Ваше здоров'я № 12-13

№12 13 (1243 1244) 21.03.2014

Газета МОЗ України і галузевої профспілки

www.vz.kiev.ua

ФОРМУЛА ПРИБУТКУ чИ ЗАКОН ДЖУНГЛІВ? Найбільш вживаним кодеїновмісним препаратом в Україні та незмінним багаторічним власником неофіційного титулу «Аптечний наркотик №1» є «Кодтерпін ІС®» виробництва «ІНТЕРХІМ», який у рейтингу ліків, що найбільше продаються, перемістився з 25-ї позиції у 2009 році на 2-гу в 2013 році, а в деяких індустріальних регіонах країни — на 1-шу. За останні 5 років продажі «Кодтерпін ІС®» в упаковках зросли на 40%. Все є ліки і все є отрута — залежно від дози. Тож, якщо кодеїн вживати у великих кількостях, він спричиняє ейфорію і може викликати таку саму залежність, як і розчин опію. Саме цього домагаються наркозалежні особи, які купують в аптеці «невинні» ліки від кашлю і використовують кодеїновмісні препарати для приготування дешевого наркотику «дезоморфіну», який дістав назву «крокодил».

5

ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННя ГРИПУ: ДОМІНУЮТЬ МІФИ? Слово «імуномодулятор» часто справляє на наших лікарів просто-таки магічну дію, аж до повного небажання розібратися у його природі і «точках прикладання» його активності. Нерідко під час грипу або ГРВІ призначають усе одразу за принципом «щось та допоможе». Ми запросили до розмови авторитетних експертів, які оцінять методи профілактики і лікування грипу з точки зору доказової медицини.

СТОР.

БОЛЬОВІ ТОЧКИ УКРАЇНСьКОЇ ОхОРОНИ ЗДОРОВ’я ТА ФАРМИ

НЕТИПОВИЙ ПОГЛяД НА ПРОБЛЕМУ

Уже не один рік точаться дискусії щодо шляхів реформування системи охорони здоров’я, системи її управління, а також удосконалення її медичної, економічної, науково-освітньої та соціальної складових. На всіх рівнях напрацьовано безліч програмних документів та планів заходів подолання проблемних явищ, однак результативність їх впровадження залишається вкрай низькою. У чому причина?

На головний біль страждає кожен 4-й житель Європи, а в Україні діагноз мігрені ставиться всього в 0,46% випадків від усіх неврологічних захворювань (для порівняння: у Європі цей показник — 10%). У чому причина: погана діагностика чи хибні уявлення про природу захворювання?

6

СТОР.

22 СТОР.

8

СТОР.

НЕБЕЗПЕЧНІ ЗВ’ЯЗКИ: АНТАГОНІСТИ КАЛьЦІю СПРИчИНяюТь РАК? Важливість лікування артеріальної гіпертензії не викликає жодних сумнівів: згідно з офіційною статистикою, серцево-судинна патологія відповідальна за 65,8% усіх смертей у нашій країні. Але буквально слідом іде інший страшний діагноз — «Онкологія», у структурі захворюваності якої велику частку займає рак молочної залози. Згідно з результатами останніх досліджень, обидві загрози мають певний взаємозв’язок.

13 СТОР.

НОВИНИ ТЕНДЕР НА КУПІВЛЮ «ШВИДКИХ»: ГПУ ПОРУШИЛА СПРАВУ У ЗВ'ЯЗКУ З ЧИСЛЕННИМИ ПОРУШЕННЯМИ І НАНЕСЕННЯМ ДЕРЖАВІ ЗБИТКІВ В ОСОБЛИВО ВЕЛИКИХ РОЗМІРАХ прокуратура України (ГПУ) виявила порушення при заГПроенеральна купівлі Міністерством охорони здоров'я машин швидкої допомоги. це повідомляє прес-служба ГПУ. «Зараз встановлені порушення закону під час закупівлі у 2013 році за бюджетні кошти автомобілів швидкої медичної допомоги та їх обладнання», — йдеться в повідомленні. Зокрема, виявлено: посадові особи МОЗ, діючи у змові з керівниками низки комерційних структур, зловживаючи своїм службовим положенням, з метою незаконного збагачення закупили за завищеними цінами понад тисячу одиниць автомобілів швидкої медичної допомоги

та їх устаткування на суму майже 1 млрд грн, чим завдали державі збитків в особливо великих розмірах. За даним фактом правоохоронними органами внесено до Єдиного реєстру досудових розслідувань відомості про вчинення кримінального правопорушення за ч. 5 ст. 191 Кримінального кодексу України. Досудове розслідування проводиться Міністерством внутрішніх справ під процесуальним керівництвом ГПУ. За повідомленням newsapteka95

ОРГАНИ ДЕРЖАВНОЇ ВЛАДИ ТА НЕУРЯДОВІ ОРГАНІЗАЦІЇ УКРАЇНИ МАЮТЬ НАМІР БОЙКОТУВАТИ УЧАСТЬ У IV КОНФЕРЕНЦІЇ З ПИТАНЬ ВІЛ/СНІДУ В СХІДНІЙ ЄВРОПІ ТА ЦЕНТРАЛЬНІЙ АЗІЇ, ПРОВЕДЕННЯ ЯКОЇ ЗАПЛАНОВАНО НА 12-13 ТРАВНЯ В МОСКВІ а сьогодні Україна є одним із лідерів СхідН ноєвропейського та Центральноазіатського регіону в боротьбі з епідемією ВІЛ та її наслідками. Прогрес, який демонструє наша країна в питаннях профілактики та лікування ВІЛ-інфекції, визнаний на міжнародному рівні. Український досвід протидії ВІЛ, платформою для якого служать сміливі інноваційні підходи, системне впровадження найефективніших практик у рамках міцного і надійного державно-громадського партнерства, рекомендований до імплементації в регіоні Східної Європи та Центральної Азії, а також за його межами. Уряд України та інститути громадянського суспільства, які працюють у сфері ВІЛ-інфекції, завжди заявляли про готовність широко презентувати свій досвід, який дозволив вплинути на стабілізацію епідемії. Нами вітаються принципи відкритого міжгалузевого співробітництва

в контексті вивчення кращих напрацювань у цій сфері, а також обміну інформацією. Однак введення і характер дій російських військ на території Автономної Республіки Крим є прямим і неприкритим втручанням Російської Федерації у внутрішні справи України, що суперечить фундаментальним нормам міжнародного права і загальновизнаним принципам співжиття держав. Такі дії тягнуть за собою порушення зобов'язань Росії перед Україною в рамках чинних міжнародних договорів. У зв'язку з критичною ситуацією, що склалася на сьогодні, державні органи та організації громадянського суспільства, які працюють у сфері ВІЛ/СНІДу, змушені відмовитися від участі й оголосити бойкот ІV Конференції з питань ВІЛ/СНІДу в Східній Європі та Центральній Азії, запланованій на 12-13 травня в Москві під патронатом Уряду Російської Федерації, а

також припинити роботу в організаційному комітеті заходу. Ми категорично не сприймаємо будь-які дії, що ведуть за собою порушення територіальної цілісності або політичної єдності України, і ґрунтуємо свою позицію на принципах рівноправності та самовизначення народів. Сподіваємося, що наша заява буде підтримана колегами і з інших країн. Разом з тим, у цій заяві висловлюємо підтримку і солідарність із численними друзями та колегами в Російській Федерації, які відважно і невтомно борються з епідемією ВІЛ-інфекції. Бойкотування ІV Конференції з питань ВІЛ/СНІДу в Східній Європі та Центральній Азії, запланованої на 12-13 травня в Москві, — це вимушений крок української сторони, що закликає до мирного і конст­руктивного розв'язання конфлікту й уникнення будь-якої загрози національним інтересам і безпеці.

Організації: Державна служба України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань ДУ «Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами Міністерства охорони здоров’я України» МБФ «Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні» ВБО «Всеукраїнська мережа ЛЖВ» ВБФ «Коаліція ВІЛ-сервісних організацій» Благодійний фонд «Пацієнти України» (UCAB) Всеукраїнська асоціація громадської охорони здоров’я Всеукраїнська громадська організація «ГейАльянс Україна» ВБО «Точка Опори» Миколаївська асоціація ГЛБ «ЛіГА» БО «Всеукраїнська Ліга «Легалайф» ВГО «Асоціація учасників ЗПТ України»

ЗВЕРНЕННЯ ПРЕЗИДІЇ ТА ПРАВЛІННЯ АСОЦІАЦІЇ КАРДІОЛОГІВ УКРАЇНИ

Ш

ановні колеги! Ми, члени Президії та правління Асоціації кардіологів України, як і всі патріотично налаштовані громадяни нашої держави, глибоко стурбовані інспірованими спробами поставити нині під питання територіальний устрій та цілісність нашої Батьківщини, розколоти та протиставити громадян за ознаками мови, національності, регіону проживання, політичними уподобаннями. Такі спроби ми розглядаємо як безвідповідальні — з огляду на непередбаченість їх наслідків, і як аморальні — зважаючи на те, що вони здійс­ нюються саме за участі протистояння громадян та залучення силових структур. Проблеми України повинні вирішуватися політичним врегулюванням і постійним пошуком компромісу у вирішенні найважливіших спірних питань (у

т.ч. про статус мов), але ніяк не за допомогою залучення військ іншої держави. Сьогодні наші вчені і вся медична громадськість продовжують розвивати й поглиблювати культурні зв’язки між народами України і Росії, беручи участь у конференціях, обговорюючи з російськими колегами актуальні наукові проблеми, обмінюючись публікаціями. Ніколи у нас не виникало непорозуміння з приводу мови, віросповідання або культури. Мова науки й освіти — це мова співпраці та взаєморозуміння. Ми, медики, в силу своєї професії, чітко усвідомлюємо гуманітарні наслідки дезінтеграційних процесів у нашій державі, ризик яких, на жаль, наразі ще не минув. Найнебезпечнішим із них, безперечно, є можливість

пролиття людської крові внаслідок відкритих протистоянь, втрати людського здоров’я та життя, цінність якого ми, медики, усвідомлюємо особливо гостро. Варто додати, що можливі дезінтегративні процеси в нашій державі можуть супроводжуватись надзвичайно високим ризиком економічного колапсу, в умовах якого буде дуже важко зберегти бодай яку систему надання медичної допомоги, не кажучи вже про можливість її покращення. Ми звертаємося до всіх медичних працівників України — лікарів усіх спеціальностей, медичних сестер та фельдшерів, викладачів медичних навчальних закладів, медиків-науковців — із закликом консолідуватися на платформі недопущення розколу нашої Бать-

ківщини, зайняти усвідомлену патріотичну позицію та докласти всіх зусиль до приєднання інших своїх колег до неї. Ми переконані: іншого шляху в нас немає, оскільки інший шлях — це шлях у нікуди. Ми пропонуємо започаткувати громадський рух «Медична спільнота — за цілісність та суверенність України» та закликаємо долучитися до нього всіх тих вітчизняних медиків, які поділяють нашу позицію. Реальним вкладом у цю справу є не тільки наша сумлінна праця, але й активна громадянська позиція та цілеспрямована діяльність на збереження цілісності і суверенітету нашої держави. Маємо переконання, що ваша підтримка у створенні нашого руху стане цеглиною у святій справі збереження нашої єдиної соборної України.

КОЛЕКТИВ ДЕПАРТАМЕНТУ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ЛЬВІВСЬКОЇ ОБЛДЕРЖАДМІНІСТРАЦІЇ ДОЛУЧАЄТЬСЯ ДО ГРОМАДСЬКОГО РУХУ «МЕДИЧНА СПІЛЬНОТА ЗА ЦІЛІСНІСТЬ ТА СУВЕРЕННІСТЬ УКРАЇНИ», ІНІЦІЙОВАНого АСОЦІАЦІЄЮ КАРДІОЛОГІВ УКРАЇНИ агатонаціональна медична спільнота ЛьвівБгромадянську щини завжди мала активну і принципову позицію та сповідувала засади українського національного патріотизму й поваги до всіх національностей і народів. Тісні професійні контакти єднають нас із лікарями всієї України та зарубіжних країн. Львівщина завжди радо приймає колег із Росії, Європи, США. Нас завжди об’єднувала професія, яка стоїть на сторожі життя і здоров’я. Ніколи мова

чи релігія не ставали перешкодою до спілкування, дискусії, дружніх контактів та обміну досвідом. Але брудний чобіт кремлівського загарбника хоче зруйнувати мир і спокій у нашому домі. У цей напружений до відчаю час медики не мають права бути байдужими. Адже лікарі надто добре знають, якою високою може бути ціна військової агресії зі сторони Росії. Ми засуджуємо замах російської влади на державність України і втру-

чання Росії у справи нашої суверенної європейської держави. Ми за цілісність і незалежність України в усій її чудовій і неповторній різноманітності та багатогранності. Ми готові захищати свою державу. Закликаємо медичних працівників усієї України долучитись до громадського руху «Медична спільнота за цілісність та суверенність України», зайняти усвідомлену патріотичну позицію, докласти всіх зусиль до збереження

держави, підтримати Українську Армію і гідно виконувати свій професійний обов’язок перед народом України. Верес В’ячеслав, Вешко Наталя, Голдун Андрій, Децик Мирослава, Духаніна Ріна, Карчемна Ольга, Кутневич Любомира, Малоїд Олександр, Макух Надія, Микичак Ірина, Надіжко Вальдемар, Парфенюк Оксана, Романяк Леся, Середа Орест, Степан Михайло, Стосик Тетяна, Федорак Володимир, Яремко Галина

2 Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НОВИНИ

21 березня 2014 року

ВІДПОВІДЬ ДЕРЖЛІКСЛУЖБИ УКРАЇНИ НА ВІДКРИТИЙ ЛИСТ ТДВ «ІНТЕРХІМ» Трудовий колектив ТДВ «ІНТЕРХІМ» звернувся до Міністра охорони здоров’я України з приводу припинення Держлікслужбою України виробництва низки препаратів підприємства. Зокрема, там зазначено: «Станом на сьогодні Держлікслужба України, спираючись на власну думку, власну позицію, власне тлумачення норм законодавства, не маючи на те, підкреслюємо, жодних законних підстав, зупинила виробництво низки препаратів, які не тільки складають суттєву частину продукції, що виробляє підприємство, але й є соціально значущими лікарськими засобами для населення».

Їх виробництво заборонене на підставі ст. 11 Закону України «Про лікарські засоби», згідно з якою для виробництва лікарських засобів можуть використовуватись діючі, допоміжні речовини і пакувальні матеріали, дозволені до застосування цент­ральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я. Також у ст. 11 зазначено, що у разі зміни діючої, допоміжної речовини виробник лікарського засобу зобов’язаний здійснити реєстрацію лікарського засобу. Держлікслужба України звернулася до Сек­ ретаріату PIC/S із проханням залучення інс­ пекторів PIC/S до проведення перевірки ТДВ «ІНТЕРХІМ».

На лист ТДВ «ІНТЕРХІМ» від 12.03.2014 №ИХ/2898 щодо проведення перевірки додержання Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з промислового виробництва лікарських засобів Державна служба України з лікарських засобів інформує, що у рамках співробітництва з Системою співробітництва фармацевтичних інспекцій (PIC/S) Держлікслужба України звернулася до Секретаріату PIC/S з проханням залучення інспекторів PIC/S до проведення перевірки додержання ТДВ «ІНТЕРХІМ» Ліцензійних умов, вимоги яких гармонізовані з вимогами належної виробничої практики GMP ЄС. Прес-служба Держлікслужби України

Союз споживачів МПЛЗВМП підтримав ініціативу нової влади і Держлікслужби України

О

деське фармацевтичне підприємство ТДВ «ІНТЕРХІМ» виробляє близько 60 лікарських засобів. Це, зокрема: «Аміксин® ІС», «Кодтерпін IC®», «Гідазепам IC®», «Пенталгін IС®», «Теофедрин IС®», «Феназепам® IC», «Сибазон® IC», «Морфіну сульфат» та інші. Упродовж 23-27 грудня 2013 року Держлікслужба України проводила позапланову перевірку ТДВ «ІНТЕРХІМ», під час якої були виявлені критичні порушення, що можуть призвести до виробництва неякісних лікарських засобів та становлять ризик для життя і здоров’я людей. З огляду на це, Держлікслужба України 30 грудня зупинила виробництво окремих лікарських засобів на ТДВ «ІНТЕРХІМ»: — №2 (2х1), №4 (2х2) у блістерах у пачці; — №10 (10х1), №50 (10х5), №140 (10х14) у блістерах; • «Теркодин», табл. №10 у блістері, №10 (10х1) у блістері в пачці; • «Кодтерпін IC®», табл. №10 у блістері, №10 (10х1) у блістері в пачці; • «Кодесан® ІС», табл. №10 (10х1) у блістерах; • «Інтагра® ІС», табл., вкриті оболонкою, по 25 мг, по 50 мг, по 100 мг №1, №2 (2х1), №4 (2х2) у блістерах у пачці; • «Морфіну сульфат», табл. по 0,005 г №50 (10х5) у блістерах; по 0,010 г №10 (10х1), №50 (10х5), №140 (10х14) у блістерах; • «Аміксин® ІС», табл., вкриті оболонкою, по 0,125 г №3, №9; • «П'ятирчатка® ІС», табл. №10 (10х1) у блістерах; • «Пенталгін ІС®», табл. №10 у блістерах; №10 (10х1) у блістерах у пачці. На сьогодні виробництво лікарських засобів відновлене. Проте, з причини використання у виробництві незареєстрованих субстанцій, під забороною виробництва залишаються кодеїновмісні препарати: • «Теркодин», табл. №10 у блістері, №10 (10х1) у блістері в пачці; • «Кодтерпін IC®», табл. №10 у блістері, №10 (10х1) у блістері в пачці; • «Кодесан® ІС», табл. №10 (10х1) у блістерах; • «П'ятирчатка® ІС», табл. №10 (10х1) у блістерах; • «Пенталгін ІС®», табл. №10 у блістерах; №10 (10х1) у блістерах у пачці.

3

НОВИНИ

НОВА ВЛАДА ТА ДЕРЖЛІКСЛУЖБА УКРАЇНИ ОГОЛОСИЛИ ВІЙНУ КОДЕЇНОВІЙ НАРКОМАФІЇ З метою збереження здоров’я нації, запобігання створенню умов для зростання кількості наркозалежних серед молоді Державна служба України з лікарських засобів знову пропонує внести зміни до відповідних нормативно-правових актів України та запровадити предметно-кількісний облік для лікарських засобів, що містять кодеїн.

З

а даними фахівців доказової медицини, кодеїновмісні препарати найчастіше використовуються для усунення симптомів захворювання, а не для лікування. Усунення ж лише симптомів хвороби призводить до подальшого погіршення її перебігу. Стандартно обсяги реалізації звичайних засобів проти кашлю та застуди відповідають сезонності захворювань у нашій країні. Але в групі препаратів із вмістом кодеїну ситуація абсолютно протилежна. Одним із чинників неадекватних обсягів продажів лікарських засобів, що містять кодеїн, є можливе використання цих препаратів для немедичного застосування. Держлікслужба України стурбована ситуацією з приводу зростання продажів лікарських засобів, які містять кодеїн, та неодноразово зверталася до МОЗ України про внесення змін до нормативних актів і віднесення цієї групи препаратів до препаратів, що підлягають предметно-кількісному обліку. Однак, до цього часу зазначені зміни внесені не були. Незважаючи на вжиті Міністерством охорони здоров’я України заходи стосовно запровадження рецептурного продажу лікарських засобів, що містять у своєму складі кодеїн, шляхом внесення змін до наказу МОЗ України від 14.05.2003 року № 210 «Про затвердження критеріїв віднесення лікарських засобів, що містять малу кількість наркотичних засобів або психотропних речовин і прекурсорів, до категорії лікарських засобів, які відпускаються без рецептів», встановлення рецептурної форми відпуску препаратів з вмістом кодеїну шляхом внесення зміни та допов­нень до наказу від 19.07.2005 року № 360,обсяги реалізації кодеїновмісних лікарських засобів є стабільно високими. Ця ситуація нагадує історію з тропікамідом, коли цей рецептурний препарат широко використовувався наркозалежними. Знадобилося 5 років, щоб його поставили на предметно-кількісний облік. Що стосується кодеїну... Сьогодні виробники тільки роблять вигляд, що ці препарати не завдають шкоди (хоча відомо, що кодеїн належить до тієї ж групи, що й героїн, метадон, морфін). І для них — це просто бізнес. А бізнес, як відомо, повинен приносити прибуток. Де межа між тим, де закінчується бізнес і починається соціальна відповідальність?

ненаркотичними анальгетиками (анальгін, амідопірин), кофеїном, фенобарбіталом також застосовуються в разі головного болю і невралгій. Анальгезуюча дія кодеїну обумовлена збудженням опіоїдних рецепторів у різних відділах центральної нервової системи і периферійних тканинах, що призводить до зміни емоційного сприйняття болю. Кодеїн меншою мірою, ніж морфін, пригнічує дихання, рідше спричиняє міоз, нудоту, блювоту і запори (активація опіоїдних рецепторів у кишечнику спричиняє розслаблення гладких м’язів, зниження перистальтики і спазм усіх сфінктерів), на деяких людей може справляти збудливу дію з сильно вираженим безсон­ ням. Максимальний ефект досягається через 30-60 хвилин після внутрішньом’язового введення і через 1-2 години після перорального. Спричиняє синдром залежності, ейфорію, синдром відміни при відмові (так само, як і героїн). Кодеїновмісні лікарські засоби діляться на дві групи: комбіновані анальгетики та протикашльові засоби. Протикашльовими засобами є такі препарати на основі кодеїну, як «Кодтерпін®», «Кофекс» (призначаються при запальних захворюваннях органів дихання та інших захворюваннях, що супроводжуються

16 000 000

ТОП-5 лікарських засобів, що містять кодеїн, за обсягами роздрібних продажів впродовж 2008-2013 рр. ТОП-5 лікарських засобів, що містять кодеїн, у натуральному виразі, упак. шт. за обсягами роздрібних продажів впродовж 2008-2013 рр. у натуральному виразі, упак. шт.

14 000 000 16 14 12 000 000 12 10 000 000 10 8 000 000 8 6 000 000 6 4 000 000 4 2 000 000 2 000 000 0 0

2009 2009

300 000

Про небезпеку немедичного використання кодеїновмісних препаратів внаслідок їх неконтрольованого обігу

300 000 250 000

Деякі ліки, наприклад, кодеїновмісні препарати, синтетичні опіоїдні анальгетики, антидепресанти, по суті, є наркотичними засобами. До них також відносяться речовини, які можуть стати такими в результаті кількох нескладних хімічних перетворень. Кодеїн (3-метилморфін) — алкалоїд опію. У фармакології класифікується як протикашльовий лікарський засіб центральної дії, що має незначний наркотичний ефект. За характером дії і за хімічною будовою кодеїн близький до морфіну. Комбіновані лікарські препарати на основі кодеїну в поєднанні з

200 000

4

сухим кашлем). При застосуванні великої кількості доз, подібно до інших опіатів, кодеїновмісні препарати можуть спричиняти ейфорію. При регулярному застосуванні кодеїну (лікарських засобів на його основі) спостерігається звикання (подібне до звикання до героїну та інших препаратів групи опіатів). У зв’язку з цим рекомендується не застосовувати кодеїновмісні лікарські засоби довше трьох тижнів, а по завершенні курсу лікування припиняти їх застосування поступово (в середньому кількість прийнятих препаратів зменшується на 10% на добу). В іншому випадку можлива поява синдрому відміни. За даними відділення дитячої наркології НДІ наркології МОЗ Російської Федерації, нерідкими є клінічні випадки, коли наркоманія у дітей первинно формувалася тільки внаслідок прийому кодеїновмісних лікарських засобів (залежність може виникнути вже з першого застосування). Дезоморфін (хімічна назва 4,5-альфа-епоксі17-метилморфінан-3-ол) — синтетичний наркотик, що виготовляється кустарним способом у домашніх умовах.

2010 2011 2012 КОДТЕРПІН Інтерхім 2010 2011 Consumer Healthcare 2012 СОЛПАДЕІН GlaxoSmithKline КОДТЕРПІН Інтерхім Група компаній КОДЕТЕРП Здоров'я СОЛПАДЕІН GlaxoSmithKline Consumer Healthcare ПЕНТАЛГІН Інтерхім КОДЕТЕРП Здоров'яltd Група компаній КОДАРИН Rowtech ПЕНТАЛГІН Інтерхім КОДАРИН Rowtech ltd

2013 2013

ТОП-5 лікарських засобів, що містять кодеїн, за обсягами впродовж 2008-2013 рр. ТОП-5роздрібних лікарських продажів засобів, що містять кодеїн, у грошовому виразі,впродовж тис. грн. 2008-2013 рр. за обсягами роздрібних продажів у грошовому виразі, тис. грн.

250 000

200 000 150 000 150 000

100 000 100 000

50 000 50 000

0 0

2009

2010

2009

КОДТЕРПІН Інтерхім 2011 2010 2012 СОЛПАДЕІН Інтерхім GlaxoSmithKline Consumer Healthcare КОДТЕРПІН

2011

2012

2013

КОДЕТЕРП Здоров'я Група компаній СОЛПАДЕІН GlaxoSmithKline Consumer Healthcare КОДАРИН КОДЕТЕРПRowtech Здоров'яltd Група компаній КОФЕКС Genom Biotech КОДАРИН Rowtech ltd КОФЕКС Genom Biotech

2013

Вперше дезоморфін отримали в США наприкінці 20-х років минулого сторіччя при спробі створити на основі морфіну нові лікарські засоби з потужнішим знеболювальним ефектом. Анальгетичний ефект дезоморфіну виявився сильнішим, ніж в інших подіб­ них препаратів — його знеболювальна дія в десять разів перевищує силу морфію. Дезоморфін володіє більшим наркогенним потенціалом, ніж морфін. Мінімальна летальна доза — близько 200 мг, звичайна знеболювальна доза його становила 1 мг. Для порівняння: діючі дози морфіну становлять від 1 до 10 мг, кодеїну від 8 до 60-100 мг. Нетривалий час дезоморфін застосовувався як знеболювальний засіб у післяопераційний період. Випускався в продаж у вигляді солі бромистоводневої кислоти під назвою «Permonid» (Roche). Однак дія цих ліків тривала не більше 3-4 годин і швидко призводила до наркотичної залежності, тому дезоморфін не знайшов практичного застосування в медицині. Дезоморфін належить до синтетичних опіатів. Будучи однією з модифікацій структури морфіну, дезоморфін у 9 разів активніший і в 5 разів токсичніший за морфін, має таку ж сильну дію, як і героїн, але внаслідок нетривалості дії частота його застосування зростає порівняно з героїном, а наркотична залежність виникає вже після 2-3 доз. Виготовлений у кустарних умовах, з великою кількістю отруйних домішок, цей вид наркотику небезпечний ще й тим, що існує висока ймовірність його передозування, оскільки при внутрішньовенному введенні споживач не може зупинити процес всмоктування наркотику. В осіб, які вживають дезоморфін, різко погіршується здоров’я: руйнуються імунна система, печінка, судини. Через 3-4 місяці з початку вживання тіло людини починає розкладатися, вени перестають функціо­нувати, тому таким хворим в результаті доводиться ампутувати кінцівки. У середовищі наркозалежних він отримав назву «крокодил». Якщо середня тривалість життя осіб, що вживають героїн, за даними медичної статистики, становить від 5 до 7 років, то осіб, які вживають дезоморфін, — від 1 до 2 років. Соціальна небезпека дезоморфіну, в силу його порівняно дешевого та швидкого способу приготування і невисокої вартості, в тому, що він доступний і легко поширюється: особа, яка вживає дезоморфін, залучає до його вживання в середньому ще 12 осіб щорічно. Вживання дезоморфіну викликає такі важкі ускладнення, як тромбофлебіти, флегмони, абсцеси в місцях введення (як наслідок, виникнення гангрени), ангіогенний сепсис, бактеріальний ендокардит, септичну пневмонію, поліорганну (дихальну, ниркову, серцеву) недостатність. Самі по собі наслідки від вживання кодеїну досить важкі: починаючи від ністагму, підвищеного потовиділення, задухи, судом до епілептичних припадків і зупинки дихання. В силу хімічних властивостей дезоморфіну у важких випадках залежність від нього виникає відразу після першої ін’єкції, а у наркоманів ремісія ніколи не настає. Половина таких хворих все одно повертається до споживання цих речовин або ж відновлює прийом тільки кодеїнових таблеток. Дезоморфін має близьку до морфіну фармакокінетику, виводиться з сечею у вигляді кон’югантів. Володіючи більшою активністю, дезоморфін має менші діючі концентрації. У зв’язку з цим виявити його в сечі набагато складніше, ніж сам кодеїн або морфін. Прес-служба Держлікслужби України

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

21 березня 2014 року

ФОРМУЛА ПРИБУТКУ ЧИ ЗАКОН ДЖУНГЛІВ? Здавалося б, наркоманія як явище, осудне в суспільстві, ніколи не зможе асоціюватися з доступністю наркотиків через аптечну мережу. Втім, аптечна наркоманія вже витісняє «традиційну» ін’єкційну наркозалежність (героїн, кокаїн, опіум). «Аматорські фантазії» також нині не в моді — на аптечних прилавках у вільному доступі цілий арсенал фармацевтичних препаратів, які можна вживати у великих дозах з метою наркотичного сп’яніння або ж піддавати їх легкій «обробці» у домашніх умовах.

Марина Бурмака, головний редактор газети «Ваше здоров’я», президент Українського Центру суспільного розвитку, Голова Громадської ради при КМДА

Ліки «подвійної дії» Не так давно в Україні було оголошено «трамадолову» війну — жодні просвітницькі заклики, чиновницькі циркуляри й міліцейські рейди не могли вплинути на стрімко зростаючі шеренги «пацієнтів», що вживають трамадол «оптом». Лише після того, як зазначений препарат було внесено до переліку таких, що потребують предметно-кількісного обліку (а це передбачає виписування не звичайних, а спеціальних рецептів і суворого звітування аптек), виявилося, що не такий уже й популярний трамадол в Україні, як декому «здавалося». Втім, як кажуть, природа не терпить порожнечі й шукачі «дурману» не зупинилися — на зміну трамадолу прийшов кодеїн. Цю речовину містить чимало ліків, більшість із яких і досі продаються в українських аптеках без рецепта. Серед них і такі відомі нашому населенню знеболювальні засоби, як «Пенталгін®», «Каффетін®», «Солпадеїн®», а також протикашльові препарати «Кодтерпін®», «Коделак®», «Кодетерп», «Терпінкод®», «Кофекс» та інші. Щодо ефективності вказаних ліків також виникає низка запитань — з точки зору доказової медицини. Адже їх використовують не для лікування самої хвороби, внаслідок якої виникає той же головний біль чи кашель, а лише для усунення симптомів, що стирає картину проявів хвороби і може призвести до погіршення її перебігу. Але їх справжня підступність в іншому: кодеїн — алкалоїд опіуму, який має слабку наркотичну дію. Він дійсно знеболює, має протикашльовий ефект, але саме завдяки впливу на центральну нервову систему. Тому медики спос­терігають швидке звикання до таких препаратів і так званий синдром відміни на них, у тому числі і серед дітей. Все є ліки і все є отрута — залежно від дози. Тож, якщо кодеїн вживати у великих кількостях, він спричиняє ейфорію і може викликати таку саму залежність, як і розчин опію. Саме цього домагаються наркозалежні особи, які купують в аптеці «невинні» ліки від кашлю і використовують кодеїновмісні препарати для приготування дешевого наркотику «дезоморфіну», який дістав назву «крокодил». Назва «нового» наркотику така ж влучна, як і його дія. Він діє як хижак, викликаючи стійку наркозалежність уже після вживання кількох доз. Та й людина, яка «підсідає» на «крокодила», стає схожою на нього — психіка швидко «звіріє», шкіра на-

буває зеленуватого відтінку та вкривається гнійними струпами, які не піддаються лікуванню, тканини відмирають, настає гангрена кінцівок. Ці муки тривають «недовго» — наркозалежні, що познайомилися з «крокодилом», як правило, не живуть більше двох років. А перервати дружбу з таким агресивним хижаком рідко кому вдається: він настільки міцно тримає у своїх зубах, що фахівці лише розводять руками і радять єдине — не спокушатися і не спокушати. Водночас із прикрістю констатують: «крокодилова» наркоманія набирає обертів, підштовхуючи вгору і темпи зростання продажу кодеїновмісних препаратів у вітчизняних аптеках.

Солодке слово свобода Причини, які штовхають молоду людину на шлях наркоманії (згідно з даними опитувань, перше вживання наркотичних речовин у 32% респондентів відбувається у 12-16 років, ще у 32% — у 17-18 років, у 30% — 19-28 років), різні. Від цікавості «спробувати» до бажання досягнути ілюзорної свободи. Але ця свобода має своє продовження — у вигляді дос­ тупності до ліків, які її «дарують». «Турботливий» підліток скуповує пігулки від кашлю «для братика чи бабусі» і ні в кого це не викликає заперечень. Та й сам підліток не сприймає ліки, які йому колись могла давати мама, як щось небезпечне. Щось на зразок цукерок, яких багато їсти не можна, бо буде карієс, але якщо це робити потай, то ні мама, ні карієс шкоди не помітять. На жаль, в аптеках «не помічають» і цілеспрямованих «оптових» закупок кодеїновмісних препаратів молодими людьми — за принципом «не спійманий — не злодій». Та й власне, хто сказав, що цього робити не можна? Нині за законом їх продаж в аптеках України є легальним. Аптеки і фармвиробники шукають легких прибутків. Втім, легкі вони лише для них, а з точки зору суспільства — злочинні. На жаль, для деяких виробників гра на «нездорових» потребах окремих категорій суспільства стала чи не єдиним методом ведення бізнесу. За прикладом далеко ходити не варто. За період 2008-2013 рр. роздрібний ринок засобів, які застосовуються при застудних захворюваннях і кашлі (код АТС-класифікації R05) та не містять кодеїну, зріс лише на 5% в упаковках.

Водночас продажі кодеїновмісних препаратів цієї ж категорії зросли за ці ж 5 років на 135% (із 6 до 15 млн упаковок на рік)! Звідки така популярність? Що особливого знаходять пацієнти у кодеїновмісних препаратах? А, можливо, справа саме в тому, хто ці «пацієнти», котрі активно «кашляють» і взимку, і влітку? За елементарною логікою, обсяги реалізації протизастудних засобів коливаються від мінімальних у теплі пори року до максимальних у сезон ГРВІ (зі «звичними» ліками цієї категорії так і відбувається). І лише група кодеїновмісних препаратів чомусь не вписується ні в реалії, ні в логічні припущення — вона стала «вічним двигуном» торгівлі протизастудними засобами, тримаючи однакову планку і в сезон застуд, і в міжсезоння. Лише впродовж 2013 року цей «двигун» приніс компаніям-виробникам 347 млн грн. Найбільше препаратів «наркотичного вжитку» в Україні реалізує одеська компанія «ІНТЕРХІМ». Більше того, підприємство з року в рік розширює спектр кодеїновмісних препаратів — азарт збільшує апетит чи навпаки? Найбільш вживаним кодеїновмісним препаратом в Україні та незмінним багаторічним власником неофіційного титулу «Аптечний наркотик №1» є «Кодтерпін ІС®» цього ж виробника, який у рейтингу ліків, що найбільше продаються, перемістився з 25-ї позиції у 2009 році на 2-гу в 2013 році, а в деяких індустріальних регіонах країни — на 1-шу. За останні 5 років продажі «Кодтерпін ІС®» в упаковках зросли на 40%. Схоже, Україну накрила епідемія невідомого кашлю, яка випередила навіть серцево-судинні хвороби, оскільки обсяг проданих ліків від «таємничої» хвороби зашкалює. Подив також викликає те, що всі інші виробники та імпортери кодеїновмісних препаратів, крім компанії «ІНТЕРХІМ», за останні 5 років не те що не збільшили кількість прихильників своїх препаратів, а, навпаки, — втратили 1% упаковок. То невже «Кодтерпін ІС®» — настільки унікальний, що його обсяги зросли на 40%? Лише він лікує від невідомого кашлю, який загрожує епідемією усій Україні? Шкода, що цю «епідемію» за стільки років так і не спромоглися помітити в Міністерстві охорони здоров'я України. Адже заяви представників ме-

Найбільш вживаним кодеїновмісним препаратом в Україні та незмінним багаторічним власником неофіційного титулу «Аптечний наркотик №1» є «Кодтерпін ІС®» виробництва «ІНТЕРХІМ», який у рейтингу ліків, що найбільше продаються, перемістився з 25-ї позиції у 2009 році на 2-гу в 2013 році, а в деяких індустріальних регіонах країни — на 1-шу. За останні 5 років продажі «Кодтерпін ІС®» в упаковках зросли на 40%.

За період 2008-2013 рр. роздрібний ринок засобів, які застосовуються при застудних захворюваннях і кашлі (код АТСкласифікації R05) та не містять кодеїну, зріс лише на 5% в упаковках. Водночас продажі кодеїновмісних препаратів цієї ж категорії зросли за ці ж 5 років на 135% (із 6 до 15 млн упаковок на рік)! дичної і фармацевтичної спільноти, захисників прав пацієнтів та Державної служби України з лікарських засобів неодноразово закликали покласти край кодеїновій мафії. Але компетентні органи, схоже, так і не спромоглися відповісти на запитання: «Чому так сталося і що робити, аби виправити ситуацію?» Можливо, ці відповіді вже давно відомі?

Ціна бездіяльності Обурення на зразок «куди дивиться міліція» у даному випадку недоречне. Міністерство внутрішніх справ України неодноразово повідомляло про зростання кількості випадків виявлення кодеїновмісних засобів у незаконному обігу. Однак міліція може вилучати лише наркотики і аж ніяк не ліки, які, окрім всього, перебувають у легальному продажі. Своєю чергою Держлікслужба України неодноразово зверталася до МОЗ України з вимогою внес­ ти відповідні зміни в нормативні акти і зарахувати кодеїновмісні препарати до групи лікарських засобів, що підлягають предметно-кількісному обліку. Як засвідчив досвід з трамадолом, такі заходи дієві. У жовтні минулого року, згаявши майже 5 років, МОЗ таки зрушило скрипучого воза з мертвого місця і запровадило рецептурну форму відпуску кодеїновмісних препаратів. Однак це більше нагадувало жест «і вашим, і нашим», адже жодної кримінальної відповідальності за порушення такої вимоги не передбачалося, оскільки вони так і не підпали під суворий предметно-кількісний облік. Не дивно, що графік продажів кодеїновмісних препаратів відобразив легкий переляк після прий­ няття відповідного рішення МОЗ, але вже через деякий час оговтався і взяв реванш. Рекордні продажі попрямували до нових вершин. І, нарешті, останнє. У той час, як звідусіль лунають заклики до соціальної відповідальності бізнесу, чому вітчизняний виробник «ІНТЕРХІМ» не гребує знімати цю відповідальність із себе? Скільки покалічених доль і знищених життів ляжуть на жертовник бізнес-інтересів, які підігрівають ріст аптечної наркоманії в Україні? В усьому винна держава, яка не формує потребу у таких ліках і не «спускає» її виробникам? В усьому винні бездіяльні контролюючі органи, які не запроваджують суворих правил обліку і не хапають за руку порушників цих правил? А як щодо моральних законів, які попереджають, що вбити можна не лише кулею, а й байдужістю до того, як позначаться твої дії на долі інших людей? Чи формула бізнесу і закон джунглів уже для декого поняття тотожні?

5

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

больові точки УКРАЇНСЬКОЇ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ТА ФАРМИ Нинішній етап трансформації нашої країни є наслідком довготривалого загострення політичних, економічних та соціальних проблем. На рівні Верховної Ради України, як законодавчого органу, органів виконавчої влади та місцевого самоврядування, у наукових та професійних колах уже не один рік точаться дискусії щодо шляхів реформування системи охорони здоров’я, системи її управління, а також удосконалення її медичної, економічної, науково-освітньої та соціальної складових. На всіх рівнях напрацьовано безліч програмних документів та планів заходів подолання проблемних явищ, однак результативність їх впровадження залишається вкрай низькою. У чому причина?

В

інформаційному просторі можна знайти багато вітчизняних і зарубіжних матеріалів, присвячених реформуванню систем охорони здоров'я. Часто вони стосуються: — невідповідності чинної моделі сучасним потребам у підвищенні рівня та якості життя населення; — деформованості структури медичних послуг; — неефективності використання наявних ресурсів; — низької якості медичної допомоги, недостатності фінансування; — окремих пілотних ініціатив; — іноземного досвіду реформування або функціонування таких систем; — необхідності якнайшвидшого введення страхової медицини тощо. Незважаючи на це, досі відсутня детальна проробка постановки завдання на реформування системи: не сформовано ані підходи, ані напрями щодо реформування, його етапності, цілей, завдань, учасників та відповідальних, ані будь-якого однозначно прийнятного переліку інструментів або індикаторів ефективності, строків, ресурсного забезпечення тощо. У той самий час існуючі ініціативи носять фрагментарний характер. На моє глибоке переконання, така надмірна бюрократизація і безсистемність пов’язані з багатьма причинами, проте одна з головних — відсутність системного бачення цілей і завдань, що стоять перед системою охорони здоров’я сьогодні. Як результат, за цими численними заходами втрачається зміст спрямованості діяльності держави на захист найвищої соціально-гуманітарної цінності, що визнається не тільки в Україні, а й у всьому світі, — Людини, її Життя і Здоров’я. І якщо ми переносимо дискусію саме в цю площину, то багато управлінських рішень щодо стратегії

6

і тактики реформування напрошуються самі собою. Наявний масив достовірних даних, які здатні скласти інформаційну базу для прийняття стратегічних рішень у сфері охорони здоров’я, сьогодні свідчить, що забезпечення надання медичної допомоги, її якість та фінансово-ресурсне забезпечення — це далеко не всі складові успішності функціонування систем охорони здоров’я та забезпечення конституційних прав громадян у цій сфері. Зокрема, сьогодні доведено, що стан здоров’я людини залежить від: • соціально-економічних умов життєдіяльності особи (рівня та якості життя, соціальної забезпеченості); • стресів (внаслідок несприятливих соціально-економічних і психологічних умов); • початкових етапів розвитку і виховання дитини та материнського здоров'я; • статусу зайнятості; • способу та умов життя; • хімічних залежностей особи (куріння, алкоголь, наркотики); • якості харчування тощо. Зазначені детермінанти здоров’я тільки частково забезпечуються діяльністю системи охорони здоров’я і багато в чому залежать від стану соціально-економічного розвитку держави. Проте, незалежно від цього, ключовим фактором забезпечення гарного здоров’я є відповідальне ставлення самої людини до особистого здоров’я. З іншого боку, наявність системних проблем та викликів, що стоять перед охороною здоров’я України в частині медико-демографічних змін (зокрема, депопуляція на тлі зростання тривалості життя та старіння населення, захворюваність на соціально-значущі та соціально-небезпечні хвороби), дефіциту одних та неефективного використання інших ресурсів

Голова Державної служби України з лікарських засобів Олексій Соловйов

(наприклад, руйнування матеріально-технічної бази більшості лікувально-профілактичних закладів, відтік якісно підготовлених кадрів, перевитрати в процесі закупівель і т. ін.), вимагають комплексних підходів до реформування, жорсткої оптимізації та підвищення ефективності використання наявних ресурсів. Якщо ми говоримо про пріоритети охорони здоров’я, то для мене очевидна неможливість досягнення показників діяльності систем охорони здоров’я розвинених країн уже завтра або післязавтра. З іншого боку, покращення здоров’я не тільки являє собою значну самостійну цінність, але й, завдяки своєму впливу на економічний розвиток, конкурентоздатність та продуктивність праці — сприяє зростанню соціального благополуччя. Всі без виключення високоефективні системи охорони здоров'я сприяють економічному розвитку та підвищенню рівня добробуту. На цьому наголошується у Талліннській хартії ВООЗ. Тобто, реформування системи охорони здоров’я — це складний, системний процес, дуалістичний за своєю природою: гарне здоров’я сприяє економічному зростанню і покращенню добробуту; в свою чергу економічне зростання підвищує добробут і сприяє покращенню здоров’я. І навпаки. В той же час, досить поглянути на офіційну статистику смертності населення України: у її структурі домінують хвороби системи кровообігу (66%) та новоутворення (14%) — 529,3 тис. смертей. А якщо розглянемо вікову структуру смертності, то побачимо загрозливий стан із передчасною смертністю: 30% смертей в Україні (понад 200 тис.) — це особи працездатного віку, що формують базис соціальноекономічного розвитку, значну частку якого

Україна щороку втрачає. Очевидно, що поряд із першочерговими завданнями по боротьбі з соціально-значущими хворобами мають вирішуватися завдання запобігання, профілактики та лікування працездатного населення. І концентрація ресурсів системи охорони здоров’я у короткостроковій перспективі саме на цих напрямах дозволить закласти належний фундамент подальших етапів реформування всієї системи. Такий підхід ми намагалися реалізувати в діяльності Держлікслужби України впродовж останніх років і неодноразово говорили про це на різних рівнях. Зокрема, якщо ми розглянемо загальну структуру витрат на охорону здоров’я, так звані національні рахунки з охорони здоров’я, то ми побачимо, що за останні 10 років близько 25% усіх коштів (і державних, і приватних) витрачалися на лікарські засоби. Це в 2,5 разу більше, ніж витрачається на ліки в структурі витрат на охорону здоров’я розвинених країн. З огляду на те, що структура системи охорони здоров’я, структура ринку медичних послуг та фармацевтичного ринку в Україні остаточно не сформовані (наприклад, у нас практично відсутнє медичне страхування, формування системи реімбурсації знаходиться на етапі «пілотних проектів», відповідно, відсутні або знаходяться на початкових етапах свого розвитку окремі сегменти ринків), у своїй діяльності ми намагалися максимально підвищити ефективність таких витрат і для держави, і для пацієнта. Упродовж останніх років ми реалізували ряд заходів, що сформували надійну основу забезпечення наявності в Україні якісних лікарських засобів. Так: • у 2010 році було остаточно завершено розпочатий ще 2004 року перехід вітчизняних фармацевтичних підприємств на гармонізовані з європейськими стандарти Належної виробничої практики (GMP); • 2011 року в Україні почала впроваджуватися Належна практика дистрибуції (GDP); • 2013 року вимоги GMP стали обов'язковими для зарубіжних виробників; • запроваджено ліцензування імпорту (як інструменту підвищення відповідальності виробників та постачальників зарубіжних ліків); • стала обов’язковою вимога щодо GDP для дистриб'юторів; • розпочато впровадження належної аптечної практики тощо. Додатково Держлікслужба — єдиний регуляторний орган із країн-членів СНД — приєдналася до Міжнародної системи співробітництва регуляторних органів у сфері обігу лікарських засобів РIC/S, стояла у витоків запровадження кримінальної відповідальності

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

21 березня 2014 року за фальсифікацію ліків, ратифікації європейської Конвенції з протидії поширенню фальсифікованих лікарських засобів MEDICRIME тощо. Тобто, впродовж останніх років в Україні було створено сучасну і надійну державну систему контролю лікарських засобів, що гарантує якість ліків, які застосовуються у лікувальному процесі і купуються за кошти пацієнта або держави, незалежно від країни походження. Для України, що обрала ринковий шлях розвитку, очевидно, що такі нововведення не могли не позначитися на діяльності суб’єктів ринку, зокрема, фармацевтичного. Жодна з наших ініціатив не залишалася непоміченою, і кожна з них викликала гарячі дискусії в професійному середовищі. Я глибоко переконаний, що в умовах структурних змін національної економіки, подолання дисбалансів перехідного періоду, незавершеного формування ринкової інфраструктури та змін відносин власності, на фоні зменшення впливу традиційних соціальних інститутів та інших проблем, притаманних країнам з ринками, що розвиваються, саме держава повинна відігравати роль запобіжника або стабілізуючого фактора тотальної лібералізації. Саме інститут держави повинен скеровувати суспільні процеси у прогресивне русло, оскільки на ньому відповідальність за забезпечення дотримання конституційних прав і свобод громадян. Тим більше, коли йдеться про «пошук місця під сонцем» в умовах глобальних перерозподілу праці та гострої конкуренції. Згадаймо приклад США часів подолання Великої депресії, досвід післявоєнних Німеччини та Японії, а також багатьох інших країн, що продемонстрували швидкі темпи економічного зростання та підвищення добробуту населення своїх країн. У той же час необхідно усвідомлювати, що сучасна Україна — це країна з ринками, які розвиваються, її ресурси вкрай обмежені і забезпечити швидкий перехід на якісно новий рівень — надзвичайно складне завдання. Тим більше, якщо на державному рівні не сформовані дієві пріоритети, менеджмент неефективний, ресурси розпорошуються, а законодавство, зокрема у сфері обігу лікарських засобів, — занадто ліберальне. Тому у своїй діяльності ми обрали поетапне запровадження тих підходів та інструментів, що довели свою ефективність на міжнародному рівні, незважаючи на відкриту протидію окремих ринкових гравців. Наприклад, нас часто критикують, що наслідком запровадження GMP у вітчизняному сегменті ринку стало зменшення кількості вітчизняних виробників ліків, а це — робочі місця, соціальне забезпечення, пенсії працівників і т. ін. Дійсно, це так. Однак, якщо ми ставимо на терези з одного боку життя і здоров’я людини, а з іншого — небезпечні наслідки діяльності виробників, що виготовляють неякісну продукцію, а потім система охорони здоров’я чи пацієнт застосовує її в процесі лікування, то очевидно, що життя і здоров’я людей — переважають. Інший аргумент на користь наших дій щодо впровадження жорстких європейських вимог GMP стосується відповідальності перед своїми працівниками тих керівників підприємств, які були позбавлені ліцензії на виробництво. На мою особисту думку і думку фахівців, шість років — це цілком достатній період для розробки та реалізації проекту щодо забезпечення переходу підприємства на сучасні міжнародно-визнані стандарти виробництва. Вони цього не зробили. Наступним нашим кроком стало запровадження GMP в сегменті імпортних лікарських засобів і недопущення на внутрішній ринок препаратів, які не відповідають цим нормам. Це цілком логічно і в рамках міжнародних зобов’язань України як країни-члена ВТО —

застосувати симетричні регуляторні заходи не тільки по відношенню до вітчизняних виробників, але й до іноземних. Такий крок — це ліквідація тимчасових конкурентних переваг, які виникли для імпортної продукції. В той же час — це нові можливості для вітчизняних підприємств щодо розвитку нових ринкових ніш, можливості для розширення номенклатури вітчизняного виробництва, загострення ринкової конкуренції в частині ціна/якість… Перелік аргументів та переваг можна продовжити. Природно, що така однозначна позиція Держлікслужби не може не викликати невдоволення, опору, або протидії з боку окремих гравців ринку. Чого тільки були варті їхні гучні заяви відносно нібито загрози тотального зникнення ліків, неможливості надання необхідної медичної допомоги пацієнтам, інших видів пресингу Держлікслужби в засобах масової інформації! Інакше як маніпулюванням думкою громадськості або подвійною мораллю це не назвеш. Однак, переважна більшість виробників та постачальників імпортної продукції розуміли необхідність такого кроку та допомагали у його реалізації. Сьогодні фармацевтичний сектор України динамічно розвивається, демонструючи найвищі показники серед інших галузей у динаміці. Фармринок минулого року досяг обсягу 36,3 млрд грн за 1,43 млрд упаковок. Упродовж останніх років вітчизняні виробники постійно підвищують свою частку на ринку у грошовому вираженні, при цьому частка в натуральному вираженні майже незмінна і коливається на рівні 67%. Нарощується експорт вітчизняних ліків: середній темп приросту останніх років склав 14,6%. Структура споживання поступово зміщується у бік рецептурних препаратів і сьогодні сягає 56% в грошовому і 36% у натуральному вираженні. Консолідується дистрибуція: перша п’ятірка забезпечує 92% постачання лікарських засобів до аптечної мережі. Розвивається аптечна мережа: в Україні роздрібну реалізацію ліків здійснюють майже 16,2 тис. аптек і 5,3 тис. аптечних пунктів. Сьогодні одна аптека в місті обслуговує 2 тис. осіб, у сільській місцевості — 2,7 тис. осіб, що знач­ но вище середньоєвропейського показника (3,3 тис. осіб/заклад). За останні роки значно зросла інвестиційна привабливість вітчизняної фарми: якщо до 2010 року у вітчизняні підприємства було інвестовано 30 млн доларів, то за період 2010-2012 рр. — понад 80 млн, в 2013 — понад 100 млн доларів. Хочу окремо зупинитися на проблемних питаннях охорони здоров’я і фармацевтичної галузі. На мою думку, ключових проблем кілька. Перша — це постійне зростання цін на лікарські засоби. Державна система регулювання цін на лікарські засоби є найслабшою ланкою у сфері обігу лікарських засобів в Україні і не спрямована на зниження витрат системи охорони здоров'я та пацієнта. Зокрема, в країні діє 4 переліки, на які поширюється державне регулювання цін: Національний перелік (постанова КМУ від 25.03.2009 №333); Перелік лікарських засобів, які можуть закуповувати за кошти державного або місцевих бюджетів (постанова КМУ від 05.09.1996 №1071); Обов'язковий мінімальний асортимент (соціально орієнтованих) лікарських засобів і виробів медичного призначення (наказ МОЗ від 29.12.2011 №1000); Перелік лікарських засобів, на які поширюється дія Пілотного проекту з гіпертонії (постанова КМУ від 25.04.2012 №340). Тільки адміністрування такої кількості переліків, враховуючи дублювання значної кількості позицій в кожному з них, уже призводить до перевитрат як держави (регуляторних і контролюючих органів), так і суб'єктів господарювання, що позначається на зростанні цін. У рамках такого регулювання держава встановлює оптову (10% від вартості виробника/імпортера) та диференційовані роздрібні надбавки за регресивною шкалою (від 10 до

25% від вартості дистриб’ютора). Проте, за умови, коли 76% вартості препарату формується виробником/імпортером, а правові підстави для впливу на їх ціноутворення відсутні, я вважаю, що таке регулювання не тільки малоефективне, але й цілком легально створює можливості для зловживань із формуванням ціни як під час держзакупівель, так і в роздрібній мережі. Другий аспект цієї проблеми стосується системи декларування цін (постанова КМУ від 13.08.2012 №794), що запроваджена для лікарських засобів, які закуповуються за бюджетні кошти, і визначає формальну процедуру декларування цін компанією виробником/ імпортером, у той же час достовірність та об'єктивність інформації про декларовані ціни з боку держави не перевіряються. На мою думку, ефективним інструментом, який може бути застосований на рівні держави, є запровадження європейського підходу щодо ціноутворення на лікарські засоби на основі використання зовнішніх порівняльних (референтних) цін виробників лікарських засобів. Таке регулювання повинне розповсюджуватися на єдиний перелік рецептурних лікарських засобів (у першу чергу — для лікування соціально-значущих захворювань), що закуповуються за бюджетні кошти. Держлікслужба регулярно впродовж останніх років інформувала з цього приводу керівництво МОЗ, проте питання досі не вирішене, хоча запровадження державного регулювання цін на ліки від гіпертонії вже довело свою ефективність. Черговим викликом сьогодення на фармацевтичному ринку стало коливання курсу валют: із запровадженням «плаваючого курсу», 28 лютого та 3 березня спостерігалися пікові значення — офіційний курс долара США встановлювався Національним банком України на рівні 9,98/9,99 грн за 1 дол. США. Першочергово валютні ризики стосуються імпортних лікарських засобів, оскільки з їх виробниками розраховуються у валюті. В таких умовах зростання цін природне і залежатиме від тривалості й величини валютних коливань. Сподіваюся, що зростання цін буде сповільнене наявними залишками на складах дистриб’юторів та аптечних закладів, що закуповувалися за нижчими цінами у попередній період, а курсова ситуація стабілізується (ознаки чого ми вже бачимо). У той же час, нагадую, що сьогодні в Україні налічується 111 виробників, які функціонують відповідно до вимог GMP і на 67% забезпечують потреби вітчизняних пацієнтів у лікарських засобах. Зважаючи на те, що у структурі ціни на вітчизняний препарат вартість валютної складової (наприклад, вартість субстанції) менша порівняно з імпортним, то вплив валютних коливань повинен бути значно меншим. Не варто також забувати й те, що номенклатура вітчизняних та іноземних лікарських засобів практично повністю дублюється. Беручи ж до уваги різницю в цінах (середньозважена вартість на ринку препарату іноземного виробництва становить 52 грн за упаковку, вітчизняного — 13 грн), то очевидно, що нашим громадянам доцільно буде звернутися до лікарів із проханням підбору відповідного аналогу вітчизняного виробництва. Додатково інформую, що Держлікслужба вже зверталася до виробників із проханням утриматися від можливого стрімкого нарощення ціни на тлі валютних коливань, а також підготувала та направила на адресу МОЗ першочергові заходи щодо стабілізації цін. Друга важлива проблема — це допуск препаратів на внутрішній ринок. Уже не перший рік ми пропонуємо критично переглянути номенклатуру ліків у тих сегментах ринку, де багато морально застарілих препаратів, а також запровадити законодавчу норму щодо обов’язковості реєстрації в Україні лікарських засобів з доведеною ефективністю. Це зумовлено тим, що у структурі споживання ліків сьогодні наявна значна частка (по-

над 40%) застарілих препаратів, які присутні на ринку 30-50 років. Вони поступаються своєю ефективністю сучасним лікарським засобам. При чому фармакоекономічний аналіз доводить, що в кінцевому підсумку застосування сучасних ліків дешевше обходиться і державі, й пацієнту, а ефективність їх впливу на перебіг хвороби значно вища. Ми пропонуємо спрямувати зусилля віт­ чизняних та іноземних виробників на постачання продукції у ті сегменти ринку, де сучасні ефективні ліки найбільше потрібні (ті ж серцево-судинні захворювання, онкологія та інші нозології). На тлі щорічних державних закупівель лікарських засобів у розмірі 5-6 млрд грн ми пропонуємо запровадити державне замовлення на закупівлю сучасних ліків із доведеною ефективністю. Такі кроки виправдані не тільки з точки зору зниження вартості, підвищення якості та ефективності медичної допомоги, а й забезпечать сталу динаміку розвитку всієї галузі та ринку. Запровадження цієї норми спонукатиме виробників переглядати свої продуктові портфелі, переорієнтовуючи їх на розробку та випуск сучасних препаратів. Мотиваційним фактором тут виступає ринковий сегмент вартістю близько 14 млрд грн: хто перший із виробників розпочне рухатися у цьому напрямі, той перший захопить більшу частку ринку вже у середньостроковій перспективі. В інноваційному контексті — це поглиблення спеціалізації підприємств, перспектива розвит­к у нових ринкових і технологічних ніш, поява нових терапевтичних класів фармпродукції, готових препаратів тощо. Тобто, ми пропонуємо запровадження цілком логічної та обґрунтованої законодавчої норми, що може викликати інноваційний процес у галузі та мати відчутний мультиплікативний ефект не тільки для конкретного пацієнта, системи охорони здоров’я, але й для національної економіки та суспільства в цілому. Проте, багато років нас не чують. І, напевно, системоутворююча проблема не тільки фармацевтичного сектору, але й всієї системи охорони здоров’я — без остаточного визначення на законодавчому рівні типу системи охорони здоров’я, яку буде впроваджено в Україні, забезпечити успішне реформування системи буде просто неможливо. У світі існує багато систем охорони здоров’я, які ефективно функціонують, — американська, британська, німецька, французька та інші. Відповідно, в їх рамках функціонують і системи страхування, і системи реімбурсації, системи надання ургентної допомоги та інші, що є складовими надійного соціального захисту населення. Можна довго дискутувати про переваги чи недоліки кожної з них, однак ключовим фактором, що їх об’єднує, є чітко визначений обсяг державних зобов’язань перед кожним пацієнтом. У той самий час в Україні вже 20 років точаться дискусії щодо цього питання. В результаті, ст. 49 Конституції визначає право на охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування, держава створює умови для ефективного й доступного для всіх громадян медичного обслуговування, медична допомога надається безоплатно. Тобто держава взяла на себе певні зобов’язання, проте не реалізувала їх, оскільки межі всього цього не визначені — не визначені обсяг і зміст того, за що держава несе безпосередню відповідальність (нозології хвороб, невідкладні стани, обсяги фінансування і т. ін.), а за що — ні. Наслідки цього всі ми бачимо і відчуваємо. І без вирішення цього ключового питання говорити далі про якісь успішні реформи у системі охорони здоров’я просто безпідставно. В цьому контексті саме законодавці повин­ ні визначити напрям, куди ми рухаємося, а фармацевтичний сектор підтримає їх ініціативи якісними, ефективними та доступними препаратами.

7

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННя ГРИПУ: ДОМІНУЮТЬ МІФИ? Серед понад 200 респіраторних вірусів, відомих сучасній науці, лише один — вірус грипу — здатен викликати епідемію, а інколи і пандемію. Тому з наближенням «сезону» щороку лунають заклики вакцинуватися проти грипу, що супроводжуються скептичними настроями населення, яке більше довіряє лимонам і часнику. Та чи не найбільше галасу здіймається на телеекранах, де глядачів атакує агресивна реклама «дивозасобів», які начебто здатні захистити від нападу вірусу і навіть лікувати грип. Ми запросили до розмови авторитетних експертів, які оцінять методи профілактики і лікування грипу з точки зору доказової медицини. Віктор ЛяШКО, заступник директора ДП «Науково-практичний центр дезінфектології та профілактичної медицини Держсанепідслужби України»

дна з найтрагічніших стоО рінок історії життя людства пов’язана з пандемією грипу «іспанка». Протягом двох років (1918-1919 рр.) цей вірус вразив практично все населення земної кулі: хворів кожен другий. Тоді лікарі в пошуках порятунку випробували все, що могли і знали. Однак натяк на успіх засвідчив лише один терапевтичний засіб — переливання крові від осіб, які перехворіли, особам, котрі ставали новими жертвами вірусу. Живі грипозні вакцини вперше з’явилися у 1938 році, а в 1940 р. у США було розроблено перші інактивовані вакцини проти грипу. І до цього часу людство не знайшло ефективнішого за вакцинацію засобу профілактики грипу. Нині вакцини проти сезонного грипу, як правило, є тривалентними і містять комбінацію штамів вірусів грипу А і В з найбільш прогнозованою ймовірністю циркуляції їх у майбутньому епідемічному сезоні. Та-

кож виробляють моновалентні вакцини проти так званих «кандидатних» пандемічних штамів. Загальноприйнятою практикою є використання реасортантних (рекомбінантних) штамів у виробництві вакцин, що забезпечує отримання високих концентрацій відповідних поверхневих антигенів. Ці штами містять поверхневі глікопротеїни (HA і NA) циркулюючого епідемічного вірусу, а внутрішні білки — стандартизованого вакцинного штаму, що дає змогу уникнути багатьох ризиків, пов’язаних із поводженням з патогенними штамами. Для виробництва вакцини вірус вирощують на курячих ембріонах або в культурі клітин. Внаслідок великої мінливості вірусу вакцини проти нього зберігають свою ефективність максимум рік. Тому щороку, в лютому, ВООЗ рекомендує, які три вірусні штами включати до складу протигрипозної вакцини для використання в наступному зимовому сезоні у країнах Північної півкулі. Ще одна рекомендація надається у вересні — стосовно вакцин для Південної півкулі. Ці рекомендації базуються на даних, які подають понад 100 лабораторій із різних країн світу та які залучені до епіднагляду за грипом. Усі вакцини взаємозамінні, оскільки мають ідентичний склад і виробляються за аналогічними методиками. У процесі виготовлення вакцин використовують антибіотики, такі як неоміцин, гентаміцин, канаміцин або поліміксин, а також гідросульфіт натрію. Всі виробники застосовують тіомерсал або формальдегід як

Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення «ТРАДИЦІЇ СХОДУ І ТЕХНОЛОГІЇ ЗАХОДУ — ЧИ ОБ’ЄДНАЄ ЇХ ХОЛІСТИЧНА МЕДИЦИНА?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

8

консерванти, деякі — й желатин як стабілізатор. Крім того у вакцинах містяться в залишкових кількостях білки курячого ембріона. Антигени, що входять до складу вакцин, індукують імунну відповідь, яка формується через 7-14 днів після вакцинації. Водночас, слід пам’ятати, що ця відповідь стосується лише тих антигенів, які входять до складу сезонних вакцин. А оскільки штами вірусів грипу, рекомендованих для сезонних вакцин, щорічно оновлюються, то і вакцинацію проти нових антигенів необхідно проводити заново. Медична спільнота вже усвідомлює, що щеплення проти грипу — це не лише профілактика, а й запобігання тяжкому перебігу хвороби, її ускладненням та смерті від грипу. Тому така вакцинація наполегливо рекомендується так званим групам ризику — окрім професійних груп (медичні працівники, працівники торгівлі тощо) це діти до 5-ти й особливо до 2 років, вагітні, люди віком від 65 років, пацієнти з надмірною масою тіла, хворі на цукровий діабет, хронічні серцево-судинні захворювання та хронічні хвороби легенів, інші тяжкі хронічні недуги, люди, що перебувають на імуно-супресивній терапії. Для цих категорій захворіти на грип особливо небезпечно, оскільки стан їхнього організму суттєво знижує шанси уникнути загрозливих ускладнень, а часто і взагалі вижити. Хочу навести кілька аргументів і на захист економічної доцільності вакцинації проти грипу. Щорічно під час сезонних підйомів або епідемій грипу хворіють від 5 до 25% населення. Можна уявити, до яких втрат це призводить (період непрацездатності, лікування можливих ускладнень тощо). Доведено, що 1 долар, вкладений у вакцина-

цію проти грипу, зберігає від 2,5 до 5 доларів із бюджету. Водночас не можна заперечити той факт, що протигрипозні вакцини використовуються найменше порівняно з іншими — така ситуація майже в усіх європейських країнах, хоча там і вживають адміністративні заходи для зміни ситуації. Приміром, у грудні 2009 року Рада ЄС прийняла рішення про збільшення вакцинованих серед осіб похилого віку, людей із хронічними захворюваннями та медичних працівників — із метою довести охоплення щепленням цих категорій до 75%. Однак такого показника досягли лише у Нідерландах, у Великій Британії — 74%, а в інших країнах, що представили дані, — від 1,7% до 64,1%. Серед медичних працівників рівні охоплення щепленнями знаходяться в діапазоні від 6,4% до 54,4%. Що ж стало причиною невиконання рішення Ради ЄС? Поперше, низький рівень сприйняття ризику (грип асоціюється зі звичайною застудою); страх перед можливою та ймовірною побічною дією вакцин (у тому числі зараження грипом унаслідок вакцинації); відсутність впевненості в їх ефективності; питання вартості, доступності та зручності щеплень; антивакцинальні статті у ЗМІ; загальна відсутність достовірної інформації про грип та вакцинацію. Словом, причини ті ж самі, що ми спостерігаємо і в Україні, де рівні охоплення щепленнями проти грипу взагалі «рекордні» — від 0,6 до 1,5%! Можливо, причина в тому, що вакцинація проти грипу не внесена як обов’язкова у Національний календар щеплень та оплачується самими пацієнтами. Стануть ці щеплення обов’язковими чи будуть рекомендованими — вирішить робоча група, яка допрацьовує

новий Національний календар щеплень — після додаткових дискусій. Алла МІРОНЕНКО, завідувачка відділу респіраторних та інших вірусних інфекцій Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України, доктор медичних наук

говорити про вакцинаЯвийкщо цію проти грипу — це світодосвід профілактики, це стратегія ВООЗ. А от те, що рекламують у нас в Україні (маю на увазі так звані індуктори імунітету), у цивілізованих країнах не застосовують — ні «Амізон®», ні «Арбідол®», ні «Аміксин®», ні подібні препарати, оскільки дія цих засобів на імунну систему не прогнозована. Ну не можна індукувати те, чого ми ще достеменно не вивчили — на сьогодні медична наука не має достатніх знань про імунну систему людини. До того ж така «профілактика» грипу є неефективною і не завжди безпечною. Наскільки мені відомо, достатніх випробувань щодо дії «Амізону®» проведено не було, щоб стверджувати, що він ефективний. Передусім цей препарат можна застосовувати як жарознижувальний та знеболювальний. До того ж він містить йод, і тому подразнює слизову оболонку шлунка. Ефективність «Аміксину®» у профілактиці та лікуванні

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

21 березня 2014 року грипу чи застуди також не доведена, бо у світі таких досліджень не було проведено. Щодо «Арбідолу®», то дослідження за кордоном проводилися, але наскільки мені відомо, була виявлена лише 20-відсоткова ефективність препарату. Для того, щоб розповідати, як діє той чи інший лікарський засіб, чи не має він певної, в тому числі й віддаленої, побічної дії, його потрібно належним чином вивчити. В Україні, на жаль, таких можливостей немає. А віддати препарат на дослідження за кордон занадто дорого, дешевше вкласти гроші… в його рекламну «розкрутку». За кордоном категорично заборонено вживати імуномодулятори, оскільки реакція на них (залежно від віку, стану здоров’я, супутніх захворювань людини) може бути різною. Можливо, комусь усе минеться, а в когось через 2 роки може розвинутися злоякісна пухлина — внаслідок стимуляції клітин імунної системи. Це небезпечно. Особливо для дітей — у них імунна система проходить різні стадії розвитку. Взагалі ж історія створення імуномодуляторів бере свій початок від військових «потреб» — необхідно було створити таку «пігулку», щоб дати її солдату для виконання якогось завдання з певним рівнем небезпеки, наприклад, біологічної. І головне — щоб військовий виконав завдання, не захворів при цьому і повернувся живим, а що з ним буде далі — це вже мало кого цікавило. Багато хто покладається на імудомодулятори рослинного походження, як на безпечніші та ефективніші. Втім, імунологи-практики кажуть, що, приміром, від застосування препаратів ехінацеї у лікуванні дітей також немає користі. Натомість є алергізація дитячого організму, оскільки ехінацея стимулює фагоцитарну ланку імунної системи, а вона відповідає за антибактеріальний імунітет. Родіола рожева — природний стимулятор для підвищення тонусу, працездатності, однак дітям вона так само не підходить. Імуномодулятори хімічного походження можуть діяти лише опосередковано і на кожного пацієнта по-різному. Тому цивілізований світ такого не вживає. Федір ЛАПІЙ, головний дитячий імунолог м. Києва, доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО ім. П.Л. Шупика, кандидат медичних наук кщо ми говоримо про те, рекомендувати чи не рекомендувати препарати, які рекламуються в Україні як профілактичні проти грипу, потрібно передусім довести їх ефективність і безпечність. На те існує доказова медицина, щоб опиратися на її висновки, а не на чиюсь приватну думку, що «це допомагає» (невідомо кому і невідомо як). Серед протигрипозних препаратів з доведеною

Я

ефективністю, які зареєстровані в Україні — лише засоби з двома діючими речовинами: Zanamivir та Oseltamivir. Вони дійсно ефективні, але водночас у разі їх вживання формується резистентність вірусу, до того ж вони мають побічну дію. Тому масово вживати їх з метою профілактики грипу недоцільно — їх повинні призначати тільки фахівці, коли на це є вагомі підстави. Щодо розрекламованих в Україні численних засобів проти грипу — їх ефективність не доведена серйозними дослідженнями. Навіть коли хтось говорить,що дослідження цих засобів проводилися, коли їм присвячують окремі конференції, наводячи якісь дані про їх ефективність — це ще не привід сприймати таку інформацію на віру. Наприклад, лунає інформація щодо одного з таких препаратів, який нібито досліджувався ВООЗ і рекомендований нею до вживання, але насправді це обман: ВООЗ не може це рекомендувати, оскільки дослідження, що проводили лише окремі країни, не відповідають світовим стандартам, які гарантують достовірність результатів. І доки не буде проведено ґрунтовних досліджень таких препаратів, довіряти словам про їх ефективність і безпечність не можна. Таку ситуацію можна пояснити лише одним — «кому війна, а кому мати рідна». Такі препарати — переважно вітчизняного або російського виробництва, деякі з них позиціонуються як імпортні, але насправді виробляються на території Східної Європи, а поставляються лише на ринок Росії та України (на території ЄС їх вживання не дозволено). Але це вже — предмет розслідувань, а не наукових досліджень. Оскільки ці препарати належним чином не вивчені, навіть у разі їх гіпотетичної ефективності слід враховувати, що вона може виявитися нікчемною порівняно з ризиками ускладнень внаслідок їх вживання (в тому числі — й віддаленої побічної дії). Я приєднуюся до багатьох моїх колег, які вважають: якщо в інструкції ЛЗ написано, що препарат не має побічної дії, це означає, що він не вивчався і багато питань залишилися нез’ясованими. Оскільки у світовій медицині не використовують так звані імуномодулятори для підвищення імунітету і тим більше для профілактики грипу, не-

можливо говорити про доведений механізм їх дії, і доцільність їх використання є сумнівною. Якщо ж прочитати інструкції до таких препаратів, присутніх на ринку України, там записано, що вони зміцнюють імунітет. Яким чином — ніхто у світі пояснити не зможе. Інструкція ж «пояснює» — підвищується рівень інтерферонів, цитокінів. Тоді виникає запитання: «Це добре чи погано?» Як приклад: інтерферони самі є учасниками запальних процесів — підвищення температури, ломота в тілі тощо. Вислови на зразок « імунітет на нулю» (такий «діагноз» приписують собі безліч людей, а іноді й лікарі своїм пацієнтам) чи «треба підняти імунітет» (знову ж таки конкретними препаратами) я називаю базарним лексиконом. Дійсно, деякі чинники впливають на ймовірність отримати ускладнення при інфекційному захворюванні. Як приклад — кір перебігає тяжче в разі дефіциту вітаміну А, є ризик ураження очей, частіше виникають ускладнення. Це доведений факт, тому у світі для лікування і профілактики тяжкого перебігу кору призначають препарати з вітаміном А. Оце і є доказова медицина. Знову ж таки можна стверджувати, що перевтома організму, хронічна втома сприяють тому, що людина стає більш вразливою до інфекції. Тому в період сезонних застуд і епідемії грипу лікарі повинні рекомендувати не зміцнювати імунітет у нікому незрозумілий спосіб, а більше відпочивати, не перевтомлюватися, і головне — дистанціюватися від джерела інфекції (по можливості). Ще один аспект — застосування інтерферонів. Це велике сімейство (на сьогодні понад 20 білків належать до групи інтерферонів), їх прийнято поділяти на 3 великі підгрупи — альфа, бета і гамма. Вони виробляються різними клітинами, при різних умовах, мають різну дію і деякі механізми їх дії залишаються на сьогодні маловідомими. Так от, ВООЗ не розглядає препарати інтерферону як рекомендовані для лікування і профілактики грипу — вони застосовуються для лікування інших хвороб — хронічних вірусних гепатитів В і С (альфаінтерферони), розсіяного склерозу (бета-інтерферони) тощо. І, нарешті, про вакцинацію проти грипу. На сьогодні ми маємо докази її ефективності (у досліджуваній групі вакцинованих на грип хворіли на 85% менше людей, ніж у невакцинованій — за однакових ризиків інфікуватися). У Японії внаслідок універсальної вакцинації школярів (які найчастіше приносять інфекцію додому) різко зменшилася смертність від грипу серед такої вразливої групи, як діти віком до 5 років. Кожна країна обирає власну стратегію щеплень проти грипу. Тож, на мою думку, їх ефективність доведена, однак вона

не є 100-відсотковою. Бо віруси грипу змінюються і хотілося б отримати вакцину, яка б забезпечувала імунітет від грипу незалежно від того, які віруси виходять на епідеміологічну арену. Також вакцинація протипоказана особам з алергією на курячий білок, сліди якого можуть потрапити у вакцину в процесі виробництва. Захворіти на грип від введення вакцини (ще один міф) неможливо, бо вона не містить збудника грипу. Олег НАЗАР, кандидат медичних наук, директор міського центру клінічної імунології, доцент кафедри клінічної, лабораторної імунології та алергології НМАПО імені П.Л. Шупика станнім часом точиться чимало дискусій щодо ефективності вакцинації проти грипу у плані подолання епідемії грипу. На мій погляд, немає підстав не довіряти документам, що регламентують проведення такої вакцинації, оскільки вони створені не за один день на базі ретельно проаналізованого досвіду. А досвід показує: аби уникнути епідемії, ми повинні провакцинувати так звану групу епідеміологічного ризику — дітей, вагітних, літніх людей, а також тих, хто перебуває у закритих колективах. Окрім того, вакцинації підлягають так звані «особи за станом здоров’я»: діти з вродженими імунодефіцитами, пацієнти з хронічними захворюваннями органів дихання та серцево-судинної системи. У таких людей ускладнення від

О

грипу можуть бути гіршими, аніж можлива небажана реакція на вакцинацію. Але це, так би мовити, ідеально змальовані загальні питання. Реальне ж вакцинування конкретного пацієнта має починатися з візиту до лікаря задля оцінки його (пацієнта) стану здоров’я. Найчастіше терапевт обмежується вимірюванням температури і запитанням: «Скарг немає?» Зрозуміло, що підвищена температура, кашель, нежить є протипоказанням для вакцинації. Та й мало хто, маючи такі симптоми, прийде до лікаря по дозвіл на щеплення. Але, окрім очевидних протипоказань, є й інші, доволі важливі, про які лікарі не повинні забувати, а пацієнти можуть і не знати. Наприклад, прийом кортикостероїдів, протизаплідних препаратів, а також низький рівень гемоглобіну в крові (менше 85 г/л) є протипоказаннями для вакцинації. Про все це пацієнта треба роз-

питати, а картину крові оцінити за результатами відповідного аналізу. Також перед проведенням вакцинації важливо мати на руках результати бакпосіву з носу та зіву, щоб виключити наявність менінгококової та інших інфекцій, які можуть загостритися після вакцинації і призвести до розвитку тяжких, блискавичних реакцій. Часто запитують, чи варто втручатися вакциною в імунну систему пацієнтів з імунодефіцитами? Тут треба усвідомити, що грип — це доволі тяжке захворювання, для боротьби з яким потрібен сильний імунітет. Якщо у пацієнта дефіцит антитіл чи цитотоксичних клітин, хвороба може мати тяжкий перебіг і навіть завершитися летально. Тому вакцинуватися варто. Але для таких пацієнтів, а також для пацієнтів літнього віку (65 років і старші) схема вакцинації має бути дещо іншою — двічі по півдози (0,25 і 0,25) з інтервалом у сім днів. Тільки з такою схемою ми можемо сподіватися на вироблення повноцінної імунної відповіді. Але хто і де проводить дворазову вакцинацію, не кажучи вже про оцінку імунного статусу у пацієнтів з ослабленим здоров’ям? Досвід показує, що всі проблеми з вакцинацією від грипу пов’язані саме з людським чинником: лікарі проводять поверхневий, «для галочки», попередній огляд, випускаючи з поля зору деталі, які можуть вартувати пацієнтові здоров’я, а то і життя. Коли починається гострий період грипу, на індуктори інтерферону розраховувати не варто, хоча деякі виробники і заявляють, що їхні препарати у цій ситуації ефективні. Досвід показує, що навіть подвійна доза індукторів, прийнята у перші дні хвороби, не гарантує лікувального ефекту. Гострий період грипу — це час роботи «ударних» готових факторів — інтерферону, імуноглобулінів та противірусних препаратів. Приміром, інтерферони слід призначати з першого дня на термін не більше 5 днів. Далі, на розсуд лікаря, можна призначати (або не призначати) препарати-індуктори. На жаль, доводиться констатувати, що слово «імуномодулятор» часто справляє на наших лікарів просто-таки магічну дію, аж до повного небажання розібратися у його природі і «точках прикладання» його активності. Нерідко під час грипу або ГРВІ призначають усе одразу за принципом «щось та допоможе». Тим часом для кожного препарату і методу (вакцинація, інтерферони або їх індуктори, противірусні препарати) є своя ніша і в чужій вони просто не спрацюють. Грип — це тяжка інфекція, коли треба діяти швидко, чітко і виважено, виставляючи проти хвороби арсенал зброї саме у тих місцях, де її можливості проявляться найефективніше.

9

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ П О Л ТА В Щ И Н А

НАРКОЛОГІчНА СЛУЖБА ПОЛТАВщИНИ – КВІНТЕСЕНЦІЯ СВІТОВОГО ДОСВІДУ Вже багато років на Полтавщині для лікування пацієнтів з алкогольною та наркотичною залежністю успішно використовують біо-психо-соціальний підхід. Ініціатор цього запровадження — головний лікар обласного наркологічного диспансеру, головний позаштатний нарколог департаменту охорони здоров’я облдержадміністрації Ігор МАЦИЦьКИЙ. Як результат дії такого підходу — сотні колишніх пацієнтів, що відродилися до нормального життя, здобули професію, мають роботу, створили сім’ї…

С

ьогодні на Полтавщині офіційно на диспансерному обліку перебуває 5000 осіб з алкогольною залежністю, понад 2500 споживачів наркотиків. Більшість наркозалежних вживають ін’єкційним шляхом наркотичні речовини — опіати. Проте названі цифри вельми умовні, адже існує багато прихованих хворих із такою залежністю, які уникають лікування, продовжують заганяти себе в глухий кут безвиході. Як раніше лікували пацієнтів з алкогольною та наркотичною залежністю? Добре, якщо поруч були люди, не байдужі до долі таких хворих, і переконували їх звернутися до медичної установи. Пацієнт потрапляв у наркологічний диспансер, проходив там традиційне медикаментозне лікування згідно зі стандартами та протоколами надання наркологічної допомоги (детоксикація), психологічну допомогу фахівців, і, пробувши на лікарняному ліжку майже місяць, виписувався. А далі перед ним відкривався шлях… у невідомість. І колишній пацієнт нерідко знову повертався у своє середовище, а пройдене лікування зводилося нанівець. Користь від нього ставала схожою на пісок, який безповоротно пройшов крізь пальці…

— Я давно замислювався над тим, що біологічний підхід у лікуванні хворих на алкогольну та наркотичну залежність, коли лікували лише тіло, неефективний. А такі способи позбавлення від цієї залежності, як «чудодійні» пігулка, ін’єкція чи кодування, з наукової точки зору мені видаються шаманством, — каже головний лікар Полтавського обласного наркологічного диспансеру Ігор Мацицький. — Бо доказової бази ці методи не мають і ніде в світі їх не застосовують. Тому ми у лікуванні таких хворих використовуємо біо-психо-соціальний метод,

10

результативність якого доведена багаторічною практикою. Цей багатогранний підхід у наданні допомоги є доказовим із медичної точки зору і затребуваним, якщо говорити про пацієнта. При цьому під вплив підпадають усі сфери життя пацієнта: його фізичний і психічний стани, психологічні особливості, поведінка в соціумі, відносини з оточуючими тощо. За таких умов людині надається максимальна допомога і не тільки в стінах нашого закладу, а й поза ним. У чотирьох відділеннях на 125 ліжок Полтавського обласного наркологічного диспансеру медичну допомогу хворі отримують від лікарів і медсестер, психологів, соціальних працівників, волонтерів. До речі, серед останніх є й колишні пацієнти, які вирвалися з пут залежності, стали повноцінними

«Громадське здоров’я» Молодіжний «Телефон довіри»

Управління у справах сім’ї, молоді та спорту обласної держадміністрації

Літній терапевтичний табір, центр ресоціалізації «Модулор»

Громадська організація Клуб “КВІТЕНЬ”

Группа взаємодопомоги «Я+»

Группа взаємодопомоги

«П’ятниця 13-е»

Благодійна організація «Вихід є»

Управління освіти та науки обласної держадміністрації

ПОЦССМ служба «Довіра»

Группа взаємодопомоги «Віра»

Групи взаємодопомоги для ЛЖВ та ПІН «Досвід» та «Довіра»

Видання газети «Біла альтанка»

Програми зменшення шкоди для СІН та робітниць комерційного сексу, пенецітарна профілактика. Фонд

Группа взаємодопомоги «Світанок»

членами суспільства, здобули освіту й нині працюють у стінах цього закладу.

— Разом — ми єдина мультидисциплінарна команда, яка реалізовує вищеназваний підхід у лікуванні, — підкреслює головний лікар. — Причому, довіра до тих фахівців, які самі подолали алкогольну або наркотичну залежність, у хворих більша. Це й зрозуміло: вони особисто пройшли такий шлях і тепер прагнуть делегувати свій досвід сьогоднішнім пацієнтам. Лікарі обласного наркологічного диспансеру під керівництвом Ігоря Мацицького розробили структуру надання медичної допомоги своїм хворим — так званий «наркологічний простір Полтавської області». Його центром є обласний наркодиспансер, діяльність якого тісно пов’язана з роботою Лубенського та Кременчуцько-

го диспансерів, районних наркологів, департаментів охорони здоров’я та освіти облдержадміністрації, а також із громадськими організаціями, реабілітаційними центрами, терапевтичними співтовариствами, групами самодопомоги та ін. Це і багатовекторна благодійна організація «Світло надії», яка першою в області почала роботу зі споживачами ін’єкційних наркотиків, клуб «Квітень», громадська організація «Порятунок», реабілітаційний центр для наркозалежних «Новий поворот», організація «Вихід є!», групи взаємодопомоги «Субмарина», «Ковчег», «Надія» та багато інших.

— Наведена структура (див. карту), як живе дерево, як безперервний ланцюг допомоги, що «веде» пацієнта по життю, підбираючи для нього правила поведінки, рецепти й мотивацію дій — своєрідний механізм захисту — аж до того моменту, поки той не повернеться до нормального життя. Це і є, на мій погляд, справжня, велика, серйозна наркологія, — вважає Ігор Мацицький. Як працює на практиці «наркологічний простір Полтавської області» — пересвідчився на прикладі конкретної людини. Пацієнт Н. потрапив до обласного наркологічного диспансеру в стані абстиненції. А коли вночі його самопочуття погіршилося, він не залишився наодинці: біля нього чергував нічний консультант, який разом із лікарем підтримував хворого і фізично, і психологічно, і морально. Зазначу, що практика нічних консультантів у стінах цієї медичної установи діє постійно — це

Благодійна організація “Світло надії”

Реабілітаційна программа для залежних від алкоголю

Полтавський обласний наркологічний диспансер

Центр правової допомоги для СІН Програма «Зменшення шкоди»

Керівництво, організаційно-методична допомога

Терапевтична спільнота для наркозалежних «Вибір» (Крутий Берег)

Громадський центр для СІН

Лубни наркодиспансер, програма ЗПТ.

Програма первинної профілактики. Підготовка молодіжних лідерів

Комплексна програма соціальнопсихологічної реабілітації

Психологічний театр «Рубікон»

Госпрозрахункова амбулаторія по наркології Метод Довженка Программа релігійних конфесій

Реабілітаційна програма для залежних від наркотиків

Програма «Здоров’я нації» Друкарницька діяльність: журнали «Петля Нестерова», «Всадник без головы», бюлетень «Квітень-інформ»

Благодійна організація «Новий поворот»

Кременчук наркодиспансер, програма ЗПТ.

Группа взаємодопомоги

«Твій світ»

Районні наркологи

Молодіжна громадська організація «Твій світ» (Програми первинної профілактики»

1.Православне співтовариство видужуючих алкоголіків 2 Церква «Відродження» 3.Церква «Сияние Божьей славы» 4 .Церква Християн адвентистів Сьомого дня

Групи постгоспітальної підтримки: - жіноча група «Вікторія», - групи особистісного зростання відділення №1 Лікування і реабілітація Психологічне консультування залежних і членів їх сімей Первинна профілактика у т.ч. «рівний рівному» Телефон довіри Програма замісної терапії спільно з БА «Світло надії»

Спільно з обл. ПОПТД та ЦП ВІЛ/СНІДу надання інтегративної допомоги на базі програми ЗПТ в ПОНД

штатні працівники диспансеру з числа молодшого персоналу. Далі хворий Н., крім медикаментозного лікування, протягом майже місяця отримував і кваліфіковану психологічну допомогу. Таким чином, реабілітаційна програма в інтересах хворого почала працювати ще в стінах медзакладу, паралельно з медикаментозною. І пацієнт Н. був упевнений: його не «загублять» після лікування, а допомагатимуть і далі. Цю функцію згодом узяла на себе благодійна організація «Вихід є!», де він пройшов реабілітацію. А влітку минулого року побував у Центрі ресоціалізації «Модулор» під егідою клубу «Квітень», що діє в селі Жовтневе Решетилівського району. Після цієї адаптації він працевлаштувався, створив сім’ю. І подібних прикладів — сотні. Є у структурі обласного наркодиспансеру кризове відділення, що розташоване у Полтаві. Сюди «швидка» доставляє пацієнтів у стадії алкогольного сп’яніння або абстиненції, які потребують невідкладної допомоги, і тут її отримують. У стінах цієї установи — і жіноче відділення, де діє своя психокорекційна програма. Фахівці проводять роботу не тільки з пацієнтами, але й із їхніми родинами. За цією ж адресою працює перший в області притулок для безхатченків, відкритий за сприяння благодійної організації «Світло надії». Сюди потрапляють люди навіть з інших областей. У лікарів обласного наркодиспансеру із працівниками притулку — прямий зв’язок. Соціальні працівники медичної установи допомагають підопічним притулку із реєстрацією, розв’язують проблеми з відновленням професійних навичок або в оволодінні ними, у працевлаштуванні.

— Ми відповідаємо за кожного нашого пацієнта, — каже Ігор Мацицький. — Звичайно, простіше пролікувати хворого і поставити крапку. Але наше завдання ми бачимо ширше — повернути людину до повноцінного життя… Сам Ігор Анатолійович побував у багатьох країнах, вивчаючи досвід колег — у США, Італії, Німеччині, Австрії та ін. А сьогодні лікарі звідусіль приїздять до нього. Кілька років тому у складі делегації українських медиків Ігор Мацицький побував у США, де виступав у Державному департаменті із доповіддю про напрацювання своїх колег у сфері наркології, яка отримала схвальні відгуки. Андрій КОНДРАТЮК, власкор «ВЗ», м. Полтава

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

21 березня 2014 року

Х АРКІВЩИНА

ШАНС ВИЖИТИ: УНІКАЛьНИЙ

ЦЕНТР АНГІОГРАФІЇ Перший в Україні ангіографічний центр діагностики та лікування серцевосудинних захворювань розпочав свою роботу на базі Харківської міської клінічної лікарні №8. Створений у партнерстві з Київським Інститутом серця і Європейським офісом компанії SHIMADZU CORPORATION, центр призначений для діагностики та надання екстреної допомоги при інфаркті міокарда, мозковому інсульті, а також для великого спектра обстежень і лікування інших патологій.

Т

у т вс та нов лене у н іка льне обла днанн я — у ніверса льна а н г іог р афіч н а с ис т е м а Аlexa-F12 японської корпорації «Шимадзу», відомої в усьому світі як виробник сучасного діагностичного ме ди чного обла днанн я. Для Харкова за сприяння Київського Інституту серця, на замовлення міської в ла д и було розроб лено спеціальний варіант апарату, який дає можливість знач но підвищити виживаність хворих на інфаркт та інсульт. На обладнанні такого к ласу сьогодні працює майже половина а нг іог рафічни х лабораторій Європи — в Украї н і йог о ви корис т а ю т ь вперше. Презентували нове обла днанн я директор столичного Інституту серця, г о лов н и й к ар д іох ір у рг МОЗ Ук ра ї н и, док т ор ме ди чни х нау к, ч ленкореспондент АМН України Борис Тодуров та представники японської фірми, які до цього вже провели на вча н н я бри га д и х ар ківських лікарів, що його використовуватимуть.

— Те х н іч н і х ар а к т е рис т и к и Br a n si s t a le x a найбільше підходять для ін тервенційни х рен т гено лог іч н и х до с л і д же н ь та операцій на с удина х різних ділянок тіла людини: головного мозку, серця, периферійних артерій нижніх кінцівок, — розповів Борис Тодуров. — Якщо хворого з гострим інфарктом упродовж найближчих кількох годин привезти до лікарні, де за допомогою такої установки відкрити артерію, яка закри лас я, інфаркту не відбудеться, людина не помре і не стане

інвалідом. А за статистикою, від гострого інфаркту в Україні помирає 16% хворих, тобто кожен 7-й, том у ва ж ливіс ть запровадження нових технологій зрозуміла. Їх використання допоможе знизити смертність утричі, а інвалідизацію — вдвічі. Уніка льніс ть сис теми полягає в тому, що вона шви дко й чітко виконує біпланову кардіографічну та серцево-с удинн у діаг нос т и к у. 17-д юй мови й детектор прямого перетворення дозволяє отримати висок у якість зображенн я на й д рібн і ш и х де талей. Цифровий детектор фікс ує до 30 зобра жень за секунду! Надзвичайно

Ві д тепер у Х аркові здійс нюватиметься на сучасному рівні ангіографія — рентгенологічне дослідженн я з використанн ям рентгеноконтрастних речовин, яке рекомендують при атероск лерозі судин н и ж н і х к і н ц і вок , г і лок д у г и аорт и (зву женн я і за к у порка сонни х, х ребет ни х і пі дк лючи чни х артерій, брахіоцефального стовбура); захворюваннях вн у т рішні х орга нів, що вра жають артерії; аневризмі — патолог ічном у розширенні судин; артеріальному тромбозі та емболії; синдромі зовнішнього з дав ленн я с удини; ішемічній хворобі; судинній травмі.

Кардіохірург Олександр Іванісов за роботою

швидке, нескладне й точне позиціонування апарату, багато корисних к лінічних функцій, а також мініма льне променеве навантаження робить його зру чним як д л я хворих, так і д ля лікарів. З його допомогою є мож ливість виконат и а нг іог рафічні інтервенційні процедури всіх судинних басейнів, вк лючаючи серцеві, ниркові, а також дослідження нижніх кінцівок.

Крім діагностики за допомогою апарат у можна п р ов од и т и опера ц і ї на судинах серця, головного мозку, нирок та периферійних артері ях ни ж ніх кінцівок. Як зазначив головний л і к ар м іс ької к л і н іч ної лікарні №8 Євген Сиротніков, медики новоствореного відділення вже надають екстрену медичну допомогу при інфаркті та мозковому інсульті. Один

Ангіографічна система Аlexa-F12

із так и х високок ласни х фахівців — кардіохіру рг Олександр Іванісов — уже став до роботи на новому обладнанні. А один із перших пацієнтів — пенсіонер Олександр Яковлєв, якому поставили на новому апараті діагноз «Ішемічна хвороба серця», уже отримав допомогу. Зрозумі ло, що послуги нового центру не безкош товні. Але, враховуючи соціальну значимість, бу в пі дписаний договір про соціа льне парт нер ство між міською радою і

ографічним відділенням у Харкові. П ла н ує т ьс я розширити соціальний пакет уже з у ра х у ванн ям фінанс ування з бюджету Харкова, відкрити ще одне «вікно» люд ям, як і пот ребу ют ь матеріа льної допомог и, аби п р ой т и п р оце д у р у шунтування судин. Також буде розроблено концепцію створення на базі 8-ї лікарні єдиного міського кардіологічного центру. А дже тут, крім новоствореного, у же працюють 4

Борис Тодуров презентує нове обладнання

приватною фірмою, що інвестувала кілька мільйонів гривень у придбання ангіог рафічної системи, згідно з яким щорічно 50 харків’ян, які страждають на кардіологічні захворювання, зможуть проходити обстеження і лікування на цьому апараті безкоштовно. Також за необхідності, на пі льгових у мовах, буде на лагоджено обмін пос л у гами мі ж Інстит утом серця в Києві та ангі-

кардіологічні відділення, цен т ри т ромбо л іт и ч ної терапії гострого інфаркту міокарда, міськ ий лік увально-діагностичний реабілітаційний для хворих із серцево-судинною патологією; артрологічний і європейський радіологічний; кафедра кардіології та фу н к ц іона л ьної д іагностики ХМАПО. Ольга ФАЛЬКО, власкор «ВЗ», м. Харків

11

ЄВРОПЕЙСЬКИЙ ДОСВІД

СУМА МАЛЕНЬКИХ ЗВИЧОК ДАє хОРОШУ хІРУРГІю Жодна теоретична лекція не спроможна замінити «живу» операцію. Тим паче, коли оперує метр хірургії, експерт міжнародного класу, директор Міжнародного центру ендоскопічної хірургії університету Клермон Ферран (Франція), професор Реваз Бочорішвілі. На початку березня він проводив майстер-класи з ендоскопічної гінекології у Харківському міському перинатальному центрі для майже ста медиків з усіх регіонів України.

О

дин із кращих у світі фахівців із малоінвазивної хірургії у галузі гінекології професор Бочорішвілі сам відібрав 6 пацієнток із найскладнішими діагнозами. Його м а й с т е р -к л а с и т р а н с лювали в режимі онлайн з операційної на монітор в аудиторію, де були присутні не тільки хірургиінтерни, а й професори та лікарі-прак тик и, що вже провели чимало операцій і мають власний досвід подібних втру чань. А ле спостерігати за тим, як працює метр ендоскопічної хірургії з бригадою харк івськ и х колег, д л я всіх було не тільки цікаво, а й ду же пов ча льно, оскільки кожен свій рух Реваз Гергійович коментував і пояснював. Основна складність лапароскопічної операції в тому, що хіру рг працює на п лос ком у ек ра н і, а реа льність — тривимірна. У такій ситуації найголовніше для лікаря — у міння орієнт у ватис я у просторі, точність рухів. Д л я п р ов е де н н я ла пароскопії немає необхі дності у величезному наборі дороговартісних та ск ла дни х інс т ру мен тів — дос татньо мати найва ж ливіші інстру менти хорошої якості (на дійні затискачі, голкотримачі і т. д.). Іноді найскладніші операції, наприк лад, видалення глибокого ендометріозу, здійснюються за допомогою звичайних затискача, біполяра і ножиць. Усе це продемонстрував на практиці Реваз Бочорішві лі. Весь процес він назвав «ж ивою хірургією», адже одні ме д и к и безпосере д н ьо асист у ва ли в операційній, інші у за лі наочно спос теріга ли за всім,

12

що відбува лося. У лапароскопічних втру чань є своя специфіка, про яку, в перш у черг у, і й ш ла мова на майстер-класах. «Сума маленьких звичок дає хорошу хірургію», — вва жає професор Бочорішвіли. Саме ці «дрібниці», на думку у часників ма йс тер -к лас і в, і бул и для них найціннішими в

Та один хірург, навіть якщо він — виняткових п р о ф е с і й н и х я ко с т е й, мало що здатний зробити без хорошої, злагодженої команди. І саме така команда склалася протягом трьох робочих днів із числа фахівців міського перината льного центру. Всі, хто допомагав професору, мали відмінну під-

хірургічне втручання без розтину черевної порожнини зменшує крововтрати, травматизм, термін реабілітації після операції. А ле крім методолог ічни х та економічни х переваг є ще одна складова — естетична, що дуже важливо для кожної жінки, — наголосила головний лікар Харківського міського перинатального центру Світлана Коровай.

— В Україні та Харкові теж роблять такі операції, але майстер-клас світової зірки ендоскопічної хіру ргії дав мож ливість на шим лікарям значно підвищити свою кваліфікацію та прискорити розвиток цього напрямку.

ну допомогу харків’янам, — додала заступник мера з соціальних питань Світлана Горбунова-Рубан. Ус і м а й с т е р - к л а с и ма ли прак ти чн у та теоретичну частини, і всі прис у тні могли поспі лк у ватис я з ві домим лікарем. Це спі лк у ванн я найбільше запам’яталося п ра к т и ч н и м х іру рга м. Професор Національного медичного університету, л і к ар -п ра к т и к М и ко ла Грищенко зазначив, що колега Реваз Бочорішвілі є хед лайнером лапароскопічного методу хірургії, тому вчитися у нього — велика честь. І жодна т е ор е т и ч н а ле к ц і я не дасть такого ефекту, як

Бригада лікарів за роботою

Метр хірургії, експерт міжнародного класу, директор Міжнародного центру ендоскопічної хірургії університету Клермон Ферран (Франція), професор Реваз Бочорішвілі

Учасники майстер-класу

В операційній

плані досвіду. Спостерігаючи кожну «живу» операцію в режимі онлайн на великому екрані, лікаріпрактики при цьому чули детальні коментарі того, що ві дбу ваєтьс я; потім прос луха ли курс лекцій і повчилися практичним навичкам.

готовк у та достатні навички. Це він відзначив, підсумовуючи проведені майстер-класи.

— Лапароскопію, малоінвазивний метод втручання, сьогодні широко викорис тову ют ь лі карі усього світу, оскільки цей метод має безліч переваг:

— Це ще од и н к р ок у пере д д л я всі х фа х і вців України в цій сфері, і Харків ще раз доводить, що попри все ми вчимося, намагаємося отримати від світової медичної спільноти все краще, аби на високому рівні надавати професійну медич-

побачена операція. Його досвід буде корисний не ті льки вик ла дачам, а ле й студентам та інтернам, які прийшли на заняття до виз начного хірурга. Ольга ФАЛЬКО, власкор «ВЗ», м. Харків

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

21 березня 2014 року

Небезпечні зв’язки: антагоністи кальцію спричиняють рак? Важливість лікування артеріальної гіпертензії не викликає жодних сумнівів: згідно з офіційною статистикою, серцево-судинна патологія відповідальна за 65,8% усіх смертей у нашій країні. Але буквально слідом іде інший страшний діагноз — «Онкологія», у структурі захворюваності якої велику частку займає рак молочної залози. Згідно з результатами останніх досліджень, обидві загрози мають певний взаємозв'язок через широке застосування блокаторів кальцієвих каналів у хворих на артеріальну гіпертензію. Якщо ці дані отримають підтвердження, чинні рекомендації щодо призначення антигіпертензивних препаратів першої лінії можуть бути переглянуті. Вовк в овечій шкурі

Ризик, помножений на два

Відомо, що у групу ризику щодо раку молочної залози входять жінки у віці 45-50 років. І саме вони є основною «цільовою аудиторією» призначення блокаторів кальцієвих каналів. Вибір лікарів великою мірою зумовлений тим, що антагоністи кальцію (особливо тривалої дії) забезпечують так звані «плейотропні» ефекти. Зокрема, їм притаманні окремі властивості естрогенів, яких жінці бракує в період постменопаузи. Наприклад, в експериментальних умовах було доведено, що 17-бета-естрадіол в мікромолярних концентраціях здатний зменшувати вазоконстрикцію коронарних артерій завдяки механізму, аналогічному дії антагоністів кальцію: естрогени діють на ендотелій судин, безпосередньо зв’язуючись із ядерними естрогеновими рецепторами або змінюючи проникність клітинних мембран для іонів кальцію. Окрім того, дослідники говорять про певні фармакодинамічні відмінності антагоністів кальцію серед жінок і чоловіків. Зокрема, концентрація ніфедипіну і верапамілу при внутрішньовенному введенні є вищою саме в жінок. Хоча жодні рандомізовані дослідження не встановили переконливих доказів гендерних відмінностей щодо кінцевих точок серцево-судинних захворювань при прийомі антагоністів кальцію. На цьому тлі вже 20 років тривають наукові дискусії з приводу ролі, яку відіграють блокатори кальцієвих каналів у формуванні онкологічної патології. І опубліковані результати 12 досліджень справі не допомогли — навпаки, думки ще кардинальніше розійшлися, оскільки дані, отримані в 4 дослідженнях, вказували на наявність зв'язку між прийомом антагоністів кальцію і/або діуретиків і ризиком розвитку раку молочної залози, а у 8 інших дослідженнях такий зв'язок встановити не вдалося. Слід відзначити, що у цих роботах не враховували тривалість прийому препаратів, а також не оцінювали ефекти комбінованої терапії, яка сьогодні використовується у більшості випадків артеріальної гіпертензії.

З точки зору об’єктивності підходу, цікавим є масштабне популяційне дослідження типу випадок-контроль, яке нещодавно проводилося у США. Група дослідників на чолі з Крістофером Лі з Центру з дослідження раку імені Фреда Хатчінсона (Сіетл, США) вивчили дані більше 2,7 тис. жінок у віці від 55 до 74 років, щоб з’ясувати, чи існує зв'язок між довготривалим прийомом антагоністів кальцію та підвищенням ризику розвитку раку молочної залози у жінок в періоді постменопаузи. У 1907 пацієнток було діагностовано рак молочної залози (у 1027 — інвазивний лобулярний рак, у 880 — інвазивний протоковий рак молочної залози), 856 жінок увійшли до групи контролю. Близько 40% учасниць дослідження постійно приймали ті або інші антигіпертензивні препарати. В дослідженні також враховувалися дозування та схеми прийому антигіпертензивних препаратів, фактори ризику раку молочної залози, зокрема: генетична схильність, індекс маси тіла, вживання алкоголю, куріння тощо. Окремо оцінювали ризики, пов'язані із застосуванням різних типів антагоністів кальцію.

Зокрема, проводили диференційований аналіз даних щодо жінок, які приймали блокатори кальцієвих каналів короткої і тривалої дії, а також дигідропіридинові та недигідропіридинові препарати (див. таблицю). Автори дослідження дійшли висновку, що у жінок, які регулярно приймали блокатори кальцієвих каналів протягом 10 і більше років, ризик розвитку раку молочної залози у середньому вдвічі перевищував такий у групі конт­р олю (ризик розвитку інвазивного протокового раку молочної залози був вищим у 2,4 разу, лобулярного раку — в 2,6). При цьому були отримані дані на користь того, що вірогідність онкологічного захворювання є вищою у тих, хто приймає короткодіючі препарати. Зокрема, ризик розвитку інвазивної протокової карциноми збільшувався в 3,7 рази, інвазивної лобулярної карциноми — в 3,6 рази. Проте, враховуючи порівняно рідкісні випадки застосування короткодіючих антагоністів кальцію, оцінити вплив тривалості їх прийому виявилося неможливим. Застосування препаратів недигідропіридинового ряду супроводжувалося збільшенням ризику розвитку як інвазивної протокової, так і інвазивної лобулярної карциноми на 60%, хоча статистичний аналіз показав можливість випадковості цих даних. Прийом дигідропіридинових антагоністів кальцію супроводжувався статистично значущим збільшенням ризику розвитку як інвазивної протокової (відносний ризик становив 3,0), так і інвазивної лобулярної карциноми (3,4). Вчені поки що не змогли встановити механізм взаємозв’язку між антагоністами кальцію і розвитком раку. Однією з основних гіпотез є порушення блокаторами кальцієвих каналів здатності клітин до апоптозу (запрограмованої клітинної смерті). Натомість, довготривале застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту супроводжувалося зниженням ризику розвитку раку молочної залози. Відносний ризик інвазивного протокового раку становив 0,7, а інвазивного лобулярного — 0,6, хоча і ці дані також не підтвердилися при статистичному аналізі.

Таблиця. Класифікація блокаторів кальцієвих каналів за типом та за тривалістю дії Тип

Тривалість дії Короткої дії Нікардипін

Дигідропіридинового ряду

Тривалої дії Амлодипін Фелодипін

Ніфедипін

Ісрадипін Ніфедипін з повільним вивільненням діючої речовини

Недигідропіридинового ряду

Верапаміл

Верапаміл з повільним вивільненням діючої речовини

Дилтіазем

Дилтіазем з відстроченим вивільненням діючої речовини

Дослідниками не було встановлено взаємозв’язок між застосуванням жінками інших антигіпертензивних препаратів першої лінії (бетаблокаторів, діуретиків, антагоністів рецепторів ангіотензину II) і розвитком раку молочної залози. Крім того, не виявлено залежності ризику раку молочної залози від дозування, типу та схеми лікування. У ході аналізу даних щодо застосування діуретиків окремо оцінювали ризики, пов’язані з прийомом тіазидних та нетіазидних діуретиків, але в обох випадках не було доведено, що вони є небезпечними з точки зору розвитку раку.

Несподіваний поворот Але поки на один клас антигіпертензивних препаратів заведено «кримінальну справу» з позначкою «рак», інший, навпаки, відкрився з дуже перспективного боку. Мова йде про бета-блокатори, які, згідно з результатами пілотного дослідження, проведеного британськими вченими з університету Ноттінгема, знижують ризик смертності від раку молочної залози, а також ефективно протидіють метастазуванню пухлинних клітин. В ході цього дослідження вчені відстежували долю 466 пацієнток, у яких було діагностовано рак молочної залози. З’ясувалося, що 43 із них отримували бета-блокатори щонайменш за рік до встановлення даного діагнозу. Ці пацієнтки в подальшому на 57% рідше стикалися з поширенням пухлинного процесу, а ризик смерті від раку молочної залози в цій групі знизився на 71%. Якщо масштабніші дослідження підтвердять правильність цих висновків, то життя сотень тисяч жінок вдасться врятувати. Окрім того, може виявитись доцільним призначення низьких доз бета-блокаторів жінкам середнього та старшого віку з метою профілактики раку.

В очікуванні панацеї Звичайно, характер впливу згаданих препаратів на організм жінки поки що залишається на рівні гіпотез. Проте отримані дані є приводом до глибшого вив­чення проблеми. Існує вірогідність, що це лише початок, і незабаром звичні схеми лікування артеріальної гіпертензії зміняться. Підсумовуючи, можна було б згадати традиційне «Не зашкодь», і на цьому зупинитися. Але результати згаданих досліджень не тільки порушують питання раціонального використання ліків, вони також зачіпають глобальну тему життєздатності посимптомного підходу, який є основою західної медицини. Чи можна оцінити загальну картину і передбачити наслідки, концентруючись лише на одній патології? Це питання для дискусії світового масштабу. Джерело: JAMA Intern Med. 2013;173(17): 1629-1637. Ірина ШАТИНСЬКА, кандидат медичних наук, для «ВЗ»,

13 Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

еміль фісталь:

коли хворий довіряє лікарю, то слово має цілющий ефект Найвидатніший комбустіолог України Еміль Якович Фісталь відзначає 75-річний ювілей і 50-річчя лікарської діяльності. Масштаб цієї особистості та її внесок у розвиток вітчизняної хірургії переоцінити складно — Еміль Якович очолив опіковий центр Інституту невідкладної і відновної хірургії ім В.К. Гусака, організував першу в країні кафедру комбустіології та пластичної хірургії і вивів ці спеціальності на найвищий рівень.

Д

о опікового відділення ІНВХ привозять пацієнтів і з т ра вма м и та ураженнями, які, здава лося б, несумісні з життям. Однак, завдяки зусиллям професора Фісталя і його команди, хворі одужують і додають унікальні прецеденти у «скарбницю» світової практики. Еміль Якович керується принципом — не відмовляти в допомозі нікому. Тому пацієнти прибувають у відділення не тільки з Донбасу й України, а й з-за кордону. За роки найскладнішої праці один із найвидатніших комбустіологів сучасності не втратив здатності пропускати через себе чужий біль та опікується своїми пацієнтами і їхніми рідними. Душевні якості Еміля Яковича, його турботу про своїх підопічних неодмінно відзначають усі, кому доводилося з ним спілкуватися. Багато пацієнтів, які зобов'язані професору своїм «другим народженням», підтримують із ним теплі, дружні стосунки. Всупереч усім стереотипам, знаменитий лікар завжди відкритий для спілкування, простий і доброзичливий. Незважаючи на те, що Еміль Якович, безсумнівно, належить до патріархів вітчизняної медицини, він

14

є прикладом креативного, прогресивного спеціаліста і яскравої особистості, звиклої до активного способу життя. Попри те, що у професора фактично не існує вихідних, він знаходить час і для подорожей із родиною, і для занять спортом, і для дружніх зустрічей, на яких постійно стає «душею компанії». Він керується девізом, фразою з власного вірша: «Что в этой жизни не успели, не наверстать вам никогда!» До ювілею вийшла перша частина автобіографічної книги Еміля Фісталя «Мої ювілеї», яку він присвятив своїй великій родині. До неї увійшли спогади корифея медицини про своє життя, рі дних, колег, пацієнтів та друзів. «Архів пам'яті» підказав автору найбільш знач у щ і под і ї та ві х и, які виявилися гідні того, щоб знайти відображення на сторінках видання. Написана легко і з гумором книга (перша її частина розповідає про події до 1984 року) буквально заряджена оптимізмом і життєлюбством. Кореспондент «ВЗ» пос­ пі лк у ва лас я з авторомювіляром. ВЗ Емілю Яковичу, чому обра ли ме дицин у? Що вплинуло на вибір? На-

ВЗ Тим не менш, спочатку ви пішли по робочій стезі?..

— Після школи я працював на заводі. Потім реєчником, рентгенлаборантом. Ми діагностували дефекти, але не у людей, а в металі, в слябах. Потім перейшов у рентгенкабінет лікарні. Два роки я поєднував трудову діяльність і навчання на вечірньому відділенні факультету промислового та цивільного будівництва в політехнічному інституті. Але відчував, що це не мій шлях. І з другого «заходу» вступив до Донецького мед­і нституту. Я потрапив у якусь зовсім незвичайну обстановку навчання, творчої діяльності та інтелектуального спілкування. З перших секунд зрозумів — моє, те саме!

скільки мені відомо, ваші батьки до неї не ма ли відношення?

— Справді, я не з лікарської родини. Я ріс без батька, мама — Ніна Ізраілевна Побережська, все життя пропрацювала на пошті, дос­ лужившись до начальника головпоштамту і всю себе віддаючи турботі про сім'ю. Вона стала «нянькою» братам і сестрам. Медиками були її брат Михайло і сестра Руслана Побережська. Дядько Михайло працював лікарем у селі Зайцеве під Єнакієвим, потім був призваний в армію і формував військовий госпіта ль. Пройшов усю вій­н у, дослужився до звання підполковника медичної служби, а потім шість років працював лікарем за

фахом у Китаї. Повернувшись звідти, трудився на «швидкій». Тітка Руслана, отримавши диплом лікаря у 41-му, відразу пішла на фронт і всю війну провела в госпіталі. Повернувшись, успішно працювала в медсанчастині металургійного заводу лікарем, потім завідувачкою відділення. Тож династії як такої не було, але вплив рідних на мене був прямим. Я дуже вдячний їм за те, що саме вони своїм прикладом сприяли вибору моєї професії. У будинку лікарів — так майже офіційно називали двоповерхову будівлю, побудовану поруч із лікарнею, — панувала особлива атмосфера. Я час то бі га в т уди по с л у хати, поговорити, поспілкуватися.

ВЗ Піс л я за к ін ченн я на в­ч а н н я ви ус п і ш но працювали в хірургії та займалися науковою роботою. Як прийшли до комбустіології?

— Усе почалося з нічного дзвінка з клініки в червні 1966 року. У шахтарському містечку Димитрові стався вибух терикону, постраждали люди. Для мене це був повний екстрим: я другий рік працював у хірургічному відділенні, постраждалих від опіків раніше не лікував. Бачив таких хворих під час обходу в клініці, іноді — в перев'язочній або на амбулаторному прийомі (та й ті були неважкі). Але міркувати було ніколи: в таких ситуаціях залізна дисципліна — перш за все. Вибухнув вугільний терикон шахти 5-6, до якого прилягали дві вулиці одноповерхових будинків шахт­ ного селища. Це трапилося близько 23.00. До числа постраждалих і загиблих у бу-

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

21 березня 2014 року динках додалися люди, які в цей час поверталися з кінотеатру. У повітря злетіло 200 тисяч тонн розпеченої породи, накривши одну вулицю полум'ям, а іншу — гарячим попелом. Усе це нагадувало картину «Останній день Помпеї». Це був неординарний випадок — навіть у літературі я не зустрічав подібних прикладів. Скільки людей загинуло, ми не знали, але в хірургічне відділення місцевої лікарні госпіталізували 32 постраждалих. У більшості з них опіки локалізувалися на ногах. Це були ті, хто після страшного вибуху в паніці босоніж вискакували з будинків і опинялися в розпеченому попелі по коліна. Але двоє постраждалих були в дуже важкому стані. Один на прізвище Ільющенко, а інший — Безручко, пацієнт з однією ногою (другу ампутували після аварії на шахті). Нам було дозволено замовляти будь-які лікарські препарати, які в СРСР тоді не застосовували. І ми цим користувалися. Відновити функцію нирок у Безручка допоміг осмодіуретик «Манітол», дос тав лений літаком із Мінська. А впоратися з другою стадією хвороби (коли починається надходження продуктів розпаду загиблих тканин у кров і приєднується інфекція) в Ільющенка вдалося за допомогою «Неокомпенсану», замовленого в Австрії. Два важких пацієнти отримували ще масу препаратів — антибіотики, серцеві, імунні засоби, антиоксиданти й у великій кількості препарати крові. Крім того, і це, можливо, найважливіше — місцеве лікування обширних ран. Доки вони не ліквідовані, то являють реальну загрозу для життя. Хоча методи лікування обпечених у той час відрізнялися від сучасних, принципово ця теза незмінна. Тим не менш, упродовж півтора місяці Ільющенко і Безручко отримували суто консервативне лікування, що складається з етапного вида лення нежиттєздатних тканин під наркозом. Для проведення пластичних операцій умов і можливостей у ЦМЛ не було — їх пізніше створили у клініці. Але до того часу поверхневі рани у цих постраждалих уже зажили, а площа глибоких (гранулюючих) ран становила 20-25% поверхні тіла. Всіх інших пацієнтів до цього часу вже виписали додому. У складі бригади хірургів ми прожили в Димитрові півтора місяці... Із колегою Генна дієм Лівшицем були щас ливі насамперед тому, що всі хворі одужали, а ми отримали свій перший досвід лі-

кування тяжкообпечених. Через півроку мені запропонували перейти на роботу в опіковий центр — я навіть і не вагався. ВЗ Ви були організатором кафедри комбустіології, першої в країні...

— У 2003 році ми стали піонерами, потім такі кафедри з'явилися у Києві та Харкові. Мені дуже хотілося втілити цю ідею в життя! Було дуже складно, адже завжди неп­росто йти неторованим шляхом. Але завдяки моїм колегам і друзям усе вийшло! Донбас і вся Україна гостро потребувала підрозділу, який би забезпечив навчання лікарів-комбустіологів, хірургів, анестезіологів, травматологів з питань лікування пацієнтів з опіками.

рургів. Ми лікуємо пацієнтів із пухлинами, з наслідками променевих уражень, із трофічними виразками і різними вродженими захворюванн ями шкірних покривів, у тому числі, всіма ускладненими ранами. Обсяг допомоги, що надається, дуже великий. ВЗ При опіковому центрі існує унікальна для країни і Європи лабораторія клітинного і тканинного культивування, де вирощують культури стовбурових тканин і клітин, які використовуються для лікування опіків. Чиєю ідеєю було настільки сміливе починання?

— Моєю. У 1993 році я відвідав конференцію, яка проходила в Підмосков'ї. Там були присутні й американ-

року тому я був у США в клініці міста Фінікс (Арізона). На одному з обходів мені показали пацієнтку, яка пролікувалась у них рік тому і приїхала для реабілітації. Я поцікавився у професора Даніеля Карузо, який очолює клініку, скільки ж кош­т увало лікування жінки. Він увімкнув комп'ютер, підняв історію хвороби і повідомив цифру — 1 мільйон 100 тисяч доларів! Усі ці витрати покриває страховка плюс державне фінансування (в США 12% бюджету виділяється на медицину). ВЗ За кордоном підхід до лікування абсолютно аналогічний українському?

— Ві дрізн яє т ьс я ті льк и тим, що там усе набагато дорожче. Американські лікарі не використовують ні-

Еміль Якович Фісталь — доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки, лауреат Державної премії України. У 2008 році став першим в історії нашої країни Лауреатом російської премії «Покликання», яка вручається кращим лікарям РФ. Лауреат премії України «Гордість країни» — «Лікар року-2012».

• Керівник Донецького опікового центру ІНВХ ім. В.К. Гусака НАМН України, завідувач кафедри комбустіології та пластичної хірургії Донецького національного університету, головний комбустіолог Донецької області.

• Опублікував більше 400 наукових робіт, у тому числі 7 монографій. Автор підручників із комбустіології та пластичної хірургії, а також безлічі навчальних посібників, 32 авторських свідоцтв і патентів на винаходи. Еміль Фісталь — глава великої родини, у нього троє дітей і семеро онуків. Старші сини — Герман і Володимир — живуть під Києвом і займаються бізнесом, пов’язаним із медициною, а молодша дочка Ніна — школярка, їй 15 років. Професор побудував будинок за містом, де живе разом із дружиною Наталею, яка теж працює в опіковому центрі. Вона доктор наук і колишня учениця Еміля Фісталя. Еміль Якович здійснює пробіжки вранці і, незважаючи на примхи погоди, із задоволенням ходить у ліс, який знаходиться неподалік. Любить музику і професійно грає на контрабасі. У студентські часи в складі ансамблю майбутній медик об’їздив практично всю країну, виконуючи джаз. Еміль Фісталь — вболівальник команди «Шахтар», завсідник «Донбас-Арени». В юності професор, що відрізняється почуттям гумору, винахідливістю і рішучістю, у складі студентського театру естрадних мініатюр брав участь у першому Всесоюзному фестивалі СТЕМів у Москві. Еміль Якович любить подорожувати по Криму і Європі з сім’єю, також пише вірші. Він патріот свого краю. На пропозиції виїхати на ПМП за кордон завжди відповідав відмовою і своєї думки на цей рахунок ніколи не змінював. У нас уже шестеро викладачів, із них четверо — доктори наук. На кафедрі немає жодного асистента — лише професори й доценти, старші лаборанти й лаборанти. А ле найприємніше — це п'ятеро клінічних ординаторів (двоє з них — іноземці) і четверо аспірантів. Ку рсанти д л я навчанн я приїжджають до нас не тільки з України, а й із Білорусі, Росії, Узбекистану, Польщі. ВЗ Які основні напрямки роботи кафедри?

— Це, звичайно ж, надання допомоги постраж да лим від опіків. А ле останнім часом у нас приблизно половина пацієнтів — не з опіковою патологією. До нас привозять хворих із ве лик ими механічними травмами, там, де потрібне втручання пластичних хі-

ські колеги, які підготували доповідь про застосування к літинних технологій при лікуванні опіків. Мені дуже сподобалося те, що я почув. Одразу після повернення в Донецьк я звернувся до свого друга і вчителя, який очолював тоді ОЦКЛ — професора Володимира Корнійовича Гусака, розповівши йому про свою ідею. Він мене підтримав. Минуло рівно десять років — і мрія втілилася в життя. У 2003 році відкрилася лабораторія клітинного і тканинного культивування, яка успішно функціонує і розвивається. Нас, на жаль, також не обійшли проблеми економічного характеру, немає і необхідного матеріального забезпечення. Сучасна комбустіологія — дуже високовартісна галузь. Півтора

яких мазей, розчинів, як це прийнято у нас. У них усе уніфіковано, запаковано, і кожна така пов'язка коштує величезних грошей. Як не дивно, але всі застосовувані в США технології такі ж, як і у нас. Більш того, деякі їм навіть невідомі. Наприк­лад, там не знають, що таке Клінітрон — ліжко на повітряній подушці, на якому хворі «плавають». Застосовується воно для поліпшення перебігу ранового процесу. У Європі і в США лікарі мають дуже вузьку спеціалізацію. І спілкування з пацієнтами у них досить своєрі дне. Коли людина приходить у к лінік у, їй вручають направлення на обстеження і лише потім, коли прой де його, вона може розра хову вати на прийом. Хворих там ніхто так ретельно не оглядає. Це

є тільки у нас, де існують традиції радянської школи. Все ж таки нас навчили, що пацієнта потрібно оглянути, вислухати тощо. Я у Великій Британії спостерігав, як спілкуються лікарі з хворими — там немає звичного нам «людського» ставлення до пацієнта. А це ж дуже важ ливо для постановки діагнозу і лікування. Коли хворий довіряє лікарю, то слово має цілющий вплив. ВЗ Якими якостями, на ваш погляд, має володіти комбустіолог?

— Комбустіологія — наука широкого профілю. Опікова хвороба зачіпає всі важливі органи і системи людини. При термічній травмі страждають, насамперед, судини, тому основний удар припадає на органи, які мають найси льніший кровообіг — це легені, нирки, головний мозок, кишечник. Виникають і кровотечі, вони є практично в усіх важких хворих, та останні роки ми їх профілактуємо, і подібних випадків стало менше. Щоб стати хорошим фахівцем, потрібно знати, як перебігає опіковий шок, другий період хвороби — токсемія, третій — септикотоксемія, коли приєднується інфекція і так далі. Знати, які можуть бути ускладнення і як їм запобігти. Крім того, комбустіолог повинен бути лікарем загального профілю і знати патологію внутрішніх органів. Він зобов'язаний бути ще й хіру ргом, оскі льки пот­рібно оперувати і володіти елементами пластичної хірургії. Остання, до речі, вийшла саме з комбустіології та мікрохірургії. Лікар-комбустіолог — це ще й психолог. ВЗ Як ви оцінюєте ті реформи, які зараз відбуваються у сфері охорони здоров'я?

— Будь-яка реформа вимагає фінансування. Якщо будуть відповідні фінансові вливання, то вона може розраховувати на успіх. І, дійсно, в цьому відношенні вже є позитивні зміни. Якби не реформи — ніщо б ніколи не зрушило з місця. Може і є помилки, перекоси, але ми прагнемо щось змінити. Результату не буде, якщо нічого не робити... Я вірю, що ситуація в країні стабілізується, бо в таких умовах дуже важко працювати і жити. Якщо ми це пройдемо, то буде і фінансування, й успішне продовження реформ. Тому моє найбільше бажання — щоб у країні був мир і стабільність, тоді й у медицині все буде добре! Євгенія МАРТИНОВА, власкор «ВЗ», м. Донецьк

15

ОРТОПЕДІЯ

НОВІ МЕТОДИ ЗАГОЄННЯ рятУЮТЬ ВІД КАЛІЦТВА Переломи кісток є однією з найчастіших травм опорно-рухового апарату. І хоча їх лікування значно покращилося в останні десятиліття, 5-10% переломів у світі мають сповільнену консолідацію або незрощення, що призводить до тривалої непрацездатності. Одним з основних неінвазивних методів стимуляції репарації кісткової тканини, які використовуються в ортопедо-травматологічній практиці, є малоінтенсивні пульсові ультразвукові хвилі та пульсове електромагнітне поле. Про його переваги розповідає хірург, ортопед-травматолог, реабілітолог, ординатор травматологічного відділення Броварської центральної районної лікарні Василь ШМАГОЙ. ВЗ Від чого залежить результат зрощення переломів?

— Від цілого ряду факторів: тяжкості травми, якості репозиції та способу фіксації перелому, а також від супутніх захворювань. Поліпшення загоєння перелому досягається, якщо не порушується процес природного зцілення. Але в 10% всіх переломів і в 50% відкритих переломів великогомілкової кістки з багатьох причин цей процес дає збій і призводить до незрощення. У 52-78% випадків діафізарного перелому кісток гомілок виконується остеосинтез, результати якого виявляються незадовільними у 2,7-13,8% випадків. У лікуванні таких ускладнень, як сповільнена консолідація та псевдоартрози кісток, жоден із методів остеосинтезу і кісткової пластики не дає позитивного результату. Фіксація перелому змінює кровообіг у місці травмування — компресуючі пластини з великою площею контакту з кісткою можуть порушувати періостальне і кортикальне кровопостачання так само, як і гіпс, бандажі, зовнішня та внутрішня фіксації. ВЗ Яким же чином можна допомогти таким пацієнтам?

— Можливі рішення даної проблеми були представлені німецькими дослідниками на 13-му конгресі Європейської федерації національних асоціацій ортопедів і травматологів (EFORT, Берлін, 24 травня 2012 р.). Важливість комплексного підходу при лікуванні порушень репаративного остеогенезу відзначено в «діамантовій концепції», яка наполягає на корегуванні біомеханічних порушень та порушень васкуляризації, на нормалізації гомеостазу, заповненні кісткового об’єму, нормалізації клітинної активності та факторів росту. Виходячи з багатофактор-

16

ності причин розладів зрощення, слід заз­ начити: їх лікування повинно базуватися на диференційному та індивідуальному підході, який дозволить компенсувати саме ті порушення гомеостазу, які призвели у конкретного хворого до сповільнення консолідації уламків. Основним з неінвазивних методів стимуляції репарації кісткової тканини є малоінтенсивні пульсові ультразвукові хвилі й пульсове електромагнітне поле. Всесвітні клінічні дослідження LIPUS при лікуванні нез­ рощень в односторонньо контрольованому дослідженні продемонстрували швидкість одужання 88% із середнім часом зрощення 4,5 місяці у випадку незрощень і середнім строком спостережень за переломом 23 місяці. Ця терапія безпечна і неінвазивна, а її ефективність обумовлена покращенням мік­ роциркуляції, активізацією тканинних ферментів, підвищенням проникності кліткових мембран, неоангіогенезом у новоутвореній кістковій мозолі. ВЗ Ви проводили власні дослідження?

— Так, протягом 2011-2013 років під нашим наглядом було 23 пацієнта з діагнозом сповільненої консолідації переломів кісток гомілок: 16 чоловіків та 7 жінок віком від 22 до 67 років. Із них 17 пацієнтів після оперативного лікування з наявністю металофіксаторів (11 — із накістковими металофіксаторами, 1 — з інтрамедулярним блокованим стрижнем і 5 — із апаратами зовнішньої фіксації). У процесі амбулаторної реабілітації після проходження двох середніх строків зрощення великогомілкової кістки (6-8 місяців) хворим було встановлено діагноз сповільненої консолідації. Враховуючи наявність стабільної металофіксації в комплексному лікуванні з метою неінвазивної стимуляції репаративної

як один із методів стимуляції неоангіогенезу в новоутвореній кістковій мозолі та підходити до лікування порушення репаративного остеогенезу комплексно й індивідуально. ВЗ У чому суть методу?

активності використовували ударно-хвильову терапію радіальними акустичними хвилями. Процедури проводили на швейцарському апараті Shtorc-medical MP-200 сеансами раз на тиждень протягом 1,5 місяця. Контрольні рентгенограми робили за графіком через 2 і 4 місяці від початку терапії. У динаміці також робили УЗД-обстеження, простежуючи швидкість проростання судин у новоутворений кістковий регенерат. Динамічне спостереження пацієнтів проводилось через 1 рік. Результати лікування оцінювали клінічно та рентгенологічно, враховуючи клінічну та рентгенологічну картину зрощення перелому, а також суб’єктивні відчуття хворого, відновлення працездатності та наявність обмежень рухів у суміжних суглобах і вкорочень. ВЗ Про що свідчили результати?

— У всіх випадках було досягнуто зрощення переломів без додаткового оперативного втручання. Після досягнення рентгенологічної картини повного зрощення пацієнтам із зовнішніми позавогнищевими фіксаторами було проведено їх демонтаж, а хворим із накістковим остеосинтезом рекомендовано планове видалення металофіксаторів. Сімнадцять пацієнтів продемонстрували дуже гарні результати лікування, а шість мали незначні обмеження об’єму рухів у суміжних суглобах. На основі даного клінічного досвіду ми вважаємо можливим рекомендувати використання УХТ для стимуляції остеогенезу в випадках сповільненого зрощення переломів кісток гомілки після металоостеосинтезу як елемент комплексного консервативного лікування. Безумовно, необхідно розглядати даний метод фізіотерапевтичного лікування

— Метод ударно-хвильової терапії дозволяє лікарю цілеспрямовано здійснювати лікування хвороби без оперативного втручання, запобігаючи таким чином травмуванню шкіри і м'яких тканин. Лікування базується на використанні механічного впливу хвильового характеру з тиском на виході 40-50 атмосфер при лікуванні гострої та хронічної патології кістково-м'язової системи. Максимальне пог­линання акустичної хвилі відбувається на межі двох середовищ (сухожилля—кістка, фасція—м'яз), що обумовлює найбільший терапевтичний ефект. Потужність впливу залежить від різниці щільності тканин та індексу їх опору. Тобто чим сильніший опір, тим вираженіший лікувальний вплив. Методика проведення сеансу ударно-хвильової терапії досить проста. Маніпулятор або електрод розташовується перпендикулярно до шкірних покривів відповідної зони. Для лікування незрощень використовують ударно-хвильові імпульси тільки середньої та малої інтенсивності. На фізіологічному рівні звукові хвилі низької та середньої інтенсивності збільшують місцевий кровообіг у патологічному вогнищі, прискорюють процеси регенерації і розпад медіаторів запалення. Змінюється проникність мембрани клітини — стимулюючи метаболізм із виведенням остаточних продуктів, активізує макрофаги, що спричиняє протизапальний ефект. Процедури ударнохвильової терапії зазвичай виконують один раз на тиждень. На курс лікування в середньому призначають 5-10 процедур. Для прикладу наведемо рентгенологічні дані пацієнта (55 років) із відкритим 2-ступеневим уламковим переломом обох кісток лівої гомілки, у котрого в періоді лікування діагностовано уповільнення консолідації. На рентгені видно стан після первинного зов­ нішнього позавогнищевого остеосинтезу і реостеосинтез у динаміці. Пацієнт пройшов два курси УХТ, в результаті проведеного лікування — консолідація перелому. ВЗ Чи має даний метод лікування якісь особливості?

— Застосування УХТ слід починати протягом 6 місяців після останньої маніпуляції — його можна вважати лікуванням вибору для випадків післяопераційної затримки зрощення або незрощень. Ультразвукове лікування нез­ рощень або уповільненої консолідації залежить від специфічних передумов. По-перше, перелом або незрощення має бути механічно стабільним, а, по-друге, життєздатним. Тому показання до пульсаційної ультразвукової терапії також будуть вельми обмеженими. Є і протипоказання до застосування: злоякісна пухлина, захворювання крові, патології венозної системи (тромбофлебіт), кровотечі або гострий запальний процес у зоні впливу. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НЕТРАДИЦІЙНА МЕДИЦИНА

21 березня 2014 року

М’ЯЗОВИЙ РЕЛАКС Професійні масажисти й реабілітологи знають, що не в усіх випадках за допомогою прийомів класичної техніки масажу вдається розслабити м'яз у стані підвищеної напруги. За останні 100 років для ліквідації м'язового гіпертонусу був запропонований цілий ряд різноманітних оригінальних маніпулятивних технік. Постізометрична релаксація — комплекс діагностичних та лікувальних прийомів мануальної терапії — методика настільки м'яка і безпечна, що може використовуватися навіть при нестабільності, грижах та інших серйозних порушеннях, за яких стандартні мануальні прийоми категорично заборонені. Біля витоків методу Методика постізометричної релаксації (ПІР) є порівняно молодим тех нічним різнови дом мануа льної терапії: методику так званого «безкровного витягнення сідничного нерва» вперше описав відомий нейрохірург Пуусеп у 1906 році. Досягнутий лікувальний ефект — релаксація й аналгезія м'язів, згідно з уявленнями того часу, пов'язані з виві льненн ям стовбу ра сі дничного нерва з рубців, що форм у ютьс я в результаті ішіас у. Звичайно, технічне виконання ПІР того часу відрізнялося від сучасної техніки. У подальшому можливість релаксації м'язів під впливом ваги звисаючої кінцівки з успіхом використовували для вправляння вивихнутої кінцівки за методикою Джанелідзе. Хворого к лали на висок у к у шетк у так им чином, щоб його нога ві льно звисала протягом кількох хвилин. У результаті цього в м'язі виникала стійка гіпотонія, яка не перешкоджала вправлянню вивихнутого суглоба. У 1979 році в Америці ця методика була описана під назвою Muscle Energy Procedures. Вона застосовува лася д ля мобі лізації суглобів перед проведенням деблокування. У подальшому її визначили як постізометричну релаксацію і використовували, аби вик ликати гіпотонію м'яза в лікуванні тендінозу, патологічних моторних стереотипів, а також як самостійний лікувальний прийом.

Суть м’язового розслаблення Основні принципи ПІР скелетної мускулатури наступні. Поперше, активне зусилля пацієнта — ізометрична робота — має бути мінімальної інтенсивності і досить короткочасне. Зусилля середньої, тим більше великої інтенсивнос ті, вик ликають у мускулатури зміни абсолютно іншого роду, в результаті чого релаксація м'язів не наступає. По-друге, значні часові інтер-

ва ли спричиняють стомлення м'я за, а на д т о коро т кочас не зуси л ля не здатне зумовити в м'я зі п рос т орові перебудови с кор оч у в а л ьног о с у б с т рат у, що в лікувальному відношенні неефективно. У практичній роботі ПІР включає 2 фази впливу: перша — це ізометричне скорочення м'язів при спробі подолання пацієнтом помірної протидії ру ху в протилежному напрямку. Ця фаза здійснюється на вдиху протягом 5-10 секунд; друга фаза — це пос­ тізометрична релаксація м'язів пацієнтом і пасивне с лабке їх розтягнення у напрямку поздовжньої осі м'яза на видиху протягом 10-20 секунд. Повторення таких скорочень проводитьс я 3-6 разів. У результаті в м'язі виникає стійка гіпотонія і зникає початкова болісність. Релаксуючий ефект цієї безболісної процеду ри часто не поступаєтьс я новокаїнізації м'яза, зігріванню його і іншим впливам (хлоретілова блокада; ішемізуюче розчавлювання ділянки м'яза).

Для прикладу... …розглянемо техніку проведення ПІР верхньої частини трапецієподібного м'яза і м'язів, що пі днімають лопатк у. Пацієнт сидить або лежить на кушетці, лікар знаходиться збоку на протилежному від ураженого м'яза боці, кисть однієї руки лежить на поти лиці, дру гої — фіксує плече пацієнта. Лікар нахиляє голову пацієнта в здоровий бік до ві дчу ття опору, піс л я чого хворий пові льно глибоко вдихає, переводить погляд на своє плече, злегка намагаючись підвести його. Лікар протиру хом перешкоджає цьому. Фаза ізометричної напру ги триває 10 секунд. Потім хворий повільно видихає і повертає погляд в інший бік та повністю розслабляється, лікар м'яко тягне голову пацієнта на себе і відтягує його п лече (на с тороні у ра женого м'яза) вниз до появи мінімального м'язового опору. Прийом повторюється 5-7 разів.

За таким самим принципом проводять постізометричну релаксацію інших м'язів та відділів. Викону вати прийоми ПІР на шийному відділі хребта досить зручно, оскільки ця ділянка дуже рухлива і відкрита для доступу до шийних хребетнору хових сегментів. Водночас, працюючи саме із цим відділом, потрібно бути найбільш уважним та обережним.

Фізіологічний феномен ПІР Механізм лік у ва льної дії ПІР ск ла дний. За с у часними уявленнями релаксуючий і ана лгезуючий ефекти пояснюються наступним чином. Ізометрична робота потребує у часті всього м'яза проти зовнішнього зусилля. М'яз із міофасцикулярним гіпертонусом здатен реалізувати цю напругу тільки за рахунок своєї неураженої частини. Ос к і л ьк и п ри ц ьом у ре ж и мі роботи весь м'яз за лишаєтьс я незмінним у своїй вихідній дов­ жині, функціона льно активна його частина при скороченні починає розтягувати цю пасивну (в даних умовах) ділянку гіпертонусу. Пода льше пасивне розтяг у ванн я всього м'яза до максимальної величини сприяє подальшому зменшенню розмірів гіпертонусу з периферії. При повторній ізометричній роботі в умовах зафіксованої довжини м'яза розтягуючий вплив «здорових» ділянок на уражену ще більше посилюється. Це призводить до повторного зменшення розміру гіпертонусу. При максима льному пасивному розтягуванні м'яза до його можливих фізіолог ічни х хара к терис т ик скороч у ва льна здатність взагалі падає до нуля. Як правило, це означає, що в м'язі виник ла гіпотонія. Через 25-30 хвилин м’яз повертає «звичну» для себе довжину без відновлення наявного гіпертонусу. При збереженні патологічного динамічного стереотипу гіпертонуси можуть поверн у т ис я через 36 - 48 го дин. Повторення ПІР викликає подовження терміну рецидиву гіпертонусу, для повного його усу нення бу ває достатньо 5-7 сеансів. Проте уявлення про механічно-розтягувальний ефект як єдиний лікувальний фактор ПІР, звичайно ж, є спрощенням ск ладного явища. Якщо навіть допустити, що від розтягування м'яз стає млявим, гіпотонічним, то яким же чином у ньому розвивається аналгезія? Цей ефект ПІР пов'язаний зі складними односпрямованими змінами в системах аферентації в діяльності сегментарного апарату спинного мозку.

Наталія МУРАШКО, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Рефлексотерапія», завідувач кафедри неврології та рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор На сьогодні, крім ПІР, існують і інші м'язово-релаксуючі методики. Наприклад, постреципрокна релаксація, яка досягається попереднім напру женн ям м'язаантагоніста, або постізотонічна релаксація, що проводиться після попереднього розтягування хворого м'яза, а потім при активній його нап­р узі виконується поступальна робота протягом 15-20 секунд. Ще один різновид — міотерапія — включає варіанти енергійного і тривалого (протягом 1-2 хвилин) тиску па льцями на перенапружені м'язи. Методика використовуєтьс я у випадках «незручної» для розтягування локалізації м'яза. Однак саме ПІР вважається найефективнішою та найм’якшою технікою. Ми вик ладаємо нюанси ПІР у тематичних циклах «Спеціалізація з рефлексотерапії». Методика може бути використана як альтернатива маніпуляції на су глобах. Ре лаксу ючий ефект ПІР практично не реалізується на клінічно здорових м'язах, що вик лючає побічну дію методики. Постізометрична релаксація ефективна при функціональних блока х та больови х м'язови х синд­ромах будь-якої локалізації, наявності локального м'язового гіпертонусу, м'язово-скелетного болю не тільки вертеброгенного та вісцерального, а й іншого ґенезу (переохолодження, травми, рубці). Крім того, ПІР ефективна при головному болю напруги, нестабі льності шийного відділу хребта, грижах і протрузіях. Проте методика протипоказана в разі гнійних захворювань шкіри, екземи, лихоманки, а також при появі сильного болю під час розтягування м'язів. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

17

КАРДІОЛОГІЯ

ЕВОЛЮЦІЯ ПОРЯТУНКУ Найнебезпечнішим ускладненням атеросклерозу, як відомо, є інфаркт міокарду. Але консервативна терапія не справляється і їй на зміну прийшла катетерна терапія, або так зване коронарне стентування. Завдяки використанню цього методу багатьом хворим вдається уникнути великого хірургічного втручання. Стенти імплантують уже досить тривалий час і технології постійно вдосконалюються. Нещодавно лікарі почали використовувати такі пристрої, які з часом розсмоктуються в організмі людини, залишаючи по собі судини в їх природньому стані і з відновленою функцією. Докладніше про цю інновацію розповідає керівник відділення ендоваскулярної хірургії та ангіографії Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова, доктор медичних наук Сергій ФУРКАЛО. ВЗ Що пос лу жило поштовхом продовж у ват и нау ковий по шук у плані удосконалення ендопротезів (стентів)?

— Будь-який пошук чогось нового визначається недосконалістю раніше існуючих технологій. Свого часу це породило впровад­ж ення в к лінічну практику методики стентування судин серця. Епоха стентування почалася приблизно у 1986 році, але ще у 1974 р. Андреас Грюнціґ вперше застосував балонну ангіопластику коронарних артерій (тому і вважається батьком цього напрямку). На той час це була абсолютно піонерська методика. Основна ідея полягала в тому, щоб хворому у стані свідомості на працюючому серці виконати втручання без розрізу, з мінімальною травмою і максимальним ефектом. Відразу стало очевидним, що цей метод дає результати лише у частини пацієнтів. Крім того, був зафіксований досить ранній і швидкий рестеноз як відповідь на ушкодження або за рахунок властивостей судини. І тоді були зап­р опоновані технології, що зараз називаються стентуванням. Тоб т о ус та новк а ві д пові д н и х металевих пристроїв, які переш­ коджали б реалізації еластичних властивостей судини і їх повторному звуженню. Це дало неабиякий ефект! Якщо раніше було

18

10% гострих ускладнень при ангіопластиці, а у майже 30% пацієнтів рестеноз після ангіопластики відзначався вже наступного дня, то застосування цих металевих пристроїв, які розкривали і фіксували судину в її розправленому стані, приз­вело до справжньої революції в інтервенційних (ендоваскулярних) втручаннях. Однак, це все ж таки не своя судина, а мета левий пристрій. Отже з’ясувалося, що у третини пацієнтів протягом шести місяців виникав рестеноз, але вже не через атероск лероз, а як відповідь судини на пошкодження у зв'язку з імплантацією чужорідного пристрою. Тому наступним кроком було створення стентів, що вкриті ліками зі спеціальним полімерним покриттям, яке утримує їх на поверхні стента. Це також ста ло революцією, оскі льки вияви лос я, що завдяк и цій технології в кі лька разів знижується відповідь судин на і м п ла н та ц і ю ч у жорі д ног о ті ла. Власне, це і призве ло до того, що стенти, вкриті ліками, і сьогодні є найбільш вживаними у світі. Їх імплантується до 2 млн на рік (в Україні — трохи більше тисячі). Але медицина не стоїть на місці. За лиши лас я не вирішеною серйозна проблема — імплантація таких пристроїв у судини все

одно позбавляє їх норма льних функціона льних властивостей, а при множинному стентуванні ще й унемож ливлює виконання у пода льшому відкритої операції (якщо виникає така необхідність). Крім того, при множинному стентуванні створюється так званий «мета левий жакет», що підвищує жорсткість міокарду. До того ж, останні публікації, які ґрунтуються на даних із реальної практики, показа ли неве лике, але відчутне зростання випадків пізніх тромбозів стента. Пошуки вирішення цих проб­ лем тривали, по суті, з тих самих часів, як почали використовувати металеві стенти. Вчені працювали над створенням такого пристрою, який би, виконавши свою функцію (усунувши стеноз, відновивши наскільки це мож ливо природний рух в міокарді), залишав організм людини. Це було непросто, а ле наразі такі пристрої створені, апробовані і дозволені для к лінічного застосування в усьому світі. Це стенти з біодегра дуючим полімером на основі молочної кислоти (найпоширеніший варіант виготовляється з полімолочної кислоти, яка широко використовується у виробництві медичних виробів). Вони пластикові, проте мають ті ж характеристики, що й мета леві пристрої: та ж раді-

альна стійкість, так само добре фіксуються в судині тощо. Звичайно, в них є свої особливості, наприк ла д, бі льша ригі дність. Натомість і маса переваг: дають мож ливіс ть ві днови ти с удин у й через якийсь час (від року до трьох) розсмоктуються, залишаючи її розправленою та нормально функціонуючою. Саме в цьому й полягає ідея інноваційних біодеградуючих пристроїв — виконати свою лікувальну функцію і залишити організм людини, адже судина не повинна бути розширеною постійно. Натомість наразі ні де немає чітко прописаних рекомендацій Європейського або А мериканського товариства кардіологів з приводу однозначної оцінки — в яких випадках потрібно вдаватися саме до цієї технології, а в яких цього робити не можна. Все це — на ста дії накопичення досвіду, набору матеріалу для досліджень у цьому напрямку. Біодеградуючі стенти зараз почали застосовуватися в ск ладних ситуаціях при гострому інфаркті, в ряді випадків коронарних пошкоджень. До того часу, як ц я технологі я отримає ширше впровадження, розширитьс я і пере лік станів, при яких доцільне її використання. Там, де є сумніви, пошук триває і перелік обмежень постійно оновлюється.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

КАРДІОЛОГІЯ

21 березня 2014 року ВЗ Тобто немає якоїсь певної категорії пацієнтів (скажімо, діти або пацієнти літнього віку), де було б бажано застосову вати саме біодеградуючі матеріали для імплантації в судини?

— Безумовно, таких рекомендацій поки немає, а ле концепт уально зрозуміло, що це пацієнти більш молодого віку, у яких попереду значний термін життя, а, мож ливо, і повторні втру чання на коронарних артері ях (а д же ві домо, що атероск лероз у молодої людини розвиватиметься і надалі), тож потрібно дати шанс цим судинам перенести ще кілька втручань, використавши біодеградуючі стенти. Крім того, доцільно використовувати такі матеріали у пацієнтів з одиничними звуженнями, де, мож ливо, атероск лероз не прогресуватиме швидко і, усунувши це єдине звуження за допомогою такого стента, ми забезпечимо нормальне функціонування артерій. У такий спосіб ми повернемо пацієнта в точку до виникнення зву ження. Мета левий каркас у цьому випадку менш безпечний, оскільки так чи інакше впливатиме на судину. Отже наразі необхідно відповіс т и на дек і лька ак т уа льни х запитань: «Чи можна стверджувати, що біодегра дуючі стенти мають якісь ра дика льно позитивні відмінності від тих, що використовуються більш широко?»; «Чи може ця інновація впливати на тривалість життя, зниження частоти гострих уск ла днень?» тощо. Дос лід­ж ення тривають у всьому світі. Зокрема, Академія медичних наук України на цей рік запланувала наукову тему з цього напрямку, розробляти яку доручено нашому відділенню. Ми плануємо набрати значну кількість таких пацієнтів, хоча певний досвід уже маємо (на сьогодні ми виконали п'ятдесят таких імплантацій), відповідно, вже є про що говорити. ВЗ Кі лькість пацієнтів, яким н е о бх і д н о т а к е л і к у в а н н я , зростає?

— У світі кількість таких пацієнтів стабілізувалася, але, швидше за все, це питанн я насиченн я, тобто зараз зрівнялися потреба і можливість надання такої допомоги (різних інтервенцій з цього приводу, у тому числі відкритих операцій). Проте у нас є борг перед пацієнтами, яким ці операції не викона ли раніше, та й нині ситуація залишається такою ж. Потрібно сказати, що у Німеччині, Польщі, Чехії, Америці таких втру чань у дес ятки, якщо не в сотні, разів більше, ніж у нас. Це пояснюється дос­т упністю, психологією лікаря, якістю медичної допомоги, одним словом — системою надання медичної допомоги. В нашій країні вона мала би бути раціональнішою, адже у той час як у Європі смертність від інфаркту не перевищує 5%, Україна втрачає до 30% таких пацієнтів через ненадання своєчасної допомоги. ВЗ А що з дост у пністю такої медичної допомоги для наших

грома д ян? Якось змінюєтьс я ситуація останнім часом? Адже найчастіше пацієнт просто не в змозі оп латити це лік у вання повною мірою (врахову ючи чималу вартість вит­р атних матеріалів)?

— Звичайно, якщо говорити про інноваційні матеріали, зокрема біодегра ду ючі стенти, то, безумовно, їх нам ніхто не постачає безкоштовно. Але металевими ми цілком забезпечені і пацієнтові не доводиться платити за них із власної кишені. Тобто певна кількість устаткування є. А наскільки його вистачає — залежить від клініки, ми дефіциту не відчуваємо. А з урахуванням того, що ми є науково-дослідним інститутом і приступаємо до розробки певної наукової тематики, торік отримали біодеградуючі стенти, хоч і в обмеженій кількості. Щоправда, потрібно розуміти, що стенти відрізняються один від одного за довжинами та іншими параметрами, тому навіть за наявності сотні пристроїв все одно якихось весь час буде не вистачати. ВЗ Чи будуть із часом витіснені, на ваш погляд, металеві стенти?

— Вважається, що з часом це відбудеться. А ле на сьогодні такої тенденції немає. І, до речі, справа

— Так, це перш за все інфаркти, нестабільна стенокардія. Доказова медицина говорить про те, що найефективнішим втручанням, зокрема, на коронарних артеріях, є стентування, тобто це лікування на висоті інфаркту. Чи є воно високоспеціа лізованим і пріоритетом окремих к лінік? Швидше за все, ні. Це має бути і є невідк ладною допомогою, яка на дає т ьс я в ба гат ьох у к ра ї нських центрах, що працюють за принципом «швидких»: у кардіологічних диспансерах, обласних лікарнях, куди везуть хворих із гострим інфарктом у перші 6-12 годин. Така тактика рятує життя. Якщо ж ми говоримо про лікування хронічних хворих, то для них це, шви дше, поліпшенн я якості життя, що, до речі, не менш важливо, оскільки впливає на її тривалість. ВЗ Ведення хворого після імплантації біодеградуючих стентів чимось відрізняється від тих випадків, де використовувалися металеві?

— Ніяких особливих відмінностей немає. Спостереженн я ведетьс я, як прави ло, за місцем проживання. У нас існує реєстр цих пацієнтів, отже, за необхідності ми зв'язуємося з людиною

Доказова медицина говорить про те, що найефективнішим втручанням, зокрема, на коронарних артеріях, є стентування, тобто це лікування на висоті інфаркту. Чи є воно високоспеціалізованим і пріоритетом окремих клінік? Швидше за все, ні. Це має бути і є невідкладною допомогою, яка надається в багатьох українських центрах, що працюють за принципом «швидких»: у кардіологічних диспансерах, обласних лікарнях, куди везуть хворих із гострим інфарктом у перші 6-12 годин. не тільки у вартості. Дуже скоро ціна біодеградуючого пристрою істотно не відрізнятиметься від вартості металевого стента. Але для того, щоб один пристрій витіснив інший, необхі дно мати перекон ливу доказову базу переваг. Д ля цього і проводяться дослідження. ВЗ В Україні ендоваскулярні методи є відносно молодими — у нас багато лік у ва льних установ, де їх можна застосовувати на високому професійному рівні?

— У нас у країні не багато клінік, де це робиться, але їх вистачило б, якби вони на достатньому рівні були оснащені спеціалізованим обладнанням. Але це вже питання державне. ВЗ Стент у ванн я — допомога хворим у гострих станах — надавати її мають лише окремі клініки?

і за п рош ує мо на п рове ден н я т ог о ч и і н шог о дос л і д жен н я, наприк ­л ад, коронарографії, навантажувальних проб, спіральної комп'ютерної томографії серця тощо. До речі, потрібно сказати, що візуалізація біодеградуючих пристроїв інша і це є однією з істотних їх переваг перед металевими стентами! Адже на відміну від мета левого новий пристрій дозволяє бачити просвіт судини, який утворився (або не утворився) за допомогою стента. Це дуже важлива позитивна особливість цих інноваційних платформ. ВЗ Які категорії пацієнтів ви вк лючаєте в розробку наукової тематики, про яку ми говорили? Чи є якісь вікові чи інші критерії для їх відбору?

— Швидше, враховуються анатомічні особливості коронарного русла. Ми ж намагаємося відпрацювати всі можливі ситуації: від простих до складних. Наприклад,

хворим із повністю закритими артеріями ми встановлюємо такий стент. Як він себе поводитиме в цьому випадку — питання, на яке, у том у чис лі, повинна відповісти наша наукова робота. Свої виклики є у гострих станах, з нестабільною стенокардією, у хворих з біфу ркаційними у раженн ями коронарних артерій, де є відгалуження великих судин тощо. ВЗ Невже такі дослідження досі не проводилися ніде у світі?

— Найцікавіше, що ні. Цим наша робота й унікальна. Адже ми не впроваджуємо зараз те, що давно використовується у світі. На сьогодні — ми нарівні з усіма. І завдяки цьому наші доповіді приймаються на міжнародних конференціях, а дже маємо хороші показники роботи європейського рівня. Безсумнівно, ми не скоро досягнемо такого кількісного показника, як, наприк­лад, в ОАЕ, де таких пристроїв уже встановлено сотні (бо ціна там не відіграє такої ролі, як у нас), або в Індії, де ментальність така, що і пацієнти, і медики прагну ть використовувати сучасні технології, але з результатом, максимально наближеним до природного стану (і в цьому сенсі біодеградуючі стенти — в безумовному пріоритеті). Тим не менш, ми це робимо (навіть маємо досвід установки такого пристрою при атеросклерозі в нижніх кінцівках) і можемо нарівні брати участь у процесі розвитку сучасних тенденцій. Через кілька років за результатами всіх досліджень будуть вироблені якісь спільні рекомендації. ВЗ Щодо фі на нс у в а н н я ц іє ї роботи…

— Така тема не може, звичайно ж, фінансуватися за рахунок пацієнтів. Поки що ми отримуємо ці пристрої центра лізовано без с пец іа л ьної оп лат и х вори м и. А ле як що па цієн т у необх і дно імплантувати кілька пристроїв, тоді йому доведетьс я брати на себе частину фінансового тягаря. В рамках наукової роботи ми можемо забезпечити невелик у кількість пацієнтів. На сьогодні такий пристрій коштує близько трьох тисяч євро (металевий — не на багато дешевший), але ціна знижуватиметься в міру ширшого впровадження. У Німеччині, наприклад, вона вже знижена на п'ятдесят відсотків (але ж це — найбагатший ринок ендоваскулярних пристроїв). ВЗ Чи багато у світі компаній, які виробляють ці стенти?

— Старт у ва ло близько дес яти компаній, але на ринок (з усіма дозволами і допусками) вийшла тільки одна, яка змогла довести якість і безпеку своїх пристроїв. Наші виробники поки не виробляють і металевих стентів, але в цьому немає необхідності, оскільки це не знизить їхньої ціни (ринок збуту невеликий). До речі, в Європі їх теж не виробляють. Розмову вела Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

19

ГІНЕКОЛОГІЯ

КЛАСИКА ЖАНРУ Всі лікарі, незалежно від спеціалізації, використовують лабораторну або інструментальну діагностику для верифікації діагнозу. Але в гінекологічній практиці аналізи часто відіграють ключову роль. Перш ніж виписати направлення або взятися за пробірку, лікар повинен сам собі відповісти на три ключових запитання: що він шукає, як шукає і що буде робити з тим, що знайде? На жаль, відповіді на ці запитання мають далеко не всі. Про великі можливості стандартних, але іноді призабутих методик діагностики нагадує акушер-гінеколог Універсальної клініки «Оберіг» Наталя ЛЕЛЮХ. Мазок Це стандартне бактеріоскопічне дослід­ ження. Характер гінекологічного мазка в даний час залишається основним критерієм здоров'я жінки. Дуже часто лікарі, захоплюючись високотехнологічними методами дослідження, нехтують цим старим, надійним і досить економічним способом діагностики. Водночас, бактеріоскопічне дослідження дає змогу виявити запальну або алергійну реакцію, оцінити загальну забрудненість піхви і діагностувати ряд інфекційних захворювань, а також запі­ дозрити наявність деяких інфекцій. Усе це допомагає клініцисту визначити напрямок подальшого діагностичного пошуку. Ск лад флори піхви не є постійним і змінюється у відповідь на дію екзогенних та ендогенних факторів. Згідно з систематизованими даними, в більшості жінок у репродук тивному віці чітко реєструється перева жання одного або кількох видів Lactobacillus: L.crispatus, L.inners і L.gasseri. Однак в інших практично здорових жінок спостерігається дефіцит або повна відсутність лактобактерій, які замінюються іншими лактатпродукуючими бактеріями (видів Atopobium, Megasphaera та /або Leptotrichia). К лінічно жінки з подіб­н им біотопом піхви абсолютно здорові. Багато дослідників відзначають, що бактерії Мegasphaera і Laptotrichia у процесі жит тєдіяльності здатні виробляти метаболіти з неприємним запахом, а бактерії класу Atopobium морфологічно можуть імітувати в мазку по Граму картину бактеріального вагінозу. Останнім часом критерії постановки діагнозу «Бактеріальний вагіноз» і показання до агресивної терапії піддаються значним змінам. Як і терапія, спрямована на «відновлення мікрофлори». Адже біотоп здорової жінки, у якої переважають лактатпродукуючі бактерії видів Atopobium, Megasphaera та/ або Leptotrichia, не відновиться шляхом введення колоній лактобацил — навпаки, таке лікування призведе до хаосу в екосистемі піхви. Прикладом таких «лікувальних» помилок можуть стати випадки розвитку гострого кандидозного вульвовагініту у відповідь на прийом препаратів, що містять Lactobacillus. Потрібно пам'ятати, що ми не лікуємо аналізи. А ле виникає запитання: «Як у «коко-бацилярній флорі»,що найчастіше фігурує у висновку цитолога, визначити групо-видову приналежність цих самих коків і бацил?» У більшості випадків за даними звичайного мікроскопічного дос­ лід ження мікрофлори піхви не можна

20

зробити висновок про структуру флори у даної конкретної жінки. Очевидно, що при «розширеній» описовій частині мікроскопічного дослідження кількість необґрунтованих додаткових уточнюючих досліджень можна мінімізувати. Існує ряд мікробних агентів, досить великих за розміром, які видно при стандартному мікроскопічному дослідженні. Наприк лад, гриби є постійними мешканцями шкіри і слизових оболонок. При звичайному цитологічному дослідженні можна легко виявити елементи гриба — псевдоміцелій, але не ідентифікувати тип гриба. Трихомонади є найчастішим представником групи найпростіших, що викликають запалення геніталій. Вони здатні спричинити виражену запальну реакцію з некрозом тканин. При трихомонадному кольпіті у клітинах епітелію бувають вира жені дегенеративні зміни із втратою клітинних кордонів, бліді ядра, нерідко виявляють навколоядерне просвітлення, може відзначатися запальна атипія. При типовій гонореї всередині нейт­ рофільних лейкоцитів і позак літинно виявляють чітко забарвлені диплококи. Гонококи мають вигляд парних бобів, розташованих у шаховому порядку. При хронічній гонореї мож у ть зустрічатися дегенеративні форми гонококів: макро- і мікроформи, слабозабарвлені, округлі, кулясті. Точний діагноз «Гонорея» встановити лише за цитологічним мазком не можна — для підтверд ження діагнозу необхідно провести бактеріологічне дослідження або фарбування мазка з цервікального каналу по Граму. Останнім часом у мазка х жінок, які стра ждають дисменорею або корист уються вну т­р ішньоматковою спіра ллю, все час тіше виявляют ься ак тиноміце т и. У геніт а лія х на йпошир енішим представником цієї групи є Actinomyces Israeli. Бак терії розташовуються ск упченнями у вигляді базофільни х г рудочок, к лубків, плям, що ск ладаються з розга лу жених ниткоподібних структ у р. Однією з обов'язкови х методик діагностики актиномікозу є мікроскопія методом «розчавленої» краплі, з забарвленням за Романовським-Гімзою або за Грамом. Лептотрікс — група мікроорганізмів різних розмірів і форми типу актиноміцетів або лак тобацил. Бак терії можу ть розташовуватися ланцюжками, що симулюють нитки міцелію. При ура женні Leptotrichia buccalis нитки можу ть бу ти товстими, нагадувати ланцюжки лакто-

бацил, у цьому випадку без бактеріологічного дослідження ідентифікувати їх не завжди вдається. Облігатні внутрішньоклітинні паразити з клітинною оболонкою — хламідії — мають дві різні за морфологією і біологічними властивостями форми (елементарне й ретикулярне тільце). Мікроскопічне дослідження не може замінити серологічного імуноморфологічного дос­л ідження, а ле як метод скринінг у відрізняється високою чу тливістю. На думку авторитетних цитологів, виявлення в мазка х великої кількості метаплазованих клітин із вакуолями і запальної атипії епітелію може свідчити про хламідійну інфекцію. Уражені клітини зазвичай розташовуються невеликими групами, ядро часто має вишневий відтінок, хроматин розподілений химерно, мембрана ядра складчаста. Характерним вважають наявність у таких клітинах нейтрофільних лейкоцитів. Однак деякі утворення в цитоплазмі, зокрема секреторні вакуолі в залозистому епітелії, можуть бути причиною помилкового вис­н овку про хламідійні інфекції. Безпосередньо сам вірус простого герпесу при мікроскопічному дослідженні не видно, але чітко помітно характерні зміни, які виникають в епітелії при вірусній інфекції. На ранніх стадіях хвороби відзначають збільшення ядер клітин плоского епітелію зі своєрідною гомогенізацією хроматину. Потім з'являються багатоядерні великі, до 60 мкм в діаметрі, клітини. Структура хроматину — розмита, ядерна мембрана контурується чітко. Виз­ начається нагромадження ядер, можуть з'являтися великі химерні клітини плоского епітелію з ознаками зроговіння.

Бактеріологічний метод дослідження Бактеріологічне дослідження, як і раніше, є «золотим стандартом» у діагностиці. Суть методу полягає у виділенні чистої культури збудника та його ідентифікації. Існує кілька варіантів оцінки отриманих результатів. Метод серійних розведень найчастіше використовується у вітчизняних бактеріологічних лабораторіях. Із транспортного середовища, що містить біоматеріал, береться 1 мл, який

послідовно розводиться 1:10 з посівом у пронумеровані пробірки із живильним середовищем. Та пробірка, в якій припиняється ріст мікроорганізмів, вважається максимальною межею кількості мікроорганізмів у пробі. Оцінка за с т у пенем зрос тання говорить про те, що зростання умовнопатогенних мікроорганізмів I і II ступеня найчастіше свідчить про забруднення дос­л іджуваного середовища, III і IV ступеня — про етіологічну роль даного мікроорганізму в запальному процесі. Метод підрахунку колоній під мік­ роскопом — оцінка шляхом визначення коефіцієнта збільшення обсягу (КЗО) — колонієутворюючих одиниць (colonyforming unit — CFU). Визначення КЗО теоретично дозволяє визначити концентрацію (кількість) мікроорганізмів в одиниці об'єму. Метод є орієнтовним і полягає в підрахунку колоній під мікрос­к опом. Але якщо визначення кількості мікроорганізмів в 1 мл сечі або сперми не викликає заперечень і може братися до уваги при з’ясуванні так тики лікування захворювання, то кількісне визначення мікроорганізмів у виділеннях зі статевих органів (піхви, уретри) викликає великі сумніви. Більшість оціночних методів залежні від суб'єктивних факторів: кваліфікації та самопочут тя лікаря, обладнання лабораторії, дотримання правил забору та транспортування біоматеріалу.

Полімеразна ланцюгова реакція Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — метод лабораторного дослідження, який дозволяє знайти в досліджуваному клінічному матеріалі невелику ділянку генетичної інформації будь-якого патогенного збудника. В даний час ПЛР широко застосовується для діагностики інфекцій, що передаються статевим шляхом. Однак цей метод виявляє тільки невелику частину генома мікроорганізму, а це не є критерієм життєздатності збудника. Це ті аналізи, які дають «хибнопозитивні» результати і можуть стати причиною непотрібного лік ування. Крім того, метод дозволяє провести тільки якісну оцінку, тому при дослідженні кандидозу, гарднерельозу,

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ГІНЕКОЛОГІЯ

21 березня 2014 року міко- та уреаплазмозу його застосування досить сумнівне. Хламідійна ДНК може виявлятися ще протягом 1 місяця після закінчення антибіотикотерапії, і також не може бути критерієм неефективного лікування. А мінливість мікроорганізмів може призводити до того, що деякі генотипи або штами досліджуваного збудника набудуть мутації і стануть невловимими для даної тест-системи. Різні ж тест-системи — одна з причин того, чому аналізи, зроблені в різних лабораторіях «одним і тим самим» методом ПЛР, можуть показувати діаметрально протилежні результати.

Імуноферментний аналіз Імуноферментний ана ліз (ІФА) — лабораторне дослід ження, засноване на високій вибірковості і специфічності імунологічних реакцій «антиген – антитіло». Розрізняють кілька десятків модифікацій ІФА. Найбільше поширення от римав т вердофазний гетерогенний імунний аналіз — ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). ІФА застосовують для двох цілей — виз­н ачення наявності антигенів збудників різних інфекцій та антитіл класів (IgA, IgM, IgG) до антигенів різних збудників хвороб. Це не тільки дає змогу виявити контакт зі збудником, а й допомагає визначитися зі стадією інфекційного процесу. Авідність — це харак теристика, яка свідчить про міцність зв'язку специфічних антитіл з відповідними антигенами. Цю характеристику зазвичай використовують стосовно IgG, які мають низьку авідність, тобто досить слабо зв'язують антиген на початку захворювання і якийсь час після оду жання. Низькоавідні IgG-антитіла в

середньому виявляються протягом 3-5 місяців від початку інфекції, але іноді термін буває тривалішим. Саме по собі виявлення низькоавідних IgG-антитіл не є безумовним підтвердженням факт у свіжого інфікування, але слугує додатковим підтверджуючим свідченням у деяких інших серологічних тестах. Далі розвиток імунного процесу поступово йде в бік синтезу лімфоцитами високоавідних IgG-антитіл, які міцніше зв'язуються з відповідними антигенами. Висока авідність IgG дозволяє виключити недавнє первинне інфікування. При реактивації інфекції виявляються специфічні IgG високої авідності. Визначення авідності дає додаткову інформацію, корисну в діагностичному і прогностичному плані при підозрі на різні інфекції, особливо під час вагітності або при її плануванні.

Цитоморфологія Це дослід ження має кілька варіантів виконання (під різний колірний супровід), але з відносно стандартизованими результатами. Всі види цитоморфологічного дослід­ж ення покликані описати струк т уру і харак теристику к літинного складу статевих шляхів. Велике значення для ефективної цитологічної діагностики має отримання повноцінного матеріалу, оскільки неправильне взят тя мазків може призвести до помилкового цитологічного діагнозу. У жінок репродуктивного віку мазки необхідно брати не раніше 5-го дня циклу і не пізніше, ніж за 5 днів перед датою передбачуваної менструації. Не раніше, ніж через 24 години після статевого акту, спринцювання, введення в піхву медикаментів, у тому числі гелю, використовуваного для ультразвукового

дослідження. Якщо пацієнтка на огляді вперше, то, бажано під час первинного огляду провести розширену кольпоскопію, а вже забір матеріалу для цитоморфології проводити в наступний візит, із найбільш «підозрілих» ділянок. Приготування матеріалу теж має свої особливості. Його необхідно розподілити по мазку тонким шаром. Якщо мазки передбачається фарбувати по Папаніколау, їх потрібно зафіксувати вологими, відразу після отримання. Якщо мазки передбачається фарбувати за Романовським, то їх після отримання висушують на повітрі — суха фіксація. Якщо передбачається фарбування гематоксилін-еозином, можна використовувати як суху, так і вологу фіксацію мазків. Для дослідження за методом рідинної цитології матеріал береться у спеціа льний стабілізуючий розчин, після чого його центрифугують. Отриманий матеріал наносять на скло і досліджують. К літинний ск лад мазків, отриманих у різні фази менструального цик лу і в різні періоди життя жінки, відрізняється між собою. У фазі менструації присутні еритроцити, лейкоцити, коки, клітини ендометрію, проміжні і поверхневі клітини. У проліферативній фазі зменшується кількість лейкоцитів, збільшується число поверхневих клітин. На 6-10 день циклу в мазках можна виявити щільні або витягнуті скупчення дегенеративно-змінених клітин ендометрію, оточених гістіоцитами. Овуляторна фаза супроводжується максима льно вира женим дозріванням клітин. Під час овуляції клітини максима льно плоскі, розташовуються перева ж но розрізнено. Сек реторна фаз а харак теризується збільшенням числа

ск ладчастих к літин, к літин із чіткими кордонами. Перед менструацією мазок представлений переважно навікулярними клітинами, більшість із яких розташовані в скупченнях. Відрізняється цитоморфологія і під час вагітності: переважають навік улярні к літини або, за на явності паличок Дедерлейна, «голі» ядра проміжних клітин. У період постменопаузи мазок складається з проміжних клітин без циклічних варіацій. Пізніше розвивається повна атрофія епітелію і мазки представлені клітинами парабазальних шарів і дрібними «псевдокератичними» клітинами. Завжди важливо пам'ятати, що матеріал може бути малоінформативним. Причин тому кілька. По-перше, це недбалість при виконанні різних ступенів приготування мазка. По-друге, шийка може бути погано виведена в дзеркалах (використання дзеркал без урахування ємності піхви). По-третє, ва ж ливо враховувати зусилля при натисканні на слизову оболонку при отриманні матеріалу. По-четверте, матеріал із зони трансформації та цервікального каналу може бути отриманий не з усієї поверхні, погано розподілений на склі. А матеріал, взятий рукавичкою, не може бути інформативний «за визначенням». На жаль, практично всі етапи цього дослід ження за лежать від людського фактора, тому слід враховувати і суб'єктивність отриманої оцінки. Ніхто не застрахований від неякісного фіксатора або поганого настрою, що може вплинути як на отриманий результат, так і на рішення лікаря. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

21

ВАЖКИЙ ПАЦІЄНТ

Нетиповий погляд на проблему На головний біль страждає кожен 4-й житель Європи, а в Україні діагноз мігрені ставиться всього в 0,46% випадків від усіх неврологічних захворювань (для порівняння: у Європі цей показник — 10%). У чому причина: погана діагностика чи хибні уявлення про природу захворювання? Ірина (43 роки, м. Санкт-Петербург):

— Усе почалося 10 років тому: я стала керівником великого івент-агенства і мій графік поступово видозмінився. Працювати стала більше, а відпочивати — менше. Відповідальність змушувала мене постійно бути «в тонусі». Згодом з’явилося відчуття, ніби мене «стискає» зсередини, як тільки я заходжу до офісу. Тоді й почалися щоденні головні болі. Одразу дуже нестерпні, які вкладали мене у ліжко на години. Біль супроводжувався блюванням та чутливістю до світла. Я звернулася до одного спеціаліста у Санкт-Петербурзі, потім до іншого і згодом зрозуміла: лікарі просто співчувають мені, а допомогти не можуть. Поставили діаг­ноз «Мігрень» і порадили якось із цим жити, адже я не одна така. Згодом ми з чоловіком відкрили філіал у Києві і переїхали до України. Біль не давав мені ані жити, ані працювати. Поступово напади мігрені почали частішати, а ліки зовсім перестали допомагати. У Києві я також побувала у кількох невропатологів, допоки мені не порадили звернутися в Інститут нейрохірургії. Сказали, що допоможуть тільки там. Лікар уважно вислухав мене, подивився обстеження і призначив гормони — кортикостероїди. На короткий період мені стало краще. Але невдов­зі мігрень повернулася ще з більшою інтенсивністю й «у компанії» з побічними ефектами гормональної терапії. Тоді лікар порадив звернутися до імунолога. Я не зовсім зрозуміла навіщо мені це, але погодилася, витративши купу грошей

22

на різноманітні аналізи. За допомогою ПЦР у моєму організмі знайшли багато різних вірусних захворювань у малих титрах, але лікар наполягав, що все це варто лікувати. Із тих пір я приймала дорогі імунологічні препарати, які, до речі, купувала саме у лікарі-імунолога. Та від них мені стало геть погано… Я перестала працювати. Мій чоловік, не розуміючи, що зі мною відбувається, постійно дратувався. Ми витрачали на обстеження і лікування величезні кошти, а стан тільки погіршувався. Важко уявити, скільки б часу це все тривало, якби я не знайшла «свого» лікаря — людину, яка мені надзвичайно допомогла. Вже рік, як я почуваюся знову молодою і здоровою. Нещодавно я відвідала дочку, яка мешкає у Санкт-Петербурзі, і здивувалася: вся її квартира всіяна ліками від головного болю. Дочка сказала, що вже кілька років страждає на страшні мігрені, а я нічого не помічала — настільки мене виснажив мій хворобливий стан. Тепер я можу допомогти і їй — і лікарем, і порадами. Тетяна Майкова, лікар-невропатолог вищої категорії, кандидат медичних наук, головний лікар центру «Головний біль» — Наш центр займається діагностикою та лікуванням головного болю з 1993 року. Для правильної постановки діагнозу використовується Міжнародна класифікація головного болю (перегляду 2004 року) (ICDH-II), у якій є чіткі діагностичні критерії для кожного його виду. Головний біль — це така ж тема, як погода: всі про неї можуть говорити, але мало хто може предметно відповісти, що це таке. На жаль, до цих пір головний біль пов'язується з судинами, остеохондрозом, запальними захворюваннями мозку. У пацієнтів так само, як і кілька десятиліть тому, вливають судинорозширювальні та знеболювальні препарати. Але в останні десятиліття провели дослід­ження, за допомогою яких зробили висновок, що в основі головою болю лежить порушення роботи больової системи організму. Мається на увазі вся організація відчуття болю — від больових рецепторів у тканинах до вищого аналізатора болю в мозку. Наша методика — результат наукового відкриття, зробленого центром на основі передових досягнень світової науки. У процесі спостереження за реакціями мозку на вплив препаратів ми встановили ряд закономірностей. Наше наукове відкриття так і називається — «Явище саморегуляції людського мозку». Вже кілька років ми проводимо освітню програму з головного болю: запрошуємо провідних фахівців Європи та США і нав­чаємо наших лікарів грамотному підходу до цієї проблеми. Лікування головного болю — це перш за все правильна діагностика. Потрібно відрізняти головний біль як прояв якихось захворювань і головний біль,

який є самостійним захворюванням. Ми практикуємо комплекс досліджень, спрямований на виявлення причин болю. Найчастіше це не стандартний перелік обстежень, а індивідуальний. Таке лікування болю враховує найбільш пов'язані з дисфункцією мозку захворювання — вегетативні та емоційні розлади, артеріальну гіпертензію, гормональні розлади і порушення обміну речовин, дисфункції шлунково-кишкового тракту, порушення серцевого ритму, запальні захворювання лицьових пазух і зубів, зах­ворювання очей (глаукома), анатомічні дефекти судин, анатомічне пошкодження мозку (наслідки травм, пухлини). Необхідний комплекс обстежень повинен включати в себе: енцефалографічне картування з пробами навантаження, що дозволяє оцінити, які нейрохімічні системи мозку працюють у порушеному режимі, які можливості власної компенсації виявлених розладів; ультразвукову доплерографію і сканування судин, які живлять головний мозок, із функціональними пробами, завдяки яким оцінюються не тільки анатомічні особливості судин, а й їх вихідний тонус, реакція на навантаження, ступінь адаптації; комп'ютеризовану електрокардіограму з вегетативними тестами, що визначають електричну активність провідної системи серця і вплив на неї збудливих і гальмівних механізмів з боку керуючих нервової і гуморальної систем; дослідження крові для визначення роботи гормональних систем. Саме такий спектр досліджень ми провели Ірині, коли вона звернулася в наш центр. Я відразу скасувала прийом гормонів та імунологічних препаратів. Було зрозуміло, що це, як мінімум, неграмотне лікування. Переді мною сиділа молода, але занадто виснажена жінка, яка благала їй допомогти, проте вже сама не вірила у лікування. Терапія головного болю, перш за все, це вплив на її основне джерело — надмірну активність больової системи організму. Потрібно відразу пояснювати пацієнтам: лікування — це відновлення можливостей організму до саморегуляції. Люди, які страждають на головний біль, пам'ятають час, коли голова не болі-

ла. Отже, така програма в організмі є, потрібно до неї повернутися. Що для цього необхідно зробити в першу чергу? Голов­ ний біль вимагає створення в організмі умов для того, щоб збудливі і гальмівні процеси врівноважилися. Таке завдання потребує дотримання ряду правил, які відновлюють адекватне реагування адаптаційних систем до навантажень. Тому перше правило — усунути джерела витоку енергії, будь-які види штучної стимуляції. Зазвичай люди при поганому самопочутті намагаються докласти додаткових зусиль для підвищення своєї активності: вживають стимулюючі напої (чай, каву, алкоголь), починають бігати, ходити в тренажерний зал, робити масажі, їздити в подорожі в екзотичні країни, застосовувати витончені дієти, ходити до екстрасенсів тощо. І якийсь час це допомагає, проте в підсумку все посилюється. Тому що спроби зробити себе сильнішим, простимулювати — це не що інше, як ще більша витрата енергії, і в результаті — виснаження резервних можливостей організму. Але головне — медикаментозний вплив на механізми збудження больової системи організму. Це не судинні, знеболювальні або ноотропні препарати з міфічним механізмом. До нас приходять люди з багаторічною мігренню, які дуже довгий час приймали знеболювальні препарати. Такі ліки блокують утворення простагландинів, які є нашими природними захисниками від болю. Часте використання знеболювальних засобів підвищує збудливість нервової системи, тонус м'язів, артеріальний тиск, сприяє розвитку порушень серцевого ритму, подразнює слизову оболонку шлунка, підвищуючи секрецію соляної кислоти. А особливу шкоду приносять комбіновані препарати, де поряд зі знеболювальними містяться кофеїн, ерготамін, кодеїн. Вони годяться тільки для епізодичного прийому. Лікування мігрені — це систематичний і тривалий прийом ліків із трьох груп: антиконвульсанти, нейролептики та антидепресанти. Індивідуально, залежно від результатів досліджень. Але тільки ці препарати дозволяють розірвати «порочне коло» і знизити зайву збудливість нервової системи. Не дарма ж Ірина помічала, що перед маніфестом мігрені вона відчувала сильне напруження: і м'язове, й емоційне. На жаль, медикаментозна терапія мігрені (тим більше багаторічної) — справа не одного дня. Не варто обіцяти одужання після короткого курсу. Багатьом пацієнтам доводиться приймати препарати роками. Однак це мінімальні дози, які дозволяють їм контролювати напади мігрені і вести абсолютно здоровий спосіб життя, до того ж вони не дають побічних ефектів. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЮРИДИЧНА КОНСУЛЬТАЦІЯ

21 березня 2014 року

ПРАВО НА МЕДИЧНУ

ІНФОРМАЦІЮ Для реалізації пацієнтом права на отримання інформації про стан свого здоров’я існують нормативні гарантії, визначені Законом України «Про захист персональних даних», а також положення, закріплені в ст. 285 Цивільного кодексу України (далі — ЦК України), ч. 1 ст. 39 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (далі — Основи). Особисті немайнові права на персональні дані, які має кожна фізична особа, є невід'ємними й непорушними. Втім, як свідчить практика, лікарі часто наштовхуються на спірні питання стосовно того, як саме надавати таку інформацію (пацієнту, його законним представникам, адвокату тощо), щоб не порушити лікарську таємницю і водночас задовольнити законні вимоги пацієнта. На запитання, які найбільше хвилюють наших читачів, відповідає кандидат юридичних наук, доцент, завідувач кафедри медичного права Львівського НМУ імені Данила Галицького, адвокат, президент ВГО «Фундація медичного права та біоетики України», член Всесвітньої асоціації медичного права Ірина СЕНЮТА.

• Яким є віковий ценз для отримання медичної інформації за законодавством України?

Право на медичну інформацію, у тому числі на ознайомлення з відповідними медичними документами, має повнолітній пацієнт. Відповідно до ст. 1 Закону України «Про охорону дитинства», дитина — це особа віком до 18 років (повноліття). До досягнення 18-річного віку таким правом в інтересах пацієнта наділені батьки чи інші законні представники. Це загальне правило, що має винятки, які містяться у спеціальному законодавстві, для прикладу: в ч. 4 ст. 13 Закону України «Про протидію поширенню хвороб, зумовлених вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), та правовий і соціальний захист людей, які живуть з ВІЛ», де закріплено інший віковий ценз. У нормі зазначеного закону йдеться, що медичний працівник має право передати інформацію про стан здоров’я ВІЛ-інфікованої особи до досягнення нею 14-річного віку її батькам чи іншим законним представникам. Отож, при конкуренції загальної і спеціальної норми пріоритетною є спеціальна, а відтак, інформація про ВІЛ-інфіковану особу надаватиметься батькам виключно до досягнення нею 14-річного віку, а не 18-річчя, як це встановлено за загальним правилом.

• Яким чином повинен діяти пацієнт, аби медичний працівник надав йому медичну інформацію?

Щоб отримати персональні дані, зокрема копії медичної документації, пацієнт подає запит щодо доступу до персональних даних власникові бази персональних даних (чи розпоряднику — відповідно до договору, укладеному в письмовій формі з власником), якими є заклади охорони здоров’я усіх форм власності ( ст. 2, ч. 2 ст. 4 Закону України «Про захист персональних даних»). У ч. 6 ст. 16 Закону України «Про захист персональних даних» передбачено додаткову гарантію для суб’єкта персональних даних (пацієнта): при екстраполюванні загальної норми на царину охорони здоров’я випливає, що отримати інформацію про свій стан здоров’я він може, вказавши в запиті лише прізвище, ім'я та по батькові, місце проживання (місце перебування) і реквізити документа, який посвідчує його особу (наприклад, паспорт). Водночас у запиті пацієнт вказує перелік персональних даних, які його цікавлять, заклад охорони здоров’я, до якого він звертається із запитом. Тому ця гарантія більш формальна, а на практиці пацієнт, аби отримати дані, зазначає значно більше інформації, аби можна було дати відповідь на його запит.

аналогічних цій, де йде мова про персональні дані, повинен бути розширеним для того, аби забезпечити можливість виготовлення копій документів, які містять дані про особу. Звісно, така правова позиція ЄСПЛ, що є джерелом права для України, однозначно зняла проблему щодо коректного розуміння обов’язку компетентних органів із забезпечення здійснення права людини на медичну інформацію в аспекті отримання копій медичних документів. Відтак, правильним буде надавати копії медичних документів, але за двох умов: 1) виключно суб’єктам, які мають на це право; 2) лише на підставі належним чином оформленого запиту.

• Чи повинен заклад охорони здоров’я надавати адвокату інформацію про стан здоров’я пацієнта, зокрема, копії медичної документації?

Адвокати, здійснюючи свої професійні обов’язки з надання правової допомоги, нерідко потребують отримання копій різних медичних документів та інформації із закладів охорони здоров’я. В адвоката є свій правничий інструмент — адвокатський запит, порядок оформлення якого регламентовано в ст. 24 Закону України «Про адвокатуру та адвокатську діяльність». Слід врахувати, що до адвокатського запиту необЗапит щодо доступу до персональних даних задовольняється протягом тридцяти календарних днів хідно додати посвідчені адвокатом копії двох докуменіз дня його надходження, якщо інше не передбачено тів: 1) свідоцтво про право на заняття адвокатською діяльністю; 2) ордер або доручення з органу, уповнозаконом. важеного законом на надання безоплатної правової • Які дії підпадають під поняття «ознайомлення допомоги. з відповідними медичними документами, що стоВідповідь на адвокатський запит повинна бути надасуються його здоров’я», закріплене в ч. 1 ст. 39 на не пізніше п’яти робочих днів з дня отримання запиту, «Основ законодавства України про охорону продовжити термін його розгляду можна не більше як здоров’я»? до двадцяти робочих днів (наприклад, якщо потрібно Ця норма в аналогічній редакції міститься не лише в підготувати значний обсяг інформації). Основах, а й у ч. 1 ст. 285 ЦК України. Якщо задоволення адвокатського запиту передбаНормативне формулювання крізь призму слова чає виготовлення копій документів обсягом більш як «ознайомлення» чітко не вказує на право копіювання десять сторінок, адвокат зобов’язаний відшкодувати первинної медичної документації, а тому між пацієн- фактичні витрати на копіювання та друк. тами, які вимагають копії медичної документації, та Адвокат має право на запит отримати відповідну медичними працівниками, які не надають її з різною інформацію та копії документів, окрім інформації з обмотивацією (наприклад, вказують, що копії можна на- меженим доступом і копій документів, у яких міститься давати лише на запит суду чи органів прокуратури), така інформація. Відповідно до ст. 21 Закону України часто виникають суперечки. Медичні працівники, часом «Про інформацію», інформація з обмеженим доступом надмірно охороняючи медичну інформацію, порушу- є трьох видів: конфіденційна (до неї належить і медична ють права пацієнтів чи інших осіб, які мають право її інформація), таємна та службова. З огляду на це, адвоотримати, або ж, навпаки, неправомірно розголошують кат має право лише витребувати медичну інформацію її суб’єктам, які цього права не мають. Причина — не- про свого клієнта, з яким, для прикладу, уклав договір чітка законодавча регламентація цього питання та про- про надання правової допомоги. Клієнт повинен наділигалини в правових знаннях. ти адвоката таким повноваженням. Надавати адвокату У Рішенні Конституційного Суду України (справа медичну інформацію про інших фізичних осіб (окрім К. Устименка) від 30.10.1997 р. зазначено, що у випад- його клієнта) неправомірно. ках відмови в наданні або навмисному приховуванні медичної інформації від пацієнта, членів його сім'ї або • Часто при розгляді медичних справ з’ясовується законного представника вони можуть оскаржити дії питання, а чи був лікар лікуючим, яким є чи бездіяльність лікаря, звернувшись безпосередньо його спектр повноважень, за що він нес­тиме до суду або медичного закладу чи органу охорони відповідальність. Відповідно до ст. 34 Основ, лікуючий лікар — це лікар здоров’я. Неоціненне значення має правова позиція Європей- закладу охорони здоров'я або лікар, який провадить ського суду з прав людини (далі — ЄСПЛ) в Рішенні у господарську діяльність із медичної практики як фісправі «К.Х. та інші проти Словаччини» (2009), де Суд зична особа — підприємець, і який надає медичну вказав, що скарга, яка є предметом розгляду, стосуєть- допомогу пацієнту в період його обстеження та лікуся здійснення заявницями свого права на ефективний вання. Окрім спільних для усіх медичних працівників доступ до інформації про стан їхнього здоров’я, у тому прав і обов’язків, лікуючий лікар наділений спеціальним числі стан репродуктивного здоров’я. Ця інформація правовим статусом. Тому варто окремо зупинитися на пов’язана з їхнім приватним і сімейним життям у ро- переліку його прав і обов’язків. Права лікуючого лікаря: зумінні ст. 8 Конвенції про захист прав людини і осно— відмовитися від ведення пацієнта за умови, воположних свобод (РЄ, 1950 р., ратиф. Україною у якщо це не має загрози для життя хворого і здоров’я 1997 р.), що була в цьому випадку порушена. ЄСПЛ дотримується позиції, що позитивний населення, а також на основі двох підстав: якщо пацієнт обов’язок держави щодо забезпечення права на повагу не виконує медичних приписів чи не виконує правил до приватного та сімейного життя, особливо у справах, внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров’я;

— вирішувати питання щодо видачі документів, які засвідчують тимчасову непрацездатність громадян у разі захворювання або травми, по догляду за хворим членом сім'ї, хворою дитиною, дитиною віком до 3 років, дитиною-інвалідом до 18 років у разі хвороби матері або іншої особи, яка доглядає за дитиною, у зв'язку з вагітністю і пологами, при карантині; — вносити пропозиції керівництву щодо вдосконалення організації експертизи тимчасової непрацездатності в закладі охорони здоров'я. Обов’язки лікуючого лікаря: — своєчасно і кваліфіковано обстежувати та лікувати пацієнта; — видавати документи, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян, при відвідуванні хворих удома особам, що визнані непрацездатними; — видавати разом із завідувачем відділення документи, які засвідчують тимчасову непрацездатність громадян, на період лікування у стаціонарі; — відображати в медичних картах амбулаторного (стаціонарного) хворого скарги, анамнез, у т.ч. страховий (за останні 12 місяців), дані об'єктивного огляду, додаткові методи обстеження, динаміку захворювання тощо; — готувати виписку з медичної карти стаціонарного хворого, при відновленні працездатності із зазначенням дати висновку ЛКК (за наявності), лікувальних і трудових рекомендацій, дати закриття листка непрацездатності, дати, з якої необхідно стати до роботи, номери документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян; — готувати виписку, якщо хворий продовжує хворіти, із зазначенням дати явки на прийом до лікаря поліклініки, обґрунтуванням продовження листка непрацездатності та направленням на амбулаторне лікування після виписки хворого зі стаціонару; — виставляти діагноз відповідно до МКХ-10 з відображенням ступеня функціональних порушень органів і систем, ускладнень, ступеня їх тяжкості; — надавати медичні рекомендації щодо подальшого лікування, працевлаштування, дієтичного харчування, санаторно-курортного лікування тощо; — забезпечувати своєчасне направлення хворих на лікування до стаціонарів; — представляти пацієнта завідувачу відділення у складних випадках з питань діагностики та лікування, видачі, продовження та оформлення листків непрацездатності, направлення на ЛКК, а також у випадках звернення хворого до лікаря наступного дня або через вихідні після закриття попереднього документа, що засвідчував тимчасову непрацездатність, з позначкою «працездатний»; — формувати диспансерні групи, в тому числі з тих хворих, які часто та тривало хворіють; — представляти разом із завідувачем відділення на ЛКК амбулаторного чи стаціонарного хворого, якщо його непрацездатність триває 30 і більше днів; — аналізувати причини тимчасової непрацездатності серед працюючого населення, особливо диспансерної групи хворих, групи тих, хто часто та тривало хворіє, працюючих інвалідів, показників інвалідності, впроваджувати заходи щодо їх зниження та профілактики; — залучати до огляду хворого для уточнення діаг­ нозу, плану лікування та визначення причини непрацездатності фахівців інших спеціальностей. Слід відзначити, що лікар не несе відповідальності за здоров'я хворого в разі відмови останнього від медичних приписів або порушення пацієнтом встановленого для нього режиму.

23

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ АКУШЕРСТВО І ГІНЕКОЛОГІЯ

УРОЛОГІЯ

 Кінь І.Я., Гмошинська М.В. Питание беременных женщин, кормящих матерей и детей 1-го года жизни  Рік випуску: 2014  Видавництво: МЕДпрес-інформ  Кількість сторінок: 160

 Колпаков І.С. Мочекаменная болезнь: Руководство для врачей  Рік випуску: 2014  Видавництво: Медичне інформаційне агентство (МІА)  Кількість сторінок: 368

Д

овідник, написаний одними з провідних фахівців ФДБУ НДІ харчування РАМН, є зручним компактним виданням, присвяченим актуальним проблемам дитячого харчування. Основне місце в книзі посідають питання харчування дітей 1-го року життя, включаючи різні аспекти як природного, так і шт учного вигодовування, у тому числі докладні відомості про ск ла д жіночого молока, режим і техніку грудного вигодовування, проблеми при грудному вигодовуванні та сучасні уявлення про замінники жіночого молока. Окрема глава присвячена прикорму, його складу, термінам введення, труднощам і помилкам при його введенні.

Належну увагу в довіднику приділено харчуванню вагітних і матерів-годувальниць, від якого залежить харчування і здоров’я дітей. Враховуючи зростаючу поширеність харчової сенсибілізації, автори не оминули увагою проблему аліментарної профілактики харчової непереносимості у дітей. У розділі, присвяченому цій темі, наводиться, зокрема, рекомендований набір продуктів для харчування вагітних і матерів-годувальниць із груп ризику. Довідник буде корисний фахівцям у галузі харчування дітей, педіатрам, лікарям акушерам-гінекологам, які займаються питаннями грудного вигодовування, а також широкому колу читачів.

У

книзі представлені сучасні дані з етіології та патогенезу сечокам’яної хвороби, каменеутворення оксалатного, фосфатного, сечокислого, цистинового і змішаного типів, клініко-діагностичні особливості каменів різних типів, локалізації та форм. Докладно розглянуті ускладнення: запальні, обструктивні, гематурія, ятрогенні, рецидивне каменеутворення та ниркова недостатність. Лікування представлено диференційовано за методами видалення сечових каменів, що включає дистанційну ударно-хвильову літотрипсію, всі види контактної літотрипсії, хірургічні методи, механічну літотрипсію, літокінетичну терапію і літоліз залежно від локалізації, розміру, форми сечових каменів і типу каменеутворення. Антилітогенна терапія з огляду на сучасні підходи включає профілактику, мезофілак-

ОФТАЛЬМОЛОГІЯ

ПУЛЬМОНОЛОГІЯ

 Могутін Б.М. Атлас глазных болезней  Рік випуску: 2008  Видавництво: Вести  Кількість сторінок: 167

«А

тлас глазных болезней» містить близько 640 високоякісних кольорових ілюстрацій, що охоплюють практично всі розділи очної патології, зокрема: захворювання повік і кон’юнктивіт, захворювання рогової оболонки, захворювання судинної

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ (виходить з 1990 року)

Загальний наклад — 22 500 Індекс 08198: для індивідуальних передплатників Індекс 60965: для підприємств і організацій Індекс 86181 СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

Медична газета України

ВАШЕ

ЗДОРОВ’Я Індекси 60965, 08198, 86181. Ціна договірна Видавець: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я». Адреса: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корпус 1. Для листів: 04211, м.Київ, а/с 138. Тел./факс: (044) 485-00-96.

E-mail: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.

24

 Митрофанов В.С., Свірщевська Є.В. Аспергиллез легких. 2-ге вид.  Рік випуску: 2013  Видавництво: Фоліант  Кількість сторінок: 184

У

сітки, патологія кришталика, хвороби очного дна, травми, опіки. В атласі представлені фотознімки очної патології — результат власних 30 -річних спостережень автора на базі кафедри офтальмології МАПО, Санкт-Петербург.

монографії розглянуті питання патогенезу, клініки, діагностики та лікування аспергільозу легенів — найчастішої опортуністичної грибкової інфекції органів дихання. Докладно описані основні клінічні форми цього захворювання, такі

Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М.П.

ЗАГОРІЙ В.А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор МОСКАЛЕНКО В.Ф. – ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України, віце-президент НАМН України ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ГАРНИК Т.П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України

тику і метафілактику по типу каменеутворення. У програму й алгоритм консервативного лікування хвороби включені водний режим, диференційоване харчування по типу каменеутворення, лікарська терапія, фітотерапія та санаторне лікування. Викладено основи ведення пацієнтів у процесі динамічного спостереження, диспансеризації та протирецидивного лікування. У книзі висвітлено також досвід лікування хворих на уролітіаз у лікарні ім. С.П. Боткіна протягом останніх 25 років з урахуванням клінічних рекомендацій Європейської та Американської асоціацій урологів. Для урологів стаціонарів, поліклінік, санаторіїв, клінічних ординаторів, аспірантів, а також лікарів, що навчаються на курсах підвищення кваліфікації та проходять сертифікацію з урології.

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» . . . . . ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . МАРИНА БУРМАКА Заступник головного редактора, редактор відділу аналітичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу оперативної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Редактор відділу медичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . МАРИНА ЧІБІСОВА Дизайн та верстка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ЗАЙЧУК Відділ літредагування і коректури . . . . . . . . . . . . . . ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

як інвазивний та алергійний бронхолегеневий аспергільоз (гострий і хронічний), аспергілема. Для терапевтів, лікарів загальної практики, пульмонологів, імунологів і клінічних мікологів.

ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України ТРОНЬКО М.Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, членкореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науково-практичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2.

Загальний наклад — 22 500. Замовлення № 30107. Віддруковано у ТОВ «Укрполiграфмедiа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua