Ваше Здоров'я №30-31

№30-31 (1158-1159) 10.08.2012

Газета МОЗ України і галузевої профспілки

ЧАС ЗМІНЮВАТИ

ОРІЄНТИРИ

Декільком лікарям-психіатрам пострадянського простору та Європи дали певну кількість медичних карт хворих і запропонували оцінити можливості їх реабілітації: перші назвали цифру 20%, тоді як європейські лікарі вказали, що реабілітувати можливо 80% пацієнтів.

www.vz.kiev.ua

ВОЛОЧИСЬКЕ ДИВО

Стор. 18

УКРАЇНСЬКА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГІЯ:

ВІДРОДЖЕННЯ ЧИ ПОМИНКИ?

Сьогодні у вітчизняній медицині гуляють міфи деяких бізнесменів від дерматовенерології, котрі сплять і бачать повну руйнацію державної та комунальної системи дерматовенерологічної допомоги. Вони говорять про малочисельність дерматовенерологів у розвинених країнах та мінімальну потребу населення цих держав у безоплатній фаховій дерматовенерологічній допомозі, пропонуючи таким самим чином влаштувати дерматологічну службу в Україні.

Стор. 19

ДВА ПИШЕМО,

ТРИ УЯВЛЯЄМО? Якою має бути сьогодні заробітна плата медичного працівника? Не з точки зору соціальної справедливості – про це окрема розмова (з огляду на рівень складності, особливості його праці та відповідальності, а також на реальний прожитковий мінімум та рівень інфляції), а згідно з чинним законодавством України?

Стор. 23

У м. Волочиську Хмельницької області цими днями відкрито красуню поліклініку центральної районної лікарні, яка два десятиліття простояла довгобудом. До урочистого відкриття поліклініки залишалося ще

кілька годин, і головний лікар ЦРЛ Дмитро Береговий вирішив показати нам райцентр. Напередодні пройшов рясний дощ, і місто милувало око своїми чистенькими, доглянутими вулицями, скверами і площами, новими і свіжопо-

фарбованими у національні кольори будинками. З усього було видно, що Дмитро Васильович любить це подільське містечко. Добре знає минуле і найсвіжіші сторінки його сьогодення. Продовження на стор. 10

ЧОМУ ІНФЕКЦІЇ ВИХОДЯТЬ

ІЗ-ПІД КОНТРОЛЮ? Чому інфекції виходять з-під конт­ролю? Вони адаптувалися до ліків і вакцин? Вони мутують? Наука безсила впоратися з невідомим їй досі світом бактерій і вірусів? Чи можливо їх приборкати або бодай зробити цілком керованими? На ці та інші запитання відповідають наші експерти. Стор. 4–5

10 серпня 2012 року

ВАШЕ

ЗДОРОВ’Я ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ

НОВИНИ

(виходить з 1990 року) Індекс 08198 для індивідуальних передплатників Індекс 60965 для підприємств і організацій СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

Редакційна колегія

БЕРНИК М.П.–генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БЕРЕГОВИЙ Д.В. – головний лікар Волочиської ЦРЛ Хмельницької обл., заслужений лікар України, кандидат медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ВОРОНЕНКО Ю.В. – ректор НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ГАРНИК Т.П. – директор Державного підприємства «Комітет з питань народної і нетрадиційної медицини МОЗ України», доктор медичних наук, професор ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – голова Наглядової ради ЗАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця», завідувач кафедри клінічної промислової фармації та клінічної фармакології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ І.С. – проректор з наукової роботи НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – директор Інституту нейрохірургії НАМН України, академік НАМН України КНЯЗЕВИЧ В.М. – голова правління Української ліги сприяння розвитку паліативної та хоспісної допомоги, доктор медичних наук КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор МОСКАЛЕНКО В.Ф. – ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України, віце-президент НАМН України ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токси-кології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

2

РАЇСА БОГАТИРЬОВА ІНІЦІЮЄ ПЕРЕМОВИНИ У 2012 р. для забезпечення ліками дітей з онкогематологічними захворюваннями виділено 90 млн грн, що на 50% більше, ніж у попередньому році. Загалом потребу онкохворих дітей у препаратах і медичних виробах цього року задоволено на 68%. Для лікування маленьких пацієнтів в умовах НДСЛ «Охматдит» передбачено 35 678,10 тис. грн, що становить 38% із усіх виділених на вказані потреби коштів. Станом на липень даний заклад охорони здоров’я здійснив закупівлю ліків на суму 42 млн грн. Із них близько 12 млн – для функціонування та проведення протокольного лікування дітей, хворих на онкологічні та онкогематологічні захворюван-

ня, в умовах Центру дитячої онкогематології та відділення транс­ плантації кісткового мозку. Наразі у лікарні «Охматдит» наявні 40 найменувань препаратів. Про більш високу забезпече-

ність потрібними ліками та витратними матеріалами цього року звітують й інші лікувальні заклади. Зокрема, відділення дитячої онкології Національного інституту раку, за словами його завідувача Сергія Павлика, практично на 100% забезпечено цитостатиками і на 50% – виробами медичного призначення (катетерами підключичними, дренажем, шовним матеріалом). До речі, у цьому відділенні наразі лікується майже третина всіх онкохворих дітей у країні. Але на цьому роботу за вказаним напрямком не припинено. На сьогодні державою вже досягнуто ряд домовленостей із виробниками ліків щодо пришвидшення

поставок для онкохворих дітей. У серпні розпочнуться поставки лікарського засобу «Віфенд», на вересень заплановано забезпечення лікувальних закладів препаратом «Атгам», у жовтні регіони отримають «Граноцит». Поставки даних лікарських засобів згідно з договорами заплановано до середини грудня 2012 р. Загальний залишок препаратів і медичних виробів у грошовому еквіваленті на сьогодні становить 31,4 млн грн, або 37,8%, від усієї річної потреби регіонів на 2012 р. у рамках бюджетного фінансування. Це майже 23% від загальної потреби регіонів країни. Прес-служба МОЗ України

МЕДИЦИНА БЕЗ КОРУПЦІЇ Відтепер вітчизняним лікарям заборонено отримувати від фармацевтичних компаній зразки лікарських засобів та здійснювати їх рекламу у будь-якому форматі. Зокрема, медичні працівники більше не можуть виписувати призначення на бланках, що містять інформацію рекламного характеру, або зазначати у рецепті торгівельну марку препарату. Ці обмеження були введені Законом України від 4 липня 2012 р. № 5036-VI, який набрав чинності з 1 серпня.

Представники МОЗ України не приховують, що головним завданням зазначених змін у законодавстві є боротьба з корупцією серед медиків. Прийняття закону саме у цей час також не викликає питань: адже наразі стартував пілотний проект референтного ціноутворення цін на ліки. Тож просування у лікувальних закладах більш дорогих іноземних препаратів може зашкодити реальній оцінці його результатів. На думку Віктора Чумака, радника міністра охорони здоров’я України, активна

участь лікарів у промоакціях фармацевтичних компаній пов’язана, насамперед, з особливостями української освіти. Якщо на Заході лікарі борються з конкретним захворюванням, то наші фахівці намагаються вилікувати людину у комплексі, тому й призначають цілий ряд препаратів. «Але такий підхід дуже добре вписався у риночну систему просування ліків, і тільки через стандартизацію її можна вирішити», – підкреслив Віктор Чумак. «Розробка системи стандартів для медичних працівників має завершитися

до 2013 р. Упровадження повної системи стандартів забезпечить ситуацію, за якої у разі певних захворювань у кожному конкретному випадку призначатиметься той чи той препарат. Звичайно, наступним кроком буде контроль, для забезпечення ефективності якого планується втілити систему зворотного зв’язку з пацієнтом», – прокоментував перші нововведення Дмитро Підтуркін, заступник міністра охорони здоров’я України. Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»

ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРОБИ

ПАРКІНСОНА ЛІКИ Є Для лікування хворих на хворобу Паркінсона в Україні є всі групи лікарських препаратів. Згідно з Європейськими та Національними рекомендаціями, це препарати леводопи, в тому числі у комбінації з інгібіторами дофа-декарбоксилази, агоністи дофа­ мінових рецепторів, селективні ингібітори моноаміноксидази, амантадини. Серед цих препаратів є ліки вітчизняного виробництва за доступною ціною і частка хворих може одержувати їх безкоштовно за рецептом лікаря. Одним із препаратів для лікування є лікарський засіб «Циклодол», що належить до групи антихолінергічних препаратів, і згідно із сучасними рекомендаціями може бути застосований в окремих дуже рідкісних випадках, що зумовлено великим спектром побічних дій, а також звиканням до нього. «Циклодол» призначали для лікування хвороби Паркінсона в Україні 10–20

років тому, оскільки не було інших лікарських засобів. Сьогодні в Україні незначний відсоток хворих продовжує приймати цей препарат, більшість же перевели із прийому «Циклодолу» на більш ефективні та безпечні лікарські засоби. Водночас для забезпечення потреби хворих саме у «Циклодолі», за інформацією ПАТ НВЦ «Борщагівський ХФЗ», 60 тис. упаковок препарату надійшли до дистриб’юторської мережі. Згідно з офіційною статистикою МОЗ, станом на 01.01.2012 року в Україні зареєстровано 23 076 хворих на хворобу Паркінсона, що становить 61,4 на 100 тисяч населення. Кожного року від 2300 до 2500 хворих уперше захворюють на цю недугу. Із приводу правильної схеми лікування їм варто звернутися до центрів із лікування хворих на хворобу Паркінсона. Такі центри сьо-

годні працюють у Києві (Інститут геронтології НАМН України, відділення екстрапірамідної патології), у Вінниці, Львові, Харкові, Полтаві, Черкасах, Одесі, Ужгороді, Луганську, Хмельницькому, Сумах, Дніпропетровську, Донецьку, Маріуполі, Запоріжжі, Чернівцях та інших містах України. Прес-служба МОЗ України

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

10 серпня 2012 року

Уже з 1 вересня цього року рецепт на ліки від гіпертонії має стати фінансовим документом, за яким пацієнти отримуватимуть від держави певну компенсацію від вартості медикаментів. Це передбачено другим етапом реалізації пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб із гіпертонічною хворобою. Втім, хоча виконувати проект почали в Україні ще з 1 червня, у лікарів і фармацевтів все ще виникає чимало запитань із цього приводу. Роз’яснити всі незрозумілі нюанси рівненським фахівцям допоміг головний позаштатний терапевт МОЗ України, член-кореспондент НАМН України, заслужений діяч науки і техніки, доктор медичних наук, професор Василь НЕТЯЖЕНКО. Нещодавно він провів у Рівному робочу нараду з питань реалізації відповідного пілотного проекту з керівниками медичної і фармацевтичної галузей області, головними штатними і позаштатними спеціалістами обласного УОЗ, міськими і районними фахівцями.

Насамперед Василь Захарович порадив колегам уяснити основні принципи реалізації пілотного проекту, визначені урядовцями. Для цього кожна поліклініка в області повинна мати в наявності постанову Кабінету Міністрів України № 340 від 25.04.2012 р. та накази МОЗ України, прийняті на її виконання, а всі лікарі мають бути детально ознайомлені з цими документами. Найперше, на думку Василя Нетяженка, медикам слід усвідомити, що цей проект покликаний допомогти, головним чином, соціально незахищеним пацієнтам, зробивши ліки доступнішими для них. Тому лікарі мають розповідати своїм пацієнтам про можливості, які дає їм проект, і пояснювати, як ними скористатися. Так, згідно з умовами проекту, лікар записуватиме в рецепті не торгову, а лише міжнародну непатентовану назву лікарського засобу. Таким чином, право вибору препарату залишається за пацієнтами. Втім, водночас, вони можуть запитати поради щодо цього й у лікаря. До слова, у пілотному проекті «беруть участь» 7 найбільш призначуваних під час лікування артеріальної гіпертензії груп препаратів (тільки у формі таблеток або капсул і лише генерики), визначених наказом МОЗ України. Це засоби, які діють на ренінангіо­ тензинову систему (еналаприл, лізиноприл), блокатори бета-адренорецепторів (бісопролол, метопролол, небіволол) і антагоністи кальцію (амлодипін, ніфедипін). На рецептурному бланку затвердженої форми лікар може виписати не більш як один препарат із цього переліку. Також, як повідомив Василь Нетя-

женко, під час першого етапу реалізації пілотного проекту було визначено референтні ціни та встановлено граничний рівень оптово-відпускних цін на лікарські засоби від гіпертонії. Відтак, до 1 вересня цього року МОЗ України має відпрацювати механізм часткового відшкодування вартості ліків і знайти джерела фінансування реалізації пілотного проекту. Втім, уже й зараз зрозуміло, що сума компенсаційних коштів, яка надходитиме в регіони, залежатиме від кількості хворих на артеріальну гіпертензію, занесених у відповідні реєстри. Тому Василь Захарович порадив лікарям привести ці реєстри у відповідність якнайближче до реальної ситуації із захворюваністю населення на гіпертонію. Адже наразі в окремих областях різниця між показниками захворюваності та офіційно встановленою кількістю хворих на гіпертонію сягає в середньому 40–65%.

– В Україні тільки 65% хворих знають, що у них гіпертонія, 40% із них лікуються, при цьому постійно приймають ліки лише 13%, – повідомив Василь Нетяженко. Отож, задля успішної реалізації пілотного проекту без негативних наслідків, за словами головного терапевта України, підписано відповідний меморандум із вітчизняними фармацевтичними виробниками, Державній акціонерній компанії «Ліки України» до 25 травня цього року було доручено провести закупівлю двохмісячного запасу лікарських засобів для лікування осіб із гіпертонічною хворобою, а також розроблено відповідний план заходів для інформаційного супроводу проекту. Василь Захарович на час

реалізації проекту порадив створити на місцях «гарячі» телефонні лінії, за якими б і медики, і пацієнти могли отримати потрібну їм інформацію. Водночас зауважив, що в багатьох містах і районах пацієнти та лікарі мало ознайомлені з умовами реалізації пілотного проекту, не створено відповідні робочі групи, недостатньо поінформовані аптеки. Тож і в цьому напрямку ще треба працювати. До речі, подібні робочі наради з питань пілотного проекту, за словами Василя Нетяженка, відбулися в більшості областей України. Та вже восени головний терапевт пообіцяв знову навідатися в кожен регіон, але цього разу – вже з контролівною метою. Реалізація пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб із гіпертонічною хворобою, на його думку, дозволить поширити таку ініціативу на групи лікарських засобів для лікування інших соціально небезпечних захворювань та підвищити їхню економічну доступність; зекономити кошти населення та зменшити державні видатки в ході тендерних закупівель, а також закласти основи сучасної системи реімбурсації як складової державної соціальної політики у сфері охорони здоров’я.

– Якщо нам вдасться домогтися зниження у пацієнтів САТ/ДАТ хоча б на 10/5 мм рт. ст., ризик виникнення ускладнень зменшиться на 38%, і на 50% – якщо ми понизимо АТ на 20/10 мм рт. ст., – наголосив Василь Захарович. Дана РОМАНЮК, власкор «ВЗ»

ВІД РЕФЕРЕНТНИХ ЦІН ДО РЕІМБУРСАЦІЇ 25 квітня 2012 року Кабінет Міністрів прийняв постанову № 340 «Про реалізацію пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб із гіпертонічною хворобою». Даною постановою в Україні впроваджено державне регулювання цін на лікарські засоби для пацієнтів із цим вкрай небезпечним захворюванням, що зареєстровано у 32% населення України. Із 1 серпня 2012 року роздрібна ціна на лікарські засоби, включені до Пілотного проекту, не має перевищувати 37,5% від граничної оптово-роздрібної ціни, про що повідомила під час прес-конференції в МОЗ перший заступник Голови Державної служби України з лікарських засобів Інна Демченко. «Згідно з цим проектом, саме держава регулюватиме ціну виробника. Тобто ціна на ліки встановлюватиметься за єдиними правилами – не вище граничної оптово-відпускної ціни плюс 10% – націнка дистриб’ютора і 25 % – націнка аптечної мережі. Тобто сумарна

націнка становитиме 37,5%», – зазначила Інна Демченко. До 1 серпня 2012 року суб’єкти господарської діяльності (аптечні мережі) привели ціни на генеричні лікарські засоби, що зареєстровані в Україні і підпадають під дію Пілотного проекту, у відповідність до наказу МОЗ України від 01.06.2012 № 419, у якому й наведено перелік оптово-відпускних цін. Відтепер держава регулює ціни на 7 молекул: еналаприл, лізиноприл, бісопролол, метопролол, небіволол, амлодипін та ніфедипін. На сьогодні асортимент антигіпертензивних лікарських засобів становить в аптеках від 100 до 180 найменувань. Загалом до Пілотного проекту за торговельними назвами включено 243 препарати. «Наступним етапом пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб із гіпертонічною хворобою ми вбачаємо введення реімбурсації лікарських засобів, тобто часткового відшкодування їхньої вартості, – повідомила також заступник Голови Держлікслужби

України. – Часткову компенсацію вартості ліків хворим на гіпертонічну хворобу планується розпочати восени, після прийняття Урядом відповідного рішення щодо фінансової складової цього процесу». МОЗ України спрямувало у регіони методичні рекомендації для лікарів щодо механізму виписування рецептів для придбання пацієнтами ліків проти гіпертонії. На сьогодні створено робочу групу, що допомагатиме медикам України відпрацьовувати цей механізм. Держлікслужба України розробила також рекомендації для фармацевтів із питань відпуску лікарського засобу в аптеці. Провізор має запропонувати спочатку більш доступний лікарський засіб за умови надання пацієнтом рецепта, в якому зазначено міжнародну непатентовану назву лікарського засобу. «Доступність ціни на ліки стане запорукою системного лікування хворих на гіпертонію, а головне – підвищить прихильність більшості до лікування та профілактики цієї

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

хвороби. Також важливим є те, що пацієнт буде зацікавлений відвідати лікаря. Це дасть йому можливість не лише отримати рецепт на препарат, а й дізнатися правильну індивідуальну схему лікування», – вважає Головний кардіолог МОЗ Юрій Сіренко. Адже сьогодні артеріальна гіпертензія та її ускладнення – одна з найчастіших причин інвалідності й смерті. За підрахунками експертів, зниження цін на ліки на 15% знизить смертність від ускладнень гіпертонічної хвороби (зокрема інсультів) на 45–50%. Прес-служба МОЗ України

ПОПРАВКА

У статті «Екстрена допомога: кордони руйнуються» в №26–27 газети «Ваше здоров’я» з вини автора публікації Марини Чібісової було помилково вказано посаду Олександра Толстанова. Насправді слід читати: «...так розпочав захід Олександр Толстанов, заступник міністра охорони здоров’я України». На автора накладено стягнення. Редакція вибачається перед Олександром Костянтиновичем.

3

НОВИНИ

ШУКАЄМО ВІДПОВІДЬ РАЗОМ

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

10 серпня 2012 року

ЧОМУ ІНФЕКЦІЇ ВИХОДЯТЬ

З-ПІД КОНТРОЛЮ? Боротьба з інфекціями – одна з найактуальніших проблем людства впродовж усієї історії його існування. Ще у позаминулому столітті середня тривалість життя становила 37 років – передусім через високу смертність від інфекційних хвороб, особливо дітей у віці 5–10 років. Високі показники інфекційної захворюваності утримувалися до ери відкриття антибіотиків і винайдення вакцин проти інфекцій, які відтоді почали вважати керованими. Приміром, вакцинація проти кору була запроваджена у 1967 році і завдяки цьому вже за кілька років захворюваність на кір зменшилася у 50 разів. До 2012 року ВООЗ планувала ліквідувати епідемічне поширення кору на європейському континенті. Натомість сьогодні читаємо «зведення» із фронту нових і нових спалахів кору у цивілізованих країнах (за останні 2 роки лише у країнах ЄС зареєстровано понад 30 000 випадків цієї хвороби), які спричиняють щонайменше нерозуміння ситуації, а то й паніку серед населення. Не відступають і кишкові інфекції – у країнах ЄС лише у 2010 році зареєстровано 5262 спалахи кишкових інфекцій, у яких постраждало понад 43 000 осіб та зареєстровано 25 летальних випадків. Жахливим сюрпризом для людства стали події у Німеччині, коли спалах інфекційної хвороби, зумовленої Е.coli, забрав життя 35 осіб. Чому інфекції виходять з-під конт­ролю? Вони адаптувалися до ліків і вакцин? Вони мутують? Наука безсила впоратися з невідомим їй досі світом бактерій і вірусів? Чи можливо їх приборкати або бодай зробити цілком керованими? На ці та інші запитання відповідають наші експерти.

Про ситуацію з інфекційною захворюваністю в Україні та шляхи виходу з неї – наша розмова з начальником відділу організації державного санітарно-епідеміологічного нагляду Державної санітарно-епідеміологічної служби України Віктором ЛЯШКОМ.

– Які інфекційні хвороби нині загрожують українцям найбільше?

– У цілому захворюваність на інфекційні хвороби за 6 місяців 2012 року виявилися на 19% меншою порівняно з аналогічним періодом 2011 року. Зокрема, спостерігається значне зниження захворюваності на протозойні кишкові хвороби, лептоспіроз, менінгококову інфекцію, вірусний менінгіт, краснуху, коросту, вірусний гепатит А. Водночас відзначається зростання захворюваності на кір, сальмонельозні інфекції, кашлюк, хворобу Лайма.

– Чим пояснити те, що інфекції «ожили»?

– Сьогодні нас дуже непокоїть зростання захворюваності на деякі керовані інфекції, яке відбувається одночасно зі зниженням обсягів профілактичних

щеплень. Досвід вакцинопрофілактики вірусних інфекцій свідчить, що стійке зниження захворюваності можливе лише у разі охоплення щепленнями понад 95% сприйнятливого населення. В Україні за 2011 рік проти коклюшу, дифтерії та правцю щеплено лише 45,9% населення, проти поліомієліту – 54,3, гепатиту В – 21,6, кору, паротиту та краснухи – 67%. Думаю, коментувати це не потрібно. Незважаючи на незначну позитивну динаміку охоплення щепленнями в першому півріччі 2012 року, ми констатуємо поступове збільшення осіб, сприйнятливих до інфекцій керованих засобами імунопрофілактики. Так, у минулому році захворюваність на краснуху збільшилася майже удвічі (проте за І півріччя відмічено спад захворюваності на дану хворобу з 3107 випадків у 2011 році до 1626 – у 2012 р.), уже в цьому році захворюваність на кір зросла в більш як 300 разів, удвічі збільшилася захворюваність на кашлюк.

– Кашлюк також належить до небезпечних інфекцій?

– Посудіть самі: незважаючи

ВІКТОР ЛЯШКО: «СИТУАЦІЯ ТРИВОЖНА, АЛЕ КОНТРОЛЬОВАНА»

на досить ефективні програми імунізації, щорічно у світі реєструється від 20 до 60 млн випадків хвороби, з яких від 200 до 500 тис. закінчуються летально. Основним чинником, що стримує цю інфекцію, є загальна планова вакцинопрофілактика, завдяки якій у світі вдається щорічно запобігти 85,5 млн випадкам кашлюку та 760 тис. летальним наслідкам. Упровадження планової вакцинопрофілактики в Україні з 1960 року призвело до зниження захворюваності на кашлюк більш як у 100 разів, тому питання доцільності вакцинації проти кашлюку не повинно взагалі обговорюватися ні серед медичних працівників, ні тим більше у ЗМІ. До того ж в Україні останнім часом почали використовувати нові вакцинні препарати з ацелюлярним кашлюковим компонентом, завдяки чому частка дітей з протипоказаннями до щеплень зменшилася у середньому з 10,6 до 5,7%, у тому числі з тривалими і постійними протипоказаннями — у середньому з 3,4 до 1,6%.

– У цивілізованому світі «прогалин» із вакцинацією не спостерігається, чому ж тоді такі керовані інфекції як кір крокують по благополучних країнах?

– Завдяки ефективній вакцинації впродовж останніх 40 років смертність від кору в усьому світі різко зменшилася (за даними ВООЗ, за період 2000–2008 рр.

– на 78%). В останнє десятиліття сприйнятливість населення до кору зросла, що призводить до сплеску цього захворювання. Те, що нині кір реєструють у багатьох країнах Європи (понад 30 000 випадків виявлено у державах-членах ЄС за останні 2 роки), пов’язано, передусім, із низькими відсотками охоплення населення щепленнями. Спалахи або велику кількість спорадичних випадків на сьо-

годні, за даними ECDC, уже зареєстровано у 14 з 29 країн ЄС. Найбільше випадків – у Румунії, Франції, Іспанії, Італії та Великій Британії.

– Що маємо в Україні?

– Із початку нинішнього року зареєстровано 11 745 випадків підозри на кір, із них найбільше в Івано-Франківській (3625), Львівській (2928), Закарпатській (1464) та Тернопільській (1006) областях. У м. Києві – 98 випадків. Група експертів ВООЗ проаналізувала ситуацію щодо спалахів кору в Україні і надала свої рекомендації відносно подальших дій системи охорони здоров’я країни для локалізації спалаху кору, вони співзвучні з рекомендаціями оперативного штабу МОЗ України.

– Дехто прогнозує ще й спалахи дифтерії з настанням холодів...

– Незважаючи на багаторічну масову вакцинопрофілактику, дифтерія зберегла характерну для довакцинального періоду періодичність і сезонність. Пік останньої епідемії був у 1995 році. Однак останнім часом спостерігається зниження захворюваності на дифтерію: втричі (серед дітей – у 8 разів) у 2010 році та майже удвічі за 2011 рік. Водночас із кожним роком зменшуються обсяги виявлення бактеріоносіїв як токсигенних, так і нетоксигенних штамів дифтерії. Але показники охоплення щепленнями дифтерія/правець, коклюш лише у 2010–2011 році зменшились удвічі, що дає підстави для підозри на неякісний епідеміологічний нагляд за дифтерією на стадії виявлення, діагностики та реєстрації. Не виключено випадки «заліковування» дифтерії у вогнищах під час виявлення та обстеження хворих на ЛОР-патологію та контактних осіб із вогнищ дифтерії. Тож в умовах зниження захворюваності слід дотримуватися календаря щеплень у дітей та термінів імунізації у дорослих, а також проводити моніторинг захворюваності на ангіну з

обов’язковим бактеріологічним обстеженням хворих на дифтерію та досліджувати нетоксигенні штами коринебактерій на наявність гена токсигенності, що не експресується.

– Що заважає налагодити повноцінну імунопрофілактику в Україні? Не вистачає вакцин?

– У деяких регіонах за достатньої забезпеченості вакцинами відсотки охоплення профілактичними щепленнями значно нижчі загальнодержавного рівня. І цю ситуацію, на мою думку, мають виправити органи місцевих управлінь охорони здоров’я і державної санітарно-епідеміологічної служби спільними зусиллями.

– Чи не виникне перегинів на місцях? Чимало громадян обурені забороною дітям відвідувати садочок чи школу у разі відмови від щеплення.

– У багатьох країнах світу підходи до проведення щеплень такі ж, як і в нашій країні: нещеплена дитина до відвідування організованого колективу не допускається. У разі, якщо установлені терміни щеплення порушено через медичні протипокази, за благополучної епідемічної ситуації дозвіл на відвідування закладу може надати консиліум лікарів. Комітет Верховної Ради України з питань охорони здоров’я напрацював проект Закону «Про внесення змін до законів України «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення» та «Про захист населення від інфекційних хвороб», який уже пройшов перше читання. Передбачені ним зміни стосуються, зокрема, відвідування дитиною виховного закладу за наявності потрібних профілактичних щеплень. Законопроект скасовує вимогу чинної норми статті 15 Закону України «Про захист населення від інфекційних хвороб» щодо заборони відві­ дування дитячих закладів дітей, які не отримали профілактичних щеплень згідно з календарем, натомість запроваджується норма щодо можливих тимчасових обмежень відвідування на період

Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення «Референтні ціни: вигідно всім?» Чекаємо ваших листів на адресу: м. Київ, 03179, вул. Уборевича, 19-А, офіс 3, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

4

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

неблагополучної епідемічної ситуації.

– А з якою метою створено Національну технічну групу експертів із питань імунізації?

– У червні 2012 року за участі представників Європейського регіонального бюро ВООЗ, ЮНІСЕФ, Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, НАМНУ, НМАПО ім. П.Л. Шупика, Національної академії післядипломної освіти, Державної санітарно-епідеміологічної служби України та громадських організацій відбулося обговорення питання створення такої групи. Представник ЄРБ ВООЗ презентував її структуру, характерну для більшості країн європейського регіону, представники ВООЗ надали гарантії щодо підтримки МОЗ України у підготовці положення про НТГЕІ з урахуванням передового європейського досвіду. Кандидатури фахівців технічної групи – експертів із питань імунізації, також буде погоджено з керівництвом ЄРБ ВООЗ в Україні. На мою думку, після створення НТГЕІ деякі питання щодо закупівлі вакцин та ефективності їх застосування вирішуватимуться значно ліпше.

– А наскільки ефективною є тактика боротьби зі спалахом інфекцій в Україні вже зараз?

– Якщо відокремити керовані інфекції, можна констатувати, що останнім часом в Україні існує тенденція до зменшення кількості осіб, які постраждали внаслідок спалахів інфекційних хвороб, – це підтверджує ефективну та своєчасну роботу фахівців державної санітарно-епідеміологічної служби під час локалізації та ліквідації зазначених спалахів. Для розслідування кожного з них проводиться епідеміологічне обстеження з обов’язковим виїздом фахівців у вогнище інфекції. Для своєчасного виявлення причин спалаху та адекватного лікування потерпілих, лабораторні підрозділи санепідзакладів щорічно проводять понад 700 тис. досліджень проб харчових продуктів, питної води, об’єктів довкілля за мікробіологічними показниками. Показовою є відсутність летальних випадків серед потерпілих унаслідок інфекційних спалахів в Україні. Як приклад – у Донецькій області у 2011 році було зареєстровано 33 випадки захворювання на холеру та 24 випадки вібріоносійства, однак не зареєстровано жодного летального випадку від цієї хвороби (для порівняння: у 1994 році в Україні від холери померло 22 людини). Саме завдяки ефективній та оперативній роботі ДСЕС не допущено поширення спалаху за межі області й виникнення широкомасштабної епідемії холери. Зрештою, можу з певністю сказати, що і ситуація із захворюваністю на керовані інфекції також не вийшла з-під контролю ДСЕС, хоча тенденція до зростання їх рівня порівняно з минулими роками викликає обґрунтовану тривогу. І ситуацію можна виправити лише за рахунок достатнього охоплення населення вакцинопрофілактикою.

Федір ЛАПІЙ, доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб і дитячої імунології НМАПО імені П.Л. Шупика, головний дитячий імунолог м. Києва Історія підтверджує: погіршення охоплення населення вакцинацією сприяє підвищенню захворюваності на відповідні інфекційні недуги. Погіршення системи імунопрофілактики або зниження рівня охоплення щепленнями впродовж одного року ще не призведе до спалаху тієї чи тієї хвороби – для цього потрібно, щоб протягом кількох років накопичувався так званий неімунний прошарок людей, тобто тих, хто не має імунітету до певної хвороби. Так, для прикладу, за даними вибіркового серологічного дослідження, у Києві в 2011 році майже 15% осіб віком 18–30 років неімунні до кору. На збільшення неімунного прошарку впливає відмова від вакцинації, її несвоєчасність. На жаль, частка лікарів (досить кваліфікованих у своїй галузі), не маючи достатньої фахової підготовки в питаннях імуЖанна ВОЗІАНОВА, академік НАМНУ, доктор медичних наук, професор Причин можливості виникнення спалахів контрольованих інфекцій кілька. Головна – це відмова від вакцинації. Люди «розслабилися» у сприйнятті інфекційних хвороб, мовляв, вони не такі страшні, як про них розповідають, і забувають, що це сталося саме завдяки вакцинації. Дуже показовим є приклад США, де кір було практично ліквідовано. Минулого року на кір у США захворіло майже 200 осіб, при чому 86% виявилися невакцинованими. Друга причина – міграція населення: саме туризм та активне переміщення людей на тлі війн, світових катастроф сприяють можливості завезення будь-якої інфекції у будь-яку країну. Проконтролювати ці процеси майже неможливо. А якщо врахувати, що не завжди країна, де виникає спалах інфекції, поспішає повідомити про це (бо це може вплинути на престиж держави, знизити прибутки від туризму, торгівлі

ТОЧК А ЗОРУ

нопрофілактики, роблять помилкові висновки і нав’язують їх своїм пацієнтам. Не думаю, що нейрохірург, кардіохірург, не маючи достатнього рівня підготовки з вакцинації, може якісно проконсультувати пацієнта з цього питання. Але в Україні це чомусь досить поширена практика. Нерідко такі лікарі-«порадники» плутають назви вакцин, не знають їх складу, наприклад, не знають, що, скажімо, вакцина від гепатиту В не містить живого вірусу, тому не може спричинити післявакцинального гепатиту. Та й населення відмовляється від щеплення через банальні незнання. Наприклад, вважає кір хворобою, яка минає без тяжких наслідків. Однак це не так – кір дає ускладнення у вигляді корового енцефаліту, корової пневмонії, ураження зору аж до сліпоти. Також трапляються летальні випадки – 1 на 1000. Для України характерна циклічність спалахів кору, які повторюються кожні 5–6 років. Якраз за цей період накопичується критичний рівень осіб, які не мають імунітету до кору. Зазвичай спалах триває 2 роки поспіль.

тощо), ризик поширення інфекцій зростає. У нашій країні завжди існувала і досі існує тенденція замовчувати статистику з інфекційної захворюваності. Коли подивитися таку статистику МОЗ за 2010 рік, то серед причин смертності населення інфекції навіть не згадуються, вони зникають серед таких назв, як «хвороби дигестивної системи», «хвороби дихальної системи». Але ж значна частка смертності від захворювань органів травлення зумовлена саме інфекційним чинником. Практично вся патологія дихальної системи в основі своїй має інфекції. Тобто відсутність достовірної статистики – одна з важливих вад у боротьбі з інфекціями. Суттєво впливає на рівень захисту населення від інфекцій недотримання графіка вакцинації (через індивідуальний стан пацієнта, у разі збоїв поставок вакцин державою – а, як відомо, скупий платить двічі – на лікування хворих витрачається значно більше коштів, ніж на вакцинацію здорових). Протягом останніх років в Україні активно обговорюють створення паспорта вакцинації, в якому записувалися б індивіду-

Законом України «Про Державний бюджет України на 2012 рік» на виконання заходів «Загальнодержавної програми імунопрофілактики та захисту населення від інфекційних хвороб на 2007–2015 роки» Міністерству охорони здоров’я на централізовану закупівлю імунобіологічних препаратів для проведення імунопрофілактики населення передбачено видатки у сумі 302,1 млн гривень. Обсяг фінансування, потрібний для задоволення 100% потреби у здійсненні імунопрофілактики, становить 414,4 млн гривень. За рахунок виділених коштів у середньому рівень забезпечення наближається до 75%. На 2012 рік в Україні повністю забезпечено 100% потребу регіонів у вакцині для

Нинішній спалах кору фахівці прогнозували у 2005–2006 роках. І планували додаткову вакцинацію у 2008 році для осіб 17–29 років, намагаючись йому запобігти. Однак кампанію було зірвано у зв’язку з трагічними обставинами – смертю підлітка із Краматорська. Окрім того особи, яким зараз за 20 років, свого часу вакцинувалися від кору за однодозовою схемою. Однак на першу дозу імунітет приблизно у 5–10% щеплених може не відповісти. Набагато дієвішою є дводозова схема вакцинації (запроваджена в Україні з 1986 року). За сучасним календарем щеплень перша доза вакцинації проти кору вводиться у 12 місяців, друга – у 6 років. Якщо дитина старше 6 років або молода людина вакцинувалася однодозово, то другу дозу їй можна ввести щонайменше з місячним інтервалом від першої дози. Наступний чинник – багато осіб, які хворіють на кір зараз, вакцинувалися на початку 90-х років, коли із закупками та збереженням вакцин були проблеми, що призводили до втрати ними імуногенності. Ситуація з вакцинацією в Укра-

їні на сьогодні однозначно ліпша порівняно з 2011 роком щодо надходження вакцин та порівняно з 2008–2011 рр. щодо довіри населення до імунопрофілактики. Однак вона не ідеальна. Щоб поліпшити ситуацію, потрібно відновити довіру до вакцинації. І передусім – через кваліфіковані консультації лікарів. Іншого шляху у нас просто немає. Погляньмо на ситуацію в Європі, де також стався спалах кору (у Франції, Румунії тощо). Рівень вакцинації проти кору у Франції в середньому досить високий – 90–95%. Але спалах кору стався в регіонах країни, де рівень охоплення вакцинацією (першою дозою) становив не більш як 70%, а охоплення другою дозою в окремих регіонах становило лише 40–45%. Відповідно, спалах відбувся за рахунок неімунного прошарку, який накопичувався роками. У Румунії переважна більшість спалахів кору реєструвалася на заході країни, де проживає багаточисельна община ромів, які належать до соціально неорганізованих верств населення, і рівень охоплення вакцинації у цій групі був досить низьким.

альний графік вакцинації дитини, назви введених вакцин, імена лікарів, які це здійснили, ускладнення, ефективність, покази і протипокази до вакцинації, коли відбулися збої вакцинації). Час від слів перейти до діла. І, нарешті, не слід ігнорувати ще одну причину можливих епідемій – інфекційні збудники схильні «мутувати», змінювати свої властивості під впливом нашої активної протидії (застосування вакцин та сироваток, противірусні, протибактеріальні, імунні препарати). А збудник, що набуває нових властивостей, може спричинити захворювання навіть в особи, яка раніше була якісно вакцинована проти цієї хвороби. Інфектологія як наука з’явилася лише 150 років тому, вірусологія – у 1898 році, антибіотики – лише у середині минулого століття. Природньо, ми відкриваємо все нові і нові збудники, яких раніше не знали. Існують дані, що нині людству відомо приблизно 1% вірусів та 10–15% бактерій, що можуть загрожувати здоров’ю людини. Нових збудників ми маємо ризик одержати під час освоєння космосу, морських глибин тощо. Деякі захворювання

тварин потроху пристосовуються до нас (людство ліквідувало віспу, водночас є випадки захворювання людей на віспу мавп). Так доведено, що існує абсолютно різний перебіг захворювання залежно від групи крові, резус-фактора. Натуральною віспою дуже важко хворіли люди з ІІ групою крові. Чумою – з І групою. Існує зараз і так звана етнічна біологічна зброя (з урахуванням генетичних особливостей певних груп населення) – надзвичайно небезпечна. Тож слід розширювати коло знань майбутніх лікарів із інфекційних хвороб. Натомість спостерігаємо скорочення програм з вивчення інфекцій в медичних ВНЗ України – через «неактуальність» проблеми. І це тоді, коли люди помирають від інфекцій, у тому числі невивчених. Нещодавно ВООЗ оприлюднила дані, що у країнах, які розвиваються і в яких відсутня вакцинація, інфекційні хвороби залишаються основною причиною смертності населення. І так звані «дитячі інфекції», проти яких знайдено надійні засоби боротьби – вакцини – продовжують забирати мільйони життів не лише дітей, а й дорослих.

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

10 серпня 2012 року

МОЗ ПОВІДОМЛЯЄ профілактики туберкульозу (вакцина БЦЖ, виробництво Росія), у вакцині для профілактики поліомієліту (вакцина поліомієлітна, пероральна ОПВ, виробництво Росія). Вакцину для профілактики сказу в кількості 20 тис. доз розподілено та поставлено у всі регіони України. На сьогодні наявні у регіонах вакцини дають змогу здійснювати вакцинацію дітям першого року життя. Починаючи з липня, здійснюється активна поставка вакцин за основними закупівлями 2012 року. Найближчим часом буде здійснено поставку вакцини для профілактики кашлюку, дифтерії, правця. У серпні очікується поставка вакцини для профілактики дифтерії, правця, каш-

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

люку. А також вакцини, які використовують для проведення щеплень дітям першого року життя, а саме: вакцина для профілактики кору, паротиту, краснухи у кількості 251 400 доз, вакцина для профілактики кашлюку, дифтерії, правця, поліомієліту та гемофільної інфекції у кількості 158 712 доз. Усі вакцини закупівлі 2012 року згідно з визначеним графіком поставок планово надходитимуть до лікувально-профілактичних закладів. Кожна серія вакцини перед подальшим постачанням у лікувально-профілактичні заклади проходить відповідний лабораторний контроль якості у термін від 14 до 85 днів (залежно від виду вакцини). Прес-служба МОЗ України

5

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

10 серпня 2012 року

СПРАВА ЧЕСТІ Його робочий день почався як і завжди, о пів на восьму. Біля кабінету доктора медич них наук, професора Ростислава ВІТОВСЬКОГО вже чекали відвідувачі з різних областей України. На руках у кожного – висновки місцевих лікарів і направлення на операцію. Тепер слово за відомим кардіохірургом. Яким воно буде?

ПРИНЦИП ЖИТТЯ Ростислав Мирославович нікого не залишає без уваги. Говорить стисло, по суті, бо ж дорога кожна хвилина. Пацієнтка з Полтавщини, почувши вердикт: «потрібна негайна операція», вагається. Її самопочуття задовільне, міксому лівого передсердя виявили в неї випадково, і жінка ніяк не може повірити в те, що носить у собі «бомбу уповільненої дії». Як її переконати в цьому? Професор Вітовський натискає клавішу комп’ютера, відкриваючи потрібний файл. З’явилося зображення, яке Ростислав Мирославович коротко коментує: – Такий приблизно вигляд має ваша пухлинка. Поки що маленька, і ви її не відчуваєте, але з часом вона збільшиться і може закрити серцевий клапан… Переконливі аргументи лікаря, його м’яка, не наступальна впевненість змушують пацієнтку зробити непростий вибір. Вона усвідомлює: тільки операція врятує їй життя. А професор заспокоює: – Все буде гаразд. А зараз влаштовуйтеся, – він роз’яснює, куди і з чим треба звернутися. А потім додає: «Завтра зробите коронарографію, післязавтра і проопе­руємо…» На столі задзвонив телефон.

– Так, зрозумів, – Ростислав Мирославович занотовує щось у записник. – На одинадцяту годину влаштує. А яка в нас сьогодні операція? Уже о восьмій професор кафедри хірургії серця та магістральних судин, що діє на базі Національного інституту серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова, разом зі своїми колегами на обході у відділенні реанімації. Директор інституту академік Геннадій Книшов особисто очолює обхід. І для кожного з лікарів така щоденна процедура – своєрідний навчальний процес. Адже в післяопераційних хворих нерідко виникають ускладнення – з легенями, нирками, свідомістю. Колегіально легше розібрати кожен випадок, визначити тактику лікування, прийняти правильне рішення, яке врятує хворому життя. Так само важливою є участь кардіохірургів, лікарів, асистентів, старших медсестер у щоденній «п’ятихвилинці», де теж триває своєрідний «розбір польотів»: асистенти доповідають про кожного пацієнта, якого оперуватимуть у цей день, про особливості перебігу його хвороби і

6

про те, як не допустити ускладнень. А після «п’ятихвилинки» професор Вітовський навідується до своїх хворих, які вже одужують після операції. Не кожен лікар це робить. Дехто розмірковує: я, мовляв, свою справу виконав, а далі є кому опікуватися хворим. Ростислав Мирославович із цим рішуче не погоджується. Успішний учень все­світньо відомого Амосова, він завжди пам’ятає його слова про те, що справжній кардіохірург зобов’язаний перейматися пацієнтом від початку і до виписки.

– Поганий той лікар, хто працює лише скальпелем, – повторював Микола Михайлович. – Хворого треба вміти ще й виходжувати, а в хірургії це має не менше значення, ніж сама операція… Ось і тепер він оглянув прооперовану хвору, котра ще вчора ледь пересувалася, а сьогодні вже радісно усміхається йому. «Отже, – подумав хірург, – ідеться до одужання». Потім зайшов до пацієнта в сусідню палату, послухав його і ствердно кивнув головою: мовляв, усе гаразд. Запитав: – Рентгенографію робили? Обов’язково сьогодні зробіть. Із кишені подав голос мобільний. Телефонувала завідувач реанімаційного відділення Наталія Воробйова.

– Ростиславе Мирославовичу, хворого Ярошенка можна в палату переводити?

– А яка сьогодні доба?

– Третя. Показники задовільні: стан стабільний і динаміка хороша…

– Що ж, давайте. Я ще встигну його оглянути – об одинадцятій у мене операція. Тривалий досвід спілкування з хворими не позбавив його уміння співчувати, він розуміє, що їм боляче і боязно. І, жаліючи їх, переймаючись їхнім болем, він ніби бере його частку на себе. Але у відповідальні хвилини операції кардіохірург Вітовський стає нещадним і до себе, і до хвороби, думаючи лише про те, як позбавити людину від недуги, зосереджуючи всю увагу тільки на цьому. Ростислав Мирославович прямував широким коридором клініки до операційної і раптом спіймав себе на тому, що не відчуває втоми, хоча вранішня частина його робочого дня була напруженою і гранично спресованою по хвилинах. Натомість відчував якийсь внутрішній приплив енергії. Мабуть, так почувається артист перед виходом на сцену або пілот, вирушаючи в авіарейс, коли попереду найважливіша і найцікавіша частка роботи, подумав він. Це справді так – найважливіша, найвідповідальніша, яка вимагає найвищого зосередження, випробовує увесь твій попередній досвід. І це випробування не визнає завершення…

СХОДИНКИ ЗРОСТАННЯ …У стінах інституту імені М.М. Амосова він майже 30 років. Саме так: наступного року виповниться рівно тридцять!

А прийшов сюди ще студентом-четвертокурсником. Влаштувався медбратом, працював і одночасно навчався, осягаючи майбутню професію з перших її сходинок. Коли отримав диплом, пішов до великого Амосова проситися на роботу, бо вже визначився: працювати хоче у відділенні хірургії серця. Таких, як він, випускників-медиків під кабінетом Миколи Михайловича тоді зібралося четверо, а місць у відділенні хірургії було тільки троє.

– Щоб нікому не було образливо, – звернувся до хлопців відомий хірург, – давайте зробимо так: ось чотири папірці. Три з них я помічу хрестиком. А тепер тягніть свою вдачу, – Микола Михайлович, усміхаючись, кинув папірці в шапку й перемішав їх. Ростиславові Вітовському дістався тоді щасливий папірець. Але він розумів: далі все залежить від нього. Працюючи асистентом у Миколи Амосова, наполегливо вчився у нього майстерності, а ще – людяності, якою було переповнене серце великого кардіохірурга, вмінню зосередитися в найскладнішій ситуації, не розгубитися, знайти вихід. Якось Ростислав готував хворого до операції – оперувати мав Амосов. У цій же залі, на сусідньому столі, оперували хворого. І раптом там виникли якісь ускладнення. Вітовський підбіг до хірурга, який робив операцію, в лічені хвилини оцінив ситуацію й скомандував: «Підключаймо машину, зашиваймо розрив!..» І хворого вдалося врятувати! Незабаром і в молодого кардіохірурга настав відповідальний день, коли йому довелося самостійно провести операцію. Хвилювався тоді надзвичайно! І нині Ростислав Мирославович завжди хвилюється перед операцією. Інакше, вважає він, не можна. Бо немає іншої, відповідальнішої сфери в медицині, ніж серцево-судинна хірургія. Життя хворого там

можуть вирішувати секунди… У 1990-му році Ростислав Вітовський захистив кандидатську дисертацію на тему «Хірургічне лікування мітрального стенозу, ускладненого кальцинозом клапана». Тема його докторської дисертації – «Пухлини серця». Цій проблемі Ростислав Мирославович присвятив останні десять років професійного пошуку. Це він запровадив нові методики та оперативні прийоми хірургічного лікування міксом серця із застосуванням терміновості виконання операції. Вони допомагають уникати доопераційної летальності у важкохворих, бо підготовка до операції триває мінімум часу, а також дозволяють мінімізувати можливість інтраопераційних та післяопераційних ускладнень. Тепер цими надбаннями користуються не тільки в інституті імені М.М. Амосова, але і в інших кардіологічних та кардіохірургічних центрах України. Завдяки названим новаціям практично зникла летальність у разі оперативного видалення міксом.

СЛАВНОМУ РОДУ НЕМА ПЕРЕВОДУ Ці досягнення в галузі кардіохірургії Ростислав Вітовський вважає успіхом не тільки власним, а й усієї своєї команди. Бо сам хірург в операційній не воїн. Тільки від злагодженої роботи всієї команди залежить результат і операції, і наукового пошуку. Із колективом Ростиславові Мирославовичу поталанило. Не один рік поруч із ним віддані справі люди – кандидат медичних наук анестезіолог Олександр Кривенький, асистент Володимир Ісаєнко, лікарі Олександр Піщурін, Андрій Горячев… Мудрі поради, доцільні рекомендації отримує названий колектив «амосівців» і від директора інституту

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

академіка Геннадія Книшова, чий досвід у галузі хірургії серця глибокий, багатий і неоціненний. І сьогодні Ростислав Вітовський та його однодумці продовжують пошук, збираючи по крихтах інформацію, аби дійти до головного: що ж усе-таки спричиняє виникнення пухлин серця? Це титанічна робота, якщо врахувати таке: тільки на дослідження 100 хворих витрачається 2,5 року. Нині триває й поглиблюється співпраця в цьому напрямі з Інститутом мікробіології, Лабораторією зондування серця, іншими установами. Він вірить, що, розгадка неодмінно прийде; і вона, напевне, допоможе не тільки лікувати, а запобігати таким недугам. Скільком людям це врятує життя! …Операція, на яку поспішав Ростислав Вітовський, тривала три з полови-

ною години. Його команда, як завжди, працювала синхронно, процес ішов прогнозовано, без ускладнень. Тільки тепер, вийшовши з операційної, він відчув, як втомився. А біля кабінету його чекав чоловік прооперованої пацієнтки.

– Усе добре, – сказав професор, потиснувши руку схвильованому чоловікові. – Тепер усе добре… Майже 150 операцій на рік здійснює Ростислав Вітовський. Це півтори сотні врятованих доль, повернутих до повноцінного життя людей. Яка ще професія може бути благороднішою, ніж ця, сповнена таким гуманним змістом! А ще Ростислав Мирославович як професор кафедри хірургії серця та магістральних судин Національної медичної академії ім. П.Л. Шупика веде курси підвищення кваліфікації лікарів кардіо­ логічного напряму з усієї України. На його лекціях панує тиша, слухачі ловлять кожне слово. Адже йдеться про актуальні проблеми цієї галузі, нові напрацювання «амосівців», які він, учений і практик, уміє доносити переконливо, дохідливо, змістовно, спираючись на конкретні приклади. Ростислав Вітовський – автор понад 180 наукових робіт, надрукованих в українських та закордонних виданнях, має 8 патентів на винахід. Медицина у родині Вітовських – справа сімейна. Брат-близнюк Ярослав – кандидат медичних наук, провідний хірурггінеколог Київського міського пологового будинку. Ростислав нерідко звертається до нього за консультацією, адже серед його пацієнтів є й вагітні, і жінки з гіне-

кологічними ускладненнями. Та й самому Ярославу доводилося в таких випадках оперувати разом із братом в операційній інституту імені М.М. Амосова. Мати цих талановитих лікарів, Богдана Юріївна Вітовська, – лікар-невролог із багаторічним досвідом, яку добре знали й шанували за професіоналізм як в Івано-Франківську, так і в Києві. Вона вміла лікувати не тільки ліками, а й чуйним словом, чого вчила й синів. А якщо зазирнути у витоки цього славного роду, дізнаємося, що прапрадідом Ростислава і Ярослава був Дмитро Вітовський – славний син України, ідеолог і неформальний лідер Українських Січових Стрільців, один із керівників Листопадового чину 1918-го року у Львові, полковник Української Галицької армії, державний секретар ЗУНР, письменник… Його іменем названо вулиці у Львові та Івано-Франківську. Певно, його незламність духу, любов до рідної землі, чистота помислів, інте-

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

лігентність, моральність передалися й нинішнім нащадкам роду, які гідно несуть своє прізвище. Цю естафету славної династії Вітовських-лікарів продовжує син Ростислава Мирославовича Андрій, який успішно закінчив другий курс Київського медичного інституту. Він іще не визначився, в якій галузі медицини спеціалізуватиметься, але вже не раз захоплено спостерігав за операціями, які проводив його батько. І хто знає, можливо, і він теж колись стане талановитим кардіохірургом. …Завтра настане новий день, і Ростислава Вітовського знову поглине звична й така потрібна йому та його пацієнтам робота. Для хворих він – Рятівник і остання твердиня. Вони знають: якщо він береться за справу, навіть найскладнішу, отже є надія. І зроблено буде все. Навіть трохи більше. Ніна КОНДРАТЮК, для «ВЗ»

НАШІ ВІТАННЯ!

20 липня талановиті лікарі Ростислав і Ярослав ВІТОВСЬКІ відзначили своє 50-річчя. Редакція газети приєднується до численних привітань на адресу ювілярів і бажає, щоб їхнє життєве поле завжди колосилося дорідними врожаями, щоб високо злетіли крила їхніх втілених мрій і нескінченним був потік вдячності й любові від врятованих пацієнтів!

7

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

10 серпня 2012 року

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

10 серпня 2012 року

СІМЕЙНИЙ ЛІКАР – ТОЧКА ВІДЛІКУ МАРШРУТУ ПАЦІЄНТА Одним із магістральних напрямків розвитку охорони здоров’я на сьогодні є модернізація первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД). Важливою ознакою значної уваги до роботи первинної ланки є виділення 327 млн грн на фінансування підтримки такої модернізації у пілотних регіонах. Нещодавно у МОЗ України відбулася нарада з визначення пріоритетів бюджетної політики на 2013 рік і первинну допомогу знову зараховано до переліку напрямків, які держава підтримає і політично, і фінансово. Оскільки модернізація ПМСД – складний процес, який потребує чіткого планування і моніторингу, МОЗ активно надає регіонам методичну допомогу. Адже, як свідчить практика, існують регіональні відмінності не лише у темпах підготовки та реалізації, а й у підходах до вирішення цього питання. Про це та інші особливості оновлення системи ПМСД говорили представники МОЗ України, Дніпропетровської, Львівської, Одеської та Харківської областей під час відеоконференції у Кабінеті Міністрів України. Заявлена тема розмови – маршрут пацієнта у сімейній амбулаторії, вибір сімейного лікаря – виявилася дотичною практично до всіх аспектів організації роботи первинної ланки, адже «стежка» пацієнта повинна пролягати через підготовлене поле, на якому не буде небажаних «мін».

ЩО ЗРОБЛЕНО Як засвідчили звіти представників регіонів, на місцях не сидять склавши руки. Кожен має певні досягнення.

ОДЕЩИНА За останні 3 роки в області удвічі збільшилася кількість амбулаторій ЗПСМ, у 2,5 разу – обсяг підготовки сімейних лікарів. Нині відбувається не лише їх спеціалізація, а й підтвердження та присвоєння їм атестаційних категорій. Разом із відкриттям амбулаторій розширюється мережа ліжок денних стаціонарів – уже досягнуто показника 12 на 10 тис. населення, і на цьому область не зупиниться, оскільки всі переконалися в економічній доцільності впровадження стаціонарозамінних технологій. Активно працюють над проведенням профілактичних оглядів та диспансеризації населення. Цьому передувала велика підготовча робота – для кожного населеного пункту було складено графіки, котрі опублікували у місцевих ЗМІ з метою інформування населення, і тепер виконання графіків контролюють і підтримують

8

районні адміністрації та особисто голова ОДА. На сьогодні вже проведено майже 172 тисячі медичних оглядів – це 17% від загальної кількості сільського населення області. Диспансеризація відбувається у 2 етапи – спочатку на місця виїздять бригади фахівців ЦРЛ, які здійснюють медичні огляди, лабораторні обстеження, УЗД, потім – фахівці обласних медичних закладів, які консультують контингент хворих, відібраний на першому етапі. Показово, що із загальної кількості тих, у кого лікарі під час профоглядів виявили захворювання, 19% потребували подальшого дообстеження і лише 9,9% із них пройшли лікування на вторинному рівні, решта – в умовах амбулаторій. В області працює Програма «Здоров’я Одещини», спрямована на поліпшення матеріальнотехнічної бази галузі і вдосконалення організації медичної допомоги – для ФАПів буде закуплено 40 автомобілів санітарного транспорту, а також 20 флюорографів, 19 рентгенапаратів, 3 реанімобілі для вторинного і третинного рівнів. Окремим напрямком програми є матеріальне сти-

мулювання медичних працівників – 3,5 тисячі з них отримують по 200 грн муніципальних доплат. У місті Одеса також планується відкриття 10 центрів ПМСД – нині фахівці досконало вивчають досвід пілотних регіонів у цьому питанні, в одній із поліклінік міста апробують систему електронного реєстру пацієнтів, яка відображає картину звернень пацієнтів, завантаженість лікаря, і допоможе більш ефективно планувати роботу медичних закладів та управляти первинною ланкою в цілому.

ХАРКІВЩИНА В області інститут сімейного лікаря впроваджується майже 10 років поспіль – на сьогодні до лікарів ЗПСМ звертається 93% населення, тож можна з певністю сказати, що маршрут пацієнта на Харківщині починається з лікаря первинної ланки. ОДА сприяє зміцненню її матеріально-технічної бази і підвищенню доступності до медичної допомоги – нині в області працює майже 1000 закладів ЗПСМ, тож перед-

бачається, що сімейні лікарі «охоплять» 98% населення. На підставі профоглядів громадян формуються реєстри для розроблення відповідних програм. Приміром, обласна програма «Здоров’я Слобожанщини», яка діє 3 роки, надала можливість прооперувати майже 1000 хворих (переважно із сільської місцевості) із приводу катаракти, забезпечити майже 3 тис. пацієнтів слуховими апаратами, також розроблено програму оперативного лікування патології передміхурової залози, виділено кошти для зубопротезування пільговим контингентам і мешканцям сільської місцевості. У минулому році ОДА виділила кошти на придбання 12 пересувних флюорографів, які направляють у найвіддаленіші куточки області – на сьогодні на Харківщині майже втричі знизилася кількість випадків задавнених форм туберкульозу. Для ФАПів та амбулаторій ЗПСМ придбано системи «Телекард», які дають змогу проводити ЕКГ безпосередньо на місці перебування пацієнта. В області працює майже 3 тисячі ліжок денних стаціона-

рів, на яких уже проліковано понад 120 тис. хворих.

ДНІПРОПЕТРОВЩИНА Область продовжує формувати інфраструктуру сімейних амбулаторій. Уперше за останні роки керівництво області виділило 27 млн грн на ремонт амбулаторій та ФАПів – до 1 вересня цю роботу буде завершено. Для оптимізації режиму роботи амбулаторій сформовано графік прийому пацієнтів з урахуванням їх побажань, виділено окремі дні прийому – День здорової дитини, День школяра, диспансерний день. Проводиться модернізація лабораторних досліджень (забір аналізів на первинному рівні без направлення пацієнтів на вторинний рівень) та роботи регістратури (впроваджується багатоканальний телефонний і мобільний зв’язок, Інтернет для попереднього запису до лікаря тощо). За 6 місяців цього року область закупила медичне обладнання на суму 3,5 млн грн (для порівняння: за весь 2011 рік – 1,2 млн), в тому числі 26 автомобілів для первинної ланки. Продовжується підготовка

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

спеціалістів для «первинки» – нині в області працює 572 сімейних лікаря, ще навчаються 242 лікаря і 364 медсестри (у тому числі і за кошти місцевого бюджету). За підтримки керівництва області всі адміністративні території прийняли програми місцевих стимулів для медиків із фінансуванням на рік у розмірі 13,2 млн грн (сюди входять муніципальні надбавки, оплата транспортних витрат та мобільного зв’язку і головне – забезпечення житлом). Населення інформоване про можливість вільно вибирати лікаря первинної ланки – на стендах розміщено інформацію про кваліфікацію лікарів, кількість прикріплених до них осіб, усі амбулаторії забезпечені реєстраційними формами для пацієнтів, які заповнятимуться із 1 вересня. Хоча ця проблема не є такою вже актуальною – лише до 5% пацієнтів виявили бажання змінити «свого» лікаря. Із метою вдосконалення комунікативних зв’язків між громадськістю та органами влади вперше в Україні у Дніпропетровській області створено «Громадську платформу», яка об’єднує всіх небайдужих до проведення реформ у медицині. Громадські організації разом із представниками управління ОЗ відвідали всі 12 ЦПМСД в м. Дніпропетровську. Рекомендації «Громадської платформи» враховуються, адже реформи в медицині неабияк хвилюють населення – про це свідчить і той факт, що 5% звернень на «гарячу лінію» голови облдержадміністрації стосуються саме питань охорони здоров’я.

ЛЬВІВЩИНА Сімейна медицина на Львівщині має стаж понад 20 років – тому тут говорять не лише про надбання та досвід, а й про певні застереження. Зокрема, про те, що сімейні лікарі, які перепідготовлені з дільничих терапевтів і педіатрів за «швидкісним» методом, не можуть надати всі види медичної допомоги, які закладені у їхні кваліфікаційні характеристики, а відтак, частіше звертаються до «вузьких» спеціалістів, що обтяжує останніх. Натомість пропонується окрім «швидкісних» методів підготовки сімейних лікарів навчати таких фахівців із першого курсу університетів, а до програми їх підготовки включити й вікову анатомію, і питання валеометрії, тобто визначення рівня здоров’я здорової людини і розробки конкретного плану для того, щоб це здоров’я або зміцнити (у молодому віці), або зберегти (у віці похилому). Адже родинні лікарі – це основна рушійна сила профілактики. На Львівщині кожен третій

прийом у сімейного лікаря – із приводу профілактики захворювань. Однак сімейних лікарів учать лише лікувати, у плані ж превентивної медицини вони навіть після інтернатури підготовлені дуже недосконало. На Львівщині вже успішно завершено одну цільову програму розвитку ПМСД на засадах сімейної медицини, яка фінансувалася з державного бюджету, нині затверджено нову цільову програму (на 3 роки), яка має профілактичну спрямованість. Представники Львівської області також висловили своє переконання в тому, що відділення сімейної медицини має право на існування у великих міських поліклініках і на майбутнє, коли буде створено центри ПМСД, в яких, за законом, повинні бути не відділення, а амбулаторії сімейної медицини. І в тому, що нині настав час (принаймні у Львівській області) закцентувати увагу не стільки на збільшенні кількості амбулаторій сімейної медицини (це вже вирішується в рутинному порядку), скільки на тому, як розвивати родинну медицину, щоб вона була більш якісною.

ДЕРЖАВНИЦЬКИЙ ПІДХІД Ці та інші зауваження, що прозвучали під час відео­ конференції, прокоментував начальник управління реформ медичної допомоги Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України Костянтин НАДУТИЙ.

– Стосовно пропозиції звернути більше уваги на те, щоб підвищувати якість сімейного лікаря, а не на те, щоб створювати нові амбулаторії, зауважу, що ці речі неможливо протиставляти. Це окремі і незалежні один від одного процеси, які відносяться до категорій «якість» і «доступність». У Європі показник забезпеченості амбулаторіями на 10 тис. населення – 4,9, в Україні ж у сільській місцевості –2,4, у містах – 0,06. Тобто порівняно з європейським населенням українці мають значно меншу доступність первинної допомоги. Те, що наближення амбулаторій до населення – питання актуальне, у т.ч. для міст, я сподіваюся, розуміють усі. Уже перші кроки розвитку мережі амбулаторій сімейного лікаря (про досконалість ще не йдеться) вказують на позитивні тенденції у структурі медичної допомоги. Знижується потреба у стаціонарній, швидкій допомозі, консультаціях спеціалістів. У той же час трапляються певні організаційні неузгодженості, пов’язані з перехідним періодом, наприклад, недостатньо налагоджена організація за-

безпечення лабораторними дослідженнями. Повністю децентралізувати лабораторну службу надто дорого і практично неможливо та неправильно. Однак лікаря ЗПСМ треба забезпечити компактними приборами на кшталт глюкометрів (такі є для аналізів крові, сечі та ін.) для здійснення найпотрібніших аналізів на місці, щоб надати йому можливість зробити дослідження за невідкладного стану. Нині фахівці працюють над переліком такого оснащення.

– Внаслідок таких реформ «вузькі» спеціалісти віддаляються від безпосереднього споживача.

– Перепрошую, але це спекуляція. Ми не віддаляємо спеціалізовану допомогу в жодному разі. Консультативно-діагностичні центри, які мають бути утворені під час формування ЦПМСД, знаходитимуться там, де й були раніше – в поліклініці. Ні один «вузький» спеціаліст не поїде кудись далі від пацієнтів. А от первинна допомога наближається до них і це позитивний процес. На базі амбулаторій буде організовано виїзні консультативні прийоми спеціалістів за графіком, а це вже наближення і спеціалізованої допомоги до пацієнта.

– Під час створення кількох сімейних амбулаторій замість відділень сімейної медицини при поліклініці збільшиться управлінський апарат – у кожної амбулаторії буде свій головний лікар.

– Такої посади як головний лікар амбулаторії у нормативній базі немає. Існує головний лікар центру первинної допомоги, який створюється у місті з розрахунку на 80– 100 тис. населення, а амбулаторії очолять завідувачі. На сьогодні такі посади існують (це завідувачі відділень терапевтичних та педіатричних дільниць, відділень ЗПСМ), тож нічого нового створювати не треба.

– Яка думка МОЗ щодо законодавчого узгодження порядку створення Центрів ПМСД як юридичної особи.

– На сьогодні жодних перешкод щодо їх створення не існує. Юридично їх можна створити (наказом МОЗ України №385 визначено центр, як заклад охорони здоров’я, для центру затверджені також примірне положення, примірний табель оснащення та примірний штатний розклад центру тощо). Створення центрів ПМСД знайшло своє відображення у змінах до Основ законодавства про охорону здоров’я і стане обов’язковим до виконання у 2015 році. Однак існує Національний план дій на 2012 рік, затверджений Указом Президента України, який передбачає

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

створення вже до кінця цього року 80% таких центрів від загального плану (тобто в кожному райцентрі й орієнтовно 1 на 100 тис. міського населення). Тож маємо юридичні підстави, державне рішення і нормативну базу, яка дозволяє це зробити. Головне – уникати при цьому помилок, які, наприклад, мали місце у пілотних регіонах під час створення ЦПМСД і були пов’язані передусім із не досить коректним розмежуванням фінансів між первинним і вторинним рівнем. Дуже важливо, щоб під час створення ЦПМСД не відбулося руйнації структур вторинного рівня – діагностичний комплекс ділити не треба, особливо це стосується районів, де мало «вузьких» спеціалістів – у центри потрібно направляти лише лікарів первинного рівня, не спеціалістів. Хоча законним є і компромісний варіант – тимчасово включити частину фахівців вузького профілю у ЦПМСД. На жаль, мають місце моменти неколегіальності між первинною і вторинною ланкою. Завдання керівників – не допускати таких грубих етичних порушень і налагодити взаємодію закладів первинного і вторинного рівня. Пацієнт не повинен відчути жодних наслідків їх протистоянь. Слід враховувати, що у світі не існує вдалого досвіду структурно-фінансового поєднання первинного і вторинного рівнів медичної допомоги. Ефективна «первинка», це для «вторинки», м’яко кажучи, неприємність, бо зменшує потребу у спеціалізованій допомозі. Тому бачимо численні прояви зверхності до сімейних лікарів із боку спеціалістів. Саме тому у «братерському» єднанні «первинки» і «вторинки» – поліклініці, роль першої звелася здебільшого до виписування лікарняних у разі ГРЗ та направлення до спеціалістів. З іншого боку, прогнозоване зменшення навантаження на вторинну ланку має для неї й позитивні наслідки – можливість концентрації більшого обсягу ресурсів на кожному випадку надання допомоги, збільшення попиту на спеціалістів із високою кваліфікацією і, відповідно, їх доходів тощо. Зиск із цього отримають пацієнти і кращі медичні фахівці. Ті ж, хто звик до нескладної і ненапруженої роботи та не бажає нічого змінювати, чинитимуть спротив і киватимуть на реформу.

– Який механізм вибору лікаря і лікувальної установи передбачено законодавством?

– Наказ № 756 про порядок вибору та зміни лікаря ПМСД дійсно не містить положень, що відображають

відмінності села і міста. Однак у сільській місцевості вибір лікаря первинного рівня фізично обмежений – «інший» лікар знаходиться часом за 20 км від пацієнта. У той же час значна частина сільських амбулаторій має по 2–3 лікаря. Певні незручності існують, але практично повсюдно у світі конкуренція в сільській місцевості між лікарями менша, ніж у містах. Тому треба прагнути до стирання відмінностей між сільськими і міськими амбулаторіями у плані оснащення, та й у плані кваліфікації лікарів. До речі, щодо останнього – на сьогодні істинних сімейних лікарів у сільських амбулаторіях значно більше, ніж у містах. Наказ №756 діє лише у межах пілотних регіонів. Щоб запроваджувати вільний вибір лікаря в інших регіонах, можливо приймати відповідні тимчасові нормативи на рівні органів місцевого самоврядування – такі приклади у країні вже є, бо це ефективний принцип, який стимулює лікарів до підвищення кваліфікації. Взагалі процедура вільного вибору є елементом системи мотивації лікарів до підвищення якості медичної допомоги. Поки що в непілотних регіонах він не застосовується у системі оплати праці і має лише етичний характер. Однак із часом така мотивація вступить у законну силу. І варто готуватися до цього, особливо це легко зробити там, де налагоджено електронний режим реєстрації пацієнтів.

– Як регламентується норматив та технологія оплати праці понад середнє навантаження лікаря первинної ланки?

– Чинне законодавство, яке діє на території країни, дозволяє оплачувати лікарю 1,5 ставки і надбавку за розширення зони обслуговування, яка може застосовуватися за наявності економії фонду заробітної плати. Однак за нинішніх умов і практичної відсутності такого фонду ця система майже ніде не працює. На жаль, у 1997–1999 роках відбулося значне скорочення посад саме у первинній ланці, внаслідок чого подекуди зберігається навантаження 6 тис. і більше пацієнтів на 1 лікаря, який отримує не більш ніж славнозвісні 1,5 ставки. Якщо повернути посади, передбачені нормативом, з’явиться фонд економії заробітної плати. А в пілотах ці питання регулює постанова № 209 – хоча і там виникають певні труднощі, пов’язані з неповною системою впровадження електронного обліку пацієнтів, однак із часом усі ці моменти буде відпрацьовано. Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

9

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

10 серпня 2012 року

ВОЛОЧИСЬКЕ ДИВО Символічний ключ від поліклініки в руках головного лікаря Волочиської ЦРЛ Дмитра Берегового

Голова Волочиської райдержадміністрації Ігор Добжанський на знак вдячності за допомогу у завершенні будівництва поліклініки вручає ікону Божої Матері голові Хмельницької облдержадміністрації Василю Ядусі

Традиційний хліб-сіль. Щоб і лікарям, і пацієнтам було комфортно у новій поліклініці

Продовження. Початок на 1-й стор. Захопила нас його розповідь про ідею створення, продуманість оформлення і духовне наповнення меморіалу слави. При вході відвідувачів зустрічає могутня скульптура бандуриста, яка є символом України, її героїчної і пісенної величі. Тут в обелісках, пам’ятниках зустрілися віки й епохи, вшановано тих, хто загинув на фронтах Великої вітчизняної війни, в Афганістані, хто був замордований голодомором. Приємно вразила, подивувала своєю ошатністю і затишком алея Слави, яка вшановує найвидатніших людей Волочиська. Почесне місце тут відведено і головному лікареві Волочиської ЦРЛ Дмитрові Береговому, під керівництвом якого лікувально-оздоровчий заклад і лікувально-профілактична робота сягнули кращих республіканських показників. Знайомилися, захоплювалися й дивувалися, як вдалося у час некращий для розвитку економіки досягти таких перетворень.

– Нам просто щастить на керівників, – констатував Дмитро Васильович. – За роки незалежності у районі працювало немало здібних людей, які були патріотами, добрими господарями, дбали про розвиток райо-

10

ну, зокрема й охорони здоров’я. Однак нинішній очільник району Ігор Добжанський перевершив своїх попередників. За два останні роки зроблено більше, ніж за минулий час. У тому числі і добудувано, опорядковано й наповнено потрібною апаратурою поліклініку, яка двадцять попередніх років була довгобудом. Це – подвиг. У цих словах не було перебільшення. Поліклініка і справді вразила святковою зовнішністю і величчю. П’ятиповерхова споруда своїми світло-жовтими стінами і накритим металокерамічною синього кольору черепицею вивищувалася над іншими будівлями. Художньо викладене плиткою подвір’я, ялівцеві клумби, ажурна металева кована огорожа викликали враження завершеного художнього твору. І хоч до призначеного часу відкриття залишалося ще не менше години, подвір’я поліклініки, тротуари, проїзна частина вулиці, по якій було перекрито рух транспорту, були заповнені людьми. Немало з них – в національних строях. Жваві розмови, квіти, мелодійні марші та пісні у виконанні духового оркестру, білосніжні наряди медичних працівників – усе це створювало атмосферу свята. Свята, якого давно чекали.

І воно розпочалося. Рівно о десятій годині на територію поліклініки у супроводі керівництва району зайшов голова Хмельницької облдержадміністрації Василь Ядуха. Пунктуальність очільника подільського краю була схвально оцінена оплесками учасників торжества, на яке, крім мешканців міста, були запрошені голови райдержадміністрацій, головні лікарі, інші керівники багатьох районів Хмельниччини. Оплесками неодноразово винагороджувалася й емоційна промова Василя Степановича.

– Сьогодні позиція влади, – наголосив він, – абсолютно правильна: менше говорити – більше діяти. І усе це робимо послідовно й виважено. Результати добре видні на прикладі вашого міста. Воно оновлюється, розбудовується. Зокрема, поліклініку районної центральної лікарні, яка стояла довгобудом два десятиріччя, зусиллями влади і громадськості за півтора року здано в експлуатацію. Будівництво обійшлося у 16 мільйонів гривень, ще 3 мільйони було виділено на медичне обладнання. І це непоодинокий приклад. За останні роки в області введено в життя 12 довгобудів. Лише медобладнання закуплено на понад 40 мільйонів гривень. Це стало можливим тому, що область успішно розвивається, успішно подолала статус найвідсталішого регіону держави. Зокрема, в нинішньому році Хмельниччина зібрала по 41 центнеру зернових із гектара і посіла перше місце в Україні.

Серед передових – Волочиський район. Тут є монолітність влади. Це є запорукою успішного розвитку всіх галузей народного господарства. Спокій, упевненість у правильності дій панують у всій державі. Серед пріоритетних галузей – охорона здоров’я. І ми все робитимемо для того, щоб, як і поставив завдання Президент України Віктор Янукович, високоякісну медичну допомогу наблизити до кожної людини. Голова райдержадміністрації Ігор Добжанський подякував голові облдержадміністрації Василю Ядусі за ту неоціненну допомогу, яку надала область у будівництві поліклініки – будинку здоров’я, як він образно висловився. На знак великої вдячності і пошани він подарував очільнику подільського краю ікону Божої Матері. В.С. Ядуха та І.М. Добжанський висловили вдячність великому загону будівельників за їх справді звитяжну працю і вручили почесні грамоти облдержадміністрації та райдержадміністрації, цінні подарунки. Хвилюючись і добираючи найщиріших слів головний лікар ЦРЛ Дмитро Береговий висловив глибоку вдячність Президенту України Віктору Януковичу, головам облдерж­ адміністрації і райдержадміністрації, медичному колективу, спонсорам, громадськості району, коштами і фізичною участю яких Волочиськ отримав прекрасний медичний заклад, у якому функціонуватимуть відділення сімейної медицини, профілактики та

диспансеризації, жіноча консультація, хірургічне відділення, багато інших служб, які на значно вищому, ніж досі, рівні надаватимуть медичну допомогу населенню міста і району.

– Без перебільшення, – наголосив головний лікар району, – з великою гордістю можу констатувати, що районна поліклініка найкраща не тільки в нашій області, але й у державі. Свято тривало. Потік промовців і тих, хто дарував колективу райлікарні цінні подарунки і висловлював вдячність за його благородну працю, а також сподівання на подальшу співдружність, не мілів. Звичайно, відчувалося добре продумана організація святкування. Але й були експромти. Під завісу дійства до мікрофона підійшла солідної зовнішності жінка.

– Мене переповнює почуття вдячності, – промовила вона.

– Ми переконалися, що нинішня влада більше робить для народу, ніж обіцяє. І вона матиме нашу підтримку. Кільканадцять років тому, коли «Ваше здоров’я» вперше розповіла про чудову Волочиську центральну районну лікарню, матеріал було названо «Волочиське диво». Нинішній репортаж ми теж подаємо під заголовком «Волочиське диво». Бо те, що завдяки обласній і районній владі, громадськості, медичному загалу Волочиська за півтора року вдалося вдихнути життя у споруду поліклініки, яка два десятиріччя муляла очі довгобудом, є справді дивом. Волочиським дивом. Микола БЕРНИК, «ВЗ»

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

Фото Леоніда СВІРЩА

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

10 серпня 2012 року

Х АРКІВЩИНА

УНІКАЛЬНІ ПОЛОГИ ПРОЙШЛИ УСПІШНО

У Харківському міському перинатальному центрі 20 липня прийняли пологи у 33-річної жительки Херсонської області Нонни Андріященко, вже чотири роки хворої на боковий аміотрофічний склероз. На Землі з таким діагнозом живе 70 тисяч людей, це 12-й випадок вагітності та пологів із такою хворобою і перший, коли до породіллі не застосовували кесаревий розтин. Ознайомитися з досвідом лікарів першої столиці приїздили медики з Росії та США. Хлопчик народився з масою тіла 2 кг 850 г та зростом 50 см і хворобу матері не унаслідував. Його назвали Богданом. Це вже третя дитина в родині Нонни Андріященко. Перша – донька, 14 років, друга – син, 4-х років. Їх жінка народила до встановлення діагнозу недуги, перші ознаки якої виявилися після других пологів, у 2008 році. Із того часу вона лікувалася в Інституті неврології, психіатрії та наркології Національної академії медичних наук України в Харкові. Останню вагітність у пацієнтки виявили саме тут на 21-му тижні. З моменту встановлення вагітності за дорученням міського голови Геннадія Кернеса департамент охорони здоров’я організував медичний супровід жінки, яку перевели до Харківського міського перинатального центру. Відтоді життям Нонни та її майбутнього малюка опікувалися лікарі двох провідних медичних закладів Харкова. Завідувач відділу Інституту неврології, психіатрії та наркології професор Наталія Волошина пояснила, що боковий (латеральний) аміо­ трофічний склероз (БАС), відомий також, як

хвороба моторних нейронів, вперше був описаний у 1869 р. Жан-Мартеном Шарко. Недуг невиліковний, повільно прогресуючий, уражує центральну нервову систему, зокрема верхні (моторна кора головного мозку) та нижні (передні роги спинного мозку і ядра черепно-мозкових нервів) рухові нейрони, що призводить до паралічів і подальшої атрофії м’язів. Сьогодні єдиним ефективним препаратом для лікування таких хворих є дуже дорогий препарат «Рилутек» (riluzolum). В Україні зареєстровано біля тисячі таких хворих – у Харкові наразі спостерігають близько 60 пацієнтів. Підступність цієї хвороби в тому, що смерть може наступити, коли відмовляє дихальна мускулатура, і насамперед – уві сні. Саме цього боялися харківські лікарі під час пологів, оскільки хвора вже користувалася спеціальним апаратом штучного дихання «Біпап», і виникали труднощі з застосуванням наркозу.

Старший науковий співробітник інституту неврології Ольга Єгоркіна, лікар Нонни Андріященко, додала, що її пацієнтка цілком свідомо прийняла рішення народити дитину, зважаючи на свій тяжкий стан – вона майже не рухалася і їй було важко говорити, оскільки страждала від найтяжчої форми БАС – бульбарної. Ми доклали неабияких зусиль, щоб довести жінку до пологів – цей випадок був унікальним. Головний лікар перинатального центру Світлана Коровай цю думку підтвердила: – Ми не знали, як пацієнтка поведе себе під час вагітності, пологів і, зрештою, потім. Відповідної літератури немає – нам доводилося спиратися на ті 11 випадків, зареєстрованих у світі. Кожного тижня проводили консиліум і виробляли план подальшого лікування. Наше завдання було зберегти вагітність до повноцінного для пологів терміну. До пологів готувався великий штат лікарів – акушери, гінекологи, невропатологи, анестезіологи. Пологи вирішили приймати в операційній, щоб перестрахуватися на випадок ускладнень. Вони тривали п’ять годин і проходили важко, з ускладненнями. У породіллі відкрилася маткова кровотеча, після чого знадобилося хірургічне втручання. Ключову роль зіграла правильно підібрана анестезія, адже

жінці не підходило стандартне знеболювальне. Анестезіологи, враховуючи хворобу, виконали свою роботу ювелірно. Завідувач кафедри перинатології, акушерства та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти професор Ольга Грищенко: – Основне захворювання Нонни Андріященко серйозне і непередбачуване, ми боялися погіршення. Пологи були складними й унікальними. Але після того, як на світ з’явився здоровий хлопчик, стан жінки поліпшився, на третю добу вона почала розбірливо розмовляти, ліпше рухатися. Перші дні навіть годувала новонародженого груддю, але потім довелося його відлучити, оскільки розпочався новий курс терапії з приводу головного захворювання. Незабаром, якщо буде потреба підтримати позитивний гормональний баланс, який жінка отримала за рахунок вагітності, можна буде вживити їй стовбурові клітини пуповинної крові та плаценту, які було взято під час пологів. Мета цього унікального способу лікування – забезпечити виживання нервових клітин у хворої, запобігти або знизити темп дегенерації нейрона і, можливо, підтримати ріст нервових волокон і відновлення втрачених міжнейронних зв’язків. А поки, готуючись до наступного етапу лікування, мама з малюком під наглядом родичів поїхала додому, на Херсонщину. В її серці з’явилася надія на видужання. І цю надію подарували жінці харківські лікарі. Ольга ФАЛЬКО, власкор «ВЗ» із Харкова

ВОЛИНЬ

ВІННИЧИНА

МІЖРЕГІОНАЛЬНИЙ СКАЖЕМО ТУБЕРКУЛЬОЗУ «НІ» ТРЕНІНГОВИЙ ЦЕНТР ВІДКРИТО На базі Вінницького обласного центру профілактики та боротьби зі СНІДом відкрито міжрегіональний тренінговий центр, який було створено в рамках виконання програми гранту 10 раунду Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією одним із основних реципієнтів, яким є ДУ «Український Центр СНІДу МОЗ України». Його урочисте відкриття відвідала голова Державної служби з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу Тетяна Александріна. «Діяльність центру сприятиме формуванню якісної системи надання послуг хворим на ВІЛ/СНІД, підвищенню професійного рівня медичного персоналу, відповідального за лікування, догляд та підтримку людей, які живуть із цією страшною недугою. Адже сучасний підхід до надання медичної допомоги, і не лише у сфері протидії ВІЛ/СНІДу, потребує належного на-

вча л ьно -ме т од и ч ног о підґрунтя, накопичення нових наукових даних та рекомендацій, проведення навчань та тренінгів із залученням національних та міжнародних фахівців», – зазначила Т. Александріна. Відкриття тренінгового центру стало результатом співпраці між Вінницьким національним медичним університетом ім. М.І. Пирогова та Вінницьким обласним центром профілактики та боротьби зі СНІДом на виконання Загальнодержавної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009–2013 роки та Концепції Загальнодержавної програми «Здоров’я–2020: український вимір». Прес-служба Державної служби України з питань протидії ВІЛінфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань

У Луцькому тубдиспансері добудовується ізольоване відділення на 40 ліжок, де лікуватимуть хворих із найскладнішими формами хіміорезистентого туберкульозу. На ці цілі виділено 2,5 млн грн з обласного бюджету. А благодійний Фонд

Ріната Ахметова «Розвиток України» в рамках проекту «Зупинимо туберкульоз в Україні» готовий спрямувати в область 3 млн грн на обладнання сучасної генетичної лабораторії. Новітнє обладнання дасть можливість робити точні аналізи

на визначення різних форм туберкульозу вже за два дні, нинішні медичні технології спроможні діагностувати цю хворобу протягом півтора місяця. Як повідомив головний лікар закладу Василь Загорулько, таке сучасне обладнання

поки що встановлене лише у Києві та Луцьку. Отож, користуватися послугами цієї лабораторії будуть не лише волиняни, а й люди з сусідніх областей. Ірина СТЕПАНЯН, власкор «ВЗ»

ИНА ДНІПРОПЕТРОВЩ

МІЖНАРОДНА ДОПОМОГА МЕДРЕФОРМІ На Дніпропетровщині триває процес модернізації охорони здоров’я, до якого залучені як провідні вітчизняні спеціалісти, представники науки, медичної спільноти, органів місцевого самоврядування, так і експерти міжнародної консалтингової компанії «Делойт», яка має досвід реалізації подібних проектів у десятках країнах. Наразі на Дніпропетровщині реалізація проекту розпочалась з вивчення та аналізу змін у медичній галузі, що проводить Київський інститут економічних досліджень та політичних консультацій в рамках гранту Міжнародного фонду «Відродження». Дніпропетровська область є одним із чотирьох пілотних регіонів, де впроваджується нова система охорони здоров’я. З метою підвищення якості та доступності медичних послуг був

розроблений проект «Модернізація системи охорони здоров’я в Дніпропетровській області». Вперше такий документ був створений системно і за європейським зразком. Протягом восьми місяців над проектом працюватимуть провідні економісти та соціологи Інституту економічних досліджень та політичних консультацій, а також експерти медичної галузі з Дніпропетровської області. Дніпропетровщина є першим серед чотирьох пілотних регіонів України з упровадження медичної реформи, де проводяться подібні дослідження. У вересні 2012 року цей проект розпочнеться у Донецькій та Вінницькій областях. Експерти Інституту займатимуться моніторингом медичних закладів області, вивчатимуть думку громадськості та медиків

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

під час зустрічей та обговорень процесу модернізації охорони здоров’я. Дослідники Інституту відвідали вже кілька Центрів первинної медико-санітарної допомоги м. Дніпропетровська, зокрема Центри №3 та №8, медичні заклади Кривого Рогу, сільські амбулаторії. На черзі – знайомство з модернізованою службою швидкої медичної допомоги Дніпропетровської області та візит до Дніпропетровського регіонального перинатального центру. «Дніпропетровщина є одним із пілотних регіонів, де впроваджується медична реформа. Процес реформування медичної галузі тут відбувався дуже стрімко, саме тому виникли деякі питання. Звісно, потрібен час для їх вирішення, але процес пішов. Великим позитивом є те, що обласна влада дуже тісно співпра-

цює з громадськістю, враховує її думку. Ми побачили, що триває підготовка лікарів, іде облаштування лікарень, амбулаторій, а лікар загальної практики, який виходить на роботу, отримує повний соціальний пакет. Окрім цього, збільшено заробітну плату лікарям первинної ланки. Наразі ми можемо говорити про те, що реформа йде у правильному напрямку», – сказала провідний дослідник Інституту економічних досліджень та політичних консультацій Олександра Бетлій. Остаточні висновки та результати досліджень представники Київського Інституту економічних досліджень та політичних консультацій нададуть у лютому 2013 року. Управління преси та інформації Дніпропетровської ОДА

11

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

10 серпня 2012 року

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

10 серпня 2012 року

ЖИТОМИРЩИНА

РЕФОРМУВАННЯ ВЧАСНОЇ ДОПОМОГИ КОЛИ «ЗРІВНЯЛІВКА» - НА КОРИСТЬ Ігор САБАДАШ, головний лікар Любарської ЦРЛ Житомирської області Питання органі­ зації надання екс­ треної медичної до­ помоги у структурі охорони здоров’я – одне з найважливіших, оскільки від її оперативності, рівня та можливостей (ка­ дрового потенціалу, матеріального забез­ печення) залежить життя людини. У проце­ сі організації надання екстреної медичної допомоги в сільській місцевості великого значення набуває ще й низка певних осо­ бливостей, зокрема: значні відстані між селами, низька щільність населення, не­ задовільний стан сільських доріг. Тому на­ самперед варто подумати про зменшення негативного впливу цих чинників на орга­ нізацію надання екстреної медичної допо­ моги.

Перше, чого ми повинні досягнути, – до­ їзд бригади швидкої допомоги до хворого в термін, який не перевищує 20 хвилин. На жаль, існуючі автівки швидкої допомо­ ги (враховуючи їх чотирьохрічний ресурс зношення) свій технічний потенціал вичер­ пали вже на 80, а то й на 100%. Тож авто­ мобільний парк нагально потребує понов­ лення, причому машини мають відповідати усім сучасним вимогам, адже допомогу час­ то доводиться надавати безпосередньо в дорозі. Крім того, дорожнє покриття пере­ важної більшості сільських доріг є таким, що за вказані 20 хвилин «швидка» може подолати зазвичай лише 5–10 кілометрів. За таких реалій пункти швидкої допомоги потрібно облаштовувати з розрахунку: 1 пункт на 2–3 села, а на малонаселених те­ риторіях (відстань між селами – 5–10 км) – 1 пункт у кожному селі. Тож, на мою думку, варто подумати і про те, щоб переглянути самі вимоги. Друге, на що слід звернути увагу, – прак­ тично всі відділення швидкої допомоги у

сільських районах укомплектовані фельд­ шерськими бригадами. Та часто трапля­ ються ситуації, коли хворого потрібно транспортувати й одночасно надавати до­ помогу. Крім того, фельдшер не завжди може правильно оцінити складну ситу­ ацію. Тому в кожному такому відділенні мають бути лікарський пост та лікарі, ко­ трі навчалися за спеціальністю «Екстрена медицина та медицина катастроф» – вони виїжджатимуть за викликами у складних випадках. Звісно, спеціалізовані лікарні та центри, де якість надання медичної допомоги зна­ чно вища, потрібні. Але я переконаний, що в усіх лікарнях – особливо в сільських районах із великою відстанню між ними – мають бути реанімаційні відділення та ур­ гентні служби з можливістю цілодобового надання невідкладної допомоги: травма­ тологи, хірурги, акушери-гінекологи, пе­ діатри-неонатологи. Якщо ж не відділення – мають бути хоча б палати, ліжка для на­ дання невідкладної допомоги та ургентні

бригади спеціалістів за всіма профілями в усіх лікарнях. Можливо, я загострюю увагу на дуже простих і зрозумілих моментах, але, на моє тверде переконання, якщо врахувати осо­ бливості сільської місцевості, в кожній ЦРЛ служби, які надають невідкладну допомогу, та діагностичне обладнання також повинні бути на високому рівні. А спеціалізовані центри потрібно створювати паралельно – за профілями, враховуючи їх потребу. І хво­ рих потрібно відправляти туди після стабілі­ зації життєво важливих функцій організму. Безумовно, організація надання екстре­ ної медичної допомоги у сільській місце­ вості потребує значно більших фінансових затрат, ніж у місті, де населення проживає компактно – собівартість даних послуг у селі значно вища. І це потрібно врахувати під час формування бюджетів, адже ви­ моги з дотримання часу доїзду до хворого та якості надання медичної допомоги для міського й сільського населення мають бути однаковими.

НА ПЕРШОМУ МІСЦІ – ІНТЕРЕСИ ПАЦІЄНТА До вті­ лення На­ ціонально­ го проекту «Вчасна до­ помога», реалізація якого за­ планована в рамках здійснення реформування галузі охорони здоров’я, держава має піді­ йти комплексно. У цьому перекона­ ний начальник управління охорони здоров’я Житомирської міської ради Віктор БОРЩІВСЬКИЙ.

– Теоретично Житомирщина увійде до проекту наступного року, практично ж для цього потрібні немалі кошти...

– Перш за все я хочу зауважити, що реформування служби призведе до переведення всіх станцій «швид­ кої» до обласного підпорядкування (тобто в тому числі – до фінансу­ вання з обласного бюджету). Звісно, якщо ми говоримо про реорганіза­ цію швидкої допомоги, то розуміє­ мо, що без грошей тут не обійтися. На які потреби в першу чергу по­ винні бути спрямовані кошти? На нормалізацію зарплати медпраців­ ників! Нам не потрібно створювати для них якісь додаткові пільги, поза­ чергово забезпечувати якимось там соціальним житлом – дайте людям нормальну зарплату й вони самі за­

12

хочуть працювати в службі швидкої допомоги! Другий пункт потрібних фінан­ сових потреб під час реформуван­ ня служби швидкої допомоги – це, звісно, оновлення технічної бази. На сьогодні повноцінно обладнана автівка «швидкої» класу «С» – тобто реанімобіль, якого наразі область не має – коштує 800–850 тис. грн. Лише половина суми – це вартість автомобіля (він повинен мати спеці­ альні ресори, пневмопідвіски, шумо­ ізоляцію, кондиціювання). Другу ж половину витрат становить високо­ вартісне обладнання, яке надає мож­ ливість здійснювати ефективну до­ помогу вже на місці виклику (тобто ще до транспортування пацієнта до медичного закладу). Та перш ніж вирішувати фінан­ сові питання, держава повинна роз­ межувати швидку й невідкладну до­ помогу. Тому що надати невідкладну допомогу – виміряти тиск, нормалі­ зувати головний біль тощо – можна на рівні поліклінічної ланки (у разі звернення до поліклініки, викликав­ ши дільничного терапевта чи педіа­ тра). Для цього не потрібно залучати високовартісну швидку допомогу. Але розмежування видів допомоги має бути на законодавчому рівні – це не буде вимогами начальника управ­ ління чи позицією головного лікаря, а повинно бути затверджено законно. Тобто це третій пункт реформування

вчасної допомоги – потреба створен­ ня нормативно-правової бази.

– Давайте повернімося до матеріальної сторони – скільки коштів потрібно на придбання навігаторів, нових автомобілів «швидкої»?

– Однозначно це – багатоміль­ йонна сума (лише, зокрема, на впро­ вадження сучасних GPS-технологій до державного бюджету подано роз­ рахунки на суму 5,5 млн грн). На сьогодні, щоб говорити, скільки по­ трібно коштів для втілення проекту, треба чітко розуміти його технічні завдання та пропрацювати механізм переведення служби швидкої до­ помоги в обласне підпорядкування (відповідно – на обласний бюджет). Зрозуміло, має бути чітка калькуля­ ція наших потреб і розуміння, яким чином ми можемо комплексно піді­ йти до вирішення проблеми. І тут без допомоги держави нам не обі­ йтися, адже тільки придбання авто­ мобілів «швидкої» потрібного класу коштуватиме обласному бюджету не одну сотню тисяч гривень!

– Вікторе Михайловичу, хотілося б поговорити про створення центрів первинної медико-санітарної допомоги в Житомирі – на якому етапі нині перебуває це завдання реформування галузі?

– На сьогодні ми зробили перший крок – визначилися з кількістю цен­ трів та зонами їх дії. Проте у нас ви­ никло запитання, яке, на жаль, ми не

в змозі вирішити ні на міському, ні на обласному рівні – єдине питання не лише у нас, а й у всіх, хто впроваджує реформу в життя. Це – запитання до Міністерства охорони здоров’я Укра­ їни: як бути з вузькопрофільними спеціалістами, які наразі ефективно і вчасно надають допомогу лікарям дільничним у поліклініках. Це – ен­ докринологи, кардіологи, спеціаліс­ ти вузькопрофільних хірургічних спеціальностей тощо.

– Під час створення центрів ПМСД їх посади там не передбачені…

– Окрім того, не зрозуміло, який обсяг лабораторних обстежень ма­ ють виконувати центри, що робити з тими потужними лабораторіями, які наразі активно і плідно працюють. Тобто якщо сьогодні лабораторія може виконувати імунно-ферментні аналізи, велику кількість біохіміч­ них досліджень (наприклад, гор­ мональні, біохімічні дослідження), то навіщо забирати ці можливості у

первинної ланки, коли це потрібно не лише дільничному лікарю, а в пер­ шу чергу – пацієнту? На моє тверде переконання, слід відразу розібрати­ ся з цим питанням, аби не допустити того, що пацієнт може, як мовиться, пройти по два-три кола обстежень і тільки через, скажімо, тиждень отримати кінцевий діагноз і ліку­ вання. На сьогодні поліклініки ма­ ють у цьому плані багато можливос­ тей і нам не хотілося б їх руйнувати. Тому ми й проявляємо таку ініціати­ ву – просимо надати роз’яснення, що робити з вузькопрофільними спеці­ алістами, з лабораторною службою. Відповідні звернення ми готуємо й до Міністерства охорони здоров’я України. Потреби населення мають бути на першому місці – така пози­ ція міського голови та його команди, адже проблеми пацієнта мають бути на першому місці. Вікторія ПАЛАМАРЧУК, для «ВЗ»

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

І ТАХІКАРДІЯ ВІДСТУПИТЬ Учені-кардіологи всього світу б’ються над тим, аби знайти ефективніші засоби боротьби з найпоширенішою патологією – захворюваннями серцево-судинної системи. А хворі чекають полегшення... Чим сьогодні лікарі можуть допомогти своїм пацієнтам? Українські вчені продовжують пошуки більш результативних шляхів проти підступної хвороби.

В.Я. Березовський (крайній праворуч) зі своїми співробітниками

ЛІКУЄ… ДИХАННЯ Виявляється, нормалізувати частоту пульсу, поборотися з тахікардією можна й без медикаментозних засобів і навіть без лікаря (маючи вже певні практичні навички лікування по-новому). І не по­ вірив би, якби не довелося поспостері­ гати за такими хворими у лікувальному кабінеті медико-інженерного Центру НАН України, де почали впроваджувати незнайому ще лікарському загалу незви­ чайну технологію лікування тахікардії. Під контролем автора новації завідувача відділу клінічної патофізіології Інституту фізіології НАН України заслуженого діяча науки і техніки, лауреата Державної премії України, доктора медичних наук, професора Вадима БЕРЕЗОВСЬКОГО пацієнти освоювали спосіб свідомо регульованого дихання – основи безмедикаментозного лікування порушень ритму серця.

– Ідея замінити традиційні фарма­ цевтичні засоби безмедикаментозними, природними у мене виникла давно і спи­ ралася на відкриття у фізіології, – розпо­ відає Вадим Якимович. – Як відомо, люд­ ський організм – це складна й досконала саморегулювальна система. Центри ре­ гуляції знаходяться у головному мозку.

Давно було встановлено наявність осо­ бливих зв’язків між диханням та крово­ обігом. Ці зв’язки й наштовхнули мене на думку спробувати добитися нормалізації у системі кровообігу у хворого через від­ повідно налагоджене, свідомо регульова­ не дихання. Воно полягає у зміні трива­ лості вдиху носом і форсованого видиху ротом після респіраторної паузи. Для визначення лікувальної ефектив­ ності запропонованої технології у клініці було сформовано групу хворих у складі 17 осіб. У першого хворого, котрий потерпав від тахікардії, до проведення процедури частота пульсу становила 85 одиниць на хвилину, після процедури – 74. У другого ця частота знизилася відповідно з 92 до 78, у третього – зі 105 до 80. У цілому ж по групі позитивний результат становив 81%. І жодного негативного!

Мільйони людей потерпають від під­ вищеного артеріального тиску. Таблетки не рятують від гіпертонічних кризів, не­ відкладної медичної допомоги, тяжких ускладнень, які несе з собою гіпертензія. В усьому світі не існує панацеї від цьо­ го найпоширенішого захворювання. Од­ нак професор Березовський знайшов спо­ сіб полегшити становище гіпертоніків, не довести до тяжких ускладнень. Це під­ тверджує й патент Державного патентно­ го відомства України №59076. В основі новації – немедикаментозна регуляція артеріального тиску шляхом керованого дихання зі змінним співвід­ ношенням тривалості вдиху та видиху, створення ефекту так званого від’ємного тиску, коли швидкість вдиху прямо про­ порційна величині від’ємного тиску у то­ ракальній порожнині хворого. Від’ємний тиск, пояснює вчений, збільшує масу внутрішньо-легеневої крові. Оскільки судинна система кро­ вообігу являє собою замкнену систему, збільшення маси крові в легенях змен­ шує її масу у великому колі кровообігу. Що більша швидкість вдиху, то більшим є негативний тиск у торакальній порож­ нині. Це й забезпечує перерозподіл за­ гальної маси крові, розвантажує велике коло кровообігу. Практичне застосування розробленої вченим методики включає кілька по­ слідовних етапів. Перший: хворий (чи медперсонал) тричі вимірює рівень ви­ хідного артеріального тиску, систоліч­ ного та діастолічного, занотовує вихідну частоту пульсу. Другий етап: у разі під­ вищеного тиску (понад 160 мм рт. ст.) під контролем годинника із секундною стрілкою, секундовимірювача чи метро­ нома хворий здійснює енергійні короткі

МОЖНА ДОПОМОГТИ Й ГІПЕРТОНІКАМ Принцип регуляції фізіологічних зв’язків між диханням і кровообігом на­ вів ученого на думку використати його і для безмедикаментозного лікування інших поширених захворювань системи кровообігу.

Ефективність своєї розробки В.Я. Березовський спершу випробовував на собі

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

вдихи носом та спокійні без напруження видихи ротом. Тривалість такого режиму дихання – не менш як 2 хвилини. І третій етап: після закінчення процедури ство­ рення ефекту від’ємного тиску хворий повторно двічі вимірює рівень артеріаль­ ного тиску та частоту пульсу, визначаю­ чи ступінь, спрямованість змін та ефек­ тивність процедури. У разі відсутності чи недостатності зниження тиску можливе повторення процедури. Лікувальна ефективність запропоно­ ваної методики визначалася на 20 хворих із різним вихідним рівнем артеріального тиску. Контрольні спостереження пока­ зали, що у більш як 90% хворих на тран­ зисторну гіпертонію було досягнуто зни­ ження артеріального тиску.

ОТОЖ ЧИ ЗАВЖДИ ПОТРІБНІ ЛІКИ? Застосовуючи на кожному кроці фар­ мацевтичні засоби, ми долікувалися до того, що, за даними ВООЗ, близько трети­ ни всіх хвороб зумовлені «перегодуван­ ням» організму препаратами хімічного синтезу. Професор Березовський, у мину­ лому лікар-клініцист, а сьогодні відомий учений-патофізіолог, віддає перевагу природним, натуропатичним методам зцілення. Результат його багаторічної роботи завидний – близько 50 патентів України на інноваційні розробки. І шля­ хи його наукового пошуку не є традицій­ ними – вчений знаходить засоби ліку­ вання у системі саморегуляції організму, її невикористовуваних можливостях. Глибокі знання фізіології, патофізіології сприяли успіху. Василь КАЛИТА, «ВЗ»

АЛГОРИТМ РЕГУЛЬОВАНОГО ДИХАННЯ* Процедура свідомого регульовано­ го дихання має чотири етапи, які слід виконувати послідовно. Перший етап: пацієнт робить вдих протягом двох се­ кунд, видих – 1–2 секунди. Тривалість етапу – 4–6 дихальних циклів, це при­ близно 24 секунди. Другий етап: вдих – 4 секунди, форсований видих – 2 се­ кунди. Тривалість – 6 дихальних циклів, це 36 секунд. Після цього хворий пере­ ходить до третього етапу: вдих триває 6 секунд, пауза 2–3 секунди, форсований видих – 2 секунди. Третій етап триває близько 66 секунд, це 4–6 дихальних ци­ клів. Тривалість четвертого етапу – 4–6 дихальних циклів, приблизно 60 секунд (вдих – 8 секунд, видих – 2 секунди). Після виконання всіх етапів регульо­ ваного дихання хворий повертається до автоматичного фізіологічного дихання. Через 2 хвилини слід поміряти частоту пульсу, використавши пульсотахометр чи цифровий таймер, годинник зі звуковим ефектом відліку секунд чи метроном. * Ця інформація буде корисною для ваших пацієнтів

13

КАРДІОЛОГІЯ

10 серпня 2012 року

ВІСНИК ПАЛІАТИВНОЇ ДОПОМОГИ

10 серпня 2012 року

ТЕРАПІЯ ХРОНІЧНОГО

БОЛЮ

Людмила-Оксана АНДРІЇШИН, головний лікар Івано-Франківського обласного клінічного хоспісу, асистент кафедри ЗПСМ ФПО Івано-Франківського національного медичного університету, керівник навчальнометодичного центру хоспісу Біль для онкологічного хворого – один із тяжких наслідків його недуги. Рання діагностика і своєчасність лікування хронічного больового синдрому в його початковій стадії дає змогу запобігти розвитку алгічного комплексу і забезпечити успіх знеболювального лікування онкологічних пацієнтів. Саме такий складний комплексний механізм патологічного постійно наростаючого болю у поєднанні з дезадаптивними реакціями і тяжким психологічним станом спостерігається під час надання паліативної медичної допомоги пацієнтам у термінальних стадіях розвитку хвороби. Отже, наше завдання – адекватна аналгетична терапія, яка, без сумніву, значною мірою компенсує низьку якість життя таких пацієнтів. Враховуючи, що позбавлення від болю відіграє ведучу роль в системі надання паліативної допомоги, ефективним знеболенням вдається запобігти й полегшити страждання, допомогти пацієнтам досягти повного потенціалу за негативних обставин. Тому є вкрай важливими правильна оцінка і розуміння принципів та підходів до лікування хронічного больового синдрому, про які ми говорили в попередніх публікаціях.

14

1 крок: неопіоїдні анальгетики + ад’юванти

2 крок: слабкі опіоїди + (-) неопіоїди + ад’юванти

3 крок: опіати + (-) неопіоїди + ад’юванти

ВАШ 7-10 ВАШ 4-6

ВАШ 1-3 ФАРМАКОТЕРАПІЯ: ТРИСТУПІНЧАТА СИСТЕМА ЗНЕБОЛЕННЯ Найпростішим і доступним для хворих та для лікарів усіх спеціальностей є метод фармакотерапії. Знання механізмів болю пацієнта, його індивідуальних особливостей і потреб, а також фармакології анальгетика можуть зробити ефективною терапію больового синдрому. Доведено, що лікарські середники є ефективними у 80% (за деякими авторами – до 90%) за правильного їх застосування: кожний конкретний пацієнт отримує потрібний саме йому препарат у клінічно адекватній дозі через певні інтервали часу. У 1986 році експерти ВООЗ сформулювали і прийняли принципи надання допомоги онкологічним хворим із хронічним больовим синдромом – так звані «сходи знеболення», які можна зобразити у вигляді покрокового алгоритму (мал. 1). Лікування починається з першої «сходинки», що відповідає слабкому болю (за шкалою ВАШ = 1–3 бали) – призначаються неопіоїдні анальгетики. Якщо біль зберігається чи наростає, переходимо до другої «сходинки», яка відповідає середньому ступеню болю (ВАШ = 4–6 балів), і застосовуємо слабкі опіоїди. Неефективність слабких опіоїдів, оцінка ступеня болю за шкалою ВАШ відповідає 7 і більше балам – означають, що біль нестерпний і виникла потреба призначити сильні опіатовмісні анальгетики, тобто перейти на третю «сходинку».

Важливо! Нових пацієнтів слід включати в той ступінь триступінчатої схеми, який відповідає їхньому стану на момент обстеження. Якщо людина скаржиться на нестерпний біль, ми не можемо розпочинати лікування з препаратів першого ступеня.

На всіх етапах («сходинках») одночасно з основними анальгетиками застосовуються ад’ювантні середники, тобто ліки, для яких біль не є первинним показом до призначення, але вони мають аналгетичний ефект за деяких больових синдромів залежно від механізму виникТаблиця 1

КЛАСИФІКАЦІЯ АНАЛГЕТИЧНИХ СЕРЕДНИКІВ (ВООЗ, 1998) Засоби центральної дії (опіати) – середники, які мають сильнішу дію, ніж інші, але і здатні спричинити активну медикаментозну залежність

Аналгезивна дія шляхом зв’язування з опіоїдними рецепторами: Агоністи µ, , δ-рецепторів Агоністи-антагоністи µ, , δ- рецепторів Часткові агоністи µ, , δрецепторів

Морфін, Кодеїн, Пентазоцин, Налбуфін, Бупренорфін, Фентаніл, Метадон та інші

Засоби периферичної дії (неопіати) – основним принципом дії є гальмування синтезу простагландинів, яке відіграє важливу роль у локальних механізмах болю і в процесах передання болю

Аналгезивна дія на ноцицептори через гальмування синтезу простагландинів. Терапевтичний ефект цих засобів залежить: - від тканини, на рівні якої вони діють; - від дози; - від ступеня аналгезивної дії

Ацетамінофен, Ацетилсаліцилова кислота, Ібупрофен, Кетопрофен, Диклофенак, Німесулід, Мелоксикам та інші

Вторинні анальгетики (ад’юванти) – засоби, які впливають на нервові і/або психічні процеси – моторно-мотиваційні та когнітивні компоненти болю

Опосередкована аналгезивна дія. Антиконвульсанти, анксіолітики, м’язові релаксанти, нейролептики, антидепресанти, психостимулятори

Фінлепсин, Діазепам, Баклофен, Аміназин, Амітриптілін, Тізанідін та інші

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

нення і локалізації болю і, отже, можуть знеболювати опосередковано. Також на всіх етапах терапії хронічного болю слід пам’ятати про запобігання, а за потреби і про адекватне лікування побічних ефектів анальгетиків. Для вибору того чи того опіоїдного лікарського препарату важливим є також розуміння його дії на опіоїдні рецептори. Опіоїдні (опіатні) рецептори – це різновид рецепторів нервової системи, основною функцією яких є регулювання больових відчуттів. Для нас мають значення чотири основні групи таких рецепторів: μ – (мю), – (дельта), – (каппа) і ноцицептивні рецептори. Вони зв’язуються як з ендогенними лігандами (від лат. ligare – зв’язувати, найчастіше це пептиди: ендорфіни, ендоморфіни, енкефаліни, які виробляються в організмі), так і з екзогенними – опіоїдними лікарськими середниками. Ефект аналгезії спостерігається під час стимуляції μ-, - і - рецепторів. Дія більшості опіоїдних анальгетиків пов’язана зі стимуляцією μ-рецепторів. Агоністи μ-рецепторів, окрім того, спричиняють седативний ефект і пригнічення дихання, агоністи κ - рецепторів – психоміметичні ефекти (табл. 1).

КЛАСИФІКАЦІЯ ОПІОЇДНИХ АНАЛЬГЕТИКІВ ЗА ДІЄЮ НА ОПІОЇДНІ РЕЦЕПТОРИ • Чисті агоністи (морфін, фентаніл).

• Часткові агоністи (бупренорфін, трамадол).

• Змішані – агоністи/антагоністи (налбуфін, стадол).

• Чисті антагоністи (налоксон, налорфін).

АНАЛЬГЕТИКИ ПЕРШОЇ «СХОДИНКИ» (анальгетики периферійної дії: неопіоїдні анальгетики і нестероїдні протизапальні середники – НПЗП) Анальгін по 0,25–0,5–1,0 на прийом, до 3 г на добу; Ацетилсаліцилова кислота – до 1000 мг на прийом, добова доза 4 г; Парацетамол (безпечніший за аспірин) 500–600 мг на прийом кожні 5–6 годин; Кеторолак – разова доза 30 мг, добова – 120 мг; Індометацин – разова 75 мг, добова – 150 мг. Заслуговує на увагу Кетопрофен (кетонал) – разова доза 100 мг, добова – 300 мг, оскільки має різні форми випуску (таблетки, ін’єкції, свічки), у т.ч. пролонгованої дії, і тому зручний у користуванні; Напроксен – 250–500 мг через кожні 8–12 годин; Диклофенак – характерний подовженою дією, можна призначати 1 раз на добу; Індометацин 25 мг кожні 6–8 годин; Кетанов до 20 мг 3–4 рази на добу та багато інших моно- і комбінованих лікарських засобів. Місце цих анальгетиків у лікуванні хронічного больового синдрому визначає їх механізм дії – вони ефективні тільки у початковій, локальній фазі (ступінь) – фазі подразнення ноцицепторів. При цьому вони не впливають на патологічний процес, а тільки зменшують запальні явища і больові відчуття. Підбирати анальгетик периферійної дії у кожному конкретному випадку треба за характеристикою співвідношень анальгетичних, протизапальних, антипіретичних властивостей і характером побічних ефектів, що є властивими для всіх препаратів цього класу. Детальний анамнез та аналіз об’єктивного стану пацієнта дозволить індивідуально вибрати потрібний для нього засіб знеболення і запобігти побічним ефектам (наприклад, обережно призначати НПЗП хворим із бронхіальною астмою чи ви-

разковою хворобою в анамнезі, не комбінувати НПЗП з кортикостероїдами за геморагічних проявів, за болю, зв’язаного зі спазмом гладком’язових органів, ліпше застосувати не чистий анальгін, а комбінований препарат Баралгін, що має у своєму складі анальгін, спазмолітик та гангліоблокувальний компоненти). Разом із тим, на всіх етапах лікування хронічного больового синдрому під час оцінки побічних ефектів медикаментів слід враховувати, що інкурабельні пацієнти мають багато симптомів, характерних для побічної дії ліків, ще до початку лікування анальгетиками (нудота, блювота, поганий апетит, закрепи, сонливість, загальна слабкість та ін.). Це слід відзначати в щоденниках огляду і картах спостереження. Очевидно, проявом побічної дії ліків треба вважати появу або посилення того чи того симптому з початком знеболювальної терапії.

АНАЛЬГЕТИКИ ДРУГОЇ «СХОДИНКИ» Трамадол гідрохлорид (трамал) – по 50–100 мг; Залдіар (37,5 мг трамадолу, 325 мг парацетамолу); Стадол (буторфанол) (1 або 2 мг/мл); Кодеїн; Дигідрокодеїн; Діонін; препарати, що містять кодеїн: Солпадеїн (8 мг), Продеїн (30 мг), Аспікод (10 мг), П’ятирчатка (7 мг), Ношпалгін. Оптимальним анальгетиком для лікування болю середнього ступеня є трамадол гідрохлорид (трамал). Має різні форми випуску (краплі, капсули, свічки, ін’єкції). Разова доза 50–100 мг, добова – 400–500 мг. Переваги трамадолу як анальгетика центральної дії у тому, що він має значно менше небезпечних побічних ефектів та меншу ймовірність розвитку залежності навіть під час тривалого застосування у паліативних пацієнтів. Важливо! Трамадол має здатність значно знижувати знеболювальну дію опіоїдних анальгетиків, тому разом із ними не призначається.

АНАЛЬГЕТИКИ ТРЕТЬОЇ «СХОДИНКИ» На цьому етапі лікування хронічного болю застосовуються сильнодійні опіоїди. До них належать Промедол (тримеперидин), Просідол, Бупроенорфін, Фентаніл (дюрагезик), Морфін гідрохлорид, Морфін сульфат ретард (МСТ- контінус), Метадон. Неінвазивні пролонговані форми наркотичних анальгетиків, недозволені для використання в Україні: Дігідрокодеїн (таблетована форма кодеїну 60, 90, 120 мг; діє протягом 12 годин); Просідол (таблетована сублінгвальна форма по 10, 20, 25 мг); Бупренорфін (таблетована сублінгвальна форма 0,2 мг, пластир); MST-Continus (таблетована форма 10, 30, 60, 100, 200 мг, діє протягом 12 годин); Дюрогезік (трансдермальна форма фентанілу 25, 50, 75, 100 мкг/г, діє протягом 72 годин). Ринок України пропонує Бупренорфін таблетований та ін’єкційний; Промедол 1% (2%) 1,0; Омнопон 1% (2%); Морфін гідрохлорид 1% 1,0. Оскільки анальгетичний потенціал промедолу становить близько 1/3 до морфіну, не має довготривалої дії, а омнопон є багатокомпонентним препаратом (див. нижче) і тому складним для строгого погодинного застосування та корекції знеболювальної схеми, препаратами вибору за тяжкого ХБС на сьогодні в наших умовах є бупренорфін і морфін гідрохлорид (табл. 2).

Таблиця 2 1 мл 1% ОМНОПОНУ містить: морфіну гідрохлориду

11,5 мг

носкапіну

5,4 мг

папаверину гідрохлориду

0,72 мг

кодеїну

1,44 мг

тебаїну

0,1 мг

БУПРЕНОРФІН – напівсинтетичний дериват алкалоїду тебаїну, має вищий ніж у морфіну аналгетичний потенціал (30:1) і триваліший аналгетичний ефект (6–8 годин), менш виражені побічні ефекти. Основним недоліком під час лікування нестерпного хронічного болю є стельова добова доза – 3 мг. Подальше збільшення дози (вище 3,0 мг) не посилює знеболювальну дію. Доцільно призначати бупренорфін 0,2 мг у таблетках під язик. Таблетки ефективні тільки у разі повного всмоктування в ротовій порожнині (не ковтати!). Разова доза підбирається титруванням (послідовний прийом 1–2–3 таблетки, не більше!) з оцінкою знеболення через кожні 30 хвилин. У випадку встановлення початкової аналгетичної разової дози не більше 0,6 мг можна продовжувати терапію (добова доза становитиме 1,8 мг). Якщо ж початкова разова доза у 0,6 мг неефективна або добова доза в процесі лікування досягла 3 мг, варто перейти до призначення морфіну. МОРФІН – класичний представник опіоїдних анальгетиків – агоністів µ-рецепторів, швидко всмоктується, аналгезія розвивається через 10–15 хвилин під час підшкірного введення, дія разової дози триває 4–5 годин. Якщо морфін призначається після лікування іншими опіоїдами, слід враховувати співвідношення їх аналгетичного потенціалу з морфіном. Так, еквівалентна доза морфіну до бупренорфіну 3 мг = 90 мг, після досягнення у лікуванні до 400 мг трамадолу доза морфіну має бути не менше 40–60 мг. За довготривалої терапії дозу морфіну доводиться поступово збільшувати у зв’язку із розвитком толерантності, а також через посилення хронічного болю по мірі прогресування онкологічної патології. Толерантність зазвичай проявляється на третьому тижні лікування укороченням періодів без болю або зниженням ефективності анальгезії. У цих випадках за умови гарної переносності препарату його разову дозу збільшують на 10–30 мг/добу. Одночасно із початком лікування ХБС морфіном призначаються протиблювотні (метаклопрамід), послаблювальні (препарати сенни) та інші ліки для запобігання чи зменшення побічних ефектів. Морфін не спричиняє клінічно значущого пригнічення дихання в онкологічних хворих, які страждають від болю. У них є певний попередній «опіоїдний досвід». Зрештою, під час поступового збільшення дози (титрації) зменшується ймовірність того, що пацієнт може отримати надмірну дозу. Практика показала, що найліпшою методикою застосування наявного морфіну гідрохлориду 10 мг є не одноразове підшкірне введення, а дозоване з допомогою шприца-лінеомата або підшкірно крапельно через голку«метелик». Розвиток наркотичної залежності в інкурабельних пацієнтів практично не реальний – за статистичними даними 1 на 100 000 випадків.

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

Лікування тяжкого болю потужними опіоїдами 3 ступеня триває стільки часу, скільки потрібно для полегшення чи припинення страждань, в адекватних дозах і з частотою, яка забезпечує постійну концентрацію анальгетика протягом доби. У випадках неправильно підібраної разової аналгетичної дози чи призначення препарату без врахування періоду його напіввиведення і повної елімінації з крові, хронічний біль зберігається і починає швидко наростати за рахунок сумації больових стимулів та перезбудження нервових провідників болю. В результаті виникає біль, який важко піддається терапії. Спеціального лікування потребує нейропатичний біль через те, що він слабо контролюється або не контро­ люється класичними опіоїдами і неопіоїдними анальгетиками. Засоби для лікування нейропатичного болю можна розділити на традиційні рекомендовані ВООЗ (1986, 1996) групи ко-анальгетиків (див. нижче) і спеціальні патогенетичні середники останнього покоління різних механізмів дії: • антагоністи іонів кальцію (верапаміл), • агоністи гальмівного медіатора ЦНС – гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК), • антагоністи амінокислот – медіаторів збудження (ЗАК) (тізанідін), • агоністи адренергічних альфа2-рецепторів (клофелін).

КО-АНАЛЬГЕТИКИ (АД’ЮВАНТНІ СЕРЕДНИКИ) На всіх етапах знеболення є потрібним призначення ад’ювантної терапії. Групи ад’ювантів 1. Кортикостероїди (переважно дексаметазон).

2. Антидепресанти (амітриптілін).

3. Протисудомні (габапентин, карбамазепін, нейралгін, фінлепсін).

4. Нейролептики (аміназин, галоперідол).

5. Транквілізатори (феназепам, сібазон).

6. Місцеві анестетики (лідокаїн).

7. Міорелаксанти ( баклофен, мідокалм).

8. Біофосфонати. Отже, робимо висновки.

• Неправильною є тактика призначення опіоїдів за тяжкого хронічного болю двічі на день, «а потім побачимо», тому що практично через 4 години препарату в крові немає зовсім, і людина страждає власне від болю та від нестерпного очікування наступної ін’єкції.

• Стабільний контроль болю (постійна концентрація в крові) наступає після 4–5 періодів піввиведення.

• Стабільний стан – через добу (24 години).

• Морфін та інші опіоїди – це ліки. Вони існують для того, щоб їх призначати, а не для того, щоб їх притримувати.

• Застосування опіоїдів має диктуватися лікувальною потребою, а не обмеженістю прогнозу.

• У разі посилення больового синдрому доза морфіну має лімітуватися тільки за появи симптомів пригнічення дихання і може сягати до 300 мг на добу.

• Знеболення хронічного больового синдрому потребує системного медикаментозного підходу.

• Перспективним є використання неінвазивних наркотичних анальгетиків пролонгованої дії.

15

ВІСНИК ПАЛІАТИВНОЇ ДОПОМОГИ

10 серпня 2012 року

НЕФРОЛОГІЯ

10 серпня 2012 року

НЕФРОЛОГІЯ

СЬОГОДНІ І ЗАВТРА Нефрологія в українській медицині виокремилась у самостійну дисципліну порівняно нещодавно, у 60-х роках минулого століття, але вже встигла заявити про себе. І до часу: погіршення екологічної ситуації, посилення інших негативних чинників сприяло поширенню захворюваності важливої системи організму. Пов’язані з цим проблеми є актуальними й сьогодні. А хто ліпше знає про стан справ у цій царині, ніж академік НАМН, член-кореспондент НАН України, заслужений діяч науки і техніки, лауреат Державної премії України, ініціатор заснування Асоціації нефрологів України Любомир ПИРІГ? Із відомим ученим і громадським діячем наш кореспондент повів розмову про місце нефрології у системі охорони здоров’я України, здобутки і нерозв’язані проблеми профілю.

– Любомире Антоновичу, як виглядає динаміка захворюваності нирок на тлі інших патологій? Що показує аналіз стану справ у нефрології, які спостерігаються тенденції?

– На жаль, маємо зростання захворюваності. Причини: забрудненість навколишнього середовища, соціально-економічне неблагополуччя, нездоровий спосіб життя. Це особливо стосується інфекційно-запальних процесів. Щоправда, коли вірити статистичній звітності, зниження захворюваності маємо з імуно-запальних хвороб. Однак статистика викликає у мене певні сумніви. Крізь цифри звітності проглядаються помилки у діагностиці, неправильне тлумачення таких симптомів, як лейкоцитурія, бактеріоурія, джерелами яких можуть бути не нирки, а сечовивідні шляхи. Ось переді мною дані аналізу за минулий рік. Хворих із хронічною недостатністю нирок, приміром, діабетичною нефропатією, 13,5%, за даними Тернопільської області – 23,7, а в АР Крим – лише 2,1%.

– Чи є закономірним такий різнобій у показниках?

– Ні, звичайно. Маємо подібне й у випадку із гіпертензивною нефропатією. У цілому по Україні таких хворих 3,7%, а по Луганській області – аж 60,9%. А якщо вірити статистиці, то їх в АР Крим, Чернівецькій області немає жодного. А на підставі регіональних показників виводиться й загальноукраїнський.

– Отож чи можна вірити звітності? І чим пояснити такий різнобій у статистиці, котра, як вважається, усе знає?

– Маю сказати, що статистика тут ні при чому – вона оперує цифрами, які їй подають. А «подають» таке внаслідок не дуже грамотної діагностики, слабкої фахової підготовки наших фахівців на місцях.

– Підіб’ємо попередні підсумки: слабкою ланкою української нефрології є діагности-

16

ка, кадри. Власне, ці питання є взаємопов’язаними і логічно обумовленими. Наскільки мені відомо, спеціалізація молодого фахівця короткотермінова, та й у медичній академії післядипломної освіти цими фахівцями довго не переймаються – навчання триває до 2,5 місяців. У випадку перекваліфікації: який із терапевта чи педіатра може вийти нефролог за такий короткий термін навчання?

– Це враховано. У Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика той недолік усунуто: розроблено нову навчальну програму поглиблення фахових знань лікарів-нефрологів, розраховану на півроку.

– Гадаєте, що того достатньо, аби підготувати справжнього фахівця, здатного правильно поставити діагноз за складної нефрологічної патології? Й оволодіти новітніми, європейського рівня, діагностичними й лікувальними технологіями? До речі, як із цим у світовій практиці?

– У високорозвинених країнах світу підготовка фахівця-нефролога триває два роки.

– Коментарі зайві. Напевне, нам є що й інше запозичити зі світової практики?

– Так. Є там новації, варті впро-

вадження і в нас в Україні. Нефрологічна практика останніх років на Заході характеризується інтенсифікацією імунотерапії, широким впровадженням нефропротекторного лікування, нирковозамісних методів аж до трансплантації нирки, чим займаються активно. У нас в Україні ці прогресивні напрямки взяті до уваги й по можливості здійснюються на практиці, та, на жаль, недостатнє фінансування галузі уповільнює цей процес. Сподіваємося, що найближчим часом матимемо позитивні зрушення.

– Це у перспективі. А що б Ви сьогодні порадили фахівцям, які працюють? Яких типових помилок вони припускаються?

– Упродовж багатьох років мені випала честь бути головним нефрологом МОЗ України, очолювати профільну кафедру у НМАПО імені П.Л. Шупика, отож нерідко доводилося виїздити на місця, у регіони, проводити науково-практичні конференції, семінари, ґрунтовно ознайомитись і з клінічною практикою. Помилки з боку лікарів допускалися й допускаються. Фахівцям слід було б узяти до уваги, що адекватне лікування хвороб, які можуть спричинити ураження нирок, допоможе запобігти їх розвитку. Про ймовірність вторинності патології

нирок слід пам’ятати лікарям загальної практики, нефрологам, не «списуючи» випадки відхилень у показниках аналізів сечі, артеріальної гіпертензії відразу під рубрику гломеруло- чи пієлонефриту. Також слід мати на увазі, що паранеопластичні нефропатії, ураження нирок у разі хвороби крові можуть проявлятися без відповідних клініко-лабораторних ознак первинної патології. Не можна недооцінювати чинники ризику розвитку ураження нирок. У разі підозри не поспішати діагностувати гіпертонічну хворобу чи інші недуги, а провести додаткові, поглиблені аналізи, встановити істинний характер захворювань.

– Хотів би з’ясувати й таке питання. Ви напевне знаєте, як жваво у старі часи велася санітарноосвітня робота серед населення, скільки видавалося листівок, науково-популярних брошур. Нині цю роботу вкрай занедбано. А лікарі, на жаль, надають більшого значення, хоча у багатьох випадках і виправданого, медикаментозній терапії, ніж оптимізації життя пацієнтів. Маю на увазі пропаганду здорового способу життя, яка могла б помітно знизити показники захворюваності.

– Так, за обставин, що склалися, коли роз’яснювальна робота серед населення занедбана, лікар має взяти на себе й функції пропагандиста здорового способу життя, і особливо це стосується наших шановних сімейних лікарів. Активізація саносвітньої роботи серед населення була б особливо результативною, оскільки деякі хвороби нирок нині перебігають безсимптомно. Хворого потрібно переконати у нагальній потребі проходження регламентованих диспансерних оглядів. Це особливо стосується періоду після перенесення гострої ниркової недостатності та інших хвороб.

– Отож є над чим попрацювати нашим лікарям, медичному персоналу, але не все залежить від них. Держава мала би подбати про зміцнення спеціалізованої допомоги з вашого профілю. Велика потреба у цьому є: скільки хворих п’ятої стадії у нас в Україні потребують гемодіалізу, аби не померти! До речі, яку тут маємо ситуацію?

– Невтішну, на жаль. Правда, за останні два роки кількість апаратів «штучна нирка» в Україні дещо зросла: на мільйон населення маємо тепер 19 апаратів. Тоді як у США їх на кожен мільйон припадає тисяча, а в Японії – понад дві тисячі.

– А тепер, з Вашого дозволу, торкнемося питань науки, сучас-

ної клінічної практики. Нефрологія сьогодні йде пліч-о-пліч із трансплантологією. У найтяжчих випадках стало реальним замінити відпрацьовані нирки іншими, здоровими. Спробували вийти на європейський рівень і в нас в Україні. То чому ж трансплантація нирки приживається так мляво? Порівняно з іншими країнами світу ми неприпустимо відстаємо. І висококласні кадри трансплантологів у нас є. А тим часом передчасно помирають хворі, котрі могли б іще жити і жити…

– Є така проблема, але розв’язувати її потрібно на законодавчому рівні.

– Звернімося до іншої проблеми – курортно-санаторного лікування за показаннями лікарів-нефрологів. Як мені відомо, це Ви, Любомире Антоновичу, відкрили в Україні свій Байрам-Алі – відомий кліматологічний курорт типу середньоазійського на Південному узбережжі Криму. Ваші дослідження, підтверджені й іншими авторитетними фахівцями, підтвердили, що кліматологічні та інші характеристики узбережжя також є ефективними для лікування хронічного гломерулонефриту, й реабілітації хворих після трансплантації органа. І не потрібно було б нашим співгромадянам їхати за тисячі кілометрів до Середньої Азії, витрачати великі гроші. То ж чи діють нові санаторні установи на Кримському узбережжі?

– Не тільки нових не відкрито, а й існуючі приватизуються й перепрофілюються, втрачаються для системи охорони здоров’я. А щодо проекту відкриття нових кліматологічних санаторіїв, то місцеві підприємливі люди вважають, що це не дало б їм очікуваних прибутків. Груба помилка – нефрологічні хворі їздили б сюди не лише з усієї України, а й із зарубіжжя. Тобто напрацювання українських учених-нефрологів варті уваги, справа за тим, аби держава допомогла дати їм хід.

– І насамкінець, Любомире Антоновичу: які перспективи у нефрології у ближчому майбутньому?

– Поступ нашого профілю залежатиме від подальшого розвитку всієї системи охорони здоров’я. Лікарі-нефрологи спрямовуватимуть свою увагу на ранньому виявленні патології, удосконаленні діагностики, поліпшенні стану диспансеризації хворих, на успішний розвиток нирково-замісної терапії. Розмову вів Василь КАЛИТА, «ВЗ»

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

10 серпня 2012 року

ПРОФІЛАКТИЧНА МЕДИЦИНА: Вражаючі масштаби й наслідки епідемії неінфекційних захворювань (НІЗ), обмежені можливості, висока вартість лікувальних технологій зумовили формування новітньої стратегії охорони здоров’я, стрижень якої – забезпечення здорового способу життя (ЗСЖ) та запобігання хворобам. У 80-х роках ХХ ст. створюється Міжнародна програма профілактики CINDI, у 1995 р. Україна стає учасником Програми, згодом пропонує варіант рекомендацій ВООЗ для фахівців первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) із профілактики НІЗ, яка базується на боротьбі зі спільними факторами ризику. Однак структурно-функціональний аналіз вітчизняної первинної ланки, зміст рекомендацій ВООЗ та реальні труднощі їх використання медиком первинного контакту спонукали до пошуку нових форм організації профілактичної роботи.

Богдан ВОЛОС, кандидат медичних наук, доцент кафедри управління охороною суспільного здоров’я Харківського регіонального інституту державного управління Національної академії державного управління при Президентові України, заслужений лікар України, член Національної спілки журналістів

«ВУЗЬКІ» МІСЦЯ ВІТЧИЗНЯНОЇ ПРОФІЛАКТИЧНОЇ РОБОТИ

Як тоді, так і зараз в Україні відсутня система популяційного обліку, моніторингу факторів ризику, що суттєво обмежує можливості планування та здійснення конкретних заходів із запобігання неінфекційним хворобам, ускладнює аналіз профілактичної діяльності медика, служби чи системи охорони здоров’я в цілому. Не дивно, що за таких умов ми стикаємось із цими факторами ризику уже на етапі добре верифікованих інфаркту міокарда, інсульту чи онкопатології. Тож найбільш перспективно, функціонально й економічно вигідно було б адаптувати первинну медичну документацію, систему державної медичної статистики таким чином, щоб забезпечити індивідуальний та всеохоплюючий популяційний облік і моніторинг усіх основних факторів ризику за рахунок служб ПМСД. Інше «вузьке» місце профілактики в системі первинної ланки – незадовільний стан підготовки

медичних працівників із питань діагностики, корекції факторів ризику, формування засад ЗСЖ. Зокрема і через відсутність доступної, компактної бази інформації із зазначених напрямків. Ще один негативний чинник – брак належної економічної мотивації медика «первинки» до вказаного виду діяльності. Наведені аргументи спонукали автора цих рядків, тоді – завідувача відділу координації терапевтичної служби Інституту терапії АМН України, запланувати у 1996 році наукову роботу, в результаті якої опрацьовано Програму профілактики неінфекційних захворювань та формування засад здорового способу життя.

ВИХІД ІЗ КРИЗИ ЗНАЙДЕНО Перший елемент цієї Програми – «Картка обліку факторів ризику та стану здоров’я» як складова картки амбулаторного пацієнта (форма № 025/У). Для наочності наведу фрагмент цього документа (див. табл.). Картка дає можливість забезпечити моніторинг надмірної маси тіла, ожиріння, гіподинамії, куріння, артеріальної гіпертензії, дисліпідемії, обтяженої спадковості, професійних шкідливостей, зловживання сіллю, тваринними жирами, алкоголем (на основі наведених у ній загальновизнаних епідеміологічних критеріїв діагностики). Окрім факторів ризику, Картка дає змогу оцінювати показники здоров’я пацієнта, зокрема: рівень тренованості, ризик виникнення ускладнень атеросклерозу, групу здоров’я тощо та динаміку цих параметрів за роками спостереження. Вказаний документ, який є, по суті, індивідуальним паспортом здоров’я, оперативно інформує, економить час лікаря, поліпшує планування та контроль заходів диспансеризації, об’єктивізує якість і ефективність профілактичної роботи. Засіб усунення суб’єктивності під

час заповнення Картки – підписи медика і пацієнта під результатами обліку показників. Відповідно до рекомендованої технології профілактики Картку заповнює спеціально підготовлений, стандартизований середній медичний працівник амбулаторно-профілактичного закладу чи ФАПу щорічно, за першого звернення пацієнта з будь-якого приводу. За наявності факторів ризику на них заповнюють статистичні талони, що забезпечить їх популяційний моніторинг. Друга складова Програми профілактики – інформаційна система корекції факторів ризику. Вона виконана у вигляді методички обсягом 4–5 аркушів формату А4, знаходиться у медика первинної ланки, містить свідчення доказової медицини стосовно ініціюючого впливу ризик-чинників на розвиток патології, подає перспективи поліпшення прогнозу за умов їх усунення, конкретні рекомендації щодо боротьби з 8 факторами ризику та заходи з формування засад ЗСЖ, зокрема – новітні рекомендації ВООЗ стосовно здорового харчування. Дещо редукований варіант такої методички використовують і пацієнти. Третя складова Програми профілактики – мотиваційна: система соціально-економічного стимулювання здорового способу життя. На наше переконання, вона має включати державний, галузевий, регіональний, колективний, індивідуальний рівні.

ЯК ПРИМУСИТИ ІДЕЮ ПРАЦЮВАТИ? Державні заходи Системи в межах медичного сектора можуть бути реалізовані у вигляді диференційованої оплати праці чи, що більш реально, – преміювання медиків первинної ланки залежно від якості та ефективності виконуваної ними профілактичної роботи. Оцінка останньої базуватиметься на аналізі «Картки обліку» – насамперед на поширеності факторів ризику та їх динаміці, можливо – на охопленні ефективним лікуванням хворих на артеріальну гіпертензію, дисліпідемію (підходи до диференційованої корекції вказаної патології наведені у другій складовій Програми). Так поступово, перед запровадженням інституту обов’язкового медичного страхування, відпрацьовуватимемо і технологію визнаної світом формули «Гроші – за пацієнтом», у тому числі і для сумлінного та успішного медика. Та постає одвічне питання – де взяти гроші? І тут, вирішуючи проблему фінансування стимуляційного фонду, варто звернутись до міжнародного досвіду, адаптувавши його до українських умов: Мадридська хартія 1988 р.

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

передбачає впровадження збору в розмірі мінімум 1% на доходи від реалізації тютюнових виробів для фінансування конкретних заходів боротьби проти тютюну та зміцнення здоров’я. Тож проявом справедливості стосовно медика «первинки» та солідарності суспільства з усією медичною галуззю стане спрямування частки акцизу не лише від тютюну, а й алкоголю до бюджету ПМСД. Принагідно виконаємо й міжнародні зобов’язання України стосовно Хартії, як роблять це наші сусідиполяки. У 2010 р. акцизний збір із вироблених в Україні та ввезених на нашу територію тютюнових виробів становив 13,063 млрд грн, від алкоголю – 7,835 млрд. Загальна сума акцизу на вказану продукцію, що несприятливо впливає на здоров’я людей, у 2011 році була ще більшою – 23,625 млрд грн. Такими видаються основні напрями вдосконалення профілактики в системі охорони здоров’я. А як з реалізацією напрацьованого? «Система моніторингу та корекції факторів ризику» пройшла апробацію в рамках регіонального проекту, її включено до основних заходів «Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні», передбачено до впровадження впродовж 1999– 2010 років (указ Президента України від 04.02.1999 р. за №117/99). Не біда, думалось тоді, що система мотивації медика до профілактичної діяльності не увійшла до Національної програми – долу-

читься на кінцевому етапі впровадження, уже за участі МОЗ та Парламенту. На жаль, реальна практика не дала підстав для оптимізму: калейдоскоп кадрових змін у вищому керівництві галуззю за відсутності дієвих важелів виконання попередніх управлінських рішень та наявності низки суб’єктивних чинників, що унеможливили й заплановану презентацію Програми в МОЗ України, звели нанівець відпрацьовані, інституційно підкріплені механізми якісних змін. Достатньо типовий для нас приклад втрачених можливостей. Що ж робити? Надолужуючи згаяне, виправляти ситуацію. Бо зволікати – це формувати перспективи подальших втрат!

19–20 вересня 2011 року відбулося Засідання високого рівня Генеральної Асамблеї ООН із профілактики НІЗ та боротьби з ними. Виступаючи на зібранні, Президент України Віктор Янукович наголосив: «…пріоритетом на найближчий рік є модернізація первинної медичної допомоги, …забезпечення профілактики і раннього виявлення неінфекційних захворювань». Часу обмаль! Та можливості інтегрування України до Глобальної стратегії ВООЗ залишаються – Політична декларація Засідання наголосила: «на основі консультацій із державами-членами до кінця 2012 р. презентувати на 67 сесії Генеральної Асамблеї можливі напрями роботи з активізації профілактики НІЗ та боротьби з ними».

Таблиця КАРТКА МОНІТОРИНГУ ЧИННИКІВ РИЗИКУ ТА СТАНУ ЗДОРОВ’Я Прізвище, ім`я, по батькові ________________________________ Чол., Жін. ЧИННИКИ

Роки спостереження

1. Вік 2. Маса тіла (МТ) (кг) 3. Зріст (ЗР) (см) 4. Індекс Кетля: МТ (кг)/ЗР (м 2). N<25; НМТ=25–30; Ожиріння=30–35; Важке ожиріння>35 5. Артеріальний тиск (мм.рт.ст.): оптимальний120/80; нормальний130/85; високий нормальний 130–139/85–89; 1 ступінь АГ (м’яка): 140–159/ або 90–99 мм рт.ст.; 2 ступінь АГ (помірна) 160-179/ 100–109; 3 ступінь АГ (важка) 180/110 * 6. Обтяжена спадковість з: 1) артеріальної гіпертензії; 2) інфаркту міокарда; 3) мозкового інсульту; 4) цукрового діабету; 5) інших.

7. Куріння: 1 сигарета за добу і більше). Цигарок за добу (шт) Стаж паління (років) 8. Стан порожнини рота (К, П, В – карієс, пломба, видалення)

+

+

+

+

9. Фізична активність на роботі: 1 – робота сидяча ( гіподинамія) – > 5годин/добу.

10. Фізична активність поза роботою (1 – гіподинамія- 10 годин/тиж.; 15 годин/тиж.

– для непрацюючих): 10.1. Біг, інші види активного дозвілля (годин/ тижнень)

17

САНОЛОГІЯ

ПОВЕРНЕННЯ ДО ДЖЕРЕЛ

10 серпня 2012 року

ПСИХІАТРІЯ

ЧАС ЗМІНЮВАТИ

ОРІЄНТИРИ Якою має стати психіатрична допомога в Україні, щоб вона відповідала вимогам сучасного суспільства? Цьому актуальному питанню було присвячено зустріч Президента Асоціації психіатрів України, члена громадської ради при Президентові України, виконавчого директора Українсько-Американського бюро захисту прав людини, директора міжнародного центру медичного реабілітаційного центру для жертв війни та тоталітарних режимів Семена Фішелевича Глузмана з медичною громадськістю Чернівців. Відомого вченого та громадського діяча на буковинській землі від щирого серця привітали голова Чернівецької обласної державної адміністрації Михайло Папієв, заступник начальника Головного управління охорони здоров’я Ростислав Калошин, головний лікар Чернівецької обласної психіатричної лікарні Анжела Левицька, лікарі-психіатри та психологи лікувального закладу.

ХВОРИЙ – НЕ ЗЛОЧИНЕЦЬ Як зазначив Семен Глузман, основною суттю реформи психіатричної допомоги в Україні є створення інституту соціальної психіатрії. На його думку, нині система психіатричної допомоги є малоефективною і затратною. Для забезпечення належної якості життя хворих не вистачає медикаментів, реабілітаційних центрів, не надається належна допомога під час працевлаштування. Ключова проблема – відсутність соціальної психіатрії. А тому на часі – реформування системи, що полягає у скороченні кількості ліжок у стаціонарних відділеннях та спрямуванні допомоги на реабілітацію осіб із психічними вадами здоров’я. Відомий психіатр вважає, що сьогодні лікарі та психологи мають змінити свій світогляд та усвідомити: не слід вважати психічно хворих приреченими на самотність, на постійне лікування у стінах психіатричної лікарні – потрібно повірити в них і робити все можливе, щоб повернути цих людей у суспільство. Він навів цікавий приклад: декільком лікарямпсихіатрам пострадянського простору та Європи дали певну кількість медичних карт хворих і запропонували оцінити можливості їх реабілітації: перші назвали цифру 20%, тоді як європейські лікарі вказали, що реабілітувати можливо 80% пацієнтів. Семен Глузман наголосив, що всі умови для започаткування висококваліфікованої соціальної психіатрії та реабілітації людей із вадами і розладами психічного здоров’я в Чернівецькій області є. «Я маю сподівання, що саме з цього краю, який славиться на весь світ своєю культурою та толерантністю, може розпочатися реформування психіатричної служби всієї держави. У Чернівецькій області є потенціал для ство-

18

рення якісної моделі такої служби, яку успішно наслідуватимуть в інших регіонах. Обласна психіатрична лікарня добре забезпечена як матеріально, так і кадрово. Звичайно, для того, аби створити всі потрібні умови для соціальної адаптації психічно хворих, потрібно зрозуміти одну річ – переважна більшість цих людей не є небезпечними. Для того щоб подолати суспільні побоювання, варто проводити роз’яснювальну роботу», – сказав Президент Асоціації психіатрів України під час зустрічі. Семен Глузман – член колегії Державної пенітенціарної служби України – зауважив, що серйозні і тяжкі насильницькі злочини, як правило, скоюють психічно здорові люди. Психічно хворі – в силу своєї хвороби – не можуть підготувати злочин. «Звичайно, злочинці з порушеннями психіки існують, – каже Семен Глузман, – тому ізолювати слід лише їх, а не кожного, хто має проблеми із психікою. Навіть важко хворих варто не відсторонювати від суспільства, а докласти максимум зусиль, аби зробити життя пацієнта серед здорових людей максимально комфортним». На його думку, люди з вадами психічного здоров’я повинні мати такі самі стартові можливості, як і здорові. «Найважливіше, що це розуміє керівництво вашої області, а отже, перші кроки, можна вважати, вже зроблено», – відзначив Семен Глузман. Голова Чернівецької обласної державної адміністрації Михайло Папієв запевнив, що з боку місцевої влади буде зроблено все потрібне для реформування психіатричної допомоги. Зокрема, він обіцяв посприяти новому черговому виданню відомої праці Вільяма Ентоні, Мікала Коена та Маріан Фаркас «Психіатрична реабілітація», яка представляє розроблений Центром психіатричної реа-

білітації Бостонського університету практичний підхід до надання допомоги психічно хворим. Цей посібник – настільна книга для психологів та працівників психіатричних клінік, від роботи яких, власне, і залежить модернізація та реформування психіатричної служби в регіоні та країні.

СОЦІАЛЬНА АДАПТАЦІЯ – ГОЛОВНА УМОВА ОДУЖАННЯ Семен Глузман представив своїх молодих колег, які виступили перед лікарями та психологами обласної психіатричної лікарні: Ігоря Синицького – голову секції клінічної психології Асоціації психіатрів України, та Костянтина Зєлєнова – лікаря-психіатра Київського Центру медико-соціальної реабілітації. Після офіційної зустрічі вони ще довго спілкувались у тісному колі з чернівецькими лікарямипсихологами та практичними психологами ЧОПЛ, ділилися думками та досвідом роботи. Ігор Синицький, зокрема, зазначив, що зараз увесь світ під час надання психіатричної допомоги переходить на біопсихо-соціальну модель: «Там під час лікування пацієнта його реабілітацією і подальшою курацією займаються не лише лікар, але і психолог та соціальний працівник». У своєму зверненні до лікарів-психологів та практичних психологів Чернівецької обласної психіатричної лікарні голова секції клінічної психології зазначив, що у структурі їх роботи в стаціонарі обов’язковою складовою мають бути реабілітаційні заходи, причому проводити їх слід на високому рівні і спрямовувати на розв’язання конкретних проблем соціальної адаптації, формування навичок соціальної поведінки, потрібних для створення та підтримки соціальних контактів. Для

більш детального роз’яснення обов’язків психолога психіатричної лікарні нині розробляється нормативно-правова база, яка регламентуватиме роботу психолога в цілому, та реабілітаційні заходи зокрема. Ігор Синицький запросив усіх охочих на конференцію імені В.М. Блейхера, яка відбудеться найближчим часом та буде присвячена питанням клінічної психології у психіатрії. Костянтин Зєлєнов, випускник Буковинського державного медичного університету, очолював Київський Центр медико-соціальної реабілітації (2001–2004 рр.), нині працює тут волонтером. Він розповів, що реабілітаційна допомога психічно хворим у Центрі базується на мультидисциплінарному підході, який забезпечує комплексність медико-соціальної допомоги психічно хворим. У кожного, хто звертається до Центру по допомогу, є ведучий випадку – працівник, який разом із пацієнтом складає індивідуальний план реабілітації та координує його виконання. Комплекс реабілітаційних програм дає можливість людям із хронічними психічними розладами стати більш самостійними, свідомо ставитися до прийому медикаментів та ранніх симптомів загострення, а також активно брати участь у соціальному житті суспільства. Костянтин Зєлєнов коротко описав напрямки роботи Центру, основними з яких є програми навчання навичок самостійного життя, терапія зайнятістю, заняття у клубі дозвілля. Він наголосив на важливості консультативної роботи з пацієнтом та його родичами, потреби підтримувальної терапії, на проблемах взаємовідносин у сім’ї та запросив усіх охочих і небайдужих пройти стажування у Центрі медико-соціальної реабілітації.

ПРИКЛАД, ВАРТИЙ НАСЛІДУВАННЯ Чимало проблем, які порушив Президент асоціації психіатрів України, добре відомі головному лікареві ЧОПЛ Анжелі Левицькій. Керівник нової генерації, людина закохана у свою професію, висококласний фахівець, вона

добре розуміє значення нових підходів до психіатричної допомоги, і сьогодні головним у роботі колективу вважає повернення людини у суспільство, що і є основою соціальної психіатрії. Цікаво, що саме Анжела Петрівна чи не першою разом із такими ж, як вона, лікарями-однодумцями почала втілювати в життя ці ідеї, створивши на базі Чернівецької обласної психіатричної лікарні центр соціальної підтримки «Ініціатива». І сьогодні вона продовжує справу свого життя у стінах Чернівецької обласної психіатричної лікарні, яку очолює. Нині в установі працює потужна психологічна служба. Лікарі-психологи та практичні психологи здійснюють реабілітацію хворих за багатьма напрямками: індивідуальна та групова психокорекція, психотерапія, терапія зайнятості. Зокрема, досить ефективною виявилася саме остання – ерготерапія, під час якої хворі займаються валянням шерсті, квілінгом, декупажем тощо. Європейські методики активно використовують у відділенні патопси­хологічної психологічної лабораторії під керівництвом Наталії Падурян: хворі, зустрічаючись у затишному світлому приміщенні, обладнаному під кухню та вітальню, можуть разом зварити борщ та спекти пампушки, а отже – відчути себе у домашній спокійній обстановці. Тут же психологи проводять індивідуальні та групові заняття. На даний час продовжується облаштування кімнат для соціальної реабілітації, зокрема вітальню планується оформити в українському стилі. А для реабілітації депресивних хворих формуються групи, де вони зможуть займатися цікавими для себе заняттями – вишивати, ткати, шити тощо. У планах – створення груп психоосвіти, у яких пацієнти зможуть детальніше дізнатися про свою хворобу, її причини, симптоми загострення, у разі яких слід негайно звертатися до лікаря, а також методи підвищення стресостійкості та виходу із кризових ситуацій. Оксана МУДРА, лікар-психолог ЧОПЛ м. Чернівці

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

УКРАЇНСЬКА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГІЯ:

ВІДРОДЖЕННЯ ЧИ ПОМИНКИ? Сьогодні у вітчизняній медицині гуляють міфи деяких бізнесменів від дерматовенерології, котрі сплять і бачать повну руйнацію державної та комунальної системи дерматовенерологічної допомоги. Вони говорять про малочисельність дерматовенерологів у розвинених країнах та мінімальну потребу населення цих держав у безоплатній фаховій дерматовенерологічній допомозі, пропонуючи таким самим чином влаштувати дерматологічну службу в Україні. Тож навіщо нам солоденькими голосами навіювати байки про потребу «оптимізації» (читай скорочення) дерматовенерологічних кадрів, ліжок, закладів тощо? А відповідь одна: щоб створити потужний ринок дерматовенерологічних приватних послуг і шляхом зменшення обсягів безоплатної медичної допомоги змусити пацієнтів, незалежно від майнового статусу, звертатися до приватних клінік. Прослідковується закономірність: що більша приватна клініка у пропагандиста таких новацій, то активніше виступає він за скорочення обсягів безоплатної допомоги. Однак мусимо зазначити, що потужна система дерматовенерологічної допомоги в розвинених країнах існує, доступність до неї є досить високою. І це там, де на порядок вищий рівень життя населення і де забезпечені люди не доводять своє здоров’я до критичного стану, а звертаються до лікаря своєчасно. Дійсно, у багатьох країнах пацієнт із численними дерматологічними проблемами звертається до лікаря загальної практики. Але підготовка цих лікарів лише з питань дерматовенерології триває від 3 до 6 місяців. А у нас – до 10 годин. За таких умов які ж функції можемо ми делегувати нашому сімейному лікарю? Тепер проаналізуймо мережу наших дерматовенерологічних закладів та кабінетів. У жодному з них немає невиконання науково обґрунтованих (щоправда, багато років тому) показників амбулаторного прийому. Так, існують проблеми з наповненням дерматовенерологічних ліжок. Поза сумнівом, частину з них треба скоротити. Але хто і коли рахував, скільки насправді потрібно таких ліжок? З’ясувалося, що останні такі розрахунки були проведені у 1964 році.

МЕНШЕ НЕ ОЗНАЧАЄ ЛІПШЕ Нинішнє скорочення йде волюнтаристськими методами за принципом «що менше, то ліпше». Якщо ж забезпечити наші стаціонари всіма

медикаментами, передбаченими чинними стандартами та протоколами, то ліжка, які ще збереглися, відразу ж заповняться. Нашим провідникам організації дерматовенерологічної допомоги час провести медико-соціальні дослідження з питань наукового обґрунтування потреб у ній і не вводити в оману ні керівництво МОЗ, ні населення, ні лікарів. Такі розрахунки можна здійснити протягом щонайбільше одного року і припинити спекуляції на тему «мало, багато, достатньо». До речі, аналіз слід проводити для промислових і сільськогосподарських регіонів окремо, оскільки структура і обсяги захворюваності на хвороби шкіри і секс-трансмісивні захворювання у таких регіонах істотно відрізняються, отже й потреба в дерматовенерологічній допомозі буде різною. За останні роки проведено значні наукові дослідження стосовно псоріазу, атопічного дерматиту та інших хронічних дерматозів. Захищено чимало актуальних дисертацій. Опубліковані сотні статей. Практично у більшості таких робіт акцентується увага не лише на медикаментозній терапії, а й на реабілітаційних заходах. А де ж вони, ці реабілітаційні заходи? Тихо «помер» дитячий дерматовенерологічний санаторій «Дальній», стали малодоступними путівки в інші дерматологічні заклади реабілітації. Це при тому, що Україна має найбільше природних факторів для лікування пацієнтів зі шкірними хворобами серед усіх країн Європи. Мабуть, на часі провести інвентаризацію таких факторів та місцевостей і вивчити можливості використання «оптимізованих» приміщень для розгортання реабілітаційних дерматологічних ліжок. Перед цим слід налагодити повний достовірний облік усіх хворих на хронічні дерматози, що дасть змогу визначити конкретну потребу у фінансовому забезпеченні реабілітаційних заходів.

ЧАС РОЗДІЛИТИ ПОВНОВАЖЕННЯ Нещодавно завершився «Місячник із виявлення раку шкіри» та День Євромеланоми. Заходи, проведені в рамках цих ініціатив, підтвердили високу актуальність проблеми дерматоонкології. Але мусимо зазначити, що жодним нормативним чи директивним документом проведену акцію не було обґрунтовано. Тому проводилася вона на ентузіазмі лікарів-дерматологів. Акція пройшла, а проблема залишилася. Мабуть такий важливий захід не повинен бути кампанійщиною. Доцільно на підставі аналізу проведених робіт підготувати відповідний наказ МОЗ, де чітко регламентуватимуться функції дерматовенерологів та онкологів у питанні діагностики, лікування і диспансерного спостереження у разі злоякісних новоутворень шкіри. Але й у цьому питанні у дерматовенерологічної спільноти немає єдиної думки. Ряд відомих дерматовенерологів висловлює бажання і навіть робить спроби переключити на дерматовенерологічну службу всі питання дерматоонкології. Наскільки це доцільно і корисно для хворих? Питання сумнівне. Чітка система підготовки дерматовенерологів із питань онкології відсутня. Патогістологічні дослідження у переважній більшості дерматовенерологічних диспансерів України є, і ще довгі роки залишаться нездійсненною мрією. Сучасна матеріально-технічна база дерматовенерологічних закладів не дає змоги розгорнути в них малі операційні, а про гідне діагностичне та лікувальне обладнання й говорити не доводиться. Для вирішення цих проблем потрібні величезні кошти, яких сьогодні не вистачає. Разом із тим наявна і випробувана в державі впродовж багатьох десятиріч система онкологічних диспансерів усе це вже давно має. Тож чи не

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

ліпше в системі онкологічних диспансерів ввести по одній у кожному закладі посаді онкодерматолога, як це зроблено, наприклад, у системі протитуберкульозних закладів?

ВЕНЕРОЛОГІЮ ЗАБУЛИ? А от куди треба активно інтегруватися, то це у систему збереження репродуктивного здоров’я. Тут секс-трансмісивні інфекції грають першу скрипку, а дерматовенерологи – чи не останню. Тим часом навіть санація від секс-трансмісивних інфекцій подружніх пар є вкрай недостатньою. Співпрацю акушерів-гінекологів, урологів та дерматовенерологів із цих питань жодним новітнім взаємоузгодженим документом не регламентовано. Кожен фахівець діє на свій розсуд. Тут уже жодних додаткових коштів не потрібно – лише чітке управлінське рішення. Інтегруючись у «суміжні» спеціальності, дерматовенерологи призабули «своє» чи не основне захворювання – сифіліс. Роками ми не бачимо жодних фундаментальних розробок із питань сифілідології, хоча кілька десятиліть тому Україна була лідером у таких дослідженнях. Поступово руйнується чітка система централізованих серологічних лабораторій: кожен головний лікар закладу загального профілю хоче облаштувати свою серологічну лабораторію. От і маємо більшість випадків сифілісу у латентній формі, а також чимало випадків вісцерального сифілісу та нейросифіліс. Знову виникає потреба у чіткому управлінському рішенні. Хотілося б кілька слів сказати і про приватну дерматовенерологічну практику. Вона, на жаль, далека від європейських стандартів, особливо з питань діагностики та обліку. І на це немає поки що ради. Хоча і є цілком пристойні клініки та кабінети, але ціни в них більш ніж непристойні.

Куди дійсно слід було б активно інтегрувати дерматовенерологічну службу – то це у вирішення проблем ВІЛ/ СНІДу. Перші паростки такої інтеграції вже є. Але знову ж виникає проблема чіткої директивної регламентації спів­ праці різних фахівців.

ХТО ВИНЕН? У багатьох негараздах дерматовенерологічної служби винна і сама медична спільнота. Колись ми мали єдине Українське наукове товариство дерматовенерологів (пізніше – Українська асоціація лікарів-дерматовенерологів і косметологів), а тепер наплодили близько 10 різних дерматовенерологічних академій, асоціацій, товариств тощо. Кожне утворення має президентів, «академіків», «членівкореспондентів». А тим часом невблаганний Хронос тихо виносить вітчизняну дерматовенерологію на узбіччя медицини. Пишу оці рядки, а душа болить. Не за себе. За 35 років у дерматовенерології я бачив високі злети нашої служби, і гірко спостерігати її поступовий занепад та руйнацію. Колись давно на зустрічі з міністром охорони здоров’я колишнього СРСР я почув від нього фразу: «Дерматовенерологія – єдина в державі медична служба, яка на 100% виконує покладені на неї завдання». Сьогодні нам ніхто цього вже не скаже. Тож забудьмо про особисті амбіції, сподівані прибутки, кар’єрну еквілібристику. Давайте вносити в нашу спеціальність усе нове та прогресивне, не забуваючи і не відкидаючи досвіду наших попередників. Тільки за таких умов дерматовенерологічну службу чекає відродження та розвиток, а не тихі поминки на узбіччі медицини. Олександр ХАРА, лікар-дерматовенеролог, заслужений лікар України, кандидат медичних наук

19

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГІЯ

10 серпня 2012 року

10 серпня 2012 року

ФАРМАКОЛОГІЯ

А ЩО ЗА СТАТИСТИЧНИМИ АННЯ В У С О Т С А З О ИЧНОГ АНАЛІЗ МЕД АСОБІВ ЗА З Х И К Ь С Р А ЛІК ТРАЦІЙНОГО С Є Е Р Я Л ІС П И РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЯДУ В 2011 РОЦІ Г ФАРМАКОНА У попередньому номері «ВЗ» (№ 28–29) було оприлюднено першу частину великої аналітичної роботи, яку виконали началь ник Управління післяреєстраційного нагляду Державного експертного центру МОЗ Украї ни О.В. Матвєєва та її співробітники В.П. Яй ченя, І.О. Логвина та Д.С. Полякова. Нижче – про якісні характеристики аналізу. Частка повідомлень про випадки ПР у разі застосування ЛЗ, які впливають на серцево-судинну систему, сягнула 17,4%, на шлунково-кишковий тракт (ШКТ) – 9,6, опорно-руховий апарат – 7,8, респіраторну систему – 4,5%. Під час застосування антиретровірусних препаратів цей показник становив 5,6%, протитуберкульозних – 3,1 та антинеопластичних ЛЗ – 1,6% (табл. 2, «ВЗ» № 28–29). Існує пряма залежність між рівнем поширеності хвороб та кількістю надісланих повідомлень: що поширеніше захворювання, то більша кількість ПР реєструвалася (табл. 5). Проте значна кількість повідомлень про ПР, що сталися на тлі застосування певних груп ЛЗ, не є прямим свідченням їх небезпечності. Більш значущим у плані оцінки ризиків застосування ЛЗ є показник поширеності ПР серед випадків захворювань та співвідношення випадків серйозних ПР до несерйозних у відповідних фармакологічних групах ЛЗ. Із огляду на це, приховані ризики більш характерні для ЛЗ, які застосовують у разі лікування інфекційних захворювань, особливо ан т ирет ровірусними, протитуберкульозними та антинеопластичними ЛЗ. Так, у ході лікування інфекційних хвороб, у тому числі ВІЛ/СНІД, туберкульоз, один випадок ПР припадає на 1928 випадків захворювань (ВЗ), а у разі застосування антинеопластичних ЛЗ – 1 випадок ПР на 6158 хворих із новоутвореннями. У той же час у разі лікування серцево-судинних

20

захворювань (ССЗ) 1 випадок ПР ЛЗ припадає на 14 808 ВЗ, ШКТ – 12 684, органів дихання – 7250 ВЗ. Доволі високий показник поширеності ПР у разі лікування вагітних, жінок у пологовий та післяпологовий період (4141) можна пояснити особливо уважним спостереженням за цією категорією пацієнтів (табл. 6). Співвідношення серйозних до несерйозних ПР у групі антинеопластичних ЛЗ та АРВ ЛЗ – 1:3, проти т у берк ульозни х препаратів – 1:11, а тих, що впливають на ССЗ, – 1:12, ШКТ – 1:8, дихальну систему – 1:6 (табл. 7). Залежно від виробництва ЛЗ, у 2011 р. кількість випадків ПР у ході застосування ЛЗ вітчизняного виробництва становила 43,8%, іноземного – 56,2% (мал. 2). Системними проявами ПР ЛЗ, інформація про які надійшла у 2011 році, найчастіше були алергійні реакції (53,1%), порушення нервової системи спостерігалися у 16,1%, ш л у нково-к ишкового тракту – у 14,9%, порушення органів дихання – у 5,1% випадків (табл. 8). Збільшенню ймовірності розвитку ПР можуть сприяти і такі чинники як фізіологічні особливості організму (вік пацієнта, стать, вагітність), патологічні стани (захворювання нирок, печінки, тощо), алергологічний статус, високий рівень алергізації населення України, генетична схильність, прийом алкоголю, тютюнопаління тощо. Підготував Василь КАЛИТА, «ВЗ»

ДАНИМИ?

Таблиця 5 Рівень поширеності захворювань і реєстрації випадків ПР за основними класами та нозологіями захворювань серед населення України

Основні класи хвороб та нозології

Поширеність захворювань, абсолютні дані

Реєстрація ПР, абсолютні дані

2010

2011

2010

2011

Хвороби системи кровообігу

26 193 083

26 431 993

1363

1785

Хвороби органів дихання

17 598 193

17 145 815

1985

2365

Хвороби органів травлення

8 208 922

8 219 190

568

648

Хвороби кістковом’язової системи та сполучної тканини

4 623 532

4 591 088

547

622

Хвороби сечостатевої системи

4 585 827

4 593 962

375

449

Таблиця 6 Співвідношення показників поширеності хвороб серед усього населення України за окремими класами хвороб із кількістю випадків ПР відповідно до МКХ-10 та окремих груп ЛЗ (2011)

Найменування

Поширеність хвороб на 100 тис. населення

Випадків ПР на 100 тис. населення

Поширеність ПР серед випадків захворювань (1 випадок ПР/ВЗ)

Хвороби системи кровообігу

57 967,2

3,9

14 808

Хвороби органів дихання

37 602,0

5,2

7250

Хвороби органів травлення

18 025,3

1,4

12 684

Хвороби сечостатевої системи

10 074,9

1,0

10 232

Хвороби кістково-м’язової системи

10 068,6

1,4

7381

Хвороби ока та придаткового апарату

9246,3

0,2

54 053

Хвороби ендокринної системи, розладу харчування

8541,0

0,4

21 757

Вагітність, пологи та післяпологовий період

5644,6

0,7

4141

Травми, отруєння та деякі інші наслідки дії зовнішніх причин

4985,3

0,4

13 531

Хвороби шкіри та підшкірної клітковини

4918,1

0,3

15 682

Хвороби нервової системи

4898,5

0,5

9425

Розлади психіки та поведінки

4649,1

0,9

4930

Деякі інфекційні та паразитарні хвороби

4174,3

2,2

1928

Новоутворення

4159,4

0,7

6158

Хвороби вуха та соскоподібного відростка

3502,1

0,1

29 572

Хвороби крові, кровотворних органів

1757,2

0,1

26 709

Уроджені аномалії (вади розвитку)

670,0

0,03

25 459

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

10 серпня 2012 року Таблиця 8 Системні прояви ПР ЛЗ, повідомлення про які надійшли до Центру (2011)

Найменування (МКХ-10)

серйозна/несерйозна ПР

Вагітність, пологи і післяпологовий період

1:4

Вроджені аномалії (вади крові), деформації і хромосомні порушення

алергія

53,1

1:3

Деякі інфекційні та паразитарні хвороби

1:4

порушення центральної і периферійної нервової систем

16,1

Зовнішні причини захворюваності і смертності

1:5

Новоутворення

1:5

порушення шлунково-кишкового тракту

14,9

Психічні розлади і розлади поведінки

1:10

порушення органів дихання

5,1

Симптоми, ознаки та відхилення від норми, виявлені під час клінічних досліджень, не класифіковані в інших рубриках

1:2

серцево-судинні розлади, загальні

3,9

Травми, отруєння та деякі інші наслідки впливу зовнішніх причин

1:4

порушення організму в цілому (загальні порушення)

3,4

Чинники, які впливають на стан здоров’я населення і звернення до закладів охорони здоров’я

1:2

порушення з боку системи крові та лімфатичної системи

1,4

Хвороби вуха і його соскоподібного відростка

1:10

Хвороби ендокринної системи, розлади харчування і порушення обміну речовин

порушення м’зово-скелетного апарату

0,3

1:7

психічні розлади

0,3

Хвороби кістково-м’язової системи і сполучної тканини

1:6

порушення зору

0,3

Хвороби крові, кровотворних органів та окремі порушення, що залучають імунний механізм

1:3

порушення слуху та вестибулярного апарату

0,2

Хвороби нервової системи

1:6

Хвороби ока і його придаткового апарату

1:19

порушення гепатобіліарної системи

0,3

Хвороби органів дихання

1:6

Хвороби органів травлення

1:5

порушення опорно-рухової системи та сполучної тканини

0,2

Хвороби сечостатевої системи

1:5

Хвороби системи кровообігу

1:9

порушення сечовидільної системи

0,2

Хвороби шкіри і підшкірної клітковини

1:7

інші порушення

0,3

Системні ураження

% ФАРМАКОЛОГІЯ

Таблиця 7 Співвідношення серйозних до несерйозних ПР серед ЛЗ відповідно до МКХ-10 та окремих груп ЛЗ (2011)

Малюнок 2. Розподіл випадків ПР ЛЗ залежно від країни-виробника (2011)

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

21

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

10 серпня 2012 року Шановні читачі! Пропонуємо вам унікальну книгу-тренінг «Чему не научат в медицинском ВУЗе». Її автори – Гліб Загорій, Генеральний директор ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця», кандидат фармацевтичних наук, доцент, та Юрій Чертков, директор ТОВ «Агентство медичного маркетингу» – своїми порадами допоможуть вам налагодити відносини з пацієнтами, колегами, керівництвом.

Гліб ЗАГОРІЙ, Генеральний директор ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця», кандидат фармацевтичних наук, доцент

Юрій ЧЕРТКОВ, директор ТОВ «Агентство медичного маркетингу» (Продовження. Початок у №№ 10-29) Хотим мы того или нет, но каждый день на своем рабочем месте мы играем разные роли. В данной главе будет много про­ тиворечивых мыслей, но ведь это хорошо! Если у двух людей постоянно одно и то же мнение, это означает, что один из них лиш­ ний. Нужны ли тренинги для врачей на тему коммуникации с пациентами? На наш взгляд, такие знания очень актуальны и полезны в работе практикующего врача. Однако сегодня тренинговые программы в Украине являются скорее редкостью, чем привычной практикой по двум при­ чинам. Во-первых, еще не пришло время – мы всегда отставали от Европы и Америки. Во-вторых, наши врачи очень образованны и эрудированны, поэтому если за такую образовательную программу берется тре­ нер с психологическим образованием, как правило, получается не очень качественно. Часто психологи до конца не осознают всю глубину специфики работы практикующе­ го врача. Это напоминает мне один анекдот. Однажды к пастуху овец прилетел на вертолете бизнес-тренер и предложил свои услуги. Пастух сказал: – Ты мне не нужен, да и расплачиваться мне нечем. Тренер возразил: – Как не нужен? Я научу тебя, как правильно пасти овец. После тренинга ты не потеряешь ни одной овцы, твоя прибыль быстро возрастет. А по поводу оплаты не волнуйся, я возьму одну из твоих овец! В целом, тренинг на тему «Психотипы овец» получился очень увлекательным. Прощаясь, пастух сказал: – Огромное спасибо, твой тренинг был очень полезным. Я узнал, что, если в моем стаде появилась овца-лидер, мне нужно подавить ее волю, пристально глядя ей в глаза; если завелась овца-деструктор, я должен натравить на нее своих псов, чтобы все

22

РОЛЕВЫЕ ПОЗИЦИИ В СИСТЕМЕ «ВРАЧ-ПАЦИЕНТ» стадо на это смотрело. Непонятно только одно – зачем ты в качестве оплаты забрал мою белую мохнатую собаку? Целью этой главы является не описание какой-то новой квантово-волновой теории сердечно-сосудистых катастроф, равно как и не приведение официальных инструк­ ций по отделению агнцев от козлищ. Цель данной главы – предложение задуматься о важности коммуникации между врачом и пациентом, о том, что это нам дает и как этим пользоваться. Как отличается наше отношение к соб­ ственной работе?

80% людей работают тем лучше, чем больше им платят (или в случае медицины – чем больше они зарабатывают); 10% – тру­ доголики, то есть люди, которые живут для того, чтобы работать; 10% – творцы, рабо­ тающие для того, чтобы творить (научные сотрудники, которые действительно что-то делают по научной линии). Какие роли врача сегодня являются негативными? Это роль царя, слуги и под­ судимого.

РОЛЬ ЦАРЯ Судите сами: вы можете подсказать что-то пациенту, а можете и не подсказать; можете пристыдить: «Поздно, милый, пить «Боржоми», когда печень отвалилась», «Я что вам, справочное бюро? Идите к своему семейному врачу и выясните, почему он на­ значает такую дрянь!»

– Какой дурак вас оперировал?

– Вы, профессор! Можно перечислять все вредные привычки пациента, которые привели его на больничную койку, но следует помнить, что все мы не безгрешны. Вы находитесь на своей территории, вам привычны стены ЛПУ, а пациент, как правило, чувствует себя не очень комфортно. Поэтому роль царя яв­ ляется негативной. Вы должны работать с пациентом на равных, относиться к нему с уважением – так легче добиться взаимопо­ нимания.

РОЛЬ СЛУГИ Часто пациенты отводят врачу роль слуги. Существует категория пациентов типа «пальцы веером», которые считают, что их состояние здоровья – самое важное и самое срочное, что есть у врача на теку­ щий момент времени. Нередко пациенты пытаются «качать права», вмешиваясь в ле­ чебно-диагностический процесс: – Ой, у меня что-то кольнуло в груди, ну-ка, снимите мне срочно кардиограмму!

– Вам сегодня уже делали кардиограм­ му, я же вам объяснил, что это боли из-за остеохондроза позвоночника!

– Нет, вы снимите сейчас. Я чувствую, что это сердце. Я же лучше знаю свой орга­ низм! Не стоит поддаваться давлению паци­ ента: вы хозяин на своем рабочем месте.

РОЛЬ ПОДСУДИМОГО Нередко пациенты пытаются выступить в роли судей: «На мою пенсию прожить невозможно, а вы назначили столько дорогих лекарств!» Очень часто пациенты оценивают врача и подвергают сомнению его профессиональный уровень: «А вот тот врач мне правильно говорил, что у меня ревматизм, а вы мне говорите, что у меня какой-то артроз». «Вы наживаетесь на чужом горе!» – до­ статочно популярная фраза пациентов, которые выступают в роли судей, а вам пытаются отвести роль подсудимого. Ни в коем случае не стоит брать вину на себя – вы не можете быть в ответе за все. Все эти негативные роли нужно знать и стараться их избегать. Рассмотрим позитивные роли: роль личности, представителя, посредника и эксперта.

РОЛЬ ЛИЧНОСТИ Врач – это Личность с большой буквы. Издавна врачи пользовались уважением в обществе. Сегодня большое количество врачей в Украине уходит из медицины ра­ ботать в другие отрасли: фармацевтику, сферу медицинских исследований, тор­ говли медицинским оборудованием и т.д. Хотя аналитики прогнозируют, что такая тенденция вскоре прекратится по несколь­ ким причинам. Если в 1990 г. средняя зара­ ботная плата врача составляла 15 долларов, а зарплата медицинского представителя – 300 долларов, то есть соотношение дохо­ дов было 1:20, то в 2008 г. средняя офици­ альная зарплата врача – 170 долларов, а ме­ дицинского представителя – 675 долларов, соотношение 1:4. Заработная плата врачей в некоторых частных центрах сегодня коле­ блется от 500 до 1400 долларов. Заработная плата «новичка» в компаниях, проводящих клинические исследования, в среднем со­ ставляет 900 долларов. Как бы там ни было, если врач остается врачом, занимаясь непосредственно лече­ нием пациентов, то делает он это точно не из-за денег, а по призванию. Это выбор на­ стоящей личности.

РОЛЬ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ Часто врач воспринимается через при­ зму того ЛПУ, в котором он трудится. Если врач работает в авторитетном ЛПУ, это повышает его авторитет. Но нередко имен­ но личность врача повышает авторитет все­ го ЛПУ. Интересная история произошла в До­ нецке, если верить рассказам местного населения. В этом городе есть больница, которую все называют больницей Вишнев­ ского. Оказывается, один врач по фамилии Вишневский каждый день ездил на работу на троллейбусе и давал условно рубль кон­ дуктору, который делал объявление: «Сле­

дующая остановка – больница Вишневско­ го». За год местное население привыкло, и все стали называть эту больницу «боль­ ница Вишневского». Вот вам пример врача – представителя своей больницы. Нередко имидж больницы накладывает определенный отпечаток на поведение врачей. Лучше быть Ильей из Мурома, чем Алешей...

РОЛЬ ПОСРЕДНИКА Часто врач играет эту роль, являясь по­ средником между пациентом и аптекой, между призывником и армией и т.д. Тера­ певт может быть посредником между па­ циентом и хирургом, семейный врач может представлять интересы пациента перед уз­ кими специалистами, кардиореаниматолог может вести пациента с острым инфарктом миокарда либо самостоятельно (тромболи­ зис), либо предложить хирургам отделения рентгеноваскулярной хирургии. Таким образом, в своей практической деятельности врач часто выполняет по­ среднические функции, которые очень важны.

РОЛЬ ЭКСПЕРТА Эта функция наиболее привычна вра­ чам. Причем к ним, как к экспертам, обра­ щаются не только на рабочем месте. Часто это происходит на вечеринках, в отпуске и т.д. Стоит только неосторожно упомянуть, что ты врач, как тут же следует череда во­ просов, ведь все, что люди делают в жизни, так или иначе касается их здоровья. Из чего же складывается ваша репута­ ция и репутация клиники, в которой вы работаете? В настоящее время ценится не только высокое, но и стабильное качество меди­ цинского сервиса. 80% успеха в лечении зависит от желания врача и пациента спра­ виться с заболеванием. Это можно назвать мотивацией к выздоровлению. Если врач старается вылечить пациента, а пациент искренне верит в выздоровление, как пра­ вило, процесс терапии проходит успешнее. Считается, что работать с новым паци­ ентом в 6 раз труднее, чем с пациентом, которого знаешь давно. Очень важным яв­ ляется закон 1:67 — если вы плохо обходи­ тесь с пациентом, об этом узнают ровно 67 человек, а если пациента все устраивает, об этом он расскажет только троим. Говорят, плохие вести не лежат на месте. Пациенты становятся все более и более юридически грамотными; все чаще в прессе появля­ ются публикации, обвиняющие врачей в ошибках, халатности и т.д. Это говорит о том, что практикующему врачу нужно быть очень осторожным и дальновидным. Стоит ли брать деньги с пациентов? Я полагаю, что если пациент искренне бла­ годарит врача, то не стоит ему отказывать. Почему? Если человек заплатил за ваши рекомендации деньги, он будет лучше

соблюдать режим терапии. Это правило действительно работает везде. Например, если человек покупает книгу, как правило, он старается ее прочитать. Я с этим часто сталкиваюсь на тренингах: если слушате­ ли заплатили деньги, они участвуют и вни­ кают; если тренинг проводится бес­платно, появляется много зевак. Человек, который заплатил деньги за спортзал, купив абоне­ мент, старается не пропускать тренировок. Если вы отказываетесь принимать бла­ годарность у пациента, то можете лишить его шанса придерживаться ваших реко­ мендаций. Другое дело, что нельзя обра­ щаться с пациентом по принципу «сколько заплатили, столько и отрезал». Основная задача коммуникативных навыков врача – это приобретение и удер­ жание пациентов. Задумайтесь, нужны ли вам пациенты? Ведь если нет пациентов – нет врачевания; нет врачевания – нет работы; таким образом, нет коммуника­ ции – нет пациентов. Все, порочный круг замкнулся. Какой пациент имеет больше шансов на выздоровление? Ответить на этот вопрос поможет пра­ вило «Три П»: 1) Потребность выздоровления. Не каждый пациент по-настоящему хочет выздороветь. Попробуйте заставить алко­ голика начать лечение, если он этого не хо­ чет. В одной передаче я услышал интерес­ ную реплику. Общественность обсуждала проблему алкоголизма, и когда у человека с алкогольной зависимостью спросили: «А вы не пробовали лечиться?», – он ответил: «А зачем? Если мне, например, нравится секс, то почему я должен от этого лечить­ ся?» Мы пьем и разрушаем этим печень, Кричат нам доктора в глухие уши. Но печень Урсохолом мы подлечим, А трезвость иссушает наши души.

2) Платежеспособность. Совсем нео­ бязательно (хотя и желательно) деньгами, платить можно временем, усилиями и т.д.

3) Полномочия принимать решение. Каждый человек должен решить для себя: соблюдать режим или нет, лечиться или нет, быть слабым и немощным или сильным и здоровым. Выражение «за деньги здоровье не ку­ пишь» справедливо не всегда. Достаточно часто бывают ситуации, когда именно деньги спасают здоровье, позволяют его сохранить, своевременно выполнить опе­ рацию и т.д. Другое дело, что только лишь денег часто бывает недостаточно, нужны еще усилия и время, ведь сохранением здо­ ровья нужно заниматься. Таким образом, попытаемся сформу­ лировать определение, кто же такой «хо­ роший пациент». Хороший пациент – это тот, кто нуждается в вашем лечении или консультации, способен его оплатить (со­ блюдением режима, трудом, терпением), имеет для этого ресурсы и может ими рас­ порядиться.

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

ДВА ПИШЕМО, ТРИ УЯВЛЯЄМО? Якою має бути сьогодні заробітна плата медичного працівника? Не з точки зору соціальної справедливості – про це окрема розмова (з огляду на рівень складності, особливості його праці та відповідальності, а також на реальний прожитковий мінімум та рівень інфляції), а згідно з чинним законодавством України? Відповіді на ці запитання розглянемо на прикладі посадового окладу лікаря без категорії. Андрій ОЛІЙНИК, юрист Львівської обласної організації профспілки працівників охорони здоров’я, асистент кафедри організації управління охорони здоров’я Львівського НМУ імені Данила Галицького

РАМКИ ЗАКОНУ Здебільшого заклади охо­ рони здоров’я перебувають у комунальній та державній власності, а тому питання розміру оплати праці визна­ чається законодавством у межах бюджетних асигну­ вань. Зокрема, основними нормативно-правовими ак­ тами є постанова Кабінету Міністрів України №1298 від 20.08.2002 р. «Про оплату пра­ ці працівників на основі Єди­ ної тарифної сітки розрядів і коефіцієнтів з оплати праці працівників установ, закла­ дів та організацій окремих галузей бюджетної сфери», а також спільний наказ Мініс­ терства праці та соціальної політики України і МОЗ Укра­ їни №308/519 від 05.10.2005 «Про впорядкування умов оплати праці працівників за­ кладів охорони здоров’я та установ соціального захисту населення» (надалі – Умови), який прийнятий на виконан­ ня зазначеної постанови. Без сумніву, вказані акти не можуть суперечити за­ конам – Кодексу законів про працю України, Закону Укра­ їни «Про оплату праці» та ін­ шим, які встановлюють дер­ жавні мінімальні гарантії з оплати праці. Структура заробітної пла­ ти, зокрема посадові оклади (тарифні ставки) медичних працівників, формується на підставі Єдиної тарифної сітки та дорівнюють розміру тариф­

ної ставки робітника першого тарифного розряду, помноже­ ного на тарифний коефіцієнт, який відповідає тарифному розряду працівника. Відповідно до пунктів 2.1, 2.2.5 Умов лікарю без катего­ рії встановлено 10 тарифний розряд, якому відповідає та­ рифний коефіцієнт 1,82. Згідно з вимогами статті 6 Закону України «Про оплату праці» тарифна ставка ро­ бітника першого тарифного розряду встановлюється у розмірі, що перевищує зако­ нодавчо встановлений розмір мінімальної заробітної плати. Своєю чергою мінімальна за­ робітна плата встановлюєть­ ся у розмірі не нижчому від розміру прожиткового міні­ муму для працездатних осіб (стаття 9 Закону).

НЕВТІШНІ РЕАЛІЇ Із 1 квітня 2012 року роз­ мір мінімальної заробітної плати, як і прожитковий міні­ мум, становив 1094 грн (За­ кон України «Про Державний бюджет України на 2012 рік»). Виходячи з цього, посадо­ вий оклад лікаря без категорії за період квітень-червень не повинен бути менш як 1991 грн (1094 грн х 1,82). Однак у цей період він становив 1445 грн, оскільки в даному ви­ падку Кабінет Міністрів Укра­ їни визначив розмір тарифної ставки робітника першого тарифного розряду чомусь у сумі 794 грн, що значно мен­ ше за розмір мінімальної за­ робітної плати. Таким чином, номінально щомісячна різниця тарифної ставки, яку недоотримав лі­ кар без категорії, становить приблизно 546 грн, із вищою

3

категорією (13 тарифний роз­ ряд) – 681 грн; лікар-хірург чи лікар загальної практики–сі­ мейний лікар без категорії (11 тарифний розряд) – 591 грн, а з вищою категорією (14 тарифний розряд) – 726 грн. До слова, зміна до стат­ ті 13 Закону України «Про оплату праці», внесена За­ коном України «Про Держав­ ний бюджет України на 2008 рік та про внесення змін до деяких законодавчих ак­ тів України» від 28.12.2007, згідно з якою оплата праці працівників установ і орга­ нізацій, що фінансуються з бюджету, здійснюється на підставі актів Кабінету Міністрів України в межах бюджетних асигнувань – ви­ знана неконституційною рі­ шенням Конституційного Суду України №10-рп/2008 від 22.05.2008 р. За таких умов, на розмір посадового окладу не впли­ ває зміна розміру мінімаль­ ної заробітної плати, що мало б відбуватися автоматично. Так, із 1 липня 2012 року роз­ мір мінімальної заробітної плати становить 1102 грн, із 1 жовтня – 1118 грн, із 1 грудня – 1134 грн. Натомість, згідно з Постановою КМУ від 11 січ­ ня 2012 р. № 10 у 2012 році тарифну ставку працівника першого тарифного розря­ ду встановлено у розмірі 794 грн – із 1 квітня, 802 грн – із 1 липня, 807 грн – із 1 верес­ ня, 823 грн – із 1 жовтня, 839 грн – із 1 грудня. Як бачимо, відбувається поступове сим­ волічне збільшення на кілька гривень. Суми підвищень, доплат та надбавок розраховуються від тарифної ставки, а відповідно, заробітна плата пропорційно зростатиме. Скажімо, якщо посадовий оклад збільшується за умо­

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

вами оп лати праці, на­ приклад, на 50%, то щомісячна заробітна плата лі­ каря без категорії має становити у вказаному періоді вже 2987 грн, а не 2168 грн, як є в дійсності. Таким чином, різниця, яку недо­ отримав лікар, становить уже 819 грн, а для лікаря загальної практики–сімейного лікаря з вищою категорією – 1089 грн. Зі збільшенням відсоткового розміру підвищень, доплат та надбавок відповідно зроста­ тиме і вказана різниця. І це ще не все. Вказані суми могли б бути ще вищими. Адже і досі є чинною норма пункту ж) статті 77 Основ за­ конодавства України про охо­ рону здоров’я, яка передбачає встановлення для медичних працівників у державних та комунальних закладах охо­ рони здоров’я середніх ставок і посадових окладів на рівні не нижчому від середньої за­ робітної плати працівників промисловості. Саме посадо­ вий оклад лікаря без катего­ рії орієнтовно дорівнював би середній зар­ п латі у промис­ ловості, яка згідно з даними Державної служби статис­ тики України в березні 2012 року становила 3361 грн.

НА ЧИЄМУ БОЦІ СУД До речі, зміни до даної норми, внесені Законом про Державний бюджет на 2008 рік від 28.12.2007 р., згідно з якими встановлення у дер­ жавних закладах охорони здоров’я посадових окладів (тарифних ставок) здійсню­ ється на основі Єдиної тариф­ ної сітки у порядку, визна­ ченому Кабінетом Міністрів України, також були визнані неконституційними рішен­ ням Конституційного суду України №10-рп/2008 від 22.05.2008 р. Водночас, згідно з пунктом 3) Прикінцевих положень Закону України «Про Дер­ жавний бюджет України на 2012 рік» норми і положен­ ня окремих законів, зокрема статті 77 Основ законодав­ ства України про охорону здоров’я, застосовуються у порядку та розмірах, встанов­ лених Кабінетом Міністрів України, виходячи з наявних фінансових ресурсів Держав­ ного бюджету України та

бюджету Пенсійного фонду України на 2012 рік. Причому у своєму рішенні від 25.01.2012 № 3-рп/2012 щодо тлумачення норм Конституції України та Бюджетного кодексу України Конституційний суд Украї­ ни опосередковано створив підґрунтя та обґрунтування правомочності такої норми, незважаючи навіть на те, що такі висновки супере­чать по­ передньому рішенню цього ж суду. Оскільки держава бере на себе певні зобов’язання че­ рез прийняття відповідних законів, вона повинна їх і ви­ конувати. Адже в Конституції проголошено, що Україна є правовою державою, в якій визнається та діє верховен­ ство права. А стосовно бю­ джетного фінансування, то самі по собі бюджетні асигну­ вання не є правовою підста­ вою для оплати праці, а лише її джерелом. При цьому варто згадати, що ще жодного року не ви­ конувалася норма фінансу­ вання охорони здоров’я на рівні не менш як 10% ВВП, що передбачена статтею 12 Основ законодавства України про охорону здоров’я. Цей по­ казник сьогодні не становить навіть і третини потрібних видатків. А це, погодьтеся, питання не стільки наявнос­ ті в державі фінансових ре­ сурсів, як справедливого та, головне, законослухняного їх розподілу. За таких умов влада (без будь-якої персоніфікації) має стати відповідальною та повернутися обличчям до людей у білих халатах. Інакше вибух соціальної на­ пруженості у галузі охорони здоров’я неминучий.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА

оголошує конкурс на заміщення наступних посад: завідувача кафедри кардіології та функціональної діагностики (1 посада на 1 ст.); професора кафедри ортопедії і травматології № 1 (1 посада на 0,25 ст.). Адреса академії: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9. Приймання документів – 30 днів з дня опублікування оголошення.

23

ЮРИДИЧНА КОНСУЛЬТАЦІЯ

10 серпня 2012 року

10 серпня 2012 року

ВІТАМІН Е ПРОТИ МІКРОТЕХНОЛОГІЇ РАКУ ПЕЧІНКИ НОВИНИ

У ЛІКУВАННІ ОЧЕЙ Учені з Технологічного інституту Джорджії та університету Еморі показали, що мікроголки менш як міліметр завдовжки можуть доставляти молекули препаратів в око. Ін’єкція призначена для створення супрахоріоїдального простору в оці, який забезпечує природний прохід для препарату, що вводиться через склеру ока. Це надасть змогу лікарському засобу «захопити» всю внутрішню поверхню ока аж до задньої його частини. Мінімально інвазивна технологія покликана істотно поліпшити якість лікування офтальмологічних хворих. Адже звичайні методи, такі як введення препарату в центр ока або використання очних крапель, за багатьох захворювань мають обмежену ефективність, оскільки не здатні проникати так глибоко в око. Важливість запропонованого методу складно переоцінити, адже людство стрімко старіє, а відтак і зростає кількість

хвороб зору. Окрім того, постійно з’являються нові препарати, які зручно вводити саме мікроскопічними голками. Результати дослідження американських учених опубліковані у виданні Investigative Ophthalmology & Visual Science. gtresearchnews.gatech.edu

була такою ж, як у США, це було б рівнозначне збільшенню населення на 1 млрд осіб. Усе більше поширення ожиріння у світі загрожує екології та глобальній продовольчій безпеці, попереджають учені.

BBC Russian

ЯКІ СПРИЧИНЯЮТЬ ПУХЛИНУ МОЗКУ

ВАШЕ

ЗДОРОВ’Я Медична газета України Індекси 60965, 08198 Ціна договірна

Адреса редакції: м. Київ-03179, вул. Уборевича, 19-А, оф. 3. Телефони редакції: (044) 423-02-60; 424-60-75; 424-06-83 E-mail: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю

24

likar.info

2 НОВІ ГРУПИ КРОВІ

ЗНАЙДЕНІ ГЕННІ МУТАЦІЇ, Дослідники з медичної школи Стенфордського університету і дитячої лікарні Люсі Паккард виявили кілька генних мутацій, відповідальних за найбільш поширену пухлину мозку в дітей під назвою медулобластома. Це дасть змогу проводити менш токсичне і більш цільове лікування протягом наступних двох років. «Ми маємо тенденцію лікувати всю медулобластому, як одне захворювання, незважаючи на те, наскільки гетерогенна пухлина на молекулярному рівні, – повідомив доцент неврології Юн-Джай Чо. – Нові результати

вітамін Е, тому відсоток хворих на рак печінки в них найбільш високий. На цей час згадана патологія знаходиться на третьому місці у загальній структурі онкологічної захворюваності.

ЯПОНСЬКІ ВЧЕНІ ВИЯВИЛИ

МАСУ ТІЛА ЛЮДСТВА ОБЧИСЛЕНО Дослідники вперше обчислили загальну масу тіла населення Землі. Учені стверджують, що людство важить близько 287 млн тонн. Середня доросла людина – 62 кг, причому в США цей показник вищий на третину. Якби в усьому світі середня маса тіла дорослої людини

Ризик розвитку раку печінки знижує дієта зі вмістом вітаміну Е. Такого висновку дійшли вчені, проаналізувавши звичний раціон 132 тис. осіб. Виявилося, що у розвинених країнах вважається нормою те харчування, в якому відсутній

допоможуть розробити нові методи лікування». Поточне лікування медулобластоми, яка спостерігається в мозочку, починається з хірургії, щоб видалити максимально можливу кількість пухлини. Потім пацієнти піддаються хіміотерапії та радіотерапії, але лікування не бере до уваги генетичні особливості пухлини. Дослідження, опубліковане у виданні Nature, є частиною масштабних зусиль по опису генетичних збоїв у разі медулобластоми. med.stanford.edu

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» МИКОЛА БЕРНИК Редактор відділу аналітичної інформації СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу журналістських розслідувань СЕРГІЙ УХАЧЕВСЬКИЙ Дизайн та верстка ОЛЕКСАНДР ПОНОМАРЬОВ Відділ літредагування і коректури ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами СВІТЛАНА КУРЧЕНКО Адміністративний відділ РОМАН БЕРЕЖНИЙ

Учені Університету Вермонта і Паризького інституту переливання крові виявили у японців окрім відомих I, II, III і IV груп крові ще 2 нові групи, які отримали назви Langereis і Junior. Вони також зустрічаються у представників інших народів. Причини появи нових груп поки невідомі, проте вчені вважають, що це явище спричинене високим радіа-

ційним фоном та електромагнітним випромінюванням. За деякими припущеннями, кров японців могла змінитися в результаті атомного бомбардування Хіросіми і Нагасакі та катастрофи на Фукусімі. Разом із тим японські вчені прогнозують відкриття ще 10–15 нових груп крові. newsme.com.ua

ІЗОТОПНА КАРТА НА ВОЛОССІ Учені з університету Аляски в Фербенксі навчилися створювати точні карти пересувань людини, аналізуючи її волосся. Метод заснований на тому, що унікальний для кожної місцевості ізотопний склад води відбивається на атомарному складі волосся під час попадання цієї вологи в організм людини. Незважаючи на те, що багато людей п’ють бутильовану воду і їдять привезені з тропіків банани, волосся в 100% випадків містять ізотопний слід води з тих місць, де людина прожила хоча б кілька днів, причому він зберігається за будь-яких рівнів фільтрації. «Щойно людина починає поіншому харчуватися або пити іншу воду, ізотопний склад у волоссі змінюється», – повідомила Мішель Чартренд, автор методики, співробітниця університету Оттави. Строк, за який можна простежити переміщення людини, залежить, насамперед, від довжини волосся. Що коротше його зістригають, то ближчий «го-

ризонт» минулого. Для ізотопного аналізу, як пояснила Чартренд, пасмо волосся розрізають на рівні шматочки, наприклад по сантиметру. Аналізуючи хімічний склад за рівні проміжки часу, відстежити його зміни нескладно.

Ria.ru

Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2. Загальний наклад – 40 000 Замовлення № 30264 Віддруковано у ТОВ «Укрполиграфмедиа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080

Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua