Ваше здоров'я №05-06 by Всеукраїнська медична газета “Ваше здоров'я”

№05 06 (1236 1237) 07.02.2014

Газета МОЗ України і галузевої профспілки

www.vz.kiev.ua

НОВІ МЕХАНІЗМИ ФІНАНСУВАННЯ – ШЛЯх ДО МОДЕРНІЗАцІЇ ГАЛУЗІ Нині виникає багато дискусій навколо впровадження нових методів планування та оплати медичної допомоги, орієнтованих на результат. Що вони передбачають? Те, що на рівні первинної ланки медичної допомоги буде задіяно так званий подушний метод оплати, а на рівні стаціонарної вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги така оплата здійснюватиметься за методом діагностично-споріднених груп. Апробація цього методу запланована на 2014-2016 роки, а впровадження у державних та комунальних закладах — на 2017 рік.

СТОР.

ЮРІЙ СІРЕНКО: ПОКИ ЩО МИ БОРЕМОСЯ З ПРИВИДАМИ, А НЕ З СЕРцЕВОСУДИННИМИ хВОРОБАМИ У Західній Європі, США причинами 40-50% всіх смертей є саме серцево-судинні захворювання (ССЗ). Українська статистика дещо деформована — впродовж багатьох років частка ССЗ серед причин смертності населення незмінна і сягає… 65%. Поглиблене вивчення цієї проблеми дало змогу з’ясувати одну просту річ: в Україні проводять розтини менше 30% померлих осіб. У тих випадках, коли розтини таки відбуваються і діагноз більш-менш верифікується, частка ССЗ серед причин смерті не перевищує 50% (європейський показник). А там, де розтини не проводилися, частка ССЗ перевищує 75%!

12 СТОР.

РЕцЕПТ БЕЗ «ІМЕНІ» – ЗА КИМ ВИБІР ЗАСОБУ ЛІКУВАННЯ? Початок нового року став залпом до революції у Правилах виписування рецептів в Україні — відтепер лікарі зобов’язані прописувати лікарські засоби за їх міжнародною непатентованою назвою (МНН). Ідею цього нововведення трактують по-різному — як намір рівнятися на Європу, як «відлучення» представників фармкомпаній від впливу на лікарів, зрештою, як турботу про пацієнта, котрий нині є заручником лобіювання продажів дорогих препаратів. Добре було б поєднати всі ці компоненти, але чи існують умови для того, щоб у прагненні до ідеалу не створити незрозумілий гібрид? І головне запитання: «Хто тепер відповідатиме за результати лікування — лікар, який призначатиме «молекулу» замість конкретних ліків, провізор, який рекомендуватиме вигідний товар, чи пацієнт, який сприйматиме «recipio» наосліп або через можливості свого гаманця?»

СТОР.

ФЕДІР ЛАПІЙ: ПРИМУСОМ ДОВІРУ ДО ВАКцИНАцІЇ НЕ ВІДНОВИТИ На сьогодні для вакцинації від низки інфекцій у нас зареєстровані лише українські та російські вакцини, які не мають GMP-сертифікації. Доки вони її отримають, мине майже рік. Та й чи «осилить» держава закупівлю GMP-продукту, який значно дорожчий, у той час як і на нинішню програму імунопрофілактики вона не виділяє 100% від потреби.

14 СТОР.

НА ПОТРІБНІЙ хВИЛІ У методики Фоля є неоціненний плюс — вона дає можливість здійснювати індивідуальний підбір і тестування препаратів, оцінюючи ефективність їх дії і можливі побічні ефекти у конкретного пацієнта. Часто це просто необхідно, враховуючи так звану коморбідність — наявність в одного пацієнта кількох значущих патологій, що призводить до призначення кількох препаратів. Вони можуть бути не сумісними або зводити нанівець ефект один одного.

19 СТОР.

НОВИНИ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ (виходить з 1990 року)

Індекс 08198: для індивідуальних передплатників Індекс 60965: для підприємств і організацій Індекс 86181 СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М.П.

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ГАРНИК Т.П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор МОСКАЛЕНКО В.Ф. – ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України, віце-президент НАМН України ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України ТРОНЬКО М.Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

ВООЗ ПІДТВЕРДИЛА АКРЕДИТАЦІЮ УКРАЇНСЬКОЇ НАЦІОНАЛЬНОЇ ЛАБОРАТОРІЇ

аціональна лабораторія з діаг ностики поліомієліту ДЗ «Укра їнський центр контролю та моні торингу захворювань МОЗ України», що функціонує на базі Центральної СЕС МОЗ України, успішно отрима ла акредитацію Європейського Ре гіонального Бюро Всесвітньої орга нізації охорони здоров’я (ВООЗ) на 2014 рік із діагностики поліомієліту та відповідає критеріям Глобальної лабораторної мережі ВООЗ. Це підтверджує високу якість ла бораторних досліджень Центру щодо вияву, діагностики та ідентифікації захворювання в Україні, а також ви соку оцінку зусиль у співробітництві з ВООЗ у рамках програми Глобальної ерадикації поліомієліту. Експерти ВООЗ також дали висо ку оцінку ефективному управлінню вакцинами в Україні, зокрема, рівням поставок та умовам зберігання вак

цин на складах і в закладах охорони здоров’я. Нагадаємо, Україна, підтримую чи основи політики Всесвітньої ор ганізації охорони здоров’я, постійно вживає заходи, направлені на реалі зацію програми з підтримки вільно го від поліомієліту статусу України. На сьогодні здійснюється посилений додатковий епідеміологічний нагляд за штамами захворювання, прово диться ширший аналіз даних хво рих, ведеться щотижнева звітність. Також удосконалено інформаційне та методичне забезпечення медичних працівників. Нагадаємо, що Державний заклад «Український центр з контролю та моніторингу захворювань МОЗ Укра їни» веде облік інфекційних, пара зитарних захворювань та щеплень, професійних захворювань і отруєнь, здійснює обробку та аналіз держав

них статистичних форм звітності з цих питань, а також із підготовки та надання облікової документації між народного зразка до Європейського бюро Всесвітньої організації охорони здоров’я. Матеріально-технічна база лабора торій закладу на сьогодні є однією із найсучасніших в Україні та призна чена для виконання завдань націо нального рівня. Лабораторії закладу акредитовані ВООЗ як національні лабораторії з діагностики кору, крас нухи і поліомієліту та віднесені до Глобальної лабораторії мереж ВООЗ. Центр є провідним в країні і співп рацює з Глобальною лабораторною мережею ВООЗ та впроваджує між народні програми в галузі охорони здоров’я, в тому числі Глобальну Прог раму ліквідації поліомієліту у світі. Прес-служба МОЗ України

ДЕРЖЛІКСЛУЖБА УКРАЇНИ – ЗА ЗАБОРОНУ РЕКЛАМИ ЛІКІВ У ЗМІ

ро це під час прес-конференції заявив глава відомства Олексій Соловйов: «В Україні необхідно суттєво обмежити, а можливо, і за боронити рекламувати лікарські пре парати в засобах масової інформації». Посилаючись на дані Всесвітньої організації охорони здоров’я, голова Держлікслужби України зазначив, що серед причин смертності непра вильний і неконтрольований прийом ліків посідає одне з провідних місць у світі. «Ми будемо порушувати питання про значне обмеження можливості рекламувати лікарські препарати у ЗМІ. Можливо, ініціюватимемо у Верховній Раді законопроект, який заборонить рекламу ліків у ЗМІ. Щоб обмежити рекламу ліків, потрібно оцінити всі ризики. Наприклад, усі бачили рекламу, де рекламується ферментний препарат, причому в рекламному ролику українські гро

мадяни вчать німецьких, як його за стосовувати. Скажімо прямо: якщо безконтрольно застосовувати цей лі карський препарат протягом кількох років, це закінчиться тим, що перес тане функціонувати підшлункова за лоза», — зазначив О.Соловйов. Також, на думку чиновника, без контрольне нерегульоване розміщен ня реклами на телеканалах і в інших засобах масової інформації є одним із факторів високих цін імпортних лі ків: «Це не тільки стимулює пацієнта приймати більше (не завжди показа них до застосування) безрецептурних ліків, але і значно збільшує кінцеву вартість цих препаратів для пацієн та», — переконаний О.Соловйов. Він також зазначив: «Тільки в 2013 році фармкомпанії витратили 3,5 млрд грн на рекламу на телебаченні, а це фактично 10% обсягу ринку в гро шах , які в підсумку оплачує пацієнт. Близько 50% придбаних без рецепта і

Голова Держлікслужби України Олексій Соловйов

без призначення лікаря ліків куплені під впливом реклами». За повідомленням health.unian.net

МОДЕЛЬ ЕЛЕКТРОННОГО РЕЄСТРУ ПАЦІЄНТІВ

часникам наради в рамках під сумкової Колегії МОЗ було пре зентовано електронний реєстр пацієнтів — систему управлінського обліку медичного закладу. Доповідь із цієї теми виголосив директор Дер жавної наукової установи «Науковопрактичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами Дмитро Дячук. «Управлінський облік — це впорядко вана система виявлення, виміру, збо ру, реєстрації, інтерпретації, узагаль нення, підготовки й надання важливої для прийняття рішень щодо діяльності організації інформації та показників для управлінської ланки організа ції», — повідомив Дмитро Дячук. За

його словами, така система допомо же залучити медичний персонал до структурних змін, які відбуваються в закладі, шляхом формування науко во-практичних груп і команд за учас ті наукових співробітників, лікарів та медичних сестер. Також він розповів, що системою передбачається створен ня освітніх структур, які забезпечують безперервне удосконалення знань пер соналу та формування методів моти вації персоналу: визначення критеріїв оцінки роботи персоналу, інтеграція системи мотивації в систему управ ління якістю медичної допомоги тощо. Заст у пник Міністра охорони здоров’я України Олександр Толстанов під час наради зазначив, що застосову

вання моделі управлінського обліку закладу охорони здоров’я є одним із підготовчих етапів у впровадженні системи медичного страхування на селення. На його думку, підготовка умов для переходу на страхову мо дель охорони здоров’я (соціального медичного страхування) може забез печуватись за рахунок досягнення фі нансової стійкості медичних закладів, оптимізації їх мережі та збільшення самостійності керівників медичних закладів щодо управління фінансови ми коштами, а також за рахунок підви щення конкуренції у системі охорони здоров’я.

2 Прес-служба МОЗ України

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

СВІТОВИЙ ДОСВІД

7 лютого 2014 року інДія

К и ТА Й

ВИМОГИ ДО МАРКУВАННЯ ЛІКІВ ПЛАНУЮТЬ ПЕРЕГЛЯНУТИ

МОЗ КНР ВИПРАВЛЯЄ ВАДИ ІНДУСТРІЇ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

редставники Генерального управління з контролю за лікарськими за собами Індії (Drugs Controller General of India) планують переглянути вимоги до маркування упаковок лікарських засобів. На зустрічі консультативного комітету з лікарських засобів представники регуляторного органу штату АндхраПрадеш (Індія) висловили занепо коєння тим, що на упаковках деяких препаратів чітко зображено назву компаніїзаявника (тобто власника дозволу на маркетинг), при цьому ви робник прописаний ледь помітним шрифтом. Таким чином, споживачі можуть бути введені в оману з приводу того, де саме вироблено даний лікарський засіб. На даний момент Законом і Правилами про лікарські та косметичні за соби Індії (Drugs and Cosmetics Act and rules) не забороняється вказувати на упаковці препарату компаніюзаявника та виробника. Представники консультативного комітету з лікарських засобів виступили з ініціативою переглянути вимоги до маркування упаковок лікарських засобів. Як повідомив представник DCGI, регуляторний орган буде розглядати різні можливі варіанти вирішення даного питання, консультуючись із за цікавленими сторонами. Як приклад пропонується зобов’язати на упаковці препарату вказувати заявника та виробника однаковим шрифтом. За повідомленням diklz.gov.ua

л АТ в і я

омісія у справах охорони здоров’я та планування сім’ї і ще вісім відомств опублікували 23 січня постанову «Ідеї щодо здійснення роботи над виправленням порочних тенденцій при купівлі та продажу продукції охорони здоров’я та наданні медичних послуг», — повідомляє інформаційне агентство «Сіньхуа». Постанова прийнята для того, щоб домогтися нових успіхів у впоряд куванні обігу лікарських засобів, посиленні управління медичними пос лугами та витратами на них, а також у створенні ефективних структур, що займаються виправленням недоліків. Крім Комісії у справах охорони здоров’я у розробці постанови брали участь Комісія з розвитку і реформ КНР, Міністерство інформатизації та промисловості, Міністерство фінансів, Міністерство людських ресурсів і соціального забезпечення, Міністерство торгівлі, Державна податкова адміністрація, Управління промисловості та торгівлі і CFDA. Постанова стосується чотирьох сфер: обороту лікарських засобів і ку півліпродажу медобладнання, регулювання діяльності медустанов, ре формування механізмів індустрії і боротьби з корупцією. Серед основних напрямків діяльності називається: 1) суворе регулюван ня купівліпродажу продукції охорони здоров’я, зниження вартості дорогих препаратів, просування використання товарних чеків в індустрії охорони здоров’я, підтримка збільшення виробництва ЛЗ; 2) посилення контролю за діяльністю медустанов і медперсоналу, зміцнення медичної етики; 3) поглиблення реформування механізмів системи охорони здоров’я, в тому числі посилення контролю над якістю ЛЗ та медобладнання, а також над цінами в галузі; 4) доведення до суду справ про порушення в галузі, особливо про корупційну діяльність.

У ЛІКАРНЯХ З'ЯВЛЯТЬСЯ НОВІ МЕДИЧНІ ПРАЦІВНИКИ – СТВОРЕНО КЛІНІЧНІ ФАРМАЦЕВТИ ІМПЛАНТАТ ДЛЯ ДІАБЕТИКІВ Т Б

За повідомленням pharma.net.ua

Б Р и ТА н і я

акі спеціалісти підбиратимуть для пацієнтів найбільш ефективні та дешеві ліки, контролювати їх вживання і відстежувати побічні ефек ти. Навчати нових фахівців почали два роки тому в університеті ім. П.Страдіня. На відміну від звичайних аптекарів вони поглиблено ви вчають медицину, економіку й готуються працювати безпосередньо в медустанові. «Ці фахівці виступають як місток між лікарем і пацієнтом. Клінічний фармацевт допомагає лікарю здійснити оптимальний вибір ліків, які ви писують пацієнтові, оцінює взаємодію препаратів, якщо пацієнт отри мує не один препарат, а кілька, повідомляє про виявлені побічні ефекти Держагентству ліків», — розповіли в МОЗ республіки. У 2015 році в Латвії закінчать навчання 12 клінічних фармацевтів і мініс терство охорони здоров'я обіцяє забезпечити їх роботою в лікарнях країни. А от чи будуть такі фахівці працювати при поліклініках — поки відкрите питання. З одного боку — це великі витрати для системи охорони здоров'я, з іншого — економія бюджетних коштів шляхом покращення ефективності лікування. Для того, щоб вирішити питання, через рік в латвійських ам булаторних центрах запустять Пілотний проект. Також необхідно буде вирішити, де клінічні фармацевти більше необ хідні, як вони будуть працювати з лікарями, в яких випадках до них на правлятимуть пацієнтів.

За повідомленням pharma.net.ua

ританський винахід змінить життя мільйонів людей, яким необхідні інсулінові ін’єкції щодня. Новий девайс розміром з годинник імплан тується в черевну порожнину і впорскує в кров необхідну для пацієнта кількість інсуліну. Інсулін потрапляє в апарат через невелику трубочку, яка проходить через шкіру. За прогнозами, дослідження на пацієнтах почнуть ся в 2016 році. Перші операції проводитимуться в державних клініках NHS. Винахідник нового імплантату Джоан Тейлор з Лестера пояснює, що апарат виконує функції підшлункової залози, регулюючи надходження інсуліну в кров. Найголовніше, що пацієнтові не потрібно щодня вводити інсулін, тим самим можна уникнути болісних ін’єкцій. Вартість імплантату для діабетиків і операції з його імплантації стано витимуть 5000 фунтів стерлінгів ($ 8294). Даний апарат підійде всім пацієнтам з діагнозом «Діабет I типу», людям, які страждають від діабету II типу, а також тим, кому необхідні щоденні ін’єкції.

За повідомленням vademec.ru

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

ТЕТЯНА КАВА:

МНН – ОПТИМАЛЬНИЙ

СПОСІБ СПІЛКУВАННЯ ЛІКАРІВ ТА ПРОВІЗОРІВ

Про міжнародний досвід застосування системи МНН та проблем, які можуть виникнути у процесі її впровадження в Україні — наша розмова з доцентом кафедри фармакології та клінічної фармакології НМУ імені О.О. Богомольця, кандидатом медичних наук Тетяною КАВОю. ВЗ Який досвід застосування МНН накопичено в розвинених країнах світу і чи є такий в Україні? — У Європі усвідомили необ хідність уніфікації процедури виписування рецептів і сис теми класифікації ліків після створення ЄС — до того часу в англомовних країнах рецеп ти виписували англійською мовою. Згодом виникла необ хідність у наявності «спільної рецептурної мови» для ліка рів і провізорів різних країн. Свого часу Центр Співп раці ВООЗ з методології ста тистики обігу лікарських засобів (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology) розробив мето дологію вивчення споживан ня лікарських засобів за ана томотерапевтичнохімічною класифікацією (АТС) та вста новленими добовими дозами (АТC/DDDметодологію). У 1981 році ВООЗ рекоменду вала її для міжнародних до сліджень із використання ЛЗ, а у 1996 році така класифіка

ція визнана міжнародним стандартом у цій галузі. АТС поділяє лікарські засоби на групи, кожна з яких має 5 різних рівнів: анатомічний орган або система; основні терапевтичні/фармаколо гічні; терапевтичні/фармако логічні; терапевтичні/фарма кологічні/основні хімічні; за хімічною структурою. Кожна група залежно від рівня має буквений або цифровий код. В анатомотерапевтичнохі мічній класифікації назви ЛЗ представлені англійською мовою у вигляді МНН. Між народна непатентована назва (International Nonproprietary Name) — це назва лікарського засобу, прийнята ВООЗ. Кла сифікаційна система МНН була розроблена норвезьки ми вченими та рекомендова на ВООЗ у середині ХХ сто ліття. За цією класифікацією кожній активній речовині присвоюється тільки одна на зва, що робить її придатною для ідентифікації присутніх на ринку ЛЗ та контролю їх

обігу. Систему МНН викорис товують для маркування ЛЗ, реклами, систематизації ЛЗ у міжнародній та національ них фармакопеях, у науковій і довідковій літературі, у ме режі Інтернет, для захисту прав інтелектуальної влас ності, в назвах генеричних препаратів та в багатьох ін ших випадках, включаючи національну реєстрацію (лі цензування) ЛЗ. В Україні вже другий рік поспіль реалізується Пілот ний проект щодо запровад ження державного регулю вання цін на лікарські засоби для лікування осіб із гіперто нічною хворобою, яким дер жава забезпечує механізм реімбурсації. Дія Пілотного проекту поширюється на 7 міжнародних непатентова них назв лікарських засобів та 3 комбінації цих МНН із іншими засобами. Основним документом, необхідним для реалізації цього проекту, ви ступає рецепт, який у даному випадку є документом спіл

кування лікаря та провізора, і водночас документом фінан сової звітності. У постановах, якими запроваджено цей проект, зазначено, що основ на частина рецепту має бути виписана латинською мовою, а лікарські засоби, на які по ширюється дія Проекту, по винні бути представлені їх міжнародною непатентова ною назвою. ВЗ Впровадження системи МНН в Україні відповідає міжнародним стандартам? — Так. Наприкінці 2010 року Асоціація фармацевтів ЄС за твердила «Рекомендації з ви писування міжнаціональних рецептів», де зазначалося, що такі рецепти мають бути ви писані латинською мовою, із зазначенням МНН препарату і лише у разі її відсутності —

за торговою назвою. Відпо відні вимоги передбачає і На каз МОЗ України №1034 від 29.11.2013 року, який вносить зміни до Правил виписування рецептів та вимогзамовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення, ре гламентовані Наказом МОЗ № 360 від 2005 року. Суть цих змін: у рецепті назва лікар ського засобу має бути пред ставлена як МНН; торгівель на назва зазначається лише якщо ЛЗ не має міжнародної непатентованої назви, нале жить до подібних біологічних лікарських засобів (біосимі лярів), підлягає предметно кількісному обліку. До речо вин, яким не присвоюється МНН, належать компоненти гомеопатичених препаратів; ЛЗ рослинного походження; ЛЗ бактеріального походжен

Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення «НОВІ ТЕХНОЛОГІЇ В УКРАЇНСЬКІЙ МЕДИЦИНІ: ХАОТИЧНИЙ ВИБІР ЧИ РАЦІОНАЛЬНИЙ ВІДБІР?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

7 лютого 2014 року ня (ліофілізовані культури живих клітин бактерій або ліофілізовані бактерії); ЛЗ біологічного походження (пантокрин, скловидне тіло та інші). Ще одна вимога чин ного наказу: назву лікарсько го засобу, формоутворюючих та коригуючих речовин, лі карську форму, звернення лікаря до фармацевта про виготовлення та видачу ЛЗ пишуть латинською мовою, а спосіб застосування ЛЗ (із зазначенням дози, частоти, часу і тривалості його при йому) — державною мовою або мовою міжнаціонального спілкування. ВЗ Наказ уже набрав чинності. Чи все готове до його виконання? — Вважаю, що впродовж де якого часу з цим виникати

муть певні труднощі — через об’єктивні причини. Хоча ми маємо в цьому питанні пев ний досвід. Завдяки тому, що колектив авторів під керівни цтвом члена-кореспондента НАНУ та НАМНУ, професора І.С.Чекмана розробив мето дичні рекомендації щодо виписування рецептів на ЛЗ, на які поширюється дія Пілотного проекту з відшко дування вартості антигіпер тензивних препаратів, лікарі швидко опанували вимогу щодо виписування рецептів із застосуванням МНН. Інша справа, що в цьому перелі ку було 10 позицій, а якщо перейти на систему МНН у цілому, то це стосуватиметь ся близько 2,5 тисячі назв. І лікарі повинні мати джере ло, до якого можна було б звернутися для отримання

необхідної інформації. Нині в Україні АТС-класифікаційна система представлена лише у вигляді Інтернет-ресурсу. Для користування нею пот рібно мати певні навички. Пересічному лікарю само тужки відшукати в такий спосіб необхідні дані буде непросто. Відсутня повна ін формація стосовно МНН і в підручниках та посібниках із фармакології. Відомості про класифікаційну систему АТС також недостатньо репрезен товані у навчально-методич ній літературі з фармакології. Підручники потребують ко рекції, а це серйозна і трива ла робота. Позитивним є той факт, що вже кілька років поспіль кожен випускник медичного вишу отримує після закінчення універси тету Державний формуляр

і Державний реєстр лікар ських засобів, які містять інформацію про МНН. Решті лікарів за наявності в них комп’ютерів помічником у роботі в цих питаннях може бути Інтернет. Співробітни ки кафедри фармакології та клінічної фармакології НМУ імені О.О. Богомольця працюють над розробкою методичних посібників сто совно виписування рецептів за допомогою МНН, а також стосовно ATC-класифікації ліків. Однак доки їх підготу ють, затвердять тощо, мине деякий час, упродовж якого лікарі відчуватимуть певні труднощі у виконанні згада ного наказу. Водночас зростає відповідальність провізорів — які ліки порекомендують вони пацієнту, чи готові вони до такої відповідальності про

фесійно? Навіть для «техніч ного» виконання наказу ап теки повинні мати не тільки комп’ютери, а й комп’ютерні програми, які б слугува ли своєрідною «підказкою» при виборі ліків за МНН. На мою думку, до навчальних програм в інтернатурі та на курсах підвищення квалі фікації лікарів і провізорів доцільно ввести спецкурси стосовно виписування ре цептів за МНН, щоб лікарі набули і теоретичних знань, і практичних навичок у цьо му питанні. Якщо ми врахуємо і вирі шимо всі проблеми, зазначені вище, визнана світом система безперечно працюватиме і в Україні. Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

ТОЧК А ЗОРУ Василь НЕТЯЖЕНКО, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Терапія», член-кореспондент НАМНУ, доктор медичних наук, професор продовж 1,5 року, відколи діє Пілотний проект із відшкодування вартості антигіпертензивних препаратів, наші лікарі виписували рецепти на ліки цього профілю, вказуючи їх міжнародну непатентовану назву. Тож для цих лікарів вказівки нового наказу не були якоюсь несподіванкою. Хоча на самому початку Проекту і лікарі, і пацієнти висловлювалися за традиційну практику — вказувати конкретну, торгову, назву (те, до чого звик, — завжди видається зручнішим), однак минуло небагато часу і нове також стало звичним. З одного боку, мала значення прихильність пацієнтів до тих препаратів, які вони отримували (хоча таких хворих, які дійсно лікувалися від гіпертонічної хвороби на момент старту Пілотного проекту, було мало — лише 14% від їх загальної кількості), а для тих, хто не лікувався, головною причиною (особливо для жителів сільської місцевості) була цінова доступність таких препаратів. Тепер ці пацієнти взагалі можуть обрати собі будь-який препарат (адже відшкодування йде і на дорогі, і на дешеві, і на імпортні, і на вітчизняні антигіпертензивні препарати). Водночас зникнуть спекуляції, що в рамках Проекту хворим пропонують дешевші ліки. Головне — аби хворий приймав ті ліки, які містять показану для його лікування діючу речовину (яку саме — визначає лікар), а який препарат обрати — вирішує пацієнт. Фактично зменшується вплив фармкомпаній на вибір цього препарату (зазвичай через рекламу або і через вплив на лікаря). Зрозуміло, що такі «рекламні меседжі» потім відгукуються у кишенях наших пацієнтів, адже свої рекламні витрати фармкомпанії закладають у вартість ліків, і хвора людина, яка могла б успішно лікуватися аналогічними препаратами меншої вартості, або витрачає зайве, потрапивши на рекламний «гачок», або не може дозволити собі таке вартісне лікування і відмовляється від нього. Щодо виписування рецептів за МНН на комбіновані препарати, я також не вбачаю в цьому особливих перешкод. Лікар може вказати у рецепті МНН усіх компонентів лікарського засобу, а також їх співвідношення (оптимальне для конкретного пацієнта — зважаючи на його вік, масу тіла, перебіг хвороби тощо). Це не означає, що в рецепті буде «зашифровано» якийсь конкретний препарат — подібних аналогів також буде кілька (від різних виробників), а от ціна їх відрізнятиметься. Лікарі добре обізнані з тими препаратами, які існують нині на ринку для лікування тієї чи іншої хвороби. Недопустимо, щоб у лікаря не було переліку всіх препаратів, які він може і повинен застосовувати у своїй практиці. Більше того, лікар повинен розповісти пацієнту, які ліки з цього переліку підходять хворому (не якийсь один препарат, а всі, що містять одну діючу речовину, але відрізняються за ціною). Інша справа, що лікарі не завжди хочуть із цим «морочитися» (і це неправильно), і тоді хворому нічого не залишається, як радитися з провізором чи робити вибір за «спрощеною процедурою» — за вартістю препарату.

Геннадій ЗІЛЬБЕРБЛАТ, генеральний директор Київського обласного психіатрично-наркологічного медичного об’єднання, головний позаштатний нарколог і психіатр Київської області, Заслужений лікар України міни до правил виписування рецептів в Україні (з використанням МНН) без сумніву наближають нас до світової практики. Втім навіть найпрогресивніші кроки потрібно робити без поспіху, виважено, з урахуванням усіх можливих труднощів. Зрозуміло, що лікарям, які зараз не зовсім готові до нових правил, потрібен певний адаптаційний період. У медичних вишах їх навчали іншим правилам та й на практиці у них теж закріпилися інші навички — з введенням нового наказу працювати їм буде складніше. Тож потрібен час, аби лікарі вивчили МНН, зорієнтувалися у спектрі лікарських засобів, які їм відповідають. Вважаю, для цього варто було б запровадити певний перехідний період — впродовж 3-6 місяців, тоді нововведення впроваджуватиметься без зайвих перешкод. Також необхідно вже зараз вносити зміни в підручники і програми, за якими навчають майбутніх лікарів, щоб потім їх не перенавчати новій системі «на ходу». І в будь-якому разі за результати лікування пацієнта відповідав, відповідає і завжди буде відповідати лікар. Тому саме він повинен зважувати всі «за» і «проти» під час призначення того чи іншого лікарського засобу.

Владислав ОНИЩЕНКО, Голова Правління Союзу споживачів медичних послуг, лікарських засобів та виробів медичного призначення ередусім необхідно врахувати, що наявність однієї й тієї ж діючої речовини у різних лікарських засобах (від різного виробника) не гарантує їх однаковий терапевтичний (лікувальний) ефект. Приміром, якщо певна таблетована лікарська форма лікарського засобу не розпадається в організмі — реальний лікувальний ефект відсутній взагалі, у разі ж часткового розпаду таблетки в кров потрапляє менше діючої речовини, ніж потрібно для очікуваного лікувального ефекту (на який розраховував лікар під час призначення). До того ж різні виробники можуть використовувати для виробництва ЛЗ діючу речовину різного ступеня очищення, а неспівмірне співвідношення активної субстанції і домішок приз водить до побічної дії. Діюча речовина може існувати в кількох формах (ізомерах) — активній і неактивній, а методика контролю якості ЛЗ не розділяє ці ізомери, тому не зрозуміло, яку кількість активного фармацевтичного інгредієнта чи баласту споживає пацієнт. Нині з’явилося достатньо публікацій щодо впливу допоміжних речовин у препаратах на фармакокінетику. У них подано приклади, коли різні ЛЗ з єдиною МНН містили одну й ту ж діючу речовину, мали ідентичну інструкцію для медичного застосування, але за різної технології виробництва, складу допоміжних і якості діючих речовин їх лікувальний ефект і побічні реакції істотно відрізнялися. Тож можна зрозуміти сумлінного лікаря, який вболіває за результат лікування пацієнта і рекомендує йому препарат конкретного виробника, опираючись на досвід його застосування. Я вважаю, що лікаря усунули від призначення конкретних препаратів і мож-

ливого коректування схеми лікування у разі такої необхідності. А от сподівання на зниження продажів дорогих ліків та зростання дешевших генериків малоймовірні. З упровадженням нових змін у правила виписування рецептів лікар дійсно стає менш «цікавим» для фармацевтичних компаній, що просувають свої препарати, однак відтепер вони більше зацікавляться аптечними працівниками й активніше «оброблятимуть» менеджмент комерційних аптечних мереж. Нині вони мало чим відрізняються від сфери торгівлі і тепер фармацевт в аптеці на законних підставах буде «коригувати» призначення лікаря, виходячи з комерційних інтересів аптечної мережі, та рекомендувати той препарат, про реальну дію якого поняття не має (як і про проблеми пацієнта). Аптека не зацікавлена продавати дешеві препарати, адже від виручки залежить заробітна плата персоналу. І ніщо не заважає аптечній мережі тримати у себе і рекомендувати відвідувачу дорогі ліки. Навіть якщо пацієнт освічений і знає про існування дешевших генериків, їх просто може не виявитися в аптеці. На сьогодні не існує законодавчих норм, що зобов’язують аптечні установи забезпечувати спектр генеричних (аналогічних за МНН) препаратів різної цінової категорії. Наприклад, у рецепті вказано препарат флуконазолу, 100 мг. На сьогодні в Україні понад 100 діючих реєстраційних свідоцтв на препарати флуконазолу різних виробників у різних дозуваннях. При цьому, ціна 7-ми капсул «Дифлюкану®» по 100 мг («Пфайзер», США/Франція) — 420 грн, а ціна 10 капсул «Флуконазолу» («Дарниця», Україна) в такому ж дозуванні — 24 грн. Або ж пацієнту необхідний постійний прийом антиагрегантних препаратів і лікар виписав рецепт із міжнародного назвою — клопідогрель, таблетки по 75 мг. Нині в Україні понад 40 діючих реєстраційних свідоцтв на препарати клопідогрелю різних виробників. І що вигідніше продати аптеці: «Атрогрел» («Борщагівський ХФЗ», Україна) за ціною 100 грн за 30 таблеток, «Платогріл®» («Кусум Хелскер», Індія) за ціною 110 грн за 28 таблеток чи «Плавікс®» («Санофі», Франція) за ціною 900 грн за 28 таблеток? Слід також зауважити, що, виписуючи рецепт, лікар може усно або письмово порекомендувати пацієнту препарат конкретного виробника. Аналіз впровадження Пілотного проекту по забезпеченню громадян антигіпертензивними препаратами засвідчив, що деякі лікарі на зворотному боці рецепта або на окремих записках рекомендували конкретні торговельні назви дорогих ліків, вартість яких відшкодовується державою (з метою максимального освоєння виділених бюджетом коштів на цю програму в окремо взятому регіоні). На мій погляд, законодавча суєта останніх років і невизначеність у фармацевтичному секторі охорони здоров’я передусім пов’язані з відсутністю в державі національної лікарської політики, яка одночасно повинна бути засобом досягнення цілей і керівницт вом до дії. Відсутнє чітке розуміння проблем, цілей та пріоритетних завдань, а без цього будь-які «благі зусилля» — це лише «латання дір», що не вирішує проблем, а іноді й погіршує ситуацію. Лише створення та реалізація національної лікарської політики забезпечить законність і стабільність діяльності фармацевтичного сектору, гарантує рівний доступ населення до основних ліків, їхню помірну вартість, якість, безпечність та ефективність усіх ЛЗ, а також створить умови, за яких лікарі призначатимуть, а пацієнти застосовуватимуть препарати, керуючись виключно відповідністю до клінічних показів та економічною раціональністю фармакотерапії.

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

НОВІ МЕхАНІЗМИ

фІНАНСУВАННЯ – ШЛЯХ ДО МОДЕРНІЗАЦІЇ ГАЛУЗІ ВООЗ, наполягаючи на обов’язковості залучення достатньої кількості коштів в охорону здоров'я, водночас зазначає, що це ще не гарантує загального охоплення населення медичною допомогою і не усуває фінансових перешкод до її доступності. Тож ВООЗ визначає основною вимогою ефективне використання ресурсів, які виділяються на галузь охорони здоров’я. Маємо те, що маємо

Як жити «поновому»?

Про неефективність використання коштів у галузі охорони здоров’я нині говорять і вітчизняні експерти. Сучасна система фінансування охорони здоров’я України відзначається тим, що суспільні витрати (кошти Державного та місцевих бюджетів) залишаються основним джерелом фінансування галузі і зафіксовані на рівні 3,4% від ВВП (за даними 2013 року). Загальний фонд зведеного бюджету на охорону здоров’я у Законі України «Про Державний бюджет України на 2013 рік» зі змінами було визначено у сумі 53,8 млрд грн. Ще однією показовою рисою є те, що в нашій країні, незважаючи на щорічне зростання обсягів фінансування централізованих заходів і програм (у 2008 році — 1408 млн грн, у 2011 р. — 1765,3 млн грн, у 2012 р. — 1864,3 млн грн, у 2013 р. — 3399,6 млн грн), основні витрати на фармацевтичні та інші медичні товари нетривалого призначення (94%) лягають «тягарем» на українські домогосподарства. Значними є приватні витрати українців на медичну допомогу (41,9% від загальних витрат на охорону здоров’я), тож очевидно, що доступ малозабезпечених прошарків населення до медичних послуг у нашій країні ускладнено. Існуюча система фінансування галузі, а також законодавчі бар’єри, ієрархічний конт роль над цим процесом сприяють збереженню нинішнього «варіанту» економічно нестійкої системи охорони здоров’я і є реальною перешкодою прогресивним змінам. Донині використовуються застарілі методи планування та фінансування закладів охорони здоров’я, які базуються на екстенсивних показниках і є економічно невигідними, а також ускладнюють контроль за використанням коштів. Зберігається переважне фінансування стаціонарної медичної допомоги, до того ж економічна структура цих видатків деформована, оскільки кошти здебільшого йдуть на оплату праці персоналу та утримання самих закладів. Тож можна зробити висновок, що існуюча система фінансування галузі охорони здоров’я аж ніяк не відображає фактичні потреби населення в медичних послугах. Це підтверджує і порівняння загальних витрат на охорону здоров’я на душу населення у різних країнах (мал. 1) та аналогічний аналіз державних і приватних витрат на охорону здоров’я (табл. 2), де Україна виглядає непривабливо.

Нова система фінансування охорони здоров’я України передусім повинна передбачати створення потужніших «пулів» через об’єднання фінансових ресурсів. Власне апробацію запровадження цього механізму розпочато у пілотних регіонах, зокрема, у Дніпропетровській області. Там, згідно зі змінами, внесеними до статті 90 Бюджетного Кодексу України, фінансування закладів, які надають екстрену, вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, забезпечено на рівні обласного бюджету. А фінансування закладів, що надають первинну медичну допомогу, покладено на районні бюд жети та бюджети міст обласного значення. З прийняттям Закону України «Про екстрену медичну допомогу» фінансування зак ладів, що її надають — центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, станцій екстреної (швидкої) медичної допомоги, — з 1 січня 2013 року здійснюється з

Марина Шевченко, завідувач відділення еко номічних досліджень охорони здоров’я та ме дичного страхування ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України»

бюджету АР Крим, обласних бюджетів у всіх без винятку регіонах України. Наступна відмінність. Нинішня система фінансування орієнтована на типи закладів охорони здоров’я (поліклініки загального профілю та амбулаторії, спеціалізовані, стоматологічні поліклініки, станції швидкої та невідкладної допомоги, ФАПи, лікарні загального профілю, спеціалізовані лікарні та інші спеціалізовані заклади, пологові будинки, санаторно-курортні заклади). Нова ж система фінансування охорони здоров’я України передбачає розмежування видатків місцевих бюджетів за видами надання медичної допо-

моги (первинна, вторинна, третинна) на основі застосування елементів програмно-цільового методу у бюджетному процесі. Ще одне нововведення — це впровадження механізму фінансового забезпечення закладів охорони здоров’я за видами медичної допомоги на підставі договорів про медичне обслуговування населення. У такому договорі обов’язково зазначаються: — обсяг медичної допомоги, надання якої повинен забезпечити заклад охорони здоров’я; — індикатори якості медичної допомоги; — обсяг видатків на забезпечення надання медичної допомоги; — права та обов’язки сторін, їх відповідальність. Нині виникає багато дискусій навколо впровадження нових методів планування та оплати медичної допомоги, орієнтованих на результат. Що вони передбачають? Те, що на рівні первинної ланки медичної допомоги буде задіяно так званий подушний метод оплати, а на рівні стаціонарної вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги така оплата здійснюватиметься за методом діагностично-споріднених груп (ДСГ). Апробація цього методу запланована на 2014-2016 роки, а впровадження у державних та комунальних закладах — на 2017 рік. Вважаю, що на цьому питанні слід зупинитися окремо.

Таблиця 1. Приклади витрат, які покриваються за рахунок діагностичноспоріднених груп, та рівень відшкодування лікарням витрат на основі ДСГ в окремих країнах Країна

Відсоток витрат ліка рень, які відшкодовують ся за рахунок ДСГ

Австрія

96%

стаціонарна допомога, хірургія одного дня дослідження, капітальні видатки

Англія

60%

стаціонарна й амбулаторна допомога

освіта, дослідження, психіатричні послуги, первинна медична допомога, екстрена (швидка) медична допомога

Естонія

39%

стаціонарна й амбулаторна допомога, хірургія одного дня

освіта, дослідження

Фінляндія

залежно від лікарні

у більшості лікарень: стаціонар і денний стаціонар; в інших — стаціонар, хірургія одного дня, амбулаторна допомога

освіта, дослідження, психіатричні послуги, інтенсивна терапія та невідкладна допомога, капітальні видатки

Франція

80%

стаціонарна та амбулаторна медична допомога

освіта, дослідження, психіатричні послуги, інтенсивна терапія та невідкладна допомога, реабілітація, неонаталогія, діаліз, високовартісні лікарські засоби

Німеччина

80%

стаціонарна медична допомога

освіта, дослідження, інтенсивна терапія та невідкладна допомога, високовартісні лікарські засоби, капітальні видатки, оплата кредитів, боргів, податків, зборів і страхування

Ірландія

<80%

стаціонар, денний стаціонар, амбулаторна допомога

освіта, дослідження, психіатричні послуги, геріатричні послуги, капітальні видатки, оплата кредитів, боргів і пенсій

Польща

>60%

стаціонарна допомога

освіта, дослідження, високовартісні лікарські засоби

Португалія

80%

стаціонарна і хірургія одного дня

освіта, дослідження, інтенсивна терапія та невідкладна допомога, високовартісні лікарські засоби

Нідерланди

84%

Іспанія (Каталонія)

15-20%

Швеція

залежно від лікарні

Витрати, що покриваються за рахунок ДСГ

Витрати, що не покриваються за рахунок ДСГ

стаціонарна й амбулаторна допомога

освіта, дослідження, високовартісні лікарські засоби

стаціонарна й амбулаторна хірургія

освіта, дослідження

стаціонар, денний стаціонар, амбулаторна допомога

освіта, дослідження, реабілітація, лікування опіків, високовартісні лікарські засоби, акредитація

Дані включають витрати, надане лікування та діагноз. Здійснені розрахунки ДСГ оприлюднюються і беруться до уваги як рівень оплати послуг усіх лікарень у наступному періоді.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

7 лютого 2014 року кодування лікування пацієнтів у діагностичні групи (ДГ) здійснюється відповідно до чіткого та ієрархічного алгоритму. Перший рівень кодування складається з так званих Голов них діагностичних категорій, які включають основн і діагнози за МКХ-10 (для окремих країн різні модифікації, у т.ч. МКХ-9). На другому рівні розрізняють різні типи лікування (операційне, інтервенційне, консервативне). На третьому — кодують відповідно супутні хвороби, ускладнення та іншу інформацію про пацієнта (вік, стать тощо). Згідно з методологією розробки ДСГ передбачається, що кожна група пацієнтів отримуватиме подібну кількість медичних процедур, а отже, потребуватиме однакового обсягу ресурсів. Для кожної такої групи оцінюють обсяг використаних ресурсів, який відповідає фіксованій сумі оплати послуг лікарні. Тому ні тривалість госпіталізації, ні надане лікування не впливатимуть на рівень оплати. ДСГ — це основа системи оплати стаціонарних медичних послуг. За кожний випадок лікування фінансуюча сторона виплачує постачальнику стаціонарної медичної допомоги (закладу охорони здоров’я) фіксовані загальні суми. При розрахунку тарифів для закладів охорони здоров’я ці суми визначаються з урахуванням середньостатистичних витрат ресурсів на стандартизований випадок лікування конкретного діагнозу. В табл. 1 наведено приклади витрат, які покриваються за рахунок ДСГ, та рівень відшкодування лікарням витрат на основі ДСГ. Існує кілька підходів до формування ДСГгруп. Найпростіша система оплати — на основі пролікованих випадків: оплата здійснюється, виходячи з середнього випадку (без групування), тобто тариф формується на основі базової ставки. Середня вартість пролікованого випадку формується на основі історично сформованих витрат лікарень та діяльності лікарні, статистичних даних і визначається за формулою: тариф дорівнює базова ставка. Метод оплати за пролікованим випадком доцільний за відсутності детальних даних клінічних характеристик окремих пролікованих випадків або їх вартості. Використання цього методу має свої переваги — простота адміністрування, відсутність потреби в зборі та аналізі великого обсягу статистичних і фінансових даних, можливість ведення системи лише на паперових носіях. Однак досвід засвідчує, що така «простота» часто призводить до негативних наслідків, зокрема, застосування методу оплати на основі використання єдиної базової ставки стимулює стаціонари збільшувати кількість госпіталізацій із невисокою складністю, а отже, і вартістю надання меддопомоги. Наступний метод — групування в розрізі відділень (агрегована клінічна спеціалізація).

На основі аналізу фінансових та інших витрат лікарні, статистичних даних обраховується середня вартість одного ліжко-дня на рівні окремого відділення та тривалість перебування на лікуванні. Таке групування можна запроваджувати за наявності агрегованих даних на рівні окремого відділення. Здійснюється відбір відділень, у яких є подібні вхідні параметри (тривалість лікування пацієнтів, дані про клінічні та супутні діагнози, обсяги фінансування в розрізі відділень за основними кодами економічної класифікації видатків тощо). Проводяться

Державні витрати на Приватні витрати на охорону здоров’я охорону здоров’я у % до загальних витрат у % до загальних витрат на охорону на охорону здоров’я здоров’я

Нідерланди

12,0

86,0

14,0

Франція

12,0

77,0

23,0

Німеччина

11,0

76,0

24,0

Італія

10,0

77,0

23,0

Сполучене королівство Британії і Північної Ірландії

9,0

83,0

17,0

Фінляндія

9,0

75,0

25,0

Швеція

9,0

81,0

19,0

Угорщина

8,0

65,0

35,0

Чеська Республіка

7,0

84,0

16,0

Польща

7,0

71,0

29,0

Україна

7,35

55,52

44,20

розрахунки середньої вартості пролікованого випадку в розрізі кожного відділення, визначаються вагові коефіцієнти груп пролікованих випадків та їх середня вартість. Вагові коефіцієнти розраховуються шляхом ділення загальних витрат на рівні відділення на середню вартість одного пролікованого випадку. Найскладніший спосіб групування випадків — за діагнозами та основними втручаннями/процедурами. Рівень його складності визначається ступенем деталізації наявних клінічних і фінансових даних, необхідних для розрахунків вартості кожного пролікованого випадку в кожній групі. Основними джерелами для групування є дані щодо фінансових витрат, статистичні дані, дані по кожному конкретному випадку (вік, стать, код основного діагнозу за МКХ-10, тривалість перебування, відомості про оперативні втручання, інші характеристики кожного випадку, зокрема, чи перебував пацієнт у відділенні інтенсивної терапії). Найвідоміші світові системи оплати стаціонарів за пролікованими випадками групують їх за діагнозами, процедурами/операціями, або за методом ведення випадку. При цьому важливо, що ця система формується на

УкУкраїна раїна

ія

Естонія

Ес т о н

ща

Польща

ина

іка

Угорщина

Поль

Угорщ

Чеська Республіка

сп у бл

к а Ре Чесь

Пор т

у г а лі Португалія я

532

1334

1423

1669

2221 ККіпр іпр

1923

2359 Греці я Греція

3130

2624

3322 я и т а ні

Велика Британія

ія Швеція

Шв ец

к а Бр

Вели

ція

Франція

гія

Бельгія

Фр а н

Бель

чч и н

Німеччина

ія Австрія

Німе

А вс т р

Порівняння фінансування лікарень різних графств Швеції, які застосовують та не застосовують метод ДСГ, довело, що він дозволяє

Країна

ІтІталія а лі я

3870

4085

4119

4371

4482

4564

5123 и ла н д

ДДанія а ні я

Нідерланди

Що обрати?

Загальні вит рати на охорону здоров’я у % до ВВП

6876 е м бу

рг

Люксембург

основі класифікації випадків, які об’єднують пацієнтів у групи за діагнозами (такі групи не перехрещуються, а взаємно виключають одна одну). Ці категорії і є діагностично-спорідненими групами, вони подібні як клінічно, так і за ресурсами, необхідними для діагностики та лікування пролікованого випадку або завершення фази ведення випадку.

Таблиця 2. Загальні витрати у % до ВВП, державні та приватні витрати на охорону здоров’я у % до загальних витрат на охорону здоров’я

Малюнок 1. Загальні витрати на охорону здоров’я на душу населення (у дол. США за паритетом купівельної спроможності)

Ні д е р

Важливим аспектом модернізації системи охорони здоров’я в Україні є ефективність використання бюджетних ресурсів, зокрема, за рахунок оптимізації ліжкового фонду закладів, які надають вторинну та третинну медичну допомогу. Однак в українській ОЗ досі відсутня диференціація лікарняних закладів залежно від складності та інтенсивності виконаної ними роботи і це негативно впливає на раціональне використання ліжкового фонду. На сьогодні цей процес законодавчо врегульований тільки для пілотних регіонів, а створення нових закладів охорони здоров’я, зокрема, багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування, супроводжується значними труднощами (й організаційними, й такими, що пов’язані з фінансуванням). Хочу зазначити, що ці питання загострилися не лише внаслідок реалій української медицини — вони є актуальними і для більшості розвинених країн, особливо для країн-нових членів Європейського Союзу. Існують незаперечні докази того, що заклади вторинного та третинного рівня потрібно створювати залежно від виду захворювань та інтенсивності лікувально-діагностичного процесу — таким чином здійснюється диференціація стаціонарів для хворих із гострими, хронічними захворюваннями, стаціонарів довготривалого лікування (відповідно до цього формується їх фінансове, кадрове, матеріально-технічне забезпечення). З 80-х років минулого століття для оцінки і стимулювання лікарняних закладів, а також розрахунку вартості лікування у світі почали використовувати нову класифікацію — діагностично-споріднені групи, які подібні за середньою ресурсоємністю (вартістю, структурою витрат, набором використовуваних клінічних ресурсів). Система ДСГ була розроблена Робертом Б. Феттером і Джоном Д. Томпсоном в Єльському університеті (США) і вперше впроваджена в 1983 році в рамках програми державного медичного страхування Medicare. Система ДСГ як схема для класифікації пацієнтів була створена в США для забезпечення стандартів якості лікування. Спочатку вона використовувалася для класифікації груп пацієнтів, а також слугувала інструментом для управління службами клінік і лікарень, виміру їх продуктивності та оцінки якості медичних послуг. Пізніше ДСГ стали застосовуватися для систем оплати з фіксованою вартістю лікування. Усі ДСГ-системи, які використовуються нині у світі, засновані на цій базовій моделі. В подальшому ця система оплати пос луг госпітального сектора була впроваджена в Австралії, Швеції, Італії, Угорщині, Великій Британії, Канаді, Скандинавських країнах, Німеччині, Франції, Туреччині, інших країнах, які адаптували базову модель ДСГ. Різні моделі відрізняються за кількістю супутніх діагнозів, які включаються при формуванні груп та, відповідно, впливають на складність випадку. Наприклад, в системах ДСГ Австрії, Бельгії, Франції, Данії кількість сукупних діагнозів не обмежується; у системах ДСГ Польщі, Португалії, Іспанії, Швеції, Шотландії, Англії, Італії,Фінляндії існують обмеження від 3 до 12 супутніх захворювань; Уельсі, Угорщині, Ірландії — від 14 до 19. Аналогічна ситуація і з урахуванням процедур/медичних інтервенцій. Зокрема, в Австрії, Бельгії, Данії, Ісландії, Люксембурзі в ДСГ зараховуються всі процедури, які отримав пацієнт при наданні йому стаціонарної медичної допомоги (без обмеження); у Фінляндії, Угорщині, Ірландії, Італії, Польщі, Португалії, Іспанії, Швеції, Уельсі, Шотландії певні обмеження існують. Але в різних варіантах ДСГ є системою класифікації пацієнтів, де усі випадки лікування зібрані в групи за певними критеріями. Тобто, в системі діагностичних груп оплата послуг лікарні здійснюється на основі діагнозу пацієнта (пацієнти розподіляються в групи за подібними діагнозами). Класифікація чи

Лю кс

Орієнтуємося на світові тенденції

заощаджувати приблизно 10% коштів. Експерти США також стверджують, що середня тривалість перебування в лікарні при введенні системи оплати за ДСГ знижується порівняно із застосуванням інших систем. Тобто доцільність впровадження однієї з моделей ДСГ в Україні ні в кого не викликає сумнівів. Однак досвід інших країн показав, що впровадження системи оплати за ДСГ потребує поетапного впровадження та застосовування цього методу в комбінації з іншими. Також слід бути готовими до того, що будь-яка система потребує постійного удосконалення, так само і система класифікації пацієнтів час від часу переглядатиметься (як і нормативи оплати). При створенні національної системи ДСГ слід орієнтуватися на найкращі світові зразки, адаптувавши одну з відомих у міжнародній практиці моделей, враховуючи особливості вітчизняної охорони здоров’я. Для цього необхідно провести попередню апробацію системи в пілотних закладах охорони здоров’я (збір, накопичення та аналіз економічної та статистичної інформації щодо діяльності лікарень, тестування, визначення та розрахунку ДСГ). У разі запровадження системи ДСГ в Україні можна очікувати зменшення термінів перебування пацієнтів у стаціонарі лікарень; зростання ефективності використання наявних ресурсів, а також більшої ефективності (як із клінічної, так і з економічної точки зору) застосування діагностичних та лікувальних процедур; скорочення ліжкового фонду за рахунок більш раціонального його використання; реструктуризації відділень та закладів. Водночас імовірні і непередбачувані наслідки, приміром: зростання рівня госпіталізації; збільшення повторних госпіталізацій; зниження інтенсивності медичної допомоги та погіршення її якості; завищення вагових коефіцієнтів або використання діагнозів, які оплачуються за більш високими тарифами, і навпаки, відмова від ресурсоємних (складних) випадків, тобто випадків із низькими ваговими коефіцієнтами. Всі ці плюси й мінуси необхідно врахувати, щоб впровадження методу ДСГ не перетворилося на черговий «експеримент» у вітчизняній охороні здоров’я, а стало б ефективним важелем змін у її фінансуванні, а отже, і в модернізації галузі в цілому.

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ за п ор і ж ж я

Точна діагностика –

адекватне лікування У поліклініці КУ «Запорізька обласна клінічна лікарня» відкрився кабінет ранньої профілактики, діагностики та лікування обструктивних захворювань органів дихання і припинення тютюнопаління «Чисті легені».

ікарі, звісно, знають, що до ризику розвит ку бронхообструктивного захворювання схильні, в першу чергу, часто хворіючі на гострі респіраторні захворювання, алергіки, а також ті, хто працює на шкідливому виробництві або курить. Найважливішим та обов'язковим етапом проведення точної і повної комплексної діагностики обструктивних захворювань легенів фахівці вважають саме спірометричні дослідження функції

зовнішнього дихання з проведенням бронходилатаційного тесту. З установкою в кабінеті «Чисті легені» спірографічного апарату експерт-класу такі високоточні дослідження тепер стали дос тупними й жителям Запоріжжя та Запорізької області. — Оснащення обласної клінічної лікарні сучасною діагностичною апаратурою та необхідним медичним обладнанням — одне з головних завдань, які ми сьогодні успішно вирішуємо як за підтримки регіональної влади, так і завдяки участі представників соціально відповідального бізнесу. І на сьогодні наша лікарня має найпотужнішу в регіоні діагностичну базу, яка відповідає її високому, третьому, рівню акредитації, — розповів головний лікар КУ «Запорізька обласна клінічна лікарня» Сергій Тяглий. — Новий спірографічний апарат експерт-класу в рамках реалізації соціально спрямованої програми «Польські інновації» нам надала фармацевтична компанія. Це діагностичний апарат нового покоління. Поки що на всю Україну їх налічується 3-4 штуки. Я щиро дякую нашим польським партнерам за таку суттєву допомогу в проведенні якісної діа-

гностики, завдяки якій запорізькі пульмонологи зможуть не тільки встановлювати правильний діагноз, а й індивідуально підбирати пацієнтам точне дозування медикаментів і виключити призначення даремних у конкретному випадку ліків. Катерина Миколаєва, завідувачка кабінету «Чисті легені», лікар-пульмонолог: — Робота кабінету передбачає проведення спірометрії, медичних консультацій, допомогу в боротьбі з нікотиновою залежністю, вакцинацію, навчання та мотивацію пацієнта, контроль прийому адекватної базисної терапії. Точну діагностику забезпечують спеціальні комп'ютерні програми. Вказуємо зріст, масу тіла, вік пацієнта, вводимо уточнюючі параметри, якщо обстеження проходять маленькі діти, підлітки або спортсмени. Процедура обстеження досить проста: пацієнту слід виконати кілька вдихів і видихів за командою лікаря. Обстеження займає близько 15 хвилин, а з проведенням бронходилятаційного тесту (коли здійснюється підбір медикаментів) — 30 хвилин, де ми стежимо, як впливає препарат на даного пацієнта, аби індивідуально підібрати ефективну терапію. Результати отри-

Катерина Миколаєва, завідувачка кабінету «Чисті легені», лікар-пульмонолог

муємо одразу, тут же їх оцінюємо і роз'яснюємо пацієнтові. Хворобу ми можемо розпізнати на самих ранніх стадіях, тож і раннє лікування стає доступним. Олена ПЕТРЕНКО, власкор «ВЗ», м. Запоріжжя

Рівненщина

ПІД ЗНАКОМ ЧИСТОТИ Й БЕЗПЕКИ Нещодавно Рівненському обласному онкологічному диспансеру було присвоєно статус «Чиста лікарня безпечна для пацієнта». Спеціальні таблички, які тепер прикрашають кожне відділення і головний вхід закладу, запевняють і хворих, і відвідувачів: тут їм не загрожують жодні інфекції.

сеукраїнський проект «Чиста лікарня безпечна для пацієнта» — це спільна ініціатива Всеукраїнської асоціації медичних сестер України та Асоціації «Служба організації інфекційного контролю» (СОІК). Його метою є вивчення сучасного стану гігієни в лікувально-профілактичних закладах, дотримання стандартів чистоти та гігієни відповідно до вимог чинного законодавства, профілактика професійних захворювань медичного персоналу та зниження рівня внутрішньолікарняних інфікувань (ВЛІ). — Щороку проблема ВЛІ стає все актуальнішою для кожного пацієнта та медичного працівника закладів охорони здоров’я України, — каже керівник Асоціації «СОІК» Ольга Хеленюк. — Щомиті на Землі народжуються

мільярди мікроорганізмів із новими властивостями, в тому числі резистентними до антимікробних препаратів. При цьому найбільшою небезпекою, яку несуть із собою ВЛІ, є спосіб їх передання. Через руки медперсоналу, інвентар для прибирання збудники інфекцій можуть мігрувати приміщеннями лікарні, в якій, до речі, пацієнти є абсолютно беззахисними і покладаються на медиків та їхнє сумління. За даними ВООЗ, внутрішньолікарняні інфекції є однією з основних причин смертності серед госпіталізованих хворих. Тому в усьому світі існують програми, які здійснюють контроль за поширенням інфекцій, відіграючи важливу роль у зниженні рівнів захворюваності як пацієнтів, так і медиків, надмірних витрат лікувальних установ, смертності. Подібна практика існує сьогодні і в Україні. Зокрема, Всеукраїнська асоціація медичних сестер України та Асоціація «СОІК» уже протягом кількох років спільно роблять практичні кроки у боротьбі з ВЛІ. Одним із них є реалізація проекту «Чиста лікарня безпечна для пацієнта». До речі, проводячи в рамках проекту гігієнічні аудити, спеціалісти Асоціації «СОІК» постійно виявляють у лікувальних закладах факти порушення стандартів чистоти та гігієни, адже далеко не всі лікарні в Україні мають чітко організовану гігієнічну модель. Відтак, фахівці служби інфекційного контролю рекомендують медикам шляхи її вдосконалення, в результаті чого створюється належна система захисту і безпеки медперсоналу та пацієнтів.

Рівненський обласний онкологічний диспансер долучився до Всеукраїнського проекту «Чиста лікарня безпечна для пацієнта» близько року тому. Влітку минулого року почесний статус отримали перші шість відділень диспансеру. Але медичні працівники закладу не зупинилися на цьому та домоглися, аби безпечним було визнано ввесь заклад. Задля цього вони пройшли кілька етапів підготовки і довели, що в РООД дотримуються всіх санітарно-гігієнічних стандартів, зокрема, щодо гігієни рук, прибирання та дезінфекції приміщень, поверхонь тощо. Таким чином, обласний онкодиспансер зробив ще один крок до європейських стандартів медичного забезпечення населення. Проте історія на цьому не закінчується. Адже за умовами проекту спеціалісти Асоціації «СОІК» контролюватимуть, чи залишатиметься заклад-номінант і надалі чистим та безпечним. Вже за рік вони знову завітають у заклад із перевіркою. І якщо виявлять там якісь порушення, позбавлять його відзнаки та оприлюднять цю інформацію для загалу. Зіпсована репутація аж ніяк не «личитиме» лікарні. Втім, медиків РООД це не лякає: вони переконані, що їхній заклад завжди залишатиметься взірцем якості, безпеки й чистоти. З такою подією колектив РООД привітали керівник Асоціації «Служба організації інфекційного контролю» Ольга Хеленюк, яка і вручила медикам таблички з відзнакою, а також голова Асоціації медичних сестер Рівненської

області Людмила Романішина, яка побажала медикам і надалі триматися на висоті та передала кожному відділенню подарунки від Асоціації — тести для контролю генерального і поточного прибирання. Поки що РООД став одним із перших на Рівненщині закладом, який зумів вибороти цю престижну відзнаку. Дещо раніше цей статус було присвоєно окремим відділенням у кількох лікувальних установах. Спочатку — стаціонарному відділенню обласного шкірно-венерологічного диспансеру, згодом — централізованому відділенню автоматизованої лабораторної діагностики обласного клінічного лікувально-діагностичного центру ім. В. Поліщука, відділенням планової та ургентної хірургії Рівненської центральної міської лікарні. А зовсім нещодавно чистим і безпечним було офіційно визнано також Центр лапароскопічних і малоінвазивних хірургічних втручань Рівненської обласної клінічної лікарні. Всі вони представляють свої заклади у Всеукраїнському реєстрі проекту. Крім цього, ще чимало відділень у медичних закладах також подали заявки на участь у проекті. Вони вже пройшли аудит і наразі працюють над удосконаленням свої системи інфекційного контролю. Тож, імовірно, невдовзі все більше лікувальних закладів зможуть розраховувати на довіру пацієнтів. Дана РОМАНЮК, власкор «ВЗ», м. Рівне

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

7 лютого 2014 року

х арк і в щ и н а

Завершено реорганізацію фізіотерапевтичної служби В

ідкриттям 21 січня оновленого фізіотерапевтичного відділення у комунальному закладі охорони здоров’я «Обласна клінічна лікарня — Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» у Харківській області завершився етап становлення фізіотерапевтичної служби. Упродовж минулого року

тривала реконструкція фізіотерапевтичних відділень у районних та міських лікарнях і поліклініках, де було створено 34 сучасні кабінети, а також в обласних госпіталі для інвалідів війни та диспансері радіаційного захисту. Останнім штрихом у здійсненні планів облдержадміністрації щодо

модернізації галузі охорони здоров’я Слобожанщини стало оновлення відділення обласної клінічної лікарні, яке раніше було розташоване у пристосованому приміщенні та укомплектоване застарілим обладнанням. — Враховуючи, що тут тисячі людей проходять лікування, ми повинні були створити абсолютно інші умови

для пацієнтів, оскільки фізіотерапевтичні процедури прискорюють одужання, — сказав під час відкриття заступник голови Харківської облдержадміністрації Ігор Шурма. — Тому вибрали приміщення у поліклінічному відділенні, відремонтували його та встановили сучасне обладнання. І сьогодні кожен, хто

проходить стаціонарне лікування або відвідує обласну консультативну поліклініку, має можливість пройти комплекс фізіотерапевтичних процедур. Відділення забезпечене найкращим обладнанням вітчизняного виробництва, крім того вперше створено бальнеологічний кабінет, чого раніше не було. У середньому за рік фізіотерапевтичне відділення обслуговує близько 7 тисяч хворих з усієї області, а це майже 200 тисяч процедур! Вибір великий: електролікування, магнітотерапія, лазеротерапія, водолікування, пелоїдотерапія (лікування грязями), рефлексотерапія, світлолікування, віброакустична, ультразвукова, інгаляційна терапія, лікувальна фізкультура, масаж. Апаратура українська, але якісна і не поступається західній, запевняють медики, які працюють із нею. Ольга ФАЛЬКО, власкор «ВЗ», м. Харків

л у га н щ и н а

ДИТЯЧУ РЕАНІМАЦІЮ ТАКИ «РЕАНІМУВАЛИ»! П

’ять років тривала реконструкція відділення анестезіології та інтенсивної терапії Луганської обласної дитячої клінічної лікарні й нарешті лікарі отримали найсучасніші умови праці та можливість знизити показники дитячої смертності, а важкохворі пацієнти — шанс на одужання. У 2010 році у закладі сталася пожежа, проте й до цього часу потреба в капітальному ремонті була нагальною. Відділення анестезіології та інтенсивної терапії — чи не найважливіше у лікарні, проте через застаріле обладнання лікування важких пацієнтів трималося лише на ентузіазмі та професійності медиків. «Не було діагностичної апаратури для обстеження дітей на місці. Ви розумієте, що сюди поступають найважчі пацієнти з усієї області, тому немає ані часу, ані можливості кудись транспортувати їх для обстеження», — підкреслила головний лікар Луганської обласної дитячої лікарні Людмила Білецька. За її словами, сьогодні в анестезіологічному відділенні в цілодобовому режимі працює експрес-ла-

бораторія, що отримала у 2013 році вищу категорію, та комп’ютерний томограф, незамінний для швидкого огляду пацієнта з політравмою. Для максимальної зручності лікування важкохворих дітей приміщення розділені на реанімаційний та адміністративний блоки. Для проведення інтенсивної терапії розгорнуто дванадцять ліжок і кожне місце пацієнта оснащено світлодіодними джерелами освітлення, консолями, на яких

розміщені шприцеві дозатори, монітори, інфузомати, швидкороз’ємні газові розетки, вакуум-аспіратори. «У нас з’явилася можливість виділити окремий реанімаційний бокс, і тепер навіть якщо до нас в реанімацію потрапить інфекційний хворий, то він не заразить інших діток», — зазначила Л.Білецька. Модернізації зазнала не лише організація роботи відділення — завдяки капітальному ремонту вда-

лося значно покращити умови праці медперсоналу. Адже тут цілодобово «живуть» лікарі-анестезіологи та анестезисти, які надають допомогу в усіх відділеннях обласної дитячої лікарні, у тому числі хірургічного профілю. Раніше такої можливості не було. Оглян у вши від ремон товані приміщення, голова Луганської облдержа дміністрації Володимир Пристюк пообіцяв лікарям допомог-

ти з придбанням автоматичного біохімічного аналізатора, якого поки що бракує для надання медичної допомоги. Також чиновник заявив, що на черзі — удосконалення відділення токсикології обласної дитячої лікарні. Марія ЖИДКОВА, спеціально для «ВЗ», м. Луганськ

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ Тернопільщина

Сучасна психіатрія: право вибору – за пацієнтом Якби не вивіска біля входу, важко й здогадатися, що це структурний підрозділ державної медичної установи. Саме так облаштували денний стаціонар психіатричного профілю у Тернопільській обласній психоневрологічній лікарні. Двері для відвідувачів оновлена клініка відчинила у вересні 2013 року, завдячуючи головному лікарю Володимиру Шкроботу, кипучій енергії та новаторській жилці якого можна тільки позаздрити. Її завідувачем став Олег Гуковський — молодий, але уже доволі знаний у медичних колах фахівець — психіатр, головний позаштатний спеціаліст із психотерапії департаменту охорони здоров’я ОДА, член Європейської психіатричної асоціації. — Век тор розви т к у на шог о медпідрозділу зорієнтований на європейські новітні стандарти, — ка же Олег Гу ковський. — У зару бі ж н и х к лі ні к а х на да н н я пс и х іат ри ч ної допомог и поза стаціонаром є свідченням сучас ного, ефективного менеджменту медичного закладу, економічної доцільності та можливості допо могти пацієнтам без активного шпитального втручання. Доволі часто для пацієнтів пси хіатричного профілю, у яких зани жені вольові якості та резерви со ціальної адаптації, перебування в стаціонарному відділенні стає своєрідним бар’єром на шляху до одужання, відтак знижується мо тивація до повернення у соціум. Відомі непоодинокі випадки, коли шпиталізація призводила до того, що людина вже не може обійтися без стаціонарного лікування і, по суті, стає «хронічним» пацієнтом лікувального закладу. Отож, ство рюючи цей медичний підрозділ, вирішили відійти від традицій них консервативних поглядів та внесли власні корективи в устале ну систему надання такого виду ме д допомоги. За зразок взя ли досвід кращих європейських та вітчизняних клінік, приміром, ді лових партнерів зі шпиталю Йозе фа Бабінського у Кракові. Були ви користані й деякі напрацювання фахівців столичної к лініки пер винного психотичного епізоду, спеціалістів реабілітаційного від ділення Львівської психіатричної

лікарні. Дуже згодився й досвід перебування Олега Гуковського на стажуванні у Данії (Інститут Бодинаміки), де він спілкувався з колегами, знайомився з датською моделлю надання психотерапев тичної допомоги. — Ми поставили перед собою завдання створити заклад сучас ного рівня, до того ж пристосова ний до наших місцевих реа лій, — каже Олег Віталійович. — Праг нули, аби тут панувала атмосфе ра, в якій пацієнт забуває про те, що він у спеціалізованій клініці, а його прихід сюди не був обтя жений зайв ими думками про не дугу. Людина приходить до нас, щоб отримати певну послугу, так само, як клієнт супермаркету чи салону краси, — поспілкуватися з лікарем, який її привітно зустрі не, уважно вислухає та допоможе, і, що найголовніше, не залишить наодинці зі своїми проблемами. Пацієнт у такому зак ладі уже не є «пасивним спостерігачем» в очікуванні, що його будуть ліку вати — він стає повноцінним ак тивним учасником лікувального процесу. А лікар виконує роль сво єрідного провідника, який підка зує, налаштовує, рекомендує, але аж ніяк не нав’язує власну точку зору. Такі партнерські стосунки, діловий альянс лікаря та пацієн та, за словами завідувача, значно посилюють мотивацію людини до лікування. — Для нас дуже важлива особа пацієнта, заради якої, власне, все

й відбувається, — наголошує Олег Гуковський. — Стосунки з паці єнтом вибудовуємо у відкритому спілкуванні, менше концентрує мо увагу на симптоматиці захво рювання, а більше намагаємося зосередитися на роботі з серед овищем, аби швидше повернути пацієнта в соціум, максимально підвищити якість життя. В Європі таку тактику називають менедж ментом пацієнта, а пацієнта — ко ристувачем психіатричних пос луг. У нас навіть книга відгуків та пропозицій є, в якій відвідувачі занотовують усі «кулінарні при нади нашої кухні»: висловлюють захоплення від спілкування з на шими фахівцями чи власне бачен ня якихось деталей лікувального процесу, діляться пережитим, по глядами, так би мовити, зі сторо ни. Примітно, що записів щоразу більшає. Для нас така інформація д у же цінна, це ніби додаткова стрілка у компасі, яка визначає орієнтири для фахівців, що наці лені на потреби пацієнта. Серце денного стаціонару та реа лізована мрі я заві дувача — кімната реабі літації і гру пової психотерапії. Цей кабінет відпо відає усім вимогам — ту т дуже просторо й затишно, є всі умо ви для занять арт-терапією (ма люнком, квілінгом, декупажем, витинанн ям). Зан яття з живо пису проводить дип ломований

художник із вищою психологіч ною освітою, а інші — медичні сестри денного стаціонару, які навчаються в сертифікованому арт-терапевтичному проекті. Психіатричну допомогу пацієн там надають Оксана Друшляків ська, лікар-психіатр із психотера певтичною освітою в напрямку групового психоаналізу, та Вікто рія Глушок, лікар-психіатр і сис темний сімейний психотерапевт. Щотижня в денному стаціонарі відбуваються зустрічі психотера певтичної групи, яка функціонує у лікарні вже понад 2 роки. Що дн я заві д у вач проводи ть і за няття зі стрес-менеджменту, де застосовує досвід, набутий у дов готрива лому зарубіжному про екті з тілесно-орієнтованої пси хотерапії. Сучасна та популярна в Європі психологічна практика базується на тілесних медитаці ях із концентрацією на відчутті центру, диханні, максимальному відчутті присутності «тут і тепер». Такі щоденні практики з меди тації займають 15-20 хви лин і спрямовані на розвиток навичок дос ягненн я вну трішнього спо кою, підвищення стресостійкос ті організму. До речі, на заняття приходять і працівники денного стаціонару — з метою попередити синдром емоційного вигорання. — Ми розроби ли щоденний розклад реабілітаційних занять і кожен пацієнт, прийшовши зран ку, отримує флаєр з погодинним розкладом заходів, — розповіда ють лікарі. — Це сприяє іммобі лізації власного потенціа лу па цієнта — він працює над собою, док ла даючи певних зуси ль, що прискорює процес одужання. За такими методиками майбутнє! — Ми залишаємо право вибору за пацієнтом, — каже завід увач Олег Гуковський, — бо ж насиль но ще нікому не вдалося зробити людину здоровою та щасливою. Ми ж можемо тільки підставити своє плече та запропонувати про йти цей шлях разом. Лариса ЛУКАЩУК, власкор «ВЗ», м. Тернопіль

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЧНА ОСВІТА

7 лютого 2014 року

ЯК ЗНАЙТИ ВАГОМУ МОТИВАЦІЮ? Для того, щоб стати по-справжньому хорошим лікарем, доводиться вчитися все життя: спочатку засвоювати теоретичні знання на студентській лаві, потім — після отримання диплома — в інтернатурі опановувати практичні навички, а потім — роками — підтримувати професійний рівень за рахунок власного відпочинку. І все це заради того, щоб згодом за, м'яко кажучи, невисоку зарплату не мати спокою ані вдень, ані вночі? Які ж стимули і преференції мають мотивувати українських студентів-медиків та інтернів? Із цим запитанням ми звернулися до завідувачки кафедри неврології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктора медичних наук, професора Лариси Іванівни СОКОЛОВОЇ. ВЗ Як ви оцінюєте рівень підготовки сьогод нішніх студентів/інтернів? Наскільки нинішня система навчання вдала?

— Річ у тім, що система, за якою навчаються студенти всього світу, ближча до Болонської, ніж до нашої. І медичну освіту, яку отримують студенти, наприклад, в США або в європейських країнах, оцінюють дуже високо. Ця система враховує критерії ЕCTS, за якими нині оцінюється рівень знань студентів і в українських медичних вишах. Основна відмінність Болонської системи в тому, що викладання розраховане більшою мірою на самостійну роботу студентів (самостійну обробку матеріалів, роботу з літературою, здачу іспитів, тестів тощо). Система ця для нас була ще декілька років тому новою і вимагала іншого підходу до занять та високої мотивації студентів. Ми ж часто стикаємося з проблемою відсутності мотивації у студента, адже він не знає, що робитиме після інституту, де і ким працюватиме. Навчання в медичному виші є досить складним і потребує багато часу, високої самоорганізації і, головне, свідомого прагнення отримати саме цю професію. Попередня система навчання була подібною до шкільної: регулярний контроль знань, вивчення матеріалу в урочний час (тільки частина задавалася для домашньої роботи). Прийнята ж у світі система робить акцент саме на самостійній роботі. Тож студент повинен хотіти вчитися, а точніше — чітко розуміти, навіщо йому це потрібно. На перших порах ми бачили підвищення успішності студентів, але, принаймні зараз, подальшого зростання не спостерігається. Мабуть, потрібно звернути увагу не тільки на систему навчання, а й взагалі на всю систему охорони здоров'я. Іншими словами, мотивацію студентів потрібно забезпечити, надавши їм чіткі гарантії з приводу того, де (у клініці якого рівня), ким (можливості професійного та кар’єрного росту) вони працюватимуть, яку зарплатню отримуватимуть тощо. Таке знання перспективи мотивуватиме їх до самостійної роботи і навчання, адже саме визначення кінцевої мети і є найкращою мотивацією. ВЗ Медичний університет готує зараз, в основ ному, лікарів загальної практики-сімейної медицини, для яких знання неврології є дуже важливими. Вчитися є в кого. Але чи вистачає часу, відведеного на курс неврології, аби отри мати знання належного рівня?

— Лікар, як відомо, ніколи не припиняє вчитися. Отже, якщо людина ще зі студентської лави привчає себе до самостійної роботи, вона знайде спосіб отримати необхідні знання. Джерел інформації безліч. До речі, зараз закінчується робота над новим національним підручником з неврології (сподіваюся, він вийде за декілька місяців), розрахованим не тільки на студентів, адже інформації в ньому більше, ніж передбачено програмою. Він буде також хорошою підмогою інтернам, молодим лікарям (та й лікарям зі стажем), адже містить усі нові дані щодо класифікації хвороб,

методів лікування, що базуються на тих стандартах, які вже прийняті в нашій країні. Крім того, наші викладачі ніколи не відмовлять у додатковій консультації, коли вона потрібна, тож при бажанні студенти можуть отримати все, що їм потрібно. Якщо бажання студента збігається з його можливостями і професію обрано свідомо, жодних проблем із навчанням немає. ВЗ Тож, напрошується висновок — свідомий ви бір є сильною мотивацією. А щодо контрактної форми навчання? Мабуть, коли людина платить за своє навчання, то і вчиться старанніше?

— Основна частина молодих інтернів, магістрів, які навчаються на нашій кафедрі, — контрактники, тобто студенти, котрі оплатили свою освіту і продовжують платити, аби набути спеціальності невролога. Сьогодні в неврологію йдуть переважно студенти, орієнтовані на подальшу роботу у приватних клініках. Вузька спеціалізація в цьому секторі зосереджена у спеціалізованих центрах і кількість спеціалістів для них обмежена. Потрібно сказати, що більшість інтернів — дуже мотивовані студенти. Добре підготовлені, вони гарно освоюють неврологію, і їм багато чого можна довірити, у тому числі здоров’я пацієнта. За такими студентами — майбутнє. Насправді ці молоді люди точно знають чого хочуть (інакше не платили б), а хочуть вони бути неврологами. Це важливо, адже неврологія відмінна від інших медичних дисциплін тим, що, коли вже її полюбиш, то будеш відданий назавжди і за жодних обставин не зрадиш. Отже, мені дуже приємно, що більшість наших інтернів саме такі — невипадкові в професії люди. Повертаючись до теми нашої розмови, зауважу, що у цьому випадку співпало, як мінімум, два мотиви — «цінність», що конвертована в реальні гроші, та свідомий вибір. Не можу не відзначити ще одну категорію наших інтернів і магістрів. Це студенти-відмінники, які прийшли на кафедру за програмою університету «Старший лаборант», котру започаткував Ректор НМУ академік НАМН України професор Віталій Федорович Москаленко. Найкращі студенти, що навчаються за кошти державного бюджету, продовжують нав чання на кафедрі, де вони працювали у науковому студентському гуртку і чітко визначилися зі своєю мотивацією. ВЗ Неврологія — важка спеціальність: і вчитися потрібно дуже багато, і працювати потім непро сто (і психологічно, і фізично). Як ви прийшли в неврологію?

— Це правда, неврологія — «тяжкий хліб» для лікаря в усіх відношеннях. Хворі у нас дуже важкі і фізично, і психологічно. Тож бачити щодня порушення мовлення, дихання, випорожнень, постійну блювоту та інші тяжкі страждання не зможе людина, яка не

віддана по-справжньому цій дисципліні. Невипадково видатний професор Іван Олексійович Сікорський у своїй лекції «Перший і останній день клінічних занять студента» на правах старшого товариша дав нас танови майбутнім лікарям, які актуальні й сьогодні: «Лікарська професія звеличує людину, виховує у ній найблагородніші моральні якості — звичку до невпинної праці, великодушність, співпереживання, здатність зберігати велич духу і серед нещасть. Вона вимагає особливих професійних чеснот». Так от цих самих чеснот у неврології потрібно чимало і це варто усвідомлювати, реально оцінюючи свої можливості. Безумовно, є неврологічні клініки, які мають хороше оснащення, великий штат персоналу, що підтримує чистоту і порядок у відділенні, але все одно таких важких хворих немає ані в кардіології, ані в інших відділеннях. Отже, так чи інакше, а потрібно душею бути неврологом, аби всі ці труднощі не лякали і не змушували думати про іншу спеціальність. Я обрала неврологію ще будучи студенткою. Інтернатуру проходила у звичайній районній лікарні, яка не могла похвалитися особливим фінансуванням, тож умови і для пацієнтів, і для самих лікарів були важкими. Тим не менш, це не відштовхнуло. Перше, що привабило мене, — постановка топічного діагнозу: визначення місця ураження шляхом відтворення певного ланцюга висновків. Напевно, цей розумовий процес мене і привернув найбільше, оскільки я завжди дуже любила математику, шахи, а неврологія — це, фактично, і є математика в медицині. Але це спочатку. Потім, звичайно, зацікавила і клініка. Та все ж таки вирішальним став інший фактор. У мене був прекрасний учитель — Зінаїда Миколаївна Драчова, доктор медичних наук, у минулому доцент нашої кафедри. Цій людині я буду вдячна все життя! Свого часу, не докладаючи якихось особливих зусиль (принаймні, видимих), а тільки власним прикладом їй вдалося так захопити мене цією наукою, що про інше я ніколи більше і не думала. Від особистості викладача взагалі дуже багато залежить. Ми чудово знаємо, як лекції одного проходять у напівпорожній аудиторії (студент швидше віддасть перевагу самостійній роботі у бібліотеці, ніж прийде на лекцію), а до іншого — студенти не просто йдуть, біжать(!) із великим задоволенням, бо знають, що лекція буде унікальною за змістовністю і жоден підручник не замінить їм цього спілкування. ВЗ Ви запрошуєте студентів, інтернів на науковопрактичні конференції, які кафедра проводить щороку?

— Студенти можуть відвідати конференцію у вільний від навчання час, а наші інтерни обов’язково на них присутні, адже це величезний досвід для них, бо на конференції зазвичай представлено чимало цікавої, корисної, а іноді й унікальної інформації. Отже, крім того, що наші молоді колеги можуть прослухати до-

повіді видатних спеціалістів, вони мають можливість безпосередньо з ними поспілкуватися, поставити запитання, які їх цікавлять тощо. Такий досвід також є мотивацією, адже сприяє прагненню йти далі, розвивати свою професійну ерудицію, а часто й визначитися з напрямком своєї подальшої професійної самореалізації. ВЗ Які, на ваш погляд, перспективи розвитку неврології в Україні?

— Перспективи дуже великі. В Україні, як і в усьому світі, неврологія наразі стрімко розвивається. Такий бурхливий процес пов’язаний, по-перше, з розвитком і удосконаленням діагностики. З'являються нові методи діагностики: МРТ з різноманітними функціональними можливостями, інші методи нейровізуалізації. Вони дозволяють побачити те, чого не можливо було побачити раніше на рентгенограмі, комп'ютерній томографії або звичайній магнітно-резонансній томографії. Це суттєво розширює можливості лікаря щодо своєчасності і точності постановки діагнозу. По-друге, сьогодні значно розширені й можливості лікування: з’являються нові препарати, нові принципові підходи до лікувального процесу, розробляються і впроваджуються стандарти лікування тощо. ВЗ Розкажіть, будь ласка, яким чином універ ситет може стимулювати і підтримувати своїх студентів у прагненні до навчання?

— Як уже йшлося, для молодих людей, котрі досить добре вчилися, проявили себе під час роботи в гуртку тієї чи іншої кафедри, в нашому медичному університеті діє спеціальна програма. Суть програми в тому, що таких перспективних студентів ми залишаємо (за їхнім бажанням, звичайно) в інституті на кафедрі як старших лаборантів. Працюючи на цій посаді, вони закінчують магістратуру, пишуть роботу, а потім продовжують її вже в аспірантурі. Це той резерв, з якого надалі формуються викладацькі штати. Наша кафедра, наприклад, починаючи з 2006 року, прийняла вже вісім таких талановитих людей. Отже, завдяки цій програмі створюються умови для захисту кандидатських дисертацій, продовження наукової роботи тощо. І це також неабияка мотивація для наших студентів. Крім того, лікарі, які приходять у клініку після інтернатури, відразу стають до роботи, отже розуміння того, що від якості їхніх знань і вмінь залежатиме здоров'я і навіть життя людей, теж мотивує до добросовісного навчання. Якщо людину не дуже цікавить наукова робота (звичайно, що далеко не всі за своїм складом науковці), то по закінченні навчання вони йдуть працювати лікарями, але зв’язок із кафедрою не втрачають. З колишніми нашими інтернами ми часто зустрічаємося, наприклад, на засіданнях Товариства неврологів, які відбуваються регулярно. І хочу вам сказати, що я не бачила серед них жодного розчарованого своєю професією.

11 Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

КАРДІОЛОГІЯ

ЮРІЙ СІРЕНКО:

ПОКИ ЩО МИ БОРЕМОСЯ З ПРИВИДАМИ, А НЕ З СЕРЦЕВО-

СУДИННИМИ ХВОРОБАМИ Серцево-судинні захворювання, які сьогодні є лідерами серед недуг і причин смерті людства в Україні, здобули славу некерованої епідемії. І через недостатню настороженість людей, і через низьку віддачу або й відсутність профілактичних заходів у цьому напрямку, і через проблеми в організації та забезпеченні системи надання медичної допомоги таким хворим. Про те, як виправити ситуацію — наша розмова з головним позаштатним спеціалістом МОЗ за спеціальністю «Кардіологія», завідувачем відділу симптоматичних гіпертензій Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска НАМН України, доктором медичних наук, професором Юрієм СІРЕНКОМ. ВЗ Існує думка, що показники смертності від серцево-судинних хвороб в Україні завищені. Наскільки достовірною є така інформація? — С віт ов а с т ат ис т и к а свідчить, що в усіх індуст ріалізованих країнах сер цево-судинні захворюван ня (ССЗ) посідають чільне місце серед причин захво рюваності та смертності населення. У Західній Єв ропі, США причинами 4050% всіх смертей є саме ССЗ. Українська статистика дещо деформована — впро довж багатьох років частка ССЗ серед причин смерт ності населення незмінна і сягає… 65%. Це приблизно 450 тис. смертей щорічно — тобто виходить, що за рік від серцевих недуг вимирає одне велике обласне місто. Цифра страшна і нею багато спекулюють. Поглиблене вивченн я цієї проблеми дало змогу з’ясувати одну просту річ: в Україні проводять розтини менше 30% померлих осіб. У тих випадках, коли розтини таки відбуваються і діагноз більш-менш верифікується, частка ССЗ серед причин смерті не перевищує 50% (європейський показник). А там, де розтини не про водилися, частка ССЗ пере вищує 75%! Ось і пояснення «середньостатистичного» показника по Україні. Коли

ми проана лізува ли при чини смертності в Украї ні, то виявили «основн ий діагноз», якого немає ніде в світі — «Атероск леро тичний кардіосклероз». Це дуже зручний «діагноз» чи, точніше сказати, підхід, який дозволяє нічого не ро бити, і він домінує в нашій країні вже багато років. Ми тривалий час ініціювали (в рамках пілотних проектів на обмеженій території) проведення максимально великої кількості розтинів померлих, щоб отримати таки більш-менш достовір ну статистику. Розуміємо, що довести цю кількість до 100% неможливо, але за ча сів Союзу цей показник три мався на рівні 80%, нині ж дійшли, як кажуть, «до руч ки» — менше 30%. Висновок один: ми не знаємо, від чого помирають люди. І коли оголошуємо «похід» проти серцево-судинних захворю вань, насправді боремося з невідомими нам привида ми. А, як відомо, щоб здола ти ворога, його треба знати в обличчя. Це нонсенс, коли хворий у ХХІ ст. помирає від пневмонії, а лікарі це пояснюють тим, що у цієї людини було хворе серце, тому коли вона захворіла на таку тяжку пневмонію, воно не витримало (отже причи ною смерті можна вважати хворе серце). Таким чином, ССЗ стають дуже зручною

ширмою д л я прикриття діагнозів, які у ХХІ столітті мали б успішно лікуватися, а насправді від них поми рають наші співвітчизни ки (скажімо, від пневмонії, кровотеч тощо). ВЗ Але ж інфаркт навряд чи сплутаєш із пневмонією... — В Україні від гострого інфаркту міокарда (ГІМ) щорічно помирає 10 тис. осіб. Це тисячі людських трагедій, але навіть якщо ми подолаємо смертність від інфаркту, на показник у 450 тис. смертей від ССЗ це жодним чином не впли не. Це краплина в морі. В Україні щороку реєструють 52 тисячі випадків ГІМ. У Польщі (країні приблизно з такою самою кількістю на селення) — 130 тис. Значно більше їх у Європі, у США. Тобто в Україні ці випад ки, навпаки, губляться, це крен статистики в інший бік — не помічати. В Україні є цілі райони, де люди, згідно з офіційною статистикою, взагалі «не помирають» від ГІМ, тому що його просто не діагностують. 15-20 років тому за високі показники смертності від ГІМ карали «згори», тому «внизу» її ре тельно приховували, і при ховали так, що зараз маємо проблему з діагностикою не лише ГІМ, а й усіх гострих форм ССЗ — їх просто «пе реводять» у хронічні фор

ми (на папері). В цілому за останні 10 років смертність від ССЗ в Україні почала зни жуватися. Пік припадав на 2006-2008 роки (1035 на 100 тис. населення). У 2012 році вже мали 940 на 100 тис. населення (основна причи на смертності — ішемічна хвороба серця (ІХС) — 550 на 100 тис. населення, від ревматизму та вад серця за раз помирає вже дуже мало людей, тому що навчилися лікувати ці хвороби). Але в Європі цей показник знач но менший — 400, а в США — 250. Як бачите, ми дуже відрізняємося від цивілізо ваного світу. ВЗ Мож ливо том у, що наша система на дання медичної допомоги таким хворим не відповідає європейським зразкам? — Хоч у ві дзначити, що останнім часом у цьому плані ми зробили досить багато. З’явилися нові тех нологічні документи — нас танови, протоколи. Вже роз роблені такі протоколи для

надання медичної допомоги при гіпертонічній хворобі (наймасовішому захворю ванні, на яке в нашій країні страждає 12 млн осіб), при стабільній хронічній ІХС (на разі протокол уточнюєть ся). Розроблено та передано у МОЗ протокол з надання допомоги при ГІМ з елева цією сегменту ST (колись його називали великовог нищевим інфарктом) — від повідно до найсучасніших досягнень світової меди цини. В протоколі вказано, що таким хворим протягом 24 годин потрібно провести коронарографію, механічно відкрити артерію та встано вити стент. На сьогодні це пріоритет. До того, як з’явилися від ділення інтенсивної терапії та кардіологічної реаніма ції, госпітальна смертність від ГІМ в Україні станови ла приблизно 40%. Хворих лікували у звичайних від діленнях, і майже полови на з них помирала. Коли з’явилися блоки інтенсивної терапії, смертність знизила

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

КАРДІОЛОГІЯ

7 лютого 2014 року ся до 18%, із появою сучас них лікарських засобів — до 14%, з початком викорис тання технології розчинен ня тромбів (тромболізису) — до 7-8%, завдяки меха нічному відкриттю артерії — до 4%. Якщо згаданий протокол буде прийнято — унормується підхід, який існує в усьому цивілізова ному світі. Значним кроком вперед стали державні закупівлі препаратів та стентів для лік у ванн я ГІМ. Х ворий, якого привозить у лікарню швидка допомога, не пови нен думати, де взяти гроші на ці препарати. Щороку приблизно 10 тисяч осіб з усіх хворих на ГІМ потрап ляють у терапевтичне вікно доцільності застосування тромболітиків. Одна ж доза такого препарату коштує від 800 до 15 тис. грн. До 2005 року закуповувалося 100-200 доз тромболіти ків на всю Україну. У 2005 році — 2 тис., у 2012 році — 8 тис. доз. Один мілілітр контрасту для проведен ня коронарографії коштує 1 дол. США, а для короно графії необхідно 100 мл контрасту, для стентуван ня — до 250 мл. У 2005 році в Україні було централізо вано закуплено лише 100 стентів, у 2012 році — 4 тисячі ( кожен із них ко штує 700-800 дол. США). Звичайно, цього недостат ньо. Ситуація буде більшменш прийнятною, коли в Україні встановлюватимуть 10 тис. стентів та вводити муть 10 тис. доз тромболіти ків щорічно. Так, це значні витрати і тому дехто на полягає на закупівлях де шевших стентів, скажімо, індійського виробництва. Але ж мова йде про життя людей, чи на цьому можна економити? Та й за бажання зекономити не вдасться, бо для порятунку хворого на ГІМ ми задіюємо швидку допомогу, стаціонар висо кої кваліфікації, високок валіфікованих лікарів — на весь цей ланцюжок допо моги витрачається шалена кількість коштів, а потім вони просто викинуться на вітер через те, що хворому встановлять дешевий, не якісний стент, який може закритис я тромбом вже наступного дня після стен тування. Ми втратимо і гроші, і хворого! Тому, щоб отримати хороший резуль тат лікування, лікарі пови нні мати все найкраще для його здійснення. А ле не забувайте, що крім закупі вель МОЗ здійснюються ще й закупівлі на місцях — за кошти місцевих бюджетів. Важливо, щоб у комісії, які здійснюють такі закупівлі на місцях, були включені не лише економісти, а й квалі фіковані кардіологи.

ВЗ На місцях приймають і локальні протоколи лік у ванн я х ворих. Вони відповідають су часним стандартам? — Локальні протоколи до бре працюють у Хмельниць кій, Івано-Франківській, Луганській областях. А от місто Київ не можемо ніяк «пробити». Де-факто щось працює, а де-юре — ні. При чина — відсутність єдино го медичного простору в столиці. Сьогодні на євро пейському рівні працює відділення інтервенційної кардіології Інституту кар діології ім. М.Д. Стражеска НАМН України та відді лення Центру серця МОЗ України. Однак жодна з цих установ не підпорядкована КМДА. Тобто юридично в Києві немає жодної уста нови, яка може надавати допомогу хворим при ГІМ. У найбільшому інфарктно му відділенні Києва — у Центральній міській клі нічній лікарні — ангіограф зламався ще кілька років тому. Тривалі перемовини з представниками НАМН України, МОЗ України та Департаментом охорони здоров’я К М Д А нарешті дали конкретний результат — укладено тристоронній Меморандум, який унор мовує надання медичної допомоги жителям Києва у межах єдиного медичного простору (нині документ перебуває на затвердженні

Здебільшого їм достатньо обстежитися у сімейного лікаря. На вторинну ланку направляються хворі, які потребують додаткового фахового дообстеження, на третинну — для надання складної високоспеціалізо ваної допомоги (оперативне втручання, установка штуч них клапанів серця, уста новка кардіостимулятора та подальші спостереження за його функціонуванням, контроль прийому специ фічної медикаментозної терапії тощо). За підрахун ками, 89% хворих із ССЗ можуть спостерігатися на первинній ланці, 10% — на вторинній, 1% — на третин ній ланці. ВЗ Як ви вважаєте, наші сімейні лікарі готові до такої відповідальності? — Взага лі хочу сказати, що ідея «переламати» всю систему надання медичної допомоги під сімейного лі каря у містах не дуже вдала. Сімейна медицина — це іде альна система для сільської місцевості. Але коли ми у містах змішуємо систему Семашка з американською та іншими системами, і при цьому гроші не виділяються ні на американську, ні на ра дянську — то й результати маємо відповідні. Сьогодні ВООЗ подає як зразок перебудову системи первинної ланки в Узбекис тані, де створено майже

читати кардіограму, а й на віть робити її! Офіційна під готовка кардіолога в Україні триває усього три місяці. В Європі та США — три роки! Сімейний лікар має ві дігравати головну роль у первинній профілактиці, щоб допомогти пацієнту змінити його спосіб життя на здоровий (контроль маси тіла, відмова від куріння, фізична активність, здоро ве харчування). Як бачимо, система здорового способу життя дуже проста, але лю дина має бути з нею озна йомлена якомога раніше, щоб знати про оптималь ний показник артеріально го тиску, вмісту холестерину в крові, норму маси тіла та фізичної активності. Вто ринна профілактика ССЗ — це і зміна способу життя, і медикаментозна терапія — антигіпертензійні, холесте ринознижуючі препарати, статини (суттєво зменшу ють ризик смертності при атеросклерозі), антитром боцитарна терапія (аспірин та його похідні). Важливо також віднови ти практику диспансериза ції (яку, до речі, ніхто не від міняв). Втім ми хочемо, щоб програма диспансеризації поширювалася передусім на хворих дуже високого ри зику. Ефективним механіз мом відбору пацієнтів у такі групи стане запровадження чітких шкал ризику євро пейського зразка (залежно

У Західній Європі, США причинами 40-50% всіх смертей є саме ССЗ. Українська статистика дещо деформована — впродовж багатьох років частка ССЗ серед причин смертності населення незмінна і сягає… 65%. Поглиблене вивчення цієї проблеми дало змогу з’ясувати одну просту річ: в Україні проводять розтини менше 30% померлих осіб. У тих випадках, коли розтини таки відбуваються і діагноз більш-менш верифікується, частка ССЗ серед причин смерті не перевищує 50% (європейський показник). А там, де розтини не проводилися, частка ССЗ перевищує 75%! у КМДА). Непокоїть і кадро ва ситуація в галузі. В Укра їні приблизно 3000 посад лі карів-кардіологів, серед них 500 вакантних. На Кірово градщині взагалі не виста чає 40% кардіологів. А от на Закарпатті та в Чернівець кій області — по 2 лікарі на одну ставку. Все залежить від місцевої влади: якщо голову держадміністрації не турбують показники ССЗ на його території, то і кардіо лога там не буде, а якщо він дбає про людей — знайде і фахівця, і житло для нього. Однак не всі хворі з серце вими пробл емами мають іти одразу до кардіолога.

2000 лікарських амбулато рій у сільській місцевості і кожна з них добре оснащена (за однаковою схемою). Ми своєю чергою розробили хороший табельний набір для сімейної амбулаторії (там має бути 2 кардіогра фи — стаціонарний та пор тативний, тонометри тощо). Але чи є ці табельні набори в наших сімейних амбула торіях? На жаль, дуже час то трапляється й так, що нове обладнання стоїть не розпакованим у коморі, бо лікарі не хочуть навчатися на ньому працювати. Мушу визнати, що деякі наші кар діологи не вміють не те що

від віку, статі, наявності шкідливих звичок, показ ника АТ та рівня холесте рину). До того ж диспансе ризація — це ще й тісніша співпраця лікаря, медсестри та пацієнта, частіші візити з метою обстеження. Нині ж диспансеризується 35-40% хворих із ССЗ. ВЗ Які висновки можна зробити за результатами нехай і «у різаної» диспансеризації? Чи правда, що серцеві не д у ги «молодшають»? — В Україні, як і в усьому світі, до 60 років частіше хворіють чоловіки, після 60

років — однаково і чоловіки, і жінки. Фактори ризику од накові, але гормональні осо бливості організму жінки обумовлюють вікову різни цю (у 10-15 років) розвитку атеросклерозу. Критичний вік щодо ССЗ у чоловіків — 55 років, у жінок — 60 ро ків. Вік, стать і генетика є некерованими факторами виникнення ССЗ. А твер дження про те, що ці хво роби «молодшають» — міф. Просто ми навчилися діа гностувати так звані доклі нічні форми ССЗ, тобто по мічаємо їх на ранніх етапах і, відповідно, у молодшому віці. Атеросклероз (основ на причина смертності від ССЗ) починається вже з моменту народження ди тини. А перші його ознаки можна виявити у віці після 10 років. Ознаки розвитку атеросклерозу у судинах за свідчили розтини дітей, які загинули внаслідок травм. А дослідження мумій Єгипту, Азії, Південної та Північної Америки розвіяли ще один міф про те, що відкладення кальцію та атеросклеротич них бляшок на стінці аорти — це проблема сучасної лю дини. Вона існувала впро довж 4-5 тис. років існуван ня людства. Атеросклероз — характерний для людини процес (тварини на нього не хворіють — ні травоїдні, ні хижаки, оскільки у них зов сім інший обмін речовин). А «омолодили» його лише нові можливості сучасної діагностики. ВЗ Що потрібно зробити, щоб вітчизняна кардіологія також вийшла на найсучасніший рівень? — Поліпшити стан кардіо логічної галузі не так уже й складно. Якщо інфарктну службу посилити можли востями інтервенційних втручань, то це цілком за бе зпеч и т ь неві д к ла д н у допомогу при ГІМ. Якщо збільшити кількість висо коспеціа лізованих відді лень (яких у нас зараз дуже мало), де проводять елек трофізіологічні досліджен ня та втручання при арит міях серця, це дасть змогу проводити більше абляцій при аритміях у разі загрози життю та встановлювати більше електрокардіости муляторів (нині в Україні їх встановлюють у сотні разів менше, ніж потрібно). Також необхідно налаго дити тісну взаємодію з пер винною ланкою, яка має взяти на себе максимальну кількість хворих для спо стереження. Якщо ми все це зробимо, наша кардіологіч на служба стане такою, як у всьому світі. Розмову вела Наталія ВИШНЕВСЬКА, спеціально для «ВЗ»

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

ФЕДІР ЛАПІЙ:

ПРИМУСОМ ДОВІРУ ДО ВАКЦИНАЦІЇ

НЕ ВІДНОВИТИ Попри дані офіційної статистики про те, що за останні 10 років жодного випадку смерті чи випадків, коли діти постраждали від щеплень, в Україні встановлено не було, вакцинація стала справжнім подразником для українського суспільства через численні повідомлення у ЗМІ про її ускладнення і навіть летальні наслідки. Нині ажіотаж навколо вакцинації спалахує від найменшої іскри — намірів змінити календар щеплень, відміни GMP-сертифікації для окремої категорії вакцин, відмови у прийомі до школи чи садочка невакцинованої дитини. Чому виникає стільки проблем в Україні, як їх уникають в інших країнах і що потрібно для наслідування цивілізованого досвіду в цьому питанні? Про це — наша розмова з головним дитячим імунологом м. Києва, доцентом кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО ім. П.Л. Шупика, кандидатом медичних наук федором ЛАПІЄМ. ВЗ Терези «користь-ризик» вакцинації у свідомості українців останнім часом похитнулися в бік негативу. Як ви поясните це з точки зору фахівця? — Свого часу відомий вітчиз няний епідеміолог Лев Гро машевський сказав: «Якщо лікар врятував одне життя, йому дякують, якщо він вря тував сотні або тисячі жит тів — на нього моляться, а якщо рятує сотні тисяч жит тів шляхом профілактики захворювань — це найбільш невдячна справа». Бо той, хто не захворів, не відчуває того, чого він уник. Успіхи вакцинації також «непоміт ні». І не лише для населення, а почасти і для лікарів. Адже «виросло» нове покоління медиків, які у своєму житті та у своїй практиці не бачило тих страшних інфекційних хвороб, які, приміром, були поширені до середини мину лого століття. З одного боку, це дуже добре. Однак хоча ці хвороби і зникли завдяки вакцинації, не зникли їхні збудники і як тільки рівень охоп ленн я ва к цина цією

зменшується — вони зно ву піднімають голову. Тож зниження настороженості й обізнаності щодо цих хво роб, а також щодо можли востей вакцинації може при звести до сумних наслідків. Тому коли мої колеги зви нувачують у всіх нинішніх негараздах, пов’язаних із вакцинацією, журналістів, я хотів би стати не стільки на захист ЗМІ, скільки наго лосити, що найголовнішим, найоб’єктивнішим і най авторитетнішим джерелом інформації з цих питань по винен бути лікар. Така ситу ація в усьому світі. ВЗ Вітчизняним фахівцям поставили майже нереальне завдання — забезпечити масове охоплення щепленнями в умовах «масового опору» населення. Їхні зарубіжні колеги такого клопоту не мають? — Ситуація у різних країнах різна. У США в цих питан нях — жодної «демократії»: невакцинована дитина не має права відвідувати орга нізований дитячий колек

тив. Хіба що якась приватна школа дозволить це згідно зі внутрішнім уставом, од нак, наскільки мені відомо, таких виключень практично не існує. Щоправда, батьки можуть обрати своїй дитині альтернативне індивідуаль не навчання, і якщо вони, приміром, не хочуть вакци нувати дитину, то найма ють їй репетиторів за власні кошти. У Греції вакцинація також є обов’язковою умо вою для прийому в дитя чий колектив. В Австралії держава доплачує лікарям за високий рівень охоплен ня щепленнями. Цікавим є дос від Данії. Якщо паці єнт не робить щеплення у встановлений йому час, то потім він сам оплачує і від відування лікаря, і вакцина цію. Там немає обов’язкового щеплення проти гепатиту В, але якщо в дитячий колектив приходить дитина, хвора на цю недугу, медичний офіцер зобов’язаний подбати про те, аби напередодні всіх дітей цього колективу щепили проти гепатиту В. У багатьох країнах через відмову від

щеп лення просто позбавля ють медичної страховки. ВЗ В Україні останнім часом також лунають вимоги карати за таку «недисциплінованість» недопуском до навчання, відмовою у наданні медичної довідки, а подекуди вже й реалізують подібні «ініціативи». — У нашій країні вакцинація є добровільною — без вашої згоди ніхто не має права зробити щеплення вам чи вашим дітям. Батьки повин ні заповнити спеціальний бланк і поставити підпис про згоду чи незгоду на вак цинацію дитини. Своєю чер гою держава, яка відповідає за безпеку і здоров’я своїх громадян і повинна контро лювати рівень захворюва ності, також встановлює певні правила (як правила

дорожнього руху), де кожен учасник або приймає їх, або відповідає за порушення. Тож логічним виглядає об меження щодо перебування невакцинованих дітей в ор ганізованих колективах. Це не є порушенням права на освіту, оскільки таке право реалізується через різні фор ми (очну, заочну, педагогіч ний патронаж тощо). Однак я переконаний, що робити ці правила в Україні суворіши ми не потрібно. Більше того, їх потрібно пом’якшити. Бо, давайте говорити відверто, сьогодні багато батьків про сто купують довідки про вакцинацію дітей. Тож нам важко спрогнозувати ситу ацію в будьякому дитячому колективі. Ми працюємо із фіктивними записами, а не з реальною статистикою. Послабляючи ж вимоги до

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

7 лютого 2014 року прийому невакцинованих дітей у колектив, на даному етапі ми не програємо, а виг раємо. По-перше, ми будемо знати, скільки дітей дійсно ва к цинова но і зможемо прогнозувати ризики появи захворювань. По-друге, ми знизимо градус напружен ня в суспільстві, де вакцина ція — основна тема не лише дискусій, а й спекуляцій. Думаю, що громада повинна дозріти до того, щоб нести відповідальність за своє бла гополуччя. Примусом довіру до вакцинації не відновити! ВЗ А чи не здається вам, що репутацію вакцинації «підмочили» сумніви людей у належній якості вакцин? — Дійсно, нині багато роз мов про те, які вакцини ми повинні використовувати — вітчизняні, закордонні, GMP-сертифіковані чи ні. Україна прийня ла низку постанов щодо ліцензуван ня і реєстрації підприємств, GMP-сертифікації. Ці вимо ги поступово змінювалися в напрямку посилення контр олю. Нині в Україні існує система моніторингу якості вакцин від моменту ліцен зування на ринку України (незалежно від того, євро пейський це виробник чи ві тчизняний) до дуже важли вого етапу постліцензійного моніторингу. Будь-яка подія, що трапляється протягом 30 днів піс ля вакцинації (це може бути порушення здоров’я, яке призвело до інвалідизації в післявакци нальний період, або випадок смерті), потребує негайної реєстрації з подальшим роз слідуванням цього факту — для того, щоб ми напевно знали, це наслідки вакци нації, чи інші причини. І ко жен лікар, який бере участь у процесі вакцинації, є одні єю з головних ланок системи моніторингу якості вакцин. Тому до тих колег, які розпо відають пацієнтам чи ЗМІ, що бачили багато усклад нень піс ля вакцинації, у мене виникає запитання: «На яку кількість ускладнень з тих, що ви спостерігали і про які ви говорите, ви пода ли повідомлення?» Зазвичай чую у відповідь: «Жодного». То якщо вакцини «вбивають людей», чи не є вбивцею той, хто замовчує їх ускладнен ня? Адже від неякісного про дукту можуть постраждати й інші діти. То де ж відпові дальність, колеги? Скоєння злочину, тобто те, що кон кретна вакцина призвела до реакції, каліцтва, смерті, потрібно довести. ВЗ Багато ваших колег кажуть, що й вакцинам без GMP-сертифікації довіряти не можна… — Звичайно, ми повинні прагнути до того, щоб впро ва д ж у ват и бі льш як існі стандарти. Але до того часу,

як ми досягнемо ідеалу, пот рібно ще дожити. На сьогод ні для вакцинації від низки інфекцій у нас зареєстровані лише українські та російські вакцини, які не мають GMPсертифікації. Доки вони її отримають, мине майже рік. А це питання потрібно вирішувати невідк ладно: не можна припустити, щоб упродовж такого тривалого періоду не проводилась про філактика правця, екстре на профілактика дифтерії, профілактика поліомієліту тощо. До того ж невідомо, чи подадуть заявку на ре єстрацію в тих умовах, які існують сьогодні в Україні, виробники інших вакцин. І чи «осилить» держава заку півлю GMP-продукту, який значно дорожчий, у той час як і на нинішню програму імунопрофілактики вона не виділяє 100% від потреби (а тоді доведеться збільшувати витрати ще в кілька разів)? ВЗ А якщо батьки категорично проти «економії держави» і хочуть щепити дітей іншою вакциною? — Вони мають на це повне право. І можуть придбати GMP-сертифіковану вакци ну через аптечну мережу. А завдання лікаря — поін формувати батьків про таку можливість. Це передбачено відповідним Наказом МОЗ. Тож якщо лікар приховує таку інформацію і змушує вакцинувати дитину лише тією вакциною, яка є у ньо го — він порушує виконання цього Наказу. Так само лікар зобов’язаний поінформува ти пацієнта, що за рахунок національного бюджету в Україні вакцинують від 10 інфекційних захворювань. Однак окрім цього батьки можуть щепити дітей від ін ших інфекцій, наприклад, рота-вірусної. Лікар також повинен пові домити, що щеплення від вітряної віспи можна проводити не лише планово, а й екстрено — у перші 72 години від момен ту контакту з хворим, щоб убезпечити людину від цієї недуги, яка в дорослому віці може мати тяжкий перебіг і спричинити ускладнення. Необізнаність лікаря з цих питань не звільняє його від відповідальності, коли паці єнт пред’являтиме претензії, чому лікар його не попере див про це. Життя не стоїть на місці, змінюється епід ситуація, з’являються нові наукові дані, ХХІ століття «подарувало» нам нові вак цини проти вітряної віспи, рота-вірусної, пневмококо вої, менінгококової, папіло мавірусної інфекцій. Однак, щоб ввести нову вакцинацію в Національний календар, ми повинні зважати на бага то моментів — від того, в яку суму це обійдеться держав ному бюджету, до того, нас кільки суспільство «готове»

до запровадження нових ще плень як обов’язкових. Адже ефект від щеплень проти деяких інфекційних хвороб з’являється лише за умови масової вакцинації. Яскра вим прикладом є щеплення проти вірусу папіломи лю дини, який майже у 100% випадків є причиною раку шийки матки. Вакцинуючи одну конкретну жінку, ми даємо їй шанс на те, що вона не захворіє (на 70%, бо не всі віруси папіломи можна по передити через щеплення). А для запобігання одного випадку РШМ шляхом вак цинації потрібно провакци нувати близько 1 тис. жінок. Тож, щоб отримати вигоду в цілому для держави (за ра хунок зниження захворюва ності і витрат на лікування РШМ), потрібно провакци нувати сотні тисяч жінок. Інший приклад — менінго кокова інфекція. Кожна ди тина з нею «зустрічається», однак це не завжди закінчу ється хворобою з тяжкими наслідками (менінгіт, менін гококцемія). Щоб запобігти більшості випадків менінго кокової інфекції, нам потріб но охоплення вакцинацією на рівні 90-95%. ВЗ Втім, навіть такий відсоток у багатьох викликає сумніви в ефективності щепл ень. Мовляв, у радянські часи ніхто не уникав БЦЖ, а нині маємо епідемію туберкульозу в країні… — Такий «аргумент» свід чить лише про необізнаність у питаннях вакцинації або про бажання «пустити дим» в очі. Бо пояснити цю «не ефективність» дуже просто. Фахівцям добре відомо, що БЦЖ не може вплинути на епідемію туберкульозу. Це щеплення може запобігти тяжким формам ТБ лише у дітей перших років життя (у 75-85% випадків). Тож за нинішньої ситуації з по ширеністю ТБ в Україні від міна вакцинації дітей БЦЖ призведе до збільшення (на ті ж 75-85%) кількості дітей, які матимуть загрозливі для життя випадки ТБ (міліар ний туберкульоз, туберку льозний менінгіт). Такі діти потребують дуже інтенсив ної терапії, яка має побічні ефекти і низьку ефектив ність. Вакцинація ж дає змо гу контролювати ситуацію із захворюваністю на ТБ у дітей раннього віку. ВЗ Нині з’явилося багато нових вакцин. Нас переконують у їх високій ефективності. Та чи є вони безпечнішими за свої х попередників? — Зараз вимоги до вивчен ня вакцин набагато суво ріші, ніж 25-30 років тому. Ми маємо у своєму розпо рядженні достовірну інфор мацію. Скажімо, у 70-ті роки

минулого століття з вакци нами пов’язували деякі по бічні ефекти, які на сьогодні спростовані. Інша справа, що сучасна медицина на магається попереджувати шляхом вакцинації більшу кількість захворювань, ніж раніше, постає питання про ін’єкційне навантаження і, відповідно, створюються комбіновані вакцини. Але їх також ретельно вивчають, у разі найменших під озр знімають із використання, додатково аналізують і до опрацьовують. Прогрес вак цинації в тому, що нині ми не спостерігаємо великої кількості випадків інфек ційних хвороб, яких можна уникнути завдяки вакцина ції, та високої смертності від них. Якщо раніше вважало ся задовільним, що завдяки вакцинації смертність від коклюшу зменшується в 10 разів, то нині навіть 1-2 ви падки таких трагедій ми вважаємо недопустимими. Намагаємось запобігти най меншому їх ризику — змі нюємо тактику вакцинації. Приміром, якщо від коклю шу раніше вакцинували ді тей до 4-х років, то зараз — до 7 років, до того ж у світі почали вакцинувати проти коклюшу дорослих — щоб навколо новонародженої дитини створити прошарок людей, які не були б джере лом інфікування. До речі, во сени 2012 року у США було рекомендовано вакцинувати від коклюшу вагітних після 20-го тижня вагітності, щоб вони після народження ди тини не захворіли на цю хворобу і не стали джерелом інфікування малюків. ВЗ Ва к ц и н и і та к т и к а щеп лень змінюєтьс я. А чи не змінюється імунітет поколінь, що може с т а т и с юрп ри з ом д л я імунопрофілактики? — Безперечно, змінюється, але не в тому розумінні, як нині говорять, мовляв, іму нітет у сучасних дітей слаб ший. Новому поколінню не загрожує недоїдання, дитяча тяжка праця, авітаміноз (у плані негативного впливу на захисні сили організму). А ле в сучасному суспіль стві відсутній природний відбір. На щастя, ми навчи лися лікувати тяжкі хворо би, подовж уємо тривалість життя недужих. Безперечно, імунітет людини, яка вижи ває внаслідок природного відбору, і людини, життя якої утримують завдяки лі куванню, м’яко кажучи, від різняються. Має місце і зміна імунітету щодо інфекційних захворювань, адже на сучас ному етапі зменшується цир куляція збудників вірусів. Ми хочемо зробити хвороби прогнозованими, вводимо карантин, щоб дитина не хворіла. Тобто, з одного боку, ми обмеж уємо кі лькість

хворих дітей, захищаємо їх від страждань, а з іншого… обмежуємо природну вак цинацію. Тому, наприклад, уже сформувався чималий прошарок дорослого насе лення, які не мають імуні тету до вітряної віспи (бо не хворіли нею в дитинстві), і ця хвороба «дорослішає», а «зустріч» із її збудником у дорослому віці проходить тяжко, призводить до виник нення ускладнень. Це реалії, з якими ми стикаємось нині. Яким чином можна втрути тися в цей процес? Ми по винні змоделювати те, що відбувається в природі: осла блені віруси потрапляють до організму у складі вакцин і формують імунітет так, як це відбувається у разі при родної вакцинації. Тоді зсуву «дитячих» інфекційних хво роб (кору, краснухи, вітряної віспи) на старшу вікову гру пу населення не буде. ВЗ Нова перспектива — вакцинувати людину від цукрового діабету, онкохвороб, інших неінфекційних захворювань. Чи вит римає наш імунітет таке навантаження? — Існує 2 типи вакцин про ти соматичних захворювань. Перший тип діє на інфекцій ні збудники і в такий спо сіб запобігає ускладненню хвороби. Як приклад — дві протиракові вакцини (про ти гепатиту В, що запобігає виникненню гепатокарци лярної карциноми, і проти папіломавірусу людини, що запобігає виникненню раку шийки матки). Другий тип вакцини — для лікування онкозахворювань. У такий спосіб вдається «познайо мити» імунну систему з он коклітинами, задіяти її на боротьбу з ними і стриму вання їх розмноження. Нині такі вакцини розробляються для лікування раку молочної залози і за ними — великі перспективи. Щодо того, чи витримає подібне на вантаження наш імунітет, турбуватися не варто. На укою доведено: на «спілку вання» з вакциною задіяна незначна частка імунітету. Було теоретично доведено, що при формуванні імунної відповіді на щеплення про ти 11 інфекційних захво рювань може бути задіяно 0,1% потенціалу імунітету організму. А 99,9% займати меться своїми «щоденними справами». Перевантажити вакцинацією імунну систе му Homo sapiens, що живе в оточенні такої кількості мікроорганізмів, досить складно. На жаль, часто лі карі через відсутність знань поширюють серед пацієнтів міфи, які сіють у свідомості людей безпідставні сумніви і паніку. Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

ПЕДІАТРІЯ

Дитячі інфекції – 6:0 на користь Європи Незважаючи на перманентні зусилля щодо імплементації європейських стандартів, вітчизняна охорона здоров’я у багатьох аспектах все ще далеко позаду. Про це свідчить, зокрема, той факт, що в Україні поширеність дитячих інфекцій бактерійного походження у 2-6 разів вища, ніж у країнах ЄС. Серед них — такі небезпечні своїми ускладненнями захворювання, як менінгіт, кашлюк і скарлатина. Незвичні наслідки звичних хвороб Не новина, що так звані «дитячі» інфекції несуть значні ризики для здоров’я маленької людини, іноді навіть летальні. Наприклад, кашлюк відносять до 10 найчастіших причин смертності дітей раннього віку — щорічно у світі від цієї недуги гинуть 294 тис. малюків. В Україні протягом згаданого періоду часу фіксується 3-4 тис. випадків кашлюку серед дітей, переважно віком до 1 року. Скарлатина небезпечна грізними ускладненнями, спричиненими токсичною, алергійною, а також септичною ланками патогенезу.

негативне відношення до вакцинації. Проте щодо важливості у цьому процесі щеплення у професійних колах існують різні думки. Останніми роками спостерігається тенденція до зростання захворюваності дітей на кашлюк, скарлатину та менінгіт у багатьох розвинених країнах світу, незважаючи на високий відсоток осіб, які охоплені профілактичною вакцинацією. Зокрема, у Фінляндії, де кількість імунізованого населення перевищує 98%, зах ворюваність на кашлюк серед дітей за останнє десятиріччя зросла з 30 до 60 випадків на 100 тис. та до 150 випадків на 100 тис. серед немовлят. Аналогічні ситуації виникли в Ав-

Інфекційна загроза  Від хвороб, яких можна було б уникнути завдяки вакцинації, щороку у світі помирає близько 1,5 млн немовлят. За даними ВООЗ, у загальній структурі дитячої смертності на пневмококові захворювання припадає 32% летальних випадків, на ротавірус — 30%, кашлюк — 13%, Hib — 13%, кір — 8%, правець — 4%.

Менінгококцемію, менінгіт діагностують переважно у дітей до 5 років — 50% випадків. В Україні на сьогодні летальність при менінгококовій інфекції сягає 11-17%. Тож, враховуючи небезпеку цих інфекцій, а також великий обсяг знань щодо їх особливостей, накопичений протягом сторіч, виникає логічне запитання: що ми робимо не так?

Щеплення — дискусії тривають Першим негативним чинником, який називають спеціалісти, є низький рівень щеплення серед дитячого населення, пов'язаний зі збільшенням кількості медичних відводів через неблагополучне преморбідне тло, яке нерідко включає ураження центральної нервової системи, врод жену патологію, алергійні захворювання тощо. Окремою причиною є відмови батьків від щеплень, викликані, у тому числі, тривожними повідомленнями у ЗМІ, що формують

стралії, Канаді, США. Звичайно, це дає підстави для поглибленого вив чення проблеми у світовому масштабі. Але поки користь вакцинації не спростована — вона залишається основним методом профілактики з доведеною ефективністю.

Ліки: теорія і практика Звісно, на загальну структуру й тяжкість перебігу хвороби впливають не лише превентивні, але й терапевтичні заходи. На базі Івано-Франківського національного медичного університету було проведено клініко-економічний аналіз фармацевтичного забезпечення дітей із зазначеними інфекціями. Об’єктом дослідження стали 197 карток стаціонарних хворих — дітей із кашлюком, скарлатиною, менінгококом, які спостерігалися в Івано-Франківській обласній лікарні. При цьому використовувалися такі методи, як АВС-аналіз, формальний VEN-аналіз, а також частотний аналіз.

Результати дослідження показали, що впродовж 2011-2013 рр. до лікарні було направлено 172 дитини, хворих на кашлюк, 15 — на менінгококову інфекцію, 10 — на скарлатину. Розподіл пацієнтів за статтю виявив деяке домінування дівчаток (53%) над хлопчиками (47%), хворими на менінгококову інфекцію. Серед дітей зі скарлатиною переважали хлопчики (60%). Кількість хлопчиків і дівчаток, хворих на кашлюк, була майже однакова. Також дослідники відзначили нерівномірне поширення захворюваності серед дітей: менінгококова інфекція переважала у сільській місцевості (80%), скарлатина ж, навпаки, у міській (90%). Відомо, що, згідно з діючими клінічними протоколами, при скарлатині легкої і середньотяжкої форми препаратами вибору є пеніциліни, тяжку форму потрібно лікувати цефалоспоринами І-ІІ покоління, кліндаміцином,трициклічними глікопептидами. Для терапії кашлюку призначаються макроліди, триметоприм/сульфаметоксазол, ампіцилін. Менінгококова інфекція лікується за допомогою бензилпеніциліну, резерв складається з цефалоспоринів ІІІ покоління. «Але на практиці дітей лікують зовсім іншими препаратами. У результаті нашого дослідження виявилося, що цефалоспорини призначаються при скарлатині будь-якого ступеня тяжкості. Кашлюк лікується цефалоспорином ІІІ покоління, а менінгокок — препаратами групи карбопенемів», — розповіла Ірина Федяк, кандидат медичних наук, доцент кафедри органі-

Комфортна профілактика  У Європі почали використовувати комбіновану вакцину від 6 основних дитячих хвороб: дифтерії, правця, кашлюку, гепатиту В, поліомієліту та інвазивних інфекцій, викликаних ХІБ-інфекцією. Вона схвалена Європейською комісією у квітні 2013 р. і випускається в рідкій формі, всі компоненти містяться в єдиному шприці. Згідно з результатами клінічних випробувань, вакцина спричиняє потужну імунну відповідь проти перерахованих захворювань. Але як вакцина «шість в одному» поводитиметься на практиці, покаже час.

зації та економіки фармації і технології ліків Івано-Франківського національного медичного університету.

Особиста відповідальність

ції, достатньо згадати історію з пеніцилінами, які, згідно з клінічними протоколами, є першою рекомендацією при скарлатині: через надмірно широку вживаність у 90-ті рр. вони майже у 70% випадків викликали резистентність у патогенів. І чи варто їм наразі залишатися препаратами вибору — питання для серйозних роздумів. З іншого боку, немає даних, згідно з якими призначувані сьогодні при скарлатині, менінгококовій інфекції та кашлюку препарати не є результатом маркетингової активності фармацевтичних компаній. А в такому випадку мова йде про безконтрольне лікування, що керується рекламою, а не медичною наукою. У будь-якому випадку рішенням могло б стати масштабніше дослід ження (адже дані лише по ІваноФранківській області можуть не співпадати з результатами, які дасть широка вибірка у різних регіонах). До того ж пильної уваги потребує питання імунізації. Відомо, що основ ний момент щодо поширення дитячих інфекцій, який відрізняє Україну він країн ЄС, — це недостатнє охоп лення населення профілактичними заходами. Насамперед це пов’язано з бюджетним фінансуванням імунізації. Але не менш важливим є ставлення лікаря до цього процесу: тільки його авторитет для батьків часто стає головним аргументом на користь зниження захворюваності дитячими інфекціями у країні.

Щоб переконатися у необхідності постійного оновлення документа-

Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»

На думку спеціаліста, це говорить про прогресивність українських лікарів, обізнаність яких щодо існуючих на ринку препаратів значно випереджає клінічні протоколи, що були затверджені ще у 2004 р. «Частота появи протоколів раз на 10-12 років не витримує вимог часу. Адже у них міститься перелік ліків, які здебільшого вже втратили ефективність. І це добре, що лікарі прагнуть до навчання і обирають сучасніші препарати. Але проблема законодавчої бази залишається: медичним працівникам потрібна підтримка у вигляді оновлених протоколів і формулярів», — висловила власну точку зору Ірина Федяк.

Таблиця. Результати АВС-аналізу споживаних дітьми лікарських засобів Групи

А В С Всього:

Споживання лікарських за собів, грн

% витрат/ % лікарських засобів

Кашлюк 93 780, 52 79,8/17 17 584,3 14,9/24 6217,7 5,3/59 117 582,51 100

Споживання лікарських засо бів, грн

% витрат/ % лікарських засобів

Менінгококова інфекція 18 076, 92 80,02/17 3352,95 14,84/29 1160,48 5,14/54 22 590, 34 100

Споживання лікарських за собів, грн

% витрат/ % лікарських засобів

Скарлатина 4580,93 79/29 851,57 15/27 388,71 7/44 5821,21 100

До групи А за кожною нозологією були віднесені лікарські засоби, на які сумарно витрачено 80% коштів проведеної терапії, групи В — 15%, групи С — 5%.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

7 лютого 2014 року

БІЛЬ У ДІЛЯНЦІ ГРУДНОЇ КЛІТКИ – МІЖДИСЦИПЛІНАРНА ПРОБЛЕМА Біль у ділянці грудної клітки (торакалгія) є другою за частотою причиною звернення по екстрену медичну допомогу після гострого болю в животі, оскільки відразу ж наводить на думку про коронарну природу захворювання. Біль за типом кардіалгії відчувають від 22 до 31% пацієнтів, проте третина випадків пов'язана з доброякісними скелетно-м'язовими джерелами болю. Насправді ж частота скелетном'язового болю серед пацієнтів із торакалгією значно вища, а такий відсоток обумовлений тим, що лікарі мало обізнані з проблемою, розв’язання якої в силу особливої локалізації є міждисциплінарною проблемою.

радиційно торакалгії, як і інші больові синдроми, залежно від причини поділяють на вертеб рогенні (обумовлені змінами хребта) і невертеброгенні. До першої групи синдромів належать ураження грудних корінців при грижі міжхребцевого диска, стенози хребто вого каналу, нестабільності, артропа тичний синдром при дегенеративному ураженні суглобів. Вертеброгенні при чини болю в грудному відділі хребта також включають злоякісні новоут ворення хребта (первинні пухлини і метастази), запальні та інфекційні ураження, а також компресійні пе реломи тіл хребців внаслідок остео порозу. Але найчастіше під поняттям «біль у грудній клітці» мається на увазі біль у ділянці серця — кардіалгія. Не рідко в ході детальної бесіди з хворим з'ясовується, що насправді мова йде про біль у лівій половині грудної кліт ки або за грудиною. Больові синдроми, що локалізуються в ділянці передньої грудної стінки, але не мають зв'язку з порушеннями в роботі серцево-судин ної системи, запропоновано називати пекталгічними.

Клініко-неврологічна характеристика Основною скаргою є ниючий біль різ ної інтенсивності та тривалості, тупо го характеру, що локалізується часті ше в лівій половині передньої грудної стінки. Він відчувається практично постійно, а при різких поворотах го лови, тулуба, відведенні рук в сторони, підйомі тягарів, сильному кашлі поси люється. Частина хворих відзначає по яву або посилення болю в ділянці сер ця в положенні лежачи на лівому боці, що нерідко призводить до порушень сну — зазвичай пацієнти розцінюють

подібний біль як серцевий. Прийом ні тратів при цьому не дає позитивного ефекту. Тривалий пекталгічний син дром призводить до формування асте нодепресивних реакцій і, відповідно, до посилення болю. Якщо пропальпувати передню грудну стінку такого пацієнта, вияв ляться локальні хворобливі ділянки та ущільнення у вигляді утворень округлої форми, тяжів або валиків (тригерних точок). Ознаками саме міо фасциального болю (МФБ) є тугий тяж — ділянка місцевого ущільнення, роз ташована вздовж напрямку м’язових волокон, розміром від 2 до 5 мм. Ме ханічний тиск на цю ділянку викликає не тільки інтенсивний локальний, а й фантомний біль.

Диф-діагностика Для диференціальної діагностики МФБ з коронарною кардіалгією необ хідний наступний мінімум: ретельний аналіз скарг із виявленням типових ознак стенокардитичного болю, ЕКГ, проби з антиангінальними препарата ми, визначення ознак вертебрального синдрому (деформація і біомеханічні порушення хребта, обмеження рухів у ньому, напруга і болючість параверте бральних м’язів, наявність зон гіперес тезії або гіпоестезії), рентгенологічне дослідження хребта (ознаки остеохон дрозу) і мануальне дослідження м’язів передньої грудної стінки. Остання ма ніпуляція вкрай важлива. Для дифе ренціальної діагностики залучених до міофасциального больового синдрому (МФБС) м’язів необхідне знання осно вних МФБС, що можуть спричинити біль у грудній клітці. Таке знання сприяє адекватному впливу, без яко го не вдається досягти позитивного ефекту від терапії.

МФБС великого грудного м'яза. Активація тугого тяжа у великому грудному м’язі з виникненням болю відбувається у разі підняття важких предметів, особливо перед собою, при навантаженні руки в положенні від ведення, при тривалому знаходженні з опущеними плечима, що призводить до скорочення м’яза. Біль поширюєть ся по передній поверхні грудної стін ки, медіальній поверхні плеча та пе редпліччя, в ділянку молочної залози, з гіперчутливістю в ділянці соска і нес терпністю дотику до нього одягу. Біль посилюються при фізичній напрузі за участю руки. Для МФБС переднього зубчастого м’яза типова наявність тяжів по передній поверхні грудної стінки і до середини від нижнього кута лопатки. Іноді пацієнти скаржаться на задишку. Активація тяжів відбувається під час швидкого і тривалого бігу, штовхання, підйому тягарів над головою, сильного кашлю. Важливо, що для даного симп томокомплексу типовим є біль, який поширюється по передній і задній поверхні плеча на променеву части ну передпліччя, а також на великий і вказівний пальці. МФБС верхнього заднього зубчастого м’яза проявляється відчут тям тупого, глибокого болю у верхній частині спини, в ділянці верхнього і медіального краю лопатки. Наявність тяжів у нижньому задньому зубчас тому м'язі призводить до виникнення болісних відчуттів у нижній частині грудного відділу хребта і в ділянці нижніх ребер. Найчастіше МФБС у цьому випадку формується при роботі стоячи на сходах із піднятими руками. МФБС трапецієподібного м’яза спричиняє пекучий біль у міжлопат ковій ділянці. Тяжі активуються при тривалому утримуванні витягнутих уперед рук (наприклад, при керуванні автомобілем). МФБС м’язів, що піднімають лопатку, найчастіше проявляється бо лем у шийному відділі хребта («ско вана шия»), який може віддавати вздовж медіального краю лопатки. Факторами, що сприяють розвитку МФБС зазначеного м’яза, є напружен ня, пов’язане з нахилом і поворотом голови в бік (тривала бесіда зі спів розмовниками, які сидять збоку), сон у незручному кріслі, опора на довгу тростину і т.п. Розвиток МФБС ромбоподібних м’язів супроводжується болем між медіальним краєм лопатки і хребтом.

Біль, пов’язаний із наявністю тяжів у ромбоподібних м’язах, на відміну від МФБС зубчастих м'язів, відчувається пацієнтами як поверхневий, у зв'язку з чим багато пацієнтів розтирають бо лісну ділянку.

Лікування скелетном’язової торакалгії Торакалгії є мультидисциплінар ною проблемою і для діагностики та адекватного лікування потребують зусиль неврологів, терапевтів, кар діологів, ортопедів-травматологів і лікарів лікувальної фізкультури. Наш досвід лікування пацієнтів із м'язово-скелетними торакалгіями до вів, що для досягнення найбільшого терапевтичного ефекту необхідним є поєднання немедикаментозних і медикаментозних методів терапії. Система немедикаментозного впли ву найбільш ефективна при поєднан ні різних технік мануальної терапії з біомеханічною корекцією хребта, рефлексотерапії (акупунктури, пре сури, вакуум тощо) та лікувальної фізкультури. Мета поєднання даних методів полягає у створенні нового динамічного патерну ліквідації тяжів. Що стосується медикаментозної терапії, згідно з позиціями доказової медицини при гострому скелетном’язовому болю препаратами вибору є НПЗП. Для подальшої терапії вар то звернути увагу на призначення анальгетиків, антидепресантів, міо релаксантів, а також ін’єкції токсину ботулізму типу А. Найефективнішими виявилися ін’єкції місцевих анестети ків у тяжі. Зазвичай вводять 0,5-1 мл 0,5% розчин новокаїну (сумарний об’єм препарату, який можна ввести за один сеанс, не повинен перевищува ти 200 мл). Після ін’єкції проводиться пасивне розтягнення м’яза. Розсла блення спазмованої мускулатури до сягається методом постізометричної релаксації (ПІР). Позитивний ефект дає застосування нейрометаболічної терапії, покликаної поліпшити мета болічні процеси в м’язах і нервових структурах (вітаміни групи В, анти гіпоксанти), що сприяють профілакти ці розвитку дистрофічних процесів у м’язах і, відповідно, загострень МФБС. Олександр ЯРОШЕВСЬКИЙ, доктор медичних наук, професор, кафедра рефлексотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти

НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ

Електронне око професора Цреннера Лікарі та дослідники вже багато років шукають способи допомогти людям із пігментною дистрофією сітківки. Це одне з найпоширеніших спадкових захворювань очей, яким страждає близько 1,5 мільйона осіб у всьому світі, згодом приречених на сліпоту. Мініатюрний прилад, розроблений німецькою командою дослідників, довів, що технологія субретинальної імплантації допоможе таким пацієнтам відновити функціональний зір без використання будь-якого громіздкого обладнання. На даний момент пристрій пройшов клінічні випробування та отримав сертифікат відповідності європейським стандартам якості, а отже, незабаром надійде на медичний ринок світу. Мініатюрний чіп, який повертає зір Електронне око було створе не у формі мікрочіпа розмі ром 3х3 міліметри, в якому розміщено 1500 електродів. Він імплантується безпо середньо під сітківку, забез печуючи штучний зір. Рети нальний імплантат вбирає світло, що потрапляє на по верхню ока, перетворюючи його в електричну енергію і стимулюючи здорові не рвові закінчення всередині сітківки. Мозок обробляє ін формацію і формує поля зору. Так створюється зображення 38х40 пікселів. Для функці онування чіпа потрібна під зарядка. Він отримує енер гію індуктивно від котушки передавача, імплантованого під шкіру. Інноваційним вий шов не тільки сам мікрочіп, а й підхід, за допомогою якого пристрій повертає зір. Це єди ний у світі випадок, коли світ лочутливі діоди знаходяться безпосередньо під сітківкою. Хворий виглядає абсолютно нормально і може водити очима, розшукуючи потріб ні йому предмети (раніше застосовувалася укріплена за межами ока камера). Жи виться прилад через провід, який проходить крізь шкіру за вухом.

У пошуках ідеалу Розробник імплантату — професор Еберхарт Цреннер, доктор медицини і керівник клінічних досліджень Ін ституту офтальмологічних досл іджень у лікарні при Університеті Тюбінгена (Ні меччина). Ідея приладу ви никла у нього ще в 1995 році. Для втілення її в життя він зібрав консиліум із хірургів,

фізіологів та офтальмологів. Початкове фінансування на дійшло від уряду Німеччини. «До 2003 року у нас уже був прототип, готовий, як нам здавалося, для клінічних випробувань, — розповідає Е.Цреннер в інтерв'ю німець кому науковому журналу. — Однак виникли перешкоди. У міністерстві нам сказали, що оскільки ми перебуваємо на порозі комерційного впрова дження, то державне фінан сування проекту не може становити більше 50%. Нам запропонували знайти 50% приватних інвестицій — тіль ки за такої умови ми могли отримати урядові субсидії. Наші пошуки інвесторів тоді

не сталося, — згадує доктор Цреннер. — Нічого не сталося і з другим — пацієнт, як і ра ніше, нічого не бачив. І тільки коли ми підключили третій, то почули: «О! Ось воно! Я і не думав, що побачу так далеко, раніше я бачив тільки те, що в мене було прямо під носом!» Для нас це стало неймовірним полегшенням — пацієнт таки міг бачити! І зрозуміли, що йдемо правильним шляхом. Ми відчували себе так, як бра ти Райт під час свого першо го двохсотметрового польоту. Справжнім польотом це ще не було, але було доказом пра вильності концепції». Друге клінічне досліджен ня зміцнило віру нашої ко

Мова співробітництва

геометричні візерунки, різні фрукти і навіть сім відтінків сірого. Він також зміг само стійно пересуватися по кім наті, точно розраховуючи дистанцію. Найяскравішим же випробуванням стало чи тання. Мійкка бачив слова, написані великими літерами. Для перевірки йому показали його власне ім'я, навмисно на писане з помилкою, яку Терхо відразу виправив. «Більшість пацієнтів реагу ють на імплантований при лад позитивно. Все залежить від того, наскільки далеко зайшов процес дегенерації сітківки, але всі хворі бачать світло, — розповідає Цреннер. Вихід кабелю живлення Сітківка

Кришталик

Чіп

Рогівка Зоровий нерв

успіхом не увінчалися. Зре штою, знайшовся приватний інвестор, який виділив нам невелике фінансування на період до 2005 року. Проект на той час досяг стадії, коли їм могли зацікавитися вже й великі інвестори». Повноцінні клінічні вип робування почалися в 2005 році, і результати їх відразу не виглядали обнадійливи ми як для самих розробників, так і для пацієнтів. «Коли ми включили імплантований чіп у нашого першого пацієнта, з першим електродом нічого

манди в успіх. У ньому вже 8 із 9 німецьких пацієнтів змогли повернути собі функціональ ний зір за допомогою субрети нального імплантату. Спосте реження за ними велося від трьох до дев'яти місяців. Усі пацієнти втратили зір внас лідок пігментної дистрофії сітківки й вони використову вали пристрій як у домашніх умовах, так і за межами сво го помешкання. Найкращий результат показав 46-річний фін Мійкка Терхо. Він розріз няв виделку, ніж і кухоль на столі, циферблат годинника,

— Один навіть сказав мені, що йому вперше вдалося по бачити свою наречену. Вона усміхалася! Іншим вдається розгледіти автомобілі, дере ва, вікна. Уявіть собі, як ми раділи, коли наш сліпий па цієнт раптом вказав нам на помилку в правописі! Але є у нас і невдачі. В одного хворо го, наприклад, імплантат пра цював прекрасно, але всього лише один день, і чому він раптом вийшов із ладу, ми так і не зрозуміли. Такі випадки, звичайно, дуже засмучують, але ми над ними працюємо».

«Партнерські відносини з ко легами — ключ до успіху!» — переконаний Цреннер. Фізики, хірурги, фізіологи і матеріалознавці, які сидять за одним столом, повинні говорити однією мовою. Тоді у ноу-хау є майбутнє. Над «штучним оком» працювали в умовах, наближених до іде альних: у величезній офталь мологічній клініці, поєдна ній із повноцінним центром з дослідження захворювань сітківки. Величезною пере вагою була й сама персона доктора Цреннера. Після двох років вивчення електроніки, Еберхарт переключився на медицину й отримав диплом лікаря в мюнхенському уні верситеті. Пропрацювавши 16 років в Max Planck Society, він у 1989 році став ад'юнктпрофесором в клініці очних хвороб в Тюбінгенському уні верситеті. У 2003 році разом із колегами заснував компанію Retinal Implant AG, в якій зараз займає пост голови опікун ської ради. За його словами, він може «однаково впевнено говорити про підсилювачі, хі рургічні процедури, клінічні дослідження і функції ока». Тоді, у 1995 році, на самому початку шляху ідею Цреннера вважали просто божевіллям. Зараз винахідник сам може давати поради науковцямпочатківцям, які теж стика ються зі скептиками: «Якщо всі навколо говорять, що ідея божевільна — киньте її. Якщо всі навколо говорять, що ідея прекрасна — теж киньте її. Але якщо половина визнає, що в ній щось є, то тоді нею варто зайнятися». Використано матеріли: Stingl K, Bartz-Schmidt KU, Besch D, Braun A, Bruckmann A, Gekeler F, Greppmaier U, Hipp S, Hörtdörfer G, Kernstock C, Koitschev A, Kusnyerik A, Sachs H, Schatz A, Stingl KT, Peters T, Wilhelm B, Zrenner E. Artificial vision with wirelessly powered subretinal electronic implant alpha-IMS. Proc Biol Sci. 2013 Feb 20; 280(1757) Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НЕТРАДИЦІЙНА МЕДИЦИНА

7 лютого 2014 року

На потрібній хвилі Холістичному підходу в медицині кілька тисяч років і його ефективність давно доведена голкотерапією, гомеопатією, електропунктурою та іншими методами. Ніхто вже не заперечує, що всі біохімічні реакції, всі прояви матеріальної життєдіяльності пов'язані з перенесенням заряджених частинок — іонів, електронів, тобто по суті своїй — з електричним струмом. На цьому відкритті базується ще один метод нетрадиційної медицини — біорезонанс. Наукова «сіль» методу Біорезонансна терапія — специфіч ний напрямок у лікувальній і про філактичній медицині. В основі цієї технології лежить широко відоме в медицині явище біомагнітного резонансу. У світлі цієї теорії люд ський, та й будь-який живий, ор ганізм розглядається як відкритий коливальний контур, що випускає слабкі електромагнітні хвилі з властивим тільки йому діапазо ном частот. Це відповідна реакція живих тканин на екзогенні та ен догенні фактори, що спричиняють хвильові коливання. Екзогенними факторами можуть бути світлові, звукові, електромагнітні та елек тричні хвилі різного частотного діа пазону. Кожна клітина людського організму, а також будь-який орган і тканина здатні реагувати на коли вання, якщо його частота ідентична частоті коливань тканини, органа, клітини або системи організму. У 1954 році німецький доктор Ріхард Фолль, можливо випадково, помі тив, що у хворого, який торкнув ся рукою ліків, при вимірюванні потенціалу біологічно активних точок змінюються його показни ки. Так було зроблено відкриття: ліки навіть на відстані змінюють енергетичний стан людини. А ще через деякий час з’явилася теорія біорезонансу.

Трохи історії... Легендарним засновником біоре зонансної терапії став доктор Роял

Райф, який використовував гене ратор електромагнітних хвиль для лікування раку в останній стадії. Ще в далекому 1934 році в штаті Каліфорнія вищезгаданий вчений взяв 16 смертельно хворих на рак ІV стадії добровольців і через 3 місяці лікування 14 уже здорових людей припинили терапію, інші лікували ся ще 4 тижні, після чого також були виписані повністю здоровими. Райф був геніальною людиною, що й дозволило йому створити мік роскоп із небаченим раніше збіль шенням в 61 тисячу разів. Саме він допомагав вченому визначати, на якій частоті електромагнітно го випр омінювання коливаються молекули пацієнта і його захворю вання, після чого вчений впливав на останні так, щоб ті гинули. Про тягом кількох років він зводив у та блицю частоти, які були згубними для певних збудників хвороб. Не зважаючи на те, що метод доктора Райфа довів свою 100 % ефектив ність, його швидко забули завдяки старанням фармацевтичних компа ній. Згодом його навіть заборонили. Однак, як усе геніальне і дійсно необхідне людству, біорезонансна терапія не загубилася, знову і зно ву проявляючись то тут, то там по всьому світу. З’явилися дані про те, що сучасне середовище прожи вання повністю заглушає так звані хвилі Шумана, необхідні для синх ронізації біологічних ритмів і нор мального існування всього живого на Землі. У відповідь були створені

Державна санітарно-епідеміологічна служба України оголошує конкурс на заміщення вакантної посади начальника Головного управління Держсанепідслужби у м. Києві, головного державного санітарного лікаря м. Києва. • До участі у конкурсі допускаються особи, які є громадянами України; вільно володіють державною мовою; мають повну вищу освіту (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки «Медицина», проходження інтернатури за однією зі спеціальностей медико-профілактичного профілю з наступною спеціалізацією з «Організації і управління охороною здоров’я», підвищення кваліфікації (курси удос коналення, стажування, передатестаційні цикли тощо), сертифікат лікаря-спеціаліста та посвідчення про присвоєння (підтвердження) кваліфікаційної категорії з цієї спеціальності. Стаж роботи для начальника головного управління за лікарською спеціальністю та за фахом «Організація і управління охороною здоров’я» не менше десяти років, досвід роботи щодо управління персоналом. • Особи, які виявили бажання взяти участь у конкурсі, подають до конкурсної комісії заяву про участь у конкурсі; копію першої та другої сторінок паспорта громадянина України; заповнену особову картку форми П-2ДС; 2 фотокартки розміром 3 х 4 см; копії документів про вищу освіту, підвищення кваліфікації, присвоєння вченого звання, присудження наукового ступеня; декларацію про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру за минулий рік; копії документів про надання пільг; копію військового квитка (для військовозобов’язаних); копію трудової книжки. Особи можуть подавати додаткову інформацію стосовно своєї освіти, досвіду роботи, професійного рівня і репутації (характеристики, рекомендації). • Строк прийняття документів — протягом 30 календарних днів після опублікування оголошення. • Документи приймаються за адресою: 04070, м. Київ, вул. Волоська, 19/22, кімната 201, телефон для довідок 425-47-26.

Неоціненний плюс метода Фолля етод ранньої системної М комп’ютерної електроакупунк турної діагностики Ріхарда Фолля в даний час об’єднує більше десяти ти сяч лікарів різних спеціальностей з 33 країн світу. Він заснований на тому, що при подразненні акупунктурної точки слабким електричним струмом (поряд ку 12мкА) у ній вимірюється шкірний опір, величина якого є показником «здоров’я» організму. Крім того, у цієї методики є неоціненний плюс — вона дає можливість здійснювати індивіду альний підбір і тестування препаратів, Наталія Мурашко, головний поза оцінюючи ефективність їх дії і можливі штатний спеціаліст МОЗ України зі побічні ефекти у конкретного пацієн спеціальності «Рефлексотерапія», за та. Організм людини чутливо реагує на відувач кафедри неврології та рефлек сотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика, будь-які зовнішні впливи, тому провід доктор медичних наук, професор ність акупунктурних точок організму змінюється. Вносячи у вимірювальний прилад різні ліки, можна визначити реакцію організму на застосування цього препарату. Часто це просто необхідно, враховуючи так звану ко морбідність — наявність в одного пацієнта кількох значущих патологій, що призводить до призначення кількох препаратів. Вони можуть бути не сумісними або зводити нанівець ефект один одного. За допомогою біорезонансної терапії ми можемо домогтися більшого ефекту і змен шити навантаження на організм хворого.

перші генератори хвиль, які пульсу ють із частотою 8 Гц, що відповідає частоті пульсації магнітного поля Землі й альфа-ритму головного моз ку людини. Ця частота є опорним сигналом для шишкоподібної зало зи, яка, вловивши потрібну частоту, починає синтез мелатоніну і процес оздоровлення.

Сучасні прилади біорезонансу Діагностичні прилади біорезонан су проводять зняття параметрів із великої кількості (250-500) біоло гічно активних точок, розташова них на руках, ногах і відповідних меридіанах. Це дає чітку картину стану організму, виявляє доклініч ні зміни (уможливлює розпізнати захворювання на ранній стадії їх розвитку), приховані вогнища хро нічної інфекції, визначає імунну реактивність організму і проводить етіологічну діагностику збудників захворювань. Прилади для біорезонансної те рапії нового покоління — це про грамована техніка, яка дозволяє проводити базову біорезонансну терапію в автоматичному режи мі, за заданою лікарем заздалегідь програмою. Маючи два незалежні канали, прилад дозволяє вносити в терапевтичний контур гомео патичні препарати (без їх втра ти), а також дає можливість неза лежно налаштувати параметри робочих каналів. Прилад комплек тується не тільки всіма необхідни ми для роботи електродами, а й не

великим базовим набором тестових ампул. Біорезонансна терапія працює в біофізичній площині за допомогою приладу, який інвертує патологічні коливання, повертаючи їх пацієн тові. Електромагнітне поле пацієн та відразу ж реагує на ці терапев тичні сигнали, які повторюються протягом долі секунди, пригнічу ючи і знищуючи патологічні коли вання, завдяки чому відновлюється фізіологічна динамічна рівновага. Так починається процес самоліку вання організму.

Можливості застосування і підводні камені Біорезонансна терапія особливо ефективна в тих випадках, коли до сягти терапевтичного успіху тради ційними методами неможливо або це потребує великих часових та ін ших витрат. Показання ті ж, що і при гомеопатичній терапії, акупунктурі і біомедицині в цілому. У першу чер гу — хронічні дегенеративні захво рювання, ревматизм, ослаблення імунної системи, алергія. А також больові відчуття: невралгічний біль, ревматичні невралгії, пухлинний до- і післяопераційний біль, рани, що важко загоюються. Розраховувати на успіх у всіх сфе рах не варто. Існують стани, при яких цей метод протипоказаний: вагітність, психічні захворювання та стани дефіциту в організмі. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ

Печінка та ліки:

удар повз ціль Лікарські ураження печінки часто залишаються загадкою для лікаря-практика. Перш за все тому, що дуже складно відрізнити їх від захворювання. До того ж проблема не надто поширена: у загальній структурі побічних ефектів від прийому препаратів гепатотоксичність складає лише 10%. Однак якщо перевести відсотки у кількість життів, це не так уже й мало. І щоб допомогти таким пацієнтам, потрібно розуміти етіологію і механізми розвитку захворювання, які останніми роками розглядаються медичною наукою в дещо інших аспектах. Небезпечний маскарад

Вибірковий постріл

Якщо продовжувати тему відсот ків, то, за різними даними, за гальна частота медикаментозно го ураження печінки складає від 1:1000 до 1:100 000. На сьогодні лікарська гепатотоксичність — це 30% пацієнтів із гострим ге патитом, 10% усіх консультацій гепатологів, 1% усіх медичних випадків. Також медикаментоз ні ураження печінки складають 50% у загальній структурі гострої жовтухи, є основною причиною гострої печінкової недостатності й у першу чергу через них найчас тіше відбувається відкликання і вилучення препаратів з обігу. Складність діагностики таких уражень печінки полягає в тому, що дуже часто вони перебігають під маскою різних гепатопатій і не мають характерної к лінічної картини. «У нас був хворий, який протя гом 6 місяців приймав анаболіки, після чого в нього з’явився шкір ний свербіж, що став нестерпним. До нас він поступив із підозрою на пухлину підшлункової залози. Але обстеження не виявило сут тєвих змін у залозі, проте під час візуалізації зображень їх знайш ли в печінці. Була проведена біопсія печінки. Жовчний каналець хво рого нібито полисів — усі мікро ворсинки звалилися у каналець, тобто ру х жовчі повністю змі нився. І цей медикаментозний холестаз надалі набув хронічного перебігу», — представила клініч ний випадок Світлана Подимо ва (Москва), професор кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Першого Московського державно го медичного університету імені І.М. Сєченова, заслужений діяч науки РФ, доктор медичних наук.

Те, що проблема набула такої ак т уа льнос ті ос таннім часом, пов’язано, перш за все, з налагод женою статистикою. Випадки ста ли частіше реєструватися, а від так лікарям легше визначитися з ліками, які особливо агресивно «на лаштовані» по ві дношенню до печінки, і з’ясувати причини цього явища. Очолюють перелік ліків, без контрольний прийом яких най ч ас т і ше ви к л и к ає у р а же н н я печінк и, нестерої дні протиза пальні препарати, далі йдуть ан тибактеріальні, антипсихотропні лікарські засоби, і, що особливо підкреслюють спеціалісти, пре парати на основі лікарських рос лин. Останній к лас традиційно вважається найнебезпечнішим, том у його у часть у патологіч ному процесі потребує окремих досліджень.

У шпиталі de Santa Maria (Ліса бон, Португалія) протягом 19982008 рр. проводилося досліджен ня за участі 86 хворих, із них 46 (53,5%) — чоловік и, сере дній вік — 53,2±20,3 років. К лініч ними симптомами були жовтуха (60,5%) та нудота (26,1%), у час тини пацієнтів захворювання пе ребігало без симптомів (11,6%). Згідно з результатами досліджен ня, у 10 випадках спостерігалася гостра печінкова недостатність на тлі прийому туберкулостатиків. Від нестероїдних протизапа ль них засобів постраждали 20,9% хворих, від антибактеріа льних препаратів — 17,4%, антипсихо тропних — 8,1%, нарешті, гепато токсичність у результаті зловжи вання трав’яними препаратами виявлено у 5,8%. Важливо, що 3 випадки лікарської гепатотоксич ності закінчилися летально, 2 ви падки — трансплантацією і лише у 5 випадках вдалося досягти по вного одужання. «Здавалося б, велика кількість хворих приймає згадані препара ти, але не так часто зустрічається лікарське ураження печінки. Річ у тім, що реакція на той чи інший засіб залежить, перш за все, від по чаткового стану печінки, а також від генетичних особливостей ор ганізму, про що свідчать останні дослідження. І, звичайно, завжди пот рібно ви вч ат и і нс т ру к ц і ю препаратів, де чітко прописані ефекти метаболізму лікарського засобу при першому проходжен

Таблиця. Фактори ризику лікарського ураження печінки

• печінково-клітинна недостатність; • зниження кровообігу (ліки, що метаболізуються при І Захворювання проходженні); печінки • зменшення процесів окиснення (барбітурати, еленіум); • зниження синтезу альбумінів і як наслідок — зниження елімінації бензодіазепінів

Вік і стать

• у літніх людей знижується екскреція ліків, що підлягають біотрансформації; • у жінок частіше, ніж у чоловіків

Генетичні дефекти

• дефіцит цитохрому Р450 D6 (CYP2 D6) • дефіцит цитохрому Р450 2С19 (CYP2 С19) • дефіцит сульфоксидації — фенотіазіни • дефіцит глутатіонсинтетази (1:10 тис.) — парацетамол дефіцит глутатіон-S-трансферази

Дефіцит IgA

IgA регулює функцію найдрібніших жовчних протоків. Порушення у локальній ланці призводить до підвищення чутливості протоків до ліків, звідки — затяжні холестази. Найчастіше — при холестатичних формах. Частота IgA — 1:500 (0,2%)

ні через печінк у», — розповів Ігор Скрипник, завідувач кафе дри внутрішньої медицини №1 з професійними хворобами Укра їнської медичної стоматологічної академії, доктор медичних наук, професор.

Корисно не для всіх Сьогодні вже доведено: генетич ний дефіцит ферментів, які беруть участь у метаболізмі лікарських засобів, обумовлює чутливість до ліків, а також дефіцит секретор ного імуноглобуліну А, що регу лює функцію найдрібніших жовч них протоків, вик ликаючи при цьом у пі двищенн я ч у тливості до лікарських засобів і затяжні холестази. «Ана лізуючи лікарську гепа тотоксичність, можна сказати, що лідируючу позицію посідає амоксицилін/к лавуланова кис лота переважно саме за рахунок к лавуланової кислоти, що дове дено. При цьому зустрічаються як гепатоцелюлярні, так і зміша ні ураження. Негативним чинни ком також є наявність гепатиту С. HCV-інфекція індукує цитоліз, опосередковано збі льш ує ч у т ливість печінки до деяких пре паратів, HCV core protein знижує внутрішньоклітинний запас глу татіону», — зазначив І. Скрипник.

Транспортний колапс Окрім того, велике значення на буває вивчення гепатотранспор терів, які показують, за рахунок чого розвивається лікарське ура ження печінки. Згідно з останні ми дослідженнями 2009 р., по ширеними чинниками ризику є порушення в системі транспорту В 11, який бере участь у «пере везенні» жовчних кислот, що зу мовлює розвиток таких станів, як печінковий холестаз вагітних і лікарськ ий гепатит, а також нестача транспортера В 4, який відповідає за транспорт фосфолі підів, сприяє розвитку внутріш ньопечінкового холестазу та не компенсованого цирозу. «Зрушення, які відбулися у ро зумінні лікарських уражень пе чінки, зокрема, внутрішньопечін кового холестазу, пов’язані саме з вивченням їх молекулярного рів ня. Відомо, що процес «руху» речо

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ

7 лютого 2014 року вин починається з транспортерів, які завідують надходженням пря мого та непрямого білірубіну та зв’язаних і незв’язаних жовчн их кислот. Надалі плинність жовчі забезпечують гепатоцити, потім у процес включаються транспор тери, у компетенції яких — виді лення жовчі у жовчний каналець. Саме вони відповідальні за випад ки множинної лікарської стійкос ті. Наприк лад, неефективність хіміотерапії пояснюється непов ноцінністю цих транспортерів. Якби була мож ливість діяти на них хоча б на рівні експерименту, можна було б вплинути і на пере біг холестазу. На жаль, у клінічній практиці це поки що не вдається», — розповіла С. Подимова. Проте, за словами спеціаліста, наука знайшла «обхідні шляхи». Виявилося, що змінення проник ності базолатеральної, синусої дальної, каналікулярної мембран дуже впливає на функції транс портерів жовчі, і це обумовило патогенетичний підхід до терапії лікарських уражень печінки. Негативний вплив лікарських засобів на стан печінки залежить також від того, як працює везику лярний транспорт жовчі: якщо по рушується цитоскелет гепатитів, відбувається ураження мікротру бочок. У випадку патології мікро філаменти руйнуються, жовчний каналець не в змозі розширитися, коли це необхідно. Міжклітинні контакти порушуються, і жовч ви ходить назовні. «Такі механізми ураження, як змінення ліпідного складу, зни ження плинності мембран і пору шення функції Na+/K+АТФ-помпи мають вирішальне значення при лікарському холестазі. Уражен ня мікротрубочок, яке буває під час т ера п і ї ней ро леп т и к а м и, протитуберкульозними, проти п у х линними препаратами, це також порушення везикулярного транспорту жовчі», — пояснила С. Подимова.

Пусковий механізм Ос новними патогенет и чними механізмами медикаментозних уражень печінки є: 1. синтез ацетил-парабензохі ноніміну з парацетамолу; 2. дисбаланс гомеостазу Са вну трішньоклітинно, через що відбу вається порушення збірки фібри лактину на поверхні гепатоциту; 3. токсичні метаболіти мігру ють на клітинну поверхню гепа тоциту — антигенна мішень для Т-лімфоцитів; 4. активація апоптозу — рецеп тор TNF-альфа або FAS, через що відбувається підвищення каскад каспаз; 5. мітохондріальні дисфункції. «Говорячи про нові патогене тичні механізми розвитку лікар ської гепатотоксичності, слід за уважити, що до них відноситься, як і при алкогольному ураженні, експресія цитохрому Р 450, що обумовлює швидкий метаболізм лікарських засобів і вик ликає ураження печінки. Велике зна чення має дисбаланс гомеостазу внутрішньоклітинного кальцію, що спричиняє порушення на по

верхні гепатоциту, а також міто хондріальні дисфункції», — під креслив І. Скрипник.

Лікування: що нового? От же, вра хову ючи ск ла дніс ть ви яв ленн я та «прим х ливіс т ь» перебігу хвороби, тактика ліка ря при медикаментозних у ра женн ях печінки повинна бу ти багатогранною. Перш за все спеціаліст має оці нити тип у раження — гепато целюлярний, холестатичний чи

• подовження ПТЧ-МНВ. Взагалі обстеження при підозрі на медикаментозно-індуковані у ра женн я печінк и вк лючають к лінічний аналіз крові та біохі мію крові з оцінкою процесів де токсикації, коагуляційні, сероло гічні тести, вірусні маркери, хоча б скринінгові, а також УЗД черев ної порожнини. При род но, с вої особливос т і мають і принципи терапії лікар ської гепатотоксичності. Перш за все це, звичайно, негайна відміна препарату, який може бути причи

Генетична основа лікарської гепатотоксичності • Амоксицилін-клавуланат найчастіше стає причиною ураження у північноєвропейській популяції • 30% іспанців мають гепатоцелюлярний тип лікарських уражень • HLA клас | B*1801 алель пов’язана з гепатоцелюлярним типом лікарського ураження і несприятливим виходом • HLA клас || DRB*1501-DQB*0602 — холестатичний та змішаний тип уражень

змішаний. Обов’язково потрібно вик лючити інші причини, адже медикаментозне ураження мож на переплу тати з автоімунним гепатитом (еозинофілія, зміша ний тип без ураження біліарного тракту, що можна перевірити за допомогою УЗД), цитомегалові русом і вірусом Епштейна-Барра (CMV і EBV, в осіб молодого віку при стійкому розвитку синдро м у ци толізу). Та кож ва ж ливо пам’ятати, що на ранній стадії інфік у вання маркери вірусних гепатитів помилково негативні, тому їх також легко прийняти за медикаментозне ураження. На да лі пот рібно визначи т и тяжкість ураження, керуючись досяжними показниками, зокре ма такими, як аналіз крові, біліру біну, біохімія крові й оцінка про тромбованого часу. Про наявність

ною. При тяжких алергійних ре акціях рекомендують призначати кортикостероїди. Якщо має місце гепатоцелюлярний тип ураження, застосовують гепатопротектори з мембраностабілізуючим ефектом. «Вибір г епат оп ро т ек т ора й так тика ве денн я здійснюють ся за лежно від типу лікарсько го ураження печінки. Потрібно провести ретельне опитування, оскільки можуть бути відстрочені реакції, коли пацієнт уже 3 місяці не приймає препарат, а наприкін ці цього періоду розвивається ме дикаментозне ураження печінки — адже середня тривалість часу до моменту появи побічної реакції може становити від 5 до 90 днів», — порадив І. Скрипник. Холестатичні ураження печін ки — це показання до призна чення урсодезоксихолевої кисло

Лікарський холестаз: небезпечна територія самолікування Найчастіше холестаз розвивається через безконтрольний прийом таких ліків, як: • анаболічні стероїди, пероральні контрацептиви (механізми ураження — змінення ліпідного складу, зниження плинності мембран гепоцитів); • циклоспорин, нітрофурантаїн — Na +/K + АТФ-помпи; • аміназин, протитуберкульозні, протипухлинні препарати (ураження мікротрубочок, руйнування цитоскелету гепацитів).

лікарської гепатотоксичності го ворять такі результати: • лейкоцити підвищені або зни жені, тромбоцитопенія; • підвищений білірубін; • знижений альбумін, зниже ний рівень ХЕ і ХС; • знижений прямий білірубін або загальний білірубін;

ти, адеметіоніну. Принциповий момент, про який повинен знати лікар, — специфічних антидотів для лікування тяжких гепатоток сичних реакцій не існує, крім, хіба що, N-ацетилцистеїну (дона тору вільної SH-групи), і тільки в перші години після передозуван ня парацетамолом.

Велику ск ладність становить л і к у в а н н я ме д и к а ме н т о з н и х уражень печінки у пацієнтів із туберкульозом. Адже якщо при чиною гепатотоксичності став протитуберкульозний препарат, то знайти йому заміну буде важ ко, особливо враховуючи неста чу ефективних засобів у масштабі світу і, зокрема, України — адже не новина, що у нашій країні ста тистика щодо захворюваності на туберкульоз дуже сумна. «Останніми роками з’явилися й деякі нові концепції лікування ме д и к а мен тозно -і н д у кова н и х у ра жень печінк и. Наприк ла д, мітохон дріа льна терапі я спря мована на активацію фу нкцій мітохондрій: збі льшення бетаокиснення жирних кислот, інгі бування пероксидного окиснення ліпопротеїнів, нормалізацію ме таболізму глюкози, а також підви щення енергетичного потенціалу АТФ. Вважається, що засоби, які відновлюють порушену функцію мітохондрій, нормалізують імун ну відповідь та ензимну систему в гепатоциті. Перспективний на прям у гепатології — використан ня фітопрепаратів, які дають міні мізацію побічних дій, можливість тривалого застосування, значний діапазон та «м’якість» впливу», — розповів І. Скрипник.

Попередити та захистити Оскільки лікування медикамен тозних у ражень печінки через ск ладнощі діагностики нерідко має непередбачений результат, особливу роль тут відіграє про філактика гепатотоксичних ре акцій. Попередити нераціональне застосування лікарських засобів лікар поки що не в змозі. Тому спеціа лісти вва жають, що по чинати потрібно з ідентифікації гепатотоксичності в передреє страційних дослідженнях нових лікарських речовин і в клінічній практиці. Також важ ливо здій снювати конт роль неба жаних реакцій з боку печінки у конкрет них хворих (регулярний контроль АлАт і АсАТ — щомісяця протягом перших 6 міс. і своєчасна відмі на препарату при порушенні пе чінкових проб). Під час прийому ізоніазиду, антиретровірусних і протипухлинних засобів потріб не одночасне призначення гепа топротекторних засобів. Саме обґ ру н т ова не п рофі ла к т и ч не призначення часто може вряту вати життя. Якщо дивитись на речі реаль но, доводиться визнати: ретельне вивчення лікарських засобів у до клінічних і клінічних досліджен нях не дозволяє запобігти появі на ринку препаратів із гепатотоксич ними побічними ефектами. Тому забезпечення пацієнта безпечни ми й ефективними медикамента ми залишається справою лікаря. Від того, наскільки уважно він вивчатиме інструкцію до приз начуваних ліків, врешті-решт і залежить, чи збільшуватиметься статистика лікарських уражень печінки у нашій країні. Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»

ЕФЕКТИВНІСТЬ ТА БЕЗПЕКА ЛІКІВ

ФАРМАКОНАГЛЯД: ГОЛОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ 2013 РОКУ Етимологічними коренями слова pharmacovigilance, яке в українській адаптації звучить як «фармаконагляд», є грецьке слово pharmakon — лікарський засіб та латинське vigilare — спостерігати. Отже, насправді фармаконагляд (ФН) — це синонім словосполучення «безпека застосування лікарських засобів». Згідно з дефініцією, викладеній у наказі МОЗ України від 27.12.2006 № 898 «Про затвердження Порядку здійснення фармаконагляду за побічними реакціями лікарських засобів, дозволених для медичного застосування» зі змінами, внесеними наказом МОЗ України від 29.12.2011р. № 1005 (далі — наказ МОЗ № 898), ФН — вид діяльності, пов’язаний зі збором, визначенням, оцінкою, вивченням та запобіганням виникненню побічних реакцій (ПР) чи проблем, пов’язаних із застосуванням лікарських засобів (ЛЗ).

Залучення ЗОЗ у процес інформування про несприятливі наслідки застосування ЛЗ відрізняється у регіонах. Результати проведеного аналізу за цим показником дозволяють розділити регіони на чотири групи (табл. 1). При цьому 45,8% ЗОЗ надають від однієї до трьох КП про випадки ПР ЛЗ, 34,9% — 4-10 КП, 18,1% — 11-50 КП і лише 1,07% — 51-100 КП на рік. Це значно знижує об’єктивність оцінки безпеки застосування ліків загалом та, зок рема, у самому ЗОЗ, як і виявлення проблем, пов’язаних із застосуванням ліків. Більш детальний аналіз інформації про ПР ЛЗ, що надійшла у 2013 р., читайте у наступних номерах газети. Слід зауважити, що зміни, внесені наказом МОЗ України від 29.12.2011р. № 1005 до наказу МОЗ № 898, значно розширили коло репортерів про випадки ПР та/або ВЕ ЛЗ. З моменту набуття чинності цього наказу не лише лікарі та заявники, а й медсестри, фельдшери, акушери, провізори, фармацевти та споживачі ЛЗ можуть повідомляти про випадки ПР та/або ВЕ ЛЗ. Поняття «споживач ЛЗ» включає в себе пацієнтів та їх представників. Тим не менш, у 2013 р. основна кількість КП, як і в попередні роки, надійшла від лікарів. Минулого року почали надходити повідомлення про ПР та ВЕ від пацієнтів і їх

Малюнок 1. Динаміка надходження повідомлень про випадки ПР ЛЗ від лікарів України 20000

кількість повідомлень

агляд за безпекою застосування лікарських засобів в Україні за дорученням МОЗ України здійснює ДП «Державний експертний центр МОЗ України» (далі — Центр). Департамент післяреєстраційного нагляду (далі — Департамент) — структурний підрозділ Центру, є центральною ланкою системи ФН України. Нижче наводимо основні результати спостереження за безпекою застосування ЛЗ в Україні за минулий рік. Вітчизняна система ФН ще у 2011 р. досягла оптимального рівня інформування лікарями про випадки ПР ЛЗ, рекомендованого ВООЗ: понад 200 повідомлень на 1 млн населення. А у 2013 р. показник інформування вже сягнув 365 повідомлень на 1млн населення. Станом на 01.01.2014 р. база даних із безпеки Департаменту містить понад 80 тис. повідомлень про ПР ЛЗ, отриманих від вітчизняних лікарів, а починаючи з 2007 р. спостерігається стійка динаміка їх зростання (мал. 1). Проте, не всі надіслані карти-повідомлення (далі — КП) вводяться до бази даних. Протягом останніх трьох років — близько 2 тисяч КП щороку відсіюються, що найчастіше зумовлено наступними причинами: надходження дуб люючої інформації, неможливість уточнення важливих даних щодо випадку ПР ЛЗ та відсутність причинно-наслідкового зв’язку між ПР і підозрюваним ЛЗ. Серед усього загалу повідомлень, отриманих у минулому році, у 10-ти сповіщалося про відсутність ефективності (ВЕ) ЛЗ, а у 16-ти — про летальні наслідки побічних реакцій лікарських засобів. Про відсутність ефективності ЛЗ ми докладніше розповімо у наступних публікаціях. Аналіз отриманих у 2013 році даних свідчить про зростання на 13%, порівняно з 2012 роком, кількості закладів охорони здоров’я (ЗОЗ), що включилися у процес інформування про випадки ПР ЛЗ. Загальна частка ЗОЗ України, лікарі яких повідомляють про ПР ЛЗ, становила 57%. Отже, як ми бачимо, не всі ЗОЗ інформують про ПР ЛЗ, що потребує реакції з боку керівної ланки системи охорони здоров’я, увагу яких звертаємо на наказ МОЗ України від 31.10.2012р. № 857 «Про своєчасне надання інформації про випадки побічних реакцій та/або відсутності ефективності лікарських засобів працівниками закладів охорони здоров’я».

представників та медичних сестер. Жодного повідомлення не надійшло від провізорів та фармацевтів. Повідомлення, що надходять до Департаменту Центру, були отримані методом спонтанних повідомлень за здійсненням пасивного ФН. У такий спосіб можна вирішити не всі нагальні проблеми, що стосуються безпеки та ефективності ЛЗ, знайти відповіді на гострі питання, швидко прийняти регуляторні рішення. Сьогодні галузь охорони здоров’я, особливо державні програми, потребують відповідей на запитання, які можна отримати за допомогою активних методів здійснення ФН. Згідно з Настановою ICH E2E «Планування фармаконагляду» активний фармаконагляд, на противагу пасивному, використовується для визначення частоти побічних явищ шляхом здійснення безперервного, попередньо запланованого процесу. Завдяки активному ФН стають можливими: • оцінка та підтвердження сигналів (принципово нової інформації про ЛЗ), виявлених у процесі здійснення пасивного ФН; • отримання більш повної інформації шляхом тривалого спостереження за результатами лікування; • вивчення безпеки застосування ЛЗ (особ ливо нових та препаратів-сиріт); • оцінка частоти ПР; • виявлення нових ПР, у тому числі в результаті взаємодії ЛЗ; • визначення ступеня і факторів ризику, в тому числі при використанні різних схем терапії чи окремих препаратів; • оцінка безпеки застосування ЛЗ для особ ливих груп пацієнтів; • використання отриманих даних при складанні й оновленні медико-технологічних документів усіх рівнів надання медичної допомоги, створенні рекомендацій з мінімізації ризиків. Однак активний ФН не повинен і не може бути повсякденною практикою. Його необхідно використовувати в разі виявлення проблеми, що потребує дослідження та вирішення. При цьому слід розуміти, що активний ФН не альтернатива пасивному, це — взаємодоповнюючі методи, які підтверджуються й нижченаведеним вітчизняним досвідом.

19655

15000

13102

16638

11347 10000 5659 5000 3246

4190

4102

4147

2004

2005

2006

7115

8291

11674

8507 8918

6949

7242

7347

2008

2009

2010

5283

670

2002

2003

внесено в базу

2007

2011

2012

надійшло

2013

Минулого року до Департаменту Центру почали надходити повідомлення про випадки ВЕ при застосуванні лікарського засобу Креазим для лікування муковісцидозу у дітей. До речі, перші повідомлення надішли саме від споживачів ЛЗ. Вони були підтверджені лікарями та обґрунтовані даними лабораторних досліджень. Чотири КП про відсутність ефективності Креазиму, отримані методом спонтанних повідомлень, стали підставою для наступних кроків при застосуванні активних методів ФН при зборі інформації. Було проведено активний збір усієї інформації щодо ефективності та безпеки застосування лікарських засобів, діючою речовиною яких є панкреатин, а також заміни панкреатиновмісних препаратів у зв’язку з виникненням несприятливих наслідків лікування у дітей, хворих на муковісцидоз. Аналіз отриманої інформації виявив, що у зв’язку з виникненням ПР та/або ВЕ, у 19,3% пацієнтів відбулася повна або часткова заміна в лікуванні з Креазиму на Креон. У зв’язку з цим було створено тимчасову робочу групу МОЗ України, яка провела експертну оцінку фармацевтичної, хімічної, біологічної та клінічної частин реєстраційного досьє ЛЗ Креазим, капсули тверді, кишковорозчинні № 20 (10х2) у блістерах (заявник — ПрАТ «Технолог», Україна), результати контролю якості відповідних серій лікарського засобу Креазим, при застосуванні яких виникли випадки ВЕ, дані, отримані від лікарів та споживачів ЛЗ про випадки ВЕ при застосуванні Креазим за показанням «муковісцидоз». За результатами проведеного аналізу тимчасова робоча група МОЗ запропонувала заявнику Креазиму: • провести післяреєстраційне дослідження ефективності та безпеки ЛЗ Креазим у дітей з муковісцидозом та надати звіт цього дослід ження до Центру не пізніше 2016 р.; • до моменту отримання результатів зазначеного вище дослідження переглянути чинну інструкцію для медичного застосування лікарського засобу Креазим, вилучити з показань до його застосування «муковісцидоз»; • до 15.08.2013 р. надати заяву про внесення змін згідно з порядком, визначеним законодавством. Також було прийнято рішення про те, що у разі відмови заявником вносити зміни МОЗ України тимчасово припинить дію реєстраційного посвідчення на ЛЗ Креазим. Проте заявник вчасно і в повному обсязі виконав усі рекомендації. Наказом МОЗ України від 23.09.2013 р. № 826 було затверджено зміни до інструкції для медичного застосування лікарського засобу Креазим 10000, Креазим 20000: вилучено показання для застосування «муковісцидоз». У 2013 р. в Україні було реалізовано два проекти з активного ФН. За сприяння ВООЗ було проведено ретроспективне дослідження впливу тенофовір-вмісних схем антиретровірусної терапії (АРТ) на функцію нирок у хворих на ВІЛ-інфекцію. Отримані результати, зокрема, дозволили зробити рекомендації, що сприяють убезпеченню подальшого застосування тенофовіру та зменшенню виникнення несприятливих наслідків при лікуванні тенофовір-вмісними схемами. Ще одним прикладом здійснення активного ФН є епідеміологічне дослідження «Вив

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЕФЕКТИВНІСТЬ ТА БЕЗПЕКА ЛІКІВ

7 лютого 2014 року чення стану імунітету проти кашлюку у дітей, щеплених вакциною для профілактики дифтерії, правця та кашлюку, і встановлення епіде міологічної ефективності вакцинації» (за сприяння МОЗ України), спрямоване на вивчення факторів, які впливають на результативність застосування вакцини для профілактики дифтерії, правця та кашлюку. Результати цих досліджень будуть оприлюднені у наступних номерах газети. Хто може ефективно координувати процеси пасивного та активного фармаконагляду у ЗОЗ? Відповіддю на це запитання може бути точка зору фахівців про те, що діяльність клінічних фармацевтів у складі медичної команди дозволяє підвищити безпеку та ефективність лікування, зокрема, у стаціонарах ЗОЗ, у тому числі в рамках діяльності служби клінічної фармації. Потенціал спеціаліста клінічного провізора використовується і в нашій країні, проте далеко не на повну потужність. З одного боку, це зумовлено положеннями законодавства, а з іншого, тим, що процес розуміння значущості цих спеціалістів у системі охорони здоров’я знаходиться лише на етапі формування. Сприяти цьому можуть результати аналізу, проведеного д.мед.н., професором Львівського національного медичного університету ім. Д.Галицького Андрієм Зіменковським, щодо діяльності клінічного провізора у ЗОЗ м. Львова. Як зазначає професор Зіменковський, клінічний провізор може здійснювати: • експертну діяльність: проведення оцінки листків лікарських призначень, ідентифікацію ліко-пов’язаних проблем, визначення частки ЛЗ, що не входять до формуляра у листках лікарських призначень, тощо; • інформаційну та клінічну діяльність: вивчення ліко-пов’язаних проблем, розробку заходів із їх мінімізації, здійснення фармацевтичної опіки, інформування медичної громадськості ЗОЗ із питань раціональної фармакотерапії тощо; • моніторинг безпеки та ефективності ЛЗ у стаціонарах ЗОЗ (згідно з наказом МОЗ України від 24.07.2009 р. № 531); • клініко-економічну діяльність: проведення АВС/VEN-аналізу (згідно з наказом МОЗ України від 22.07.2009 р. № 529), розрахунок вартості нераціональної фармакотерапії на основі результатів оцінки застосування ЛЗ тощо; • діяльність, пов’язану з формулярною системою: реалізацію завдань фармакотерапевтичної комісії ЗОЗ, участь у розробці, перегляді та оновленні локального формуляра ЛЗ ЗОЗ. Більш детально про діяльність клінічного провізора ми розповімо у наступних публікаціях. Щодо наявності ставок клінічного провізора та їх зайнятості в Україні, то нижче наведені дані, отримані від МОЗ АР Крим, департаментів охорони здоров’я обласних та міських мм. Києва та Севастополя державних адмініст рацій (табл. 2). Про результати здійснення фармаконагляду Одним із основних результатів здійснення ФН є виявлення ризиків ЛЗ, управління цими ризиками, у тому числі убезпечення застосування ЛЗ шляхом заборони або обмеження їх застосування. Так, у 2013 р. обмежено медичне застосування толперизону, рекомендовано обмежити застосування ГЕК та препаратів, що містять метоклопрамід, заборонено застосування кетоконазолу в таблетованих лікарських формах. Для збереження здоров’я пацієнтів, у тому числі з метою управління ризиками, вносяться відповідні зміни та доповнення в інструкції для медичного застосування. Так, у 2011 р. було оновлено інформацію з безпеки у 1976, у 2012 — 1597, а у 2013 — 1506 ЛЗ. Така динаміка є, зокрема, результатом роботи з приведення у відповідність до інструкцій генеричних ЛЗ до оригінальних чи референтних препаратів. Серед інших, у 2013 р. була змінена інструкція лікарського засобу Креазим: на під-

ставі повідомлень про випадки ВЕ вилучено показання «муковісцидоз». Чинними інструкції для медичного застосування стають після їх затвердження наказами МОЗ України і їх можна переглядати на сайті Державного реєстру лікарських засобів України http://www.drlz.kiev.ua/. Звертайте також увагу на рубрику «Ефективність та безпека ліків» газети МОЗ України «Ваше здоров’я». У цій рубриці публікуються важливі повідомлення з безпеки застосування ЛЗ ще до внесення змін в інструкції для застосування ЛЗ. За сприяння редакції газети та Центру газета «Ваше здоров’я» з 01.02.2014 р. буде надходити майже в усі за-

індикаторів). Цей інструмент являє собою комплексну систему індикаторів показників ефективності для моніторингу та оцінки системи ФН у країнах, що розвиваються. IPAT дозволяє оцінювати динаміку процесу, виз начаючи показники певних видів діяльності в різні моменти часу. IPAT має 43 індикатори — 26 базових та 17 додаткових, які дозволяють оцінювати 5 компонентів ФН, а саме: • політику, законодавство та регулювання; • систему, структуру та координацію зацікавлених сторін; • генерування сигналу та управління даними;

Таблиця 1. Частка ЗОЗ у регіонах України, що надавали повідомлення про ПР ЛЗ у 2013 р. Частка ЗОЗ, звідки над ходили повідомлення про випадки ПР ЛЗ >50%

Регіони АР Крим, м. Севастополь, м. Київ, Луганська, Харківська, Хмельницька, Вінницька, Тернопільська, Херсонська, ІваноФранківська, Запорізька області

40-50%

Закарпатська, Київська, Миколаївська, Донецька, Чернігівська, Полтавська, Черкаська, Сумська області

30-40%

Волинська, Кіровоградська, Дніпропетровська, Чернівецька області

<30%

Житомирська, Львівська, Одеська, Рівненська області

Таблиця 2. Інформація про наявність ставок клінічних провізорів у ЗОЗ за даними МОЗ АР Крим, департаментів ОЗ ОДА та міських ДА мм. Києва та Севастополя Регіон

Кількість ставок/ зайнятих

Регіон

Кількість ставок/ зайнятих

АР Крим

20/3

м. Севастополь

3/2

Вінницька

9,5/9,25

Миколаївська

0/0

Волинська

3/3

Одеська

16,5/12

Дніпропетровська

11,75/7,75

Полтавська

0/0

Донецька

0/0 ( 54/54)*

Рівненська

3/3

Житомирська

4/4

Сумська

1/1

Закарпатська

0/0 (14,25/13)*

Тернопільська

16/15,25

Запорізька

1/1

Харківська

14,25/11

Івано-Франківська

0/0 (24/14)*

Херсонське

3,25/3

Київська

4,5/0,5

Хмельницька

0/0 (20,75/19)*

Кіровоградська

0/0

Черкаська

0/0

Луганська

5,75

Чернівецька

0/0 (10/9,75)*

Львівська

0/0 (34/34)*

Чернігівська

0/0

м. Київ

0/0 (70/45)*

Усього * — без уточнення «клінічний»

клади охорони здоров’я України. Цю ж інформацію ви можете прочитати на сторінці http://www. dec.gov.ua/index.php?option=com_content&view=a rticle&id=114&Itemid=251&lang=uk сайту Центру. Зважаючи на те, що питання безпеки ЛЗ завжди є актуальними та гострими для суспільства, здійснення ФН знаходиться у центрі уваги державних та міжнародних контролюючих організацій та незалежних аудиторів. Аудит системи ФН України двічі проводився ВООЗ. За результатами аудиту, що відбувся у 2002 р., система ФН була оцінена як існуюча та чинна, тому Україна стала дійсним членом всесвітньої Програми ВООЗ із моніторингу безпеки ЛЗ. Аудит ВООЗ 2008 р. визнав, що система ФН України є кращою серед країн СНД. Втретє аудит системи ФН проводився у 2011-2012рр. у рамках реалізації проекту SPS (Strengthening Pharmaceutical Systems — Програми зміцнення фармацевтичних систем) в Україні, фінансованого Агенцією США з міжнародного розвитку (USAID). Результати цього аудиту були надані до МОЗ України у 2013 р. Оцінка системи ФН відбувалася за застосування інструменту IPAT (Indicator-Based Pharmacovigilance Assessment Tool — Інструмент для оцінки фармаконагляду на основі

• аналіз та оцінку ризиків; • управління ризиками та повідомлення про ризики. За результатами проведеного аудиту були зроблені рекомендації та висновки. Рекомендації • МОЗ включити в Закон України «Про лікарські засоби» статтю «Фармаконагляд». • МОЗ спільно з Держлікслужбою розробити і впровадити законодавчі акти, пов’язані з післяреєстраційним наглядом за безпекою виробів медичного призначення. • Центру посилювати впровадження нових положень законодавства про ФН, у тому числі тих, що стосуються виробників. • МОЗ та Центру розглянути можливість створення підрозділу з оцінки ризиків у Департаменті післяреєстраційного нагляду. • МОЗ та Центру розробити національну настанову з ФН. • Уряду України розглянути можливість бюджетного фінансування здійснення ФН у напрямку створення та забезпечення проведення тренінгових курсів для медичних працівників. • Фармацевтичній галузі розробити політики, системи і структури, необхідні для чіткого виконання положень законодавства з ФН.

• Держлікслужбі розробити інструменти для звітування медичним персоналом і споживачами щодо невідповідної якості ЛЗ та виробів медичного призначення. • МОЗ та Центру розробити систему інформування та оцінки інформації про потенційні й існуючі медичні помилки медичним персоналом та споживачами ЛЗ. • Розвивати напрямок управління ризиками для безпечного використання ЛЗ та попередження ПР. • Центру і Держлікслужбі розглянути можливості для покращення обміну інформацією та інформування широкого загалу медичної громадськості та споживачів ліків з питань безпеки і якості медичної продукції. • Фармацевтичній галузі розвивати діяльність з управління ризиками у співробітництві з Центром з метою покращення інформування про безпеку ЛЗ і виробів медичного призначення медичних працівників і споживачів. Висновки Проведена оцінка системи ФН в Україні виявила значні досягнення МОЗ України та Центру у встановленні базових структур, систем та процесів для покращення безпеки ЛЗ та МІБП. Під час оцінювання Україна показала найкращий результат серед 40 країн, у яких також проводилося дослідження ФН та системи безпеки ЛЗ із використанням інструменту IPAT. Втім, у системах і процесах існують недоліки, особливо це стосується нагляду за безпекою виробів медичного призначення, активного ФН, та здійснення ФН на локальному рівні. Проведена оцінка й аналіз системи ФН виявили недоліки та надали рекомендації щодо їх усунення і вдосконалення здійснення ФН. Відповідно, потрібні подальші зусилля для інтеграції рекомендованих заходів з метою розбудови існуючої системи ФН та збільшення її потужності. Використання активних методів з одночасним посиленням системи пасивного ФН, впровадження методик управління ризиками медичної продукції, координація діяльності всіх зацікавлених сторін, створення законодавчої бази та впровадження нагляду за безпекою виробів медичного призначення сприятимуть покращенню якості медичної допомоги та безпеці пацієнтів. Можливості всіх зацікавлених сторін потрібно використовувати на впровадження рекомендацій, викладених у звіті аудиту. Про подальші напрямки розвитку фармаконагляду в Україні З наведеного вище можна зробити висновок, що фармаконагляд в Україні динамічно розвивається. Напрямками його подальшого розвитку є: 1. спрямування зусиль щодо: • збору інформації про випадки серйозних ПР, • управління ризиками, • застосування активних методів збору інформації; 2. посилення виконавчої дисципліни та вмотивованості лікарів (зміни до акредитації ЗОЗ) щодо виконання наказів МОЗ України з питань здійснення ФН; 3. покращення рівня інформування лікарів з питань безпеки ЛЗ; 4. вирішення кадрових та технічних проблем; 5. внесення змін та доповнень до законодавчої бази України у розрізі здійснення ФН: • внесення статті «Фармаконагляд» до Закону України «Про лікарські засоби», • розробка національної настанови з ФН, • уніфікація Порядку здійснення нагляду за ПР ЛЗ та розробка єдиного документа, що регламентуватиме здійснення ФН в Україні; 6.створення к лініко-фармацевтичної служби. Олена Матвєєва, Валентина Яйченя, Ольга Євко, Ірина Логвіна, Департамент післяреєстраційного нагляду ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ ФУНКЦІОНАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЯ  пальчун в.Т. Оториноларингология: учебник. Третье издание  Рік випуску: 2013  видавництво: геОТАР-МеД  Кількість сторінок: 584

підручнику коротко представлені як фундаментальні знання з етіології, патогенезу, діагностики та лікування захворювань верхніх дихальних шляхів та вуха, так і новітні наукові та практичні відомості в цій галузі. Включено оновлені матеріали про ендоназальну мікроендоскопічну діагностику та хірургію, які в останні роки були вдосконалені й увійшли в широку практику; представлено сучасні обґрунтування методів вибору в діагностиці та лікуванні

основних захворювань ЛОР-органів, дано узагальнюючі відомості щодо застосування лікарських препаратів. Особлива увага приділяється частим ураженням ЛОР-органів при ВІЛ-інфекції, хворобі Вегенера, туберкульозі, венеричних захворюваннях тощо. У практичному аспекті висвітлено питання ургентної патології. Підручник призначений ст удентам медичних вишів, інтернам, ординаторам, аспірантам.

 Орлов в.н. Руководство по электрокардиографии  Рік випуску: 2012  видавництво: Медичне інформаційне агентство (МіА)  Кількість сторінок: 560

керівництві викладені сучасні уявлення про електрокардіографію і застосування її в клінічній медицині. Походження зубців нормальної ЕКГ і її зміни трактуються з позицій векторного аналізу. Представлені зміни ЕКГ при різних зах ворюваннях: ішемічній хворобі серця, кардіопатії, міо- та перикардитах, емболії

легеневої артерії, вадах серця, гіпертонічній хворобі, патології нирок, легенів, ендокринних залоз, порушеннях електролітного обміну та ін. Видання стане в нагоді терапевтам, кардіологам, лікарям кабінетів функціональної діагностики та студентам медичних вишів.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ  Чебишев н.в. Медицинская паразитология  Рік випуску: 2012  видавництво: Медицина  Кількість сторінок: 304

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ  Франкіс Р. Капсульная эндоскопия понятным языком  Рік випуску: 2012  видавництво: практична медицина  Кількість сторінок: 128

нига являє собою повноцінне довідкове керівництво, своєрідний «буквар» відео капсульної ендоскопії. Вона містить усю необхідну інформацію, що стосується обладнання для даного дослідження, питань підготовки пацієнта, інтерпретації результатів і тактики їх аналізу. Автори наводять відомості, в тому числі з власної

практики, що відображають найсучасніші аспекти капсульної ендоскопії як методу візуалізації тонкої кишки. Ок ремі глави присвячені капсульній ендоскопії стравоходу і капсульній колоноскопії. Керівництво буде корисним фахівцям з ендоскопії та гастроентерологам.

учасний навчальний посібник містить характеристику паразитичних найпростіших, плоских і круглих черв’яків та членистоногих, що мають важливе значення для життя і здоров’я людини. У ньому викладені систематика, особливості морфології, біології, характер паразитування, життєві цикли найбільш значущих паразитів людини, а також епідеміологія, клінічні прояви, діагностика хвороб, спричинені ними, та заходи боротьби. Посібник відповідає навчальній

програмі медичних вишів і містить великий теоретичний матеріал, а також малюнки, схеми і важливі для медичної практики ситуаційні завдання, які допоможуть краще засвоїти матеріал занять, закріпити засвоєне й опанувати практичні навички та вміння. Для студентів та аспірантів медичних інститутів і факультетів біології університетів та педагогічних інститутів, а також практичних працівників у галузі паразитології та епідеміології.

Державна санітарно-епідеміологічна служба України оголошує конкурс на заміщення вакантної посади

ПСИХІАТРІЯ  Смирнов в.М. Физиология и психофизиология. Учебник для клинических психологов  Рік випуску: 2013  видавництво: Медичне інформаційне агентство (МіА)  Кількість сторінок: 616

ідручник написаний відповідно до проекту навчальної програми з клінічної психології, розробленої завідувачами кафедр фізіології медичних вишів Росії та МДУ. Включає всі розділи фізіології. Велика частина підручника присвячена фізіології збудливих тканин, ЦНС, сенсорним систе-

Медична газета України

ВАШЕ

ЗДОРОВ’Я Індекси 60965, 08198, 86181. Ціна договірна Видавець: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я». Адреса: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корпус 1. Для листів: 04211, м.Київ, а/с 138. Тел./факс: (044) 485-00-96. E-mail: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.

мам, вищій нервовій діяльності та психічній діяльності організму. Особливу увагу приділено дискусійним питанням, проблемам взаємодії клітин за допомогою електричних полів. Підручник добре ілюстрований. Для студентів і викладачів медичних вишів, клінічних психологів.

директора Державної установи «Київський обласний лабораторний центр Держсанепідслужби України» • До участі у конкурсі допускаються особи, які є громадянами України; вільно володіють державною мовою; мають повну вищу освіту (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки «Медицина», проходження інтернатури за однією зі спеціальностей медико-профілактичного профілю з наступною спеціалізацією з «Організації і управління охороною здоров’я». Підвищення кваліфікації (курси удосконалення, стажування, передатестаційні цикли, тощо). Наявність сертифіката лікаря-спеціаліста та посвідчення про присвоєння (підтвердження) кваліфікаційної категорії з цієї спеціальності. Стаж роботи за лікарською спеціальністю та за фахом «Організація і управління охороною здоров’я» не менше п’яти років, досвід роботи щодо управління персоналом. • Особи, які виявили бажання взяти участь у конкурсному відборі, подають до конкурсної комісії: — заяву про участь у конкурсі; — заповнений аркуш обліку кадрів за формою П-2; — 2 фотокартки розміром 3 х 4 см; — належним чином завірені копію документа, що посвідчує особу (перша, друга та одинадцята сторінки паспорта громадянина України), копію трудової книжки, копію документа про повну вищу освіту за відповідною спеціальністю; — інформацію про досвід успішної роботи з управління підприємством; — медичні довідки про стан здоров’я; — довідку про відсутність в особи судимості; — рекомендації та інші документи на його розсуд. • Відповідальність за достовірність документів несе претендент на посаду. • Строк прийняття документів — протягом 30 календарних днів після опублікування оголошення. • Документи приймаються за адресою: 04070, м. Київ, вул. Волоська, 19/22, кімната 201, телефон для довідок: 425-47-26.

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» . . . . . ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . МАРИНА БУРМАКА Заступник головного редактора, редактор відділу аналітичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу оперативної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Редактор відділу медичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . МАРИНА ЧІБІСОВА Дизайн та верстка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ЗАЙЧУК Відділ літредагування і коректури . . . . . . . . . . . . . . ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2. Загальний наклад — 14 600. Замовлення № 30042. Віддруковано у ТОВ «Укрполiграфмедiа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua