Ваше здоров'я №03-04

№03 04 (1234 1235) 24.01.2014

Газета МОЗ України і галузевої профспілки

www.vz.kiev.ua

ПРОБЛЕМА ПРОФЗАХВОРЮВАНОСТІ В УКРАЇНІ НАГАДУЄ АЙСБЕРГ Офіційна статистика засвідчує низький рівень професійної захворюваності серед медпрацівників — 0,71 на 100 тис. працюючого населення (для порівняння: у США — 21,6, у ФРН — 14,4, у Болгарії — 11,8, у Польщі — 8,2). Чим пояснити такий парадокс?

12 СТОР.

НАДІЯ ПОЛЬКА: МОДА НА ЗДОРОВ’Я МОЖЕ СТАТИ НАЙКРАЩОЮ ТРАДИЦІЄЮ Світова практика довела, що, спираючись на доктрину «факторів ризику», лікарі первинної ланки охорони здоров’я можуть проводити реальну профілактичну роботу не тільки на індивідуальному рівні, але й впливати на формування суспільної потреби в здоровому способі життя (зокрема, молоді).

14

РЕФОРМА УКРАЇНСЬКОЇ ПСИХІАТРІЇ: СТИГМАТИЗАЦІЯ ВІДМІНЯЄТЬСЯ? Психіатрія сприймається нашим суспільством з великою настороженістю. Факт лікування у психіатричній лікарні — незмивна пляма на репутації людини, звернення до психіатра — привід до підозр на кожному кроці її життя. Хто винен у цій ситуації: «темне минуле» радянської психіатрії, нецивілізованість суспільства чи невідповідність реалій української психіатричної допомоги сучасним підходам до профілактики, лікування, реабілітації і соціалізації людей з вадами психічного здоров’я? Але доки над вітчизняною психіатрією не розвіються хмари стигматизації, ці люди приховуватимуть свої «незручні» проблеми, і хто гарантує, що вони не вибухнуть гучними трагедіями?

4

СТОР.

СТОР.

ХВОРОБА В ТЮТЮНОВОМУ ТУМАНІ Не так давно в США довели, що послідовне збільшення до 100% використання медикаментозної терапії у відмові від куріння до 2025 р. допоможе запобігти 40 тис. випадкам передчасної смерті від онкологічних і серцево-судинних захворювань.

15 СТОР.

ДОЛЮ ВИРІШИЛА РАННЯ РЕАБІЛІТАЦІЯ

НИРКИ «ПІД ТИСКОМ»

Хворого з вкрай важким діагнозом із поганим прогнозом після реанімації мали виписати додому — чекати смерті на очах у рідних. Але завдяки фахівцям унікального відділення ранньої реабілітації Київської обласної клінічної лікарні діагноз виявився не таким уже й важким, а прогноз, на щастя, не підтвердився. Специфіка відділення в тому, що після реанімації хворого продовжує вести лікар-інтенсивіст. Разом із цим щодня пацієнта оглядають лікарі суміжних спеціальностей і працюють реабілітологи.

Лікувати хворого з кількома патологіями — справа непроста, особливо коли мова йде про нефрологічних пацієнтів із цукровим діабетом, метаболічним синдромом, ішемічною хворобою серця, хронічною хворобою нирок або цереброваскулярними захворюваннями. Дует «ниркова хвороба — артеріальна гіпертензія» змушує лікаря щодня обирати між якістю життя хворого та його тривалістю.

18 СТОР.

19 СТОР.

НОВИНИ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ (виходить з 1990 року)

Індекс 08198: для індивідуальних передплатників Індекс 60965: для підприємств і організацій Індекс 86181 СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М.П.

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ГАРНИК Т.П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор МОСКАЛЕНКО В.Ф. – ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України, віце-президент НАМН України ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України ТРОНЬКО М.Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

Регуляторна політика у фармгалузі: підсумки і перспективи 16

січня 2014 року в інформаційному агентстві «Укрінформ» відбулася підсумкова прес-конференція голови Держлікслужби України Олексія Соловйова «Регуляторна політика держави в фармацевтичній галузі: проблемні питання та шляхи їх вирішення». Олексій Соловйов підкреслив, що стратегічним напрямком діяльності відомства залишається гармонізація національного законодавства з європейським і нагадав події, що відбулися в цій сфері 2013 року: — введена європейська норма, згідно з якою в Україну можуть імпортуватися ліки, виготовлені виключно в умовах належної виробничої практики — GMP ЄС; — введені європейські вимоги ліцензування імпорту. Більше 170 імпортерів отримали відповідні ліцензії; — під егідою Ради Європи в Україні відбулася міжнародна конференція щодо практичної реалізації Конвенції Ради Європи з протидії фальсифікації лікарських засобів та аналогічним злочинам — Конвенції Медікрайм. Україна першою ратифікувала Конвенцію Медікрайм та першою серед країн СНД ввела кримінальну відповідальність за злочини, пов’язані з фальсифікацією ліків; — Уряд прийняв нові технічні регламенти про медичні вироби, гармонізовані з європейськими директивами. З 1 липня 2014 року почне функціонувати державний ринковий нагляд у сфері обігу медичних виробів, що дозволить гарантувати пацієнту і лікарю наявність в обігу безпечних медичних виробів і запобігти інцидентам, пов’язаним із можливим нанесенням шкоди здоров’ю пацієнтів; — розпочато впровадження автоматизованої системи відстеження ліків в обігу; — Центральна лабораторія з контролю якості лікарських засобів приєдналася до загальноєвропейської мережі контрольних лабораторій; — Україна стала 38-м членом Європейської Конвенції з розробки Європейської Фармакопеї; в Україні запроваджено стандарти якості ліків відповідно до вимог Європейської Фармакопеї. «Зазначені зміни на законодавчому рівні закріпили європейські інструменти забезпечення якості ліків. І сьогодні український пацієнт має такі ж гарантії якості та безпеки ліків, як і пацієнт Європейського Союзу», — підкреслив голова Держлікслужби України. Він також заува жив, що регуляторні зміни у сфері обігу лікарських засобів, спрямовані на подальшу гармонізацію віт­ чизняного законодавства з європейським, забезпечили позитивний вплив на поточний розвиток галузі та зростання інвестиційної привабливості України: «Все частіше провідні закордонні виробники обирають нашу країну для локалізації виробництв. Протягом 2013-го свою зацікавленість у придбанні, локалізації виробництва або реалізації спільних проектів з українськими виробниками виявили американські, британські, індійські та йорданська фармацевтичні компанії. Крім того, активізувалися процеси злиття і поглинання в галузі. У 2013 році сума інвестицій склала більше 120 млн дол. США.

Це будівництво в Києві найбільшого в Європі підприємства з виробництва інфузійних препаратів, нового біофармацевтичного комплексу в Білій Церкві, запуск виробницт­ ва фармацевтичних субстанцій у Сумах», — повідомив Олексій Соловйов. Також він навів дані про те, що у 2013 році Держлікслужба України прийняла 819 рішень про заборону реалізації (торгівлі), зберігання та застосування неякісних, фальсифікованих та незареєстрованих лікарських засобів: було утилізовано або повернуто постачальнику 1,7 млн упаковок ліків на суму майже 56 млн грн. Ліцензію на оптову або роздрібну торгівлю ліками в Україні (станом на початок 2014

Голова Держлікслужби України з лікарських засобів Олексій Соловйов

року) мають 6,7 тис. суб’єктів господарської діяльності; роздрібну реалізацію ліків здійснюють 15,8 тис. аптек і 5,2 тис. аптечних пунктів. Кількість аптек за минулий рік зросла на 5,5%, а в сільській місцевості — на 6%. Показник навантаження населення на одну аптеку покращився на 8% порівняно з 2012 роком: наразі одна аптека в місті обслуговує 1,97 тис. осіб, а в сільській місцевості — 2,7 тис. «Важливо відзначити і якісну складову діяльність аптечних установ: порівняно з минулим роком кількість порушень, які можуть бути підставою для прийняття рішень щодо анулювання ліцензій, скоротилася на 50%», — зауважив голова Держлікслужби України.

Основні показники українського фармацевтичного ринку

У 2013 році обсяг фармринк у ск лав 36 млрд грн, що на 14% більше, ніж у 2012 р. Загальний обсяг аптечних продажів лікарських засобів обчислюється сумою 30,5 млрд грн за 1,3 млрд реалізованих упаковок, перевищивши аналогічний показник попереднього року в грошовому вираженні на 12,6%. Особливо Олексій Соловйов підкреслив той факт, що 65% лікарських засобів, прид­б аних споживачами, були вітчизняного виробництва. Отже, 111 українських фармацевтичних заводів забезпечують потребу пацієнтів у ліках на 2/3.

Важливу роль при виборі ліків відіграє ціна. Так, середня вартість упаковки препарату вітчизняного виробництва в 2013 р. склала 12 грн, а зарубіжного — 47,9 грн. На думку голови Держлікслужби України, висока ціна іноземних препаратів обумовлена витратами компаній на рекламу: «Тільки у 2013 році в України фармкомпанії витратили 3,5 млрд гривень на рекламу на телебаченні, а це фактично 10% вартості, що в підсумку оплачує пацієнт, — впевнений Олексій Соловйов. — За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, смертність від неправильного та неконтрольованого зас­ тосування ліків посідає одне з провідних місць серед причин смертності. Близько 50% придбаних без рецептів і без призначення лікарем препаратів куплені після стимулювання рекламними повідомленнями. У зв’язку з цим, гострим залишається одне з проблемних питань — високий рівень самолікування, обумовлений, зокрема, рекламою в ЗМІ. Лідерами продажів в аптеках України є препарати, які не належать до життєво важливих лікарських засобів. Лише 1/3 проданих у 2013 році ліків — препарати рецептурної групи. У розвинених країнах частка рецептурних препаратів на ринку 6080%», — підкреслив Олексій Соловйов. У ТОП-10 фармвиробників на ринку України, поряд із міжнародними транснаціональними компаніями, входять 4 вітчизняні підприємства: ПАТ «Фармак», ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця», Корпорація «Артеріум» і ТОВ «Фармацевтична компанія «Здоров’я». За даними Держстатслужби, приріст експорту фармацевтичної продукції за 10 місяців 2013 року склав 8%. Географія експорту поширюється на 35 країн світу.

Основні напрями діяльності Держлікслужби України на 2014 рік • Подальша імплементація європейських норм у сфері обігу ліків у законодавство України; впровадження державного ринкового нагляду у сфері обігу медичних виробів.

• Подальше впровадження автоматизованої системи відстеження ліків в обігу в рамках європейського проекту eTACT під егідою Ради Європи.

• Закріплення у законодавстві України норм Належної дистриб’юторської практики ЄС та Належної аптечної практики як обов’язкових, що, на переконання Олексія Соловйова, «має дати старт для переходу від торгівлі лікарськими засобами в аптеці до надання аптекою фармацевтичної послуги населенню. Фармацевтична послуга включає не тільки відпуск препаратів, а й надання консультацій: щодо особливостей прийому препаратів, здорового способу життя, вимірювання маси тіла, артеріального тиску, рівня глюкози крові, надання невідкладної допомоги, консультування вагітних тощо. Наша мета полягає в тому, аби й у нашій країні аптека стала дійсно закладом охорони здоров’я, що забезпечує населенню повний перелік фармацевтичних послуг».

2 За матеріалами прес-конференції

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НОВИНИ

24 січня 2014 року

Препарат від гепатиту С буде зареєстрований в ЄС за прискореною процедурою

Є

вропейське агентство з лі­ карських засобів (European Medicines Agency — EMA) зат­ вердило заяву на отримання дозволу на маркетинг препарату даклатасвір (daclatasvir) компанії Bristol-Myers Squibb. Таким чином, розпочато про­ цедуру прискореного розгляду схва­ лення потенційної терапії пацієнтів із хронічним гепатитом С. Інформа­ ція про це опублікована у виданні The Wall Street Journal.

Даклатасвір — препарат класу інгібіторів NS5A. Згідно з наданою компанією Bristol-Myers Squibb доку­ ментацію, даклатасвір у комбінації з іншими препаратами (в тому числі з нещодавно схваленим софосбуві­ ром) може використовуватися для лікування пацієнтів із вірусним ге­ патитом С генотипів 1, 2, 3 і 4. Як наголошується в прес-релізі, в заяву включений перший повністю пероральний режим лікування ві­

нових опціях лікування у разі, якщо даклатасвір буде схвалений. Лікування даклатасвіром у рам­ ках клінічних випробувань отрима­ ли вже близько 5,5 тисячі пацієнтів. Попередні результати свідчать про те, що препарат переноситься добре і не має суттєвих взаємодій з іншими лікарськими засобами.

русного гепатиту С без рибавірину для пацієнтів з генотипами 1, 2 і 3, які раніше не отримували лікування, а також для пацієнтів, які не досягли стійкої вірусологічної відповіді при застосуванні режимів, що включа­ ють інгібітори протеази. За словами представників компанії Bristol-Myers Squibb, вони готові працювати з дер­ жавними органами країн ЄС, щоб забезпечити доступ до даклатасвіру для пацієнтів із гострою потребою в

Прес-служба Держлікслужби України

Методичні рекомендації щодо здорового харчування

З

метою підвищення поінформованості населення щодо основних принципів здорового харчування Міністерство охорони здоров’я затвердило Методичні рекомендації для лікарів загальної практики-сімейної медицини з приводу консультування пацієнтів щодо основних засад здорового харчування. «Головною концепцією сучасних рекомендацій є те, що харчування, у тому числі дієтичне, будь-якої людини базується на чотирьох головних складових: адекватності енергетичним витратам, збалансованості за вмістом найважливіших продуктів і нутрієн-

тів, безпечності їжі та максимально можливого збереження задоволення від її споживання. При цьому дієта хворої людини повинна максимально включати ці чотири складові. Пацієнти не мають групуватись навколо дієтичних столів за ознакою власної хвороби», — наголосила начальник Управління громадського здоров’я Алла Григоренко під час брифінгу в МОЗ України. Згідно з рекомендаціями, лікар також повинен докласти максимум зусиль для налагод­ ження ефективного співробітництва з пацієнтом у питанні забезпечення здорової маси тіла.

Калорійність дієти підраховується за допомогою відтворення раціону зі складанням анкети або щоденника харчування. При цьому об’єктивним показником для оцінки вихідної енергетичної адекватності дієти вит­ ратам є індекс маси тіла, що визначається за формулою: маса тіла у кілограмах поділена на квадрат зросту в метрах: «Цей показник обов’язково повинен бути визначений та внесений до медичної карти пацієнта, оскільки є ключовим для оцінки статусу харчування хворої або здорової людини», — зауважила Алла Григоренко.

У Методичних рекомендаціях, за словами фахівця, також визначені поради щодо споживання трьох головних груп макронутрієнтів — вуглеводів, білків та жирів, що забезпечують енергетичні та пластичні потреби організму людини, а також мікронутрієнтів — вітамінів та мінералів. Крім того, розроблено деталізовані рекомендації відносно щоденного споживання фруктів, овочів, злаків, молочних продуктів, м’яса і напоїв. Прес-служба МОЗ України

Китайські ЗМІ звинуватили співробітників Abbott у дачі хабарів

К

итайські ЗМІ звинуватили чергову міжнародну компанію в підкупі лікарів з метою просування своєї продукції. Цього разу увагу привернула компанія Abbott. Представники цієї компанії нібито віддавали 8-10% від продажів ентерального харчування на підкуп лікарів. «Зарплата» лікарям за виконання певного плану видавалася щомісяця, 10-го числа. Так, в одному з китайських міст на місячні відкати за просування лікувально-діабетичного харчування Glucerna SR співробітники компанії нібито витратили 300 тисяч юанів

($ 49 000), повідомляє 21st Century Business Herald з посиланням на інформаційне джерело, що діє, швидше за все, під псевдонімом Лю Юе. За словами Лю Юе, між медпредставниками компанії, роздрібними торговими представниками та лікарями досить давно був налагоджений нелегальний канал збуту Glucerna SR. І це не могло не привернути уваги як самої компанії, так і правоохоронних органів. За версією джерела, медпредставник повинен був нібито відвідувати медичного працівника не менше дев’яти разів на сезон.

Також 21st Century Business Herald заявляє, що в компанії нібито була присутня градація лікарів на «найприбутковіших» і «не дуже». Лікарі класу А виписували за місяць більше 100 упаковок. Оплата «праці» лікарів здійснювалася лише готівкою, аби не залишати ніяких доказів. Маленькі суми проходили щомісяця як витрати на харчування та послуги, а великі — як витрати на конференції, влаштовані неіснуючими тур­агентствами, повідомляє Лю Юе.

Glucerna SR в Китаї можна придбати самостійно в аптеці, а можна — звернувшись до

лікаря в лікарню. Через ці два канали збуту у відділі продажів компанії Abbott і виходить плутанина, заявляє джерело. Ціна за 400 г Glucerna SR в Китаї становить 140 юанів ($ 22,9), відпускна ціна — 70% від роздрібної, а всередині компанії — 60-70 юанів ($ 9,8-11,4), що, ймовірно, дозволяло ділкам заробляти не менше 60-70 юанів з упаковки. Вважається, що нутрицевтичний портфель компанії Abbott Laboratories нітрохи не поступається лінійці фармацевтичної продукції. За повідомленням pharma.net.ua

Затверджено гігієнічні Johnson & Johnson має намір вимоги до дієтичних добавок опротестувати рішення китайської влади про анулювання торгового В знакУ One Touch ідповідний Наказ МОЗ Укра­ їни (№ 1114) прийнято 19 грудня 2013 року. Він набуває чинності через два роки з дня його офіційного опублікування. Згідно з документом, дієтич­ ні добавки, що не відповідають затвердженим вимогам, але ви­ готовлені та/або введені в обіг не пізніше ніж через 12 місяців з дня набрання чинності Наказу, залишаються в обігу на ринку України до закінчення терміну їх придатності. Гігієнічні вимоги, зокрема, пе­ редбачають додаткові вимоги до етикетування та реклами дієтич­ них добавок. На етикетці дієтичної добав­ ки, зокрема, необхідно вказати

назву «харчова добавка», вказів­ ку, що її не слід використовувати як заміну повноцінного раціону харчування і рекомендації щодо щоденної дози застосування. Крім того, етикетки харчо­ вої добавки не повинні містити вис­ловлювання про можливість лікувальної дії, а етикетування і реклама дієтичних добавок не повинні містити будь-яких тверд­ жень про те, що повноцінний ра­ ціон харчування не може забез­ печити отримання необхідної для організму кількості корисних речовин. За повідомленням interfax.com.ua

А

мериканський виробник товарів для здоров’я — компанія Johnson & Johnson — має намір опротестувати рішення Державної адміністрації по про­ мисловості і торгівлі КНР про анулюван­ ня торгового знаку лінійки продукції для моніторингу рівня глюкози в крові One Touch, повідомляє агентство Reuters. Якщо рішення влади буде підтримано апеляційним судом, тоді місцеві компанії зможуть виробляти аналогічну продук­ цію під торговою маркою One Touch. У Китаї проживає найбільша кількість пацієнтів з цукровим діабетом у світі. За прогнозом експертів, до 2035 року їх

стане 142 700 000 проти 98 400 000 на сьогодні. У 2011 р. витрати, пов’язані з цим захворюванням, склали 17 млрд дол. США. Як заявили в компанії, вона розчарована рішенням китайської вла­ ди, оскільки цей бренд відомий у країні майже 10 років. Вона має намір домага­ тися його юридичного перегляду та ану­ лювання. Рішення про анулювання то­ варного знаку One Touch було прийнято в грудні 2013 р. після звернення юриста од­ нієї з китайських компаній, що викорис­ товують цей бренд для своєї продукції.

3 За повідомленням medpharmconnect.com

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

РЕФОРМА УКРАЇНСЬКОЇ ПСИХІАТРІЇ:

СТИГМАТИЗАЦІЯ ВІДМІНЯЄТЬСЯ? Психіатрія сприймається нашим суспільством з великою настороженістю. Факт лікування у психіатричній лікарні — незмивна пляма на репутації людини, звернення до психіатра — привід до підозр на кожному кроці її життя. Хто винен у цій ситуації: «темне минуле» радянської психіатрії, нецивілізованість суспільства чи невідповідність реалій української психіатричної допомоги сучасним підходам до профілактики, лікування, реабілітації і соціалізації людей з вадами психічного здоров’я? Але доки над вітчизняною психіатрією не розвіються хмари стигматизації, ці люди приховуватимуть свої «незручні» проблеми, і хто гарантує, що вони не вибухнуть гучними трагедіями?

ІРИНА ПІНЧУК:

ЛЮДИ З ВАДАМИ ПСИХІКИ НЕ ПОВИННІ БУТИ ВИГНАНЦЯМИ СУСПІЛЬСТВА Про те, яким минулим обтяжена вітчизняна психіатрія і які перспективи її модернізації — наша розмова з головним позаштатним спеціалістом МОЗ України зі спеціальності «Психіатрія», директором Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, доктором медичних наук, професором Іриною ПІНЧУК. ВЗ Як на сьогодні виглядає проблема поширеності психічних захворювань серед населення України і система психіатричної допомоги, на яку покладено вирішення цієї проблеми?

— За даними МОЗ, під наглядом психіатрів перебуває 2,5-2,7% населення України, тобто, кожен 17-й. За останні п’ять років поширеність психічних розладів зросла на 0,3%. Втім, епідеміологічні дослідження свідчать, що протягом життя кожен 3-й українець має потребу звернутися до психіатра. Такі ж дані і в країнах Європи. Однак у нашій країні до лікаря звертаються лише 20% із тих, хто має тяжкі психічні розлади — через стигму у суспільстві. Як результат — в Україні збільшилася кількість пацієнтів-інвалідів внаслідок психічних розладів: у 1990 році цей показник становив 17, 6 на 100 тис. осіб, на кінець 2012 року — 25,2 (із них 8,1% діти віком до 17 років включно). Зростання показника інвалідності внаслідок психічних та поведінкових розладів віддзеркалює недостатню ефективність соціально-реабілітаційних заходів у системі надання психіатричної допомоги. При тому, що лише в системі МОЗ України налічується 117 психіатричних лікарень, 30 тис. психіатричних ліжок, 3200 лікарів-психіатрів (також є відповідні заклади в системі Міноборони, у Пенітенціарній службі, МВС, а у системі Міністерства соціальної політики функціонує 150 будинків-інтернатів для пацієнтів із вадами психічного здоров’я майже на 40 тис. місць), вони менше зорієнтовані на соціально-реабілітаційну допомогу — тобто українська психіатрична служба опирається на потужну мережу стаціонарних закладів.

4

ВЗ Це відгомін минулого?

— Так. У 2008 році в Україну з Німеччини та Польщі приїхали європейські експерти і проаналізували стан психіатричної галузі в декількох регіонах України. Висновок, який вони зробили, був невтішним: в Україні психіатрія така, якою вона була у Європі 20 років тому, і всі ці роки вони реформували свою галузь. Нині європейська психіатрія суттєво відрізняється від нашої. Європа, починаючи з 70-80-х років ХХ ст., почала децентралізацію цієї галузі, водночас розвиваючи мережу амбулаторних центрів (кабінетів, будинків на півшляху, гуртожитків, реабілітаційних центрів, центрів освіти для пацієнтів із вадами психічного здоров’я). Зокрема, Німеччина пішла шляхом створення маленьких психіатричних лікарень на 150 ліжок, які обслуговують 300 тис. населення. Натомість в Україні на сьогодні багато лікарень на 1000 ліжок і більше, і ми також починаємо аналізувати — чи потрібні нам такі великі лікарні, чи, можливо, варто їх децентралізувати, аби створити альтернативні форми допомоги за місцем проживання хворого. В Україні велика кількість психіатрів, психологів, але замало соціальних працівників. У Європі ж соціальних працівників значно більше, ніж психіатрів та психологів. Також там працюють ерготерапевти, реабілітологи. Ми теж хотіли б мати таких фахівців. У нас існує і певне «розмежування» лікарів-психіатрів — одні працюють лише у стаціонарі, інші — лише в амбулаторній мережі. У Європі хворого веде (і стаціонарно, й амбулаторно) один лікар-психіатр. У Німеччині забезпеченість ліжками у галузі психіатрії (у стаціонарах і в

будинках-інтернатах) становить 15,5 на 100 тис. населення, в Україні — 17,5, де 8,9 на 100 тис. населення становлять стаціонарні ліжка системи МОЗ. ВЗ Тобто українській психіатрії потрібні революційні зміни?

— Реформа у психіатрії — це не революція, це еволюційний процес, мета таких перетворень — поставити у центр пацієнта. Тому ми активно дослухаємося до пропозицій громадських організацій і запрошуємо їх брати активну участь у реформах. Передусім треба вирішити два основних питання. Держава має зрозуміти важливість психічного здоров’я і, як наслідок, — затвердити Національну державну програму, спрямовану на його поліпшення. До її втілення мають бути залучені фахівці різних міністерств і відомств, які причетні до цієї проблеми. З іншого боку, суспільство повинне «прийняти» до свого середовища людей із вадами психічного здоров’я, зрозуміти, що їх треба не ізолювати, а інтегрувати у суспільство. Звичайно, досягти цього враз неможливо — німецькі колеги запевнили нас, що при великому бажанні українських фахівців до реформування психіатричної галузі ми впораємося з цим років за 10-15. Нині йде пошук альтернативних шляхів надання допомоги психічнохворим, за зразок узято німецьку модель надання психіатричної допомоги, яка «найближча» українській і організаційно, і в інших аспектах. І не потрібно все починати з нуля — можна використати потенціал Міністерства освіти та науки, Міністерства соціальної

політики, яке має реабілітаційні центри, є напрацювання громадських організацій, що створюють на кошти грантів певні організаційні і реабілітаційні структури: дитсадки для дітей-аутистів, реабілітаційні центри для людей з розумовою відсталістю тощо. Ми повинні об’єднати зусилля і разом розробити нову модель з огляду на ту, яка є в Європі.

засобів масової інформації, співробітників органів соціального захисту, юстиції, внутрішніх справ та багатьох інших. Це можна назвати історичним моментом, оскільки вперше в Україні проблеми пацієнта почали обговорювати на міжвідомчому рівні і за активної участі пацієнтських організацій. Таким чином, реформи не нав’язуються згори, а орієнтовані на потреби пацієнта. Це нелегко, але справа того варта.

ВЗ Але ж без відповідної глобальної програми змін окремі новаторські ВЗ В уяві пересічного українця рефорзусилля можуть згубитися у «давніх мування чітко асоціюється зі скороченням ліжок, кадрів... традиціях»…

— Для цього й розроблялася Концепція Державної Програми розвитку системи охорони психічного здоров’я в Україні до 2020 року, яка стане основою для подальшого розвитку цієї системи. До речі, до її розробки залучалися не лише провідні вітчизняні, а й міжнародні експерти. Міжвідомча координаційна рада з питань удосконалення системи надання психіатричної допомоги в Україні на своєму першому засіданні вже її розглянула, далі всі відомства мають надіслати свої пропозиції до цієї Концепції. Адже стратегії в галузі охорони психічного здоров’я потребують міжгалузевої взаємодії та повинні передбачати заходи з урахуванням можливостей багатьох секторів та фахівців різного профілю: освітян, медиків, представників

— Скорочуватимуться лише вільні ліжка. Нині у психіатричних закладах існують відділення і ліжка, розраховані на пацієнтів із непсихотичними захворюваннями (депресії, неврози). Такі хворі можуть лікуватися і в звичайних, соматичних, лікарнях, в окремих відділеннях. Реформа також передбачає відокремлення дитячої психіатрії — ми будемо розгортати ліжка для дітей у дитячих лікарнях загального профілю, а в психіатричних закладах ці ліжка, відповідно, скорочуватимуться. Водночас відбудеться переорієнтування частини стаціонарних ліжок у соціальні, якщо створюватимуться альтернативні заклади, приміром, будинки-інтернати (але не такі, які існують на сьогодні, а з різним набором послуг). Пацієнти отримуватимуть

Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення «РЕЦЕПТ БЕЗ «ІМЕНІ» — ЗА КИМ ВИБІР ЗАСОБУ ЛІКУВАННЯ?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

24 січня 2014 року нові форми допомоги, і тільки після забезпечення умов для цього вивільнені ліжка скоротять. А щодо скорочення кадрів, це взагалі не передбачається — їх у психіатрії й без того не вистачає. Забезпеченість галузі в середньому в Україні становить 78%. Найкраща забезпеченість — 100% — у західних областях, у центральних регіонах — 86%, найнижча — на сході та на півдні країни. Краща забезпеченість кадрами у стаціонарах, до того ж у великих містах. А от в амбулаторних закладах у деяких регіонах — менше 50%. Тож реформи передбачають у тому числі й переорієнтацію лікарів зі стаціонарної роботи на амбулаторну. Не все добре і з підготовкою медичних працівників, які працюють у галузі психіатрії. Вважаю, що місяць передатестаційних курсів та 2 тижні тематичного удосконалення раз на 5 років — надто мало для отримання категорії. Сьогодні фахівцям потрібне безперервне підвищення кваліфікації (як це має місце у Європі). Потрібно, щоб вони брали участь у різноманітних конференціях та форумах, однак далеко не всі фахівці мають для цього фінансову можливість. Великою проблемою є і соціальна незахищеність кадрів у психіатрії. На сьогодні лікар-психіатр отримує лише 25% надбавки за шкідливі умови праці (однак зарплата медика настільки мала, що ці 25% нічого не вирішують). Таких пільг, як зарахування в стаж року за два — на сьогодні вже не існує, тому багато лікарів-психіатрів сьогодні перекваліфіковуються. Соціальний захист — це проблема державного значення. Також вважаю не зовсім правильним, що середній медичний персонал вимушений у 50 років виходити на пільгову пенсію або ж продовжувати працювати, але — вже не медичною сестрою, а молодшою медичною сестрою. Адже саме у 50 років людина набуває колосального досвіду роботи. І ми втрачаємо працівника, якого навчили і який готовий працювати у психіатрії (а таких небагато). ВЗ Ще одна проблема реформ у нашій країні — нестача коштів. Чи затратною буде модернізація психіатрії?

— Реформа у психіатрії дуже затратна — вона потребує коштів і на організаційну перебудову, і на створення мультидисциплінарних команд (збільшення кількості фахівців — соціальних працівників, юристів тощо). Для того, щоб назвати конкретну суму на реформування галузі, слід провес-

ти детальний моніторинг її потреб. Поки що ми хотіли б підрахувати економічні втрати від «психічного нездоров’я», які потім можна було б співставити з витратами на реформу психіатрії. На жаль, в Україні взагалі не існує методології подібних розрахунків. Асоціація психіатрів України в 2008 році намагалася порахувати, скільки відсотків загального бюджету охорони здоров’я іде на фінансування психіатричної служби. Так от, у деяких регіонах ця цифра склала від 2% до 7% — ці кошти передусім ідуть на утримання психіатричних лікарень, із яких 80% витрачається на зарплату медикам. На медикаменти та харчування залишається мізерна сума — відповідно 5-20 грн та 1012 грн на добу на одного хворого. У денних стаціонарах гроші на харчування взагалі не виділяються, хоча наші пацієнти приймають ліки, при вживанні яких хворі потребують нормального харчування. А на покращення матеріально-технічної бази галузі коштів не залишається взагалі. У разі прийняття державної програми буде зроблено відповідні розрахунки необхідних витрат на ці потреби. Необхідно суттєво збільшити видатки на ліки, на харчування хворих у стаціонарах, передбачити кошти для харчування хворих у денних стаціонарах, оновити обладнання (рентген-апарати, устаткування лабораторій тощо). Потрібні кошти для поліпшення умов перебування хворих, приміром, щоб переобладнати великі палати (на 8-16 місць) на менші. До речі, моніторинг 27 закладів, про який я вже згадувала, також засвідчив, що найбільше проблем саме в цих питаннях: погане матеріально-технічне забезпечення закладів (у деяких регіонах на це десятиліттями не виділяли коштів та й взагалі психіатрія у нас завжди фінансувалася за залишковим принципом), надмірна кількість пацієнтів у палатах, відсутність шафи чи особистої тумбочки для речей, а також умов для прогулянок на свіжому повітрі, неможливість листуватися чи навіть спілкуватися по телефону тощо. Після перевірок місцеві адміністрації таки почали звертати увагу на ці зауваження і виділяти хоча б якісь кошти. ВЗ Окрім умов для хворих потрібно забезпечити їм ще й правовий захист. З цим часто виникають проблеми?

— Дійсно, для пацієнта важливі не тільки комфортні умови перебування в лікарні, а й ставлення до нього медперсоналу, до того ж це впливає і на результат лікування.

Нині в Україні відпрацьовується багато правових аспектів цієї проблеми, особливо впродовж останніх 3-х років. Приміром, при Уповноваженому ВРУ із прав людини створено Моніторинговий центр із захисту прав пацієнтів із психічними розладами, який проаналізував стан справ у 27-ми психіатричних лікарнях. Відповідний контроль існує і з боку громадських організацій. Стан надання психіатричної допомоги пацієнтам, які не дають згоди на лікування, кожні три місяці перевіряє Генеральна прокуратура України. Таким чином, задіяно серйозні механізми контролю за дотриманням прав пацієнтів. Зрештою, у разі порушення цих прав їхні родичі можуть звернутися до суду. Однак визнаймо: захист прав пацієнтів ще недос­коналий — ми відстаємо в цьому питанні від країн Європи. Ми, лікарі, вважаємо, що краще за нас ніхто не захистить права пацієнтів із вадами психічного здоров’я. Але на сучасному етапі психіатричній галузі вкрай потрібні юристи, які вирішуватимуть численні правові питання таких хворих. У 2014 році набуде чинності закон з безоплатного надання юридичної допомоги людям із вадами психічного здоров’я і до кожної психіатричної лікарні будуть прикріплені юристи. ВЗ А як «вписується» у правове поле питання примусового лікування пацієнтів?

— Примусово госпіталізують у психіат­ ричну лікарню лише тих пацієнтів, які, перебуваючи у стані зміненої свідомості, не можуть дати на лікування усвідомленої згоди або не можуть на достатньому рівні задовольняти свої життєві потреби. З 2000 року на кожного такого хворого протягом 24 годин ми готуємо пакет документів до суду, щоб у судовому порядку довести: людина потребує лікування. Протягом 3-х діб суд викликає хворого та медичного фахівця і на засіданні вирішує, чи є потреба в примусовій госпіталізації. Раніше лікарі ніколи не працювали з судами і тому нам це дається нелегко. Сьогодні вирішується питання, щоб не лікарі їздили до судів, а представники судів приїздили до лікарень — принаймні така процедура має місце у Європі. Також обговорюється можливість проведення таких судових засідань і в онлайн-режимі. Позитивний 2-річний досвід у цьому питанні продемонстрував пілотний проект в ІваноФранківській області. Зараз його досвід намагаються запозичити Хмельницька

та Житомирська області. Також ми почали працювати із судами — наші фахівці читають лекції працівникам судів щодо охорони психічного здоров’я, стану надання медичної допомоги для такої категорії пацієнтів, вирішення питань примусової госпіталізації. Український НДІ соціальної i судової психіатрії та наркології МОЗ України підписав меморандум про співпрацю з Пенітенціарною службою — для врегулювання проблем між цими двома відомствами. ВЗ Існує й зворотний бік медалі: як захистити права медпрацівників, адже останнім часом мали місце напади психічнохворих на лікарів?

— Так, зараз дуже багато говорять про захист прав пацієнтів, але практично не говорять про захист прав медиків. У Законі про психіатричну допомогу є відповідна стаття, згідно з якою Кабінет Міністрів України має розробити відповідну постанову. На жаль, її досі немає. На Заході існує тісний зв’язок психіатрів із правоохоронними органами. У нас цей механізм також не відпрацьовано. ВЗ Тож чи не насторожать ще більше наших громадян заклики до дестигматизації в психіатрії?

— Я не розумію, чому люди бояться пацієнтів із вадами психічного здоров’я. Це ЗМІ зробили таку «рекламу». Під наглядом лікарів-психіатрів перебуває 1 млн 200 тис. населення України, 70% з них мають непсихотичні психічні розлади. І лише у 2025% (200-250 тис. осіб) — тяжкі психічні розлади, однак, не всі вони перебувають у гострому періоді хвороби. Стан психічного загострення триває лише кілька днів і дуже добре купірується ліками. До того ж люди із психічними розладами дуже рідко порівняно з психічно здоровими людьми скоюють суспільно небезпечні дії (це крапля в морі злочинності). Звичайно, у психіці хворої людини можуть траплятися зміни, які роблять її суспільно небезпечною. Але в родині це обов’язково помітять і викличуть «швидку». ВЗ А чи спроможна вітчизняна система охорони здоров’я вчасно виявляти таких хворих?

— Особливих проблем із первинною діаг­ ностикою немає. Раніше в Україні існувала гіпердіагностика хворих на шизофренію, нині таких хворих реєструється дедалі менше, особливо з таким діагнозом, як «Проста

шизофренія». Кваліфікація наших фахівців поліпшується, вони вже вміють розпізнавати численні психічні синдроми згідно з Міжнародною класифікацією хвороб (МКХ-10). Якщо для первинної діагностики хворого дійсно важко «затягти» до психіатра, то контроль загострення стану пацієнта здійснюється набагато простіше. І з боку лікаря (якщо це вкрай необхідно), і з боку родичів хворого — фахівці пояснюють їм, як контролювати таку людину, на що звертати увагу. Якщо раніше контрольна група нагляду пацієнтів із вадами психічного здоров’я становила 20%, а диспансерна — 80%, то тепер це співвідношення становить 50% на 50%. Більше того, згідно із Законом України «Про психіатричну допомогу» активний нагляд з боку психіатра визнається певним перевищенням повноважень. Тобто нагляд має бути з усвідомленої згоди пацієнта. І тут важливою є робота психологів із родиною хворого, щоб вони розуміли, як діяти в тій чи іншій ситуації. Психіатри ж не повинні «бігати» і стежити за пацієнтом, щоб не порушувати його права. Щодо лікування таких пацієнтів — Україна має увесь спектр необхідних для цього ліків, які на сьогодні використовуються у Європі. Однак існує велика проблема доступності пацієнтів до таких препаратів. Державні заклади забезпечені ними в ме­жах асигнувань — з розрахунку 5-20 грн на добу. Краща забезпеченість у стаціонарах, на амбулаторному етапі — гірша. Існує категорія пільговиків, які мають право отримувати ліки безкоштовно, однак через брак коштів (у деяких регіонах виділяється 30 грн на рік) це не забезпечується. Тому пацієнти не завжди мають змогу безперервно приймати ліки. А через вимушені перерви у хворих розвиваються загострення і їм знову потрібне стаціонарне лікування. Тож реформування психіатричної галузі передбачає вирішення багатьох питань, у тому числі й стигматизації цієї категорії пацієнтів. Суспільство повинне побачити їх не через призму ізоляції, а через усвідомлення того, що люди із вадами психічного здоров’я не мають бути вигнанцями суспільства, вони можуть і повинні жити поряд із нами, а наша місія — допомогти їм. Розмову вела Наталія ВИШНЕВСЬКА, для «ВЗ»

ТОЧК А ЗОРУ Ігор МАРЦЕНКОВСЬКИЙ, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Дитяча психіатрія», провідний науковий співробітник Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, доцент НМАПО ім. П.Л. Шупика, кандидат медичних наук аказ МОЗ України №400 «Про удосконалення порядку надання психіатричної допомоги дітям» вносить низку досить революційних інновацій. По-перше, йдеться про відокремлення психіатричної допомоги дітям від «дорослої» психіатрії. Для цього буде розгорнуто ліжка на базі багатопрофільних дитячих лікарень. По-друге, діти мають отримувати допомогу безпосередньо за місцем проживання, навчання, а не тільки у психіатричному відділенні. Тож акцент зі стаціонарної допомоги буде перенесено на амбулаторну — задля подолання стигматизації дітей із психічними вадами. Оскільки головним джерелом фінансування охорони здоров’я є обласні бюджети, на них буде покладено реформування системи психіатричної допомоги дітям. Надзвичайно актуальним завданням є усунення зловживань у дитячій психіатрії, особливо при наданні допомоги дітям соціально незахищених верств населення (сиротам, дітям, позбавленим батьківської опіки, вихованцям інтернатів). Траплялися непоодинокі випадки, коли психіатричні ліжка заповнювалися дітьми із інтернатів, притулків, які не потребували надання психіатричної допомоги в стаціонарних умовах (з метою вирішення виключно соціальних проблем). Офіси Уповноваженого з прав дитини при Президенті України та Уповноваженого з прав людини Верховної Ради зокрема, провели ретельну перевірку дотримання прав дітей у психіатричних лікарнях, інтернатах системи міністерств освіти та соціальної політики (при наданні їм психіатричної допомоги). Було встановлено низку порушень у діяльності медико-педагогічних консультацій МОН, практику безпідставно-

Н

го скерування дітей, зокрема дітей-сиріт, дітей позбавлених батьківського піклування, до спеціалізованих шкіл-інтернатів для дітей з розумовою відсталістю. А також випадки скерування таких дітей до психіатричних лікарень «для оздоровлення», «вирішення соціальних питань», встановлення дітям психіатричних діагнозів з порушенням діагностичних критеріїв МКХ-10, які ускладнювали процес усиновлення. В той час, коли психіатричні ліжка використовувалися не за призначенням, багато дітей із вадами психічного розвитку не мали змоги отримувати кваліфіковану медичну допомогу, бо її просто не було де надавати. Приміром, де діти можуть отримати високоспеціалізовану психотерапевтичну допомогу, скажімо, при анорексії, булімії та інших тяжких розладах харчової поведінки, при невротичних розладах чи розладах спектру аутизму (а це майже 1% дитячої популяції)? Ми маємо лікувати дітей у тих умовах, у яких хочуть їх лікувати їхні батьки. Однак ми тільки на початку дуже складного шляху реформ. У 2013 році переглянуто покази до санаторно-курортного лікування дітей із психічними вадами — у бік скорочення переліку обмежень (досі їх було дуже багато — практично всі рубрики МКХ-10). Тепер спектр протипоказів звужено лише до гострих тяжких психічних розладів, наприклад: обмеження стосуються дітей із психозами, тяжкими розладами настрою (приміром, депресіями, при яких можливий суїцид). Ці зміни наближають нас до європейських нормативів та стандартів. Зауважу, що тут ідеться не про санаторно-курортне лікування психічних розладів, а про оздоровлення при загальномедичних захворюваннях. Тож система відбору дітей для такого виду лікування повинна запрацювати з точністю до навпаки. Система охорони психічного здоров’я дітей в Україні має працювати на інтеграцію дітей з розладами психіки в суспільство, у загальні заклади освіти та охорони здоров’я. Ми маємо не моніторити наших дітей з метою «виловити» когось у стані загострення чи не пустити його до загальноосвітньої школи, санаторію, а виходити з презумпції психічного здоров’я.

Дитина повинна мати звичайні права на санаторно-курортне лікування, освіту, інші соціальні послуги, які доступні в громаді. У разі, якщо у дитини є особливі потреби, вона має право на спеціальні освітні та реабілітаційні послуги. Переважна кількість людей із психічними розладами не є соціально небезпечними і мають жити поряд із нами, не відчуваючи жодного дискомфорту. Інакше ми житимемо у дивній державі, яка поділиться на дві частини: психічнохворих та тих, хто їх контролює. Тобто ми переходимо від однієї системи надання психіатричної допомоги дітям — «утримувати і не відпускати» до іншої — «підтримувати й інтегрувати». Адже наукою доведено: ізоляція дітей призводить до затримки їх розвитку.

2013 рік став визначальним і тому, що вперше в історії дитячої психіатрії незалежної України (хоча й за часів СРСР такого не було) цілеспрямовано виділено кошти на закупівлю препаратів для дітей із психічними розладами. На 10 млн грн закуплені ліки для дітей-аутистів, завдяки чому в багатьох регіонах України змінилося ставлення до проблеми і взагалі до дитячої психіатрії. Зараз МОЗ України розробляє низку клінічних протоколів стосовно і дитячої, і дорослої психіатричної практики. Це адаптовані до українських умов європейські документи, які мають високий рівень доказовості та перевірену репутацію. Згідно з цими протоколами дітям призначатимуть тільки ті ліки, які відповідають двом принципам — ефективності та безпечності. Натомість існує інша проблема: значна кількість препаратів, які зас­ тосовують у дитячій психіатрії за кордоном, для наших пацієнтів недоступні, бо в Україні вони… не зареєстровані. Недоступними є препарати, які застосовуються при розладах із дефіцитом уваги та гіперактивністю, гіперкінетичних розладах поведінки. Не зареєстровано жодного препарату з групи найуживаніших у дитячій психіатричній практиці лікарських засобів. Компанії-виробники не зацікавлені реєструвати їх у нашій країні. Водночас на вітчизняному ринку є багато препаратів для дітей із психічними вадами, доказовість яких при психічних розладах взагалі не доведена. І це категорично неприпустимо.

5

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

КОСТЯНТИН НАДУТИЙ:

РЕФОРМИ ПОТРЕБУЮТЬ ЕФЕКТИВНОГО УПРАВЛІННЯ

РЕСУРСАМИ

Останні 2 роки стали найбурхливішим періодом медичної реформи, який викликав багато дискусій, взаємних звинувачень і водночас сфокусував безпрецедентну увагу на галузі охорони здоров'я з боку політиків та громади. Найбільше «списів» зламано на питаннях фінансового забезпечення (чи недозабезпечення) реформ, які, за задумом їх авторів, повинні модернізувати охорону здоров'я і підняти її на якісно новий рівень, а на думку опонентів, заганяють її в обмежені рамки державної «щедрості». Тестом на правдивість тієї чи іншої точки зору має стати первинна ланка охорони здоров'я, яка не лише першою потрапила під холодний душ реформ, а й зобов'язана віднині взяти на себе левову частку турботи про здоров'я українців. Які ресурси можуть забезпечити реальність такої великої місії та коли побачимо «первинку» в «ідеальному» стані — про це наша розмова з начальником управління реформ медичної допомоги МОЗ України Костянтином НАДУТИМ.

ВЗ Вислухавши безліч «за» і «проти» медичних реформ в Україні, мимоволі виникло запитання — хто кого переконав і чи не зміниться внаслідок цього курс реформ взагалі?

— Не зміниться. Для прикладу візьмемо реформування первинної ланки, яке стала відправною точкою глибинної трансформації вітчизняної охорони здоров’я. Правильність обраного курсу підтверджує світова тенденція до зростання ролі первинної ланки у забезпеченні здоров’я населення. До речі, у жовтні минулого року відбулася Міжнародна конференція, присвячена 35-річчю Алматинської декларації ВООЗ/ ЮНІСЕФ з первинної медико-санітарної допомоги — у ній взяли участь представ-

6

ники понад 60 країн світу. Нагадаю, що ця декларація утвердила пріоритетність розвитку ПМСД, визнавши її невід'ємною частиною будь-якої національної системи охорони здоров'я, що виконує її головну функцію і є її центральною ланкою. Концепція ПМСД, запропонована 35 років тому, забезпечує справедливість доступу до медичної допомоги та сприяє підвищенню ефективності використання наявних у державі ресурсів на охорону здоров’я. За цей час принципи й вимоги Декларації лише зміцнили свої позиції. І резолюція юві лей ної конф ерен ц і ї чітко підтвердила: пріоритетність розвитку ПМСД і подальше вдосконалення засад загальної практики-сімейної медицини

збережеться й надалі; вже доведено, що ця ланка забезпечує найбільший вклад у здоров’я населення (незважаючи на стрімкий розвиток інших складових охорони здоров’я, в тому числі і спеціалізованих, високотехнологічних). Тож якщо у нас лунають гасла про те, що у світі начебто уже відмовляються від сімейної медицини, слід відверто сказати — ці люди говорять неправду. І ще один важливий підсумок минулорічної конференції — проблема лідерства ПМСД особливо важлива для систем охорони здоров’я, які перебувають на етапі становлення засад первинної допомоги і сімейної медицини. Тобто це стосується і України, хоча формально у нашій країні становлення сімейної медицини проголошено вже 25 років тому, але… ВЗ Тоді чи не стане лідерство «первинки» також формальним? Адже важко уявити, що наш дільничний чи сімейний лікар, якого загнали у найдальший за к у ток с ис теми

охорони здоров’я, раптом посяде центральне місце?

— У світі давно вже відомі механізми, завдяки яким медичні працівники первинної ланки мають визначальний вплив на розвиток галузі, обсяги її фінансування, розподіл пріоритетності напрямків її діяльності тощо. Варто лише вивчити цей досвід і запровадити його. Приміром, у Великій Британії ці функції виконує спеціальний комітет (він визначає цілі, завдання, обсяги фінансування ОЗ на такій приблизно території, як наш госпітальний округ). Так от до ск ладу такого комітету входить 15 осіб, з них 8 — сімейні лікарі, ще 1 — «вузький» спеціаліст, 2 медсестри, 2 представники громади і 2 представники професійного менеджменту. ВЗ Щоб ефективно розпоряджатися коштами, потрібно принаймні їх мати…

— Так, одним із найважливіших напрямків розвитку «первинки» є обсяг її фінансування. І якщо 20-30

років тому вважали, що для повноцінної її діяльності достатньо 25-30% загальних видатків на галузь, то сьогодні у світі інша вимога — 50%. Але мова не йде про перерозподіл коштів, тобто про зменшення фінансування вторинного чи третинного рівнів на користь «первинки». Йдеться про інше — про цільові інвестиції у первинний рівень (адекватне забезпечення матеріальними та фінансовими ресурсами для проведення профілактичних і лікувальних заходів, які може перебрати на себе «первинка» з вторинного та третинного рівня). Для цього потрібно надзвичайно велику увагу приділити професійній підготовці сімейних лікарів, сімейних медсестер, а також оснащенню закладів первинної допомоги. ВЗ І мотивації до такої праці, яка потребує підвищеної кваліфікації.

— Так. Більшість країн світу вже давно працюють у цьому напрямку, мають певні здобутки, але ніхто ще не

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

24 січня 2014 року створив ідеальний механізм такої мотивації — всі в пошуку його вдосконаленн я. За прова д ж у ючи нову систему оплати праці медичних працівників та фінансування галузі (поки що в пілотних областях), ми вивчаємо і застосовуємо найкращі зразки. Єдине, що ми не можемо їх запровадити одразу і в такому обсязі, як, скажімо, у Великій Британії чи Франції. Але елементи цих моделей в цілому в Україні розвиваються у тому напрямку, яким рухається світ. Тобто оплата праці лікаря за обсягом виконаної роботи здійснюється за подушним механізмом — відповідно до кількості прикріплених пацієнтів, плюс враховуються показники індикаторів якості роботи. Ці індикатори також різні у різних країнах, більше того, у деяких системах різні індикатори працюють в ме­жах однієї країни відповідно до особливостей територій, відмінностей у захворюваності населення тощо. І це безпосередньо впливає на пріоритети роботи сімейного лікаря, сімейної медсестри. Такі відмінності варто врахувати(у перспективі) і в Україні. Приміром, у Донецькій області більш поширені бронхолегеневі захворювання, на Прикарпатті, Кіровоградщині — онкологічні захворювання і так далі. На сьогодні у нас поки що запроваджується єдина система індикаторів, але з часом вона буде удос­ коналюватись у напрямку більшої свободи їх вибору відповідно до місцевих умов. ВЗ У минулому році затверджено нові кваліфікаційні вимоги до сімейного лікаря. Наскільки вони революційні?

— Головне, що відтепер вони цілком і повністю відповідають вимогам Всесвітньої асоціації викладачів сімейної медицини — будемо навчати сімейних лікарів тому, чому навчають їхніх колег у Європі. Наступний крок мають зробити освітяни, вносячи відповідні зміни до навчальних програм, тобто вони мають зробити більший акцент на практичні складові навчального процесу, на вивчення психології — для кращого розуміння пацієнта лікарем, взаємодії з ним. Щодо революційності… Скажемо так — більшість пунктів переліку кваліфікаційних вимог і до того відповідали європейським принципам, але у повній мірі вони враховані вперше. На часі — зміна кваліфікаційних вимог до сімейної медсестри. В Україні вона виконує функцію помічни-

ка лікаря, в той час як у всьому світі це самостійний працівник, який надає медичну допомогу, виконує важливі функції, а не сидить замість писаря біля лікаря (цю роль виконує інформаційна система, яка у вітчизняній охороні здоров’я мало розвинена). Та часи змінюються, інформаційна система у нас також поступово запроваджується, тому маємо думати про те, щоб вивільнити сімейну медсестру від невластивої їй роботи і надати їй можливість та умови для виконання медичних функцій. ВЗ Чи не головною метою реформи первинної ланки проголошено її наближення до пацієнта. На скільки кроків вдалося наблизити?

— У країні розширюється мережа амбулаторій загальної практики-сімейної медицини. За 11 місяців 2013 року їх кількість зросла на 778 одиниць — нині в Україні функціонує 5695 амбулаторій. Однак у різних регіонах показники забезпеченості амбулаторіями на 10 тисяч населення поки що відрізняються,

місцевості на різних територіях, також не однакова, тому будемо вивчати, як ці нормативи працюватимуть на практиці, можливо, щось змінюватиметься з часом. Головне, що нинішні нормативи вищі, ніж були досі, й це неодмінно підвищить доступність первинної допомоги для населення. ВЗ Але ж окрім фізичної доступності необхідно й фінансове наповненн я первинної допомоги. Натомість її поклали на плечі місцевих бюджетів, які дуже відрізняються. Виходить, громадяни отримуватимуть різний обсяг і якість первинної допомоги, залежно від можливостей «рідного» бюджету?

— На жаль, бюджетна система у нас дійсно негнучка. Тому навіть розмежовуючи фінансування первинної ланки та спеціалізованої медичної допомоги, ми були вимушені впродовж трьох років постійно коригувати цей показник, тому що інакше виникає невідповідність фінансування первинної допомоги її потребам. Для первинної допомоги у сільській місце-

автомобіля). У місцевих бюджетах дійсно не завжди є гроші для цього. Розбудова мережі амбулаторій та їх оснащення — надзвичайно ресу рсоємний захі д. Нещодавно в МОЗ України відбулася нарада, де представники пілотних регіонів, начальники обласних департаментів ОЗ висловили свою точку зору: для розвитку адекватної первинної медичної допомоги необхідна державна підтримка, державні інвестиції. Без цього не обійтися. МОЗ у 2013 році підготувало проект постанови Кабінет у Міністрів, де передбачено внести зміни до Державної цільової програми розвитку українського села на період до 2015 року, зокрема: місцевим бюджетам на будівництво нових амбулаторій у сільській місцевості було передбачено виділити певні кошти. Свого часу, у 2012 році, держава ви ді ли ла 327 млн грн, за рахунок чого в пілотних регіонах вдалося значно «підняти» оснащення амбулаторій первинної ланки. На жаль, у 2013 році з держбюджету «первинка» підтримки не отримала.

Нині первинна ланка — на балансі сільських районів та міст. Чи витримають вони таке навантаження? Свого часу, у 2012 році, держава виділила 327 млн грн, за рахунок чого в пілотних регіонах вдалося значно «підняти» оснащення амбулаторій первинної ланки. На жаль, у 2013 році з держбюджету «первинка» підтримки не отримала. тобто фізична доступність ПМСД не скрізь однакова. У Житомирській, Миколаївській, Полтавській, Сумській, Харківській областях уже досягли державного нормативу забезпеченості мережею амбулаторій у сільській місцевості (він становить 3,3 на 10 тис. населення). А от в АР Крим та Львівській області приріст цього показника у 2013 році є вкрай недостатнім. У містах нормативи дещо інші — якщо забудови малоповерхові (приміром, як у більшості райцентрів), встановлено норматив у межах 2,5амбулаторії на 10 тис. населення, там, де населення проживає в багатоповерхових будинках (у великих містах), достатньо 1 амбулаторії на 10 тис. населення. У містах лише Полтавська область забезпечила державні нормативи, найгірша ситуація у Севастополі та Івано-Франківській області. Розумію, що щільність населення, яке проживає у сільській

вості 28% від фінансування галузі цілком достатньо, а для міста цього на сьогодні забагато, тому «зайві гроші» породили зай­ві посади, і це дещо викривило первинну допомогу у містах. Механізм бюджетування первинної медичної допомоги потребує вдосконалення і це буде здійснюватися в наступні роки. Нині первинна ланка — на балансі сільських районів та міст. Чи витримають вони таке навантаження? Одна справа — поточне фінансування, інша — капітальні видатки, тобто інвестиції у розвиток «первинки», і в цьому є дійсно велика проблема. Хоча, за визначенням ВООЗ, первинна допомога є найдешевшим методом надання медичної допомоги (порівняно з іншими, спеціалізованими) однак її реформування потребує серйозних інвестицій, тобто забезпечення всім необхідним для надання медичної допомоги на належному рівні (від офтальмоскопа до

ВЗ Через це не вдалося завершити її реформу?

— Ні. Це не можна так трактувати. Ми взагалі не можемо сказати, що така суттєва реформа буде завершена найближчим часом по країні чи в якомусь окремому регіоні. Компоненти системи надання ПМСД ще моделюються, змінюються і будуть вдосконалюватися протягом наступних років, щоб досягти кращого варіанту. В усіх країнах світу реформи охорони здоров’я відбуваються постійно, також постійно йде пошук більш ефективних методів управління галуззю, використання коштів тощо. Перший етап, який сьогодні можна вважати завершеним, уже завтра може потребувати вдосконалення. Саме така робота спрямована на покращення організації системи. До того ж не всі напрямки реформ потребують значних фінансових витрат. Приміром, не потребує особливих затрат про-

цес розділення поліклінік на центри ПМСД і діагностичні центри. Тому в цілому по Україні вже створено 662 таких центри (це 85% від запланованих у 2013 році). У 14 регіонах України (АР Крим, Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій, Закарпатській, Запорізькій, Київській, Кіровоградській, Луганській, Миколаївській, Полтавській, Херсонській. Черні г і вс ьк і й облас тя х та Києві) план створення центрів ПМСД виконано на 100%. В інших областях процес не завершено — через неконструктивну позицію органів місцевого самоврядування або вигадки про те, що створення центрів потребує значних ви датків. Як таке може бути, якщо мова йде лише про розподіл власності і кадрів лікарні між двома закладами? ВЗ Тоді чи вдасться найближчим часом втілити такі дороговартісні проекти, як створення госпітальних округів, лікарень інтенсивного лікування?

— Це знову ж таки питання ресурсів, бо починати створювати лікарні інтенсивного лікування треба не зі зміни вивіски, як це подекуди «практикували» раніше при створенні сімейних амбулаторій (чому люди і не зрозуміли суті такої «реформи»), а зі зміни статусу лікарні, її функцій, інфраструктури, оснащення, забезпечення відповідними кадрами лікарів тощо. Це стосується і повного переліку профілів медичної допомоги, які мають надаватися там (їх 14). Базовими компонентами такого закладу будуть відділення невідкладної допомоги, діагностичний блок (який має забезпечувати весь комплекс обстежень у межах компетенції цієї лікарні), операційний блок з інтенсивною терапією та реанімацією. На сьогодні в основному визначено перелік лікарень, які можуть претендувати на трансформацію, і лікарні інтенсивного лікування (на сьогодні найбі льше відповідають вимогам до лікарень інтенсивного лікування фактично лише обласні лікарні), а от із районними закладами все набагато складніше — їх необхідно значно модернізувати, на що потрібні і кошти, і час. Тож п ріори т е та м и мо дернізації галузі охорони здоров'я у 2014 році залишаються розвиток первинної, екст­реної медичної допомоги, охорони материнства і дитинства. Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

7

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

Анатолій Чугрієв:

Служба крові – друга лінія

фронту медицини Відомо, що серед складових системи забезпечення національної безпеки будь-якої країни багато медичних аспектів. Зокрема, надзвичайно важлива роль у цьому належить повноцінному функціонуванню служби крові. Про її нинішній стан в Україні, а також про перспективи розвитку — наша розмова з президентом Всеукраїнської громадської організації «Асоціація служби крові України», головним лікарем Житомирського обласного центру крові, кандидатом медичних наук Анатолієм ЧУГРІЄВИМ. ВЗ Чи можна стверджувати, що проблеми служби крові сьогодні перебувають у центрі уваги держави?

ВЗ Давно порушується питання виробництва препаратів крові. З’явилися нові перспективи у цьому напрямку?

— Принаймні, вперше за весь період існування нашої держави це питання окремо винесли на розгляд колегії МОЗ України, яка відбулася в листопаді 2013 р. Її висновки та рішення буде враховано в проекті Постанови Кабінету Міністрів «Про затвердження Державної цільової програми розвитку донорства крові та її компонентів на 2015-2019 роки». Сподіваємося, що в цій програмі відобразяться всі нагальні проблеми служби крові та шляхи їх вирішення. А їх чимало. Приміром, заготівля плазми та еритроцитів для лікувальних закладів на рівні областей. Існуючий стан виробництва препаратів крові не дозволяє переробляти занадто велику кількість плазми, тому в областях накопичуються її надлишки. Це вплинуло на умови її зберігання та подальшу реалізацію — немає потреби переробляти надлишки, а для переливання плазми достатньо. Тому, на жаль, лікувальні заклади в 1,5-2 рази скоротили обсяги замовлення препаратів крові. Багато хто з лікарів-клініцистів аргументує це тим, що препарати крові не передбачені в клінічних протоколах або протоколах, які затверджені МОЗ (це питання також обговорювали учасники колегії і, зрештою, було дане доручення переглянути клінічні протоколи і стандарти лікування в цьому напрямку). Доводиться констатувати і відсутність постійного зв’язку спеціалістів лікувальних закладів та закладів служби крові — ми давно не розмовляли один з одним, уже практично й не пам’ятаємо, коли востаннє проводились конференції з клінічної трансфузіології. А відсутність такого діалогу також призвела до того, що запит на препарати крові скоротився. У проекті рішення колегії передбачено централізацію служби крові — необхідно розробити відповідний проект Постанови Кабінету Міністрів України, створити єдиний Центр служби крові МОЗ, внести зміни до відповідного наказу про штатні нормативи та створити єдині інформаційні технології для використання в усіх закладах служби крові. Важливим напрямком є впровадження системи управління якістю в закладах служби крові (питання хоч і складне, проте його вирішення не потребує великих фінансових ресурсів). Це наріжний камінь діяльності практично всіх служб крові розвинених країн, адже вимоги Ради Європи, рекомендації ВООЗ обумовлюють, що плазма та всі компоненти крові, які заготовляються службою крові будь-якої країни, повинні відповідати певним критеріям якості.

— Ситуація з виробництвом препаратів крові дійсно досить складна. По-перше, зросла вартість оплати за реєстрацію і перереєстрацію препаратів — сьогодні вона становить до 60-80 тисяч гривень. А такі кошти дуже складно виділити з місцевих бюджетів. По-друге, є певні проблеми з отриманням спирту для переробки плазми, оскільки він відпускається без акцизного збору, а при його отриманні передбачено певні заставні зобов’язання з боку закладу служби крові. Тобто, щоб отримати спирт для переробки плазми, заклад служби крові повинен закласти майно (наприклад, у банк, щоб отримати у нього вексель, за яким можна отримати спирт). Обласні ради не хочуть закладати майно, а банки не дають векселі. Ситуація патова — в деяких областях головним лікарям закладів служби крові навіть довелось закласти власне майно. Порядок отримання спирту має бути спрощеним. Але це не вирішить усіх проблем. Тому на колегії МОЗ обговорювалося питання щодо вдосконалення організації виробництва препаратів із плазми донорської крові, де передбачено централізацію переробки плазми для зменшення витрат із бюджетів різних рівнів (у тому числі й державного). У зв’язку з фінансовими проблемами, від яких страждає виробництво препаратів крові, головні лікарі закладів служби крові запропонували створити міжрегіональні центри, які перероблятимуть усю плазму, що заготовляється в країні. Йдеться про можливість створення трьох-чотирьох таких центрів — МОЗ України має визначити місця їх розташування та відпрацювати механізм їх взаємодії з областями (оскільки плазма передається з інших областей, а препарати крові мають повернутися назад в область).

8

ВЗ Який контроль здійснюється за заготівлею крові в країні?

— Завданням служби крові є формування власних планових завдань заготівлі згідно з потребами лікувальних закладів. Передусім цю потребу формують заклади з високою трансфузійною активністю (ті, що надають високоспеціалізовану медичну допомогу). Планові завдання обсягу заготівель повинні формуватися виключно з урахуванням замовлень лікарень. На жаль, цей принцип почав реалізовуватись лише недавно (проте відрадно, що його перейняли вже багато областей). Однак це стосується тільки закладів служби крові. Відділення ж трансфузіології у складі лікарень та лікарні, які заготовляють кров в умовах хірургічних відділень,

практично беруть стільки донорів, скільки до них прийде — незалежно від замовлення. Щодо контролю. Відповідно до Указу Президента України від 2011 року частину функцій щодо контролю за діяльністю закладів служби крові покладено на Державну службу України з питань протидії ВІЛ-інфекції, СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань. В тому числі — й конт­роль за наявністю ліцензії та дотримання ліцензійних умов. До речі, перші кроки щодо наведення ладу за цим напрямком уже зроблено. Моя точка зору: заготівля донорської крові та її компонентів підлягає ліцензуванню. В існуючому вигляді ліцензійної діяльності зазначена лише переробка донорської крові та виготовлення з неї препаратів крові. Тобто ця функція хоча й передбачена, але тільки для державних лікувальних закладів. Однак час вимагає, щоб цей вид ліцензування стосувався і закладів інших форм власності. Наступним кроком у формуванні обсягів заготівлі крові та її компонентів має бути ретельний аналіз їх використання. На жаль, розділення донорської крові в усіх закладах служби крові нині проводиться переважно ручними методами (лише 10-15% — апаратним методом). Недостатньо використовується така форма заготівлі компонентів крові, як аферез (заготівля окремого компонента — плазми, тромбоцитів, еритроцитів). Ці нові технології, на жаль, недоступні для закладів служби крові через їх високу вартість. Але найпроблемнішим є використання еритроцитів, які мають обмежений термін придатності (21-42 дні). Відповідно їх запаси повинні регулярно поновлюватись. Протягом останнього десятиліття від 53% до 63% заготовлених еритроцитів спрямовувалося у лікувальні заклади, а приблизно 20% «списувалося» щороку в зв’язку з завершенням терміну придатності. ВЗ Виникає логічне запитання: а чи потріб­ но нам стільки донорів? І чи варто залучати нових?

— Напевно, їх все-таки достатньо, а використання еритроцитів повинне базуватися на сучасній науковій основі — логістиці їх заготівлі та правильному застосуванні в лікувальних закладах. Для аудиту використання компонентів і препаратів крові у лікувальних закладах необхідно сформувати загальні правила їх призначення. На жаль, нині не існує національної політики з використання компонентів та препаратів крові (якщо говорити про клінічне застосування). Є окремі напрацювання, але немає системи, яка дозволила б реалізувати дер-

жавну політику у цьому напрямку. На мою думку, її може сформувати Комітет із трансфузійної медицини, який існує в складі МОЗ України. Наступний крок — створення системи управління запасами крові та її компонентів як на регіональному, так і на державному рівнях. Вона включає створення потужної, оперативної і водночас ергономічної системи транспортування цільної крові та її компонентів і прогнозування та планування цих запасів на всіх рівнях (хоча починати потрібно з регіонального рівня: району, міста, області й переходити до загальнонаціонального планування). За тим виникає необхідність формування системи управління донорськими ресурсами. По-перше, необхідно створити хорошу систему рекрутування донорів (не донорів «взагалі», а за конкретною групою крові та резусом). При цьому обов’язковим має бути правильне харчування донорів напередодні донації (приміром, через вживання напередодні донації жирної їжі плазма буде непридатною для використання). За даними 2012 року, через підвищений рівень трансаміназ (АЛаТ, високий вміст жирних кислот у плазмі) відсторонено 50% донорів (із майже 51 тисячі осіб). Тобто це ще один резерв донорів, який може бути збережений, варто лише відрегулювати їхнє харчування. Тому наступний важливий крок — створення основ, фундаменту для формування майбутніх донорів (до цього має бути залучена система шкільної освіти, вищі навчальні заклади тощо), створення прогнозів (щомісячних і щотижневих) зі збору крові за групою й резусом для того, щоб раціонально використати заготовлену кров. Але знову ж таки «під замовлення» лікарень. І ще одним важливим напрямком, який дозволить оптимізувати витрати на утримання служби, є створення холодового ланцюга (це основа збереження якості та ефективності компонентів крові), починаючи з найменшого — від транспортування компонентів із центрів крові до лікарень і до внут­ рішньолікарняного транспортування з одного відділення в інше. ВЗ Як ви, президент Асоціації, оцінюєте кад­ ровий потенціал вітчизняної служби крові?

— На сьогодні у нас працюють люди переважно пенсійного віку — молодь не дуже хоче працювати, зокрема, через низьку заробітну плату. А службу крові називають «другою лінією фронту» в медицині, адже вона формує ті ресурси, якими лікарі рятують тисячі людських життів, тож працівників цієї служби необхідно відповідно стимулювати. Потрібно створити відповідне положення про матеріальне заохочення персоналу закладів служби крові щодо кінцевих результатів їх роботи. Тоді молодь відчує, що за свою працю отримає гідну оплату. До того ж кожен заклад служби крові має свій щомісячний, щорічний плани виконання заготівель крові та її компонентів — це може бути регулювальним фактором для визначення розміру матеріального заохочення працівників (така форма заохочення була колись за часів Радянського Союзу). Тому заохочення персоналу служби — це ще одне завдання, над яким нам потрібно працювати найближчим часом. Зрештою всі окреслені проблеми потребують виваженого аналізу і формування масштабних заходів для їх вирішення. Вікторія ПАЛАМАРЧУК, власкор «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

24 січня 2014 року

х арківщина

МЕДИЦИНА БЕЗ КОРДОНІВ У 1998 році Федеральне міністерство економіки та технологій Німеччини та Міністерство економіки України започаткували програму перепідготовки Fit for Partnership with Germany. Її генеральним менеджером виступає німецьке товариство міжнародного співробітництва GIZ. Програма передбачає підготовку керівників підприємств вищої та середньої ланки з 14 країн-учасниць, у тому числі і з України, до партнерства з німецькими підприємствами. Українським підприємцям пропонують пройти одномісячне стажування в Німеччині, участь у якому є для них безкоштовною. Передбачено кілька напрямків стажування, у тому числі й такий напрямок, як «Менеджмент в охороні здоров’я». Вікторія Мілютіна, директор Центру променевої діагностики Харкова, стала в 2013 році учасником програми Fit for Partnership with Germany.

— Я проходила стажування в Баварії, яка вважається ме­ дичною Меккою Німеччини. Ставила за мету, їдучи на ста­ жування, познайомитися, на­ самперед, із новими методами діагностики та лікування і в цілому із системою охорони здоров’я Німеччини. У нас була міжнародна група — 23 учасники з 5 країн: лікарі, ке­ рівники медичних закладів, — ділиться враженнями Ві­ кторія Мілютіна. Програма ста ж у ванн я передбачає теоретичну під­ готовку, а саме: тренінги з різних аспектів сучасного ме­ неджменту, групове відвіду­ вання підприємств, індивіду­ альні контакти та перемовини з німецькими колегами і під­ приємцями. Баварія для ста­ жування групи «Менеджмент в охороні здоров’я» була обра­ на не випадково, розповіда­ ють координатори програми. Тут розташована величезна кількість клінік і кожен третій німецький хворий лікується в Баварії. Всі клініки без ви­ нятку дуже високого рівня — незалежно від того, скільки медичному закладу років і в великому чи маленькому місті він знаходиться. Сама система охорони здоров’я побудована так, що не дозволяє надавати неякісні медичні послуги. Медики-учасники програ­ ми побували в Міністерстві охорони здоров’я Німеччини, познайомилися з організа­ цією невідкладної допомоги на прикладі лікарні швидкої допомоги Мюнхенської му­ ніципальної клініки «Боген­ хаузен», із геріатричною та ортопедичною службами, численними приватними клі­ ніками. Зокрема, з ортоцен­ тром професора Ліля, який є одним із провідних сучасних центрів артроскопічної хірур­ гії, ендопротезування та ліку­ вання суглобів спортивної ор­ топедії. Відвідали інноваційні підприємства та компанії-лі­

дери у виробництві протезів і стерилізаційного облад­ нання: Siemens, MMM Group, Streifeneder ortho production, Trumpf Medizin systeme та ряд інших. Крім того, кожен про­ вів від 2 до 5 індивідуальних зустрічей.

— Для індивідуальних кон­ тактів я обрала Фрайбурзьку університетську клініку, —

враження? Якщо говорити з професійної точки зору, то, на­ самперед, сучасні технології в діагностиці, в лікуванні бо­ льового синдрому, малоінва­ зивні ортопедичні методики. Вразила система реабілітації, яка починає працювати, щой­ но пацієнта вивезли з опера­ ційної. Не є таємницею, що німецьку медицину визнано

тів», та закінчуючи сучасни­ ми технологіями і методами лікування. Вікторію Мі лютіну як директора діагностичного Центру найбільше цікавили методики діагностики, що застосовуються в німецьких клініках. І в Центрі проме­ невої діагностики в Харкові вже найближчим часом пла­ нують впровадити запози­ чені у німецьких колег нові цікаві методики ультразву­ кового дослідження, магніт­ но-резонансної томографії та комп’ютерної томографії. А досягнуті домовленості та встановлені у Німеччині контакти стануть у нагоді на той випадок, коли пацієнтам Центру потрібно продовжити лікування за кордоном, адже дають можливість посприяти їм в отриманні медичної допо­ моги у найкращих німецьких клініках.

— Деякі методики, з яки­ ми я ознайомилася під час

За 12 років, що програма Fit for Partnership with Germany працює в Україні, більше 700 українських учасників про­ йшли стажування в Німеччи­ ні. Корисні контакти, конкрет­ ні домовленості про співпрацю та цікавий інноваційний до­ свід, який можна ефективно використати у своїй сфері ді­ яльності на батьківщині, — таку мету ставить перед собою більшість учасників програми. І, як правило, досягають. По­ яснює експерт-консультант програми Fit for Partnership with Germany Олена Ільєнкова: — Велику роль у цій про­ грамі відіграє підготовка до стажування. І від того, на­ скільки якісно проведено по­ передню роботу, залежить результат поїздки. На співбе­ сіді ми обов’язково перевіря­ ємо реалістичність планів та налаштованість кандидатів на встановлення контактів із німецькими підприємствами та організаціями.

Зустріч з Еленом Хоффманом, професором, доктором медичних наук, завіду­ вачем відділення кардіології та інтенсивної терапії (муніципальна клініка «Боген­ хаузен», м. Мюнхен)

Зустріч із заступником міністра охорони здоров’я, доктором медицини Мішелем Данешнежадом у Міністерстві охорони здоров’я Баварії

Міжнародна группа «Менеджмент у медицині», IHK-Akademie Munchen

Вручення дипломів учасникам програми

розповідає Вікторія Мілютіна.

— Цьому медичному закладу вже 550 років, у різний час тут працювало 11 лауреатів Нобелівської премії. Також я побувала в Кельні, у клініці «Лінкс фом Рейн», зустріча­ лася з мюнхенськими лікаря­ ми. Що справило найбільше

стажування, в Центрі про­ меневої діагностики ми вже впровадили, — розповідає Вікторія Мілютіна, — напри­ клад, використовуємо про­ токоли німецьких клінік при проведенні ультразвукового дослідження серця у пацієн­ тів Центру.

в Європі еталоном якості. І по­ дібні контакти є дуже корис­ ними для лікарів та медичних менеджерів. Вони дозволяють перейняти інноваційний до­ свід і впровадити його у сво­ їй країні. Починаючи від стандартів якості, так званих «кволіті-менеджмент стандар­

У травні 2013 року укра­ їнський та німецький уряди підписали спільну заяву про продовження програми Fit for Partnership with Germany до кінця 2016 року. Інна САРІОГЛО, власкор «ВЗ», м. Харків

9

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ ЗАПОРІЖ Ж Я

ДОПОМОГА УРЯДУ ЯПОНІЇ ЯКРАЗ НА ЧАСІ З

апорізьку область відвідав Надзвичайний та Повноважний Посол Японії в Україні Тоічі Саката. З дипломатом зустрівся голова Запорізької облдержадміністрації Олександр Пеклушенко. Сторони говорили, в першу чергу, про можливості розширення взаємовигідного співробітництва не тільки між країнами, а й між окремими регіонами України та Японії. І керівник регіону, й посол упевнені: нових шляхів налагодження партнерства існує безліч. Крім того, японська сторона запропонувала Запорізькій області взяти участь у програмі «Кусаноне», що передбачає надання урядом Японії ґрантів вітчизняним установам освіти чи охорони здоров'я. Щорічно, за результатами конкурсу, допомога надається восьми організаціям.

— У нас є така програма «Кусаноне» — людська безоплатна допомога. Цей проект діє через наше посольство. Якщо, наприклад, є

лікарня, де застаріло медичне обладнання або потребує оновлення система вентиляції чи теплопостачання, словом, усе, що необхідно для лікування пацієнтів та утримання їх у належних умовах, — ми приймаємо заяви від організацій або установ та надаємо допомогу. З 2002-го року по всій Україні в цілому реалізовано 74 таких проекти. На один проект виділяється близько 100 тисяч доларів. У Запорізькій області ще не було реалізовано жодного проекту, тому ми приїхали представити програму, — повідомив Надзвичайний та Повноважний посол Японії в Україні. Керівник регіону Олександр Пеклушенко запевнив Посла, що така підтримка стане ефективним інструментом реформування сфери охорони здоров'я регіону. Олена ПЕТРЕНКО, власкор «ВЗ», м. Запоріжжя

Зліва направо: дружина посла Японії – Йоко, голова Запорізької облдержадміністрації Олександр Пеклушенко і Надзвичайний та Повноважний Посол Японії в Україні Тоічі Саката

Л У ГА Н Щ И Н А

НОВА ФІЛОСОФІЯ «ШВИДКОЇ» Останній рік для луганської «швидкої» не пройшов даремно. Реалізація Закону України «Про екстрену медичну допомогу», що набув чинності з 01.01.2013 року, триває, проте вже можна говорити про неабиякі досягнення непілотного регіону.

«З

дається, що медичний персонал справді чекав цього реформування. Адже раніше бригади з різних районів являли собою розрізнені князівства, — підкреслив заступник директора Луганського обласного Центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Сергій Оберемок. — Тепер ті бригади, що були при лікарнях, приєдналися до станцій швидкої допомоги. Процес ще не завершився, адже для великих зрушень, безумовно, потрібно більше часу». За словами фахівця, населення також має змінити свою філософію, бо відтепер «швидка» не повинна обслуговувати невідкладні вик лики. Сьогодні навантаження на бригади все ж таки зменшилося, проте жодне звернення хворих з початку року не було проігнороване. Медики сподіваються, що проблему з розподілом викликів буде вичерпано із завершенням реформування первинного та вторинного рівнів надання медичної допомоги. «Наразі у нас немає проблем із медикаментозним забезпеченням: у 2013 році на закупівлю лікарських препаратів було виділено 16 млн грн держсубвенції. Треба сказати, що і на 2014 фінансування вже сформовано, проте бригади забезпечені лікарськими засобами майже

10

на рік вперед», — відзначив Сергій Оберемок. Медики не пам’ятають, коли таке було в останнє, однак сьогодні сумка кожного лікаря чи фельдшера заповнена всіма необхідними препаратами, навіть дороговартісними. Якщо раніше на один виклик виділялося не більш як 3-5 грн, то тепер можна витратити понад 25 грн. Тож основною вимогою для екстреної медичної допомоги залишається швидкість. За словами Сергія Оберемка, станом на 1 січня 2014 року час доїзду до 10 хвилин на екстрені виклики в містах становить 93-95%, у сільській місцевості — доїзд до 20 хвилин — 87%. У цьому році вперше кількість успішних реанімацій зросла більш ніж на 15%. Справжнісіньким святом для працівників швидкої медичної допомоги Луганщини стала закупівля 79 нових сертифікованих автомобілів класу «В» і «С». Замість стареньких машин регіон отримав справжні реанімації на колесах, які надають можливість дотримуватися правила «золотої години». На придбання автівок з обласного бюджету було виділено 48 млн грн. Крім цього, на оновлення медичного обладнання наявного санітарного транспорту було витрачено ще майже 9 млн грн. «Ми на чотири роки забезпечили автопарк швидкої допомоги, а ті автомобілі, які будуть

вивільнятися, підуть в амбулаторії», — зазначив голова облдержадміністрації Володимир Пристюк. Великі надії медики покладають на єдину диспетчерську службу, яка прийматиме та розподілятиме виклики по «103» по всій області. Наразі тривають роботи з реконструкції 4-го поверху Луганського обласного Центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф. Близько 50% робіт уже виконано: формуються технічні, побутові (для відпочинку, душові, роздягальні, їдальня) та робочі кімнати. Закуповуються меблі, оргтехніка та інше обладнання. «Єдина диспетчерська — це серце швидкої допомоги. Вона надасть можливість контролювати кожну бригаду. Тут знаходитимуться диспетчери по «103» і диспетчери за напрям-

ком. Щоб не заважати один одному і не піддаватися перешкодам ззовні, їхні робочі місця будуть розділені перегородками», — уточнив заступник директора Луганського обласного Центру ЕМД та МК Сергій Оберемок. На розробку проектно-кошторисної документації та реконструкцію з обласного бюджету виділено 2,2 млн грн. А поки що зекономити велику кількість часу дозволяють пункти постійного та тимчасового базування. Крім цього, існує певна домовленість із прилеглими областями — Харківською та Донецькою, тож лікарі не ділять постраждалих на «своїх» і «чужих». Для порятунку кордони тепер не мають значення. Марія ЖИДКОВА, спеціально для «ВЗ», м. Луганськ

Міністерство охорони здоров’я України Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика Оголошує конкурс на заміщення наступних посад:  професора кафедри комбустіології та пластичної хірургії (1 посада на 0,5 ст.);  доцентів кафедр: фармацевтичної технології і біофармації (1 посада на 1 ст.), анестезіології та інтенсивної терапії (1 посада на 0,25 ст.), хірургії серця та магістральних судин (1 посада на 1 ст.), променевої діагностики (1 посада на 1 ст.), фтизіатрії і пульмонології (1 посада на 1 ст.), офтальмології (1 посада на 0,25 ст.), паліативної та хоспісної медицини (1 посада на 0,25 ст.);  асистентів кафедр: медичної реабілітації, фізіотерапії і спортивної медицини (1 посада на 0,5 ст.), акушерства, гінекології та репродуктології (1 посада на 0,25 ст.), філософії (1 посада на 1 ст.), хірургії та трансплантології (1 посада на 025 ст.), оториноларингології (1 посада на 0,25 ст.);  старшого наукового співробітника Центральної науково-дослідної лабораторії (1 посада на 1ст.).

• Адреса академії: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

• Приймання документів — 30 днів з дня опублікування оголошення.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

24 січня 2014 року

донеччина

Телемедицина відкриває нові горизонти Перша в Україні телефтизіатрична мережа розпочала свою роботу в Донецькій області. Її основне завдання — боротьба з хіміорезистентним туберкульозом. Інноваційна технологія дозволяє скоротити час на встановлення або уточнення діагнозу і призначення правильної схеми терапії, що сприяє ефективнішому та якіснішому лікуванню хворих на туберкульоз.

М

ережа створена й успішно функціонує завдяки науковим розробкам Донецького національного медичного університету ім. Горького та всебічній підтримці Благодійного Фонду Ріната Ахметова «Розвиток України» (в рамках програми «Зупинимо туберкульоз разом», яка реалізується з 2007 року). На момент відкриття в проекті були задіяні п'ять установ: обласна клінічна туберкульозна лікарня Донецька, міські протитуберкульозні диспансери Краматорська, Горлівки, Шахтарська і Маріуполя. Загальна медико-організаційна ефективність мережі виявилася такою, що самостійно (поза бюджетом проекту, який склав 800 тисяч гривень) підключитися до неї вирішили лікувальнопрофілактичні установи Володарського, Єнакієвого і Дзержинська, де теж надають допомогу пацієнтам із мультирезистентним туберкульозом. Донецька область багато років є флагманом у галузі впровадження інтернеттехнологій в охороні здоров'я. У регіоні телемедицина активно розвивається з 2000 року, демонструючи досягнення в галузі телетравматології, телекардіології, а останні два роки пов'язані з розвит­ ком опорної телеонкологічної мережі і телефтизіатрії. Розробкою методології, навчанням лікарів, що використовують інновацію, а також науковими дослід­ женнями ефективності її роботи зай­ маються в Донецькому національному медичному університеті, на базі якого і розміщена серверна частина мережі. Про те, чим можуть бути корисні сучасні ІТ-технології у фтизіатрії та інших галузях медицини, розповів ке­ рівник відділу інформатизації Цент­ ру телемедицини та електронної освіти ДонНМУ ім. Горького, доктор медичних наук, професор Антон ВладзІмІрський. ВЗ Що являє собою телефтизіатрична мережа і які вона надає переваги ліка­ рям та пацієнтам?

— У регіоні п'ять тубдиспансерів було об'єднано в рамках проекту захищеною корпоративною мережею, для чого побудовано спеціальні канали зв'язку. Також використовується унікальна інноваційна електронна система документообігу з автоматизацією виробничих процесів і відеоконференцзв'язок. Тобто відбувається комплексне впровадження кількох телемедичних інструментів. За два з половиною місяці роботи мережі проконсультовано понад 300 пацієнтів. Результат, перш за все, виражається в повному усуненні тимчасових затримок із надання медикаментозної терапії. Також практично зведені до нуля транспортування документації, поїздки лікарів, тому й економічний ефект вельми відчутний. Методологія телефтизіатричної мережі унікальна. Річ у тім, що для розвинених країн туберкульоз не є значущою клінічною проблемою, тому й спеціальних рішень у сфері телемедицини для неї немає — на відміну, наприклад, від лікування інсульту або гострої травми. А для країн, що розвиваються, телемедицина у сфері фтизіатрії зводилася, в основному, до поодиноких консультацій із фахівцями розвинених держав. Але це залишалося якимись локальними ініціативами. Ми ж, по суті, за допомогою телемедицини модернізували саме систему надання допомоги. Річ у тім, що телефтизіатрична мережа націлена саме на лікування хіміорезистентного туберкульозу. Пацієнт із таким захворюванням проходить певні стадії на шляху до одужання. Спершу його діагноз підтверджується лікарською комісією, після чого людина протягом двох років лікується, а потім кожні два-три місяці приходить на консиліум. Це дозволяє моніторувати якість лікування, продовжити призначення або внести необхідні зміни. До впровадження телемедицини консиліум працював так само напружено, але величезна кількість медичної документації та рентген-архівів просто транспортувалася з міст області до Донецька. Виникала маса питань щодо безпеки документів та особистих даних,

поїздок лікарів, витрат на відрядження і на транспорт. До того ж у кожну поїздку доводилося збирати кількох пацієнтів. Щойно ми перейшли до електронного документообігу та телемедицини — логістику було повністю оптимізовано. Телемедичний консиліум може відбутися і заради одного хворого. Хоча іноді доходило до 35-40 пацієнтів на день! Тепер консультацій проводиться стільки, скільки буде потрібно. ВЗ У минулому році стартував проект і в галузі телеонкології?

— Зараз в Україні побудована опорна мережа між шістьма областями, де розташовані найкрупніші онкологічні центри: Київ, Львів, Донецьк, ІваноФранківськ, Рівне та Маріуполь. Основ­ на мета дії мережі — дистанційне нав­ чання. Проводиться велика кількість майстер-класів, наукових конференцій, клінічних телеконсультацій. Проект також реалізується в рамках програми «Рак виліковний» Благодійного Фонду Ріната Ахметова «Розвиток України». Будь-яка телемедична мережа являє собою піраміду — від рівня споживачів послуг, лікарів, установ, які потребують консультативної допомоги, до рівня експертів, які цю допомогу надають. І раніше ми стикалися з такою ситуацією, коли насичували обладнанням рівень споживачів, а рівень експертизи був відсутній або з якихось причин не міг працювати — і, природно, система не працювала. Завдяки тому, що створена опорна телеонкологічна мережа, в країні з'явилося ядро експертизи. Тепер до неї можуть підключатися установи вторинного та первинного рівня і вийде та сама ефективно працююча піраміда. ВЗ Телемедицина розвивається і в га­ лузі дерматології?

— Є новий проект, який тільки стартує. Це спеціальна платформа, розроблена нашими київськими колегами і призначена для асинхронних теледерматологічних консультацій. Один із напрямків нашої роботи передбачає телемедичну підтримку першого рівня медико-санітарної допомоги (тобто побудову та ре-

Цей інструмент акумулює всі прогресивні наукові досягнення — Коли я був студентом, нас вчили, що для встановлення діагнозу лікар повинен сам оглядати хворого і тільки тоді, на підставі всіх характеристик, він може поставити діагноз. Так вважали багато поколінь, але технології змінюються. І зараз фактично лікар, який знаходиться в палаті поруч із па­ цієнтом, і той, що на відстані, — не відрізняються за своїми можливостями правильно поставити діагноз. Усе це — завдяки неймовірно стрімкому прог­ ресу в галузі телекомунікацій. Як будь-яка нова технологія, телемедицина зу­ стрічає опір з боку носіїв старих ідей. Побутує фраза, що все нове перемагає старе не тому, що воно сильніше, а тому що старе в кінці-кінців відмирає. Але це не має відношення до телемедицини, тому що вона завойовує все більшу Проректор з наукової популярність завдяки своїм незаперечним перевагам. Властивий нашому роботи ДонНМУ університету дух новаторства і послужив, ймовірно, однією з причин того, що Ігор Зінкович ми одними з перших в Україні почали активно впроваджувати телемедицину в наукову практику. Це новий інструмент та технологія, яка акумулює всі прогресивні наукові досягнення для того, аби вони служили найголовнішій меті — здоров’ю людини.

алізацію європейської моделі взаємодії лікарів загальної практики і вузьких фахівців), а другий — консультування безпосередньо пацієнтів (перш за все, з метою не діагностики, а скринінгу). ВЗ Яким чином медиків навчають ін­ новаційним технологіям?

— Це абсолютна інновація нашого мед­ університету — циклу тематичного вдосконалення з питань телемедицини виповнилося вже три роки. Цей курс проводиться на базі кафедри організації вищої освіти, управління охороною здоров'я та епідеміології ФІПО. Його вже пройшли майже 300 медиків із різних областей України. Ми сконцентровані саме на вивченні теорії і практики телемедицини. Лікарі у нас не просто слухають лекції і знайомляться з досвідом колег, але можуть і попрацювати з тим обладнанням, системами та програмами, які використовуються в реальних клінічних умовах. Тут є комплекс для навчання телекардіології, можливість працювати з електронним документообігом, відеоконференцзв'язком. Цього року нам вдалося завершити формування центру навчання практичним навичкам у сфері телемедицини, єдиного в країні. Тому до нас приїжджають колеги з усіх областей. ВЗ З якими труднощами доводить­ ся стикатися при впровадженні телемедицини?

— Єдина суттєва проблема на шляху розвитку телемедицини, втім, напевно, як і будь-якого нового починання, — це людський фактор. Усі фінансові питання так чи інакше вирішувані, побудувати інфраструктуру можна — було б тільки бажання це зробити. Коли ж людина не бажає робити крок у бік нового, то подолати це вкрай важко. Відкритість нового не залежить від віку лікаря, в чому я переконався за 15 років роботи в практичній телемедицині. І навіть, навпаки, часто спостерігається ситуація, коли людина з великим досвідом у практичній охороні здоров'я краще сприймає інновації. Це пов'язано з тим, що вона краще розуміє реальні плюси, можливість оптимізації праці, ніж більш молодий фахівець. При цьому навіть рівень комп'ютерної грамотності не завж­ ди має значення. Головне — ставлення до самої ідеї! Євгенія МАРТИНОВА, власкор «ВЗ», м. Донецьк

11

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

ПРОБЛЕМА ПРОФЗАХВОРЮВАНОСТІ В УКРАЇНІ НАГАДУЄ АЙСБЕРГ Одним із напрямків профілактики є раннє виявлення професійних хвороб та усунення шкідливих чинників, які можуть їх спричинити. Нинішня лібералізація економічних відносин в Україні відсуває медицину праці на другий, якщо не на третій, план, послаблюється медичний контроль за умовами виробництва, а відтак і профілактика профзахворюваності. Зокрема, і через те, що функції, які раніше були притаманні системі охороні здоров’я і реалізувалися за принципом єдиної чіткої вертикалі управління цими процесами, нині розпорошені, а сама система — дезорієнтована і дезорганізована. Чи існує вихід? Так. І він полягає у розробці цілісної ефективної державної політики захисту здоров’я людей на виробництві. Збитки економічні і не тільки Згідно зі звітом ВООЗ щодо глоба льної захворюваності у світі, несприятливі умови праці є одним із найважливіших факторів ризику розвитку захворюваності у Європі. Економічні збитки, пов’язані з втратою трудового потенціалу через професійну захворюваність, відшкодуванням компенсацій у зв’язку з втратою працездатності, медичними витратами на лікування та реабілітацію хворих, а також ві дтворенн ям робочої си ли, перетворюють проблему профілактики і ранньої діагностики професійних захворювань на одне з пріоритетних завдань у галузі медицини праці як в Україні, так і в усьому світі.

60-та сесія Всесвітньої асамблеї охорони здоров’я схвалила та затвердила Глобальний План Дій (ГПД) з охорони здоров’я працюючих на 2008-2017 рр., а також зак­л икала держави світу розробити національну політику і плани реалізації ГПД на національному рівні. У рамках ГПД розроблена стратегія розвитку профпатологічної с лу жби України, що має стати інстру ментом реа лізації програми зі збереження трудового потенціалу держави. Ру йнаці я промис лової медицини призвела до багатьох негативних наслідків, один із них, можливо, найвагоміший, полягає в тому, що профзахворювання виявляються на пізніх стадіях, коли зворотній розвиток хвороби стає

12

неможливим, а реабілітація — неефективною. Як наслідок — виробництво втрачає робітника, а суспільство, натомість, отримує інваліда. Проблеми професійного здоров’я в Україні значно ускладнюються тим, що вони нашарувалися на демографічну кризу і зараз є одними з найболючіших її проявів. Загальний рівень професійної захворюваності в Україні становить 13,3 на 100 тис. працюючого населення. Однак офіційна статистика демонструє лише надводну частину айсберга. Більша ж частина випадків професійних зах­в орювань свідомо чи несвідомо не реєструється або приховується. За інформацією Державного комітету статистики щодо умов праці, вимогам санітарного законодавства в цілому в усіх галузях економіки відповідають лише 29,4% об’єктів. На робочих місцях промислових підприємств у 90% випадків рівні шкідливих факторів значно перевищують допустимі, в тому числі у 31,3% випадків — у 10-100 разів, а у 7,3% — більш ніж у 100 разів.

Кадри, які майже нічого не вирішують Згі дно з наказом МОЗ України №33 «Про штатні нормативи типових штатів зак ладів охорони здоров’я» передбачено 0,05 ставки лікаря-профпатолога на 100 тисяч дорослого населення — для на дання консультативної поліклінічної допомоги працюючим. І якщо у 1991 р. було до 50 000 лі-

Анжела Басанець, завідувач відділу професійної патології ДУ «Інститут медицини праці НАМН України», доктор медичних наук, професор

жок та 20 000 лікарів для надання профпатологічної допомоги працюючим, 4000 цехових лікарів, то у 2011 р. — відповідно 10 000 ліжок, до 5000 лікарів та до 1000 цехових лікарів. Знову ж таки, у 1991 р. в Україні налічувалося до 250 медико-санітарних частин на підприємствах та 70 поліклінік закритого типу, в 2011 р. ці показники скоротилися відповідно до 120 та 20. За останні десятиліття в Україні різко зменши лас я кі лькість здоровпунктів на підприємствах, що є найбільш наближеними до робочого місця осередками надання первинної медичної допомоги працюючим у разі травм, нещасних випадків на виробництві (з 3398 у 1991 р. до 868 у 1995 і 109 у 2011 р). Навіть у 1928 р. їх було понад 400! Зміни лас я не лише ка дрова статистика, але й динаміка професійної захворюваності в Україні. Із 1990 року вона почала зростати, досягнувши піку в 1994 р.

(6,5 на 100 тис. працюючих). Далі спостерігався поступовий спад і в 2000 р. він сягнув найнижчої поділки — 1 на 100 тис. працюючих. Протягом останнього десятиріччя рівень залишається стабільним: приблизно 3 випадки на 100 тис. працюючих. У структурі професійної захворюваності за

га лузями народного господарства 83,7% випа дків припа дає на вугільну промисловість, 6,1% — на мета лу ргійну, 4,4% — на машинобудування. За даними Державного комітету з нагляду за охороною праці, з 2005 по 2010 рр. від АГ та ІХС в Україні померли на робочих місцях 168 працівників шахт, що на 12% перевищує кількість загиб­ лих під землею від вибухів газу і пилу. За 2011 рік в Україні зафіксовано 24 випадки раптової коронарної смерті в шахтах внаслідок ІХС, що становить 17,4% від усіх смерте льних нещасних випа дків, які відбулися на підземних роботах. Хоча за хворюванн я системи кровообігу не входять до переліку професійних, їх безумовно можна вважати професійно обумовленими, оскільки важка фізична праця, несприятливий мікроклімат, вплив токсичних речовин призводять до прискорення патологічних процесів, що сприяють розвит­к у захворювань серця та судин.

Що може наука У ДУ «Інститут медицини праці НАМН України» створено лабораторію молекулярно-генетичних методів дослідження професійної патології, яка займається вивченням генетичної детермінанти у розвитк у профза х ворювань. У лабораторії широко використовуються сучасні методи генетичних досліджень: клініко-генеалогічний (ск ладання родоводу) та молекулярно-генетичний (метод полімеразної ланцюгової реакції (П ЛР), ана ліз довжин рест­ рикційних фрагментів). У ході таких досліджень доведена роль генетичної детермінанти в розвитку пневмоконіозу, азбестозу, ІХС та АГ у шахтарів, встановлені генотипи, які можуть бути використані як біомаркери спадкової схильності або резистентності до зазначених захворювань. У результаті досліджень створено математичну модель бінарної логістичної регресії, за допомогою якої з урахуванням предикторів (поліморфізм гену AGT, маса тіла, індекс маси тіла, рівень глюкози) надається можливість визначення індивідуального ступеня ризику розвитку артеріальної гіпертен-

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

24 січня 2014 року 18% випадків, на 1-й — їх не виявляють взагалі.

Діагноз — «професійний рак»

Галузь охорони здоров’я також є зоною ризику розвитку професійної захворюваності, особливо якщо там не створено належних умов праці та захисту від шкідливих чинників. В Україні понад 60% із 1,1 млн медичних працівників працюють у шкідливих та небезпечних умовах. Натомість офіційна статистика засвідчує низький рівень професійної захворюваності серед медпрацівників — 0,71 на 100 тис. працюючого населення (для порівняння: у США цей показник становить 21,6, у ФРН — 14,4, у Болгарії — 11,8, у Польщі — 8,2). Чим пояснити такий парадокс? Тим, що вітчизняна статистика не відповідає дійсності, та й самі медпрацівники розуміють — підтвердивши своє професійне захворювання офіційно, вони

Важливою проблемою сучасності, якою займається Інститут, є канцерогенна небезпека. За даними ВООЗ, вплив канцерогенів на робочому місці щорічно стає причиною щонайменше 152 тис. смертей від раку. Випадки професійного раку в Україні зареєстровані у добувній (55%), обробній та хімічній (37%) промисловості, охороні здоров’я (4%) і будівництві (2%). Органами-мішенями при цьому найчастіше є органи дихання (67%), органи кровотворення (13%), шкіра (5%), інші органи та системи (15%). Науковцям вдалося обрахувати «середній стаж роботи» в канцерогенних умовах до виникнення професійного раку різної анато-

Чоботар без чобіт?

спад — до 60 випадків у 2008 році. На сьогодні цей показник залишається стабільним. Складною проблемою є ВІЛ-інфікування медперсоналу. До груп професійного ризику інфікування ВІЛ належать лікарі, середній медичний персонал, співробітники лабораторій та моргів, санітари, фармацевти, студенти-медики тощо. До речі, медичні працівники лідирують у групі професійного ризику з ВІЛ, на другому місці — поліцейські, на третьому — пожежники та працівники служби порятунку.

Чи існує вихід? Повертаючись до запитання, чи існує вихід, позитивною відповіддю на нього може бути розробка цілісної ефективної державної політики захисту здоров’я людей на виробництві. Пріоритетними завданнями профпатологічної служби України є пошук оптимальних моде лей організації ме ди чно-

Професійна захворюваність серед медичних працівників в Україні у 1993-2008 рр. (на 100 000 працюючого населення)

Захворюваність населення на професійний рак у країнах ЄС та в Україні Середньорічна кількість експонованих на виробництвах канцерогенними агентами (тис. осіб)

Середньорічна кількість випадків професійного раку (за показником осіб, які отримали компенсації)

На 100 тис. експонованих на виробництвах канцерогенними агентами

700,0

75

10,7

Данія

700,0

40

5,7

Фінляндія

500,0

55

11,0

Франція

5000,0

450

9,0

Німеччина

8000,0

945

11,8

Велика Британія

5000,0

403

8,1

Італія

4200,0

375

8,9

Бельгія

0.8 0.7 Гострі професійні захворювання та отруєння

0.6

0.4 0.3 0.2

3100,0

393

12,7

Загалом

27000,0

2736

10,1

Україна

3115,2

30

0,96

0.1

875,1–3399,8

Max: 343 (lim: 194–432) Min: 88 (lim: 50–111)

10,1

0.0

К-сть хворих на туберкульоз

І стадія – 0%

ІI – 47%

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2006 2007 2008

Динаміка випадків захворювання на туберкульоз та професійний туберкульоз в Україні

Розподіл хворих за стадіями онкологічного процесу на момент встановлення діагнозу «Професійний рак»

ІV – 35%

Хронічні професійні захворювання та отруєння

0.5

Іспанія

(прогноз)

технологій для фахівців із професійної патології, удосконалення системи їх навчання. Важливим завданням є створення Реєстру професійних захворювань, який би містив аналіз стану профзахворюванос ті в к раїні. На сьогодні Д У «Інс т и т у т ме дицини праці НАМН України» спільно з Фондом соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань створили такий Реєстр, втім він потребує затвердження на державному рівні. Створення єдиної системи обліку хворих на професійну патологію на дасть мож ливість оцінки та прогнозування стану здоров’я осіб із професійними зах ворюваннями та виявлення достовірних причинно-наслідкових зв’язків між показниками здоров’я і факторами ризик у. Важ ливе значення д ля контролю й управління ситуацією має розробка системи багаторіч-

45000

100

40000

90

35000

80 70

30000

60 50

25000 20000

40

15000

30

10000

20

5000 0

ІII – 18%

мічної локалізації. Лейкози розвиваються в середньому через 14,4 року, рак органів дихання — через 15,4 року, рак сечового міхура — через 15,5 року, рак шкіри — через 15,6 року, рак органів травлення — через 17,7 року, мієлома та лімфосаркома — через 20,6 року. Здебі льшого діагноз «професійний рак» встановлюється на 2-й (47%) та на 4-й (35%) стадіях хвороби. На 3-й стадії виявляють

10 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Професійний туберкульоз серед медичних працівників зобов’язані залишити своє місце роботи. А що далі? Сере д профза хворювань медичних працівників переважає інфек ційна за х ворюваніс ть — передусім туберкульоз. З початку 90-х до 2006 р. в Україні спостерігалося постійне зростання показника професійного туберкульозу серед медиків. У 2006 р. він становив 90 випадків на рік. Да лі спостерігавс я посту повий

го обс луговування працюючих (особливо в умовах підвищеного ризик у розвитк у професійни х за х ворювань), за прова д женн я об’єктивних критеріїв (біомаркерів) у систему діагностики професійних захворювань, докорінне поліпшення системи виявлення і реєстрації професійних захворювань. На часі також широке впровадження вже існуючих та розробка нових інформаційних

К-сть хворих на професійний туберкульоз

зії та ішемічної хвороби серця. Потенціал прогнозу даної моделі становить72%.

0

Туберкульоз в популяції

ного контролю за станом здоров’я хворих на професійну патологію, прогнозування та обґрунтування потреби в ресурсах, необхідних для поліпшення умов праці й охорони здоров’я працюючих, забезпечення наукових епідеміологічних та медико-біологічних досліджень у цьому напрямку, а також удосконалення методів лікування, діагностики та реабілітації осіб із профпатологією.

13

ПРОФІЛАКТИЧНА МЕДИЦИНА

НАДІЯ ПОЛЬКА:

МОДА НА ЗДОРОВ’Я МОЖЕ СТАТИ НАЙКРАЩОЮ ТРАДИЦІЄЮ Населення України потерпає від хронічних неінфекційних захворювань, рівень поширеності яких є високим, а смертність неухильно зростає. За прогнозами фахівців, ця проблема буде актуалізуватися і в найближчому майбутньому. Більше того — нині неінфекційні захворювання (НІЗ) помітно помолодшали й ця тенденція прогресує. І головна причина цього явища полягає не стільки в неспроможності системи охорони здоров’я подолати проблему, скільки у невмінні її попередити: у низькій обізнаності населення щодо профілактики хвороб і у відсутності стратегії популяризації здорового способу життя, зокрема, серед підростаючих поколінь. Чи усвідомлює суспільство наслідки такого «неуцтва» і чи готове подбати про здоров’я ще здорових — про це наша розмова із заступником директора ДУ «Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзєєва НАМН України», головним позаштатним спеціалістом МОЗ України за спеціальністю « Гігієна дітей та підлітків», членом-кореспондентом НАМН України, доктором медичних наук, професором Надією ПОЛЬКОЮ. ВЗ Якщо оцінити нинішню «пропагандистську кампанію» щодо запобігання хворобам у дітей, вона здебільшого зводиться до схеми: говоримо «профілактика» — маємо на увазі «щеплення», і навпаки. Це чимось виправдано?

— Звичайно ж ні! Не хочу виглядати людиною, яка ідеалізує минуле, але наведу приклад, як за часів Союзу дітей (та й дорослих) навчали бути здоровими. Тоді в усіх школах, дошкільних закладах розміщували наглядну агітацію щодо небезпеки хвороб та правил їх профілактики — у вигляді плакатів, стіннівок, санбюлетенів. Звичайно, у час Інтернету це вже виглядає примітивно — тож потрібно використовувати нові, привабливіші форми донесення подібної інформації до дітей. У минулому столітті «стратегією медичної просвіти» займався Республіканський будинок санітарної освіти, який водночас був центром методичної, просвітницької і видавничої діяльності в цьому напрямку. Їхні методисти співпрацювали з НДІ, МОЗ, розробляли методичні матеріали адресно, для кожної вікової групи і залежно від освітнього рівня читача чи слухача. Що заважає зробити це зараз? Одне — відсутність уваги до профілактичного напряму. До читання лекції на тему збереження здоров’я свого часу залучалися не лише вчителі біології, а й медичні працівники, котрих нині в багатьох школах взагалі немає. У плані роботи кожного медпрацівника дошкільного закладу, школи, поліклініки такі лекції були обов’язковими, виконання цього плану чітко перевіряли й у разі «прогулу» лекції накладалися штрафні санкції. Нині ми це втратили, натомість нічого не запропонувавши взамін. А «головним вихователем» способу життя наших дітей (і найактивнішим, і найпривабливішим) стала реклама того, що шкодить здоров’ю. Відкрита вона чи прихована — в будь-якому разі агресивна, бо уміло полонить дитячу психіку, наприклад, пропонує з’їсти пачку чіпсів та отримати ще одну в подарунок або виграти приз. Якби таку оригінальність і вигадливість та пропагандистам здорового способу життя! Тоді б вдалося досягти головної мети — прищепити дітям та підліткам знання про елементарні гігієнічні навички, шкідливі звички та їхні наслідки, навчити їх бути здоровими. А вони ці знання використали б у вихованні своїх дітей — саме так мода на здоров’я може передаватися з покоління в покоління як найкраща традиція. ВЗ Тобто «здорове» виховання найкраще починати з колиски?

— Так, і профілактика як «турбота про здоров’я здорових» буде найефективнішою, якщо починається з найперших років життя. Але ще одна категорія, яка потребує особливої уваги, — підлітки. По-перше, виховувати їх (а найчастіше вже перевиховувати) набагато складніше

14

— через особливості розвитку в цей період, в тому числі і психологічні. По-друге, підлітки є найуразливішою категорію дитячого населення щодо впливу на здоров'я раціону харчування, фізичної активності і, зрештою, їх ризикової поведінки. Адже саме у віці 13-15 років діти найчастіше залучаються до шкідливих звичок, якщо виховати міцні устої здорового життя виявилося неможливим. Фахівці нашого Інституту двічі проводили анонімне опитування дітей цієї вікової категорії. Анкета була розроб­лена у співпраці з групою іноземних фахівців — вона передбачала, що нещиру відповідь дитини на одне з майже сотні запитань виявлять інші відповіді. Так от, з’ясувалося, що за 5 років (стільки часу минуло між двома опитуваннями) тенденції поведінки підлітків змінилися аж ніяк не на користь збереження здоров’я. Приміром, дівчатка почали курити більше і долучаються до цього раніше, ніж їхні ровесниці 5 років тому. До того ж, окрім цигарок молодь почала активніше використовувати нюхальні суміші, кальян. І, на наше здивування, в елітних школах ця «мода» більше поширена, ніж у звичайних. Втім, зросла кількість підлітків-курців і в сільській місцевості. Це лише кілька приводів до того, щоб почати бити на сполох: здоров’я наших дітей під великою загрозою. Але, окрім закликів і емоцій, нам потрібна дієва державна політика щодо формування здорового способу життя підлітків, раннього виявлення та запобігання у них проб­лемам фізичного та психічного здоров'я, захисту від ризикових форм поведінки, створення сприятливого середовища у сім'ї та суспільстві. ВЗ Здоров’я — це не лише відсутність шкідливих звичок, а й належні умови життя, харчування, від­ сутність екологічних проблем, якісна медицина…

— Безперечно, роль медиків тут також значуща. Але лише за умови, що система охорони здоров'я підлітків базуватиметься на профілактичному фундаменті. Світова практика довела, що, спираючись на доктрину «факторів ризику», лікарі первинної ланки охорони здоров'я можуть проводити реальну профілактичну роботу не тільки на індивідуальному рівні, але й впливати на формування суспільної потреби в здоровому способі життя (зокрема, молоді). Однак те, чому навчає профілактична медицина, можна реалізувати лише за певних соціально-економічних умов. Приміром, особливий вплив на здоров’я підлітка (як і його здоров’я у майбутньому) має харчування. Адже в період швидкого росту організму зростають потреби в поживних речовинах та енергії. Багато дітей, особливо з малозабезпечених сімей, споживають продукти, що містять велику кількість рослинного жиру та цукру, втім у їхньому раціоні не вистачає тваринних білків. Навіть у сільській місцевості діти недоотримують м’яса, риби, молочних продуктів. Та якщо у деяких сім’ях це

трапляється через малі доходи родини, то в більшості випадків — через нерозуміння основ раціонального харчування. Діти, виховані у таких сім’ях, самі віддають перевагу «штучній» їжі замість натуральних продуктів. Бо у родинах не культивують здорове харчування і не прищеплюють думку, що найкраща їжа — приготована маминими руками. Нині накопичено досить великий об'єм даних про те, що погане харчування призводить до розвитку хронічних неінфекційних захворювань. У зв'язку з цим майже в 30 країнах світу проводиться постійний моніторинг харчових звичок підлітків та їх ставлення до власного здоров'я. На жаль те, як харчуються підлітки в Україні, можна вважати катастрофою. Науковці нашого інституту опитали кілька тисяч дітей Київської області і встановили, що вони здебільшого не ознайомлені з принципами здорового харчування у сім’ї і саме там криються корені дитячої «пристрасті» до сухих сніданків, чіпсів, фаст-фуду, солодких напоїв. До того їх стимулюють і реклама, і численні заклади швидкого харчування, і навіть шкільні буфети (хоча нормативні документи забороняють продавати у шкільних буфетах їжу, яка в усьому світі здобула влучну назву «їжа-сміття»). ВЗ А як щодо безпеки харчування, вона у шкільних та дошкільних закладах гарантована?

— На жаль, гарантії стосовно організованого харчування в школах, дитсадочках, закладах відпочинку дітей — нині під великим питанням, оскільки функції контролю його безпеки були передані від СЕС ветеринарній службі. Багато питань і до того, чому серед переможців тендерів на постачання продукції в школи, дитсадки, оздоровчі заклади трапляються недобросовісні постачальники. Наші фахівці разом із представниками прокуратури (без попередження) перевіряли якість і безпеку харчування дітей у дитячих закладах. До того ці ж заклади перевіряла СЕС (як і належить по закону, попередивши про це за 10 днів). Так от, результати цих перевірок з інтервалом у 2 місяці — як-то кажуть, дві великі різниці. На жаль, в Україні не існує чіткої державної політики в галузі здорового харчування населення (хоча держава вже поставила перед науковцями завдання розробити загальнодержавну концепцію здорового харчування і нещодавно сформовано робочу групу, яка над цим працюватиме). Поки що у нас відсутня спеціальна адміністративна структура або спеціальний (дорадчий) орган для розробки і здійснення комплексних довгострокових програм у сфері раціонального і безпечного харчування, як це має місце в країнах ЄС. Фактично харчування населення України (і дітей у тому числі) залежить від доходів родин, а не від рекомендацій фахівців. Хоча й обізнаність наших громадян у питаннях раціонального харчування,

ризиків, пов'язаних із його порушенням, недостатньою фізичною активністю, а також щодо профілактики хронічних неінфекційних хвороб є неприпустимо низькою. Як наслідок — висока поширеність цієї групи хвороб серед дорослого населення і невміння вберегти від них своїх дітей. Втім, стратегія «збереження здоров'я здорових» передбачає спрямування зусиль громади і держави саме на дітей і підлітків. По-перше, тому, що в цьому віці ще можна суттєво вплинути на формування здорового способу життя і самого здоров’я. По-друге, тому що це шлях збереження потенціалу майбутнього здоров'я нації. Недооцінка цих аспектів неодмінно позначиться на популяційному рівні, зашкодить не лише окремим людям, а й суспільству в цілому, державі, яка втрачатиме трудові ресурси, а отже, й можливості економічного зростання. ВЗ Чи помітно, що держава це усвідомлює? Нап­ риклад, через прийняття відповідних законів, ре­ алізацію відповідних програм?

— Не можу не відзначити, що останнім часом приймаються відповідні обмеження щодо реклами алкоголю, тютюну, пропагуються заходи первинної профілактики на основі коригування способу життя. Втім, суттєвим недоліком профілактики НІЗ програмно-цільовим методом є те, що подібні програми діють ізольовано одна від одної, не існує узгодженості між ними на національному рівні. А відсутність програми інтегрованої профілактики хронічних захворювань на державному рівні не дає змоги втілити необхідні профілактичні заходи в повному обсязі. Таким всеохоплюючим документом має стати загальнонаціональна державна програма « Здоров’я-2020: український вимір», яка відповідає духу своєї європейської попередниці. На жаль, вітчизняне правове поле також не повною мірою відповідає «місії» формування здорового способу життя (зокрема, забезпеченню умов для раціонального харчування, розвитку фізичної активності та профілактики неінфекційних хвороб). Правові норми щодо цих питань містяться у понад 160 нормативно-правових актах, які належать до різних галузей законодавства і в окремих випадках навіть суперечать один одному. Багато положень чинного законодавства дублюються, є декларативними, а часто і зовсім не виконуються, що зазвичай пояснюється відсутністю або несвоєчасною розробкою відповідних підзаконних нормативних актів. Однак у цілому ці положення чинного законодавства України відповідають пріоритетам Глобальної стратегії ВООЗ щодо профілактики хронічних захворювань та Основам політики досягнення «Здоров'я для всіх у ХХІ столітті у Європейському регіоні». Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ПРОФІЛАКТИЧНА МЕДИЦИНА

24 січня 2014 року

Хвороба в

тютюновому тумані Чи варто боротися з вітряками? Саме таке запитання ставить перед собою лікар щодо тютюнозалежних пацієнтів. Велика спокуса опустити руки пов’язана не тільки з надзвичайною поширеністю куріння у країні, але й з опором тютюнової індустрії, яка витрачає мільйони доларів на підтримку в суспільстві уявлення про те, що куріння є частиною іміджу успішної і товариської людини. Проте існують ситуації, коли доводиться залишити осторонь філософські проблеми і наполягати на відмові хворого від шкідливої звички заради того, щоб врятувати йому життя. Мінздоров’я попереджає…

повторних терапевтичних дій. Однак існують методи лікування, що призводять до тривалої та остаточної відмови від куріння. У нашій країні надання допомоги пацієнтам, які курять, регламентується Наказом МОЗ України №601 від 3.08.2012 р. «Про затверд­ ження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів» і відповідними до цього Наказу методичними рекомендаціями. Ціль згаданих документів — формування комплексного підходу до лікування осіб із тютюновою залежністю. І в їх основі, як і будь-яких інших рекомендацій щодо лікування тютюнової залежності, лежить стратегія «5-А» (абревіатура, що означає англійські слова, які виражають дії лікарів).

ний різновид медичної допомоги. І медичному Моментів, коли спеціаліст вимушений засу- працівнику в цьому процесі відводиться дуже кати рукава і кидатися на вітряки, у лікарській важлива роль. «На жаль, як показують опитування, тільки Етапи відмови практиці більш ніж достатньо. Адже в Україні поширеність куріння дуже висока як серед за- кожний другий пацієнт вказує на те, що лікар «Медикаментозне лікування, що пропонує гального населення, так і серед осіб, які мають дійсно рекомендує йому відмову від куріння. лікар, може вплинути на вибір пацієнта. На Окрім того, виявилося, що українські лікарі одній чаші терезів для нього — задоволення хронічні неінфекційні захворювання. Аналіз даних епідеміологічного досліджен- дуже рідко застосовують медикаментозну від куріння, тютюнова залежність, страх неня серед людей, старших за 40 років, свідчить терапію, яка є досить ефективною, особливо вдачі, занепокоєння через синдром відміни. про те, що продовжує курити кожен другий із в осіб із високим ступенем нікотинової залеж- На іншій — наслідки куріння для здоров’я, високим ризиком передчасної серцево-судин- ності», — розповіла Олена Кваша, провідний фінансові витрати, неприйняття близькими, ної смерті. Високою є частота цього фактору науковий співробітник ДУ «ННЦ «Інститут керівництвом, приклад для дітей тощо. Близьризику серед осіб з артеріальною гіпертензією, кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» ко 80% пацієнтів, що курять, мають високий та дуже високий ступінь нікотинової залежності. стенокардією напруження, обструктивними за- НАМН України, доктор медичних наук. І тут одними лише порадами не обійтись. Тому хворюваннями легенів та іншими хронічними у більшості світових рекомендацій велике знанеінфекційними патологіями. На жаль, усі ці Законодавча база пацієнти зазвичай мають великий стаж і ви- В Міжнародній статистичній класифікації за- чення надають медикаментозній допомозі», хворювань і проблем, пов’язаних зі здоров’ям, — підкреслила Олена Кваша. соку інтенсивність куріння. За визначенням спеціаліста, пацієнт, який До чого це призводить, можна побачити ВООЗ (МКЗ-10) тютюнова залежність і абстина прикладі серцево-судинних захворювань. нентний синдром класифікуються як порушен- курить, стоїть на роздоріжжі. З одного боку, Вже доведено, що у таких випадках куріння ня, зумовлені споживанням психоактивних він достатньо інформований про негативні речовин, що підтверджується досвідом осіб, наслідки куріння. Це змушує його періодично підвищує: • смертність серед хворих на артеріальну які споживають тютюнову продукцію, у тому замислюватися про те, чи не кинути згубну плані, що звички складно позбавитися. звичку. Але частіше переважають задоволенгіпертензію — удвічі; Згідно з визначенням ВООЗ, тютюнова ня, яке він отримує, і невдалі спроби кинути • частоту нападів стенокардії у хворих на ішемічну хворобу серця — утричі, збільшує залежність — це хронічний розлад, терапія курити, пов’язані з появою синдрому відміни. якого часто потребує тривалого контролю і Саме для підвищення мотивації розпрощатися їх тривалість — у 12 разів; • загальну смертність після кардіохірургічних операцій — у 2,6 разу, а смертність від серцево-судинних ускладнень — у 4,8 разу; Таблиця 1. Опитування лікарів і пацієнтів • частоту повторних операцій з реваскуляЛікарі Пацієнти ризації — в 1,7 разу. Такі дані пов’язані, зокрема, з тим, що про- Детально пояснюють ризики, пов’язані Отримали пояснення ризиків — 55% з тютюнопалінням — 87% дукти тютюнового диму суттєво впливають Отримали пораду припинити куріння — 48% на якість великої кількості медичних препа- Радять припинити куріння — 67% Спрямовують до спеціалістів — 10% Отримали направлення до спеціалістів — 4% ратів, які призначаються при хронічних неінОтримали призначення препаратів — 3% фекційних захворюваннях. Наприклад, вони Призначають препарати — 11% зменшують ефективність усіх основних груп Джерело: GfK Ukraine, Київ, липень 2012 р. антигіпертензивних препаратів, за виключенням сартанів, а також заважають якісному лікуванню за допомогою нітрогліцерину, ста- Таблиця 2. Стратегія короткочасного втручання — «5-А» тинів, опіоїдів, ненаркотичних анальгетиків, № Назва Дії трициклічних антидепресантів, транквілізато«Запитувати» — систематично запитувати кожного пацієнта 1 Ask рів, а також кофеїну, вітаміну В12, нестероїдних про куріння і реєструвати результат протизапальних засобів та теофіліну. «Ставити діагноз» — оцінювати бажання кинути курити і стуAssess У результаті, щоб отримати суттєве пок­ 2 (3) пінь нікотинової залежності ращення стану хворого, лікарю доводиться «Радити» — радити всім курцям відмовитися від куріння з Advice призначати більшу дозу цих препаратів, яка, 3 (2) урахуванням індивідуальних особливостей між іншим, має логічну границю. «Сприяти» — надати рекомендації щодо відмови від куріння і 4 Assist

Що відбувається насправді Сучасна наука частіше розглядає відмову від куріння як не профілактичний, а патогенетич-

5

Arrange follow up

призначити лікування «Слідкувати» — контролювати виконання рекомендацій, організувати підтримку для пацієнта, який збирається відмовитися від тютюнопаління

з сигаретами і потрібна медикаментозна терапія, вважає Олена Кваша. Взагалі існують декілька груп препаратів для лікування тютюнової залежності. До лікарських засобів першої лінії належать препарати НЗТ (нікотинозамісна терапія), такі як пластир, назальний спрей, інгалятор, жувальна гумка, сублінгвальні таблетки; антидепресанти; частковий антагоніст нікотинових рецепторів. Препарати другої лінії представлені трициклічним антидепресантом, клонітидином, селективним інгібітором зворотного захвату серотоніну. Серед інших препаратів — частковий антагоніст нікотину, антагоніст нікотину мекаміламін, антагоністи опіоїдів; інгібітор CYP2А6; вакцина. «Лікар не повинен бути міфотворцем. Пот­ рібно ретельно вивчати інструкцію, адже низку препаратів не можна застосовувати при хронічних неінфекційних захворюваннях. Часто ми чуємо від пацієнта: «Я тридцять років курив і добре почувався. Тільки-но покинув — у мене розвинувся гіпертонічний криз, з’явилися інші проблеми. І ви стверджуєте, що курити шкідливо для здоров’я?» Це говорить про невірний вибір терапії», — попередила Олена Кваша. Ще один важливий момент, на який спеціаліст звернула увагу, — дотримання необхідних строків лікування тютюнової залежності. Адже коли людина починає відмовлятися від куріння за допомогою будь-якої ефективної терапії, вона почувається добре, синдром відміни її не турбує, і здається, що вже не потрібно витрачати додаткові гроші на препарати. Але відомо, що тютюнова залежність — це рецидивуюче захворювання. І навіть через 2 або 6 місяців може настати момент, коли у курця поч­ неться синдром відміни. Наприклад, він може опинитися у стресовому стані або потрапити в колектив, де всі курять. У таких випадках людина впадає у депресію, вважає, що у неї нічого не вийде і повертається до куріння. Тому потрібно контролювати цей процес упродовж тривалого часу.

Допомога попре все Звичайно, медикаментозна терапія повинна призначатися лікарем дуже обережно. Перш за все тому, що багато препаратів, незважаючи на високу ефективність, мають важливі протипокази. Окремий випадок — засоби, що не зареєстровані в Україні. Лікар їх не може рекомендувати, але пацієнт здатний дістати їх і без допомоги спеціаліста. Щоб таке лікування не призвело до невтішних наслідків, необхідно проводити з пацієнтом роз’яснювальну роботу. І хоча це досить складна справа, особливо, враховуючи завантаженість лікарів сьогодні, вона дуже важлива й ефективна. Не так давно в США довели, що послідовне збільшення до 100% використання медикаментозної терапії у відмові від куріння до 2025 р. допоможе запобігти 40 тис. випадкам передчасної смерті від онкологічних і серцево-судинних захворювань. Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»

15

ЄВРОПЕЙСЬКИЙ ДОСВІД

ВСЕ ЯК У НАС, АЛЕ ТРОХИ РОЗУМНІШЕ

На перший погляд Медичний центр діагностики та лікування у Вільнюсі нагадує банк. Вірніше, ті «нові» банки у великих містах України, де біля входу стоїть автомат-реєстратор, у якому тобі потрібно вказати мету візиту, а далі — зал очікування з м'якими диванами і кавою. У цьому медичному закладі все так само: пацієнти, використовуючи іменні картки, засвідчують свою присутність, отримують реєстраційний номер і спокійно чекають, коли їх покличуть. Навпроти місць очікування розташовані реєстраційні столики з консультантами, а над ними висять цифрові табло. Коли на табло загоряється потрібний номер — це знак підходити до реєстратора. Там уже чекає медсестра, яка супроводжує пацієнта на всьому його шляху в клініці. Само собою, ніяких натовпів і черг... Спокійні люди з пострадянським минулим у продуманих умовах європейської лікарні. Спочатку було навіть дивно чути тут російську мову. Але, відвідавши кілька кабінетів і поговоривши з фахівцями, розумієш: а душа залишилася «нашою»! Дорогою на Захід Медичний центр діагностики та лікування заснували в 1995 році, спираючись на досвід передових приватних клінік Північної Америки та Західної Європи. Вже тоді його зас­новникам було зрозуміло: потрібно тримати курс на Європу. Через кілька років Литва сама стала частиною ЄС. Девіз Центру: «Оперативно, надійно, комфортно». З цією благою метою все й робилося. Центр є одним із родоначальників приватної медицини в Литві. До слова, термін «приватна медицина» тут суттєво відрізняється від звичного для нас, українців, значення, але про умови лікування для литовців пізніше... Отже, сюди були запрошені провідні лікарі та фахівці, визнані як у Литві, так і за кордоном. Саме тут був придбаний перший у країні томограф, за допомогою якого обстежували всіх, кому це було потрібно. До 10-річного ювілею Центр поповнився хірургічним відділенням, анестезіологією і реанімацією. Був побудований новий корпус, у якому розмістилися центри алергології, фізичної медицини та реабілітації, офтальмології, ортопедичної травматології та радіології, консультаційні кабінети й кабінети для діаг­ностичних

16

обстежень. 2011 року Центр лабораторної діагностики першим у Литві отримав акредитацію відповідно до міжнародного стандарту ISO 15189, призначену спеціально для медичних лабораторій. Дана акредитація — найвища міжнародна гарантія точності й надійності дослід­ жень. У 2012 р. Медичний центр отримав сертифікат ISO міжнародної організації Bureau Veritas Certification (він акредитований відповідно до стандарту Treatment Abroad, Code of practice). Це поки що єдиний медичний заклад у країнах Балтії, що має даний сертифікат. Але на цьому вирішили не зупинятися: нині триває процес підготовки до акредитації за найвищим у світовій медицині міжнародним стандартом JCI (Joint Commission International). Сьогодні в Центрі працює команда зі 160 кваліфікованих лікарів-фахівців, які практикують у 53 областях медицини. Серед співробітників — більше 40 докторів медичних наук, професорів, кандидатів медичних наук, доцентів. Пацієнтам тут пропонують понад 1100 різних послуг у сфері профілактики, діагностики, терапевтичного та хірургічного лікування, реабілітації, догляду та ін. Деякі з послуг для Литви є унікальними. У п'яти лабораторіях

Центру проводиться понад 500 видів досліджень, у хірургічному центрі — більше 100 різних видів операцій. Щорічно тут обслуговують 64 000 пацієнтів. Оглянути весь Центр та ознайомитися з усім переліком послуг я б, звичайно, не встигла. Тому запропонувала показати мені те, чим пишаються литовські медики...

Ударні хвилі проти каменів у нирках Сечокам'яна хвороба нирок, згідно зі статистичними даними, вражає кожного десятого жителя Європи. Більше 90% випадків сечокам'яної хвороби нирок і сечоводів успішно лікуються без операції — методом екстракорпоральної літотрипсії, який у Литві представлений лише в одному лікувальному закладі. У Центрі діагностики та лікування Литви цю хворобу лікують за допомогою сучасного літотриптора Dornier Compact Sigma (Німеччина). Процедуру проводить кваліфікований лікар урологехоскопіст Нарімантас Бальчюнас. «Літотрипсія — одна з найбільш безпечних та ефективних процедур — допомагає видалити камені, що сформувалися в нирках або сечових шляхах, — розповідає доктор, поки сеанс літотрипсії проходить літня

пацієнтка. — Літотриптором виявляють камені в сечоводах і нирках за допомогою рентгенівських променів або ультразвуку. Місце, де вони сформувалися, відображається на екрані. Під час виконання процедури акустичні хвилі високої енергії направляються точно в це місце і дроблять камінь. Метод застосовується в тих випадках, коли діаметр каменя становить від 5 до 25 мм, камені більшого розміру видаляються хірургічним шляхом. Великою перевагою літотриптора є те, що він за допомогою ультразвуку може виявити навіть ті камені, які утворилися з солей сечової кислоти і не візуалізуються при рентгенівському дослід­ женні. Зазвичай для роздроблення каменя необхідно від декількох сот до трьох тисяч акустичних ударів. Процедура в середньому триває близько 40 хвилин. Зазвичай літотрипсія починається з ударних хвиль малої енергії і з довгими проміжками між імпульсами. Це дозволяє хворому звикнути до процедури. Поступово сила й частота ударних хвиль збільшується. Якщо на шляху ударної хвилі мається кістка (наприклад, ребро), процедура стає боліснішою, оскільки хвиля викликає деякий резонанс у кістках. Коли камінь роздроблено, він виводиться з сечею.

Для того, щоб полегшити виведення уламків, може використовуватися сечовідний стент, який розширює просвіт сечоводу». Готують пацієнта до літотрипсії наступним чином: лікар-уролог виконує ехоскопію нирок і сечових шляхів, проводить лабораторні дослід­ження (аналізи крові, сечі, біохімічні дослідження крові з показниками згортання), а також оглядову рентгенограму нирок. Зазначені дослідження, крім ехоскопії нирок, пацієнт може зробити в будь-якому лікувальному закладі і принести з собою. За день до процедури він повинен обмежити кількість їжі, за кілька годин до неї рекомендується взагалі нічого не їсти. Сама процедура не вимагає госпіталізації і виконується в умовах денного стаціонару. Через два тижні проводиться контрольне рентгенологічне дослідження, шляхом якого встановлюється, чи було каміння повністю знищене під час процедури. Літотрипсія вважається одним із найменш травмуючих людський організм способів позбавлення каменів у нирках і сечоводах. Багато сучасних літотрипторів дозволяють проводити цю процедуру без знеболювання. Але більшість хворих відчувають помірний біль, який пов'язаний із проходженням ударних хвиль через шкіру і з подразненням нервових закінчень. «Для того, щоб пацієнт не відчував дискомфорту, перед процедурою у вену краплинним шляхом вводяться знеболювальні ліки, — продовжує доктор Бальчюнас.

— Під час процедури ми постійно спостерігаємо за кров'яним тиском пацієнта, його пульсом та іншими показниками». На запитання: «Кому протипоказана така процедура?» лікар відповів, що вона не рекомендується

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЄВРОПЕЙСЬКИЙ ДОСВІД

24 січня 2014 року під час вагітності, а також пацієнтам, зріст яких більше 2,1 м або менше 1,22 м і з масою тіла понад 136 кг. Крім того, літотрипсію не роблять хворим із серцевими захворюваннями, підвищеним рівнем згортання крові та каменями, які знаходяться в кістковому тазі. Ускладнення бувають рідко і можуть пояснюватися особливостями самого хворого, неправильною технікою проведення літотрипсії та помилками у підборі показань до процедури. Іноді відзначаються гематоми нирок, причинами яких можуть бути порушення згортання крові, прийом антикоагулянтів, менструація, пієлонефрит, гематурія (у нормі вона минає після 1-2 актів сечовипускання) і обструкція сечовивідних шляхів — одна з актуальних проблем літотрипсії. Річ у тім, що великий камінь, коли він знаходиться на одному місці, зазвичай не перешкоджає відтоку сечі, у той час як його фрагменти більш рухливі і завжди є ризик закупорення сечоводу. У Центрі медичної діагностики Литви виконують близько 80 процедур літотрипсії за місяць. Крім того, за допомогою цього методу видаляють плантарний фасцит — так звану «п'яткову шпору». І з кожним місяцем метод стає все популярнішим і затребуванішим.

Віртуозна офтальмологія Зізнаюся, мене приємно здивувало відділення офтальмології: литовцям вдалося зібрати на базі одного Центру найпередовіші діагностичні та лікувальні технології. У сучасному світі захворювання сітківки посідають провідне місце серед причин необоротної втрати зору. Ще однією

ри, де є допоміжні механізми фокусування і позиціонування камери, відображення параметрів у реальному часі на пласкому рідкокристалічному моніторі. В умовах спеціалізованої клініки фотореєстрація змін очного дна на фундус-камері дозволяє скоротити час обстеження пацієнта на амбулаторному етапі й підвищити частоту верифікації діагнозу при патології очного дна. Широко зас тосовуєтьс я також ульт разву кове дос л і д жен н я очей (A B сканування), яке дозволяє візуалізувати внутрішньоочні структури навіть через непрозоре середовище, наприклад, при зрілій катаракті. За допомогою А-сканування можна виміряти передньо-задній розмір ока, товщину кришталика. Також затребувана комп'ютерна периметрія зору — дослідження поля зору. Виявлення змін полів зору, таких як звуження їх меж або наявність у них дефектів, відіграє важливу роль у діагностиці захворювань зорового нерва і сітківки. Периметрія є надзвичайно значущою методикою при обстеженні пацієнта з підозрою на глаукому, вона дозволяє оцінити ступінь її прогресування та ефективність застосованого лікування. Оскільки зміни поля зору можуть спостерігатися при деяких захворюваннях головного мозку, дане дослідження неможливо переоцінити для неврологічної та нейрохірургічної практики. Ще один швидкий, безконтактний спосіб дослідження заднього відрізка ока — оптична когерентна томографія, яка дає можливість визначити стан зорового нерва сітківки та склоподібного тіла, а також простежити динаміку патологічного про-

Рутинна діагностика порушень зору

причиною є пізня діагностика і, як наслідок, початок лікування при вже необоротних стадіях захворювання. Це послужило стимулом для розробки нових, більш досконалих, методів ранньої діагностики хоріоретинальної патології. Для постановки правильного діагнозу на ранніх стадіях хвороби застосовують флуоресцентну ангіографію очного дна з використанням фундус-каме-

глаукоми та вторинної катаракти і хірургічне лікування всіх очних патологій. Наприклад, лікування катаракти проводиться найсучаснішим методом — ультразвуковою факоемульсифікацією. Це дозволяє безболісно видалити кришталик протягом 7-10 хвилин через розріз розміром 2,2 мм, без накладення швів. Даний метод хірургічного лікування катаракти має мінімум протипоказань, аб-

Ортопед-травматолог Даріюс Рімас

солютно безболісний і не вимагає використання наркозу. Всі хірургічні операції виконується амбулаторно (в день операції пацієнт проводить у клініці близько 3 годин).

«Інкубатор» натуральної хрящової тканини В ортопедичному відділенні Медичного центру пацієнтів з ушкодженнями хряща колінного суглоба й щиколотки лікують з використанням найновіших методик, у тому числі й методики індукованого на матриці аутохондрогенезу (AMIC), яка дозволяє вирощувати хрящ природним шляхом — за рахунок регенераційних можливостей тканин людського організму. Під

дури регенерації суглобового хряща вводиться маленька колагенова мембрана, яка покриває ушкоджену ділянку і дозволяє стовбуровим клітинам рости і прикріплятися природним шляхом. Протягом декількох місяців стовбурові клітини формують новий і добре функціонуючий суглобовий хрящ. Мембрана розкладається і таким чином відтворюється пошкоджений хрящ. Цей метод дозволяє до-

Уролог-ехоскопіст Нарімантас Бальчюнас

сягти тривалого поліпшення функціональності хряща, а також знизити больові відчуття. Вже наступного дня після операції, на місці якої залишається лише невеликий шрам, пацієнт виписується додому. У Медичному центрі діагностики та лікування операції з відновлення хряща проводить досвідчений хірург, ортопед-травматолог вищої категорії Даріюс Рімас. «Через травми, великі фізичні навантаження й різні захворювання суглобів у людей середнього та похилого віку, а часто й у молоді, пошкоджується хрящ колінного суглоба, — розповідає лікар.

— Найчастіше такі пацієнти скаржаться на біль у суглобі

Підготовка до сеансу літотрипсії

цесу. В «пакет» офтальмологічних досліджень входить і встановлення секреції слізної рідини, безконтактне вимірювання внутрішньоочного тиску, рефракція ока — вимірюванн я за лом люючої сили оптичної системи ока, і пахіметрія — вимірювання товщини рогівки. Так само скрупульозно підходять і до лікування захворювань очей. Застосовують лазерне лікування сітківки,

час даної операції використовується новітній мінімально інвазивний метод операції за швейцарською технологією. Така операція проводиться артроскопічним методом без значних розрізів і триває лише 40 хвилин. Спеціальними інструментами очищують дефекти хряща, потім у кістці роблять маленькі отвори, через які в кістковому мозку формуються стовбурові клітини. При виконанні проце-

під час руху, набрякання суглобів, скрип у суглобах та обмеження в русі. З часом хрящ пошкоджується все більше, він тоншає і потребує відновлення. Останнім часом із цією метою застосовується заміщення дефектів хряща культурою власних хондроцитів. Для культивування і вирощування хрящової тканини поза організмом з метою її подальшої трансплантації застосовуються методики тканинної

та генної інженерії. Ми ж вирощуємо хрящ натуральним способом, використовуючи ресурси самого організму».

Ціна питання Для порівняння я звичайно не пошкодувала часу і відвідала державну медичну установу Литви — лікарню Вільнюського університету Santariškių klinikos. Це «брат-близнюк» наших Медмістечок. Заходиш у фойє поліклініки і відразу розумієш: «Ну ось! Ти вдома!» Те ж саме єдине віконце реєстратури, гардеробчик і стовпотворіння хворих. Деякі відділення Сантарішських клінік відремонтовані, але на тлі загального непоказного стану цього ремонту не видно. Звичайно, і тут працюють чудові фахівці та відбуваються відкриття світового масштабу. Але зовні — типова лікарня радянських часів... Ось зараз саме час повернутися до литовського трактування «приватної» медицини. Охорона здоров'я Литви фінансується, насамперед, через внески обов'язкового медичного страхування, величина яких залежить від доходу застрахованої особи. Обов'язкова медична страховка дає право на безкоштовне медичне обслуговування. Компенсовані державою пос луги (і їх оціночна вартість) вказані в Законі про медичне страхування в Литві. У державній лікарні все «безкоштовно» — в нашому розумінні цього слова. Тобто в касу офіційно платити нічого не треба, але і приходити з порожніми кишенями до лікаря теж не варто. У Медичному центрі діагностики та лікування послуги платні, та є одне величезне «але» — так звані лікарняні каси. Це місцевий орган управління, який підпорядковується Міністерству охорони здоров'я Литви. Вся медицина в Литві платна, різниця лише в тому, хто платить: лікарняна каса чи безпосередньо пацієнт. Так от, прийшовши у звичайну державну лікарню, пацієнт розраховує виключно на лікарняну касу. А обравши приватну установу — на ту саму касу і трохи на самого себе. Тобто за комфорт, звичайно ж, доведеться доплатити, але не всю суму, а виключно різницю, яка не буде захмарною. Звичайно, для більшості працюючих литовців вигідніше доплатити кілька десятків євро і позбавити себе черг і довгого очікування. Так само і з виїзним медичним туризмом. Хочеш оперуватися, скажімо, в Німеччині? Не питання! Різницю між такою операцією на батьківщині і в обраній країні компенсує лікарняна каса. Решту — плати із власної кишені. Просто, логічно і зручно.

17

Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

ВАЖКИЙ ПАЦІЄНТ

Долю вирішила рання реабілітація Хворого з вкрай важким діагнозом із поганим прогнозом після реанімації мали виписати додому — чекати смерті на очах у рідних. Але завдяки фахівцям унікального відділення ранньої реабілітації Київської обласної клінічної лікарні діагноз виявився не таким уже й важким, а прогноз, на щастя, не підтвердився. Володимир (58 років, Обухівський район): — Я захворів 15.05.13, після тривалого перебування на сонці: напередодні два дні косив траву. Захворювання почалося з оніміння кінчиків пальців обох ніг. А через кілька діб виникли труднощі з пересуванням, змінилась хода. Мій стан поступово погіршувався: слабкість у ногах наростала. Через тиждень я потрапив до лікарні з діагнозом «Вторинна хронічна демієлінізуюча полінейропатія з нижнім помірним парапарезом, вегето-сенсорними порушеннями, розладами статики та ходи», де лікувався протягом 10 днів. У стаціонарі провели МРТ попереково-крижового відділу хребта: у результаті обстеження було виявлено лише остеохондроз. Моє ж и т тя й робо та т іс но пов’язані з бджолами. Вони неод­ норазово жалили мене, але завжди все закінчувалося благополучно. Напередодні захворювання бджоли також покусали мені ноги, після чого в зоні гомілки виникло по-

18

червоніння з набряком, яке досить відчутно боліло — я вважав, що захворювання почалося саме через ці укуси. Але версія з бджолами не виправдала себе, принаймні, так вважали лікарі. Невдовзі мене виписали з незнач­ ними покращеннями. Протягом кількох днів мій стан почав різко погіршуватися, наростала слабкість у нижніх кінцівках, яка розповсюджувалася догори. Мене госпіталізували до обласної лікарні й уже в стаціонарі мені стало зовсім зле: я почав задихатися, з’явилися різкий біль та обмеження рухів у грудній клітці. Мене одразу перевели до реанімаційного відділення. Далі була кома… Наталія Мурашко, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Рефлексотерапія», завідувач кафедри неврології та рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор: — У реанімації Володимир знаходився майже місяць, частіше на апараті штучного дихання. Коли він приходив до тями і йому ставало трохи краще, ми відключали апарат, намагаючись навчити його дихати самостійно. Але знову відбувалося погіршення і Володимира підключали до апарату ШВЛ. На той час вважали, що у чоловіка захворювання вірусного ґенезу, параліч ГійєнаБарре. Цей діагноз характеризується тим, що на тлі вірусної інфекції виникає парез дихальної мускулатури і такі хворі протягом кількох тижнів, зазвичай, помирають від порушення дихання — за даними світової статистики, вони не живуть більше місяця. Тому після повного

курсу реанімації пацієнта мали виписати назад у районну лікарню чи додому. Це звичайна практика у випадку важкого діагнозу й поганого прогнозу. Але чоловіка вдалося «виходити» — завдяки новому відділенню, яке є у нашій лікарні! Це палати так званої «реабілітаційної реанімації» на базі неврологічного відділення — тобто проміжний етап між інтенсивною терапією і відділенням стаціонару. Тут є всі умови для роботи ШВЛ у разі необхідності, хворі знаходяться під прицільним наглядом медперсоналу і поруч із ними завжди є хтось із рідних. Саме дружина, яка і настояла на переведенні Володимира до цього відділення, коли його збиралися виписувати, була поруч із чоловіком усі три тижні. Специфіка відділення в тому, що після реанімації хворого продов­ жує вести лікар-інтенсивіст, який добре знайомий зі станом людини. Разом із цим щодня пацієнта оглядають лікарі суміжних спеціальностей і працюють реабілітологи. Зага льний стан Володимира на той час, коли його перевели до нового відділення, був стабільно важким. Він мав трахеостому і періодично, коли функції дихання погіршувалися, його знову підключали до апарату ШВЛ. На той час він був уже у свідомості, адекватний, орієнтований у часі, просторі, власній особі. Мову розумів, інструкції виконував. Мовлення Володимира також порушеним не було. Сухожильні та періостальні рефлекси рук — різко знижені, ніг — взагалі відсутні. Сила м’язів у верхніх кінцівках — 2 бали, у нижніх кінцівках — 1 бал. Спостерігалася гіперестезія в дистальних відділах кінцівок. Діурез відбувався через катетер, також мало місце нетримання калу. На першому етапі лікування у відділенні ранньої реабілітації Володимира ретельно обстежили. У

зразку цереброспінальної рідини було виявлено високий рівень імуноглобулінів класу G до HSV, CMV та NA EBV. Під час езофагодуоденоскопії було виявлено трахеостравохідну норицю, рентгенографії — ознаки двосторонньої пневмонії. Лікарі інших спеціалізацій, які оглядали Володимира, виявили ряд соматичних хвороб: цукровий діабет (тип ІІ, субкомпенсація); ознаки бореліозного ураження; вторинну панцитопенію на тлі основного захворювання; атеросклероз, кардіосклероз, СН II ст. Завдяки методиці електронейро­ міографії вдалося провести диференційну діагностику і виключити попередній діагноз «Параліч ГійєнаБарре». На жаль, в Україні цю методику використовують надзвичайно рідко, хоча саме вона допомагає розрізняти нейродегенеративний характер хвороби, повільну демієлінізацію, травматичну чи вірусно-інфекційну природу. Діагноз Володимира: «Хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія, з вираженим тетрапарезом, доплегіями в дистальних відділах нижніх кінцівок, гіперпатією, грубими трофічними розладами, порушенням функції тазових органів, фаза відновлення». Важливо те, що ми не чекали стану тривалої нерухомості, а одразу розпочали активну реабілітацію (поки пацієнт був у гострому стані). На тлі якісної противірусної терапії ми підключили апаратні методики, яких немає у звичайних стаціонарах. Щодня із Володимиром працювали масажисти й медсестри задля відновлення тонусу його м’язів. Окрім цього було проведено гормональну терапію, хворий отримав курс імуноглобулінів, антибіотиків, антикоагулянтів та вітамінів. Напроти його ліжка висів телевізор і Володимир був у курсі всіх новин, незважаючи на свій важкий стан. Окремо варто сказати про необхідність бачити рідні обличчя, навіть у реанімаційних умовах. Це додає хворим віри у життя! Можна з упевненістю сказати: якби не було цього відділення, хворий би невдовзі помер від соматичної патології. Він провів у відділені ранньої реабілітації 21 день. Зараз Володимир у звичайному стаціонарі: чоловік рухає ногами і руками, усміхається, розмовляє. Порушень тазових органів і пневмонії вже немає. З часом поступово повністю відновляться всі функції і з нашим пацієнтом все буде гаразд! Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НЕФРОЛОГІЯ

24 січня 2014 року

Нирки «під тиском» Вести пацієнта з кількома патологіями — справа непроста, особливо коли мова йде про дует «ниркова хвороба — артеріальна гіпертензія», тому що доводиться кожен день обирати між якістю життя хворого та його тривалістю. Норма або SOS? У практиці нефролога ситуація часто набуває драматичності: він вимушений ставитися до діагнозу «Артеріальна гіпертензія» з підвищеною увагою при лікуванні нефрологічних пацієнтів із цукровим діабетом, метаболічним синдромом, ішемічною хворобою серця, хронічною хворобою нирок або цереброваскулярними захворюваннями. Будь-яка з названих патологій — привід діагностувати гіпертензію, коли тиск людини перевищує 130/80, у той час як у загальній популяції граничним значенням норми вважається 140/90. Тобто, пацієнту з хронічною хворобою нирок, у якого артеріальний тиск перевищує 135, потрібно так само терміново призначати антигіпертензивну терапію, як і хворому без обтяжливих факторів із показниками тиску 180. І якщо цільовий тиск для усієї популяції — менше за 140/90, то у груп дуже високого ризику — менше за 130/80. Ініціатива щодо поліпшення якості результатів лікування захворювань нирок Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) дає такі рекомендації: приз­начати інгібітори АПФ/ блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) у пацієнтів із хронічною хворобою нирок (недіалізна стадія) при наявності мік­роальбумінурії 30-300 мг/ добу (2 D) або більше 300 мг/добу (1 В) у разі, якщо артеріальний тиск вищий за 130/80. При відсутності мікроальбумінурії інгібітори АПФ/БРА призначаються при артеріальному тиску, вищому за 140/90. Таким чином, головними завданнями медикаментозної терапії у нефрологічних хворих з артеріальною гіпертензією є зменшення прогресування ниркового процесу та призупинення або, за можливістю, повне припинення мікроальбумінурії. Згідно з європейськими рекомендаціями, у таких випадках насамперед повинен призначатися препарат, що пригнічує ренін-ангіотензинову систему: інгібітор АПФ, БРА, антагоніст альдостерону. Препарати другої лінії: бета-блокатори (селективні), альфаблокатори (селективні), блокатори кальцію, діуретики (тіазидоподібні, петльові), симпатолітики. «У якості першого препарату можна обрати інгібітор АПФ або сартан. Але потрібно враховувати всі нюанси картини хвороби. Сартани частіше призначаються, коли потрібно зменшити рівень протеїнурії, оскільки цей клас препаратів має вираженіший вплив на рівень білка. Інгібітори АПФ

застосовують, коли важливо покращити прогноз, оскільки вони мають більш сприятливий профіль зниження кардіо­васкулярної смертності», — пояснив Дмитро Іванов, заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри нефрології та нирково-замісної терапії НМАПО ім. П.Л. Шупика. Він нагадав, що під час призначення терапії у нефрологічній практиці потрібно враховувати вплив лікарського засобу на клубочкову фільтрацію. За досвідом Д. Іванова, з інгібіторів АПФ для таких пацієнтів можна призначати еналаприл (20-40 мг/добу), імідаприлгідрохлорид (10-20 мг/ добу), квінаприл (20-40 мг/добу), раміприл (5-10 мг/добу). Щодо сартанів — можна звернути увагу на валсартан (160-320 мг/добу), азілсартан (1632 мг), іберсартан (150-300 мг/добу), олмесартан (20-40 мг/добу).

Потреби пацієнта Повернемося до головного питання: якість або тривалість? На жаль, отримати й те, й інше від медикаментозної терапії при нирковому захворюванні, обтяженому супутніми патологіями, вдається нечасто. Це ідеальний випадок, але лікар повинен враховувати й песимістичні сценарії і завжди діяти в інтересах пацієнта.

— У сучасній медицині є поняття «очікувана тривалість життя пацієнта». Якщо вона у нього 2 роки (наприклад, такий прогноз може бути у хворого з цукровим діабетом, важкою нирковою недостатністю та багатьма ускладненнями), тоді на перший план виходить завдання знизити тиск і хоча б якось покращити стан пацієнта. З іншого боку, якщо ви очікуєте, що пацієнт буде жити, то повинні не просто

знизити тиск, а обрати той препарат, який сприятиме позитивному прогнозу, — вважає Д. Іванов. Як це не дивно, але й за складних станів лікарі стикаються з поганим комплаєнсом хворих. Д. Іванов навів клінічний випадок: пацієнт із цукровим діабетом важив 143 кг, із них 30 кг — зайва рідина. Вранці й увечері йому проводили терапію, аби вивести її з організму. На перший погляд це вдавалося: хворий давав 3,5-4 л сечі на добу. Але через 7 днів інтенсивного лікування з’ясувалося, що він втратив лише 1 кг маси тіла. Проблема полягала в тому, що пацієнт не додержувався рекомендацій лікаря, багато їв та пив. Тоді поряд посадили медсестру, яка слідкувала за тим, скільки їжі та рідини він вживає. Проте пацієнт вдався до хитрощів: коли йшов до туалету, пив там воду з крана. За 3 тижні такого лікування він скинув лише 2 кг маси тіла. У результаті хворий помер від кардіологічних ускладнень. «Недисциплінованість пацієнтів із діабетичною хворобою нирок — це не завжди їхня провина. Часто на поведінку людини впливає підвищений рівень цукру в крові. Тож, такі моменти потрібно враховувати», — підкреслив Д. Іванов. Але коли пацієнт виконує рекомендації лікаря, він зазвичай успішно поз­ бавляється від набряків та підвищеного артеріального тиску і без великої кількості препаратів. Д. Іванов нагадав, що пацієнт, який важить більше 100 кг, обов’язково має щонайменше 10 л зайвої рідини. Тож, таких хворих важливо позбавити від неї.

Цукор і нирки Щодо хвороби нирок на тлі цукрового діабету — спеціаліст відзначив, що пе-

ред лікарем у такому випадку стоять два важливі завдання: 1. оптимізувати артеріальний тиск (цільові показники — 130/80); 2. знизити рівень глюкози. Не можна недооцінювати у нефрологічних пацієнтів із цукровим діабетом і такий чинник, як модифікація стилю життя. За досвідом Д. Іванова, є багато прикладів, коли артеріальний тиск вдавалося нормалізувати завдяки банальним фізичним вправам протягом 30 хв на день. У лікуванні діабетичної хвороби нирок перед нефрологом особливо гостро стоїть питання вчасного встановлення діагнозу та призначення адекватної стартової терапії. Вибір препарату визначається активністю ниркового процесу і функцією нирок. При діабетичній хворобі нирок призначення інгібіторів АПФ/БРА рекомендовано для пацієнтів із наявністю мікроальбумінурії більше 30 мг/добу, що мають високий ризик діабетичної нефропатії або її прогресування незалежно від наявності високого артеріального тиску. Бажано застосовувати комбіновану терапію, тобто доповнювати стартовий препарат ще якимось лікарським засобом (тіазидоподібним діуретиком, сартаном, блокатором кальцію, бетаблокатором). І, звичайно, потрібно слідкувати за рівнем сечової кислоти й не забувати про супровідну терапію з метою покращити якість життя пацієнта. Взагалі підвищений артеріальний тиск та ниркова хвороба — це небезпечний дует, і часто його виступ оцінюється у життя. Залежно від того, які саме патології «заспівали» разом у конкретного пацієнта, й повинна будуватись схема лікування. Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»

Таблиця 1. Стратифікація серцево-судинного ризику за категоріями Нормальний АТ від 120-129/80-84

Артеріальний тиск (АТ)

Високонормальний АТ від 130-139/85-89

І стадія АГ АТ від 140-159/90-99

ІІ стадія АГ АТ від 160-179/100-109

ІІІ стадія АГ АТ від 180/110

Наявність факторів ризику або системних захворювань Немає факторів ризику

Середньостатистичний ризик

Середньостатистичний ризик

Низький додатковий ризик

Помірний додатковий ризик

Високий додатковий ризик

1-2 фактори ризику

Низький додатковий ризик

Низький додатковий ризик

Помірний додатковий ризик

Помірний додатковий ризик

Дуже високий додатковий ризик

3 або більше факторів ризику, метаболічний синдром, ураження органів-мішеней або цукровий діабет

Помірний додатковий ризик

Високий додатковий ризик

Високий додатковий ризик

Високий додатковий ризик

Дуже високий додатковий ризик

Виражене серцево-судинне або ниркове захворювання

Дуже високий додатковий ризик

Дуже високий додатковий ризик

Дуже високий додатковий ризик

Дуже високий додатковий ризик

Дуже високий додатковий ризик

Таблиця 2. Діабетична хвороба нирок Стадія

Категорія нефропатії

Характеристика протеїнурії

Артеріальний тиск

Лікування

Стадія І

Гіперфункція/гіпертрофія

Гломерулярна гіперфільтрація

Нормальний

Інгібітори АПФ/БРА

Стадія ІІ

Мікроальбумінурія

30-300 мг/добу

Нормально підвищений

Інгібітори АПФ/БРА

Стадія ІІІ

Мікроальбумінурія/початкова діабетична нефропатія

300-500 мг/добу

Підвищений

Інгібітори АПФ/БРА + препарати ксипаміду/моксонідину/лерканідипіну

Стадія ІV

Мікропротеїнурія/явна діабетична нефропатія

Більше 500 мг/добу

Підвищений

+ карведілол

Стадія V

Хронічна ниркова недостатність

19

СПІРНИЙ ДІАГНОЗ

ХРОНІЧНА ІШЕМІЯ МОЗКУ: ПОГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ Цереброваскулярні захворювання (ЦВЗ) поєднують у собі аспекти як гострих станів, так і хронічної патології. Однією з них є хронічна ішемія мозку. Чи доречно виокремлювати хронічну ішемію мозку в окрему нозологію, чи більш доцільно базуватися в діагностиці лише на окремих синдромах, які її супроводжують? Ряд вчених вважають таке протиставлення недоречним, адже організм людини — єдиний, і розглядати всі процеси, що відбуваються в ньому (тим більше, патологічні), необхідно комплексно. Саме такої точки зору дотримується і наша сьогоднішня співрозмовниця — завідувач кафедри неврології № 2 НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Олена ТКАЧЕНКО.

ВЗ Отже, хронічна ішемія мозку — це окрема нозо­ логія чи ні? І як це питан­ ня може впливати на під­ ходи до лікування таких пацієнтів?

— Дійсно на сьогодні питання хронічної ішемії мозку як окремої нозології стало певною мірою дискусійним. У МКБ-10 ця патологія присутня, але разом з тим у цій класифікації відсутня дисциркуляторна енцефалопатія при церебральному атеросклерозі й артеріальній гіпертензії. Її прийнято розглядати як синонім хронічної ішемії мозку і вона є вельми частим діаг­ нозом у нашій країні. Але при інших патологічних станах і при ряді соматичних захворювань, наприклад, анемії, також відбувається погіршення кровопостачання мозкової тканини, яке може минати (компенсуватися) у разі ліквідації анемії. У випадку, якщо при цьому не залишається ознак енцефалопатії, напевно, хронічну ішемію можливо розглядати як один із синдромів основного захворювання. При різних причинах глибинний патогенетичний результат хронічної ішемії мозку, зрештою, майже однаковий — недостатнє кровопостачання призводить до недос­ татнього функціонування нейронів у якомусь вигляді.

20

Причому, функції протягом досить тривалого часу можуть залишатися компенсованими. Хоча є подібність у механізмах розвитку хронічної ішемії мозку, наприклад, при атеросклерозі, артеріальній гіпертензії, анемії, васкулітах чи васкулопатіях, проте існують і патогенетично означені їх особливості. Крім цього, клінічні прояви патології є поліморфними і можуть відрізнятися не тільки при різних причинах хронічної ішемії мозку, але й у різних пацієнтів з тією ж самою причиною. Так, серед клінічних проявів є: головний біль, запаморочення, порушення координації, астено-невротичні прояви, зниження пам’яті, вегето-судинні дисфункції тощо, які можуть виникати при хронічній ішемії мозку в різних комбінаціях і з різним

ступенем вираженості. Ці прояви формують відповідні клінічні синдроми, що потребує відповідного лікувального реагування. Але організм людини — цільний, і для оптимальної діагностики та вибору лікувальної тактики потрібно не тільки визначати й лікувати синдромологічні прояви, а й враховувати цілий комплекс факторів, який включає етіологію, патогенетичні механізми, особливості перебігу тощо, тобто наближатися до нозологічного підходу. Отже, з нашої точки зору, необхідно поєднувати нозологічний та синдромологічний підходи, коли мова йде про хронічну ішемію мозку. ВЗ Хто в групі ризику, якщо таку можна визначити?

Наразі в Україні зареєстровано понад 3 млн людей з цереброваскулярними захворюваннями, серед яких левову частку займають хронічні судинні захворювання головного мозку — дисциркуляторні енцефалопатії.

— Пацієнти, у яких є ризик хронічного порушення кровопостачання внаслідок тієї чи іншої патології. Відомо, що до причин виникнення хронічної ішемії мозку відносять атеросклероз, артеріальну гіпертензію, венозну церебральну дисфункцію, ураження судин різної етіо­логії (ревматизм, васкуліти, васкулопатії), системні гемодинамічні розлади, зах­ворювання крові, аномалії судин тощо. Тобто, з одного боку, в широкому значенні поняття ризику будь-хто з тих, що мають зазначені зах­ ворювання, потрапляють у теоретизовану групу ризику. Але, з іншого боку, такий підхід може й не є слушним, тому що занадто велика кількість осіб у такій групі не сприяє прогностичній спрямованості у сенсі виділення груп ризику. Напевно, цю проблему потрібно розглядати інакше, оскільки причини, що можуть призвести до хронічної ішемії мозку, — численні. Варто зрозуміти: якщо не займатися збереженням здоров’я та оздоровленням, то ризик виникнення цього захворювання збільшується і його жертвою може стати кожний, тим паче в процесі трансформації довкілля.

Той, хто «поважає свій організм», повинен звертати на це увагу й намагатися дот­ римуватися оптимального режиму праці та відпочинку, уникати впливу факторів ризику, займатися оздоровчими або лікувально-оздоровчими фізичними вправами, а за необхідності — звертатися до лікаря. Лікар же, в свою чергу, повинен правильно інтерпретувати скарги пацієнта, деталізувати всі дисфункціональні чи структурні порушення. Наприклад, стосовно головного болю — деталізувати його характер, параметри (як виникає, коли минає тощо). Залежно від цього можна припустити: пов'язано це з ішемізацією чи причина в іншому. Про головний біль, до речі, варто говорити окремо, оскільки цей сигнал мозку про неблагополуччя обов'язково потрібно чути і реагувати на нього відповідним чином. При цьому необхідно уникати гіпердіаг­ ностики. У нас прий­н ято людину літнього віку, яка приходить із головним болем, вважати пацієнтом із хронічною ішемією головного мозку. Чи є там хронічна ішемія? Напевно. А от чи

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

СПІРНИЙ ДІАГНОЗ

24 січня 2014 року вона призводить до головного болю? Зовсім не впевнена в цьому. Тому, однозначності тут бути не може: визначаючи групу ризику, ми можемо на тому чи іншому етапі або включити до неї пацієнта, або ні. ВЗ Із чим пов'язана актуаль­ ність питання?

— Ті захворювання, які ми вже згадували, зокрема: церебральний атеросклероз, артеріальна гіпертензія, васкулопатії, васкуліти, зах­ ворювання крові — є поширеними. Приблизно кожна третя людина на земній кулі має схильність до артеріальної гіпертензії. Тобто, тільки за одним із цих факторів третина населення планети вже у групі ризику. Крім того, прояви хронічної ішемії мозку, наприклад, такі, як голов­ний біль, запаморочення, когнітивні й емоційні порушення тощо, обмежують життєву активність і погіршують якість життя. Масові захворювання зазвичай спричиняють не тільки медичні, але й соціальні, економічні проблеми. Тим паче, що серед ускладнень патології, яку ми обговорюємо, є й такі грізні, як інсульти й деменція, котрі приз­в одять до інвалідизації. ВЗ Що включає в себе діаг­ ностика цього захворювання?

— Перше обстеження — клінічне, саме тоді і приймається рішення про подальшу тактику ведення пацієнта, зокрема, які лабораторні та інструментальні дослідження потрібно призначити. При цьому конче необхідно враховувати й анамнестичну інформацію, і загальноклінічні дані, й неврологічний статус пацієнта. Діагностика хронічної ішемії мозку має включати нейропсихологічне обстеження характеристик таких когнітивних та емоційних параметрів, як пам'ять, увага, тривожність, депресія. Необхідним є врахування даних офтальмологічного обстеження, а також наявності та особливостей соматичної патології. Важливим є і лабораторне обстеження, зокрема, загальноклінічні дані. Наприклад, у пацієнта з анемією скарги на головний біль, серцебиття, запаморочення, загальну слабкість тощо можуть бути подібними до тих, які виникають при хронічній ішемії мозку атеросклеротичного чи гіпертонічного ґенезу. Причому нерідким є поєднання зазначених причин, і якщо це не уточнити, не варто розраховувати на ефективне лікування хоча б тому, що терапевтичні підходи для нормалізації кровопостачання головного мозку мають при зазначених причинах хро-

нічної ішемії головного мозку свої особливості. Для уточнення діагнозу використовують і інструментальне обстеження, зокрема — реоенцефалографію і доп­лерографію. Зауважу, що важливою є адекватна інтерпретація результатів обстеження. За великим рахунком, зміни кровотоку — процес динамічний, тому по одному виокремленому дослідженню робити якісь принципові вис­ новки не завжди можливо і не коректно. Для уточнення ґенезу клінічно виявлених вогнищевих змін застосовують нейровізуальне обстеження головного мозку (КТ, МРТ, МРА). Але без адекватної оцінки неврологічного статусу (а це вимагає від лікаря достатнього практичного досвіду) і співставного аналізу з іншими параклінічними дослідженнями клінічна інтерпретація нейровізуальних феноменів може виявитись проблемною. Вірно їх трактувати і пов'язувати (або не пов'язувати) з певним зах­ворюванням не просто.

нозології? На що потрібно звертати увагу, плануючи лікування?

— Однозначно, цей фактор має місце. Але не можна плутати процес порушення здоров'я у людини похилого або старечого віку з власне фактом старіння. Як мінімум, слід розібратися в конкретній клінічній ситуації, не скидаючи всі негаразди з самопочуттям на вік. Адже навіть вік постаріння змінювався в часі: у ХIХ столітті 40-45 років — це майже старість, зараз же, за класифікацією ВООЗ, — це ще молодість. Все відносно. Звичайно, що процеси гіпоксії й ішемії мозкової тканини з віком виникають і розвиваються, і не враховувати цього не можна, адже старіють і нервова, і серцево-судинна, і дихальна системи. Але ми можемо сподіватися: якщо людина працює над спробами зберегти життєву активність, причому я маю на увазі не тільки і не стільки ліки, а й фізичні та дихальні вправи, прогулянки на свіжому повіт­рі, інтелектуальні за-

розвиток і наслідки патології, важливо розглядати хронічну ішемію головного мозку як захворювання, оскільки це дає можливість узагальнено враховувати етіологічні фактори, патогенетичні механізми, особливості перебігу, ускладнень і формувати групи ризику, щоб здійснювати оптимальну профілактику і лікування. ВЗ Які основні принципи лікування патології?

— Якщо коротко, то лікування має бути комплексним з урахуванням зазначеного вище, зокрема: має включати модифікацію способу життя. Враховуючи, що йдеться про неадекватність кровотоку, в ідеалі ми повинні його скоригувати. Але це не означає лише дати препарат, який поліпшує кровопостачання. Тому з фармпрепаратами поспішати не слід. Неправильно застосована фармакотерапія може мати не менш серйозні наслідки, ніж будь-який інший фактор ризику.

За останні 10 років, за даними офіційної статистики Міністерства охорони здоров’я України, кількість хворих із дисциркуляторними енцефалопатіями (ДЕ) майже подвоїлася. Цей факт можна пояснити 2 причинами. З одного боку, в популяції населення України поширюються такі фактори ризику ЦВЗ, як артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, гіперхолестеринемія, куріння, хвороби серця, з іншого боку — спостерігається гіпердіагностика ДЕ. Часто даний діагноз використовують не неврологи, а інші фахівці. Та й неврологи «легким розчерком пера» встановлюють його без урахування патогномонічних для ДЕ критеріїв. Наприклад, окремі «знахідки» на МРТ можуть виявитися випадковими, тобто не обумовленими тим захворюванням, з яким звернувся пацієнт. Призначаючи МРТ, важливо вказувати не тільки загальну мету дослідження, а й клінічно виявлені проблемні зони мозку. Крім того, потрібно розуміти, що існують і певні протипоказання до МРТ, і аспекти, які можуть бути потенційно небезпечними, оскільки сприяють зриву компенсації. А узагальнюючи та оцінюючи результати комплексного обстеження, потрібно не забувати, що існують індивідуальні відмінності, які обумовлені різними адаптивними і компенсаторними показниками кожного окремого пацієнта. ВЗ Як впливає процес ста­ ріння на формування цієї

няття, творчість, спілкування тощо, то і старіння не обов’язково реалізуватиметься клінічними проявами, нап­риклад, хронічної ішемії мозку. Хочу наголосити, що хронічна ішемія мозку — це не старість, а захворювання, яке у літньої людини може бути, а може й не бути. ВЗ До яких наслідків приз­ водить хронічна ішемія мозку?

— Серед найбільш небезпечних — інсульти, які посідають одне з перших місць у структурі смертності і причин інвалідизації дорослого населення. Останнім часом збільшується кількість когнітивних порушень аж до деменції, які спричиняють не тільки погіршення якості життя хворого, але й соціально-психологічні проблеми рідних і близьких. Саме зважаючи на

ВЗ Яке місце в лікуван­ ні цієї патології взагалі посідає медикаментозна терапія?

— Не першочергове. В ідеальному варіанті призначати її потрібно тільки тоді, коли без неї не можна обійтися. ВЗ Які аспекти необхідно враховувати для прогно­ зу ризику й перебігу зах­ ворювання та можливих наслідків?

— Якщо спробувати виразити цю думку образно, то я б процитувала Бориса Пастернака: «И тут кончается искусство. И дышат почва и судьба». Так от, у нашому випадку, ґрунт — це генетична передумова, а доля — це всі фактори ризику, і ті які ми згадали, і, напевно, інші. Якщо ґрунт і доля збігаються, то патологія реалізується. Це стосовно прогнозу. Щодо контролю перебігу, то,

в першу чергу — це адекватна диспансеризація, яка зовсім не передбачає щорічних МРТ-досліджень або доплерографій, але неврологічний огляд обов'язковий! Це, напевно, добре, що пацієнтами з артеріальною гіпертензією займатимуться сімейні лікарі, але я не впевнена в тому, що такий фахівець побачить ранні прояви неврологічної патології, адекватно сформує без участі невролога групу ризику тощо. Тому огляд невролога входив і повинен входити в диспансеризацію. Сімейний лікар не може та й не повинен знати все. Приміром, щоб навчитися інтерпретувати результати клініко-нев­ рологічних і параклінічних обстежень, так, як це роблять кваліфіковані нев­р ологи, знадобиться не лише тривалий час, але й певний нев­ рологічний спосіб клінічного мислення, який нагадує детективне розслідування. Безперечним є те, що сімейний лікар має тісно співпрацювати з нев­рологом. І ще: не потрібно повторювати чужих помилок. Був період, коли в США лікування інсультів передали до компетенції сімейних лікарів, але через погіршення показників виживаності й інвалідизації цю нозологію повернули нев­ рологам. Є системи, які повинні працювати так, як вони сформувалися. Зміни — не завж­ди на краще. До речі, на нашій кафедрі неврології №2 НМАПО імені П.Л. Шупика проводиться цикл тематичного удосконалення для лікарів усіх клінічних спеціальностей «Ураження нервової системи при патології внутрішніх органів». ВЗ Іноді, попри лікування, вогнищеві зміни на МРТ, які розцінювали як ознаки хронічної ішемії, збільшу­ ються. Чому?

— По-перше, навіть попри всі вжиті адекватні лікувальні зусилля судинний патологічний процес може продов­жуватися. По-друге, терапія, зокрема, медикаментозна, може бути неадекватною (як недостатньою, так і надлишковою). А в окремих випадках вогнищеві зміни може викликати не судинний ґенез. Подекуди для уточнення діагнозу потрібні і клініко-неврологічне спостереження в динаміці, і додаткові, в тому числі — спеціальні нейровізуальні обстеження. Але, як зазначив мій вчитель професор Юрій Іванович Головченко, нейровізуальні методи — це лише комп'ютерна версія того, що там (у мозку) є. Ключове слово тут — «версія». Іноді остаточний діагноз встановить лише час. Розмову вела Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

21

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ

Інгібітори протонної помпи – без вини винуваті? Побічні ефекти від прийому препаратів залишаються платою за сучасну медицину і лихом, із яким лікар вимушений миритися. Проте не завжди це аксіома. Адже чим довше лікарські засоби знаходяться в обігу, тим більше про них накопичується інформації. Відповідно, розширюються можливості медицини протидіяти небажаним проявам — достатньо лише дотримуватися інструкції, рекомендованих доз і цікавитися новинами науки щодо використовуваних ліків. Зокрема, багато питань сьогодні накопичилося до інгібіторів протонної помпи (ІПП) — одного з найважливіших класів лікарських засобів в арсеналі гастроентеролога.

FDA попереджає Пильну увагу до себе ІПП привернули у 2010 р.

— саме тоді з’явилося попередження FDA (Управління з контролю за продуктами і ліками США) про підвищений ризик переломів стегна, зап'ястя і хребта при тривалому або у великих дозах прийомі препаратів згаданого класу. Звичайно, це викликало хвилю досліджень, здебільшого ініційованих виробниками ІПП, які проводилися з метою довести їх «невинуватість». Але у 2012 р. вийшло нове попередження FDA — цього разу воно містило інформацію, згідно з якою терапія ІПП, можливо, збільшує ризик Clostridium difficile-асоційованої діареї. Ігнорувати небезпеку надалі стало неможливим. З іншого боку, незважаючи на деякі ризики, пов’язані з прийомом ІПП, очевидно, що у найближчому майбутньому вони залишатимуться основними засобами кислотосупресії для лікування кислотозалежних захворювань. Отже, єдиний вихід — розібратися у ситуації і з’ясувати, як її можна покращити.

Складні узи На цей час при тривалому прийомі ІПП у ряді випадків відмічаються такі небажані ефекти, як переломи, дисбіоз кишечнику, пневмонії, міжлікарняні взаємодії, порушення обміну речовин, а також синдром відміни. Опубліковано наукові роботи, згідно з якими прийом ІПП у дозі ≥ 1 г асоційовано з підвищенням ризику переломів стегнової кістки на 20-62%. Ризик виникнення вертебральних переломів при прийомі ІПП сягає 40-60%. І він значно підвищується, якщо препарати приймати 3 й більше років. «Можливі причини зниження щільності кісток при тривалому прийомі ІПП повністю ще не вив­ чені, й автори, які намагаються пов’язати переломи з впливом ІПП на склад кісткової тканини, зокрема, з явищем остеопорозу, визнають, що необхідні глибші дослідження, щоб зрозуміти цей зв'язок. Але сьогодні вже не викликає сумнівів те, що існує залежність побічних ефектів від високих доз, які, згідно з рекомендаціями останніх років, збільшилися в 1,5-2 рази», — розповіла Галина Фадєєнко, доктор медичних наук, професор ДУ «Національний

22

інститут загальної терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України». Вона також навела цифри статистики стосовно дисбіозу кишечнику, що виражається у діареях, асоційованих із Clostridium difficile. Масштабне дос­лідження показало, що пацієнти (101 796 сіб), які протягом 5 років неодноразово перебували у стаціонарі і приймали ІПП, ставали джерелом внутрішньолікарняної інфекції C.difficile. Але якщо зв'язок ІПП з дисбіозом поки що не має прямих доказів, то захворюваність на позалікарняну пневмонію при прийомі згаданого класу препаратів достовірно складає 2,45%, у той час як без ІПП цей показник дорівнює 0,6%, що підт­ верджують результати дослідження за участю 364 683 пацієнтів. Щодо внутрішньолікарняної пневмонії, то дос­ лідження (GPRD, Dublin et al.) показують: серед 63 878 пацієнтів стаціонару, з яких 52% отримували ІПП, захворювання спостерігалося у 4,9% випадку під час кислотосупресії проти 2% — без неї. Встановлено прямий взаємозв’язок між захворюваністю на пневмонію та дозою ІПП — чим вищою вона є, тим більший ризик отримати загрозливий побічний ефект, особливо в ослаблених пацієнтів.

Суттєві мінуси Під час лікування потрібно також враховувати міжлікарські взаємодії ІПП, зокрема, з прямими антикоагулянтами. Крім того, на тлі прийому ІПП виявлено зниження дії клопідогрелю, а також ацетилсаліцилової кислоти. «У пацієнтів із гострим коронарним синдромом одночасний прийом клопідогрелю та ІПП пов'язаний із підвищенням ризику серцево-судинних розладів і повторної госпіталізації. FDA застерігає щодо одночасного прийому препаратів, які блокують CYP 2C19, і клопідогрелю. У дослідженні за участю 19 925 пацієнтів одночасний прийом ІПП й ацетилсаліцилової кислоти супроводжувався ризиком розвитку ускладнень або смерті. Також спостерігалася активізація антикоагуляції з кумарином під час прийому ІПП за рахунок конкурентного блокування CYP 2C19», — поділилася інформацією Г. Фадєєнко. Порушення обміну речовин, що спостерігалися під час терапії ІПП, — це вплив на мінеральний

обмін, а також на обмін вітамінів та заліза. Доведено, що прийом ІПП сприяє виникненню стійкості до лікування гіпомагнієм за рахунок гальмування засвоєння магнію. Після відміни ІПП або їх заміни на Н2-блокатори рівень магнію протягом 1-2 тижнів відновлювався до норми. Відомі сімейні випадки гіпомагніємії, пов’язані з гомозиготними мутаціями TRPM6. Вплив ІПП на ці механізми всмоктування невідомий. «Для виявлення механізмів, що лежать в основі зв’язку між ІПП та гіпомагніємією, необхідні подальші дослідження. Ці дані дозволять виявити групу ризику до початку лікування», — відзначила Г. Фадєєнко. Також під час лікування ІПП відмічалося зниження вмісту вітаміну В12 і заліза у крові, що пов’язано з кислотосупресією і гіпоацедозністю. У групі пацієнтів з синдромом ЗоллінгераЕллісона тривале лікування ІПП (у середньому 6 років) не було пов’язано зі зниженням запасів заліза в організмі і його дефіцитом. Але у хворих зі спадковим гемохроматозом виявлено суттєве зниження всмоктування негемного заліза після короткого курсу ІПП, а також суттєве скорочення частоти флеботомій під час тривалого лікування цим класом препаратів. Нарешті, в окремих випадках після прийому ІПП з’являється синдром відміни, що включає гіперацидність, посилення симптомів хвороби і навіть психологічну «залежність».

Призи глядацьких симпатій Більше 50% пацієнтів, що прий­ мають ІПП, за даними клінічних дос­ ліджень, задоволені результатами терапії. Більшість пацієнтів задоволені результатами терапії ІПП, порівняно з іншими препаратами (vanZanten et al., 2012). Близько 1/3 пацієнтів із гастроезо­ фагеальною рефлюксною хворобою повідомляють про постійні симптоми хвороби і не задоволені призначеною терапією ІПП (Chey et al., 2010). Наприклад, посилення симптомів може спричинити відміна ІПП при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі. Іноді зустрічається явище гіперацидності: у добровольців без рефлюксу спостерігалися симптоми рефлюксу мінімум 4 тижні. У деяких пацієнтів виявлено певну форму «залежності» від ІПП, що обумовлює довготривалу супресивну терапію.

Уважність до деталей Існує декілька шляхів мінімізації небажаних ефектів від прийому ІПП.

Перший та очевидний — це контроль лікування, який включає досягнення комплаєнсу, своєчасну корекцію дози ІПП і тривалості терапії. «Під час вирішення питання щодо продовження лікування ІПП при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі потрібно базуватися не лише на суб’єктивних даних, на кшталт відчуття пацієнта, але й на результатах інструментальних методів. Відміну ІПП, незалежно від її причин, бажано робити поступово. Це дозволить запобігти синдрому «рикошету» й допоможе захистити пацієнта», — попередила Наталія Харченко, головний гастроентеролог України, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор. Також велике значення для мінімізації побічних ефектів мають профілактичні заходи. Це, по-перше, зниження ризику переломів, яке можливе за рахунок збільшення споживання кальцію, краще у розчинній формі, у складі їжі, наприклад, вживання молочних продуктів або препаратів кальцію. По-друге, потрібне зниження ризику розвитку інфекції (пневмонії, кишкової) за допомогою додаткового призначення спеціальних пробіотиків, у тому числі і для профілактики дисбіозу. Також важливим є своєчасне виявлення дефіциту вітаміну В12 — необхідна перевірка його рівня у всіх пацієнтів похилого віку. Нарешті, абревіатура ІПП сьогодні охоплює декілька діючих речовин, що дає змогу обирати препарат «під конкретне завдання». Спеціалісти радять звертати увагу на такі показники, як селективність (чим вона є вищою, тим краще), ступінь кислотосупресії, доведена відсутність або мінімум міжлікарських взаємодій. «Висока рН-селективність є перевагою. При низькій селективності крім парієнтальних клітин мішенями стають інші клітини, у яких продукується Н+ / К + АТФаза — епітелій дистальної кишки, жовчних ходів, ниркових канальців, рогівки, судинний ендотелій гладких м’язів, мітохондрії серця і печінки, остеобласти, нейтрофіли, макрофаги, лімфоцити тощо, що може стати причиною побічних реакцій», — пояснила Г. Фадєєнко.

Якщо робити все правильно… Взагалі проблема побічних реакцій ІПП — це наочний приклад того, що буває, коли у гонитві за ефективністю спеціалісти забувають про безпеку. Адже більшість небажаних ефектів з’явилися як відповідь на збільшення доз і тривалості лікування ІПП або як наслідок нераціонального лікування. Відомо, що кожен другий-третій пацієнт разом з ІПП отримує інші медикаменти для лікування супутнього захворювання. Чим більше препаратів приймає хворий, тим вищою є вірогідність взаємодії між ними. І коли при прийомі двох препаратів ризик — 6%, при прийомі 5-6 засобів він підвищується до 60-80%. Але якщо не вдаватися до сумнівних експериментів, згадані ліки характеризуються доброю переносністю, при короткому курсі лікування (до 12 тижнів) частота і виразність побічних реакцій не відрізняються від таких на тлі прийому плацебо. Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЕФЕКТИВНІСТЬ ТА БЕЗПЕКА ЛІКІВ

24 січня 2014 року

ПОБІЧНІ РЕАКЦІЇ ЛІКАРСьКИХ ЗАСОБІВ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА РЕСПІРАТОРНУ СИСТЕМУ Аналіз карт-повідомлень про випадки побічних реакцій за 2012 рік (Продовження. Початок див. у «ВЗ» № 01-02 від 10.01.2014)

Р

озподіл ПР препаратів респіраторної групи за показами для призначення (відповідно до класифікації МКХ-10) наведено на рис. 1. Як видно з даних, у 2011 році найчастіше препарати респіраторної групи, які викликали ПР, призначали при гострому бронхіті — 100 випадків, гострому ринофарингіті — 99, гострому тонзиліті — 66 та обструктивному бронхіті — 33. У 2012 році спостерігалась аналогічна тенденція. Найбільше випадків ПР спостерігалося при лікуванні гострого бронхіту (150), гострого ларингофарингіту (141) та ХОЗД (46). Вочевидь, це обумовлено рівнем захворюваності та поширеності цих хвороб. В результаті проведеного аналізу випадків ПР було виявлено, що найбільша кількість повідомлень про ПР (рис.2) надійшла на комбіновані препарати (28,4%), препарати, що містять фенастерид (10,5%), препарати амброксолу (10,2%) та лазолвану (10,1%). Встановлено залежність між частотою виникнення ПР та шляхом вве-

дення підозрюваного ЛЗ (рис. 2). Так, 70,34% випадків ПР виникало при пероральному застосуванні ЛЗ, 9,8% — при внутрішньовенному введенні та 6,6% при інтраназальному застосуванні. У певній мірі, це зумовлено тим, що пероральний спосіб застосування ЛЗ є найпоширенішим, оскільки є найприйнятнішим. Загроза для життя у зв’язку з розвитком ПР виникла в 11 випадках, потреба у госпіталізації — у 59 випадках, подовження терміну госпіталізації у зв’язку з розвитком ПР спостерігалось у 12 випадках. В цілому все вищеозначене склало 20% усіх випадків ПР респіраторної групи. Відміну ЛЗ проводили у 580 випадках, у 2 випадках було знижено дозу препарату. Відміну супутніх ліків проводили у 27 випадках. Необхідність корекції ПР із застосуванням додаткових препаратів (антигістамінні, глюкокортикостероїди, сорбенти, плазмозамінники та ін.) виникла у 62,7% від усіх ПР респіраторної групи. Аналізуючи результати проявів ПР препаратів респіраторної групи, було встановлено, що при застосуванні препаратів респіраторної групи найпоширенішими були: зміни шкіри та її похідних — 225 випадків, пору-

160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Світлана Дроговоз, Людмила Деримедвідь, Галина Сіроштан, Вікторія Хижняк, Національний фармацевтичний університет Олена Матвєєва, Ірина ЛогвіНа, Валентина Яйченя, Ольга Євко, ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

55

60 50 40 30

13,4

20

2011 р.

2012 р.

J00 – гострий назофарингіт J02 – гострий фарингіт J04 – гострий ларингіт J06.0 – гострий ларингофарингіт J20 – гострий бронхіт J22 – гостра інфекція нижніх дихальних шляхів, неуточнена J31 – хронічний риніт, фарингіт J40.0 – хронічний бронхіт J42 – хронічний бронхіт без уточнення J45 – бронхіальна астма

287 300 280 260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

3,6

10

J01.З – гострий синусит J03 – гострий тонзиліт J05 – гострий обструктивний ларингіт J18 – пневмонія, без уточнення збудника J21 – гострий бронхіоліт J30 – вазомоторний та алергійний риніт J35.0 – хронічний тонзиліт J41 – простий та слизисто-гнійний хронічний бронхіт J44 – інші форми ХОЗЛ Інші хвороби

Рис. 1. Розподіл ПР препаратів респіраторної групи відповідно до класифікації МКХ-10 за показами до застосування

• ознайомлюватися з інформа­цією, представленою в інструкції для медичного застосування ЛЗ та враховувати її, особливо при призначенні декількох ЛЗ; • дотримуватися рекомендацій, що містяться в інструкціях щодо дозового режиму, кратності та тривалості застосування, способу введення ЛЗ тощо; • враховувати вікові та гендерні особливості при призначенні ЛЗ; • уникати поліпрагмазії при проведенні ФТ; • вважати, що одночасне застосування декількох ЛЗ може змінити фармакокінетику одного чи декількох із них, що у свою чергу може вплинути на фармакодинамічні наслідки їх використання.

шення в роботі шлунково-кишкового тракту — 55, неврологічні розлади — 15, порушення системи дихання — 15 (рис.3). Кількість важких ускладнень фармакотерапії (анафілактичний шок, набряк Квінке та ін.) склала 14 випадків. У 33 випадках (8%) ПР виникли внаслідок лікопов’язаної помилки. З них: недотримання вікових обмежень призначення препаратів було в 17 випадках, перевищення доз — у 15 випадках, у 3 випадках не враховували наявність алергії на препарат, в 1 випадку препарат не був рекомендований вагітним. Алергоанамнез не був обтяжений у 372 випадках (91% усіх ПР). Також ми встановили, що найчастіше розвиток ПР респіраторної групи виникав при одночасній ФТ трьома і більше ЛЗ (рис. 4). Висновки: • у разі виникнення ПР слід надати допомогу пацієнту; • заповнити КП про випадок ПР ЛЗ; • направити КП до Центру. З метою мінімізації виникнення ПР ЛЗ слід: • ретельно збирати та оцінювати анамнез пацієнта, особливо алергоанамнез;

3,6

3,4

0

зміни шкіри та її похідних

порушення ШКТ

порушення системи дихання

неврологічні розлади

анафілактичний шок, набряк Квінке

Рис. 3. Прояви ПР препаратів респіраторної групи (%)

29

30

23

25

19 20

12

15

14

10

40 15

23

27

13

в/в

в/м

інгаляційно

місцево

перорально

сублінгвально

Рис. 2. Залежність частоти виникнення ПР від способу застосування ЛЗ

5

3

інтраназально

2

1

0 монотерапія

1 супутній препарат

2 супутніх препарати

3 супутніх препарати

4 супутніх препарати

5 супутніх препаратів

більше 5 супутніх препаратів

Рис. 4. Частота виникнення ПР залежно від кількості призначених ЛЗ

23

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ КАРДІОЛОГІЯ

МАМОЛОГІЯ

 Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика кардиомиопатий  Рік випуску: 2013  Видавництво: ЕЛБІ-СПб  Кількість сторінок: 128

 Рожкова Н.І. Лучевая диагностика в маммологии: руководство для врачей  Рік випуску: 2014  Видавництво: Спеціальне Видавництво Медичних Книг  Кількість сторінок: 128

У

навчальному посібнику викладено нормальну і променеву анатомію серця за даними комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії. Друга глава присвячена опису променевої семіотики видів захворювань міокарда, що зустрічаються найчастіше, в якій представлені дані KT, MPT, методик радіоізотопної діагностики. Даються рекомендації з тактики променевого дослідження та підходи до диференціальної діагностики. Розглядаються питання етіології, патоге-

незу, морфології та клінічні прояви різних кардіоміопатій. Наприкінці розділів, присвячених опису окремих нозологічних форм, представлені ілюстрації. Видання призначене фахівцям із променевої діагностики, а також лікарям суміжних спеціальностей, що спеціалізуються в кардіології та кардіохірургії. Навчальний посібник може бути рекомендований для підготовки в системі післядипломної професійної освіти.

У

керівництві представлені основні методи обстеження молочних залоз. Зокрема, методи скринінгу: самообстеження, анкетування, електроімпедансна томомамографія, радіотермометрія, а також традиційні методи к лінічного обстеження, дозоутворювальні технології (ма м о г р а фія о гл я до в а, дод а т ко ві і спеціа льні методи рентгенологічного дослідження, рентгенівська комп’ютерна томографія, дигітальний томосинтез, КТ). Також розглядаються особливості бездозових радіологічних цифрових тех-

нологій — ультразвукової комп’ютерної томографії (УЗКТ), магнітно-резонансної (МРТ), лазерної томомамографії. Виділено різновиди технологій ультразвукового дослідження — соноангіографії, радіальної сонографії, соноеластографії. Окрема глава присвячена інформаційним технологіям по створенню, передачі й архівації зображення. Для клінічних ординаторів, лікарівпр оменеви х діа г но с тів, гінекологів, онкологів-мамологів, а також студентів старших курсів медичних вишів.

СТОМАТОЛОГІЯ

7 січня 2014 року

 Макєєва І.М., Загорський В.А. Биомеханика зубов и пломбировочных материалов  Рік випуску: 2013  Видавництво: БИНОМ  Кількість сторінок: 264

Н

а підставі даних літератури і власних біомеханічних досліджень автори пропонують новий погляд на будову та функціонування інтактних і з різними ураженнями твердих тканин зубів як складно побудованого природою білково-мінерального композиту, функціонуючого при фізіологічних та аномальних навантаженнях.

Проф. Д. Іванов

На клінічних випадках і математичних моделях обґрунтоване застосування пломбувальних матеріалів з урахуванням біомеханіки зубів відповідно до класифікації Блека. Д а н о р е ко м е н д а ц і ї з м е т од и к а м и препарування і наведено алгоритми реставрації зубів при різних класах і типах ураження.

КАФЕДРА НЕФРОЛОГІЇ ТА НИРКОЗАМІСНОЇ ТЕРАПІЇ НМАПО ім. ШУПИКА ПІД ЕГІДОЮ МОЗ УКРАЇНИ

ВСЕСВІТНІЙ ДЕНЬ НИРКИ 2014 НАУКОВО-ПРАКТИЧНА КОНФЕРЕНЦІЯ «ВІКОВИЙ АСПЕКТ ТА НИРКИ» 14.03.2014 Запрошуємо лікарів загальної практики сімейної медицини, а також терапевтів, педіатрів, нефрологів, ендокринологів, кардіологів, геронтологів.

м. Київ, вул. Дорогожицька, 9 НМАПО ім. Шупика

Обов’язкова попередня реєстрація за телефоном +38 050 338 89 80 або по e-mail: mice@arena-cs.com.ua Участь для зареєстрованих лікарів БЕЗКОШТОВНА!

на 64-му році життя пішов від нас

Щадей Олег Іванович — головний лікар Закарпатської обласної станції переливання крові. Всеукраїнська громадська організація «Асоціація служби крові України», колеги та вся медична спільнота висловлюють глибокі щирі співчуття рідним та близьким у зв’язку з важкою втратою. У своєму житті Олег Іванович зумів досягти чималих успіхів. Щадей Олег Іванович розпочав свою трудову діяльність із 1974 року після закінчення Ужгородського державного медичного університету. З 1974 по 1975 рр. працював хірургом у Хустській центральній районній лікарні. З 1975 по 1987 рр. — лікарем-хірургом, завідувачем хірургічного відділення поліклініки Мукачівської центральної районної лікарні. У 1986 році працював у складі лікарів Закарпатської області в Поліському районі з ліквідації наслідків Чорнобильської аварії. Нагороджений Почесною грамотою МОЗ України. З 1987 по 1998 рр. працював заступником головного лікаря з лікувальної роботи Мукачівської центральної районної лікарні. Був депутатом, головою комісії з питань медицини Мукачівської міської ради, членом Мукачівського міськвиконкому. З 1998 по 2004 рр. — головний лікар Закарпатського обласного онкологічного диспансеру. З 2004 року призначений головним лікарем Закарпатської обласної станції переливання крові. Щадей Олег Іванович був висококваліфікованим спеціалістом, відповідальним адміністратором і авторитетним принциповим керівником, який мав великий досвід організаторської роботи, був наполегливим у вирішенні поставлених завдань. Багато зробив для покращення матеріально-технічної бази Закарпатської обласної станції переливання крові, впровадження сучасних технологій роботи на станції, пропаганди та організації донорства в Закарпатській області, забезпечення медичних закладів області препаратами та компонентами крові. Велику увагу приділяв співпраці з представниками органів місцевого самоврядування. Чуйно й уважно ставився до потреб громадян, що звертались по допомогу, мав заслужений авторитет серед головних лікарів станцій переливання крові України. В нашій пам’яті Щадей Олег Іванович залишився скромною, доброзичливою людиною, справжнім фахівцем, що віддав знання, досвід та енергію збереженню і зміцненню здоров’я людей. Президент Всеукраїнської громадської організації «Асоціація служби крові України», к. мед. н.

Медична газета України

ВАШЕ

ЗДОРОВ’Я Індекси 60965, 08198, 86181. Ціна договірна Видавець: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я». Адреса: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корпус 1. Для листів: 04211, м.Київ, а/с 138. Тел./факс: (044) 485-00-96.

E-mail: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.

24

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» . . . . . ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . МАРИНА БУРМАКА Заступник головного редактора, редактор відділу аналітичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу оперативної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Дизайн та верстка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ЗАЙЧУК Відділ літредагування і коректури . . . . . . . . . . . . . . ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

А.М. Чугрієв

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2. Загальний наклад — 9 100. Замовлення № 30013. Віддруковано у ТОВ «Укрполiграфмедiа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua