Ваше здоров'я №01-02

№01 02 (1232 1233) 10.01.2014

Газета МОЗ України і галузевої профспілки

www.vz.kiev.ua

польові доСліджеННя З УКРАїНСьКОї РецеПтУРИ Рецептурний відпуск лікарських засобів у країні вже багато років поспіль носить скоріше теоретичний характер. Причин у цього явища багато, але результат завжди один: розквіт самолікування серед населення, що, у свою чергу, призводить до тотальної поліпрагмазії. чи можна якось покращити ситуацію за існуючих умов?

6

СТОР.

КРІС КеМПбеЛЛ: лікуЄ Не лЮдиНа, а пРиРода, якЩо ми Їй допомаГаЄмо Офіційна медицина ґрунтується на дослідженні, а отже, і лікуванні окремих ділянок тіла. Остеопатичний підхід полягає в усуненні фонових причин, які призводять до розладів, і лікує організм у цілому, створюючи умови для подальшого зосередження на локальних проблемах. Нині остеопатія як напрямок лікування присутня в усіх країнах європи, Америки тощо.

13

ШкільНа медиЦиНа:

яКИМ бУДе РОЗКЛАД НА ЗАВтРА? Ненормований робочий день, десятки додаткових гуртків і репетиторів, навчання і відпочинок без відриву від комп’ютера, емоційні стреси й розумові перенавантаження — така вона, нинішня «Грицева наука». Плата за коронацію у вундеркінди — здоров’я. частий головний біль, гастрит і сколіоз, погіршення зору, астенія або ожиріння — далеко неповний «медичний» портрет випускника школи, адже 50% підлітків разом із атестатом отримують букет хронічних хвороб. Кому ставити «двійку» за таку путівку в життя? І чи спроможна шкільна медицина врятувати дітей від шкільних хвороб, якщо й сама потребує «лікування»?

8

СТОР.

СТОР.

іНтеРвеНЦійНа каРдіолоГія – «ДОРОГА жИття» В ОбЛОЗІ бюРОКРАтІї цьогоріч ВООЗ визначила 10 хвороб, від яких найчастіше помирають у світі: перше місце посідає коронарна хвороба серця — щороку вона забирає понад 7 млн осіб. Завдяки зусиллям сучасної медицини у розвинених країнах вдалося зменшити смертність від гострого інфаркту міокарда до 4-7%. В Україні ж цей показник перевищує 30%.

14 СТОР.

ПОПеРеДИтИ VS ЛІКУВАтИ: пРофілактичНий доСвід СуСідів

ЗАГАДКИ киШковоЇ мікРоБіоти

Превентивна медицина в Україні нагадує єдинорога: усі знають, як вона повинна виглядати, але в дійсності ніхто її не бачив. Добре відомі причини, з яких профілактика залишається особистою відповідальністю пацієнта: катастрофічно не вистачає ресурсів, немає доказової бази, а також існує багато інших проблем, на тлі яких наївно сподіватися, що держава виділить мільйони або навіть мільярди гривень «на майбутнє». Проте Росія, маючи схожі проблеми, все ж таки запустила у себе профілактичні програми, завдяки чому вдалося призупинити процес депопуляції.

Перші дослідження мікробіоти кишечнику показали, що вона складається з 3001000 видів бактерій. чисельність клітин значно перевищує кількість генів людини. Важливий момент: 75% видів бактерій не підлягають культивації.

16 СТОР.

22 СТОР.

НОВИНИ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ (виходить з 1990 року)

Індекс 08198: для індивідуальних передплатників Індекс 60965: для підприємств і організацій Індекс 86181 СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М.П.

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ГАРНИК Т.П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор МОСКАЛЕНКО В.Ф. – ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України, віце-президент НАМН України ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України ТРОНЬКО М.Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

Костянтин Грищенко: Доступ пацієнтів до знеболювальних ліків значно полегшено У країна активно й послідовно рухається в напрямку розвитку паліативної медицини. Про це заявив Віце-прем’єр-міністр України Костянтин Грищенко, підсумовуючи основні здобутки галузі охорони здоров’я за 2013 рік. «Цього року, в тому числі за моєї ініціативи, було прийнято низку нормативно-правових актів, які суттєво спростили процедуру використання медиками наркотичних знеболювальних препаратів у своїй практиці, полегшили доступ термінальних хворих до знеболення, особливо в сільській місцевості», — сказав Костянтин Грищенко. Нині українці зі стійким больовим синдромом можуть не проходити складну процедуру для отримання однієї-двох ампул знеболювальних засобів, а отримати їх за спрощеною процедурою — одразу на кілька днів. Важливою подією стало те, що в Україні вперше в історії було зареєстровано таблетований морфін — його випускає одне з вітчизняних підприємств. На думку Костянтина Грищенка, виробництво таких препаратів усередині країни є стратегічно важливим для держави, оскільки

це підвищує їх доступність для українських громадян, а також дає змогу контролювати якість і обіг цих препаратів, забезпечувати їх необхідну кількість та доступний рівень цін на них. «Збої у виробницт­ві і в поставках таких препаратів неприпустимі», — заявив Костянтин Грищенко. Наразі проводиться робота щодо збільшення кількості аптек, де хворі

можуть отримувати відповідні ліки. Однак, як зазначив Віце-прем’єрміністр України, Уряд стурбований тим, що в деяких регіонах кількість таких аптек обмежена. «Питання збільшення кількості аптек, які реалізують ліки, що містять наркотичні речовини, досі залишається відкритим. Сьогодні їх кількість усе ще незначна, незважаючи на вже прийняті Урядом заходи, що призводить до ситуації, коли в одній області діє тільки два-три таких заклади. Ми повинні знай­т и рішення, які дозволять розв’язати цю ситуацію», — заявив Костянтин Грищенко. Ще одне важливе питання, на думку Віце-прем’єр-міністра України — забезпечення такими препаратами хоспісів. Завдання держави — максимально допомогти людям, які потребують знеболювальних ліків, щоб забезпечити їм гідний спосіб життя. Адже саме такі гуманістичні кроки повинні лягти в основу соціальної політики сучасної держави, переконаний Костянтин Грищенко. За матеріалами glavcom.ua

Міжнародні експерти провели в Україні тренінг зі швидких методів діагностики туберкульозу

Н

априкінці минулого року фонд Ріната Ахметова «Розвиток України» вперше в Україні організував тренінг із молекулярно-генетичної діагностики туберкульозу на базі Національної референс-лабораторії Міністерства охорони здоров’я України у співпраці з Супранаціональною референслабораторією (Латвія). На тренінгу 25 фахівців лабораторної мережі з усієї України опановували сучасні методи діагностики туберкульозу, які дозволяють істотно скоротити час встановлення діагнозу — з 3-х місяців до 1-го дня. Пацієнт у найкоротший термін отримує результат дослідження, точний на 99,98%, зі спектром чутливості до всіх протитуберкульозних препаратів і негайно може почати лікування за правильною схемою, що є запорукою одужання. Для проведення тренінгу «Молекулярногенетична діагностика туберкульозу. Забезпечення контролю якості генетичних дос­ ліджень» було залучено три міжнародних експерти, кожен із яких є професіоналом у своїй галузі: • Штефан Зелльнер, офіційний представник і міжнародний менеджер компанії HAIN, яка постачає обладнання для лінійного зонданалізу для молекулярно-генетичної діагностики туберкульозу; • Гіртц Шкендерс, глава Супранаціональної референс-лабораторії для України ВООЗ (Латвія), що має великий досвід роботи з молекулярно-генетичними методами і хороші результати їх впровадження; • Володимир Скрипів, ексклюзивний представник компанії Cepheid (виробника GeneXpert

— автоматизованого приладу для швидкої діагностики туберкульозу). Христина Попова, менеджер з лабораторної діагностики туберкульозу фонду Ріната Ахметова «Розвиток України» зазначила: «У рамках програми «Зупинимо туберкульоз в Україні» Фонд продовжує фінансувати впровадження міжнародних стандартів діагностики туберкульозу в Україні. І проведення такого тренінгу із залученням міжнародних експертів є одним із важливих етапів впро-

вадження нових методів у країні. Зокрема, для Національної референс-лабораторії Фонд закупив GeneXpert, а також інше лабораторне обладнання (автоклави, автоматизовані дозатори тощо) на суму понад 1 млн грн для апробації молекулярно-генетичних методів і навчання лабораторних фахівців. Крім того, Фонд обладнав навчальний клас усім необхідним організаційним обладнанням, щоб можна було якісно проводити тренінги та семінари». На базі матеріалів цього тренінгу націона льні експерти та фа хівці Фонд у розробили тренінговий модуль із молекулярно-генетичної діагностики, який буде впроваджений у навчальні програми Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, а також дозволить отримувати сертифікат державного зразка та підвищувати якість підготовки і потенціал лабораторних фахівців по всій Україні. За повідомленням health.unian.net

2 Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НОВИНИ

10 січня 2014 року

контроль якості медичної допомоги та фармацевтичних послуг українцям посилюється 26 грудня 2013 року в Міністерстві охорони здоров’я України відбувся брифінг «Новації в регулюванні якості надання медичної допомоги та фармацевтичних послуг». Спікер брифінгу Тетяна Донченко — директор Департаменту з питань якості медичної та фармацевтичної допомоги МОЗ України, окреслила коло актуальних для медичної галузі питань, зокрема, йшлося про нову затверджену редакцію Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики (вони набули чинності 18 січня 2013 року).

С

пікер повідомила, що зроблено це в рамках дерегуляції підприємницької діяльності в галузі охорони здоров’я, ліцензування якої відтепер має декларативний характер і значно спрощене порівняно з попередніми роками: «Ліцензіати, які отримують на сьогодні безстрокову ліцензію, мають відповідати Ліцензійним умовам щодо провадження господарської діяльності з медичної практики», — зауважила Тетяна Донченко. Вона також пояснила, що Ліцензійними умовами передбачено нові вимоги до фізичних осіб-підприємців, які на сьогодні можуть брати на роботу за своєю спеціальністю лише фахівців такого ж профілю: «Пацієнти повинні розуміти: якщо вони бачать у фізичної особи-підприємця ліцензію, наприклад, на стоматологічну практику, то всі фахівці, які працюють у цьому кабінеті, повинні мати саме таку спеціальність». Також до цього нормативного документа було введено вимогу, відповідно до якої планові хірургічні втручання можуть відбуватися лише в закладах охорони здоров’я, що гарантуватиме безпеку пацієнтів і якість медичної допомоги: «На сьогодні розроблено зміни до Ліцензійних умов, якими передбачено, що фізичні особи-підприємці за певним переліком спеціальностей можуть працювати лише в умовах закладів охорони здоров’я та в статусі юридичних осіб. Це такі спеціальності, як «хірургія серця магіст­ ральних судин», «онкогінекологія», «онкохірургія», «онкологія», «невідкладна медична допомога», «хірургія» тощо», — повідомила Тетяна Донченко. Спікер нагадала, що є низка законів, у яких ця норма вже визначена. Наприклад, Закон України «Про екстрену медичну допомогу» передбачає:

невідкладна медична допомога може надаватися лише в умовах закладів охорони здоров’я. Законом про трансплантацію передбачено, що такі послуги надаються в установах охорони здоров’я за переліком, встановленим МОЗ. На практиці це означає: юридична особа має головного лікаря, який, крім свого основного фаху, повинен володіти спеціальністю «організація й управління закладами охорони здоров’я», отже, здатний забезпечити управління закладом, прийняття колегіальних рішень і дотримання стандартів у галузі охорони здоров’я. Те ж саме стосується і спеціальностей онкологічного профілю. Серед загальної кількості ліцензій на медичну практику, що видані фізичним особампідприємцям, частина спеціальностей, яких стосуються зміни, складає біля 5,77%. За словами директора департаменту, клінічні протоколи, які на сьогодні затверджені, передбачають прийняття колегіальних рішень та спрямовані на унеможливлення встановлення хибного діагнозу. Крім того, існуючі протоколи медичної допомоги виключають можливість їхнього виконання однією фізичною особоюпідприємцем: «У будь-якому разі це не обмеження прав лікарів працювати за певними спеціальностями, а приведення нормативної бази у відповідність до чинного законодавства та упорядкування провадження господарської діяльності в медичній сфері в інтересах як пацієнтів, так і медиків. Сьогодні в Україні ліцензується господарська діяльність у сфері медичної практики — ми прагнемо відповідати світовим і європейським нормам у ліцензуванні професійної діяльності лікаря. Це посилить персональну відповідальність медичного працівника, інформованість пацієнтів про таких лікарів і відповіда-

тиме світовим засадам контролю за лікарями. Це відображено в проекті Закону України «Про заклади охорони здоров’я та медичне обслуговування», який схвалено Урядом і передбачає започаткування ліцензування професійної діяльності лікарів для підвищення рівня якості надання медичної допомоги населенню. Крім того, цим законопроектом передбачено участь професійних лікарських асоціацій в ліцензуванні лікарів та проведенні клініко-експертних комісій. Участь громадськості в цих процесах зменшить певний суб’єктивізм в оцінці діяльності медичних працівників», — зауважила Тетяна Донченко. Поза увагою не залишилось і питання, яке вже певний час обговорюється, а саме — виписування рецептів на лікарські засоби за міжнародними непатентованими назвами (МНН), тобто необхідність вказувати в рецептах вик­ лючно назву діючої речовини препарату, без зазначення його торговельної назви. Відповідні зміни до наказу МОЗ України від 19.07.2005 р. № 360 «Про затвердження Правил виписування рецептів та вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення, Порядку відпуску лікарських засобів і виробів медичного призначення з аптек та їх структурних підрозділів, Інструкції про порядок зберігання, обліку

та знищення рецептурних бланків та вимог-замовлень» зареєстровані в Міністерстві юстиції України 13.12.2013 р. за № 2107/24639 і вже 31 грудня 2013 року набули чинності. Нагадаємо, що про необхідність цього заходу неодноразово заявляв Михайло Бродський, голова Державної служби України з питань регуляторної політики та розвитку підприємниц­ тва (далі — Держпідприємництва України) і 7 жовтня 2013 Держпідприємництва України видала рішення №17 «Про необхідність усунення Міністерством охорони здоров’я України порушень принципів державної регуляторної політики згідно з вимогами Закону України «Про засади державної регуляторної політики у сфері господарської діяльності». На підставі звернення Об’єднання організацій роботодавців медичної та мікробіологічної промисловості України Держпідприємництва України провело експертизу наказу МОЗ № 360, внаслідок чого встановило, що чинні правила виписування рецептів на препарати дозволяли лікарям лобіювати дорогі лікарські засоби конкретних виробників. «Раніше в рецептах зазначалися як торгова назва препарату, так (за наявності) і міжнародна непатентована назва (МНН). На сьогодні в рецептах має зазначатися виключно міжнародна непатентована назва лікарського засобу (яку ми також звикли називати «діюча речовина») з зазначенням форми випуску та кратності застосування такого лікарського засобу. Мета зміни цієї норми полягає в тому, щоб лікар або певні працівники фармацевтичного бізнесу були позбавлені можливості рекламувати конкретні препарати та певні торгові назви лікарських засобів. Наголошу також, що, згідно з українським законодавством, провізор зобов’язаний повідомити пацієнта про наявність повного асортименту лікарських засобів, їх торгових назв з діючою речовиною, яку прописав лікар. Таким чином, пацієнт має можливість обирати з того переліку, який є в наявності в певному аптечному закладі. Ми всі були свідками того, як здійснювалася прихована реклама препаратів у вигляді візитів до лікаря представників фармкомпаній. Таку можливість ми виключили і вважаємо, що це піде лише на користь пацієнта». Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ», за матеріалами брифінгу

У Китаї заборонили використання вакцини від гепатиту В

Вперше вакцину від раку шийки матки схвалено в скороченому режимі дозування

У

вропейська комісія (European Commission) схвалила вакцину британської фармацевтичної компанії GlaxoSmithKline від раку шийки матки Cervarix® (бівалентна рекомбінантна вакцина вірусу папіломи людини) у двох дозах для застосування у дівчаток віком від 9 до 14 років. Як повідомляється на сайті Dddmag.com, Cervarix® — перша вакцина від раку шийки матки, схвалена в скороченому режимі дозування. Віце-президент, глава світового підрозділу компанії GlaxoSmithKline з розробки вакцин Томас Бройер відзначив, що новий режим дозування зробить вакцинацію простішою і доступнішою, що своєю чергою допоможе захистити більшу кількість дівчаток від страшної недуги. Схвалення європейських регуляторних органів засноване на даних двох клінічних випробувань, включаючи HPV 048 і HPV 070, у ході яких підтвердилися імуногенність і безпека двох режимів дозу-

ряд Китайської Народної Республіки заборонив використання вакцини від гепатиту В виробництва компанії BioKangtai після загибелі дітей у період з 13 по 31 грудня 2013 року. Висловлювалися підозри, що загибель немовлят могла бути пов’язана з їх вакцинацією від вірусного гепатиту В препаратом, який виробляє місцева компанія BioKangtai. Проте вже в перші дні нового 2014 року підозри щодо цієї фармацевтичної компанії були розвіяні. Під час спеціально зібраної пресконференції представник наглядового відомства при Міністерстві охорони здоров’я КНР повідомив, що дані ретельного посмертного дослідження тіл загиблих дітей

не виявили зв’язку між їх загибеллю і введенням вакцини. Як заявив Юй Цзінцзін, представник китайського МОЗ, отримано остаточні результати розтину 9 з 17 померлих дітей. Звіти про результати розтину інших 8 немовлят ще не надійшли до міністерства, проте попередні дані також не дають підстав стверджувати, що причиною їх смерті стала вакцина проти гепатиту В виробництва компанії BioKangtai. Можливо, найближчими днями буде знято заборону на використання вакцини й імунізація дітей відновиться — на період розслідування влада призупинила вакцинацію проти гепатиту В на території всієї країни.

Є

вання вакцини Cervarix®. У ході двох вип­робувань, два режими дозування вакцини Cervarix® для застосування у дівчаток віком від 9 до 14 років порівнювалися з трьома режимами для застосування у молодих дівчат і жінок віком від 15 до 25 років.

Cervarix® вже схвалена для використання в країнах Європейського союзу у пацієнток віком від 9 років у трьох режимах дозування для профілактики злоякісних генітальних змін і раку шийки матки, який асоціюється з вірусом папіломи людини. Вакцина Cervarix® для застосування у дівчаток віком від 9 до 14 років вже схвалена в багатьох країнах — зокрема, в Панамі, Гватемалі, Гондурасі, Сальвадорі, Гаїті, Суринамі, Гайані, Чилі, Нігерії, Пакистані та Бангладеші. За інформацією прес-служби Держлікслужби України

3 За повідомленням health-ua.org

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

Костянтин Грищенко:

Забезпечення населення якісними, ефективними й доступними ліками – одна з найважливіших соціальних місій влади 25 грудня 2013 року Віце-прем’єр-міністр України Костянтин Грищенко ознайомився з роботою Державної служби України з лікарських засобів, а також взяв участь у спільній нараді керівників найпотужніших аптечних мереж країни і працівників Держлікслужби. Ця подія привернула увагу журналістів, оскільки візит посадовця такого рівня до Держлікслужби відбувся вперше за всю історію її існування. Під час зустрічі з Віце-прем’єр-міністром України Голова Держлікслужби Олексій Соловйов підбив підсумки роботи служби у 2013 році, передусім, у напрямку гармонізації вітчизняного законодавства з обігу лікарських засобів зі стандартами ЄС, посилення державної системи контролю якості ліків тощо. Зокрема, присутні у режимі онлайн ознайомилися з роботою Єдиної автоматизованої інформаційної системи «Лабораторний комплекс контролю якості лікарських засобів і медичної продукції». Костянтин Грищенко у своєму виступі зауважив, що питання якості фармацевтичної продукції залишається пріоритетним напрямком роботи Уряду. Але це не єдине завдання, яке ставить перед собою держава задля забезпечення ефективного доступного і сучасного лікування українських пацієнтів. першою країною на пострадянському просторі, яка впровадила кримінальну відповідальність за фальсифікацію ліків. Усе це дало можливість створити в Україні сучасну ефективну державну систему конт­ ролю якості лікарських засобів, визнану на рівні міжнародної фармацевтичної спільноти», — сказав Віце-прем’єр-міністр України. Завдяки системним крокам Уряду в цьому напрямку вдалося запобігти потраплянню на внутрішній фармринок України майже 9 млн фальсифікованих, неякісних та незареєстрованих упаковок лікарських засобів (на загальну суму понад 150 млн грн).

Буде бажання — буде й баланс

Сучасна фармація — шлях до підвищення якості життя Протягом 2013 року держава дійсно доклала чимало зусиль до реформування фармацевтичного ринку та посилення контролю якості ліків. Під час спілкування з журналістами Віцепрем’єр-міністр нагадав, що останнім часом в Україні було імплементовано вимоги належної виробничої практики (GMP) та належної практики дистрибуції (GDP) ліків. Із 15 лютого 2013 року на територію нашої країни було забороне-

4

но ввозити лікарські засоби, виробництво яких не відповідає вимогам GMP, а з 1 березня минулого року впроваджено ліцензування імпорту ЛЗ. «Це надзвичайно важливий крок з точки зору гарантії якості й ефективності лікарських засобів, на що сподіваються наші пацієнти. Крім того, Україна стала першою державою, яка ратифікувала Конвенцію Ради Європи з протидії фальсифікації лікарських засобів та аналогічним злочинам, що несуть загрозу суспільному здоров'ю — Конвенцію Медікрайм. І

Аби сучасна система контролю функціонувала повноцінно, потрібно, щоб кожен, хто причетний до неї, на своєму рівні дотримувався найвищих стандартів і відповідально ставився до своїх обов’язків — професійних і громадянських, переконаний Віце-прем’єрміністр України. Він підкреслив, що така позиція аж ніяк не перешкоджає фінансовим інтересам учасників процесу. Костянтин Грищенко запевнив, що влада своєю чергою усвідомлює необхідність знайти баланс між потребами суспільства у якісних, ефективних і водночас доступних за ціною ліках та інтересами виробників фармпродукції, дистриб’юторів і аптечних мереж у можливості їх подальшого розвитку й отримання фінансових вигод. Особливі надії держава пок­

ладає на розвиток вітчизняного виробництва фармпродукції. «Ми повинні жорстко дотримуватися європейських підходів і водночас допомагати власному виробнику, бо тут ми маємо всі можливості перевірки якості, знаємо, з кого вимагати, можемо застосовувати весь спектр нормативних актів — від цивільного до кримінального права. Але також важливо, щоб такі ж норми застосовувалися до імпортерів», — сказав Костянтин Грищенко і пригадав прик­лади, коли на український ринок потрапляли імпортні ліки під маркуванням ЄС, які насправді не відповідали стандартам ЄС. Таке траплялося через ставлення до українського ринку як до «специфічного». Сьогодні цій практиці покладено край і Уряд і надалі триматиме планку пильного контролю цієї сфери. Принагідно Віце-прем’єр-міністр України наголосив на необхідності посилення уваги до проблем вакцинації в Україні. З одного боку — це робота з громадськістю, оскільки частина населення вважає, що можна обій­ тися без щеплення і це призводить до невип­ равданого ризику. З іншого боку, необхідно, аби громадяни були впевнені в тому, що вони отримують якісні й безпечні вакцини, зауважив Віце-прем’єр-міністр.

Новий проект — нові можливості Про те, що Україна не зупиняється на шляху вдосконалення контролю за «царством ліків», свідчить новий проект запровадження автоматичної системи відстеження руху ліків. «У

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

10 січня 2014 року 2014 році ми плануємо запровадити систему автоматичного відстеження руху ліків, коли будь-який пацієнт може за допомогою простого пристрою, зокрема, й мобільного телефону, пересвідчитися в справжності лікарського засобу, отримати інформацію про його походження та дату виробництва», — повідомив Костянтин Грищенко. За його словами, цей Пілотний проект буде запроваджено спочатку в Києві та Дніпропетровській області і стосуватиметься ліків, які закуповуються за державні кошти (передусім — препарати онкологічної групи) вартістю понад 300 грн. На ці ліки буде нанесено індивідуальне маркування — Data-matrix-код. Віце-прем’єр-міністр зауважив, що подібна система вже працює в Ізраїлі та Туреччині, а в Європейському Союзі вона буде обов’язковою з 2017 року. «Ми розраховуємо її зробити швидше», — сказав Костянтин Грищенко. І додав: «Це один із найкращих запобіжників фальсифікації». Нагадаємо, що учасниками тестової апробації згаданого Пілотного проекту стали єдиний з українських виробників лікарських засобів ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця» та іноземний фармвиробник «Нобель Фарма» (Туреччина).

Доступність ліків — ознака цивілізованості суспільства Наступне питання — чи всі українські пацієнти можуть скористатися якісними й ефективними ліками — активно обговорювалося на нараді з керівниками найбільших аптечних мереж України. На перший погляд — рухаємося до прогресу в цьому напрямку. Адже, порівняно з 2009 роком, кількість аптек та аптечних пунктів в Україні збільшилася на 19%. Здавалося б, добре, коли до аптеки «рукою подати». З іншого боку — чи потрібні аптеки через кожні 100 метрів? З цього приводу у залі розгорілася дискусія. Одні висловлювалися категорично «за», мовляв, пропозиція завжди обумовлена попитом, інші сумнівалися — яка вигода може бути за такої суперконкуренції, якщо вона не має «підводних каменів». Але найбільша проблема полягає в іншому — якщо в містах аптек, як грибів у лісі, то у віддалених селах їх взагалі

немає! Бо аптечним мережам там працювати не вигідно. А про пацієнтів хтось піклується? Якщо держава цього не зробить — сподіватися ні на кого. Костянтин Грищенко акцентував свою увагу на необхідності регулювання таких диспропорцій у розміщенні аптек і запевнив, що Уряд шукатиме консенсус у вирішенні цього питання, однак навіть якщо це комусь не дуже сподобається — держава захищатиме інтереси пацієнтів. «Для нас важливо, щоб була забезпечена доступність ліків у сільській місцевості, щоб там були присутні основні аптечні мережі. Це важливо і для бізнесових проектів, можливо не сьогодні, а на перспективу», — сказав він. Не менше дискусій викликало й питання контролю за діяльністю аптек. Представники аптечних мереж нарікали на надмірну «увагу» контролюючих органів, на значну кількість пе-

масштабно торгувати дешевими ліками. І якщо ринкові інструменти не будуть працювати, то працюватимуть регуляторні», — застеріг Віцепрем’єр-міністр України. Важливим кроком на шляху до підвищення цінової доступності ліків Костянтин Грищенко назвав Пілотний проект відшкодування вартості лікарських засобів від гіпертонії, запроваджений Урядом за ініціативи Президента України Віктора Януковича. За цією програмою майже 6 млн українців отримали ліки за компенсованими державою цінами і цю практику буде продовжено, запевнив Віцепрем’єр-міністр. «Реімбурсація для нас важлива і з точки зору підготовки до запровадження страхової медицини, коли ми будемо до цього готові. Для нас принципово важлива не тільки регуляція ринку, а й зниження корупційної

Ми маємо лікувати людей, а не збільшувати прибутки фармкомпаній. Віце-прем’єр-міністр України Костянтин Грищенко ревірок різних відомств та надмірні «паперові» вимоги контролерів. На що Костянтин Грищенко запропонував розглянути ці питання на окремій нараді в такому ж форматі, щоб узгодити всі проблемні питання. Водночас він запевнив, що Уряд нині проводить політику дерегуляції, зменшує втручання в усі сфери, однак фармацевтична галузь — особлива й «безконтрольною» бути аж ніяк не може. У цій сфері і контроль, і звітність повинні бути на належному рівні, хоча їх потрібно адаптувати до реалій життя. Уряд також занепокоєний ціновою доступністю ліків населенню, зауважив Костянтин Грищенко. «Не може не турбувати те, що тенденція до зростання цін є постійною, в тому числі й на ті лікарські засоби, які були найпопулярнішими та найдоступнішими в Україні. Значна кількість аптек взагалі не бажає

складової державних закупівель, зокрема, по реімбурсації». Костянтин Грищенко також повідомив присутнім, що Уряд прийняв рішення, яке прогнозовано дозволить уже найближчим часом зменшити ціну на інсуліни приблизно на 25%. Уряд має намір простежити, як впроваджуватиметься це рішення і що, можливо, заважатиме досягненню такого результату.

Аптека — не магазин, пацієнт — не об’єкт маніпуляцій Ще однією новиною, яка викликала інтерес журналістів, став наказ МОЗ про необхідність виписувати рецепти із зазначенням міжнародної непатентованої, а не торгової назви препарату. На запитання журналістів, чи не постраждали від такого рішення аптеки, фармвиробники й пацієнти, Костянтин Грищенко

відповів: «Це не обмежує пацієнтів у їхньому виборі. Якщо вони хочуть придбати конкретний препарат — вони отримають його в аптеці. Ми маємо лікувати людей, а не збільшувати прибутки фармкомпаній». На жаль, поки що українські пацієнти частогусто потрапляють у полон реклами чи іншого способу нав’язування їм конкретних ліків. І це також викликає стурбованість Уряду, запевнив Віце-прем’єр-міністр України. Реклама відомих брендів здорожує вартість їх продукції, яка є дуже високою. Чи варто пацієнту витрачати кошти на підтримку рекламної кампанії? Реклама нав’язує конкретний бренд, у першу чергу це стосується ЛЗ, які продаються без рецепта. Також представники великих брендів дуже тісно співпрацюють із лікарями і мотивують їх призначати конкретні ліки, орієнтуючись не стільки на якість ліків, скільки на інші чинники. Віце-прем’єр-міністр України переконаний: необхідно убезпечити пацієнтів від того, щоб лікарі чи рекламодавці нав’язували їм ліки, які не є необхідними для лікування. Костянтин Грищенко наголосив: «Слід пам’ятати, що аптека — це не тільки заклад торгівлі. У розвинених країнах на сьогодні в аптечній практиці змістився акцент від орієнтації виключно на забезпечення ліками в бік надання фармацевтичної допомоги пацієнту. Тому доступ до лікарських засобів гарантованої якості залишається пріоритетом вітчизняної фармацевтичної галузі. Відтак, наступним очікуванням у досягненні цієї мети є впровад­ження стандартів ЄС у роздрібній ланці, зокрема, впровадження так званої належної аптечної практики в Україні». Учасники спільної наради також обговорили питання створення рівних конкурентних умов для аптечних закладів різних організаційноправових форм власності, необхідність підвищення якості навчання провізорів та фармацевтів. Віце-прем’єр-міністр України пообіцяв, що ці питання неодмінно стануть предметом обговорення на подальших нарадах, висновки й конструктивні пропозиції яких ляжуть в основу урядових рішень. Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

5

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

Польові дослідження з української рецептури Рецептурний відпуск лікарських засобів у країні вже багато років поспіль носить скоріше теоретичний характер. Причин у цього явища багато, але результат завжди один: розквіт самолікування серед населення, що, у свою чергу, призводить до тотальної поліпрагмазії. Чи можна якось покращити ситуацію за існуючих умов? Спеціалісти охорони здоров’я вважають, що зміни можливі, однак вони потребують не тільки спільних зусиль лікаря і фармацевта, але й, насамперед, розуміння важливості проблеми на всіх рівнях прийняття рішення. Спочатку — розуміння Важко повірити, але у 1913 р. на території України було виписано близько 75 млн рецептів, які охоп­лювали майже 70% усіх реалізованих лікарських засобів. На цьому тлі досить скромно виглядає сучасна статистика Пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб із гіпертонічною хворобою, згідно з якою в період з 1.01.2013 р. по 31.10.2013 р.населенню було виписано 3,5 млн рецептів на антигіпертензивні засоби, з них до аптеки дійшло лише 800 тис. Тобто виписаних рецептів було у 4 рази більше порівняно з тими, за якими здійснено часткове відшкодування вартості препаратів. Слід нагадати, що усього в Україні близько 12 млн осіб страждають на артеріальну гіпертензію, і їх кількість щорічно зростає на 1 млн. Таким чином, складається драматична ситуація, за якої пацієнти відмовляються купувати ліки за рецептом, навіть коли він лежить у їхній кишені. «Ми провели дослідження з метою оцінки сучасних проблем рецептурного відпуску в Україні й обґрунтували основні напрями його вдосконалення. Для цього ми порівняли норми рецептурного відпуску ліків в Україні і світі, провели анкетування серед лікарів і фармацевтичних працівників щодо сучасного стану проб­леми. Також ми спілкувалися з чиновниками на найвищому рівні, і я можу із сумом відмітити: навіть у МОЗ України ми зустріли нерозуміння того, що рецептура є важливішим показником у сфері охорони здоров’я», — розповіла Алла Немченко, доктор фармацевтичних наук, професор, завідувач кафедри організації та економіки фармації Національного фармацевтичного університету, заслужений діяч науки і техніки України, під час IV науково-

практичної конференції «Фармакоекономіка в Україні: стан та перспективи розвитку». Спеціаліст нагадала, що стандарт належної виписки лікарського засобу (Good Prescribing Practice) має 5 позицій: 1. правильний лікарський засіб; 2. у правильній дозі; 3. правильний прийом; 4. у відповідний час; 5. відповідним пацієнтом. Щоб усі ці позиції діяли, кожна країна запроваджує власні національні стандарти, які здебільшого зводяться до двох основних методів: моніторинг виписування лікарських засобів та навчання лікарів у невеликих групах. Рідко зас­тосовуються фінансові інструменти мотивації лікарів (у плюс або мінус) за оптимальною кількістю рецептів, що виписуються. «У нашій країні провести моніторинг рецептів дуже складно, оскільки часто у лікувальних закладах навіть відсутні форми 1 і 3. Коли декілька років тому на державному рівні хотіли зобов’язати виписувати всі ліки за рецептами, у Донецькій області порахували, що це обій­деться державі у сотні мільйонів гривень. І за минулі з того часу роки проблема не втратила актуальності. Щоб її розв’язати, насамперед, потрібно визначитися з питанням, скільки взагалі українцям потрібно рецептів», — вважає А. Немченко.

Таблиця. Причини порушення рецептурного відпуску лікарських засобів (результати анкетування) Варіанти

Відповіді Відповіді лікарів фармацевтів

1. Комплексна проблема всієї системи охорони здоров’я

63%

64,6%

2. Недостатній контроль щодо професійної діяльності лікарів

7%

32,3%

3. Недостатній контроль щодо професійної діяльності фармацевтів

30%

3,1%

6

На її думку, нормативна база щодо рецептурного відпуску ліків у країні відповідає світовим стандартам: на сьогодні у нас діють 3 закони і ціла низка постанов, а також Наказ МОЗ України від 17.05.2001 р. №185 «Про затвердження критеріїв визначення категорії відпуску лікарських засобів» і Наказ МОЗ України від 19.07.2005 р. №360 «Правила виписування рецептів та вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення». «На державному рівні часто пропонуються неможливі шляхи вирішення проблеми. Наприк­лад, остання пропозиція: ксерокопіювати всі рецепти, що потрапляють до аптеки. Нехай хворі стоять і чекають, поки фармацевт зробить копію, не говорячи про те, скільки це коштуватиме закладу. До того ж, навіщо робити ксерокси у час існування сучасних технологій?» — відзначила А. Немченко.

А у вас є рецепт? Дослідження, в якому взяли участь 208 лікарів різних спеціальностей і 226 фармацевтичних працівників, проводилося в період з 1.06.2012 р. по 1.10.2013 р. «Найважливіша проблема, на яку вказали 47,79% опитуваних, — це те, що рецепт не виконує соціально-правової та економічної функцій. Ми запитали у фармацевтичних працівників, чи відпускають вони препарати рецептурної групи без рецепта?» 60,18% респондентів відповіли, що роблять це інколи, 24,78% — ніколи, 15,04% — завжди. При цьому 87,17% опитуваних згодні з тим, що рецепт повинен бути гарантом безпечної та ефективної фармацевтичної допомоги», — поділилася результатами А. Немченко. Задля вдосконалення рецептурного відпуску лікарських засобів в Україні лікарі вважають за необхідне здійснити наступні заходи: • присвоїти рецепту статусу фінансового документа у рамках реімбурсації, що змусить пацієнта звертатися до лікаря — 51%; • впровадити технології електронних медичних карток та електронної рецептури у вітчизняну систему охорони здоров’я — 33%; • інформувати відвідувачів аптек щодо терапевтичної заміни лікарського засобу — 26%;

На відміну від радників міністра, лікарі розуміють проблему. Професіонали ставлять собі питання: якщо раніше вони виписували хоча б 20-30 рецептів, чому сьогодні їх від сили 10? Нікому виписувати, пацієнти не йдуть, оскільки люди звикли отримувати ліки без рецепта.

• ввести відповідальність фармацевтів за порушення рецептурного відпуску — 8%; • ввести відповідальність лікарів за помилки у рецепті — 5%. Більшість медичних працівників згодні з тим, що багато проблем вирішить впровад­ження електронної рецептури. Це дозволить економити робочий час лікаря (63% відповідей), забезпечить оперативність надходження рецептів до аптеки (46%), сприятиме підвищенню контролю за відпуском та оплатою пільгових і безоплатних рецептів (14%), а також зниженню кількості помилок через нерозбірливий почерк (8%). «Дає надію те, що, на відміну від радників міністра, лікарі розуміють проблему. Професіонали ставлять собі питання: якщо раніше вони виписували хоча б 20-30 рецептів, чому сьогодні їх від сили 10? Нікому виписувати, пацієнти не йдуть, оскільки люди звикли отримувати ліки без рецепта. Окрім того, не вистачає інформації щодо правил виписування рецептів, і лише одними методичними рекомендаціями це питання не вирішити», — висловила власну думку Алла Немченко. Вона додала, що силові методи впровад­ ження рецептурного відпуску ліків не діють, тому потрібно робити це грамотно й поступово. Олена Матвєєва, директор департаменту післяреєстраційного

нагляду ДП «Державний експертний центр МОЗ України», кандидат медичних наук, бачить проблему дещо інакше: «Хто хоче, той знайде можливість. Для підвищення рівня

обіз­наності як мінімум існують державний реєстр лікарських засобів, формуляр. Коли запитуєш в аудиторії, у кого є комп’ютер, піднімають руки лише поодинокі. Я в це не вірю. У всіх є діти, які давно мають ноутбуки, планшети тощо. Мені здається, все було б простіше реалізувати, якби всі працювали згідно з чинним законодавством і виконували Наказ №360. Але у нашому суспільстві свідомі стимули не діють, працюють лише фінансові й регуляторні важелі».

Шлях до відповідального лікування Підсумовуючи все вищесказане, можна виділити декілька основних напрямів: 1. вдосконалення нормативноправових документів, що регулюють рецептурний відпуск і самолікування. Обов’язковим є врегулювання питання про забезпечення лікувально-профілактичних закладів рецептурними бланками Ф-1 і Ф-3; 2. впровадження в медичну і фармацевтичну практику інформаційних технологій та електрон­ної рецептури — це забезпечить ефективність управління якістю у сфері охорони здоров’я та її відкритість; 3. вдосконалення стандартів медичної і фармацевтичної допомоги — пот­рібний контроль щодо правильності оформлення рецептів (раціоналізація системи виписування рецептів). Необхідно розробити рекомендації, які включатимуть правила та інструкції щодо раціонального, безпечного й економічно обґрунтованого виписування лікарських засобів. Посилити «авторитет» рецепта, безперечно, могло б впровадження системи обов’язкового медичного страхування. Деякі експерти пропонують також введення штрафних санкцій для лікарів, які не дотримуються правил виписування рецептів. Та є одне «але»: як свідчить статистика МОЗ України щодо Пілотного проекту, на рівні лікувального закладу рецепти виписуються. Тож, мабуть, сьогодні найважливіше питання: «Куди вони діваються потім?» Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

СИСтеМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’я

10 січня 2014 року

медСтРаХуваННя туРеччиНи:

ПАКет ПІЛьГ І ПеРеВАГ марина Шевченко, завідувач відділення економічних досліджень охорони здоров’я та медичного страхування ду «український інститут стратегічних досліджень моЗ україни»

від тривалих пошуків до революційних кроків Організація медико-соціального страхування туреччини (SOSYSL SІGORTALAR KURUMU (SSK) була створена в 1945 р. як пенсійний фонд для працівників приватного сектора. Вона перебувала у відомстві Міністерства праці, а послуги надавалися тільки працівникам, які сплачували страхові внески, та їхнім утриманцям. Хоча реформи 1960-х років істотно поліпшили медичне обслуговування в рамках Міністерства охорони здоров’я, все одно попит помітно перевищував пропозицію. З того часу в країні здійснювалися різні спроби вдосконалення системи соціального і медичного страхування, але кардинальні зміни настали лише в 2003 році, коли в країні стартувала нова програма реформування охорони здоров’я. На той час у туреччині було зареєстровано лише 2,5 мільйона осіб, застрахованих за допомогою «Зеленої карти». тільки за три перших роки реформ їх кількість зросла на 75%, а частка неохопленого медичним страхуванням населення скоротилася до менш як 20%. Після парламентських виборів 2003 р. у системі охорони здоров’я туреччини було здійснено революційні кроки: передача у відомство МОЗ лікарень SSK і деяких інших лікувальних закладів, внаслідок чого вони стали найбільшим провайдером медичної допомоги; об’єднання різних систем загального медичного страхування в єдине ціле; впровадження інституту сімейних лікарів; поліпшення доступу до медичної допомоги для громадян, які не мають медичної страховки і користуються наданими державою зеленими картами (до 2003 р. їм забезпечували тільки стаціонарне лікування); надання можливості користуватися послугами приватного сектора охорони здоров’я учасникам будь-якої зі страхових схем тощо.

траєкторія реформ Кардинальне реформування охорони здоров’я, яке триває вже 10 років, засвідчило розширення медичного страхування та доступу до медичних послуг для всіх громадян, особливо найбідніших верств населення. безперечно, такому успішному поступу сприяли, передусім, і економічне зростання, і політична стабільність, і всеосяжна стратегія трансформації системи охорони здоров’я, яку очолила команда лідерів, гнучка система

туреччина стала однією з перших країн, яка привела свій національний стратегічний план у галузі охорони здоров’я у відповідність із цінностями та принципами європейської політики підтримки здоров’я і благополуччя населення (за програмою «Здоров’я-2020»). Принципи цієї програми підтримує і держава, і суспільство, їх спільні зусилля спрямовані, передусім, на забезпечення загального, рівного і сталого доступу населення до якісних медичних послуг, удосконалення національної системи охорони здоров’я. тож із моменту прийняття у 2003 р. програми реорганізації медичної галузі відбулися значні зміни в організації, стратегічному керівництві та фінансуванні системи охорони здоров’я туреччини, а також в управлінні ресурсами та наданні послуг. Окрім цього Уряд туреччини нині активно працює над забезпеченням загального охоплення населення країни медичним страхуванням. безперервного навчання медперсоналу, розширення інфраструктури тощо. Охоплення медичним страхуванням найбідніших груп населення зросло з 2,4 млн осіб у 2003 році до 10,2 млн у 2011 р. Доступ до послуг охорони здоров’я значно покращився, зокрема, до медичних послуг для матері і дитини, які є ключовими для зниження показника материнської, неонатальної та малюкової смертності, особливо серед соціально-економічних неблагополучних груп. Із 1 січня 2012 р. у країні запроваджене обов’язкове медичне страхування (General Health Insurance). Страховка покриває повністю всі види лікування в державних клініках і частково — у приватних. Всі особи, які проживають на території туреччини, підпадають під дію закону, крім заарештованих і засуджених; солдат, старшин і студентів військових училищ; осіб, чиї медичні витрати оплачує країна, з якою туреччина уклала угоду про їх страхування; осіб, які належать до пенсійного фонду працівників банківської та страхової сфери та осіб, що знаходяться на їх утриманні; громадян іноземних держав, проживання яких на території туреччини є непостійним і менше одного року; народних депутатів; голів та членів Конституційного суду. Всі особи, що проживають у країні, зобов’язані мати загальну медичну страховку. Діти до 18 років, які перебувають на утриманні батьків, отримують медичну допомогу на підставі страховки матері або батька (таким надається необхідна медична допомога, незалежно від дотримання умов оплати страхового внеску і боргу за медичною страховкою). Всі особи, що не мають соціального захисту, починаючи з 01.01.2012 року були застраховані автоматично. Управління соціальної безпеки відправляли на домашні адреси форми звернень на проведення тесту, які потрібно було впродовж місяця подати до Фондів соціальної взаємодопомоги і підтримки, що знаходяться в районі проживання. Для тих, хто виконав цю умову, сума страхового внеску склала 12% від подвійного розміру мінімальної заробітної плати (наприклад, у першому півріччі 2012 року ця сума становила 212,76 TL — приблизно 846,5 грн). якщо дохід на одного члена сім’ї менший, ніж 1/3

мінімальної заробітної плати, страховий внесок сплачує держава. При доході на одного члена сім’ї від 1/3 до 1 мінімальної заробітної плати (295,50 — 886,5 TL, приблизно 1175,8— 3527,3 грн), місячний страховий внесок становить 35,46 TL (141 грн), від 1 до 2 мінімальних зарплат — 106,38 TL (421,8 грн), понад 2 мінімальні зарплати — 212,76 TL (846,5 грн). ті, хто не виявили бажання проходити згаданий тест (і ті, хто знаходяться на їх утриманні) сплачують страховий внесок із розрахунку подвійного розміру мінімальної заробітної плати.

«Бонуси» страхування єдина система загального медичного страхування має так званий «пакет переваг»: — персональна профілактика захворювань (безкоштовна, фінансується із загального державного бюджету); — стаціонарні й амбулаторні послуги, у тому числі медичні огляди, діагностичні тести і процедури; всі медичні втручання та лікування після встановлення діагнозу; наступні заходи та реабілітаційні послуги; трансплантація органів, тканин та стовбурових клітин; невідкладна медична допомога; — стаціонарне та амбулаторне надання допомоги матерям і дітям (допологовий догляд, пологи, післяпологовий період, неонатальний догляд (усі медичні обстеження, діагностичні тести, процедури); — всі медичні втручання й лікування після діагностики порушень жіночих статевих органів: аборти, хірургічна стерилізація, невідкладна медична допомога та медичний догляд; — стоматологічна допомога в амбулаторних та стаціонарних умовах, яка включає діагностику, лікування (хірургічне й консервативне), протезування, видалення зубів тощо; — послуги з екстракорпорального запліднення; — переливання крові та кровозамінників, забезпечення вакцинами, ліками, протезами, медичними товарами та медичним обладнанням, включаючи їх установку, обслуговування, ремонт; — лікування за кордоном; — безкоштовна охорона здоров’я та надання стоматологічної допомоги дітям

віком до 18 років незалежно від їх страхового статусу; — лікарські засоби й вироби медичного призначення. Медичне страхування не розповсюджується на послуги пластичної хірургії (за винятком втручань, які пов’язані з нещасними випадками на виробництві або вродженими аномаліями), лікування іноземців, які вже мають хронічні захворювання, а також перелік медичних послуг, які не входять до «пакету переваг». У туреччині добре розвинена і сфера приватного медичного страхування. багато громадян сплачують внески як до державної системи, так і до приватних компаній, щоб у разі хвороби мати можливість отримувати більше послуг і вибирати їх якість.

Нові тенденції в медицині Медичні послуги в туреччині надають 564 державних і майже 500 приватних лікарень, у яких працюють понад 111 тисяч лікарів. туреччина знаходиться на другому місці у світі за кількістю акредитованих лікарень після США: акредитацію JCI (Об’єднаної міжнародної комісії) мають 42 турецькі лікарні. За останні 10 років система охорони здоров’я туреччини зазнала значних змін, досягнувши європейського та світового рівня за цілою низкою показників. У турецьких клініках здійснюються всі види лікування, в т. ч. високотехнологічні — трансплантація органів, променева терапія з використанням системи «кібер-ніж», пересадка кісткового мозку, різні кардіохірургічні операції, лазерні операції, штучне запліднення тощо. При цьому вартість цих послуг значно нижча, ніж у клініках США та європи. тож понад 130 тисяч іноземців щороку приїжджають до туреччини на лікування. турецькі регіональні лікарні, що спеціалізуються на офтальмології, естетичній хірургії та лікуванні безпліддя, стають дедалі популярнішими серед пацієнтів із європейських країн. За прогнозами фахівців, приватні й державні медичні установи країни у 2015 році зароблять приблизно $ 8 млрд за рахунок збільшення кількості іноземних пацієнтів (їх буде майже 1 мільйон). Сьогодні туреччина витрачає на охорону здоров’я приблизно 8% ВВП, а ще

кілька років тому ця цифра становила 3-4%. І це позначається на всіх напрямках діяльності галузі. якщо 10 років тому пацієнтів країни обслуговували 617 машин швидкої допомоги, то сьогодні — 2600. До того ж нині в країні разом із наземною «швидкою» діють повітряна і морська швидка медична допомога, чого не було раніше. Інфраструктура системи охорони здоров’я також удосконалюється, що пов’язано зі швидким зростанням кількості приватних лікарень. З’явилися нові тенденції в секторі охорони здоров’я, приміром, коли на території одного медичного комплексу надаються всі послуги, що відносяться до певної галузі медицини, утворюючи систему «одного вікна». туреччина також створює нові стимули для залучення іноземних інвесторів у турецький сектор охорони здоров’я, зокрема, нове R&D законодавство (регламентує запровадження і сприяння розвитку інноваційного сегмента фармацевтичного ринку, який сприяє економічній віддачі для фармкомпаній і насиченню ринкових ніш із незадовільним попитом на ліки), скасування процесуальних вимог. Від іноземних компаній також не вимагають підтвердження Foreign Investment General Directorate (FIGD) для передачі акцій або реєстрації компаній з іноземним капіталом. До того ж реформи в торговому Кодексі туреччини та системі охорони здоров’я, доступність інформації, наявність кваліфікованої робочої сили, зростання чисельності населення, зниження смертності та поліпшення демографічних показників приваблюють інвесторів краще за будь-які заклики чи вмовляння. Але Уряд країни не засліплений успіхами. там усвідомлюють — проблеми є і їх потрібно розв’язувати. По-перше, туреччина залежна від імпорту ліків (їх частка на ринку сягає 70%), особливо складна ситуація склалася з препаратами для лікування онкологічних захворювань. тож держава збільшує інвестиції в місцеве фармацевтичне виробництво. По-друге, має місце дефіцит лікарів. Останнім часом турецькі медичні виші збільшили випуск фахівців до 5000 осіб на рік (донедавна їх було 1500), однак і цього не вистачить для повного задоволення потреб галузі країни у фахівцях. тож до 2023 року планується збільшити кількість лікарів у країні до 200 000. До речі, середня заробітна плата турецького лікаря становить від $ 2000 до $ 5000, хоча може досягати $ 15 000 — у приватних лікарнях вона вища, ніж у державних. По-третє, населення туреччини зростає швидше, ніж у країнах єС, тож прогнозують, що витрати на охорону здоров’я зростуть до $ 63 млрд в 2014 році і навіть більше, якщо уряду не вдасться зменшити державні витрати на медичну галузь. Наскільки успішно справиться туреччина з цими викликами — покаже час.

7

ДИСКУСІйНИй КЛУб

ШкільНа медиЦиНа: яКИМ бУДе РОЗКЛАД НА ЗАВтРА? Ненормований робочий день, десятки додаткових гуртків і репетиторів, навчання і відпочинок без відриву від комп’ютера, емоційні стреси й розумові перенавантаження — така вона, нинішня «Грицева наука». Плата за коронацію у вундеркінди — здоров’я. частий головний біль, гастрит і сколіоз, погіршення зору, астенія або ожиріння — далеко неповний «медичний» портрет випускника школи, адже 50% підлітків разом із атестатом отримують букет хронічних хвороб. Кому ставити «двійку» за таку путівку в життя? І чи спроможна шкільна медицина врятувати дітей від шкільних хвороб, якщо й сама потребує «лікування»?

ВІКтОР НеДІЛьКО:

Школа повиННа Стати

цеНтРОМ ЗбеРежеННя

ЗдоРов’я дітей Про місце шкільної медицини в сучасній охороні здоров’я — наша розмова з керівником відділу наукових проблем організації медичної допомоги дітям і матерям ду «інститут педіатрії, акушерства та гінекології Національної академії медичних наук україни», професором, Заслуженим лікарем україни віктором Недільком. ВЗ Турбота про здоров’я дітей сьогодні проголошена пріоритетом державної політики і реформ охорони здоров’я. Шкільна медицина відчуває посилену увагу?

— На жа ль, з поля зору реформ, які нині відбуваються в охороні здоров’я, чомусь зов сім випали діти шкі льного і дошкі льного віку. Це добре, що у нас будують перинатальні центри, більше уваги приділяють дітям першого року життя. Але чому ж забувають про інших дітей? При тому, що найбільша захворюваність спостерігається серед дошкільнят та школярів. Міністерська статистика щодо такої захворюваності недосконала — там немає даних по вікових групах (є загальні показники — від 0 до 18 років). Але статистика інвалідності невпинно зростає серед дітей 7-14 років, а в категорії 14-18 — ще вища. Фахівці нашого інституту давно прово-

8

дять поглиблені огляди дітей у дошкільних та шкільних зак ладах, аналізують зібрані дані. І констатують: із року в рік здоров’я дітей погіршується. Більше половини дошкільнят мають хронічну патологію — у 60,5% із них діагностують хвороби органів дихання (переважно хронічні тонзиліти, аденоїдити), у 57% — зміни опорно-рухової системи, у 36% — серцево-судинні відхилення, 11% мають ендокринні порушення, а 10% — порушення нервової системи. На ожиріння (різного ступеня) страждає приблизно 39% дошкільнят! Це свідчить про те, що умови життя й виховання малечі аж ніяк не сприяють збереженню здоров’я. Батькам ніколи — вони зайняті на роботі, щоб прогодувати сім’ю, а дошкільні заклади нагадують камери схову, куди дітей «здають» на певний час, щоб вони були під наглядом. Там оздоровленням дітей також ніхто не переймається, їх не

готують до школи (наші дослідження переконують, що 44% хлопчиків і 19% дівчаток, які стають першокласниками у 6-річному віці, не готові до школи фізично), не проводять профілактичні огляди (раніше це передбачалося з 5-річного віку), їм не прищеплюють здоровий спосіб життя і навіть належну фізичну активність не намагаються організовувати. ВЗ У ш ко ла х с и т у а ц і я змінюється?

— Змінюється. Але, на жаль, не на краще. За даними наших досліджень, у базових школах протягом навчального року частка здорових дітей зменшилася з 27,2% до 18,8%, а кількість дітей із хронічною патологією збільшилася з 36,1% до 53,6%. Подивіться на те, як зростає захворюваність школярів: хвороби нервової системи у молодших класах трапляються у 16%, у середніх — 38%, у старших — 38,5%;

ендокринні хвороби, розлади травної системи та порушення обміну речовин — відповідно 23%, 34%, 31%. Хвороби очей — 9%, 17% 24,6%, зокрема міопія — 13%, 35%, 57%. Тобто школа не оздоровлює, а, навпаки, погіршує стан здоров’я дітей. ВЗ Передбачаю обурення, мов л яв, к уди дивитьс я шкільна медицина?

— Шкільна медицина як система в Україні зруйнована. Існуюча система охорони здоров’я не може в повній мірі забезпечити поглиблені обстеження учнів освітніх закладів та надати їм необхідне медичне забезпечення. Шкільний лікар (1 посада на 2500 дітей) і медсестра (1 посада на 800 дітей) здебільшого займаються профілактич-

ними щепленнями. Такий лікар навідується до школи у кращому разі 1 раз на тиждень або й рідше — що він устигне зробити? На нього покладено обслуговування кількох садків і шкіл. Сьогодні функціональні обов’язки таких лікарів потребують перегляду. Не можна вважати нормою, що вони займаються тільки щепленнями, а поглиблений огляд школярів не проводять і за їхній стан здоров’я не відповідають, а оздоровлення дітей покладається на батьків. Реформа у нас незрозуміла — реформуємо систему, а місця в ній для шкільної медицини ніхто не виділив. Існує постанова КМУ, яка передбачає щорічні поглиблені медичні огляди в школі, як це було завжди. Але хто їх має проводити?

Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. тема нашого наступного обговорення «реФорМА УКрАЇнсЬКоЇ ПсиХІАтрІЇ: стиГМАтиЗАЦІя ВІДМІняЄтЬся?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

10 січня 2014 року Там навіть шкільних лікарів і медсестер немає! Потім вийшов наказ МОЗ, у якому було вказано: всіх дітей оглядатимуть у поліклініці, а не в школі. А в поліклініках — постійні черги, там би з хворими встигнути розібратися, тож замість пог­либлених профілактичних отримали поверхові огляди, мета яких одна — отримання довідки. Лікарі розуміють це і перестраховуються, щоб «потім чогось не вийшло». Один директор школи скаржився мені, що майже половину учнів поліклініка звільнила від фізкультури, як кажуть, від гріха подалі, бо ніхто не може поручитися, що така «диспансеризаці я» дітей об’єктивно відображає реальний стан їх здоров’я. ВЗ То де повинен бути прописаний шкільний лікар — у школі чи в поліклініці?

— Я вважаю найкращим варіантом, якщо шкільна медицина буде підпорядкована органам освіти. Тоді медики і педагоги вирішуватимуть питання диспансеризації та оздоровлення учнів. МОН у 2010 році видало наказ «Про затвердження типових штатних нормативів загальноосвітніх навчальних зак­ладів», котрий передбачав: якщо медичне обс луговування школи не здійснюється закладами охорони здоров’я, вводиться посада медсестри

з розрахунку 0,5 ставки на 100 дітей і лікаря — 1 ставка на 1 тис. дітей. Однак ця норма заблокована постановою КМУ про економію бюджетних коштів, передбачених на утримання органів державної влади та інших державних органів, котра не допускає збільшення чисельності працівників у закладах. Схоже, найближчим часом це завдання не матиме розв’язання. Втім чекати кращих часів, склавши руки, не можна. За будьякого рішення і за будь-яких умов школа повинна бути не тільки навчальним, а й оздоровчим закладом. Потрібно запроваджувати нові підходи до оздоровлення дітей в умовах навчальних закладів. Вони вже розроблені — пот­рібні лише небайдужість керівників цих закладів та бажання ними скористатися. Наша пропозиція — створювати оздоровчі кабінети, обладнані фізіотерапевтичною апаратурою, де шкільна медсестра може проводили оздоровчі процедури. Крім цього, педагоги повинні знати, як усунути втому у дітей, а вчителі з фізичного виховання — інструкцію, як розрахувати фізичні навантаження за лежно ві д фу нк ціона льних мож ливостей організму школярів різних вікових груп. Це не лікування — це оздоровлення, і діти з морфофункціо­

нальними відхиленнями та хронічними захворюваннями можуть отримувати його в умовах освітньої установи, без відриву від навчального процесу. Найдоступнішими й найефективнішими для реабілітації дітей в умовах дитячих організованих колективів є сертифіковані та допущені до застосування МОЗ України фізіотерапевтичні процедури, зокрема: фітотерапія, ароматерапія, сенсорна релаксація (музикотерапія), лік у ва льна фізк ульт у ра, синглетно-киснева та магнітно-лазерна терапі я. У 12-ти школах Києва, які співпрацюють із нашим інститутом, директори закупили необхідне обладнання (воно недороге), виділили приміщення для оздоровчих центрів, поставилися до наших рекомендацій з усією відповідальністю і тому вже є позитивні результати. Спільними зусиллями нам вдалося зменшити кількість часто хворіючих учнів на 34%. Силами виключно медпрацівників цього б ніколи не вдалося досягнути. ВЗ Таких свідомих директорів багато?

— На жаль, дирекція і педагогічні колективи шкіл далеко не завжди охоче долучаються до розв’язання проблем здоров’я у чнів, хоча це їхній безпосередній

обов’язок. Хвору дитину нав­ чати важко, а зашкодити їй легко. Натомість частіше чуємо відмову — у нас, мовляв, свої клопоти, педагогічні, у вас — свої. Треба міняти систему — здоров’я дитини залежить і від батьків, і від педагогів, і від лікарів. І ділити відповідальність потрібно порівну. Бо діти страждають і через те, що перевантажені в школі (вони працюють по 12 годин), і від шкідливих звичок, і від того, що вдома проводять увесь вільний час за комп’ютером (згідно з опитуваннями, 45% школярів гуляють на свіжому повітрі менше 1 години на добу!), і від того, що у 20% школярів порушений режим харчування, 45% дітей не досипляють по 1,5 години. Батьки скаржаться на неуважність лікарів, адже хвороби у дітей, які виявлені невчасно, перетворюються на хронічні. З іншого боку, більшість батьків навіть не знають про те, що їхня дитина має такі хвороби. Прикро й те, що вчителі не завжди добросовісно ставляться до своїх прямих обов’язків. Приміром, учителів фізкультури в інституті навчають, як оцінити функціональні особливості дитини, щоб розрахувати їй індивідуальну норму фізичного навантаження, але уроки фізкультури у нас або за групами хвороби, або під одну гребінку. Чи ж усі,

навіть і відносно здорові, діти однакові? ВЗ І як розрубати цей гордіїв вузол?

— Для цього потрібен комплексний державний підхід до збереження здоров’я дітей. Програма, яка включатиме, в тому числі, й реорганізацію дошкільно-шкільної медицини, і підвищення відповідальності серед директорів дитячих дошкільних закладів та шкіл за стан здоров’я дітей, і впровадження системи реабілітації дітей із хронічними захворюваннями, а також організацію профілактичних заходів серед дитячого контингенту тощо. Свого часу в нас була загальнодержавна програма «Діти України», термін її дії давно минув і програма канула в Літу. Нині відповідні програми існують у Росії та Казахстані, а Україна в цьому плані показує себе не в кращому світлі. Хоча науковці мають хороші напрацювання щодо поліпшення здоров’я дітей, однак на практиці вони не втілюються — розрив медичної науки і практики також є ознакою нинішніх реалій. Зламати стару систему і нічого не створити взамін — це хибний шлях. Особливо якщо це стосується майбутнього країни — наших дітей. Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

ТОЧК А ЗОРУ Віталій МАЙДАННИК, академік НАМН України, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії №4 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. кільна медицина була й повинна бути — це однозначно. Тим більше, що нині школа стає чинником, який руйнує здоров’я дитини: за роки навчання кількість здорових дітей практично на половину зменшується, а кількість тих, хто має хронічні захворювання, різко збільшується. Інше питання — якою має бути шкільна медицина. Різні країни по-різному вирішують це питання, але в основі лежить саме така модель: головна дійова особа — медсестра навчального закладу, консультативна робота здійснюється шкільними лікарями або лежить на плечах лікаря загальної практики чи педіатра. Втім у школі медсестра повинна не просто бувати (приходячи туди на 2-3 години, як це відбувається в наших школах зараз), вона зобов’язана працювати там цілий день, адже одне з її завдань — надавати екстрену медичну допомогу школярам, а у разі потреби — і вчителям. Не на кожну ж дрібну травму чи погіршення загального самопочуття, які трапляються у дітей у школі, потрібно викликати «швидку». Щодо того, чи повинен лікар бути постійно в школі — то це було б ідеально (частина гімназій, ліцеїв можуть собі таке дозволити), але за наших умов забезпечити це не реально (з огляду на дефіцит коштів і кадрів у галузі). Тож лікар може тільки моніторити і контролювати ситуацію, а головною на шкільному «медичному господарстві» залишається медсестра. Однак одразу зауважу — вона має пройти спеціалізацію, перш ніж працювати у школі з дітьми, адже в коло її обов’язків входить і забезпечення профілактичних оглядів, і спостереження за розвитком як здорових, так і дітей із функціональними відхиленнями в стані здоров’я. Вона має бути обізнаною в питаннях раціонального харчування та формування здорового способу життя. У нашому суспільстві традиційно побутує думка, що медсестра — це такий собі помічних лікаря і не більше. Однак у країнах Заходу

Ш

це самостійна спеціальність, медсестри мають вищу освіту (у нас останнім часом також з’являються такі фахівці), тому шкільній медицині якраз і потрібні кваліфіковані медсестри, які пройшли курси спеціалізації зі шкільної медицини. Дуже болюче питання на сьогодні — профілактичні обстеження школярів. Щодо того, де вони повинні проходити, вважаю, що найкраще для цього підходять умови поліклініки. По-перше, там працює ціла «бригада» лікарів, завжди під рукою «вузькі» фахівці, які дійсно можуть забезпечити всебічний огляд дитини. Ці спеціалісти не можуть ходити по школах, «оголивши» поліклініку, приміром, на місяць, доки закінчиться диспансеризація учнів усіх прилеглих шкіл. По-друге, у школі немає відповідних умов для повноцінного огляду учнів фахівцями різного профілю. Поки що рівень проведення таких обстежень низький. Цим можу пояснити і ті трагічні летальні випадки на уроках фізкультури — якщо у них була невиявлена під час медичного огляду хронічна патологія, то навіть незначне фізичне навантаження могло призвести до такого наслідку. Якщо дитина має якісь відхилення у здоров’ї, потрібно розробляти індивідуальну програму її фізичної підготовки — за співучасті медиків і педагогів. На жаль, навіть у багатьох райцентрах виявити такі відхилення, приміром, зробити дитині ехокардіографію, яка дає змогу виявити мікроаномалії, можливості немає. Лакмусовим папірцем нездоров’я стають уроки фізкультури. І без належної уваги батьків до дитячого здоров’я цю проблему теж не вирішити: на прийомі часто доводиться вислуховувати скарги дітей, які батьки тривалий час ігнорують, вважаючи їх лише приводом не піти до школи. Раніше в поліклініках існували спеціальні відділення — шкільне, дошкільне, там працювали лікарі і медсестри, які опікувалися здоров’ям дошкільнят та школярів. Реформа охорони здоров’я розформувала поліклініки і призвела до утворення нової структури — центрів ПМСД, але там не передбачено таких фахівців. Вони просто «випали» із системи. І це найбільша проблема. Дехто стверджує, що функції шкільної медицини треба покласти на центри ПМСД, дехто вважає це завданням закладів вторинного рівня, тобто діагностично-консультативних центрів. Мені здається, що треба спробувати обидва варіан-

ти — якщо вже реформуємо, експериментуємо, то давайте спробуємо. Тільки ж головне — підбити підсумки і зробити правильні висновки. Зрештою, не можна створити універсальну модель, яка б підходила для мегаполісу, райцентру і віддаленого села. Напевно в найкритичнішій ситуації знаходяться саме сільські школи: щоб ввести посаду медсестри, потрібно, аби у школі навчалося не кількадесят чи сто учнів, а не менше 800 дітей. Інакше її функції буде покладено на лікаря загальної практики чи медсестру, які надають медичну допомогу жителям населеного пункту. В такому разі педагоги повинні пройти певну спеціалізацію, щоб уміти надати невідкладну допомогу дітям — щось на зразок парамедиків за кордоном (там пожежні й поліцейські навчаються за певною програмою, і вміють провести легенево-серцеву реанімацію або надати іншу швидку медичну допомогу). Ну а у великих школах — зовсім інша ситуація. Опікуватися шкільною медициною не обов’язково повинен педіатр — це якраз той випадок, де з дітьми може працювати і лікар загальної практики. Однак, зважаючи на величезну завантаженість лікаря первинної ланки сьогодні, він фізично не зможе приділяти достатньо уваги ще й учням «своєї» школи. Хотів би наголосити і на відсутності тісної взаємодії між педагогами й медичними працівниками. Хоча більшість проб­ лем зі здоров’ям, які виникають за період навчання у школі, діти отримують через перевантаження навчальних програм, особливо це стосується учнів так званих інноваційних закладів — у школярів, які мають непомірне навантаження, виникає синдром хронічної стомлюваності, інші відхилення у стані здоров’я. Тож педагоги неодмінно повинні прислуховуватися до порад лікарів, які працюють в цій системі, запрошувати їх на наради, де приймаються рішення про зміни в навчальних планах, тощо. Так само результати медичних досліджень школярів та їх висновки щодо здоров’я учнів потрібно озвучувати на спільних зборах батьків і педагогів, де й вирішувати, що робити далі. З моєї точки зору, саме директору школи повин­на підпорядковуватися і робота медичної служби, і зусилля педагогічного колективу по збереженню здоров’я дітей. Подібних питань, які потребують міжвідомчої співпраці МОЗ та МОН, багато, але на сьогодні така взаємодія не налагоджена належним чином.

9

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ х арк і в щ и н а

ПЕРЕЗАВАНТАЖЕННЯ СИСТЕМИ:

ЗМІНЕНО АЛГОРИТМ НАДАННЯ ДОПОМОГИ ЧОРНОБИЛЬЦЯМ Чи можна викорінити з системи охорони здоров’я, зокрема, з галузі надання медичних послуг для найуразливіших, незахищених категорій населення України, корупцію? Як зробити так, щоб люди, котрі ціною власного здоров’я ліквідували аварію на Чорнобильській АЕС, відчули турботу влади про своє життя, сповнене болю та матеріальних незгод? Адже в кожного з них — «букет» складних хронічних та гострих захворювань, які вимагають постійного медичного нагляду та повсякчасної профілактичної роботи. Про це — бесіда із заступником голови Харківської обласної державної адміністрації Ігорем ШУРМОЮ. ВЗ Проблема здоров’я сьогодні, без перебільшення, набуває ознак особистої катастрофи для тих, хто постраждав внаслідок тієї страшної катастрофи. Через економічну та політичну кризи держава значно послабила надання їм медичної допомоги. Чи можете ви проаналізувати динаміку поширеності хвороб серед даного контингенту населення Харківської області?

— У національному регістрі Харківської області нараховується майже 15 тисяч дорослих, які пост­раждали внаслідок Чорнобильської катастрофи. На жаль, здоровими визнано лише 300 осіб. Більше 6 тисяч — інваліди. Аналіз динаміки поширення хвороб серед чорнобильців свідчить, що протягом 20 років ми спостерігаємо стабільну тенденцію до зростання. Тільки в 2013 р. вперше виз­нано інвалідами (за статистикою 9 місяців) 82 представники цієї категорії населення. Основні захворювання, що призводять до стійкої втрати працездатності, — це хвороби системи кровообігу (80,6%), нервової системи (11,9%), злоякісні новоутворення (2,98%). За цей же період пішли з життя 200 осіб. Окремо слід сказати про дітей та підлітків віком до 18 років, яких на обліку — 3360, і тільки 955 здорових, а 128 — інваліди. В країні вже постає проблема четвертого покоління чорнобильців — онуків ліквідаторів та постраждалих. Їх в області 63, на щастя, більшість — 58 — здорові. Але ж ті п’ятеро, які хворі, теж потребують державної допомоги. Можна було б і далі говорити про аналіз захворюваності, але я твердо переконаний, що сьогодні набагато важливішою темою є організація системи охорони втраченого цими людьми здоров’я. А вона дуже кульгає та потребує скерування до ефективності. ВЗ Згідно з наказом МОЗ, надання медичної допомоги особам, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, в Україні надається у спеціалізованих закладах охорони здоров’я. Є такий і на Харківщині — КЗ «Обласний спеціалізований диспансер радіаційного захисту населення», створений на базі колишньої «обкомівської лікарні» — за радянської влади однієї з найкращих. Останнім часом його робота була повністю «перезавантажена». Що породило зміни і які саме?

10

— Одразу хочу сказати про результат: сьогодні ця установа надає допомогу виключно постраждалим від катастрофи на ЧАЕС та ліквідаторам аварії. Як не дивно це звучить, але наш диспансер фактично є однією з дуже небагатьох клінік в Україні, що займається лише здоров’ям чорнобильців. У 2010 році, коли ми зайнялися ревізією, одразу зрозуміли: крім назви, тут нічого не відповідає «радіаційному захисту населення». З’ясувалося, що усі 19 років свого попереднього існування ця установа продов­жувала лікувати так звану «номенклатуру». Від 500 до 700 осіб, які не мали жодного відношення до Чорнобильської катастрофи, користувалися тут безкоштовними ліками та харчуванням, отримували медичні послуги, профінансовані держбюджетом зовсім для інших людей. Я вже не кажу про моральний бік питання, бо ж

ВЗ А якщо в комунальних закладах немає відповідного обладнання і придбати його теж немає за що? Поділіться, будь ласка, своїм досвідом соціального партнерства, яке набуло в області великого поширення.

могли потрапити туди і раз, і два на рік, так само як і члени їхніх сімей, котрі ніякого відношення не мали до Чорнобиля. А чорнобильці з віддалених районів Харківщини навіть не підозрювали, що такий заклад існує та фінансується — лікувалися самотужки. Тому склали пропорцію 50х50 між жителями міста й області, враховуючи сезонні особливості життя села — весною та восени, коли люди садять городи та збирають урожай, перевагу віддали містянам, а взимку та влітку — селянам. Після цього кожній поліклініці передали квоти та єдиний зразок документації для обстеження й направлення на лікування до обласного диспансеру. Так досягли першої поставленої мети: медичні пільги — лише відповідно до закону. ВЗ Сучасна медицина потребує сучасного технічного оснащення. Що зроблено для модернізації обладнання диспансеру?

— Тоді доводиться йти на орендні відносини, але за користування особливо вартісним обладнанням приватних фірм, що розташовані на території комунальних закладів, не повинні платити пільговики. Це однозначно. Слід наголосити, що, з урахуванням особливостей множинних патологій здоров’я контингенту постраждалих від катастрофи на ЧАЕС, лише для проведення підтримуючого амбулаторного лікування кожному з них потрібно понад 850 грн, на ліки — майже 300 грн, на зубопротезування — майже 600 грн на рік. Що вже говорити про лікування за допомогою, наприклад, лінійного прискорювача, де вартість сягає 100 тис. грн. Саме для таких випадків обласна адміністрація запровадила підписання договорів соціального партнерства. За останні два роки безоплатно обстежили в Європейському діагностичному радіологічному центрі з використанням малодозованого обладнання 48, а на базі діагностичного центру Обласної клінічної лікарні — 98 чорнобильців. У межах квоти Меморандуму про соціальне партнерство 21-го постраждалого від чорнобильської катастрофи пролікували на лінійному прискорювачі Інституту медичної радіології НАМН України, 96 — Інституту терапії ім. Л.Т. Малої. А в Інституті охорони здоров’я дітей та підлітків виділено 35 ліжок і пройшли поглиблене обстеження та лікування 346 дітейчорнобильців. Крім того ми співпрацюємо з усіма профільними комунальними закладами, де також лікують чорнобильців. ВЗ Яким чином вирішуються фінансові питання забезпечення медичної допомоги чорнобильцям? Адже сьогодні всі говорять про нестачу коштів…

справжні чорнобильці не могли туди потрапити. А ті 500-700 «VIP-персон», які лікувалися в санаторних умовах, не хотіли поз­буватися своїх привілеїв. Тому нам довелося вит­римати багато перевірок, починаючи від обласної прокуратури, уповноваженого у справах людини і завершуючи комісіями Верховної Ради, МОЗ України. Врешті-решт, щоб навести лад і досягти соціальної справедливості, вимушені були звільнити головного лікаря з посади за зловживання. Це наш болючий досвід: корупційний шлейф тягнеться з радянських часів за чиновниками старої формації. Перевиховати їх не можливо, від таких людей слід звільнятися. Наступний крок «перезавантаження» спантеличив ще більше. Коли почали аналізувати, хто ж із числа чорнобильців проходить лікування в диспансері, виявили: жителі Харкова (чорнобильці)

— Так, без матеріально-технічної бази важко надавати допомогу пацієнтам. Але одразу все не заміниш, тому оновлюємо обладнання там, де робимо ремонт, а ремонтуємо там, де найвища потреба за медичними показниками. Почали з придбання в 2010 р. за кошти держбюджету сучасного апарату штучної вентиляції легенів Carina System для хірургії, ультразвукового апарату скринінгового класу та 2-х триканальних електрокардіографів для діагностики, комплекту фізіотерапевтичного обладнання у складі 8 різних сучасних апаратів, 2-х стоматологічних установок. В наступні роки встановили новий рентгенівський діагностичний комплекс «Медикс» та інше обладнання для відділення рентгенології. Наприкінці 2013 р. поповнили диспансер лабораторними аналізаторами та мікроскопом, щоб позбутися проблеми забору та аналізу крові.

— Обласний спеціалізований диспансер радіаційного захисту населення фінансується, як і всі інші комунальні заклади, відповідно до загальновідомої формули з держбюджету. Головне — суворо дотримуватися цієї формули, не зловживати. Нап­риклад, у 2013 р. держава виділяла щодобово 22 грн на харчування і 32 грн на лікування чорнобильців. Усе інше харківська влада додавала з обласного бюджету, залучали й позабюджетні кошти. Не будемо завантажувати читачів цифрами, назву лише дві. За підсумком 2013 р. добове харчування і добове забезпечення медикаментами в диспансері радіаційного захисту — на рівні обласного госпіталю інвалідів Великої Вітчизняної війни. Це понад 35 грн на харчування і понад 40 грн на медикаментозне забезпечення на добу. Хочу підкреслити: важливо не те, скільки грошей витратили або де їх знайшли. Людей ця арифметика не хвилює. Їх бентежить гостра соціальна несправедливість, коли ці гроші йдуть «наліво» через корупцію. Записала Ольга ФАЛЬКО, власкор «ВЗ», м. Харків

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

10 січня 2014 року

за п ор і ж ж я

«звичайне диво» реплантації У Запорізькому міжобласному центрі відновної хірургії кісток і суглобів після важкої, але успішної операції з реплантації кисті, проведеної хірургамиортопедами, проходить реабілітацію 51-річний Ігор Лебідь.

Ч

оловік, який до травми працював е лек тромонта ж ником, потрапив у ха лепу — на виробництві йому відрізало кисть лівої руки: з необережності вона потрапила у верстат, і гостре лезо буквально її відрубало.

— Я був у свідомості і коли побачив, що стало з моєю рукою, вирішив — бути мені інвалідом, — згадує пацієнт трагічні події того дня. — А ле коли на ранок побачив ру к у піс л я операції, в душі зажеврі ла на дія: лікарі створили диво, я зможу повернутися до повноцінного життя. Провідний спеціа ліст обласної служби хірургії та мікрохірургії кисті Микола Краснопьоров, який очолив одну з бригад, що проводила цю ск ладну операцію, розповів про медичний бік того самого дива.

— Пацієнта доставила «швидка» прямо з місц я події. Успіх опера ц і ї п ри ж и в лен н я к ис т і був обумовлений саме тим, що час, який минув з моменту трагедії до початку операції, тобто коли відокремлені тканини обходилися без кровопостачання, вдалося максимально скоротити. А ле головний фактор благополу чного результату — це, безумовно, висока кваліфікація медиків, котрі проводили надскладну операцію. Вона тривала 6 годин і виконували її дві бригади ортопедів-травматологів, які спеціалізуються на мікрохірургії кисті. У першій бригаді, що починала операцію, працювали Костянтин Реньов та Олексій Ратушняк, а я з колегою Валерієм Шматком змінили їх через кілька годин роботи. ВЗ М иколо М и х а й лови ч у, в ч о м у п о л я г а л а н а й бі л ь ш а складність?

Микола Краснопьоров, провідний спеціаліст обласної служби хірургії та мікрохірургії кисті

— К ис ть пацієнта т рима лас я тільки на сухожиллі, а всі судини, в тому числі й дрібні, а також нерви були пошкоджені, і без мікрохірургічного їх відновлення не могло бути й мови про сприятливий результат. Копітка робота по зшиванню судин і нер­вів була ви кона на операт и вно і фі л ігранно. Це й забезпечи ло згодом успішне при ж ив ленн я кисті. Піс ляопераційний період пройшов д л я пацієнта без уск ла днень, набряків не було. Вда лос я ві дновити с удини дрібного ка лібру. Сьогодні ще рано говорити про повне ві дновлення функціона льності — в даний час пацієнт проходить піс ляопераційну реабі літацію. І, можливо, нам належить провести ще як мінімум одну операцію, зокрема на сухожиллях, щоб домог т ис я пот рібного еф е к т у. А ле г о ловне — І г ор Володими рови ч не лін ує т ьс я і з натхненн ям проходить усі п ри значені йом у п роце д у ри: маса ж, лік у ва льн у фізк ульт уру, фізіотерапевтичні маніпуляції. У його лікарняній карті

в ці лому значитьс я їх півтора десятки.

— Після такої важкої травми, як у переніс пацієнт, фу нк ці я к исті ві днов лена пок и ті льк и частково, — коментує ситуацію інструктор ЛФК Наталія Старод уб. — Обс яг ру х у в па льц ях пок и іс тотно обмежений. Зараз наше завдання-мінімум — відновлення функції згинання па льців. Займатис я необхі дно щодня, не пропускаючи жодної процедури. Достатньо один раз полінуватися, і напрацювання цілого реабілітаційного періоду можуть бути втрачені, і все доведеться починати заново. Зараз Ігор Лебідь вже може злегка зігнути пальці. Лікарі вважають, що на повернення працездатності руки знадобиться рік.

— Ми ставимо перед собою завдання домогтися максимально можливого відновлення функції кисті, в першу чергу — схвата і чу тливості, — підтверджує завідувач Запорізького міжобласного центру відновної хіру ргії кісток і суглобів КУ «Запорізька міська клінічна багатопрофільна лікарня № 9» Ігор Руденко.

— Подібні операції вельми трудомісткі і вимагають від персоналу високої кваліфікації. У нашому відділенні сьогодні п'ять х іру рг і в - ор т опе д і в п р ой ш л и спеціальну підготовку з мікрохірургії кисті й успішно надають необхідну пацієнтам допомогу в повному обсязі. Олена Петренко, власкор «ВЗ», м.Запоріжжя

11

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ п о л та в щ и н а

Усе під контролем У Полтавському обласному клінічному кардіологічному диспансері ще два десятиліття тому першими в Україні почали приймати електрокардіограму з віддалених куточків області в телефонному режимі. А у 2011 році тут створили кардіологічне відділення екстреної консультативної цілодобової допомоги з дистанційно-діагностичним центром. Мережа теле-ЕКГ на сьогодні становить чотири станції системи «Телекард», дві з яких у Полтаві, по одній — у Лубенській та Лохвицькій ЦРЛ. У регіоні діють 82 передавачі, за допомогою яких у лічені хвилини електрокардіограми хворих, що потребують невідкладної кардіологічної допомоги, потрапляють на монітори комп’ютерів дистанційно-діагностичного центру.

Щ

ойно така електрокар­ діограма надійшла із селища Світлогірське Кобеляцького району. Її прий­ няла медсестра Наталія Рожко. Заві­дувач кардіологічного відділення екстреної медичної допомоги лікар-кардіолог вищої категорії Ольга Захарченко констатувала у 58-річного хворого Н. серйозне порушення серцевого ритму й одразу ж, у телефонному режимі, дала рекомендації сімейному лікареві Ірині Петренко, яких невідкладних заходів слід вжити. Негайно на хворого у центрі оформили протокол дистанційного консультування. Цей документ є підставою для подальшого «ведення» пацієнта: де і як його обстежувати, яким буде обсяг надання цієї допомоги тощо.

— Сьогодні передачу електрокардіограми на відстані здійснюють в усіх областях України. «Родзинкою» ж нашого відділення є те, що ми не тільки розшифровуємо ЕКГ, але й консультуємо лікарів на місцях, у разі необхідності направляємо бригаду своїх фахівців у той район, де пацієнт потребує невідкладної допомоги, транспортуємо його в обласний центр, — розповідає Ольга Захарченко. — Цим ми наближаємо висококваліфіковану кардіологічну допомогу до сільського пацієнта. У дистанційно-діагностичному центрі кардіологічного відділення екстреної консультативної допомоги на стіні карта області зі спеціальними познач­ ками: їх 82 — стільки, скільки є в наявності портативних передавачів системи «Телекард». Після запису електрокардіограми варто лише натиснути кнопку і в його «пам’ять» заноситься ЕКГ. А далі лікар набирає телефонний номер центру, притискає мікрофон передавача до трубки й електрокардіограма хворого прямує на монітор комп’ютера дистанційно-діаг­ ностичного центру. До речі, поки я знайомився з роботою дистанційно-діагнос-

12

тичного центру, протягом години із Світлогірського зателефонувала лікар Ірина Петренко і повідомила, що серцевий ритм у хворого Н. нормалізувався, за що варто подякувати полтавським кардіологам.

— Без перебільшення скажу, що кардіологічна допомога на Полтавщині стає ефективнішою, — вважає голов­н ий лікар Полтавського обласного клінічного кардіологічного диспансеру, кандидат медичних наук, головний позаштатний

втручання на коронарних артеріях. А з 2012 року там почали здійснювати реваскуляризацію при гострому коронарному синдромі. Наш кардіодиспансер отримав до нового року хороший подарунок — пересувний рентген-апарат (С-арка) компанії Simens, на якому можна буде виконувати коронаровазографію. Це дозволить у майбутньому проводити інтервенційні втручання на вінцевих судинах — як планово, так і при гострому коронарному синдромі.

Головний лікар ПОККД, кандидат медичних наук Костянтин Вакуленко

сприяє, в тому числі, й так зване «приватне партнерство», яке в умовах бюджетного дефіциту допомагає державним установам охорони здоров’я підвищувати технічний рівень. Заклад третинного рівня — Полтавський обласний клінічний кардіологічний диспансер — нині надає цілодобову висококваліфіковану допомогу хворим на серцево-судинні захворювання на догоспіталь-

в кардіологічному відділенні екстреної консультативної допомоги з дистанційно-діагностичним центром: усім пацієнтам надано рекомендації щодо лікування. Медичний заклад іде шляхом розвитку інформаційних технологій, ведуться електронні реєстри хворих на гіпертонічну хворобу, тих, кому імплантовані штучні водії ритму, пацієнтів, що перенесли кар-

Завідувач кардіологічного відділення екстреної консультативної допомоги Ольга Захарченко біля карти області, де позначені передавачі системи «Телекард».

Медсестра дистанційно-діагностичного центру Наталія Рожко і завідувач відділення Ольга Захарченко знайомляться зі щойно переданою ЕКГ хворого

Лікарі інфарктного відділення Тетяна Соляник (зліва) і Марина Бранціра (справа) біля нового пересувного рентген-апарату (С-арка).

Новий рентген-апарат

кардіолог департаменту охорони здоров’я облдержадміністрації Костянтин Вакуленко.

— Із 2009 року в Полтавській обласній клінічній лікарні ім. М.В. Скліфосовського почало працювати на повну силу інтервенційне відділення, де є коронарографія, і це допомагає робити ургентні інтервенційні

ному, госпітальному та поліклінічному етапах. У 2013 році у стаціонарі диспансеру прой­ш ли лікування близько 4000 хворих, які потребували невідкладної кардіологічної допомоги й отримали її у цих стінах. Понад 4000 електрокардіограм дистанційно проконсультували в минулому році

Сьогодні за кошти обласного бюджету й приватних підприємців облаштовується приміщення для вищеназваного нового обладнання, вартість якого близько двох мільйонів гривень. Є намір створити електрофізіологічну лабораторію для лікування аритмій. Цьому

діохірургічні втручання. Крім системи «Телекард», у майбутньому тут буде задіяна станція «Юнет» із електрокардіографами «Юкард-100» на базі мобільного зв’язку — апробацію система пройшла успішно. Андрій КОНДРАТЮК, спеціально для «ВЗ», м. Полтава

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НЕТРАДИЦІЙНА МЕДИЦИНА

10 січня 2014 року

КРІС КЕМПБЕЛЛ:

ЛІКУЄ НЕ ЛЮДИНА, А ПРИРОДА,

ЯКЩО МИ ЇЙ ДОПОМАГАЄМО Дайте мені точку опори — і я переверну весь світ. Цей заклик Архімеда не дає спокою шукачам кардинально нового в усіх сферах людського існування. Чи можна знайти точку опори, яка б перевернула світ людини зі стану хвороби у стан здоров’я — про це наша розмова із засновником, директором і головним лікарем клініки «Центр класичної остеопатії Літтлджона» (Дублін, Ірландія) Крісом КЕМПБЕЛЛОМ. ВЗ Чому ви, людина, яка народилася і виросла в країні з розвиненою класичною медициною, присвятили своє життя остеопатії?

— Мої брат та сестра з дитинства хворіли на поліомієліт. І в дитинстві я постійно чув від мами: «Якби я мала змогу відвести їх на лікування до остеопата, то їхній стан би покращився». Але наприкінці 1950-х років національна страхова медицина Великої Британії не покривала витрат на послуги остеопатів, а у нашої родини не було на це коштів. Тому у моїй свідомості назавжди закарбувалася думка: остеопатія — це щось хороше. Та на усвідомлене рішення стати остеопатом мене підштовхнули не дитячі спогади і враження, а сама доля. Я серйозно травмував коліно під час занять спортом, і коли подорожував Англією, мені випала нагода познайомитися з остеопатом Джоном Вернхамом — учнем заснов­ ника класичної остеопатії у Великій Британії професора Джона Мартіна Літтлджона. Я вирішив у нього лікуватися. Бо вже не міг повноцінно рухатися через біль у коліні, до того ж іще й мав варикозну хворобу. Лікування тривало 2 роки (по 1 сеансу на два тижні), але після того я навіть не згадував про свій біль і варикоз, і досі не згадую, хоча відтоді минуло 30 років. Тому я вирішив навчитися його мистецтву лікування. ВЗ За цей період вам вдалося розгадати таємниці остеопатії?

— Лікує не людина, а природа, якщо ми їй допомагаємо. Оце і є головна «таємниця». Термін «остеопатія» складається з двох слів: «остео» — кістка і «патос» — шлях. Тобто, шлях до лікування хвороби через дію на кістки, які в нашому тілі можна використовувати як довгі важелі. Знаходячи певні «точки опори» в нашому тілі і впливаючи на структури за допомогою довгих важелів (кісток), лікар може прицільно точно регулювати анатомічне положення і функцію різних структур тіла. Остеопатія виникла наприкінці ХІХ століття у США. Її засновник — лікар Ендрю Т. Стілл — сформулював 3 закони, на яких базується остеопатичне лікування: наш організм є єдиним цілим; наше тіло має здатність до саморегуляції і самозцілення; структури і функції в організмі взаємопов'язані. З анатомічної точки зору всі структури нашого тіла (кістки, м'язи, суглоби, судини, нерви та внутрішні органи) мають вроджену рухливість. Коли вона зменшується чи обмежується через різні причини (травми, нездоровий спосіб життя, перевантаження чи малорухливість, стреси тощо), настає хвороба. Завдання остеопата — виявити й усунути порушення рухливості (соматичну дисфункцію). Завдяки спеціальним вправам руки остеопата набувають особливої чутливості — він пальцями може «вислухати» ритм руху легенів, печінки і навіть кісток черепа. Якщо ж відновити нормальне положення структур тіла і їх взаємовідношення, хвороба відступає. Цей підхід в остеопатії можна назвати анатомічним — «структура управляє функцією».

Вивчивши можливості та переваги методу Стілла, Літтлджон вирішив розширити можливості остеопатії через інше розуміння соматичної дисфункції, де «функція править структурою», а структурні зміни стали розглядатися як природні наслідки зміни функцій і ритмів. Соматична дисфункція розглядалася як застійні осередки збудження в нервовій системі. Послідовники Літтлджона дуже люблять цитувати праці академіка А Д. Сперанського, оскільки вважають, що він експериментально і клінічно підтвердив висновки Літтлджона з наукової точки зору. На відміну від методів, які викладаються нині в більшості сучасних остеопатичних коледжів та університетів, послідовники Літтлджона зберегли класичний підхід і стратегію, і тому даний напрямок називається «класична остеопатія». ВЗ Тож остеопатія лікує не лише хребет?

— Оскільки остеопати велику увагу приділяють положенню кісток, деяким людям здається, що ми переважно лікуємо хвороби опорно-рухового апарату. Насправді ми лікуємо все тіло і будь-які його проблеми. Наприклад, якщо між лопатками виникає соматична дисфункція, то може виникнути хвороба серця, легенів чи шлунка, оскільки з цієї ділянки іннервуються саме ці органи. Скажімо, до нас звертаються люди з виразкою шлунка. Ми зазвичай виявляємо значну дисфункцію у цій ділянці. Щоб розслабити м’язи, застосовуємо натискання, для координації нервових зв’язків — ритмічні рухи. Через передню черевну стінку торкаємося шлунка, щоб з’ясувати, чи знаходиться він у правильному положенні і чи має він достатньо вільного місця для рухів. Взагалі мета остеопата — відновити внутрішнє середовище організму і завдяки цьому створити умови, необхідні для одужання. Без цього навіть хороші результати корекції хребта будуть обмеженими і недовговічними, а от загальна «настройка» тіла (як музичного інструмента) у переважній більшості випадків допомагає організму одужати за рахунок внутрішніх резервів. Наше тіло здатне впоратися і з вірусами, інфекціями, якщо ми усунемо з нього перешкоди, котрі не дають можливості «фабрикам» людини виробляти власні «ліки». Саме цим можна пояснити задокументований факт, що у 1918 році, коли у США вирувала епідемія «іспанки», співвідношення смертності від цього вірусу серед остеопатів і «звичайних» лікарів становило 1:25, хоча вони перебували в однакових умовах. В той час як офіційна медицина ґрунтується на дослідженні, а отже, і лікуванні окремих ділянок тіла — до рівня тканин, клітин та молекул, дедалі більше зосереджуючи свою увагу на патології структур та біохімії, остеопатичний підхід полягає в усуненні фонових причин, які призводять до розладів, і лікує організм у цілому, створюючи умови для подальшого

Ще один яскравий випадок. Зараз ми лікуємо пацієнта з виразковим колітом. Офіційна медицина для лікування таких хворих застосовує великі дози стероїдів. З початком остеопатичного лікування вираженість болю у нашого пацієнта зменшилася і вдалося значно зменшити дозу стероїдів, що добре для організму. ВЗ В Україні зараз активно впроваджуються принципи доказової медицини. Чи науковці Ірландії досліджували результативність остеопатичного лікування?

зосередження на локальних проблемах. До того ж остеопат лікує не лише руками, він неодмінно надає поради щодо правильного способу життя людини, її харчування, коригує емоційний стан пацієнта, тобто навчає його залишатися здоровим надовго. До речі, Джон Вернхам, який був засновником і викладачем Європейської школи остеопатії, продов­ жував навчати та здійснювати медичну практику майже до кінця свого життя (а прожив він майже 100 років, не доживши тижня до ювілею) — ще за місяць до своєї смерті він працював і лікував пацієнтів. ВЗ Остеопатія в Ірландії — це офіційна медична спеціальність чи те, що в нас називається нетрадиційною медициною?

— Я особисто пройшов повний 4-річний курс навчання у Мейдстоунському коледжі остеопатії (Велика Британія), а це, окрім іншого, більш як 2000 годин клінічного навчання. В Ірландії остеопатія залишається нетрадиційною медициною, а от у Великій Британії у 1993 році був прийнятий акт, за яким остеопатію визнано частиною офіційної медицини. На відміну від США, у Великій Британії остеопатія — це окрема медична спеціальність. У США університетський курс навчання у звичайного лікаря та в остеопата за обсягом і за тривалістю майже однаковий. А у Великій Британії лікарі та остеопати навчаються за різними навчальними планами. У будь-якому разі різниця між ними дуже велика. В Ірландії працює приблизно 1 остеопат на 20 тис. населення. Медична страховка покриває лише 5-6 сеансів, які знімають гостроту проблеми, за решту пацієнт платить самостійно (курс лікування хронічних хвороб триває в середньому 10 місяців — 1 сеанс на 2 тижні, під кінець лікування — 1 на місяць). Лікування досить тривале, оскільки людина тривалий час входить у хворобу, і потрібно достатньо часу, щоб вивести її з цього стану. Зазвичай ірландські остеопати працюють самос­ тійно — тобто не разом із лікарем класичної медицини, оскільки лікують безмедикаментозно. Однак так чи інакше вони працюють в одному руслі. Нещодавно в нашу клініку потрапив складний пацієнт — 6-місячна дитина з вродженою застійною серцевою недостатністю, тяжкий фізичний стан якої не дозволяв її прооперувати — існував ризик, що вона не витримає анестезію. Ми лікували дитину впродовж 3-х місяців, завдяки чому стан її поліпшився настільки, що можна було спокійно зробити операцію.

— У мене зустрічне запитання. Які методи та підходи, згідно з критеріями доказової медицини, вважаються ефективними? Лише 15% сучасних методів лікування в офіційній медицині відповідають критеріям доказової медицини. Золотий стандарт дослідженнь (подвійні сліпі, рандомізовані) може застосовуватися лише до фармакологічних методів лікування. Якщо опиратися тільки на результати цих досліджень, то єдиним науково обґрунтованим доказовим методом визнається фармакотерапія, а це невірно. Бо є й інші методи, які не менш ефективні, але не можуть вивчатися у такий узагальнюючий спосіб. Результативність остеопатії не можна довести у такий спосіб, але вона працює. Нині остеопатія як напрямок лікування присутня в усіх країнах Європи, Америки тощо. Класична остеопатія є навчальною дисципліною у профільних коледжах Великої Британії, Канади, Іспанії, Італії, Ізраїлю. Десь цей метод зареєстрований як офіційний, десь ні. Зважте і на те, що визнання роботи остеопатів на офіційному рівні залежить від кількох факторів — політичної волі і потужності фармацевтичного лобі. А 8 всесвітньо відомих фармацевтичних компаній мають свої штаб-квартири саме в Ірландії. ВЗ Як же вам вдається протистояти такій жорсткій конкуренції?

— Завдяки результатам, які ми отримуємо, до нас не припиняється потік пацієнтів. Вибір пацієнтів — найкращий аргумент. Я особисто проводжу 50-60 сеансів на тиждень. А наш центр (у якому працює 10 остеопатів) загалом проводить 200-300 сеансів на тиждень. ВЗ Яким чином держава контролює діяльність остеопатів? Чи потрібно їм оформляти ліцензії?

— В Ірландії для такого виду діяльності не потрібне ліцензування. Нашу діяльність регулює не уряд, а професійна організація, яка стежить за професійним рівнем остеопатів. Є чіткі критерії ВООЗ щодо рівня освіти остеопатів. Скажімо, у Великій Британії неможливо називатися остеопатом, якщо ти не маєш відповідного диплому коледжу і професійного рівня. ВЗ Чи знайомі ви з українською системою охорони здоров’я? І яке у вас враження?

— На жаль, експертом я виступити не зможу, для цього треба добре вивчити систему. Однак мені подобається те, що у вас офіційно визнана мануальна терапія. І фахівці цього профілю, яких я зустрів в Україні, мають дуже високий рівень кваліфікації. Деякі з них уже побували в нашому центрі в Дубліні. На прохання викладачів кафедри мануальної терапії Медичного університету УАНМ (Київ) я прилетів до України, щоб поділився своїми знаннями та навичками. І охоче це роблю, адже методи зцілення людини, перевірені часом, не повинні мати кордонів.

13 Наталія ДІДЕНКО, спеціально для «ВЗ»

КАРДІОЛОГІЯ

ІНТЕРВЕНЦІЙНА КАРДІОЛОГІЯ –

«ДОРОГА ЖИТТЯ» В ОБЛОЗІ БЮРОКРАТІЇ Серцево-судинні захворювання недаремно називають чумою ХХ, а тепер уже й ХХІ століття. Цьогоріч ВООЗ визначила 10 хвороб, від яких найчастіше помирають у світі: перше місце посідає коронарна хвороба серця (інфаркти, ішемічна хвороба, стенокардії) — щороку вона забирає понад 7 млн осіб, тоді як за всі роки епідемій чуми людство втратило приблизно 25 млн. У всьому світі проблемою номер один визнано профілактику серцевих недуг, а також ефективне їх лікування. Завдяки зусиллям сучасної медицини, озброєної новітніми технологіями, зокрема інтервенційній кардіології, у розвинених країнах вдалося зменшити смертність від гострого інфаркту міокарда (ГІМ) до 4-7%. В Україні ж цей показник перевищує 30%. І він не матиме тенденції до зниження (як і рівень поширеності захворюваності на цю недугу), доки у нашій країні не буде забезпечено об’єктивну статистику, не буде створено сучасну мережу спеціалізованих центрів лікування таких хворих, а також забезпечено їх вчасну діагностику та транспортування до цих закладів. Поки ми не навчимося чесно дивитися в очі реаліям, а системою управлятиме суб’єктивна точка зору «я правий, бо я головний» — «нова чума» може викосити значну частину працездатних українців.

ЮРІЙ СОКОЛОВ:

МИ «ДИВЕРСАНТИ»,

ЯКІ РЯТУЮТЬ ЛЮДСЬКІ ЖИТТЯ Про те, що ускладнює проблему лікування хворих на гострий інфаркт міокарда в Україні — наша розмова з керівником відділу інтервенційної кардіології ДУ «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска НАМН України», членом-кореспондентом НАМН України, доктором медичних наук, професором Юрієм СОКОЛОВИМ. ВЗ Завдяки яким технологіям у розвинених країнах світу суттєво знизили показники смертності при гострому інфаркті міокарда?

— Спад цих показників у світі розпочався не сьогодні, а у 80-ті роки минулого століття, коли почали зас­ тосовувати тромболітичну терапію — тоді летальність при ГІМ вдалося знизити до 15-10%. А з упровадженням сучасних реперфузійних втручань цей показник взагалі став рекордним — 4-5%. Втім такі рекорди поки що не торкнулися України, як і широке зап­ ровадження новітніх інтервенційних технологій. Якщо ми не змінимо підходи до надання медичної допомоги при ГІМ, ми просто вимремо як нація, тому що серцеві хвороби забирають життя

14

більшості нашого населення, зокрема, людей від 30 до 60 років, які померли саме від інфаркту. І коли кажуть, що власне від інфаркту у нас помирає не так уже й багато людей — це казки. Наша статистика більш ніж дивна — кількість інфарктів занижується, а в той час значна частина людей помирає з цієї причини по дорозі до лікарні, дома у віддалених селах. Реальний відсоток виживання хворих на ГІМ у нашій країні вже майже 50 років не змінюється, навіть погіршується, бо українську медицину минають вітри перемін. Нові технології, які успішно «працюють» у світі, не застосовуються в Україні, а якщо й застосовуються, то вкрай мало — на статистику це не впливає. У Києві летальність при ГІМ

становить 40%, за межами столиці — понад 50%. ВЗ І як довго так триватиме?

— Доки ми не впровадимо системний підхід до вирішення цієї проблеми. Одним із найважливіших напрямків є налагодження роботи мережі реперфузійних центрів, що докорінно змінить усю систему надання допомоги хворому. З цією ідеєю ми роками «стукали» у вищі інстанції, і лише у 2013 р. почав розроблятися клінічний протокол із надання допомоги хворим на гострий інфаркт міокарда з ростом сегмента ST. Це чіткі «правила гри», яких пот­ рібно дотримуватися на кожному етапі — швидка допомога має виконувати свою частину цього протоколу, лікар-

ня, до якої доставили хворого, — свою, лікарня, яка спеціалізується на реперфузійній терапії — також. Якщо ми цього дотримуватимемося — кінцевий результат буде таким, як у всіх передових країнах світу. У нашому відділі інституту інтервенційні втручання при ГІМ проводяться з 1991 року. Сьогодні в Україні працює майже 200 фахівців, які виконують реперфузію. За відсутності затвердженого протоколу виходить, що вони роблять це незаконно, підпільно. Але іншого виходу не існує — хворих потрібно рятувати. І там, де підхопили нашу ідею і втілили її, досягли успішних результатів. Приміром, у Луганському центрі минулого року вийшли на європейську статистику (4-7% смертності). Є області, які

прагнуть налагодити таку систему в себе — Луцька, Донецька, Вінницька, Івано-Франківська, Львівська тощо. Сьогодні інтервенційні втручання при ГІМ проводять усюди в Україні, але ж, повторюю, це повинна бути чітка система. Існує кілька етапів надання допомоги при ГІМ. І не може бути такого, що стенти спрямували в одні заклади, а ангіографами оснастили інші. Все необхідне оснащення та витратні матеріали для надання допомоги при ГІМ мають бути зосереджені в одному центрі, а не там, де кому заманулося. До того ж інфарктні бригади мають чергувати 24 години на добу, 7 днів на тиждень — як пожежники (це світова практика).

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

КАРДІОЛОГІЯ

10 січня 2014 року На жаль, на кожному кроці ми наш­товхуємося на нерозуміння та непрофесіоналізм у цих питаннях, а подекуди і на зумисне перешкоджання. ВЗ Вас не чують «верхи» чи не розуміють «низи» управлінської системи охорони здоров’я?

— Я мав розмову про це з усіма мініст­рами, які «пройшли» за ці 23 роки. Дехто з них навіть лікувався у нашому центрі, але це не допомогло загальній справі. Нині МОЗ видало наказ про створення центрів ГІМ, але від самого початку в ньому закладено помилковий шлях. Передбачається, що один фахівець повинен займатися інтервенційними втручаннями на всіх органах людини. В усьому світі розуміють, що одному фахівцю це не під силу — окремо існує інтервенційна кардіологія, окремо — інвазивна радіологія. У світі розуміють, а головний спеціаліст МОЗ із серцево-судинної хірургії наполягає на моделі, яку впровадили в Росії. Чому? Бо комусь так хочеться? Тож я вимагатиму перегляду концепції наказу МОЗ про створення рентген-центрів для діагностики та лікування серця й судин. До речі, нас, фахівців, які мають багаторічний досвід з інтервенційної кардіології, навіть не включили в робочу групу з підготовки цього наказу. Ми також створили реєстр хворих на ГІМ, налагодивши зворотний зв’язок

із фахівцями з регіонів. Однак нам кажуть: це незаконно, бо «засвічуємо» ім’я пацієнта, його вік, діагноз. Дійсно, для цього в Україні не існує законодавчої бази. Тоді чого чи кого ми чекаємо? В усьому світі такі реєстри створено, а в нас знаходять відмовки, щоб мати «вигідну» статистику, в яку «звалюють» усе підряд, і до якої у разі потреби щось можна додати або десь відняти. ВЗ Як нині виглядає схема надання медичної допомоги при ГІМ в Україні і якою ви її бачите в майбутньому?

— У нас 77% хворих на ГІМ лікують звичним методом і цей «стандарт» виглядає так: хворий лежить, не рухаючись, йому дають нітрогліцерин і бета-блокатори. Однак це препарати супроводу, а не основний метод лікування. Головне — механічна реканалізація (відкриття артерії). І в протоколі, який ми подали до МОЗ, це підкреслено червоною лінією. Проведення стентування можливе протягом 24 годин після ГІМ. До 12 годин проводиться обов’язкове стентування. Після 12 годин — в осіб, у яких є біль та зміни на кардіограмі. Тромболітична терапія показана лише у перші 2 години. Тромболітики застосовують у тому разі, якщо хворого треба везти до реперфузійного центру понад 2 години. В інших випадках тромболізис протипоказаний,

оскільки відволікає увагу лікаря від головного, бо той думає, що введення тромболітика вилікувало хворого. За 23 роки діяльності нашого відділення ми спостерігали багато випадків, коли після введеного тромболітика у хворого була хороша кардіограма, але артерія при цьому все-таки залишалася закритою. Тобто ключовий момент в наданні допомоги при ГІМ — тільки відкриття закупореної артерії. Тож, згідно з ініціативою європейських кардіологів, хворого на ГІМ у перші години треба якнайшвидше доставити до найближчого реперфузійного центру. І лікарю не потрібно це з кимось узгоджувати — така система існує скрізь, крім України. У Польщі впродовж року роблять 100 тис. стентувань, із них 60 тис. — при ГІМ. А в Україні — 2700 стентувань на рік при ГІМ, і переважна більшість із них — у нашому центрі. Проаналізуймо інші показники. Україна, яка посідає 5-те місце в Європі за кількістю населення, за кількістю госпіталізованих інфарктних хворих — 8-ме місце, і 24(!)

— за кількістю коронарних втручань. А якщо взяти показник таких втручань на 1 млн населення (25 замість 600, які необхідно) — то це 30-те місце. Всі країни, які останнім часом вступили до ЄС, збільшили кількість таких втручань: Болгарія — втричі, Румунія — в 5 разів. Яскравий приклад — Франція:

зав­дяки збільшенню відсотка стентувань у 6 разів (упродовж 2005-2010 років) і зменшенню тромболітичної терапії в 2,5 разу їм вдалося зменшити показник летальності при ГІМ з 8,7% до 3,2%. ВЗ Де мають розташовуватися реперфузійні центри і скільки їх потрібно?

— Вони мають розташовуватися таким чином, щоб хворих було зручно дос­ тавляти. Центр можна розташувати де завгодно, але він має на себе брати обслуговування хворих на території з 500-700 тис. населення. Сьогодні в Україні 38 таких центрів. І такої кількості достатньо. Відкриття цих центрів відбувалося незалежно від МОЗ, тому що фахівці бачили, що це вкрай потрібно. Однак існування центрів ще не означає їх повноцінної діяльності і головне — вони мають стати основою функціонування цілісної та «узаконеної» системи надання медичної допомоги хворим на ГІМ у всій країні. Для прикладу, «незаконною», тобто не затвердженою на офіційному рівні, є вимога до таких центрів працювати цілодобово (а це принципово важлива умова в усьому світі і 12 наших центрів працюють за таким графіком). Так само офіційно не існує і спеціальності інтервенційного кардіолога, хоча на базі нашого центру ми вже підготували необхідну

їх кількість для всієї країни і жартома називаємо їх «диверсантами», які рятують людські життя. Існує багато невирішених проблем. Приміром, МОЗ сьогодні закуповує для таких центрів 6 тис. стентів, однак ми знаємо куди витрачається лише половина з них. А куди йде решта? За відсутності протоколу, на місцях їх використовують на власний розсуд — лишень би витратити. На кожному етапі має бути контроль та облік, потрібно узгодити систему підпорядкування таких центрів. Все від початку треба переглянути. Зробити ревізію всіх цих центрів: що у них є, на якому обладнанні вони працюють, скільки роблять реконструкцій, скільки необхідно для цього витратних матеріалів, яка статистика ГІМ у кожній області, скільки хворих помирає, скільки існує кардіологічних відділень. Інакше справа не піде. До того ж нам потрібно налагодити так звану систему «рикошету», коли після стабілізації стану хворого у реперфузійному центрі його потрібно повернути назад до відділення, у якому лікують коронарних хворих. Цей принцип використовується в усьому цивілізованому світі. Розмову вела Наталія ВИШНЕВСЬКА, спеціально для «ВЗ»

ТОЧК А ЗОРУ Катерина АМОСОВА, член-кореспондент НАМН України, завідувач кафедри госпітальної терапії №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор продовж року група українських експертів (фахівці різних спеціальностей: сімейні лікарі, кардіологи, спеціалісти швидкої допомоги) працювали над створенням клінічної настанови та протоколу з надання допомоги хворим на гострий інфаркт міокарда з ростом сегмента ST. Вони базуються на відповідних міжнародних документах, передусім на нормативах Європейської асоціації кардіологів. На жаль, реалії життя в Україні такі, що європейський протокол, який мав би стати для нас законом, просто скопіювати ми не можемо. Тому наші експерти поставили за мету дотриматися балансу: з одного боку — зберегти найважливіші позиції забезпечення якості надання медичної допомоги таким хворим, а з іншого — не зробити цей протокол нереальним (особливо зважаючи на фінансування української охорони здоров’я — 3% від ВВП, коли у цивілізованих країнах воно становить 7%). Тому вітчизняний протокол — це певний компроміс, оптимальний за наших умов. Однак існує кілька принципових позицій, якими категорично поступатися не можна. Передусім це стосується того, що найефективнішим шляхом зменшення смертності та інвалідизації від цього виду ГІМ (який обумовлений стійкою оклюзією великої коронарної артерії) є якомога раніше відкриття артерії та відновлення по ній коронарного кровотоку. Але й цього недостатньо, бо у частини хворих відновлюється кровотік по артерії, однак не відновлюється кровотік на рівні тканини міокарду, на рівні мікроциркуляції. Тому зараз у світі кінцевою метою лікування є реперфузія — відновлення коронарного кровотоку в міокарді. Існує дуже серйозна доказова база, що реперфузія здатна знизити і ранню смертність хворих у стаціонарі, і пізню (через кілька років після інфаркту), і їх інвалідизацію. Тобто найефективнішим шляхом є механічне відкриття коронарної артерії за допомогою стентування після коронарографії за умови достатньо раннього, в перші 12 годин, застосування. У всьому світі доведена важливість організаційного аспекту цієї проблеми — створення системи, за якої хворі якомога раніше могли б звертатися до лікаря, а лікар своєю чергою якомога швидше приїздив до таких пацієнтів, якомога раніше встановлював діагноз та забезпечував їх госпіталізацію у заклади, де існує ангіографічна катетеризаційна лабораторія (для проведення коронарографії та встановлення стента) — у так звані реперфузійні центри. Тому в Україні необхідно створити таку систему. Надзвичайно важливим є фактор часу при гострому інфаркті міокарда з ростом сегменту ST. Якщо протягом першої години виникнення симптомів відкрити артерію, то можна взагалі уникнути ГІМ або, навіть якщо він станеться, зона змертвілих клітин буде дуже невеликою. Тому всі цивілізовані країни світу борються за скорочення часу від симптомів ГІМ до процедури реперфузії. Для цього хворого потрібно доставити до спеціалізованого відділення якомога швидше і надати йому оптимальну допомогу (бо ефективність введення тромболітиків нижча, ніж стентування, яке відновлює прохідність коронарної артерії). Щоб організувати якомога швидше та оптимальніше надання допомоги хворому з ГІМ (залежно від стану хворого, можливостей конкретного міста чи області, наявності у закладі катетеризаційної лабораторії та кваліфікованого персоналу), потрібно створити і локальні протоколи надання медичної допомоги таким хворим (на основі загального протоколу). Добре, що в частині областей України вже функціонують і такі центри, і локальні протоколи, відповідно, зростає кількість хворих, яким проведена реперфузія в оптимальні терміни. Лідерами є Луганська, Івано-Франківська, Черкаська області — там є розуміння важливості проблеми з боку організаторів охорони здоров’я, передусім, начальників обласних департаментів охорони здоров’я (це головний чинник), тож активніше залучаються кошти з обласного бюджету, забезпечується контроль за їх розподілом. Централізовані бюджетні закупки стентів та контрастних речовин, які проводяться під егідою МОЗ України, достатньо великі, на це витрачаються значні кошти. Щоправда, вони відбуваються неритмічно, трапляються

У

випадки затримки процедури тендерів тощо. Але існує й інша проблема — часто на місцях надані державою стенти та контрастні речовини витрачаються не на хворих з ГІМ, а на планових пацієнтів із хронічною коронарною хворобою (для родича, знайомого, на прохання начальства). Приклад областей-лідерів чітко засвідчує: якщо є бажання, буде й результат. Місту Києву, на жаль, не пощастило відчути особливу увагу до цієї проблеми з боку місцевих організаторів охорони здоров’я. Посудіть самі: за найбільшої концентрації ангіографічних установок на 1 квадратний кілометр та з розрахунку на 100 тис. населення (з урахуванням НДІ системи НАМН України, які готові приймати таких хворих) м. Київ поки що не має раціонального та добре налагодженого локального протоколу та й фінансування системи із місцевого бюджету. Тож ця система у столиці до сьогодні дуже погано працює, та, до речі, існує проблема недостатнього фінансування реперфузії як системи і з місцевих бюджетів в інших регіонах. Окремо зауважу, що в усьому світі лікуванням згаданої категорії хворих шляхом механічної реперфузії займаються фахівці субспеціальності «Кардіологія» — інтервенційні кардіологи. Не хірурги, не спеціалісти з ангіографії загального профілю, які не обізнані зі специфікою ведення хворих на ГІМ. Виконати коронарографію та поставити стент — це важлива частина роботи, але лише частина. Ця процедура проводиться в контексті призначення препаратів, які запобігають повторному утворенню тромбів (а це дуже серйозне ускладнення), передбачає лікування у хворих серцевої недостатності, яка часто виникає у цієї категорії пацієнтів. І з цими особливостями може впоратися лише спеціально підготовлений фахівець. Інтервенційна кардіологія в усьому світі — це додаткова спеціалізація лікарякардіолога, який у країнах ЄС має власноруч провести кілька коронарографій і навіть кілька інтервенційних втручань під контролем досвідченого спеціаліста. В Україні на початку 2013 року вийшов наказ (калька відповідного наказу Російської Федерації), де передбачено, що коронарографію та стентування проводить так званий рентгенохірург (у країнах Заходу навіть такого поняття не існує), він же здійснює такі процедури і на внутрішньочерепних, і на периферійних, і на сонних артеріях тощо. Поки що цей наказ не реалізований на місцях. Але, на мою думку, він згубний. Єдиний, хто пішов таким шляхом, — РФ, це пережиток СРСР. Тому якщо найближчим часом в Україні фінішує протокол, у якому прописана світова модель (з реперфузійними центрами, інтервенційними кардіологами), то це стане першим та важливим кроком на цивілізованому шляху вирішення проблеми. Хоча поки в Україні субспеціальності «Інтервенційний кардіолог» не існує, однак підготовка таких спеціалістів добре налагоджена і проводиться на кафедрі кардіології НМАПО ім. П.Л. Шупика. Саме ці спеціалісти об’єдналися в громадську організацію — Асоціацію інтервенційних кардіологів України, яка плідно працює над підготовкою і безперервним підвищенням кваліфікації відповідних спеціалістів. Дуже важливим результатом діяльності цієї асоціації є створення Українського реєстру хворих на різні форми ІХС, яким проведені перкутанні коронарні втручання та/або коронарографія. Такий реєстр дає можливість володіти оперативною та доступною інформацією про те, яка ситуація в Україні загалом, у кожній області, в кожному місті, в кожному окремому реперфузійному центрі, скільки і де проходить хворих, які результати їхнього лікування. Це важливо і для того, щоб МОЗ планувало бюджетні закупки та точно розподіляло їх по реперфузійних центрах. Нині, на жаль, в Україні немає реальної статистики ГІМ. Її може забезпечити тільки загальний реєстр ГІМ по Україні, якого не існує. Не мати реальної статистики вигідно для системи, яка працює на показники. «Примножуючи мудрість — прим­ ножуєш скорботу» — а чиновникам МОЗ не хочеться примножувати скорботу.

62% смертей в Україні стається внаслідок захворювань серця та судин. За цим показником Україна «в Європі», бо він відповідає загальноєвропейській ситуації. Але в абсолютних числах смертності Україна набагато випереджає своїх європейських сусідів, тому що загальна смертність вища і менша тривалість життя. (Де ще середня тривалість життя чоловіків становить 62 роки? Хіба що в Зімбабве.) Втім, громадськості не слід очікувати, що після створення мережі реперфузійних центрів в Україні ситуація одразу кардинально покращиться. Це відбудеться щонайменше через 5 років. І це закономірний процес. Бо навіть якщо ми сьогодні закупимо достатню кількість ангіографічних апаратів та стентів, ми не зможемо докорінно змінити ситуацію із захворюваністю на ГІМ. Найефективніший шлях її

зменшення — профілактика. Це довів увесь світ і це має стати пріоритетом діяльності МОЗ. Коли у США за 20 років (1980-2000 рр.) смертність від серцево-судинних захворювань знизилася на 50%, експерти зазначили, що найбільший вклад у це зробили не заходи з лікування, а боротьба з чинниками ризику виникнення ГІМ. У плані профілактики Україна зробила перший крок — прийнявши програму 10% реімбурсації ліків від АГ. В ідеалі потрібно запровадити практику європейських країн, у яких держава на 100% відшкодовує вартість ліків для хворих, які перенесли ГІМ, для профілактики повторного інфаркту (для зниження АТ, рівня холестерину, препаратів, які перешкоджають утворенню тромбів). Я сподіваюся, що Україна врешті-решт переборе в собі «радянськість» і таки ввійде в сім’ю європейської медицини. Андрій ЯГЕНСЬКИЙ, керівник Волинського обласного центру кардіоваскулярної патології, доктор медичних наук, професор оштовхом до створення нині діючого центру в Луцьку стало усвідомлення того, що настав час застосовувати найефективніші методи лікування хворих. Наша клініка до того широко застосовувала тромболізис (до речі, вона була першою в західному регіоні країни, де почали застосовувати цей метод при ішемічному інсульті), поширила свій досвід на райони і нині 2/3 всіх тромболізисів здійснюються не в обласному центрі. Зараз ми починаємо новий етап роботи — запроваджуємо інвазивні технології в лікуванні хворих із гострим коронарним синдромом. Було прид­бано ангіограф, створено блок інвазивної кардіології. Дуже чекаємо офіційного затвердження відповідного протоколу надання допомоги хворим на ГІМ з підйомом сегменту ST. Наступним кроком, на нашу думку, має бути затвердження штатних нормативів таких центрів, організаційних моментів роботи служби, оскільки в Україні де-факто вже досить давно існує інвазивна кардіологія, але де-юре її немає, внаслідок чого виникають проблеми. Тому ми очікуємо серйозних зрушень у цьому плані, передусім, організаційної підтримки. Але попри це та звичайні проблеми, пов’язані з початком роботи, за перші два місяці у нашому центрі вже зроблено понад 80 коронарографій, 16 хворим проведено стентування, з них 5 пацієнтам з ГІМ. У нас працює три лікаря, які пройшли підготовку у відділі інтервенційної кардіології Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска. На даний час розроблені маршрути пацієнта з ГІМ з елевацією ST та з гострим коронарним синдромом без елевації ST, локальні протоколи. Волинська область має певні особливості — вона одна з найменших за площею та за кількістю населення, але обласний центр розміщений не в географічному центрі, тому ми не зможемо забезпечити 2-годинний доїзд пацієнтів з ГІМ до нашого центру з усієї території області. Хворим із віддалених районів буде проводитись тромболізис із подальшим транспортуванням у наш центр. Створенню системи надання допомоги хворим на гострий коронарний синдром сприяє реформування системи екстреної медичної швидкої допомоги, яка відтепер управляється з єдиного центру, що дуже важливо. Крім того з грудня минулого року всі автомобілі ШД будуть оснащені обладнанням для дистанційної передачі ЕКГ, у нашому закладі створюється консультативний центр, у якому фахівці не лише аналізуватимуть ЕКГ, а й вирішуватимуть питання щодо тактики лікування та доцільності транспортування пацієнта до центру. Звісно, що на початку немає необхідності в цілодобових чергуваннях всієї бригади, виручає ургенція, однак, уже найближчим часом плануємо переглянути це питання. Щодо фінансування, ми відчуваємо значну підтримку обласної влади. З 2011 року ми розпочали програму «Волинькард», яка має два основних напрями — профілактика та невідкладна кардіологічна допомога. Звісно, що основне фінансування іде на проведення інтервенційних втручань — лише в 2013 році на ці потреби виділено понад 2 млн грн. Але ми розуміємо, що без стабільного державного фінансування запровадити та підтримувати систему надання невідкладної допомоги хворим на інфаркт міокарда дуже важко. Тож ми сподіваємося, що поєднання фінансування з державного та обласного бюджетів дозволить працювати стабільно і досить швидко отримати результат.

П

15

ПРОФІЛАКТИЧНА МЕДИЦИНА

Попередити VS Лікувати: профілактичний досвід сусідів Превентивна медицина в Україні нагадує єдинорога: усі знають, як вона повинна виглядати, але в дійсності ніхто її не бачив. Медичній спільноті добре відомі причини, з яких профілактика залишається особистою відповідальністю пацієнта: катастрофічно не вистачає ресурсів, у тому числі кадрових, немає доказової бази, яка обґрунтувала б необхідність профілактичних заходів, нарешті, існує багато інших проблем, на тлі яких наївно сподіватися, що держава виділить мільйони або навіть мільярди гривень «на майбутнє». Проте Росія, маючи схожі проблеми, все ж таки запустила у себе профілактичні програми, завдяки чому вдалося призупинити процес депопуляції. І в цьому плані досвід сусідів може бути вельми корисним. Профілактика усім світом

Як змусити людей бути здоровими?

Зниженн я зага льної смертності на 18%, лета льних випадків, пов’язаних із хворобами системи кровообігу, — на 21%: порівняно з досягненнями профілактики в європейських країнах російські цифри не дуже вражають. З іншого боку, у Західній Європі заходам щодо збільшення тривалості життя приділяється увага впродовж останніх 30-40 років, а Росія включилася в гонку нещодавно, тому її результати, отримані за короткий період, можна вважати вагомими. Взагалі у світі процеси зниження смертності здебільшого були природними, але з часом з’явилися масштабні проекти, які довели, що сплановані дії щодо профілактики неінфекційних зах­в орювань здатні змінити ситуацію кардинально. Зокрема, таким виявився Північно-Карельский проект. Ретроспективний аналіз, проведений у рамках цього проекту на межі 90-х–початку 2000-х рр. у 18 популяціях відносно різних періодів, показав, що знизити рівень смертності у 2-4 рази за 20-25 років можливо, якщо впровадити добре скоординовані профілактичні заходи з корекції факторів ризику. Їх сумарний внесок у досягнення успіху склав 56%, у той час як лік у ва льні заходи вп ливають на процес лише у 39% випадків. Але зараз у деяких популяціях ситуація починає змінюватися на діаметрально протилежну у зв’язку з тим, що поширеність факторів ризику вже достатньо знижена. Наприк лад, у Великій Британії внесок профілактичних заходів становить 34%, а високотехнологічних сучасних методів терапії — 52%. Досвід, набутий різними країнами у напрямку превентивної медицини, давно систематизований, закріплений у керівництвах ВООЗ, а також у багатьох національних стратегіях і визначається трьома основними напрямами, які призвод ять до позитивних р е з у л ьтат і в, я к що з а д і я т и ї х одночасно.

Не що д а вн і й а н а л і з ф а к т орі в смертності у Росії показав, що за останні 10 років вона знижувалася головним чином на тлі такої структури факторів ризику: на першому місці для чоловіків — підвищений рівень систолічного тиску, для жінок — систолічного й діастолічного тиску. Друге місце у чоловіків посідає куріння, у той час як у жінок куріння залишається одним з останніх факторів ризику. При цьому такий чинник, як ожиріння для чоловіків виявився малозначимим, а для жінок — це визначальна позиція. Дуже важливим і для чоловіків, і для жінок виявився чинник алкоголю. Нарешті, для представників обох статей типовим був цілий комплекс факторів гіперліпідемії і гіполіпідемії. «На базі нашого центру проведено аналіз — щоправда, з деякими обмеженнями, пов’язаними з недостатньою кількістю рандомізованих клінічних досліджень із жорсткими кінцевими точками. Але якщо спиратися на динаміку факторів ризику, що прослідковується у зазначеному дослідженні, можна сказати, що за 10 років головним внеском у зниженн я смертності у країні була нормалізація популяційного рівня артеріального тиску. На другому місці за ступенем значущості — змінення маси тіла, хоча при цьому є деякий парадокс, оскільки у нас зараз

16

динаміка поширення ожиріння мінімальна — 25-26% протягом 8 років», — розповів Сергій Бойцов, доктор медичних наук, професор, директор Державного науководос­л ідного центру профілактичної медицини (м. Москва, Росія). За його словами, серйозним поштовхом до активізації профілактичних заходів у Росії стала перша глоба льна міністерська конференція, яка відбулася у 2011 р. у Москві за участю 90 міністрів охорони здоров’я з різних країн. Під час конференції держава прийняла чітку концепцію, згідно з якою формування здорового способу життя можливе лише на мі ж ві домчій основі. Особливо підкреслювалося, що самотужки система охорони здоров’я з цим завданням не впорається. Ряду міністерських відомств було поставлено завданн я ви ді лити у своїй діяльності сектор охорони здоров’я з конкретними програмами і прозорим фінансуванням. Упродовж реа лізації зазначеної концепції у 2012 р. у Росії була розроблена програма розвитку охорони здоров’я, де перший блок ск ла давс я з двох компонентів: формування здорового способу життя і розвитку первинної медико-санітарної допомоги у плані профілактичних дій. «Якщо між ними провести паралель, то перший комплекс заходів — це популяційна стратегія, другий — стратегія високого ризику.

Таблиця 1. Темпи зниження смертності від серцево-судинних хвороб у Росії та країнах Східної Європи (з 2003 по 2010 рр.) і в Євросоюзі (з 1980 по 2005 рр.) Країна Росія Чехія Угорщина Польща Естонія Країни ЄС-15

Смертність від серцево-судинних захворювань у 2003 р. (на 100 тис. населення) 540,7 461,9 508,3 416,7 551,8

Ступень зниження смертності від серцево-судинних захворювань до 2010 р., % 22,6 25,5 17,7 19,5 26

Середньорічний темп зниження смертності від серцево-судинних захворювань, % 3,2 3,6 2,5 2,8 3,7 3 (період 1980-2005 рр.) Джерело: WHO/Europe, European mortality database, July 2013

Однією з найважливіших проблем під час реалізації згаданих стратегій є забезпечення умов здорового способу життя для населення. Міністерство охорони здоров’я з цим завданням не здатне впоратися, але воно повинно говорити іншим відомствам, що саме потрібно зробити, аби забезпечити такі умови», — пояснив С. Бойцов.

Формальні поступки Звичайно, пі д час форму вання здорового способу життя серед населення держава неминуче виявляється втягнутою у конфлікт і н т ер е с і в і з ви р о бн и к а м и та дистриб’юторами — насамперед, алкогольної, тютюнової, а також харчової прод у к ції. Особливо запек лі бійки точаться на полі тютюнопаління. «Ми на 1,5 року пізніше, ніж Україна, прийн я ли концепцію здійснення державної політики протидії споживання тютюну. І поки що у нас реалізація цього закону відбувається важко. Буква льно міс яць тому наша ра да прийняла поправки до кодексу адміністративних правопорушень, ввела чіткі штрафи за ку ріння у громадських місцях — 10 тис. руб­л ів і більше. Також спробували вплинути на масштаби куріння за рахунок підвищення вартості акцизного збору, однак тютюновим компаніям вдалося нас обманути: вони дійсно підвищили акцизи, але не на пачку, а власне на тютюн, вартість якого складає лише 10% від ціни за пачку сигарет. Тому, на жаль, у цій війні ми поки що програємо», — визнав С. Бойцов. Отже, забезпечення умов для здорового способу життя включає вдосконалення нормативно-правової бази, акцизне та податкове рег улювання виробництва тютюнової, алкогольної та харчової продукції, налагодження виробництва здорової їжі, у тому числі достатньої кількості овочів та фруктів, продуктів зі зниженим вмістом тваринних жирів, трансізомерів жирних кис лот і солі, розміщення інформації, яка легко читається, щодо калорійності, вмісту жирів, вуглеводів і солі у продуктах, забезпечення здорового шкільного харчування. Стосовно останнього, С. Бойцов відмітив, що у законодавців здорове харчування часто асоціюється з поняттям «гаряча їжа», і вони не вникають у те, що це можуть бути, наприклад, гарячі сосиски, у яких нічого корисного для дітей немає. Експерт нагадав, що у Великій Британії і Фінляндії успіхи щодо зниження смертності були досяг-

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ПРОФІЛАКТИЧНА МЕДИЦИНА

10 січня 2014 року нуті саме завдяки регулюванню рівня солі та жирів у харчових продуктах.

Державні мужі в освітньому полоні Наразі у Росії за формування здорового способу життя та коор­ динування дій у цій царині відпові д а л ьн і Це н т ри ме д и ч ної профілактики — на сьогодні створено 81 суб’єкт. Д ис па нсериза ці ю, допомог у щодо корекції факторів ризику здійснюють відділення або кабінети медичної профілактики (3800 суб’єктів), а також лікарі ді льничні, сімейні та лікарі загальної практики (49 тис. робітників). Окрім того, формування здорового способу життя та диспансеризація є основними завданнями центрів здоров’я (504 суб’єкти). «Але недостатньо створити кабінети — потрібно ще навчити медичних працівників. Ми впевнені, що за 2-3 роки підготуємо дільничних лікарів, співробітників кабінетів медичної профілактики. Проте головною проблемою є навчання державних службовців, керівників закладів, адміністраторів, тобто людей, які приймають рішення і беруть участь у створенні медично-профілактичного середовища. Таких у Росії близько 2 тис. осіб, причому 30% із них щорічно віднов люют ьс я. Зі с л у жбовц ям и дуже важко працювати. Доходить до того, що ми саджаємо людей в автобус, вивозимо їх за місто і намагаємось там їм щось розповісти. При цьому вони постійно намагаються «втекти», ми їх «ловимо» — можна собі уявити, як усе це виглядає. Країні не вис­тачає людей, які горять ідеєю і на яких можна опертися. Іноді мені здається, що слово «профілактика» стає елементом спекуляції у політиків, і це мене дуже лякає», — поділився проблемою С. Бойцов.

Диспансеризація — точковий підхід Найцікавішою з позиції корисного досвіду є російська диспансеризація, яка в сучасному вигляді дещо ві дрізн яєтьс я ві д ві домих нам варіантів. За радянських часів диспансеризація була настільки масштабною, що врешті-решт захлинулася у власному об’ємі — звичайно, цьому сприяли й політичні процеси, що відбувалися у країні у 90-ті рр. У подальшому були спроби проводити диспансеризацію для працюючих людей. Але на тлі 100 млн дорослого населення вона «переварювала» лише 4 млн осіб — звісно, при таких результатах су ттєвого ефекту досягти було неможливо. Нарешті, російські колеги прий­ ш­л и до ідеї здійснювати диспансеризацію з конкретною метою: знизити надмірну смертність від хронічних неінфекційних хвороб (на сьогодні їх сумний внесок у зага льн у стру кт у ру лета льних випадків — 75%). Під час цієї диспансеризації акцент робиться на раннє виявлення не всіх хвороб, а лише тих, від яких помирають, а також їх факторів ризику. Передбачається, що таким чином за 2-3

роки вдасться знизити загальну смертність у країні на 30%. Для цього диспансеризаці я повин­ на охоп лювати до 23 м лн осіб щорічно. «Ми почали диспансеризацію у липні 2013 р., станом на листопад її пройшли вже 13 млн осіб. Звучить фантастично, але це виявилося цілком реально завдяки диференційованому підходу до обстеження з урахуванням віку та статі, а також не виробничому, а дільнично-територіальному принципу організації: на чолі процесу стоїть дільничний лікар, його зав­ дання — стати хазяїном ситуації на дільниці, ближче познайомитися зі своїми пацієнтами, навчити їх виявляти фактори ризику і вести здоровий спосіб життя», — розповів С. Бойцов. Він підкреслив, що профілактичні заходи не повинні руйнувати поточну роботу поліклініки, окрім того, вони мають бути безоплатними для населення. Дільничний терапевт проводить тільки аналіз результатів обстеження, коротке профілактичне консультування, визначає подальшу тактику у відношенні пацієнта. Розрах у нок часу — до 15 хв, максимум 2 відвідування за зміну. Для того, щоб позбавити лікаря паперової організаційної роботи, були створені відділення та кабінети медичної профі лактики, які займаютьс я анкетуванням, оформленням документації, поглибленим профілактичним консультуванням, що займає 30-40 хв. «Коли ми починали, то хвилювалися, що буде багато людей похилого віку. Але за результатами обстеження 13 млн осіб — лише 22,7% виявилися старшими за 60 років. Молодь також дуже охоче йде на диспансеризацію — 37,7% людей, що до нас прийшли, були у віці 21-36 років. За результатами моніторингу ми дізналися, що за частотою виявлення патології на 1 етапі опитування дає 20,5%, антропометрія — 11%, невролог — 14,3%. УЗД черевної порожнини, яке також проводиться під час диспансеризації, не має під собою доказової бази, і в рекомендаціях

Формування здорового способу життя і профілактика в Росії у рамках Державної програми і 83 регіональних програм «Розвиток охорони здоров’я» Захід 1.1. Розвиток системи медичної профілактики і формування здорового способу життя, у тому числі у дітей: епідеміологічний моніторинг, інформаційнокомунікаційна кампанія, методологія забезпечення умов для здорового способу життя. Захід 1.4. Розвиток первинної медико-санітарної допомоги, в тому числі сільським мешканцям. Розвиток системи раннього виявлення захворювань і патологічних станів, включаючи проведення медичних оглядів і диспансеризації населення, у тому числі у дітей: розвиток інфраструктури медичної профілактики, диспансеризація, профогляди, диспансерне спостереження. ВООЗ ніякого УЗД немає, проте для нашого населення це міцна «привабинка», яка притягує людей на профілактику», — пояснив С. Бойцов. Дру г ий етап диспансерного огляду передбачений для людей, у яких при першому огляді виявлено тривожні симптоми. Але, за словами спеціаліста, на цей етап «доходять» не всі пацієнти. Нап­ рик ла д, дуп лексне сканування сонних артерій проходять лише 52% осіб, яким воно було рекомендоване. Найкраще люди доходять до уролога (з вірогідністю 90%), гінеколога (88%), офтальмолога (90%), хоча до останнього спеціаліста людину направляють тільки за фактом підвищеного внутрішньоочного тиску. Незважаючи на всі проблеми, вже є перші результати диспансеризації 2013 р. За інформацією С. Бойцова, вона дозволяє виявити на кожні 2000 осіб (середня чисельність терапевтичної дільниці): • 84 хворих на артеріальну гіпертонію і 64 людини, які потребують уточнення; • 25 хворих на ішемічну хворобу серця і 15 людей, які потребують уточнення; • 15 хворих з цереброваскулярною патологією і 8 людей, які пот­ ребують уточнення;

Таблиця 2. Основні стратегії профілактики у світі Стратегія Популяційна стратегія (формування здорового способу життя) Стратегія високого ризику (диспансеризація) Вторинна профілактика (лікування)

Внесок у зниження смертності

% від усіх витрат на охорону здоров’я

Період, за який очікується досягнення ефекту

50%

10%

через 5-10 років

20%

20%

через 2-4 роки

30%

60%

Через 3-4 роки Джерело: WHO/Europe

Таблиця 3. Епідеміологічний моніторинг факторів ризику неінфекційних захворювань у 12 регіонах Російської Федерації (1200 у місті + 400 у селі) Фактор ризику

2002 рік

2013 рік

Куріння, % 39,1 37,4 Ожиріння, % 25,0 26,1 Підвищений артеріальний тиск 38,0 38,0 Підвищений рівень холестерину 50,0 55,8 Низька фізична активність 40,0 24,4 Підвищене споживання солі 50,0 50,9 Дефіцит фруктів і овочів 75,0 43,5 Джерело: Державний науково-дослідний центр профілактичної медицини

• 13 хворих із патологією органів дихання й 11 людей, які потребують уточнення; • 3 онкологічних хворих і 6 людей, які потребують уточнення. Усіх пацієнтів, які пройшли диспансеризацію, поділено на групи здоров’я. Зокрема, до групи низького і помірного ризику смертності входять 31,5% пацієнтів, у групу високого і дуже високого ризику без доведених захворювань — 22,5%. Захворювання, що потребують динамічного нагляду, виявлені у 41,8%. У процесі уточнення діагнозу залишаються 4,2%. «Але, згідно з нашими даними, якщо особам із низьким та помірним ризиком встановити дуплекс сонних артерій, то у 70% категорії помірного ризику виявляться бляшки, і вони автоматично перейдуть до категорії високого ризику. І тоді 32% пацієнтів входитимуть до групи високого і дуже високого ризику, а 22%, відповідно, у групу помірного та низького», — підкреслив С. Бойцов. Він зазначив, що потенційно ці заходи дають 20-30% зниження ризику смерті у 50% пацієнтів. За результатами анкетування, населення загалом сприймає диспансеризацію позитивно: на її користь висловилися 85% людей. Роботодавці дуже рідко перешкод­ жають процесу — лише у 12% випадків вони не відпускали людей з роботи. Основним джерелом інформації щодо диспансерного нагляду опитувані називають медичних працівників. Здебільшого люди проходять диспансеризацію за 2 і більше днів, впоратися за один день змогли лише 12% пацієнтів. Звичайно, реалізація профілактичних заходів має деякі перешкоди. Зокрема, не всі російські лікарі розуміють необхідність диспансеризації, працівники центрів не зав­ж ди правильно виконують свої обов’язки, незважаючи на достатній об’єм методичної літератури і навчальні заходи. Нарешті, не зав­ж ди зацікавленість у власному здоров’ї проявляє пацієнт. Але російські спеціалісти охорони з доров’я впевнені: як що наб­ратися терпіння, завдяки диспансеризації можна зменшити смертність на кожній дільниці, а потім і по всій країні. Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»

17

ГІНЕКОЛОГІЯ

Спорадичний рак яєчників: ймовірні патогенетичні варіанти Щорічно у світі реєструється більше 225 тис. хворих на рак яєчників. Українська статистика — 15,5 на 100 тис. жінок. Рак яєчників (РЯ) посідає четверте місце в структурі захворюваності на рак жіночих статевих органів. Найвищий рівень захворюваності припадає на вікові групи 55­-59 та 65­-69 років — 35,4-36,6 на 100 тис. жіночого населення. У 13,8% жінок рак яєчників виявляється у задавненій стадії, а 22,3% дізнаються про нього на профілактичних оглядах. Спеціалізоване лікування отримують лише 82% пацієнток. Показник летальності до року при злоякісних новоутвореннях яєчника по Україні сягає 31,9%. Величезний клінічний досвід у лікуванні цього захворювання, сучасні досягнення генетики, молекулярної біології, ендокринології, ембріології сформували базу для аналізу ряду ключових моментів, що розкривають ймовірний патогенез епітеліального РЯ і дають можливість сформулювати новий алгоритм профілактики. Покривний епітелій яєчників і постнатальні розростання Як гістогенетичні попередники епітеліального РЯ слід розглядати два компоненти: покривний епітелій і постнатальні розростання. У дос­лідженні, присвяченому проблемі розростання покривного епітелію яєчника у жінок, вказується, що в нормальних умовах мезотелій втрачає здатність до інвагінування в яєчник і розташовується переважно поверхово. В іншій роботі зазначено, що «при запальних процесах, особливо в стадії загасання і фазі ексудації, покрив яєчника виявляє безсумнівні проліферативні здіб­ності». У наступних дослідженнях чітко позначено, що «в умовах запалення на поверхні яєчників часто доводиться бачити формування мезотелієм щілиноподібних порожнин і кіст, розташованих завжди назовні власної оболонки яєчників». Важливість цих досліджень насамперед у тому, що автори чітко позначили мезотелій як поверхневий епітелій яєчника й механізм продуктивних процесів, що формуються в ході запалення (проліферативна його фаза). Крім того, встановили, що саме він є основним проліферативним компонентом, бере участь у процесі запалення в зоні яєчника і, нарешті, відзначили важливий чинник — відсутність тенденції цього проліферативного процесу до занурювального розростання в тканину яєчника. Механізм епітеліальних розростань у зоні придатків матки неод­наковий. Незначна частина їх є результатом якихось порушень у ході ембріогенезу, значна ж частина епітеліальних розростань формується в результаті хронічного запального процесу. Таким чином, у зоні яєчників формується епітеліальний пласт мезотеліального походження, клітинні елементи якого мають досить широкі плюрипотентні властивості стовбурової клітини. Тобто у відносно невеликій за площею зоні концентруються різноманітні клітинні популяції, здатні форму-

18

вати одну епітеліальну морфологічну картину раку (з відомими її варіантами) з безліччю клінічних проявів і прогнозів.

Овуляція як чинник хронічного запалення Багаторічні й численні епідеміологічні дослідження вказують, що на частоту РЯ істотно впливає ряд репродуктивних чинників: тривалість репродуктивного періоду, кількість доношених вагітностей і тривалість лактаційного періоду. У дослідженні A. Whittemore et al. заз­ начено, що ризик РЯ знижується з кожною доношеною вагітністю на 13-19%. Ризик значною мірю збільшується, якщо має місце раннє (до 11 років) менархе і пізнє (після 52 років) настання менопаузи, а також пізня (після 35 років) перша вагітність. Загальноприйнятим чинником ризику є також безпліддя. Можна з певною достовірністю відзначити, що чинник овуляції, безсумнівно, несе в собі тінь ризику щодо РЯ через етап хронічного запалення. Наступним етапом необхідно встановити механізм: яким чином овуляція сприяє або індукує розвиток злоякісного процесу.

Хронічне запалення На сьогодні виділяють чотири основ­ні ініційовані запаленням біологічні чинники, що опосередковують канцерогенез, або чотири основні механізми, за допомогою яких реалізується зв'язок між канцерогенезом і передуючим йому хронічним запаленням: — підвищений загальний рівень мутагенності у вогнищі хронічного запалення; — посилене (внаслідок запалення) утворення ключових сигнальних молекул — учасників прозапальних сигнальних каскадів; — участь у канцерогенезі прозапального клітинного мікрооточення; — формування пулу пухлинних стовбурових клітин у результаті порушення нормальних процесів тканинної репарації у вогнищах хронічного запалення.

Інтегруючи чинник запалення, котрий супроводжує кожну овуляцію, з цілим рядом молекулярно-біологічних і тканинних перебудов, можна з певною достовірністю описати ймовірну модель канцерогенезу при спорадичному РЯ. Сьогодні вже накопичилися численні факти, які вказують на те, що запалення і супутні йому зміни спонукають клітини поверхневого епітелію до генетичних ушкоджень і до злоякісної трансформації. Гіпотеза підтверд­жується зниженням ризику РЯ у жінок, які регулярно приймають нестероїдні протизапальні препарати. Головні «дійові особи», що підвищують загальний рівень мутагенності при хронічному запаленні, — це, безумовно, вільні радикали, високореактивні форми кисню та азоту, що утворюються макрофагами й іншими фагоцитами у вогнищах хронічного запалення. Крім того, що вільні радикали можуть прямо чи опосередковано вступати в реакцію з ДНК епітеліальних і стромальних клітин, а також спричиняти різні генетичні мутації та епігенетичні порушення її молекулярної структури, реактивні вільні радикали є первинними низькомолекулярними медіаторами імунної системи господаря. Крім того, вони здатні порушувати структуру і функціональну активність білків (зокрема, найважливішого пухлинно-супресорного білка р53), а також індукувати перекисне окислення ліпідів.

Нова концепція профілактики Ще раз позначимо ключові ланки, що формують патогенетичні етапи розвитку РЯ. Початковим, пусковим, моментом, безумовно, є овуляція і сполучена з нею травма поверхневого епітелію яєчника. У результаті багаторазових овуляторних травм поверхневого епітелію формується вогнище хронічного запалення з усіма можливими наслідками. Перехід хронічного запального процесу в нове якісне русло пов'язаний із включенням у проліферативний імпульс мутагенної стовбурової клітини. Слід сказати, що представлена схема патогенезу спорадичного РЯ не в змозі дати вичерпну відповідь щодо багатьох аспектів проблеми РЯ. Це лише спроба, спочатку максимально звузивши діапазон численних (генетичних, морфологічних, етнічних, соціально-біологічних, екзогенних та ін.) чинників, позначити основний кістяк подій, тим самим спробувавши визначити найперспективніші шляхи наукового пошуку та ймовірної профілактики РЯ. Адже саме профілактика з урахуванням представленої концепції може стати вирішальним чинником у боротьбі з цим захворюванням. У цьому сенсі найперспективнішими слід вважати два напрямки. При соціально-біологічному — необхідні серйозні соціально-економічні, освітні зусилля з боку, в першу чергу, держави; другий напрямок — лікарський — цілком лежить на плечах медичного співтовариства. За нього відповідальні акушери-гінекологи, які формують передумови повноцінного та безпечного реп­родуктивного здоров'я та активно використовують найсучасніші прийоми і знання, що забезпечують жінкам повноцінне материнство та безпечну старість. Лев АШРАФЯН, професор, членкор РАМН, Заслужений лікар Російської Федерації, керівник лабораторії комбінованих методів лікування гінекологічних захворювань ФДУ «Російський науковий центр рентгенорадіології»

Міністерство охорони здоров’я України Національний інститут раку Оголошує конкурс на заміщення вакантної посади:  Заступника директора з наукової роботи • Термін подання документів — 1місяць від дати публікації оголошення конкурсу в газеті.

• Адреса інституту: 03022, м. Київ, вул. Ломоносова,33/34, телефон для довідок: 259-01-79

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

АНДРОЛОГІЯ

10 січня 2014 року

ХІРУРГІЯ БЕЗ СКАЛЬПЕЛЯ Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ), або аденома простати, — найпоширеніше урологічне захворювання. Його епідеміологія та клінічні прояви настільки значущі, що багато урологів займаються виключно цією проблемою. Проте таких хворих не стає менше. За даними літератури, від 70 до 85% чоловіків протягом свого життя відчувають дискомфорт, пов'язаний з аденомою. Але у третини з них (в основному, це чоловіки у віці після 60 років) симптоми стають настільки важкими, що без допомоги хірурга усунути їх уже неможливо. У не дуже занедбаних випадках на допомогу приходить трансуретральна резекція простати (ТУР). Цей метод на сьогодні невипадково вважається «золотим стандартом», адже гарантує високу ефективність і швидке одужання завдяки малотравматичності. Якби не одне «але»: цю операцію можна виконати тільки на початкових стадіях захворювання і коли супутні хвороби не являють собою прямих протипоказань до виконання оперативного втручання. Метод, про який ми говоритимемо сьогодні, — справжній порятунок для пацієнтів, яким ще донедавна медицина була безсила допомогти. Емболізація артерій передміхурової залози у лікуванні ДГПЗ — відносно молодий метод, але, зважаючи на свої очевидні переваги, він досить швидко завойовує довіру лікарів. Своїм досвідом і перспективами використання ЕАП поділився кандидат медичних наук, старший науковий співробітник відділу ендоваскулярної хірургії Національного інституту ім. О.О. Шалімова Вадим КОНДРАТЮК. ВЗ Чи відомі причини виникнення цього захворювання? І які можливі ускладнення при відсутності лікування?

— Суть проблеми полягає в тому, що тканини передміхурової залози починають розростатися, вона збільшується в розмірах і, власне, саме по собі збільшення (якщо воно відбувається назовні) ніяк клінічно не проявлялося б, якби крізь неї не проходив сечовипускальний канал. Проблема стає значущою, коли розростання відбувається всередину і тканини починають його здавлювати, що призводить уже до серйозних ускладнень, часом навіть до ниркової недостатності. Причини розвитку аденоми передміхурової залози на сьогодні до кінця не з'ясовані — її вважають одним із проявів чоловічого клімаксу. Отже, захворіти ризикує кожен літній чоловік. Потрібно зауважити, що аденома простати має доброякісне зростання, тобто не дає метастазів, що докорінно відрізняє аденому від раку передміхурової залози. Щодо можливих ускладнень, то при відсутності лікування цей процес закінчується розвитком гострої затримки сечовипускання, що супроводжується досить вираженим больовим синдромом. Іншим ускладненням аденоми простати є гематурія — поява крові в сечі. При підвищенні тиску сечі в сечовому міхурі пошкоджуються вени, що може спричиняти кровотечу. Ще одним ускладненням аденоми передміхурової залози можна вважати утворення каменів сечового міхура через застій у ньому сечі. Отже своєчасна діаг­ ностика і лікування (а на ранніх стадіях ефективне й медикаментозне лікування) можуть запобігти таким страшним наслідкам. Ситуацію ускладнює той факт, що хвороба найчастіше виникає у літніх пацієнтів з анамнезом, «обтяженим» серцево-судинними захворюваннями, множинними каменями в СМ. Саме ці обставини й спонукали медиків продов­ жити пошук вирішення проблеми. В результаті був запропонований принципово новий підхід — емболізація артерій простати (ЕАП). Її суть полягає в селективній емболізації периферійної артеріальної мережі всередині тканини простати. Виконується операція під місцевою анестезією наступним чином: хірург за допомогою мікрокатетерів входить в артерії простати (доступ — права (ліва) загальна стегнова артерія) і вводить у них спеціальні частки — емболи, які закупорюють артерії передміхурової залози. В результаті залоза знекровлюється та зменшується, за рахунок чого поліпшується відтік сечі що, власне, і є метою оперативного лікування.

ВЗ Як давно почали використовувати цей метод і про які результати вже можна говорити?

— Метод досить-таки молодий, перші публікації з'явилися у 2008-2010 роках. Хоча в лікуванні кровотеч (при раку простати, після біопсії, після ТУР, після трансвезікальної простатектомії) цей метод застосовували давно. Але після того, як бразильські колеги помітили такі позитивні «побічні» ефекти, його почали вдосконалювати і використовувати для лікування доб­роякісної гіперплазії передміхурової залози. Зараз метод привернув увагу своєю відносною безпечністю і досить відчутним та швидким позитивним ефектом у лікуванні ДГПЗ, ускладненій гематурією, резистентною до консервативної терапії. Щодо результатів, то позитивний вплив такого втручання очевидний: негайне припинення кровотечі; зменшення простат-специфічного антигену (ПСА) на 90%: з 40 до 4 нг/мл; зменшення обсягу ПЖ на 52 і 62% через 5 і 12 місяців, відповідно; поліпшення симптомів — IPSS знижується з 24 до 13 балів. Ми користуємося цією методикою з 2010 року. Щоправда, трохи її вдосконалили: зокрема, використовуємо мікрокатетер — артерії простати малі і тому звичайним катетером можна пройти тільки невелику відстань, тож ми через катетер вводимо ще мікрокатетер, який уже доставляє емболи до потрібного місця. Застосування цієї методики вимагає певних навичок і досвіду хірурга, навіть кардіохірурга, оскільки артерії дуже тоненькі і, щоб у них потрапити, потрібні і досвід, і вміння. Крім того, оскільки мова йде про чоловіків певного віку, то в них, як правило, виражений атеросклероз, що створює додаткові проблеми. Артерії бувають настільки змінені атеросклерозом, що увійти в них просто неможливо. ВЗ Чи є протипоказання для застосування ЕАП?

— Так, це стеноз уретри, не пов'язаний із простатою (тоді емболізація просто марна), рак простати (це відносне протипоказання, оскільки якщо він операбельний, то й говорити нема про що — потрібно все видаляти, якщо ж ні — то емболізація, особливо зараз, коли з'явилися препарати для хіміоемболізації,

Що таке IPSS? IPSS (International Prostate Symptom Score) — це міжнародна система сумарної оцінки захворювань передміхурової залози в балах. Ця шкала дозволяє оцінити вираженість симптомів у хворих з порушенням сечовипускання. За кількістю балів лікар визначає ступінь тяжкості симптоматики у пацієнта і підбирає той чи інший вид лікування. Як додатковий цей метод використовується для визначення індексу якості життя. Але важливо зауважити, що результати заповнення анкети шкали IPSS можуть бути повноцінно інтерпретовані тільки на прийомі лікаря, який перш ніж давати якісь оцінки, детально вивчить скарги та історію захворювання пацієнта, огляне його, проведе інші аналізи й дослідження, спрямовані на виявлення причин розладів сечовипускання.

Міжнародна система сумарної оцінки захворювань передміхурової залози в балах (ІPSS) Рідше, Рідше, ніж Приблизно Частіше, ніж Майже Ніколи ніж 1 раз у половині в половині у половині завжди із п’яти випадків випадків випадків

Шкала I-PSS 1. Як часто протягом останнього місяця у вас було відчуття неповного випорожнення сечового міхура після сечовипускання?

2. Як часто протягом останнього місяця у вас була потреба помочитися частіше, ніж через 2 години після останнього сечовипускання?

3. Як часто протягом останнього місяця у вас було переривчасте сечовипускання?

4. Як часто протягом останнього місяця вам було важко тимчасово утриматися від сечовипускання?

5. Як часто протягом останнього місяця у вас був слабкий струмінь сечі?

6. Як часто протягом останнього місяця вам доводилося натужуватися, щоб почати сечовипускання?

7. Як часто протягом останнього місяця вам доводилося вставати вночі, щоб помочитися? Сумарний бал по I-PSS

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

Якість життя внаслідок розладів сечовипускання Як би ви ставилися до того, що вам довелося б жити з наявними у вас проблемами з сечовипусканням до кінця життя? Індекс оцінки якості життя L=

Прекрасно

Добре

Задовільно

Змішані відчуття

0

1

2

3

НезадоДуже Погано вільно погано 4

5

6

Кількість балів: від 0 до 7 говорить про незначні порушення, від 8 до 19 — про помірні порушення, від 20 до 35 — про важкі симптоми хвороби.



ВЗ Операція тривала? Скільки часу після неї пацієнт залишається у стаціонарі?

— В середньому, операція триває півтори години. Термін стаціонарного лікування, як правило, не перевищує 1-2 діб. Тим більше, що якихось больових відчуттів або дискомфорту хворий не відчуває, тож потреби у знеболенні наркотичними препаратами немає. А призначення антибіотиків у післяопераційному періоді, — це швидше превентивний захід і їх можна самостійно приймати дома. Вже за тиждень після втручання пацієнти відзначають істотні позитивні зміни. Іноді, з огляду на те, що сфінктер за час хвороби відвик виконувати свою функцію, буває нетримання сечі. Але це явище тимчасове.

За 1-7 діб до операції призначається антибіотикотерапія. У день госпіталізації хворому встановлюють катетер Фолея з контрастною речовиною. Після ЕАП пацієнт знаходиться на контролі в хоч і не вилікує, але значно пришвидшить розвиток клініці протягом 6-48 годин. Найчастіше видалення онкології, а у літніх чоловіків він і без того розвива- катетера Фолея і виписка можливі в той же день. Контрольне УЗД і/або МРТ необхідно проходити ється повільно). Протипоказанням є, звичайно, і непереносимість контрастних препаратів (я, принаймні, через 1-6-12 місяців після ЕАП. Консультація уролога, такого у своєму житті жодного разу не зустрічав), а оцінка IPSS і урофлоуметрія робиться через 1-3-6-9також оклюзія внутрішніх клубових артерій, оскільки 12 місяців. Отже ЕАП являє собою ефективний і безпечний їх просто неможливо пройти. метод лікування ДГПЗ і контролю її симптомів. Але ВЗ Які дослідження призначаються перед ЕАП необхідне подальше вивчення її віддалених результа після? татів, розробка оптимізованої методики, яка б могла — Стандартні аналізи (госпітальний комплекс), УЗД її здешевити і зробити доступнішою. і бажано МРТ тазу, урофлоуметрія, оцінка IPSS, ПСА. Крім того, при підозрі на злоякісний характер процесу Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ» потрібно робити біопсію.

19

НЕВРОЛОГІЯ

Коли ліки шкодять У клінічній практиці будь-якої спеціалізації є «улюблені» лікарями препарати, що використовуються частіше. Неврологія — не виняток. Але у деяких випадках ці «улюбленці» можуть спровокувати виникнення важких станів у пацієнтів, через які інколи їх не вдається врятувати. Відомий американський вчений Майкл Дж. Коснетт (доктор медицини, магістр охорони громадського здоров'я, професор клінічної медицини відділення клінічної фармакології та токсикології кафедри медицини та кафедри гігієни праці й навколишнього середовища Наукового центру медицини при Університеті Колорадо) у форматі майстеркласу розповів неврологам України про можливу несприятливу дію препаратів, що широко використовуються у лікарській практиці. Надмірна дія серотоніну Історія хвороби: 16-річний хлопець був доставлений у відділення невідкладної допомоги після того, як його знайшли у гаражі дядька після 6 годин сплутаності свідомості та тривожності. Він не працював ні з якими розчинниками чи хімічними речовинами. До моменту госпіталізації хлопця лікували від депресії (протягом року) за допомогою флуоксетину (10 мг на день). Інші ліки: антигістаміни та медикаменти від гаст­ роезофагеального рефлюксу. Стан на момент обстеження: температура тіла становила 38,3°С, ЧСС — 146/хв, артеріальний тиск — 145/84. Обидві зіниці розширені до 6 мм. Не виявлено ні ністагмів, ні очних клонусів. Неврологічні результати дослідження: сплутаність свідомості, неясність мовлення, затвердіння нижніх кінцівок та міоклонус. Рефлекси посилювалися від клонуса колінної чашечки і щиколотки. Обстеження: електроліти, глюкоза — в нормі, розгорнутий аналіз крові — в нормі, аналіз крові на гази та кислотність — у нормі, наявність наркотичних речовин — негативна. Серум креатинін фосфокіназ — у нормі. Спинномозкова пункція не проводилась. Безконтрастна комп’ютерна томографія голови — негативна. Був поставлений діагноз ймовірного «серотонінового синдрому» і пацієнта госпіталізували. Його стан тривожності лікували лоразепамом внутрішньовенно. Протягом 24 годин хлопець набув задовільного психічного стану. Два дні потому загальний аналіз сечі показав позитивний результат на декстрометорфан, а згодом було виявлено, що з будинку його дядька зникла пляшка сиропу від кашлю. Серотоніновий синдром є спектром клінічних даних, який показує надмірну дію (від легкого до важкого ступеня) серотоніну на роботу нервової системи. Серотонін є нейромедіатором із безліччю функцій у роботі центральної і периферійної нервової систем, включаючи вплив на настрій, сон, біль, перистальтику і нудоту, а також функцію мікросудин. Існує безліч рецепторів серотоніну. Дія на 5-ГТ 2А, ймовірно, найбільше відповідає за серотоніновий синдром. Частота випадків серотонінового синдрому та його клінічна діагностика збільшились у зв’язку зі зростанням вживання препаратів із серотонергічною дією,

20

зокрема, «специфічних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну», які використовуються для лікування депресії. Синдром серотоніну може виникнути через терапевтичне використання або передозування одного препарату, що впливає на зворотне захоплення серотоніну. Згідно з однією з оцінок ≈ 16% випадків передозування може призвести до даного синдрому. Найважчі випадки серотонінового синдрому виникають у результаті взаємодії з іншими лікарськими препаратами, особливо за участі інгібітора моноаміноксидази та препаратів, що блокують системи цитохрому Р450. Щонайменше 5 основних взаємодій про-серотонергічних препаратів спричинюють серотоніновий синдром.

1. Зниження розщеплення серотоніну (наприклад, інгібітори моноаміноксидази, які застосовуються в психіатрії).

2. Зниження зворотного захоплення серотоніну (наприклад, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну-норепінефріну, трициклічні антидепресанти, кокаїн, декстрометорфан, меперидин та інші опіоїдні анальгетики).

3. Прекурсори серотоніну або агоністи (наприклад, Л-триптофан, ЛСД).

4. Збільшення виділення серотоніну або інтенсивності його дії (наприклад, амфетаміни, катіонес, «екстазі МДМА», міртазапін, буспірон, літій).

5. Агоністи дофаміну (наприклад, амантадин, бромокриптин, бупропіон). Діагноз ставиться за характерними клінічними даними та історією вживання медичних препаратів. Ніяких конкретних лабораторних тестів! Ключова діагностична тріада — спектр нейрозбуд­ження — нервово-м'язова гіперактивність (гіперрефлексія, посми-

Особливості, які відрізняють серотоніновий Особливості, які відрізняють серотоніновий синдром від синдром від злоякісного нейролептичного злоякісного нейролептичного синдрому (NMS) синдрому (NMS). Функція

Серотоніновий синдром

Злоякісний нейролептичний синдром

Гіперрефлексія

++++

+

Клонус

+++

-

Міоклонус

+++

-

Гіпертонія, ригідність

++

++++

Брадикінезія

-

+++

Маніфестація захворювання

Швидше – 6:0

Повільніше – від 1 до 3 днів

кування м'язів, міоклонус, тремор і ригідність. Виявлені діапазони по нижніх кінцівках можуть переважати в першу чергу), автономна гіперактивність (гіперпірексія, тахікардія, потовиділення) та зміни психічного стану (збудження, тривожність, сплутаність свідомості, гіпоманії). Приблизно у 60% пацієнтів вже після 6 годин з моменту першого використання ліків, передозування або зміни дозування присутній серотоніновий синдром. Лікування серотонінового синдрому наступне. В першу чергу, потрібно відмінити всі серотонергетичні препарати. Далі тактика залежить від складності стану. При легкій токсичності призначають гідратацію та бензодіазепіни. При помірній токсичності — гідратацію, бензодіазепіни, пасивні та активні охолодження в міру необхідності. У випадку важкої токсичності — всі попередні заходи поєднують із хлорпромазином (100-400 мг внутрішньовенно або внутрішньом'язово протягом перших 2 годин).

Антикоагуляція через дабігатран Історія хвороби: після падіння вдома 83-річний чоловік знаходився під наглядом у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. За місяць до того йому поставили діагноз «Фібриляція передсердь» і він почав приймати дабігатран 150 мг перорально двічі на день. Обстеження на момент госпіталізації: первинна оцінка по шкалі коми Глазго (GCS) = 15; МНВ (міжнародне нормалізаційне відношення) = 1,4; ПІ(протромбіновий індекс) — 17,2 секунди (норма 12-15,5); ЧТЧ (частковий тромбопластиновий час) — 43 секунди (норма 24-35); кількість тромбоцитів — нормальна — 271; тромбіновий час > 150 секунд (норма 14,7-19,5). Безконт­ растна комп'ютерна томографія голови, зроблена у відділенні реанімації та інтенсивної терапії, показала тимчасовий інтрапаренхіматозний крововилив правої півкулі на тлі субдурального крововиливу і субарахноїдального крововиливу (зліва), а також субарахноїдальну кровотечу лівої лобної долі (справа). Через дві години після госпіталізації пацієнт був здатен говорити з порушеннями артикуляції, однак жваво виконував команди. Безконтрастна комп'ютерна томографія через 2,5 години після госпіталізації показала прог­ ресію крововиливу. У зв’язку з цим пацієнтові ввели дозу рекомбінантного Фактора VII відповідно до його маси тіла. Психічний статус продовжував гіршати, тому пацієнту провели невідкладну ендотрахеальну інтубацію. Безконтрастна комп'ютерна томографія, отримана через 6 годин після госпіталізації, показала прогрес інтрацеребральної кровотечі зі зміщенням серединних структур на 7 мм та потоншення стінок лівого шлуночка. Після довгої дискусії з сім’єю пацієнта стосовного його невтішного неврологічного прогнозу було прийнято рішення просто забезпечити належний догляд. Пацієнт невдовзі після того помер. Дабігатран — перший за 50 років пероральний антикоагулянт — альтер-

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НеВРОЛОГІя

10 січня 2014 року натива варфарину. Це прямий інгібітор тромбіна, схвалений у США у 2010 р. для запобігання емболічному інсульту в пацієнтів із неклапанною фібриляцією передсердь. Препарат також схвалений в інших країнах для профілактики венозного тромбоемболізму. Переваги дабігатрану порівняно з варфарином у тому, що він не метаболізується печінковими мікросомами цитохрому Р450, тому взаємодії з іншими препаратами та продуктами харчування — рідкісні випадки. Стандартне дозування двічі на день не вимагає регулярних аналізів крові з метою моніторингу чи регулювання дозування, якщо функція нирок стабільна. Дослідження RE-LY порівняло дози дабігатрану 150 мг (двічі на день) чи 110 мг варфарину в пацієнтів з неклапанною фібриляцією передсердь. Рандомізоване дослідження включало 18 113 пацієнтів, середній вік яких становив 71,5 року. Дослідження тривало 2 роки. Дабігатран 150 мг двічі на день показав кращі результати, ніж варфарин, у зменшенні захворюваності на інсульти та системну емболію. Окрім цього дозування дабігатрану дали кращі результати, ніж варфарин, у зменшенні захворюваності на геморагічний інсульт. Дабігатран 150 більшою мірою зменшив ризики виникнення інсультів та системної емболії, ніж дабігатран 110, але спричинив більше кровотеч. Управлінням з контролю якості харчових продуктів та лікарських засобів США було схвалено лише дозування 150 мг, оскільки більший відсоток зменшення інсультів є важливішим, ніж незначне збільшення кровотеч, яке спостерігалося при дозуванні 150 мг порівняно з 110 мг (57% пацієнтів з обширними крововиливами, які приймали дабігатран, зрештою відновили прийом лікарського засобу). Дабігатран виводиться з сечею на 80%, тому пацієнтам із кліренсом креатиніну рекомендується зменшення дози до 75 мг двічі на день. Коли під час дослідження RE-LY траплялися випадки внутрішньочерепного крововиливу, відсоток смертності був близьким у всіх підгрупах (коефіцієнт смертності ≈ 37%). Використання дабігатрану має певні клінічні труднощі. По-перше, через моніторинг антикоагуляції: протромбіновий індекс не корисний; частковий тромбопластиновий час (ЧТЧ) — якісний показник антикоагуляції — зростає лінійно зі збільшенням дабігатрану до терапевтичного діапазону, але потім ефект не змінюється. Окрім цього, тромбіновий час — це кількісна міра ефекту дабігатрану, але систематичні аналізи в більшості лабораторій надто чутливі. Розведений тромбіновий час (плазма, розведена 1:8) — аналіз «Набір тромбінових інгібіторів гемоклот з калібратором дабігатрану Hyphen BioMed», який вимірює тромбіновий час і рівень дабігатрану в пацієнтів. Але цей аналіз недоступний ще навіть у США. Лікування геморагічних ускладнень у пацієнтів, які приймали дабігатран, складне. Препарат на відміну від варфарину не має антидотів чи перевірених методів, щоб інвертувати антикоагуляцію. Не варто очікувати покращень від свіжозамороженої плазми, кріопреципітата чи вітаміну К. Доступні лише засоби підтримки: активоване вугілля для запобігання абсорбуванню та гемодіаліз, оскільки дабігатран виводиться через нирки. Специфічний антидот дабігатрану — FAB-фрагмент, отриманий з моноклонального антитіла, на даний час знаходиться в клінічних дослідженнях.

Спрощена діаграма коагуляції, Спрощена діаграма системисистеми коагуляції, яка демонструєяка фармакологію дабігатрану

Рекомендації припинення Рекомендації щодо щодо припинення прийомуприйому дабігатрану перед перед інвазивними операцією абооперацією інвазивнимиабо процедурами Функція нирок (CrCl)

Більше ніж 50 мл/хв Від 30 до 50 мл/хв 30 мл/хв та менше

Рекомендовані строки призупинення прийому дабігатрану перед операцією або інвазивною процедурою Високий ризик виникнення кровотечі 2 – 4 дні

Стандартний ризик виникнення кровотечі 24 години

4 дні

щонайменше 2 доби (48 годин) 2 – 5 днів

більше 5 днів

Приклади високого ризику виникнення кровотечі включають: Приклади високого ризику виникнення кровотечі включають ••Хірургію хірургію серця, серця ••Нейрохірургію нейрохірургію, ••Хірургію, хірургію, що охоплює головні органи, що охоплює головні органи ••спінальну анестезію. Нещодавнє використання антитромбоцитарних препаратів (наприклад, аспірину) показало додатковий ризик виникнення кровотеч

,

Рандомізоване дослідження з контрольною групою плацебо із Рандомізоване дослідження з контрольною групою плацебо із вторинної профілактики застосуванням аторвастатину для вторинної профілактики інсульту інсульту чи транзиторної ішемічної атакизменшення засвідчило чи транзиторної ішемічної атаки засвідчило зменшення на Trial) 23% (“SPARCL Trial”) на 23% (SPARCL

Cochraneпровела провели огляд рандомізованих клінічних Нещодавно Сосhrane огляд рандомізованих клінічних дослідженьвикористання використаннястатинів статинів для первинної профілактики досліджень для первинної профілактики ССЗССЗ тазасвідчили засвідчили22% 22% зменшення ризику інсульту та зменшення ризику інсульту

Вплив статинів на когнітивну функцію Історія хвороби: 64-річному пацієнтові з анамнезом стабільного біполярного розладу та дисліпідемії призначено симвастатин (40 мг перорально на день). Його діагностичний показник психічного стану (Mini-Mental Status Examination — MMSE) до початку лікування становив 30/30. Через тиждень

він почав скаржитись на проблеми з коротко- та довгостроковою пам'яттю, сталістю уваги та концентрацією. Його показник MMSE знизився до 27. Були виявлені незначні відхилення у виконанні звичних дій: купання, догляд за собою та купівля товарів у магазині. Прийом симвастатину було припинено та пацієнт щотижня проходив медичний огляд. Через шість тижнів стан його

пам'яті відновився. Показник MMSE повернувся до 30. За згоди пацієнта йому повторно призначили симвастатин у дозі 20 мг перорально на день. Знову з'явилися проблеми з пам'яттю та показник MMSE знизився до 28. Прийом симвастатину було припинено. Його когнітивний стан та функції повернулись до норми через 4 тижні.

28 лютого 2012 року з’явилися нові вимоги щодо маркування лікарських засобів — статинів. «Втрата пам'яті була зареєстрована як явище, спричинене прийомом статинів. Ці явища загалом не мали серйозного характеру та проходили після припинення прийому лікарського засобу». На веб-сайті FDA з’явилося наступне повідомлення: «Що мають зробити пацієнти в разі остраху того, що прийом статинів може затуманити їхнє мислення? Звернутися до свого лікаря! Не припиняти прийом препарату — наслідки для вашого серця можуть бути куди гіршими». Американська Асоціація кардіологів та Американська Асоціація вивчення інсульту настійно рекомендують застосування статинів для первинної профілактики ішемічного інсульту в пацієнтів із ішемічною хворобою серця чи за умов високого ризику, наприклад, діабету. Також рекомендують застосування статинів для вторинної профілактики інсульту чи транзиторної ішемічної атаки. За підрахунками, у 2010 році кожен 4-й американець у віці старше 45 років приймав статини і цей показник може зрости з огляду на останні рекомендації Американської Асоціації кардіологів (листопад 2013 року). Додатково до статинів, що продаються за рецептом, харчові добавки з вмістом «червоного ферментованого рису» також зменшують рівень холестерину ЛПНЩ, що доведено рандомізованими дослідженнями із контрольною групою плацебо. «Червоний ферментований рис», який давно застосовується в китайській традиційній медицині, отримують вирощуванням дріжджів Monascus purpureus на рисі. Це дає сполуки, що називаються «монаколіни» та містять монаколін К, який є ідентичним ловастатину. Крім того, сьогодні існує багато інших монаколінів з можливою фармакологічною дією. Більше 100 видів добавок із червоним ферментованим рисом продаються без рецепта в США, до того ж вони продаються і в Україні. Загалом, даних, що не підтверджують вплив статинів на когнітивну функцію (як негативний, так і позитивний), немає. Тим не менш, статини забезпечують значні вигоди щодо первинної та вторинної профілактики серцевосудинних і церебрально-судинних захворювань. Можливо, що несприятлива дія статинів на когнітивну функцію може відбуватися як ідіосинкратична реакція в невеликій підгрупі пацієнтів з генетичною або іншою схильністю. Теоретична основа несприятливої дії статинів на когнітивні процеси пояснюється наступним чином: статини можуть зменшувати кількість коферменту-Q10, потрібного для мітохондріальної функції. Тетяна ПРиХОДькО, «ВЗ» Доповідь звучала у рамках науковопрактичної конференції з міжнародною участю «Медична реабілітація у практиці лікаря-інтерніста: сучасні методи використання рефлексотерапії». Дякуємо організаторам заходу та особисто професору Мурашко Н.к. за допомогу в підготовці матеріалу.

21

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

Загадки кишкової мікробіоти Знайоме явище: цього року всі перехожі одягнені у речі одного кольору, а вже наступного він вважається застарілим і нецікавим. Те ж саме відбувається і з деякими діагнозами: спочатку вони вражають новими загрозами, викликають істерію у суспільстві, але через деякий час стають темою для жартів. Такі метаморфози відбулися з дисбіозом, що довго залишався основою для реклами йогуртів і пробіотиків. Проте поки споживачі розчаровувалися у масштабах дисбіозної небезпеки, спеціалісти продовжували вивчати проблему і, нарешті, дійшли цікавих висновків щодо ролі кишкової мікробіоти у розвитку низки неінфекційних захворювань. Пошук бактерій Уявлення про патогенез неінфекційних захворювань останніми роками змінювалися швидше за модні тренди. Відбувся стрімкий розвиток молекулярно-генетичних технологій, який зробив можливим вивчення метагеному (сукупність генетичного матеріалу мікрофлори, отриманого безпосередньо із середовища), метаболому (метаболіти середовищ організму), мікробіому (колективні геноми мік­робіоти). Перші результати дослід­ жень показали, що вони відіграють надзвичайну роль у функціонуванні організму. Зокрема, мікробіом був досліджений у рамках відомого проекту «Мік­робіом людини» (Human Microbiome Project, США, 2008 р.). В результаті виділено 18 точок у людському організмі — на поверхні і у внутрішньому середовищі, які дозволили скласти каталог геномів. Виявилося, що власні клітини людини (близько 21 тис. генів) складають лише 10%, а 90% припадає на мікроорганізми (8 млн генів)! З них близько 70% мешкає у кишечнику — на їх живлення витрачається 20% поживних речовин, що надходять, і 10% енергії. У зв’язку з отриманими даними мікрофлора кишечнику почала розглядатися як самостійний орган або ще одна система життєдіяльності. «Перші дослідження мікробіоти кишечнику показали, що вона складається з 300-1000 видів бактерій. Чисельність клітин значно перевищує кількість генів людини. Важливий момент: 75% видів бактерій не підлягають культивації», — розповіла Галина Фадєєнко, доктор медичних наук, професор ДУ «Національний інститут загальної терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України». Більш молодий проект «Каталог генів мікробіоти кишечнику», або MetaHIT (Metagenomics of the Human Intestinal Tract, 2010 р.), у якому задіяно 13 інститутів із 8 країн (США, Франції, Італії, Росії, Малайзії, Венесуели, Китаю та інших), дозволив виявити понад 3,3 млн генів, а також створити їх каталог. Перші результати дослідження: • знайдено 150 видів бактерій, які присутні усюди, мають світове розповсюдження й утворюють кишкову мікрофлору кожної людини;

22

• існує низка видів з індивідуальними відмінностями (генетичними, культуральними, етнічними, географічними); • кожна людина має унікальну, тільки їй притаманну мікрофлору, яка склалася через особливості режиму харчування, складу сім’ї, захворювань і їх лікування, регіональних відмінностей тощо; • виявлено залежність кількості мікроорганізмів і складу мікрофлори організму людини від генетичних мутацій. Нарешті, новий проект «Метагеноміка кардіометаболічних розладів» (METACARDIS, 2012 р.) за участю 14 партнерів із 6 європейських країн ставить перед собою завдання знайти зміни у мікробіоті травного тракту, пов’язані з виникненням і розвитком кардіомета-

життя, на 20% вища, ніж у дітей, які такому впливу не підлягали — вважається, що це відбувається через антибіотико­ асоційований дисбіоз», — повідомила Г. Фадєєнко. Вона також візначила, що при надмірній масі тіла характерним є переважання у кишковій мікрофлорі бактерій Firmicutes, що сприяють накопиченню великої кількості калорій (саме з цими бактеріями пов’язують ситуацію, коли повним людям дуже важко схуднути). У худих переважають Bacteroidetes, тобто, склад мікрофлори у людей різної комплекції принципово відрізняється. Цілий ряд робіт показав, що кишкова мікробіота пов’язана також із розвит­ ком атеросклерозу. При цій патології виявлено порушення кишкової мікрофлори у 90% пацієнтів: надлишковий бактеріальний ріст і транслокація флори сприяють активації системної запальної відповіді, патогенетично пов’язаної з серцевою недостатністю. Також у хворих на атеросклероз частіше виявляється третій ентеротип, для якого характерною є присутність великої кількості бактерій роду Ruminococcus та Collinsella; більше генів, відповідальних за синтез компоненту бактеріальної стінки пептидогликану — індуктора запалення. У здорових переважали Eubacte-rium, Roseburia і бактероїди, вищим був вміст Clostridium — носіїв генів, які кодують бутират, що має протизапальні властивості. У кишкових бактерій багато генів, що забезпечують продукцію таких протизапальних речовин, як лікопен та бета-каротин.

Перші дослідження мікробіоти кишечнику показали, що вона складається з 300-1000 видів бактерій. Чисельність клітин значно перевищує кількість генів людини. Важливий момент: 75% видів бактерій не підлягають культивації. болічних порушень, зокрема, серцевосудинних і метаболічних захворювань, ожиріння; відшукати загальні біологічні мішені для різних кардіометаболічних розладів; виявити біомаркери мікробіоти кишечнику.

Кругова порука «Реалізація згаданих проектів доводить, наскільки важливою у світі є проблема вивчення особливостей мікрофлори кишечнику. На сьогодні вже доведений зв'язок кишкової мікрофлори з ожирінням — надмірна маса тіла чітко корелює з видовими особливостями кишкової мікрофлори пацієнта. Зокрема, ожиріння й метаболічний синдром супроводжуються зменшенням видового різноманіття кишкової мікробіоти і зміненням пулу працюючих мікробних генів. Схильність до повноти у немовлят, які зазнали впливу антибіотиків у перші 6 місяців

«Кишкова мікробіота вважається ключовим чинником регуляції розвитку стеатозу печінки, цукрового діабету 2 типу, метаболічного синдрому. Через генетичні мутації кишкової мікробіоти, спричинені об’єднанням з ДНК хазяїна, що призводить до синтезу антитіл до них, можуть виникнути алергія, автоімунні захворювання. Деякі дослідники вважають, що кишкова мікрофлора може бути відповідальною навіть за розвиток раку, що пов’язують з порушенням процесів апоптозу внаслідок блокування мік­робами механізмів репарації ДНК хазяїна. У зв’язку з цим виникла ціла концепція про роль кишкової мікрофлори у підтриманні здоров’я та у розвитку хронічних неінфекційних захворювань», — поділилася Г. Фадєєнко. Сьогодні вже відомо, що кишковий дисбіоз із переважанням умовно-патогенних штамів призводить до структур-

них змін слизової оболонки, прориву захисного кишкового бар’єру — до портальної бактеріємії та ендотоксемії, яка, у свою чергу, сприяє пригніченню системи антиоксидантного захисту, підвищенню рівня модифікованих форм ліпопротеїдів у крові, активації гормонів жирової тканини і розвитку метаболічного синдрому. Окрім того, в експерименті на мишах доведено, що при дефіциті нормальної кишкової мікробіоти спостерігалися зміни у поведінці (підвищена активність). У людей виявлено вплив на спосіб мислення, настрій, сприйняття. Встановлений зв'язок із психічними захворюваннями — аутизмом, шизофренією, депресією.

Система захисту Отже, враховуючи нові дані щодо ролі кишкової мікрофлори в організмі, проблема дисбіозу кишечнику постає дещо в іншому світі. Частота порушень мікробіоти на сьогодні складає 66-93% випадків. Серед причин кишкового дисбіозу — захворювання органів травної системи, перенесені гострі кишкові інфекції, інвазії, тривалий прийом лікарських засобів, що впливають на моторику, репарацію епітелію травного тракту, й антибіотиків, порушення імунного статусу, а також, звичайно, особливості харчування. Зокрема, на кишковій мікрофлорі погано позначається нерегулярність прийому їжі, різка зміна раціону або режиму харчування, дефіцит харчових волокон або інших пребіотичних компонентів, які живлять мікробіоту, споживання їжі, що містить антибактеріальні компоненти, незбалансованість за складом нутрієнтів, вітамінів, мікроелементів. Корекція кишкового дисбіозу включає функціональне харчування, що містить пре- і пробіотики, деконтомінацію кишечнику, у деяких випадках — прийом лікарських засобів. Раціональне харчування повинно складатися з харчових волокон (олігофруктози), інуліну (природного полісахариду), молочних/молочнокислих продуктів низької калорійності (не менш як тричі на день). Потрібно також уникати або скоротити споживання штучно консервованих продуктів тривалого зберігання.

Цікаві перспективи Дослідження щодо мікробіоти кишечнику тривають, і, незважаючи на сучасні відкриття науки, у багатьох аспектах «корисні бактерії» залишаються загадкою для спеціалістів. Очікується, що найближчим часом аналіз кишкової мікрофлори стане невід’ємним компонентом комплексу прогностичних чинників для оцінки ризику розвитку багатьох патологій. І вже на цей час відновлення кишкового еубіозу та його профілактика — це перспектива лікування і превенції хронічних неінфекційних захворювань. Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЕФЕКТИВНІСТЬ ТА БЕЗПЕКА ЛІКІВ

10 січня 2014 року

ПОБІЧНІ РЕАКЦІЇ ЛІКАРСьКИХ ЗАСОБІВ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА РЕСПІРАТОРНУ СИСТЕМУ Аналіз карт-повідомлень про випадки побічних реакцій за 2012 рік Одне з актуальних завдань сучасної медицини — це безпека фармакотерапії, важливою складовою якої є профілактика та корекція побічних реакцій (ПР) при застосуванні ліків. Як свідчать дані, оприлюднені фахівцями Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), ПР на лікарські засоби (ЛЗ) виникають у 10-15 осіб на кожні 100 хворих. Згідно з даними літератури, ПР у 3% випадків є причиною для звернення до лікарів, у 5% — причиною госпіталізації, у 3% — приводом до інтенсивної терапії, у 12% випадків призводять до подовження строків перебування у стаціонарі, у 1% ПР стали причиною летальних випадків. За останнім показником ПР посідають п’яте місце після серцево-судинних, онкологічних, легеневих захворювань і травм. Метою даного аналізу стало дослідження випадків ПР та визначення груп ризику щодо призначень фармакотерапії (ФТ) при застосуванні препаратів, які впливають на респіраторну систему, шляхом аналізу даних карт-повідомлень (КП) про ПР, які надійшли до ДП «Державний експертний центр МОЗ України» (далі — Центр) протягом 2012 року.

П

роведено аналіз спонтанних повідомлень про побічні реакції лікарських засобів, що впливають на респіраторну систему. За результатами дослідження сформовано перелік препаратів, застосування яких найчастіше призводить до виникнення побічних реакцій. Визначено групи ризику розвитку побічних реакцій щодо призначення фармакотерапії респіраторних хвороб за віковим розподілом пацієнтів, за способом застосування та кількістю призначених лікарських засобів, а також залежно від країни-виробника. Матеріали та методи дослідження. Об’єктами дослідження були КП (n=582) про ПР ЛЗ, що впливають на респіраторну систему, Державний

формуляр ЛЗ IIІ випуску, класифікація МКХ-10. При проведенні даного дослідження було використано методи: системного аналізу, аналітичний, статистичний, семантичний, та клініко-фармацевтичний. Результати дослідження. Інформацію про випадки ПР респіраторних засобів (582 випадки) було отримано з усіх регіональних відділень (РВ) із фармаконагляду Центру. Це на 174 випадки більше, ніж у 2011 році (408 випадків). Розподіл за кількістю КП, отриманих РВ про випадки ПР ЛЗ, що впливають на респіраторну систему представлено у таблиці 1. Аналіз таблиці 1 свідчить, що за 2012 рік найбільший відсоток повідом­лень про випадки ПР, що

Таблиця 1. Кількість КП про випадки ПР ЛЗ, що впливають на респіраторну систему від РВ Центру Кількість повідомлень абс. число/%

категорій пацієнтів ПР при застосуванні ЛЗ, що впливають на респіраторну систему, найчастіше виникали у дорослих (48,3% проти 54,6% у 2011 році) та у дітей 2-12 років (26,11% проти 23% у 2011 р.). Найменшою була частка повідомлень про випадки ПР у новонароджених (0,68%) та підлітків (4,8%). Це дещо відрізняється від даних 2011 року, коли найменша частка повідомлень про ПР була у пацієнтів похилого віку (0,49%) та новонароджених (0,24%) (таблиця 2). Найбільша кількість КП про випадки ПР на засоби респіраторної групи надійшла на препарати виробництва України (106 карт), що складає 26% усіх випадків ПР (таблиця 3). Серед закордонних виробників ліків найбільша кількість КП надійшла на препарати виробництва Індії — 68 (16,6%), Німеччини — 67 (16,4%) та Франції — 66 (16,3%). Вочевидь такий розподіл свідчить про значний сегмент ринку ЛЗ виробництва цих країн.

впливають на респіраторну систему, надійшов із Харківської (9,96%), АР Крим (7,9%) та Вінницької (7,73%) областей. У 2011 році спостерігалась аналогічна тенденція — з Харківської (13,97%), АР Крим (11,27%) та Вінницької (10,53%) областей надійшла найбільша кількість повідомлень про випадки ПР ЛЗ, що впливають на респіраторну систему (далі — респіраторна група). За 2012 рік найменший показник щодо повідомлень про ПР ЛЗ респіраторної групи був у Житомирській (68%) та Волинській (0,85%) області, тоді як у 2011 році цей показник був найменший у м. Севастополь (0,73%) та Чернігівській (0,98%) області. Аналіз даних таблиці 2 показав, що у 2011 році ПР виникали у 53% жінок і в 47% чоловіків, у 2012 році — у 61 % жінок та 39% чоловіків. Серед вікових

Світлана Дроговоз, Людмила Деримедвідь, Галина Сіроштан, Вікторія Хижняк, Національний фармацевтичний університет Олена Матвєєва, Ірина Логвіва, Валентина Яйченя, Ольга Євко, ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

(Продовження читайте у наступному номері «ВЗ»)

Таблиця 2. Розподіл випадків ПР ЛЗ респіраторної групи за віковими та гендерними показниками

Відділення ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

2011 рік

АР Крим

46/11,27

46 /7,9

Вінницьке

42/10,5

45 /7,73

Новонароджені (до 1 місяця)

1 (0,24)

4 (0,68)

Немовлята (1 місяць-2 роки)

44 (10,7)

68 (11,68) 152 (26,11)

2012 рік

Віковий розподіл пацієнтів

Кількість ПР (%) за 2011 р.

Кількість ПР (%) за 2012 р.

Волинське

1/0,12

5 /0,85

Дніпропетровське

16/3,9

24/4,12

Діти (2-12 років)

94 (23)

15/2,57

Підлітки (13-19 років)

26 (6,3)

28 (4,81)

223 (54,6)

281 (48,3)

Донецьке

15/3,67

Житомирське

5/1,22

4/0,68

Дорослі (20-70 років)

Закарпатське

12/2,94

9/1,54

Особи похилого віку

20 (0,49)

49 (8,41)

Запорізьке

16/3,9

18/3,09

Жінки

216 (53%)

355 (61%)

Івано-Франківське

13/3,18

13/2,23

Чоловіки

192 (47%)

227 (39%)

Київське

2/0,24

7/1,20

Всього:

408 (100,0)

582 (100,0)

Кіровоградське

6/1,47

8/1,37

Луганське

10/2,45

41/7,04

Львівське

22/5,39

41/7,04

м. Київ

35 /8,57

46/7,9

м. Севастополь

3/0,73

10/1,71

Миколаївське

4/0,98

13/2,23

Одеське

16/3,9

14/2,40

Полтавське

6/1,47

15/2,57

Рівненське

6/1,47

13/2,23

Сумське

Таблиця 3. Розподіл КП про випадки ПР респіраторної групи в залежності від країни-виробника Країна-виробник

Кількість карт повідомлень

Країна-виробник

Кількість карт-повідомлень

2011 р.

2012 р.

Австрія

5

20

Польща

2011 р.

2

2012 р.

7

Бельгія

3

1

Російська Федерація

2

1

Болгарія

6

7

Румунія

0

3

Велика Британія

11

13

Словенія

7

11

9/2,2

9/1,54

Греція

8

13

США

3

0

Тернопільське

10/2,45

21/3,60

Грузія

1

0

Туреччина

6

3

Харківське

57/13,97

58/9,96

Індія

68

83

Угорщина

8

17

Херсонське

13 /3,18

20/3,43

Іспанія

9

16

Україна

106

176

Хмельницьке

93

23/5,63

42/7,21

Італія

4

8

Франція

66

Черкаське

7/1,71

14/2,4

Йорданія

4

0

Чеська Республіка

6

7

Чернівецьке

9 /2,2

14/2,4

Латвія

1

0

Швейцарія

9

9

Швеція

1

3

Чернігівське Всього:

4 /0,98

17/2,92

Німеччина

67

86

408 /100,0

582/100

Пакистан

5

6

23

бІбЛІОтеКА ЛІКАРя КАРДІОЛОГІЯ  нгуен Т.н. интервенционная кардиология. практическое руководство  Рік випуску: 2014  видавництво: Медична література  Кількість сторінок: 376 з іл.

В

идання міжнародного колективу авторів, визнаних фахівців у галузі інтервенційної кардіології, є повним і в той же час лаконічним керівництвом для практикуючих лікарів-інтервенціоністів. У книзі зібрано понад 500 практичних нюансів, технічних прийомів і секретів, якими поділилися зі своєї особистої практики більше 50 міжнародних експертів. Кожне стратегічне чи тактичне рішення і дія градуйовані за рівнем складності та описані у формі простого, поетап-

ного підходу, що робить книгу керівництвом щодо подолання практичних труднощів і вичерпним ресурсом, який може принести користь як початківцю, так і досвідченому оператору. Видання ілюстроване великою кількістю авторських фотознімків і малюнків. Для кардіологів-інтервенціоністів, серцево-судинних хірургів та інших фахівців, які застосовують у своїй практиці інтервенційні методи діагностики та лікування.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГІЯ

мож ливостей, що надаються новітніми розробками. Друга частина присвячена найпоширенішим захворюванням волосся — андрогенетичній алопеції, гірсутизму, гіпертрихозу, себорейному дерматиту, гніздовій і рубцевій алопеції та ін. Автор описує етіологію і патогенез даної патології, які застосовуються для діагностики дослідження, клінічну симпто-

ГЕМАТОЛОГІЯ  Бліндара в.н. Гематологические методы исследования. Клиническое значение показателей крови  Рік випуску: 2013  видавництво: Медичне інформаційне агентство (МіА)  Кількість сторінок: 96

У

книзі представлені уніфіковані методи дослідження крові: визначення гемоглобіну і ШОе, підрахунок числа еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, ретикулоцитів і лейкоцитарної формули (диференційний рахунок

 Дрібноход Ю.Ю. Основы эстетической косметологии  Рік випуску: 2014  видавництво: Фенікс  Кількість сторінок: 332 з іл.

Н

авчальний посібник є сучасним виданням, що включає найбільш значущі теоретичні та практичні основи естетичної косметології, у рамках якої надають косметичні послуги в установах комунально-побутового призначення, що не потребують медичного контролю (центри краси і здоров’я, косметичні кабінети і салони, перукарні, фітнес-, СПА- та естетичні центри та ін.). У виданні детально розглянуті чинне нормативно-правове регулювання й організація косметичних послуг, нові правила розміщення пристроїв і устаткування косметичних кабінетів та процесу підготовки фахівців для отримання кваліфікації «технолог-естетист» і права займатися професією косметолога, їхні

права та обов’язки. Детально викладені питання анатомії та гістології шкіри і її придатків, ознаки вікових проявів шкіри; приділяється увага сировині й підбору косметичних засобів; даються рекомендації по догляду за різними типами шкіри, волосся і нігтів, порядку проведення різних видів макіяжу; наводиться опис і поетапна техніка проведення косметичних процедур. Видання може бути корисне як довідковий матеріал для тих, хто навчається за програмами середньої професійної освіти за спеціальністю «Прикладна естетика», а також для самоосвіти широкого кола населення, що цікавиться питаннями догляду за шкірою, волоссям та нігтями.

Гаджігороєва А.Г. Клиническая трихология Рік випуску: 2014 видавництво: практична медицина Кількість сторінок: 184

К

нига складається з 2 частин: загальної та приватної трихології. У першій частині розглядаються фізіологічні та морфологічні особливості волосся, а також зміни в разі

Медична газета України

ВАШЕ

ЗДОРОВ’Я Індекси 60965, 08198, 86181. Ціна договірна Видавець: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я». Адреса: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корпус 1. Для листів: 04211, м.Київ, а/с 138. Тел./факс: (044) 485-00-96.

E-mail: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.

24

їх захворювань і впливу зовнішніх чинників на волосся і шкіру. Велика увага приділяється дослідженню волосяного покриву методом трихоскопії і з використанням інших

лейкоцитів). Дано поняття норми й патології. Детально викладена клінічна значимість показників крові. Для лікарів клінічної лабораторної діагностики та студентів медичних інститутів та медичних коледжів.

НЕОНАТОЛОГІЯ  володін М.М. неонатология. национальное руководство. Краткое издание  Рік випуску: 2013  видавництво: ГЕОТАР-Медіа  Кількість сторінок: 896

В

идання являє собою скорочену і перероблену версію національного керівництва «Неонатология», що вийшло в 2007 р. під егідою Російської асоціації фахівців перинатальної медицини та Асоціації медичних товариств за якістю. У книзі відображені загальні і приватні питання неонатології, що містять об’єднану,

узгоджену позицію провідних вітчизняних фахівців-неонатологів. Всі рекомендації пройшли етап незалежного рецензування. Керівництво призначене неонатологам, педіатрам, студентам старших курсів медичних вишів, інтернам, ординаторам та аспірантам.

ФАРМАКОЛОГІЯ    

ТРИХОЛОГІЯ    

матику й питання лікування, включаючи найефективніші схеми. Широко представлений у роботі ілюстративний матеріал доповнює опис тієї чи іншої патології. Книга призначена сімейним лікарям і лікарям-дерматологам, косметологам, хірургамкосметологам, а також гінекологам-ендокринологам, біологам, морфологам, генетикам, імунологам, фармакологам.

хан М.Г. Фармакотерапия в кардиологии Рік випуску: 2014 видавництво: БинОМ Кількість сторінок: 632

К

нига відомого канадського кардіолога Габріеля Хана (M.Gabriel Khan) витримала вже сім видань мовою оригіналу й охоплює всі питання кардіологічної науки і практики. Докладно описані принципи та практика фармакотерапії хвороб серця: складні схеми терапії, особливості титрування дозувань, дотримання балансу між ефективністю лі-

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» . . . . . ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . МАРИНА БУРМАКА Заступник головного редактора, редактор відділу аналітичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу оперативної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Дизайн та верстка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ЗАЙЧУК Відділ літредагування і коректури . . . . . . . . . . . . . . ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

кування й безпекою використання. Показано застарілі та малоефективні схеми лікування, порівняльна ефективність препаратів у межах одного класу, дано чіткі стандарти лікування й представлено сучасні тенденції медичної науки. Для лікарів різних спеціальностей, студентів та ординаторів.

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2. Загальний наклад — 8 100. Замовлення № 30550. Віддруковано у ТОВ «Укрполiграфмедiа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua