Ваше здоров'я № 11-12

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

№11-12 (1400-1401) 24.03.2017

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

WWW.VZ.KIEV.UA

НОВИЙ ТАБЕЛЬ ОСНАЩЕННЯ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ: РЯТУЙТЕ(СЯ) ЯК МОЖЕТЕ?

МОЗ України представило новий «генплан» реконст­ рукції первинної ланки — проектний пакет документів, що визначають порядок надання ПМД, завдання сімейного лікаря, вимоги до його оснащення тощо. За логікою, це односпрямовані вектори, і кут розбіжностей між ними може посадити сімейного лікаря на шпагат. З одного боку його зобов’язують «закрити» 80% проблем пацієнтів, з СТОР. іншого — «озброюють» мінімумом.

8

НОВИНИ ЧОГО ОЧІКУВАТИ УКРАЇНЦЯМ ВІД РЕФОРМАТОРСЬКОГО ЗАКОНУ РЕГУЛЯЦІЯ ТЕРМІНІВ ПОСТАВКИ ПРЕПАРАТІВ — ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ МОЗ

РЕФОРМИ З ЕФЕКТОМ ПЛАЦЕБО

Концепцію розвитку системи громадського здоров’я (ГЗ) заплановано реалізувати протягом 2017-2020 років, але її автори чомусь поділяють очікувані результати на такі, що настануть унаслідок реалізації самої Концепції ГЗ, та на… результати «розвитку системи громадського здоров’я». Концепція ГЗ діятиме сама по собі, а система громадського здоров’я розвиватиметьСТОР. ся окремо?

6

«ЗРІВНЯЛІВКА» І НЕДОФІНАНСУВАННЯ — ГОЛОВНІ ВОРОГИ МЕДИЧНОЇ ГАЛУЗІ

МЕНЕДЖМЕНТ ЯКОСТІ — РЯТУВАЛЬНЕ КОЛО ДЛЯ ЛІКАРЯ

ЗАСТУПНИК ДИРЕКТОРА ДЕРЖАВНОГО ЕКСПЕРТНОГО ЦЕНТРУ МОЗ УКРАЇНИ НАТАЛЯ ШОЛОЙКО ТА ЇЇ РОДИНА ОПИНИЛИСЯ В ЦЕНТРІ СКАНДАЛУ З ВІДМИВАННЯ ГРОШЕЙ

10

2-5 СТОР.

Головна мета будь-якого лікувального закладу — забезпечення максимально високого рівня якості медичної допомоги. А оцінити його можна лише за допомогою системи менеджменту якості, який в охороні здоров’я розвинених країн має універсальний, тобто стандартизований характер. Більше того, досвід таких держав свідчить: без впровадження цієї системи про розвиток галузі годі й мріяти. СТОР.

У ЛІКУВАННІ РАКУ ВСЕ ЗВИЧНЕ І ЛОГІЧНЕ ВИЯВЛЯЄТЬСЯ МАРНИМ «Рак — «найхитріше» захворювання. Це пастка вузького погляду на проблему. В недалекому майбутньому рак «викине» лікарів із системи, перехит­ рить, обіграє…» — застерігає Рафаель Роселль, найкращий, згідно СТОР. з незалежною оцінкою The Lancet, у Європі фахівець з раку легень.

20

НОВИНИ ГРОМ А ДСЬК Е ОБГОВОРЕННЯ

ЗМІНИ

ЧОГО ОЧІКУВАТИ УКРАЇНЦЯМ ВІД РЕФОРМАТОРСЬКОГО ЗАКОНУ М іністерство охорони здоров’я 16 березня винесло на гро­ мадське обговорення проект Закону «Про державні фінансові га­ рантії надання медичних послуг та лікарських засобів», який визначає гарантії держави щодо фінансуван­ ня надання застрахованим особам необхідних медичних послуг та лі­ карських засобів за рахунок коштів державного солідарного медичного страхування. Законопроект розроб­ лено з метою реалізації Концепції реформи фінансування системи охорони здоров’я, затвердженої роз­ порядженням КМУ від 30.11.2016 р. №1013-р. МОЗ називає цей документ «першим і головним законом медич­ ної реформи, що встановлює єдині для всіх правила» і дає відповідь на запитання, як працюватиме система охорони здоров’я, як гроші «підуть за пацієнтом» та як розподілятимуться страхові внески громадян.

Суть законопроекту МОЗ пропонує впровадження двох страхових пакетів. Перший — мі­ німальний, який повністю оплачу­ ватиме держава. До нього увійдуть екстрена, первинна (на рівні сімей­ ного лікаря, терапевта і педіатра) та паліативна (підтримання невиліков­ них хворих) допомога. Такі страхов­ ки вже в другій половині 2017 року видадуть усім без винятку україн­ цям та іноземцям, які постійно про­ живають на території нашої країни й потребують соціальної підтримки. У рамках мінімального пакету гро­ мадянам будуть доступні всі про­ цедури, які призначить лікар, — від аналізів до лікування. У 2017-му за кожного пацієнта, що підписав дек­ ларацію, лікарям платитимуть за єдиним тарифом — у середньому 210 грн. Окремим пунктом медич­ ним працівникам заборонено під будь-яким приводом вимагати в па­ цієнтів гроші «мимо каси». У страховий пакет другого типу увійдуть вторинна допомога (вузь­

ких фахівців) і лікування в устано­ вах національного рівня. Його обіця­ ють запустити до 2020 року. Правда, у цьому випадку всі витрати держава на себе брати вже не буде, оскільки передбачена співоплата: частину коштів має вносити сам пацієнт. У якому співвідношенні держава і ря­ дові українці оплачуватимуть таке, м’яко кажучи, недешеве лікування, у законопроекті не говориться. Цей нюанс повинен окремо опрацювати Кабмін. Для вказаного пакету вар­ тість медпослуг буде вже іншою. Так звані тарифи спільної оплати також має розробити Уряд. МОЗ пропонує кілька способів зменшення співоплати: профілактика — вчасно звер­ татися до сімейного лікаря та ви­ конувати всі його рекомендації. У цьому випадку звернення, а отже, і співоплата за ліки та спеціалізовані процедури будуть мінімальними; адресна допомога, яку отриму­ ватимуть соціально незахищені ро­ дини на покриття співоплати через окремі соціальні програми; придбання додаткового по­ лісу добровільного медичного страхування. У МОЗ переконані, що прозора та чесна система національного страхування надасть можливість приватним страховим компаніям максимально здешевити поліси доб­ровільного медичного страху­ вання і збільшити їх доступність для громадян.

Як громадяни платитимуть? У МОЗ переконують — ніяк, оскіль­ ки українці вже сплачують страхові внески через загальні податки. При­ міром, у 2016 році кожен громадянин віддав на медицину через податки у середньому 1764 грн (і на первинну, і на вторинну допомогу). Це і є стра­ ховий внесок. Страхові виплати ме­ дичним установам за громадян здій­ снюватиме єдиний національний страховик — Національна служба

здоров’я України, яка оплачуватиме закладам охорони здоров’я надання медичних послуг конкретній люди­ ні, незалежно від їх форми власності (державної, комунальної чи приват­ ної). Послуги та ліки, що не входять до державного гарантованого паке­ ту (естетична медицина чи медика­ менти, яких немає в доказовій базі та протоколах лікування), українці оплачуватимуть за своїм бажан­ ням і самостійно. Так само з власної кишені громадяни покриватимуть вартість звернень до фахівців без на­ правлення сімейного лікаря. Паралельно МОЗ хоче законо­ давчо прописати, за що в медицині платитиме держава, а що «повісять» на місцеві бюджети. У розроблених Міністерством правках до Бюджет­ ного кодексу зазначено: з державної казни фінансуватимуть первинну допомогу (сімейних лікарів) та про­ грами громадського здоров’я (ліку­ вання туберкульозу, онкологічних, серцево-судинних захворювань, ВІЛінфекції/СНІДу). З місцевих бюд­ жетів пропонується зняти первин­ ну допомогу, але додати витрати на розвиток комунальних установ, що надають такі послуги. На практиці «розвиток» поліклінік, амбулаторій, фельдшерських пунктів — це також оплата комунальних послуг і ремон­ ти. Держава візьме на себе лише час­ тину витрат, які будуть закладені в медичні субвенції, що виділяються регіонам. Самі субвенції, які зараз розраховуються за кількістю насе­ лення в тому чи іншому краї, про­ понується виділяти, виходячи з чи­ сельності укладених з громадянами договорів про медобслуговування. «Це унеможливить дискриміна­ цію, скажімо, трудових мігрантів, які не прописані в певному населе­ ному пункті, але постійно там жи­ вуть», — зазначено в пояснювальній записці до законопроекту.

С

2

За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

!

між центральними органами виконавчої вла­ ди України, які забезпечують формування та реалізують державну політику у сфері охоро­ ни здоров’я, і відповідною спеціалізованою організацією, що здійснює закупівлі», — заз­ начено в тексті законопроекту. Згідно із ним, зміни в договори з міжнародними організа­ ціями повинні бути внесені Міністерством охорони здоров’я протягом трьох місяців з дня набрання чинності Законом. За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

За матеріалами «Урядового порталу»

За матеріалами UBR.ua та офіційного веб-сайту МОЗ України

РЕГУЛЯЦІЯ ТЕРМІНІВ ПОСТАВКИ ПРЕПАРАТІВ — ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ МОЗ ного призначення, що закуповуються через міжнародні організації. Відповідно до них, термін придатності лікарських засобів, котрі ввозяться на територію України, повинен ста­ новити не менше, ніж дві третини від терміну придатності, зазначеного виробником, якщо цей строк менше року. Коли ж виробник ви­ значив термін придатності лікарського засо­ бу у понад рік, то такий лікарський засіб має ввозитися на територію України з терміном придатності не менше ніж 12 місяців. «Ви­ значений цією частиною строк придатності є обов’язковою умовою угоди про закупівлі

К

абмін прийняв Постанову «Про внесення змін до деяких поста­ нов Кабінету Міністрів України». МОЗ України вважає, що це дасть змогу оновити Національний перелік основних лікарських засобів. У Постанові зазна­ чається: ліки, внесені до Нацпереліку, за­ куповуватимуться за кошти державного та місцевих бюджетів. Також документом передбачено, що за умови придбання 100% необхідного обсягу ліків, включе­ них до Нацпереліку, замовники зможуть закуповувати лікарські засоби, зареєстро­ вані в Україні та не включені до нього. При цьому перевагу надаватимуть лікам, які входять до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я. Аби жоден пацієнт не залишився без тих ліків, які він отримує за державний кошт, передбачено перехідний період. Протягом нього паралельно з новим Нац­п ереліком проводитимуться держ­ закупівлі через міжнародні організації, а також за кошти місцевих бюджетів. Крім того, Нацперелік щорічно допо­ внюватимуть новими лікарськими за­ собами. «Наша мета на сьогодні — га­ рантувати 100% забезпечення потреби в ліках, які внесені до Національного переліку лікарських засобів, на госпі­ тальному етапі, а також на амбулатор­ ному — за програмою реімбурсації», — повідомляють у МОЗ.

КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ ЗАТВЕРДИВ ПОРЯДОК ТА УМОВИ НАДАННЯ СУБВЕНЦІЇ МІСЦЕВИМ БЮДЖЕТАМ НА ВІДШКОДУВАННЯ ВАРТОСТІ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ 2-ГО ТИПУ, БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ ТА СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ. У 2017 РОЦІ НА РЕІМБУРСАЦІЮ ЦИХ ЛІКІВ З БЮДЖЕТУ ВИДІЛЕНО 500 МЛН ГРН. ПАЦІЄНТАМ, ДЛЯ ТОГО ЩОБ ОТРИМАТИ ЦІ ПРЕПАРАТИ ЗА ПРОГРАМОЮ РЕІМБУРСАЦІЇ, ПОТРІБНО БУДЕ ЗВЕРНУТИСЯ ДО ЛІКАРЯ ПО РЕЦЕПТ ІЗ ЗАЗНАЧЕННЯМ ДІЮЧОЇ РЕЧОВИНИ, ПРИЙТИ ДО АПТЕКИ Й «ОБМІНЯТИ» ЙОГО НА ЛІКИ.

Д ЕРЖ А ВНІ ЗА К У ПІВ ЛІ

кандал навколо міжнародних закупі­ вель ліків не вщухає. Яким чином за державні кошти були придбані та на­ дійшли в українські клініки препарати з три­ місячним терміном придатності? Поки обу­ рені пацієнти шукають винних, стартували міжнародні закупівлі ліків на наступний рік. Аби унеможливити повторення ситуації, Голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Ольга Богомолець зареєструвала поправки до Закону «Про лікарські засоби», які стосуються термінів придатності та поставки ліків і виробів медич­

Національний перелік ліків буде оновлено

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

24 березня 2017 року

ФІН А НС ОВЕ ПИ ТА ННЯ

ЗЛОЧИН

РАХУНКОВА ПАЛАТА: УРЯД І МОЗ БЕЗДІЯЛЬНІСТЮ ЗНИЩУЮТЬ ІНСТИТУТИ НАМНУ Р ахункова палата рекомендувала Кабінету Міністрів України припинити практику постійного скорочення обсягів фінансування Національної академії медичних наук України та дійшла висновку, що керівництво інститутів НАМНУ не надто сумлінно ставиться до своєї роботи. «Унаслідок руйнування через постійне недофінансування системи високоспеціалізованої медичної допомоги, яку надають переважно установи академії, можуть бути втрачені відповідна клінічна база та фахівці», — йдеться у рішенні Рахункової палати за результатами аудиту ефективності використання коштів держбюджету, виділених НАМНУ на наукову діяльність і надання високоспеціалізованої медичної допомоги. У документі також наголошується, що у 2016-2017 роках обсяг коштів на надання високоспеціалізованої медичної допомоги установами академії знизився порівняно

з 2013 роком на 8,1 і 17,5% відповідно. При цьому 70% цих коштів було спрямовано на оплату комунальних послуг і праці медиків. А от загальну пот­ребу установ НАМНУ на придбання медикаментів, матеріалів для лабораторних і діаг­ ностичних дос­л іджень за кошти держбюджету у 2015 році було забезпечено лише на 26,2%, у 2016му — на 25,7%. Через це згадані витрати перекладалися на плечі пацієнтів. Рахункова палата виявила і низку недоліків та порушень законодавства в організації, координації й виконанні фундаментальних і прикладних наукових досліджень та науково-технічних розробок. Згідно з її висновками, НАМНУ не забезпечила належного визначення найважливіших наукових проблем, планування досліджень і контролю за їх здійсненням. «Академія зосередила свою діяльність переважно на адміністративних питаннях науко-

вих установ: обранні директорів і складу вчених рад, затвердженні статутів закладів і звітів про їх діяльність, внесенні змін в умови оплати праці, присвоєнні почесних звань і нагородженні працівників», — зазначається в документі. Крім того, через неналежні управлінські рішення НАМНУ не за призначенням використала кошти, виділені на реалізацію низки державних програм, а також не вирішила питання введення в експлуатацію придбаного у 2011-2013 роках обладнання. У Рахунковій палаті наголошують, що звіти про проведення аудиту й відповідні рекомендації неодноразово надавалися Кабінету Міністрів, Міністерст­ву охорони здоров’я, Міністерству фінансів і НАМНУ, проте ні Уряд, ні згадані відомства не вжили дієвих заходів для усунення проблем.

«ЗРІВНЯЛІВКА» І НЕДОФІНАНСУВАННЯ — ГОЛОВНІ ВОРОГИ МЕДИЧНОЇ ГАЛУЗІ

П

!

ники, сторожі тощо. Через брак коштів трапляються випадки обмеження й скасування доплат і надбавок стимулюючого характеру, відправлення у відпустки без збереження заробітної плати, впровадження в закладах охорони здоров’я режиму неповної зайнятості, скорочення осіб пенсійного віку, збільшення навантаження на медпрацівників і обслуговуючий персонал», — говориться у зверненні Профспілки до О. Богомолець. Ще одна проблема, у вирішенні якої Профспілка просить посприяти Голову профільного Комітету, — катастрофічне недофінансування науково-дослідних інститутів Національної академії медичних наук України, оскільки в цьому році вони забезпечені коштами в середньому на 47% від потреби. «Як наслідок, скорочено посади науковців, відбуваються масові переведення наукових працівників на неповний робочий день, надання відпусток без збереження заробітної плати. За рахунок реалізації заходів щодо оптимізації ліжкового фонду клінік скоро-

Л

ікар-онколог, кандидат медичних наук, народний депутат, член Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Костянтин Яриніч стверджує, що наукові дослідження в галузі онкології фінансуються за залишковим принципом, тому потенціал українських вчених не до кінця реалізований. «У нас є Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького НАН України, який займається експериментальною онкологією. Відверто можу сказати: його вчені далеко просунулися в частині онкологічної експериментальної медицини в Україні. Розроблені ними таргетні препарати сертифіковані й поширені по всьому світу, — говорить К. Яриніч.

— Проте напрацювання Інституту здебільшого теоретичні. Ці дослідницькі роботи, які проводяться в Україні, потім стають частиною світових досліджень. Єдиний прикрий момент — українська наука фінансується за залишковим принципом, тому її потенціал повністю не використовується».

За матеріалами офіційного сайту Рахункової палати

МЕ Д ИЧНИЙ Н А БАТ

рофесійна спілка працівників охорони здоров’я України звернулася до Голови Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Ольги Богомолець з приводу «зрівнялівки» в оплаті праці медиків: після підвищення мінімальної заробітної плати до 3200 грн лікар та медсестра отримують фактично однакові кошти. Сьогодні цю проблему не вирішує навіть збільшення субвенції з державного бюд­жету. «Моніторинг, проведений Профспілкою 24 січня та 14 лютого, свідчить про масові факти «зрівнялівки» в оплаті роботи працівників галузі. Практично у всіх областях лікарям без кваліфікаційної категорії та стажу роботи, більшості медичних сестер навіть зі стажем роботи до 10 років, професіоналам з вищою немедичною освітою (економістам, бухгалтерам, юристам, інженерам, технологам тощо) у січні нараховано заробітну плату в розмірі мінімальної — 3200 грн. Таку саму, та навіть більшу, зарплату отримали молодші медичні сестри (санітарки), прибираль-

Дослідження з онкології фінансуються за залишковим принципом

чено близько 40% посад, залишено мінімальну штатну кількість лікарів і середнього медичного персоналу. Проте ці заходи не дали суттєвих результатів щодо економії коштів, а тільки ускладнили надання високоспеціалізованої медичної допомоги населенню», — розповідають про наслідки недофінансування представники Профспілки у зверненні. Професійна спілка працівників охорони здоров’я України закликає О. Богомолець ініціювати зміни до Закону України «Про Державний бюджет України на 2017 рік» та рекомендувати Кабміну внести зміни до Постанови від 30.08.2002 р. №1298 щодо збільшення тарифних розрядів на 2 позиції для відновлення міжпосадових (міжкваліфікаційних) співвідношень в оплаті праці лікарів, сестер медичних і професіоналів з вищою немедичною освітою. За матеріалами офіційного сайту Професійної спілки працівників охорони здоров’я України

За матеріалами ІА «УНН»

Запити ЗМІ щодо нової держпрограми з онкології ігноруються

У

лютому МОЗ заявило, що робоча група взялася за розробку проекту Загальнодержавної прог­ рами боротьби з онкологічними зах­ ворюваннями на 2017-2021 роки, яку, ймовірно, буде прийнято лише у 2018 році, оскільки вона розрахована на бюд­ жетне фінансування, а бюджет на 2017 рік зат­в ерджений ще у грудні 2016-го.

9 лютого 2017 року журналісти направили до МОЗ інформаційний запит, у якому попросили роз’яснити ключові аспекти проекту цієї Програми, а саме: хто входить до складу робочої групи, де можна ознайомитися з текстом проекту або його напрацюваннями на сьогодні, коли відбудеться найближче засідання робочої групи і чи буде воно відкритим для ЗМІ. Відповідей громадськість не може отримати вже більше місяця, оскільки Міністерство ігнорує інформаційний запит журналістів. За матеріалами ІА «УНН»

НА САЙТІ НАЦІОНАЛЬНОГО ІНСТИТУТУ РАКУ ДЛЯ ГРОМАДСЬКОГО ОБГОВОРЕННЯ РОЗМІЩЕНО ПРОЕКТ КОНЦЕПЦІЇ ЗАГАЛЬНОДЕРЖАВНОЇ ПРОГРАМИ БОРОТЬБИ З ОНКОЛОГІЧНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ НА 2017-2021 РОКИ. НЕЗВАЖАЮЧИ НА ТЕ ЩО В ПОПЕРЕДНІЙ КОНЦЕПЦЇЇ НА 2007-2016 РОКИ ЙДЕТЬСЯ ПРО ПОСТІЙНЕ ЗРОСТАННЯ ЗАХВОРЮВАНОСТІ НА РАК ТА СМЕРТНОСТІ ВІД НЬОГО, У ПРОЕКТІ ТАКОГО САМОГО ДОКУМЕНТА НА НАСТУПНІ 5 РОКІВ ПОКАЗНИКИ НЕ ЗМІНИЛИСЯ. ТАК, У МІНІСТЕРСТВІ ПЕРЕКОНАНІ, ЩО ЯК У 2006-МУ, ТАК І У 2017-МУ В УКРАЇНІ ЩОРОКУ ПОМИРАЮТЬ МАЙЖЕ 90 ТИС. ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ, 35% З ЯКИХ — ОСОБИ ПРАЦЕЗДАТНОГО ВІКУ. АЛЕ НАЦІОНАЛЬНИЙ КАНЦЕР-РЕЄСТР УКРАЇНИ НЕ ПІДВЕРДЖУЄ ТАКОЇ СТАЛОСТІ ЦИФР. За матеріалами ІА «УНН»

3

НОВИНИ СПІВПРА Ц Я

УГОД А

МЕДИКИ ТА ЕКСПЕРТИ НАПОЛЯГАЮТЬ НА РЕФОРМУВАННІ СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

Н

аціональна академія медич­ них наук України 10 березня підписала Меморандум про співпрацю з ВГО «Український союз промисловців та підприємців» (УСПП), Об’єднанням організацій роботодавців України (ООРУ), Лі­ гою страхових організацій Украї­ ни (ЛСОУ) та ГО «Українська асо­ ціація сприяння охороні здоров’я населення» (УАСОЗН), які наголо­ шують на необхідності прийнят­ тя комплексної стратегії у сфері охорони здоров’я. Свої пропозиції підписанти виклали у зверненні, яке буде направлено до Президен­ та, Парламенту й Уряду. «Медична сфера в Україні потребує комплекс­ ного підходу та інноваційних рі­ шень, котрі дали б змогу здійснити ефективну реформу галузі», — на­ голосив Президент НАМН України академік В. Цимбалюк. На ду мк у експертів, Націо­ нальна стратегія має визначити пріоритетні першочергові заходи реформування медицини, адже за станом здоров’я громадян Україна посідає одне з найнижчих рейтин­ гових місць у європейському регі­ оні. За роки незалежності країна втратила понад 6,5 млн грома­

дян. Висока смертність унаслідок захворювань, зменшення наро­ джуваності, відсутність якісної та доступної медицини й далі по­ гіршують демографічну ситуацію. Зокрема в у мовах дефіцит у держбюджету та низької плато­ спроможності населення пропо­ нується ввести соціально-стра­ хову модель з багатоканальною системою фінансування. Експер­ ти переконані: Уряду слід подати відповідний проект Закону «Про обов’язкове соціальне медичне страхування», прийняття якого створить для громадян умови рів­ ності, доступності та справедли­ вості під час отримання медичної допомоги. Окрім того, представники ме­ дичних інституцій і громадських організацій закликали МОЗ про­ вести ревізію діяльності медичних закладів, своєчасно реагувати на будь-які порушення права на отри­ мання медичних послуг. Учасники домовилися здійснювати спільний пошук шляхів комплексного ви­ рішення нагальних потреб сис­ теми охорони здоров’я та форму­ вати нові ефективні механізми її управління.

«Підписання Меморандуму про співробітництво між УСПП, ООРУ, НАМНУ, ЛСОУ та УАСОЗН є свід­ ченням того, що ми формалізуємо наше партнерство з твердими на­ мірами домогтися суттєвих пози­ тивних змін у процесі трансфор­ мації системи охорони здоров’я як сфери національної безпеки Украї­ ни», — засвідчив у своєму звернен­ ні до учасників засідання Голова УАСОЗН Святослав Ханенко. Підписанти пропонують запо­ чаткувати платформу сприяння національній стратегії охорони здоров’я України, метою і ключови­ ми завданнями якої є консолідація й узгодження зусиль усіх учасників процесу задля формування Націо­ нальної стратегії охорони здоров’я для визначення принципів, засад і змісту базових компонентів систе­ ми охорони здоров’я України від­ повідно до Цілей сталого розвитку ООН, рекомендацій ВООЗ, науково обґрунтованого досвіду провідних міжнародних практик та викликів, цілей і завдань, що стоять перед Україною. За матеріалами офіційного сайту НАМН України

ЧИЇ ІН Т ЕРЕСИ В ПРІОРИ Т Е Т І?

МІНІСТЕРСТВУ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ЗАГРОЖУЄ ПЕРЕВІРКА АНТИМОНОПОЛЬНОГО КОМІТЕТУ

Н

ародний депутат України Антон Кіссе направив до Антимонопольного комітету звернення з проханням перевірити, чи не створило Міністерство охорони здоров’я сприятливих монопольних умов для виробника препаратів для лікування гепатиту С на українському фармацевтичному ринку. «Нещодавно в. о. Міністра охорони здоров’я Уляна Супрун повідомила про скасування реєстрації генерика для лікування гепатиту С. Препарат, який залишився на ринку, належить американській фармацевтичній компанії — ініціатору скасування реєстрації та коштує у 5 разів до-

рожче. Причиною такого рішення У. Супрун назвала підписання мирової угоди між Урядом і фармкорпорацією», — аргументував свою позицію А. Кіссе. Реєстрація генеричних препаратів для лікування гепатиту С була скасована Уляною Супрун на вимогу американської фармкомпанії Gilead Sciences Inc. (детальніше про це «ВЗ» розповідала у матеріалі «У Міністерстві не знають, чи можна лікувати гепатит генериками» — №9-10 (1398-1399) від 10.03.2017 р.). «У корпоративних війнах фармвиробників влада повинна бути над процесом. У свою чергу

Кабмін підписує незрозумілі мирові угоди з фармацевтичними корпораціями та встановлює для них монопольні умови. І такі непрозорі рішення стосуються ліків, від яких залежить життя понад мільйона українців», — наголошує А. Кіссе. Але пред’явити позов та змусити винних відповідати за законом тому самому мільйону українців швидше за все не вдасться, адже всі угоди в нетрях міністерських кабінетів зберігаються під грифом «Цілком таємно». За матеріалами ІА «УНН»

Т РА НСП Л А Н ТОЛОГІЯ

РОЗРОБЛЕНО ІНСТРУКЦІЮ ДЛЯ РОБОТИ ТРАНСПЛАНТ-КООРДИНАТОРІВ

Н

е чекаючи ухвалення відповідного Закону, робоча група МОЗ підготувала інструкцію для роботи транс­ плант-координаторів. Як стверджує голов­ ний позаштатний спеціаліст Міністерства охорони здоров’я із трансплантології Олександр Ніконенко, відсутність транспланткоординаторів, в обов’язки яких входить крім лікувального процесу ще й розмова з родичами померлого, погіршує ситуацію, що склалася у галузі трансплантології в

4

Україні, оскільки підготовка таких спеціалістів у багатьох країнах, де діє презумпція незгоди, дає можливість у 90% випадків отримувати згоду на вилучення органів. «Закон, який ми прийняли в 1999 році, повністю передбачає презумпцію незгоди на взяття органів. Коли померла близька людина, родичам не до того, аби вирішувати долю інших людей, тому після прий­н яття Закону різко знизилася трупна трансплантація», — говорить О. Ніконенко.

За його словами, законопроект про трансплантацію, який пройшов перше читання і в який робоча група МОЗ внесла низку поправок, також передбачає презумпцію незгоди. Тому підготовка кваліфікованих трансплант-координаторів украй важлива для розвитку української трансплантології. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

Сімейних лікарів очікує нова система аналізу пацієнтів

М

іністерство охорони здоров’я України підписало угоду із Всесвітньою організацією сімейних лікарів (далі — WONCA) щодо ліцензійного використання у загальній практиці Міжнародної класифікації первинної медичної допомоги (ІСРС-2) замість Міжнародної класифікації хвороб десятого перегляду (МКХ-10). Відтепер українські лікарі офіційно долучаться до глобальної системи аналізу даних, якою користуються близько 250 тис. сімейних лікарів з усього світу. Система ICPC-2 дає змогу не лише кодувати причину кожного окремого звернення пацієнта до лікаря, а й класифікувати хвороби та їх симптоми. В основі класифікації — візит пацієнта до лікаря. Це базова одиниця обліку роботи сімейного лікаря, яка в ICPC-2 складається із трьох основних частин: причина звернення пацієнта до лікаря (найчастіше це скарги, консультації щодо підтримки здоров’я чи оцінка результатів аналізів); діагноз (як бачить проблему сімейний лікар); дії (що необхідно зробити в конкретній ситуації — направлення на додаткові обстеження чи до спеціалістів вторинної ланки). Порівняно з МКХ — діагностичною номенклатурою, яку первинно розробляли для класифікації причин смертності, ІСРС-2 дає підстави для кодування в умовах, коли неможливо встановити точний діагноз, має спрощену структуру, котру створювали для класифікації причин звернення та скарг пацієнта. Тоді як основною метою впровадження МКХ була зручність обробки кодів для формування статистики, систему ІСРС-2 розробили спеціально для електронного ведення медичних записів. Наразі МОЗ працює над створенням нормативно-правової бази для використання ІСРС-2 у системі охорони здоров’я України. Також триває процес розробки програмного забезпечення, яке максимально спростить роботу сімейних лікарів у частині ведення медичних записів пацієнтів і підготовки звітності. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

! ПРЕМ’ЄР-МІНІСТР ВОЛОДИМИР ГРОЙСМАН ЗАПЕВНЯЄ, ЩО ДЛЯ ВПРОВАДЖЕННЯ СТРАХОВОЇ МЕДИЦИНИ НЕ ПОТРІБНО ВВОДИТИ НОВІ ПОДАТКИ. «НАМ НЕ ПОТРІБНІ ДОДАТКОВІ ПОДАТКИ. МИ МОЖЕМО ЗМІНИТИ СИСТЕМУ ФІНАНСУВАННЯ І НАПРАВИТИ ЦІ КОШТИ НА СТРАХУВАННЯ КОЖНОГО УКРАЇНЦЯ», — СКАЗАВ ОЧІЛЬНИК УРЯДУ. За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

24 березня 2017 року

ГРА БУ НОК Д ЕРЖ А ВИ

ДЕ САНКЦІЇ?

ЗАСТУПНИК ДИРЕКТОРА ДЕРЖАВНОГО ЕКСПЕРТНОГО ЦЕНТРУ МОЗ УКРАЇНИ НАТАЛЯ ШОЛОЙКО ТА ЇЇ РОДИНА ОПИНИЛИСЯ В ЦЕНТРІ СКАНДАЛУ З ВІДМИВАННЯ ГРОШЕЙ

С

лужба безпеки України продовжує розслідувати справу про присвоєння державних коштів в особливо великих розмірах і відмивання грошей на виробництві інсуліну. Ключовими фігурантами є керівник заводу «Індар» Любов Вишневська та члени сім’ї Хейломського-Шолойко — кримінальна справа №761/43944/16-к за фактом привласнення бюджетних коштів в особливо великих розмірах і відмивання грошей посадовими особами ПрАТ «По виробництву інсулінів «Індар», 70,7% якого належить державі, зараз перебуває в суді. Слідчі СБУ встановили, що у 2012-2015 роках топ-менеджмент заводу «Індар» за змовою з іншими особами заволодів державними коштами, виділеними на виробництво і поставку лікарських засобів для лікувальних закладів України. Управлінці заводу та їх спільники створили механізм (у тому числі й використовуючи підроблені документи) із ввезення очищеної субстанції для виробництва інсуліну у вигляді неочищеної. Після цього, маніпулюючи документами, зловмисники формально проводили очистку зазначеної субстанції. Це дало змогу безпідставно завищити вартість готової субстанції для виробництва інсулінів до близько 700 тис. грн за 1 кг. Завдяки зазначеній схемі злочинцям вдалося заволодіти державними коштами в сумі понад 490 млн грн. Надалі вкрадені гроші були легалізовані через ланцюжок компаній з подальшим їх переведенням у готівку.

За даними слідства, у ланцюжок імпорту (крім виробника субстанції і заводу «Індар») також була включена фірма «МВВ Інструментс». Як встановили слідчі СБУ, засновником ТОВ «МВВ Інструментс» є батько першого заступника Голови Правління ПрАТ «По виробництву інсулінів «Індар» Олександра Хейломського і свекор заступника директора Державного експертного центру МОЗ України Наталії Шолойко — Борис Хейломський, а директором — Тетяна Хейломська, дочка Олександра Хейломського і Наталії Шолойко.

15 грудня 2016 року Шевченківський суд Києва задовольнив клопотання СБУ про доступ до документів, які знаходяться в «УкрСиббанку» і стосуються розслідуваної кримінальної справи. В «УкрСиббанку» відкрито рахунки ТОВ «МВВ Інструментс» сім’ї Хейломського-Шолойко. Саме на них у 2015-2016 роках перераховувалися гроші з «Індару»: позика на суму 2,3 млн грн, а також оплата за послуги реєстрації — 600 тис. грн і 750 тис. грн. У 2017 році відбулося засідання Шевченківського суду Києва в рамках іншої кримінальної справи, також пов’язаної з відмиванням грошей посадовими особами «Індару». У справі №761/1427/17 правоохоронні органи й податківці проводитимуть перевірки інших фірм Олександра Хейломського і Голови Правління ПрАТ «По виробництву інсулінів «Індар» Любові Виш­н евської (у більшості підприємств вони вис­т упають рівноправни-

ми співвласниками), які входять до так званої «групи Рідан». У рамках цього судового розгляду Головне слідче управління СБУ оприлюднило нові дані про суми, котрі перераховувалися з державного заводу «Індар» на рахунки ТОВ «МВВ Інструментс» сім’ї Хейломського-Шолойко. За договором від 29.10.2015 р. №1 державний завод «Індар» перерахував на користь фірми «МВВ Інструментс» 20 млн грн. Таким чином, Олександр Хейломський як топ-менеджер «Індару» перевів на банківські рахунки сімейної фірми майже 24 млн грн державних коштів. Фірми Олександра Хейломського і Любові Вишневської слугували прикриттям для легалізації викрадених грошей. Тепер на них чекають позапланові податкові перевірки. Нагадаємо, дружина Олександра Хейломського, Наталія Шолойко, зараз обіймає посаду заступника директора Державного експертного центру МОЗ України з реєстрації та фармаконагляду. Таким чином, дружина першого заступника Голови Правління ПрАТ «По виробництву інсулінів «Індар» відповідає за реєстрацію всіх ліків в Україні і відстеження несприятливих реакцій на зареєстровані препарати. У тому числі й препарати «Індару». Громадськість і ЗМІ неодноразово звертали увагу очільниці МОЗ Уляни Супрун на очевидний конфлікт інтересів, однак жодної реакції не було.

ПЕДІАТРИ ЛІКУЮТЬ ДІТЕЙ ГОМЕОПАТИЧНИМИ ПРЕПАРАТАМИ

З

!

діатрії, гінекології, неврології) кількість лікарів, які вірять у ефективність гомеопатії, перевищує частку її противників. Найбільш критично щодо гомеопатичних препаратів налаштовані ендокринологи, алергологи і кардіологи. Незважаючи на те що росіяни довіряють цьому методу лікування, на початку лютого 2017 року комісія по боротьбі з псевдонаукою при президії Російської академії наук (РАН) визнала лікування гомеопатією антинауковим методом, а гомеопатичні препарати — небезпечними для здоров’я.

Є

вропейські та американські фармацевтичні компанії, незважаючи на санкції внаслідок анексії Криму та війни на Сході України, продовжують активно співпрацювати з РФ. Зокрема нещодавно у Кіровській області, на майданчику державної російської компанії «Нанолек» запущено виробництво п’ятивалентної комбінованої вакцини «Пентаксим», яку розробила французька фармацевтична компанія Sanofi Pasteur. Вакцина призначена для імунізації дітей від 5 інфекцій: дифтерії, правця, кашлюку, поліомієліту та гемофільної інфекції типу b. Перші партії, упаковані на заводі в Кіровській області, були сертифіковані у кінці 2016 року. До 2019-го «Нанолек» планує вий­ ти на повний виробничий цикл лікарської форми, який за задумом Sanofi Pasteur має сягати до 10 млн доз вакцини щорічно. І це далеко не перший випадок, коли світові фармацевти у гонитві за прибутком забувають про антиросійські санкції. Наприклад, нещодавно стало відомо, що ізраїльська фармацевтична компанія TEVA планує запустити другу виробничу лінію у РФ (у 2014 році перший завод TEVA з’явився в Ярославлі). Німецька фармацевтична компанія Bionorica SE також «не помічає» санкцій і готова у 2018 році відкрити завод у Воронезькій області. Новий цех з виробництва протипухлинних лікарських препаратів запустила у РФ й американська фармакологічна компанія Abbott. Отак по-тихому щороку на території Росії виростають фармзаводи держав, які позиціонують себе друзями України. За матеріалами сайтів «Ремедіум» та Pharma.net.ua

За матеріалами Pharma.net.ua

ПСЕВ ДОН АУ КОВИЙ ПІД ХІД

а даними синдикативних досліджень Prіndex «Моніторинг призначень лікарями» компанії Ipsos Healthcare, у Москві на гомеопатичні препарати припадає 2% усіх призначень лікарів. Найбільшими прихильниками таких засобів є педіатри — 74% усіх призначень, далі йдуть терапевти — 15% і оториноларингологи — 3%. При цьому опитування лікарів в рамках іншого синдикативного дослідження Medi-Q «Думка практикуючих лікарів» продемонструвало, що тільки в чотирьох спеціальностях (оториноларингології, пе-

Європейські фармкомпанії активно співпрацюють з Росією

Натомість в Україні «захоплення» гомеопатією почалося з 1989 року — після підписання Наказу МОЗ України №165 «Про розвиток гомеопатичного методу лікування у медичній практиці і покращення організації забезпечення населення гомеопатичними засобами». І хоча неефективність цього методу визнали в багатьох країнах світу, у нас, на жаль, цим ніхто не переймається — МОЗ України жодних заборон не наклало. За матеріалами інтернет-видання «Радіо Свобода» і «Фармвісник»

ЧЕРЕЗ НЕСТАЧУ ПІДГОТОВЛЕНИХ ПІДЗАКОННИХ АКТІВ І НОРМАТИВНИХ ДОКУМЕНТІВ ПОЧАТОК ДІЯЛЬНОСТІ НАЦІОНАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ІЗ ЗАКУПІВЛІ ЛІКІВ ПЕРЕНЕСЛИ З 2018-ГО НА 2019 РІК. За матеріалами сайту ГолосUA

РФ подвоїла експорт ліків у ДНР та ЛНР

Р

осія збільшила до 5,5 млрд рублів обсяг комерційних поставок ліків у невизнані республіки — ДНР та ЛНР. Це більше, ніж удвічі, порівняно з 2015 роком, говориться у звіті аналітичної компанії RNC Pharma. Сукупний обсяг поставок російських ліків в Україну в минулому році порівняно з 2015-м збільшився у півтора разу — до 7,6 млрд руб. Зростання експорту забезпечили саме невизнані республіки. Зокрема поставки ліків в інші регіони України скоротилися у 2016 році на 12,5% — до 2,1 млрд рублів, натомість частка поставок у ДНР та ЛНР збільшилася з 52% (від загального обсягу російських поставок в Україну у 2015-му) до 72% у минулому році. За підсумками 2016 року лідером постачання ліків у ДНР і ЛНР стала ростовська компанія «Нанофарм». Вона експортувала в невизнані республіки препарати на суму 1,1 млрд рублів — п’яту частину від загального обсягу препаратів. За матеріалами онлайн-видання Vademecum

5

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

РЕФОРМИ З ЕФЕКТОМ ПЛАЦЕБО

У пошуках причин невдалих реформ ініціатори нових змін зазвичай нарікають на зовнішні обставини чи спротив «несвідомих», тоді як їх власні ідеї часто нагадують палаци з піску.

Сергій МАЛОВИЧКО, заступник Голови з правової роботи Донецької обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я України, адвокат

П

ротягом останніх років наше суспільство інформаційно готували до появи чогось значущого, дуже корисного, необхідного та здатного покращити життя громадян країни, а також створити й забезпечити надійне функціонування механізму захисту здоров’я населення шляхом перетворення системи охорони здоров’я. Роль першої скрипки (але не диригента) у цьому процесі відігравало і досі відіграє МОЗ. Від кожного нового очільника Міністерст­ва керівництво держави вимагало (а суспільство очікувало) реформування застарілої системи охорони здоров’я, ледь живої через хронічне недофінансування. На цьому тлі занадто часта зміна керманичів української медицини та дедалі жорсткіші терміни запровадження реформ породжували проект за проектом, які виявлялися неефективними.

Парад концепцій? Ще 7 грудня 2000 року Указом Президента України №1313/2000 була затверджена Концепція розвитку охорони здоров’я населення України. Дотримуючись вимог Указу, Кабінет Міністрів України Постановою від 09.08.2001 р. №960 затвердив Заходи щодо виконання Концепції, яку мали втілити в життя до кінця 2005 року. У першому ж пункті згаданої Постанови Уряду було вказано на необхідність передбачати поетапне збільшення бюджетних асигнувань на охорону здоров’я під час формування бюджетів усіх рівнів. Утім, за даними Державної служби статистики України, оприлюдненими у Статистичному бюлетені «Заклади охорони здоров’я та захворюваність населення України у 2015 році», видатки на охорону здоров’я у 2000 році становили 2,9% від ВВП, у 2005-му — 3,5%, 2009-му — 4%, 2010-му — 4,1%, 2011-му — 3,8%, 2012-му — 4,1%, 2013-му — 4,2%, 2014-му та 2015-му — 3,6%. У 2016

6

році зазначені видатки вкладалися у 3,3%, а у 2017-му — у близько 3%. І це при тому, що згідно з ч. 2 ст. 12 Основ законодавства України про охорону здоров’я державна політика у зазначеній галузі має забезпечуватися бюд­жетними асигнуваннями в розмірі, що відповідають її науково обґрунтованим потребам, але не менше 10% національного доходу. Щоправда, у п. 14 Прикінцевих положень Закону України «Про Державний бюджет України на 2017 рік» Уряду доручено (у разі ухвалення рішення щодо запровадження у 2017 році нової моделі фінансування первинної медичної допомоги) подати до Верховної Ради України проект Закону про внесення відповідних змін до бюджету. Але всі розуміють: збільшення «медичного бюджету» до законодавчо визначених розмірів не відбудеться.

30 листопада 2016 року Уряд України затвердив дві концепції: розвит­ ку системи громадського здоров’я (розпорядження Кабінету Міністрів України №1002-р) та реформи фінансування системи охорони здоров’я (розпорядження Кабінету Міністрів України №1013-р). Чи стало це подарунком для суспільства — окрема розмова. Для початку розглянемо юридичні аспекти деяких положень. Чи не найактуальнішим питанням на сьогодні є фінансування галузі, зміни якого передбачає Концепція реформи фінансування системи охорони здоров’я (далі — Концепція фінансування). У ній вказано, що метою такої реформи є створення та зап­ровадження нової моделі, котра має забезпечити чіткі й прозорі гарантії держави відносно обсягу безоплатної медичної допомоги, кращий фінансовий захист громадян у випадку хвороби, ефективний і справедливий розподіл публічних коштів та скорочення неформальних платежів, а також створення стимулів для підвищення якості надання медичної допомоги населенню державними і комунальними закладами охорони здоров’я. Забезпечити всім громадянам дос­ туп до медичного обслуговування гідного європейської держави рівня передбачається шляхом переходу системи охорони здоров’я України до фінансування на основі моделі державного солідарного медичного страхування з використанням для цього коштів, акумульованих у державному бюджеті. Реалізувати Концепцію фінансування заплановано в три етапи: підготовчий (2017 рік), впровадження (2018-2019 роки) й етап інтеграції (2020 рік). Виникає одне важливе запитання до авторів Концепції фінансування,

чітку відповідь на яке вони мали б дати ще до початку впровадження будь-яких запланованих заходів (а ще краще — до їх затвердження Кабміном). На якому етапі планується внести зміни до ст. 49 Конституції України стосовно звуження обсягу та змісту права громадян на безоплатну медичну допомогу, котра має надаватися державними і комунальними закладами охорони здоров’я (мережу таких закладів заборонено скорочувати, зокрема й ч. 2 ст. 184 Кримінального кодексу України)? Рішенням Конституційного суду України (далі — КСУ) у справі про безоплатну медичну допомогу від 29.05.2002 р. №10-рп/2002 зазначено, що положення ч. 3 ст. 49 Конституції України «у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно» треба розуміти так: вона надається всім громадянам незалежно від її обсягу та без попереднього, поточного або подальшого їх розрахунку за таку допомогу. Поняття медичної допомоги, умови запровадження медичного страхування, у тому числі державного, формування і використання добровільних медичних фондів, а також порядок надання медичних послуг, які виходять за межі медичної допомоги (на платній основі) у державних і комунальних закладах охорони здоров’я, та перелік таких послуг мають бути визначені законом. Правові висновки КСУ означають, що чинні норми Основного Закону унеможливлюють стягнення з громадян плати за надання медичної допомоги в державних і комунальних закладах охорони здоров’я у будьякій формі розрахунків: готівкою або безготівково чи у вигляді «добровільних внесків» до різноманітних медичних фондів, чи обов’язкових страхових платежів (внесків) тощо. Конституційний Суд України також вважає, що ч. 1 ст. 49 Конституції України закріплює право кожного громадянина на медичне страхування (тобто це може бути тільки добровільне, а не обов’язкове медичне страхування). Запровадження ж державного медичного страхування не суперечитиме конституційному припису щодо безоплатності медичної допомоги у державних і комунальних закладах лише в тому разі, коли платниками обов’язкових страхових платежів (внесків) будуть організації, установи, підприємства, інші господарюючі суб’єкти, які займаються підприємницькою діяльністю, державні фонди тощо. Стягнення таких платежів (внесків) з громадян у системі державного

медичного страхування не відповідатиме конституційному припису, оскільки це буде однією з форм оплати за надання медичної допомоги у державних і комунальних закладах охорони здоров’я. Тож ефект чергового експерименту з реформування системи охорони здоров’я подібний до ефекту плацебо, у який вірять хіба що самі реформатори.

Реформи «напролом»? Концепцію розвитку системи громадського здоров’я (далі — Концепція ГЗ) заплановано реалізувати протягом 2017-2020 років, але її автори чомусь поділяють очікувані результати на такі, що настануть унаслідок реалізації самої Концепції ГЗ, та на… результати «розвитку системи громадського здоров’я». Таким чином, складається враження, що Концепція ГЗ діятиме сама по собі, а система громадського здоров’я існуватиме окремо. Зокрема зазначено: Концепція ГЗ має сприяти створенню системи формування державної політики у сфері громадського здоров’я, визначенню ефективних механізмів фінансування системи громадського здоров’я та функцій у цій сфері, які виконують деякі інші центральні органи виконавчої влади. Також вона покликана сприяти визначенню повноважень органів місцевого самоврядування у цій сфері й ухваленню управлінських рішень у системі громадського здоров’я з урахуванням принципів доказовості та економічної доцільності тощо. Власне ж розвиток системи громадського здоров’я має допомогти запровадженню інтегрованого підходу до вирішення проблем галузі, отриманню достовірної інформації про стан здоров’я населення, створенню чіткої та прозорої системи звітності про результати впровадження програм і проектів у сфері громадського здоров’я, підвищенню ефективності використання бюджетних коштів у цій царині та запровадженню індикаторів цього показника, збільшенню середньої тривалості життя людини, зменшенню рівнів загальної захворюваності, інвалідності та смертності населення тощо. Аби йшлося про наміри сприяти розвитку того, чого взагалі не існувало, прийняту Концепцію ГЗ можна було б вважати важливою сходинкою, без якої неможливо подальше просування, і навіть фундаментом для побудови нової, потрібної суспі льству системи грома дського здоров’я. Однак на практиці це виглядає зовсім інакше. У Концепції ГЗ правильно зазначено, що «ключовим

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

24 березня 2017 року

елементом системи громадського здоров’я тривалий час залишалася Державна санітарно-епідеміологічна служба України (далі — ДСЕС), основною метою діяльності якої було забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення». Проте констатація «залишалася» є правильною де-факто, а не де-юре. У юриспруденції різниця між «дефакто» і «де-юре» має суттєве, а іноді й пріоритетне значення для ухвалення подальших рішень і визнання їх законності. Наприклад, якщо дата народження дитини не збігається з датою оформлення свідоцтва про її народ­ ження, пріоритетом для юридичного документа є факт народження дитини (тобто де-факто). У деяких випадках розбіжності між де-факто і де-юре доводиться орієнтуватися на норми, котрі мають вищу юридичну силу. Тут пріоритет надається тому, що прописано де-юре. Так от, Законом України «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення», абз. 21 п. 1 Указу Президента України від 09.12.2010 р. №1085/2010, Постановою Кабінету Міністрів України від 22.06.1999 р. №1109 «Про затвердження Положення про державний санітарно-епідеміологічний нагляд в Україні» виконання зазначеного обов’язку покладено саме на ДСЕС. Кабінет Міністрів України не може скасувати його, підмінити або пере-

класти на іншу установу. Всупереч указаним нормативно-правовим актам, абз. 2 п. 1 Постанови Кабінету Міністрів України від 10.09.2014 р. №442 «Про оптимізацію системи центральних органів виконавчої влади» (далі — Постанова №442) було приписано реорганізувати ДСЕС шляхом її приєднання до Державної служби України з питань безпечності харчових продуктів та захисту споживачів. Рішенням Київського апеляційного адміністративного суду (КААС) від 08.02.2016 р. по справі №826/19610/14 згаданий абзац було визнано протиправним і скасовано (у частині реорганізації ДСЕС). Відтак, хоча де-факто ДСЕС в Україні майже зруйнована (протиправно), де-юре вона існує! І тому заяви про те, що система громадського здоров’я постане на місці старої санітарно-епідеміологічної служби — абсурд.

Обійти закон не вдасться Зі зміною керівництва МОЗ орієнтири стосовно подальшої долі служби змінилися. Ніхто не обговорював проект Концепції ГЗ із галузевою Профспілкою, ніхто не згадує про рішення КААС відносно протиправності реорганізації ДСЕС. Хоча за невиконання рішення суду в українському законодавстві передбачена відповідальність (ч. 3 ст. 382 Кримінального кодексу України). Як то кажуть, Dura lex, sed lex (Закон суворий, але це закон).

Незважаючи на те що п. 2 розпоряд­ ження КМУ від 30.11.2016 р. №1002-р встановлює МОЗ України (як розробнику Концепції ГР) разом із зацікавленими центральними та місцевими органами виконавчої влади місячний термін для розробки і подання до КМУ проекту плану заходів щодо реалізації вказаної Концепції, останній з’явився на сайті Міністерства лише 3 березня 2017 року. Для обговорення документа МОЗ мало встановити термін (не менше 15 днів) для очікування пропозицій, але цього не було зроблено — з порушенням п. 12 Порядку проведення консультацій з громадськістю з питань формування та реалізації державної політики, затвердженого Постановою Кабінету Міністрів України від 03.11.2010 р. №996. Найбільше дивує те, що Уряд постановив втілити Концепцію ГЗ до 2020 року (включно), а п. 3 і 4 проекту Плану заходів щодо її реалізації пропонується термін, на 3-5 років більший (Державні цільові програми імунопрофілактики та захисту населення від інфекційних хвороб на 2018-2023 роки, а також протидії захворюванню на туберкульоз на 2017-2025 роки). На жаль, під час розробки важливих документів щодо змін у системі охорони здоров’я з боку центральних органів виконавчої влади зазначені юридичні помилки повторюються, що збільшує загрози та негативні наслідки. Зокрема 9 і 10 березня, на сайті галузевого Міністерства

були розміщені кілька повідомлень про оприлюднення проектів нормативно-правових актів, серед яких і закони України: «Про внесення змін до Бюджетного кодексу України щодо видатків на первинну медичну допомогу», «Про державні фінансові гарантії надання медичних пос­л уг та лікарських засобів» та «Про внесення змін до статей 3, 8 та 351 Основ законодавства України про охорону здоров’я». Також було встановлено термін для їх громадського обговорення — «протягом місяця». Однак уже 16 березня і на сайті МОЗ, і на Урядовому порталі повідомили про схвалення й ініціювання Кабінетом Міністрів України «другого пакету змін в охороні здоров’я» (до якого входять і вказані проекти законів). При цьому наголошено, що після ухвалення внесених Кабміном законопроектів у Парламенті вони «запустять реформу охорони здоров’я і зроблять процес змін у медичній сфері невідворотним». Складається враження, що не всі реформатори усвідомлюють: Україна за Конституцією є правовою державою, у якій має визнаватися верховенство права. Тому вони йдуть «напролом», ігноруючи, а то й порушуючи чинне законодавство, зокрема й вимогу щодо необхідності узгодження реформаторських рішень із соціальними партнерами. Чому це відбувається знову — питання до інших гілок влади.

26-а Міжнародна медична виставка

«ОХОРОНА ЗДОРОВ’Я»

3-5

ЖОВТНЯ

2017

Київ, МВЦ, Броварський пр-т, 15 м Лівобережна

В рамках виставки:

ДЕНЬ ГОЛОВНОГО ЛІКАРЯ 2017 Всеукраїнська відзнака

«ГОЛОВНИЙ ЛІКАР РОКУ-2017»

Організатори:

Проходить одночасно: V Міжнародна виставка та конференція медичного туризму MTEC.Kiev

Прем’єр Експо Тел: +38 (044) 496 86 45 E-mail: ph@pe.com.ua

PublicHealth.Kyiv

www.publichealth.com.ua

7

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

НОВИЙ ТАБЕЛЬ ОСНАЩЕННЯ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ: РЯТУЙТЕ(СЯ) ЯК МОЖЕТЕ?­ МОЗ України представило новий «генплан» реконструкції первинної ланки — проектний пакет документів, що визначають порядок надання ПМД, завдання сімейного лікаря, вимоги до його оснащення тощо. За логікою, це односпрямовані вектори, і кут розбіжностей між ними може посадити сімейного лікаря на шпагат. З одного боку його зобов’язують «закрити» 80% проблем пацієнтів, з іншого — «озброюють» мінімумом. Тоді як перелік завдань і функцій сімейного лікаря розширюється, табель оснащення, навпаки, скорочується. То ми розбудовуємо первинку чи призначаємо стрілочників?

Владислав ОДРИНСЬКИЙ, консультант з управління Запорізького регіонального субпроекту спільного проекту МОЗ України і Світового банку «Поліпшення охорони здоров’я на службі у людей», член правління Української асоціації сімейної медицини, кандидат медичних наук

Н

а формування табеля оснащення ПМД впливає низка різних чинників (її функції, потреби лікарів і пацієнтів, вимоги клінічних протоколів, затверджені стандарти, політичні рішення, обсяги виділених на первинку коштів, вимоги фінансових органів, розвиток технологій, зрештою, навіть історичний досвід, традиції й особливості культури). Ці чинники змінюються в часі, що потребує періодичного перегляду табеля для знаходження балансу між різними впливами. У попередньому Наказі МОЗ України табель оснащення для ПМД був більш-менш збалансований. Однак уже тоді виникали дискусії навколо визначення пріоритетів в оснащенні, а також того, що є базовим та найнеобхіднішим і що потрібно закуповувати в першу чергу. Наприклад, якщо в Україні домінуючою проблемою є хвороби системи кровообігу (ХСК), то сімейних лікарів та медичних сестер потрібно передусім «озброїти» відповідним обладнанням: тонометрами, фонендоскопами, вимірювальними стрічками, ростомірами, вагами, глюкометрами, ЕКГ-апаратами, офтальмоскопами. Це, часом дуже просте, обладнання дає змогу контролювати основні фактори ризику розвитку ХСК. Натомість спостерігається значна диспропорція, коли в деяких закладах ПМД

прагнуть придбати дороговартісне устаткування, наприк ла д, УЗДапарати, лабораторні аналізатори, фізіотерапевтичне обладнання, незалежно від того, забезпечені медичні працівники найпростішими засобами обстеження пацієнтів чи ні. Так, закуповувати дороговартісне обладнання можна, але лише після того, як у кожній амбулаторії буде «пріоритетний» набір. Згідно з дослід­женнями Світового банку, нині наша первинка укомплектована найнеобхіднішим обладнанням для ведення пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями в середньому на 25-35%! Новий табель оснащення, який пропонує МОЗ України, передбачає те, що потрібне лікарю в першу чергу, без чого він взагалі не зможе працювати. Цей перелік повністю відповідає, наприклад, австралійському стандарту оснащення лікарів і закладів загальної практики. Узагалі «стандарт» у розумінні західних систем охорони здоров’я — це рівень, нижче якого не можна опускатися, а в Україні під «стандартом» часто розуміють те, до чого слід прагнути. Крім того, попередній табель оснащення був прив’язаний до центру ПМСД як єдиної форми організації первинної допомоги. Наразі розглядають різні форми організації ПМД, і тому табель в новому Наказі, запропонованому МОЗ України, «прив’язаний» до робочого місця лікаря первинки. Такий підхід також знаменує початок застосування в Україні поширеного на Заході терміну «практика» як мінімальної одиниці організаційної структури ПМД (географічна зона або населення, яке обслуговує один чи кілька медичних працівників). Раніше в нашій системі охорони здоров’я використовува-

ли термін «дільниця», відповідно, були дільничні терапевти і педіатри. Табель оснащення вказує, яке саме обладнання повинно бути на робочому місці сімейного лікаря, як то кажуть, під рукою. Бажання лікарів мати ширший спектр апаратури врівноважується іншими важливими чинниками, наведеними вище. Хочемо ми багато, а насправді не маємо найнеобхіднішого — якщо перевірити амбулаторії навіть за новим, спрощеним табелем, багато з них йому не відповідатимуть. Тому перший етап — забезпечити мінімум, потім уже можна буде закуповувати решту. До речі, думка про те, що чим «щед­ ріше» оснащена первинка, тим вона ефективніша, є спірною. Наприклад, на сьогодні у світі не так багато в ПМД скринінгових технологій з доведеною ефективністю. Відсутність в Україні скринінгового комітету чи аналогічного органу з оцінки медичних технологій унеможливлює прийняття виважених рішень, наприклад, щодо онкологічних оглядів на первинці та її забезпечення відповідним обладнанням. А от навчити лікарів ефективно виявляти й управляти факторами ризику серцево-судинних захворювань ми можемо, і це потрібно зробити, забезпечивши їх усім необхідним. Прагнення ж «обставити» сімейного лікаря обладнанням на зразок апарата для УЗД є ознакою низького рівня менеджменту. Скільки потрібно мати пацієнтів, щоб «завантажити» такий апарат? Фахівці з УЗД підтвердять, що для напрацювання відповідних навичок лікарю необхідний потік пацієнтів, якого в сімейній амбулаторії бути не може. Тож у процесі прийняття рішень про закупівлю обладнання потрібно

розглядати альтернативні види вит­ рат. Наприклад, чи не краще замість апарата для УЗД придбати 300 глюкометрів із витратними матеріалами на рік або 800 тонометрів, або тести на визначення холестерину, або ж узагалі запровадити місцеву програму реімбурсації й забезпечити пацієнтів необхідними ліками? Ми маємо відійти від практики закупівель обладнання на основі традицій, лобіювання та популізму і повинні орієнтуватися при цьому на пріоритети, стандарти й економічну доцільність в умовах обмеженого фінансування галузі.

Костянтин НАДУТИЙ, член правління ВГО «Українська асоціація сімейної медицини»

П

роект Наказу МОЗ України «Про зат­ вердження Порядку надання первинної медичної допомоги» передусім визначає завдання і функції первинної ланки, виконання яких гарантуватиме безоплатне надання цього виду допомоги в повному обсязі. Однак це можливо лише за умови адекватного фінансування. На жаль, задекларовані на сьогодні обсяги і механізми фінансування ПМД розвіюють будь-які ілюзії щодо таких райдужних перспектив. Тому МОЗ і пропонує ліцензувати всіх лікарів, аби перекласти на них відповідальність і ризики. Невиваженим і навіть шкідливим кроком є скасування нормативів забезпеченості закладів ПМД та методичних

8 www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

24 березня 2017 року

рекомендацій щодо планування їх мережі (відповідні положення внесені до проекту згаданого Наказу). Адже ця мережа не сформована остаточно, деякі регіони «пішли вперед», деякі відстали. Отже, населення України в цілому має нерівний доступ до первинної допомоги. Також недоцільно скасовувати примірні положення і статут цент­ру ПМСД, адже ці заклади сьогодні забезпечують первинною допомогою більшість населення, і процес їх формування не завершено. Порядок надання ПМД не можуть замінити вказані документи. Також схоже, що керівництво МОЗ не усвідомлює, наскільки важливі за наших реалій ФАПи (їх в Україні приблизно 14 тис.). Чи не хоче їх помічати в надії, що вони взагалі зникнуть стараннями реформаторів і місцевої влади, яка за ідеєю має прагнути зекономити, тобто ліквідувати і самі ФАПи, і штати фельдшерів (з огляду на проект Наказу саме це й планується). Наслідки такої «сліпоти» легко передбачити: на сьогодні укомплектованість лікарями сільських амбулаторій становить 50%, і більшість із них пенсіонери. Ліквідуємо ФАПи — отримаємо стрімке «покращення» у вигляді зменшення доступності ПМД (особливо в місцевостях з поганим транспортним сполученням та сезонним бездоріжжям) і вивільнення медпрацівників, можливості альтернативного працевлаштування яких вкрай обмежені. Для чого це робиться? Наприклад, з метою економії. На це вказує і проект табеля оснащення, який повинен покривати відповідним «інструментарієм» компетенції лікаря та медсестри, а також є підґрунтям для планування і здійснення бюджетних закупівель для первинки. Чи не ця обставина стимулювала МОЗ обмежити табель дуже скороченим переліком основних інст­ рументів та обладнання? Але ж цей «набір джентльмена» не покриє потреб лікаря для виконання своїх функцій у повному обсязі, а відтак і потреб пацієнта. Про яке поліпшення якості та доступності первинної допомоги тоді йдеться? Натомість Українська асоціація сімейної медицини пропонувала МОЗ затвердити табель на основі принципу пріоритизації, який містить повний комплект, необхідний для виконання компетенцій лікаря загальної практики, ранжований за пріоритетами двох рівнів. Такий підхід дає змогу спланувати і першочергові закупівлі оснащення (що значною мірою відповідає новому табелю від МОЗ), і ті, які можна віднести до «другої черги». У нас завжди нарікали на те, що сімейні лікарі та медсестри маломобільні, і це обмежує оперативність їх роботи, особливо в сільській місцевості. І ось маємо: МОЗ викреслює автомобіль з табеля оснащення! Дійсно, в Італії чи Франції такий норматив ні до чого, там лікар і навіть медсестра без власного авто — нонсенс. Їм ще й на пальне для виконання службових обов’язків доплачують. Автори Наказу забули, де живуть? Комп’ютер, автомобіль, мобільний телефон, інтернет, деякі інші «предмети розкоші» — такі ж необхідні інструменти для первинки, як і фонендоскоп чи термометр. «Оптимізований» табель оснащення, який зведено до кількох позицій, не дасть змоги сімейному лікарю виконати властиві йому функції й завдання. Утім, і самі завдання виписані косокриво. Зокрема в проекті вже згада-

ного Наказу зазначено, що основним завданням лікаря первинки є «безпосереднє надання ПМД пацієнтам» — таке собі всеохоплююче визначення, яке кожен трактує по-своєму (що робити, а що — ні). Чи, скажімо, «ведення хворих з психічними розладами, враховуючи рекомендації спеціаліста». Цікаво, чому лише цього спеціаліста, а пацієнтів, яким надали рекомендації ендокринологи, хірурги, невропатологи тощо, це не стосується? До того ж, аби залучити персонал ПМД до надання допомоги хворим із психічними розладами, спочатку потрібно внести зміни до Закону «Про психіатричну допомогу». Чи це також «дрібниці»? Відсутні й правові підстави та економічне обґрунтування для проведення лабораторних досліджень у закладах ПМД (спеціалізація персоналу, кваліфікація, атестація лабораторії тощо), а наявні «туманні» формулювання не узгоджуються із законодавством у галузі організації лабораторної діаг­ ностики, з компетенціями сімейного лікаря й інтересами пацієнтів — «лаборант», який не працює «на потоці», не може гарантувати якісних результатів, від яких часто залежить життя хворого. «Білих плям» у проекті Наказу більше, аніж це допустимо навіть для чорнового варіанту документа подібного рівня. Наприклад, його автори «загубили» медсестер (принаймні, у Наказі завдання ПМД розписані тільки для лікаря), організація їх роботи залишилася поза увагою, хоча на плечі медсестер лягає великий пласт завдань, який у нових умовах має ще збільшитися. Не зрозуміле й «призначення» додатку до Наказу «Перелік діагностичних процедур та лабораторних досліджень в межах ПМД». Якщо вони мають проводитися в закладах первинного рівня, тоді пацієнтам потрібно гарантувати доступ до таких досліджень у всіх точках надання ПМД, які мають бути забезпечені відповідним обладнанням (наприклад, рентгенапаратами). А чи це взагалі можливо і доцільно? Якщо ж це функція закладів вторинного рівня (за направленням сімейного лікаря), тоді їх потрібно зобов’язати задовольняти потреби первинки (питання — як це зробити?). Або ж запровадити механізми взаєморозрахунків між суб’єктами ПМД і надавачами відповідних послуг, що технічно надскладно, а в більшості випадків і неможливо, принаймні, найближчим часом. Однак з проекту Наказу можна зробити висновок, що обстеження за нап­равленням сімейного лікаря на вторинному рівні вже оплачуватимуться з коштів подушного фінансування суб’єкта ПМД. Зважаючи на те, що це «аж» 210 грн, можна передбачити два «виходи»: або лікарі первинної ланки не направлятимуть пацієнтів на такі дослідження, або ж вони залишаться з діркою від бублика замість обіцяних «нечуваних доходів». Подібні складні механізми потребують обов’язкового фінансово-організаційного обґрунтування й апробації, принаймні, це було б професійно й відповідально. Добре було б додати відпрацьовану в пілотах узагальнену таблицю медичних маршрутів пацієнтів, яка, за оцінками користувачів, виявилася дуже корисною й популярною навіть за межами пілотів. Оскільки зазначені зауваження до проекту Наказу стосуються лише основних позицій (детальний аналіз

документа значно збільшить перелік претензій), його бажано апробувати в пілотах, аби виявити та нівелювати всі можливі ризики і не експериментувати над усією галуззю. Та й на думку професійної спільноти варто зважати. Проект потребує кардинального доопрацювання, оскільки містить багато необґрунтованих положень і прогалин, що може зумовити дезорганізацію роботи первинної ланки, знизити її доступність і якість. А це загрожує незадоволенням медиків і пацієнтів. У 2012-2013 роках під вікна міськрад виходили натовпи людей, збурені менш контраверсійними змінами в організації роботи закладів охорони здоров’я. Про це не варто забувати.

Олександр НОВАКІВСЬКИЙ, головний лікар КЗ «Уманський районний центр ПМСД» Черкаської області

З

апропонований табель оснащення є недосконалим. Складається враження, ніби нас намагаються переконати в тому, що ми всім забезпечені. Бо як інакше виконувати європейські протоколи без обладнання європейських амбулаторій, де наші колеги мають у своєму розпорядженні офтальмоскопи, таблиці перевірки зору, портативні УЗДапарати, кардіографи, які працюють у єдиній системі з кардіоцентрами і госпітальними базами, тощо? До того ж при формуванні госпітальних округів неодмінно має бути кардіологічна служба, куди можна було б відправити кардіограму вже під час первинного огляду хворого, щоб її оперативно міг проглянути кваліфікований спеціаліст. Тому урізати табель оснащення первинки безглуздо. Що там скорочувати? Нині сімейний лікар і без того «оснащений» одним фонендоскопом! Ніхто не обговорював змін до табеля оснащення із фахівцями первинного рівня, хоча саме вони, а не менед­жери Міністерства охорони здоров’я, повинні сказати вагоме слово в цьому питанні. Натомість міністерські чиновники, втілюючи ту чи іншу реформу «для покращення», часто забувають внести потрібні зміни у законодавст­во. Наприклад, завдяки субвенції сільських рад наш центр ПМСД отримав сучасну лабораторію, аналізатори, однак складно оформити її офіційно, а відтак — змінити штат працівників, бо в жодному наказі МОЗ не вказано, що первинна ланка може проводити лабораторні дослідження. Тож немає до чого «прив’язати» ні існування лабораторії, ні контроль її якості. Ми самі створюємо відповідну документацію на рівні центру. Ледь домоглися 0,25 окладу лаборанта (це при тому, що він дорівнює мінімальній зарплаті!). Хто ж за таку оплату схоче працювати? Так само не бачу жодної конкретики ні в міністерських розпорядженнях, ні в поясненнях чиновників у ЗМІ щодо оформлення сімейних лікарів ФОПами. Національна агенція з охорони здоров’я досі не створена, законодавст­ во щодо отримання ліцензій для лікарів-фізичних осіб не діє, тобто немає жодного просування в напрямку реалізації озвученої ідеї. Усі плани щодо створення ФОП серед медиків зависли

в міністерських коридорах як предмет агітації. До того ж, аби укласти угоду між лікарем і пацієнтом, останній має до цього «дозріти». Бо наші пацієнти звикли, що в усіх їх проблемах зі здоров’ям винен дільничний (а нині сімейний) лікар. Тож спочатку потрібно переконати пацієнта, що йому вигідно спілкуватися зі своїм лікарем, показати йому справжню якість медичного обслуговування, якої можна досягти в тому числі й завдяки хорошому табелю оснащення. Зрештою, лікар повинен бодай доїхати до того ж пацієнта. Натомість автомобільний парк первинки нині складається фактично з «металобрухту». До формування табеля оснащення потрібно підходити виважено, раціонально. Не слід його «роздувати», скажімо, рентгенапаратами чи флюорографами (нас цілком влаштовують і пересувні, які є в районних та міських лікарнях). Сімейному лікарю вкрай необхідна портативна техніка, котру сьогодні представляють європейські партнери, нехай за помірну ціну, не супердорогі комплекти, але такі, що забезпечать виконання необхідних функцій. Лікарі нашого центру ПМСД мають у своєму розпорядженні кардіо­ графи, найнеобхідніші лабораторні аналізатори, глюкометри, а дехто й апарати для визначення рівня холестерину, хоча немає спірометрів, і це перешкоджає виявленню легеневої патології. Однак так забезпечені далеко не всі центри. Як лікарі направлятимуть пацієнтів на вторинний рівень, не провівши елементарного обстеження? Чи вони мають лікувати наосліп? Обстеження на вторинному рівні — це вже додаткові кошти. А на скільки вистачить тих 210 грн, які пропонують виділити на пацієнта в рік? Нехай міністерські менеджери добре порахують, що «вміщується» у цю суму, яку приватний лікар бере лише за прийом хворого. Кажуть, там інша якість обслуговування. А на яку якість розраховують реформатори, запропонувавши нашим сімейним лікарям «приписати» по 2,5 тис. пацієнтів, коли оптимальним варіантом є 1-1,5 тис.? Спочатку сімейному лікарю обіцяли 35, 45, 50 тис. грн доходу на місяць, нині цю планку вже знижено до 15 тис. грн. І це лише в теорії. А що за ці кошти прид­бає сімейний лікар, яка частка залишиться на заробіток, коли потрібно ще й утримувати медсестру, забезпечувати надання невідкладної допомоги тощо? Тож йому доведеться ще десь підробляти. От вам і якість. Врахуймо й відсутність на первинній ланці комп’ютерів, швидкісного інтернету, серверів, зв’язку із вторинною і третинною ланками. Тобто якщо завтра сімейний лікар перейде у статус ФОП, то післязавтра він стане злидарем.

НАСТУПНА ТЕМА Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення:

«Реформа сімейної медицини: чи приймає лікар виклик?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м. Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

9

ЄВРОПЕЙСЬКИЙ ДОСВІД

МЕНЕДЖМЕНТ ЯКОСТІ — РЯТУВАЛЬНЕ КОЛО ДЛЯ ЛІКАРЯ Головна мета будь-якого лікувального закладу — забезпечення максимально високого рівня якості медичної допомоги. А оцінити його можна лише за допомогою системи менеджменту якості, який в охороні здоров’я розвинених країн має універсальний, тобто стандартизований характер. Більше того, досвід таких держав свідчить: без впровадження цієї системи про розвиток галузі годі й мріяти.

Юрген ШАУЛІС, керівник відділу менеджменту якості мережі лікарень групи Контилія (Ессен, Німеччина)

ВЗ Німецькі лікарі вважаються найпедантичнішими. Навіщо ж впроваджувати в країні систему якості (quality management) і додатково їх контролювати?

— Німецькій системі контролю якос­ ті медичних послуг уже 20 років. Я працюю в quality management від са­ мого початку створення та впровад­ ження. Це своєрідна медична ISO. Першою впровадила систему земля Північний Рейн-Вестфалія. Варто сказати, що на самому початку шля­ ху ми відчували значний опір лікар­ ської спільноти: німці взагалі погано сприймають будь-які зміни. Це зараз усі так звикли до системи та переко­ налися в її ефективності, що перед тим, як щось зробити, запитують: «Я так маю вчинити?» Кожен німецький лікар зараз працює на вдосконалення менеджменту якості. Але контроль роботи лікарів є лише маленькою частиною велетенського айсберга під назвою quality management. Уя­ віть собі підприємство, котре, скажі­ мо, виробляє ковбасу: у кінці цілого ланцюжка дій стоїть людина, яка робить висновок, можна цю ковбасу їсти чи варто викинути? У сфері ме­ дичних послуг така система не може застосовуватися, адже ціна питання — людське життя. Тому контролю­ вати якість лікувального процесу потрібно від самого початку й абсо­ лютно на всіх етапах. Для цього існує певна методика. Ті німецькі лікарі, яких ви описуєте, — це, безумовно, більшість медичного персоналу ліка­

10

рень Німеччини. Але є й такі, котрі лише починають свою кар’єру, або ті, що за своїм характером роззяви або незібрані. І це абсолютно нормально. Керівники лікарень мають алгорит­ ми, за якими вони «ведуть» таких спеціалістів: менеджмент якості дає змогу зробити висновки, чи може певний лікар надалі практикувати без шкоди для системи та пацієнта. На жаль, у медицині не буває одно­ значно виграшних методів: зазвичай гарного результату можна досягти по-різному. Завдяки системі якості ми можемо відслідкувати найсприят­ ливіші шляхи до успіху в лікуванні. Такий позитивний досвід фіксують, щоб надалі ним могли скористатися інші. ВЗ На якому етапі починає діяти система контролю якості щодо конкретного лікаря?

— З його першого робочого дня. Осві­ ту майбутнього лікаря контролюють інші структури. ВЗ Яку освіту потрібно мати, щоб стати фахівцем у quality management?

— Для роботи в системі контролю необхідна економічна спеціальність у системі охорони здоров’я. Які саме фахівці працюють у відділі менедж­ менту якості, залежить від конкрет­ ної лікарні. У клініках університет­

ського рівня працюватимуть лікарі та спеціалісти з догляду за пацієн­ тами, технічні фахівці системи охо­ рони здоров’я. Звичайна лікарня до 600 ліжок мусить мати двох фахівців з quality management. У мене, наприк­ лад, освіта медичного брата відділен­ ня інтенсивної терапії та додаткова спеціалізація з quality management в медицині і магістерський ступінь з економіки охорони здоров’я. Спеціа­ лізація з менеджменту якості займає 200 годин. А приймає іспит та надає кваліфікацію спільнота з менедж­ менту якості. ВЗ Як саме ви контролюєте якість у рамках однієї лікарні?

— Звичайно, я не стою в дверях і не спостерігаю за кожним кроком ме­ дичного персоналу. Довгий час нам доводилося збирати статистичні дані: коли почалася операція, коли закінчилася, скільки фахівців брало в ній участь, які її наслідки тощо. Ця інформація стала основою для усе­ реднених даних, що регламентують медичні маніпуляції. Усі лікарі мають чіткі рекомендації щодо спектра можливих дій у кожному конкретно­ му випадку. Так само вони знають, що мусять робити, коли ситуація ви­ ходить з-під контролю. Абсолютно всі свої дії лікар повинен документу­ вати, аби контролюючий орган міг

«

УСІ ЛІКАРІ МАЮТЬ ЧІТКІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО СПЕКТРА МОЖЛИВИХ ДІЙ У КОЖНОМУ КОНКРЕТНОМУ ВИПАДКУ. ТАК САМО ВОНИ ЗНАЮТЬ, ЩО МУСЯТЬ РОБИТИ, КОЛИ СИТУАЦІЯ ВИХОДИТЬ З-ПІД КОНТРОЛЮ. АБСОЛЮТНО ВСІ СВОЇ ДІЇ ЛІКАР ПОВИНЕН ДОКУМЕНТУВАТИ, АБИ КОНТРОЛЮЮЧИЙ ОРГАН МІГ ПОВНІСТЮ ВІДТВОРИТИ КАРТИНУ ТОГО, ЩО ВІДБУВАЛОСЯ

«

повністю відтворити картину того, що відбувалося. Це правило стосуєть­ ся всіх маніпуляцій, навіть рутинної апендектомії. Щодня проводжу внут­ рішній аудит: відвідую відділення, переглядаю звітну документацію, історії хвороб. Перед тим, як це зро­ бити, я вже маю чек-лист, де задо­ кументовано абсолютно все, що має бути виконано у форматі одного від­ ділення. Після перевірки аналізую дані та передаю керівництву лікарні. Якщо не все добре або є скарги від пацієнтів, ми аналізуємо роботу від­ ділення і вживаємо заходів. Окремо існує менеджмент гігієни — цим за­ ймається окремий відділ. Звичайно, під час виконання своїх обов’язків ін­ коли зауважую гігієнічні недоліки, наприклад, порушення правил збе­ рігання стерильних матеріалів, але я можу лише зафіксувати їх і передати інформацію у відповідний відділ. Варто зазначити: рете льного контролю вимагають постоперацій­ ні інфекції та будь-які ускладнення після хірургічного втручання. ВЗ Така система передбачає купу паперової рутинної роботи для лікаря, чи не так?

— Так. Для кожної спеціалізації роз­ роблено опитувальники, які лікарі мусять заповнювати після прийому кожного пацієнта. Приміром, якщо в нашому акушерському відділен­ ні за минулий рік народилося 2400 малюків, то на моєму столі має ле­ жати стільки ж заповнених опиту­ вальників. Кожен такий документ інколи містить десятки сторінок. А в кінці року ми глобально аналізуємо роботу нашої акушерської служби. Згодом такі опитувальники центра­ лізовано збираються з усієї країни й аналізуються на найвищому рів­ ні управління. Це вже менеджмент якості результату. Звичайно, рік — дуже великий термін, тому розроб­ лено формуляри, котрі дають змогу аналізувати якість роботи персоналу в коротші строки, та формуляри піс­ ляопераційного періоду. ВЗ Коли виявлено післяопераційне ускладнення, хто несе за це відпові­­­­да- ль­ність?

— Оскільки термін перебування в лікарнях Німеччини значно скоро­ тився, це, як правило, відбувається вже на постгоспітальному етапі. До­ недавна ми мали проблеми з такими нюансами лікування, але з минулого року розроблені формуляри контролю якості й для амбулаторних лі­ карів, які власне відповідають за пацієнта після виписування зі стаці­ онару. Тобто, наприклад, за загоєння післяопераційних ран несе відпові­ дальність сімейний лікар. ВЗ Коли під час перевірки ви з’ясовуєте, що помилка виникла з вини лікаря, яке покарання передбачене в такому випадку?

— Це залежить від того, наскільки критичною була помилка. Якщо пацієнт не постраждав, то керівник відділення розбере з лікарем усі

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ЄВРОПЕЙСЬКИЙ ДОСВІД

24 березня 2017 року

претензії хворого. Але варто заува­ жити, що за всі роки моєї роботи та функціо­н ування quality management не було жодної критичної помилки, за яку лікарю довелося б нести від­ повідальність. Систему для того й розроблено, аби убезпечити кожно­ го практикуючого лікаря від хибних дій. Вона надзвичайно дисциплінує. Якщо ж така ситуація трапиться, тоді за справу візьметься інстанція із захисту прав пацієнтів. У разі очевид­ ної недбалості, коли дії лікаря призве­ ли до інвалідності хворого, лікарська палата може відібрати лікарську лі­ цензію. Але, на щастя, це теоретично. Трап­л ялися поодинокі випад­ ки, коли лікаря позбавляли ліцен­ зії через тяжку залежність, уна­ слідок чого він, відповідно, не міг надавати якісні медичні послуги. Для запобігання поширеним хі­ рургічним помилкам, наприклад, виконанню втручання не на тому органі, ввели інтерактивні брасле­ ти й індивідуальні ліжка зі штрихкодом, який містить усю інформацію про пацієнта. До операційної хворо­ го везуть також на цьому ліжку (за спеціальним алгоритмом) і під час транспортування його запитують, хто він, який його діагноз та яку опе­ рацію заплановано зробити. Пацієнт має знати всю основну інформацію. Такий самий браслет отримує кожен новонароджений малюк. Найчастіше ми маємо справу із формальними по­ милками: наприклад, лікар виписав пацієнту ліки, але забув внести їх у формуляр. Звичайно, у такому випад­ ку хворому шкоди не завдано — він одужає, але лікар отримує поперед­ ження, адже ситуація могла б бути й невтішною, наприклад, у пацієнта виникли б побічні ефекти від пре­ парату, доза та назва якого не запро­ токольовані. Але за цим слідкують медичні сестри, тому подібні ситуації також швидше є винятком. ВЗ Чи змінюється система контролю якості зараз?

— Вимоги до якості постійно пере­ глядають, відповідно і щодо нових методів діагностики та лікування. Лікарня не може сама по собі взяти і впровадити нову методику. При­ міром, кардіохірургічна клініка не має права почати змінювати клапа­ ни через катетер, якщо не пройшла відповідної підготовки, не отримала сертифікату та не відповідає системі якості щодо оперативних втручань саме в такий спосіб. До речі, зараз популярні центри грудного болю — сhest pain — куди стікаються всі па­ цієнти із цим симптомом. Щоб ство­ рити таке відділення на базі лікарні, треба пройти численні перевірки та довести свою готовність і спромож­ ність надавати подібні послуги. Біль­ ше того, спеціалісти, які працюють у системі якості, зобов’язані опанува­ ти нові методи лікування й отрима­ ти сертифікат на три роки. Ті опиту­ вальники, про які я розповідав вище, також щороку змінюються залежно від розвитку спеціалізації.

«

ПИТАННЯ ЗАДОВОЛЕНОСТІ ПАЦІЄНТІВ — ПУНКТ, ЗА ЯКИЙ ЗМАГАЮТЬСЯ ВІДДІЛЕННЯ ЛІКАРНІ. МИ ВСІ ПРАЦЮЄМО НА РЕЗУЛЬТАТ — КОЛИ НАШУ ЛІКАРНЮ ВЧОРАШНІ ПАЦІЄНТИ РАДЯТЬ СВОЇМ ДРУЗЯМ І РІДНИМ. У НІМЕЧЧИНІ ЗАБОРОНЕНА РЕКЛАМА, Й ЗАЛУЧИТИ НОВИХ ПАЦІЄНТІВ МИ МОЖЕМО ТІЛЬКИ ТАК. ЦЕ ІНДИКАТОР ЯКОСТІ. АЛЕ ЖОДНОГО МАТЕРІАЛЬНОГО ЗАОХОЧЕННЯ НЕМАЄ — УСЕ НА ДОБРОВІЛЬНІЙ ОСНОВІ

«

Університетський госпіталь Елізабет-Кранкенхаус, Ессен

ВЗ Ваша лікарня має сертифікат ISO 9001. Як часто доводиться його підт­верджувати?

— Такий сертифікат видається на три роки, але перевірки відбува­ ються щороку. У Німеччині є спе­ ціальна акредитаційна рада — за­ клад, який займається реєстрацією та перевірками цих сертифікатів. Ми готувалися до його отримання лише рік. Це стало можливим тому, що 11 років поспіль у нашій лікар­ ні функціонував відді л менедж­ менту якості. Закладу, що працює без системи якості, для отримання сертифікату ISO 9001 знадобиться мінімум три роки. ВЗ Скільки лікарень Німеччини мають такий рівень сертифікації?

— Майже кожна велика лікарня вже отримала сертифікат ISO 9001 або працює на його здобуття. Він є обов’язковим елементом системи контролю якості. Існують установи, які регулюють «прозорість» роботи органів охорони здоров’я, — це ні­ мецький аналог ISO 9001. Ми колись також мали сертифікат цієї устано­ ви. Але сучасний тренд — здобувати міжнародну сертифікацію. Перевага ISO 9001 в тому, що до такої сертифі­ кації можна приєднувати й амбула­ торні установи. ВЗ Які зміни відбулися після переходу на міжнародну сертифікацію?

— По-перше, зараз ретельно збері­ гаються знання та досвід, адже па­ перової роботи стало більше. Але ця рутина унеможливлює помилки в майбутньому. По-друге, система працює за чіткими правилами, тому для нових співробітників спростив­ ся процес «вливання» в роботу та колектив. Сис т емат и зова но зворо т н и й зв’язок із пацієнтами, а менеджмент якості відслідковує всі заходи, яких було вжито. Окрім цього, налаго­ джено міждисциплінарне співробіт­ ництво. Звичайно, можна працювати й без сертифікату, але це негативно позначається на статусі лікарні.

У затишних палатах госпіталю

важення округам. Існує принцип самоорганізації: кожна лікарська спеціалізація має власну лікарську палату. Контро­лювати систему якос­ ті доводиться на всіх цих рівнях — до нас у лікарню може прийти комісія як місцевого, так і окружного рівня. Для нас це дві головні інстанції. Але окремо працюють профспілкові ор­ ганізації й спеціальні заклади, що опікуються безпекою у професії. Вони також беруть участь у нашій роботі. А ось міністерство охорони здоров’я жодного відношення до ді­ яльності лікарень не має. За гігієну відповідає місто, а розподіл ліків ВЗ Який найвищий контролюючий контролює округ. Ви помітили, що орган системи якості у сфері охорони при лікарнях немає жодної аптеки? здоров’я? Просто ми закуповуємо ліки в цен­ — Німеччина — федеральна країна, тральній аптеці округу. тому кожна лікарня є прерогативою певної землі, а не всієї держави. ВЗ Хто слідкує за отриманням лікарФедеральна земля делегує повно­ ських ліцензій?

нати певну кількість досліджень за певний термін, відвідувати семінари та конгреси, навчати інших тощо. Інакше він втрачає кваліфікацію. Сертифікаційний комітет перевіряє це кожні три роки.

— Після закінчення вишу майбутні лікарі складають перший держав­ ний іспит і проходять рік загальної практики, тобто працюють під ке­ рівництвом ментора й обов’язково на базі університетської клініки. Окрім роботи у відділеннях вони повинні прос лу хати теоретичні лекції. По закінченню року інтерни складають другий державний іспит, за результатами якого лікарська па­ лата видає ліцензію. Така апробація пожиттєва, але вона не передбачає ква ліфікації. Для цього існують тривалі спеціалізації, як правило п’ятирічні, та окремий іспит. Кожна спеціалізація має власний каталог, у якому зафіксовано певну кількість кроків, що забезпечують лікарю без­ перервний розвиток. Тому німецькі лікарі щодня набирають бали. На­ приклад, аби зберегти кваліфікацію лікаря УЗД, фахівець мусить вико­

ВЗ Чи передбачена система заохочення для лікарів, які виконують свою роботу значно краще за інших?

— Це питання задоволеності паці­ єнтів — пункт, за який змагаються відділення лікарні. Він дає змогу до­ дати велику кількість балів до осо­ бистих каталогів лікарів. Адже ми всі працюємо на результат — коли нашу лікарню вчорашні пацієнти радять своїм друзям і рідним. У Німеччині заборонена реклама, й залучити нових пацієнтів ми можемо тільки так. Це індикатор якості. Але жодного матеріального заохочення немає — усе на добровільній основі. Висловлюємо подяку за допомогу в підготовці матеріалу засновниці компанії DeutschMedic GmbH кандидату медичних наук, лікарю Анні Веген Розмовляла Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

11

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

ВЕЛИКІ РЕФОРМИ ДЛЯ МАЛЕНЬКИХ ПАЦІЄНТІВ Реформування вітчизняної системи охорони здоров’я дедалі більше нагадує землетрус, що спричиняє тектонічні зсуви на усіх її рівнях. Хто і як подбає про новонароджених та пацієнтів педіатричної служби?

Юрій АНТИПКІН, директор ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», академік НАМН України, доктор медичних наук, професор

Н

а мою думку, закриття пологових будинків, які проводять обмежену кількість пологів, — виправданий крок. І не лише тому, що це допоможе зекономити кошти. Пологи доцільніше приймати в тих установах, де є кваліфіковані спеціалісти та відповідне обладнання. А яка кваліфікація медперсоналу там, де відбувається 100 пологів на рік? Тож сподіваюся, що згадана ініціатива сприятиме зменшенню показників материнської та малюкової смертності в Україні. У нас є хороші перинатальні центри, які мають потужний потенціал для того, щоб врятувати жінку та дитину, у тому числі й у разі патології вагітності чи пологів. Нині в Україні діє 10 високоспеціалізованих перинатальних цент­рів ІІІ рівня, оснащених за європейськими стандартами, які ведуть найскладніший контингент вагітних. Ще одне їх завдання — виходжувати новонароджених з низькою масою тіла та глибоко недоношених дітей (саме ця категорія здебільшого «формує» високий показник малюкової смертності в нашій державі). В Україні вже були випадки виходжування новонароджених з масою тіла 400 г, для цього в перинатальних центрах є висококваліфіковані спеціалісти і відповідна сучасна апаратура, наприклад, назальні сіпапи та неопафи. Наш заклад, який уже десятки років виконує функції перинатального центру найвищого рівня, має таке обладнання, щоправда, придбано воно за кошти благодійників. До речі, у цьому закладі створюється державний спеціалізований реабілітаційний центр катамнестичного спостереження глибоко недоношених дітей (від дня народження до 3 років), адже у 80% таких пацієнтів після народження виникають ускладнення з боку центральної нервової системи, передусім церебральні паралічі, а також порушення функцій зору, слуху тощо. Окрім реабілітаційних заходів (масаж, плавання, робота з психологом, логопедом тощо) у центрі проводитимуть ранні хірургічні втручання. Це нова для України справа, тому протягом останніх двох років фахівці нашого інституту тісно співпрацюють з німецькими колегами, які мають величезний досвід у згаданому напрямку.

12

Організація такого виду спостереження вирішить багато і медичних, і соціальних проблем. Однак для створення державної системи катамнестичного спостереження та послуг раннього втручання потрібно розробити відповідну нормативно-правову базу, також необхідно сформувати єдиний комп’ютеризований Національний реєстр новонароджених з перинатальною патологією, недоношених і дітей з екстремально низькою масою тіла. Розбудова перинатальних центрів в Україні дала перші вагомі результати. Відбулася регіоналізація перинатальної допомоги з визначенням маршруту вагітних, породіль і новонароджених, запроваджено стратегії перинатального ризику, з’явилась можливість широкого впровадження технології безпечного материнства, забезпечення умов партнерських пологів, залучення вагітних до прийняття усіх медичних рішень стосовно здоров’я їх та їхніх дітей. Істотно збільшилася частка фізіологічних пологів, поступово знижуються показники перинатальної смертності та захворюваності. Безперечно, ефективність роботи перинатальних центрів залежить від багатьох чинників, передусім, достатнього обсягу фінансування (кошти потрібно вкладати в інтенсивну терапію новонароджених, технічне обслуговування високовартісного обладнання, нові технології сучасного медикаментозного забезпечення), а також від їх укомплектованості висококваліфікованими кадрами. Упродовж останніх 10 років спостерігається недоукомплектованість закладів дитячими анестезіологами. Крім того, багато таких спеціалістів не мають сертифіката з неонатології. Та й чи можна вирішити про-

блему за нинішніх умов оплати праці згаданих фахівців в Україні? На жаль, у нашій державі перинатологію не визнано окремою спеціальністю, хоча у світі існує фах лікаря-перинатолога. Такий спеціаліст опікується акушерськими та неонатальними проблемами (здоров’ям вагітної, роділлі, породіллі та новонародженої дитини до 26 днів життя). Без перинатальної медицини неможливо зменшити показники материнської та малюкової смертності. У тих країнах, де ця галузь розвинена, вони значно нижчі. В Україні 40% малюкових втрат зумовлені саме перинатальними чинниками. Важливою складовою організації сучасної перинатальної служби є розвинута система медицини плода, яка передбачає моніторинг стану його розвитку, профілактику вроджених аномалій, їх своєчасну діагностику та визначення шляхів медичної допомоги в кожному конкретному випадку. Аби поліпшити діяльність цієї служби, необхідно удосконалити пренатальні скринінгові програми, стандартизувати діагностичні індекси вродженої патології плода за міжнародними критеріями тощо. В Україні розроблено систему комплексного етапного спостереження вагітних з екстрагенітальною патологією за принципами європейської перинатальної медицини. Нині ми маємо змогу забезпечити нормальний перебіг вагітності й пологи без ускладнень у жінок з екстрагенітальними захворюваннями (серцево-судинними, цукровим діабетом, тяжкими хворобами печінки, нирок), які є найчастішими причинами материнської смертності. Наприклад, якщо у вагітної, котра перебуває на обліку в нашому закладі, тяжка серцево-судинна патологія, ми

домовляємося з Національним інститутом серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова НАМН України, аби пологи в неї приймали одночасно дві бригади лікарів: акушерів-гінекологів та кардіохірургів (за останні 2 роки наші мультидисциплінарні команди провели близько 100 таких пологів). Але для досягнення гарних результатів потрібно, щоб ці пацієнтки перебували під наг­ лядом фахівців, як то кажуть, з першого дня вагітності і впродовж усіх 9 місяців. Більше того, їм пот­рібно проводити прегравідарну підготовку. Впровадження розробок з профілактики невиношування вагітності в Україні підвищило ефективність такої підготовки. Завдяки цьому вдалося знизити перинатальну смертність із 30 до 3,4%, а у жінок із цукровим діабетом — у 8 разів. Упродовж останніх п’яти років досягнуто нульових материнських і перинатальних втрат за високої легеневої гіпертензії. Водночас деякі важливі питання перинатальної медицини залишаються невирішеними. На жаль, в Україні мало перинатальних центрів вторинного рівня — їх наполовину менше, ніж подібних закладів третинного рівня (хоча має бути навпаки). Такі установи створено на базі колишніх пологових будинків у тих обласних центрах, де не було фінансової можливості сформувати центри ІІІ рівня. Нині вони виконують роль своєрідних «фільтрів»: спостерігають вагітних і в разі потреби спрямовують їх на третинний рівень. На жаль, сьогодні держава неспроможна повноцінно фінансувати створення перинатальних центрів вторинного рівня, тому процес узагалі загальмувався. Поки що залишається сподіватися лише на спонсорську допомогу, а також на участь у міжнародних проектах. Коли економічна ситуація в Україні поліпшиться, можна буде говорити про подальшу розбудову перинатальної служби. По-перше, потрібно створити центри третинного рівня в усіх без винятку областях. По-друге, наповнити їх новим, сучасним обладнанням (медичні технології невпинно розвиваються, і ми не повинні відставати ні на крок). Також потрібен високий рівень медикаментозного забезпечення таких закладів. Скажімо, для виходжування глибоко недоношених новонароджених необхідні легеневі сурфактанти, із закупівлями яких нині виникають проблеми. Має бути й дофінансування заходів із перинатальної допомоги на місцевому рівні. Також потрібно розширювати повноваження первинної ланки у сфері безпечного материнства Ще одна проблема на місцях — кадри. Раніше акушерів-гінекологів було достатньо. Сьогодні ситуація дещо змінилася: у деяких областях виник дефіцит таких спеціалістів, адже багато з них виїздить на заробітки за кордон. І це триватиме й надалі, якщо держава не заохочуватиме лікарів належною оплатою праці та умовами роботи, завдяки яким вони зможуть ефективно виконувати свої функції. Водночас потрібно дбати про якість кадрів, зокрема вдос­ коналювати знання медпрацівників з питань невідкладних станів в акушерстві та гінекології, створити мережу тренінгових центрів у системі безперервної післядипломної освіти (у тому числі й для середнього медичного персоналу).

«

ВАЖЛИВОЮ СКЛАДОВОЮ ОРГАНІЗАЦІЇ СУЧАСНОЇ ПЕРИНАТАЛЬНОЇ СЛУЖБИ Є РОЗВИНУТА СИСТЕМА МЕДИЦИНИ ПЛОДА, ЯКА ПЕРЕДБАЧАЄ МОНІТОРИНГ СТАНУ ЙОГО РОЗВИТКУ, ПРОФІЛАКТИКУ ВРОДЖЕНИХ АНОМАЛІЙ, ЇХ СВОЄЧАСНУ ДІАГНОСТИКУ ТА ВИЗНАЧЕННЯ ШЛЯХІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ В КОЖНОМУ КОНКРЕТНОМУ ВИПАДКУ

«

Андрій ПЕНЬКОВ, кандидат медичних наук, президент Українсько-німецької медичної асоціації, член Асоціації педіатрів України та Асоціації неонатологів України

Р

еформа первинної ланки в Україні триває з початку 2000-х років. У багатьох регіонах уже давно створені ЦПМСД, десь сімейні лікарі працюють разом з педіатрами, десь — самостійно. Нещодавно ухвалено рішення про те, що на первинній ланці педіатри залишаться, але вони, як і сімейні лікарі, мають набрати собі певну кількість пацієнтів, аби було вигідно працювати. Хоча й нині в кожного з них є свої

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

24 березня 2017 року

хворі. Як варіант, ніхто не виключає і розвиток спільних практик, коли кілька різних фахівців можуть відкривати власний пункт первинної допомоги. У цілому ж, коли лікар набере собі достатню кількість пацієнтів, він зможе отримувати від держави субвенцію. Утім, щоб усе це відбулося, одного лише бажання МОЗ і розроблених ним документів недостатньо — потрібно ухвалити нові закони в галузі охорони здоров’я чи внести зміни до чинних. На жаль, в Україні впродовж тривалого часу знищувався престиж професії педіатра. Коли щось траплялося, система, як правило, передусім звинувачувала дільничного лікаря. Хоча нас­правді дільничні педіатри можуть вирішувати 90% усіх питань, пов’язаних зі здоров’ям дитини (саме в амбулаторних умовах), тобто займатися хронічними хворими, безпосередньо надаючи допомогу і не звертаючись до вторинної ланки. Однак сьогодні лікарі, яким платять мало, а питають з них за все, перестраховуються, тож частота госпіталізацій при первинних зверненнях до дільничного педіатра досить висока. Тому основне завдання реформ у педіатрії — повернути довіру до первинної ланки, мотивувати лікарів працювати з більшою віддачею і брати на себе відповідальність за чітко визначені критерії. Пацієнтів також потрібно стимулювати звертатися до свого дільничного лікаря, який найкраще знає їх дитину. Щодо дитячих поліклінік, то їх долю мають визначати місцеві громади в особі відділів охорони здоров’я. За кордоном не вважають за доцільне утримувати багатоповерхові будівлі, опалювати величезні порожні коридори і кабінети. Тож і нам ватро було б позбутися таких «палаців» і організувати невеликі амбулаторії. У заможній Німеччині чинять саме так, створюючи невеликі мультидисциплінарні заклади первинного рівня — двічі на тиждень сюди приїздять різні фахівці з лікувальних установ вторинного й третинного рівнів, аби проконсультувати особливих дітей (при цьому дільничний педіатр вирішує 80-90% проблем своїх пацієнтів). На жаль, наша система диспансеризації зумовила дефіцит висококваліфікованих лікарів первинного рівня і надлишок малокваліфікованих медиків вторинного-третинного рівнів. Тому щоб встановити правильний діагноз (особ­ливо коли у хворого кілька супутніх патологій), доводиться направляти дитину на обстеження до обласної лікарні. Звідси наступне завдання реформ — підвищити кваліфікацію сімейних лікарів і педіатрів. Безперечно, потрібно подбати й про адекватне навантаження фахівців. У країнах Європи існують мінімальні (аби спеціаліст не втрачав кваліфікації) і максимальні (аби він не був переобтяжений) навантаження для лікарів, але всі вони умовні, оскільки там багато роботи лягає на плечі медсестер, особливо на вторинному і третинному рівнях, де застосовують інтенсивну терапію. Лікар же оперує, лікує, думає — це «небожитель». Наприклад, у штатному розписі реанімаційного відділення перинатального центру дитячої лікарні в Міннеаполісі на 44 ліжка — 12 лікарів і 235 медсестер! Це аж ніяк не можна порівняти з вітчизняними реаліями. Значним кроком уперед буде зміна фінансування закладів охорони здоров’я, зокрема запровадження системи оплати за надану пос­л угу. У країнах Європи за послуги педіат­ рів платить держава та страхові агентства, а не батьки. Кошти до закладу надходять не за ліжко-місця, а відповідно до розроблених тарифів на встановлений термін лікування конкретної нозології. Наприклад, неускладнену пневмонію там лікують амбулаторно, ускладнену — стаціонарно, але за 7 днів. Якщо лікарня вкладається у цей термін, вона отримує всю суму коштів (сюди входить зар­ плата персоналу, амортизація устаткування, вартість ліків тощо), якщо ні, то подальше лікування пацієнта відбувається за рахунок закладу. Тому там обіг ліжко-місця майже втричі вищий, ніж у нас, удвічі вища оперативна активність, не кажучи вже про ефектив-

«

ЗНАЧНИМ КРОКОМ УПЕРЕД БУДЕ ЗМІНА ФІНАНСУВАННЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, ЗОКРЕМА ЗАПРОВАДЖЕННЯ СИСТЕМИ ОПЛАТИ ЗА НАДАНУ ПОСЛУГУ. У КРАЇНАХ ЄВРОПИ ЗА ПОСЛУГИ ПЕДІАТРІВ ПЛАТИТЬ ДЕРЖАВА ТА СТРАХОВІ АГЕНТСТВА, А НЕ БАТЬКИ. КОШТИ ДО ЗАКЛАДУ НАДХОДЯТЬ НЕ ЗА ЛІЖКО-МІСЦЯ, А ВІДПОВІДНО ДО РОЗРОБЛЕНИХ ТАРИФІВ НА ВСТАНОВЛЕНИЙ ТЕРМІН ЛІКУВАННЯ КОНКРЕТНОЇ НОЗОЛОГІЇ

«

ність лікування. Та й первинна ланка працює не на заповнення стаціонару, а на економію ресурсів вторинного і третинного рівнів, бо отримує від цього власну економічну вигоду. Наприклад, 95% випадків пієлонефриту на Заході лікують амбулаторно. Мабуть, це прозвучить жорстоко, але в медицині також усе повинен вирішувати ринок. Скажімо, між пологовими будинками має бути жорстка конкуренція: щоб до них ішли пацієнти, потрібно підвищувати сервіс, якість послуг, орієнтуватися на самостійні природні пологи, зниження частоти кесарських розтинів, а не вибирати те, що банально більше коштує. Як контрприклад: один із лідерів серед пологових будинків Харкова щорічно виконує 24% кесарських розтинів. Зауважте, це не перинатальний центр третинного рівня, де приймають патологічні пологи (у всьому світі до таких центрів потрапляють пацієнтки з ускладненнями, тяжкими і передчасними пологами), а звичайний пологовий будинок вторинного рівня, де світовий показник кесарських розтинів не перевищує 10-15%. А якщо проаналізувати статистику застосування в пологових будинках прийому Кристеллера, епізіотомій, одразу стане зрозуміло, що в нас питання вигоди витіснило критерій якості акушерських послуг. І держава сприяє цьому, встановивши мізерні зарплати фахівцям, які мають кваліфікацію не нижчу, ніж у європейських колег, та виділяючи мізерні субвенції медичним закладам. Зрештою, наша система жіночих консультацій із суворим контролем і купою аналізів (таку їх кількість ніхто у світі не призначає) ніяк не впливає на якість служби пологопомочі. Сімейний лікар так само відповідатиме за спостереження здорових вагітних, як і гінеколог жіночої консультації, функції якого сьогодні зводяться до того, аби вислухати скарги пацієнтки, виміряти пульс, тиск, розмір живота та зіставити його із розвитком плода, а також направити на аналізи крові та сечі. Невже із цим не впорається сімейний лікар? За кордоном я відвідував заклади різних рівнів з різними варіантами організації. Деякі дитячі госпіталі існують окремо і стали своєрідними брендами у світі, десь дитячі відділення входять до структури загальних госпіталів. Або ж при пологовому будинку може бути відділення виходжування немовлят, що не потребують штучної вентиляції легень. У деяких лікарнях невідкладної допомоги також існують дитячі відділення. Однак усі вони відрізняються від наших закладів тим, що одразу після надходження хворої дитини до приймального відділення та надання їй ліжко-місця негайно розпочинається процес обстеження (за кілька годин встигають зробити повний спектр аналізів, встановити діагноз і стабілізувати стан), і протягом доби 70% дітей уже виписують додому з рекомендаціями та призначеннями, які виконуватимуть медики первинного рівня. Таке можливо завдяки наявності в кожній лікарні вторинного або третинного рівнів двох томог­ рафів, не кажучи вже про інше діагностичне та лабораторне устаткування. А що у нас? Ще

до початку обстеження дитину починають лікувати, часто — агресивно. Навіть в обласних лікарнях, якщо дитина потрапила в стаціонар у п’ятницю ввечері, аналізи зроблять лише в понеділок. У деяких випадках аналізи із райцентру надсилають до області, тож діагноз може бути встановлений щонайменше через декілька днів, а то й тижнів. Про яку ефективність закладів вторинного рівня, та ще й у віддаленому райцентрі, можна говорити за таких умов? Тож, якщо ми забезпечимо дитячі лікарні необхідним спектром сучасного обладнання, запозичимо позитивний досвід західних держав, постійно навчатимемо та гідно оплачуватимемо працю медиків, тоді й реформу можна буде вважати такою, що відбулася.

Ніла БРОВА, заступник головного лікаря з медичної частини КУ «Барська ЦРЛ» Вінницької області

С

успільство недаремно насторожено ставиться до медичних реформ, оскільки йому часто обіцяють «золоті гори», а насправді залишають руїни. Так сталося й тоді, коли під виглядом чергового покращення практично зруйнували педіатрію на первинній ланці. Охорона здоров’я від того значно втратила, хоча цього й не хочуть визнавати, мовляв, «пробіл» закриють сімейні лікарі. По-перше, аби вони стали дійсно хорошими педіатрами, потрібен час і можливість навчатися не нашвидкуруч, а ґрунтовно, щоб ефективно пролікувати дитину, особливо до року. По-друге, більшість сімейних лікарів пенсійного чи передпенсійного віку. Доки навчаться — якраз на пенсію. А там «велика пенсійна реформа», яка кваліфікує: або ти працюючий, або ж пенсіонер. Тож ми ризикуємо взагалі залишитися без сімейних лікарів, принаймні 50% їх точно «самоскоротяться», особливо на селі, де дільниці залишаться і без педіатрів, і без сімейних лікарів. Пора нарешті визнати: сталася помилка, і її потрібно виправити, бо без педіатрів на первинці не обійтися. Принаймні на 2-3 сімейні амбулаторії має бути бодай один педіатр-консультант, а звідки його взяти — нехай тепер думають нагорі, де народ­ж увалася ідея руйнації педіатричної служби. Визнаймо, нині це дуже складне питання, і його важко вирішити (але ж попереджали: ламати легше, ніж будувати). Сьогодні ми всі спостерігаємо за новою хвилею реформування вже вторинного рівня надання медичної допомоги. Створюються госпітальні округи, відтак перепрофільовуватимуться районні лікарні. Постає питання: а чи підходить така система надання медичної допомоги дітям, особливо молодшого віку? Якщо для дорослого хворого транспортування до закладу інтенсивного лікування впродовж години може й не бути критичним, то для маленької дитини (наприклад із судомами) це може обернутися непередбачу-

ваними наслідками. Ми просто втрачатимемо дітей. Тому я переконана: педіатричні відділення мають залишитися у структурі «оптимізованих» лікарень вторинного рівня. Але це має відбутися не формально, для звіту. Бо вже нині вони виглядають як після урагану. Унаслідок попередніх реформ дитячі відділення скоротили. Наприклад, у нашій лікарні було 30 дитячих ліжок, які обслуговували 2 лікарі-педіатри. Нині залишилося 20 ліжок і один-єдиний лікар, який і дітей лікує, і виконує функції завідувача відділення (хоча зі штату цю посаду вже видалено). І це попри те, що згідно з нормативами на 10 тис. дитячого населення (стільки дітей і в нашому районі) передбачено 26 ліжок. В інфекційному відділенні на 6 дитячих ліжок також працює один дитячий лікар-інфекціоніст (на 0,5 ставки). Ще є педіатр-консультант на вторинному рівні і на первинній ланці. Оце і всі рятівники наших діток (до реформи в районі працювало 12 педіат­ рів). Коли хворих малюків привозять до лікарні вночі, черговий лікар не завжди може достеменно розібратися в дитячій патології, тож іноді нам доводиться по кілька разів на ніч викликати педіатрів, а на ранок їм знову на роботу, бо ніким замінити. Попри те, що навантаження на наших лікарів суттєво збільшилося, вони отримують мізерні доплати (у тому числі й за чергування на дому). Добре, що в нас іще працюють досвідчені відносно молоді педіатри. Тож якось витримують таке навантаження, працюючи практично на ентузіазмі. Молодь на такі умови точно не пристане — із ким залишаться хворі діти? Якщо відповідно до нових реформ скоротять ще й тих лікарів-педіатрів, котрі залишилися в районі, станеться катастрофа. Та й скасування 33-го Наказу тепер повністю розв’язує руки реформаторам для ухвалення таких рішень. Вони визначили норми навантаження для сімейного лікаря (за кількістю пацієнтів, яких він має обслуговувати), а для педіатрів, котрих весь час скорочують, виходить інша арифметика: скільки дітей народилося, стільки й наші? Я вже не кажу про те, що в жодній із розвинених країн немає такого, аби на одного педіатра в стаціонарі припадало 20 хворих (у середньому 5-6 пацієнтів). Коли ж у нашій лікарні таки залишиться дитяче відділення (а ми на це сподіваємося), до нас госпіталізуватимуть і дітей з інших районів. Узагалі медикам важко зрозуміти, у чому ж користь реформ, які, окрім постійних скорочень мережі закладів і штатів, ще нічого не дали. Але, схоже, руйнівний процес не зупиняється. Краще б подумали про те, як забезпечити лікарні обладнанням, медикаментами, щоб ми мали змогу повноцінно обстежити хворих, надати їм своєчасну і якісну допомогу. Нині ж на ліки на ліжко-день «припадає» 7,5 грн. Що з ними робити? А коли госпіталізують непритомного тяжкохворого, то за добу його перебування в реанімації лікарня витрачає всі свої запаси для надання невідкладної допомоги. А як рятувати наступного такого самого пацієнта? Аби подібні питання вирішували на найвищому рівні, тоді це можна було б назвати справжніми реформами. І суспільство їх вітатиме, і медики сприйматимуть, і не буде ніякого «опору», із яким так намагаються боротися. Наприклад, свого часу у Вінниці створили чудовий перинатальний центр. Там працюють високваліфіковані фахівці, їх забезпечили сучасним обладнанням, тож і результати відповідні. У разі потреби неонатологи центру виїздять у райони. Для цього є все необхідне, зокрема належним чином обладнаний реанімобіль, у якому важкохворих діток перевозять до закладу. Коли ж це протипоказано — розписують лікування, яке ми проводимо на місці, а фахівці центру час від часу приїздять, аби оглянути таку дитину (іноді 2-3 рази на день!) і зкоригувати свої призначення. Ми дуже задоволені такою мобільною допомогою і взагалі роботою центру, де рятують багатьох дітей, які раніше просто загинули б. Саме такі починання можна назвати охороною здоров’я дітей: коли додають, а не забирають, коли поліпшують, а не намагаються зекономити на найдорожчому.

13

РЕПОРТАЖ ІЗ ГАРЯЧОЇ ТОЧКИ

ЯКЩО НЕ ЗДАТНІ ДОПОМОГТИ — ХОЧА Б НЕ ЗАВАЖАЙТЕ Здавалося б, за роки проведення АТО багато чому мали навчитися і медики, і чиновники. Проте бюрократії менше не стало, натомість українські медики, паралельно зі здатністю врятувати, вилікувати та знайти вихід із ситуації там, де інші, найімовірніше, просто розгубилися б, опанували й уміння долати паперові перешкоди.

Тарас КОБЗА, судинний хірург Львівської обласної клінічної лікарні, кандидат медичних наук, здобувач ступеня доктора наук кафедри хірургії №2 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького

Під час навчання на Яворівському полігоні

Найцікавіше відбувається там, де небезпечно Моє знайомство із військовою медич­ ною службою розпочалося ще у 2004 році, коли товариш запросив на нав­ чання, які проходили на Яворівсько­ му полігоні. Звичайно ж, передусім із романтичних міркувань, я не зміг від­ мовитися від того, аби покататися на танку чи потримати в руках справж­ ній автомат. Звідти нас у такому само­ му складі відправили до Києва, де на Майдані розгорнулися події Помаран­ чевої революції. Відтоді я й відчув, що найцікавіше мені там, де є небезпека і потреба в медичній допомозі, до того ж, хірурги — скрізь нарозхват. Зрозуміло, що у 2013 році я не зміг всидіти вдома. Тож уперше з това­ ришами ми вирушили до столиці одразу після розгону студентів. Удру­ ге потрапили до вирви подій уже під час розстрілів — тоді ми ставили перед собою чітку мету: допомогти якомога більшій кількості людей. У лікарнях за сприяння знайомих і прос­т о небайдужих людей ми зі­ брали величезну кількість медика­ ментів. Розмістилися в хірургічному пункті на вул. Грушевського, 1, де і працювали до завершення трагічних подій на Майдані. Одразу хочеться спростувати міф про те, що на Май­ дані бракувало медикаментів. На­ справді, асортимент ліків та медич­ ного обладнання був ширшим, ніж наш лікарняний на той час: ми мали все — від гемостатичних препаратів до дефібрилятора.

14

Навіть за умови військового вторгнення проблеми армії не зникли Після невеликої перерви, уже в липні 2014 року, не дочекавшись повістки, вирішив запропонувати свої послу­ ги судинного хірурга. У військкоматі мені радили лишитися вдома через певні проблеми із хребтом, але на­ віть без повістки я як медик мав право служити. Завдяки навчанню на вій­ ськовій кафедрі університету здобув звання лейтенанта запасу. У серпні ж чомусь молодшим лейтенантом у складі 66-го мобільного госпіталю опинився на Яворівському полігоні, де тривали навчання та злагоджува­ лися дії кожного військовослужбовця. Згодом я знову дослужився до звання лейтенанта, проте 12 років вислуги десь «пропали». Більшість часу займали тактичні заняття, нас навчали абсолютно не­ потрібним речам на давно застаріло­ му розконсервованому радянському обладнанні: розкладанню наметів, правильному заповненню медичних карток тощо. Ми вважали це марну­ ванням часу, тоді як на Сході гинули люди. Не дивно, що через місяць поча­ ли просити керівництво припинити ці непотрібні навчання та відправити нас нарешті в зону АТО. Проте такий наказ усе на надходив. Тому так стало­ ся, що згодом госпіталь залишився на полігоні та продовжував «злагоджу­ вати» свою роботу, а частина хірургів не витримала й вирушила до місця бо­ йових дій для «посилення вже функці­ онуючих військових госпіталів». Так наприкінці серпня 2014 року я потрапив до 385-го військового госпіталю у Дніпропетровську (нині — Дніпро). До слова, практично всі тамтешні медики виявилися дуже толерантними і вдячними за будьяку допомогу.

Іловайськ

Броньований «Мерседес» для евакуації поранених, Авдіївка

«

Збір на виїзд за пораненими, Селідове

В оснащенні охоронця медичного госпіталю, Майдан

НАС НАВЧАЛИ АБСОЛЮТНО НЕПОТРІБНИМ РЕЧАМ НА ДАВНО ЗАСТАРІЛОМУ РОЗКОНСЕРВОВАНОМУ РАДЯНСЬКОМУ ОБЛАДНАННІ: РОЗКЛАДАННЮ НАМЕТІВ, ЗАПОВНЕННЮ МЕДИЧНИХ КАРТОК ТОЩО. МИ ВВАЖАЛИ ЦЕ МАРНУВАННЯМ ЧАСУ, ТОДІ ЯК НА СХОДІ ГИНУЛИ ЛЮДИ. НЕ ДИВНО, ЩО ЧЕРЕЗ МІСЯЦЬ ПОЧАЛИ ПРОСИТИ КЕРІВНИЦТВО ПРИПИНИТИ ЦІ НЕПОТРІБНІ НАВЧАННЯ ТА ВІДПРАВИТИ НАС НАРЕШТІ В ЗОНУ АТО

«

Тоді ж почався жах Іловайська. Про­ тягом доби ми здійснювали близько 6 виїздів до аеропорту за пораненими, адже прилітало кілька бортів, кожен із яких доставляв 60-70 бійців. По­ ранення були дуже різні — від опіків та кульових наскрізних уражень до вкрай тяжких травм. Приміщень для такої великої кількості потерпілих, звичайно ж, не вистачало, тож спер­ шу доводилося розміщувати хлопців безпосередньо у дворі. Поки тривав огляд поранених, наші медсестри їх годували на напували чаєм. Опісля тих, хто не потребував невідклад­ ної допомоги, відправляли до інших госпіталів, а важких пацієнтів — до реанімації. Упродовж місяця роботи у 385-му військовому госпіталі, на щастя, мені не довелося мати справи зі справді тяжкою артеріальною кровотечею. Більшість поранень були уламкові, траплялися ураження кінцівок, че­ ревної порожнини чи грудної кліт­ ки. Нам вдалося врятувати багатьох хлопців від ампутацій. Так, при по­ раненні кінцівки, яке спричиняє набряк м’яких тканин, виникають порушення кровотоку та ішемія, що призводить до втрати частини тіла. Провівши фасціотомію, звільняли місце для набряклих м’язів, які від­ повідно не перетискали судини та не перешкоджали кровотоку. У дніпропетровському госпіта­ лі пацієнти отримували не лише

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

РЕПОРТАЖ ІЗ ГАРЯЧОЇ ТОЧКИ

24 березня 2017 року

невідк­ладну допомогу, а й перебу­ вали до завершення лікування. Там я й познайомився з Євгеном Тєрєхо­ вим, який у Мар’їнці отримав тяжке поранення. З його тіла ми витягли 83 уламки, роблячи це поступово, у проміжках між невідкладними опе­ раціями. Потім колега дістав потуж­ ний неодимовий магніт, яким ми, за відсутності комп’ютерного томографа чи УЗ-апарату, і відшукували уламки, котрі під його дією просто випинали­ ся з-під шкіри. Згодом Євген почав скаржитись на головний біль, тож довелося направи­ ти його на КТ голови, до того ж в обхід його лікаря, який вважав, що пацієнт банально симулює і не бажає повер­ татися на передову. Там і з’ясувалося, що крихітний уламок пробив череп у лобово-скроневій ділянці та разом із трьома уламками кістки застряг у головному мозку, спричинивши гема­ тому. За допомогою відкритої опера­ ції всі уламки, гематому й ушкоджені тканини видалили, а приблизно за місяць зруйновану кістку замінили титановою пластиною. Звідтоді до Євгена й пристало прізвисько Тита­ новий Джексон.

Навчати бійців азам первинної медичної допомоги повинні фахівці Після поїздки на передові позиції до Мар’їнки, де фактично медиків не було взагалі, стало зрозуміло, що нав­чати основам надання першої до­ помоги солдатів мають фахівці, бо ж навич­к и самих хлопців — лише по­ верхові й ґрунтуються швидше на інтуїції. Я намагався просто на пере­ довій проводити для бійців імпрові­ зовані навчання щодо видів надання медичної допомоги. Наприклад, ста­ рався пояснити марність накладання джгутів звичним способом, оскільки за тривалого використання вони руй­ нують тканини та перешкоджають кровотоку, а на той час пораненим доводилося по кілька днів очікувати на евакуацію, тому кінцівку, яку мож­ на було б врятувати, вони втрачали. Натомість радив використовувати тампонуючі чи стисні пов’язки. Але, на жаль, хлопці так і не дослухалися до моїх порад. Військові — доволі кон­ сервативний народ…

Вуглегірськ та Дебальцеве Повернувшись додому, до роботи у своїй клініці, я очікував на повторне відрядження. Наш 66-й госпіталь з Яворівського полігону так нікуди й не вирушив — усе ще продовжував «на­ лагоджувати» діяльність, очікуючи наказу. Відсутність роботи внаслідок бездіяльності військового керівницт­ ва призвела до втрат, як не прикро, не лише на полі бою, а й на самому полігоні: хлопці банально почали пиячити. На початку 2015 року вже у шир­ шому складі ми за наказом виру­ шили знову «на підсилення пра­ цюючих установ». Я відколовся від решти колег й опинився у Дими­ трівській районній лікарні (нині — м. Мирноград Донецької області), поруч із Красноармійськом (нині — м. Покровськ). І тут моє «везіння» зно­ ву зіграло зі мною злий жарт, адже те­ пер трапилися події біля Вуглегірська та Дебальцевський котел. На відміну від 385-го госпіталю, ця лікарня завдяки статусу районної за­ безпечувала лікарям значно більше

Палата у прифронтовому госпіталі

Розконсервований госпіталь радянського зразка

Бійці з А. Аваковим та О. Турчиновим, Мар’їнка

можливостей. Цілодобово можна було проводити КТ, УЗД, ангіографію. Чудо­ во були оснащені хірургічне, травма­ тологічне відділення, також зіб­ралася потужна та професійна лікарська ко­ манда, оскільки медики з усіх ліка­ рень, що потрапили під обстріл, те­ пер працювали саме тут. У повному обсязі ми надавали травматологічну і загальнохірургічну допомогу, з нами працювали також два нейрохірурги. Напоготові завжди була повноцінна реанімація. Як судинний хірург я пра­ цював один на два сектори — В і С. Ви­ ходило так, що протягом одного дня УАЗом міг наїздити 300-400 км між усіма лікарнями обох секторів. Оскільки багато лікарів не стикали­ ся раніше з подібними ураженнями, то інколи самі до кінця не розуміли, як мають діяти в тому чи іншому ви­ падку. Тут я вперше побачив пацієнта, який вижив після поранення грудної клітки, адже з ураженнями грудної та черевної порожнин хлопців зазвичай не довозили живими до госпіталю. Одного разу до нас доправили молодо­ го бійця, якому уламком розсікло всю грудну клітку. Тобто уламок пересік плевру, перикард, видно було легені та серце, проте життєво важливі ор­ гани залишилися неушкодженими. Грудна клітка просто розкривалася, неначе скринька! Порадившись, ко­ манда хірургів не знайшла кращого виходу, аніж просто зшити її товсте­

лезними хірургічними нитками по­ між ребер та перебинтувати, адже більше нічого не можна було вдіяти. Уявіть моє здивування, коли наступ­ ного дня, дорогою на роботу, я поба­ чив цього хлопця — не повірите, де: не у відділенні реанімації, а на перекурі! Від подиву єдиним, що я зміг вимови­ ти, стала банальна фраза про шкідли­ вість паління. Витривалість молодого організму, помножена на патріотичне піднесення, просто вражає! Після боїв біля Вуглегірська до нас доправляли переважно танкістів з опіками практично 100% поверхні тіла. Тоді в нас виникли питання до клінічних протоколів, які були явно застарілими. Такі випадки просто не вписувалися в жодні канони лі­ кування, за якими ми повинні були промивати та чистити опіки. Нам за­ лишалося лише знеболювати: якщо не було шансів на порятунок, то ми мали, принаймні, позбавити людину страждань. До речі, після побачено­ го від дитячого романтичного захоп­ лення танками в мене не лишилося й сліду.

Багатьох поранених варто було доправляти до цивільних лікарень Тут мій фах судинного хірурга став у пригоді повною мірою. Через велику кількість поранених подекуди ми не мали часу навіть на те, щоб одразу зшивати ушкоджені судини. Тож до­

водилося вдаватися до несподіваних тактик. Коли одночасно траплялося кілька важких пацієнтів з артері­ альними ушкодженнями, ми одразу бралися за найскладніших. За значно­ го ураження кінцівки та браку часу просто не було можливості шукати якусь довгу вену, гарно та красиво все зашунтувати, а потім прикрити тканинами. За нормальних умов така операція мала б тривати 6-8 годин, які були розкішшю для нас. Відпо­ відно в цей час інші пацієнти ризи­ кували втратити кінцівки внаслідок виникнення тромбозу. Єдиним ви­ ходом у такій ситуації був шматок системи для інфузій: ми намагалися ввести проксимальний центральний кінець судини в ці трубочки. На жаль, діамет­ри крапельниці та судини не завжди збігалися, але ми не здавали­ ся. У такий спосіб нам вдавалося від­ новити кровотік на 2-3 години, нада­ лі пацієнт потребував довготривалої операції. Ми сподівалися, що пораненим допоможуть у Дніпрі чи Харкові, але більшість із них діставалися лікарень уже із тромбованими шунтами або, коли лікарі не хотіли «возитися» із на­ стільки значними реконструкціями, то з ампутованими кінцівками. Одно­ му такому пацієнту потрібно було б присвятити близько доби лише в опе­ раційній. У військовому госпіталі це практично неможливо. Тож, на мою думку, їх краще було б відправляти до цивільних лікарень, де фахівці мають більше часу і бажання працювати з та­ кими значними ушкодженнями та ще не «заразилися» певним «цинізмом» військових лікарів. До того ж армій­ ських медиків не «хвалять» за пере­ виконання роботи. Також вирішальну роль відіграє час евакуації поранених: що швидше їх доправлятимуть до більш-менш спеціалізованого медичного закладу (у нашому секторі це були Курахо­ ве, Артемівськ, Красноармійськ), то вищі шанси врятувати ушкоджену кінцівку.

Головне — не заважайте працювати Коли я потрапив до свого ж таки гос­ піталю вже неврологічним пацієн­ том внаслідок загострення хвороби хребта, то усвідомив усю напруже­ ність ситуації із судинними хірурга­ ми у «червоній» зоні. Я чув лише про двох подібних фахівців, котрі на той час працювали в ній. Тож довелося провести ще кілька операцій прямо в статусі пацієнта, щоправда, колеги мусили підтримувати мене у верти­ кальному стані, бо сам я стояти прак­ тично не міг. Тому і змушений був по­ вернутися до Львова. Проте подумки я досі там, рятую бійців, допомагаю колегам зорієнту­ ватися і в тому, як надати допомогу постраждалим, і в тому, як із наймен­ шими втратами обійти ті купи папе­ рів та гори бюрократичних приписів, котрими досі керуються в нашій армії і, що ще гірше, у військовій медицині. Скільки разів доводилося повторюва­ ти чиновникам від медицини: найкра­ ще, що ви можете вдіяти, це принайм­ ні не заважати лікарям виконувати свою роботу. А її досі — дуже багато. Юлія МАСЮКЕВИЧ, спеціально для «ВЗ», м. Львів

15

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ ВІННИЧЧИНА

БЕРЕГТИ РЕПРОДУКТИВНЕ ЗДОРОВ’Я ДОВЕДЕТЬСЯ БЕЗ ПРОГРАМИ За нібито формальним словосполученням «збереження репродуктивного здоров’я» приховані прості, але дуже важливі для кожної родини речі — можливість безпечно спланувати вагітність та народити здорову дитину. Але в умовах економічної і демографічної кризи ці питання потрапляють до групи ризику. До того ж десятилітня державна програма «Репродуктивне здоров’я нації» завершилася, а нової немає — лише концепція. Відсутність державної підтримки і зволікання Міністерства охорони здоров’я України з ухваленням нової програми викликає занепокоєння у лікарів.

Олена ПАНЧЕНКО, керівник проекту USAID «Репродуктивне здоров’я в Україні» благодійного фонду «Здоров’я жінки і планування сім’ї»

Н

а сьогодні в країні не розроблено нової державної програми та плану дій у сфері репродуктивного і статевого здоров’я, через що можуть бути втрачені попередні надбання України та виникне загроза невиконання державою взятих на себе міжнародних зобов’язань у цій галузі. Відсутність нової програми слід розглядати як питання національної безпеки, бо сучасна демографічна ситуація характеризується скороченням чисельності населення внаслідок переважання показника смертності над показником народжуваності (депопуля­ цією), незадовільного стану здоров’я та низької тривалості життя. Відповідно до статистичних даних в Україні після тривалого періоду підвищення народжуваності (2002-2012 роки) з 2013 року спостерігається її скорочення. Особливо відчутним воно стало у 2015-му, коли згаданий показник, порівняно з попереднім роком, знизився більше ніж на 54 тис. осіб (11,6%), а кількість народжених у розрахунку на 1 тис. осіб зменшилась з 10,8 до 9,6. Така тенденція зберігалася і минулого року. Відбувається це через об’єктивні обмеження: віку найвищої дітородної активності в наступні роки досягатиме покоління потенційних матерів/батьків, народжених у середині та наприкінці кризових 90-х, коли рівень народжуваності був украй низьким. Згідно з національним демографічним прогнозом чисельність жінок дітородного віку (15-49 років) до 2025 року знизиться майже на 11%. Але попри згадані умови завдяки попередній державній програмі ми досягли гарних результатів. Це передусім розвиток медичної інфраструктури, впровадження сучасних перинатальних технологій, підготовка спеціалістів у сфері репродуктивного здоров’я, інформування населення з питань сучасних методів планування сім’ї, забезпечення засобами медичного призначення та лікарськими препаратами. Так, уведення системи планування, обліку та забезпечення контрацептивами жінок із тяжкими хро-

16

нічними захворюваннями сприяло суттєвому зниженню материнської смертності. Тому в разі відсутності державної програми і плану дій у сфері репродуктивного та статевого здоров’я можуть бути втрачені попередні надбання України. З огляду на досягнення, ми розробили нову концепцію програми і подали її на розгляд до Міністерства охорони здоров’я, але нашу ініціативу тільки взяли до розгляду. Тобто «Ні» нам не сказали, але й «Так» ми не почули. Ніхто не пообіцяв, що програма буде. Залишається чекати до березня… Тетяна БОНДАРЕНКО, начальник відділу лікувальнопрофілактичної допомоги дитячому населенню Департаменту охорони здоров’я та курортів Вінницької ОДА

О

сновні показники репродуктивного здоров’я в України не відповідають таким у країнах Європейського Союзу, зокрема материнська смертність в Україні у 2,5 разу вище, ніж у країнах ЄС. Але, якщо порівнювати статистику в межах держави, то протягом дії програми у Вінницькій області малюкова смертність зменшилася на 38%, а материнська — на 53%. А за кожною цифрою — долі людей. У межах дії державної й обласної програм «Репродуктивне здоров’я нації» ми ставили за мету зміну медичних практик і досягнення сучасного європейського рівня медичної допомоги в наших пологових будинках. Ще 1015 років тому ці заклади були закритими для родини жінки. А тепер пологи відбуваються в родинному колі, і для нас це рутинна практика. Звичним стало й відвідування вагітною та її рідними «Школи відповідального батьківства». Ми вважаємо великим досягненням, що в нашій області функціонує заклад «Клініка, дружня до молоді», котра працює з підлітками на основі анонімності та незасуджуваності. Щороку близько 6 тис. дітей звертаються до цього закладу із запитаннями про статеве життя, інфекції, які передаються статевим шляхом, тощо і знають, що отримають медичну допомогу, а інформація, котрою вони поділилися з лікарем, не буде розголошена. Тепер кабінети такого типу плануємо відкривати і в районах.

Усі ці практики вдалося запровадити саме завдяки державній програмі, яка, на жаль, завершилася. Важливо те, що в рамках державної ініціативи працювали всі разом — Міністерство охорони здоров’я, департаменти, медичні зак­ лади, міжнародні проектні програми, які нам дуже допомогли. Така широка співпраця дала можливість досягнути в області намічених результатів. Під час дії державної програми внесок місцевих бюджетів сягнув близько 10 млн грн, майже 8 млн грн надали міжнародні донори. Завдяки цьому вдалося придбати сучасне обладнання і навчити спеціалістів. Тож нині, в умовах децентралізації і змін у системі охорони здоров’я, чітко розуміємо, що в нас у районах є заклади з відповідним матеріально-технічним рівнем і підготовленими фахівцями. Тепер наше завдання — забезпечити життєздатність та розвиток усіх впроваджених ініціатив на місцевому рівні. З цією метою торік було ухвалено обласну програму «Майбутнє Вінниччини у збереженні здоров’я громадян», розраховану на 2016-2020 роки. Пріоритетним розділом є репродуктивне здоров’я нації, тож програма передбачає вдос­ коналення обласного перинатального центру і впровадження нових методів. Але зрозуміло, що сподіватися на той обсяг коштів, який ми отримували в рамках державної програми, марно. Інна КУКУРУЗА, обласний спеціаліст за фахом «Акушерство та гінекологія» Департаменту охорони здоров’я та курортів Вінницької ОДА, заступник голов­ного лікаря ВОКЛ ім. М. І. Пирогова з акушерства та гінекології

У

рамках програми, яка завершилася, держава зробила великий внесок у розвиток репродуктивного здоров’я. І ми сьогодні можемо говорити про те, що першу складову цієї програми — досягнення умов безпечного материнства — було виконано. Серед причин материнської смертності перше місце посідають маткові кровотечі. Щоб запобігти цим ускладненням, держава закуповувала дороговартісні препарати, які дали можливість зберегти не одне життя. Ця стаття видатків фінансувалася на 100% — ми

отримували кровоспинні препарати на суму майже 500 тис. грн у рік. Ліки закуповували й за кошти обласного бюджету, але цей відсоток був незнач­н им. Проте ми знали, що згадана програма у 2017 році не фінансуватиметься з державного бюджету, тому заклали ці кошти в обласний. Торік область профінансувала цей напрямок майже на 250 тис. грн, у цьому році ми вже отримали 230 тис. грн та проводимо тендерні закупівлі. На сьогодні обласні та районні лікувальні заклади повністю забезпечені кровоспинними препаратами за рахунок обласного фінансування. Другий напрямок, який передбачала державна програма, стосувався закупівлі природних сурфактантів для новонароджених. Державне фінансування становило 80%, але на сьогодні область на 100% забезпечена згаданими препаратами. У чому проблема, спитаєте? У нас не вистачає антирезусного імуноглобуліну, який дає змогу запобігти розвитку в новонароджених гемолітичної хвороби. На жаль, цей напрямок був і залишається недофінансованим — за потреби у 200 доз на рік ми отримували лише 100. Тетяна ПОСТОЛОВСЬКА, лікар акушер-гінеколог Вінницького обласного Центру планування сім’ї, репродукції і медико-генетичного консультування ВОКЛ ім. М. І. Пирогова

Я

координувала напрямок програми, який стосувався питання небажаної вагітності, контрацепції і планування вагітності. За результатами дії державного проекту показник використання контрацептивів в області збільшився на 20% (по Україні — на 16,5%). Засоби контра­ цепції для соціального неблагополучних сімей закуповували переважно за рахунок державного бюджету. Це дало змогу значно зменшити кількість абортів і випадків незапланованої вагітності. Окрім цього, переривання небажаної вагітності здійснювали найбезпечнішим методом, яким на сьогодні є медикаментозний аборт. Для цього в рамках програми були створені протоколи, що стали нормативними актами. Через завершення дії державної програми особливо постраждає напрямок перинатального біохімічного скринінгу для вагітних, оскільки коштів на закупівлю препаратів не передбачено. У середньому з обласного бюджету для його проведення щорічно виділяли 300-350 тис. грн на придбання реактивів, що давало можливість проводити аналізи безкоштовно. Залишиться без належного фінансування і напрямок онкологічної допомоги пацієнткам із раком шийки матки та молочної залози. Загалом, якщо говорити про безпечне материнство, то тут не можна щось виключити, а щось додати. Усі напрямки доповнюють один одного. Так, для жінок із тяжкими хронічними захворюваннями, яким не рекомендують народжувати, вагітність може бути фатальною. Якщо така жінка завагітніє, потрібно буде вирішувати питання переривання чи виношування, що пов’язано з високим ризиком материнської смерті. Коли ж вона народить хвору дівчинку, то та через деякий час стане нездоровою матір’ю. Тобто в питанні репродуктивного здоров’я все взаємопов’язано, й економія на якійсь одній ланці може призвести до розриву всього ланцюга. Олеся ШУТКЕВИЧ, спеціально для «ВЗ», м. Вінниця

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

24 березня 2017 року

ЛЬВІВЩИНА

ПЕРШІ РЕЗУЛЬТАТИ ПРОЕКТУ СВІТОВОГО БАНКУ Субпроект «Онкопревенція та впровадження ефективних протипухлинних технологій у Львівській області» виявився найвдалішим серед усіх, запроваджених у рамках спільного зі Світовим банком проекту МОЗ України «Поліпшення охорони здоров’я на службі у людей». На Львівщині укладено майже всі договори, відбулися перші поставки обладнання. Відтак регіон став лідером серед інших областей України в освоєнні коштів, виділених під цей проект.

Христина ПАК, консультант із питань управління субпроектом «Онкопревенція та впровадження ефективних протипухлинних технологій у Львівській області»

ВЗ На якому етапі реалізації перебуває субпроект «Онкопревенція та впровад­ ження ефективних протипухлинних тех­ нологій у Львівській області»?

— Субпроект спрямований на впровадження новітніх скринінгових технологій та ранню діагностику онкопатологій шийки матки й молочної залози. В області проживає близько 800 тис. жінок. Аби не оминути жодної з них, на базі лікувальних установ створено 6 скринінгових центрів: два у Львові (міський та обласний) і чотири — у районних центрах (Червонограді, Самборі, Дрогобичі та Стриї). Основні витратні статті субпроекту — закупівля медичного обладнання, як діагностичного, так і лікувального, навчання фахівців, створення електронного реєстру жіночого населення області та проведення широкої інформаційної кампанії серед жіноцтва з метою популяризації регулярних візитів до гінеколога. Жінки отримають можливість безкош­товно обстежитися в цього спеціаліста з проведенням цитологічних і мамологічних досліджень. На сьогодні підписано 80% усіх необхідних договорів на закупівлю медичного обладнання на

загальну суму 7,9 млн дол. (загалом на субпроект передбачено 10,15 млн дол.). Основними є договори з AMK Management Services GmbH & Cо.Kg щодо придбання цифрових кольпоскопів і бінокулярних мікроскопів (159,78 тис. Євро) та Diatech S.A. на закупівлю надсучасного магнітнорезонансного томографа виробництва General Electric для здійснення найточнішої діагностики онкозахворювань (1,32 млн дол.). Із компанією Siemens Healthcare GmbH укладено договори для придбання комп’ютерного томографа, однофотонного емісійного комп’ютерного томографа, флюорографа, цифрових мамографів, С-арочного рентгенівського та УЗ-апаратів (4,66 млн Євро). Компанія ТзОВ «ТехМедКонтракт» підписала з нами договір на поставку операційних столів і ламп, гінекологічних крісел (3,53 млн грн), ТОВ «Лабвіта» постачатиме обладнання для лабораторних методів діагностики (1,57 млн грн). Наша область стала першою, де здійснено поставки обладнання відповідно до укладених договорів. Наприкінці 2016 року 7 цитологічних лабораторій Львівщини (Львівський державний онкологічний регіональний лікувально-діагностичний центр і його поліклінічне відділення, поліклінічне відділення 5-ї міської клінічної лікарні та чотири міжрайонні скринінгові центри) отримали «новорічні подарунки» у вигляді 11 мікроскопів із вбудованою відеокамерою марки Carl Zeiss. Уже цьогоріч у міжрайонні скринінгові центри поставлено кольпоскопи виробництва тієї самої компанії, а також гінекологічні крісла. На початку 2017 року експерти компанії Siemens Health Care GmbH (Німеччина) оглянули приміщення Львівського державного онкологічного регіонального лікувально-діагностичного центру, призначені для встановлення відповідної апаратури. Представники фірми залишилися цілком задоволеними їх станом, адже це — уже діючі діагностичні кабінети. Відтак у перший

весняний день компанія Diatech S.A. здійснила поставку магнітно-резонансного томографа виробництва General Electric у Львівський онкоцентр, тож незабаром його буде інстальовано і введено в експлуатацію. Деякі контракти, наприклад, на закупівлю щіточок для взяття матеріалу для цитологічних досліджень, ще перебувають у процесі укладання або ж потребують переукладання, оскільки вимоги до учасників тендерних закупівель украй високі, а подекуди — й занадто високі для українських підприємств, а для закордонних вони економічно непривабливі через невелику, на їх погляд, суму угоди. Співфінансування проекту в основному відбувається за рахунок обласного бюджету в рамках обласної Програми боротьби з онкологічними зах­ ворюваннями у Львівській області на 2017-2020 роки, яку було затверджено у грудні 2016-го. Упродовж 1,5 року вже закуплено обладнання для хірургії, електрокоагулятор Force Triad™, мамографічну плівку та хіміопрепарати. ВЗ У рамках суброекту заплановані ши­ рокомасштабні навчання лікарів області у закордонних клініках. Скільки фахів­ ців уже скористалися цією можливіс­ тю? Як здійснюється відбір лікарів для стажування?

— Ми намагаємося охопити якомога більшу кількість лікарів із районних скринігових центрів і лікарень, підвищувати кваліфікацію різних за фахом спеціалістів. Інколи закордонний заклад сам визначає кількість та фах лікарів, яких він готовий прийняти. Так, понад 40 фахівців уже побували у закордонних клініках, близько 250 львівських лікарів-гінекологів, радіологів, мамологів, лікарів-лаборантів узяли участь у науково-практичних конференціях. Фахівці Львівщини також відвідали вузькопрофільні закордонні клініки та центри, зок­ рема Національне агентство з дослідження раку

у Ліоні (Франція), Клініку Св. Рафала Scanmed (Польща), Університетську клініку м. Хайдельберг (Німеччина), де ознайомилися з роботою колег. Команда радіологів нещодавно взяла участь у Європейському конгресі радіологів «Квітковий сад радіології» (Відень, Австрія). А на початку лютого онкохірурги, лікарі променевої діагностики та променеві терапевти зі Львова, Дрогобича, Стрия, Самбора й Червонограда повернулися з тижневого стажування у Центрі діаг­ностики та лікування пухлин молочної залози Гінекологічної клініки при Heidelberg University Medical Hospital (Німеччина). Наші фахівці не тільки отримували теоретичні знання, а й мали можливість здобути практичні навички безпосередньо під час лікувального процесу, адже були присутні на перед- і післяопераційних консиліумах, оперативних втручаннях із радикальної мастектомії, лампектомії, реконструктивних операціях, а також отримали змогу спостерігати за сеансом лікування на єдиному у світі надсучасному лінійному протонному прискорювачі з вуглецем. Незабаром планується поїздка цитологів на навчання до м. Лодзь (Польща), а також участь мамологів у V міжнародному симпозіумі з лікування молочної залози (м. Дюсельдорф, Німеччина). Варто зазначити, що навчанню радіологів доводиться приділяти більше уваги, адже, на відміну від цитології, котру широко застосовують у клінічній практиці, мамографія досі була доступною лише в обласному центрі. Відповідно для більшості лікарів це будуть кардинально нові апаратура та процедура, тому такі фахівці, можливо, проходитимуть навчання кілька разів. ВЗ Як плануєте охопити все жіноче на­ селення Львівщини та, щонайголовніше, заохотити кожну жінку пройти такий важ­ ливий скринінг?

— У рамках укладеної із ПП «Агенція «Партнер» угоди вже виготовлені аудіо- та відеоролики, в обласних медіа активно триває промокампанія, яка ненав’язливо, у формі звернення від чоловіка чи дитини спонукає жінку подбати про власне здоров’я. Регулярно в області відбуваються заходи, під час яких серед жінок розповсюджують інформаційні матеріали. Наказом Департаменту охорони здоров’я ЛОДА затверджено клінічний маршрут пацієнта — пам’ятку для лікарів, кот­ра «підказує», як діяти в кожному конкретному випадку. Хоча очікується, що кількість виявленої онкопатології стрімко зросте, проте діагностика зах­ ворювань на ранніх стадіях сприятиме суттєвому зниженню рівня смертності. Ми також сподіваємося, що зможемо подати приклад усій Україні та дати підстави МОЗ впровадити подібну прог­ раму у державі загалом. Юлія МАСЮКЕВИЧ, спеціально для «ВЗ», м. Львів

ЗАПОРІЖ Ж Я

ЗА УЧАСТІ ГРОМАД Депутати Запорізької облради підготували звернення до Кабміну з вимогою розробити механізм для розрахунку потреби у вторинній меддопомозі, положення про госпітальні ради та госпітальний округ, а також сформулювати чіткі критерії для створення лікарень інтенсивного лікування.

З

окрема депутати облради зазначають, що для обґрунтування територіальних меж госпітального округу використовують застарілі дані про кількість населення, що проживає на території, які часто не відповідають дійсності. Тож відсутність достовірних відо-

мостей щодо чисельності мешканців окремо взятої територіальної одиниці й аналізу стану автомобільних доріг вплине на нормативи доїзду до багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування і розрахунок необхідного обсягу медичної допомоги в рамках госпітального округу.

На думку представників Запорізької обл­ ради, процес створення госпітальних округів має відбуватися відкрито, публічно, прозоро, в умовах децентралізації, з урахуванням реальних показників та за участі громад. Якісна оптимізація вторинної (спеціалізованої) медич-

ної допомоги можлива тільки після реформи первинки, а критерії створення госпітальних округів безпосередньо залежать від рівня надання первинної допомоги. «Сьогодні створення госпітальних округів викликало багато суперечок. Відсутність нормативно-правової бази цього процесу дає можливість чиновникам спекулювати на цій темі й ухвалювати одноосібні рішення. У формуванні госпітального округу має бути враховано потреби і побажання населення на конкретних територіях (у громадах, містах, районах), а також дотримано принципів медичної й економічної доцільності», — говориться у зверненні депутатів Запорізької обласної ради до Кабінету Міністрів України. За матеріалами 1news.zp.ua

17

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ ВОЛИНЬ

ЗА ГОСПІТАЛЬНИЙ ОКРУГ БОРЮТЬСЯ ВСІМ МИРОМ На Волині вже понад півроку точаться дискусії щодо кількості госпітальних округів. Розглядалося це питання і на останній сесії обласної ради, де директор КУ «ТМО Любомльського і Шацького районів» Володимир Дибель відстоював створення госпітального округу на базі ТМО. Днями жителі двох районів звернулися до в. о. Міністра охорони здоров’я та Прем’єр-міністра України з проханням врахувати думку місцевого населення під час ухвалення рішення про кількість округів на Волині. Подаємо текст листа-звернення, підписи під яким поставили 6823 особи.

«М

и, жителі Любомльського і Шацького районів, більше 20 років чекали нових лікарень, бо умови в старих були жахливими: облуплені стіни, одна вбиральня на все відділення, дірявий лінолеум і така сама підлога, старий дах та зношена постільна білизна. У поліклініці в напівтемних коридорах не можна було навіть людини впізнати. Довгоочікувані лікарні виправдали наші надії. У поліклініках і відділеннях світлі, просторі, широ­кі коридори, палати і кабінети, чисті, охайні вбира­ль­

ні. Таких умов, як у наших лікарнях, не тільки в інших районах, але й в області немає. Хворих у палаті по двоє-троє, у кожній — умивальник, туалет, холодильник, телевізор. Лікарі досвідчені і кваліфіковані. Дуже добре, що в КУ «ТМО Любомльського і Шацького районів» багато сучасного обладнання: мамограф, цифровий рентгенапарат, пересувний флюорограф, новий ультразвуковий апарат. Хворих із ТМО в обласні установи за потреби перевозять на реанімобілях, оснащених усім необхідним для надання невідкладної допомоги.

Місто Любомль розташоване в центрі району, до сусіднього Шацька — 35 км, до крайнього населеного пункту перед Турійським районом (Ладинь) — 25 км, до найвіддаленіших сіл (Забужжя і Гороховище) — 60 км. Села Хрипськ і Пулемець Шацького району розташовані за 135 км від Ковеля, Столинські Смоляри, Забужжя Любомльського — за 105-110 км. Чи зможе людина із гострим нападом болю у спині, серці, нирках витерпіти таку відстань? Як довезти вагітну з ускладненнями? Як подолати таку

відстань людям похилого віку? У нашій великій лікарні практично завжди зайняті всі ліжка в терапевтичному, неврологічному, дитячому відділеннях. А звідки вони з’являться у Ковелі? Невже простого трудівника кидати напризволяще? Сьогодні значна частина хворих не йде в лікарню, бо не має грошей на ліки та на проїзд навіть до Любомля й Шацька. А як дістатися до хворого, щоб відвідати, у Ковелі, коли вартість проїзду в обидва боки становить 20% пенсії, а з деяких сіл зовсім не ходить громадський транспорт? І це все робиться для блага людини? Чому ми повинні стати заручниками чиїхось необдуманих рішень? Адже значна частина населених пунктів Любомльського і Шацького районів буде практично відрізана від своєчасної кваліфікованої медичної допомоги! А чому не зважають на той факт, що влітку за рахунок відпочивальників кількість населення Шацького району збільшується вдвічі, а то й утричі? А скільки хворих із числа тих, хто перетинає кордон на трьох митних автопереходах? У післявоєнний важкий час будували в селах школи, бібліотеки, клуби, ФАПи, бо дбали про людей, а тепер усе це закривається. Це горе-оптимізація і горе-реформи. Зважаючи на все вищевикладене, ми, жителі Любомльського і Шацького районів, вважаємо за необхідне і просимо створити госпітальний округ на базі КУ «Територіальне медичне об’єднання Любомльського і Шацького районів». Зробіть це для людей, будь ласка!» За матеріалами shatsk.rayon.in.ua

ТЕРНОПІЛЬЩИНА

ЯКІСТЬ ОЦІНЯТЬ ПАЦІЄНТИ У медичних закладах Тернополя триває впровадження IT-технологій. «Електронну реєстратуру» мешканці міста вже оцінили — тепер можуть без зайвого клопоту та черг записатися на прийом до сімейного лікаря. Наступною інновацією є впровадження в лікарнях Тернополя системи оцінки якості надання медичних послуг.

Ростислав ЛЕВЧУК, начальник відділу охорони здоров’я та медичного забезпечення Тернопільської міської ради

П

роект, над яким ми працювали більше року, має на меті поліпшення сервісу в поліклінічних підрозділах та амбулаторіях загальної практикисімейної медицини. Ми хочемо створити зручну в користуванні сучасну програму, завдяки якій керівництво медичних закладів зможе виявити проблеми обслуговування пацієнтів та швидко зреагувати на них. Оцінюючи отримані результати, керівники тепер бачитимуть динаміку змін, відтак зможуть ухвалювати необхідні рішення. Запровадження такого виду медичного сервісу в державних лікувальних установах Тернополя відбудеться вперше в Україні. Цей проект є соціальним, і представники компанії MagneticOneMunicipal Technologies запевнили нас, що в користування тернополянам вони надають його безкоштовно. Як працює система? На дверях кабінетів фахівців медичних закладів розміщують табличку із запитаннями, чи є в пацієнта зауваження до якості обслуговування, та пропозицією висловити їх. Коли

18

відвідувач має що повідомити, то він може скористатися QR-кодом або надіслати SMS за вказаним номером. Отриману інформацію — дата, час, зак­лад і лікар, яких оцінюють, — пересилають керівництву установи. Програма фіксує сигнали від незадоволених клієнтів, динаміку в певній точці обслуговування (кабінет та відділення) тощо. Розробники проекту передбачили в програмі й процедуру блокування номера. Це потрібно в тому випадку, коли з одного і того самого телефонного номера надходить більше одного повідомлення. Отримана інформація надаватиметься лише для внутрішнього користування. Керівники медичних закладів зможуть отримати доступ до неї з будь-яких місця та пристрою.

ги. Добре було б відстежувати й позитивні оцінки, бо ми чомусь орієнтовані лише на незадоволених пацієнтів. Але є й ті, які мають нейтральну позицію, чи навпаки — хочуть вис­ловити свою вдячність лікарю, і це також важливо знати керівництву лікувального закладу.

Юрій ЛАЗАРЧУК, головний лікар комунального некомерційного підприємства «Міська комунальна лікарня №3» Тернопільської міської ради

З Микола МЕДВІДЬ, головний лікар Тернопільського міського комунального закладу «Центр первинної медикосанітарної допомоги»

Н

а мій погляд, така система є гарним інструментом для оцінки як роботи окремого працівника, так і ефективності діяльності персоналу загалом у закладах первинної медичної допомо-

апровадження цієї системи не варто розглядати як оцінювання якості надання медичних послуг, бо насправді це оцінювання роботи медперсоналу. Узагалі ж проект покликаний поліпшити адміністрування в лікувальному закладі — керівництво відтепер зможе відслідкувати, які проблеми виникають у конкретних лікарів. Для того аби проаналізувати діяльність фахівця, потрібний так званий базовий пакет даних, тобто результати, зібрані протягом 3-6 місяців, завдяки чому вдасться побачити, скільки було звернень, як оцінювали пацієнти роботу певного лікаря чи відділення. Такий спосіб дасть змогу

відстежувати погіршення процесу надання медичної допомоги. Якщо збільшиться кількість негативних відгуків, зможемо шукати і з’ясовувати причину їх виникнення. Ми не відмовляємося зап­р овадити цей проект у нашій лікарні, але хочу наголосити: аналізуватимемо діяльність медпрацівників все-таки за критеріями сервісного обслуговування.

Ярослав ЧАЙКІВСЬКИЙ, головний лікар Тернопільської міської комунальної лікарні швидкої допомоги

Ц

я ідея цікава з точки зору адміністративної діяльності головного лікаря медзакладу, і я її цілком підтримую. Впровадження контролю якості надання меддопомоги в поліклінічних підрозділах та амбулаторіях загальної практикисімейної медицини допоможе оцінити, як ставляться лікарі до пацієнтів, до кого зі спеціалістів збирається черга, а кому «не вистачає» хворих. Коли ми обговорювали це питання за «круг­ лим столом» у міській раді, я висловлював свою позицію та застороги з цього приводу, бо всім відомо, як нелегко сьогодні виживати медичним закладам, тому не завжди думка пацієнта може бути об’єктивною. Таке нововведення має свої плюси, хоча не поз­бавлене й мінусів, але впроваджувати його є резон хоча б тому, що моніторинг дасть можливість керівнику медустанови проаналізувати діяльність і визначити рівень затребуваності кожного фахівця зокрема. Вважаю, що такий проект міг би бути результативнішим за умови впровадження страхової медицини, коли лікарня зможе надати весь спектр медичних послуг. Лариса ЛУКАЩУК, спеціально для «ВЗ», м. Тернопіль

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

24 березня 2017 року

КИЇВЩИНА

ПОЛІКЛІНІКА БЕЗ ЧЕРГ — НОВА РЕАЛЬНІСТЬ Безкінечні черги — один із факторів, який знижує якість надання медичної допомоги на­ селенню. В усіх розвинених країнах черги до лікаря залишилися в минулому. Знайшли спосіб подолати проблему і в Україні. Електронний запис — ось нова реальність, тому дуже актуальним на сьогодні є проект «Поліклініка без черг», який почали активно впро­ ваджувати у столиці.

Артур ВЕРБА, продукт-менеджер у сфері розробки IT-продуктів у галузі охорони здоров’я, керівник проекту «Поліклініка без черг»

П

рограма «Поліклініка без черг» дає змогу записуватися на прийом до лікаря через інтернет або термінал у поліклініці та відвідувати його у призначений час, уникаючи великого скупчення людей та кількагодинного чекання в коридорах. Реалізація проекту розпо­ чалася в червні минулого року, однак програма вже рекомендована до встановлення в усіх лі­ кувальних закладах Києва. Мій партнер та ідеолог інформатизації української медицини (E-health) Андрій Заєць говорить: «Швидкість руху каравану вимірю­ ється швидкістю останнього верблюда, і наша медицина — як цей останній верблюд у сфері інформатизації нашої країни». І з цим важко не погодитися. Звісно, складно говорити про масштабний E-health в Україні (серйозні системи відстеження здоров’я пацієнта, електронні карт­ ки, інтеграцію різних рішень у мобільних тех­ нологіях тощо), якщо в нас у 90% клінік усе за­ писують винятково на папірцях і комп’ютерами ніхто не користується. Але ж починати треба, й уже сьогодні.

Які негативні моменти помічено?

Записатися до лікаря можна і через термінал

Так працює програма «Поліклініка без черг»

Суть проекту та його переваги Реєстратура — найважливіша та най­складніша частина в нашій системі. Адже реєстратори — це часто люди літнього віку з невисокою зарп­ латою і не завжди достатньою мотивацією, але з великою часткою відповідальності та наванта­ ження. Через них проходять дуже різні пацієнти. У своїй системі ми зробили реєстратуру мак­ симально зручною, даючи змогу, натиснувши всього кілька кнопок, здійснити операцію, на яку реєстратори витрачали набагато більше часу, записуючи все від руки. Крім того, ми перекладаємо на пацієнта частину роботи, яку не повинен здійснювати реєстратор: заповнення відомостей про себе. Лікар своєю чергою може бачити розклад при­ йому пацієнтів, отримати всі дані про хворого у зручному вигляді, планувати міжкабінетні консультації або одразу записувати його до колеги.

Завдяки програмі «Поліклініка без черг» пацієнт може навіть спланувати відвідування одразу кількох спеціалістів, скоригувавши час прийомів. Ядро програми міститься на нашому сервері, до якого надається хмарний доступ. Ми можемо собі це дозволити, оскільки пра­ цюємо не з медичними даними, а з персональ­ ними — прізвище, ім’я хворого та лікаря, до якого він записався. Ми не пишемо і, відповід­ но, не фіксуємо ні діагнозу, ні анамнезу. Для клінік, котрі мають намір поставити сервер (на випадок відключення інтернету), надаємо пос­ лугу дублювання програми локально на сер­ вері лікувального закладу. Часом доводиться чути, що в тій чи іншій лікарні немає грошей на встановлення прог­рами, тому вони й продов­ жують працювати по-старому. Проте насправді мінімальний пакет програми «Поліклініка без черг» надається безкоштовно. Це — робота реєстратури й оновлення системи. До того ж, розробники проекту навчають роботі з програ­ мою. Звісно, уже потім, коли виникне потреба у додатковому підключенні лікарів і їх навчанні, зніматиметься певна оплата, розмір якої ще не визначено. Але й без додаткових послуг із програмою можна плідно працювати. Термінали з функцію запису до лікаря також встановлюємо безкоштовно завдяки партнерст­ву розробників «Поліклініки без черг» із мережею їх власників. Останні отримують вигоду через надання супут­ ніх послуг: поповнення рахунків тощо. Таким чином, єдине, що потрібно медичному закладу, аби позбавитися черг, — це комп’ютер для реєстратора й інтернет.

Зрозумілий інтерфейс — один із плюсів програми

«

ЛІКАР МОЖЕ БАЧИТИ РОЗКЛАД ПРИЙОМУ ПАЦІЄНТІВ, ОТРИМАТИ ВСІ ДАНІ ПРО ХВОРОГО У ЗРУЧНОМУ ВИГЛЯДІ, ПЛАНУВАТИ МІЖКАБІНЕТНІ КОНСУЛЬТАЦІЇ АБО ОДРАЗУ ЗАПИСАТИ ЙОГО ДО КОЛЕГИ

«

Розробляти програму «Поліклініка без черг» розпочали в першому в Україні некомер­ ційному IT-інкубаторі на підставі відкритих даних «1991 Open Data Incubator». З ініціати­ ви IT-інкубатора та Концепції Kyiv Smart City сервіс став публічним, й ми отримали замов­ лення на його впровадження. Пілотний запуск програми здійс­н ено у вересні 2016 року в АПЗ «Київський міський дитячий діагностич­ ний центр». Слід віддати належне керівництву закладу, яке погодилося терпіти наші доробки, експерименти. З їх допомогою ми змінювали систему і продовжуємо вдосконалювати її. По­ бічних моментів та проблем виявилося досить багато. Намагаємося їх виправляти. Наприклад, зафіксували зловживання з боку пацієнтів. Один хворий може записатися на прийом до кількох фахівців і не прийти — виникає простій. Неявка насправді виявилася колосальною — 30-40%. У ці години лікар фактично залишився без роботи, натомість інші хворі втратили можливість отримати ква­ ліфіковану допомогу. Крім того, слід врахувати ще багато нюансів, наприклад, категорії пільго­ виків, які мають право на обслуговування поза чергою, лікарів, котрі приймають поза графіком, їх чергування, обходи, заміни, звільнення тощо. Та це все попереду, адже проекту «Поліклі­ ніка без черг» нема ще й року. Проте він уже здобув визнання, тож на черзі підключення й інших міст України. Так, наприкінці січня в Дніпрі ми налаштували роботу первинної ланки на базі КЗ «Центр первинної медико-санітарної допо­ моги №5». Крім цього, до нас надходять за­ пити на впровадження системи із Запоріжжя, Львова, Житомира, Вінниці, Кропивницького. Плануємо підключення до проекту поліклінік у Сумах та Одесі. Хочеться відзначити ініціативність менедж­ менту клінік, головних лікарів, які вважають, що впровадження програми «Поліклініка без черг» покращить роботу установи, за яку вони відповідають. Анастасія ПОЙДА, спеціально для «ВЗ», м. Київ

19

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

У ЛІКУВАННІ РАКУ ВСЕ ЗВИЧНЕ І ЛОГІЧНЕ ВИЯВЛЯЄТЬСЯ МАРНИМ Рафаель Роселль зробив неоціненний внесок у боротьбу з онкологічними захворюваннями. На особливу увагу заслуговують його здобутки в галузі трансляційної онкології недрібноклітинного раку легень. Згідно з незалежною оцінкою The Lancet, Рафаель Роселль є найкращим у Європі фахівцем з раку легень, тому знає про цю хворобу все і навіть більше.

Рафаель РОСЕЛЛЬ, медичний директор Instituto Oncologico Dr. Rosell, директор Програми біології раку і персоналізованої медицини в Каталонському інституті онкології Університетського госпіталю Germans Trias i Pujol, засновник і науковий керівник центру Pangaea Oncology S.A., засновник і президент Фонду досліджень молекулярної онкології (MORe), засновник і директор міжнародних проектів Іспанської організації лікування раку легень (GECP), член Ради з європейської торакальної онкології (ЕТОР)

ВЗ Лікарю, чула ваше висловлювання: «Лікувати рак — це як битися на полі бою у Середньовіччі!» Чому ви так вважаєте?

— У лікуванні раку все, що, на перший погляд, здається нам звичним і навіть логічним, виявляється марним. Практикуючі лікарі щороку стикаються з тим, що загальноприйняті засоби та методи лікування втрачають­ свою ефективність. Онкологія вимагає «гри на випередження». А для цього потрібна чітка стратегія — саме так готувалися до битви у середньовічні часи. Важливо розробити правильну бойову тактику для кожного конкретного випадку — тут стандартними протоколами не зарадиш. ВЗ Не можна не визнати того факту, що онкологія як галузь медицини зазнала серйозних змін з приходом Рафаеля Росел­ля. Ви розпочали свою практику ще у 80-ті роки минулого століття. Що, на вашу думку, змінилося?

— Зараз онкологія сприймається абсолютно інакше. Раніше лікарі «уникали» випадків раку легень, і це не дивно, адже він є «найупертішим». Працюючи у Нью-Йорку, я зрозумів, що рак легень, про який на той час

20

в Іспанії ніхто не хотів нічого знати, заслуговує на особливу увагу. Це досить небезпечний вид онкологічного захворювання, від якого помирає дуже багато людей. Тому я вирішив зосередити всі зусилля на вивченні та лікуванні саме цієї локалізації раку. То було спонтанне рішення… Минуло три десятиліття, і тепер кажуть, що я «референтна фігура» у галузі досліджень онкологічних захворювань. Дуже швидко я зрозумів, що зупинятися на лікуванні лише одного виду раку неприпустимо. Досягнення останніх років свідчать: фахівець, котрий прицільно лікує тільки один вид онкозахворювання, приречений на безграмотність. ВЗ Тобто онколог повинен бути багатопрофільним фахівцем?

— Саме так, адже рак — «найхитріше» захворювання. Лікар, котрий претендує на статус експерта в галузі онкології, мусить тісно співпрацювати з фахівцями інших медичних спеціальностей, у тому числі лікарями загальної практики, для профілактики і ранньої діагностики раку. Протягом багатьох років побутувала думка, що онкологічні захворювання, хвороба Альцгеймера, цукровий діабет та інші патології мають «спільний знаменник». Зараз фахівці випускають цей момент з поля зору і в недалекому майбутньому вони з розпачем помітять, що рак «викинув» їх із системи, перехитрив, обіграв… Це пастка вузького погляду на проблему. Думаю, у лікарів загальної практики найближчим часом з’являться інструменти та засоби ефективної боротьби із захворюваннями, які я перерахував. Але тільки за умови широти світогляду. ВЗ А що ж робити зараз?

— Можу дати дві прості поради: не палити і не зациклюватися на думках про можливість виникнення недуги — інакше рак сам вас знайде. ВЗ А щодо паління: його асоціація з раком легень не викликає у вас сумніву?

— Такий зв’язок однозначно доведений, і треба бути дуже ризиковою людиною, аби сподіватися, що біда курця вас омине. Тютюн — основ­ ний фактор ризику розвитку онко-

логічних захворювань. Це страшна епідемія ХХI століття. Згідно зі статистичними даними за 2016 рік онкопатологію внаслідок куріння було виявлено у 33% чоловіків і 10% жінок: у 90% випадків це рак легень, у 50% — сечового міхура. Відповідно до звіту, опублікованого Всесвітньою організацією охорони здоров’я, до 2030 року понад 8 млн осіб в усьому світі піддадуть себе значному ризику через паління, при цьому 80% смертельних випадків припаде на розвинені країни. Вам потрібні ще докази? Я вже навіть не кажу про серцево-судинні захворювання: 80% летальних наслідків, зумовлених серцевим нападом, зафіксовані саме у курців віком 45 років. ВЗ Чи відома вам статистика паління в Іспанії?

— Понад 55 тис. іспанців щорічно помирають через паління. Приголомш­ ливі дані порівняно з іншими європейськими країнами! В Іспанії кожен курець вживає майже 5 тис. цигарок на рік, витрачаючи на них у середньому 282 Євро. Це дуже тривожні цифри. Будь-яка країна, що поважає своїх громадян і не хоче даремно вит­ рачати бюджетні кошти, має підрахувати шкоду, завдану палінням, і прийняти ефективні державні програми щодо зниження ризику. 20 викурених цигарок становлять реальну загрозу забруднення повітря в місті, тому варто починати боротьбу і з пасивним палінням. Більше половини іспанських дітей є пасивними курцями. У 2008 році 150 світових держав взяли на себе зобов’язання вжити суворих антитютюнових заходів, і ми входимо до їх числа. Я постійно повторюю: викурити одну цигарку в день — втратити 11 хвилин життя! Але тішить те, що 17,3% населення — колишні курці. Ці люди теоретично збільшили власну тривалість життя на 9 років. Як вони спромоглися залишити паління в минулому — не так уже й важливо. Зазвичай іспанські центри боротьби із залежностями надають пацієнтам комплексну допомогу: сприяють пос­ туповому зниженню дози, забезпечують психологічну підтримку та, за потреби, перехід на менш шкідливі системи доставки нікотину. Іспанці

витрачають близько 37 млн Євро на рік на різні процедури і продукти, покликані відучити від паління. До речі, зараз автономні спільноти Іспанії знову повернулися до розгляду питання про безоплатне надання медикаментів, які допомагають позбутися цієї шкідливої звички. Таку ініціативу вже розглядали багато регіонів країни в передкризовий період, і ось тепер 12 із 17 автономій Іспанії знову обговорюють шляхи позбавлення населення від нікотинової залежності. Експерти порахували, що на таку програму уряд регіону витратить менше коштів, ніж на лікування хронічних захворювань, спричинених палінням. Національний комітет із запобігання курінню встановив, що 5% курців хочуть скористатися прог­ рамою антинікотинової терапії. І поганих методів у цій боротьбі для мене як для онколога немає, голов­ не — результат! Щодо електронних цигарок, то в Каталонії продаж цих девайсів заборонено (окрім аптек). І поки компетентні органи не представлять наукових доказів ефективності та безпечності продукту, ця заборона діятиме. ВЗ Повернімося до раку легень: чому в більшості випадків його так пізно діагностують?

— Щороку в Іспанії виявляють від 3 до 25 тис. нових випадків раку легень. Перш за все ми повинні зрозуміти природу цього захворювання. На відміну від раку молочної залози, який можна виявити на ранніх стадіях за допомогою регулярних мамографічних обстежень, проведення рентгенологічного дослідження при раку легень може бути марним. Щодо скринінгу (систематичних обстежень населення для профілактики захворювань), то, можливо, це й можна буде впровадити в практику, оскільки в крові міститься генетичний матеріал — циркулюючі пухлинні клітини. Але це — недешеве задоволення, хоча його реально треба застосовувати в пацієнтів із високим ризиком виникнення раку легень, наприклад, курців. У такому генетичному матеріалі містяться невеликі фрагменти мікроРНК, дуже стійких до деградації, із якими легко працювати. Це може мати практичне

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

24 березня 2017 року

«

ЗНАННЯ ПРО БІОЛОГІЮ РАКУ ЛЕГЕНЬ ДАЮТЬ ЗМОГУ ВИЗНАЧИТИ ЧИСЛЕННІ ПІДКЛАСИ ВСЕРЕДИНІ ОДНОГО ТИПУ ПУХЛИНИ І ВИБРАТИ ПРИЦІЛЬНІШУ СХЕМУ ЛІКУВАННЯ. ІМУНОТЕРАПІЯ — ЦЕ СКАРБ, ДОСТУПНИЙ ОНКОЛОГУ, ОСКІЛЬКИ СПРИЯЄ ПОДОЛАННЮ НЕЗЛІЧЕННИХ ПЕРЕШКОД І ОБМЕЖЕНЬ, ЯКІ ДОСІ СТОЯЛИ НА ШЛЯХУ ДО ВИЛІКУВАННЯ РАКУ ЛЕГЕНЬ

застосування. У будь-якому випадку на сьогодні зрозуміло одне — регулярне проведення комп’ютерної томографії не рекомендується. Коли ми діагностуємо рак легень, нам важливий не розмір пухлини, а її схильність до метастазування. Навіть при раку легень без метастазів після проведення хірургічної операції частота вилікування становить лише 50%. Хіміотерапія збільшує показник виживаності лише у 5% випадків. ВЗ У чому важливість проведення генетичних аналізів?

— Можу з упевненістю стверджувати: «Немає раку, схожого на рак легень». Саме тому ми створили поки єдину у світі лабораторію молекулярної біології, котра спеціалізується на аналізі генетичної складової пацієнтів із цією локалізацією онкопатології. При раку легень можлива наявність кількох генетичних факторів, котрі характеризують ступінь рецидиву. Мені пощастило стати одним із першовідкривачів мутації гена рецептора епідермального фактора росту (EGFR), які найчастіше виявляють у курців і жителів Азії. І я є прихильником комплексного аналізу цього гена. До речі, його було виявлено тільки у 2004 році. Відтоді відомо, що мутації гена EGFR провокують появу раку легень лише у деяких пацієнтів. Згаданий тест зараз можна зробити майже в усіх іспанських лікарнях за призначенням лікаря. Генний аналіз якраз і проводять з метою уникнення непотрібних додаткових дослід­жень і процедур. Мутація гена

здатний продовжити життя пацієнтів з мутацією EGFR майже на три місяці, а це означає зменшення рівня смертності на 19%. Думаю, отримані результати покладуть край хіміотерапії у пацієнтів з EGFR-позитивним недрібноклітинним раком легень. У разі застосування афатинібу спостерігається поліпшення загального стану хворих. Крім того, препарат вирізняється кращою переносимістю порівняно з іншими.

«

EGFR ­дає змогу спрогнозувати найбільшу ефективність перорального методу терапії порівняно з хіміотерапією, яка останнім часом стала стандартним методом лікування раку. Після операції з приводу раку легень проведення такого тесту особ­ливо важливо для правильного вибору подальшої терапії. Однак на сьогодні головною фігурою «на полі бою» є рак легень з метастазами. Розглядаючи світові показники виживаності при раку легень, можна сказати, що результати дещо поліпшилися. Проте вони все ще знач­но гірші, ніж при раку молочної залози, передміхурової залози або товстої кишки. Це можна пояснити тим, що тільки 16% випадків раку легень діаг­н остують на ранніх стадіях, коли пухлину ще можна прооперувати, унеможлививши її поширення

ВЗ Що скажете з приводу імунотерапії?

— Імунотерапія є одним з найцінніших методів лікування онологічних захворювань. Знання про біологію раку легень дають змогу визначити численні підкласи всередині одного типу пухлини і вибрати прицільнішу схему лікування. Імунотерапія — це скарб, доступний онкологу, оскільки сприяє подоланню незліченних перешкод і обмежень, які досі стояли на шляху до вилікування раку легень. Проте, незважаючи на досягнення сучасної медицини в цій галузі, я розумію, що онкологи постійно стикаються і стикатимуться з багатьма проблемами. Зараз ми володіємо дос­татньою інформацією, підкріпленою практичними дослідженнями. Наше завдання — засвоїти весь обсяг отриманих даних і спрямувати його в потрібне русло для кращого і якіснішого моніторингу злоякісних новоутворень.

на інші частини тіла. Крім того, незважаючи на досягнення медицини в галузі лікарських препаратів, призначених для усунення специфічних генетичних змін, котрі стимулюють ріст пухлини, рак легень залишається одним із найскладніших видів цієї недуги, що погано піддаються лікуванню. Досі онкологи при раку легень використовували два лікарські засоби — інгібітори тирозинкінази: ерлотиніб і гефітиніб. Однак варто зауважити, що ці препарати не демонструють переваги перед традиційною хіміотерапією за медіаною виживаності, а лише на декілька місяців відтерміновують прогресування хвороби. На щорічному конгресі Американського товариства з клінічної онкології, який відбувся в 2014 році, було заявлено, що новий препарат афатиніб

Розмовляла Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

ПЕРЕДПЛАТА НА ГАЗЕТУ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я»

НА 2017 РІК ТРИВАЄ! №1-2 (1389-1391) 13.01.2017

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

WWW.VZ.KIEV.UA

№3-4 (1392-1393) 27.01.2017

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

WWW.VZ.KIEV.UA

ЧАРІВНИЙ КЛУБОК ЧИ УКРАЇНСЬКИЙ ЛАБІРИНТ?

ЩО ПЕРЕВАЖИТЬ НА ТЕРЕЗАХ РЕФОРМ?

10

ДИТЯЧИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ В УКРАЇНІ: НЕМАЄ ПРОТОКОЛУ, НЕМАЄ ПРОБЛЕМИ?

У вересні 2014 року затверджено уніфікований клінічний протокол надання медичної допомоги дорослим, хворим на туберкульоз, куди питання виявлення, діагностики й лікування цієї недуги у дітей не включили через розбіжності в баченні та вирішенні вказаної проблеми. Тому в березні 2015 року було скликано робочу групу з розробки нормативних документів зі спеціальності «Дитяча фтизіатрія», й почалася підготовка протоколу з діагностики та лікування дітей. Проте дійти згоди не вдалося й донині. СТОР.

12

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

WWW.VZ.KIEV.UA

Принцип, за який усі боролися як за еталон справедливого фінансування медичної галузі, оголошено основою майбутніх реформ і наріжним каменем медичного страхування в Україні. Нарешті кошти таки підуть за пацієнтами, а ті своєю чергою — за контрактами з первинкою. Питання в іншому: на що вистачить тоненького бюджетного гаманця сімейної медицини? Із чим піде хворий до стаціонару, якщо «медичного траншу» туди не призначено? І головне — чи передбачає принцип «гроші — за пацієнСТОР. том» логічне продовження «бонуси — для лікаря»?

8

НОВИНИ

ЛОМКА СТАЦІОНАРНОГО МЕНТАЛІТЕТУ —

ОЛЬГА БОГОМОЛЕЦЬ РОЗКРИТИКУВАЛА МОЗ ЗА «ШВИДКІ» РЕФОРМИ УКРАЇНСЬКІ МЕДУСТАНОВИ ВІДМОВЛЯЮТЬСЯ ВІД ПРЕПАРАТІВ, ЗАКУПЛЕНИХ CROWN AGENTS

УРЯД ВИМАГАЄ ВІД МОЗ КОНКРЕТНОГО ГРАФІКА ЗАКУПІВЕЛЬ ВАКЦИН І ЛІКІВ ПРОЕКТИ СЕМИ ГОСПІТАЛЬНИХ ОКРУГІВ ВІДПРАВИЛИ НА ДООПРАЦЮВАННЯ

ЧИ ОТРИМУВАТИМУТЬ УКРАЇНСЬКІ ЛІКАРІ СЕРТИФІКАТИ?

МОЗ НЕ ВСТИГАЄ РЕАЛІЗОВУВАТИ КОШТИ МІЖНАРОДНОГО БАНКУ

У ГРУПИ КОМПАНІЙ «ЗДОРОВ’Я» ТА РОДИНИ ОДІОЗНОГО ЕКС-МІНІСТРА МОЗ РАЇСИ БОГАТИРЬОВОЇ СПІЛЬНІ ІНТЕРЕСИ?

2-5

2-5

СТОР.

КОМПАНІЯ TEVA НАЗВАЛА СУМИ, ЯКІ ПЛАТИЛА УКРАЇНСЬКОМУ ТА РОСІЙСЬКОМУ ЧИНОВНИКАМ

ПІЛЬГОВИЙ

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ: ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ:

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ І ОРГАНІЗАЦІЙ:

СТОР.

Ініціатори медичних реформ переконані: українців лікують не так і не там, де треба, — стаціонари зумисне й надовго «прив’язують» хворих до ліжка, амбулаторна ж ланка відпочиває замість брати на себе важливі функції. Що насправді заважає інтенсифікації лікувального процесу і збільшенню в ньому «амбулаторної квоти» — невміння працювати по-новому, небажання ламати стереотипи СТОР. чи реалії вітчизняної системи охорони здоров’я?

8

УСПІШНІ РЕФОРМИ ПЕРВИНКИ БЕЗ ШАБЛОНІВ І МІФІВ

В Україні не вщухають дискусії щодо моделей, форм і механізмів розвитку первинної допомоги. Утім, заяви про те, що світ уже давно досяг ідеалу в цьому питанні і дійшов «однозначних висновків», не витримують критики — пошуки шляхів удосконалення тривають. Тому варто проаналізувати стратегії та структуру організації послуг населенню на рівні цієї служби в різних країнах Європи, аби розвіяти міфи, які нам часто нав’язують. СТОР.

12

АНТИКОРУПЦІЙНА МЕДИЧНА РЕФОРМА ПО-НОВОМУ ЗІ СТАРИМИ ОБЛИЧЧЯМИ УКРАЇНЦІ ПРОТИ ГОСПІТАЛЬНИХ ОКРУГІВ

ЯКБИ НЕ БЮРОКРАТІЯ, НАША АРМІЯ БУЛА Б СИЛЬНІШОЮ

ВИРОБНИКА СМЕРТОНОСНИХ ВАКЦИН ОШТРАФУВАЛИ НА 1,1 МЛН ГРН

14

2-5

Насправді страшно не на фронті, а на мирній території. У той час, коли там іде війна, тут купуються посади, дерибаняться гроші, і ніхто ні за що не відповідає. Хочеться, щоб очільники Міністерства охорони здоров’я та чиновники галузі не просто в черговий раз кричали голосно про реформу, а приймали рішення і не боялиСТОР. ся відповідальності.

86181 08198 60965

СТОР.

№9-10 (1398-1399) 10.03.2017

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

Десятирічний термін перебування доктора Маргарет Чен на посаді Генерального директора ВООЗ добігає кінця. 1 липня 2017 року організацію очолить новий керівник. Критика та скандали, пов’язані з роботою ВООЗ, — черговий доказ того, що організації потрібні швидкі, системні та послідовні реформи. Їх обіцяють втілити кандидаСТОР. ти на посаду Генерального директора.

6

КАДРОВИЙ ГОЛОД В ОКРЕМО ВЗЯТІЙ ОБЛАСТІ

Для стабільного функціонування системи охорони здоров’я потрібні 4 складові: кадри, оптимальна мережа медичних закладів, наявність медичного обладнання, ліків і, безумовно, достатнє фінансування. Серед них найголовніше — це кадри. Бо фінансування можна покращити за один день, прийнявши відповідне рішення на рівні Верховної чи місцевої рад, придбати ліки й обладнання теж можна за короткий термін. А от вирішити кадрову проблему за кілька днів неможливо. Адже на підготовку висококласного спеціаліста-медика потрібно не менше 10 років. СТОР.

13

МИ ПРОСТО ВИКОНУВАЛИ СВОЄ ЗАВДАННЯ

Свого часу, у мирні дні, при всіх госпіталях Міністерства оборони України були сформовані лікарсько-сестринські бригади швидкого реагування. Періодично ми проводили тренування, аби не втрачати бойових навичок, але потім, уже на фронті, усвідомили, що в умовах нинішньої гібридної і підступної війни настанови підручників із військової медицини минулого століття просто не діють. Тож доводилося набувати досвід у СТОР. реальній ситуації — під свист куль і гуркіт артилерії.

16

НОВИНИ

САРКОФАГ ДЛЯ КОРУПЦІЇ ЧИ СКРИНЬКА ПАНДОРИ?

МЕДИЧНІЙ РАДІОЛОГІЇ ЗАГРОЖУЄ КОЛАПС

У минулому році на забезпечення життєдіяльності державної установи «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України» (зарплата, нарахування на неї, комунальні платежі, ліки, харчі) було виділено близько 19 млн грн. Це значить, що вартість 1 ліжко-дня становила трохи більше 6 Євро, із них на ліки витрачалося СТОР. 0,36 євроцента! Сьогодні навіть цю вартість знижено втричі.

ТАК СКІЛЬКИ Ж ОТРИМУВАТИМУТЬ СІМЕЙНІ ЛІКАРІ?

6

ЯК МОЗ УЯВЛЯЄ РЕФОРМИ НА ПЕРВИННІЙ ЛАНЦІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

«СИРІТСЬКІ» ХВОРОБИ ЯК ЛАКМУС ДЕРЖАВНОЇ ТУРБОТИ

РЕФЕРЕНТНЕ ЦІНОУТВОРЕННЯ ТА РЕІМБУРСАЦІЯ МОЖУТЬ НЕ ЗАПРАЦЮВАТИ УКРАЇНСЬКІ ПАЦІЄНТИ ДВА РОКИ НЕ МОЖУТЬ ОТРИМАТИ ОБІЦЯНІ ДЕРЖАВОЮ ЛІКИ

2-5 СТОР.

WWW.VZ.KIEV.UA

ВИБОРИ ГОЛОВНОГО ЛІКАРЯ:

Доки пацієнти вивчають досьє сімейних лікарів у пошуках «свого» кандидата, медична демократія підкидає ще одну новацію — вибори головних лікарів на конкурсній основі. Гіркий присмак політичного виборчого досвіду змушує українців очікувати подібних сюрпризів і в медичному «голосуванні» — від «старих-нових» призначень за димовою завісою конкурсу до недоторканності та вседозволеності «обраних». Чиїми слугами стануть кандидати в головні лікарі після виборів — пацієнтів, влади або власного колективу? Чи вдасться поєднати ці голоси й СТОР. отримати ідеального керівника?

РІЖЕМО БЕЗ НАРКОЗУ?

ПЕРЕЗАВАНТАЖЕННЯ ВООЗ-2017

НОВИНИ

WWW.VZ.KIEV.UA

ГОСПІТАЛЬНІ ОКРУГИ:

10

РЕФЕРЕНТНЕ ЦІНОУТВОРЕННЯ ПЕРЕНОСИТЬСЯ НА КВІТЕНЬ

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

14

Плани запровадити індивідуальне ліцензування медичних працівників в Україні викликали неоднозначну реакцію. Хтось гордий з того, що в нас нарешті «все буде як у людей», дехто мріє «розправити крила» в пошуку нових можливостей і заробітків, однак більшість переконана: за нинішніх умов це стане черговою бюрократичною тяганиною і головним болем для медиків. Кому на руку нововведення — лікарям, пацієнтам чи чиновникам? СТОР.

ЧИ ГОТОВА ДО ЦЬОГО УКРАЇНСЬКА МЕДИЦИНА? НОВИНИ

№7-8 (1396-1397) 24.02.2017

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

Нова медична карта країни у вигляді госпітальних округів видається ідеальною лише на папері. Особливо якщо рухатися по ній не за компасом регіональних особливостей, а за стандартними «дороговказами» реформаторів. Але на місцях туман розсіюється, і нова медична «викрійка» виглядає зовсім непривабливою: непродумані межі округів, реальна загроза закриття лікарень і скорочення персоналу, перетягування латаної фінансової ковдри та незрозумілі перспективи, хаос і конфлікти в регіонах. Якщо це лише початок, то яким буде фінал? СТОР.

ВИХІД З РАБСТВА ЧИ НОВІ КАЙДАНИ?

ГРОШІ — ЗА ПАЦІЄНТОМ:

6

Перехід до обов’язкового медичного страхування передусім передбачає визначення обсягів медичної допомоги, яка надаватиметься в рамках страхової програми. Якщо це робити, виходячи з «можливостей», то в умовах крайньої бідності держави такий підхід межуватиме з геноцидом. СТОР.

№5-6 (1394-1395) 10.02.2017

ЛІЦЕНЗІЯ ДЛЯ ЛІКАРЯ:

ДЕСЯТЬ «ЗАПОВІДЕЙ» ГРОМАДСЬКОГО ЗДОРОВ’Я ЧИ ВДАСТЬСЯ ЇХ ВИКОНАТИ В УКРАЇНІ?

На сесії Європейського регіонального комітету ВООЗ у вересні 2012 року було прийнято Європейський план дій зі зміцнення потенціалу та покращення послуг системи громадського здоров’я. Україна підписала цей документ і зобов’язалася його виконувати. Тож альтернативи створенню системи громадського здоров’я в нашій державі не існує. Інша справа — наскільки послідовно і грамотно ми виконаємо взяте на себе зобов’язання. СТОР.

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

Наша держава має усвідомити: хворі на орфанні захворювання повинні отримувати 100% необхідних ліків, часткове забезпечення призведе до таких самих наслідків, що й повна його відсутність. Коли людина потребує щоденного вживання лікарського засобу, а «в межах бюджетного фінансування» держава надає їй 1-2 дози ліків на тиждень, то це профанація лікування, розрахована на окозамилювання СТОР. перед західними партнерами.

12

РЕФОРМА ШВИДКОЇ ЛІКАРІ ПРОТИ ПАРАМЕДИКІВ

НОВИНИ ПРОФІЛЬНИЙ КОМІТЕТ ВИЗНАВ РОБОТУ МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я НЕЗАДОВІЛЬНОЮ ПРООН ВІДМОВЛЯЄТЬСЯ ОПРИЛЮДНЮВАТИ СВОЇ ДОМОВЛЕНОСТІ З МОЗ УКРАЇНИ

10

МОЗ НЕ ПОМІЧАЄ МАСОВОГО ВИЇЗДУ ЛІКАРІВ З УКРАЇНИ?

СУД СКАСУВАВ СКОРОЧЕННЯ ЛІЖОК. ЩО ДАЛІ?

ХАРКІВСЬКА ВЛАДА ЗА БЕЗЦІНЬ ПРОДАЄ ЗЕМЛЮ КОМПАНІЯМ ГРУПИ «ЗДОРОВ’Я»

12

2-5

Адміністрація закладів має бути зацікавленою в добровільному поновленні працівників, звільнених «на догоду» протиправній Постанові, — це дасть змогу заощадити на судових витратах, компенсаціях моральної шкоди та виплаті середнього заробітку за період вимушеного прогулу. Але де керівнику медичного закладу взяти додаткові кошти на подальшу вчасну оплату праці поновлених працівників? СТОР.

СТОР.

Лікарі швидкої працюють за схемою «стій та лікуй», а американська схема роботи парамедиків — «бери та вези». А чи є гарантія, що там, куди ми привеземо хворого, йому нададуть невідкладну допомогу? На жаль, СТОР. поки що немає ані лікарень, ані готових працювати цілодобово лікарів.

6

ХАЙНЦ ДІСТЕ: ІДЕАЛЬНОЇ СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я НЕ ІСНУЄ Американська медична система — найдорожча, тому її не радять жодній країніпочатківцю. Вона розрахована, на жаль, лише на багатіїв, а люди із низьким достатком залишаються за її межами (близько 40% населення США медичне обслуговування не доступне). До речі, система охорони здоров’я СТОР. США була неідеальною ще задовго до провальної Obamaсare.

10

КОГО НАКРИЛА ДРУГА ХВИЛЯ Е-ДЕКЛАРУВАННЯ?

Подавати е-декларацію зобов’язані лише керівники, тобто перші посадові особи, незалежно від назви посади і тільки державних та комунальних закладів охорони здоров’я центрального, обласного, районного, міського рівнів. Враховуючи, що визначення чіткого переліку декларантів у медичних закладах раніше було неабиякою проблемою, це стало справжнім подарунком як для вказаних СТОР. посадових осіб, так і для відповідальних за протидію корупції.

20

1 міс.

23.50грн

3 міс.

70.50 грн

6 міс.

141.00 грн

9 міс.

211.50 грн

1 міс.

33.83 грн

3 міс.

101.49 грн

6 міс.

202.98грн

9 міс.

300.42 грн

1 міс.

40.50грн

3 міс.

121.50 грн

6 міс.

243.00грн

9 міс.

365.50 грн

• Передплату приймають усі відділення зв’язку «Укрпошти» • Онлайн-передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua

ЗА БІЛЬШ ДЕТАЛЬНОЮ ІНФОРМАЦІЄЮ ЗВЕРТАЙТЕСЯ В РЕДАКЦІЮ ГАЗЕТИ ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: VZS24@UKR.NET

21

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

ГЛЮКОКОРТИКОЇДИ: УВАГА ДО ПОБІЧНИХ ЕФЕКТІВ Глюкокортикоїди (ГК) — препарати, які широко застосовують у клінічній практиці. Вони важливі при багатьох захворюваннях, а деколи — незамінні. Незважаючи на позитивні властивості, тривалий прийом ГК асоціюється з розвитком різних побічних явищ. Знаючи про них, лікар може запобігти або мінімізувати цей негативний вплив.

Зміна зовнішності Найпомітніші зміни в разі вживання ГК відбуваються у зовнішньому вигляді пацієнтів. Відомо, що надлишок ГК призводить до збільшення маси тіла і характерного («кушінгоїдного») перерозподілу підшкірної жирової клітковини (надлишкове відкладення жирової тканини в ділянці живота, місяцеподібне обличчя, дорсоцервікальна жирова подушка). Ці прояви відзначають близько 70% хворих залежно від тривалості застосування препаратів. Виявлено лінійну залежність частоти зазначених змін від дозування ГК: при прийомі дози преднізолону менше 5 мг/добу їх виявляють у 4,3% випадків, більше 7,5 мг/добу — у 24,6%. Одночасно ГК справляють виражений вплив на більшість органів і систем організму.

Кістково-м’язова система ГК чинять як пряму, так і опосередковану дію на кісткову тканину, порушуючи всмоктування кальцію, призводячи до розвитку міопатії, що своєю чергою збільшує ризик падінь, тощо. Швидке зниження мінеральної щільності кісткової тканини (МЩК) спостерігається протягом перших 3 місяців прийому ГК і досягає піку до 6-го. У разі продов­ ження застосування ГК настає період повільного постійного зниження МЩК. Найбільш ранні зміни кісткової тканини виявляють у поперековому відділі хребта. Приблизно у 33% пацієнтів, що вживають ГК, розвиваються переломи. На ризик переломів впливає і якість кісткової тканини, яка на тлі прийому ГК значно змінюється. У дослідженні S. Suissa et al. показано, що в осіб, котрі вживають ГК, переломи відбуваються за вищих значень МЩК порівняно з пацієнтами із сенільним або постменопаузальним остеопорозом. Ризик переломів зростає в перші 3-6 місяців від початку прийому ГК, знижуючись після їх відміни, проте невідомо, чи досягає ризик вихідного рівня. До переломів схильні ребра, плеснові кістки, але найбільше — хребет. Деякі дослідники рекомендують проведення рентгенографії хребта протягом першого року зас­тосування ГК через 6 місяців і далі — 1 раз на 1-2 роки. Рі дкісним уск ла дненн ям при прийомі ГК є аваскулярний некроз,

22

механізм розвитку якого до кінця не з’ясований. Припускають, що ГК ушкоджують ендотеліальні клітини судин, призводячи до стазу, підвищення внутрішньокісткового тиску, знижують артеріальну перфузію, спричиняючи інфаркт кістки. Також відзначено пряму дію на клітини кісткової тканини, підвищення апоптозу остеоцитів. Ризик аваскулярного некрозу підвищується в разі зловживання алкоголем, наявності антифосфоліпідних антитіл, при подагрі тощо. Частота його розвитку також корелює з дозою і тривалістю прийому ГК. Так, в одному проспективному дослідженні всі пацієнти, у яких розвинувся аваскулярний нек­роз, отримували ГК у дозі більше 20 мг/добу, у 93% з них доза була вищою — 40 мг/добу. Однак аваскулярний некроз може виникнути і при короткочасному вживанні невисоких доз ГК. На ранніх стадіях симптоми неспецифічні: набряк лість навколо ураженого суглоба й обмеження рухливості в ньому. Часто захворювання до певного моменту перебігає безсимптомно. Больовий синдром і кульгавість виникають на пізніх стадіях. Для діагностики цього ускладнення застосовують рентгенографію, МРТ, КТ. Терапія включає ліжковий режим, розвантаження ушкодженої кінцівки, зас­ тосування нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) або інших препаратів для усунення больового синдрому. Надалі часто рекомендоване хірургічне лікування (заміна суглоба). Для раннього виявлення аваскулярного некрозу лікар має ретельно обстежувати пацієнта при кожному відвідуванні, аби не пропустити наявності обмеження руху в суглобах, припухлості, больового синдрому. Катаболічний ефект ГК на м’язову тканину проявляється розвитком проксимальної міопатії: вираженою м’язовою слабкістю, стоншенням верхніх і нижніх кінцівок. Високі дози ГК сприяють більш ранньому розвитку цього симптому. Деякі дос­лідники рекомендують неінтенсивні фізичні вправи для зниження втрати м’язової маси. Режим прийому ГК може порізному впливати на розвиток заз­ начених уск ла днень: вживанн я препаратів через день не знижує частоти їх виникнення, зате пульс-

терапія справляє менш виражений вплив. Питання дії інгаляційних ГК на кісткову тканину спірне. Деякі автори вказують, що ризик переломів збільшують основні захворювання (зокрема бронхолегеневі), оскільки, за спостереженнями, він підвищувався на тлі прийому нестероїдних бронходилататорів. З огляду на зниження всмоктування кальцію в травному тракті внас­ лідок вживання ГК, більшість дос­ лі дників рекомендують прийом препаратів кальцію (1000-1500 мг/ добу) і вітаміну D (800 МО/добу) як первинну профілактику переломів при дозуванні ГК, еквівалентному 5 мг преднізолону і вище (протягом 3 місяців і більше). У разі прийому нижчих доз або менш тривалого лікування рішення про призначення терапії приймають індивідуально в кожному конкретному випадку залежно від абсолютного ризику переломів. Пацієнтам, які отримують ГК, рекомендують проведення денситометрії. При цьому рішення про призначення патогенетичної терапії ухвалюють у разі вищих показників МЩК порівняно з пацієнтами, котрі вживають ГК. Крім денситометрії, ризик переломів можна оцінити за спеціальною моделлю FRAX, адаптованою для нашої популяції. Важливими є інформування пацієнта про можливі ускладнення, що виникають на тлі застосування ГК, та підтримка адекватної фізичної активності відповідно до стану здоров’я. Спільними рекомендаціями є розширення спектра фізичних вправ, виключення паління, обмеження вживання алкоголю. Тривалість прийому і доза ГК, за можливості, мають бути мінімальними.

Вуглеводний обмін Застосування ГК погіршує перебіг наявних у хворого порушень вуглеводного обміну (ПВО), а також може приз­в одити до їх розвитку. Безперервне моніторування глікемії в пацієнтів із хронічними обструктивними захворюваннями легень, які отримують ГК, показало, що гіперглікемія частіше виникала в другій половині дня та ввечері. Водночас рівень глюкози натще, як правило, залишається без змін. Тобто вживання ГК більше впливає на розвиток постпрандіальної, а не гіперглікемії натще. Для ранньої діагностики сте-

роїдіндукованого цукрового діабету (ЦД) пацієнтам, які отримують ГК, за наявності факторів ризику розвитку захворювання рекомендують проведення перорального глюкозотолерантного тесту. Крім дози ГК і тривалості їх прийому, факторами ризику розвитку стероїдіндукованого ЦД є традиційні фактори ризику розвитку ЦД. Критерії діагностики ПВО, у тому числі і ЦД, що виникли на тлі прийому ГК, такі самі, як і в пацієнтів, котрі не отримують цих ліків. Незважаючи на високу частоту розвитку ПВО в разі вживання ГК, єдині підходи до діагностики та лікування дотепер не розроблені. За різними даними, контроль глікемії необхідно проводити через 8-48 годин після прийому ГК. Асоціація діабетологів Великої Британії рекомендує контролювати рівень глюкози в крові не менше 1 разу на добу перед обідом чи вечерею або через 1-2 години після обіду чи вечері. Якщо рівень глікемії не перевищує 12 ммоль/л, частішого контролю глікемії й ініціації терапії не рекомендують. Коли ж рівень глюкози вище 12 ммоль/л, важливо проводити контроль глікемії перед кожним основним споживанням їжі та на ніч. У разі перевищення цього рівня удвічі призначають цукро­ знижувальну терапію. Дотримання дієти і розширення фізичних навантажень при вживанні ГК на тлі основного захворювання не завжди мож ливі. Тому важ ливим компонентом лікування стероїдіндукованого ЦД є застосування тих самих препаратів, що і для терапії ЦД. З огляду на особливості гіперглікемій, цу крознижу ва льна терапі я має бути спрямована на досягнення нормоглікемій у постпрандіальний період та не призводити до виникнення гіпоглікемії в нічні і ранкові години. Перебіг ГК-індукованих ПВО поліпшується в разі зниження дози ГК або їх відміни. У деяких випадках ЦД може зберегтися і після скасування такої терапії.

Серцево-судинна система Застосування ГК асоційоване з розвитком артеріальної гіпертензії, пору шеннями ліпі дного обміну (підвищення рівня загального холестерину і тригліцеридів), зниженням рівня калію, ожирінням. Усе це негативно впливає на серцево-судинну систему, збільшуючи ризики виникнення інсультів та інфарктів. У великому популяційному дослідженні випадок-контроль, що включало понад 50 тис. осіб, встановлено достовірний зв’язок між застосуванням ГК і підвищенням ризику серцевої недос­татності та менш вираженим, але достовірним підвищенням ризику ішемічної хвороби серця. Однак не виявлено асоціації між прийомом ГК і розвитком ішемічного інсульту й транзиторної ішемічної атаки. Механізм такої дії ГК до кінця не вив­чений, вважають, що велику

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

24 березня 2017 року

роль відіграють мінералокортикоїдні ефекти ГК, підвищення судинного периферичного опору тощо. Усі ефекти ГК мали дозозалежний характер. Терапія ускладнень у цілому не відрізняється від загальноприйнятих клінічних рекомендацій з ведення пацієнтів із захворюваннями серцево-судинної системи. Однак під час вибору відповідної терапії (наприклад, сечогінних препаратів) необхідно враховувати тяжкість основного захворювання, а також побічні дії ГК (наприклад, частий розвиток гіпокаліємії).

Вплив на центральну нервову систему Вживання ГК може впливати на настрій, пам’ять, а також психічну сферу. У проспективному дослід­ женні D. Naber et al. за участю 50 пацієнтів, які отримували ГК з приводу захворювань очей, у 10% з них діагностовано депресію і у 30% — гіпоманію (психіатр оглядав хворих до і після призначення ГК). Симптоми розвинулися через тиждень після початку застосування ГК. У дослідженні L. Fardet et al., котре ґрунтувалося на аналізі бази даних «The Health Improvement Network (THIN)», показано, що у 52,5% пацієнтів розвинулися ті чи інші психічні порушення: дратівливість (25%), ейфорична гіперактивність (12,5%), депресія (11,3%) й епізоди маніакального стану (3,8%). Унаслідок вживання ГК у 7 разів збільшився ризик самогубства і значно зросла загроза виникнення інших тяжких нервово-психічних захворювань (делірію, панічних атак, депресії, манії). Ризик розвитку зазначених порушень був вищим у разі призначення довготривалих ГК (дексаметазону, бетаметазону, тріамцинолону), наявності сімейного анамнезу депресії або алкоголізму. Вік впливав на структуру психічних змін: пацієнти віком 30-50 років більш схильні до суїциду, 18-30 років — до панічних атак. Призначення ГК у вечірній час може порушити режим сну і неспання та призвести до безсоння, тому ГК бажано вживати вдень, краще — вранці, іноді в комбінації із седативними препаратами. У бі льшості випа дків зазначені симптоми не постійні й минають після зменшення дози або відміни ГК. Рідше може знадобитися проведення спеціальної терапії. До призначення ГК рекомендують ретельно зібрати анамнез, з акцентом на наявність у родині психічних захворювань.

«

НАДЛИШОК ГК ПРИЗВОДИТЬ ДО ЗБІЛЬШЕННЯ МАСИ ТІЛА І ХАРАКТЕРНОГО («КУШІНГОЇДНОГО») ПЕРЕРОЗПОДІЛУ ПІДШКІРНОЇ ЖИРОВОЇ КЛІТКОВИНИ (НАДЛИШКОВЕ ВІДКЛАДЕННЯ ЖИРОВОЇ ТКАНИНИ В ДІЛЯНЦІ ЖИВОТА, МІСЯЦЕПОДІБНЕ ОБЛИЧЧЯ, ДОРСОЦЕРВІКАЛЬНА ЖИРОВА ПОДУШКА). ЦІ ПРОЯВИ ВІДЗНАЧАЮТЬ БЛИЗЬКО 70% ХВОРИХ ЗАЛЕЖНО ВІД ТРИВАЛОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ ПРЕПАРАТІВ

Травний тракт Застосування системних ГК асоційоване з підвищеним ризиком гаст­­­ риту, виразок травного тракту та кровотеч. Однак у низці досліджень показано, що у раження травної системи обумовлене ще й поєднаним прийомом ГК і НПЗЗ. Останні дослід­ження підтвердили, що ГК не були етіологічним фактором розвитку гострого панкреатиту. Ризик побічних явищ зростає з віком і за наявності захворювань травного тракту в анамнезі, що вимагає відповідної терапії до призначення ГК.

ГК та очі ГК часто застосовують в офтальмологічній практиці. Наслідком використання топічних (мазей) або ін’єкційних (інтравітреальних) ГКумісних препаратів може стати розвиток ГК-індукованої внутрішньоочної гіпертензії, яка своєю чергою загрожує розвитком вторинної глаукоми. Ризик підвищення внутрішньоочного тиску (ВОТ) зростає зі збільшенням тривалості вживання ГК. Відомо, що препарати цієї групи по-різному впливають на розвиток вищевказаних ускладнень. Так, дексаметазон і преднізолон призводять до підвищення ВОТ частіше, ніж, наприклад, гідрокортизон, що пов’язано з різною здатністю препаратів проникати всередину ока. Трива лий прийом таблетованих форм асоційований з розвитком катаракти. Механізми, відповідальні за помутніння кришталика, невідомі, лікування катаракти — тільки хірургічне. Аналіз кількох ретроспективних досліджень показав, що катаракта частіше розвивається в людей похилого віку, які тривалий

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П. Л. ШУПИКА

ОГОЛОШУЄ КОНКУРС НА ЗАМІЩЕННЯ ТАКИХ ПОСАД: завідувачів кафедр: акушерства, гінекології і репродуктології (1 посада на 1 ст.), нефрології та нирковозамісної терапії (1 посада на 1 ст.), хірургії і проктології (1 посада на 1 ст.); професора кафедри нейрохірургії (1 посада на 0,25 ст.); доцентів кафедр: промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології (1 посада на 1 ст.), терапії (1 посада на 0,25 ст.),

ортодонтії (1 посада на 0,25 ст.); асистента кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології (1 посада на 1 ст.); старшого викладача кафедри управління охороною здоров’я (1 посада на 1 ст.). ПРИЙОМ ДОКУМЕНТІВ — 30 днів з дня опублікування оголошення в газеті «Ваше здоров’я». АДРЕСА АКАДЕМІЇ: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9

«

час отримують ГК у високих дозах. Таким чином, пацієнти, котрі вживають ГК, повинні перебувати під регулярним наглядом офтальмолога з обов’язковим періодичним вимірюванням ВОТ.

Вплив на гіпоталамогіпофізарно-надниркову вісь Дія ГК призводить до зниження продукції кортизолу внаслідок переважного їх впливу на гіпоталамо-гіпофізарно-на дниркову вісь — зменшення секреції адренокортикотропного гормону (АКТГ) гіпофізом. Унаслідок цього знижується синтез і секреція кортизолу наднирковими за лозами — розвивається вторинна (центральна) недос­т атність надниркових залоз (ННЗ). Цей ефект виникає після відміни ГК. Симптоми ННЗ у більшості пацієнтів неспецифічні: слабкість, біль у м’язах або суглобах, іноді нудота, зниження артеріального тиску. Вони можуть бути виражені неяскраво, тобто мінералокортикоїдна функція наднирників зберігається. У таких пацієнтів не виявлятиметься гіперпігментація, оскільки рівень АКТГ знижується на тлі вживання ГК. Стан хворого може погіршитися в разі раптової їх відміни або на тлі приєднання інфекційно-запального процесу при раніше нерозпізнаній ННЗ. Супресивна дія може виникати не тільки на тлі перорального прийому ГК, а й у разі їх застосування у вигляді мазей, інгаляцій, ін’єкцій. Дози та тривалість застосування ГК не завжди є предиктором пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі. Ризик цього ускладнення підвищується в разі вживання ГК тривалої дії (наприк­лад дексаме-

тазону) і прийому їх у вечірній час. Ефект призначення ГК «через день» до кінця не з’ясовано. Діагностика ННЗ полягає в підтверд­женні низької секреції кортизолу залозами. При цьому на тлі прийому препаратів діагностику ННЗ проводити недоцільно, оскільки рівень кортизолу в цьому випадку не відобразить реальної секреції його залозами. Досить часто для діагностики ННЗ виконують проби, спрямовані на стимуляцію продукції АКТГ й отримання відповіді на неї надниркових залоз (проба з інсуліновою гіпоглікемією). Дотепер не розроблено чітких рекомендацій щодо схеми відміни ГК — більшість дослідників рекомендують поступову відміну для відновлення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі. У деяких випадках, якщо пацієнт довгий час приймав препарати тривалої дії, гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова вісь може не відновитися або може виникнути потреба у застосуванні ГК при стресових станах, котрі вимагають збільшення синтезу кортизолу залозами.

Інші ефекти ГК Нерідко на тлі терапії інгаляційними ГК виникає дисфонія (осиплість голосу). Частота її розвитку варіює від 1 до 60% випадків залежно від використовуваного інгаляційного пристрою, дози й тривалості лікування. Дисфонія є наслідком міопатії, подразнення слизової оболонки або кандидозу гортані. Порушення зникає після відміни ГК. Пристрої з великим об’ємом розпилення препарату можуть захистити від виникнення місцевих побічних ефектів за рахунок зниження локальної дози ГК, яка осідає в ротоглотці. Відомо, що ГК чинять імуносупресивну дію (пригнічують активність нейтрофілів і моноцитів, можуть спричиняти лімфопенію), тим самим знижуючи стійкість організму до інфекцій. Ризик приєднання вторинної інфекції, як правило бактеріальної, прямо залежить від дози ГК. Як наслідок —локальна інфекція може стати системною, а латентна — активною. На тлі терапії ГК інфекційні процеси перебігають приховано. За наявності інфекційного процесу ГК-терапію необхідно проводити одночасно із застосуванням протигрибкових і антибактеріальних препаратів. Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ», за матеріалами rmj.ru

ГОРОДНЯНСЬКА ЦЕНТРАЛЬНА РАЙОННА ЛІКАРНЯ

ЗАПРОШУЄ НА РОБОТУ ЛІКАРІВ: анестезіолога, хірурга, можливе суміщення посад. Житлом забезпечуємо. АДРЕСА: 15100, Чернігівська область, м. Городня, вул. Чернігівська, 26. Головний лікар — Ігнатенко Ольга Володимирівна. Тел.: (04645) 2-74-64, факс: (04645) 2-74-64, e-mail: gorodnycrl@ukr.net

23

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ

ГЕМАТОЛОГІЯ ПОД РЕД. О. А. РУКАВИЦЫНА, А. Д. ПАВЛОВА АНЕМИИ ВИДАВНИЦТВО: ГЭОТАР-МЕДИА РІК ВИДАННЯ: 2016 СТОРІНОК: 256

(виходить із 1990 року)

Загальний наклад 22 500 Індекс 08198: для індивідуальних передплатників Індекс 60965: для підприємств і організацій Індекс 86181: пільговий для медичних працівників СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

НЕВРОЛОГІЯ М. ТОРЦЕВСКИ И ДР. КОМПЛЕКСНОЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ ВИДАВНИЦТВО: ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА РІК ВИДАННЯ: 2017 СТОРІНОК: 96

Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М. П.

Редакційна колегія

ТЕРАПІЯ

БАХТЕЄВА Т. Д. – член Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, доктор медичних наук, Заслужений лікар України

ПОД РЕД. С. Г. ЩЕРБАКА ТРУДНЫЙ ДИАГНОЗ В ПРАКТИКЕ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА ВИДАВНИЦТВО: БИНОМ РІК ВИДАННЯ: 2016 СТОРІНОК: 272

ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В. Л. – кандидат медичних наук, Заслужений лікар України ГАРНИК Т. П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д. І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології імені професора О. С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік, віце-президент НАМН України

ОНКОЛОГІЯ Ч. ВИТТЕКИНД И ДР.

TNM АТЛАС. ИЛЛЮСТРИРОВАННОЕ РУКОВОДСТВО ПО TNM КЛАССИФИКАЦИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ВИДАВНИЦТВО: ПАНФИЛОВА РІК ВИДАННЯ: 2017 СТОРІНОК: 400

ЗАГОРІЙ В. А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю. П. – професор, академік НАМН України

У книзі, представленій колективом авторів, викладені сучасні уявлення про структуру та функції еритроцитів і мембран, синтез гемоглобіну в нор­ мі й при патології. Наведено детальні відомості про етіологію, патогенез, діагностику та лікування різних форм анемій вродженого, спадкового і на­ бутого характеру з позицій сучасних досягнень у галузі біохімії, імунології й молекулярної генетики. Видання містить оригінальні мікрофотографії, схеми і таблиці. Буде корисним практичним лікарям різних спеціальностей, студентам медичних вишів, лікарям-інтернам.

Цитологічне дослідження спинномозкової рідини — технічно несклад­ на, але високоінформативна діагностична процедура. Книга — це прак­ тичний посібник із застосування цього методу для діагностики різних зах­ ворювань. Текст багато ілюстрований. На наведених фотографіях видно клітини, котрі зазвичай містяться у спинномозковій рідині, зміни, котрі можна виявити на препаратах при запаленні, злоякісних новоутвореннях та інших захворюваннях. Нарівні з описом і фотографіями цитологічних препаратів наведено фо­ тографії гістологічних препаратів та препаратів, забарвлених за допомогою імуноцитохімічного й імуногістохімічного методів, а також кількісні дані. Посібник розразований на цитологів, лікарів-лаборантів, неврологів і терапевтів.

Збірник містить описання найцікавіших і найскладніших клінічних ви­ падків з практики однієї лікарні. Представлені спостереження належать до різних галузей медицини та відображають реальний сучасний рівень спеціалізованої медичної допомоги. Книга призначена студентам вищих навчальних медичних закладів, інтернам, ординаторам і лікарям різних спеціальностей.

В Атласі відображено найважливіші доповнення і зміни, що стосують­ ся класифікації пухлин стравоходу і стравохідно-шлункового переходу, шлунка, легень, червоподібного відростка, жовчних шляхів, шкіри і пе­ редміхурової залози. Його зміст відповідає традиційному підходу до гра­ фічного відображення стадій Ts, Ns і Ms; новий дизайн-макет на основі понад 500 повнокольорових ілюстрацій забезпечує кращу наглядність. Видання допоможе онкологам, хірургам, гінекологам, урологам, а також лікарям суміжних спеціальностей у плануванні лікування, оцінці прог­нозу й ефективності терапії.

КОВАЛЬ В. М. – Голова Профспілки працівників охорони здоров’я України МІШАЛОВ В. Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ імені О. О. Богомольця, доктор медичних наук, професор ПИРІГ Л. А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор медичних наук, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М. Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л. І. Медведя МОЗ України, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України, Заслужений лікар України ТРОНЬКО М. Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин імені В. П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік, віце-президент НАМН України УСІЧЕНКО І. Г. – президент Національного товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, Заслужений лікар України ЧЕКМАН І. С. – завідувач кафедри фармакології та клінічної фармакології Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, професор, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В. І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, професор, Заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії наук комплексної безпеки

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

Головний редактор..............МАРИНА БУРМАКА * ТОВАРНИЙ ЗНАК ЗА ЛІЦЕНЗІЄЮ

ІНДЕКСИ 60965, 08198, 86181. ЦІНА ДОГОВІРНА

Спеціальний кореспондент......................СВІТЛАНА ТЕРНОВА Випусковий редактор..............ІРИНА ХОМЧУК

ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» АДРЕСА: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корп. 1

Редактор відділу наукової інформації............................ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Редактор відділу оперативної інформації...............................ТЕТЯНА КОЛІСНИК

ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м. Київ, а/с 138

Дизайн та верстка................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ

ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: vz@vz.kiev.ua

Літературне редагування та коректура..............................ЛАРИСА БОБРУЄНКО

Виходить один раз на два тижні у п’ятницю

24

*

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»............. ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Матеріали, що публікуються на правах реклами Друк офсетний. Умовних друк. арк. 2.

Загальний наклад 22 500 Замовлення №0510306 Віддруковано у ДВ «Преса України»: 03048, м. Київ, проспект Перемоги, буд. 50.

Відділ реклами....................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua