Ваше здоров'я № 07-08

НА ЗАХИСТІ ІНТЕРЕСІВ ЛІКАРІВ

№07-08 (1447-1448) 23.02.2018

ЧИТАЙТЕ ЕЛЕКТРОННУ ВЕРСІЮ ГАЗЕТИ НА НАШОМУ САЙТІ WWW.VZ.KIEV.UA

НАЦІОНАЛЬНИЙ ПЕРЕЛІК ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ У ДІЇ, ПАЦІЄНТИ — ЗА БОРТОМ? Впровадження Національного переліку основних лікарських засобів в Україні — ще один приклад перетворення хорошої ідеї на мильну бульбашку піару. Адже обіцяний гарант «безкоштовного базового лікування всіх українців на 100%» насправді виявився куцим як заячий хвіст: туди взагалі не пот­ рапили життєво необхідні ліки для окремих категорій пацієнтів, зате він рясніє препаратами «вчорашнього дня». Як забезпечити міжнародні стандарти лікування з таким арсеналом? І чому Національний перелік може стати каменем на шиї СТОР. замість рятівного кола?

8

НОВИНИ СУД РОЗГЛЯНЕ ПОДАННЯ НАРДЕПІВ ЩОДО ВІДПОВІДНОСТІ МЕДРЕФОРМИ КОНСТИТУЦІЇ УКРАЇНИ ДО КЕРІВНИКА НАЦІОНАЛЬНОЇ СЛУЖБИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ — «СВОЇ» ВИМОГИ БОРОТЬБА ПРОТИ ФІНАНСУВАННЯ ЛІКАРСЬКИХ СТІН ПЕРЕДБАЧАЄ… БУДІВНИЦТВО НОВИХ СТІН? МОЗ ПОРУШУЄ КОНСТИТУЦІЙНІ ПРАВА МОЛОДИХ ЛІКАРІВ

2-5 СТОР.

ЧЕРГОВЕ «ПОКРАЩЕННЯ» ЧИ ОСТАТОЧНЕ ЗНИЩЕННЯ? Щойно вляглися пристрасті навколо намагання МОЗ викреслити фельдшерів невідк­ладних станів із Класифікатора професій, як у головах реформаторів визріла нова ідея — виштовхати зі швидкої всіх, хто не вписується в нову парамедичну модель. Чи приймуть відповідну постанову, незважаючи на те що вона не відповідає нормам чинного законодавства? Обговорення проекту відбувається бурхливо. «ВЗ» зібрала думки медиків з 14 регіонів з приСТОР. воду реформування системи ЕМД.

6

«МІЛУОКСЬКИЙ ПРОТОКОЛ» — РЕЦЕПТ, У ЯКОМУ НЕМАЄ НАУКИ Ми звикли уявляти, що інновації — це щось грандіозне, величне, химерне (чи принаймні загадкової конструкції) і обов’язково з ефектом як мінімум вічного двигуна чи панацеї. Проте люди, котрі більше тяжіють до практики, аніж до фантастики, знають: реальність набагато скромніша, тому звикли бачити потенціал грандіозного і величного в непримітному прогресі, речах, яким ще дуже далеко до досконалості. На кшталт «Мілуокського протоколу» — контрверсної схеми експериментального лікування сказу. СТОР.

22

СПЕЦПРОЕКТ: ПАЛІАТИВНА ДОПОМОГА У СВІТІ ТА В УКРАЇНІ

12 СТОР.

НОВИНИ БІЙ ЗА ПРА ВА

ПОЗИЦІЯ

СУД РОЗГЛЯНЕ ПОДАННЯ НАРДЕПІВ ЩОДО ВІДПОВІДНОСТІ МЕДРЕФОРМИ КОНСТИТУЦІЇ УКРАЇНИ

К

онституційний суд України 12 лютого прийняв до розгляду подання 59 народних депутатів, які просять визнати неконституційним Закон України від 19.10.2017 р. №2168-VIII «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення». У своєму поданні парламентарі заз­ начають, що Закон не відповідає низці статей Конституції України. Зокрема, оскаржуваний Закон запроваджує механізм, який змінює пряме бюджетне фінансування закладів охорони здоров’я, що надають безоплатну медичну допомогу гро-

мадянам, на часткову оплату медичних послуг з боку держави. За словами нардепів, це не відповідає ст. 22 і ст. 49 Конституції. Крім того, народні депутати вказують: положення Закону недостатньо чіткі та конкретні, а тому виникає ризик неоднозначного їх тлумачення. На основі викладеного народні обранці просять Конституційний суд України: відкрити конституційне провадження у справі за конституційним поданням щодо відповідності Конституції України (конституційності) положень Закону України

від 19.10.2017 р. №2168-VIII «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення»; визначити провадження за цим конституційним поданням невідкладним і розглянути його у місячний строк; визначити положення Закону України від 19.10.2017 р. №2168VIII «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» таким, що не відповідають Конституції України. За матеріалами офіційного веб-сайту Конституційного суду України

У ПОШ У К А Х ЗРУ ЧНИ Х К А Д РІВ

ДО КЕРІВНИКА НСЗУ — «СВОЇ» ВИМОГИ

К

абінет Міністрів України ухвалив Розпо­ рядження від 07.02.2018 р. № 72-р «Про оголошення конкурсу на зайняття вакантної посади Голови Національної служби здоров’я України». Відповідно до документа посадовий оклад директора установи становитиме 18 тис. грн, а обиратимуть його на 5 років (з можливістю повторного переобрання). Як повідомляє в. о. Міністра охорони здоров’я Уляна Супрун, конкурс на посаду директора НСЗУ проводить Національне агентство з питань державної служби, завершитися він має в кінці березня. Кваліфікаційні вимоги до кандидата станом на 7 лютого 2018 року: вища освіта; ступінь — магістр; загальний стаж роботи — не менше 7 років, а на посадах державної служби категорії «А» чи «Б» або на посадах не нижче керівників структурних підрозділів в органах місцевого самоврядування чи на керівних посадах у сфері державних фінансових гарантій медичного обслуговування населення за програмою державних гарантій медичного обслуговування населення — не менше 3 років; вільне володіння державною мовою; наявність лідерських навичок — встановлення цілей, пріоритетів та орієнтирів; стратегічне планування; вміння працювати з великим обсягом інформації та здатність виконувати одночасно декілька завдань; ведення ділових переговорів; досягнення кінцевих результатів; комунікація та взаємодія: вміння здійснювати ефективну комунікацію та проводити публічні виступи; співпраця і налагодження партнерської взаємодії; відкритість;

вміння приймати ефективні рішення: аналіз державної політики; наявність необхідних знань для ефективного розподілу та використання ресурсів (у тому числі людських, фінансових, матеріальних); управління змінами: формування плану змін і покращень; управління змінами та реакцією на них; оцінка ефективності змін; управління організацією та персоналом: організація роботи і контроль; управління проектами; управління якісним обслуговуванням; мотивування; управління людськими ресурсами; особистісні компетенції — принциповість, рішучість і вимогливість під час прийняття рішень; спрямованість на служіння суспільству, захист національних інтересів; системність; інноваційність та неупередженість; самоорганізація і саморозвиток; вміння працювати в стресових ситуаціях; управління публічними фінансами: знання основ бюджетного законодавства; знання системи державного контролю у сфері публічних фінансів; робота з інформацією: знання основ законодавства про інформацію; вміння працювати в умовах електронного урядування; знання законодавства — Конституції України; Закону України «Про державну службу», Закону України «Про запобігання корупції», Закону України «Про Кабінет Мініст­ рів України»; Закону України «Про центральні органи виконавчої влади»; Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення»; Бюджетного кодексу України; інших актів законодавства, що регулюють діяльність НСЗУ.

Проте через тиждень кваліфікаційні вимоги до кандидата на посаду директора НСЗУ змінилися (Розпорядження «Про внесення зміни у додаток до розпорядження Кабінету Міністрів України від 07.02.2018 р. №72» від 14.02.2018 р. №92-р). Зокрема, у додатку до Розпорядження КМУ «Про оголошення конкурсу на зайняття вакантної посади Голови Національної служби здоров’я» у розділі «Кваліфікаційні вимоги» у частині про загальний стаж роботи замінили слова «у сфері державних фінансових гарантій медичного обслуговування населення за програмою державних гарантій медичного обслуговування населення» словами «у соціальній сфері, сфері охорони здоров’я, надання послуг, фінансів, права, а також у благодійних організаціях». Враховуючи тісні зв’язки в. о. Міністра охорони здоров’я Уляни Супрун з одіозними громадськими організаціями (БО «Всеукраїнська мережа ЛЖВ», БФ «Пацієнти України») та призначень низки громадських активістів на керівні посади Міністерства (Голова ДУ «Центр громадського здоров’я» — Володимир Курпіта з БО «Все­ українська мережа ЛЖВ»; заступник Міністра охорони здоров’я — Ольга Стефанишина з БФ «Пацієнти України»), цілком ймовірно, що нові вимоги прописувалися саме під чергового «активіста». При цьому «ручна громадськість» може як перемогти, так і бути використаною для створення ілюзії чесної боротьби в конкурсі. За матеріалами офіційного веб-сайту «Урядовий портал» та офіційної сторінки Уляни Супрун у Facebook

УРЯД НАПОЛЯГАЄ НА ПОСИЛЕННІ ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ МОЗ ТА ОРГАНІВ МІСЦЕВОГО САМОВРЯДУВАННЯ ЗА ВИКОНАННЯ ДЕРЖАВНИХ МЕДИЧНИХ ПРОГРАМ. «АБО МИ БУДЕМО ВІДПОВІДАЛЬНО СТАВИТИСЯ ДО СВОЇХ ОБОВ’ЯЗКІВ, АБО НЕ БУДЕМО ПРАЦЮВАТИ», — СКАЗАВ ПРЕМ’ЄР-МІНІСТР УКРАЇНИ ВОЛОДИМИР ГРОЙСМАН. За матеріалами офіційного веб-сайту «Урядовий портал»

2

Профспілка вважає: запровадження парамедичної моделі суперечить українському законодавству

П

рофесійна спілка працівників охорони здоров’я України повідомила, що вона не погоджує проект Постанови Уряду «Про внесення змін до постанови КМУ від 21.11.2012 р. №1114 «Про затвердження Типового положення про бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги», оскільки «зазначений проект є передчасним і не враховує стану інфраструктури та матеріально-технічного забезпечення вітчизняної галузі охорони здоров’я». На думку Профспілки, впровадження «парамедичних» підходів до надання екст-реної медичної допомоги (далі — ЕМД) шляхом внесення змін до нормативних актів КМУ суперечить українському законодавству. Крім того, у Профспілці стверджують, що з пояснювальної записки до проекту Постанови не зрозуміло, як функціонуватимуть бригади ЕМД, до складу котрих входитимуть парамедики й екстрені медичні техніки, і як підвищуватиметься якість медичних послуг у регіонах та зменшуватимуться видатки на соціальний захист, реабілітацію інвалідів і Фонд соціального страхування. Ще одне питання, яке бентежить представників Профспілки: хто оплачуватиме перекваліфікацію медичних працівників, якщо КМУ підтримає проект документа? «У разі прийняття проекту в зазначеній редакції неврегульованим лишиться питання роботи фельдшерів з медицини невідкладних станів і медичних сестер станцій (відділень) швидкої та невідкладної допомоги у складі бригад парамедиків: їх права, обов’язки та відповідальність, — говорять у Профспілці. — Зокрема, у п. 3 Проекту передбачається зобов’язати їх пройти відповідне навчання для продовження роботи у складі бригади парамедиків. У Довіднику кваліфікаційних характеристик професій працівників Випуск 78 «Охорона здоров’я» до професії «Парамедик» (без вимог до стажу роботи) встановлюються такі кваліфікаційні вимоги: вища освіта за ступенем молодшого бакалавра галузі знань «Охорона здоров’я», спеціальністю «Медсестринство», спеціалізацією «Лікувальна справа» за кваліфікацією «Парамедик»; посвідчення водія відповідної категорії для керування автомобілем. Водночас проектом не передбачені джерела фінансування такого навчання і не вказано, чи поширюватимуться на зазначені категорії працівників гарантії в разі направлення на підвищення кваліфікації». За словами представників Профспілки, аналогічні застереження стосуються й водіїв лікарських (фельдшерських) бригад ЕМД. «Слід також наголосити: ані в проекті, ані в пояснювальній записці не визначено подальшої долі 6 тис. лікарів виїзних бригад ЕМД, не розроблено механізму подальшого перенавчання та працевлаштування зазначеної категорії працівників», — акцентують увагу у Профспілці. За матеріалами офіційного веб-сайту Професійної спілки працівників охорони здоров’я України

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

23 лютого 2018 року

ГОЛО С НЕБА ЙД У Ж И Х

БОРОТЬБА ПРОТИ ФІНАНСУВАННЯ ЛІКАРСЬКИХ СТІН ПЕРЕДБАЧАЄ… БУДІВНИЦТВО НОВИХ СТІН?

Д

обрий десяток років нас переконували в тому, що проблема української медицини полягає в неправильному фінансуванні. Якщо зіб­рати кількість написаного і сказаного про неправильне фінансування системи охорони здоров’я та розмістити його на форматі стрічки туалетного паперу, то отримаємо рулон, котрим можна кілька разів обгорнути земну кулю по екватору. Лише нинішній заступник Міністра охорони здоров’я Павло Ковтонюк присвятив кілька публікацій у жанрі роз’яснювальної ж у рна лістик и на центра льних медіаресурсах. У статті з промовистою назвою «Фабрика здоров’я. Що ми змінюємо в системі охорони здоров’я. Частина 1» на сайті «Українська правда», аналізуючи роботу нинішньої системи, успадкованої від «совітів», пан Ковтонюк пише: «Як працює зараз наша система охорони здоров’я? Коли одним реченням, то так: чиновники розподіляють кошти по всіх медзакладах за нормами планової економіки, розробленими ще за часів Брежнєва. Що в такій системі потрібно робити, якщо ви хочете отримати від держави кошти? Побудувати лікарню, бо є лікарня — будуть і кошти. І чим менше до лікарні ходитиме пацієнтів, тим менше буде витрат. Так ми десятиріччями стимулювали розмір мережі й не стимулювали якість. Зараз ми на другому місці за кількістю лікарняних ліжок у Європі, попереду — тільки Білорусь. І ці ліжко-місця за звітністю завжди заповнені. Тож у будь-який момент часу в українських лікарнях лежить ціле місто розміром з Вінницю — разом із немовлятами та старими людьми. Ми змінюємо головну річ: фінансові стимули. Замість того, щоб платити лікарням за те, що вони просто існують, ми починаємо платити за те, що туди ідуть лікуватися люди». Міністр фінансів Олександр Данилюк пішов іще далі. Він підрахував, що площа всіх медичних закладів в Україні зіставна з площею Естонії (45 тис. кв. км) і «всю цю територію та приміщення повинна утримувати й опалювати держава». І ось Міністерство охорони здоров’я України пропонує для публічного обговорення проект Наказу МОЗ й Міністерства регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства України «Про затвердження Порядку формування спроможних мереж надавачів первинної медичної допомоги». Проект роз-

роблено на виконання п. 3 Постанови КМУ від 06.12.2017 р. №983 «Деякі питання надання субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам на реалізацію заходів, спрямованих на розвиток системи охорони здоров’я у сільській місцевості». Перед цим, 14 листопада, Верховна Рада ухвалила законопроект «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості», ініційований Петром Порошенком. Відповідно до цих ініціатив пропонується… будівництво нових амбулаторій. Вони стануть базовою одиницею для формування так званої спроможної мережі первинної медичної допомоги. Будівництво амбулаторій віддано в руки Міністерства регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства України на експропрійовані гроші у колишньої злочинної влади. Тобто йдеться про разову акцію. На рейки капітальних витрат держава переходити не планує. Для того аби не бути звинуваченим у маніпуляціях, зазначу: головна претензія реформаторів щодо неефективності фінансування зводиться до витрачання коштів на порожні стаціонари. А оскільки стаціонари не придатні до переведення їх в амбулаторні заклади, ухвалено рішення будувати нові приміщення. Проте відповідно до Конституції України та заяв МОЗ стаціонари ніхто не збирається закривати, їх перепрофільовуватимуть у лікарні планового лікування, реабілітаційні центри, хоспіси. Таким чином, площа закладів охорони здоров’я по країні має всі шанси збільшитися із 45 тис. кв. км (площа Естонії) до площі Литви — 65 тис. кв. км. Тобто трансформувати стаціонари можна у будь-який заклад охорони здоров’я, а в амбулаторії ніяк. Тому треба добудувати. Отже, боротьба зі «стінами» закінчується зведенням нових «стін». У принципі, у країні, де боротьба з корупцією полягає у створені нових, вишуканіших та зухваліших корупційних схем, дивуватися нічого. Однак давайте спробуємо розібратися, що ж спонукало до розбудови нової мережі амбулаторій і капітальних ремонтів старих приміщень. Насправді мотивації реформаторів і причини створення нової спроможної мережі на первинному рівні значно глибші. Потреба побудови нових медичних потужностей обумовлена кількома чинниками. По-перше, виною цього

стала адміністративна реформа, котра фрагментувала райони у середньому на три нові адміністративні одиниці, які називатимуться об’єднаними територіальними громадами (ОТГ). У переважній більшості ОТГ немає 30 тис. населення, необхідних для створення ЦПМСД, тому вони здобули право лише на амбулаторії, яким не належить мати у штаті головного лікаря й бухгалтерів. Саме тому держава адміністративно всіх «сімейників» переводить у ФОП, котрі повинні самос­тійно вести фінансові справи. По-друге, курс на будівництво амбулаторій у рамках створення спроможних громад майже прямо вказує на виз­нання неспроможності будівництва доріг між новими ОТГ і всередині них. Звести кілька приміщень — це значно дешевше, аніж прокласти дороги між селами, які вели б до лікарні. По-третє, будівництво амбулаторій має на меті ліквідувати вторинний рівень допомоги — послуги вузьких спеціалістів поліклініки і стаціонару. Так, безперечно, люди часто не мали доступу до дільничних терапевтів по селах та селищах, але вони могли звернутися до спеціалістів у районному центрі, до якого були шляхи сполучення. Враховуючи тренд на створення госпітальних округів, людям села фактично пропонують задовольнитися первинним рівнем медичної допомоги. Тобто віддалену спеціалізовану медицину їм міняють на нібито більш наближену медицину первинного рівня — медицину простих випадків. «Нібито більш наближену», тому що проїхати до райцентру 15-20 км по якій-не-якій дорозі все одно ближче, аніж 5-7 км бездоріжжям. А їхати до спеціаліста за 100 км поганими дорогами — це також далі, ніж по поганій дорозі 15-20 км. І, нарешті, четверте. За проектом амбулаторії мають житлове приміщення для лікарів. Побажати жити там, де працюєш, можна хіба ворогу. Усі розуміють, що «хата на два входи» будується з метою організації роботи в режимі 24 годин на добу 7 днів на тиждень. Після з’ясування мотивацій для створення спроможної мережі, що нагадує мобілізацію на державну службу, ми підходимо до головного питання: як фінансуватимуться нові амбулаторії? Нагадаю, що в старій системі фінансування все було просто. У ній треба було побудувати лікарню. Є лікарня — будуть і кошти. А як за нової системи? Відповідь на це питання дає наступна цитата з допису Павла Ковто-

У ВЕРХОВНІЙ РАДІ 14 ЛЮТОГО ЗАРЕЄСТРОВАНО ЗАКОНОПРОЕКТ №8035, В ЯКОМУ ПРОПОНУЄТЬСЯ МАЙЖЕ ВДВІЧІ ЗБІЛЬШИТИ ФІНАНСУВАННЯ ДЕРЖАВНОЇ ПРОГРАМИ «ЛІКУВАННЯ ГРОМАДЯН УКРАЇНИ ЗА КОРДОНОМ» НА 2018 РІК — ІЗ 389,9 МЛН ГРН ДО 692,2 МЛН ГРН.

нюка на «Українській правді»: «Якщо місцева влада зможе створити у своїх амбулаторіях та поліклініках енергоефективну інфраструктуру і здати її лікарні в оренду, наприклад, за 1 грн, то лікарі первинки зможуть отримувати зарплату на рівні національної поліції. Але чи робити так — це вже політичне рішення на місцях». Хочу сказати, що насправді так треба змогти — вкласти гроші в енергоефективність і здати лікарю в оренду за 1 грн. І ось після цього лікарі первинки зможуть отримувати зарплату на рівні національної поліції (зарплата наших поліцейських — 20 тис. грн). При цьому скромно замовчується інформація про табель оснащення. Хто буде обладнувати амбулаторії і чим? Питання не риторичне. Не менш важливим питанням буде фінансування за підписаними деклараціями про обслуговування. Коли за старої системи фінансування виділялося на всіх мешканців прикріпленої території, і це чомусь трактувалося як фінансування «стін», а насправді «стіни» були складовою подушного фінансування, то за нової системи — не факт, що на 1500 жителів гроші прийдуть на всіх, оскільки держава переходить на оплату за пацієнта, зберігаючи подушний тариф. А це зовсім не одне й те саме. Питання вибору сільським мешканцем сімейного лікаря взагалі обійдемо. Усім і так зрозуміло, що на селі це неможливо реалізувати навіть теоретично. Отже, усе свідчить про те, що новим принципом фінансування буде наступний: є лікарня — коштів немає. Якщо потрібні кошти, садіть картоплю і кропіть жуків. Проте це ще не все. Пункт 2 розділу І Порядку формування спроможних мереж територією планування визначає територію, для якої розробляється перспективний план, — райони областей. Це при тому, що в Україні не лише «добровільно» створено 700 громад, у них проведено вибори до представницьких органів. Тобто, де-факто, районів не існує. Де-юре, планування спроможної мережі відбувається з розрахунку на їх існування, де-факто, будівництво амбулаторій має відбуватися з розрахунку на ОТГ. Якщо врахувати, що головною дійовою особою первинки є лікар, тобто якість його підготовки, чого реформатори взагалі не беруть до уваги, зважаючи на те, що зарплату на рівні поліцейського він отримає лише тоді, коли платитиме за оренду амбулаторії 1 грн, то в результаті реалізації Закону про сільську медицину та Наказу МОЗ і Міністерства регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства України «Про затвердження Порядку формування спроможних мереж надавачів первинної медичної допомоги» ми отримаємо «потьомкінські села». Тільки замість бутафорних хатин та підставних селян зі щасливими обличчями нам покажуть стіни амбулаторій, боюсь, що навіть без сімейних лікарів. Це й буде пам’ятником медичній реформі.

За матеріалами офіційного веб-сайту Верховної Ради України

Анатолій ЯКИМЕНКО, Trigger

3

НОВИНИ МОЖ ЛИВІСТ Ь

БУ К ВА ЗА КОН У

МОЗ ПОРУШУЄ КОНСТИТУЦІЙНІ ПРАВА МОЛОДИХ ЛІКАРІВ

Н

ародний депутат фракції ПП «Блок Петра Порошенка» Костянтин Яриніч обурений ставленням Міністерства охорони здоров’я до випускників медичних вишів, які потерпають через безвідповідальність чиновників. «Звертаюся до Прем’єр-міністра України від імені десятка тисяч молодих лікарів із проханням взяти під особистий контроль неприпустиму ситуацію грубого порушення їх конституційних прав. Зокрема,

6 жовтня 2016 року ВРУ прийняла Закон №1662-8, згідно з яким випускники вищих медичних навчальних закладів вільні у виборі місця роботи. На виконання вимог Закону, 31 травня 2017 року КМУ скасував Постанову №992, яка передбачала обов’язок молодого лікаря відпрацювати три роки за направленням. Однак МОЗ до цього часу не привів свої підзаконні акти у відповідність до Закону й урядової Постанови. Унаслідок цього мо-

Канада допомагатиме у навчанні українських медиків

лоді лікарі вимушені захищати свої законні права у судовому порядку. Прошу Голову Уряду взяти під особистий контроль вказане питання та вважати це депутатським запитом», — заявив Костянтин Яриніч під час виступу з парламентської трибуни 16 лютого. За матеріалами офіційного сайту ПП «Блок Петра Порошенка «Солідарність»

Х ТО К РА ЙНІЙ? СТ УД ЕН Т И

КЕРІВНИЦТВО НМУ ІМ. О. О. БОГОМОЛЬЦЯ ТА ЦЕНТРУ ТЕСТУВАННЯ ВІДСТОРОНИЛИ ВІД ВИКОНАННЯ ОБОВ’ЯЗКІВ ЧЕРЕЗ ЗРИВ ІСПИТІВ

Ц

ентр тестування при Міністерстві охо­ рони здоров’я України звинувачує ке­ рівництво Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця у зриві проведення іспиту «Крок 1. Стоматологія», який мав відбутися 20 лютого. Після того як дискусію «Хто винен?» винесли у публічну площину, МОЗ прийняло рішення відсторо­ нити ректора університету Катерину Амосо­ ву та директора Центру тестування Ірину Бу­ лах від виконання обов’язків до «всебічного розгляду цієї ситуації». Згідно із заявою, яку оприлюднив Центр тестування при МОЗ 14 лютого, іспит не­ можливо провести через неправильне за­ стосування університетом процедури заку­ півлі послуг у системі ProZorro. В організації пояснюють: оскільки Центр тестування є єдиним уповноваженим органом на проведення ліцензійних інтегрованих іспитів «Крок», укладання договору з надання відповідних послуг має здійснюватися за переговорною процедурою між ним і навчальним закладом. «Так, 15 січня 2018 року Центр тестування надіслав до НМУ лист-звернення щодо не­ обхідності розпочати процедуру закупівлі університетом послуги з проведення ліцен­ зійних іспитів «Крок» шляхом переговорної процедури, надав обґрунтування для її за­ стосування та обов’язковий пакет докумен­ тів, регламентований Законом України «Про публічні закупівлі». Такий пакет документів для укладання договору було відправлено в усі ВНЗ, у яких законодавчо визначена про­ цедура публічної закупівлі послуги. Поп­ри

це 26 січня на веб-порталі ProZorro НМУ оприлюднив оголошення про закупівлю по­ слуги з використанням процедури відкритих торгів, яка передбачає участь у закупівлі не менше двох учасників…», — наголошується в заяві Центру. Як повідомляють у Центрі тестування, 1 лютого вони повторно звернулися до університету і повідомили про неможливість укладання договору за процедурою відкритих торгів. Однак НМУ не змінив порядку процедури закупівлі послуги шляхом відкритих торгів на пере­ говорну процедуру. «Фактично не здійснено необхідних кроків із виправлення ситуації для своєчасного укладання договору», — зазначено в повідомленні Центру. У результаті Центр тестування відмовив­ ся від участі у відкритих торгах, які перед­ бачають наявність щонайменше двох учас­ ників, оскільки їх не існує. «Таким чином, через неправильне застосування універси­ тетом процедури закупівлі послуги договір між Центром тестування та НМУ не може бути укладений вчасно, що унеможливлює проведення 20 лютого 2018 року в НМУ обов’язкового ліцензійного іспиту «Крок 1. Стоматологія», — заявили у Центрі. Натомість ректор Національного медично­ го університету ім. О. О. Богомольця Катерина Амосова наголосила: своєчасне проведення іспитів «Крок 1. Стоматологія» залежить від Центру тестування при Міністерстві охорони здоров’я. «Щоб іспити відбулися вчасно, НМУ запропонував Центру тестування, що має по­ вноваження з надання послуг із проведення

ліцензійних інтегрованих іспитів, надати їх у рамках передбачених законодавством поза­ тендерних процедур для конкретного іспиту, вартість якого не передбачає проведення тор­ гів», — пояснила позицію НМУ ім. О. О. Бого­ мольця Катерина Амосова. За словами ректора НМУ, зазначеної в договорі суми цілком достатньо для здійс­ нення закупівлі послуги в повному обсязі та у відповідні терміни. Катерина Амосова по­ відомила, що університет уже запропонував свій проект договору про закупівлю послуг із проведення іспитів, який нині перебуває на розгляді в Центрі тестування при МОЗ України. «Рішення щодо здійснення цієї закупівлі наразі залишається за Центром тестування», — вказала вона. Незважаючи на те що ні керівництво НМУ ім. О. О. Богомольця, ні Центр тестування не визнали своєї вини у зриві іспитів, МОЗ відсторонило ректора університету Катерину Амосову та директора Центру Ірину Булах від виконання обов’язків. Також у МОЗ пообі­ цяли створити комісію для всебічного роз­ гляду справи. «Ми вважаємо цю ситуацію неприпустимою, адже її заручниками ста­ ли студенти, позбавлені можливості вчасно скласти обов’язковий іспит та продовжити навчання. МОЗ України інформуватиме про перебіг та результати роботи комісії», — по­ відомили у Міністерстві 20 лютого. За матеріалами офіційного веб-сайту Центру тестування при МОЗ України, ІА «Інтерфакс-Україна» та офіційної сторінки МОЗ України у Facebook

М

іністерство охорони здоров’я України й уряд провінції Онта­ ріо (Канада) 9 лютого підписали Меморандум про взаєморозуміння щодо співпраці у сфері охорони здоров’я. Доку­ мент передбачає не лише обмін інформа­ цією, досвідом, а й організацію навчальних програм і проведення спільних дослід­ ницьких проектів. Співробітництво поширюватиметь­ ся на такі напрямки у сфері охорони здоров’я, як профілактика та контроль захворювань, невідкладна допомога, психічне здоров’я та залежності, освіта медичних працівників, телекомуніка­ ції й телемедицина, сільська медицина і надання медичних послуг. «Разом з Україною працюємо над впровадженням програм підготовки, навчання й обміну знаннями фахівців. Ця угода зміцнює відносини між нашими країнами: ми роз­ виваємо партнерство, щоб обмінюватися інформацією про надання медичної до­ помоги, а також реалізовувати спільні програми, які принесуть користь обом країнам. Сподіваємося на плідну співпра­ цю», — сказав міністр охорони здоров’я Канади доктор Ерік Хоскінс. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

У США узаконять експериментальну терапію?

П

резидент США Дональд Трамп звернувся до Конгресу з проханням прийняти законопроект, що дав би змогу невиліковно хворим користуватися експериментальними методами лікування, які ще не зареєстровані на території країни. «Ми вважаємо, що смертельно хворі по­ винні мати доступ до експериментальних методів лікування, які, можливо, здатні врятувати їм життя. Люди з невиліковни­ ми захворюваннями не повинні блукати світом у пошуках лікування. Я хочу дати їм шанс тут, удома, — заявив Дональд Трамп, вис­т упаючи зі щорічною промовою «Про становище країни» в Конгресі США.

— У більшості штатів уже затверджено «право на спробу» (right to try), однак прий­ няття закону на федеральному рівні дасть змогу пацієнтам не боятися, що федеральні регулятори позбавлять місцеві закони за­ конодавчої сили». За матеріалами The Hill

ДИРЕКТОР ДЕПАРТАМЕНТУ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я КИЇВСЬКОЇ МІСЬКОЇ ДЕРЖАВНОЇ АДМІНІСТРАЦІЇ ВАЛЕНТИНА ГІНЗБУРГ ПОВІДОМИЛА, ЩО В КИЄВІ ВІДСУТНІ СИРОВАТКИ ПРОТИ БОТУЛІЗМУ ТА ДИФТЕРІЇ. «НАТОМІСТЬ В УКРАЇНІ Є ПРОТИДИФТЕРІЙНА СИРОВАТКА, ОТРИМАНА ЯК ГУМАНІТАРНА ДОПОМОГА, АЛЕ В ОБЛАСТІ ЇЇ НЕ НАПРАВИЛИ», — ЗАЗНАЧИЛА ВОНА. За матеріалами ІА «УНІАН»

4

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

23 лютого 2018 року

СУ МНІВНІ НОВА ЦІЇ

НАСКІЛЬКИ ЕФЕКТИВНІ ЗАКУПІВЛІ ЛІКІВ ТА МЕДИЧНИХ ВИРОБІВ ЧЕРЕЗ МІЖНАРОДНІ ОРГАНІЗАЦІЇ? З 2015 року закупівлі лікарських засобів та медичних виробів за централізованими програ­ мами були передані міжнародним закупівельним агенціям ПРООН, ЮНІСЕФ і Crown Agents. «Щотиж­ невик «Аптека» проаналізував, як відбуваються поставки лікарських засобів та медичних виробів, закуп­ лених міжнародними організація­ ми. Для систематизації й обробки відомостей використано дані аналі­ тичної системи дослідження ринку PharmXplorer/«Фармстандарт» ком­ панії Proxima Research.

Закупівлі за кошти 2016 року На календарі вже лютий 2018 року, але поставки лікарських засобів та медичних виробів за кошти бюджету 2016 року й досі не завер­ шені. І це при тому, що кошти на закупівлю лікарських засобів та медвиробів на 2016 рік були пере­ раховані на рахунки міжнародних організацій наприкінці 2015-го. А от номенклатура й обсяги потре­ би були затверджені більше ніж через півроку (Постанова КМУ від 23.08.2016 р. №557). Слід зазначи­ ти, що до номенклатури й обсягів закупівель неодноразово вносилися зміни. Зокрема, перша редакція цієї Постанови містила номенклатуру й обсяги закупівель лікарських засо­ бів та медвиробів за 23 програмами, а чинна — за 38. При цьому останні зміни до зазначеної Постанови вне­ сені нещодавно Постановою КМУ від 27.12.2017 р. №1083. У березні 2017-го під час пресланчу, який відбувся в офісі Реані­ маційного пакету реформ (РПР), в. о. Міністра охорони здоров’я Уляна Суп­рун зазначила, що МОЗ докладає багато зусиль для того, аби закупів­ лі проводилися на поточний рік, та наголосила: ліки за кошти 2017-го будуть отримані цього самого року. Однак, як свідчать дані, пос­т авки лікарських засобів за кошти 2016 року досі не завершені, а за кошти бюджету 2017 року здійснені лише частково. Перші оголошення про закупівлі лікарських засобів і медвиробів за кошти бюджету 2016 року були опубліковані міжнародними організаціями наприкінці листопада того самого року. Перші акцепти відбулися на початку січня 2017го, а їх поставки розпочалися наприкінці місяця. Загалом станом на 8 лютого 2018 року в регіони розвезено 81% лікарських засобів та медвиробів від загальної кількості з урахуванням обсягу фінансування в натуральному і 65% — у грошовому вираженні. Слід зауважити, що в номенклатурі закупівель зазна­ чена необхідна кількість препаратів та медвиробів для 100-відсоткового задоволення потреби, а також кіль­ кість з урахуванням обсягів фінан­

сування. Ці два показники суттєво відрізняються. Зазначена в номенклатурі загальна кількість одиниць лікарських засобів і медвиробів з урахуванням обсягів фінансування становить 19% необхідної кількості для задоволення 100% потреби. При цьому за деякими програмами цей показник менше 10%. Таким чином, держава фінансує лише 19% необхідної кількості лікарських засобів. При цьому чиновники продовжують наголошувати на економії коштів при закупівлях лікарських засобів та медвиробів через міжнародні організації й додаткове придбання препаратів на заощаджені кошти. Як свідчить аналіз, насправді жодної економії бути не може, є лише тотальне недофінансування, а також непрозорий і незрозумілий механізм розрахунку кількості лікарських засобів та медвиробів з урахуванням обсягів фінансування. Розрахунок обсягів поставок лі­ карських засобів і медвиробів, за­ куплених через міжнародні органі­ зації за кошти бюджету 2016 року, свідчить, що станом на 8 лютого цього року в регіони поставлено лише 16% необхідної кількості ліків і медвиробів. Єдиною програмою, за якою держава намагається за­ безпечити 100% потреби, є Централізована закупівля імунобіоло­ гічних препаратів. Останнім часом на тлі поширення захворюваності українців на кір проблема імуно­ профілактики — одна з найбільш обговорюваних тем серед лікарів та експертів, які наголошують на епі­ демії цієї хвороби. Проте керівництво МОЗ України заявляє лише про спалахи і заперечує наявність епіде­ мії. Водночас захворюваність на кір продовжує зростати, у зв’язку із цим попит на вакцини підвищується. Пос­тавка 583 тис. доз вакцини для профілактики кору, паротиту та краснухи (КПК) у регіони відбулася у вересні 2017 року, що становить 35% загальної потреби. 6 лютого цього року під час брифінгу щодо захворюваності на кір та ситуації з вакцинацією про­ ти кору в Україні заступник Голови представництва Дитячого фонду ООН (ЮНІСЕФ) в Україні Лора Білл розповіла, що реш­та вакцини КПК

буде доставлена в Україну в 3 ета­ пи. Перша пос­тавка — 220 тис. доз — прибуде наприкінці лютого 2018 року, друга — 800 тис. доз — пла­ нується на кінець березня, третя — 77,6 тис. доз — наприкінці травня.

Факти — річ уперта Аналіз закупівель лікарських за­ собів і медвиробів міжнародними організаціями свідчить, що це не­ ефективний механізм державних закупівель. Як відомо, 19 жовтня 2017 року ВРУ прийняла Закон України «Про державні фінансові гарантії медич­ ного обслуговування населення», яким передбачено, що оплаті за ра­ хунок коштів державного бюдже­ ту України підлягають препарати, включені до Національного пере­ ліку основних лікарських засобів, затвердженого Постановою КМУ і програми медичних гарантій. Та­ ким чином, держава зобов’язується забезпечити населення України пре­ паратами в рамках Національного переліку. Отже, виникає питання, яким чином здійснюватиметься таке забезпечення, якщо поставки лікарських засобів і медвиробів від­ буваються з великою затримкою. Крім того, механізм закупівель через міжнародні організації є не­ прозорим. Громадськість не має змоги контролювати процес про­ ведення торгів та визначення пе­ реможців. Міжнародні організації оприлюднюють відповідні дані вже за фактом здійснення закупівель. Прихильники закупівель через між­ народні організації наголошують на економії коштів під час їх про­ ведення та додатковому придбанні препаратів на заощаджені кошти. Однак, як свідчать дані, пот­р еба в лікарських засобах і медвиробах фінансується державою лише на 19%. До того ж не зрозуміло, як визначається показник кількості з урахуванням обсягів фінансування, коли невідома ціна, за якою закупо­ вуватимуться ліки та медвироби. Крім того, у номенклатуру закупівель неодноразово вносилися зміни. Принцип внесення таких змін також є

непрозорим та незрозумілим. МОЗ, у свою чергу, оприлюднює далеко не всі накази про розподіл лікарських засобів і медвиробів, закуплених міжнародними організаціями.

Нові лобісти неефективної програми

Незважаючи на неефективність закупівель через міжнародні організації, деякі народні депутати пропонують збільшити фінансування за цим напрямком. Зокрема, 8 лютого у ВРУ зареєстрували законопроект «Про внесення змін до Закону України «Про Державний бюджет України на 2018 рік» (щодо фінансового забезпечення бюджетної програми на 2018 рік МОЗ України за КПКВК 2301400 «Забезпечення медичних заходів окремих державних програм та комплексних заходів програмного характеру»)». Документом пропонується збільшити обсяг кош­тів на закупівлю препаратів та медвиробів на 8 млрд грн — до 14 млрд грн. І це при тому, що у державному бюджеті України на 2018 рік на закупівлю ліків і медвиробів через міжнародні організації вже передбачено 6 млрд грн. І н і ц іат ор з а коноп р о е к т у — Антон Яценко з партії «Відродження», який має вельми сумнівну репута­ цію. Зокрема, у попередньому скли­ канні ВРУ він був активним членом «Партії регіонів» і голосував за «дик­ таторські закони» 16 січня 2014 року. Його ще називають «хрещеним бать­ ком тендерної мафії» в Україні. Так, у 2007 році газета «Дзеркало тижня» з’ясувала, що Антон Яценко через ро­ дичів та наб­лижених осіб контролю­ вав спілку громадських організацій «Тендерна палата України», яка мала виняткові повноваження з контролю над державними закупівлями. За під­ рахунками Контрольно-ревізійного управління лише за перше півріччя 2007 року учасники тендерів заплати­ ли третім особам близько 1 млрд грн, аби тільки бути допущеними до торгів. За матеріалами сайту Рharma.net.ua, видань «Щотижневик «Аптека» та «Дзеркало тижня»

УРЯД УГОРЩИНИ 15 ЛЮТОГО ПЕРЕДАВ ЗАКАРПАТСЬКІЙ ОБЛАСНІЙ ОРГАНІЗАЦІЇ ЧЕРВОНОГО ХРЕСТА ОБЛАДНАННЯ ДЛЯ 57 СІМЕЙНИХ АМБУЛАТОРІЙ ТА ФЕЛЬДШЕРСЬКО-АКУШЕРСЬКИХ ПУНКТІВ. ЗАГАЛЬНА ВАРТІСТЬ ГУМАНІТАРНОГО ВАНТАЖУ СТАНОВИТЬ ПОНАД 120 ТИС. ЄВРО. За матеріалами «Урядового порталу»

5

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

ЧЕРГОВЕ «ПОКРАЩЕННЯ» ЧИ ОСТАТОЧНЕ ЗНИЩЕННЯ? Щойно вляглися пристрасті навколо намагання МОЗ викреслити фельдшерів невідк­ ладних станів із Класифікатора професій, як у головах реформаторів визріла нова ідея — виштовхати зі швидкої всіх, хто не вписується в нову парамедичну модель. Чи приймуть відповідну постанову, незважаючи на те що вона не відповідає нормам чинного законодавства?

Наталія СТАХОВА, старший лікар, Голова профкому Центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф міста Києва

Н

езважаючи на спротив медичної спі льноти, працівників екстреної медичної допомоги, профспілкових організацій, очільники МОЗ України продовжують

6

нав’язувати парамедичну модель надання екстреної медичної допомоги (ЕМД) на догоспітальному етапі. Фахівці вже неодноразово озвучували переконливі аргументи щодо неприйнятності подібної системи для нашої держави, але реформатори не бажають вникати в такі « дрібниці», адже вони заважають їм будувати «економну» модель. Чергова спроба «реформування» служби ЕМД вилилася в проект Постанови Кабінету Міністрів України «Про внесення змін до постанови Кабінету Міністрів України від 21 листопада 2012 року №1114 «Про затвердження Типового положення про бригаду екст­реної (швидкої) медичної допомоги». Головна ідея документа — ліквідація лікарських та фельдшерських бригад із 1 січня 2023 року.

В обхід закону? Найбільше обурює те, що згаданий проект зазіхає на правові засади діяльності системи ЕМД, врегульовані чинним законодавством України. По-перше, у ст. 35 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (далі — Основи) чітко визначено, що ЕМД — це саме медична допомога, тобто її надають медичні працівники, а не парамедики. По-друге, правові, організаційні та інші засади надання ЕМД також визначаються законом, тож усі постанови, спрямовані на реформування служби, не мають суперечити його нормам як таким, що мають вищу юридичну силу. На виконання положень Основ було прий­н ято Закон України «Про екстрену медичну допомогу», а також низку підзаконних нор-

мативних актів (пос­танови Кабінету Міністрів України від 21.11.2012 р. №1114-1121 й 1218 та інші, узгоджені між собою). Зокрема, Постанова Уряду від 21.11.2012 р. №1117 «Про затвердження Типового положення про станцію екстреної (швидкої) медичної допомоги» передбачає наявність винятково двох видів бригад у її структурі — лікарських і фельдшерських. Відтак проект нової Постанови, спрямований на впровадження парамедичних підходів до надання ЕМД, суперечить засадам згаданих документів. Крім того, реформатори навіть не спромоглися розробити і представити суспільству фінансово-економічне обґрунтування доцільності запровад­ ження парамедичної моделі на базі вже сформованої системи ЕМД. Тож замість аргументів ми чуємо лише браваду про те, що парамедики — краще, ніж лікарі, і що подібні перетворення підвищать якість надання ЕМД. От тільки не зрозуміло, як саме витіснення лікарських і фельдшерських бригад парамедичними зможе її підвищити, а також «зменшити видатки на соціальний захист і реабілітацію інвалідів та видатки Фонду соціального страхування України», про що йдеться в пояснювальній записці до проекту Постанови. На нашу думку, досягати цієї мети можна й потрібно зовсім інакше, передусім шляхом належного фінансування комплексу заходів з організації та забезпечення надання ЕМД. Замість перейменування посад, «перестановки доданків» та пошуку «зай­вих», влада має звернути увагу на вкрай незадовільне кадрове і матеріально-технічне забезпечення структурних підрозділів центрів екст­реної медичної допомоги та медицини катастроф. Зокрема, необхідно укомплектувати їх штати згідно із затвердженими нормативами; привести у відповідність до Державних будівельних норм України приміщення їх структурних підрозділів; забезпечити придбання спеціального санітарного автотранс­порту, комплектів радіостанцій, елект­ рокардіографів з функцією телеметрії, скриньок для медикаментів, а також спеціального робочого одягу та взуття для працівників; створити у центрах сучасні нав­ч альнотренувальні відділи, забезпечивши їх симуляційними класами; переглянути програми підготовки фахівців і умови оплати їх праці (зважаючи на плинність і дефіцит кадрів у системі ЕМД). Якби реформи починалися із цього, мабуть, важко було б знайти тих, хто їх критично оцінює (хоча нині це чомусь називають «саботажем змін»). А хіба можна схвалювати логіку (чи її відсутність) реформ, котрі суперечать здоровому глузду? Ми — за реформи

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

23 лютого 2018 року та вдосконалення наявної системи надання ЕМД, але не в тому вигляді, як це пропонує МОЗ. Впровадження парамедичної системи надання ЕМД без попереднього і продуманого реформування всіх ланок системи охорони здоров’я не лише передчасне та недоцільне, а й небезпечне. Невже керівництво Міністерства охорони здоров’я не розуміє, скільки життів наших співвітчизників закінчиться на шляху до лікарні через таке горе-реформування? Адже знищується цілісна, злагоджена система, у якій працюють висококваліфіковані, віддані своїй справі фахівці? І це в умовах, коли в Україні не завершена реформа первинної медико-санітарної допомоги, не сформовано інститут сімейного лікаря, і медичні працівники бригад ЕМД часто вимушені виконувати функції колег з первинки (особливо в сільських регіонах). Та й у багатопрофільних лікарнях не створено відділень невідкладної медичної допомоги, не сформована мережа лікарень інтенсивного лікування й не визначена їх структура. Тож на які результати «парамедизації» служби ЕМД очікують реформатори? Трансформація служби потребує не лише часу на підготовку фахівців (парамедиків планують навчати впродовж трьох років), а й значних коштів на модернізацію лікарень, придбання достатньої кількості автомобілів із сучасним обладнанням, будівництво якісних доріг. Тож скільки держава збирається економити на житті та здоров’ї населення? Чи заощадження на утриманні лікарів і фельдшерів швидкої когось врятує, особливо, якщо врахувати розмір їх заробітної плати?

Приниження гідності Утім, працівників служби принижують не тільки жалюгідними зарплатами, а й тим, що, по суті, визнають рівень їх підготовки нижчим за рівень парамедика. Це настільки цинічно, що здається неможливим. Однак аби переконатися в тому, що неможливого в нашій країні не існує, достатньо ознайомитися з проектом згаданої Постанови, де… пропонується перевчити лікаря з медицини невідкладних станів на парамедика, тобто на молодшого бакалавра! Оце й уся турбота про близько 6 тис. лікарів виїзних бригад ЕМД, які тримають на своїх плечах роботу однієї з найскладніших ланок системи охорони здоров’я. Автори проекту Постанови не спромоглися (чи не вважають за потрібне) розробити механізм подальшої перекваліфікації та працевлаштування лікарів, які протягом 2012-2015 років пройшли спеціалізацію за фахом «Медицина невідкладних станів». Але ж розкидатися підготовленими кадрами не дозволяє собі жодна держава світу! Зрозуміло, що лікарі не погодяться на «підвищення кваліфікації» у вигляді перенавчання на парамедика, ображені, принижені, але обізнані у своїй справі, вони знайдуть роботу — і в приватних клініках, і за кордоном. А що буде з пацієнтами, які залишаться без кваліфікованої допомоги на догоспітальному етапі? За наших умов недостатньо просто транспортувати хворого, потрібно довезти його до лікарні (відповідного рівня) у такому стані, аби його встигли і змогли врятувати. До того ж працівники ЕМД часто надають повноцінну

У БУДЬ-ЯКИХ ДІЯХ ВЛАДА МАЄ КЕРУВАТИСЯ ПРОФЕСІОНАЛІЗМОМ І ПРАГНЕННЯМ СЛУЖИТИ ЛЮДЯМ. У НИНІШНІХ РЕФОРМАХ СЛУЖБИ ЕМД ВІДСУТНЄ І ТЕ, Й ІНШЕ. ПІД КРАСИВИМИ ГАСЛАМИ ТА ОБІЦЯНКАМИ ПРИХОВУЄТЬСЯ ЄДИНА МЕТА — ЗЕКОНОМИТИ КОШТИ. ПРИ ЦЬОМУ, ЗАУВАЖТЕ, — КОШТИ ПЛАТНИКІВ ПОДАТКІВ, ЯКИХ, ОДНАК, НЕ ЗАПИТУЮТЬ ДОЗВОЛУ НА ОБМЕЖЕННЯ БЮДЖЕТНОГО ФІНАНСУВАННЯ ГАЛУЗІ, У ТОМУ ЧИСЛІ Й ЗА РАХУНОК СКОРОЧЕННЯ ЇЇ КАДРОВОГО ПОТЕНЦІАЛУ

медичну допомогу пацієнтам, які не потребують обов’язкової госпіталізації, безпосередньо на місці виклику, а парамедики зможуть лише транспортувати їх. За будь-якої системи фаховий рівень підготовки парамедика не може бути вищим за лікарський. Тому подібне «удосконалення» призведе не до підвищення, а до неминучого зниження якості надання ЕМД. Чи цього реформатори взагалі не розуміють? Окреме питання — спеціалізовані бригади швидкої, навколо доцільності яких останнім часом точилося багато дискусій. Схоже, розробники нової Постанови забажали поставити на них великий хрест, адже пропонують скасувати пункт Типового положення про бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги, яким визначено, що в разі потреби за рішенням керівника центру можуть утворюватися спеціалізовані лікарські бригади за спеціалізаціями «Психіатрія», «Кардіологія», «Неврологія», «Педіатрія», «Неонатологія» тощо. Та й дійсно, які ж спеціалісти серед парамедиків? І знову виникає питання: тож чи дійс­ но запропоновані зміни мають на меті підвищення якості та своєчасність надання медичної допомоги? Адже спеціалізовані лікарські бригади якраз і призначені для екстреного вжиття комплексу висококваліфікованих лікувальних заходів з моменту прибуття бригади на місце події, а не з того часу, коли хворого доправили до прий­мального відділення лікарні.

Невизначене завтра Ознайомившись із новою Постановою, переймаються своєю майбутньою долею і фельдшери невідкладних станів, яких нещодавно вже намагалися витіснити із системи ЕМД, замінивши парамедиками. З одного боку, проект дозволяє їм (а також медичним сестрам станцій швидкої) працювати до 1 січня 2023 року у складі бригад парамедиків. Але з іншого — серед змін до Типового положення про бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги є така позиція: «До складу бригади парамедиків входять два парамедики та екстрений медичний технік». Виходить, що й фельдшерам з медицини невідкладних станів і медичним сест­рам не знайшлося місця у складі таких бригад. Принаймні, їх права й обов’язки у разі прийняття Постанови не будуть врегульовані. Хоча п. 3 проекту Постанови передбачається зобов’язати фельдшерів і

медичних сестер пройти відповідне навчання для продовження роботи у складі бригади парамедиків, однак кваліфікаційні вимоги до цих професій не суміщаються! Зокрема, парамедик повинен мати вищу освіту за ступенем молодшого бакалавра галузі знань «Охорона здоров’я», спеціальністю «Медсестринство», спеціалізацією «Лікувальна справа» за кваліфікацією «Парамедик», а також посвідчення водія відповідної категорії для керування автомобілем. За чиї кошти відбуватиметься перенавчання фельдшерів і медсестер? Проект Постанови замовчує такі «джерела», як і те, чи поширюватимуться на зазначені категорії працівників гарантії, визначені КЗпП у разі направлення для підвищення кваліфікації (збереження місця роботи/ посади, відповідні виплати) та на час виробничого навчання. Зрештою, не врегульованими залишаються і права та державні гарантії щодо умов, мотивації, оплати праці, нормативів навантаження самих парамедиків та екстрених медичних техніків. Щодо останніх також виникне проблема. Усі погодяться з тим, що санітарним транспортом повинні керувати професійні водії відповідної категорії. Фахова ж підготовка екстрених медичних техніків цього не передбачає, адже вони не мусять бути професіоналами-водіями, тож не зможуть забезпечувати високу швидкість і безпеку перевезення хворих. Якщо нині ми є свідками частих ДТП за участю швидкої, можна уявити, що чекає нас, коли за кермом сидітиме людина, котра має одночасно думати і про дорогу, не маючи при цьому відмінних навичок кермування, і про надання допомоги хворому. Яскравий приклад — реформування патрульної поліції. Там тільки й встигають рахувати пошкоджені автомобілі. Швидку очікує те саме. Але тут автомобілі оснащені дорогим обладнанням і головне — у них пацієнти! Коли реформатори вважають, що, протестуючи проти їх нововведень, медики швидкої намагаються відстояти лише свої інтереси чи, як то кажуть, перетягнути ковдру на себе, вони дуже помиляються. Так, ми боремося й боротимемося за свою гідність, за право на працю та її адекватну оплату, за належні умови роботи і відповідний захист. Однак ми також відстоюємо інтереси пацієнтів, бо серед них — наші колеги, друзі, батьки, діти. У будь-яких діях влада має

керуватися професіоналізмом і прагненням служити людям. У нинішніх реформах служби ЕМД відсутнє і те, й інше. Під красивими гаслами та обіцянками приховується єдина мета — зекономити кошти. При цьому, зауважте, — кошти платників податків, яких, однак, не запитують дозволу на обмеження бюджетного фінансування галузі, у тому числі й за рахунок скорочення її кадрового потенціалу. Більше того — іншу точку зору ігнорують, а прагнення медиків достукатися до профільного Міністерст­ва зневажають. Тому ми виступаємо проти руйнування системи ЕМД в Україні. І вимагаємо від Уряду, Міністерства охорони здоров’я та інших відомств, причетних до реформ за рахунок економії на здоров’ї громадян, припинити нав’язувати парамедичну модель ЕМД. Відтак пропонуємо відкликати проект згаданої Постанови Кабінету Міністрів України і надалі в процесі реформування служби дотримуватися Основ законодавства про охорону здоров’я та Закону України «Про екст­ рену медичну допомогу». Лікарські та фельдшерські бригади ЕМД мають зберегтися в системі й після 2023 року. Також вимагаємо планувати та відображати видатки на ЕМД (у розрахунку видатків на охорону здоров’я) окремою статтею за спеціальною формулою, з урахуванням нормативу забезпеченості. Зазначені вимоги відображені в електронній петиції «Проти руйнування системи екстреної медичної допомоги», яку ми подали до Кабінету Міністрів України і під якою за 20 днів уже зібрано понад 5,5 тис. підписів. Але на цьому наша боротьба не завершується: ми відстоюватимемо право українців на своєчасну й кваліфіковану догоспітальну допомогу всіма можливими законними способами, на противагу тим, хто ігнорує вітчизняні закони на шляху так званого реформування медичної галузі.

Обговорення проекту Постанови Кабінету Міністрів України «Про внесення змін до постанови Кабінету Міністрів України від 21 листопада 2012 року №1114 «Про затвердження Типового положення про бригаду екст­реної (швидкої) медичної допомоги» набирає обертів. Думки медиків ще із 13 регіонів України з приводу реформування системи ЕМД читайте на стор. 16-20.

7

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

НАЦІОНАЛЬНИЙ ПЕРЕЛІК ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ У ДІЇ,

ПАЦІЄНТИ — ЗА БОРТОМ? Впровадження Національного переліку основних лікарських засобів в Україні — ще один приклад перетворення хорошої ідеї на мильну бульбашку піару. Адже обіцяний гарант «безкоштовного базового лікування всіх українців на 100%» насправді виявився куцим як заячий хвіст: туди взагалі не потрапили життєво необхідні ліки для окремих категорій пацієнтів, зате він рясніє препаратами «вчорашнього дня». Як забезпечити міжнародні стандарти лікування з таким арсеналом? І чому Національний перелік може стати каменем на шиї замість рятівного кола?

Володимир ШАМРАЙ, головний лікар Подільського регіонального центру онкології, доцент кафедри онкології та медичної радіології Вінницького національного медуніверситету ім. М. І. Пирогова, Заслужений лікар України, доктор медичних наук

Н

аціональний перелік лікарських засобів, який було затверджено Постановою Кабінету Міністрів України від 16.03.2017 р. №180, не витримує жодної критики — про це говорили і фахівці з різних напрямків медицини, і представники громадськості. Онкологи також вдарили на сполох, адже з вказаного перелі-

8

ку зникли таргетні препарати, які на сьогодні вважаються одними з найперспективніших у лікуванні онкохворих. До речі, у старому переліку, яким керувалися раніше під час закупівлі лікарських засобів, було вісім молекул моноклональних антитіл, а після прий­н яття Постанови №180 залишилася одна.

13 грудня 2017 року Уряд ухвалив нову редакцію Національного переліку основних лікарських засобів, однак ситуація не змінилася, і пов’язані із цим прогнози вкрай невтішні. Наприклад, з Національного переліку зник препарат трастузумаб, котрий, зокрема, застосовують у терапії HER2 — позитивного підтипу раку молочної залози (особливо агресивного), на який страждають переважно молоді жінки репродуктивного віку (приблиз-

но 5-7% від загальної кількості таких хворих). До речі, цей препарат включено до Орієнтовного переліку основних життєво необхідних лікарських засобів, розробленого ВООЗ для розвинених країн і тих, що розвиваються. На його основі й складаються відповідні національні переліки. Україна ж пішла унікальним шляхом, адже запропонувала вирішувати проблеми онкохворих самим хворим та їх родинам. Бо на сьогодні медичні заклади не мають змоги закуповувати хіміопрепарати, навіть якщо на місцевому рівні знайдуть відповідні кошти. Ми постійно недоотримували ліки за поставками МОЗ і намагалися хоч якось компенсувати їх дефіцит за рахунок місцевого бюджету, проте нині склалася безпрецедентна

ситуація. У 2017 році область не отримала від МОЗ жодного хіміопрепарату із заявленого переліку (загальна квота Вінниччини за централізованими закупівлями на 2017 рік становила понад 17,6 млн грн, з них більше ніж 7,3 млн грн передбачалося на придбання 580 флаконів трастузумабу). Натомість згідно з обласною програмою лікування онкохворих, прийнятою у грудні 2016 року із загальним бюджетом 367 млн грн, на 2017 рік було передбачено закупівлю хіміопрепаратів на 15 млн грн. Так от, ми навіть перевищили цю квоту приблизно на 500 тис. грн, але закуплені ліки вже повністю використано. На жаль, у Вінницькій області щорічно реєструють понад 550 нових випадків раку молочної залози. І приблизно 30-40 таких пацієнток потребують лікування саме трастузумабом — альтернативи не існує, до того ж його вже внесено у вітчизняні протоколи лікування, як і у стандарти інших країн світу. На сьогодні у нас склалася критична ситуація, коли, з одного боку, є певні можливості обласного бюджету закупити ці ліки за регіональною програмою лікування онкохворих (зокрема, місцева влада виділила 15 млн грн на предбання хіміотерапевтичних препаратів у 2018 році), а з іншого — існує обмеження Національного переліку, оскільки закупівлі за кошти обласного бюджету також мають проводитися в його рамках. Пацієнти, які почали отримувати вказаний препарат минулого року, опинилися в критичній ситуації: терапію переривати не можна, запаси ліків вичерпано, закупити їх за бюджетні кошти неможливо, а вартість лікування непідйомна для хворих — у середньому курс обходиться у близько 800 тис. грн (залежно від фірми — виробника вказаного препарату). Тому керівництво обласного Департаменту охорони здоров’я звернулося до ОДА з проханням порушити це питання перед Урядом. Украй важливо переглянути Національний перелік основних лікарських засобів або ж дозволити закупівлю відсутніх у ньому препаратів за рахунок місцевих бюджетів. На місцях краще знають особливості захворюваності населення, тож повинні мати право витрачати кошти обласного бюджету, орієнтуючись на реальні потреби в тих чи інших лікарських засобах. Затверджений варіант Національного переліку основних лікарських засобів викликає здивування в онкологів ще й тому, що однією рукою МОЗ обмежує кількість дієвих сучасних засобів для лікування онкохворих, а іншою — видає наказ, який наполегливо рекомендує впроваджувати в клінічну практику міжнародні протоколи. А вони їх читали? Чи взагалі не орієнтуються в тому, що вимоги цих протоколів не можна виконати з таким Національним переліком? Подібне протиріччя виникає, коли, попри зат-верджений Наказ МОЗ України №845, який чітко регламентує, що онкологічні хворі повинні лікуватися в спеціалізованих медичних установах, окремий департамент цього ж відомства направо-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

23 лютого 2018 року

наліво видає ліцензії на лікування вказаного контингенту приватним клінікам (без перевірки відповідності матеріально-технічної бази), що часто приз­в одить до сумних наслідків. Кому вигідний такий хаос? Тому дуже хотілося б почути від представників МОЗ, на що вони орієнтуються у своїй політиці, як працювати в таких умовах нам, лікарям, і головне — які перспективи розвит­к у вітчизняної онкології за такого ставлення? Також пора хоча б один раз за два роки нареш­т і зібрати фахівців галузі, бо «пробитися» поодинці до керівництва нашого Міністерства неможливо, навіть задля вирішення життєво важливих питань. Там з розкритими обіймами приймають лише активістів деяких пацієнтських та громадських організацій, з медичною спільнотою МОЗ втратило зв’язок, і це деструктивна тенденція. Це підтверджує й процес ухвалення Національного переліку основних лікарських засобів, коли в Міністерства не виникло бажання зібрати фахівців (не було запрошено ні провідних спеціалістів Національного інституту раку, ні представників регіонів), порадитися з ними, вивчити реальні потреби, хоча часу на це вистачало, адже у 2016 році перелік було відхилено і відправлено на доопрацювання. Та прикро констатувати, як саме його «допрацювали» за цей час у кулуарах. Я жодним чином не стверджую, що до переліку потрапили непотрібні препарати, — більшість з них ми застосовуємо у своїй щоденній практиці. Але без блоку таргетних та інших інноваційних лікарських засобів фахівці не зможуть надавати допомогу хворим на сучасному рівні, згідно з кращими клінічними протоколами. Національний перелік повинен формуватися на засадах медичної доказовості й орієнтуватися на стандарти лікування ЄС, тож має бути значно ширшим і включати як добре відомі ліки, так і нові та інноваційні. Тому потрібно або розширити Національний перелік основних лікарських засобів (обов’язково залучивши до цього процесу спеціалістів в тій чи іншій галузі, бо якщо й надалі орієнтуватимемося винятково на думку представників громадських організацій, наступимо на ті самі граблі й знову опинимося у глухому куті), або ж дозволити закуповувати ті чи інші препарати за квотами обласних бюджетів в обхід Національного переліку. Інакше нас чекає катастрофа: кількість онкохворих збільшується, а спектр закупівель дієвих препаратів для їх лікування — зменшується. І йдеться не лише про рак молочної залози. До Національного переліку, наприк-лад, не ввійшли препарати з діючою речовиною бевацизумаб, які є ефективними при раку травного тракту, а також «революційні» препарати з доведеною ефективністю для лікування раку легень та інших локалізацій. Зрештою, це призведе до неконтрольованих наслідків, а можливо, і до соціального вибуху, коли біля МОЗ зберуться онкохворі (за статистикою їх в Україні вже більше 1 млн) та їх родичі, на плечі яких держава перекладає порятунок близьких людей. Але чиновники не чують ані пацієнтів, ані лікарів, ані владу на місцях, при тому, що ми просимо навіть не додаткові гроші, а можливість реалізувати право закуповувати ліки для наших хворих за кошти обласного бюджету! Нещодавно одна з наших пацієнток звернулася до МОЗ з листом-проханням забезпечити її одним із таргетних препаратів, який вона вже використовує, але на сьогодні він не включений до Національного переліку. Так от, МОЗ не знайшло нічого кращого, як перенаправити цей лист… в область, мовляв, вирішуйте проблему. При цьому не вказало, як саме це можна зробити в нинішніх умовах. Вигідна позиція: пообіцяти, що із затвердженням Національного переліку кожен

пацієнт буде забезпечений життєво важливими ліками і зможе вимагати їх у лікувального закладу, а потім вмити руки. МОЗ також лукавить, коли стверджує, що існують інші варіанти виходу, наприклад, подати пропозицію на придбання необхідних ліків, які закуповуватимуться міжнародними спеціалізованими організаціями. Адже цей перелік вже готовим спускається в регіони для вибору з того, що «подано», наші ж додаткові замовлення ніхто не враховуватиме. Схоже, у наших пацієнтів також немає іншого виходу, аніж йти в аптеку за ліками, не передбаченими Національним переліком. От тільки там їх не завжди можна придбати, та й ціни на деякі з них — захмарні (почасти хворим доводиться продавати майно). Мене дивує позиція МОЗ, яке ще два з половиною роки тому обіцяло навести лад у держзакупівлях ліків, а нині не може вчасно провести тендерні процедури. Тому як один з варіантів конструктивного вирішення зазначеної проблеми пропоную передавати кошти державного бюджету для кожного регіону у вигляді субвенції на придбання хіміопрепаратів. А для запобігання корупційній складовій тендерні процедури здійснювати за участі представників громадських організацій. У такому разі відповідальність за своєчасне отримання хіміопрепаратів лягатиме на місцевих керівників. Минуло майже 2 місяці 2018-го, а ми не отримали жодної позиції за поставками МОЗ за 2017 рік, за 2016-й — лише на 96%! Але це вже — поле діяльності відповідних контро­ люючих органів.

Ольга ГОЛУБОВСЬКА, завідувачка кафедри інфекційних хвороб НМУ ім. О. О. Богомольця, Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор

З

гідно з даними останнього Глобального звіту ВООЗ Україна ввійшла до 17 країн з найвищими показниками поширеності вірусного гепатиту С (приблизно 9% дорослого населення). Усім відомо, що інтерферони, які включено до Національного переліку основних лікарських засобів, у лікуванні цього захворювання відходять у минуле. Адже така терапія дуже тривала, ефективність її невисока, та й побічні ефекти часто змушують хворих відмовлятися від лікування. Нині у світі зазвичай використовують препарати прямої дії (безінтерферонові схеми), які забезпечують одужання практично всіх пацієнтів з вірусним гепатитом С. Крім того, ці ліки відносно безпечні, а курс терапії нетривалий. Це справжній прорив. І ми свого часу зробили все можливе, щоб такі препарати

стали доступними українським пацієнтам. Було витрачено багато часу і зусиль на те, аби в Україні зареєстрували оригінальні інноваційні засоби. Зрештою їх було включено до віт­ч изняних стандартів лікування, і голов­н е — ми домовилися з компаніямивиробниками про безпрецедентне зниження цін на вказані ліки, котрі держава почала закуповувати за бюджетні кошти. Також довелося працювати з регіональними органами влади, щоб переконати їх у необхідності прийняття обласних програм боротьби з вірусними гепатитами та збільшення фінансування цих програм з місцевих бюджетів (на додаток до централізованих закупівель). Тому українські пацієнти вже отримували такі інноваційні препарати в рамках закупівель 2016 року, надалі ми мали можливість закуповувати ліки для двох безінтерферонових схем (софосбувір/ледипасвір і 3D-режим), тобто був вибір. І все це одним розчерком пера чиновників зведено нанівець! Адже згадані ліки не потрапили до оновленого Національного переліку (окрім софосбувіру, але знову ж таки в наших умовах його не можна використовувати без інтерферонів, а інші препарати, які поєднуються з ним, в Україні не зареєстровані). Відтак регіони можуть закупити лише ті ліки, що використовувалися за старими протоколами, тобто пацієнти залишаться без інноваційних схем лікування. Нині багато областей отримали фінансування з місцевих бюджетів на реалізацію своїх програм лікування вірусних гепатитів і готові придбати сучасні ліки, однак їм доведеться купувати те, що «дозволено» Національним переліком. Та більшість хворих не прийматимуть закуплені інтерферони (через недостатню ефективність, побічну дію або й протипоказання при тих чи інших супутніх патологіях), тож будуть вимушені купувати сучасні ліки за власні кошти (якщо такі знайдуть), а інтерферони просто викидатимуть. Тому «сюрприз» у вигляді оновленого Національного переліку — це не лише знущання над хворими, а й нераціональне використання бюджетних коштів, і водночас дискредитація держави, яка впродовж багатьох років демонструвала прихильність до вирішення проблеми вірусних гепатитів перед міжнародною спільнотою. Нагадаю, що Україна підписала Глобальну стратегію елімінації гепатиту С, задекларовану ВООЗ, котра, до речі, стала можливою саме завдяки новим, безінтерфероновим схемам лікування. Тож після затвердження чинного Національного переліку основних лікарських засобів нашій державі має бути соромно і перед хворими, яких вона змушує лікуватися за старими, небезпечними для них схемами, і перед міжнародними партнерами, котрі сприяли тому, аби Україна отримала доступ до інноваційних ефективних препаратів для лікування гепатиту С за безпрецедентно низькими цінами.

Навіть не очікувала, що після такого успіху й міжнародної підтримки Україна відкотиться на десятиліття назад, однак особливо «талановитим» чиновникам і таке вдається. І це попри те, що представники МОЗ та їх радники від пацієнтських організацій на всі голоси запевняли нас: «Держава не закуповуватиме препарати від гепатиту минулого століття», «В умовах критичного дефіциту бюджету потрібно закуповувати ефективніші ліки та забезпечувати ними якомога більше пацієнтів», а вихід на український ринок сучасних препаратів — це важливий крок у подоланні вірусного гепатиту в Україні, тож МОЗ і надалі докладатиме максимум зусиль для розширення доступу пацієнтів до ліків та якісного лікування, котре відповідає міжнародним стандартам. Найбільше вражає те, що Національний перелік не узгоджувався навіть з Головою експертної групи з лікування вірусних гепатитів (про інших спеціалістів цього напрямку я й не згадую!). Постає питання: навіщо тоді взагалі створювати такі групи? До речі, у Національному переліку немає навіть протиботулінічної сироватки, яку також мають закуповувати регіони. Чи її вже не відносять до життєво важливих ліків? Ще рік тому я особисто звернулася до МОЗ з офіційним запитом про внесення бодай однієї з неінтерферонових схем лікування гепатиту С до Національного переліку, однак його ніхто не взяв до уваги. Тож сьогодні з регіонів нам щодня телефонують і запитують, що їм робити, аби допомогти хворим і не витрачати даремно кошти. А де ж наші «славетні» пацієнтські організації, які крутяться навколо МОЗ і так вболівають за долі хворих, що звинувачують лікарів у небажанні використовувати сучасні методи лікування і в тому, що вони призначають хворим на вірусний гепатит С застарілі інтерферони? МОЗ заспокоює лікарів і пацієнтів, мовляв, замовники зможуть закуповувати інші ліки, якщо на 100% забезпечать себе медикаментами з Національного переліку. Хотілося б дожити до того «золотого періоду», коли в Україні всі лікарні будуть повністю забезпечені основними ліками. Але чи дочекаються його хворі, які вже зараз потребують невідкладного лікування? Сподіватися ж на те, що закупівлі через міжнародні організації забезпечать наших пацієнтів необхідною кількістю таких інноваційних ліків, також не доводиться, адже всі ми знаємо, як вони «запізнюються» (щонайменше на рік). Ніхто не проти інтерферонових схем, але ж вони не всім показані! Тому фахівці принципово наполягають на включенні безінтерферонових схем до Національного переліку. Бо в рамках державної програми лікуються переважно хворі із цирозом печінки, котрі не витримують іншої терапії. (Продовження на стор. 10)

РЕГІОНИ МОЖУТЬ ЗАКУПИТИ ЛИШЕ ТІ ЛІКИ, ЩО ВИКОРИСТОВУВАЛИСЯ ЗА СТАРИМИ ПРОТОКОЛАМИ, ТОБТО ПАЦІЄНТИ ЗАЛИШАТЬСЯ БЕЗ ІННОВАЦІЙНИХ СХЕМ ЛІКУВАННЯ. НИНІ БАГАТО ОБЛАСТЕЙ ОТРИМАЛИ ФІНАНСУВАННЯ З МІСЦЕВИХ БЮДЖЕТІВ НА РЕАЛІЗАЦІЮ СВОЇХ ПРОГРАМ ЛІКУВАННЯ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ І ГОТОВІ ПРИДБАТИ СУЧАСНІ ЛІКИ, ОДНАК ЇМ ДОВЕДЕТЬСЯ КУПУВАТИ ТЕ, ЩО «ДОЗВОЛЕНО» НАЦІОНАЛЬНИМ ПЕРЕЛІКОМ

9

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ (Початок на стор. 8) Також до Переліку не включено так званий 3D-режим, який можна застосовувати хворим на вірусний гепатит С навіть з термінальними стадіями ниркової недостатності (препарати, що містять софосбувір, їм протипоказані), а таких в Україні приблизно 1000 осіб. Як їх врятувати? Коли ж держава керувалася винятково міркуваннями економії (що цинічно по відношенню до хворих), то й тут вона прорахувалася. Адже, якщо порівняти вартість інтерферонових та безінтерферованих схем лікування найпоширеніших в Україні генотипів вірусу гепатиту С та їх ефективність і врахувати значну різницю тривалості курсів терапії, їх безпечність, ризик рецидивів, а також спеціальні ціни при закупівлі інноваційних препаратів за бюджетні кошти (цього вдалося досягнути завдяки перемовинам з виробниками, і процес може тривати й надалі), очевидним стає той факт, що Національний перелік не враховує фармакоекономічну доцільність використання нових схем лікування хворих на хронічні вірусні гепатити. Я вже не кажу про те, що держава позбавляє проблемних пацієнтів «терапії порятунку», адже в такому разі їм залишиться єдиний шлях подовження життя — трансплантація печінки. Чи врахували чиновники під час фармакоекономічного аналізу (якщо його взагалі проводили), у скільки вона обійдеться? А йдеться переважно про молодих, соціально адаптованих хворих, у яких у разі успішного лікування гепатиту С вдається уникнути декомпенсації захворювань печінки, зберегти працездатність на багато років і значно підвищити якість життя. Я дуже сподіваюся, що здоровий глузд все ж таки переможе, і Україна не втратить здобуті позиції щодо прихильності до цивілізованого вирішення питань, пов’язаних з вірусними гепатитами.

Олена ГОЛОВІНА, заступник директора Департаменту охорони здоров’я Харківської міськради, начальник управління організації лікувальнопрофілактичної допомоги дорослому населенню

У

межах Національного переліку основних лікарських засобів, який набув чинності 1 січня 2018 року, повинні здійснюватися не лише закупівлі лікарських засобів закладами охорони здоров’я, а й безоплатний або пільговий відпуск ліків згідно з Постановою Кабінету Міністрів України №1303 «Про впорядкування безоплатного та пільгового відпуску амбулаторного лікування окремих груп населення та за певними категоріями захворювань», а також тих, вартість яких підлягає відшкодуванню (згідно з Постановою КМУ від 09.11.2016 р. №863 «Про запровадження відшкодування вартості лікарських засобів»). Тобто виходить, що відтепер 427 найменувань препаратів мають на 100% забезпечувати пот­ребу закладів охорони здоров’я під час надання безкоштовного ефективного лікування максимальній кількості громадян від так званих пріоритетних захворювань і станів. У Національний перелік включено близько 250 МНН. Також у ньому порівняно з переліком, затвердженим Постановою КМУ №1071, значно зменшилися обсяги препаратів. Новий перелік охоплює значно меншу частку госпітального споживання. Водночас він не поширюється на закупівлі лікарських засобів міжнародними організаціями — для цього існує окрема номенклатура. Натомість для уникнення подвійних стандартів Уряд має затвердити єдиний перелік лікарських засобів, які закуповуватимуться за державні кошти. Також виникає питання щодо можливостей

10

комунальних закладів охорони здоров’я закуповувати ліки поза межами Національного переліку після задоволення в повному обсязі потреби в лікарських засобах, включених до зазначеного переліку. А чи враховано, якою є ця потреба? Наприклад, ми розрахували її для медичних закладів міста Харкова на 2018 рік (відповідно до Національного переліку) і з’ясували, що вони мають закупити лікарські засоби на майже 680 млн грн. При цьому медична субвенція Харкову з державного бюджету на 2018 рік не покриває навіть витрат на заробітну плату медикам. Тож ліки закуповувати немає за що! Тому медична спільнота не розуміє, як можна забезпечити необхідну медичну допомогу населенню за такого тотального бюджетного дефіциту.

Тетяна КУЛЕША, Голова ради Громадської спілки «Орфанні захворювання України»

П

ісля чергового перегляду Національного переліку основних лікарських засобів ситуація для пацієнтів з орфанними захворюваннями не змінилася: препарати, необхідні для лікування основних рідкісних хвороб, зокрема, муковісцидозу, ювенільного ревматоїдного артриту, бульозного епідермолізу, легеневої гіпертензії (частково), синдрому Когана, хвороби Крона тощо, у ньому відсутні. У 2014 році було прийнято Закон України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо забезпечення профілактики та лікування рідкісних (орфанних) захворювань», після чого держава таки почала приділяти більше уваги цій проблемі, принаймні, фінансування лікування орфанних нозологій поліпшилося і з кожним роком зростало, тож за багатьма напрямками було забезпечено його доступність. На жаль, у бюджеті 2018 року на це не було закладено додаткових коштів, хоча кількість таких пацієнтів збільшується завдяки кращій діагностиці, також дітки підростають і потребують вищих доз ліків, які вони вимушені приймати пожиттєво. Не кажу вже про зростання курсу долара, за яким закуповуються такі ліки за кордоном. Тому в цілому порівняно з минулими роками склалася критична ситуація з фінансуванням вказаного напрямку. Мінфін заявив, що додаткових коштів на ці потреби немає, тож фінансування залишиться в межах 2017 року. Ми звернулися з цього приводу до Прем’єр-міністра України, Верховної Ради, Уповноваженого з прав людини та Уповноваженого з прав дитини, МОЗ України і чекаємо відповідей різних інстанцій, від яких залежить тактика наших подальших дій. Хочу зауважити, що останнім часом риторика МОЗ щодо проблеми орфанних хвороб, на жаль, змінилася не на краще. Ще рік тому в. о. Міністра Уляна Супрун запевняла нас у тому, що підтримує цю категорію пацієнтів. Нині ж чуємо від МОЗ, що такі хворі забезпечені ліками на 100%, хоча це неправда (такого в Україні ніколи не було), і що їх узагалі не обов’язково лікувати, бо це обходиться дуже дорого, мовляв, за ті кошти можна забезпечити багато пацієнтів інших категорій. Такий принцип «відбору», кого рятувати, а кого залишати «за бортом», щонайменше дивує. Вочевидь, за тим самим принципом розробляли й Національний перелік основних лікарських засобів. Починаючи із жовтня 2016 року, щойно наша спілка дізналася про наміри його створення, ми надсилали до МОЗ України та Експертного комітету з відбору

основних лікарських засобів офіційні листи з пропозиціями щодо внесення низки необхідних препаратів до Національного переліку. Також ми радили, щоб у разі відсутності такої можливості було прийнято відповідну постанову, котра забезпечила б окреме фінансування закупівлі ліків для орфанних хворих, як це роблять у багатьох європейських країнах. Однак у відповідь почули від керівників МОЗ, що «це поки що не на часі». Тому нині наші пацієнти опинилися на межі виживання. Нещодавно (уже вкотре!) ми зустрічалися з представниками Експертного комітету й остаточно зрозуміли, що вони не розуміють, які саме препарати потрібні орфанним хворим, за яким принципом їх відбирати, які дозування вносити тощо. На жаль, до вирішення цих питань не було залучено фахівців, котрі займаються рідкісними захворюваннями (серед «команди професіоналів» не виявилося ані генетиків, ані гематологів чи бодай педіатрів, які опікуються такими дітками). Та й нам ніхто не може пояснити, хто і за яким принципом складав Національний перелік. А щодо пояснень МОЗ про існування «інших можливостей» закупівлі вказаних препаратів можу запевнити: на місцях про такі перспективи нікому не відомо. Представники нашої спілки виїздили в усі регіони України, моніторили ситуацію і ніде не зустріли чиновників, котрі бачили б «лазівки» для закупівлі ліків в обхід Національного переліку. Бо їм чітко вказали: спочатку закуповуєте все, що вказано в переліку, і тільки потім можете докупити решту. Закупівлі через міжнародні організації покривають лише частину потреби в таких засобах, решту донедавна могли придбати тільки за рахунок місцевих бюджетів, нині такої можливості немає. Тому нехай представники МОЗ виїдуть у регіони і проведуть там тренінги для обласних департаментів охорони здоров’я на тему «Як обійти Національний перелік при закупівлі ліків», бо одна справа — розсилати відписки, інша — вислухати лікарів і чиновників на місцях. На жаль, діалогу між МОЗ і обласними спеціалістами не існує, тож і виникає величезна кількість питань, на які ніхто не може відповісти, а страждають ні в чому не винні діти. З настанням нового року ми почали отримувати дедалі більше листів від батьків пацієнтів з орфанними захворюваннями про те, що в них закінчилися ліки, що вони не мають змоги придбати їх за власні кошти. Невже потрібна чиясь смерть, аби МОЗ зрозуміло, наскільки недосконалим є Національний перелік основних лікарських засобів або що він «не на часі». Ми ж цього чекати не збираємося. Якщо найближчим часом не відбудеться жодних зрушень щодо внесення орфанних препаратів до Нацпереліку чи не буде прийнято іншого розумного рішення, ми вийдемо з протестом на вулицю. Іншого виходу в наших пацієнтів немає.

парати замінили іншими, напевне, виходячи з міркувань економії, а не ефективності лікування пацієнтів. Тож годі шукати в ньому чогось нового, такого потрібного сучасним лікувальним закладам. Дивують і підходи до дозування ліків, затверджених у Національному переліку. Наприклад, глюкозу в стаціонарі зазвичай вводять пацієнтам крап­л инно, тож усі звикли до флаконів по 400 мг. Натомість у Національному переліку зазначено ампули цього препарату об’ємом 5 мг. Запитуємо у фахівців МОЗ: «Що з ними робити?» Нам відповідають: «Беріть шприци і вводьте глюкозу внутрішньовенно». Це таке українське ноу-хау? Не менш цікавий «епізод» Національного переліку, який стосується інгаляційних засобів для наркозу: здебільшого там зазначені препарати у формі суспензій (для введення у трахею), які у європейських клініках уже майже не застосовують. Яке ж це «оновлення»? І головне — передбачено, що медичний багатопрофільний заклад спочатку має забезпечити закупівлю лікарських засобів, внесених до Національного переліку, а вже потім (якщо залишаться кошти) зможе придбати інші препарати. Зокрема, у нашій лікарні функціонує хоспіс, у більшості пацієнтів якого — онкологічні захворювання, і вони пот­ребують знеболювання. Для забезпечення всіх відділень закладу безкоштовними ліками потрібно від 9 до 9,5 млн грн. Але впродовж останніх років з державної казни більше 2 млн грн ми не отримували і приблизно 1,5 млн грн з них змушені були витрачати на знеболювальні засоби для хоспісу. Хоча й тут нас позбавили вибору: у Національному переліку зазначено тільки морфін або фентаніл, хоча у сучасній медицині вже давно використовують аналоги, що відрізняються за хімічною формулою. Так от, залишок від державної субвенції після закупівлі знеболювальних (а нині це лише 300 тис. грн, що дорівнює бюджету лікарні на один тиждень) ми розподіляємо між всіма іншими відділеннями лікарні. На ці кошти маємо придбати бодай антибіотики, перев’язувальний матеріал, фінансувати операційне забезпечення. Тож чи є в нас можливість придбати за ці гроші щось поза межами Національного переліку? Пацієнти таких нюансів не розуміють, та й чи мають вони перейматися подібними проблемами? Тому вони обурюються, мовляв, ми платимо податки, у ЗМІ повідомили, що МОЗ забезпечило стаціонарні заклади безкоштовними ліками, де вони? Можливо, пацієнтам варто повідомити прізвища осіб, відповідальних за укладання Національного переліку, які не чують зауважень медиків і голосу хворих, що помирають від нестачі бюджетних ліків. Нехай чиновники вкажуть хоча б на один медичний заклад, повністю забезпечений безкоштовними препаратами.

Н А С Т У ПН А Т Е М А Дмитро ЧЕРЕПОВ, головний лікар КЗОЗ «Харківська міська клінічна багатопрофільна лікарня №17»

Н

ині про оновлення Національного переліку основних лікарських засобів в Україні говорять як про особливу заслугу. Хоча це мало бути зроблено вже давно! Адже з часу затвердження останньої редакції такого важливого документа (у 2007 році) у світі з’явилося дуже багато нових лікарських препаратів, які могли б допомогти українським пацієнтам. Чи знайдемо ми їх в оновленому переліку? Та ні, просто одні застарілі пре-

Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення:

«Програма «Доступні ліки» — кого і як лікують на мільярд?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м. Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

БЛОГ ПРАКТИКУЮЧОГО ЛІКАРЯ

23 лютого 2018 року

СІМЕЙНИЙ ЛІКАР МАЄ СТАТИ ПРОФЕСІЙНИМ ДРУГОМ До 1 липня 2018 року кожен українець повинен обрати собі сімейного лікаря. До нововведень — усього кілька місяців та майже мільйон запитань, на які намагаються знайти відповіді і медики, і пацієнти. Те, що тепер медична допомога не прив’язана до місця реєстрації, проживання чи розміру хабара, — величезний плюс. Однак як знайти не просто сімейного лікаря, а професіонала?

Ольга КОБЕВКО, лікарінфекціоніст Чернівецької обласної клінічної лікарні, член комісії з питань медицини, соціального захисту та АТО Чернівецької обласної ради

У

сі 26 років незалежності України наша медицина залишалася радянською. Можливо, її структура не така вже й погана, однак із плином часу та появою нових технологій і методик лікування треба оновлюватися. Медики дуже чекають змін. Кожен з нас розуміє, що з такою принизливою зарплатою працювати майже цілодобово, без сну і відпочинку, без засобів для діагностики, а іноді навіть без елементарних умов — неможливо. І перший крок — реформування первинної ланки — сприймається кожним із нас як ковток свіжого повітря. Адже, окрім того, що лікарі надають медичну допомогу населенню, вони періодично й самі стають пацієнтами. Тож кожен медик нині теж обирає сімейного лікаря для себе і своєї сім’ї. Як на мене, сімейний лікар повинен бути інтегратором різних медичних проблем пацієнта. Він надає багатопрофільну допомогу як терапевт, хірург, оториноларинголог, офтальмолог, дерматовенеролог тощо. Сімейний лікар має інформацію про всю сім’ю, її умови проживан-

ня та праці, шкідливі звички, тому знає, як убезпечити пацієнта від тієї чи іншої недуги. Фактично, він є професійним другом, якому не байдуже твоє здоров’я і якому не важко зайвий раз нагадати про щеплення, флюорографію чи мамографію. Мені дуже імпонує спрямованість сімейної медицини на профілактику, а не на лікування. Адже що ми маємо нині? Низьку відповідальність населення за своє здоров’я, недостатню медичну культуру, відсутність регулярних обстежень. Усе це призводить до того, що профілактичні діагностичні обстеження диспансерні пацієнти не проходять. У нових умовах лікар буде зацікавлений в тому, щоб його пацієнти були здоровими, бо від цього безпосередньо залежатиме його дохід — невитрачені на лікування гроші залишаються в нього. Будемо відвертими: на сьогодні хворий платить за себе сам — офіційно й неофіційно. І в цих умовах не комфортно ані пацієнту, ані лікарю, бо перший намагається зекономити, і тому затягує зі зверненням до медзакладу та навіть із лікуванням, а другий старається призначити якомога дешевші методи діагностики й лікування (хоча часом, чого гріха таїти, трапляється і навпаки). Особисто я, обираючи сімейного лікаря, покладаюся на власний досвід. Мене не цікавлять титули та регалії — це не гарантія високого рівня професіоналізму. Буває, що із Заслуженим лікарем України, який має кілька нагород і дипломів, не вдається знайти спільної мови. Тому саме в цьому випадку мало б непогано спрацювати так зване сарафанне радіо — досвід знайомих, родичів, колег. Упевнена: невдовзі стане зрозуміло, хто ж найкращий у поліклініці чи амбулаторії, до кого йдуть пацієнти. Метод, звичайно, не науковий, але в нас і реформи проводяться без наукового обґрунтування й супроводу: здебільшого користуються методом спроб і помилок. Тішить те, що в пацієнта є право змінити лікаря, коли той його не влаштовуватиме.

Інший варіант — поцікавитися реєстром сімейних лікарів в інтернеті. Тут можна діз­натися про кваліфікацію фахівця, досвід його роботи, коли востаннє був на курсах, які пройшов тренінги тощо. Особисто я раджу найменше уваги звертати на вік: молодий фахівець не завжди менш досвідчений і кваліфікований, ніж пенсіонер із суттєвим стажем роботи. По-перше, пенсіонера в будьякий момент можуть відправити на заслужений відпочинок, по-друге, вік — не показник високої кваліфікації. З власного досвіду можу сказати: молоді лікарі зазвичай намагаються постійно підвищувати свій фаховий рівень, продовжують безперервну професійну освіту, шукають курси підвищення кваліфікації, відвідують конференції тощо. І завдяки цьому часто становлять серйозну конкуренцію лікарям перед- або пенсійного віку, яким важливо, аби все йшло як заведено і ніщо нове цей плин не порушувало. Попри те, що пацієнти жваво обговорюють, із ким все-таки підписувати декларацію, залишається незрозумілим, коли ж можна прий­ти до обраного лікаря і зрештою підписати з ним цей договір «про співпрацю»? На жаль, нам катастрофічно бракує інформації. Саме тому частина людей не сприймає медичної реформи: кажуть, буде безлад, не розуміють, чого чекати... Я вірю в цю реформу, бо спираюся на досвід європейських країн. Там давно порахували: надання первинної медичної допомоги, що працює на засадах сімейної медицини, обходиться державі набагато дешевше, ніж спеціалізованої. Це пов’язано з тим, що 80% скарг пацієнта можуть бути вирішені на рівні сімейного лікаря. Фактично, більшість хворих починають і закінчують своє лікування на первинній ланці. Тож наразі ми прийшли до того, що саме робота такого лікаря є медично і соціально-економічно обґрунтованою для держави, зручна та вигідна для пацієнтів і лікарів.

Як лікар-інфекціоніст сподіваюся, що ми нарешті позбудемося самонаправлень, коли пацієнт із головним болем іде до отоларинголога, невролога чи офтальмолога, бо сам так вирішив. До якого спеціаліста спрямувати пацієнта, повинен визначати сімейний лікар. Мені дуже хочеться, щоб кожен українець мав такого сімейного лікаря, який справді перейматиметься своїми пацієнтами. Однак наразі підписати декларацію не можу, бо досі, хоча й сама працюю в системі, не знаю, як і коли це робити. Власне, інформуванням населення мають займатися керівники системи охорони здоров’я, які отримують ці відомості, так би мовити, з перших вуст. Наразі ж маємо те, що маємо: деякі свідомі головні лікарі намагаються проводити інформаційну кампанію, вивішують новини на стендах у поліклініках. У дитячій поліклініці м. Чернівці, наприклад, уже кілька разів проводили зустрічі з громадськістю, де фахівці пояснювали, як по-новому працюватимуть педіатри та як підписати з ними договір. Натомість моя дільнична поліклініка не проявляє жодної ініціативи. Ситуація дуже прикра, бо ж насправді реформа розпочалася ще у 2000 році, й основним нормативним документом, котрий регламентує розвиток первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини, стала Постанова Кабінету Міністрів України №989 «Про комплексні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров’я». Тож протягом цього часу можна було вже багато чого зробити, змінити не тільки вивіски, а й підхід до лікування, показати людям, що система, кот­ру впроваджують, дієва, що вона набагато зручніша й ліпша, ніж попередня. Натомість складається враження, що ми тупцюємо на одному місці або ж просуваємося вперед дрібненькими і невпевненими кроками. Проте надія, як то кажуть, помирає останньою, а вода камінь точить. Реорганізація сімейної медицини триватиме до 2020 року. Тішить те, що Чернівецька область у цьому напрямку — у лідерах в Україні. У нас укомплектованість медичними кадрами, за даними Департаменту охорони здоров’я, становить понад 100%, у тому числі у сімейній медицині — майже 90% (як лікарями, так і медсестрами). В усіх інших областях України ці показники коливаються від 40 до 70%. Тобто в буковинців вибір на сьогодні є. Хотілося б однак, аби нам дали змогу ознайомитися з відпрацьованим механізмом впровадження реформи, щоб не набивати власних ґуль.

МОЛОДИЙ ФАХІВЕЦЬ НЕ ЗАВЖДИ МЕНШ ДОСВІДЧЕНИЙ І КВАЛІФІКОВАНИЙ, НІЖ ПЕНСІОНЕР ІЗ СУТТЄВИМ СТАЖЕМ РОБОТИ. МОЛОДІ ЛІКАРІ ЗАЗВИЧАЙ НАМАГАЮТЬСЯ ПОСТІЙНО ПІДВИЩУВАТИ СВІЙ ФАХОВИЙ РІВЕНЬ, ПРОДОВЖУЮТЬ БЕЗПЕРЕРВНУ ПРОФЕСІЙНУ ОСВІТУ, ШУКАЮТЬ КУРСИ ПІДВИЩЕННЯ КВАЛІФІКАЦІЇ, ВІДВІДУЮТЬ КОНФЕРЕНЦІЇ ТОЩО. І ЗАВДЯКИ ЦЬОМУ ЧАСТО СТАНОВЛЯТЬ СЕРЙОЗНУ КОНКУРЕНЦІЮ ЛІКАРЯМ ПЕРЕД- АБО ПЕНСІЙНОГО ВІКУ, ЯКИМ ВАЖЛИВО, АБИ ВСЕ ЙШЛО ЯК ЗАВЕДЕНО І НІЩО НОВЕ ЦЕЙ ПЛИН НЕ ПОРУШУВАЛО

11

С П Е Ц П Р О Е К Т: П А Л І АТ И В Н А Д О П О М О ГА У С В І Т І ТА В У К РА Ї Н І

ПАЛІАТИВНА МЕДИЦИНА — НЕВІД’ЄМНА СКЛАДОВА СУЧАСНОЇ ОНКОЛОГІЇ Послуги з паліативної медицини зазвичай надають тим пацієнтам, чиї недуги вже не піддаються лікуванню, тобто загалом це — підтримка якості життя в очікуванні смерті. Однак німецькі онкологи з таким визначенням не погоджуються і вважають, що паліативні послуги потрібно надавати людям із тяжкими хворобами паралельно з лікуванням, аби полегшити їх страждання й сприяти в такий спосіб пришвидшенню одужання. Цю ідею їм вдалося успішно втілити.

Міхаель ШТАЛЬ, директор Клініки онкології внутрішніх органів, гематології та інтегрованої паліативної медицини клініки «Ессен-Мітте» (Німеччина), кращий онколог Німеччини за даними найбільшого порівняльного дослідження видавництва FOCUS, доктор медицини, професор

ВЗ Клініка онкології внутрішніх органів, гематології та інтегрованої паліативної медицини, якою ви керуєте, сьогодні є однією з найбільших спеціалізованих клінік Німеччини. Яка історія становлення паліативної медицини у вашому медичному закладі?

— У 1996 році ми мали маленьке стаціонарне онкологічне відділення в лікарняному комплексі клініки «Ессен-Мітте». Пацієнти тут отримували хіміотерапію, опромінення, хірургічні послуги. Амбулаторне спостереження за

онкохворими здійснювали онкологи та сімейні лікарі за місцем проживання. Досить швидко ми зрозуміли, що багато хворих стають пацієнтами клініки паліативної медицини, оскільки опиняються у важкій ситуації не тільки через онкологічне захворювання, а й через патології серцево-судинної, дихальної, сечової та нервової систем тощо. Їм потрібна як спеціалізована онкологічна допомога, так і комплексний підхід, а лікарям онкологічного відділення необхідно більше знань. Тому ми вирішили організувати стаціонарне відділення паліативної онкології, відокремивши його від клініки загальної паліативної медицини. У Німеччині з населенням 82 млн багато онкологічних клінік, але мало хто спеціалізується саме на паліативній допомозі. Сьогодні її отримують понад 11 тис. амбулаторних і 3 тис. стаціонарних пацієнтів на рік. В онкології терміном «паліативне лікування» позначають лікування, спрямоване передусім на полегшення страждань хворого. Нині ми надаємо повний спектр спеціалізованої паліативної допомоги: для кожного тяжкохворого розробляємо індивідуальну концепцію лікування залежно від конкретної ситуації. У рамках такої допомоги функціонує амбулаторна служба паліативного догляду при лікарні, паліативне стаціонарне відділення, паліативний денний стаціонар і амбулаторний хоспіс. Ми також тісно співпрацюємо з Організацією спеціалізованої амбулаторної

паліативної медичної допомоги, входимо до складу Асоціації паліативної медицини міста Ессен, є членами Центру терапії раку молочної залози, Центру терапії раку кишечника, Центру гінекологічної онкології й Німецької асоціації гематології та онкології. Зусилля наших фахівців не залишилися непоміченими: клініка отримала чотири нагороди Європейського товариства онкологічної медицини за інтеграцію паліативної медицини в онкологію. ВЗ Як працює денний стаціонар з паліативної допомоги?

— Паліативний догляд у денному стаціонарі призначений для тих пацієнтів із захворюваннями на пізніх стадіях, які спроможні вранці приїхати до лікарні, а ввечері повернутися додому. Вони отримують увесь спектр спеціалізованої паліативної допомоги в лікарні, не перебуваючи при цьому в стаціонарі вночі. У їх розпорядженні — команда лікарів-фахівців, фізіотерапевтів, логопедів, дієтологів, психоонкологів, соціальних працівників, медичних педагогів, служителів церкви різних конфесій, а також молодший і середній медперсонал та співробітники амбулаторної служби хоспісу. Крім того, у рамках денного стаціонару до послуг пацієнтів й усі інші терапевтичні та діагностичні можливості клініки (не пов’язані з онкологією). Хворі, у яких застосовують спеціалізовані методи лікування (наприклад, хіміо- або радіотерапію), можуть скориста-

У НІМЕЧЧИНІ З НАСЕЛЕННЯМ 82 МЛН БАГАТО ОНКОЛОГІЧНИХ КЛІНІК, АЛЕ МАЛО ХТО СПЕЦІАЛІЗУЄТЬСЯ САМЕ НА ПАЛІАТИВНІЙ ДОПОМОЗІ. СЬОГОДНІ ЇЇ ОТРИМУЮТЬ ПОНАД 11 ТИС. АМБУЛАТОРНИХ І 3 ТИС. СТАЦІОНАРНИХ ПАЦІЄНТІВ НА РІК. В ОНКОЛОГІЇ ТЕРМІНОМ «ПАЛІАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ» ПОЗНАЧАЮТЬ ЛІКУВАННЯ, СПРЯМОВАНЕ ПЕРЕДУСІМ НА ПОЛЕГШЕННЯ СТРАЖДАНЬ ХВОРОГО

12

тися перевагою одночасного онкологічного лікування та паліативного догляду (ключове слово — рання інтеграція). При цьому особливу увагу приділяють тісній співпраці сімейного лікаря і медперсоналу амбулаторного хоспісу та відділення лікарні, у якій пацієнт проходить лікування. ВЗ Чи є види паліативної допомоги, що вимагають цілодобового перебування хворого в стаціонарі?

— Так, це можуть бути паліативна променева терапія при болючих метастазах у кісткову тканину, паліативна хіміотерапія, накладення неф­ростоми, уведення стентів у сечовід або жовчовивідні шляхи, встановлення гастростоми, пункція плеври, черевної порожнини або перикарда для видалення надлишку рідини тощо. ВЗ Як фінансується паліативна онкологічна допомоги?

— Точнісінько так, як і всі інші медичні маніпуляції, необхідні пацієнту. Паліативна медицина входить до пакету медичного страхування. ВЗ У чому відмінність стаціонару паліативної онкології від хоспісу?

— Це зовсім різні установи. У хоспісі перебувають пацієнти, термін очікуваної тривалості життя яких, як правило, не перевищує 6 місяців. Вони не потребують лікування, лише догляду. Тобто немає потреби в постійній присутності лікаря і специфічній онкологічній терапії. А в стаціонарі паліативного відділення пацієнтів лікують 24 години на добу, вони отримують необхідну терапію з приводу основного онкологічного захворювання (медикаменти, хіміотерапія, опромінення, операція). До того ж їм, наприк­лад, підбирають і коригують знеболювальну терапію, допомагають подолати тілесні (скажімо, задишка, нудота, закреп) або душевні (неспокій, безсон­н я, нав’язливі думки, депресія) проб­ леми. У відділенні дуже тісно спів­працюють фахівці різних напрямків і медичних професій. Дизайн палат та особовий склад персоналу відповідають особливим потребам тяжкохворих (наприклад, у відділенні є затишна вітальня, у кожній палаті — власні тераса,

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

23 лютого 2018 року

С П Е Ц П Р О Е К Т: П А Л І АТ И В Н А Д О П О М О ГА У С В І Т І ТА В У К РА Ї Н І

ванна кімната, окремий кабінет для обробки ран тощо). Крім того, немає обмежень щодо відвідування пацієнтів у паліативних підрозділах родичами та близькими. Більше того: персонал їх всіляко заохочує. Після стабілізації стану хворих виписують додому або у хоспіс. Варто сказати, що й у відділенні паліативної онкології, і під амбулаторним спостереженням удома пацієнтам забезпечується необхідний догляд за ранами. Приблизно в третини онкологічних хворих рани не загоюються, і це є величезним випробуванням як для самого пацієнта, так і для його родичів та близьких. Ми володіємо техніками, котрі дають змогу ефективно допомогти при больовому синдромі, у разі кровоточивості, виділення ранового секрету та неприємного запаху. Так званий рановий менеджмент спеціально підготовленими фахівцями доступний усім пацієнтам. ВЗ А як фінансуються хоспіси?

— Винятково за рахунок добровільних пожертвувань з боку благодійників — як приватних осіб, так і фірм або фондів. Велику роль у роботі хоспісів відіграють добровольці, котрі працюють волонтерами. ВЗ Яка спеціалізація лікарів, що працюють у відділенні паліативної онкології?

— Для такої роботи необхідна кваліфікація лікаря-спеціаліста з онкології і додаткова кваліфікація з паліативної медицини. Для допуску до іспиту потрібно пройти стажування у відділенні паліативної медицини, яке триває щонайменше рік, після чого скласти письмовий та усний іспити в лікарській палаті конкретної федеральної землі. ВЗ Чи є різниця у забезпеченні паліативною онкологічною допомогою населення різних регіонів Німеччини або ж обмеження щодо її доступності?

— Зрозуміло: мешканці регіонів із високою щільністю населення (наприклад, у нас це — федеральна земля Північний Рейн-Вестфалія) або великих міст (Берлін, Мюнхен, Гамбург) перебувають у ліпшому становищі щодо територіальної доступності спеціалізованих клінік. Але порівняно з багатьма іншими євро­ пейськими державами пацієнти в Німеччині завдяки страховій медицині — привілейовані. Однак спостерігається тенденція до старіння населення. Через збільшення кількості пацієнтів літнього віку з коморбідністю витрати на охорону здоров’я зростають з кожним роком. І не секрет, що клініки та лікарі найчастіше виконують набагато більше роботи, ніж регламентовано тарифом медичної страховки пацієнта. Ми вже зараз вимагаємо від політиків прийняття рішень про додаткове фінансування і збільшення кількості лікарів та середнього медичного персоналу у зв’язку з появою нових набагато ефективніших медикаментів і методик лікування, хоча й значно дорожчих, а також зі зростанням чисельності пацієнтів, котрі потребують лікування. ВЗ Знеболювання в паліативній онкології — дуже «болюча» тема для країн колишнього Союзу. Опіати та залежність — наскільки ця проблема актуальна для Німеччини?

— Питання знеболювання для нас уже давно є повсякденним. Кожен пацієнт має право на знеболювальну терапію й отримує її у тій мірі, у якій цього вимагає його захворювання. Жодних дискусій про потенційно можливу залежність ми не ведемо! Зрозуміло, зрідка трапляються пацієнти, які ще до виникнення онкологічного захворювання були наркозалежними. Але й для них фахівці знаходять адекватні решення. ВЗ Чи обговорюється в паліативних відділеннях тема евтаназії?

ЗАЗВИЧАЙ ПАЦІЄНТИ НЕ ХОЧУТЬ ДАЛІ ЖИТИ НЕ ТОМУ, ЩО ЇМ НЕ ВИСТАЧАЄ МУЖНОСТІ АБО ЧЕРЕЗ НЕБАЖАННЯ БУТИ ТЯГАРЕМ ДЛЯ БЛИЗЬКИХ, А ТОМУ, ЩО СТРАЖДАЮТЬ ВІД ЖАХЛИВОГО БОЛЮ. МИ ЧАСТО БАЧИМО, ЯК ЛЮДИНА, ОТРИМАВШИ АДЕКВАТНЕ ЗНЕБОЛЮВАННЯ І НАЛЕЖНИЙ ПОВСЯКДЕННИЙ ДОГЛЯД, ОДРАЗУ ВІДМОВЛЯЄТЬСЯ ВІД ДУМКИ ПРО ПРИШВИДШЕННЯ СМЕРТІ

— Це питання у європейській медицині загалом дуже широко обговорюють, і, звичайно, особливу компетентність тут мають фахівці з паліативної медицини. Зазвичай пацієнти не хочуть далі жити не тому, що їм не вис­т ачає мужності або через небажання бути тягарем для близьких, а тому, що страждають від жахливого болю. Ми часто бачимо, як людина, отримавши адекватне знеболювання і належний повсякденний догляд, одразу відмовляється від думки про пришвидшення смерті. Такий досвід вражає всіх, хто вперше із цим стикається. Так, знеболювання — дуже комплексне завдання, яке вимагає високої кваліфікації, але цю проблему можна вирішити. У деяких країнах Європи ліберальніші закони, і пацієнти отримують від лікарів активну допомогу, аби закінчити життя шляхом застосування медикаментів. У Німеччині така діяльність не дозволена законом, і я переконаний: ніколи не буде дозволена. ВЗ Чи ділитеся досвідом роботи клініки у сфері паліативної медицини й особливо паліативної онкології з колегами?

— Однією з головних тем нашої роботи є рання інтеграція паліативної медицини в онкологію, тобто початок паліативного лікування вже в процесі терапії онкологічного захворювання. На цю тему проводимо спеціальні тематичні конференції. Досвід нашої роботи безпосередньо використовують у складанні національних і міжнародних директив та стандартів (наприклад, директива з паліативної медицини S3 Німецької онкологічної асоціації або директива Європейського товариства онкологічної медицини). Міжнародних досліджень лише з паліативної медицини, звісно, не проводять, але ми беремо участь і самі ініціюємо багатоцент­ рові дослідження в онкології (наприклад, щодо нових медикаментів, нових стратегій мультимодальної онкологічної терапії, концепції знеболювальної терапії). Крім того, сприяємо підвищенню кваліфікації представників усіх професійних груп у галузі паліативного догляду за тісної співпраці з Асоціацією паліативної медицини міста Ессен. ВЗ Яку спеціалізовану періодичну літературу ви порадили б лікарям, котрі цікавляться темою паліативної онкології?

— Усі європейські онкологічні товариства випускають як національні, так і інтернаціональні видання, що так чи інакше відображають питання паліативної онкології. Тож вибирати літературу можна, виходячи з володіння іноземною мовою. Але читати, відвідувати конг­ реси, стажуватися в паліативній медицині конче необхідно! Без цього полегшити такий тягар для суспільства не вдасться. Розмовляла Анна ВЕГЕН, доктор медицини, директор «ДойчМедік ГмбХ» (Ессен, Німеччина), спеціально для «ВЗ»

13

С П Е Ц П Р О Е К Т: П А Л І АТ И В Н А Д О П О М О ГА У С В І Т І ТА В У К РА Ї Н І

ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ ХОСПІСУ:

САМ СОБІ ХАЗЯЇН ЧИ ЧЛЕН ВЕЛИКОЇ РОДИНИ?

У державній системі охорони здоров’я Харківщини працюють два паліативні заклади для дорослих: обласний та міський. Їх діяльність ґрунтується на різних економічних, юридичних і соціальних засадах. Обласний має статус окремого суб’єкта господарської діяльності, а міський функціонує як відділення клінічної багатопрофільної лікарні. Про переваги кожної з моделей організації надання паліативної допомоги розповіли керівники установ.

«Ми створили незалежний і доступний заклад»

Віталій ЕКЗАРХОВ, головний лікар Харківського обласного центру паліативної медицини «Хоспіс», кандидат медичних наук, диякон УПЦ

З

адум створити в Харкові перший хоспіс виник ще на початку 90-х років минулого століття. Поштовхом до дій стала стаття відомого англійського журналіста, вихідця із Західної України Віктора Зорге, у якій він розповідав, що в Європі наприкінці 70-х – на початку 80-х років ХХ століття з’явився перший досвід стаціонарного й амбулаторного паліативного догляду за термінальними хворими. Але це був не новий, а забутий і знову відновлений досвід, який нагромадили ще лікарі Середньовіччя, коли існували християнські притулки, заїжджі двори при монастирях, організовані общинами віруючих для паломників у святі

місця. Перший хоспіс саме з такою назвою, що походить від латинського слова hospitium (гостинність), був створений при французькому монастирі на перевалі Сен-Готтард. Річ у тім, що на довгому шляху до святих місць паломники хворіли і досить часто, діставшись до мети, зовсім знесилювалися. У середньовічних хоспісах за ними милосердно доглядали. У наш час це слово набуло іншого значення — спеціалізована лікарня-інтернат для інкурабельних хворих. Такі заклади у світі масово почали відкриватися у 70-90-ті роки минулого століття. Підготовчий період у Харкові тоді дещо затягнувся, і нас обігнали львів’яни: саме там у 1994 році було засновано перший український хоспіс. Ми скористалися їх досвідом, за що дуже вдячні, і через 5 років відкрили свій заклад. Але пішли власним шляхом, використавши концепцію президента Асоціації хоспісів США мадам Ноємі Ноєрман. Їй належить геніальна сентенція: якщо хоспіс не домагається повної самостійності, він стає заручником примх системи охорони здоров’я. Ми переконувалися в цьому на власному досвіді протягом усіх 18 років діяльності. Паліативну допомогу можуть надавати у спеціальних

відділеннях лікарень, просто на відведених для цього ліжках, але має бути регіональний методичний центр, що координує всю систему паліативної медицини в області. Це переконання поділяють американські медики та багато відомих європейських лікарів: в усьому світі існує визначення «координатор паліативної допомоги», тобто організація, яка бере на себе регулювання проблем галузі — від науковометодичних до соціальних та юридичних. У прагненні створити самостійний і доступний паліативний заклад нас підтримала Харківська обласна державна адміністрація. МОЗ не втручалося у вибір форми господарювання, і відкриття першого харківського обласного хоспісу було здійснене завдяки політичній волі та винятково рішенням Голови Харківської ОДА на підставі українського законодавства. Із самого початку ми отримали статус самостійного закладу комунальної форми власності, юридичної особи, і весь цей час перебуваємо в підпорядкуванні управління охорони здоров’я Харківської ОДА. Фінансування отримуємо з обласного бюджету та за рахунок приватних пожертв. Нам передали оточену величезним старим парком п’ятиповерхову будівлю на околиці Харкова, що раніше належала оздо-

ЗА 18 РОКІВ РОБОТИ МИ ПРИЙНЯЛИ МАЙЖЕ 4 ТИС. ПАЦІЄНТІВ ІЗ РІЗНИХ СІМЕЙ. ЗГІДНО З МІЖНАРОДНИМИ СТАНДАРТАМИ ПАЛІАТИВНА ДОПОМОГА МОЖЕ ТРИВАТИ ВІД КІЛЬКОХ ДНІВ ДО ДЕКІЛЬКОХ РОКІВ. ТАК ВОНО І Є НА ПРАКТИЦІ. СЕРЕД ПАЦІЄНТІВ НАШОГО ЗАКЛАДУ ПЕРЕВАЖАЮТЬ ЛЕЖАЧІ ХВОРІ, ЗДАТНИХ ПЕРЕСУВАТИСЯ САМОСТІЙНО — НЕ БІЛЬШЕ 10

14

ровчому пансіонату для працівників заводу «Електротяжмаш», який на той час уже не діяв. Спочатку облаштували 30 ліжко-місць. За сприяння облдержадміністрації американські інвестори привезли нам гуманітарну допомогу на суму 2 млн дол. — увесь двір тоді був заставлений морськими 20-тонними контейнерами з медичним устаткуванням і спеціальними меблями. Відкриваючи хоспіс, ми не витратили на його облаштування жодної копійки з обласного бюджету. Із цим обладнанням працюємо й донині. На сьогодні у нас 80 анонсованих ліжок. Їх кількість довгий час не змінювалася, однак уже виникла потреба переглянути цей показник і збільшити кількість ліжно-місць відповідно до рекомендацій ВООЗ та демографічних прогнозів — організація пропонує облаштовувати 100 паліативних ліжок на кожен 1 млн населення. Але інформація про кількість українського населення перебуває за сімома печатями — перепису не було від часу проголошення незалежності нашої держави. Ми спробували за допомогою громадських організацій на прикладі одного з великих районів області з’ясувати, скільки ж маємо потенціальних пацієнтів на умовно розраховані 2,7 млн жителів Харківщини. Враховуючи менталітет українського селянина, за яким люди вважають гріхом віддавати своїх родичів помирати в лікарню, у досліджуваному районі на 100 тис. мешканців вийшло не 10, а 8 хворих, які претендують на місце в хоспісі. Зараз починається реформа первинної ланки системи охорони здоров’я, тому можливе перепрофілювання деяких сільських лікарень у паліативні заклади, що й вирішить сучасну проблему розширення хоспісів. Але потрібно домагатися того, аби вони працювали під методичним контролем фахівців із регіонального координатора, тобто обласного хоспісу. Переконаний, що реформаторський процес не можна пускати за течією на догоду політичним амбіціям. За 18 років роботи ми прийняли майже 4 тис. пацієнтів із різних сімей. Згідно з міжнародними стандартами паліативна допомога може тривати від кількох днів до декількох років. Так воно і є на практиці. Серед пацієнтів нашого закладу переважають лежачі хворі, здатних пересуватися самостійно — не більше 10. Є й винятки, наприклад, одна жінка перебуває у хоспісі вже 13-й рік. Середній показник ліжкодня становить 193, летальність у середньому — 92%. Приміром, протягом 9 місяців 2017 року було госпіталізовано 116 осіб, проліковано з урахуванням пацієнтів, що залишилися з минулого року, 118, виписано додому 10, інші закінчили життя у хоспісі. До складу хоспісу входять амбулаторнопатронажна, соціально-амбулаторна, стаціо­ нарна служби, є онкологічне відділення на 30 ліжок з палатами інтенсивної терапії на 6 ліжок та із цілодобовим постом лікаря і неврологічне відділення на 50 ліжок. У закладі функціонують також приймальне відділення, клініко-діагностична лабораторія, централізоване стерилізаційне відділення, стоматологічний кабінет, рентгенкабінет, дезінфекційна камера, пральня, термокамера. Загалом за штатним розписом працюють 9 лікарів (троє з них мають вищу кваліфікацію, двоє є кандидатами медичних наук, один — Заслужений лікар України), 64 середніх і молодших медсестер (з них дві — Заслужені працівники охорони здоров’я України) та інші співробітники. Принципів підбору кадрів усього два: професіоналізм і — обов’язково! — емпатія. Але при цьому медик повинен розуміти зовнішнє походження цього переживання, бо інакше втрата професіоналізму неминуча. Фінансування отримуємо з державного бюд­жету та від благодійників — у нас уже 8 років працюють благодійний фонд й опікунська рада. Держава через субвенції до обласного бюджету, які потім надходять до нас, торік виділила 8,656 млн грн. У цю суму включено й кошти на заробітну плату співро-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

23 лютого 2018 року

С П Е Ц П Р О Е К Т: П А Л І АТ И В Н А Д О П О М О ГА У С В І Т І ТА В У К РА Ї Н І

бітників хоспісу. До речі, вона всього на 15% вища, ніж в інших медустановах. Із субвенції ми також оплачуємо комунальні послуги, купуємо знеболювальні засоби, забезпечуємо пацієнтів харчуванням. Звичайно ж, на все не вистачає. Наприклад, із держсубвенції на харчування виділено 6 грн на добу, а ми фактично витрачаємо 15 грн — додаємо за рахунок доб­ рочинності. В інтересах наших опікунів суму внесків назвати не можу, але вона перебуває під суворим контролем обласної ради. Третє джерело надходження коштів — частина пенсій пацієнтів. За своїх родичів сім’я вносить гроші до каси, тобто зараховує як благодійний внесок суму, що дорівнює прожитковому мінімуму для пенсіонерів. Юридичне право на прийом до каси пенсійних коштів пацієнтів ми здобули під час відкриття. На жаль, ще й сьогодні держава не визначила правил формування бюджету паліативних закладів. Кожен виживає по-своєму... Сенс хоспісу в нашій бідній, не здатній забезпечити своїх громадян належними висококваліфікованими медичними послугами державі в тому, що сім’я хворої людини отримує змогу не лише надати їй необхідний догляд та медичну допомогу, а й заробляти гроші собі на життя. Наша модель паліативної допомоги дуже відрізняється від інших саме цим підходом. Окрім медичних функцій, ми виконуємо важливі економічні, соціальні й духовні завдання, полегшуємо фізичні та душевні страждання. Це друга наша основна відмінність і перевага. І третя — моральні, духовні аспекти підготовки людини до переходу в інший світ. У приміщенні хоспісу відкрито храм Святителя і сповідника Луки. Ним опікується секретар Харківської єпархії, настоятель храму Священномученика Олександра протоієрей Михайло Кіт. Адже наші пацієнти, як ніхто інший, потребують духовного піклування, сповідей, причащання. У мене в кабінеті є куточок із кіотом, де стоїть фотографія Святителя Луки, яку мені подарувала його внучка. Вона теж лікар, працювала в Одесі, багато розповідала про служіння свого дідуся, про 17 років, які лікар Валентин Феліксович ВойноЯсенецький провів у сталінських таборах. Для мене він — взірець і професійного, і духовного служіння людям. Я теж окрім медичної освіти та ступеня кандидата медичних наук маю за плечима навчання в духовній семінарії і перебуваю в сані диякона. У планах — доведення корпусу до сучасного побутового стану, поліпшення матеріальної бази. Нещодавно ми виграли грант у Японії та домовилися про купівлю нового харчоблоку і пральні. Однак найголовніше — впроваджувати в практику передові методики догляду пацієнтів, забезпечити їм гідні умови в останні відведені для життя дні, духовно підготувати до переходу в інший світ.

«У складі багатопрофільної лікарні паліативна допомога ефективніша»

Дмитро ЧЕРЕПОВ, головний лікар КЗОЗ «Харківська міська клінічна багатопрофільна лікарня №17»

Н

аша лікарня має загалом 22 підрозділи, серед яких і хоспісне відділення. Починаючи з 2006 року Департамент охорони здоров’я Харківської міської ради проводить моніторинг системи обслуговування онкохворих, оскільки на Харківщині на обліку перебуває понад 70 тис. таких пацієнтів. Щорічно медики виявляють 9 тис. онкохворих, помирають від злоякісних новоутворень 5 тис. осіб. Тобто проблема догляду за онкохворими в термінальній стадії

СЕНС ХОСПІСУ В НАШІЙ БІДНІЙ, НЕ ЗДАТНІЙ ЗАБЕЗПЕЧИТИ СВОЇХ ГРОМАДЯН НАЛЕЖНИМИ ВИСОКОКВАЛІФІКОВАНИМИ МЕДИЧНИМИ ПОСЛУГАМИ ДЕРЖАВІ В ТОМУ, ЩО СІМ’Я ХВОРОЇ ЛЮДИНИ ОТРИМУЄ ЗМОГУ НЕ ЛИШЕ НАДАТИ ЇЙ НЕОБХІДНИЙ ДОГЛЯД ТА МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ, А Й ЗАРОБЛЯТИ ГРОШІ СОБІ НА ЖИТТЯ. НАША МОДЕЛЬ ПАЛІАТИВНОЇ ДОПОМОГИ ДУЖЕ ВІДРІЗНЯЄТЬСЯ ВІД ІНШИХ САМЕ ЦИМ ПІДХОДОМ

пос­тала досить гостро. Харківський обласний центр паліативної медицини «Хоспіс» на той час був ущерть заповнений, а кількість невиліковних хворих у місті-мільйоннику зростала. З огляду на це, у 2006 році вирішили за кош­т и міського бюджету розпочати ремонт розташованої в парку Харківської міської клінічної багатопрофільної лікарні №17 старої будівлі, спорудженої ще у ХІХ столітті. У ній поміняли все — від підземних комунікацій до даху, а головне — змінили цільове використання: створили будинок милосердної смерті, як страшно це не звучало б, бо поставили собі мету: допомогти людині дожити гідно, без страждань, надати їй та родині всю можливу медико-соціальну допомогу. Відкривали хоспіс у два етапи: спочатку 50 ліжок у 2011 році, а через два роки додали ще 30. Одразу визначилися, кому надаватимемо перевагу в паліативній допомозі: беззаперечній госпіталізації підлягали насамперед люди з онкологічними захворюваннями в термінальній стадії. Згідно із законодавством діагноз має бути підтверджений спеціалістами онкологічного диспансеру та результатами гістологічного дослідження, випискою з амбулаторної картки. Однак міський хоспіс приймає не лише онкохворих, а й пацієнтів із перенесеними тяжкими інсультами, інфарктами, хворобами Альцгеймера та Паркінсона тощо. Перед відкриттям закладу була можливість вибирати модель діяльності з урахуванням багатьох чинників. Але переваги обрання не самостійної форми господарської діяльності, а відділення у складі багатопрофільної лікарні, вважаємо беззаперечними. По-перше, усі пацієнти хоспісу за такої форми медичного обслуговування можуть отримувати консультації суміжних фахівців інших відділень лікарні: терапевтів, неврологів, хірургів, ортопедів, бо їх здійснюють у рамках однієї лікувальної установи. Це значно полегшує роботу паліативного закладу, оскільки згідно з Наказом МОЗ №33 про формування штатного розпису хоспісу тут можуть працювати тільки два спеціалісти — терапевт і психотерапевт, консультації усіх інших фахівців потрібно замовляти. А коли хоспіс є відділенням комплексного закладу охорони здоров’я, то діє в єдиному медичному полі та в межах фінансування єдиної медичної установи. Він також користується клінічною лабораторією, рентгенслужбою, анестезіологічною та провізорською службами лікарні. Більше того, відповідно до певних методик хворого можна переміщати з одного відділення в інше з метою зміни обстановки, щоб трохи полегшити його страждання. Крім того, поруч, практично на одній території, є добрі сусіди, які виручають у разі потреби своїми консультантами, — Обласний клінічний центр урології і нефрології ім. В. І. Шаповала. По-друге, модель обслуговування пацієнтів у відділенні багатопрофільної лікарні відрізняється від усіх інших швидкістю надання допомоги. Ні для кого не секрет, що больовий синдром також скорочує життя, як і сама хвороба. Коли людина лежить удома з тяжким

онкозахворюванням, їй прописують необхідні знеболювальні засоби, а на останніх стадіях — наркотичні препарати. А це ліки першої категорії обліку. Дільнична медсестра може їх доправити додому до пацієнта і вводити тільки за певним розкладом, а з хворобою не домовишся — гострий біль може виникнути будь-коли. У хоспісі ж з моменту звернення хворого до моменту знеболювання минає у середньому 10 хвилин, і це — враховуючи всю бюрократичну процедуру видачі наркотичного засобу (від запису в журналі, узгодження з черговим лікарем і запису в історії хвороби до введення препарату). До того ж тут мають можливість не економити на кількості застосовуваних препаратів, бо вважають, що це «не по-людськи». По-третє, система фінансування відділення великої міської лікарні, хоча поки що й недосконала, однак має переваги над економічним становищем окремого комунального підприємст­ва системи охорони здоров’я. «Мінусом» є те, що фінансування медустанов в Україні здійснюється по вертикалі: центральний орган, обласна і потім міська ради, тобто кошти розподіляються за залишковим принципом, і для хоспісу виділяються в такій самій кількості, як і для будь-якого іншого відділення. Але в цьому є й «плюс»: перебуваючи у складі лікарні, відділенню не пот­ рібно утримувати великі штати господарників. Це дає змогу збільшити кількість молодшого та середнього персоналу, який вкрай необхідний у такому закладі. Також тут працюють 5 лікарів, включно із завідувачем відділення. Щодо організації роботи різних служб багатопрофільної лікарні, то чим краще вони оснащені, тим менше проблем у пацієнта хоспісу. Плюсом є й те, що не потрібна власна служба патологоанатомії, спеціальний автотранспорт для перевезення тіл померлих. Мала, але самостійна медична установа цього не може собі дозволити. І четверта перевага — безкоштовне перебування у хоспісі для членів харківської громади. Сьогодні один день перебування тут коштує 360-380 грн. Усе оплачує міська влада. Дещо вища, ніж в обласному хоспісі, ціна обумовлена перебуванням людини в окремій палаті, тобто великою кількістю квадратних метрів. Зате тут хороші побутові умови. Ніяких пенсій не прий­ мають, навіть у якості благодійних внесків. Але якщо родичі хочуть придбати для своїх рідних якісь ліки чи шампунь, пелюшки, памперси, то за таку допомогу вдячні. Однак коли мова йде не про харків’ян, а про жителів інших міст чи навіть регіонів (а такі теж приїздять), то послуги платні, і це аж ніяк не пожертвування, а калькуляція бюджету, до якої включено експлуатацію приміщення, зарплату персоналу, інші статті витрат, передбачені законом. Такі пацієнти вносять кошти в касу лікарні. Завдяки цьому з’являється можливість придбати нові меблі, побутове обладнаня в палати тощо. Адже міський хоспіс — це маленький сімейний гуртожиток, де кожна людина мешкає в окремій кімнаті та має там власні речі, функціональні меблі, телевізор, радіо, холодильник. Також запровадили організацію палат сімейного перебування, коли госпіталізуємо одразу двох членів родини. Буває так,

що двоє стареньких усе життя прожили разом і захворіли одночасно. Навіщо їх розлучати? Є в хоспісі люди, які живуть тут роками, а є такі, що відходять в інший світ через кілька днів. Крім цього, у нас перебувають онкохворі переселенці з окупованих територій, яким нікуди дітися. Тому середній ліжко-день у 2016 році становив 117,2, але така цифра пов­ністю відповідає термінам перебування у хоспісі, виз­наченим ВООЗ. Харківські фахівці паліативної медицини намагаються донести до соціуму думку про те, що хоспіс у складі сучасної багатопрофільної лікарні — необхідний, оскільки його фахівці здатні допомогти безнадійно хворим людям значно краще, ніж це можна зробити вдома. Ольга ФАЛЬКО, спеціально для «ВЗ»

МОВОЮ ЦИФР На Харківщині зареєстровано понад 70 тис. онкохворих, які потребують паліативної допомоги. Харківський обласний центр паліативної медицини «Хоспіс» за 18 років роботи прий­няв більше ніж 4 тис. пацієнтів. У 2016 році стаціонарний паліативний догляд було надано 371 хворому — жителю Харківської області та міста Харків. Протягом 6 місяців 2017 року паліативну допомогу отримав 181 пацієнт. Середній обіг паліативного ліжка становить від 1,8 до 2. Середній ліжко-день наближається до 200, летальність перевищує 90%. На потреби Харківського обласного центру паліативної медицини «Хоспіс» у 2017 році держава виділила майже 8,6 млн грн. Загалом на одне ліжко-місце в обласному хоспісі держава витрачає 4,63 грн. Один день перебування піцієнта у Харківському обласному центрі паліативної медицини «Хоспіс» обходиться у середньому у 280 грн. Один день перебування піцієнта в паліативному відділенні КЗОЗ «Харківська міська клінічна багатопрофільна лікарня №17» коштує у середньому 380 грн. У Харківському обласному центрі паліативної медицини «Хоспіс» працюють 9 лікарів, 33 медсестри, 31 спеціаліст іншого фаху. У паліативному відділенні КЗОЗ «Харківська міська клінічна багатопрофільна лікарня №17» працюють 5 лікарів, 21 медична сестра, 22 представники молодшого медперсоналу. Паліативну допомогу на дому отримали майже 600 паліативних хворих, які мешкають у місті Харків. Загалом їм надано близько 25 тис. послуг.

194 працівники територіальних центрів міста, які надають паліативну допомогу вдома, у 2017 році пройшли спеціалізоване навчання.

15

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

ВПРОВАДЖЕННЯ ПАРАМЕДИЧНИХ БРИГАД ЕМД:

ЧИ ДОСЛУХАЮТЬСЯ В МОЗ ДО ГОЛОСУ НАРОДУ? На початку січня цього року Міністерство охорони здоров’я оприлюднило для громадського обговорення проект Постанови Кабінету Міністрів України «Про внесення змін до постанови Кабінету Міністрів України від 21 листопада 2012 року №1114 «Про затвердження Типового положення про бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги», яким пропонується запровадити парамедичні бригади екстреної допомоги. За задумом авторів проекту, після закінчення п’ятирічного перехідного періоду лікарські та фельдшерські бригади екстреної медичної допомоги припинять своє існування. Чи дослухаються в Міністерстві до результатів громадського обговорення, невідомо. А воно — досить бурхливе, про що свідчать зібрані редакцією думки фахівців з різних регіонів.

РІВ НЕНЩ ИН А

Андрій БОРТНІК, головний лікар КЗ «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» Рівненської обласної ради

К

олектив нашого центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф украй стурбований тим, що з Національного класифікатора України ДК 003:2010 із переліку професій 1 листопада минулого року вилучено фах фельдшера з медицини невідкладних станів і, натомість, внесено такі посади, як «Парамедик», «Екстрений медичний технік», «Інструктор з надання першої допомоги» та «Інструктор з надання догоспітальної допомоги». Адже накази Міністерства економічного розвитку і торгівлі України від 26.10.2017 р. №1542 «Про затверд­

ження Зміни №6 до національного класифікатора України ДК 003:2010» та Міністерст­в а охорони здоров’я України від 09.08.2017 р. №918 «Про внесення змін до Довідника кваліфікаційних характеристик професій працівників. Випуск 78 «Охорона здоров’я», котрі регламентують цей процес, грубо порушують вимоги Кодексу законів про працю України та суперечать нормам понад 40 законодавчих актів. До того ж вони ігнорують чимало нормативно-правових документів, якими сьогодні регламентована діяльність центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф і станцій екстреної (швидкої) медичної допомоги, й суперечать Основам законодавства України про охорону здоров’я, Закону України «Про екстрену медичну допомогу» та низці постанов Кабінету Міністрів України. Через це виникло багато юридичних колізій у сфері охорони здоров’я. Зокрема, щодо новостворених у Національному класифікаторі України професій «Парамедик», «Екстрений медичний технік», «Інструктор з надання першої допомоги» та «Інструктор з надання до-

госпітальної допомоги» відсутні положення та роз’яснення відносно підготовки, перепідготовки й підвищення кваліфікації цих спеціалістів, оплати їх праці. А запровадження вказаних професій суттєво підриває імідж медичних працівників, посилює кадровий дефіцит як лікарів, так і фельдшерів з медицини невідкладних станів, що призведе до кадрового колапсу в системі, негативно позначиться на своєчасності та якості надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі. Зважаючи на все це, як депутат обласної ради я ініціював звернення Рівненської облради до Кабінету Міністрів України, Міністерства охорони здоров’я України, Міністерства економічного розвитку і торгівлі України та Уповноваженого Верховної Ради України з прав людини щодо правових аспектів внесення змін до Національного класифікатора України ДК 003:2010 у сфері охорони здоров’я. Депутати облради погодилися, що прийняття цих змін без комплекс­ ного аналізу чинного законодавства України є передчасним і що необхідно скасувати накази, які регламентують зазначений процес, задля

МИ НЕ МОЖЕМО СЬОГОДНІ СКАЗАТИ, ЩО ЗАВТРА В УКРАЇНІ НЕ БУДЕ ЛІКАРСЬКИХ І ФЕЛЬДШЕРСЬКИХ БРИГАД, А ЗАМІСТЬ НИХ ПРАЦЮВАТИМУТЬ ПАРАМЕДИКИ. АДЖЕ В НАС НЕМАЄ ТАКИХ СПЕЦІАЛІСТІВ, НЕМАЄ КОНЦЕПЦІЇ ЇХ ПІДГОТОВКИ, МИ НЕ ЗНАЄМО, ЯК, ДЕ І СКІЛЬКИ ЧАСУ ЇХ ПОТРІБНО НАВЧАТИ

16

збереження служби екстреної медичної допомоги не тільки в Рівному, а й в Україні. Відповідне рішення Рівненська облрада направила до Кабінету Міністрів України, Міністерства охорони здоров’я України, Міністерства економічного розвитку і торгівлі України та Уповноваженого Верховної Ради України з прав людини.

Олег УШКЕВИЧ, заступник головного лікаря, керівник служби медицини катастроф КЗ «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» Рівненської обласної ради

З

дається, що реформу служби екстреної медичної допомоги затіяли люди, які не володіють інформацією про реальний стан справ. З 2012 року діє Закон України «Про екст­р ену медичну допомогу», де чітко означено всі компоненти системи, персональний склад бригад, матеріально-технічне забезпечення тощо. І тільки-но ми почали належним чином організовувати діяльність служби, як з’явилися ось такі нововведення. Можливо, в ідеї запровадження бригад парамедиків є раціональне зерно, але втілювати її слід не так, як це робиться зараз, — шляхом ліквідації існуючих бригад і руйнування системи екстреної медичної допомоги. Це дуже нерозсудливо. Ми не можемо сьогодні сказати, що завтра в Україні не буде лікарських і фельдшерських бригад, а замість них працюватимуть парамедики. Адже в нас немає таких спеціалістів, немає концепції їх підготовки, ми не знаємо, як, де і скільки часу їх потрібно навчати. Коли підготовка парамедиків триватиме стільки ж, як це прийнято за кордоном, то перша «партія» таких спеціалістів у нас буде лише через 3 роки. На це теж, до речі, потрібні відповідні ресурси, яких поки що в нас немає. Чи перенавчатимемо на парамедиків лікарів і фельдшерів із медицини невідкладних станів, якщо вони, звісно, цього захочуть? А щоб вони захотіли, необхідно, насамперед, запропонувати гідну зарплату та нормальні умови роботи, матеріально-технічне забезпечення. Але водночас їм як парамедикам треба буде отримати ліцензію на медичну практику, посвідчення водія і вміти керувати санітарним автомобілем. А нинішні водії (у майбутньому — екстрені медичні техніки) мають бути повноцінними членами парамедичної бригади. Навряд чи це їм сподобається. Зрештою, МОЗ обіцяє медикам служби екстреної медичної допомоги працевлаштування у відділеннях невідкладної медичної допомоги, яких у нас в області на сьогодні теж немає. То куди ж подінуться досвідчені, кваліфіковані спеціалісти? Звісно, що такий підхід викликає супротив медичної спільноти. Узагалі, не закінчивши реформування первинної ланки, як на мене, не варто братися за систему екстреної медичної допомоги. Адже ще не сформовано госпітальних округів, не створено пунктів невідкладної медичної допомоги, немає лікарень інтенсивної терапії, а приймальні відділення лікарень не реорганізовано в Emergency для надання невідкладної медичної допомоги. Санітарні автомобілі не оснащені належним чином, а стан доріг, м’яко кажучи, бажає кращого. То як у таких умовах працюватимуть

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

23 лютого 2018 року

парамедики, як можна буде від них вимагати виконання протоколів? Куди вони доставлятимуть пацієнтів, якщо в нас немає відповідних лікувальних закладів і відділень? Виходить: ми хапаємося за нову справу, не довівши до кінця попередньої і не маючи на все це зайвої копійки. На мій погляд, запровадженню парамедицини має передувати тривалий перехідний період. Спочатку варто розробити схему підготовки таких спеціалістів, визначити в кожному регіоні потребу в бригадах парамедиків. Для прикладу, якщо сьогодні в Рівненській області працює 91 бригада екстреної медичної допомоги, то чотири з них можна було б зробити парамедичними. Цього вистачило б, аби посилати їх на виклики, які передбачають транспортування хворих до лікарні. Інші бригади мають залишитися лікарськими та фельдшерськими й надавати медичну допомогу хворим зі складними діагнозами. Інакше потерпатимуть від таких змін передусім пацієнти. Загалом, складається враження, що ліквідація лікарсько-фельдшерських бригад у державно-комунальних закладах задумана задля того, аби відкрити шлях на ринок бригадам екстреної медичної допомоги приватних структур. Захоче хворий отримати повноцінну медичну допомогу — змушений буде оплатити виклик приватної швидкої. Перш ніж вдаватися до реформування, слід усе зважити і добре подумати над наступними кроками. І запроваджувати зміни не революційними, а еволюційними методами. А з часом життя саме покаже, чи потрібні нам парамедики. ВІННИЧЧИН А

Анатолій ПІРНИКОЗА, головний лікар ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медицини та медицини катастроф»

С

истема екстреної медичної допомоги області на сьогодні складається із центру екстреної медичної допомоги, 8 станцій, 30 відділень екстреної медичної допомоги та 31 пункту базування бригад, із яких 18 бригад пос­т ійного базування та 13 — тимчасового. Усі пункти виконують свої функції та мають відповідне навантаження. Тобто ми продовжуємо працювати і підвищувати якість надання екстреної медичної допомоги з реформою чи без неї. І те, що на сайті МОЗ України для громадського обговорення опублікували проект Постанови Кабінету Міністрів України «Про внесення змін до Постанови Кабінету Міністрів України від 21 листопада 2012 року №1114 «Про затвердження Типового положення про бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги», наразі не впливає на нашу роботу, бо ми знаємо: кожен мусить виконувати свої обов’язки за будь-яких обставин. На мою думку, система екстреної медичної допомоги нині працює повноцінно. Звичайно, не так, як хотілося б, але порівняно з тим, що було у 90-ті, це небо і земля. Тому я особисто за те, аби ми не реформували, а просто покращували роботу швидкої. Перше, що потрібно зробити, — змінити ставлення людей до системи екстреної медичної допомоги. Вона не повинна обслуговувати пацієнтів, у яких, образно кажучи, муха в око потрапила. Через це, власне, і запровадили в області регіональний проект «Вчасна допомога», що передбачає введення в експлуатацію центральної оперативної диспетчерської. У такий спосіб удосконалили реєстрацію викликів, консультацій старших лікарів, лікарів-психологів та інших спеціалістів. І завдяки цьому торік бригади екстреної медичної допомоги області здійснили понад 270 тис. виїздів за викликами, що на 5,8% менше, ніж у 2016 році, також вдало-

РЕФОРМА НЕ ПЕРЕДБАЧАЄ РЕАЛЬНОГО ПОКРАЩЕННЯ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НАСЕЛЕННЮ, АДЖЕ СПРЯМОВАНА НА ЗМЕНШЕННЯ ФІНАНСУВАННЯ ГАЛУЗІ. З 2014 РОКУ ФІНАНСУВАННЯ МЕДИЦИНИ ВЖЕ СКОРОТИЛОСЯ ВТРИЧІ. ХІБА ДОСТАТНЬО ЗАКЛАДЕНИХ У БЮДЖЕТІ 2,5% НА ОХОРОНУ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ (У РОЗВИНЕНИХ КРАЇНАХ ЦЯ ЧАСТКА КОЛИВАЄТЬСЯ ВІД 7 ДО 9%)?

ся змінити структуру звернень. І я вважаю: слід рухатися в цьому напрямку й далі, бо швидка — це не обслуговуюча бригада, а фахова, котра повинна надавати допомогу людям, які потребують реанімаційних заходів, тобто екстреної медичної допомоги. По-друге, необхідно вдосконалити ставлення медичних працівників до виконання своїх обов’язків — зараз на швидких працюють фахівці, які навчалися ще в радянський період, більшість із них передпенсійного віку. Сьогодні ми відчуваємо брак кадрів, і передусім через відсутність у спеціалістів мотивації, зацікавленості. Отже, якщо запроваджувати парамедичні бригади, то так, як у західних країнах, — з нормальною підготовчою базою і заробітною платнею. Наші фельдшери цілком готові стати парамедиками (адже вимоги, які висувають до одних і других, практично однакові). І якщо забезпечити нинішніх працівників нормальною тренувальною базою (учбовими класами, сучасними манекенами), то вони можуть дати фору зарубіжним спеціалістам. Службі екстреної медичної допомоги нині бракує нових знань. І це відчуваємо не лише ми, медичні працівники, а й пацієнти. За кордоном ще зі школи навчають надавати домедичну допомогу в екстреній ситуації, тоді як у нас люди залишаються спостерігачами, не навченими і не здатними забезпечити «ланцюг виживання» до приїзду швидкої. Тож треба працювати і в цьому напрямку — не лише поліпшувати систему екстреної медичної допомоги, а й підвищувати культуру виклику швидкої та навчати наданню домедичної допомоги. Х А РК ІВ Щ ИН А

Віктор ЗАБАШТА, директор КЗОЗ «Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф»

Р

еформа українській системі охорони здоров’я конче потрібна. Але постають питання: наскільки вона своєчасна і чи послідовно втілюється? Якщо проаналізувати задекларовану МОЗ, то відповідь однозначна — ні! На всі наші аргументи в Міністерстві не звертали уваги, нас не чули. А ми говорили, що швидка допомога вже реформована, в усякому разі на Харківщині, де давно працює єдина диспетчерська служба із застосуванням GPS-навігації. Екстрена допомога — не найвідсталіша ланка медицини. До реформи не готові стаціонари, немає сімейних лікарів, доріг, немає, врешті-решт, фінансування, щоб їх осучаснити і «підтягнути» до рівня нашої служби. Можливо, тому і відклали на 5 років усі заходи. Але хто може бути впевнений, що за цей час ситуація зміниться? Зрозуміти б, який сенс вкладають у запровадження бригад парамедиків! Здається, що мета — не змінити службу на краще, а просто

перейменувати. У світі завдяки парамедичній службі економлять бюджетні кошти, адже парамедик у США отримує зарплату в рази меншу, аніж лікар чи фельдшер. А в нашій країні — куди ще менше? І хто сказав, що через 5 років за нинішньої системи фінансування наша система охорони здоров’я зміниться настільки, що залишаться тільки багатопрофільні стаціонари з відділеннями екстреної допомоги? Навіть із натяжкою і навіть у Харкові таких закладів — реально одиниці. Тому ми й працюємо нині з конкретною доставкою пацієнта до будь-якого «профільного» стаціонару, витрачаючи дорогоцінний час лікарів на пошуки лікарні, де приймуть важкохворого, а тим паче — потерпілого у ДТП. Прикладів доволі. Нещодавно до однієї з міських багатопрофільних лікарень, де є хірургія, травматологія, реанімація та інші відділення з оновленим обладнанням, самостійно звернувся пацієнт із вогнепальною раною. То фахівці приймального відділення… викликали швидку, щоб відправити постраждалого до лікарні екстреної допомоги! Проблема й у вузькопропрофільності певних мед­закладів, що була закладена ще в минулому столітті й через яку спеціалісти швидкої не знають, куди їм везти людину, коли в неї одночасно трапилися інфаркт та інсульт. А як парамедики зможуть визначити на догоспітальному етапі, куди доправляти пацієнта, якщо лікарні не перетворяться на багатопрофільні? Отже, щоб реформувати нашу службу, слід спочатку навести лад на вторинному-третинному рівнях. А одночасно «запустити» нарешті і первинний із багатостраждальною сімейною медициною. Я згоден, що ми не повинні лікувати на догоспітальному етапі, приїздити до хворого з приводу, скажімо, високого артеріального тиску тощо. Але для цього люди мусять хоча б знати, які препарати приймати, щоб тиск не підвищувався. А це — завдання первинної ланки, сімейних лікарів, яких поки що немає. І останнє: де взяти цих горезвісних парамедиків? Навіть якщо цього року МОЗ скоординується з Міносвіти і наберуть перший курс парамедиків (хоча, наскільки мені відомо, досі немає ані навчальних програм, ані переліку навчальних закладів), то перший випуск буде, принаймні, через 3 роки. Він аж ніяк не зможе задовольнити потреби всієї України. Нам пропонують омолодити кадровий склад, тобто звільнити досвідчених і залишити молодих, красивих та фізично витривалих, котрі зможуть сісти за кермо машини. Таких буде не більше 30%, це практикою доведено. Але як «омолодити» автопарк, про який МОЗ останні 5 років узагалі забуло? Отож, треба спочатку налагодити сімейну медицину, що нині дуже погано працює, бо перепрофілізація не дає результату. Паралельно слід відкрити багатопрофільні стаціонари з відділеннями екстреної медичної допомоги, ввести регіональні медичні округи, у яких у радіусі 50 км доїзду розташувати ці лікарні, укомплектувати їх кваліфікованими кадрами, бо вся глибинка нині орієнтована на санавіацію та перекладання відповідальності на обласні установи третинного рівня. І тільки потім, коли різко зменшиться

кількість викликів і екстрена допомога обслуговуватиме практично тільки вуличні випадки, як у США, усе й стане, немов у кіно. Павло ФЕДОЩЕНКО, лікар медицини невідкладних станів, Максим ШАПОВАЛОВ, фельдшер, лінійна бригада №207 КЗОЗ «Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф»

Н

а нашу думку, чергова реформа МОЗ, що передбачає припинення існування у 2023 році лікарських і фельдшерських бригад екстреної допомоги, має багато негативних моментів. По-перше, величезна кількість медичних фахівців по всій країні втратять роботу. Насамперед постраждають фельдшери. Навіть якщо хтось із них зможе отримати посвідчення водія і перекваліфікуватися на парамедика, їх буде абсолютна меншість. До того ж нинішні фельдшери не розуміють, чому вони мають перестати лікувати, а натомість мусять вчитися ремонтувати імпортні машини, адже водії наших швидких не тільки кермують… По-друге, якщо створюватимуться приймальні відділення за західними стандартами, то дуже мала частка лікарів екстреної допомоги зможе туди працевлаш­т уватися, оскільки там зовсім інші умови роботи, та й кількість ставок за штатним розписом значно менша, бо ж реформа стосується не лише нашої служби — планується скорочення та закриття лікарень, котрі не відповідають європейським стандартам. І лікарі цих закладів також претендуватимуть на роботу нарівні з фахівцями центрів екстреної допомоги. Конкуренція — справа хороша, але чи не виштовхне вона кращих фахівців за кордон, де в них є потреба і де значно вища зарплатня, ліпші умови праці? Молодь, яка вільно володіє іноземними мовами, не ставатиме поперек дороги своїм вчителям, а поїде шукати кращої долі до Європи. До того ж медпрацівники фізично не можуть вижити на таку зарплату, особливо враховуючи обсяг роботи та відповідальність, покладену на їх плечі. Уже в деяких містах у відділеннях лікарень майже не залишилося медиків. По-третє, наша країна поки що не готова організувати таку систему охорони здоров’я, як у США чи Західній Європі, й в обсягах, запланованих МОЗ. Тому що в нас — інші традиції, інша ментальність, інший рівень медицини. Зрештою, реформа не передбачає реального покращення надання медичної допомоги населенню, адже спрямована на зменшення фінансування галузі. З 2014 року фінансування медицини вже скоротилося втричі. Хіба достатньо закладених у бюджеті 2,5% на охорону здоров’я України (у розвинених країнах ця частка коливається від 7 до 9%)? За п’ять років можемо старе, добре налагод­ жене, зруйнувати, а чи під силу побудувати (Продовження на стор. 18)

17

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ (Початок на стор. 16) нове? Реформа нам нагадує повінь, що зносить усе на своєму шляху, залишаючи по собі купи сміття. Наші стаціонари не готові до такого. Бо виїзд парамедиків на лінії передбачає практично 100-відсоткову госпіталізацію пацієнтів. У вітчизняної медицини не вистачить для них приймальних відділень, ліжко-місць у лікарнях і навіть навченого швидко та чітко працювати персоналу. Потрібні будуть високофахові, молоді, енергійні, фізично витривалі медики. Ми переконалися в цьому, працюючи у складі лінійної бригади. І ще на один негативний момент хотілося б вказати: від такої «повені» постраждають не стільки медики (ми зрештою пристосуємося), скільки пацієнти. Бригада парамедиків не зможе надати медичну допомогу того рівня, який забезпечують лікарсько-фельдшерські добре згуртовані бригади, адже екстрена допомога — це не лише травми та нещасні випадки. Як можна не брати до уваги захворювання серцево-судинної системи, котрі забирають найбільше життів українців, чи неврологічні, інфекційні недуги, будь-яку хірургічну патологію? Пацієнта недостатньо просто госпіталізувати, його стан спочатку треба стабілізувати, а вже потім доправити у стаціонар. А парамедик, навіть пройшовши трирічний курс навчання, не матиме таких теоретичних знань і практичних навичок, як лікарі та фельдшери сучасної лінійної бригади. У майбутньому це може призвести до збільшення кількості випадків інвалідизації пацієнтів, а отже, «потягне» за собою зростання термінів перебування у стаціонарі. Тож вийде не економія коштів, а збільшення витрат. Проте, найприкріше, що за так звану реформу розплачуватися доведеться нашим співвітчизникам своїми здоров’ям і життями. ЧЕРНІГІВ Щ ИН А Ігор ДАНИЛЕНКО, директор лікувальнопрофілактичного закладу «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» Чернігівської обласної ради

Г

ірше чи краще буде, якщо замість лікарських і фельдшерських бригад виїздитимуть парамедики, нині сказати не можна — коли бригади сформуються і пропрацюють хоча б півроку, тільки тоді реально все це праналізувати. По суті, парамедик — це той самий фельдшер. Навчальні програми підготовки парамедика і фельдшера приблизно однакові, хоча, на мою думку, у навчальних планах медичних коледжів недостатньо годин, присвячених наданню допомоги при невідкладних станах. Молодих фельдшерів, які приходять на роботу до нашого закладу, ми відправляємо до навчаль-

но-тренувального відділу, де під керівництвом досвідченого спеціаліста вони відпрацьовують практичні навички надання екстреної медичної допомоги. Варто зазначити: програма підготовки парамедиків включає значно більший обсяг як теоретичного, так і практичного матеріалу з невідкладної медичної допомоги. Відносно пропозиції МОЗ України про те, що всі лікарі, які набули кваліфікації спеціаліста з медицини невідкладних станів, повинні працювати в приймальних відділеннях, то треба спочатку ці відділення створити, запросити туди вказаних фахівців за їх згоди, а вже тоді розглядати питання доцільності чи недоцільності роботи лікарів у центрах екстреної медичної допомоги. Утім, я переконаний, що ситуація від зміни назв посад не покращиться. Вона мінятиметься залежно від функцій та завдань, покладених на ту чи іншу структуру, а також від зміни самої структури, навченості персоналу, матеріальнотехнічної забезпеченості служби. БУ КОВИН А

Володимир ЄЛЕНЄВ, директор ОКУ «Чернівецький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф»

Ш

видка допомога — це та галузь медицини України, яка після реорганізації у 2013 році цілком нормально працює. Проте вона пот­р ебує вдосконалення і покращення. Замість того, щоб усе руйнувати, краще забезпечити центри екстреної медичної допомоги новими автомобілями, обладнанням. Натомість Міністерство охорони здоров’я пропонує запровадити парамедичні бригади екстреної допомоги. Особисто в мене виникає питання: що саме робитиме така бригада, якщо у Чернівецькій області немає відділення невідкладних станів? Адже ці фахівці на місці допомогу не надають, діагнозу не встановлюють, лікування не призначають. Єдине їх завдання — підтримати життєдіяльність людини та доправити її до лікарні. І тут виникає слушне питання: чи готові лікарні приймати такий величезний потік хворих? Адже якщо зараз у Чернівцях при 200 викликах на добу частота госпіталізації становить 17-20%, то після нововведення усіх цих хворих привезуть до лікарень. Тож кількість госпіталізацій зросте у 20 разів! МОЗ вважає, що в кожному обласному центрі, кожній районній лікарні має бути створене відділення невідкладних станів — Emergence, куди мають бути госпіталізовані всі хворі — і із серцевим нападом, і з високою температурою

тіла, і з травмою. І в цих відділеннях мусять працювати лікарі невідкладної допомоги — ті, які нині задіяні в лікарських бригадах екстреної медичної допомоги. Там їх знання і навички будуть дуже потрібними. Та варто констатувати, що таких відділень в області немає, а для їх створення потрібні чималі кошти. Т ЕРНОПІ ЛЬЩ ИН А

Ганна МОНЧАК, заступник директора КЗ ТОР «Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» з медичної роботи

І

дею галузевого Міністерства створити на теренах України інституцію парамедицини нині жваво обговорюють у медичному середовищі. Але хто має відповісти на питання, як її впроваджуватимуть у систему екстреної медичної допомоги? Адже нині в нашій країні фактично не існує такого фаху, як парамедик. Ми, звісно, спостерігали за процесом роботи парамедиків в інших країнах, однак уявити, як відбуватиметься імплементація цього фаху у вітчизняну охорону здоров’я, непросто. Бо ж нормативно-правова база щодо спеціальності парамедика наразі відсутня, і ми чудово розуміємо: підготувати такі документи — завдання не на один день. Гасло: «Забираємо лікарів та фельдшерів і вводимо парамедиків» — це цілковитий популізм, бо як його реалізувати на практиці, ніхто не пояснює. Реформувати вказаний напрямок медицини слід дуже обережно. Адже «перезавантажити» галузь, викинувши професіоналів зі служби і замінивши їх людьми, які опанували лише теорію, — небезпечно. Ніхто не заперечує: теоретичні знання потрібні, але де взяти новоспеченим парамедикам досвід роботи в екстрених ситуаціях, який роками напрацьовували фельдшери, лікарі швидкої меддопомоги? І чи взагалі зможуть ці спеціалісти надати висококваліфіковану медичну допомогу на догоспітальному етапі? Крім того, якщо парамедики такої допомоги не надаватимуть, то хто її тоді забезпечуватиме тій категорії пацієнтів, які нині її потребують? В Україні значна частина населення перебуває за межею бідності. Через відсутність коштів на обстеження, на поїздку для консультації до висококваліфікованих спеціалістів у заклади третинного рівня малозабезпечені громадяни звертаються по допомогу саме до лікарів швидкої допомоги. Особливо це стосується сільського населення з віддалених районів. Із ліквідацією лікарсько-фельдшерських бригад такі пацієнти будуть позбавлені можливості отримати медичну допомогу. Марно сподіватися, що цю проблему вирішать працівники первинної лан-

ДЕ ВЗЯТИ НОВОСПЕЧЕНИМ ПАРАМЕДИКАМ ДОСВІД РОБОТИ В ЕКСТРЕНИХ СИТУАЦІЯХ, ЯКИЙ РОКАМИ НАПРАЦЬОВУВАЛИ ФЕЛЬДШЕРИ, ЛІКАРІ ШВИДКОЇ МЕДДОПОМОГИ? І ЧИ ВЗАГАЛІ ЗМОЖУТЬ ЦІ СПЕЦІАЛІСТИ НАДАТИ ВИСОКОКВАЛІФІКОВАНУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ? КРІМ ТОГО, ЯКЩО ПАРАМЕДИКИ ТАКОЇ ДОПОМОГИ НЕ НАДАВАТИМУТЬ, ТО ХТО ЇЇ ТОДІ ЗАБЕЗПЕЧУВАТИМЕ ТІЙ КАТЕГОРІЇ ПАЦІЄНТІВ, ЯКІ НИНІ ЇЇ ПОТРЕБУЮТЬ?

18

ки. Дефіцит кадрів і фізична неспроможність лікаря первинки працювати 24 години на добу матимуть фатальні наслідки для пересічного малозабезпеченого мешканця віддаленого села. Ціна питання — людське життя. Реформування нашої служби, на мій погляд, мало б починатися не із запровадження парамедицини, а з реорганізації всіх ланок охорони здоров’я — насамперед первинки. Значного вдосконалення потребує й госпітальна база: лікувальні заклади мають перебувати в постійній готовності прийняти машину швидкої з пацієнтом, а не «перекидати» його з однієї лікарні в іншу як непрофільного. Для цього в лікувальних закладах потрібно створити відділення екстреної (невідкладної) меддопомоги. Зрозуміло, що ці медичні підрозділи потребують апаратури, медикаментів, а також навченого медичного персоналу, який повинен зустрічати та надавати допомогу за будь-якого стану. У більшості регіонів подібні відділення не створені. Не слід ігнорувати і вкрай незадовільне матеріальне забезпечення служби екстреної медичної допомоги. Приблизно 50% автомобільного транспорту та медичного обладнання потребують заміни. Ще одна проблема — поганий стан доріг, особливо до віддалених населених пунктів. Це одна з головних причин швидкого зношування автомобілів та медичного обладнання, яким вони мають бути оснащені. Нещодавно відбулася селекторна нарада, організована Профспілкою працівників охорони здоров’я України та Всеукраїнською асоціацією працівників швидкої, невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф. Ми взяли участь в обговоренні проекту Постанови Кабінету Міністрів України, де йдеться про заміну лікарських та фельдшерських бригад екстреної медичної допомоги парамедичними, і висловили одностайну з нашими колегами позицію — не протидіяти створенню бригад парамедиків, але й зберегти створену десятиліттями фельдшерську практику, залишити в нашій службі лікарів з великим досвідом роботи, розвивати екстрену меддопомогу з поетапним впровадженням парамедицини та відповідно до українських реалій.

Ольга КУШНІР, головний фельдшер КЗ ТОР «Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф»

Н

аша служба з прийняттям у 2012 році Закону України «Про екстрену медичну допомогу» першою стала на шлях реформування, і, на мій погляд, більшість позицій виявилися результативними як для нас, так і для пацієнтів. Організація роботи значно змінилася, створено вертикаль підпорядкування структурних підрозділів служби з чітким контролем їх функцій. Отож, як показує досвід, модернізація потрібна. Але якщо говорити про діяльність нашої служби в системі координат охорони здоров’я, то тут є суттєві проблеми. Скажімо, не відпрацьований механізм взаємодії первинної ланки та екстреної медичної допомоги, немає чіткої градації й розподілу функцій екстреної меддопомоги і первинки, тому нам доводиться обслуговувати виклики з приводу незначного підвищення температури тіла, безсон­ ня. Напевне, у кожного з наших медиків болить серце, коли вони не можуть кваліфіковано надати допомогу, бо відсутня аппаратура: й донині на деяких пунктах немає елементарного — кардіографа, дефібрилятора. Кисневий балон, благенький набір медикаментів, голова та руки працівника швидкої — ось і вся допомога. Як і кожний медик, котрому не байдужа доля нашої служби, сподіваюся, що вона стане в пов­ ному розумінні цього поняття екстреною. Ми повинні бути в авангарді надання медичної допомоги,

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

23 лютого 2018 року

бо на кону — життя людини. Натомість змушені щось підлаштовувати, переобладнувати, ремонтувати… А тут іще й на парамедиків перенавчатися доведеться… Кажуть: згори видніше, однак складається враження, що видніше нам, на місцях, однак прислухатися до наших думок і потреб, на жаль, ніхто не поспішає. Можливо, тому й потерпаємо нині через нечувану плинність кадрів, до того ж звільняються висококласні фахівці. Лише останнім часом наш заклад покинули 17 фельдшерів. Кращої долі шукають і лікарі. ЗА ПОРІ Ж Ж Я

Анатолій СИДОРЕНКО, Голова Незалежної профспілки працівників швидкої допомоги міста Запоріжжя

Н

ашій системі швидкої допомоги потрібне фінансування, а не реформа. Якщо взяти європейські держави, то серед них у п’ятірку кращих за показниками охорони здоров’я входить Іспанія, де на швидкій працюють саме лікарські бригади. Країни із системою парамедиків помітно відстають. Коли в нас десятиліттями відпрацьована система лікарських бригад, то навіщо все переробляти? Краще вкладати гроші у розвиток того, що є, — це буде дешевше, якісніше і заспокоїть людей. Ми за реформи, треба йти в ногу з часом, вчитися новому, але ми проти парареформи — cамої системи швидкої допомоги. Коли у серпні минулого року отримали наказ з офіційними вимогами до паратехніків та парамедиків, то жахнулися. Нинішні водії муситимуть знати всі тонкощі медицини: основи анатомії, патологічної фізіології, педіатрії, травматології, особ­ ливості реанімації новонароджених та багато іншого. Розуміючи, що водії за таких вимог можуть просто звільнитися, парамедикам додали обов’язкову вимогу — у вигляді посвідчення водія відповідної категорії. Але ж у нас тільки 20% медпрацівників мають водійські права. Це не Америка, де діти вже у 13-14 років сідають за кермо. Навіть якщо медики й отримають посвідчення водія, кермування машиною швидкої допомоги передбачає особливі навички і досвід. Крім того, підписавши заяву на посаду парамедика, ми втрачаємо кваліфікацію. Зокрема, я 4 роки навчався в медучилищі, 6 років — в інституті та 2 роки — в інтернатурі. І після цих 12 років я власноруч писатиму, що відмовляюся від свого диплома, а натомість пройду місячні курси й стану парамедиком? Навіть коли так, яка зарплатня в парамедика? Ніхто у Міністерстві досі не може цього сказати. У нас уже розпочався відтік кадрів: масово звільняються водії. Їх лякає перелік того, що вони повинні вміти, за відсутності вказівки, скільки ж вони отримуватимуть за подібну роботу. Звільняються і медпрацівники. Ще нічого не сталося, проте людей уже налякали незрозумілим майбутнім. Прогнозуємо: коли справа так піде й далі, то через 2-3 роки ми відчуємо кадровий голод. Зараз бригада швидкої складається з водія, лікаря, фельдшера і санітарки. Але через «реформу» за кілька років бригади виїжджатимуть недоукомплектованими: лише два парамедики, один із яких — водій, котрий мусить лишатися в машині, а другий надавати допомогу. А тепер уявіть, що в людини — набряк легень, інфаркт міокарда, напад задухи або клінічна смерть. Щоб надати професійну допомогу, потрібно і дихання підтримувати, і качати серце, і виконувати венозний доступ, і знімати кардіограму. Тут однією парою рук не обійдешся. І така біда очікує нас по всій країні, не тільки в Запоріжжі. Як розвиватиметься ситуація? А ось як: коли парамедик отримає «диплом», він поїде

туди, де за це платять більш-менш хороші гроші. Наприк­лад, у Польщу, де такі спеціалісти отримують 1,5 тис. Євро. І з чим наша країна залишиться? Хто надаватиме допомогу? Крім того, в Україні немає відповідних стаціонарів, приймально-діагностичних відділень. А для впровадження цієї реформи потрібні нові медустанови, тому що стаціонари, які ми маємо зараз, будувалися при Радянському Союзі під систему Семашка. На такі «реформи» ми спокійно дивитися не можемо. На селекторній нараді з представниками всіх областей України було прийнято кілька важливих рішень. По-перше, про збір підписів під петицією до Кабміну, по-друге, про здійснення операції «Сирена» по областях і, потретє, про звернення до Президента та Прем’єрміністра України з інформуванням про те, що вказана реформа призведе лише до скорочення населення за рахунок ненадання належної медичної допомоги на догоспітальному етапі. Дії Міністерства охорони здоров’я я вважаю згубними для нашої країни. Постраждають медпрацівники, та найстрашніше — постраждають люди, які потребуватимуть медичної допомоги. К ІР ОВОГ РА Д Щ ИН А

Олександр ЯРОШЕНКО, головний лікар ТМО «Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф у Кіровоградській області»

К

ожному, хто давно працює в нашій системі, боляче спостерігати за тим, що діється останнім часом. Адже раніше експерти ВООЗ визнавали її однією з кращих у Європі. Нині ж систему екстреної медичної допомоги прагнуть остаточно зламати. І це роблять люди, котрі в ній ніколи не працювали. Вони взагалі нехтують думкою фахівців і навіть не вважають за пот­ рібне з ними радитися. Ідею запровадження парамедицини в Україні потрібно реалізовувати дуже обережно й поступово — необхідно розробити програми навчання парамедиків, підготувати для цього кадри, створити відповідну базу. Потрібно навести лад на первинній ланці, у соціальній службі, виховати справжніх сімейних лікарів, створити достатню кількість лікарень інтенсивного лікування з відділеннями невідкладної допомоги. І тільки тоді можна говорити про затвердження такої спеціальності в Україні, а також посад відповідних фахівців у штатних розписах лікувальних закладів. При цьому пацієнти не повинні відчути на собі жодних незручностей, пов’язаних зі зміною принципів роботи служби. Нині система екстреної медичної допомоги добре виконує свої функції. На жаль, запланована у 2012 році реформа зупинилася. Наприклад, не реалізовано проект «Вчасна допомога» для оперативно-диспетчерських служб. Деяким регіонам вдалося зробити це за рахунок місцевих бюджетів, інші — не змогли. Також необхідно враховувати вітчизняні реалії та працювати над вирішенням тих проблем, які вони створюють. Основне завдання нашої служби — якнайшвидше прибути на місце події, надати максимум допомоги на найвищому рівні, за потреби доправити пацієнта в лікарню для продовження лікування. Скорочення терміну доїзду бригади на місце події залежить не лише від оперативності диспетчерів, медиків, а й від умов пересування по місту, заторів, стану доріг тощо. Якщо замінити лікарів та фельдшерів парамедиками, ці умови не покращаться. Ми ж вбачаємо парамедиків у пожежних, поліцейських, працівниках інших рятувальних служб, військових тощо. Бо нині до приїзду швидкої потерпілому дійсно ніхто не вміє надати першу допомогу. Та головне питання: чи зможуть парамедики виконати той обсяг робо-

ти, який нині лягає на наші плечі, чи зможуть надати висококваліфіковану медичну допомогу на догоспітальному етапі (а без цього за нинішньої організації системи охорони здоров’я не обійтися)? Думаю, відповідь очевидна. Парамедик може лише доправити потерпілого в багатопрофільну лікарню, яка працює цілодобово і без вихідних. А в приймальному відділенні такої лікарні має чергувати лікар із невідкладних станів, котрий визначає, які спеціалісти потрібні для порятунку пацієнта. На сьогодні ж нашим лікарям та фельдшерам доводиться встановлювати діагноз самостійно. Ми підтримуємо реформи — ті, що відбуваються в рамках законодавчого поля і мають чітку логіку. Давайте спочатку створимо цивілізовану сімейну медицину, відновимо довіру до лікаря первинки, організуємо зручну для пацієнтів роботу поліклінік, щоб туди можна було потрапити тоді, коли потрібно, забезпечимо лікарні необхідним для повноцінної діагностики обладнанням, організуємо чітку роботу служби невідкладної допомоги, створимо мережу лікарень інтенсивного лікування. Окреме питання — робота диспетчерів, яким доводиться оцінювати стан хворого по телефону і сортувати виклики екстреної допомоги. Згоден, що висока температура тіла чи підвищений артеріальний тиск у хворого — ще не привід для приїзду до нього бригади екст­ реної медичної допомоги. Але якщо один зі ста пацієнтів, якому диспетчер у цьому відмовить, загине від менінгококцемії чи ускладнень гіпертонічного кризу, постане питання про його юридичну відповідальність. Парамедики сильні тим, що їх дії відпрацьовані до автоматизму, лікарі — індивідуальним підходом до пацієнта. Звісно, є стани, які не пот­ребують глибоких медичних знань. Наприклад, під час ДТП необхідно лише стабілізувати стан потерпілого і доправити до лікарні. Але половина випадків, які сьогодні обслуговують спеціалісти екстреної медичної допомоги, вимагають клінічного мислення та диференційної діагностики. Говорити про зменшення витрат на утримання служби екстреної медичної допомоги не можна, треба думати тільки про ефективність. Ми перебуваємо на передовій боротьби за життя. Нещодавно під час медичних раллі у Сумах американський професор сказав, що наша служба надання екстреної медичної допомоги — одна з кращих у світі. У США, як відомо, першу медичну допомогу надають парамедики, але нині там розпочинають реформи, щоб залучити до цієї справи медиків. То чому ми маємо йти не в напрямку прогресу, а у зворотному? В ОЛИНЬ

Ігор ВАЩЕНЮК, начальник управління охорони здоров’я Волинської ОДА

У

нас уже звикли з настороженістю ставитися до слова «реформа». Його вживають дуже часто, але результатів поки що непомітно. У випадку ж екстреної медичної допомоги я віддав би перевагу таким формулюванням, як «пос­ тійне вдосконалення» і «розвиток». Вони для швидкої допомоги, безумовно, потрібні. Бо в умовах сучасного світу те, що актуально сьогодні, завтра уже буде застарілим. Вважаю: серйозні кроки в напрямку реформування екстреної медицини вже були зроблені. Відбулася централізація й утворено єдині центри екстреної медичної допомоги по областях. Результати відчутні як у забезпеченні медикаментами, так і підвищенні якості надання допомоги пацієнтам. І життя підтверджує правильність вжитих заходів.

Подальший розвиток цієї ланки медицини потрібний, але відривати реформу екстреної медичної допомоги від реформи первинної і вторинної ланок не можна. На мою думку, зараз варто зосередити зусилля саме на цих рівнях медицини. Бо екстрена медицина сьогодні працює доволі ефективно. Щодо парамедиків у медичних бригадах, то така практика — доволі рідкісна у світі. У багатьох країнах Європи парамедиків у системі швидкої медичної допомоги немає або їх украй мало. От коли в Україні нормально запрацюють первинна і вторинна ланки медицини, лише тоді можна буде порушувати питання про роботу на швидкій парамедиків. Хоча не впевнений, що це хороша ідея. Думаю, нікого не потрібно переконувати в тому, що фахівець із медичною освітою надасть людині значно кваліфікованішу допомогу. Нині зі 100 виїздів швидких госпіталізують лише 15-20 пацієнтів. Решта хворих, а це більше 80%, залишаються вдома. Чи візьме парамедик на себе відповідальність за рішення про непотрібність госпіталізації людини? Навряд чи. Він привезе пацієнта у приймальне відділення. Але жодне приймальне відділення лікарень Волинської області не готове до такого напливу хворих. Ситуація може змінитися, коли в нас з’являться лікарні інтенсивного лікування з типовими приймальними відділеннями — вони зможуть приймати потоки пацієнтів. Але ж це значні фінансові витрати. Тому я вважаю, що заміна медиків парамедиками у службі швидкої медичної допомоги лише заважатиме її ефективній роботі. ЛЬВІВ Щ ИН А

Володимир ПОХМУРСЬКИЙ, генеральний директор КЗ ЛОР «Львівський обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф»

Б

езумовно, реформа системи надання екст­ реної медичної допомоги необхідна. Підвищення якості її надання та порятунок знач­ но більшої кількості людей — це комплексне завдання, що потребує реформування також і суміжних гілок медичної галузі. Нині вкрай мало говорять про те, що більшість фахівців не розуміють, який вигляд повинна мати кінцева модель роботи зазначеної ланки після реформування. На мій погляд, ми мусимо чітко зрозуміти, до якої моделі екстреної медичної допомоги готова наша держава. Адже всі зміни вимагають певних коштів. У нас є Закон України №5081-VI «Про екстрену медичну допомогу», що діє лише де-юре, бо де-факто держава не має достатнього фінансового ресурсу на його виконання. Впровадження інституту парамедиків викликає низку зауважень та застережень. Фахівці невдоволені навіть самою термінологією. Зокрема, мабуть, можна було й уникнути її. Проте, створюючи нову спеціальність, потрібно чітко розуміти, чи маємо ми достатній ресурс для організації бази підготовки цих фахівців, хто навчатиме або перенавчатиме таку кількість спеціалістів. Нині жодна інституція не готова навчати фахівців-парамедиків, адже для цього потрібні потужні симуляційні центри, дороговартісні манекени, затвердження та легалізація сучасних медичних протоколів тощо. Для ефективної роботи фахівець має бути ознайомлений з усіма протоколами із базового порятунку, заавансованого порятунку дорослих та дітей, роботою із травмами тощо, і це за умови, що його автомобіль обладнано всім необхідним устаткуванням, і він вміє правильно його застосовувати. Велику роль також відіграють налагоджена система центральної (Продовження на стор. 20)

19

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ (Початок на стор. 16) диспетчерської та достатня госпітальна мережа, які дадуть можливість врятувати вчасно доправленого пацієнта. Лише за таких умов нововведення матиме успіх. Реформа служби екстреної медичної допомоги також тісно пов’язана з реформою первинної ланки, адже дуже часто швидка виконує роль «поліклініки на колесах». Тож, аби парамедики могли виїжджати лише на екстрені виклики, повинна наповну запрацювати первинна ланка надання меддопомоги. Цілком хибним також є твердження, що парамедик — це не медик. Відповідно до бачення Міністерства, фактично посада парамедика відповідає більш звичному фельдшеру із таким самим терміном навчання — близько 3,5 року. Проте в навчанні цих фахівців акцент робиться на практичних навичках: завдяки роботі у симуляційних класах вони на рівні м’язової пам’яті повинні відпрацювати основні реанімаційні заходи. Однак досі немає профільних кафедр з підготовки відповідних фахівців та спеціалізованих вчених рад із захисту кандидатських і докторських дисертацій за спеціальністю «Медицина невідкладних станів», що автоматично означає відсутність розвитку науки у зазначеному напрямку. ЧЕРК А Щ ИН А

бачить, у якому стані перебуває первинна ланка медицини, особливо у сільській місцевості? Заявлена профільним Міністерством реформа на цьому рівні нічого не змінила на краще. Ми вважаємо: скасування спеціалізованих лікарських бригад призведе до значного погіршення якості, а головне — несвоєчасності надання медичної допомоги, адже такі бригади призначені для екстреного вжиття комплексу висококваліфікованих лікувальних заходів, спрямованих на порятунок та збереження життя людини, — з моменту прибуття бригади на місце, а не з моменту доправлення пацієнта до приймального відділення. І знову ж таки, жодним документом не розроблено фінансово-економічного обґрунтування доцільності запровадження парамедичної системи надання екстреної допомоги на базі вже сформованої служби. Ми ведемо перемовини з працівниками центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф України, цікавимося думкою фахівців, і вони вважають таку реформу руйнівною для системи швидкої допомоги. Ця служба завж­д и була сильною ланкою у вітчизняній медицині й на догоспітальному етапі багато робила для порятунку хворого. На думку Профспілки працівників охорони здоров’я України, підвищити якість надання екст­р еної медичної допомоги можна лише шляхом належного її фінансування та виконання Закону. Скорочення лікарів швидкої заради економії коштів — неприпустиме. Х ЕР С ОНЩ ИН А

Валентина КОЧУБЕЙ, Голова Черкаської обласної організації профспілки працівників охорони здоров’я України

З

апропонована Міністерством охорони здоров’я реформа передбачає заміну лікарських та фельдшерських бригад бригадами парамедиків і екстрених медичних техніків, тобто спеціалістами нижчого фахового рівня, які від лікарів відрізнятимуться скороченою підготовкою, вузькою спеціалізацією та вмінням водити автомобіль. Хочу нагадати, що відповідно до Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» правові, організаційні та інші засади надання екстреної медичної допомоги визначаються Законом України «Про екстрену медичну допомогу». І ми як правова демократична держава повинні його дотримуватися. Тим більше, що, по суті, цим Законом у 2012 році й було запроваджено повномасштабну реформу вказаної ланки охорони здоров’я. Натомість Закон фактично не виконується, заявлене МОЗ України реформування служби екстреної медичної допомоги не підкріплене жодним фінансовим ресурсом. Зате з’являються заклики до нового реформування. Що таке система парамедичної допомоги? Бригади парамедиків виїжджають лише на екстрені виклики. А що робити з гіпертонічними кризами, із загостренням хвороб у людей похилого віку? Чи готова первинка сьогодні надавати допомогу вчасно і якісно? Чи хтось

Віктор КОРОЛЕНКО, директор Департаменту охорони здоров’я Херсонської ОДА

О

бласний територіальний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф було створено у 2012 році. У структурі служби екстреної (швидкої) медичної допомоги центру — 10 станцій, у складі яких — 14 підстанцій і 19 пунктів постійного базування бригад швидкої медичної допомоги. У Херсонській області на догоспітальному етапі задіяні 84 бригади екстреної медичної допомоги, у тому числі 14 лікарських бригад. У жовтні 2016 року на базі центральної оперативної диспетчерської розпочав роботу консультативно-телеметричний центр. На 2018 рік заплановане відкриття нових пунктів у районах, розташованих у рекреаційних зонах, де у курортний сезон кількість населення зростає в кілька разів. Так, у Скадовському районі за вісім місяців минулого року було лише 900 виїздів швидкої допомоги, а за три місяці курортного сезону — 7 тис.! Ми змушені перекидати в курортні зони транспорт із Херсона, а також із тих районів, де стала кількість населення, аби медики мали змогу терміново прибути на виклик. Тимчасові пункти екстреної допомоги будуть розміщені в курортних селищах Лазурне,

Залізний Порт, Каланчак, Хорли. Але об’єднані територіальні громади, до складу яких входять ці населені пункти, повинні забезпечити приміщення та частково заробітну плату медикам. Ми неодноразово порушували питання про санітарну авіацію. Я пропонував (це чомусь не було підтримано) створити водну чи морську екстрену медичну допомогу. Така необхідність давно назріла, адже за межами Херсона, міст обласного підпорядкування, райцентрів за останні десятиліття виросли багатолюдні дачні масиви. І нерідко до мешканців цих містечок, розташованих на островах, можна дістатися єдиним шляхом — водним. Сподіваюся, що цей проект все-таки буде реалізований. Проблем в Обласного територіального центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф вистачає. І найменша з них — перейменування фельдшерів у парамедиків. ІВА НО - ФРА НК ІВ Щ ИН А

Ігор КОВАЛЮК, головний лікар КЗ «Івано-Франківська міська станція швидкої медичної допомоги»

Е

кстрену медичну допомогу в Івано-Франківській області надають три заклади: КЗ «Івано-Франківський обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», КЗ «Івано-Франківська міська станція швидкої медичної допомоги», КО «Станція швидкої та невідкладної медичної допомоги Калуської міської ради». На 1,3 млн населення краю загалом є 101 лікарська та фельдшерська бригада. Реформа cлужби, звісно, потрібна, але вона має бути адаптована до можливостей системи охорони здоров’я в Україні в цілому. Транс­ портний парк вітчизняної служби екстреної медицини як мінімум на 60% не відповідає ані вітчизняному, ані європейським стандартам. Незалежно від того, хто працюватиме на старих автомобілях, лікарі чи парамедики, їх якість не зміниться. Значна частина бригад швидкої в області не укомплектована необхідною кількістю кардіографів і дефібриляторів. Якщо в парамедиків, як передбачається, будуть такі прилади, то чому їх не закупити вже зараз? Крім того, спочатку потрібно відкрити відділення невідкладної допомоги в лікарнях, до того ж, відповідно оснащені. Так, щодоби в Івано-Франківську ми обслуговуємо близько 200 викликів, а госпіталізуємо 40-50 осіб. Нині тільки Центральна міська лікарня має 5 ліжок при вдвічі-тричі більшій потребі. Куди перамедики мають везти хворих? В ургентних лікарнях — черги, пацієнти чекають. А уявіть, що буде, коли привезуть у кілька разів більше хворих? Із 200 щодобових викликів міської швидкої лише 40% екстрені. Пацієнт повинен мати контакти із сімейним лікарем, який власне й мусить надавати невідкладну медичну допомогу. На сьогодні ця система взагалі не працює, бо у сімейних меди-

ВПРОВАДЖЕННЯ В СИСТЕМУ ПАРАМЕДИЧНИХ БРИГАД, ЯКІ ЗНАЧНО ПОСТУПАЮТЬСЯ КВАЛІФІКАЦІЙНИМ РІВНЕМ ДІЮЧИМ ЛІКАРСЬКИМ БРИГАДАМ, ОКРІМ ЕКОНОМІЇ ВИДАТКІВ НА УТРИМАННЯ ГАЛУЗІ, ПРИЗВЕДЕ ДО КРИТИЧНОГО ЗНИЖЕННЯ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

20

ків відсутній траспорт і можливості для надання такої допомоги. Первинна ланка, реформа якої ще не завершена, не готова брати на себе ці функції, зокрема ЦПМСД на Прикарпатті створені тільки в деяких районах. Крім того, багато сімейних лікарів бояться невідкладних ситуацій і не здатні з ними впоратися. На початку лютого в нашій установі відбулися збори трудових колективів трьох зак­ладів служби екстреної медичної допомоги Івано-Франківської області за участю їх керівництва, Голови обласного комітету Профспілки працівників охорони здоров’я Наталії Бирчак, предс­тавників громадських організацій та преси. Після ознайомлення із засадами реформування служби екстреної медичної допомоги присутні зійшлися на думці, що метою реформування служби екстреної медицини є економія бюджетних коштів, яка призведе до зниження якості надання медичної допомоги на догоспітальному етапі. Введення парамедичної допомоги для України є передчасним і на сучасному етапі неприйнятним. Зубожіле населення змушене звертатися по медичну допомогу до працівників служби екстреної медичної допомоги. Кваліфікована лікарська допомога з боку бригад швидкої допомоги — єдина надія незаможних пацієнтів на порятунок. На зборах було ухвалено відкритий листзвернення до керівництва держави й галузі щодо скасування проекту Постанови Кабінету Міністрів України «Про внесення змін до постанови Кабінету Міністрів України від 21.11.2012 р. №1114 «Про затвердження Типового положення про бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги». У ньому, зокрема, висловлюється наша стурбованість ситуацією стосовно змін в організації роботи служби. Запровадження парамедичної системи надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі в Україні є вкрай невмотивованим та невиваженим кроком у контексті реформування медичної галузі в цілому. Незавершена реорганізація первинної медико-санітарної допомоги, відсутність госпітальних округів з належною інфраструктурою (відділення екстреної медичної допомоги з відповідним кадрово-матеріальним потенціалом) у комплексі із браком медичного персоналу практично залишають пацієнта без медичної допомоги на догоспітальному етапі. Окрім того, відсутність навчально-тренувальної бази та незадовільне матеріально-технічне забезпечення бригад екстреної медичної допомоги унеможливлюють виконання уніфікованих клінічних протоколів як медперсоналом, так і бригадами майбутніх парамедиків. Реформа галузі першочергово мала б передбачати закупівлю санітарного транспорту, необхідного медичного обладнання й інвентаря. Абсолютно не зрозуміло, як підвищиться якість надання екстреної медичної допомоги. Впровадження в систему парамедичних бригад, які значно поступаються кваліфікаційним рівнем діючим лікарським бригадам, окрім економії видатків на утримання галузі, призведе до критичного зниження якості надання медичної допомоги на догоспітальному етапі. Так звана реформа системи екстреної медичної допомоги є прямим порушенням конституційного права громадян на життя, здоров’я та якісне медичне обслуговування. Підготували Дана РОМАНЮК (м. Рівне), Олеся ШУТКЕВИЧ (м. Вінниця), Ольга ФАЛЬКО (м. Харків), Олена БЕРЕЗКІНА (м. Чернігів), Ольга КАМСЬКА (м. Чернівці), Лариса ЛУКАЩУК (м. Тернопіль), Анастасія ПОЙДА (м. Запоріжжя), Петро ГЕРАСИМЕНКО (м. Луцьк), Юлія МАСЮКЕВИЧ (м. Львів), Олена БЕЛІНСЬКА (м. Кропивницький), Інна ХІМІЧУК (м. Черкаси), Ксенія КЕЛЄБЕРДА (м. Херсон), Людмила СТРАЖНИК (м. Івано-Франківськ), спеціально для «ВЗ»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

СВІТОВИЙ ДОСВІД

23 лютого 2018 року

І ЗАПОБІГТИ, І ВИЛІКУВАТИ Запобігти хворобі чи травмі значно легше, ніж подолати їх наслідки. А щодо невтішної статистики кількості дитячих опіків це правило виправдовує себе на всі сто. Саме таке гасло й дало поштовх до започаткування спільного українсько-американського освітнього проекту «Проти опіків».

Геннадій ФУЗАЙЛОВ, професор Гарвардської медичної школи, лікар клініки Shriners Hospital for Burn Children (Бостон, США), президент благодійного фонду Doctors collaborating to help children, ініціатор та керівник проекту «Проти опіків»

Мирослава ДЕЦИК, координатор проекту «Проти опіків» на Львівщині

ВЗ Як виникла ідея проекту «Проти опіків» і хто став ініціатором? Геннадій Фузайлов: У цілому наша спів­ праця розпочалася ще 2010 року. Я тоді мав можливість приїхати до України й ознайомитися з роботою багатьох опікових центрів. Та найбільше мене зацікавив Львів. Мабуть, саме тут я зрозумів, що ситуація з опіковими відділеннями та центрами в Україні — аж ніяк не ліпша, ніж із системою охорони здоров’я загалом. Разом із колегами ми почали з операцій у малюків і лікування особливо важких пацієнтів у нашій клініці в Бостоні. З часом проект значно розширився та викристалізувався в освітню програму для львівських лікарів і медичних сестер. Завдяки цьому чимало медиків отримали змогу пройти стажування в клініці Shriners Hospital for Burn Children. Лікування тяжких опікових уражень, що охоплюють понад 40% поверхні тіла, вимагає добре розвиненої інфраструктури медичного закладу, не кажучи вже про колосальні фінансові витрати на довготривале перебування у відділенні інтенсивної терапії та реабілітацію. Наприклад, у США на лікування однієї дитини протягом трьох місяців у стаціонарі в середньому витрачають близько 1 млн дол. В українській дійсності ця сума звучить нереально. До того ж, навіть якщо батьки і знайдуть кошти

та покриють усі необхідні витрати, на загальний стан самих опікових відділень це аж ніяк не вплине. У цілому ситуація потребує комплексного підходу до вирішення та тривалого часу. Проте якщо зараз не стати на цей непростий шлях змін, то проблема не зрушить з мертвої точки ніколи, і крім того, не варто відкладати на завтра те, що можна зробити сьогодні. Статистично підтверджено: найчастіше діти віком до 5 років отримують термічні травми саме в домашніх умовах. Як правило, це опіки гарячою водою внаслідок батьківської недбалості. Проведені нами протягом 2013-2015 років дослідження також виявили, що знання батьків щодо профілактики та надання першої медичної допомоги при опіках практично дорівнюють нулю. Тож першим етапом у вирішенні проблеми, на нашу думку, може стати кампанія, метою якої буде профілактика опіків. Це дасть змогу істотно знизити не лише кількість постраждалих дітей, а й зменшити витрати на їх лікування та подальшу реабілітацію. Власне, так і зародилася ідея спільного українського-американського освітнього проекту «Проти опіків». Основна його мета — не організувати черговий день «профілактики опіків» та забути про них на весь рік, і навіть не провести певну кількість оперативних втручань для доволі обмеженої кількості дітей, а докорінно змінити ситуацію шляхом «перепрограмування» свідомості та поведінки батьків. ВЗ Як поширювали інформацію про проект серед батьків? Мирослава Децик: У рамках проекту було проведено величезну роботу. Передусім ми взялися за навчання на первинній ланці. Виз­ начили відповідальних за реалізацію проекту практично в кожній поліклінці, жіночій консультації тощо — ці люди відвідували тренінги, слухали розроблені Геннадієм Фузайловим лекції, а вже згодом проводили відповідну роботу з працівниками своєї установи. Ми забезпечили буклетами та пам’ятками всі медичні заклади Львова. Для батьків навіть влаштовували масові заходи безпосередньо на вулицях міста, де облаштовували імпровізовану кухню і намагалися зімітувати ситуації, у яких діти найчастіше отримують

опіки. Інформацію про найпоширеніші місця травмування дітей і принципи надання першої допомоги при опіку було розміщено в громадському транспорті та на вокзалах. ВЗ У яких іще напрямках реалізується проект? Геннадій Фузайлов: Загалом він має кілька складових. «Проти опіків» — це не лише освітня програма для молодих батьків. Проект багатогранний, проте в першу чергу він покликаний докорінно змінити ситуацію на краще і, бажано, назавжди. Окрім освітньої складової для батьків та лікарів львівські лікарні в рамках проекту отримали чималу кількість гуманітарної допомоги у вигляді необхідного обладнання для лікування опіків. Наприклад, в опіковий центр міської клінічної лікарні №8 закупили нові операційні столи, анестезіологічне та стерилізувальне обладнання, ліжка для пацієнтів з опіками й багато інших необхідних речей. До Львівської міської дитячої лікарні було доправлено 60 інфузоматів, дитячі ліжечка, витратні матеріали, а ЛОДКЛ «Охматдит» отримала медичні препарати. Більше того, уперше в Україні було використано UltraPulse CO2 — лазер компанії Lumenis для лікування рубцевих деформацій. Апарат унікальний тим, що кожен його імпульс заміняє тисячу надрізів і здатен проникати до глибинних структур шкіри, навіть до 4 мм, завдяки чому рубці виявляються м’якшими й еластичнішими. UltraPulse CO2 вперше було застосовано для лікування рубців у дітей абсолютно безкоштовно. Але найбільшим досягненням, на мій пог­ ляд, стало те, що в рамках проекту Children’s Burn Foundation зусиллями благодійного фонду Doctors collaborating to help children за підтримки компанії Integra Life Sciences, котра люб’язно погодилася надати свою розробку, нам вдалося передати Україні унікальний продукт — синтетичну шкіру на загальну суму 1,6 млн дол. Відтепер цей продукт доступний для пацієнтів абсолютно безкоштовно й у потрібній для кожного з них кількості! ВЗ Хто, а щонайголовніше — як може скористатися цим продуктом?

Геннадій Фузайлов: Синтетична шкіра, вироблена компанією Integra Life Sciences, — це двошаровий синтетичний замінник людської шкіри, котрий використовують як для лікування гострих опіків, так і для проведення реконструктивних операцій. Лікування опіків у гострій фазі потребує підвищеної стерильності та дотримання низки інших умов, тому спільно з українськими фахівцями ми дійшли висновку, що найкращим способом застосування штучної шкіри стане проведення саме реконструктивних операцій. До речі, це доволі дорогий продукт — ринкова вартість невеликого шматка розміром 10х15 см у США коливається від 10 до 12 тис. дол. В Україні зі штучною шкірою вже знайомі, просто, вочевидь, через високу вартість її доволі рідко використовують, тож і відповідного досвіду вкрай мало. З нашого боку було докладено чимало зусиль, аби отримати цей препарат, ще й у такій кількості, для українських пацієнтів, котрі потребують реконструктивних операцій. Адже кількість таких хворих унаслідок збройного конфлікту на Сході України різко збільшилася. Компанія-виробник передала продукт абсолютно безкоштовно, але за однієї умови: синтетичну шкіру пацієнти повинні отримувати безоплатно й тільки за медичними показаннями. Відтак, це адресна допомога кожному пацієнтові України, який її потребує. Спочатку в нас виникла ідея розподілити штучну шкіру серед опікових відділень усієї країни, проте в процесі обговорення і відпрацювання механізму від неї вирішили відмовитися, насамперед д ля забезпечення прозорості процесу звітності, передусім перед компанією-виробником. Однак отримати цей продукт має змогу абсолютно кожен і пацієнт, і лікар у будьякому куточку України. Треба лише звернутися до координатора проекту у Львові Мирослави Децик або ж до Сергія Данилківа — начальника управління охорони здоров’я міської ради м. Маріуполь, чи ж безпосередньо до мене. Звісно, ми просимо підтвердження необхідності його використання для кожного конкретного хворого та контактні дані фахівця, який проводитиме оперативні втручання, аби я та мої колеги мали можливість надати консультацію. В Україні багато висококваліфікованих спеціалістів, однак через нечасте використання штучної шкіри можуть виникнути певні труднощі. Ми ж своєю чергою намагатимемося всіляко допомогти в цьому питанні, адже застосування штучної шкіри — шанс на одужання для багатьох пацієнтів українських опікових центрів та відділень. Юлія МАСЮКЕВИЧ, спеціально для «ВЗ»

ЛІКУВАННЯ ТЯЖКИХ ОПІКОВИХ УРАЖЕНЬ, ЩО ОХОПЛЮЮТЬ ПОНАД 40% ПОВЕРХНІ ТІЛА, ВИМАГАЄ ДОБРЕ РОЗВИНЕНОЇ ІНФРАСТРУКТУРИ МЕДИЧНОГО ЗАКЛАДУ, НЕ КАЖУЧИ ВЖЕ ПРО КОЛОСАЛЬНІ ФІНАНСОВІ ВИТРАТИ НА ДОВГОТРИВАЛЕ ПЕРЕБУВАННЯ У ВІДДІЛЕННІ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ ТА РЕАБІЛІТАЦІЮ. НАПРИКЛАД, У США НА ЛІКУВАННЯ ОДНІЄЇ ДИТИНИ ПРОТЯГОМ ТРЬОХ МІСЯЦІВ У СТАЦІОНАРІ В СЕРЕДНЬОМУ ВИТРАЧАЮТЬ БЛИЗЬКО 1 МЛН ДОЛ. В УКРАЇНСЬКІЙ ДІЙСНОСТІ ЦЯ СУМА ЗВУЧИТЬ НЕРЕАЛЬНО

21

НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ

«МІЛУОКСЬКИЙ ПРОТОКОЛ» —

РЕЦЕПТ, У ЯКОМУ НЕМАЄ НАУКИ Ми звикли уявляти, що інновації — це щось грандіозне, величне, химерне (чи принаймні загадкової конструкції) і обов’язково з ефектом як мінімум вічного двигуна чи панацеї. Проте люди, котрі більше тяжіють до практики, аніж до фантастики, знають: реальність набагато скромніша, тому звикли бачити потенціал грандіозного і величного в непримітному прогресі, речах, яким ще дуже далеко до досконалості. На кшталт «Мілуокського протоколу» — контрверсної схеми експериментального лікування сказу.

За деякими винятками Сказ — інфекція, що супроводжується дегенерацією нейронів у головному та спинному мозку і після розвитку перших симптомів майже завжди призводить до смерті: навіть за умови найкращого медичного супроводу летальність сягає 100%. Втім, у медичній літературі, у т. ч. російськомовній, можна натрапити на опис виняткових випадків вилікування маніфестуючого сказу. Деякі автори в різний час описали кілька таких клінічних випадків із хепі ендом, але серед них немає жодного лабораторно підтвердженого. Тому багато фахівців пояснюють ці «дивовижні реконвалесценції» тим, що симптоми інфекції у пацієнтів, які вижили, були спричинені не Rabies lyssavirus, а іншими — невстановленими — ней­ротропними вірусами, котрі могли бути лише спорідненими до збудника сказу. Ці повідомлення разом із гіпотезами не можна ані підтвердити, ані остаточно спростувати: зразки біоматеріалів відсутні. Однак ситуація змінилася, коли у 2004 році дівчинка-підліток стала першою пацієнткою з лабораторно підтвердженим сказом, яка здолала хворобу без застосування вакцини.

Сьогодні 29-річну американку Джину Гіс офіційно вважають першою пацієнткою, яка пережила сказ. Вона дещо постраждала в неврологічному аспекті, але, за свідченнями лікарів, змогла відновитися після реабілітаційних заходів. Для її лікування використа ли комбінацію противірусних препаратів (зокрема, амантадину), седативних засобів й анестетиків (останні застосовували для індукції штучної коми). Принаймні один раз використали протиепілептичний засіб леветирацетам і антигіпертензивні препарати есмолол та нікардипін. Потім цю схему дещо модифікували: доповнювали іншим коктейлем противірусних препаратів — деякі з них було розроблено нещодавно, наприклад, проти лихоманки Ебола. Друга більш-менш усталена версія також виключає застосування рибавірину через його імуносупресивні ефекти. Згодом цей досить таки довільний режим лікування отримав наз­ву «Мілуокський протокол» (або «протокол Мілуокі») — на честь міста у штаті Віс­консин, де його застосували вперше. Добре відомий і її автор. Це Родні Віллоубі, педіатр із Дитячої лікарні штату Вісконсин. Він не лише

розробив згадану схему терапії, а й надав доступ до неї іншим медичним працівникам в інтернеті й охоче розповідає як про власні досягнення на цьому терені, так і про не менш чисельні фіаско. Зокрема, заслуговує поваги той факт, що цей лікар запрошує до відкритої дискусії, описуючи і успішні випадки з показниками скринінгів, і невдачі.

«Протокол» у лапках Головною з невдач лікаря можна назвати навіть не занизьку кількість осіб, котрі вижили, а те, що він не може пояснити, як працює його схема терапії. У пресі Віллоубі визнає: він поняття не має, чому вона взагалі виявляється ефективною хоча б у деяких хворих. «Це магія, вуду. Я зробив це раз, потім повторив. Це як спекти коржики, що вдалися, а потім приготувати їх іще раз. Ось мій рецепт, і в ньому немає науки», — зізнається педіатр в інтерв’ю виданню Medscape. Утім, він пояснює принцип згаданої терапії узагальнено, мовляв, його схема лікування діє частково, оскільки дає організму хворого більше часу на те, щоб він самостійно подолав вірус. «Фактично ми залишаємо пацієнта

ГОЛОВНОЮ З НЕВДАЧ ЛІКАРЯ МОЖНА НАЗВАТИ НАВІТЬ НЕ ЗАМАЛУ КІЛЬКІСТЬ ОСІБ, КОТРІ ВИЖИЛИ, А ТЕ, ЩО ВІН НЕ МОЖЕ ПОЯСНИТИ, ЯК ПРАЦЮЄ ЙОГО СХЕМА ТЕРАПІЇ. У ПРЕСІ ВІЛЛОУБІ ВИЗНАЄ: ВІН ПОНЯТТЯ НЕ МАЄ, ЧОМУ ВОНА ВЗАГАЛІ ВИЯВЛЯЄТЬСЯ ЕФЕКТИВНОЮ ХОЧА Б У ДЕЯКИХ ХВОРИХ

22

Родні Віллоубі — автор «Мілуокського протоколу», педіатр Дитячої лікарні штату Вісконсин

сам на сам із хворобою і чекаємо, поки його імунна система зробить свою роботу», — говорить фахівець. Багато медиків ставлять під сумнів цей підхід, вказуючи на те, що пацієнти, котрим вдалося пережити сказ, були інфіковані або ослабленими штамами вірусу, або менш небезпечними спорідненими лісавірусами. Інші опоненти вважають, що пояснення чарівного одужання варто шукати в генетичних чи імунологічних чинниках, які впливають на виживання. Віллоубі ж скаржиться на те, що йому важко вивчати імунні реакції пацієнтів на таке лікування — для цього потрібно мати спеціальний дозвіл, а тим часом його пацієнти або помирають, а бо ж вірус елімінується. Широкої підтримки серед колег він не знайшов, та все ж за умови відсутності альтернатив лікарі вдаються до «Мілуокського протоколу». Найбільш вірогідна гіпотеза опонентів д-ра Віллоубі — ті, кому поталанило пережити хворобу, були інфіковані не збудником сказу, а спорідненим вірусом (наразі таких відомо більше 10, при цьому доведено, що лише одиниці здатні інфікувати людину). Ендемічні такі збудники й для нашої географічної зони. Наприклад, ще у 1985 році 11-річна дівчинка з України, що гостювала в Бєлгороді, захворіла після того, як її вкусив за губу кажан. Через місяць вона померла в Ізмаїлі з типовою клінікою сказу. З мозку пацієнтки виділено вірус, який отримав назву «вірус Юлі». Його пізніше було ідентифіковано як EBLV-1. Після цього повідомлення ста ло зрозумі ло, що рабіподібні, або рабіспорі днені віруси, як їх почали називати, не тільки циркулюють серед кажанів у Європі, а й становлять небезпеку для людини — до того часу було задокументовано всього один такий випадок в Африці. Т у т в ар т о до д ат и: у ц ь ом у контекс­т і все-таки не можна спис у ват и з ра х у нк ів гіпотет и чн у ефективність противірусних засобів, які, хоча й призначені для лікування інших інфекцій, ніколи не перевіряли ізольовано для Rabies lyssavirus. Окрім того, ще в кінці минулого століття в дослідах на тваринах було доведено, що кетамін, використовуваний у цій схемі терапії, виявляє несподіваний побічний противірусний ефект: інгібує транс­к рипцію вірусу сказу в кортикальних нейронах щурів.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ

23 лютого 2018 року

Неоднозначна статистика Останнє інтерв’ю на цю суперечливу тему Родні Віллоубі давав після смерті пацієнта, котрого лікували за його протоколом: 14 січня цього року битву за життя з вірусом сказу програв 6-річний хлопчик із Флориди. Райкер Рок страждав від галюцинацій, до яких приєдналися судоми, протягом кількох тижнів після того, як його вкусив інфікований кажан. Його батьки звернулися по допомогу вже після маніфестації симптомів, але лікарі не опустили рук і вдалися до суперечливої схеми лікування. Справді, спочатку батьки Райкера мали надію: він жив довше, ніж очікувалося. За підрахунками Ві ллоубі, на сьогодні є 18 осіб, які залишилися живими після лікування за «Мілоукським протоколом». Хоча результати все ж розчаровують навіть його, оскільки знову-таки, зі слів Віллоубі, лікарі пробували застосовувати цей режим принаймні у 80 випадках рабічної інфекції. При цьому показник виживаності сягає 22,5%, а це вже майже чверть. Утім, авторитетні медичні видання наводять зовсім інші цифри: згідно з останньою публікацією (усього їх понад 20) існує лише п’ять задокументованих випадків одужання людей після рабічної інфекції, яких лікували за «Мілуокським протоколом», — усього ж це лікування отримували 36 інфікованих. Тобто показник виживаності значно нижчий — 13,8%. Часткову ефективність «Мілуокського протоколу» було доведено серологічними тестами та методом ПЛР лише в деяких випадках — подекуди можливості провести відповідні лабораторні досліди просто не було. Наприклад, у травні 2011 року 8-річну дівчинку було госпіталізовано вже з тижневою історією прогресуючого болю в горлі, утрудненнями під час ковтання та загальною слабкістю. Після того, як в неї розвинулися атонічний параліч і енцефаліт, лікарі запідозрили сказ. Діагноз встановлювали на підставі визначення специфічних антитіл у сироватці крові й спинномозковій рідині та результатів спостереження — альтернативні методи діагностики були недоступні. Дитина перебувала на підтримувальній терапії, до складу якої входила і так звана терапевтична кома. Через 15 днів її було успішно екстубовано, а через 37 днів дівчинку виписали. Подальше розслідування не виявило ані джерела сказу, ані інших інфікованих осіб. Більшість пацієнтів, які вижили, мешкали в Перу: у цій країні реєструють набагато більше випадків захворювання людей, ніж у США. Серед хворих, яких лікували за новою схемою, тільки двоє були американцями: один — з Вісконсину, другий — з Каліфорнії. Тут варто згадати випадок хлопчика з Екваторіальної Гвінеї, інфікованого внаслідок укусу собаки в шию: терапія подіяла, та невдовзі пацієнт помер від неврологічних ускладнень й мальнутриції. Слід зазначити, що випадки рабічної інфекції в США — це ексклюзив. Згідно з даними CDC у 2015 році там було зафіксовано лише три випадки захворювання людей на сказ, тоді як щороку реєструється 60 тис. смертей

ОПОНЕНТИ ВІЛЛОУБІ НЕПОХИТНІ: «МІЛУОКСЬКИЙ ПРОТОКОЛ» НЕ МАЄ НАУКОВОГО ОБҐРУНТУВАННЯ Й НЕ ЗДАТЕН ЗАПОБІГТИ СМЕРТІ ТА ВИЛІКУВАТИ ВІД СКАЗУ ПІСЛЯ ПОЯВИ КЛІНІЧНИХ СИМПТОМІВ, Й ТОМУ БІЛЬШЕ НЕ ПОВИНЕН ЗАСТОСОВУВАТИСЯ. АЛЕ НАРАЗІ «МІЛУОКСЬКИЙ ПРОТОКОЛ» — ЄДИНА СХЕМА ТЕРАПІЇ, КОТРУ ВИКОРИСТОВУЮТЬ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ЦІЄЇ СМЕРТЕЛЬНОЇ ВІРУСНОЇ ІНФЕКЦІЇ У ЛЮДЕЙ, ЩО НЕ БУЛИ СВОЄЧАСНО ЩЕПЛЕНІ

внаслідок цієї хвороби (в основному в Азії та Африці). Нещодавно Департамент охорони здоров’я Флориди підтвердив факт зараження сказом людини після випадку із Райкером Роком. Наразі версія «Мілуокського протоколу» 5.2, оновлена 17 квітня 2017 року, доступна на офіційному сайті Вісконсинського медичного університету в розділі «Інфекційні захворювання». Там же опублікована статистика загальної вибірки пацієнтів, і, знову ж таки, цифри там інші: 70 хворих отримали лікування із застосуванням різних версій «протоколу Мілуокі», 14 вижило (виживаність — 20%). Згідно з останньою редакцією вся «противірусна надія» покладається на амантадин. Для штучної коми Віллоубі рекомендує кетамін, ді я якого врівноважуєтьс я бензодіазепінами, застерігає від застосування барбітуратів, поки не буде досягнуто достатньої імунної відповіді, забороняє діуретики й доз­в оляє використовувати опіати. Крім базової схеми розглядають також додаткові за умови виникнення вазоспазму й окремі варіанти поєднання лікарських засобів. У протоколі окрім схеми терапії та рекомендацій з догляду наводяться стандарти діагностики для виписування хворого з інфекційного відділення; застереження щодо застосування імуноглобулінів чи вакцин після маніфестації інфекції; нюанси моніторингу неврологічного статусу хворого тощо.

<100%: бар’єр подолано? Звісно, доказова медицина невблаганна, результати досліджень втішають хіба тільки близьких пацієнтів, котрі одужали, й тому опоненти Віллоубі непохитні: «Мілуокський протокол» не має наукового обґрунтування й не здатен запобігти смерті та вилікувати від сказу після появи клінічних симптомів, а тому більше не повинен застосовуватися. (Навряд чи після такої опали хтось із простих інфекціоністів ризикне публічно вис­ тупити на захист чи навіть зізнатися у застосуванні «протоколу».) Але наразі «Мілуокський протокол» — єдина схема терапії, котру використовують для лікування цієї смертельної вірусної інфекції у людей, що не були своєчасно щеплені. Крім того, її можна розглядати не як етіотропну чи інтенсивну, а як паліативну. Та й кому, як не лікарям, знати, що все пізнається в порівнянні,

а протокол Родні Віллоубі зміг всетаки хоч на йоту змінити показник «смертність — 100%». І, безумовно, цю схему можна вважати інновацією, адже лише вона пропонує варіанти у безвихідній ситуації. І, як і більшість починань у медицині, вимагає від розробників «1% генія» та 99% терпіння і важкої праці.

P.S.

Заради справедливості слід вказати, що як антирабічний препарат прямої дії у 2013 році тестувався на мишах засіб Lipofectamine® 2000, трансфекційний реагент бренду Invitrogen (одна з торгових марок корпорації Thermo Fisher). Такі засоби призначені для генно-інженерних маніпуляцій з клітинами людини і

тварин й рідко розглядаються як терапевтичні агенти. Автори повідомили про успіх. Lipofectamine® 2000 — катіонну ліпосому, котра забезпечує високу ефективність трансфекції та підвищує життєздатність клітин, — застосовували інтрацеребрально. Крім того, речовина вирізняється токсичністю та високою вартістю. Тож шансів на те, що колись цей оптимістичний дослід трансформується в розробку ефективного й безпечного препарату для етіотропної терапії сказу, мабуть, ще менше, ніж у пацієнтів, які отримують лікування за «Мілуокським протоколом». Підготувала Любомира ПРОТАСЮК, спеціально для «ВЗ»

ЦІЛІ НАВЕДЕНО Хоча вакцина проти сказу була вперше розроблена ще в середині XIX століття, учені досі не могли пояснити, як рабівірус може спричиняти агресивну поведінку у тварин, зокрема у собак, що відповідальні, згідно з даними ВООЗ, приблизно за 99% усіх випадків передачі рабіінфекції людині. Утім, є надія, що невдовзі буде розроблено препарат для етіотропного лікування сказу: наприкінці 2017 року були опубліковані результати перших експериментів, які продемонстрували механізм специфічних змін у поведінці ссавців із цією інфекцією. Американські вчені, нарешті, розгадали, як вірус сказу кардинально змінює поведінку своєї жертви, аби вона надалі допомагала поширювати хворобу, котра щорічно вбиває близько 59 тис. осіб. Отже, невелика частина вірусу сказу може пов’язувати і блокувати певні рецептори в головному мозку, які відіграють вирішальну роль у регулюванні поведінки ссавців. Це порушує комунікацію нейронів й обумовлює ту саму «шалену» поведінку, котра надалі сприяє поширенню збудників. Така поведінка жертв — в інтересах вірусу, оскільки збільшує шанси на зараження інших тварин. Автори нової роботи, фахівці в галузі ветеринарної мікробіології з Університету Аляски Фербенкс, сподіваються, що відкриття допоможуть іншим вченим подолати це захворювання. «Вірус сказу має тільки п’ять генів, тобто дуже мало інформації. У собак — понад 20 тис. генів, деякі з них регулюють складні імунну та нервову системи. Однак цей «примітивний» вірус може повністю перепрограмувати поведінку собаки: тварина втрачає страх, стає агресивною і кусає всіх навколо, що й дає змогу вірусу поширюватися через слину. Багато інфекційних агентів змінює поведінку свого хазяїна, але ніхто не знав, як вони це роблять. Наше дослідження вперше детально описує молекулярний механізм вказаних взаємодій», — заявили дослідники. Їх робота була нелегкою — вивчення поведінки рабівіруса в мозку проблематичне: збудник сказу не змінює його фізично в достатній мірі. Як правило, спостерігається запалення, але це неспецифічний ознака. У дослідженнях, проведених у 80-90-ті роки минулого століття, вивчали, як вірус сказу зв’язується і взаємодіє з конкретними рецепторами м’язів. Тоді з’ясувалося, що глікопротеїн оболонки вірусу може зв’язуватися з нікотиновими ацетилхоліновими рецепторами, а це впливає на процес м’язових скорочень. Далі вірус потрапляє у м’язові та нервові клітини, де він реплікується і прямує вже в нерви, а звідти — у мозок. Інші дос­ лідження також ідентифікували у глікопротеїні вірусу ланцюжок амінокислот, практично ідентичний амінокислотній послідовності зміїної отрути, котра теж інгібує нікотинові ацетилхолінові рецептори. Таким чином, команді з Аляски стала відома одна з мішеней — нікотинові ацетилхолінові рецептори. Їх експерименти на тваринних моделях змогли продемонструвати, що на ранніх стадіях інфекції віріони накопичуються в проміжках між клітинами мозку, а потім приєднуються до відповідних рецепторів, порушуючи комунікацію нейронів з усіма відомими драматичними наслідками.

23

РЕТРОСПЕКТИВА

ЕПІДЕМІЇ ПІД КОНТРОЛЕМ? Для України, котра героїчно бореться з епідеміями то кору, то дифтерії, поняття біобезпеки пов’язане не з біотероризмом, а швидше з недбальством у системі охорони здоров’я. Світ же не на жарт стурбований останніми подіями: Національний інститут охорони здоров’я США (NIH) наприкінці 2017 року зняв мораторій, що забороняв фінансування робіт із модифікацій пандемічних вірусів. Вашингтон схвалив забезпечення відповідних лабораторних досліджень. Рішення супердержави запустило бурхливу полеміку в наукових колах і розділило вчених на два табори.

На випередження Чимало експертів схвалюють цю резолюцію, адже, на їх думку, вищенаведений мораторій поховав багато життєво важливих досліджень, що «допомагають вченим краще зрозуміти, як поширюються небезпечні організми, та виконують величну місію зі спинення епідемії». (Тут цитуються слова Тома Фрідена, директора Центру з контро­ лю і профілактики захворювань (CDC), установи, як стане зрозуміло згодом, зовсім небездоганної.) Цікаві та безстрашні вірусологи з нетерпінням чекають на повторне відкриття «забанених» дос­ліджень. Зокрема, найближчим часом мають відновити експерименти зі збудниками трьох захворювань: грипу, тяжкого гострого респіраторного синдрому (ТГРС, SARS) і близькосхідного коронавірусного респіраторного синдрому (БВРС, MERS). Ті, хто вітає відновлення цих вибухонебезпечних проектів, виправдовують свою радість тим, що фінансування подібних досліджень дасть змогу вченим збагнути природу цих вірусів і розробити методи протидії ще до початку епідемій. Ці альтруїстичні наміри підтверджує у своїй заяві директор NIH Френсіс Коллінз: «Важливо досконально вивчити збудників інфекцій, щоб розробити ефективні відповідні стратегії на швидко мутуючі патогени, які загрожують здоров’ю населення». Правда, «вивчати» і «модифікувати» — поняття не тотожні.

Людський фактор Проведення вказаних експериментів усе ж дуже хвилює, адже, «граючись у бога», епідемію набагато простіше спричинити, аніж зупинити чи запобігти їй. Багато вчених стривожені потужністю новітньої біологічної зброї, над якою досить легко втратити контроль. Аргументи противників зняття мораторію також справедливі та логічні. Як приклад вони наводять цілком вірогідний розвиток подій із вірусом лихоманки Ебола. Зараз він передаєть-

ся тільки через прямий контакт з інфікованими біологічними рідинами, але одна необережна генетична модифікація — і збудник отримає чудову можливість поширюватися ще й повітряно-крап­линним шляхом. Після відміни мораторію такий сюжет цілком допустимий не у sci-fi серіалі, а в реальності. Дійсно, якщо мова йде про генетичне маніпулювання вірусами, то будь-яка необережна вставка коду (а в багатьох випадках важко передбачити всі ефекти трансмісії) зробить їх заразнішими або навіть смертоноснішими. А поширювати їх можуть не тільки біотерористи — із цим завданням чудово впораються й співробітники лабораторій. Поки прихильники генетичних маніпуляцій з небезпечними вірусами розповідають про чудове та безпечне майбутнє, їх противники нагадують їм про реальні помилки, допущені в не такому вже далекому минулому, а такі докази набагато вагоміші. Насправді мораторій 2014 року було введено не без підстав: тоді 75 (інші джерела наводять цифру 86) співробітників CDC випадково заразилися сибіркою через те, що порушили протокол поводження з Bacillus anthracis. Приблизно в той самий час набув розголосу інший казус: на території університетського містечка в Бетесді (штат Мериленд) у картонній коробці, яка стояла у звичайнісінькому холодильнику, були виявлені флакони з вірусом віспи. На щастя (і на подив скептиків), ніхто тоді не заразився. Але нагадаємо, що офіційно цей екстремально контагіозний вірус має зберігатися тільки у двох сховищах: у лабораторії CDC в Атланті й Національному дослідницькому центрі вірусології та біотехнології в Новосибірську. Згадана історія підводить до іншої проблеми — абсолютної секретності таких досліджень (саме про неї й турбуються послідовники теорії змови). Утім, таємнича атмосфера бентежить не тільки конспірологів, адже за демократичними стандартами суспільство має бути в курсі подіб­них «досліджень». Але,

ГАЗЕТА ВИХОДИТЬ ІЗ 1990 РОКУ

08198 60965 86181

ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ Й ОРГАНІЗАЦІЙ

ІНДЕКС ПІЛЬГОВИЙ ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ

СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: ПРОФСПІЛКА ПРАЦІВНИКІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ТОВ «РЕДАКЦІЯ ГАЗЕТИ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №22709-12609ПР від 30 травня 2017 року

24

НА ЗАХИСТІ ІНТЕРЕСІВ ЛІКАРІВ

як усі чудово усвідомлюють, — не буде. Проте функціонери обіцяють «взяти до уваги колишні помилки», клянуться їх не повторювати та бути на сторожі. А Семюел Стенлі, Голова Національної наукової консультативної ради з біобезпеки (NSABB), навіть заявив, що... найголовніший біотерорист — це природа, тому «потрібно щось терміново вирішувати».

Інфекційні першоджерела Насправді у словах чиновника є дещиця істини: природа може творити, а може і вбивати. Але саме дещиця, бо, коли мова йде про біотероризм, то природа дає людям лише матеріал, аби вбивати інших в «оптових» масштабах. Історія біотероризму із застосуванням інфекційних агентів налічує тисячоліття. Цей мілітаристично-біологічний напрямок не настільки тісно пов’язаний з науковим прогресом, як видається на перший погляд. Першою біозброєю стала Yersinia pestis: за деякими джерелами, ще до нашої ери конфліктуючі сторони (в Ізраїлі, Єгипті, Ассирії) посилали до сусідів худобу, заражену чумою. Ассірійці також отруювали джерела питної води своїх ворогів ріжками (Claviceps purpurea). Через століття «цивілізовані» греки додумалися змащувати стріли перегноєм, а деякі лучники вмочували вістря в трупи, що розкладалися. Римляни у війні за Карфаген завалювали ворожі поля та джерела води трупами тварин. Чума все ж стала і першою, і найпопулярнішою (і найактуальнішою). В 1346 році під час осади майже неприступного морського порту Кафи (нині Феодосія), який контролювали генуезці, від епідемії чуми постраждали татари. Утім, вони обернули своє лихо на користь — закидали місто трупами хворих й тим самим ініціювали епідемію у ворожому таборі, яка змусила війська генуезців відступити та забезпечила татарам перемогу. Цей випадок записав в 1349-му італійський нотаріус Габріель де Муссіс: італійці, що втекли із Кафи, принесли чуму в Європу і запустили другу

*

на континенті пандемію. Потім воєначальники середньовіччя часто користувалися цим «татарським лайфхаком», перетворюючи жертв різноманітних інфекційних захворювань на зброю. Утім, біотероризм минулого розвивався не тільки шляхом плагіату: задокументовано низку інших епідеміологічних «винаходів»: 1495 рік: іспанці підмішували кров хворих на лепру у вино, щоб продавати його в Неаполі своїм ворогам французам; 1763 рік: командувач британськими військами в Північній Америці сер Джефрі Амхерст придумав поширювати ковдри з вірусом віспи (ними вкривалися хворі) серед «негостинних» племен імунологічно наївних корінних американців; 1797 рік: Наполеон звелів наповнити рівнини навколо італійського міста Мантуї водою з метою поширення малярії; 1863 рік: під час Громадянської війни у США конфедерати продавали одяг померлих від жовтої лихоманки військам Союзу; I світова війна: німецькі та французькі війська використовують одне проти одного збудників сапу і сибірки; II світова війна: японці намагаються перемогти за допомогою вірусів чуми, сибірки та інших захворювань. Цей досвід, хай і не дуже вдалий, «надихнув» військових з інших країн розпочати роботу над програмами з виготовлення біологічної зброї.

Найкращі кандидати Найчастіше використовуваними та найперспективнішими інфекційними агентами для створення біологічної зброї на сьогодні вважають: бактерії: Bacillus anthracis (сибірка), Francisella tularensis (туляремія), Yersinia pestis (чума), а також ботулічний токсин; віруси: віспи, геморагічних лихоманок. Нещодавно із цього переліку вилучили Brucella spp. (бруцельоз), Vibrio cholerae (холера), Burkholderia pseudomallei (меліоїдоз), Coxiella burnetti (ку-гарячка) разом зі стафілококовим ентеротоксином і мікотоксинами.

Непевні висновки Як бачимо, проблема біотероризму полягає не в природі, і навіть не у вірусах чи бакте­ріях — вона у людській сутності. І нехай історія біотероризму містить занадто мало доведених та безаперечних фактів, аби робити якісь прогнози відносно наслідків відміни мораторію, себе ми все-таки знаємо. Тому передбачити їх можемо вже зараз.

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»............. ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор..............МАРИНА БУРМАКА

* ТОВАРНИЙ ЗНАК ЗА ЛІЦЕНЗІЄЮ

ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» АДРЕСА: 04210, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корп. 1 ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м. Київ, а/с 138 ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: vz@vz.kiev.ua

Спеціальний кореспондент......................СВІТЛАНА ТЕРНОВА Випусковий редактор..............ІРИНА ХОМЧУК Редактор відділу оперативної інформації...............................ТЕТЯНА КОЛІСНИК Дизайн та верстка................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ

Підготувала Любомира ПРОТАСЮК, спеціально для «ВЗ»

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Матеріали, що публікуються на правах реклами Друк офсетний. Умовних друк. арк. 2.

Загальний наклад 20 000 Замовлення №0510304 Віддруковано у ДВ «Преса України»: 03048, м. Київ, проспект Перемоги, буд. 50.

Літературне редагування та коректура..............................ЛАРИСА БОБРУЄНКО Відділ реклами....................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

Виходить один раз на два тижні у п’ятницю

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua