Ваше здоров'я № 26-27 by Всеукраїнська медична газета “Ваше здоров'я”

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

№26-27 (1257-1258) 27.06.2014

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

WWW.VZ.KIEV.UA

НОВИНИ ТУРЧИНОВ ДОРУЧИВ ПРОФІЛЬНОМУ КОМІТЕТУ РАДИ РОЗГЛЯНУТИ ПРОФ(НЕ)ПРИДАТНІСТЬ ГОЛОВИ МОЗ МУСІЯ МОЗ ВІДЗВІТУВАЛО ПРО ПРОВЕДЕННЯ НЕІСНУЮЧИХ ТЕНДЕРІВ ГЕНПРОКУРАТУРА: МОЗ СТВОРЮЄ ЗАГРОЗУ ЖИТТЮ ТА ЗДОРОВ’Ю УКРАЇНСЬКИХ ДІТЕЙ ДОРОГІ ІМПОРТНІ ЛІКИ — РЕЗУЛЬТАТ КОРУПЦІЇ В МОЗ УКРАЇНИ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ЗА БЕЗВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ МІНІСТРА МУСІЯ ПОНІС ... ЙОГО ЗАСТУПНИК

2-5 СТОР.

ДЕЦЕНТРАЛІЗАЦІЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я — ВПЕРЕД… У МИНУЛЕ? 1 квітня 2014 року Кабінет Міністрів України ухвалив Концепцію реформування місцевого самоврядування та територіальної організації влади в Україні. Поміж інших її положень особливу увагу привертає ідея децентралізації фінансування галузі охорони здоров’я та системи управління нею. Зокрема, на органи місцевого самоврядування буде покладено забезпечення діяльності швидкої медичної допомоги, первинної ланки, а також профілактичного напрямку. Турбота ж про вторинну ланку залишиться компетенСТОР. цією влади районного рівня. Медична громадськість неоднозначно сприйняла таку ініціативу.

УКРАЇНСЬКА РЕПРОДУКТОЛОГІЯ: РОЗВИТОК НЕ ЗАВДЯКИ, А ВСУПЕРЕЧ

«КАРДІОМАГНІЛ»: СЕКРЕТИ «БЕЗПЕЧНОГО» АСПІРИНУ

Певної державної системи розвитку репродуктології в країні і досі немає. Є окремі клініки (як правло, приватні), є спеціалісти високого класу. Але в умовах відсутності державної політики чи можуть вони бути насправді ефективними? СТОР.

Аспірин і в США, і в ЄС реалізується без рецепта. Але при цьому серед населення і медичної спільноти не проводиться агресивної кампанії з метою змусити cприймати АСК як щоденну профілактику серцевоСТОР. судинних захворювань.

ПЕНСІЙНА РЕФОРМА: ДО ЧОГО ГОТУВАТИСЯ МЕДИКАМ? Заробітна плата працівників охорони здоров’я зазвичай настільки мізерна, що вони не можуть розраховувати на гідну пенсію і опиняються перед вибором: виходити на пільгову пенсію чи продовжувати працювати до пенсійного віку, заробляючи на надбавку до пенсії. Кожний «додатковий» рік коштує ... 9,49 грн. СТОР.

НОВИНИ МІНІСТ Р ПОРУ Ш УЄ ПРА ВА ДІ Т ЕЙ

ІМІДЖ ПОНАД УСЕ

ГЕНПРОКУРАТУРА: МОЗ СТВОРЮЄ ЗАГРОЗУ ЖИТТЮ ТА ЗДОРОВ’Ю УКРАЇНСЬКИХ ДІТЕЙ Н

а закупівлю ліків для важкохворих дітей державою передбачено 225 млн грн, однак, дотепер їх досі не закуплено, що створює загрозу для життя і здоров’я маленьких пацієнтів. Про такі результати прокурорських перевірок повідомила начальник Головного управління захисту прав і свобод дітей Генеральної прокуратури Ірина Кучеріна. «Ці гроші держава передбачила, однак для того, щоб за них реально можна було купити ці ліки, МОЗу потрібно провести тендери, визначити переможця з найкращою пропозицією, укласти з ним договір на закупівлю такого товару. Тобто саме через бездіяльність службовців міністерства діти не отримують життєво необхідних для них ліків», — сказала вона. Крім цього, додала Ірина Кучеріна, під час перевірок з’ясувалось, що не забезпечується ефективне використання бюджетних коштів та не контролюється виконання договорів щодо постачання цієї продукції.

«Так, через бездіяльність міністерства не стягнуто штраф за невиконання договору з постачання препарату для лікування дітей вартістю 6,5 млн грн. Лише за втручання Генеральної прокуратури України штрафні санкції у сумі 108 тис грн відшкодовано до держбюджету», — повідомила начальник Головного управління. Ірина Кучеріна також звернула увагу і на те, що, незважаючи на передбачені державою 290 млн грн на закупівлю вакцин, їх до цього часу не придбано, через що проведення обов’язкових профілактичних щеплень дітям зірвано. На усунення зазначених порушень закону та прав дітей Генеральна прокуратура України внесла подання міністру охорони здоров’я, яке наразі перебуває на розгляді. Прес-служба Генеральної прокуратури України

КРА ДІЇВ — ДО ВІДПОВІД А ЛЬНОСТІ!

ГПУ РОЗСЛІДУЄ ГІГАНТСЬКІ РОЗТРАТИ ДЕРЖАВНИХ КОШТІВ, В ТОМУ ЧИСЛІ ОСОБИСТО Р. БОГАТИРЬОВОЮ

енеральна прокуратура України розслідує кримінальне провадження, відкрите за ч. 5 ст. 191 (привласнення, розтрата майна або заволодіння ним шляхом зловживання службовим становищем, якщо вони вчинені в особливо великих розмірах або організованою групою) Кримінального кодексу України за фактом розтрати державних коштів службовими особами Міністерства охорони здоров’я України, в тому числі особисто колишнім міністром Раїсою Богатірьовою. За даними Головного слідчого управління Генпрокуратури, йдеться про розтрату 63,5 млн грн при здійсненні упродовж 2011-2013 років закупівлі імунобіологічних препаратів, лікарських засобів, виробів медичного призначення і обладнання за суттєво завищеними цінами, а також коштів в сумі 279 млн грн, які були використані в першій половині 2013 року на закупівлю інсулінів «Індар» у ПрАТ «По виробництву інсулінів «Індар». Крім того, Головне управління захисту прав і свобод громадян та інтересів держави, протидії корупції та злочинності у сфері транспорту Генеральної прокуратури розпочало кримінальне провадження за фактом вчинення службовими

особами Міністерства охорони здоров’я України кримінального правопорушення, передбаченого ч. 2 ст. 364 Кримінального кодексу України (зловживання владою або службовим становищем, якщо воно спричинило тяжкі наслідки). Так, у ході прокурорської перевірки встановлено, що вказані службові особи умисно, всупереч забороні Державної служби України з лікарських засобів на реалізацію, зберігання та застосування імунобіологічних препаратів, безпідставно перерахували товариству бюджетні кошти на загальну суму 6,4 млн грн. Досудове розслідування у цьому кримінальному провадженні здійснює прокуратура м. Києва. Також, за результатами перевірок, проведених Генеральною прокуратурою України, розпочато кримінальне провадження стосовно службових осіб ПрАТ «По виробництву інсулінів «Індар», які умисно і протиправно завищили ціни на лікарські засоби, що закуповувались Міністерством охорони здоров’я України — державі завдано збитків на суму 3,3 млн грн (ч. 2 ст. 364-1 Кримінального кодексу України). Прес-служба Генеральної прокуратури України

! РАХУНКОВА ПАЛАТА ПРОВЕЛА АУДИТ ЕФЕКТИВНОСТІ ВИКОРИСТАННЯ КОШТІВ ДЕРЖАВНОГО БЮДЖЕТУ ТА ГУМАНІТАРНОЇ (БЛАГОДІЙНОЇ) ДОПОМОГИ НА ВИКОНАННЯ ЗАХОДІВ З ПРОФІЛАКТИКИ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ, ЛІКУВАННЯ ВІЛІНФІКОВАНИХ ТА ХВОРИХ НА СНІД. ЯК ПОКАЗАВ АУДИТ, ЗАПЛАНОВАНИХ ЗАГАЛЬНОДЕРЖАВНОЮ ПРОГРАМОЮ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПРОФІЛАКТИКИ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ, ЛІКУВАННЯ, ДОГЛЯДУ ТА ПІДТРИМКИ ВІЛІНФІКОВАНИХ І ХВОРИХ НА СНІД НА 2009-2013 РОКИ РЕЗУЛЬТАТІВ У ПОВНОМУ ОБСЯЗІ НЕ ДОСЯГНУТО. За повідомленням ac-rada.gov.ua

Відповідальність за безвідповідальність міністра Мусія поніс ... його заступник

абінет міністрів України оголосив догану першому заступнику міністра охорони здоров’я України Руслану Салютіну та першому заступнику міністра соціальної політики України Віталію Мущиніну. Про це йдеться у розпорядженні Уряду № 558-р від 11 червня 2014 р. Згідно з документом, Кабмін оголосив догану цим чиновникам за неналежне виконання ними службових обов’язків. «У зв’язку з недостатньою координацією роботи підрозділів міністерств щодо забезпечення своєчасної виплати одноразової допомоги членам сімей загиблих, смерть яких пов’язана з участю в масових акціях громадського протесту, які відбулися в період з 21 листопада 2013 по 21 лютого 2014 р., оголосити догану», — йдеться в документі. Нагадаємо, у кінці травня, після численних публікацій в пресі про ігнорування чиновниками МОЗ Постанови Кабінету міністрів України про виплату грошової компенсації сім’ям загиблих, Голова Уряду визнав неналежним виконання посадових обов’язків міністром охорони здоров’я Олегом Мусієм, міністром економічного розвитку і торгівлі Павлом Шереметою і міністром соціальної політики Людмилою Денисовою. А потім — вже у червні — покарав за це…їх заступників. Офіційне ж роз’яснення прес-служби МОЗ з приводу несвоєчасності виплат, опубліковане на сайті відомства 21 травня 2014 р., не дає відповіді на питання, з якої причини міністерство погоджувало і розглядало проект наказу аж до 5 травня 2014 р., хоча Постанову Кабміну про виплати було підписано Прем’єр-міністром Арсенієм Яценюком ще 28 березня 2014 р. Проте той самий сайт МОЗ дає вичерпну відповідь на питання, за рахунок чого Олег Мусій в очах ЗМІ та громадськості виглядає непідкупним героєм революції — за рахунок тієї самої Небесної Сотні, яку згадує в кожному виступі. Веб-сайт Міністерства охорони здоров’я України регулярно наводить публічні висловлювання міністра Олега Мусія про Небесну Сотню, формуючи позитивний імідж міністра для представників ЗМІ та громадськості. А оскільки виступів багато, то часу на турботу про родини загиблих Героїв не залишається… За повідомленням Pharma.net.ua

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

27 червня 2014 року

Ч И З А МІН Я Т Ь МІНІ С Т РА

ТУРЧИНОВ ДОРУЧИВ ПРОФІЛЬНОМУ КОМІТЕТУ РАДИ РОЗГЛЯНУТИ ПРОФ(НЕ)ПРИДАТНІСТЬ ГОЛОВИ МОЗ

инулого пленарного тижня перед депутатами мав виступати зі звітом про стан справ в галузі міністр охорони здоров’я Олег Мусій, але замість нього до парламенту прийшов його заступник Василь Лазоришинець. Як повідомив спікер парламенту Олександр Турчинов, Мусій не зміг прийти до парламенту за станом здоров’я, про що попередив апарат вранці. У свою чергу, народний депутат від фракції УДАР Павло Розенко зазначив: «Ми б хотіли заслухати міністра. Тому, у нас є пропозиція — у вівторок першим питанням заслухати звіт міністра охорони здоров’я». У цей час із сесійної зали депутат Олег Ляшко викрикнув: «Де він (міністр) ховається?» На що Турчинов відповів: «Якщо ви так вважаєте, то маєте право вирішити що робити з такими міністрами». Заступник міністра стояв за трибуною, а депутати вирішували — хочуть вони його заслухати чи ні. «Давайте приймемо рішення про відставку міністра охорони здоров’я», — заявив Ляшко. Турчинов не заперечував, навпаки, сказав, якщо депутати хочуть, значить, питання відставки потрібно вирішувати.

«У зв’язку з відсутністю міністра охорони здоров’я України сьогодні в парламенті ми переносимо розгляд питання (щодо звіту, — ред.). А потім, коли ми заслухаємо міністра в парламенті, ми будемо приймати рішення, в тому числі і кадрові», — заявив Турчинов. Він також додав, що доручає профільному комітету ВР розглянути питання здатності міністра охорони здоров’я Олега Мусія очолювати міністерство: «Я буду просити профільний комітет заслухати міністра щодо основних напрямів та здатності міністра займатися цим і на наступному (пленарному) тижні нас поінформувати», — заявив Турчинов. Він підкреслив, що коли буде необхідність викликати міністра до Ради, вони це зроблять. Також Турчинов зазначив, що оскільки стан здоров’я Мусія не дає йому можливості відвідувати засідання профільного комітету та Ради, то, можливо, потрібен інший міністр, стан здоров’я якого дозволить займатися охороною здоров’я в Україні. За повідомленням rbc.ua

? НАРОДНИЙ ДЕПУТАТ ОЛЕГ ЛЯШКО НАГАДАВ, ЩО В ПАРЛАМЕНТІ ЗАРЕЄСТРОВАНО ПРОЕКТ ПОСТАНОВИ ПРО ЗВІЛЬНЕННЯ МУСІЯ З ПОСАДИ. ВІН ВВАЖАЄ, ЩО МІНІСТР НЕ ХОЧЕ ПРИХОДИТИ ДО СЕСІЙНОЇ ЗАЛИ, ЧЕРЕЗ ТЕ, ЩО БОЇТЬСЯ ВІДСТАВКИ. За повідомленням ura-inform.com

ПОЗА ЗАКОНОМ

Олег Мусій лобіює інтереси олігархів?

абінет міністрів України призначив Олену Альбертівну Алексєєву першим заступником Голови Державної служби України з лікарських засобів. Текст відповідного розпорядження від 18 червня 2014 № 562-р оприлюднено на сайті Уряду. Олена Алексєєва до останнього часу була директором Асоціації «Виробники ліків України». Президентом даної Асоціації є Петро Багрій, якого учасники фармринку вважають одним з чотирьох олігархів від фармації. Сайт ord-ua.com ще в 2011 році публікував розслідування діяльності четвірки: Петра Багрія, Бориса Литовського, Миколи Кузьми та Олени Миронової. Компанії четвірки до сьогодні (як і всі останні 5 років) найчастіше перемагають у тендерах, знімаючи на них найбільший куш. Таким чином, крім призначення власника близької до банкрутства аптечної мережі «Фалбі» Михайла Пасічника Головою Держлікслужби України, міністр Олег Мусій домігся крісла Першого заступника Голови Держлікслужби для Олени Алексєєвої. Вже троє з четвірки олігархів помічені в найближчому оточенні міністра Мусія — Петро Багрій, Борис Литовський і Микола Кузьма. Дане призначення — черговий зразок протиріччя між численними заявами Олега Мусія про боротьбу з корупцією, про прозорість роботи МОЗ та його реальними діями. За повідомленням Pharma.net.ua

ПОМИЛК А ЧИ ЗЛОЧИН

МОЗ ВІДЗВІТУВАЛО ПРО ПРОВЕДЕННЯ НЕІСНУЮЧИХ ТЕНДЕРІВ Н

а нараді за участю представників МОЗ, Мінфін у, Мінекономрозвитку, Державної служби України з питань протидії ВІЛі нфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань Вице-Прем’єр-міністр Олександр Сич доручив МОЗ не пізніше 20 червня 2014 р. розмістити оголошення про тендерні закупівлі: «В умовах обмежених коштів на фінансування закупівлі ліків ресурси повинні витрачатися максимально ефективно, а самі процедури закупівлі — проводитись вчасно, прозоро і без зловживань. Через недостатньо узгоджену роботу МОЗ терміни проведення тендерних закупівель були значно порушені, тому для врегулювання ситуації міністерство має не пізніше 20 червня 2014 р. розмістити оголошення про тендерні закупівлі», — сказав Віце-Прем’єр-міністр. Останні оголошення про проведення відкритих торгів на закупівлю лікарських засобів і виробів медичного призначення були опубліковані на сайті МОЗ ще 24 квітня 2014 р.

З цього питання в п’ятницю міністр Олег Мусій мав виступати в парламенті, але був відсутній за станом здоров’я. Він підтвердив, що зараз знаходиться в лікарні, і звинуватив у всьому Руслана Салютіна, який нібито практично не проводив роботу з підготовки тендерів. Салютін, у свою чергу, стверджує, що перебуває «під крапельницею», та ніяк не коментує ці звинувачення. Після того, як скандал отримав неабиякий резонанс у ЗМІ, 23 червня 2014 р. на сайті МОЗ все ж таки з’явилося повідомлення про те, що МОЗ України проводить процедуру державних закупівель лікарських засобів та засобів медичного призначення. Зокрема, вже нібито оголошено 14 конкурсних торгів за відповідними напрямками на загальну суму понад 537,5 млн грн. Це закупівля імунобіологічних препаратів, лікарських засобів для дітей, хворих на вроджені імунодефіцити, імуноглобуліну, ліків для хворих на хронічні вірусні гепатити, тестсмужок до глюкометрів, лікарських засобів для лікування дітей, хворих на резистентну форму ревматоїдного артриту, тощо. Але це пові-

домлення про початок тендерів є, на жаль, лише повідомленням — жодних оголошень у відповідному розділі «Державні закупівлі», а тому й жодної інформації, куди звертатися підприємствам та фірмам, що бажають взяти у них участь, на сайті немає. За повідомленнями capital.ua та moz.gov.ua

ВІД РЕДАКЦІЇ: 24 червня 2014 р. на сайті Мінохоронздоров’я нарешті з’явилася інформація про конкурсні торги, датована…16 та 17 червня. Заднім числом, з грубим порушенням встановленої процедури опублікування оголошень, були оприлюднені 9 оголошень про початок тендерів (2 — 16.06.2014р. та 7 — 17.06.2014 р.). Чи не стане це згодом приводом для анулювання їх результатів? Жодної інформації ще про 5 конкурсних торгів, згаданих в прес-релізі МОЗ, наразі немає. Може, варто зазирнути у травневі оголошення?

Новий Голова Держлікслужби України призначений нелегітимно?

обхід Урядового уповноваженого з питань антикорупційної політики Тетяни Чорновол, без попереднього надання біографічної довідки для перевірки на можливу корумпованість, 4 червня цього року під час засідання Уряду ухвалено рішення щодо призначення Михайла Францовича Пасічника на посаду Голови Державної служби України з лікарських засобів. Про це на сторінці у соціальній мережі заявила сама Т. Чорновол. Нагадаємо, Урядовий уповноважений по боротьбі з корупцією, згідно своїх повноважень, не подає претендентів на посади і не голосує за їх призначення, проте має право дорадчого голосу при обговоренні кандидатури, і може висловити заперечення при наявності доведених фактів корумпованості. «Не пройшло й місяця після цього підкилимного призначення, як Урядовому уповноваженому з питань антикорупційної політики почали надходити сигнали, що у Михайла Францовича може бути конфлікт інтересів. Всі ці факти Урядовим уповноваженим з питань антикорупційної політики будуть ретельно досліджені і направлені на перевірку», — пише Т. Чорновол. Урядовий уповноважений також наголосила, що докази неприпустимості даного призначення у неї вже є, і закликала громадськість, а особливо фармацевтичні підприємства та інші галузі, залежні від посади Голови Державної служби України з лікарських засобів, уважно слідкувати за діяльністю М.Пасічника і повідомляти Урядового уповноваженого з питань антикорупційної політики в разі наявності проявів корумпованості. За повідомленням УНІАН

НОВИНИ «РОЗПИЛ» БЮД ЖЕ Т У ПРОДОВЖ УЄТЬСЯ

У СВІТІ

ДОРОГІ ІМПОРТНІ ЛІКИ — РЕЗУЛЬТАТ КОРУПЦІЇ В МОЗ УКРАЇНИ

Система охорони здоров’я Великобританії визнана кращою в світі

оловною корупційною схемою Міністерства охорони здоров’я є закупівля ліків за бюджетні гроші. На цьому наголосив Голова Держслужби з питань регуляторної політики та розвитку підприємництва Михайло Бродський: «Через корумпованість тендерних закупівель імпортні ліки в Україні часто на 60-80% дорожчі за європейські аналоги. Інсулін — на 80%, в два рази дорожче протитуберкульозні і протиракові препарати. Якщо прибрати особисті інтереси керівників відомства, то на виділені бюджетом гроші можна закуповувати вдвічі більше ліків», — упевнений він.

За словами М.Бродського, це лише одна складова проблеми. Друга ж полягає в тому, що протоколи виписуються певним чином і МОЗ змушений «купувати конкретний дорогий препарат замість декількох препаратів однієї групи. Причина зрозуміла: імпорт лікарських препаратів — бізнес монополізований, там крутяться великі гроші, і саме ці монополії формують поведінку чиновників, які займаються закупівлями ліків. До слова, останнім часом ситуація тільки погіршилася, і при інфляції 50% ціни в аптеках зросли майже на 150%. Тому Прем’єр і весь Уряд повинні концентруватися не

БРУДНІ ОБОРУДКИ

КЛИЧКО ВИМАГАЄ НЕГАЙНОГО ЗВІЛЬНЕННЯ ДИРЕКТОРА КОМУНАЛЬНОЇ МЕРЕЖІ АПТЕК КИЄВА

червня цього року в ході апаратної наради мер Києва Віталій Кличко продемонстрував два пакетики з ліками, за його словами, абсолютно ідентичних, до того ж придбаних в аптеках по сусідству — за адресами Урицького, 25 і Урицького, 27. В одному з пакетиків була продукція з приватної аптеки, а в другому — ліки з аптеки комунальної мережі «Фармація». За словами мера, у приватній аптеці всі ліки коштують на 15% дешевше, не зважаючи

на те, що, на відміну від комунальної, приватна аптека платить за оренду приміщення. Виходячи з цього, Кличко звернувся до директора КП «Фармація» Олега Клімова з вимогою написати заяву про звільнення у терміновому порядку. До речі, оборудки Клімова відомі ще з часів Голови Київської міської адміністрації Олександра Попова. За повідомленням segodnya.ua

ТЕНДЕРИ ЗІРВАНО

ТЕТЯНА БАХТЕЄВА: В РЕГІОНАХ УКРАЇНИ НЕМАЄ ІНСУЛІНУ

«З

араз по всіх регіонах України в аптеках, аптечних пунктах та лікарнях немає препаратів інсуліну», — заявила Голова парламентського Комітету з питань охорони здоров’я, народний депутат Тетяна Бахтеєва. За її даними, «Міністерство охорони здоров’я ще не поставило жодного препарату. Ми звертаємося до міністерства, будемо ставити це питання на парламентському комітеті», — пообіцяла нардеп. Т.Бахтеєва вже звернулася до Комітету з питань підприємництва, регуляторної та антимонопольної політики України, повідомляє УНН.

Нагадаємо, станом на 1 червня 2014 р. Міністерство охорони здоров’я не провело жодних торгів із закупівлі ліків і медичних засобів, передбачених державними програмами. За інформацією депутата, згідно з номенклатурою держзакупівель на 2014 рік передбачено здійснити закупівлі за 17 державними програмами і за 40 напрямами. Водночас процедуру закупівель розпочато лише за двома програмами і то не в повному обсязі і не по всіх позиціях. За повідомленням unn.com.ua

тільки на отриманні позик..», — зазначив чиновник. Він також підкреслив, що для боротьби зі «схемами» в МОЗ необхідно ввести референтні ціни на ліки; змінити протоколи МОЗ; лікар повинен рекомендувати хворому активну діючу речовину, а людина вже сама має визначатися, вітчизняний або імпортний препарат купувати. Замість же закупівлі ліків міністерство має запровадити реімбурсацію (повернення грошей, витрачених на ЛЗ). За повідомленням unn.com.ua

? FDA НАГОЛОШУЄ НА НЕОБХІДНОСТІ СПРОСТУВАННЯ ПОМИЛКОВОЇ ІНФОРМАЦІЇ ПРО ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ, РОЗМІЩЕНОЇ В ІНТЕРНЕТІ НЕЗАЛЕЖНИМИ КОРИСТУВАЧАМИ. AГЕНЦІЯ ВВАЖАЄ, ЩО ВИРОБНИКИ ЛІКІВ ПОВИННІ ПРАГНУТИ КОРИГУВАТИ БУДЬ-ЯКІ СПОТВОРЕНІ ДАНІ ПРО СВОЇ ЛЗ, ЯК ПОЗИТИВНОГО, ТАК І НЕГАТИВНОГО ХАРАКТЕРУ. За повідомленням pharma.net.ua

раїною з найкращою системою охорони здоров’я з 11 найбагатших країн світу, за результатами дослідження Commonwealth Fund, була визнана Великобританія. Згідно зі звітом Mirror Mirror on the Wall, підготовленим Commonwealth Fund, Великобританія отримала найвищі оцінки за дев’ятьма з 12 позицій, включаючи ефективність лікування і догляд за пацієнтами. Слідом за Великобританією йде Швейцарія. Третє місце посідає Швеція. Також у дослідженні оцінювалися системи охорони здоров’я США, Австралії, Канади, Франції, Німеччини, Нідерландів, Нової Зеландії та Норвегії. У ході дослідження опитувалися пацієнти і лікарі, а також були використані дані ВООЗ і Організації економічного співробітництва і розвитку. Критеріями оцінки були: якість отримання медичної допомоги, її доступність, ефективність, етичність, смертність серед пацієнтів, а також вартість надання послуг.

…А США — гіршою

истема охорони здоров’я США п’ятий раз поспіль названа найгіршою в порівнянні з іншими розвиненими країнами. США вже не вперше стали країною з найдорожчим медичним обслуговуванням ($ 8 598 на одну людину) при невисоких позиціях в рейтингу за якістю послуг. До цього США отримували таку ж оцінку в 2004, 2006, 2007 і 2010 роках. Лідер рейтингу — Великобританія — витрачає на охорону здоров’я порівняно небагато — $ 3 405 (менше лише Нова Зеландія — $ 3 182). За повідомленням pharma.net.ua

Влада Марокко вводить держконтроль за роздрібними цінами на основні ліки

Марокко почав діяти урядовий декрет, відповідно до якого роздрібні ціни на цілий ряд лікарських засобів, що продаються в більш ніж 12 000 аптек країни, повинні бути істотно знижені. «Ліки будуть тепер продаватися в аптеках не за ринковою, а за рекомендованою державою ціною», — передає інформагентство Morocco World News слова міністра охорони здоров’я Марокко Мустафи аль-Варді. Міністр повідомив, що держрегулювання цін на ряд ліків є історичною подією і відображає «політичну волю уряду, який прагне надати громадянам країни доступні лікарські засоби». Зниження цін на 20-80% торкнеться понад 800 брендованих і дженерикових препаратів для лікування онкологічних, кардіоваскулярних, інфекційних, неврологічних та інших захворювань, а також препаратів для анестезії. Урядовий декрет також пропонує заходи, які дозволять організувати продаж в аптеках цілого ряду препаратів, які раніше були доступні лише в державних клініках. За повідомленням vademec.ru

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

27 червня 2014 року

Ж А ГА Н А Д П Р И Б У Т К І В

ЄС ГОТУЄТЬСЯ НАКЛАСТИ ШТРАФИ НА SERVIER І TEVA ЗА ЗМОВУ

es Laboratoires Servier і Teva Pharmaceutical Industries Ltd - лідери ринку дженериків - вже до кінця липня можуть піддатися штрафам, які ЄС планує накласти на компанії через змову, що призвела до затримки виходу на ринок більш дешевих аналогів препарату Servier від гіпертензії. У цій справі можуть бути оштрафовані ще чотири компанії. Йдеться про виведення на ринок дженерика серцево-судинного ЛЗ периндоприлу, повідомили Bloomberg три джерела, знайомі з ситуацією. Угоди рay-to-delay останнім часом привернули увагу регулюючих органів по обидві сторони Атлантики у зв’язку з необхідністю для держав зни-

жувати витрати на охорону здоров’я і спробами великих фармкомпаній відстрочити патентний обвал. Власники брендованих препаратів часто готові заплатити виробникам більш дешевих дженериків за те, щоб вони не виводили на ринок новий препарат. У цьому випадку обидві компанії опиняються у виграші, чого не скажеш про пацієнтів, які потребують цих ЛЗ, і про державу, яка в більшості випадків оплачує препарат повністю або частково. Servier вже звинувачувалася антимонопольними структурами ЄС в 2012 році у використанні свого становища на ринку для затримування розвитку технологій, що до-

зволяють виробляти дешеві аналоги периндоприлу. На думку експертів ЄС, Servier уклала угоди про припинення розробки дженериків периндоприлу з багатьма дженериковими компаніями: Teva, KRKA Group d.d., «дочкою» Mylan Inc — Matrix Laboratories, Niche Generics Ltd (належить Unichem Laboratories Ltd) і Lupin Ltd. Найбільший в Словенії фармвиробник KRKA в 2006 році судився з Servier за право продавати препарат проти гіпертензії в різних країнах, включаючи Великобританію. В результаті досудової угоди KRKA відмовилася від продажів у цій країні. В обмін на це Servier погодила-

ся відкликати позови в Словенії та Угорщині, свого часу зізналися представники KRKA. Мирова угода дозволила KRKA продавати периндоприл в Словенії, Угорщині, Польщі, Литві та Чехії, хоча патент Servier діяв до травня 2009 року. Індійська фармкомпанія Lupin зізналася, що в 2007 році отримала 20 млн євро від Servier в аналогічній ситуації. Представники залучених у справу компаній або відмовилися від коментарів, або залишили запити Bloomberg без відповіді. За повідомленням vademec.ru

НЕДОБРОСОВІСНА РЕК ЛАМА

СКАНДАЛИ

Проти Bayer в США подано позови щодо препарату Xarelto

П ФАС РОСІЇ ПОРУШИЛА СПРАВУ ПРОТИ «БЕРЛІН-ХЕМІ АГ (МЕНАРІНІ ГРУП)» 9 червня Московське Управління Федеральної антимонопольної служби Росії порушило справу проти представника фармацевтичного об’єднання «Берлін-Хемі АГ (Менаріні груп)». Згідно з матеріалами справи, компанія розповсюдила в телевізійному ефірі, а також на спеціальному сайті рекламу лікарського препарату: «МИГ і голова не болить».

У зазначеній рекламі вбачаються ознаки порушення ФЗ «Про рекламу», а саме п. 7 ч. 1 ст. 24 та п. 8 ч. 1 ст. 24, — розповсюдження реклами лікарського препарату, що створює враження непотрібності звернення до лікаря, а також гарантує позитивну дію об’єкта рекламування, його безпеку, ефективність і відсутність побічних дій.

Як повідомили в прес-службі антимонопольного відомства, комісія УФАС прийняла рішення про порушення справи щодо ТОВ «Берлін-Хемі АГ (Менаріні групп)», розгляд якої призначено на 9 липня 2014 року.

роти німецької компанії Bayer AG в США подано перші позови (менше десяти) відносно антикоагулянту Хarelto, одного з п’яти її топових препаратів. Представник Bayer відмовився коментувати ситуацію, проте відзначив, що профіль безпеки препарату з моменту його лонча повністю відповідає результатам клінічних випробувань, в яких взяли участь більше 75 тис. пацієнтів. Продажі Xarelto торік склали 949 млн євро. За повідомленням pharmvestnik.ru

У Японії заарештовано екс-співробітника Novartis за підозрою у фальсифікації даних

БАГАТО ЛЮДЕЙ ЗАМОВЛЯЮТЬ ЛІКИ З САЙТІВ, ЩО ЗДАЮТЬСЯ ЇМ НАДІЙНИМИ. НАТОМІСТЬ ДУЖЕ ЧАСТО ЗАМОВЛЕНІ ЗА КОРДОНОМ МЕДИКАМЕНТИ МІСТЯТЬ ЗОВСІМ НЕ ТЕ, ЩО ВКАЗАНО НА ЕТИКЕТЦІ. ЗА ДАНИМИ ФІНСЬКОЇ МИТНИЦІ, 90% ЛІКАРСЬКИХ ПРЕПАРАТІВ, ЗАМОВЛЕНИХ ЧЕРЕЗ ІНТЕРНЕТ, Є ПІДРОБКАМИ. ЗА СЛОВАМИ ПРЕДСТАВНИКА ФІНСЬКОГО АГЕНТСТВА З БЕЗПЕКИ І РОЗВИТКУ В ГАЛУЗІ ФАРМАЦЕВТИКИ, ЛІКАРСЬКІ РЕЧОВИНИ МОЖУТЬ БУТИ ЗАМІНЕНІ НА ГОСПОДАРСЬКІ ХІМІКАТИ І НАВІТЬ ЦЕГЛЯНИЙ ПИЛ.

лада Японії заарештувала колишнього співробітника кампанії Novartis, 63-річного Нобуо Сірахасі, за підозрою у фальсифікації даних. Арешт був проведений в рамках розслідування, розпочатого японськими правоохоронними органами стосовно Novartis в січні. Тоді Міністерство охорони здоров’я Японії звернулося до прокуратури з інформацією про те, що Novartis надала медичному університету Кіото не достовірні результати досліджень препарату від підвищеного артеріального тиску Diovan, що проходили з 2010 по 2011 р. Тоді ж стало відомо про те, що у фальсифікації результатів брав участь один з колишніх співробітників Novartis. Японський підрозділ компанії заявив, що повністю співпрацює зі слідством і вкрай серйозно ставиться до звинувачень, висунутих проти одного зі своїх колишніх співробітників. Сам Нобуо Сірахасі ситуацію не прокоментував.

За повідомленням pharmvestnik.ru

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

БОРОТЬБА З КОДЕЇНОВОЮ НАРКОМАНІЄЮ — СПРАВА ЧЕСТІ 30 травня 2014 року редакція газети «Ваше здоров’я» звернулася до вищого керівництва держави, Комітету з питань охорони здоров’я Верховної Ради України, керівників правоохоронних органів, відповідних органів виконавчої влади та всіх небайдужих із проханням об’єднати зусилля у боротьбі з аптечною, зокрема кодеїновою, наркоманією.

«О

станнім кроком у нелегкій боротьбі з геноцидом Української нації є затвердження Міністерством охорони здоров’я України відповідного Наказу щодо віднесення кодеїновмісних препаратів до переліку лікарських засобів, що підлягають предметно-кількісному обліку», — зазначається у зверненні редакції. Готовність не складати зброю до остаточної перемоги вже висловили Служба безпеки України (її лист надрукований у номері «ВЗ» від 13.06.2014 р.), Міністерство внутрішніх справ України, Міністерство юстиції України та, в черговий раз, Державна служба України з лікарських засобів.

а жаль, Державна служба України з контролю за наркотиками, головним завданням якої є протидія поширенню наркоманії як однієї з основних загроз національній безпеці країни, у своєму першому листі, частково процитованому у зверненні «ВЗ», визнавала серйозність аптечної наркоманії та закликала взяти її під суворий контроль. У наступному ж листі Служба докорінно змінила свою позицію і вирішила, що проблема кодеїнової наркоманії трохи перебільшена, тому тепер вбачає своєю головною місією… захист інтересів пацієнтів, які, мовляв, будуть позбавлені життєво важливих ліків, коли введуть посилений контроль їх обігу. На жаль, голова Служби не написав, від чого лікують кодеїновмісні препарати, адже лікарі в один голос стверджують, що їх дія — позбавляти від неприємних симптомів, і це з успіхом можуть робити інші ліки, що не призводять до наркотичної залежності.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

27 червня 2014 року

ХТО ЗАРОБЛЯЄ НА НАШОМУ ЗДОРОВ’Ї В №22-23 газети «Ваше здоров’я» ми розпочали серію публікацій про захмарні завищення цін на імпортні ліки на прикладі препаратів, придбаних одночасно в Україні та Молдові. Переплата лише за 6, до того ж, не найнеобхідніших, лікарських засобів склала майже 200 млн грн із 388 млн грн загалом витрачених на їх придбання — тобто більше половини грошей пацієнти могли б зекономити! Сьогодні ми публікуємо наступну шістку антигероїв, надану нам громадськими активістами, які провели власне розслідування та виклали його результати в соцмережах. Отже, знайомтеся — ці «рятівні» пігулки витягли з кишені українців зайвих 115 млн грн.

КОМЕНТАР ГРОМАДСЬКИХ АКТИВІСТІВ Майже 60 млн грн заплатили українські жінки за красу своїх ніжок. А коли наші панянки так трепетно ставляться до титулу найкрасивіших жінок планети, то на цьому не гріх і заробити. Певно, так розмірковувала німецька компанія Berlin-Chemie, коли складала ціну на свій продукт в Україні — він коштує у нас на 44%

дорожче, ніж у Молдові, що виливається в кругленьку суму переплати у 18 млн грн. Ну

УПАКОВКИ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ, ПРИДБАНІ В АПТЕКАХ УКРАЇНИ ТА МОЛДОВИ*

ЦІНА, $ (за готівковим курсом на момент придбання)

ЗАГАЛЬНІ ПРОДАЖІ БРЕНДУ В УКРАЇНІ ЗА 2013 Р.

ПЕРЕПЛАТА**

МОЛДОВА

УКРАЇНА

ЗАВИЩЕННЯ ЦІНИ НА ПРЕПАРАТ В УКРАЇНІ

BerlinChemie (Німеччина)

Діюча речовина: гепарин Показання: варикозне розширення вен та пов’язані з ним ускладнення, тромбофлебіт, трофічні язви внаслідок варикозного розширення вен

8,56

12,32

+44%

60 млн грн

18 млн грн

Abbott (Нідерланди)

Діюча речовина: дидрогестерон Показання: нерегулярні менструальні цикли, безпліддя, загрозливий аборт, вторинна аменорея, попередження гіперплазії ендометрія у період менопаузи

13,95

19,15

+37%

67 млн грн

18 млн грн

Pfizer (Франція)

Діюча речовина: силденафіл Показання: порушення ерекції

40,89

62,33

+52%

61 млн грн

21 млн грн

КRКА (Словенія)

Рослинний сироп Показання: запалення дихальних шляхів, що супроводжується тяжким виділенням мокротиння

4,32

5,55

+28%

67 млн грн

15 млн грн

BerlinChemie (Німеччина)

Діюча речовина: метформіну гідрохлорид Показання: цукровий діабет ІІ типу

5,58

7,60

+36%

90 млн грн

23 млн грн

Abbott (Нідерланди)

Діюча речовина: адеметіонін Показання: внутрішньопечінковий холестаз, депресивні синдроми

47,21

56,99

+21%

115 млн грн

20 млн грн

ЗА ГА ЛОМ

460 млн грн

115 млн грн

ВИРОБНИК

хто після цього буде заперечувати, що краса — страшенна сила… і двигун торгівлі? Єдиний в Україні гормональний препарат дидрогестерон обожнюють гінекологи нашої країни. Не треба підозрювати їх у змові з виробником — просто іншого такого «широкоформатного лікаря» для жінок від підліткового віку до менопаузи на українському ринку нема. А монополія призводить до чого? До грошей. У цьому випадку до великих: зайвих 18 млн грн

ДІЮЧА РЕЧОВИНА ТА ПОКАЗАННЯ ДЛЯ МЕДИЧНОГО ЗАСТОСУВАННЯ ПРЕПАРАТУ

віддали наші жінки за право… бути повноцінною жінкою.

4 ночі задоволення вартістю 63$ — багато це чи мало? Пенсіонерів, які через малу

пенсію залишаються без «полунички», жаліти не будемо — цей препарат має судинорозширювальну властивість, завдяки якій українські чоловіки, зокрема зрілого віку, мають шанс загинути прямо в ліжку. В інструкції про це попереджається, та коли взяти до уваги, що за ці «ліки» в 2013 році було викладено 61 млн грн, із них третина зайвих, то під час придбання «Віагри®» думають точно не головою, тому навряд чи хтось читає ту інструкцію. Компот із водних екстрактів кореня первоцвіту та чебрецю, приправлений левоментолом, дуже дієво розріджує мокротиння в дорослих та дітей — якщо вірити рекламі (до речі, недобросовіс-

ній, за що KRKA у 2013 році була притягнута до відповідальності АМКУ), на яку словенський виробник не пожалкував минулого року аж 23 млн грн. Чим пояснюється лікувальна дія? В інструкції про це сказано: «Вплив базується на фармакологічних дослідженнях та багатьох роках практичного застосування», що в перекладі зі словенської означає: «Придумайте щось самі». Ми придумали: заварюйте корінь первоцвіту та траву чебрецю замість того, щоб переплачувати 15 млн грн. Знову засіб для зниження цукру при діабеті II типу — легкий спосіб наживи для ласунчиків надприбутку. Цього разу їм пощастило двічі — цей препарат закупила ще й держава на

суму 9,2 млн грн, втративши 2,4 млн, яких вистачило б на лікування ще 27% діабетиків, потребуючих терапії метформіном! Українські діабетики переплатили за нього німецькому виробнику 23 млн грн — рекордна ціна за нахабство, адже «Сіофор®» навіть не оригінальний препарат, а лише генерична копія.

Препарат адеметіоніну — універсальний солдат. Уміє підбадьорити як окремо печінку, так і весь організм у цілому, позбавивши його депресії. Насправді ж це «покращена та доповнена» амінокислота метіонін, і надолужити її нестачу можна за допомогою курячих яєць, свинини, кунжуту, горіхів, сої та навіть рису — список «чарівних» продуктів досить довгий! Найдорожчий із них — тунець, але навіть його за гроші, викладені на курс лікування, приміром, депресивних синдромів протягом 6 тижнів

по 2-4 таблетки щодня при вартості 57$ за 20 таблеток, можна їсти 5 разів на день без обмежень. Що вже казати про рис чи яйця…

* Упаковки лікарських засобів та фіскальні чеки, що підтверджують сплачену вартість, передані громадськими активістами до редакції ** Переплата розрахована виходячи із даних по завищенню ціни на препарат та загального обсягу реалізації усіх препаратів бренду. Джерело facebook.com

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

ДЕЦЕНТРАЛІЗАЦІЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я — ВПЕРЕД… У МИНУЛЕ? 1 квітня 2014 року Кабінет Міністрів України ухвалив Концепцію реформування місцевого самоврядування та територіальної організації влади в Україні. Поміж інших її положень особливу увагу привертає ідея децентралізації фінансування галузі охорони здоров’я та системи управління нею. Зокрема, на органи місцевого самоврядування буде покладено забезпечення діяльності швидкої медичної допомоги, первинної ланки, а також профілактичного напрямку. Турбота ж про вторинну ланку залишиться компетенцією влади районного рівня. Медична громадськість неоднозначно сприйняла таку ініціативу. Дехто підняв дві руки «за», хтось розцінив це, як першоквітневий жарт про удільні князівства в охороні здоров’я, більшість же вважає, що у разі закріплення ідеї в Конституції України всім нам буде не до жартів.

Валерія ЛЕХАН, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Організація і управління охороною здоров’я», доктор медичних наук, професор

очу нагадати, що ми вже жили в умовах децентралізованої системи охорони здоров’я — з 2001 по 2010 рр., і вона засвідчила свою повну неефективність. По-перше, така децентралізація призвела до несправедливості і нерівності в отриманні медичної допомоги на різних адміністративних територіях. Ми провели спеціальне дослідження і з’ясували: подушне фінансування на охорону здоров’я в різних регіонах відріз-

нялося у 2,1 разу! По-друге, децентралізована система зменшувала доступність елементарної медичної допомоги. Приміром, «швидка», яка фінансувалася з бюджету одного району, не мала права надавати екстрену медичну допомогу мешканцю сусіднього району, навіть якщо він знаходився зовсім близько від місця перебування бригади, інакше це розцінювалося як порушення бюджетного законодавства. У 2010 році Бюджетний кодекс України було змінено, а в пілотних регіонах кошти для вторинної, третинної та екстреної допомоги були сконцентровані на обласному рівні. Згодом централізація коштів для екстреної допомоги на регіональному рівні поширилася на всю країну. І це не тому, що хтось вирішив вдатися до експерименту — існує міжнародний досвід, апробований у багатьох країнах світу. У Доповіді ВООЗ за 2010 рік

«Фінансування систем охорони здоров’я. Шлях до загального охоплення населення медикосанітарною допомогою» вказано: «…Консолідація пулів з самого початку реформування повинна бути частиною стратегії. Існування численних пулів не є ефективним, оскільки вони дублюють один одного, це збільшує вартість адміністративних та інформаційних систем. Вони також ускладнюють захист від фінансового ризику та досягнення соціальної справедливості. Для того, щоб система охорони здоров’я працювала, необхідно об’єднати пули, створити єдиний пул, в рамках якого можливо було б вирівнювати ризики». Тож я — за ідею розширення повноважень органів місцевого самоуправління, але щодо охорони здоров’я, то їм краще додатково допомагати закладам на підвідомчій їм території, а не розділяти виділені

державою кошти на маленькі шматочки. Кожен господар знає: на 1000 гривень можна купити щось більш-менш пристойне, а якщо ж розділити їх на 100 осіб — вважай, гроші пропали. Існує «ефект масштабу» і його потрібно враховувати. Тож запропоновані Концепцією зміни фінансування охорони здоров’я — небезпечні. Цим стурбований і Світовий банк, який донедавна планував реалізувати в Україні свої проекти. Чи погодиться він на це у разі втілення ідей Концепції — невідомо. Концепція вже затверджена Кабміном, але відповідні зміни ще не внесено в Конституцію України. Маю велику надію, що цього не станеться. Адже проти такої «нової старої» ідеї виступає і медична громадськість, і міжнародні організації. Якщо в Україні ніхто нікого не слухатиме і міжнародний досвід нам не указ, тоді можна сміливо крокувати «вперед» — у минуле. Але я вірю у те, що здоровий глузд переможе, інакше система охорони здоров’я в Україні буде зруйнована остаточно. Навіть те, що так тяжко вдалося досягти, втратимо. Нині ми вже домоглися, що «швидка» прибуває до хворого швидше, бо виїздить не «своя», а найближча бригада. Наступний крок — доставити хворого не просто в ЦРЛ за місцем реєстрації пацієнта, а в заклад, де є всі умови для надання адекватної допомоги. Якщо ж децентралізуємо охорону здоров’я в такий спосіб, як пропонується — екстрених хворих знову доставлятимуть у лікарні, де навіть чергового хірурга вночі немає. І знову, як до 2010 року, нарікатимемо, що карети «швидких» використовуються не за призначенням, адже такого контролю, як нині (через GPS-навігатори, централізовані диспетчерські), вже не існуватиме. На жаль, ламати — не будувати. І ніхто не рахує коштів, витрачених на перебудову первинної допомоги. По країні створені центри ПМСД, на це витрачені значні кошти, ці заклади провели велику роботу, щоб отримати ліцензії, я вже не кажу про витрачений на це час і задіяні людські ресурси. Перебудова також сприяла скороченню управлінських штатів, а, отже, економії коштів у майбутньому. Тож незрозуміло, яку мету переслідують автори ідеї повернення до старих методів роботи. Хіба що — розділяй і володарюй.

Сергій ДЯЧЕНКО, експерт з підготовки міжнародних проектів у галузі охорони здоров’я, директор ТОВ «CIET Holding»

снує цілий спектр рекомендацій, набутих у процесі міжнародної практики, щодо формування єдиного медичного простору. Зокрема, у них зазначено, що лікарні мають бути

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

27 червня 2014 року

розмежовані відповідно до їх призначення (інтенсивного лікування, планового лікування, реабілітації тощо). У лікарні інтенсивного лікування щороку має виконуватися понад 4000 оперативних втручань (із високим відсотком операцій із загальною анестезією) — за таких умов рівень кваліфікації лікарів та іншого медичного персоналу є досить високим. Так само і пологовий будинок має приймати понад 400 пологів на рік. Інакше значно зростає ймовірність медичних помилок, знижується рівень безпечності медичної допомоги. Рекомендована доставка ургентного хворого до лікарні інтенсивного лікування — 30-40 хвилин (за рахунок якісних доріг, наявності відповідного медичного транспорту та підготовлених фахівців, і аж ніяк не за рахунок зменшення відстані). Лікарні повинні фінансуватися відповідно до об’єму та якості наданої медичної допомоги, а не з розрахунку на ліжко-дні. Медичний персонал також має бути економічно мотивований щодо обсягів та якості медичної допомоги. Лише за такої організації лікарні стають досить потужними установами, що забезпечує достатню медичну практику для персоналу і постійне зростання професійної кваліфікації, надання пацієнтам якісної медичної допомоги, ефективне використання наявних ресурсів, сприятливий інвестиційний клімат. Слід зазначити, що в рамках реалізації Закону України 2011 року «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» вдалося реалізувати деякі з цих підходів. Зокрема, консолідовано пул фінансів на обласному рівні для надання вторинної та третинної медичної допомоги, забезпечено економічну мотивацію медичного персоналу первинного контакту, сформовано єдину систему екстреної медичної допомоги на рівні області. У разі ж реалізації Концепції КМУ не варто розраховувати на підвищення якості медичної допомоги, запровадження стандартів якості медичних послуг, які б відповідали міжнародним критеріям тощо, оскільки у персоналу лікарні буде відсутня мотивація щодо удосконалення, а тим паче запровадження міжнародної системи якості ISO. Наслідком втілення ідей Концепції буде те, що і держава, і відповідні громади надалі утримуватимуть неефективні та високозатратні заклади ОЗ з низьким рівнем якості медичної допомоги. Такого країна довго не витримає! До того ж у підсумку ми отримаємо зневіру медичної спільноти щодо можливості будь-яких позитивних змін у галузі та, відповідно, ще більший спротив реформам. Необхідно скоригувати тактику і стратегію реформ, не змінюючи їх фундаментальних засад, які, зокрема, були підтримані Світовим банком. Повернення до старої організації системи ОЗ, яка довела свою неефективність за 20 останніх років та є надміру затратною для держави і для населення, не задовольнить ні владу, ні громади. Безперечно, потужніші громади, які мають необхідні кошти, науковий потенціал та менеджерів для розвитку системи ОЗ, більшменш впораються з цими викликами. Але таких громад дуже мало — приміром, навіть елементарні економічні розрахунки доводять неспроможність сільських громад утримувати систему екстреної медичної допомоги належної якості за власні кошти. Це можливо лише за умови об’єднання громад та створення єдиної диспетчерської служби. Втім, справа не тільки в коштах. Передусім, ідеться про відсутність необхідних знань у керівників системи ОЗ, головних лікарів, економістів, бухгалтерів для роботи в нових економічно-адміністративних умовах. Ідеальним виходом з такої ситуації також є об’єднання громад — для формування єдиного пулу знань і, відповідно, професійного керівництва. Крім того, у разі відсутності системи економічної мотивації лікарень до надання ефективної та якісної медичної допомоги в Україні не вдасться запровадити медичне страхуван-

ня. До речі, один із компонентів майбутнього проекту Світового банку спрямований саме на впровадження системи відшкодування витрат лікарням за проліковані випадки (на основі діагностично-споріднених груп), що є одним із «китів» страхової медицини. Так от підходи, запропоновані Концепцією, не дадуть змоги втілити цю ідею. Зрештою, крок назад може не тільки остаточно зруйнувати систему охорони здоров’я, а й убити віру населення у зміни на краще за нової влади. Марина ШЕВЧЕНКО, завідувач відділу економічних досліджень охорони здоров’я та медичного страхування ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидат медичних наук

медицині існує важливий принцип: не нашкодь. Певною мірою він стосується і державницьких рішень, які мають бути виваженими, спрямованими на поліпшення ситуації, а не навпаки. З цієї точки зору згадане розпорядження КМУ (в частині «перезавантаження» фінансування первинної медичної допомоги — з районних бюджетів і бюджетів міст обласного значення, екстреної — з обласних бюджетів і перенесення до повноважень органів самоврядування базового рівня — сіл, селищ) — аж ніяк не на користь справі. Я вважаю, що реалізація таких положень може призвести до вкрай негативних змін у системі охорони здоров’я. Ми відійшли від фінансування «первинки» органами місцевого самоврядування базового рівня ще у 2010 році. Адже відомо: чим потужніше фінансування, тим більше можливостей для розвитку медичних закладів, а районні й обласні бюджети більш самодостатні, ніж сільські та селищні. Області, які були визначені базовими у пілотному реформуванні, довели, що централізоване фінансування є ефективнішим. Це допомогло модернізувати первинну ланку, розширити й оснастити мережу амбулаторій сімейної медицини, особливо в сільській місцевості, створити центри ПМСД, підготувати кадри сімейних лікарів. Так само впровадження принципу регіональної екстериторіальності в діяльність реформованої служби екстреної медичної допомоги значно поліпшило її роботу. Якщо ж фінансування цього виду медичної допомоги перекласти на громади сіл і селищ, «швидка» взагалі не завж ди зможе доїхати до хворого. Хтось може дорікнути, мовляв, у Польщі досить успішно пройшла реформа місцевого самоврядування, в тому числі й у медичній галузі. Але ми не можемо прирівнювати себе до Польщі, бо там запроваджено медичне страхування, а відтак, діє зовсім інша система. На жаль, згадана Концепція, яка вже прийнята Урядом, не була погоджена з МОЗ України. Дуже сподіваюся, що і керівництво профільного міністерства, і медична громада об’єктивно оцінять небажані наслідки впровадження ідей Концепції і висловлять свою принципову незгоду з цього приводу.

Віктор ЛИСАК, директор департаменту охорони здоров’я Полтавської облдержадміністрації

овернення закладів первинної медикосанітарної допомоги на забезпечення і під контроль міських, селищних, сільських рад зруйнує систему охорони здоров’я, значно по-

гіршить якість і доступність медичної допомоги. На Полтавщині вибудовували європейську модель медичної допомоги впродовж тривалого часу, досягли в цьому відчутних результатів, і чи не безглуздо тепер відмовлятися від досягнутого? Одним із головних чинників успішності реформи первинної медичної допомоги в Полтавській області стала саме централізація коштів територіальних громад на рівні районних бюджетів. Завдяки цьому нарешті досягнуто задовільний рівень фінансування потреб «первинки», що значно поліпшило її якість і профілактичну складову. Чи зможуть територіальні громади робити це так само ефективно? Ні, і ще раз ні! В кінцевому результаті ми отримаємо залишковий принцип фінансування закладів охорони здоров’я на селі, і лікарі там працюватимуть кожен сам по собі, а не в складі професійної команди, як нині. І вже зовсім неприйнятним є положення Концепції щодо децентралізації екстреної медичної допомоги. Полтавський обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф з 1 січня 2013 року є головним закладом у регіоні, який виконує функції утримання, фінансування, координації, управління, забезпечення, моніторингу діяльності служби, прогнозування її потреб (кадрових, ресурсних, матеріальних тощо). До набуття чинності закону про екстрену допомогу всі ці питання вирішувалися на місцях — не завжди якісно та ефективно. Одним із головних принципів діяльності служби екстреної медичної допомоги у її нинішньому форматі є регіональна екстериторіальність, що допомагає пришвидшити доставку хворого до лікарні, залучати й ефективно використовувати всі ресурси служби у разі надзвичайних ситуацій тощо. А що буде, коли ми, згідно з Концепцією, переведемо фінансування цієї служби на рівень місцевих громад? Чи не поверне це нас у проблематичне минуле, коли на рівні одного району вирішували, чи поїде карета «швидкої» у сусідній район, де немає вільної машини? 22 квітня 2014 року ми звернулися до Міністра охорони здоров’я України з листом, у якому виклали свою оцінку положень Концепції щодо децентралізації первинної та екстреної медичної допомоги до базового рівня місцевого самоврядування: така децентралізація є недоцільною і нераціональною.

Тетяна БАБІЙ, директор департаменту охорони здоров’я і курортів Вінницької обласної державної адміністрації

аш департамент надіслав на адресу Кабміну і МОЗ України кілька пропозицій щодо децентралізації влади в галузі медицини. Зок рема, про зміни до Постанови КМУ «Про зат вердження переліку органів ліцензування», які позбавили б МОЗ України монополії на ліцензування медичної практики лікарів (пропонується передати ці повноваження місцевим органам управління ОЗ). Також підготовлено низку пропозицій до проекту Закону «Про внесення змін до деяких законів України» щодо розширення повноважень районних і обласних рад у галузі ОЗ, особливо це стосується питань фінансування медичних закладів на місцях. Нині управлінню галуззю на місцях уже передано частину повноважень, які колись були закріплені виключно за центральними органами виконавчої влади, зокрема, акредитацію закладів ОЗ. Упевнена, що саме місцеві органи виконавчої влади можуть дати реальну оцінку роботи медичних закладів на відповідній території (з урахуванням усіх особливостей). На сьогодні ми вже побудували чітку структуру первинної ланки, створивши 33 юридично

самостійних центри ПМСД, які є основними розпорядниками коштів галузі на рівні районів та безпосередніми учасниками формування бюджетів районних рад. Формування мережі закладів первинної ланки продовжується. І, на мою думку, передача їх на фінансування сільським та селищним бюджетам (у контексті децентралізації місцевого самоврядування) на сьогодні економічно необґрунтована: більшість таких бюджетів не спроможні повноцінно утримувати медичний заклад. Аналіз функціонування та фінансування галузі ОЗ області (до розмежування бюджетів та переведення первинного рівня на районний бюджет) засвідчив, що значна частина коштів, виділених на сільську ОЗ, до медичних закладів не доходила, інколи голови сільських рад перерозподіляли їх на інші, немедичні, потреби. Деякі селищні та сільські ради фінансували ФАПи та лікарські амбулаторії в межах 200-300 грн — на медикаменти для невідкладної допомоги на рік. А на їх капітальні та поточні ремонти подекуди не виділялось жодної копійки. Завдяки акумуляції ПМД на рівні районних бюджетів у області відремонтовано приміщення сільських закладів ОЗ, підведено газо- та водопостачання на загальну суму 62 млн грн, що в 5 разів більше, ніж до 2011 року, коли ці заклади були на балансі сільських рад. До того ж виконавча влада в районах області всіляко залучає позабюджетні кошти, внаслідок чого у 2013 році відремонтовано більшість закладів первинки. Також вони отримали нове медичне обладнання та автотранспорт на загальну суму понад 63 млн грн. Крім того, керівники районів дбають про закріплення медичних кадрів у сільській місцевості. Цьому сприяє програма «місцевих стимулів» — у Вінницькому медуніверситеті навчаються 58 студентів із числа сільської молоді, які будуть працевлаштовані на посади сімейних лікарів у селах області, у 2013 році розпочалося будівництво за програмою «Доступне житло». Вважаю, що децентралізація дозволить забезпечити дієвий контроль за витратами бюджетних коштів, усуне дублювання медичних послуг (шляхом створення єдиного медичного простору), забезпечить розвиток системи ОЗ через об’єднання всіх програм в обласну програму розвитку охорони здоров’я, сприятиме розвитку міжгалузевої діяльності на районному чи обласному рівні. ВІД РЕДАКЦІЇ: 11 червня 2014 року Уряд схвалив ще один законопроект у напрямку реформи місцевого самоврядування «Про добровільне об’єднання територіальних громад», який передбачає, що малочисельні територіальні громади можуть об’єднуватися на добровільній основі, щоб бути спроможними вирішувати питання місцевого рівня. Дещо раніше Уряд спрямував до Верховної Ради України ще один законопроект «Про співробітництво територіальних громад», де йдеться про можливість укладати угоди між громадами, створювати спільні органи управління тощо. Чи стануть ці закони міцними латками, які закриють пробіли Концепції в царині медицини?

НАСТУПНА ТЕМА Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення:

«Сучасна профілактика: масова диспансеризація чи індивідуалізований скринінг?»

Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

СВЯТО ЗІ СЛЬОЗАМИ НА ОЧАХ Традиційно у третю неділю червня медична спільнота святкує своє професійне свято. Але цього року багато лікувальних закладів і просто лікарів відмовляються від урочистостей. У першу чергу, через напружену ситуацію в державі, через війну, де гинуть люди, зокрема й медики. А по-друге, через відсутність святкового настрою, викликану «мирними буднями» української медицини.

П Р И К А Р П АТ Т Я

КИЇВЩИНА

ЛІКУЄМО ПРИ ЗАТЯГНЕНИХ ПАСКАХ Олександра КОСОВЕЦЬ, головний лікар Городенківської ЦРЛ

— Особисто для мене і для всього колективу цей рік був часом тяжких випробувань. Таких проблем із фінансуванням, які ми мали з другого півріччя 2013-го й донині, у нас іще не було. Ми завершили рік із перехідним боргом 1 млн 900 тис. грн, а, приміром, за 2012-й ця сума становить 240,7 тис. грн. Ми єдина в області ЦРЛ із такими проблемами, які, на жаль, до нинішнього дня так і не вирішено. Від початку року ми погасили значну частину, але виросли нові борги. Тож перші слова вдячності хочу висловити всім керівникам господарств району, підприємцям, які з розумінням поставилися до критичної ситуації з фінансуванням і завдяки їхньому терпінню не зривається робота медзакладів. Думаю, найближчим часом спільно з районною та обласною владою ми зможемо вийти з цієї ситуації. Найболючіша тема нині — це обслуговування пільгових категорій населення. В умовах, коли ми заборгували за медикаменти майже 100 тис. грн, жодна аптека більше не відпускає ліки в борг. Окрім того, залишились непогашені борги за медикаменти гіпертонікам. На жаль, цьогоріч немає субвенції на лікування цієї категорії хворих, але, сподіваюся, це тимчасово. Ми зуміли закласти в бюджет кошти тільки на двадцять відсотків від потреби на медикаменти для лікування всіх пільгових категорій, повністю — тільки для онкохворих та дітей першого року життя. Зважаючи на нестабільність на валютному ринку, різкий ріст цін, особливо на енергоносії, ми взагалі не знаємо, як вижити з прийнятим бюджетом і чи буде його корекція. Тому продовжуємо вишукувати резерви. Наприк лад, тільки на продуктах харчування зекономили 200 тис. грн завдяки картоплі, заготовленій від населення краю, та зерновим, які надали нам місцеві підприємці. Дякую всім за розуміння, у тому числі медпрацівникам, усім головам сільських рад, які нам допомогли. Завдяки цьому випікаємо власний хліб, вартість якого вдвічі нижча від того, що в крамницях. Громади кількох сіл залучили кошти для покращення матеріально-технічної бази лікувальних закладів. За останні десять років за лу чено всього 600 тис. грн коштів обласного бюджету на капітальний ремонт пологового відділення ЦРЛ. Всі поточні ремонти, заміна сантехнічних приладів здійснюються за спонсорські кошти, тому відділення лікарні потребують уже негайних ремонтів, щоб підтримати належний санітарний стан. Не можу оминути питання, на яке найбільше нарікають пацієнти — незручні ліжка, матраци, котрі не мінялися двадцять років, а в деяких відділеннях — і 30 років. З року в рік немає коштів, тому і в цьому питанні заввідділень шукають шляхи, аби покращити умови перебування.

Бюджет нашого району на медицину суттєво відрізняється від сусідів зі Снятина, Тлумача, Галича чи Рогатина: в середньому ми отримуємо щороку на 1-2 млн грн менше при подібній чисельності населення. Коли ж врахувати, що за останні 10 років ми скоротили 90 ліжок і 100 посад, то стає зрозумілим — наші економічні резерви вже обмежені. Ми не скоротили жодну службу взагалі, але потроху оптимізували всі. Якби ж то так поводилися всі бюджетні організації району... Багато пацієнтів і самі медпрацівники хотіли б кращих умов, але вирішили, що найперше нам необхідно повністю замінити обладнання, без якого не може надаватись якісна медична допомога. Практично за останні п’ять років ми оновили чотири УЗД-апарати, рентгенапарат (стаціонарний та два переносних), закупили лапароскопічну стійку для малоінвазивної хірургії, урології, гінекології, нові апарати штучної нирки, цілодобовий холтер-монітор ЕКГ та артеріального тиску, пульсоксиметри, відеоендоскопічний гастродуоденоскоп та колоноскоп, апарат для наркозу й монітор для реанімації. Завдяки обладнанню, отриманому у вигляді гуманітарної допомоги з Австрії, ми також значно покращили свою діагностичну базу. В цьому році планували оновити обладнання лабораторії, що вкрай необхідно, оскільки ми можемо не отримати на наступний рік ліцензію, та коштів на це немає. Отримали два автомобілі швидкої допомоги, один — «Пежо Боксер» — завдяки централізованому постачанню для швидкої допомоги. Друга машина для перевезення хворих до Івано-Франківська «Мерседес-Спрінтер» — як гуманітарна допомога з Австрії від родини Окуневських (Ярослав Окуневський у минулому столітті закладав городенківську медицину). Думаю, настав час, коли громада району, влада мають визначитися: чого і скільки в районі пот рібно (маю на увазі бюджетні сфери). Враховуючи той факт, що тут надзвичайно мало бюджетоутворюючих підприємств, працівники освіти, культури, держслужбовці повинні консолідуватися. Бо в ЦРЛ усі служби розгорнуті в оптимально-мінімальному режимі. Якщо й далі скорочувати, то можна суттєво розбалансувати надання медичної допомоги. Знаково, що за показниками роботи Городенківська ЦРЛ посіла І рейтингове місце в області. А за фінансовими показниками (фінансування на одного мешканця, вартість медикаментозного забезпечення одного ліжко-дня, вартість харчування на ліжко-день) — останнє. Як результат — ми на V рейтинговому місці в області. Це вперше за десять років, бо ми завжди були в трійці кращих лікувальних закладів Прикарпаття. За показника-

ПРАВДА — І НІЧОГО КРІМ ПРАВДИ… https://www.facebook.com/ people/Сергей-Бакшеев/ 100000940590815?fref=nf Сергій БАКШЕЄВ, акушер-гінеколог пологового будинку № 3 м. Києва, репродуктолог

— Дорогі колеги, медичні працівники, акушерки, медичні сестри, санітарки. Дуже хочеться привітати всіх із Днем медичного працівника. Так само хочеться привітати і представників нашого Міністерства охорони здоров’я та нашого Міністра Олега Мусія, для яких учора (12.06 — прим. ред.) наш головний лікар зібрав гроші для поздоровлення. Завідувачі відділень за вказівкою головного лікаря пологового будинку № 3 здали по 1000 гривень, а всі лікарі по — 500 гривень на привітання його друзів у Міністерстві охорони здоров’я України. І ось здається мені, що якесь дуже куце цього року у нас виходить свято. Головного лікаря на п’ятихвилинці не було, співробітників головний лікар не привітав, «тому що потрібно поздравити друзів у Міністерстві», а я не розумію. У країні йде братовбивча війна. Половина лікарні Калініна, в якій працює Тетяна Петренко, зайнята бійцями ДНР, вагітні з Донецька біжать до Києва, стають на облік у нашому місті, оплачуючи благодійні фонди для представників МОЗ України, збирають гроші на армію і розкрадають тут же. А лікарі збирають по 1000 гривень на подарунок функціонерам МОЗ. Поясніть мені, що відбувається в нашій країні? Адже ми вже при Новому президентові, адже у нас Новий мер міста. Мені не шкода 500 гривень, може краще купити на них ліжко у відділення, які не змінювалися з часів Радянського Союзу, або закупити інструменти для операційної? Чи не багато на подарунки чиновникам міста Києва та представникам МОЗ? Дайте ваші коментарі, лайкніть, перепостіть, може ми почнемо хоч щось змінювати в цій системі охорони здоров’я? З повагою і любов’ю до нашої багатостраждальної «державної» української медицини, Сергій Бакшеєв

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

27 червня 2014 року

ми роботи практично всі служби заслуговують на подяку. Не можу не відзначити хірургічну службу (завідувач відділення Богдан Бучовський), яку визнано однією з кращих в області. Високі показники роботи і в педіатричного відділення, яким керує Сергій Цюмпала, і в акушерськогінекологічної служби, очолюваної Олегом Вацем — саме завдяки їхнім зусиллям у районі немає дитячої смертності від керованих причин. Щирі слова вдячності хочу сказати працівникам терапевтичної та реанімаційної служб, які впровадили нові методики діагностики та лікування інфаркту міокарда, що дало змогу різко знизити смертність. Ми пройшли (не безболісно, на жаль) період реформування. В районі створено Центр первинної медико-санітарної допомоги. Очолив новий комунальний заклад Василь Федорів. Первинна ланка також має надзвичайно багато проблем і завдань. Одним із найважливіших питань є профілактика та виявлення захворювань на ранніх стадіях. Багато за минулий рік зроблено в плані покращення матеріально-технічної бази амбулаторій та ФАПів. Сьогодні хочу сказати щирі слова вдячності голові районної ради Богдану Кобилянському за проекти районної ради в галузі медицини 2012-2013 рр. із сімейної медицини та капітальний ремонт дитячого відділення, запланований на 2014 р., вартістю 1 млн грн кожен. Але, на жаль, з прикрістю мушу констатувати той факт, що в районі надзвичайно висока онкозахворюваність. У цьому році має тенденцію до зниження захворюваність на туберкульоз, цереброваскулярні захворювання (інсульти). Протягом останніх десяти років жителі району мають можливість безкоштовно щорічно зробити флюорографію, загальний аналіз крові та аналіз крові на цукор. Тож захворюваність на цукровий діабет стабілізована, не виявляється в задавнених стадіях, чого, на жаль, не можна сказати про онкозахворюваність.

Сподіваємося на покращення показників із введенням сімейної медицини. Зі зменшенням навантаження на одну посаду сімейного лікаря та сімейної медичної сестри у місцевих мешканців з’являться можливості хоча б один раз на рік бути оглянутим сімейним лікарем. Хочу запевнити, що лікарня і швидка допомога на сьогодні готові до надання будь-якого виду екстреної та планової допомоги. Ми успішно здали екзамен у цьому році, коли до нас поступив пацієнт із травматичною ампутацією обох ніг (не в кожній районній лікарні такі пацієнти мають шанс вижити). Завдяки злагодженій роботі реанімаційно-хірургічно-травматологічної бригади хворому надано висококваліфіковану допомогу. Ми хочемо жити чесно, хочемо поважного ставлення до себе, тому мусимо розпочати кожний із себе. Незважаючи на кризу (і в бюджеті, і в душі), я з твердою вірою в краще майбутнє медицини нашого району хочу привітати всіх медиків із професійним святом. Усім, хто причетний до державотворення, — витримки. Щоб кваліфіковану роботу медичного працівника відповідно було оцінено. Щоб зарплата лікаря не прирівнювалась до зарплати сторожа в інших підприємствах, бо це принижує й породжує негативні відносини між лікарями та пацієнтами. Сьогодні нам зле, але не гірше, ніж тим, хто в Донецьку та Луганську, тому цінуємо це і просимо Бога, щоб якнайшвидше в усій державі запанували мир і спокій. Перетерпимо цей складний період достойно — в недалекому майбутньому зможемо об’єднатися з медиками Європи в одному лікарському товаристві. Хочу побажати, щоб медичні працівники приносили людям радість, щоб їм довіряли, їх поважали. Щоб Городенківська центральна районна лікарня й надалі була в числі кращих лікувальних закладів області.

https://www.facebook.com/uakomar/ posts/300013073491959?comment_ id=300301896796410&notif_t=like Дорогі друзі, колеги, пацієнти! Дуже дякую доктору Комаровському за перепост мого повідомлення. Мене звати Бакшеєв Сергій, я працюю лікарем-акушером-гінекологом у пологовому будинку № 3, який і став сенсацією до Дня медичного працівника. Я не здавав гроші на МОЗ, не здаю і не буду, тому що у мене свій шлях у медицині й він і так досить складний, щоб прикрашати його підношеннями та подарунками в такому вигляді. Але, не здавши грошей, я все-таки почув обурення і біль тих, кого змусили здати. Тому в п’ятницю (13.06 — прим. ред.) вранці я написав цей пост, а ввечері виступив у програмі «Стосується кожного», де був заступник Міністра, з проханням пояснити цю ситуацію з привітаннями в МОЗ. Я дуже вдячний кожному з вас за коментар щодо цієї теми. Нехай вони будуть не дуже втішними і неприємними для мене, але вони здатні змінити наше ставлення до медицини і зрозуміти, що ж відбувається в медицині за 6 місяців революції. А нічого не відбувається і краще не стає. Це ми й повинні побачити та зрозуміти. За ці три дні дане повідомлення перепостили 1026 разів, лайкнули тільки у мене на сторінці понад 800 людей і написали тільки в мене з даного питання більше 150 коментарів, і це вже багато, адже якщо кожен із нас зробить хоча б один перепост, то іншого разу уже інший головний лікар в іншому місті та іншій лікарні подумає, а чи варто таким чином збирати гроші?

Людмила СТРАЖНИК, для «ВЗ», Івано-Франківська обл.

 ШАНОВНІ ЧИТАЧІ ВСЕУКРАЇНСЬКОЇ МЕДИЧНОЇ ГАЗЕТИ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я»!

ПРОВОДИТЬ АНКЕТУВАННЯ!

Майже 25 років ми збираємо й опрацьовуємо для вас найважливіші, найкорисніші та найцікавіші новини світової та вітчизняної медицини й фармації. Останнім часом до редакції надходить багато листів із пропозиціями зробити матеріал на ту чи іншу тему, викрити корупціонера обласного чи державного масштабу, допомогти захистити лікарів, яких ображають місцеві «начальники». Це свідчить про вашу активну життєву позицію, довіру до редакції та правильність редакційної політики. Дякуємо вам і пропонуємо… робити «Ваше здоров’я» спільними зусиллями. Стати співавтором газети дуже просто: заповніть запропоновану анкету, виріжте, вкладіть у конверт і відправте на редакційну адресу: 04211,м. Київ, а/c 138. А на знак визнання важливості вашої думки для нас — отримайте передплату на нашу газету на ІV квартал 2014 року. Чекаємо ваших листів до 25 липня 2014 року! (* Для одержання газети напишіть свою повну поштову адресу).

П.І.Б. __________________________________________________________

в системі організації охорони здоров’я в Україні _________________________

Поштова адреса* _________________________________________________

________________________________________________________________

Електронна адреса ________________________________________________

________________________________________________________________

Контактний телефон _______________________________________________

________________________________________________________________

Місце роботи _____________________________________Стаж роботи ______

новітні технології в лікуванні та/чи діагностиці __________________________

Посада та спеціалізація ____________________________________________

________________________________________________________________

Які рубрики в газеті цікавлять найбільше?______________________________

питання захисту інтересів лікарів в Україні _____________________________

________________________________________________________________

Які статті запам’яталися? Вкажіть назву і дату виходу випуску _____________

Про яких лікарів сучасності варто розказати(як відомих, так і колег) і чому?

________________________________________________________________

Що варто висвітлити на сторінках «ВЗ»:

Інше____________________________________________________________

в діяльності Міністерства охорони здоров’я _____________________________

________________________________________________________________

Ваші запитання до редакції __________________________________________

________________________________________________________________

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ ЛЬВІВЩИНА

ДЕ ДВОЄ ЧУБЛЯТЬСЯ, ТАМ ТРЕТІЙ КОРИСТАЄ? У Львові стоматологічні поліклініки хочуть перевести на госпрозрахунок. На думку лікарів, таке нововведення знищить соціальну медицину.

дея переходу на нові рейки господарювання витає над львівською медициною ще з 2011 року. Три роки тому чиновники від міської медицини вирішили впровадити госпрозрахунок у чотирьох стоматологічних поліклініках, мотивуючи це тим, що послуги цих закладів ніколи не були безплатними де-факто. Але доходи від обслуговування пацієнтів, на думку чиновників, залишалися, здебільшого, у «кишені» лікарів. То який резон для міста оплачувати з бюджету всі витрати медичних закладів, щоб на всьому готовому заробляли лікарі? Адже гроші, які пацієнти віддають за послуги стоматологам, можна офіційно платити в касу, щоб згодом використати їх для потреб розвитку медичного закладу. Проте вже на старті проти нової форми господарювання стоматполіклінік виступили львівські депутати і, як кажуть, вберегли комунальні заклади від самоокупності. — Нова форма господарювання не означає, що львівська комунальна стоматологія перейде суто на госпрозрахунок, — пояснює Володимир Зуб. — Частина лікарів працюватиме й надаватиме послуги пацієнтам за принципом самоокупності. Але при цьому в пацієнта завжди буде вибір: йти в бюджетний кабінет чи в госпрозрахунковий. Бюджетні кабінети, зрозуміло, працюватимуть для соціально незахищених верств населення: пенсіонерів, інвалідів, дітей. За словами Володимира Зуба, стоматологічні послуги для львів’ян давно стали платними.

Володимир ЗУБ, начальник управління охорони здоров’я Львівської міської ради

Цього ніхто не афішує, але українська, в тому числі і львівська, медицина безплатна лише де-юре, а на практиці кожен пацієнт лікується за свої кровні. — Ніхто мене не переконає, — каже Володимир Зуб, — що послуги в стоматології хтось комусь надає безплатно. Тож нема нічого неприродного в тому, що ці гроші влада хоче вивести з тіні і запропонувати заробляти їх медикам офіційно, оприлюднивши прейскурант цін на послуги. Працювати по-старому, щоб ні за що не платити, а наповнювати лише свою кишеню — в сучасних умовах неможливо. До речі, при госпрозрахунковій формі господарювання, як стверджує головний медик Львова, статус поліклініки не змінюється, а законодавство дозволяє надавати клієнтам і платні послуги. — Звичайно ж, працювати на самоокупності серед стоматологів комунальних поліклінік Львова, — стверджує Володимир Зуб, — ніхто не поспішає. І це цілком зрозуміло, адже коли пацієнт почне платити за надані послуги в касу, а не особисто в кишеню лікарю, доходи останнього суттєво зменшаться.

Саме ці обставини і викликають такий спротив лікарів міських стоматполіклінік. І всі чотири медичні заклади міста (стоматполіклініки №№ 1, 3, 4, 5) категорично не хочуть госпрозрахунку. Хоча на госпрозрахунковій основі працюють не лише в Україні, а й у Європі. За словами головного медика, у Львові працює вдвічі більше лікарів, ніж є потреба у таких кадрах, і лише за те, що вони значаться на посаді, їм виплачують зарплати. Адже більшість стоматологів влаштовані на свою посаду на чверть окладу і не мають реальної завантаженості. Натомість ці люди забувають просту істину: всі комунальні поліклініки міста є власністю територіальної громади і саме вона через депутатський корпус вирішує, яка форма господарювання є найоптимальнішою в нинішніх умовах.

На нас тиснуть і шлють перевірки Оксана ЛІСЕНЬ, завідувачка ортопедичного відділення третьої стоматологічної поліклініки Львова

— Я вважаю, що введення госпрозрахунку абсолютно знищить соціальну медицину. Більше того, значна частина медичного персоналу опиниться за таких методів господарювання просто на вулиці. Звичайно, місту це вигідно, адже воно звільниться від виплачування зарплат медичному персоналу, не буде фінансувати інших першочергових витрат. Але постраждають навіть не лікарі, а самі пацієнти, яким тепер доведеться платити

за стоматологічні послуги набагато більше. Адже в ціну закладатимуться витрати на комунальні послуги, оренду приміщення тощо. Люди просто почнуть ходити беззубими через помітне здорожчання стоматологічних послуг. За словами Оксани Лісень, відстоювати свою позицію перед владою непросто, адже як поставити лікарів на місце — можновладців учити не треба. У закладі, за її словами, почалися численні перевірки, на лікарів тиснуть морально. Більшість із них уже й сказати щось бояться. — У Залізничному районі Львова, який ми обслуговуємо, — розповідає Оксана Іванівна, — 46 тисяч пенсіонерів. Чи зможуть вони собі дозволити таку дорогу стоматологію? А якщо людина прийде до нас із гострим зубним болем? За новими правилами я маю вивісити перед нею табличку, де вказано, яка вона за рахунком у черзі?

Стоматологія — друга після фармації галузь, яку потрібно переводити на госпрозрахунок

Людмила ШЕКЕТА, голова постійної депутатської комісії медицини, освіти і соціального захисту Львівської міської ради, Заслужений лікар України

— Я вважаю, що стоматологія — це друга після фармації галузь медицини, яку потрібно переводити на рейки госпрозрахунку. Я попросила стоматологів подати на розгляд нашої комісії свої проекти, своє бачення роботи в нових умовах, але вони нічого так і не запропонували. Зараз ми вивчаємо це питання і шукаємо оптимальні шляхи його вирішення. Мабуть, найприйнятнішою формою в нових умовах буде частковий госпрозрахунок і бюджетна медицина. Зрозуміло, що соціально незахищені верстви населення повинні мати в цих умовах достатньо широку нішу. Чи це будуть окремі кабінети, чи ще якась інша форма — зараз важко сказати, але, безумовно, це питання вирішуватиметься з урахуванням інтересів людей. Галина ГУПАЛО, для «ВЗ», м. Львів

ВАРТІСТЬ ПЕРЕДПЛАТИ ЗНИЖЕНО ВДВІЧІ —

«ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» З ВАМИ НАВІТЬ В СКРУТНІ ЧАСИ! ПІЛЬГОВИЙ

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ:

1 міс.

9.27грн

3 міс.

86181 27.81грн

5 міс.

46.35грн

• Передплату приймають усі відділення зв’язку Укрпошти • Он-лайн передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua

ЗА БІЛЬШ ДЕТАЛЬНОЮ ІНФОРМАЦІЄЮ ЗВЕРТАЙТЕСЯ В РЕДАКЦІЮ ГАЗЕТИ ТЕЛ./ФАКС: (044) 485 00 96 E-MAIL: VZS24@UKR.NET

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

27 червня 2014 року

ТЕРНОПІЛЬЩИНА

СТОСУЄТЬСЯ КОЖНОГО Наприкінці весни цього року в Тернопільському державному медичному університеті ім. І.Я. Горбачевського відбулася Всеукраїнська навчально-наукова конференція з міжнародною участю «Досягнення та перспективи впровадження кредитно-модульної системи організації навчального процесу у вищих медичних (фармацевтичному) навчальних закладах України».

Катерина ПОСОХОВА, завідувачка кафедри фармакології з клінічною фармакологією Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, професор

еред широкого спектра винесених на обговорення організаторами конференції тем своєю актуальністю вирізнялася доповідь завідувачки кафедри фармакології з клінічною фармакологією Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, професора Катерини Посохової, присвячена актуальним питанням модернізації викладання фармакології в аспекті адаптації предмета до вимог сучасності. Існують проблеми, які стосуються всіх без винятку лікарів, у якій країні світу вони б не працювали. Однією з них є ефективна профілактика негативних наслідків. Зокрема, професор зауважила, що належне застосування ліків, крім того, що регулюється національними нормативними актами, має бути зваженим та відповідальним, у першу чергу, з позиції лікаря: «Лікар, призначаючи медичний препарат, завжди балансує на межі «користь/ризик», але знання та досвід дозволяють йому зробити правильний вибір. Скажімо, у сфері застосування болетамувальних агентів лікування завжди необхідно розпочинати зі встановлення причини болю та її ефективного усунення. Це важливо пам’ятати у тих випадках, коли призначення анальгетиків може бути непотрібним або короткочасним. І не забувати: поки що не існує жодного засобу для зменшення болю, який би був позбавлений негативних побічних ефектів».

Вона також нагадала, що болетамувальні засоби прийнято поділяти на такі групи (за міжнародними назвами препаратів): наркотичні (опіоїдні) анальгетики;  ненаркотичні анальгетики;  препарати, які не належать до перших двох груп, але мають знеболювальну активність за рахунок різних механізмів дії: засоби для загального знеболювання (наркозу), місцевоанестезуючі засоби, клонідин, трициклічні антидепресанти, при невропатичному болю — деякі протиепілептичні препарати. «Як бачимо, вибір великий. Щоправда, не зайве акцентувати: в усуненні больових відчуттів велику роль відіграють й численні немедикаментозні методи: психотерапевтичний вплив, голкорефлексотерапія, мануальна терапія, лазерна акупунктура, електронейростимуляція, блокади тощо. Отже вибір оптимального для кожного пацієнта засобу визначається характером больових відчуттів, особливостями патологічного процесу, з обов’язковим урахуванням наявності супутніх захворювань, особливостей дії анальгезуючого препарату, побічних реакцій та ускладнень, які можуть виникнути при його застосуванні. До прикладу, препарати з групи наркотичних анальгетиків найперше показані при інтенсивних больових відчуттях, які загрожують розвитком больового шоку (травми, опіки, інфаркт міокарда, у перед- та післяопераційному періоді, при синдромі гострого живота, в останньому випадку — після встановлення діагнозу!). Обмеження застосування цих потужних засобів життєво загрожуючими ситуаціями зумовлене, насамперед, їх високим наркогенним потенціалом. Зокрема, описуються випадки розвитку медикаментозної залежності навіть при одноразовому введенні морфіну. Власне тому всі ці препарати знаходяться на предметно-кількісному обліку», — нагадала К.Посохова.

Вона також відзначила, що ширше застосування знаходять препарати, які належать до безрецептурної групи ліків і навіть при тривалому призначенні не спричиняють залежності — ненаркотичні анальгетики, або нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Вони, насамперед, показані в разі головного, зубного болю, болю, джерелом якого є м’язи, нерви, суглоби, корінці спинного мозку, сухожилки, в жінок — при дисменореї. Протибольова активність ненаркотичних анальгетиків значно варіює, тому їх нерідко призначають з іншими засобами, які потенціюють їхню дію (транквілізаторами, нейролептиками, снодійними, антидепресантами, протисудомними та ін.). За необхідності, для підсилення протибольової дії, з цими ж препаратами комбінують і опіоїдні анальгетики. Класичним прикладом такої комбінації є препарати, які містять парацетамол та кодеїн. В Україні зареєстрований і використовується широкий спектр ненаркотичних анальгетиків, оскільки кожен препарат цієї групи використовується під різними торгівельними найменуваннями: диклофенаку натрію — понад 50 синонімів, анальгіну (метамізолу) — майже 30, німесуліду — понад 10, мелоксикаму — 13, кеторолаку — 7 тощо. Небезпечним може бути одночасний помилковий прийом кількох препаратів одного і того ж аналгезивного засобу, але під різними торгівельними назвами, що призводить до його передозування з виникненням симптомів гострого отруєння. Для того, щоб не помилитись, потрібно пам’ятати: в інструкції до клінічного застосування обов’язково вказується міжнародна назва препарату, яка в усіх країнах світу, незалежно від фармацевтичної фірми, що його випускає, є однаковою. Великої популярності в усьому світі, і в Україні зокрема, за словами професора, набули зараз комбіновані препарати кодеїну з парацетамолом

(ацетамінофеном), які використовують для зняття болю слабкої і середньої інтенсивності. З понад 70 препаратів парацетамолу, зареєстрованих в Україні, чимала частка припадає на його комбінації з кодеїном («Солпадеїн®», «Солпалгін», «Панадеїн», «Паракод®», «Код-ефералган», «Пенталгін®», «Каффетін®», «Юніспаз» та ін.): «Застосовуючи ці препарати, необхідно пам’ятати, що обидва компоненти цієї комбінації можуть бути небезпечними при неналежному застосуванні, — наголошує К.Посохова. — Анальгезуюча активність кодеїну реалізується завдяки тому, що в процесі його метаболізму в організмі утворюється морфін. Відповідно, кодеїн при повторному застосуванні, як і інші опіоїдні анальгетики, спричиняє медикаментозну залежність. Порівняно безпечна тривалість його призначення — не більше трьох тижнів. Кодеїн також може спричинити алергічні реакції, сплутаність свідомості, сонливість, відчуття нездужання або виснаженості, запаморочення, галюцинації, збудження (невгамовність/тривога), судоми, депресію, головний біль, підвищення внутрішньочерепного тиску, артеріальну гіпотензію, тахі- чи брадикардію, пригнічення дихання, запор, спазм сечо- та жовчовивідних шляхів, зменшення потенції. При раптовому припиненні прийому препарату може виникати синдром відміни. Цікаво, що близько 10% людей у популяції резистентні до знеболюючої дії кодеїну, оскільки у них відсутні ферменти деметилювання і не відбувається його перетворення на морфін. Інший компонент подібних комбінованих препаратів — парацетамол, який традиційно вважається безпечним анальгетиком/антипіретиком. Втім при перевищенні добової дози (4 грами) або ж при наявності провокуючих моментів (спадкова підвищена активність печінкових ферментів метаболізму, одночасне з парацетамолом застосування препаратів, які збільшують їх активність, використання звіробою, який також є потужним індуктором мікросомальної ферментної системи, алкоголізм, білкове голодування, цукровий діабет, який погано контролюється) може спричинити тяжке, смертельно небезпечне, ураження печінки. Не зайвим буде звернути увагу на той факт, що в Україні використовуються препарати парацетамолу, які містять в 1 таблетці від 0,35 до 1 г препарату, тобто ймовірність перевищення максимальної добової дози, особливо у випадках резистентної температури або стійкого болю, не така вже й мала». Лариса ЛУКАЩУК, власкор «ВЗ», м. Тернопіль

ЖИТОМИРЩИНА

ДІЄТОТЕРАПІЯ ПРОТИ РЕЗИСТЕНТНОСТІ На початку червня в Житомирському інституті медсестринства пройшов міжрегіональний науково-практичний семінар на тему «Сучасні можливості та перспективи використання спеціальних методів дієтотерапії в лікуванні та реабілітації онкологічних хворих».

ут були представлені нові методи боротьби з онкологічними захворюваннями. Дослід ження проводились у Житомирському обласному онкологічному диспансері завдяки підтримці українсько-німецького дієтологічного центру. З доповіддю виступила Інна Лавренюк, лікар-дієтолог приватної практики м.Дармштадт (Німеччина), яка розповіла про роль спеціальної дієтотерапії в курації хворих. Відсутність успіхів

у лікуванні стандартними методами радіо- та хіміотерапії є результатом наявності резистентних ракових клітин, які можуть з’являтись під час терапії. Ракова клітина дуже ефективно реагує на стресові ситуації, при отриманні енергії безкисневим способом (ферментація) викидає молочну кислоту. Локальне накопичення молочної кислоти призводить до фатальних наслідків для організму, оскільки ракові клітини володіють вищою толерантністю до кис-

лого середовища порівняно з Т-лімфоцитами або натуральними кіллерами, які в кислому середовищі стають менш рухливими і не можуть виконувати свої функції в повному обсязі. Таким чином, завдяки своєму видозміненому метаболізму ракові клітини отримують захист від імунної системи у вигляді кислої мантії, а часткова руйнація ближніх тканин (деградація матриксу) полегшує інвазивність пухлинних клітин і, відповідно, їх поширення. Отже, метою дієтотерапії є переборювання резистентності і сенсибілізації ракових клітин до стандартних методів терапії. Клінічні дослідження довели: сумісне використання дієто- та хіміотерапії знижує ризик метастазування на 75%. Також Інна Лавренюк розповіла про методи діагностики раку за новою технологією EDIM, завдяки якій німецькі мікробіологи, вивчаючи змінений метаболізм ракових клітин, відкрили

два нових ферменти: АРО10 і ТКТЛ, які є біоонкомаркерами нового покоління діагностики раку (з точністю до 95,6%). Завідувачка хіміотерапевтичного відділення Житомирського обласного онкодиспансеру Валентина Іванчук доповіла про практичне застосування дієтотерапії в період підготовки та проведення хіміотерапії: «…Дієтотерапія змушує пухлинну клітину голодувати і бути вразливішою до спеціального лікування. Результати нашого клінічного дослідження вражають: на УЗД ми бачимо не тільки зменшення ракових клітин, а й зникнення метастазів!», — зауважила лікар.

За повідомленням ztuoz.com.ua Любов ХАДЖІ, м.Житомир

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

УКРАЇНСЬКА РЕПРОДУКТОЛОГІЯ: РОЗВИТОК НЕ ЗАВДЯКИ, А ВСУПЕРЕЧ

Репродуктологія в Україні розвивається за законами «вільного ринку». Певної дер жавної системи розвитку цього соціально значущого напрямку медицини в країні і досі немає. Є окремі клініки (як правило, приватні), є спеціалісти високого класу, завдяки яким, власне, українська репродуктологія і стала лідером серед країн СНД. Але в умовах відсутності державної політики чи можуть вони бути насправді ефективними в глобальному сенсі розв’язання цієї проблеми в Україні? Наш сьогоднішній співрозмов ник — акушер-гінеколог, репродуктолог Сергій БАКШЕЄВ.

Сергій БАКШЕЄВ, акушер-гінеколог, репродуктолог

ВЗ Які особливості притаманні українській репродуктивній медицині? — Перше, що хотів би зауважити: рівень реп родуктивних технологій в Україні насправді ви

сокий. Але ми повинні розрізняти бездітність і безплідність. Проблема бездітності — той випадок, коли сім’я категорично не може мати дітей — вирішується тільки усиновленням, і у нашій країні для цього створені досить спри ятливі умови. Проблема ж безплідності — це зона конфлікту між лікарями, громадськістю, пацієнтами. Дуже часто серед своїх колег я чую розмови про те, що вдаватися до допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) взагалі не потрібно, оскільки в нашій країні є величезна кількість дітей, яким необхідне усиновлення. Але далеко не кожна подружня пара готова до такого кроку. Адже усиновлена дитина ніколи на сто відсотків не стане «своєю». Інша справа, коли ми говоримо про донорські програми, де використовується яйцеклітина дружини, а спер матозоїди — донора або навпаки. У будь-якому разі в дитині будуть упізнаватися риси одного із членів подружжя: міміка, рухи, темперамент та інші підтвердження спорідненості. А це дуже

великий і серйозний аспект батьківства, без якого багато хто воліє зовсім не мати дітей — «раз Бог не дав...» Безумовно, ніхто не вправі оскаржувати чи засуджувати таке рішення, якби не одне «але». Прийняти його нерідко «допомагають» лікарі, до яких звертається бездітна пара, що вважає себе безплідною. Як правило, ці люди звертаються не по лікарську допомогу, а щоб підтвердити свої припущення і більше не по вертатися до цього питання. Адже в уявленні багатьох обстеження з приводу безпліддя — довгий болісний процес, в кінці якого те саме, що і на початку — безпліддя. На моє переконання, така думка вкоренила ся саме тому, що лікарі часто бувають не досить компетентними, роблять помилки в процесі діаг ностики, яка, в результаті, тягнеться роками, а це абсолютно не припустимо, оскільки в даному випадку час відіграє величезну роль (іноді, на жаль, трагічну).

Другий аспект. Україна входить у число неба гатьох країн, де створено сприятливі можливості для лікування всіх форм безпліддя: від прото колів лікування безпліддя до допоміжного (су рогатного) материнства. Я наполягаю на понятті «допоміжне», а не «сурогатне», оскільки воно не відображає суті проблеми. В Україні дуже роз винене таке материнство — я, наприклад, веду досить багато таких вагітностей. Правильний підбір допоміжної мами — ма буть, найважливіший аспект проведення програ ми у клініці ДРТ. Всіх жінок, що як сурогатні мами беруть участь у цих програмах, можна розділити на три групи: аферистки, котрі хочуть тільки за робити (часто, отримавши свій «гонорар», вони навіть не доходять до кінця програми); жінки, які, не знайшовши іншого способу забезпечити сім’ю, освіту власних дітей тощо, йдуть на це із суто фінансових міркувань, та жінки, які мають вагому ідейну складову (на додаток до фінансо вої, звичайно). І я бачу таких «матусь», їх чимало. Дуже радісно, що і ставлення до допоміжного материнства завдяки їм змінюється на краще. Адже це справжній подвиг — виносити і на родити для чужої сім’ї дитину. Це все одно, що виносити і народити людям щастя! Натомість про них незаслужено мало говорять, надають їм ста тус якогось інкубатора, переводячи благородний вчинок у розряд «товарно-грошових» відносин. Таке розуміння питання — нижчий щабель роз витку суспільства в цілому, і лікарського в тому числі. А саме таке розуміння допоміжних прог рам сьогодні властиве більшості акушерів. Як наслідок — допоміжних мам не сприймають у пологових будинках, біологічних батьків не пус кають на пологи (хоча юридично така відмова не є обґрунтованою), а глобально це виливається в те, що в Україні немає протоколу прийому пологів у такої жінки, як немає і протоколу спостереження сурогатної мами. Не дивно, коли ці жінки, стаючи на облік по вагітності, кажуть, що це вагітність з використанням, наприклад, ЕКЗ, але тільки не сурогатна, оскільки бачать негативне ставлення до себе і бояться його. ВЗ Але це, швидше, морально-етична дилема, ніж медична... — Так, проте все наведене вище потрібно брати до уваги, адже саме звідси «ростуть» усі пробле ми акушерства: невігластво, бажання заробити на пацієнтах, які абсолютно зомбовані лікарем, відсутність державного підходу до вирішення проблеми тощо. І лікарі, і пацієнти мають розуміти: безпліддя не повинно лікуватися довгі роки! Я нещодавно консультував пару, яка більше 10-ти років ходить по лікарях, «лікуючи» безпліддя. У той час, як сьогодні є абсолютно чіткий уніфікований про токол обстеження, за яким протягом одного-двох менструальних циклів ми можемо підійти до діагностики 80-ти причин безпліддя і розпочати лікування. Крім того, до цих пір можна зіткнутися з тим, що в безплідній парі лікують тільки жінку. Сучасній медицині відомо, принаймні, стільки ж чоловічих проблем, скільки і жіночих. Проте донині ініціатором звернення по медичну допо могу з приводу безпліддя найчастіше є жінка. Чоловіки ж продовжують вважати, що, коли з по тенцією все добре, то і для продовження роду вони придатні. Хоча потенція і безпліддя аж ніяк не пов’язані: при гарній потенції може спос терігатися дуже погана спермограма і, навпаки, при дуже млявій потенції — абсолютно рухливі якісні сперматозоїди. ВЗ Сучасні молоді подружні пари — прихильники так званого «відповідального батьківства» — плануючи дитину, проходять медичне обстеження, звертаючись у «Центри планування сім’ї». На вашу

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

27 червня 2014 року

думку, ці центри ефективні в контексті сьогоднішньої розмови? — По-перше, такі центри є далеко не всюди, а, по-друге, діагностика і лікування безпліддя не є їхнім завданням. Деякі обстеження краще пройти в спеціалі зованій клініці. Наприклад, спермограму — в клініці з ДРТ, де, крім гінеколога, консультують андролог, ембріолог, інші фахівці. До того ж, спермограми, що робляться в приватних лабо раторіях на фазових контрастних аналізаторах, не відповідають тим завданням, які ставлять ембріолог і лікар, котрий оцінює її з точки зору фертильності. У цьому випадку оцінюється хіба що кількість лейкоцитів, фракція рухливості сперматозоїдів і ще кілька параметрів. Та й сама фракція рухливості має оцінюватися по двох категоріях: сперматозоїди, які виконують лінійний чіткий прогресивний рух уперед (фрак ція А), проходячи за певний час певну відстань, та інші — теж досить активні, але, виконуючи коли вальні рухи, вони за той же самий час пройдуть тільки половину тієї відстані (фракція В). Так от, якщо в нормі рухливість сперматозоїда має ста новити в середньому 50% (25% — фракція А і 25% — фракція В), що вважається нормальною спермограмою, то останнім часом усе частіше спостерігається така картина: 7-8% — фракція А і 35-40% — фракція В. Рухливість начебто і хоро ша, але, коли починають розбивати по фракціях, стає зрзуміло, що це вже субфертильна сперма. Крім того, існує ряд тестів, які теж виконують ся за спермограмою тільки в спеціалізованих клініках. Наприклад, MAR-тест (імунна система чоловіка може атакувати власні сперматозоїди. Таким чином, на голівці абсолютно хороших рухливих, морфологічно спроможних сперма

тозоїдів осідають антитіла імунної системи і сперматозоїд, коли підходить до яйцеклітини, не може проникнути в її оболонку). Така ситуа ція і стає причиною безпліддя, зауважте — при абсолютно нормальній спермограмі! А проблема вирішується досить просто: сперматозоїди від миваються від антитіл, збагачуються на живиль ному середовищі, потім проводиться інсемінація і настає вагітність. Те ж стосується й HBA-тестів (аналіз зв’язуваності сперматозоїдів з гіалуроновою кислотою, що дозволяє визначити ступінь зрі лості сперматозоїдів). Отже, є багато нюансів, які вимагають консультації чоловіків саме в клініці з ДРТ, де доступні всі ці методи досліджень і де їх уміють правильно трактувати. Інша справа, що буває неможливо виклю чити комерційну складову і замість простих та зрозумілих рекомендацій для поліпшення спермограми (збільшення кількості споживаної рідини — не менше 3 л на день, адекватні регу лярні(!) фізичні навантаження, які впливають, у тому числі, і на рівень андрогенів; регулярні статеві контакти (кожні три дні) тощо — те, що легко і досить швидко здатне поліпшити якісні показники спермограми) лікар вирішує чомусь провести повне обстеження з величезною кількістю досліджень, за результатами яких починається тривале лікування, що, як пра вило, до покращення фертильності має дуже опосередковане відношення. Не припустимо в цій ситуації так марнувати час! Так само не по трібно займатися і лікуванням якихось міфічних інфекцій (міко-, уреоплазмоз та інше) за ціною 4-5 тис. грн. На них, до речі, в більшості циві лізованих країн світу взагалі не обстежують. У нас же це привід для призначення лікування,

у схему якого входить 6-8 препаратів, курсом днів так на тридцять(!). Це все — результат ко мерціалізації медицини і не має відношення до репродуктології. Адже в репродуктології дуже важливо отримувати максимально швидкий ефект від лікування, при цьому з мінімальним збитком для загального здоров’я. Іншими сло вами, якщо пацієнт лікується півроку, а спер мограма тільки погіршується, то найчастіше це свідчить про… фінансову зацікавленість лікаря. Прогрес у лікуванні помітний уже після кількох місяців і лікар в змозі оцінити, чи вплине він на досягнення кінцевої мети — вагітність. Тому й діагностика, і лікування не повинні «вис моктувати» сімейний бюджет. ВЗ Але часто можна почути думку про те, що найбільш значущою і поширеною причиною безпліддя в Україні є інфекційні хвороби, захворювання, що передаються статевим шляхом… — Річ у тім, що ставлення до інфекційних хвороб та захворювань, які передаються статевим шля хом, дуже різне у нас і, наприклад, в Європі. Ще років десять тому всі мої більш-менш заможні знайомі як мінімум двічі на рік проходили курси лікування від хламідіозу за якимись громіздки ми схемами. Це було настільки «модним» захво рюванням, що такий діагноз ставився практично всім. До речі, чим обернеться таке «героїчне» лікування — велике питання… ВЗ Але ж і ігнорувати такі захворювання не можна? — Безумовно! Та коли мова йде про безпліддя, починати точно потрібно не з пошуку інфекції та лікування запальних захворювань. У лікуванні

безпліддя потрібно вирішити єдину проблему — досягнення вагітності. Все інше — другоряд не. Тому єдиним критерієм успішного лікування безпліддя може бути тільки термін «home baby». Метою лікаря має бути результат. І я щиро вірю, що доживу до того дня, коли лікування безпліддя оплачуватиметься при настанні 4-6 тижнів ва гітності. Іншими словами, пацієнти платитимуть тільки за кінцевий результат, а не за процес. Ком панія, яка піде на те, щоб застосувати у себе такий принцип оплати, підірве ринок! Але поки таких сміливців не спостерігається, хоча сучасні тех нології вже дозволяють отримувати позитивний результат в 60% випадків. Так чому ж не перейти на принципи такої оплати? Лікарям, думаю, потрібно частіше ставити собі запитання: ми хочемо лікувати безпліддя чи заробляти на цих людях? Звичайно, в ситуації, коли лікар сам повинен дбати про свій заробіток (а це саме так і відбувається у нас в країні), таке запитання може здатися риторичним і навіть цинічним. Але саме звідси бере початок весь подальший ланцюжок, який резюмується од ним непривабливим фактом: сьогодні держа ва не може вирішувати проблеми безпліддя, а тільки дозволяє заробляти на ній приватному медичному бізнесу. На практиці це виливається в те, що, власне, ми вже обговорювали: непра вильне обстеження пацієнтів, некоректна тактика лікування та інше. Але рано чи пізно такий стан речей зміниться і зараз уже варто замислитися: хто буде більш затребуваний у майбутньому — професіонал, який чесно виконує свою роботу, чи «ділок», що вміє лише вправно маніпулювати якимись професійними знаннями? Розмову вела Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

СВІТОВИЙ ДОСВІД

ТУРЕЦЬКА ОНКОЛОГІЯ — ПЕРЕМОГА ЗА ІННОВАЦІЯМИ

На жаль, рівень вітчизняної онкологічної допомоги залишає бажати кращого. Надзвичайно мало мати лікарів із «золотими руками»: сьогодні останнє слово — за технологічними інноваціями. Для медичних центрів багатьох країн світу новітній антионкоарсенал став цілком стандартною практикою. Онкологічні ж клініки турецької мережі Acіbadem за довгі роки успішної роботи з раковими хворими довели: у засіках гарного хазяїна повинно бути все.

Починаючи з діагнозу… У питаннях, пов’язаних із раковими утвореннями та успішністю їх лікування, найважливішу роль відіграє точність і своєчасність діагностики. Сучасних діагностичних технологій в клініках Acіbadem не бракує. Миттєва флеш КT (Flash CT) є найшвидшим томографом у світі з найнижчим рівнем випромінювання радіації. Він може надати зображення практично будь-якої частини тіла, що особливо актуально для ділянок серця і легенів, котрі майже не візуалізуються іншими методами. Томографія всього тіла може бути зроблена за 4 секунди, ангіограма серця — за 0,25 секунди. На візуалізацію легень потрібно 0,6 секунди, до того ж без затримки дихання. Відсутність необхідності обмежувати свободу пацієнта й мала тривалість дослідження особливо актуальні для дітей, а також огрядних пацієнтів. Інший прогресивний метод діагностики — PET CT (позитронно-емісійна томографія спільно з комп’ютерною томографією). Це одна з найефективніших сучасних технік візуалізації. Найчастіше PET CT використовується в онкології для виявлення пухлин та визначення ступеня метастазування, при плануванні радіотерапії, для оцінки терапевтичної реакції і, в деяких випадках, для визначення того, доброякісною чи злоякісною є існуюча маса.

В ТУРЕЧЧИНІ РЕЄСТРУЄТЬСЯ БЛИЗЬКО 3,5 ТИС НОВИХ ОНКОХВОРИХ ЩОРОКУ. НАЙПОШИРЕНІШИМИ ФОРМАМИ РАКУ У ЖІНОК Є ПУХЛИНИ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ, У ЧОЛОВІКІВ — ПЕЧІНКИ. ЗАВДЯКИ БУРХЛИВОМУ РОЗВИТКУ ІННОВАЦІЙНИХ МЕТОДІВ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРОБ, ВДАЛОСЯ ПІДВИЩИТИ ЗАГАЛЬНУ ВИЖИВАНІСТЬ У КРАЇНІ БІЛЬШЕ НІЖ НА 30%

Радіотерапевтичний арсенал У деяких випадках єдиним ефективним методом лікування злоякісних новоутворень залишається хірургічне втручання, яке на ранніх стадіях дозволяє досягти чудових результатів. Крім того, невеликі за розміром пухлини в ряді випадків можна оперувати за допомогою лапароскопічних та ендоскопічних методів онкохірургії, що дозволяє зберегти задовільну якість життя онкологічних хворих. Туреччина, як і все світове медичне співтовариство, також іде шляхом малоінвазивних втручань. Останні досягнення в медицині дозволяють проводити безболісні й безпечні операції з усунення пухлин різних масштабів і класів. Величезна заслуга у цьому методів радіохірургії, найпопулярнішим представником якої залишається Gamma-knife (гамма-ніж). Це стереотаксична радіохірургія, яка дозволяє проводити лікування пухлин мозку без трепанації черепа. Лікування проводиться одноразово, триває лічені години і пацієнт може повертатися додому в день терапії.

Мерич ШЕНГОЗ, лікар радіаційної онкології

Вікові рамки досить широкі: тут оперують дітей від 1,5 року і літніх людей до 90. Найпоширенішими дитячими патологіями, з якими звертаються у клініки «Аджибадем», на жаль, є злоякісні пухлини та атріовенозні мальформації. Дорослі пацієнти частіше потребують оперативного втручання за допомогою гамма-ножа з приводу доброякісних пухлин або у випадку рецидиву. Велика група пухлин, із якими працюють турецькі лікарі, — гліоми. Це пухлини, які майже завжди «повертаються» після їх радикального видалення. Але у разі грамотно проведеної радіотерапії одужання наступає майже у 90% випадків. Важливий критерій, на який звертають увагу турецькі нейрохірурги, — діаметр пухлини: утворення, більші за 3 см у діаметрі, зазвичай не лікуються радіохірургічним шляхом. Для таких та більших пухлин пропонують комбінувати традиційну хірургію із гамма-ножем: видаляють максимальну частину пухлини, а згодом проводять курс радіотерапії, яка знищить клітини, що залишилися. Але при виборі методу терапії розмір утворень — не догма: «Інколи пухлини бувають дуже довгі (витягнуті), а їх об’єм не перевищує 3 см. Для цього ми кожному пацієнтові робимо дослідження у форматі 3D і тільки тоді приймаємо рішення, — наголошує лікар радіаційної онкології Мерич Шенгоз. — Ця методика доречна і при метастазуванні у мозок онкологічних процесів, що виникли в інших органах. При невеликій їх поширеності результати відмінні. Після проведеної гамма-ножем процедури пацієнта обов’язково попереджають, що протягом першого року він має пройти 3 МРТ-дослідження і потім — по одному щороку. Якщо хворий — іноземець, йому не потрібно їздити для обстеження у Туреччину, але персонал «Аджибадем» слідкує, щоб дослідження проводилися і лікарня отримувала результати по мережі Інтернет або за допомогою телемедицини». Якщо пацієнтові з певних причин не показаний гамма-ніж, йому запропонують інші варіанти радіологічного лікування. Наприклад, TRUEBEAM — лінійний прискорювач, який є найшвидшим, найбезпечнішим і найточнішим серед існуючих. Наявність режиму супервисокої потужності дози дає можливість видалити пухлину без хірургічного втручання за один сеанс опромінення. TRUEBEAM STx забезпечує лікування з функцією вирівнювання нефільтрованого пучка, що дозволяє променям швидко, не ушкоджуючи здорові тканини, досягти пухлини. Найважливішою особливістю цього апарату є можливість комбінувати IMRT, IGRT, Gated RT, Rapidarc, SRS і SBRT — тобто всі нові методи променевої терапії останніх років об’єднуються в єдиному апараті і, як наслідок, забезпечується ефективне лікування. Іншою, не менш цінною, особливістю апарату є виняткова точність — 0,5 мм. Тривалість сеансу лікування знижується в

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

СВІТОВИЙ ДОСВІД

27 червня 2014 року

4-8 разів (опромінення не перевищує 2-х хвилин), що дозволяє зменшити час, протягом якого пацієнт повинен перебувати у фіксованому положенні. Таким чином, ймовірність похибки, спричиненої рухом тіла пацієнта, зводиться до мінімуму. Звичайно, є у мережі «Аджибадем» і Cyber-knife (кібер-ніж) — перша роботизована система радіохірургії у світі, що дозволяє регулювати лікування раку з точністю менше одного міліметра. Ефект фокусування роботизованого маніпулятора створюється завдяки переміщенню лінійного прискорювача в просторі. Ця установка може в режимі реального часу відслідковувати зміни в положенні тіла й автоматично коригувати напрямок опромінення. Така особливість дозволяє забезпечити безпрецедентний доступ до пухлини в будь-якій частині тіла. Метод використовується для лікування як злоякісних, так і доброякісних пухлин, локалізованих у спинному і головному мозку, хребті, легенях, передміхуровій та підшлунковій залозах, нирках, печінці та інших органах. Важлива якість цієї методики — необмежений розмір пухлин. Інший метод радіотерапії — Trilogy (трилогія) — лінійний прискорювач, який володіє трьома окремими методиками радіотерапії: променевої терапії з візуальним контролем (IGRT), променевої терапії з модульованою інтенсивністю (IMRT) і стереотаксичної променевої терапії/стереотаксичної радіохірургії (SRT/SRC). Трилогія використовується як для діагностики, так і для лікування та надає значні переваги пацієнтові. Механізм променевої терапії з модульованою інтенсивністю дозволяє направляти радіацію в зони лікування з майже ідеальним налаштуванням інтенсивності. Не менш важлива розробка, яка об’єднує в собі точність дозованого розподілу при IMRT і фракціонування часу опромінення при IGRT, Rapidarc (рапідарк) — відома як ротаційна терапія з модуляцією обсягу випромінювання. На відміну від інших установок, у Rapidarc радіація може випромінюватися в русі, обертаючись навколо пацієнта. Таким чином, не обтяжливий сеанс лікування швидко завершується (протягом 2 хвилин) і не потребує пересування пацієнта. Різновид радіонуклідної терапії, при якій джерело випромінювання (ізотопи йоду, радію, кобальту і т. д.) вводиться всередину патологічно зміненого органа, — брахітерапія. Цей метод внутрішньотканинної радіотерапії ефективний при лікуванні раку жовчних проток, молочної залози, шийки матки, передміхурової залози, при пухлинах голови, шиї і легенів, а також саркомі м’яких тканин. Лікування, наприклад, раку передміхурової залози методом брахітерапії посіло лідируючі позиції у світі. Переваги такого лікування очевидні: мала інвазивність (замість великого хірургічного втручання — лише кілька проколів тонкою голкою) і мікродози, що доставляються прямо до пухлини. Пацієнт переносить процедуру набагато легше, ніж операцію або звичайну променеву терапію. А рівень опромінення більший, ніж при дистанційному опроміненні.

Озлем ЕР, лікар-онколог, професор

Опромінення під час операції З моменту введення на державному рівні у Туреччині профілактичних оглядів молочної залози, рак цього органа почали виявляти на більш ранніх стадіях. Середня виживаність жінок із 1-2 стадіями — 95%, із більш пізніми — до 75%. Це дозволяє впроваджувати у клінічну практику інноваційні малотравматичні й ефективні методи — такі як LIAC (лінійний прискорювач для інтраопераційної променевої терапії при раку молочної залози). «LIAC вимагає лише однієї дози опромінення, — розповідає лікар-онколог, професор Озлем Ер. — Ми застосовуємо його саме на ранніх стадіях процесу, безпосередньо в операційних. Після хірургічного видалення пухлини в місце, де вона росла, направляються пучки електронів. Разом із групою хірургів, які проводять операцію, в операційній знаходяться фахівець із радіаційної онкології та фахівець із медичної фізики. Таким чином, променева терапія завершується в процесі хірургічної операції. Значно коротший термін загоєння рани після хірургічного втручання і локальне знищення клітин, які могли б у майбутньому відновити свій злоякісний ріст, забезпечують пацієнткам важливі переваги. Також це суттєво скорочує загальну тривалість лікування і підвищує його ефективність».

Радіаційна йодотерапія Вже багато років у світі відзначається збільшення кількості захворювань на рак щитоподібної залози. Одними з головних причин цього захворювання є йодна недостатність, іонізуюча радіація, порушення імунно-нейроендокринного гомеостазу, генетичні чинники. Інноваційний метод лікування високодиференційованого раку щитоподібної залози — терапія радіоактивним йодом 131І. Основними показами до такої терапії вважаються: абляція залишкової тканини щитоподібної залози після тиреоідектомії, віддалені легеневі метастази, лімфогенні метастази, рецидиви при неможливості хірургічного видалення. Необхідною умовою проведення терапії 131І є повне попереднє видалення щитоподібної залози. Використовуваний для лікування ізотоп — радіоактивний йод 131І — це радіоактивна форма йоду, яка є джерелом g-випромінювання. Радіоактивність знищує як клітини залози (залишки самої тканини), так і пухлинні клітини, що поширилися за її межі. Процес лікування проходить безболісно — пацієнт просто ковтає «пілюлю» із пробною дозою 131І. Капсули без смаку і запаху потрібно запити 1-2 склянками води. Можливі залишки тканини щитоподібної залози і пухлинні клітини мають здатність захоплювати і накопичувати йод. Через добу після прийому капсули радіойоду на спеціальному апараті сцинтиграфії в ділянці шиї фіксують наявність або відсутність функціонуючої тканини. Відразу ж проводиться обстеження

в гамма-камері з метою візуального визначення місця можливого розташування тканини. Якщо тест позитивний, то проводиться другий етап терапії. Захоплення радіоактивного йоду метастазами відбувається лише при наявності достатнього рівня тиреотропного гормону в крові: оптимальний вміст його в плазмі крові до початку лікування має бути близько 30 мОД/л. У разі йодотерапії прийом, лікування і подальше обстеження пов’язані з вимогами радіаційної безпеки. У зв’язку з цим кожного пацієнта після прийому 131І на певний строк поміщають у палату закритого типу, без можливості вільного виходу і переміщення. Весь медичний персонал «Аджибадем» спеціально навчений роботі з радіоактивними матеріалами і променевими аспектами терапії.

За чотири роки ми зробили понад 400 гінекологічних операцій і 1000 — з приводу втручань на передміхуровій залозі. Окрім цього, ми намагаємося розширити можливості застосування робота. Нещодавно дістали через пахви щитоподібну залозу. Операція пройшла успішно і, що важливо, без будь-яких швів на шиї жінки. Зараз працюємо над тим, щоб діставати кісти яєчників, міоми та позбуватися позаматкової вагітності через піхву — без розрізів».

Харзем ОЗГЕР, спеціаліст із ортопедичної хірургії, професор

Авторські розробки

Тансу КЮЧЮК, гінеколог-репродуктолог, хірург, професор

Віртуозні можливості робота Da Vinci — робот, який був розроблений управлінням НАСА для проведення операцій у космосі. Мережа «Аджибадем» фінансувала придбання такої установки 4 роки тому. За цей час спеціалісти клініки з успіхом випробували вміння робота при багатьох патологіях. «Щоб практикувати в операційній Da Vinci, одного диплома хірурга замало — розповідає гінеколог-репродуктолог, хірург, професор Тансу Кючюк. — Потрібен спеціальний сертифікат, що засвідчує вміння лікаря оперувати за допомогою установки. Його отримують у Страсбурзі. Навчання триває протягом року. Сама методика дуже вдала і зручна. Комбінування мікророзрізів із тримірним зображенням дозволяє з легкістю проводити навіть найскладніші операції. Під час операції хірург управляє системою на відстані. Робот оснащений чотирма «руками», які можуть рухатися в шести напрямках і обертатися на 540 градусів. На одній із «рук» є камера, яка передає зображення оперованої ділянки. Дві інші «руки» відтворюють із найвищою точністю рухи, які робить хірург у режимі реального часу. Четверта «рука» системи здійснює функції асистента хірурга. Роботичні операції окрім більшої точності зводять ризик інфікування рани практично до нуля, забезпечуючи короткі періоди госпіталізації та реабілітації. Крововтрати мінімальні (100-150 мл) і наступного дня пацієнта виписують додому. Da Vinci використовують під час урологічних, серцево-судинних операцій, у загальній хірургії та в хірургії вуха, горла, носа, ну й, зрозуміло в онкології. Та найбільше роботи для робота в гінекології. Особливо це важливо для жінок, які ще хочуть і можуть народжувати. Адже коли мова йде про міоми, важливо видалити пухлину і зашити матку таким чином, щоб вона могла виносити і народити бажану дитину. До речі, найбільша міома у світі, яку вирізали за допомогою робота, мала діаметр… 24 см, і це зробили ми. Більше того, після операції ця жінка народила дитину.

Лікар ортопед-травматолог, який спеціалізується на онкологічних процесах кісткової тканини — гордість мережи клінік «Аджибадем». Він власноруч зробив понад 5 тисяч операцій, більшість із яких вкрай важкі та «неперспективні» з точки зору багатьох лікарів. «Рак кістки — досить рідкісне захворювання (всього 2% від загальної кількості), — розповідає спеціаліст із ортопедичної хірургії, професор Харзем Озгер. — Але саме у кістки часто метастазують інші онкологічні пухлини. І це величезна проблема. Всі онкологічні процеси в кістках унікальні й мало досліджені. Тому звичайний ортопед стикається із подібним, у кращому разі, раз у житті. Я ж вирішив зосередитися на цій проблемі, тому маю величезний досвід — близько 1000 пацієнтів на рік. До мене часто потрапляють хворі, яких уже направили на ампутацію. В їхнє одужання ніхто не вірить. А ми рятуємо не тільки кінцівку або хребет, а й життя. Головна наша мета — видалити всю пухлину і зберегти кінцівку, щоправда інколи це вдається зробити тільки завдяки протезам, для яких ми намагаємося брати частину кістки у самого пацієнта. Інколи йдемо шляхом біологічної реконструкції «хот-дог» — це наше ноу-хау. Береться частина кістки з пухлиною, занурюється у спеціальний хімічний розчин (на 15 хвилин), що вбиває ракові клітини, і кістка ставиться на місце. Але разом зі злоякісними клітинами також помирає й кістка. Щоб її «реанімувати», ми приживлюємо зверху частину гомілкової кістки — разом із судинами і нервами. Формується такий «хот-дог». Через деякий час судинні і нервові пучки проростають і кістка знову, як новенька! Зараз процес отримання аллотрансплантатів ми поставили на конвеєр. Але до цього моменту ми з командою пройшли довгий багаторічний шлях. Спочатку ми кип’ятили кістки, потім — опромінювали радіацією. Це все вбивало ракові клітини, але й позбавляло кістку міцності. Кінцівка ставала крихкою і вже мали місце зовсім інші проблеми. Зберегти структурну цілісність дозволило кріозаморожування у рідкому азоті та спеціальне розморожування в авторському розчині. Метод «хот-дог» наразі є найскладнішим серед усіх методів біологічної реконструкції. Але саме він дозволяє досягти оптимальних результатів». Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

«КАРДІОМАГНІЛ»: СЕКРЕТИ «БЕЗПЕЧНОГО» АСПІРИНУ

У світі є небагато препаратів з високою комплаєнтністю, і на лідерство серед них сміливо може претендувати аспірин. Особливо зараз, коли його широко застосовують як засіб профілактики серцево-судинних ускладнень. Сперечатися з терапевтичною цінністю ацетилсаліцилової кислоти (АСК) — те саме, як доводити, що Земля квадратна. Проте в українських реаліях популярний засіб надмірно ідеалізується — у безпеці його щоденного застосування в певних лікарських формах не сумніваються навіть спеціалісти. При цьому вони забувають одну з головних аксіом медицини: безпечних ліків не існує.

Питання внутрішньої безпеки В Україні немає статистики щодо того, скільки людей щодня приймають препарати АСК з метою уникнути розвитку серцево-судинної патології — перш за все, через безрецептурний відпуск згаданої групи. Проте, згідно з різними аналітичними даними, до п’ятірки брендів, що є лідерами за об’ємом аптечних продажів у грошовому вираженні по всіх регіонах, входить препарат «Кардіомагніл» — антиагрегантний засіб на основі АСК та гідроксиду магнію. Сплеск всенародної любові препарату забезпечила дуже проста і логічна маркетингова стратегія. Як відомо, аспірин при доведеній ефективності у профілактиці серцево-судинних захворювань має не менш переконливу доказову базу щодо високої гастротоксичності. Зокрема, останніми роками накопичено інформацію про велике значення місцевої дії аспірину на слизову оболонку шлунка. Припускають, що АСК безпосередньо або через прозапальні цитокіни може спричиняти апоптоз епітеліальних клітин (Tarnawski A., Stachura J., Gergely H., Hollander D. Eur J Clin Invest 1990). Таким чином, аби знизити вірогідність розвитку гастропатії на тлі прийому АСК, виробники вживають заходи щодо захисту шлунково-кишкового тракту. Вважається, що агресивний вплив аспірину можна зменшити за умови використання мінімальної ефективної дози (75-150 мг/добу) та комбінування засобу з антацидом, який відіграватиме почесну роль «служби безпеки» для шлунка. Звучить дуже переконливо: засіб, що довів свою ефективність не тільки у вторинній, але й у первинній профілактиці серцево-судинних ускладнень (цьому питанню було присвячено вже 5 рандомізованих досліджень, що в цілому охопили понад 55 тис. хворих), вживатиметься у дозах, які, з одного боку, забезпечують виражену антиагрегантну дію, з іншого — є недостатньо великими, щоб провокувати розвиток гастропатії. На цьому тлі буферізована форма препарату «Кардіомагніл», котра включає відомий антацид, забезпечить нормальну кислотність шлунка і, таким чином, сприятиме підвищенню безпеки лікарського засобу.

Куди привела така логіка, вже відомо: лікарі масово призначають «Кардіомагніл», а пацієнти «прописують» його собі самостійно, користуючись «переконливими» аргументами ТВ-реклами, «сарафанним радіо» і відсутністю контролю відпуску згаданого препарату. Проте «переконливо» не завжди означає «вірно». Щоб розібратися у питанні, пройдемо по всьому ланцюгу наведених доказів.

Міні або максі? Першим сильним аргументом на користь препарату є застосування низьких доз АСК. Проте досі в науковому світі тривають дискусії щодо визначення оптимального дозування аспірину. Прихильники «мінімалізму» найчастіше посилаються на дані ретроспективного аналізу міжнародного багатоцентрового рандомізованого дослідження CURE, що свідчать про перевагу мінімальних доз АСК через їх більшу безпеку. Але результати цього аналізу спростовуються даними іншого великого дослідження — CURRENT OASIS-7, згідно з яким частота значних кровотеч у порівнюваних групах була зіставною. В ході проведення другої частини дослідження CURRENT, присвяченої відкритому порівнянню двох доз АСК, не було виявлено статистично значущих відмінностей за ефективністю або частотою кровотеч при застосуванні АСК в дозах 75-100 мг та 300-325 мг. Крім того, нещодавно опубліковано результати масштабного дослідження за участю 186 тис. пацієнтів, згідно з якими щоденний прийом аспірину в низьких дозах не знижує ризик сильної кровотечі з боку шлунково-кишкового тракту та внутрішньочерепних геморагічних ускладнень. Встановлено, що використання аспірину в низькій дозі асоційоване з підвищенням ризику шлунково-кишкової кровотечі на 55%, а внутрішньочерепної кровотечі — на 54%. Кількість хворих, у яких за допомогою терапії аспірином вдалося запобігти розвитку серцевосудинних ускладнень, виявилася порівняною з кількістю пацієнтів, у яких на тлі даної терапії розвинулися масивні кровотечі.

Результати, отримані на такій великій когорті пацієнтів, викликають запитання: а чи не занижено можливу небезпеку щоденного застосування АСК у первинній профілактиці кардіоваскулярної патології (Giorgia De Berardis et al., ScienceDaily, 5 June 2012)? Цікаво, що у розвинених країнах немає єдиного погляду на дозу АСК: у США превалюють високі дози (за 300 мг), у той час, як європейські рекомендації базуються на низьких (від 50 до 150 мг).

Для захисту — замало Аргумент номер два — комбінування аспірину з антацидом (магнію гідроксид) — також викликає деякі сумніви. Не секрет, що ідея використовувати антациди для зниження кислотності шлункового вмісту виникла ще на початку 60-х рр. минулого століття. Насамперед, це було потрібно для підвищення переносності АСК як протизапального засобу, коли передбачалося призначати його у великих дозах (>1,5 г/добу) протягом тривалого періоду часу. У подібних препаратах містилася значна кількість речовин, що знижують кислотність шлункового вмісту: 150220 мг гідроокису алюмінію або магнію, карбонату кальцію або окису магнію (Drug facts and comparison, Wolter Kluwer Health, 2007). Такі дози співвідносяться зі змістом згаданих речовин у сучасних антацидах, наприклад, у препараті алгелдрат + магнію гідроксид вміст гідроксиду магнію складає 400-600 мг. Однак доцільність використання антацидів разом з високими дозами АСК досі викликає сумніви. Спеціалісти звертають увагу на те, що механічне перенесення концепції захисту слизової оболонки шлунка за допомогою антацидів для підвищення безпеки низькодозової АСК виявилося неспроможним. Очевидно, це пов’язано з тим, що зниження дози антацидів паралельно з дозою АСК (вміст гідроксиду магнію у препараті «Кардіомагніл» варіює в межах 15-30 мг) призводить до клінічно незначущої зміни шлункової кислотності (В.В. Рафальський, А.В. Крікова, А.Н. Багликов, «Кардіовас-

кулярна терапія і профілактика», №8(7), 2009). При клінічному вивченні форми АСК, що містять антациди, не продемонстрували переваг перед звичайними формами. Більше того, у ряді досліджень доведено, що частота розвитку кровотеч із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту при застосуванні подібних форм підвищується (Kelly J.P., Kaufman D.W., Jurgelon J.M. et al., Lancet, 1996; Laine L. Aliment Pharmacol Ther, 2006). Непрямим підтвердженням нераціональності призначення комбінації низькодозовий АСК + антацид є той факт, що жоден подібний препарат не пройшов реєстрацію в FDA.

Користь VS небезпека Звичайно, при бажанні можна знайти багато доказів на користь препарату «Кардіомагніл». Проте його позитивні риси не заперечують того факту, що засіб помилково сприймається широкими колами населення як безпечний для щоденного застосування. Експерти підкреслюють: регулярний прийом аспірину призводить до розвитку 2-4 серйозних кровотеч зі шлунково-кишкового тракту і до 2 геморагічних інсультів на 1000 пролікованих хворих. Тому призначення АСК з метою первинної профілактики показано тільки в тому випадку, коли користь превалює над ризиком кровотеч (О.С. Кропачева «Новини кардіології», №2, 2011). Сучасні рекомендації виступають проти рутинного використання аспірину для первинної профілактики інсульту у жінок молодше 55-річного віку і для первинної профілактики інфаркту міокарда у чоловіків молодше 45 років. Також вчені вважають, що наявних доказів недостатньо для оцінки балансу користі й ризику застосування аспірину для первинної серцево-судинної профілактики в осіб старше 80 років (Berger J.S. et al. JAMA 2006; US Preventive Services Task Force. Ann. Intern. Med. 2009). Проте в інструкції з медичного застосування препарату «Кардіомагніл» єдине вікове обмеження — це діти до 18 років, а показання дають змогу застосовувати засіб дуже широко. Оскільки діюча речовина препарату вивчена, мабуть, краще за будь-який засіб у світі, і небезпека його тривалого застосування у плані побічних ефектів багаторазово підтверджена у масштабних дослідженнях, постає питання щодо призначення препарату «Кардіомагніл» виключно за рецептом лікаря. На жаль, відсутність аналогічних засобів у США не дає змогу порівняти український підхід із практикою у розвинених країнах. Звичайний аспірин і в США, і в ЄС реалізується без рецепта. Але при цьому серед населення і медичної спільноти не проводиться агресивної кампанії з метою змусити cприймати АСК як щоденну профілактику серцевосудинних захворювань. Отже, є над чим замислитися. Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

27 червня 2014 року

ТРИВАЛЕ ЛІКУВАННЯ — ВИКЛИК МЕДИЦИНІ ЧИ ПАЦІЄНТУ? Комплаєнтність — це своєрідний показник прихильності хворої людини до медикаментозної терапії. Ідеальна мета — досягнення стовідсоткової прихильності. Хоча при будь-якому хронічному захворюванні та довготривалому лікуванні це малоймовірно. Вважається оптимальним, якщо комплаєнтність сягає 80%.

Валерій ЗАЙЦЕВ, доктор медичних наук, професор кафедри хірургії та урології Буковинського медичного університету (м. Чернівці)

Проблема сьогодення «Хто з лікарів-клініцистів не стикався з пацієнтами, змученими болем, який триває роками, дає рецидиви і не піддається лікуванню ні в кардіологів, ні в невропатологів, ні в урологів, ні в гінекологів, хоча всі курси лікування пройдено, препарати і процедури призначено вірно? Іноді довготривалий біль навіть змінює психіку людини. Перш ніж звернутися до хірургічних методів боротьби з хворобою, які здаються як медику, так і пацієнту останнім рубежем, слід з’ясувати, чи виконував хворий рекомендації щодо режиму лікування, чи свідомо ставився до терапії — причому, це стосується не лише призначених препаратів, а й відвідування поліклініки, способу життя, довіри до медиків та до медицини тощо. Відомий британський хірург Еверет Куп цілком справедливо сказав, що навіть найефективніші препарати не працюватимуть на пацієнта, коли він їх не приймає», — розповідає Валерій Зайцев, доктор медичних наук, професор кафедри хірургії та урології Буковинського державного медичного університету. На жаль, комплаєнтність — це той фактор, який першим впливає на тривалість та ефективність лікування і який не можна обходити, насамперед, при лікуванні різних хронічних захворювань, зокрема, гіпертонічної хвороби, цукрового діабету та інших ендокринних захворювань, у стоматології, а також патології нирок та органів сечовивідної системи. Сучасні дослідження, проведені ВООЗ, доводять: комплаєнтність до фармакотерапії при лікуванні ЦД не перевищує 60%, при лікуванні астми та гіпертонії — 40%, даних стосовно урологічних захворювань немає. Ще менша комплаєнтність у дотриманні загального режиму, дієти та ін. — до 30%. Тобто, тільки один із трьох пацієнтів дотримуватиметься рекомендацій лікаря тривалий час. У стоматології понад 17% хворих на пародонтоз не погодилися вчасно почати терапію, 11% не закінчили курс лікування, майже 21% після закінчення первинного курсу не з’явилися вчасно до свого лікаря. Тобто майже половина пацієнтів були проліковані неадекватно через низьку комплаєнтність. Невчасне лікування захворювання чи дострокове його припинення завдає шкоди як самому

хворому, так і системі охорони здоров’я загалом. Приміром, до 50% випадків декомпенсації серцевої недостатності — наслідок невиконання пацієнтами медичних вимог, а за статистикою США, до 12% усіх госпіталізацій пов’язані з тим, що пацієнти неправильно приймають ліки або взагалі їх не приймають. ВООЗ виділяє майже 250 факторів, які так чи інакше зумовлюють ставлення хворих до дот римання режиму терапії, призначеного лікарем. «Комплаєнтність, за моїми спостереженнями, знижується через тривалість захворювання, неефективність попереднього лікування, психологічні зміни пацієнта, недовіру та складність доступу до лікаря, незадоволеність візитами до клініки, фінансові можливості хворого. А що не впливає на рівень комплаєнтності? Стать — рівень довіри як у чоловіків, так і в жінок однаковий. Освіта — хоча в деяких публікаціях зазначено, що пацієнти з низьким рівнем освіти мають гіршу комплаєнтність. Але я особисто цього не помітив. І не впливають, як не дивно, сімейне становище та раса пацієнта. Можливо тому слід намагатися знаходити індивідуальний підхід до кожної людини, — ділиться досвідом професор В. Зайцев. — Дуже знижує рівень комплаєнтності тимчасова відсутність скарг на біль. Якщо пацієнта мало що турбує або взагалі не турбує, то він гірше дотримуватиметься рекомендацій лікаря тривалий час. Так само й під час профілактичного лікування, при якому комплаєнтність не перевищує 20 відсотків».

Терапевтичний альянс — запорука успіху Одним із найважливіших факторів залишається рівень довіри до лікаря, особливо це стосується хронічних захворювань, коли лікар спілкується з пацієнтом тривалий час та неодноразово. Запропоновано навіть термін «терапевтичний альянс», який характеризує ступінь співпраці лікаря та пацієнта. Основні типи:  партнерський,  емпатійний,  регламентувальний,  формальний,  дистантний. Партнерський тип, коли лікар та хворий разом з’ясовують принципи підходу до курсу та тривалості лікування, дає найкращий результат, адже лікар розуміє емоційний стан пацієнта і готовий надати допомогу, що стимулює вмотивованість лікування з боку хворого. А при дистантному відношенні ризик того, що пацієнт не буде адекватно лікуватись, — найбільший. «Із власного досвіду знаю, що важливими елементами підвищення комплаєнтності є повага лікаря до пацієнта і рівноправність у взаємовідносинах — це підвищує готовність лікуватися, — продовжує Валерій Іванович. — Слід сформувати адекватне уявлення про хворобу, намалювати «внутрішню її картину», яка б підходила під психотип даного пацієнта». Розроблено навіть спеціальні психологічні методики, приміром, метод когнітивного втручання («Kompliance Therapy», R.Kemp, A.David),

ТАБЛИЦЯ. ГРУПИ ФАКТОРІВ, ЯКІ ВПЛИВАЮТЬ НА ПРИХИЛЬНІСТЬ ПАЦІЄНТІВ ДО ФАРМАКОТЕРАПІЇ, ЗА ДАНИМИ ВООЗ, 2009 Р. ГРУПИ ФАКТОРІВ

ФАКТОРИ

Соціально- економічні

Соціально-економічний статус пацієнта (матеріальний стан, рівень освіти, соціальна підтримка, вартість лікування, ситуація в родині тощо)

Пов’язані з медичним персоналом та системою охорони здоров’я

Ступінь розвитку медичної системи в цілому  Ступінь розвитку системи розподілу медичних послуг  Недостатній розвиток системи відшкодування витрат на лікарські засоби або її відсутність  Освіта медичного персоналу (зокрема, уявлення щодо проблеми прихильності пацієнтів до фармакотерапії)  Система медичної просвіти пацієнтів та тривалого спос тереження за ними  Час, який відводиться для консультації пацієнта  Наявність медичної підтримки щодо корекції побічних реакцій (ПР)

Пов’язані з терапією, що застосовується

Складний режим прийому препаратів, їх кількість та частота прийому  Тривалість лікування  Частота зміни терапії  Швидкість досягнення ефекту  ПР на препарат

Пов’язані з пацієнтом

Знання пацієнта про захворювання  Мотивація до лікування  Забудькуватість  Очікування пацієнта від лікування  Нерозуміння інструкції лікаря  Боязнь ПР, звикання до терапії, зміна способу життя  Попередній досвід лікування

Пов’язані зі станом пацієнта на сьогодні

Вираженість симптомів захворювання  Динаміка прогресування захворювання  Фізичний, психічний, соціальний стан пацієнта  Наявність супутньої патології (депресія, алкоголізм)  Наявність ефективних методів лікування

методика оцінки довіри/недовіри в системі відносин «лікар/пацієнт» (Шестопалова Л.Ф., 2013). «Хворого потрібно запевнити у необхідності закінчення повного курсу лікування, попередити про відсутність швидкого ефекту від лікування, а також пояснити різницю між «не болить» і «вилікувався», — наполягає В.Зайцев. — Пацієнт має бути переконаний: в разі недотримання рекомендацій можливі серйозні ускладнення, про які він повинен знати. Пацієнт має взяти на себе частину відповідальності за лікування — тобто він сам, нарівні з лікарем, відповідальний за позитивний або ж негативний результат лікування. Ефективним прийомом є залучення пацієнта до розробки методики та графіку лікування. Пот рібно стимулювати участь хворого в лікуванні, дати можливість проявити якусь ініціативу, нап риклад: спробувати скласти разом із ним його власну методику лікування, тривалості курсу тощо».

Кожен лікар мусить бути трішечки психологом Лікар має не лише стимулювати у пацієнта підвищення готовності лікуватися, а й допомогти змиритися з певними моментами, які неможливо повністю вилікувати. Особливо це стосується стану тих хворих, які тривало й неефективно лікуються. Вони мають свої специфічні особливості, з ними іноді дуже важко працювати без корекції поведінки психологом. Затрати часу також впливають на ставлення пацієнтів до процесу лікування: якщо час перебування в клініці тривалий, то комплаєнтність знижується. Ну і, звичайно, не варто забувати про ефективність призначених препаратів — в аптеці сьогодні можуть запропонувати зовсім інший препарат, ніж той, що прописав лікар. Пот рібно застосовувати різні форми введення ліків, при необхідності періодично міняти, щоб пацієнт приймав їх якнайдовше. До речі, в більшості випадків у старших пацієнтів комплаєнтність вища, ніж у молоді. Окрім таких непростих для реалізації порад, комплаєнтність залежить і від елементарних речей, на які лікарі іноді навіть не звертають увагу. Приміром, нерозбірливий почерк, виписка ліків на шматках паперу тощо. «Не дозволяйте собі виписувати рецепти похапцем, так, що не тільки провізор, а й ви особисто через кілька днів не прочитаєте. Я б порадив видавати пацієнту друковані та чітко написані прописи ліків, а також прагнути виписувати не більше 3-4 препаратів, — продовжує Валерій Зайцев. — Якщо потрібно більше — призначайте курсове лікування. Крім того, спробуйте порахувати кількість таблеток, які пацієнт повинен випити за добу або за один прийом, і поставити себе на його місце: я б особисто приймав таку кількість? Зважайте і на кратність прийому ліків: статистика свідчить, що за умови прийому препарату один раз на день комплаєнтність становить 80%, двічі — 70, тричі — 60, чотири рази на день — лише 30 відсотків». Ольга ФАЛЬКО, для «ВЗ»

РЕВМАТОЛОГІЯ

РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ НОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ EULAR 2013 Ревматоїдний артрит (РА) — одне із найважчих хронічних захворювань людини, яке характеризується вираженим запаленням із проліферацією синовіальної оболонки суглобів, ураженням внутрішніх органів і систем, багаторічним персистуванням активності запалення і поступовим руйнуванням структур суглобів і періартикулярних тканин. До останнього часу протягом перших 5 років хвороби понад 40% хворих на РА ставали інвалідами. Це вимагало перегляду рекомендацій щодо діагностики та лікування хвороби.

станнє десятиліття ознаменува лося істотним прогресом у вив ченні ревматоїдного артриту, для лікування якого в даний час спеціаль но розроблено 9 інноваційних генноінженерних біологічних препаратів (ГІБП) — моноклональних антитіл і рекомбінантних білків, що інгібують активність найважливіших «проза пальних» цитокінів та патологічну ак тивацію Т-лімфоцитів і В-лімфоцитів, які беруть участь у розвитку імуно запального процесу. В даний час до ГІБП відносять клас препаратів, що одержали назву інгібіторів фактора некрозу пухлини α (ФНО): етанерцепт (ЕТЦ), інфліксімаб (ІНФ), адалімумаб (АДА), голімумаб (ГЛМ) і цертолізу маба пегол (ЦЗП); інгібітор рецепто рів інтерлейкіну 6 (ІЛ 6); тоцилізумаб (ТЦЗ); анти-В-клітинний препарат ритуксимаб (РТМ); блокатор актива ції Т-лімфоцитів абатацепт (АБЦ), а також перший «таргетний» (інгібітор JAK-кінази) синтетичний базисний протизапальний препарат (БПЗП) то фацитиніб (ТОФА). Застосування ГІБП дозволило не тільки істотно поліпшити результати лікування, але й розшири

ти уявлення про патогенетичні меха нізми, що лежать в основі прогресуван ня РА. Однак кардинальне поліпшення прогнозу при РА залежить не тільки від впровадження інноваційних лікар ських засобів, а й від вдосконалення стратегії лікування. Ця стратегія базу ється на ранній діагностиці, яка визна чає можливість ініціації дуже ранньої («вікно можливості») активної ретель но контрольованої (tight control) про тизапальної терапії, мета якої — мак симально швидке досягнення ремісії (концепція «Лікування до досягнення мети» — Treat to Target). Основою для реалізації цієї концепції стало створен ня нових класифікаційних критеріїв РА, спрямованих на ранню діагностику захворювання, критеріїв ремісії, вдос коналення класифікації протизапаль них препаратів, що використовуються для лікування РА. Концепція «Лікування до досяг нення мети», сформульована Євро пейською антиревматичною лігою (EULAR) в 2010 р., широко інкорпоро вана в національні рекомендації з ліку вання РА, розроблені в багатьох краї нах світу. У 2013 р. була підготовлена нова версія рекомендацій EULAR, яка акумулювала наукові досягнення і клі нічний досвід, накопичений за останні 3 роки. Вони включають три загальних принципи і 14 конкретних рекоменда цій. Як ключовий принцип розгляда ється взаємодія лікаря і пацієнта. РЕКОМЕНДАЦІЯ 1. Після постановки діагнозу РА лікування захворювання з використанням БПЗП повинно починатися якомога раніше. Для цього рекомендується використовувати нові класифікаційні критерії РА Амери канської колегії ревматологів (ACR)/ EULAR (2010) і негайно починати тера пію при наявності клінічно очевидного синовіту принаймні одного суглоба. РЕКОМЕНДАЦІЯ 2. У всіх випадках лікування повинно бути спрямоване на досягнення ремісії або низької активності. Ця рекомендація підкріплена новими, суворішими, критеріями ре місії ACR/EULAR (2011). Використання як критерію ремісії значення індексу DAS28 <2,6 не рекомендується. У серії рандомізованих плацебоконтрольова них досліджень і відкритих клінічних досліджень було показано, що досяг нення ремісії (згідно з новими крите ріями) тісніше корелює з поліпшенням функціонального статусу і пригнічен ням структурних пошкоджень у суг

лобах. У деяких пацієнтів, особливо з розгорнутим РА, достатнім є досяг нення низької активності запального процесу, оскільки в реальній клінічній практиці у багатьох пацієнтів дуже важко індукувати розвиток ремісії, а стан «низької активності» асоціюєть ся з менш тяжкими функціональними та структурними результатами захво рювання, ніж при помірній/високій активності. РЕКОМЕНДАЦІЯ 3. У пацієнтів з активним РА моніторинг ефективності терапії слід проводити часто (кожні 1-3 місяці), і якщо через 3 місяці не спостерігається поліпшення або через 6 місяців мети лікування (ремісія/ низька активність) не досягнуто, терапію слід модифікувати. При досяг ненні мети терапії моніторинг можна проводити рідше (кожні 6-12 місяців). Основна відмінність від попередніх ре комендацій — збільшення термінів те рапії (6 місяців, а не 3) для досягнення ремісії або низької активності. Проте протягом перших 3 місяців повинен спостерігатися хоча б помірний ефект терапії, оскільки «рання» відповідь доз воляє прогнозувати ефективність тера пії в майбутньому. Звертається особлива увага на необхідність домогтися ефекту лікування якомога швидше. РЕКОМЕНДАЦІЯ 4. Положення про те, що «метотрексат (МТ) слід розглядати як основний компонент стратегії «першої лінії» лікування активного РА», залишилося без змін. МТ — ефектив ний («якірний») препарат для лікуван ня РА, який застосовується як у вигляді монотерапії, так і в комбінації із глю кокортикоїдами (ГК), стандартними БПЗП і ГІБП. Монотерапія МТ (у поєд нанні з ГК або без них) ефективна у 3060% пацієнтів протягом 6-12 місяців терапії. Визначення «компонент стра тегії першої лінії» підкреслює: хоча МТ й ефективний у вигляді монотерапії, при необхідності його слід комбінува ти зі стандартними БПЗП. Звертається увага на те, що до вирішення питання про доцільність інтенсифікації терапії МТ слід застосовувати в оптимальній дозі (25-30 мг/тиждень) і протягом достатнього часу, оскільки оптималь ний ефект іноді реалізується через 4-6 місяців. Очевидно, що для реалізації цієї стратегії переважніше використо вувати ін’єкційну форму МТ, яка має істотно кращий профіль ефективнос ті та безпеки, ніж таблетована форма препарату.

РЕКОМЕНДАЦІЯ 5. За наявності протипоказань для застосування МТ (або ранньої непереносимості) як компонента стратегії «першої лінії» слід розглядати лефлуномід (ЛЕФ) або сульфасалазін (СУЛЬФ). Термін «рання не переносимість МТ» (протягом перших 6 тижнів) не розглядається як проти показання для лікування МТ, а пока зує недостатню ефективність стратегії «першої лінії». Ця рекомендація заслу говує докладнішого обговорення. МТ, як правило, добре переноситься, осо бливо при призначенні фолієвої кисло ти. За даними огляду Cochrane, прийом фолієвої кислоти істотно зменшує час тоту гастроентерологічних небажаних реакцій, таких як нудота, блювота, біль у животі (на 26%; р = 0,008), збільшен ня концентрації печінкових ферментів (на 76,9%; p <0,00001), переривання лікування через будь-які причини (на 60,8%; p<0,00001), стоматит (наближа ється до статистичної достовірності). Проте на тлі лікування МТ можуть роз виватися небажані реакції або є про типоказання для його застосування. У цьому випадку доцільне призначення ЛЕФ або СУЛЬФ, симптоматичний і структурний ефект яких подібний із таким, що від МТ. Однак, ці препара ти слід застосовувати тільки за наяв ності серйозних підстав, що лімітують призначення МТ. Необхідно брати до уваги, що лікування МТ (на відміну від ЛЕФ і СУЛЬФ) призводить до знижен ня кардіоваскулярної летальності — це має важливе значення щодо віддалено го прогнозу у пацієнтів із РА. Слід звернути увагу на те, що в нових рекомендаціях відсутні відо мості про застосування азатіоприну, циклоспорину А і циклофосфаміду, які в попередніх рекомендаціях згаду валися в аспекті «терапії відчаю» при резистентності, або протипоказання для призначення перерахованих вище синтетичних БПЗП і ГІБП. Ця рекомен дація визнана неактуальною через розширення спектра ефективних лі карських препаратів, які широко зас тосовуються для лікування РА. РЕКОМЕНДАЦІЯ 6. Пацієнтам, які не отримували БПЗП (DMARD-naive), незалежно від призначення ГК, слід приз начати монотерапію або комбіновану терапію стандартними БПЗП. Знову констатовано, що в усіх сучасних схе мах комбінованої терапії, незалежно від застосування ГІБП і ГК, ключовим компонентом є МТ, оскільки інші ва ріанти цієї терапії практично не дос ліджувалися. Ця рекомендація підкрі плена даними метааналізу, який не виявив переваг комбінованої терапії стандартними БПЗП порівняно з моно терапією БПЗП. Однак це не виключає ширшого застосування комбінованої терапії МТ та іншими синтетичними БПЗП в дебюті хвороби. РЕКОМЕНДАЦІЯ 7. Як компонент стратегії лікування протягом перших 6 місяців хвороби слід розглядати зас тосування низьких доз ГК (у комбінації з одним або кількома БПЗП). Особли во підкреслюється, що ГК потрібно відмінити якнайшвидше, наскільки це можливо з клінічної точки зору. Термін «низька доза ГК» передбачає

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

РЕВМАТОЛОГІЯ

27 червня 2014 року

призначення преднізолону в дозі ≤7,5 мг/добу. Цю рекомендацію під тримали тільки 70% членів комітету. У ній констатувалося, що «додавання ГК в низьких або помірно високих до зах може бути корисним у комбінації з синтетичними БПЗП, застосовувани ми у вигляді моно- або комбінованої терапії ...». Зміна цього формулювання ґрунтується на матеріалах мета-ана лізу. Особливо підкреслюється, що мова йде про дуже короткий курс ГК (протягом ≤ 6 місяців) як компонен та bridge-терапії. Застосування ГК в розгорнутій стадії РА і їх внутріш ньосуглобове введення спеціально не обговорюються, хоча ефективність внутрішньосуглобових ін’єкцій ГК не викликає сумнівів. РЕКОМЕНДАЦІЯ 8. Якщо при застосуванні стратегії «першої лінії» мети лікування не досягнуто, при відсутності факторів несприятливого прогнозу слід використовувати іншу стратегію лікування стандартними БПЗП, а за наявності факторів несприятливого прогнозу слід розглянути можливість призначення ГІБП. До факторів ризи ку несприятливого прогнозу відносять високу активність захворювання, ви явлення автоантитіл і ранній розвиток ерозій у суглобах. Суть іншої стратегії лікування стандартними БПЗП зале жить від початкової стратегії. Якщо в якості першого стандартного БПЗП за стосовували МТ, можливий перехід на комбіновану терапію МТ, СУЛЬФ, а при відсутності факторів несприятливого прогнозу — на монотерапію ЛЕФ або СУЛЬФ. Підкреслюється, що рішен ня про терміни призначення ГІБП (в рамках стратегічної мети лікування — ремісії/низької активності через 6 місяців) залишається за лікарем. РЕКОМЕНДАЦІЯ 9. У пацієнтів із недостатнім ефектом стратегії, заснованої на застосуванні МТ та/або інших БПЗП (з ГК або без них), слід розглянути призначення ГІБП (інгібітори ФНО, АБЦ, ТЦЗ і, при особливих показаннях, РТМ). Порівняно з попередніми реко мендаціями вказано, що лікування ГІБП (як класом препаратів) слід ініці ювати у разі неможливості досягання ремісії (через 6 місяців) або відсутності ефекту (через 3 місяці) на тлі лікуван ня стандартними БПЗП. Згідно з по передніми рекомендаціями сучасна практика припускає починати ліку вання з інгібіторів ФНО. Відсутність обмежень для застосування всіх ГІБП, зареєстрованих для лікування РА, мо тивується даними відкритих дослід жень про подібні профілі безпеки цих препаратів порівняно з інгібіторами ФНО. Матеріали мета-аналізів також свідчать про відсутність відмінностей в ефективності інгібіторів ФНО і ГІБП з іншим механізмом дії. Вперше вказується на можливість застосування біоеквівалентних ГІБП (biosimilars), один із яких (CT-P13) має подібний до ІНФ профіль ефективнос ті та безпеки. Для жодного з ГІБП (за винятком ТЦЗ) не була продемонстро вана вища ефективність монотерапії порівняно з монотерапією МТ. РЕКОМЕНДАЦІЯ 10. При недостатній ефективності першого ГІБП слід приз начити інший ГІБП; у разі неефективності першого інгібітора ФНО можна призначити інший інгібітор ФНО або ГІБП з іншим механізмом дії. Суть цієї рекомендації полягає в тому, що, на думку експертів, у даний час відсут ні докази більш високої ефективності

будь-якої певної стратегії подолання резистентності до «першого» ГІБП. Дійсно, за даними мета-аналізу, приз начення ГІБП з альтернативним меха нізмом дії у пацієнтів, резистентних до інгібіторів ФНО, не перевершує ефек тивності лікування іншим інгібітором ФНО. Проте дані відкритих досліджень свідчать про те, що призначення РТМ ефективніше, ніж заміна одного ін гібітора ФНО іншим. Таким чином, проблема вибору тактики лікування, спрямованої на подолання резистент ності до інгібіторів ФНО, залишається відкритою. РЕКОМЕНДАЦІЯ 11. При неефективності ГІБП слід розглянути можливість призначення ТОФА. Ця ре комендація виявилася предметом серйозних дискусій і була прийнята з найнижчою кількістю голосів (7,6 за 10-бальною шкалою). Це пов’язано з кількома обставинами. Нагадаємо, що ТОФА — інгібітор JAK-кінази, перший «таргетний» синтетичний препарат для перорального прийо му, розроблений для лікування РА. В даний час він зареєстрований у США, Японії, Україні, Росії, але схвалення Європейського медичного агентства не отримав. Ефективність та безпека ТОФА доведені в серії досліджень, але основною проблемою залишається безпека препарату, оскільки є лише невеликий досвід його тривалого зас тосування в клінічній практиці. РЕКОМЕНДАЦІЯ 12. У пацієнтів, які перебувають у стані ремісії після скасування ГК, слід розглянути можливість припинення лікування ГІБП, особливо якщо вони застосовувалися в комбінації з БПЗП. Аналогічна рекомендація є в попередній версії, але за минулі роки отримано нові дані, що підтвер джують принципову можливість під

тримання ремісії без застосування ГІБП. У пацієнтів із розгорнутою РА в стадії ремісії, які отримували інгібі тори ФНО, скасування цих препаратів нерідко асоціюється із загостренням захворювання (в середньому через 4 місяці). Важливо, що при загостренні РА повторне призначення ГІБП асоці юється у більшості хворих зі швидким зниженням активності захворювання до вихідного рівня. РЕКОМЕНДАЦІЯ 13. У разі досягнення тривалої стійкої ремісії доцільне зниження дози стандартних БПВП на основі узгодженого рішення пацієнта і лікаря. Ця рекомендація повністю збі гається з формулюванням у попере дній версії, за винятком мінімальних термінологічних відмінностей, а саме — «зниження», а не «титрування» дози стандартних БПЗП. Ця рекомендація стосується пацієнтів, яким повністю скасували ГК та ГІБП через те, що у них досягнуто стійку ремісію на тлі терапії стандартними БПЗП. Однак, оскільки у пацієнтів із розгорнутою РА скасування стандартних БПЗП в 70% випадків призводить до загострення захворювання, мова йде не про повне скасування, а про зниження дози стандартних БПЗП. Водночас, за да ними дослідження BeST, при початку активної контрольованої терапії дуже раннього РА можливе досягнення повної ремісії без ліків, але тільки у неве ликого відсотка пацієнтів. РЕКОМЕНДАЦІЯ 14. При підборі терапії необхідно враховувати не тільки активність захворювання, але і прогресування деструкції суглобів, наявність коморбідних захворювань і безпеку терапії. Ця рекомендація відповідає поло женню, сформульованому в рекомен даціях 2010 р., хоча висока активність хвороби асоціюється зі збільшенням

ризику коморбідних захворювань. У багатьох пацієнтів занадто інтенсивна терапія не завжди виправдана і може призвести до тяжких ускладнень, не гативно впливає на тривалість життя. З іншого боку, у деяких пацієнтів із низькою активністю може спостеріга тися швидке прогресування деструкції суглобів. Проте конкретні рекоменда ції, що стосуються ведення пацієнтів із коморбідними захворюваннями в рам ках стратегії «Лікування до досягнення мети», відсутні. Нові рекомендації EULAR (2013) — важливий етап у розвитку вчення про РА, впровадження якого в клінічну практику повинно дозволити поліпши ти результати терапії цього захворю вання і в цілому прогноз хвороби. Але залишилися невирішеними проблеми: уточнення місця ГК (з урахуванням ме ханізмів дії, тривалості терапії, «цир кадних» ритмів та ін.) у комплексному лікуванні РА; перспективи «індукцій ної» терапії з використанням не тільки інгібіторів ФНО, а й інших ГІБП (АБЦ, ТЦЗ і РТМ); уточнення місця ТОФА, зо крема, можливість застосування ГІБП при недостатній його ефективності, а також застосування цього препара ту для подолання резистентності до АБЦ, РТМ і ТЦЗ; тактика зниження дози ГІБП і предиктори стійкої ремісії після скасування ГІБП і стандартних БПЗП; порівняльна ефективність ком бінованої терапії МТ і стандартними БПЗП порівняно з терапією МТ і ГІБП; пошук прогностичних біомаркерів ефективності та безпеки БПВП і ГІБП та інші. Очевидно, що для вирішення цих та багатьох інших проблем необхідне об’єднання зусиль всієї ревматологіч ної спільноти. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

CХЕМА. РЕКОМЕНДАЦІЇ EULAR 2013 ЩОДО ЛІКУВАННЯ РЕВМАТОЇДНОГО АРТРИТУ

1 ФАЗА Немає протипоказань до МТ

Початок з МТ чи комбінації БПЗП Неуспіх 1 фази: перехід до 2 фази

Є протипоказання до МТ

Клінічний діагноз РА

+–

Комбінація з ГК короткотривалого прийому Досягнення мети протягом 6 місяців

Ні

Приєднання біологічного препарату: інгібітор ФНО чи тоцилізумаб

Неуспіх 2 фази: перехід до 3 фази

Недостатня ефективність чи токсичність на 1 фазі

Ні

Досягнення мети протягом 6 місяців Досягнення мети протягом 6 місяці

Ні

Початок із лефлуноміду чи сульфасалазіну Так

2 ФАЗА Є несприятливі прогностичні фактори

+–

Продовження

Немає несприятливих прогностичних факторів Перехід на другу традициіну стратегію БПЗП: лефлуномід, сульфасалазін, МТ — монотерапія чи в комбінації

Так

Продовження

3 ФАЗА Інший біологічний препарат +традиційний БПЗП

Зміна біологічного препарату

Недостатня ефективність чи токсичність на 2 фазі Досягнення мети протягом 6 місяців Ні

Так

Продовження

Перехід на тофацитиніб (+БПЗП), після як мінімум 1 біологічного препарату Досягнення мети протягом 6 місяців

Інший біологічний препарат + традиційний БПЗП Інгібітор кінази + традиційний БПЗП

СПІРНИЙ ДІАГНОЗ

СИНДРОМ НІЧНОГО АПНОЕ У ГРУПІ РИЗИКУ — КОЖЕН ЧЕТВЕРТИЙ

Синдром обструктивного апное/гіпопное сну (СОАГС) — діагноз, який внесено у МКХ-10, однак його серйозність у вітчизняній охороні здоров’я чомусь не визнають. Хоча наука давно встановила причинно-наслідковий зв’язок порушень дихання під час нічного сну і розвитку у пацієнта тяжких системних патологій — гіпертонічної хвороби, серцевосудинної недостатності, цукрового діабету тощо. Чому СОАГС в Україні практично не діагностують, яким методам досліджень віддають перевагу у світі і як досягти успіху в лікуванні дихальних розладів під час нічного сну — розповідає професор, доктор медичних наук, завідувачка відділення діагностики, терапії та клінічної фармакології захворювань легень ДУ «Національний інститут фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМНУ» Людмила ЯШИНА.

ВЗ Багато хронічних захворювань, в тому числі й тяжких, часто супроводжуються порушеннями дихання під час нічного сну. Чи є апное причиною розвитку таких хвороб? — Сьогодні вже доведено, що хронічний СОАГС може стати фактором ризику розвитку серйозних коморбідних станів, таких як кардіоваскулярні та цереброваскулярні захворювання, запальні, метаболічні, когнітивні та психічні порушення. В основі СОАГС — замкнене коло патогенезу. Під час сну у хворого знижується тонус м’язів глотки, що призводить до звуження просвіту верхніх дихальних шляхів, часткового або повного їх перекривання і припинення легеневої вентиляції. Гіпоксемія та гіперкапнія призводять до компенсаторної активації симпато-адреналової системи, порушення серцевого ритму, формування посилених респіраторних зусиль для відновлення прохідності дихальних шляхів. Усе це порушує нормальну структуру сну, переводить його у поверхневу фазу або призводить до пробудження. Пробудження — це той захисний механізм, що активує м’язи-дилататори верхніх дихальних шляхів і запобігає асфіксії. Після відновлення вентиляції відбувається реоксигенація крові з утворенням вільнорадикальних метаболітів. Тільки-но людина знову засинає, м’язова гіпотонія та апное виникають заново. Такі цикли можуть повторюватися сотні разів за ніч і спричиняти, окрім денної сон ливості, циркуляторні та гемодинамічні розлади, оксидантний стрес, синдром системного запалення. Відтак соматичними наслідками нелікованого СОАГС можна вважати кардіоваскулярні (АГ, ІХС, недостатність кровообігу, аритмії, інсульти) та метаболічні (інсулінорезистентність і резистентність до лептину, цукровий діабет ІІ типу, ожиріння, еректильна дисфункція) розлади. У пацієнтів із СОАГС підвищується ризик раптової смерті під час сну, а також смерті від супутніх захворювань. Наприклад, у хворих із тяжким перебігом хвороби (індекс апное/гіпопное > 30 випадків на годину) ризик смерті на 40% вищий порівняно із загальною популяцією.

ВЗ Наскільки поширеним є СОАГС серед населення? — У нашій країні такі епідеміологічні дослідження не проводилися. За даними ж Вісконсинських когортних досліджень сну (Wisconsin Sleep Cohort Study, 2003), поширеність СОАГС у загальній популяції становить 10-12%, а у середній віковій групі (30-60 років) — до 24% серед чоловіків і 9% серед жінок. 36% усіх обстежених мали поєднану патологію — АГ, ІХС, ХОЗЛ, бронхіальну астму. Найчастіше жертвами синдрому нічного апное стають молоді чоловіки з ожирінням та артеріальною гіпертензією. Не думаю, що вітчизняна статистика значно відрізняється. Проблема полягає в тому, що СОАГС обирає переважно людей працездатного віку. Якщо у пацієнта відзначається виражена денна сон ливість (понад 10 балів за шкалою сонливості Епфорта), то ризик тимчасової непрацездатності зростає у 13,7 разу, а стійкої непрацездатності — у 3,6 разу порівняно зі здоровими людьми. Тому коли пацієнт скаржиться на надмірну сонливість, лікар повинен сприйняти це як сигнал до діагностики СОАГС. ВЗ Але ж наші лікарі майже ніколи не встановлюють такий діагноз. Чому? — Хочу зазначити, що навіть у США, де діагноз СОАГС не є рідкістю, спостерігається його гіподіагностика — 70-80% випадків залишаються невиявленими. Що вже казати про Україну. Передовсім це пов’язано з тим, що пацієнти не знають про наявність у них нічних симптомів хвороби, а денну сонливість пов’язують з іншими причинами. Лікарі ж не знають про фактори ризику розвитку синдрому, з яких ледь не головні перебувають в антропометричній площині (ІМТ понад 30 кг/см2, індекс талія/ стегно більше 1,0 у чоловіків та 0,9 у жінок, окружність шиї 42 см і більше). Завданням лікарів мало б стати виявлення пацієнтів із дихальними розладами під час сну, клінічне обс теження (анкетування, огляд), дос тупна амбулаторна функціональна діагностика і направлення пацієнта до лабораторії сну (така унікальна

Людмила ЯШИНА, професор, доктор медичних наук, завідувачка відділення діагностики, терапії та клінічної фармакології захворювань легень ДУ «Національний інститут фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМНУ»

ОСНОВНОЮ МЕТОДИКОЮ ЛІКУВАННЯ СОАГС У ВСЬОМУ СВІТІ ВВАЖАЮТЬ СРАР (CONTINIOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE) ТЕРАПІЮ. НА ТЛІ ЦІЄЇ ТЕРАПІЇ ЗРОСТАЄ ТРИВАЛІСТЬ ЖИТТЯ ХВОРИХ НА ХОЗЛ, ЗМЕНШУЄТЬСЯ ІНСУЛІНОРЕЗИСТЕНТНІСТЬ У ДІАБЕТИКІВ, ЗНИЖУЄТЬСЯ НАДМІРНА МАСА ТІЛА У ПАЦІЄНТІВ З ОЖИРІННЯМ

лабораторія існує в нашому Інституті), де діагноз або підтвердять, або спростують. «Золотим стандартом» діагностики СОАГС нині вважається полісомнографія — лабораторне обс теження, коли під час нічного сну пацієнта фіксуються (у динаміці) дані електроенцефалограми, електроокулограми, електроміограми підборіддя, електрокардіограми, повітряний дихальний потік (назальний/ротовий), торакоабдомінальні рухи, положення тіла, капнометрія, а також пульсоксиметрія. Існують портативні прилади, так звані поліграфи, їх за потреби можна використовувати у домашніх умовах. Проте вони не дають можливості безпомилково визначити положення тіла під час сну і його тривалість, а це має важливе значення для встановлення ступеня тяжкості нічного апное. Зага лом же ст у пінь тяжкості СОАГС визначається ступенем вираженості трьох основних його складових — денної сонливості (за шкалою ESS), дихальних порушень (індекс апное/гіпопное) та порушень газообміну (мінімальна і середня SaO2). ВЗ Існують різні методики лікування нічного апное. Які з них найефективніші? — Звісно, досягти поліпшення стану здоров’я без зміни звичного способу життя практично неможливо. Пацієнта слід налаштовувати на зниження маси тіла, на відмову від куріння, алкоголю та седативних засобів перед сном, на вироблення звички спати на боці, а не на спині. Якщо існують якісь анатомічні перепони до налагодження носового дихання (поліпи носа, гіпертрофія мигдаликів тощо), можна рекомендувати хірургічне лікування. Але основною методикою лікування СОАГС у всьому світі вважають СРАР (Continious Positive Airway Pressure) терапію. Вона полягає у підтриманні постійного позитивного тиску повіт ря у дихальних шляхах пацієнта під час нічного сну. Повітря подається у верхні дихальні шляхи через назальну маску, що запобігає періодичним спаданням м’яких тканин глотки й унеможливлює виникнення апное. І якщо інші методи лікування СОАГС і справді не завжди виявляються ефективними, то ефективність СРАР-терапії вражає. Це — зменшення набряку верхніх дихальних шляхів, припинення гіпоксії, зниження активації симпато-адреналової системи, зниження середньодобового систолічного АТ, зменшення ризику розвитку інфаркту міокарда (на 20%) і гострого порушення мозкового кровообігу (на 30%). СРАР-терапія поліпшує функцію зовнішнього дихання та газообмін, полегшує перебіг БА (зменшує запалення дихальних шляхів, спазм бронхіальних м’язів), нормалізує тонус сфінктера стравоходу, перешкоджаючи гастроезофагеальному рефлюксу. На тлі цієї терапії зростає тривалість життя хворих на ХОЗЛ, зменшується інсулінорезистентність у діабетиків, знижується надмірна маса тіла у пацієнтів з ожирінням. Звісно, СРАР-терапія — це не етіотропне лікування, але дуже дієве. Розмову вела Оксана ДУДАР, для «ВЗ»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ЮРИДИЧНА КОНСУЛЬТАЦІЯ

27 червня 2014 року

ПЕНСІЙНА РЕФОРМА: ДО ЧОГО ГОТУВАТИСЯ МЕДИКАМ?

Пенсійна реформа внесла певні зміни і до сфери пенсійного забезпечення працівників охорони здоров’я. Редакція газети постійно отримує листи читачів, які просять надати пояснення щодо особливостей нарахування стажу, розрахунку пенсійних виплат, призначення пенсій за вислугу років з урахуванням нових змін до законодавства. Відповісти на ці запитання читачів ми попросили головного спеціаліста із соціальноекономічної роботи Профспілки працівників охорони здоров’я України Галину Голеусову.

Галина ГОЛЕУСОВА, головний спеціаліст із соціально-економічної роботи Профспілки працівників охорони здоров’я України

ВЗ Який нині розмір мінімальної пенсії в Україні і чи обов’язково звільнятися з роботи після досягнення пенсійного віку, щоб отримувати пенсійні виплати (за новими вимогами)? — Пенсії за віком в Україні призначаються відповідно до Закону «Про загальнообов’язкове державне пенсійне страхування» №1058-IV від 09.07.2003 (надалі — Закон №1058) незалежно від того, працює пенсіонер далі чи припинив свою діяльність. Згідно з новим законодавством, право на призначення пенсії за віком мають чоловіки (а тепер уже й жінки) після досягнення ними 60-ти років. Однак підвищення пенсійного віку для жінок відбувається поступово в залежності від дати їх народження. До того ж жінкам, народженим до 31 грудня 1961 р., встановлюється підвищення розміру основної пенсії — на 2,5% за кожні шість місяців пізнішого виходу на пенсію, починаючи з 55 років до досягнення ними 60-річного віку. Наприклад: жінка народилася 3 жовтня 1958 року. Право виходу на пенсію у неї виникне у 57 років 6 місяців, тобто з 4 квітня 2016 року. Відповідно, підвищення за пізніший вихід на пенсію становитиме 12,5% від основного розміру пенсії. Однак до 1 січня 2015 року жінки України мають право вийти на пенсію достроково — у 55 років (за наявності страхового стажу не менше 30 років), але розмір пенсії при нарахуванні буде зменшено на 0,5% за кожний повний або неповний місяць дочасного виходу на пенсію. При цьому їм дійсно потрібно звільнитися з роботи і не працювати до досягнення пенсійного віку, визначеного для них законодавством. У разі ж працевлаштування така особа не матиме права отримувати дочасну пенсію. Якщо жінка вийшла на дочасну пенсію, а після цього працевлаштувалася, пенсійні вип лати їй буде припинено (на період роботи). А після досягнення нею пенсійного віку, передбаченого статтею 26 Закону №1058, відсоток,

на який було зменшено розмір пенсії, переглядається з урахуванням кількості повних місяців страхового стажу, набутого за період роботи після дострокового виходу на пенсію. Щодо мінімального розміру пенсії за віком, то він встановлюється у розмірі прожиткового мінімуму для непрацездатних громадян за наявності необхідного страхового стажу (у чоловіків — 35 років, у жінок — 30 років). На 2014 р. мінімальний розмір пенсії встановлено на рівні 949 грн. За кожний повний рік страхового стажу понад 35 років чоловікам і 30 років жінкам пенсія за віком збільшується на 1% розміру пенсії, обрахованої відповідно до статті 27 Закону №1058, але не більше ніж на 1% мінімальної пенсії. ВЗ Як підтвердити наявність страхового стажу за відсутності відповідних записів у трудовій книжці (наприклад, якщо певний час довелося працювати у приватній сфері за трудовим договором)? — У разі відсутності трудової книжки, а також у тих випадках, коли в ній немає необхідних записів або вони невірні чи неточні, підтвердити наявність трудового стажу можуть довідки, виписки із наказів, особові рахунки і відомості на заробітну плату, посвідчення, характеристики, письмові трудові договори й угоди з відмітками про їх виконання та інші документи, які містять інформацію про періоди роботи в тій чи іншій установі. Якщо й такі документи знайти неможливо, наприклад, у разі ліквідації підприємства, установи, організації або через відсутність архівних даних з інших причин (крім тих, які пов’язані з надзвичайними ситуаціями), трудовий стаж встановлюється на підставі показань не менше двох свідків, які знали заявника по спільній із ним роботі в одній установі, організації і мають відповідні документи, які б засвідчили їхню роботу в цій установі впродовж періоду, стосовно якого вони підтверд жують роботу заявника. Роботодавець також зобов’язаний надати допомогу в отриманні необхідних документів. До речі, робота на підставі трудового договору на підприємствах, в установах, організаціях незалежно від форм власності зараховується на підставі записів трудової книжки лише за період до 1 січня 2004 року. А за наст упний період — за даними персоніфікованого обліку (виходячи із суми сплачених внесків), тож якщо такі записи відсутні у трудовій книжці після 1 січня 2004 року, «відновлювати» їх немає особливої потреби. ВЗ Який порядок надання та оформлення документів для призначення пенсії? — Порядок подання та оформлення документів для призначення і перерахунку пенсій

відповідно до Закону №1058 затверджено пос тановою правління Пенсійного фонду України №22-1 від 25.11.2005 (надалі — Порядок). Згідно з Порядком звертатися з приводу приз начення пенсії можна в будь-який час після виникнення права на пенсію, але не раніше, ніж за місяць до досягнення пенсійного віку. Залежно від того, працює людина чи ні, передбачено дві «адреси» для звернення із заявою про призначення пенсії. Непрацюючим громадянам необхідно звернутися до органу, що призначає пенсію, за місцем проживання (реєстрації). До речі, не обов’язково звертатися особисто: і Законом №1058, і Порядком передбачається право оформити пенсію через свого представника, надавши йому нотаріальне доручення. Для тих, хто працює, Порядком передбачено подання заяви на призначення пенсії до управління Пенсійного фонду України через уповноважену посадову особу підприємства, установи, організації, де громадянин працює (зазвичай це бухгалтерія та відділ кадрів). За бажанням працівник може подати заяву й особисто за місцем проживання. Щоб пенсія за віком була призначена з наст упного дня після досягнення пенсійного віку, заяву слід подати до територіального управління Пенсійного фонду України не пізніше, ніж через три місяці з дня досягнення пенсійного віку. Якщо при цьому не вдалося зібрати чи підняти з архівів усі необхідні документи, до органу, що призначає пенсію, подають наявні документи, а решту можна «донести» додатково — впродовж трьох місяців з дня реєстрації заяви в управлінні ПФУ. ВЗ Чи має право на пенсію за вислугу років працівник, якщо він працював на посадах, що надають таке право, за сумісництвом? І чи можна продовжувати працювати на таких посадах за сумісництвом після отримання пільгової пенсії? — Стаття 7 Закону України «Про пенсійне забезпечення» передбачає, що пенсія за вислугу років призначається лише за умови, якщо працівник звільниться з місця роботи, яка дає право на таку пільгу. У разі повторного працевлаштування на ці посади виплата пільгової пенсії припиняється. Тобто особі не відмовляють у вже призначеній у встановленому порядку пенсії за вислугу років, а лише припиняють її виплату на період роботи за «пільговою» спеціальністю. Якщо працівник залишає цю роботу, виплата вже призначеної пенсії за вислугу років поновлюється. Однак щодо сумісників у законодавстві існують певні суперечності. Згідно з поясненнями, наданими Держкомпраці СРСР та Мінсоцполітики України, робота за сумісництвом не зараховувалася до спеціального стажу, який давав право на пільгову пенсію за вислугу років, незалежно

від того, чи людина працює на цій роботі пов ний робочий день, чи ні. З урахуванням цього, згідно зі статтею 7 Закону України «Про пенсійне забезпечення», після призначення пенсії за вислугу років пенсіонери можуть працювати на роботах за сумісництвом, отримуючи при цьому пенсію без обмежень. Водночас Пенсійний фонд України у листі від 21.06.2011 №12549/02-20 повідомив про те, що у разі працевлаштування пенсіонера на роботу за сумісництвом він не має права на продовження виплати пенсії за вислугу років. Профспілка вважає роз’яснення Пенсійного фонду України безпідставним і надіс лала відповідні звернення до Мінсоцполітики, Мін’юсту з проханням надати офіційне роз’яснення з цього питання. Однак і досі ми такої відповіді не отримали, тож питання залишається відкритим. ВЗ Чи доцільно переходити з пенсії за вислугу років на пенсію за віком (як це позначиться на розмірі виплат)? — Якщо пенсіонер після призначення пенсії за вислугу років не працював, розрахунок пенсії за віком здійснюватиметься за матеріалами пенсійної справи, тобто фактично розмір пенсії не зміниться — зміниться лише вид пенсії. Якщо ж людина в цей період десь працювала, при переведенні її з пенсії за вислугу років на пенсію за віком, за її бажанням, можуть бути враховані стаж і заробіток, набуті після приз начення пенсії за вислугу років, тобто збільшиться коефіцієнт страхового стажу та індивідуальний коефіцієнт заробітної плати. Однак і в цьому випадку розрахунок заробітної плати здійснюватиметься з урахуванням показника середньої заробітної плати (доходу), який враховувався під час призначення пенсії за вис лугу років (як передбачено частиною 3 статті 45 Закону України «Про загальнообов’язкове державне пенсійне страхування»). Виняток із правила зроблено лише для осіб, які отримують пенсію по інвалідності. Зокрема, якщо особа після призначення пенсії по інвалідності продовжувала працювати та набула не менше 24 місяців страхового стажу після призначення (попереднього перерахунку) пенсії незалежно від перерв у роботі, у разі її переведення з пенсії по інвалідності на пенсію за віком для нарахування виплат заст осовується середня заробітна плата (дохід), визначена частиною 2 статті 40 Закону України «Про загальнообов’язкове державне пенсійне страхування». Зауважу, що з 1 січня 2012 року набули чинності зміни до цієї статті, якими передбачено, що заробітна плата для обчислення пенсії визначається з урахуванням середньої заробітної плати (доходу) в середньому на одну застраховану особу в цілому по Україні, з якої сплачено страхові внески, — за три календарні роки, що передують року звернення за призначенням пенсії. Тож до виходу на пенсію за вислугу років слід підходити виважено, особливо в умовах нинішньої, ще не завершеної, пенсійної реформи. Заробітна плата працівників охорони здоров’я зазвичай настільки мізерна, що вони не можуть розраховувати на гідну пенсію і опиняються перед вибором: виходити на пільгову пенсію (невелику за розміром) чи продовжувати працювати до пенсійного віку, заробляючи на надбавку до пенсії. Як вирішити це питання — особиста справа кожного. Однак ніхто не забороняє пільговикам продовжувати працювати на інших («непільгових») посадах. Можливо, варто задуматись над тим, щоб отримувати невелику, але стабільну пенсію і змінити сферу діяльності, отримуючи при цьому заробітну плату. Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ (виходить з 1990 року)

Загальний наклад — 31 000 Індекс 08198: для індивідуальних передплатників Індекс 60965: для підприємств і організацій Індекс 86181 СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М.П.

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЯ

АКУШЕРСТВО І ГІНЕКОЛОГІЯ

АНЕСТЕЗІОЛОГІЯ

В.Г. СМИРНОВ. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ ВИДАВНИЦТВО: БИНОМ РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 232 У керівництві представлена будова верхньої і нижньої щелеп з позиції вікових та індивідуальних закономірностей у їх будові. Наведено нові дані про внутрішньо- та позаорганні структури щелеп, їх топографію щодо орієнтирів, які використовуються в медичній практиці. Всі відомості отримано на великому кількісному матеріалі. Використано комплексну методику, що включає класичні морфологічні (краніометрія, гістотопографія і рентгенографія) та сучасні (комп’ютерна й магнітно-резонансна томографія, візіографія) способи вивчення, які широко застосовуються в діагностиці та лікуванні в стоматологічній практиці. Керівництво ілюстроване численними фотографіями, малюнками та схемами.

А.А. ЧЕРНЯВСКИЙ. МАСТОПАТИИ: УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ВИДАВНИЦТВО: НГМА РІК ВИДАННЯ: 2013 СТОРІНОК: 52 У посібнику представлена докладна інформація про етіопатогенез і фактори ризику, особливості клінічної картини окремих форм мастопатії, загальні принципи діагностики. Окремо розглядаються терапевтичні та хірургічні методи лікування. Сформульовано основні рекомендації з профілактики та раннього виявлення патології молочних залоз, наведено методику самообстеження молочних залоз. Призначено студентам 6-го курсу лікувального факультету та 5-го курсу медикопрофілактичного факультету.

А.М. ОВЕЧКИН ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ, РЕАНИМАТОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ. ВИДАВНИЦТВО: ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 80 У цьому навчальному посібнику описані основні практичні навички при дослідженні та проведенні інтенсивної терапії у хворих у критичних станах. Перераховано показання, протипоказання до проведення різних маніпуляцій, а також їх ускладнення. Видання містить велику кількість наочного матеріалу (малюнки, таблиці, схеми). Навчальний посібник призначений студентам, що навчаються за програмами вищої професійної освіти за спеціальностями «Лікувальна справа», «Педіатрія».

АЛЕРГОЛОГІЯ

НЕВРОЛОГІЯ

В. М. МАВРОДИЙ. АЛЛЕРГОЛОГИЯ: УСТРАНЕНИЕ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВИДАВНИЦТВО: ДОНЕЦК РІК ВИДАННЯ: 2012 СТОРІНОК: 112 Для лікарів та інтернів усіх спеціальностей, що цікавляться сучасними підходами до діагностики, лікування гострих і хронічних реакцій алергічної гіперчутливості типів I і IV. Знання алергічних реакцій і захворювань необхідні фахівцям усіх галузей медицини. Рекомендації включають патогенез, класифікацію, діагностику, головні принципи лікування та ведення хворих з алергічними захворюваннями. Висвітлено основні алергічні захворювання, зумовлені гіперчутливістю типів I і IV, реакції уповільненого, негайного типів і ті, що загрожують життю.

Е.И. ГУСЕВ. ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВИДАВНИЦТВО: МЕДПРЕСС-ИНФОРМ РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 208 Книга присвячена такій актуальній, соціально та економічно значущій проблемі, як депресія у хворих із розладами мозкового кровообігу. Детально розглянуті найбільш імовірні механізми формування депресії у даної категорії пацієнтів, описані варіанти перебігу цього стану і фактори, що впливають на можливі результати, а також наведені сучасні схеми лікування. Книга буде корисною психіатрам, неврологам та лікарям інших спеціальностей, які беруть участь у лікуванні та профілактиці даної патології.

ГАРНИК Т.П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України

КАРДІОЛОГІЯ Н.Ю. ГРИГОРЬЕВА. СЕРДЕЧНОЛЕГОЧНЫЙ КОНТИНУУМ: МОНОГРАФИЯ ВИДАВНИЦТВО: НГМА РІК ВИДАННЯ: 2013 СТОРІНОК: 102 У монографії співробітників кафедри факультетської та поліклінічної терапії Нижегородської державної медичної академії на підставі досліджень авторів і літературних даних викладено погляд на поєднання перебігу ішемічної хвороби серця і хронічної обструктивної хвороби легенів. Розглянуто клінічну картину коморбідної серцево-легеневої патології, особливості діагностики та лікування. Для лікарів терапевтів, кардіологів, пульмонологів, а також студентів 4, 5 і 6 курсів медичних вишів.

ТРОНЬКО М.Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»............. ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор...........................МАРИНА БУРМАКА Спеціальний кореспондент...................................СВІТЛАНА ТЕРНОВА

ІНДЕКСИ 60965, 08198, 86181. ЦІНА ДОГОВІРНА ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я». АДРЕСА: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корпус 1. ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м.Київ, а/с 138. ТЕЛ./ФАКС: (044) 485-00-96. E-MAIL: vz@vz.kiev.ua

Редактор відділу оперативної інформації.............................................ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації..........................................ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Редактор відділу медичної інформації............................................МАРИНА ЧІБІСОВА Дизайн та верстка.............................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2.

Загальний наклад 31 000 Замовлення № 30290. Віддруковано у ТОВ «Укрполiграфмедiа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.

Відділ літредагування і коректури............................................ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами...............................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.