Ваше здоров'я № 07-08

№07 08 (1238 1239) 21.02.2014

Газета МОЗ України і галузевої профспілки

www.vz.kiev.ua

ІЛЮЗІї ПРОТИГРИПОЗНОї ТЕРАПІї Культура профілактики грипу та інших ГРВІ, яку в українців виховують багато років поспіль, не завжди несе користь. Не секрет, що у ролі «вихователів» часто виступають фармацевтичні компанії, головною метою яких є реалізація власного продукту. Добре, якщо він ефективний і безпечний. Але, на жаль, серед населення популярними є лікарські засоби з нез’ясованим механізмом дії, а відтак і непередбачуваними наслідками для здоров’я. Напередодні кожного застудного сезону МОЗ України нагадує громадянам про препарати, за допомогою яких не можна лікувати респіраторні вірусні інфекції. Зокрема, це стосується імуномодуляторів та імуностимуляторів. Згідно з офіційним повідомленням, розміщеним на сайті Міністерства охорони здоров’я, «немає жодних науково обґрунтованих доказів їхньої ефективності проти вірусу грипу. Водночас їхня дія під час хвороби може за певних умов навіть виявитися шкідливою».

8

СТОР.

МИКОЛА ГУЛЬЧІЙ: ЕНДОКРИНОЛОГІЧНА СЛУЖБА ПОТРЕБУЄ ЗМІЦНЕННя, А НЕ РЕВОЛЮЦІЙНИХ ПЕРЕТВОРЕНЬ Реімбурсація — це наступний крок, на якому наполягають і ендокринологи, і громадські організації. Цей механізм допоможе відійти від системи тендерів, які часто блокуються «незадоволеними» учасниками, затягуються на 3-4 місяці, від чого страждають пацієнти.

6

СТОР.

НОВІ ТЕХНОЛОГІї В УКРАїНСЬКІЙ МЕДИЦИНІ: ХАОТИЧНИЙ ВИБІР ЧИ РАЦІОНАЛЬНИЙ ВІДБІР? Найбільш розвинені системи охорони здоров’я світу нині відійшли від політики економії коштів, змінивши її на політику раціоналізації розподілу витрат. Тобто за наявності широкого спектра сучасних медичних технологій обирають не найдорожчі і не найдешевші, а найкращі — за співвідношенням ефективності й вартості. Жодна цільова медична програма без оцінки медичних технологій (ОМТ), включених до неї, у розвинених країнах не буде прийнята. Що маємо в Україні? Мрії про «золоті часи» вітчизняної медицини, коли вона володітиме найкращими засобами лікування. Нарікання на те, що фінансів на це ніколи не вистачить. Спонтанні спроби впровадити щось нове і прогресивне бодай на окремо взятій території «опіки». Коли «броунівський» рух» медичних технологій в українській медицині зміниться їх глибоким клініко-економічним аналізом? І хто ті «судді», за якими буде останнє слово у виборі засобів і методів лікування українських пацієнтів?

4

СТОР.

ІНЖИНІРИНГ ТКАНИН: ПРОБЛЕМИ СУЧАСНОї ОРТОДОНТІї Продемонструвавши майже революційний розвиток, вітчизняна ортодонтія зіткнулася сьогодні з проблемою, коли практика значно випереджає і нормативну документацію, і науку. Загалом сучасна ортодонтія дуже наочно показує необхідність втілення профілактичної медицини, що, можливо, виправить становище.

16 СТОР.

ТРАНСПЛАНТАЦІя СЕРЦя НЕ ПОТРІБНА? Лікування важких міокардитів та кардіоміопатій є одним із найскладніших питань медичної науки. Насамперед через те, що проблема погано вивчена й діагностується зазвичай на пізніх стадіях, коли у хворого вже розвивається кардіомегалія і виражені ознаки серцевої недостатності. Єдиним виходом для таких пацієнтів часто залишається трансплантація серця — спеціалісту не потрібно розповідати про те, якою непростою є ця процедура в українських реаліях. Логічний пошук альтернатив привів до нової схеми терапії, «секретним інгредієнтом» якої стала гемоімунопреципітація.

20 СТОР.

НОВИНИ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ (виходить з 1990 року)

Індекс 08198: для індивідуальних передплатників Індекс 60965: для підприємств і організацій Індекс 86181 СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М.П.

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ГАРНИК Т.П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор МОСКАЛЕНКО В.Ф. – ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України, віце-президент НАМН України

ПЕРЕРЕЄСТРАЦІЮ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ БУДЕ СКАСОВАНО?

П

ринаймні, з такою пропозиці­ єю виступила Держлікслужба України. З метою безперерв­ ного доступу громадян України до лікарських засобів Державна служба України з лікарських засобів розро­ била проект Закону України «Про внесення змін до Закону України «Про лікарські засоби» (далі — про­ ект Закону). Зміни, які відбулися та відбува­ ються в національному законодав­ стві щодо якості, безпечності та ефективності лікарських засобів, надали можливість розглянути пи­ тання щодо видачі реєстраційного посвідчення на лікарський засіб із безстроковим терміном дії анало­ гічно до торгової ліцензії (marketing authorization) в країнах ЄС та скасу­ вати процедуру перереєстрації лі­ карських засобів. На думку ініціаторів, прийняття даного проекту Закону дозволить:

— забезпечити без­ перервний доступ па­ цієнтів до лікарських засобів, зокрема, не доп ус т и т и пер ери­ вання схем лікування та уникнути ризиків, пов’язаних із заміною лікарського засобу; — гармонізувати на­ ціональне законодав­ ство з законодавством ЄС у сфері реєстрації л і к ар с ьк и х з асо бі в щодо термінів дії реєст­ раційного посвідчення на лікарський засіб; — покращити бізнес-середовище в Україні у сфері реєстрації лікар­ ських засобів шляхом зменшення регуляторного навантаження на заявників та виробників у зв’язку з відміною проходження кожні п’ять років процедури перереєстрації.

Даний законопроект розроблено Держлікслужбою України та направ­ лено в Міністерство охорони здоров’я України. За повідомленням прес-служби Держлікслужби України

ПІЛОТНИЙ ПРОЕКТ З ЛІКУВАННЯ ГІПЕРТОНІЧНОЇ ХВОРОБИ ПРОДОВЖИТЬСЯ У 2014 РОЦІ

12

лютого 2014 року на засі­ данні Уряду прийнято по­ станову Кабінету Міністрів України №42 «Про внесення змін до деяких постанов Кабінету Міністрів України» (далі — постанова Кабіне­ ту Міністрів України від 12.02.2014 №42), якою передбачено: — продовжити реалізацію пілот­ ного проекту на 2014 рік; — можливість здійснення в по­ точному році часткового відшкоду­

вання вартості лікарських засобів суб’єктам господарювання, в тому числі і за відпущені лікарські засо­ би у грудні минулого року; — можливість зміни місцепо­ ложення лікарського засобу з ІІ у І групу часткового відшкодування вартості та затвердження індика­ торів оцінки реалізації пілотного проекту щодо запровадження дер­ жавного регулювання цін на лікар­ ські засоби для лікування осіб із гі­

пертонічною хворобою на етапах призначення лікарських засобів у закладах охорони здоров’я та їх від­ пуску в аптечному закладі. Постанова Кабінету Міністрів України від 12.02.2014 №42 на­ буде чинності з дня її офіційного опублікування. За інформацією прес-служби Кабінету Міністрів України

ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України

ДОСЛІДЖЕННЯ ВІТЧИЗНЯНИХ НАУКОВЦІВ ДОЗВОЛИЛИ СТВОРИТИ НОВІ СИСТЕМИ ДЛЯ ДІАГНОСТИКИ РАКУ

ТРОНЬКО М.Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України

Д

ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАН України, академік НАМН України

УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

ослідження українських на­ у ковців створи ли базу д ля виготовлення нових систем для діагностики онкологічних хво­ роб, туберкульозу та інших важ­ ких захворювань людини. Це ста­ ло можливим завдяки виконанню у 2013 році проекту «Молекуляр­ ні механізми реалізації генетич­ ної інформації» — переможця у цільовому тематичному конкурсі наукових проектів для грантової підтримки Науково-навчального центру «Державна к лючова ла­ бораторія молекулярної і клітин­ ної біології». Про це повідомив

голова Державного агентства з пи­ тань науки, інновацій та інформати­ зації Володимир Семиноженко. Мета проекту полягала у з’ясуванні молекулярних механізмів ре­ гуляції експресії генів, що лежать в основі різноманітних патологічних станів людини. «Реалізація проекту дозволила розпочати та підтримати вже іні­ ційовані фундаментальні наукові дослідження у цій проблематиці та глибше зрозуміти першопричини виникнення низки захворювань людини і, відповідно, працювати над удосконаленням їх діагнос­

тики й лікування», — зазначив В.Семиноженко. У результаті роботи ідентифі­ ковано та охарактеризовано низ­ ку молекулярних маркерів раку молочної залози, простати, голов­ ного мозку та нирки людини, що дозволило розпочати роботу зі ство­ рення тест-систем для персоналі­ зованої діагностики і терапії цих захворювань. За інформацією Державного агентства з питань науки, інновацій та інформатизації

2 Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НОВИНИ

21 лютого 2014 року

ВАКЦИНИ ЗНОВУ ВБИВАЮТЬ ЛЮДЕЙ В

акцини знову підозрюються у тому, що спричинили смерть пацієнтів. У лютому 2014 року на офіційному сайті Держлікслуж­ би України з’явилися повідомлення одразу про декілька таких випадків. Причому, ці вакцини потрапляють у список неблагонадійних уже не вперше. Зокрема, на сайті Держлікслуж­ би України опубліковано: «Розпо­ рядження №2460-1.3/2.1/17-14 від 07.02.2014 р. про тимчасову заборо­ ну на застосування серії медичного імунобіологічного препарату ПЕНТАКСИМ/PENTAXIM виробництва ТОВ «Фармекс Груп» (фасування з форми in bulk фірми-виробника Sanofi pasteur S.A., Франція) на підставі повідомлення про леталь­ ний випадок. Серія J2210-1 медичного імуно­ біологічного препарату ПЕНТАК­ СИМ/PENTAXIM комбінована вак­ цина для профілактики дифтерії, правця, кашлюку (ацелюлярний компонент), поліомієліту та захво­ рювань, спричинених Haemophilus inf luenzae типу b, виробництва ТОВ «Фармекс Груп» (фасування з форми in bulk фірми-виробни­ ка Sanofi pasteur S.A., Франція), Україна (реєстраційне свідоцтво № 845/11-300200000) тимчасово заборонена до реалізації (торгівлі) та застосування». І знову на підставі повідомлен­ ня про летальний випадок на сайті Держ лікс лужби України опублі­ ковано: «Розпорядження №24581.3/2.1/17-14 від 07.02.2014 р. про тимчасову заборону на застосуван­

ня медичного імунобіологічного препарату Вакцина туберкульозна (БЦЖ) виробництва «Мікроген» (Росія). Серія C28 медичного імунобіоло­ гічного препарату Вакцина туберкульозна (БЦЖ), Ліофілізат для виготовлення суспензії для внутрішньошкірного введення, 50 мкг/дозу по 0,5 мг (10 доз) або 1,0 мг (20 доз) в ампулах №5 у комплекті з розчинником (натрію хлориду 0,9%) по 1 мл або 2 мл відповідно в ампулах №5 виробництва ФД У П (Фе дера льне держа вне унітарне підприємство) «Науково-виробниче об’єднання по медичним імунобіологічним препаратам «Мікроген» Міністерства охорони здоров’я та соціального розвитку Російської Федерації» тимчасово заборонена до реалізації (торгівлі) та застосування». Також на підставі чергового по­ відомлення про летальний випадок після ін’єкції корейської вакцини проти гепатиту В Держлікслужба України видала розпорядження, згідно з яким тимчасово заборонила рекомбінантну вакцину ЕУВАКС В серії UFA 13016 для профілактики гепатиту В для ін’єкцій у флаконах виробництва корейської фірми LG Life Sciences, Ltd: «Роз­ порядження №2459-1.3/2.1/17-14 від 07.02.2014 тимчасово заборо­ няє реалізацію та застосування се­ рії UFA 13016 до окремого рішення Державної служби України з лікар­ ських засобів». Зазначимо, що за останні півроку це вже друге подібне повідомлення

про летальний випадок за однією і тією ж серією вакцини UFA 13016 (тимчасова заборона за Розпоряд­ женням №22961-1.2/2.0/17-13 від 22.10.2013 була скасована Держ­ лікслужбою 4 грудня 2013 року). Невже знову збіг обставин? Нагадаємо, що на законодавчо­ му рівні в деяких країнах, зокрема, РФ, Кореї, Індії, GMP-сертифікація лікарських засобів (у тому числі, імунобіологічних препаратів) не є обов’язковою. В кінці минулого року Мініс­ терство охорони здоров’я Украї­ ни пропонувало скасувати GMPсер т ифі к а ц і ю д л я ва к ц и н. Ц я пропозиція доволі широко обгово­

рювалася, але була відхилена, адже експерти визна ли законопроект лобістським і заангажованим. На думку експертів, таке нововведен­ ня дозволило б Міністерству охоро­ ни здоров’я проводити вакцинацію українських громадян не сертифі­ кованими за світовими вимогами GMP російськими, індійськими та корейськими вакцинами. До чого це може призвести — на­ очно демонструють 3 летальні ви­ падки, які сталися протягом остан­ нього місяця. За повідомленнями Pharma.net.ua та матеріалами diklz.gov.ua

ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНЕ ПАРТНЕРСТВО НА КОРИСТЬ ОНКОХВОРИМ ДІТЯМ

В

Україні щороку виявляють близько тисячі онкохворих дітей. Проблему дитячої онкології на­ магаються вирішувати спільними зусиллями лікарі та благодійники. Останні допомагають не тільки адресно, а й інвестують значні кош­ ти в розвиток онкології-радіології. Наприкінці 2014 року на терито­ рії Національного інституту раку відкриється сучасний Радіологіч­ ний центр. Про це повідомлялося 14 лютого на прес-конференції в ІА УНІАН, приуроченій Міжнарод­ ному дню захисту прав онкохво­ рої дитини, за участю головного дитячого онколога України, керів­ ника відділу дитячої онкології На­ ціонального інституту раку (Київ) Григорія Климнюка, головного лі­ каря Рівненського обласного онко­ диспансеру Григорія Максим’яка, завідувачки відділення радіотера­ пії Рівненського онкодиспансеру Тетяни Щегловської та керівника програми «Рак виліковний» фонду Ріната Ахметова «Розвиток Украї­ ни» Вікторії Миколаюк.

За даними українського канцерреєстру, більше 1000 дітей України щорічно захворюють раком. Найпо­ ширенішими злоякісними утворен­ нями у дітей є лейкемії, пухлини головного мозку, злоякісні новоут­ ворення кісток і суглобових хрящів, лімфоми. Близько половини онкох­ ворих дітей потребують лікування

за допомогою сучасного радіологіч­ ного обладнання (лінійні приско­ рювачі) і діагностики (комп’ютерні томографи), які до недавнього часу були майже недоступні для хворих на рак українських дітей. Головний дитячий онколог Украї­ ни Григорій Климнюк зазначив, що в дитячому відділенні Національно­

го інституту раку «від 250 до 300 ді­ тей з усіх регіонів України щорічно перебувають на лікуванні — це діти з усіма видами солідних злоякісних новоутворень, крім пухлин щито­ подібної залози і злоякісних зах­ ворювань кровотворної системи. Тільки за минулий рік ми виконали близько 200 складних оперативних втручань, 38 трансплантацій кіст­ кового мозку. Сьогодні у нас достат­ ньо ресурсів, ліків, фахівців, щоб надавати допомогу дітям на най­ вищому рівні і наблизити результат нашого лікування до тих цифр, які демонструють розвинені країни. Найочікуванішою подією 2014 року для нас стане можливість лі­ кування на високотехнологічно­ му обладнанні дітей із солідними пухлинами з усієї України на базі нового Радіологічного центру На­ ціонального інституту раку, який будують у партнерстві благодійні фонди Ріната Ахметова і Василя Хмельницького». Прес-служба фонду Ріната Ахметова «Розвиток України»

3

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

НОВІ ТЕХНОЛОГІї В УКРАїНСЬКІЙ МЕДИЦИНІ: ХАОТИЧНИЙ ВИБІР ЧИ РАЦІОНАЛЬНИЙ ВІДБІР? Найбільш розвинені системи охорони здоров’я світу нині відійшли від політики економії коштів, змінивши її на політику раціоналізації розподілу витрат. Тобто за наявності широкого спектра сучасних медичних технологій обирають не найдорожчі і не найдешевші, а найкращі — за співвідношенням ефективності й вартості. Жодна цільова медична програма без оцінки медичних технологій (ОМТ), включених до неї, у розвинених країнах не буде прийнята. Що маємо в Україні? Мрії про «золоті часи» вітчизняної медицини, коли вона володітиме найкращими засобами лікування. Нарікання на те, що фінансів на це ніколи не вистачить. Спонтанні спроби впровадити щось нове і прогресивне бодай на окремо взятій території «опіки». Коли «броунівський» рух» медичних технологій в українській медицині зміниться їх глибоким клінікоекономічним аналізом? І хто ті «судді», за якими буде останнє слово у виборі засобів і методів лікування українських пацієнтів?

ТЕТЯНА ДУМЕНКО:

РЕЗУЛЬТАТИ ОМТ МОЖУТЬ ВИКОРИСТОВУВАТИСЯ НА БУДЬ-ЯКОМУ

РІВНІ ПРИЙНяТТя РІшЕНЬ Про використання технологій ОМТ в Україні і перспективи їх широкого впровадження в практику прийняття управлінських рішень у вітчизняній системі охорони здоров’я сьогоднішня розмова з нашим експертом — директором Департаменту раціональної фармакотерапії та супроводу державної формулярної системи Державного експертного центру МОЗ України Тетяною ДУМЕНКО. ВЗ Чи можна сподіватися, що рони здоров’я, лікарями та пацієнтами, впровадження ОМТ сприятиме а також компаніями, що виробляють удосконаленню системи охорони медичну продукцію. здоров’я? Іншими словами, оцінка медичних

— Власне, оцінка медичних технологій (англ. — Health Technology Assessment) — це мультидисциплінарний та багатовекторний аналітичний процес, що ґрунтується на достовірній інформації щодо медичних, соціальних, економічних та етичних питань використання медичних технологій, представлений у систематизованій, прозорій, неупередженій формі. ОМТ — створення та впровадження безпечного, ефективного менеджменту в системі охорони здоров’я, зосередженого на потребах пацієнтів. Хто може використовувати ОМТ? Перш за все, регуляторні органи для прийняття управлінських рішень щодо системного медичного застосування лікарських засобів, обладнання та/або технологій. У міжнародній практиці результати ОМТ широко використовуються платниками медичних послуг системи охорони здоров’я, управлінцями системи охо-

4

технологій має допомогти обрати з альтернативних лікувально-діагностичних методів найоптимальніші, тобто такі, що забезпечать максимальну вигоду для здоров’я громадян, враховуючи можливий рівень затрат. Роль та місце оцінки медичних технологій як один із основних напрямків розвитку фармацевтичного сектора визначено Концепцією розвитку фармацевтичного сектора галузі охорони здоров’я України на 2011-2020 роки, затвердженої Наказом МОЗ України від 13 вересня 2010 року № 769 (у редакції Наказу Міністерства охорони здоров’я України 27.03.2013 № 242). Для впровадження ОМТ визначальним фактором є наявність та достовірність первинних даних. Характеризуючи систему охорони здоров’я, важливо знати: яким категоріям пацієнтів надають допомогу в системі охорони здоров’я, з якими хворобами

Безумовно, наявність лікарського Наступна інформаційна складова, необхідна для прийняття управлін- засобу в Державному формулярі є ських рішень, — це дані щодо тарифів підтвердженням не лише показників ВЗ Але інформації про лікарські на медичні послуги. ефективності та допустимої безпеки, засоби не бракує? Така інформація конче необхідна а, в першу чергу, економічно виправ— Так, інформації багато, вона де- для розрахунку прямих та непрямих даного широкого медичного застосуталізована і є у доступних джерелах. витрат на медичну допомогу. вання препарату. Тому керівництво з Зокрема, це Державний реєстр лікарраціональної фармакотерапії є корисських засобів (опублікований і постій- ВЗ Ваш Департамент займається ним інструментом для розпорядників но оновлюється на офіційному сайті розробкою Державного формуляра будь-яких коштів державного бюджеМОЗ). Але це тільки частинка велико- ЛЗ. В першу чергу, він розробля- ту, обласних, районних, міських та го інформаційного пазлу. Для про- ється для лікарів, але поле його бюджетів закладів охорони здоров’я, ведення досліджень важливо мати, застосування цим не обмежується? а також приватних організацій добронаприклад, ще такі дані, як кількість — Предметом нашої професійної вільного медичного страхування тощо. спожитих ЛЗ та кількість прописаних діяльності є оцінка технологій, що ЛЗ. Остання позиція, як ви розумієте, пов’язані з застосуванням лікарських ВЗ Чи можуть впливати дослідженвідсутня, що робить наявні дані непов- засобів. МОЗ делегувало Центру пов- ня ОМТ на державні закупівлі? новаження розробляти керівництво з — З огляду на те, що сьогодні ОМТ ними, а отже, малодостовірними. На сьогодні в Україні відсутній за- раціональної фармакотерапії, яким вже застосовується при розробці унігальнонаціональний реєстр пацієнтів, є Державний формуляр лікарських фікованих протоколів медичної допомоги та при підготовці Державного але в окремих службах (онкологічна, засобів. надання допомоги хворим з ВІЛ/ СНІДом, протитуберкульозна, ендоШановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема на­ кринологічна та ін.) є достатньо деташого наступного обговорення «НАЦІОНАЛЬНИЙ РЕЄСТР ПАЦІЄНТІВ: КОМУ лізована інформація про ту категорію ВХІД ЗАБОРОНЕНО?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.Київ, пацієнтів, яким надають допомогу а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e­mail: vz@vz.kiev.ua зазначені служби. поступають ці хворі, якої складності тощо.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

21 лютого 2014 року формуляра, протягом трьох останніх років така позиція, як наявність ЛЗ у зазначених документах, стала додатковою інформацією для формування тендерної документації і, відповідно, проведення державних закупівель ЛЗ. Поряд із традиційними методами фармакоекономічних аналізів (аналіз «мінімізації витрат», аналіз загальної вартості захворювання, аналіз «вит­ рати–ефективність», аналіз «витрати–корисність (утилітарність)», аналіз «витрати–зиск (користь)») одним з етапів виконання оцінки медичних технологій є вид аналізу, який називається «вплив на бюджет». Сьогодні система охорони здоров’я знаходиться в умовах недостатнього фінансування і складно прийняти абсолютно об’єктивне й обґрунтоване рішення, коли коштів катастрофічно не вистачає. Зазначений вище етап ОМТ дає можливість використовувати бюд­ жетні кошти раціонально. ВЗ Отже, які перспективи застосування ОМТ в Україні?

— Оптимізму надає той факт, що ще п’ять років тому в Україні не коментувалися і не обговорювалися можливості застосування таких сучасних наукових підходів до прийняття управлінських рішень. Сьогодні у нас є науковий по-

тенціал. Перш за все, потрібно віддати належне науковцям Харківського національного університету, Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, які активно працюють у цьому напрямку. Другий крок — сьогодні формується розуміння в управлінців різних рівнів про необхідність проведення таких дос­ліджень, складних аналізів і, головне, формується потреба в результатах цих досліджень. Третє, що теж надихає, — не лише зарубіжні виробники, але і віт­ чизняні, які серйозно орієнтовані на просування своєї продукції належної якості за межі України, сьогодні готові співпрацювати на шляху підтримки таких високоякісних (рандомізованих, подвійно контро­льованих, багатоцентрових) видів досліджень, які б дали можливість отримати первинний матеріал для оцінки клінічної ефективності та безпеки вітчизняних ЛЗ, а це, зрештою, може стати підґрунтям для проведення оцінки медичних технологій. ВЗ Незважаючи на універсальність ОМТ, мабуть, є свої обмеження до застосування?

— Потенційні можливості використання результатів ОМТ надзвичайно

важливі. Проте, назважаючи на очевидний діапазоп питань, на які дає відповідь ОМТ, як і будь-який метод наукового дослідження, ОМТ досягає найкращих результатів у випадках належного застосування. Так, на мою думку, ОМТ не вирішить проблему надмірної закупівлі лікарських засобів або придбання їх за завищеною, необ’єктивною ціною. ОМТ може дати відповідь на питання терапевтичної заміни ЛЗ, але є недосконалим інструментом для доведення біоеквівалентності ліків. Сьогодні в Україні активно обговорюється питання можливості використання результатів ОМТ з метою ціноутворення на лікарські засоби. Результати ОМТ можуть бути основним аргументом для прийняття рішень щодо включення ЛЗ (за міжнародною непатентованою назвою) до списків для реімбурсації (відшкодування вартості) ліків. Проте формування ціни відшкодування здійснюється відповідно до методик ціноутворення. А це вже інші методики. Отже, ОМТ не застосовується безпосередньо в питаннях ціноутворення (не може бути визначальною для формування стартової ціни), хоча у деяких випадках може впливати на остаточну договірну ціну.

ВЗ Де сьогодні в Україні вже використовуються методики ОМТ і що потрібно для їх широкого впровадження?

— Моделі ОМТ можуть бути різноманітними. Наприклад, ми в своїй роботі над формуляром ЛЗ використовуємо так звану «легку» (спрощену) модель. Але на цьому не зупиняємось, тому готуємо спеціалістів у цьому напрямку. В стабільних системах охорони здоров’я, де практика прийняття управлінського рішення науково обґрунтована, ОМТ базується на тому, що вже створені агенції з оцінки медичних технологій. Такі агенції є високонауковими фаховими установами, які працюють на договірних умовах: і замовлення на виконання окремих досліджень прий­мають, і співпрацюють із фахівцями на цих же умовах. Класичний приклад успішної системи ОМТ — це NICE, яка фактично є науково-дослідною експертною установою. Для України створення автономної агенції з ОМТ є передчасним кроком. Сьогодні методики ОМТ використовуються Державним експертним центром, головною організацією у сфері розробки медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги, для виконання завдань Міністерства охорони здоров’я з огляду

на те, що наявність кадрового та наукового потенціалу Центру дозволяє оптимально використовувати наявні ресурси. Отже, в умовах, що склалися, вважаю доцільними наступні кроки на шляху широкого впровадження ОМТ: 1) формування реєстрів та баз первинних даних об’єктивної інформації про пацієнтів, спеціалістів системи охорони здоров’я, обсяги споживання та призначення лікарських засобів та ін.; 2) удосконалення методологічної та нормативно-правової бази ОМТ на основі досвіду розробки медикотехнологічних документів системи стандартизації медичної допомоги (адаптованих клінічних настанов, стандартів медичної допомоги, уніфікованих протоколів медичної допомоги, Державного формуляра лікарських засобів); 3) формування потреби в результатах ОМТ на різних рівнях прийняття управлінських рішень; 4) удосконалення кадрового потенціалу спеціалістів з ОМТ; 5) розширення комунікацій із фахівцями міжнародних та національних (інших країн) організацій з ОМТ. Розмову вела Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

ТОЧК А ЗОРУ Петро ФОМІН, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Хірургія», завідувач кафедри хірургії № 3 НМУ ім. О.О. Богомольця, академік НАМН України, доктор медичних наук, професор ині в медичній науці та практиці особ­ ливої актуальності набули інноваційні технології — науково-технічний прогрес торкнувся всіх напрямків діагностики та лікування людини (створено багато унікального медичного обладнання, ефективних ліків, у сучасній медицині нікого не здивуєш поняттями «робототехніка», «роботохірургія», справжнім відкриттям стали можливості використання стовбурових клітин тощо). До речі, в Україні також народилося багато прогресивних ідей і розробок (яскравий приклад — технології електрозварювання тканин). Однак за наших реалій подібні технології дуже складно поставити «на потік». І справа не лише у традиційному вже консерватизмі мислення, а й у тому, що в Україні ніхто не підраховує економічний ефект від запровадження медичних технологій. Знову ж таки, повертаючись до наведеного прикладу, порівняймо, що вигідніше. Для проведення операцій на органах черевної порожнини, скажімо, при видаленні шлунка і відновленні безперервності травного тракту застосовують 20-30 різноманітних кровоспинних затискачів (інструментарій, який у нашій країні не виготовляють, а закуповують хто де може), витрачають багато шовного матеріалу (15-20 метрів ниток). Водночас при електрозварюванні тканин цих затрат не потрібно, не кажучи вже про набагато менший ризик операції, набагато швидше йде одужання пацієнта, у хворого раніше відновлюється функція ШКТ, немає потреби застосовувати препарати крові, а час операції скорочується на 1-2 години. Інший приклад. У Центрі шлунково-кишкових кровотеч, який створено 32 роки тому одним із перших у колишньому Союзі і який я нині очолюю, раніше при виразковій хворобі доводилося оперувати ледь не кожного 2-го хворого. Нині ж на операційний стіл потрапляє лише 1-2% пацієнтів із таким діагнозом, оскільки, застосовуючи розроблені нові технології, ми досягаємо зупинки кровотечі, завдяки чому зменшується ймовірність її рецидивів і необхідність проведення складних ризикованих оперативних втручань. Такі технології можливо впроваджувати сьогодні набагато ширше по всій країні — все залежить від оснащеності лікувальних закладів ендоскопічною апаратурою та від концентрації хворих у спеціалізованих центрах чи відділеннях цього профілю. Окремо слід відзначити необхідність удосконалення підготовки кадрів лікарів-ендоскопістів відповідно до вимог всесвітнього професійного рівня. На жаль, в Україні не існує спеціальної широкомасштабної програми з запровадження інноваційних технологій у медицину, за винятком окремих напрямків. Натомість за кордоном, наприклад, у Голландії, медичні технології відстежують не бюрократично-міністерські структури, а професійні лікарські асоціації. Зокрема, впровадження лапароскопічних та ендоскопічних технологій контро­лює

Н

асоціація хірургів, де чітко визначають, скільки фахівців відповідного профілю їм потрібно підготувати, в яких регіонах треба посилити цей напрям, які лікувальні заклади необхідно оснастити відповідним обладнанням. Такий «план роботи» асоціації розробляють щороку і в цілому мають чітку перспективу розвитку та впровадження тих чи інших медичних технологій. В Україні тільки в останні роки цей напрямок все більше потрап­ ляє в поле зору керуючих органів щодо розробки чіткої, всебічної прог­рами впровадження інноваційних технологій у медичну практику. Передбачається, що у процесі реформування галузі окремим наказом МОЗ України буде визначено, які види високоспеціалізованої медичної допомоги існуватимуть, що потрібно для їх розвитку, які медичні технології при цьому буде впроваджено у лікарнях різних рівнів, яке обладнання для цього потрібно придбати тощо. Однак відстежувати інноваційні технології та визначати доцільність їх запровадження повинні відповідні асоціації і виходити з належними пропозиціями до керівництва МОЗ. У цивілізованому світі саме вони є основним локомотивом прогресу в медицині і саме вони вносять подібні пропозиції в МОЗ, а профільне міністерство вже вирішує конкретні питання впровадження технологій у життя. А у нас поки що частіше трапляється навпаки. Олена МЕНДРІК, докторант Університету Еразмус, Роттердам, Нідерланди, кандидат фармацевтичних наук ерш ніж говорити про перспективи розвитку ОМТ в Україні, потрібно згадати про первісні завдання розробки ОМТ в інших країнах. Донині найвідомішою у світі організацією, яка займається ОМТ, є NICE, створена у 1999 році з метою забезпечення гарантії доступу пацієнтів до лікування на рівних умовах. Відповідно до принципів соціального забезпечення, кожного жителя Великої Британії, залежно від місця проживання, закріплено за окремим фондом, що і визначає перелік доступних медичних послуг — це отримало назву «Лотереї поштових кодів». Тож коли йшлося про дороговартісне лікування, єдиного уніфікованого вирішення цього завдання у різних фондів не існувало, і створення NICE було спробою розробити такий уніфікований підхід, щоб зменшити кількість немотивованих відмов у лікуванні пацієнтів. На сьогодні розробки NICE використовують у всьому світі, і саме агентство працює з дослідницькими командами різних країн. Втім, якщо розглянути фундаментальні основи організації NICE понад 15 років тому у Великій Британії, тобто систему повного забезпечення медичними технологіями та, відповідно, великі витрати на медичну допомогу, доступні фінансові ресурси імплементації агентства (величезна вартість організації державного агентства з ОМТ, в тому числі навчання експертів, ініціація і підтримка команди), повноцінну стандартизацію медичної допомоги (включаючи тарифікацію медпослуг), то цих основ, необхідних для імплементації ОМТ, в Україні на разі немає.

П

На відміну від багатьох клінічних дослідницьких напрямів ОМТ не є інструментом, який можна використовувати «наполовину». Некваліфіковане використання ОМТ призведе до помилкових рішень при істотних (і при цьому даремних) витратах. Кваліфіковане ж використання ОМТ неможливе без тарифікації меддопомоги, стандартизації підходів до її надання, за відсутності реєстрів пацієнтів і достатнього пулу кваліфікованих експертів (тобто експертів, здатних оцінити якість досьє, наданих іноземними виробниками). Таких висококваліфікованих експертів навчають за спеціалізованими програмами з подальшою багаторічною практикою, і вартість їх підготовки значна. Досвід країн центральноєвропейського регіону, де були нещодавно створені державні агенції з ОМТ (Румунія, Естонія), демонструє нагальну потребу суттєвої підготовки бази імплементації до організації подібної установи, яка без стандартизації та матеріально-наукового забезпечення не має потенціалу до існування. Потреба в ОМТ у державі виникає тоді, коли вона несе істотні витрати на медичні технології, незалежно від схеми фінансування охорони здоров’я. Зокрема, реімбурсація не є обов’язковою умовою ОМТ, але велика частка державного забезпечення — це початкова потреба. Ще один важливий аспект — цільові напрямки впровадження ОМТ, яка є затратною процедурою, і, відповідно, проводиться для високовартісних технологій, на які витрачаються значні бюджетні гроші. Якщо проаналізувати практику розвитку ОМТ в багатьох країнах, зокрема структуру витрат, стане зрозуміло, що ОМТ, в першу чергу, потрібна для програм охорони здоров’я, дороговартісних хірургічних операцій (наприклад, пересадка серця), придбання дорогого медичного обладнання (гамма-ніж тощо ), а не для лікарських засобів. До того ж проведення ОМТ не повинно ініціюватися, наприк­лад, пацієнтською організацією — лише МОЗ. Як зразок можна навести державне агентство Казахстану, яке за замовленням міністерства здійснює оцінку дорогих медичних приладів, а не ЛЗ. За інформацією експертів, упродовж року група з ОМТ розробила лише 5 досьє. І це при тому, що державне забезпечення медицини в Казахстані є високим, а частка витрат на охорону здоров’я, як відсоток від ВВП, значно більша, ніж в Україні. Тому через зазначені вище причини створення центрального агентства ОМТ в Україні має віддалені перспективи. Подальше впровадження ОМТ в нашій країні повинне починатися з підготовки необхідної бази, передусім, зі стандартизації та тарифікації послуг, а також створення експертного пулу. Безумовно, у разі введення повноцінного механізму реімбурсації з фінансуванням високовитратних технологій або у разі істотного збільшення частки державних закупівель потреба в ОМТ зростатиме, як і потреба у створенні центрального агентства. Нині в Україні вже використовуються елементи ОМТ (зокрема, у Державному формулярі, розробці стандартів надання медичної допомоги), і це той етап і той обсяг, який здатна реалізувати Україна за сучасних умов функціонування системи охорони здоров’я.

5

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

МИКОЛА ГУЛЬЧІЙ:

ЕНДОКРИНОЛОГІЧНА СЛУЖБА

ПОТРЕБУЄ ЗМІЦНЕННЯ,

А НЕ РЕВОЛЮЦІЙНИХ ПЕРЕТВОРЕНЬ Стратегія подолання неінфекційних захворювань (НІЗ) у всьому світі передбачає як запровадження низки профілактичних програм, так і підвищення якості надання медичної допомоги, в тому числі і за рахунок посилення ролі загальномедичної мережі у подоланні найпоширеніших НІЗ. Чільне місце серед таких хвороб посідає цукровий діабет та інші ендокринні недуги. Про те, на чиїх плечах лежить відповідальність за втілення такої стратегії в українській охороні здоров’я і чи готова сьогодні первинна ланка підставити дуже плече ендокринологічній службі — наша розмова з головним позаштатним спеціалістом МОЗ України за спеціальністю «Ендокринологія», головним лікарем Київського міського клінічного ендокринологічного центру, доктором медичних наук, професором, Заслуженим лікарем України Миколою ГУЛЬЧІЄМ.

ВЗ Нині у вітчизняній охороні здоров’я — епоха реформ, які так чи інакше зачіпають усі її напрямки. Які реформи очікуються в ендокринологічній службі і які недоліки вони покликані усунути?

— Дійсно, сьогодні слово «реформи» стало надзви­ чайно модним. І якщо немає реформ, то начебто немає й роботи. Будь-яка медична служба повинна розвивати­ ся в ногу з часом і відповіда­ ти потребам пацієнтів — це головне зав­дання. Іноді ви­ конати його неможливо без кардинальних змін, а іноді

6

потрібна лише корекція чи адаптація до нових умов. Стосовно ж вітчизняної ен­ докринологічної служби, то на нинішньому етапі вона є такою, якою і повинна бути, щоб виконувати свою функ­ цію. Вона потребує зміцнен­ ня, подальшого розвитку, а не революційних перетво­ рень. Нинішня структура ендокринологічної служби відповідає сучасним потре­ бам — два профільні НДІ виконують науково-прак­ тичну роботу, надають ак­ тивну допомогу практичній охороні здоров’я (у розробці протоколів лікування, від­

повідних програм тощо). Функціонує 6 обласних ендо­ кринологічних диспансерів, у всіх обласних лікарнях є ендокринологічні відділен­ ня, які виконують виключно лікувальну функцію, тоді як завдання диспансерів — ще й консультативна, і облікова робота, і планування, адже вони «відповідають» за всі напрямки діяльності по всій області. До того ж там працюють різнопрофільні фахівці, в тому числі й ди­ тячі ендокринологи, гіне­ кологи-ендокринологи. На жаль, у 90-ті роки відбулося руйнування обласних ендо­ кринологічних диспансерів і далеко не всі області зуміли протистояти цьому процесу, але там, де вдалося зберегти диспансери — лише виграли. Як бачимо, не всі зміни бува­ ють на користь. Тому, коли лунає заклик щось закрива­ ти, скорочувати, необхідно зважити всі «за» і «проти» та розглядати будь-які рішення з точки зору їх доцільності.

Приміром, у своєму закла­ ді ми скоротили 20 ліжок, бо в них не було потреби — змінюються часи, зміню­ ються технології і методи лікування, а ліжко повинне працювати 340 днів на рік. Коли воно недовантажене — можна провести скоро­ чення. Тому потрібно щороку аналізувати ліжковий фонд служби і переорієнтовувати її роботу з «прив’язки» до кількості ліжок на їх ефек­ тивність (для цього потріб­ но вкладати кошти в сучасне обладнання, постійно підви­ щувати кваліфікацію кадрів тощо). Але в жодному разі не можна проводити над­ мірну централізацію служ­ би й віддаляти районного ендокринолога від пацієнта — приміром, через створен­ ня системи міжрайонних ендокринологічних служб (зараз це аж ніяк не на часі). Якщо хворому на консульта­ цію до фахівця доведеться їхати за 100 кілометрів, він туди точно не доїде, а ми й

зараз маємо клопіт із тим, що хворі вперше звертають­ ся до фахівця із задавненими стадіями хвороб. ВЗ Чи відбудеться корекція діяльності служби у зв’язку з підвищенням ролі сімейного лікаря?

— Усе потрібно робити по­ ступово. Ми ще нічого не створили (маю на увазі, не завершили створення інсти­ туту сімейного лікаря, не на­ вчили його як слід і не забез­ печили всім необхідним для того, щоб він міг розширити свої функції), а вже поспі­ шаємо зачиняти двері для пацієнта на вторинному і третинному рівнях. Вважаю, нам потрібно щонайменше 10 років, щоб «виховати» такого сімейного лікаря, який зможе виявляти і лі­ кувати неускладнені форми ендокри­нологічних хвороб (як і інші «вузькі» патології). За цей час потрібно зробити чимало поступових кроків, щоб переорієнтувати і пер­

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

21 лютого 2014 року винну ланку, і спеціалізова­ ну службу на нові зав­дання. Повірте, ендокринологи бу­ дуть лише раді, коли сімей­ ні лікарі їх розвантажать у роботі — сьогодні кількість ендокринологічних хворих зростає, а штати ендокрино­ логів залишаються без змін. Однак така «переорієнтація» не повинна нашкодити хво­ рим. Тому нам не скорочу­ ватися потрібно, а своєрідно розширюватися. Нап­риклад, маємо чітку мету — збіль­ шити кількість кабінетів со­ ціальної адаптації, створити необхідну мережу кабінетів діабетичної стопи (бо є міста, де таких хворих приймає за­ гальний хірург, а так не має бути). Далі — за нинішньо­ го реформування повсюдно створюються Центри ПМСД і консультативно-діагнос­ тичні центри. У структурі останніх неодмінно має бути кабінет ендокринолога і ка­ бінет соціальної адаптації — це вимога до реформування вторинного рівня. У зв’язку з цими змінами нам довелося адаптувати протоколи ліку­ вання і клінічні настанови щодо лікування хворих на ендокринологічні недуги. Зокрема, наприкінці 2013 року було затверджено про­ токоли по цукровому діабету (ЦД) ІІ типу (вони узгоджені з міжнародною практикою). Найближчим часом, сподіва­ юся, буде затверджено наста­ нови і протоколи лікування ЦД І типу. Ще одна робоча група завершує напрацю­ вання протоколу по ліку­ ванню хвороб щитоподібної залози (ЩЗ). До речі, в усіх цих документах враховано і прописано функції сімейно­ го лікаря. Таким чином, ми встановлюємо чіткі «прави­ ла поведінки» всіх, хто має відношення до лікування хворих на ендокринну пато­ логію. Але доки у нас мало сімейних лікарів з повноцін­ ною підготовкою, на їх плечі не можна перекладати те, що роблять сьогодні ендокрино­ логи, яких, до речі, не скрізь вистачає. Якщо в середньому забезпеченість ендокрино­ логами по Україні, за дани­ ми 2012 року, становила 0,4 на 10 тисяч населення, то в Дніп­ропетровській області — 0,32, Луганській — 0,27, Херсонській — 0,25. Тож у тих регіонах, де є помітний кадровий дефіцит, варто пе­ редусім подбати про цільову підготовку «власних» кадрів у медичних університетах. ВЗ Уже довго тривають розмови навколо необхідності підготовки Національного реєстру хворих на ендок­ ринну патологію. Справа зрушила з місця?

— Минулого року була ство­ рена робоча група, яка під­ готувала положення про та­ кий реєстр, його структуру тощо. Треба починати хоча

б із чогось. Передусім — із реєстру хворих на ЦД І типу. Інакше як ефективно пла­ нувати фінансові витрати на закупівлю інсулінів, як конт­ролювати ефективність лікування тощо? Існують від­ повідні регіональні реєстри, але чіткої інформації «знизу нагору» щодо показників захво­рюваності, стану ком­ пенсації ЦД у хворих тощо досі не існувало. МОЗ уже підготувало відповідний наказ щодо створення тако­ го реєстру і хоч це питання досить довго обговорювало­ ся, гадаю, такий підхід був на користь справі — адже враховані всі слушні думки і пропозиції. У реєстрі буде ві­ дображена вся необхідна для звітності та її професійного аналізу інформація про хво­ рих, їх стан, засоби лікування (всього 21 параметр). У такий спосіб ми водночас зможемо контролювати ефективність роботи ендокринологічної служби. Сувора і грамотна звітність — надзвичайно важлива частина нашої ро­ боти. Тому останнім часом на Координаційній Раді МОЗ ми затвердили сучасну фор­ му звітності, графік звітуван­ ня обласних ендокринологів, аналізуємо і кількість пролі­ кованих хворих, і результа­ ти їх лікування (приміром, раніше ніхто не звітував про показник гліколізованого гемоглобіну у хворих на ЦД, а він є надзвичайно важли­ вим), і професійність кадрів служби (у різних областях маємо різний відсоток атес­ тації ендокринологів, і це привід для серйозних висно­ вків). Втім, дуже приємно відзначити, що результати такого аналізу свідчать про поліпшення роботи служби впродовж останнього часу. Приміром, зменши лас я кількість випадків ампута­ цій кінцівок у хворих на ЦД, а водночас і смертність від ускладнень цієї недуги (у 2006 році цей показник ста­ новив 6 на 100 тисяч насе­ лення, у 2010 — 5,1, а в 2012 — 4,8), натомість зросла кіль­ кість хворих на ЦД у стадіях компенсації і субкомпенсації (тоді як некомпенсованих стадій поменшало). ВЗ Держава проголосила посилення уваги до проб­ леми цукрового діабету в країні. У чому це відобразилося і коли очікувати обіцяних референтних цін на ліки для хворих на ЦД?

— До того, нарешті, зробле­ но дуже важливий крок.

30 січня 2014 року вийшов Наказ МОЗ України «Про затвердження граничних рівнів оптово-відпускних цін на препарати інсуліну». Він дисциплінує всіх учас­ ників процесу закупівлі інсулінів (бо за відсутності референтних цін у різних областях країни завжди іс­

нували значні розбіжності у вартості закуплених інсу­ лінів, що призводило до не­ обґрунтованих фінансових витрат). Тепер ми зможемо чітко порахувати фінансові потреби на такі закупівлі. Ці розрахунки ляжуть в осно­ ву фінансового запиту но­ вої Державної програми з лікування ЦД в Україні, яку буде затверджено у цьому році. Вже при формуванні бюджетного запиту на 2014 рік було подано заявку на 599 млн грн на закупівлі ін­ сулінів. Однак є рішення Каб­ міну про заборону проведен­ ня тендерів до затвердження референтних цін, а оскільки процедура їх затвердження затягнулася, то й тендери буде проведено із затрим­ кою. Минула програма, дія якої завершилася у 2013 році, передбачала фінансування лише трьох позицій — за­ купівлі інсулінів, тестуючих засобів для вагітних і дітей до 18 років. Концепція ж нової програми має ще й профілак­ тичне спрямування. Реімбурсація — це нас­ тупний крок, на якому на­ полягають і ендокринологи, і громадські організації. Цей

пацієнтів — на його підставі ми знатимемо, який саме ін­ сулін пот­рібен, у яких дозах тощо. Триває також підготов­ ка механізму відшкодування вартості цукрознижуючих препаратів для хворих на ЦД ІІ типу, оскільки 50% із них вживають ці препарати. Нині ми очікуємо від облас­ тей чіткого аналізу потреб у таких ліках на місцях. Є від­ повідна Постанова Кабміну, яка дасть змогу реалізувати і такий проект. ВЗ Чи збільшується кількість хворих на інші ендокринологічні захворювання і як держава збирається вирішувати їхні проблеми?

— У структурі ендокриноло­ гічної захворюваності в Укра­ їні ЦД посідає друге місце (31,88%). Лідером є патологія ЩЗ (46,67%). За даними офі­ ційної статистики 2012 року, на діабет страждають понад 1 млн 334 тисячі дорослого населення України, хоча ре­ альна цифра значно вища. У структурі захворюваності ЩЗ найбільшу частку скла­ дають дифузні форми зоба (52%), за ними — нетоксич­ ний вузловий зоб (21%). У

Реімбурсація — це наступний крок, на якому наполягають і ендокринологи, і громадські організації. Цей механізм допоможе відійти від системи тендерів, які часто блокуються «незадоволеними» учасниками, затягуються на 3-4 місяці, від чого страждають пацієнти. Що швидше запрацює реімбурсація — то краще. механізм допоможе відійти від системи тендерів, які часто блокуються «незадо­ воленими» учасниками, за­ тягуються на 3-4 місяці, від чого страждають пацієнти. Що швидше запрацює ре­ імбурсація — то краще. Од­ нак до цього треба ретельно підготуватися. Передусім, налагодити в усіх областях розгалужену мережу аптек, які б відпускали інсуліни за референтними цінами, а держава аптекам відшко­ довувала кошти. Не можна допустити, щоб інсуліноза­ лежний хворий шукав ап­ теки, де б йому відпустили інсулін безкоштовно, щоб із цим були щонайменші збої чи затримки, чи віддаленість аптеки могла коштувати лю­ дині життя. Саме вирішення цих «деталей», на мою дум­ ку, і затримує впроваджен­ ня механізму реімбурсації на інсуліни. І знову ж таки постає нагальна необхід­ ність функціонування На­ ціонального реєстру таких

зв’язку з цим розробляють­ ся програми для сімейних лікарів, які мають навчити їх вчасно розпізнавати хво­ роби ЩЗ та спрямовувати таких пацієнтів на необхід­ ні дообстеження. Дуже важ­ ливою в цьому напрямку є профілактика — індивіду­ альна і, особливо, масова. Вже 2 роки поспіль у нашій країні обговорюють Закон про йодування солі та ін­ ших харчових продуктів, але його й досі не прийняли. МОЗ ініціює прийняття від­ повідної програми, втім без міжвідомчої співпраці вона не буде реалізована. Прикро констатувати, але в нашій країні зростає поширеність усіх без винятку хвороб ен­ докринної системи (для по­ рівняння: у 2011 році цей показник становив 854,1 на 10 тисяч дорослого населен­ ня, а в 2012 році — 869,3). З одного боку, це відбувається за рахунок того, що поліпшу­ ється виявлення цих патоло­ гій, але з іншого боку — така

тенденція має місце сама по собі. Зокрема, щороку на 6% збільшується кількість хворих на ЦД (у 2010 році поширеність ЦД в Україні становила 321,84 на 10 тис. дорослого населення, а в 2012 році вже 347,68, захво­ рюваність відповідно зросла з 30,03 до 32,07), дедалі біль­ шає дітей, уражених цією не­ дугою. Тривожною залиша­ ється статистика раку ЩЗ. Втішає те, що смертність від хвороб ендокринної системи невпинно падає (якщо в 2006 році цей показник становив 6,9 на 100 тис. населення, то у 2010 — 5,8, у 2012 — 5,6), це також свідчить про дієвість ендокринологічної служби країни. ВЗ Підсумовуючи першочергові завдання ендокринологічної служби, які з них буде реалізовано найближчим часом?

— Продовжимо перегляд і за­ твердження нових протоко­ лів лікування (орієнтованих, у тому числі, на залучення лікаря загальної практики), збільшуватимемо кількість кабінетів соціальної адап­ тації, незмінним залишить­ ся курс на «закріплення» ендокри­нологів у структурі консультативно-діагностич­ них центрів, удосконалю­ ватимемо роботу служби як на вторинному, так і на третинному рівні, тобто на­ магатимемося зробити все, щоб у хворих на будь-яку ен­ докринну патологію не вини­ кало питання, де їм отрима­ ти кваліфіковане лікування. Я не хочу, щоб ми пішли шляхом тих країн, де хворі ендокринологічного профі­ лю чекають консультації спе­ ціаліста по 2-3 місяці (як це має місце, наприклад, у Ка­ наді). Ми повинні запозичу­ вати тільки те, що поліпшить надання медичної допомоги населенню. Наприк­лад, за кордоном належним чином дбають про матеріально-тех­ нічне оснащення ендокри­ нологічної служби, у них великі можливості високо­ точної діагностики за всіма необхідними параметрами, що дуже важливо для ліку­ вання. Також у них чудова лабораторна база. Це те, чого деколи не вистачає для роботи нашим фахівцям, які попри ці та інші перешкоди виконують складні операції міжнародного рівня, роз­ робляють унікальні методи лікування хворих і досяга­ ють високих показників їх виживання при найсклад­ ніших патологіях. У цьому ми часом випереджаємо наших закордонних колег. Тож курс на зміцнення і роз­ виток ендокринологічної служби в нашій країні і є найоптимальнішим. Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

7

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

Ілюзії протигрипозної терапії Напередодні кожного застудного сезону МОЗ України нагадує громадянам про препарати, за допомогою яких не можна лікувати респіраторні вірусні інфекції. Зокрема, це стосується імуномодуляторів та імуностимуляторів. Згідно з офіційним повідомленням, розміщеним на сайті Міністерства охорони здоров’я, «немає жодних науково обґрунтованих доказів їхньої ефективності проти вірусу грипу. Водночас їхня дія під час хвороби може за певних умов навіть виявитися шкідливою».

К

ультура профілактики грипу та інших ГРВІ, яку в україн­ ців виховують багато років поспіль, не завжди несе ко­ ристь. Не секрет, що у ролі «ви­ хователів» часто виступають фарма­ цевтичні компанії, головною метою яких є реалізація власного продукту. Добре, якщо він ефективний і без­ печний. Але, на жаль, серед населен­ ня популярними є лікарські засоби з нез’ясованим механізмом дії, а відтак і непередбачуваними наслідками для здоров’я, які, до речі, відпускаються без рецепта й дозволені до викорис­ тання у дітей. Більшість споживачів схильні дові­ ряти «сарафанному радіо», яке формує свою думку під дією сучасних марке­ тингових стратегій, і цим активно користуються деякі виробники лікар­ ських засобів. Звичайно, щоб вплинути на думку медичного працівника, по­ трібні більш тонкі рішення, але і його можна переконати, якщо посилатися на клінічні дослідження і говорити професійною мовою. Тож, імуномодулятори та імуности­ мулятори — у чому сіль?

Інтерферони — з гармати по горобцях Велика група препаратів для профілак­ тики й лікування застудних захворю­ вань, що зареєстровані на ринку Укра­ їни, містять інтерферон. Головне запитання, яке турбує спе­ ціалістів: «Чому у нас вони дозволені до використання при грипі та ГРВІ, у той час як у США і країнах ЄС вважається, що інтерферони при цих захворюван­ нях неефективні?»

8

Перші наукові роботи, які підтверд­ жують недоцільність застосування ін­ терферонів із цією метою, з’явилися ще у 80-х рр. минулого століття. Зокрема, у подвійних сліпих плаце­ боконтрольованих дослідженнях за участю понад 600 пацієнтів (Farr B.M., Gwaltney Jr J.M., Adams K.F. and Hayden F.G., 1984; Hayden F.G., Kaiser D.L. and Albrecht J.K., 1994 та ін.) було доведено неефективність прийому інтерферону альфа-2b у формі назальних крапель. В інших дослідженнях, які проводилися за участю 434 американських та ав­ стралійських сімей (Schwartz S.A. and Albrecht J.K., 1989), також не виявлено відмінностей між дією інтерферону та плацебо. Карі Кантелл, відомий фінський ві­ русолог, професор Національного ін­ ституту суспільної охорони здоров'я (Гельсінкі, Фінляндія) підкреслював, що, незважаючи на активні зусилля, інтерферони не знайшли собі місця у терапії інфекцій верхніх дихальних шляхів. Сьогодні вчені також говорять про безперспективність застосування ін­ терферонів проти застуди й грипу, осо­ бливо у формі крапель. Зокрема, Ми­ кола Каверін, доктор медичних наук, професор, академік РАМН, завідувач лабораторії фізіології вірусів НДІ віру­ сології ім. Д.І. Івановського, відзначає: «Інтерферон, якщо капати його в ніс, жодним чином не діє на грип. Адже щоб інтерферон взагалі був ефектив­ ним, він повинен безперервно діяти на клітину щонайменше 4 години. Це експериментально доведений факт. От якщо ви можете впускати краплю без­ перервно 4 години або дихати аерозо­

лем з інтерфероном, тоді «з натяжкою» можна говорити про якусь дію, а інак­ ше — це свята вода». Більшість дослідників не заперечу­ ють значущість інтерферонів у терапії гепатиту С, хоча, наприклад, група вче­ них з Південно-Західного університету в Техасі протягом 3 років проводила дос­лідження серед 1050 хворих на ге­ патит С, і в результаті дійшла висно­ вку, що інтерферон ефективний лише у 15% випадків. При цьому дослідники відзначають: «Результати дослідження призводять до дилеми: чи повинні ми застосовувати лікарські засоби, які під­ вищують ризик гематологічних, дер­ матологічних, інфекційних та інших побічних реакцій у ситуації, коли досі не було чітко доведено, що їх ефект пря­ мо пов'язаний зі скороченням смерт­ ності хворих?» (Brok J., Gluud L.L., Gluud C., 2010). Інструкція будь-якого препарату, що містить інтерферон, демонструє величезний перелік побічних ефектів, серед яких перший — це грипоподібні симптоми (підвищення температури тіла до 38 градусів, лихоманка, біль у м’язах, головний біль, слабкість). І це одна з причин, чому препарати інтра­ назального інтерферону не отримали ліцензії в жодній із розвинених країн. Цікаво, що переважна більшість наукових робіт, які доводять неспро­ можність інтерферонів боротися з ГРВІ і, зокрема, грипом, опубліковані за кордоном. Західні вчені кажуть про непереконливість ефективності інтер­ феронів та невиправданість подаль­ ших дослід­жень згаданої групи білків (дослід­ження за участю 481 пацієнта, Reddy U., Krzystolik M., 2010). Проте в Україні все ще проводяться науковопрактичні заходи на підтримку ін­ терферонів. Звичайно, мова йде про лікарські засоби вітчизняного або російського походження, які часто не мають достатньої клінічної бази. Нап­риклад, препарат «Віферон» може похвалитися лише двома досліджен­ нями відносно грипу і застудних за­ хворювань, одне з яких проводилося в Росії за участю 35 пацієнтів. Інше дослідження належить ученим із Вір­ джинії, які протестували навіть не сам препарат, а інтерферон альфа-2 у ліку­

ванні 150 піддослідних і виявили, що він може сприяти зниженню кількості і силі проявів застуди, але лише в ком­ бінації з ібупрофеном. Наскільки таку доказову базу можна вважати пере­ конливою — вирішувати спеціалістам. Але, враховуючи сумніви світових уче­ них в ефективності, побічні ефекти від прийому інтерферонів та їх не зовсім з’ясовану дію на імунітет і організм у цілому, рекомендація згаданої групи препаратів для профілактики і ліку­ вання грипу та інших ГРВІ викликає запитання.

Індуктори інтерферону — американські гірки імунітету Що стосується індукторів інтерферону, то в Україні найпопулярнішим препа­ ратом цієї групи є «Амізон®» — ненар­ котичний анальгетик вітчизняного виробництва, похідний ізонікотино­ вої кислоти. Хоча він зареєстрований на ринку з 1996 р. як противірусний, жарознижуючий і протизапальний препарат з імуномодулюючою дією, «Амізон®» не належить до лікарських засобів, рекомендованих ВООЗ при будь-яких захворюваннях. У зарубіж­ них джерелах практично немає згадок про цей препарат. Як немає і чітких до­ казів того, що імунітет взагалі потрібно стимулювати. У вітчизняних наукових роботах го­ вориться про переконливі дослідження на різних моделях, експериментальні дані, також відмічається ефективність препарату «на прикладі застосування у 67 сім’ях лікарів» (Фролов А.Ф., 2006). Щодо конкретніших цифр, то ІІІ фаза клінічних досліджень препарату у хворих на грип проводилася у 2009 р. за участю 100 добровольців, із них 60 приймали «Амізон®», 40 — плацебо. На думку російських авторів, цього достатньо для того, щоб стверджувати про доведену ефективність та безпеку лікарського засобу. Інший популярний індуктор інтер­ ферону — «Аміксин®», препарат ти­ лорону, також не може похвалитися впевненою науковою базою. «Сама концепція «зниження імуні­ тету» і можливість його «підвищення» є потворним спрощенням знань про

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

21 лютого 2014 року складну систему імунітету. Жоден зі «стимуляторів імунітету», на зразок «Аміксину®», не має переконливих до­ казів корисності, якщо, звичайно, не вважати користю прибуток виробни­ ка», — висловив власну думку Василь Власов, доктор медичних наук, про­ фесор, президент Товариства фахівців доказової медицини (Росія). Серед індукторів інтерферону виді­ ляється група рослинних препаратів на основі Протефлазіду® — «Імуноф­ лазід®», «Флавозід®». Активними ком­ понентами цих лікарських засобів є спиртовий екстракт із флавоноїдами глікозидів диких злаків — щучки дер­ нистої і війника наземного. Виробником заявлено про пря­ му противірусну дію препарату, яка проявляється у здатності впливати на вірусоспецифічні ферменти (ДНКполімеразу, тимідинкіназу, зворотну транскриптазу, нейрамінідазу), блоку­ ючи таким чином реплікацію вірусів і перешкоджаючи прогресії інфекцій­ ного процесу, та пригнічувати розмно­ ження вірусу в клітині. Дослідження щодо ефективнос­ ті препарату проводилися в Росії і в Україні. При цьому ВООЗ відмовила­ ся надати виробнику музейні штами пандемічного грипу А California/07/09 (H1N1) у зв'язку з відсутністю в нашій країні умов і лабораторій для роботи з високопатогенними вірусами. Росій­ ське дослідження проводилося на мо­ делях грипозної пневмонії у тварин, в Україні це було епідеміологічне дослід­ ження. Міжнародних наукових робіт, які підтверджували б противірусну дію рослинного складу цих препаратів, не існує.

Уміфеновір: мильна бульбашка всеросійського масштабу «Локальну ефективність» демонстру­ ють і деякі інші препарати, що позиціо­ нуються на ринку як імуномодулюючі і протигрипозні. Зокрема, уміфеновір, відомий під торгівельними назвами «Арбідол®», «Арпетол», «Арпетолід», «Арпефлю®», «Імустат», «ОРВІтол НП». Виробники стверджують, що діюча ре­ човина ефективна щодо вірусів грипу А і В, при цьому посилаються на клінічні дослід­ження, які проводилися у Всесо­ юзному Науково-дослідному інституті грипу та НДІ епідеміології і мікробіо­ логії ім. Пастера в Санкт-Петербурзі, а також у НДІ вірусології ім. Д.І. Іванов­ ського в Моск­ві. Проте результати цих досліджень досі невідомі. В оглядовій роботі Ю.С. Борискіна та ін. (2008 р.) говориться про ефек­ тивність і безпеку «Арбідолу®», однак ВООЗ відзначає відсутність у ній да­ них про масштаб та дизайн клінічних випробувань і рекомендує ставитися до висновків автора «з обережністю».

FDA, приміром, у реєстрації препарату на території США відмовило. На засіданні Президії Формулярного комітету РАМН 16.03.2007 р. було прий­ нято резолюцію: «Негайно вилучити з переліку лікарських засобів, за яким здійснюється лікарське забезпечення в програмі додаткового лікарського за­ безпечення, застарілі препарати з не­ доведеною ефективністю», серед яких зазначений «Арбідол®». «Дослідження «Арбідолу®» не дають підстав розглядати його як препарат із доведеною у випробуваннях ефектив­ ністю лікування застудних захворю­ вань, у тому числі грипу», — стверд­ жує В. Власов. З ним погоджуються й колеги.

Таблиця. Препарати для лікування і профілактики грипу та інших ГРВІ з недоведеною ефективністю Діюча речовина

Препарати групи

Країни, які застосовують при грипі, ГРВІ

ВООЗ

FDA

Інтерферон

«Віферон-Ферон®» «Назоферон®» «Лаферон» та ін.

Україна, Росія, країни СНД

Не рекомендовано

Не рекомендовано

Індуктори інтерферону

«Амізон®» «Аміксин®» та ін.

Україна, Росія, Китай, країни СНД

Не рекомендовано

Не рекомендовано

Рослинні індуктори інтерферону

«Протефлазід®» «Імунофлазід®» «Флавозід®»

Україна, Росія, країни СНД

Не рекомендовано

Не рекомендовано

Уміфеновір

«Арбідол®» «Арпетол» «Арпетолид» «Арпефлю®» «Імустат»

Україна, Росія, країни СНД

Рекомендація «ставитися з обережністю»

Не рекомендовано

Гомеопатичні засоби

«Оцилококцінум®» «Афлубін®» «Анаферон»

Україна, Росія, країни СНД

Не рекомендовано

Не рекомендовано

Інозину пранобекс

«Гропринозин®»

Україна, Росія, країни СНД

Не рекомендовано

Не рекомендовано

«Противірусну дію «Арбідолу®» про­ демонстровано на мишах, на хворих — ні. Якість досліджень дуже погана. Ми вважаємо, що ефективність «Арбідо­ лу®» як засобу проти грипу не доведе­ но», — каже Павло Воробйов, завідувач кафедри гематології та геріатрії ММА ім. І.М. Сєченова, професор. Незважаючи на ці дані, генерики уміфеновіру продовжують застосо­ вуватися в Україні, Росії, Китаї та Білорусі. «Немає сумнівів, що зареєстрований до медичного застосування в Україні препарат обов’язково має якусь до­ казову базу. Проте цікаво, чому такі лікарські засоби, як «Арбідол®» або «Амізон®», не дозволені до застосуван­ ня за межами СНГ? Захворюваність на грип та ГРВІ дуже велика в усьому світі, і коли ці препарати дійсно ефективні, чому б їх не допустити на інші ринки? Адже пацієнти усюди потребують ефективного та безпечного лікування. Але ми бачимо, що у зарубіжних спе­ ціалістів ці лікарські засоби не викли­ кають зацікавленості», — відмічає Ігор Зупанець, завідувач кафедри клінічної фармакології з фармацевтичною опі­ кою Національного фармацевтичного університету, доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і тех­ ніки України.

Інозину пранобекс без визнання на батьківщині Серед зарубіжних препаратів без до­ казової бази виділяється угорський «Гроп­ринозин®» — імуностимулятор з діючою речовиною інозину пранобекс, яка, згідно з твердженням виробника, має здатність пригнічувати синтез РНК-вірусів та активізувати синтез цитокінів. Незважаючи на іноземне походження, препарат не має жодно­ го наукового підтвердження у Європі — всі дослідження проведені в Росії. Виникає запитання до механізму дії препарату: «Як саме інозину пранобекс може стимулювати імунітет?» Єдина гіпотетична можливість — це якщо ор­ ганізм людини сприймає молекули ре­ човини як антигени або частки вірусу і виробляє антитіла до неї. Але це лише фантазія на тему. Достовірних підтвер­ джень ефективності препарату немає.

Гомеопатія — крапля в морі Окремо у профілактиці та лікуванні грипу і ГРВІ слід виділити гомеопа­ тичні препарати, які вже багато років поспіль викликають подив і навіть обу­ рення спеціалістів. Такі продукти не мають доказової бази, не дають змоги

провести клінічні дослідження, оскіль­ ки майже не містять діючої речовини, а відтак незрозумілий їх механізм дії і фармакокінетика, відповідно, не мож­ на говорити про якусь терапевтичну користь. Згідно з різними даними, ефективність гомеопатії не перевищує ефекту плацебо (Shang A. et al., 2005; Cucherat M., Ernst E., 2002; Haugh M.C. et al., 2000). Найкращим прикладом бездоказо­ вості гомеопатії є відомий французь­ кий препарат «Оцилококцінум®». Були проведені плацебо-контрольовані дос­ лідження його ефективності (Vickers, A.J.; Smith C., 2006), за результатами яких «всупереч обіцянкам виробника, дані не дозволили підтвердити основні рекомендації з використання «Оцило­ кокцінуму®» для першочергової тера­ пії грипу та грипоподібних синдромів. Подальші дослідження вимагають більшої кількості учасників. Сучасні докази також не підтверджують про­ філактичний ефект оцилококцінум-по­ дібних гомеопатичних препаратів для грипу та грипоподібних захворювань». Вчені також підкреслюють: відсутні наукові дані про те, яким чином екс­ тракт нутрощів качки, що є активним компонентом препарату, повинен до­ лати віруси грипу. Апофеозом у даному випадку є те, що барбарійської качки, з печінки якої начебто виробляється сировина для препарату, взагалі не іс­ нує у природі. Незважаючи на отримані дані, пре­ парат широко представлений в україн­ ських аптеках, причому не в найниж­ чій ціновій категорії. Ще один популярний продукт гомео­ патії, який позиціонується як імуно­ модулятор широкого спектра дії для лікування та профілактики грипу і зас­тудних захворювань, — «Анаферон». Технологія виробництва препарату, згідно з інструкцією, включає імуніза­ цію кроликів рекомбінантним гаммаінтерфероном людини для отримання антитіл до нього. Науці невідомо, яким чином антитіла до інтерферону можуть надати допомогу в профілактиці або лі­ куванні грипу та ГРВІ (Сєдих С.Є., Гоме­ опатія: історія і сучасність//Бюлетень «На захист науки», № 9). В Україні пацієнтські організації борються за недопущення «Анаферо­ ну» на ринок, наголошуючи на тому, що це препарат-«пустишка», якого, між іншим, реалізується у країні на 84 млн грн щорічно. Ці висновки стосу­ ються і такого гомеопатичного засобу, як «Афлубін®». «Там взагалі нічого немає. В інструк­ ції написано, що у складі є щось із так

званим гомеопатичним розведенням С200, тобто ця речовина повинна містити 10 у мінус 400 ступені одну молекулу на Всесвіт. Отже, в препа­ раті немає діючої речовини взагалі. І це масовий обман», — відмітив Євген Найштетік, віце-президент Всеукра­ їнської ради захисту прав та безпеки пацієнтів, під час круглого столу, який проходив у Прес-центрі ІА ЛігаБізнесІн­ форм. Розділяють його погляди й авто­ ритетні вчені. «З точки зору сучасної науки, гомео­ патичні засоби не мають доведеної ефективності, а відсутність доказів ефективності та безпеки є підставою для того, щоб ліки не були дозволені до вживання, не кажучи вже про те, що виробник не може довести наявність у препараті заявлених компонентів», — підкреслив В. Власов.

Сумна практика Врешті-решт лікарі у своїй практиці та­ кож стикаються з наслідками прийому згаданих препаратів. «Із власного досвіду можу сказати, що імуномодулятори та імуностиму­ лятори не працюють взагалі. Були ви­ падки, коли на тлі прийому препаратів цієї групи пацієнти заражалися гри­ пом та іншими вірусами, іноді навіть двома штамами одночасно. Виникає запитання: «Навіщо тоді людині ви­ трачати гроші на таку профілактику?» У лікуванні ГРВІ спроби застосування імуномодулюючих засобів також не показали значних результатів щодо скорочення термінів хвороби або по­ кращення загального стану хворого. На мій погляд, єдина користь від цих препаратів — це ефект плацебо. Крім того, препарати з групи інтерферонів взагалі можуть бути небезпечними для здоров’я і експериментувати з ними, не маючи достатніх даних, — це гратися з вогнем», — висловила власну думку Валентина Чайкіна, сімейний лікар (Харків). Враховуючи все вищезгадане, мож­ на дійти висновку, що гучна реклама — це не гарантія якості, безпеки й ефективності препарату. І в існуючих реаліях перш ніж призначати препа­ рат, потрібно ретельно вивчити його склад і доказову базу. Крім того, важли­ во проводити роз’яснювальну роботу з пацієнтами. Адже якби ефективність імуномодуляторів насправді була та­ кою сильною, як дія реклами на уми, то пандемію грипу вже давно вдалося б подолати.

9 Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ ч е рка щ и н а

Мобільна мамографія продовжує рятувати життя Рак молочної залози серед онкологічних хвороб у жінок посідає перше місце — статистика свідчить, що в Україні щороку виявляють понад 16 тисяч нових захворілих. За приблизними підрахунками близько 7,5 тисячі українських жінок щорічно помирає від цього захворювання. Спеціалісти зауважують, що хвороба «молодшає» і дедалі частіше фіксують випадки виникнення цього захворювання у жінок віком до 30 років.

Н

а жаль, проблема, яка вже вий­ шла за межі медичної і набула статусу соціальної, стосується кожного регіону. Не є винятком і Черкащина: щороку тут реєструють майже 500 нових хворих на рак молочної залози. Всього ж у регіоні з таким діагнозом зареєстровано близько 5 тисяч жінок, а це майже 15% усіх онкохворих, які перебувають на офіційному обліку. Медики констатують, що кожна четверта хвора звертається до лікарів запізно — на третій, а то й четвертій, останній, стадії хвороби, коли допомогти вкрай важко або взагалі неможливо.

— Виявлення раку молочної залози на ранніх стадіях — це запорука ефективного лікування хвороби, — наголошує заступник головного лікаря КЗ «Черкаський обласний онкологічний диспансер» Чер­ каської обласної ради Ігор Гайдай.

— Тому дуже важливо організувати виявлення раку молочної залози на ранніх стадіях. Для цього потрібні сучасне діагностичне обладнання, висококваліфіковані рентгенологимамологи, а також обізнаність самих жінок про можливості діагностики та лікування захворювання… Однак в ідеалі про це можна говорити хіба що на рівні обласного центру. Реалії районної, а тим паче сільської, медицини рідко поєднують усі три чинники водночас. Що вже й казати про рівень сучасної діагностики раку молочної залози у сільській місцевості, коли сучасні стаціонарні мамографи, за допомогою яких

10

можна виявити рак на ранній стадії, є лише у Кам’янському районі та в м. Сміла. Тож, зважаючи на ці обставини та розуміючи, що не кожна мешканка села має змогу добратися до обласного центру для обстеження на сучасній апаратурі, на Черкащині організовано систему профілактичних оглядів молочних залоз жінок із використанням мобільних мамографів.

— На сьогодні в обласному онкодиспансері, окрім стаціонарного, є два пересувних мамографи, які призначені для оглядів пацієнток у районах, віддалених від спеціалізованих медичних закладів, — розповідає Ігор Вікторович. — Наші лікарі мають достатній досвід роботи на такій апаратурі, адже працюють на ній із 2006 року. Це був перший в Україні унікальний мобільний мамографічний комплекс (пересувний мамографічний рентген-кабінет), який Черкаському обласному онкодиспансеру передано на благодійній основі у рамках соціальної благодійної програми Avon «Разом проти раку грудей». Минулого року було придбано ще один, уже цифровий, мамограф, роботу на якому медики розпочали з травня… За допомогою мобільного мамографа щорічно в районах Черкаської області обстежується від 4 до 6 тисяч жінок. Усього за сім років дії програми обстежено більше 28 тисяч жінок — у 6313 виявлено патологію, що складає 22%. Рак молочної залози І-ІІ стадії було виявлено у 152 (2,4%) жінок, підозру на рак молочної залози — у 615 (9,7%), гормональні порушення (виражена мастопатія) — у 2740 (43%) жінок.

— Коли ми вперше виїжджали мобільними бригадами в райони, я навіть не думала, що обстеження дадуть такі результати, — згадує за­ відувач обласного центру проме­ невої діагностики новоутворень Черкаського обласного онкодис­ пансеру Антоніна Рябчун. — Та при перших же обстеженнях було виявлено 4 випадки захворювання на рак молочної залози! Інколи стаєш

свідком просто жахливих випадків. Одна з пацієнток потрапила до нас із кровотечею — у неї вже почала розкладатись пухлина, а вона все не йшла на прийом до лікаря… Мобільний мамографічний комплекс працює за попередньо складеним графіком, який затверджується департаментом охорони здоров’я Черкаської облдержадміністрації. Відповідальні за виконання — голов­ ний лікар центральної районної лікарні та головний лікар Черкаського обласного онкологічного диспансеру. Такий підхід дає можливість ефективно і якісно підготуватися в районному центрі до приїзду мобільного мамографічного комплексу. Оскільки пересувний мамологічний кабінет не обігрівається, то працює він лише у теплу пору року — приблизно з квітня по жовтень. Протягом цього періоду мобільний мамограф встигає побувати в усіх районах Черкащини, інколи й не по одному разу. Мамографічний комплекс на виїзді обслуговує бригада у складі лікаря-рентгенолога, двох рентгенлаборантів та водія.

— У районі бригада, як правило, працює протягом тижня у дві зміни, — уточнює Ігор Гайдай. — Для цього і відправляємо двох лаборантів, щоб якнайбільше задовольнити попит населення. За день онкологи обстежують до 50 мешканок районних центрів та сіл району. Про приїзд пересувного мамографа головних лікарів, онкологів, мамологів, хірургів центральних районних лікарень попереджають заздалегідь. Найпершими для огляду обласних спеціалістів вони запрошують жінок диспансерної групи, у яких виявлено виражені зміни у молочних залозах: це дає можливість не пропустити початок захворювання і своєчасно вжити заходів. Крім цього, інформацію доводять до голів сільських рад, які організовують транспортне обслуговування охочих потрапити на обстеження в районний центр.

— На жаль, заїхати в кожне село немає можливості, — пояснює Ігор Гайдай. — Адже для роботи пересув-

них мамографів необхідна постійна напруга електричного струму певної частоти і певних параметрів. Така напруга є лише в районних центрах. У маленьких селах — струм змінний, що негативно впливає на роботу апаратури. Крім того, для нормального функціонування апаратури пересувний рентген-кабінет повинен встановлюватися на максимально рівній площині. У багатьох селах таких умов немає. Коли ж знехтувати цими правилами, пересувний мамографічний комплекс може вийти з ладу, як це сталося минулого року в Уманському районі. Тож, наявність сучасного обладнання — це ще й відповідальність за нього, уміння ефективно ним розпорядитися. Тим більше, що на його утримання та експлуатацію потрібні кошти. Так, для забезпечення виїздів мобільного мамографа у сільську місцевість необхідне пальне, для проявлення плівки — реактиви тощо. Обходиться робота такого виїзного кабінету в чималу суму — чотири тисячі гривень на день. На рік — до 800 тис. грн. При цьому для населення ці обстеження проводяться безкоштовно.

2013 року мобільною бригадою було здійснено 76 виїздів, під час яких обстежено 4119 жінок: у 535 черкащанок виявлено патологію, у 120 — підозру на рак, у 20 — рак молочної залози.

— Ці цифри ще раз підкреслюють гостроту проблеми, — констатує Антоніна Рябчун. — За даними ВООЗ, для виявлення 1 випадку раку молочної залози необхідно обстежити 2000 жінок. Тож проблема дуже велика. На жаль, за допомогою лише пересувного мамографічного комплексу її не вирішити. Звісно, аби в кожній районній лікарні був встановлений стаціонарний мамограф, то всі жінки віком після 40 років могли б проходити мамографію протягом року. Тоді задавнених випадків було б менше… Щороку на Черкащині завдяки пересувному мамографу виявляють по 30-35 випадків захворювання на рак молочної залози. Винятком є лише ті роки, коли пересувний мамографічний комплекс не виїжджав на обстеження через поломку.

— Після виконання всього комплексу діагностичних заходів дані обробляються в Черкаському обласному онкодиспансері, — розповідає Ігор Гайдай. — Доставлені з районів плівки чи цифрові записи розшифровуються у стислі терміни, щоб не згаяти дорогоцінного часу. Скажімо, привезені у п’ятницю дані обробляються рентгенологами обласного онкодиспансеру першочергово, аби вже в понеділок-вівторок у райони надійшли результати обстежень. Ін-

формація про результати обстеження та списки жінок, які підлягають направленню до обласного онкодиспансеру, передаються адміністрації відповідної центральної районної лікарні та районному онкологу факсом чи електронною поштою. За роки свого функціонування рентген-кабінет на колесах завоював неабияку популярність. Незважаючи на те, що на календарі лютий, із районів уже телефонують до обласного онкодиспансеру з пропозиціями відвідати той чи інший район. Бо, на жаль, не лише відсутність необхідної апаратури в районних лікарнях є причиною того, що величезна частина жіночого населення в області не обстежується. Не останню роль у цьому питанні відіграє низький рівень культури профоглядів. Найчастіше на запитання лікарів про причину пізнього обстеження жінки відповідають, що боялися відвідати онколога, не було часу, думали, що це дорого коштуватиме тощо. Прик­л адом безвідповідального ставлення жінок до свого здоров’я є результати медичної акції, проведеної черкаськими медиками у 2012 році в обласному центрі. Тоді пересувний мамографічний комплекс працював у густонаселених районах Черкас і, як з’ясувалося, в обласному центрі, де жінки можуть пройти мамографічне обстеження у кількох медичних зак­ ладах, ситуація чи не найгірша. За місяць було обстежено близько 1200 черкаських жінок: у кожної п’ятої виявлена патологія молочної залози, доброякісна чи злоякісна. Після дообстеження рак підтверджено у 6 жінок, у 23 — підозра на рак молочної залози.

— Пересувний мамографічний комплекс відіграє роль не лише діаг­ ностичного центру, а й своєрідного пункту пропаганди боротьби з раком молочної залози, — розповідає Ігор Гайдай. — Коли в районний центр або село приїжджає ця величезна розмальована машина — це подія. А коли місцеве населення дізнається, для чого приїхав пересувний комплекс, то навколо нього створюється справжній ажіотаж. А там сусідка сусідці розповідає, як обстежувалася їхня знайома… Тут пропагандистський механізм краще спрацьовує, ніж будь-які лекції. На проблему починають звертати увагу, замислюються над тим, що хоча б до лікаря необхідно сходити обстежитись. Тож за допомогою пересувних мамографів відбувається ще й інформування жінок про роль профілактичних оглядів та ранньої діагностики… Інна ХІМІЧУК, власкор «ВЗ», м. Черкаси

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

21 лютого 2014 року

х арк і в щ и н а

Лікар – більше, ніж професія Більше п’ятисот молодих науковців із Харкова та інших регіонів України взяли участь у роботі фестивалю молодіжної науки, що відбувся в Харківському національному медичному університеті. Ідея проведення молодіжного наукового форуму народилася кілька років тому — розповідає проректор ХНМУ з наукової роботи Валерій М’ясоєдов: — У січні за традицією, якій уже не один десяток років, у медуніверситеті проходить наукова сесія — кафедральні колективи пре­ зентують свої наукові дослід­ ження. Рада молодих учених університету вийшла з ініці­ ативою проводити в рамках цієї наукової сесії ще й фести­ валь молодіжної науки. Фес­ тиваль триває три дні: моло­ ді науковці беруть участь в олімпіаді «Земський лікар», відстоюють свою професійну підготовку та ерудованість на брейн-рингу «Медицина без кордонів», а студенти актив­ но дискутують у дебатному клубі. Свої наукові роботи майбутні зірки медичної на­ уки презентують у ході на­ укової конференції. Сьогодні вже зрозуміло: для студентів, аспірантів і слухачів аспірантури — це чудовий досвід публічних виступів і в той же час мож­ ливість послухати як своїх ровесників, так і корифеїв медицини. Під час олімпі­ а ди у часникам потрібно розв’язувати тестові та ситуа­ ційні завдання, демонструю­ чи професійні навички. Лікар навіть вузької спеціалізації все одно залишається лікарем і повинен уміти робити все, що може допомогти хворо­ му,— так пояснюють свій за­ дум організатори фестивалю.

— Для обговорення в де­ батному клубі ми намагає­ мося обирати гострі та цікаві теми. Минулого року говори­ ли про проблему трансплан­ тації. Цього року темою об­ говорення стало сурогатне материнство, — розповідає голова ради студентського наукового товариства, сту­ дентка 6 курсу Христина По­ тіхенська. — Це гостра проб­ лема як психологічна, так і соціальна. Дискусія тривала

три години — ми ніяк не мо­ гли заспокоїтися! В цьому й полягає мета дебатного клу­ бу, щоб були яскраві обго­ ворення. Нас в університеті з першого курсу вчать, що треба мати власну думку, а не зациклюватися на чужій точці зору. Бо нам жити са­ мостійно, і самостійно прий­ мати рішення. Христина Потіхеньска ак­ тивно займається науковою роботою. Бере участь у сту­ дентських наукових конфе­ ренціях: університетських, всеукраїнських, міжнарод­ них, досконало володіє ан­ глійською мовою. Паралель­

Брейн-ринг молодих учених

но з навчанням у медичному університеті отримує заочну освіту в Національній юри­ дичній академії імені Ярос­ лава Мудрого. Проводить наукові дослідження в галузі педіатрії, мріє стати дитячим онкологом — У нас говорять: «Якщо ти о третій годині ночі бачиш світло у вікні, то там живе сту­ дент-медик». Працювати дій­ сно доводиться дуже багато. Бо я хочу максимально вико­ ристати можливості, які дає навчання в університеті для особистого та професійного розвитку, — каже Христина Потіхеньска. — Коли береш

участь у науковій роботі, по­ стійно ростеш, розвиваєшся. З кожним роком твої доповіді стають яскравішими, напо­ внюються науковою та соці­ альною значимістю. Ти на­ віть не помічаєш, як наукове дослідження стає частиною твого життя. Професію ліка­ ря я вважаю елітною, а щоб стати лікарем високого рівня, треба діяти вже сьогодні. Наталія Куфтеріна, голова ради молодих учених ХНМУ, показує солідну збірку на­ укових робіт — це все робо­ ти, подані на конференцію, що проходила за програмою фестивалю молодіжної на­ уки. Дуже багато цікавих актуальних тем, наприклад: така малодосліджена пробле­ ма, як хвороба Вільсона-Коно­ валова, або досить актуальна сьогодні проблема діагности­ ки та лікування розсіяного склерозу. Анастасі я Пискарьова, студентка четвертого курсу і майбутній ендокринолог, до­ сліджувала синдром вегета­

Дипломи переможцям фестивалю молодіжної науки вручає лауреат Державної премії України, ректор ХНМУ В.М. Лісовий

дувати на вступ до магістра­ тури. А магістратура — пер­ ший крок до викладацької діяльності, — розповідає голова ради молодих уче­ них ХНМУ. — Я вважаю, що фестиваль молодіжної науки — ще й чудова школа життя. Майбутні медики повинні навчитися презентувати свої наукові роботи, триматися перед аудиторією. Наші сту­ денти активно займаються наукою ще й тому, що розумі­ ють: у медицині, особливо в клінічній, наука та практика не роздільні. Не можливо зро­ бити наукову роботу без паці­ єнта, адже тільки працюючи з пацієнтом, ти бачиш, що не

Засідання студентського дебатного клубу «Сурогатне материнство: «за» та «проти»

тивної дисфукнції у студентів медичного університету. На­ укою займається ще зі школи, починала в Малій академії наук: — Науку потрібно «роз­ куштувати», зрозуміти, що це твоє, і полюбити. Хоча я поки що в пошуку щодо теми, якою серйозно займатимуся в майбутньому. Знаю лише, що це буде ендокринологія. Сьогодні наукова робота для мене — це перш за все розши­ рення світогляду.

— Ті студенти, які активно беруть участь в олімпіадах, отримають рекомендації в науку, мають право претен­

повністю досліджено в тій чи іншій проблемі. Тема наукової роботи, яку Діана Таравнех, магістрант кафедри акушерства та гі­ некології, презентувала на науковій конференції: «Роль тромбофілії в ґенезі невдалих спроб екстракорпорального запліднення». Дівчина розпо­ відає, що головним мотивом у виборі вишу, а потім у нав­ чанні була любов до професії лікаря. Діана виросла у роди­ ні медиків і навіть не уявляла своє життя поза медициною: — Лікар — це професія, яку потрібно не просто любити. Нею потрібно жити. Для мене

медицина — це сенс життя. З першого курсу знала, що буду акушером-гінекологом. А коли вперше побачила на­ родження дитини, просто закохалася в акушерство. Це справжнє диво і ти береш у ньому участь, допомагаєш маленькій людині з’явитися на світ. Наукою я займаюся з третього курсу: досліджую тромбози та їх вплив на без­ пліддя. Планую в майбутньо­ му поєднати медичну прак­ тику та наукову роботу. «Інфіковані вірусом врачу­ вання та науки» — так трохи іронічно, але з великою по­ вагою висловилася про своїх студентів одна з викладачок медичного університету. Що цікаво: говорячи про мотиви у виборі професії і про те, що стимулює їх так напружено працювати, вивчаючи ме­ дицину, активно займатися науковою роботою, жоден студент не згадав, що роблять вони це заради того, аби мати в майбутньому престижну високооплачувану роботу. Думаю, не тому, що мої спів­ розмовники — альтруїсти. Студенти-медики добре ро­ зуміють: головна умова жит­ тєвого успіху, в тому числі фінансового, — займатися улюбленою справою та роби­ ти це високопрофесійно. Фестиваль молодіжної на­ уки планують проводити в Харківському національно­ му медичному університеті кожного року. Географія учас­ ників розширюватиметься — переконані організатори. І в недалекому майбутньому фестиваль збиратиме моло­ дих науковців-медиків не лише з Харкова та України, а стане міжнародним молодіж­ ним науковим форумом. Інна САРІОГЛО, власкор «ВЗ», м. Харків

11

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ Ж и то м и р щ и н а

ІЗ високо піднятою головою Дитячі хірурги Житомирщини, одні з небагатьох в Україні, роблять торакопластику — операції при деформації грудної клітки у дітей. Адже природа іноді зле «жартує» — через вроджену ваду грудної клітки дитині фізично важко підняти голову, а з роками ця патологія призводить до інвалідності.

М

инулоріч, відвідуючи Житомирську обласну дитячу клінічну лікарню, довелось зустрітися з юною пацієнткою хірургічного відділення №2 Наталкою Грабчук із Попільні. «Дякуємо лікарям-хірургам, котрі зробили операцію: Віталію Ростиславовичу Зарембі та Максиму Олександровичу Доценку!

— щиро говорить її мама Світлана Миколаївна. — Тепер для моєї донечки відкритий шлях навіть на конкурси красунь!»

— Працюючи за цим напрямком, ми з Максимом Олександровичем займаємось як лійкоподібною, так і килеподібною деформацією грудної клітки: в кількох місцях пересікаємо ребра і груднину, після чого фіксуємо титановими пластинами в правильному положенні, — розповідає обласний позаштатний дитя­ чий торакальний хірург, лікар хірургічно­ го відділення №2 Житомирської обласної дитячої клінічної лікарні Віталій ЗАРЕМБА.

— При таких хворобах у дитини спостерігається порушення в розташуванні органів грудної клітки — зокрема, серця та легенів, що, відповідно, порушує їх функцію. Тобто до 35-40 років настає декомпенсація діяльності серця та легенів, виникають різноманітні хронічні хвороби, в тому числі й гіпертонічна та ішемічна хвороби серця. Тому коригувати деформацію грудної клітки треба в дитячому віці — після 20-25 років операція приносить уже тільки косметичний результат, адже настають незворотні зміни. Раніше такі діти звертались на прийом у поліклініку лише до ортопеда — їм призначали консервативне лікування, яке полягало в різноманітних видах лікувальної фізкультури та масажу. Але, на жаль, ефективність такого лікування дорівнювала нулю.

му випадку колегіально визначаємо й терміни операції, і підготовку до неї: лікарі-генетики на біохімічному рівні знаходять у багатьох випадках недоліки сполучної тканини й коригують їх медикаментозно та дієтотерапією. Відтак і загоєння встановлених у нормальне положення груднини й ребер відбувається краще й швидше. До речі, вся довідкова література, як мовиться, в один голос стверджує, що зворотнього розвитку при лійкоподібній деформації грудної клітки не зареєстровано. Проте у нас є задокументований випадок (із рентгенівськими знімками), який протирічить цим даним. Так, дитину з цією вадою привели до нас у віці двох із половиною років, але від оперативного лікування на той час ми відмовились, тому що оптимальний вік для таких операцій — від чотирьох до шести років. Тож я направив батьків до генетиків: «У дитини є проблема зі сполучною тканиною — їй може допомогти тільки генетик!» Привели дитину через два роки — третій ступінь деформації перетворився на... перший, який хірургічного лікування вже не потребує. Тому я ще раз наголошую на тому, що з цими дітьми треба займатись змалечку. І тоді, можливо, обійдеться без хірурга. ВЗ Скільком дітям в області ви зробили такі операції?

— За два роки, відколи ми цим займаємось, уже більше ніж тридцятьом. Загалом же на обліку у нас на сьогодні перебуває близько 130 дітей віком від двох до вісімнадцяти років, 15% із яких потребують оперативного втручання. ВЗ Результати перших операцій коли побачили? Результат — це ж не лише те, що загоїлось…

— Повністю результат оцінюється через рік після видалення пластини, яку ставлять щонайменше на півтора року. Тому формально про справжні результати ми ще не можемо говорити, але певні висновки вже зробили: ми йдемо правильним шляхом! Це дуже добре видно на дітях молодшого віку — ми бачимо, якими вони до нас приходять: відстають від своїх однолітків у масі тіла, в рості, їм важко даються фізичні навантаження. Оскільки таких дітей ми оглядаємо через місяць після операції, три місяці й далі кожних півроку — спостерігаємо, як у них покращується апетит і вони набирають вагу. Фактично лише за рік після торакопластики такі діти наздоганяють своїх однолітків.

ВЗ Як виявляють цю ваду у дітей?

ВЗ Настільки швидко?

— Її видно, досить лише зняти з дитини одяг — вона не потребує якихось надзвичайних методів обстеження, — каже Віталій Ростиславович. — І наше завдання — визначити ступінь вади та встановити, чи є покази до операції. Ці вади пов’язані з дисплазією сполучної тканини — власне, є одним із її проявів. Тому в своїй роботі ми дуже тісно співпрацюємо з генетиками Центру планування сім'ї Житомирського обласного перинатального центру — в кожно-

— Резерви дитячого організму практично невичерпні — дайте можливість лише рости та жити й усе буде нормально.

12

ВЗ За два роки проколів не було — завжди досягали очікуваних результатів?

— Негативних результатів не відзначалось. Щоправда, в одному з випадків через певні технічні моменти ми змушені були вийняти пластину раніше визначеного терміну — лише

через чотири з половиною місяці. Проте й тієї мобілізації вистачило — все зрослося так, як потрібно (і, знову ж таки, не в останню чергу за допомогою генетиків). Крім того, хочу наголосити, що успіх наших операцій став можливий завдяки тісній співпраці й гарним стосункам зі спеціалістом, який навчив нас торакопластики — Дмитром Івановичем Шульгою, котрий очолює дитячий торакальний центр у Кривому Розі. До нього можна звернутися з будь-яким питанням — як на етапі обстеження пацієнта, так і після оперативного втручання. До речі, обмін дос­ відом двосторонній — ми певним чином модифікували цю операцію і він також використовує наше «ноу-хау». Ми вважаємо Дмитра Івановича нашим учителем. Свого часу мені потрапили на очі його роботи — зацікавила сама методика, адже давно вже хотів займатися проблемою деформацій грудної клітки. Затим Дмитро Іванович виступив із доповіддю у нашому закладі на науково-практичній конференції дитячих хірургів, присвяченій 50-річчю дитячої хірургії Житомирщини, — там і домовились про співпрацю. Ми поїхали до Кривого Рога — вчились, брали участь в операції. Потім запросили Дмитра Івановича до нас у Житомир — зробили з ним дві операції, а тоді вже «розправили крила» й почали оперувати самостійно. Хотів би наголосити, що саме таку операцію здійснюють лише в Житомирі, Вінниці та Кривому Розі — вона технічно відрізняється від інших операцій цього виду. Чим саме? Підходом. І за нашим переконанням — у кращий бік: менш травматична й більш безпечна. ВЗ Проте, як би не «прораховував» хірург кожен крок — ніхто не «застрахований» від непередбачуваного…

— Уникнути цього можна лише завдяки детальним обстеженням. Якось до нас привели восьмирічну дитину з деформацією грудної клітки. Обстежуючи, ми виявили дефект міжпередсердної перетинки, який підлягав оперативному лікуванню. Зв’язалися з кардіохірургами інституту Амосова, адже треба вирішувати дві проблеми одночасно. Спочатку кардіохірурги свою роботу виконали, і з того ж доступу, який вони зробили, ми здійснили торакопластику. Так, вона виявилася неп­ростою — треба було справді зробити все за одне оперативне втручання, інакше ризики виявились би на порядок вищими. Зараз дитина приїжджає на огляди — думаю, що незабаром вийматимемо пластину.

На жаль, багато хворих підліткового віку — 15-17 років — потрапляють до нас із третім ступенем деформації і, відповідно, вже мають порушення в роботі серця та легень, ті чи інші ступені вентиляційної недостатності. За цей період ми прооперували сімох таких підлітків — трьох із них уже цього року. Батьки цих дітей просто вчасно не отримали інформацію, що треба робити з такою вадою. В старих посібниках надаються просто анекдотичні, як на сучасні уявлення та підходи, рекомендації — це вже не лише не актуально, а просто смішно: призначати при таких діагнозах заняття на духових інструментах. Хтось колись собі подумав: якщо сильно дмухати, то повинно вирівнятись. Але те, що в сорок років людина ставала інвалідом — при тому, що можна було цьому запобігти — то це вже не смішно. Після того, як операцію зроблено, фізична активність дитини зростає в рази й усі ті «недостатності» й проблеми практично за три місяці зникають, а за шість місяців дозволені будь-які фізичні вправи. У Вінниці прооперований майстер спорту зі спортивної гімнастики займається спортом і далі тренує дітей. Є у нас і футболісти — хлопці затяті! — яких уже через три місяці (попри заборону фізичних навантажень протягом півроку) мами в сльозах привозять, мовляв, поясніть йому, що не можна бігати. Матері лякаються різкої зміни фізичної активності дітей. ВЗ А, пам’ятаєте, минулоріч — був саме початок травня — дівчинка з мамою дякували за операцію. Яка зараз там ситуація?

— Тоді дівчинці поставили пластину, восени будемо її виймати (має минути не менше як півтора року) — якраз тиждень тому вона приходила на огляд. І я не раз уже мав нагоду спостерігати, що ці діти після операції разюче змінюються (що дуже характерно для підлітків), навіть психологічно. У них зникає замкнутість, вони в буквальному сенсі слова йдуть із піднятою головою (тому що у них змінюється постава) — піднята голова дитині додає впевненості в собі. Вони приходять до нас через півроку усміхнені. А ця дівчинка — от згадаєте мої слова — ще братиме участь і в конкурсах краси, й ходитиме на подіумах, демонструючи вбрання відомих модельєрів. Ходитиме — з високо піднятою головою! Вікторія ПАЛАМАРЧУК, власкор «ВЗ», м. Житомир

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЄВРОПЕЙСЬКИЙ ДОСВІД

21 лютого 2014 року

Є чому вчитися Наприкінці минулого року делегація медичних працівників Рівненської міської дитячої лікарні побувала з робочим візитом у Польщі. Головний лікар Микола Надєйко, завідувач відділення АІТ Василь Штиленко, завідувачка відділення респіраторної інфекції Ірина Погребняк, завідувачка кабінету функціональної діагностики Вікторія Яроцька і головна медсестра Лариса Рябушенко відвідали повітову лікарню в м. Радомско в рамках угоди про співпрацю між двома закладами.

Я

к розповів Мико­ ла Надєйко, друж­ ні с тос у нк и Рів­ ненської міської д и т я чої л і к арн і з районною лікарнею з м. Радомско зав’язалися вже давно. А в березні 2 013 р ок у в он и о з н а­ мен у ва лис я офіційним п і д п ис а н н я м дог овору про с півпра цю у сфері охорони здоров’я. Таким чином, медики обох лі­ карень домови лис я про обмін досвідом і резуль­ татами наукових дослід­ жень у медичній галузі,

єю з найкращих не лише у Польщі, а й у Європі. Її було збудовано за типо­ вим французьким проек­ том три роки тому за ко­ шти державного бюджету і повн іс т ю о б л а д н а но за вд як и фіна нс у ва нню Є вр опе йс ьког о С ою з у. Лікарня обс луговує 120 тисяч населення в пові­ ті і розрахована на 500 лі жок різни х профі лів, серед яких, окрім інших, є й пологові, інфекційні, неонатологічні, підлітко­ ві, дитячі тощо. Крім цьо­ го, 150 ліжок оснащено,

Рівненські лікарі з керівниками повітової лікарні м. Радомско (Польща)

обладнання (електрокар­ діографи, аналізатори га­ зів крові, рентгенапарати та ін.) наявне в кожному відді ленні. Також у зак­ ла ді встановлено 3 апа­ рати МРТ. Цікаво, що в цій пові­ товій лікарні немає хар­ чоб лок у. Ви я в л яє т ь с я, зак ла ду вигі дніше було зак лючити угоду з при­ ватним пі дприємством,

сивної терапії та ін. Тут є все необхідне обладнан­ ня, тому надавати медич­ н у допомог у пацієнтам починають одразу, не че­ каючи, доки звільниться операційна в іншому про­ фільному відділенні. Щодо фінансування по­ вітової лікарні, то, крім с т ра ховог о ме д и ч ног о забезпечення, вона що­ рок у повинна подавати

Рівненські фахівці мали чудову можливість познайомитися з діяльністю лікувального закладу європейського рівня

М. Надєйко: «Умови, в яких працюють польські лікарі, — чудові!»

інформацією про су час­ н у ме ди чн у апарат у ру, технології та процедури, а також медичним пер­ соналом із метою підви­ щення його кваліфікації. Отож рівненські фахівці мали чудову нагоду поз­ найомитися з діяльністю лікувального закладу єв­ ропейського рівня та на власні очі побачити умо­ ви, в яких працюють їхні польські колеги. Микола На дєйко роз­ повів, що повітова лікар­ ня в м. Радомско є одні­

яке й забезпечує харчу­ вання пацієнтів. З а с лов а м и М и ко л и Михай ловича, повітову лікарню в Ра домско по­ будова но з неаби я к и м розмахом і врахуванням усіх нюансів для надання якісної медичної допомо­ ги хворим на найвищому рі вні. Д л я п рик ла д у, у приймальному відділен­ ні передбачено оглядові та піс л яогл я дові кімна­ ти, кімнат у д ля кардіо­ хворих, які мають загрозу інфаркт у, па лат у інтен­

як реанімаційні: в кож­ ному відділенні функці­ онують палати інтенсив­ ної терапії, які нічим не пос­т упаються відділенню АІТ. Воно, до речі, теж діє в закладі, проте має лише 6 ліжок і призначене для надання медичної допо­ моги особливо тя ж к им пацієнтам, які потребу­ ють тривалого лікування. Немає у повітовій лі­ карні і зосередженого в одному місці відділення функціональної діагнос­ тики. Все діагностичне

свої пропозиції відносно надання медичної допо­ моги населенню відповід­ но до затверджених про­ токолів, і на конкурсній основі вигравати грант республіканського Фон­ ду здоров’я. В іншому ви­ па дк у їй доведетьс я са­ мотужки дбати про свій бюджет. Зага лом щоріч­ не фінансування закладу сягає 16 мільйонів євро. Заробітна п лата лікаря, за с ловами Миколи На­ дєйка, приблизно така ж, як і в наших лікарів, тіль­

ки вимірюється вона не в гривнях, а в євро. Хоча польські колеги не зізна­ лис я рівн янам, скі льки точно вони отримують. Та розповіли, що мають фіксовану ставку, згідно з трудовим договором, за щоденний робочий день із 8-ї до 16-ї години (приб­ лизно 2-2,5 тисячі євро). Мають і доп лати за ро­ боту у вихідні, святкові дні та нічні чергування. Крім цього, кожен лікар ра з у міс яц ь п ротягом 3-4 годин працює у прий­ ма льном у ві д ді ленні й отримує кошти за обсяг виконани х робіт (у се­ редньому 1 тисячу євро за місяць).

— Цікаво та корисно було нашим лікарям пос­ пілкуватися з польськи­ ми колегами, — зауважив Микола Михайлович. — Вони обміня лис я досві­ дом щодо застосу ванн я тих чи інших методів і схем лікування, а також домовилися про мож ли­ вість телемедичного кон­ с ул ьт у ва н н я с к ла д н и х випадків. Чима ло цікави х і дей почерпнула у польських колег і Лариса Рябушенко, зокрема, щодо дотриман­ ня санітарно-епідеміоло­ гічного режиму, а також роботи медсестер із па­ цієнтами і так званого сестринського діаг­н озу. Пропозицію щодо розроб­ ки його основ та запрова­ дження й у нашій області вона виріши ла винести на обговорення в Асоціа­ ції медичних сестер. Поляки гостинно прий­ мали рівненських меди­ ків. Обидві сторони вис­ лови л и с под і в а н н я на поглиблення і розвиток пар т нерс ьк и х взає м и н у пода льшом у. Микола На дєйко перекона ний, що співпраця з польською лі карнею, без с у мні ву, сприятиме поліпшенню якості надання медичної допомоги дітям Рівного. Принагі дно він под як у­ вав міському голові Рів­ ного Володимиру Хомку за сприяння в поїздці ме­ диків за кордон та розвит­ ку співпраці між містом Рівне та Радомщанським повітом. Дана РОМАНЮК, власкор «ВЗ», м. Рівне

13

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

ЕУГЕНІЮС ЛЕСІНСКАС:

ДЕРЖАВА ПОВИННА СХАМЕНУТИСЯ Якби в Литві раптом задумали знімати медичний телесеріал на кшталт «Швидкої допомоги» або «Доктора Хауса», то на роль головного героя можна було б сміливо пропонувати доктора Еугеніюса Лесінскаса. Цей лікар досяг справжнього успіху, незважаючи на молоді роки. Він уже носить звання професора, очолює Центр хвороб вуха, горла й носа Сантарішської клініки Лікарні Вільнюського університету, керує навчальним центром медичного факультету за своєю спеціальністю і проводить унікальні операції, які повертають слух не тільки тим, хто позбувся його через хворобу, а й тим, хто не мав його з самого народження. Завдяки професору Лесінскасу вже більше двох сотень таких малюків у Литві мають здатність чути, а отже, і можливість навчитися говорити. Долю вирішила… дівчина — Лікарів у моєму роду ніколи не було. Закінчуючи школу, я не зовсім розумів, чого хочу далі. І в дитинстві ніколи не «лікував» кішок-собачок або ляльок. Хоча мама говорила, що, можливо, варто подумати про медицину. Я завжди віджартовувався, що вже ким-ким, а лікарем точно ніколи не буду. Просто добре вчився в школі і міг вільно обирати, куди вступати. Мені були цікаві історія, право, я мріяв про фах юриста. Але коли подивився, скільки народу претендує вчитися на юридичному і скільки там місць, зрозумів, що шансів на успіх у мене все ж таки замало. Ось тут вперше подумав про медицину, тим більше, що одна зі знайомих дівчат мріяла бути лікарем і багато про це говорила. «За компанію» з нею я й пішов на медичний факультет. Дівчина вступила одразу, я ж набрав потрібні бали тільки з другого разу. Навчання в університеті йшло добре. Звичайно, як будь-якого чоловіка, мене приваблювала хірургія. Коли справа дійшла до вузької спеціалізації, мені зап­ ропонували отоларингологію. Сам би я, ймовірно, до цього не додумався, але допоміг колишній завідувач того відділення, яким я зараз керую. Напевно, мені прос­ то пощастило — я потрапив у процес зміни поколінь. Але одного цього було б недостатньо.

Я витрачав свої кошти на стажування Якщо працюєш у центральній лікарні, мало просто доб­ре лікувати людей. Треба постійно освоювати нові види операцій, вивчати нові хвороби, фахову наукову літературу. А поки ти молодий, хочеться ж і вихідні провести з сім'єю, виїхати кудись на відпочинок. Мені цього теж хотілося, тим більше, що з набуттям незалежності ми всі отримали довгоочікувану можливість вільно подорожувати світом. Але в ті роки я витрачав свій час не на розваги, а на вдосконалення. Діти були зовсім маленькими: одній дитині рік, іншій — три, а я за свої кошти на місяць виїжджав стажуватися за кордон. Раз, другий, третій... Причому їхав не навмання, а точно знаючи, що саме треба освоїти за кордоном і впровадити у себе, адже в Литві цього поки ніхто не робить. Так, до середини 90-х я об'їздив Європу, побував в Америці — словом, удосконалювався, як міг.

Втрачаємо найздібніших і перспективних Нам дуже пощастило, що отоларингологія народилася в центрі Європи — у Німеччині та Австрії. Звичайно,

14

в США вся медицина знаходиться на дуже високому рівні. Але все ж найновіше в отоларингології зароджувалося в Європі, там і донині багато хороших клінік, де можна спеціалізуватися в різних нюансах нашої спеціальності. І дуже зручно, що це зовсім недалеко від Литви. Щоправда, сьогодні таке становище, що незабаром наші лікарі їхатимуть у німецькомовні країни не стажуватися, а на постійну роботу. Німеччина й Австрія мають намір найближчим часом полегшити адаптацію медичних дипломів, отриманих у Литві, і навіть запрошувати туди кращих студентів для проходження ординатури. Європі гостро не вистачає лікарів, вона всерйоз перейнялася залученням наших фахівців. На жаль, у нинішній Європі заробітки лікарів невеликі порівняно з іншими спеціальностями, де відповідальності набагато менше. У США лікарі живуть дуже добре і заробляють багато, а в Європі це звичайний середній клас. Тільки якщо лікар дуже успішний, у нього велика приватна практика, стан змінюється. А в основній масі лікарі отримують хоч і набагато більше, ніж у Литві, але все ж не такі гроші, заради яких варто 10-15 років молодості віддати напруженому навчанню та нести величезну відповідальність за життя і здоров'я людей. Проте, незважаючи на це, для литовських медиків європейські умови вельми привабливі. У нас держава виділяє на медичну освіту кошти, та ніхто не несе відповідальності за подальше працевлаштування молодих фахівців і пристойні умови для них. Звичайно, багато молоді зараз навчається за власний рахунок, але, на мій погляд, держава повинна схаменутися і подумати, як хоча б на 3-5 років затримати їх потім у Литві, відчути віддачу від власних молодих кадрів.

Зміна пріоритетів До речі, в нашій професії виразно спостерігається зміна пріоритетів. Якщо років двадцять тому, коли я сам навчався, престиж цієї професії був дуже високий, у медицину йшли кращі абітурієнти, то років 15 тому їх чомусь змінили дуже-дуже середні студенти. В останні 5-6 років становище виправилося — на медичний факультет знову вступити важко, в цю професію йдуть дуже здібні люди, які прекрасно вчилися в школі. Але пізніше вони не отримують у Литві того, чого варті.

30-річний фахівець-медик не хоче працювати за півтори тисячі літів, тому всі ці дуже здібні й перспективні

люди змушені шукати собі місце під сонцем за кордоном — на превеликий жаль. П'ять років тому з Литви виїжджали одиниці лікарів — ті, хто був відносно молодий, але не міг знайти для себе гідної позиції. Сьогодні ж наймолодші та здібні масово виїжджають, навіть не почавши працювати на батьківщині. Мабуть, у кількісному відношенні нашій країні рано бити тривогу — лікарів вистачає, але ми втрачаємо тих, хто найближчим часом міг би стати дуже хорошим фахівцем. Я, об'їздивши півсвіту, залишився. Коли займаєшся справою, яка тобі подобається, протриматися можна. Але ж маса висококласних фахівців у Литві, щоб забезпечити нормальні умови життя своїм родинам, працює на 2, а то й на 3 ставки. Додайте до цього ще регулярні денні та нічні чергування, наукові доповіді, лекції студентам... Працювати треба дуже багато і порізному. Це, зрозуміло, підвищує кваліфікацію, але ж і виснажує. Рятує лише усвідомлення того, що це дуже цікава робота і її поки в надлишку.

Штучні втрати... Моя основна спеціальність — це саме вуха і слух. Ми робимо в цій галузі цілий ряд унікальних операцій. Оскільки країна у нас невелика, я виконую і всі інші операції та процедури як ЛОР-фахівець широкого профілю. Найчастіша причина втрати слуху — пошкодження слухового нерва. Як правило, воно залежить від віку — кожен з нас із часом починає гірше бачити й чути. Але сьогодні зростає втрата слуху в зовсім молодих людей — любителів слухати гучну музику через навушники. Ми проводили дослідження серед литовських підлітків і з'ясували, що лише 20-30% користуються цією апаратурою правильно, не перевищуючи припустимої норми гучності. У США аналогічні дослідження показують, що 12-13% підлітків внаслідок постійного перевищення гучності вже явно недочувають. А що буде через 10-15 років?

…і вправні надбання Інший бік нашої роботи — ситуації, коли ми можемо повернути людям слух. Навіть у випадку, якщо дитина народилася абсолютно глухою, за допомогою кохлеарної імплантації, тобто установки спеціального протеза, ми вже можемо повернути їй слух. Якщо зробити таку операцію вчасно — найкраще до 2 років, людина буде чути і зможе навчитися говорити. Відбір подібних хворих треба виконувати повсюдно і вчасно, тоді глухонімих дітей у нас взагалі може не залишитися. У більш пізньому віці, після 5-6 років, така операція, на жаль, уже не допоможе, тому що атрофуються специфічні мозкові зони, відповідальні за мовлення. Тоді втручатися в ситуацію не варто. А якщо встигнути зробити імплантацію в півтора роки і не виявиться інших супутніх глухоті захворювань, дитина розвиватиметься майже нарівні зі здоровими дітьми. Такі захворювання або зумовлені генетичними порушеннями, або виникають під час вагітності. Відсоток таких дітей приблизно однаковий в усьому світі. У Литві щорічно виявляють близько 30-40 дітей. Дитина, що народилася глухою, взагалі не знає, чим жіночі голоси відрізняються від чоловічих. Але за допомогою імплантату організм швидко освоюється в цій ситуації. Сьогодні ми вчасно виявляємо 80-90% глухих від народ­ження дітей. Деяким із них, якщо хоча б трішки слуху є від природи, вистачає звичайного слухового апарату. Іншим ставимо імплантати — таких дітей у

Литві вже більше 200. І всі вони тепер чують. Ми використовуємо зарубіжні імплантати. У світі лише кілька виробників такої диво-техніки. Близько 30 років тому практично кожна країна намагалася створити власну оригінальну технологію, але перемогли найкращі — їх залишилося троє. На даний момент наша держава майже повністю компенсує вартість подібних операцій — лише протез коштує від 70 до 100 тисяч літів. Ми можемо з упевненістю сказати, що в змозі надати допомогу буквально кожній литовській дитині. І хоча б у цій сфері можемо пишатися тим, що в нашій країні щось іде до кращого.

Операція, схожа на диво Наші оперативні втручання повертають слух тим, у кого його ніколи не було від природи. Це все одно, що повернути зір незрячому. Ми намагаємося коригувати помилки природи. Сучасна медицина прийде до цього, але не так швидко. А в нашій сфері вже є хороші результати. Ми з'єднуємо мікрофон прямо з людським мозком. Мікрофон отримує звуки ззовні, перетворює їх в електронний імпульс, поряд із пошкодженим слуховим нервом ми ставимо електрод і сучасна техніка перетворює звуки природи в сигнал, який мозок приймає майже без спотворень. Таку операцію можна зробити і дорослій людині, яка колись нормально чула, але втратила слух на обидва вуха. Такі хворі у мене теж є, і їм вдалося неабиякою мірою відновити слух. З оточуючими у них немає проблем — після підключення апарата вони відразу розуміють, що їм говорять. Сьогодні ми з успіхом вирішуємо й інші важливі проб­леми органів слуху. Наприклад, латаємо «діряві» перетинки. Ні, ми не навчилися їх зашивати — з'явилися методики їх відновлення за допомогою тканин самого хворого, взятих з інших місць організму. Перетинку не зашивають і не склеюють, а обкладають спеціальними тампонами з потрібною тканиною і вона поступово зростається з пошкодженою перегородкою.

Welcome до Вільнюсу! Свого часу я, аби отримати досвід, об'їздив півсвіту, сьогодні сам приймаю іноземних колег і ділюся знаннями. Найчастіше приїжджають закордонні студенти. За особливими програмами у нас стажувалися лікарі з Афганістану, зараз чекаємо колег із Молдови, адже для них це ближче і доступніше, ніж Німеччина, до того ж ми можемо багато чого пояснити їм російською мовою. Радує те, що в галузі вушної хірургії Вільнюс сьогодні, безперечно, є лідером і за обсягом виконуваних операцій, і за їх складністю. Нам не треба вдаватися до допомоги зарубіжних фахівців — ми все можемо зробити самі... Бесіду вела Тетяна ЯСИНСЬКА, спеціально для «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ВАЖКИЙ ПАЦІЄНТ

21 лютого 2014 року

НАДІЯ НА ПОМИЛКУ Ми звикли вважати онкологічне захворювання вироком. Відчай позбавляє сил і бажання боротися, роблячи пацієнта заручником хвороби. Добре, коли поруч є люди, які не втрачають надію, і лікарі, що можуть виправити помилку колег. Адже завжди є вірогідність того, що діагноз був помилковим. Навіщо ж ховати себе передчасно? Світлана, 60 років (м. Одеса):

— Все почалося в кінці минулого року: я почала відчувати тяжкість у животі. Спочатку мене цей симптом не схвилю­ вав, подумала, що з’явилися проблеми з травленням. Але після новорічних свят додався незначний ниючий біль. Я ви­ рішила не затягувати з візитом до лікаря і звернулася для початку до гінеколога. Лікар оглянула мене на кріслі і дала на­ правлення на УЗД з діагнозом «Асцит» під питанням. Після УЗД я вийшла ледь жива. У висновку звучало: «Карцинома­ тоз. Асцит». Гінеколог співчутливо по­ радила пройти надійнішу діагностичну процедуру, тому що результати УЗД, на її думку, часто бувають помилковими. Я звернулася в один із приватних діагнос­ тичних центрів Одеси із заключенням УЗД. Мені запропонували пройти КТ — малого таза й очеревини. Виявилося, що це два різних дослідження, за які я пови­ нна окремо заплатити. Обидва резуль­ тати були невтішними. На комп'ютерній томограмі органів малого таза сечовий міхур, матка і яєчники рентгенокон­ трастних ділянок не мали. Всі органи були без особливостей. Однак виявили велику кількість високощільної рідини

і знову поставили діагноз «Асцит». У за­ ключенні КТ очеревини значилося: по­ заорганне утворення верхньої ділянки черевної порожнини (мезенхімаль­ ного ряду?), карциноматоз черевної порожнини. Із цими висновками мене направили до онколога. З виразу обличчя лікаря я зрозуміла, що зробити вже нічого не можна. Мені пояснили, що таке карци­ номатоз, і пообіцяли два-три місяці жит­ тя. Моїм дітям порадили «готуватися і кріпитися». Кілька тижнів уся родина проіснувала, як у тумані. Але донька не склала руки. Вона зібрала всі мої обсте­ ження і ми поїхали до столиці — шука­ ти «іншу думку». Для початку вирішили пройти повторну діагностику на іншій апаратурі. Звернулися в центр магніт­ но-резонансної терапії ЛДЦ МІБС. Для початку ми просто хотіли записатися на обстеження, але коли показали заклю­ чення КТ, нас запросили до головного лікаря. Він уважно вивчив результати всіх досліджень і сказав, що діагноз явно перебільшений та порадив не витрача­ ти гроші даремно на МРТ, а розставити всі крапки над «і» в діагнозі. Це було можливо тільки за допомогою біопсії. Не довго думавши, ми звернулися в хі­ рургічне відділення, і того ж дня я лягла в стаціонар для діагностичної лапарос­ копії. Результат вразив усіх: всередині очеревини була величезна гематома, що за розміром вдвічі перевищувала підшлункову залозу! Лікарі відразу при­ йняли рішення і прибрали це скупчення крові. Коли я відійшла від наркозу, мені поставили запитання: «Чи не падала я кілька років тому і чи не отримувала травму живота?». Я відразу ж згадала випадок дворічної давнини, коли через ожеледицю впала і сильно вдарилася. Удар якраз прийшовся у те місце, де я вперше відчула важкість... Олексій ІВАХНЕНКО, головний лікар Центру магнітно-резонансної терапії Лікувальнодіагностичного центру Міжнародного інституту біологічних систем, Київ: — Світлана з донькою прийшли до на­ шого Центру абсолютно зневіреними. Втрачати їм було нічого, адже, грубо кажучи, їх відправили додому помира­ ти. Тому вони вирішили «перевірити» місцевих фахівців. Наш адміністратор, подивившись дослідження, вирішила запитати у мене як у керівника — чи можемо ми проводити дослідження при такому діагнозі? Таким чином усі «па­ пірці» Світлани потрапили на мій стіл. Перше, на що я звернув увагу, — ана­ ліз крові. Біохімія жінки була ідеальною і абсолютно не відповідала страшному онкологічному діагнозу, та ще й у задав­

неній стадії. Тоді я запросив пацієнтку з донькою для бесіди. Виявилося, що хвору майже нічого не турбувало. У неї було певне відчуття тяжкості в животі і періодичний ниючий біль. У висновку ж онкологів значився «Карциноматоз черевної порожнини». Це онкологічне захворювання, в якому злоякісна пух­ лина розвивається і дає множинні ме­ тастази в серозні оболонки, які вкрива­ ють внутрішні органи. Це надзвичайно активне розселення злоякісних клітин за допомогою кровотоку і лімфотоку. Як правило, дане захворювання вини­ кає в результаті вже наявної у пацієнта первинної пухлини (саркома, лейкоз, лімфома, аденокарциноми шлунковокишкового тракту тощо). Але найчасті­ ше карциноматоз очеревини спричиня­ ють ракові пухлини, що локалізуються в органах черевної порожнини. Органи ж Світлани були в абсолютній нормі. Оскільки карциноматоз є захворю­ ванням вторинним, то і виявляється воно вже на останній, четвертій, стадії

раку. Тому, власне, і прогнози лікарів були вкрай невтішними. Однак чомусь ніхто не врахував, що карциноматоз черевної порожнини проявляється принаймні наростаючим болем у жи­ воті, нудотою, блюванням, втратою маси тіла. При огляді у таких пацієнтів сильно збільшений живіт. Але жодно­ го з перерахованих вище симптомів у Світлани не було. Вона дійсно виглядала цілком здоровою, але «паралізованою» страхом. Єдиний вихід, який я бачив, із ситу­ ації, що склалася, — біопсія. Тому я від­ разу ж порадив лягати в стаціонар і спо­ кійно чекати результатів маніпуляції. Біопсія дійсно розставила всім акценти. Уже в ході самої операції хірурги були впевнені, що ніякого канцероматозу в жінки немає. Вони виявили величезну гематому і відразу її видалили: резуль­ тати біопсії підтвердили відсутність зло­ якісних клітин. Найбільше, що вразило в цій історії, — «хрест», який так завчасно був постав­ лений лікарями на людські долі. Адже навіть складно уявити, в якому страхітті прожили останні тижні всі члени сім'ї Світлани. Родина не розуміла: як їхня усміхнена і жвава бабуся та мати може бути смертельно хворою із задавненим онкологічним захворюванням? Хочу нагадати, що, навпаки, описано безліч випадків, коли відчай і сильний страх викликають розвиток важких захворю­ вань. І ми, лікарі, маючи справу з таки­ ми хворобами, як рак, повинні бути в першу чергу психологами, а не катами. Надію потрібно залишати у будь-якому разі. Часто саме вона творить дива. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

Міністерство охорони здоров’я України Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика Оголошує конкурс на заміщення наступних посад: • професорів кафедр: функціональної діагностики (1 посада на 0,25 ст.), ортопедичної стоматології (1 посада на 1 ст.), стоматології (1 посада на 1 ст.); • доцентів кафедр: діабетології (1 посада на 1 ст.), медицини праці, психофізіології та медичної екології (1 посада на 0,25 ст.), радіології (1 посада на 1 ст., 1 посада на 0,25 ст); • асистентів кафедр: променевої діагностики (1 посада на 1 ст., 2 посади по 0,25 ст.), діабетології (1 посада на 0,5 ст.), ортопедії і травматології № 2 (1 посада на 0,25 ст.), фтизіатрії і пульмонології (1 посада на 0,25 ст.), паліативної та хоспісної медицини (1 посада на 0,25 ст.).  Адреса академії: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.  Приймання документів – 30 днів з дня опублікування оголошення.

15

СТОМАТОЛОГІЯ

Інжиніринг тканин: проблеми сучасної ортодонтії Старша дочка, яка успішно вивчилася, зробила кар’єру та пішла далеко вперед, не озираючись на повільних родичів, — мабуть, так виглядає стоматологія у структурі загальної медицини. Зрештою вона опинилася у складному становищі: з одного боку, є безліч можливостей для якісного лікування, з іншого — ситуація зі станом зубів у українських громадян чомусь не покращується. Дуже добре ця тенденція простежується в ортодонтії, адже, згідно зі статистикою ВООЗ, саме зубощелепна патологія набула сьогодні найбільшої актуальності у вітчизняній стоматології. Життя по-новому За часи існ у ванн я неза леж ної України ортодонтія зазнала трьох принципових змін. По-перше, ба­ гато уваги стало приділятися ес­ тетиці обличчя і зубів. По-друге, пацієнт сьогодні вимагає більш ретельного планування лікуван­ ня, яке стало можливим завдяки сучасним технологіям. Нарешті, поглибилася своєрідна «глобалі­ зація» у стоматологічній допомо­ зі, завдяки чому лікар-ортодонт тепер надає її як частину мульти­ дисциплінарного лікування. Впродовж останніх років спо­ стерігаєтьс я зростання попит у на пос лу ги ортодонта майже в усіх регіонах країни. Одночасно з цим ортодонтична допомога стає менш доступною, оскільки вона потребує певних матеріа льних витрат. І це основна причина, з якої «згортається» профілактич­ на робота в даному напрямку, від­ значають спеціалісти. «Допомога за зверненням сьо­ годні значно перевищує планові профілактичні заходи, що є про­ блемою, оск і льк и в бі льшос ті випадків своєчасно помітити па­ тологію може тільки фахівець», — пі дкрес лює Мирос лава Дра­ гомирецька, головний ортодонт МОЗ України, завідувач кафедри ортодонтії Київської національ­ ної медичної академії ім. П.Л. Шу­ пика, Заслужений лікар України, почесний член європейської та міжнародної асоціації ортодонтів, доктор медичних наук, професор. За її словами, за останні 20 ро­ ків у вітчизняній ортодонтії від­ булися фундаментальні зміни, в

16

тому числі і в самій філософії цієї професії. Адже на сьогодні орто­ донт сприймається як «інженер тканин». Ще одна істотна зміна стосу­ ється апаратури, яку використо­ вують ортодонти. Зокрема, знімні конструкції зараз поступаються своїми позиці ями незнімним у зв'язку з їх ширшими можливос­ тями. Якщо раніше у 90% випад­ к ів викорис тову ва лис я знімні апарати, то зараз їх застосовують приблизно у 20%. У той самий час приблизно у 26% випадків ліку­ вання проводиться за допомогою додаткових застосувань. Напри­ клад, ширше почали використо­ вуватися позаротові апарати. Час­ тота застосування особових дуг, масок, незнімних функціона ль­ них апаратів зросла з 8 до 65%. Звичайно, це позитивно ві д­ билося на мож ливостях лікаряортодонта, як ий тепер в змозі забезпечити естетику обличчя у тих випадках, де раніше це було неможливим. Таким чином, можна говорити про зростання якості ортодонтич­ ного лікування в Україні. І ось тут бере початок головний парадокс віт чизн яної стоматології: нап­ рямок активно розвивається, а к і льк іс т ь людей без патолог ії зменшується.

Дитяча усмішка: що стоїть на заваді? Першими кандидатами на орто­ донтичне лікування в усі часи за­ лишаються діти та підлітки. Про­ те вже давно проблема не стояла так гостро.

За даними МОЗ України, всього 30% дітей мають нормальний як молочний, так і постійний при­ кус. Поширеність патології зубів і зубних рядів складає близько 60% всіх аномалій і демонструє най­ більшу розповсюдженість серед усіх проблем зубощелепної сис­ теми. Щодо складнощів з оклюзі­ єю, то від 24 до 37% припадають на диста льну ок люзію, близько 16% — на мезиальну, але часто­ та випадків мезиа льної ок люзії поступово зростає. Аби з’ясувати причини цього процесу, потрібно проводити масштабні епідеміоло­ гічні дослідження по регіонах, на які наразі не виділяється фінансу­ вання. Тому питання залишаєть­ ся без відповіді. Досить часто в ортодонтичній практиці зустрічаються патоло­ гії прикусу. У 20-30% випа дків це глибокий прикус, у 10-17% — перехресний, і близько 1,7-5,3% всіх аномалій у дітей та підлітків становить відкритий прикус. Також у веденні ортодонта зна­ ходяться різноманітні вади роз­ витку обличчя, з якими у країні народ ж у ю т ьс я п риб л и зно 5% дітей. «Висока поширеність зубоще­ лепної патології в Україні (а це близько 70-80%) робить орто­ донтію соціально значущою і по­ требує великого обсягу лікарської допомоги та матеріальних витрат. Необхідність в ортодонтичному лік у ванні зу мов лена фу нк ціо­ нальними проблемами, такими як біль, некоординованість м'язів, немож ливість норма льного жу­ вання, а також психосоціальними моментами, пов'язаними з погір­ шенням лицьової естетики. Окрім того, без своєчасного ортодонтич­ ного лікування у пацієнта збіль­ шується частота захворювань па­ родонта, виникає карієс і ризик травмування зубів», — відзначає М. Драгомирецька. На її думку, ортодонти повин­ ні більше уваги приділяти скелет­ ним патологіям, які відобража­ ються на обличчі та спричиняють великі психосоціальні проблеми у дітей. «Не новина, що діти сьогодні надзвичайно жорстокі, особливо

коли вони об’єднані у колектив. Уявіть собі, які вони нещадні до таких ровесників. У результаті діти з ва дами обличчя замика­ ються в собі, навіть бувають спро­ би самогубства. Й ортодонти не можу ть стояти осторонь — ми зобов’язані це лікувати», — під­ креслює М. Драгомирецька. Ще одним важливим моментом, на якому зупинилася експерт, є необхідність ортодонтичного об­ стеження і лікування у ранній або пізній період зміни прикусу у ді­ тей. Дуже поширеною проблемою є протрузія фронтальної ділянки, оскільки це перша точка, на яку спирається дитина, коли падає, а падають діти часто. Тож і ризик травму ванн я таких зубів ду же високий.

Що раніше, то краще? Окреме питання, якому при ді­ ляється багато уваги у сучасній дитячій ортодонтії, — це раннє лік у ванн я, тобто форм у ванн я скелета оклюзії до прорізування постійних зубів із метою зведення до мінімуму скелетних і м’язових порушень до закінчення змінного прикусу. В усьому світі між різни­ ми школами йдуть суперечки з цього приводу. А ле за будь-яких обс та вин робота лі каря- орто ­ донта з дитиною до 3 років по­ винна бути скоординована з пе­ діатром, до 7 років — із дитячим стоматологом. «Чи може спокійно спостеріга­ ти ортодонт, поки проріжу ться всі постійні зуби, коли 90% орто­ донтичної патології проявляєть­ ся вже до 12-річного віку, і в мо­ лочний період прикусу ми маємо медіальну оклюзію? Коли прояв­ ляються скелетні проблеми, орто­ донтичне лікування стає необхід­ ністю. Особливо, якщо наявність патології тягне за собою появу психологічних та емоційних про­ блем», — розповідає М. Драгоми­ рецька. — Основна проблема, з якою має справу ортодонт у ма­ леньких дітей, — це рання втрата молочних зубів. Окрім того, у молочний період прикусу зустрічаються перехрес­ ні прикуси, які не завж ди може

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

СТОМАТОЛОГІЯ

21 лютого 2014 року виявити дитячий стоматолог або навіть ортодонт, оскі льки про­ блема ховається за ідеа льними на перший погляд зубами. Щоб розпізнати таку патологію, по­ трібно оцінити прикус. Питання важливе, оскільки лицева асиме­ трія може згодом перерости у ске­ летну, і зупинити патологічний процес вчасно мож ливо лише за допомогою раннього ортодонтич­ ного лікування. «На сьогодні у нас є маса ді­ ючих апаратів, які дають можли­ вість зняти відбитки. Мезиальна оклюзія у період молочного при­ кусу — це функціональна пробле­ ма. Якщо ми не втрутимося зараз, не застосуємо раннє лікування, це перейде в стійку скелетну пато­ логію, і тоді потрібна буде ортог­ нотична хірургія. Інша історія: в період молочного прикусу бачимо дрібненькі гарні зуби, але почи­ нається період змінного прикусу, і — о жах! — виявляється страшна скупченість. І це те, що ми з вами маємо виправити», — наголошує М. Драгомирецька. Особливіс тю лік у ванн я ске­ летних анома лій у період змін­ ного прик ус у є на дзви чайний дефіцит місця. Тому найкращим у світі лікуванням першого к ла­ су скупченості зубів у змінний період прикусу є диспансерний нагляд і обов’язково — домаш­ нє завдання у вигляді жувальної гімнастики. «Ми повинні дати дитині мож­ ливість розвивати щелепу, стиму­ лювати ріст щелеп для того, щоб фу нкці я і природа взя ли своє. Зуби, можливо, саморегулюють­ ся — не можна про це забувати. Ортодонтичний апарат все-таки не солодкий цу кор — це ве ли­ кий стрес для організму. А ле ми повин­н і завж ди за лишатися лі­ карями, і там, де потрібно, швид­ ко втручатися, аби скорегувати розвиток лицьових кісток. Про­ те якщо ми маємо мож ливість спостерігати і пі дси лювати фі­ зіологію, то, однозначно, краще почекати», — зауважує головний ортодонт МОЗ України. Спеціалісти сходяться на дум­ ці, що першим показанн ям до раннього лік у вання є скелетні диспропорції. Проблему крово­ точивих зубів краще за лишити до другої фази, коли з’являється можливість ідеально сформувати оклюзію. Але часто при ранній ко­ рекції у першій фазі необхідність у другій просто відпадає. Зви чайно, у змінний період прикусу зустрічається і перехрес­ на оклюзія, і завжди її територія — це верхня щелепа. У цьому ви­ падку ті льки фіксація ортодон­ тичної пластинки дає гармоніза­ цію центральної лінії. «Золотим стандартом» сучасної ортодонтії є проведення лікуван­ ня незнімною технікою в ранньо­ му підлітковому віці після про­ різування всіх постійних зубів, тобто вік після 12 років.

Фокус — на якість Повертаючись до головного запи­ тання: якщо в ортодонтії сьогодні є такі широкі мож ливості, чому ми досі не стали країною з ідеаль­ но рівними зубами?

Одна з причин — це дуже низь­ кий процент звернень до ортодон­ та, навіть при загальній позитив­ ній тенденції. Сьогодні під час обстеження зі 100 дітей ортодон­ тичну патологію знаходять при­ близно у 80. Із них на лікування приходять щонайбільше 20. «Провівши дослідження на ка­ федрі, ми помітили, що найрідше ортодонтів відвідують маленькі діти, хоча це саме та категорія, якій ми реально можемо допомог­ ти. А дорослі, при загальній тен­ денції до збільшення таких паці­ єнтів, «розбрелися» по приватних кабінетах, де їм далеко не завжди надається професійна допомога», — розповідає Віра Куроєдова, за­ відувач кафедри післядипломної освіти лікарів-ортодонтів Україн­ ської медичної стоматологічної академії, доктор медичних наук, професор. Таким чином, іншим аспектом проблеми є якість ортодонтичних пос л у г, особливо у приватних клініках. За словами М. Драгомирецької, МОЗ України провело ортодон­ тичне обстеження у чнів шкіл у різних регіонах України. Вияви­ лося, що більшість випускників уже проходили лікування, про­ те лише у 5-10% його якість була

тичного лікування. По нашу до­ помогу звертаються навіть люди 60-70 років. Дуже часто на ліку­ вання разом із дітьми приходять і батьки, помітна тенденція комп­ лекс ног о л і к у ва н н я дорос л и х ортодонтичних пацієнтів разом із пародонтологом, імплантоло­ гом, протезистом і терапевтом», — розповідає М. Драгомирецька. Загалом дорослих ортодонтич­ них пацієнтів ділять на дві групи.

1. Молоді люди, які хоті ли б от ри мат и ор тодон т и чне лі к у­ ванн я у пі д літковому віці, а ле не добилися цього і зараз потре­ бують повного ортодонтичного лікування.

2. Пацієнти бі льш старшого віку, у яких ортодонтичне ліку­ вання — часткове і входить до комп лекс у за га льної с томато ­ логічної реабілітації. Додаткове ортодонтичне лікування полягає у первинному зміщенні зубів, ко­ рекції перехресної оклюзії, і його головна мета — покращення умов для протезування та імплантації. «Майже 30% дорослих після 30 років потребують ортогнатичної хірургії. З них тільки 10% зважу­ ютьс я на таке лікування. Бі ль­ ша частина дорос лих пацієнтів згодна на «паліативне» лікуван­ ня, головним завданням якого є

Продемонструвавши майже революційний розвиток, вітчизняна ортодонтія зіткнулася сьогодні з проблемою, коли практика значно випереджає і нормативну документацію, і науку. Загалом сучасна ортодонтія дуже наочно показує необхідність втілення профілактичної медицини, що, можливо, виправить становище. більш-менш прийнятною. Вини­ кає справедливе запитання: чи потрібна нам така ортодонтія? «Пацієнт сьогодні може ліку­ ватися у будь-якому віці, обрати будь-якого лікаря і часто лікуван­ ня набуває сімейного характеру. Проте взаємовідносини лікаря та пацієнта досі не визначені. Часто пацієнти приходять до ортодонта з високими сподіваннями на ре­ зультати лікування. А ортодонт може тільки те, що він може. Від­ повідно, дуже важливо, щоб і па­ цієнт, і ортодонт намітили спільні цілі ортодонтичного лікування і мали єдине бачення цього проце­ су», — вважає М. Драгомирецька.

Доросла ортодонтія: працюють усі Спеціа лісти відзначають, що за останні роки змінився вік орто­ донтичних пацієнтів, і це також пот ребує ві д ортодонта нови х підходів. «Якщо раніше ми вважали, що ортодонтія — це пріоритет лише дитячої стоматології, то зараз велика частина дорослого насе­ лення також потребує ортодон­

створення умов для протезуван­ н я, поліпшенн я стан у твердих тканин пародонту, забезпечення сприятливого співвідношення ко­ ронки до кореня і розташування зубів таким чином, щоб оклюзій­ ні зусилля передалися паралель­ но подовженим ос ям зубів», — розповідає Любов Смаглюк, заві­ дувач кафедри ортодонтії Україн­ ської медичної стоматологічної академії, доктор медичних наук, професор. Вона підкреслює необ­ хідність мультидисциплінарного підходу до лікування дорос лих пацієнтів. «При підготовчому лікуванні ми, безумовно, не можемо обійти­ ся без колег інших фахів. Якщо діти та підлітки потребують те­ рапевтичного лікування в 35% випадків, у дорослих цей показ­ ник сягає майже 97%. При цьому дорос лі пацієнти часто прихо­ дять на ортодонтичне лікування з ду же серйозними додаткови­ ми патологіями, які немож ливо ус у н у ти без у часті стоматоло­ га-терапевта. Хіру ргічна підго­ товка потрібна дітям і підліткам в 59%, а дорос лим — у 81% ви­

па д к і в », — п р е дс та ви ла да н і Л. Смаглюк. За її досвідом, додаткове орто­ донтичне лікування завж ди по­ винно координуватися з роботою хірурга, пародонтолога, ортопеда, також воно вимагає реставрації зубного ряду. Л. Смаглюк заува­ жує, що особливостями ортодон­ тичного лікування дорослих па­ цієнтів після 30 років нерідко є атероск лероз та остеопороз к лі­ тинної тканини, які не можу ть не ві дбитис я на особливос тях процесу. В. Ку роє дова, у свою черг у, нага д ує, що д у же ва ж ливою у між дисцип лінарному аспекті є співпраця ортодонта з фахівця­ ми-логопедами, які допомагають ві д нови т и фу н к ц і ю мов лен н я у хворих. Також, на її думку, не с лі д забу вати про мож ливості ліку ва льного масажу, який не­ з ас л у же но з абу т и й б а г ат ьм а спеціалістами.

Смуга перешкод Незважаючи на збі льшення по­ т ок у п рофес і й ної і нформа ц і ї, багато питань в ортодонтії досі за лишаються не висвітленими. Наприклад, адаптація міжнарод­ ної к ласифікації до вітчизняної ортодонтії, впровадження єдиної термінології, а також єдиного ме­ тодологічного підходу до діагнос­ тики, лікування та профілактики ортодонтичної патології і най­ ва ж ливіше — розробка профе­ сійних уніфікованих стандартів. «Ми з вами користуємося про­ токолами надання стоматологіч­ ної допомоги, а ле, на жа ль, на цей час вони не є актуа льними в плані доказової медицини. Цю ситуацію потрібно змінити», — говорить М. Драгомирецька. Продемонс т ру ва вш и ма й же революційний розвиток, вітчиз­ няна ортодонтія зіткнулася сьо­ годні з проблемою, коли практика знач­но випереджає і нормативну документацію, і науку. Швидко знайомлячись із новими техно­ логіями, ортодонти поспішають випробувати їх у своїй професій­ ній діяльності. Мабуть, звідси й «ростуть ноги» великої кількості «браку» ортодонтичного лікуван­ ня, про який говорять експерти. Інший складний момент — це фі на нсові мож ливос т і у к ра ї н­ ських пацієнтів, які разом із те­ орет и чною базою нері дко «не встигають» за пропозиціями су­ часної ортодонтії. У той самий час не варто скидати з рахунку і таку проблему, як недостатня інформо­ ваність населення про важливість ортодонтичного лікування, адже загальні медичні огляди канули в минуле, просвітницька робота майже не проводиться. Зага лом с у часна ортодонті я дуже наочно показує необхідність втілення профілактичної меди­ цини, що, мож ливо, виправить становище. У статті використані матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Інноваційні технології в стоматології та клінічній медицині» Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»

17

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

Лікування залізодефіцитних станів потребує

індивідуального підходу

Олександр Сергієнко

Анемія за наявності латентного дефіциту заліза — справа часу Залізодефіцитні стани представ­ лені двома ве лик ими гру пами патологій: перша — прихована патологі я (латентний дефіци т заліза, ЛДЗ), яку немож ливо ви­ явити скринінговим методом ге­ моглобінометрії, другий — влас­ не, анемія. Рівень гемоглобіну у чоловіків нижче 130 г/л, а у жінок — 120 г/л вже є ознакою анемії. Отже, не можна залишати поза увагою пацієнтів із симптомами латентного дефіциту за ліза, бо без належного лікування вони є потенційними хворими на ане­ мію. А бі льшість із них — пра­ цездатного віку! Натомість часто лікарі або взагалі не звертають уваги на цю симптоматику, або не надають належного їй клініч­ ного значення, мовляв, це ще не анемія. А ле потрібно розуміти, що при ЛДЗ запас заліза в орга­ нізмі вже вичерпаний і розпізнати латентний дефіцит можна навіть на стадії збору анамнезу. Лікаря мають насторожити хворобливі

18

Залізодефіцитні стани (ЗДС) — латентний дефіцит заліза, та залізодефіцитна анемія становлять істотну медичну й соціально-економічну проблему. За даними ВООЗ/ЮНЕСКО, на залізодефіцит різного ступеня вираженості страждають понад 60% населення Землі. З них половина — це жертви залізодефіцитної анемії, що робить її найпоширенішим захворюванням у світі і «найпопулярнішою» серед анемій (90%). Поширеність ЗДС залежить від рівня життя в країні: залізодефіцитні стани, включаючи анемію, діагностуються майже у 50% жінок дітородного віку, які мешкають у країнах, що розвиваються, у розвинених же країнах цей показник не перевищує 11% (у вагітних відповідно 60 і 14-15%). Про сучасні підходи до лікування залізодефіцитних станів читачам «ВЗ» розповідають завідувач кафедри гематології та трансфузіології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Станіслав ВИДИБОРЕЦЬ та асистент кафедри, кандидат медичних наук Олександр СЕРГІЄНКО. стани, які немож ливо ні з чим пов’язати, приміром: сонливість, шви дка втом люваність, схи ль­ ність до респіраторних захворю­ вань (що свідчить про зниження імунітету), дратівливість, безсон­ ня — все це може бути проявами ЛДЗ. Коли ж додається стресовий чинник (зміна нормального режи­ му харчування, постійні психоло­ гічні стреси, великі фізичні на­ вантаження або, навіть, незнач­на крововтрата), латентний дефіцит заліза переростає у явний. Потрібно зазначити, що жінки в силу фізіологічних особливостей можуть довгий час не відчувати впливу сидеропенії. Та й на фоні різних хронічних захворювань залізодефіцит часто залишається непоміченим, адже його клінічні прояви часто приписуються ін­ шому хронічному захворюванню.

Дані ВООЗ щодо епідеміології цієї патології істотно змінилися останнім часом, і сьогодні мова йде про 2,5 млрд осіб із залізоде­ фіцитними станами, з них 70% мають латентн у форм у. Тож у всьому світі, навіть у високороз­ винених країнах, профілактика, вчасний скринінг і ранній поча­ ток лікування залишаються не­ вирішеною проблемою попри іс­ нування цілого ряду керівництв, що рекомендують той або інший підходи. При чина виник ненн я так и х ускладнень пов’язана з особливос­ тями метаболізму заліза, яке над­ ходить в організм людини з їжею, всмоктується в проксимальному відділі тонкої кишки, потім потра­ пляє в плазму крові і зв’язується з транспортним білком — трансфе­ рином, який або переносить його

Станіслав Видиборець

у кістковий мозок (для того, щоб за лізо вбудува лося в структуру гемоглобіну і потім еритроцит ви­ конував свою кисневотранспорт­ ну функцію), або накопичується в депо. І тут мова вже йде про інший білок — феритин. Отже, залізо в організмі людини умовно можна поділити на три пули: перший — залізо, що надійшло в організм і зв’язане з трансферином, другий — те, що вбудувалося в структуру гемоглобіну і циркулює протягом 120 діб у складі еритроциту, так званий фу нк ціона льний п ул, і третій — депо.

Чому не вдається поповнити запаси заліза лише корекцією раціону харчування? Існує велика кількість втрат і не лише фізіологічних. Наприклад, проблеми на етапі всмоктуван­ н я перешкоджають а декватно­ му зас­в оєнню за ліза і будь-які з у с и л л я п а ц іє н т а н а до л у ж и­ ти його дефіцит за лишаютьс я марними.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

21 лютого 2014 року От же, ви ход я чи з реа льни х пот­р еб організму пацієнта (вагіт­ ної, підлітка або людини старечо­ го віку) в залізі, потрібно забез­ печити своєчасний регулярний скринінг задля запобігання залі­ зодефіцитним станам і їх вчасно­ го лікування. Оскільки звичайної гемоглобінометрії недостатньо, пацієнтів з ознаками латентно­ го за лізодефіцит у потрібно на­ правити до гематолога або, при­ наймні, призначити додаткові лабораторні обстеження (аналіз крові на феритин — основний по­ казник запасів заліза в організ­ мі). Низький рівень феритину — це сигнал, аби негайно почина­ ти лікування. При цьому однією корекцією раціону харчування не обійтися: дієта — лише частина лік у ва льного процес у. Ві домо, що основним джерелом гемово­ го заліза є м’ясо (в першу чергу яловичина), але за наявності ЛДЗ однією лише я ловичиною, чор­ ницями та волоськими горіхами запаси заліза в організмі не від­ новити. У цьому випадку з профі­ лактичною метою призначають­ ся препарати за ліза, а ле підхід до цього призначення має бути індивідуальним. Крім безлічі патологічних ста­ нів є й певні закономірності: ге­ мове залізо (у складі міоглобіну) всмоктується краще за 2-валент­ не і тим бі льше за 3-ва лентне, якого багато в овочах і фруктах. Тому не варто сподіватис я, що анемію можна вилікувати лише рекомендацією вживати побіль­ ше овочів та фруктів, адже залізо з такої їжі всмоктуватиметься у дуже низькій концентрації. Аскорбінова, лимонна кислоти (цитрусові), різноманітні аміно­ кислоти покращують засвоєння за ліза, натоміс ть таніни (міц­ ний чай, кава), кальцій (молочні продукти) та препарати, що ви­ користову ютьс я д ля лік у вання певних патологічних станів ШКТ (наприк лад, гастритів), пригні­ чують всмоктування. Такий же вплив мають і стани, що супро­ вод ж у ютьс я змінами с лизової оболонки ШКТ (в першу чергу — проксима льного відді лу тонкої кишки). Тому перш ніж займа­ тися корекцією дефіциту заліза, варто усунути патологію слизової оболонки шлунково-кишкового тракту: позитивного результату не буде, натомість проблеми ШКТ на фоні прийому препаратів залі­ за можуть призвести до погіршен­ ня стану здоров’я пацієнта. Слід також пам’ятати про кон­ куренцію: елементи, які мають подібну з залізом валентність (у першу чергу це стосується 2-ва­ лентного заліза), на поверхні ен­ тероцит у мож у ть конк у ру вати за всмок т у ванн я. Це свинець, коба льт, стронцій, мі дь, цинк. Отже одночасний прийом таких препаратів слід вилучити.

Лікування та профілактика ЗДС Призначаючи препарати заліза, пот рібно поясни т и па цієн тові необхі дність дотримання дозу­ вання та тривалості прийому ЛЗ. Пацієнти, на жаль, попри всі ре­ комендації та застереження ліка­

ря часто припиняють лікування, бо воно є тривалим і потребує са­ моорганізації, чіткого виконання всіх призначень, певної корекції способу життя та ще й постійного лабораторного контролю. Не вар­ то забувати, що однією з гаран­ тій позитивного результату ліку­ вання є тісна взаємодія лікаря та пацієнта. Крім вищенаведених обставин, що ускладнюють процес лікуван­

декі лька позицій. Перевагу по­ трібно віддавати, по-перше, перо­ ральним препаратам заліза, які не лише зру чні у використанні, але й мають найменшу кількість побічних небажаних ефектів, подруге — препаратам із повільним вивільненням заліза, адже вони добре перенос ятьс я і не мають піку концентрації заліза (бо саме з цим піком пов’язані всі побічні реакції).

Баланс заліза в організмі людини Потреба

Втрати

Звичайна — 1-2 мг/добу..............................1-2 мг/добу Жінки — 2,4 мг/добу...................................20 мг заліза/місяць Менорагії — 3,5 мг/добу..............................40 мг заліза/місяць Вагітність — 6 мг/добу................................800 мг заліза/період Лактація — 3 мг/добу..................................1 мг/добу з молоком Підлітки — 2-4 мг/добу...............................1-2 мг/добу

н я і ви лікову ванн я ЗДС, варто також враховувати так зване «за­ мкнене коло»: існуючі хронічні патології обтяжують перебіг за­ лізодефіцитного стану і, в той же час, чим глибший дефіцит заліза, тим більше він обтяжує перебіг хронічних захворювань. Тож за­ вдання лікаря — розірвати це коло і тільки тоді можлива перемога. В Україні розроблені й діють протоколи лікування залізодефі­ цитних станів, затверджені МОЗ України, а ле ці протоколи роз­ кривають тільки якийсь певний напрямок та істотно відрізняють­ ся за деякими рекомендаціями по вживанню ЛЗ. Адже вивчення цієї патології триває і пі дходи змінюютьс я приблизно раз на

Профілактична доза препара­ ту аліментарного заліза в пере­ рахунку на 2-валентне повинна становити від 60 до 80 мг на добу, а терапевтична — 100-200 мг на добу. Критерієм ефективності ліку­ ванн я препаратами за ліза при ЗД А є поява ретик улоцитозу в периферичній крові на 5-7 день від початку призначення терапії. Його ж відсутність свідчить про те, що лікування є патогенетично необґрунтованим, тобто діагноз верифіковано неправильно. Не­ прямим свідченням ефективного лікування препаратами заліза є підвищення концентрації гемо­ глобіну щодоби не менше ніж на 1 г/л. Цей показник варіює за­

Національні клінічні протоколи з діагностики, лікування та профілактики залізодефіцитних станів • Наказ МОЗ України від 10.01.2005 р. № 9: Протокол лікування залізодефіцитної анемії у дітей.

• Наказ МОЗ України від 29.12.2005 р. № 782 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги»: Анемія у вагітних.

• Наказ МОЗ України від 30.07.2010 р. № 647 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим зі спеці­ альності «Гематологія»: Протокол надання медичної допомоги хворим на залізодефіцитну анемію.

• Наказ МОЗ України від 15.07.2011 р. № 417 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні»: Методичні рекомендації щодо організації надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги. три-п’ять років. Тому протоколи, зат­в ерд жені, наприк ла д, 2005 року, містять дещо застарілу ін­ формацію. Навіть протокол 2010 р. уже потребує певної корекції, тому наразі Державний експерт­ ний центр МОЗ України веде ро­ боту з розробки націона льного керівницт­в а, на основі якого бу­ дуть створені сучасні протоколи, що рекомендуватимуться широ­ кому колу медичних спеціа ліс­ тів: сімейним лікарям, педіатрам тощо. Щодо конкретних рекоменда­ цій із лікування, слід зазначити

лежно від ступеня вираженості анемії: чим перебіг тяжчий, тим приріст гемоглобіну більший. Перший етап лікування перо­ ра льними засобами за ліза по­ винен тривати до повного ві д­ нов ле н н я рі вн я г е могло бі н у, кількості еритроцитів, показника гематокриту і становити у серед­ ньому 1,5-2 місяці. Наступний етап — насичення депо заліза, триває 2-3 місяці. Він потрібен для відновлення запасів заліза, що контролюється за по­ казником концентрації феритину в сироватці крові (за умови усу­

нення причини дефіциту заліза). Після насичення депо заліза дозу препаратів зменшують до 30-60 мг на добу. Якщо джерело крово­ втрати немож ливо усу ну ти, то прийом препаратів заліза постій­ но повторюється під контролем показників метаболізму заліза та картини периферичної крові. Причинами неефективного лі­ кування можуть бути недостатня доза препарату заліза, недостатня тривалість лікування, порушення всмоктування в ШКТ і порушення вживання (як правило, внаслідок побічних ятрогенних ефектів). Крім того, є стани, коли перо­ ральний прийом неефективний. Це, перш за все, непереносимість пероральних форм препаратів за­ ліза; стан піс ля резекції тонкої кишки; синдром мальабсорбції; ентерити; неспецифічний вираз­ ковий коліт, хвороба Крона. У цих випадках потрібно пере­ ходити на парентеральні форми препаратів. Але слід враховувати, що вони мають більше побічних реакцій. При значен н я за л і зовм іс н и х препаратів потребує ін диві д у­ ального підходу. Недоліки іонних форм препаратів заліза обумовле­ ні тим, що вони містять переваж­ но 2-валентне залізо, яке є добре розчинним і швидко всмоктуєть­ ся, внаслідок чого швидко зрос­ тає його концентрація, що своєю чергою може запускати процеси оксидативного стресу та багато побічни х неба жа ни х реа к ці й. Крім того, воно д у же ак тивно взаємодіє як із компонентами їжі, так і з іншими лікарськими засо­ бами. Все це разом часто приз­ водить до відмови пацієнта від лікування. Але сьогодні застосовують нові лікарські засоби, у яких відсутні такі негативні вп ливи на орга­ нізм люди. Сучасна медицина має у своє­ му арсеналі препарати заліза як для внутрішнього прийому, так і для парентерального введення. Засоби заліза для внутрішнього прийому містять солі як 2-валент­ ного (Fe2+) так і 3-ва лентного (Fe3+) заліза. Ринок засобів за­ ліза на сьогодні достатньо вели­ кий, що часто дезорієнтує лікаря і хворого у виборі препарату для терапії. Засоби заліза для ораль­ ного прийому, що застосовуються під час лікування ЗДА в Україні, можна розподілити на дві великі групи: 1) залізовмісні засоби, які ма­ ють у своєму складі іони заліза; 2) неіонні засоби, що містять гі дрокси д-поліма льтозні комп­ лекси тривалентного заліза. Ці дві гру пи препаратів ві д­ різн яютьс я за механізмами всмоктування, ефективністю та безпекою. Особливостями 3-ва­ лентного за ліза в ск ла ді гі дро­ ксид-полімальтозного комплексу є те, що воно добре переноситься пацієнтами та засвоюється в тій кількості, яка насправді необхід­ на організму. Крім того, хімічна структура комплексу наближена до структури сполучення заліза з феритином. Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

19

НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ

Трансплантація серця

не потрібна?

Лікування важких міокардитів та кардіоміопатій є одним із найскладніших питань медичної науки. Насамперед через те, що проблема погано вивчена й діагностується зазвичай на пізніх стадіях, коли у хворого вже розвивається кардіомегалія і виражені ознаки серцевої недостатності. Єдиним виходом для таких пацієнтів часто залишається трансплантація серця — спеціалісту не потрібно розповідати про те, якою непростою є ця процедура в українських реаліях. Логічний пошук альтернатив привів до нової схеми терапії, «секретним інгредієнтом» якої стала гемоімунопреципітація. Цифри не на користь життя Слід визнати: діагноз «Кардіоміопатія» у більшості випадків звучить як вирок. Згідно з даними ВООЗ, річна летальність від цієї патології становить 35%, за 5 років помирають 55% усієї групи пацієнтів, у 10-річному періоді — вже 75%. У кожного другого смерть настає раптово. Причому, стійкої ремісії вдається досягти лише у 5-10%, усі інші пацієнти мають прогресивно погану динаміку. Пароксизмальна шлуночкова тахікардія зустрічається у 40-60% випадків, а постійну форму фібриляції передсердь реєструють у 30% хворих. У 60-80% пацієнтів під час аутопсії виявляють ознаки тромбоемболії, а у 7-11% випадків це безпосередня причина летального кінця. Особливо небезпечною вважають дилатаційну кардіоміопатію, яка є однією з головних причин розвитку тяжкої серцевої недостатності й основним показанням до трансплантації серця у світі. До того ж, в останні роки поступово зростає кількість хворих на цю патологію.

Перебираючи варіанти Отже, за допомогою яких засобів в Україні намагалися вирішити існуючу проблему? Найочевидніший — трансплантація, але, на жаль, часто летальні випадки трапляються раніше, ніж хворий отримує необхідну допомогу. «Станом на сьогодні у Київському міському Центрі серця на листі очікування трансплантації знаходиться 58 осіб. За останні 4 роки загинуло, не дочекавшись її, 18 пацієнтів. Ви знаєте існуючу в Україні ситуацію з трансплантацією серця, і прог­нози невтішні. Тож потрібен був пошук інших методів лікування», — повідомив Олександр Дружина, завідувач відділення інтенсивної терапії Київського міського Центру серця, кандидат медичних наук, асистент кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО ім. П.Л. Шупика. Протягом останнього десятиріччя розглядалися різні підходи. Наприклад, великі надії пок­ ладалися на синхронізацію роботи шлуночків серця за допомогою електрокардіостимуляції. Але поки що цій методиці не вдалося вирішити існуючу проблему. Широко прийнятим був морфогенез, який базувався на основі автоімунних механізмів — на жаль, він також не довів свою спроможність у комплексі лікування серцевої недостатності. Звичайно, в арсеналі лікаря залишаються ще лікарські засоби. За даними дослідження CONSENSUS, серед усіх препаратів, які використовують при серцевій недостатності, вигідно виділяються діуретики, що найбільш виражено впливають на симптоматику та виживаність. Проте їх ефективність щодо останнього є удвічі нижчою, порівняно з трансплантацією. І знову — замкнене коло.

20

Чиста кров — важливіше, ніж здається «Два роки тому наші колеги з США (G. Wallukat et al.) опублікували статтю, в якій продемонстрували результати п’ятирічної роботи в експериментах на тваринах. Вони повністю відтворили модель кардіоміопатії за допомогою введення великих доз протизапальних цитокінів, зокрема, інтерлейкіну 6. Робота базувалася на вірусно-імунологічній теорії патогенезу ділатаційної кардіоміопатії, яка на цей час домінує у сучасній медицині, і стала для нас відправною точкою у використанні

уся кров пройшла через сорбент хоча б один раз, потрібно 2-3 години, тому вся процедура в середньому зай­має 2,5-3 години. Курс лікування розрахований на 6 місяців-1 рік — залежно від початкового стану й ефекту. «Ми намагаємось, щоб уся кров пацієнта хоча б один раз пройшла через гемосорбент. До речі, зараз відбувається процес патентування сорбенту, що містить ДНК, який ми використовуємо. Усі пацієнти комфортно переносять процедуру. Вона не спричиняє жодних побічних ефектів, негативних емоцій, зазвичай хворі просто сплять. Дуже

Суть теорії Гіпотеза про вірусно-імунологічне виникнення дилатаційної кардіоміопатії важливу роль віддає зниженню гуморального і клітинного імунітету, яке відбувається в результаті перенесеної інфекції. Як ініціюючий агент найчастіше виступає вірус коксаки У серотипу 3, що має високу кардіотропність, яка запускає ланцюг імунопатологічних реакцій. Після ураження серця вірус зникає, спричинивши патологічний процес, що призводить до розвитку дилатаційної кардіоміопатії. Результати ряду досліджень показали, що в крові пацієнтів із дилатаційною кардіоміопатією виявляються підвищені титри антитіл до мускаринових β1адренорецепторів, які в міокарді мають як стимулююче, так і трофічне значення, а також до інших білків тканини міокарда. екстракорпоральних методів лікування хворих з міокардитами та кардіоміопатіями», — розповів О. Дружина. Гемоімунопреципітація — процедура, яка претендує на безпечну та ефективну альтернативу трансплантації серця. Сеанси спрямовані на різке зниження концентрації протизапальних цитокінів, у першу чергу інтерлейкіну 6 і TNF-альфа. Як пояснив спеціаліст, процедура досить проста: кров протікає по замкненому колу, в який включено гемосорбент. Швидкість кровоплину низька, усього 25-100 мл/хв. І на те, щоб

рідко ми використовуємо центральну катетеризацію центральних вен — здебільшого вдається отримати добрий кровоплин, використовуючи периферійний судинний венозний доступ. Навіть у задавнених випадках вдається досягти хорошого ефекту», — пояснив О. Дружина.

Оптимістична практика На сьогодні на базі Київського міського Центру серця гемоімунопреципітацію у складі комплекс­ ної терапії проведено 94 пацієнтам, із них 90 (95,7%) — чоловіки, 4 (4,3%) — жінки, середній

Таблиця. Результати дослідження CONSENSUS Препарати

Симптоматика

Виживаність

Діуретики Інгібітори АПФ Дігоксин Гідралазин/нітрати Бета-адреноблокатори Ніфедипін Амлодипін Антиаритміки Аміодарон Інгібітори ФДЕ Допутамін Морфін

++++ ++ + +++ +? +

++ ++

+ + +

-? +?

-

Для порівняння: трансплантація

++++

++++

+ +?

вік яких складав 31±8,5 років. NYHA — 100% IV функціональний клас. Шлуночкові та передсердні екстрасистоли спостерігалися у 100% пацієнтів. Симптоми клінічних проявів: • задишка — 100%; • задишка у спокої — 88,9%; • слабкість — 100%; • тахікардія — 94,2%; • набряки — 87%; • кардіалгії — 34,8%. Стандартна медикаментозна терапія для лікування серцевої недостатності, яку отримували пацієнти, включала бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ, антагоністи альдостерону, непрямі антикоагулянти, петльові діуретики, сувору водну дієту, симптоматичну терапію, нарешті, сеанси гемоімунопреципітації. Пацієнти пройшли ряд інструментальних обстежень: ЕКГ, ЕХО-КГ, гістологічне обстеження, біоптат міокарду, сцинтіграфію міокарду. За допомогою лабораторних тестів контролювалися інтерлейкін 6, TNF-альфа, натрійуретичний пептид АЛТ, АСТ. Курс лікування, який тривав 2-2,5 тижні, включав у тому числі 3-4 сеанси гемоімуносорбції. Отримані результати: діастолічний об’єм до лікування складав у середньому по групі 285 мл, після курсу — 180,3 мл. Систолічний об’єм від початкового 217,3 знизився до 114,1 мл. Фракція викиду в середньому складала 24,7%, після лікування — 37,3%. BNP — 41225 нг/мл після — 235,5, тобто знизився у 20 разів. Після проходження курсу комплексної терапії всі пацієнти відзначили поліпшення загального самопочуття, зникнення задишки, набряків, підвищення толерантності до фізичних навантажень, покращення якості життя, в результаті чого їх функціональний стан покращився не менше ніж на один клас за класифікацією NYHА. «Метод, звичайно, потребує детальнішого вив­чення й аналізу на достовірно значущих групах пацієнтів. Але клінічний результат наочно демонструє наявність субстрату захворювання, який може бути видалений фізично. Важливо й те, що ефект має чітку часову залежність від початку захворювання і тісно пов’язаний із патоморфологічними процесами в міокарді», — відзначив О. Дружина. Незважаючи на те, що основа лікування за допомогою екстракорпоральних методів ґрунтується на теорії, яку поділяють далеко не всі спеціалісти, його результати можна вважати щонайменше перспективними. Адже якщо замість трансплантації серця пацієнту достатньо буде декілька разів провести просту процедуру, одне з найсерйозніших завдань кардіології можна буде вважати розв’язаним. Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЕФЕКТИВНІСТЬ ТА БЕЗПЕКА ЛІКІВ

21 лютого 2014 року

ВІДСУТНІСТЬ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ чи медична помилка? У медичному словнику з питань регуляторної діяльності (Medical Dictionary for Regulatory Activities http://bioportal.bioontology.org/ ontologies/MEDDRA), який підтримує Національний центр з біомедичної онтології (США), поняття «ефективність» загалом визначається як «здатність до втручання для отримання бажаного благотворного ефекту досвідченими руками експерта в ідеальних умовах», а у фармакології — «здатність лікарського засобу, біопрепарату чи виробу медичного призначення спричиняти терапевтичний ефект у лікувальній дозі». Відсутність ефективності (ВЕ) цей словник трактує як «свідчення меншого, ніж очікувалося, впливу лікарського засобу, біопрепарату чи виробу медичного призначення». Але важливо розуміти, що відсутність ефективності лікарського засобу та відсутність результату лікування — не тотожні поняття!

П

роте, на нашу думку, влучніше визначення відсутності ефективності наводить Alghabban A. у своєму Словнику з фармаконагляду (Alghabban A. Dictionary of Pharmacovigilance, 2004): відсутність ефек­ тивності — це непередбачена неспроможність лікарського засобу (ЛЗ) спричинити фармакологічну дію. Іншими словами, ВЕ ЛЗ — це випадок, коли препарат був застосований для лікування чи профілактики захворювання згідно з показаннями, зазначеними в його інструкції для медичного застосування, проте не спричинив очікуваного ефекту. Терапевтична неефективність — доволі часта лікопов’язана проблема, що може виникнути з різних причин, у тому числі й через особливості метаболізму організму споживача ЛЗ. Отже, серед цільової популяції, якій показаний ЛЗ, можуть існувати субпопуляції з ризиком відсутності ефективності ЛЗ. Для визначення таких підгруп пацієнтів необхідно виявляти та аналізувати випадки пі­дозрюваної ВЕ ЛЗ при їх відповідному застосуванні за показаннями, зазначеними в інструкції для медичного застосування. Проте неефективність ЛЗ може бути так би мовити «природною», тобто її можна пояснити характером захворювання, відсутністю чутливості інфекційного збудника до ЛЗ, видом ЛЗ, клінічним статусом пацієнта тощо. У цьому разі повідомляти про такі випадки ВЕ ЛЗ не потрібно, адже це не має ніякого сенсу і є марнуванням свого часу та експерта, який аналізуватиме та оцінюватиме такі випадки. Однак неочікувана відсутність терапевтичної ефективності ЛЗ, зниження чи зміна його ефекту може сигналізувати про важливі проблеми чи процеси, виявлені в результаті здійснення фармаконагляду. Meyboom R. та співавтори (Meyboom R., Lindquist M., Flygare AK. at al. The value of reporting therapeutic ineffectiveness as an adverse drug reaction. Drug Saf. 2000; 23(2): 95-99) до таких проблем відносять: • фармацевтичні вади: — підробка ЛЗ, — генерик із низькою біодоступністю, — порушення зберігання чи транспортування; • взаємодію: — зниження абсорбції, — індукування ферментів, — пригнічення дії ферментів; • неправильне застосування: — невідповідна доза, — невідповідна тривалість лікування,

— застосування не за показаннями; • резистентність: — збудника інфекції, — злоякісних клітин, — фармакогенетична резистентність; • толерантність та тахіфілаксію. Вирішення зазначених проблем автори бачать у моніторингу ефективності ЛЗ у ранньому післяреєстраційному періоді та при тривалому застосуванні ЛЗ.

Як диференціювати відсутність ефективності ЛЗ та відсутність результату лікування На нашу думку, слід розрізняти поняття «відсутність ефективності ЛЗ» і «відсутність результату лікування», адже вони не є тотожними. Про ВЕ ЛЗ можна з упевненістю говорити у ситуації, коли застосування ЛЗ призвело до бажаного лікувального ефекту, але його заміна на інший з тією ж діючою речовиною призвела до зникнення досягнутого ефекту лікування та погіршення стану пацієнта, а після повернення до попереднього ЛЗ було повторно досягнуто лікувальну дію та покращення стану хворого. Прикладом може бути ситуація, представлена у статті De Vuono A. та співавторів (2013). Автори описують та аналізують випадок відсутності терапевтичного ефекту генеричного препарату алопуринол. 56-річний чоловік протягом 5 років для лікування подагри успішно застосовував оригінальний алопуринол (Zyloric, 300 мг/ день), однак із якихось причин після 5 років лікування він перейшов на генерик. Через два тижні після початку застосування генерика пацієнт звернувся до лікуючого лікаря з симптомами загострення подагри, що були підтверджені клінічно та лабораторно. Хворому знову призначили оригінальний алопуринол і через три дні лікування у нього зникли клінічні симптоми загострення подагри, а через 8 тижнів нормалізувалися і лабораторні показники (сечова кислота — 5,6 мг/ дл, C-реактивний білок — 4,9 мг/дл). Оскільки пацієнт не змінював дієту, а отже, напад подагри не був пов’язаний зі зміною харчування, автори статті висувають дві гіпотези можливого механізму відсутності ефективності генеричного алопуринолу. По-перше — різниця у ±5% активної речовини чи ±20% у біоеквівалентності між брендовим та генеричним препаратом, особливо у пацієнтів із прискореним метаболізмом P450 (CYP450). По-друге, відмінності у допоміжних речовинах. Допоміжні речовини впливають на фармакокінетику та фармакодина-

міку ЛЗ, отже також можуть спричиняти ПР (De Vuono A., Palleria C., Scicchitano F., Avenoso T., De Sarro G., Gallelli L. Skin rash associated with generic itraconazole administration. Journal of Forensic and Legal Medicine 2013, 1-3 http://www.sciencedirect. com/science/article/pii/S1752928X13000267). Яскравим прикладом ВЕ ЛЗ може бути також настання вагітності у жінки, яка правильно застосовувала пероральний контрацептив. Із вітчизняного досвіду можемо привести приклад ВЕ засобу для наркозу, а також панкреатиновмісного ЛЗ при лікуванні муковісцидозу. Звертає на себе увагу той факт, що в усіх наведених вище прикладах клінічні прояви ВЕ ЛЗ підтверджувалися результатами додаткових методів дослідження. Так, у випадку неефективності алопуринолу це були показники обмінних процесів, контрацептивів — результати УЗД та дані акушерського дослідження, засобу для наркозу — зміни показників дихання, серцевосудинної системи, ЦНС, що фіксувалися на моніторах, панкреатиновмісного ЛЗ — результати лабораторних дос­ліджень калу. Набагато складніше розібратися у причинах відсутності результатів лікування. Коли йдеться про успіх лікування, то він, перш за все, залежить від знань та вмінь лікаря. Серед причин, які можуть вплинути на відсутність результатів лікування, можна назвати неправильно встановлений діагноз, невідповідно призначене лікування, брак знань медичного персоналу, порушення положень медико-технологічних документів (інструкції для медичного застосування, протоколів лікування, наказів МОЗ України), безвідповідальне самолікування тощо. У забезпеченні терапевтичного ефекту ЛЗ також важливу роль відіграє прихильність пацієнта до лікування, за її відсутності марними є сподівання на оптимальний результат лікування. Звичайно, відсутність терапевтичного ефекту може спричинити й розвиток побічних реакцій, взаємодія з іншими ЛЗ чи продуктами харчування та невідповідна якість ЛЗ. Саме тому інформування про ВЕ ЛЗ повинно відбуватися після проведення ґрунтовного та всебічного аналізу клінічної ситуації. При цьому слід використовувати такі інструменти, що сприятимуть об’єктивній оцінці ефективності ЛЗ, до яких належать дані лабораторних та інструментальних досліджень, динаміка їх показників, а не лише гіпотеза. Нагадуємо, що згідно з Наказом МОЗ від 27.12.2006 № 898 лікарі повинні надавати інформацію про випадки відсутності терапевтичної ефективності до Державного експертного центру у вигляді карти-повідомлення про побічні реакції лікарських засобів, оскільки згідно з п. 2.26. «фармаконагляд — вид діяльності, пов’язаний зі збором, визначенням, оцінкою, вивченням та запобіганням виникненню побічних реакцій чи проблем, пов'язаних із застосуванням лікарських засобів». Повідомлення про випадки ВЕ ЛЗ не є вимогою виключно вітчизняного законодавства. Рекомендації щодо інформування про ВЕ викладені у нас­танові Міжнародної конференції з гармонізації ICH: E2D «Post-approval safety data management: Definitions and standards for expedited reporting». Із цим документом гармонізовані також законодавчі вимоги провідних світових регуляторних агенцій, таких як Європейська медична агенція (ЕМА), Управління по контролю за лікарськими засобами та продуктами харчування США (FDA), Управління по контролю за лікарськими засобами Австралії (TGA) тощо.

Вимоги з інформування про випадки ВЕ Зупинимося детальніше на вимогах з інформування про випадки ВЕ на прикладі законодавства країн ЄС та пояснимо, що має на меті збір такої інформації. У ЄС замість терміну «відсутність ефективності», рекомендованого ICH: E2D, вживається термін «відсутність терапевтичної ефективності». Згідно з вимогами законодавства з фармаконагляду ЄС, власники торгових ліцензій на ЛЗ повинні збирати інформацію про випадки відсутності терапевтичного ефекту при застосуванні ЛЗ та аналізувати їх у періодично обновлюваних звітах із безпеки (директива 2001/83/ЄС, модуль VI Належної практики фармаконагляду). Проте за певних обставин про такі випадки необхідно у терміновому порядку (протягом 15 днів) повідомляти регуляторні органи. До ЛЗ, про ВЕ яких необхідно інформувати, належать, зокрема, ЛЗ, що застосовуються для лікування життєво загрозливих хвороб, вакцини та конт­ рацептиви. Власники торгових ліцензій повинні в 15-денний термін інформувати регуляторні органи про всі випадки ВЕ при застосуванні цих ЛЗ, окрім випадків, коли репортер, наприклад, лікар, спеціально зазначив, що невдача лікування сталася внаслідок прогресування основного захворювання і не пов’язана з ЛЗ. Перед прийняттям рішення необхідно терміново повідомляти про випадок відсутності терапевтичного ефекту до регуляторних органів; власник торгової ліцензії на ЛЗ має провести ретельну оцінку кожного отриманого повідомлення про ВЕ. Наприклад, не слід інформувати про випадки неефективності антибіотика, що був призначений у життєво загрозливій ситуації, однак насправді він неефективний проти даного збудника інфекції. Проте необхідно інформувати регуляторні органи про ВЕ антибактеріальних ЛЗ, показаних для лікування життєво загрозливих інфекцій, у випадках, коли відсутність терапевтичного ефекту може бути пов’язана з розвитком нових стійких штамів, що раніше були чутливими до даного антибіотика. Як зазначалося вище, законодавство ЄС вимагає інформування про випадки відсутності терапевтичної ефективності вакцин. Метою цього є, зокрема, виявлення потенційних сигналів щодо зниження імуногенності вакцин, послаблення імунітету щеплених, зміни вакцинного штаму при подальшому щеплені. Вважається, що саме спонтанні повідомлення про ВЕ вакцин можуть сигналізувати про зміни штаму. Такий сигнал може вимагати оперативних заходів та подальшого розслідування шляхом проведення постліцензійних досліджень ефективності вакцин. Детальні рекомендації щодо здійснення моніторингу неефективності вакцин наведені у звіті Робочої групи CIOMS/ВООЗ з ФН для вакцин. На завершення хочеться зазначити, що з набуттям чинності наказу МОЗ від 27.12.2006 № 898 ми отримали вже чимало повідомлень про ВЕ ЛЗ. Серед них є такі випадки ВЕ ЛЗ, що дали змогу прийняти відповідні регуляторні рішення. Проте переважна більшість отриманих у 2013 р. карт-повідомлень, у яких лікарі сповіщали про ВЕ ЛЗ, є свідченням або хибної оцінки результатів лікування, або неправильних підходів до проведення лікування, або відсутності результатів лікування. Про детальніший аналіз отриманих нами випадків ВЕ ЛЗ читайте у наступних номерах газети. Олена МАТВЄЄВА, Валентина ЯЙЧЕНЯ, ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

21

ЮРИДИЧНА КОНСУЛЬТАЦІЯ

ІНФОРМОВАНА ЗГОДА ПАЦІЄНТА НА МЕДИЧНЕ ВТРУЧАННЯ: ПРАВОВІ ПІДСТАВИ ТА ОБМЕЖЕННЯ Головним елементом сучасної системи правового регулювання медичної сфери стало правило добровільної інформованої згоди пацієнта на медичне втручання. Проголошуючи право на охорону здоров’я, медичну допомогу та вибір методів медичного втручання у Конституції (статті 49, 28) та Цивільному кодексі (статті 283, 284), українська держава тим самим взяла на себе обов’язок гарантувати реалізацію цих прав кожному громадянину — за допомогою різних методів правового регулювання. Саме тому законодавство про охорону здоров’я та умови надання медичної допомоги є комплексним правовим механізмом, що охоплює норми конституційного, цивільного, адміністративного, кримінального права та права соціального забезпечення. Права, гарантовані Конституцією України та Цивільним кодексом України У статті 28 Конституції України проголошено, що «ніхто не може бути підданий кат уванню, жорстокому, нелюдському або такому, що принижує його гідність, поводженню чи покаранню. Жодна людина без її вільної згоди не може бути піддана медичним, науковим чи іншим дослідам». Отже, право на згоду на медичне втручання входить до змісту конституційного права людини на по­ вагу до її гідності. Фактично ці положення відтворюють відповідні норми статті 7 Міжнародного пакту про громадянські й політичні права (ООН, 1966 рік), де проголошено фундаментальне право на гідність та його міжнародно-правове тлумачення. У коментарі до Конституції України заз­ начено, що при застосуванні норми права на гідність слід мати на увазі передусім «вимоги про дійсну добровільність одержання згоди людини, включаючи правила щодо встановлення дієздатності та правоздатності». Також важливо звернути увагу на загальний контекст статті 28 Конституції України та заборону катувань — це означає, що медичні, наукові та інші досліди в жодному разі не повинні мати ознак катувань чи бути пов’язані із жорстоким, нелюдським або таким, що принижує гідність особи, поводженням. Право на повагу до гідності та заборона катувань безпосередньо

22

пов’язані з реалізацією правила зго­ ди на медичне втручання. Ці права належать до переліку абсолютних, що не можуть бути обмежені навіть за умов військового чи надзвичайного стану (стаття 64 Конституції України). Крім того, у статті 32 Конституції України закріплене право на охорону особистого життя: «Ніхто не може зазнавати втручання в його особисте і сімейне життя». Ця норма відтворює відповідне положення статті 8 Конвенції про захист прав людини й основоположних свобод, за яким «кожен має право на повагу до свого приватного і сімейного життя». Стосовно тлумачення цього пункту існує загальний європейський консенсус, за яким не може бути жодного втручання у приватність, у тому числі в тілесну цілісність осо­ би без ї ї згоди. Із цього права випливає принцип особистої автономії пацієнта, який означає, що неприпустимо маніпулюва­ ти тілом та волею людини у відноси­ нах з приводу медичного втручання. Має переважати чітко виражена зго­ да пацієнта на лікування. Також у низці статей Цивільного кодексу України закріп­ лено окремі особисті немайнові права, спрямовані на охорону прав пацієнта під час медичного втручання. Це: право на інформацію і на таємницю про стан здоров’я (статті 285, 286); право на особисту недоторканість, у тому числі заборона катувань, жорстокого та нелюдського поводження (стаття 289); право на повагу до гідності та

пацієнта можуть не бути предметом договірного регулювання надання медичних послуг (допомоги), охорона та захист особистих немайнових прав пацієнта є обов’язком медичного за­ кладу з моменту виникнення договір­ них зобов’язань. Цей обов’язок здійснюється відповідно до норм, закріплених у публічно-правових та інших актах.

Згода: усна або письмова

Галина Миронова, старший науковий співробітник НДІ приватного права імені академіка Ф. Бурчака Національної Академії правових наук України

честі людини (стаття 297); право на індивідуальність (стаття 300); право на особисте життя (стаття 301). Перелічені особисті немайнові права існують як природні права людини, що не залежать від їхнього визнання та від наявності відповідних норм у праві, законодавстві або договорі. У зв’язку з цими правами, здійснення повноважень пацієнта також не залежить від того, чи надають йому медичну допомогу на засадах державних гарантій забезпечення безоплатної медичної допомоги, чи на основі платних договорів з надання медичних послуг. Ці права не можна скоротити або ігнорувати за ініціативою державних і комунальних чи приватних закладів, що здійснюють медичну діяльність. Від них не має права відмовитися навіть сам пацієнт. Тож зобов’язання медичної установи та медичного персоналу, які кореспондують із переліченими особистими немайновими правами пацієнта, від самого початку входять до правовідносин із надання медичних послуг (допомоги) як додаток до прав та обов’язків сторін, обумовлених у договорі або адміністративному акті. Це означає, що, домовляючись про умови надання медичних послуг, сторони можуть визначитися стосовно окремих гарантій та обов’язків щодо здійснення та захисту особистих прав пацієнта. Наприклад, про порядок надання медичної інформації пацієнту або третім особам. Але попри те, що особисті нематеріальні блага

В Україні правило згоди на медичну допомогу ґрунтується на таких законодавчо визначених повноваженнях пацієнта, як право на вибір лікувального закладу, лікаря, форм та методів медичної допомоги. Зокрема, згідно з нормою статті 284 Цивільного кодексу України, «фізична особа, яка досягла чотирнадцяти років і яка звернулася за наданням їй медичної допомоги, має право на вибір лікаря та вибір методів лікування відповідно до його рекомендацій. Повнолітня дієздатна фізична особа, яка усвідомлює значення своїх дій і може керувати ними, має право відмовитися від лікування». З положень Цивільного кодексу України випливає, що підставою для виникнення, тривання і припинення відносин із надання медичної допомоги є воля пацієнта, його усвідомлена згода. У статті 43 «Основ законодавства України з охорони здоров’я» вказано, що згода інформованого пацієнта необхідна для застосування методів діагностики, профілактики та лікування. Отже, право погодитися на медичне втручання або відмовитися від окремих методів лікування є за­ конно підтвердженим правом в Україні. Чинне законодавство не передбачає обов’язкового письмового оформлення згоди на медичне втручання. Однак воно містить кілька імперативних правил про необхідність письмової згоди в окремих випадках. Зокрема: 1. стат тя 44 Основ законодавства України про охорону здоров’я встановлює обов’язкову письмову форму згоди на застосування нових методів профілактики, діагностики, лікування, реабілітації та лікарських засобів, які знаходяться на розгляді в установленому порядку, але ще не допущені до застосування та можуть використовуватися з метою лікування особи; 2. стаття 47 Основ передбачає необхід­ ність письмової згоди фізичної особи

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЮРИДИЧНА КОНСУЛЬТАЦІЯ

21 лютого 2014 року на донорство ї ї органів та інших ана­ томічних матеріалів на випадок її смерті. Цю норму докладніше розкрито у статті 16 Закону України «Про трансплантацію органів та анатомічних матеріалів людини»: «Кожна повнолітня дієздатна особа може дати письмову згоду або незгоду стати донором анатомічних матеріалів у разі своєї смерті. За відсутності такої заяви анатомічні матеріали у померлої повнолітньої дієздатної особи можуть бути взяті за згодою подружжя або родичів, які проживали з нею до смерті. Фізична особа має право письмово розпорядитися щодо передачі після її смерті органів та інших анатомічних матеріалів її тіла науковим, медичним або навчальним закладам»; 3. згідно зі статтею 48 Основ засто­ сування штучного запліднення та імплантації ембріона здійснюється за умови наявності письмової згоди подружжя, забезпечення анонімності донора та збереження лікарської таємниці; 4. за положенням статті 49 Основ зас­ тосування методів стерилізації про­ водиться за письмово оформленим бажанням фізичної особи; 5. за нормою стат ті 123 Сімейного кодексу України у разі народження дружиною дитини, зачатої внаслідок зас­ тосування допоміжних репродуктивних технологій, її чоловік записується батьком дитини за умови, що застосування таких технологій відбулося за його письмо­ вою згодою.

Обмеження для лікаря і пацієнта У разі надання медичної допомоги суб’єкти (пацієнти, медичні працівники) користуються різними ступенями свободи вибору

поведінки. Зокрема, задоволення особистих потреб, пов’язаних із підтриманням та зміцненням здоров’я тими способами, що не суперечать чинному законодавству та моральним засадам суспільства, зазвичай належить до сфери приватного вибору людини та регулюється правилом згоди на медичне втручання. Втім, свобода пацієнтів і лікарів у виборі методів медичної допомоги є обмеженою. З одного боку, пацієнт може вибрати тільки серед тих методів медичного втручання, які йому рекомендує лікуючий лікар (п. 2 статті 284 Цивільного кодексу України). Правовою формою такого вибору є, зокрема, надання пацієнтом (або іншою уповноваженою особою) вільної інформованої згоди на медичне втручання (п. 3 статті 284) або відмови від лікування (п. 4 статті 284 ЦКУ). З іншого боку, медичний персонал у своїх пропозиціях щодо методів медичного втручання також повинен враховувати низку обставин та обмежень. До правових чинників таких обмежень належать публічно-правові, адміністративно-правові норми, а також професійні правила і стандарти, якими регулюється медична діяльність (в тому числі, й етичні кодекси). З професійної точки зору лікар не має права використовувати недозволені для застосування методи, технології, лікарські засоби. Певним чином обмеж ують свободу вибору пацієнтів заходи з профілактики й лікування суспільно небезпечних та інфекційних хвороб; здійснення екстре­ ної, невідкладної медичної допомоги, медичного обслуговування окремих категорій населення згідно з визначеними соціальними стандартами; обов’язкові та примусові заходи медичного спрямуван-

ня, зокрема, обов’язкові медичні огляди, примусове лікування, медичне освідчення та судово-медична і судово-психіатрична експертиза. Значна частина правил та стандартів, що регулюють процес надання медичної допомоги, також мають імперативний (обов’язковий) характер і не належать до сфери вільного вибору. Зокрема, це правила та процедури констатації смерті, документальне оформлення згоди або відмови, дозволів на взяття органів та біологічних матеріалів.

Відмова від медичного втручання За нормою статті 43 Основ законодавства України про охорону здоров’я пацієнт, який набув повної цивільної дієздатності й усвідомлює значення своїх дій та може керувати ними, має право відмовитися від лікування. Зокрема, з приводу обґрунтування цієї норми Європейський суд з прав людини у своєму Рішенні 2010 року, яке є також чинним для України, зазначив: «При наданні медичної допомоги, навіть у тих випадках, коли відмова від конкретного методу лікування може призвести до летального наслідку, примусове медичне втручання без згоди повнолітнього дієздатного пацієнта є втручанням у його право на особисту недоторканість і посяганням на права, гарантовані Конвенцією. Свобо­ да погодитись чи відмовитись від кон­ кретного методу лікування або обрати альтернативний метод лікування має першорядне значення для принципів самовизначення та особистої авто­ номії. Хоча інтереси держави з охорони життя і здоров’я пацієнта є, безумовно, правомірними та значущими, пріоритет по-

винні мати більш значущі інтереси пацієнта, пов’язані з визначенням ним власного життєвого шляху». На захист прав лікаря у статті 34 Основ законодавства про охорону здоров’я встановлено, що лікар не несе відпові­ дальності за здоров’я хворого у разі відмови останнього від медичних при­ писів. Ця норма поширюється і на відмову пацієнта від медичного втручання. Втім, згідно з українським законодавством, право на відмову від медичного втручання підлягає суттєвим обмеженням. Зокрема, за тих обставин, коли діють спеціальні правила щодо надання/отримання згоди на медичне втручання: • відмова від лікування та можливі нас­ лідки такої відмови зачіпають публічний інтерес або права та інтереси інших осіб (у тому числі інтереси плода); • рішення про відмову стосується лікування, що рятує життя; • прийняття медичних рішень стосується недієздатного або неповнолітнього пацієнта; • суб’єктами вибору лікування та догляду є пацієнти з вадами волі та волевиявлення (наприклад, коли юридично дієздатні пацієнти не можуть виразити свою волю; або коли здатність приймати рішення порушується під впливом тимчасових чинників); • відмова від лікування здійснюється особами, які перебувають у неволі. Медичному персоналу, що несе юридичну відповідальність за дотримання медичних і правових стандартів у закладі, необхідно враховувати нормативні засади врегулювання правовідносин із надання інформованої згоди, що викладені в різних актах законодавства України.

23

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ АНЕСТЕЗІОЛОГІЯ

ГЕМАТОЛОГІЯ

 м.Ш. хубутія. Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство  Рік випуску: 2014  видавництво: ГеОТАР-меД  Кількість сторінок: 800

 Г.і. Козинець, в.в. висоцький. Кровь как индикатор состояния здоровья  Рік випуску: 2014  видавництво: Практична медицина  Кількість сторінок: 208

«Н

ациональное руководство» — перша в Росії серія практичних посібників з основних медичних спеціальностей для безперервної післядипломної освіти лікаря. На відміну від більшості інших посібників, у національному однаково приділено увагу профілактиці, діагностиці, лікуванню та застосуванню сучасних технологій, необхідних для підтримки функцій життєво важливих органів і гомеостазу основних параметрів організму. Національне керівництво «Парентеральное и энтеральное питание» містить акт уальну, сучасну інформацію з усіх питань клінічного харчування. Також вик ладено основні принципи організації нутрітивної підтримки хворих у багатопрофільних лікувальних установах із позиції сучасних поглядів на це питання у

світовій практиці, відображено загальні питання парентерального й ентерального харчування, показано місце діагностики харчової недостатності у визначенні показань до нутрітивної підтримки, виборі методу штучного лікувального харчування, поживних сумішей і способів оцінки ефективності їх застосування з точки зору доказової медицини. У підготовці цього видання в якості авторів-укладачів і рецензентів брали участь провідні фахівці в галузі парентерального й ентерального харчування. Всі рекомендації пройшли етап незалежного рецензування. Національне керівництво призначене для анестезіологів-реаніматологів, хірургів, терапевтів, онкологів, гастроентерологів, педіатрів.

ХІРУРГІЯ  Ю.в. Бєлов. хирургия расслоения аорты в типа  Рік випуску: 2014  видавництво: медичне інформаційне агентство (міА)  Кількість сторінок: 96

К

нига присвячена проблемі хірургічного лікування розшарувань аорти В типу. Автори, спираючись на значний досвід, приводять можливі варіанти хірургічної корекції даної патології та пропонують свою методику, докладно описуючи техніку операції, можливі ускладнення та шляхи їх усунення. Особливий інтерес представляють технічні аспекти мобілізації аорти, застосування сучасної апарату-

відміняє проведення конкурсу на заміщення вакантної посади • начальника Головного управління Держсанепідслужби України у м. Києві, головного державного санітарного лікаря м. Києва.

ВАШЕ

ЗДОРОВ’Я Індекси 60965, 08198, 86181. Ціна договірна Видавець: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я». Адреса: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корпус 1. Для листів: 04211, м.Київ, а/с 138. Тел./факс: (044) 485-00-96.

E-mail: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.

24

е видання узагальнює публікації авторів як сучасного наукового базису гематології, не вк лючаючи подробиці молекулярно-біохімічної «надбудови». Поряд із фундаментальними даними про основні компоненти системи гемопоезу розглядаються питання морфофункціональної характеристики клітин крові та їх трансформації при патології. Окрема

глава присвячена питанням трансфузіології. У додатку представлені показники класичних та автоматизованих лабораторних клінічних досліджень, необхідних для діагностики основних патологічних станів системи гемопоезу. Довідник буде корисним для лікарівлаборантів, гематологів, лікарів загальної практики та студентів медичних вишів.

КАРДІОЛОГІЯ  Ю.П. Островський. Кардиохирургия. Справочник  Рік випуску: 2014  видавництво: медична література  Кількість сторінок: 512

У

компактному довіднику з кардіохірургії розглянуто практичні аспекти цієї галузі медицини, що стрімко розвивається. Висвітлено найсучасніші уявлення про анатомію і фізіологію серцево-судинної системи, механізми розвитку патології, коротко викладено клініко-діагностичні аспекти та показання до хірургічного втручання, методики операцій на серці та

ри, інструментарію, варіанти лігатування спінальних артерій. Окремо автори підкреслюють переваги операції проксимального локального протезування аорти та методики мобілізації аорти «ручка валізи», спрямованої на профілактику інтра- та післяопераційних ускладнень. Для хірургів, кардіологів, анестезіологів та лікарів інших спеціальностей.

Державна санітарно-епідеміологічна служба України

Медична газета України

Ц

судинах, можливі ускладнення, а також особливості післяопераційного періоду та реабілітації. Завдяки величезному обсягу охопленого автором матеріалу, книга є прекрасним джерелом інформації з кардіохірургії для кардіологів, кардіохірургів, анестезіологів-реаніматологів, рентгенендоваскулярних хірургів і студентів медичних вишів.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГІЯ  в.П. Адаскевич. Кожный зуд. Дерматологический и междисциплинарный феномен  Рік випуску: 2014  видавництво: Панфілова  Кількість сторінок: 272

М

оног рафія присвячена проблемі свербежу — провідному дерматологічному симптому, який був і продовжує за лишатися ск ладною терапевтичною проблемою. У книзі дано всебічний ана ліз сучасних, найбільш значущих публікацій, прис вячених актуальним дослідженням патофізіології та новим напрямкам тера-

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» . . . . . ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . МАРИНА БУРМАКА Заступник головного редактора, редактор відділу аналітичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу оперативної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Редактор відділу медичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . МАРИНА ЧІБІСОВА Дизайн та верстка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ЗАЙЧУК Відділ літредагування і коректури . . . . . . . . . . . . . . ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

пії свербежу. Спираючись на узагальнені літературні дані й багаторічний особистий досвід, автор пропонує прак тичні рекомендації для повсякденної клінічної практики. Книга включає таблиці та схеми, а також фотографії, що ілюструють різні прояви феномена свербежу. Книга призначена дерматологам, алергологам, терапевтам і педіатрам.

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2. Загальний наклад — 15 300. Замовлення № 30063. Віддруковано у ТОВ «Укрполiграфмедiа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua