Ваше Здоров'я №13-14 (2013) by Всеукраїнська медична газета “Ваше здоров'я”

№13 14 (1192 1193) 05.04.2013 ЗА ЩО ГОТОВІ ПЛАТИТИ

УКРАЇНСЬКІ ПАЦІєНтИ? В Україні найбільша частка пацієнтів, які мали захворювання чи направлення на лікування, але відмовлялися від візитів до лікаря і навіть від госпіталізації — саме через фінансову неспроможність оплатити таке «безоплатне» лікування.

Газета МОЗ України і галузевої профспілки

www.vz.kiev.ua

АтЕСтАЦІЯ: ХтО І ЯК

ОЦІНЮЄ ЛІКАРЯ?

СТОР.

ВРЯТУЙМО НАЙМЕНШИХ! За даними Міністерства охорони здоров’я, 70% дітей, що помирають протягом першого року життя, гинуть через перинатальні причини та вроджені вади розвитку в неонатальному періоді.

СТОР.

СУДИННА КОМОРБІДНІСТЬ:

РОБОтА НАД ПОМИЛКАМИ Коморбідність є серйозною проблемою для охорони здоров’я, оскільки лікування декількох захворювань вимагає збільшення витрат і спричиняє багато труднощів в умовах тривалої вузької спеціалізації лікувальних установ і підрозділів. В Україні коморбідність діагностується у 65% літніх пацієнтів. З метою обговорити таке важливе медичне та соціальне питання до України були запрошені відомі російські спеціалісти.

14 СТОР.

Поняття «хороший лікар» аж ніяк не філософське, хоча кожен може додати різні штрихи до цього портрету. Втім, критерії оцінки професіоналізму людини, яка дала клятву Гіппократа, повинні бути чіткими, конкретними й об’єктивними. У світі основним мірилом кваліфікації лікаря є його освіта і щабель, на який він зійшов завдяки своїм практичним здобуткам. В Україні збереглася модель атестації лікаря, де його кваліфікаційну категорію «зважують» переважно за стажем роботи і готовністю, згідно з вимогами, пройти передатестаційні цикли навчання, зібрати необхідні звіти і рекомендації тощо. Формальність і архаїчність такого підходу кидає тінь на авторитет усіх українських лікарів, мовляв, були б вони у Європі, вважалися б «двієчниками». Хоча це далеко не завжди відповідає дійсності. Натомість у цеху вітчизняної медицини має місце радянський «бригадний» метод, коли «відмінник праці» тоне у сірій масі, а посередність тримається на плаву бюрократичних формальностей. Можливо, варто змінити весла?

СТОР.

МИКОЛА ГУЛЬЧІЙ: ЧОРНОБИЛЬСЬКЕ ВІДЛУННЯ МИ ВІДЧУВАТИМЕМО ЩЕ РОКІВ 50 У 2009-2011 роках ми досягли піку цього «відлуння», наростає воно і досі. І очікувати стабілізації ситуації найближчим часом не можна. Населення віком до 45 років до кінця свого життя буде у групі ризику.

16 СТОР.

GРP ДОПОМОЖЕ І ЛІКАРЮ, І ПАЦІЄНТУ Відповідальність за лікарську терапію пацієнта несуть обидва фахівця: той, який виписав препарат, і той, який його відпустив! В Україні сполучна ланка між лікарем і провізором, якою, власне, і є рецепт, поки що присутня не в повній мірі. Впровадження рецептурної системи або принаймні побудова хоча б системи взаємодії провізора і лікаря так само є структурними елементами GPP.

18 СТОР.

НОВИНИ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ (виходить з 1990 року)

Індекс 08198 для індивідуальних передплатників Індекс 60965 для підприємств і організацій

МИКОЛА АЗАРОВ: РЕФОРМУВАННЯ МЕДИЦИНИ НЕ МАЄ ПРИЗВОДИТИ ДО ПОГІРШЕННЯ НАДАННЯ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ ЛЮДЯМ

СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

Редакційна колегія БЕРНИК М.П. – генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ВОРОНЕНКО Ю.В. – ректор НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ГАРНИК Т.П. – директор Державного підприємства «Комітет з питань народної і нетрадиційної медицини МОЗ України», доктор медичних наук, професор ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – голова Наглядової ради ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця», завідувач кафедри клінічної промислової фармації та клінічної фармакології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ І.С. – проректор з наукової роботи НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КНЯЗЕВИЧ В.М. – голова правління Української ліги сприяння розвитку паліативної та хоспісної допомоги, доктор медичних наук КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор МОСКАЛЕНКО В.Ф. – ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України, віце-президент НАМН України ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токси-кології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України ТОДУРОВ Б.М. – головний кардіохірург МОЗ України, директор «Київського міського центру серця», заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

ід час прес-конференції для центральних і регіональних ЗМІ, що відбулася у Києві 19 березня цього року, прем’єрміністр України Микола Азаров повідомив,

що для вивчення та негайного реагування на ситуацію, що склалася у селі Уланів на Вінниччині, буде створено спеціальну комісію. Суть проблеми полягає в тому, що там скорочують лікарів станції швидкої допомоги. В результаті понад 18 тисяч мешканців Уланова та 10-ти навколишніх сіл не матимуть доступної медичної допомоги. Звичайно, що люди виступили з протестом, намагаючись захистити свої права. Крім того, на їхню думку, дворічна реформа знищила всі місцеві лікарняні заклади. Раніше в Уланові була велика лікарня з хірургічним, терапевтичним і пологовим відділеннями загалом на 120 місць. Нині тут лише 40 ліжок терапії. Тепер взялися реформувати невідкладну допомогу: із трьох карет залишили тільки дві, скоротили двох лікарів і трьох санітарок. До того ж, відтепер, аби викликати місцеву швидку, мешканці села

мають телефонувати у район, а уже звідти повідомлятимуть медбригаді, в який населений пункт потрібно їхати. «Як можна залишити велике село без швидкої допомоги?! Ніде реформування медицини не має призводити до погіршення надання медичних послуг людям», — заявив пан Азаров. Він також розповів, що цього року заплановано оновлення автопарку швидкої допомоги: «Ми майже наполовину оновили парк, який у нас досі складається з уазиків. Уявімо собі, що таке уазик. Це машина, вироблена до 90-го року. Чим вона може бути обладнана? У кращому випадку ношами», — зауважив прем’єр-міністр. За матеріалами http://ukurier.gov.ua

СИСТЕМА ОПЕРАТИВНО-ДИСПЕТЧЕРСЬКИХ СЛУЖБ ЦЕМД ЗАПРАЦЮЄ ДО КІНЦЯ 2013 РОКУ

ідповідно до Закону України «Про екстрену медичну допомогу», який вступив у силу 1 січня 2013 року, Міністерство охорони здоров’я України виступило з пропозицією про підключення Центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф у регіонах до телекомунікаційної мережі загального користування. 25 березня 2013 року Кабінет Міністрів України ухвалив розпорядження «Деякі питання створення системи центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» і схвалив відповідний план заходів, які мають бути

здійснені для того, щоб нові оперативно-диспетчерські служби центрів екстреної медичної допомоги були введені в експлуатацію до кінця 2013 року. Сама система буде модернізована за рахунок комп’ютерної та телекомунікаційної техніки й обладнання, зокрема GPS-навігаторів. Це дозволить фіксувати інформацію про виклик, пересування машин. Номер виклику «103» залишиться незмінним. «Новий порядок передачі викликів передбачатиме, що будь-яка особа, котра потребує надання екстреної медичної допомоги, за номером «103» звертатиметься до обласного Центру

екстреної медичної допомоги. Диспетчер Центру має забезпечити направлення на місце події найближчої бригади, які будуть розподілені по області, а не прив’язані до районного центру, як зараз, але їхня координація здійснюватиметься через обласний Центр. Безумовно, це зменшить час прибуття бригад швидкої допомоги до пацієнта», — повідомив начальник відділу екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України Михайло Стрельников. Прес-служба МОЗ України

ЗАТВЕРДЖЕНО КЛІНІЧНУ НАСТАНОВУ ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА ВІЛ/СНІД

ід час наради дитячих лікарів-інфекціоністів та педіатрів регіональних центрів профілактики і боротьби зі СНІДом, яка проходила у столиці, було затверджено проект Адаптованої клінічної настанови з діагностики та лікування дітей, хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД. У процесі роботи над Клінічною настановою було адаптовано кращі світові практики та рекомендації в галузі надання медичної та медико-соціальної допомоги дітям із діагнозом «ВІЛ-інфекція». Йдеться про положення Клінічного протоколу ВООЗ для Європейського регіону «Лікування та допомога при ВІЛ/СНІД». Документ також враховує оновлені рекомендації з лікування ВІЛ-інфекції у дітей Національного інституту здоров’я США, Педіатричної європейської мережі з лікування СНІДу (PENTA), а також

результати окремих наукових досліджень. Над проектом Настанови, який пройшов громадське обговорення, працювала низка міжнародних та вітчизняних фахівців. На основі Клінічної настанови буде розроблено та прийнято уніфікований клінічний протокол медичної допомоги — нормативного документа, яким керуватимуться медики у роботі з дітьми з діагнозом «ВІЛ-інфекція», «СНІД», «Коінфекція ВІЛ/ТБ» та інші супутні захворювання. Також під час наради фахівці зосередили увагу на проблемних аспектах в організації та наданні медичної допомоги дітям, у яких виявлено ВІЛ. Обговорювалося також питання проведення профілактичних програм серед представників груп ризику цієї вікової категорії. Заступник Голови Держслужби України

ЗАРЕЄСТРОВАНО ПРОЕКТ ПОСТАНОВИ 02.04.2013 р. у Верховній Раді України зареєстровано проект Постанови про утворення Тимчасової слідчої комісії Верховної Ради України з питань розслідування фактів порушень законодавства при здійсненні державних закупівель, неефективного вико-

ристання державних коштів та зловживань службовим становищем з боку посадових осіб Міністерства охорони здоров’я України, інших державних підприємств, установ та організацій у сфері охорони здоров’я та фармацевтичної галузі.

соцзахворювань Олена Єщенко зупинилася на пріоритетах державної політики в сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу в Україні: забезпеченні доступу дітей, яких торкнулася епідемія ВІЛінфекції, до послуг із профілактики, діагностики та лікування ВІЛ-інфекції. Представник Держслужби України соцзахворювань повідомила, що на сьогодні держава забезпечує безоплатний доступ ВІЛ-інфікованих осіб до безперервної антиретровірусної терапії як для дорослих, так і дітей. Прес-служба МОЗ України За інформацією Державної служби України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань

2 Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НОВИНИ

5 квітня 2013 року

ЗАСІДАННЯ РНБО: «ЯКІСНІ ЛІКИ ЗА ДОСТУПНОЮ ЦІНОЮ»

УКРАЇНА СТАЛА 38-М ЧЛЕНОМ ЄВРОПЕЙСЬКОЇ ФАРМАКОПЕЇ

абезпечення громадян України якісними ліками за доступною ціною — один із найважливіших напрямів соціальної політики уряду України. Про це заявив Секретар Ради національної безпеки й оборони України Андрій Клюєв у коментарі для журналістів напередодні розгляду цього питання на засіданні РНБО 29 березня. Андрій Клюєв зазначив, що величезна системна робота, яка була розпочата в минулому році за дорученням Президента України, вже дає позитивні результати. За словами Секретаря Радбезу України, в першу чергу була посилена кримінальна та адміністративна відповідальність за виготовлення, придбання, транспортування, збут або зберігання фальсифікованих лікарських засобів. Восени минулого року правоохоронні та контролюючі органи посилили роботу по боротьбі з фальсифікатом — було проведено цілий ряд ефективних позапланових перевірок та рейдів по всій Україні. Андрій Клюєв повідомив, що зараз тривають зміни всієї системи конт ролю за якістю ліків та їх допуску на український ринок. Він підкреслив, що базою для змін є європейські правила і стандарти. Зокрема, в червні парламент України ратифікував Конвенцію Ради Європи про підробку медичної продукції, яка передбачає

запровадження кримінальної відповідальності за виготовлення та розповсюдження контрафактних медичних препаратів. Секретар Радбезу зазначив, що у 2013 році Держлікслужба України почала перевіряти всі імпортні препарати на відповідність стандартам GMP — наявність відповідного сертифіката стала обов’язковою з середини лютого. Ввезення препаратів, які не пройшли таку перевірку, вже не допускається, повідомив Андрій Клюєв. Він нагадав, що з 1 березня також запроваджено ліцензування імпорту ліків, яке проводить Держлікслужба. Секретар РНБО підкреслив, що в результаті значно підвищена відповідальність імпортера лікарських засобів — тепер суб’єкт, який ввозить медичні препарати на територію України, як і будь-якої іншої європейської держави, повинен мати уповноваженого представника. Донедавна в процесі імпортування ліків в Україну дуже часто брав участь ланцюг посередників. У результаті закордонний виробник, який видавав сертифікат якості на кожну серію лікарського засобу, не знав, що роблять з препаратом на шляху до споживача. За словами Секретаря РНБО, були випадки, коли посередники перед ввезенням в Україну нелегально перепаковували препарати, формуючи

з декількох, у тому числі неякісних, серій — одну, «якісну», про що нібито свідчив виданий виробником легальний сертифікат якості. «Тепер офіційний представник імпортера буде нести повну адміністративну та кримінальну відповідальність за якість і безпеку імпортованого лікарського засобу», — сказав Андрій Клюєв. Секретар РНБО нагадав, що у планах Уряду — розширювати мережі спеціалізованих лабораторій з контролю якості ліків. Нові законодавчі норми також містять вимогу до мінімальних термінів придатності препаратів, що ввозяться в Україну. Андрій Клюєв підкреслив, що частина нововведень спрямована на підвищення відповідальності чиновників, зокрема, введена кримінальна відповідальність за порушення порядку доклінічного вивчення, клінічних випробувань та державної реєстрації ліків. За словами Секретаря РНБО, захист фармацевтичного ринку країни є одним із пріоритетів у забезпеченні національної безпеки України. «Кожен громадянин, який потребує лікування, повинен мати гарантію, що ліки в будь-якій аптеці якісні, ефективні та безпечні для здоров’я». Прес-служба Держлікслужби України

КОНФЕРЕНЦІЯ МЕДІКРАЙМ ВІДБУДЕТЬСЯ В УКРАЇНІ

енеральний директорат з прав людини та закону Ради Європи запропонував Україні організувати та провести в Києві під егідою Ради Європи міжнародну Конференцію на підтримку підписання та ратифікації Конвенції з протидії розповсюдження фальсифікованих лікарських засобів Ради Європи та Європейського Парламенту (Конвенція MEDICRIME). Відповідний захід пропонується провести 10-11 червня 2013 року. Вибір України як місця проведення згаданої конференції зумовлений тим, що наша держава є першою та станом на сьогодні єдиною державою-членом РЄ, яка ратифікувала зазначену Конвенцію, при тому що цей правовий інструмент був підписаний 21 країною з числа держав-членів та спостерігачів Ради Європи.

До участі в Конференції планується залучити представників високого рівня країн-членів Ради Європи від правоохоронних органів, митних служб, органів охорони здоров’я та контролю за обігом лікарських засобів. Українській стороні запропоновано у ході Конференції виступити партнером в організації заходу і поділитися досвідом боротьби з фальсифікованими та неякісними лікарськими засобами, а також досвідом успішної ратифікації Конвенції MEDICRIME, яку на сьогодні вже підписали 18 країн-членів Ради Європи та 3 країни, які не є її членами. У Конференції візьмуть участь представники деяких країн-членів Євросоюзу, країн СНД — членів Ради Європи, представники відповідних підрозділів Ради Європи, Європейського Директорату з якості лікарських за-

собів (EDQM), а також міжнародних організацій, наприклад Всесвітньої Організації Охорони Здоров’я, Інтерполу тощо. Проведення в Україні регіональної конференції з питання ратифікації та імплементації Конвенції Ради Європи про підроблення медичної продукції та подібні злочини, що загрожують здоров’ю людей, під егідою РЄ матиме значний позитивний ефект для ствердження позитивного іміджу України як держави, що прагне до найкращих європейських і світових стандартів щодо боротьби з фальсифікацією медичної продукції та подібними злочинами, а також для подальшого розвитку ефективної співпраці у цій сфері між Україною та РЄ.

листопада 2012 року набрав чинності Закон України від 16.10.2012 № 5441-VI «Про приєднання України до Конвенції про розробку Європейської фармакопеї із поправками, внесеними відповідно до положень Протоколу до неї», яким завершилася процедура ратифікації даної Конвенції нашою державою. Таким чином, Україна набула статусу повноправного члена Європейської Фармакопейної Комісії з правом голосу. Зазначимо, що країни-члени Ради Європи та деякі інші держави підписали та ратифікували 22 липня 1964 року Конвенцію про розробку Європейської фармакопеї з поправками, внесеними відповідно до положень Протоколу до неї. Текст поправок до Конвенції набрав чинності 1 листопада 1992 року. Дану Конвенцію розробила Рада Європи з метою затвердження єдиних фармакопейних стандартів якості лікарських засобів, узгодження специфікацій лікарських речовин, які в їхньому первинному стані чи у вигляді фармацевтичних препаратів становлять загальний

інтерес і мають важливість для народів Європи, розробки специфікацій лікарських речовин, що з’являються на ринку, поступового запровадження спільної для зацікавлених європейських країн фармакопеї. Ратифікація Україною цієї Конвенції свідчить про прагнення української держави взяти участь у розвитку європейських стандартів якості лікарських засобів та зміцненні співпраці з європейськими країнами у галузі лікарських засобів та охорони здоров’я з метою обміну знаннями та досвідом для поліпшення суспільної охорони здоров’я. Також вона показує важливість роботи Комісії Європейської Фармакопеї на міжнародному рівні. Конвенція має на меті поступовий розвиток Фармакопеї у Європі, яка є спільною для всіх держав-членів і визначає єдиний набір характеристик та методів випробувань — офіційних стандартів, що діють на території цих країн для активних субстанцій та допоміжних речовин, використовуваних у лікарських засобах. Прес-служба Держлікслужби України

ФАРМАЦЕВТАМ НАРАХОВУВАТИМУТЬ ПЕНСІЮ ЗА ВИСЛУГУ РОКІВ

іністерст во соціа льної політики в листі від 06.03.2012 № 2530/0/1413/039 повідомило, що для призначення пенсії за вислугу років фармацевтичним працівникам не потрібно надавати органам Пенсійного фонду України інформацію про ліцензії роботодавців. Про це йдеться в повідомленні Держпідприємництва. У повідомленні наголошується, що голова Держпідприємництва Михайло Бродський звернувся до міністра соціальної політики Наталії Королевської з проханням підтвердити право громадян на призначення пенсії

за вислугу років без надання інформації про ліцензії роботодавця, зокрема, за торгівлю лікарськими засобами. У зверненні зазначалося, що законами України не передбачено обов’язку працівника при оформленні пенсії підтверджувати право суб’єкта господарювання, у якого він працював, на провадження певних видів господарської діяльності, котрі підлягають ліцензуванню. За інформацією Державної служби України з питань регуляторної політики та розвитку підприємництва

Прес-служба Держлікслужби України

ПЕРШИЙ ВИПУСК МЕНЕДЖЕРІВ ЄВРОПЕЙСЬКОГО РІВНЯ

березня 2013 року в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика відбулося урочисте закриття першого в Україні циклу спеціалізації за фахом «Організація і управління охороною здоров’я». Зазначений вид навчання здійснювався на виконання наказу МОЗ України від 31.12.2010 р. №1179 в період з 05 вересня 2011 року по 29 березня 2013. Ректор НМАПО імені П.Л. Шупика, академік НАМН України, професор Юрій Вороненко, зо-

крема, зазначив: «Запроваджена в академії нова програма післядипломної підготовки керівників медичних закладів відповідає стандартам Всесвітньої федерації медичної освіти та Європейського регіонального бюро ВООЗ. Ця програма складається з 10-ти основних та 4-х додаткових модулів і призначена для формування у слухачів теоретичних знань та практичних навичок у сфері управління установою охорони здоров’я із застосуванням елементів економічного аналізу та стратегічного планування, з метою впровадження

ефективних змін у сфері охорони здоров’я. Це навчання було передбачено для підготовки начальників управлінь охорони здоров’я та їх заступників, керівників закладів охорони здоров’я, що надають високоспеціалізовану медичну допомогу, їх заступників та осіб, зарахованих до резерву на ці посади. Навчання тривало 18 місяців, за очно-заочною формою (очна — 5,5 міс., заочна — 12,5 міс.). Слухачі засвоїли основи менеджменту, маркетингу в охороні здоров’я, інформаційний менеджмент, управління фінансами, організаційний ме-

неджмент, управління персоналом, управління якістю, бізнес-планування, управління матеріально-технічними ресурсами, роботу закладів в умовах медичного страхування, організацію ПМСД на засадах сімейної медицини». Насамкінець відбулося урочисте вручення сертифікатів 20 випускникам першого в Україні циклу спеціалізації за фахом «Організація і управління охороною здоров’я» за новою програмою для менеджерів охорони здоров’я. Прес-служба МОЗ України

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

АтЕСтАЦІЯ:

ХТО І ЯК ОЦІНЮЄ ЛІКАРЯ? Поняття «хороший лікар» аж ніяк не філософське, хоча кожен може додати різні штрихи до цього портрету. Втім, критерії оцінки професіоналізму людини, яка дала клятву Гіппократа, повинні бути чіткими, конкретними й об’єктивними. У світі основним мірилом кваліфікації лікаря є його освіта і щабель, на який він зійшов завдяки своїм практичним здобуткам. В Україні збереглася модель атестації лікаря, де його кваліфікаційну категорію «зважують» переважно за стажем роботи і готовністю, згідно з вимогами, пройти передатестаційні цикли навчання, зібрати необхідні звіти і рекомендації тощо. Формальність і архаїчність такого підходу кидає тінь на авторитет усіх українських лікарів, мовляв, були б вони у Європі, вважалися б «двієчниками». Хоча це далеко не завжди відповідає дійсності. Натомість у цеху вітчизняної медицини має місце радянський «бригадний» метод, коли «відмінник праці» тоне у сірій масі, а посередність тримається на плаву бюрократичних формальностей. Можливо, варто змінити весла? Валерій зАПОРОЖАН, ректор Одеського національного медичного університету, віцепрезидент НАМНУ

а жаль, процедура атестації лікарів зводиться до формального перегляду документів атестаційними комісіями, адже до їх складу неможливо включити представників усіх лікарських спеціальностей, які б об’єктивно оцінили рівень кваліфікації свого колеги. Рішення про затвердження чи підвищення кваліфікаційної категорії лікарів різного фаху ухвалюють чиновники управління, тож очевидно: за такої системи атестації ніхто не гарантує, що фаховий рівень підготовки лікаря відповідає присвоєній йому категорії, відтак, ніхто не відповідає за якість його перепідготовки. Лише професійні асоціації можуть атестувати лікаря фахово, а не на підставі формальних звітів і рекомендацій. І саме вони несуть відповідальність за якість і рівень перепідготовки колеги по цеху. Адже ми всі розуміємо — лише фахівці того чи іншого напрямку обізнані з нюансами роботи свого колеги, вони найкраще розуміють, працює він на найвищому рівні, або навпаки, припускається помилок. І у разі несприятливого наслідку лікування саме вони змо-

жуть оцінити, чи це сталося через об’єктивні причини, чи внаслідок недбалого виконання професійних обов’язків лікаря, чи несвоєчасного надання медичної допомоги хворому тощо. Інший бік медалі. Приміром, операція, яку проводить хірург, завжди пов’язана з певним ризиком. Хто може об’єк тивно його оцінити? Чиновник? Представник правоохоронних органів? Якщо вони «оцінюватимуть» професіоналізм чи, навпаки, помилки хірургів — навряд чи хтось із них відважиться оперувати хворих. А от професійна асоціація, яка дбає про свою честь, позбавить права на практику лікаря, який ганьбить її своєю професійною «відсталістю», недбалістю чи навіть неповагою до пацієнтів. Дотримання лікарем вимог деонтології — це ще один важливий аспект, який атестаційні комісії повинні враховувати під час присвоєння кваліфікаційної категорії. Адже наше законодавство не містить норм позбавлення права займатися лікарською практикою за неетичну поведінку, а Етичний кодекс лікаря України має лише рекомендаційний характер. З усього можна зробити висновок: настав час передати функцію атестації лікарів професійним асоціаціям — такою є світова практика, яку нам давно вже потрібно перейняти. І для того, щоб це зробити, достатньо прийняти відповідний наказ МОЗ України. Петро ФОМІН, завідувач кафедри хірургії № 3 НМУ ім. О.О. Богомольця, академік НАМН України, професор країнах ЄС підходи до підготовки спеціалістів дещо інші, ніж в Україні. Приміром, щоб там отримати ліцензію судинного хірурга, лікар повинен пройти резидентуру із загальної хірургії плюс щонайменше впродовж 3-х років — із судинної хірургії. У нас же лікарі проходять

інтернатуру з хірургії, а потім — 3-місячні курси первинної спеціалізації, і отримують сертифікат судинного хірурга. Так само кардіохірурги по завершенні інтернатури з загальної хірургії проходять 4-місячні курси первинної спеціалізації з кардіохірургії. Це нонсенс! Наступне положення, яке, на мою думку, потрібно переглядати. За час проходження резидентури із загальної хірургії лікар в ЄС повинен виконати щонайменше 750 хірургічних процедур та оперативних втручань: торакальних, абдомінальних, судинних, нейрохірургічних, травматологічних, гастро- та ендоскопічних, тобто практично на всіх органах. Там фахівців поділяють на 3 категорії: А, В, С. У нас же не визначають кількість проведених хірургом оперативних втручань, а лише позначають ті процедури, з якими лікар можливо просто ознайомився, хрестиками (одним, двома чи трьома, залежно від їх складності)! До того ж у нас категорію з хірургії присвоюють за роки стажу. Втім хірург у поліклініці та хірург у стаціонарі — це фахівці зовсім різного рівня навіть за умови рівного стажу роботи. А категорію за стаж вони отримують однакову. За кордоном, щоб отримати кваліфікацію, хірург має набрати

певну кількість «балів» — за певний обсяг оперативних втручань, публікацій наукових праць, участь у конференціях (сертифікати регіональних, національних та міжнародних конференцій оцінюються різною кількістю балів) тощо. На цих конференціях лікарі постійно присутні і слухають доповіді, а не просто реєструються, як це часто «практикують» наші лікарі. Бо їм, щоб пройти передатестаційний цикл, достатньо мати відповідну кількість балів, які можна отримати за публікацію у газеті будь-якого рівня (у вимогах не визначено чітко, чи це буде маленька заміточка, чи наукова доповідь), або прочитати лекцію медперсоналу. Слід змінювати і саму систему передатестаційної підготовки. ПАЦ — це, як правило, «прослуховування» лекцій. Хоча за сучасних інформаційних можливостей будьякий спеціаліст може почерпнути з Інтернету будь-яку інформацію. А ПАЦ потрібен, щоб набути нових практичних навичок, приміром, хірург повинен брати участь в операціях та хірургічних процедурах, якими він досі не володів. У цьому плані потрібно підвищити відповідальність кафедр, які проводять передатестаційну підготовку лікарів. За кордоном керівник клініки, де лікар пройшов спеціалізацію, не лише дає рекомендації щодо присвоєння відповідного кваліфікаційного розряду, а й бере на себе відповідальність за цього лікаря. Ті звіти, які у нас запроваджені, здебільшого дають характеристику не самому лікарю, а відділенню, де він працює. Я ж вважаю, що 2/3 такого звіту мають бути присвячені аналізу особистої діяльності лікарів відділення — кількості та обсягам втручань, які вони здійснюють, якими новими методами вони оволоділи порівняно з попередніми періодами атестації, що нового вони зробили за останні 5 років тощо.

На жаль, в Україні роль професійних асоціацій у цих питаннях зведена до мінімуму. А, на мою думку, вона має бути провідною. Хоча поки що для цього не існує ні відповідної нормативно-правової, ні законодавчої бази. Семен ГЛУзМАН, президент Асоціації психіатрів України

е дуже добре, що ми обговорюємо це питання. Бо коли мене запитують щось про реформи, я завжди говорю — можна побудувати чудові дороги, і швидка допомога стоятиме на кожному кроці, можна навіть закупити найкраще у світі медичне обладнання, але якщо біля хворого буде некваліфікований лікар, то все це — марна справа. По-перше, ми можемо говорити про девальвацію медичної освіти у нашій країні. Адже навіть деякі слабко розвинені країни відмовляються визнавати українські медичні дипломи. А ми визнаємо. По-друге, те, що у нас називають атестацією лікаря — це абсолютна формальність. Я не беруся судити інші спеціальності, можу лише здогадуватися про стан справ у них. Щодо психіатрії ж, можу стверджувати: середній рівень звичайного лікаря, який складає іспити під час атестації, ви-

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

5 квітня 2013 року щий за рівень того, хто їх приймає. І якщо так триватиме далі, через 5-10 років нашу спеціальність можна закривати. Хоча хороші спеціалісти в галузі все ж будуть — але такими вони стануть не завдяки нашій системі їх підготовки, а всупереч їй. Ми наближаємося до катастрофи. Якщо хтось захоче заперечити мені — можемо продовжити діалог навіть у суді — з конкретними прізвищами та фактами. За радянської влади також не все було благополучно, але конт роль тоталітарної держави давав свої плоди — викладачі кафедр завжди або майже завжди відрізнялися високим професійним рівнем. Ми відійшли від тоталітарної системи, але залишили найбільш неприємні її риси — наприклад, ВАК. У цивілізованому світі ніхто не живе за ВАКівськими принципами. На жаль, припинити такий стан речей дуже важко — ніхто не наважиться провести атестацію тих, хто займається атестацією лікарів. Бо будь-який міністр, який посягне на існуючу систему, позбудеться своєї посади. Так влаштована наша держава. Але саме вона повинна й озвучити цю проблему (на найвищому рівні) і нарешті розв’язати її, щоб до підготовки і перепідготовки лікарів, а також їх атестації, не були й близько допущені люди, які хоча й мають багато титулів, але без достатньої бази знань і практичних навичок. Поступово, але це потрібно зробити. Історія з Андрієм Слюсарчуком — це лакмусовий папірець нашої системи. Хіба у цивілізованій європейській країні могло б таке трапитися? Ні. Ще якби він вибрав психіатрію чи іншу спеціальність, в якій важче зрозуміти, хто чого вартий. Але ж нейрохірургія — це вкрай конкретна річ. І скільки років цей авантюрист обдурював людей! Це страшний приклад української дійсності. Ми — країна Андрія Слюсарчука. І щодо лікарських асоціацій. В Україні їх багато, але таких, що реально виконують свої функції, — можна перерахувати на пальцях однієї руки. Лікарський корпус поки що не готовий до того, щоб професійні асоціації працювали так, як ми це спостерігаємо на заході. Спробуйте-но сьогодні засудити лікаря, який припустився професійної помилки, коли всі медичні експертизи знаходяться в тому ж підпорядкуванні, що і лікар. Матимемо кругову поруку. В усьому цивілізованому світі саме асоціації виганяють лікарянегідника або колегу, який виявив непрофесіоналізм. Держава цим не займається — вона лише карає за кримінальні злочини. На жаль, вітчизняні асоціації лікарів ще не готові до чесної оцінки колег, і навряд чи вони зможуть припинити кругову поруку. Тож нехай уже краще в цьому напрямку працює МОЗ — буде бодай з кого запитати. Хоча так тривати довго не може. Існуючу систему потрібно

змінювати, але не шляхом поверхових змін, а методом викорінення найзлісніших проблем. Алла СУПРЯГА, голова Житомирської обласної організації профспілки працівників охорони здоров’я України

вважаю, що професійні лікарські асоціації в Україні на сьогодні не мають того юридичного статусу, як за кордоном (в тому числі і стосовно підтвердження чи зняття кваліфікаційної категорії). У нас діє відповідний наказ МОЗ про порядок проведення атестації лікарів і його потрібно виконувати. Не можна створювати прецедент — лише після затвердження на законодавчому рівні статусу асоціацій і їхніх функцій можна буде передати цю справу у їх руки. Водночас ми не можемо говорити, що лікарські асоціації відсторонено від цієї процедури — приміром, у нас другу категорію лікаря присвоює атестаційна комісія від асоціації, а першу і вищу — атестаційна комісія Департаменту охорони здоров’я ОДА. А щоб не було звинувачень у формальному підході до процедури атестації, тож і проводити її потрібно неформально. Приміром, оцінювати лікаря не як студента (за відповідями на певні запитання), а проводити з ним всебічну бесіду, виїздити на місця. У нашій області практикують виїзд атестаційних комісій у лікувальні установи. При цьому ми можемо оцінити, чи подбала держава і керівник установи про створення належних умов для підвищення рівня кваліфікації лікарів. Це також завдання атестаційних комісій. Порівняно з радянським періодом, процедура атестації лікарів значно вдосконалилася і та форма, яка нині існує, нас цілком задовольняє. Можу запевнити, що це не формальна процедура. Наступне питання — потрібно якомога більше приділяти уваги передатестаційній підготовці лікарів. У нашій області лікарі їдуть на курси не для «галочки» — вони проходять їх на базі найкращих лікарень, де отримують нові знання і вивчають, що можна запровадити на своєму робочому місці. І безперечно, готуючись до атестації, лікар перечитує багато літератури — поновлює свій професійний багаж, поповнює його новими да-

Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення «ПРАЦЮВАТИ В МЕДИЦИНІ НЕБЕЗПЕЧНО?», де ми спробуємо розібратися, чи надійно захищений медпрацівник від професійних ризиків, із якими стикається щодня на своєму робочому місці. Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

ними — це і є самовдосконалення. Сьогодні, коли не в кожного лікаря є Інтернет, не в кожного є можливість черпати нові знання у бібліотеках, такі курси — чи не єдина можливість ґрунтовно підвищити свою кваліфікацію. Така форма перепідготовки визнана і в США, і в країнах Європи, щоправда там перепідготовку лікарі проходять кожні 3 роки, а в Україні — 5. До того ж у Європі дуже розвинена форма наставництва — лікар не просто вчить теорію, його наставник дає йому широкий доступ до практики. Сьогодні я можу сказати, що і наші лікарі та викладачі академії післядипломної освіти налагоджують дедалі тісніші зв’язки — лікар за бажанням може приїхати до свого консультанта і отримати будь-яку професійну пораду, обговорити складні питання. Тож у нинішній системі атестації лікарів я вбачаю більше плюсів, аніж мінусів. Вона має право на існування. А з новими вимогами часу можливо виникнуть і нові форми атестації лікарів. Сергій БОРОВЕЦЬ, голова Рівненської обласної ради профспілки працівників охорони здоров’я

проводять чисто формально — все залежить від того, хто проводить, адже деякі просто вважають це джерелом заробляння грошей. До речі, про гроші. За законом оплату таких курсів має бути закладено у бюджеті лікувальної установи, яка планує, скільки лікарів упродовж року мають пройти переатестацію (вірніше, не планує, а визначає, кому це належить зробити через 5 років). Однак усі знають, яка зараз ситуація з бюджетом. Часто-густо таких коштів там не знаходять і лікар оплачує путівку на курси самостійно! Більше того, коштів на відрядження йому також не виплачують, тобто окрім самої путівки він ще й має оплатити своє проживання і харчування під час проходження курсів, які тривають 1-3 місяці (залежно від спеціальності). А якщо і у лікаря таких грошей не знайдеться? Тоді й переатестацію він не пройде. Хто крайній? Знову ж таки лікар! Нині галузева профспілка бореться з цим недоліком: підвищення кваліфікації лікарів — це плановий захід, який має забезпечувати держава. Те ж саме стосується і перепідготовки лікарів різних напрямків на сімейного лікаря. Це — вимога реформи, тож чому лікарі, яких примусово перепрофільовують, повинні оплачувати такі курси за власний рахунок? Якщо йде реформа, на це і кошти мають виділити. Стосовно ж атестації лікарів, я схиляюся до думки, що її повинні проводити професійні асоціації. Ірина МИКИЧАК, заступник директора департаменту — начальник управління організації медичної допомоги населенню департаменту охорони здоров’я Львівської ОДА

едоліком нинішньої системи атестації є те, що по своїй суті це формальна процедура — збираються паперові дані про діяльність лікаря (стаж, перелік друкованих робіт), так само формально пишуться рецензії експертів, формально відбувається і процес опитування лікаря на комісії. Можливо, прискіпливіше ставляться до тих, хто іде на підвищення категорії, а якщо просто на підтвердження вже існуючої, то навіщо в такому разі взагалі завантажувати комісію, можна просто подати необхідні документи, розглянути їх заочно і врахувати лише, чи не було порушень у роботі лікаря, скарг на нього тощо. Якщо такі випадки траплялися — тоді варто виносити це на комісію, порушувати питання щодо пониження категорії тощо. Якщо ж лікар хоче підвищити категорію — тоді нехай в атестаційній комісії розглядають це ґрунтовно. Адже вони працюють у «посиленому» режимі — розглядають по 70-80 осіб, чи можна досконало і детально вивчити професіоналізм кожного з них за відведені 1,5 години роботи? Ніхто не заперечує — навіть така процедура атестації стимулює лікаря до оновлення знань, підвищує його відповідальність, однак її чинна форма застаріла. Є багато питань і до можливостей проходження лікарями передатестаційних курсів. Трапляється, що і їх

а тридцять років моєї професійної діяльності процедура атестації лікарів мало у чому змінилася. Вона залишилася достатньо формальною і не в повній мірі оцінює професійну підготовку лікаря. Хоча кілька років тому МОЗ зробило певні кроки для стимулювання лікарів до безперервного професійного удосконалення. Фактично атестація розпочинається ще напередодні проходження лікарем передатестаційного циклу. Нині, за новими правилами, лікар набирає «бали» впродовж 5-ти років між атестаціями. Сюди зараховуються ПАЦ, цикли тематичного удосконалення, стажування, захист дисертації, наукові праці, монографії, враховуються нагороди лікаря, його виступи на лекціях, у ЗМІ тощо. Саме по собі нарахування балів — правильний крок, воно змушує лікаря працювати над собою. При цьому виникає

певний скепсис стовно критеріїв нарахування цих балів. На жаль, відрізняються і підходи різних кафедр до їх підрахунку. Виникають питання і стосовно курсів навчання, які проводять комерційні структури. Ми вважаємо, що враховуватися «в плюс» мають лише ті курси, які проводять ліцензовані навчальні заклади, науково-практичні центри чи ліцензовані клініки. Після закінчення ПАЦ лікар складає на кафедрі іспит і отримує рекомендацію на присвоєння певної кваліфікаційної категорії. У нашому Департаменті є кілька атестаційних комісій — терапевтичного, хірургічного, акушерського, педіатричного напрямку, 2/3 їх складу — це завідувачі кафедр, голови лікарських асоціацій, представники громадських організацій. Тож твердження про те, що атестацію проводять чиновники, не відповідає дійсності. Атестаційна комісія отримує рекомендації від кафедр щодо того, на яку категорію заслуговує лікар, дуже рідко ми беремо під сумнів такі рекомендації, адже на кафедрі спостерігають за цим фахівцем впродовж місяця, а процедура атестації триває у департаменті 5-10 хвилин, тож і оцінити кваліфікацію лікаря за цей час неможливо. Комісія не має права присвоїти лікарю категорію, вищу за рекомендовану у сертифікаті кафедри. Проте під час атестації нам складно диференціювати лікаря, який, приміром, працює у районній лікарні, має солідний стаж, є компетентним фахівцем (і ми не можемо не присвоїти йому вищу категорію), а також лікаря, який працює в обласній лікарні, з таким же стажем, але при цьому проводить значно складніші операції, має значно більшу відповідальність, володіє новими, сучаснішими методиками. Погодьтеся, це фахівці різного рівня, але оцінюють їх однаково — на вищу категорію. Крім того, лікар подає в атестаційну комісію Департаменту звіт за три роки роботи. Цей звіт рецензують доценти, професори профільних кафедр. Фактично Департамент бере на себе оформлення усієї документації, що стосується проходження атестації. Тож вва ж аю, що існ у ючий принцип оцінювання кваліфікації не є об’єктивним. Механізм не стільки формальний, скільки недосконалий. На моє переконання, єдино правильним методом оцінки кваліфікації і дієвого стимулу не тільки до професійного вдосконалення, але й до дотримання норм професійної етики і деонтології є персональна ліцензія. Я мала змогу ознайомитися з такою практикою, яка успішно працює в багатьох країнах Європи і США. Фактично там вирішальну роль у цьому процесі відіграє лікарська асоціація чи органи лікарського самоврядування. На жаль, наші професійні асоціації пасивні та інертні, громадська активність лікарів дуже низька, лікарське самоврядування фактично не розвинене. Переконана у тому, що персоніфіковані ліцензії на медичну практику значно підвищать рівень не тільки професійної підготовки лікарів, але і відповідальності колег, якість надання ними медичної допомоги пацієнтам.

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

ЗА що ГОТОВІ ПЛАТИТИ УКРАЇНські пацієнти? Явище, коли пацієнти платять власні кошти у державних закладах охорони здоров’я, в нашій країні стало звичним, хоча із законодавчої точки зору таких платежів не повинно бути в безоплатній державній медицині (згідно зі ст. 49 Конституції України та тлумаченнями цієї норми Конституційним Судом України). Єдиним виключенням є затверджений постановою Кабінету Міністрів України №1138 від 17.09.1996 р. (у редакції від 28.01.2012 року) перелік платних послуг, які надаються в державних закладах охорони здоров’я та вищих медичних закладах. Втім, різного роду «благодійні» внески, «подарунки» та «подяки» медичному персоналу міцно вкорінилися у вітчизняній практиці отримання і надання медичної допомоги, хоча й не з доброї волі пацієнта.

2007-2012 рр. у шести країнах Центрально-Східної Європи здійснювався дослідницький проект ASSPRO CEE 2007 (далі — Проект), основною метою якого було з’ясувати досвід та ставлення громадян до різних видів оплати за медичну допомогу. В рамках проекту проводилися дослідження та опитування громадян України, Болгарії, Угорщини, Литви, Польщі та Румунії. Результати досліджень (їх координатором виступив Маастрихтський університет, Нідерланди) змушують замислитися над тим, у скільки обходяться медпослуги жителям України, і яку ціну вони готові за них платити.

неформальних платежів (найнижчий — у Болгарії та Польщі).

Лікування як катастрофа За даними Проекту, в Україні, порівняно з іншими країнами-учасницями дослідження, громадяни споживають найменше амбулаторних послуг охорони здоров’я, і при цьому платять за

ні) більше, ніж болгари в середньому за рік — приблизно 65,4 євро (неофіційні витрати — 34,6 євро, офіційні — 57,2 євро). У секторі стаціонарних послуг ситуація виявилася ще гіршою — в Україні найвища частка тих, хто платить за них із власної кишені (72,0%) . Навіть у Болгарії, із системою офіційної співоплати, таких

Графік 1. Досвід платежів (офіційних та неофіційних) серед тих, хто відвідував лікаря чи був госпіталізований протягом останнього року до опитування, за даними ASSPRO CEE 2007

Бідний платить двічі? Платежі пацієнтів, у тому чи іншому вигляді, існують у різних системах охорони здоров’я. Західноєвропейські країни та розвинені країни Азії впроваджують так звані співоплати за використання послуг охорони здоров’я. Основною метою таких співоплат є зменшення надлишкового використання ресурсів охорони здоров’я (невиправдані візити та госпіталізації), хоча іноді вони можуть бути і додатковим джерелом надходження коштів та інструментом заміщення неформальних платежів. Безумовно, ці платежі можуть «зачепити» і вразливі верстви населення, зумовлюючи їх зубожіння. Щоб цього уникнути, держава запроваджує для них низку винятків та пільг, враховуючи платоспроможність таких категорій. За даними Світового Банку, із шести досліджуваних у Проекті країн Україна має найнижчий рівень розвитку за макропоказниками, наприклад, найнижчий дохід на душу населення і, відповідно, найнижчий рівень витрат на охорону здоров’я. При цьому із загальних витрат на охорону здоров’я найвищу частку «з пацієнтської кишені» сплачують саме громадяни України (за даними національних рахунків охорони здоров’я, ВООЗ). В інших п’яти країнах, що брали участь у дослідженні, понад 10 років тому було впроваджено систему соціального медичного страхування. Офіційні співоплати за послуги охорони здоров’я існують лише в Болгарії (1% від мінімальної заробітної платні за візит до лікаря первинної ланки, 2% за день госпіталізації). В Угорщині також спробували впровадити співоплати у 2007 році, однак уже через півроку їх скасували — за результатами національного референдуму. В Румунії та Україні, натомість, зафіксовано найвищий рівень

платежів для них є справжньою катастрофою. Приміром, неформальні платежі українця досягають розміру однієї мінімальної зарплати ( така ж ситуація і в Румунії; в Польщі ж та Болгарії це лише половина «мінімалки», а в Угорщині та Литві — 1/4). Тож логічним наслідком є ще один висновок Проекту — в Україні найбільша частка респондентів, які мали захворювання чи направлення на лікування, але відмовлялися від візитів до лікаря (49,57%) і навіть від госпіталізації (17,88%) — саме через фінансову неспроможність оплатити таке «безоплатне» лікування. Для порівняння: у Литві «відмовників» від амбулаторних послуг (з цієї ж причини) лише 21,8%, у Болгарії — 32,0%; а від стаціонарних — 2,3% у Польщі і 9,7% — у Румунії. Така надзвичайно висока кількість відмов від медичної допомоги через її економічну недоступність становить небезпеку для здоров’я української нації.

Хабар — погано, подарунок — добре?

Графік 2. Рівень готовності сплачувати за візит до медичного спеціаліста за умови отримання допомоги високої якості із адекватною швидкістю доступу, за даними ASSPRO CEE 2007

них суттєві кошти із власної кишені. Впродовж останнього року напередодні опитування лише 57% українців відвідували лікаря в середньому 3,45 разу. При цьому майже 57% з тих українців, які побували у лікаря, платили за свій візит (13,88% неофіційно, 19,68% офіційно, і 22,5% здійснювали обидва види платежів). Дуже схожа ситуація в Румунії. В Болгарії частка пацієнтів-платників більша, однак це пов’язано з офіційною співоплатою, яка, до всього, не є високою. Як з’ясувалося, українці витрачають на амбулаторні послуги (із власної кише-

66,7%. Середній річний розмір подібних платежів в Україні також вражає — він є найвищим з усіх представлених країн (210 євро, з яких неофіційні — 87 євро, офіційні — 186 євро). В інших країнах середній розмір загальних витрат коливається від 80,4 євро у Польщі (найбагатшій з досліджуваних країн) до 172 євро в Румунії. А враховуючи, що середній розмір доходів українських домогосподарств у 2010 році (на час першої хвилі досліджень Проекту), становив 1540,5 грн на одного члена домогосподарства, можна стверджувати, що розмір «медичних»

За даними Проекту, найнегативніше сприймають неофіційні платежі громадяни Болгарії, однак і в Польщі, і в Румунії населення також налаштоване до нього негативно. А от значна частина угорців нічого поганого у неформальних платежах не вбачають — готові висловити лікарю свою подяку як у монетарному, так і в іншому вигляді. Дані засвідчують, що неформальні готівкові платежі сприймаються населенням «у штики» передусім через те, що вони є не добровільними, а примусовими. Приміром, в Україні, де населення вкрай негативно сприймає таку «благодійність» (75% опитаних в Україні порівняно з 72% в інших країнах), майже третина респондентів вказали на те, що неформальну оплату за медичну допомогу вони здійснювали примусово — це один із найвищих показників серед шести досліджуваних країн (в Угорщині цей показник не перевищує 7%). Більше того, частка респондентів, які готові протистояти примусу і відмовити у не офіційних платежах за лікування, в Україні є найменшою — 27%, у Болгарії і Польщі таких сміливців 55%. Тому не дивно, що там 75% пацієнтів комфортно себе почувають, залишаючи кабінет лікаря без подарунка, а от в Україні без докорів совісті це можуть зробити лише 56% опитаних. Можливо, це пояснюється співчуттям до людей у білих халатах? Адже якщо 60% громадян інших дослі-

джуваних країн пов’язують неформальні платежі з корупцією, то серед українців таких лише 45%. Решта більше схильні пов’язувати цю проблему із низьким рівнем фінансування медичної галузі. Не дивно, що 2/3 українців розглядають приватний сектор охорони здоров’я як можливу альтернативу державному сектору з його неформальною оплатою.

Якість завжди в ціні Відтак наші громадяни висловлюють досить високу готовність сплачувати офіційні платежі в разі отримання послуг високої якості та зі швидким доступом. Приміром, за візит до лікаря (у разі згаданих умов) готові платити 73% українців (і лише 66,5% угорців та 72,96% поляків). До того ж готові платити немало, як для їхніх статків — понад 5 євро за візит, що наближається до реальної вартості такої послуги (Литва, Польща) чи й перевищує її (Болгарія, Угорщина, Румунія). Для України достовірні оцінки вартості послуг відсутні, але можна стверджувати: середній розмір оплати, яка перевищує 50 грн за візит (станом на 2010 р.), щонайменше здатен покрити витрати на оплату праці медичного персоналу. За що ж готові платити українці? По-перше, за клінічну якість медичної допомоги, що знаходить своє вираження у майстерності та репутації лікаря . По-друге, за її соціальну якість, тобто ставлення медичного персоналу до пацієнта (уважність до його скарг і симптомів, залучення його до прийняття рішень, надання повної інформації тощо). А от оснащеність обладнанням виявляється для пацієнта менш важливою під час вибору «за що платити», і найменш важливими — стан приміщень, територіальна близькість лікувального закладу і час очікування допомоги. Висновки напрошуються самі. Населення України готове до прозорих, офіційних схем співоплати за охорону свого здоров’я. Рівень цієї готовності є значним і співрозмірним із вартістю послуг. Крім того, офіційна політика співоплат може враховувати платоспроможність різних верств населення, вміщувати систему виключень та пільг, чого аж ніяк не може забезпечити неофіційний сектор. А те, що пацієнти готові сплачувати виключно за послуги високої якості із адекватною швидкістю їх отримання, вказує на необхідність кардинальних змін, спрямованих на підвищення якості освіти медичних працівників, їхніх комунікативних навичок щодо взаємодії з пацієнтом, а також на необхідність створення більш ефективної системи надання медичної допомоги в Україні. Андрій ДАНИЛІВ, Тетяна СТЕПУРКО, Ірена ГРИГА, Школа охорони здоров’я, Національний Університет «Києво-Могилянська Академія»; Марина ШЕВЧЕНКО, ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

Лідер довіри українців ПрАТ «Фармацевтична фірма «ДАРНИЦЯ» за підсумками 2012 року увійшла до кола найбільш шанованих роботодавців України Понад 2000 осіб оцінили 100 вітчизняних та міжнародних компаній за наступними критеріями: система заохочень, лідерство на ринку, продукція, корпоративна соціальна відповідальність, умови праці та професійного росту тощо. За результатами опитування був складений рейтинг ТОП-10, до якого й увійшла «Фармацевтична фірма «ДаРниЦЯ» – єдиний представник вітчизняної фармацевтичної галузі.*

Великі інвестиції в здоров’я нації 207-73-00 207-73-00 * Результати дослідження «Найбльш шановані роботодавці України 2012 р.», проведеного Reputation Capital у партнерстві з HeadHunter Україна (опубліковано в журналі «Комп&ньйоН» №5-6 (831-832) 8-21 лютого 2013 р.).

ПЕРИНАТОЛОГІЯ

ВРЯТУЙМО

НАЙМЕНШИХ! 5-6 березня 2013 року у НМАПО ім. П.Л. Шупика відбулася Міжнародна конференція «Сучасні підходи до виходжування глибоко недоношених дітей: міжнародний досвід і реалії України». Її організаторами були МОЗ України, НМАПО ім. П.Л. Шупика, Україно-Швейцарська Програма «Здоров’я матері та дитини». Основною тематикою заходу, у якому взяли участь понад 200 практикуючих фахівців з усіх регіонів України, в тому числі головні спеціалісти з неонатології управлінь охорони здоров’я ОДА, завідувачі неонатологічних відділень обласних перинатальних центрів, було обговорення проблем сучасної неонатології. Мова йшла про регіоналізацію перинатальної допомоги, організацію транспортування новонароджених, стабілізацію новонароджених із дуже низькою масою тіла при народженні, нейропротекцію глибоко недоношених малюків тощо. Регіоналізація перинатальної допомоги «За останні роки спостерігається позитивна демографічна ситуація. За 2012 рік народилося на 18 тис. немовлят більше, ніж у 2011 році. Але дуже суттєвою проблемою залишається материнська та малюкова смертність. Материнська смертність порівняно з попередніми роками знизилася на 20%. А от показник дитячої смертності, на жаль, значно перевищує цей показник у європейських країнах. Також значно збільшилася питома вага передчасних пологів та недоношених дітей. У 2007 році народилося 460 глибоко недоношених немовлят, а у 2012 — вже 732, тобто в 1,5 разу більше. Тому нагальною потребою є поліпшення навичок медичного персоналу, оптимізація фінансування на лікування, запобігання інвалідності і — що надзвичайно важливо — подальша реабілітація таких дітей», — зауважила Світлана ОСТАШКО, заступник Директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України.

Єлизавета ШУНЬКО, головний позаштатний спеціаліст з неонатології МОЗ України, професор

«Перинатальна допомога — досить складний, високотехнологічний напрямок медичної допомоги. Перинатальний період складає всього 1% від усієї тривалості життя. Але саме у цей період відбуваються всі найважливіші події щодо формування здоров’я та стану подальшого розвитку дитини. Тому саме перинатальний період — найважливіший у житті людини. За даними Міністерства охорони здоров’я, 70% дітей, що помирають протягом першого року життя, гинуть через перинатальні причини та вроджені вади розвитку в неонатальному періоді. Зокрема, через розлади дихальної системи, внутрішньошлуночкові та субарахноїдальні крововиливи, інфекції, гіпоксію в пологах і вроджені аномалії розвитку. Нова система перинатальної допомоги базується на регіоналізації допомоги та створенні мережі перинатальних центрів. Уже підготовлені робочі настанови із регіоналізації медичної допомоги: їх відпрацьовували українські

фахівці із залученням найкращого міжнародного досвіду. У практичних настановах представлено теоретичне підґрунтя та шляхи практичної реалізації алгоритму дій з розбудови трирівневої системи перинатальної допомоги та інструменти її оцінки. Основним напрямком регіоналізації перинатальної допомоги є встановлення чіткої відповідності ступеня ризику пологів для матері та дитині до реальних можливостей лікувального закладу. В кожному регіоні України вже створено та затверджено концепцію такої допомоги і створюється мережа закладів трьох рівнів, об’єднаних у єдину систему. Визначено умови, що мають бути у закладах всіх рівнів».

Новий національний протокол з первинної реанімації Дмитро ДОБРЯНСЬКИЙ, професор кафедри факультетської та шпитальної педіатрії Львівського НМУ

«Покращення якості початкової допомоги у пологовому залі — це той чинник, який впливає на результати надання допомоги новонародже-

ним. У масштабах України доля близько 30 тисяч дітей залежить саме від надання допомоги в перші хвилини їх життя. Для нашої країни залишається актуальною проблема асфіксії. У більшості країн світу кількість асфіксій удвічі менша, ніж у нас. Однак у розвинених країнах ця проблема визначається і оцінюється трохи з інших позицій — там до статистики потрапляють лише глибоко недоношені діти з діагнозом «Асфіксія», що призводить до загибелі чи важкої неповносправності. Показовим є приклад із Північної Америки, де порівняли результати за період із 2000 по 2009 рік. У дослідження потрапило майже 350 тис глибоко недоношених дітей із майже 700 лікарень. Результати свідчать, що навіть при їхніх можливостях та обладнанні 50% немовлят із дуже низькою масою тіла та 89% немовлят із масою тіла 501-750 г або померли, або вижили із важкою неповносправністю. У нашій країні за останні роки відбулися глобальні зміни в організації надання перинатальної допомоги. Мало змінилося лише одне — пологова зала. Пологове приміщення має нагадувати відділення інтенсивної терапії. Саме на цій, новій для України, концепції я і хочу зупинитися. Одна з фундаментальних концепцій, яка включена в міжнародні рекомендації, відрізняє стабілізацію стану новонароджених від реанімації. Раніше у реанімаційних документах мова йшла про ті 5-10% немовлят, що справді потребували реанімаційних втручань. І жодного слова не було про решту — абсолютну більшість, яким не потрібна

реанімація, але допомога у перші хвилини життя може бути важливою. Недоношені діти, як ми знаємо, мають інші проблеми, ніж діти, що постраждали від асфіксії. Також стає зрозуміло, що не тільки дихання є важливим для адаптації дитини, а й гемодинаміка. Всім відомо: під час перетискання пуповини припиняється надходження крові в праву частину серця, що різко зменшує об’єм циркулюючої крові та різко змінює гемодинамічні показники. Загальний об’єм циркулюючої крові у фетально-плацентарній системі становить 110-115 мл/кг. На момент 40 тижнів 2/3 цього об’єму сконцентровані у плода, 1/3 — у плаценті. Якщо дитина народжується при гестації 30 тижнів, ці об’єми інші: половина крові залишається у плаценті! Якщо ми негайно перетискаємо пуповину, об’єм крові у такого новонародженого зменшується вдвічі. Відомо також, що 15-20 мл крові міститься в пуповині і ми можемо витиснути хоча б половину в циркуляцію дитини. За чотири відтискання ми будемо мати 40 мл трансфузії і можемо компенсувати недостатній об’єм. На сьогодні доведено дуже багато переваг пізнього перетискання пуповини для глибоко недоношених дітей. Збільшений об’єм циркулюючої крові забезпечує достовірно меншу кількість переливань крові, кращий кровоплин у верхній порожнистій вені, кращий лівошлуночковий викид, збільшений індекс церебральної оксигенації тощо. Відомо, що техніка і практика відтискання пуповини може мати подібний ефект. Зокрема, було проведено п’ять рандомізованих і вісім контрольованих досліджень, результати яких підтвердили той самий позитивний ефект і довели відсутність негативного у практиці витискання пуповинної крові. У Європі це вже усталена практика. Тому ця проста і важлива технологія потребує організаційних змін. Рекомендації нового протоколу щодо перетискання: помістити дитину у пластиковий мішок (якщо її вік менше 28 тижнів), у разі

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ПЕРИНАТОЛОГІЯ

5 квітня 2013 року

тет як для реанімації, так і для стабілізації стану. Потрібно пам’ятати: якщо інкубується трахея — втрачаються фізіологічні механізми адаптації. А самостійні дихальні зусилля дитини є надзвичайно важливими. Якщо ми можемо їх використати, то варто це зробити, навіть за умови, що газообмін мінімальний. Завдання початкової дихальної підтримки — звільнити легені від рідини, створити функціональну залишкову ємність легень, стимулювати самостійне дихання штучною аерацією та мінімізувати ризик уражень. На сьогодні питання, як забезпечувати початкову дихальну підтримку — відкрите. Коли раніше мова йшла про дихальну підтримку як про початок реанімації, то сьогодні у якості показання ми розглядаємо очевидні у дитини після народження дихальні розлади і менший ніж 32 тижні термін гестації. У міжнародних рекомендаціях у цих випадках мова йде про штучну вентиляцію під позитивним тиском. Є й нові рекомендації щодо створення позитивного тиску наприкінці видиху. Але у наших умовах (враховуючи проблеми

мір маски, призначений для дітей віком більше ніж 34 тижні і масою тіла більше 2 кг. Із позиції міжнародних рекомендацій, для дихальної підтримки мають використовуватися Т-системи, хоча їх переваги все ще неповністю доведено. Важлива перевага Т-систем — можливість підключення до зволожувача. Також у новому протоколі зазначається, що, розглядаючи лицьові пристрої, варто віддавати перевагу круглим маскам перед анатомічними або спеціальним канюлям, які є кращими за обидві маски. Отже, новий вітчизняний протокол враховує всі положення міжнародного Наукового Консенсусу, включає концепцію початкової стабілізації стану новонароджених, передбачає потребу використання сучасних методів дихальної підтримки і моніторингу, містить окремі деталізовані алгоритми надання допомоги недоношеним дітям і окремий протокол лікувальної гіпотермії. У протоколі є характеристика паліативної допомоги за категоріями дітей, яким вона може бути показана. Паліа-

із обладнанням) для створення тиску як правило потрібна Т-система. Для дітей віком менше 32 тижнів вентиляцію легень рекомендується робити із початковою концентрацією кисню 30%. Усі останні дослідження показали, що під час використання повітря результати будуть значно гіршими. Але для того, щоб реалізувати всі ці вимоги, потрібні змішувачі, пульсоксимерти та додаткове дихальне обладнання. Коли це неможливо забезпечити, рекомендується віддати перевагу повітрю перед чистим киснем. Ще одна важлива зміна у рекомендаціях, яка сталася у 2012 році: CPAP (режим вентиляції постійним позитивним тиском) краща, ніж рутинна інкубація і сурфактант. Щодо нових методів введення сурфактанту — вони залишаються експериментальними і рутинно не рекомендуються. Є у новому протоколі і згадка про ларингеальну маску, яку все більше намагаються використовувати. Вона має низку переваг, але є й обмеження. Найбільше — лише один роз-

тивна допомога, згідно з протоколом, показана у трьох випадках: наявність летальних аномалій розвитку; невідповідність реанімації найкращим інтересам дитини; очевидна марність інтенсивної терапії. Хочу ще зазначити: інтенсивна терапія недоношених дітей значно економічно вигідніша, ніж реанімація дорослих. Тобто це дуже добра інвестиція. Більшість дорослих в інтенсивній терапії помирають, а більшість наших пацієнтів — виживають. На останок наведу німецьку цитату: «Незважаючи на існуючі офіційні рекомендації, фактична реанімація новонароджених часто відхиляється від вимог, а описи втручань у медичній документації відрізняються від реальних дій медичного персоналу!» Що робити? Ставити відеокамери і знімати все, що відбувається у пологовій залі. Без цього говорити про управління якістю неможливо!» Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»



відсутності самостійного дихання — відокремити і перенести у реанімаційне місце. Якщо самостійне дихання є — затримати перетискання на 30-45 с, коли з будь-яких причин очікування неможливе, варто використати практику витискання крові із пуповини для екстреного відновлення об’єму циркулюючої крові. Наступний надзвичайно важливий момент — наша здатність об’єктивно оцінити стан новонародженої дитини. Висновок простий: ми не можемо здійснити об’єктивну оцінк у, використову ючи лише власні органи чуттів! Візуальна оцінка кольору шкіри й адекватності самостійного дихання, особливо у глибоко недоношених дітей, є суб’єктивною і вкрай неточною! Про шкалу Апгар взагалі годі говорити. З’ясувалося, що і методи визначення частоти серцевих скорочень є дуже неточними, а інтерпретувати їх взагалі проблематично. Доведено: лікар не може розрізнити десатурацію, нормальну сатурацію та гіперсатурацію лише за кольором. Крім того, ми знаємо, що в нормі дитина має народитися синьою, а далі — рожевіти. Цей процес займає до 10 хвилин. Відповідно, у недоношених і глибоко недоношених дітей це відбувається значно повільніше. А рекомендації стосовно залежності рівня сатурації від віку дитини — універсальні (і для доношених, і для недоношених). Інша проблема: коли порівняли дані аускультатичних вимірів та ЕКГ, виявилася дуже суттєва похибка. Нещодавно було проведено дослідження, яке мало на меті перевірити, наскільки точно спеціалісти в симульованих умовах можуть правильно оцінити частоту серцевих скорочень під час реанімації. Виявилось, що частота похибок сягала 50%, а на етапі початкової оцінки навіть перевищувала 50%! Автори цього дослідження зробили висновок: визначення ЧСС клінічними методами під час реанімації новонароджених не дає недостовірних даних. Потрібно використовувати монітор — іншої альтернативи немає! До речі, велика кількість здорових дітей у першу хвилину життя мають ЧСС менше 100. Формально — потрібна реанімація. Висновок простий: не варто поспішно оцінювати ЧСС — враховуємо інші ознаки. Таким чином, визначення потреби реанімації чи стабілізації стану на сьогодні пропонується робити за двома ознаками: наявність самостійного дихання і стан м’язового тонусу. Центральною концепцією є перша «золота хвилина», дії під час якої є стандартизованими (за межами цієї хвилини вже немає таких жорстких рамок). Основні засилля мають бути спрямовані на забезпечення вентиляції легень. Це пріори-

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ львівщина

ПЕДІАТРИ НЕ ПЕРЕСТАЮТЬ УЧИТИСЯ 15 березня мер міста Львова Андрій Садовий та Президент фонду Children’s Medical Care Foundation Бйорн Мартінофф підписали Декларацію про співпрацю, чим підтвердили бажання продовжувати обмін досвідом. Угода передбачає заснування Центрів підвищення кваліфікації, що дозволить покращити якість надання медичної допомоги дітям Львова, а також створення міжнародних мостів у галузі медицини з метою обміну медичними знаннями та встановлення тривалого партнерства між медичними закладами. До речі, подія співпала з урочистостями з нагоди 20-річчя Комунальної міської дитячої клінічної лікарні.

півпраця між Львівською дитячою клінічною лікарнею та благочинною організацією Children’s Medical Care Fоundation (CMCF) зі США триває з 2008 року. Основною місією організації є фінансування тривалих 2-3-місячних індивідуальних стажувань лікарів педіатричних спеціальностей та їх участі в міжнародних наукових конференціях і з’їздах. Своєю діяльністю фонд стверджує, що географія не створює обмежень для поширення медичних знань. За 4 роки завдяки CMCF 29 лікарів дитячої лікарні пройшли стажування з питань неонатології та реанімації новонароджених, дитячої анестезіології, хірургії, отоларингології та кардіології в провідних клініках Варшави, Кракова, Мюнхену, США. Фінансова підтримка цих стажувань щорічно становить 15-18 тис. доларів.

«Хочу подякувати Катерині Ющенко за ту велику допомогу, яку її Фонд постійно надає цій лікарні. Також хочу подякувати й Президенту Фонду Children’s Medical Care Foundation, який постійно сприяє у навчанні та стажуванні наших лікарів за кордоном. Відтак галицькі лікарі-педіатри можуть використовувати світовий досвід для збереження здоров’я наших діточок. Що ж до угоди, то вона є безстроковою, тому ми маємо надію, що найкращі лікарі нашого міста матимуть можливість стажуватись за кордоном. Це приблизно 5-6 осіб у рік. А весь колектив міської дитячої лікарні вітаю з ювілеєм», — зазначив міський голова Андрій Садовий і вручив почесні подяки від мера Надії Гуті (завідувачці приймального відділення); Вірі Шевчук (завідувачці відділення функціональної діагностики), Тетяні Заброварній-Микитюк (завідувачці

ЛОР-відділення) і Галині Курило (завідувачці ІІ хірургічного відділення). Нині у Комунальній міській дитячій клінічній лікарні діє 8 відділень педіатричного профілю, 6 відділень хірургічного профілю та 2 реанімаційні відділення з ліжками для новонароджених і дітей старшого віку. При стаціонарі працює консультативна поліклініка на 240 відвідувань за зміну, де надають консультативну допомогу з 22 напрямків. Упродовж останніх років було закінчено будівництво і введено в експлуатацію корпус патології новонароджених, що повністю забезпечений сучасним обладнанням. Створено відділення травматології та ортопедії, відділення мультидисциплінарного нагляду за новонародженими. Сформували й виїзну сучасну реанімаційну бригаду для новонароджених, вдосконалили організацію надання хірургічної допомоги дітям міста. Останнє ж надбання лікарні — відділення дитячої нейрохірургії та відділення реабілітації з ліжками

для відновного лікування. Щорічно більше 16 тисяч пацієнтів лікуються у стаціонарі, проводиться 3 тисячі операційних втручань і близько 80 тисяч малюків отримують консультативну допомогу. Окрім того, проводиться 350 виїздів у пологові будинки міста Львова неонатологічною лікарняною бригадою. Також близько 300 дітей лікуються у відділенні реанімації для новонароджених, де виходжують немовлят з критично малою масою тіла — найменша пацієнтка цього відділення при народженні важила 720 грамів! На базі лікарні функціонують Алергологічний центр для дітей, Центр статевого виховання дітей та підлітків, Дитячий колопроктологічний центр, Дитячий центр антирабічної допомоги, Центр протисудомних станів у дітей, Центр мініінвазивних хірургічних втручань у дітей з урологічною патологією, Дитячий гастроентерологічний центр, Центр дитячої нефрології та артеріальної гіпертензії та Центр реабілітації дітей із вродженими та набутими форма-

ми кривошиї. Сьогодні на базі лікарні діє декілька кафедр Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького: дитячої хірургії, педіатрії та неонатології факультету удосконалення лікарів та шпитальної педіатрії. Львівська дитяча клінічна лікарня має вищу кваліфікаційну категорію МОЗ України, а також акредитована МОЗ України як «Лікарня, доброзичлива до дитини». У 2006 році цей медзаклад став переможцем конкурсу «Галицький лицар», а у 2009 році лікарня виборола першість у конкурсі «Флагман сучасної медицини». Фахівці лікарні не зупиняються на досягнутому і постійно працюють над впровадженням новітніх технологій діагностики та лікування своїх пацієнтів. Остання новація — введення електронної медичної карти пацієнта та телемедичного консультування захворілих через захищену VPN-мережу. Ігор ГАЛУЩАК, для «ВЗ», Львів

Ж И Т О М И Р ЩИНА

ТЕЛЕМЕДИЦИНА ДЛЯ ДІТЕЙ ЖИТОМИРЩИНИ Першими серед дитячих хірургів України спеціалісти Житомирської обласної дитячої клінічної лікарні провели телеміст із федеральним науковим центром здоров’я дітей РАМН у Москві. — Хірургічне відділення Центру є лідером у виконанні реконструктивнопластичних операцій у дітей, — розповів завідувач хірургічного відділення №1 Житомирської обласної дитячої клінічної лікарні, доктор медичних наук, доцент кафедри дитячої хірургії НМАПО імені П.Л. Шупика, обласний позаштатний дитячий хірург, голова Асоціації хірургів області Петро Русак. — Сучасний операційний комплекс дозволяє не лише застосовувати високотехнологічне оперативне втручання, але й проводити відеоконференції (у

тому числі — з іншими містами), телемедичні консультації, дистанційні навчальні програми (як у Росії, так і за її межами). Завідувач хірургічного відділення Центру професор Ігор Киргизов — один із провідних спеціалістів у галузі дитячої хірургії Росії. Він розробив та впровадив у роботу дитячих хірургічних клінік високотехнологічні операції на органах грудної та черевної порожнини у дітей. У грудні минулого року Ігор Віталійович проводив майстер-клас у Дніпропетровську — він і запропонував нам провести такий телеміст (адже без дозволу професора, звісно, «входити» до операційної в Москві ми не мали права). Нашим же завданням було налагодити технічну сторону питання. А це, як виявилось, справа не така вже й проста — організувати прямий ефір, вийти на зв'язок із операційною. Проте справу налагодили і відтепер дитячі хірурги з Житомира ділитимуться досвідом технічної організації таких телемостів із фахівцями лікувальних закладів Києва, Миколаєва, Вінниці, Львова, Чернівців (принаймні, звідти вже телефонували з проханням допомогти).

— Перебуваючи у Житомирі, ми бачимо операції, які відбуваються в науковому центрі здоров’я дітей у Москві. Це цікаво, і нам є чого повчитись, — поділився Петро Степанович. — Адже в Центрі здійснюють найскладніші оперативні втручання пацієнтам із усієї Росії, причому проводять не тільки першу операцію, а й другу, третю, четверту — у разі ускладнень. Ось зараз ви бачите відеозапис першого телемосту — обговоривши наші технічні можливості, ми прийняли рі-

шення проводити такі теленавчання щотижня. — Серед дитячих хірургів України житомирські в цій справі стали першими — і це надзвичайно приємно для нас, — зауважив головний лікар обласної дитячої клінічної лікарні, заслужений лікар України Віктор Марченко, який брав участь у першому телемості. — Надалі ми плануємо налагодити таку ж співпрацю за допомогою телемедицини з провідними лікувальними закладами Варшави, Кишинева, Дні-

пропетровська, Києва, Одеси, Львова. Процес ми налагодили, а далі вже справа техніки й часу. Головне, що це дає можливість не лише подивитись, як працюють наші колеги — на якому обладнанні, як організовано роботу та здійснюється техніка оперативного втручання — а й перейняти їх досвід під час проведення високотехнологічних операцій дітям Житомирщини. Вікторія ПАЛАМАРЧУК, власкор «ВЗ», Житомир

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

5 квітня 2013 року

АР Крим

Лікування туберкульозу «за гратами» Рівень захворюваності на туберкульоз в Криму досить високий, як, втім, і по всій Україні. У чому причина його зростання — ще належить з’ясувати, хоча деякі з медичних чиновників готові стверджувати, що кількісне зростання захворюваності частково сталося через поліпшення діагностики туберкульозу в Україні та широке впровадження експрес-діагностики. Однак існує усталена думка про те, що основною групою ризику серед носіїв туберкульозу є громадяни, які відбувають покарання в місцях позбавлення волі. З цим твердженням готовий сперечатися лікар Геннадій Прокудін, який більше року працює фтизіатром у більш ніж закритому закладі столиці Криму — Сімферопольському слідчому ізоляторі, де утримуються громадяни, підозрювані у скоєнні злочинів, чи вже засуджені, які очікують своєї відправки безпосередньо до колонії. Серед них є і хворі на туберкульоз, багато з яких дізналися про це вже за гратами.

ВЗ Геннадію Олександровичу, чи дійсно в слідчому ізоляторі настільки багато хворих на туберкульоз, що це становить загрозу для всього суспільства? — Ніякої масовості в появі хворих немає — до нас надходять тільки кілька людей за рік, у яких дійсно діагностовано туберкульоз. Більше того, скажу, що порівняно з цивільною поліклінікою, де я до цього працював, в СІЗО таких пацієнтів виявляється не багато. І стверджувати, що вони заражаються тут, я не можу: найчастіше підслідні надходять до нас уже хворі. Первинні обов'язкові обстеження вони проходять у міліції, в ізоляторах тимчасового утримання, де їм роблять флюорографічне обстеження і виявляють захворювання. У нас таких арештантів поміщають у туберкульозний блок, де вони продовжують (або починають) своє лікування, тим більше, що всіма необхідними для цього ліками та додатковим харчуванням ми їх забезпечуємо. Там хворі з відкритою формою захворювання утримуються окремо від тих, хто хворіє на легку форму. Але потрібно розуміти, що у нас не лікарня, не санаторій, а в'язниця, отже треба враховувати режим утримання, який не дає можливості широкого обстеження спецконтингенту, проведення деяких спеціальних процедур тощо. Деякі види лікування також мають обмеження. Повторюся — у нас не лікарня, але всі обов'язкові препарати хворі отримують і, звичайно, безкоштовно. Інша справа, що, наприклад, вітаміни або додаткові ліки сюди, в ізолятор, хворим на туберкульоз купують і передають родичі.

ВЗ Чи буває, що ваші підопічні відмовляються від лікування? — Таке трапляється вкрай рідко, принаймні, за мою практику. Звичайно, на «відмовників» ми складаємо акти, але, повірте, це поодинокі випадки. Буває у них такий стан пригнічений, що нічого не хочеться, але як тільки такі хворі починають себе почувати гірше, вони тут же припиняють медичне «голодування». А за кілька місяців перебування в ізоляторі вони не лише повноцінно лікуються, але часто буває, що і повністю позбавляються від недуги. І це, зауважте, в тюремних умовах. А якщо після винесення вироку такі пацієнти відправляються на етап, вони поміщаються для відбування покарання в так звані «тубзони», де триває їх лікування. До речі, за законом ми не маємо права приймати в слідчий ізолятор громадян, які страждають від важкої форми туберкульозу, за що нас не раз критикувала прокуратура. Таким хворим потрібне спеціальне лікування, тому вони відправляються в тубдиспансер на околицю міста, де лікуються, перебуваючи, по суті, під вартою. ВЗ Існує думка, що, виходячи на свободу, колишні арештанти небезпечні для оточуючих — адже буває, що такого ув'язненого просто звільняють від відбування покарання через хворобу? — Є процедура так званого актування, і стосується вона хворих не тільки на туберкульоз, а й на інші важкі хвороби. Тут наше завдання полягає в тому, щоб дати об'єктивну оцінку стану засудженого пацієнта, а ось рішення про те, звільнити його від покарання чи ні, на підставі нашого акту виносить уже суд. Такі хворі, як правило, перебувають у лікарнях навіть після звільнення, де, на жаль

помирають через деякий час. Але це трапляється рідко — одиниці на рік. У системі виконання покарань ми можемо надавати, самі розумієте, посильну медичну допомогу. Ми обов'язково відстежуємо шлях наших пацієнтів, які виходять на свободу і зобов'язані лікуватися від туберкульозу. Даємо за місцем проживання виписку про стан здоров'я, вимагаємо розписку про те, що пацієнт обов'язково звернеться до медичного закладу і навіть дзвонимо туди і попереджаємо, щоб його чекали, і повідомляємо, яке лікування він у нас отримував. Тобто, ведемо облік таких хворих, щоб вони у жодно-

му разі не губилися, адже буває, що звільнився громадянин без певного місця проживання, їде, наприклад, не в Алушту (як заявив при виході на свободу), а в інше місто України. Але таких небагато, і на загальну картину захворюваності на туберкульоз вони не впливають. Скажу, що багато хворих самі винні в тому, що захворіли — такий ненормальний спосіб життя, що веде наш спецконтингент, а це і куріння, і алкоголь, і багато інших чинників, автоматично «вводить» їх до групи ризику. Світлана КАЧАЄВА, власкор «ВЗ», АР Крим

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги Київська міська станція швидкої медичної допомоги Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги ВГО «Всеукраїнська Асоціація працівників швидкої, невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф»  Запрошує взяти участь у науково-практичній конференції лікарів з медицини невідкладних станів «Актуальні питання медицини невідкладних станів», присвяченій 25-й річниці створення кафедри медицини невідкладних станів НМАПО імені П.Л. Шупика.  Конференція відбудеться 11-12 квітня 2013 року у м. Києві на базі Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).  Початок 11 квітня 2013 р. о 9.30, реєстрація в холі з 8.00. Конференція буде присвячена наступним питанням: 1. Організаційні питання екстреної медичної допомоги. 2. Екстрена медична допомога при гострих: • хірургічних, травматологічних захворюваннях; • цереброваскулярній та кардіальній патології; • токсичних ураженнях органів і систем та інфекційних захворюваннях; • захворюваннях у педіатрії, геріатрії. 3. Реанімаційне забезпечення при екстреній медичній допомозі.

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України Оголошує конкурс на заміщення наступних посад: • Асистентів кафедр: організації і економіки фармації (1 посада на 1 ст.), кардіології і функціональної діагностики (1 посада на 0,5 ст.), дитячих і підліткових захворювань (1 посада на 0,5 ст.).  Адреса: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.  Приймання документів — 30 днів з дня опублікування оголошення.

Науково-практична конференція проводиться згідно з Реєстром з’їздів, конгресів, симпозіумів, науково-практичних конференцій, затвердженим МОЗ і НАМН України (посвідчення № 920). На конференцію запрошуються обласні спеціалісти з медицини невідкладних станів та медицини катастроф, головні лікарі станцій швидкої медичної допомоги, керівники територіальних центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, завідувачі кафедр та співробітники кафедр медицини невідкладних станів та медицини катастроф, лікарі медицини невідкладних станів. У рамках конференції буде проведена нарада головних спеціалістів з медицини невідкладних станів та медицини катастроф і завідувачів кафедр. Контактні телефони: Зав. кафедри медицини невідкладних станів НМАПО імені П.Л. Шупика, професор Зозуля Іван Савович – (044) 456-80-50. Старший науковий співробітник Гош Раїса Іванівна – (044) 440-61-92.

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ х а рк і в щ и н а

СТАНДАРТІВ ІЗ «ДОЇЗДУ» ДОСЯГЛИ. ЩО ДАЛІ? Харківщина увійшла до числа регіонів, де максимально ефективно налагоджено роботу екстреної медичної допомоги. Область першою в Україні досягла нормативів прибуття бригад екстреної медичної допомоги на місце події. Це було відзначено на Всеукраїнській селекторній нараді під головуванням Віце-прем'єр-міністра України Костянтина Грищенка, присвяченій питанням реалізації Закону України «Про екстрену медичну допомогу». Яким чином вдалося досягти таких результатів і що далі планують зробити на Слобожанщині для покращення медичного обслуговування населення? Перші кроки Як зазначив на селекторній нара ді заступник голови Харківської обласної державної адміністрації Євген Савін, причина — у виваженості та плановому підході до розв’язання всіх питань, які стосуються виконання Закону, зокрема в тісному співробітництві міської та обласної влади. Сьогодні в Україні наріжним каменем спотикання впровадження закону про екстрен у ме дичн у допомогу є передача майна від однієї служби, що вже за законом не повинна працювати, до іншої. На Харківщині цю проблем у розв’яза ли

підстанцій швидкої допомоги, також було прийнято рішення Харківської міської ради про їх передачу підрозділам обласного значення в безоплатне користування на один рік на підставі договору позички. Наступним кроком було створення єдиної диспетчерської служби для прийому викликів зі стаціонарних і мобільних телефонів за номером «103» з Харкова і районів області, а також отримання через систему комутації викликів за номером «112» з території усього регіону. Для контролю за пересуванням автомобілів екстреної медичної допомо-

Харків отримав нові реанімобілі

ще торік, коли рішеннями сесій районних та міських рад в області все рухоме й нерухоме майно, яке належало службі швидкої допомоги, передано в спільну власність територіальних громад. Щодо харківських установ, навколо яких торік точилися найбільші дискусії, як-то будівля центральної диспетчерської та 10

Та які б труднощі не виникали в процесі перебудови, перші кроки зроблено. Сьогодні на теренах Слобожанщини працює самостійний зак ла д, юри дична особа унітарного типу, зареєстрований у єдиному державному реєстрі з присвоєнням ідентифікаційного коду — «Обласний центр екстреної медичної допомоги».

Планку одразу слід піднімати високо Сьогодні всі виклики по місту Харкову й області обслуговують 244 автомобілі екстреної медичної допомоги, понад 200 з яких знаходять-

Так оснащені реанімобілі Харківщини

влада й надалі розраховує на субвенцію з держбюджету, але розуміє, що вона «розтягнеться в часі». А працювати потрібно вже сьогодні. Вихід знайшли в оптимізації роботи автопарку та бригад екстреної допомоги. Щоб бригади могли якомога швидше приїздити на виклики, створили 32 пункти тимчасового базування. Це дозволило скоротити так звані «рукави» доїзду. До оптимізації найдовшими вони були в Дергачівському районі — 50 км. Сьогод-

Бригади служби екстреної медичної допомоги готові до виїзду

ги створили власну систему GPS-навігації. Під час організації нової служби виникли труднощі з отриманням ліцензій на певні види медикаментів. Їх передбачили заздалегідь, передавши тимчасово функцію організатора екстреної медичної допомоги обласній клінічній лікарні, котра має всі дозвільні документи.

ся на межі свого ресурсу. Торік Харківщина закупила 9 машин класу «С», які відпові дають усім європейським стандартам надання медичної допомоги під час пересування автомобіля. У січні 2013 р. за державний кошт отримали ще чотири. Щоб забезпечити повністю потреби області, потрібно майже 65 млн грн. Обласна

ні завдяки роботі єдиного диспетчерського пункту з GPS-системою контролю за місцем перебування авто найдовший «рукав» доїзду не перевищує 19 км, а бригади медиків працюють за єдиною обласною системою маршрутизації. Це означає, що на Слобожанщині вже створено єдиний медичний простір, у якому диспетчер

може використати для спасіння пацієнта з одного району — машину з іншого. Влітк у минулого рок у, коли готували диспетчерську станцію до проведення футбольного чемпіонату Євро-2012, до Харкова приїхали європейські медики і вкрай здивувалися, коли побач и л и на п і дс та н ц і ї «швидкої» ліжка для відпочинку медпрацівників. На запитання: «У вас що, за сон під час чергувань платять?» харківські організатори медичного обслуговування не мали що відповісти. Але висновки з того зробили. Сьогодні на чергуваннях можна відпочити та поїсти, але спати — ні, настільки інтенсивно використовуються наявні машини. Протягом доби на викликах працюють 35–40 бригад екстреної допомоги. Багато це чи мало? Звернулися до досвіду сусідів: у Польщі на всю країну на викликах працюють 50 бригад на добу. Звичайно, щоб підняти роботу української екстреної медичної допомоги до такого рівня, потрібні час та еволюція, як-то: повне оновлення автопарку, підвищення зарплатні медиків, гарні дороги для швидкого доїзду, забезпечення сучасним обладнанням та медикаментами, врешті-решт паливно-мастильними матеріалами… А ле якщо не ставити планку високо — далеко і не стрибнути!

Моя хата з краю… Ще до того, як на українському телебаченні під та-

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

5 квітня 2013 року кою назвою започаткували програму про людську байдужість, у Харкові провели експеримент-навчання. На міжнародній автотрасі інсценували аварію з потерпілими, каретами швидкої допомоги, «мигалками» тощо та чекали, хто ж зупиниться, аби допомогти. Протягом години — ніхто. І лише наприкінці підійшов один водій — він був із Польщі. Випадковий збіг обставин? У Європі активно працюють у системі надання екстреної допомоги навчені волонтери. І харків’яни задумалися, чи не розпочати й собі підготовку волонтерських загонів? А дже професійними кадрами українські бригади забезпечені далеко не повністю. У Харківській області в системі екстреної медичної допомоги працюють близько 2,5 тис. лікарів та середнього медперсона лу, у комп лектованість бригад лікарями становить 61%, фельдшерами та медсестрами — 88%, водіями — 91%. Та й про європейську зарплатню нашим медикам ще довго мріяти, хоча вже в нинішньому році область отримає субвенцію в 23 млн грн саме для виплати надбавки за роботу в бригадах екстреної медичної допомоги. А досвід проведення у місті футбольного європейського чемпіонату свідчить про ефективність діяльності волонтерів.

дають гарантію 100-відсоткового забезпечення паливно-мастильними матеріа лами всіх автомобі лів екстреної медичної допомоги. Суворий контроль за економним витрачанням пального забезпечує супутникова навігація. Вона дає інформацію не лише про місцезна ход женн я автомобіля, а й про час та кіло-

в регіонах має завершитися до 2014 року. Для цього держава створить усі умови, але слід докласти зусилля й у регіонах. У зв’язку з цим харків’яни внесли свої пропозиції щодо виконання поставлених завдань у реформуванні медичної галузі, зокрема, щодо створення соціальної швидкої медичної допомоги. В області вже

За пультом супутникової навігації

метраж кожного рейсу. Наприклад, торік усі машини обласної швидкої допомоги проїхали 1,5 млн км. За наявності норм витрачання бензину ймовірність приписок зведена до нуля. А якщо хтось із жителів області чи Харкова отримає відмову бригади екстреної медичної допомоги через нестачу пального або ж медикаментів, він може

Наступна пропозиція: затвердити для всіх відділень екстреної медичної допомоги в багатопрофільних лікарнях єдиний стандарт. Тобто, приміщення мають бути певної площі, з певною кількістю ліжок, з певним переліком обладнання, щоб незалежно від того, потрапить людина у Зачепилівську чи Київську лікарню, у

єдиного Центру управління обере найоперативніший варіа н т обс л у гову ва нн я хворого. У межах Харківської області така система вже діє. Але це стало одночасно і здобутком, і проблемою. Проблема викликана зв’язком. Коли приймали Закон про екстрену медичну допомогу, не погодили з публічним товариством «Ук-

Виклик прийнято диспетчером екстреної медичної допомоги

працюють над організацією такої служби, яка дозволить вивільнити потужності екстреної медичної допомоги і скоротити час доїзду. Проаналізувавши всі виклики минулого року, дійшли висновку, що 33% стосувалися проблем серцево-судинної системи, 12% — нещасні випадки, 14% — з приводу неврологічних захворювань, 4% — хірургічна патологія,

відділенні екстреної медицини стандарт якості надання допомоги був однаково високим. Економіку даного питання і власне стандарти з усіх напрямків роботи сьогодні розробляють фахівці Харкова і вже незабаром передадуть проект до МОЗ України. Одночасно проектні стандарти запроваджуються у всіх харківських багатопрофільних лікарнях, де

ртелеком» об’єднання двох номерів — «103» та «112», з метою створення цілісної служби виклику екстреної медичної допомоги, за якої всі дзвінки потрапляли б до єдиного джерела. Тепер же, після приватизації «Укртелекому», створення єдиного безкоштовного спецзв’язку ускладнилося, і розв’язання проблеми перейшло на законодавчий рівень. Тому й

Усі знають, що у Харкові є зеленка Так звані СУШД — сумкиукладки для лікарів швидкої допомоги, на Харківщині повністю забезпечені всім необхідним відповідно до стандартів та протоколів МОЗу. — Те, що в них є, не дає морального права лікарю чи фельдшеру відмовити пацієнту в безкоштовних ліках, — заявив заступник голови Харківської облдерж адміністрації Ігор Шурма. — На 2013 рік області виділено субвенцію 19 млн грн на придбання медикаментів і товарів медичного призначення для бригад екстреної медичної допомоги. Ці кошти дадуть можливість забезпечити всі брига ди необхідними медичними засобами. Гроші вже надійшли до області, що дозволить повноцінно працювати. Зокрема, аптечки «екстреної» поповнені дороговартісними тромболітиками для ін’єкцій у разі інфаркту міокарда та інсульту. Крім медикаментів, усі бригади забезпечено системами «Телекард», з допомогою яких за місяць передано 1186 кардіограм і діагностовано вчасно 22 інфаркти міокарда, жодна людина не померла. Те н д е р н і п р о ц е д у р и , проведені в області, також

У диспетчерській службі екстреної медичної допомоги

поскаржитися на «гарячу» телефонну лінію, організовану обласним відділенням охорони здоров’я.

Запитання до Президента Під час телевізійного проекту «Діалог з країною» 22 лютого старший фельдшер станції екстреної медичної допомоги Харкова Ольга Мокрій запитала у Президента України Віктора Януковича про хід реформи медичного обслуговування та перспективи оновлення парку реанімобілів новоствореної служби екстреної медичної допомоги. Президент неоднозначно заявив, що організація системи екстреної медичної допомоги

але існує ще 3 категорії викликів, які у майбутньому можливо обслуговувати за іншою системою. Це чергування медиків на масових заходах, перевезення хворих із одного стаціонару до іншого, доставка пацієнтів для процедури гемодіалізу і перитонеального діалізу в урологічні центри. Якщо по місту відстань під час таких перевезень становить до 20 км, то в області це може бути 100-150 км. На Харківщині вже у 5-ти районах працює служба соціального медичного таксі, а цього року буде закуплено ще 3 автомобілі для соціальних служб, за рахунок чого можна значно скоротити час та «рукав» доїзду.

Лікар задоволена: ліки є

з 1 січня відкрито відділення екстреної медицини. І третя пропозиція, без якої, на думку харків’ян, не можливо здійснити реформ у в га л у зі охорони здоров’я, це створення єдиного медичного простору країни. Завдяки запровадженню супутникової навігації по всій Україні стане можливим створити єдиний Центр управління та єдину структуру диспетчерських станцій, які керуватимуть роботою бригад екстреної допомоги між областями. Наприк лад, якщо вик лик прийшов із се ла Харківської області, а найближча машина екстреної медичної допомоги знаходиться у Луганській — диспетчер

звернулися з запитанням до Президента, адже без єдиного медичного простору реформу не здійснити. — Ми далекі від думки, що система єдиного медичного простору запрацює швидко. Бо для її «запуску» треба відпрацювати єдині стандарти, системи викликів, маршрутизації, «рукавів» доїзду. Це — час і великі кошти. Це — проблеми та пошуки шляхів їх розв’язання. Але ми впевнені, що той, хто не бачить і не чує проблем, ніколи не знатиме, як їх розв’язати, — сказав заступник голови ХОДА з соціальних питань Ігор Шурма. Ольга ФАЛЬКО, власкор «ВЗ», Харків

НЕВРОЛОГІЯ

СУДИННА КОМОРБІДНІСТЬ:

РОБОТА НАД ПОМИЛКАМИ Об’єднання декількох хвороб в одного хворого у зарубіжній науковій літературі описується як «коморбідність» (comorbidity), або «мультиморбідність» (multimorbidity). Сьогодні коморбідність є серйозною проблемою для охорони здоров'я, оскільки лікування декількох захворювань вимагає збільшення витрат і спричиняє багато труднощів в умовах тривалої вузької спеціалізації лікувальних установ і підрозділів. В Україні коморбідність діагностується у 65% літніх пацієнтів. Частка артеріальної гіпертензії — 80%, ІХС — 98%, цукрового діабету — 44% та 15% — психічних розладів. Проблеми у лікарів-практиків та пацієнтів у Росії та Україні — абсолютно однакові. Система надання допомоги хворим також особливо не відрізняється. Тому з метою обговорити таке важливе медичне та соціальне питання до України були запрошені відомі російські спеціалісти. Із їх участю 29 березня в Києві відбулася науково-практична конференція «ТЕОРІЯ ТА ПРАКТИКА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ СУДИННОЮ КОМОРБІДНІСТЮ». Конференцію організувала кафедра неврології і рефлексотерапії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. У заході взяли участь фахівці різних спеціальностей — неврологи, терапевти, кардіологи, судинні хірурги, рефлексотерапевти, лікарі загальної практики–сімейної медицини.

«Р

одзинкою» конференції стала безпрецедентна для України подія — спільний майстер-клас «Теорія і практика лікування хворих із судинною коморбідністю (Москва—Санкт-Петербург— Київ)». У форматі інтерактивного обговорення чотири фахівці різного профілю (два невролога, судинний хірург і клінічний фармаколог) одночасно спробували донести до аудиторії важливу думку про роль модифікації способу життя і корекції чинників ризику у боротьбі з серцево-судинними ускладненнями й інсультом, обмінялися досвідом роботи в Україні та Росії, а також розглянули принципи раціонального використання нейроцитопротекторів і метаболічної терапії у пацієнтів із судинними коморбідними станами.

Передумови і чинники коморбіднсті

В.Ступін: Міркуючи, що потрібно бути здоровим, ми з вами забуваємо про себе — самі лікарі часто виявляються пацієнтами. Російський Інститут профілактичної медицини представив такі цікаві зведені дані: незважаючи на те, що в Росії пройшли дві величезні цільові програми з артеріальної гіпертензії — нічого не змінилося. За 40 років цифри ті ж. Із огляду на медичні спеціальності, згідно з цим дослідженням, лідерами по АГ є хірурги (60%). Та ж ситуація з дисліпідемією. На мій погляд, проблема в тому, що ми споживаємо набагато більше тієї енергії, яка нам необхідна, й організм відкладає її про запас. Організм починає замикати власні інсулінові рецептори, тому що в клітині ця частина глюкози вже не потрібна, а викинути вже неможливо. Тому починається порушення утилізації глюкози та переведення вуглеводів у вільні жирні кислоти — жири-гепатоцити. Ось вам і «водяниста» зайва маса тіла. Одразу ж починається дисліпідемія — та хвороба, яку ми самі собі «наїли». В результаті маємо: навіть у розвинених країнах, згідно зі свіжими статистичними даними, 66% населення мають ураження хоча б однієї судини. У Росії ситуація

ще гірша! Тут одна судина вражена всього у 35%, а 52,3% пацієнтів мають ураження двох і більше судин. Тобто кожен другий росіянин має мультифокальне ураження! Цереброваскулярні захворювання і хвороби периферійних артерій діагностовано у 37,9% росіян. А на додаток до останніх двох — ще й ІХС у 31,9%. Н.Мурашко: Українська «картина»: за даними А.А. Ханюкова, за 2012 рік мультифокальний атеросклероз (МА) при ІХС мають 25% пацієнтів, МА при цереброваскулярних захворюваннях — 40%, МА при ураженні нижніх кінцівок — 60%. Ситуацію з останньою групою можна пояснити тим, що такі хворі потрапляють до лікаря надто пізно. С.Румянцева: Важливо звертати увагу на оцінку товщини стінок судин — комплекс інтима-медіа. Якщо товщина цього комплексу більше 0,9 мм — це говорить про ранні стадії атеросклерозу сонної артерії, яка працює на знос. Якщо цей показник більше 1,3 мм — має місце атеросклероз внутрішньої сонної артерії. Це 100% шлях до інсульту. Більше того, різниця тиску на двох руках більше 20 мм рт. ст. — це пряма ознака атеросклерозу підключичної і внутрішньої сонної артерії. Так просто виміряти тиск на двох руках, але як рідко ми це робимо! В.Ступін: Є ще лабораторні «передвісники». Ми всі звикли вважати, що С-реактивний білок — це лише системна запальна реакція. Чим більше дефектів в ендотелії, тим вищим буде цей показник і тим більше буде вільних макрофагів, які саме для цього й створені. Варто сказати і про глікований гемоглобін, про який постійно говорять ендокринологи. Це маркер того, як за 120 днів (стільки в середньому живе еритроцит) уражається стінка судин. Норма, вище якої підійматися небезпечно, — 6,5! Чим вище буде рівень глікованого гемоглобіну, тим швидше буде уражатися судинне русло. Тоді всі ліки, навіть найсильніші, перестають працювати!

С.Румянцева: Взагалі є теми-табу, про які лікарі воліють мовчати. Наприклад, як часто неврологи пальпують зону клубової або стегнової артерії? Вкрай рідко! Для цього треба зняти з хворого штани, у якого болить голова. Який логічний зв'язок? А між тим ми тільки що говорили про мультифокальний атеросклероз та ураження периферійних артерій. Другий приклад: як часто невролог ставить пацієнту запитання про еректильну дисфункцію? В.Ступін: Відповідь та сама. А тим не менш, еректильна дисфункція — ранній маркер ССЗ. Міжнародний мета-аналіз показує, що у хворих з еректильною дисфункцією ризик усіх ССЗ збільшується в 1,5 разу. Так само в 1,5 разу вищий ризик інсультів та інфарктів. Чому? Тому що швидкість ураження судин практично однакова і в першу чергу уражуються найтонші. Отже першою «виходить» із ладу пенільна артерія, за нею — коронарна і тільки потім — каротидна. Але, продовжуючи тему коморбідності, хочу сказати: вік не є основною умовою її проявів. Терміни захворювань, що формують коморбідність, і їх хронізація припадають на молодий (30-45 років) і середній (46-60 років) вік. С.Румянцева: Сорок-п'ятдесят років — зрілий, працездатний вік, коли людина намагається реалізувати себе до кінця. Відповідно до світової статистики 2011 року, 40% людей цієї вікової категорії мають ССЗ. І це не старість. Якщо ми оцінюємо судинну коморбідність у людей, що перенесли інсульт, то, згідно зі світовими даними, більше 1 захворювання (крім інсульту) мають 50% населення. Це реалізується найрізноманітнішими формами судинної патології. Наприклад, гострий коронарний синдром у Росії — 526 випадків на рік. Витрати — 74 мільярди на рік! В.Ступін: Насправді в Росії кількість людей із ССЗ в 7 разів більша, ніж у розвинених країнах.

Н.Мурашко: Ось українська статистика провідного кардіолога країни Володимира Миколайовича Коваленка. Поширеність гострого інфаркту міокарда (на 100 тис. населення) становить: 120 випадків у Київській обл., 140 — Харківській, 162 — Дніпропетровській, 120 — Запорізькій, 141 — Донецькій, 115 — Львівській, 120 — Одеській обл. і 140 — в АР Крим. С.Румянцева: У Росії програма з профілактики і лікування інсульту почала активно працювати з 2007 року. Результати на сьогодні вражаючі. Кількість інсультів у 2011 році зросла до 640 випадків на рік. А якщо врахувати, що це дані лише по 50 регіонах РФ із 80, то стає зрозуміло: кількість хворих із інсультом у Росії набагато вища (близько 780 на рік). Згідно з нашими власними даними, судинна коморбідність у РФ у хворих з інсультом теж жахлива. Не мають судинної коморбідності тільки 3% пацієнтів. Гіпертонія є практично у всіх, ІХС — 60%, стенокардія — 24% і т.д. Більше того, такі несприятливі поєднання, як чотири ССЗ, є в 11% хворих. У результаті частота доінсультної інвалідності, зумовлена різними формами ССЗ, становить 45% в м. Москва. І знову в статистику потрапляє не вікова, а працездатна група (50-59 років), яка має відсоток інвалідизації близько 20. І статистика саме в цій групі зростає найшвидше. Постінсультна інвалідизація демонструє ще страшніші цифри — 89,6%. До того ж це малооборотна інвалідизація, оскільки методи реабілітації в Росії не на висоті.

Цитопротекція та взаємодія препаратів

В.Ступін: Коли ми говоримо про ССЗ, варто сказати про «лінії нападу». Це ішемія з формуванням енергодефіциту, дисбаланс системи гомеостазу з переважанням гіперкоагуляції і медіаторний дисбаланс, який багато в чому визначає порушення когнітивних функцій. З «лініями захисту» у нас складніше. Тому що коморбідність має свій несприятливий вплив і внаслідок цього авторегуляція кровотоку не

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НЕВРОЛОГІЯ

5 квітня 2013 року працює, ендогенні антиоксиданти не функціонують, фактори репарації на низькому рівні. Екзогенні захисники — кисень, субстрати окислювання і рідини — лікарі мало приймають до уваги. Терапевти, навпаки, воліють призначати діуретики, які спричиняють ряд ускладнень. На перше місце виходять лікарські засоби. Тобто замість того, щоб міняти суть патофізіологічних змін в організмі, ми намагаємося «задавити» їх таблеткою. В остаточному підсумку ряд систем послідовно починають виходити з ладу. Якщо немає механізмів авторегуляції кровотоку — починається органна ішемія, немає гіперкоагуляції — тромбози, низький рівень нейротрофінів призводить до атрофії, дисбаланс медіаторів — до деменції і т.д. А у випадку, коли немає аферентної імпульсації, зростає інвалідність і смертність. С.Румянцева: У що впираються стопи хворого з інсультом? У порожнечу! Ми з вами, стоячи на землі, отримуємо імпульси від поверхні стоп. Це колосальне джерело аферентної імпульсації, яке стимулює роботу рухових зон кори. Тому доки хворий з інсультом лежатиме — зростатимуть інвалідність, кількість вторинних ускладнень та смертність. Рання і повноцінна реабілітація таких хворих — основа зниження цих показників. Щодо нейропротекції, то протягом багатьох десятків років сформувалася думка, що вона буває базисна (підтримання всіх життєво важливих функцій) і патогенетична (відновлення порушеного кровотоку, переривання глутаматної токсичності, купірування оксидантного стресу та пригнічення локального запалення). Ці біохімічні концепції себе не виправдали. Дуже багато препаратів, які довели свою ефективність в експерименті, а в клініці значущого клінічного ефекту не дали. В.Ступін: Тому всі міркування про локальну нейропротекцію — міф. Мозок — частина організму, яка підкоряється тим же законам, тому ізольовано його захищати неможливо. Ми ж кидаємо всю іншу соматику на самоплив, що призводить до тих ускладнень, які ми бачимо у більшості хворих.

Сигма-миметики, речовини, що стабілізують мембрану, посилюватимуть його дію, сигмаблокатори і ГАМК-А-блокатори (антибіотики) знижуватимуть його ефективність. У разі коморбідності це важливо враховувати! Тому що ви змушені будете збільшувати дозу або додавати препарат із групи зворотного захоплення серотоніну. С.Румянцева: Якщо призначити препарат «вчасно», до того, як запустилися всі «порочні» кола, то комбінація не знадобиться. В.Афанасьєв: Ось про це й мова! Сліди тривожності у хворих треба ловити. А ми її клініч-

цукровим діабетом. Також ми оцінили перебіг стану хворих за 6 місяців після виписки. І вийшло, що вся позитивна динаміка була тільки у стаціонарі. А потім на діаграмах лінія спадає донизу. Окремо потрібно сказати про транзиторні ішемічні атаки (ТІА). В.Ступін: ТІА — маркер тих несприятливих ситуацій, які починають відбуватися в організмі. У 20% хворих протягом 90 днів після ТІА може виникнути інсульт, у 30% — протягом найближчих 2-х днів, і у 40% протягом 5 років. Висновок: ТІА потрібно активно лікувати. Це профілактика інсульту. Таких хворих потрібно обов'язково госпіталізувати і лікувати мінімум

Майстер-клас проводили:

В.Афанасьєв: Шановні колеги! Ви не користуєтеся клінічними медіаторними синдромами. А лікуєте хворих із коморбідністю. Ніхто, крім хірургів, не слухає живіт хворого! А передозування блокаторів кальцієвих каналів може дати на ранок стійкий міоз. С.Румянцева: Більш того, такий пацієнт буде демонструвати картину вертебробазилярного інсульту. На КТ нічого не побачать, але все одно будуть лікувати. Тими самими препаратами.

Василь Афанасьєв, доктор медичних наук, професор кафедри невідкладної медицини СанктПетербурзької медичної академії післядипломної освіти, провідний науковий співробітник Центру ангіоневрології Інституту серця, крові й ендокринології ім. В.А. Алмазова, член токсикологічної групи ВООЗ, дійсний член Американської академії клінічної токсикології, м. Санкт-Петербург

Софія Румянцева, доктор медичних наук, професор кафедри неврології факультету удосконалення лікарів Російського національного дослідницького медичного університету імені М.І. Пирогова, м. Москва

С.Румянцева: Ще в 2005 році ми стали авторами терміну «цитопротекція». Вона полягає в адекватній субстратній перфузії, корекції реології дисфункції ендотелію, енергокорекції, корекції дисбалансу медіаторів та стимуляції репаративних факторів. Лише такий комплексний підхід дозволяє грамотно лікувати хворого. В.Афанасьєв: Я хочу поговорити про сумісність препаратів, тому що коморбідність її передбачає. Немає жодного патологічного стану, який би не супроводжувався тривожністю. Це природна захисна реакція. Трішки про «ней роанатомію страху» — це новий термін, який з'явився в іноземній літературі. Відповідає за неї лімбічна система. Не подобається вам ваш начальник? Якийсь час організм намагатиметься боротися з цим проявом, але рано чи пізно виникне патологічний стан. І тут я хочу відразу перейти до селективних анксиолітиків. Вони здатні «розривати» стійке патологічне коло, і призначати їх треба якомога раніше. Коли процес тривожності захоплює таламус та ендокринну систему — стає пізно. Дисбаланс, який виникає, включає надлишок норадренергічних проявів, надлишок серотонінергічних впливів із дефіцитом ГАМК-ергічної системи. «Ревербераційна петля тривожності» здатна розходитися і захоплювати все більше гіпоталамічних ділянок. І цих хворих ми найчастіше пропускаємо. Кожен відділ мозку, захоплений «петлею», формує яскраву клінічну симптоматику. Що робити? Традиційно призначають препарати із групи бензодіазепінів. Вони всі мають небезпечні побічні ефекти. Основний — зниження когнітивних функцій. Навіть «денні» бензодіазепіни, незважаючи на кращу переносність, спричиняють залежність. Селективний анксиолітик називають небензодіазепіновою речовиною, яка модулює ГАМК-А-рецептори.

С. Румянцева: Ну і потенційно-небезпечні лікарські дії при коморбідності Це пізня діагностика, неконтрольоване і невмотивоване зниження АТ, використання ліків антагоністів і недооцінення токсичної дії препаратів. Давно відомо, що в гострому періоді інсульту, на фоні гіпертонічного кризу, різке зниження тиску — шлях до погіршення стану. У хворих зі спонтанним підвищенням тиску спостерігається кращий результат. І все одно на етапі швидкої допомоги лікарі починають активно знижувати АТ, навіть якщо цифри нижче 180 мм рт.ст. Під час перебування в стаціонарі знижувати тиск можна тільки у пацієнтів, у яких хороший адаптивний резерв! У яких немає грубого стенозу сонних і хребетних артерій, когнітивних порушень і гіпертрофії лівого шлуночка. Інакше ми бачимо наростання ішемії та прогресування деменції.

В.Афанасьєв: Інгібітори фосфодіестерази і адреноміметики дають адренергичний синдром. Навіть ліки для посилення потенції можуть його дати! Слухаючи живіт і перший тон серця, можна точно діагностувати стан хворого. Далі, близько 50 препаратів, які не відносяться до холінолітиків, мають холінолітичну дію. А що таке холінолітик для людини, якій за 60 років? Однозначно — зниження когнітивних функцій. Звичайно, ми звикли оцінювати дію препаратів за їх виборчою дією. Але взаємодія їх також вкрай важлива, як і побічні ефекти. Ще приклад: коли людина «сидить» довго на великих дозах аспірину, потрібно слухати легені! Оскільки кислота дає такий побічний ефект як набряк мозку і легенів. С.Румянцева: Рятує наших пацієнтів від токсичної дії аспірину тільки те, що частота аспіринорезистентності зростає з кожним роком у геометричній прогресії. На сьогодні вона є у 43% хворих. Безпечна доза — не більше 200 мг/добу за умови стабільного артеріального тиску. Так, є цілий ряд ліків, які небезпечні для цієї категорії хворих. Необхідно призначати метаболотропні препарати, що стабілізують гомеостаз організму. Це стосується і гострих, і хронічних станів.

Наталія Мурашко, доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри неврології і рефлексотерапії НМАПО ім. П.Л. Шупика, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Рефлексотерапія», м. Київ

Віктор Ступін, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри госпітальної хірургії №1 Лікувального факультету Російського національного дослідницького медичного університету імені М.І. Пирогова, м. Москва

но не визначаємо. Найчастіше такого хворого «пропускають» і відправляють до терапевта. Треба знати ранні критерії тривожності у хворих із коморбідністю. Це: норадреналін плазми крові 0,77 мкг/л і вище; дофамін — 0,55 мкг/л і вище; активність каспаз-3 плазми крові 1,02 пмоль/хв/мл і вище.

7 днів. За наявності стенозу магістральних артерій треба обов'язково оперувати!

Своєчасне лікування — основа одужання

В.Ступін: Тепер пропоную поговорити про «терапевтичні вікна» — про ті проміжки часу, коли лікар зобов'язаний вжити заходів, щоб виправити ситуацію. С.Румянцева: Ми проаналізували смертність за 6 місяців після перенесеного інсульту у наших пацієнтів, яких ми виписали додому. З'ясувалося, що 16% із них померли через місяць. Найвища летальність була у пацієнтів із

С.Румянцева: Дивно те, що у всіх країнах СНД препарат першої допомоги — фізіологічний розчин. А якщо уважно придивитися, то з’ясується, що фізрозчин не такий уже й «фізіологічний»: у ньому немає нічого, крім натрію і хлору. І те, і інше — в концентраціях, які достовірно перевищують концентрацію в плазмі крові. Нічого іншого там просто немає! В.Афанасьєв: Тим не менш, його широко використовують і будуть використовувати. Тоді давайте скажемо, як зробити фізіологічний розчин краще. Можна додати калію аспарагінат і магнію аспарагінат, глюкозу. І ще одна маленька підказка: бійтеся фізрозчину на гіпонатрієміях! Тому що це шлях до демієлінізуючих процесів у ЦНС.

В.Ступін: Енергокорекція повинна бути неодмінно! Солі янтарної кислоти — простий спосіб енергокорекції. Однак, якщо хворий в ішемії і якщо у нього киснева заборгованість, ці процеси потрібно блокувати! Вихід — мельдоній. Це комплексна діюча речовина для хворого з судинною коморбідністю. С.Румянцева: Дія мельдонію на судини середнього калібру забезпечує позитивний вплив на зниження артеріального тиску. Це профілактика ризику серцево-судинних подій. Крім того, цей препарат збільшує зростання віддачі кисню тканинам. Більше такої дії не має жоден препарат. Також доведена його антиішемічна ефективність при багатосудинному ураженні. В.Ступін: Виходить, що і хірурги, і неврологи, і сімейні лікарі — всі ми лікуємо одних і тих самих пацієнтів. І робити це треба разом і злагоджено. Коли ми говоримо про курс лікування хворих із коморбідністю — це завжди тривалі курси прийому ліків і необхідно враховувати їх взаємодію. Іншого шляху немає.

15 Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

ЕНДОКРИНОЛОГІЯ

МИКОЛА ГУЛЬЧІЙ:

ЧОРНОБИЛЬСЬКЕ ВІДЛУННЯ

МИ ВІДЧУВАТИМЕМО ЩЕ РОКІВ 50 Захворювання щитоподібної залози (ЩЗ) — найпоширеніша патологія серед ендокринних хвороб, її частка становить 46,6%. У структурі цієї патології також є свої лідери: дифузний зоб — 30%, вузловий зоб — 6,4%, гіпотиреоз — 4%, тиреоїдити — 4%, тиреотоксикоз — 1,4%. І свої «кілери» — найгрізнішою недугою у цьому переліку є рак щитоподібної залози (РЩЗ), який займає хоча й не таку велику кількісну нішу (0,8% від усіх захворювань ЩЗ), але становить величезну проблему для нашої країни. Про те, як справитися з цією бідою і коли ми нарешті перейдемо «Чорнобильський» перевал, — наша розмова з головним позаштатним спеціалістом МОЗ України за спеціальністю «Ендокринологія», головним лікарем Київського міського клінічного ендокринологічного центру, доктором медичних наук, професором, Заслуженим лікарем України Миколою ГУЛЬЧІЄМ. можна було б уникнути, коли б хвора звернулася раніше.

ВЗ Переважна більшість пацієнтів переконана, що саме аварія на ЧАЕС є головною причиною ураження щитоподібної залози. Це підтверджує статистика? — На жаль, «Чорнобильський» слід у цьому дуже помітний. До 1986 року захворюваність на РЩЗ по всіх регіонах України була приблизно однаковою (3,5 випадку на 100 тисяч населення). У цілому по країні кількість таких хворих почала зростати з 2001 року. І така тенденція триває донині, коли згаданий показник зріс до 6,6 у середньому по Україні. При цьому в Києві він є найбільшим: за даними 2012 року — 14,2 ( порівняно з 2003 роком — 10 випадків на 100 тисяч населення), Київська область — 11,8, Сумська — 10,3, Чернігівська — 6,8, АР Крим — 7,9, Вінницька область — 7,5 і інші приклади: Чернівецька область — 2,7, Закарпатська — 1,1. До того ж багато випадків просто не зареєстровано — часто виявляють хворобу, коли «грім ударить», особливо це стосується сільського населення, хоча і в містах цим «грішать». Приміром, коли ми говоримо, що впродовж 2012 року в Україні виявлено 3010 випадків РЩЗ (по Києву — 394, по Київській області — 203), йдеться лише про зареєстровані випадки,

тобто, про хворих, яких було прооперовано і проліковано. А скільки їх не потрапило до лікаря — ніхто сказати не може. Повертаючись до причин, слід зауважити, що окрім Чорнобильського чинника значущу і негативну роль у розвитку РЩЗ відіграє екологія великого міста (вплив таких важких металів як свинець, миш’як, ртуть, уран). Не варто скидати з рахунку і вплив харчування — нітрати, нітрити, які нині присутні в продуктах, шкодять «щиту» нашого організму. ВЗ За таких показників захворюваності ми ризикуємо втратити значну частину населення країни! — Є один обнадійливий нюанс. Жодне онкозахворювання так не піддається лікуванню, як рак щитоподібної залози — якщо це не вкрай задавнені випадки — 98% хворих на РЩЗ виліковні і живуть не лише понад 5 років, а й до глибокої старості. Що швидше виявимо хворобу, то кращий прогноз лікування, легше працювати хірургу, менша інвалідизація пацієнта. Минулого тижня мені довелося оперувати жінку, у якої метастази пухлини проросли у кровоносні судини, стравохід, трахею. Можна уявити, який обсяг втручання довелося робити. А цього

ВЗ Щоб виявити рак, потрібна не лише пильність лікаря та хворого, а й необхідне обладнання. — Безперечно. «Традиційний набір» такої діагностики — УЗД та пункційна біопсія. Однак для достовірності обстеження потрібен не абиякий апарат УЗД, а такий, що має чутливі датчики (12 МГц). Для повної картини потрібно зробити і гормональне обстеження, обстеження на відповідні маркери. До того ж нині з’явилися нові можливості більш точного діагностування РЩЗ. Приміром, уже впродовж року у нашому центрі проводять еластографію — апаратну методику, яка дає змогу визначати щільність вузла (якщо вона низька — це свідчить про доброякісне захворювання), коефіцієнт його деформації тощо. ВЗ Такого обладнання вочевидь немає на периферії. Як лікарю первинної ланки не проґавити такого хворого? — Я закликаю сімейних лікарів, терапевтів: зробіть усе від вас залежне, щоб бути спокійними за життя хворого. На жаль, часто ми спостерігаємо іншу картину. Потрапив пацієнт у кабінет лікаря — є проблеми зі щитоподібною залозою. Лікар порадив попити йодомарин і щасливий від того, що після цього пацієнт зник. Куди він подівся? А виявляється, його прооперували, він пройшов комплексне лікування і спостерігається в інших лікарів. Тобто, тера-

певти не бачать віддалених наслідків такого «поверхового» ставлення до хворих, які можливо і вчасно звернулися по медичну допомогу, але несвоєчасно її отримали. Залякувати пацієнтів також не потрібно — приміром, практично у кожної другої жінки після 50-55 років можна виявити вузлики у ЩЗ, однак це не є приводом для паніки. Головне — врахувати ризик (після 55 років у жіночому організмі відбуваються гормональні зміни, збільшується кількість мутагенних реакцій, а імунна система вже не встигає «оперативно» нищити мутаційні клітини) і не пропустити, коли цей ризик може «вистрелити». Тобто лікар повинен направити пацієнта на обстеження до фахівця. І ендокринолог так само повинен докласти всіх зусиль, щоб не пропустити онкопатології. ВЗ У нас достатньо потужностей ендокринологічної служби для виконання цих завдань? — Ну якщо зважити на те, що після війни в Києві був 1 ендокринолог, то можна сказати, що нині ендокринологічна служба зазнала стрімкого розвитку і є достатньо потужною, аби справитися з покладеними на неї функціями. У ній представлені різні напрямки — ендокринна гінекологія, тиреоїдологія, діабетологія, у нас працюють фахівці, які займаються серцево-судинною патологією у хворих на цукровий діабет, співпрацюємо з мамологами, іншими фахівцями, адже гормональне дзеркало — це єдине ціле. У цьому

плані повноцінне обстеження хворих доступне в Україні. Лише в Києві, окрім нашого, працює два потужних заклади — Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМНУ, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, у Харкові діє Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України, можна відзначити роботу ендокринних відділень у Вінницькій, Львівській, Донецькій, Дніпропетровській областях, в м. Сімферополі. Однак у всіх областях потрібно створювати ендокринологічні центри, адже захворюваність населення на ендокринні хвороби досить висока. Такі спеціалізовані центри можуть надати і консультативну, і методичну, і інформативну допомогу. Раніше по всій країні працювали й ендокринологічні диспансери, які нині збереглися лише в 6 областях, у 1993-1994 роках їх встигли позакривати, натомість відкрили ендокринологічні відділення в обласних лікарнях. Однак диспансери мали ширші функції (не лише лікувати хворих, які потрапили у стаціонар, як це нині роблять в ендокринологічних відділеннях), там існувала консультативна поліклініка, за районами були закріплені ендокринологи, які курували роботу. Тобто до розв’язання проблем підходили комплексно. І цю практику потрібно поновити — шляхом створення спеціалізованих ендокринологічних центрів. Це завдання державної ваги.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЕНДОКРИНОЛОГІЯ

5 квітня 2013 року ВЗ Якими є сучасні підходи до лікування захворювань цього профілю? — Перш за все, це профілактика, своєчасне виявлення і диспансерне спостереження. Міжнародна асоціація хірургів-ендокринологів визначила лише кілька абсолютних показань до оперативного втручання. Перше — діагностований рак (методом пункційної біопсії), друге — пі дозра на рак (коли цитолог не може чітко визначити діагноз), третє — фолікулярні пухлини, які також не можна точно діагностувати на якість (у світі це ніхто не може чітко визначити), хоча вони трапляються рідко, четверте — зоби із синдромом здавлювання, п’яте — токсичні зоби з підвищеною функцією ЩЗ, які не піддаються консервативному лікуванню і мають здатність до тяжких ускладнень. Решту патологій ЩЗ у світі лікують консервативними методами. ВЗ А як ми виглядаємо порівняно зі світом у плані статистики захворюваності і можливостей лікування? — Статистика щодо захворюваності ЩЗ у світі також висока, особливо в ендемічних регіонах (Італія, Австрія), але такої кількості раку ЩЗ як в Україні, більше немає ніде. Можу стверджувати, в Україні найбільше хворих на рак щитоподібної залози і найбільший досвід його лікування. Ми маємо вітчизняні протоколи лікування цих захворювань, хоча зараз настав час їх оновити — найближчим часом ми їх затвердимо. За основу беремо міжнародні зразки, однак враховуємо наші умови і наш досвід. Підходи до надання допомоги таким хворим ми напрацювали разом із японськими, американськими і європейськими колегами і наразі застосовуємо їх на практиці. Тож коли окремі хворі мені кажуть, що поїдуть лікуватися за кордон, бо там їх краще пролікують, я в цьому дуже сумніваюся. Що це обійдеться дорожче, що умови комфортніші — згоден. А щодо решти… У цій галузі ми ні в чому не відстаємо, а де в чому і випереджаємо наших зарубіжних колег. Їм не доводиться «набивати» руку на такій кількості випадків раку, вони не мають справу з такою кількістю задавнених форм. Тож у хірургічній майстерності нашим спеціалістам не відмовиш. Відстаємо хіба що в можливостях проведення поглиблених генетичних, гістохімічних досліджень — в Україні немає відповідних сучасних лабораторій, тому ми і співпрацюємо зі світовими клініками, у яких є така фінансова можливість, необхідні реактиви, обладнання — а вони своєю чергою використовують наш матеріал. Щодо інших можли-

востей — діагностики, хірургічного та терапевтичного лікування, післяопераційних реабілітаційних заходів, методики спостереження за хворими — наш досвід вартий того, щоб його перейняти. Посудіть самі. Якщо світова статистика фіксує, що у 40% хворих на РЩЗ з метастазами раку після лікування розвивається так звана метастатична хвороба (через 1-1,2 року — до 10 років), то у нашій клініці цей показник не перевищує 6%. І це при тому, що 40% прооперованих нами хворих уже перебували на 3-4-й стадії РЩЗ. ВЗ Що допомагає досягти таких успіхів? — Мабуть, максимальна увага до пацієнта на всіх етапах лікування і спостереження. До того ж маємо й унікальну апаратуру, і власні напрацювання. Уже понад 10 років ми застосовуємо технецій МІБІ при діагностиці метастазів у разі тих форм РЩЗ, які не чутливі до радіоактивного йоду під час сканування. Ми першими в Києві почали такі дослідження разом з інститутом нейрохірургії — потім почали застосовувати їх і для діагностики аденом прищитоподібних залоз. У разі задавнених форм і значного метастазування застосовуємо кріохірургію, щоб менше пошкоджувати інші уражені органи. Маємо у своєму розпорядженні ультразвуковий, або так званий гармонійний, скальпель, який здатний розтинати тканину й одночасно запаювати її — це важливо під час втручання на судинах для уникнення кровотечі. Застосовуємо інтервенційне ультразвукове дослідження — тобто якщо хірург не бачить метастази, під час операцій безпосередньо в операційному полі за допомогою УЗ-дослідження їх виявляємо і видаляємо. Маємо власні напрацювання підшкірного доступу та інших методик оперативного втручання — 18 із них запатентовані співробітниками нашого центру. Один із наших колег нині завершує роботу над дисертацією у Каролінському інституті (Швеція) — там проводять дослідження хромосом ракових клітин. Така наукова співпраця виводить наших фахівців на новий рівень. Їхні наукові роботи неодноразово посідали перші місця на міжнародних галузевих конференціях у Японії, Франції, Голландії. ВЗ Чи потрапляє така глобальна проблема в поле зору нашої держави? — Якщо ви маєте на увазі окрему державну програму, то програми по щитоподібній залозі не існує. Тут можна визначити три головні напрями — лікування, вчасна діагностика

і профілактика. Хоча, мабуть, за економічною ефективністю та віддаленими наслідками їх варто поставити у зворотному напрямку. Лікування РЩЗ підпадає під опіку державної програми боротьби з онкозахворюваннями (головне тут — достатнє фінансування таких програм), щодо профілактики — на неї спрямовані вимоги Загальнодержавної програми «Здоров’я-2020: український вимір», яку незабаром планується затвердити (там існує окремий розділ «Ендокринологія»). Важливим заходом у напрямку профілактики може стати йодування солі. Хоча не при всіх захворюваннях ЩЗ тотальна йодизація буде корисною — до цих питань потрібно підходити індивідуально. Так само кожна людина повинна бути уважною до свого здоров’я і дбати про себе, особливо у ситуації підвищеного ризику. Але це вже справа лікарів — доносити до населення інформацію, що, приміром, для повноцінної функції щитоподібної залози потрібно вживати достатню кількість вітамінів (особливо з листопада до появи свіжих овочів, оскільки вітаміни та мікроелементи відіграють надзвичайно важливу роль у синтезі гормонів, потреба організму у яких зростає в холодну пору року, в період росту, під час вагітності, розумових та фізичних навантажень), природних йодовмісних

продуктів та препаратів рослинного походження, у яких міститься йод у поєднанні з мікроелементами, що особливо необхідно для ЩЗ (селен, мідь, залізо, цинк, кобальт). До того ж в Україні є ендемічні зони (північні області, високогірні території), регіони із середньою насиченістю йодом (до речі регіон навколо Чорнобиля — саме такий), де ці питання виходять на перший план. Доки такої освітньої політики не буде проводитися — люди вдаватимуться до доморощеної профілактики: носитимуть бурштинове намисто і питимуть настоянки з горіха чи спіруліну, у яких мало йоду. «Рятуйся хто як я може» в цьому випадку — не вихід. Особливо це стосується дітей. Пригадаймо 1986 рік. Саме діти від 0 до 18 років стали справжньою мішенню для Чорнобиля. Якби їм в той час провели належну йодопрофілактику, радіоактивний йод не проник би у їхні організми, не накопичився б у ЩЗ і не спричинив би такої руйнівної дії на цей орган і ми не мали б такої статистики. Адже нині ми спостерігаємо найбільше випадків раку саме у цього покоління. ВЗ А що можна сказати про нинішнє покоління дітей та підлітків? — Нині ендокринологи констатують дифузний зоб І-ІІІ ступеня майже у 63,7% дітей

по Україні та 44,0% по Києву. Адже саме в цей період дуже висока потреба організму у гормонах ЩЗ, які впливають і на розмноження клітин, і на розумовий розвиток дитини. При недостатності гормонів ЩЗ розвиваються такі ускладнення як низькорослість, розумова відсталість дитини, а в більш дорослому віці — неможливість завагітніти, викидні, мертвонародженість, недорозвиненість плода, вади розвитку. Тому знову ж таки дуже важливо проводити профілактику — забезпечити дитину достатньою кількістю вітамінів, мікроелементів, йодовмісних природних продуктів. ВЗ Які прогнози? Чи довго ще відчуватимемо «відлуння Чорнобиля»? — У 2009-2011 роках ми досягли піку цього «відлуння», наростає воно і досі. І очікувати стабілізації ситуації найближчим часом не можна. Населення віком до 45 років до кінця свого життя буде у групі ризику, тим більше, що й віковий чинник посилюватиме цей ризик. Думаю, ще років 50 ми матимемо клопіт із цією проблемою. Якщо не наживемо нового клопоту через екологічні негаразди, які останнім часом дедалі більше ускладнюють життя людству. Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

Міністерство охорони здоров’я України Національна академія медичних наук України Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика Українська гастроентерологічна асоціація Науково-медичний консультативний гастроентерологічний центр Київське товариство гастроентерологів Важлива подія в житті вітчизняної та європейської гастроентерології! Інформаційне повідомлення

 Запрошуємо взяти участь у роботі наукового симпозіуму з міжнародною участю — ХV Національна школа гастроентерологів, гепатологів України «Сучасні підходи до діагностики та лікування захворювань органів травлення. Результати міжнародних клінічних досліджень в практику», який відбудеться

18-19 квітня 2013 р. в м. Києві.

 Вперше в Україні в рамках симпозіуму буде проведено Європейський післядипломний курс «Кислотозалежні захворювання: нові досягнення».  Курс організований Європейською Асоціацією Гастроентерології, Ендоскопії та Нутриціології — EAGEN (European Assocіatіon for Gastroenterology, Endoscopy and Nutrіtіon) разом із НМАПО ім. П.Л. Шупика.  Доповідачі від EAGEN — лідери світової гастроентерології: проф. Г.Титгат (Нідерланди), проф. П.Малфертайнер (Німеччина), проф. А.ДіМаріо (Італія), проф. Л.Люндель (Швеція), проф. Ж. Тюлаше (Угорщина).  Керівник європейського курсу післядипломної освіти, керівник робочої групи з розробки Маастрихтських консенсусів: проф. Пітер Малфертайнер.  Також будуть проведені лекції майстер-класу провідними вітчизняними фахівцями.  Місце проведення: Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика: м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.  Відкриття конференції: 18 квітня 2013 р. о 9.00 в актовому залі НМАПО (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).  Реєстрація учасників: 18 квітня 2013 р. о 8.00 у холі НМАПО (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).  Телефон для довідок: (044) 432-04-73, електронна адреса: gastro_endo@ukr.net Питання, що будуть розглядатися: • Рефрактерна ГЕРХ • Молекулярні механізми розвитку стравоходу Барретта • Підходи до інфекції H.Pylorі • H.Pylorі-негативні та НПЗ-неасоційовані виразки • Стратегії зниження ризиків з боку ШКТ при прийомі НПЗП • Ускладнення виразкової хвороби: міждисциплінарний підхід • Метаболізм ІПП • Безпека тривалого застосування ІПП • Новини гепатології (за матеріалами EASL 2011, 2012) • Захворювання печінки, тонкої кишки та інше • Питання дієтології.  Науковий симпозіум проводиться згідно з Реєстром з’їздів, конгресів, симпозіумів, науково-практичних конференцій, затвердженим МОЗ і АМН України.  Запрошуються лікарі-гастроентерологи, терапевти, сімейні лікарі, хірурги, дієтологи, алергологи, інфекціоністи, ендоскопісти, педіатри та лікарі інших спеціальностей.  Слухачі отримають Європейський сертифікат із післядипломної освіти.  У рамках наукового симпозіуму відбудеться виставка лікарських засобів вітчизняних та зарубіжних фармацевтичних компаній. Організаційний комітет Національної школи гастроентерологів, гепатологів України

ФАРМАКОЛОГІЯ

GРP ДОПОМОЖЕ

І ЛІКАРЮ, І ПАЦІЄНТУ ВЗ Що таке GPP? — За визначенням Мішель Бахман (президент FIP), Все світня організація охорони здоров'я та Міжнародна федерація фармацевтів визначають GPP (Good Pharmaceutical Practice) як аптечну практику, що відповідає потребам населення, котре використовує фармацевтичні послуги, та надає оптимальну допомогу, базовану на даних доказової медицини. Мета фармацевтичної діяльності — це сприяння найкращому використанню ЛЗ пацієнтами. Головні функції фармацевтичної діяльності: забезпечення ЛЗ та іншими медичними товарами належної якості, надання необхідної інформації та консультування щодо ЛЗ, моніторинг ефективності використання ЛЗ. Складова частина вкладу провізорів — сприяння раціональному й економічному прописуванню і відпуску ЛЗ. ВЗ Які особливості впровадження GPP в Україні? — В Україні існують свої особливості охорони здоров'я та фармацевтичної практики, які склалися в силу історичного, культурного та економічного розвитку країни. Провізор — найчастіше перший фахівець охорони здоров'я, до якого звертається пацієнт із проблемами, що стосуються здоров'я. Цьому є багато причин, наприклад: провізор більш доступний територіально, для звернення до нього не потрібен попередній запис. Провізор має свої функції, які відрізняються від функцій лікаря і в жодному разі не є взаємозамінними. Провізор і лікар — партнери пацієнта в лікуванні. Після встановлення діагнозу і призначення лікування лікар передає пацієнта провізору, який повинен забезпечити його якісними лікарськими засобами (функція — контроль якості, термінів придатності ліків, наявності їх в аптеці), а також переконатися, що пацієнт знає, як зберігати препарат і як його застосовувати згідно з призначенням лікаря! У випадках, коли пацієнту можуть допомогти ОТС-препарати, провізор повинен кваліфіковано проконсультувати хворого, а в разі виявлення загрозливих симптомів — направити до лікаря. Але наскільки якісно провізор на практиці виконує свої функції, на даний момент не відомо. Наведу приклад із фармацевтичної практики в Україні. Згідно з наказом МОЗ України № 78 (від 03.02.2012) є ряд лікарських засобів, які можуть відпускатися з аптек без рецепта. Тобто будь-який відвідувач аптеки може придбати і використовувати препарати з цієї групи, по суті, безконтрольно. Завдання провізора під час відпускання ОТС-препаратів — визначити, чи потрібен пацієнтові препарат і чи є у нього загрозливі симптоми, що вимагають негайного звернення до лікаря. На цьому етапі виникає маса питань. Яким чином відбувається консультування пацієнта? Як провізор приймає рішення про відпуск ОТС-препарату або направлення до лікаря? Яким чином можна забезпечити якість фармацевтичної опіки в усіх аптеках? В Україні вже було зроблено величезний крок у забезпеченні якості фармацевтичної практики. Наказом МОЗ України прийнято Протоколи провізора (фармацевта) (Наказ МОЗ України № 284 від 16.05.11 «Про Затвердження протоколів провізора (фармацевта)». Там прописано, які запитання провізор повинен поставити пацієнтові, у разі виявлення яких симптомів пацієнт має бути направлений до лікаря тощо. Погодьтеся, що від наявності чітких рекомендацій про допомогу в разі різних

Забезпечити українського пацієнта якісними, безпечними та ефективними лікарськими засобами не можливо без впровадження в країні повного циклу якості, гарантованого належними фармацевтичними практиками, відомими у світі як: належна виробнича практика (GMP), належна клінічна практика (GCP), належна лабораторна практика (GLP), належна дистриб'юторська практика (GDP), належна практика з фармаконагляду (GPhVP) тощо. Наразі в Україні обговорюється оптимальна схема впровадження GPP (належної аптечної практики) як невід’ємної частини системи управління якістю всього циклу обігу ліків. До розмови на цю актуальну тему ми запросили експерта робочої групи зі стандартів якості та безпеки фармацевтичної практики та фармацевтичної опіки при Європейському директораті з контролю якості лікарських засобів та охорони здоров’я Ради Європи, асистента кафедри клінічної фармакології з фармацевтичною опікою Національного фармацевтичного університету, кандидата фармацевтичних наук Ольгу ГРІНЦОВУ. симптомів виграють усі: пацієнт отримує кваліфіковану допомогу, провізор контролює раціональність застосування препарату, а лікарю не доводиться боротися з наслідками нераціонального застосування ЛЗ або ускладненнями через занадто пізно встановлений діагноз. Протоколи провізора/фармацевта — один з елементів Належної аптечної практики. Це приклад стандартизації та забезпечення якості консультування пацієнтів в аптеках, метою якого є максимальна користь для пацієнта і раціональне застосування ЛЗ. ВЗ Які документи і чому взяті за основу під час створення проекту впровадження GPP в Україні? — За основу проекту розробки стандартів GPP в Україні взяті Рекомендації, розроблені Всесвітньою організацією охорони здоров'я та Міжнародною федерацією фармацевтів (МФФ) (Good Pharmacy Practice. Joint FIP/ WHO Guidelines on GPP: Standards for Quality of Pharmacy Services, 2011 р.). У даному документі представлені ролі провізора в охороні здоров'я, а також функції, які він виконує в рамках даних ролей — резолюції ВООЗ неодноразово підкреслювали роль провізора в охороні здоров'я. І тут потрібно сказати, що не всі ролі і функції провізора, описані в загальному документі ВООЗ і МФФ, застосовні в Україні. Наприклад, вакцинація населення, управління лікарською терапією, моніторинг процесу лікування пацієнтів у силу історичних, культурних і технічних особливостей фармацевтичної практики в Україні не є актуальними. Відповідно, вони не будуть включені в стандарти і віднесені до функцій провізора в Україні. Проект розробки стандартів GPP зараз — виділення ролей і функції провізорів, які присутні в нашій країні, з перспективою впровадження стандартів. Стандарти включатимуть структурні елементи: наявність консультаційної зони в аптеці, наявність доступу до достовірної інформації про лікарські засоби, стандартні операційні процедури (СОП). ВЗ Яка роль лікаря в процесі розробки GPP? — В усьому світі фахівці системи охорони здоров'я — лікарі та провізори — працюють у тісній співпраці. Міжнародні організації, в тому числі ВООЗ і Рада Європи, підкреслюють важливість міжпрофесійної співпраці між лікарями і провізорами для досягнення максимальної користі для пацієнтів. Під час розробки стандартів GPP на етапі виділення ролей і функцій провізора в системі охорони здоров'я лікарі, а саме представники професійних асоціацій, повинні бути залучені і будуть залучені. Результатом такої співпраці буде спільне бачення ролі провізора як фахівця та розробка підходів до співпраці, що є важливими елементами ефективної і безпечної системи охорони здоров'я. ВЗ Чи існують бар'єри для міжпрофесійної спів праці між лікарями і провізорами?

— Без сумніву, в Україні вони існують. Якщо звернутися до історії розвитку фармації, то РЕЦЕПТ на відпуск лікарського препарату за визначенням — це письмове звернення лікаря до провізора. Роль провізора під час отримання рецепта — перевірити призначені дози препарату на перевищення допустимої, згідно з інструкцією з медичного застосування, та сумісність препаратів. Провізор — помічник лікаря для запобігання технічним помилкам під час виписування ліків, а також запобігання небажаній взаємодії ліків (адже мало хто з пацієнтів, особливо старшого віку, приймає всього 1 препарат). Будьякі проблеми із застосуванням ліків провізор адресує лікарю, який виписав рецепт. Даний контакт і спільне прийняття рішення необхідні. Тому відповідальність за лікарську терапію пацієнта несуть ОБИДВА фахівця: той, який виписав препарат, і той, який його відпустив! В Україні сполучна ланка між лікарем і провізором, якою, власне, і є рецепт, поки що присутня не в повній мірі. Тому зараз провізори змушені часто приймати рішення, наприклад, про генеричні заміни, самостійно. За статистичними даними ВООЗ, близько 87% витрат на лікарську терапію оплачує саме пацієнт. Тому в ситуації, коли хворому потрібен препарат, але він не доступний йому через фінансові обставини, провізор стоїть перед вибором: відпустити генеричний препарат або взагалі не надати допомогу. Впровадження рецептурної системи або принаймні побудова хоча б системи взаємодії провізора і лікаря так само є структурними елементами GPP. ВЗ Україна має свою історію фармацевтичної опіки? — Концепцію фармацевтичної опіки розробили й опублікували у 1989 році американські вчені Hepler, DD & Strand, L.M. Основні моменти даної концепції: • загальна мета — благополуччя пацієнта; • провізор тісно співпрацює з лікарем для досягнення максимальної користі для пацієнта; • фармацевтична опіка — один з елементів охорони здоров'я. Дане визначення використовується і в Україні, але у дещо скороченій формі. Серед країн колишнього СРСР Україна посідає лідируюче місце з розповсюдження та впровадження концепції фармацевтичної опіки на практиці. 1993 року був закладений її фундамент — з ініціативи ректора Національного фармацевтичного університету професора Валентина Петровича Черних і професора Ігоря Альбертовича Зупанця. Була створена кафедра клінічної фармації, яку очолив лікар вищої категорії, доктор медичних наук, професор І. Зупанець, котрий на даний момент є головним позаштатним спеціалістом МОЗ України з клінічної фармації та входить у комітети з питань фармації та раціонального застосування ліків. Фармацевтична опіка як навчальна дисципліна впроваджена в програму підготовки провізорів та фар-

мацевтів (ССО), в програми з підвищення кваліфікації спеціалістів фармації. Фармацевтична опіка пацієнтів стала обов'язком провізорів на регуляторному рівні — відповідно до Класифікатора професій, а Протоколи провізора/фармацевта є елементом практичного впровадження ФО. Підсумки впровадження клінічної фармації та фармацевтичної опіки в Україні були підбиті на Національному Конгресі «Клінічна фармація: 20 років в Україні», який пройшов 21-22 березня 2013 р. в м. Харків. ВЗ Ви є експертом робочої групи зі стандартів якості і безпеки фармацевтичної практики та фармацевтичної опіки при Європейському директораті з контролю якості ЛЗ та охорони здоров’я Ради Європи. Якими питаннями займається ця робоча група і хто входить до неї? — Європейський директорат з якості ліків та медичної допомоги (EDQM) опікується широким спектром питань, до яких відносяться: розробка Європейської фармакопеї, стандартизація обігу ліків, боротьба з фальсифікованими ліками та фармацевтична опіка. При EDQM було створено робочу групу зі стандартів якості та безпеки фармацевтичної практики і фармацевтичної опіки (CDP-PH), місією якої є покращення охорони здоров’я та зниження нерівності у сфері здоров’я у країнах-учасницях Ради Європи. Робота групи CD-P-PH полягає у розробці гармонізованих положень та практичних рекомендацій щодо раціонального застосування ліків, впровадження та розповсюдження фармацевтичної опіки у Європі (спираючись на визнане на міжнародному рівні визначення C.D. Helper& L.M. Strand, 1990). Метою є підтримка законодавчої влади у країнах для підвищення професійних стандартів спеціалістів, що залучені до надання лікарської допомоги. До робочої групи зі стандартів якості та безпеки фармацевтичної практики і фармацевтичної опіки при EDQM входять представники країн Ради Європи. Серед країн із новою історією фармацевтичної опіки, з якими ми співпрацюємо найбільш активно, — Вірменія, Грузія, Латвія, Угорщина, Албанія та Молдова. Потрібно відзначити, що серед експертів є представники всіх сторін, залучених до процесу застосування ліків: лікарі, провізори, громадські організації пацієнтів. ВЗ Чи є приклади співпраці державних установ України з EDQM? — В Україні є цілий ряд успішних прикладів такої спів праці. Дані приклади стосуються в першу чергу контролю якості лікарських засобів, а також контролю їх безпечного обігу. Проект розробки стандартів GPP в Україні — спільний проект, у який залучені установи законодавчої та виконавчої влади і EDQM. Це перший досвід співпраці в галузі стандартів фармацевтичної практики і я впевнена, що він буде дуже успішним. Розмову вела Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЕФЕКТИВНІСТЬ ТА БЕЗПЕКА ЛІКІВ

5 квітня 2013 року

ЗДІЙСНЕННЯ ФАРМАКОНАГЛЯДУ – НАША СПІЛЬНА КОМПЕТЕНЦІЯ Підходи до інформування та оцінки Карта-повідомлення: що це таке як правильно її заповнити побічних реакцій та/або відсутності іМоніторинг ЛЗ після його реєстрації називається пісефективності лікарських засобів ляреєстраційним наглядом, або фармаконаглядом. та результативність післяреєстраційного — ці важливі аспекти роз’яснюють Ефективність нагляду знаходиться в прямій залежності від активної сьогодні спеціалісти Департаменту участі у цьому процесі фахівців охорони здоров’я та самих споживачів ЛЗ. післяреєстраційного нагляду Згідно із чинним законодавством України (наказ Державного експертного центру МОЗ від 27.12.2006 №898 «Про затвердження Порядку здійснення нагляду за побічними реакціями МОЗ України.

Україні, як і в усіх країнах світу, перш ніж потрапити на полиці аптек, лікарський засіб (ЛЗ) вивчається у доклінічних та клінічних дослідженнях. Результати цих досліджень показують, наскільки ефективний ЛЗ для лікування захворювання і яку потенційну шкоду він може заподіяти. Проте моніторинг безпеки застосування ЛЗ не закінчується на цій стадії. Після реєстрації ЛЗ, спостереження за пацієнтами, подальший збір даних із безпеки та ретельна оцінка ризиків і користі від застосування ЛЗ проводяться протягом усього їх подальшого життєвого циклу. В контексті ЛЗ під ризиками слід розуміти виникнення побічних реакцій та відсутність ефективності ЛЗ. Побічна реакція (ПР) — будь-яка небажана негативна реакція, яка виникає під час застосуванні ЛЗ. Відсутність ефективності (ВЕ) ЛЗ означає відсутність сприятливої лікувальної, профілактичної, діагностичної дії ЛЗ на перебіг і тривалість захворювання чи корекцію фізіологічних функцій організму людини відповідно до показань, зазначених в інструкції для медичного застосування.

Передбачені та непередбачені, серйозні та несерйозні побічні реакції Хибною є точка зору, що невідповідна якість лікарських засобів є основною причиною виникнення несприятливих наслідків лікування. У більшості випадків усе залежить від механізму дії та фармакологічних властивостей діючої речовини чи допоміжних речовин препарату, а також від особливостей відповіді організму на введення ЛЗ. Тому будь-які ЛЗ разом з бажаним лікувальним ефектом містять у собі потенційну загрозу розвитку ПР, однак це не означає, що ПР повинні статися у кожного, хто їх використовує. Які саме ПР можуть виникнути під час використання ЛЗ, зазначено в інструкціях для їх медичного застосування (далі — інструкція). У разі, якщо у пацієнта сталася ПР, прояви якої зазначено в інструкції, — її слід розцінювати як передбачену, якщо ж не зазначено — як непередбачену. Слід зауважити, що прояви побічних реакцій можуть бути представлені в інструкції у вигляді симптомів або синдромів. У разі, якщо симптом не зазначено в інструкції, однак вказується про ймовірність виникнення синдрому, а ПР проявилася саме певним симптомом цього синдрому, то її слід вважати передбаченою ПР. Лише у разі, коли прояви ПР не зазначені в інструкції (за будь-яким рівнем узагальнення), її слід розцінювати, як непередбачену. На жаль, розвиток передбачених ПР може мати летальні наслідки. Ступінь шкоди для здоров’я та життя пацієнта дозволяє поділити усі ПР на серйозні та несерйозні. Серйозними вважаються ті ПР, що спричинюють: • смерть пацієнта; • госпіталізацію чи подовжують її терміни; • непрацездатність; • виникнення новоутворень; • аномалії розвитку плода; • являють загрозу життю пацієнта. У разі, якщо ПР не спричинила наслідки, властиві серйозним ПР, її ідентифікують, як несерйозну.

лікарських засобів, дозволених до медичного застосування» зі змінами, внесеними наказом МОЗ України від 29.12.2011 №1005) лікарі, медсестри, акушери, провізори та фармацевти у випадку виникнення у пацієнтів ПР та/або ВЕ ЛЗ повинні повідомляти про це до Департаменту післяреєстраційного нагляду ДП «Державний експертний центр МОЗ України» (далі — Департамент Центру) згідно з формою, затвердженою зазначеним наказом МОЗ. Форму карти-повідомлення та вимоги до її заповнення можна знайти на сайті Центру http://www.dec.gov.ua у розділі «Фармаконагляд». На цій сторінці сайту також є можливість заповнити карту повідомлення та надіслати її в інтерактивній формі.

препарат з тією ж діючою речовиною і наступного дня отримують максимальний ефект. У цьому разі, ймовірніше за усе, препарат, що використовувався спочатку, також спричинив би максимальний ефект на 4-й день використання, однак він стався від тієї ж діючої речовини іншого ЛЗ, чого власне і треба було сподіватися. Інколи лікарі покладають марні сподівання на ЛЗ, призначаючи їх пацієнтам із певними захворюваннями. Наприклад, не варто сподіватися на лікувальну дію від монотерапії Корвалолом у пацієнтки 80 років з тяжким перебігом гіпертонічної та ішемічної хвороби серця і вираженим атеросклерозом. У цьому разі відсутність терапевтичного ефекту від застосування препарату не буде оцінена експертом як ВЕ ЛЗ. Повідомлення про ПР та/або ВЕ ЛЗ слід надавати, навіть, якщо існують сумніви у наявності причинно-наслідкового зв’язку між ПР та/або ВЕ та застосуванням підозрюваного ЛЗ. До моменту встановлення причинно-наслідкового зв’язку ЛЗ вважається підозрюваним у виникненні ПР. Слід зазначити, що у виникненні ПР може підозрюватися як один, так і декілька ЛЗ. У цьому випадку в карті-повідомленні про ПР слід зазначати усі ЛЗ, що підозрюються у виникненні ПР.

Терміни надання інформації про ПР та/ або ВЕ ЛЗ, визначені наказом №898

Методика визначення причиннонаслідкового зв’язку між ПР та ліками

Карти-повідомлення про несерйозні ПР ЛЗ або ВЕ ЛЗ повинні надаватися протягом 15 діб з моменту, коли стався випадок ПР, а про серйозні ПР та ВЕ ЛЗ — протягом 48 годин.

На сьогодні існує декілька методик, що використовуються для визначення причинно-наслідкового зв’язку між ПР та підозрюваним ЛЗ. Найбільш вживаною у світі та в Україні є якісна методика, рекомендована Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ). Визначається причинно-наслідковий зв’язок завдяки таким критеріям: • наявність зв'язку в часі між розвитком ПР та застосуванням підозрюваного ЛЗ; • неможливість чи можливість пояснення ПР наявністю існуючих захворювань, впливом інших факторів або хімічних сполук; • регрес проявів ПР після відміни підозрюваного ЛЗ; • повторне виникнення ПР після повторного застосування ЛЗ. Згідно з якісною методикою ВООЗ ступінь причетності ЛЗ до виникнення ПР може бути більш або менш вираженим. Розрізняють такі категорії причинно-наслідкового зв’язку: • визначений (достовірний); • ймовірний; • можливий; • сумнівний; • такий, що не підлягає класифікації, тобто зв’язок між ПР та застосуванням підозрюваного ЛЗ — відсутній. Визначений (Certain) причинно-наслідковий зв’язок між ПР та ЛЗ буде у випадку, якщо клінічні прояви ПР, включаючи зміни лабораторних показників, зв’язані у часі з прийомом ЛЗ, не можуть бути пояснені супутніми захворюваннями, прийомом інших ЛЗ або впливом хімічних речовин, зменшуються або зникають у відповідь на відміну ЛЗ та знову виникають під час повторного призначення ЛЗ. Ключова ознака цього ступеня причетності ЛЗ до виникнення ПР — реакція повторилася після повторного призначення ЛЗ. Ймовірний (Probable) причинно-наслідковий зв’язок між ПР та ЛЗ буде у випадку, коли клінічні прояви ПР, включаючи зміни лабораторних показників, зв’язані у часі з прийомом ЛЗ, не можуть бути пояснені супутніми захворюваннями, прийомом інших ЛЗ або впливом хімічних речовин, зменшуються або зникають у відповідь на відміну ЛЗ, однак ЛЗ повторно не призначався. Ключова ознака цього ступеня причинно-наслідкового зв’язку — прояви ПР зникли або регресують після відміни ЛЗ.

Про що необхідно повідомляти? Повідомляти потрібно про: • передбачені та непередбачені ПР; • несерйозні та серйозні ПР; • ПР, що виникли у новонародженого або у плода; • ПР, що трапилися під час вагітності та лактації; • ПР, що виникли в результаті самолікування або у зв'язку з призначенням лікаря; • наслідки взаємодії, передозування, зловживання ЛЗ, формування залежності та про все, що можна оцінити як несприятливий наслідок застосування ЛЗ. Також необхідно повідомляти про ВЕ ЛЗ. Підхід до інформування про ВЕ ЛЗ повинен бути зваженим та обґрунтованим. У разі якщо ЛЗ був призначений відповідно до показань, зазначених в інструкції, однак при цьому не виникло сприятливої лікувальної, профілактичної, діагностичної дії на перебіг і тривалість захворювання чи на корекцію фізіологічних функцій організму людини, але при цьому існують переконливі дані лабораторних досліджень, а також заміна призначеного ЛЗ на альтернативний призвела до очікуваних результатів, таку ситуацію можна розцінювати яв ВЕ ЛЗ. Однак експерти Департаменту стикаються із ситуаціями, коли лікар вважає, що ЛЗ був неефективним, однак це насправді не відповідає дійсності. Найчастіше лікарі повідомляють про ВЕ антимікробних ЛЗ. При цьому ними не проводяться попередні визначення чутливості збудника до ЛЗ, а тому не виключено, що відсутність чутливості збудника до ЛЗ і є причиною відсутності лікувальної дії препарату. Підтвердженням цьому є заміна антибіотика однієї групи на антибіотик іншої і досягнення терапевтичного ефекту. У такому разі несприятливий наслідок лікування не слід розцінювати як ВЕ ЛЗ. Винятком є ситуації, коли було замінено неефективний препарат на ЛЗ з тією ж самою діючою речовиною та отримано лікувальну дію. Про це потрібно інформувати. Ще одним прикладом помилкового судження лікаря про ВЕ ЛЗ є ситуації, коли відсутність максимальної терапевтичної дії розцінюють як ВЕ ЛЗ. Наприклад, в інструкції зазначено, що максимальний ефект виникає на 4-ту добу застосування препарату. Призначений ЛЗ застосовується 3 доби, його відміняють, призначають

Можливий (Possible) причинно-наслідковий зв’язок між ПР та ЛЗ буде у випадку, коли клінічні прояви ПР, включаючи зміни лабораторних показників, зв’язані у часі з прийомом ЛЗ, можуть бути пояснені супутніми захворюваннями або прийомом інших ЛЗ чи впливом хімічних речовин, інформація про реакцію на відміну ЛЗ недостатня або неясна. Ключова ознака цього ступеня причинно-наслідкового зв’язку — клінічні прояви ПР можуть бути пояснені не тільки застосуванням підозрюваного ЛЗ, але й іншими причинами. Сумнівний (Unlikely) причинно-наслідковий зв’язок між ПР та ЛЗ встановлюється, коли немає чіткого зв'язку у часі між ПР та прийомом ЛЗ. Клінічна картина, що виникла, може бути пояснена супутніми захворюваннями, використанням інших ЛЗ або впливом хімічних речовин. Ключова ознака цього ступеня причинно-наслідкового зв’язку — декілька факторів можуть бути причиною виникнення клінічної ситуації. Відсутність причинного зв'язку (Unrelated) встановлюється, коли клінічні прояви явища, включаючи лабораторні показники, не пов’язані у часі з прийомом ЛЗ, є чіткі докази відсутності причинного зв’язку даної небажаної реакції з прийомом препарату. Ключова ознака: неможливо оцінити ступінь причетності ЛЗ до клінічної картини за наявною інформацією. Наслідки застосування ЛЗ неможливо передбачити з абсолютною впевненістю. Будь-який ЛЗ разом із бажаним лікувальним ефектом містить у собі потенційну загрозу розвитку несприятливих наслідків.

Шляхи мінімізації ризиків Ризик заподіяння шкоди здоров’ю пацієнта можна звести до мінімуму, по-перше, шляхом забезпечення доступу на фармацевтичний ринок країни ефективних та безпечних ЛЗ належної якості. По-друге, препарати повинні призначати лікарі відповідно до показань, з урахуванням протипоказань до застосування. Потретє, препарати потрібно відпускати з аптеки відповідно до їх правового статусу: рецептурні — за рецептом, а безрецептурні — без рецепта, за умови здійснення фармопіки. По-четверте, пацієнти мають приймати ЛЗ згідно з рекомендаціями лікаря, у належних дозах, з певною кратністю тощо. Однак навіть за виконання усіх зазначених вище умов неможливо передбачити всі ризики та вплив факторів ризику, що сприяють їх виникненню, під час застосування ЛЗ. Одним із них, наприклад, може бути індивідуальна відповідь кожного окремого організму на застосування ЛЗ. Тому безпечними прийнято вважати препарати з прийнятними ризиками і підтвердженою користю від застосування.

Дані здійснення фармаконагляду в Україні у 2012 році У 2012 р. до Департаменту Центру від лікарів України надійшло більше 13 000 карт-повідомлень. Із них лише 11 674 було введено в базу даних ПР/ВЕ ЛЗ. Це було зумовлено дублюванням інформації, невідповідною якістю заповнення карт-повідомлень, відсутністю причинно-наслідкового зв’язку між ПР та підозрюваним ЛЗ тощо. Серед загалу введених у базу карт-повідомлень у 87% містилася інформація про несерйозні ПР, у 13% — про серйозні. Лише у 0,67% повідомлень йшлося про непередбачені ПР, решта повідомлень були про передбачені ПР. Більш ніж у 200 картах-повідомленнях було виявлено лікопов’язані помилки. У 19 повідомленнях лікарі сповіщали про ВЕ ЛЗ, у 12 — про смерть пацієнтів, причину якої вони вбачали у ПР, що розвинулись на тлі застосування ЛЗ. Про результати аналізу отриманих картповідомлень ми повідомлятимемо у наступних випусках газети. О.В. МАТВЄЄВА, В.П. ЯЙЧЕНЯ, І.О. ЛОГВІНА, ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

ХІРУРГІЯ

НОВІТНЯ ІСТОРІЯ ДАВНЬОЇ ПРОБЛЕМИ Історію лікування гриж можна розглядати як етапи становлення хірургії в цілому. Список лікарів, які присвятили себе розв’язанню цього складного завдання, містить імена Гіппократа, Цельса, Галена, Миколи Івановича Пирогова та багатьох інших видатних вчених, чий внесок в історію медицини неможливо переоцінити.

різні часи для закриття грижових отворів використовувалися нитки із золота, срібла, олова, бронзи, міді, заліза. Грижі лікували за допомогою шпильок, гвинтів, цвяхів із дерева, заліза, слонової кістки тощо. Однак, різноманітність запропонованих способів до прогресу в лікуванні гриж не призвела, адже більшість із них не мали жодного обґрунтування. Революційний прорив у герніології пов'язаний з ім'ям італійського хірурга Едуардо Бассіні, який створив єдину концепцію в хірургічному лікуванні пахвинної грижі. Це дозволило практично усунути летальність після планового видалення грижі і знизити кількість рецидивів до 3-10%. Однак, основу пластики грижових воріт становили місцеві тканини, отже відсоток ускладнень зберігався досить високим, що спонукало хірургів шукати нові шляхи розв’язання цієї проблеми. У 1959 році Ушер вперше використав поліпропіленову сітку для пластики пахвинної грижі. З цього моменту починається історія сучасних способів «ненатяжної» герніопластики. Чимала роль в історії розвитку сучасної герніопластики належить і українським хірургам. Три роки тому на базі клініки пластичної хірургії гриж, яка функціонує в складі кафедри хірургії та проктології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика та хірургічного відділення Київської міської клінічної лікарні № 5, було створено Український центр хірургічного лікування гриж живота. За відносно невеликий час існування провідні спеціалісти Центру опублікували більше 200 наукових статей на сторінках провідних вітчизняних і зарубіжних видань; отримали 30 патентів на винаходи в галузі методів лікування гриж живота; проводять Всеукраїнські науково-

практичні конференції за участю міжнародних фахівців, у рамках яких відбуваються і майстер-класи для хірургів. Сьогодні «ВЗ» запросило до розмови керівника Центру, хірурга з величезним досвідом, професора, завідувача кафедри хірургії та проктології НМАПО ім. П.Л. Шупика, Заслуженого лікаря України, президента Української асоціації хірургів-герніологів, Ярос лава ФЕЛЕШТИНСЬКОГО. ВЗ Наскільки поширеною є ця патологія в Україні, у світі і чому? — Хірургічні втручання, що виконуються з приводу гриж живота, як неускладнених, так і ускладнених, у даний час відносяться до числа найпоширеніших операцій. Причому кількість невідкладних заходів при цій групі захворювань, зокрема в разі защемленої грижі і гострої кишкової непрохідності, досить велика. Близько 8-10% всього населення страждає від гриж живота. Отже, ця патологія, як бачите, досить поширені. Найпоширенішим видом є пахвинні грижі (2/3 всіх випадків), що зустрічаються частіше у чоловіків (у 5% протягом життя), ніж у жінок. Вроджені пахвинні грижі виникають у результаті дефектів внутрішньоутробного розвитку. У нормі ці процеси мають завершитись на 8-9 місяці внутрішньоутробного розвитку, якщо цього не відбулося, ми спостерігаємо от такий дефект — власне, вроджену пахвинну грижу. Потрібно сказати, що вроджені пахвинні грижі у жінок виникають значно рідше, ніж у чоловіків (лише 0,3% проти 3% у чоловіків). ВЗ Такий дефект потребує хірургічного втру чання у дитячому віці? — Так, і здійснюється це відповідно до Протоколу лікування вродженої

пахвинної грижі у дітей, який діє в Україні ще з 2004 року. Звичайно, є випадки, коли грижа виявляється не тільки в юнацькому віці, а й навіть пізніше, після 25 до 30 років, але це все одно вроджена грижа, яка просто клінічно себе не проявляла до того моменту, аж поки людина не помітила наявного випинання, дискомфорту (особливо у кінці робочого дня), виникнення болю під час фізичного навантаження, напруження, кашлю тощо. ВЗ Як і при чини виник ненн я гриж? — Причини умовно поділяють на вроджені та набуті. Основною вродженою причиною, наприклад, пахвинних гриж є повне незрощення очеревинного відростка, що й призводить до вродженої пахвинної грижі як у жінок, так і в чоловіків.

Розміщення троакарів при ТАРР лапароскопічній алогерніопластиці пахвинної грижі

Якщо незрощення вагінального відростка очеревини відбувається фрагментами, зокрема на рівні яєчка, то виникає його водянка, на рівні сім’яного канатика — кіста. У жінок фрагментарне незрощення вагінального відростка очеревини призводить до утворення кісти Nuke на ділянці круглої зв’язки матки. Отже, до вроджених причин відносять незрощення вагінального відростка очеревини і недостатність сполучної тканини, зокрема поперечної фасції. Серед чинників, які сприяють вродженим причинам, виділяють порушення генної інформації, дефіцит диференціюючих гормонів матері та плода, а також тератогенну дію різних чинників (інфекційних, біологічних, хімічних, фізичних тощо). Ці чинники діють на сполучну тканину і спричиняють недостатнє утворення колагенових волокон, зокрема апоневрозу, м’язів поперечної фасції пахвинного каналу. Крім того, певну роль у виникненні цієї патології можуть відігравати й анатомічні особливості, розміри пахвинного проміжку (високі та довгі трикутні проміжки мають значну площу, яка не закрита м’язами, отже це створює передумови для виникнення пахвинної грижі) тощо. Щодо набутих гриж, то основною причиною їх виникнення є розвиток механічної слабкості м’язів апоневрозу опорних тканин передньої черевної стінки. Таку с лабкість викликають різні чинники, зокрема дисбаланс білка колагену І і ІІІ типів, що відповідає за механічну міцність м’язів.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ХІРУРГІЯ

5 квітня 2013 року Причину цього дисбалансу до кінця не вивчено, але відомо, що трива ле ку ріння (як показують дослідження, у чоловіків-курців найчастіше виникають пахвинні грижі), як, власне і гіповітаміноз, гіпопротеїнемія (ожиріння на сьогодні — домінуючий чинник, що призводить до дисбалансу колагенів і до морфофункціональної слабкості м’язів апоневрозу черевної стінки), а також різке схуднення — є основними факторами, що призводять до дисбалансу колагенів в організмі людини. Крім того, потрібно враховувати ряд захворювань-колагенозів. І хоч вони не мають тієї ж природи, що й грижа, але також спричиняють механічну слабкість м’язів. Щодо продукуючого чинника, то потрібно зауважити, що ми звикли вважати, ніби грижа виникає під час підняття чогось важкого. Насправді ж, продукуючим є чинник підвищення внутрішньочеревного тиску. Іншими словами, підняття тяжкого грузу, тривалий кашель (зокрема, у хворих на хронічний бронхіт), закрепи, затримка сечі (у хворих на аденому, наприклад) призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску, і саме це сприяє тому, що у слабкій ділянці відбувається випинання. Слабкими місцями на передній черевній стінці є: пупкове кільце, пахвинний канал, стегнове кільце (там, де виходить стегнова грижа, оскільки стегнового каналу в нормі не існує анатомічно, він з’являється тоді, коли з’являється стегнова грижа), біла лінія живота. Також потрібно додати, що й післяопераційний рубець на передній черевній стінці — це теж слабке місце. Отже він є потенційною причиною виникнення грижі. І тут потрібно зауважити, що тільки близько 3% післяопераційних гриж виникає в результаті дефектів операційної техніки. У решті випадків — наявність розрізу на передній черевній стінці (потім рубця) — є пусковим моментом дисбалансу колагенів на цій ділянці. Отже, перенесена операція на передній стінці черевної порожнини є потенційною причиною виникнення грижі. ВЗ Які складності можуть виникнути у діагностиці і з якими хворобами диференціюють грижі живота? — Як правило, діагностика не спричиняє проблем і зазвичай достатньо огляду грижового випинання, хоча інколи для уточнення діагнозу використовують і інструментальні методи — УЗД, КТ, а для діагностики грижі стравохідного отвору діафрагми — рентгенологічні дослідження з барієм, фіброгастродуоденоскопію тощо. Диференціюють грижі з доброякісними пу х линами передньої черевної стінки, наприклад, ліпомою, за наявності якої теж можливе випинання. Отже потрібне УЗД-дос лідження, щоб визначити: жирова це тканина чи ділянка кишки. Іноді навіть застосують комп’ютерну томографію. Пахвинно-калиткову грижу потрібно диференціювати з водянкою яєчка. Ця діагностика може бути здійснена в умовах хірургічного кабінету поліклініки. Такими знан

нями повинен володіти і сімейний лікар, до того ж більшість амбулаторій наразі оснащені апаратами ультразвукової діагностики. ВЗ Наскільки поширені післяопераційні грижі живота? — Післяопераційні грижі живота становлять 22,9% від загальної кількості пацієнтів з грижами. Потрібно сказати, що завдяки постійному удосконаленню алопластичних операцій і появі нових більш досконалих біосумісних допоміжних сітчастих матеріалів наразі досягнуто значного прогресу у лікуванні гриж живота, що дозволило

рез цю ділянку ставиться троакар, це місце стає ще слабкішим. Отже хірург, який виконував операцію (наприклад, найпоширенішу зараз — холецистоектомію) і бачив слабкі ділянки або інші фактори ризику (ожиріння, наприклад), може прогнозувати ймовірне виникнення грижі. Інша річ, коли ми говоримо про лапароскопічну герніопластику післяопераційних гриж живота. Вперше її було виконано у 1993 році з використанням політетрафторетиленового допоміжного пластичного матеріалу. Частота рецидивів після такої операції становить 3,4-10%.

Частота троакарних гриж після лапароскопічних операцій Автори

Кількість пацієнтів

Назва лапароскопічної операції

Mayol et al.

403

Холецистектомія, фундоплікація, хірургія кишечнику, інші

Nassar et al.

870

Холецистектомія

Bowrey et al.

320

Фундоплікація

Azurin et al.

1300

Холецистектомія

Ridings et al.

1700

ТАРР

Larson et al.

1983

Холецистектомія

знизити кількість рецидивів (після алопластичних операцій вона становить 5-15%). А в к лініках і центрах, які спеціалізовано займаються проблемою лікування гриж живота, частоту рецидивів знижено до 2,6-5%.

Частота троакарних гриж

Термін спостереження

1,5%

3-51 місяць

1,8%

2-6 місяців

6-81 місяць

0,77%

6-12 місяців

7,7% (багаторазові пірамідальні порти) 3,2% (одноразові пірамідальні порти)

6-12 місяців

0,15%

6-12 місяців

Тож логічно, що популярність такої операції зростає у зв’язку з малою травматичністю та скороченням тривалості лікування.

Зараз багато різних сітчастих імплантатів, які можуть розміщуватись інтраабдомінально (в середині черевної порожнини), мають спеціальне покриття, яке не спричиняє зрощень сітки з внутрішніми органами; є композитні легкі сітки, що мають колагенове покриття тощо. Є й біологічні матеріали — колагенові плівки. Їх використовують у більш складних випадках, адже вони не спричиняють зрощень із внутрішніми органами та сприяють утворенню механічно міцної сполучної тканини. Але вони є досить дорогими. Вибір матеріалу для алопластики залежить від завдання, яке стоїть перед хірургом. Усі синтетичні матеріали є максимально біологічно інертними. Це спеціально створені синтезовані матеріали, за допомогою яких на слабкій ділянці утворюється механічно міцна тканина. Каркасом для неї слугує сітчастий імплантат. Сітчасті імплантати використовують для лікування всіх видів гриж і лише у дуже малому відсотку випадків (приблизно 5%) застосовують власні тканини — тобто роблять аутопластику, адже вони ефективні лише за гриж малих розмірів у разі відсутності атрофії м’язовоапоневротичних тканин черевної стінки. Хірургічне лікування гриж живота великих та гігантських розмірів вимагає обов’язкового використання допоміжних пластичних матеріалів. У США та розвинутих країнах Європи понад 95% усіх гриж живота лікують із використанням допоміжних сітчастих матеріалів. В Україні цей відсоток становить 70%, що пов’язано і з високою вартістю допоміжних пластичних матеріалів, і з тим, що оволодіння сучасною технікою алопластичних операцій потребує додаткового навчання хірурга та певної обізнаності. Це загальносвітова практика. Лапароскопічні втручання теж проводяться з використанням сіток. Взагалі лапароскопія при грижах живота виконується в Україні не так часто, адже крім спеціального обладнання для лапароскопії потрібні ще спеціальні фіксатори, що є одноразовими для кожного пацієнта (а це додаткові витрати), і відповідна

ВЗ Як впливає широке впровадження лапароскопічних операцій на кількість післяопераційних гриж? — Лапораскопія відноситься до мініінвазивних втручань, але будь-яке оперативне втручання є травмуючим, отже широке впровадження

ВЗ Щодо сучасних способів лікування гриж живота та використання допоміжних синтетичних матеріалів… — Наразі єдиним методом лікування будь яких гриж є хірургічна операція. Всі інші методики неефективні та небезпечні для пацієнта. Хірургичних же методик лікування гриж багато і залежать вони від її виду, розмірів та інших факторів.

Схема локалізації серединних післяопераційних гриж живота за Chevrel та Rath

Схема локалізації бокових післяопераційних гриж живота за Chevrel та Rath

Фіксація сітчастого імплантату

лапароскопії на кількість післяопераційних гриж у бік зменшення вплинути не може. Натомість з’явилися так звані післяопераційні троакарні грижі (і їх відсоток досить вагомий — 3,6%). Тобто, на місці проколів черевної стінки виникають грижі, адже прокол — це травма. Ми знаємо, наприклад, що біла лінія живота (серединна) є тоншою, там відсутні м’язи, а коли че-

Але мета одна — усунути грижу, укріпити місце виходу та максимально запобігти рецидиву. Сьогодні застосову ють ау топластичні (але дуже обмежено) і алопластичні (з використанням допоміжних синтетичних сітчастих матеріалів, що дають змогу укріпити цю ділянку), відкриті та лапароскопічні методи хірургічного лікування гриж живота.

кваліфікація хірурга, отримати яку можна лише в результаті тривалого навчання. Лапароскопічна анатомія є незвичною для хірурга, і щоб не пошкодити необережними рухами судини, нерви тощо, особливо під час фіксації сітки, хірург має досконало володіти цією технікою.

21 Розмову вела Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

ФІЛЬТР ДЛЯ АТЕРОСКЛЕРОЗУ Ішемічна хвороба серця (ІХС) та завдяки такій «фільтрації» процес вдалося загальмувати. інші захворювання, зумовлені Починаючи з кінця 80-х років, цю атеросклерозом, на сьогодні методику в Європі, США, Японії та інших країнах внесено до реєстру залишаються основною страхових компаній, які оплачують причиною смерті практично вартість цих процедур людям, що потрапили у групу ризику: при високих в усіх країнах світу. Україна цифрах холестерину, спадкових форж, де смертність від серцевомах і т.д. Наприклад, у Німеччині пасудинних патологій сягає 62,5%, цієнт, який відмовляється проходити «фільтрацію», втрачає кардіологічну визнана ВООЗ територією страховку. В Україні ж перший апарат для каскадної плазмафільтрації було пандемії атеросклерозу. З цією придбано всього 3 роки тому і на дапідступною недугою боротися ний момент їх усього два й обидва в Києві». складно, але, як довели фахівці Київської міської клінічної лікарні Фільтруючи людську «Київський міський центр серця», кров Процедура займає 2 години. Хворий — реально! у свідомості і, як правило, засинає під

важається, що атеросклероз — поліетіологічне захворювання, але провідна роль у його розвитку та прогресуванні належить порушенням ліпідного обміну. До недавнього часу лікувальний процес базувався лише на лікарських препаратах, дієтотерапії та відмові від шкідливих звичок. Завдяки такій терапії смертність від інфаркту міокарда вдалося зменшити на 37%. Вражаючий результат, коли не замислюватися над тим, яка ж доля решти 63% пацієнтів? Однак, у всьому світі вже більше 20 років активно впроваджують методики екстракорпорального (еферентного) лікування дисліпідемій та інших захворювань міокарда. Лікування атеросклерозу, спадкової гіперхолестеринемії, ішемічної хвороби серця, облітеруючого ендартеріїту, кардіоміпатії європейські фахівці не уявляють без активного використання екстракорпоральної терапії.

Нове — давно забуте старе? «Необхідність нової методики назріла 3 роки тому, коли у нас накопичилося багато пацієнтів з важкою формою атеросклерозу, — розповідає заві дувач відділення інтенсивної терапії, штучного кровообігу та екстракорпоральних методів лікування Олександр Дружи на. — Це були хворі, яким із різних причин протипоказана операція, ті, хто вже був прооперований, але стенози виникли знову, і пацієнти з дуже активним перебігом атеросклерозу. Саме для них ми шукали методику, що дозволила б не лише уникнути операції, а й запобігти їй. Такий «рятівний круг» було знайдено. Ця методика відома у світі давно: її почали активно використовувати ще в 1979 році в США. Суть у тому, що за допомогою спеціальних фільтрів із крові видаляються виключно «погані» фракції холестерину. Хоча вона бореться не з причинами атеросклерозу, а з його наслідками, американські вчені довели: навіть у пацієнтів із високим ризиком розвитку хвороби

монотонне звучання апаратури. Перед процедурою пацієнтові колють дві периферичні (ліктьові) вени і кров дуже повільно перекачується в апарат, який заповнений спеціальним заміщуючим розчином, що запобігає волемічному перевантаженню серця. Процедура проводиться на сепараторі крові з комплектом магістралей CobeSpectra з використанням двох імуносорбційних колонок, що містять поліклональні баранячі антитіла до ліпопротеїдів низької щільності людини. Потрапляючи в машину, кров ділиться на клітини і плазму. Клітинна фракція відразу повертається в організм, а плазма потрапляє на другий цикл, під час якого за допомогою фільтра відокремлюються необхідні фракції холестерину низької щільності і чиста плазма повертається у кров'яне русло пацієнта. За час процедури через колонки проходить близько 5-6 літрів плазми. Після кожного циклу колонки промиваються з використанням регенеруючих розчинів. «Каска дну п лазмафі льтрацію (КПФ) часто плутають із плазмаферезом, — зазначає Олександр Мико-

Завідувач відділення інтенсивної терапії, штучного кровообігу та екстракорпоральних методів лікування Олександр Дружина

лайович. — Але це абсолютно різні методики! Під час плазмаферезу пацієнтові «повертають» тільки клітини, а плазму повністю викидають. А через те, що під час сеансу плазмаферезу неможливо забрати всю плазму — людина просто помре — забирають її малу частину (до 30%). Відповідно ефект теж не перевищує 30%. Крім цього, разом із плазмою пацієнт втрачає необхідні організму речовини — «хороший» холестерин, гормони і т.д. Під час же каскадної плазмафільтрації вся кров мінімум один раз проходить через фільтри. До того ж методу під силу видалити холестерин, який ще не сформований у бляшки, а відкладається шарами в судинах, і таким чином очистити не тільки кров, а й довколишні тканини. Оскільки атеросклероз — хвороба накопичення, то за допомогою періодичної фільтрації можна забезпечити людині повноцінне існування й убезпечити від серйозних проблем із серцево-судинною системою».

а словами Олександра Дружини, атеросклероз не пов’язаний ні з харчуванням, як вважає більшість, ні з Чорнобилем, ні з іншими факторами: «Це суто генетична схильність, пов’язана з властивостями рецепторів на поверхні печінки, відповідальних за переробку холестерину. Якщо у людини 100% рецепторів «адекватні», то що б вона не їла — серцево-судинних (ішемічних) захворювань не буде. Коли відсоток рецепторів 50-60, можна з великою ймовірністю спрогнозувати, що до 50 років пацієнтові знадобиться хірургічне лікування. Якщо таких рецепторів менше половини — вірогідність розвитку інфарктів або інсультів до 40 років вкрай висока. На жаль, перевірити адекватність рецепторів у нашій країні поки неможна. До недавнього часу найближча спеціальна генетична лабораторія була у Швейцарії. Зараз є в Москві. Люди зі спадковою схильністю в Україні повинні регулярно проходити коронографію і допплерівське дослідження. І якщо є показання — проходити каскадну плазмафільтрацію».

Окрім ліпопротеїдів низької щільності під час процедури каскадної фільтрації плазми видаляються тригліцериди, фібриноген і продукти його розпаду, С1 і С3-компоненти комплементу, бактерії, фібронектин. Для ефективного лікування атеросклерозу процедури слід повторювати протягом року. За європейськими даними проходження річного курсу каскадної плазмафільтрації зменшує кількість «свіжих» бляшок на 20%. За потреби видалення компонентів плазми з меншою молекулярною масою можливо використовувати фільтри з меншим діаметром пор. Ефективність КПФ вивчалася в 9 медичних центрах під час проведення багатоцентрових досліджень (REMUKAST — study) на 52 пацієнтах з використанням 1702 процедур. Результати показали виражене зниження атерогенних фракцій ліпопротеїдів. При цьому відзначено зменшення концентрації ЛВП в середньому на 26%, фібриногену — на 54%, а також зниження концентрації інших білків плазми, включаючи IgM і a2-макроглобуліну. Було доведено поліпшення гемореології, зумовлене зменшенням в'язкості плазми крові під час поліпшення агрегації тромбоцитів. За даними ж досліджень північноамериканських і європейських учених, плазмафільтрація призводить до зменшення концентрації загального холестерину в середньому на 67%, ЛНП на 72%, ЛП(а) на 70%, тригліцеридів на 54%, KGDG на 30%, фібриногену на 63%, в'язкості плазми на 16%.

Показання до фільтрації плазми Показань до проведення процедур КПФ багато: гомозиготна форма спадкової гіперхолестеринемії (абсолютні показання), гетерозиготна форма спадкової гіперхолестеринемії, комбінована гіперліпідемія, наявність ІХС та підвищеного рівня ліпопротеїдів, недостатній ефект або неможливість прийому гіполіпідемічної терапії, порушення ліпідного обміну у пацієнтів, що перенесли ангіопластику, виражена гіперв'язкість у разі загострення ІХС. У Європі проведення каскадної плазмафільтрації призначають з моменту, коли максимальна гіполіпідемічна лікарська терапія не дозволяє досягти цільових рівнів ліпідів протягом трьох місяців, а в США — шести. Крім того, каскадна плазмафільтрація з успіхом застосовується в комплексній терапії подагри, метаболічного синдрому (синдрому інсулінорезистентності), порушень ліпідного обміну у хворих на цукровий діабет 2 типу, у разі гострої та підгострої нейросенсорної приглухуватості, порушення кровообігу в диску зорового нерва, за атеросклерозу шийних судин, периферичного атеросклерозу, старечої та діабетичної ретинопатії, діабетичної стопи, невиношування вагітності та ін. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЮРИДИЧНА КОНСУЛЬТАЦІЯ

5 квітня 2013 року

ПЕНСІЙНЕ ЗАКОНОДАВСТВО:

ЗМІНИ НА КРАЩЕ? З прийняттям пенсійної реформи в Україні відбулися зміни і в галузі пенсійного забезпечення працівників охорони здоров’я. Прокоментувати їх для наших читачів на прохання редакції погодилася головний спеціаліст із соціальноекономічної роботи Профспілки працівників охорони здоров’я України Галина ГОЛЕУСОВА.  Який показник середньої заробітної плати застосовуватиметься у 2013 році для нарахування пенсії? За повідомленням Пенсійного фонду України, показник середньої заробітної плати (доходу) на одну застраховану особу за 2012 рік, який застосовуватиметься при обчисленні пенсій відповідно до Закону України «Про загальнообов’язкове державне пенсійне страхування», становить 2752,95 грн. Відповідно до ст. 40 Закону України «Про загальнообов’язкове державне пенсійне страхування», пенсії обчислюються із застосуванням середньої заробітної плати (доходу) на одну застраховану особу в Україні, з якої сплачено страхові внески, за три календарні роки, що передують року звернення за призначенням пенсії. Отже, при призначенні пенсій у 2013 р. застосовуватиметься усереднений показник заробітної плати за 2010 р. (1982,63 грн), 2011 р. (2370,53 грн) та 2012 р. ( 2752,95 грн), який становить 2368,70 грн. При цьому всі пенсії, призначені відповідно до Закону України «Про загальнообов’язкове державне пенсійне страхування» з початку 2013 р., при обчисленні яких застосовувався усереднений показник середньої заробітної плати (доходу), з якої сплачено страхові внески в розмірі 2001,20 грн (за 2009-2011 роки), будуть перераховані органами Пенсійного фонду із застосуванням усередненого показника середньої зарплати в розмірі 2368,70 грн. Такий перерахунок буде проведено автоматично (без звернення пенсіонера) зі здійсненням доплати недоодержаної суми пенсії з моменту її призначення.  Які правила перерахунку пенсії для осіб, що продовжують працювати? Абзацами першим і другим частини четвертої статті 42 Закону України «Про загальнообов’язкове державне пенсійне страхування» передбачено, що у разі, якщо застрахована особа після призначення пенсії продовжувала працювати, перерахунок пенсії проводиться з урахуванням не менше 24 місяців страхового стажу після призначення (попереднього перерахунку) пенсії незалежно від пе-

рерв у роботі. Перерахунок пенсії проводиться із заробітної плати (доходу), з якої обчислено пенсію. За бажанням пенсіонера перерахунок пенсії проводиться із заробітної плати за періоди страхового стажу, зазначені в частині першій статті 40 цього Закону, із застосуванням показника середньої заробітної плати (доходу), який враховувався під час призначення (попереднього перерахунку) пенсії. Таким чином, якщо після призначення пенсії пенсіонер має не менше 24 місяців страхового стажу, перерахунок пенсії може провадитися за двома варіантами: 1) з урахуванням стажу роботи після призначення пенсії, а заробіток враховується той, який був при призначенні (попередньому перерахунку) пенсії; 2) з урахуванням стажу роботи та заробітку після призначення пенсії. При цьому як у першому, так і в другому варіантах при обчисленні розміру пенсії застосовуватиметься показник середньої заробітної плати, який враховувався під час призначення (попереднього перерахунку) пенсії. При перерахунку пенсії застосовується оптимізація заробітку відповідно до абзацу третього частини першої статті 40 Закону України «Про загальнообов’язкове державне пенсійне страхування», коли із періоду, за який враховується заробітна плата, вилучаються невигідні періоди. Проте слід нагадати, що коли перерахунок пенсії (після 1 жовтня 2011 року) здійснюється з урахуванням заробітної плати за періоди страхового стажу після призначення (попереднього перерахунку) пенсії, то підвищення до пенсії в розмірі одного відсотка від обчисленого розміру пенсії, але не більше одного відсотка мінімального розміру пенсії за віком, встановлюється за кожний повний рік роботи понад 30 років жінкам і понад 35 років чоловікам. У разі збільшення розміру прожиткового мінімуму для осіб, які втратили працездатність, відповідно підвищується розмір пенсії. Пенсіонерам, які працюють (провадять діяльність, пов’язану з отриманням доходу, що є базою нарахування єдиного внеску на загальнообов’язкове дер-

жавне соціальне страхування), такий перерахунок здійснюється після звільнення з роботи або припинення такої діяльності. У разі, якщо розмір середньої заробітної плати в Україні за минулий рік зростає, то з 1 березня поточного року розмір пенсії підвищується на коефіцієнт, який відповідає не менш ніж 20% від темпів зростання середньої заробітної плати порівняно з попереднім роком. Коли підвищення пенсійних виплат за минулий рік перевищило цей коефіцієнт — підвищення пенсій з 1 березня п.р. не провадиться. Розмір і порядок такого підвищення пенсії визначаються у межах бюджету Пенсійного фонду України за рішенням Кабінету Міністрів України. У 2010 році коефіцієнт підвищення становив 1,011, у 2011 році — 1,04, у 2012 році — 1,0352.  Як нараховуватиметься страховий стаж, якщо людина працює лише на півокладу і неповний робочий день? Це залежить від того, коли відбувалася така діяльність — до чи після 1 січня 2004 року. Якщо після — визначальним критерієм є те, яку суму страхових внесків ви сплачуєте за кожен місяць. Страховий стаж — це період, упродовж якого особа підлягає загальнообов’язковому державному пенсійному страхуванню та за який щомісяця сплачено страхові внески в сумі не меншій, ніж мінімальний страховий внесок. Страховий стаж обчислюється в місяцях. Неповний місяць роботи зараховується до страхового стажу як повний за умови, що сума сплачених за цей місяць страхових внесків не менша, ніж мінімальний страховий внесок. Якщо ця сума менша, період роботи зараховується до страхового стажу як повний місяць лише за умови здійснення відповідної доплати до суми страхових внесків (щоб загальна сума сплачених коштів за відповідний місяць була не меншою, ніж мінімальний страховий внесок). Здійснювати доплату може лише працівник, звернувшись до органів Пенсійного фонду. Порядок здійснення доплати визначено у розділі 15 Інструкції про порядок обчислення і сплати страхувальниками та застрахованими особами внесків на загальнообов’язкове державне пенсійне страхування до Пенсійного фонду України, яка затверджена постановою правління Пенсійного фонду України від 19.12.2003 № 21-1. У разі, якщо працівник не здійснив такої доплати, страховий стаж визначається пропорційно сплаченим внескам за встановленою формулою. Періодів трудової діяльності до 1 січня 2004 року ці вимоги не стосуються — відповідно до частини четвертої статті 24 Закону України «Про загальнообов’язкове державне пенсійне страхування» вони зараховуються до страхового стажу в порядку і на умовах, передбачених законодавством, що ді-

яло раніше, тобто відповідно до статей 56-63 Закону України «Про пенсійне забезпечення».  Чи залишилися чинними пільги при нарахуванні страхового стажу для працівників психіатричних закладів? Робота в лепрозорних і протичумних закладах охорони здоров’я, у закладах (відділеннях) з лікування осіб, заражених вірусом імунодефіциту людини або хворих на СНІД, в інших інфекційних закладах (відділеннях) у патолого-анатомічних і реанімаційних відділеннях, а також у психіатричних закладах охорони здоров’я при обчисленні страхового стажу — зараховується у подвійному розмірі за період роботи до 1 січня 2004 року і в одинарному розмірі за період з 1 січня 2004 року. При обчисленні спеціального стажу для призначення пільгових пенсій і за вислугу років періоди роботи як до, так і після 1 січня 2004 року зараховуються у подвійному розмірі. Також хочу нагадати, що час роботи (служби, у т. ч. державної) з ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС у зоні відчуження зараховується до страхового стажу з 26 квітня 1986 р. до 1 січня 1988 р. — у потрійному розмірі, а з 1 січня 1988 р. до 31 грудня 2003 р. — 1,5.  На підставі яких документів нараховується страховий стаж під час роботи за умовами трудового договору та за підприємницьку діяльність? Робота на підставі трудового договору на підприємствах, в установах, організаціях незалежно від форм власності та господарювання за період до 1 січня 2004 року зараховується на підставі записів трудової книжки. У разі відсутності трудової книжки, а також у випадках, коли в трудовій книжці відсутні необхідні записи або містяться неправильні чи неточні записи про періоди роботи, для підтвердження трудового стажу приймаються інші документи, видані за місцем роботи, а також архівними установами. А за період після 1 січня 2004 року — за даними персоніфікованого обліку, виходячи із суми сплачених внесків. Підприємницька діяльність зараховується за наявності довідки Пенсійного фонду України про сплату страхових внесків, а з 01.07.2000 р. — підтверджується даними персоніфікованого обліку за інформацією відділу персоніфікованого обліку. Період здійснення фізичною особою підприємницької діяльності за спрощеною системою оподаткування до 01.01.2004 р. підтверджується спеціальним торговим патентом, або свідоцтвом про сплату єдиного податку, або патентом про сплату фіксованого розміру прибуткового податку з громадян, або довідкою про сплату страхових внесків (за період до 1 січня 2004 року) та за даними персоніфікованого обліку, виходячи із суми сплачених внесків за встановленою формулою (за період після 1 січня 2004 року).

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ ЗАГАЛЬНА ПРАКТИКА  Єсін Р.Г. Боль в спине  Рік випуску: 2010  видавництво: Казанський поліграфкомбінат  Кількість сторінок: 272

іжнародна асоціація по вивченню болю визначає біль як «неприємне сенсорне й емоційне відчуття, пов’язане з дійсним чи можливим ушкодженням тканин або описується в термінах такого ушкодження». Поширеність хронічного болю в популяції складає від 2 до 49%. Встановлено, що поширеність болю вища серед жінок, осіб із низькими доходами та пацієнтів літнього віку, пов’язана з депресією та емоційно-стресовими чинниками, має культурні та етнічні особливості. У структурі хронічного болю переважає м’язово-скелетний і головний біль. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, больові синдроми становлять одну з провідних причин (від 11 до 40%) звернень до лікаря у

Медична газета України

ВАШЕ

ЗДОРОВ’Я Індекси 60965, 08198. Ціна договірна

Юридична адреса редакції: 03179, м.Київ, вул. Уборевича, 19-А, оф. 3. Поштова адреса редакції: 04211, м.Київ, а/с 138. Тел./факс: (044) 485-00-96. E-mail: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.

системі первинної медичної допомоги. Поширеність болю в спині складає від 12% до 33%. Поширеність випадків невропатичного болю в різних країнах — у середньому близько 7-6%. У структурі неврологічного прийому пацієнти з хронічним болем становлять до 52%. Є також відомості про те, що до 75% пацієнтів, які страждають від хронічного болю, воліють не звертатися до лікаря з різних причин, зокрема і через неадекватну терапію, яка не принесла полегшення раніше. За даними вітчизняних авторів, поширеність хронічного болю серед населення міст складає від 13,8% (абдомінальний біль) до 56,7% (м’язово-скелетний біль). У практичному посібнику «Боль в спине» викладені основні відомості про патофізі-

ологію болю, принципи оцінки та лікування ноцицептивного і невропатичного болю, коморбідних розладів. Описано часті і рідкісні захворювання, які спричиняють біль у спині, їх діагностичні критерії, принципи лікування.

Книга «Боль в спине» рекомендована неврологам, нейрохірургам, лікарям загальної практики, фахівцям із мануальної медицини та лікарям інших спеціальностей.

МЕДИЧНА ФІЗИКА    

алейник а.н. Плазменная медицина Рік випуску: 2011 видавництво: Томськ Кількість сторінок: 45

тримерні розряди в повітрі використовуються для очищення газів і вироблення озону. Обробка полімерних плівок розрядом призводить до поліпшення змочуваності поверхні і дозволяє наносити фарбувальні речовини, які можуть утримуватися більш надійно. Електричний розряд успішно використовується в медицині для швидкої коагуляції крові і знищення мікроорганізмів. Подальший прогрес у галузі застосування електричних розрядів вимагає

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . МИКОЛА БЕРНИК Заступник головного редактора . . . . . .ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Редактор відділу аналітичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу оперативної інформації . . .ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації . . . ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Дизайн та верстка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТЕТЯНА ЗАЙЧУК Відділ літредагування і коректури . . . . . . . ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

більшого розуміння процесів, що відбуваються в розряді, з метою здійснення контролю над ним. У навчальному посібнику «Плазменная медицина» розглянуто основні поняття плазмової медицини і її додатки в медичній практиці. Посібник підготовлено на кафедрі прикладної фізики Фізико-технічного інституту Томського політехнічного університету та призначено для студентів і магістрантів, які вивчають медичну фізику.

Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2. Загальний наклад — 14 600. Замовлення № 30102. Віддруковано у ТОВ «Укрполиграфмедиа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua