№34-35 (1162-1163) 7.09.2012
Газета МОЗ України і галузевої профспілки
www.vz.kiev.ua
ЯК ПІДГОТУВАТИ ЛІКАРЯ
НОВОГО ПОКОЛІННЯ? Час стрімко змінюється, а з ним – уявлення і підходи медичної науки, яка чи не щодня дивує нас своїми новими відкриттями. Тож сьогодні ми говоримо про потребу підготовки лікаря нової генерації. Чи справимося з цим завданням, чи є для цього всі необхідні умови, і хто він, лікар майбутнього? Cтор. 6-7
МЕДСТРАХУВАННЯ – ПРИКЛАД СОЛІДАРНОСТІ
Розмови про необхідність за провадження страхової меди цини в Україні точаться рока ми, однак і досі ні політики, ні громадськість не визначилася з тим, як саме виглядатиме мо дель страхування за нинішніх, скажемо відверто, невизначе них економічних і соціальних умов (та й політичних також). Стор. 8
ЧИ ПІД СИЛУ СІМЕЙНОМУ ЛІКАРЕВІ ПІДНЯТИ ПРОФІЛАКТИЧНУ МЕДИЦИНУ?
СЬОГОДЕННЯ ТА МАЙБУТНЄ ЗАСТОСУВАННЯ СТОВБУРОВИХ КЛІТИН
За останнє десятиріччя у кілька разів зросли бюджет ні асигнування на медицину. Мали б розраховувати на зниження захворюваності та смертності і взагалі на по ліпшення медичної допомоги населенню, але поки що ста тистика не радує.
Близько 1500 громадян України за життєвих показників потре бують трансплантації гемопое тичних стовбурових клітин. Не кажучи вже про дітей, хворих на лейкози. А близько 50 тонн пупо винної крові щороку просто вики даються!
Стор. 9
Стор. 14-15
КАТАСТРОФІ МОЖНА ЗАПОБІГТИ
Материнська смертність у результаті емболії навколо плідними водами сягає 80%. Серед українських фахівців навіть вкоренилася думка, що емболія є фатальним усклад ненням, якого неможливо за побігти. Проте не всі вітчизняні вчені згодні з цим висновком. Стор. 16
7 вересня 2012 року
ВАШЕ
ЗДОРОВ’Я ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ
НОВИНИ
(виходить з 1990 року) Індекс 08198 для індивідуальних передплатників Індекс 60965 для підприємств і організацій СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року
Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»
Редакційна колегія
БЕРНИК М.П.–генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БЕРЕГОВИЙ Д.В. – головний лікар Волочиської ЦРЛ Хмельницької обл., заслужений лікар України, кандидат медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ВОРОНЕНКО Ю.В. – ректор НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ГАРНИК Т.П. – директор Державного підприємства «Комітет з питань народної і нетрадиційної медицини МОЗ України», доктор медичних наук, професор ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – голова Наглядової ради ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця», завідувач кафедри клінічної промислової фармації та клінічної фармакології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ І.С. – проректор з наукової роботи НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – директор Інституту нейрохірургії НАМН України, академік НАМН України КНЯЗЕВИЧ В.М. – голова правління Української ліги сприяння розвитку паліативної та хоспісної допомоги, доктор медичних наук КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор МОСКАЛЕНКО В.Ф. – ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України, віце-президент НАМН України ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токси-кології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки
2
ЗА НОВИМИ СТАНДАРТАМИ Наприкінці серпня Прем’єрміністр України Микола Азаров відвідав один із найкращих в Україні Луганський обласний клінічний онкологічний диспансер, де зараз повним ходом іде будівництво операційно-реанімаційного блоку, і вручив працівникам сертифікат на високочастотний операційний ніж виробництва Німеччини. Щороку в Луганському обласному онкодиспансері надають високоспеціалізовану медичну допомогу понад 11,5 тис. хворим, здійснюють понад 5 тис. оперативних втручань, до того ж тут активно впроваджують новітні медичні технології як діагностики – з використанням ангіографічної системи, внутрішньопорожнинного ультрасонографа так і лікування – органо зберігаючі, ендоскопічні, пластичні операції, внутрішньоартеріальна хіміотерапія, хіміоемболізація та інші.
Операційно-реанімаційний блок почали зводити ще у 2011 році – таку реконструкцію Луганського обласного онкодиспансеру передбачено цільовою комплексною Програмою розвитку системи охорони здоров’я Луганської області на 2011–2014 роки. Це чотирьохповерхова прибудова загальною площею близько 3 тис. кв. м, на першому поверсі якої розташоване відділення реанімації та інтенсивної терапії на 9 ліжок із клінічною і біохімічною лабораторіями, на другому і третьому – сучасний операційний блок на 8 операційних, на четвертому – допоміжні служби. Микола Азаров оглянув відділення анестезії та реанімації, а також операційний блок. В експрес-лабораторії Прем’єр-міністр ознайомився з роботою технологічного облад-
нання, а в операційному блоці – з технологією функціонування операційних. Відкриття операційно-реанімаційного блоку є дуже важливим для регіону, оскільки в останнє десятиліття на Луганщині відзначається зростання кількості онкохворих – щороку діагностується понад 7 тис. нових випадків злоякісних новоутворень. Голова облдержадміністрації Володимир Пристюк заявив, що відкриттям операційно-реанімаційного блоку роботи з реконструкції та оснащення обласного онкодиспансеру не закінчаться. «Уже в наступному році ми маємо намір відкрити тут нове поліклінічне відділення», – сказав він. Прес-служба МОЗ України
КЛЮЧ ДО ЗНАНЬ
Олександр Толстанов вітає першокурсників
Голова Чернівецької облдержадміністрації Михайло Папієв вітає присутніх зі святом
«Медична галузь України проходить шлях реформ. Саме вам, шановні студенти-першокурсники, реалізовувати нову соціальну політику держави», – на цьому наголосив заступник Міністра охорони здоров’я України Олександр Толстанов під час урочистостей у Буковинському державному медичному університеті з нагоди початку навчального 2012–2013 року, а також передав вітання від Віце-прем’єр-міністра України–Міністра охорони здоров’я України Раїси Богатирьової. Заступник Міністра відзначив, що вступна
Ректор БДМУ Тарас Бойчук вручає першокурсникам символічні Студентський квиток та Ключ до знань
кампанія-2012 в університеті пройшла успішно, кількість зарахованих, порівняно з минулим роком, збільшилася на 25%! В урочистій атмосфері ректор передав першокурсникам символічні «Студентський квиток» та «Ключ до знань», побажавши упевнено крокувати до обраної мрії. Після чого всі першокурсники проголосили клятву, пообіцявши старанно навчатися та бути гідними звання лікаря. Прес-служба МОЗ України
Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua
7 вересня 2012 року
Нещодавно згідно із затвердженим планом МОЗ України у Тернопільській обласній дитячій клінічній лікарні спеціалісти кардіо хірургічного та кардіологічного профілю із Києва під керівництвом головного позаштатного спеціаліста МОЗ України за спеціальністю «Хірургія серця і магістральних судин» Бориса Тодурова провели консультативний прийом пацієнтів із проблемами серцево-судинної системи. «Тут, як і в інших областях, нашою метою є поліпшення ситуації з ранньою діагностикою та своєчасним хірургічним
лікуванням, зменшення інвалідизації та смертності внаслідок серцево-судинних захворювань, – відзначив Борис Тодуров. – Завдяки таким прийомам десятки людей отримають направлення на високоспеціалізоване лікування. Ми вже тривалий час співпрацюємо з тернопільськими колегами, виявляємо потреби і проблеми в роботі їх кардіологічної служби і намагаємося допомогти з боку Міністерства охорони здоров’я». Він із приємністю відзначив роботу медиків, із якими працював у Тернопільській обласній дитячій клінічній лікарні.
У вашій області є прекрасні спеціалісти. Є взаєморозуміння і правильні підходи. Зокрема, немає розбіжностей щодо встановлення діагнозу, і це приємно», – відзначив Борис Михайлович. Також цього дня у конференц-залі Тернопільської університетської лікарні медики області мали можливість прослухати лекцію Бориса Тодурова «Сучасні можливості кардіохірургії та хірургічне лікування тромбоемболії легеневої артерії» і переглянути презентацію про роботу Київського міського центру серця. Тернопільщина стала 16 областю, куди виїжджає бригада столичних високоспеціалізованих фахівців задля прийому пацієнтів з особливо важкими патологіями, які потребують хірургічного втручання, а також для ознайомлення з роботою усієї служби. Прес-служба МОЗ України
Віце-прем’єр-міністр України–Міністр охорони здоров’я України Раїса Богатирьова, перебуваючи з робочою поїздкою на Донеччині, відвідала Донецький національний медичний університет імені М. Горького, де на урочистостях, присвячених Дню знань і початку навчального року, привітала першокурсників зі вступом до одного з провідних навчальних закладів та поділилася своїми міркуваннями щодо перспектив подальшого розвитку і реформування системи охорони здоров’я країни. Крім того, міністр відвідала Донецький обласний
протипухлинний центр, де провела робочу нараду з будівництва Центру адронної (протонної) променевої терапії. Під час наради з доповіддю про стан онкологічної служби в регіоні виступив генеральний директор Донецького обласного протипухлинного центру Григорій Бондарь, а заступник начальника управління капітального будівництва облдержадміністрації Юрій Вінокуров відзвітував, що наразі активно проводяться проектні роботи, передуючі будівництву Центру. Прес-служба МОЗ України
РАК ВИЛІКОВНИЙ
Саме в рамках проекту «Рак виліковний. Своєчасна діагностика та лікування онкологічних захворювань», який спрямований на розвиток онкологічної служби України, Рівненщина торік одержала найсучасніше обладнання в новостворений центр променевої терапії. Завдяки цьому в області запровадили новий рівень діагностики та лікування раку. Але то був лише перший крок. Нині підписано чотиристоронній договір про по-
дальшу співпрацю в рамках державно-приватного партнерства та відкрито в онкодиспансері сучасний кабінет брахітерапії – для лікування за європейськими технологіями онкоутворень порожнинних органів. Подальшою перспективою співпраці на 2012– 2013 роки визначено підвищення фаху спеціалістів центру променевої терапії. Голова Фонду Ріната Ахметова Анатолій Заболотний вручив трьом медикам онкодиспансеру сертифікати на навчання за кордоном у кращих клініках. Директор департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ Микола Хобзей зазначив: «Онкологічні захворювання – одна з найбільш актуальних проблем сучасності. Протягом останніх років злоякісні новоутворення стабільно посідають одне з провідних місць у загальній захворюваності та смертності населення як в Україні, так і у всьому світі. Крім того, висока вартість сучасного обладнання для діагностики та лікування онкологічних хворих не дає змоги придбати його у потрібній кількості для оснащення
всіх лікувально-профілактичних установ, що надають допомогу онкологічним хворим. Завдяки ж проекту, який ініціював Фонд Ріната Ахметова, ми маємо змогу значно поліпшити рівень надання медичної допомоги хворим на рак у Рівненській області». Також в онкодиспансері готуються до запровадження електронної системи охорони здоров’я (E-Health), що дасть змогу лікарям центру променевої терапії консультуватися з фахівцями провідних європейських клінік, а отже запроваджувати на Рівненщині кращі світові практики лікування раку. Головний лікар Рівненського обласного онкологічного диспансеру Григорій Максим’як із вдячністю відзначив: «Ми одні з небагатьох в Україні, хто проводить променеву терапію для дітей від 0 до 8 років. Завдяки фонду «Розвиток України» незабаром для цих діток буде оснащено спеціалізовану палату інтенсивної терапії». Прес-служба МОЗ України
АРВ-ТЕРАПІЮ ОТРИМАЮТЬ БІЛЬШЕ ХВОРИХ на ВІЛ/СНІД Міністерство охорони здоров’я України провело додаткові перемовини з міжнародними фармацевтичними компаніями щодо забезпечення АРВ-препаратами хворих на ВІЛ/ СНІД, закликавши бізнесменів від фармації виявити соціальну відповідаль-
ність із огляду на те, що йдеться про подолання такої проблеми, як епідемія СНІДу. Фармацевтичні компанії пішли назустріч МОЗ, погодившись додатково забезпечити ліками близько 1800 нових пацієнтів. Досягнення таких домовленостей є ще одним кроком МОЗ України у підвищенні рівня забезпечення хворих АРВ-терапією.
Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua
На цьому МОЗ не зупиняється: наступним важливим етапом є подолання подвійних стандартів фармкомпаній під час формування ціни на АРВ-препарати для держави та неприбуткових міжнародних і громадських організацій. Прес-служба МОЗ України
3
НОВИНИ
ЩИРОСЕРДНА ДОПОМОГА ВІД СЛІВ ДО ДІЇ
7 вересня 2012 року
НОВИНИ
З ПОПОВНЕННЯМ, РАЗОМ ДО ВЕРШИНИ Уже стало славною традицією – юнаків і дівчат, які бездоганністю своєї підготовки підкорили услав лений столичний Національний медичний універси тет імені О.О. Богомольця, посвячувати в студенти, благословляти в «дорогу далеку» до вершин однієї з найблагородніших професій – професії лікаря, у світ науки, морального й духовного гарту в Націо нальному палаці мистецтв «Україна». Цього разу, як і в попередні роки, це величне свято, яке раз у раз набирає все яскравіших барв, своєю емоційністю тримало учасників дійства в неослабній напрузі від перших слів привітань до заключних акордів Гімну України. Усе тут було незвичайним і піднесеним: зал, що розцвів білими лілеями, – понад половину його рядів заполонили першокурсники (понад 2300) в білосніжних халатах, участь у дійстві і напутні щирі слова видатних особистостей, які своїм талантом і наполегливістю прославилися не тільки в охороні здоров’я, а й в Україні і світі, квіти й атмосфера впевненості. Упевненості в тому, що нинішній набір студентства через визначений час не тільки відчутно поповнить
кладом України, а й одним із найавторитетніших у Європі. Погляньмо на якісний склад новобранців закладу, який із гордістю проаналізував очільник столичного ВНЗ. На перший курс університету зараховано 750 студентів за державним замовленням і 1400 – на контрактній основі, а також 205 іноземних громадян із 32 країн світу – всього 2355 майбутніх лікарів і провізорів. «Це найбільше за всю нашу історію, – зазначив ректор, – і найкраща відповідь університету на потребу країни та галузі в медичних кадрах». Серед зарахованих першокурсників майже половина (663 особи) – ті, хто отримав золоті та срібні медалі або дипломи медичних коледжів із відзнакою, 24 переможці між-
У президії свята: Є.І. Чазов, В.Ф. Москаленко, Р.В. Богатирьова
ряди спеціалістів і зменшить наявний дефіцит лікарських кадрів, а й своєю підготовкою, рівнем професійності та людяності піднесе імідж лікаря на вищий щабель любові і визнання суспільства. Таку впевненість передусім висловив віце-президент НАМН України, академік медицини, ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця професор Віталій Москаленко, під керівництвом якого столичний університет за своєю навчальною базою, науковопедагогічним потенціалом європейського рівня, якістю підготовки кадрів став не тільки кращим медичним за-
4
народних і всеукраїнських олімпіад і конкурсів із профільних дисциплін, 170 вихованців Українського медичного ліцею. І ще одна цифра, якою пишається університет: першокурсниками стали 9 майстрів спорту, які примножуватимуть спортивну славу альма-матер та України. Ця кількісна і якісна характеристика нового поповнення, яку зробив ректор Віталій Москаленко, дала підставу Віце-прем’єр-міністру– Міністру охорони здоров’я України Раїсі Богатирьовій у яскравій, емоційно виголошеній промові, що неодноразово нагороджувалася бурхливими аплодисментами
Раїса Василівна Богатирьова вручила першокурсникам символічні ключ до знань і студентський квиток
п’ятитисячного залу, сказати: «Я впевнена, що серед вас немає випадкових людей». Лікар, – наголосила Раїса Василівна, – це не тільки глибокі професійні знання, це й мистецтво спілкування, це людяність і милосердя. Якщо хворому після розмови з лікарем, – нагадала вона слова Бехтєрєва, – не полегшало, то це не лікар. Щоб стати таким, треба працювати над собою, працювати наполегливо й безперервно. Я впевнена, – наголосила високий державний урядовець, – що, опановуючи знання, ви здолаєте всі перепони і досягнете вершин найпочеснішої, найгуманнішої професії – професії лікаря. Саме на такі кадри розраховує вітчизняна охорона здоров’я, у якій за ініціативи і постійної активної підтримки Президента України Віктора Федоровича Януковича нині відбуваються реформи, спрямовані на радикальне підвищення доступності та поліпшення якості надання медичної допомоги населенню. Ці слова Віце-прем’єрміністра–Міністра охорони здоров’я потонули у вдячній овації. Раїса Василівна Богатирьова вручила Почесні грамоти Кабінету Міністрів України, Міністерства охорони здоров’я України багатьом викладачам університету. Того дня зал палацу «Україна» часто переповнювався бурхливими, довготривалими аплодисментами. Цьому, звісно, сприяли незвичайність події, радість і емоційна піднесеність студентів, їхніх
батьків, гостей. Та урочисте зібрання так виявляло своє захоплення передусім мудрістю, вишуканістю фрази промовців. А були це, як уже мовлено, неординарні особистості. Серед почесних учасників свята був Євгеній Іванович Чазов – колишній міністр охорони здоров’я Радянського Союзу, лауреат Нобелівської премії миру, видатний учений, академік багатьох академій, Герой Соціалістичної Праці, талановитий кардіолог. Це – легенда світової медицини, гордість не тільки Росії, а й України. Адже путівку в самостійне життя у 1953 році йому дав Київський медичний інститут. Уже одне це ім’я, оголошене ректором Віталієм Москаленком серед імен почесних членів президії свята, викликало бурю оплесків. Такі ж овації час від часу спалахували протягом усієї промови цього великого вченого. Його слова, його визначення, рекомендації, продиктовані багатющою практикою й мудрістю життєвого досвіду, сприймалися як істина в останній інстанції. «Мене часто запитують, – ділився
сокровенним видатний учений, – що потрібно для того, аби стати справжнім лікарем. І я завжди відповідаю: глибокі знання й милосердя. Потрібно ставитися до хворого, як до свого родича. Саме ці високі якості передусім визначають сутність лікаря». На підтвердження цих умовиводів Євгеній Іванович наводив яскраві приклади зі свого життя. По-батьківськи тепло, доброзичливо і повчально прозвучали настанови директора НДІ серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова Героя України Геннадія Книшова, голови Профспілки працівників охорони здоров’я України Вікторії Коваль, голови постійної комісії Київради з питань гуманітарної політики Алли Шлапак. У присязі студента, яку було виголошено під гучні аплодисменти, першокурсники поклялися глибоко вивчати фундаментальні медичні науки, наполегливо оволодівати професією лікаря, вірно служити рідному народові й незалежній Україні. Микола БЕРНИК, «ВЗ»
Першокурсники вдячно аплодували промовцям за щирі слова вітань
Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua
7 вересня 2012 року
УПЕВНЕНА ХОДА Заключне засідання приймальної комісії, що відбулося 11 серпня в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця, багато його учасників, що виступали з промовами, називали святом. Незвичність й урочистість події відчувалися в усьому: у яскравих фотоілюстраціях, що відбивали організаційну й емоційну напругу, яка вирувала серед абітурієнтів, їхніх батьків, членів приймальної комісії, у радісній атмосфері, яка панувала серед професорсько-викладацького складу, запрошених представників головних управлінь охорони здоров’я м. Києва і столичної області, міської профспілки працівників охорони здоров’я, у метушливості представників засобів масової інформації, що намагалися схопити і зафіксувати найважливіші моменти дійства. Урочистість моменту підкреслювали результати приймального марафону і їх висока оцінка. У своєму привітальному слові керівник апарату – заступник міністра охорони здоров’я України Роман Богачов, подякував членам приймальної комісії за добре організовану роботу і досягнуті результати: до навчання в столичному медичному університеті потрапили найздібніші абітурієнти. У глибоко осмисленій доповіді, аналізуючи весь непростий процес вступної кампанії, ректор університету, академік НАМН України, професор Віталій Москаленко часто й цілком виправдано вживав слово «уперше». Такого напливу, такого ажіотажу, такого штурму університет не знав за весь час свого існування. Цього року вперше до приймальної комісії надійшло понад 14 тисяч заяв від майже 6 тисяч абітурієнтів. Показники конкурсу зашкалювали: 11 абітурієнтів на бюджетну форму навчання і 4 – на контрактну, а на окремі спеціальності ця планка була ще вищою. Щоб не вживати щоразу слово «вперше», зазначимо – всі наступні цифри і факти значно перевищують показники попередніх років. Звичайно, серед майже 15-тисячної армії заявників столичний медичний університет мав змогу відібрати кращих із кращих. Трієчників серед абітурієнтів взагалі не було! Порівняно з попереднім роком на 25% зменшилася кількість абітурієнтів, які мають трійки і четвірки, на 28% збільшилася кількість хорошистів, на 43% зросло число відмінників. Наведемо ще одну цифру: кожен другий абітурієнт, зарахований на навчання, – золотий медаліст. Ректор університету Віталій Москаленко із задоволенням наводив й
Національного ія іс ком ьна л ма Прий медичного університету ла льця підве імені О.О. Богомо підсумки ії вступної кампан
У президії засідання приймальної комісії (зліва направо): відповідальний секретар приймальної комісії Олександр Науменко, ректор університету Віталій Москаленко, керівник апарату – заступник міністра охорони здоров’я України Роман Богачов, заступник директора Департаменту роботи з персоналом, освіти та науки – начальник відділу освіти та науки Олександр Волосовець
інші показники роботи приймальної комісії, які, безумовно, роблять честь богомольцівській вищій школі. Серед абітурієнтів збільшилася кількість випускників медичних коледжів, училищ та ліцеїв, тобто, за словами доповідача, умотивованих дітей. І таких «умотивованих» не тільки до фаху, а й до богомольцівської вищої школи столичний медуніверситет має немало. І це, знову ж таки, робить йому високу честь. Вдамося до цифр. Як засвідчив аналіз проведеного приймальною комісією анкетування, понад 60% абітурієнтів, які водночас шукали щастя і в інших навчальних закладах, хотіли вчитися саме в медичному університеті. А 12% абітурієнтів подали документи тільки до цього ВНЗ. Аналізуючи проведену роботу приймальної комісії, очільник університету часто вживав і слово «новація». За розпорядженням МОЗ України в нинішньому році вперше 30 випускників медичних коледжів та училищ, які мають відмінні оцінки, вступили одразу на другий курс бакалаврату. Розвиваючи вже напрацьовану практику і власний досвід, університет уклав угоду із Житомирською облдержадміністрацією на підготовку додаткової кількості осіб за кошти місцевого бюджету. Така ж угода підписана й успішно реалізується з Київською обл держадміністрацією. У роботі приймальної комісії, підкреслив професор Віталій Москаленко, було немало й інших новацій, завдяки яким досягнуто рекордних результатів. Ректорат, професорсько-викладацький склад не в останній момент, а протягом року проводили добре продуману копітку профорієнтаційну роботу. Вчені університету мали цікаві бесіди з учнями та учителями 370
шкіл і 74 коледжів різних областей України, організували 17 днів відкритих дверей в регіонах і 2 дні в університеті, отримали понад чотири тисячі телефонних дзвінків по «гарячій» лінії, виступали по радіо і телебаченню, опублікували серію матеріалів у регіональних засобах масової інформації. Ця робота постійно контролювалася керівництвом університету й особисто ректором. Діяльності приймальної комісії було присвячено 3 засідання вченої ради, 53 засідання ректорату. Про те, що ці заходи були ефективні, свідчать результати вступної кампанії. Ще один промовистий факт: по суті нема жодної університетської області, випускники шкіл яких не звернулися б із заявами до столичного ВНЗ. Причому їх активність порівняно із попереднім роком зросла. Робота приймальної комісії під час вступної кампанії – це найгарячіша пора. «Якщо в минулі роки
Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua
у нас був постійний натовп, нервова напруга, – зазначив ректор у доповіді на заключному засіданні приймальної комісії, – то в цьому році навіть у дні, коли доводилося обслуговувати до 500 і більше абітурієнтів, ми не відчували перенавантаження». Високу оцінку роботі приймальної комісії дав заступник директора Департаменту роботи з персоналом, освіти та науки – начальник відділу освіти та науки МОЗ України Олександр Волосовець. Він, зокрема, зазначив, що організація роботи і спілкування з абітурієнтами комісії стали школою навчання і наслідування для багатьох вищих навчальних медичних закладів. Слова похвали і вдячності на адресу приймальної комісії висловили батьки абітурієнтів, рекомендованих до зарахування на місця державного замовлення. Що ж, роботу зроблено. План набору як на бюджетну, так і на контрактну форми навчання виконано повністю. На перший курс зараховано юнаків і дівчат, які мають добру підготовку, високу якість знань, мотивацію здобути медичну професію – усе для того, щоб стати високопрофесійними лікарями. Але, як влучно висловився у привітальній промові заступник міністра охорони здоров’я Роман Богачов, дитина народжується, а людина постає. Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, який за потужністю навчальної бази і науково-педагогічного колективу є найавторитетнішим у вищій медичній школі України, знаним у країнах Європи, дасть молоді не тільки високі професійні знання, а й виховає її у дусі високої моралі і людяності. Микола Берник, «ВЗ», фото Влада НЕГРЕБЕЦЬКОГО
Учора абітурієнти – сьогодні студенти!
5
НОВИНИ
МЕДУНIВЕРСИТЕТЕ!
ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ
7 вересня 2012 року
ЯК ПІДГОТУВАТИ ЛІКАРЯ
НОВОГО ПОКОЛІННЯ? 1 вересня – день, який просто зобов’язує будувати плани на майбутнє і рахувати: що посіємо, а що пожнемо. Коли тисячі молодих людей вперше у житті одягають білий халат і дають клятву Гіппократа, варто подумати, як через кілька років вони реалізують свої обіцянки спрямовувати «режим хворих на їхню користь згідно з моїми силами і моїм розумінням». Якими будуть ці сили і розуміння, залежить не лише від сумління і вірності обраній професії з боку майбутніх лікарів, а й від того, чого і як навчатимуть їх на студентській лаві. Час стрімко змінюється, а з ним – уявлення і підходи медичної науки, яка чи не щодня дивує нас своїми новими відкриттями. Тож сьогодні ми говоримо про потребу підготовки лікаря нової генерації. Чи справимося з цим завданням, чи є для цього всі необхідні умови, і хто він, лікар майбутнього – про це роздумують наші експерти. Про те, як розвивається система додипломної освіти в Україні, які має проблеми і перспективи – наша розмова із заступником Директора департаменту роботи з персоналом, освіти та науки, начальником відділу освіти та науки МОЗ України, членом-кореспондентом НАМН України, професором Олександром Волосовцем. – На часі зробити підсумки, якою видалася цьогорічна вступна кампанія у медичних закладах країни... – На думку МОЗ, вона відбулася успішно. Конкурс до медичних ВНЗ був значно більшим, ніж минулого року, і досяг 12,4 особи на місце. Навіть на місця понад план держзамовлення конкурс сягав до 3 осіб на місце за спеціальністю «лікувальна справа». Всього до наших вищих медичних навчальних закладів надійшло 92 тисячі заяв, що практично в 1,4 разу більше, ніж у 2011 році. Це означає, що молодь вірить у нашу медицину, у її майбутнє. Вірить у те, що вона прийде в абсолютно оновлену галузь охорони здоров’я, в центрі уваги якої буде людина та її здоров’я. І ми сподіваємося, що підготуємо для країни достойне нове покоління медичних і фармацевтичних працівників. – Раніше йшлося про перспективу збільшення держзамовлення у зв’язку з нинішнім кадровим дефіцитом галузі. – Така потреба безумовно існує. Але на це потрібні значні кошти, яких за нинішніх соціально-економічних умов вишукати вкрай тяжко. За довгостроковими прогнозами потреба в лікарях, яких готуватимуть за держзамовленням, – 6,8 тисяч, а нині ця кількість є дещо більшою 4,5 тисяч. Тож особливістю цьогорічної кампанії стало те, що ми вперше провели розподіл місць
держзамовлення серед ВНЗ відповідно до потреб регіонів та показників забезпеченості лікарями, які є досить різними. Передусім за рішенням Конкурсної комісії МОЗ України збільшено держзамовлення для вузів пілотних регіонів – Вінниччини, Дніпропетровщини, Донеччини (столиця теж має найбільше держзамовлення – 750 місць). Пріоритет було надано і тим регіонам, де маємо кількатисячний дефіцит кадрів. – Я так розумію, основний акцент було зроблено на «лікувальників». – Так, це ще одна особливість цьогорічної кампанії. Вперше за всю історію країни за спеціальністю «лікувальна справа» зараховано 3,5 тисячі осіб, які навчатимуться за кошти держзамовлення. Адже нинішній прийом – це нові кадри охорони здоров’я 2020 року, коли буде проведено повну переорієнтацію на сімейну медицину. Водночас зменшено держзамовлення на спеціальність «медико-профілактична справа» – відбувається реформування цієї служби і відповідно її кадрові потреби зменшуються. Дещо зменшено прийом на педіатрію, оскільки у 2020 році основний тягар роботи в первинній ланці візьмуть на себе лікарі загальної практики–сімейної медицини. Саме тому була зроблена така важлива переорієнтація. – Часто можна почути докори, що наші медичні виші не зорієнтовані на підготовку фахівців нових спеціальностей, які «рухають» медицину в майбутнє (наприклад трансплантологів, репродуктологів тощо). – Фахівці з таких високотехнологічних лікарських спеціальностей готуються на післядипломному етапі, переважно у клініках наших відомих закладів – Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика та Запорізькій медичній академії післядипломної освіти. Це
Олександр ВОЛОСОВЕЦЬ: МОЛОДЬ ВІРИТЬ У МАЙБУТНЄ МЕДИЦИНИ абсолютно інший рівень підготовки, інша система. Додипломна ж освіта є базовою. «Втиснути» все, що стосується вузьких спеціалізацій, у навчальний план студента – неможливо. А вислів «лікар вчиться все життя» – аксіома. Адже нині знання в медичній галузі оновлюються кожні три роки більше ніж на половину. І хоч як би ми не навчали студента, без постійного поповнення знань він не стане хорошим спеціалістом. Нашим молодим фахівцям є в кого вчитися, було б бажання. Свідченням визнання рівня нашої додипломної підготовки є й те, що у медичних ВНЗ України нині навчається понад 20,5 тисяч іноземних громадян на всіх формах підготовки з 127 країн світу, де українські дипломи визнають і де-юре, і де-факто. – Як можете оцінити процес євроінтеграції вищої медичної освіти України? – Віце-прем’єр міністр України–Міністр охорони здоров’я Раїса Василівна Богатирьова поставила завдання щодо підготовки нової генерації наших лікарів за сучасними стандартами, які відповідають світовим міжнародним вимогам. Тож ми повністю модернізували план підготовки лікарів (його було розроблено на базі 40 кращих планів країн Європи і США). Тож наш випускник отримає європейський додаток до диплома, який і в Європі, і в США «зрозуміють» і за назвами дисциплін, і за системою оцінювання, і за кредитно-модульною системою навчання. У цьому аспекті ми практично повністю інтегровані. До того ж у наших ВНЗ впроваджено англомовне навчання, тож якщо молоді лікарі мають бажання знайти себе в іншій країні, вони можуть його задовольнити. Хоча я завжди нагадую своїм студентам слова Тараса Шевченка: «Де народився, там і згодився». І наше завдання – зробити так, щоб молодь, яка вірить у нашу медицину, відчувала свою захищеність та необхідність у рідній країні. Заробітна плата лікарів останнім часом зростає. Раїса Василівна Богатирьова звернулася до регіонів із закликом щодо запровадження системи місцевих стимулів
– це прозвучало і в соціальних ініціативах Президента України. Молодий спеціаліст має відчувати до себе увагу комунальної громади та місцевої влади, він має бути впевненим, що отримає не тільки зарплату, а й регіональну надбавку, гідне житло та належні умови праці. Коли люди це відчують, зменшиться і плинність медичних кадрів усередині країни та й еміграційний відтік із галузі. – Клінічна база – важлива умова якості підготовки майбутніх лікарів. Які справи у цьому напрямку? – Хочу відзначити, що останнім часом значно посилено взаємодію освітніх закладів із науковими установами НАМНУ. Свідченням успішної співпраці є останній наказ МОЗ, де всім науковим інститутам Академії, які мають клініки, надано статус клінічних. Академічні клініки – це кращі бази, де зосереджено обладнання, цвіт нашої науки і практики. Регіональні управління охорони здоров’я також створюють умови для підготовки студентів на базі кращих обласних та міських лікарень. Наприклад, Донецьке клінічне територіальне медоб’єднання за рівнем оснащення не поступається науково-дослідному інституту, особливо в галузі нейрохірургії, кардіохірургії. Тож не випадково студенти Донецького НМУ за результатами незалежного аудиту МОЗ – системи ліцензійних інтегрованих інститутів «Крок», традиційно посідають перші місця. Наявність власних університетських клінік у Запорізькому та Кримському державних медуніверситетах і Дніпропетровській медичній академії теж сприяє досягненню високих показників їх випускників. До речі, Україна першою серед країн східної Європи впровадила систему «Крок» 10 років тому. І нині наші сусіди звертаються до нас по досвід. – А як щодо ідеї університетських клінік: вона то оживає, то завмирає... – Ця ідея ніколи не завмирала, над нею ми постійно працюємо. Однак це непростий шлях. Донецький НМУ має кілька своїх клінік і науково-дослідних інститутів. Одеський НМУ теж у числі перших створював таку клініку. Пре-
красні стоматологічні центри є у НМУ імені О.О. Богомольця та Львівського НМУ імені Д. Галицького. До речі, в Одесі завдяки ініціативі ректора університету, академіка В.М. Запорожана буде відновлено історичну справедливість – закладу повернуть його клініки, які відкрилися понад століття тому, коли засновувався медичний факультет Новоросійського університету – на це є відповідне рішення міської ради. І населення міста, і студенти від того тільки виграють. НМУ імені О.О. Богомольця постійно працює над реалізацією такої ідеї. У Луганську також заплановано передати одну з міських лікарень Луганському медуніверситету. Маємо також досвід створення навчально-науково-лікувального комплексу «Тернопільська університетська лікарня», створеного Тернопільським медуніверситетом спільно з місцевою владою на корпоративних засадах. Словом, робота у цьому напрямі постійно триває. Зараз свої університетські клініки або стоматологічні центри мають 10 ВНЗ, у 2000 ж році їх були одиниці. Це дуже важливо, адже коли майбутній лікар не бачить процесу лікування пацієнтів, сучасного обладнання, новітніх технологій, він ніколи не стане відмінним фахівцем. – Які головні проблеми в системі додипломної освіти вбачаєте на нинішньому етапі? – Вони спільні для до- і післядипломної освіти. Передусім це якість освіти. Хоча і зроблено в цьому напрямку чимало – створюються клініки, впроваджено систему ліцензійних інтегрованих іспитів, ми повернулися до проведення державних іспитів біля ліжка хворого (практично орієнтовані іспити відповідають європейській системі ОСКІ). Це дуже хороші «фільтри», через які щороку приблизно 200 випускників медичних ВНЗ, включаючи й іноземних студентів, не допускаються до лікарської діяльності, вони не отримують дипломів, знову навчаються на 6-му курсі і повторно складають державний іспит. Зрозуміло, це брак вищої освіти. Але країні потрібні хороші фахівці.
Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення «Кодеїн: продавати не можна заборонити?» Чекаємо ваших листів на адресу: м. Київ, 03179, вул. Уборевича, 19-А, офіс 3, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua
6
Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua
точка зору У чому ці проблеми полягають? По-перше, в українського лікаря немає матеріальної мотивації до самовдосконалення, бо заробітна плата у нього ганебно низька, особливо у молодого лікаря. Подруге, база лікарень, куди приходять працювати лікарі після отримання диплома, часто не витримує ніякої критики. У таких умовах отримані в університеті навички замість того, щоб удосконалюватись і відточуватись, втрачаються. Особливо це стосується хірургічних спеціальностей. Щоб молодий хірург був готовий оперувати самостійно, він має взяти участь у 130 операціях під керівництвом досвідченого лікаря. І потім часто оперувати, щоб «набивати руку». А
його не поспішають допускати до операційної! Клінічна база часом є недостатньою й для отримання потрібних практичних навичок і на додипломному етапі підготовки майбутніх лікарів. Тому у Вінниці нині йде мова про створення університетської клініки, де діяльність кафедри не залежатиме від ситуації в тій чи іншій лікарні, від її матеріальних можливостей, стану операційної, наприклад. «Філософія» університетської клініки в тому, що підготовка й перепідготовка кадрів, проведення наукових досліджень – усе це відбуватиметься в одному місці, на сучасному рівні, в якісних умовах, із використанням новітніх досягнень, а не на апаратурі по-
завчорашнього дня. Система університетських клінік використовується в усіх цивілізованих країнах, які мають прогресивну медицину. Таких клінік в Україні ще немає. Тому наша майбутня клініка матиме статус міжрегіональної. Ще одна проблема системи навчання студентів-медиків – потрібне ґрунтовне вивчення іноземної мови, щоб студенти вільно володіли нею, читали іноземні медичні видання, могли стажуватися в закордонних клініках. Молоді лікарі мають вивчати нові технології, удосконалюватися і сповна використовувати свої знання і вміння. До наукової роботи також потрібно починати готуватися зі студентської лави.
Василь МОРОЗ, ректор Вінницького національного медичного університету імені Пирогова, Герой України, професор, доктор медичних наук, академік НАМН України, заслужений діяч науки і техніки
– Додипломна підготовка лікарів в Україні, на моє переконання, – на високому рівні і заслуговує високої оцінки. Високу якість додипломної освіти українських студентів-медиків відзначають провідні фахівці багатьох розвинених країн світу. Скажімо, у США додипломна підготовка лікаря триває всього чотири роки, тому там випускник медичного університету менше знає і вміє, ніж наш молодий лікар, який щойно отримав диплом. Але у них 6–8 років триває післядипломна підготовка, і в цьому – суттєва перевага. У нас же, навпаки, проблем якраз більше у післядипломній освіті медиків і значною мірою в організації охорони здоров’я.
Віктор ТУМАНОВ, ректор Київського медичного Університету УАНМ, професор, доктор медичних наук, академік АВШ, лауреат Державної премії в галузі науки і техніки – Підготовка медичних кадрів розпочинається вже з вибору майбутніх лікарів серед абітурієнтів. Сьогодні ми позбавлені можливості визначити: чи орієнтований наш абітурієнт на отримання диплома лікаря чи він просто подає документи до
нашого ВНЗ за принципом «на всяк випадок». Адже якщо ми бачимо, що вступники одночасно подають заяви у заклади різного профілю, які просто знаходяться на сусідніх вулицях, наприклад, до інституту харчової промисловості, педагогічного і медичного, навряд чи варто сподіватися, що вони прагнуть рятувати комусь життя у білому халаті. Медицина – особлива галузь. Той, хто хоче стати лікарем, для неї цінний, а той, хто потрапляє випадково, – може бути небезпечним. Тому вважаю, що ми повинні набирати студентів не лише за результатами зовнішнього оцінювання, які свідчать про хорошу пам’ять, сумлінність, а й на підставі проведеної співбесіди з абітурієнтом, щоб визначити: чим він керується, переступаючи поріг медичного закладу. Свого часу було впроваджено тестування абітурієнтів, які вступали на стоматологічні факультети,
на предмет вміння малювати і ліпити, адже стоматолог без мануальних здібностей, м’яко кажучи, незграбний. Та під тиском «громадськості» тести було відмінено. Думаю, відсутність подібних «фільтрів» у доступі до медичної професії нікому не на користь. Щодо підготовки лікаря нової генерації вже на студентській лаві, вважаю, що потрібно розширювати його медичний кругозір. Поряд зі знаннями в галузі класичної медицини сучасному лікарю потрібно обов’язково володіти методами нетрадиційної медицини (які мають наукове обґрунтування). Вони неодмінно знадобляться у комплексному лікуванні хронічних хвороб, на етапі реабілітації, вторинної профілактики. Дуже багато дискусій виникає і з приводу Болонської системи навчання, особливо вона неоднозначно сприймається в
рамках медичної освіти (і не лише в Україні, а й за кордоном). Кількість лекцій суттєво зменшилася, мовляв, існує багато підручників – нехай студенти вчаться. Та як казав Чехов: «Підручник – це лібрето, а оперу створює лектор». Можу порівняти інакше: підручник – сценарій, лекція – постановка спектаклю. Відчуваєте різницю для «глядача», тобто студента? Та й до сучасних підручників є чимало зауважень. Деякі з них настільки «універсальні», що видаються у кількох томах. Засвоїти такий «сценарій» студенту дуже складно, особливо якщо врахувати, що він вивчає 80–90 дисципліни. До речі, у Європі майбутні лікарі опановують 30–40 дисциплін – ґрунтовно, всебічно, поєднуючи це з практикою, тобто вивчають те, що їм знадобиться у професійній діяльності, а не, приміром, цикл гуманітарних наук, які вже вивчалися у школі,
а у ВНЗ учать більш детально. До речі, про практику: із загальної кількості навчальних годин 60% припадає на самостійну роботу. Якщо це стосується теорії, це одне, а як студент може самостійно працювати над клінічними дисциплінами?! І останнє. Проектом нового закону «Про вищу освіту» передбачено впровадження двоступеневої системи – бакалаврату і магістрату. У медичних ВНЗ – своя специфіка. Отже, після закінчення навчання випускник отримує ступінь магістра. І з таким, найвищим ступенем він... іде донавчатися у інтернатуру. Де логіка? Ми не повинні сліпо копіювати чужий досвід, свого часу наша система підготовки лікарів була визнаною у світі і важливо не втрати те цінне, що в ній було. Натомість, впроваджуючи нове, не потрібно вигадувати квадратне колесо.
Леонід КОВАЛЬЧУК, ректор Тернопільського медуніверситету імені І.Я. Горбачевського, член-кореспондент АМН України, професор – Останніми роками в навчальних медичних закладах зарубіжжя побувало понад 100 науковців нашого університету, які пройшли стажування у найкращих медичних університетах США та країн Євросоюзу. І от коли ми детально вивчили іноземний досвід, то пересвідчилися, що й вітчизняна система додипломної освіти посідає гідне місце в американському та європейському освітньому просторі. Однак це не означає, що ми не повинні шукати нових форм навчання чи переймати якісь оригінальні методики та досвід передових університетів. Я вва-
жаю це правильним шляхом, зорієнтованим на інтеграцію у світовий медичний освітній простір. Ми, приміром, останнім часом крім тестових семестрових іспитів, які виключають будь-яке зовнішнє втручання, ввели матрикули практичних навичок, які мають цілком реальне підґрунтя в освоєнні практичних навичок на додипломному рівні. Ще одне нововведення – це ОСКІ, іспит, який прийшов у Європу із США і ми також його перейняли (об’єктивний структурований клінічний іспит). Він демонструє рівень освоєння практичних навичок. У дусі часу й комп’ютерних технологій нині є можливість вибору з-поміж широкого розмаїття оригінальних методик, які постійно вдосконалюються. Нині медичні університети України мають усі можливості запозичувати найкращі напрацювання зарубіжних колег, і наша додипломна освіта є достатньо конкурентоспроможною. Наприклад, цікавим є досвід Федеративної Республіки Німеччини, де на державному рівні створена комісія з прогнозування запитів майбутнього. Я вважаю, це дуже перспективний шлях. Примітно, що й у нашому університеті ми також зорганізували
подібну комісію з прогнозування запитів майбутнього в діяльності лікаря. Одним із напрямків визначили телекомунікаційні технології. Тобто наше завдання – вже сьогодні мотивувати студентів освоювати ці технології в медицині. Для цього ми налагодили сучасні засоби телекомунікаційного зв’язку у центрах первинної медико-санітарної допомоги, де проходять стажування наші студенти. Університет створив усі умови для студентів випускних курсів медичного та стоматологічного факультетів у новостворених центрах. Там студент має нагоду спробувати власні сили під час консультації з фахівцями центральних лікарень та з університетською лікарнею в режимі он-лайн. Ще одним надзвичайно важливим аспектом у підготовці лікаря нової генерації я вважаю комунікативну компетентність майбутніх лікарів, яка охоплює розмовні, соціально-психологічні навички, етичні аспекти. Говорячи про це, не можна оминути і питань біоетики. Нині надзвичайно гострими є проблеми у сфері трансплантології, екстракорпорального запліднення, евтаназія, яку нині легалізували в деяких країнах. Наскільки це
важливо, чи гуманно та правомірно? Є багато інших аспектів медицини, пов’язаних із медичними етичними нормами. Тому вже з початком нового навчального року ми відкриваємо кафедру медичної етики та медичної деонтології. Але на мій погляд, це не далеко не всі запити майбутнього, на яких ми повинні акцентувати свою увагу. І про якість освіти. Як відомо, існує 7 внутрішніх стандартів якості вищої медичної освіти, які 2003 року визначені Європейською асоціацією з підвищення якості медичної освіти. У контексті Болонського процесу вони якраз і визначають ті ключові проблеми, на які варто звернути увагу. Одна з них – це об’єктивність оцінки знань студентів. У цьому документі зазначено, що кожен університет повинен мати свою систему об’єктивної оцінки знань студентів. Надзвичайно важливо зорганізувати таку систему, яка не допустить жодного зовнішнього втручанняЩ щоб ніхто ні за кого не просив, щоб оцінки не ставилися за винагороду, а тільки за знання студентів. Ми змогли розв’язати проблему не одного року – подолати прояви зовнішнього втручання під час сесії. Нам вдалося, але, зауваж-
те, не адміністративними, а організаційними методами, запозичивши методику Віденського університету, зробити семестровий іспит абсолютно чесним. У такий спосіб унеможливили дію суб’єктивного чинника – ніхто на іспит вплинути не може, крім студента з його знаннями. Ще один важливий момент – наблизити підготовку лікаря до нинішніх реалій. Що я маю на увазі? Сьогодні уся увага у реформуванні охорони здоров’я спрямована на первинну ланку, в якій головною дійовою особою є сімейний лікар. Зрозуміло, що підготувати такого фахівця лише в лекційній залі неможливо. Після того, коли він отримав певні базові знання, він має пройти «вишкіл» у навчально-практичних центрах. І ми створили п’ять таких центрів, де все зроблено за сучасними стандартами, як це й повинно бути – від комфортабельного житла до зручних, добре оснащених кабінетів із телекомунікаційними технологіями. Я вважаю, що саме в таких центрах і можна підготувати кваліфікованих фахівців. Ми плануємо зробити подібні центри й у Тернополі, щоб студенти проходили повноцінну практику і в селі, і в місті.
Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua
ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ
7 вересня 2012 року
7
СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я
7 вересня 2012 року
МЕДСТРАХУВАННЯ –
ПРИКЛАД
СОЛІДАРНОСТІ Розмови про необхідність запровадження страхової медицини в Україні точаться роками, однак і досі ні політики, ні громадськість не визначилася з тим, як саме виглядатиме модель страхування за нинішніх, скажемо відверто, невизначених економічних і соціальних умов (та й політичних також). Одні пропонують довго не мізкувати і обрати одну з перевірених уже систем, котрі роками працюють у світі, інші заперечують: ідеального варіанту медичного страхування не винайшла жодна країна, тож потрібно шукати власний шлях. Істина, як завжди, посередині – аналізувати світовий досвід і приміряти його на вітчизняні реалії. Ми також спробуємо піти цим шляхом, запропонувавши нашим читачам огляд моделей медичного страхування різних країн та думки експертів стосовно їх переваг і того, що може бути в них корисного для України. Запрошуємо всіх небайдужих до обговорення цієї теми, яка рано чи пізно, але неодмінно торкнеться кожного з нас.
СТРУКТУРОВАНА СИСТЕМА Модель обов’язкового медичного страхування (ОМС) у Німеччині існує і розвивається понад 130 років. Її особливістю є те, що у фінансуванні системи ОМС задіяні безпосередньо роботодавці та населення, а держава займається правовим регулюванням та наглядом. На державний рівень медичне страхування вивів канцлер Німеччини Отто фон Бісмарк, який запровадив програму страхування робітників (1881 р.). З того часу почали формуватися лікарняні каси: фабричні, будівельні, общинні, місцеві, а незабаром вони почали об’єднуватися між собою. У 1883 р. у Німеччині було прийнято закон про обов’язкове медичне страхування деяких категорій працівників. Головним його принципом було проголошено солідарність: «Багатий платить за бідного, здоровий – за хворого, молодий – за старого». Лікарняні каси отримували 2/3 внесків від працівників і 1/3 – від роботодавців. В основу сучасної системи охорони здоров’я Німеччини закладено структуровану систему медичного страхування, яка включає державне обов’язкове медичне страхування (ним охоплено приблизно 85% населення країни) та медичне страхування приватних страхових фондів (10,5%), решта громадян підпадають під особливі види страхування ( з професійної необхідності). З січня 2011 року розмір страхового внеску на ОМС становить 15,5%, з яких працівники сплачують 8,9% та майже 7% – роботодавці. Крім цього обов’язкового внеску з 2004 року встановлено щоквартальний вне-
8
сок пацієнтів за медичне обслуговування в розмірі 10 €євро. Крім того, введена обов’язкова співоплата пацієнтами (старших 18 років) за ліки (але не вище 10 євро€ навіть за найдорожчі препарати), ще 10 євро на день – за перебування в стаціонарі, але не більше ніж 28 ліжко-днів в рік, за амбулаторні консультації – в цілому приблизно 40 €євро в рік, а також за кожне звернення у відділення невідкладної допомоги (10€євро). Однак, якщо у пацієнта невисокий рівень доходу, то він звільняється від доплат на основі заяви від соціальних органів. До 2009 року держава практично не втручалася в роботу структур, які задіяні в організації страхової діяльності та надання медичних послуг. З січня 2009 року було створено державний фонд охорони здоров’я. Тобто, якщо раніше застраховані отримували від роботодавця певну суму на медичне страхування і далі самі вносили її в свою ЛК, то тепер кошти надходять в спеціальний фонд, який розподіляє внески між касами пропорційно чисельності застрахованих в них осіб. В подальшому ЛК сплачують за надання медичних послуг і лікарських засобів. Заклади охорони здоров’я та аптеки виставляють рахунки асоціаціям лікарів та фармацевтів, а не безпосередньо ЛК. Такий крок було зроблено для посилення здорової конкуренції між ЛК, що в свою чергу сприяло б зниженню постійно зростаючих витрат на охорону здоров’я. За кожного хронічного хворого Фонд виплачує надбавку, однак, якщо витрати всіх пацієнтів в ЛК перевищують виділену Фондом стандартну суму, то ЛК може вимагати від своїх клієнтів сплату додаткового внеску, але не більше ніж 37 євро на місяць.
Сума річного доходу для отримання приватного страхового полісу щорічно змінюється у бік збільшення. Так, наприклад, у 2012 році громадяни Німеччини, які отримують в рік понад 50 850 євро, можуть самостійно вирішувати який вид страхування обрати – обов’язкове чи добровільне. Існує ще одна гранична сума річних доходів, при досягненні якої страхові внески на обов’язкове страхування перестають зростати (станом на 2012 рік – 49 900€євро), тобто максимальний внесок на ОМС становить приблизно 583€євро. Однак, якщо ця сума нижча, ніж гранична для приватного страхування (50 850 євро), службовець чи робітник продовжує сплачувати максимальні внески по ОМС, але не може перейти на добровільне страхування.
ПРАВО ВИБОРУ Соціальний кодекс Німеччини визначає набір медичних послуг державного медичного страхування: профілактика захворювань, охорона здоров’я на робочому місці; медичні обстеження з метою виявлення захворювань; лікування (амбулаторна, стаціонарна, окремі види стоматологічної допомоги, надання основних лікувальних і допоміжних засобів, сестринський догляд на дому, деякі види відновного лікування, соціальна терапія); невідкладна допомога, перевезення хворих при тяжких станах, виплата соціальної допомоги у зв’язку із хворобою, вагітністю. Стоматологічна допомога – дороге задоволення для німецьких, навіть застрахованих пацієнтів. Скажімо, ЛК покриває лише половину витрат на протезування зубів, решта – з власної кишені. На відміну від ХІХ століття, внески у фонд медичного страхування і працівник, і роботодавець до 2009 р. сплачували порівну, нині більше половини внеску сплачує працівник (8,9% з 15,5%). Внесок громадянина гарантує його особисте страхування і непрацюючих членів його родини (незалежно від кількості дітей). Тому у структурі застрахованих у системі обов’язкового медичного страхування 52% – працюючі особи, 27% – члени їхніх сімей, 21% – пенсіонери. Державне обов’язкове медичне страхування здійснюють лікарняні каси (ЛК)– некомерційні незалежні організації, якими управля-
ють збори їх представників ( нині у Німеччині близько 150 ЛК і вони також поділяються на різні види: регіональні, виробничі тощо). Каси, що діють на федеральному рівні («ерзац-каси»), встановлюють єдиний розмір внеску по всій країні за рахунок загальних страхових внесків. Розмір внеску до ерзац-кас нижчий, ніж до територіальних ЛК. Втім громадяни мають право вибору і можуть застрахуватися на більш вигідних їм умовах (пакети послуг ЛК суттєво не відрізняються). За статистикою, послугами ерзац-кас і кас місцевих користується однакова кількість клієнтів – приблизно по 40% від загального числа застрахованих, решта 20% обирають виробничі каси. Понад 9 млн німців віддають перевагу приватному медичному страхуванню – ним займаються понад півсотні комерційних страхових компаній. Хоча на відміну від страхування у ЛК, ці компанії встановлюють розмір страхового внеску не з доходу застрахованої особи, а залежно від набору медичних послуг, ступеню ризику, віку, стану здоров’я клієнта. Як бонус – право вибору застрахованої особи щодо часу планової госпіталізації, лікуючого лікаря, додатковий сервіс при лікуванні. Як мінус – зазвичай той, хто перейшов на добровільне страхування, зможе повернутися у державну систему хіба що у разі втрати роботи чи з іншої причини зниження рівня доходів. Тому 20% німців (за статистикою, саме стільки не люблять ризикувати), вважають за краще обійтися так званим неповним приватним страхуванням, яке не має такого мінусу, а лише передбачає додаткові послуги до державного страхового пакету. Приватна і державна системи медичного страхування у Німеччині дедалі більше конкурують між собою.
ДЕРЖАВА ЯК ГАРАНТ У Німеччині добре відпрацьований механізм взаємодії всіх сторін медичного страхування, що дає змогу і працівникам, і роботодавцям, і лікарям реально впливати на функціонування системи соціального страхування. Діє принцип субсидіарності, який полягає в наступному: – індустрія охорони здоров’я залишена на самоврядуванні і самоокупності в законодавчих рамках, які встановлені державою;
– завдання вирішуються на самому нижчому рівні (на рівні ЛК); – держава виконує лише правову і регулюючу функції; – пряме державне фінансування є вкрай мінімальним (дотації виплачуються лікарняним касам для підтримки материнства); – держава навіть делегує багато федеральних функцій безпосередньо учасникам системи. Держава при цьому не втручається у діяльність ЛК, а лише контролює дотримання законів. Також уряд, який розробляє загальнонаціональний єдиний бюджет галузі, приймає рішення щодо переліку процедур у страховому пакеті, та й то затверджує його або на законодавчому рівні або шляхом переговорів з Національною асоціацією лікарняних кас та Національною асоціацією лікарів. Самоуправління державних ЛК передбачає участь у їх діяльності представників усіх зацікавлених сторін – працівників самих кас, лікарень, роботодавців і навіть пацієнтів. Однак критиків системи охорони здоров’я у Німеччини також вистачає. Найбільше ображає їх порушення «святого» принципу солідарності, коли заможні громадяни країни уникають державного страхування, віддаючи перевагу приватному, тобто багаті не хочуть платити за бідних ( таких серед них уже майже 10%). Відповідь держави: «Застрахований повинен сам вирішувати, де краще, а вона лише забезпечує цей вибір». Та й інших проблем державі вистачає, наприклад, оптимально вирішити, які послуги включити у пакет страхових, адже медична допомога з кожним роком дорожчає, особливо новітні технології. Останнім часом також виникає чимало питань стосовно збільшення витрат на утримання ЛК та їх персоналу (наприклад, у 2011 році члени правління 134 найбільш потужних державних ЛК заробили 23,6 млн євро, з яких 20,9 млн євро становила заробітна плата і 2,7 млн євро бонуси за успішну роботу). Тому уряд розробляє заходи щодо зменшення бюрократії у системі медичного страхування та модернізації структури державних і приватних фондів. Матеріал підготовлено за сприяння науковців відділу економічних досліджень охорони здоров’я та медичного страхування ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України»
Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua
ЧИ ПІД СИЛУ СІМЕЙНОМУ
ЛІКАРЕВІ ПІДНЯТИ
ПРОФІЛАКТИЧНУ МЕДИЦИНУ? Наша система охорони здоров’я перебуває у пошуках «золотої середини» – шляху, який у ході реформування вивів би галузь на рівень, що задовольняв би і лікаря, і пацієнта. На шпальтах «ВЗ» виступають, обмінюються думками, досвідом головні лікарі, організатори охорони здоров’я вищої ланки. Їхню стурбованість викликає той незаперечний факт, що позитивних зрушень, на жаль, не видно. Ось і до відомих пілотних проектів ставлення неоднозначне з боку і медиків, і населення. Наразі наш кореспондент запросив до розмови представника науки – відомого вченого, автора низки не лише наукових праць, а й публіцистичних творів, академіка НАМН, члена-кореспондента НАН України, заслуженого діяча науки і техніки, лауреата Державної премії України Ісака ТРАХТЕНБЕРГА. – Ісааке Михайловичу, як Ви оцінюєте ситуацію, що склалася у нашій медицині сьогодні? – Я згоден із колегами, стан справ в охороні здоров’я викликає стурбованість. Щось робимо, реорганізуємо, щось відкриваємо й закриваємо, експериментуємо. А де результат? За останнє десятиріччя у кілька разів зросли бюджетні асигнування на медицину, мали б розраховувати на зниження захворюваності та смертності і взагалі на поліпшення медичної допомоги населенню, а поки що статистика не радує. – Як лікареві і науковцеві, котрий упродовж півстоліття займається проблемами профілактичної медицини, цей напрямок Вам, звичайно, ближчий за інші. Як тут не згадати великого Миколу Пирогова, котрий ще півтора століття тому прогнозував: «Майбутнє належить медицині запобіжній»... – Ця світла ідея й рухала нашими студентськими й аспірантськими помислами у роки молодості. Нащадки видатного хірурга сприйняли його настанову як керівництво до дії. Пригадуються події 1948 року, я тоді був аспірантом. В Україні відбувся з’їзд гігієністів, епідеміологів, мікробіологів, інфекціоністів – радилися, як в умовах післявоєнної розрухи, ослаблення економіки й розгулу інфекційних хвороб виправити становище. І знайшли вихід – шляхом об’єднання сил і можливостей. Спільно з клініцистами долали тиф, холеру, дифтерію, і незабаром хвороби пішли на спад. Сьогоднішня ситуація до певної міри нагадує ту, що спостеріга-
лася більш як півстоліття тому. Тільки на місце тифів, холери прийшли ще небезпечніші недуги – туберкульоз, ВІЛ/СНІД, вірусні гепатити. Дійшли до того, що по цим патологіям вийшли на перші місця в Європі. То чи не скористатися б нам отим давнім, післявоєнним, досвідом: об’єднати можливості профілактичних служб разом із клінічними в один потужний кулак і вдарити ним по небезпечних хворобах, аби не лякати Європу уявним розсадником туберкульозу та СНІДу. А що маємо, аби забезпечити протиепідемічне благополуччя? П’ятнадцятий, за роки незалежності України, міністр охорони здоров’я І.Ємець за короткий термін свого господарювання у галузі встиг ліквідувати у міністерстві профілактичний департамент, і це на тлі розгулу не лише зазначених, а й спалахів раніше невідомих хвороб. У нас по суті відбувається процес виведення санітарноепідеміологічної служби та її фахівців зі структури охорони здоров’я, обмеження її діяльності суто наглядовими, контрольними функціями. – А як, на Вашу думку, мало би бути за умов, що склалися? – Пріоритетом у системі охорони здоров’я має залишатися принцип єдності лікувальної та профілактичної медицини, а не розведення їх, органічний синтез у розробці заходів, які б забезпечували запобігання хворобам, з їх ефективною терапією. Відхід від зазначеного принципу єдності, ігнорування цінного досвіду минулих десятиліть щодо співпраці клініцистів, гігієністів, епідеміологів, на думку багатьох фахівців, призведе до того, що реформування системи
охорони здоров’я не дасть бажаного результату, що уже сьогодні й спостерігаємо. – У нас нині багато розмов точиться про сімейну медицину. На неї покладаються великі надії, у тому числі й у профілактичному плані: лікар загальної практики наближений до кожної сім’ї, ось хто посправжньому займатиметься запобіганням захворюваності. На Вашу думку, чи під силу сімейному лікареві підняти профілактичну медицину? Чи не перебільшуємо його можливості? – Щодо питань сімейної медицини, то з усіх регіонів надходять рапорти про реорганізацію первинної ланки, відкриття амбулаторій сімейного типу. Столична влада пообіцяла відкрити сто таких амбулаторій, і багато їх справді відкрила, витративши на це мільйони коштів платників податків. Ось тільки після переможних реляцій настала тиша – щось не чуємо повідомлень про здобутки новоутворених структур. Однак нехай у вас не створиться враження, що я проти загальної лікарської практики, навпаки – обома руками голосую «за». Весь цивілізований світ ґрунтується на сімейній медицині. На рівні лікаря загальної практики вирішується до 80% усіх проблем пацієнтів – завидний показник. У «них» це сила. Хтось уявить, що тамтешній лікар вибивається із сил, аби забезпечити високий рівень здоров’я своїх пацієнтів – і глибоко помилиться. За приклад візьмемо Велику Британію: лікар обслуговує сім’ю підприємця. Фахівець знаходить час пограти з господарем у гольф, посидіти з ним чи його близькими біля ка-
Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua
міну й попити віскі з содовою. У неформальній обстановці лікар отримує вичерпну інформацію про самопочуття своїх підопічних, він знає, хто на що хворів до третього покоління. У нашого читача мимоволі виникне запитання: то коли ж той лікар лікує своїх підопічних? А лікувати йому доводиться рідко – завдяки добре налагодженій профілактиці у Великій Британії, як і в інших високорозвинених країнах, до хронічного стану доходить небагато хто з пацієнтів – хворобу перехоплюють ще у зародку. – А що можна сказати про нашого сімейного лікаря? – Він у нас також прагне бути корисним своїм пацієнтам. Але які у нього можливості? Технічне оснащення у більшості випадків застаріле, побут необлаштований, мотивації до високорезультативної праці немає. Це все ще слабка ланка у системі охорони здоров’я. Становище ускладнює ще й ментальність населення – у нього не вироблено смаку до профілактики. На Заході ледве скочить прищик на носі громадянина, як він поспішає до лікаря. А у нас зазвичай не звернуться до фахівця, аж поки не припече – коли хвороба уже занедбана й лікувати її складно. Отож нам потрібно ще й налагоджувати санітарноосвітню роботу, працювати з населенням, перебудовувати його ментальність. – Влада, керівництво галузі це розуміє. Маємо десятки указів, постанов, наказів щодо реформування медицини. Чому, на Вашу думку, ці директиви не спрацьовують? – Однією з причин є та, що вони готуються келійно, у чиновницьких кабінетах, тоді як мали би попередньо широко обговорюватися медичною громадськістю. Низи могли б підказати багато корисного, в той же час відсіяти й нежиттєве, недоцільне. Реформування мало би проводитися не заради реформування, воно покликане підняти рівень народного здоров’я. Як це робити – можна запозичити з досвіду минулих десятиліть. Наприклад, із практики першого міністра охорони здоров’я тодішньої Української РСР видатного лікаря-профілактика Левка Медведя, котрий блискуче впорався з відновленням галузі відразу ж після війни.
– Як це йому вдалося? – Перш ніж здійснити якийсь задум, Левко Іванович збирав провідних учених, клініцистів і профілактиків, радився з ними. Неодмінно цікавився й думкою медичної громадськості. І накази міністра тоді працювали. А сьогодні щось не чутно, аби керівництво галузі радилося з громадськістю, з ученими. А чому б не вислухати, не проаналізувати думку всієї когорти теперішніх сімейних лікарів? Вони б видали багато цінних пропозицій. – До речі, про них, наших лікарів загальної практики, за котрих варто замовити слово вищому керівництву. Вимоги до них – до небес, а умови праці, оплати, побуту? А фахова підготовка? Адже, кажучи по щирості, наш сьогоднішній сімейний лікар своїми знаннями та вправністю мало чим відрізняється від традиційного дільничного терапевта… – Це не його вина. Відповідні структури мають подбати про підвищення рівня фахової підготовки фахівців загальної практики. – А якщо, за великим рахунком, взяти масштаби галузі – є у нас підстави для оптимізму? – Є. Свого часу наша країна могла похвалитися неабиякими здобутками у медицині. Згадаймо Алма-Атинську конференцію ВООЗ, що відбулася близько 30 років тому: нашу систему первинної медичної допомоги тоді було визнано ліпшою у світі. А вже у роки незалежності України у декого засвербіли руки, аби зруйнувати вибудоване. Спробували створити нову модель галузі. А може, доцільніше було б адаптувати прийнятне для нових соціально-економічних умов, що у нас склалися, щось і зі старої моделі? Варто було б до набутого досвіду минулих років підійти більш вдумливо. Щоправда, маємо певний позитив: запозичили ж досвід зарубіжжя щодо розвитку сімейної медицини. Лишається наповнити цей, безумовно, перспективний напрямок і належним змістом, аби сімейний лікар у нас став постаттю, здатною підняти як профілактичний напрямок, так і систему охорони здоров’я в цілому. Розмову вів Василь КАЛИТА, «ВЗ»
9
СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я
7 вересня 2012 року
МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ
7 вересня 2012 року
Вінниччина
ЯКА ФТИЗІАТРИЧНА СЛУЖБА
НАМ ПОТРІБНА? У процесі реформування медичної галузі у пілотних регіонах виникли окремі проблемні питання, які слід буде врахувати під час впровадження реформи в інших регіонах країни. Зокрема, це стосується діяльності фтизіатричної служби та її інтеграції у загальнолікувальну мережу на первинному та вторинному рівнях надання медичної допомоги.
КАДРОВА ПРОБЛЕМА Приміром, на Вінниччині, незважаючи на можливість планової підготовки кадрів у Вінницькому НМУ і навіть на суттєве підвищення зарплатні у фтизіатричній службі, кадрова проблема загострюється: на сьогодні кожен четвертий район області не має лікаряфтизіатра на повну ставку, у 40% районних тубкабінетів працюють фахівці-пенсіонери віком понад 65–70 років. Наразі кадрова проблема актуальна для 65% територіальних тубзакладів. Водночас в умовах реформування окремим керівникам закладів загальної мережі вторинного рівня (у складі яких функціонують тубкабінети) не дає спокою ідея можливого скорочення у штатному розкладі посади лікаря-фтизіатра до 0,25–0,5 посади. Керівники і бухгалтерська служба беруть до уваги лише консультативний прийом фтизіатра, не враховуючи колосальну організаційно-методичну роботу фахівця, його виїзди у заклади первинного рівня, зростання у рази кількості звітів та документів, участь у ЦЛКК (іноді щотижня), супровід хворого, підготовку аналітичних матеріалів для заслуховування на медрадах, клініко-експертних комісіях, територіальних координаційних радах, засіданнях колегій місцевої адміністрації тощо. Тому, на мою думку, вкрай потрібно розробити та затвердити нормативи навантаження лікаря-фтизіатра, який виконує обов’язки районного фахівця. Також слід ввести посади лікарівфтизіатрів у склад консультативнодіагностичної поліклініки місцевого лікувально-профілактичного закладу вторинного рівня. Потрібна кількість Могилів-Подільський район є одним із пілотних регіонів Вінницької області з упровадження медичної реформи. На першому етапі відбулося розмежування первинної і вторинної медичної допомоги, створено районний та міський Центри первинної медико-санітарної допомоги. Дільничні лікарні було реорганізовано в амбулаторії загальної практики–сімейної медицини. Наразі розпочався другий етап реформування медичної галузі – ведеться робота зі створення госпітального округу й організації лікарні інтенсивного лікування. 20 серпня, напередодні свята,
10
таких посад має визначатися з урахуванням місцевих умов керівником ЛПЗ вторинного рівня (чи медичного об’єднання), але не менше ніж 1 посада в межах окремої адміністративно-територіальної одиниці, а кількість посад медсестер протитуберкульозного (фтизіатричного) кабінету в амбулаторноконсультативному закладі вторинного рівня має вираховуватися у співвідношенні 1 медсестра на 1 фтизіатра. Вкрай потрібною є розробка стратегії спільних дій фахівців служби і загально-лікувальної мережі як у межах району чи міста, так і взаємодії закладів усіх рівнів. Обов’язковою умовою якісного надання протитуберкульозної допомоги населенню є участь районного (міського) фтизіатра у виїздах та відвідуваннях закладів первинного рівня для надання організаційно-методичної допомоги.
ДОТ-ТЕРАПІЯ Лікування хворого на туберкульоз на первинному рівні особливо важливе, адже доліковування, по суті, – це профілактика поширення резистентних форм. До реформування з цією метою було передбачене функціонування ДОТ-кабінету, а зміни, внесені до наказу МОЗ №33, передбачали посаду патронажної медсестри по туберкульозу (або медсестри ДОТ-кабінету) з розрахунку 1 посада на 20 хворих. Але в умовах реформування, нагадаю, чинні накази щодо існування певних структурних одиниць втрачають свою силу. Натомість є наказ МОЗ України №129 від 23 лютого 2012 р. «Про затвердження примірних штатних нормативів центру первинної медичної допомоги», яким у штаті закладів первинної ланки передбачено лише посади медичних сестер загальної практики–сімейної медицини. Тобто на первинному рівні на сьогодні кабінети ДОТ-лікування не мають права на існування. Звичайно, відсутність ДОТ-кабінету не є особливою проблемою, якщо на дільниці обслуговування проживає лише кілька хворих, лікування яких здійснює фельдшер або медсестра
сімейної практики. А якщо хворих значно більше? І частина з них – хіміорезистентні? Чому їх повинен обслуговувати фельдшер, який за це не отримує надбавки як працівник тубслужби? Інше питання: якщо таких хворих на дільниці немає, чи потрібен патронаж у штаті закладу? На мою думку, на рівні первинної ланки слід зберегти ДОТ-терапію. Але при цьому не обов’язково створювати ДОТ-кабінет. Раціонально буде визначати посади медсестер ДОТ-кабінетів не в штатному розкладі конкретної амбулаторії, а в цілому по Центру ПМСД, із розрахунку 1 медсестра на 15 хворих на активний ТБ (з урахуванням можливих труднощів із доїздом хворого або доставкою медикаментів медсестрою у сільській місцевості, потребою здійснення хіміопрофілактики контактним особам, роботи у тубвогнищах тощо). Слід корегувати кількість посад у цілому по Центру первинної допомоги (вводити посаду за потреби і скорочувати у разі відсутності хворих). Відповідно, штати не «роздуватимуться», а кошти використовуватимуться раціонально. Дискусійним є питання функціонування ДОТ-кабінету у складі місцевого тубзакладу (тобто на вторинному рівні) для обслуговування хворих із подвійною та потрійною патологією (ТБ/ ВІЛ/наркозалежність). На мою думку, це доцільно у великих містах зі значною кількістю таких хворих. В умовах нашої області, з незначними контингентами вказаних хворих, краще забезпечити ДОТ-лікування в районному центрі чи місті за індивідуальною потребою, на рівні первинної ланки, під організаційно-методичним керівницт вом фтизіатра. Особливо проблемним питанням є передача протитуберкульозних ліків на первинний рівень, адже Центри ПМСД – це місцеві бюджети, а районні тубкабінети і диспансери (як основні отримувачі тубпрепаратів за кошти Держбюджету) – це обласний бюджет. Тому ланцюг передачі медикаментів слід відпрацювати. На рівні Центрів мають бути відповідальні за отриман-
ня тубпрепаратів, можливо, доцільна передача їх відразу з облтубдиспансеру на первинний рівень.
ОРГАНІЗАЦІЯ ЯКІСНОЇ ДІАГНОСТИКИ Не можна обійти увагою питання виявлення туберкульозу. В умовах чіткого розмежування функцій закладів первинного і вторинного рівня відбір пацієнтів на триразову мікроскопію мокротиння мають проводити переважно сімейні лікарі. Але такі дослідження здійснюють у пунктах мікроскопії (лабораторії І рівня діагностики ТБ), які діють у ЛПЗ вторинного рівня, тобто у складі лікувально-діагностичних поліклінік. Адже для цього потрібно створити відповідні умови: забезпечити підготовку лаборантів, облаштувати робоче місце бінокуляром, дотримуватися рівня мінімального навантаження на 1 лаборанта, контролювати роботу вентиляції тощо. «Зміщення» таких досліджень на первинний рівень недоцільне. Натомість флюорографічні дослідження з метою виявлення ТБ та інших захворювань потрібно здійснювати на рівні первинної ланки, для чого ФГ-апарати мають бути у складі центрів ПМСД. Можливо, варто розглянути доцільність поступової заміни стаціонарних ФГ-апаратів пересувними установками (кожна область розв’яже це питання самостійно з огляду на місцеві особливості – низька щільність сільського населення, недостатня транспортна розв’язка тощо). Слід також ввести у штатний розклад Центрів ПМСД посади лікаріврентгенологів та рентген-лаборантів. Їх потрібно передбачити під час внесення змін до наказу МОЗ №33 щодо штатних нормативів, а також доцільно внести зміни у згаданий уже наказ №129 щодо штатів Центрів ПМСД.
ДИТЯЧЕ ПИТАННЯ Актуальним залишається виявлення ТБ удітей за допомогою туберкулінодіагностики, яка входить у перелік методик, що застосовуються на рівні
ДОБРИЙ ПОЧАТОК в Могилів-Подільській ЦРЛ, яку планується перетворити в багатопрофільну лікарню інтенсивного лікування з консультативно-діагностичним центром, були відкриті після ремонту друга черга акушерського стаціонару та жіноча консультація. Акушерський стаціонар відремонтований та обладнаний сучасною медичною апаратурою і меблями виключно за рахунок благодійницьких коштів. У відділенні
функціонують приймально-оглядовий кабінет, сучасний операційний блок та палата інтенсивної терапії новонароджених. 6 індивідуальних та 2 сімейні пологові зали дають можливість проводити партнерські пологи, яких на сьогодні 69,4%. Впровадження Україно-Швейцарської програми «Здоров’я матері та дитини», а також сучасних перинатальних технологій призвело до зменшення кількості ускладнених
пологів, значного зниження захворюваності новонароджених і перинатальної смертності. У жіночій консультації відкрито кабінет психолога, функціонує сучасна «Школа відповідального батьківства», кабінет планування сім’ї, денний стаціонар. Сучасний ультра звуковий апарат забезпечує своєчасну діагностику перебігу вагітності. Зараз ми приділяємо багато уваги створенню незалежних умов у
Іван ГОРБАТЮК, головний лікар Вінницького обласного клінічного протитуберкульоз ного диспансеру, обласний спе ціаліст за фахом «Фтизіат рія», Заслужений лікар України, кандидат медичних наук закладів первинного рівня. Спеціальна підготовка медичних сестер загальної практики–сімейної медицини з техніки проведення туберкулінодіагностики за участю фтизіатричної служби залишається обов’язковою. На мою думку, умовою якісного застосування методики є бригадний підхід, що забезпечує якість і стандартизацію дослідження. Це ж стосується і вакцинації невакцинованих у пологовому стаціонарі та ревакцинації БЦЖ 7-річних дітей в умовах закладу первинної ланки. Можливим варіантом розрахунку потреби імунологічних бригад (по аналогії з медсестрами ДОТ-кабінетів) є існування бригади на рівні Центру ПМСД, а не на рівні конкретної амбулаторії (наприклад, 1–2 бригади в ЦПМСД). У будь-якому випадку, кожен регіон має визначитися із кількістю бригад індивідуально – знову ж таки відповідно до місцевих умов. Бригадний підхід має бути передбачений директивними документами (у національному Календарі щеплень, Інструкції до застосування туберкулінодіагностики, нормативах штатного забезпечення). Надзвичайно важливою умовою якісного проведення заходів із подолання епідемії туберкульозу є навчання медичних працівників загальної мережі, організаційно-методичне керівництво фтизіатрів територіальних тубзакладів. Це впливає на якість протитуберкульозних заходів на рівні як первинної, так і вторинної ланок охорони здоров’я. пологових відділеннях, що існують, адже програма Президента «Нове життя» передбачає будівництво перинатальних центрів. Зокрема, на Вінниччині такий центр будуватимуть у 2013–2014 роках, – зазначив голова Вінницької облдержадміністрації Микола Джига. Могилів-Подільське МТМО одержало ще один дуже корисний подарунок – сучасний реанімобіль Peugeot Boxer, оснащений усією потрібною реанімаційною апаратурою та обладнанням. Василь МИКОЛЮК, головний лікар МТМО
Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua
7 вересня 2012 року
ТУБЕРКУЛЬОЗУ – БІЙ! Пересувний флюорограф
Захворюваність населення на туберкульоз у Харківській області майже на 25% нижча, ніж по Україні (на початок н. р. було 56,7 особи на 100 тис. населення). На 19% вдалося знизити смертність від страшної недуги. А хворих дітей та підлітків взагалі стало удвічі менше! Це результат серйозного ставлення до запроваджених змін у Закон України про боротьбу із захворюванням на туберкульоз. По-перше, Харків став єдиним містом України, де працюють одразу чотири лабораторії полімерно-ланцюгової реакції, що уможливлює медикам протягом доби виявити у крові та у спинномозковій рідині збудників хвороб і поставити діагноз. По-друге, Харківська область стала єдиною у країні, де кількість пересувних флюорографів дає змогу дістатися до найбільш віддалених куточків регіону. Про ці та інші досягнення у боротьбі з тяжкою недугою розповів представникам ЗМІ заступник голови Харківської обласної державної адміністрації Ігор Шурма:
– Харків увійшов до ери доказової медицини, коли було придбано перший мікробіологічний аналізатор і сучасну лабораторію діагностики туберкульозу. Завдяки новому обладнанню в 15 разів скорочено час встановлення діагнозу. Нині лабораторія приймає матеріали від усіх медичних закладів протитуберкульозної служби області. Використання в ній новітніх наукових доробок – прорив у практичній медицині. На випадок складної епідеміологічної ситуації одна така лабораторія за добу може обслуговувати 120 пацієнтів. Особливістю підходу до організації протитуберкульозної служби на Харківщині було й інше неординарне рішення – всі кошти обласного бюджету направити на придбання рентгенологічного обладнання, зокрема сучасних пересувних цифрових флюорографів, що дають можливість
доїхати до кожного села, де жителів попередньо сповіщають про дату обстеження. Торік було закуплено 39 рентген-апаратів вітчизняного виробництва на два і три робочих місця. У 2012 році закупівлі тривають. Для цього на протитуберкульозну службу в обласному бюджеті виділено понад 135 млн грн. Цією сумою передбачено удвічі збільшити витрати на харчування хворих і втричі – на лікування (більше 20 грн на харчування та 80 грн – на лікування кожного хворого щодня). Третім напрямком у подоланні тяжкої недуги на Харківщині стали планові роботи з переобладнання та ремонту протитуберкульозних закладів. Уперше обласна державна адміністрація виділила в 2010–1011 роках понад 7 млн грн для їх капітального ремонту. Наразі в області діють 8 сучасних диспансерів з п’ятьма стаціо-
Цифровий рентген
У лабораторії полімерноланцюгової реакції
нарами на 1060 стаціонарних та 750 реабілітаційних ліжок. – Сьогодні всі без винятку міжрайонні центри оснащені такою технікою, що дає змогу медикам вести планову роботу в кожному населеному пункті. Центр уваги перенесено на районні лікарні. Кілька днів тому в поліклінічному відділенні Балаклійської центральної клінічної районної лікарні було запущено в експлуатацію нове флюорографічне обладнання, а в стаціонарі почав працювати новий рентгенологічний кабінет. У перспективі кожен район області матиме сучасне обладнання з профілактики та діагностики туберкульозу, – заявив Ігор Шурма. Щоб цього добитися, 13 липня засновано обласну раду з боротьби з туберкульозом та ВІЛ-інфекцією, в обов’язки якої входитимуть різноманітні заходи по захисту населення від туберкульозу та СНІДу, а також контроль за використанням виділених коштів. Ольга ФАЛЬКО, власкор «ВЗ»
Дніпропетровщина
Тернопільщина
ПІЛОТНИЙ ПРОЕКТ
ПОЧАВ ДІЯТИ
ІНТЕРНИ
ПО-ТЕРНОПІЛЬСЬКОМУ На цілих два тижні Тернопільська університетська лікарня стала для студентів Вроцлавського медичного університету школою професійного досвіду. Упродовж шести років студенти ТДМУ проходять виробничу практику на клінічних базах Вроцлавського медичного університету. Не стали винятком й цьогорічні літні навчання – наші спудеї упродовж трьох тижнів здобували практичні знання у польських медиків. А от студенти Вроцлавського медичного університету практикуються у медзакладах Тернополя вперше. Одразу по приїзді польська команда зустрілася з ректором ТДМУ, професором Леонідом Ковальчуком, який показав гостям університет і подарував книги, видані до 55-річчя ТДМУ. – Організовуючи виробничу практику польських студентів, нас, ясна річ, непокоїло, як сприйматимуть вони наші медичні установи, адже за сучасними технологіями охорона здоров’я республіки Польща на кілька кроків попереду, – за-
уважує керівник відділу виробничої практики Тернопільського медуніверситету, професор Ольга Федорців. – Але вітчизняна медицина має свої переваги, які, до слова, оцінили студенти Вроцлавського медуніверситету – це так званий людський чинник, стосунки між лікарем та пацієнтом. Особливість українського підходу до навчання студентів-медиків – індивідуальна робота, коли студент сам на сам із пацієнтом. Це дуже допомагає налагодити спілкування, аби у подальшому вибудовувати спільну працю лікаря та хворого. У країнах Євросоюзу у клініках, де мені довелося побувати, студенти не мають можливості так вільно спілкуватися з пацієнтом, тому вважаю це суттєвою перевагою. А загалом, як зазначає Ольга Федорців, стажування відбулося в рамках угоди про співпрацю між Вроцлавським та Тернопільським медуніверситетами, яка приносить користь студентам обох вишів. Лариса ЛУКАЩУК, власкор «ВЗ»
Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua
Відповідно до постанови Кабінету Міністрів України «Про реалізацію пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою» мешканці Дніпропетровщини, які мають серцево-судинні захворювання, продовжують отримувати рецепти на придбання лікарських засобів за зниженими цінами. «Постанова Кабміну спрямована на поліпшення якості життя гіпертоніків, адже ця проблема є актуальною не тільки для нашого регіону, але й для всієї країни. Наразі у Дніпропетровську вже створено реєстр пацієнтів, які мають гіпертонічну хворобу, та виписано близько 6 тис. рецептів», – сказала головний терапевт департаменту охорони здоров’я Дніпропетровської міської ради Тетяна Кравець. У Дніпропетровській області організовано по-
стійний контроль за наявністю в аптечних мережах потрібних препаратів для лікування серцево-судинних захворювань та їх націнкою, яка не перевищуватиме 10% вартості препарату для оптової торгівлі та 25% – для роздрібної. «На Дніпропетровщині з метою контролю за впровадженням заходів щодо регулювання цін на лікарські засоби для осіб із гіпертонічною хворобою було створено спеціальну Робочу групу», – сказав виконувач обов’язків начальника Держслужби з лікарських засобів Єгор Волков. Другий етап проекту розпочинається у вересні: пацієнти за рецептом від лікаря отримуватимуть в аптеках препарати за зниженими цінами, а різницю в ціні буде компенсовано аптекам за державний кошт. Управління преси та інформації Дніпропетровської ОДА
11
МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ
Харківщина
7 вересня 2012 року
Житомирщина
ФАРМАКОЛОГІЯ
ПРОФЕСІЮ ТВОРЯТЬ ЛЮДИ Недарма Житомирський базовий фармацевтичний коледж імені Г.С. Протасевича, якому наступного року виповниться 75 років, називають «кузнею кадрів» фармацевтичної галузі (і не лише для Житомирщини). Відвідуючи заклад, помічаєш особливу гід ність, навіть елітність його викладачів і студентів.
– Навчальна й матеріальна база в нашому коледжі – найліпша в Україні, – переконаний його директор, відмінник охорони здоров’я, заслужений працівник народної освіти України, лауреат обласної премії імені О.Ф. Гербачевського Євгеній Хомік. – Згідно з Наказом МОЗ він є базовим із питань навчально-методичної роботи для всіх ВНЗ України, де здійснюється підготовка фармацевтів. Уже п’ятий рік поспіль випускники-бакалаври коледжу, за Положенням про навчально-науково-виробничий комплекс із Національним фармацевтичним університетом у Харкові, мають можливість навчатися там починаючи із 4-го курсу, отримуючи кваліфікацію спеціаліста-провізора – щороку майже 90% випускників коледжу вступають до Національного фармуніверситету на денну та заочну форму навчання. Найголовніше наше багатство – викладацький склад. Я вважаю, що саме колективом викладачів – енергійних, креативних, досвідчених (багато з них мають науковий ступінь та педагогічне звання «Викладач-методист») – вирізняється наш фармацевтичний коледж із-поміж інших навчальних закладів. Найкращі
й найдосвідченіші викладачі фармацевтичних дисциплін упродовж десятиліть своєї роботи в коледжі підготували достойну зміну. – У нас працюють викладачі, котрі мають величезний досвід роботи в цій системі. Їх високий рівень професійної підготовки та надзвичайне вміння передати свої знання – запорука того, що наші студенти в подальшому стають справжніми фахівцями своєї справи, – приєдналася до розмови заступник директора з навчальної роботи Ірина Бойчук. – Я й сама вчилася у Галини Гоженко, Тамари Домбровської, Галини Ніжник, Валентини Горкуші. На мою думку, велику роль відіграє ще й наступність поколінь викладацького колективу. До речі, 20 викладачів із майже 70-ти – випускники нашого коледжу. І це не випадково – вони знають як і чому треба навчити студентів, а працюючи поруч зі старійшинами, переймають їх досвід. Крім того, у нас під час прийому на роботу діє суворий відбір, основним параметром якого є відповідна освіта. До того ж ми не беремо на посаду викладача фармацевтичних дисциплін людину, котра жодного дня не працювала в аптеці. Адже вчитель повинен знати всі ті моменти, з якими його учень може стикнутися в процесі роботи у сучасній аптеці, бо ж нинішня система фармзабезпечення дуже відрізняється від тієї, що існувала раніше. Тож молоді викладачі не лише набувають досвіду поряд зі старшими, але й вносять нові погляди та ідеї. А все нове, що ми впроваджуємо у нашому закладі, неодмінно сприяє зміцненню його статусу. Наприклад, свого часу ми першими серед коледжів Житомирщини впровадили кредитномодульну систему навчання. Своїм досвідом ми ділилися з усіма навчальними закладами області – логічним продовженням напрацювань
у цьому напрямку стало відкриття бакалаврату в нашому закладі. Завдяки зусиллям нашого колективу випускники коледжу отримують високу якість знань і на разі є лідерами на ринку праці серед фармацевтів. – Хоча це дається почасти нелегко, – продовжує бесіду Євгеній Хомік. – У нас навчаються діти практично з усіх регіонів України. І рівень знань дітей, які стають нашими студентами, дуже відрізняється. На жаль, тестова система в школі має чимало недоліків – за тестовими завданнями часто втрачається особистісні речі. Тож перші півроку ми фактично вчимо студентів навчатися. І тоді різні за рівнем підготовки першокурсники йдуть від нас найкращими фахівцями. Мої заступники – Ірина Бойчук, Ірина Луцак, Марія Фомюк, методист коледжу Галина Козаченко, і, звісно, завідувачі відділень – слідкують за організацією навчального процесу та успішністю студентів. – Щоб більше заохотити студентів, виявити їх таланти й обдарування, проводимо різноманітні вікторини, конкурси, – додає Ірина Бойчук. – Наприклад, на початку навчального року проводимо конкурс «П’ять хвилин слави», який дає можливість кожній групі якнайповніше розкрити свій освітній та творчий потенціал. Особливу ж увагу ми приділяємо студентам, котрі прийшли після закінчення дев’ятого класу – у нас чітко відпрацьована й сформована система контролю за дисципліною та відвід-
уванням занять, за умовами проживання, дозвіллям. Адже вони, фактично, ще діти – дуже багато з них відривається від сім’ї, батьків. Така система роботи дає можливість не лише навчати, а й виховувати студентів. До того ж коледж має базу підготовки фахівців, зразкову для всієї України, тож практична підготовка житомирян-фармацевтів – відмінна. Тому й маємо попит на наших випускників на ринку праці – їм віддають перевагу у працевлаштуванні аптеки і фармацевтичні фірми. Навіть у столиці на посади провізорів їх беруть найчастіше. – Напередодні професійного свята фармацевтичних працівників хочу звернутися до всіх, хто причетний до цієї благородної професії, із привітанням – підсумував бесіду Євгеній Хомік. – Їхня повсякденна самовіддана праця, великий фаховий досвід вирішують сьогодні одне з найважливіших завдань – забезпечення наших громадян високоякісними та ефективними лікарськими засобами. Тож нехай вагомими будуть досягнення ваших колективів і в майбутньому. Стабільності, надійних ділових партнерів і друзів, удачі й добробуту вам і вашим родинам. Хай це свято додасть енергії й сил для нових звершень. Задоволення вам від роботи, бо тільки з любов’ю до людей можна стати справжнім професіоналом-фармацевтом. Вікторія ПАЛАМАРЧУК, для «ВЗ»
Донеччина
ЛІКИ – З АПТЕЧНОЇ ЛАБОРАТОРІЇ
Соціальна мережа аптек «Добрі ліки» відкрила в Донецьку аптеку, яка самостійно готує лікарські засоби. Цим виконано важливий пункт підписаного 1 березня нинішнього року Меморандуму про співпрацю між Донецькою облдержадміністрацією, Державною службою лікарських засобів Донецької області, Донецьким національним медичним університетом імені Максима Горького і керівниками аптечних мереж регіону. Виготовлення ліків аптеками – це, скоріше, добре забуте старе (лише в Донецькій області свого часу таких аптек було більше сотні). Новина – в іншому. Мережа аптек «Добрі ліки», що входить
12
до складу Українського аптечного холдингу, виконавши всі умови Меморандуму, відкрила в Донецьку першу високотехнологічну лабораторію з виробництва рецептурних лікарських засобів на базі аптеки № 122. Тобто мова йде не про відродження виробництва ліків аптеками, а про виготовлення їх на новій основі, в нових умовах, із новими можливостями. І це не могло не помітити фахівці аптечної справи. Що може лабораторія аптеки № 122 і як її створювали в Донецьку? Не раптом і не відразу. Спочатку був капітальний ремонт аптеки. Далі – придбання сучасного обладнання для лабораторії, яке підбирали з усією ретельністю і прискіпливістю: машину для герметизації ліків холдинг купив, наприклад, у Чернівцях, дистилятор – у Тюмені, інше обладнання – у виробників інших країн. У результаті вийшов справжній лабораторний комплекс. За своєю потужністю, якщо можна так сказати про аптеку, цей комплекс сьогодні здатен забезпечити потреби в лікарських засобах не одного медичного об’єднання плюс до цього прийняти з рецептами і населення. Власне, на території такого медичного
об’єднання – ДОКТМО, більше відомого як Донецька обласна клінічна лікарня імені Калініна з її трьома тисячами лікарняних ліжок, аптека мережі «Добрі ліки» і розташована. Запити ДОКТМО вона і виконує в першу чергу, а ще – замовлення Донецької обласної дитячої лікарні, інших лікувальних установ, населення. І все це роблять десять досвідчених фахівців, які працюють у штаті аптеки. Це не тільки запрошені висококваліфіковані фармацевти і провізори, але й учорашні випускники Донецького медичного університету імені Максима Горького, які пройшли спеціальний курс підготовки. До речі, ВНЗ із відкриттям лабораторії в подальшому отримує унікальну базу для практики своїх студентів, які вивчають аптечну справу. Що ж тут виготовляють? Порошки і розчини, краплі та мазі, розчини для ін’єкцій і суспензії – на все це у фахівців лабораторії є необхідні офіційні дозволи та ліцензії. Однак у самому холдингу роблять акценти на іншому. На тому, що лікарські засоби виготовляють у лабораторії для конкретної людини і суто за індивідуальним прописом, адже люди не
бувають «серійними». Так і лікарський засіб, вважають лікарі і фармацевти, часто доводиться доповнювати компонентами, яких немає в ліках, що зійшли з конвеєра. А це означає, що препарати, виготовлені в лабораторії аптеки, – товар штучний, свого роду твір фармакологічного мистецтва. – Лабораторія не може замінити собою фармацевтичне підприємство, – каже директор із питань фармацевтичного порядку і якості Українського Аптечного Холдингу Валентина Старовойтова. – Замінити не може, а ось допомогти йому їй під силу, взявшись за виготовлення потрібних людям препаратів. Разом вони здатні зробити лікарські засоби більш доступними для населення. До речі, працює лабораторія над приготуванням лікарських засобів не тільки для дорослих, а й для дітей. Що стосується ціни на ліки аптеки, вони будуть істотно дешевші, ніж на ліки з «конвеєра», і це ще одна безперечна їх перевага та цінність здавалося б рядової події – відкриття лабораторії в аптеці. «Добрі ліки» зробили перший крок, а перший крок – уже дорога. Микола СТОЛЯРОВ, для «ВЗ»
Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua
ЧИННИКИ, ЯКІ ВПЛИВАЮТЬ
АНАЛІЗ МЕДИЧНОГО РСЬКИХ ЗАСТОСУВАННЯ ЛІК А ТАМИ ЗАСОБІВ ЗА РЕЗУЛЬТА О ПІСЛЯРЕЄСТРАЦІЙНОГ ФАРМАКОНАГЛЯДУ В 2011 РОЦІ
НА ЧАСТОТУ ВИПАДКІВ
ПОБІЧНИХ РЕАКЦІЙ ЛІКІВ Малюнок 2. Розвиток ПР залежно від тривалості лікування
У публікації, вміщеній нижче, начальник Управління післяреє страційного фармаконагляду Державного експертного центру МОЗ України кандидат медичних наук О.В. Матвєєва, провід ні фахівці В.П. Яйченя, І.О. Логвина, Д.С. Полякова аналізують розподіл побічних реакцій (ПР) ліків залежно від способу засто сування препаратів, від тривалості лікування, кількості призна чених засобів.
Малюнок 1. Розподіл ПР залежно від способу застосування ЛЗ Частота випадків ПР також залежить і від способу введення підозрюваного лікарського засобу (ЛЗ). Найчастіше ПР виникає під час перорального, внутрішньовенного та внутрішньом’язового введення. Значною мірою це зумовлено високим ступенем системного впливу ЛЗ за таких способів введення. Набагато рідше ЛЗ застосовують місцево (у вигляді мазей, лініментів), інгаляційно, ректально, вагінально, про що своєю чергою свідчить і низький рівень випадків ПР за таких способів введення (мал. 1). Слід відзначити, що розвиток ПР найчастіше спостерігався протягом першої доби від початку застосування підозрюваного ЛЗ. Це може бути пояснено тим, що більшість проявів ПР мали алергійний характер. Досить рідко ПР є наслідком кумулятивного ефекту, крім того, тривале застосування ЛЗ супроводжується розвитком адаптаційних механізмів організму з наступним зменшенням ризику розвитку ПР (мал. 2). Сучасний підхід до фармакотерапії перед-
бачає використання мінімальної кількості ЛЗ, що знижує ризик негативних наслідків поліпрагмазії. Однак досить поширеною є ситуація, коли в одного хворого діагностують кілька захворювань одночасно, що не завжди дає змогу проводити монофармакотерапію. У більшості випадків хворому призначають 2–3 ЛЗ, рідше 4–5 і зовсім рідко понад 5 ЛЗ. За даними проведеного аналізу, у 24,9% випадків ПР підозрюваний ЛЗ призначався як монофармакотерапія. Однак у 12,2% випадків ПР виникали на тлі застосування від 6 до 20 ЛЗ (мал. 3). Як і в минулі роки (2009, 2010), ПР у жінок спостерігалися в 1,8 разу частіше, ніж у чоловіків, найбільша кількість повідомлень про ПР ЛЗ виникала у дорослих пацієнтів, вік яких коливався від 31 до 60 років і сягала 45,3%. Щодо дітей, то ПР частіше виникали у хлопчиків віком 28 днів–11 років (див. табл.). У випадках, коли застосування ЛЗ супроводжувалося виникненням ПР, було встановлено визначений причинно-наслідковий
зв’язок між проявами ПР та застосуванням підозрюваних ЛЗ; у 3,68% він був достовірний, у 89,62% випадках – вірогідний; у 6,68% випадках – можливий; у 0,02% – сумнівний. Про шляхи подальшої оптимізації здійснення фармаконагляду в Україні. Для подальшого успішного здійснення фармаконагляду та розбудови самої системи в Україні слід оновити законодавчу базу, зокрема: внести статтю «Фармаконагляд» до Закону України «Про лікарські засоби», внести зміни та доповнення до наказів МОЗ України щодо поліпшення діагностики, профілактики та лікування медикаментозної алергії (спільний наказ МОЗ та АМН України №127/18, вдосконалення державної акредитації закладів охорони здоров’я (наказ МОЗ №142) та участі клінічних провізорів у процесі моніторингу безпеки та ефективності ліків у закладах охорони здоров’я (наказ МОЗ №33). На часі також розробка національної настанови з фармаконагляду. Актуальними залишаються питання
врегулювання взаємодії з питань безпеки ЛЗ між структурами, дотичними до процесу їх обігу, та викладання питань побічних реакцій лікарських засобів, відсутності ефективності та фармаконагляду на перед- і постдипломному рівнях освіти медичних працівників наказом МОЗ України. Слід активізувати просвітницьку роботу серед медичних, фармацевтичних працівників та населення з питань безпеки ЛЗ шляхом використання існуючого потенціалу МОЗ України, центральної та регіональної ланок системи фармаконагляду в Україні. Вирішення кадрових та технічних проблем через посилення кадрового та технічного потенціалу центральної та регіональної ланок державної системи фармаконагляду та використання потенціалу клінічних провізорів у закладах охорони здоров’я також сприятиме подальшому розвитку системи фармаконагляду України. Підготував Василь КАЛИТА, «ВЗ»
Малюнок 3. Залежність виникнення ПР від кількості призначених ЛЗ (2011)
Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua
13
ФАРМАКОЛОГІЯ
7 вересня 2012 року
НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ
7 вересня 2012 року
СЬОГОДЕННЯ ТА МАЙБУТНЄ Ми живемо в еру глобальної техніфікації медици ни. Майже щодня вчені винаходять або тестують апарати та прилади, ціль яких – боротьба із важ кими хворобами. Однак в організмі є невичерпний терапевтичний потенціал, який іноді стає ціннішим за дорогі ліки і роботизовану техніку. Мова йде про стовбурові клітини. Стовбурові клітини – недиференційовані (незрілі) клітини, наявні в усіх багатоклітинних організмах. Вони здатні до самооновлення, утворюючи нові стовбурові клітини, ділення за допомогою мітозу і диференціювання у спеціалізовані клітини, тобто перетворювання на клітини різних органів і тканин. Лікувальні технології з використанням стовбуро вих клітин посідають усе більш вагоме місце в те рапії широкого ряду онкологічних, гематологічних, неврологічних та кардіологічних захворювань, пе реходячи з лабораторії у клінічну практику. Найдо ступніше їх джерело – кордова кров. Першу у світі трансплантацію кордової крові виконала в 1988 р. у Парижі професор Еліан Глюкман хлопчикові, хво рому на анемію Фанконі. Ця маніпуляція поклала початок ери застосування кордової крові в меди цині. На сьогодні досвід клінічного застосування стовбурових клітин кордової крові, за даними між народної організації NETCORD, уже нараховує по над 20 000 трансплантацій у дітей та дорослих.
У КАРДІОЛОГІЇ Як відомо, серцево-судинні захворювання стабільно посідають перше місце у структурі захворюваності і смертності в усьому світі. Тільки в Україні показник смертності внаслідок серцевих хвороб сягає 64% і є чи не найвищим у світі. За статистикою, щорічно в Україні реєструють майже 50 тис. випадків інфаркту міокарда. Як відомо, інфаркт характеризується значною втратою кардіоміоцитів, яка переростає в погіршення скорочувальної функції серця. Експериментальні дослідження показують, що високоселективні гемопоетичні стовбурові клітини, якими багаті кістковий мозок і кордова кров, сприяють відновленню міокарда шляхом неоваскуляризації, зниження апоптозу та стимуляції кардіоміогенезу. Вчені доводять, що лікування гемопоетичними стовбуровими клітинами поліпшує скоротливу функцію лівого шлуночка, зменшує зону інфаркту, відновлює ушкоджену тканину серця навіть до 8,5 років давнини, забезпечує збільшення фракції викиду лівого
14
шлуночка та позитивно впливає на стан хворих із хронічною серцевою недостатністю. Позитивні результати має трансплантація стовбурових клітин за критичної ішемії нижніх кінцівок. На сьогодні розроблено методи клітинної терапії, які стимулюють ангіогенез у разі цього захворювання – понад 700 пацієнтів у світі проліковано таким само методом у неконтрольованих дослідженнях. Як мінімум 7 центрів, а саме: Британський кардіологічний науковий центр, університет м. Чикаго (США), Бостонська дитяча лікарня (США), Гарвардський університет (США), Наукова група д-ра Соіана (Німеччина), Університет м. Цюріх (Швейцарія), університет м. Осака (Японія), і навіть Міжнародний центр біотехнологій «Біостем» (Україна, м. Донецьк, Інститут невідкладної та відновної хірургії імені В.К. Гусака НАМНУ) працюють над вирощуванням клапанів серця зі стовбурових клітин. Також на базі Інституту невідкладної та відновної хірургії імені В.К. Гусака НАМНУ проводяться
ЗАСТОСУВАННЯ
СТОВБУРОВИХ КЛІТИН
наукові роботи у рамках теми Академії медичних наук України за створенням штучних клапанів серця і судинних протезів, лікування дефектів рогівки власними лімбальними стовбуровими клітинами, вивчається ефективність та принципи лікування ішемічного інсульту головного мозку з використанням стовбурових клітин. Прогнозується, що серцеві клапани, отримані шляхом тканинної інженерії, будуть позбавлені цих недоліків. Це особливо важливо для дітей із вродженими вадами серця, оскільки імплантовані їм штучні клапани не ростуть, і потребують заміни у міру зростання дитини,
що кожного разу супроводжується хірургічною операцією на відкритому серці. Улітку цього року шведські лікарі із Sahlgrenska University Hospital в Гетеборзі вперше у світі виростили вену зі стовбурових клітин і пересадили її 10-річній дівчинці. Про це 14 червня 2012 р. повідомив медичний журнал The Lancet. Дівчинка мала рідкісне захворювання – печінкову обструкцію ворітної вени. Хвороба здатна призвести до затримки росту і розвитку дитини, масивних кровотеч із варикозно-розширених вен стравоходу і шлунка, важких ушкоджень печінки і серця. Донорську вену було ви-
рощено із сегмента судини мертвого донора у поживному середовищі рік тому. Цього року шведські лікарі подовжили дівчинці вену, яка стала короткою, виростивши ще один сегмент судини таким же чином.
В ІМУНОЛОГІЇ Трансплантація стовбурових клітин, у тому числі кордової крові, широко застосовується замість трансплантата кісткового мозку в разі лікування ряду вроджених імунодефіцитів. За допомогою поєднання клітинних технологій і генетичної інженерії вчені намагаються подолати СНІД, шляхом створення у хворих «пара-
Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua
лельної імунної системи», яка зможе боротися з цією хворобою. Ученим давно відомо, що серед великої європеоїдної раси є мала кавказька група, стійка до вірусу імунодефіциту людини. І якщо хворому на СНІД пересадити кістковий мозок (тобто імунну систему) від представника цієї раси, гіпотетично його можна вилікувати. Це було доведено, коли у 2008 р. у Німеччині 40-річному хворому на СНІД, який 10 років приймав противірусні препарати, пересадили кістковий мозок від представника цієї групи з метою лікування лейкозу. Одночасно пацієнта вдалося вилікувати і від СНІДу. Зараз у світі активно ведуться дослідження в напрямку генетичного модифікування стовбурових клітин із метою додавання їм властивостей, що зумовлюють резистентність до ВІЛ. Два таких клінічних дослідження зараз проходять у Каліфорнії і Сіднеї.
В ЕНДОКРИНОЛОГІЇ В Україні кількість хворих на цукровий діабет сягає 5 млн осіб. Ефективних методів лікування цього захворювання не розроблено. Сучасним і багатообіцяльним підходом до лікування цукрового діабету є клітинна терапія. З цією метою досліджуються галогенні і ксеногенні культури клітин острівців Лангерханса, стовбурові клітини кісткового мозку і кордової крові. Трансатлантична команда вчених, яку очолюють професор Колін Мак Гукін із Центру кордової крові університету Ньюкасла і професор Ларрі Деннер з Техаського університету, зі стовбурових клітин кордової крові виростили людську тканину, яка продукує інсулін. А дослідники із Флоридського університету вперше показали, що внутрішньовенне введення власної кордової крові призводить до зниження потреби в інсуліні у дітей, хворих на цукровий діабет, поліпшує функціональні показники імунної системи. Зовсім новий підхід до лікування цукрового діабету був представлений у березні 2010 р. у Відні на щорічній конференції Європейської асоціації з трансплантації крові та кісткового мозку. Вчені застосували хіміотерапію для пригнічення автоімунної відповіді, спрямованої проти бета-клітин інсулярного апарату підшлункової залози, і подальшої трансплантації аутологічних стовбурових клітин. Таке лікування доцільне
у випадку цукрового діабету 1 типу, а також для лікування автоімунних захворювань, таких як розсіяний склероз.
В ОФТАЛЬМОЛОГІЇ В останнє десятиліття з’явилося досить публікацій про успішне застосування стовбурових клітин у лікуванні вроджених вад зору, пігментозного ретиніту, атрофії зорового нерва, дегенерації сітківки, опіків очей. Наприклад, австралійські вчені зі стовбурових клітин виростили клапоть рогівки (Мельбурнський університет). Фахівці медичної компанії Advanced Cell Technology вперше в історії медицини успішно імплантували стовбурові клітини сітківки ока двом повністю сліпим пацієнтам. Першим пацієнтом був літній чоловік на сімдесятому році життя, який страждав від вікової макулярної дегенерації, другим – пацієнт із хворобою Штаргардта. У ході процедури кожен із них отримав ін’єкцію, яка містить 50 000 клітин пігментного епітелію сітківки, в одне хворе око. Через чотири місяці до обох пацієнтів повернувся зір. Він не став ідеальним, але вже той факт, що зір повернувся, відкриває великі перспективи в плані подальшого розвитку методу.
В ОРТОПЕДІЇ Клітинна терапія вже досить широко застосовується в лікуванні травматичних і дегенеративних захворювань суглобів і переломів, які не зростаються протягом тривалого часу. Важливою є біоінженерія кісткової і хрящової тканини. У цьому напрямку надзвичайно перспективними є популяції мезенхімальних стовбурових клітин. Наприклад, доведено, що з 500 мг мезенхімальних стовбурових клітин може утворитися 3 кг кісткової тканини! Нещодавно американський бізнесмен Джон Меллоун зробив досить велике пожертвування медичному дослідницькому центру, який займається вивченням регенеративної галузі анатомії. Сума склала близько двох мільйонів доларів і на ці гроші планується провести цілий комплекс заходів, основний напрямок яких – вивчення застосування стовбурових клітин в ортопедії. Учені мають надію, що використання стовбурових клітин позбавить від операції хворих, яким показано ендопротезування та інші хірургічні втручання.
УКРАЇНА НЕ ПАСЕ ЗАДНІХ Перший банк кордової крові в Україні було створено в 2003 р. на базі Інституту клітинної терапії. Сьогодні в нашій країні працює Всеукраїнська програма застосування кордової крові, яка реалізується спільними зусиллями Науково-практичного медичного центру дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України, Державної установи «Інститут нейрохірургії ім. академіка Ромоданова НАМН України», Сімейного банку кордової крові «Гемафонд», Київського міського пологового будинку № 5 та Київського міського пологового будинку № 7. Найближчим часом очікується приєднання до Всеукраїнської програми застосування кордової крові і Державної установи «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України». Програма охоплює два напрямки: пошук та розширення переліку вітчизняних медичних установ, у яких впроваджуватимуться методики лікування із застосуванням кордової крові та проведення серії освітніх заходів для фахівців медичних установ у всіх регіонах України. У минулому році клінічні дослідження можливості застосування стовбурових клітин під час лікування важких захворювань розпочали Національний інститут хірургії і транс плантології імені О.О. Шалімова, Координаційний центр трансплантації органів, тканин і клітин МОЗ України, Інститут ендокринології і обміну речовин імені В.П. Комісаренка НАМН України, Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України та Інститут клітинної терапії. Де в чому українські вчені виявилися новаторами:
перше у світі застосування кордової крові за оперативних втручань на серці у новонароджених вдалося впровадити у вересні 2009 року фахівцям Науковопрактичного медичного центру дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України під керівництвом українського кардіохірурга Іллі Миколайовича Ємця. За один тільки рік роботи програми було прооперовано більш як 30 новонароджених (на даний час близько 140 дітей). У 2004 році медики Лабораторії клітинно-тканинного культивування Донецького інституту невідкладної і відновної хірургії Національної академії медичних наук України отримали пульсівні клітини серця зі стромальних стовбурових клітин. Досягнення донецьких учених дозволить допомогти людям, які страждають від серцевих захворювань: тим, хто переніс інфаркт, або тим, хто перебуває в передінфарктному стані, у кого стенокардія і т.ін. Наступним етапом стало те, що МОЗ України надало дозвіл на початок клінічних випробувань під назвою «Оцінка клінічної ефективності застосування трансплантації аутологічних хондроцитів для підвищення ефективності хірургічного лікування хворих із грижами міжхребцевих дисків». Випробування проведуть спільно Інститут клітинної терапії та ДУ «Інститут нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова АМН України» і відкриють нові перспективи в лікуванні гриж міжхребцевих дисків. Вперше про терапію важких серцево-судинних захворювань дорослих людей стовбуровими клітинами в Україні заговорили три роки тому, коли донецькі кардіохірурги прооперували групу паці-
єнтів, яким в ушкоджений захворюванням серцевий м’яз ввели стовбурові клітини. Їх вирощували в Лабораторії клітинного і тканинного культивування Інституту невідкладної та відновної хірургії імені В.К. Гусака з власних стовбурових клітин хворих. Також на базі цього інституту завершуються клінічні випробування та досягнуто успіхів у використанні клітинно-тканинних технологій у травматологічних пацієнтів, під час лікування нейродегенеративних захворювань, захворювань серця, цирозів печінки, травм спинного і головного мозку, лікуванні опікової хвороби та інших. Певний досвід клінічного застосування стовбурових клітин кордової крові вже є на базі Інституту нейрохірургії імені А.П. Ромоданова НАМН Україні, де в 2009–2010 рр. шестирічному хлопчику з м’язовою дистрофією Дюшена провели 2 курси терапії стовбуровими клітинами кордової крові, яку зібрали під час народження його молодшої сестри і зберегли у кріобанку Інституту клітинної терапії. В Інституті клітинної терапії провели клінічні випробування з групою пацієнтів – 25 осіб, хворих на цукровий діабет. Попередній результат досить позитивний: у хворих стабілізувалися цукор і глюкоза в крові, поліпшився обмін речовин. У тій ж установі отримали важливі дані з лікування стовбуровими клітинами цирозу печінки та панкреонекрозу – відмирання підшлункової залози. Тетяна ПРИХОДЬКО, спеціально для «ВЗ» Під час підготовки матеріалу використано інформацію: www.medsovet.info http://www.hemafund.com http://health–ua.com/articles/5813.html http://biostem.com.ua/
Коментує директор Міжнародного центру біотехнологій «Біостем», лабораторії клітинного і тканинного культивування Інституту невідкладної та відновної хірургії імені В.К. Гусака НАМНУ Андрій Геннадійович ПОПАНДОПУЛО. На сьогодні, враховуючи величезну біологічну цінність пуповинної крові, її розглядають як альтернативне джерело стовбурових клітин порівняно з кістковим мозком та периферійною кров’ю. Пуповинна кров містить високу концентрацію різних популяцій стовбурових клітин, більш як 60 важливих біологічно активних речовин, цитокінів, фетальних факторів росту, має високу імунологічну толерантність. Близько 1500 громадян України за життєвих показників потребують трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин, до того ж перше місце у структурі онкозахворювань серед дітей посідають лейкози. А близько 50 тонн пуповинної крові щороку просто викидаються! Було ініційовано кілька проектів і ми віримо, що створення Національного банку пуповинної крові – це питання, яке розв’яжеться найближчим часом. Цей банк є життєво необхідним для надання допомоги населенню у разі захворювань крові, онкологічних патологій, імунодефіцитних станів тощо. Вирішення цих завдань дозволить Україні посісти належне місце у сучасній світовій медичній науці, а громадянам країни – одержати якісно новий рівень медичного обслуговування.
Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua
15
НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ
7 вересня 2012 року
ГІНЕКОЛОГІЯ
7 вересня 2012 року
КАТАСТРОФІ МОЖНА ЗАПОБІГТИ Розгубленість або паніка – саме так акушер-гінеколог найчастіше реагує на випадок емболії навколоплідними водами. У цьому немає нічого дивного, адже, за світовими оцінками, материнська смертність у результаті згаданого стану сягає 80%. Серед українських фахівців навіть вкоренилася думка, що емболія є фатальним ускладненням, якого неможливо запобігти. Проте не всі вітчизняні вчені згодні з цим висновком.
Статистика корегується За даними МОЗ України, серед показників материнської смертності в Україні перше місце посідають екстрагенітальні патології (68% випадків), потім слідують маткові кровотечі (24%) і лише 8% випадків припадає на емболію навколоплідними водами – проникнення амніотичної рідини у кров’яне русло матки, внаслідок чого розвиваються анафілактичний шок і тромбогеморагічний синдром. Неможливо визначити, коли саме виникне емболія. Іноді цей стан спостерігається під час вагітності, частіше – під час пологів, і навіть у післяпологовий період виникають випадки синдрому емболії через 15–20 і більше хвилин після цілком успішного завершення процесу. Частота емболії навколоплідними водами за середніми показниками у світі становить 8 тис. випадків на 20 тис. пологів. У структурі материнської смертності емболія сягає від 1,5 до 10%, в Україні цей показник становить 8–9%. Але останнім часом з’явилися дослідження, згідно з якими його можна суттєво зменшити. Зокрема, Леонід Маркін, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри акушерства та гінекології Львівського державного медичного університету ім. Д.Галицького, член-кореспондент АМН України, вважає, що за умов правильного та вчасного проведення комплексу відповідних заходів можливо знизити показники материнської смертності внаслідок емболії навколоплідними водами до 60 або навіть 50%. Потрібно лише швидко реагувати на клінічні ознаки патології.
Невідоме явище Узагалі синдром емболії розвивається за наявності двох умов. 1. Перевищення амніотичного тиску над венозним – у нормі за відсутності ознак пологів амніотичний тиск становить близько 8 мм водяного стовпа, а венозний – 10 мм. На висоті переймів ці показники дорівнюють 20 та 40 мм відповідно. Якщо спостерігається перевага у бік
16
амніотичного тиску, це може бути наслідком вживання діуретиків або таких захворювань, як цукровий діабет, порок серця, тяжка форма прееклампсії. 2. Зяяння венозних судин матки – буває за будь-якого хірургічного втручання. Узагалі обидва ці стани розвиваються внаслідок різних ускладнень вагітності, таких як стрімкі пологи, ушкодження судин тіла і шийки матки, але найчастіше їх причиною є передчасне відшарування плаценти. Парадоксально, що амніотична рідина, яка є нормальним середо вищем існування плода, дуже агресивна, буквально фатальна для материнського організму. Більше того, у світі вже існує безліч досліджень, які підтверджують, що навіть за умови нормальних фізіологічних пологів без стимуляції або відшарування плаценти спостерігається надходження амніотичної рідини у кров’яне русло матки. Наприклад, у США вчені здійснили забір крові з легеневої артерії в післяпологовому періоді, і в 96% випадків виявили елементи навколоплідних вод у кров’яному руслі. Але в одних випадках вона надходить і не спричиняє жодної реакції з боку материнського організму, а в інших – розвивається емболія. Л. Маркін підкреслює, що настання анафілактичного шоку абсолютно не залежить від кількості навколоплідних вод. – Діагноз «масивна емболія навколоплідними водами» – нісенітниця. Адже зовсім не важливо, потрапило у кров’яне русло кілька мл рідини або навіть її сота частка – все одно у більшості випадків вони призводять до летального наслідку. Пояснення цій дуже серйозній проблемі на сьогодні не знайдено. Профілактика також відсутня, – розповів експерт. За його словами, для розвитку синдрому емболії не має принципового значення і склад навколоплідних вод. Це в основному той матеріал, який виявляється під час морфологічного дослідження у фатальних випадках у дистальних відділах легеневої артерії, і він служить лише підтвердженням сумного діагнозу. Агресивність навколоплідних вод ускладнює наявність меконію,
який свідчить лише про зрілість травного тракту плода. Але збільшення кількості меконію є одним із симптомів гіпоксії плода, а відтак і емболії.
На роздуми немає часу У діагностиці цього ускладнення слід спиратися на клінічну картину: озноб, збудження, кашель, тахікардія, біль за грудниною, ціаноз, задишка, утруднений вдих-видих буквально «на рівному місці». Цих симптомів достатньо для того, щоб встановити діагноз та почати діяти. «Час минає, тому чекати, що якось обійдеться, або здійсняти заходи на кшталт: «дитинко, дихай глибше», «підійміть плечовий пояс», «дайте кисневу маску» – неприпустимо. «Матка дуже швидко скорочується, рахунок іде на хвилини. Проводити загальноприйняту діагностику теж ніколи. Усі ці методи на зразок забору і фарбування крові існують скоріше для студентів та для загального розвитку. Скажемо чесно: хто ними займатиметься, і коли ви встигнете все це організувати? Я вважаю, що, маючи певний клінічний досвід, про них навіть не варто думати», – висловив власну точку зору Л. Маркін. У перші 30–40 хвилин основним симптомом емболії навколоплідними водами є кардіопульмональна недостатність. Материнська смертність на цьому етапі становить 25%, і якщо почати діяти саме зараз, шанси на спасіння будуть значно більшими, ніж у пізнішому періоді. Потрібно пам’ятати, що ці півгодини є критичними, тож час надання інтенсивної допомоги дуже обмежений. Однак
прояви кардіопульмональної недостатності зазвичай настільки важкі і серйозні, що, незважаючи на всі реанімаційні заходи, жінки часто все-таки гинуть. Акушери-гінекологи мають бу ти готові до чіткого послідовного надання реанімаційних заходів. Якщо упустити цей момент, в подальшому розів’ється синдром ДВЗ і почнеться маткова кровотеча. Із таким станом майже неможливо впоратися, і на цьому етапі гинуть 75% жінок, у яких спостерігаються клінічні прояви емболії навколоплідними водами.
Один доктор краще двох Дуже важливо, щоб під час терапії вказаного тяжкого ускладнення хтось узяв на себе всі повноваження і керував загальним процесом. Причому, всі інші медичні працівники мають перебудуватися і чітко виконувати розпорядження відповідальної особи. Це той самий випадок, коли демократія є недоречною, адже мова йде про порятунок життя. За перших проявів емболії негайно робиться інтубація, потім хвору підключають до штучної вентиляції легенів, далі потрібен глибокий наркоз із використанням сучасних препаратів (до речі, наркоз є дуже гарною протишоковою терапією). Наступний крок – це лапаротомія. Перев’язується маткова артерія та власне зв’язка яєчника. Можна накласти стягуючі шви на передню стінку матки (мається на увазі два уколи по поздовжній осі матки, після яких стягнуту матку витягують, таким чином зменшивши
приплив крові до неї). Завдяки цим заходам, навіть якщо у подальшому розів’ється синдром ДВЗ, крові буде менше, а шансів на задовільний результат лікування – більше. Л. Маркін рекомендує на початковій стадії (упродовж перших 15–20 хв) внутрішньовенно ввести 1 кубик гепарину. Одночасно застосовують анафілактичні препарати: преднізалон 400 мг внутрішньовенно, гідрокортизон 1000 мг внутрішньовенно, антигістамінні препарати, обов’язково бронхолітики, мембраностабілізатори. «Маленький нюанс щодо інфузійної терапії: коли ще не почалася кровотеча, потрібно підходити до такого лікування диференційовано. Слідкуйте за тим, щоб у процесі надання допомоги у вас постійно була інформація про стан центрального венозного тиску. Без нього інфузійну терапію проводити не можна. Якщо центральний венозний тиск менше ніж 8 см водяного стовпа, потрібна інфузійна корекція. Якщо більше – застосовуйте препарати для підвищення судинного тонусу», – звернув увагу на важливі моменти Л. Маркін. Також фахівець порадив акушерам-гінекологам зробити все можливе для того, щоб упоратися з кровотечею і ДВЗ за допомогою медикаментозної корекції. Тому що оперативне втручання, навіть коли його проводить найкращий хірург, часто призводить до загибелі жінки від масивної маткової кровотечі. Підсумовуючи, можна сказати, що у багатьох (хоча далеко не в усіх) випадках емболії життя матері залежить від того, чи відважиться акушер-гінеколог взяти на себе відповідальність за швидку і послідовну терапію.
Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua
7 вересня 2012 року
Лікування дітей, яким ще не виповнилося й кількох місяців, часто створює стресову ситуацію для педіатра. Зокрема, багато питань викликає корекція функціональних розладів шлунково-кишкового тракту малечі. Адже, строго кажучи, вони не є захворюваннями, а відтак і не потребують «глобальної» терапії. У той же час дитина страждає від болю, а батьки шукають допомоги. Тож потрібно надати її відповідно до сучасних стандартів.
ПЕДІАТРІЯ
ДОПОМОГА
НАЙМЕНШИМ ВАЖКА АДАПТАЦІЯ Існують й інші важливі причини, з яких не можна відмахуватися від функціональних порушень травної системи малюка зі словами: «Само пройде». По-перше, різною буває тяжкість клінічних проявів цих порушень у дитини. По-друге, не знайшовши допомоги у кабінеті лікаря, молода мама часто вдається до всіляких «маминих форумів», і невідомо, яких засобів «лікування» її там навчать і якими будуть наслідки. Тож, нагадаємо: функціональні порушення – це «умовний» стан адаптації та дозрівання організму дитини, що представлений різноманітною комбінацією гастроінтестинальних симптомів без структурних або біохімічних порушень. Для цієї великої групи станів характерним є зміна будь-якої функції травної системи (моторики, секреції, перетравлення, всмоктування, стану мікрофлори) за відсутності порушень, що можна розпізнати за допомогою сучасних методів діагностики. Функціональні порушення у загальній структурі захворюваності шлунковокишкового тракту займають близько 90–95%. Така висока частота випадків зумовлена анатомо-фізіологічними особливостями травної системи дитини, незрілістю нервоворефлекторної ланки регуляції та ферментативних систем. Слизова оболонка травного каналу у дітей раннього віку дуже ніжна, характеризується значним кровопостачанням і легко піддається запальним процесам. М’язовий шар органів травного каналу розвинений відносно слабко, через що перемішування харчової кашки з травними соками та її пересування травним каналом відбувається не досить енергійно. Виникненню розладів сприяє також недостатня секреція або повна відсутність соляної кислоти у шлунку немовляти, пога-
не пережовування їжі та недостатній розвиток м’язової стінки шлунка, його постійний тонус (у дітей до 1 року він не розслабляється після прийому їжі). Окрім того, причинами виникнення функціональних розладів можуть бути непереносність білків коров’ячого молока, нераціональне вигодовування (зокрема занадто раннє введення прикорму), порушення режиму та ін.
БІДА ПІД БУКВОЮ G Згідно з удосконаленою класифікацією («Римські критерії діагностики III», 2006) у дітей виділено дві групи функціональних розладів шлунково-кишкового тракту – G і H. До групи G відносять розлади у новонароджених та дітей раннього віку, до групи H – порушення у дітей та підлітків. Таким чином у групу G внесено: G1 – регургітація у немовлят; G2 – синдром румінації у немовлят; G3 – синдром циклічної блювоти; G4 – кишкові кольки; G5 – функціональна діарея; G6 – дисхезія немовлят; G7 – функціональний запор. Регургітація (мимовільний викид їжі в ротову порожнину), за різними даними, спостерігається у 20–50% випадків функціональних розладів. У деяких містах України, за статистикою, сягає 85%. Румінація (так звана жуйка) – їжа зі шлунка повертається у ротову порожнину, а потім – знову у шлунок. Спостерігається часто, але не несе загрози для здоров’я немовляти. Проте за наявності цього синдрому потрібно виключити тяжкі органічні ураження центральної нервової системи. Синдром циклічної блювоти виявляється стереотипними повторними епізодами блювоти, які змінюються періодами повного благополуччя. Від цієї недуги страж-
дають 2,3% австралійців та 1,9% жителів Шотландії. Найчастіше спостерігається у дітей із нервово-артритичною аномалією конституції. Одним із найчастіших функціональних розладів ШКТ у немовлят є кишкові кольки – нападоподібний біль у животі, що супроводжуються вираженим занепокоєнням дитини. Причини виникнення кишкових кольок у дітей першого року життя до кінця не з’ясовані. Серед них називають морфофункціональну незрілість периферійної іннервації кишечнику, дисфункцію центральної регуляції, пізній старт ферментативної системи органів ШКТ, підвищене газоутворення, синдром мальабсорбції, порушення становлення мікробіоценозу кишечнику, характер харчування матері. Не можна виключити із причин і алергійні та псевдоалергійні реакції, перехід із природного вигодовування на штучне, введення в раціон харчових добавок. Учені з Університету Турку (Фінляндія) висунули гіпотезу, що кишкові кольки у дітей зумовлені дефіцитом холецистокініну і є наслідком порушення функції жовчного міхура. Виникнення больового синдрому переважно пов’язане з порушенням рухової функції кишечнику і підвищеним газоутворенням. При цьому перистальтична хвиля охоплює не всю кишкову трубку, а лише деякі її ділянки, а це призводить до того, що в певних відділах тонкого кишечнику виникає різкий спазм кишки і, відповідно, біль у вигляді кольки. Володимир Савво, завідувач кафедри педіатрії Харківської медичної академії післядипломної освіти, відзначає, що існує певна закономірність у прояві кольок, так зване правило «трьох». 1. Кольки починаються до трьох тижнів життя. 2. Тривають близько трьох годин на день. 3. Зустрічаються переваж-
Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua
но у дітей перших трьох років життя. «За даними досліджень, проведених в Іспанії, близько 20% звернень до педіатра пов’язані з дитячою колькою. В інших роботах частота виявлень її становить від 30 до 70%. Час початку дитячих кольок зазвичай – це 2–4 місяці», – розповідає В. Савво. Функціональна діарея – прискорене виділення рідких випорожнень тричі на день або частіше впродовж значного періоду. При цьому розладі дитина одужує спонтанно і зазвичай не потребує ніякого лікування. Дуже важливо заспокоїти батьків та не допустити обмеження у їжі, тому що це може призвести до енергетичної недостатності у малюка. Дисхезія – утрудненість дефекації через втрату координації між діяльністю м’язів тазового дна і анального сфінктера. Від запору відрізняється нормальним випорожненням. У цьому випадку потрібне правильне харчування дитини, а також виключення стимулювання прямої кишки під час виділення калу. Обстеження у разі дисхезії проводиться тільки тим малюкам, у кого є підозра на аномалії кишки або непрохідність. Проносні препарати за дисхезії не потрібні. Функціональний запор може з’явитися, у тому числі, у результаті «боязні горщика». Але найчастіша причина його появи – «лінива кишка» (слабка моторика кишечнику). Харчування повинне бути фізіологічним, збагаченим харчовими волокнами. Можливе додаткове обстеження. Взагалі всі ці функціональні розлади спричиняють безліч проблем: погіршують самопочуття немовляти, провокуючи плач, занепокоєння, порушення сну й апетиту, ви-
кликають тривогу батьків, знижують лактацію у матері. Отже, що з ними робити?
ІЗ УСІХ БОКІВ Перший крок під час корекції функціональних порушень ШКТ – це нормалізація психоемоційного стану дитини. Слід провести бесіду з батьками, розповісти, наскільки важливим є для розвитку дитини спокійний психологічний клімат у сім’ї, нормальний режим. Організація раціонального харчування залишається дуже актуальним питанням. «Потрібно провести аналіз добового трьохразового харчування та рідини, які отримує малеча, і корегувати його згідно з віковою потребою. Контроль кількості їжі, яку дитина вживає, є обов’язковим, і про нього не слід забувати. Слід знати ступінь лактації у матері. Обмежити вживання продуктів, що спричиняють надмірне газоутворення», – наголошує В. Савво. За його словами, доцільним є й використання фізичних засобів: дитину потрібно покласти під кутом 45 градусів животиком униз, і протягом 20–25 хвилин чекати на вихід повітря, яке заковтнула малеча під час годування. Рекомендується укладати дитину матері на живіт, оскільки бажано створити тактильний контакт. Також у разі функціональних розладів ШКТ проводиться масаж ділянки живота. Як медикаментозну терапію в разі вказаних станів часто пропонують пробіотики або препарати рослинного походження. У будь-якому випадку призначати ліки потрібно вкрай обережно, оскільки мова йде про здорове майбутнє малечі. Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»
17
7 вересня 2012 року
НЕВРОЛОГІЯ
МІГРЕНЬ:
погляд зсередини Мігрень – найпоширеніший вид головного болю. Здавалося б, що може бути катастрофічного в тому, що болить голова? Проте 4% всіх звернень до лікаря «на совісті» мігрені. Ця патологія зустрічається частіше, ніж астма та цукровий діабет, разом узяті, і спостерігається у 12% населення. Мігрень посідає 5 місце у світі серед причин інвалідності та втрати працездатності, тому у всіх розвинених країнах її розглядають як соціально-економічну патологію. Нещодавно Всесвітня організація охорони здоров’я внесла мігрень до списку 19 захворювань, які найбільше порушують соціальну адаптацію пацієнтів. Про сучасні погляди на лікування цього виду головного болю розмова з членом Європейської Федерації головного болю, головним лікарем мережі медичних центрів «Головний біль» Тетяною МАЙКОВОЮ.
Діагностика драми Мігрень – найдраматичніший вид головного болю. Вона перебігає настільки яскраво і своєрідно, що змушує посилено вивчати механізми її виникнення. У нашій країні, як і на всіх просторах СНД, укорінився міф, що мігрень – це захворювання судин. Тому і лікують її споконвіку традиційно судинними препаратами. «Ноги» цього міфу ростуть із характеру болю: у більшості пацієнтів мігрень проявляється яскраво вираженою пульсацією. Але до судин мігреневий біль жодного відношення не має. 30 років тому в Англії було створено Європейську та Міжнародну Федерацію головного болю з метою глибокого вивчення природи мігрені і способів її лікування. Через кілька років у розвинених країнах Європи та світу неврологи почали говорити про «больовий розлад»: коли у тканинах не знайдено патологічних змін, але проявляється чіткий больовий синдром. Ученим вдалося за допомогою енцефалограми зареєструвати ініціацію нападу мігрені у вигляді збудження в мозку, що послідовно поширюється. Так було знайдено нейрогенну причину мігрені. Для точної діагностики мігрені неврологи Європейських країн користуються Міжнародною класифікацією головного болю (МКГБ). В Україні, на жаль, ці діагностичні критерії ще не ввійшли у практику лікарів, але в Інтернеті за адресою http://paininfo.ru/off-line/_files/98/ classification.pdf представлено детальні характеристики видів цього захворювання. У разі регулярного використання МКГБ в повсякденній практиці проблем із діагностикою найбільш поширених форм цефалгій не виникатиме. Ми зупинимося на мігрені без аури, мігрені з аурою і ретинальній мігрені, клінічні прояви інших більш рідкісних типів цефалгії достатньо мати в роздрукованому вигляді. Якщо головний біль у пацієнта відповідає діагностичним критеріям двох різновидів цефалгії, слід докласти всіх зусиль для уточнення природи головного болю. Для цієї мети проводять ретельну оцінку
18
анамнестичних даних (як почався і розвивався головний біль), сімейного анамнезу, ефективності лікування, зв’язку головного болю з менструальним циклом, віком і статтю пацієнта. Згідно з МКГБ, мігрень можна розділити на три основні форми. Мігрень без аури – клінічний синдром, що характеризується нападами головного болю тривалістю 4–72 години зі специфічними супроводжувальними симптомами. Діагностичні критерії згідно з МКГБ: • одностороння локалізація • пульсівний характер • інтенсивність болю від середньої до значної • головний біль погіршується від звичайної фізичної активності або потребує припинення звичайної фізичної активності (наприклад, ходьба, підйом по сходах) • головний біль супроводжується як мінімум одним із таких симптомів: нудота і/ або блювота; фотофобія або фонофобія. Мігрень із аурою – характеризується локальними неврологічними симптомами, які зазвичай передують або супроводжують головний біль, наростають протягом 5–20 хвилин і тривають не більш як 60 хвилин. Багато пацієнтів із частими нападами мігрені з аурою також мають напади мігрені без аури (у цьому випадку використовуються два кодування. Мігрень із аурою поділяється на підтипи: 1. Типова аура з мігренозним головним болем. Діагностичні критерії аури (мінімум один із перерахованих нижче): * зорові симптоми, в тому числі позитивні (мерехтливі плями або смуги) та/або негативні (порушення зору); * повністю оборотні чутливі симптоми, в тому числі позитивні (відчуття поколювання) та/або негативні (оніміння); * повністю оборотні порушення мовлення. І щонайменше два з нижчеперелічених: • гомонімні зорові порушення та/або односторонні чутливі симптоми; • як мінімум один симптом аури поступово розвивається протягом не менш як
5 хвилин та/або різні симптоми аури виникають послідовно протягом не менш як 5 хвилин • кожен симптом триває не менш як 5 хвилин, але не більш як 60 хвилин. 2. Типова аура з немігренозним головним болем. Діагностичні критерії аури (мінімум два із перерахованих): * повністю оборотні зорові симптоми, в тому числі позитивні (мерехтливі плями або смуги) та/або негативні (порушення зору); * повністю оборотні чутливі симптоми, в тому числі позитивні (відчуття поколювання) та/або негативні (оніміння); * повністю оборотні порушення мовлення. І щонайменше два з нижчеперелічених: • гомонімні зорові порушення та/або односторонні чутливі симптоми; • як мінімум один симптом аури поступово розвивається протягом не менш як 5 хвилин та/або різні симптоми аури виникають послідовно протягом не менш як 5 хвилин • кожен симптом має тривалість не менш як 5 хвилин, але не більш як 60 хвилин. 3. Типова аура без головного болю. Ні під час аури, ні протягом 60 хвилин після неї головний біль не виникає. Аура включає щонайменше один із наступних симптомів із мовними порушеннями або без них і без рухової слабкості: * повністю оборотні зорові симптоми, в тому числі позитивні (мерехтливі плями або смуги) та/або негативні (порушення зору); * повністю оборотні чутливі симптоми, в тому числі позитивні (відчуття поколювання) та/або негативні (оніміння); * повністю оборотні порушення мовлення. Та щонайменше два з нижчеперелічених: • гомонімні зорові порушення та/або односторонні чутливі симптоми; • як мінімум один симптом аури поступово розвивається протягом не менш як 5 хвилин та/або різні симптоми аури виникають послідовно протягом не менш як 5 хвилин;
• кожен симптом має тривалість не менш як 5 хвилин, але не більш як 60 хвилин. Діагностичні критерії інших, менш поширених підтипів мігрені з аурою (сімейна геміплегічна мігрень (СГМ), спорадична геміплегічна мігрень, мігрень базилярного типу) можна знайти у МКГБ. Ретинальна мігрень – повторювані напади монокулярного розладу зору, що включають сцинтиляції (мерехтіння), скотому або сліпоту і поєднуються з мігренозним головним болем. Ретинальний вид мігрені можна відрізнити за такими критеріями: • Повністю оборотні позитивні та/або негативні зорові симптоми на одному оці (сцинтиляції, скотома або сліпота), підтверджені даними об’єктивного огляду під час нападу або малюнками пацієнта, що зображують зоровий дефект; • Головний біль, що відповідає мігрені без аури; • Нормальні результати офтальмологічного дослідження в періоді між нападами.
Від діагностики до лікування Тільки правильно діагностувавши підтип мігрені і виділивши її серед інших видів головного болю, можна приступати до її лікування. Терапію мігрені можна розділити на два основних етапи – зняття нападу і профілактика наступних. Зняття нападу – це грамотно підібраний препарат, який застосовують на самому початку появи болю або його провісників. Це не судинні, знеболювальні або ноотропні препарати з міфічним механізмом. Знеболювальні засоби підвищують збудливість нервової системи (причину болю), тонус м’язів, артеріальний тиск, сприяють розвитку порушень серцевого ритму, подразнюють слизову оболонку шлунка, підвищуючи секрецію соляної кислоти. До ліків «швидкої допомоги» за мігрені відносяться нестероїдні протизапальні препарати та тріптани. Останні – «золотий стандарт» терапії мігрені. Триптани – це селективні агоністи 5-НТ1В/D-рецепторів, оскільки всі вони є похідними серотоніну (5-гідрокситриптаміну). У цю групу входять суматриптан, наратриптан, золмітриптан, різатриптан, елетриптан, фроватриптан і алмотриптан. На території Україні дозволені до використання тільки суматриптан і золмітриптан (бажано використовувати розчинні форми). Ефективність та безпека суматриптану вивчалася у клінічних випробуваннях за участю більш як 60 000 пацієнтів і в 200 мільйонах атак у клініч-
ній практиці за 15 років його застосування. Задоволеність пацієнтів даним препаратом становить 63% і значно перевищує задоволеність препаратами інших класів, які використовуються для купірування мігрені.
Профілактика Існує таке правило: якщо напади потребують застосування ліків частіше, ніж двічі на місяць – потрібно переходить до етапу № 2, тобто профілактики. Це лікування за допомогою препаратів, що впливають на збудливість нервової системи (антиконвульсанти, антидепресанти). З антиконвульсантів найбільш ефективні вальпроати і нові антиконвульсанти групи сульфатозамісних моносахаридів. Клінічні дослідження показали, що антиконвульсанти ефективно запобігають нападам мігрені, значно знижуючи їх частоту. Протягом першого місяця терапії відбувається стійке тривале зниження кількості нападів без розвитку резистентності. Антидепресанти також зменшують прояви головного болю за рахунок пригнічення супутніх симптомів депресії, яка або спочатку є у пацієнта, або розвивається у зв’язку з численними нападами мігрені. Антидепресанти потенціюють дію анальгетиків і триптанів, а деякі з них мають самостійну антиноцицептивну або знеболювальну активність. Найбільш сприятливе співвідношення ефективність/ безпека відзначається в антидепресантів нового покоління на підставі венлафаксину, дулоксетину або мілнаціпрана.
Портрет «мігренера»
Люди, які страждають від мігрені, – цілеспрямовані «стратеги», з активною життєвою позицією, відповідальні та результативні. До певного моменту, поки хвороба не підкорить собі їхнє життя. Найчастіше це керівники або творчі люди. Їхні організаторські здібності і натхнення частіше проявляються в побуті або в сімейних відносинах, тому що більшість серед тих, хто страждає від мігрені, – жінки.
Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua
Шановні читачі! Пропонуємо вам унікальну книгу-тренінг «Чему не научат в медицинском ВУЗе». Її автори – Гліб Загорій, Генеральний директор ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця», кандидат фармацевтичних наук, доцент, та Юрій Чертков, директор ТОВ «Агентство медичного маркетингу» – своїми порадами допоможуть вам налагодити відносини з пацієнтами, колегами, керівництвом.
Гліб ЗАГОРІЙ, Генеральний директор ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця», кандидат фармацевтичних наук, доцент
Юрій Чертков, директор ТОВ «Агентство медичного маркетингу» (Продовження. Початок у №№ 10-33)
ЛИЧНЫЙ УСПЕХ ВРАЧА При любом взаимодействии с целью лечения существуют две стороны – доктор и пациент, причем достижение наилучшего результата возможно лишь в случае, когда обе эти стороны проявляют активность. Утверждение, что главная причина успешности находится внутри человека, справедливо по отношению и к пациенту, и к его лечащему врачу. Еще в начале прошлого века известный австрийский психолог Виктор Франкл высказал мнение, что доктор может реально помочь пациенту лишь в том случае, если инициирует его собственную активность. Вместе с тем, как это ни парадоксально, программа обучения медицинского института для врача любой специальности гораздо больше внимания уделяется рассмотрению возможных отклонений в психике пациента, чем искусству общения с психически здоровыми людьми. Поэтому каждый современный специалист вынужден постигать эту науку самостоятельно, нередко – методом проб и ошибок. Итак, рассмотрим некоторые «подводные камни» в организации общения, во многом определяющего эффективность терапии, а также личный успех врача. Прежде чем переходить к тонкостям построения беседы, остановимся на таком немаловажном, но часто игнорируемом процессе, как организация самого периода взаимодействия. Практика показала, что одним из ключевых моментов успешности работы является правильное распределение времени. Согласитесь: результат терапии
«ПОДВОДНЫЕ КАМНИ» ОБЩЕНИЯ будет зависеть не от того, сколько времени уделяется пациенту, а от того, на что именно это время используется. Причем его количество, потраченное на пациента, далеко не всегда коррелирует с качеством оказания медицинской помощи. В практике любого специалиста встречаются пациенты, основная цель визита которых – не излечение от болезни, а желание выговориться. К сожалению, в нашем обществе сложился стереотип, что выслушивание жалоб входит в состав профессиональных обязанностей врача. Однако это не так безобидно, как может показаться на первый взгляд. Жалуясь, пациент отнимает время у специалиста и дает болезни лишний шанс. Ведь жалоба сама по себе предполагает позицию жертвы, автоматически возводя болезнь до ранга «непобедимого» врага. Поэтому в такой ситуации очень важно продемонстрировать настроенность на конструктивный подход и мягко отвлечь пациента, переходя от жалоб к более перспективной форме взаимодействия. Следует учитывать, что больной чаще всего не осознает ошибочность своей позиции так же, как и возможность другого подхода к проблеме, что и не удивительно, учитывая ставшую крылатой первую фразу советского врача: «На что жалуетесь?» Иногда после такой установки некоторые пациенты путают доктора с личным психо аналитиком. С другой стороны, болезнь не обязательно должна быть серьезной, чтобы вызвать сильный стресс у пациента – любое заболевание выступает как стрессовый фактор. Здесь вы в разных положениях: что для врача обычная работа, то для пациента – terra incognita. Неизвестное заболевание, особенно возникающее на фоне нескольких других, всегда вызывает определенный страх. Даже если пациент приходит к вам с одним из самых легких заболеваний, он может не знать об этом, и слишком легкое отношение к своей проблеме посчитает преступным невниманием. Поэтому вопрос пациенту о его восприятии ситуации и озвучивание вашего мнения по поводу болезни становится одним из важных пунктов общения. Не всегда имеет смысл давать полный объем информации. Здесь может быть только индивидуальный подход. Давно известна закономерность, что полнота информации, предоставляемая врачом, уменьшается с ростом
серьезности заболевания. Но этот прием, используемый для сохранения моральных сил пациента, имеет и обратную сторону. Сделайте серьезное лицо, молчите, не отвечайте на вопросы – и пациент с насморком решит, что у него рак! Источником доверия к врачу со стороны пациента является врачебный авторитет, где сочетаются ролевая (формальная) и личностная (неформальная) стороны. В первую очередь, доверие отражает нравственные отношения между людьми, основанные на взаимных обязательствах. Иными словами – пациент верит, что доктор пропишет «правильное» лекарство, а вы верите, что он будет его принимать. Это и служит основой взаимодоверия. И как только один из его компонентов нарушается, все лечение ставится под вопрос. Иллюстрацией может служить хорошо известное исследование, в котором пациентам давали одну из трех субстанций: очень слабое обезболивающее, большую дозу морфия или плацебо. Пациентов, принимавших плацебо, уверяли, что это морфий, и две трети больных указали на исчезновение боли. Когда же под видом слабого обезболивающего давали морфий, более половины пациентов ответили, что боль еще не прошла. В случае, когда назначали плацебо, «проговорившись», что в предыдущих случаях оно вызывало головные боли, три четверти больных жаловались на мигрень. Получается, что вера пациентов – важнее того, что происходит на самом деле! В продолжение эксперимента «перепутанные» препараты были предложены самим врачам. Неожиданный результат превысил все ожидания. Когда врачи назначали плацебо, искренне полагая, что это морфий, эффективность воздействия на пациента возрастала; если же верили, что вместо морфия назначают плацебо, обезболивающий эффект существенно уменьшался. Оказывается, то, во что верили сами врачи, повлияло на результат не меньше, чем вера пациентов! По-видимому, врач подсознательно передает больному свои предположения о том, как подействует лекарство. Если пациент находится во власти заблуждений относительно серьезности своего состояния, то и врач бывает не лишен предрассудков, мешающих адекватно построить свою работу.
Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua
Предлагаем рассмотреть некоторые из них. Одна из самых актуальных проблем касается предоставления платных услуг. Большинство врачей привыкли, что медицина должна оплачиваться государством. Развитие платной медицины имеет свои положительные и отрицательные стороны, но, в любом случае, это свершившийся факт, объективная трансформация с учетом новых экономических условий. Врачам, переживающим по поводу предоставления платных услуг, стоит помнить: платная консультация зачастую более эффективна, чем бесплатная, поскольку ее ценность для пациента выше. Вложенные деньги выступают своеобразной гарантией того, что больной последует врачебным предписаниям. Кроме того, благодарность врачу за лечение – это нормальная реакция человека с нормальным уровнем жизни. Чтобы оценить специфику современных отношений на рынке здравоохранения, российскими специалистами было проведено масштабное анкетирование, результаты которого могут быть интересны и для жителей нашей страны. На вопрос «Преобладают ли в современных отношениях врача и пациента экономические соображения?» дали утвердительный ответ 74% пациентов и более половины медицинских работников. Вместе с тем, с утверждением, что врач всегда должен ставить на первое место бескорыстную заботу о нуждах пациента, согласились 92% медиков и 80% пациентов. Остальные 20% пациентов затруднились однозначно ответить на этот вопрос, а 8% врачей посчитали, что все зависит от ситуации. Однако с утверждением, что в создавшихся условиях рынка пациент всегда может получить высококачественную медицинскую помощь, независимо от уровня своего благосостояния, согласились только 26% в каждой из групп опрошенных. Таким образом, пациенты так же, как и врачи, подтверждают происходящие изменения во взаимоотношениях в сторону экономически обусловленных и считают, что платная медицина открывает больше возможностей для лечения. Кроме вопросов оплаты, немалое влияние на мировоззрение практикующего врача оказывают некоторые ошибочные установки. Мощная ловушка спрятана
в утверждении «к людям нужно относиться так, как вы бы хотели, чтобы относились к вам». Но потребности окружающих могут совершенно не совпадать с вашими ожиданиями относительно себя. Все люди разные, значит, отношение и лечение тоже должны быть разными – в этом и состоит индивидуальный подход. Еще один опасный «подводный камень» – в укоренившемся представлении, что врач обязан помогать всем людям, обратившимся к нему за помощью. Конечно, святой долг каждого спасти жизнь человека, находящегося в критическом состоянии, но избирательность в отношении других пациентов – это уже принцип самосохранения доктора. В любом случае, всем помочь невозможно: лучше реально помогите каждому пациенту, за лечение которого беретесь осознанно. Кроме того, довольно рас пространенным является миф, что врач не имеет права проявлять естественные человеческие реакции (например, обиду, грусть, юмор) в ответ на поведение собеседника. Однако подавление таких чувств ни к чему хорошему не приведет – помимо вопросов, касающихся профессионального самосохранения, сюда вплетается все тот же момент доверия. Судите сами: какое доверие может быть к врачу, не проявляющему искренние эмоции? Ведь пациент склонен к крайностям и нередко рассматривает медицинского работника только в одной плоскости: либо с точки зрения роли (врач все знает), либо как «простого смертного» (что этот врач может знать обо мне!). Оба подхода ведут к пассивности и недоверию. Демонстрация нормального человеческого поведения, внимания к пациенту и профессионализма – таковы основные ключи к успешному взаимодействию. Справедливо возникает вопрос: как за 15 минут продемонстрировать этот самый профессионализм, особенно, если врач молодой и не имеет репутации, сформированной годами? Вполне реально, особенно при творческом подходе. Здесь может помочь небольшой пример. Знакомая врач-гастроэнтеролог, анализируя результаты биохимии крови, всегда привлекает к этому процессу больного, рассказывая в двух словах, что означает каждый показатель. Ничего, казалось бы, сложного, но как пациенты счастливы!
19
ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ
7 вересня 2012 року
ВІСНИК ПАЛІАТИВНОЇ ДОПОМОГИ
7 вересня 2012 року
ІНТЕГРАЦІЯ ПАЛІАТИВНОЇ
МЕДИЦИНИ У СИСТЕМУ
ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я Анатолій ЦАРЕНКО, кандидат медичних наук, доцент кафедри паліативної та хоспісної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, провідний науковий співробітник Інституту паліативної та хоспісної медицини МОЗ України, радник Голови Всеукраїнської громадської організації «Українська ліга сприяння розвитку паліативної та хоспісної допомоги» На початку хочу щиро подякувати редакції газети «Ваше здоров’я», яка, за ініціативи Всеукраїнської громадської організації «Українська ліга сприяння розвитку паліативної та хоспісної допомоги» (УЛПХД), розпочала регулярні публікації у спеціальній рубриці «Вісник паліативної допомоги». Це дуже важливо зараз, коли професійна громадськість готується до проведення 26–27 вересня 2012 р. Першого національного конгресу паліативної допомоги, на якому УЛПХД планує обговорити і затвердити Стратегію розвитку паліативної допомоги на наступні 20 років. Тому міжнародний досвід становлення та розвитку паліативної допомоги має стати всім нам у нагоді. Високий рівень медичного обслуговування, зменшення смертності від інфекційних захворювань, розвиток сфери соціального обслуговува н ня у Європі та розвинених країнах світу істотно вплинули на збільшення тривалості життя. Проте смерть усе одно лишається обов’язковим
20
заключним етапом життя будьякої людини. Помирання, тобто шлях, що проходить людина в термінальній стадії захворювання до моменту своєї смерті, – складний, болісний, але невідворотний процес. Жоден із нас не може уникнути смерті: ані верховний правитель, ані відомий учений, письменник чи артист, ані жебрак. У наші дні у світі, незважаючи на досягнення сучасної медицини, щороку близько 50 мільйонів людей помирають від важких і невиліковних хвороб. Усім їм у термінальній стадії захворювань потрібна кваліфікована медична та психологічна допомога, професійний догляд, а часом і просто людська участь, підтримка та співчуття. Тому вже понад 50 років у більшості індустріальних країн світу проблема розвитку паліативної та хоспісної допомоги (ПХД) населенню є однією з найбільш актуальних медикосоціальних та гуманітарних проблем суспільства. Це зумовлено, зокрема, швидким збільшенням у популяції чисельності осіб похилого та старечого віку, кількості хворих і смертності від інкурабельних онкологічних, серцево- та церебросудинних захворювань, цукрового діабету, хвороби Альцгеймера та інших вікових дегенеративних уражень нервової системи й опорно-рухового апарату, які супроводжуються інтенсивним хронічним больовим синдромом та потребують тривалого догляду і симптоматичного лікування. В Україні також у зв’язку із загальним постарінням населення суттєво змінюється нозологія захворювань, які зумовлюють смертність пацієнтів та супроводжуються тяжкими фізичними і психоемоційними страждання ми людей в останні місяці життя. Крім цього, щороку збільшується кількість хворих у термінальних стадіях СНІДу, ко-інфекції туберкульозу/ВІЛ та ту б ер к ульозу із множинною і розширеною медикаментозною стійкістю. Дані фахівців Інституту паліативної та хоспісної медицини МОЗ України (ІПХМ) та експертів УЛПХД свідчать, що упродовж останніх 5 років кількість пацієнтів та членів їхніх родин, які потребують ПХД, у нашій країні становить близько
1,5–2 млн осіб щорічно. 7 липня 2011 р. вперше в історії незалежної України у Законі України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги» № 3611-VI, у Статті 35-4 «Паліативна допомога» Верховна Рада України «узаконила» визначення паліативної допомоги. Хочу також зазначити, що поняття паліативна та хоспісна допомога не є синонімами. Хоспісна допомога – це складова паліативної допомоги та надається паліативним хворим, переважно у термінальних стадіях захворювання, у спеціальних закладах охорони здоров’я або вдома медичними працівниками та іншими фахівцями, які одержали спеціальну підготовку з ПХД. Результати досліджень у багатьох країнах світу свідчать, що невиліковно хвора людина перебуває у стані глибокого стресу, який спричинений не лише хворобою, але і психосоціальними наслідками: втратою роботи, оточення, звичного способу життя і соціального статусу, дорожнечею ліків та медичної допомоги, безпорадністю та безпомічністю тощо. Безнадійних хворих, як правило, лікарі намагаються виписати з лікарні. Таке ставлення до невиліковних пацієнтів не могло не зумовити відповідної реакції у суспільстві, що у середин і минулого століття поклало початок хоспісному руху у світі. Одним із головних досягнень філософії хоспісного руху є утвердження цінності людського життя та забезпечення його гідного завершення. Отже, з другої половини ХХ століття у розвинутих країнах Європи, США, Канаді, Австралії, а наприкінці минулого століття і в Україні проблема впровадження та розвитку ПХД стала однією з найбільш актуальних медикосоціальних проблем суспільства. Як зазначається у документах ВООЗ та Комітету міністрів Ради Європи, це вже сьогодні ставить перед урядами країн нові, невідомі раніше, наукові, організаційні та фінансові проблеми щодо допомоги невиліковно хворим. Про велику соціальну значущість паліативної медицини свідчить включення питання «Паліативне лікування: модель
інноваційної політики у сфері охорони здоров’я та у суспільстві» в порядок денний засідання Парламентської Асамблеї Ради Європи, що відбулося 26–30 січня 2010 р. в м. Страсбург, у якому взяла участь делегація Верховної Ради України. Отже, згідно з чинними в розвинутих країнах світу концепціями та стандартами паліативної допомоги головною метою сучасної системи ПХД є забезпечення відповідної якості життя невиліковно хворих та членів їхніх родин, максимальне полегшення фізичних та моральних страждань, збереження людської гідності пацієнтів наприкінці земного життя. ПХД надається пацієнтам усіх вікових груп на підставі оцінки прогнозу прогресування захворювання і тривалості життя та потреб невиліковно хворого. До того ж, завдання забезпечення доступності та якості ПХД розглядається як глобальна проблема, що стосується усіх урядів, національних систем охорони здоров’я та соціального захисту населення. Результати аналізу наукової літератури, документів ВООЗ, Ради Європи та міжнародних організацій свідчать, що ПХД у різних країнах перебуває на різних стадіях розвитку. Проте усім спеціалізованим службам ПХД слід мати у своєму розпорядженні кваліфіковані та вмотивовані лікарські і сестринські кадри, достатню кількість ефективних анальгетиків, можливість залучати психологів та соціальних працівників, священнослужителів та волонтерів, які одержали спеціальну підготовку. Принципи паліативної допомоги були проголошені у 2003 р. у Рекомендаціях Комітету міністрів Ради Європи державамучасницям (Rec 24) «Про організацію паліативної допомоги», у яких, зокрема, визначено: 1. Паліативна допомога – необхідна і невід’ємна частина системи охорони здоров’я і є невід’ємним елементом права громадянина на охорону здоров’я, тому уряди зобов’язані гарантувати доступність паліативної допомоги для всіх, хто її потребує; слід створити умови для її розвитку та функціональної інтеграції у стратегії розвитку національних систем охорони здоров’я;
Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua
2. Будь-яка людина, що потребує паліативної допомоги, повинна мати можливість отримати її без зволікання у відповідній установі,… відповідно до її потреб; 3. Основною метою паліативної допомоги є досягнення максимальної можливої якості життя пацієнта; 4. Завданням паліативної допомоги є вирішення фізичних, психологічних та духовних проблем, що виникають у разі розвитку невиліковного захворювання, тому паліативна допомога потребує координованої роботи висококваліфікованої і відповідно оснащеної міждисциплінарної мультипрофесійної команди; 5. Активні лікувальні заходи слід проводити лише в тому випадку, якщо пацієнт цього хоче, якщо немає згоди пацієнта – лікування слід припинити; 6. Доступ до служб паліативної допомоги має бути заснований на клінічних показаннях, але не на нозологічній формі захворювання, місцезнаходженні хворого, його економічному статусі або інших подібних факторах; 7. Програми навчання з паліативної допомоги мають бути включені в підготовку всіх медичних працівників; 8. Слід проводити наукові дослідження з метою поліпшення якості паліативної допомоги; 9. Паліативна допомога має отримувати адекватне і рівноправне фінансування; 10. Так само, як і в інших галузях охорони здоров’я медичні працівники, які надають паліативну допомогу, мають завжди поважати права пацієнтів, виконувати професійні обов’язки, дотримуватися стандартів допомоги і діяти тільки в інтересах хворого. У 2004 р. ВООЗ визначила основоположні принципи, відповідно до яких паліативна допомога: 1. Забезпечує позбавлення від болю та інших симптомів. … Пацієнт повинен мати доступ до всіх потрібних ліків, у тому числі до різних видів і форм випуску опіоїдів… 2. Стверджує життя і вважає помирання природним процесом. … Паліативна допомога прагне надати пацієнтам можливість жити. Вона надихає хворих на те, щоб вони прожили залишок свого життя із користю, продуктивно й активно… 3. Не має наміру ні наблизити, ні відстрочити настання смерті. … Паліативна допомога не передбачає і не повинна допускати заходів, які спрямовані на передчасне переривання життя хворого… Лікарі не зобов’язані продовжувати лікування, яке є очевидно марним, і лікування, яке є обтяжливим для хворого. Основним завданням паліативної допомоги є досягнення максимальної якості життя пацієнта. Час наближення природного завершення життя хворі повинні провести в умовах максимального фізичного, емоційного та духовного комфорту.
Евтаназія і суїцид, здійснені за допомогою лікаря, не вк лючені в жодне з визначень паліативної допомоги. 4. Включає в себе психологічні і духовні аспекти допомоги хворому. Ефективний конт р оль фізичних симптомів, звичайно, має величезне значення, але цього недостатньо. Ми не повинні применшувати значення людини і розглядати її тільки як біологічну істоту. 5. Пропонує систему підтримки, що дозволяє пацієнту жити, наскільки можливо, активно до самої смерті. Пацієнт сам визначає свої цілі й переваги. Роль медиків полягає в тому, щоб надати можливість і допомогти хворому досягти поставленої мети… 6. Пропонує систему підтримки родичів хворого під час його хвороби і в період тяжкої втрати. Об’єктом допомоги паліативної допомоги є вся сім’я хворого. У членів сім’ї з’являються свої власні проблеми та труднощі, які слід виявити і допомогти з ними впоратися. Заходи щодо профілактики патологічного перебігу періоду тяжкої втрати повинні бути розпочаті ще до смерті пацієнта. 7. Для задоволення всіх потреб хворого і його родини паліативна допомога використовує командний метод роботи, в тому числі, за потреби, психологічне консультування в період скорботи. ... Вирішити безліч складних проблем не може одна людина або представник однієї спеціальності. Зазвичай команда, що складається з лікаря, медичної сестри та соціального працівника, може забезпечити необхідну допомогу. Але часто потрібне залучення більш широкого кола фахівців... 8. Підвищує якість життя хворого і може позитивно вплинути на перебіг захворювання. Метою паліативної допомоги є поліпшення якості життя хворого… Якість життя, перш за все, може бути оцінена тільки самим пацієнтом… 9. Починається на ранніх стадіях хвороби у сукупності з іншими методами лікування, спрямованими на подовження життя, такими як хіміотерапія, радіотерапія, антиретровірусна терапія, і включає дослідження, потрібні для ліпшого розуміння і контролю клінічних симптомів. Історично склалося так, що цей вид допомоги асоціювався з допомогою хворим на злоякісні новоутворення в термінальній стадії, але на даному етапі … це стосується і паліативної допомоги в разі захворювання на ВІЛінфекцію та СНІД… Отже, служби паліативної допомоги повинні бути інтегровані в широке коло інших стаціонарних і амбулаторних служб охорони здоров’я. Також під час розробки в Україні нормативно-правової бази, що стосується ПХД, потрібно враховувати документи Всесвітньої медичної асоціації, серед яких: «Декларація стосовно евтаназії»,
1987, та «Заява про політику у сфері лікування смертельно хворих пацієнтів, які відчувають хронічний біль», 1990, Резолюція Парламентської Асамблеї Ради Європи «Про права хворих і помираючих людей», 1999, Рекомендації Європейського регіонального бюро ВООЗ «Паліативна допомога. Переконливі факти», 2005 (можна ознайомитися на сайті ВООЗ – http://w w w.euro.who.int/_ _data/ a s s e t s / p d f _ f i l e / 0 0 0 4/ 9 8 41 9/ E82931R.pdf) та «Удосконалення паліативної допомоги літнім людям», 2005 (можна ознайомитися на сайті ВООЗ – http://www. euro.who.int/_ _data/assets/pdf_ file/0006/98241/E82933R.pdf) та інші. У минулому році на сайті УЛПХД, завдяки підтримці Міжнародного Фонду «Відродження», були опубліковані у перекладі українською мовою Рекомендації Європейської Асоціації паліативної допомоги (ЄАПД) «Біла книга стандартів з паліативної допомоги» (http://ligalife.com.ua/2011/ p a l i a t i v n a /s t a n d a r t /4 p a r e n t kontekst-ta-metodologiya/). У цьому документі, який представляє офіційну позицію ЄАПД, Лукас Редбрух – Президент ЄАПД, Шейла Пейн та Рада директорів ЄАПД пропонують рекомендації стосовно підходів, спільної термінології та нормативів якості надання паліативної допомоги. Важливо, що під час розробки остаточної версії цих Рекомендацій були враховані коментарі 35 національних асоціацій ПХД із 22 європейських країн. Таким чином, досвід країн Європи, США, Канади, Ізраїлю, Австралії переконливо свідчить, що саме співпраця держави і громадськості, використання комбінованих джерел фінансування (як за рахунок бюджетних коштів, так і залучення благодійних фондів і приватного сектора) дозволяє досягти хороших результатів щодо розвитку та забезпечення доступності ПХД. Можна виділити наступні основні групи хворих, які потребують спеціалізованої ПХД у кінці життя: хворі на злоякісні новоутворення у 4 стадії; хворі на СНІД, ко-інфекцію туберкульоз/ВІЛ та туберкульоз із множинною та розширеною медикаментозною стійкістю у термінальній стадії; хворі на хронічні неінфекційні захворювання у термінальних прогресуючих стадіях розвитку (стадія декомпенсації серцевої, легеневої, печінкової і ниркової недостатності, розсіяний склероз, важкі наслідки порушень мозкового кровообігу тощо); хворі з хронічним больовим синдромом; прикуті до ліжка хворі, які мають пролежні. Місця, де надається ПХД: лікарні загальнотерапевтичного та спеціалізованого профілю; лікарні сестринського догляду; будинки/інтернати для людей похилого віку та інвалідів; педіатричні лікувально-реабілітаційні центри;
Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua
хоспіси; вдома. Моделі надання ПХД: ПХД на базі лікарень/клінік та інших закладів охорони здоров’я; паліативна допомога на базі закладів/служб соціального захисту; ПХД вдома; ПХД у хоспісах. Відповідно до сучасних підходів та стандартів ПХД має 4 складових: 1. медична складова, що забезпечує контроль хронічного больового синдрому, лікування симптомів захворювань і професійний догляд; 2. психологічна складова, що спрямована на подолання страху і стресу в паліативних хворих та їхніх рідних. Спеціальні програми психологічної роботи із хворими, які помирають, та їхніми близькими реалізовують у формі індивідуальних бесід, консультування, психотерапії; 3. соціальна складова, що передбачає матеріальну підтримку сім’ї хворого, побутові та ритуальні послуги, правове консультування та допомогу в оформленні документів; 4. духовна складова, що здійснюють священнослуж ителі різних релігій та конфесій, відповідно до побажань і потреб хворого. Україна, ставши на шлях інтеграції у Європейське та світове співтовариство, не може не враховувати міжнародного досвіду запровадження й розвитку ПХД. У країні має бути створена сучасна та ефективна система і служба ПХД відповідно до міжнародних підходів та стандартів. Із цією метою слід здійснювати координацію та консолідацію зусиль різних галузей державного та приватного секторів, підтримку організацій громадянського суспільства. Газета «Ваше здоров’я» у №28– 29 від 27.07.12 р. повідомляла, що на розширеному засіданні колегії МОЗ України, яке відбулося 17 липня 2012 року в Тернополі, обговорювалася розробка «Загальнодержавної програми «Здоров’я-2020: український вимір» як елементу соціальної складової впровадження Програми економічних реформ на 2010– 2014 роки «Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава». Хочу зазначити, що вперше в історії незалежної України у «Загальнодержавній програмі «Здоров’я-2020: український вимір» виокремлено самостійний напрям, який стосується розвитку ПХД. Відповідальним виконавцем за розробку цього напряму було визначено УЛПХД. Сподіваюся, що у наступних випусках рубрики «Вісник паліативної допомоги» на сторінках газети «Ваше здоров’я» ми зможемо більш детально обговорити цей важливий документ, а також проект Стратегії розвитку паліативної допомоги на наступні 20 років, який буде запропоновано для обговорення делегатам Першого Національного конгресу паліативної допомоги, та інші організаційні аспекти ПХД.
21
ВІСНИК ПАЛІАТИВНОЇ ДОПОМОГИ
7 вересня 2012 року
Соціальний захист
7 вересня 2012 року
СИЛА ЗАКОНУ
ТАКИ ПЕРЕМОГЛА? Щоправда, до цієї перемоги дорога була тяжкою й тернистою, довжиною у 7 місяців. Вдамося до ретроспективи. У № 26 за 15 липня 2011 року «Ваше здоров’я» виступило зі статтею «Сила влади чи сила закону», де йшлося про нездорову атмосферу, яку владні структури сформували у Борщівській центральній районній комунальній лікарні Тернопільської області з єдиною метою – звільнити з посади головного лікаря Івана Невістюка. Такий намір у голови райради Ярослава Роздольського виник наступного дня після відвідин голови Тернопільської облдержадміністрації Валентина Хоптяна районної лікарні. Очільника області тоді неприємно вразив загальний вигляд травматологічного відділення, в якому розпочаті ремонтні роботи припинилися через брак коштів. На час виступу газети із запланованих на ремонт 400 тисяч гривень районна рада не виділила жодної копійки. Цю об’єктивну причину не взяли до уваги. Голова райради у телефонній розмові запропонував І. Невістюку звільнитися з роботи за власним бажанням. А коли головлікар відмовився це зробити, райлікарню взяли в облогу різні комісії: із прокуратури, міліції, санепідстанції, податкової інспекції... Перевіряли прискіпливо, копали глибоко. Але якихось грубих порушень не було виявлено. Питання про подальше перебування Невістюка на посаді головлікаря районної лікарні двічі виносили на обговорення сесії районної ради. Однак депутати запропонованого рішення не підтримали. І цілком закономірно. Борщівська ЦРКЛ справедливо вважається одним із кращих медичних лікувальних закладів, за рейтинговою оцінкою посідає сьоме місце в області. Славиться високопрофесійним персоналом, за якістю надання медичної допомоги багато в чому не поступається обласним закладам. У колективі працюють чотири кандидати медичних наук. Постійну увагу приділяють створенню належних умов для лікування пацієнтів і роботи медперсоналу. Зокрема, зроблено сучасний ремонт у хірургічному, реанімаційному, пологовому, гінекологічному відділеннях. До роботи І. Невістюка як до досвідченого хірурга і керівника закладу не було жодних серйозних претензій. І все-таки на сесії райради 20 грудня 2011 року Івана Невістюка звільнили з роботи. Звільнили на-
22
чебто спонтанно, без попередньої підготовки й обговорення, без присутності Івана Невістюка. У статті «Тож сила закону чи влади?» наша газета розповіла про технологію підготовки і проведення того засідання. «Це ж які треба було «віднайти» аргументи, яку провести роботу, – ішлося в статті, – щоб більшість із тих депутатів, які на попередніх двох сесіях були на боці Невістюка, без обговорення проголосували за його звільнення». Рішення сесії Борщівської райради і наказ начальника відділу охорони здоров’я Борщівської райдержадміністрації Мирослава Мизака про звільнення Івана Невістюка з посади головного лікаря ЦРКЛ були прийняті з явними порушеннями трудового законодавства. І. Невістюк, цілком закономірно, оскаржив їх у судових інстанціях. Не будемо переповідати усіх перипетій, однак скажемо, що судова влада в більшості випадків продемонструвала справедливість і незаангажованість у розгляді справи. Борщівський районний суд, до якого з позовом звернувся Іван Невістюк, 7 травня цього року виніс рішення, яким визнав незаконним та скасував рішення сесії Борщівської районної ради «Про звільнення І.В. Невістюка з посади головного лікаря Борщівської ЦРКЛ», та виніс рішення про поновлення його на посаді головного лікаря з 26 грудня 2011 р., тобто з дати незаконного звільнення. Рішення в частині поновлення на роботі та виплати заробітку за час вимушеного прогулу суд звернув до негайного виконання. Апеляційний суд Тернопільської області, до якого зі скаргами звернулися начальник відділу охорони здоров’я райдержадміністрації та районна рада, рішення Борщівського районного суду залишив без змін. Здається, справедливість восторжествувала. Сила закону перемогла силу влади. Та чи можна ставити крапку в цій справі? Чи не пора притягнути до відповідальності – кримінальної, адміністративної – тих, хто свідомо порушував трудове законодавство, хто безпідставно позбиткувався, завдав моральної травми шанованій людині? Василь Фенюк, спецкор «ВЗ», м. Борщів Тернопільскої обл.
P.S.
Крапку в справі й справді ставити рано. Коли матеріал було підготовлено до друку, редакція газети отримала повідомлення від І.В. Невістюка. «Шановна редакціє, – звертається Іван
Васильович, – прошу розслідувати, висвітлити й дати об’єктивну правову оцінку ситуації, яка склалася з моїм поновленням на посаді, допомогти встановити справедливість. Із травня цього року по сьогодні рішення районного суду, яке винесено іменем України, не виконується. Із грудня 2011 р. у Борщівській ЦРКЛ два головні лікарі, обидва з районного бюджету отримують зарплату. Із часу винесення судового рішення відбулося три сесії районної ради. На жодній із них не слухалося питання про його виконання. Відділ із примусового виконан-
ня покарань Державної виконавчої служби Тернопільського управління юстиції рішення суду чомусь виконати не може і виконавчий лист повертає до суду без виконання. Чому так? Для чого тоді Конституція, закон? Чому посадовці замість беззастережного виконання безкарно, навмисно порушують їх?» ВІД РЕДАКЦІЇ: Шановний Іване Васильовичу, ми сподіваємося, що на поставлені Вами запитання дадуть відповідь компетентні державні і правові органи, і що сила закону таки переможе.
Державна служба України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань
оголошує конкурс на заміщення вакантних посад: 1. Головний спеціаліст відділу організації медикосоціальної допомоги управління протидії туберкульозу. 2. Головний спеціаліст відділу супроводу програм і заходів управління протидії туберкульозу. 3. Головний спеціаліст відділу організації медико-соціальної допомоги управління протидії ВІЛінфекції/СНІДу. 4. Головний спеціаліст відділу супроводу програм і заходів управління протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу. 5. Головний спеціаліст сектору організаційно-правового забезпечення та ліцензування. 6. Завідувач сектору з міжнародних зв’язків та зв’язків з громадськістю. Вимоги до кандидатів: – громадянство України; – наявність вищої освіти за напрямом підготовки «медицина», «фармація», «економіка», «соціологія» (для головного спеціаліста сектору організаційно-правового забезпечення та ліцензування вищої юридичної освіти, завідувача сектору – журналістика, переклад) за освітньо-кваліфікаційним рівнем магістра, спеціаліста; – стаж роботи за фахом в державній службі на посаді провідного спеціаліста (для завідувача сектору – головного спеціаліста) не менше 1 року або стаж роботи за фахом в інших сферах управління не менше 3 років при необхідності, виходячи із виконання структурним підрозділом основних завдань та функцій (для головного спеціаліста сектору організаційно-правового забезпечення та ліцензування – стаж роботи за фахом на державній службі не менше 5 років або стаж роботи за фахом в інших сферах на посадах у сфері правової діяльності не менше 3 років); – знання Конституції України; законів України «Про державну службу» та «Про засади запобігання і протидії корупції», інших актів законодавства, що стосуються державної служби та діяльності Державної служби України з питань протидії ВІЛ-інфекції/ СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань; указів та розпоряджень Президента Украї-
ни, постанов Верховної Ради України, постанов та розпоряджень Кабінету Міністрів України, інших нормативно-правових актів, що регулюють розвиток відповідної сфери (галузі) управління; порядку підготовки та внесення проектів нормативно-правових актів; основ державного управління та права; інструкції з діловодства; правил ділового етикету; правил та норм охорони праці та протипожежного захисту; ділової мови; – вільне володіння державною мовою (для завідувача сектору – знання іноземної мови, знання форм і методів роботи із засобами масової інформації); – уміння користуватися базовими комп’ютерними програмами (MS Office Word, MS Office Excel, Internet, електронна пошта). Для участі у конкурсі та проведення спеціальної перевірки до Державної служби України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань (вул. А.Барбюса, 5, м. Київ, 03150, тел. 287-89-56) протягом місячного терміну з дня опублікування оголошення необхідно надати такі документи: • заяву про участь у конкурсі, в якій зазначається про ознайомлення заявника із встановленими законодавством обмеженнями щодо прийняття на державну службу та проходження державної служби; • заповнену особову картку (форма П-2 ДС) з відповідними додатками; • дві фотокартки розміром 4 х 6 см; • копії документів про освіту, підвищення кваліфікації, присвоєння вченого звання, наукового ступеня; • декларацію про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру за минулий рік за формою, передбаченою Законом України «Про засади запобігання і протидії корупції»; • копію документа, який посвідчує особу; • медичну довідку про стан здоров’я за формою, затвердженою МОЗ; • письмову згоду на проведення спеціальної перевірки; • копію військового квитка (для військовослужбовців або військовозобов’язаних).
Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua
ЗАПИТУЮТЬ? ВІДПОВІДАЙТЕ Із розглядом адвокатських запитів стикалося чима ло керівників закладів охорони здоров’я. І добре, коли у штатному розписі є посада юрисконсульта, а якщо ні? Наш консультант – заступник голови з пра вової роботи Донецької обласної організації проф спілки працівників охорони здоров’я України Сергій МАЛОВИЧКО – допоможе розібратися з більшістю питань, які постають на практиці з приводу надання медичної інформації.
ФОРМА ЗАПИТУ Будь-яке звернення до юридичної особи повинно містити її правильну назву та адресу для відповіді. Адвокатський запит підписує адвокат; підпис може бути скріплений печаткою адвоката, адвокатського об’єднання або юридичної консультації. 15 серпня 2012 року набув чинності Закон України «Про адвокатуру та адвокатську діяльність» від 05.07.2012 р. (надрукований у газеті «Голос України» № 148–149 від 14.08.2012 р.), який встановлює деякі нові правила подання та розгляду адвокатського запиту. За новими вимогами до адвокатського запиту обов’язково додається посвідчена адвокатом копія свідоцтва про право на заняття адвокатською діяльністю, а іноді і копія ордера або доручення органу (установи), уповноваженого законом на надання безоплатної правової допомоги (до таких віднесені органи місцевого самоврядування). Закон забороняє вимагати від адвоката подання разом із адвокатським запитом інших документів. Адвокатський запит не може стосуватися надання консультацій і роз’яснень положень законодавства. Керівник закладу охорони здоров’я, до якого спрямований адвокатський
запит, зобов’язаний не пізніше п’яти робочих днів із дня отримання запиту надати адвокату за своїм підписом відповідну інформацію, копії документів, крім інформації з обмеженим доступом і копій документів, у яких міститься інформація з обмеженим доступом. У разі, якщо адвокатський запит стосується надання значного обсягу інформації або потребує пошуку інформації серед значної кількості даних, строк розгляду адвокатського запиту може бути продовжено до двадцяти робочих днів із обґрунтуванням причин такого продовження, про що адвокату письмово повідомляється не пізніше п’яти робочих днів із дня отримання адвокатського запиту.
ІНФОРМАЦІЯ З ОБМЕЖЕНИМ ДОСТУПОМ Згідно зі статтею 21 Закону України «Про інформацію» в редакції від 13.01.2011 р., інформацією з обмеженим доступом вважається конфіденційна, таємна та службова інформація. Конфіденційною є інформація про фізичну особу, а також інформація, доступ до якої обмежено фізичною чи юридичною особою, крім суб’єктів владних повноважень. Конфіденційна інформація може поширюватися за бажанням (згодою) відповідної особи у визначеному нею порядку відповідно до передбачених нею умов, а
також в інших випадках, визначених законом. До конфіденційної інформації про фізичну особу належать, зокрема, дані про її національність, освіту, сімейний стан, релігійні переконання, стан здоров’я, а також адреса, дата і місце народження (частина 2 статті 11 Закону про інформацію). Статтею 39-1 Основ законодавства України про охорону здоров’я від 19.11.1992 р. (далі – Основи) встановлено, що пацієнт має право на таємницю про стан свого здоров’я, факт звернення по медичну допомогу, діагноз, а також про відомості, отримані під час його медичного обстеження. Рішенням Конституційного Суду України по справі № 5-зп від 30.10.1997 р. встановлено, що медична інформація – це свідчення про стан здоров’я людини, історію її хвороби, про мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, в тому числі і про наявність ризику для життя і здоров’я, за своїм правовим режимом належить до конфіденційної, тобто інформації з обмеженим доступом. Лікар зобов’язаний на вимогу пацієнта, членів його сім’ї або законних представників надати їм таку інформацію повністю і в доступній формі. В особливих випадках, як і передбачає частина 4 статті 39 Основ законодавства України про охорону здоров’я, коли повна інформація може завдати
Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua
шкоди здоров’ю пацієнта, лікар має право обмежи ти до неї доступ. У цьому разі він інформує членів сім’ї або законного представника пацієнта, враховуючи особисті інтереси хворого. Таким же чином лікар діє, коли пацієнт перебуває у непритомному стані. Законними представниками, за різними нормативно-правовими актами, вважаються: батьки, усиновителі, батьки-вихователі, опікуни, піклувальники, представники закладів, які виконують обов’язки опікунів і піклувальників (наприклад, стаття 1 Закону України «Про психіатричну допомогу» від 22.02.2000 р.). Адвокат може бути представником особи за договором. Рішенням Конституційного Суду також встановлено, що згода на збирання, зберігання, використання і поширення відомостей щодо недієздатної особи надається членом її сім’ї або законним представником. У період збирання інформації кожний дієздатний, члени сім’ї або законні представники недієздатного мають право знати, які відомості і з якою метою збираються, як, ким і з якою ціллю вони використовуються. У період зберігання і поширення персональних даних ці ж особи мають право доступу до такого роду інформації, тобто можуть заперечувати її правильність, повноту тощо.
ПРАВИЛА НАДАННЯ ВІДПОВІДІ Якщо надання медичної інформації на адвокатський запит є прямим виконанням доручення особи, якої ця інформація стосується безпосередньо, або прямим виконанням доручення законного представника цієї особи (про що має бути чітко вказано у запиті) – надання такої ін-
формації на адвокатський запит є обов’язковим. Відмова в наданні інформації на адвокатський запит, несвоєчасне або неповне надання інформації, надання інформації, що не відповідає дійсності, – тягнуть за собою відповідальність, встановлену законом, крім випадків відмови в наданні інформації з обмеженим доступом. Відповідно до статті 212-3 Кодексу України про адміністративні правопорушення, неправомірна відмова в наданні інформації, несвоєчасне або неповне надання інформації, надання інформації, що не відповідає дійсності, у випадках, коли така інформація підлягає наданню на адвокатський запит, – тягне за собою накладення штрафу на посадових осіб – від 425 до 850 гривень, а за повторне протягом року вчинення вказаного порушення – від 850 до 1360 гривень. У разі, якщо задоволення адвокатського запиту передбачає створення копій документів обсягом більш як десять сторінок, адвокат зобов’язаний відшкодувати фактичні витрати на копіювання та друк. Розмір таких витрат не може перевищувати граничні норми витрат на копіювання та друк, встановлені постановою Кабінету Міністрів України № 740 від 13.07.2011 р., а саме: копіювання або друк копій документів за одну сторінку формату А4 та меншого розміру (в тому числі двосторонній друк) – не більше 11 коп.; формату А3 та більшого розміру – не більше 22 коп.; будь-якого формату, якщо в документах поряд із відкритою інформацією міститься інформація з обмеженим доступом, що потребує її відокремлення, приховування тощо (в тому числі двосторонній друк), – від 33 до 55 коп.
23
ЮРИДИЧНА КОНСУЛЬТАЦІЯ
7 вересня 2012 року
КОНФЕРЕНЦІЇ, З’ЇЗДИ, ВИСТАВКИ
7 вересня 2012 року НАУКОВО-ПРАКТИЧНІ КОНФЕРЕНЦІЇ 6-7 вересня, м. Київ
Науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання нейрохірургії, судинної нейрохірургії, нейроонкології, хірургії хребта та спинного мозку» Кількість учасників: 200 Країни-учасниці: Україна, Німеччина, Бельгія, Данія, Польща, Італія, Росія, Індія, Корея, Японія, США, Фінляндія Організатор: Державна установа «Інститут нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова НАМН України». 04050, Київ, вул. Платона Майбороди (Мануїльського), 32. Тел.(044)483-91-98, факс (044) 483-95-73. Клінічна лікарня «Феофанія» Державного управління справами. 03680, Київ, вул. Академіка Заболотного, 21. Тел. (044) 259-68-94
6-7 вересня, м. Харків
Науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання формування здорового способу життя та використання оздоровчих технологій» Кількість учасників: 300 Країни-учасниці: Україна, Росія, Білорусь, Молдова, Словенія Організатор: Державна установа «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України». 02099, Київ, провулок Волго-Донський, 3. Тел.(044)576-41-19, факс (044) 576-41-20. Український центр наукової медичної. інформації та патентно-ліцензійної роботи МОЗ України. 04655, Київ, проспект Московський, 19. Тел/факс (044) 428-36-76, тел. (044) 428-37-22. Херсонський обласний центр здоров’я та спортивної медицини. 73005, Херсон-5, вул. Перекопська, 169. Тел. (0552) 35-50-27
Кількість учасників: 180 Країни-учасниці: Україна, Росія, Білорусь, Іспанія Організатор: Державна установа «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України». 61068, Харків, вул. Академіка Павлова, 46. Тел. (057) 738-40-83, 738-06-24, 738-33-94
13-14 вересня, м. Тернопіль
Науково-практична конференція «Актуальні питання підготовки кадрів з екстреної медичної допомоги і медицини катастроф»» Кількість учасників: 150 Країни-учасниці: Україна Організатор: Державний вищий навчальний заклад «Тернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського МОЗ України». 46001, Тернопіль, Майдан Волі, 1. Тел. (0352)43-11-33
13-14 вересня, АР Крим, м. Ялта
12-14 вересня, АР Крим, м. Судак
Науково-практична конференція з міжнародною участю «Сучасні аспекти практичної неврології» (Yalta NeuroSummit) Кількість учасників: 600 Країни-учасниці: Україна, Німеччина, Угорщина, Франція, Канада, Росія Організатор: Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України. 04112, Київ, вул. Дорогожицька, 9. Державний вищий навчальний заклад «Ужгородський національний університет» МОН України. Всеукраїнська громадська організація «Українська медична асоціація». 03067, Київ, вул. Гарматна, 40, офіс 35. Тел. (044) 227-56-76
13-14 вересня, м. Одеса
Науково-практична конференція «Актуальні проблеми гастроентерології та абдомінальної хірургії» Кількість учасників: 300 Країни-учасниці: Україна Організатор: Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова МОЗ України. 21018, Вінниця, вул. Пирогова, 56. Тел.(0432)67-16-53
13-14 вересня, м. Одеса
Науково-практична конференція «Стандарти діагностики, лікування та профілактики внутрішніх захворювань згідно з доказовою медициною» Кількість учасників: 200 Країни-учасниці: Україна Організатор: Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова МОЗ України. 21029, Вінниця, вул. Хмельницьке шосе, 96. Тел. (0432) 43-95-65
Науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання педіатрії» (XIV Сідельниковські читання) Кількість учасників: 800 Країни-учасниці: Україна, Росія Організатор: Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України. 02660, Київ, проспект Алішера Навої, 3. Тел. (044) 540-96-26, факс (044) 541-25-88
14 вересня, м. Хмельницький
Науково-практична конференція «Медичні аспекти безпеки дорожнього руху» Кількість учасників: 100 Країни-учасниці: Україна Організатор: Державне підприємство «Український науково-дослідний інститут медицини транспорту» МОЗ України. 65039, Одеса, вул. Канатна, 92. Тел/факс (048) 728-14-52
18 вересня, м. Вінниця
Науково-практична конференція з міжнародною участю «Кінезітерапія в медичній практиці»» Кількість учасників: 300 Країни-учасниці: Україна, Росія, Молдова Організатор: Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології МОЗ України. 65014, Одеса, провулок Лермонтовський, 6. Тел. (048) 728-06-53. Одеський національний медичний університет МОЗ України. 65082, Одеса, лровулок Валіховський, 2
18-19 вересня, м. Чернівці
13-14 вересня, м. Харків
Науково-практична конференція з міжнародною участю «Патоморфоз захворювань нервової системи»
Науково-практична конференція з міжнародною участю «Фармакологія, фізіологія і патологія нирок» Кількість учасників: 100 Країни-учасниці: Україна, Росія, Молдова Організатор: Буковинський державний медичний університет МОЗ України. 58002, Чернівці, Театральна площа, 2. Тел. (0372) 23-52-62
18-19 вересня, м. Вінниця
Науково-практична конференція з міжнародною участю «Сучасні досягнення ядерної медицини» Кількість учасників: 140
Країни-учасниці: Україна, Польща, Чехія, Білорусь, Узбекистан, Росія, Угорщина Організатор: Українське товариство фахівців з ядерної медицини. 04050, Київ, вул. П. Майбороди (Мануїльського), 32. Тел.(044)259-01-90. Національний інститут раку МОЗ України. 03022, Київ, вул. Ломоносова, 33/43. Тел/факс (044) 25901-86, 259-01-90. Українське державне виробниче підприємство «Ізотоп». 03680, Київ, вул. Горького, 152. Тел. (044) 528-90-37
19-20 вересня, м. Івано-Франківськ
Науково-практична конференція з міжнародною участю «Інноваційні технології в морфологічних дослідженнях» Кількість учасників: 200 Країни-учасниці: Україна, Росія, Молдова Організатор: Державний вищий навчальний заклад «Івано-Франківський національний медичний університет» МОЗ України. 76018, Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2. Тел. (0342) 53-79-84
19-20 вересня, м. Київ
Науково-практична конференція з міжнародною участю «Нові технології та методи – раціональне їх використання в лабораторній діагностиці інститутів НАМН» Кількість учасників: 200 Країни-учасниці: Україна, Росія Організатор: Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска» НАМИ України. 03680, Київ-151, вул. Народного ополчення, 5. Тел. (044)249-70-21. Референтна лабораторія НАМИ України
20-21 вересня, м. Київ
Науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання вроджених вад серця» Кількість учасників: 300 Країни-учасниці: Україна, США, Данія, Німеччина, Франція, Росія, Білорусь, Молдова,Казахстан Організатор: Державна установа «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії» МОЗ України. Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України. 01135, Київ, вул. Чорновола, 28\1. Тел. (044) 206-50-23, 284-03-11
20-21 вересня, м. Миколаїв
Науково-практична конференція з міжнародною участю «Не виношування вагітності. Сучасні технології в акушерстві та гінекології» Кількість учасників: 320 Країни-учасниці: Україна, Росія, Молдова, Польща Організатор: Всеукраїнська громадська організація «Асоціація акушерів-гінекологів України». 01034, Київ, вул. Стрітенська, 7/9. Тел.(044)272-10-11
20-21 вересня, АР Крим, м. Алупка
Науково-практична конференція з міжнародною участю «Сучасні аспекти реабілітації дітей з інвалідизуючими захворюваннями» Кількість учасників: 100 Країни-учасниці: Україна, Німеччина Організатор: Державна установа «Український науково-дослідний інститут дитячої курортології та фізіотерапії МОЗ України». 97412, АР Крим, Євпаторія, вул. Маяковського, 6. Тел.(06569)6-16-74. Державна установа «Дитячий спеціалізований (спеціальний) санаторій ім. О. О. Боброва МОЗ України». 98677, АР Крим, Алупка, вул. Леніна, 33. Тел. (0654) 72-62-32
МЕДИЧНI ВИСТАВКИ
4-7 вересня, м. Київ, вул. Салютна, 26, Виставковий центр «КиївЕкспоПлаза»
l LVIII міжнародна спеціалізована виставка «МЕДВІН: Стоматологія». Стоматологічне обладнання, інструменти та матеріали, сучасні технології лікування та профілактики в практичній стоматології. Організатор: ПП «МЕДВІН», 04205, Київ, пр-кт Героїв Сталінграда, 12Е, оф. «МЕДВІН». Тел\факс (044) 501-03-42, 501-03-44, 501-03-66.
19-21 вересня, м. Дніпропетровськ
l Виставка з міжнародною участю «Нове у діагностиці та лікуванні гастроентерологічної патології». Лікарські препарати та обладнання для діагностики лікування патології органів травлення. Організатор: Державна установа «Інститут гастроентерології НАМН України». 49074, Дніпропетровськ, проспект газети «правда», 96. Тел. (0562) 27-00-84, Українська асоціація гастроентерологів
20-21 вересня, м. Київ
l Форум-виставка з міжнародною участю «Сучасні досягнення народної і нетрадиційної медицини». Впровадження методів народної і нетрадиційної медицини в практику охорони здоров’я. Організатор: Всеукраїнська громадська організація «Асоціація фахівців з народної і нетрадиційної медицини України». 01021, Київ, вул.. Грушевського, 7. тел.. (044) 253-60-24. Громадська організація «Всесвітня федерація Китайської традиційної медицини». Громадська організація «Всеукраїнська асоціація східної медицини»
ВАШЕ
ЗДОРОВ’Я Медична газета України Індекси 60965, 08198 Ціна договірна
Адреса редакції: м. Київ-03179, вул. Уборевича, 19-А, оф. 3. Телефони редакції: (044) 423-02-60; 424-60-75; 424-06-83 E-mail: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю
24
Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Микола БЕРНИК Заступник головного редактора ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Редактор відділу аналітичної інформації СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу журналістських розслідувань СЕРГІЙ УХАЧЕВСЬКИЙ Дизайн та верстка ОЛЕКСАНДР ПОНОМАРЬОВ Відділ літредагування і коректури ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами СВІТЛАНА КУРЧЕНКО Адміністративний відділ РОМАН БЕРЕЖНИЙ
Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2. Загальний наклад – 40 000 Замовлення № 30343 Віддруковано у ТОВ «Укрполиграфмедиа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080
Черговий редактор ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА
Тел.: (044) 423-02-60 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua