Ваше здоров'я № 11-12

НА ЗАХИСТІ ІНТЕРЕСІВ ЛІКАРІВ

№11-12 (1451-1452) 23.03.2018

ЧИТАЙТЕ ЕЛЕКТРОННУ ВЕРСІЮ ГАЗЕТИ НА НАШОМУ САЙТІ WWW.VZ.KIEV.UA

НІ ПОВАГИ, НІ СПРАВЕДЛИВОСТІ Складається враження, що Уряд поділив бюджетників на синів і пасинків, серед яких опинилися й медичні працівники. Хоча урядовці, зокрема представники МОЗ, запевняють: обсяг видатків зведеного бюджету України на охорону здоров’я за період 2012-2017 років у гривневому еквіваленті зріс в 1,5 разу, при цьому вони не пов’язують такий «ріст» зі стрімким падінням курсу національної валюти впродовж 2014-2017 років, що водночас призвело до зменшення обсягів фінансування галузі в минулому році порівняно із 2012-м у 2,2 разу (у перерахунку на іноземну СТОР. валюту).

6

ТАРАС РУДИК: В УКРАЇНІ ЛІКАРІ НЕ МАЮТЬ МОТИВАЦІЇ ДО РОЗВИТКУ Не можна вимагати докорінних змін у медичній галузі окремо від змін у державі загалом. Медицина є віддзеркаленням рівня розвитку сукупності інституцій, із яких складається поняття держави. Якщо в Україні підвищаться загальнодержавні стандарти, зросте добробут населення, то збільшаться і вимоги до медичних послуг. Бо ж хіба зростатиме потреба у висококваліфікованих лікарях та вузькоспеціалізованій допомозі, якщо пацієнт самотужки не в змозі оплатити дороговартісне лікування, а про медичне страхування, а тим паче — державне забезпечення годі й говорити? СТОР.

(БЕЗ)ПОРЯДОК НАДАННЯ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ: ХТО БУДЕ КРАЙНІМ? Шарпання первинки в процесі неузгоджених реформ — справжня біда. Тож заклики впорядкувати діяльність надважливої ланки охорони здоров’я цілком логічні. І ось дочекалися: після довгих мандрів потаємними коридорами влади й напруженої роботи невідомих експертів у поле зору громадськості потрапив проект Наказу МОЗ «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги». Чи стане новий Порядок настільною картою кожного сімейного лікаря і куди вона заведе? СТОР.

10

20

НОВИНИ УКРАЇНСЬКІЙ МЕДИЦИНІ БРАКУЄ МАЙЖЕ 150 ТИСЯЧ ФАХІВЦІВ ЯК ДЕРЖАВА ЗАХИЩАЄ ПРАВО УКРАЇНЦІВ НА ОХОРОНУ ЗДОРОВ’Я УРЯД ПОНОВИВ ПРОЦЕС РЕЄСТРАЦІЇ ЗАСОБІВ ДЛЯ ДЕЗІНФЕКЦІЇ, СВОГО ЧАСУ ЗІРВАНИЙ МОЗ ПРЕМ’ЄР-МІНІСТР УЗЯВ ПІД КОНТРОЛЬ «ДОСТУПНІ ЛІКИ»

2-5 СТОР.

СПЕЦПРОЕКТ: ПАЛІАТИВНА ДОПОМОГА У СВІТІ ТА В УКРАЇНІ 16 СТОР.

НОВИНИ ( НЕ )ГІД НІ У МОВИ

ДЕРЖАВНИЙ НАГЛЯД

НАРДЕПИ ВЧЕРГОВЕ ПРОСЯТЬ УРЯД ЗБІЛЬШИТИ ЗАРПЛАТИ МЕДИКАМ

Г

рупа народних депутатів надіслала колективне депутатське звернення Прем’єр-міністру України Володимиру Гройсману з проханням внести зміни до Державного бюджету України на 2018 рік для забезпечення фонду оплати праці працівникам закладів охорони здоров’я. «Попри те, що середня зарплата в Україні вже перевищила 7 тис. грн і, згідно із заявами Уряду, продовжуватиме підвищуватися у 2018 році, середня зарплата лікаря вищої категорії становить лише 4359 грн, а лікаря-хірурга вищої категорії — 5576 грн. При цьому навіть таку низьку заробітну плату, що не відповідає рівню складності виконуваної роботи і ступеню відповідальності, не виплачують своєчасно та в повному обсязі», — говориться у зверненні. Крім того, Голова Комітету ВРУ з питань охорони здоров’я Ольга Богомолець, котра ініціюва ла написання депутатського звернення та збір підписів, звинуватила Міністерство в небажанні забезпечити медикам достойні зарплати: «МОЗ виплачує своїм п і д р я д н и к а м -к о н с у л ьт а н т а м сот­н і тисяч гривень гонорарів. У той самий час звернення Комі-

тету про підвищення зарплат медикам при плануванні бюджету Міністерство не підтримало! Відсутність мотивації працювати за такі гроші та неналежні умови роботи призвели до того, що тільки за останній рік за кордон виїхало понад 66 тис. медиків. Дефіцит лікарів в Україні вже становить понад 40 тис. осіб, а середнього медичного персоналу — 20 тис. За таких умов забезпечити громадянам України належне медичне

обслуговування неможливо, тому держава має вжити всіх заходів для заохочення лікарів та збереження нашого наукового і медичного потенціалу». Детальніше про ситуацію з оплатою праці лікарів в Україні читайте у журналістському розслідування «ВЗ» на стор. 6-9. За матеріалами офіційної сторінки Ольги Богомолець у Facebook

К А Д РОВА К РИЗА

УКРАЇНСЬКІЙ МЕДИЦИНІ БРАКУЄ МАЙЖЕ 150 ТИСЯЧ ФАХІВЦІВ

У

комплектованість штатних посад лікарями у 2017 році становила 75%, а медпрацівниками середньої ланки — 70%. Ці показники навіть не сягають рівня 1997 року і є найнижчим за останний час. «Найбільше вакансій для українських лікарів — у фтизіатричній службі, на станціях швидкої медичної допомоги, серед терапевтів та педіатрів, сімейних лікарів і молодших спеціалістів із медичною освітою, патологоанатомів, інфекціоністів, рентгено-

логів, — розповідає Голова Ради Київської міської профспілки працівників охорони здоров’я Лариса Канаровська. — Водночас є очевидний надлишок медичних кадрів у стоматології та гінекології. За даними МОЗ, в Україні бракує близько 42 тис. лікарів та 100 тис. медсестер. І заповнити цю прогалину поки що неможливо, особливо в так званих тяжких відділеннях. Наприклад, у реанімації, де на чотирьох лікарів — одна медсестра».

Н

а початку 2018 року Міністерство охорони здоров’я заявило про призупинення реалізації державної прог­рами «Доступні ліки» у більшості областей, оскільки місцева влада несвоєчасно розподіляла перераховані з державного бюджету кошти. Зокрема, у січні регіони використали всього 10% від виділеного обсягу фінансування. Незважаючи на те що до кінця місяця реалізацію програми було відновлено, Уряд планує на законодавчому рівні врегулювати дане питання. «До кінця року ми маємо або на законодавчому, або на нормативно-правовому рівні вирішити це питання, щоб наступного року у нас не було цього невеликого «провисання», яке всі відчули на початку січня», — повідомив Віце-прем’єр-міністр України Павло Ро­зенко під час селекторної наради. Крім того, в. о. Міністра охорони здоров’я Уляна Супрун наголосила: обласні державні адміністрації щомісяця звітуватимуть Уряду про виконання програми. «На засіданні КМУ ухвалено протокольне рішення про те, що кожен голова облдержадміністрації несе персональну відповідальність за виконання державної програми «Доступні ліки». Якщо в регіоні є проблеми, Прем’єр-міністр напряму спілкуватиметься з головою ОДА. Ми будемо вимагати, щоб кожного місяця до 10 числа звітували щодо окремих індикаторів програми», — сказала вона. До показників виконання програми «Доступні ліки», які цікавлять Уряд, належать: кількість аптечних закладів, що беруть участь у програмі; сума використаних коштів на звітний місяць; кількість виписаних рецептів, за якими здійснено відшкодування вартості лікарських засобів; середня вартість рецепта; відсоток використаних коштів від цільової субвенції. За матеріалами ІА «ІнтерфаксУкраїна» та ІА «Укрінформ»

За словами Лариси Канаровської, у 2017 році середньомісячна зарплата працівників зак­ладів охорони здоров’я становила 6657 грн. Зокрема, у лікарів середня заробітна плата була 9277 грн, у фахівців із базовою та неповною вищою освітою — 6796 грн, у молодшого персоналу — 4791 грн, а у спеціалістівнемедиків — 7962 грн. За матеріалами видання Еxpres.ua

ПРЕЗИДЕНТ УКРАЇНИ ПЕТРО ПОРОШЕНКО НАГОРОДИВ ОРДЕНОМ «ЗА МУЖНІСТЬ» ІІІ СТУПЕНЯ СТАРШУ МЕДИЧНУ СЕСТРУ ВІДДІЛЕННЯ 10 ОКРЕМОЇ ГІРСЬКО-ШТУРМОВОЇ БРИГАДИ СУХОПУТНИХ ВІЙСЬК ЗСУ, СЕРЖАНТА САБІНУ ГАЛИЦЬКУ, ЯКА ЗАГИНУЛА 20 ЛЮТОГО 2018 РОКУ ПІД ЧАС ОБСТРІЛУ БОЙОВИКІВ НА ДОНБАСІ. За матеріалами офіційного інтернет-представництва Президента України Петра Порошенка

2

Прем’єр-міністр узяв під контроль «Доступні ліки»

Препарати з меншим терміном придатності використовуватимуться в першу чергу

Н

абрала чинності Постанова КМУ від 21.02.2018 р. №123 «Про внесення змін до порядку використання коштів, передбачених у державному бюд­ жеті для виконання програм та здійснення централізованих заходів з охорони здоров’я». У документі з’явилося положення, відповідно до якого структурні підрозділи з питань охорони здоров’я, підпорядковані установи, заклади охорони здоров’я мають забезпечувати першочергове використання лікарських засобів і медичних виробів із меншим терміном придатності. У разі прогнозованої неможливості використання лікарських засобів та медичних виробів заклади зобов’язані ініціювати перерозподіл не менше ніж за 5 місяців до завершення терміну придатності або коли він становить не менше 30% від загального терміну придатності. За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

23 березня 2018 року

В ОЧІК У ВА ННІ

НЕВ Т ІШНІ РЕЗУЛЬТАТ И

ЯК ДЕРЖАВА ЗАХИЩАЄ ПРАВО УКРАЇНЦІВ НА ОХОРОНУ ЗДОРОВ’Я

У

повноважений Верховної Ради України з прав людини Валерія Лутковська 13 березня, за 3 дні до того, як Парламент призначив на цю посаду Людмилу Денісову, надіслала до ВРУ Щорічну доповідь про стан додержання та захисту прав і свобод людини в Україні за 2017 рік. У документі Омбудсмен вказала на суттєві недоліки прийнятої медичної реформи, формування госпітальних округів, а також проблеми із доступом пацієнтів до лікарських засобів. Вона вважає, що в Україні відбувається погіршення стану дотримання прав громадян на охорону здоров’я. Показовими для оцінки загальної ситуації у сфері охорони здоров’я, що склалася за останні роки в Україні, є рівні смертності й інвалідизації населення. Так, загальний показник смертності за останні 5 років зберігається на рівні 14,5 випадку на 1 тис. населення проти 6,5 у країнах — членах ЄС. Зокрема, протягом січня-листопада 2017 року чисельність населення України зменшилася на 181,5 тис. осіб. При цьому кількість померлих суттєво перевищує кількість народжених: на 100 померлих — 64 народжених. Як і в поперед­ні роки, у 2017-му серцево-судинні захворювання були основною причиною смерті у 68% випадків, на 2-му місці — новоутворення (14%) і на 3-му (6%) — зовнішні причини (травми, отруєння тощо). «Зберігається й загальна тенденція збільшення кількості осіб з інвалідністю, — говориться в документі. — Якщо наприкінці 80-х років загальна чисельність таких осіб становила близько 3% усього населення, то на сьогодні це вже майже 6% населення України. Так, у 2017 році загальна чисельність осіб з інвалідністю в Україні перевищила 2,6 млн. При цьому за останні 5 років кількість дітей з інвалідністю зросла майже на 20 тис. і становить майже 157 тис.» Основні тези Уповноваженого щодо проблем в українській системі охорони здоров’я: прийняті у 2017 році законодавчі акти у сфері реформування медичної галузі несуть потенційні ризики порушення конституційних прав людини і громадянина України (мова йде про Закон України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення»). Зокрема, у доповіді акцентується увага на тому, що «запровадження названого Закону без застосування механізму загальнообов’язкового державного медичного страхування робить надання медичних послуг для громадян України недоступним, платним та таким, що не гарантує якості лікування, а відповід-

но — несе загрозу життю тисяч наших співвітчизників»; процес формування госпітальних округів відбувається без урахування інтересів населення, що спричиняє соціальну напругу в територіальних громадах; реформування системи охорони здоров’я здійснюється без належної інформаційно-роз’яснювальної роботи щодо мети, змісту, очікуваних результатів та відповідних заходів, які вживаються центральними і місцевими органами влади; залишається невирішеною проблема доступу пацієнтів до найефективніших, найякісніших та найбезпечніших лікарських засобів. Зокрема, у 2017 році, як і в минулі роки, процедура централізованих закупівель та пос­тавки лікарських засобів і медичних виробів залишається непрозорою для суспільства, а будь-яка інформація з цього приводу на сайті МОЗ відсутня. Крім того, Міністерство продовжує практику зволікання з укладанням контрактів з міжнародними організаціями та забезпечує неналежний контроль за виконанням строків поставки медичних товарів. Так, поставки за використані у 2015 році кошти державного бюджету було виконано в повному обсязі лише в лютому 2017 року; протягом останніх трьох років гострою та невирішеною залишається проблема забезпечення життєво необхідними лікарськими засобами пацієнтів з рідкісними (орфанними) захворюваннями; залишається невирішеною проблема забезпечення належного лікування пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю; з кожним роком ускладнюється вирішення питань отримання громадянами кваліфікованої медичної допомоги; у системі охорони здоров’я продовжують накопичуватися проблеми із забезпеченням прав на доступ до медпослуг стомованих хворих. Зокрема, під час розподілу медичної субвенції та коштів місцевих бюд­ жетів у регіонах не враховуються потреби цієї категорії пацієнтів, не здійснюється їх належний облік, не визначено норми потреб необхідних засобів на одну особу в місяць, а також відсутні кабінети реабілітації, де таким хворим може надаватися відповідна медична допомога. З огляду на перераховані проблеми Уповноважений ВРУ з прав людини Валерія Лутковська надала низку рекомендацій МОЗ, Уряду та Парламенту, а саме: прискорити прийняття Закону України «Про загальнообов’язкове медичне соціальне

страхування в Україні» та забезпечити його реалізацію; у процесі організаційно-структурної перебудови наявної мережі медичних закладів враховувати специфіку кожного регіону та забезпечити доступ громадян до якісних медичних послуг; забезпечити вчасне проведення державних закупівель лікарських засобів та медичних виробів, зокрема і через міжнародні організації, підвищити рівень прозорості та відкритості здійснення таких закупівель. Вжити дієвих заходів щодо створення національної централізованої організації, яка здійснюватиме закупівлі у сфері охорони здоров’я; для вирішення проблемних питань забезпечення прав громадян із рідкісними (орфанними) захворюваннями вжити дієвих заходів на національному рівні, що забезпечать належну діагностику, проведення селективного скринінгу, створення реєстру таких хворих, надання їм медичної і медико-соціальної допомоги, підготовку кваліфікованих фахівців з діагностики та лікування рідкісних захворювань; забезпечити належну роботу щодо формування Національного переліку з метою розширення асортименту медикаментів та врахування потреби хворих в отриманні сучасних ефективних життєво необхідних препаратів; вжити заходів щодо збільшення видатків на закупівлю лікарських засобів та медичних виробів, необхідних для забезпечення профілактики й лікування хвороб, які є визначальними у формуванні загальної структури захворюваності та смертності населення України, впровадження відшкодування вартості лікарських засобів пацієнтам для лікування таких хвороб. А також забезпечити можливість безперешкодного отримання особами з інвалідністю реабілітаційних послуг за місцем проживання відповідно до індивідуальної програми реабілітації (зокрема санаторно-курортного лікування, забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації, медикаментозного лікування тощо); сприяти розробленню плану заходів стосовно критеріїв встановлення інвалідності та порядку отримання реабілітаційних засобів і послуг особами з інвалідністю відповідно до Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я. За матеріалами офіційного веб-сайту Уповноваженого ВРУ з прав людини

«КОНСУЛЬТАЦІЇ ЩОДО КАНДИДАТУРИ МІНІСТРА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, ВНЕСЕННЯ І ВИРІШЕННЯ КАДРОВИХ ПИТАНЬ ВЕДУТЬСЯ В РАМКАХ КОАЛІЦІЇ. ТІЛЬКИ-НО БУДЕ ВИРІШЕНО ПИТАННЯ, МИ ОДРАЗУ ВИКОНАЄМО ВСЕ, ЩО НЕОБХІДНО», — ПОВІДОМИВ ПРЕМ’ЄР-МІНІСТР УКРАЇНИ ВОЛОДИМИР ГРОЙСМАН 16 БЕРЕЗНЯ. За матеріалами ІА «УНН»

МОЗ оновило Реєстр референтних цін на препарати інсуліну

М

іністерство охорони здоров’я України оприлюднило новий Реєстр референтних цін на препарати інсуліну станом на 1 лютого 2018 року. Наказ МОЗ від 04.09.2017 р. №1025 «Про затвердження реєстру референтних цін (цін відшкодування) на препарати інсуліну станом на 01.08.2017 року» визнано таким, що втратив чинність. Новий Реєстр налічує 70 препаратів інсуліну, вартість 30 з яких підлягає повному відшкодуванню. Такі препарати відпускаються пацієнтам безкоштовно. За інші лікарські засоби хворому доведеться доплатити в аптечному закладі різницю, зазначену в Реєстрі. Крім того, вартість препаратів інсуліну відшкодовується 11 категоріям хворих на цукровий діабет, перелік яких визначено Постановою КМУ від 23.03.2016 р. №239 «Деякі питання відшкодування вартості препаратів інсуліну». Для того щоб отримати такі ліки, пацієнту необхідно прийти на прийом до свого лікаря за місцем проживання або обліку. Ендокринолог має внести дані про нього в електронний реєстр пацієнтів, що потребують інсулінотерапії, і видати електронний рецепт. За ним пацієнт може отримати в аптеці препарати інсуліну. Строк дії рецепта становить 30 календарних днів з моменту його видачі. Відпуск препаратів інсуліну здійснюється аптеками, перелік яких визначають структурні підрозділи з питань охорони здоров’я відповідно до укладених договорів. Про них можна дізнатися в закладах охорони здоров’я за місцем диспансерного обліку пацієнта або в структурних підрозділах з питань охорони здоров’я.

Уряд обіцяє гроші на ремонт покрівлі Національного інституту раку

«К

орпус клініки №2, дах якого через старість та природні умови розшарувався, не виконує своїх функцій. У цьому приміщенні розташовані відділення, де проводиться хіміотерапевтичне лікування онкогематологічних хворих, котрі є імуноскомпрометованими. Вологість негативно впливає на стан пацієнтів, тому лікування найважчих хворих із застосуванням трансплантації кісткового мозку з 2016 року здійснюється в новому хірургічному корпусі на базі дитячого відділення, де є належні санітарні умови», — повідомляють у МОЗ. У відомстві також зазначають: проміжний ремонт покрівлі корпусу клініки №2 Національного інституту раку, який проводився протягом останніх кількох років за рахунок благодійних коштів, мав тимчасовий ефект. Упродовж двох років МОЗ закладав у проект бюджету кошти на капітальний ремонт даху, але ці статті не були погоджені. Враховуючи несприятливу ситуацію, що склалася, Прем’єр-міністр України Володимир Гройсман доручив Міністерству фінансів та Міністерству економічного розвитку і торгівлі вирішити питання щодо фінансування ремонту покрівлі одного з корпусів НІР. Капітальний її ремонт коштуватиме 3-5 млн грн. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

3

НОВИНИ ДОПОМОГА

ПОДОЛ А ННЯ БЮРОК РАТ ІЇ

СКАСОВАНО ЗАСТАРІЛІ ФОРМИ ПЕРВИННОЇ ОБЛІКОВОЇ ДОКУМЕНТАЦІЇ

Н

абрав чинності 13 березня Наказ МОЗ від 26.01.2018 р. №157 «Про внесення змін до деяких наказів Міністерства охорони здоров’я України» , яким скасовується низка форм первинної облікової документації. А саме: №025-2/о «Талон для реєст­ рації зак лючних (у точнених) діагнозів»; №030/о «Контрольна карта диспансерного нагляду»; №025-3/о «Медична карта студента № __»; №025-4/о «Талон на прийом до лікаря»;

№025-6/о «Талон амбулаторного пацієнта»; №026/о «Медична карта дитини (для дошкільного та загальноосвітнього навчальних закладів)»; №031/о «Книга запису викликів лікарів додому». Замість паперових талонів Наказом впроваджується оновлена форма 074/о «Журнал реєстрації амбулаторних пацієнтів». Вона буде стандартом обліку візитів пацієнтів у медичних інформаційних системах і формуватиметься автоматично із записів амбулаторної карти.

«На перехідному етапі заклади первинної медичної допомоги, які наразі не комп’ютеризовані, повин­н і будуть вести таку відомість у паперовій формі, однак кількість інформації для її запов­ нення в рази менша за існуючі форми. Також Наказ суттєво спрощує і форму узагальнення обліку візитів №039/о «Відомість обліку відвідувань пацієнтів», — інформують у МОЗ. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

ОНОВ ЛЕНИЙ КОН Т РОЛЬ

УРЯД ПОНОВИВ ПРОЦЕС РЕЄСТРАЦІЇ ЗАСОБІВ ДЛЯ ДЕЗІНФЕКЦІЇ, СВОГО ЧАСУ ЗІРВАНИЙ МОЗ

К

абінет Міністрів України прийняв Постанову від 14.03.2018 р. №178 «Про внесення змін до Порядку державної реєстрації (перереєстрації) дезінфекційних засобів». Відповідно до документа, повноваження щодо реєстрації та перереєстрації дез­інфекційних засобів відтепер належать до компетенції МОЗ. «Рішення Уряду надасть можливість відновити механізм державної реєстрації (перереєстрації) дез­ інфекційних засобів, що у свою чергу забезпечить потрапляння в обіг тільки ефективних та якісних дезінфекційних засобів з метою запобігання виникненню і поширенню інфекційних хвороб людини, локалізацію та ліквідацію їх спалахів та епідемій», — зазначається в інформаційній записці до Постанови. Насправді так звана турбота КМУ і МОЗ про населення — наслідок їх недбалості та недалекоглядності. Зокрема, 1 серпня 2016 року було ліквідовано Державну санітарноепідеміологічну службу (ДСЕС), на яку було по-

кладено функцію реєстрації та перереєст­рації дезінфекційних засобів. Обов’язки ДСЕС переклали на Державну службу з питань безпеки харчових продуктів і захисту прав споживачів. Проте функції з видачі свідоцтв про реєстрацію дезінфекційних засобів цьому відомству не передали. По суті, майже два роки в Україні не було зареєстровано або перереєстровано жодного дезінфекційного засобу, що вкрай негативно вплинуло на епідеміологічну ситуацію в країні. На початку 2018 року Об’єднання організацій роботодавців медичної та мік­ робіологічної промисловості (про це «ВЗ» писала у №03-04 (1443-1444) від 26.01.2018 р.) відправило листа Президенту України Петру Порошенку, у якому звинуватило профільне Міністерство у блокуванні реєстрації антисептичних засобів. Результат не змусив себе чекати — відтепер МОЗ відповідає за ці процеси. Для державної реєстрації (перереєстрації) засобів юридична або фізична особа зобов’язана подати до МОЗ:

заяву, у якій міститься інформація про засіб та заявника; результати оцінки (звіти і протоколи) специфічної активності, безпечності, якості (ефективності) засобу та результати випробування на практиці; проект етикетки засобу; проект інструкції щодо використання засобу; інформацію про способи утилізації засобу, його стабільність в об’єктах навколишнього природного середовища, строк зберігання. Крім того, заявник несе відповідальність за недостовірність інформації, яка надана МОЗ, а термін дії державної реєстрації (перереєстрації) засобу становить 5 років (за бажанням заявника він може бути скорочений). За матеріалами «Урядового порталу»

ПСИ ХОЛОГІЧН А РЕ А БІЛІТА ЦІЯ

В УКРАЇНІ ПЛАНУЮТЬ ВІДКРИТИ ВІДДІЛЕННЯ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ПТСР

Н

а базі Державного закладу «Український госпіталь воїнів-інтернаціоналістів «Лісова поляна» МОЗ України» буде створене відділення, яке спеціалізуватиметься на лікуванні тяжких форм посттравматичних стресових розладів, депресій і тривожних розладів у ветеранів війни та членів їх родин. Як повідомляють у МОЗ, наразі в Україні не існує жодного спеціалізованого закладу, що надає відповідні послуги. Крім того, з 30 обласних госпіталів ветеранів війни, котрі здійснюють медичну реабілітацію учасників АТО, Міністерству підпорядковуються лише

4

два: «Лісова поляна» (м. Київ) та Український державний медико-соціальний центр ветеранів війни МОЗ України (с. Циблі, Київська область). Логічно, що хоча б один із них повинен надавати послуги у сфері психічного здоров’я. Так, було прийнято рішення розширити функції Українського госпіталю для воїнів-інтернаціоналістів «Лісова поляна» МОЗ України у Києві та відкрити там відділення з лікування тяжких форм ПТСР, депресій і тривожних розладів. До робочої групи, котра визначить, які саме послуги надаватимуться в цьому відділенні, і розробить план його розвитку, увійшли

фахівці МОЗ й представники ветеранських організацій. У Міністерстві запевняють: оскільки госпіталь розширюватиме свій функціонал, скорочення штату і звільнення працівників не відбудеться. Навпаки, після запуску нового відділення до роботи в залучатимуться нові спеціалісти відповідного профілю. На базі відділення також планують створити освітній центр для фахівців із психічного здоров’я та лікування наслідків травми. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

Японія виділить майже 500 млн дол. на проекти у сфері охорони здоров’я

У

межах програми безоплатної допомоги «Кусаноне» у 2018 році Японія профінансує реалізацію семи проектів у сфері охорони здоров’я, реабілітації та освіти на Житомирщині, Херсонщині, Кіровоградщині, а також у Києві, Харкові та Миколаєві. Урочиста церемонія підписання грантових угод відбулася 15 березня. Сума фінансової допомоги становить майже 500 млн дол. За кошти уряду Японії громадські організації реалізовуватимуть такі проекти: «Покращення медичного обладнання в Овруцькій та Народицькій ЦРЛ Житомирської області». У межах проекту буде закуплено холтер-ЕКГ, гематологічний та біохімічний аналізатор, апарат УЗД. Автори проекту: благодійний фонд «Заложники Чорнобиля»; «Покращення реабілітаційного середовища в дитячому таборі «Надія», с. Зарічани Житомирської області». У межах проекту будуть закуплені матеріали для реконструкції корпусу дитячого реабілітаційного табору. Автори проекту: релігійна місія «Карітас-Спес»; «Покращення медичного обладнання в Київській обласній клінічній лікарні». У межах проекту буде придбано ендоскопічну систему для лапароскопічних втручань. Автори проекту: Фонд розвитку Київської обласної клінічної лікарні; «Покращення медичного обладнання в Миколаївському обласному протитуберкульозному диспансері». У межах проекту буде придбано хірургічний зшивач, паровий стерилізатор, дезінфекційну камеру, мікроскоп, датчик для апарату УЗД, шприцевий насос (2 шт.), монітор пацієнта (2 шт.), ліжко пацієнта (4 шт.). Автори проекту: благодійний фонд «Вихід»; «Покращення навчального середовища в Нововоронцовському дитячому садку №1 Херсонської області». У межах проекту буде профінансовано роботи з реконструкції системи опалення та встановлення двох нових твердопаливних котлів у закладі. Автори проекту: громадська організація «Надія Нововоронцовщини»; «Модернізація медичного обладнання в Петрівській ЦРЛ Кіровоградської області». У межах проекту буде придбано безтіньову лампу, операційний стіл, монітор пацієнта (2 шт.), концентратор кисню, шприцевий насос та автомобіль швидкої допомоги. Автор проекту: громадська організація «Молода Петрівщина»; «Модернізація реабілітаційного обладнання Українського науково-дослідного інституту протезування, протезобудування та відновлення працездатності у м. Харків». У межах проекту буде закуплене реабілітаційне обладнання: стельовий рейковий підйомник, підвісна система для тренувань, система безбар’єрних розсувних дверей, обладнання для тренувальних майданчиків для ерготерапії та навчання ходьбі, реабілітаційний стіл, тренажер для навчання ходьбі, тренажер для зап’ястя та тренажер для передпліччя. У межах програми «Кусаноне», яка діє в Україні з 2002 року, реалізовано 122 проекти на суму понад 8,76 млн дол. За матеріалами офіційної сторінки Посольства Японії в Україні у Facebook

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

23 березня 2018 року

Н А РКОЕПІД ЕМІЯ

( НЕ )ДО СТ У ПНІ ІННОВА ЦІЇ

ЄБА ПРОСИТЬ СПРОСТИТИ ПРОЦЕС ДОСТУПУ ЄВРОПЕЙСЬКИХ МЕДВИРОБІВ НА УКРАЇНСЬКИЙ РИНОК

Є

вропейська Бізнес Асоціація звернулася до Прем’єр-міністра України Володимира Гройсмана, Першого віце-прем’єр-міністра України — Міністра економічного розвитку і торгівлі України Степана Кубіва та в. о. Міністра охорони здоров’я Уляни Супрун з проханням пришвидшити укладання Угоди про оцінку відповідності та прийнятності промислових товарів (Угода АСАА) з ЄС у сфері медичних виробів. Відповідне зобов’язання передбачене Угодою про асоціацію між Україною та ЄС. «На сьогодні українське законодавство фактично вимагає пов­ торного проходження в Україні

процедури оцінки відповідності медичними виробами, які вже успішно пройшли відповідну процедуру в ЄС і підтвердили свою відповідність вимогам європейського законодавства. На такі медичні вироби виробники мають декларації та сертифікати відповідності, також вони марковані знаком СЕ. Повторне проходження процедури ускладнює діяльність міжнародних виробників високотехнологічних медичних виробів, адже в частині госпітального сегменту для виробників не завжди є раціональним проходити процедуру оцінки відповідності повторно для постачання невеликого обсягу продукції. Тож певна якісна та інно-

ваційна медична продукція залишається поза доступом для населення України, — говориться у зверненні ЄБА. — Укладання Україною Угоди АСАА одночасно зі спрощенням виходу на ринки країн — членів ЄС продукції українських виробників надало б можливість іноземним виробникам розміщувати продукцію на ринку України без зайвих ускладнень, залучаючи до постачання все більше нових найменувань медичної високотехнологічної продукції, яка вже доступна населенню країн — членів ЄС». За матеріалами офіційного веб-сайту Європейської Бізнес Асоціації

РОЗК РА Д А ННЯ БЮД Ж Е Т НИ Х КОШ Т ІВ

ПРАВООХОРОНЦІ ЗАЦІКАВИЛИСЯ ПОСТАВКАМИ ІНСУЛІНІВ ФАРМГІГАНТА SANOFI ЗА ЗАВИЩЕНИМИ ЦІНАМИ

П

ечерський районний суд міста Києва надав дозвіл Головному слідчому управлінню Національної поліції України на тимчасовий доступ до документів ТОВ «Санофі-Авентіс Україна» (підрозділ французької фармацевтичної компанії Sanofi), що стосуються поставки їх лікарських засобів через ТОВ «Бізнес Центр Фармація». «ВЗ» у №23-23 (1412-1413) від 16.06.2017 р. розповідала, що Головне слідче управління Національної поліції України продовжує розслідування кримінального провадження №42016000000002841 від 12.10.2016 р. за фактом розтрати бюджетних коштів, виділених закладам охорони здоров’я України на закупівлю інсуліну і його аналогів. Слідством встановлено: у 2015-2016 роках обласні департаменти й управління охорони здоров’я укладали договори на поставку інсуліну і його аналогів за завищеними цінами. Виявилося, що одні й ті самі препарати як вітчизняного, так й іноземного виробництва різними обласними департаментами та управліннями охорони здоров’я закуповувалися за різними цінами. Різниця у вартісному вираженні становила

до 370 грн, або 111%, за 1 флакон, картридж, упаковку. Також під час розслідування встановлено випадки закупівлі препаратів інсуліну за різними цінами в межах одного обласного департаменту охорони здоров’я. У справі фігурують інсуліни компаній Novo Nordisk, Sanofi, Eli Lilly, ПрАТ «По виробництву інсулінів «Індар» та ПАТ «Фармак». У травні 2017 року Печерський районний суд міста Києва задовольнив клопотання правоохоронців про надання доступу до майна і деяких документів, які перебувають у володінні ТОВ «Санофі-Авентіс Україна». Серед них договори купівлі-продажу і пос­тавки препаратів інсуліну та його аналогів, укладених з компаніями «Бізнес Центр Фармація», «Фармлогістік», «Фарма Лайф», «Медфармком-центр», «БаДМ-Б», «Укр­фармгруп» й іншими. Наприкінці 2017 року справа набрала нових обертів: Печерський районний суд Києва почав розгляд ще однієї справи (№757/58269/17-к) за вказаним кримінальним провадженням. Зокрема, правоохоронні органи запросили доступ до документів ТОВ «Санофі-Авентіс Україна», щоб перевірити взаємини фармкомпанії з

ТОВ «Бізнес Центр Фармація». Суд задовольнив клопотання слідчого управління і дозволив доступ до затребуваних документів, а саме: договорів поставки між ТОВ «Санофі-Авентіс Україна» та ТОВ «Бізнес Центр Фармація»; реєстру видаткових і прибуткових нак­ ладних за 2016 рік на придбання та реалізацію лікарських засобів ТОВ «Бізнес Центр Фармація» у ТОВ «Санофі-Авентіс Україна»; даних про нарахування компенсаційних знижок, знижок за передплату, накопичувальних знижок, знижок за дострокову оплату, компенсацію транспортних витрат на лікарські засоби. Якщо судом буде встановлено факт розтрати бюджетних коштів, виділених на закупівлю інсулінів та його аналогів, фігурантам справи загрожує від 7 до 12 років позбавлення волі з конфіскацією майна (ч. 5 ст. 191 Кримінального Кодексу України). За матеріалами Єдиного державного реєстру судових рішень

У США поглиблюється опіоїдна криза

Ц

ентри з контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 6 березня оприлюднили невтішну статистику: епідемія передозування опіоїдами у США продовжує наростати. Зокрема, з липня 2016 по вересень 2017 року у 45 штатах кількість відвідувань відділень екстреної допомоги з підозрою на передозування опіоїдами збільшилася на 30%. Випадки передозування почастішали як серед чоловіків, так і серед жінок усіх вікових категорій. Високі темпи приросту статистики (54%) відзначені у містах із населенням 1 млн осіб і більше. Міська влада Нью-Йорка 23 січня подала позов до суду проти 8 фармацевтичних компаній і дистриб’юторів, які виробляють або за рецептом розповсюджують опіоїдні знеболювальні. На думку позивачів, діяльність компаній призвела до поширення опіоїдної залежності в одному з найбільших міст США. Мер Нью-Йорка Білл де Блазіо заявив, що міська влада планує відсудити в недобросовісних розповсюджувачів опіоїдних препаратів 500 млн дол. Ці кошти будуть витрачені на боротьбу з опіоїдною залежністю, від якої щорічно гине більше людей, ніж в автомобільних аваріях. Зокрема, у 2016 році від передозування опіоїдами померло понад 1100 осіб. «Фарміндустрія підживлює цю епідемію, недобросовісно рекламуючи небезпечні наркотики, і забирає життя мільйонів американців в обмін на прибутки», — заявив Білл де Блазіо. Відповідачами у справі стали фармвиробники Allergan Plc, Endo International Plc, Johnson & Johnson, Purdue Pharma LP, Teva Pharmaceutical Industries Ltd, а також дистриб’ютори AmerisourceBergen Corp, Cardinal Health і McKesson Corp. У скарзі, спрямованій до суду, мерія Нью-Йорка звинувачує фармацевтичні компанії та дистриб’юторів у введенні протягом 2 років споживачів в оману через запевнення, що застосування рецептурних опіоїдів є безпечним у терапії болю, не пов’язаного з онкологічними захворюваннями. Міська влада у судовому позові також зазначає: дистриб’ютори стимулюють зловживання опіоїдними препаратами через надмірне постачання і створюють умови для унеможливлення ідентифікації підозрілих замовлень. Унаслідок цього, на думку позивачів, у Нью-Йорку розвивається незаконний вторинний ринок опіоїдних знеболювальних засобів. За матеріалами офіційного веб-сайту Centers for Disease Control and Prevention, Reuters

РІВЕНЬ ЗАХВОРЮВАНОСТІ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ У 2017 РОЦІ ПОРІВНЯНО З 2016-М ЗНИЗИВСЯ НА 5,5%. ЗОКРЕМА, У 2017 РОЦІ ЗАРЕЄСТРОВАНО 27 121 ТАКОГО ХВОРОГО, ТОДІ ЯК У 2016 РОЦІ — 28 800. ВОДНОЧАС, ЗА ДАНИМИ ВООЗ, БЛИЗЬКО 20% ВИПАДКІВ ТУБЕРКУЛЬОЗУ В УКРАЇНІ ЗАЛИШАЮТЬСЯ НЕДОВИЯВЛЕНИМИ. За матеріалами офіційного веб-сайту ДУ «Центр громадського здоров’я при МОЗ України»

5

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

НІ ПОВАГИ, НІ СПРАВЕДЛИВОСТІ Ж И ТОМИРЩ ИН А Вікторія ІВЧУК, головний лікар КУ «Амбулаторія загальної практикисімейної медицини» Станишівської сільської ради, експерт за напрямом загальна практика-сімейна медицина управління охорони здоров’я Житомирської ОДА

Нинішні умови оплати праці медиків є принизливими. Тому для стимуляції оптимізму і віри медичної громадськості у світле майбутнє галузі після реформ лікарям обіцяють щедрі статки, які прийдуть або за пацієнтами, або з новими тарифами, або після автономізації закладів. Передбачені кошти на такі обіцянки, чи ж нагадують приманку для тих, кого насправді женуть батогом зрівнялівки?

П МОВОЮ ЦИФР БУ КОВИН А

ПОЛ ТА В Щ ИН А

ЧЕРНІГІВ Щ ИН А

6

Т ЕРНОПІ ЛЬЩ ИН А

ідвищення заробітної плати медикам у січні 2018 року, якщо порівняти з груднем 2017 року, попри очікування, де-факто не відбулося. Зміни стосувалися лише тарифікаційної сітки окладів, що значно нижчі, ніж мінімальна заробітна плата. Натомість через скорочення кількості населення розмір медичної субвенції на громаду зменшився (не змінився тільки в деяких медичних закладах). Тож грошей вистачає винятково на заробітну плату. Решту потреб — розвиток амбулаторій, придбання комп’ютерів, оргтехніки тощо — фінансує рада ОТГ. Коли запрацює медична реформа, то виплати на одного пацієнта зростуть від 240 до 370 грн у середній віковій групі (18-39 років). А відтак лікар-професіонал, який зумів налагодити комунікацію з мешканцями, допоміг вирішити проб­ леми, пов’язані зі здоров’ям, зможе заробляти більше. Принцип медичної реформи «Гроші ходять за пацієнтом» на первинному рівні дає можливість пацієнту і лікарю вибирати стиль взаємовідносин. Більше того, кількість коштів, які мають надійти в другому півріччі на кожного пацієнта залежно від віку, місця проживання, збільшиться. Ці гроші будуть використані не тільки на оплату праці, а й на розвиток закладу, невідкладну медичну допомогу, лабораторні обстеження, профілактичні заходи тощо. А от як оплачуватиметься праця медиків вторинного і третинного рівнів, поки що не зрозуміло. Реформування цих напрямків заплановане на нас­т упні роки. Навіть механізм здійснення таких виплат поки що не прописаний. У 2018 році нам важливо організувати процес укладання декларацій між лікарями і жителями громади, щоб охопити все населення нашої території. Хоча паралельно вивчаємо, як далі складатимуться зв’язки із закладами вторинного та третинного рівнів, хто, за що, а головне — з якої кишені має платити. Сьогодні більшість коштів, які потрібні для обслуговування жителів об’єднаної територіальної громади, має виділяти держава. Розміру медичної субвенції вистачає винятково на заробітну плату медичним працівникам й оплату енергоносіїв. І зов­сім мало лишається на придбання лікарських препаратів та виробів медичного призначення. Є труднощі із закупівлею деяких потрібних речей, як-от протипожежних засобів для амбулаторій, від наявності яких залежить безпека людей. Цьому теж сприяє сільська рада. Крім того, депутати ради можуть визначатися з деякими додатковими пос­ лугами, котрих потребує громада, якщо, звісно, матимуть фінансово спроможний бюджет. Чи вірять лікарі у великі статки, які їм дасть розпочата реформа медицини? Вірять. І таких немало. Але передусім це успішні професіонали, відповідальні та досвідчені лікарі-менеджери, www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

23 березня 2018 року

які впевнені у своїх можливостях і практичних результатах, авторитетні та з високим рівнем довіри серед пацієнтів. А ще — комунікабельні, відкриті для пацієнтів, уміло доводять свою фахову спроможність. Але є і невпевнені у собі лікарі, які не сприймають новітніх технологій, європейських стандартів лікування, діагностики та профілактики хвороб, воліють жити без змін, не вірять у реформи і не бажають жодної. Важко працювати і жити в час реформування, але якщо людина готова до змін, це дасть їй можливість повністю реалізувати себе у професії. РІВ НЕНЩ ИН А

Марія ДЕМЧУК, головний бухгалтер Рівненської обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я України

У

цьому році зріс рівень тарифної ставки для першого розряду, але незнач­но: порівняно з 2017 роком усього на 162 грн (торік було 1600 грн, у 2018 році стало 1762 грн), збільшилася і мінімальна зарплата — із 1 січня 2018 року. Але суттєвого фінансового поліпшення медики не відчули. Та є ще одна суттєва проблема. Для прикладу, розмір посадового окладу лікарів другої кваліфікаційної категорії, без кваліфікаційної категорії та інтернів — 3471, 3207 і 3048 грн відповідно, а це потребує додаткових виплат, через що донині в галузі існує «зрівнялівка» в оплаті праці лікарів і середніх медпрацівників. Тобто в лаборантів, медичних сестер, фельдшерів така сама тарифна ставка, як і в лікарів без кваліфікаційної категорії. Тому галузева профспілка намагається налагодити діалог із Прем’єр-міністром Володимиром Гройсманом, аби звернути увагу Уряду на такий стан справ у галузі охорони здоров’я. 18 квітня відбудеться засідання Ради профспілки працівників охорони здоров’я, на якій буде порушено питання про підвищення зарплати медикам і прийнята вимога до Уряду підняти тарифну ставку першого розряду до рівня мінімальної заробітної плати. Або, якщо це внаслідок економічних причин зробити неможливо, хоча б ввести нарахування зарплат, починаючи з тарифу третього розряду. Так, як це запровадили для галузі освіти з минулого року. До речі, освітянам ввели також доплату за престиж професії, і тут оминувши медичних працівників. Виходить, що робота лікаря чи медсестри є менш престижною… Але, на жаль, поки що влада не йде на перемовини з профспілками та ігнорує їх вимоги, незважаючи на численні звернення.

Василь ВИСОЧАНСЬКИЙ, заступник начальника управління охорони здоров’я Рівненської ОДА

З

авдяки запровадженій реформі медичні працівники матимуть можливість отримувати гідну заробітну плату. Адже незабаром її розмір залежатиме від кількості пацієнтів, яких вони обслуговуватимуть, та якості медичної допомоги, котру надаватимуть. Так, з 1 липня Національна служба здоров’я України почне надавати кошти центрам ПМСД відповідно до кількості зареєстрованих у них декларацій на медичне обслуговування. А до того часу головне завдання лікувальних закладів первинки — стати автономізованими, тобто комунальними некомерційними підприємствами, бо інакше НСЗУ з ними не співпрацюватиме, і зареєструвати якомога більше декларацій, щоб відповідно мати більший бюджет.

У нашій області вже два центри ПМСД (Боремельський і Мирогощанський) здобули цей статус і готові підписувати декларації. Але, на жаль, донині немає наказу, який регламентував би укладання угод. На нараді в МОЗ України я особисто виступив із проханням пришвидшити цей процес, аби вже можна було залучати людей до співпраці з конкретними лікарями і тим самим стимулювати інші лікувальні заклади оперативніше вирішувати питання з автономізацією. У будь-якому випадку з 1 квітня ця кампанія розпочнеться, і за її результатами наприкінці червня НСЗУ розподілить кошти для ЦПМСД. А там уже на місці головні лікарі під контролем наглядової ради вирішуватимуть, яку зарплату отримуватиме той чи інший лікар відповідно до кількості набраних пацієнтів, обсягів роботи та її якості. До речі, створення наглядових рад на первинці не є обов’язковою умовою, на відміну від вторинного і третинного рівнів, але ми все ж закликаємо до цього й первинку, аби процес призначення заробітних плат був максимально справедливим і прозорим. Зрозуміло: у липні вагомого підвищення зар­ платні не відбудеться. Адже процес укладання декларацій реалізовуватиметься поступово, у три етапи. І ми очікуємо, що в другому кварталі їх буде зареєстровано тільки близько 50%. До вересня сподіваємося підписати 75%, а до грудня — 90% декларацій. Тож фінансове поліпшення медики відчуватимуть теж поступово, а значним воно буде, найімовірніше, тільки у 2019 році. При цьому кожен лікар матиме індивідуальний заробіток, який різнитиметься від тих, що отримуватимуть фахівці в інших закладах, і не залежатиме більше від стажу та категорії, а тільки від кількості пацієнтів та ще від того, наскільки якісною є його робота. Адже пацієнти матимуть право змінити лікаря, із яким вони підписали дек­ ларацію, якщо він їх чимось не влаштує. Відповідно, й «гроші підуть» за ними в кишеню більш розторопного фахівця, котрий зможе привабити пацієнтів кращим медичним «сервісом». Варто також зауважити, що рівень зарплати медиків первинки залежатиме ще й від вікових категорій мешканців, із якими він підпише декларації. Так, капітаційна ставка на одного пацієнта становить 370 грн. Але існують коефіцієнти, відповідно до яких за обслуговування дітей віком до 5 років і людей віком понад 65 років ставка збільшується вдвічі і становитиме вже 740 грн, а за обслуговування населення віком 16-18 і 40-45 років зросте у 1,2 разу (445 грн). До речі, з таким розрахунком середня капітаційна ставка по Рівненській області становитиме 483 грн на одного мешканця. Для порівняння, наразі субвенція на первинку — 240 грн. І, до речі, ці кошти надходитимуть від держави й надалі для тих людей, які не підпишуть декларацію з лікарем. З отриманих від НСЗУ коштів центри ПМСД зможуть використати на адміністрування не більше 20%. Решту 80% отримають лікарські амбулаторії. Словом, заробіток сімейних лікарів напряму залежатиме від них самих. Від того, скільки декларацій вони зможуть підписати із пацієнтами, а головне — утримати їх якісною профілактикою, ранньою діагностикою, ефективним лікуванням і реабілітацією. Механізм розподілу коштів головними лікарями амбулаторій узаконений і цілком зрозумілий. Тому, впевнений, з липня він запрацює. ЧЕРНІГІВ Щ ИН А

Павло ПОТАПКО, Голова Чернігівської обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я України, Заслужений лікар України

З

гідно з Постановою Кабінету Міністрів України відбулося підвищення мінімальної заробітної плати, сьогодні вона сягає 3723 грн. Мабуть, Кабінет Міністрів мав підстави до цього.

Але, на превеликий жаль, після такого підвищення у лікарнях практично всі одержують однакову платню: лікар, медична сестра, санітарка, двірник. Так, зарплата санітарки 3723 грн, а посадовий оклад лікаря — 3735 грн, тобто всього на 12 грн більший. Профспілка працівників охорони здоров’я України вважає подібну ситуацію з оплатою праці лікарів та середнього медичного персоналу неприпустимою. У минулому році ми зверталися до Президента України, Кабінету Міністрів, Верховної Ради, народних депутатів з вимогою провести диференціацію заробітної плати медиків, зокрема щоб перший тарифний розряд був на рівні мінімальної заробітної плати. Якщо на це в держави не вистачає коштів, то пропонуємо хоча б підвищити заробітну плату лікарям та середньому медичному персоналу на 2-3 розряди, аби стимулювати кваліфікованих медпрацівників й усунути зрівнялівку, яка зараз існує. На початку лютого Центральний комітет профспілки працівників охорони здоров’я України ухвалив рішення зустрітися з Прем’єр-міністром України Володимиром Гройсманом, щоб спільно обговорити проблеми щодо вирішення критичної ситуації, яка склалася в галузі через порушення трудових прав медиків, зокрема «зрівнялівки» в оплаті праці, недостатнього фінансування медичних закладів, відсутності соціального діалогу з боку Міністерства охорони здоров’я України. Якщо наші вимоги не приймуть, проводитимемо Все­ українську акцію протесту. На превеликий жаль, сьогодні у Міністерстві охорони здоров’я України працюють не фахівці, а випадкові особи. Вони кричать про те, що незабаром «гроші підуть за пацієнтом». У принципі, ідея, мабуть, гарна. Але це палка з двома кінцями. З 1 квітня МОЗ України начебто планує ввести цю норму й обіцяє підвищення зарплат лікарям первинної ланки до 18-30 тис. грн. Ми спробували розподілити кошти, передбачені бюджетом, на заробітну плату первинної ланки, й у нас вийшло, що в кращому випадку лікар отримуватиме лише 7-8 тис. грн, і в жодному разі не 20! Однак коли первинній ланці хоча б обіцяють підвищити зарплату, то як же вузькі спеціалісти? Так і отримуватимуть свої 3735 грн? Де логіка? Якщо підвищувати зарплатню, то всім, а не одній ланці. Та й невідомо, чи взагалі отримають лікарі первинки обіцяні кошти. За розрахунками, на це потрібно на 2018 рік 8 млрд грн, а виділяють тільки 3 млрд. Звідки візьмуть іще 5 млрд грн, поки не зрозуміло. Здається, що наше Міністерство просто займається популізмом. Ми зробили елементарні розрахунки: сімейний лікар повинен набрати 2 тис. пацієнтів, тож із розрахунку 370 грн на пацієнта — на рік виходить близько 700 тис. грн. Якщо лікар візьме в оренду приміщення умовно за одну гривню, то, можливо, щось і отримуватиме, але якщо він платитиме повноцінну оренду, зарплату медичній сестрі, купуватиме обладнання, то на заробітну плату коштів не залишиться. Керівники центрів ПМСД підрахували: якщо не скорочувати ФАПи і платити зарплату медичним сестрам, фельдшерам, молодшим медичним сестрам, водіям, то зарплатня лікаря буде навіть меншою, ніж зараз. Є Закон «Про підтримку сільської медицини», але він стосується дільничного лікаря, а про фельдшерські пункти там ані слова. З одного боку, кажуть: давайте наблизимо медичну допомогу до сільської місцевості, з іншого — навіщо нам фельдшери. У нас є погане передчуття, що ФАПи хочуть передати на утримання об’єднаним територіальним громадам. Але громади — різні, якщо, наприк­лад, взяти Деснянську ОТГ, то вони фінансують не тільки свою медицину, а хочуть і Остерську лікарню трохи підтримати, щоб її зберегти. А є бідні громади, які неспроможні утримувати ФАПи, тож там виникатимуть великі проблеми з медичним забезпеченням мешканців. На мою думку, на сьогодні центри ПМСД по всій області фінансуються непогано, але на вторинну і третинну ланку бюджетне фінансування передбачене лише на 6-8 місяців, подекуди — на

9. Повторюється минулорічна ситуація, коли по 3-4 місяці не отримували заробітної плати медичні працівники Ніжинського, Сновського, Сосницького, Семенівського районів, міста Прилуки. І так щороку. Однак зрештою, після численних звернень до можновладців, а то й акцій протесту заборгованість гасять, тож гроші в державі знаходять. Чому ж не можна спланувати так, аби виплачувати зарплату без затримок і не доводити людей до злиднів? Міністерство охорони здоров’я займається популізмом і обіцяє покращення, але звідки? На медичну галузь виділяють 3,5% ВВП, а має бути не менше 6-10% відповідно до норм ВООЗ. На 2018 рік сукупний бюджет на медичні потреби — 115,7 млрд грн, із них на саму систему охорони здоров’я (первинна, вторинна, третинна ланки) виділено лише 80 млрд грн. Начебто порівняно з 2017 роком є підвищення на 10%, тобто виділено додатково 10 млрд грн для системи охорони здоров’я. Але ми все порахували й виявили, що ці гроші підуть лише на підвищення мінімальної заробітної плати, а на медикаменти, закупівлю апаратури взагалі нічого не залишиться. У нас сьогодні заробітна плата забирає 85-90% видатків — такого нема ніде у світі. І досить уже говорити про покращення — давно час діяти, а не вкотре обіцяти. БУ КОВИН А Ольга КОБЕВКО, лікар-інфекціоніст ОКУ «Чернівецька обласна клінічна лікарня», член комісії з питань медицини, соціального захисту та АТО Чернівецької обласної ради

Я

— лікар третього рівня надання медичної допомоги, працюю в спеціалізованому відділенні. На сьогодні нам нараховується заробітна платня згідно з окладом, вислугою років та категорією. Дійсно, за лютий відбулося підвищення посадового окладу. Якщо порівнювати з груднем 2017-го, то в інфекціоністів ставка зросла приблизно на 9,19%, тобто на 342 грн. З квітня на первинці «гроші ходитимуть за пацієнтом». У нових умовах лікар буде зацікавлений у тому, щоб пацієнти були здоровими, бо від цього безпосередньо залежатиме його дохід. Вузькопрофільних лікарів реформа торкнеться не раніше 2020 року. До цього часу ми працюємо за старою схемою. Відповідно до плану реформ, лікар спеціалізованих відділень укладатиме договір із лікарнею, яка до того часу повинна стати «підприємством» із новим статутом та робочим планом. І вже згідно з домовленостями буде вирішуватися розмір окладу, окремо оплачуватимуться надані медичні послуги. Усе це залежатиме в першу чергу від керівника медзакладу, від бажання його розвивати, а не влаштовувати на роботу кумів-братів. Сподіватимемося, що будемо забезпечені гідними умовами праці та достойною зарплатнею, адже більшість із нас працюють і понаднормово. Ми свідомо йшли в медицину, розуміли всю відповідальність цієї роботи. Наразі всі надії покладаємо на керівника, який повинен стати професійним менеджером і бути зацікавленим у високопрофесійних кадрах. І сподіваюся, що ані МОЗ, ані Департамент охорони здоров’я не лобіюватимуть «своїх» керівників. Хотілося б, щоб цей принцип залишився в минулому. Також прикро, що звичайний медик зараз абсолютно беззахисний. Лише кілька років тому всі профспілкові організації стали де-факто «громадськими». У Європі профспілки створюють саме для захисту працівників, а в Україні частогусто — це ще одна підтримка керівника, захисний механізм головного лікаря. Тому в процесі реформування медицини потрібно також створювати власні незалежні профспілкові коміте(Продовження на стор. 8)

7

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ (Початок на стор. 6) ти, котрі в будь-який момент зможуть захистити нас від свавілля та неприпустимого ставлення, контролюватимуть режим праці й умови перебування на роботі, сприятимуть притягненню до відповідальності головних лікарів. За кордоном керівництву лікарні дешевше створити належні умови праці для лікаря, ніж оплатити штрафи після перевірок профспілки. Переконана: уже з квітня перед українською медициною нарешті відкриються нові перспективи. Відповідно до закону фінансових гарантій, мінімальна заробітна плата лікаря у нових умовах на початку становитиме приблизно 10-12 тис. грн, надалі — більше. Цього недостатньо, однак краще, ніж те, що є на сьогодні. В ОЛИНЬ

Іван СИДОР, головний лікар Волинської обласної клінічної лікарні

Н

е знаю, як щодо виконання чергових обіцянок, але ми поки не відчуваємо жодного підвищення зарплати. Якщо проаналізувати ситуацію по нашій лікарні, то за день ми проводимо 65 складних операцій, які вимагають високого рівня кваліфікації лікарів. Серед них — кардіохірургічні втручання, що виконуються на зупиненому серці, та вшивання штучних клапанів. Також здійснюємо шунтування артерій і судин головного та спинного мозку. Судинні хірурги під час такої операції змушені працювати безперервно 6-7 годин. Середня заробітна плата чистими у них зараз виходить 5,6 тис. грн. Це сьогодні достойна зарплата? Ні, звичайно. Хірург вищої кваліфікаційної категорії отримує дещо більше — 7 тис. грн. Але хіба це гідна зарплата? Наведу деякі статистичні дані. Так, протягом року зарплата медичного персоналу Волинської обласної лікарні зросла лише на 13%. То про яке відчутне підвищення можна говорити? Навіть рівень інфляції у нас був вищим, ніж зростання зарплати. Через низький рівень доходів чимало працівників розраховується, зокрема молодший медичний персонал їде працювати до Польщі. А дати працівникам 30 чи 50% надбавки за інтенсивність праці я не можу, тому що вона розраховується від тарифної ставки, котра не змінилася на відміну від мінімальної зарплати. Коли в Міністерстві говорять, що з 1 квітня «гроші підуть за пацієнтом», то в нас виникають великі сумніви. Скажімо, скільки «піде» тих грошей? Офіційних даних про суму коштів на кожного пацієнта досі немає. Але повернімося до реальності. Щоб пролікувати просту бактеріальну пневмонію, треба близько 5 тис. грн. А якщо це вірусна пневмонія, то ціна лікування зростає в кілька разів. Де брати кошти? Постанова Кабміну №1081 обмежила нас у можливостях купувати ліки для лікарні за державні кошти, закріпивши лише 365 найменувань. Ми підрахували: для кардіохірургічної операції можемо придбати препаратів лише на 4 тис. грн. А операція коштує 70-80 тис. грн… Крім того, якщо обласна рада чи облдержадміністрація вирішить перерахувати нам гроші, то вони надходять не на благодійний, а на загальний фонд, тож ліків для проведення операцій ми все одно купити не можемо, бо в нас зв’язані руки. Якщо ж говорити про медичну реформу загалом, то поки що не відчуваємо її позитивних наслідків. Замість того, аби експериментувати, Уряду варто було сконцентруватися на впровад­ женні бюджетної страхової медицини, яка існує у розвинутих країнах. Ми взяли за основу англійську модель, але чи працюватиме вона на практиці? Ось життєвий приклад: чи може пенсіонер, який отримує, скажімо, 1800 грн, купити медичну пос­лугу? А в нас зрівняли усіх: і пенсіонерів, і

8

депутатів, які мають високі зарплати, і бізнесменів, котрі отримують мільйонні прибутки. Багаті люди могли б самі собі купити медичну послугу, а бідним чи соціально незахищеним держава мала б компенсувати вартість лікування. Бо близько 80% хворих, які звертаються в лікарню, не мають достатньо грошей на отримання медичної допомоги. Казали так: частину платить держава, а решту — пацієнт. Але ж поки що немає навіть процедури, як це зробити на практиці. Щоб лікар міг отримувати гідну зарплату, потрібно, аби пацієнти платили гроші за послуги. А люди в нас переважно бідні. Тепер щодо зарплат працівників вторинної та третинної ланок. Їх реформа розпочнеться десь у 2020 році. Якою вона буде — поки що не знає ніхто, тож важко сказати, скільки отримуватимуть лікарі таких закладів. Звісно, ми дуже хотіли б зарплату у 20 тис. грн, як нам обіцяють. Але треба бути реалістами. Звідки такі зарплати можуть взятися? Адже в держави й так повно проблем: економіка зростає дуже повільно, інфляцію не подолано, бюд­жет виконується непросто та з дефіцитом. Багато категорій громадян вимагають підвищення соціальних стандартів, а коштів у бюджеті немає. Чи вистачить у ньому грошей на такі зарплати медикам? Бо в пересічних громадян не настільки високі доходи, аби оплачувати ще й зарплати лікарям. Навпаки, вони хочуть безкоштовного лікування. Влада мала б чітко пояснити, де вона братиме гроші на ті обіцяні 20 тис. грн зарплати, із яких джерел. Але вона цього не робить. Я думаю, якщо у концепції реформування медичної галузі допущено помилку, то потрібно її вчасно виправити. Визнати, що в окремих моментах автори реформи були неправі. Якби це прозвучало відверто, то і медики, і громадяни зрозуміли б. На моє переконання, Україні потрібна сучасна бюджетно-страхова медицина. Тоді і працедавці страхували б своїх співробітників, і кожен громадянин дбав би про себе. Держава зі свого боку також виділяла б певний обсяг фінансування на медицину, тоді галузь отримала б живі кошти і могла забезпечити як належний рівень медичної допомоги, так і заробітну плату медикам. ЗА ПОРІ Ж Ж Я

Мирослава КАМЕНЕВА, лікаранестезіолог, Голова Незалежної профспілки працівників КУ «Запорізька міська багатопрофільна лікарня №9»

Н

а сьогодні розмір зарплат медиків як первинної, так і вторинної ланки не змінився. Нам тільки підняли оклад на 300 грн у зв’язку з підвищенням мінімальної заробітної плати — у результаті ми отримуємо близько 4 тис. грн. Але якщо про перспективи зарплат в 20 тис. грн для терапевтів хоча б говорять, то про працівників стаціонарів мовчать. Акцент робиться на первинну ланку, а інших лікарів нібито взагалі не існує. Ще раз повторюю: ми отримуємо 4 тис. грн, а, наприклад, ліфтер у нашій лікарні — 3700 грн. Тож нашим лікарям навіть немає сенсу їхати після зміни в іншу лікарню працювати на півставки — із тим самим успіхом можуть у своєму стаціонарі підробляти ліфтером й отримувати ті самі гроші… Ка жу ть, що хочу ть зробити так, аби керівницт­в о медичного закладу саме визначало зарплату кожного лікаря. Адже в кожного медика — своє навантаження. Скажімо, у нас, анестезіологів, в одного в тиждень може бути 20-30 операцій, а в іншого — лише 5. Тож різниця в оплаті логічна навіть усередині спеціальності. Але ніхто не називає цифр, а нам хочеться знати, чого очікувати. Через таке невідання багато хто виїжджає за кордон. По суті, наша медицина зараз тримається на «лівих» грошах: кому пацієнти носять «подяки» — ті

ще працюють, інші ж намагаються шукати щастя за кордоном. Прикро, що нашу медицину опустили до такого рівня — нижчої зарплати, ніж у медиків, ні в кого в країні немає. Вчитися 8-9 років, щоб отримувати мінімалку? Ну, ще максимум 300 грн за кожну категорію… І це при тому, що рівень відповідальності в нашій професії пов’язаний зі збереженням найдорожчого, що є у людини, — її життя. Я в цілому не вірю в підвищення заробітних плат для нас, тому що спілкуюся з колегами, які по 30-40 років відпрацювали в медицині й теж колись сподівалися на якісь поліпшення, але так і не дочекалися. Зміниться щось в нашій країні тоді, коли зміниться свідомість самого медика, коли він скаже: усе, досить, не хочу працювати за таку мізерну зарплату. І коли всі медики вийдуть на масову демонстрацію, залишивши тільки ургентну допомогу... А поки ми мовчки погоджуємося на ці жебрацькі подачки — система працює, народ отримує хоч якесь лікування, і нічого по суті не змінюється. А її треба паралізувати, аби хоча б щось зрушило з місця. ЛЬВІВ Щ ИН А Галина ГУК, співзасновник первинної організації Вільної профспілки медичних працівників України КП «Львівська станція швидкої медичної допомоги», лікар першої категорії підстанції №1

О

біцяну лікарям підвищену зарплату із січня 2018 року ми фактично вже отримали. Нас­ правді ж її підняли лише на 10%. Відповідно, ставка лікаря вищої категорії відтепер становить близько 4 тис. грн, а згодом із тієї суми ще й вираховуватимуться податки. Тож фактично зарплатня зросла менше ніж на 400 грн. І це при тому, що лікарі, котрі працюють у сфері екстреної медичної допомоги, перебувають у вигіднішому становищі порівняно з іншими медиками, зокрема первинної ланки, адже ми отримуємо надбавки до посадового окладу у вигляді 20% за особливий характер праці та 20% за особливі умови праці. Загалом же в медицині відбувається цілковита «зрівнялівка», оскільки молодий лікар, який щойно розпочав свою кар’єру, отримує заробітну платню нарівні із санітаркою, медичною сестрою, фельдшером тощо — близько 3700 грн, фактично «мінімалку». Лікарям обіцяли, що такого не станеться, однак наші побоювання справдилися. Серед медиків поширюється інформація, що зростання заробітних плат відбудеться лише після того, як запрацює реформа. Усе це, на нашу думку, для того, аби якнайшвидше її впровадити. Хоча більшість лікарів — проти такого реформування. Тож складається враження, що нашими руками просто прагнуть загребти жар реформи, а ми й ведемося на чергові популістські обіцянки. ЧЕРК А Щ ИН А

Олександр ФЕДОРУК, головний лікар К3 «Третя Черкаська міська лікарня швидкої медичної допомоги» Черкаської міської ради

П

итання нарахування зарплати абсолютно не відпрацьоване. Так, уже двічі підвищували мінімальну заробітну плату, але досі не врахували різницю міжпосадових окладів. В результаті від підвищення «мінімалки» виграв лише молодший медперсонал — тепер у лікаря, сестри медичної та молодшої медичної сестри зарплатня практично однакова.

Так, набула чинності Постанова КМУ, якою керівникам медичних закладів рекомендовано підвищувати заробітну плату лікарям та медичним сестрам, коли для того знайдуться відповідні бюджетні асигнування. Однак якщо такої фінансової можливості немає (а віднайти її практично неможливо), то і підвищити лікарю зарплату немає з чого. Навіть навпаки: у 2017 році після чергового підвищення «мінімалки» не вистачало коштів виплатити навіть передбачену державою зарплатню. Бюджетної субвенції, яка розраховується за відповідною формулою, до 2015 року нам вистачало на 77% зарплат і 99,6% комуналки. Усе інше потрібно було додавати із місцевого бюджету. Тепер згідно з формулою субвенція трохи зросла, але інф­ляція це все поз’їдала. Останні роки не вистачає навіть на зарплату. Сьогодні за кошти державної субвенції фактично можемо покрити лише 65% заробітної плати. А ще ж потрібно враховувати комуналку, закупівлю ліків, харчування тощо. Я зробив аналіз і з’ясувалося, що в нашому міському медичному закладі найнижча заробітна плата по області — реальних грошей нам не додали. Фонд оплати праці не дає змоги провести диференціацію заробітної плати шляхом встановлення доплат, надбавок, премій. Скрізь говорять про те, що підвищують зарплати, однак коли зважити на постійне зростання цін, то фактично вони зменшуються. А якщо прирівняти до «твердої валюти», то в такому еквіваленті по нашому лікувальному закладу зарплата лікаря становила у середньому 390 дол., а нині, коли її нібито підвищили, — 247 дол. Єдина категорія, зарплата якої за ці п’ять років вирівнялася, — санітарки та інший молодший медперсонал: 144 дол. проти 187 дол. у 2013-му. К ИЇВ Щ ИН А

Тамара КОШЕВИЧ, Голова Білоцерківської міської організації профспілки працівників охорони здоров’я України

С

кладається враження, що Уряд поділив бюджетників на синів і пасинків, серед яких опинилися й медичні працівники — щорічне недофінансування галузі охорони здоров’я (у середньому воно становить 40-60% від потреби та в межах 3% від ВВП) унеможливлює гідну оплату їх праці й належні умови для надання ефективної медичної допомоги. Хоча урядовці, зокрема представники МОЗ, запевняють: обсяг видатків зведеного бюджету України на охорону здоров’я за період 2012-2017 років у гривневому еквіваленті зріс в 1,5 разу, при цьому вони не пов’язують такий «ріст» зі стрімким падінням курсу національної валюти впродовж 2014-2017 років, що водночас призвело до зменшення обсягів фінансування галузі в минулому році порівняно із 2012-м у 2,2 разу (у перерахунку на іноземну валюту). У держбюджеті на 2018 рік фінансування системи охорони здоров’я в умовах реформування галузі також закладено з дефіцитом коштів. Зокрема, це стосується і оплати праці іншого персоналу (молодших медичних сестер, бухгалтерів, юрист-консультів тощо) та поточних видатків закладів первинної ланки, у тому числі й необхідних діагностичних складових надання медичної допомоги, що ставить під заг­розу реалізацію заходів з реформування. До того ж із 1 січня 2017 року було порушено міжпосадові (міжкваліфікаційні) співвідношення в розмірі оплати кваліфікованої і некваліфікованої праці представників системи охорони здоров’я. Відтепер «зрівнялівка» поставила в одну шеренгу некваліфікованих працівників (прибиральника, сторожа, двірника тощо) та висококваліфікований медичний персонал (лікарів, медичних сестер, фельдшерів, юрисконсультів, економістів, бух-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

23 березня 2018 року

галтерів), які отримують практично однакову заробітну плату. Минулий рік позначився активністю медичних працівників у відстоюванні своїх прав (відбувалися не лише перемовини галузевої Профспілки з представниками влади, а й масштабні акції протесту), однак можновладці всіх рівнів проігнорували вимоги людей в білих халатах. Їм байдуже до того, що у 2018 році середній посадовий оклад висококваліфікованих працівників галузі, визначений за тарифними розрядами єдиної тарифної сітки та з урахуванням доплати до мінімальної заробітної плати, становитиме 3735 грн, тобто на 2 грн більше ніж розмір самої мінімалки! На владному «Олімпі» не поспішають виділяти кошти на виконання Постанови Кабінету Міністрів України від 28.12.2016 р. №1037, аби забезпечити дотримання чинних законодавчих гарантій щодо проведення диференціації заробітної плати залежно від рівня освіти та кваліфікації, складності, відповідальності й умов виконаної роботи. Тож невідомо, коли висококваліфіковані спеціалісти дочекаються підвищення посадових окладів на 2 тарифні розряди чи встановлення розміру тарифної ставки працівника першого розряду ЄТС на рівні мінімальної заробітної плати. Соціальні стандарти в державі мають бути справедливими і гарантованими для всіх працівників бюджетної сфери. Це аксіома державної політики в будь-якій державі. Тому ми підтримуємо вимоги ЦК Профспілки працівників охорони здоров’я до Президента України, Голови Верхов­ної Ради України та Прем’єр-міністра України щодо збільшення обсягів фінансування галузі охорони здоров’я до рівня не менше 6% ВВП, забезпечення процесу реформування галузі належним фінансовим ресурсом, підвищення посадових окладів професіоналам та спеціалістам у галузі охорони здоров’я на 2 тарифні розряди. Держава має забезпечити єдині підходи до оплати праці представників бюджетних галузей, передбачивши для цього відповідні видатки. Зокрема, медичні та фармацевтичні працівники мають отримувати ті самі виплати, що й освітяни (надбавки за престижність праці в розмірі 20% посадового окладу; допомога для вирішення соціально-побутових

питань у розмірі посадового окладу; щорічна грошова винагорода в розмірі одного посадового окладу за сумлінну працю та зразкове виконання службових обов’язків). Уже кілька років поспіль Профспілка наполягає на розробці та прийнятті Державної програми соціально-економічного захисту працівників охорони здоров’я в умовах реформування галузі, яка охоплювала б питання їх праце­влаштування, навчання, перенавчання, пільгового пенсійного забезпечення. Однак реформи йдуть повним ходом, змінюються їх напрямки, ідеї, а медичні працівники, як були, так і залишаються беззахисними перед буревіями змін (часто непередбачуваних або й непродуманих). ІВА НО - ФРА НК ІВ Щ ИН А

Наталія БИРЧАК, Голова ІваноФранківської обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я

У

наслідок тривалого та значного недофінансування галузі охорона здоров’я перебуває в кризовому стані. За даними національних розрахунків, питома вага власних витрат пацієнтів у структурі витрат на охорону здоров’я сягає 50%. І тому давно назріла потреба у створенні національної системи охорони здоров’я, яка забезпечила б кожній людині доступність якісної медичної допомоги, а медичним працівникам гарантувала б належні умови праці та гідну заробітну плату. За рівнем середньомісячної заробітної плати серед галузей економіки галузь охорони здоров’я стабільно має негативний рейтинг та посідає перед­останнє місце. Внесені з 1 січня 2017 року зміни до ст. 95 КЗпП України та ст. 3 Закону України «Про оплату праці» щодо визначення мінімальної заробітної плати призвели до порушення між­ посадових (міжкваліфікаційних) співвідношень

у розмірі оплати кваліфікованої і некваліфікованої праці, тобто до «зрівнялівки» в оплаті праці. Запропоноване Кабінетом Міністрів України підвищення заробітної плати за рахунок доплат та надбавок нереальне, оскільки в кошторисах зак­ ладів охорони здоров’я області закладені кош­ти на оплату праці в обсязі лише 8-10 місячних фондів. Унаслідок цього починаючи з червня 2017 року спостерігалася заборгованість із виплати заробітної плати, яка у двох районах області (Верховинському та Косівському) станом на 1 січня 2018 року не була погашена. Тому на сьогодні реального підвищення заробітної плати, як такого, не відбулося. Роз’яснення, котрі надають очільники МОЗ України щодо нових підходів до фінансування галузі й оплати праці в умовах реформування мають досить привабливий вигляд, особливо для пацієнтів, зокрема лозунг про те, що «Гроші ходитимуть за пацієнтом». На сьогодні триває підготовча робота із запровадження нової системи фінансування первинної ланки надання медичної допомоги — створення спроможних об’єднаних територіальних громад й підписання декларацій між пацієнтом і лікарем. Зі значним запізненням МОЗ України готує нормативно-правову базу, до того ж за відсутності професійного менеджменту й ігнорування соціального діалогу як дієвого механізму врегулювання розбіжностей сторін, а також з обмеженням та порушенням прав медичних працівників. Задеклароване підвищення заробітної плати (лікар — 18 тис. грн, сестра медична — 12 тис. грн), на думку медичної спільноти та Профспілки, не відбудеться, оскільки немає фінансового забезпечення. Розрахунковий фонд оплати праці на півроку на загальних підставах тільки для медичних працівників первинки, що відповідно до світової практики передбачає сімейну практику — лікар та дві медичні сестри (без адмінперсоналу і молодших медпрацівників), становить 3,7 млрд грн за потрібних 8,1 млрд грн. Тож навіть за існуючих на сьогодні рівнів заробітної плати дефіцит коштів сягає 1 млрд грн. Фінансування закладів охорони здоров’я вторинного та третинного рівнів до 2019 та 2020 років

відбуватиметься шляхом надходження медичної субвенції. «Зрівнялівка» в оплаті праці медиків задекларована до 2020 року: рівень тарифу першого розряду ЄТС у 2019 році становитиме 1921 грн, у 2020 році — 2073 грн. Така ситуація призводить до катастрофічного відтоку медичних кадрів. Медики зі стажем та випускники вишів шукають кращої долі за кордоном, у фармацевтичному та інших бізнесах. Тому необхідно вжити термінових заходів щодо вирішення питання оплати праці! Галузева профспілка вважає: реформування медичної галузі — не міф, а необхідність, що давно назріла. Однак діяти слід продумано, обґрунтовано, у правовому полі, з урахуванням думки медичної спільноти та громадськості. Звісно, усе нове сприймається з пересторогою. Однак зусилля реформаторів насамперед слід спрямувати на профілактику й уникнення тих ризиків, які реально існують і можуть призвести до руйнації галузі. На цьому наполягає та концентрує свою діяльність галузева профспілка і намагається шляхом соціального діалогу з усіма гілками влади спрямувати процес реформування в правильному руслі. Напруга у трудових колективах наростає, медики вимагають від профспілки конкретних дій. За умови ігнорування порушених нами питань щодо соціально-економічного та правового захисту працівників галузі профспілка готова захищати їх права всіма доступними методами. Підготували Ірина ОСТАПЧУК (м. Житомир), Дана РОМАНЮК (м. Рівне), Олена БЕРЕЗКІНА (м. Чернігів), Ольга КАМСЬКА (м. Чернівці), Петро ГЕРАСИМЕНКО (м. Луцьк),Ірина БАБІЙ (м. Івано-Франківськ), Юлія МАСЮКЕВИЧ (м. Львів), Інна ХІМІЧУК (м. Черкаси), Анастасія ПОЙДА (м. Запоріжжя), спеціально для «ВЗ», Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

КОМЕНТАР

Анжела КУПЛІВАНЧУК, завідувачка відділу соціально-економічної роботи Профспілки працівників охорони здоров’я України

Д

ругий рік поспіль ситуація з оплатою праці в галузі ускладнюється у зв’язку зі змінами, внесеними до Закону України «Про оплату праці» щодо визначення мінімальної заробітної плати, які призвели до порушення міжпосадових (міжкваліфікаційних) співвідношень у розмірі оплати кваліфікованої і некваліфікованої праці представників бюджетної сфери. Так, з 1 січня 2018 року середній посадовий оклад лікаря, визначений за тарифними розрядами ЄТС та з урахуванням доплати до мінімальної заробітної плати, становить 3735 грн, сестри медичної — 3723 грн, молодшої сестри медичної (санітарки) — 3723 грн, спеціаліста з вищою немедичною освітою (інженера, бухгалтера, юриста тощо) — 3723 грн. МОЗ не вживає жодних заходів для подолання зрівнялівки в галузі, як і для підвищення зарплати медикам. Це несправедливо, особ­ ливо на тлі прий­н яття Урядом (наприкінці минулого і на початку нинішнього року) низки нормативних актів щодо підвищення розміру оплати праці освітянам. Можемо тільки по-

радіти за педагогів, але ж чим гірші медичні працівники? Звідки у держави таке зневажливе ставлення до їх праці? Так само досі не знято обмеження щодо нарахування гарантованих обов’язкових виплат медичним працівникам, запроваджених Постановою КМУ від 25.03.2014 р. №95 «Деякі питання оплати праці працівників закладів охорони здоров’я у зв’язку з кризовим станом у країні». У цьому документі вказано, що Постанова діятиме доти, поки в державі не стабілізується економічна ситуація. Так от нині Уряд заявляє про ріст вітчизняної економіки. Економічна ситуація в Україні постійно змінюється, а рівень середньої заробітної плати в медичній галузі незмінно перебуває в принизливому співвідношенні порівняно з іншими сферами, наприклад, середня зарплата в охороні здоров’я на 50-60% нижча, ніж у промисловості, на 15-20% — ніж в освіті, на 10-15% — ніж у галузі культури. Якщо послухати посадовців МОЗ України, то медичні працівники, котрі надають первинну медичну допомогу, зможуть заробляти щонайменше 18-20 тис. грн на місяць. Для цього в державному бюджеті України на 2018 рік передбачені видатки за новою бюджетною програмою «Надання первинної медичної допомоги населенню» (8,1 млрд грн) — із розрахунку, що лікар первинної ланки отримуватиме 370 грн на рік за кожного пацієнта, а за пацієнтів віком до 5 років і після 65 років — удвічі більше. Однак поки що це лише декларативні заяви — пропозиції неунормова-

ні, тож і сподіватися на їх втілення можна тільки у мріях. Натомість виникає інша проблема: згідно з поясненнями, які публікуються на сайті МОЗ, максимальне навантаження на одного лікаря первинки становитиме 2 тис. пацієнтів. Наразі діють зовсім інші нормативи, передбачені Постановою Кабінету Міністрів України від 30.12.2013 р. №977, наприк­л ад, навантаження на лікаря загальної практики-сімейної медицини — 1500 осіб у міській місцевості та 1200 у сільській; лікаря-терапевта дільничного — 1800 осіб; лікаря-педіатра дільничного — 800 осіб тощо. Таким чином, норматив навантаження на медичний персонал на первинній ланці буде збільшено, при цьому він не враховуватиме специфіки надання меддопомоги дітям й особ­ливостей місцевості (щільність населення в містах та сільській або гірській місцевості, інфраструктуру і стан автошляхів, відстань між малими населеними пунктами тощо). Тепер вдамося до простої арифметики. Фонд оплати праці з 1 липня 2018 року, розрахований на штатну чисельність працівників первинної ланки за чинними умовами оплати праці (за розміру середньої заробітної плати лікарів у 5000 грн, а решти працівників, у тому числі і спеціалістів з вищою немедичною освітою, сестер медичних, санітарок, робітників, — на рівні мінімальної заробітної плати) має бути не менший 5,5 млрд грн. Нагадаю, що в держбюджеті на 2018 рік для надання первинної медичної допомоги

населенню передбачено видатки в обсязі 8,1 млрд грн, але вони мають бути спрямовані не лише на заробітну плату, а й на інші поточні видатки, у тому числі на забезпечення діагностичної складової надання медичної допомоги. Натомість аби з 1 липня 2018 року забезпечити всіх працюючих на первинці медиків обіцяними заробітними платами (лікаря — 18 тис. грн, сестри медичної — 12 тис. грн, іншого персоналу — на рівні мінімальної заробітної плати), необхідно близько 14 млрд грн. Тобто без скорочення працівників первинної ланки роботодавець не зможе виплатити працюючим обіцяні гроші Президія Профспілки ініціює зустріч з Прем’єр-міністром України Володимиром Гройсманом задля вирішення проблемних питань підвищення зарплати та збереження кадрового потенціалу галузі охорони здоров’я. Адже за нинішнього ставлення держави до медиків незабаром ні з ким буде проводити реформи — низький рівень заробітної плати та соціальна незахищеність працівників галузі охорони здоров’я вже призвели до катастрофічного відтоку кадрів. На роботу за кордон виїздять випускники медичних вишів, масово звільняються фахівці з лікарень, оскільки багато країн лібералізують свої вимоги щодо підтвердження дипломів наших медичних вишів і радо чекають на наших лікарів. Якщо в Україні не буде вжито термінових заходів щодо вирішення згаданого питання, у 2020 році втілювати реформу охорони здоров’я буде нікому!

9

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

(БЕЗ)ПОРЯДОК НАДАННЯ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ:

ХТО БУДЕ КРАЙНІМ?

Лариса МАТЮХА, президент Української асоціації сімейної медицини, доктор медичних наук, професор

П

Шарпання первинки в процесі неузгоджених реформ — справжня біда. Тож заклики впорядкувати діяльність надважливої ланки охорони здоров’я цілком логічні. І ось дочекалися: після довгих мандрів потаємними коридорами влади й напруженої роботи невідомих експертів у поле зору громадськості потрапив проект Наказу МОЗ «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги». Чи стане новий Порядок настільною картою кожного сімейного лікаря і куди вона заведе?

10

ередусім хочу звернути увагу на непублічність процесу підготовки Порядку надання ПМД — МОЗ України відмежувалося від діалогу з професійною спільнотою та профільною асоціацією, у тому числі з її представниками у WONCA та EURACT. Зауваження до проекту Порядку, які наша асоціація надсилала до МОЗ України ще в липні 2017 року, проігноровані, про це можна судити з документа, який нині представлений для обговорення. Чи ж можна сподіватися на те, що чергове «обговорення» буде результативним? Однак ми вкотре наполягаємо на внесенні змін до Порядку надання ПМД. Зокрема, лікарі первинної ланки не розуміють, чому у запропонованій редакції взагалі не згадується частина функцій ПМД, а деякі представлені у спотвореному вигляді. Передусім у їх переліку відсутнє спостереження за неускладненою вагітністю і здоровими дітьми. Або ж серед функцій зазначено надання окремих послуг з паліативної допомоги, однак у Порядку зовсім не йдеться про придбання і збереження наркотичних препаратів, без яких виконання цього завдання неможливе. До переліку функцій не потрапили констатація факту смерті та видача відповідного свідоцтва (тоді хто візьме на себе такий обов’язок, якщо на сьогодні цього не можуть робити ані приватні заклади, ані ФОП?), експертиза тимчасової втрати працездатності, оформлення документації для проведення пацієнту медико-соціальної експертизи та медико-соціальної реабілітації тощо. Водночас до Переліку медичних послуг з надання ПМД, який пропонується затвердити проектом Наказу, внесено направлення пацієнтів на інші рівні медичної допомоги (відповідно до медичних показань). Але ж для обґрунтування їх необхідності лікарі ПМД повинні мати у своєму розпорядженні відповідні медико-технологічні документи, тоді як проектом Наказу передбачене їх скасування. За умови їх скасування взагалі неможливо буде чітко визначити обсяг ПМД і розмежувати повноваження цієї ланки та спеціалізованої медичної допомоги, а відповідно й отримати належні підстави для фінансових обґрунтувань вартості послуг ПМД. Порядком введено деякі нові терміни, але вони дуже невизначені, наприклад, «Команда з надання ПМД». Не зрозуміло, які спеціалісти входитимуть до її складу і як вони працюватимуть. Це щось на зразок старих поліклінік чи взагалі ноу-хау? Уже давно точиться дискусія навколо можливості прийняття лікарем рішення про обслуговування викликів удома чи по телефону, а МОЗ і досі не зробило необхідних висновків: відповідальність за прийняття такого рішення, як і раніше, пропонується повністю покласти на лікаря. Мало того, що населення не готове раптово змінити стереотипи своїх стосунків із сімейним лікарем — нині пацієнтам ще й надано право

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

23 березня 2018 року

обирати його незалежно від місця реєстрації. Тож коли справа дійде до необхідності обслуговування хворого вдома (незалежно від відстані до місця здійснення лікарської практики), виникатимуть конфлікти, або ж пацієнти взагалі залишаться без належної медичної допомоги. Тому вкрай небезпечно закладати таку норму у проект Наказу без законодавчого визначення станів і показань, за якими пацієнт має право на обслуговування вдома, а лікар зобов’язаний його забезпечити. Узагалі лікар не має бути заручником «на галерах» первинки, тому багато зауважень стосується тих пунктів Порядку, які начебто рег­ ламентують режим роботи та графік надання ПМД, а насправді порушують гарантії медичних працівників первинки щодо реалізації їх права на відпустку, професійний розвиток і навіть на тимчасову непрацездатність. Не зрозуміло, як, дотримуючись вказівок Порядку, медпрацівники взагалі зможуть викроїти час на вирішення власних проблем. Особливо вражає вимога до лікаря знайти собі заміну на випадок відсутності на роботі (у сільській місцевості це взагалі межує з фантастикою) і завчасно повідомити своїх пацієнтів. Виявляється, навіть перебуваючи у тяжкому або й непритомному стані (а таке може статися внаслідок хвороби чи нещасного випадку), лікар зобов’язаний поінформувати пацієнтів про свою відсутність — саме такого «героїзму» вимагає новий Порядок! Дивує й те, що лікаря зобов’язують організовувати надання ПМД цілодобово і безперервно. І це за нинішньої кадрової ситуації в галузі! Розробники Порядку пропонують лікарям первинки самостійно або спільно з колегами створювати чергові кабінети ПМД для обслуговування населення в позаробочий час. Такий кабінет буде місцем провадження господарської діяльності закладу охорони здоров’я або фізичної особи-підприємця. А хтось подумав про пацієнтів, особливо мешканців сільської місцевості, де радіус медичного обслуговування навіть зараз критичний, а в разі створення укрупнених «дільниць невідкладної допомоги» (однієї на 4-5 лікарів, інакше не вийде) вони будуть недоступними більшості хворих! Ще одна неузгодженість. Проектом Наказу запропоновано затвердити Перелік скринінгів та цільових груп, однак вони визначені без урахування доказових даних (Recommendations for Primary Care US preventive services task force). Зок­ рема, за рекомендаціями доказової профілактики скринінг на наявність гіпертонічної хвороби і серцево-судинних захворювань проводиться усім дорослим пацієнтам незалежно від віку (Порядок же рекомендує його лише чоловікам віком від 40 років, а жінкам — від 50). Натомість скринінг на рак шийки матки до згаданого Переліку взагалі не включено, хоча за рекомендаціями доказової профілактики його потрібно здійснювати жінкам віком 21-65 років. Також у Переліку відсутній мазок на онкоцитологію та тест на вірус папіломи людини, які рекомендовані доказовою профілактикою жінкам після 21 і 30 років відповідно (з періодичністю кожні 3 роки). Певні невідповідності «запрограмовано» й щодо скринінгу на цукровий діабет 2-го типу. А відносно профілактики туберкульозу взагалі не зрозуміло, чому до груп ризику не включено хворих із кашлем, який зберігається понад 2 тижні. Досить дивний вигляд має і запропонований проектом Наказу Перелік лабораторних та інструментальних діагностичних досліджень, що здійснюються у межах медичних послуг з надання ПМД. До нього потрапили дослідження, які можуть виконувати лише ліцензовані й сертифіковані лабораторії, котрих немає на первинці. Натомість там не передбачені такі рутинні для ПМД дослідження, як мазок на онкоцитологію та вірус папіломи людини, отоофтальмоскопія, вимірювання частоти серцебиття плода, визначення насичення крові киснем, вимірювання внутрішньоочного тиску, тести на виявлення інфекцій сечових шляхів тощо. До речі, у Табелі оснащення відсутнє і необхідне для таких дослід­жень обладнання.

Узагальнивши всі зауваження, можна дійти висновку, що у запропонованому для обговорення Порядку надання ПМД закладено суттєві ризики: порушення доступності, комплексності, якості й безпечності первинної медичної допомоги; формування нераціональних медичних маршрутів пацієнтів та нераціонального споживання послуг інших видів медичної допомоги, необґрунтованість деяких нововведень і водночас використання застарілих даних для створення переліків та описів скринінгів тощо. Після ознайомлення з таким Порядком складається враження, що в Україні взяли курс на послідовне нівелювання розвитку сімейної медицини.

Костянтин НАДУТИЙ, член правління ВГО «Українська асоціація сімейної медицини» та Всеукраїнського лікарського товариства

П

ерший варіант проекту Порядку надання первинної медичної допомоги МОЗ України розробило ще в червні минулого року. Він був настільки недосконалим, що викликав безліч зауважень галузевої Профспілки, роботодавців (з профільною асоціацією МОЗ не вважало за потрібне радитися, тож і проект їм не було надіс­лано на розгляд, хоча асоціація напрацювала свої зауваження й пропозиції і передала їх до Міністерства). У документі були навіть слова польською мовою: його впорядники не обтяжили себе належним редагуванням. Хоча, безперечно, головний недолік — у суті положень Порядку. Тож перший варіант ніким не було погоджено. Та розробники Порядку не дуже переймалися його подальшим вдосконаленням. Щоправда, іноземні слова з другого варіанта зникли, проте залишилися нісенітниці у змісті, й пропозиції зацікавлених сторін так само не було враховано. Однак тепер реформатори аж ніяк не можуть зволікати із затвердженням Порядку — без керівного для первинки документа її реформа взагалі не зможе розпочатися. Тим більше, що минулого року МОЗ України зруйнувало практично всю нормативну базу, яка регулювала діяльність первинної ланки в країні. Зокрема, було скасовано 33-й Наказ, де наводився примірний штатний розпис лікувальних зак­ладів, натомість Міністерство не запропонувало жодного документа, який визначав би згадані нормативи. У проекті Порядку використовується незрозуміле у правовому сенсі поняття «оптимальне навантаження» на лікаря, яке є більшим, ніж було передбачено у 33-му Наказі й чинному законодавстві щодо оплати праці. Об’єктивна відмінність трудовитрат лікаря первинки в місті й у селі також проігнорована. У проекті нового Наказу міститься лише згадка про можливі відмінності «оптимального навантаження» на лікаря залежно від особливостей території, але які саме і який діапазон таких

відмінностей — не зрозуміло. Раптом хтось із лікарів вирішить взяти на себе лише половину «оптимального» нормативу, оскільки відстані до пацієнтів і територія обслуговування дуже великі? А ще хтось забажає заради великого заробітку приписати до себе натовп пацієнтів, які проживають на компактній території. Виходить, що ні той, ні інший не порушать нового Порядку. До того ж запропонована різниця в «оптимальному навантаженні» лікаря загальної практикисімейної медицини (1800 пацієнтів) і терапевта-дільничного (2000 пацієнтів) не відображає відмінності обсягів та складності їх роботи й спектра втручань. Зрештою, хто ж визначатиме різницю в нормативах навантаження на тій чи іншій території? Лікар? Керівник закладу? Обласний департамент охорони здоров’я? Шукай відповіді, як вітру в полі. «Під ніж» Порядку потрапляє і Примірний табель оснащення первинки, розроблений у попередні роки на підставі кваліфікаційної характеристики лікаря загальної практики-сімейної медицини, яка ґрунтується на відповідних компетенціях за WONCA. Як бути сімейному лікарю, коли його зобов’язують здійснювати відповідний перелік втручань згідно з медико-технологічними документами, а для цього в новому Табелі оснащення не передбачено навіть пінцета? Чи як йому оглянути жінку для виявлення раку шийки матки, якщо в Табелі оснащення сімейної амбулаторії не передбачено інструментів для взяття мазка? А відміна згаданого Табеля (як це пропонується) взагалі спонукатиме власників закладів ПМД до прийняття волюнтаристських рішень щодо закупівлі обладнання, котре може не відповідати компетенціям лікаря загальної практики, але дасть змогу заробляти гроші на популярних і не конче потрібних діагностичних дослідженнях. Тобто й без того невеликі ресурси первинки витрачатимуться не на профілактику та надання ПМД, а на задоволення забаганок керівника. Проектом нового Наказу пропонується зат­ вердити Перелік лабораторних та інструментальних діагностичних досліджень, що здійснюються в межах медичних послуг з надання ПМД, у тому числі й загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та загальний аналіз сечі тощо. Утім, аби провести такі дослідження, закладу ПМД потрібно мати сертифіковану лабораторію і спеціальний персонал, адже сімейний лікар не є лікарем-лаборантом, тож якщо він і здійснюватиме їх, це буде визнано незаконним. Водночас МОЗ обіцяє «втиснути» згадані обстеження в гарантований пакет надання ПМД, поклавши відповідальність за це на лікарів первинки. Тож вони мають стати лаборантами-підпільниками? Чи повинні спрямовувати хворих на відповідні обстеження в інші заклади й розраховуватися за це коштами, які «прийшли за ними»? Що ж тоді залишиться первинці? Оскільки тарифів на лабораторні дослідження не розроблено, лікарі первинної ланки не знають, у яку кабалу вони потраплять, уклавши договори з Національною службою здоров’я. У них не вистачить коштів на повноцінне обстеження пацієнтів, але їм «пояснять», мовляв, вибачайте, це ваші клопоти,

вчіться раціонально використовувати копійки, а відмовляти пацієнту не дозволено! Після скасування нормативної бази, яка детально регулювала діяльність первинки (замість її осучаснення і доопрацювання), та затвердження недосконалого Порядку, який має стати своєрідною Конституцією життєдіяльності первинної ланки, можна очікувати лише розгардіяшу — жодних гарантій ані пацієнту, ані лікарю. Як приклад, на лікаря збільшується навантаження, але «в подарунок» йому дозволяється не обслуговувати виклики пацієнтів удома. А якщо з таким хворим трапиться біда, хто відповідатиме? Кивають на розвинуті країни, мовляв, там така практика є звичною. Але ж там і чітко прописано, коли лікар має право відмовити пацієнту й не їхати на виклик, а коли зобов’язаний прийняти інше рішення. Такий покроковий алгоритм розробляється фахівцями і затверджується на рівні Міністерства. Розмова лікаря з пацієнтом щодо обслуговування виклику вдома відбувається, як нині в Україні з диспетчером швидкої (і так само фіксується). Тож, якщо лікар діяв обґрунтовано і згідно із затвердженим алгоритмом, навіть у разі смерті хворого до нього не виникне жодних претензій з боку контролюючого органу. А в нас усе віддають на відкуп лікарю (якщо послухати авторів ідеї), хоча насправді все буде за законом суворої відповідальності (коли справа дійде до суду). То що ж це за Порядок надання медичної допомоги, якщо в ньому суцільні невизначеності, котрі потім стануть розп’яттям для лікаря?

Юрій ЗІНЧУК, завідувач амбулаторії сімейної медицини, м. Київ

Р

еформа первинної ланки, по суті, триває вже понад 20 років, відтоді як в Україні почали розвивати сімейну медицину. За цей час вдалося досягнути певних успіхів у цьому напрямку, але траплялося й багато провалів, передусім через бездумне втручання влади в процес модернізації первинної ланки. Однак ніколи МОЗ не ігнорувало думки медичної громадськості з приводу реформування галузі настільки відверто, як це відбувається нині. Принаймні, до процесу розробки наказів Міністерства завжди залучали представників профільної асоціації, науки, управлінців, під час обговорення проектів документів навіть рядові лікарі могли висловити свої пропозиції, котрі лунали не як голос волаючого в пустелі, а щонайменше як зауваження громадськості. Часто наше спілкування з МОЗ було дуже напруженим й відбувалося на підвищених тонах, однак діалог існував. Нині й говорити ні з ким — у стінах Міністерства практично не (Продовження на стор. 12)

У ЗАПРОПОНОВАНОМУ ДЛЯ ОБГОВОРЕННЯ ПОРЯДКУ НАДАННЯ ПМД ЗАКЛАДЕНО СУТТЄВІ РИЗИКИ: ПОРУШЕННЯ ДОСТУПНОСТІ, КОМПЛЕКСНОСТІ, ЯКОСТІ Й БЕЗПЕЧНОСТІ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ; ФОРМУВАННЯ НЕРАЦІОНАЛЬНИХ МЕДИЧНИХ МАРШРУТІВ ПАЦІЄНТІВ ТА НЕРАЦІОНАЛЬНОГО СПОЖИВАННЯ ПОСЛУГ ІНШИХ ВИДІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ, НЕОБҐРУНТОВАНІСТЬ ДЕЯКИХ НОВОВВЕДЕНЬ І ВОДНОЧАС ВИКОРИСТАННЯ ЗАСТАРІЛИХ ДАНИХ ДЛЯ СТВОРЕННЯ ПЕРЕЛІКІВ ТА ОПИСІВ СКРИНІНГІВ ТОЩО

11

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ (Початок на стор. 10) залишилося професіоналів, які б розумілися на особливостях роботи медичної галузі, зокрема первинної ланки. Міністерство «відгородилося» від лікарів, які можуть розраховувати лише на його монолог на офіційному сайті. Зворотного зв’язку не існує навіть з профільною асоціацією, тобто Міністерство дає всім нам зрозуміти: воно і тільки воно є справжнім реформатором, решта — корупціонери. Мало того, що в Україні запізнилися з медичною реформою на 27 років, упродовж котрих влада постійно використовує це питання як розмінну монету в політичних іграх, тепер вона ще й віддала поле реформування гравцям, які не знають правил! Не дивно, що лікарі втікають і з галузі, і з країни — вони втратили останню надію й розуміють, що далі буде ще гірше. З призначенням пані Супрун в. о. Міністра охорони здоров’я багато лікарів повірили, що крига скресне, особливо після її заяв про пріоритетність сімейної медицини, турботу про лікаря первинки та щедру винагороду за його працю. Але щедрість знову забарилася: «покращення» життя на первинці спочатку обіцяли з червня 2017 року, потім із січня нинішнього року, а тепер уже із червня 2018 року. Однак невідомо, скільки ще реформатори тягнутимуть кота за хвіст. Утім, у реформуванні первинки важлива не тільки своєчасність змін, а і їх якість, для забезпечення якої потрібні ґрунтовна підготовка нововведень і значні фінансові вливання для їх реалізації. Наразі маємо голослівні заяви і бачимо намір на всьому зекономити. Наприк­лад, з 1 квітня 2018 року анонсували (уже вкотре!) підписання декларацій із сімейними лікарями. І всі розмови точаться навколо того, як це зробити, чому це потрібно, тобто розтлумачуються елементарні речі, ніби святі мають горшки ліпити. Натомість ніхто не говорить про те, чи вистачає сімейних лікарів для того, аби на кожного з них припало 1800 декларантів (як зазначено в Порядку надання ПМД). А якщо русло медичних реформ не зміниться, то через деякий час узагалі ні з ким буде договори укладати — кадрова ситуація на первинці катастрофічна. Наприклад, у Києві є амбулаторії, де на 12 тис. пацієнтів усього 2 лікарі, та й тим за 80! Деякі депутати пропонують «розтягнути» задоволення укладення договорів на кілька років. Та це й без депутатських пропозицій станеться. Пацієнти ще довго бігатимуть у пошуках кваліфікованого сімейного лікаря, а з часом і будь-якого взагалі. На сьогодні реформи проводять дилетанти, які не розуміють ані реального стану галузі, ані шляхів виходу з кризи, не знають, що відбувається на місцях, та, зрештою, й не цікавляться цими питаннями — просто відпрацьовують отримані гранти, аби потім вчасно «змотати вудочки». Їм тільки й залишається, що пояснювати свої недолугі кроки шаленим спротивом армії противників реформ, котрих насправді дуже мало — як серед пацієнтів, так і серед лікарів, бо нікого вже не влаштовує нинішня ситуація в галузі. Але це, якщо говорити про справжні, обґрунтовані реформи на благо людей, а не про те, що нині називають цим словом.

Розмови про обов’язки лікаря (у тому числі й закріплені документально) також ведуться лише для омани. Насправді сімейних лікарів нині змушують займатися такими речами, що й уявити важко. Наприклад, згори постійно спускаються вказівки… «вишукувати» злочинців, які, можливо, зачаїлися й переховуються на ввіреній вам дільниці. Як перевірити перелік «підозрілих осіб», котрий мені надають і який складається з 50 осіб? І скільки на це потрібно часу, якого й без того в сімейного лікаря не вистачає? Також нам наказують опікуватися воїнами АТО. Якщо це пацієнти сімейного лікаря, жодних вказівок давати не потрібно — ми розуміємо, наскільки важливо приділити увагу цій категорії. Але коли «накидають» ще й обов’язки, котрі мають виконувати військкомати, це означає, що в нас крадуть час для надання медичної допомоги таким пацієнтам. Також на первинку «переводять стрілки» щодо оформлення груп інвалідності за вузькими спеціальностями, навантажують багатьма адміністративними питаннями. Тож і виходить, що сімейний лікар тільки й має розгрібати та «видавати на гора» папери, до решти «прописаних законом» обов’язків у нього просто не дійдуть руки. А перелік таких обов’язків дедалі розширюється: на первинку звалюють усе, чим у державі ніхто не хоче займатися, бо на те потрібно виділити чималі кошти. Тож маємо проводити реабілітацію, надавати паліативну допомогу, опікуватися хворими на туберкульоз, пацієнтами із психічними розладами тощо. Чи ж впорається первинка з реабілітацією, якщо в Україні не створено повноцінної системи цього профілю? Те саме можна сказати й про інші напрямки. Такий «порядок» — це знущання над сімейними лікарями і над пацієнтами, а також профанація обіцяних реформ. Зрештою, розвішувати локшину на вуха населення — заняття нині дуже популярне. Наприклад, можна внести в програму реімбурсації два десятки молекул і на всіх каналах говорити про те, що перелік «дос­т упних ліків» уже перевищив кілька сотень препаратів (саме стільки торгових назв). При цьому за кад­ром залишається головна інформація: лише декілька з них є дійсно ефективними, решта — для «галочки». Так само Порядок надання ПМД, представлений МОЗ, інакше як пародією на реальність назвати не можна. Якщо він покликаний навести лад у вказаній царині, то цього не станеться — документ занадто недолугий. Та й навіщо було створювати його взагалі, коли на сьогодні існують чіткі й всеохоплюючі методичні рекомендації щодо роботи первинної ланки, де розписано все до дрібниць (графіки, обов’язки медперсоналу, маршрут пацієнта в робочі та позаробочі години тощо). Можна було їх осучаснити, відкоригувати й головне — забезпечити належні умови для їх дотримання. Але ж ні — усі слушні моменти цих рекомендацій нова команда реформаторів викинула на смітник, натомість у Порядок внесено нісенітниці й плутанину. Один лише приклад. Проектом Наказу пропонується скасувати диспансеризацію і запровадити в діяльність лікаря первинної ланки елементи скринінгу. Начебто все

як за кордоном. Але сказавши «а», реформатори замовчали інші літери абетки. Бо в країнах, де запроваджено скринінгові програми, вони, поперше, спочатку затверджуються державою, а вже потім спускаються до виконання. В Україні ж їх не затверджено, тож виходить, що сімейний лікар має стати героєм, який рухатиме цей камінь самотужки. По-друге, у розвинених країнах держава щедро доплачує лікарям за проведення скринінгу і виявлення, наприклад, онкопатології на ранній стадії. В Україні все це буде за 370 обіцяних гривень на середньостатистичного пацієнта? Та якщо вже інтереси лікаря проігноровано, бодай би нововведення працювало на благо пацієнтів! Наприклад, у світі скринінгова програма передбачає ведення хворого від моменту його огляду й виявлення патології до подальшої поглибленої діагностики та остаточного вилікування діагностованої під час скринінгу хвороби (у тому числі й складні операції, медикаментозне забезпечення тощо). В Україні всі ці витрати лягають на плечі пацієнтів, тож виявляй не виявляй — результат майже той самий, хіба що пацієнт буде настільки платоспроможним, що вирішить всі питання самостійно. Водночас у новому Порядку не вміщено багато речей, які власне й наповнювали роботу первинної ланки «духом сімейної медицини». Чи її вже вирішили знищити? Якщо скасовується старе, має з’явитися нове й досконаліше. Однак такої логіки в діях МОЗ немає. А те, що пропонується, не узгоджується одне з одним або й взагалі нагадує чужорідний предмет. З одного боку, лікарю обіцяють: що більше працюватимеш, то більше заробиш. Для зручності в роботі запроваджується онлайн-запис пацієнтів на прийом. З іншого боку, сімейний лікар, який працює на ставку, щодня має прий-няти по запису 12 осіб. Ось він приходить на роботу, очікуючи своїх 12 хворих, а під кабінетом у нього сидить іще 40 — у «живій» черзі. Починається прийом, і до кабінету одразу заходить по 5 пацієнтів: один, який «записався онлайн іще тиждень тому», другий, бо «сидить під кабінетом із сьомої ранку», третій — «з високою температурою», четвертий — « на хвилинку за довідкою чи за направленням на щеплення» і п’ятий — із криком, щоб розібратися в цьому безладі. Як гадаєте, скільки отримає за таку інтенсивність роботи сімейний лікар? Як і за спокійний прийом своєї норми «електронних» пацієнтів! Але ж він не може відправити «живу» чергу невідомо куди! Можливо, для вузьких спеціалістів онлайн-запис — справжня знахідка, але сімейному лікарю держава має доплачувати за позаплановий прийом. Або ж вона мусить забезпечити достатню кількість таких лікарів, щоб не допускати подіб­ ного авралу під час прийому. Тільки ж де вона їх візьме? Тож і обіцяє можливість «більше заробляти» тим, хто ще залишився (якщо виживуть, працюючи в такому режимі). Ще одна обіцянка реформаторів — оплачувати роботу сімейного лікаря згідно з актом виконаних робіт. А де ж славнозвісний контроль якості медичних послуг? До того ж в усьому світі його здійснюють профільні асоціації, які акре-

дитують заклади первинки, атестують фахівців, проводять експертизу якості надання медпослуг населенню тощо. В Україні ж пропонують щось нове: написав акт (як про виготовлення деталей у цеху) — отримуй гроші від НСЗУ? Натомість сімейний лікар має займатися ще й профілактикою, тобто бодай раз на рік запросити кожного пацієнта на прийом, провести мінімальне обстеження, розпитати про умови побуту, роботи, спосіб харчування, психологічну ситуацію в родині. Чи не так? Але ж тоді окрім усіх вищеперерахованих хворих до сімейного лікаря щодня має завітати ще мінімум 6-8 пацієнтів на профогляд (якщо взяти до уваги навантаження в 1800 осіб). Але це вже надмірне завантаження. Куди й кого ще брати додатково на обслуговування, аби більше заробити й одночасно якісно виконувати свою роботу? На жаль, нині відбувається схрещення загальної практики й сімейної медицини, унаслідок чого остання втрачає своє справжнє призначення. Адже у світі лікар загальної практики — це своєрідний універсал, «лікар-поліклініка», дос­відчений, всебічно підготовлений, він може працювати в приймальному відділенні, заміняти кількох консультантів різного профілю і навіть надавати медичну допомогу за багатьма напрямками (безперечно, у межах своєї компетенції). Натомість сімейний лікар — це як особистий адвокат, він має знати про пацієнта все і бути на сторожі його здоров’я, як прикордонник. Він також представляє своїх пацієнтів на різних етапах життя, вивчає родовід, умови праці, розробляє індивідуальну дієту, надає профілактичні рекомендації. Навіть коли пацієнт потрапляє в лікарню, сімейний лікар відвідує його, знайомиться з тактикою лікування, супроводжує у складних ситуаціях. Тож і навантаження на нього не може бути великим. Наші сімейні лікарі завантажені настільки, що їм складно вирватися навіть у відпустку, на навчання, узяти лікарняний у разі хвороби. Аби хоч якось вирішити питання взаємозамінності, краще працювати у складі амбулаторії. Однак досі не зрозуміло, як оплачуватиметься додаткове навантаження колег, чи буде така оплата адекватною. Якщо ми зможемо надавати «чужим» пацієнтам тільки невідкладну допомогу, за рештою послуг вони йтимуть до тих, хто таку реформу вигадав. Хоча останні роблять ставку на совість наших лікарів, які не зможуть відмовити хворим у наданні допомоги і працюватимуть за себе й за колегу. А от ФОП працюватиме, як то кажуть, до смерті й без відпустки, бо, якщо він надовго залишить своїх пацієнтів, навряд чи після цього йому вдасться їх повернути. У сільській місцевості сімейного лікаря взагалі нікому замінити, тож йому доведеться проводити всі відпустки в рідній амбулаторії. До речі, згадані вже методичні рекомендації були розроблені окремо для сільської місцевості і для міст. Новий же Порядок надання ПМД таких особливостей узагалі не враховує. Колись усі ці непорозуміння доведеться виправляти. Питання лише в тому, вдасться це взагалі комусь, чи зміни і втрати виявляться незворотними?

Н А С Т У ПН А Т Е М А НА СЬОГОДНІ РЕФОРМИ ПРОВОДЯТЬ ДИЛЕТАНТИ, ЯКІ НЕ РОЗУМІЮТЬ АНІ РЕАЛЬНОГО СТАНУ ГАЛУЗІ, АНІ ШЛЯХІВ ВИХОДУ З КРИЗИ, НЕ ЗНАЮТЬ, ЩО ВІДБУВАЄТЬСЯ НА МІСЦЯХ, ТА, ЗРЕШТОЮ, Й НЕ ЦІКАВЛЯТЬСЯ ЦИМИ ПИТАННЯМИ — ПРОСТО ВІДПРАЦЬОВУЮТЬ ОТРИМАНІ ГРАНТИ, ЩОБ ПОТІМ ВЧАСНО «ЗМОТАТИ ВУДОЧКИ». ЇМ ТІЛЬКИ Й ЗАЛИШАЄТЬСЯ, ЩО ПОЯСНЮВАТИ СВОЇ НЕДОЛУГІ КРОКИ ШАЛЕНИМ СПРОТИВОМ АРМІЇ ПРОТИВНИКІВ РЕФОРМ

12

Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення:

«Контракт із лікарем: підписати не можна відмовитися?»

Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м. Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

БЛОГ ПРАКТИКУЮЧОГО ЛІКАРЯ

23 березня 2018 року

ПРІОРИТЕТ У РЕФОРМУВАННІ МАЄ БУТИ НАДАНО ПРОФІЛАКТИЦІ Проведення медичної реформи у будь-якій високорозвиненій країні світу починалося з реорганізації системи охорони здоров’я у такий спосіб, щоб у власному здоров’ї була зацікавлена передусім людина. У нас же сьогодні під пильним наглядом маршрут пацієнта, договори з лікарем, протоколи лікування, забезпечення медикаментами тощо, тобто все, окрім головного — профілактики. Шкода, але, схоже, ані держава, ані профільне Міністерство не надають цій важливій складовій охорони здоров’я належного значення.

Іван КАТЕРЕНЧУК, завідувач кафедри внутрішньої медицини №2 з професійними хворобами ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія», доктор медичних наук, професор

Т

е, що реформування галузі давно назріло, — беззаперечна істина. І перші кроки в цьому напрямку теж правильні. Проте постає питання: чи всі запроваджені зміни працюють на головну мету — покращення здоров’я нації? На жаль, ні. Пам’ятаю, якось під час зустрічі представників влади нашої області з медичною спільнотою я запитав тодішнього Голову облдержадміністрації: «Скількох людей на Полтавщині ви нагородили за збереження власного здоров’я?» Відповіді не почув. А запитання не було надуманим, бо коли громадянин 40 років відпрацював на виробництві й жодного разу не хворів, не брав лікарняного, це означає, що він дбав про здоров’я і заслуговує на заохочення, адже не зловживав алкоголем, не палив, правильно харчувався, займався спортом. Саме ці моменти насамперед і треба прописувати у реформах, адже ми говоримо про охорону здоров’я. Тож про важелі, які впливають і стимулюють саме охорону, а не відновлення здоров’я — цебто елементи профілактики, — і слід говорити в першу чергу. Шкода, але тривалість життя населення України значно менша, ніж мешканців більшості європейських країн. З огляду на ці реалії, мають бути виявлені причини того, чому громадяни нашої країни частіше хворіють, довше лікуються та менше живуть, ніж населення більшості держав Європи. Ми як лікарі знаємо: лише встановивши правильний діагноз, можна розробити ефективну систему подолання причин і наслідків. На мій погляд, нині вся увага зосереджена лише на реформі організації лікувальної допомоги на принципах сімейної медицини та по-

кращенні забезпечення ліками. Багато ж важливих питань залишаються поза увагою, хоча саме вони визначають якість і тривалість життя населення. Більше того: метою медичної реформи визнано забезпечення всім громадянам України рівного доступу до якісних медичних послуг та перебудову системи охорони здоров’я так, аби в її центрі був пацієнт. Тобто, на превеликий жаль, реформа охорони здоров’я розглядається через призму лікування хворого, а не через шляхи забезпечення здоров’я людини, підвищення якості та тривалості її життя. Вважаю, що саме профілактика, а не лікування, є найважливішою ланкою у формуванні, підтримці та збереженні здоров’я населення. Передусім про власне здоров’я зобов’язаний турбуватися сам дорослий пацієнт, а про здоров’я дітей та осіб похилого і старечого віку — батьки й дорослі діти. Роботу з координації формування здорового способу життя мусять проводити Міністерство охорони здоров’я та його відповідні структури на місцях. Отже, у центрі уваги практично всіх лікувальних закладів, починаючи із ЦПМСД, має бути профілактика. Сьогодні, згідно зі статистичними даними, основна причина передчасної смерті в Україні — захворювання серцево-судинної системи, факторами ризику яких є паління, вживання алкогольних напоїв, низька фізична активність, надмірна маса тіла, ожиріння й стреси. Досягнувши зменшення негативного впливу цих факторів, нормалізації артеріального тиску та рівня холестерину у крові, можна забезпечити зниження смертності населення у 5-10 разів. Це підтверджують результати досліджень, проведених у Європі. І тут слід зазначити: усунення низки несприятливих для здоров’я факторів не вимагає значних додаткових коштів, навпаки — на реалізації деяких гроші можна навіть зекономити. Як це здійснити? В амбулаторях сімейної медицини має бути достатня кількість лікувальнодіагностичної апаратури для визначення параметрів здоров’я пацієнта. Переконаний: засоби обстеження (ваги для контролю маси тіла, апарат для вимірювання артеріального тиску) повинні бути також у кожній сім’ї, так само як гімнастична стінка, гантелі, велосипеди тощо. На мою думку, саме сім’я зобов’язана формувати здоровий спосіб життя, а сімейний лікар як «позаштатний» її член має бути порадником і контролером дотримання правил здорового життя всієї родини. Ці його обов’язки треба офіційно прописати, що цілком відповідає головним принципам сімейної

медицини, визначеним ВООЗ: довготривалість і безперервність спостереження; багатопрофільність первинної медичної допомоги; відношення до сім’ї як до одиниці медичного обслуговування; економічна ефективність та доцільність допомоги; координація медичної допомоги; відповідальність пацієнта, членів його сім’ї та суспільства за збереження й покращення його здоров’я тощо. Якщо керуватися вказанами настановами ВООЗ, то не пацієнт, як це декларується сьогодні реформою, а сім’я повинна обирати собі сімейного лікаря. З іншого боку, згідно з умовами укладання декларації про обслуговування пацієнт може в будь-який час, звернувшись до іншого лікаря, автоматично розірвати договір, підписаний ним раніше. Тож чи будуть у цьому випадку забезпечені довготривалість і безперервність спостереження? Чи може тоді вважатися нормальною ситуція, коли, скажімо, чоловік обере собі одного сімейного лікаря, дружина — другого, а їх батьки, що проживають разом з ними, — третього? Виникає закономірне запитання: хто ж тоді сімейний лікар цієї родини? І чи не порушується тут знову ж таки вже згаданий принцип довготривалості та безперервності спостереження? Згідно із реформою ми начебто надаємо пріоритет і великі права пацієнтові: кого хочу, того й оберу собі сімейним лікарем. А насправді мешканці сільської місцевості обмежені у виборі, бо змушені передбачати можливість не лише кваліфікованої, а й своєчасної медичної допомоги та її доступності. Не їхати ж їм на профілактичний огляд до сімейного лікаря через три села, та й чи зможе він їх навідувати в разі пот­реби? Чи матиме можливість такий віддалений лікар виявляти захворювання на ранніх стадіях і своєчасно їх лікувати? Чи здатний буде проводити профілактику захворювань, вивчати умови праці та життя своїх пацієнтів? Чи діятиме за таких умов матеріальна зацікавленість лікаря у проведенні профілактичних заходів та вивченні умов життя і праці його пацієнтів? Чи почує його місцева влада, яка безпосередньо впливає на природні та соціальні чинники, що визначають рівень здоров’я популяції? Запитань, як бачимо, більше, ніж відповідей. Сьогодні декларується пристойна заробітна плата для тих сімейних лікарів, які наберуть 2 тис. пацієнтів. Тобто, виходить, коли їх буде менше, то і зарплата фахівця виявиться нижчою. Але ж у сільській місцевості нереально мати озвучену кількість пацієнтів, а, враховуючи специфіку роботи, навантаження на сімейного лікаря на селі

є не меншим, ніж у місті. Тож і грошова винагорода за роботу, треба розуміти, має бути не меншою, незалежно від кількості пацієнтів. На мою думку, реформа охорони здоров’я — це передусім реформа відносин між владними структурами та громадянами, метою якої є формування міцного здоров’я останніх, підвищення якості та тривалості їх життя завдяки дотриманню ними здорового способу життя, інших профілактичних заходів, а держава зобов’язана забезпечити своєчасне та якісне лікування в разі виникнення захворювання. Діяльність державних інститутів у реформуванні системи охорони здоров’я має бути спрямована не тільки на створення та забезпечення умов отримання громадянами якісної медичної допомоги, а й на заохочення тих із них, хто про нього дбає. Йдеться про грошові премії, безкоштовні путівки на відпочинок тощо. Чому б не запровадити це? Важливо також, щоб і наші ЗМІ пропагували та рекламували не ліки, а здоровий спосіб життя. Саме держава має дбати і про розвиток інфраструктури для можливостей здорового способу життя (велосипедні доріжки, парки, стадіони, спортивні майданчики, туризм), забезпечувати екологічні умови, доброякісну питну воду, здорове й дієтичне харчування своїм громадянам. Згадую, як колись у кожному місті в нас були дієтичні їдальні. А де вони тепер? Та й у санаторіях раніше було 15 дієтичних столів, нині ж тільки 5. Чому? Думаю тому, що наша держава зняла із себе відповідальність за здоровий спосіб життя своїх громадян. От і маємо те, що маємо. Наведу інший приклад. Коли у Фінляндії у 60-70-ті роки минулого століття зафіксували найвищі показники смертності від серцево-судинних захворювань, там скоригували культуру споживання їжі: у кожному закладі харчування розмістили вітамінні столи з безкоштовними салатами та фруктами — так звані куточки здоров’я, почали пропагувати місцеві ягоди з антиоксидантними властивостями. І результати помітили вже через 20 років, нині ж у Фінляндії — найнижчий рівень смертності внас­лідок вказаних недуг. Наша держава має взяти за взірець таке піклування про своїх громадян. Однак будь-які заходи не дадуть належного ефекту без безпосередньої участі у реформуванні охорони здоров’я самої людини. У суспільстві необхідно створити такі умови, щоб громадянин змушений був повсякчас піклуватися про здоров’я. Хворіти не має бути вигідно! Якщо ж це станеться, людина повинна бути впевнена, що їй не доведеться витрачати останні заощадження на придбання ліків або на проведення оперативного втручання. Це зобов’язана гарантувати їй держава. Але така допомога забезпечуватиметься повсякденною працею кожного, його здоровим способом життя, фінансовим внеском у державну скарбничку здоров’я. Шлях до цього один — профілактика захворювань. Саме завдяки дотриманню громадянином правил здорового способу життя, гігієнічним навичкам, вчасному проведенню профілактичних щеплень, а також створенню для людей належних умов праці та побуту, їх участі в регулярних профілактичних оглядах і виконання ними рекомендацій сімейного лікаря можна досягти основної мети реформування — зробити життя українців дов­шим, а здоров’я — міцнішим.

13

РЕПОРТАЖ З ГАРЯЧОЇ ТОЧКИ

РОБОТА НА ПРИФРОНТОВІЙ ТЕРИТОРІЇ —

Юрій ЛЕСЮК, заступник директора Департаменту охорони здоров’я Чернівецької ОДА

Снаряди навчився розрізняти за звуком

«ПЕРЕЗАВАНТАЖЕННЯ» ДЛЯ ЦИВІЛЬНИХ МЕДИКІВ Теплий комфортний кабінет Департаменту охорони здоров’я Чернівецької облдержадміністрації Юрій Лесюк змінив на підвал Попаснянської центральної районної лікарні. І на місяць із чиновника перетворився на лікаря-інфекціоніста та асистента військових хірургів. Каже: у прифронтових населених пунктах катастрофічно бракує медиків, тому і керівникам медзакладів, і звичайним лікарям радить виходити із зони комфорту та їхати допомагати на Схід.

Візитівка Попасної

Типові фасади будинків у прифронтовому місті

Спорожнілі вулиці Попасної, червень 2017 рік

НИНІ В УКРАЇНІ ВСЕ ПО-ІНШОМУ. ЧЕРЕЗ БІЛЬ І ВТРАТИ НА СХОДІ МИ ЗМІНЮЄМОСЯ. І ТУТ, НА МИРНІЙ ТЕРИТОРІЇ, НЕ МАЄМО ПРАВА ЗРАДИТИ ТИХ, ХТО ЦІНОЮ СВОГО ЖИТТЯ БЕРЕЖЕ НАШ СПОКІЙ

14

До Попаснянської центральної районної лікарні потрапив у червні 2017 року в складі Першого добровольчого медичного шпиталю ім. Миколи Пирогова. Ця громадська організація неодноразово зверталася до Департаменту охорони здоров’я Чернівецької ОДА, маючи потребу в тих чи інших спеціалістах, переважно хірургах й анестезіологах. І коли наприкінці травня 2017 року там знадобилися лікарі-інфекціоністи (а це мій фах), зголосився місяць попрацювати у Попасній. На лікаря, який їде добровольцем від Першого добровольчого медичного шпиталю ім. Миколи Пирогова, готується наказ по Антитерористичному центру. На його підставі оформлюється відрядження, а на основному місці роботи зберігається заробітна плата. Це дає відчуття захищеності. Добровольчий медичний шпиталь ім. Миколи Пирогова працює у двох напрямках: перший — медична евакуація, коли лікарі забезпечують транспортування хворих із передової на проміжні медичні пункти, другий — допомога закладам охорони здоров’я прифронтових територій. Я поїхав працювати у Попаснянську ЦРЛ саме за другим напрямком. З’ясувалося, що лікарня розташована практично на передовій: уже за 400 метрів — блокпост. Мене разом з двома військовими хірургами із Харкова поселили у фізкабінеті, розміщеному в підвалі лікарні. Спочатку дивувався: як можна там жити?! Та вже в перший вечір, коли зовсім поруч розривалися міни і від цього здригалися стіни, зрозумів: фізкабінет — одне з найбезпечніших приміщень. Щодня з 5-ї години вечора і до ранку тривали обстріли. Уже за кілька днів я навчився за звуком розрізняти, коли снаряд летить з нашого боку, а коли — від ворогів. А ще мене дивував такий факт: коли ввечері починалися обстріли, біля місцевого бару молодь продов­ жувала невимушено пити пиво, а на дитячих майданчиках (точніше — на тому, що від них залишилося) гуляли мами з дітками. Потім в одну мить усі кудись зникали: місцеві знали, коли сепаратисти розпочинатимуть прицільний обстріл.

ВІЛ-інфіковані Попасної відрізані від діагностики Удень я вів прийом у «Кабінеті довіри» поліклініки Попаснянської ЦРЛ. Обслуговував хворих з інфекційною патологією, зокрема ВІЛ-інфекцією/ СНІДом. У районі величезна проблема: повністю відсутня діагностика на наявність ВІЛ. Найближча медична

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

РЕПОРТАЖ З ГАРЯЧОЇ ТОЧКИ

23 березня 2018 року

лабораторія — у місті Сіверський Донець, лише там можна підтвердити наявність хвороби. Окрім того, є обстеження, які ВІЛ-інфікованим необхідно робити регулярно, аби визначити рівень імунітету та скоригувати лікування. А дорога до Сіверського Дінця розбита снарядами, постійно обстрілюється. Тож місцеві хворі фактично відрізані від повноцінної діагностики. Ми навіть не могли чітко визначити, чи багато в Папасній ВІЛінфікованих, бо на проведення елементарних скринінгових досліджень ресурсів немає. Неурядові організації, які допомагають із цим, наприклад, у Чернівецькій області, на прифронтових територіях не працюють. Тож за консультацією зазвичай зверталися ті місцеві жителі, яким діагноз встановили ще до війни. На щастя, антиретровірусними препаратами ці люди забезпечені повністю. На відміну, до речі, від мешканців окупованих територій — там ВІЛ-інфіковані не лікуються взагалі, ліки їм не надходять.

Первинна ланка у прифронтових районах не працює Тільки-но погіршувалася погода, до лікарні масово зверталися бійці з передової, потерпаючи від ГРВІ, на тлі яких загострювалися хронічні недуги: гайморит, бронхіт, пневмонія. Їх привозили фельдшери. Призначаючи лікування, цікавився, чи є ліки, зокрема антибіотики. Практично всі медпрепарати були в наявності. Зараз лікарськими засобами передову добре забезпечує держава, крім

того, допомагають волонтери. За місяць, протягом якого я працював у Попасній, привезли три автівки гуманітарної допомоги. Вироби медичного призначення обліковували військові медики, частину передавали фельдшерам, решту залишали в Попаснянській ЦРЛ. Нічого не розкрадали і не дерибанили, бо там наразі працюють ті, хто реально хоче допомогти. Також військові часто звертаються до лікарів зі скаргами на біль у хребті. Причому страждають від нього як 50-річні, так і 20-річні бійці. Важка амуніція — бронежилет та зброя — роблять свою справу. Хребет не вит­ римує постійного навантаження, тому після демобілізації хлопцям дуже важливо пролікуватися і пройти курс реабілітації. Вкрай необхідна медична допомога і місцевим мешканцям. Річ у тім, що тут узагалі не працює первинна ланка, тобто хворі до останнього лікуються вдома і тим, що є під рукою. А коли не допомагає — приходять до Попаснянської ЦРЛ, звісно, вже з ускладненнями. Якось до мене звернувся місцевий мешканець, у якого на тлі пневмонії загострилася бронхіальна астма. Я запитав, хто його сімейний лікар, чи звертався він до нього? Пацієнт відповів: «Я не знаю, хто це такий… Лікувався вдома гарячим чаєм, поки зовсім зле не стало». А оскільки немає сімейної медицини, до людей просто не доходить інформація. Зокрема, тут не знають про програму «Доступні ліки», тож хворий не міг навіть той самий «Сальбутамол» для

зняття астматичного нападу отримати безкоштовно. Коли стикаєшся з такою безпорадністю, розумієш, як важливо для тутешнього населення, аби приїжджали цивільні медики, здатні допомогти.

Вночі асистував військовим хірургам У вечірній та нічний час доводилося допомагати військовим лікарям надавати медичну допомогу військовослужбовцям і цивільному населенню. Річ у тім, що в Папаснянській ЦРЛ немає цілодобового посту лікарів. Фахівці не чергують ані в реанімації, ані в хірургії, тому ургентними хворими займалася так звана група підсилення: лікар-доброволець і двоє військових хірургів із Військово-медичного клінічного центру Північного регіону. Саме в червні 2017 року загострилася ситуація під Жолобком, і до нас привозили багато поранених. З передової на санітарному автомобілі фельдшер доправляв постраждалих на етап проміжної евакуації — у Попаснянську лікарню. Військові лікарі стабілізували стан хворого, а я за потреби асистував їм, робив перев’язки. А потім тим же санітарним транспортом — як правило, розбитим стареньким УАЗом — перевозили пацієнта в стаціонарний госпіталь міст Часів Яр чи Бахмут. Мені доводилося допомагати в транспортуванні поранених. Водій і медик, які везуть у «таблетці» постраждалих, обов’язково надя­ гають бронежилет і шолом. Дорога розбита «Градами» та постійно обстрілюється, тому їхати треба дуже

швидко. Звісно, санітарний транспорт не витримує такого навантаження — старі УАЗи конче потребують заміни.

Сучасний чиновник — це передусім менеджер У такій складній ситуації, яка нині склалася на Сході України, люди гуртуються, тож виходить хороша командна робота. У Попасній я побачив, що таке військове братство, як люди допомагають один одному. Бачив, як майори переживають за пораненого солдата і страждають, коли доводиться повідомляти рідним про загибель військовослужбовця. Усе це змінює світосприйняття: ті речі, які здавалися вкрай важливими на мирній території, втрачають свій сенс під свистом куль і вибухами мін. У перші дні після повернення додому було трохи складно адаптуватися до мирного життя. Там, у Попасній, — постійна напруга, цілодобова готовність. А в Чернівцях — тихо, і ти, зайшовши до свого кабінету, як ніколи раніше усвідомлюєш: сучасний чиновник від медицини — це передусім менеджер, який працює для людей, вирішує їх проблеми, робить усе, аби медичне обслуговування було доступнішим. А не той керівник радянського зразка, котрий тільки перевіряє і підписує накази. Нині в Україні все по-іншому. Через біль і втрати на Сході ми змінюємося. І тут, на мирній території, не маємо права зрадити тих, хто ціною свого життя береже наш спокій. Ольга КАМСЬКА, спеціально для «ВЗ», м. Чернівці

27 Міжнародна медична виставка

PUBLIC HEALTH 2-4

ЖОВТНЯ

2018

Київ, МВЦ, Броварський пр-т, 15 м Лівобережна

Білет на сайті www.publichealth.com.ua Ваш промокод LNNN

У рамках виставки відбудеться: Організатори:

Проходить одночасно: VI Міжнародна виставка та конференція медичного туризму MTEC.Kiev 2018

Всеукраїнська відзнака

«ГОЛОВНИЙ ЛІКАР РОКУ – 2018»

15

С П Е Ц П Р О Е К Т: П А Л І АТ И В Н А Д О П О М О ГА У С В І Т І ТА В У К РА Ї Н І

ПАЛІАТИВНА ДОПОМОГА МАЄ НЕ ПРОСТО БУТИ, А БУТИ ЯКІСНОЮ Стати піонером у своїй галузі — важко. Ще важче робити перші кроки на дорозі, яку називають останнім шляхом людини, — супроводжувати невиліковно хворих до смерті. Однак львів’янам вдалося вторувати путь, яким нині в Україні йдуть усе більше регіонів.

Євген МОСКВЯК, голов­ ний лікар Комунальної львівської міської лікарні «Хоспіс», Заслужений лікар України, кандидат медичних наук, доцент кафедри соціальної медицини ЛНМУ ім. Д. Галицького, магістр державного управління

ВЗ Як і коли було започатковано паліативну допомогу на Львівщині? Ярослав Чуловський: Наявність та стан паліативної допомоги відображають ступінь розвитку кожної окремої держави. Порівняно з іншими містами та регіонами України на Львівщині та у Львові зокрема паліативна допомога надається на доволі високому рівні, адже перший хоспіс на теренах України відкрили саме у місті Лева. Його створення було передбачено програмою «Українське милосердя та здоров’я» ще в далекому 1989 році. Євген Москвяк: КЛМЛ «Хоспіс» було створено за рішенням виконкому Львівської міської ради від 16.09.1994 р. за нашої із Борисом Білинським, професором Львівського національного медичного університету, лікаремонкологом, ініціативи. Саме Борис Тарасович і став методичним куратором, який зі своїми колегами побував за кордоном та на власні очі побачив роботу подібних установ, де людям у термінальній стадії передусім усували больовий синдром, а вже потім проводили симптоматичне лікування. Бажання охопити турботою таких людей стало основною мотивацією. Другий поштовх — економічна доцільність. Єдиною інформацією, якою ми володіли на той час, був канцер-реєстр. Серед зареєстрованих ми визначили тих, кому медицина допомогти безсила. На той момент цих пацієнтів спрямовували або під спостереження дільничного терапевта за місцем проживання, або ж вони перебували у якихось інших медзакладах, але все одно залишалися без правильної допомоги. Трап­л ялися випадки, коли до таких хворих викликали карету швидкої двічі або й тричі на добу — за нашими підрахунками, вартість одного виклику становила близько 55-60 дол. Нескладно помножити цю суму на хоча б 30 викликів. Тим паче, що, перебуваючи у хоспісі, такі хворі були б забезпечені плановим знеболюванням і необхідним психологічним супроводом. Ось,

16

Андрій СИНЮТА, головний лікар КЗ ЛОР «Західноукраїнський спеціалізований дитячий медичний центр»

власне, ці два аспекти і були нашими основними аргументами, із якими ми прийшли на сесію міської ради. Тоді за сприяння міської адміністрації для облаштування хоспісу виділили приміщення колишньої дитячої лікарні. А завдяки спонсорам протягом 1994-1997 років провели капітальний ремонт. Допомогова служба Мальтійського ордену подарувала частину лікарняного обладнання. Перших пацієнтів наша установа прийняла 1997 року. ВЗ На що спиралися, розробляючи нормативно-правові та акредитаційні документи? Євген Москвяк: На момент відкриття першого хоспісу не лише не існувало нормативної бази — подібні установи навіть не були включені до номенклатури лікувальних закладів. Розробляючи нормативно-правову базу, ми не вдавалися до плагіату і самостійно виписали необхідні документи, виходячи з існуючих реалій та на основі власного досвіду. Завдяки нашій роботі службу паліативної медицини було внесено до переліку підсистем охорони здоров’я. У 1994 році ми розробили положення про лікарню та статут, згодом — правила прийому до подібних закладів, положення про функціональні обов’язки, посадові інструкції тощо. Саме наш штатний розпис увійшов до основи Наказу МОЗ від 23.02.2000 р. №33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я». Уже відповідно до наших рекомендацій створювали хоспіси в Івано-Франківську, Миколаєві та інших містах. Навіть більше: за нашими стандартами було розроблено навчальні програми, за якими відбувається підготовка фахівців з паліативної медицини в українських вишах. Із набуттям досвіду, звісно, ми коригували деякі документи. У роботі послуговуємося й уніфікованими протоколами з надання палі-

Ярослав ЧУЛОВСЬКИЙ, головний лікар Комуналь­ ної 4-ї міської клінічної лікарні, м. Львів, експерт з надання паліативної допомоги Львівщини, член правління ВГО «Українська ліга сприяння розвитку паліативної та хоспісної допомоги»

ативної допомоги, але в більшості адаптуємо їх до власних реалій. Усі документи було затверд­жено управлінням охорони здоров’я Львівської міськради. Особливо ґрунтовних змін зазнали Положення про скерування та госпіталізацію. Хоча й до сьогодні це питання залишається проблемним: для госпіталізації до нашого закладу пацієнт повинен отримати медичний висновок, що його хвороба невиліковна. Але на сьогодні в Україні так і не розроблено стандартів, за якими хвороба визнається невиліковною, та не визначено особи, котра даватиме відповідний висновок. У цьому випадку виходом із ситуації стало створення власної комісії, яка збирається щотижня та самостійно ухвалює рішення про госпіталізацію до нашого закладу. Ми або виїжджаємо додому до хворого, або родичі особисто заносять медичний висновок до закладу. У першу чергу госпіталізуємо пацієнтів з онкологічними захворюваннями та вираженим больовим синдромом, а вже потім звертаємо увагу на соціально-побутові чинники. Щодо загальнодержавних документів, то практично до кожного з них ми маємо власні зауваження та рекомендації, котрі ґрунтуються на практичному досвіді. ВЗ Як підраховують необхідну кількість ліжок для паліативної чи хоспісної допомоги? Ярослав Чуловський: ВООЗ та МОЗ України рекомендують проводити розрахунки для визначення необхідної кількості ліжок для паліативної та хоспісної допомоги відповідно до кількості населення й поширеності певних видів захворювань, у тому числі хронічних. Так, за рекомендацією ВООЗ на 100 тис. населення має бути 8 ліжок для пацієнтів, які потребують хоспісного догляду, але лише за умови якісного функціонування двох інших ланок, тобто виїзних бригад та денного стаціонару. В іншому випадку потреба в цих ліж-

ках значно збільшується. Кількість ліжок для паліативної допомоги розраховують у розмірі 10% від загальної кількості померлих унаслідок будь-яких хронічних патологій протягом попереднього року. На замовлення Канадського бюро розвит­ ку соціальними службами Франції для території Львова та області було складено демографічний прогноз до 2030 року. Відповідно до нього станом на сьогодні на 100 працюючих мешканців Львова припадає 59 непрацездатних осіб. Завдяки медичному прогресу, а також унаслідок зниження народ­ж уваності тощо триває процес старіння нації, тому до 2030 року кількість непрацюючих зросте до 74 на ту саму сотню працюючих громадян. Тому потреба в паліативній допомозі, яка існує вже зараз, лише зростатиме. Саме через це про питання її якісного розвитку пот­ рібно подбати вже зараз. ВЗ Яка кількість ліжок є на Львівщині та чи вистачає їх з огляду на ці розрахунки? Ярослав Чуловський: Загалом у бюджетних медзакладах області функціонують 255 ліжок, зокрема у Львові постійно налічується близько 80-85 стаціонарних хоспісних ліжок, державних із них — лише 55. Незабаром відділення паліативної допомоги буде відкрите в Немирові. Проте навіть на перший погляд цієї кількості зараз однозначно недостатньо як з огляду на розрахунки, так і з об’єктивних причин. Адже, за рекомендаціями ВООЗ, на Львівщині з орієнтовною кількістю населення у 2,5 млн лише паліативних ліжок повинно налічуватися приблизно стільки ж. А про денний стаціонар та виїзні бригади годі й говорити. До того ж часто трапляється, що хоспісні ліжка виконують соціальну роль, скажімо, коли десь у віддалених районах регіону люди похилого віку залишаються на самоті… ВЗ Зрозуміло, що і розвиток допомоги, і її висока якість потребують фінансування. Як розраховують вартість утримання таких хворих і звідки надходять кошти? Ярослав Чуловський: Бюджети хоспісних лікарень, як і будь-яких інших, зазвичай формуються за залишковим принципом. До цього часу ніхто не переймався розрахунками усередненої вартості перебування одного дня хоспісного хворого у медзакладі, а отже, цілеспрямовано кошти на це не виділялися. Кожна окрема установа отримує фінансування загалом на всі потреби одразу: енергоносії, заробітну платню тощо. Лише з ухваленням медичної реформи у нас з’явиться реальна надія на покращення, адже прозорість фінансування змусить лікувальні заклади докладно розрахувати вартість одного дня перебування хворого в кожній окремій установі. Звісно, ця сума різнитиметься між лікарнями, адже нове або якісно відремонтоване приміщення потребує менше коштів на енергоносії і навпаки. Також деякі пацієнти просто перебувають у закладі й потребують здебільшого догляду, а деяким необхідне певне лікування. Тож, швидше за все, цю вартість потрібно буде усереднити. Власне тоді новостворена Національна служба здоров’я України відшкодовуватиме більшменш прийнятну суму. Реально допомогти галузі паліативної медицини могла б реформа системи оподаткування. За кордоном кожен громадянин має право на власний розсуд розпоряджатися 1% від стягнених із нього податків та спрямувати їх на обрану галузь чи установу. Це дало б змогу залучити значні кошти на фінансування паліативної допомоги. Окремим каменем спотикання у законодавстві є також пенсійні надходження людей, котрі тривалий час пе-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

23 березня 2018 року

СПЕ Ц ПРОЕ К Т: П А ЛІ АТ ИВН А Д ОПОМОГА У СВІ Т І ТА В У К РА ЇНІ

ребувають у хоспісах чи геріатричних пансіонатах. В Україні банально відсутній механізм, за яким пацієнти можуть легально віддавати, скажімо, 75% своїх надходжень на власні потреби, не передбачені загальним бюджетом закладу. Їх доводиться задовольняти родичам чи близьким хворого або ж давати гроші комусь та просити про допомогу, адже ми не маємо права приймати кошти від пацієнтів. Хоча ці нововведення дали б нам змогу надавати якіснішу допомогу, розширити перелік послуг з урахуванням особливостей та побажань кожного хворого тощо. Варто лише правильно прописати механізм контролю за цими коштами. Про те, скільки все-таки потрібно, аби наб­лизитися до світових стандартів, сказати важко. Лише після прорахування усередненої вартості перебування пацієнта у хоспісі чи паліативному відділенні з огляду на нозології та супутні патології стануть зрозумілими реальні потреби галузі та кожної окремої установи зокрема. До речі, на сьогодні за сприяння Агенції розвитку Німеччини триває друга сесія навчання головних лікарів, під час якої їх фахівці діляться методикою саме цих розрахунків. І лише потім, з огляду на кількість ліжок, можна буде просити в держави конкретні суми, що стануть об’єктивною потребою, а не вигаданою цифрою. А поки, звісно, рятуємося за допомогою небайдужих людей і волонтерів. Євген Москвяк: У комунальній лікарні «Хоспіс» ми вже вдавалися до подібних розрахунків. Згідно з ними ця сума в нашій установі становить орієнтовно 350 грн на одного хворого за день перебування. У неї входять усі видатки на пацієнта включно із заробітною платнею персоналу й енергоносіями. Але, звісно, ми не вкладаємося в цю суму: тут неабияк допомагають спонсорські кошти. За їх рахунок покращуємо харчування тощо. Річ у тому, що заявку на фінансування ми подаємо наперед. Скажімо, улітку озвучили потребу в кошторисних призначеннях на 2018 рік. Відповідно, за зростанням цін не встигаємо. ВЗ У якому стані паліативна допомога в регіоні перебуває зараз? Ярослав Чуловський: Нині у Львові функціонує окремий медичний заклад Комунальна львівська міська лікарня «Хоспіс», розрахований на 30 ліжок, та відділення паліативної допомоги в Комунальній 4-й міській клінічній лікарні на 25 ліжок. До слова, ВООЗ вважає цю цифру у 25 ліжок цілком оптимальною в ме­ жах однієї медичної установи. Також приватна установа Благодійний фонд «Шпиталь імені Митрополита Андрея Шептицького» пропонує послуги паліативної допомоги на базі відділення у 30 ліжок на платній основі. У шпиталі працює ще й виїзна бригада паліативної допомоги, так званий хоспіс удома. Вони надають комплекс медичних послуг, психологічну підтримку та духовний супровід у межах територіальної досяжності, оскільки транспорту, на жаль, поки не мають. У райлікарнях Львівщини також існують паліативні відділення. Чимало головлікарів інших районних лікарень планують відкривати подібні відділення у своїх установах, адже внаслідок медичної реформи частина ліжок їх лікарень не матиме обґрунтування для існування, а потреба у паліативній допомозі щороку зростає. Та навіть цієї кількості ліжок, на жаль, недостатньо для забезпечення усіх, хто потребує такої допомоги. Трапляються випадки, що хворі очікують у черзі близько місяця. ВЗ Формально відкрити відділення паліативної допомоги на базі районної лікарні нині досить просто. Однак на ділі можуть виникати проблеми, зокрема з персоналом для виконання такої специфічної роботи. Ярослав Чуловський: Кваліфіковані кад­ ри, звісно ж, — окрема тема. На жаль, існує

велика плинність кадрів, адже робота з невиліковними хворими надзвичайно важка як у фізичному, так і психологічному плані. Особливо важко знайти кваліфікованих психологів, а надто в умовах, коли таких фахівців готує кожен другий виш. У нас були випадки, коли психологи перед початком роботи в нашому паліативному відділенні знайомилися з подібними закладами за кордоном, а потім… чесно зізнавалися, що не зможуть абстрагуватися від чужого болю і, мабуть, самі незабаром потребуватимуть психологічної допомоги. Низька оплата також спонукає багатьох працівників шукати кращої долі де-інде, адже зарплатня санітарки в терапевтичному та паліативному відділеннях однакова. Проте на базі нашої лікарні спільно із Львівським медичним коледжем післядипломної освіти відбувається підготовка медичних сестер до надання паліативної допомоги. Нами було розроблено відповідну навчальну програму, за основу якої взято програму Європейського Союзу, проте з урахуванням українських реалій. Курс складається з теоретичної та практичної частин і завершується іспитом. Документ було затверджено у МОЗ, тому випускники отримують сертифікат медичної сестри паліативної допомоги. Щороку готуємо близько 50-60 фахівців, поступово намагаючись задовольнити зростаючу потребу закладів Львівщини в кадрах. Також за таким самим принципом діють коротші курси тематичного вдосконалення для медсестер, котрі бажають оволодіти основами паліативної допомоги. Центри підготовки таких фахівців працюють у багатьох регіонах держави, але варто було б уніфікувати розроблені програми та вимоги на загальнодержавному рівні, аби вони були однаковими по всій Україні. Уже навіть під час навчання ми готуємо майбутніх сестер до того, що, попри все, їм буде важко психологічно, читаємо окремі лекції на цю тему, проводимо тренінги та бесіди. Але найбільше допомагає усвідомлення важливості своєї допомоги людині, яка вкрай цього потребує. Також намагаємося самовдосконалюватися. До слова, практично всі працівники відділення паліативної допомоги, навіть переважна кількість молодшого медичного персоналу, коштом спонсорів провели щонайменше тиждень у Польщі, вивчаючи роботу подібних відділень. Варто зазначити, що після цих стажувань зміни у свідомості медиків помітні неозброєним оком. Відраза до людей у складних життєвих обставинах змінюється на розуміння того, що людина в цьому не винна, а просто потребує допомоги. Ми намагаємося наблизитися до взірця, який побачили за кордоном. ВЗ Чи потрібно розмежовувати дитячу та дорослу паліативну допомогу? Ярослав Чуловський: У світі з огляду на багато чинників дитячий і дорослий паліатив чітко розмежовують. У дітей велику роль відіграють вроджені патології, при яких, на відміну від дорослих, діти перебувають на апаратах ШВЛ тощо. Також гостро постає питання спілкування з родиною та психологічної допомоги батькам хворої дитини. Власне, тому малюками мають опікуватися фахівці-педіатри. Андрій Синюта: Я не ставив би так питання або й взагалі його не висував. На мою думку, ті хвороби, із якими малюкам доводиться жити, не є перешкодою для життя вдома. Для них лише потрібно створити всі умови: забезпечити ШВЛ, відсмоктувачами тощо. До того ж жодної нормативно-правової бази для дитячої паліативної служби ще не розроблено. Крім того, дітей, які потребують паліативної допомоги, не так багато, як дорослих. Переважно це малюки із генетичними вадами чи тяжкими формами ДЦП тощо, яким через загрозу життю було встановлено трахео- чи гастростоми.

ВЗ Як організовано дитячу паліативну допомогу на Львівщині? Андрій Синюта: Нині, беручи до уваги географічне розташування багатьох районів Львівщини, на базі потужного лікувального закладу Західноукраїнський спеціалізований дитячий медичний центр функціонує дитячий мобільний хоспіс. Роботу організовано лише у форматі мобільних бригад, котрі здійснюють патронаж, відвідуючи малюків за певним графіком. У разі ж виникнення невідкладних станів дітей машиною швидкої допомоги чи спецтранспортом центру медицини катастроф доправляють безпосередньо до нашого закладу. Лікарі ЗУСДМЦ ще задовго до фактичного створення хоспісу на волонтерських засадах надавали допомогу всім родинам, які її потребували, виїжджали на консультації до пацієнтів. Тож офіційне створення установи лише впорядкувало й узаконило цю роботу. На сьогодні ми опікуємося 25 малюками, семеро з них дихають за допомогою апарату ШВЛ. Наші медсестри за певним графіком відвідують дітей, слідкують за рівномірним розподілом необхідних витратних матеріалів, адже різноманітні благодійні фонди часто допомагають окремим родинам, тож в одній сім’ї може бути надлишок спеціального харчування, тоді як хтось відчуває в ньому гостру пот­ ребу. Приблизно раз на місяць кожну родину відвідує педіатр або ж реаніматолог. Ми також активно залучаємо до догляду за цими дітьми сімейних лікарів. Адже наш центр не виконує суто лікувальної функції. Задоволення більшості потреб цих малюків входить до компетенції саме лікарів первинної ланки. Ми запрошуємо сімейних лікарів до нас для ознайомлення з певними особливостями догляду за гастро- чи трахеостомами. Якщо батькам вдома вдається вправно поводитися із ними, то лікарям це тим паче під силу. Відповідно медичному персоналу не пот­ рібно проходити й особливої підготовки для роботи із малюками. Медсестра, яка працює із дорослими пацієнтами, так само зможе доглядати за гастростомою. На відміну від дорослих паліативних пацієнтів, зокрема з онкологічним патологіями, цих малюків практично не турбує біль, їм не призначають наркотичних засобів. А відтак із дітьми працювати навіть легше, якщо можна так сказати. ВЗ Якими є найбільші проблеми в роботі дитячого мобільного хоспісу? Андрій Синюта: На жаль, актуальною є проб­лема укомплектування штату медичними сестрами. Нині у нас працюють лише три медичні сестри, до того ж із частковою зайнятістю, адже мають основне місце роботи. Причина банальна: низька заробітна платня. Також ми досі шукаємо психолога, хоча давно вкрай потребуємо його як для роботи із родинами, так і з медсестрами. Поки що керівник хоспісу Ірина Клюс сама працює із медичним персоналом, організовує тренінги для нього, адже психологічно ця робота дуже непроста. А враховуючи наявний рівень оплати праці, говорити про матеріальну мотивацію працівників поки що навіть не доводиться. ВЗ Як плануєте покращити стан надання паліативної допомоги в регіоні? Ярослав Чуловський: Загальне старіння нації спонукає і наш регіон розвивати цей напрямок. Міське управління охорони здоров’я планує відкрити окрему структуру, поки що у складі 4-ї КМКЛ, яка передбачатиме всі вищезгадані аспекти паліативної допомоги, а також тренінговий центр для медичних, соціальних працівників, волонтерів. На базі цього центру буде змога спільно із Львівським національним медичним університетом та Львівським медичним коледжем післядипломної освіти готувати не лише середній медичний персонал, а й лікарів, санітарок.

Цей проект зараз перебуває у стані розробки проектно-кошторисної документації. Для його реалізації ми також підготували план транскордонної співпраці спільно з містом Кросно (Польща). Сподіваємося, що Європейський Союз схвалить його фінансування за умови співфінансування із міського бюджету. Тоді ми матимемо змогу створити відділення європейського зразка, яке в перспективі зможе перерости у самодостатню юридичну установу. Нині всі відділення у структурах державних медзакладів фінансуються за рахунок міського та місцевих бюджетів відповідно. Також значний грошовий внесок маємо завдяки гуманітарній допомозі. Безпосередньо наша лікарня активно співпрацює із Фондом Генрі Ноуена в Україні (зокрема він фінансував стажування наших працівників у польських містах Сопот і Пуцьк), товариством «Зелений хрест» із міста Падуя (Італія), нашими колегами із хоспісів багатьох міст Польщі. Хоча ця допомога є спорадичною, проте без неї нам не обійтися. Суттєву статтю доходів також становить допомога благочинників: від одягу, продуктів харчування до внесків на благодійний рахунок. До слова, держава зараз надає можливості заробляти кошти. Так, 6 листопада набув чинності Указ Президента України щодо можливості перетворення комунальних медзакладів на неприбуткові підприємства. Відповідно ми отримаємо змогу окрім надання платних пос­ луг провадити господарську діяльність. Проте ще не зовсім зрозуміла ситуація із ПДВ. Адже у випадку паліативних закладів надання платних послуг де-факто означатиме лише відшкодування витрачених на лікування пацієнтів коштів. Дуже гострою також є проблема з обладнанням та закупівлею транспорту. Досі діє Постанова Кабінету Міністрів від 11.11.2016 р. №710 «Про економію державних коштів та недопущення витрат бюджету», яка забороняє купувати легковий автотранспорт, у тому числі медичним закладам. Це суттєво перешкоджає роботі мобільних бригад. Ба більше, ми навіть не маємо змоги прийняти медичний транс­ порт у дарунок. Те саме італійське товариство «Зелений хрест» пропонує подарувати нашій установі повністю оснащену, проте вживану машину швидкої допомоги, яка, на жаль, не відповідає екологічним нормам Євро-5, що зараз діють в Україні. Тому, коли держава не в змозі забезпечити галузь належним чином, то принаймні в українському законодавстві мають бути передбачені якісь поступки для подібних випадків. Про такі важливі пристосування, як концентратори кисню, функціональні ліжка та спеціальні ванни, які полегшують життя хворих, нам також поки що залишається тільки мріяти. Проте ми все ж прагнемо до світового взір­ ця. Головне — оточити себе командою однодумців, готових робити добру справу. Юлія МАСЮКЕВИЧ, спеціально для «ВЗ»

МОВОЮ ЦИФР У Комунальній львівській міській лікарні «Хоспіс» працює 31 медик, з них 4 лікарів, 16 осіб середнього та 11 — молодшого медичного персоналу. Послуги мобільного хоспісу забезпечують 1 лікар і 3 медсестри із частковою зайнятістю. Протягом 2016 року до КЛМЛ «Хоспіс» було госпіталізовано 130 хворих; 90 пацієнтів померли в закладі. Річний бюджет КЛМЛ «Хоспіс» у 2016 році становив 2,74 млн грн. Вартість ліжко-дня у КЛМЛ «Хоспіс» у 2017 році дорівнювала 350 грн.

17

С П Е Ц П Р О Е К Т: П А Л І АТ И В Н А Д О П О М О ГА У С В І Т І ТА В У К РА Ї Н І

ЧИ ЗГАДАЄ ДЕРЖАВА ПРО ВАЖКОХВОРИХ? Паліативна допомога є важливою складовою соціального захисту громадян, що забезпечує реалізацію права людини на гідне завершення життя та максимальне зменшення болю і страждань. Хоч МОЗ України і надало паліативній допомозі статусу першочергового напряму реформування, але дотепер не визначилося, що ж вважати паліативною допомогою і кого — паліативним хворим. Сьогодні ця галузь охорони здоров’я тримається винятково на ентузіазмі медиків.

Володимир ЯЩЕНКО, головний лікар Чернігівської обласної психоневрологічної лікарні, Голова Чернігівської обласної організації ГО «Українська ліга розвитку паліативної та хоспісної допомоги»

Юрій СТЕЦЬКОВ, головний лікар Чернігівської міської лікарні №4, головний позаштатний спеціаліст із паліативної медицини управління охорони здоров’я Чернігівської міської ради

Валерій ЗУБ, головний лікар КЛПЗ «Чернігівський обласний онкологічний диспансер», головний позаштатний спеціаліст зі спеціальності «Онкологія» управління охорони здоров’я Чернігівської ОДА, кандидат медичних наук, Заслужений лікар України

Микола ДЕЙКУН, головний лікар КЛПЗ «Чернігівський обласний протитуберкульозний диспансер», Заслужений лікар України, кандидат медичних наук, професор Національного університету «Чернігівський колегіум» ім. Т. Г. Шевченка

ВЗ Зараз про паліативну допомогу не говорить тільки ледачий, долею тяжкохворих «щиро» зацікавлені і міністерські посадовці, і всілякі громадські та політичні діячі. Розмов дуже багато, але чи відчуваються хоч якісь покращення у цій галузі? Володимир Ященко: Незважаючи на те що паліативну допомогу разом із первинкою та екстреною допомогою МОЗ України внесло до трійки першочергових напрямів медицини, котрі підлягають реформуванню, змін не відчувається взагалі. На сьогодні немає ані законодавчої бази, де були б чітко визначені завдання, функції,

18

джерела фінансування паліативної служби, ані єдиної концепції служби. Нині головний лікар фактично на свій розсуд вирішує, кого вважати паліативним хворим та як організовувати роботу паліативного відділення.

25 січня разом зі своїми колегами з різних областей України взяв участь у засіданні «круглого столу» на тему: «Аналіз практики у сфері збору даних щодо паліативної допомоги». Усі присутні говорили про організацію паліативної допомоги, але кожен бачив її по-своєму. І тут провідну роль має зіграти Міністерство, яке мусить розробити законодавчу базу, випустити відповідні накази, розпорядження, де були б чітко прописані всі «правила гри». Нехай у мене одна точка зору, у мого колеги з Сумщини — інша, у харків’ян узагалі своя позиція, але це не має впливати на рівень надання допомоги паліативним хворим. Робити це ми мусимо за одними протоколами, в однаковому обсязі. ВЗ В усьому світі давно прийнятий мультидисциплінарний підхід до надання допомоги паліативним хворим, а в нас дотепер побутує думка, що паліативна допомога — це тільки знеболювання. Володимир Ященко: Дійсно, паліативний дог­ ляд у нас починався з двох компонентів: надання допомоги онкохворим у термінальній стадії та знеболювання. І це настільки чітко зафіксувалося у свідомості деяких діячів від медицини, що вони зовсім не сприймають сучасного підходу до надання паліативної допомоги. Насправді ж вона містить чотири складові: медичну, соціальну, психологічну та духовну. У такому форматі працює весь світ, й Україна не має бути винятком. ВЗ Перше в області та одне з перших в Україні паліативне відділення було відкрите на базі Чернігівської обласної психоневрологічної лікарні. Як зароджувалася паліативна допомога в області? Володимир Ященко: Перші 12 паліативних ліжок на базі Чернігівської обласної психоневрологічної лікарні запрацювали у 2005 році. Прий-мали хворих з різною патологією, але перевагу, звичайно, надавали профільним пацієнтам. Фактично, ми одні з перших у країні організували паліативну допомогу для хворих неврологічного та психіатричного профілю — людей після інсульту, які потребують особливої уваги, пацієнтів із деменцією та хворобою Паркінсона, котрі вже не можуть самі себе обслуговувати та самостійно жити у соціумі. Ми побачили, що така медична послуга користується попитом, тож поступово збільшували кількість паліативних ліжок. Зараз у

відділенні, яке є структурним підрозділом лікарні, — 40 ліжок, за час його існування ми надали допомогу 2199 хворим. Важливим кроком у розбудові системи паліативної допомоги області стало відкриття паліативного відділення у Чернігівській міській лікарні №4 — на сьогодні там отримують допомогу 62 важкохворих (хоча розраховане воно на 50 ліжок). Згодом почали створювати паліативні відділення та ліжка у районних лікарнях. Зараз їх в області усього 193. Але при цьому мушу наголосити: усім критеріям відповідають лише два відділення — наше та Чернігівської міської лікарні №4, де дійсно налагоджений мультидисциплінарний підхід до надання цього виду допомоги. Інші лише поміняли вивіску, проте як були, так і залишилися терапевтичними, бо не в змозі забезпечити ані медичну, ані психологічну, ані соціальну та духовну складову. У нашому закладі діє психологічна служба, де працюють кваліфіковані фахівці, що пройшли спеціальні курси. Вони надають психологічну допомогу не лише хворим, а і їх родичам. Маємо й лікарняний храм УПЦ, що отримав статус окремої парафії. Дев’ять років тому відкрили капличку на честь Святого Великомученика і Цілителя Пантелеймона, священик приходить спілкуватися із хворими та їх рідними, і духовна складова має велике значення для наших пацієнтів. Надаємо й соціальну допомогу. Наші спеціалісти допомагають у відновленні необхідних паперів, питаннях нарахування пенсій, відкривають для хворих рахунки в банках. Цим займаються не тільки співробітники відділення, а і юрист закладу. І, звичайно, ми надаємо всебічну медичну допомогу: це і знеболювання, і покращення стану хворого, і лікування супутніх хвороб. ВЗ Одні спеціалісти вважають, що паліативні відділення краще розміщувати на базі вже існуючих лікарняних закладів, інші переконані: слід будувати окремі хоспіси. Ваша думку з цього приводу? Володимир Ященко: Я вважаю, якщо район, місто чи й область загалом небагаті, не мають «зайвих» грошей, то недоцільно будувати окремі хоспіси. Бо в маленькому закладі на 3050 ліжок паліативні хворі не будуть забезпечені якісною медичною допомогою через відсутність можливості проконсультуватися у вузьких спеціалістів, провести лабораторне та діагностичне обстеження. На мою думку, набагато краще створювати паліативні відділення при багатопрофільних або спеціалізованих лікарнях — у такому разі якість надання медичної допомоги набагато вища. Тому ми й пішли цим шляхом.

ВЗ Як фінансується паліативне відділення, адже ваші пацієнти потребують окремої дієти, певних засобів догляду тощо? Володимир Ященко: На жаль, на одного стаціонарного паліативного хворого (утім, як і на інших) виділяється лише 277,8 грн на добу, із яких видатки на харчування становлять 12,19 грн, на медикаменти (за винятком знеболювальних засобів, що надаються безкоштовно) — 10,63 грн. Тож для забезпечення пацієнтів належним харчуванням, засобами гігієни, препаратами для лікування супутніх хвороб вимушені залучати благодійні внески родичів пацієнтів. Ми сподіваємося: держава нарешті згадає про потреби важкохворих, але поки що випливаємо, як можемо… Юрій Стецьков: Ми багато чуємо про безкош­ товну паліативну допомогу, але поки не бачимо ніякого покращення фінансування. ВЗ Ви кажете, що досі ані Міністерство, ані медична спільнота не визначилися, кого вважати паліативним хворим... Володимир Ященко: Я вважаю, що паліативний пацієнт — це важкохворий із хронічною невиліковною недугою, який потребує стороннього догляду. Я не погоджуюся з тим, що це має бути лише людина із термінальною стадією недуги, жити якій залишилося лічені тижні. Бо до нас привозили пацієнтів із дуже складними невиліковними діагнозами, але зав­дяки правильно організованому лікуванню супутніх хвороб, підтриманню загального стану, мультидисциплінарному підходу вони відносно непогано прожили ще декілька років. Хоча, звичайно, відсоток смертності високий, бо це дійсно важкі хворі. ВЗ Чи отримує персонал паліативних відділень доплати до зарплатні, адже робота — дуже важка як фізично, так і психологічно? Володимир Ященко: За рахунок залучення власних асигнувань намагаємося додавати 1015% до основної зарплати. На жаль, державні доплати таким фахівцям не передбачені. Тому формування колективів цих відділень було дуже складним завданням. Не кожний витримує, бо це дуже специфічна робота. Але спеціалісти, які залишаються, — віддані професії, і за це й ми, й пацієнти їм дуже вдячні. За 12 років у нас сформувався кістяк відділення, і зараз плину кадрів практично немає. ВЗ Як організована в області паліативна допомога дітям? Володимир Ященко: Наша область була однією з першій в Україні, де відкрили дитячі хоспісні ліжка — паліативний блок на 4 ліжка створено на базі Чернігівського центру медико-соціальної реабілітації дітей «Відродження» у липні 2017 року. Поки що це єдиний в Україні пілотний проект для надання паліативної допомоги невиліковно хворим дітям із прогресуючими генетичними та неврологічними захворюваннями. Його ініціатором і розробником є лікар-невролог Наталія Зенченко. Блок гарно спланований, має затишні палати, що зовсім не нагадують лікарню, кімнату відпочинку для батьків, процедурну, кімнати гігієни, окремий вихід, обладнаний пандусом. Дітей пос­тійно возять на прогулянки у затишний дворик центру. Персонал працює в чотири зміни, тож діти перебувають під постійним наг-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

23 березня 2018 року

СПЕ Ц ПРОЕ К Т: П А ЛІ АТ ИВН А Д ОПОМОГА У СВІ Т І ТА В У К РА ЇНІ

лядом медичних сестер, лікарів, психолога, реабілітолога. Створити паліативний блок вдалося за сприяння Міністерства соціальної політики України, Чернігівської обласної державної адміністрації та завдяки допомозі іноземних спонсорів і народного депутата, за кошти яких виконали ремонт, придбали меблі й апаратуру для кабінету медичної реабілітації. У майбутньому блок планується розширити, аби приймати дітей не тільки з Чернігова, а й з області. Крім стаціонарного блоку на базі Дитячої поліклініки №1 Чернігівської міської ради працюють дві виїзні бригади з надання допомоги паліативним дітям удома. Медики виконують ті процедури, з якими не в змозі впоратися рідні: встановлюють катетери, крапельниці, роблять перев’язки та інші медичні маніпуляції. ВЗ А чи є виїзні бригади для дорослих паліативних хворих? Володимир Ященко: Зараз ми працюємо над цим питанням, плануємо створити виїзну бригаду, яка надавала б медичні послуги паліативним хворим удома. Це вкрай необхідно, бо, на жаль, зараз у нас не вистачає можливостей повністю забезпечити підтримку таких пацієнтів, і ми часто-густо вимушені забирати їх до стаціонару. А в цьому не завжди є потреба. Наприк­лад, у хворого зі злоякісним новоутворенням наявна судинна патологія. Проте щоб надати відповідну допомогу госпіталізувати його не варто: поставити крапельниці можна й удома — це зроблять спеціалісти виїзної бригади. Але, на мою думку, слід, щоб вона була мультидисциплінарною, аби її фахівці могли надавати різнопланову допомогу. І такий підхід буде правильним й прогресивним. Юрій Стецьков: Ми розробили проект надання паліативної допомоги вдома. Але, щоб втілити його в життя, потрібні кошти як на нав­чання спеціалістів, так і на оплату їх послуг. Чи знайдуть їх у міському бюджеті, поки не відомо. Плануємо, що це буде одна бригада, яка надаватиме не тільки медичні послуги, а й консультуватиме сімейного лікаря, медичну сестру, родичів щодо лікування паліативних хворих та догляду за ними. ВЗ Чи треба розширювати мережу паліативних відділень області? Володимир Ященко: Звісно, адже місць не вистачає. Для нашої області, де за статистикою на 1 тис. населення віком 15-64 роки припадає 480 осіб віком понад 64 роки (у сільській місцевості — 631), ця проблема є дуже актуальною. На сьогодні паліативної допомоги на Чернігівщині потребують 3023 пацієнти, 1501 хворого протягом минулого року проліковано у паліативних стаціонарних відділеннях. Але я — прихильник створення спеціалізованих паліативних відділень, а не виділення кількох ліжок у лікарнях. На жаль, сьогодні медичні заклади на 3040% виконують соціальні функції. Особливо це актуально для сільської місцевості, де на так званих паліативних ліжках лежать пацієнти, які не належать до цієї категорії хворих. А все через те, що стареньким немічним людям просто нікуди дітися — не вистачає місць у геріатричних пансіонатах, немає спеціалізованих соціальних центрів. Ми проаналізували ситуацію у трьох психоневрологічних лікарнях області й виявили 168 пацієнтів, які не повинні там перебувати, але й виписати додому їх рука не піднімається, бо вони пот­ребують сторонньої допомоги. Направити ж до спеціалізованого інтернату не маємо змоги через відсутність такого в області. Ми також не можемо розмістити пацієнтів із психічними розладами у спеціалізованих будинкахінтернатах — вони по 1-1,5 року чекають своєї черги та займають наші ліжка. Наприклад, зараз в обласній лікарні 53 таких хворих, у Левоньках — 80, у Валках — 53. І це дійсно велика проблема, яка потребує негайного вирішення. Сподіваємося, що під час реформування паліативної служби цей факт та наші пропозиції будуть враховані. Тож чекаємо на зміни.

У КОЖНОМУ ГОСПІТАЛЬНОМУ ОКРУЗІ МАЄ БУТИ ПОВНОЦІННЕ ПАЛІАТИВНЕ ВІДДІЛЕННЯ НА 30-40 ЛІЖОК І ДІЯТИ ВИЇЗНА МУЛЬТИДИСЦИПЛІНАРНА БРИГАДА ДЛЯ НАДАННЯ ДОПОМОГИ ПАЛІАТИВНИМ ХВОРИМ УДОМА. ЦЕ НЕОБХІДНО ВРАХОВУВАТИ, ОБИРАЮЧИ ЛІКАРНЮ ІНТЕНСИВНОГО ЛІКУВАННЯ ТА ФОРМУЮЧИ ЇЇ НАПОВНЕННЯ І ШТАТ

Юрій Стецьков: Відділення паліативної та хоспісної допомоги Чернігівської міської лікарні №4 відкрилося у 2011 році. Починали з 15 ліжок, на сьогодні маємо 50. Але і цього катастрофічно не вистачає, з кожним роком потреба в паліативній допомозі зростає в рази. Збільшується кількість онкохворих, пацієнтів із порушеннями кровообігу, захворюваннями серцево-судинної системи, після травм. Відділення переповнене, зараз у ньому перебувають 62 особи. Минулого року 45% пацієнтів із термінальною стадією недуги померли у хоспісі, у гідних умовах, так, як це відбувається в усьому цивілізованому світі. Щоб розширити відділення, хочемо відремонтувати друге крило лікарні, уже підготували проектну документацію та кош­торис. Міська влада обіцяє вже цього року виділити кошти на капітальний ремонт із переплануванням палат, у кожній з яких буде душ та туалет. Також плануємо обладнати окрему кімнату для спілкування хворих із родичами та священиком. І ще одна важлива проблема — хворі, які фактично не є паліативними, але потребують постійного догляду. До мене щодня приходять родичі таких осіб і просять покласти їх у хоспіс, бо не в змозі самостійно за ними доглядати. Паралізований хворий роками лежить прикутий до ліжка, а все життя родини обертається навколо нього. Така людина пот­ребує сестринського дог­ляду, який родина не завжди у змозі надати. Фактично ці хворі не є суто паліативними, але ми йдемо назуст­річ родичам і на місяць-два беремо їх до паліативного відділення. Проте в такий спосіб вирішити проблему неможливо. Я переконаний: у місті повинна працювати медико-соціальна служба, яка доглядала б таких пацієнтів, або ж і стаціонарне відділення, куди можна було б госпіталізувати на довготривалий час важкохворих, що потребують сестринського догляду. ВЗ Чи є паліативні відділення для невиліковних хворих із соціально небезпечними недугами, зокрема туберкульозом і СНІД? Микола Дейкун: Минулого року на базі КЛПЗ «Чернігівський обласний протитуберкульозний диспансер» відкрили 20 паліативних ліжок для хворих із невиліковною формою мультирезистентного туберкульозу. Але такої кількості місць, на жаль, виявилося замало. Тож на сесії Чернігівської обласної ради ухвалено рішення перепрофілювати Бахмацьку протитуберкульозну лікарню у лікувальний заклад для хворих із невиліковною формою мультирезистентного туберкульозу. Пацієнти перебуватимуть там пожиттєво. Лікуватимуть лише супутні хвороби, а також надаватимуть психологічну допомогу. Орієнтовно паліативний заклад матиме 30 ліжок. Щодо ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД, то їх лікуватимуть у звичайних паліативних відділеннях, звичайно, за винятком осіб із коінфекцією, яких госпіталізовуватимуть у Бахмацьку лікарню. ВЗ Чи треба створювати окремі хоспісні відділення для онкохворих із термінальною стадією?

Валерій Зуб: Вважаю, що так, бо це особливі пацієнти, які потребують додаткових медичних послуг. По-перше, у них зазвичай виражений больовий синдром, відповідно вони вимушені прий­мати високі дози знеболювальних наркотичних препаратів. По-друге, такі пацієнти потребують специфічного харчування з урахуванням їх стану, по-третє, інтенсивної психологічної підтримки. Крім того, стомовані онкохворі у термінальній стадії, пацієнти із розпадом пухлин вимагають обробки рани та догляду за стомою. Досить часто таким хворим необхідні додаткові паліативні хірургічні втручання. ВЗ Скільки відділень паліативної допомоги для онкохворих було б доцільно відкрити і де саме? Валерій Зуб: Переконаний, що в області їх потрібно кілька, бо якщо таке відділення діятиме лише в обласному центрі, то важкохворі з віддалених районів туди просто не доїдуть. На мою думку, стаціонарні відділення для дог­ляду за паліативними онкохворими доцільно створювати або в кожному районі, або це мають бути міжрайонні заклади. У нас уже є деякі напрацювання та розрахунки з цього приводу, але поки що відсутня чітка стратегія, затверджена депутатами обласної ради, відповідно немає і фінансування вказаного проекту. ВЗ Це проект наступного року? Валерій Зуб: Мабуть, що так. Зараз я ще не можу сказати точно, на скільки ліжок та де відкриватимуться такі спеціалізовані паліативні відділення. Але вже цього року плануємо створити одне з них на базі Ніжинської міської лікарні, а трохи пізніше — у Прилуцькій міській лікарні. ВЗ Чи є проблеми із забезпеченням хворих у термінальній стадії знеболювальними засобами? Володимир Ященко: На щастя, Україна зробила певні кроки назустріч важкохворим. З’явилися нові лікарські форми знеболювальних препаратів, вони стали доступнішими. Налагоджено випуск вітчизняного таблетованого морфію, для дітей — у вигляді сиропу. Стало набагато легше виписувати рецепти на наркотичні знеболювальні препарати на триваліший термін. Зокрема, Постанова Кабінету Міністрів від 13.05.2013 р. №333 «Про затвердження Порядку придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоров’я» дозволяє забезпечувати пацієнтів знеболювальними наркотичними препаратами на первинному рівні. Зараз їх може виписувати лікар будь-якого фаху, коли до нього звертається хворий із хронічним больовим синдромом. Але при цьому маємо проблему з аптечною мережею. У нашій області лише вісім фармацевтичних закладів можуть продавати опіоїдні анальгетики — усі вони належать до мережі аптек КП «Ліки України» Чернігівської обласної ради. Приватні аптеки не мають ліцензії на реалізацію підконтрольних препаратів і не хочуть її отримувати через високі вимоги до аптечних закладів, які реалізують наркотичні та психотропні

препарати. Тому родичі важкохворих іноді вимушені долати великі відстані, щоб отримати знеболювальні препарати за рецептом. Валерій Зуб: Щодо онкодиспансеру, то в нас уже кілька років діє кабінет протибольової терапії, де працюють двоє лікарів, які пройш­ли спеціалізоване навчання. В області відпрацьована система триступеневої терапії. Кожний онкохворий, який потребує знеболювання наркотичними препаратами, у день виписування зі стаціонару отримує рецепт із відповідним дозуванням. Але при цьому існують деякі проблеми, пов’язані з розбіжністю наказів МОЗ та МВС України щодо умов зберігання та відпуску наркотичних препаратів. Усі наші лікарі виписують рецепти хронічним хворим на 15 днів із максимальним дозуванням. Але часто трапляються випадки, що конкретного опіоїдного препарату в аптеці немає, а є інший. Проте, щоб пацієнт його отримав, слід анулювати старий рецепт і виписати новий. А це час, упродовж якого хворий вимушений терпіти біль. ВЗ Триває процес формування госпітальних округів. Чи планується у зв’язку із цим реформування обласної паліативної служби? Володимир Ященко: У кожному госпітальному окрузі має бути повноцінне паліативне відділення на 30-40 ліжок і діяти виїзна мультидисциплінарна бригада для надання допомоги паліативним хворим удома. Це необхідно враховувати, обираючи лікарню інтенсивного лікування та формуючи її наповнення і штат. ВЗ Чи створена обласна програма з паліативної медицини? Володимир Ященко: Поки що ми цього не робили, бо не маємо ані зрозумілої позиції Міністерства, ані чіткої нормативної бази — одні гасла. Звичайно, ми працюємо в цьому напрямі, і досить вдало. Але ж вектор розвит­к у служби має спрямовувати МОЗ України. Тож чекаємо кроків з його боку. Олена БЕРЕЗКІНА, спеціально для «ВЗ»

МОВОЮ ЦИФР Зараз в області діють 193 паліативні ліжка, з них критеріям паліативної допомоги відповідають 90. Паліативної допомоги потребують 3023 мешканці Чернігівщини.

1501 пацієнт протягом минулого року пройшов лікування у паліативних стаціонарних відділеннях Чернігівської області. Упродовж 12 років існування паліативного відділення у Чернігівській обласній психоневрологічній лікарні у ньому надано допомогу 2199 хворим. Зайнятість ліжко-місця у паліативному відділенні Чернігівської обласної психоневрологічної лікарні у 2016 році становила 66,4.

19

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

ТАРАС РУДИК: В УКРАЇНІ ЛІКАРІ НЕ МАЮТЬ МОТИВАЦІЇ ДО РОЗВИТКУ Впровадження європейських стандартів лікування полягає насамперед у передачі знань, а не їх монополізації. Адже в операційній один, навіть найвправніший хірург — не воїн. Таким принципом керувалася команда львівських лікарів на чолі з Тарасом Рудиком, яка прийняла рішення торувати шлях змін гуртом, а не поодинці, а відтак має змогу проводити кардіохірургічні операції, дотримуючись принципів мініінвазивної кардіохірургії.

Тарас РУДИК, кардіохірург Львівської обласної клінічної лікарні, асистент кафедри хірургії №2 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, магістр управління в системі охорони здоров’я

ВЗ Чому вирішили займатися саме мініінвазивною хірургією?

— Передусім це не мій особистий вибір, а справа цілої команди. Усе розпочалося декілька років тому, коли в поле зору фахівців нашої клініки потрапила молода пацієнтка, наша колега, у якої під час вагітності виявили ваду серця — вторинний дефект міжпередсердної перегородки. Це одна з найпростіших вад — її усунення дає змогу повністю відновити функцію серця, проте вона вдало маскується, оскільки організм має здатність успішно її компенсувати. Жінка народила здорову дитину, ми відкладали операцію до завершення періоду лактації та й ще, варто зізнатися, було просто шкода оперувати відкритим способом. Звісно, ми намагалися б робити якомога менший розріз, накладати косметичні шви, проте класична методика втручання все одно назавжди спотворила б тіло жінки, оскільки розріз потрібно було виконати посередині грудної клітки. Уже тоді я знав, що кілька європейських фахівців проводять такі втручання за допомогою мініінвазивних

20

методик. Ми з ними порадилися, і вони підтвердили наші діагноз та клінічний маршрут, а також те, що ваду можна виправити, використовуючи мініінвазивну методику, однак… у їх клініках і за європейськими цінами. Для родини сума, звісно, виявилася захмарною. Крім того, ми чітко розуміли, що час працював не на користь пацієнтки (поступово розширювалися праві відділи серця). І хоча як медик вона усвідомлювала необхідність втручання, але як молода жінка прагнула зберегти вроду власного тіла. Проте нам все-таки довелося провести операцію за класичною методикою. Але саме після цього випадку я пообіцяв собі, що мініінвазивна кардіохірургія стане доступною й у нас. Ми зрозуміли, що завдяки впровад­ женню цієї методики зможемо повертати молодим людям здоров’я, не змушуючи їх обирати між життям і зовнішнім виглядом. Закордонні фахівці також підтвердили: у більшості випадків відмова молодих людей від оперативних втручань, навіть за наявності медичних показань, зумовлена саме страхом перед косметичними наслідками. Поки вони вагаються, вада прогресує. Коли ж пацієнт зрештою наважується на операцію, вона триває довше, проходить важче, та й результат часто зовсім не такий, як нам хотілося б... А про процес реабілітації годі й говорити. ВЗ Чому вирішили навчатися саме командою та де опановували мініінвазивну кардіохірургію?

— Серед усіх закладів, із якими ми консультувалися, мене найбільше вразила клініка у місті БєльськоБяла, що належить до мережі PASK (Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca). Там працює Вітольд Гербер — один з найкращих фахівців у Східній Європі, учень німецького кардіохірурга професора Мора — «законодавця» у світі мініінвазивної кардіохірургії. Саме

до пана Гербера я звернувся із проханням прийняти на стажування не лише мене, а й моїх колег. А навчатися командою вирішили тому, що «один у полі — не воїн». Здебільшого лікарі, що вже досягли певного рівня та «дозріли» до того, аби навчатися чомусь новому, роблять це самостійно: їдуть за кордон, здобувають нові знання та повертаються з ними додому (якщо повертаються). Проте насправді користь від цього — невелика, тому що у світі високоспеціалізована допомога вже давно стала командною справою. Якщо асистент навіть найкваліфікованішого хірурга не мав досвіду виконання таких операцій, то він просто не зрозуміє, чого від нього вимагають. А коли один хірург банально захворіє, його не зуміє замінити інший. Та й операційні медсестри, котрі не пройшли відповідного підготовки, не зможуть говорити з лікарем «однією мовою». Отже, одноосібне стажування вже давно морально застаріло. ВЗ Хто допомагав в організації стажування, адже це, мабуть, задоволення не з дешевих?

— Найбільшу допомогу — із житлом, харчуванням тощо — нам надали ті, хто нас і навчав. А все тому, що свого часу їм так само допомогли колеги з Німеччини. На Заході немає такого явища, як монополізація знань. До того ж виявилося, що є багато пацієнтів, зацікавлених у розвитку цієї справи в Україні, котрі хочуть та можуть допомогти, тому підтримують лікарів. ВЗ Що найбільше вразило під час стажування?

— Насамперед, високий професійний рівень лікарів-кардіологів і рівень свідомості суспільства загалом. Наведу лише один приклад. Під час першого візиту до клініки я мав змогу спостерігати за підбиттям підсумків роботи

медзакладу за рік. Доктор Гербер тоді виконав 95% пластичних корекцій міт­рального клапана мініінвазивним методом. Серед усіх статистичних даних фігурувала цифра: 30 мініінвазивних пластичних корекцій людям віком до 40 років із безсимптомною мітральною недостатністю. Тобто пацієнт не відчував жодних відхилень у стані свого здоров’я — такі вади виявляють під час банальних медичних оглядів чи проходження медичних комісій. Відповідно, медики змогли не лише донести до пацієнта інформацію про стан його здоров’я та переконати у необхідності оперативного втручання, а й прооперувати без класичних помітних розрізів. Найбільше мене здивувало те, що звітувати про ці фантастичні здобутки на всесвітній конференції Вітольд Гербер відправив свого інтерна, адже просто не мав часу через пацієнтів. Зверніть увагу: автор таких надскладних операцій не шукав визнання для себе одноосібно. У нашій країні таку ситуацію важко уявити. ВЗ Скільки загалом тривало стажування та які саме фахівці здобули нові знання?

— Програма була розрахована орієнтовно на два роки. Протягом цього часу одинадцять наших фахівців проходили стажування періодичними циклами від двох тижнів до місяця через певні проміжки часу. Як координатор програми я був там під час усіх поїздок. Навчання пройшли 4 хірурги, 2 рентген-ангіохірурги, 3 анестезіологи і 2 перфузіологи. Саме завдяки такому підходу нам вдалося опанувати процес у цілому. Адже пацієнта потрібно не тільки прооперувати, а й насамперед кваліфіковано обстежити, встановити діагноз, визначити відсутність абсолютних чи відносних протипоказань, а вже згодом провести оперативне втручання за стандартами мініінвазивної хірургії (від оформлення до завершення реабілітації). Відтак ми навчилися сучасному системному підходу до малотравматичного хірургічного лікування пацієнта із серцевими захворюваннями. Навіть лікарі польської клініки зазначили, що випадок командного стажування трапився у їх практиці вперше. ВЗ Як часто використовуєте набутий досвід?

— Наша команда виконала вже декілька мініінвазивних пластик дефектів міжпередсердних перегородок, низку операцій коронарного шунтування в умовах як бічної торакотомії, так і мініторакотомії, до того ж ще й в умовах штучного кровообігу та на працюючому серці. Траплялися також пацієнти із кістами перикарда. Унікальність цих операцій полягає в тому, що нам вдалося від самого початку до кінця дотриматися всіх

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

23 березня 2018 року

принципів мініінвазивної кардіохірургії з використанням необхідних інст­рументів. Адже, наприклад, спеціальний ранорозширювач, на відміну від звичайного, запобігає можливому ушкодженню ребер, також на кожному етапі доступу до структур серця використовують певні види ножиць (із різними кривизною, довжиною, кутом), що забезпечує легкість і зручність виконання процедури, зберігаючи увагу і сили хірурга. Відповідно, ризик ускладнень під час операції та в післяопераційний період зведено до мінімуму. Так само ми використали спеціальну методику підключення штучного кровообігу: пункційним методом крізь 2-сантиметровий розріз шкіри на рівні пахвової складки. Завдяки спеціальному процесу деаерації серця при мініінвазивних втручаннях та використанню медичного газу маємо змогу запобігти можливим інтраопераційним інсультам. ВЗ Довелося чути вислів: «Львівська школа кардіохірургії». Що це таке? Чи можна вже говорити про неї? Як вона формувалася?

— Львівська школа кардіохірургії — це новий етап розвитку медицини у Львові зокрема та кардіохірургії в цілому. Важливу роль відіграє минуле міста та його географічне розташування. Повноцінний медичний факультет у Львові було створено ще в далекому 1784 році указом імператора Австро-Угорщини Йосифа II. Тож наша медична школа переймала досвід Австрії, Польщі, згодом — провідних фахівців Радянського Союзу. Нині особлива наша перевага — географічна близькість до Євросоюзу, маю на увазі відкритість кордонів для навчання та розвитку медиків. На сьогодні у Львові є багато медиків різних спеціальностей, які здобували знання у закордонних колег. Наприк­ лад, у нашій клініці кожний спеціаліст пройшов стажування, зокрема у Польщі. У цій країні, де вже давно відбулася реформа охорони здоров’я, існує здорова конкуренція за пацієнта, а медики спираються на доказову медицину. Тому саме ця плеяда молодих фахівців, позбавлена тягара пострадянської медицини, і стоїть в авангарді нової формації лікарів, яку можна назвати Львівською школою кардіохірургії. ВЗ Скільки зусиль потрібно докласти, аби бути кардіохірургом європейського рівня в Україні?

— Маю красномовний приклад. Під час одного з наших перших стажувань, коли ми тільки починали свій професійний шлях, молодий колега захотів залишитися працювати у польській клініці. Керівництво закладу було готове його прийняти, проте за сімейними обставинами переїхати не вдалося. Згодом, через десять років, ми набули певного дос­ віду в Україні та за збігом обставин знову опинилися разом у тій самій польській клініці. Цей лікар знову вирішив попрацювати там протягом деякого часу, але за тиждень стажування він зрозумів, що темпи розвитку медицини за кордоном і в Україні просто не зіставні. І якщо десять років тому в нього ще була теоретична можливість наздогнати західних колег, то протягом останнього часу ця дистан-

БАЖАННЯ РОЗВИВАТИСЯ ТА ВДОСКОНАЛЮВАТИСЯ ПЕРЕДУСІМ ЗАКЛАДАЄТЬСЯ БАТЬКАМИ, А ЗГОДОМ КУЛЬТИВУЄТЬСЯ ХОРОШИМИ ВЧИТЕЛЯМИ, ГОТОВИМИ ДІЛИТИСЯ СВОЇМИ ЗНАННЯМИ. ВЛАСНЕ, ЄВРОПЕЙСЬКІ ЦІННОСТІ, ПРО ЯКІ МИ ЧАСТО ГОВОРИМО, НАСАМПЕРЕД ПЕРЕДБАЧАЮТЬ ОБМІН ЗНАННЯМИ

ція стала просто нездоланною. Тож, хоча за українськими стандартами він і став значно кращим лікарем, за міжнародними — зробив крок назад. Тому мріяти наздогнати західну медицину не варто. Там — розвинута економіка, сформоване громадянське суспільство і ще багато складових, які ми вкладаємо в поняття «на Заході» і які є необхідними для існування високоспеціалізованої, дороговартісної медицини. Побутує думка: у наших медиків «світлі» голови і «золоті» руки, а за кордоном — першокласне обладнання, тож нам потрібно лише придбати його, й тоді ми змогли б створити систему медицини за європейськими стандартами. Насправді це не так. В Україні уже багато як державних, так і приватних медичних закладів із сучасним обладнанням. Річ у тому, що в нас — різні «правила гри». За кордоном розвиток медицини є наслідком розвитку держави в різних напрямках (реформована система охорони здоров’я, економіка, наука, освіта, інвестиційний клімат тощо). А в нас перші державотворчі паростки тільки пробиваються крізь бідність, корупцію, війну та інші, не завжди проукраїнські зовнішні та внутрішні чинники. Саме тому хороші клініки й фахівці у нас з’являються швидше усупереч, аніж завдяки теперішній ситуації в державі. На моє глибоке переконання, не можна вимагати докорінних змін у медичній галузі окремо від змін у державі загалом. Медицина є віддзеркаленням рівня розвитку сукупності інституцій, із яких складається поняття держави. Якщо в Україні підвищаться загальнодержавні стандарти, зросте добробут населення, то збільшаться і вимоги до медичних послуг. Бо ж хіба зростатиме потреба у висококваліфікованих лікарях та вузькоспеціалізованій допомозі, якщо пацієнт самотужки не в змозі оплатити дороговартісне лікування, а про медичне

страхування, а тим паче — державне забезпечення годі й говорити? Звісно, ні. Відповідно, й лікарі не мають мотивації для власного розвитку. Є ще зворотний бік медалі: примусова праця — украй неефективна. Не можна вимагати від лікарів, котрі отримують українську заробітну плату, дотримання європейських стандартів. Зупинити свій розвиток у медицині означає рушити у зворотному напрямку. Ті, хто не здатен або не бажає йти далі, мабуть, досягли свого рівня. Особисто я поки не маю наміру зупинятися. Хоча, звісно, це вартує і коштів із сімейного бюджету, і часу, який я міг би провести із родиною чи друзями. Але коли поряд із тобою — команда, відчуваєш відповідальність, бо ж якщо ти «збавиш оберти», це зроб­лять усі. І багато втратимо не лише ми, а й наші пацієнти. ВЗ Хто чи що допомагає в роботі або ж, навпаки, заважає працювати?

— Людині, яка прагне розвитку, ніщо не стане на заваді. Хоча є й ті, хто перебуває в зоні комфорту, має свій сегмент ринку, і це їх задовольняє. Саме вони створюють прямі й опосередковані перешкоди для розвитку інших, адже просто не в змозі подолати «природний відбір». Також заважає загальна бідність населення, оскільки високоспеціалізована медицина є дорогою як для пацієнтів, так і для самої держави. Держава сплачує лише за ургентні випадки, а вартість планових операцій, під час яких можна використати мініінвазивні методики, здебільшого лягає на плечі пацієнтів. Тому впровадження страхової медицини могло б значно допомогти хворим. Також спрощення ліцензування для клінік, що надають певний перелік послуг, та повернення коштів страховими компаніями незалежно від форми власності підштовхне ринок медичної послуги, а лікарі почнуть боротися за

пацієнта. Виграє від цього передусім хворий. ВЗ Що потрібно зробити, аби якомога більше лікарів прагнули розвитку?

— Бажання розвиватися та вдосконалюватися передусім закладається батьками, а згодом культивується хорошими вчителями, готовими ділитися своїми знаннями. Власне, європейські цінності, про які ми часто говоримо, насамперед передбачають обмін знаннями. Проте цей процес можливий лише там, де спеціаліст не боїться втратити левову частку заробітку, передавши свої знання іншим. В Україні зараз достатньо кадрового потенціалу та сучасного обладнання, аби незабаром «вистрілити». Еволюцію не спинити. Молоді фахівці, котрі роблять свої перші кроки в медицині, повинні не лише володіти «джентльменським набором» навичок, а й робити це краще або ж швидше за інших. Щодо кардіохірургії, то значну частку пацієнтів можна і навіть потрібно оперувати саме мініінвазивним методом. Із них вчасну кардіологічну допомогу отримують лише близько 12%, решта ж не доживає або переходить із категорії «легких» до категорії «важких» пацієнтів, яких уже не можна оперувати з мінімальним доступом. Цю прикру ситуацію вдасться виправити лише завдяки професійному розвитку кожного медика, який уже на первинній ланці своєчасно діагностуватиме хворобу. Наш колектив абсолютно відкритий до передачі знань усім, хто має потребу у навчанні та готовий наполегливо працювати. Чим більше висококваліфікованих фахівців у медзакладах нашої країни, тим більшій кількості пацієнтів ми зможемо допомогти — це і є головним завданням кожного лікаря. Юлія МАСЮКЕВИЧ, спеціально для «ВЗ»

21

ЮРИДИЧНА КОНСУЛЬТАЦІЯ

БЛАГОДІЙНІ ВНЕСКИ ПАЦІЄНТІВ —

ВИХІД ПО МІННОМУ ПОЛЮ?

Нинішнє фінансування закладів охорони здоров’я покриває їх основні потреби не більше ніж на 56%. Тож іншого виходу, окрім заповнити дефіцит неформальними платежами, не існує. Чи можна це зробити в законний спосіб?

Галина МИРОНОВА, старший науковий співробітник НДІ приватного права та підприємництва ім. академіка Ф. Бурчака Національної академії правових наук України

Основне правило — добровільність Ві дпові дно до ст. 18 Основ за­ конодавст­в а України про охорону здоров’я фінансове забезпечення галузі може здійснюватися за рахунок коштів державного бюджету України та місцевих бюджетів, а також з інших джерел, не заборонених законом. Зокрема, з метою підвищення якості медичного обслуговування населення заклади охорони здоров’я можуть використовувати кошти, отримані від юридичних та фізичних осіб. Утім, благодійні внески та пожертви — це надання матеріальної допомоги на благо інших без будь-якої вигоди і цілком добровільне, тобто без жодного примусу й втручання з

боку інших осіб та суб’єктів владних повноважень (останні є неприпустимими і незаконними). Водночас з юридичної точки зору благодійні внески не можуть заміняти плату за надання закладами платних послуг згідно з переліками, визначеними в установленому порядку. Заклади охорони здоров’я можуть отримувати доброві льні внески пацієнтів, інших фізичних та юридичних осіб одним із двох існуючих легальних способів: безпосередньо через касу установи та через посередництво благодійних фондів. Обидва мають власний правовий алгоритм, якого потрібно неухильно дотримуватися. Право закладів охорони здоров’я на безпосереднє отримання добровільних внесків передбачене Пос­тановою Кабінету Міністрів від 04.08.2000 р. №1222, якою затверджений спеціальний Порядок отримання благодійних (добровільних) внесків і пожертв від юридичних та фізичних осіб бюджетними установами й закладами освіти, охорони здоров’я, соціального захисту, культури, науки, спорту та фізичного виховання для потреб їх фінансування (далі — Порядок №1222). Утім, у документі йдеться про порядок не лише отримання, а й використання та обліку зазначених внесків.

Шляхи розподілу — зрозумілі й прозорі Благодійні внески можуть надаватися у грошовій формі (із вказівкою, на

які саме потреби фінансування медичних закладів вони призначені) або ж у вигляді товарів, робіт, послуг. Коли благодійник здійснив пожертву на якусь конкретну мету, тоді такий внесок оформлюється окремим документом — заявою або листом із зазначенням того, куди мають бути спрямовані кошти. Якщо ж благодійник не визначив такої мети, то питання спрямування благодійного внеску вирішує керівник закладу-набувача відповідно до першочергових потреб, пов’язаних винятково з основною діяльністю установи (закупівля медичного обладнання, інструментарію, реактивів, ремонт, придбання меблів, сантехніки тощо). Керівник закладу має бути готовим до обґрунтування таких витрат як першочергових. Багатьох хвилює питання, чи можна витрачати благодійні внес­к и на виплату зарплати та матеріальне заохочення персоналу. У 2009 році до Порядку №1222 було внесено зміну, згідно з якою частину коштів, отриманих у якості благодійних (доб­ровільних) внесків і пожертв від юридичних та фізичних осіб, можна було спрямовувати на виплату заробітної плати відповідно до кошторисів зазначених установ і закладів — у разі, коли такий напрям видатків визначений благодійником. Однак цей дозвіл проіснував лише півтора місяця — Президент України своїм Указом від 30.04.2009 р. №287/2009 призупинив його дію.

ЛІКАРІ ТА МЕДИЧНИЙ ПЕРСОНАЛ КОМУНАЛЬНИХ І ДЕРЖАВНИХ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я НЕСУТЬ КРИМІНАЛЬНУ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ЗА ВИМАГАННЯ ГРОШЕЙ У ПАЦІЄНТІВ, А ТАКОЖ ЗА ВІДМОВУ ЛІКУВАТИ ЇХ БЕЗКОШТОВНО

22

Своєю чергою Конституційний суд України (Рішення від 28.12.2009 р. №28 рп/2009) вказав, що цілі благодійної діяльності відрізняються від засад регулювання оплати праці та жодним чином не стосуються виплати заробітної платні працівникам бюджетних установ і закладів, оскільки ця функція є безпосереднім обов’язком держави. Таким чином, зміну визнано неконституційною, тож на сьогодні благодійні кошти не можна спрямовувати на зарплати.

Облік і ще раз облік Ще одне важливе правило отримання благодійної допомоги — гроші та матеріальні цінності не повинні потрапляти просто в руки «хорошого лікаря». Факт їх надходження обов’язково має бути документально оформлений і належним чином відоб­р ажений у бухгалтерському обліку та звітності, які здійснюються відповідно до порядку бухгалтерського обліку гуманітарної допомоги та звітності у бюджетних установах. Згідно з Порядком №1222 та розпорядчими документами НБУ благодійні внески у грошовій формі зараховуються на рахунок «Суми за дорученням» через здійснення касової операції й оформлюються касовими ордерами, видатковими відомостями, розрахунковими документами, документами за операціями із застосуванням електронних платіжних засобів, іншими касовими документами, які підтверджують факт отримання коштів. Готівку приймають лише через касу, процедура проводиться за прибутковими касовими ордерами, підписаними особою, уповноваженою керівником підприємства (частіше головним бухгалтером). Платнику благодійного внеску необхідно обов’язково видати квитанцію, засвідчену печаткою закладу, із зазначенням прізвища отримувача коштів та суми. Квитанція є відривною частиною прибу ткового касового ордера й містить підпис головного бухгалтера закладу. Фізичні та юридичні особи за власним бажанням можуть перераховувати грошові кошти на рахунок закладу через банківські установи за заявою на переказ готівки. Бухгалтерський й оперативний облік надходження, зберігання, розподілу та використання благодійної допомоги у вигляді товарів, робіт, послуг, отриманих як благодійна допомога, здійснюється згідно з порядком, визначеним Кабінетом Мініст­рів України у постановах від 17.08.1998 р. №1295 та від 28.02.2002 р. №228. Після надходження благодійного внеску набувач вносить зміни до спеціального фонду кошторису за іншими джерелами власних надходжень. Разом з довідкою про внесення таких змін в органи державного казначейства надається довідка про надходження благодійної допомоги в натуральній формі. Під час отримання товарно-матеріальних цінностей від благодій-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ЮРИДИЧНА КОНСУЛЬТАЦІЯ

23 березня 2018 року

ника наказом керівника по закладу створюється комісія з їх оприбуткування, яка складає відповідний акт і передає його головному лікарю на затвердження. Один примірник акта передається в бу хга лтерію зак­ладу. Для реєстрації актів оприбуткування існує окремий журнал. Отримані та відповідним чином обліковані благодійні внески мають розподілятися відповідно до потреб закладу. Аби з фіксацією отримання і розподілу благодійних внесків був лад, керівник закладу разом з юридичною службою має підготувати та затвердити низку внутрішніх локальних документів, внести зміни в посадові інструкції працівників, на яких будуть покладені нові функції. Передусім потрібно розробити та затвердити наказом керівника положення про прийом, облік і використання благодійних внесків й пожертвувань від фізичних та юридичних осіб, у якому має бути чітко прописаний весь механізм отримання благодійної допомоги. Цей документ розробляється на підставі Порядку №1222, інших нормативних актів. У положенні мають бути зазначені (у довільній формі) усі пункти щодо порядку прийому та використання внесків, перелік матеріально відповідальних осіб, котрим надано право приймати благодійні внески, порядок контролю за отриманням, надходженням і використанням благодійної допомоги. Зокрема, рекомендовано об’єднати положення в такі розділи: нормативно-правове забезпе­ чення благодійної діяльності зак­ладу; види та форми її здійснення; механізм надання й оформлення благодійної допомоги; відповідальність за порушення законодавства про благодійництво; звітність про використання благодійних коштів.

Посередник: плюси й ризики Дедалі більше медичних установ відмовляються мати справу з готівковими коштами пацієнтів та їх родин і обирають сучасний спосіб «спілкування» — через благодійні фонди. Такий сценарій отримання благодійної допомоги значно полегшує життя лікувальних закладів, оскільки більшість функцій передаються надійному посереднику. Тобто замість сплати готівки фізичній чи юридичній особі на місці пропонують перерахувати добровільні внески на рахунки благодійного фонду при закладі — через термінали чи відділення банків. Щоправда, фонд може стягувати певні відсотки на свої адміністративні витрати (не більше 20% річного прибутку), решту коштів і ресурсів він передає на баланс закладів медичної допомоги. Співпраця закладу із фондом регулюється нормами Закону України від 5.06.2012 р. №5073-VI «Про благодійну діяльність та благодійні організації». Проблем у співпраці із благодійним фондом не виникатиме, якщо буде забезпечена прозорість фінансових потоків. Тому аби уникнути зловживань, ретельно підбирайте контрагента і скрупульозно укладайте договір із ним. Особливу увагу приділяйте пунктам про порядок звітування за отримані доходи, зокрема варто передбачити щомісячне вичерпне звітування про обсяг отриманих благодійних пожертв; розміщення публічного звіту на території закладу у спеціально відведеному загальнодоступному для фізичних осіб місці тощо. Водночас пам’ятайте, що за звітністю набувачів благодійної допомоги про використання благодійних коштів пильнує МОЗ України. Відповідно до вимог Уряду, юридичні особи — набувачі благодійної допомоги у своїй річній фінансовій звітності відображають:

у бу хга лтерському ба лансі — окремо кошти (товари, роботи, послуги), отримані як благодійна допомога; у звіті про прибутки та збитки — окремо вартісну величину отриманої благодійної допомоги; у додаток (коментар) до річного звіту вносяться пояснення щодо зазначених показників діяльності, пов’язаної з благодійною допомогою. Більше того, нещодавно вимоги щодо звітності та контролю було посилено Наказом МОЗ України від 25.07.2017 р. №848 «Про здійснення заходів з контролю за надходженням і використанням благодійних пожертв у закладах охорони здоров’я». Відтепер керівникам лікувальних установ сфери управління МОЗ наказано розміщувати інформацію про надходження і використання благодійних пожертв за спеціальною формою — на території закладу охорони здоров’я (у загальнодоступному місці), на офіційному веб-сайті закладу, а також на офіційних вебсайтах МОЗ, структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних і міських державних адміністрацій. Згідно з Наказом №848 звіт має подаватися щоквартально, до 10 числа наступного місяця. Оскільки нові вимоги стартували з 1 січня 2018 року, заклади охорони здоров’я мусять виконати всі пункти цього документа щодо звітності за використання благодійних внесків уже до 10 квітня нинішнього року.

Порушувати — собі дорожче Відповідальність за нецільове використання благодійної допомоги несуть юридичні особи та керівники закладів. Найпоширенішим порушенням у цій сфері є використання благодійних внесків не за тими напрямками, які були визначені благодійником, або ж не на першочергові потреби (якщо конкретної вказівки благодійника не було). Наприклад,

коли за наявності простроченої кредиторської заборгованості з поточних видатків (як варіант — за спожиті комунальні послуги) благодійні кошти були витрачені на капітальний ремонт, придбання розкішних меблів, авто чи комп’ютерів. Ревізори можуть трактувати нецільове використання благодійних внесків як порушення бюджетного законодавства (ст. 116 Бюджетного кодексу України), оскільки вони мають статус бюджетних коштів. А дже власні надходження закладу (у тому числі й благодійні внески, гранти, дарунки) — це складова спецфонду кошторису бюджетної установи. У разі виявлення такого порушення може бути призупинено всі операції закладу із бюджетними коштами. Окрім того, посадові особи, які допустили таке порушення, несуть цивільну, дисциплінарну, адмініст­ ративну або кримінальну відповіда льність. Зокрема, нецільове використання бюджетних коштів с лужбовою особою передбачене ст. 210 Кримінального кодексу України та карається позбавленням волі на термін до 6 років з позбавленням права обіймати певні посади чи займатися певною діяльністю на термін до 3 років. До того ж усю суму незаконних витрат доведеться повернути. Лікарі та медичний персонал комунальних і державних закладів охорони здоров’я несуть кримінальну відповідальність за вимагання грошей у пацієнтів, а також за відмову лікувати їх безкоштовно. Відповідальність за корупційні дії (отримання неправомірної винагороди, подарунка службовою особою, зловживання службовим становищем) настає за цілим «букетом» статей ККУ — залежно від кваліфікації та тяжкості злочину за це можна поплатитися і вилученням незаконно отриманого майна, і позбавленням волі на декілька років.

ТРИВАЄ ПЕРЕДПЛАТА НА ГАЗЕТУ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» НА 2018 РІК! ПІЛЬГОВИЙ

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ:

86181

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ:

08198

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ І ОРГАНІЗАЦІЙ:

60965

1 міс.

28,10 грн

3 міс.

84,30 грн

6 міс.

168,60 грн

9 міс.

232,90грн

1 міс.

41,60грн

3 міс.

124,80 грн

6 міс.

249,60 грн

9 міс.

376,40 грн

1 міс.

49,60грн

3 міс.

148,80 грн

6 міс.

297,60 грн

9 міс.

446,40грн

• Передплату приймають усі відділення зв’язку «Укрпошти» • Онлайн-передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua

ЗА БІЛЬШ ДЕТАЛЬНОЮ ІНФОРМАЦІЄЮ ЗВЕРТАЙТЕСЯ В РЕДАКЦІЮ ГАЗЕТИ ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: VZS24@UKR.NET

23

РЕТРОСПЕКТИВА

ШТУЧНА КРОВ Протягом століть учені намагаються вирішити принаймні дві нагальні проблеми медицини: дати змогу працівникам швидких врятувати якомога більше потерпілих на місці аварій та катастроф і забезпечити лікарів достатньою кількістю запасів крові для переливання пацієнтам з гемолітичними анеміями, для багатьох із яких дуже важко знайти донорів крові.

Сіль з молоком Насправді пошуки сурогатів для гемотрансфузій почали ще на початку XVI століття, а якщо вірити медичному фольклору, то перші задокументовані переливання крові робили ще інки. Утім, до 1616 року, коли Вільям Гарвей описав кровообіг, прогресу в цьому напрямку досягнуто не було. Надалі практикуючі лікарі намагалися використовувати замість крові численні речовини, навіть такі «недоречні», як пиво, сеча, молоко, рослинні смоли. Ну і, звісно, хрестоматійний приклад — овечу кров. Тогочасні лікарі робили це не в екстрених ситуаціях і навіть не з цікавості — вони сподівалися, що зміна крові забезпечить цілющі або навіть магічні ефекти, наприклад, допоможе вилікувати певні захворювання або навіть змінити особистість реципієнта. Не дивно, що перше успішне переливання людської крові було проведено аж в 1667 році. На жаль, цю практику припинили, оскільки пацієнти після трансфузій зазвичай помирали. З різних матеріалів, котрі протягом багатьох років випробовували як сурогати крові, лише деякі давали мінімальний результат (одним із перших посеред них було молоко). Так, в 1854 році молоко вводили для лікування азіатської холери, вважаючи, що воно допомагає відновити лейкоцити. Справді, деякі із пацієнтів, яким переливали молоко, почувалися краще. Американський гінеколог Теодор Гайард Томас навіть стверджував, що внутрішньовенна інфузія коров’ячого молока здатна врятувати життя. Звісно, ін’єкції молока у клінічній практиці широко не застосовували і заміну крові почали шукати в інших джерелах. Й незабаром знайшли: сольові розчини. В експериментах, проведених на жабах, вчені встановили, що амфібії, з організму яких відкачали всю кров, залишаються протягом деякого часу живими, якщо замінити її сольовим розчином. Ці результати були дещо оманливими, адже пізніше з’ясувалося: жаби можуть жити протягом корот-

кого періоду часу без кровообігу. Тим не менше, медицина отримала перший більш-менш дієвий інструмент вирішення проблеми— фізіологічний розчин.

До ери доказової медицини Протягом 1800-х років на роль сурогатів «претендували» гемоглобін і плазма різних, в основ­ному свійських, тварин. В 1868 році стало відомо, що розчини, котрі містять ізольований з еритроцитів гемоглобін, можуть слугувати замінниками крові. В 1871 році дослідники також вивчали властивості тваринної крові та плазми в цьому контексті. Але розвиток вказаних напрямків стримувався значними технологічними ускладненнями: по-перше, було важко виділити великий обсяг гемоглобіну, по-друге, продукти тваринного походження містили надто багато імуногенних і токсичних для людини домішок. У XIX столітті подолати ці перешкоди було неможливо. В 1883 році вчені підійшли до вирішення проб­леми гемотрансфузій з іншого боку: з’явився розчин Рінгера, котрий складався із солей натрію, калію та кальцію. Під час поповнення об’єму крові в разі кровотечі електроліти покращували клінічні показники порівняно зі звичайним сольовим розчином, але, звісно, розчин Рінгера не міг претендувати на роль кровозамінника, оскільки його складники ніяк не компенсували функцію еритроцитів. Прорив у галузі трансфузіології зробив австрієць Карл Ландштайнер, який довго працював над вирішенням питань безпечності та ефективності переливання крові й нарешті відкрив її групи. Завдяки йому переливання крові стало безпечною і звичайною медичною практикою. Частково через це пошуки штучної крові пригальмували ще на десятиліття. Тільки в 1966 році в експериментах з мишами було запропоновано новий тип кровозамінників — перфторохімічні сполуки (перфторохімікати, ПФК) — довголанцюгові полімери, подібні до

ГАЗЕТА ВИХОДИТЬ ІЗ 1990 РОКУ

08198 60965 86181

ІНДЕКС ПІЛЬГОВИЙ ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ

СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: ПРОФСПІЛКА ПРАЦІВНИКІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ТОВ «РЕДАКЦІЯ ГАЗЕТИ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №22709-12609ПР від 30 травня 2017 року

24

НА ЗАХИСТІ ІНТЕРЕСІВ ЛІКАРІВ

ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ Й ОРГАНІЗАЦІЙ

тефлону. Виявилося, що миші, яких топили в розчині ПФК, виживали, і це чомусь «надихнуло» вчених використовувати ПФК як… антикоагулянт. В 1968 році ПФК випробували на щурах: з них відкачали кров і замінили її на емульсію ПФК. Тварини жили протягом декількох годин і повністю відновлювалися після повторної заміни крові. Так ПФК стали лідерами серед кандидатів у кровозамінники. Деякий час роль гемоглобіну виконували перфторвуглецеві сполуки, або перфторвуглеці. Ці крихітні молекули містять атоми фтору та вуглецю, котрі здатні розчинювати достатній обсяг багатьох газів, включаючи кисень. Тому певний період дослідники розглядали їх як вірогідні транспортери кисню в сурогатах крові. В 1989 році FDA навіть затвердило один такий продукт, Fluosol-DA-20, але вже через п’ять років його перестали використовувати: надто багато побічних ефектів на тлі обмежених результатів і труднощів у застосуванні. Але й до сьогодні Fluosol-DA-20 залишається єдиним транспортером кисню, який коли-небудь було схвалено FDA.

Зміна вектору Відносно недавно дослідники змирилися з тим, що універсальну синтетичну кров, яка підійшла б однаково будь-кому і в будь-якій ситуації, розробити в лабораторії неможливо, й донори будуть потрібні завжди. Тому, аби хоча б частково вирішити проблему трансфузій, вчені зосередилися на пошуках матеріалу для клінічного використання для людей із дуже рідкісними типами та захворюваннями крові, а також консервованих замінників для потреб первинної допомоги. Під поняттям «штучна кров» мається на увазі продукт, який виконує роль замінника еритроцитів. Справжня кров має безліч різних функцій, а від штучної зазвичай чекають лише однієї — перенесення кисню та вуглекислого газу по всьому організму. У 2017 році Алан Доктор із

*

Вашингтонського університету у Сент-Луїсі разом з колегами з Іллінойса Діпанджаном Паном і Філіпом Спінеллою створив штучний еритроцит нанометрового розміру, який збирає кисень у легенях і далі транспортує його по тканинах. Такі червоні клітини виготовляються з очищеного людського гемоглобіну, а потім покриваються спеціальним полімером. Звісно, елементи крові для ефективного усунення мікробного забруднення проходять процеси фільтрації та пастеризації, але тут важливіший крок додавання синтетичного компонента — він вирішує проблему небажаних явищ, котрі спричиняє «неодягнений» гемоглобін. Полімер допомагає реагувати на коливання рН у крові, тому штучні клітини діють за програмою: забирають кисень у легенях, де рівень рН високий, і вивільняють його в ділянках з низьким вмістом кисню і відповідно з низьким рН. Полімерна оболонка не тільки ефективно регулює захоплення та вивільнення кисню, а й запобігає несприятливим взаємодіям між гемоглобіном і вазоактивними молекулами в плазмі крові, що може призвести до звуження судин і критично обмежити кровообіг. Біоінженерам вдалося отримати продукт, який можна висушувати і транспортувати у вигляді порошку й зберігати протягом тривалого періоду часу при температурі навколишнього середовища. (Свіжа кров «дійсна» кілька годин, якщо вона не охолоджується, і до 42 діб за умови, якщо вона зберігається в холодильнику.) Отже, штучні еритроцити зручно використовувати на кораблях, у місцях бойових дій чи навіть у космосі, вони готові до негайного застосування будь-де — потрібно лише додати воду. Звісно, стерильну. До того ж такі синтетичні клітини імунологічно «німі»: їх можна використовувати в пацієнтів із будьяким типом крові. «Кров’яний» порошок, що на вигляд нагадує паприку, назвали ErythroMer. Його збираються застосовувати в екстрених випадках, доправляючи на вертольотах або автомобілях швидкої допомоги для того, щоб забезпечити важкопораненому час для повноцінного переливання крові, адже багатьом пацієнтам пот­рібні також інші її компоненти. І тут головне, що звичайні клітини крові живуть близько чотирьох місяців, а штучні — усього кілька днів. Це звучить фантастично, але революція… потребує часу. ErythroMer був протестований на мишах і великих тваринах. Розробники отримали два нові федеральні гранти загальною сумою 5 млн дол. на подальші дослідження (лише експерименти на мишах і щурах обійшлися в 1 млн дол. окремого гранту!) й сподіваються, що протягом десятиліття людство отримає змогу використовувати їх еритроцити.

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»............. ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор...............МАРИНА БУРМАКА

* ТОВАРНИЙ ЗНАК ЗА ЛІЦЕНЗІЄЮ

ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

Спеціальний кореспондент.......................СВІТЛАНА ТЕРНОВА Випусковий редактор...............ІРИНА ХОМЧУК

АДРЕСА: 04210, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корп. 1

Редактор відділу оперативної інформації................................ТЕТЯНА КОЛІСНИК

ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м. Київ, а/с 138

Літературне редагування та коректура..............................ЛАРИСА БОБРУЄНКО

ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: vz@vz.kiev.ua

Дизайн та верстка.................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ

Підготувала Любомира ПРОТАСЮК, спеціально для «ВЗ»

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Матеріали, що публікуються на правах реклами Друк офсетний. Умовних друк. арк. 2.

Загальний наклад 22 000 Замовлення №0510306 Віддруковано у ДВ «Преса України»: 03048, м. Київ, проспект Перемоги, буд. 50.

Відділ реклами........................ІРИНА ПАВЛЕНКО ...............................................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

Виходить один раз на два тижні у п’ятницю

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua