Ваше здоров'я № 01-02

НА ЗАХИСТІ ІНТЕРЕСІВ ЛІКАРІВ

№01-02 (1441-1442) 12.01.2018

ЧИТАЙТЕ ЕЛЕКТРОННУ ВЕРСІЮ ГАЗЕТИ НА НАШОМУ САЙТІ WWW.VZ.KIEV.UA

РЕАБІЛІТАЦІЯ:

ПОВНЕ ПЕРЕЗАВАНТАЖЕННЯ ЧИ ЗМІНА ДЕКОРАЦІЙ? Система реабілітації в Україні завжди перебувала на окремому острові — її обходили вітри нових світових тенденцій, потоки належного бюджетного фінансування і благодійництва, натомість у ній укоренилися підходи, які не забезпечували належного результату. Чого не торкнися — підготовки кадрів, принципів організаційної структури, законодавства у цій царині — усе потребує відновлення. Кому ж може допомогти система, яка сама перебуває в стані інвалідності? І чому при нагальній і зростаючій потребі в реабілітації це питання СТОР. більше заговорюється, аніж вирішується?

6

НОВИНИ ПЕТРО ПОРОШЕНКО ВІДЗНАЧИВ 13 МЕДИКІВ ДОВІЧНИМИ СТИПЕНДІЯМИ ЯКОЮ ДОРОГОЮ ГРОШІ ПІДУТЬ ЗА ПАЦІЄНТОМ СВІТОВА ГРОМАДСЬКІСТЬ ПРАЦЮЄ ЗАМІСТЬ МОЗ ЧОМУ СКАНДАЛЬНИЙ «ЗАХИСНИК ПАЦІЄНТІВ» ВОЛОДИМИР КУРПІТА ГОТОВИЙ ПРАЦЮВАТИ У МОЗ НАВІТЬ ЗАДАРМА?

2-5 СТОР.

В УКРАЇНІ НЕМАЄ ЗДОРОВОГО НАСЕЛЕННЯ Профілактика нікому не вигідна: ані лікарям, ані фармацевтам, ані навіть благодійникам. Усім значно вигідніше лікувати, ніж запобігати захворюванням, тому що це — великі гроші, на яких паразитують тисячі людей. А що ж держава, чому вона не піклується про здоров’я своїх громадян? На жаль, доводиться констатувати, що держава усунулася від цієї проблеми: на сьогодні в Україні відсутня система профілактики СТОР. захворювань, як первинна, так і специфічна.

9

РОМАН КОМОРОВСЬКИЙ: ХІРУРГ НАСАМПЕРЕД ПОВИНЕН ЗНАТИ, КОЛИ ПАЦІЄНТА НЕ ПОТРІБНО ОПЕРУВАТИ Життєва історія видатного хірурга, вченого, професора Юрія Коморовського доводить, що не так уже й важливо, де твоя мала батьківщина, головне — ким ти став. Народився Юрій Теофілович у Чехії, його студентські роки минули в Ягеллонському та Львівському медуніверситетах, а наукове становлення відбулося у Львові. Втім, найяскравіше талант ученого спалахнув та розкрився в провінційному Тернополі. Саме тут він відбувся як хірург світового рівня, а його наукові ідеї й авторські методиСТОР. ки ввійшли до скарбниці вітчизняної хірургії.

20

СПЕЦПРОЕКТ: ПАЛІАТИВНА ДОПОМОГА У СВІТІ ТА В УКРАЇНІ 12 СТОР.

НОВИНИ ВИЗН А ННЯ

ДОПОМОГА

ПЕТРО ПОРОШЕНКО ВІДЗНАЧИВ 13 МЕДИКІВ ДОВІЧНИМИ СТИПЕНДІЯМИ

П

резидент України Петро Порошенко 29 грудня підписав Указ «Про призначення державних стипендій видатним діячам охорони здоров’я». Відповідно до документа довічні стипендії отримали 13 медпрацівників, а дворічні — 70. Довічні державні стипендії видатним діячам охорони здоров’я призначено: А ндрі їшин Людмилі-Оксані Іванівні — заві дувачці виїзного консультативного відділення Івано-Франківського обласного к лінічного центру паліативної допомоги; Бугрей Ользі Василівні — лікарю-гінекологу-онкологу поліклінічного відділення КЗ «Чернігівський обласний онкологічний диспансер»; Воробйовій Ганні Михайлівні — головному науковому співробітнику адміністративно-управлінського відділу державної установи «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіо­ хірургії МОЗ України»;

Гусакову Олександру Дмитровичу — завідувачу кафедри оториноларингології ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти Міністерства охорони здоров’я України»; Пенішкевичу Івану Тадейовичу — лікарю-хірургу відділу прийому хворих та консультацій, реєстратури Чернівецького обласного медичного діагностичного центру; Праваторовій Людмилі Іванівні — лікарю-хірургу виїзної спеціалізованої бригади хірургічного профілю відділу медицини катастроф КЗ «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» Дніпропетровської обласної ради; Руснаку Аурелу Дмитровичу — лікарю-анестезіологу відділення анестезіології з ліжками для інтенсивної терапії обласної КУ «Чернівецька обласна клінічна лікарня»; Федотовій Раїсі Михайлівні — завідувачці кабінету обліку та медичної статистики КЗ Сумської обласної ради «Сумська обласна клінічна лікарня».

Працівникам КЗ «Дніпропет­ровська обласна клінічна лікарня ім. І. І. Меч­- ни­кова»: Дубовській Людмилі Леонідівні — лікарю-анестезіологу відділення інтенсивної терапії політравми; Завалипіч Валентині Тимофіївні — молодшій медичній сестрі з дог­ ляду за хворими відділення інтенсивної терапії політравми; Івановій-Гуль Світлані Миколаївні — лікарю-рентгенологу рентгендіагностичного відділення; Кременчуцькій Ларисі Іванівні — завідувачці відділення функціональної і ультразвукової діагностики, лікарю з функціональної діагностики; Мажарі Миколі Нестеровичу — лікарю-ортопеду-травматологу ортопедо-травматологічного відділення №2 (ендопротезування великих суглобів). За матеріалами офіційного інтернет-представництва Президента України Петра Порошенка

УДО СКОН А ЛЕННЯ СИСТ ЕМИ

ДЕРЖАВА ОПІКУВАТИМЕТЬСЯ ЛЮДЬМИ З ОБМЕЖЕНИМИ МОЖЛИВОСТЯМИ ЗА МІЖНАРОДНИМИ СТАНДАРТАМИ

К

абінет Міністрів України 27 грудня підписав Розпорядження «Про затверд ження плану за ходів із впровадження в Україні Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я та Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я дітей і підлітків». Як зазначають у МОЗ, це перший крок до реформи реабілітації та системи оцінювання функціонування. «Міжнародна класифікація функціонування (далі — МКФ) — це класифікатор, який у всіх розвинених країнах використовують лікарі, педагоги, спеціалісти з реабілітації та психологи, проте сам МКФ не є інструментом оцінювання. Функціонування й обмеження життєдіяльності через МКФ розглядають як взаємодію між навколишнім середовищем і станом здоров’я людини, тому

класифікатор створює більш інтегроване розуміння стану здоров’я, надає можливість краще планувати лікування, реабілітацію та забезпечення послуг для людей із хронічними захворюваннями або інвалідністю», — інформують у Міністерстві. — МКФ доповнює іншу класифікацію ВООЗ — Міжнародну класифікацію хвороб 10-го перегляду (МКХ-10)». Для чого варто використовувати МКФ: головна користь від МКФ для пацієнтів — інтеграція фізичних, ментальних і соціальних аспектів їх стану. Замість того, щоб зосередити увагу на конкретному діагнозі, у МКФ представлені всі аспекти життя людини (розвиток, середовище тощо). Діагноз мало що може сказати про функціональні можливості людини, але для планування та реалізації втручань потрібно використовувати інформацію про обмеження функцій;

рання діагностика та виявлення (система раннього втручання). Використання в Україні найкращих міжнародних тестових систем для діагностики розвитку дитини, адже чим раніше виявлено хворобу чи патологічний стан, тим простіше їх лікувати або коригувати; катамнестичне спостереження. Лікарі в Україні «виходжують» новонароджених із критично низькою масою тіла, проте необхідний алгоритм спостереження за розвитком таких дітей; міждисплінарний підхід. Лише спільно лікарі, освітяни, соціальні працівники зможуть допомогти кожній дитині з «потребами плюс». МКФ допомагає в міждисциплінарній взаємодії й обміні інформацією стосовно стану пацієнта. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

31 ГРУДНЯ 2017 РОКУ НАБУВ ЧИННОСТІ ЗАКОН УКРАЇНИ «ПРО ПІДВИЩЕННЯ ДОСТУПНОСТІ ТА ЯКОСТІ МЕДИЧНОГО ОБСЛУГОВУВАННЯ У СІЛЬСЬКІЙ МІСЦЕВОСТІ», ЯКИЙ ВИЗНАЧАЄ ПРАВОВІ, ЕКОНОМІЧНІ ТА ОРГАНІЗАЦІЙНІ ЗАСАДИ І НАПРЯМКИ РЕГУЛЮВАННЯ РОЗВИТКУ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я У СІЛЬСЬКІЙ МІСЦЕВОСТІ. За матеріалами офіційного веб-сайту Верховної Ради України

2

Світова громадськість працює замість МОЗ

Н

априкінці грудня 2017 року індійський уряд надіслав в Україну гуманітарний вантаж — понад 130 тис. доз специфічних сироваток: 80 тис. доз протиправцевої, 35 тис. доз протиправцевого імуноглобуліну, 900 доз протидифтерійної сироватки, 14,5 тис. доз протирабічної сироватки, 1,5 тис. доз ліофілізованого антитоксину протизміїного. Усі препарати мають сертифікат якості GMP. У МОЗ повідомляють: «З 2014 року в Україні немає сироваток та імуноглобулінів через відсутність реєстрації. Лише навесні 2017 року зареєстровано два протирабічні імуноглобуліни ізраїльського та українського виробництва. Більше жодних специфічних імуноглобулінів виробники на реєстрацію не подавали. Оскільки МОЗ не може бути ініціатором реєстрації, а місцева влада не може закуповувати незареєстровані препарати, то гуманітарні вантажі — єдиний спосіб забезпечити громадян України сироватками чи імуноглобулінами в разі необхідності». Якийсь досить дивний шлях вирішення проблеми національної безпеки. А якщо наступного року ніхто не зголоситься допомогти Україні сироватками та вакцинами — що тоді? Питань знову більше, ніж відповідей. У Міністерстві також повідомляють: індійську благодійну допомогу розподілять у регіони відповідно до їх потреб (до цього всі гуманітарні вантажі розподілялися адресно — лише на лікування конкретного пацієнта). За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

Німеччина виділить 2,8 млн Євро для Сходу України

Ф

едеративна Республіка Німеччина виділить додаткових 2,8 млн Євро на реалізацію в Україні гуманітарних проектів міжнародної благодійної організації Адвентистське агенство допомоги та розвитку (далі — ADRA) у 2018-2019 роках. Крім того, із власних коштів на такі цілі ADRA внесе ще 200 тис. Євро. Проект надає безпосередню допомогу вздовж лінії розмежування в Донецькій та Луганській областях, зокрема великій кількості внутрішньо переміщених осіб. Заходи спрямовані переважно на користь людей похилого віку, інвалідів, одиноких матерів та батьків, багатодітних сімей. ADRA надає термінову допомогу з утеплювального аварійного ремонту і теплоізоляції житла, постачає паливо на зиму й організовує забезпечення чистою питною водою й гігієнічними наборами людей, що перетинають контактну лінію і змушені довго стояти в чергах. Подальшою складовою проекту є психосоціальний догляд за постраждалими від конфлікту з посттравматичним синдромом, серед яких багато дітей. За матеріалами офіційного веб-сайту Посольства Федеративної Республіки Німеччина в Україні

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

12 січня 2018 року

ЧОР ТОВЕ КОЛЕС О

ЯКОЮ ДОРОГОЮ ГРОШІ ПІДУТЬ ЗА ПАЦІЄНТОМ

Н

а засіданні Уряду 27 грудня було ухвалено ключові нормативно-правові акти для запуску змін у наданні первинної медичної допомоги, а 28 грудня Петро Порошенко підписав Закон «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів». «Для мене як для Президента це рішення не просте. Тим не менше, я прийняв рішення його підписати. І підписуючи його, я підтримую необхідність реформ у сфері охорони здоров’я, важливість дотримання права кожного українського громадянина на якісну медичну допомогу», — сказав Петро Порошенко. Для реалізації медреформи Уряд уже затвердив такі документи: Постанову «Про внесення змін до деяких постанов Кабінету Міністрів України» (додаток до Постанови КМУ від 09.11.2016 р. №863 «Про запровадження відшкодування вартості лікарських засобів»); Постанову «Про внесення змін до пос­т анови Кабінету Міністрів України від 23.08.2016 р. №557» (зміни до Постанови КМУ «Про затвердження переліку лікарських засобів та медичних виробів, які закуповуються на підставі угод (договорів) щодо закупівлі із спеціалізованими організаціями, які здійснюють закупівлі за напрямами використання бюджетних коштів у 2016 році за бюджетною програмою 2301400 «Забезпечення медичних заходів окремих державних програм та комплексних заходів програмного характеру»); Постанову «Про забезпечення організації направлення громадян України для лікування за кордон»; Постанову «Деякі питання використання спирту етилового для виробництва лікарських засобів»; Постанову «Про затвердження Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для підготовки та підвищення кваліфікації осіб з надання домедичної допомоги»; Постанову «Про внесення змін до Положення про Міністерство охорони здоров’я України»; Постанову «Про спостережну раду закладу охорони здоров’я та внесення змін до Типової форми контракту з керівником державного, комунального закладу охорони здоров’я»; Постанову «Про затвердження Методики розрахунку вартості послуги з медичного обслуговування»; Постанову «Про затвердження плану заходів із впровадження в Україні Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я та Міжнародної

класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я дітей і підлітків»; Постанову «Про затвердження Порядку проведення психологічної реабілітації учасників антитерористичної операції». Також у МОЗ повідомляють, що 27 грудня Уряд затвердив Положення про Національну службу здоров’я України, але на офіційних веб-сайтах Кабінету Міністрів України та Міністерства охорони здоров’я документ і досі відсутній (інформація станом на 9 січня 2018 року). Незважаючи на це, МОЗ розпочало інформаційну кампанію з приводу того, як функціонуватиме новостворений орган. Зокрема, у Міністерстві пояснюють: НСЗУ — центральний орган виконавчої влади, що реалізовуватиме державну політику у сфері державних фінансових гарантії медичного обслуговування населення; НСЗУ — це національний страховик, який укладатиме договори із закладами охорони здоров’я та закуповуватиме в них послуги з медичного обслуговування населення; НСЗУ не володітиме коштами, які виділяються з держбюджету на оплату послуг медичного обслуговування населення, оскільки гроші зберігатимуться на казначейських рахунках; НСЗУ контролюватиме дотримання умов договору. Якщо йдеться про лікарську помилку, то контроль залишатиметься за МОЗ; у січні 2018 року буде оголошено конкурс на посаду голови НСЗУ, а до липня установа вже розпочне роботу. «У кінці червня 2018 року починає роботу Національна служба здоров’я України. Перші заклади охорони здоров’я у статусі некомерційних комунальних підприємств підпишуть договори з НСЗУ. З цього часу ці установи первинної допомоги отримуватимуть прямі виплати за надані послуги. Заклади, що не встигнуть до цього часу пройти процедуру автономізації або все ще чекатимуть, поки інші заклади їх міста, району чи ОТГ завершать вказаний процес, й надалі фінансуватимуться за рахунок медичної субвенції. Водночас буде розпочато роботу з підготовки переходу закладів спеціалізованого і стаціонарного лікування на нову модель фінансування. 1 жовтня і 31 грудня — це друге і третє «вікно можливостей» для закладів первинної допомоги укласти контракт з Національною службою здоров’я України та перейти із субвенції на прямі виплати за пацієнтів. Зауважимо: уже зараз є заклади, які завершили або здійснюють процес автономізації. Усі інші мають достатньо часу, аби розпочати та завершити реорганізацію до липня 2018 року», — запевняють у МОЗ.

ПОГЛЯД Оскільки реформа медицини нерозривно пов’язана із принципом «Гроші йдуть за пацієнтом», автономізація — обов’язкова умова. Якщо вона буде виконана, медзаклад зможе отримувати кошти за надання медичних послуг. «Тільки медичні заклади у статусі комунальних некомерційних підприємств зможуть укласти договори з НСЗУ та отримувати пряме фінансування за надані послуги з державного бюджету», — стверджують у МОЗ. Впровадження цих механізмів гарант пообіцяв особисто тримати на контролі. «Я сьогодні направив листа нашому Уряду і попросив, щоб було розроблено ряд заходів, що не дозволять порушувати права громадянина. Ми маємо бути дуже уважними при розрахунку тарифів, з бюджетними видатками, щоб врешті-решт не опинитися в ситуації, коли «здачі не буде чим давати», обов’язково на законодавчому рівні забезпечити гарантії для того, щоб прийнятий Закон, який потребує копіткої щоденної роботи з його реалізації, у жодному разі не погіршив стан медичної допомоги для українців», — сказав Петро Порошенко. У Міністерстві повідомляють: перший квартал 2018 року — час для місцевої влади та медичних закладів первинної ланки на підготовку до впровадження нової моделі фінансування. На перехідному етапі (до кінця року) працюватимуть обидві системи фінансування: медична субвенція і прямі виплати за договорами з НСЗУ. До початку прямих виплат з державного бюджету за договорами з НСЗУ заклади первинної ланки (у тому числі й автономізовані) фінансуватимуся за рахунок медичної субвенції, як і раніше. «Заклади, які не автономізуються й не укладуть договорів із НСЗУ, до кінця 2018 року фінансуватимуться за рахунок медичної субвенції. Відповідно заробітні плати лікарів будуть прив’язані до тарифної сітки», — запевняють у МОЗ. За твердженням Міністерства, медичні заклади зможуть приєднуватися до реформи тільки групами, тобто одразу весь район, місто або ОТГ. «Це зумовлено тим, що субвенція виплачується на бюджет і відповідно може бути скасована повністю для цього бюджету, а не окремого закладу. Отже, для приєднання до реформи всі установи охорони здоров’я, які фінансуються з бюджету району, міста або ОТГ, мають бути автономізовані, підключені до електронної системи охорони здоров’я і відповідати Табелю оснащення для надання ПМД. Приватні практики первинної допомоги (лікарі-ФОП та приватні заклади) можуть укласти договір та розпочати роботу з НСЗУ в будь-який момент із моменту запуску роботи Служби», — говорять у МОЗ. За матеріалами «Урядового порталу» та офіційного веб-сайту МОЗ України

КАБІНЕТ МІНІСТРІВ ПОСТАНОВОЮ «ПРО ВНЕСЕННЯ ЗМІН ДО БЮДЖЕТУ ФОНДУ СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ УКРАЇНИ НА 2017 РІК» ВІД 20.12.2017 Р.­ ПЕРЕРОЗПОДІЛИВ МАЙЖЕ 151 МЛН ГРН НА МЕДИЧНІ ПОТРЕБИ: КОШТИ З ПОЗИЦІЇ «ДОПОМОГА ПО ТИМЧАСОВІЙ НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ» СПРЯМОВАНО НА ПОЗИЦІЮ «ДОПОМОГА ПО ВАГІТНОСТІ ТА ПОЛОГАХ». За матеріалами офіційного веб-сайту Верховної Ради України

Семен Глузман: Служба парамедиків — непорозуміння реформи

П

резидент Асоціації психіатрів України, лікар-психіатр, правозахисник, колишній дисидент та політв’язень Семен Глузман переконаний, що підготовка системи парамедиків, яка реально працюватиме, потребує тривалого часу, величезних коштів, реальної модернізації лікарень, автомобілів, оснащених сучасною апаратурою, та відремонтованих доріг. «Будь-які плани змін у медичній системі мають спиратися на об’єктивні демографічні дані. А їх у нас, об’єктивних і доказових, прос­то не існує. Наведу цифри: у 2013 році в країні було 45,4 млн осіб (так нам повідом­ ляли батьки нації), а зараз, у 2017 році, — 42,4 млн осіб. Це за офіційними джерелами. Насправді згідно з розрахунками компетентних експертів нас сьогодні 32 млн. Дехто з експертів озвучує ще менші цифри… — говорить Семен Глузман. — Уряд України досі живе у світі пострадянської міфології. Зі зрозумілих причин, не бажаючи проводити давно необхідний перепис населення… Саме тому Міністерство охорони здоров’я може собі дозволити творити «реформу» не роздумуючи, не маючи попереднього бачення і покроково прописаної стратегії. Але пані Супрун такими «дрібницями» не цікавиться. Маючи «під рукою» тільки два закони (про автономізацію медичних закладів і про фінансування) та милостиво погодившись взяти до дії вельми дивний закон про впровадження телемедицини у сільській місцевості, запропонований Адміністрацією Президента, вона, не напрацювавши інструментів виконання цих законів, тобто детально прописаних підзаконних актів, інструкцій, коментарів, почала впроваджувати в життя свої геніальні перетворення. Зараз ми спостерігаємо два революційні перетворення: у так званій первинці й системі екстреної медичної допомоги». На думку Семена Глузмана, реформа Уляни Супрун не має продуманої стратегії і необхідних економічних обґрунтувань. «Парамедик — це сертифікований фахівець, що вміє зберігати життя важкому пацієнтові, який вмирає, з функцією його транспортування до готової прийняти його лікарні з усіма необхідними реанімаційними та лікувальними можливостями. Як у популярних американських серіалах! Для цього потрібні: хороша дорога, пристосований автомобіль, апаратура в автомобілі (або вертольоті), що підтримує життя, готовий до порятунку пацієнта персонал лікарні, котрий має для цього всі засоби, зокрема й медикаменти, — зазначає Семен Глузман. — Процес створення в нас служби парамедиків уже почався. Наше мудре МОЗ зробило перший, найголовніший крок: з номенклатурного списку спеціальностей видалено посаду фельдшера. Тепер він, колишній фельдшер, має горде ім’я — парамедик. Як усе просто, виявляється! Головне — назвати! Назвали... А потім завдяки тиску громадськості й тверезому розумінню можливих наслідків наш Перший віце-прем’єр Степан Кубів скасував небезпечне і несвоєчасне рішення пані Супрун. Фельдшери у нас знову «в законі». Це характерна для Уляни Супрун поведінка, назва якій — спонтанність і безвідповідальність». За матеріалами громадськоправового порталу «Ракурс»

3

НОВИНИ ПРА ВОВІ КОЛІЗІЇ

ОЛЬГА БОГОМОЛЕЦЬ: НЕСПРАВЕДЛИВА «МЕДРЕФОРМА» ПРИЗВЕДЕ ДО ПОРУШЕНЬ ПРАВ ТА ІНТЕРЕСІВ ГРОМАДЯН Я глибоко переконана, що ми не зможемо збудувати справедливу правову держа­ ву антизаконними рішеннями та діями. Одне зло завжди тягне за собою інше. Неспра­ ведлива «медреформа», яка приймається в антиконституційний спосіб, обов’язково приз­ веде до ще більших порушень прав та інтересів громадян. Зокрема, аналіз тексту Закону «Про державні фінансові гарантії медичного обслу­ говування населення» дає підстави звернути увагу на наступні розбіжності. Згідно з положеннями ст. 2 Закону ство­ рюється «електронна система охорони здоров’я» — інформаційно-телекомунікаційна система, що забезпечуватиме автоматизацію ведення обліку медичних послуг та управлін­ ня медичною інформацією. Проте Законом не виз­н ачено власника (розпорядника) та адмініст­ратора системи, обсяг повноважень, функції, межі доступу до інформації, відпові­ дальність за розголошення інформації тощо. Відтак Законом не встановлено суб’єкта, що нестиме відповідальність за незаконну оброб­ ку (поширення, втрату, розголошення тощо) інформації з обмеженим доступом. З положень Закону також не вбачається те, який обсяг та перелік інформації акумулюва­ тиметься в цій інформаційно-телекомунікацій­ ній системі. Насамперед не визначено переліку інформації про пацієнта, яка може вноситися до цієї системи і яка відповідно до Закону є інформацією з обмеженим доступом (конфі­ денційною інформацією). При цьому Закон містить положення, згідно з якими згодою на доступ до даних про пацієнта вважатиметься лише факт «підписання декларації про вибір лікаря» (ч. ІІІ ст. 11). Така згода на доступ по­ ширюватиметься не тільки на обраного лікаря, а й на всіх інших лікарів. Відтак пацієнт, даючи згоду на обробку даних, не зможе однозначно передбачити перелік відомостей, доступ до яких він надає, та суб’єктів, котрі матимуть доступ до конфіденційної інформації. Ці по­ ложення Закону прийняті без урахування ви­ мог ст. 8 Конституції України. Відповідно до ч. ІІ ст. 7 Закону «з метою забезпечення прозорості та громадського контролю за діяльністю Уповноваженого орга­ ну утворюється Рада громадського контролю, що формується на засадах відкритого та прозорого конкурсу у складі 15 осіб, які переобираються кожні два роки». Однак із положень цієї статті неможливо однозначно встановити: є Рада громадським об’єднанням чи ні, ким вона створюється, повний обсяг її повноважень та правові наслідки прийнятих нею рішень, оскільки керування відповідно до Конституції України (ст. 5) здійснюють органи державної влади та органи місцевого самоврядування. Ст. 8 Закону передбачено, що договір про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій укладається між закладом охорони здоров’я незалежно від форми власності чи фізичною особоюпідприємцем, яка в установленому законом порядку одержала ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, та Уповноваженим органом. Разом з тим, це положення потребує узгодження зі ст. 11 Закону України «Про державні цільові програми», за якою державний замов­

1

2

3

4

ник самостійно здійснює заходи і завдання, передбачені державною цільовою програмою, або за необхідності укладає договір (контракт) у порядку, встановленому законодавством. Виконавцями державної цільової програми можуть бути підприємства, установи й ор­ ганізації незалежно від форм власності, що визначаються державним замовником для виконання заходів і завдань програми на конкурсних засадах. Відповідно до ч. ІІ ст. 9 Закону «надавачам медичних послуг забороняється відмов­ ляти у прийнятті декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, та веденні пацієнта, зокрема на підставі наяв­ ності в пацієнта хронічного захворювання, його віку, статі, соціального статусу, матері­ ального становища, зареєстрованого місця проживання тощо, крім випадків, передбаче­ них законодавством». Однак права і свободи людини, гарантії цих прав і свобод згідно зі ст. 92 Конституції України мають визначатися виключно законами України. Абз. 15 пп. 1 п. 7 розділу IV «Прикінцеві та перехідні положення» Закону перше речення ч. V ст. 16 Основ законодавства Укра­ їни про охорону здоров’я викладено в новій редакції, відповідно до якої акредитація зак­ ладів охорони здоров’я здійснюватиметься добровільно. Водночас згідно зі ст. 3 Основ «закладом охорони здоров’я є юридична особа будь-якої форми власності та організа­ ційно-правової форми або її відокремлений підрозділ, основне завдання яких — забезпе­ чення медичного обслуговування населення на основі відповідної ліцензії та професійної ді­ яльності медичних (фармацевтичних) праців­ ників». При цьому не зрозуміло, про яку саме ліцензію (з огляду на ст. 7 Закону України «Про ліцензування видів господарської діяльності» та ст. 17 Основ) йдеться, якщо її отримує за­ клад охорони здоров’я. Відтак вважаємо, що внесення такої зміни до ст. 16 Основ є алогічним, оскільки акредитація закладу охорони здоров’я як офіційне визнання наявності в ньому умов для якісного, своєчас­ ного, певного рівня медичного обслуговування населення, дотримання ним стандартів у сфері охорони здоров’я, відповідності медичних (фар­ мацевтичних) працівників єдиним кваліфікацій­ ним вимогам (п. 1 Порядку акредитації закладів охорони здоров’я, затвердженого Постановою КМУ від 15.07.1997 р. №765) є певною гарантією надання якісної медичної допомоги. Зважаючи на положення ч. ІІІ ст. 8 Закону, згідно з якими забороняється відмова або ухилення від укладання відповідного догово­ ру про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій із суб’єктами, визначеними у ч. І цієї статті, які подали за­ яву Уповноваженому органу про укладання такого договору та надають медичні послуги, передбачені програмою медичних гарантій, то пацієнти можуть (за можливої відсутності акредитації закладів охорони здоров’я) опи­ нитися в умовах, за яких медичні послуги ма­ тимуть сумнівну якість, якщо будуть відсутні кваліфіковані медичні працівники. Пп. 1 п. 7 розділу IV Закону внесено змі­ ни до Основ законодавства України про охорону здоров’я. Зокрема, у ст. 3 Основ визначено поняття «медична субсидія — безго­

4

5

6

тівкова допомога, яка надається за рахунок коштів державного або місцевих бюджетів для оплати необхідних пацієнту медичних послуг та лікарських засобів», а відповідно до ст. 18 КМУ встановлює порядок призначення та на­ дання медичних субсидій. Такі положення не випливають із тексту Закону України «Про державні фінансові га­ рантії медичного обслуговування населення», у якому відсутнє поняття «медична субсидія». Крім того, доповнення ст. 18 зазначеними по­ ложеннями не узгоджується із принципами програми медичних гарантій, які передбача­ ють законодавче визначення умов і порядку фінансування надання медичних послуг та лікарських засобів за рахунок коштів Держав­ ного бюджету України за програмою медичних гарантій (п. 1 ч. І ст. 5 прийнятого Закону), та засадами бюджетного законодавства щодо врегулювання цих питань винятково Законом про Державний бюджет України на відповід­ ний рік. П. 3 розділу IV «Прикінцеві та перехідні по­ ложення» Закону встановлено, що тарифи та коригувальні коефіцієнти встановлюються КМУ. Однак відповідно до абз. 1 ч. ІІІ ст. 10 цього ж Закону методика розрахунку тарифів і коригувальні коефіцієнти затверджуються центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я, за погодженням із центральним органом виконавчої влади, кот­ рий забезпечує формування та реалізацію державної фінансової і бюджетної політи­ ки, а згідно із ч. ІV тарифи розробляються і затверд­ж уються в порядку, передбачено­ му для програми медичних гарантій, та є її невід’ємною частиною. Програма медичних гарантій затверджу­ ється ВРУ у складі Закону про Державний бюджет України на відповідний рік (ч. V ст. 4 прийнятого Закону). Відтак вважаємо, що в цій частині прийнятим Законом не враховано вимоги ст. 8 Основного Закону України щодо забезпечення принципу правової визначеності (основоположного елемента принципу верхо­ венства права), оскільки з наведених вище норм не зрозуміло, у якому порядку відбува­ тиметься затвердження відповідних тарифів. П. 2 і 3 розділу ІV «Прикінцеві та перехідні положення» Закону передбачено, що: з 1 січня 2018 року запроваджується ре­ алізація державних гарантій медичного обслу­ говування населення за програмою медичних гарантій для первинної медичної допомоги в порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України (п. 2); протягом 2018-2019 років реалізація державних гарантій медичного обслуговуван­ ня населення за програмою медичних гарантій поступово запроваджується для інших видів медичної допомоги, зокрема шляхом реалі­ зації пілотних проектів для відповідних видів медичних послуг, окремих закладів охорони здоров’я, населених пунктів чи регіонів. Поря­ док реалізації таких проектів, перелік медич­ них послуг та лікарських засобів, що оплачу­ ються за рахунок коштів державного бюджету України, тарифи та коригувальні коефіцієнти встановлюються КМУ (п. 3). При цьому Закон згідно з п. 1 цього розділу набирає чинності через один місяць з дня його

7

8

опублікування і вводиться в дію в повному об­ сязі з 1 січня 2018 року «поетапно», крім ч. VІІІ ст. 10, яка набирає чинності та вводиться у дію з 1 серпня 2018 року. Таким чином, протягом 2018-2019 років фактично буде скасовано пря­ му дію норм Закону, оскільки він діятиме лише в тій частині, у якій це визначить КМУ. Такий підхід не відповідає ст. 19 Конституції України та не враховує вимоги ст. 6 Основно­ го закону (принцип розподілу влад), оскільки самим Законом має бути визначено, у якій частині й протягом якого строку його дія буде обмежена, а не делегувати це повноваження КМУ. До того ж у Перехідних положеннях Зако­ ну мало б бути визначено етапи його впровад­ ження, а також заходи, терміни їх виконання та належні виконавці, які забезпечували б протягом встановленого часу таке поетапне впровадження Закону та, зрештою, його дію в повному обсязі. Крім того, значна кількість статей Закону містить оціночні поняття чи терміни (право­ ві конструкції), що потребують уточнення. Наприк­л ад: «медичні записи», «права та гарантії у сфері охорони здоров’я, що стосу­ ються медичного обслуговування», «додат­ кові державні фінансові гарантії», «у межах програми медичних гарантій», «рівних дер­ жавних гарантій», «лікарських засобів на­ лежної якості», «лікарські засоби, пов’язані з наданням інших видів медичної допомоги», «відсутність дискримінації надавачів медич­ них послуг», «ведення пацієнта», «програма медичних гарантій розробляється з урахуван­ ням положень галузевих стандартів». До того ж термінологія Закону, пов’язана з тарифами на медичні послуги та лікарські засоби, не відповідає поняттям, що використо­ вуються у спеціальному законодавстві у сфері ціноутворення. Зокрема, тариф визначений, як «ставка, що визначає розмір... оплати» (ст. 2). Натомість відповідно до ст. 189 Госпо­ дарського кодексу України і тариф, і ставка є формою ціни як грошового еквіваленту това­ ру. Крім того, законодавством не передбачено визначення терміну «капітаційна ставка», що застосовується у ст. 10 Закону. Таке неоднозначне розуміння базових категорій, у тому числі у сфері формування тарифів на медичні послуги та лікарські засо­ би, може стати причиною довільних тлумачень правових норм при їх застосуванні на практиці та призвести до порушень прав учасників від­ повідних відносин. Відтак прийнятий Закон не враховує низ­ ки конституційних приписів, що у свою чергу унеможливлює належне виконання положень ст. 8, 19 Конституції України щодо дотримання принципу верховенства права і законодавчого упорядкування діяльності державних органів та інших суб’єктів у сфері охорони здоров’я. Про правові колізії медреформи читай­ те також у «ВЗ» №51-52 (1439-1440) від 29.12.2017 р. у матеріалі «Ольга Богомолець: Впровадження медреформи ставить під сум­ нів верховенство права в Україні». За матеріалами блогу Ольги Богомолець на сторінках онлайн-видання «Українська правда»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

12 січня 2018 року

Н А Б Л А ГО ЛЮДСТ ВА?

ІННОВА ЦІЇ

ЧОМУ СКАНДАЛЬНИЙ «ЗАХИСНИК ПАЦІЄНТІВ» ВОЛОДИМИР КУРПІТА ГОТОВИЙ ПРАЦЮВАТИ У МОЗ НАВІТЬ ЗАДАРМА?

К

онкурсний відбір на посаду генерального директора Д У «Цен т р г рома дського здоров’я Міністерства охорони здоров’я України» відбувся 5 грудня 2017 року. У відборі взяли участь лише 2 кандидати: Володимир Курпіта і Роман Родина. Конкурсна комісія одноголосно обрала генеральним директором Центру Володимира Курпіту. Новообраний директор державної установи відомий завдяки низці скандалів, пов’язаних із благодійною організацією «Всеукраїнська мережа ЛЖВ», яку він очолює разом з іншим одіозним громадським діячем Дмитром Шерембеєм (він також є очільником БФ «Пацієнти України»). Обидві «благодійні» організації неодноразово звинувачувалися в отриманні коштів від великих фармацевтичних компаній, лобізмі їх інтересів у питаннях державних закупівель та перешкоджанні реєст­рації конкурентних препаратів. А найсвіжішим епізодом діяльності «захисників пацієнтів» є кримінальна справа про незаконне збагачення під прикриттям благодійної діяльності, яка нині розслідується Національною поліцією України і може коштувати керівництву БО «Всеукраїнська мережа ЛЖВ» та БФ «Пацієнти України» позбавлення волі до 12 років з конфіскацією майна (детально про це «ВЗ» писала у №43-44 (1431-1432) від 03.11.2017 р.). Проте ці загальновідомі факти не завадили Володимиру Курпіті перемогти в конкурсі. Цікавою також є декларація Володимира Курпіти за 2016 рік, котру він оприлюднив 22 листопада як канди-

дат на посаду генерального директора ДУ «Центр громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я України» (з її повним змістом можна ознайомитися на сайті Національного агентства з протидії корупції). Зокрема, у декларації зазначено: у спільному володінні Володимира Курпіти, його дружини та дітей — квартира в Києві площею 71,9 кв. м, придбана в 2011 році (оціночна вартість на момент заповнення декларації — 1,6 млн грн); у власності родини значиться два автомобілі: у Володимира Курпіти — Renault Megane, у його дружини — KIA Picanto; Володимир Курпіта має 7 тис. дол. готівкових заощаджень; з 2011 року Олені Курпіті, дружині Володимира Курпіти, належить земельна ділянка у Києво-Святошинському районі площею 1,5 тис. кв. м (оціночна вартість на момент заповнення декларації — 0,5 млн грн); з 2016 року дружина є власницею житлового будинку площею 202,5 кв. м (оціночна вартість — 2 млн грн) у Києво-Святошинському районі; Іван та Лідія Курпіти (батьки Володимира Курпіти) мають у власності по 35% частки квартири у Львові загальною площею 57 кв. м (оціночна вартість — 0,5 млн грн). Найцікавішим розділом декларації екс-громадського працівника є інформація про доходи за 2016 рік. У ньому розкривається кілька фактів: по-перше, дружина Володимира Курпіти також працює в БО «Всеукраїнська мережа ЛЖВ»; по-друге, зарпла-

та голови БО «Всеукраїнська мережа ЛЖВ» у 2016 році становила майже 1,3 млн грн (більше 100 тис. грн на місяць). Його дружина заробила набагато менше — 343 тис. грн. Крім офіційних прибутків за основним місцем роботи подружжя Володимира та Олени Курпіт у 2016 році також отримало суттєві гонорари. Зокрема, Володимир Курпіта заробив 179 тис. грн в аудиторській компанії «Делойт енд Туш», а Олена Курпіта отримала 29 тис. грн у якості гонорару від МБФ «Альянс громадського здоров’я». Цей фонд до 2015 року мав назву «Міжнародний Альянс з ВІЛ/ СНІД в Україні», серед членів його правління — чимало представників БО «Всеукраїнська мережа ЛЖВ». Варто зауважити: МОЗ не опублікувало даних про рівень зарплати для майбутнього гендиректора Цент­ру громадського здоров’я. Однак на офіційному веб-сайті відомства є інформація про те, що плановий рівень зарплат для керівників директоратів МОЗ України становитиме близько 50 тис. грн з надбавками. Та й сама в. о. Міністра охорони здоров’я України Уляна Супрун отримує від 24 до 55 тис. грн у місяць. Якщо припустити, що оклади цих керівників цілком зіставні, то Володимир Курпіта, перейшовши на нову посаду, отримуватиме в кілька разів меншу заробітну плату, ніж раніше. І це при тому, що він, по суті, є ключовим годувальником великої родини. Пох­ вальна, але дивна безкорисливість.

Є

За матеріалами PharmaTimes

Вакцина від ожиріння

Г

рупа американських учених із Науково-дослідного інституту Скріппса (The Scripps Research Institute) після тривалих досліджень розробила унікальний препарат від ожиріння, який діє на гормон грелін, що відповідає за появу відчуття голоду та обумовлює надлишкову масу тіла. Дані опубліковано на сторінках Proceedings of the National Academy of Sciences. За результатами досліджень, які проводилися на лабораторних мишах, виявлено: вакциновані гризуни мали набагато меншу вагу, ніж невакциновані, оскільки препарат пригнічував відчуття голоду. Автор дослідження Кім Джанда повідомив: незабаром вакцина буде адаптована і для людей. За матеріалами VistaNews

Краплі для лікування глаукоми

У ЄС СХВАЛЕНО ПЕРСПЕКТИВНИЙ ОНКОЛОГІЧНИЙ ПРЕПАРАТ рапії першої лінії. Згідно з результатами програми клінічних досліджень III фази alectinib на 53% знижує ризик смерті та прогресування захворювання порівняно із crizotinib. Також новий препарат на 84% скорочує метастазування пухлини в органи центральної нервової системи.

Р

егулятори США прийняли до розгляду заяву фармацевтичної компанії Eli Lilly на реєстрацію експериментального неопіоїдного анальгетика galcanezumab для профілактики мігрені. Препарат являє собою моноклональне антитіло і здатний зв’язувати та пригнічувати активність кальцитонін-генспорідненого пептиду (CGRP), який, імовірно, відіграє важливу роль у розвитку мігренозного і кластерного головного болю. До реєстрації розглядатиметься лікарська форма препарату для самостійного введення 1 раз на місяць за допомогою шприц-ручки або наперед наповненого шприца. Заяву подано на підставі даних трьох клінічних досліджень III фази, у яких взяли участь понад 2,9 тис. суб’єктів. Згідно з їх результатами у тих, хто вживав galcanezumab, зменшилася частота мігрені на 4-5 випадків у місяць (для порівняння: у групі плацебо — на 2-3 випадки).

За матеріалами Рharma.net.ua

ПОВНИЙ ВПЕРЕ Д

вропейська комісія надала маркетинговий дозвіл на alectinib — препарат, розроблений фармацевтичною компанією Roche для лікування метастатичного ALK-позитивного недрібноклітинного раку легень. За рішенням регуляторів лікарський засіб можна застосовувати в якості моноте-

Ліки для профілактики мігрені

Пероральний засіб alectinib — селективний інгібітор кінази анапластичної лімфоми (ALK). Лікарський засіб з’явиться на американському і європейському ринках під торговою назвою «Алесенса» (Alecensa). За матеріалами видання «Ремедиум»

В УКРАЇНІ ВІДНОВЛЕНО РОБОТУ КОМІСІЇ З БІОБЕЗПЕКИ ТА БІОЛОГІЧНОГО ЗАХИСТУ ПРИ РАДІ НАЦІОНАЛЬНОЇ БЕЗПЕКИ І ОБОРОНИ. ВІДТЕПЕР МОЗ, МІНОБОРОНИ, МВС, СБУ, МЗС, МІНФІН, МІНАГРОПОЛІТИКИ, МІНЕКОЛОГІЇ ТА МІНОСВІТИ СПІВПРАЦЮВАТИМУТЬ ЩОДО СТВОРЕННЯ НОВОЇ СИСТЕМИ БІОЛОГІЧНОЇ БЕЗПЕКИ В УКРАЇНІ.

Ф

армацевтична компанія Aerie Pharmaceuticals повідомила, що Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів США (FDA) на початку грудня 2017 року достроково видало маркетинговий дозвіл на препарат для лікування відкритокутової глаукоми і внутрішньоочної гіпертензії — Rhopressa® (netarsudil ophthalmic solution). Планувалося, що дозвіл від регулятора фармкомпанія отримає на два місяці пізніше.

Rhopressa® (краплі очні) — препарат, який здатен ефективно знижувати внут­ рішньоочний тиск. У жовтні 2017 року незалежна експертна рада FDA більшістю голосів виступила за його реєстрацію. Очікувалося, що остаточне рішення регулятор озвучить у лютому 2018 року, але це сталося на два місяці раніше. Дострокова заява FDA пов’язана з тим, що результати клінічних досліджень довели: застосування нового препарату протягом 90 днів дає змогу знизити внутрішньоочний тиск із 21,4 до 17,4 мм рт. ст. Перші зміни спостерігаються вже на 2-му тижні терапії.

За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України За матеріалами Reuters

5

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

РЕАБІЛІТАЦІЯ:

ПОВНЕ ПЕРЕЗАВАНТАЖЕННЯ ЧИ ЗМІНА ДЕКОРАЦІЙ? Система реабілітації в Україні завжди перебувала на окремому острові — її обходили вітри нових світових тенденцій, потоки належного бюджетного фінансування і благодійництва, натомість у ній укоренилися підходи, які не забезпечували належного результату. Чого не торкнися — підготовки кадрів, принципів організаційної структури, законодавства у цій царині — усе потребує відновлення. Кому ж може допомогти система, яка сама перебуває в стані інвалідності? І чому при нагальній і зростаючій потребі в реабілітації це питання більше заговорюється, аніж вирішується?

Володимир ГОЛИК, лікар-невролог, радник офісу Уповноваженого Президента України з питань реабілітації учасників АТО, Голова Правління ГО «Всеукраїнське товариство нейрореабілітації», кандидат медичних наук

ВЗ Останнім часом в Україні дедалі частіше говорять про необхідність докорінних змін в організації реабілітаційної допомоги. Чинна система застаріла, чи потреба в її трансформації виникла через останні події в житті країни?

— Дійсно, воєнні дії на Сході України стали найпотужнішим поштовхом до розвитку системи реабілітації, а якщо точніше — до того, аби наздогнати світ у цьому напрямку. Наприклад, професія ерготерапевта, яку ми нині тільки намагаємося створити, у США була запроваджена 100 років тому, після Першої світової війни. І зроблено це було з метою надання допомоги бійцям, які постраждали внаслідок воєнних дій і потребували відновлення та повернення до соціуму. Друга світова війна також значно вплинула на розвиток реабілітації у світі. Радянський Союз не скористався цим викликом, бо тоді пост­раждалі воїни, котрі негативно впливали на образ «суспільства, яке будує комунізм», були фізично ізольовані від нього. Тож дотепер Україна має ту систему, яка залишилася їй у спадок від радянських часів, принципових змін у ній не відбулося, окрім хіба що деяких аспектів спрямування коштів на санаторно-курортне лікування чи фінансового забезпечення технічними засобами реабілітації. Усі глобальні зміни, що відбулися в реабілітації за часів незалежності нашої країни, пов’язані з прийняттям у 2005 році Закону «Про реабілітацію інвалідів в Україні», тобто вони стосуються осіб зі стійким обмеженням життєдіяльності, яким офіційно встановлено інвалідність, — йдеться про їх соціальну адаптацію, інтеграцію тощо. Натомість в Україні й досі немає законодавчого підґрунтя для запобігання виникненню незворотного обмеження життєдіяльності в людини через певну гостру проблему зі здоров’ям. А саме на цьому має вибудовуватися так звана стратегія відновлення особи, котре розпочинається в гострий період захворювання або травми ще на етапі перебування хворого в реанімаційному відділенні. ВЗ Що потрібно кардинально змінити і чи є бодай перші позитивні зрушення в цьому напрямку?

— Події останніх місяців свідчать про те, що певні зміни декларуються, однак фактично запровадити їх не вдається. Яскравий приклад: аби вибудувати систему координат, що працює в усьому світі, та сформувати систему реабілітації, яка реально може відновлювати здоров’я, потрібно законодавчо забезпечити можливість фізичного доступу пацієнта до фахівців мультидисциплінарної команди в закладах охорони здоров’я. Ця розбудова починається із затверд­ження відповідних назв професій фахівців, котрі надають реабілітаційну допомогу, шляхом внесення певних змін до Національного класифікатора професій. З 2016 року в Україні з’явилися нові назви професій «Лікар фізичної та реабілітаційної медицини», «Фізичний терапевт» й «Ерготерапевт» (зміна №5 до Класифікатора). Цьому передувала жвава дискусія (упродовж року!) з високопосадовцями різних державних і законодавчих структур, які мали усталене радянське розуміння терміноло-

6

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

12 січня 2018 року гії («терапевт — це винятково лікар і аж ніяк не фахівець з вищою немедичною освітою») і вимагали «не займатися дурницями зі зміною назв, а швидко розбудовувати реабілітацію». У жовтні 2017 року перелік нових професій поповнили «Асистент фізичного терапевта» й «Асистент ерготерапевта». Однак перебудова потребує як залучення нових (бажано якісно підготовлених) фахівців, так і збереження кадрів, котрі тривалий час працювали на «старих» робочих місцях (медсестри лікувальної фізкультури, масажу, інструктори трудової терапії та трудової адаптації) і володіють багатим досвідом. Вони мають працювати далі й водночас потребують стимулів для підвищення свого професійного рівня. Медсестри лікувальної фізкультури та масажу повинні були б перетворитися на асистентів фізичних терапевтів, інструктори трудової терапії та трудової адаптації — на асистентів ерготерапевтів. Тож зміна №6 до Класифікатора (підготовчий період тривав 9 місяців!) запровадила нові наз­ви професій, одночасно скасувавши старі. Це надавало змогу впорядкувати чинну систему реабілітації і привести її до спільного зі світом знаменника. Аби «зміна вивісок» відбулася безболісно для працівників, Міністерству охорони здоров’я потрібно було швидко опрацювати низку заздалегідь визначених старих нормативних документів (більшість із яких створена ще у 90-ті роки ХХ століття) і зазначити, що для всіх фізичних осіб на місцях зберігаються їх робочий стаж, категорії, заробітна плата, відповідні пенсійні перспективи, «прив’язані» до стажу. Але цього не сталося… Тож після прийняття останньої зміни до Класифікатора Профспілка працівників охорони здоров’я України звернулася до Кабінету Міністрів України та надала перелік із 15 нормативних документів, що потребували змін. Однак, оскільки цього не було зроблено зав­часно (та й надалі ніхто із цим не поспішав), усі скасовані назви повернули назад (зміна №7 до Класифікатора). Зараз маємо повний хаос: є 5 варіантів старих і 4 варіанти нових назв професій, при цьому відсутні будь-які законодавчі стимули для фактичних змін на місцях. Адже ніщо не спонукає ні фахівців, ні адміністрацію лікарень рухатися за новим вектором. Документів, які регламентували б цей процес, на сьогодні немає. ВЗ Що покликаний змінити проект Закону України «Про систему реабілітації в Україні»?

— Оскільки відповідно до чинного Закону «Про реабілітацію інвалідів в Україні» реабілітаційні заходи можуть бути застосовані винятково до тих осіб, яких визнано інвалідами, необхідно усунути цю юридичну колізію. Адже пацієнт отримує статус інваліда тільки після вис­новку медико-соціальної експертної комісії (МСЕК), куди його спрямовують після того, як були застосовані всі можливі види лікування та відновлення й зафіксовані незворотні порушення життєдіяльності. МСЕК розробляє індивідуальну програму реабілітації, яка і є головною юридичною підставою для фінансування подальших реабілітаційних заходів. А якщо ми говоримо про необхідність відновлення хворого до того, як у нього виникли незворотні порушення, тобто до встановлення інвалідності, виходить, що воно залишається без відповідного фінансування? Адже медична субвенція, що покриває оплату медичних послуг (це відповідальність Міністерства охорони здоров’я), такого фінансування не передбачає (кошти виділяються тільки на санаторно-курортне лікування), а соціальна субвенція, котра покриває оплату соціальних послуг (це вже відповідальність Мінсоцполітики), може забезпечити особі вже із встановленою інвалідністю компенсацію (про відновлення жодним чином не йдеться). Тобто принципи фінансування чітко розділені: або хворого лікують, або надають йому соціальну допомогу, і на сьогодні немає механізму фінансування процесу функціонального відновлення. Нинішні реформи стосуються системи охорони здоров’я в цілому, однак, на жаль, вони не містять жодних ідей і пропозицій щодо реабілітації,

у тому числі й щодо її фінансування, та й узагалі не враховують проблем цього напрямку. Хоча реабілітація — це третя стратегія охорони здоров’я (нарівні з лікуванням та профілактикою). Поки що вона повністю випадає з поля зору реформ. Наприклад, ніде не прораховано, яким має бути навантаження на фахівця з реабілітації, скільки він отримуватиме за свої послуги. Нині більшість досвідчених реабілітологів практикують приватно. З одного боку, пацієнти раді, що такі фахівці є (їх допомога — порятунок порівняно з перспективою лежати нерухомо), з іншого — надання такої допомоги «по хатах» за визначенням не може бути системним, з відповідними гарантіями, контролем якості тощо. Водночас ми чітко розуміємо, що пропозиції, закладені в проекті нового закону, автоматично потягнуть за собою зміни до чинного законодавства про охорону здоров’я, соціальний захист, професійні стосунки, професійний розвиток, до законодавства щодо бюджетування, ліцензування тощо. Також необхідно внести відповідні корективи до Закону «Про курорти». Тобто відбудуться системні зміни. ВЗ Реабілітаційна допомога має надаватися на всіх рівнях медичної допомоги. Однак скептики стверджують, що повноцінною вона може бути тільки на третинному рівні, на вторинному вже пробуксовуватиме, а на первинний узагалі варто махнути рукою. Чи є підстави для такого скепсису?

— За відсутності необхідної кількості належним чином підготовлених фахівців скептично можна поставитися до можливості надання якісної професійної реабілітаційної допомоги на всіх без винятку рівнях. А таких фахівців украй не вистачає навіть фізично, і це — прикра реальність. Наприклад, у Дніпрі зараз реалізуються декілька проектів зі створення реабілітаційних центрів у державному та приватному секторах. Однак усі вони зіштовхнулися з однією й тією самою величезною проблемою — хто там працюватиме? Тобто навіть матеріальні аспекти відходять на другий план: є можливість придбати необхідне обладнання, зробити ремонт приміщень, а фахівців бракує. Можна, звичайно, зібрати кадри, які працювали у старому форматі, запропонувати їм нові обладнання й умови, але ж чи варто сподіватися на якісно інший результат реабілітації? Впевнений, що ні. А де взяти фахівців, які можуть забезпечити її належний рівень? Ще один приклад: на базі Рівненського обласного госпіталю ветеранів війни було започатковано проект розбудови відділення спінальної нейрореабілітації на 50 ліжок. Під це була розроблена окрема програма, виділені бюджетні кошти, але для того аби воно ефективно запрацювало, потрібно було щонайменше 20 фахівців із вищою немедичною освітою, які надавали б певну реабілітаційну допомогу. Я вже навіть не кажу про якість їх підготовки, бодай би знайти таку кількість. Адже, наприклад, Дніпропетровська державна академія фізичної культури і спорту в цьому році планує випустити лише 11 магістрів фізичної реабілітації (приблизно така ж ситуація в інших вишах), але багато з них уже працюють фітнес-тренерами та масажистами (до речі, 23 грудня минулого року оновлене відділення запрацювало).

І щодо первинного рівня. Завдання сімейного лікаря в будь-якій країні — бути диспетчером або ж надавати первинну допомогу при нескладних станах. Також він зобов’язаний знати загальні принципи реабілітації та розуміти, куди спрямувати пацієнта для надання йому структурованої реабілітаційної допомоги. При цьому формат послуг з реабілітації на первинному рівні медичної допомоги («реабілітація в громадах»), безперечно, існує, але прототипом такої системи якраз і є фахівці реабілітації, котрі нині надають подібну допомогу хворим удома, на неофіційних умовах. Однак має відбутися офіційне врегулювання цього сектора реабілітації, тобто фахівці повинні звітувати про надані послуги, відповідати за якість допомоги тощо. Оце і є реабілітаційна допомога на первинному рівні, але її мають надавати не сімейні лікарі, вони тільки співпрацюватимуть з реабілітологами. Розповім, як це відбувається у країнах Європи. Коли в Австрії чи Німеччині пацієнта виписують з реабілітаційного центру, і він повертається додому (де вже відповідним чином переобладнане приміщення, у якому мешкатиме особа з обмеженням життєдіяльності, — воно адаптоване під її індивідуальні потреби), йому надають координати фахівців із реабілітації за місцем проживання хворого, котрі працюватимуть з ним індивідуально, відповідно до складеної в реабілітаційному центрі програми. ВЗ Чи хтось рахував, скільки таких фахівців, а також профільних центрів потрібно для «запуску» повноцінної системи реабілітації в Україні?

— Для цього передусім необхідне законодавче підґрунтя. Країни Східної Європи, які вийшли із радянського минулого, випередили Україну на 20 років, розробивши національне законодавст­ во у цій сфері й одразу ж розпочавши розбудовувати систему реабілітації. Однак зважте на те, що, наприклад, країни Балтії набагато менші за Україну. Тому ми не можемо сліпо копіювати їх досвід — у нашій державі варто розпочати з пілотних проектів. Щодо кількості фахівців можемо орієнтуватися на статистику інших країн, наприклад, Канади, де на 35 млн населення працює понад 20 тис. фізичних терапевтів і 9 тис. ерготерапевтів. Якщо виходити з того, що станом на 2016 рік в Україні функціонувало 45 програм різних вишів, які випускали фахівців з фізичної реабілітації (усього приблизно 1,5 тис. щороку), то за 15 останніх років ми також уже могли б отримати аналогічну кількість фахівців. Однак це лише теоретично, насправді ж ці випускники донедавна не мали можливості офіційно працювати в закладах охорони здоров’я, бо освіта, яку вони здобували, не є медичною. Утім, головна претензія — до низької якості їх фахової підготовки, передусім через те, що вони не мали можливості протягом навчання контактувати із закладами охорони здоров’я, а отже, і з пацієнтами, які потребують реабілітації. З травня 2017 року ситуація дещо змінилася: Міністерство охорони здоров’я України підготувало лист, який заохочує виші (незалежно від того, підпорядковуються вони МОЗ чи Міносвіти) створювати бази клінічних практик у закладах охорони здоров’я. Однак ще минуло зовсім небагато часу, і невідомо, чи насправді вдало-

ся досягти таких домовленостей у регіонах. З іншого боку, з появою професій «Фізичний терапевт» та «Ерготерапевт» (очікується, що в перспективі попит на них значно зростатиме) та після внесення змін до відповідної Постанови Кабінету Міністрів (з’явилася нова «поєднана» освітня спеціальність «Фізична терапія, ерготерапія») у різних вишах країни вже збільшилася кількість навчальних програм з такою назвою (у 2017 році — до 60). Однак знову маємо повернуся до питання якості освіти. Існують певні Мінімальні вимоги до навчальних програм для фахівців реабілітації (розроблені Всесвітньою федерацією ерготерапевтів і Всесвітньою конфедерацією фізичної терапії), які застосовують в усьому світі. Їх головна вимога — «фахівець має вчити фахівця», тобто лікар не може вчити ерготерапевта або фізичного терапевта. Наступна вимога — навчання має відбуватися у середовищі, де фахівець згодом працюватиме, тож навчальна практика в санаторії не дасть можливості майбутньому спеціалісту надавати допомогу пацієнтам, які щойно отримали травму або захворіли, у травматологічному чи нейрохірургічному відділеннях. Більшість із згаданих 60 програм не відповідають цим мінімальним вимогам, однак вони ліцензовані і навіть акредитовані в рамках чинного українського освітнього законодавства, тобто формальних підстав щось змінити не існує! Відтак маємо великий ризик отримати фейкових фахівців, але з «правильною» назвою спеціальності у дипломі. Вихід із ситуації — забезпечити профільний викладацький склад (для фізичних терапевтів) та «завозити» іноземних викладачів. Бо, наприклад, на сьогодні в Україні є тільки один справжній ерготерапевт, який може навчати таких самих спеціалістів. Як бачимо, роботи із вдосконалення системи реабілітації — непочатий край. Але головне — рухатися в одному напрямку, і він має бути незмінним, хоча й багатоетапним. На жаль, в Україні щороку змінюються міністри охорони здоров’я, і кожен з них по-своєму розуміє реформи, а реабілітацію взагалі ніхто ніяк не уявляє. ВЗ Остання фішка реформ: якщо лікарня не спроможна надавати медичну допомогу на належному рівні, а її закриття загрожує збуренням місцевого населення, чом би не перетворити її на реабілітаційний центр. Чи не виглядає це, як «на тобі, небоже, що мені негоже»?

— У тому й питання, що це зараз дуже поширена практика, коли будь-яке приміщення медичного призначення, котре звільняється, намагаються перетворити на реабілітаційний центр. Мовляв, якщо там не буде хірургічного чи терапевтичного відділення, нехай уже буде реабілітація. І коли насправді не знають, що потрібно для реабілітації, виникнуть дуже великі проблеми, бо виділені на такі проекти кошти використають переважно на ремонти приміщень, реконструкцію та нову вивіску. На цьому вся «реабілітація» й закінчиться. Тож маємо мислити і діяти системно. По-перше, потрібно довести до логічного завершення впорядкування професій у галузі реабілітації. По-друге, мусимо негайно (уже з (Продовження на стор. 8)

РОБОТИ ІЗ ВДОСКОНАЛЕННЯ СИСТЕМИ РЕАБІЛІТАЦІЇ — НЕПОЧАТИЙ КРАЙ. АЛЕ ГОЛОВНЕ — РУХАТИСЯ В ОДНОМУ НАПРЯМКУ, І ВІН МАЄ БУТИ НЕЗМІННИМ, ХОЧА Й БАГАТОЕТАПНИМ. НА ЖАЛЬ, В УКРАЇНІ ЩОРОКУ ЗМІНЮЮТЬСЯ МІНІСТРИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, І КОЖЕН З НИХ ПО-СВОЄМУ БАЧИТЬ РЕФОРМИ, А РЕАБІЛІТАЦІЮ ВЗАГАЛІ НІХТО НІЯК НЕ УЯВЛЯЄ

7

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ (Початок на стор. 6) 2018 року) починати перенавчання фахівців, які працюють у сфері реабілітації, за певною системою. Власне, роботу в цьому напрямку вже було розпочато: ми узгодили й провели з європейськими колегами низку семінарів з «навчання вчителів», визначили кафедри, які мали бути залучені до цього, однак на сьогодні процес призупинено (через недостатню швидкість змін старих нормативних документів з боку Міністерства охорони здоров’я) і відтерміновується щонайменше на рік. По-третє, доки вноситимуться відповідні зміни до законодавства, потрібні негайні кроки, які фактично нададуть можливість започаткувати повноцінну систему реабілітації в державному секторі. Наприклад, питання фінансування може вирішуватися локально. Підтвердженням тому є створення відділення нейрореабілітації в Київській обласній клінічній лікарні, де подібне питання вирішують усередині закладу. Тому там змогли залучити у кілька разів більше спеціалістів, ніж в інших подібних відділеннях (на 35 ліжок працюють 9 фахівців із реабілітації з вищою немедичною освітою). Іншими прикладами є Запорізька обласна клінічна лікарня, де, незважаючи на відсутність повного набору нормативки «згори», відбулися зміни в штатному розписі та розпочато практичне формування мультидисциплінарної реабілітаційної команди, Військово-медичний клінічний центр Західного регіону (м. Львів) і Комунальна міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги (м. Львів), де також локальними зусиллями створено яскраві зразки реабілітаційних відділень. Це вже непоодинокі випадки для України, які засвідчують, що регіональні «острівки успіху» формуються, а згодом вони зможуть злитися в повноцінну систему в масштабах всієї країни. На них і пот­ рібно орієнтуватися. ВЗ Чи покликаний їх об’єднати Національний центр якості реабілітаційних послуг і які його головні функції?

— Так, центр має координувати всю систему реабілітації. Адже нині нею де-факто займається не лише МОЗ, а й Мінсоцполітики, Міносвіти, відомства силового блоку, приватний сектор, громадські організації, які мають заклади реабі-

літації. Натомість в Україні потрібно створити так званий єдиний реабілітаційний простір. Це цілком реально, особливо враховуючи перспективу вступу України до НАТО — у Стратегічному оборонному бюлетені, який має виконати Україна, прописано, що наша держава вибудовуватиме певні системи, симетричні до тих, які існують у країнах НАТО, зокрема йдеться про систему надання медичної та реабілітаційної допомоги. У будь-якому разі згаданий центр має бути «понадміністерським», тобто він не може належати чи підпорядковуватися жодному з міністерств, інакше матимемо ситуацію, аналогічну нинішній. З іншого боку, для його створення й належного функціонування має бути законодавче підґрунтя. Підзаконними актами цього зробити неможливо. Яскраве тому підтвердження — ситуація, коли видавалося чимало указів Президента України та наказів Уряду, які вказували на необхідність розвитку і поліпшення системи реабілітації. У більшості відомств вжили необхідних заходів, внесли зміни до відповідних нормативних документів, але всі ці кроки зроблено «у рамках чинного законодавства»: зміни відбулися, як то кажуть, на 5-10 градусів, а не на 180, як мало б бути. Тобто з’явилися документи з новою датою реєстрації, але вони — лише декорації, а не зміна суті системи реабілітації. ВЗ Тобто в системі реабілітації має відбутися революція?

— Революція відбувається тоді, коли раптово змінюється уявлення про систему чи її діяльність. Про необхідність змін у системі реабілітації ми активно говоримо принаймні впродовж трьох останніх років, тож фактор несподіваності тут відсутній. Також ми не раз говорили (на різних рівнях) про дорожню карту змін у цій царині (вона запропонована ще у 2016 році як результат роботи місії Всесвітньої організації охорони здоров’я, котра оцінювала фактичний стан системи реабілітації в Україні). Реформа системи вже на слуху, і професійна спільнота до неї готова. Інша справа, що такий план слід підкріпити нормативними актами і негайно розпочати запровадження змін, бо нас­правді вони мали б відбутися вже кілька років тому, тобто «перезріли». Необхідно прискорити процес, і система почне рухатися вперед. Не кажу, що одразу запрацює,

спочатку вона має скоординуватися зсередини, мають бути узгоджені різні аспекти. Зрештою, лікарі в медичних закладах мають побачити поряд фізичних терапевтів і ерготерапевтів й відчути в них своїх партнерів, з якими потрібно і вигідно працювати пліч-о-пліч. З іншого боку, має сформуватися перша генерація лікарів фізичної та реабілітаційної медицини, спочатку — з перенавчених нинішніх лікарів-фізіотерапевтів, ЛФК, неврологів, травматологів, кардіологів, а потім — і з випускників нового формату. Тоді лікарі нереабілітаційного профілю матимуть можливість більше уваги приділяти традиційному медичному напрямку своєї діяльності, займатися діагностикою, лікуванням, а відповідальність за реабілітацію пацієнтів перекласти на фахівців галузі фізичної та медичної реабілітації. Утім, особ­ ливих проблем з налагодженням такої співпраці ми не очікуємо — певна кількість лікарів і багато фахівців з вищою немедичною освітою до неї готові, їм тільки потрібно дати поштовх. Найбільше труднощів виникне на шляху перебудови системи фінансування, адже це зовсім новий механізм, який повністю змінює систему координат у сферах охорони здоров’я та соціального захисту. До речі, Мінсоцполітики вже започаткувало певні зміни щодо фінансування окремих санаторнокурортних закладів, які надають реабілітаційні послуги. Безперечно, подібні нововведення не завжди сприймаються на «ура», бо вони порушують звичну зону комфорту, однак потроху справи просуваються. До того ж завжди потрібно виходити з реальних умов, які склалися традиційно в тій чи іншій країні. Наприклад, у нас є фахівці, котрі працювали в галузі реабілітації, але за старими методами, тож слід скерувати їх у новому напрямку. Також маємо певну інфраструктуру реабілітаційних закладів, яку доцільно використати, але з новим функціоналом. Не потрібно руйнувати всі санаторії й будувати стільки ж нових закладів, необхідно адаптувати, переобладнати і ефективно використати те, що маємо у своєму розпорядженні. Зрештою, варто враховувати й менталітет населення, яке, наприклад, звикло відпочивати в санаторіях і переконане в тому, що саме це і є «реабілітацією». Багато пострадянських країн не пішли шляхом «революції свідомості» старших поколінь, тобто залишили всі послуги, які існували раніше, однак держава

фінансує тільки ті з них, які є справді реабілітаційними (решта доступні населенню, жодних обмежень не існує, однак пацієнти оплачують їх власним коштом). Ми також можемо скористатися подібними схемами, адже створювати якусь ексклюзивну систему в Україні не потрібно, хоча копіювати чужий досвід до найменших деталей також немає сенсу. ВЗ Наскільки дорого обійдеться система реабілітації, якщо її створити за міжнародними стандартами?

— Це дійсно дорога справа. Якщо хтось стверд­ жує, що реабілітаційні заходи вкладаються в межі чинного бюджету галузі, це не відповідає дійсності. Реабілітація — серйозна робота, яка має бути добре профінансована. Однак ці витрати виправдані. По-перше, йдеться про повернення особи до повноцінного життя та трудової діяльності, що економічно вигідно державі. Подруге, реабілітація — це стимул для громадян, щоб не поповнювати ряди інвалідів, які потребують допомоги від держави. З 2014 року дедалі більше українців потребують реабілітації. На різних рівнях говорять про необхідність соціальної підтримки таких людей, розширення спектра пільг для них тощо. Добре, якщо держава підтримуватиме таких осіб, але варто не забути про створення стимулів для того, аби вони відчували себе повноцінними громадянами своєї країни і дієздатними членами суспільства. Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

Н А С Т У ПН А Т Е М А Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення:

«Декларація лікаря і пацієнта — пакт про дружбу без жодних зобов’язань?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м. Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

ТОЧКA ЗОРУ

Владлен ЛЕПСЬКИЙ, головний лікар КЗ «Черкаський обласний центр медикосоціальної експертизи Черкаської обласної ради», Заслужений лікар України

Д

ержавна програма «Національний план дій з реалізації Конвенції про права інвалідів та розвитку системи реабілітації інвалідів» на період до 2020 року висунула завдання об’єднати зусилля держави та суспільства для захисту й забезпечення прав людей з інвалідністю. На жаль, чинні законодавчі акти, зокрема Закон України «Про реабілітацію інвалідів в Україні», постанови Кабінету Міністрів України від 23.05.2007 р. №757 «Про затвердження Положення про індивідуальну програму реабілітації інваліда» та від 31.01.2007 р. №80 «Про затверд­ження Порядку надання інвалідам та дітям-інвалідам реабілітаційних послуг», на практиці не виконуються. Передусім не забезпечується послідовність між складанням індивідуальної програми реабілітації інваліда, її виконанням та контролем за цим процесом. Тож згадані нормативно-правові документи пот­ребують сучасних змін та доповнень. На сьогодні існує прірва між переліком реабілітаційних заходів, зазначених в індиві-

8

дуальній програмі реабілітації інваліда (ІПР), та їх виконанням у закладах охорони здоров’я, а кожен етап від початку захворювання до встановлення групи інвалідності та подальшої реабілітації розпорошений по закладах охорони здоров’я. Зокрема, на Черкащині відсутні спеціалізовані реабілітаційні установи, де надавалися б послуги згідно ІПР. Тому особи, що стали інвалідами, вимушені отримувати реабілітаційні послуги у стаціонарних відділеннях лікувально-профілактичних закладів області, що з економічної точки зору не обґрунтовано і не ефективно, особливо в умовах реформування галузі, адже ліжковий фонд, який і без того потребує оптимізації, використовується не за призначенням. Особливої уваги потребує організація системи медичної реабілітації в сільській місцевості, в забезпеченні діяльності якої повинні бути комплексно задіяні ФАПи, амбулаторії, районні лікарні, що не передбачає створення додаткових відділень та ліжко-місць. Другий рівень надання реабілітаційної допомоги передбачає наявність лікаря-реабілітолога або медичної сестри з реабілітації з базовою вищою освітою в штаті центральних районних лікарень або поліклінік, а також створення дієвих мультидисциплінарних реабілітаційних команд. Час вимагає реформування і подальшого вдосконалення самої служби медико-соціальної експертизи. Вона має приділяти більше уваги корекції та поновленню ІПР, динамічному

нагляду за повнотою та якістю її реалізації, а також оцінювати ефективність реабілітації. Тому на сьогодні виникає гостра потреба не тільки в лікарях-експертах, а і в лікарях-реабілітологах, як терапевтичного, так і хірургічного профілю, соціальних експертах-реабілітологах. У 2016 році до Національного класифікатора професій було внесено професії лікаря фізичної та реабілітаційної медицини, ерготерапевта та фізичного терапевта, підготовку яких вже розпочали навчальні заклади України. Однак доки на місцях дочекаються таких фахівців, мине не один рік. Украй необхідно включити до функцій МСЕК проведення реабілітаційних заходів, відповідно змінивши функціональні обов’язки комісії, її штатний розпис, а також надавши необхідне приміщення та обладнання, а відтак і змінивши напрямок фінансування. Особливої уваги потребує реабілітація учасників АТО, де також виникає низка проблем, що потребують швидкого та пріоритетного вирішення. Вже кілька років поспіль змінюється законодавча база в цьому напрямку, однак вона має торкнутися вдосконалення у всіх галузях медицини. Непокоїть певна диспропорція структури медико-соціальної реабілітації, у якій більш розвиненими є реабілітаційно-експертна та реабілітаційно-протезна ланки, натомість реабілітаційно-лікувальна та реабілітаційнооздоровча складові перебувають лише на етапі становлення. Тож необхідно дедалі активніше розвивати відновне лікування, фізичну, особливо

психологічну реабілітацію, потребує вдосконалення й санаторне лікування. Враховуючи помилки попередніх років щодо надання психологічної реабілітації учасникам АТО в умовах санаторіїв, коли вони опинялися далеко від своїх родин, пот­ рібно розробляти нові, сучасні види реабілітації, зокрема інклюзивний реабілітаційно-соціальний туризм, який включає різні види реабілітації і соціальних послуг (медичну, психологічну, психолого-педагогічну, професійну, трудову, фізкультурно-спортивну, фізичну, соціальну). Хоча держава опікується особами з інвалідністю (створюються реабілітаційні центри, розвивається параолімпійський рух, утримуються санаторії тощо), однак значна частина з них перебуває вдома, наодинці зі своїми проблемами. Зважаючи на цю проблему, впродовж 20152017 років фахівцями Черкаського Центру медико-соціальної експертизи зареєстровано 22 авторських права з впровадження різних видів інклюзивного реабілітаційно-соціального туризму. У минулому році в області створено Асоціацію інклюзивного реабілітаційно-соціального туризму, яка вже організовує відповідні тури, на жаль, поки що лише за кошти благодійників. Тож можна лише схвалювати розробку законопроекту «Про внесення змін до деяких законів України щодо інклюзивного реабілітаційно-соціального туризму» (№4271). Адже це унікальне явище для реабілітації людей з обмеженими можливостями, яке дає можливість їх повноцінної соціалізації.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

БЛОГ ПРАКТИКУЮЧОГО ЛІКАРЯ

12 січня 2018 року

В УКРАЇНІ НЕМАЄ ЗДОРОВОГО НАСЕЛЕННЯ Нові сучасні методи лікування, про які в нас нині багато говорять та повсюдно намагаються впровадити, не зможуть значно покращити здоров’я українців, якщо й надалі не приділяти належної уваги профілактиці.

Гісса ГОЛЬДІНА, лікар-онкогінеколог вищої категорії, головний позаштатний онкогінеколог управління охорони здоров’я Чернігівської міської ради

Н

а превеликий жаль, доводиться констатувати, що в Україні зруйновано систему диспансеризації та профілактичних оглядів — те, чим раніше так пишалася наша медицина і що брали на озброєння лікарі інших країн. Зараз ми із захопленням говоримо про нові методики лікування онкопатології, які застосовують у європейських клініках, при цьому сором’язливо замовчуючи, що на Заході ракові стани рано діагностують, і саме із цим пов’язані всі їх нововведення: не треба оперувати у великому обсязі, можна провести органозберігаючу операцію й використати дуже легку хіміотерапію. Наша ж онкологія вже дійшла до межі: обсяги вручань максимальні, хімія — теж по максимуму. Ми на краю безодні, і рухатися далі нікуди. Зараз наш єдиний резерв — профілактика та рання діагностика. Тільки так можна зберегти життя і здоров’я населення України. Розмовляючи зі своїми колегами, я часто дивуюся: чому ми не хочемо зрозуміти і прийняти настільки очевидну істину? Й усе більше схиляюся до думки, що профілактика нікому не вигідна: ані лікарям, ані фармацевтам, ані навіть благодійникам. Усім значно вигідніше лікувати, ніж запобігати захворюванням, тому що це — великі гроші, на яких паразитують тисячі людей. А що ж держава, чому вона не піклується про здоров’я своїх громадян? На

жаль, доводиться констатувати, що держава усунулася від цієї проблеми: на сьогодні в Україні відсутня система профілактики захворювань, як первинна, так і специфічна. Мене як онкогінеколога особливо турбує зростання випадків раку органів жіночої репродуктивної системи, що набуло загрозливих масштабів. На сьогодні за рівнем онкопатології цієї локалізації Україна посідає друге місце у світі. І найстрашніше те, що більша частина хворих жінок — дітородного віку. Якщо так піде й далі, то незабаром в Україні народжувати буде нікому... Варто зазначити і той факт, що велика частина хворих потрапляє до спеціаліста у вкрай занедбаному стані. Основна причина — та сама: відсутність профілактики й пізня діагностика. Система профілактичних оглядів жіночого населення в нас повністю знищена. Уже багато років профогляди ми проводимо лише за зверненнями. Жінка прийшла до гінеколога — її оглянули, ні — і не треба. Обов’язковими проф­ огляди лишилися тільки для працівників шкіл, дошкільних закладів і установ харчової галузі, але їх теж не завжди відправляють його робити, економлячи на цьому гроші. Раніше, коли я тільки починала працювати гінекологом районної лікарні, ми їздили по селах, оглядали всіх без винятку жінок, і тоді справді траплялося значно менше вкрай занедбаних випадків. Зараз гінекологу доступні нові методи діагностики, сучасна апаратура, а рівень виявлення онкопатологій — на порядок нижчий, ніж 20-30 років тому. Основна причина — жінки не ходять на проф­огляди до гінеколога. Не хочуть, не можуть, налякані, не довіряють лікарям… Хто винен у цій ситуації: хворі, лікарі чи наша медична система? Ми часто списуємо такий стан речей на низьку культуру нашого населення. Поки не турбує — до лікаря людина не йде, а приходить до спеціаліста вже із занедбаним раком. Але, на превеликий жаль, подібну ситуацію спостерігають і серед медпрацівників, які теж не хочуть ходити на профілактичні огляди й часто потрапляють до гінекологічного відділення онкодиспансеру з раком ІІІ-IV стадії, хоча вони й знають, що рання діагностика — запорука успішного лікування ракових патологій. Лікар, який не піклується про своє здоров’я, формує

хибний стереотип поведінки для пацієнта. Ось така пропаганда нездорового способу життя... Другий момент — відсутність комплексного підходу до профілактики. На сьогодні в нас усі оглядові кабінети в поліклініках — лікарські. І це великий плюс: лікар під час прийому обов’язково оглядає лімфовузли (їх збільшення — перший візуальний прояв не лише генітального раку, а й раку крові або кишечника), молочні залози, пряму кишку (у загальній структурі онкозахворювань рак прямої кишки посідає друге місце після раку репродуктивних органів) і, зрозуміло, матку та придатки. Це дає можливість діагностувати окрім генітальних раків ще й захворювання, не пов’язані з гінекологією, у тому числі раки та передракові стани. Проте до цих кабінетів мало хто потрапляє вчасно, та й лікарі, варто визнати, часто оглядають жінку лише з приводу її скарг, не приділяючи належної уваги комплексному обстеженню. По-третє, свою лепту вносить застаріле мислення. За доступності найширшої діагностичної бази лікарі досі більше покладаються на свою інтуїцію, очі та руки. Скільки випадків раку яєчників, передракових станів тіла матки вдалося б виявити на ранній стадії, якби пацієнткам своєчасно зробили УЗД органів малого таза! Це доступно, швидко, недорого і досить результативно. Зараз у нас тривають потужні агітаційні кампанії за проведення мамографії, з цього питання виступають політики, артисти, вчені... І це дуже правильно. Але хоча б один раз з екранів телевізорів чи зі шпальт газет ви чули або бачили заклик: «Подбай про своє здоров’я — зроби УЗД органів малого таза»? Я — ні. А такий доступний метод обстеження міг би вирішити багато проблем. У тому числі й збільшити випадки раннього виявлення передракових станів тіла матки: саме цей вид онкопатології посідає перше місце серед генітальних та друге (після раку молочної залози) — серед захворювань жіночих репродуктивних органів. На жаль, гінекологи не завж­д и приділяють дос­татню увагу пацієнткам із перед­раковими захворюваннями тіла матки, хоча давно відомо, що такі непроліковані патології, як поліпи ендометрію, міоми, фібрози, міоматоз тощо, призводять до раку. За умови вчасного й уважного огляду нескладно виявити і рак шийки матки — його

візуальна форма добре діагностується, а передракові стани (лейкоплазія та дисплазія шийки) не є вироком, і якщо жінка вчасно звернулася до лікаря, то має шанс на одужання. На жаль, ми, як і 15-20 років тому, застосовуємо лаферобіон та інші антивірусні препарати, не виліковуючи ці патології. І проводимо таку терапію не тому, що не знайомі з європейськими протоколами, а з тієї простої причини, що в наших пацієнток часто не вистачає грошей на дорогі сучасні препарати, а державного забезпечення немає. Тому лікуємо не дуже ефективно, але досить економно. Це не зовсім правильно, але поки іншого виходу немає. Звичайно, є недуги, які неможливо виявити під час звичайного огляду. Наприк­ лад, рак яєчників. Однак тут лікарю допоможуть аналізи на онкомаркери й УЗД органів малого таза. Нині ми активно застосовуємо онкомаркери також на наявність раку шийки матки, є маркер на плоскоклітинний рак. На Чернігівщині досить ефективно організований скринінг. Усі лікарі-гінекологи, акушерки і медсестри оглядових кабінетів та жіночих консультацій вміють брати цитологічний мазок на атипові ракові клітини, і під час огляду жінок, котрі до них звернулися, зобов’язані це зробити. У нас впроваджена комп’ютерна програма, котра дає змогу вести статистику та простежити стан кожної пацієнтки: виявлені відхилення, зміни в динаміці, дообстеження тощо. Але і в цій начебто налагодженій системі є парадокс: цитологічний скринінг ми зобов’язані проводити жінкам до 60 років, а хворіють на рак у нас переважно жінки після 60. І саме цій категорії робити скринінг не обов’язково, тільки за зверненням, та чи багато таких жінок із подібним проханням прийде до гінеколога? Безумовно, у системі первинної та специфічної профілактики провідну роль мають відігравати фахівці первинної ланки: сімейні лікарі та лікарі-терапевти. Адже саме до них пацієнти приходять найчастіше, і вони теж повинні турбуватися про здоров’я репродуктивної системи своїх пацієнток. Я ніколи не повірю, що жінки, у яких діагностують рак молочної залози III-IV стадії, протягом року жодного разу не відвідували сімейного лікаря чи терапевта. А хіба лікар, слухаючи серце, не бачив, що молочної залози у хворої вже практично немає? Лікар первинної ланки обов’язково повинен оглянути молочні залози пацієнтки, а також порекомендувати жінці після 45 років робити раз на два роки або за показаннями мамографію, молодим жінкам — УЗД. На жаль, мушу констатувати: у нас немає здорового населення. У кожної жінки під час ретельного обстеження можна виявити якусь патологію. Так, дійсно, у європейських країнах або США частину обов’язків акушерів-гінекологів виконує лікар первинної ланки. Але їх до цього готують не один рік, ця система налагоджувалася десятиліттями. А в нас хочуть за півроку зробити сімейного лікаря професіоналом у різних галузах медицини... Тож впроваджувати інститут сімейних лікарів й усувати від профоглядів вузьких спеціалістів, зокрема акушерів-гінекологів, на мою думку, потрібно поступово і з розумом.

МЕНЕ ЯК ОНКОГІНЕКОЛОГА ОСОБЛИВО ТУРБУЄ ЗРОСТАННЯ ВИПАДКІВ РАКУ ОРГАНІВ ЖІНОЧОЇ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ, ЩО НАБУЛО ЗАГРОЗЛИВИХ МАСШТАБІВ. НА СЬОГОДНІ ЗА РІВНЕМ ОНКОПАТОЛОГІЇ ЦІЄЇ ЛОКАЛІЗАЦІЇ УКРАЇНА ПОСІДАЄ ДРУГЕ МІСЦЕ У СВІТІ. І НАЙСТРАШНІШЕ ТЕ, ЩО БІЛЬША ЧАСТИНА ХВОРИХ ЖІНОК — ДІТОРОДНОГО ВІКУ

9

РЕПОРТАЖ З ГАРЯЧОЇ ТОЧКИ

ДОСВІД, ЗДОБУТИЙ ЦІНОЮ ВІЙНИ За роки проведення воєнних дій на Сході України багато чого змінилося й у Збройних силах загалом, і у військовій медицині зокрема. Здобутий досвід став у пригоді й медикам, котрі надають допомогу пораненим на передовій, і хірургам та терапевтам, які лікують постраждалих у госпіталях, і чиновникам, що керують процесом надання комплексної допомоги. Однак ціна цього досвіду — дуже висока…

Ігор КИРИЧЕНКО, начальник терапевтичної клініки Військовомедичного клінічного центру Північного регіону, полковник медичної служби, Заслужений лікар України, кандидат медичних наук

Бойові шляхи

Військові лікарі — у групі підсилення цивільного медзакладу

На початку воєнних дій

Три роки потому

Обов’язки нача льника медичної частини та головного терапевта регіону мені довелося виконувати саме в ті дні, коли було дуже гаряче — і в прямому, і в переносному сенсі, — улітку 2014-го. На початку війни на поверсі, де розташувалася терапевтична клініка, перебували здебільшого поранені та травмовані — саме тоді почав масово надходити санітарний транспорт із зони бойових дій. Коли прилітав вертоліт, карети швидкої допомоги рухалися від аеродрому до госпіталю колонами. Усі медики — від лікарів до мед-

Влітку 2017-го я виконував службові обов’язки в зоні бойових дій — був провідним терапевтом штабу АТО. У пригоді став досвід організації лікувально-діагностичної роботи військово-медичних підрозділів у тилу, коли приймали з фронту і рятували військових з ускладненими гіпертонічними кризами, порушеннями серцевого ритму, інфарктами, інсультами, тяжкими пневмоніями. Спочатку надходили переважно поранені, а згодом побільшало саме терапевтичних хворих: давалися взнаки стреси та важкі умови на передовій. На фронті перебувають не тільки молоді бійці, а й ті, кому за 50, і особи із хронічними патологіями. В умовах АТО через нашу клініку щороку проходить понад 3 тис. хворих. Зокрема, пацієнтів із пневмонією за цей час було понад 1,1 тис., майже 100 — з інфарктом міокарда. Особливо вразив і запам’ятався випадок, котрий стався із зовсім молодим, 22-річним, офіцером. Одразу після того, як обійняв посаду провідного терапевта, я об’їздив практично всі бригади та їх підрозділи, і з кожним медичним працівником обмінявся телефонами, щоб вони мали змогу у складних випадках проконсультуватися для надання кваліфікованої допомоги. І от одно-

ВІЙСЬКОВА МЕДИЦИНА — ЛАКМУСОВИЙ ПАПІРЕЦЬ, ЩО ПОКАЗУЄ СТАН АДАПТАЦІЇ ДО ВІЙНИ ВСІЄЇ АРМІЇ. МЕДИКАМ НІКОЛИ РОЗМІРКОВУВАТИ, ЩО ТА ЯК, ЇМ ПОТРІБНО РЯТУВАТИ ЛЮДЕЙ… НА МІЙ ПОГЛЯД, САМЕ КОЛЕГИ-ЛІКАРІ ПЕРШИМИ ОГОВТАЛИСЯ ВІД СТРЕСУ Й ПОЧАЛИ БРАТИ УЧАСТЬ У БОЙОВИХ ДІЯХ. ТАК, НЕ ВИСТАЧАЛО ХІРУРГІЧНИХ СТОЛІВ, МЕДПЕРСОНАЛУ, АЛЕ БУЛА ВЗАЄМОДОПОМОГА І ВЗАЄМОЗАМІНА, БУЛО РОЗУМІННЯ, ЩО ВІДСТУПАТИ НЕ МОЖНА

10

сестер та санітарок — допомагали, як мог­ли, травматологам і хірургам, щоб звільнити їх для операцій, ми ж, терапевти, виконували реєстраційно-описову частину прийому пацієнтів. Усіх планових терапевтичних хворих, котрі не потребували екстреної допомоги, розподілили по інших відділеннях госпіталю та клініках міста, звільнивши місце для догляду і лікування травмованих та післяопераційних поранених із хірургічних клінік. У той час хірурги працювали одночасно за десятьма столами, і не дивувалися нічому — просто допомагали хлопцям вижити. Але це не найстрашніше… Ніколи не забуду, як одного спекотного літнього дня начальник госпіталю дав мені наказ прямувати на аеродром: «Там потрібні люди зі стійкою психікою». З того, який саме транспорт наказав брати, зрозумів — перевозитиму не поранених… Ми прий­ няли 14 чиїхось загиблих синів зі страшними, несумісними із життям пораненнями — їх тіла мені довго снилися… Військова медицина — лакмусовий папірець, що показує стан адаптації до війни всієї армії. Медикам ніколи розмірковувати, що та як, їм потрібно рятувати людей… На мій погляд, саме колеги-лікарі першими оговталися від стресу й почали брати участь у бойових діях. Так, не вистачало хірургічних столів, медперсоналу, але була взаємодопомога і взаємозаміна, було розуміння, що відступати не можна, бо це для багатьох означатиме смерть. Моя мама хотіла, аби я став лікарем, а батько — аби військовим. Вдячний долі, що став саме військовим лікарем, але наскільки це важкий тягар та яка висока відповідальність, зрозумів тільки в ті спекотні дні літа 2014-го.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

РЕПОРТАЖ З ГАРЯЧОЇ ТОЧКИ

12 січня 2018 року

го разу вночі дзвінок від стурбованого фельдшера, який не мав досвіду лікування інфаркту міо­к арда. Телефоном через Viber він передав кардіограму хворого, і мені стало зрозуміло, що в геть молодого бійця — широкий інфаркт, ускладнений кардіогенним шоком, і що необхідно вкластися в ту саму «золоту годину». Я коригував призначення ліків, відслідковував перебіг захворювання, через Viber аналізував ЕКГ у динаміці, а тим часом організовував негайну евакуацію військового авіаційним транспортом до Харкова та надання йому екстреної спеціалізованої хірургічної допомоги. Всі учасники рятувальної операції працювали злагоджено, немов механізм годинника. Коли реанімаційний автомобіль під’їхав до злітного майданчика, туди якраз приземлявся санітарний вертоліт. На офіцера вже чекала реанімаційна бригада нашого центру, щоб одразу перевезти його до Інституту загальної та невідкладної хірургії ім. В. Т. Зайцева, який найближче розташований до місця посадки. Висококваліфіковані фахівці негайно провели коронографію і виявили оклюзію коронарної артерії масивним тромбом. За показаннями одразу ж виконали стентування, і молоде життя було врятоване.

Що змінила війна у медичній службі? Досві д воєнних дій змінив, поперше, самих медиків, зміцнив їх дух, стійкість, дав розуміння своєї особливої ролі в АТО. Я бачив блиск в очах медпрацівників, що означав готовність надавати допомогу і плідно співпрацювати з усіма, хто здатен покращити її рівень. Мені припало до вподоби й ставлення керівного складу військової медицини до рядових медиків, виховна роль головних медичних фахівців, які постійно були на передовій, об’їжджали підрозділи, спілкувалися з молодими спеціалістами. Це не тільки сприяло організації якісного та своєчасного надання медичної допомоги, визначенню шляхів евакуації тощо, а й впливало на виховання кадрів, виявлення кращих, надання їм можливості службового росту, навчання, розвитку. За роки війни завдяки агітаційній роботі збільшилася кількість цивільних медиків. Насамперед, це середній і молодший персонал. Іноді їм, особливо місцевим, доводиться дуже нелегко. Не всі їх земляки з прифронтової зони ставляться до них позитивно, враховуючи депресивність настроїв населення, що з’являється під впливом інформаційної війни. Однак місцеві жителі з обох боків фронту зі своїми проблемами звертаються до наших лікарів. Переходять через блокпости й отримують кваліфіковану допомогу у військових госпіталях та створених у районних лікарнях лікарсько-сестринських бригадах підсилення, що складаються із військових терапевтів, хірургів, анестезіологів і медсестр. На прийом до них часом шикуються черги із місцевих жителів. Другою значною зміною у військовій медицині є організація її роботи. Я не даремно розповідав,

МІСЦЕВІ ЖИТЕЛІ З ОБОХ БОКІВ ФРОНТУ ЗІ СВОЇМИ ПРОБЛЕМАМИ ЗВЕРТАЮТЬСЯ ДО НАШИХ ЛІКАРІВ. ПЕРЕХОДЯТЬ ЧЕРЕЗ БЛОКПОСТИ Й ОТРИМУЮТЬ КВАЛІФІКОВАНУ ДОПОМОГУ У ВІЙСЬКОВИХ ГОСПІТАЛЯХ ТА СТВОРЕНИХ У РАЙОННИХ ЛІКАРНЯХ ЛІКАРСЬКО-СЕСТРИНСЬКИХ БРИГАДАХ ПІДСИЛЕННЯ, ЩО СКЛАДАЮТЬСЯ ІЗ ВІЙСЬКОВИХ ТЕРАПЕВТІВ, ХІРУРГІВ, АНЕСТЕЗІОЛОГІВ І МЕДСЕСТР

як ми рятували молодого офіцера з інфарктом — це яскравий приклад скоординованої діяльності всіх рівнів надання медичної допомоги для досягнення результату — порятунку життя. І третьою позитивною ознакою є посилення матеріальної бази. Польові госпіталі, які ми створювали на початку війни, нині перетворилися на стаціонарні зак лади з надання висококваліфікованої допомоги. Усі вони укомплектовані високопрофесійними лікарями, які три роки тому виконували службові обов’язки за ротацією з відповідних регіональних військово-медичних клінічних центрів. А тепер посади комплектуються штатними лікарями, середнім та молодшим медичним персоналом. Госпіталі оснащені необхідною сучасною діагностичною апаратурою, обладнанням для реанімаційних заходів та подальшого лікування. Крім цього, розроблені ефективні шляхи евакуації хворих і поранених з поля бою та з підрозділів, що ведуть бойові дії. Зараз уже немає потреби транспортувати поранених чи хворих до регіональних медичних центрів. Починаючи з другого року ведення війни, їх лікують, не вивозячи із зони АТО. Коли ж виникають ускладнення, то військовослужбовцям надають допомогу в клінічних центрах і тилових госпіталях, одним із яких є наш Військово-медичний клінічний центр Північного регіону. Він розташований найближче до лінії фронту, тому і навантаження тут найвище. Але ми маємо все необхідне обладнання — від комп’ютерного томографа до апаратури спостереження за життєвими показниками у відділенні реанімації. З гордістю можу сказати, що наш центр не поступається відповідним військово-медичним закладам світу, які займаються порятунком життя людей, котрі беруть участь у військових конфліктах. Але тим, що саме війна стала приводом для розвитку медицини, пишатися не варто. Дуже хочеться, щоб вона скінчилася якомога швидше, щоб не страждали люди, щоб лікарям не снилися воїни, яких не вдалося врятувати… Зараз на передовій — відносне затишшя, бувають дні, коли настає й повна тиша. Військові схильні вважати: тиша — перед бурею, але лікарі вірять, що за тишею прийде довгоочікуваний мир. Записала Ольга ФАЛЬКО, спеціально для «ВЗ», м. Харків

Ігор Кириченко (праворуч) з колегами — керівним складом медичної служби АТО

Нова санітарна техніка прибула на передову

Так виглядає евакуаційний автобус на 20 ліжко-місць

Броньована санітарна машина — на фронті незамінна

11

С П Е Ц П Р О Е К Т: П А Л І АТ И В Н А Д О П О М О ГА У С В І Т І ТА В У К РА Ї Н І ПАЛІАТИВНА ДОПОМОГА — СПРАВА ЧЕСТІ ДЛЯ БУДЬ-ЯКОЇ ДЕРЖАВИ. АЛЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ МАКСИМАЛЬНО МОЖЛИВОЇ ЯКОСТІ ЖИТТЯ ІНКУРАБЕЛЬНИХ ХВОРИХ НАСТІЛЬКИ ДОРОГОВАРТІСНИЙ ПРОЦЕС, ЩО КОЖНА КРАЇНА НАМАГАЄТЬСЯ ЗНАЙТИ КОМПРОМІСНЕ РІШЕННЯ І СТВОРЮЄ ВЛАСНУ МОДЕЛЬ НАДАННЯ ПАЛІАТИВНИХ ПОСЛУГ. У СПЕЦПРОЕКТІ «ПАЛІАТИВНА ДОПОМОГА У СВІТІ ТА В УКРАЇНІ» МИ РОЗГЛЯНЕМО СВІТОВИЙ ДОСВІД, ПРОАНАЛІЗУЄМО НАЦІОНАЛЬНІ МОДЕЛІ, ЗОКРЕМА Й УКРАЇНСЬКУ, А ТАКОЖ ПОЗНАЙОМИМО ВАС ІЗ ФАХІВЦЯМИ, ЩО ЗРОБИЛИ СВІЙ ВНЕСОК У РОЗВИТОК ЦІЄЇ БЛАГОРОДНОЇ СПРАВИ.

ПАЛІАТИВНА ДОПОМОГА —

професійний догляд в амбулаторних чи стаціонарних умовах, у тому числі вдома, а також передсмертний догляд; соціальна опіка і правовий захист палі­ ативних пацієнтів наприкінці їхнього життя, а також членів їх родин; релігійний/духовний супровід і опіка; надання можливості родичам паліатив­ них пацієнтів продовжувати трудову діяльність і зберігати соціальну активність, психосоці­ ального супроводу та моральної підтримки як до, так і після смерті таких хворих.

Не тільки знеболювання

ОСТАННІЙ БОРГ ДЕРЖАВИ Паліативну допомогу в Україні здебільшого сприймають як знеболювання для онкохворих в останні дні життя. Схоже, чиновники також не проти розглядати це поняття під таким кутом зору — з метою економії коштів. Однак в усьому світі укриття «плащем» (від латинського pallium) розуміють і здійснюють зовсім інакше.

Світлана ДУДНИК, учений секретар ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидат медичних наук

Частина єдиного цілого Паліативна допомога — відносно новий компонент сучасної медицини, однак остан­ нім часом її визнають однією з невід’ємних складових системи охорони здоров’я. Та й потреба в цьому виді медичної допомоги нев­ пинно зростає. За оцінками експертів ВООЗ, останніми роками щорічно у світі її потребують 40 млн осіб, майже 80% з яких проживають у країнах з низьким і середнім рівнем доходу. Паліативна медична допомога необхідна при багатьох захворюваннях. Більшість, хто її потребує, — це дорослі, що страждають на хронічні серцево-судинні хвороби (38,5%), рак (34%), інші хронічні захворювання (10,3%), СНІД (5,7%) і цукровий діабет (4,6 %). Наприк­ лад, паліативна допомога необхідна багатьом хворим на інсульт, частині пацієнтів з нирковою

12

недостатністю, хронічними захворюваннями печінки, хворим на розсіяний склероз, хворо­ бу Паркінсона, ревматоїдний артрит, деменції, резистентний туберкульоз, пацієнтам з вродже­ ними вадами. Тому ВООЗ запропонувала нову редакцію визначення паліативної допомоги — це підхід, що дає змогу поліпшити якість життя пацієнтів (дітей і дорослих) та їх сімей, які зіткнулися з проблемами, пов’язаними із захворюванням, що загрожують життю, шля­ хом запобігання стражданням і полегшенню їх за рахунок раннього виявлення, ретельної оцінки та лікування болю, а також інших проб­ лем і симптомів (фізичних, психосоціальних і духовних). Зважаючи на сучасну світову кон­ цепцію паліативно-хоспісної допомоги (ПХД), особливої актуальності набувають пошуки оптимальних форм її надання, забезпечення якості та доступності для населення. При цьому більшість країн світу визнали і дотримуються основних принципів ПХД, яка: стверджує життя та визнає вмирання і смерть природним процесом; не має наміру ні наблизити, ні відтермі­ нувати настання смерті, а забезпечує макси­ мально досяжну якість життя пацієнта; забезпечує доступність допомоги за клінічними показаннями (оцінкою ймовірно­ го прогнозу прогресування захворювання та тривалості життя, тяжкості симптомів, у тому числі й больового, спроможності до самообслу­ говування і конкретних потреб інкурабельного хворого), а не за нозологічними формами захворювання, місцем перебування хворого, його віком, статтю, економічним статусом тощо;

передбачає адекватне та рівноправне фінансування закладів і служб паліативної й хоспісної допомоги; забезпечує повагу до людської гідності пацієнта і членів його сім’ї; надає можливість будь-якій людині, яка потребує такої допомоги, отримати її без зво­ лікання і в повному обсязі; передбачає активні лікувально-діагнос­ тичні заходи лише в разі згоди пацієнта, за відсутності якої лікування та медичні втручан­ ня слід негайно припинити. Завдання, які має забезпечити ПХД: кваліфікований відбір хворих, які її потребують, а також визначення статусу паліа­ тивного пацієнта; надання медичної допомоги (контроль болю, усунення або зменшення розладів життє­ діяльності та інших тяжких симптомів хвороби, що погіршують якість життя) із застосуванням адекватних і ефективних лікарських засобів, у тому числі опіоїдних анальгетиків, психотроп­ них препаратів та інших ліків за призначенням, а за показаннями і допоміжних засобів лікування (лікувальної фізкультури та масажу, аромате­ рапії, арт-терапії, керованої візуалізації, релак­ сації, медитації, самогіпнозу тощо); надання психологічної/психотерапев­ тичної допомоги та підтримки паліативним пацієнтам і членам їх родин, медичним і со­ ціальним працівникам, доглядальникам; організація медико-соціальної реабіліта­ ції паліативних пацієнтів з метою максималь­ ного продовження їх трудової діяльності та соціальної активності;

Різні аспекти потреб у паліативній допомозі були вперше узагальнені й представлені у Всесвітньому атласі паліативної допомоги в кінці життя (далі — Атлас), опублікованому ВООЗ та Світовим альянсом паліативної до­ помоги (САПД). В Атласі наведено визначення паліативної допомоги, запропоноване ВООЗ, однак деталі­ зоване з позицій комплексного підходу. По-перше, було вказано, що такої допомо­ ги потребують пацієнти як із хронічними, так і з загрозливими для життя захворюваннями (або такими, що обмежують тривалість життя), а це широке коло хвороб. Оптимальною визна­ но необхідність раннього початку надання па­ ліативної допомоги, тобто задовго до настання термінальної стадії хвороби. По-друге, вказано, що не існує обмежень за часом або прогностичними даними під час надання паліативної допомоги. Тобто таку допомогу мають забезпечувати з огляду на потреби людини, а не на підставі діагнозу чи прогнозу розвитку хвороби, що означає розширення дос­т упу до паліативної допомо­ ги. Адже на ранніх етапах лікування (як того вимагає ВООЗ) її потребує щонайменше така сама кількість хворих, як і в останній рік життя. Доведено, що паліативна допомога на ранньо­ му етапі є найефективнішою, оскільки не лише значно покращує якість життя пацієнтів, а й скорочує кількість непотрібних госпіталізацій та частоту використання медичних служб. По-третє, в Атласі наводяться докази потреби в паліативній допомозі на різних рівнях, тобто вона не обмежується спеціалізованою ланкою, а охоплює і первинний, і вторинний рівні медичного обслуговування. У світі паліативну допомогу зазвичай на­ дають на трьох рівнях. Перший рівень — це так званий паліативний підхід, який може бути реалізований усіма медиками за умови, що вони пройшли спеціальне навчання і набули відповідної кваліфікації. Паліативний підхід — це застосування/ інтеграція принципів і методик паліативної допомоги в установах, які не спеціалізують­ ся на наданні таких послуг. Його слід вико­ ристовувати лікарям загальної практики і працівникам медичних закладів загального профілю, а також установ сестринського дог­ ляду та будинків-інтернатів. Тому необхідно включити курс паліативної допомоги в про­ грами базової освіти лікарів, медичних сестер та інших спеціалистів. Відповідно до рекомен­ дацій Ради Європи всі фахівці, які працюють у сфері охорони здоров’я, повинні добре знати

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

12 січня 2018 року

С П Е Ц П Р О Е К Т: П А Л І АТ И В Н А Д О П О М О ГА У С В І Т І ТА В У К РА Ї Н І

основ­ні принципи паліативної допомоги, а та­ кож вміти застосовувати їх на практиці. Другий рівень — базова паліативна до­ помога, яку надають лікарі первинної ланки і ті, хто лікує пацієнтів із загрозливими для життя захворюваннями, — такі фахівці ма­ ють володіти базовими знаннями з паліативної допомоги. І нарешті третій рівень — спеціалізована паліативна допомога, яку команди фахівців різних спеціальностей надають пацієнтам з комплексними проблемами. Цю функцію ви­ конують служби, основною діяльністю яких є надання паліативної допомоги. Їх працівники повинні мати високий рівень спеціальної під­ готовки. Крім того, для забезпечення ефек­ тивної роботи таких команд потрібні додаткові ресурси і більше фахівців, адже їм доведеть­ ся вирішувати широкий спектр проблем па­ цієнтів з прогресуючими інкурабельними захворюваннями. Спеціалізовану паліативну допомогу по­ винні надавати фахівці, які пройшли спеціа­ лізацію з паліативної допомоги у профільних установах з визнаною репутацією й отримали достатній клінічний досвід для ефективного лікування хворих цього напрямку. Спеціалі­ зований рівень є важливим компонентом па­ ліативного медичного обслуговування, проте стійка, якісна і доступна система паліативної допомоги має бути інтегрована в первинну медико-санітарну ланку, надання допомо­ ги за місцем проживання та вдома, а також повин­на забезпечувати підтримку сім’ям і доб­ ровольцям місцевих громад, які опікуються цими питаннями.

Одне не заважає іншому Потреба в паліативній допомозі різних рівнів залежить не лише від показників смертності населення внаслідок хвороб, при яких така до­ помога є необхідною, а й від моделі організації системи охорони здоров’я та ступеня інтеграції в неї паліативної допомоги. Зокрема, у висо­ корозвинених країнах частка спеціалізованої ПХД становить 30-45%. В Атласі зазначено ще одну особливість сучасного підходу до надання паліативної допомоги: пацієнти можуть отримувати її у стаціонарі лікарні, хоспісу, амбулаторно, у денному хоспісі, у себе вдома, тобто залежно від потреби в такій допомозі, а не від місця перебування. Кожен пацієнт повинен мати право вибору, як і де отримувати допомогу. Паліативний догляд може здійснюватися тільки за згодою хворого або його близьких (у разі нездатності пацієнта самостійно прийняти рішення). Сучасна медицина передусім орієнтована на куративне лікування. Тож дуже важливо забезпечити оптимальне співвідношення ку­ ративної та паліативної допомоги, оскільки остання не може замінити лікування, а воно, своєю чергою, неодмінно має бути доповнене паліативними заходами. У країнах із високим рівнем доходу часто відбувається медикалізація смерті, тобто лі­ кування визнається пріоритетним порівняно з наданням паліативної допомоги. У такому разі важливо, аби пацієнти починали отримувати її на більш ранніх етапах і аби вона була краще інтегрована в процес лікування. У країнах з низьким і середнім рівнем до­ ходу можливості куративного лікування й активних медичних втручань, навпаки, можуть бути обмеженими або й повністю відсутніми. Тож потрібно стежити, аби в таких країнах па­ ліативною допомогою не заміняли надання необхідних медичних послуг. Світовий альянс паліативної допомоги за­ кликає уряди всіх країн включити її у систему охорони здоров’я нарівні з лікуванням, при­ наймні, забезпечити пацієнтам можливість отримувати паліативну допомогу за відсут­ ності доступу до куративного лікування. Як мінімум, це передбачає інтеграцію паліа­ тивних послуг у структуру та фінансування

національних систем охорони здоров’я на всіх рівнях надання медичної допомоги. Та­ кож Альянс закликає надавати паліативну медичну допомогу відповідно до принципів загального охоплення медичним обслуго­ вуванням — незалежно від рівня доходів, тяжкості захворювання чи віку пацієнта, який її потребує.

йому необхідних медикаментів і догляд з пер­ шого дня звернення і до останнього; мультипрофесійний і міждисциплі­ нарний підхід, коли, наприклад, до надання паліативної допомоги онкологічним хворим залучають лікарів різних спеціальностей, пси­ хологів, соціальних працівників, волонтерів та представників церкви тощо.

ВООЗ рекомендує

Коли старість — не радість

У своїй діяльності ВООЗ приділяє особливу увагу паліативній допомозі та зробила низку важливих кроків у цьому напрямку. Зокрема, препарати для надання паліативної медичної допомоги, у тому числі й анальгетики, вклю­ чені до переліку основних лікарських засобів ВООЗ для дорослих і дітей. Паліативна допо­ мога отримала визнання в глобальних доку­ ментах і стратегіях щодо загального охоплен­ ня медичним обслуговуванням, неінфекційних захворювань та інтегрованих служб охорони здоров’я. У 2014 році перша в історії глобальна резолюція з паліативної медичної допомоги WHA 67.19 закликала держави — члени ВООЗ поліпшити доступ до паліативної медичної допомоги як одного із ключових компонентів систем охорони здоров’я, приділити особли­ ву увагу первинній медико-санітарній ланці, зокрема на рівні місцевих громад і вдома. Діяльність ВООЗ щодо зміцнення системи ПХД зосереджена на таких важливих на­ прямках, як: включення паліативної медичної допо­ моги в усі відповідні глобальні плани щодо боротьби з хворобами і щодо систем охорони здоров’я; розробка керівних вказівок і методичних документів з інтегрованої паліативної допо­ моги з охопленням різних груп захворювань і рівнів медичної допомоги, а також облік етичних питань надання всебічної паліатив­ ної допомоги; підтримка держав у поліпшенні доступу до препаратів, які використовують у паліа­ тивній терапії, шляхом вдосконалення на­ ціональних нормативних положень і систем забезпечення; сприяння розширенню доступу до палі­ ативної медичної допомоги для дітей (у спів­ праці з ЮНІСЕФ); моніторинг глобального доступу до паліативної допомоги й оцінка досягнутого прогресу; сприяння виділенню адекватних ре­ сурсів на програми та дослідження в галузі паліативної допомоги, особливо в країнах з обмеженими ресурсами, а також збору фак­ тичних даних про моделі надання паліатив­ ної допомоги, що виявилися ефективними в країнах із низьким і середнім рівнями доходу. При цьому основним вважається дотри­ мання принципів і стандартів надання паліа­ тивної допомоги, які передбачають: постійну взаємодію з пацієнтом і його родичами в процесі планування та здійснення допомоги; її безперервність, що передбачає постій­ ний моніторинг стану пацієнта, призначення

В умовах постаріння населення в Європі зрос­ тає кількість і складність проблем, які необ­ хідно вирішувати для забезпечення потреби людей літнього віку у допомозі та підтримці. Тож європейські держави приділяють особли­ ву увагу довготривалому догляду за такими людьми, розробці нових моделей надання по­ дібних послуг та їх фінансуванню. Зокрема, дедалі більше зусиль докладають до розвитку паліативної допомоги в умовах закладів дов­ готривалого догляду за людьми похилого віку. Розробляються і реалізуються нові ініціативи з метою досягнення високої якості паліатив­ ної допомоги, яка надається персоналом цих установ у співпраці з фахівцями інших закла­ дів, волонтерами та родичами. Роботу в цьо­ му нап­рямку стимулюють на національному, регіональному та місцевому рівнях. Геріатрична паліативна медицина — це організація й надання медичної допомоги пацієнтам літнього віку, які мають проблеми зі здоров’ям і страждають на прогресуючі зах­ворювання з несприятливим прогнозом (з метою надання їм допомоги та забезпечення достойної якості життя), яка: поєднує в собі принципи і практику гері­ атричної медицини та паліативної допомоги; включає всебічну геріатричну оцінку, поз­бавлення від болю та інших проявів хво­ роби, проведення заходів з купірування фізич­ них симптомів і вирішення психологічних, со­ ціальних і духовних проблем пацієнтів, а також забезпечення для них сприятливої атмосфери; визнає, що прояви різних симптомів і хвороб у людей літнього віку мають свою спе­ цифіку, зокрема це обумовлено поєднанням різних захворювань, тому під час надання па­ ліативної допомоги таким пацієнтам важливий індивідуальний міждисциплінарний підхід; задовольняє потреби людей літньо­ го віку та їх родичів незалежно від місця їх проживання/перебування (удома, в устано­ вах довгострокового догляду, хоспісах або лікарнях); приділяє особливу увагу питанням пере­ міщення пацієнтів як усередині установи, так і між окремими закладами; організовує систему підтримки родичів пацієнта в термінальній стадії.

Скільки це коштує? Точних відомостей про те, які кошти спрямо­ вують на хоспісну та паліативну допомогу у світі, немає, однак на прикладах розподілу ресурсів за орієнтовними даними країн За­ хідної Європи витрати на допомогу пацієн­ там тільки в останній рік життя становлять 25-30% від усіх медичних витрат. Так, за даними Всесвітнього атласу паліативної до­

помоги в кінці життя, у США, за програмою пільгового забезпечення медичною допомо­ гою (Medicare) людей віком понад 65 років у 2009 році було витрачено 484 млрд дол., у тому числі 12 млрд дол. на хоспісну допомогу. Паліативна допомога (крім хоспісної) у США представлена здебільшого консульта­ тивною допомогою на базі лікарень (таких налічується понад 1,5 тис.). Однак точні об­ сяги коштів, котрі виділяють на ці потреби, не­ відомі. У Канаді 50% коштів, що витрачають на паліативну та хоспісну допомогу, — благо­ дійні пожертви. Благодійні хоспіси для дорос­ лих у Великій Британії фінансуються урядом або Національною службою охорони здоров’я лише на 34%, хоча обсяги державного фінан­ сування місцевих закладів цього профілю на території країни істотно відрізняються. У ціло­ му, за даними світової статистики, 80% хоспі­ сів утримуються коштами благодійників. І не тому, що бюджети держав не справляються з цією проблемою (повноцінна паліативна допо­ мога в адекватному її обсязі, безперечно, дуже дорога для будь-якого бюджету, хоча, мож­ ливо, розвинуті країни і впоралися б із цим), а тому, що переважна більшість хоспісів не є державними установами, а благодійництво у світі набуло особливого розмаху (чого не ска­ жеш про Україну). Багато благодійних організацій протягом тривалого часу не лише підтримували хоспіси, а й брали активну участь у розвитку паліатив­ ної допомоги у своїх країнах і не тількм. На сьогодні відомим благодійником у цій галузі залишається фонд «Відкрите суспільство», який втілює власну міжнародну програму з па­ ліативної допомоги, забезпечує її фінансово і сприяє інтеграції в систему охорони здоров’я усього світу. Фонд Роберта Вуда Джонсона — орга­ нізація, яка існувала з 1995 до 2003 року і фінансувала низку ініціатив, спрямованих на збільшення поінформованості суспільства про паліативну допомогу та її розвиток як окре­ мої спеціальності. На це було витрачено понад 100 млн дол. Меморіальний фонд ім. принцеси Діани Вельської з 2000 до 2011 року перерахував майже 12 млн фунтів стерлінгів у вигляді грантів організаціям, які інтегрували паліа­ тивну допомогу в терапію і догляд за людь­ ми з ВІЛ-інфекцією/СНІД, онкологічними та іншими захворюваннями у країнах Африки. У цілому фонд виділив на розвиток паліативної допомоги 100 млн фунтів стерлінгів. Найбільшими з державних донорів роз­ витку паліативної допомоги нині є Глобаль­ ний фонд (Global Fund), Американська пре­ зидентська програма з боротьби зі СНІДом (the President’s Emergency Plan for AIDS Relief, PEPFAR), Міністерство міжнародного розвитку Великої Британії (United Kingdom’s Department for International Development, DFID). Наприклад, Американська президентська програма з бо­ ротьби зі СНІДом виділила 15% своїх коштів на паліативну допомогу. Глобальний фонд пере­ важно фінансував паліативну допомогу ВІЛінфікованим і хворим на мультирезистентний туберкульоз.

РІЗНІ АСПЕКТИ ПОТРЕБ У ПАЛІАТИВНІЙ ДОПОМОЗІ БУЛИ ВПЕРШЕ УЗАГАЛЬНЕНІ Й ПРЕДСТАВЛЕНІ У ВСЕСВІТНЬОМУ АТЛАСІ ПАЛІАТИВНОЇ ДОПОМОГИ В КІНЦІ ЖИТТЯ, ОПУБЛІКОВАНОМУ ВООЗ ТА СВІТОВИМ АЛЬЯНСОМ ПАЛІАТИВНОЇ ДОПОМОГИ (САПД)

13

С П Е Ц П Р О Е К Т: П А Л І АТ И В Н А Д О П О М О ГА У С В І Т І ТА В У К РА Ї Н І

УКРАЇНСЬКІ РЕАЛІЇ:

СВІТЛА В КІНЦІ ТУНЕЛЮ НЕ ВИДНО? Як рахували, так і працювали?

Останнім часом ініціатори реформ обіцяють включити паліативну допомогу до гарантованого пакета безоплатних медичних послуг. Та чи враховують вони реальні обсяги такої допомоги, чи ж сподіваються обмежити її мінімумом, далеким від світових стандартів?

Світлана ДУДНИК, учений секретар ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидат медичних наук

Спокусливі лише обіцянки У рамках реформи первинної ланки МОЗ розробило перелік обов’язків лікаря загальної практики-сімейної медицини, до якого ввійшли і завдання з надання паліативної допомоги: оцінка ступеня болю та лікування больового синдрому, призначення наркотичних знеболювальних засобів, психотропних речовин і прекурсорів та оформлення рецептів на них. Тобто саме це МОЗ має на увазі під безкоштовною паліативною допомогою? Але ж це навіть не базова паліативна допомога! Навіть не зовсім хоспісна (остання є складовою паліативної допомоги як всеосяжна допомога хворому наприкінці життя, найчастіше в останні 6 місяців). Тож на якій підставі виникли подібні пафосні обіцянки, якщо виписування рецептів та забезпечення знеболюванням й раніше гарантувалося державою? Відтак безпідставно і некоректно говорити про те, що в Україні в результаті

останніх реформ з’явились якісь додаткові безоплатні гарантії щодо паліативної допомоги. Більше того, виникає питання, чи не відбудеться взагалі звуження таких гарантій з огляду на нинішнє фінансування галузі? Адже в рамках медичної реформи пропонують залишити повну оплату з державного бюджету первинної, екстреної та паліативної допомоги. У Кабміні стверджують, що це приблизно 80% усіх можливих витрат на медицину. Але чи рахували чиновники, скільки саме коштів потрібно на паліативну допомогу, який відсоток медичного бюджету припаде на цей напрям? Принаймні, Держбюджет 2018 року не відображає таких розрахунків, та й у цілому, судячи з його «щедрості», існує побоювання, що він може стати початком кінця розвитку паліативної допомоги в Україні, якщо розуміти її так, як трактують це поняття в усьому світі. Є питання й до того, як функціонуватиме принцип «Гроші ходять за пацієнтом» на прик­л аді паліативної допомоги (не кажу вже про те, що ніхто не визначив, які саме суми «ходитимуть» за інкурабельними хворими). Чи мають паліативні пацієнти укладати договір із лікарем? А якщо держава відмовляється фінансувати лікарняні ліжка, як і за рахунок кого утримуватимуть хоспісні відділення? Відповіді на ці запитання, можливо, приховуються у Маршруті паліативного пацієнта, який було заплановано до запровадження у 2017 році. Принаймні, це передбачалося проектом розпорядження Кабінету Міністрів України «Про схвалення Стратегії розвитку паліативної допомоги в Україні на період до 2027 року», на виконання якої було створено робочу групу, подано на громадське обговорення проект, але далі справа не пішла. Стратегію й досі не затверджено,

розроблений план заходів не реалізовано. І це при тому, що в Україні лише від онкологічних хвороб щороку помирають понад 100 тис. осіб, і потреба в організації та наданні якісної паліативної допомоги постійно зростає. Нині її щорічно потребують понад 600 тис. пацієнтів, а з урахуванням членів їх родин — понад 1,5 млн осіб. До речі, у плані заходів до проекту Стратегії йшлося про наміри МОЗ уже у 2018 році підготувати Закон України «Про паліативну допомогу», який мав би чітко окреслити систему такої допомоги, визначити порядок її надання й основні вимоги до закладів вказаного профілю, міжвідомчої координації у цій галузі тощо. Однак усі ці питання поки що «повисли в повітрі», замість відповідей на них лунають заяви про 100% державне фінансування паліативної допомоги в Україні. Та навіть в економічно розвинених державах паліативна допомога не входить до страхової медицини, витрати на неї покривають з бюджету лише частково. Тож упевненість у тому, що бюджет України витримає таке навантаження, — фікція, або ж усі «гарантії» у кращому випадку обернуться неповноцінною хоспісною допомогою, і аж ніяк не паліативною. Бо за нинішнього фінансування медицини в Україні надати якісну паліативну допомогу в повному обсязі та згідно з міжнародними стандартами просто неможливо. Також не слід забувати про те, що це медико-соціальна допомога, яка стосується найуразливіших категорій хворих, яких неможливо вилікувати, але їх можна і потрібно підтримати. Необхідно добре розуміти, за якою моделлю розвивати паліативну допомогу у власній державі. Прорахувати її фінансування за кількістю медичних маніпуляцій, ліжок чи пацієнтів не вдасться.

ЧИ РАХУВАЛИ ЧИНОВНИКИ, СКІЛЬКИ САМЕ КОШТІВ ПОТРІБНО НА ПАЛІАТИВНУ ДОПОМОГУ, ЯКИЙ ВІДСОТОК МЕДИЧНОГО БЮДЖЕТУ ПРИПАДЕ НА ЦЕЙ НАПРЯМ? ПРИНАЙМНІ, ДЕРЖБЮДЖЕТ 2018 РОКУ НЕ ВІДОБРАЖАЄ ТАКИХ РОЗРАХУНКІВ, ТА Й У ЦІЛОМУ, СУДЯЧИ З ЙОГО «ЩЕДРОСТІ», ІСНУЄ ПОБОЮВАННЯ, ЩО ВІН МОЖЕ СТАТИ ПОЧАТКОМ КІНЦЯ РОЗВИТКУ ПАЛІАТИВНОЇ ДОПОМОГИ В УКРАЇНІ

14

Наразі потребу населення в паліативній допомозі слід розраховувати відповідно до Наказу МОЗ України від 15.07.2011 р. «Про затвердження Методичних рекомендацій щодо розрахунку потреби населення в медичній допомозі», де цей показник визначений лише як «кількість пацієнтів, що потребують паліативної допомоги». Для цього користуються формулою Кпд = КпІФ х 0,80, де Кпд — кількість пацієнтів, які потре­ бують паліативної допомоги; КпІФ — кількість померлих пацієнтів з інку­ рабельними формами захворювань за рік; 0,80 — коефіцієнт потреби у паліативній допомозі. Аналогічно проводять розрахунки для осіб літнього віку, пацієнтів з інкурабельними формами серцево-судинних захворювань, хворих на СНІД, однак вичерпного переліку таких захворювань не надають. Більше того, коефіцієнт 0,80 стосується лише смертності від інкурабельних форм онкозахворювань (згідно з рекомендаціями ВООЗ), проте його чомусь пропонують застосовувати і для інших хвороб. І головна помилка в розрахунках полягає в тому, що вони «ігнорують» багато інших важливих показників, зокрема медико-демографічну ситуацію, захворюваність населення і поширеність недуг, показники діяльності закладів охорони здоров’я, транспортне забезпечення, географічно-кліматичні особливості тощо. На сьогодні медична реформа, що стосується і паліативної допомоги, більше схожа на спробу латання дірок, окозамилювання та створення ілюзії руху вперед (якщо кудись і рухаємося, то хаотично і почасти в різні боки). На жаль, пріоритети реформ також розставлено неправильно. А головним завданням реформ мала б бути побудова ефективної і доступної системи охорони здоров’я. Чи ж можуть українці сподіватися на таку гарантію від держави? Поки що більшість із них не мають доступу до комплексної паліативної та хоспісної допомоги, у тому числі й до адекватного знеболювання. Про це говорять не тільки ті, хто, на думку МОЗ, є «противниками реформ», а й зарубіжні експерти. Згідно з класифікацією Міжнародного альянсу паліативної допомоги, що діє при ВООЗ, Україна належить до групи країн «з несистемним забезпеченням паліативної допомоги». Такий самий статус отримали Вірменія, Куба, Єгипет, Пакистан, РФ та ще кілька держав, які об’єднує відсутність підтримки паліативного руху, дефіцит знеболювальних засобів (зокрема морфіну) та мала кількість хоспісних і паліативних центрів. Зокрема, Україна нині посідає передостаннє місце в Європі за споживанням знеболювальних препаратів, при тому, що загальна смертність населення та смертність від окремих причин фактично вдвічі перевищують відповідні показники країн ЄС. Ще у 2013 році Кабінет Міністрів України ухвалив Постанову, яка дозволила використовувати таблетований морфін, виписувати препарат на 10 днів і отримувати його довіреним особам пацієнтів. Але знеболювальні засоби досі недоступні. У багатьох регіонах

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

12 січня 2018 року

С П Е Ц П Р О Е К Т: П А Л І АТ И В Н А Д О П О М О ГА У С В І Т І ТА В У К РА Ї Н І

України кількість ліцензованих аптек, які мають право на реалізацію наркотичних знеболювальних препаратів, коливається від 4 до 10 на всю область! До того ж в Україні розвиток паліативної допомоги переважно стосувався лише кількох окремих нозологічних напрямків: ВІЛ-інфекція/СНІД, онкозахворювання і туберкульоз. Закон України від 20.10.2014 р. №1708-VII «Про затвердження Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу на 2014-2018 роки» висуває такі завдання: «забезпечення організації та доступу до паліативної та хоспісної допомоги людям, які живуть з ВІЛ, організація надання первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги і підготовка відповідних кадрів для надання такої допомоги». Відповідно до Закон у Ук раїни від 16.10.2012 р. №5451-VI «Про затвердження Загальнодержавної цільової соціальної прог­ рами протидії захворюванню на туберкульоз на 2012-2016 роки» паліативна допомога передбачена у вигляді таких заходів: утворення відділень (палат) для паліативної й хоспісної медицини, лікування хіміорезистентного туберкульозу, розвиток системи амбулаторної допомоги, збір показників ефективності прог­р ами (кількість протитуберкульозних закладів, у яких утворені відділення для надання паліативної допомоги, частка забезпечення протитуберкульозних закладів необхідними препаратами для надання паліативної допомоги). Паліативна допомога стосовно онкологічних захворювань фігурувала у Загальнодержавній програмі боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року. Зокрема у ній йшлося про вдосконалення системи надання паліативної допомоги онкохворим, утім єдиним показником такого удосконалення визначено лише «кількість утворених хоспісів», а заходи в межах цього завдання включали продовження роботи із формування хоспісів у регіонах; розроблення стандартів надання паліативної допомоги в умовах хоспісів; утворення амбулаторних кабінетів протибольової терапії та виїзних бригад.

Що гарантують закони? Законодавчою базою для розвитку паліативно-хоспісної допомоги населенню в нашій державі є насамперед Конституція України й Закон «Основи законодавства України про охорону здоров’я», у ст. 33 якого паліативну допомогу визначено як окремий вид медичної допомоги нарівні з екстреною, первинною, вторинною (спеціалізованою), третинною (високоспеціалізованою) та медичною реабілітацією. Також у ст. 354 цього Закону зазначено: «На останніх стадіях перебігу невиліковних захворювань пацієнтам надається паліативна допомога, яка включає комплекс заходів, спрямованих на полегшення фізичних та емоційних страждань пацієнтів, а також надання психосоціальної і моральної підтримки членам їх сімей. Паліативна допомога надається безоплатно за направленням ЗОЗ, у якому пацієнту надавалася вторинна (спеціалізована) чи третинна (високоспеціалізована) медична допомога, із яким укладено договір про медичне обслуговування населення. Порядок надання паліативної допомоги та перелік медичних показань для її надання визначаються цент­р альним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я». У Наказі МОЗ України від 21.01.2013 р. №41 «Про організацію паліативної допомоги в Україні» (п. 1.4) наведено такі визначення ПХД: «загальна паліативна допомога — паліативна допомога, яка надається паліативному пацієнту від моменту встановлення діагнозу невиліковного прогресуючого захворюван-

ЗАКОНОДАВЧОЮ БАЗОЮ ДЛЯ РОЗВИТКУ ПАЛІАТИВНО-ХОСПІСНОЇ ДОПОМОГИ НАСЕЛЕННЮ В НАШІЙ ДЕРЖАВІ Є НАСАМПЕРЕД КОНСТИТУЦІЯ УКРАЇНИ ТА ЗАКОН «ОСНОВИ ЗАКОНОДАВСТВА УКРАЇНИ ПРО ОХОРОНУ ЗДОРОВ’Я», У СТ. 33 ЯКОГО ПАЛІАТИВНУ ДОПОМОГУ ВИЗНАЧЕНО ЯК ОКРЕМИЙ ВИД МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НАРІВНІ З ЕКСТРЕНОЮ, ПЕРВИННОЮ, ВТОРИННОЮ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЮ), ТРЕТИННОЮ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЮ) ТА МЕДИЧНОЮ РЕАБІЛІТАЦІЄЮ

ня медичними працівниками відповідно до їх спеціалізації; паліативна допомога — вид медичної допомоги, який дає змогу покращити якість життя паліативного пацієнта та допомогти членам його родини шляхом профілактики та полегшення страждань невиліковно хворої людини; паліативне лікування — складова паліативної допомоги, яка включає надання адекватного ефективного знеболювання, медикаментозної терапії, медико-психологічної реабілітації, хірургічних та інших методів лікування, догляду; спеціалізована паліативна допомога — паліативна допомога, яка надається пацієнту зі складними потребами, що не можуть бути адекватно вирішені на первинному рівні надання медичної допомоги…». У пп. 3.1 і 3.2 цього Наказу зазначено: «Паліативна допомога надається безоплатно за направленням закладу охорони здоров’я. Форми надання паліативної допомоги у стаціонарних, амбулаторних умовах або вдома визначаються залежно від стану пацієнта та його родини». У наказі Міністерства соціальної політики України від 29.01.2016 р. №58 «Про затверд­ ження Державного стандарту паліативного догляду» вказано: «Паліативний/хоспісний догляд — допомога в самообслуговуванні, спостереження за станом здоров’я, сприяння наданню медичних послуг, допомога у забезпеченні технічними засобами реабілітації, навчання навичкам користування ними, навчання членів сім’ї догляду, представництво інтересів, психологічна підтримка особи та членів її сім’ї, надання інформації з питань соціального захисту населення, допомога в отриманні безоплатної правової допомоги, організація та підтримка груп самодопомоги; отримувач соціальної послуги з паліативного догляду (далі — отримувач соціальної послуги) — особа з обмеженим прогнозом життя, яка має невиліковні прогресуючі захворювання, що супроводжуються вираженим больовим синдромом, тяжкими розладами життєдіяльності, потребує догляду, психологічної, соціальної, духовної підтримки, користується заходами, які становлять зміст соціальної послуги з паліативного догляду; мультидисциплінарна команда — команда, до складу якої включається не менше трьох із нижченаведених спеціалістів: соціальний працівник, медичний працівник, юрисконсульт, психолог, духівник та інші фахівці, які пройшли навчання за тематичними циклами з питань паліативного догляду». Отже, згідно з українським законодавством головною метою паліативної допомоги є забезпечення належної якості життя в його фінальній фазі (термінальній стадії захворювання), максимальне полегшення фізичних і моральних страждань пацієнта та його близьких, а також збереження людської гідності інкурабельних хворих наприкінці життя завдяки цілісному під-

ходу до пацієнта як до особистості, виходячи з його індивідуальних потреб, вікових та психо­ емоційних, релігійних та національно-культурних особливостей, що відповідає сучасним міжнародним підходам і концепціям.

Статус і перспективи українського пацієнта Для практичних лікарів важливо мати у своєму розпорядженні критерії визначення статусу паліативного пацієнта та показання до надання ПХД. Слід зазначити, що в різних країнах залежно від спроможності фінансування служби та закладів ПХД такі критерії відрізняються. У економічно розвинених країнах критерій «Обмежений прогноз тривалості життя» може бути відсутнім. У Наказі МОЗ України від 21.01.2013 р. №41 «Про організацію паліативної допомоги в Україні», визначено: «Паліативний пацієнт — пацієнт будь-якої вікової групи, хвороба якого не піддається лікуванню, спрямованому на одужання (далі — Пацієнт); … Статус Пацієнта визначається лікуючим лікарем з моменту встановлення діагнозу невиліковного прогресуючого захворювання з прогнозованою тривалістю життя». Отже, паліативні пацієнти (дорослі) — особи, що потребують ПХД, до яких належать: хворі зі злоякісними новоутвореннями (ЗН) у ІV клінічній групі; пацієнти з прогресуючими хронічними неінфекційними захворюваннями (ХНІЗ) у термінальній стадії, зокрема з прогресуючими тяжкими захворюваннями серця та легень (при тяжкій серцевій та легеневій недостатності), хронічною нирковою недостатністю, цереброваскулярними хворобами (значними функціональними порушеннями після інсульту), нейродегенеративними розладами та деменціями тощо; пацієнти з інкурабельними інфекційними хворобами, зокрема СНІДом, коінфекцією т уберк ульоз/СНІД, тяжкими формами перебігу вірусних гепатитів В і С, туберкульозу з множинною та розширеною резистентністю тощо; родичі паліативних пацієнтів як у період надання ПХД, так і в період скорботи (після смерті пацієнтів). Основи регулювання надання паліативної допомоги містяться і в деяких інших нормативних актах. Так, Наказом МОЗ України від 25.04.2012 р. №311 затверджено Уніфікований клінічний протокол паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі, у 2016 році Міністерство створило робочу групу, яка внесла зміни до цього протоколу, а також до клінічних настанов «Контроль болю». Наказом МОЗ України від 21.01.2013 р. №41 «Про організацію паліативної допомоги в Україні» затверджено Порядок надання паліативної допомоги і Перелік медичних показань для надання паліативної допомоги. Нині Міністерство створило робочу групу для вдосконалення вказаного Наказу.

Планом за ходів МОЗ України щодо розвит­к у паліативної допомоги в Україні на 2014-2015 роки визначено конкретні завдання, спрямовані на створення системи надання ПХД населенню. Важливе значення для оптимізації діяльності ЗОЗ щодо забезпечення доступного ефективного знеболювання має Наказ МОЗ України від 07.08.2015 р. №494 «Про деякі питання придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоров’я», який зареєстровано в Міністерстві юстиції України 26.08.2015 р. за №1028/27473. Для координації діяльності з установами і закладами соціального захисту населення надзвичайно важливими є спільний Наказ Міністерства соціальної політики та Міністерства охорони здоров’я України від 23.05.2014 р. №317/353 «Про затвердження Порядку взаємодії суб’єктів при наданні соціальних послуг паліативного догляду вдома невиліковно хворим» та наказ Міністерства соціальної політики України від 29.01.2016 р. №58 «Про затвердження Державного стандарту паліативного догляду». Також слід зазначити, що Наказом МОЗ України від 07.11.2011 р. №768 затверджено примірні штатні нормативи виїзної бригади з надання паліативної допомоги «Хоспіс вдома» та паліативного відділення для 4 пілотних областей. Вказані нормативи максимально наближені до європейських стандартів і довели свою ефективність у зак­ ладах пілотних регіонів. Однак, на жаль, на сьогодні згаданий Наказ втратив чинність. Тож існує нагальна потреба створити робочу групу при МОЗ України, внести відповідні зміни до зазначеного документа та поширити його дію на всю територію України. Також слід виокремити Наказ МОЗ України від 04.11.2011 р. №755 «Про затвердження Положення про центр та амбулаторію первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та положень про його підрозділи», яким визначено, що одними з основних зав­д ань лікаря загальної практики-сімейної медицини є надання паліативної допомоги пацієнтам на останніх стадіях перебігу невиліковних захворювань, у тому числі виконання знеболювальних заходів із використанням наркотичних речовин. Отож, як бачимо, протягом останніх років з’явилася низка нормативних актів, покликаних розвивати систему паліативної допомоги. Не залишено поза увагою й питання створення мережі хоспісів, відділень паліативної та хоспісної допомоги. Водночас більшість із задекларованих заходів не виконані з об’єктивних та суб’єктивних причин. На сьогодні одним із нагальних завдань залишається розробка національних стандартів ПХД в Україні, клінічних протоколів, методичних рекомендацій та інструкцій для фахівців, які надають таку допомогу у закладах охорони здоров’я і соціального захисту населення й удома.

15

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ ВІННИЧЧИНА

ДОПОМОГА СТАЄ ДОСТУПНІШОЮ ЗАВДЯКИ ТЕЛЕМЕДИЦИНІ Коли вузькопрофільний фахівець не може дійти до пацієнта, а пацієнт — до лікаря, на допомогу їм приходить… телемедицина. На Вінниччині вже високо оцінили мож­ ливості цього виду надання медичних послуг і розробляють обласну програму, яка дасть змогу впровадити його у найвіддаленіших куточках області.

Олег СИДОРОВ, заступник головного лікаря з технічних питань КУ «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф»

Н

а базі Вінницького обласного центру екст­реної медичної допомоги та медици­ ни катастроф активно використовують телеметричні інновації. Уже зараз роботу швидких координують за допомогою інтерак­ тивної онлайн-карти з GPS-треками. Завдяки підключенню до мережі кардіографів дані ЕКГ пацієнтів надходять безпосередньо в лікарні, а дзвінки за номером «103» приймаються авто­ матично і за допомогою сучасного обладнання

обробляються впродовж хвилини. Але це не все: тепер у центрі працюють над створенням єдиної хмарної системи, яка об’єднає швидкі та всі медичні заклади області — від сільських ФАПів до високоспеціалізованих лікарень, — що дасть змогу обмінюватися інформацією і підвищувати якість надання телеметричних послуг, тобто лікувати пацієнтів на відстані. На наш центр покладені функції забезпе­ чення зв’язку між фельдшером, який приїхав на виклик, та вузькопрофільним фахівцем, котрий допоможе встановити діагноз і скоор­ динувати подальші дії. Маючи мобільний ЕКГ-апарат, але не вміючи швидко та якісно розшифрувати кардіограму, фельдшер над­ силає дані черговому кардіологові, і той на­ дає термінову консультативну допомогу. Таку саму можливість мають і бригади швидких, адже більшість ЕКГ-апаратів, які закупила об­ ласть, здатні передавати дані за допомогою GSM-каналів мобільних операторів зв’язку (модуль вмонтований в апарат). Кардіограми надходять у центр за 10-20 секунд, а через 2-3 хвилини лікар відсилає назад розшифровку з рекомендаціями. Більше того, нині майже всі екіпажі швидкої мають у своєму розпоря­ дженні планшетні комп’ютери, які дають змогу передати не лише ЕКГ, а й інші фізіологічні по­ казники пацієнта до консультативного теле­

метричного центру та зв’язатися з черговим спеціалістом (ендокринологом, хірургом чи кардіологом), щоб отримати консультацію. У разі критичної ситуації спеціалістів з обласно­ го центру чи профільних лікарень доправляють виділеним спеціалізованим автотранспортом до районних закладів, де перебуває хворий, що потребує допомоги. Нині в області діють 120 бригад швидкої допомоги, повністю оснащених для надання телемедичних послуг. Складніше з первинною ланкою, бо для лікування на відстані у них, крім мобільних ЕКГ, більше нічого немає. Тому в першу чергу мусимо забезпечити планшетни­ ми комп’ютерами 832 ФАПи і 327 амбулаторій. А от центри первинної медико-санітарної допо­ моги завдяки пілотному проекту впроваджен­ ня реформи отримали оргтехніку, а робочі міс­ ця сімейних лікарів оснащені персональним комп’ютером. Така сама ситуація і в лікарнях другого та третього рівнів, щоправда для вдосконалення їх роботи в системі телемедицини доведеться закупити цифрове обладнання, яке має функції передачі даних. Виходячи з цього, наразі технічні спеціалісти нашого цент­ ру вираховують кількість необхідного облад­ нання для ФАПів і амбулаторій, паралельно визначаються з можливостями розширення зон покриття, і все це для того, аби створити

єдину телеметричну систему, до якої будуть під’єднані всі медичні заклади області. Усі ці заходи відбуваються за ініціативи Вінницької ОДА, бо в цьому році область планує запро­ вадити програму розвитку телекомунікаційної мережі на умовах співфінансування з бюдже­ тами різних рівнів. На сьогодні наш телеметричний консульта­ тивний центр готовий до співпраці з центрами первинної медико-санітарної допомоги, амбу­ латоріями сімейної практики, які діють у Вінниці. Ми працюємо над організацією доступу до електронної картки пацієнтів, завдяки чому бригада швидкої, виїжджаючи на виклик, отри­ муватиме всю необхідну інформацію про хво­ рого: наявність хронічних недуг, чи перебуває він на диспансерному обліку, коли востаннє звертався по медичну допомогу тощо. Після огляду лікар вноситиме дані в картку пацієнта, й інформацію одразу ж передаватимуть у при­ йомне відділення медичного закладу, до якого везтимуть пацієнта. Паралельно повідомлення надходитиме і сімейному лікарю. Увійшовши до системи, він бачитиме, скільки і які саме пацієнти з його дільниці викликали швидку, з якими скаргами, хто був госпіталізований, а кого треба відвідати вдома. Зараз на робо­ ту з електронними носіями ми вже перевели бригади швидких у Калинівці, Козятині, Літині, Хмільнику, Тиврові та Жмеринці, долучаються Шаргород і Бар, а до весни плануємо повністю передати абсолютно всі бригади екст­реної до­ помоги під управління центральної оператив­ ної диспетчерської, що дасть змогу обмінюва­ тися всією необхідною інформацією. Складніше долучити до системи районні заклади, бо в них діють різні інформаційні системи, а є й такі, у яких узагалі електронний документообіг відсутній і котрі не готові працювати в електронному форматі. Особли­ во важко у сільській місцевості, де більшість медичних працівників літнього віку. Однак ми проводимо серед медиків просвітницьку робо­ ту і сподіваємося, що нам вдасться створити систему для надання онлайн-допомоги. Олеся ШУТКЕВИЧ, спеціально для «ВЗ», м. Вінниця

СТОЛИЦЯ

СТВОРЕНО ЦЕНТР НЕФРОЛОГІЇ ТА ДІАЛІЗУ Покращити рівень надання медичної допомоги пацієнтам, які потребують діалізу, дасть змогу комунальне некомерційне підприємство «Київський міський центр неф­ рології та діалізу». Така форма організації роботи допоможе також оптимальніше розподіляти кошти, наявні ресурси і лікарські засоби. Базою для створення центру стали спеціалізовані відділення київських лікарень.

16

У

новий заклад об’єднано п’ять відді­ лень нефрології та гемодіалізу, які функціонували при різних медичних установах Києва. Зокрема, в управління центру передають корпуси Олександрівської лікарні, київських клінічної лікарні №3, клініч­ ної лікарні №5, дитячої клінічної лікарні №1, дитячої клінічної лікарні №6 Шевченківського району. Рішення про це було прийняте на сесії Київради. За словами директора Департаменту охо­ рони здоров’я КМДА Валентини Гінзбург, це дасть змогу ефективніше використовувати на­ явні матеріально-технічні та кадрові ресурси й економити бюджетні кошти. Завдяки цьому рівномірно розподілятимуться витратні матері­ али. Крім того, депутати затвердили розмір ста­ тутного капіталу КНП «Київський міський центр нефрології та діалізу» у розмірі 1 тис. грн. Не­ забаром Київська міська держадміністрація має затвердити і статут новоствореного закладу. За матеріалами УНІАН

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

12 січня 2018 року

П О Л ТА В Щ И Н А

ОНОВИТИ УСТАТКУВАННЯ ЛІКАРЕНЬ ДОПОМАГАЄ МІСЦЕВА ВЛАДА Попри недостатнє державне фінансування галузі охорони здоров’я, місцева влада на Полтавщині знаходить можливість матеріально підтримувати медичні заклади області. Завдяки цьому багато лікарень та інших медичних установ протягом минулого року придбали нове обладнання, а також змогли вирішити інші наболілі питання.

Алла БРЕДІХІНА, заступник начальника управління — начальник відділу фінансово-економічної роботи Департаменту охорони здоров’я Полтавської ОДА

У

народі кажуть: «Відчиняють тому, хто стукає». Ця мудрість підтверджується життям. Зокрема, там, де адміністрації лікарень, керівники відділів охорони здоров’я активно співпрацюють із місцевою владою, доносять до неї свої проблеми, є й результат: остання бере активну участь у вирішенні медичних питань. Наприклад, місто гірників Горішні

Плавні у 2017 році одержало за кошти місцевого бюджету близько 100 одиниць обладнання для своїх медичних установ на суму понад 2 млн грн. Зокрема для міської лікарні закупили сучасний цифровий рентгенологічний комплекс, два апарати штучної вентиляції легень, комплект обладнання для артроскопії, дерматоскоп та багато іншого. Міська стоматологічна поліклініка і центр ПМСД можуть похвалитися новенькими службовими автомобілями «Шкода» (вартість одного становить 300 тис. грн), а первинка — ще й сучасним апаратом УВЧ-терапії, шістьма багатоканальними електрокардіографами тощо. Подарунок «під ялинку» наприкінці року отримала й центральна районна лікарня міста Хорол, і неабиякий — два автомобілі: реанімобіль марки «Сітроен» для транспортування хворих у медичні заклади третинного рівня і санітарний транспорт для щоденного обслуговування своїх пацієнтів. Закупили їх за кошти депутатів Полтавської обласної ради. Проте не тільки цим збагатився медичний заклад у минулому році. Районна, міська ради, а також сільські ради і новостворені об’єднані територіальні громади виділили додатково загалом 4 млн грн на потреби медицини району. За рахунок цього

зроблено ремонт у пологовому і дитячому відділеннях лікарні, придбано дві стоматологічні установки, два апарати штучної вентиляції легень, шприц-дозатор для відділення інтенсивної терапії, мікроскопи для клініко-діагностичної лабораторії тощо. Найвіддаленіший район нашої області — Лохвицький минулого року теж одержав новенький реанімобіль марки «Сітроен», прид­баний за кошти депутатів обласної ради. Його вартість — 1,3 млн грн. Це вирішило проблему доставки тяжкохворих у заклади третинного рівня області. За кошти сільських рад (а це понад 700 тис. грн) ЦРЛ змогла закупити дві сучасні стоматологічні установки, цифрову прис­т авку для флюо­р ографа, 13 функціональних ліжок із тумбочками для стаціонару, 31 комплект для робочих місць лікарів: комп’ютери, принтери тощо. Долучилися до вирішення проблем охорони здоров’я й депутати обласної ради. Минулого року з обласного бюджету на розвиток галузі регіону виділено близько 27 млн грн. Понад 1 млн із них одержала Полтавська обласна станція переливання крові. Її обладнання поповнилося швидкозаморожувачем плазми

крові, двома центрифугами — гематокритною та лабораторною, низькотемпературним холодильником та іншим устаткуванням. Полтавський обласний Центр медико-соціальної експертизи за кошти обласного бюджету оснащено 14 комп’ютерами і сервером на суму понад 200 тис. грн, а комунальна установа «Лубенський обласний госпіталь для ветеранів війни» Полтавської обласної ради — комп’ютерами. Чимало дороговартісного обладнання придбано і для Полтавського обласного шкірно-венерологічного, Полтавського обласного клінічного протитуберкульозного та Кременчуцького обласного онкологічного диспансерів. В області триває реалізація проекту Світового банку «Поліпшення охорони здоров’я на службі у людей», і він є для нас потужною підт­ римкою. Минулого року на придбання медичного обладнання, комп’ютерної та іншої техніки, технічного забезпечення персоналу первинної ланки для закладів — учасників проекту було спрямовано 7,2 млн дол. Частку цієї суми згідно з угодою профінансували місцеві бюджети. От і напередодні новорічних свят відділення інтервенційної радіології Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М. В. Скліфосовського поповнилося ще одним стаціонарним ангіографом останнього покоління фірми Toshibа (аналогів йому поки що немає в Україні). Його вартість — близько 1 млн дол., ще 1 млн грн виділив обласний бюджет на установку й облаштування майданчика для новинки. Новий ангіограф дасть змогу набагато ефективніше лікувати гострі інфаркти міокарда, а зважаючи на те, що їх тепер у відділенні два, з’явилася можливість надавати допомогу хворим цілодобово. Андрій КОНДРАТЮК, спеціально для «ВЗ», м. Полтава

ТРИВАЄ ПЕРЕДПЛАТА НА ГАЗЕТУ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» НА 2018 РІК! ПІЛЬГОВИЙ

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ:

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ:

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ І ОРГАНІЗАЦІЙ:

86181 08198 60965

1 міс.

28,10 грн

3 міс.

84,30 грн

6 міс.

168,60 грн

11 міс.

309,10 грн

1 міс.

41,60грн

3 міс.

124,80 грн

6 міс.

249,60 грн

11 міс.

457,60 грн

1 міс.

49,60грн

3 міс.

148,80 грн

6 міс.

297,60 грн

11 міс.

545,60 грн

• Передплату приймають усі відділення зв’язку «Укрпошти» • Онлайн-передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua

ЗА БІЛЬШ ДЕТАЛЬНОЮ ІНФОРМАЦІЄЮ ЗВЕРТАЙТЕСЯ В РЕДАКЦІЮ ГАЗЕТИ ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: VZS24@UKR.NET

17

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ Б У КО В И Н А

ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНА СПІВПРАЦЯ РЯТУЄ ЖИТТЯ ПАЦІЄНТІВ У Чернівецькому обласному клінічному кардіологічному диспансері вперше провели операцію з імплантації кардіовертер-дефібрилятора. Виконати це оперативне втручання вдалося завдяки державно-приватному партнерству між кардіодиспансером та шведсько-українським медичним центром Angelholm.

Ірина МАКОВІЙЧУК, головний лікар КМУ «Чернівецький обласний клінічний кардіологічний диспансер»

Щ

е донедавна Чернівецька область була єдиною в Україні, яка не мала ангіографа. Відповідно, пацієнтів, котрі страждали на життєво загрозливі аритмії, для імплантації кардіовертердефібрилятора направляли в клініки Києва або й узагалі за кордон. Звісно, у нас є реєстр хворих, які потребують такого втручання за державною програмою, — усі вони перебу­­вають під диспансерним спостереженням. Однак протягом 2015-2016 років жоден із них такої допомоги згідно з чергою не отримав. Окрім того, що в Чернівцях не було об-

ладнання, не було й фахівця, який мав би досвід проведення подібних оперативних втручань. Багато років поспіль разом із Департаментом охорони здоров’я Чернівецької ОДА ми писали звернення до МОЗ та Верховної Ради України, доводили гостру потребу в придбанні ангіографа за державний кошт. Однак, зважаючи на його чималу вартість, включити закупівлю цього обладнання у план фінансування галузі на рік — завдання практично нездійсненне. Вирішення цієї проблеми прийшло несподівано. Шведсько-український медичний центр Angelholm, один із підрозділів якого орендує приміщення в нашому кардіодиспансері, запропонував допомогу. Між Департаментом охорони здоров’я Чернівецької ОДА, КМУ «Чернівецький обласний клінічний кардіологічний диспансер» та Шведсько-українським медичним центром Angelholm було укладено угоду про співробітництво. Ця приватна клініка має сучасний ангіографічний апарат, розташований саме

в приміщенні нашого закладу. Тож лікар проводить операцію на обладнанні Angelholm, тоді як хворий є пацієнтом кардіодиспансеру, і після процедури його переводять до реанімації, де забезпечують необхідне лікування. Саме завдяки такому державно-приватному партнерству вдалося імплантувати пацієнту кардіовертер-дефібрилятор — уперше в нашому лікувальному закладі. Знайшлися й висококваліфіковані фахівці, які здійснили таке складне оперативне втручання: з 2015 року у нас працюють два серцево-судинні хірурги — переселенці з Луганська, які в себе на батьківщині виконували ці операції, тож мають чималий досвід. Модель кардіохірургічного відділення ми створили на базі кардіодиспансеру. Тут позмінно чергують чотири лікарі-кардіологи: двоє — з кардіодиспансеру, двоє — з Angelholm. Лікарі, які працюють у цьому кардіохірургічному центрі, фактично суміщають роботу в кардіодиспансері та приватній клініці.

Андрій ЛІСОВЕНКО, серцево-судинний хірург КМУ «Чернівецький обласний клінічний кардіологічний диспансер»

К

оли я працював у Луганській обласній клінічній лікарні, ми проводили імплантації кардіовертер-дефібриляторів, проте нечасто, бо самос­ тійно придбати такий прилад може далеко не кожен пацієнт, а за державною програмою його поставки доводилося чекати рік і навіть більше. Хоча за кордоном, де діє страхова медицина, ця операція вважається рутинною практикою для кардіохірурга. У Чернівцях до нас по допомогу звернувся 70-річний пацієнт, який близько року страждав на шлуночкову тахікардію, а останнім часом скаржився на перебої в роботі серця. Він за власні кошти придбав кардіовертер-дефібрилятор, а ми його імплантували. Операцію виконували під місцевою анестезією, однак в операційній перебувала анестезіологічна бригада. Після імплантації пацієнт потребує постійного спостереження кардіолога, відповідного лікування, а прилад — програмування. Раніше люди, яким імплантували кардіовертер-дефіб­рилятор, змушені були регулярно їздити до Києва чи за кордон (залежно від того, де був встановлений апарат) для його технічного обслуговування. Тепер же перепрограмування виконуємо в Чернівцях, що значно полегшує життя пацієнта. Ольга КАМСЬКА, спеціально для «ВЗ», м. Чернівці

Х АРКІВЩИНА

ЛІКАРНІ ІНТЕНСИВНОГО ЛІКУВАННЯ ГОТУЮТЬ ДО РОБОТИ Готуючись до впровадження реформи системи охорони здоров’я, на Харківщині активно поповнюють майбутні лікарні інтенсивного лікування новим медичним обладнанням. Нещодавно значні партії сучасного устаткування отримали КЗОЗ «Лозівська центральна районна лікарня» та КЗОЗ «Обласна дитяча клінічна лікарня №1».

З

окрема Лозівська ЦРЛ, яка стане одним із центральних багатопрофільних медичних закладів 5-го госпітального округу, отримала чотири апарати гемодіалізу останнього покоління виробництва німецької фірми Fresenius. Місцеве нефрологічне відділення активно співпрацює із КЗОЗ «Обласний клінічний центр урології і нефрології ім. В. І. Ша-­ повала» м. Харків, який і передав нове устаткування вартістю 4 млн грн. Відтепер 15 пацієнтів, жителів Лозівського та сусідніх Близнюківского,

18

Первомайського, Зачепилівського і Сахновщинського районів, які увійдуть до госпітального округу, не муситимуть двічі-тричі на тиждень їздити до обласного центру, аби пройти життєво необхідну для них процедуру. Німецька медична техніка розширить діапазон проведення гемодіалізу. Вона надасть більше можливостей для якісної медичної допомоги хворим, оскільки відповідає європейському рівню охорони здоров’я. Завдяки функції гемодіафільт­ рації, якою обладнані нові апарати, пацієнти краще

сприймають процедуру, їх кров проходить значно вищий ступінь очищення від токсинів. Про немовлят Слобожанщини потурбувалась обласна влада. Так, низку вкрай необхідної техніки — загалом 23 одиниці сучасного обладнання на суму 26 млн грн придбали коштом обласного бюд­ жету для КЗОЗ «Обласна дитяча клінічна лікарня №1», що стане лікарнею інтенсивного лікування другого рівня. Протягом року медики цієї лікарні обслуго­вують майже 90 тис. дітей. А з початку бойових дій на Донбасі висококваліфіковані фа-

хівці зак­ладу прийняли ще й 5 тис. маленьких мешканців Донецької та Луганської областей. Тут цілодобово надають високоспеціалізовану допомогу дітям і підліткам віком до 18 років. За рік у лікарні виконують близько 100 тис. хірургічних маніпуляцій, 7 тис. планових та ургентних оперативних втручань, у тому числі понад 300 — ендовідеоскопічним методом. Також оперують дітей раннього віку з вродженими вадами розвитку. Саме для таких немовлят придбали інкубатор для звичайного догляду за новонародженими, системи інтенсивної терапії, апарати штучної вентиляції легень, апарат для штучного дихання та дихальної терапії, аналізатор газів крові та електролітів, інфрачервоний нагрівач, наркозно-дихальний апарат, мийно-дезінфекційну машину, операційний світильник, каталку для транспортування пацієнтів, рентгенографічну та флюороскопічну системи. Головний лікар КЗОЗ «Обласна дитяча клінічна лікарня №1» Оксана Піонтковська повідомила, що отримане обладнання буде встановлене у двох реанімаціях (одна з них — неонатальна), рентгенологічному відділенні та відділенні патології новонароджених, а також в ургентно-операційному блоці. Таку кількість нового устаткування одночасно цей медичний заклад не отримував іще жодного разу. Ольга ФАЛЬКО, спеціально для «ВЗ», м. Харків

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

12 січня 2018 року

ЛЬВІВЩИНА

НОВЕ РЕНТГЕНОБЛАДНАННЯ ДЛЯ МЕДЗАКЛАДІВ МІСТА КОМЕНТАР СПЕЦІА ЛІС ТА

Навіть найталановитіший хірург чи травматолог не зможе надати пацієнтові високоякісну допомогу без можливості оглянути ушкодження за допомогою рентгенапарата. На жаль, наявне в медзакладах міста устаткування було застарілим, та його і не вистачало б для забезпечення повноцінної роботи відповідних підрозділів лікарень. Проте в минулому році міська влада знайшла можливість оновити рентгенологічне обладнання, витративши на закупівлю нових апаратів понад 20 млн грн.

З

Володимир ЗУБ, начальник управління охорони здоров’я Львівської міської ради, заступник директора Департаменту гуманітарної політики Львівської міської ради

абезпечити місто всім необхідним обладнанням в умовах обмеженого фінансового ресурсу важко. Проте щороку намагаємося покращити ситуацію та плануємо придбання устаткування за кошти бюджету розвитку з урахуванням нагальних потреб медичних закладів і поперед­ніх закупівель. Упродовж останніх років уже було вирішено багато проблем, зокрема завдяки придбанню С-дугових рентгенапаратів для операційних двох медзакладів міста, проте закупівля рентгенівського обладнання для поліклінік довгий час залишалася поза увагою. І лише торік на його оновлення вдалося спрямувати більшу частину бюджету розвитку міста. Винятково за порадою фахівців та з урахуванням специфіки роботи закладу для Комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги було придбано один із найсучасніших та найпотужніших апаратів вартістю 9,4 млн грн. Таке устаткування вкрай необхідне цьому медичному закладу, адже там функціонують

два травматологічні відділення, відділення хірургії політравми та нейрохірургічне, відтак обстеження слід проводити в найкоротші терміни та з максимальним комфортом для пацієнтів. Також для трьох міських поліклінік, зони обслуговування яких охоплюють більше ніж 100 тис. населення, було закуплено рентгенапарати вартістю понад 11 млн грн. Відповідно, якісними діагностичними послугами цих трьох закладів мають змогу користуватися 50% населення міста. Для 2-го поліклінічного відділення 6-ї міської комунальної поліклініки, розташованого у місті Винники, придбали окремий рентгенографічний апарат, що запрацював там уперше впродовж останнього десятиліття. Тож тепер пацієнтам не потрібно їхати до Львова, аби пройти обстеження. Юлія МАСЮКЕВИЧ, спеціально для «ВЗ», м. Львів

Галина ЩЕРБАТА, лікар-рентгенолог Комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, лікар вищої категорії

Н

ове устаткування стало неоціненним помічником у роботі лікарів закладу. Це обладнання — не просто рентгенапарат, а цілий потужний цифровий діагностичний комплекс. У нашій лікарні перебуває велика кількість пацієнтів з різноманітними травмами, адже третину всіх обстежень по місту виконуємо саме ми. Дуже часто до нас потрапляють пацієнти у тяжкому стані після ДТП, з політравмами, кататравмами тощо. Відповідно, нам необхідно якомога повніше обстежити потерпілого, зробивши мінімальну кількість знімків. На відміну від інших апаратів, які здатні виконувати лише рентгенографію, новий апарат Flexavision F3 дає змогу проводити й рентгено­ скопію: тепер ми можемо поліпроекційно та швидко обстежити пацієнта, контролюючи його дихання, скорочення серця, рухи діафрагми, що дуже важливо для тяжкотравмованих. У процесі проведення діагностики апарат також надає можливість здійснювати відеозапис процедури та спостерігати за рухом контрасту. Крім того, він автоматично підбирає необхідний режим, тобто адаптується під статуру конкретного пацієнта, «налаштовуючись» на необхідну потужність. Функція slot advance дає змогу візуально «зшити» увесь хребет — рентгенівський промінь, проходячи крізь тіло пацієнта, упродовж кількох сотих секунди захоплює хребет, а зображення автоматично збирається в цілісний знімок, позбавляючи необхідності обстежувати кожну ділянку окремо, а відтак знизити дозу опромінення та зменшити тривалість дослідження.

РІВНЕНЩИНА

ЛІКУВАТИМУТЬ БІЙЦІВ АТО Новий медичний заклад — Центр лікування та реабілітації наслідків нейротравми створено на базі Рівненського обласного госпіталю інвалідів війни. Він розрахований на надання допомоги учасникам АТО з тяжкими черепно-мозковими та спинальними травмами, які потребують довготривалого лікування й реабілітації.

Р

ішення про те, який саме лікувальний заклад прийматиме на довготривалу реабілітацію спинальних хворих, Міністерст­во охорони здоров’я України ухвалило після консультацій із самими бійцями, волонтерами та рідними поранених. Це — перше подібне від-

ділення у державному секторі системи охорони здоров’я України. У новоствореному центрі 50 ліжок. Передбачається, що середня тривалість курсу лікування становитиме 180 днів, однак пацієнти, які потребують тривалого відновлення, перебуватимуть у центрі

до півроку. Їх обслуговуватимуть 40 медичних фахівців: неврологи, реабілітологи, психологи та середній і молодший медичний персонал. На ремонт і переобладнання під потреби центру терапевтичного корпусу Рівненського обласного госпіталю інвалідів війни, розташованого в селищі

Клевань, було витрачено близько 18 млн грн. Ще 28 млн грн спрямували на закупівлю необхідного оснащення. Центр отримав сучасну діагностичну апаратуру та тренажери, тут також є великий басейн, який планують доповнити підводною біговою доріжкою. Корпус обладнаний ліфтами та системою відеоспостереження, що полегшує медсестрам догляд за пацієнтами. Окремо є котеджі, у яких пацієнти, зокрема інваліди І групи, зможуть проживати зі своїми рідними. Центр лікування та реабілітації наслідків ней­ротравми прийняв перших хворих наприкінці грудня минулого року. А протягом останніх чотирьох років у Рівненському обласному госпіталі інвалідів війни вже отримали допомогу майже 2 тис. поранених під час АТО бійців, у близько 40 із них були тяжкі черепно-мозкові травми й ушкодження хребта. За матеріалами «Радіо Свобода»

19

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

РОМАН КОМОРОВСЬКИЙ: ХІРУРГ НАСАМПЕРЕД ПОВИНЕН ЗНАТИ, КОЛИ ПАЦІЄНТА НЕ ПОТРІБНО ОПЕРУВАТИ Життєва історія видатного хірурга, вченого, професора Юрія Коморовського доводить, що не так уже й важливо, де твоя мала батьківщина, головне — ким ти став. Народився Юрій Теофілович у Чехії, його студентські роки минули в Ягеллонському та Львівському медуніверситетах, а наукове становлення відбулося у Львові. Втім, найяскравіше талант ученого спалахнув та розкрився в провінційному Тернополі. Саме тут він відбувся як хірург світового рівня, а його наукові ідеї й авторські методики ввійшли до скарбниці вітчизняної хірургії. Про свого видатного діда розповів його онук, теж медик-науковець.

Юрій Коморовський, доктор медичних наук, професор

Юрій та Роман Коморовські під час прогулянки парком (Тернопіль, 2004 рік)

Роман КОМОРОВСЬКИЙ, доцент кафедри внутрішньої медицини №2 Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського

20

ВЗ Кажуть, що народитися у сім’ї видатної людини — велике везіння, але й не менший клопіт, бо це чималий тягар відповідальності. А як було у вас? Чи вплинула легендарна для української хірургії постать діда на ваше життя та вибір професії?

— Звісно, мій дідусь досягнув чима­ лих висот у своїй галузі. Але він був надзвичайно толерантною людиною й у професійних, і в родинних сто­ сунках, тому й мови не могло бути про те, щоб він якось примушував мене обрати медичний фах. Однак саме він найбільше вплинув на фор­ мування моєї особистості. Уже з ди­ тячих років я знав, що стану лікарем. Дідусь ніколи не говорив про це відк­ рито, він просто брав мене за руку, і

ми разом йшли в лікарню. Уявляєте десятирічну дитину, переодягнену в стерильний одяг, в операційній залі? Але в мене не було жодного страху. Дідусь завжди був спокійний і врів­ новажений. На операціях я бував уже в новому хірургічному корпусі. А раніше дід оперував у нинішньому терапевтичному, у центральній час­ тині якого, на першому поверсі, роз­ ташовувалися операційні — там над ними був прозорий купол, і лікарі та студенти могли спостерігати за робо­ тою хірургів. Цю частину приміщень старше покоління працівників і нині називає «на куполі»... Узагалі в дитячій пам’яті збері­ гається багато яскравих моментів. Наприклад, як зараз бачу перед со­

бою жінку, якій дідусь проводив холецистектомію, вона була серед­ нього зросту, чорнява. Мені тоді було, може, років 9, одягнули мене в стерильну сорочку, поставили на ослінчик, і я спостерігав, як дід оперує. Він звертався до медсест­ ри, просив подати інструменти, а я запам’ятовував їх назви. А ще дідусь проводив вечірні обходи прооперо­ ваних хворих. Уранці я був на уро­ ках у школі, а після уроків разом із ним — біля пацієнтів. Хочу зазначити, наскільки для нього було важливо почути саме мою думку, моє особисте ставлення до якогось явища чи події, а не те, що написане, скажімо, у підручни­ ку, — це був такий момент творчого розвитку. Якось під час операції він запитав, якого кольору у хворого селезінка — хотів знати не те, що всім відомо, а мою власну думку. Так робила його матуся, яка була ди­ ректором початкової школи і також творчо підходила до навчання своїх вихованців. З цього приводу розповім про ще один цікавий випадок. Трапилося це в першій міській лікарні під час опе­ рації на черевній порожнині. Дідусь запитав у студента, який запізнився: «А що, юначе, який це утвір ми вида­ лили?», а той, подивившись на орган, у відповідь випалив: «Щитоподібну залозу!» Зрозуміло, що всі почали сміятися: яка щитоподібна залоза може бути в черевній порожнині? Однак згодом гістологічний аналіз підтвердив, що це й справді була щи­ топодібна залоза, яка мала атипове розміщення. ВЗ Яким Юрій Теофілович запам’ятався вам у звичному житті поза межами лікарні?

— Для мене він завжди був взірцем для наслідування. Це була особис­ тість, яку нечасто зустрінеш. Вит­ риманий, академічний стиль про­ являвся навіть у побуті, родинних стосунках, ставленні до інших. У

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

12 січня 2018 року нього була класична греко-латин­ ська освіта, тяжіння до вивчення іноземних мов, й мені у спадок діс­ талася ця генетична здатність. Він дуже добре знав латину, у нас удома й досі збереглися давньогрецький і латинський словники, які не припа­ дали пилом на полиці. Мене дідусь також виховував у цих традиціях. ВЗ Але, попри такий духовний зв’язок та генетичну спорідненість, ви все-таки не обрали хірургії…

— Видається дивним, але коли постала проблема вибору спеціалізації, дід мене відмовляв від хірургії, хоча я добре навчався, здавалося, були всі шанси стати хорошим фахівцем. Однак він, очевидно, здогадувався, що це не зовсім мій хліб, і тоді вони разом із бабусею — неврологом за фахом порадили мені обрати кардіо-­ логію. І я погодився, цілком дові­ рившись їх досвіду. Очевидно, вони мали рацію, бо відтоді я жодного разу не пошкодував про цей вибір. ВЗ Більше того, ви досягли своїх висот. Що сьогодні перебуває у колі ваших наукових інтересів?

— Я займаюся загальною кардіоло­ гією й ехокардіографією, консультую пацієнтів в університетській лікарні, проводжу заняття з англомовними студентами ТДМУ у статусі доцен­ та кафедри внутрішньої медицини №2 факультету іноземних студентів, зай­маюся приватною практикою. ВЗ Але ж вам надходили пропозиції працювати у закордонних клініках…

— Коли захистив кандидатську дисертацію на кафедрі факультет­

УЖЕ З ДИТЯЧИХ РОКІВ Я ЗНАВ, ЩО СТАНУ ЛІКАРЕМ. ДІДУСЬ НІКОЛИ НЕ ГОВОРИВ ПРО ЦЕ ВІДКРИТО, ВІН ПРОСТО БРАВ МЕНЕ ЗА РУКУ, І МИ РАЗОМ ЙШЛИ В ЛІКАРНЮ. УЯВЛЯЄТЕ ДЕСЯТИРІЧНУ ДИТИНУ, ПЕРЕОДЯГНЕНУ В СТЕРИЛЬНИЙ ОДЯГ, В ОПЕРАЦІЙНІЙ ЗАЛІ? АЛЕ В МЕНЕ НЕ БУЛО ЖОДНОГО СТРАХУ

ської терапії, відчув, що маю потребу дещо поглибити свої знання, тому вирішив зайнятися пошуком мож ливостей для стажування за кордоном. І чи то доля усміхнула­ ся, чи то мій науковий потенціал зіграв певну роль, але я виграв сти­ пендію від Асоціації «Новий міст», яку очолювала дружина тодішнього президента Франції мадам Ширак. Метою цієї організації було поши­ рення французької мови у світі, отож перед від’їздом мені довелося складати іспит у посольстві Франції. Після піврічного стажування я про­ довжив навчання при Фундації кар­ діологічних наукових досліджень в Італії впродовж іще двох років. Звіс­ но, були пропозиції щодо працевла­ штування, але саме в ті часи дідусь захворів, і я, зваживши всі «за» та «проти», вирішив повернутися до Тернополя. Не міг залишити своїх найрідніших людей наодинці з бі­ дою. Дідусь та бабуся віддали мені стільки тепла, турботи, любові, що навіть заради найблискучішої

кар’єри я не хотів зрадити ці стосун­ ки. І сьогодні про це зовсім не шко­ дую, вважаю це правильним рішен­ ням. Для мене відчуття обов’язку, відданості людям, які вклали у моє становлення всі свої сили й енергію, є дуже важливим. Не буде перебільшенням, коли скажу, що всіма досягненнями зав­ дячую своєму дідусеві, бо ті мораль­ ні принципи, які він прищеплював, дуже допомагають мені у житті. Згадалося, як колись дідусь запи­ сав мене на музику, думав, що і я опаную якийсь інструмент, бо він навчався гри на скрипці у музичній школі, подейкують, що іспит у нього приймав сам Станіслав Людкевич. Але таланту до музики у мене не виявилося. Одначе я запевнив діда, що натомість вивчатиму мови, і це мені вдавалося. Вивчив англійську, польську, французьку, німецьку, а згодом, уже в Італії, за кілька міся­ ців непогано опанував італійську. Звісно, у нинішні часи всі намага­ ються вивчити навіть кілька мов, а у

80-ті роки минулого століття цьому ніхто не приділяв уваги. Втім, ді­ дусь завжди мене заохочував і вірив, що все-таки колись вікно у європей­ ський світ відчиниться і для нас. А щоб трохи потішити мене, розпо­ відав анекдот про хитру кішку, яка загавкала, вдаючи собаку, щоб у та­ кий спосіб виманити з нірки мишу. А та й потрапила на гачок. Висновок байки такий: знати іноземні мови варто. Узагалі у дідуся було багато всі­ ляких примовок та прислів’їв, він говорив, що добрий хірург насам­ перед повинен знати, коли пацієнта не потрібно оперувати. Згадалася ще одна: «Хірург завжди повинен носи­ ти терапевтичні штани». Тож і мені переконливо радив іти у внутрішню медицину. Порад діда дослухався, і нині займаюся тією справою, яка не тільки мені до душі, а й приносить користь людям. Лариса ЛУКАЩУК, спеціально для «ВЗ»

Ліцензія на туроператорську діяльність серія АЕ №272764, від 07.05.2009

Свято наближається з Селена-тур ГАРЯЧЕ СЕРЦЕ БУДАПЕШТА, СЕКРЕТИ СЕРЕДНЬОВІЧНОЇ ПАДУЇ ... І НАЙКРАСИВІШЕ ВИДОВИЩЕ — ВЕНЕЦІЯ! Новий рік прийшов, а все лишилося по-старому? Ви відчуваєте себе міською електричкою, що прямує за одним і тим самим маршрутом щодня: дім—робота—дім? Ліки від цієї хвороби винайшли в Європі ще у Середньовіччі та роздають їх усім стражденним без обмежень за віком і статтю. Варто лише опинитися в потрібний час у потрібному місці — на Венеціанському карнавалі! Про білети, готель, автобус і комфортний перетин кордону подбає «Селена-тур», вам залишається тільки знайти маску та загадкового супутника чи супутницю. Хоча і це ви можете довірити «Селені-тур» — вона підготує все у найкращому вигляді!

ДЕ ТА ЛІ ПОДОРОЖІ ДИВІТЬС Я НА С АЙТІ ТОВ «Туристична Компанія «Селена-Тур» www.selena-tour.com.ua (099) 222-77-04 viber, (067) 497-10-39, (093) 365-78-91, (044) 581-56-28, FB «Селена-Тур»

Автобусні тури до Європи з Києва

21

НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ

ОНКОЛІТИЧНА ВІРОТЕРАПІЯ —

ДРУГ ЧИ ВОРОГ?

Перш ніж революційні технології успішно інтегруються в ту чи іншу галузь медицини, їм доводиться пройти через безліч зльотів і падінь. Нові платформи лікування раку не є винятком із цього правила. Який саме етап зараз переживає онколітична віротерапія, вирішували онкологи на третьому щорічному саміті, що відбувся 5-7 грудня у Майямі.

НОВІ ВІДКРИТТЯ Як повідомляє China Daily, нещодавно вчені з університету Сунь Ятсена відкрили речовину, котра в багато разів посилює здатність онколітичного вірусу М1 знищувати клітини раку печінки. М1 — патоген (переносники — комарі), який спричиняє легке нездужання у коней, віднедавна став популярною стратегією лікування гепатоцелюлярної карциноми; бустерна молекула — інгібітор валозинвмісного білка (VCP). «Ми можемо порівняти онколітичний вірус М1 із самонавідною ракетою, яка знищує клітини пухлини, а інгібітор VCP — з потужною вибухівкою, котра посилює нищівний ефект ракети», — прокоментували своє відкриття фахівці, які вже запланували клінічні випробування цього вдосконаленого препарату на 2018 рік. sciencemag.org ВІРУСИ, ЯКІ ВИПРОБОВУЮТЬ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ РІЗНИХ ФОРМ РАКУ ВІРУС-ПЛАТФОРМА

ФОРМИ ПУХЛИН, ПРОТИ ЯКИХ ЗАСТОСОВУЮТЬ ВІРУС-МУТАНТ

ДНК-ВІРУСИ Вірус простого герпесу

Аденовірус Парвовірус Вірус вісповакцини

Меланома, рак голови та шиї, рак підшлункової залози, рак молочної залози, гепатоцелюлярна карцинома, мультиформна гліобластома Рак голови та шиї, рак підшлункової залози, рак молочної залози, рак передміхурової залози, рак яєчників, рак сечового міхура, мультиформна гліобластома, колоректальний рак Мультиформна гліобластома Рак голови та шиї, меланома, рак легень, рак молочної залози, гепатоцелюлярна карцинома, колоректальний рак

РНК-ВІРУСИ Рак голови та шиї, рак підшлункової залози, меланома, рак яєчників, недрібноклітинний рак легень, гліома, саркома, колоректальний рак Меланома, рак сечового міхура, рак передміхурової залози, Вірус Коксакі рак молочної залози Поліовірус Мультиформна гліобластома Мультиформна гліобластома, множинна мієлома, рак Вірус кору яєчників, рак порожнини рота, перитонеальні злоякісні новоутворення Вірус хвороби Ньюкасла Мультиформна гліобластома Вірус долини Сенека Нейроендокринні пухлини, рак легень, нейробластома Вірус везикулярного Гепатоцелюлярна карцинома стоматиту Реовірус

ГО С ТРІ ПИТАННЯ На саміті в Майямі обговорили найактуальніші проблеми, які заважають стрімкому розвитку галузі. Вчені дійшли згоди, що покращити ефективність онколітичної віротерапії можна багатьма способами, зокрема: вірусною модуляцією мікросередовища пухлини; підвищенням вірусного впливу з активізацією імунних реакцій; комбінуванням медикаментозної терапії для стимуляції імунної відповіді та запобігання явищу імуносупресії; оптимізованою вірусною доставкою для найпотужнішого удару по пухлині.

22

О

нколітична віротерапія — новітня методика, що полягає у застосуванні реплікаційно-компетентних вірусних векторів для знищення ракових пухлин. Метод лікування злоякісних пухлин онколітичними вірусами, котрі руйнують злоякісне новоутворення, — наймолодша галузь клінічної онкології, що здобуває дедалі більше визнання серед фахівців. Проте, незважаючи на юний вік, метод уже встиг побувати і в репутаційних скандалах. Утім, не будемо забігати так далеко, спочатку — тільки гарні новини.

Вірус як… препарат Онколітичні віруси — терапевтично корисні протиракові віруси, які селективно інфікують і ушкоджують злоякісні новоутворення, не завдаю-чи шкоди нормальній тканині. Кожному вірусові властивий специфічний клітинний тропізм, що допомагає визначити, які тканини в першу чергу атакує збудник. Усім відомо, що рабівірус ушкоджує нейрони, вірус гепатиту В — гепатоцити, ВІЛ — Т-лімфоцити, вірус грипу — епітелій дихальних шляхів тощо. Багато, якщо не більшість, вірусів виявляють тропізм до пухлин і пухлинних клітин, хоча й не ексклюзивний. Це явище пов’язано, швидше, з біологією пухлин, аніж з біологією вірусів. Очевидно, що основною умовою успіху онколітичної вірусотерапії є специфічне таргетування злоякісних клітин, тобто вибіркова активність. Деякі віруси, такі, як парвовіруси, реовіруси, вірус Ньюкасла, природно віддають перевагу раковим клітинам, натомість аденовірус чи вірус простого герпесу можуть бути адаптовані або модифіковані з тим, щоб зробити їх специфічними для злоякісних клітин. Наразі найнадійніший спосіб «націлювання» вірусів на злоякісні клітини — це селективне усунення небажаних тропізмів шляхом інженерних маніпуляцій із генетичним апаратом патогену. Таким чином життєвий цикл вірусу вдається селективно заблокувати у відповідній (здоровій) тканині-мішені.

Різні моделі поведінки вірусу-мутанту Онколітичні віруси можуть знищувати інфіковані злоякісні клітини порізному, починаючи від явища прямої вірусної цитотоксичності, тобто лізису, й закінчуючи низкою цитотоксичних імуноефекторних механізмів. За допомогою звичайних моделей загибелі клітин (апоптоз, некроз або аутофагія) описати складні сценарії вбивства ракових клітин під час віротерапії належним чином фактично неможливо. Терапевтичний ефект віротерапії обумовлений тим, що онколітичний вірус, як і належить такому патогену, підкорює та контролює весь механізм запрограмованої загибелі інфікованої клітини. І, не зважаючи на те що вона ракова, тобто «безсмертна», вірус урешті-решт її вбиває, оскільки безжально експлуатує наявні клітинні ресурси для синтезу та збору нових вірусних часток. Простіше кажучи, околітичний вірус до смерті виснажує живучу злоякісну клітину. Рецепторів, які можуть відкрити модифікованим вірусам «ворота» для вторгнення в ракову клітину, теж чимало. Це і поверхневі рецептори EGFR, і HER2/neu, і рецептор фолієвої кислоти, і нектини тощо. Окрім безпосереднього вбивства інфікованих клітин онколітичні віруси можуть також слугувати посередниками у знищенні неінфікованих ракових клітин за допомогою непрямих механізмів: шляхом руйнування пухлинних кровоносних судин, посилення специфічних протипухлинних імунних реакцій тощо.

Піонери галузі Незважаючи на геніальну простоту фармакокінетики цих природних «ліків» й широке коло можливостей генної інженерії, піонери галузі — американці та китайці — почали вип­ робовувати метод на добровольцях відносно недавно, трохи більше ніж 10 років тому. У листопаді 2005 року Shanghai Sunway Biotech (м. Шанхай, Китай) оголосила про схвалення регуляторами Китаю аденовірусного мутанта H101 для лікування раку носоглотки у поєднанні з хіміотерапією на основі цисплатину. Схвалення китайських регуляторів ґрунтувалося на результатах рандомізованого контрольованого дослідження, у якому порівнювали ефективність H101 і стандартної хіміотерапії цисплатином та 5-фтор-урацилом, а також застосовували його у поєднанні зі стандартною терапією. Вірусний препарат вводили безпосередньо в пухлини голови та шиї. Проте це не було першою спробою: до такого способу використання онколітичного вірусу група Onyx Pharmaceuticals вдалася в 1999 році під час проспективного контрольованого дослідження, у якому ефективність препарату Onyx-015 у поєднанні з хіміотерапією перевіряли на вибірці пацієнтів з раком голови та шиї. Уражені вірусом пухлини демонстрували значно більшу частоту відповіді та триваліший час до прогресії, ніж контрольні пухлини. На жаль, це дослідження передчасно згорнули. Ні, не через небажані явища чи побічні ефекти, а… внас­лідок корпоративного поглинення компанії-ліцензіата. Таким чином, США віддали першість на цьому полі Китаю. На щастя,

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ

12 січня 2018 року китайці довели дослідження до переможного кінця: його результати підтвердили терапевтичні властивості онколітичного аденовірусу. Виявилося, що комбінація внутрішньопухлинного введення H101 та хіміотерапії давала 79% терапевтичної відповіді порівняно із 39,6% у разі проведення лише хіміотерапії. Хоча ці результати й відкрили багато перспектив, на вчених чекало безліч перешкод. Серед перших — питання доставки. Незважаючи на те що для деяких типів і стадій пухлин (наприклад, локалізований рак голови та шиї) може бути корисною місцева нехірургічна терапія (зокрема, системну регресію пухлини спостерігали після ін’єкції безпосередньо в меланоми), переважна більшість онкопацієнтів все ж потребує системної терапії. Сумнівно, що H101 або його «кузен» Онікс-015 коли-небудь набули б широкого застосування при метастатичних новоутвореннях — хоча б тому, що можливості їх доставки надто обмежені (внутрішньовенна доставка аденовірусів до пухлин дуже неефективна). До того ж маніпуляції з геномами вірусів знижували онколітичний потенціал препаратів на їх основі.

Експериментально-доказова медицина Препарати для внутрішньовенного введення почали випробовувати на інших збудниках. З новими вірусотерапевтичними агентами перспективи галузі виглядають дещо оптимістичніше: їх системне застосування стало можливим завдяки оптимізованій доставці вірусу до пухлин. Це досягається кількома шляхами, наприклад, через точний вибір типів вірусів, які найкраще проникають у пухлини через кров. Таким чином, незабаром було доведено, що внутрішньовенна терапія вірусами Ньюкасла спричиняє об’єктивні реакції у хворих на колоректальний рак і гліобластому. Сьогодні випробовують абсолютно різні способи введення таких препаратів: інтратуморальний — безпосередньо в пухлину (найпоширеніший); внутрішньовенний; пероральний; внутрішньом’язовий; ректальний; інгаляційний; у мозок (convection-enhanced delivery). Окрім цього, ученим вдалося підвищити потенціал онколітичної віротерапії в інший спосіб — шляхом індукції цитотоксичних Т-лімфоцитів, тропних до пухлини. Утім, на цьому фронті дослідники поки що зазнають більше поразок, аніж перемог: фактично терапевтична ефективність препаратів часто виявляється не такою вираженою, як очікувалося на підставі доклінічних випробувань. Численні вірусні препарати зазвичай не доходять до третьої фази клінічних досліджень. Але й тут є приємні винятки. Першою віхою, що знаменувала успіх клінічної онколітичної віротерапії, стало завершення III фази дослідження ефективності препарату на основі вірусу простого герпесу T-VEC, або талімогену лагерпарепвеку (talimogene laherparepvec), у лікуванні метастатичної меланоми. T-VEC — перший онко-

літичний вірус, затверджений FDA у жовтні 2015 року. Виклики, що чекають на цю галузь, — відбір «переможців» серед онколітичних платформ та різноманітних похідних, кількість яких постійно збільшується, що забезпечить оптимальні терапевтичні результати.

Плями на вірусах Виявляється, тінь можна навести навіть на репутацію найзловісніших патогенів. Якщо задати в пошук «онколітична віротерапія» російською, можна знайти безліч, м’яко кажучи, сумнівних сторінок, на яких розповідається про надзвичайну ефективність препарату Rigvir. Навіть лікарю зовсім неважко сприйняти його за панацею, а що вже казати про пацієнтів та їх рідних, які перебувають у відчаї? У 2016 році латвійські ЗМІ розповіли, що Ейнар Репше, колишній прем’єр-міністр і екс-президент Банку Латвії, оголосив про своє рішення очолити «Фонд віротерапії Айни Муценіеце». Колишній політик викликав суцільне здивування, коли зголосився керувати «однією з ланок складної та вкрай сумнівної маркетингової мережі холдингу Rigvir». Незважаючи на те що препарат не пройшов і третини належних випробувань, 2004 року він був зареєстрований латвійським Державним агентством ліків, а з 2011 року Rigvir внесли до переліку засобів, які компенсуються пацієнтами з діагнозом «меланома (рак шкіри)». У 2015 році Національна служба охорони здоров’я затвердила клінічне керівництво з лікування раку шкіри, згідно з яким Rigvir визнано допустимою ад’ювантною терапією після хірургічного втручання. У базі наукових досліджень знайш-­ лося кілька робіт з випробування цього препарату. Цікаво, але в 90-ті роки минулого століття його називали «вірусний імуномодулятор», пізніше — «препарат для імунотерапії», й лише за останні кілька років він «виріс» до «засобу для онколітичної терапії». Й справді, за трендами пот­рібно стежити.

Високі сподівання «Це ще не кінець. Це навіть не початок кінця. Але це, мабуть, уже кінець початку», — так сказав Вінстон Черчілль, коли дізнався про першу перемогу британських військових у Другій світовій війні. Приблизно те саме говорять нам перші клінічно значущі результати, які нещодавно було отримано на ниві онколітичної віротерапії. На жаль, науковці — теж люди, яким властиво розчаровуватися в найперспективніших інноваціях, коли ті не дадуть «належних» результатів. Що ж, початкове збудження, котре вини-

кає після перших вдалих експериментів, часто викликає безпідставний оптимізм. Це заважає долати подальші перешкоди і вже може досить швидко перетворитися на безпідставний песимізм. Подібної долі зазнала, наприклад, терапія моноклональними антитілами, яку спочатку вітали оплесками як потенційну «магічну кулю», що допоможе вбити рак. Проте згодом, після ранніх клінічних невдач, її вже вважали приреченою на забуття. Та, на щастя, вірні послідовники проігнорували цей необґрунтований песимізм й невтомно працювали, нез­важаючи на всі перешкоди — щоб нарешті дати тисячам пацієнтів ефективні монокло-

нальні антитіла. І вже сьогодні ніхто не заперечуватиме, що такі агенти, як ритуксимаб, трастузумаб чи цетуксимаб, зробили революцію в клінічній онкології. Онколітична вірусна терапія — нехай інша за принципом дії, але фактично та сама за інноваційністю терапевтична стратегія, котру ще потрібно ретельно перевірити в безлічі випробувань. Але вже сьогодні не викликає сумнівів те, що вона прой­де цей шлях і врешті-решт досягне успіху. Любомира ПРОТАСЮК, спеціально для «ВЗ», за матеріалами molecular-therapy.com, rus.delfi.lv, stm.sciencemag.org

РІЗНІ МОДЕЛІ ПОВЕДІНКИ ВІРУСУ-МУТАНТУ Нормальні клітини Онколітичний вірус інфікує нормальну клітину

Онколітичний вірус інфікує ракову клітину Злоякісні клітини

Вірус не може реплікуватися

Онколітичний вірус реплікується в раковій клітині

Клітина залишається неушкодженою

Ракова клітина руйнується, випускаючи нові віріони, які потім інфікують нові злоякісні клітини, розташовані поруч

КОРОТКА ІСТОРІЯ ОНКОЛІТИЧНИХ ВІРУСІВ Хоча віруси використовували заради блага у вигляді вакцин ще з кінця XVIII ст., їх потенційне застосування як ліків від раку не розглядали, аж поки на початку XX ст. не стало відомо про декілька ремісій пухлини після одночасної вірусної інфекції. Й до сьогодні найчастіше цитують історію 42-річної жінки, яка страждала на лейкемію, але пережила ремісію після зараження грипом. В іншому випадку у чотирирічного хлопчика з лейкемією зафіксовано тривалу ремісію після вітряної віспи. На жаль, згодом розвинувся рецидив, і дитина загинула. Утім, ці випадки швидше можна віднести до імунотерапії, аніж до онколітичної віротерапії: ремісію пухлин забезпечувала власне посилена імунна відповідь, вірусної інвазії в злоякісні клітини не відбувалося. А от кілька ранніх знакових клінічних випробувань середини ХХ ст. уже стосувалися безпосередньо вірусної терапії раку й описували як надзвичайний її потенціал, так і жахливі побічні ефекти. Незважаючи на те що в деяких пацієнтів вдавалося досягти ремісії, значна їх частина помирала або від побічних ефектів вірусної терапії (гепатит, фатальний нейроенцефаліт тощо), або від подальшого прогресування раку. З появою в 50-х роках минулого століття можливості вирощувати клітинні культури вивчення вірусів в умовах in vitro швидко набирало обертів, так само як і розвиток тваринних моделей, започаткованих Еліс Мур. Вона вперше продемонструвала, що російський далекосхідний вірус енцефаліту може повністю вилікувати саркому миші. Інтерес до онколітичних вірусів зменшився у 70-80-х роках після серії невдалих клінічних випробувань, і ситуація залишалася такою аж до розвитку генної інженерії в 90-ті. Вчені навчилися змінювати вірусні геноми, і цей технологічний прогрес дав змогу маніпулювати вірусами для поліпшення селективності та зниження токсичності. У той час провели знакове дослідження, у якому модифікований герпесвірус зменшив гліому в мишей з мінімальною нейротоксичністю.

ONYX-015 — перший вірус, який в 1996 році дійшов до клінічних випробувань I фази, а H101 — перший у світі онколітичний вірус, схвалений для лікування раку у 2005 році.

H101 — ОНКОЛІТИЧНИЙ АДЕНОВІРУС ІЗ ДЕЛЕЦІЄЮ ГЕНІВ E1B-55KD, ПОДІБНИЙ ДО АДЕНОВІРУСУ ONYX-015 (DL1520). ВИДАЛЕННЯ E1B-55KD ТЕОРЕТИЧНО ПРИЗВОДИТЬ ДО СЕЛЕКТИВНОСТІ ВІРУСУ, ХОЧА В ЦЬОМУ ПЛАНІ РЕЗУЛЬТАТИ ЗНАЧНО ВАРІЮЮТЬ ЗАЛЕЖНО ВІД ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МЕТОДІВ

23

РЕТРОСПЕКТИВА

КРІОНIКА

рівні — ніби перетворити в ембріон для подальшого відновлення-розвитку. Дійс­но, клітина — це самодостатній біологічний механізм, який постійно витрачає енергію, що виробляється за рахунок окислювальних процесів. З припиненням надходження енергії клітина перестає відновлюватися і реагувати на зовнішні стимули. Поступово порушується проникність плазматичної мембрани, змінюється концентрація іонів, відбувається руйнація органел. Виходить, що протягом деякого часу після біологічної смерті багато клітин мозку залишаються живими, а ті, що вмирають, зберігають велику частину своїх структурних елементів. Власне, кріоніка ґрунтується на припущенні про те, що максимально повне, максимально ретельне збереження фізичної структури головного мозку пацієнта дасть змогу перенести в майбутнє його неповторну особистість.

АЛЬТЕРНАТИВА СМЕРТІ? Навіть фахівцям, які часто стикаються зі смертю, важко про неї думати. А що, як на мить дозволити собі уявити можливість повернення до життя?

М

абуть, аби з якимось певним розумінням говорити про відродження, необхідно якомога повніше осягнути феномен смерті. Усвідомлення того, що вмирання — це не якась одномоментна, раптова подія, а розтягнутий у часі процес, який складається з кількох стадій, дало можливість безлічі пацієнтів «воскреснути» після клінічної смерті в результаті реанімаційних заходів. Та чи можна повернутися з того світу? Апологети кріоніки впевнені, що так.

Оптимістичне підґрунтя Ідея заморозити тіло в надії на те, що майбутні технологічні досягнення його воскресять, не нова. Перший доброволець, який зробив ставку на кріоніку, — психолог Джеймс Бедфорд, котрий іще в 1967 році погодився, аби його тіло після смерті помістили в холодильник. На той момент йому виповнилося 73 роки. Річницю його заморозки прихильники кріоніки святкують як День Бедфорда. А сама ідея почала бурхливо розвиватися в 1990-2000 роках завдяки тому, що методи заморожування та відтавання клітин, передусім ооцитів, швидко вдосконалювалися. Прихильники напрямку кріоконсервації розглядають смерть як процес, а не як наслідок. Власне, цілком слушно. Клінічна смерть характеризується зупинкою серця, припиненням дихання, зникненням зовнішніх ознак життя. За відсутності циркуляції крові припиняється постачання тканин і органів киснем. У разі діагностування клінічної смерті для проведення реанімаційних заходів зазвичай залишаються лічені хвилини. Утім, у деяких випадках тривалість клінічної смерті може збільшуватися до кількох десятків хвилин. Й один із таких випадків — застосування гіпотермії, тобто зниження температури тіла до 20-25 °C, що сповільнює біологічні процеси. Прийом не новий — він добре відомий лікарям, які використовують його під час операцій, що вимагають зупинки серця. За умови невдалої реанімації констатують смерть мозку після припинення його біоелектричної активності. Реанімаційні заходи згортають і

Деякі гени намагаються запалити в наших тілах життя навіть після смерті, і цей факт дає змогу припустити, що ідея воскресіння — не така вже й утопія. «Ми можемо отримати багато інформації про життя, вивчаючи смерть», — переконаний Пітер Нобл із Вашингтонського університету, один з авторів сенсаційного дослідження, яке довело, що в мертвому організмі запускаються сотні генів уже після остаточної смерті. Деякі гени залишалися активними навіть за 4 дні по смерті. Дослідники вже вивчили це явище на прикладі мишей і риб. Ці «посмертні» гени, які експресуються через кілька годин, а то навіть і діб після смерті, не випадкові — усі вони належать до класу генів, котрі запускаються під час надзвичайних ситуацій і допомагають вирішувати певні завдання (стимуляція запалення, активація імунітету, протидія стресам тощо). Деякі із цих SOS-генів вмикаються лише на один раз, наприклад, щоб допомогти сформувати ембріон, а потім затихають назавж­ди... за винятком періоду, що настає після смерті. Щоправда, це не завжди корисні механізми: у деяких випадках SOS-гени запускають онкологічний процес. Останнє відкриття навело вчених на думку, що в нещодавно померлому організмі вмикаються механізми, які відчайдушно намагаються реанімувати тіло, реконструювати його на клітинному

ІНДЕКС ПІЛЬГОВИЙ ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ

СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: ПРОФСПІЛКА ПРАЦІВНИКІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ТОВ «РЕДАКЦІЯ ГАЗЕТИ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №22709-12609ПР від 30 травня 2017 року

24

НА ЗАХИСТІ ІНТЕРЕСІВ ЛІКАРІВ

ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ Й ОРГАНІЗАЦІЙ

Кріоніка — один з найбільш контроверсних напрямків у медицині: багато фахівців навіть відмовляються визнати його науково обґрунтованим. Утім, серед вчених, які експериментували із заморожуванням живих організмів з перспективою їх подальшого повернення до життя, були такі знаменитості у сфері природничих наук, як Антоні ван Левенгук і Роберт Бойль. Однак до першої половини минулого століття всі спроби заморозити тіло в «пристойній кондиції» залишалися безуспішними: холод безжалісно руйнує клітини. Головна небезпека порушення цілісності виникала в момент замерзання позаклітинної рідини, що призводило до зневоднення клітин: осмотичний тиск виводив воду, а це обумовлювало порушення структури життєво важливих макромолекул — протеїнів. Окрім того, клітини руйнувалися через утворення внутрішньоклітинного льоду — образно кажучи. Проте ще на початку XX століття були проведені успішні експерименти із заморожування фрагментів живих тканин із застосуванням гліцерину. Зокрема з’ясувалося, що проникати через клітинну мембрану без згубних наслідків здатні гліцерин, диметилсульфоксид, етиленгліколь й інші речовини. На підставі цих експериментів було синтезовано речовини, котрі перешкоджають утворенню льоду і захищають клітину від руйнування під час охолодження, — кріопротектори. До складу сучасних кріопротекторів входять компоненти, які допомагають їм проникати через гематоенцефалічний бар’єр. У разі різкого зниження температури нижче –140 °C відбувається вітрифікація — перехід розчину в аморфний стан, де молекули блокуються на своїх місцях і утворюють тверде тіло, але без кристалів. Воду, що стає твердою, минаючи етап заморожування, називають «вітрифікованою». У цьому «склі» застигають й зберігають свою просторову структуру великі молекули протеїнів, а це основна умова збереження основи живого організму.

Життя після смерті на генетичному рівні

ГАЗЕТА ВИХОДИТЬ ІЗ 1990 РОКУ

08198 60965 86181

Подолана перешкода

людину визнають мертвою, у тому числі й з юридичної точки зору. Та в цей — ще не фінальний — момент у клітинах різних органів зберігається біохімічна активність різного ступеня (доведено, що протягом доби після смерті експресуються навіть деякі гени). Різні тканини по-різному реагують на аноксію: серце зберігається до двох годин після біологічної смерті, нирки та печінка — до чотирьох, м’язи й шкіра — до шести… Найчутливіший до нестачі кисню орган — головний мозок, але навіть його нейрони не гинуть одночасно.

*

Швидко і ретельно Далі успішна кріоконсервація — уже суто справа техніки. Багато компаній, які займаються не тільки зберіганням тіл, а і їх екстреною підготовкою та транспортуванням, охоче розповідають про процес кріоконсервації, сподіваючись залучити потенційних клієнтів. Отже, вони радять заздалегідь подбати про всі бюрократичні процедури: тут не можна втрачати ні секунди, адже тіло має бути підготовлене якомога швидше для транс­портування в кріонічну компанію. Оптимально, коли його передають фахівцям із консервації протягом шести годин після клінічної смерті. І зовсім добре, якщо мозок зберігає життєздатність й підтримуються кровообіг і вентиляція легень. Після транспортування в кріонічну компанію померлого вкладають на ложе з льоду. Тіло поступово охолоджується до –10 °С, а співробітники тим часом уводять у кровоносне русло розчин кріопротекторів для запобігання коагуляції та займаються процесом перфузії. Фахівці з кріоконсервації починають із перфузії голови — насичення «антифризом» через кровоносні судини, адже клітини центральної нервової системи, зокрема кори головного мозку і підкіркових структур, найчутливіші до аноксії. Розчин кріопротекторів для цієї процедури готують у кількох концентраціях. Процес перфузії голови займає близько двох годин, протягом яких кріопротектори надходять у сон­ну артерію і потім виходять через яремну вену. Перевищення допустимого тиску може приз­вести до ушкодження судин, але насоси для перфузії дають змогу контролювати швидкість плину розчину. Концентрація розчину на виході з яремної вени свідчить про ступінь насичення тканин: якщо вона така сама, як і на вході, — уже відбулося достатнє насичення клітин кріопротекторами. Паралельно з перфузією голови готують тіло пацієнта, котре поступово вводять у гіпотермію. На насичення кріопротекторами тіла може знадобитися від 4 до 6 годин. Важливо повністю звільнити тіло від води, адже після заморожування її кристали можуть ушкодити клітини. Після перфузії заморожене тіло транс­портують у контейнері із сухим льодом у депозитарій — там його поступово охолоджують протягом 36 годин у сауні з льодом і силіконом, поки температура не опуститься до –79 °С, після чого занурюють у рідкий азот. Щоб досягти фінальної точки заморожування –196 °C, температуру знижують поступово протягом 7-10 днів. Періодично в камеру з тілом потрібно доливати рідкий азот. Поки що цю процедуру визнано найнадійнішим способом кріоконсервації, оскільки рідкий азот дає змогу тривалий час зберігати тіло за температури –196 °C без електропостачання та пильного нагляду персоналу.

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»............. ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор..............МАРИНА БУРМАКА

* ТОВАРНИЙ ЗНАК ЗА ЛІЦЕНЗІЄЮ

ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» АДРЕСА: 04210, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корп. 1 ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м. Київ, а/с 138 ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: vz@vz.kiev.ua

Спеціальний кореспондент......................СВІТЛАНА ТЕРНОВА Випусковий редактор..............ІРИНА ХОМЧУК Редактор відділу оперативної інформації...............................ТЕТЯНА КОЛІСНИК Дизайн та верстка................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ

Любомира ПРОТАСЮК, спеціально для «ВЗ», за матеріалами sciencesetavenir.fr, telegraph.co.uk, dailymail.co.uk

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Матеріали, що публікуються на правах реклами Друк офсетний. Умовних друк. арк. 2.

Загальний наклад 17 000 Замовлення №0510301 Віддруковано у ДВ «Преса України»: 03048, м. Київ, проспект Перемоги, буд. 50.

Літературне редагування та коректура..............................ЛАРИСА БОБРУЄНКО Відділ реклами....................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

Виходить один раз на два тижні у п’ятницю

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua