Ваше Здоров'я №5-6 2013

№05 06 (1184 1185) 08.02.2013 КАДРИ ВИРІШУЮТЬ ДОЛЮ РЕФОРМИ Незважаючи на чотириразове підвищення посадових окладів медиків у 2010 році та шестиразове — у 2011, середня заробітна плата медичних працівників на 80% менша, ніж у промисловості, і на 20% — ніж у працівників освіти. За 9 місяців 2011 року під час збільшення середньої зарплати в усіх галузях майже на 19% в охороні здоров’я вона зросла лише на 11,6%, а в деякі місяці навіть зменшилася. Тож не дивно, що медичні працівники не бачать для себе мотивації до підвищення якості роботи, а керівники медичних закладів — до збільшення обсягів наданих послуг.

Газета МОЗ України і галузевої профспілки

www.vz.kiev.ua

МЕДРЕФОРМА В УКРАЇНІ:

ЧАС ПИСАТИ ЕПІКРИЗ?

6

СТОР.

РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ: ВІДЛІК НА ГОДИНИ Застосування специфічних таргетних препаратів дає змогу суттєво впливати на прогноз захворювання (збільшити безрецидивний період, виживаність хворих тощо). На жаль, в Україні визначають лише невелику кількість молекулярно-біологічних маркерів пухлини, тоді як у розвинених країнах їх досліджують набагато більше. Втім навіть такі обмежені можливості дають змогу призначити адекватну таргетну терапію нашим пацієнткам і суттєво впливати на перебіг хвороби.

14 СТОР.

Попри те, що спроби реформування медичної галузі в Україні здійснюються впродовж останніх 20 років, досі вони нагадували лише проби пера, яке більше скрипіло, аніж вимальовувало реальну картину. 2012 рік став найяскравішим у плані нововведень у житті галузі — запрацювали закони, які відкрили широкий шлях реформам у пілотах, натиснуто пусковий механізм запровадження нововведень по всій країні. Але замість одностайного і радісного «Здійснилося!» реформатори почули і критику, і відверте обурення. Прихильники реформ стверджують: все це — природні явища для перехідного періоду і аж ніяк не ознака того, що зміни — не на краще. Час розсудить, на чиєму боці істина. Але підсумувати перші наслідки великого шляху реформування охорони здоров’я також настав час.

4

СТОР.

ПАРАДОКСИ ВІТЧИЗНЯНОЇ ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ Фахівці-трансфузіологи підрахували: на закупівлю імпортних препаратів крові впродовж двох років витрачаються кошти, на які можна було б відкрити потрібний Україні завод.

17 СТОР.

У ПРАЙМ-ТАЙМ – ГРИП

ПОМИЛКА ЦІНОЮ У ЖИТТЯ

На заході всі імуномодулятори заборонено, їх не використовують, адже призначати такі препарати потрібно виключно за показаннями. Втручатися в імунну систему людини, особливо дітей — не можна.

В Україні досі не існує узагаль-

20

СТОР.

нення судової практики з проблеми лікарської помилки, оскільки вона не вважається кримінально караною в трактуванні більшості

23 СТОР.

медиків та юристів.

НОВИНИ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ (виходить з 1990 року)

Індекс 08198 для індивідуальних передплатників Індекс 60965 для підприємств і організацій СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

Редакційна колегія БЕРНИК М.П. – генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БЕРЕГОВИЙ Д.В. – завідувач ЛОР-відділення Волочиської ЦРЛ Хмельницької обл., заслужений лікар України, кандидат медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ВОРОНЕНКО Ю.В. – ректор НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ГАРНИК Т.П. – директор Державного підприємства «Комітет з питань народної і нетрадиційної медицини МОЗ України», доктор медичних наук, професор ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – голова Наглядової ради ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця», завідувач кафедри клінічної промислової фармації та клінічної фармакології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ І.С. – проректор з наукової роботи НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – директор Інституту нейрохірургії НАМН України, академік НАМН України КНЯЗЕВИЧ В.М. – голова правління Української ліги сприяння розвитку паліативної та хоспісної допомоги, доктор медичних наук КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор МОСКАЛЕНКО В.Ф. – ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України, віце-президент НАМН України ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

ЗАВЕРШУЄТЬСЯ ПІДГОТОВКА ПРОГРАМИ «ЗДОРОВ’Я-2020: УКРАЇНСЬКИЙ ВИМІР»

М

іністерство охорони здоров’я України має намір і надалі поглиблювати співпрацю зі Всесвітньою організацією охорони здоров’я як із визнаним міжнародним лідером у сфері охорони громадського здоров’я. На цьому наголосила Міністр охорони здоров’я України Раїса Богатирьова під час зустрічі з главою Бюро ВООЗ в Україні Доріт Ніцан Калускі, де було обговорено питання взаємодії, за якими найближчим часом здійснюватиметься спільна робота. Одним із них є підготовка нової угоди про співпрацю між МОЗ України та Європейським регіональним бюро ВООЗ на 2014-2015 роки, підписання якої заплановано на вересень цього року. Серед пріоритетів співпраці, які мають скласти основу цієї угоди, зауважила Раїса Богатирьова, — впровадження європейської стратегії охорони здоров’я — Здоров’я-2020, яка, за її словами, відповідає національним планам та стратегіям у сфері охорони здоров’я в Україні. МОЗ України, повідомила Міністр, ініціювало розробку державної програми «Здоров’я-2020: український вимір», підготовка якої вже перебуває на завершальному етапі і яку найближчим часом буде затверджено на національному рівні. Цілями Програми є покращення здоров’я громадян, профілактика захворювань, зниження захворюваності та смертності, підняття рівня якості медичної допомоги та забезпечення рівного доступу до неї. «Ми прагнемо досягти максимального наближення якості медико-санітарної допомоги нашим громадянам до рівня медичного обслуговування в європейських країнах», — зауважила Раїса Богатирьова. Як ще один напрям співробітництва МОЗ України з ВООЗ, Міністр відзначила запобігання інфекційним хворобам в Україні та посилення лідерських функцій держави у захисті громадян від цих хвороб, зокрема шляхом доступу до імунізації. Вона підкреслила, що МОЗ докладає зусиль для імплементації рекомендацій місії Європейського регіонального бюро ВООЗ із питань оцінки Національної програми імунізації в Україні до цієї програми для покращення ситуації у сфері імунопрофілактики. Не менш важливими пріоритетами співпраці, які мають знайти відображення у відповідній угоді, зазначалося під час зустрічі, є боротьба з неінфекційними хворобами для зниження захворюваності і смертності від серцево-судинних, онкологічних, ендокринологічних та інших хвороб, а також продовження боротьби з ВІЛ/СНІД та туберкульозом. «У центрі нашої повсякденної уваги та турботи також перебуває

охорона материнства та дитинства», — наголосила Раїса Богатирьова. Окрему увагу сторони приділили обговоренню перспектив діяльності Українського центру контролю за соціально небезпечними хворобами, в напрямку створення та розбудови якого, за словами Раїси Богатирьової, вже зроблено рішучі кроки. «Ми будемо вдячні вам за допомогу технічного та рекомендаційного характеру у формуванні в Україні загальнонаціональної системи профілактики, прогнозування, планування та здійснення заходів із захисту та без-

пеки громадян», — зазначила Міністр, звертаючись до глави Бюро ВООЗ в Україні. Обговорювалося також питання надання тренінговому центру, який діє на базі Донецької обласної клінічної протитуберкульозної лікарні, статусу ВООЗівського. За словами Раїси Богатирьової, регіональний директор Європейського бюро ВООЗ Жужанна Якаб, під час зустрічі з якою Міністр висловила цю пропозицію, схвально оцінила її та пообіцяла організувати підготовчу роботу для реалізації ідеї. На думку Міністра, тренінговий центр, створений благодійним фондом Ріната Ахметова «Розвиток України» на базі Донецької обласної клінічної протитуберкульозної лікарні, має все для того, щоб отримати статус колабораційного центру Всесвітньої організації охорони здоров’я. Своєю чергою, Доріт Ніцан Калускі підтвердила, що ЄРБ ВООЗ дійсно зацікавлений у реалізації цього проекту і готовий надавати всіляку підтримку для його становлення та розвитку. Глава Бюро ВООЗ в Україні запропонувала Міністру охорони здоров’я України розглянути можливість приєднання нашої країни до «Мережі здоров’я» (Health Network) південно-східноєвропейських країн, у яку об’єдналися десять держав (Румунія, Болгарія, Хорватія, Сербія, Ізраїль та

інші) для того, щоб ефективніше представляти інтереси регіону в Європейському регіональному бюро ВООЗ. У відповідь Раїса Богатирьова пообіцяла, що в Україні розглянуть цю пропозицію та питання щодо входження представників нашої країни до керівних органів ЄРБ ВООЗ — Виконавчого комітету і Європейського комітету навколишнього середовища. «Ми запропонуємо кандидатури від України до складу цих органів», — пообіцяла Міністр. Крім того, на зустрічі обговорювалися питання, пов’язані з відновленням діяльності підгрупи з охорони здоров’я урядоводонорської робочої групи щодо ефективної зовнішньої допомоги та визначенням координаторів виконання програм ВООЗ в Україні. «Ми готові обговорювати дату зустрічі національних технічних координаторів програм ВООЗ, роль яких є надзвичайно важливою, особливо у виконанні тих рекомендацій, які надає ВООЗ для більш суттєвого результату в покращенні громадського здоров’я в нашій країні», — зазначила Раїса Богатирьова. Глава ЄРБ ВООЗ запевнила Міністра охорони здоров’я в тому, що Всесвітня організація охорони здоров’я налаштована на поглиблення взаємодії з нашою країною та її підтримку за всіма вказаними напрямками. «ВООЗ розглядає Україну як центр тих важливих процесів, що відбуваються в регіоні», — наголосила Доріт Ніцан Калускі. За її словами, це підтверджується особливою увагою, що приділяється нашій країні Регіональним директором ЄРБ ВООЗ Жужанною Якаб, візит якої в Україну відбуватиметься з 15 лютого цього року. Сторони обмінялися думками щодо організаційних питань та порядку денного цього візиту і домовилися, що під час цього візиту будуть більш детально відпрацьовані шляхи співпраці за всіма вказаними напрямками. Заходи, які здійснюються в рамках співробітництва України зі Всесвітньою організацією охорони здоров’я, повністю відповідають національним пріоритетам і стратегіям нашої країни, новій якості соціальної політики держави, зумовленої соціальними ініціативами Президента України, та враховують особливості вітчизняної системи охорони здоров’я, наголосила Раїса Богатирьова. Прес-служба МОЗ України

РОЗ’ЯСНЕННЯ ЩОДО РЕОРГАНІЗАЦІЇ КИЇВСЬКОГО МІСЬКОГО ЦЕНТРУ КРОВІ

З

метою приведення виробництва лікарських засобів відповідно до міжнародних стандартів GMP у столиці прийнято рішення про вилучення зі структури Київського міського центру крові (далі — КМЦК) відділу виробництва препаратів крові і створення натомість відділу контролю якості компонентів донорської крові. На переконання Головного управління охорони здоров’я м. Києва, така реорганізація жодним чином не позначиться на забезпеченні закладів охорони здоров’я столиці компонентами донорської крові. За інформацією ГУОЗ столиці, матеріально-технічна база відділу виробництва препаратів донорської крові КМЦК застаріла та не відповідає сучасним вимогам виробництва лікарських препаратів. Плазму, яку заготов-

ляють у КМЦК та відділеннях трансфузіології міських лікарень, передбачається реалізовувати закладам, виробництво препаратів з донорської плазми яких відповідає міжнародним стандартам. За одержані від реалізації донорської плазми кошти планується придбати необхідні імунобіологічні препарати в достатній кількості та відповідного асортименту для забезпечення потреб закладів охорони здоров’я м. Києва. Згідно з експертними розрахунками такий алгоритм дозволить забезпечити киян препаратами крові в достатній кількості та відповідному асортименті. При цьому якість продукту буде гарантовано високою, а ціна — нижча за собівартість виготовлення таких препаратів на базі Центру крові.

Наразі у столиці проводиться реконструкція корпусів міської клінічної лікарні №14 під Київський міський центр крові. Після її закінчення планується відновити роботу відділення з виробництва препаратів крові на сучасному рівні, за вимогами міжнародних стандартів. Прес-служба МОЗ України

2 Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НОВИНИ

8 лютого 2013 року

МОЗ ІНСПЕКТУЄ РЕГІОНИ ЩОДО ОПТИМІЗАЦІЯ МЕРЕЖІ РЕФОРМУВАННЯ ЕКСТРЕНОЇ БЮДЖЕТНИХ МЕДИЧНИХ УСТАНОВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

У

Міністерстві охорони здоров’я України відбулося засідання робочої групи з питань оптимізації мережі бюджетних установ, які утримуються за рахунок коштів місцевих бюджетів, у галузі охорони здоров’я. Захід відбувся під головуванням Міністра охорони здоров’я України Раїси Богатирьової за участі фахівців МОЗ, голів міських та облдержадміністрацій з усієї держави, також представників Міністерств соціальної політики, регіонального розвитку, економіки, фінансів та Асоціації міст України. Учасники робочої групи визначили, що на сучасному етапі чинну мережу бюджетних установ, у тому числі медичних, потрібно наблизити до передового досвіду фінансування соціально-культурної сфери, врахувати тенденції до змін кількості населення та потреб громад, аби підвищити якість надання послуг споживачам. На сьогодні мережа закладів охорони здоров’я становить понад 20 тис. одиниць, більшість із них — це фельдшерсько-акушерські пункти (14,5 тис. одиниць). У минулому році було створено 179 центрів первинної медико-санітарної допомоги. Загальна кількість ЦПМСД, за оперативними даними непілотних регіонів, цього року становитиме 548. Наказом МОЗ України від 11.09.2012 №713 було затверджено методичні рекомендації щодо регіональних планів модернізації ме-

режі закладів охорони здоров’я, що надають первинну медичну допомогу. Ці рекомендації передбачають основні засади модернізації мережі закладів охорони здоров’я, що включають оптимізацію мережі бюджетних установ. За визначенням учасників робочої групи, найскладнішою та найресурсоємнішою частиною мережі закладів охорони здоров’я є вторинна медична допомога. Так само складною, витратною та пов’язаною з ризиками є її модернізація.

Однією з перешкод на шляху оптимізації мережі медзакладів є залежність штатних розкладів від кількості ліжок у лікарнях. На переконання робочої групи, цей підхід потребує змін. За словами Міністра охорони здоров’я, МОЗ розпочало роботу з упровадження нормативів навантаження на медичний персонал, що розкриває можливості для роботи нового механізму визначення штатів у закладах охорони здоров’я. Крім того, на виконання статті 16 Основ законодавства України про охорону здоров’я, МОЗ України розробило проект Закону «Про особливості діяльності закладів охорони здоров’я», який нині узгоджується з Міністерством економічного розвитку і торгівлі. За словами Міністра охорони здоров’я Раїси Богатирьової, даний законопроект визначає особливості діяльності та класифікацію закладів охорони здоров’я за видами надання медичної допомоги та спеціалізацією, а також встановлює порядок ліцензування та конт­р олю господарської діяльності з медичної практики. Його реалізація дасть змогу розпочати роботу зі створення закладів охорони здоров’я нового типу та встановити порядок контролю господарської діяльності у сфері охорони здоров’я відповідно до видів надання медичної допомоги, визначеної Основами законодавства України про охорону здоров’я. Також МОЗ України переглядає положення про заклади вторинної медичної допомоги, розпочато роботу з опрацювання нормативів навантаження на медичний персонал зазначених закладів. Проектом Національного плану дій на 2013 рік передбачено розробку визначення вартості медичної допомоги за клініко-спорідненими групами та створення ресурсної моделі госпітального округу. Проте, як відзначили присутні на засіданні, розпочинати практичні дії на вторинному рівні медичної допомоги ризиковано в умовах відсутності відповідних фінансових ресурсів для модернізації. Саме тому Міністр охорони здоров’я доручила всім учасникам робочої групи, зокрема керівникам регіонів та територіальних органів охорони здоров’я, подати до МОЗ у найкоротші терміни свої пропозиції для відпрацювання найефективніших механізмів з оптимізації мережі державних медустанов. Прес-служба МОЗ України

У

Міністерстві охорони здоров’я України відбулася загальнодержавна відео-конференція щодо виконання регіонами завдань реформування служби екстреної медичної допомоги. Захід пройшов під головуванням заступника Міністра охорони здоров’я України Олександра Толстанова за участі директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ Миколи Хобзея, начальника Відділу екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ Михайла Стрельникова, директора Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги і медицини катастроф МОЗ Володимира Юрченка та керівників головних управлінь охорони здоров’я обласних державних адміністрацій. У режимі онлайн фахівці обговорили передусім найгостріші питання, зокрема: створення у регіонах центрів екстреної медичної допомоги і медицини катастроф, формування оперативних штабів щодо реалізації Закону «Про екстрену медичну допомогу», будівництво приміщень оперативно-диспетчерських пунктів, формування схем базування бригад ЕМД та їхніх маршрутів. Представники Міністерства нагадали колегам на місцях, що основні стратегічні моменти реформування екстреної медичної допомоги мають бути завершені до кінця року. Тож вкрай важливим є дотримання регіонами чіткого плану реформування служби та обов’язкової регулярної звітності щодо успішності виконання завдань. Наразі МОЗ очікує подання відповідно затверджених графіків від Кіровоградської, Запорізької, Львівської та Тернопільської областей, які поки що не виконали цю процедуру. Крім того, роботу зі створення центрів екстреної медичної допомоги і медицини катастроф затримують Запоріжжя, Черкащина, Тернопільщина та місто Київ. Із організацією єдиних регіональних диспетчерських ЕМД зволікають Луганська, Львівська, Чернівецька та Тернопільська області. Оперативні штаби щодо реалізації Закону досі не організовано в Полтавській, Харківській областях, містах Севастополь та Київ. Тож, для пришвидшення розв’язання цих питань та ефективнішої роботи із реалізації Закону «Про екстрену медичну допомогу» заступник Міністра Олександр Толстанов наполіг, щоб керівники на місцях, які взяли участь у відеоконференції, у терміновому порядку надіслали до МОЗ детальні звіти із виконання доручення віце-прем’єр-міністра Костянтина Грищенка. А саме: щодо завершення АР Крим, обласними,

Київською та Севастопольською міськими державними адміністраціями робіт з утворення та реєстрації центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, завершення процедури передання майна центрам, виділення приміщень для оперативно-диспетчерських служб центрів тощо. Також Олександр Толстанов нагадав, що, відповідно до норм Закону, за якість надання екстреної допомоги в кожному з регіонів особисто відповідає голова обласної державної адміністрації. Саме тому це має спонукати керівників на місцях та профільні управління ОДА якомога швидше розв’язувати такі питання як якість доріг, забезпечення бригад медикаментами та паливом, розвиток телекомунікації тощо. Своєю чергою керівники регіональних управлінь охорони здоров’я поінформували про заходи, які вживаються на місцях у процесі реформування служби. За їхніми словами, щодоби у кожному з чотирьох регіонів приймається від 1,5 тис. до 2,5 тис. викликів. При цьому час прибуття бригади ШМД до пацієнта вдається пришвидшити до 8-10 хвилин у місті та до 20 хвилин поза містом. Крім того, регіональні фахівці продовжують працювати над пошуком площ та ресурсів для створення потужних диспетчерських пунктів, налагодження системи єдиного оперативного зв’язку та осучаснення парку карет швидкої допомоги, в тому числі за рахунок обладнання авто GPS-навігаторами. Як відомо, Міністерство охорони здоров’я вирішило звернутись до Міністерства фінансів щодо забезпечення у повному обсязі коштами закладів охорони здоров’я, що входять до системи ЕМД, для створення необхідних запасів паливно-мастильних матеріалів, лікарських засобів, зокрема наркотичних, та вишукати фінансові можливості щодо підвищення на 20% заробітної платні працівникам цих закладів. Прес-служба МОЗ України

У ПОТОЧНОМУ РОЦІ ПОДОВЖЕНО РЕІМБУРСАЦІЮ ЛІКІВ ДЛЯ ГІПЕРТОНІКІВ

М

іністерство охорони здоров’я України звернулось до Кабінету Міністрів України із ініціативою подовжити у поточному році відшкодування вартості лікарських засобів для лікування осіб із гіпертонічною хворобою. Відповідний проект постанови КМУ «Про внесення змін до постанови Кабінету Міністрів України від 17 жовтня 2012 р. №982» представила 30 січня на засіданні уряду Міністр охорони здоров’я Раїса Богатирьова. Як повідомила Міністр, на сьогодні в Україні майже 12 млн хворих на гіпертонічну хворобу. Завдяки реалізації проекту на кінець минулого року було зафіксовано зниження на 12 відсотків середньозваженої вартості ліків для гіпертоніків і збільшення саме на стільки споживання цих ліків. Водночас у результаті комплексних

заходів щодо реалізації проекту було додатково виявлено 2 млн 352 тис. хворих, які розпочали лікування. Як зазначила Раїса Богатирьова, проект постанови розроблено на виконання Закону України «Про Державний бюджет України на 2013 рік» із метою продовження дії у 2013 році часткового відшкодування вартості лікарських засобів для лікування осіб із гіпертонічною хворобою. На реалізацію проекту цього року заплановано 191,6 млн грн за рахунок коштів, передбачених МОЗ України за бюджетною програмою «Субвенція з державного бюджету місцевим бюджетам на часткове відшкодування вартості лікарських засобів для лікування осіб із гіпертонічною хворобою». У МОЗ переконані, що

подовження дії постанови дозволить і надалі знижувати вартість препаратів для лікування артеріальної гіпертензії, значно збільшувати кількість гіпертоніків, які постійно приймають ефективні гіпотензивні препарати за рекомендацією лікаря, а не займаються самолікуванням, і до того ж розширити асортимент доступних та ефективних кардіологічних препаратів на українському фармацевтичному ринку. Тим часом МОЗ продовжує тримати на конт­ролі виконання проекту в регіонах. Також по всій державі в оперативному режимі працюють «гарячі лінії», зателефонувавши на які пацієнти можуть довідатись про порядок забезпечення гіпотензивними препаратами та дізнатись адреси найближчих аптек, де їх можна придбати.

Прем’єр-міністр України Микола Азаров загалом позитивно оцінив практику запровадження референтних цін на медикаменти, яка привела до зниження цін на ліки для гіпертоніків. Міністерству фінансів доручено забезпечити 100-відсоткове фінансування проекту референтних цін. Водночас МОЗ вивчає питання щодо розширення експерименту зі зниженням цін на ліки для інших категорій хворих.

3 Прес-служба МОЗ України

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

МЕДРЕФОРМА В УКРАЇНІ:

ЧАС ПИСАТИ ЕПІКРИЗ? Попри те, що спроби реформування медичної галузі в Україні здійснюються впродовж останніх 20 років, досі вони нагадували лише проби пера, яке більше скрипіло, аніж вимальовувало реальну картину. 2012 рік став найяскравішим у плані нововведень у житті галузі — запрацювали закони, які відкрили широкий шлях реформам у пілотах, натиснуто пусковий механізм запровадження нововведень по всій країні. Але замість одностайного і радісного «Здійснилося!» реформатори почули і критику, і відверте обурення. Прихильники реформ стверджують: все це — природні явища для перехідного періоду і аж ніяк не ознака того, що зміни — не на краще. Час розсудить, на чиєму боці істина. Але підсумувати перші наслідки великого шляху реформування охорони здоров’я також настав час.

КОСТЯНТИН НАДУТИЙ:

БЕЗ ФУНДАМЕНТУ

СПРАВА ДАЛІ НЕ ЗРУШИТЬ

Н

а якому етапі нині перебуває медична реформа, що вдалося зробити, що потрібно змінити і куди рухатися далі — про це наша розмова з начальником управління реформ медичної допомоги Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України Костянтином НАДУТИМ. ВЗ Реформування галузі передбачалося як поетапне. Так і відбувається?

— Безперечно. Нині ми формуємо модель надання первинної допомоги. Перший крок на цьому шляху полягає у чіткому розмежуванні первинної і спеціалізованої (вторинної) ланок.

4

Ці дві підсистеми по-різному мотивовані. Первинна допомога має бути спрямована та відповідно мотивуватись до збереження здоров’я людей, щоб якнайменше пацієнтів потребували екстреної допомоги та госпіталізації через певні страждання, спеціалізована ж отримує ресурси саме через наявність та тяжкість таких страждань. Вовк і вівця в одному загоні довго разом не протримаються. Живим лишиться лише один і, зрозуміло, що це буде не вівця. Саме так у нас сталося з первинною ланкою унаслідок довготривалого її поєднання зі спеціалізованою допомогою. Порівняно із країнами з розвинутими системами охорони здоров’я, де сімейних лікарів до половини від загальної кількості, в нас лікарів, що надають первинну допомогу, лише трохи більше 10%. До того ж їх роль майже повністю звелася до виписування направлень до спеціалістів — ні мотивації, ні поваги у лікарській спільноті та суспільстві. Тож первинну і вторинну допомогу нині виокремлюють юридично, фінансово і функціонально. Лише так можливо забезпечити пріоритетний розвиток інституту сімейного лікаря, на що націлює Програма економічних реформ. У пілотних регіонах процес створення центрів первинної медико-санітарної допомоги (центр ПМСД) практично завершений. Де цього не зробили, то найчастіше тому, що місцеві політики вирішили, що медицина — це вигідне поле для політичних вправ. Безумовно, політик-не лікар нікого не лікує, отже й відповідальності за хвороби і смерть людей начебто не несе. Але політиканство чи суб’єктивізм в управлінні медициною, непрофесійність чи бездіяльність у цій царині невідворотно позначається на наданні медичної допомоги, а відтак на здоров’ї і житті людей.

Як протилежний приклад — створення центрів ПМСД вже розпочалося і в не пілотних областях — різними темпами, спостерігаючи за досвідом «пілотних колег», але розпочали, як того і вимагали пріоритетні завдання Національного плану дій на 2012 рік. До кінця 2013 року центрів ПМСД у не пілотах згідно з регіональними планами має бути приблизно 550. Плани на сьогодні уточнюються.

палац, як на мене, краще, ніж дві одноосібні нікчемні хібари. ВЗ Чи відчуло населення і лікарі, що перший крок реформи — позитивний?

— Виокремлення «первинки» — це лише фундамент і аж ніяк не втілення проекту будинку, тому ні лікар, ні пацієнт поки що не мають серйозних підстав плескати в долоні від того, що вони ніби вже щось отримали. Але і ВЗ А чи існують об’єктивні перепони на без фундаменту справа далі не зрушить. Щоб цьому шляху? люди відчули позитив від реформ, необхідно — Крім суб’єктивних, хіба що існування дуже послідовно здійснити низку заходів. Для пермаленьких адмінодиниць. Це стосується сіль- винної допомоги це: упорядкування структури, ських районів або малих міст із населенням розширення мережі, розробка механізмів модо 25 тисяч. Тут дійсно можуть бути проблеми тивації праці лікарів, оснащення закладів, підіз забезпеченням кадрами адміністративного вищення кваліфікації кадрів, розвиток сімейапарату центру ПМСД. У таких випадках на- ної медицини. Кожна складова є обов’язковою, певно доцільно районним адміністраціям і їх впровадження може відбуватися паралельгромадам облишити особисті амбіції та до- но. Візьмемо для прикладу мотивацію роботи мовитися про створення одного центру на 2 медперсоналу, яка є важливою складовою райони чи на район і місто, адже приклади та- управління. У пілотних регіонах медики вже ких рішень щодо лікарень уже є (Любомль на отримують надбавку за обсяг роботи. ВодноВолині, Павлоград на Дніпропетровщині тощо). час мотивацію за якість реалізовано ще не в До речі, у Великій Британії норматив створен- повному обсязі. Механізм, закладений у відня центру ПМСД (там подібна структура на- повідну постанову Уряду, виявився недосконазивається траст)— на 100 тисяч населення, у лим, його практично неможливо застосовуватакий спосіб там економлять на масштабі: що ти. Тож необхідно внести зміни. менше закладів, то менше витрат на адмінперсонал і більше — на лікувальний процес. ВЗ Чи це не викличе ревнощі у колег із не Не думаю, що ми готові до господарювання пілотних регіонів, які працюють так само, за британськими стандартами, але спільний але кошти на надбавки їм не виділяють? Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення «ЗВІДКИ В УКРАЇНСЬКІЙ МЕДИЦИНІ ПРОФЕСІЇ-ПРИВИДИ?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

8 лютого 2013 року — Здобутки реформи мають приваблювати, викликати бажання їх відтворити. Сьогодні у не пілотах сільський лікар, який обслуговує 8 тисяч населення, отримує за це лише славнозвісні 1,5 ставки, тоді як у пілотному регіоні його колега вже має за аналогічних умов надбавку, що повністю враховує навантаження. Окремо кошти на надбавки у не пілотних областях дійсно Державним бюджетом на 2013 рік не передбачено. Але ж центри ПМСД відокремлюються зі своїм фінансуванням, яке має охоплювати всі посади лікарів, передбачені штатним розписом, що складається на основі відповідного наказу МОЗ. І якщо за нормативом передбачено 3-4 посади, а фактично працює 1 лікар, то повинна бути економія коштів, яку можна спрямувати на оплату його праці шляхом преміювання! Щоправда (це також показав досвід пілотів) штатні розклади центрів ПМСД іноді складаються без урахування того, що центральною фігурою у ньому має бути сімейний або дільничний лікар і решта штатів мають формуватися на основі врахування його потреби у забезпеченні роботи на дільниці. Якщо цей пріоритет не дотримано, то вийде як у прислів’ї: «На одного з плошкою семеро з ложками» — на мотивацію грошей ніколи не буде. ВЗ Оснащеність амбулаторій нині пропагується як результат реформ. Чому?

— Первинка — це певна технологія (точніше набір технологій). А про які технології може йтися, коли робоче місце — це лише тонометр, термометр, папір та ручка. Якщо раніше одиницею надання медичної допомоги на первинному рівні вважали окремий кабінет лікаря, то на сьогодні мінімальною структурою є амбулаторія, в якій може працювати 2-6 лікарів, і кожне робоче місце — це відпо-

відно оснащений модуль. Також оглядовий та процедурний кабінети мають бути доступні для кожного з лікарів. До речі, у цьому плані міські жителі перебувають далеко не в кращій ситуації. У коридорно-кабінетній системі обслуговування у поліклініках сімейній медицині місця немає, тут неможливо організувати надання інтегрованої технологічної первинної медичної допомоги, яка далеко виходить за межі традиційного виписування листків непрацездатності та направлень. На сьогодні таких зразкових амбулаторій дуже мало. Десь не вистачає оснащення, десь — приміщень. Забезпеченість амбулаторіями у нас недостатня і дуже нерівномірна: у сільській місцевості від 1,5 до 4,3 на 10 тис. населення (у середньому 2,4) з радіусом обслуговування — до 15-20 км, і катастрофічно низька у містах — у більшості міст амбулаторій взагалі немає. Нині складається така ситуація, що у новозбудованому мікрорайоні , де можна було б передбачити створення 1 сімейної амбулаторії на 5-6 будинків, його мешканцям легше знайти поруч ветеринара чи перукарню для свого песика, ніж сімейного лікаря. Втім, кому що дорожче. Хоча останнім часом, як кажуть, процес пішов. Хороший приклад для наслідування — Львів, де першими почали створювати амбулаторії сімейного лікаря, Комсомольськ, Вознесенськ, Кам’янець-Подільський, Прилуки тощо. Нині у Вінниці, Полтаві, Дніпропетровську, інших містах також створюються сімейні амбулаторії. Приміром, лише у столиці їх з’явилося приблизно 90 (до 600 тисяч киян реально відчули наближення первинної допомоги). Так, це обходиться недешево, але й іншого способу забезпечення доступності «первинки» не існує. У сільській місцевості крім створення мережі наближених до населення амбулаторій важливим завданням є забезпечення їх авто-

транспортом. Хоча в нормативах давно існує вимога «1 лікар — 1 автомобіль», однак її ніхто не дотримувався. І лише завдяки інвестиціям в реформу первинної ланки в пілотних регіонах цього нормативу вдалося досягнути у більшості амбулаторій. На черзі — не пілотні області. ВЗ Чи достатньо ресурсів на такі сміливі ідеї?

— Експерти ВООЗ, які проаналізували фінансування систем охорони здоров’я, дійшли висновку: за рівних обсягів фінансування з точки зору досягнення результату визначальним фактором є ефективність механізмів та спрямування фінансування. В цьому сенсі «як» і «куди» витрачати кошти стає важливішим, ніж «скільки» їх є. Пріоритет розвитку первинної допомоги, який уже не раз проголошувався з найвищих трибун, у 2012 році вперше набув не декларативного змісту. На оснащення первинної ланки держава виділила 327 млн грн — за ці кошти значно поліпшилась оснащеність амбулаторій у пілотних регіонах обладнанням та інвентарем, вартістю одиниці понад 1000 грн (електрокаордіографи, холодильники, офтальмоскопи, набори для невідкладної допомоги тощо). Автомобілями пілоти забезпечено майже за нормативом. Тож зрушення є і вони відчутні, однак ще є над чим працювати. Також ми маємо історичний рекорд, коли на потреби первинної ланки у пілотах у 2012 році було виділено до 35% асигнувань на охорону здоров’я з місцевих бюджетів замість традиційних 5-10. У бюджетному запиті на 2013 рік МОЗ України на матеріальне оснащення первинки у не пілотних регіонах було передбачено 1 млрд 96 млн грн. Та й для пілотів у цьому році потрібно не менше коштів, ніж у минулому. Ці пропозиції МОЗ поки що не враховані. Споді-

ваємось на зміну ситуації під час перегляду бюджету. ВЗ Що ж за таких фінансових обставин планується зробити у 2013 році?

— Щодо первинної допомоги, необхідно вдосконалювати механізм мотивації праці і підготовку кадрів, вкрай необхідні нормативи забезпеченості мережею амбулаторій, державні санітарні та будівельні норми для закладів сімейної медицини. У самому розпалі реалізація Закону «Про екстрену медичну допомогу». Продовжуємо формувати методичну, нормативну базу й аналізувати потребу в ресурсах для модернізації вторинної ланки. Враховуючи набутий досвід і поки що невизначену фінансову ситуацію, тактику практичних дій доводиться коригувати. Зокрема, це стосується спеціалізації закладів вторинного рівня. Доки не запрацювали первинна та екстрена допомога, реформування вторинної ланки може виявитись передчасним, хоча деякі кроки можливо робити і паралельно, наприклад, створювати відділення невідкладної допомоги та модернізувати діагностичну базу у перспективних лікарнях інтенсивного лікування. Це питання ресурсів і часу. Міністр охорони здоров’я Раїса Василівна Богатирьова неухильно обстоює тезу щодо обов’язковості фінансового підкріплення модернізації галузі. Інакше ризики зведуть нанівець усі позитиви. Стратегію ж реформ та основні вектори навряд чи можна суттєво змінити. Та й навіщо — «нехай гірше, аби інше»? Тим більше, що ініціатива, визначена «Програмою економічних реформ на 2010-­ 2014 роки», виходить із найвищого рівня влади та співпадає із сучасними тенденціями розвитку систем охорони здоров’я, визнаними ВООЗ.

ТОЧК А ЗОРУ Ірина МИКИЧАК, заступник директора Департаменту охорони здоров’я Львівської ОДА ьвівщина впродовж багатьох років змінює принципові засади в наданні медичної допомоги мешканцям області. Адже львівські лікарі і науковці медичного університету фактично першими в Україні (ще приблизно у 1988 році) започаткували реформування первинної ланки охорони здоров’я — шляхом створення перших дільниць, відділень, амбулаторій ЗПСМ. У нашому медичному університеті було відкрито і першу кафедру сімейної медицини. Тож те, що ми маємо на сьогодні у цій галузі, вважаємо власним досягненням і успіхом. Ми розвиваємо сімейну медицину не стрімко, а виваженими кроками. Нині в області — 282 заклади сімейної медицини, майже 60% населення охоплено її послугами (у Львові — понад 75%, а на деяких сільських територіях і до 90%). І головне, що при цьому населення не нарікає на сімейну медицину. На другому етапі реформування передбачається формування мережі «госпітальних» округів на територіях. Наша область вже має свій досвід функціонування «госпітального округу». Хоча територія (Стрийський район, м.Стрий і м. Моршин), де запроваджено принцип єдиного медичного територіального простору ще з 1998 року, юридично так не називається. Мешканці цієї території отримують інтенсивну допомогу у Стрийській центральній районній лікарні (тут сконцентрована вся хірургія, травматологія, невідкладна допомога). У Стрию працює міжрайонний пологовий будинок, а міська лікарня спеціалізується на планових пацієнтах терапевтичного профілю. У лікарні містакурорту Моршин реабілітацію і відновне лікування отримують мешканці не тільки згаданого регіону, але й усієї Львівської та інших областей України і зарубіжжя. Внаслідок створення єдиного медичного простору на Стрийщині за період із 1994 року чисельність стаціонарних ліжок зменшилась майже втричі (з 2025 до 805), різниця становить 1220 ліжок, економія коштів — від 25 до 27 млн грн. Якість і обсяг надання медичної допомоги значно покращились, про що свідчать показники роботи закладів охорони здоров’я.

Л

Однією з перших у країні Львівщина почала реформувати перинатальну допомогу. Із 1995 року у нас працюють реанімаційні неонатальні бригади, із 1998 року впровадили первинну респіраторну реанімацію новонароджених та інтенсивне виходжування недоношених дітей, із 2000 р. впровадили практику «партнерських пологів», із 2002 року — сучасні перинатальні технології. Тож, маючи вже достатньо великий досвід, ми маємо і власну точку зору на процеси, які нині відбуваються у пілотних регіонах та й у країні в цілому. Ми переконані у тому, що процес реформування медичної галузі є необхідним і незворотнім. Величезний позитив у тому, що нарешті цей процес в державі розпочався. Реформи є ефективними, коли вони здійснюються радикально. Це як хірургічний метод лікування. Водночас процес реформування медичної галузі — найконсервативнішої сфери діяльності — є складним, незрозумілим не тільки для більшості населення, але й для медичних працівників. Ми, фахівці з управління охороною здоров’я, постійно програємо інформаційний простір тим, хто не має бажання йти шляхом змін. Причину бачу в тому, що процеси реформування мало обговорюються у професійному і управлінському середовищі. Для нас важливою є відверта дискусія з колегами з пілотних територій, фахівцями МОЗ України. Професійне, не показове обговорення проміжних підсумків реформування, визначення слабких і сильних сторін, робота над помилками — це запорука успіху процесу реформування медичної галузі в усій країні. Нам потрібна чітка і зрозуміла для всіх учасників реформування нормативна база, а також простий і не громіздкий механізм моніторингу і звітності. Особливо важливою складовою реформування сфери охорони здоров’я є медичні кадри. Свого часу, закінчивши з відзнакою Львівський медінститут, я сім років працювала дільничим педіатром у сільській місцевості. Цей досвід став міцним професійним фундаментом на все життя. Сільський лікар задовго до реформування вже був «сімейним лікарем» — він рятував життя дітей і дорослих, приймав пологи, був психологом і порадником водночас. Тому вважаю, що, вступаючи до медуніверситету, всі абітурієнти мають підписувати контракт із державою, яка їх навчатиме за бюджетні кошти, що після закінчення навчання вони працюватимуть не менше 5-ти років лікарями загальної практики. І тільки

незначний відсоток найкращих студентів має отримати право на вибір тої чи іншої спеціалізації одразу після закінчення університету. Упродовж останнього десятиліття мені вдалося ознайомитися з досвідом організації сфери охорони здоров’я у багатьох країнах Європи, США. З огляду на це, вважаю, що у процесі реформування нам необхідно зберегти і зміцнити інститут лікаряпедіатра. На жаль, багато керівників на місцевому рівні на свій власний розсуд ліквідують посади педіатрів. Таким чином ми за кілька років втратимо всіх фахівців цієї надзвичайно складної і потрібної професії. На Львівщині тривають дискусії і стосовно створення ЦПМСД — поки що у нашій області не створено жодного такого центру як юридичної одиниці. Львівська обласна рада прийняла рішення розпочати цей процес лише після завершення пілотного проекту і вивчення його результатів. У даний час депутатський корпус напрацьовує власний проект. Адже лише у дискусіях народжується істина. Головне, щоб ці дискусії були фаховими і конструктивними. Натомість у питаннях реформування екстреної медичної допомоги ми досягли повного порозуміння і отримали підтримку обласної ради, а також Львівської міської ради та органів місцевого самоврядування усіх 28 адміністративних територій області. Ще 23 листопада 2012 року обласна рада прийняла рішення про створення єдиної системи екстреної медичної допомоги на Львівщині і розвитку обласного центру екстреної медичної допомоги і медицини катастроф (працює в області з 2006 року). Ми завершили процедуру передання в обласне підпорядкування усього кадрового і матеріально-технічного ресурсу служби швидкої медичної допомоги. Триває робота над створенням центральної диспетчерської, яку буде забезпечено сучасною системою контролю навігації. Основною проблемою, яка перешкоджає наданню надійної і якісної роботи служби екстреної медичної допомоги області, є оновлення парку медичного автотранспорту. Ця проблема буде розв’язана поетапно. Сьогодні щодоби бригади єдиної служби екстреної медичної допомоги в області обслуговують приблизно 1500 викликів. Службу екстреної медичної допомоги області забезпечено медикаментами, пальним. Поки що у процесі реформування медичної галузі не знайшли свого відображення питання виведення з тіні платних послуг, зокрема у стоматології, гінекології, лабораторній діагностиці та інших спеціальностях.

5

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

КАДРИ ВИРІШУЮТЬ ДОЛЮ РЕФОРМИ Медичні кадри — це стратегічний капітал держави, адже 70% усіх капіталовкладень у світову галузь охорони здоров’я спрямовують саме на її кадрове забезпечення. Натомість в Україні воно перебуває у передкризовому стані, тож і потребує дієвого удосконалення у процесі провадження реформ. Роль — стратегічна На перший план виходить потреба підготовки якісно нових кадрів медиків — нині вітчизняна галузь відчуває значний дефіцит лікарів взагалі і лікарів із профілактичним світоглядом зокрема. Також вона потребує креативних фахівців, які володіють сучасними лікувально-діагностичними технологіями. Якщо реформа охорони здоров’я передбачає реорганізацію первинної ланки до 2020 року із наданням пріоритету лікарям загальної практики–сімейної медицини, то їх завдання — забезпечити доступну і якісну медичну допомогу для населення на первинному рівні, і аж ніяк не диспетчерські функції для вторинної ланки. А спрощене розуміння завдань сімейної медицини може знівелювати саму суть реформ.

Клубок проблем чи гордіїв вузол? Серед проблем кадрового забезпечення галузі охорони здоров’я в Україні варто виділити найголовніші. Поперше, це недостатня забезпеченість медичними кадрами. За даними офіційної статистики МОЗ України, у 2011 році відсоток укомплектованості лікарями становив 80,6% (в обласних лікарнях — 84,5%, міських — 77,9%, ЦРЛ — 76,3%, дільничних — 72,8%, селищних лікарських амбулаторіях — 72,2%). Рівень забезпеченості лікарями по Україні, на перший погляд, досить високий — 43,2 на 10 тис. населення, що перевищує середньоєвропейський показник (33 на 10 тис. населення). Проте останній вказує на забезпеченість виключно лікарями-практиками, а відповідний показник в Україні включає й організаторів охорони здоров’я, і методистів, і санітарних лікарів, і вчених, тож забезпеченість лікарями, які безпосередньо надають медичну допомогу населенню України, не перевищує 27,1 на 10 тис. У 2011 році в Україні не вистачало понад 47 тис. лікарів (із них більш ніж

6

6 тисяч — у сільській місцевості), переважно у центральних, південних та східних регіонах країни. Понад 24 тис. посад у лікувальних закладах зайняті за сумісництвом (коефіцієнт сумісництва — 1,12). Дещо стримує критичну ситуацію хіба що задіяність працюючих лікарів-пенсіонерів. Однак цей факт має зворотний бік — тенденція «старіння» кадрів галузі з кожним роком посилюється. Нині серед працюючих лікарів — понад 48 тис. пенсійного віку (станом на початок 2011 року — 25,15%), ще майже 15% лікарів — особи передпенсійного віку. Особливо яскраво ця картина вимальовується у первинній ланці. Вкрай тривожна ситуація — у Миколаївській, Херсонській та Кіровоградській областях, де високий відсоток «старіння» медичних кадрів поєднується з найнижчою забезпеченістю лікарями. По-друге, протягом останніх 3-х років актуальною проблемою галузі є зростаюча плинність лікарських кадрів. Якщо у 2009 р. цей показник ста-

зростання кількості представників популярних спеціальностей (акушергінеколог, хірург, офтальмолог, отоларинголог, уролог, дерматовенеролог тощо) спостерігається зменшення (у деяких регіонах — до критичного рівня) кількості лікарів первинної ланки. Для прикладу: співвідношення чисельності лікарів ЗПСМ і хірургів по Україні в середньому становить 0,18 до 0,62 (на 1000 населення). Інший показовий приклад: укомплектованість закладів усіх рівнів лікарями ЗПСМ, яка становить у середньому по Україні 73%, в онкології — 63%, фтизіатрії — 70%, терапії — 74%, педіатрії — 75%. Непопулярність цих галузей серед лікарів не може не позначитися на якості медичної допомоги. Спостерігається і високий ступінь регіональної диспропорції: відношення найвищої щільності лікарів до найнижчої по регіонах становить 8,4 (у Києві) до 3,6 (у Кіровоградській і Херсонській областях). Укомплектованість лікарями первинної ланки найнижча в Херсонській (57,2%), Кі-

Забезпеченість охорони здоров’я медичними кадрами (система МОЗ України) Показник

Рік

±

2001

2008

2011

240078

244192,25

243162,5

+ 3084

48,96

53,13

53,5

+ 4,54%

198501

196198

196085

- 2416

Забезпеченість лікарями на 10 тис. населення

40,48

42,69

43,14

+ 2,66%

Кількість лікарів у закладах охорони здоров’я, які займаються медичною практикою

130003

123128

123283

- 6720

Забезпеченість лікарями-практиками на 10 тис. населення

26,9

26,8

27,1

+ 0,02

Розрив між штатними посадами і лікарями фізичними особами (абс.)

41577,0

47994,25

47077,5

- 5500,5

Розрив між штатними посадами і зайнятими посадами (абс.)

13914,65

17778,25

22754,5

- 8839,5

1,14

1,15

1,12

- 0,02

18,83

22,9

25,15

+ 6,32

2,4

1,96

2,03

- 0,37

Штатні посади (абс.) Забезпеченість штатними посадами на 10 тис. населення Кількість лікарів фізичних осіб

Коефіцієнт сумісництва Особи пенсійного віку (%) Співвідношення між кількістю лікарів та молодших медичних спеціалістів із мед. освітою

новив 1,2%, то у 2011 р. — уже 2,3%. Хоча рівень природної плинності не перевищує економічно обґрунтованого розрахункового показника (3-5%), хвилювання викликає сама тенденція. Особливо непокоїть зростання плинності лікарських кадрів упродовж останніх років у Чернігівській, Житомирській, Луганській, Миколаївській, Рівненській, Волинській, Донецькій областях та м. Севастополі.

Де тонко, там і рветься По-третє, має місце диспропорція кадрового забезпечення галузі. На тлі

ровоградській (66,1%) областях, а найвища — в Івано-Франківській (92%), Чернівецькій (93,1%) і в Тернопільській (90,3%). Зауважте, у пілотних регіонах, де існує цільове фінансування, укомплектованість кадрами первинної ланки становить у середньому 80%.

Мотивація і ще раз мотивація На якості кадрових ресурсів галузі негативно позначається те, що дедалі більше кваліфікованих медиків виїздять працювати за кордон (щорічно —

понад 6 тисяч), а випускники ВМНЗ, які навчались за державним замовленням, «недоїжджають» за місцем призначення. Згідно з чинним законодавством, випускник ВНЗ після закінчення навчання зобов’язаний відпрацювати 3 роки за направленням. Проте донині не затверджено Порядок визначення та відшкодування випускниками вартості навчання у разі порушення ними умов угоди про працевлаштування, який би «закріпив» таке зобов’язання на практиці. Як результат — молодого поповнення у регіонах мало (за практично стовідсоткового розподілу випускників ВМНЗ, які навчались за державним замовленням), передусім це стосується первинної ланки. У 2012 році вперше на вимогу Рахункової палати України обсяги державного замовлення було сформовано на підставі рішення Конкурсної комісії МОЗ України, яка вивчала кадрову ситуацію у регіонах. За її рішенням із керівниками ВНЗ МОЗ України укладено договори про виконання державного замовлення на підготовку фахівців. З огляду на граничні обсяги фінансування, державне замовлення на підготовку лікарів за спеціальністю «Лікувальна справа» у 2012 році було збільшено за рахунок скорочення підготовки лікарів-педіатрів та лікарів за спеціальністю «Медико-профілактична справа». Втім звинувачувати випускників у небажанні працювати там, де для них не створено належних соціально-економічних умов, означає вирішувати справу наполовину. Тож не випадково МОЗ України постійно закликає керівників областей розробити регіональні програми «місцевих стимулів» щодо соціального захисту медичних працівників, особливо молодих спеціалістів. Основними ж причинами кадрових проблем у галузі залишаються низька заробітна плата і втрата престижності професії медика. Чинна нормативно-правова база України передбачає оплату праці медичних працівників на основі посадових окладів і враховує лише відпрацьований час. За даними галузевої Профспілки, незважаючи на чотириразове підвищення посадових окладів медиків у 2010 році та шестиразове — у 2011, середня заробітна плата медичних працівників на 80% менша, ніж у промисловості, і на 20% — ніж у працівників освіти. За 9 місяців 2011 року під час збільшення середньої зарплати в усіх галузях майже на 19% в охороні здоров’я вона зросла лише на 11,6%, а в деякі місяці навіть зменшилася. Тож не дивно, що медичні працівники не бачать для себе мотивації до підвищення якості роботи, а керівники медичних закладів — до збільшення обсягів наданих послуг.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

8 лютого 2013 року Добре, що в процесі реформ у пілотних регіонах завдяки впровадженню мотиваційних механізмів для медичних працівників первинної ланки їх заробітна плата зросла на 50-60%. Втім у перспективі потрібно спільно з професійними асоціаціями розробляти Концепцію кадрової політики галузі охорони здоров’я, яка має узгоджуватися із багатоканальним фінансуванням галузі та впровадженням економічних механізмів підвищення зацікавленості медичних працівників у результатах своєї роботи.

Прогноз — справа державна На жаль, нині управління кадровими ресурсами галузі охорони здоров’я, як і раніше, базується на жорстких кадрових нормативах та централізованій системі планування, що орієнтується на забезпечення розгалуженої і надлишкової мережі закладів охорони здоров’я, включно з відомчою медициною (у країні понад 17 відомств мають у своєму підпорядкуванні заклади охорони здоров’я). Все це значно ускладнює процес адаптації кадрового потенціалу до потреб галузі, особливо на регіональному та місцевому рівнях. Окрім того, в областях відсутній фаховий менеджмент кадрової ситуації, обсяги підготовки лікарів за державним замовленням також не відповідають потребам регіонів, недостатній рівень контролю та аудиту діяльності персоналу. З огляду на це МОЗ України розробило і затвердило методичні рекомендації з прогнозування потреби закладів охорони здоров’я у медичних кадрах на довгострокову перспективу, хоча про дієвість цих рекомендацій говорити зарано. Створений МОЗ України Реєстр медичних працівників та закладів охорони здоров’я також дає змогу оперативно реагувати на регіональні кадрові потреби і моніторувати стан підвищення кваліфікації лікарів. Тож можна зробити висновок, що МОЗ України спільно з Національною академією медичних наук України, регіональними органами управління охорони здоров’я наполегливо працює над державною кадровою політикою галузі, що при широкому залученні професійних медичних асоціацій дозволяє сподіватися на своєчасне й оптимальне розв’язання цієї проблеми. Василь ЛАЗОРИШИНЕЦЬ, начальник лікувально-організаційного управління НАМН України, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Олександр ВОЛОСОВЕЦЬ, заступник директора департаменту роботи з персоналом, освіти та науки МОЗ України, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Віктор СТЕПАНЕНКО, завідувач кафедри дерматології та венерології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Володимир КОРОЛЕНКО, заступник начальника управління лікувальнопрофілактичної допомоги ГУОЗ Київської ОДА, кандидат медичних наук Олександр ХАРА, головний лікар Тернопільського обласного ШВД, кандидат медичних наук, доцент

П

НА ВІСТРІ ПРОБЛЕМ

роблеми кадрового забезпечення, які актуальні для вітчизняної охорони здоров’я в цілому, безпосередньо позначилися і на галузі дерматовенерології. Зокрема, має місце значна регіональна диспропорція як у забезпеченості лікарями-дерматовенерологами, так і в укомплектованості їх штатних посад. У деяких регіонах (Закарпаття, Хмельниччина, Тернопільщина, Вінниччина, Херсонщина, Чернігівщина) показники забезпеченості лікарями такі ж низькі, як були у деяких середньоазіатських країнах, де після розпаду Союзу дерматовенерологічна служба зазнала негативних змін, і це супроводжувалося зростанням поширеності соціально-небезпечних інфекційних захворювань, у першу чергу сифілісу. Значною мірою торкнулося дерматовенерології і постаріння кадрів — наприкінці 2011 року частка осіб пенсійного віку в середньому по країні перевищила 23%, однак у деяких областях вона сягає 35%. За таких показників видиме благополуччя забезпеченості галузі кадрами (укомплектованість штатними посадами лікарів-дерматовенерологів у цілому по державі становить 95,54% — без урахування регіональних відмінностей) є оманою, до того ж відбувається постійний відтік молодих лікарів у сферу косметологічних послуг, фармацевтичного бізнесу тощо. Відтак галузі дерматовенерології також загрожує кадровий дефіцит, особливо в районних та міських лікарнях, віддалених від обласних центрів. Проблема підвищення рівня кваліфікації медичних кадрів є не менш актуальною, ніж проблема подолання кадрового дефіциту. І не менш складною, адже рівень кваліфікації працівника галузі формується як на основі якості медичної освіти, так і за умови особистої зацікавленості працівника у підвищенні цього рівня. В Україні обидві складові «кульгають». Розглянемо перипетії підготовки кадрів для дерматовенерологічної служби. Упродовж останніх років вона зазнала змін, які були наслідком не завжди послідовних спроб адаптувати її до західних зразків без урахування розбіжностей між різними моделями служби у різних країнах. Зокрема, у 1994 році термін проходження первинної спеціалізації (інтернатури) з дерматовенерології збільшили з 1 до 2 років, а у 1996 цей термін знову скоротили до «радянських» норм. Тож, коли з’явилася можливість підготовки інтернів за конт­рактною формою навчання, почався масовий їх відтік у так звані «вузькі» спеціальності, в тому числі і в дерматовенерологію. Тим часом випускників, які отримували розподіл на сімейного лікаря, було дуже мало. Перша спроба «виправити ситуацію» відбулася у 2004 році, коли наказом МОЗ № 220 інтернатуру з дерматовенерології було взагалі скасовано. Відтоді фах дерматовенеролога можна було набути, пройшовши вторинну спеціалізацію після дворічної інтернатури за фахом терапевтичного профілю, передусім терапії чи загальної практики-сімейної медицини. Втім цей наказ навіть на папері діяв недовго (6 місяців), а на практиці взагалі не «спрацював». Хоча сама ідея, як кажуть, висіла в повітрі, і нове керівництво МОЗ не забарилося нею скористатися, видавши у 2005 році відомий наказ №81, у якому з переліку первинних зникли навіть такі спеціальності як терапія, акушерство та гінекологія, неврологія. Українська асоціація лікарів-дерматовенерологів і косметологів (УАЛДВК) як громадська організація (членами якої є майже 3000 лікарів) зайняла з цього питання принципову позицію, виступаючи за повернення інтернатури з дерматовенерології одночасно з посиленням державного регулювання обсягів підготовки з цього фаху. Цю позицію врахувало і підтримало вже нове керівництво МОЗ у 2007 році — первинну спеціалізацію з дерматовенерології було відновлено, а термін навчання в інтернатурі подовжено до 1,5 року. У цілому ж підготовка дерматовенерологів має бути цілісною системою заходів і як будь-яка програма повинна спиратися на методику розрахунку потреби в кадрах та критерії ефективності їх підготовки. У пошуку науково-обґрунтованих підходів створення такої програми мають брати активну участь професійні лікарські об’єднання, передусім УАЛДВК. Викликає глибоке занепокоєння той факт, що підготовка документів із питань реформування дерматовенерологічної допомоги відбувається останнім часом без залучення провідних науковців профільних кафедр, Інституту дерматології та венерології НАМН України, широкого загалу практичних лікарів-дерматовенерологів. Тож доцільно створити на базі Інституту дерматології та венерології робочу групу МОЗ і НАМН України з провідних науковців та практиків для напрацювання концепції реформування дерматовенерологічної допомоги з урахуванням світового досвіду, а напрацьовані проекти документів винести на обговорення фахової громади.

Постаріння кадрового потенціалу лікарів-дерматовенерологів (за даними МОЗ України на 01.01.2012)

Регіональна диспропорція забезпеченості лікарями-дерматовенерологами (1 посада : кількість населення) (за даними МОЗ України на 01.01.2012)

Регіональна диспропорція укомплектованості штатних посад лікарівдерматовенерологів (%) (за даними МОЗ України на 01.01.2012)

7

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

ГОЛОВНОГО ВОРОГА НАЦІЇ

БУДЕ ПРИБОРКАНО!

22 січня в Київській міській клінічній лікарні «Київський міський центр серця» відбулася колегія Міністерства охорони здоров’я України «Організація надання медичної допомоги хворим із серцево-судинними і судинно-мозковими захворюваннями та подальше її удосконалення». Працювати має система Під час колегії було розглянуто кілька важливих питань. По-перше, мова йшла про організацію медичної допомоги хворим: удосконалення, подальше реформування та системний інтегрований підхід. Згідно із рішенням колегії, в державі заплановано створити єдину систему надання допомоги хворим із серцево-судинними і судинно-мозковими захворюваннями шляхом відкриття відповідних центрів у кожній області, що дасть змогу вдосконалити організацію невідкладної допомоги хворим на гострий інфаркт та інсульт, зробити доступною високоспеціалізовану медичну допомогу та підвищити рівень надання медичної допомоги пацієнтам кардіохірургічного профілю. По-друге, було вирішено опрацювати питання щодо утворення кафедр кардіохірургії у вищих медичних закладах та закладах післядипломної освіти. На меті також організація стажування вітчизняних кардіоспеціалістів у зарубіжних клініках за бюджетні кошти, запрошення іноземних спеціалістів для проведення навчання та майстер-класів у нашій державі тощо. Також колегією було вирішено звернутися до Кабінету Міністрів України з проханням щодо державної фінансової підтримки будівництва та оснащення міжрегіональних кардіохірургічних центрів у Донецьку, Львові, Одесі, Харкові та Сімферополі; 100% забезпечення потреби у кардіохірургічних втручаннях дітям першого року життя із вродженими вадами серця; розробки та запровадження державних електронних реєстрів тощо. Олександр Толстанов, заступник Міністра охорони здоров’я України:

8

«Не можна сказати, що є хвороби більш чи менш важливі, але є статистичні дані, які свідчать, що найбільше людей гине від серцевосудинних та судинно-мозкових захворювань. Тому нашим основним завданням на сьогодні було не обрання нової методики лікування, а створення системи, яка б гарантувала мешканцям нашої держави допомогу за гострого коронарного синдрому та планову профілактичну допомогу гострого стану. Таку систему було сьогодні опрацьовано. Протягом тижня ми її відкоригуємо і тоді вийде наказ, який втілить систему надання цієї допомоги на всій території України».

Борис Тодуров, головний кардіохірург МОЗ України, директор «Київського міського центру серця»:

Василь Нетяженко, головний терапевт МОЗ України:

«Я хотів би зосередити увагу на тих питаннях, які на цій колегії приділялися профілактичним заходам. Відомо, що профілактика в першу чергу забезпечує здорове й повноцінне життя людей. На превеликий жаль, багато майбутніх пацієнтів не дотримуються цих рекомендацій. У першу чергу це стосується здорового способу життя, контролю артеріального тиску, маси тіла, профілактики цукрового діабету 2 типу тощо. Для прикладу, у США 25 років тому 44% пацієнтів страждали від серцево-судинних захворювань. І тільки завдяки профілактичним заходам ця кількість зменшилася на 20%. Тому ми сподіваємося, що копітке роз’яснення пацієнтам важливості профілактики дозволить нам також досягти хороших результатів. Звичайно, результату не варто очікувати завтра — його можна буде прослідкувати лише через 1-2 роки».

«Сьогодні у структурі смертності українського населення 66% посідають саме серцево-судинні захворювання, тому це велика соціальна проблема. І її розв’язання знаходиться в руках не тільки медиків, а й чиновників. Саме сьогодні зроблено перші кроки з узгодження дій Міністерства охорони здоров’я, Академії медичних наук, регіональних центрів та головних фахівців з організації нової, більш сучасної системи надання медичної допомоги, а також відпрацювання нових — європейського рівня — протоколів лікування. Безсумнівно, це принесе величезну користь».

Пілотний проект діє Минулого року в Україні запрацював Пілотний проект із запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб із гіпертонічною хворобою. Його глобальною метою було взяти під контроль якомога більшу кількість пацієнтів на цю недугу, які, нехтуючи рекомендаціями лікаря, займаються самолікуванням і наражають себе на небезпеку. Прокоментувати хід реалізації Пілотного проекту по-

годився головний терапевт МОЗ Василь Нетяженко. «За кілька місяців дії цього Пілотного проекту ми отримали результати по всіх регіонах України. Найкращими вони виявилися у Полтавській і Харківській областях. Там були використані практично всі виділені кошти — за рахунок чітко організованої системи комунікації між лікарями й аптекоуправліннями. Тепер ми залучатимемо представників цих областей до всіх майбутніх заходів щодо Проекту — з метою передання досвіду. Але багато й областей, які не використали надані кошти — їх близько половини! Це відбулося в силу тих чи інших причин. Іноді доходило до парадоксу: ми дізнавалися, що адміністрація області оголосила Проект завершеним і навіть опублікувала це у місцевій пресі. Потім з’ясувалося, що це був невірно інтерпретований журналістами факт. Дуже важливим результатом є те, що за рахунок цього Проекту з’явилося 15% «нових» пацієнтів, тобто тих, які прийшли до нас вперше. Вони очікують своєчасного лікування. Звичайно, приходять до лікарів далеко не всі — за нашими даними, лікується лише 15% хворих. І нашим завданням було збільшити кількість пацієнтів, які добровільно звернулися до лікаря, хоча б до 30-40%. Щодо препаратів, які мали користуватися попитом серед лікарів і пацієнтів, виявився чіткий лідер: еналаприл — синтетичний інгібітор ангіотензиноперетворюючого ферменту. Це на сьогодні найбільш широко застосовуваний препарат із найбільшою ефективністю не тільки у нашій державі, а й за кордоном. Проект буде продовжуватися — суттєві результати ми очікуємо через півроку від його початку, а зробити детальний аналіз зможемо тільки через рік».

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

8 лютого 2013 року РіВненщинА

СЛУЖБА ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ –

ПО-НОВОМУ

Як відомо, з 1 січня 2013 року в Україні набув чинності Закон «Про екстрену медичну допомогу», який визначає організаційно-правові засади створення, функціонування і розвитку системи екстреної медичної допомоги (ЕМД) та забезпечення нею населення країни. Відтак, на Рівненщині, як і в усій Україні загалом, відбулася реорганізація існуючої мережі закладів ЕМД та створено нову структуру цієї служби. Як вона нині виглядає в Рівненській області — у розмові із заступником начальника обласного управління охорони здоров’я Василем ВИСОЧАНСЬКИМ. ВЗ Розкажіть, будь ласка, задля чого допомоги і 28 пунктів екстреної (швидкої) потрібна була реорганізація служби медичної допомоги. ЕМД?

— Відповідно до Закону «Про екстрену ме- ВЗ А як вплинув процес реформування дичну допомогу», ЕМД полягає у наданні на працівників служби ЕМД?

невідкладних організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на врятування і збереження життя людини та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров’я. Основними принципами функціонування системи ЕМД є: постійна готовність до надання ЕМД, оперативне та цілодобове реагування на виклики, доступність та безоплатність, своєчасність, якість і пріоритетність, послідовність та безперервність надання ЕМД, її відповідність єдиним вимогам і регіональна екстериторіальність. Отож, задля реалізації цих принципів у нашій області було реформовано службу ЕМД і створено єдину вертикаль підпорядкування, управління та фінансування закладів/підрозділів цієї системи. ВЗ І як відбувався цей процес?

— Насамперед ми провели аудит стану надання ЕМД та інвентаризацію ресурсного забезпечення служби. По кожному закладу/підрозділу системи ЕМД ми зробили детальні розрахунки обсягів фінансування на їх утримання, підраховано видатки на тепло, енергоносії, паливно-мастильні матеріали, запчастини для санітарних автомобілів, лікарські засоби і вироби медичного призначення (в тому числі наркотичні анальгетики і кисень), щоб своєчасно провести процедури тендерних закупівель. На виконання розпорядження голови облдержадміністрації «Про реформування служби екстреної медичної допомоги Рівненської області» 16 районних рад і міські ради м. Рівне та м. Дубно своїми рішеннями передали в обласну комунальну власність майно, яке перебувало на балансі відділень (пунктів) швидкої медичної допомоги, у тому числі будівель, споруд, гаражів. Рішенням Рівненської обласної ради від 21.12.12 р. № 823 його було прийнято у власність і закріплено на балансі обласного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф. Таким чином, на Рівненщині створено нову систему ЕМД, у якій КЗ «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» Рівненської обласної ради — базовий заклад. Йому підпорядковуються відокремлені підрозділи — Рівненська, Дубенська і Сарненська станції екстреної (швидкої) медичної допомоги, 14 підстанцій екстреної (швидкої) медичної

— У процесі реформування служби жодну посаду не було скорочено і всі працівники залишилися на своїх робочих місцях. Їх у законодавчо встановленому порядку було просто переведено у підпорядкування Центру. За ними збережено всі доплати і пільги за безперервний стаж і виїзний характер роботи. Таким чином, сьогодні у службі ЕМД області працюють майже 1500 фахівців, у тому числі 225 лікарів із медицини невідкладних станів. Середніми медичними працівниками і водіями Центр забезпечено на 100%, а ось лікарськими кадрами — лише на 70%. Тож ми працюватимемо над розв’язанням цієї проблеми. Вже з 1 серпня цього року підготовку в інтернатурі за фахом «Медицина невідкладних станів» розпочнуть 23 випускники медичних вишів.

Заступник начальника обласного УОЗ Василь Височанський

лого року було придбано централізовано. Це 2 реанімобілі «Мерседес Спрінтер» к ласу С та 28 санітарних автомобілів «Пежо Боксер» класу В. Вони вже пройшли процедуру реєстрації, отримали державні номери і передані підрозділам системи ЕМД. 50 із наявних «швидких» потребують заміни. Ще хотів би зауважити, що обласний центр ЕМД цілком забезпечений лікарськими засобами, а виробами медичного призначення — лише на січень і лютий цього року. У 2012 році було централізовано придбано 94 найменування лікарських засобів для служби ЕМД на загальну суму ВЗ Розкажіть також і про сьогоднішні 8,0 млн грн. До слова, таке поліпшення стаматеріально-технічні ресурси системи ну матеріально-технічної бази служби ЕМД ЕМД в області. та її ресурсного забезпечення відбулося — Служба ЕМД на Рівненщині укомп- вперше за останні 30 років! лектована 112 спецавтомобілями. 30 із Нині завершується процедура закупівних — нові автівки, які наприкінці мину- лі пального та розпочато підготовку до

централізованого придбання ліків. Також Центр ЕМД зараз проходить процедуру отримання ліцензії на медичну практику і діяльність, пов’язану із придбанням і використанням наркотичних, сильнодійних препаратів і прекурсорів. Наразі ми також працюємо над створенням єдиної оперативно-диспетчерської служби Центру із прийому викликів на базі Рівненської станції екстреної (швидкої) медичної допомоги. Наразі для неї вже виділено п’ять кімнат загальною площею 90,9 кв. м, але приміщення потребують ремонту. Є також певні труднощі і з забезпеченням оперативно-диспетчерської служби GPS-технологіями, проте, сподіваємося, невдовзі ці проблеми нам вдасться розв’язати. Також у наших найближчих планах — утворення та оснащення відділень ЕМД у ск ла ді багатопрофільних лікарень, формування мережі пунктів постійного і тимчасового базування бригад ЕМД для дотримання вимог постанови КМУ «Про норматив прибуття бригад ЕМД на місце події» (час доїзду «швидких» має становити 10 хвилин у місті та 20 хвилин поза його межами з моменту прийому виклику). Нам чимало вдалося вже зробити. Й успіхи Рівненщини у реформуванні системи ЕМД було відзначено 16 січня цього року на селекторній нараді під головуванням віце-прем’єр-міністра України Костянтина Грищенка та за участю Першого заступника Глави Адміністрації Президента України Ірини Акімової, Міністра охорони здоров’я України Раїси Богатирьової, голів облдержадміністрацій, начальників управлінь охорони здоров’я та керівників служби ЕМД. От же, ми рухаємося у правильному напрямку. Розмовляла Дана РОМАНЮК, власкор «ВЗ», Рівне

М и КОл А Ї В щ и н А

ЛІКАРІ,

ЯКИМ ДОВІРЯЮТЬ

З

метою формування позитивного іміджу лікаря, а також пропагуючи професію медичного працівника, Управління охорони здоров’я Миколаївської області разом із Миколаївським обласним центром здоров’я провели обласний конкурс «Лікар, якому я довіряю». Будь-який мешканець Миколаївської області мав можливість написати свою реальну історію взаємовідносин із лікарем, який працює у закладі охорони здоров’я. У ході конкурсу було відібрано 22 авторські роботи, де висловлено щиру подяку лікарю, який врятував життя або здоров’я пацієнту. Церемонія нагородження лауреатів конкурсу «Лікар, якому я довіряю» відбулася напередодні Нового року в конференц-залі обласного центру здоров’я за участю керівників галузі охорони здоров’я області.

Представники закладу-організатора конкурсу «Лікар, якому я довіряю» Світлана Логвиненко та Тетяна Дімітрогло з номінантом лікаремневропатологом Ольшанської амбулаторії Василем Хайсином

Партнери заходу підтримали авторів статей нагородами, а лікарі (герої нарисів) отримали подарунки і дипломи. Саме в цей день вийшов із друку перший номер «Медичної газети» обласного центру здоров’я, який було вручено кожному присутньому на святі. Юрій БАГРЯНЦЕВ, власкор «ВЗ», Миколаїв

9

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ В і н н и чч и н а

СКЛАДНО – ДЛЯ ХІРУРГА,

ЛЕГКО – ДЛЯ ПАЦІЄНТА У нашій газеті вже були повідомлення про артроскопічні операції на суглобах. В обласному центрі артроскопії та ендопротезування, який діє на базі травматологічного відділення обласної лікарні імені Пирогова, на артроскопічних операціях спеціалізується молодий перспективний лікар Вадим ЛУЦИШИН.

ний на тиждень-другий. Звичайно, в реабілітаційному періоді слід дотримуватися рекомендацій лікаря: приймати призначені препарати, виконувати вправи лікувальної фізкультури. І все буде гаразд. Після таких операцій навіть у великий спорт люди повертаються. ВЗ Я читала, що артроскопію використовують і з діагностичною метою…

ВЗ Вадиме Григоровичу, розкажіть читачам, що це за операція?

— Артроскопія — це малоінвазивний метод хірургічного втручання під час лікування суглобів. Він дозволяє дуже швидко відновитися, час реабілітації набагато коротший, ніж після артротомії — розтину суглоба для проведення операції. Реабілітація не лише займає набагато менше часу, а й легше переноситься пацієнтом. Артроскопію застосовують на Вінниччині з 2001 року. Спочатку такі операції робили тільки на колінному суглобі. З 2006 року в нашому відділенні почали виконувати артроскопію плечового суглоба, а в 2008 році зробили перші артроскопічні операції кульшового суглоба. Зауважу, що артроскопія на кульшовому суглобі ще не набула поширення в Україні. Такі операції виконують у столичних клініках і в нашому відділенні. ВЗ Чому так?

— Взагалі у світовій практиці артроскопія кульшового суглоба почала застосовуватися тільки з 90-х років минулого століття, а на колінних суглобах такі операції робили ще в 40-х роках. Тобто, коли ми починали робити перші операції на колінних суглобах, то вони вже не були новинкою у світі, а коли дійшли до кульшового суглоба, то це був ще відносно молодий метод лікування саме цієї ділянки. Словом, у цьому випадку ми набагато швидшими темпами почали «наздоганяти прогрес». Це по-перше. А по-друге, технічно ця операція складніша, тому що кульшовий суглоб — так званий глибокий суглоб, навколо нього багато м’яких тканин, до нього важче дістатися. Тому деякі інструменти для операції на кульшовому суглобі відрізняються від тих, що використовуються для оперування на колінах. Але більшість інструментів — однакові. ВЗ В яких випадках ви рекомендуєте артроскопію?

— За той час, що в нас практикується атро­скопія кульшового суглоба, ми побачили високу ефективність цієї операції. Найбільш поширені патології, за яких вона показана: розрив ацетабулярної (суглобної) губи, незначне ушкодження хряща, так званий імпічмент, коли під час рухів виникає защемлення тканин у кульшовому суглобі. Артроскопія ефективна за початкових стадій артрозу. В такому випадку вона не лише поліпшує самопочуття — людина одужує, функції суглоба і його нормальний стан повністю відновлюються. Занедбані стадії артрозу вже не піддаються лікуванню у такий спосіб. Тоді треба вести мову про вживлення штучного суглоба — на жаль, далеко не всі готові до цього і фізично, і психологічно, і матеріально. Тому щодня на вулиці ми бачимо чимало людей, у яких є виражена патологія кульшового суглоба (одного, а то й обох). Без оперативного втручання відновити їх функції у таких випадках не можна. Вдається тільки тимчасово

10

зняти біль, полегшити ходьбу, трохи уповільнити розвиток захворювання, але не позбутися його зовсім. Саме тому дуже актуальна артроскопія на ранніх стадіях захворювання, бо вона дозволяє зупинити розвиток артрозу і не дотягувати до необхідності ендопротезування, тобто заміни хворого суглоба на штучний. Інакше кажучи, артроскопія дозволяє подовжити термін служби суглоба, який зазнав незначного ушкодження. ВЗ Ідеться про наслідки травм чи органічних уражень?

— Переважно це наслідки травм. Коксартроз (руйнування суглоба) як захворювання теж часто розпочинається саме через травми, іноді незначні. Хоча це буває і внаслідок вродженої схильності до артрозу — так званої дисплазії, порушення розвитку суглоба. До певного часу ця проблема може ніяк не проявлятися, а коли вже проявляється, то нерідко буває, що треба тільки замінити суглоб — вибору немає. Але такі випадки трапляються набагато рідше, ніж розвиток артрозу через травми. Взагалі, у молодих пацієнтів потребу в артроскопії найчастіше викликає травма, у пацієнтів середнього віку — артроз. ВЗ Чому саме Вінниця стала «центром» артроскопічних операцій? Чия це ініціатива?

— Це ініціатива саме вінницьких спеціалістів, які бачили, як це робиться за кордоном, і прагнули використовувати нові методи у нашому відді-

ленні. Починав «еру артроскопії» завідувач відділення — В’ячеслав Михайлович Майко. Потім я почав вивчати артроскопію. Це складна високотехнологічна операція. І «рука набивається» поступово. Досвідчені лікарі кажуть: щоб робити артроскопію на плечовому суглобі, треба спочатку зробити не менше сотні таких операцій на коліні. Щоб «дійти» до кульшового суглоба, потрібно зробити ще стільки ж операцій на плечовому суглобі. Така градація. Тому починати такі операції без тривалої попередньої підготовки не можна. Але це для лікаря — складно. Для пацієнта — порівняно легко. Деякий час після операції не можна ставати на ногу — доведеться ходити на милицях і лежати. А через три тижні вже можна й на роботу виходити, якщо вона не передбачає тривалого ходіння чи стояння. Коли виникла потреба, то можна подовжити лікарня-

— Це оперативне втручання, перед яким пацієнт ретельно обстежується, щоб з’ясувати необхідність операції. Але деякі моменти можуть бути уточнені власне під час артроскопії. Хірург це враховує вже в ході операції. Але тільки для того, щоб «подивитися» на стан суглоба, артроскопію вже практично не застосовують, хоча раніше у складних випадках таке траплялося. Кожна операція може мати ускладнення, і робити її з діагностичною метою — це дуже серйозний і навіть жорстокий по відношенню до пацієнта крок. Одна справа — вилікувати за допомогою такого втручання, інша — тільки діагноз поставити. Діагностична артроскопія іноді використовується за кордоном, тому що там одна страховка покриває обстеження, інша — оперативне лікування. Але це вже не медичні, а фінансові нюанси. ВЗ Де ви вивчали цей метод лікування?

— Переважно за кордоном: у Польщі, Швеції, Чехії, Австрії, Швейцарії, Англії. ВЗ А самі вчите інших?

— Звичайно. Озвучую свої досягнення на конференціях. У наше відділення приїздять по досвід інші лікарі. Але при цьому я сам продовжую вчитися. У медицині це життєво необхідно. Валентина ПУСТІВА, власкор «ВЗ», Вінниця Фото Сергія БАХМУТОВА

тернопільщина

ВИЩА ЯКІСТЬ ДІАГНОСТИКИ

У

медичних закладах області запрацювали шість ультразвукових діагностичних апаратів. «Нові прилади вітчизняного виробника — харківської фірми «Радмір», отримали міська дитяча та університетська лікарні в Тернополі, чотири з них надійшли у медичні заклади райцентрів області», — каже завідувач відділення ультразвукової діагностики Тернопільської університетської лікарні, головний позаштатний спеціаліст управління охорони здоров’я ОДА Василь Борак. За його словами, апарати вітчизняного виробництва не поступаються по своїм технічним характеристикам і якості відомим світовим брендам. Нові ультразвукові апарати використовують для досліджень органів черевної порожнини, серце-

во-судинної системи, периферійних судин головного мозку. Апарат обладнано кольоровим, імпульсно-хвильовим, енергетичним та тканинним доплерами. 3D-об’ємне вимірювання дозволяє побачити, які патологічні зміни відбуваються в органах та системах, оцінити стан внутрішніх органів, їх кровопостачання. Технологічні можливості дають змогу проводити дуплексне та триплексне сканування судин. А потужні датчики можна використовувати для обстеження пацієнтів у повному об’ємі. «Пригадую перші ультразвукові апарати, обладнані механічними датчиками, вони дуже часто виходили з ладу, — розповідає Василь Теодорович. — Наші «новоприбульці» начинені електронними датчиками південнокорейського виробництва, отож сподіва-

ємося, що й служитимуть довго. Бо ж ті апарати, за якими ми працюємо нині, вже дещо вичерпали свій технічний потенціал і, ясна річ, служба давно вимагала оновлення». Значною перевагою є й те, що з появою нового обладнання суттєво збільшилася доступність безкоштовного УЗД-дослідження для мешканців краю. Загалом, нова діагностична апаратура, що надійшла у лікувальні заклади області, за словами головного позаштатного спеціаліста управління охорони здоров’я, дасть можливість значно поліпшити якість діагностичного процесу. Відомо ж, коректний діагноз має базуватися на якісній діагностиці. Лариса ЛУКАЩУК, власкор «ВЗ», Тернопіль

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

8 лютого 2013 року ЖиТОМиРщинА

ОБЛАСНА ДИТЯЧА ЛІКАРНЯ СТАЛА КЛІНІЧНОЮ Ж

итомирській обласній дитячій лікарні п рис в о є но зв а н н я клінічної. Про це 29 січня повідомив журна лістам і громадськості головний лікар лікарні Віктор Марченко. За його словами, відповідний наказ ще 12 грудня минулого року підписала віце-прем'єр-міністр України Раїса Богатирьова. За які такі заслуги? Із цим питанням «ВЗ» звернулося до завідувача хірургічного відділення Житомирської клінічної лікарні, доцента кафедри дитячої хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти, доктора медичних наук Петра Русака. Ось що він розповів: — У 2000 році хірурги нашої лікарні стали проводити лапароскопічні операції дітям. Щоб освоїти їх, лікарям доводилося переймати

безцінний досвід у клініках Москви, Польщі, Німеччини, Швеції. Через 4 роки, враховуючи набутий нами досвід, Академія післядипломної освіти запропонувала відкрити філію кафедри дитячої хірургії в нашій лікарні. За 7 років у нас пройшли навчання 167 фахівців із 26 областей країни. По даній тематиці наші фахівці отримали 13 патентів на винаходи і видали 5 монографій, успішно захисти ли одну докторську і дві кандидатські дисертації. Закріпивши за собою першість у даному напрямку, ми передаємо досвід колегам і продовжуємо вчитися самі. За допомогою лапароскопії нам вдалося знизити відсоток післяопераційної летальності і набагато зменшити кількість діагностичних помилок у маленьких пацієнтів. Ми не

Незмінний головлікар житомирської дитячої обласної клінічної лікарні Віктор Марченко (в центрі) показує гостям — проректорові Національної медичної академії післядипломної освіти Ніні Гойді і завкафедри дитячої хірургії Олександру Данилову — своє дітище, яке досягло рівня наукового центру

зупиняємося на досягнутому: на даний час у лікарні облаштовується нова операційна, де проводитиметься весь комплекс малоінвазійних втручань.

— Наша лікарня — у першій десятці по проведенню найбільш цікавих і складних операцій по Україні, — каже

і В А н О - Ф РА н К і В щ и н А

ОБ’ЄДНАЛИ ЗУСИЛЛЯ ЗАРАДИ МАЙБУТНЬОГО

О

станнім часом народжуваність у регіоні почала зростати: за словами головного лікаря Тлумацької ЦРЛ Івана Бойчука, в минулому році в районі народилося 580 діточок, що на 37 більше, ніж попереднього року, і вже тільки за січень цього року — більше сорока! Тож відкриття оновленого пологового відділення Тлумацької центральної районної лікарні — більш, ніж очікувана надія. Завідувачка відділення Оксана Кисилиця вважає символічним той факт, що реконструкція тривала дев’ять місяців. Тепер тут значно поліпшилися умови для жінок і новонароджених дітей: є палата партнерських пологів, операційна, палата інтенсивної терапії. Відділення розраховане на 20 ліжок. На урочисте відкриття відділення прийшли ті, хто допомагав із ремонтом пологового, бо це була спільна справа медиків, влади і меценатів. Голова Тлумацької районної держадміністрації Василь Сенів наголосив на співпраці з бізнесом, адже 200 тисяч гривень у цю реконструкцію інвестували місцеві бізнесмени. Тлумацька лікарня ось уже два роки є учасником українсько-швейцарської програми «Здоров’я матері та дитини», завдяки чому відділення отримало медичне обладнання та комп’ютерну техніку. Також у рамках названої програми в клінічну практику лікарні впроваджено телемедицину, що дозволяє здійснювати дистанційне навчання медичних працівників та імплементувати новітні перинатальні технології. Тож, абсолютно заслужено вона носить звання «Лікарня, доброзичлива до дитини». У день новосілля лікарні також подарували автомобіль швидкої допомоги та кардіомонітор.

Галина ДОБОШ, власкор «ВЗ», Івано-Франківськ

дитячий хірург із 40-річним стажем Олег Костянтинович Биков. — А по лапароскопічним операціям — вона одна з перших. Тому лікарня заслужено отримала звання клінічної. За словами головного лікаря Житомирської обласної клінічної дитячої лікарні

Віктора Марченка, із самого першого дня роботи закладу (28 років тому) колектив був націлений на високопрофесійний підхід, впровадження нових технологій, підходів та напрямів. Лікарі активно співпрацювали з науковими установами України, Росії та Європи, вивчали зарубіжний досвід і ніколи не зупинялися на досягнутому. А, крім того, на Житомирщині з давніх пір була сильна професійна база педіатрії, і колективу просто необхідно було продовжувати розпочату справу.

— Присвоєння нашій лікарні звання клінічної — це, перш за все, велика відповідальність і високі вимоги, — наголосив Віктор Марченко. — Це багато до чого зобов'язує. Юлія МЕЛЬНИЧУК, спеціально для «ВЗ», Житомир

Головне управління Держсанепідслужби на залізничному транспорті оголошує конкурс на заміщення вакантних посад:

• начальник управління держсанепіднагляду. Вимоги до претендентів: особи, які мають повну вищу освіту (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки «Медицина», спеціальність «Гігієна, санітарія, епідеміологія» або «Медико-профілактична справа», спеціалізація за фахом «Організація і управління охороною здоров’я» та за однією зі спеціальностей медико-профілактичного профілю з кваліфікаційною категорією не нижче I. Стаж роботи в державній службі або в закладах держсанепідслужби за фахом не менше 5 років; • заступник начальника управління-начальник відділу; заступник начальника та головний спеціаліст відділу санітарного нагляду. Вимоги до претендентів: особи, які мають повну вищу освіту (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки «Медицина», спеціальність «Гігієна, санітарія, епідеміологія» або «Медико-профілактична справа», спеціалізація за фахом за однією зі спеціальностей медико-профілактичного профілю (інтернатура, курси спеціалізації). Підвищення кваліфікації (курси удосконалення, стажування, передатестаційні цикли тощо). Наявність сертифіката лікаря-спеціаліста. Стаж роботи за фахом не менше 5 років; • головний спеціаліст відділу епідеміологічного нагляду. Вимоги до претендентів: особи, які мають повну вищу освіту (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки «Медицина», спеціальність «Гігієна, санітарія, епідеміологія» або «Медико-профілактична справа», спеціалізація за фахом «Епідеміологія» (інтернатура, курси спеціалізації). Підвищення кваліфікації (курси удосконалення, стажування, передатестаційні цикли тощо). Наявність сертифіката лікаря-спеціаліста. Стаж роботи за фахом не менше 5 років; • начальник відділу санітарної охорони території. Вимоги до претендентів: особи, які мають повну вищу освіту (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки «Медицина», спеціальність «Гігієна, санітарія, епідеміологія» або «Медико-профілактична справа», спеціалізація за фахом «Епідеміологія» (інтернатура, курси спеціалізації) та «Організація і управління охороною здоров’я». Підвищення кваліфікації (курси удосконалення, стажування, передатестаційні цикли тощо). Наявність сертифіката лікаря-спеціаліста. Стаж роботи за фахом не менше 5 років; • завідувач сектора адміністративних послуг. Вимоги до претендентів: особи, які мають повну вищу освіту (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки «Медицина» або «Правознавство». Стаж роботи за фахом не менше 3 років в закладах держсанепідслужби; • завідувач сектора доступу до публічної інформації та зв’язків із громадськістю. Вимоги до претендентів: особи, які мають повну вищу освіту за напрямом підготовки «Медицина»; спеціалізація за фахом «Організація і управління охороною здоров’я». Стаж роботи за фахом в державних органах або закладах чи в інших сферах управління не менше 3 років; • завідувач сектора кадрового забезпечення, запобігання та виявлення корупції. Вимоги до претендентів: особи, які мають повну вищу освіту. Стаж роботи за фахом в державних органах або закладах, у службах управління персоналом в інших сферах не менше 3 років; • завідувач сектора правового забезпечення. Вимоги до претендентів: особи, які мають повну вищу освіту (спеціаліст, магістр) за спеціальностями галузі «Державне управління» або «Правознавство». Стаж роботи за фахом на державній службі або стаж роботи в інших сферах за фахом не менше 3 років; • завідувач та головний спеціаліст сектора документального та інформаційного забезпечення. Вимоги до претендентів: особи, які мають повну вищу освіту. Стаж роботи за фахом в державних органах або закладах, в інших сферах не менше 3 років; • начальник управління на Львівській, Одеській, Південно-Західній, Придніпровській залізницях, головний державний санітарний лікар відповідної залізниці. Вимоги до претендентів: особи, які мають повну вищу освіту (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки «Медицина» спеціальність «Гігієна, санітарія, епідеміологія» або «Медико-профілактична справа», спеціалізація за фахом за однією зі спеціальностей медико-профілактичного профілю та «Організація і управління охороною здоров’я». Наявність сертифіката лікаря-спеціаліста та посвідчення про присвоєння (підтвердження) кваліфікаційної категорії з однієї із цих спеціальностей. Стаж роботи за лікарською спеціальністю або за фахом «Організація і управління охороною здоров’я» на посадах керівників закладів держсанепідслужби або їх структурних підрозділів не менше 1 року; • заступник начальника управління на Південній, Південно-Західній залізницях–начальник відділу санітарного нагляду та адміністративних послуг, заступник головного державного санітарного лікаря відповідної залізниці. Вимоги до претендентів: особи, які мають повну вищу освіту (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки «Медицина», спеціальність «Гігієна, санітарія, епідеміологія» або «Медико-профілактична справа», спеціалізація за фахом за однією зі спеціальностей медико-профілактичного профілю (інтернатура, курси спеціалізації). Підвищення кваліфікації (курси удосконалення, стажування, передатестаційні цикли тощо). Наявність сертифіката лікаря-спеціаліста. Стаж роботи за фахом не менше 3 років; • заступник начальника відділу санітарного нагляду та адміністративних послуг управління на Донецькій, Одеській, Південній, Південно-Західній, Придніпровській залізницях. Вимоги до претендентів: особи, які мають повну вищу освіту (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки «Медицина», спеціальність «Санітарія, гігієна, епідеміологія» або «Медико-профілактична справа», спеціалізація за фахом за однією зі спеціальностей медико-профілактичного профілю (інтернатура, курси спеціалізації). Підвищення кваліфікації (курси удосконалення, стажування, передатестаційні цикли тощо). Наявність сертифіката лікаря-спеціаліста. Стаж роботи за фахом не менше 2 років; • начальник та заступник начальника відділу епідеміологічного нагляду управління на Донецькій, Одеській, Придніпровській, Південній, Південно-Західній залізницях Головного управління Держсанепідслужби на залізничному транспорті. Вимоги до претендентів: особи, які мають повну вищу освіту (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки «Медицина», спеціальність «Санітарія, гігієна, епідеміологія» або «Медико-профілактична справа», спеціалізація за фахом «Епідеміологія» (інтернатура, курси спеціалізації). Підвищення кваліфікації (курси удосконалення, стажування, передатестаційні цикли тощо). Наявність сертифіката лікаря-спеціаліста. Стаж роботи за фахом не менше 2 років; • заступник начальника відділу епідеміологічного нагляду управління на Львівській залізниці. Вимоги до претендентів: особи, які мають повну вищу освіту (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки «Медицина», спеціальність «Санітарія, гігієна, епідеміологія», «Медико-профілактична справа», спеціалізація за фахом «Епідеміологія» (інтернатура, курси спеціалізації). Підвищення кваліфікації (курси удосконалення, стажування, передатестаційні цикли тощо). Наявність сертифіката лікаря-спеціаліста. Стаж роботи за фахом не менше 2 років; • начальник санітарно-карантинного відділу управління на Одеській, Придніпровській, Південній, Південно-Західній залізницях. Вимоги до претендентів: особи, які мають повну вищу освіту (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки «Медицина», спеціальність «Санітарія, гігієна, епідеміологія» або «Медико-профілактична справа», спеціалізація за фахом «Епідеміологія» (інтернатура, курси спеціалізації). Підвищення кваліфікації (курси удосконалення, стажування, передатестаційні цикли тощо). Наявність сертифіката лікаря-спеціаліста. Стаж роботи за фахом не менше 3 років. Загальні вимоги для всіх претендентів — особи, які є громадянами України; досконало володіють державною мовою; вміння та знання основних принципів роботи на комп’ютері та відповідних програмних засобів. Особи, які бажають взяти участь у конкурсі, подають до конкурсної комісії заяву про участь у конкурсі; заповнену особову картку (форма П-2ДС) з відповідними додатками; 2 фотокартки розміром 4 х 6см; декларацію про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру; належним чином завірені копії документів про освіту, підвищення кваліфікації; 1, 2, 11 сторінок паспорта громадянина України; документів про надання пільг; військового квитка (для військовозобов’язаних); трудової книжки. Строк прийняття документів — протягом 30 календарних днів після опублікування оголошення. Документи приймаються за адресою: 03049 м. Київ, вул. Стадіонна, 6-а, кімната 9. Телефон для довідок: (044) 465-06-48.

11

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

ДРУГА СКРИПКА ЄМЦЯ Хто б міг подумати, що доктор Ілля Миколайович Ємець, майстер вищого пілотажу кардіохірургії новонароджених, ще й уміє грати на самому складному музичному інструменті — скрипці. Спеціально для нас він привіз дві свої улюблені скрипки — іспанську майстрову і циганську.

«П

равда, в музиці так складається, що я завжди граю другу скрипку, — сміється Ілля Миколайович.

— У музичній школі я грав із Мішею Цоколом. У 1972 році ми разом стали лауреатами конкурсу піонерії на Червоному Ескалаторі — виконували романс Шостаковича. Батько, до речі, завжди ображався, мовляв, чому Міша постійно грає першу скрипку, а Іллюша — другу? На що мій викладач відповідав: «Ваш Іллюша — не єврей!» Дійсно: переважна більшість скрипалів-віртуозів — євреї». Грає кардіохірург рідко — немає часу. Але звуки, які ллються з-під смичка, допомагають йому відпочити. Лікар вважає, що музика заспокоює запалені ділянки мозку. Професор часто не відчуває бадьорості вранці, тому що оперує навіть уві сні. І наяву — знову операційна. Було чимало моментів, коли скрипка підтримувала його під час навчання та подорожей за кордоном. Ємець побував на концертах практично всіх великих скрипалів світу. Платив шалені гроші: найдорожчий квиток хірург придбав на концерт італійця — близько 500 доларів — у Сіднеї, Австралія. «На йк ра щ ий концерт, який я чув, дав у Києві Уто Угі — італієць, «професор» Ла-Ска ла. Лише одиниці скрипалів можуть грати де-

12

які твори Паганіні в тій розмірності, у якій він написав. Коли я почув у виконанні Уто Угі мій найулюбленіший твір Паганіні «Кампанелла» на скрипці Страдиварі, у мене не те що мороз по шкірі пішов — волосся на голові заворушилося! Це було півгодини найвищого блаженства». Грати Ілля Миколайович почав, бо скрипку любив його батько. Він змушував вчитися старшого брата і сестру, але, на жаль, не вийшло. А меншенький, Іллюша, дуже любив тата. І хоча всі в родині вважали його самим безталанним, тому що дуже погано вчився у школі, у музичну школу він пішов. Потім, звичайно, почалося найжахливіше: всі хлопчаки бігали у дворі, а він зі скрипочкою ходив, на сольфеджіо поспішав. Хлопця дражнили «Скрипаль» і це було найбільшою образою. Іноді він ховав скрипку в дрова і йшов ганяти м'яча. Фастів, де жила сім'я Ємців, — містечко маленьке, і вчитель Семен Григорович, який виховав багато хороших скрипалів, одразу біг до батька скаржитися. Ілля Миколайович таки закінчив музичну школу, бо не вмів кидати почате. «Я дуже люблю грати: у мене один і той самий репертуар уже років двадцять, — з усмішкою каже лікар. — Граю один твір Вівальді, один — Шостаковича, «Полонез Огінського», кілька романсів. Можна

провести паралель між грою на скрипці та операцією на сердечку новонародженого. Якщо берешся грати те, що не по зубах, це жах! Відразу зіпсований настрій. Навіть досить стерпна гра не приносить задоволення. А в хірургії фальш здатна викликати смерть. Тут уже не просто настрій псується — ти помираєш разом зі своїм пацієнтом. У душі залишається осад, який може відчуватися роками». Зараз, коли Ілля Ємець бере інструмент у руки, він все одно залишається другою скрипкою, але вже поруч зі своїм сином Кирилом.

Брат помер, щоб вижили тисячі дітей У родині Ємця було четверо дітей, Іллюша — молодший. Дві сестри та брат відмінники, а Ілля — трієчник, чим усіх дратував. Вчитися хлопчик не збирався, мовляв, я пролетар, адже має хтось давати країні вугілля! Так тривало до 9 класу. Старший брат уже навчався в університеті. Дуже несподівано у нього розвинулася саркома руки. Руку ампутували, але метастази вже вразили організм. Брат помирав у страшних муках. «Я любив його, як батька — тато поїхав на Північ на заробітки. Саме тоді я вирішив перемогти рак, зробити відкриття, яке врятує інших людей, — зізнався професор Ємець. — Став відмінником, пішов у медичний. Я навряд чи вступив би, адже

конкурс був дуже великий, багато йшли по знайомству. Але мені допоміг випадок, втім, як і багато разів у моєму житті». Ілля Миколайович зібравс я на найпрестижніший на той момент факультет — лікувальний. Дорогою до приймальної комісії він зустрів друга сім'ї. Той побатьківськи порадив подавати документи на педіатричний факультет. Мовляв, там багато дівчаток, а хлопчиків мало, і вступити буде набагато легше. Професор досі вдячний за це напуття, адже все життя його тепер пов'язане з дітьми. Та й професійні вигоди відчуваються. Наприклад, зараз він із легкістю та з задоволенням оперує велике серце дорослого пацієнта. Але дорослий кардіохірург ніколи не візьметься за дитяче: похибка навіть на один міліметр — лікарська помилка, а за нею — смерть.

Випадковостей не буває Ілля Ємець став першим в СНД кардіохірургом, що оперував новонароджених. У цьому йому знову допоміг випадок. «В інститут Амосова я прийшов молодим хірургом із певними амбіціями, ідеями та бажанням чогось досягти. Пам'ятаю, мене до глибини душі вразили заплакані, вбиті горем батьки, та те, що ніхто не в змозі врятувати їхніх малюків. Я зрозумів — треба щось робити». І зовсім скоро в інститут прийшов світило кардіології

професор Віктор Сидельников. У бесіді з колишнім своїм студентом похвалився, що дитину із найсильнішим пороком серця зміг врятувати таблетками і різними консервативними методами. І що малюк дожив аж до 6 місяців! Молодий Ємець не зрозумів його гордості. Тоді професор відкрив очі на те, що у нас у країні не оперують дітей із масою тіла менше 6 кг. А за кордоном оперують! Те, що він зробив, дає шанси дітям дожити до операції. І про це надрукували в журналі... Саме ця розмова посіяла бурю різних емоцій — і жалість до дитини та її батьків, і образу за неможливість допомогти, і інтерес: а як же там, на Заході, таки вдається рятувати новонароджених? Ілля Миколайович став шукати літературу. Подібна інформація в середині 80-х була закритою. Але не для директора Інституту Миколи Амосова. У знаменитого радянського кардіохірурга — напевно, єдиного на той час — бібліотека постійно поповнювалася іноземними медичними журналами. У тому числі три найбільші світові журнали приходили до нього щомісяця. Ємець став читати їх зі словником. І знову його величність Випадок. «У той час мій друг Олександр Чиж очолював Комітет молодих організацій при комсомолі, тобто, був великою «шишкою». Коли ми з ним спілкувалися, я бі дкавс я, ви ливав ду шу, мовляв, діти мруть, не можна нічого зробити. Раптом він дзвонить і каже: «Слухай, до мене приходив божевільний австралійський губернатор, питав, що у нас тут діється після Чорнобиля? Ось я йому і розповів, що багато серцевих вад у дітей». Молодого недосвідченого хірурга запросили навіть зробити доповідь на комсомольській колегії. Після неї до Ємця підійшов цей австралійський дідусь. Він по-дружньому став базікати, розповів про свого племінника, який народився із серцевим пороком, його прооперували, дорослий уже став. І ненароком запропонував поїхати повчитися в Австралію — у самого кращого дитячого кардіохірурга світу. У це, звичайно ж, не вірилося, але через півроку Ємець отримав виклик. Цілий рік оформляв документи. Навіть для цього на місяць у Москву їздив. Його все запитували, за якою програмою їде, яке

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

8 лютого 2013 року міністерство чи компанія посилає... В Австралію Ємець відправився на півроку як спостерігач, в один із кращих дитячих кардіоцентрів у світі. Все-все записував і замальовував у блокнотик. Усе, що побачив, зробило переворот у свідомості!

Повернення емігранта Після цього почалася іноземна епопея Ємця: півроку в Австралії у 91-му, потім боротьба за місце під сонцем в Україні. Важко було доводити, що діти здатні виживати й у нас. Йому не вірили, оперувати не давали. Професура не могла прийняти, що молодий хірург здатний на щось. Але Ємцю знову повірив Книшов, і справа пішла. Абсолютно несподівано Ілля Миколайович отримав запрошення на роботу до Австралії на рік. Професор побачив здібності українця і запропонував здати іспит на хірургічну ліцензію. Зробив він це також з економічних міркувань: іноземцям платили набагато менше, хоча для нас це були шалені гроші. Доктор виїхав із сім'єю. Колеги вирішили, що він емігрував. «Так, дійсно, я довго приймав рішення: залишатися там чи ні. Але в той момент я був готовий довести, що не тільки я, але й мої послідовники здатні братися за найск ладніші випадки. А виявилося, мене ніхто тут не чекав! Навіть близькі друзі. Коли я повернувся, багато дивувалися, мовляв, ти чого повернувся?! Мене знову підтримав Книшов. А в 1994 році я поїхав на роботу в Канаду. Тоді мене проводжали назовсім». У Канаді доктора вразила система організації підвищення кваліфікації. Він точно знав, що в четвер о 6-й вечора, хоче того чи не хоче головний кардіохірург Канади професор Вілліамс, втомився він чи ні, але він прийде в патанатомію, дістане серцевий матеріал і розповідатиме всю історію операції цього серця. На тій

простій підставі, що цього зажадав учень. А дже для медика навчання не закінчується після університету. Воно тільки починається. За кордоном лікареві необхідно 6 років, щоб отримати диплом загального хірурга. Потім ще 4 роки, аби стати кардіохірургом. І навіть тоді він не досягає рівня професора. А в Україні хірург після інтернатури і професор мають однакові юридичні права. «У Канаді з нас вичавлювали всі соки. Я був там на посаді помічника професора, таких називають «хлопцями». Нас було четверо — японець, аравієць, українець і американець. Аравієць просив мене замінювати його під час Рамадану, адже він удень нічого не їв, міг втратити свідомість. Ми повинні були асистувати шефові, а також робити всю лікарняну роботу, в тому числі й чергувати в госпіталі ночами. І нікого не цікавило, що ти цілий день простояв в операційній. Але це означало, що я доктор, присвятив себе професії. Завдяки цьому професор давав оперувати мені, беручи на себе функції асистента». Восени 2003 року Ілля Ємець зробив доповідь в Австрії з приводу пластичних операцій на серці. Вперше Європейська асоціація кардіохірургів винесла доповідь на премію. Тема була не просто вагомою, але революційною: «Я почав робити ці операції, тому що не було штучних клапанів та інших необхідних матеріалів. Це змусило мене йти більш ризикованим шляхом — майструвати к лапан серця із власних тканин пацієнта, з навколосерцевої сумки. Подібні розробки у Франції були, але на свинях. А я почав практикувати на людях, тому що в мене не було іншого виходу, треба було рятувати пацієнтів. Після Канади я вирішив впроваджувати канадську систему організації медичної допомоги. Вирішив створити Центр, у якому будуть об'єднані дитяча кардіологія і кардіохірургія. У всьому світі вони нерозрив-

дова — внутрішньоутробне своєчасне діагностування вад серця у плода. Якщо порок критичний, ми готуємося до його порятунку задовго до того, як дитина зробить свій перший подих».

Больові точки кардіохірургії

но пов'язані. У нас багато говорили про прооперованих, але ніхто не запитував, скільки продіагностовано, і головне — ким. Дитині з пороком серця, щоб вижити, потрібно багато фахівців. Для цього має працювати ціла система, наприклад: жінку треба відправити народжувати в пологовий будинок поблизу центру. Тоді неонатологи і реаніматологи будуть уже готові рятувати дитину. Адже від багатьох пороків діти починають помирати від першого подиху. Самі пологи теж потрібно виконувати обов'язково шляхом кесаревого розтину. Коли створювався Центр, ситуація в Україні була патовою. На всю країну лише 2 або 3 фахівця, здатних «зловити» порок серця в утробі матері на 12-му тижні і діагностувати його. А у нас матері самі діагност у ють ва ди у дітей. Запам'ятався випадок, коли оперували немовля, кілька тижнів від народження. Мати забила тривогу, коли через два тижні після повернення з пологового будинку малюк відмовився їсти. Вона побігла до сусідки, медсестри з відділення дитячої кардіохіругії, і та їй пояснила, що це одна з ознак пороку: якщо у дитини є серцева недостатність, то смоктати материнські груди — занадто важка робота…

Під час іспиту в Канаді в 1996 році професор Вілліамс запитав мене про симптоми серцевої слабкості у новонародженого. Ось я і відповів: «Перший симптом у новонародженого — відмова від природного смоктання грудей». Він відкрив рота! Професор був вражений — ніхто так не відповідав! Цих симптомів — маса, і я не впевнений, що назвав би всі.

Вікно в життя Сьогодні Центру, яким керує Ілля Миколайович, є чим пишатися. «Ми запровадили дві великі перспективні медичні програми, які на сьогодні є візитівкою, оскільки демонструють високий рівень нашої установи і фахівців. Це програма використання пуповинної крові в операціях на серці у новонароджених з критичними пороками в перші години життя, що дозволяє уникнути небезпеки зараження від крові донора, робить операцію більш стабільною, а одужання пацієнта — швидким та ефективним. Крім того, разом з очевидними позитивними сторонами медичного характеру програма дозволяє значно здешевити процес лікування, що для клініки з державним фінансуванням (а всі операції для українських громадян у Центрі безкоштовні) — дуже важливий факт. Програму вже визнано світовою медичною громадськістю і зараз нашим наступним кроком є впровадження її не тільки повсюдно в Україні, але й у всьому світі. Варто зауважити, що програмою використання пуповинної крові вже зацікавилася знаменита всесвітня організація Rotary International, і в даної програми, яку ми назвали Cor-D, є всі шанси стати наступним великим проектом Rotary після Polio Plus — програми, за допомогою якої повністю перемогли поліомієліт. Друга програма — це програма пренатальної діагностики. Без неї проект Cor-D був би просто теорією, адже це важлива його скла-

— Звичайно, проблема будьякого медичного зак ладу в Україні — фінансування — актуальна і для нашого Центру, — зовсім в іншому настрої продовжує Ілля Ємець. — Але не можна забувати, що крім державних джерел існують і інші, недержавні. Меценатські кошти в забезпеченні клінік Європи — це буденність, адже там медустанови фінансуються державою як правило всього на 30-40%, решту беруть на себе спонсори, партнери, великі корпорації і просто звичайні люди. Розвиток меценатського сектора — важливий напрямок суспільної діяльності нашого Кардіоцентру, тим більше що наш корпус №1 розташований у колишній безкоштовній лікарні для чорноробів Цесаревича Миколи, яка була збудована і функціонувала на кошти великого українського мецената і цукрозаводчика Миколи Артемовича Терещенка. Його приклад нині надихає багатьох, і ми відчуваємо їхню підтримку й допомогу, за що завжди вдячні. Тим більше, що у нас спільна справа. Так само в нашому Центрі регулярно проводяться операції громадянам не тільки України, але й інших країн СНД і світу. До нас регулярно привозять ма леньких пацієнтів із Молдови, Азербайджану, Білорусі, Киргизстану, є навіть пацієнти з Європи і Туреччини — це показник того, що ми стоїмо на рівні кращих клінік світу, а це вже привід для національної гордості. Тож наш Центр можна неофіційно назвати міжнародним. І це — тільки початок ...

Останній коментар Тільки Лікар із великої літери «пропускає» кожного пацієнта не тільки через свої руки, а й крізь душу... «З деяких пір я став відчувати близькість смерті мого пацієнта, — ділиться Ілля Ємець. — Особливо виразно відчуваю вночі: прокидаюся, і, будучи здоровим, почуваюся погано. Болить... Не можу пояснити це словами. Потім дзвінок із реанімації: «Ми зробили все, що могли, врятувати не вдалося». І я розумію, решта — не в наших силах...» Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ» фотографії надані прес-службою НПМЦДКК МЗУ

13

ОНКОЛОГІЯ

РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ:

ВІДЛІК НА ГОДИНИ

Рак молочної залози (РМЗ) — найпоширеніше онкологічне захворювання серед жінок. Щороку у світі реєструють понад мільйон випадків цієї хвороби (їх кількість щороку зростає на 1-3%) і понад 600 тисяч смертей від неї. Наступ РМЗ на тендітну половину людства спостерігається навіть у країнах з потужними діагностичними можливостями і високим рівнем розвитку медицини. Там, де проблема обтяжується недосконалістю скринінгових програм, нестачею сучасного обладнання, відсутністю чітко злагодженої системи ранньої діагностики та іншими «гріхами» охорони здоров’я, — справжня біда. В Україні, яка за статистикою належить до країн із середнім показником рівня захворюваності на РМЗ, кожна третя жінка, у котрої діагностують цю хворобу, потрапляє у поле зору лікаря на пізніх, занедбаних стадіях, коли шансів на одужання значно менше. Саме тому, за офіційною статистикою, щогодини в Україні від РМЗ помирає одна жінка. Щороку у тенета хвороби потрапляє понад 15 тисяч наших співвітчизниць. Від кого залежать їхні шанси на порятунок?

ІВАН СМОЛАНКА:

ОНКОХВОРИХ ПОТРІБНО ЛІКУВАТИ ЛИШЕ У СПЕЦІАЛІЗОВАНИХ ЗАКЛАДАХ Про сучасні можливості лікування патології молочної залози, а також про перспективні напрацювання вчених у цьому напрямі — наша розмова з головним онкохірургом МОЗ України, завідувачем науково-дослідного відділення пухлин молочної залози та її реконструктивної хірургії Національного Інституту раку, доктором медичних наук, професором Іваном СМОЛАНКОЮ. ВЗ Пізня діагностика РМЗ обертається трагедією для кожної жінки. Хто винен у цьому?

— Тут варто виділити кілька складових. По-перше, менталітет нашого населення, яке неуважно ставиться до свого здоров’я — традиційно звертається до лікаря, коли «грім ударить». По-друге, недосконалість скринінгових програм — у країнах Західної Європи, США, Канаді смертність від онкологічних захворювань пішла на спад саме після впровадження на державному рівні обов’язкових скринінгових обстежень, особливо у групах ризику. Держава як ніхто повинна бути зацікавлена в цьому, адже понад 37%, хворих на РМЗ, і 30% жінок, які померли від цієї патології, — це особи працездатного віку. А витрати на лікування недуги на пізній стадії почасти зростають у 25-30 разів. Не кажу вже про головну цінність — збереження жіночого потенціалу країни. По-третє, діагностика — це належна кваліфікація лікарів, які повинні помітити хворобу саме на ранніх стадіях (первинна і вторинна ланка), а також сучасне обладнання

14

торне диференціювання пухлинних клітин до естрогену і прогестерону, визначати фактори пу х линного росту, до яких належить онкобілок HER-2/neu (c-erbB-2). Підвищену експресію цього білка у злоякісних клітинах виявляють у 20-30% хворих на РМЗ, а його блокада сприяє лікуванню таких форм захворювання.

для поглибленого дослідження. Первинна діагностика клінічних форм РМЗ за умови ретельного аналізу виявлених анатомічних і фізіологічних змін дозволяє встановити правильний діагноз більшості пацієнток з поширеними формами захворювання. Для уточнення діагнозу необхідні лабораторні та інструментальні методи. ВЗ Які з них вважаються найдостовірнішими на сучасному етапі?

— Одним із провідних методів діагностики РМЗ є мамографія, за допомогою якої можна виявити пухлини діаметром від 0,3 см, скупчення мікрокальцинатів, а також непрямі ознаки початку патологічного процесу в молочній залозі. У деяких випадках необхідно провести ще й дуктографію, щоб виявити пристінкові розростання в протоках, характерні для раку і папіломатозу, уточнити локалізацію процесу й оцінити його поширеність. Найбільш сучасним інструментальним методом обстеження є мікроендоскопія, яка дає змогу помітити вузли діаметром до 0,1 мм.

Лідером за поширеністю є метод УЗД молочної залози, особливо він показаний для молодих жінок, а також диференціальної діагностики кістозних і солідних утворень, аналізу структури і васкуляризації внутрішньопорожнинних вегетацій, виявлення ступеня поширеності процесу на лімфатичні вузли чи в разі локалізації пухлини у ділянках, недоступних для рентгенологічного дослідження. Високоінформативним методом є МРТ. Важливі цитологічні і гістологічні дослідження. До того ж нині з’явилися методи, які дають змогу прогнозувати перебіг хвороби, а відтак і визначити доцільність призначення того чи іншого лікування. Передусім це імуногістохімічний метод, який дозволяє здійснити рецеп-

ВЗ На цьому базується новий напрям — таргетне лікування?

— Це надзвичайно перспективний напрям на шляху впровадження принципів персоніфікованої медицини, яка надасть можливість чітко класифікувати пухлини за типом молекулярно-генетичних маркерів, а також індивідуалізувати протипухлинні схеми лікування. На сьогодні доведено відмінності у характеристиках молекул пухлини, тож і РМЗ нині визначається як низка окремих онкологічних патологій із різним перебігом та прогнозом. Впровадження оцінки РМЗ за критеріями гормонозалежності, гіпер­експресії епідермального фактора росту, VEGF, p53, ki-67 тощо сприяло розробці цільових (таргетних) препаратів. Вони діють на окремі шляхи передання сигналів, які «запускаються» з рецепторів і блокуються інгібіторами, відіграють важливу роль у процесі васкуляризації пухлини та проліферації пухлинних клітин. Саме тому застосування специфічних таргетних препаратів дає змогу суттєво впливати на прогноз захворювання (збільшити безрецидивний період, виживаність хворих тощо). На жаль, в Україні ви-

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ОНКОЛОГІЯ

8 лютого 2013 року значають лише невелику кількість молекулярно-біологічних маркерів пухлини (для РМЗ обов’язковим є виявлення рецепторного статусу пухлини, гіперекспресії HER-2), тоді як у розвинених країнах їх досліджують набагато більше. Втім навіть такі обмежені можливості дають змогу призначити адекватну таргетну терапію нашим пацієнткам і суттєво впливати на перебіг хвороби. ВЗ Але ж основним методом лікування РМЗ донині залишається хірургічне втручання…

— Так, він є основним, але ж не єдиним. Вибір методу лікування визначається стадією пухлинного процесу, клінічною формою РМЗ, гістологічною структурою пухлини, імуногістохімічними показниками, зрештою, важливо враховувати і загальний стан хворої та її вік. А найперспективнішим є комплексний метод лікування, який передбачає

поєднання оперативного втручання з консервативним (сучасні методики хіміо-, гормоно- та імунотерапії, застосування високих та низьких температур у поєднанні з хіміо- та променевою терапією тощо). В Україні існують уніфіковані стандарти лікування РМЗ, основні положення яких відповідають стандартам більшості країн Європи, США, Японії. Та й підходи до хірургічного лікування РМЗ останнім часом змінилися. Нині ширше використовують органозберігаючі операції. Особливо це важливо для жінок репродуктивного віку. До того ж іноді класична радикальна мастектомія може призвести до ускладнень — деформації грудної стінки, обмеження рухливості плечового суглоба, оклюзії підключичної вени, лімфостазу верхньої кінцівки. Не кажучи вже про травмування психіки жінки. Тож нині фахівці намагаються обмежуватися широкою секторальною резекцією або

квадрантектомією молочної залози з видаленням регіонарних лімфоколекторів (з обов’язковим гістологічним дослідженням «чистоти» меж резекції). У пацієнток із ранніми стадіями РМЗ проводять дослідження сторожових лімфовузлів на предмет виявлення у них пухлинних клітин і в разі негативного результату видалення всіх регіонарних лімфовузлів вважається недоцільним. Успішність органозберігаючих операцій нині закріплюється підвищенням ефективності променевої і хіміотерапії (з’явилися нові сучасні препарати, комбіновані схеми протипухлинного лікування). На сьогодні променева терапія як самостійний метод лікування РМЗ використовується рідше — лише тоді, коли хірургічне лікування протипоказане. Тож як альтернативу більше використовують удосконалені схеми хіміо- та гормонотерапії, які застосовуються в ад’ювантному та неоад’ювантному

режимах. Також задля досягнення більшого ефекту лікування поряд зі зниженням його токсичності системну хіміотерапію в деяких випадках замінюють реґіонарною, зокрема внутрішньоартеріальною. ВЗ Чи можна сподіватися на прорив в онкології завдяки появі протипухлинних вакцин?

— Останнім часом онкологи виявляють значний інтерес до цього напрямку. Адже з’явилися дійсно обнадійливі результати експериментальних досліджень ефективності таких вакцин. Крім того, за допомогою сучасних методів генної і клітинної інженерії вчені розробляють гомо- й автовакцини на основі окремих компонентів пухлинних клітин, які містять увесь спектр антигенів, властивих конкретній пухлині. Будемо сподіватися, що їх застосування в індивідуалізованій імунотерапії стане значним кроком уперед.

К О М ЕН ТА Р І Микола АНІКУСЬКО, завідувач хірургічного відділення Київського міського клінічного онкологічного центру ікування онкохворих передбачає дві головні мети, яких ми намагаємося досягнути. Перша — це виживання хворого, подовження тривалості його життя, друга — забезпечення якості його життя. Щодо останнього, то для жінок, хворих на РМЗ, актуальним є відновлення молочної залози, втраченої під час лікування. Першопрохідцями в цьому були фахівці із США, які почали виконувати реконструкцію МЗ з кінця 80-х–початку 90-х років ХХ ст. Нині в Україні також виконують ці операції. Реконструкція молочної залози необхідна для нормалізації не тільки психологічного стану пацієнтки, а й її фізичного стану, тому що відсутність однієї з молочних залоз (незалежно від її розміру) призводить до викривлення хребта, внаслідок чого виникає невропатичний біль. Первинні реконструкції виконуються під час проведення мастектомії. Для цього використовують імпланти чи власні тканини пацієнтки (так звана алогенна реконструкція). ЇЇ виконують жінкам під час ранніх, початкових стадій РМЗ, без ознак поширення хвороби, з відсутністю втягнення в процес шкіри, тканин грудної клітки. Вторинна реконструкція (відтермінована) виконується після завершення комплексного лікування. Адже, приміром, під час променевої терапії через наявність імпланта погіршується доступ променів до хворої ділянки та більшою мірою ушкоджуються прилеглі до нього тканини. Це ушкодження іноді може призвести до втрати імпланта і необхідності повторного хірургічного втручання. Реконструкція не показана жінкам за наявності ризику виникнення рецидиву, за окремих форм РМЗ тощо. Більшість пацієнток наполягають на проведенні первинної реконструкції. І первинних операцій виконується більше, ніж вторинних. Реконструктивні операції виконуються безкоштовно, за рахунок державного забезпечення. Однак держава не закуповує імпланти, ціна яких коливається в межах від 250 до 600 євро — залежно від їх якості, характеристики і виробника. Сьогодні на медичному ринку України представлено продукцію всіх основних світових виробників імплантів. У країнах, де я проходив стажування (Німеччина, Італія), імпланти надаються хворим за рахунок або страхових компаній, або держави. На Заході таких операцій взагалі виконують значно більше, там і перелік показів для первинної реконструкції більший. Їх проводять навіть жінкам із четвертою стадією захворювання, наприклад, із метастазами в кістки, а також жінкам, старшим за 70 років. У США такі операції виконують два спеціалісти: спочатку онкохірург проводить операцію по видаленню пухлини з залозою, а потім пластичний хірург відновлює її (кожен відповідає за свою складову спільної роботи). На жаль, в Україні офіційно не існує спеціальності «пластичний хірург», тож такий фах набувають «звичайні» хірурги під час стажувань і навчання у Росії, Польщі, Італії та інших країнах. Реконструкцією молочної залози в Україні займаються не лише державні, а й приватні клініки, де вона виконується за кошти пацієнта. Та оскільки переважну більшість таких операцій виконують саме у державних клініках, то і досвіду, і напрацьованих методик там більше. Про це свідчить і те, що фахівці державних клінік отримали більше авторських свідоцтв у цьому напрямку. До речі, наш Центр може пишатися тим, що він є одним із піонерів цього напрямку лікування в Україні і одним із лідерів по кількості виконання таких операцій у нашій державі. На високому професійному рівні й у великій кількості реконструкцію МЗ виконують фахівці Національного інституту раку та Донецького обласного протипухлинного центру. Не можна сказати, що наші фахівці, які мають можливість стажуватися в США, Ізраїлі, Італії, Німеччині, не володіють якоюсь методикою, що використовують їхні зарубіжні колеги. Йде постійний міжнародний обмін досвідом між лікарями в цьому напрямі. Приміром, у нашому Центрі функціонує потужна сучасна гістологічна служба, яка дає змогу розв’язувати багато завдань, особливо під час операції. Можна сказати, що лікар-гістолог є членом операційної команди, що дуже важливо під час планування хірургічного втручання та вибору виду реконструкції тощо. Ми маємо у своєму розпорядженні лінійні прискорювачі, які у післяопераційному періоді дають змогу опромінювати тканини з мінімальним ризиком ушкодження відновлених тканин. Втім прикро, що для лікування пацієнтів ми не можемо повною мірою використати всі доступні засоби. Приміром — можливості таргетної терапії, яка пригнічує агресивність злоякісних

Л

пухлин. Таргетні препарати достатньо ефективно використовують у світі як самостійно, так і в комбінації з іншими хіміопрепаратами. Їх стає дедалі більше, з’являються аналогічні ліки, генеричні препарати, багато з них уже представлено в Україні. Їхня ціна поступово знижується, але не так, як хотілося б. Повний річний курс лікування може сягати 150-200 тис. грн. Держава не спроможна забезпечити всіх хворих такими препаратами повною мірою. Ми інформуємо пацієнтів про наявність таких досить ефективних препаратів. Але через їх цінову недоступніть далеко не всі можуть собі їх дозволити. Ігор КОВАЛЬЧУК, Заслужений лікар України, хірург-мамолог Київського міського клінічного ендокринологічного центру, керівник проекту «Здоров’я молочної залози» ак молочної залози — проблема, яка потребує особливої настороженості як пацієнтів, так і медичного загалу задля профілактики недуги і її раннього виявлення. Від того залежить статистика врятованих і втрачених людських життів. Програма профілактики і ранньої діагностики РМЗ охоплює два напрямки: перший — патогенетична профілактика, другий — вторинна профілактика, діагностика та лікування передпухлинних захворювань. Оскільки етіологію РМЗ досі остаточно ще не з’ясовано, а кількість встановлених чинників, які підвищують ризик розвитку цього захворювання, досить значна, то процес первинної профілактики ускладнюється і її можливості дещо обмежуються. Хоча всі застереження щодо виникнення раку повинні стати не страшилкою для пацієнтів, а стимулом для того, щоб вони дотримувалися здорового способу життя. Переконати їх у цьому — першочергове завдання лікаря, особливо первинної ланки. Відтак основні зусилля фахівці спрямовують на удосконалення вторинної профілактики, виділення груп передпухлинних станів та їх своєчасне лікування. Йдеться про самостійне обстеження, систематичні огляди лікаря, спостереження та лікування захворювань молочної залози тощо. Але й тут не обходиться без проблем. На жаль, наші лікарі і медсестри не навчені доносити подібну інформацію до пацієнтів — у медичних закладах цього не навчають, а на практиці, як завжди, «часу не вистачає», щоб розповісти жінці, приміром, як самообстежувати молочні залози — «простіше» формально направити її на консультацію до онколога, навіть якщо на те немає належних підстав і це завдасть їй психічної травми. А згідно зі світовою статистикою, у 95% випадків РМЗ виявляють самі жінки. Для прикладу: в США (дані адміністрації Пенсільванського університету) 52% раку діагностується на 1-й стадії. Тож переваги самодіагностики незаперечні. Українська статистика значно відрізняється від світової. І практика також. Мастопатія — найпоширеніший діагноз, який встановлюють жінкам, котрі звертаються зі скаргами на проблеми з молочною залозою. Досить сумнівний діагноз як на мене. Поясню чому. Мастопатія у перекладі з грецької — хвороба грудей. То чому, приміром, гайморит та інші захворювання носоглотки не називають носопатією, а проблеми зі шлунково-кишковим трактом не діагностують як животопатію? І не лікують усе, що пов’язане із животом, під одну гребінку?.. Ще у 1984 році ВООЗ визначила термін «Фіброзно-кістозна хвороба» (ФКХ). Вона характеризується порушенням співвідношень епітеліального і сполучно-тканинного компонентів, широким спектром проліферативних і регресивних змін тканин молочної залози. Нині розрізняють приблизно 50 видів ФКХ, об’єднаних у 2 великі групи — вузлова і дифузна. Чи є ФКХ тим, що нині називають «передраковий стан»? Однозначної відповіді на це запитання немає — все залежить від ступеня зміни тканини в конкретному місці, її проліферативної активності. Приміром, вважають, що фіброаденома зазвичай не перетворюється в злоякісну пухлину (ступінь ризику 0,2-3%). Проте рак може розвиватися біля фіброаденом в осередку ушкодження і тривалий період ніяк себе не проявляє і не виявляється під час пальпації. Тому за будь-яких відхилень від нормального стану молочних залоз лікар повинен призначити пацієнтці адекватне обстеження. Часто до мене на прийом приходять жінки, яких багато років лікували від так званої мастопатії (болючість у ділянці молочних залоз), але, на жаль, безрезультатно. І з’ясовується, що проблема була пов’язана із захворюваннями хребта або щитоподібної залози. Це — яскравий приклад стереотипів, коли лікують не людину і навіть не хворобу, а лише симптоми, при цьому навіть не намагаючись з’ясувати їх можливе походження... Тож профілактика потребує не просто слів і повчань, а й високої кваліфікації лікаря, який повинен уміти не лише розрізняти чорне та біле, а й бачити всю палітру людського організму, володіти сучасними знаннями і підходами.

Р

15

ОТОЛАРИНГОЛОГІЯ

УВАГА: ОПЕРУЄ ПЛАЗМА До недавнього часу найбільш просунутим методом хірургії ЛОР-патологій вважалася електрохірургія, але за такого впливу завжди залишався ризик опіку та інших ушкоджень тканин організму. У зв'язку з цим для отоларингології був актуальним пошук альтернативних методів хірургічного лікування.

М

етод холодно-плазмової хірургії — коблація (coblation: cold ablation — «холодне руйнування») — увійшов у медичну практику в 1995 році, коли американська компанія ArthroCare випустила перший базовий блок Controller 2000 і розробила сімейство електродів для застосування в травматології, спінальній і ЛОР-хірургії. Із цього й почалася нова ера в хірургії — ера плазмової хірургії. На сьогодні холодно-плазмова хірургія здобула визнання і довіру фахівців США та Західної Європи. Було прооперовано десятки тисяч пацієнтів і проведено безліч наукових і клінічних досліджень впливу плазми на тканини людини. Метод, що зарекомендував себе як безпечний і високоефективний, підвищив якість хірургічного лікування і полегшив роботу хірургів. Застосування цієї методики в ЛОР-хірургії дозволило здійснити справжню революцію і кардинальним чином змінити уявлення про такі операції як тонзилектомія або аденотомія, котрі раніше вважалися одними з найболісніших і супроводжувалися великою крововтратою.

Як це працює? Для того щоб повною мірою уявити собі механізм роботи холодно-плазмового апарата, необхідно розглянути загальні принципи роботи електрохірургічного обладнання та особливості конструкції електродів для коблації, в яких, власне, і полягає унікальність описуваної методики. Апаратура для плазмової хірургії складається із джерела газу, високочастотного генератора й аплікатора, що знаходиться в атмосфері аргону. За рахунок напруги високої частоти атмосфера іонізується, в результаті чого між зондом і тканиною утворюється плазма, яка впливає на тканину. При цьому струм автоматично направляється на більш провідні ділянки (в даному випадку ділянки тканин, що кровоточать). Тим самим автоматично забезпечується рівномірна, обмежена глибина проникнення. Спочатку на поверхні оброблюваної тканини утворюється висушена зона, а під нею — зона коагуляції. Висушена тканина зморщується. Обвуглювання тканин під час плазмової хірургії не виникає, оскільки аргон є інертним газом. Створюваним потоком плазми можна впливати аксіально (по осі), латерально (збоку) і радіально (навколо). Для цього існують жорсткі аплікатори і гнучкі зонди.

Фізична основа коблації Вперше слово «плазма» використали фізіологи в середині ХІХ століття і воно позначало безбарвний рідкий компонент крові. Такий сенс воно зберігало до 1923 року, коли фізики назвали плазмою особливий стан іонізовано-

16

ЕКСПЕРТНА ДУМКА Ярослав ШКОРБОТУН, кандидат медичних наук, завідувач отоларингологічного відділення, старший науковий співробітник відділу малоінвазивної хірургії ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС, доцент кафедри дитячої оториноларингології, аудіології та фоніатрії НМАПО імені П.Л. Шупика:

«М

етод холодно-плазмової хірургії — коблація — один із ефективних і відносно нових напрямків у оториноларингології, який дозволяє забезпечити роз’єднання тканин плазмовою хмарою під час одночасної ощадливої коагуляції поверхні рани. При цьому травмування тканин є мінімальним за рахунок «відведення» температури плазми від операційного поля термопровідною рідиною. Вказаний метод з’явився в Україні відносно недавно, близько 4 років тому, і наш Хірургічний центр Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами був першим закладом, у якому провели майстер-клас та впровадили вказану технологію під керівництвом професора Володимира Олексійовича Шкорботуна. Із власного го газу. Фізична плазма — це суміш заряджених частинок, у якій сумарний негативний заряд частинок чисельно дорівнює сумарному позитивному заряду. На даний час у медичній практиці використовуються плазмові хірургічні установки, що дозволяють здійснювати хірургічне втручання шляхом впливу на біологічну тканину потоком плазми, яка генерується мініатюрними плазмотронами. Діаметр струменя — близько міліметра, довжина 3-20 мм. Плазма легко розтинає м'які тканини, одночасно заварює стінки судин, а також ідеально дезінфікує операційне поле. Температура плазми 5000-7000°С. Енергії плазми (8 eV) достатньо для руйнування зв'язків в органічних молекулах, результатом розпаду яких є вуглекислий газ, вода й азотовмісні низькомолекулярні продукти.

Застосування в отоларингології Для потреб ЛОР-хірургії розроблено 2 сімейства електродів — Evac і ReFlex, що дозволяють виконувати величезний спектр операцій, зокрема лікувати риносинусити, які є «найпопулярнішими» серед запальних захворювань верхніх дихальних шляхів. Крім гарних результатів у лікуванні гіпертрофічного риніту метод плазмової хірургії довів свою ефективність під час лікування так званого медикаментозного риніту (нафтизинової залежності). Безліч людей, що «підсіли» на краплі для носа, знають усю «принадність» їх впливу. Метод коблації за один сеанс позбавляє залежності від крапель і покращує носове дихання. Досвід застосування плазмової хірургії в ринології показав відмінні результати також під час лікування гіпертрофії трубних валиків. Зміни з боку слизової оболонки в ділян-

досвіду можу відзначити гарні клінічні результати застосування коблації за втручань на піднебінних мигдаликах та аденоїдних вегетаціях, зокрема: значно знижений ризик розвитку кровотечі у ранньому післяопераційному періоді порівняно з традиційними методами. Однак варто враховувати досить високу вартість одноразових насадок до апарату і необхідність навичок роботи із вказаним обладнанням, якому притаманна висока інтенсивність впливу та можливість небажаних ефектів у разі перегрівання тканини. На сьогодні холодно-плазмовий метод поруч із радіохвильовим є основними технологіями, які ми використовуємо для корекції носових раковин під час ендоскопічних операцій у порожнині носа та пластики піднебіння в разі операцій із приводу ронхопатії (хропіння). Особливі переваги холодно-плазмова абляція має за необхідності проведення операцій на тканинах, що мають розвинену судинну сітку, зокрема під час видаленя пухлин. Отже, метод холодно-плазмової абляції є перспективною технологією, що дозволяє із меншою травматичністю та нижчим ризиком кровотечі виконувати втручання в разі захворювань ЛОР-органів». ці глоткових гирл слухових труб, як правило, аналогічні змінам у порожнині носа. Захворювання супроводжується стійким зниженням гостроти слуху, і в зв'язку з цим — відчуттям дискомфорту. У випадках, коли можливості відомих методів лікування вичерпано, показана плазмова коагуляція лімфоїдної тканини, розташованої у ділянці трубних валиків. Дане втручання представлене оптимальним виходом із ситуації: слухова труба розширюється і її прохідність поліпшується. Також отримано гарні результати під час використання плазми в разі хвороби Рендю-Ослера, що характеризується частими носовими кровотечами, які важко зупинити терапевтичними засобами. Причина кровотеч — телеангіоектазія (розширені дрібні судини) у слизовій оболонці носа. Холодноплазмова хірургія забезпечує великі переваги перед іншими методами: досягається ефективна коагуляція під час малої глибини проникнення. Те ж стосується і поліпів, які кровоточать. Поліпозні утворення в порожнині носа ускладнюють носове дихання, і, закриваючи носові пазухи, призводять до хронічного гаймориту, фронтиту. Коблаційний електрод дозволяє безкровно і безболісно видалити

Апарат для холодно-плазмової хірургії Coblator

поліпи з порожнини носа, припиняючи їх появу в майбутньому. Втручання проводиться під контролем ендоскопів, тобто в багаторазовому збільшенні — це сприяє ретельному огляду порожнини носа і видаленню поліпозних утворень на 100%. Застосовується метод плазмової хірургії також для видалення кіст за гайморотомії. Операції малоінвазивні, ендоскопічні, виконуються як під загальною, так і під місцевою анестезією. Добре зарекомендував себе метод і в лікуванні непрохідності слізних протоків. Негативним результатом екстра- або ендоназальної операції на сльозовидільних шляхах є те, що сформоване совустя у слізному мішку в ранньому або пізньому післяопераційному періоді закривається. Застосування плазмової хірургії дозволяє раціонально адаптувати декількома склеювальними «швами» краї майбутнього совустя і тим самим із високим ступенем достовірності гарантувати хороший результат лікування. Практикується у багатьох країнах і коблаційне лікування хропіння та зупинки дихання уві сні. Основним методом хірургічного лікування хропіння є увулопалатінопластика — операція на м'якому піднебінні, яка полягає в зменшенні розмірів маленького язичка і м’якого піднебіння. Коблація в цій області дає безумовні переваги: немає великого ушкодження тканин, неконтрольованої глибини проникнення лазерного електрода в м'які тканини, і повністю відсутня кровотеча. Маніпуляція, що дозволяє забути про хропіння назавжди, виконується амбулаторно, триває 15-20 хвилин і через 4-5 годин пацієнту дозволяється вести звичний для нього спосіб життя. Крім ЛОР-хірургії у даний час коблація застосовується в травматології (артроскопічні операції) і для лікування гриж міжхребцевих дисків (нуклеопластика).

Переваги методу Холодно-плазмова хірургія в оториноларингології має великі переваги під час лікування ушкоджень слизової оболонки верхніх дихальних шляхів. Здатність вузькосфокусованої хмари плазми руйнувати і коагулювати тканини людського організму дозволила коблації виступити в ролі досконалого й універсального хірургічного інструмента. Особливою перевагою за поверхневих ушкоджень є контрольована глибина коагуляції. Використання такого інертного газу як аргон дозволяє повністю виключити обвуглювання тканин. Енергія, яку виробляє прилад, дозволяє проводити точне й акуратне розрізання одночасно з коагуляцією. Тому плазмова енергія ефективно запобігає крововтраті за будь-яких хірургічних втручань. До інших переваг цієї хірургії відносяться зменшення часу операції, велика мобільність, мінімальні вимоги по техніці безпеки і менша вартість порівняно з лазером. Лікарська практика також доводить, що під час проведення операцій із застосуванням плазмових технологій знижується ризик емболії та інших ускладнень. Застосування коблації в отоларингологічних операціях дозволяє скоротити термін реабілітації пацієнта до 3-4-х годин, уникаючи госпіталізації. Дослідження, виконані в клініках Англії та Канади, довели: ймовірність вторинної кровотечі в групі дорослих пацієнтів знизилася вдвічі, а в групі дітей — майже в 5 разів. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ГЕМАТОЛОГІЯ

8 лютого 2013 року

ПАРАДОКСИ ВІТЧИЗНЯНОЇ

ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ Донорська кров — продукт, нестачу якого постійно відчуває наша медицина. То чому ж у нас щороку його вибраковують і знищують тисячами літрів? Більше того, чому цей продукт, незамінний у багатьох найскладніших випадках, нерідко стає ворогом здоров’я? Пояснити цей сумний парадокс «ВЗ» спробувало за допомогою науковців Державної установи «Інститут гематології та трансфузіології НАМН України». Карантин: довго й неефективно Фахівці старшого покоління з ностальгією згадують ті часи, коли їх служба визнавалася кращою у тодішньому Союзі. Сьогодні ж донори здають лише 10 відсотків крові від потреби. Та якби ж проблема була лише у кількості! Велике занепокоєння викликає і якість. Знайомий лікар однієї відомої інститутської клініки розповів: «Шпиталізували хворого, котрому могла допомогти лише донорська кров. Родичі поцікавились, чи є гарантія, що хворий не заразиться якоюсь інфекцією внаслідок

донора у замороженому стані впродовж півроку й повторна перевірка її безпечності наприкінці цього терміну. Величезні затрати — матеріальні, часові — і жодної гарантії безпечності. Хоча б тому, що кров відбраковують за наявності збудників лише чотирьох хвороб: гепатитів В і С, ВІЛ-інфекції, сифілісу. Тоді як одних лише підвидів ВІЛ у світі нараховується більше десятка, а гепатитів уже відомо вісім.

— Немалої шкоди здоров’ю людей завдають віруси гепатитів А, D, Е, F, G, ТТ, збудники родини герпес та багато інших, — зазначає старший науковий співробітник інституту, кандидат медичних наук

було соромно перед цивілізованим світом. То яка ж ціна карантинізації? Її давно визначили на Заході, відмовившись від надтривалих випробувань. Набагато ефективнішим і дешевшим виявилося знезараження крові спеціальним дезінфектантом метиленовим синім у поєднанні з опроміненням світлом. У високорозвинених країнах Європи для верифікації вірусів гепатитів В, С, ВІЛ активно застосовуються технології генетичного тестування, яке помітно підвищує безпеку під час переливання компонентів донорської крові — так зване NAT-тестування. Впроваджується комбінована тотальна інактивація вірусів у плазмі, яка знешкоджує збудники не обмеженого, а широкого спектра інфекційних захворювань.

Є цінні розробки, але…

трансфузії, і цим поставили мене у складне становище. Якщо чесно, то такої гарантії не було, та чи міг я отак приголомшити людей, котрі опинилися у біді? Довелося дипломатично викручуватися на кшталт того, що кров у нас проходить обов’язкове тестування…» Занепокоєння родичів хворого, на жаль, не було безпідставним — донорська кров у багатьох випадках стала джерелом зараження хворих інфекційними хворобами. І це після обов’язкового тестування. Яка ж тоді якість наших тест-систем, з якою «бородою» застосовувані методики перевірки крові на безпечність? Ось хоч би карантинізація. Це зберігання плазми крові

Світлана Сергутіна. — Однак нашою службою крові вони не визначаються (за винятком життєвих показань). Хоча й доведено реальну загрозу для хворого трансмісії у ході гемотрансфузій герпетичної інфекції, парвовірусу В19 тощо. Уточнимо: у ході переливань великих об’ємів компонентів крові 10-12 відсотків пацієнтів інфікуються герпетичною інфекцією. Звідси й витоки великої кількості псевдопозитивних результатів тестування, втрат дорогоцінного продукту. У 2008 році в Україні було знищено 14 тисяч літрів бракованої крові. Чому наводимо такі застарілі дані? Бо відповідні структури розпорядилися їх утаємничити, мабуть, щоб не

Шляхи розв’язання цієї життєво важливої проблеми активно шукають учені головної профільної Державної установи «Інститут гематології та трансфузіології НАМН України». Вони розробили фотодинамічний метод інактивації вірусів, за якого застосовуються фотосенсибілізатори і дозоване опромінення певної довжини хвилі світлового спектра. З’явилась можливість розв’язати відразу кілька проблем: помітно зменшити втрати плазми внаслідок можливого браку, підвищити рівень безпеки реципієнтів завдяки знешкодженню збудників, що передаються через кров під час переливання, скоротити витрати на лікування вірусних інфекцій у медичних закладах. Крім того це дає можливість у короткий термін створювати запаси безпечної плазми. Науковці інституту винайшли спосіб розв’язання ще однієї медичної проблеми, що напряму пов’язана з якістю і безпечністю донорської крові.

метод тестування донорської крові. У нас він не впроваджується знову ж таки через брак державних коштів — технологія не є дешевою.

Крізь призму економіки

Директор інституту, заслужений діяч науки і техніки, доктор медичних наук, професор Анатолій Тимченко

Хворим на гемофілію потрібна велика кількість дефіцитного фактора згортання, але вітчизняна служба крові може забезпечити їх лише кріопреципітатом, про який у світі вже не згадують через його високу інфекційну небезпеку. Нині для таких хворих закуповують за кордоном високовартісні препарати факторів згортання, хоча українські науковці розробили технології отримання цих препаратів із плазми крові, що забезпечують належний лікувальний ефект. Що ж заважає виходу новацій у широку клінічну практику? Директор інституту, заслужений діяч науки і техніки, доктор медичних наук, професор Анатолій Тимченко вважає, що потрібно побудувати завод-фракціонатор — він забезпечував би лікарні факторами згортання крові VIII і IХ, але це багатомільйонні вкладення. А що заважає широкому впровадженню іншої прогресивної технології — генної ампліфікації, яка ґрунтується на застосуванні полімеразно-ланцюгової реакції? Це надійний шлях виявлення вірусів у донорській крові, убезпечення плазми, найточніший метод діагностики. Досить сказати, що у світовій практиці це обов’язковий

Чи й справді затрати на осучаснення української трансфузіології спустошило б державну скарбницю? Спробуємо порахувати. Вище йшлося про доцільність відкриття заводу-фракціонатора. Додамо, що він працював би не лише заради випуску факторів згортання крові, хоча й це б дало змогу радикально допомагати тисячам хворих. На підприємстві могли б розділяти плазму й отримувати широкий спектр цінних білкових препаратів. Фахівці-трансфузіологи підрахували: на закупівлю імпортних препаратів крові впродовж двох років витрачаються кошти, на які можна було б відкрити потрібний Україні завод.

— І все ж, Анатолію Сергійовичу, — запитую директора інституту, — які маємо перспективи?

— Ми не втрачаємо надії підтягнути службу крові до рівня, рекомендованого ВООЗ. Спільно з науковцями ДУ «Інститут патології крові та трансфузійної медицини НАМН України» та фахівцями Міністерства охорони здоров’я України розробили відповідну програму «Надання медичної допомоги гематологічним хворим на теренах України на період 2013-2020 років».

— І у нас можна буде прооперуватися й народжувати без ризику інфікуватися?

— Будемо сподіватися. Програма ж розрахована на сім років. Василь КАЛИТА, «ВЗ»

17

ЕНДОКРИНОЛОГІЯ

ХВОРОБА,

ЯКУ НЕДООЦІНИЛИ Гіперпаратиреоз — одне з найбільш розповсюджених ендокринних захворювань людини, яке посідає третє місце за поширеністю після цукрового діабету та патології щитовидної залози і є однією з найбільш частих причин остеопорозу та переломів серед вторинних остеопатій. В українській медичній практиці, на жаль, гіперпаратиреоз залишається казуїстичним. За кордоном це захворювання віднесено до соціально значущих проблем у зв'язку з залученням у патологічний процес більшості органів і систем, високим ризиком інвалідизації та передчасної смерті. Крім того, значно знижується якість життя пацієнта, незалежно від форми хвороби. Це зумовлено неспецифічними порушеннями у психоемоційній сфері, наявністю кістково-вісцеральних проявів різного ступеня вираженості.

У

вітчизняній літерат урі з’являються поодинокі спроби довести до лікарів ті дані про первинний гіперпаратиреоз (далі — ПГПТ), які було накопичено в результаті власного практичного досвіду лікування цього захворювання в окремих клініках на невеликих групах пацієнтів. Але наразі точних даних про поширеність захворюваності та клінічну струк т уру ПГПТ в українській популяції немає. Як немає і розуміння та належної уваги до цієї проблеми серед лікарів. Між тим, багатьох загрозливих наслідків цієї недуги можна було б уникнути, віддаючи належне сучасним уявленням щодо фізіології кальцієвого обміну та можливостей сучасної діагностики. Ціна питання — простий аналіз рівня кальцію в крові. Сьогоднішня розмова з лікарем, який протягом останніх п’ятнадцяти років поглиблено займається первинним гіперпаратиреозом і є автором монографії, присвяченої цьому питанню. Отже, пропонуємо вашій увазі інтерв’ю з доктором медичних наук, професором, керівником відділу ендокринної хірургії Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України Сергієм ЧЕРЕНЬКОМ. ВЗ Про вузлики на «щитовидці» знає чи не кожна бабуся і багато чого може розповісти і, навіть, порадити. А от про паращито-

18

видні (прищитоподібні) залози рідко почуєш навіть від лікаря, який щодня займається хірургічним лікуванням патологій щитовидної залози. Чому так?

— Це окремий, але дуже важливий аспект. У нас багато пацієнтів, які приходять на операцію вже будучи прооперованими з приводу щитовидної залози. І це жахливо, оскільки проблема хірургічного лікування первинного гіперпаратиреозу — це проблема ідеальних анатомічних взаємовідносин на шиї, не порушених рубцями попередньої операції. Звичайно, якщо таку операцію виконав досвідчений хірург і анатомічні умови нормальні, то в 99% випадків операція з приводу первинного гіперпаратиреозу проходить без проблем і закінчується повним одужанням пацієнта. Але якщо вже було виконано операцію, яка призвела до анатомічних порушень, то ймовірність помилки дуже висока, оскільки такі порушення на дто уск ла днюють лікування. ВЗ Тоді почнемо з початку. Що це за хвороба і як її виявити?

— Це захворювання ендокринної системи, зумовлене надлишковим прод ук уванням паратгормону внаслідок гіперплазії паращитовидних залоз або їх пухлинного ураження, характеризується вира женим порушенням обміну кальцію і фосфору. Паратгормон, який продукує паращитовидна залоза, — най-

більш потужний і швидкий регулятор рівня кальцію в крові. Всі інші — гормон кальцитонін, вітамін D — набагато слабші. Паратгормон здатний врегулювати рівень кальцію за 5 хвилин! Хворіють перева жно люди, старші 50 років, жінки в 3-4 рази частіше за чоловіків. ПГПТ може зустрічатися в будь-якому віці, але діти хворіють рідко. У дитячому, юнацькому і молодому віці проявляються, як правило, спадкові форми хвороби. У силу того, що хвороба спочатку перебігає без специфічних симптомів, ПГПТ потребує належного лабораторного підтвердження. І починати треба з простого аналізу — рівень кальцію крові (ще краще — іонізований кальцій), який, власне, не потребує спеціального приводу для призначення лікарем, а має входити до стандартного переліку критеріїв дослідження, як цукор, калій тощо. Пацієнт і сам повинен розуміти, що рівень кальцію крові час від часу потрібно контролювати. Оскільки він є дуже стійким параметром метаболізму і відображає стан організму. Ключовими критеріями лабораторного діагнозу ПГПТ є два показника: підвищений рівень паратгормону та підвищений рівень кальцію у плазмі крові. Як бачите, лабораторна діагностика цього за хворювання просто вражає своєю простотою! ВЗ Які проблеми виявлення хворих ПГПТ?

— Усі симптоми, властиві ПГПТ, на жаль, — це симптоми задавненої хвороби, яка має вже як мінімум 10-річну історію. Отже, щодо виявлення таких хворих ми, як правило, маємо справу з руйнівними наслідками ПГПТ. З іншого боку, добре, якщо ми хоча б ці задавнені випадки ви-

явимо, проте й це — тільки верхівка айсберга. А буває ж і так, що людину неодноразово оперують, видаляючи камені з нирок (які й після того продовжують утворюватися), а про те, що рецидив каменів (особливо коралоподібних!) може бути пов’язаний із підвищеним рівнем паратгормону — і не подумають. А між іншим, це кожен шостий(!) пацієнт. До нас звертаються люди із множинними переломами кісток в анамнезі, з неймовірною кількістю аналізів і всіляких обстежень, із цілим «букетом» хвороб (жовчно-, сечокам'яною, хронічною нирковою недостатністю); хворих направляють із гемодіалізу, із травматологічних центрів тощо. За всіма цими випадками — трагічна історія хвороби, яку недооцінили або просто не знали про неї. Чому? З різних причин, але, найчастіше, через елементарну неграмотність. Страшні наслідки хвороби ПГПТ, про які ми щойно говорили, якраз і є ті самі невиявлені вчасно пацієнти. Але навіть якщо зараз націлити всю нашу діагностичну активність на виявлення цих випадків (де причиною є ПГПТ), то матимемо справу з важким остеопорозом, у творенням каменів у нирках, сечовому міхурі, нирковою недостатністю; псевдопухлинами щелепи (які щелепні хірурги оперують абсолютно безпідставно). Отже, у цьому випадку ми будемо героїчно боротися з наслідками хвороби, якої можна було уникнути, просто контролюючи один параметр — рівень кальцію крові. Тож, найперше завдання — профілактика. Кожній людині хоча б раз на два роки потрібно здати не тільки стандартний (загальний плюс глюкоза) аналіз крові, але і на рівень кальцію. Іншими словами, цей показник повинен відноситися до числа ба-

зових. Тільки так можна досягти високого рівня профілактики і раннього виявлення хвороби. І пацієнтів потрібно орієнтувати на те, що ніхто, крім них самих, не може бути більш зацікавленим у збереженні здоров'я. Тож контролювати свій стан потрібно не для паспорта здоров’я або сподіваючись на диспансерний облік тощо. ВЗ Як правильно трактувати результат аналізу? В яких випадках направляти пацієнта на дообстеження до спеціаліста?

— Одночасне виявлення у пацієнта двох лабораторних ознак — підвищений рівень паратгормону та кальцію, практично не залишає сумнівів у діагнозі ПГПТ. Принципово, щоб аналіз проводився за допомогою сучасних автоматичних аналізаторів. Адже за такої методики дослідження ці параметри є достатньо надійними в силу відсутності людського фактора при дотриманні стандартних вимог до забору та визначення. От же діапазон норма льних значень загального кальцію — 2,1-2,55 ммоль/л; іонізованого кальцію — 1,05-1,30 ммоль/л. Навіть незначне збільшення показників, порівняно з референтними значеннями, має бути сигналом лікарю для того, аби з'ясувати, що за цим стоїть: це може бути і злоякісна пухлина (частіше в осіб літнього віку), в інших випадках серед загальної популяції (а це близько 80%) ми маємо справу з первинним гіперпаратиреозом. Це вже суттєвий привід для занепокоєння. І для того, щоб підтвердити це припущення, потрібен другий параметр — паратгормон крові. Нормальний діапазон паратгормону у здорової людини становить 10-65 мкг/л (пг/мл), або 12-60 пмоль/дл. Діапазон дуже

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЕНДОКРИНОЛОГІЯ

8 лютого 2013 року

вузький і «незначне» збільшення може мати велике значення. Значне підвищення кальцію в крові викличе таке оглушення нервової системи, аж до сопору і навіть коми. Повинен сказати, що у нас достатньо велика кількість таких пацієнтів — цілком грамотних, забезпечених і здоров'ям, і медичними службами, які «доходять» до такої точки. Це люди, які мали і паспорт здоров'я, і диспансеризацію в кращих клініках тощо, але… Ми не є революціонерами в цьому плані. Увесь світ уже пройшов цей шлях ще в шістдесятісімдесяті роки. Ми ж тільки починаємо усвідомлювати «масштаб трагедії». Усе відбувається досить хаотично: так, є комерційні лабораторії, освічені пацієнти, лікарі, які розбираються в цьому питанні, тощо, але системного підходу, на жаль, немає. Навіть на кафедрах студентам толком не викладають цих аспектів. Іноді у нас робиться все навпаки. Часто під час УЗД шиї знаходять «якесь новоутворення» біля щитовидної залози і тоді вже розбираються в тому, що це таке. Правильніше все-таки почати з аналізу, про який ми говорили — іонізований кальцій крові, й у випадку, якщо параметри рухаються в бік збільшення, займатися подальшим скринінгом, щоб підтвердити діагноз і починати лікування, яке має відбуватися у спеціалізованому лікувальному закладі, де цією проблемою займаються і мають досвід. ВЗ Під які хвороби «маскується» ПГПТ? Які симптоми і скарги найчастіші?

— Насправді, аби зрозуміти, до скількох спеціалістів має звернутися пацієнт, поки не знайдеться лікар, який встановить істинний причинно-наслідковий зв'язок, достатньо перерахувати симптоми та скарги людей з ПГПТ. Підвищений рівень кальцію піднімає осмолярність плазми крові. Людина багато п'є і втрачає чимало рідини, інколи пацієнти звертаються до лікаря з такими симптомами, приймаючи їх за ознаки діабету. Але це вже в разі високих рівнів кальцію (2,9-3ммоль/л). Крім того, пацієнти скаржаться на біль у попереку, ниркову кольку, біль у шлунку. З боку серцевосудинної системи — артеріальна гіпертензія, брадикардія, аритмія. З боку скелетно-м'язової системи — біль у кістках, особливо в довгих трубчастих, біль у суглобах, їх припух лість, схильність до переломів тощо. З боку нервової системи — загальмованість, погіршення пам’яті, депресія, слабкість, стомлюваність, апатія, летаргія, сплутаність свідомості різного ступеня вираженості, психози. Тож не дивно, що пацієнти тривалий час приймають антидепресанти (хоча вони у цій ситуації і не дають бажаного результату). Зовсім нещодавно у нас була така пацієнтка (до речі, сімейний лікар), яка вже давно перебувала на антидепресантах, ледве рухалася, не підозрюючи про причину свого стану, марно

борючись тільки з наслідками за допомогою антидепресантів, різних стимуляторів тощо. Лабораторні дослідження підтвердили наші підозри щодо ПГПТ, і після нескладної для пацієнтки операції — повне її одужання. Тож можна не сумніватися, що, принаймні, ця лікар точно візьме власний досвід у свою медичну практику. Отже, якщо зібрати всі помилкові діагнози — палітра вразить різноманітністю! ВЗ Я к і о р г а н и на йбі л ьш е с тра ж д аю ть від наслідків ПГПТ?

— У першу чергу, страждають кістки і нирки. Збільшення синтезу паратгормону провокує підвищення рівня кальцію в крові шляхом різних механізмів, основний із яких — руйнування кісток. Тож перша мішень — кістки. Паратгормон має як анаболічний, так і катаболічний ефект на кісткову тканину. Унікальну подвійну дію паратгормону на кісткову тканину було відкрито ще у 80-ті роки ХХ століття. Однак лише 30 років потому на основі експериментальних досліджень із рекомбінантним паратгормоном стало відомо, що тривалий постійний вплив надлишку паратгормону чинить остеорезорбтивну дію, а пульсивне інтермітуюче надходження його в кров стимулює ремоделювання кісткової тканини. На сьогодні тільки препарат синтетичного паратгормону має доведений лікувальний ефек т щодо остеопорозу (а не просто зупиняє його прогресування) з числа дозволених до застосування FDA США. Друга мішень — нирки. Внаслідок надмірної дії паратгормону його ниркові ефекти будуть проявлятися у вигляді гіперкальціурії, гіпофосфатемії, гіперхлоремічного ацидозу, поліурії, полідипсії та збільшеної екскреції нефрогенної фракції цАМФ. Кальцій затримується в нирках, крім того, ушкод жуються канальці і, рано чи пізно, виникає ниркова недостатність. Крім того, потрібно зауважити, що, за даними західноєвропейських досліджень, ризик раку різної локалізації та смертність у людей із високим рівнем паратгормону зростає більш як на 30%. ВЗ У чому ж причина такого байдужого ставлення до ПГПТ з боку урологів та інших спеціалістів?

— Важко сказати. Виступаючи неодноразово перед урологами, я, на жаль, взаєморозуміння не знайшов. А ле, як говориться, змусити нікого не можна. Хоч і відомо, що операція з приводу ПГПТ призводить до припинення утворення каменів. Так, звичайно, якщо камені вже є, їх слід видаляти або дробити, але нові вже не утворюватимуться. Попри цей факт, серед усієї кількості наших пацієнтів можливо тільки один із них — за направленням від уролога, ще один — від травматолога. Решта — або

самоосвіта пацієнта, або випадкове виявлення, або те, що ми, власне, робимо у рамках окремо взятої установи, а саме: скринінг рівня кальцію крові серед абсолютно всіх пацієнтів, що поступають до нашої лікувальної установи. За рік це приблизно 30 тисяч людей, у більшості яких шляхом скринінгу ми виявляємо таку патологію. Це ще раз підкреслює той факт, що хвороба не є рідкісною.

на важкого інваліда, котрий потребуватиме постійного введення великих доз кальцію і вітаміну D. Існує проблема хірургії щитовидної залози, під час якої можуть постраждати і ні в чому не винні паращитовидні залози. Тож бере острах, коли люди йдуть на операцію на щитовидній залозі, інколи абсолютно не володіючи питанням навіть анатомічного розташування паращитовидних залоз.

ВЗ Єдиним методом лікування ПГПТ є хірургічне втручання? Які показання до операції?

ВЗ І ніяких перспектив альтернативи хірургії?

— Так, оскільки іншого ефективного лікування наразі не існує, хірургічне втручання лишається єдиним способом подолати ПГПТ. Крім того, руйнівна дія хвороби за

— Чому ж ? Наука ру хається вперед! Останнім часом висловлюється таке цікаве міркування: компенсувавши дефіцит вітаміну D, можна було б призупинити розвиток гіперпаратиреозу. Ми зараз

гомеостазу. Рівень кальцію в крові знижується до норми протягом 1-3 днів після операції, а потім може залишатися на нижній межі норми або помірно знижуватися протягом кількох місяців. Часто у пацієнтів спостерігається транзиторне підвищення рівня паратгормону крові (до 80100 пг/мл). Це може тривати від 8 до 12 місяців після операції і пов’язано, як правило, із підвищеною чутливістю кальцієвих рецепторів, що сприймають нормальний рівень кальцію як знижений. За норма лізації показників кальцієвого обміну і паратгормону крові подальший лабораторний контроль достатньо проводити 1 раз нарік. ВЗ Існує ймовірність рецидиву?

— Як правило, причиною буває ураження кількох прищитоподібних залоз, спадкова форма хвороби, спонтанні аденоми двох і більше залоз. Це обов'язково потрібно мати на увазі. Під час виконання операції потрібно розглядати всі фак тори. Необхідно ретельно збирати сімейний анамнез, і, якщо це спадкова форма, обов'язково досліджувати всі чотири залози. Якщо це гіперпаратиреоз у рамках поліендокринних синдромів, там свої підходи і видалення однієї залози не призведе до виліковування. Але це вже окремі випадки проблеми. На сьогодні важливо розв’язати глобальну проблему своєчасної діагностики, ад же для значної частини пацієнтів поштовхом до цілеспрямованої діагностики все ще служить випадкове виявлення тих чи інших рентгенологічних ознак хвороби. От же, основна проблема — величезна кількість невиявлених хворих. Тому ще раз закликаю лікарів, щоб вони більше уваги приділяли цьому питанню. Подвійна аденома прищитоподібних залоз — рідкісний варіант первинного гіперпаратиреозу

тривалого її перебігу настільки сильна, що операція залишається єдиною правильною тактикою ведення пацієнта з таким діагнозом. Операція показана за всіх клінічних симптомних форм первинного гіперпаратиреозу, тобто за лабораторно підтвердженого захворювання, що має типові клінічні прояви чи наслідки довгостроково існуючої гіперкальціємії або підвищеного рівня паратгормону. Важливо, щоб її було виконано правильно, оскільки, як і вісімдесят років тому, досвід хірурга залишається визначальним фактором успіху. Метою хірургічного втручання є видалення однієї чи кількох збільшених паращитовидних залоз, що забезпечить відновлення постійної нормокальціємії. А для цього операція має супроводжуватися мінімально можливою травмою навколишніх тканин і нормальних прищитоподібних залоз, до яких потрібно ставитися з особливою обережністю, оскільки, якщо їх залишається менше двох — будуть прояви недостатності функцій, якщо не залишається жодної — людина перетвориться

цим займаємося. Ведеться така наукова тема і, можливо, у такий спосіб можна буде зменшити кількість операцій. Але якщо хвороба вже розвинулася, то, найімовірніше, операція неминуча. ПГПТ — хвороба повільна, хронічна, розвивається досить тривалий час, але призводить до незворотних наслідків, тому так важливо їй запобігти, виявити в самому зародку. А підозрювати її потрібно буквально в кожної людини (крім дітей раннього віку). Адже краща операція — це операція, якої вдалося уникнути. ВЗ Що повинен враховувати лікар, який спостерігатиме за пацієнтом після операції?

— Ретельний лікарський конт­роль та моніторинг показані і пацієнтам після операції, і хворим із асимптомними м'якими формами хвороби. Післяопераційний моніторинг розумно розділити на 2 етапи: 1-й рік після операції і подальше спостереження. Протягом першого року, як правило, відновлюються порушені взаємини різних компонентів кальцієфосфорного

ВЗ І допомогти у тому, аби ретельно розібратися в суті проблеми, може книга, яку ви написали. Якому читачу ї ї адресовано?

— Книга «Первинний гіперпаратиреоз: основи патогенезу, діагностики та хірургічного лікування» — це спроба відповісти на ряд першорядних запитань, пов'язаних із первинним гіперпаратиреозом. У першу чергу, вона написана, аби спонукати лікарів до своєчасного виявлення хвороби, запобігання помилкам діагностики і лікування, підвищення ефективності хірургічної операції. Маю надію, що вона буде корисною як лікарям-практикам (терапевтам, урологам,травматологам, гастроентерологам, рентгенологам, сімейним лікарям), так і дослідникам цього надважливого напрямку ендокринології. Отже дуже хотілося б, аби книга знайшла свого читача і серед вузьких фахівців, і серед усіх мислячих лікарів, незалежно від їх основного профілю. Думаю, що і пацієнтам інформація, яка міститься в ній, не буде зайвою. Інтерв’ю підготувала Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

19

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

У ПРАЙМ-ТАЙМ – ГРИП Для світової медичної практики грип залишається інфекцією, яка має глобальне поширення по всьому світу. За оцінками ВООЗ, від усіх варіантів вірусу грипу під час сезонних епідемій у світі щороку помирають від 250 до 500 тисяч людей, а інколи кількість смертей може сягати мільйона. Епідемії, і тим більше пандемії грипу, наносять також величезний збиток економіці країн. Невтішним є і той факт, що з роками процес поширення вірусів грипу та інших збудників гострих респіраторних вірусних інфекцій, ймовірно, зростатиме і прискорюватиметься. Тож актуальною тема, на жаль, лишатиметься ще довго. Особливо, коли настає «високий сезон» цієї інфекції. Сучасна наука не припиняє активно вивчати проблеми грипу та ГРВІ, тож з’являються нові дані щодо профілактики та лікування цих інфекцій. Тому, безумовно, лікареві-практику необхідно уважно ставитися до цих даних.

С

ьогоднішня наша співрозмовниця люб'язно погодилася нагадати деякі аспекти цієї проблеми. Отже, слово завідувачці відділу респіраторних та інших вірусних інфекцій ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України», доктору медичних наук Аллі МІРОНЕНКО.

ВЗ Грип та ГРВІ залишаються серйозною проблемою для здоров'я людей практично в усіх країнах світу і спричиняють щорічні епідемії, під час яких захворює від 5 до 15% всього населення планети, а під час пандемій кількість хворих зростає у 4-6 разів. Із роками процес поширення вірусів грипу зростає. Наскільки прискорився цей процес за останній час? І з чим це пов'язано?

— Звичайно, процес поширення вірусів прискорився у зв’язку з тим, що, по-перше, збільшилась кількість населення, а по-друге, зросли міграційні потоки. Судіть самі: якщо раніше людина виїжджала кудись поїздом один раз на рік, то тепер це можуть бути численні перельоти до різних міст і країн протягом одного року. Отже, люди долають за короткий час великі відстані, змінюючи країни, кліматичні зони тощо. Крім того, вокзали, аеропорти — це місця, де є «ідеальні» умови для обміну вірусами з представниками різних країн. Тому процес поширення інфекцій відбувається так швидко і прискорюється з кожним роком відповідно до того, як «прискорюється» людство. ВЗ Грип входить до групи інфекцій, яка включає більше 200 збудників гострих респіраторних захворювань (ГРЗ). Які хвороби, крім грипу, об'єднують у цю групу і які фактори впливають на коливання рівня їх поширеності?

— Якщо дуже коротко, то це такі інфекційні захворювання зі схожими клінічними симптомами (в основному, ураженням респіраторного тракту) і повітряно-крапельним механізмом передачі збудників як парагрип, РС (респіраторно-синцитіальна) інфекція, рино- й аденовірусна інфекції та інші катараль-

20

ні запалення верхніх дихальних шляхів. Коливання рівня захворюваності залежить від пори року, віку (дошкільнята та школярі становлять більше половини недужих і інколи хворіють двічі-тричі на рік), географічного розташування регіону, погоди, демографічної ситуації тощо. У всіх країнах світу в зимовий період (власне, в епідемічний період), якщо занос вірусів грипу вже розпочався, превалюють ті віруси, які для цієї країни є новими. Тобто, у більшої частини від усіх недужих збудником хвороби будуть саме вони. Отже, нові для країни штами вірусу грипу — це ще один фактор, що сприяє його поширенню. Інші респіраторні віруси (не грипу) — віруси парагрипу, РС-, адено-, бока-, корона-, ентеровіруси та інші — превалюють найчастіше під час «сезонного підйому» — осінь-весна. Часто РС-інфекції у дітей і дорослих супроводжуються тяжкими

циркуляції залежить від температури навколишнього середовища, від частоти провітрювання приміщення. Ці віруси нестійкі, вони бояться сонячних променів і надовго в повітрі не затримуються. Саме тому приміщення, де перебувають люди, особливо діти, потрібно якнайчастіше провітрювати і бажано кілька разів на добу кварцювати. ВЗ Віруси якого типу грипу мають найбільше значення в епідеміології, виникненні епідемій та пандемій?

— Не тільки в Україні, а й у всьому світі провідну роль відіграють віруси грипу А. Тому що, по-перше, їх кілька підтипів — таких, що спричиняють захворювання людини — це і H3N2, і H1N1. Крім того, з 2009 року з'явився новий пандемічний вірус A/H1N1, який витіснив сезонний H1N1, що, починаючи з 1977 року, циркулював у країнах то Північної півкулі, то Південної. Рівень циркуляції то знижувався, то

Думка про те, що вакцинація не має сенсу через неможливість передбачити, який саме вірус грипу прогресуватиме в конкретний час — жахлива помилка! Саме щорічна вакцинація — найкраща гарантія того, що організм виробить імунітет до нових штамів. ускладненнями у вигляді бронхіолітів, бронхітів і пневмоній. Нерідко в подальшому ці інфекції стають хронічними. Парагрипозні захворювання досить часто спостерігаються серед дітей і дорослих у вигляді сімейних вогнищ, в організованих колективах, особливо на початку епідсезону. Аденовірусні інфекції можуть реєструватися не тільки восени і взимку, але і навесні та влітку у вигляді спорадичних захворювань, локальних спалахів, внутрішньо лікарняних інфекцій тощо. На жаль, закінчуються вони, іноді, аденовірусною пневмонією. Потрібно сказати, що влітку ці віруси нікуди не діваються, а продовжують циркулювати, особливо в дитячих колективах. І тут потрібно пам’ятати, що можливість такої

збільшувався, і так далі. Але зараз цей сезонний вірус не виділяється, на відміну від пандемічного вірусу A/H1N1. Крім того, віруси грипу В не викликають пандемій — на відміну від вірусу грипу А, який небезпечний як для людей, так і для тварин. Саме він спричиняє епідемії середньої або сильної тяжкості. Кожному виду тварин властивий свій вірус, який не поширюється на інші види: тобто, як правило, вірус птахів вражає тільки птахів і не може вражати свиней, і навпаки. Але у зв’язку з тим, що цей тип постійно видозмінюється, виникає велика небезпека для людини. Це відбувається через те, що віруси грипу людини запозичують нову генетичну інформацію від вірусів грипу, наприклад, птахів

або свиней, оскільки серед тварин циркулюють фактично тільки віруси грипу А, але відмінні від вірусу грипу людини. Зустрічаються у тварин поодинокі випадки вірусів групи В, але постійної їх циркуляції серед них не відбувається. Іншими словами, у вірусів грипу А завжди є такий собі невеличкий резервуар нової генетичної інформації, яку можна запозичувати. А якщо підключається якась нова частина, вона змінює вірус настільки, що той стає новим для людини і може далі передаватися іншим. Але коли об'єднуються властивості (передаватися через повітря) людських вірусів і до них приєднуються нові (що не були до того моменту знайомі людському організму) — виникає пандемія. ВЗ У випадку, якщо людина не була щеплена від вірусу грипу, але уникнути контакту не вдалося, які заходи для запобігання розвитку захворювання можливі?

— У зв’язку з коротким інкубаційним періодом заходів мало. Все залежить від того, що саме приймає людина. Якщо ви, скажімо, почнете вживати часник, то на рівні психотерапії це може спрацювати, але на вірус — жодного прямого впливу. Проте існують спеціально розроблені препарати — інгібітори нейрамінідази. Застосовувати їх для профілактики геть усім не можна. Але якщо мова йде про тяжкий перебіг захворювання, за обставин, наприклад, коли людині конче необхідно залишатися «на ногах», їх використовують. Наприклад, мій знайомий напередодні новорічних свят летів до Києва транзитним рейсом. Поряд із ним у літаку опинився пасажир із класичними симптомами хвороби (кашель, чханн я, температ у ра тощо). Зрозуміло, що зараження — неминуче, і йому довелося прийняти такий препарат, щоб не зустріти Новий рік у ліжку з температурою й іншими «радощами». Звичайно,

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

8 лютого 2013 року клінічна картина грипу все одно спостерігалася, але, принаймні, йому вдалося уникнути ускладнень та відносно швидко стати на ноги. Отже, відповідаючи на ваше запитання, скажу, що спеціально розроблені хіміопрепарати дійсно працюють, оскільки вони створені на основі вивчення рентгеноструктурного аналізу вірусу грипу: мають таку структуру, яка блокує «кишеню» в нейрамінідазі і заважає вірусу вийти із зараженої клітини. Так працюють інгібітори нейрамінідази. Вірус накопичується в зараженій клітині, але не виходить із неї і, відповідно, не може заражати інші клітини. Завдяки цьому процес блокується. Звичайно, ця хвора клітина загине в подальшому, макрофаги з'їдять її. Але, погодьтеся, інколи можна пожертвувати однією клітиною. Інше питання, що клінічні симптоми захворювання з'являються, як правило, тоді, коли заражених клітин в організмі значно більше однієї. ВЗ Що таке «антигенний дрейф» і яка роль цього явища?

— Це термін, який характеризує поступові зміни вірусу за рахунок накопичення мутацій (один штам змінює інший у межах одного підтипу). Наприклад, підтип H3N2 (вірус Перт) циркулював позаминулого року, пізніше (у минулому році) з'явився штам Вікторія, вони циркулювали разом. А вже цього року ми виділили тільки штам Вікторія, відповідно, штам Перт — елімінує, його вже не буде. Але все це відбувається в межах одного підтипу — H3N2. Ще є таке поняття, як «антигенний шифт» — це повна заміна одного підтипу гемаглютиніну (рідше — нейрамінідази) на інший. Така кардинальна зміна у вірусі спричиняє утворення нового підтипу. Ці зміни відбуваються за рахунок запозичення генетичної інформації вірусу грипу тварин (наприклад, птиці або свиней). Таким чином, антигенний шифт призводить до пандемії. Майже щороку ми отримуємо «сюрпризи». Приміром, у цьому сезоні ми очікували, що превалюватиме H3N2, але поки це не так. Нещодавно ми протестували 25 зразків: тільки два із семи позитивних — H3N2, решта п’ять — пандемічний вірус грипу. Ці 5 ізолятів ми вже відправили до Лондона, у світовий центр грипу. ВЗ Ви вважаєте вакцинопрофілактику грипу найбільш ефективним способом зниження захворюваності, ускладнень і смертності від цієї інфекції?

— Це думка не тільки моя, а й провідних учених та ВООЗ. Але важливо зауважити, що зниження захворюваності можливе лише за умови, що хоча б 70% населення щорічно будуть щеплені від грипу. Це важко здійснити за багатьох обставин, тому жодна країна і не ставить перед собою таке завдання. З іншого боку, у всіх країнах медики орієнтується на те, аби люди з груп ризику щороку проходили вакцинацію. До речі, останнім часом з'ясувалося, що вагітні — потуж-

на група ризику. Особливо після пандемічного року, коли у нас померло 94 вагітні. Це — величезна трагедія! Думка про те, що вакцинація не має сенсу через неможливість передбачити, який саме вірус грипу прогресуватиме в конкретний час — жахлива помилка! Саме щорічна вакцинація — найкраща гарантія того, що організм виробить імунітет до нових штамів. А міркування про те, що вакцинація, як така, небезпечна — не мають під собою ніяких підстав. Люди, яким не можна щепитися, — це виняткові випадки, які становлять

ВЗ Як часто потрібно щеплюватися від грипу?

— Людям, які входять до групи ризику, — щорічно. Коли у нас з'явилися західні вакцини (до слова, Україна не виробляє жодної власної), у 1968 році було щеплено всього 2000 громадян. Цікаво, що це були співробітники посольств і банків. Коментувати причини, мабуть, не потрібно… ВЗ Зараз лютий, а отже, щепитися вже пізно?

— Загалом, сезон щеплень від грипу для нашої країни триває з вересня по листопад, і бажано у цей час

Динаміка щотижневої захворюваності на грип та ГРВІ в 10-ти контрольних містах України у сезоні 2012-2013 рр.

лише 5% населення. На противагу цьому, якщо неімунний прошарок ростиме, люди почнуть помирати від дифтерії, з'являтимуться інваліди від поліомієліту тощо. Такі помилки вкрай небезпечні і ставлять під загрозу не тільки здоров’я, а й саме існування нації! Лікарі просто зобов'язані розвіювати такі міфи. Наприклад, моєму онукові 5 років і він має усі щеплення. У тому числі — від грипу, вже третій рік поспіль. Існують доведені західними вченими дослідження, які доводять, що смертність від грипу у щеплених від цього вірусу нижча, ніж серед решти населення, — вдвічі. У Швеції, Іспанії, наприклад, де щороку 70% населення, що входять до групи ризику, щеплені, цю тезу підтверджено достеменно. У той же час в Україні в цьому сезоні щеплено всього 310 тисяч людей!

щепитися. Гарантованого захисту в період циркуляції вірусу вакцина може не встигнути забезпечити, оскільки для утворення захисних рівнів антитіл у дорослих потрібно 10-14 днів. Щепитися ніколи не пізно — важливо зробити це правильно. Якщо є можливість після щеплення побути в ізоляції днів 10 — будь ласка. Але є випадки, коли щеплення робити необхідно, навіть, якщо кампанія вакцинації вже минула. Наприклад, якщо людина перенесла інфаркт, їй заразитися грипом — смертельно небезпечно. Тому її потрібно прищепити і дотримуватися всіх необхідних заходів безпеки (масочний режим тощо). ВЗ Які варіанти вакцин застосовуються в Україні?

— Постійна видозміна типів вірусів грипу додає лікарям і фахівцям

у галузі медицини багато клопоту з модернізації вакцин. Кожна вакцина містить три віруси грипу: типу А (H3N2), типу А (H1N1) і типу B. Тож, склад вакцин змінюється щороку залежно від спостережень учених і міжнародних оцінок. Ми висилаємо дві посилки на рік із нашими вірусами грипу у світовий центр грипу (так роблять майже всі країни світу). Першу цього року ми вислали для того, щоб до наради, яка відбудеться в лютому, експерти вже мали інформацію, з яких штамів вигоовляти вакцину для країн Північної півкулі на майбутній рік. Таким чином, до літа готова вакцина вже пройде перевірку з імуногенності в групі (яка ділиться на дві підгрупи: до і після 60-ти років) волонтерів. І вже з вересня країни почнуть отримувати свіжі вакцини і щеплювати групи ризику. Ось такий невпинний процес. Відповідно, для країн Південної півкулі така нарада збирається у вересні. Всі вакцини, які зареєстровані і застосовуються в нашій країні, — інактивовані. Вони безпечні, перевірені протягом багатьох років. У зв'язку зі зміною штамового складу всі вакцини від грипу проходять щорічну перереєстрацію. Цього року ми використовуємо чотири вакцини: одну субодиничну, дві розщеплені та інноваційну розщеплену — інтрадермальну першу мікроін'єкційну вакцину для внутрішньошкірного введення. ВЗ Які специфічні противірусні хіміопрепарати ви рекомендуєте приймати як лікування?

— Взагалі лікування має призначати лікар, який безпосередньо займається пацієнтом. Зазвичай, якщо хвороба у молодої людини перебігає без уск ладнень — не потрібно використовувати специфічних хіміопрепаратів. Якщо ж є загроза ускладнень або скомпрометована якась хронічна патологія , звичайно, потрібно застосовувати хіміопрепарати — інгібітори нейрамінідази. Вони ефективні проти багатьох штамів грипу, включаючи пташиний, пригнічують поширення вірусу в організмі, знижують тяжкість симптомів, скорочують тривалість захворювання і зменшують частоту вторинних ускладнень. А ле потрібно пам’ятати, що вони можуть спричиняти побічні дії і призначатися повинні з обережністю. ВЗ Чи визнаєте ви необхідність сезонної імунокорекції?

— На заході всі імуномодулятори заборонено, їх не використовують. І це правильно! Використовувати такі препарати потрібно виключно за показаннями. Втручатися в імунну систему людини, особливо дітей — не можна. Адже у дитини вона формується стрибкоподібно, існує так званий п'ятирічний провал. Якщо ми починаємо підстьобувати дитячий імунітет — не відомо, чим це може закінчитися, аж до розвитку лейкозу. Тобто, втручатися в імунну систему людини, особливо, дитини, без серйозних на те підстав — злочин! Інтерв'ю підготувала Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

21

ТРАВМАТОЛОГІЯ

ХВОРІ МІСЦЯ

ФРАКТУРОЛОГІЇ За останні тижні ожеледиця додала суттєвого клопоту українським ортопедам-травматологам. Кількість хворих із переломами кінцівок зросла у рази. Здавалося б, у фрактурології — галузі травматології, що займається саме ушкодженою кістковою тканиною, все просто. Наклали гіпс — і чекай зрощення. Але і тут є великі нагальні проблеми, які викликають занепокоєння спеціалістів. Про деякі з них «ВЗ» розповів Заслужений лікар України, професор Андрій КАЛАШНІКОВ. ВЗ Андрію Валерійовичу, чому травми вважаються такою соціально значущою проблемою в Україні?

— Щороку в Україні реєструється від 1,5 до 2 млн травм, а смертність від них становить 8,14% (132,8 випадку на 100 тис.) від загальної смертності населення. Ця статистика за останні 10 років, на жаль, лише зростає. Соціальний аспект полягає у тому, що втрати трудового потенціалу України в перерахунку на потенційно непрожиті роки (для населення віком 16-59 років) посідають перше місце серед усіх причин. Ці втрати перевищують аналогічні навіть від серцево-судинних або ж онкологічних хвороб. За даними Світового банку, щорічно ВНП України внаслідок травматизму втрачає близько 5 млн доларів. Щороку біля 200 тисяч осіб отримують травми різної тяжкості у ДТП (30 тис. — гине). У Європі цей показник у кілька разів нижчий. За останні 5 років кількість потерпілих із тяжкою політравмою виросла у десять разів. Первинна інвалідність від переломів кісток у загальній структурі інвалідності працездатного населення України посідає друге місце та становить 13%, у той час як у розвинених країнах — 5-6%. ВЗ Чим пояснюється така невтішна статистика?

— Це, в першу чергу, зумовлено застосуванням застарілих технологій лікування травматологічних хворих. Донедавна єдиними методами цієї терапії були накладання гіпсу та скелетний витяг. Таким чином, зрощення, приміром, стегна доводилося чекати мінімум шість місяців за умов, що людина перебуває у лежачому положенні. У світі ж за останні 40 років для лікування переломів використовують багато альтернативних методів, наприклад, пластини — металеві пристрої, що вживлюються у тіло людини для покращення зростання кісток. Вони не прискорюють зрощення перелому, але пацієнт не прикутий до ліжка — він може рухатися, починаючи із другого дня після травми. Але для застосування такої, здавалося б, перспективної технології у нас існує багато перепон.

22

ВЗ Наприклад?

— Розкажу історію виникнення металевих пластин. Спочатку їх виробляли лише швейцарські та німецькі фахівці. У Радянському Союзі у 1952 році був розроблений фіксатор (балка Клімова) — металева пластина для остеосинтезу, що вводилася у повздовжні прорізи для фіксації. До речі, цю розробку було впроваджено у стінах нашої установи. У кінці 1980-х років почала працювати Асоціація остеосинтезу, яка виробляла аналогічні швейцарським металеві пластини, що накладалися на поверхню кістки. Одним із її засновників був академік Г.В. Гайко, який і нині керує Інститутом ортопедії та травматології. Їх розробки охоче запроваджували не лише в Радянському Союзі, а навіть в інших країнах (приміром, в Арабських Еміратах). Українські пластини виробляли із нержавіючої сталі, згідно із ГОСТом Радянського Союзу — якість була відмінна! Але у 1995 році Асоціація остеосинтезу припинила своє існування і запаси радянських пластин поступово вичерпувалися. Зате почала зростати кількість виробів медичного призначення (в тому числі й металевих пластин), яку можна вважати конт­рафактною. Уявляєте, пластини чи стрижні, що імплантуються в тіло пацієнтів, елементарно магнітяться?! ВЗ Чим це може обернутися для людини?

— Коли, вибачте, гвинти «підстрибують» до магніту, це, звичайно, може призвести до ранньої корозії та ускладнень із боку нирок, печінки й інших внутрішніх органів. У найгіршому випадку — виникає остеомієліт. Нагноєння може з'явитися через тиждень або через кілька місяців і закінчитися фатально.

глянути питання якості виробів для остеосинтезу, що імплантуються в тіло людини.

ВЗ Якість металевих виробів, що імплантуються в тіло людини, повинні перевіряти самі лікарі?

— Поки немає належного державного контролю — так! Як? Елементарно — тримати у кабінеті магніт, звертати увагу на якість поліровки й уважно читати те, що написано на виробі. На кожному із них повинно бути маркування. Але, дивіться, на цьому немає (показує пластину — авт.). Оптимальний варіант, прийнятий у розвинених країнах, — нанесення міток лазером. Має бути вказана фірма-виробник, час виготовлення, зміна і т.д., тобто всі необхідні дані. Тоді, у разі нагноєння, пластину можна вийняти і довести, що винен виробник. А якщо лікар імплантував контрафактний виріб — уся юридична відповідальність лежить на ньому. ВЗ Чиїй продукції можна довіряти?

— На жаль, «халтурять» усі — незалежно від країни-виробника. Звичайно, так історично склалося, що більшість контрафактних виробів надходять зі східних країн. Але в той же час там є сертифіковані виробники, які постачають металеві вироби високої якості. Повинен бути жорсткий контроль і з боку Держави — тоді й не буде ускладнень. Для цього ми звернулися до Держлікінспекції МОЗ України із пропозицією щодо необхідності безпосереднього контролю зразків виробів медичного призначення і визначення характеристик металу під час технічної експертизи в процесі державної реєстрації, а також із проханням роз-

ВЗ Чи є інші проблеми у галузі травматології?

— Я мушу сказати, що наукова думка та професіоналізм наших лікарів далеко попереду від технічного оснащення їх робочих місць. Застосування сучасних методів оперативних втручань, які дозволяють швидше активізувати хворих, стримується відсутністю в більшості лікувальних установ імплантатів та інструментів для виконання блокуючого інтрамедулярного та накісткового малоінвазивного остеосинтезу. Тільки 12,5% травматологів у своїй практичній діяльності застосовують електронно-оптичний перетворювач (пристрій, що показує, куди вводити гвинти), а в абсолютній більшості 73,8% використовують застарілий пересувний рентген-апарат «Арман». Лише 61,4% лікарів мають можливість використовувати під час оперативного втручання ортопедичний стіл, а існуючі — не є рентгенпрозорими. Тобто, якщо хірургу доводиться під час операції, приміром, робити рентген ноги, він вимушений тримати ногу у руках перед рентгенапаратом. У 15,82% лікарів-травматологів взагалі немає в операційних набору стандартних ортопедичних інструментів (распатора, долота, шила та ін.) для виконання хірургічних втручань на кістках, тобто кожний шостий лікар-травматолог не має можливості якісно та атравматично виконати операцію та використовує неналежний «підручний» інструмент. Третину інструментів придбано більш ніж 20 років тому! А у 7% випадків в операційних взагалі немає ніякого електричного обладнання! Хочеться ще додати, що норми навантаження на одного лікаря стаціонару ортопедо-травматологічного відділення залишилися такими ж, як були 40 років тому. Ці норми розраховані на великі, 40-ліжкові, відділення. Але тоді лікар міг підвісити переломані кінцівки пацієнта до гир і тільки періодично їх поправляти та вести щоденник. На даний час 18 хворим із 20 потрібні оперативні втручання. У той же час кошти місцевих бюджетів не дозволяють оснастити всі 40-ліжкові районні відділення травматології сучасною апаратурою та обладнанням. Ну і звичайно варто сказати, що, за нашими даними, 60% лікарів на периферії країни потребують курсів підвищення кваліфікації. Наукові конференції (тим більше іноземні) доступні дуже обмеженій кількості спеціалістів. На жаль. Інтерв’ю підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

8 лютого 2013 року

ПОМИЛКА ЦІНОЮ у ЖИТТЯ Медичний працівник, як і будь-який інший, не застрахований від прийняття неправильних рішень. Проте його похибка іноді коштує занадто дорого. Саме тому за лікарськими помилками у світі ретельно слідкують: щороку в медичних виданнях провідних країн публікується близько 4 тис. робіт на цю тему. Небажана відповідь До недавнього часу Україна стояла осторонь глобального процесу запровадження відповідальності лікаря за скоєні помилки. Але рано чи пізно держава повинна була долучитися до нього. Із 2010 р. статистика лікарських помилок є частиною системи фармаконагляду, що контролюється Державним експертним центром (далі — ДЕЦ) МОЗ України. Чому медичні помилки опинилися в одному полі з побічними реакціями від прийому лікарських засобів? Щоб розібратись у цьому питанні, достатньо подивитись на світову статистику. Наприклад, за даними Classen et аl., більшість помилок стосуються вибору лікарем препарату і його дози (56% усіх випадків). Друге місце посідають помилки, пов'язані з некоректною зміною дози і тривалістю застосування лікарських засобів (34%). Тож, цілком природно розглядати об’єм шкоди ві д застосування препарату в контексті правильності його призначення. Пр оце д у р а к он т р о л ю медичних помилок в Україні регулюється, зокрема, Наказом МОЗ України від

про те, що трапилася медична помилка, свідчить характер побічної реакції на прийом лікарського засобу. «Насторожує, що у загальній структурі клінічних проявів побічних реакцій за 2012 р. майже 60% складають реакції гіперчутливості. Більш глибоке вивчення цих випадків показало: якби вчасно проводилася реакція на визначення чутливості до препарату, лікар правильно оцінив алергоанамнез пацієнта і відповідно призначив адекватну фармакотерапію — цим побічним реакціям можна було б запобігти. Ми вжили певні заходи, щоб мінімізувати такі ризики», — розповіла О. Матвєєва. Кожен лікар може згадати приклади, коли неймовірний збіг обставин призводив до так званої «помилки», яку не можна розглядати інакше, як нещасний випадок. Для таких ситуацій профілактики, на жаль, не існує. А ле як що професійна помилка відбувається внаслідок неуцтва або недбалості лікаря, відношенн я до неї повинно бу ти непримиренним. Про один із таких випадків, що ставс я минулого року, розповіла О. Матвєєва: «У сім’ї 2 дівчаток за-

Коріння термінології Поняття «лікарська помилка» вперше застосував видатний російський хірург Н.І. Пирогов, який ще на початку XIX ст. звернув увагу на помилки медичних працівників. Він не тільки виклав своє бачення сутності цієї проблеми, а й запропонував класифікацію лікарських помилок з урахуванням етапів медичної діяльності: діагностичного, тактичного, технічного, деонтологічного та ін.

27.12.2006 р. №898 «Про затвердження порядку здійснення фармаконагляду за побічними реакціями лікарських засобів, дозволених до медичного застосування» зі змінами, внесеними Наказом МОЗ України від 29.12.2011 р. №1005.

Чутливість до браку Як пояснила Олена Матвєєва, директор департаменту післяреєстраційного нагляду ДП «Державний експертний центр МОЗ України»,

хворіли на бронхіт. Мама замість того, щоб піти до поліклініки, завезла їх додому до знайомого терапевта (не педіатра). Він оглянув дітей, поставив діагноз і на словах наказав мамі купити цефотаксим та лідокаїн. Це перша суттєва помилка — необхідно було виписати рецепт, у якому зазначити, яка концентрація розчину потрібна для лікування. В аптеці провізор відпустив лідокаїн у тій концентрації, яка була в наявності — це друга помилка, адже він повинен

був запитати, для чого жінка купує препарат і в якій дозі він потрібен. Мати прийшла додому і пок ликала сусідку-медсестру, яка, не дивлячись на ампулу, що була маркована належним чином, розвела її та ввела дівчаткам — третя трагічна помилка. У результаті одну дитину вдалося врятувати, іншу — ні. Причина летального випадку в тому, що для розве денн я антибіотика був використаний лідокаїн 10%. Для застосування такої концентрації існує єдине показання — лікування шлуночкових аритмій. У той час як для розведення можна використовувати тільки лідокаїн 2%». На думку О. Матвєєвої, цей випадок є дуже показовим: якби хоч один із медичних працівників виконав свої обов’язки професійно, ланцюг помилок перервався б і дитина залишилася жива.

Розмиті межі Взагалі «лікарська помилка» — термін неоднозначний, у різни х д жере ла х пропонується близько 70 його формулювань. Тому не дивно, що існуючі нормативні акти чинного законодавства не визначають, як ква ліфікувати помилкові дії медичних працівників. У правовій практиці в разі встановлення помилковості дій лікарського персоналу юристам доводиться розв’язувати два питання: наявність вини в діях лікаря, який припустився помилки, і можливість юридичної відповідальності останнього в разі неправильної медичної діяльності. Якщо провину медичного працівника встановлено, його можна притягти до кримінальної відповідальності за однією із 30 статей Кримінального кодексу України, що стосуються його діяльності. Із них у судовій практиці найчастіше фігурують:

• нена дання допомоги хворому медичним працівником — ст. 139, ч. 1, 2; • неналежне виконання професійних обов'язків медичним працівником — ст.

140, ч. 1, 2; • порушення прав пацієнта — ст. 141; • службова недбалість — ст. 367, ч. 1, 2. Ва ж ливий момент, на який часто звертають ува-

Втрачене право Лікарі Стародавнього Єгипту мали право відмовитися лікувати пацієнта, якщо вважали його хворобу невиліковною. У разі несприятливого результату вони могли сказати: «Хворий помер за всіма правилами лікарського мистецтва». гу: в Україні досі не існує узагальнення судової практики з проблеми лікарської помилки, оскільки вона не вва жаєтьс я криміна льно караною в трактуванні більшості медиків та юристів.

У режимі реального часу Від лікарських помилок у США щорічно помирають, за різними даними, 50-100 тисяч осіб, в Італії — 90 тис., у Великій Британії до 70 тис. Н а ц ь ом у т л і до с и т ь скромно виглядають 273 повідомлення про медичні помилки, які було зафіксовано ДЕЦ на території України у 2012 р. Із них тільки у 5 випадках зафіксовано летальний кінець. Головна причина цієї розбіжності полягає в тому, що фармаконагляд здійснюється на основі добровільних повідомлень медичних працівників. Тож, не можна розраховувати на те, що така статистика відображатиме реальну картину. Але вже те, що про неї говорять, є

позитивним моментом. І не стільки для пацієнта, який і без того наляканий численними «викриттями» медичних «жахів» у популярних шоу-програмах, скільки для самих лікарів. Тому що коли проблема існує, її потрібно розв’язувати. Європейські вчені вже дійшли висновку, що продумана організація і виконання елементарних правил надання медичної допомоги для запобігання лікарським помилкам на сьогодні є важливішими, ніж створення високоя к іс н и х п репаратів і розвиток передових технологій.

Суддя за спиною Тож, які є виходи із ситуації, що склалася нині в Україні з медичними помилками? Перш за все, необхідна бі льш чітка нормативна база, оскільки лікарі, навіть ті, які пропрацювали багато років, часто не мають повного уявлення про свої права й обов’язки щодо відносин із пацієнтом. Також важ ливо створити умови для поширення інформації про медичні помилки — не секрет, що сьогодні їх часто «замовчують» через страх понести покарання. А ле необхідно шукати причину, яка призвела до помилки, і зробити все можливе для того, щоб вона не відбулася у подальшому. Один із варіантів організації збору статистики лікарських помилок запропонував Олег Бобров, експерт Міжнародного комітету із захисту прав людини, професор. На його думку, потрібно створити спеціальну анонімну службу реєстрації та систематизації лікарських помилок за аналогією служби реєстрації всіх льотних пригод в авіації з метою запобігання тиражування помилок, а не пошуку покарання лікаря, який помилився. Досвід інших країн показує, що навіть в разі найкращого рівня матеріального забезпечення в медицині будуть траплятися помилки. І страхування відповідальності, яке прижилося в США, не є панацеєю. Адже, як ві дзначив О. Бобров: «Якщо суспільство покладе всю повноту відповідальності на лікаря, то хто ж буде лікувати хворих? Який хірург наважиться оперувати без стовідсоткової гарантії успіху, якщо за спиною у нього стоятиме суддя?»

23 Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ РЕАБІЛІТАЦІЯ  В.н. Сокрут, В.н. Казакова. Медицинская реабилитация в спорте  Рік випуску: 2011  Видання: Каштан  Кількість сторінок: 620

У

книзі «Медицинская реабилитация в спорте» розглядається наука управління параметрами гомеостазу у спортсменів при формуванні адаптації або дезадаптації під час занять спортом. Ключовим механізмом реабілітаційних заходів є розвиток адаптаційного синдрому з його основою — квадратом гомеостазу, який складається з нервової, гормональної, імунної і метаболічної систем. Стратегічна мета медицини — активне довголіття, яке визначається генотипом (вегетативним паспортом), розумовою, фізичною і сексуальною активністю, раціональним харчуванням і психічною рівновагою, реалізується адаптаційною, спортивною, медичною реабілітацією. Важливі її розділи (адаптаційна кінезі-, психо-, фізіо-, фармакотерапія залежно від вегетативного тонусу) і становлять основу книги. У книзі «Медицинская реабилитация в спорте» наведено загальні відомості про медичну реабілітацію, спортивну медицину, вплив фізичних навантажень на організм людини у нормі та за патології під час занять фізкультурою і спортом; методи обстеження фізкультурників, спортсменів і хворих; можливості виявлення, запобігання, надан-

ня невідкладної допомоги та реабілітації передпатологічних станів і захворювань, що виникають у разі застосування фізичних навантажень. У книзі «Медицинская реабилитация в спорте» наведено принципи медичної реабілітації патогенетичних синдромів, що відображають як розлади окремих рівнів регуляції, так і різнорівневі розлади загального характеру, котрі визначають особливості і характер перебігу захворювань і патологічних станів, розвиток їх ускладнень. Окремо розглянуто питання про виділення в клініці захворювань, пов’язаних із заняттями фізкультурою і спортом, типових клінічних синдромів, які найчастіше зустрічаються і становлять суть захворювань, що визначають перспективи реабілітації. Наведено основні відомості про види, механізми розвитку медичної реабілітації на основі синдромального підходу, найбільш часті спортивні патології, принципи реабілітаційних заходів за невідкладних станів. Книга «Медицинская реабилитация в спорте» рекомендована лікарям і студентам вищих навчальних закладів III-IV рівнів акредитації.

кож враховано зростання обсягу самостійної роботи студентів. Практика свідчить, що підручник із топографічної анатомії й оперативної хірургії є настільною книгою для інтернів, хірургів-початківців, та й досвідчені лікарі мають його на своїй книжковій полиці. Розділи з топографічної анатомії передують розділам з оперативної хірургії, що є традиційним у викладанні предмета і відповідає типовій навчальній програмі. Послідовність викладання топографічної анатомії та оперативної хірургії окремих ділянок тіла людини також збігається з класичною схемою його описання. Усі назви анатомічних елементів відповідають Міжнародній анатомічній номенклатурі (Сан-Пауло, 1997). Українські еквіваленти наведено за виданням «Міжнародна анатомічна номенклатура», І.І. Бобрик, В.Г. Ковешніков (2001). Перевагу надано

українським термінам, латинські — вказано під час першого згадування. У підручнику наведено модифіковані малюнки з класичних анатомічних і топографоанатомічних підручників та атласів, значну частину взято з попередніх видань, також є оригінальні ілюстрації. Кількість епонімних назв у царині топографічної анатомії максимально скорочено, використано лише терміни, широко вживані в медичній літературі, а також ті, що не мають класифікаційних аналогів. Під час викладення оперативної хірургії епонімів вжито більше, оскільки деякі назви оперативних процедур, симптомів і синдромів взагалі не мають аналогів. Підручник «Оперативна хірургія та топографічна анатомія» призначений для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації, інтернів, а також лікарів хірургічного профілю.

Міністерство охорони здоров’я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика Оголошує конкурс на заміщення наступних посад:

 завідувача кафедри дитячої неврології та медико-соціальної реабілітації (1 посада на 1 ст.);  професора кафедри акушерства, гінекології та перинатології (1 посада на 0,25 ст.);  доцентів кафедр: дитячої неврології та медико-санітарної реабілітації (1 посада на 1 ст.), офтальмології (1 посада на 0,25 ст.);  асистентів кафедр: комбустіології та пластичної хірургії (1 посада на 0,25 ст.), нейрохірургії (2 посади по 0,25 ст.), акушерства, гінекології та репродуктології (1 посада на 0,25 ст.), кардіології і функціональної діагностики (1посада на 0,5 ст.), хірургії та проктології (1 посада на 0,25 ст.). Адреса академії: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9. Приймання документів – 30 днів із дня опублікування оголошення.

Адміністрація КЗОЗ «Дворічанська центральна районна лікарня» Харківської області терміново запрошує на роботу сім’ю лікарів: ✔ лікар-невропатолог, лікар-отоларинголог.

ХІРУРГІЯ  Ю.Т. Ахтемійчук, Ю.М. Вовк, С.В. Дорошенко. Оперативна хірургія та топографічна анатомія  Рік випуску: 2010  Видавництво: МеДиЦинА  Кількість сторінок: 123

О

станніми роками у структурі вищої освіти України взагалі і вищої медичної освіти зокрема відбуваються процеси інтенсивної модифікації та впровадження нових інноваційних технологій навчання, передусім системи ступеневих іспитів «Крок» і кредитно-модульної системи навчання для медичних факультетів вищих медичних навчальних закладів III-IV рівнів акредитації. Одночасно відкриваються нові факультети (медико-психологічний, спортивної медицини і т. ін.), що передбачає створення на базі вищої медичної освіти нових фахів. Безумовно, ці новації у сфері вищої медичної освіти потребують суттєвого, а інколи й докорінного оновлення навчально-методичного забезпечення навчального процесу. Нині в царині оперативної хірургії та топографічної анатомії спостерігається недостатнє забезпечення студентів навчально-методичними матеріалами як у змістовному, так

Медична газета України

ВАШЕ

ЗДОРОВ’Я Індекси 60965, 08198. Ціна договірна

Юридична адреса редакції: 03179, м.Київ, вул. Уборевича, 19-А, оф. 3. Поштова адреса редакції: 04211, м.Київ, а/с 138. Тел./факс: (044) 485-00-96.

E-mail: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.

24

і в технічному плані. Під час вивчення нашої дисципліни переважно використовують україномовний підручник «Оперативна хірургія та топографічна анатомія» (К.І. Кульчицький, М.П. Ковальський, А.П. Дитківський та ін., 1994 року видання). Нагальною є потреба у виданні нового підручника з оперативної хірургії та топографічної анатомії. Авторський колектив сформовано на основі кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. Більшість авторів брали участь у створенні таких самих підручників у 1989 та 1994 рр. До написання певних розділів також було залучено викладачів однопрофільних кафедр медичних університетів України. Автори ставили перед собою завдання створити підручник із предмету, який би поєднував класичну структуру з новими викликами, що постали перед вищою медичною освітою України. Та-

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . МИКОЛА БЕРНИК Заступник головного редактора . . . . . .ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Редактор відділу аналітичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу оперативної інформації . . .ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації . . . ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Дизайн та верстка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТЕТЯНА ЗАЙЧУК Відділ літредагування і коректури . . . . . . . ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

• Сім’ю лікарів буде забезпечено житлом в смт Дворічна — трьохкімнатною квартирою із належними умовами для проживання.

• В іншому разі — сім’ю лікарів іншої спеціальності зі стажем роботи, які бажають пройти спеціалізацію з неврології і отоларингології.

• Звертатися за адресою: 62702, Харківська обл., смт Дворічна, вул. Радянська, 51.

• Тел. (05750) 7-64-84, 7-63-09, 066-717-92-26.

Державна санітарно-епідеміологічна служба Оголошує конкурс на заміщення вакантних посад директорів лабораторних центрів в областях, містах Києві та Севастополі та на видах транспорту (водному, залізничному, повітряному) Державної санітарно-епідеміологічної служби  Лабораторні центри створено з метою забезпечення проведення лабораторних та інструментальних досліджень і випробувань у сфері санітарного та епідеміологічного благополуччя населення.  До участі у конкурсі долучаються особи, які є громадянами України; вільно володіють державною мовою; мають повну вищу освіту (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки «Медицина», проходження інтернатури за однією зі спеціальностей медико-профілактичного профілю з наступною спеціалізацією з «Організації і управління охороною здоров’я». Підвищення кваліфікації (курси удосконалення, стажування, передатестаційні цикли тощо).  Наявність сертифіката лікаря-спеціаліста та посвідчення про присвоєння (підтвердження) кваліфікаційної категорії з цієї спеціальності. Стаж роботи за лікарською спеціальністю та за фахом «Організація і управління охороною здоров’я» не менше п’яти років, досвід роботи щодо управління персоналом. Особи, які виявили бажання взяти участь у конкурсному відборі, подають до конкурсної комісії:  заяву про участь у конкурсі;  заповнений аркуш обліку кадрів за формою П-2;  2 фотокартки розміром 3х4 сантиметрів;  належним чином завірені копію документа, що посвідчує особу (перша, друга та одинадцята сторінки паспорта громадянина України), копію трудової книжки, копію документа про повну вищу освіту за відповідною спеціальністю;  інформацію про досвід успішної роботи з управління підприємством;  медичні довідки про стан здоров’я;  довідку про відсутність в особи судимості;  рекомендації та інші документи на її розсуд.  Відповідальність за достовірність документів несе претендент на посаду.  Строк прийняття документів — протягом 30 календарних днів після опублікування оголошення.  Документи приймаються за адресою: 04070, м. Київ, вул. Волоська, 19, кімн. 204. Телефон для довідок: 425-00-41.

Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2. Загальний наклад — 4 000. Замовлення № 30027. Віддруковано у ТОВ «Укрполиграфмедиа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua