Ваше здоров'я № 13-14

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

№13-14 (1349-1350) 1.04.2016

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

WWW.VZ.KIEV.UA

ЧИ ПІД СИЛУ ОБ’ЄДНАНИМ ГРОМАДАМ

«СВОЯ» МЕДИЦИНА?»

НОВИНИ ВОЛОДИМИР ГРОЙСМАН: «РОЗГЛЯДАТИ ЗАКОНОПРОЕКТИ З ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я БУДУТЬ НА ОКРЕМОМУ ЗАСІДАННІ» ВІТЧИЗНЯНА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЯ ШУКАЄ ШЛЯХИ ДЛЯ ПОДОЛАННЯ ПЕРЕШКОД ВООЗ ПОПЕРЕДЖАЄ: ВАКЦИНИ — НЕ ПРИВАТНА СПРАВА ЗВІЛЬНЕНО ОЧІЛЬНИКІВ ТОВАРИСТВА ЧЕРВОНОГО ХРЕСТА

2-5 СТОР.

Перша ластівка децентралізації в охороні здоров’я не принесла жаданої «весни». Новостворені об’єднані територіальні громади, які отримали кошти на «власну» медицину, опинилися на роздоріжжі нових можливостей, завдань та відповідальності. Як розпорядитися свободою, коли не скинуто законодавчих пут? Чи можна створити «медичний рай» на окремо взятому острові? І коли чекати на синхронізацію неузгоджених реформ, котрі поки що перетворюють сподівання на розчарування? СТОР.

10

РЕКЛАМА ЛІКІВ ЯК ДЗЕРКАЛО (НЕ)ЗДОРОВ’Я СУСПІЛЬСТВА Останні новини зі світу спорту виявилися не зовсім спортивними, «засвітивши» новий рекорд зі стрибків у висоту… популярності та продажів фармацевтичного препарату, причетного до допінг-скандалу. У населення пострадянських країн є «традиція» лікуватися за порадами з телевізора, і для цього згодиться не лише пряма рек­лама того чи іншого СТОР. препарату, а й будь-яке сенсаційне повідомлення про диво-ліки.

6

ЯКЕ ПЕРЕМИР’Я? ТУТ ІДЕ СПРАВЖНЯ ВІЙНА… На Сході України Владислав Трепко провів трохи менше року. Удома побував двічі, проте з передової його завжди відпускали неохоче: лікарі там — на вагу золота. Та чоловік повертався до Чернівців, аби здати іспити і закінчити інтернатуру. А потім знову — на війну. В одну з останніх зустрічей з волонтерами сказав: «Нам так потрібні реформи в медицині. Війна закінчиться, я повернуся, і ми багато зможемо зробити». Не повернувся. Загинув хірург 12 лютого 2015 року, вивозячи поранених з-під Дебальцевого. СТОР.

17

РОЗПОДІЛ МЕДИЧНИХ КОШТІВ — ЧИЯ РУКА ЩЕДРІША? У світі переконані: поліпшити здоров’я населення, а також забезпечити йому рівний дос­ туп до медичної допомоги можна лише завдяки розподіленню ресурсів, орієнтованому на реальні потреби, — так званому стратегічному розподілу. У цьому випадку кошти витрачаються туди, де вони потрібні, а не туди, де збираються СТОР. чи накопичуються.

22

НОВИНИ ГЕРОЯМ СЛАВА!

БА ЛАНС

ПРЕЗИДЕНТ ВРУЧИВ ДЕРЖАВНІ НАГОРОДИ ЧОТИРЬОМ ЛІКАРЯМ

П

ід час робочої поїздки в Донецьку область Президент України вручив державні нагороди чотирьом лікарям за надання медич-

ної допомоги постраждалим під час проведення АТО. Ордени «За заслуги» ІІІ ступеня отримали завідувач хірургічного відділення КЗОЗ «Волноваська центральна районна лікарня» Ігор Вервейко та завідувач травматологічного відділення, лікар ортопедтравматолог Центральної міської лікарні м. Торецьк Євген Жук, звання «Заслужений лікар України» — завідувач опікового відділення комунального медичного закладу «Міська лікарня №3» м. Краматорськ Олег Андреєв, який вряту-

вав життя 47 військовослужбовцям і співробітникам МВС, цивільним особам з мінно-вибуховими, вогнепальними пораненнями та дітям під час обстрілу Краматорська й Вуглегірська. Медаллю «За врятоване життя» нагороджено завідувача травматологічного відділення Артемівської центральної районної лікарні Дмит­ ра Бондара. За матеріалами прес-служби Президента України

СУ МН А ПЕРШІСТ Ь

НАЙБІЛЬШЕ ПЛАТЯТЬ УКРАЇНCЬКІ ПАЦІЄНТИ

За матеріалами capital.ua

% ВИДАТКІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, ЩО ФІНАНСУЄТЬСЯ З КИШЕНІ ПАЦІЄНТІВ 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Дані Всесвітньої організації охорони здоров’я

ПОТ РІБЕН ПОШ ТОВХ

ВІТЧИЗНЯНА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЯ ШУКАЄ ШЛЯХИ ДЛЯ ПОДОЛАННЯ ПЕРЕШКОД

У

МОЗ України за участю народних депутатів, юристів, представників фахового середовища та громадськості відбувся круглий стіл «Трансплантація в Україні: шляхи подолання перешкод». На ньому було обговорено низку законодавчих, організаційно-методичних, фінансовоінфраструктурних і соціально-психологічних проблем, що перешкоджають якісному й повноцінному функціонуванню вітчизняної трансплантології. За словами заст упника дирек тора ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О. О. Шалімова НАМН України» Руслана Салютіна, в Україні за потреби у 5 тис. трансплантацій на рік проводиться не більше 120, з них пересадок з трупного матеріалу — менше 15%. «Обмежене фінансування з державного бюджету не в змозі вивести цей медичний напрямок на принципово новий рівень. Так, за відповідною програмою з трансплантації у 2015 році було відправлено на лікування за кордон 84 пацієнти, що коштувало державі

2

Н

абув чинності Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 01.02.2016 р. №51 «Про затвердження Методики щодо забезпечення стаціонарними лікарняними ліжками у розрахунку на 10 тисяч населення». Відповідно до нього протягом місяця з дня опублікування Наказу структурні підрозділи з питань охорони здоров’я обласних і Київської міської державних адміністрацій повинні затвердити детальні покрокові плани оптимізації протягом 2016 р. ліжкового фонду закладів охорони здоров’я регіону з відповідними фінансовими розрахунками. Управлінням та департаментам надається можливість самостійно регулювати кількість ліжок для стаціонарного лікування пацієнтів, дозволяється створювати спільні міжтериторіальні медичні установи. Як повідомили в Міністерстві охорони здоров’я, у процесі оптимізації потрібно враховувати структуру та рівень захворюваності й смертності населення регіону, дотримання вимог уніфікованих клінічних протоколів з госпіталізації пацієнтів у стаціонар, територіальні особливості тощо. Нагадаємо: граничний норматив ліжкомісць на 10 тис. населення скорочено до 60. Попередній норматив був затверджений пос­ тановою Кабінету Міністрів України у червні 1997 р. і з 1 січня 1998 р. становив у середньому по країні 90, з 1 січня 1999 р. — 80 ліжко-місць. За матеріалами прес-служби МОЗ України

Австралія Австрія Білорусь Бельгія Болгарія Канада Хорватія Куба Чехія Данія Естонія Фінляндія Франція Німеччина Греція Угорщина Ісландія Ірландія Ізраїль Італія Японія Латвія Литва Польща Португалія Румунія Словаччина Словенія Іспанія Швеція Швейцарія Туреччина Україна Велика Британія

У

країнські пацієнти найбільше з-поміж інших платять за медичні послуги з власної кишені. Про це свідчать дані аналітичного дослідження проекту «Ціна держави», що охопило 21 регіон України (за винятком Вінницької та Дніпропетровської областей). За оцінкою соціологів, українські хворі змушені фінансувати понад 40% витрат на охорону здоров’я, оплачуючи медичні послуги, купуючи лікарські засоби, витратні матеріали та медичні товари для амбулаторій. Решта оплачується з податків, які вони ж і сплачують. Як видно з графіка, найменш популярна така оплата у Франції, Великій Британії та на Кубі.

Скорочення ліжко-місць почнеться з планування

202 млн грн. Ще 300 хворих прооперували за їх кошти або кошти благодійних організацій. Якби ці фінанси спрямовувалися на розвиток вітчизняної трансплантології, Україна рятувала б своїх пацієнтів самостійно за значно нижчою собівартістю та розвивала б медичний туризм», — зазначив Р. Салютін. Для цього вкрай потрібна належна законодавча нормативна правова база (а саме: розгляд і прийняття законопроекту №2386а-1 про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо охорони здоров’я та транс­плантації органів та інших анатомічних матеріалів людині), який дасть змогу: створити єдиний державний орган для регулювання всієї системи трансплантації та реєстр пацієнтів; організувати службу транспланткоординаторів із виявлення й обстеження потенційних донорів; затвердити порядок ввезення в Україну та вивезення за її межі трансплантатів гемопоетичних стовбурових клітин (кісткового мозку).

Також галузь трансплантології потребує інфраструктурного й освітнього дооснащення, оскільки не всі анестезіологи-реаніматологи є фахівцями у сфері підготовки органів до пересадки. Важливий також аспект залучення донорів до цих програм. Навіть за наявності презумпції згоди (на медичне використання органів після смерті) у разі суттєвого протистояння суспільства кількість донорів не збільшиться (як, наприклад, сталося в Казахстані). І навпаки — у країнах з презумпцією незгоди показники донорства за правильної державної політики можуть бути досить високими (наприклад, в Іспанії, де діє презумпція незгоди, вони — найвищі в Європі). Отже, для розвитку трансплантології також необхідні проведення широкомасштабної кампанії з пропаганди жертовного характеру посмертного донорства та співпраця з релігійними організаціями. За матеріалами прес-служби МОЗ України

!

15 БЕРЕЗНЯ 2016 Р. У ВАРШАВІ ВІДБУЛАСЯ ЗУСТРІЧ ПЕРШОГО ЗАСТУПНИКА МІНІСТРА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ОЛЕКСАНДРИ ПАВЛЕНКО ІЗ ЗАСТУПНИКОМ МІНІСТРА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я РЕСПУБЛІКИ ПОЛЬЩА МАРЕКОМ ТОМБАРКЕВИЧЕМ. СТОРОНИ ДОМОВИЛИСЯ ПРО СПІВПРАЦЮ МІЖ МІНІСТЕРСТВАМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ І ПОЛЬЩІ ЩОДО ВИРІШЕННЯ ПРОБЛЕМНИХ ПИТАНЬ ІЗ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ ТА ОБМІНУ ДОСВІДОМ У ПРОЦЕСІ РЕФОРМУВАННЯ МЕДИЧНОЇ ГАЛУЗІ. За матеріалами прес-служби МОЗ України

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

1 квітня 2016 року

О С ОБ ЛИВЕ ПИ ТА ННЯ

А К Т УА ЛЬНО

ВОЛОДИМИР ГРОЙСМАН: «РОЗГЛЯДАТИ ЗАКОНОПРОЕКТИ З ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я БУДУТЬ НА ОКРЕМОМУ ЗАСІДАННІ» тій працівників охорони здоров’я) №1332; проект Закону про внесення змін до деяких законодавчих ак­ тів України щодо вдосконалення законодавства з питань охорони здоров’я №2309а (представлені та­ кож два альтернативні законопро­ екти — № 2309а-д і №2309а-1).

вувати 3 роки за розподілом (рішен­ ня КС повинне бути винесено до 9 червня цього року). К. Яриніч уже вкот­р е наголо­ шує, що зволікання з вирішенням зазначених питань значно усклад­ нює проведення подальших етапів реформи.

Ірина Сисоєнко: «Самопоміч» наполягає на терміновому розгляді законів про реформування соціально ступного пленарного тижня Народний депутат — член Комі­ важливої сфери Костянтин Яриніч: «Медичні» законопроекти — Верховній Раді України на­ під суспільний контроль

У

(пройде з 12 по 15 квітня) має відбутися тематичне засідання з розгляду низки законопроектів зі сфери охорони здоров’я. Відповідне доручення Апарату Верховної Ради дав спікер Парламенту Володимир Гройсман під час Погоджувальної ради керівників фракцій і голів комітетів. «Вважаю, необхідно провести окреме засідання для розгляду за­ конопроектів з охорони здоров’я. Тому я просив би Апарат спільно з фракціями опрацювати перелік за­ конів і позицій щодо їх підтримки та винесення на наступний, напевно, пленарний тиждень, наприклад, на вівторок, на ранкове або вечірнє за­ сідання», — заявив Голова Верхов­ ної Ради. Крім того, він доручив Апарату Верховної Ради запросити Уряд до­ лучитися до напрацювання рішень, а також ознайомитися з позиціями асоціацій і представників місце­ вої влади щодо питань, які будуть розглядатися. «Зв’яжіться з асоці­ аціями і, будь ласка, опрацюйте ці закони, вивчіть думку на місцях, зок­рема позицію обласних, місце­ вих рад, що потрібно, можливо, удо­ сконалити, і визначте питання для дискусії під час розгляду», — зазна­ чив В. Гройсман.

Степан Кубів: Рада має розглянути законопроекти з охорони здоров’я якнайшвидше Представник Президента України, народний депутат від «Блоку Петра Порошенка» Степан Кубів вимагає якомога швидше розглянути у Вер­ ховній Раді законопроекти щодо системи охорони здоров’я. Про це він заявив під час засідання Погод­ жувальної ради. До документів, які потребують негайного розгляду, народний де­ путат відніс: проект Закону про внесення змін до Закону України «Про екстрену медичну допомогу» (щодо за­ безпечення справедливої оплати праці працівників бригад екстреної медичної допомоги) №1164; проект Закону про внесення змін до Закону України «Основи за­ конодавства України про охорону здоров’я» (щодо соціальних гаран­

тету Верховної Ради України з пи­ тань охорони здоров’я Костянтин Яриніч звернувся до керівництва Парламенту з вимогою відвести окремий пленарний день для роз­ гляду законопроектів у сфері охоро­ ни здоров’я. Під час брифінгу на тему: «За­ конодавче забезпечення реформ охорони здоров’я» він звернув увагу суспільства на ситуацію, яка скла­ лася навколо розгляду медичних законодавчих ініціатив, передусім законопроектів щодо надання фі­ нансової та управлінської автономії лікувальним закладам та переходу від кошторисного фінансування до відшкодування витрат за фактично надані пацієнтам послуги. Нагадаємо: у сесійну залу не ви­ носиться ані пакет урядових зако­ нопроектів, зареєстрований у Вер­ ховній Раді ще в липні минулого року, ані альтернативний законо­ проект, поданий членами профіль­ ного Комітету. «Регіони, які дійсно готові ре­ формувати галузь, розуміючи, що тільки так можна забезпечити справді якісну й доступну медичну допомогу населенню, а медичному персоналу — гідну заробітну пла­ ту, уже сьогодні починають робити перші кроки в цьому напрямку. І я радий, що моя рідна Кіровоградщи­ на — одна з перших областей, які не чекають з моря погоди», — зазначив Костянтин Яриніч. На розгляд у сесійній залі очікує й законопроект про транспланта­ цію органів та інших анатомічних матеріалів людині, покликаний реанімувати в державі важливу хі­ рургічну галузь. Також не винесений на повтор­ не перше читання проект Закону №3312, який скасовує примусову працю випускників медичних ви­ шів, котрі навчалися за державний кошт. «Ми повинні переходити від примусу до стимулу, забезпечивши молодих лікарів гідною заробітною платою, належними умовами праці та достойним соціальним пакетом», — вважає народний депутат. Саме за його запитом у Конституційному суді відкрито конституційне про­ вадження у справі відповідності Конституції постанови Уряду, яка зобов’язує випускника відпрацьо­

Законопроекти про реформуван­ ня медици мають бути внесені до порядку денного Верховної Ради вже найближчим часом. Про це з парламентської трибуни заявила народний депутат, член фракції «Об’єднання «Самопоміч», заступ­ ник Голови Комітету з питань охо­ рони здоров’я Ірина Сисоєнко. «Стан державних і комунальних лікарень усе більше погіршується. Протягом півтора року роботи в Парламенті ми не прийняли жод­ ного законопроекту про зміни в охороні здоров’я. Вже вкотре в по­ рядку денному відсутні законопро­ екти про медицину, і я не знаю, як можна говорити про досягнення у боротьбі з корупцією, в економіці, про безвізовий режим, не змінюю­ чи основну галузь — медицину. У профільному Комітеті лежать зако­ нопроекти, очікуючи, що їх, нареш­ ті, винесуть на розгляд народних де­ путатів у сесійній залі. Це зокрема законопроект про автономізацію медичних установ, котрий дає змо­ гу медичним закладам самостійно вирішувати, як використовувати кошти відповідно до потреб ліка­ рень, та законопроект про трансплантацію органів, що вже давно за­ реєстрований у Верховній Раді. Це були перші питання, які вирішили країни пострадянського простору, і тільки Україна ніяк не може цьо­ го зробити. Ми просто зобов’язані прийняти законопроекти, готові до другого читання: наприклад, про збільшення заробітної плати медикам, у першу чергу працівни­ кам екстреної медичної допомоги. Лікарі, які щодня рятують життя українцям, працюють у жахливих умовах, не мають ліків, вакцин, на­ лежного обладнання, отримуючи середню заробітну плату в розмірі 2,5 тис. грн», — заявила народний депутат. За словами І. Сисоєнко, подаль­ ше ігнорування цих законопроектів уже найближчим часом призведе до того, що «люди в білих халатах за­ лишать свої операційні та прийдуть до стін Парламенту». За матеріалами УНІАН, прес-служби фракції «Об’єднання «Самопоміч», Facebook

Світ остерігається поширення поліомієліту з України

П

осли Європейського Союзу, Канади і Франції оприлюднили заяву, у якій закликають продовжити вакцинацію дітей проти поліомієліту в Україні й захистити українську та світову спільноти від поширення небезпечної хвороби. Вони висловили занепокоєння низьким рівнем імунізації в Україні, котрий призвів до спалаху поліомієліту, що становить не лише національну, а й світову загрозу. Якщо вакцинацією не буде охоплено відповідну кількість дітей, рекомендовану стандартами ВООЗ, то це перешкодить ліквідації цього захворювання у світі та може обумовити поширення його з України до інших країн. Потрібно докласти всіх зусиль, аби ті діти, котрі не отримали необхідної кількості доз ОПВ, змогли зробити це якомога швидше. За матеріалами прес-служби МОЗ України

Реалізувати проекти допоможе Японія

У

ряд Японії надав гранти на загальну суму 335 тис. дол. для реалізації проектів у сфері медицини та освіти в чотирьох областях України: Черкаській, Закарпатській, Івано-Франківській та Львівській. Їх буде витрачено зокрема на закупівлю апаратів УЗД, гематологічних та біохімічних аналізаторів крові, комп’ютерного обладнання. Серед одержувачів — Львівська обласна клінічна лікарня «Охматдит», Рогатинська та Катеринопільська центральні районні лікарні. «Я переконаний, що навіть задля зміцнення обороноздатності держави не можна скорочувати програми, спрямовані на медичне забезпечення та підвищення безпеки кожної людини», — зазначив посол Японії в Україні Шігекі Сумі. За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

! МИНУЛОГО ТИЖНЯ КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ ПРИЙНЯВ ПОСТАНОВУ «ПРО ЗАТВЕРДЖЕННЯ ПОРЯДКУ ВІДШКОДУВАННЯ ВАРТОСТІ ПРЕПАРАТІВ ІНСУЛІНУ», ЩО ДАСТЬ ЗМОГУ ЗАПРОВАДИТИ З 1 КВІТНЯ МЕХАНІЗМ ВІДШКОДУВАННЯ ВАРТОСТІ ЦИХ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ АПТЕЧНИМ ЗАКЛАДАМ. За матеріалами прес-служби МОЗ України

3

НОВИНИ С ТА Р І З В ’ Я З К И

ЄВРОК У РС ОМ

ХТО ВІН — ГОЛОВА ДЕРЖЛІКСЛУЖБИ УКРАЇНИ РОМАН ІЛИК?

23

березня Кабінет Міністрів України призначив Головою Державної служби з лікарських засобів і контролю за наркотиками Романа Ілика. З початку 2015 р. Верховна Рада України публікує на офіційному веб-сайті відомості про всіх помічників-консультантів народних депутатів України VIII скликання. Також Апарат Верховної Ради України надав низці ЗМІ дані про помічників депутатів минулих скликань. Роман Романович Ілик фігурує в цих списках двічі — як помічник депутата і як народний депутат України. Спершу Ілик був помічником депутата Верховної Ради VI скликання Віктора Швеця (Блок Юлії Тимошенко, каденція 20072012 рр.). Це було його основним місцем роботи (із занесенням відповідного запису до трудової книжки), оскільки Апарат Верховної Ради України вказує про найм Ілика «на платній основі». У Верховній Раді VII скликання Роман Ілик уже сам став народним депутатом нарівні зі своїм екс-керівником Віктором Швецем — обидва представляли ВО «Батьківщина» в 2012-2014 рр. Тоді Ілик обіймав посаду першого заступника Голови Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я. Його помічником був Олег Мусій, котрого Роман Ілик влаштував у Раду теж «на платній основі». Як бачимо, проблем з лобіюванням ініціатив у нового керівника Держлікслужби України Романа Ілика в парламентському Комітеті з питань охорони здоров’я не виникне. Адже комфорт роботи цього чиновника забезпечить зобов’язаний йому працевлаштуванням заступник Ольги Богомолець — Олег Мусій. До речі, саме депутат Роман Ілик захищав Олега Мусія в червні 2014 р. під час скандалів навколо рейдерського захоплення заводу «Індар». У свою чергу, у ранзі Міністра охорони здоров’я України Олег Мусій

неодноразово нахвалював роботу Романа Ілика на посаді першого заступника Голови профільного Комітету Тетяни Бахтєєвої. Наприклад, у серпні 2014 року Мусій розсипався в компліментах щодо напрацювань Ілика з лікарського самоврядування (це питання для Мусія як керівника громадської організації «Всеукраїнське лікарське товариство» завжди було найважливішим). Профільну робочу групу із цього напрямку за «щасливим збігом обставин» очолював саме Ілик, більше того, їм навіть вдалося спільно зареєструвати відповідний законопроект. Але водночас бурхлива діяльність Олега Мусія в якості Міністра призвела до зриву всіх тендерних програм МОЗ у 2014 р., розслідування справи Генпрокуратурою та звільнення його з посади. Також нагадаємо, що саме Олег Мусій свого часу рекомендував Кабміну на посади Голови Держлікслужби та його заступника

Прізвище, ім’я та по батькові

сумнозвісно відомих Михайла Пасічника та Олену Алексєєву. Отже, призначення Романа Ілика стало логічним продовженням «кадрової політики» олігархів, які привели до влади Мусія, Пасічника й Алексєєву? Тоді вже можна прогнозувати, на чию користь будуть прийматися перші рішення Голови згаданої структури. Варто зазначити й вміння спонсорів цієї команди рахувати кожну копійку у власних кишенях, адже і народні депутати України, і їх помічники, працюючі «на платній основі», отримують зарплату з державного бюджету. За матеріалами Pharma.net.ua. Під час підготовки матеріалу використано дані, оприлюднені на таких ресурсах: VoxUkraine, «Громадське телебачення», сайтах ГО «Канцелярська сотня», «Слідство.Інфо», Верховної Ради України

Ранг

Статус

! Джерело: VoxUkraine

ЗВІЛЬНЕНО ОЧІЛЬНИКІВ ТОВАРИСТВА ЧЕРВОНОГО ХРЕСТА

З

4

З

гідно з останніми офіційними даними в Україні на диспансерному обліку перебуває близько 60 тис. пацієнтів з вірусним гепатитом С, а також спостерігається різке зростання смертності від цього захворювання — до 45%. До 2008 р. держава взагалі не помічала цієї проблеми, не виділяючи на лікування хворих із вірусними гепатитами жодної копійки. Недостатнє фінансування держпрограми з лікування вірусних гепатитів (20-25% від пот­реби) призвело до низького рівня діагностики, відсутності скринінгових і профілактичних заходів. До того ж, досі не створено реєстру таких хворих. Директор Всеукраїнської громадської організації «Зупинимо гепатит» Дмитро Коваль стверджує, що багато лікарів в Україні навіть не знайомі із сучасними протоколами лікування цієї недуги. «Лікарі на місцях відмовляються включати пацієнтів у програму, лякають їх побічними діями препаратів, навіть даючи «рекомендації» не починати лікування, яке, на їх думку, усе одно вже не допоможе», — стверджує він. «На жаль, в Україні немає ефективної системи епіднагляду з виявлення цієї категорії хворих, точна кількість інфікованих невідома, — говорить головний позаштатний інфекціоніст МОЗ Ольга Голубовська. — У світі вірусним гепатитом С інфіковані близько 160 млн осіб — приблизно 2,5% населення. В Україні рівень поширеності його хронічних форм може досягати майже 9%». За її словами, наша країна як член ВООЗ зобов’язана виконувати положення Глобальної стратегії елімінації вірусного гепатиту С до 2030 року. Нещодавно в Брюсселі відбувся І Європейський саміт, присвячений викоріненню вірусного гепатиту С у Європі, де Україна провела серію консультацій. «Ми можемо отримати значну міжнародну допомогу, якщо своєчасно підготуємо й затвердимо відповідні програми», — запевняє головний інфекціоніст МОЗ. За матеріалами інтернет-видання Racurs.ua

РЕЗОН А НСН А СПРА ВА

а результатами внутрішнього аудиту Київської міської організації Товариства Червоного Хреста України звільнено її Голову Ніну Гусєву, а також Голову Солом’янської районної організації. Про це повідомляє правозахисна організація Transparency International. Окрім цього, оголосили догани головам Деснянської, Оболонської та Печерської районних організацій, а за неналежне виконання роботи винесені попередження Головам Голосіївської, Дарницької, Дніпровської, Святошинської та Шевченківської районних організацій.

Вірусний гепатит С: необхідно змінити ставлення

Наразі триває перевірка в Одеській обласній організації Товариства Червоного Хреста. У привласненні гуманітарного вантажу зі Швейцарії підозрюють її Голову Тамару Барніч. Триває кримінальне розслідування з цього приводу. Також Transparency International повідомила, що правозахисникам стали відомі нові факти щодо продажу гуманітарної допомоги, здачі інвалідних візків в оренду, а також бездіяльності патронажних сестер товариства, яким нараховувалися бюджетні кошти.

За словами юридичного ра дника Transparency International Україна Дмитра Кузіна, правозахисники зверталися до МОЗ з проханням перевірити використання Товариством Червоного Хреста України коштів, які виділяються з бюджету на патронажну службу, але в Міністерстві відповіли, що не вправі інспектувати цю організацію, тому вирішено було залучити міжнародних експертів. За матеріалами інтернет-каналу «Громадське телебачення»

В УКРАЇНІ ТРИВАЄ РОЗРОБКА НОВОЇ НАЦІОНАЛЬНОЇ ПРОГРАМИ ПРОТИДІЇ ТУБЕРКУЛЬОЗУ НА 2017-2021 РОКИ. ПРИ ЦЬОМУ ЗА ОСТАННІ П’ЯТЬ РОКІВ В КРАЇНІ БУЛО СКОРОЧЕНО 24% ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНИХ ЛІЖОК, ЩО НЕ ВПЛИНУЛО НА ЯКІСТЬ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ, ЯКІ НАДАЮТЬСЯ В АМБУЛАТОРНИХ УМОВАХ. За матеріалами прес-служби МОЗ України

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

1 квітня 2016 року

В Е РД И К Т

Т У РБОТА

ВООЗ ПОПЕРЕДЖАЄ: ВАКЦИНИ — НЕ ПРИВАТНА СПРАВА

К

итайська поліція заарештувала понад 130 осіб, замішаних у незаконному продажу прострочених і зіпсованих вакцин на суму близько 90 млн дол., що тривав з 2011 р. в 20 провінціях Китаю. У заяві ВООЗ з цього приводу наголошується на необхідності посилити контроль за ринком імунобіологічних препаратів. «Ви-

робництво вакцин в Китаї завж­ди вважалося безпечним, як і їх поширення в рамках урядової програми імунізації, — йдеться в повідомленні організації, — однак у приватному секторі ще залишилися лазівки, котрі необхідно закрити… Поширення лікарських засобів на приватних ринках не відповідає високим стандартам».

У Китаї деякі життєво необхідні для дітей вакцини (наприклад, проти пневмококової, ротавірусної та гемофільної інфекцій) досі доступні тільки в приватних клініках. За матеріалами журналу «Фармацевтичний вісник»

СТ РА ЙК ПО -А НГЛІЙСЬК И

ЛІКАРІ ВІДМОВЛЯТЬСЯ НАДАВАТИ НАВІТЬ ЕКСТРЕНУ ДОПОМОГУ

Б

ританські молодші лікарі (junior doctors) збираються провести у квітні два 48-годинні страйки у зв’язку з відмовою уряду переглянути своє рішення про введення нових контрактів для молодих лікарів із серпня цього року. Перша акція, у ході якої лікарі надаватимуть тільки екстрену допомогу, запланована на 6-7 квітня, а 26-27 квітня вони відмовлятимуть пацієнтам у будь-яких послугах навіть в екстрених випадках.

Британська медична асоціація (BMA) уже висловила свої співчуття хворим, які можуть постраждати через страйки, але акції протесту припиняться тільки в тому разі, коли уряд піде на поступки. «Влада не залишає нам вибору, і саме вона буде нести відповідальність за наслідки», — заявляють активісти. Суть конфлікту — у переведенні лікарівпочатківців на роботу за новими трудовими угодами, згідно з якими основна частина їх зарплати збільшується на 11%, проте знижу-

ються інші види виплат, зокрема за роботу у понаднормовий час і вихідні. Уже відбулися три страйки, що призвело до скасування 19 тис. планових операцій і процедур та тисяч аналізів. Згідно з результатами опитування (проводилося в березні журналістами BBC) громадяни Великої Британії підтримують медиків у їх боротьбі: із 865 респондентів 65% висловили солідарність з ними, і тільки 17% їх засудили. За матеріалами vademec.ru

ШВЕЙЦАРСЬКУ КОМПАНІЮ NOVARTIS ЗВИНУВАТИЛИ В ПІДКУПІ ЛІКАРІВ У КИТАЇ

Ш

ня, Novartis порушила низку положень закону США про корупцію за кордоном: відшкодовувала транспортні витрати лікарів, виплачувала гонорари за виступи тощо. У звітах же ці витрати зазначалися як легітимні. Нагадаємо: у жовтні минулого року компанія Bristol-Myers Squibb погодилася заплатити штраф у розмірі 14,6 млн дол., аби врегулювати претензії Комісії SEC щодо порушення закону про корупцію за кордоном. Тоді американський регулятор звинуватив підрозділ фармкомпанії в Китаї у дачі хабарів з метою стимулювати про-

дажі рецептурних лікарських засобів. Уже в березні 2016 р. компанія повідомила про відміну виплат лікарям за виступи та інших заохочень, зокрема обідів у ресторанах, а також спонсорства медичних асоціацій в Китаї. Ще раніше, у 2014 р., суд КНР оштрафував британську фармкомпанію GlaxoSmithKline на 420 млн дол. за підкуп осіб, які могли сприяти зростанню продажів її продукції. За матеріалами журналу «Фармацевтичний вісник»

П А Р Т НЕРСТ ВО

ПОСОЛ ІЗРАЇЛЮ: «ЗРОБИМО МЕДИЦИНУ УКРАЇНИ МІЦНІШОЮ»

І

зраїльські медики продовжать ділитися досвідом зі своїми українськими колегами. Про це заявив посол Ізраїлю в Україні Еліав Бєлоцерковски. «Ми вважаємо, що це надзвичайно важливо, особливо зараз — у період, коли Україна долає складний етап своєї історії», — наголосив він. За його словами, минулого року ізраїльські експерти, роблячи акцент на посттрав-

матичному синдромі, провели 15 семінарів. Цього року така співпраця продовжиться. Також реалізовуватимуться проекти з оснащення палат у лікарнях Умані, з обміну досвідом у сфері невідкладної медичної допомоги та підвищення кваліфікації медсестер. Один із лекторів — віце-президент і декан Арієльського університету Альберт Пінхасом

Н

а це питання відповість FDA, що розпочинає дослідження сприйняття рекламної фармацевтичної інформації (рецептурних препаратів) громадянами віком 60 років і більше. Саме ця вікова група є найбільшим споживачем ліків, до того ж люди похилого віку частіше дивляться телевізор. Їм буде запропоновано переглянути телерекламу вигаданого препарату для лікування катаракти — спочатку просту, потім більш насичену, та відповісти, як вони її розуміють й до чого вона їх спонукає? За матеріалами журналу «Фармацевтичний вісник»

ВЕ ЛИК І ПРЕ Т ЕНЗІЇ

вейцарська компанія Novartis погодилася заплатити 25 млн дол. для врегулювання претензій, пов’язаних зі звинуваченнями в дачі хабарів лікарям у Китаї у період з 2009 по 2013 р. і вжила заходів щодо посилення внутрішнього контролю. Приводом для ініціювання розслідування щодо Novartis стало повідомлення колишнього медпредставника компанії в КНР про підкуп лікарів задля збільшення обсягу продажів. Як відзначила Комісія з цінних паперів і бірж США (SEC), що проводила розслідуван-

На що штовхає реклама ліків людей похилого віку?

зазначив: «Ми хочемо активно розвивати програму з інтеграції українських науковців у наш університет на період від одного до трьох років з надією, що вони повернуться додому з новими знаннями, аби зміцнювати науку в Україні». За матеріалами УНІАН

З повагою до найстаріших

Г

ромадяни Польщі віком 75 років і більше, незважаючи на свій матеріальний статус, зможуть отримувати ліки безкоштовно. За ухвалення відповідного закону, що набере чинності після 1 вересня, проголосували 279 депутатів Сейму, троє — проти, 179 утрималися. Особи літнього та старечого віку зможуть безкоштовно отримувати медикаменти з переліку ліків, затвердженого міністром охорони здоров’я. Право виписувати рецепти на безкоштовні препарати для цієї категорії хворих нададуть лікарям загальної практики, а також деяким медичним сестрам. За матеріалами ІА «Укрінформ»

! У МЕДЗАКЛАДИ ДОНЕЦЬКА З РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ МАСОВО НАДХОДЯТЬ ЛІКИ, ЧАСТИНА НАЙМЕНУВАНЬ ЯКИХ РАНІШЕ НЕ БУЛА ВІДОМА ФАХІВЦЯМ Й НЕ ВІДПОВІДАЄ ПРИЙНЯТИМ В УКРАЇНІ СТАНДАРТАМ ЯКОСТІ. УЖЕ Є ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ЛЕТАЛЬНІ НАСЛІДКИ ТЕСТУВАННЯ МЕДИКАМИ ДНР ТАКИХ ПРЕПАРАТІВ. За матеріалами DsNews

5

ДОСЬЄ

РЕКЛАМА ЛІКІВ ЯК ДЗЕРКАЛО (НЕ)ЗДОРОВ’Я СУСПІЛЬСТВА Останні новини зі світу спорту виявилися не зовсім спортивними, «засвітивши» новий рекорд зі стрибків у висоту… популярності та продажів фармацевтичного препарату, причетного до допінг-скандалу.

дом спростувало цю інформацію, точніше повідомило про відсутність даних для її підтвердження, але, якто кажуть, слово — не горобець... Показово, що до обговорення одвічних російських «хто винен?» і «що робити?» долучилися навіть політичні «важкоатлети». Так, прессекретар Президента РФ Дмитро Пєсков зак ликав не проектувати окремі випадки на весь російський спорт, аби не затьмарити його досягнень. І при цьому нагадав, що спорт — поза політикою. Утім, міністр закордонних справ РФ Сергій Лавров говорив не про мир і дружбу на міжнародній спортивній арені, а вимагав пояснень від WADA, чому саме «Мілдронат®» потрапив у таку немилість. А Президент РФ, як завжди, виступив «миротворцем», закликавши керівників російського спорту замість роздувати «теорію змови», плакатися і стогнати з будьякого приводу — «вигравати і вигравати з очевидною перевагою». Та доки «великі» політики змагалися у красномовстві, їх підлеглі потихеньку робили «приземлені» виснов­к и. Російські ЗМІ повідомили, що після чергового допінгового скандалу попит на «Мілдронат®» зріс навіть в аптечному кіоску Держдуми Росії! Туди його вже завозили на замовлення.

Скандальна вигода

Як стати зіркою Хвиля допінгових скандалів сколихнула світ спорту. Кілька відомих спортсменів «спіймалися» на вживанні мельдонію, який Всесвітнє антидопінгове агентство (WADA) внесло до переліку заборонених 1 січня 2016 року. Як повідомляють ЗМІ, у лютому на цьому «погорів» російськ ий ве логонщик Е д уард Ворганов. А ле справжній «мельдонієвий» бум розпочався після 7 березня, коли всесвітньо відома тенісистка Марія Шарапова на пресконференції в Лос-Анджелесі (США) повідомила про виявлення цієї речовини в її допінг-пробі. Цікаво, що пробу в колишньої першої ракетки світу (нині вона на 7-му місці в рейтингу WTA, що пояснюють у тому числі й «згасаючим» віком спортсменки — їй 29 років) взяли у січні 2016 року. Це сталося під час її виступу на Відкритому чемпіонаті Австралії, де Шарапова дійшла до чвертьфіналу, у якому поступилася американці Серені Вільямс. З одного боку, спортсменка визнала свою провину за вживання цього препарату. З іншого — пояснила це тим, що, хоча й отримала електронне повідомлення від WADA з посиланням на перелік заборонених препаратів, у якому міститься й мельдоній, з ним не ознайомилася. До того ж, вона ніби-то приймала «Мілдронат ®» (діючою речовиною якого і є заборонений мельдоній) упродовж останніх десяти років через проблеми зі здоров’ям. Пояснення інших російських «жертв мельдонію», які в березні посипалися, мов із щедрого рукава (чемпіонки Європи-2015 із шорт-треку Катерини Константинової, дворазового чемпіона світу з біатлону серед

6

юніорів Едуарда Латипова, чемпіонки Європи з регбі Альони Михальцової та гравця збірної Росії з регбі Олексія Михальцова, фігуристки Катерини Бобрової, волейболіста Олександра Маркіна, ковзанярів — багаторазового чемпіона світу Павла Кулижнікова й олімпійського чемпіона Семена Єлістратова), могли лягти в основу не одного серіального сюжету. Наприк ла д, як пові дом л яє Іnterfax.ru, президент Союзу ковзанярів Росії (СКР) Олексій Кравцов заявив, що Семену Єлістратову і Павлу Кулижнікову мельдоній… зу мисне пі дк ин ули «колег и по цеху». Їх прізвищ він не назвав, але стверджував: має всі необхідні дані, аби довести факт зумисного компрометування російських спортсменів. З одного боку, СКР найняла англійську юридичну компанію для захисту версії свого президента, з іншого — «вк лючила» детектори брехні для перевірки свідчень са-

мих винуватців допінгових скандалів. Розгорілася справжня війна навколо честі російського спорту, головною зброєю в якій були салюти на славу «Мілдронату ®».

Хто винен чи хто виграв? Пошу к винних зайшов ду же далеко — аж на політичні обрії. Одразу з’явилися заяви про «американський слід» у звинуваченнях російських спортсменів та наміри зганьбити доблесний російський спорт. Мовляв, Всесвітнє антидопінгове агентство нак ла ло табу на невинний мельдоній після відповідного звернення Антидопінгового агентства США (USADA), яке отримало інформацію про широке застосування цієї речовини російськими спортсменами з конфі денційного д жере ла. Мовл яв, позаздрили російським рекордам і вирішили «підірвати» силу та славу молодецьку. Хоча на офіційному рівні Міністерст­в о спорту РФ зго-

«

У ВИНАХІДНИКА «МІЛДРОНАТУ®» АКАДЕМІКА ІВАРСА КАЛВІНЬША ТАКОЖ НЕМАЄ ВІДБОЮ ВІД ЖУРНАЛІСТІВ. ЩЕДРО РОЗДАЮЧИ КОМЕНТАРІ, «БАТЬКО» ПРЕПАРАТУ НАЗВАВ ВИЗНАННЯ ЙОГО ДІТИЩА ДОПІНГОМ ПОРУШЕННЯМ ПРАВ ЛЮДИНИ І ЗЛОЧИНОМ ПЕРЕД СПОРТСМЕНАМИ, У ЯКИХ ЗАБРАЛИ НАДІЙНУ «СТРАХОВКУ»

«

Не ловили ґав й інші споживачі: продажі «Мілдронату ®» значно зросли по всій аптечній мережі Росії вже за тиждень після скандалу. Його також «змели» з полиць латвійських аптек, тож довелося робити додаткові замовлення. Це підтвердив і Юріс Бундуліс, президент правління латвійської компанії Grindeks, яка є основним виробником препарату. Він відверто визнав, що скандал підвищив популярність «Мілдронату ® », а в інтернет-аптеках його взагалі розхапали, як гарячі пиріжки. «Немає жодного континенту, на якому б не цікавилися (препаратом — прим. авт.), де купити, як отримати, коли. Дуже великий інтерес і з боку фахівців», — заявив телеканалу LTV7 Юріс Бундуліс. А представник компанії Grindeks в Росії Олександр Кондратьєв, підбиваючи підсумки мілдронатного буму за 11 днів березня, в інтерв’ю російській службі ВВС відзначив, що попит на ін’єкційну форму препарату не підвищився, натомість таблетований «Мілдронат ®» — на розхват. «Якщо така динаміка збережеться, то цифри можуть подвоїтися», — спрогнозував експерт. Зрозуміло, ажіотаж навколо препарату, який «допомагає підкоряти спортивні вершини», виник не безпідставно. Так, у населення пострадянських країн є «традиція» лікуватися за порадами з телевізора, і для цього згодиться не лише пряма рек­ лама того чи іншого препарату, а й будь-яке сенсаційне повідомлення про диво-ліки. Як-то кажуть, крап­ ля камінь точить. А тут — цілий фонтан інформації! Обговорення допінг-скандалу з Марією Шараповою встановило рекорд щодо згадок про неї за останні 12 місяців. Згідно з даними системи моніторингу ЗМІ «СКАН-Інтерфакс» за період з 1 по 9 березня лише російські ЗМІ згаду-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДОСЬЄ

1 квітня 2016 року

вали Шарапову понад 3500 разів — це була топ-новина. А отже, стільки ж разів споживач чув (читав) магічне слово «мілдронат». Навряд чи до прес-конференції Марії Шарапової цей препарат був фаворитом серед охочих до самолікування. А якщо його й призначали, то це точно не викликало такого захоплення в пацієнтів, як безкінечні розповіді про диво-силу, що дарує «Мілдронат ®» спортсменам. І ось настав його зоряний час! Виправдання російських спортсменів та їх тренерів, що лунали з телеекранів, неодмінно ґрунтувалися на тому, що «Мілдронат®» не можна зараховувати до допінгу, він просто необхідний для того, аби витримувати великі фізичні та розумові навантаження, стрес і виснаження, інакше — смерть! То як пересічному глядачу не спокуситися придбати «вічний двигун»? Якщо вже сама Марія Шарапова 10 років живе на «Мілдронаті®» й при цьому досягає небачених успіхів, то це — заповітна мрія кожного прос­ того смертного, про яку він навіть не здогадувався! Більше того, у процесі обговорення допінгового скандалу його захисники нарозповідали про «Мілдронат ®» стільки «цікавого», чого й близько немає в інструкції до препарату. До речі, у ній в останню чергу вказано на доцільність його вживання при зниженні працездатності та фізичному перевантаженні, хоча саме ця розрекламована «особ­ ливість» найбільше підкупила споживача, який кинувся в аптеку. Сама Шарапова повідомила, що приймала препарат упродовж 10 років за порадою сімейного лікаря через часті хвороби, дефіцит магнію, проблеми з імунітетом, аномальні показники ЕКГ і ризик захворіти на цукровий діабет. Перелік «показань» до вживання «Мілдронату ®» охоче продовжили інші його «адвокати», які доводили, що це необхідна для повноцінного життя «вітамінка», яка і стрес знімає, і схудненню сприяє, і від інсульту та інфаркту вберігає, і до та після операції підтримує, і пам’ять зміцнює, і пологову діяльність поліпшує, і навіть новонароджених від гіпоксії рятує! Не оминули увагою навіть те, що уряд РФ визнав «Мілд­ ронат ®» життєво необхідним препаратом у грудні 2014 року, коли прем’єр-міністр Дмитро Медведєв підписав розпорядження №2782-р про внесення мельдонію у Перелік життєво необхідних і найважливіших лікарських засобів.

Ренесанс: дешево і сердито До дискусії про унікальність і нес­ казанну користь «Мі лдронату ® » охоче приєднався і його виробник — латвійська фармацевтична компанія Grindeks, де у 1975 році «народився» препарат і звідки він донині у великих обсягах експортується в Російську Федерацію та інші пострадянські держави (його зареєст­ровано майже в усіх колишніх радянських республіках, крім Естонії та Туркменістану, а також у Болгарії, Туреччині, Китаї і В’єтнамі; у західних країнах він не зареєстрований). Аналоги препарату під іншою назвою випускають кілька десятків підприємств у Росії, Грузії, Білорусі та інших дер-

«

КОМПАНІЯ GRINDEKS ОФІЦІЙНО НЕ РОЗКРИВАЄ ДАНИХ ПРО ПРИБУТКИ ВІД ПРОДАЖУ «МІЛДРОНАТУ®», ХОЧА ВКАЗУЄ, ЩО ТАБЛЕТОВАНИЙ ПРЕПАРАТ Є ЇХ ГОЛОВНИМ ПРОДУКТОМ, ЯКИЙ ЗАБЕЗПЕЧУЄ 30-35% ОБІГУ. ЗА НЕОФІЦІЙНИМИ Ж ДАНИМИ — ЦЕ 60-70 МЛН ЄВРО ЩОРОКУ

«

лятор для російських космонавтів. Однак насправді космічну популярність препарат отримав саме після скандалу з російською спортсменкою, яка напередодні Олімпійських Ігор у Турині заявила про бажання піти зі спорту. Пильова дійсно припинила свою кар’єру (її дискваліфікували), але згодом повернулася у великий спорт, допінг-скандал ущух, але шлейф навколо «космічного препарату» тягнеться до сьогодні: «Фенотропіл» набув шаленої популярності у споживачів і здавати свої позиції не збирається. Хіба що його затьмарить інша «зірка».

«Бідна» Маша

Зірка реклами працює й на благо батьківщини!

жавах, хоча виробник гордо заявляє, що такої якості препарату, як у них, нема ніде, а за кордоном — суцільні підробки. Тож значний інтерес до «Мілдронату®» і CNN, і BBC, й інших авторитетних інформаційних агенцій світу чудово «вплітається» в канву політики компанії Grindex, яка прагне вийти на міжнародну орбіту. Принаймні, президент правління Grindeks Юріс Бундуліс у своїх інтерв’ю заявив, що компанія планує підкорити потужний китайський ринок, хоча найбільшого обсягу продажів досягла в Росії, де 80% ринку охоплює саме оригінальний препарат. Також він підтвердив наміри компанії реєструвати свої продукти в усьому світі. У винахі дника «Мі лдронату ® » академіка Іварса Калвіньша також немає відбою від журналістів. Щедро роздаючи коментарі, «батько» препарату назвав визнання його дітища допінгом порушенням прав людини і злочином перед спортсменами, у яких забрали надійну «страховку». Адже, якщо заборонити їм вживати «Мі лдронат ® », хто тоді відповість за смерті людей, котрі залишилися без його підтримки, обурився вчений. Водночас, вимагаючи від WADA наукових доказів того, що «Мілдронат®» діє як допінг, сама компанія-виробник не навела доказів його чудодійного впливу на спортсменів. Та й навіщо, коли телеглядач й без того зачарований розповідями кумирів! Дета лі історії винаходу лікарського засобу, пояснення його дії на організм, популярність, якої він

набув серед спортсменів за 32 роки існування, і навіть особистий досвід вживання «Мілдронату ®» керівниками компанії-виробника та членами їх родин — усе пішло в хід заради завоювання прихильності мас і уваги тих, хто ще не визначився: купити чи не купити диво-пігулку. Водночас спікери не забули похвалитися тим, що Grindex розробила нову молекулу, ефективність якої в десятки разів вища за «добрий перевірений» «Мілдронат ®», і незабаром впровадить нове покоління відомого (тепер уже точно всім) препарату. Анонс «революції» у фармакології виглядав приблизно так: подібного засобу немає ніде у світі, новий препарат уже не просто даруватиме спортсменам рекорди, а взагалі стане ліками номер один проти інфаркту, діятиме швидко і прос­ то «в ціль» (через 2 години після інфаркту суттєво зменшуватиме п лощу у шкодження). Крім того, йому буде підконтрольний ще й інсульт! Виникає запитання: а чи не це — справжній інформаційний привід для великого скандалу? Принаймні, якби такого не було, його потрібно було б вигадати і роздмухати! Адже приклади подібного піару вже трап­л ялися в недалекому минулому. Наприклад, у 2006 році російська біатлоністка Ольга Пильова прославилася не лише досягненнями на Олімпіаді в Турині (виборола срібну медаль), а й тим, що в її допінг-пробі виявили заборонений WADA ноотропний препарат «Фенотропіл». Його розробляли як стиму-

За повідомленнями Bloomberg, через проблему з допінгом Шарапова вже найближчим часом може втратити майже 300 тис. дол., котрі вона отримала як приз за участь в Australian Open. Згідно з підрахунками американського журналу Forbes Шарапова — найоплачуваніша спортсменка у світі. Цей статус вона утримує 11 років поспіль. У 2015 році її річний дохід оцінювався в 29,7 млн дол. Утім, вона зароб ­л яє не с т і л ьк и на кор т і, скільки на рек ламі. Суми контра к т і в т е н іс ис т к и не р о з г о ло шу ютьс я, хоча, за неофіційною інформацією, партнерство з компаніями Dr. Ing. h.c. F. Porsche AG та Head (відомий виробник тенісних ракеток) приносить їй по 2 млн дол. щорічно. Після допінг-скандалу не всі колишні спонсори золотої ракетки світу виявили бажання ділити з нею репутаційні ризики. Компанії Nike і TAG Heuer одразу заявили про призупинення співробітництва, а Dr. Ing. h.c. F. Porsche AG відмінила всі заходи до завершення розслідування. ООН також оголосила про рішення тимчасово відсторонити Шарапову від діяльності в якості посла доброї волі. Компанія Grindeks офіційно не розкриває даних про прибутки від продажу «Мілдронату ®», хоча вказує, що таблетований препарат є їх голов­ним продуктом, який забезпечує 30-35% обігу. За неофіційними ж даними — це 60-70 млн Євро щороку. Чимало користувачів соцмереж «радять» компанії поділитися зростаючими завдяки вдалій піаркомпанії прибутками з «бідною» Машею, якій загрожує дискваліфікація на 4 роки і втрата вигідних контрактів. Адже «Тінькофф Банк» уже зробив благородний жест, запропонувавши тенісистці участь у рекламній кампанії на російському телебаченні, пояснивши це тим, що «своїх» у біді не кидає. Компанія «Вятский квас» також запросила Шарапову рекламувати свою продукцію, аби підтримати її у скрутні часи. Тож чому не зробити це виробникам «Мілдронату ®», призначення якого, за їх же твердженням, — «підтримати спортсменів на плаву». А те, що такий «хід королеви» примножить лави прихильників самолікування, сумніву не викликає. Тобто, якби скандалу не було, його потрібно було б вигадати. Людмила ТИЩЕНКО, спеціально для «ВЗ»

7

РЕПОРТАЖ ІЗ ГАРЯЧОЇ ТОЧКИ

Я БУВ ПОТРІБЕН ХЛОПЦЯМ НА ПОЛІ БОЮ У більшості випадків медиків важко відрізнити від інших бійців на полі бою. На них — такі самі форма, бронежилет, каска. Навіть спеціальними розрізнювальними знаками вони воліють не користуватися, адже супротивник тоді намагається поцілити саме в лікаря. Проте його присутність на передовій так само необхідна, як і присутність командира, адже впевненість у тому, що допомога — поруч, здатна підняти бойовий дух.

набувати фаху військового медика доводилося вже на місці. Страшно так говорити, але практики було достатньо… Мені пощастило: я був забезпе­ чений всім необхідним — від каски та бронежилета до лікарських пре­ паратів. На кожне бойове завдання, на яке йшли сумські правоохоронці, виходив і я. Часом, через надмірну небезпеку, вони навіть наполягали, аби залишився на базі в Красному Лимані. Але жодного разу їм не вда­ лося вмовити мене чекати на них «удома». Я був потрібен хлопцям на полі бою, а не на базі АТО, бо ті бійці, що залишалися в місті, могли звернутися по медичну допомогу до центральної районної лікарні. А що робитимуть воїни без лікаря в полі, та ще й кілька днів поспіль?

«Там була справжня «м’ясорубка» Василь ЖУРАВЕЛЬ, лікар-хірург ДУ «Територіальне медичне об’єднання МВС України по Сумській області»

Р

азом зі зведеним загоном сум­ ських правоохоронців у зоні АТО перебував кілька разів. Проте в пам’яті найміцніше закар­ бувався перший візит навесні 2014 року. Тоді ми півтора місяця провели в районі Красного Лиману Донецької області. Це були найважчі 45 днів у моєму житті. І не стільки фізично, скільки емоційно та психологічно. У народі кажуть: війна людей їсть, а кров’ю запиває… Це про те, що вже більше двох років відбувається на Сході України. Пролито море крові, загинули та постраждали тисячі вій­ ськових і мирних жителів. Сепара­ тисти не лише ведуть обстріли з авто­ матів, кулеметів, «Градів», «Смерчів», «Ураганів», вони нашпигували все навколо протитанковими мінами, закладаючи їх у найнесподіваніших місцях… Після них у прямому сенсі залишається мертва земля. Страшно було за наших хлопців, коли вони в бою, але бачити страждання поране­ них — ще страшніше і болючіше… Їдучи в зону проведення АТО, у принципі, був готовий до важких ви­ падків. Я альпініст, тож мені не раз доводилося рятувати життя людей у горах, коли найближчий медичний заклад за десятки, а то й сотні кіло­ метрів. Проте інша справа — кульові та осколкові поранення. Як і в пере­ важної більшості українських ліка­ рів, такої практики у мене не було. Військовою медициною в Україні ні­ коли особливо не займалися, а оста­ точно знищили її у 2010 році, коли за наказом колишнього президента Вік­ тора Януковича у вищих медичних навчальних закладах ліквідували кафедри військової підготовки. Тож

8

Фронтове братство

«

І така швидка медична допомога

ВИБУХ БУВ НАСТІЛЬКИ ПОТУЖНИМ, ЩО ВАЖКИЙ ВІЙСЬКОВИЙ АВТОМОБІЛЬ ПІДКИНУЛО ВГОРУ, А ПОТІМ ВІН УПАВ ПОСЕРЕД КАЛЮЖІ. ВІД КАРТИНИ, ЯКА ПОСТАЛА ПЕРЕД ОЧИМА, КРОВ ЗАСТИГЛА В ЖИЛАХ — ПОШМАТОВАНИЙ КУЗОВ, РОЗІРВАНА КАБІНА ВАНТАЖІВКИ, БІЛЬШЕ ДВОХ ДЕСЯТКІВ ПОРАНЕНИХ… ЦЕ БУЛА СПРАВЖНЯ «М’ЯСОРУБКА»

«

Наш зведений загін разом з армією та Національною гвардією брав під контроль місто Сіверськ Донецької області. Ми щойно заїхали в місто і колона рушила однією з вулиць. До місця призначення залишалися лі­ чені метри, як дорогу нам перегоро­ дила величезна калюжа. Оминути перешкоду зліва чи справа було не­ можливо, залишалося лише її пере­ їхати. Наша машина йшла першою в автоколоні і водій уже зібрався рушати, як зненацька нас обігнав автомобіль майора Олександра Тка­ ченка. Саша завжди вів групу на за­ вдання, цього разу, вочевидь, теж вирішив піти першим… Через мить пролунав сильний вибух. Під їх авто розірвалася протитанкова міна. Ви­ бух був настільки потужним, що важкий військовий автомобіль під­ кинуло вгору, а потім він упав посе­ ред калюжі. Від картини, яка постала перед очима, кров застигла в жилах — пош­матований кузов, розірвана кабіна вантажівки, більше двох де­ сятків поранених… Це була справжня «м’ясорубка». Не пам’ятаю, як дістався до міс­ ця вибуху. Уже потім побратими сказали, що це були лічені секунди. Оцінювати, кому медична допомо­ га потрібна терміново, доводилося миттєво, бо перші 10 хвилин після поранення визначають, чи виживе потерпілий. Їх ми, лікарі, називаємо «золотими хвилинами». Найтяжчих і життєво небезпечних поранень заз­нали бійці, які були в кабіні авто­ мобіля. У водія, прапорщика Юрія Звади була тяжка контузія, пост­ травматичне запа лення нижніх кінцівок, простіше кажучи, йому розтрощило кістки ніг. До моменту вибуху кулеметник Сергій Козні­ єнко стояв по пояс у люку кабіни. Після вибуху він вилетів з машини. Спецпризначенець отримав числен­

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

РЕПОРТАЖ ІЗ ГАРЯЧОЇ ТОЧКИ

1 квітня 2016 року

ні відкриті та закриті переломи ниж­ ніх кінцівок. Але в найважчому стані був Олек­ сандр Ткаченко. Епіцентр вибуху при­ пав на його бік авто. Коли я до ньо­ го підбіг, майор був непритомний: ушкод­ження грудної клітки, ребер. Закритий масаж серця в таких ви­ падках протипоказаний, тож я одразу вдався до штучного дихання, підклю­ чився до магістральної вени, розпо­ чав протишокову терапію… Тяжкопоранених бійців до най­ ближчої лікарні довелося везти дві години. Живими, на жаль, доїхали не всі. За роки незалежності Украї­ на так і не провела повноцінної ме­ дичної реформи. Коли б хворого, а тим більше пораненого можна було доп­равити до медичного закладу за лічені хвилини, тоді втрат було б на­ багато менше. А так… Майор міліції Олександр Ткаченко, якого молоді бійці називали «батьком», помер від численних тяжких травм.

Навіть у короткі хвилини затишшя зброю з рук випускати не варто

«Дякуємо, що запросили» Пригадую, як у селі Миколаївка, що під Слов’янськом, допоміг місцевій меш­ канці з тяжким кульовим пораненням руки. Сильна кровотеча, жінка була ледь притомна. Я дістав зі своєї ап­ течки кровоспинний препарат, який у зоні АТО на вагу золота… У принци­ пі, тоді бійці сумського загону вряту­ вали життя не тільки їй, а ще майже двом сотням мешканців Миколаївки. Сепаратисти закрили їх у підвалі: пла­ нували, тікаючи, використати людей як живий щит. До речі, знайшов їх Олександр Ткаченко. Після всього пе­ режитого миколаївці на радощах ві­ тали своїх виз­волителів, пригощали їх фруктами, овочами. Нам, звичайно, була приємна така вдячність людей, але від дарунків відмовилися, бо це могло бути небезпечно. Перед першим завданням нам про­ вели інструктаж, як поводитися з міс­ цевими жителями. Зі столиці приїхав навіть представник Міністерства обо­

Київ, Полтава, Харків і... Донбас — це Україна

«

ТЯЖКОПОРАНЕ- НИХ БІЙЦІВ ДО НАЙБЛИЖЧОЇ ЛІКАРНІ ДОВЕЛОСЯ ВЕЗТИ ДВІ ГОДИНИ. ЖИВИМИ, НА ЖАЛЬ, ДОЇХАЛИ НЕ ВСІ. ЗА РОКИ НЕЗАЛЕЖНОСТІ УКРАЇНА ТАК І НЕ ПРОВЕЛА ПОВНОЦІННОЇ МЕДИЧНОЇ РЕФОРМИ. КОЛИ Б ХВОРОГО, А ТИМ БІЛЬШЕ ПОРАНЕНОГО МОЖНА БУЛО ДОПРАВИТИ ДО МЕДИЧНОГО ЗАКЛАДУ ЛІЧЕНІ ХВИЛИНИ, ТОДІ ВТРАТ БУЛО Б НАБАГАТО МЕНШЕ

«

рони. Він по пунктах розклав усе, що ми маємо робити, увійшовши в населе­ ний пункт. «Після того, як ви підійшли до чийогось будинку, — говорив він, — треба запитати, чи є хтось вдома, по­ тім слід привітатися й обов’язково за­ питати, чи можете ви до них зайти…» Ми сміялися з цього інструктажу, навіть кепкували з лектора, мовляв, треба ще говорити: «Дякуємо, що за­ просили». Проте потім зрозуміли, що в такій поведінці був сенс. Згодом дізна­ лися: 40 українських солдат, скушту­ вавши молока з рук місцевих жителів, із тяжкими отруєннями потрапили на лікарняні ліжка. Спершу місцеве населення дуже насторожено зустрічало українських силовиків. Російська пропаганда по всіх каналах «заганяла» їм у підсвідо­ мість, що «українська армія прийде їх бомбити», «Беркут» їх хапатиме й затримуватиме», а «Правий сектор» животи різатиме». Та згодом, поба­ чивши нормальних людей, зрозумів­ ши, що своя армія їх не грабуватиме, не знущатиметься над ними, люди починали по-іншому до нас ставити­ ся. Навіть благословляли іконами. Працюючи хірургом, я різне бачив, здавалося, що до всього був готовий. Але реальність зони АТО переверши­ ла все пережите… Не тільки страж­ даннями і смертями, як би парадок­ сально це не звучало. Досі не можу знайти відповіді на запитання: як у миролюбній толерантній Україні, котра 23 роки своєї незалежності будувала абсолютно пацифістське суспільство і не знала, що таке війна, раптом сталося таке?! Чи можуть люди, котрі там, на Донбасі, взялися до зброї, назвати вагому причину, яка штовхнула їх не просто на про­ тести, а на збройне протистояння? Чи думали вони, перш ніж брати в руки автомати, чим усе закінчиться, які жахіття принесе ця війна?.. Катерина СПІВАК, спеціально для «ВЗ», м. Суми

ПЕРЕДПЛАТА НА 2016 РІК НА ГАЗЕТУ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» ТРИВАЄ! ПІЛЬГОВИЙ

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ:

86181

1 міс.

17.33грн

3 міс.

51.99

грн

6 міс.

103.98 грн

8 міс.

138.64 грн

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ:

08198

1 міс.

30.33грн

3 міс.

90.99

грн

6 міс.

181.98 грн

8 міс.

242.64 грн

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ І ОРГАНІЗАЦІЙ:

60965

1 міс.

36.33грн

3 міс.

108.99грн

6 міс.

217.98 грн

8 міс.

290.64 грн

• Передплату приймають усі відділення зв’язку «Укрпошти» • Он-лайн передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua

ЗА БІЛЬШ ДЕТАЛЬНОЮ ІНФОРМАЦІЄЮ ЗВЕРТАЙТЕСЯ В РЕДАКЦІЮ ГАЗЕТИ ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: VZS24@UKR.NET

9

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

ЧИ ПІД СИЛУ ОБ’ЄДНАНИМ ГРОМАДАМ «СВОЯ» МЕДИЦИНА?

Перша ластівка децентралізації в охороні здоров’я не принесла жаданої «весни». Новостворені об’єднані територіальні громади, які отримали кошти на «власну» медицину, опинилися на роздоріжжі нових можливостей, завдань та відповідальності. Як розпорядитися свободою, коли не скинуто законодавчих пут? Чи можна створити «медичний рай» на окремо взятому острові? І коли чекати на синхронізацію неузгоджених реформ, котрі поки що перетворюють сподівання на розчарування?

Андрій ОЛІЙНИК, завідувач відділу правової роботи та соціального захисту Львівської обласної організації профспілки працівників охорони здоров’я України, старший викладач кафедри організації і управління охороною здоров’я ЛНМУ ім. Данила Галицького

З

прийняттям Закону України від 05.02.2015 р. №157-VIII «Про доб­ ровільне об’єднання територіальних громад» в Україні розпочався новий етап децентралізації, реформи місцевого самоврядування та адміністративно-територіальної реформи водночас. До бюджетного та податкового законодавства також внесено зміни, спрямовані на забезпечення фінансової самостійності нових громад через закріплення відповідних повноважень, доходів і видатків. Сьогодні в Україні 800 територіальних громад шляхом укрупнення утворили 159 об’єднаних територіальних громад (ОТГ). Зокрема на Львівщині їх 15. Це лише перший етап реформи, а відтак процес об’єднання громад сіл, селищ і міст у самодостатні ОТГ триватиме й надалі. Одним з найбільших позитивів цього процесу називають прирівнювання об’єднаних громад до міст обласного значення. Іншою перевагою вважають надання ОТГ освітньої та медичної субвенції з державного бюджету, що дасть їм можливість самостійно приймати рішення стосовно фінансування освітніх і медичних зак­ладів (у тих частинах, які їм необхідні). Чи насправді це матиме тільки позитивні результати і чи для

10

всіх без винятку об’єднаних громад — покаже час. Відповідно до п. 3 ч. 1 ст. 89 Бюджетного кодексу України до видатків, що здійснюються з бюджетів міст обласного значення, районних бюджетів, а також бюджетів ОТГ належать видатки на охорону здоров’я. Зокрема на первинну медико-санітарну, амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу (лікарні широкого профілю, спеціалізовані медико-санітарні частини, пологові будинки, поліклініки й амбулаторії, загальні стоматологічні поліклініки, а також дільничні лікарні, медичні амбулаторії, фельдшерсько-акушерські та фельдшерські пункти, центри ПМСД); на програми медико-санітарної освіти (міські та районні центри здоров’я й санітарно-освітні заходи) та інші державні програми медичної й санітарної допомоги (територіальні медичні об’єднання, центри медичної статистики, автопідприємства санітарного транспорту, інші програми і заходи). Законом «Про Державний бюджет України на 2016 рік» бюджети ОТГ, у яких 25 жовтня 2015 року відбулися перші місцеві вибори, для визначення взаємовідношень із державним бюджетом були враховані окремо: шляхом виділення їм прямих дотацій і субвенцій. Таким чином, з 1 січня 2016 року ОТГ нарівні з районними бюджетами безпосередньо від держави отримали медичну субвенцію (і стали її розпорядниками) на первинну та вторинну медичну допомогу. Її розмір (як і для району) визначався згідно із встановленою формулою: з огляду на кількість населення на території ОТГ.

Своєю чергою, розподіл видатків на охорону здоров’я між районним бюджетом та бюджетом ОТГ обумовив потребу в організаційно-структурному розмежуванні — шляхом передачі до ОТГ закладів охорони здоров’я (підрозділів), які надавали медичну допомогу мешканцям відповідних населених пунктів. У зв’язку із цим на практиці виникло чимало проблем, насамперед організаційних, вирішити які можна, лише досягнувши компромісу між усіма зацікавленими сторонами: ОТГ, районною радою, центральною районною лікарнею тощо. Це стосується і питань передачі амбулаторій та ФАПів, і працевлаштування співробітників, й організації медичного обслуговування населення в цілому. Сільська, селищна чи міська рада ОТГ не може безпосередньо здійснювати господарську діяльність з медичної практики, оскільки є органом місцевого самоврядування, тобто належить до суб’єктів владних повноважень. Амбулаторії та ФАПи, що раніше обслуговували населення відповідних громад, як правило, були структурними підрозділами центральних районних лікарень. Відтак із розмежуванням бюджетних коштів в ОТГ виникла необхідність створити на базі переданого їй майна «свій» зак­лад охорони здоров’я (амбулаторію чи центр ПМСД) як окрему юридичну особу. Відповідно новоутворена установа повинна отримати ліцензії на здійснення медичної практики, використання наркотичних засобів, що практично неможливо зробити в стислі терміни.

Зовсім інша ситуація, коли новій громаді передається амбулаторія чи лікарня, яка вже має статус юридичної особи. Адже в цьому випадку змінюється лише власник установи (ОТГ замість районної ради). Згадані ліцензії (якщо вони були), а також інші дозвільні документи залишаються чинними. Дія трудових договорів з працівниками також продовжується згідно з вимогами, передбаченими ч. 4 ст. 36 КЗпП України. Одним із каменів спотикання між районом і ОТГ стала необхідність врегульовувати міжбюджетні відносини з фінансування вторинної медичної допомоги мешканцям громади. З одного боку, видатки на «вторинку» були включені у сукупну медичну субвенцію ОТГ (без визначення конк­ ретної частки на неї, тобто без розподілу коштів за видами медичної допомоги). З іншого — ОТГ, як правило, не в змозі надавати своїм мешканцям медичну допомогу вторинного рівня через відсутність відповідних закладів і спеціалістів. Хоча закон не забороняє новоутвореним громадам утримувати такі установи, однак з економічної точки зору це недоцільно, насамперед через недостатність матеріально-технічних, кадрових і фінансових ресурсів. У такому разі «виручає» тільки договір про міжбюджетні трансферти, у якому закріплюються основні принципи перерахування чи повернення коштів на вторинну допомогу. А будь-яка угода завжди ґрунтується на волі двох сторін, тобто вона має бути результатом домовленостей і компромісу між громадами ОТГ та району. На практиці ж це питання (щоб повною мірою задовольнити потреби і центральної районної лікарні, і медичного закладу ОТГ) вирішити не так уже й легко. Та все ж основною перешкодою на шляху розмежування повноважень між районом і ОТГ у сфері охорони здоров’я виявилася відсутність часу на «перебудову». Адже Державний бюджет на 2016 рік був прийнятий лише 25 грудня 2015 року, а його редакція, підписана Президентом України, стала доступною ще пізніше. Натомість, для того щоб ОТГ могли створити свої заклади охорони здоров’я (враховую-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

1 квітня 2016 року

чи державну реєстрацію юридичних осіб, ліцензування, забезпечення медикаментами та кадрами), потрібен доволі тривалий період часу. А вони мали зробити це «на вчора». До того ж, варто нагадати, що наприкінці минулого року урядовим законопроектом пропонувалося розмежувати видатки на первинну та вторинну допомогу між районними й обласним бюджетами відповідно. Таким чином, передбачалося передати утримання всіх лікарень і поліклінік до обласного бюджету, а центри ПМСД, амбулаторії та ФАПи залишити на районному фінансуванні. Утім, ці ініціативи в процесі розгляду парламентом не були прийняті. Очевидно, поки що. У зв’язку із цим не можна не погодитися з позицією МОЗ України (лист від 28.01.2016 р. №10.03.67/2177): з огляду на катастрофічний дефіцит часу та необхідність сталого фінансування системи охорони здоров’я, єдиним можливим шляхом вирішення згаданих питань починаючи з 2016 року є прийняття радами ОТГ рішень щодо передачі всіх коштів медичної субвенції у вигляді міжбюджетних трансфертів відповідним районним бюджетам для надання належної медичної допомоги населенню, що мешкає на їх територіях. Увесь сучасний світовий досвід реформ у сфері фінансування медичної галузі свідчить: створення потужних фінансових пулів є однією з головних передумов розбудови системи охорони здоров’я, здатної якнайкраще задовольняти потреби населення. Адже саме за цієї умови можна забезпечити найефективніше управління фінансами галузі, контролювати раціональне їх використання, координувати процеси надання медичної допомоги та налагодити відповідний контроль її якості. Замість цього, у зв’язку з переходом ОТГ на прямі міжбюджетні відносини з державним бюджетом, вітчизняній системі охорони здоров’я надалі заг­ рожує ще більша фрагментація ресурсів. А це може не лише ускладнити процес управління ними, а й знизити ефективність системи в цілому, порушити справедливість фінансування та погіршити доступність і якість медичної допомоги. Адже ОТГ, наділені правом напряму отримувати кошти медичної субвенції, в абсолютній своїй більшості не мають належної інституційної бази для надання медичної допомоги населенню у вигляді відповідних установ охорони здоров’я. Згідно з нормами бюджетного законодавства кошти медичної субвенції можна спрямовувати на капітальне фінансування медичних закладів лише в разі забезпечення в повному обсязі потреб у поточних видатках, а також за умови відсутності простроченої бюджетної заборгованості за захищеними статтями. Крім того, бюджетне законодавст­во постійно змінюється, а обсяг медичної субвенції з року в рік зменшується (2016 рік — яскраве тому підтверд­ ження). Тому немає жодної гарантії, що в наступні роки ОТГ матимуть дос­татньо коштів для утримання своїх медичних закладів. Що ми повинні врахувати і які висновки напрошуються? Галузь охорони здоров’я має свою специфіку і власні тенденції. До того ж, ми постійно перебуваємо в стані очікування медичної

реформи. Тож на цьому етапі процеси децентралізації обов’язково мають узгоджуватися з напрямками та засадами медичного реформування. Адже виникає питання: наскільки медична галузь взагалі може бути складовою децентралізації й підлягати їй? Від неузгодженості цих процесів страждатиме сфера медичного обслуговування, а отже, і медичні працівники, і пацієнти. Утім, незважаючи на розмежування фінансів між місцевими бюджетами, ефективність системи охорони здоров’я можна забезпечити завдяки повній взаємодії між закладами району та ОТГ, тобто вони мають функціонувати в межах єдиного умовного медичного простору.

Людмила БОРЕЦЬКА, головний лікар Катеринопільської ЦРЛ Черкаської області, депутат районної ради

Н

а території нашого району утворено дві територіальні громади: Єрківська (має 1 амбулаторію загальної практики-сімейної медицини і 2 ФАПи) і Мокрокалигірська (там є 2 заклади загальної практики-сімейної медицини, проте немає жодного сімейного лікаря). Керівництво громад, не володіючи ситуацією, спочатку категорично відмовлялося від послуг ЦРЛ, мотивуючи це тим, що здатне самостійно організувати медичне обслуговування, створити цілодобові стаціонари тощо. Тож спочатку ми розмовляли з ними «різними мовами», однак шукали порозуміння: зустрічалися з керівниками, депутатами та активом громад, робили детальні розрахунки, скільки мешканців кожного населеного пункту проліковано у ЦРЛ впродовж року, пояснювали, що медичні заклади громад не мають ліцензій на надання медичної допомоги, використання наркотичних засобів тощо. Зрештою домовилися, що громади перерахують ЦРЛ субвенції для надання спеціалізованої медичної допомоги. Усе обумовлюється угодами відповідно до рішень, прийнятих на сесіях громад. ОТГ контролюють свої кошти, а ми їм звітуємо за кожну витрачену копійку. На жаль, на законодавчому рівні не прописано механізму взаємодії районної лікарні з громадою, тож доводиться практично щодня шукати відповіді на ті чи інші питання. Так, на державному рівні вирішили, що чорнобильські кошти на пільгове медикаментозне забезпечення теж віддаватимуть у розпорядження громад. Але там немає кому виписувати пільгові рецепти! Тож ми взяли цю функцію на себе, створили реєстр пільговиків, контролюємо питання — і громадам це зручно. Медичне забезпечення інвалідів війни має фінансуватися з місцевого бюджету. Проте нині громади не в змозі виділяти кошти на цю категорію громадян. Але люди, які потрапляють у лікарню, не можуть чекати вирішення питання. Тому ми (за згоди громад) й тут використовуємо кошти їх субвенції. Нестачу медиків у громадах також «закриваємо» силами районної лікарні. Наші лікарі працюють там за су-

місництвом і отримують зарплату за рахунок субвенції громад. А ось перевести медиків у їх штат, як вимагали територіальні представники, ми не погодилися. Адже це означає втрату медичного стажу, відповідних надбавок, пільг тощо. Тож нині ми передали громадам лише матеріальну базу лікувальних закладів. Сьогодні громади не готові вирішувати питання експертизи, повноцінної діагностики, адже їх лабораторії здатні виконати лише елементарні дослідження. Навіть якщо ОТГ закуповуватимуть дороговартісну апаратуру, хто її кваліфіковано використовуватиме? Громади працюють над отриманням ліцензій, але чи вдасться це їм, коли в них немає лікарів? Тобто є багато питань, які потрібно вирішувати на законодавчому рівні. Доки цього не зроблено, намагаємося шукати вихід самотужки. Наприклад, у віддаленій Мокрокалигірській громаді відкрили пункт невідкладної медичної допомоги в закладі загальної практики-сімейної медицини. Він працює у нічний час, вихідні та святкові дні (паралельно зі швидкою допомогою). Там є фельдшер, водій, санітарний транспорт. Дуже зручно, бо допомогою забезпечуються лежачі пацієнти та хворі, стан здоров’я яких не передбачає за нормативами виїзду до них спеціалістів екстреної медичної допомоги. Це хороший приклад наближення медичної допомоги до населення, про яке ми постійно говоримо.

Богдан ДЖАЛАПИН, головний лікар Коломийського районного центру ПМСД Івано-Франківської області

У

сього на Прикарпатті планують створити 63 ОТГ, нині їх лише три. Одна з них — Печеніжинська — розташована на території Коломийського району. Коли ми торік опрацьовували питання надходження державної медичної субвенції в громади, районний бюджет уже був прийнятий, але без урахування Печеніжинської ОТГ. Після того як субвенція туди надійшла (а це немалі гроші — понад 11 млн грн), ми дуже сподівалися, що тепер громада нарешті зможе розпорядитися коштами з максимальною користю. Але одразу ж наштовхнулися на низку проблем. Управляти медичною галуззю громади має одна людина, але статус такого керівника не визначено. Незрозуміло й те, як нараховуватиметься стаж медпрацівникам, якщо вони перейдуть у відання ради ОТГ. Чи потрібно громаді створювати новий комунальний заклад з адмініструванням? Більше того, розпочався бюджетний рік, а в медичних закладах громади немає ані печаток, ані штампів. А хворим потрібно видавати рецепти, листки тимчасової непрацездатності тощо. Кадрові питання також не вирішені. Куди передавати трудові книжки медпрацівників? Хто вестиме облік медиків, які пройшли перекваліфікацію, мають певний стаж для нарахування надбавки до зарплати за вислугою років тощо? Медичні працівники громади

не мають ліцензії на провадження медичної практики, не вирішено питання з виконанням медичних програм, зокрема щодо лікування онкохворих, вакцинації. На центральному рівні не продумано питання розмежування первинної та вторинної ланок надання медичної допомоги, а проблема створення госпітальних округів взагалі, як-то кажуть, завис­ла. Хто в громаді відповідатиме за обіг наркотичних засобів, лікування інвалідів, воїнів АТО? Також не врегульовано питання статистичної звітності за вимогами МОЗ, виконання наказів тощо. Тобто наразі ОТГ не може управляти медичною субвенцією. Тож громада вирішила передати її Коломийському районному центру ПМСД та Коломийській ЦРЛ. Саме вони стали розпорядниками коштів, адже досі немає чіткого розуміння того, як має функціонувати медична галузь в ОТГ. У Законі України «Про добровільне об’єднання територіальних громад» це не прописано, не створено нормативних документів щодо регулювання діяльності медичних закладів громад. Утім, потрібно визнати, що в цілому кошторис Печеніжинської ОТГ набагато кращий, ніж у районного центру ПМСД і навіть ЦРЛ, принаймні там закладено кошти на зарплату працівникам галузі на цілий рік (чим не можуть похвалитися ні ЦРЛ, ні ЦПМСД). У повному обсязі передбачено й витрати на енергоносії, значно кращим є забезпечення паливно-мастильними матеріалами, господарськими товарами, медикаментами тощо. Тож потрібно лише врегулювати «медичну» діяльність ОТГ на рівні МОЗ, бо, очевидно, до цього часу Міністерство регіонального розвитку, будівництва та комунального господарства і МОЗ України ці питання спільно не вирішували. До того ж, перш ніж розпочинати адміністративну реформу, потрібно було провести просвітницьку роботу серед населення, особливо в малих населених пунктах. Наші реформатори взяли за зразок досвід сусідньої Польщі, але не врахували, що там медичні працівники мають право займатися приватною практикою, тобто медичні послуги надає не комунальний заклад, а ліцензовані фахівці. Й ефективність їх діяльності визначається низкою показників, зокрема зниженням захворюваності населення. І від того залежить кількість отриманих лікарем коштів від держави. Доки ж у нас багато питань лишаються невирішеними, форсувати створення ОТГ без належної законодавчої бази недоречно.

НАСТУПНА ТЕМА Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення:

«Криза медсестринства в Україні: чи врятує нова концепція?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м. Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

11

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ ЧЕРНІГІВЩИНА

СТВОРЕННЯ ТЕРИТОРІАЛЬНИХ ПРОФІЛЬНИХ МЕДИЧНИХ ОБ’ЄДНАНЬ — ВИМОГА ЧАСУ Враховуючи те, що темпи поширення соціально небезпечних захворювань на Чернігівщині потребують особливої уваги з боку як влади, так і медиків, назріла необхідність створити в регіоні територіальне медичне об’єднання, котре займатиметься проблемами профілактики, лікування та реабілітації хворих із вказаними недугами. З такою пропозицією виступив головний лікар КЛПЗ «Чернігівський обласний протитуберкульозний диспансер» Микола Дейкун.

захворювання, так і ВІЛ-інфекцію. Тому, якщо лікування таких хворих здійснюватиметься одразу за всіма вказаними напрямками, у перспективі епідемію соціально небезпечних захворювань на Чернігівщині можна буде взяти під контроль. Це піде на користь і пацієнтам, і медикам.

Микола ДЕЙКУН, головний лікар КЛПЗ «Чернігівський обласний протитуберкульозний диспансер», Голова постійної комісії обласної ради з питань охорони здоров’я, соціального захисту населення та у справах учасників АТО, Заслужений лікар України, кандидат медичних наук

ВЗ Чому виникла ідея створення територіального медичного об’єднання?

— Вважаю, що саме життя змушує об’єднувати однопрофільні заклади. Відповідно до Постанови Кабінету Міністрів України від 25.11.2015 р. №1024 «Про затвердження нормативу забезпечення стаціонарними лікарняними ліжками у розрахунку на 10 тис. населення» на вказану кількість мешканців має бути 60 ліжок. На сьогодні ж фактичний показник по області — 104,2 ліжка. Якщо почнемо скорочувати ліжка в кожному окремому закладі, порушимо роботу всієї системи надання медичної допомоги. Спочатку потрібно об’єднати маленькі профільні заклади в один великий, щоб зберегти усі їх функції. Тож зараз наше головне завдання (це розуміють і медична громада, і влада Чернігівщини) — провести певну реформу профільних лікарень і з 36 медичних закладів області створити 7-10 великих об’єднань, у межах яких втілювати медичні реформи. Інакше ми розвалимо систему й на виході нічого не отримаємо, а укрупнення дасть змогу зберегти всі медичні послуги, котрі надаються населенню, і навіть розширити їх спектр. Щодо нашої служби, то спочатку плануємо об’єднати разом чотири протитуберкульозні зак­ лади — Чернігівський обласний, Ніжинський, Прилуцький диспансери та Бахмацьку міжрайонну протитуберкульозну лікарню, а також Обласний центр з профілактики та боротьби зі СНІДом. Варто приєднати до цієї структури й обласний шкірно-венерологічний диспансер. Причина такої реструктуризації очевидна: у багатьох хворих на туберкульоз виявляють як дерматовенерологічні

12

ВЗ Чи дасть змогу таке об’єднання покращити рівень надання медичної допомоги та розширити перелік послуг?

— Об’єднавшись у територіально-медичний центр, ми зможемо надавати всі види допомоги: амбулаторну, кваліфіковану, висококваліфіковану та хоспісну, причому за ефективнішого використання коштів. Оскільки в кожному закладі є бухгалтерія, гараж, пральня та інші служби, ми також зекономимо кошти на їх утримання, перенаправляючи фінанси на дійсно необхідні витратні статті. Наприклад, у межах нашого територіального профільного об’єднання плануємо створити хоспісне відділення для невиліковних хворих, яке нам конче необхідне. Зараз тільки в обласному протитуберкульозному диспансері такої допомоги потребують 90 пацієнтів. Я вже розмовляв з головним лікарем Бахмацької міжрайонної протитуберкульозної лікарні, і він погодився створити на базі їх закладу лікарню-хоспіс. У Прилуках і Ніжині плануємо організувати відділення для лікування хворих на одну із форм туберкульозу (наразі їх існує сім), у Чернігові будемо займатися інтенсивною терапією. Ми вже не вперше переживаємо епідемію туберкульозу — вона розвивається по спіралі. Але нинішня епідемія відрізняться від минулих появою мультирезистентного туберкульозу, ко-інфекції (туберкульоз-ВІЛ-інфекція/СНІД), поєднаного туберкульозу (мультирезистентний плюс ко-інфекція). Важливо, аби ці потоки хворих не перетиналися між собою, щоб не відбувалося перехресного зараження. В умовах об’єднання зробити це набагато простіше. З іншого боку, плануємо ширше впроваджувати амбулаторну допомогу: хворих на туберкульоз без бактеріовиділення необхідно переводити на амбулаторне лікування. Зараз багато їх лікується у стаціонарі, іноді навіть трапляються випадки, коли вони заражаються від пацієнтів, котрі виділяють мікобактерії туберкульозу. Тому обов’язково слід розмежувати і потоки хворих, і види допомоги. Наприклад, в Естонії з 1,4 млн населення на всю країну — усього 25 ліжок для стаціонарного лікування. Термін перебування хворого там — 5-6 днів, у нас — 2-6 місяців. А захворюваність на туберкульоз в Естонії удвічі нижча, ніж у нас.

Крім того, усіх непрофільних хворих разом з ліжками ми передали до онкодиспансеру й обласної лікарні. Відтепер пацієнти з пухлинами легень і легеневої системи лікуватимуться в онкодиспансері, а хворі з травмами грудної клітки та захворюваннями легень нетуберкульозного характеру — в обласній лікарні. ВЗ Чи потребує подібне реформування додаткових фінансових вкладень?

— Ні, навпаки — оптимізує фінансові витрати зак­ладів та дає можливість не тільки зберегти, а й розширити перелік медичних послуг. Вважаю, що подібне реформування в майбутньому чекає не лише протитуберкульозну службу, а й інші напрями надання медичної допомоги. Наприклад, зараз у нас в області 4 медичних училища: базовий медичний коледж і три регіональні. Щоб швидко реагувати на виклики часу, зокрема в частині фінансування, їм варто об’єднуватися в єдиний потужний навчальний заклад. Крім того, не варто забувати, що ми прямуємо до Європи, тож за основу нам слід взяти європейську модель надання медичної допомоги і поступово відходити від системи Семашка. Наприклад, ніде в Європі немає стаціонарів дерматологічного профілю, уся дерматологічна патологія там лікується винятково в амбулаторних умовах. А в Україні на тлі обмеженого фінансування медичної галузі існує розвинута мережа дерматологічних стаціонарів. Тільки в нашій області їх чотири. Нещодавно ми з начальником управління охорони здоров’я облдержадміністрації Петром Гармашем відвідали Прилуцьку ЦРЛ, зайшли до дерматологічного відділення, що на 25 ліжок, а там — жодного хворого. Усі пішли додому. Давно потрібно зрозуміти, що в стаціонарі має перебувати пацієнт, якому показаний цілодобовий нагляд. Коли ж хворому це не потрібно, йому слід надавати медичну допомогу амбулаторно: в умовах поліклініки або денного стаціонару, що діють на базі поліклінік, центрів первинної медико-санітарної допомоги тощо.

ком європейський досвід, і його, на мою думку, треба впроваджувати в інших медичних закладах області. Зараз у нас як робиться: людина не встигла пройти за день обстеження — її кладуть до стаціонарного відділення. А так не має бути. Або інший приклад: пацієнт отримує хіміотерапію, цілодобового медичного нагляду не потребує. Для чого йому перебувати в стаціонарі? Зробили процедури, відпочив 2-3 години і може їхати додому. Так і пацієнтам зручніше: часто вони не хочуть лягати в лікарню, а ми їх ледь не силою заганяємо. Навіщо це робити? Якщо зараз разом із представниками громадського контролю пройдемося лікарнями, то побачимо напівпорожні відділення. Потрібно використовувати інші форми надання допомоги, а ми цьому опираємося. ВЗ Чому ж головні лікарі медичних закладів так тримаються за лікарняні ліжка?

— Звичайно, є причина, котра стримує головних лікарів скорочувати ліжка. Криється вона в нормативній базі Міністерства охорони здоров’я, а якщо бути точнішим — сумнозвісному 33-му наказі. Він переписаний з двох наказів, що існували у СРСР: №600 від 1980 р. та №999 від 1979 р. Їх наше Міністерство переклало українською мовою і звело в один. І як на основі радянських нормативів створити систему, котра успішно діяла б у ринкових умовах? Апріорі це неможливо.

ВЗ Як можна вийти з цієї ситуації?

— Сьогодні кожному керівнику медичного закладу необхідно надати повноваження формувати штатний розпис, ліжковий фонд, навантаження на лікаря залежно від потреб. Ну не може бути в хірургічному відділенні 25 хворих на одного лікаря! У ньому мають перебувати післяопераційні пацієнти, що потребують цілодобової медичної допомоги. І це нонсенс, коли на все відділення чергують один лікар та одна медична сестра. Лікар і медсестра повинні працювати із 5-7 хворими, тоді й догляд буде зовсім іншим. Потрібно суттєво переглянути й термін перебування хворого в стаціонарі. Наприклад, у розвинутих країнах після операції пацієн­т а виписують на 3-4-й день, а в нас — через 2 тижні. Нам потрібно від цього відходити й використовувати ліжка раціонально, тоді покращуватимуться санітарні умови, харчування, медикаментозне забезпечення, турбота про пацієнтів тощо. Управління охорони здоров’я та головні лікарі обласних медичних закладів прийшли до висновку, що в установах обласного третинного рівня структурний підрозділ не повинен мати більше ніж 25 ліжок. При цьому кількість медперсоналу треба зберегти, адже у відділеннях перебуватимуть тільки післяопераційні хворі. Але як вдасться це зробити лікарюВЗ Але, мабуть, у нас є і позитивні прик­- новатору, поки не зрозуміло, адже йому зв’язує руки сумнозвісний Наказ МОЗ №33. лади?

— Звичайно, є. Як Голова постійної комісії обласУряд говорить про децентралізацію влади, а ної ради з питань охорони здоров’я, соціального робить усе навпаки. Чому б не віддати на місця захисту населення та у справах учасників АТО не- процес формування штатів: головний лікар закщодавно побував у Чернігівському обласному он- ладу розробляє штатний розпис, а затверджує кодиспансері. Головний лікар закладу Валерій Зуб його засновник — обласна, міська або ж районоблаштовує не лише денний стаціонар, а й хостел, на рада? Чому це має робити Міністерство, а не де б людина, яка приїхала із села на обстеження, місцеві ради, які краще знаються на проблемах за символічну плату могла переночувати. Це ціл- регіону? Питання без відповідей. Узагалі нашому www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

1 квітня 2016 року

Міністерству надано стільки функцій, що воно з ними вже не справляється. Частину їх можна віддати на місця, а МОЗ хай займається політикою та реформою охорони здоров’я. Закупівлю вакцин і ліків варто передати в регіони, а то Календар щеплень зірваний, країна на порозі епідемій хвороб, про які лікарі вже й забули, а Міністерство штатний розпис для лікарень і ФАПів складає… ВЗ Як ви ставитеся до ідеї Міністерства охорони здоров’я щодо комерціалізації медичних закладів. Чи доцільно її проводити в установах, які надають медичну допомогу пацієнтам із соціально небезпечними хворобами?

— Мене дуже турбує законопроект МОЗ України №2309а «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань охорони здоров’я», який відкриває шлях до «комерціалізації» закладів охорони здоров’я: державні та комунальні лікарні перетворюватимуться на підприємства та господарські товариства. Але відносно установ, які надають допомогу пацієнтам із соціально небезпечними захворюваннями, зокрема тубдиспансерів і центрів профілактики та боротьби зі СНІДом, так чинити не можна. Практично у всіх країнах, за винятком Грузії, досвід якої ми копіюємо, ця категорія громадян отримує безоплатне лікування, а кошти на утримання подібних закладів надає держава. Але в Грузії немає епідемії туберкульозу, а в нас є. І впроваджувати подібні реформи в умовах епідемії вкрай небезпечно. ВЗ Чи працює обласна програма протидії захворюванню на туберкульоз?

— Так, звісно, в області реалізується «Програма протидії захворюванню на туберкульоз на

2012-2016 рр.». У 2015 р. згідно з нею нашому закладу виділено 16,3 млн грн. За ці кошти прид­бано протитуберкульозні препарати, лабораторні реактиви, рентген- і флюороплівку, туберкулін, дезінфекційні засоби, бактерицидні опромінювачі тощо. Зараз розпочинаємо розробку програми, що діятиме наступні п’ять років. Плануємо, що вона суттєво відрізнятиметься від попередніх та чинної, у яких передбачена лише медична складова. Але, оскільки туберкульоз — хвороба соціальна, хочемо зробити акцент ще й на соціальній, психологічній і екологічній складових. Тож для її підготовки плануємо залучити спеціалістів різного профілю. Сподіваюсь, обласна влада допоможе з реконструкцією та ремонтом обласного тубдиспансеру. Річ у тому, що туберкульоз за останні десятиріччя суттєво змінився, а медичні заклади здебільшого залишаються такими, як 40-50 років тому. Тож необхідно реформувати не тільки фтизіатричну службу, а й самі заклади. Яскравий приклад тому — наш обласний протитуберкульозний диспансер, що потребує серйозної реконструкції. Необхідно оновити вентиляційну систему, щоб повітряні потоки з різних відділень не перетиналися, провести перебудову та ремонт приміщень, аби хворі на туберкульоз із різною резистентністю не контактували між собою. Серед найважливіших завдань — ремонт станції знезаражування стоків. Вона не працює вже понад 20 років, увесь цей час усі стоки без знезаражування надходять до каналізації, а далі потрапляють у Десну, що створює екологічну небезпеку не лише для жителів Чернігова, а і для киян, які п’ють воду з цієї річки. Для вирішення цих першочергових завдань нам потрібно 25 млн грн. Будемо залучати кошти обласного та міського бюджетів, а також фонду регіонального розвитку, міжнародні гранти.

ВЗ З приводу реформ, які пропагує МОЗ України. Бачимо, що лікарі до них ставляться дуже скептично…

— Найбільша наша біда в тому, що ми намагаємося фрагментарно вирішувати велику проблему. У державі на сьогодні немає організованої системи охорони здоров’я — є лише система надання медичної допомоги. А це зовсім різні речі. Згідно зі ст. 49 Конституції України кожний громадянин має право на охорону здоров’я, медичну допомогу та медичне страхування. Охорона здоров’я — це збереження та зміцнення здоров’я населення, а медична допомога — відновлення втраченого здоров’я. У цивілізованих країнах це дві конкуруючі системи. Що менше хворих, то більше коштів йде на охорону здоров’я, що більше хворих, то більше коштів виділяється на медичну допомогу. Але легше запобігти хворобі, аніж її лікувати, тож пріоритет надається профілактичній роботі. На жаль, наша фундаментальна наука не взяла на озброєння європейський досвід і досі не розділила лікувальний і профілактичний напрями роботи. Аби люди не хворіли, слід ввести жорсткі стандарти на продукти харчування, взяти під контроль виробництво та реалізацію спиртних напоїв, провести комплекс соціальноекономічних й екологічних заходів тощо. Щодо медичної допомоги, то вона за обсягом повинна бути, як мінімум, удвічі меншою порівняно із сьогоднішнім станом, але забезпеченою медичним обладнанням, передовими технологіями. І якщо перша система не справляється зі своїм завданням, тоді на допомогу приходить друга. ВЗ Зараз багато говорять про необхідність введення страхової медицини, але, з іншого боку, доводять, що в наших соціальноекономічних умовах робити це недоцільно.

Чи потрібна нам, на вашу думку, страхова медицина, та коли ми прийдемо до неї?

— У всьому цивілізованому світі в процесі надання медичних послуг беруть участь три суб’єкти: замовник, надавач і отримувач. У нас замовник і надавач — одна особа. Для покращення якості надання медичних послуг обов’язково потрібне медичне страхування. Страхова компанія — замовник і контролер, отримувач — пацієнт, надавач — медичний зак­лад. Коли вибудуємо такий трикутник, усе відрегулюється саме собою. Згідно із зарубіжним досвідом бачимо: процес впровадження страхової медицини не залежить від економічної ситуації в країні, просто модель повинна їй відповідати. Коли країна багата, як, наприклад, Німеччина, то і модель класична — та, котру ще Бісмарк запропонував: роботодавець, держава, людина та благодійні фонди. Якщо країна бідна, треба запроваджувати індивідуальну модель. Наприклад, у нас роботодавець бідний, держава бідна, пацієнт бідний, але є понад 30 фондів, які опікуються певними категоріями населення. Саме вони й повинні стати основними донорами страхової медицини. У наших важких економічних умовах має бути солідарна система страхування. Стане кращою економічна ситуація — переходимо на класичну модель. Але страхову медицину вводити необхідно, і робити це слід якомога швидше. Перебудова системи охорони здоров’я — процес болісний, але нам треба його пройти. Проте обов’язково слід продумати, як провести медичну реформу так, щоб хворі не залишилися без медичної допомоги, а медпрацівники — без роботи. Олена БЕРЕЗКІНА, спеціально для «ВЗ», м. Чернігів

РІВНЕНЩИНА

ЕКОНОМІЯ НА… ПОВІТРІ У відділенні анестезіології та інтенсивної терапії (реанімації) Рівненської обласної клінічної лікарні встановлено єдину в Західному регіоні України автономну станцію медичних газів. Це дасть змогу значно підвищити рівень надання допомоги і, до того ж, економити близько 40 тис. грн на рік. Старший анестезист відділення АІТ (реанімації) РОКЛ Олександр Іщук демонструє, як медичні гази подаються до кожного пацієнта

Анатолій МЕЛЬНИЧУК, завідувач відділення анестезіології та інтенсивної терапії (реанімації) Рівненської обласної клінічної лікарні

Щ

е 10 років тому, під час реконструкції відділення, було розведено газопровід у всі палати й обладнано приміщення спеціально під систему газопостачання. Проте завершити ці роботи та придбати необхідне дороговартісне устаткування донедавна ніяк не вдавалося. І лише

наприкінці минулого року з обласного бюджету виділили необхідні кошти в розмірі 2 млн грн. У січні 2016 року у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії (реанімації) було введено в експлуатацію автономну систему газопостачання, яка забезпечує безперебійну подачу газів (кисню, стисненого повітря, вакууму), необхідних для лікування та підтримання життєдіяльності хворих. До цього часу обласна клінічна лікарня отримувала кисень від централізованої кисневої станції і мала із цим певні проблеми, адже дорогою до пацієнта його втрати сягали майже 50%. До того ж, тиск подачі кисню був недостатнім для роботи наркозно-дихальної апаратури, тож п’ять дорогих сучасних апаратів ШВЛ, наявних у відділенні, роками простоювали без діла. Оскільки потреба пацієнтів в таких приладах є постійною, їх життєдіяльність підтримувалася за допомогою старої апаратури, що знижувало рівень надання допомоги тяжкохворим, а часом і зменшувало їх шанси на одужування. Тепер про ці проблеми медики можуть забути. З новою автономною станцією медичних газів втрати кисню під час транспортування

та використання зведено до нуля. А у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії (реанімації) створено умови для автономної безперебійної подачі кисню та стисненого повітря з метою проведення ШВЛ та інгаляцій з використанням вакууму відповідно до європейських стандартів. Система газопостачання відділення складається з трьох апаратів: кисневого генератора з резервуарами для зберігання виробленого кисню, компресора стисненого повітря і вакуумного компресора. Кожен із них має вихід в інтернет, і їх роботу можна відслідковувати з будь-якого місця. Також у відділенні встановлено комп’ютеризовану систему спостереження за процесом вироблення й подачі газів. Станція виробляє кисень з атмосферного повітря, що значно зменшує витрати на лікування пацієнтів. Щомісяця в лікувальному закладі використовується 10-12 тонн кисню. Десяту частину цієї кількості забирає відділення анестезіо­логії та інтенсивної терапії (реанімації). Дана РОМАНЮК, спеціально для «ВЗ», м. Рівне

Контролювати роботу станції медичних газів можуть і чергові на медсестринському посту

У відділенні встановлено комп’ютеризовану систему нагляду за процесом вироблення та подачі газів

13

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ Х АРКІВЩИНА

ПОРАНЕНИМ БІЙЦЯМ ДОПОМАГАЮТЬ МАГНІТИ Військові медики використовують усі наявні засоби для того, аби рятувати життя та ставити бійців на ноги. Проте в Харкові на цьому не зупинилися, а зайнялися вдосконаленням як методики надання допомоги при осколкових пораненнях, так і необхідних для цього інструментів, котрі можна використовувати й у польових умовах.

Віктор ПОЛІЩУК, начальник Військово-медичного клінічного центру Північного регіону, полковник медичної служби

У

структурі вогнепальних поранень, отриманих бійцями у зоні АТО, переважають осколкові: за нашими даними вони становлять понад 61%. За локалізацією це передусім поранення кінцівок з ушкодженням м’яких тканин. Тож практична робота підштовхнула нас до ідеї вдосконалення методики надання

допомоги таким пацієнтам. Понад півтора року витратили медики нашого центру та інженери ННЦ «Харківський фізико-технічний інститут» на винахід сучасного магнітного хірургічного інструментарію й розробку нової методики операційного видалення капсулованих металевих осколків через вхідний отвір. Поки тривало вдосконалення розробки, за допомогою магнітів успішно прооперували понад 600 бійців. Інструмент дає змогу швидко знаходити осколки в тілі поранених (у кінцівках та внутрішніх органах), а також максимально безболісно й ефективно видаляти їх навіть у польових умовах. Він простий у використанні, розроблений на основі нашого досвіду витягання складних осколків невеликого розміру: від кількох міліметрів до трьох сантиметрів. Магніт допомагає

визначити місце найменшого прилягання осколка, а потім через невеликий розтин прямо над ним витягнути його з рани. У такий спосіб можна точніше встановити місце розміщення осколків у тілі, зменшити розмір розтину при їх видаленні, обсяг оперативного втручання, час виявлення стороннього тіла та дії наркозу, ризик розвитку повторних кровотеч, а також полегшити післяопераційне одужання. У цілому тривалість операції скорочується майже втричі. Інструментарій виготовлений з титану, який не піддається корозії, тому може використовуватися багаторазово. До комплекту входять інструмент для обстеження і вимірювання ранового каналу, магнітний багатофункціональний інструмент для діагностики та видалення металевих феромагнітних сторонніх тіл (має

Магнітний хірургічний інструментарій, розроблений харків’янами

дві насадки різного діаметра, що дає змогу працювати з різними ранами) і спеціальний гнучкий магніт, завдяки якому можна оперувати через нелінійні ранові канали. Сила магнітного тяжіння розрахована як на малі, так і на великі осколки різної конфігурації. Набір можна використовувати навіть у польових умовах безпосередньо під час надання допомоги пораненим. Але, на жаль, комплектів усього десять. Причина в тому, що запатентувати свій винахід учені змогли, а ось отримати сертифікат на масове виготовлення — ні. Питання сертифікації може настільки відтермінувати впровадження інструментів у практику, що вони втратять актуальність. А наш винахід, без перебільшення, рятує життя і зберігає здоров’я бійцям. Проте бюрократизм, як завжди, бере гору, тому й вирішили перші комплекти передати досвідченим хірургам у зону АТО, а далі сподіватимемося на здоровий глузд чиновників. Ольга ФАЛЬКО, спеціально для «ВЗ», м. Харків

П О Л ТА В Щ И Н А

ПРОГРАМИ МАЛО — ПОТРІБНА ФІНАНСОВА ПІДТРИМКА Пілотний інноваційний проект «Регіональна реперфузійна мережа в дії» почав працювати у восьми областях України. Програмою передбачено об’єднання ресурсів кожної області в єдину Регіональну реперфузійну мережу, що має підвищити ефективність лікування пацієнтів із гострим інфарктом міокарда (ГІМ) та забезпечити чітку взаємодію служби екстреної медичної допомоги і системи кардіологічної та кардіохірургічної допомоги.

Костянтин ВАКУЛЕНКО, головний лікар Полтавського обласного клінічного кардіологічного диспансеру, головний позаштатний кардіолог Департаменту охорони здоров’я Полтавської ОДА, кандидат медичних наук

П

роект «Регіональна реперфузійна мережа в дії» має на меті впровадження локального протоколу лікування гострого коронарного синдрому — первинного перкутанного втручання шляхом відновлення кровотоку в артеріях серця за допомогою балонної ангіопластики та подальшого стентування. Ця малоінвазивна операція — «золотий стандарт» лікування ГІМ. Але вона ефективна тільки в тому випадку, якщо хворого доправити в стаціонар

14

(відділення інтервенційної радіології) в перші години після появи симптомів захворювання. Першим фактором порятунку хворого з ГІМ є його власна обізнаність. Про те, що робити при серцевому нападі, куди телефонувати, як не втратити дорогоцінного часу, котрий може коштувати життя, розповідають полтавчанам інформаційні стенди, розташовані як на біллбордах у центрі міста, так і в усіх поліклінічних відділеннях медичних закладів області. У Полтавському обласному клінічному кардіологічному диспансері на моніторах для пацієнтів регулярно показують ролики про те, як поводити себе при різкому болю в грудях. Таку інформацію обов’язково доносять до хворих сімейні лікарі, терапевти, кардіологи. Другим фактором надання допомоги пацієнту з ГІМ є швидке доправлення його до лікувального закладу, тож безпосередню участь у програмі бере комунальна установа «Полтавський обласний центр екстреної медичної допомоги

та медицини катастроф». Центр має більше десяти спеціалізованих кардіологічних бригад інтенсивної допомоги. Усі вони сформовані на базі автомобілів класу В, приїжджають на виклик у межах міста за 10 хвилин і можуть виконувати всі реанімаційні заходи. У разі серцевого нападу кардіограму хворому роблять прямо в автомобілі. Лікарі ЕМД передають її по спеціальному зв’язку кардіологу дистанційного центру, який одразу ж зв’язується з відділенням інтервенційної радіології. Так само діють екіпажі і звичайних, не кардіологічних, бригад ЕМД. Усього за минулий рік Центр екстреної медичної допомоги обслужив за викликами понад 9 тис. хворих із гострими серцевими подіями, 51 з них доправили на стентування, 146 пацієнтам провели тромболітичну терапію на догоспітальному етапі. Третій і головний фактор порятунку хворого з ГІМ діє в операційній відділення інтервенційної радіології. Якщо минулого року там провели 100

стентувань, то за перші два місяці цього року вже понад 50 — саме ургентним хворим. Ще стільки ж зроблено планових операцій. Цьому сприяє дооснащення відділення сучасною апаратурою, ліжками і блоком інтенсивної терапії. Обласна влада обіцяє закупити для підрозділу ще один ангіограф, що вкрай необхідно для повноцінної роботи ургентної служби. Донедавна зона доправлення хворого з ГІМ на стентування обмежувалася лише Полтавою і Полтавським районом. Але вона дедалі розширюється. Почали доправляти пацієнтів із сусідніх районів — за умови, коли лікарі ЕМД вкладаються в «терапевтичне вікно». Якщо ж інфаркт трапився у віддаленому куточку області, то повну консультацію сільський фельдшер або лікар отримають за допомогою дистанційного зв’язку. Фахівці кардіологічного відділення екст­реної консультативної допомоги із дистанційно-діагностичним центром нашого диспансеру не тільки прокоментують ЕКГ хворого, а й разом з місцевим лікарем приймуть спільне рішення, куди госпіталізувати пацієнта, яку першу допомогу йому надати тощо. Щорічно проводиться 5 тис. таких дистанційних консультацій, а з початку цього року — уже понад 1 тис. Аби пілотний проект «Регіональна реперфузійна мережа в дії» успішно працював, він має бути фінансово підкріплений. Поки ж нестача коштів дещо стримує роботу лікарів-інтервенціо­ністів, адже стенти та інші необхідні матеріали коштують дорого. І все ж полтавчани не втрачають надії на те, що перебоїв із фінансуванням нинішнього року не буде і державний проект не гальмуватиме. Андрій КОНДРАТЮК, спеціально для «ВЗ», м. Полтава

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

1 квітня 2016 року

ДНІПРОПЕТРОВЩИНА

МІСЦЕ, ДЕ РЯТУЮТЬ ПОСМІШКИ Зазвичай, якщо українські лікарі не в змозі допомогти пацієнту зі складним діагнозом, то його лікують за кордоном, там, де розвиненіша та прогресивніша медицина. Але буває й навпаки. Так, у хірургічному Центрі патології голови та шиї, що функціонує на базі міської багатопрофільної клінічної лікарні №4 м. Дніпропетровськ, завдяки унікальним методикам повертають здоров’я та красу пацієнтам, яким закордонні лікарі пророкували інвалідність.

Марк КОМСЬКИЙ, завідувач хірургічним Центром патології голови та шиї КЗ «Міська багатопрофільна клінічна лікарня №4» Дніпропетровської обласної ради», член-кореспондент Української академії наук, доктор медичних наук, щелепно-лицевий хірург вищої категорії

Відроджена врода Останнім часом значно збільшилася кількість хворих із тяжкими хронічними формами остеомієліту щелеп (інфекційне запалення кістки), що атипово перебігають й практично не піддаються традиційній терапії. На це є низка причин: знижений імунітет пацієнтів, погіршення екологічної ситуації, шкідливі звички, схильність українців безсистемно та з власної ініціативи лікуватися антибіотиками, після чого організм звикає до цих препаратів і вже не реагує на них. Унаслідок цього замість стандартної схеми лікування остеомієліту щелепи, яка зазвичай розрахована на 2-3 тижні (видалення зуба, що спричинив запалення кістки, санація ураженої ділянки та внутрішньом’язове або внутрішньовенне введення ліків, включаючи антибіотики), медики стикаються з тяжкими формами хвороби, котрі набувають хронічного перебігу. У таких пацієнтів запальний процес захоплює все нові ділянки кістки, через що доводиться робити по 4-5 операцій, які не гарантують вилікування. Найчастіше хворі все ж таки втрачають щелепу й стають інвалідами. Це загрожувало і 25-річній Марії Олейник, у якої діагностували ускладнений хронічний остео­мієліт щелепи. Після тривалого і невдалого лікування в Україні (Марія зверталася до спеціалістів в рідному Хмельницькому, у Львові, Києві

— усі пропонували резекцію частини нижньої щелепи) дівчина полетіла до Ізраїлю. Тамтешні лікарі також не бачили іншого виходу, як шляхом термінової операції видалити фрагмент щелепи та вживити в запалену кістку титанову пластину. Коштувало таке втручання аж 50 тис. Євро. Марія відмовилася. Знайомі порадили зневіреній дівчині звернутися до Центру патології голови та шиї, де Марії змогли повернути здоров’я і вроду. Під час операції в стаціонарі нашого Центру Марії Олейник видалили змертвілі фрагменти кістки, почистили запалену ділянку. Завдяки унікальній методиці — внутрішньоартеріальній регіонарній лімфотропній терапії — дівчині вдалося врятувати щелепу, й кістка змогла відновитися вже через півроку. А після вживлення імплантатів жувальних зубів посмішка дівчини знову стала голлівудською.

Не в м’яз, а в артерію Внутрішньоартеріальна регіонарна лімфотропна терапія застосовується при лікуванні тяжких форм запальних та онкологічних процесів у ділянці голови й шиї. Над цією методикою ми з моїм вчителем, професором Олегом Євгеновичем Малевичем (нині, на жаль, уже покійним) працювали десять років. При традиційній терапії лікарську речовину вводять у м’яз або вену (тобто у загальний кровообіг), у результаті чого вона потрапляє у вогнище запалення в мінімальній дозі (при цьому ліки токсично впливають на весь організм — страждають нирки, печінка, легені). Ми ж навчилися вводити препарат за допомогою катетера безпосередньо в артерію, що відповідає за кровопостачання ураженої ділянки з прилеглими тканинами. Цей безпечний і малотравматичний метод дає змогу досягти максимальної концентрації лікарських засобів безпосередньо в патологічному вогнищі, не отруюючи всього організму. Завдяки цьому в рази знижується кількість ускладнень. Навіть якщо кістка вже загинула, то нова методика дає змогу зупинити некротичний процес й запобігти його поширенню на здорові тканини. Створенню методики передували десятиліття напруженої роботи, спостережень та досліджень. Успіх антибактеріальної терапії залежить не тільки від активності застосовуваного препарату,

чутливості до нього мікроорганізмів, а й від тривалості збереження оптимальної терапевтичної концентрації антибіотика у вогнищі запалення. Відомо, що лімфатична система бере активну участь в усіх патологічних процесах в організмі. З вогнища запалення в першу чергу в неї всмоктуються продукти розпаду клітин і порушеного метаболізму, патогенні мікроорганізми, які не тільки зберігаються, а й розмножуються в лімфатичних вузлах з утворенням токсичних продуктів. Антибактеріальні препарати не чинять лімфотропної дії, оскільки є кристалоїдами і згідно із законом Стерлінга всмоктуються переважно в кровоносне русло. Традиційні способи введення антибіотиків (внутрішньом’язовий, внутрішньовенний, ентеральний) супроводжуються частковим з’єднанням їх з білками крові, дезактивацією у портальній системі печінки, швидким виведенням з організму і не сприяють досягненню необхідних концентрацій препаратів у лімфатичній системі без додаткового підвищення дозування. А це може супроводжуватися гепато-, нефро- і органотоксичним ефектами. З огляду на тісний взаємозв’язок артеріальної системи з лімфатичною у внутрішньотканинному транспорті лікарських речовин і секторальну будову патологічної зони, що дає змогу регіонарно насичувати її медикаментозними препаратами, найперспективнішим є створення регіонарних методів лімфотропної терапії на основі стимулювання лімфовідтоку в разі введення ліків в артеріальне русло. Під час проведення експериментальних досліджень ми встановили: внутрішньоартеріальна інфузія, що здійснюється під тиском, різниця між яким і початковим тиском в артеріальній судині не перевищує 5-10 мм рт. ст., є безпечною і не призводить до місцевих порушень. Моя докторська дисертація стала науковою розробкою методики внутрішньоартеріальної регіонарної лімфотропної терапії, а в 2014 році знай­ш ла відображення в монографії «Лімфотропна терапія хронічного одонтогенного остеомієліту: діагностика та лікування», що була видана в Німеччині.

Три в одному Наш Центр, створений на базі четвертої міської лікарні в 1992 році шляхом об’єднання і рефор-

«

ПІД ЧАС ОПЕРАЦІЇ В СТАЦІОНАРІ НАШОГО ЦЕНТРУ МАРІЇ ОЛЕЙНИК ВИДАЛИЛИ ЗМЕРТВІЛІ ФРАГМЕНТИ КІСТКИ, ПОЧИСТИЛИ ЗАПАЛЕНУ ДІЛЯНКУ. ЗАВДЯКИ УНІКАЛЬНІЙ МЕТОДИЦІ — ВНУТРІШНЬОАРТЕРІАЛЬНІЙ РЕГІОНАРНІЙ ЛІМФОТРОПНІЙ ТЕРАПІЇ — ДІВЧИНІ ВДАЛОСЯ ВРЯТУВАТИ ЩЕЛЕПУ, Й КІСТКА ЗМОГЛА ВІДНОВИТИСЯ ВЖЕ ЧЕРЕЗ ПІВРОКУ. А ПІСЛЯ ВЖИВЛЕННЯ ІМПЛАНТАТІВ ЖУВАЛЬНИХ ЗУБІВ ПОСМІШКА ДІВЧИНИ ЗНОВУ СТАЛА ГОЛЛІВУДСЬКОЮ

«

мування щелепно-лицевого відділення і ЛОРстаціонару, — унікальна структура не тільки для Дніпропетровщини, а й для всієї України. Адже в нас є можливість одночасно лікувати поєднані патології — щелепно-лицевої ділянки та ЛОР-органів (тоді як структура «голова-шия» в українській медицині існує тільки в онкодиспансерах). Більше того, у Центрі працюють ще й невропатологи. Це — велика перевага в лікуванні комбінованих травм обличчя. Наприклад, при переломі кісток носа і верхньої або нижньої щелеп носом повинен займатися оториноларинголог, а щелепою — щелепно-лицевий хірург. Зазвичай вони працюють у різних лікувальних закладах, а в нас — в одному відділенні. Хворого, у якого часто виявляється ще й струс мозку, не треба нікуди транспортувати, усі необхідні втручання й лікувальні процедури виконуються в одному місці. Або візьмімо невралгію трійчастого нерва: щелепно-лицеві хірурги застосовують при цьому хірургічні методи — блокади, а після зняття гострих процесів такого хворого відправляють у неврологічний стаціонар. А оскільки в нашому Центрі є невропатолог, то пацієнт отримує комплексне лікування. На базі Центру також є можливість надавати розгорнуту допомогу й комплексне лікування пацієнтам онкологічного профілю зі щелепно-лицевою патологією. Уже майже два роки ми беремо участь у Міжнародному клінічному протоколі дослідження хворих зі злоякісними пухлинами щелепно-лицевої ділянки, і наші пацієнти в його рамках отримують програмне лікування, яке пов­ ністю фінансується спонсорами із США. За цей час встигли пролікувати 39 хворих з онкопатологією з різних областей України. Здебільшого це були пацієнти зі злоякісними новоутвореннями обличчя, що потребують хірургічного втручання, — раком язика, дна порожнини рота, слизової оболонки щоки, нижньої щелепи, ротоглотки. Останнім часом, на жаль, спостерігається помітне зростання частоти таких захворювань, основна причина чого — несприятливі екологічні умови та шкідливі звички. На Дніпропетровщині операції на щелепнолицевій ділянці в онкохворих проводяться тільки в нашій клініці. Маючи також спеціалізацію пластичного хірурга, під час оперативного втручання з приводу онкопатології в більшості випадків я зазвичай одночасно виконую ще й пластичну операцію, відновлюючи форму або обсяг післяопераційного дефекту. Наприклад, у пацієнтів з раком шкіри після видалення пухлин виникають значні післяопераційні дефекти, які неможливо закрити звичайним зближенням країв рани, через що утворюється деформація обличчя. Щоб уникнути спотворення, проводиться пластика з використанням місцевих тканин. При операції на обличчі пересаджуються тканини шиї або бічної поверхні плеча (вона підходить за відтінком). При раку нижньої губи здійснюється резекція нижньої губи з одночасною пластикою післяопераційного дефекту. Так вдається уникнути післяопераційної деформації й досягти одномоментної хірургічної реабілітації. Зараз у стаціонарі перебуває хворий із сусідньої області, у якого діагностовано рак язика. Чоловік переніс дві невдалі операції в інших лікарнях. Я прооперував його наново: видалив частину язика та, використавши тканини іншої частини, відновив орган. Завдяки цьому хворий вже наступного дня після втручання міг досить розбірливо говорити. Незабаром пацієнт зможе нормально споживати їжу, а мовлення відновиться майже стовідсотково. Ірина КАДЧЕНКО, спеціально для «ВЗ», м. Дніпропетровськ

15

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ З А К А Р П АТ Т Я

ПЕРШІ КРОКИ З РЕАЛІЗАЦІЇ СУБПРОЕКТУ СВІТОВОГО БАНКУ ЗРОБЛЕНО Минулого року розпочалася реалізація субпроекту Світового банку «Поліпшення охорони здоров’я на службі у людей в Закарпатській області». Його мета — підвищення своєчасності та якості надання медичних послуг пацієнтам із серцево-судинними захворюваннями.

Ганна РОМАНКО, консультант з управління субпроектом Світового банку «Поліпшення охорони здоров’я на службі у людей в Закарпатській області»

ВЗ Чому саме серцево-судинні захворювання було обрано для реалізації субпроекту?

— За статистикою, найвища смертність в області саме від цих хвороб. Крім того, враховувалися такі показники, як відсутність якісних доріг і неможливість доправлення, скажімо, пацієнтів із гострим коронарним синд­ромом протягом двох годин, необхідних для проведення стентування, до кардіодиспансеру з більшості районів області, особливо гірських, тощо. ВЗ Які заходи у рамках субпроекту передбачено реалізувати?

— Впровадження запланованого відбуватиметься в кілька етапів. По-перше, це дооснащення необхідною апаратурою обласного кардіодиспансеру та новоствореного відділення інтервенційної кар-

діології Хустської центральної районної лікарні, а також часткове укомплектування первинної ланки електрокардіографами та глюкометрами. По-друге, буде придбано програмне забезпечення та створено робочі місця для ведення реєстру пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями й закуплено 22 автомобілі швидкої медичної допомоги класів B і C. По-третє, проводитиметься навчання кардіохірургів за кордоном, а лікарів і медсестер первинної ланки та лікарів екстреної медичної допомоги — у нас. Зокрема це буде курс надання невідкладної медичної допомоги хворим із серцево-судинною патологією. Виконання поставлених завдань дасть змогу забезпечити доступність інтервенційної терапії при гострому коронарному синдромі на всій території Закарпатської області, довести показники охоплення населення цим методом лікування до європейських (400-500 на 1 млн населення) та раціональніше використовувати бюджетні кошти. ВЗ Який обсяг фінансування суб­­­проекту?

— Загалом проектом передбачено фінансування у сумі понад 7 млн дол., з яких частка Світового банку становить 6,5 млн дол., а решту коштів має бути виділено з місцевого бюджету. Перші гроші ми отримали в листопаді минулого року. ВЗ Чи виконує свої зобов’язання щодо співфінансування субпроекту Закарпатська область?

— На сьогодні фінансування забезпечено лише на 8% із запланованих 10%. Але мушу зауважити, що попередньо для області була передбачена сума в розмірі 4 млн дол. за рахунок позики

Світового банку. Проте за результатами нашої роботи її розмір було збільшено. Ми переконали спеціалістів як МОЗ, так і Світового банку, що для повноцінної реалізації субпроекту нам потрібно більше коштів. Приміром, спочатку ми не передбачили придбання автомобілів швидкої допомоги. Але з огляду на те, що доправлення пацієнта в умовах Закарпаття часом ускладнене через низьку якісь доріг і гірську місцевість, нам вдалося обґрунтувати їх необхідність. ВЗ Які етапи субпроекту вже реалізо­- вано?

— Розроблено протоколи з гострого коронарного синдрому для первинної і вторинної ланки та розіс­ лано в усі медичні заклади. Проведено тренінги для понад 200 медиків щодо діагностики, профілактики й надання допомоги пацієнтам з ішемічною хворобою серця, з акцентом на гострий коронарний синдром. Також у Хустській центральній районній лікарні за кошти місцевого бюджету проведено ремонт відділення інтервенційної кардіології. Він був запланований на 2016 рік, але оскільки гроші обласна рада виділила у 2015 році, ми виконали його раніше. ВЗ На сайті проекту можна ознайомитися з календарним планом його реалізації в Закарпатській області. Чи вкладаєтесь ви в прописані у ньому терміни?

— Так, йдемо за графіком, а також звітуємо після реалізації того чи іншого пункту, обґрунтовуємо, якщо в плані щось не так. Наприклад, порівняно з 2013 роком змінилися медичні індикатори. Субпроект розрахований лише на два роки, а нас

просять, аби ми показали зростання за вказаними індикаторами протягом п’яти років — саме стільки діє проект в Україні загалом. Світовий банк також звертає особливу увагу на те, щоб ми йшли в унісон з перспективами реформування охорони здоров’я в державі. Тобто експерти Світового банку спільно з представниками МОЗ дозволили нам відкрити відділення інтервенційної кардіології на базі Хустської цент­ральної районної лікарні, бо ми зуміли довести, що в процесі реформування цей медичний заклад стане лікарнею інтенсивного лікування одного з госпітальних округів, де обслуговуватиметься не менше ніж 150-200 тис. осіб на рік. Загалом, ми робимо все, щоб підтвердити: Закарпаття може запроваджувати новітні методики, знає, як це зробити, і здатне реалізувати складні проекти. До речі, коли ми закупимо обладнання (вже направлено матеріали до Світового банку для попереднього узгодження щодо їх відповідності світовим стандартам), то згадане відділення у Хусті запрацює не у 2017 році, коли субпроект буде завершено, а значно раніше. ВЗ Наскільки завдяки реалізації субпроекту буде покращено роботу первинної медичної ланки?

— Ми маємо створити обласний електронний реєстр пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями й IT-мережу, забезпечити заклади первинної і вторинної ланки електрокардіографами, глюкометрами і дефібриляторами. Сказати, що наші амбулаторії будуть укомплектовуватися лише за рахунок позики, ми не можемо. Зараз вони не стоять порожніми: є певне обладнання та спеціалісти, які вже працюють. Але ми значно розширимо їх можливості за рахунок проекту. Обласний медичний інформаційно-аналітичний центр робить зріз по районах і готує базові показники щодо оснащеності амбулаторій, згідно з ним і проводитиметься комплектація. Ці заходи мають сприяти зростанню рівня виявлення потенційних пацієнтів для проведення превентивного коронарного стентування й охопленню диспансеризацією близько 75% дорослого населення області. Віктор ЛАЗОРИК, спеціально для «ВЗ», м. Ужгород

КИЇВЩИНА

ОПІКОВИЙ ЦЕНТР ЄВРОПЕЙСЬКОГО ЗРАЗКА БУДЕ СТВОРЕНО У СТОЛИЦІ Тяжкі травми, спричинені опіками різного походження, вважаються одними з найскладніших, оскільки потребують комплексного та кваліфікованого підходу. Отримати таку допомогу можна тільки у високоспеціалізованих закладах.

К Микола ПОВОРОЗНИК, заступник Голови Київської міської держадміністрації

16

иївський міський центр термічних уражень та реконструктивно-відновлювальної хірургії, що функціонує на базі Київської міської клінічної лікарні №2, — унікальний, оскільки є єдиним в Україні закладом, у якому надають медичну допомогу широкого спектра. Тільки тут пацієнти, які постраждали від тяжких опіків полум’ям, термічних і хімічних уражень,

опіків дихальних шляхів та холодових травм, можуть отримати висококваліфіковане лікування. Крім того, у Центрі приймають постраждалих під час бойових дій у зоні проведення АТО. Варто зазначити, що в середньому щороку лікування в Центрі одержують понад 1700 хворих, у тому числі майже 800 дітей і підлітків. Останніми роками в практику Центру впроваджено нові ме-

тоди терапії, зокрема раннє та превентивне хірургічне лікування глибоких опіків та відморожень із застосуванням складних шкірних та шкірном’язових клаптів. При цьому також використовуються сучасні методи детоксикації, компонентної трансфузійної терапії й оперативної реабілітації. Зважаючи на це, міською владою прийнято рішення створити у згаданому закладі Опіковий центр європейського зразка, оснастивши його відповідно до світових стандартів. Нині ж ми надаємо максимальну підтримку цій установі. Зокрема нещодавно в якості благодійної допомоги Центру передано багатофункціональні медичні ліжка, приліжкові столики, матраци, інвалідні візки, медичні інструменти та одяг. Ці засоби забезпечать хворим комфортний перебіг реабілітаційного періоду після тяжких операцій та повне вилікування. За матеріалами Медичного порталу КМДА

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

1 квітня 2016 року

Б У КО В И Н А

ЯКЕ ПЕРЕМИР’Я? ТУТ ІДЕ СПРАВЖНЯ ВІЙНА… На Сході України Владислав Трепко провів трохи менше року. Удома побував двічі, проте з передової його завжди відпускали неохоче: лікарі там — на вагу золота. Та чоловік повертався до Чернівців, аби здати іспити і закінчити інтернатуру. А потім знову — на війну. Казав: інакше й бути не може. Загинув хірург 12 лютого 2015 року, вивозячи поранених з-під Дебальцевого. Перед цим сказав матері по телефону: «Яке перемир’я? Тут іде справжня війна…»

Андрій БОЧАРОВ, завідувач проктологічного відділення Чернівецької обласної клінічної лікарні, головний позаштатний хірург Департаменту охорони здоров’я Чернівецької облдержадміністрації

В

лад Трепко після шести років навчання в Буковинському державному медичному університеті для проходження інтернатури обрав наше відділення. Тоді він був звичайним інтерном, який зацікавився не судинною, торакальною чи загальною хірургією, а проктологією. За роботу взявся дуже активно. Ставив багато запитань, уважно стежив за ходом операцій, а вже незабаром проводив їх разом зі мною. Владислав був не лише хорошим медиком, а й унікально щирою та доброю людиною. До того ж, перфекціоністом. Що б йому не доручали — усе виконував на відмінно. Якщо потрібно було заповнити документацію, робив це бездоганно. Ніколи не залишав без догляду чи уваги післяопераційного хворого. Коли той скаржився на біль, Владислав не соромився зайвий раз підійти до мене і спитати, як краще знеболити, перев’язати тощо. Тобто, крім того, що у Влада були золоті руки, він мав ще й велике серце. Коли його викликали до військкомату, не вагався і не боявся. Потім телефонував зі Сходу, розповідав, як уперше зашивав рвану рану, як витягав осколки, як запустив серце хлопцеві, у котрого констатували клінічну смерть. Особливо важко йому було під Іловайськом. Там працював у режимі нон-стоп: шив — знеболював — перев’язував. Коли говорив з ним по телефону, відчував, що він «згорає»: вболіває за кожного пораненого, аналізує кожен випадок, коли не вдалося врятувати бійця. Водночас,

Владислав Трепко

саме в таких умовах він загартувався як чоловік і як хірург. Коли прийшов у відпустку, сказав, що вступатиме до клінічної ординатури. Я радив не затягувати. Але Влад відповів: «Я повинен повернутися до хлопців і допомагати там. А коли настане мир, продовжу займатися наукою». З тієї відпустки на Донеччину Владислав мав повернутися 15 лютого, але його викликали на два тижні раніше — тоді там почалося справжнє пекло. Ми вмовляли: «Не поспішай...» А він відповів: «Я — офіцер. Зараз я потрібен там». Так вийшло, що саме 15 лютого ми зустрічали його в Чернівцях — зі свічками і вінками… Герої не вмирають? На жаль, лише в закликах. Минув рік, а я досі не можу в це повірити. Буковина втратила не просто героя, а перспективного талановитого хірурга. У мирних Чернівцях він міг би ще врятувати не одне життя. Не судилося…

Ніна ТРЕПКО, мати загиблого у зоні АТО хірурга

П

ам’ятаю, коли оголосили першу хвилю мобілізації, сина викликали до військкомату. Сказали взяти найнеобхідніші речі, бо повезуть на кілька днів на навчання. Уже наступного дня він був у Новограді-Волинському Житомирської області. Туди цілодобово привозили мобілізованих, а лікарі медроти повинні були оглянути їх і визначити придатність до служби. Влад розповідав, що спершу навіть тих, у кого просто були проблеми з зубами, відправляли додому. Проте потім отримали вказівку брати на службу всіх…

Влад з батьками

На полігоні «Широкий Лан» на Миколаївщині йому доводилося витягати кулі, отримані внаслідок самопоранень, адже зброю взяли до рук люди, які раніше ніколи не стріляли. Самостійно провів ампутацію пальця танкісту, котрому руку прищемило люком від танка. І якщо в операційній звичайної лікарні він мав час на те, аби попросити допомоги, зрештою, відійти в бік, то в польових умовах жодної «слабинки» дозволити собі не міг. Треба було рятувати життя побратимів. Під час атаки командирів і лікарів підрозділів убивали першими. У такий спосіб сепаратисти прагнули посіяти паніку серед військових і, відповідно, скористатися цим. Так сталося і 12 лютого. Влад тільки-но повернувся з пораненими, коли потрібно було йти назад: знову багато воїнів постраждало від обстрілів. Їхати ніхто не наважувався, дорогу постійно обстрілювали сепаратисти, а Владислав сказав: «Я готовий». Він забрав постраждалих і вже надавав їм посильну допомогу у швидкій, коли в автівку влучив «Град»… Упізнали сина за годинником на руці… До речі, уже після похорону Влада, коли уся 30-а бригада, у якій він служив, вийшла з Дебальцевого, перше, що зробили хлопці, — зателефонували мені. Вони розповіли, що поранений, якого того трагічного дня рятував Влад, вижив. У нього була надважка травма — ушкоджений хребет. Думали, він буде «200-м»… А син ще під кулями в полі запустив його серце, забрав у швидку й пообіцяв, що той житиме. Коли почався обстріл, Влад собою закрив пораненого бійця. Думаю, надаючи йому допомогу, він зняв бронежилет, аби було зручніше. Саме тому осколки снаряда «прошили» все його тіло... Але хлопчина, якого так самовіддано рятував син, нині живий.

Віталій ТРЕПКО, батько загиблого у зоні АТО хірурга

П

оранених у боях вантажівки привозили в санчастину. Їх бувало 30 і більше. Часто по телефону казав сину: «Прошу тебе, не кидайся під кулі, бережи себе…» А він відповідав: «Батьку, якби ти опинився тут, то першим пішов би на передову». І я не мав чого сказати у відповідь. Якось мені зізнався: єдине, чого справді боявся, — потрапити в полон до сепаратистів. Бо то нелюди. Тому носив із собою гранату — живим би їм не здався… Син загинув, хоча нікого не вбивав, тільки рятував життя.

Ольга КОБЕВКО, лікар-інфекціоніст Чернівецької обласної клінічної лікарні, волонтер, депутат Чернівецької обласної ради

В

лад був не тільки лікарем від Бога, а й щирим патріотом. Він не знімав з руки жовто-блакитного браслета, котрий сплели йому як оберіг школярі. Прав його і знову вдягав. А в кишені бронежилета носив невеличку іконку. Історія її появи не зовсім звичайна. Терміново збираючи речі для передислокації, Влад закидав до автівок найнеобхідніше. Раптом йому під ноги випала коробка з гуманітарною допомогою, а з неї висипалися маленькі іконки. Бійці розібрали їх і вставили собі в бронежилети. Владислав теж узяв одну. Вірив, що вона вбереже його від загибелі… Був іще один епізод, про який мені розповідав Влад. Із гуманітарною допомогою з Німеччини прийшла велика коробка із написом: «Для воїнів АТО». Там було багато сильнодіючих знеболювальних і серед них — лист. Виявилося, ліки прислала 10-річна дівчинка, хвора на рак четвертої стадії. Вона написала: «Мені ці ліки вже не потрібні, я помираю, але дуже хочу, щоби вони допомогли військовим, які захищають Україну». А ще у нас із Владом трапилася історія, варта сюжету для фільму. Під час однієї з поїздок на передову хлопці вкинули мені в сумку стареньку, ще 1942 року випуску, книгу «Медична допомога». Мовляв, може, нашим хлопцям колись знадобиться. На Донеччині мене зустріли двоє лікарів, серед них — і Владислав. Ми утрьох відкрили книгу, а в ній — пожовкле фото 1942 року, на якому медики: двоє чоловіків і жінка. Вони стояли так само, як і ми, а поруч, мабуть, свистіли кулі. От тільки рік уже був не 1942-й, а 2014-й. Потім Влад казав, що саме з цієї книжки дізнався багато нового, адже військової медицини його ніхто не вчив. Влад був дуже відповідальним. Під час атаки чи передислокації перше, що рятував, — холодильник із ліками. Хвилювався, аби було чим надавати медичну допомогу. В одну з останніх наших зустрічей сказав: «Нам так потрібні реформи в медицині. Війна закінчиться, я повернуся, і ми багато зможемо зробити». На його могилі я пообіцяла: обов’язково виконаю все, про що ми з ним мріяли. Ольга РУСНАК, спеціально для «ВЗ», м. Чернівці

17

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ ТЕРНОПІЛЬЩИНА

ТОЧКА ОПОРИ ДЛЯ НЕЙРОХІРУРГІВ Уже вдруге поповнився сучасною технікою арсенал медичного обладнання Тернопільської університетської лікарні. Цього разу від доброчинного фонду «Міжнародна асоціація підтримки України» із Франції надійшли монітори, рентгенівська апаратура, концентратори кисню, дефібрилятори й витратні матеріали. Найцінніші подарунки отримали нейрохірурги та травматологи: операційний мікроскоп і нейронавігатор.

Петро ГУДАК, нейрохірург вищої категорії, завідувач курсу нейрохірургії Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Гор­­­ба­чевського, доцент

рацій з видалення пухлин головного мозку, адже дає можливість візуалізувати новоутворення, його межі та систему кровопостачання. За допомогою оптичної системи мікроскопа хірург здатен ідентифікувати структуру та морфологічну будову пухлини, аби зі стовідсотковою упевненістю стверджувати, що саме це і є новоутворення, а не тканина мозку (вони нерідко за кольором та консистенцією дуже подібні). Узагалі, нейрохірургія — це хірургія гемостазу, тому під час виконання таких втручань мікроскоп є незамінним приладом для безпечного виключення судин, котрі живлять злоякісне новоутворення. Днями під операційним мікроскопом ми тотально

видаляли менінгеому медіальних відділів крила клиноподібної кістки, буквально за кілька міліметрів від інтракраніальної частини внутрішньої сонної артерії. Небезпека полягала ще й у тому, що поруч розташовані важливі судини Вілізієвого кола й черепні нерви. Важко передати словами, наскільки впевненіше почувається хірург під час виконання операції такого рівня складності, коли в його руках — сучасна ней­р овізуалізаційна техніка. У планах нашого відділення — кліпування мішкоподібних аневризм за допомогою операційного мікроскопа відкритим способом і ендоваскулярні емболізації аневризм й артеріовенозних мальформацій, а також мікро-

Операційне поле під прицілом мікроскопа Вартість такого обладнання становить понад 300 тис. грн. Апаратура, хоч і не нова та потребує незначної укомплектації, але вже пройшла сервісне обслуговування й тестування в лікувальному закладі та цілком відповідає вимогам європейських стандартів. Оплатити розмитнення медичного устаткування (а це майже 5 тис. Євро) допомогли доброчинці за сприяння місцевої влади. Нейрохірургія як медична спеціальність нині перейшла до сфери мікронейрохірургії. Для всіх нейрохірургів зарубіжних клінік і переважної більшості лікарень України операційний мікроскоп — прилад повсякденного використання. Мікроскопічна техніка в нашій діяльності незамінна, оскільки дає змогу контролювати у збільшеному режимі операційне поле у важкодоступних ділянках головного та спинного мозку, під час операцій у глибині мозку та на основі черепа, периферичних нервах, при видаленні гриж міжхребцевих дисків. Фахівці університетської лікарні отримали мікроскоп швейцарського виробництва Wild Heerbrugg M651. Його оптична система дає можливість збільшувати операційне поле в 40 разів, чого цілком достатньо, аби бачити доволі дрібні деталі під час операції. Завдяки використанню цього апарата досягається мінімальна травматизація прилеглих тканин під час втручань на головному на спинному мозку. Коло його обертання — 360 градусів, що забезпечує повний огляд оперованої ділянки мозку та участь у процесі двох хірургів одночасно. Основні патології, з приводу яких в університетській лікарні почали впроваджувати оперативні втручання під мікроскопом, — це злоякісні ураження головного та спинного мозку, дегенеративні захворювання хребта, геморагічні інсульти. Особливо незамінна така мікрохірургічна апаратура під час опе-

18

«

РІВЕНЬ РИЗИКУ ПРИ НЕЙРОХІРУРГІЧНИХ ВТРУЧАННЯХ ЗАВЖДИ ВИСОКИЙ: ВОНИ ЧАСТО ЗУМОВЛЮЮТЬ НЕВРОЛОГІЧНІ УСКЛАДНЕННЯ, ЯКІ ЗГОДОМ МОЖУТЬ ПРИЗВЕСТИ ДО ІНВАЛІДИЗАЦІЇ ПАЦІЄНТА І НАВІТЬ ЛЕТАЛЬНОГО НАСЛІДКУ. ТОМУ ДЛЯ СПЕЦІАЛІСТІВ НАДЗВИЧАЙНО ВАЖЛИВИМИ Є ДАНІ ПРО ТЕ, У ЯКІЙ ДІЛЯНЦІ, НА ЯКІЙ ГЛИБИНІ МОЗКУ НЕОБХІДНО ЗДІЙСНЮВАТИ ОПЕРАЦІЙНИЙ ДОСТУП, — САМЕ ЇХ І НАДАЄ ЦЕЙ ПРИЛАД

«

хірургічне видалення пухлин головного мозку після попередньої емболізації судин, які їх живлять. Видатний нейрохірург сучасності, директор Науково-дослідного інституту нейрохірургії ім. акад. М. Н. Бурденка (РФ), академік Олександр Коновалов навіть травматичні гематоми рекомендує оперувати під мікроскопом, аби уникнути кровотечі, що може виникнути під час операцій з видалення, зокрема, субдуральних гематом. Учений пояснює це наявністю ділянок мозку, які хірург під час втручання не може повноцінно контролювати візуально. Нерідко, працюючи шпателем, він ушкоджує вени, котрі впадають у верхній сагітальний синус, а також так звані мостові вени, що призводить до масивних кровотеч і набряку мозку. У вузьких нейрохірургічних колах інколи доводилося чути скептичні зауваження щодо такого гіпертрофованого страхування, але досвід доводить значні переваги використання мікроскопа навіть у рутинних ситуаціях.

Шлях до пухлини вкаже нейронавігатор Операції з використанням нейронавігатора я спостерігав за кордоном, застосовують таку техніку в Інституті нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова та в лікувальних закладах деяких обласних центрів України. З появою цього устаткування ми зможемо значного підвищити якість надання нейрохірургічної допомоги в області. Рівень ризику при нейрохірургічних втручаннях завжди високий: вони часто зумовлюють неврологічні ускладнення, які згодом можуть призвести до інвалідизації пацієнта і навіть летального наслідку. Тому для спеціалістів надзвичайно важливими є дані про те, у якій ділянці, на якій глибині мозку необхідно здійснювати операційний доступ, — саме їх і надає цей прилад. За допомогою тривимірних технологій та комп’ютерної програми можна швидко дістатися до важкодоступної пухлини, особ­л иво невеликих розмірів, уникаючи функціонально важливих кіркових центрів мозку. Під час операції хірург торкається різних тканин мозкового черепа та мозку спеціальним інструментом з вмонтованим сенсором. Отримуючи від сенсорів інформацію, комп’ютер у реальному часі накладає дані на зображення мозку — так визначається найоптимальніший шлях до патологічного вогнища. Якщо раніше місце розташування злоякісного ураження нейрохірурги визначали за допомогою умовних ліній у проекції пухлини, ґрунтуючись на даних комп’ютерної чи магнітно-резонансної томографії, то зараз нейронавігатор дає змогу безпечно та з точністю до одного міліметра досягнути будь-якої ділянки головного мозку. Завдяки цьому зменшується тривалість операції та унеможливлюється виникнення інтраопераційних ускладнень. Уже найближчим часом маємо намір апробувати нейронавігатор під час операцій з видалення пухлин спинного мозку, при монтуванні різних стабілізуючих систем під час втручань на хребті. За десять років моєї роботи в Тернопільській університетській лікарні вдалося значно знизити кількість летальних наслідків при всіх нозологіях, зокрема й черепно-мозкових травмах, уперше виконано майже тридцять нових втручань, у тому числі у немовлят та дітей. Сподіваюся, що за допомогою отриманого обладнання ми зможемо розширити спектр нейрохірургічних методик. У цьому контексті мені згадуються слова давньогрецького мислителя Архімеда: «Дайте мені точку опори, і я зміню вісь Землі!» Лариса ЛУКАЩУК, спеціально для «ВЗ», м. Тернопіль

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ

1 квітня 2016 року

НОВИЙ МЕТОД ВИЯВЛЕННЯ ТРОМБІВ Тромбоз є провідною причиною захворюваності та смертності в усьому світі. Тромб, де б він не «застряг», здатний повністю або частково зупинити рух крові, тож вчасне його виявлення — запорука успіху. Сучасні діагностичні стратегії ґрунтуються на методах візуалізації, специфічних для того чи іншого судинного басейна. Вчені Massachusetts General Hospital розробили молекулярний метод візуалізації, який може врятувати життя людини завдяки своєчас­ному виявленню тромбів у будь-якій частині тіла.

Ультразвукове сьогодення На сьогодні методи виявлення тромбів обмежуються скануванням окремих ділянок тіла. Щоб «знайти» легеневу емболію, фахівцям доводиться виконувати комп’ютерну томографію з використанням барвника. А «золотим стандартом» визначення тромбів артерій і вен є різні види ультразвукового ангіосканування. Саме цей метод дав змогу кардинально переглянути багато положень практичної ангіології. Завдяки його впровадженню стало можливим виявлення патологічних рефлюксів крові або перешкод кровотоку в різних відділах венозної системи, а також їх поширеності. Метод ґрунтується на зчитуванні змін амплітуди і частотних характеристик ультразвукових хвиль, спрямованих на кровотік усередині судини, а також дифракційних даних за умови нерівномірного поглинання та відображення ультразвукових променів у разі проходження ними тканин різної щільності. На межі середовищ відбита хвиля перетворюється на зображення. Нині найпоширенішими різновидами цього методу є дуплексне та триплексне сканування сучасними УЗапаратами, що дає змогу отримувати дво- і тривимірну картинки. Уд о с к о н а л е н и м в а р і а н т о м ультра­звукового ангіосканування є метод кольорового допплерівського картування (КДК). Завдяки його впровадженню вдалося підвищити наочність одержуваного сигналу за допомогою фарбування судинного просвіту в різні кольори залежно від напрямку кровотоку. Потік крові, спрямований у бік ультразвукового датчика, кодується червоним кольором, у протилежний — синім. Інтенсивність забарвлення вказує на швидкість кровотоку в судині. Ще одним поширеним методом діагностики є імпульсний допплерівський режим, який дає змогу графічно відобразити швидкість кровотоку. На обраній ділянці судини встановлюється спеціальна мітка, що отримала назву «вікно запиту». Завдяки цьому методу можна в числовому еквіваленті відобразити тривалість й інтенсивність рефлюксу крові в досліджуваній судині.

Дослідник-радіолог П. Караван під час наукового експерименту

У пошуках ідеального методу Незважаючи на переваги вищезазначених методів, велика кількість тромбів залишається не поміченою. Нова методика, розроблена в Massachusetts General Hospital, обіцяє покласти край недолікам ультразвуку та надати лікарям можливість дослідити всю кровоносну систему під час одного сканування. Більше того, часто гострі патологічні стани, що розвиваються на тлі інфекції, травми, операції, тривалої іммобілізації або в післяпологовий період, вимагають якраз негайної діагностики. «До роботи над створенням інноваційного методу виявлення тромбів нас спонукала хвороба, що має назву «тромбофілія», — розповідає винахідник Пітер Караван. — При тромбофілії зміни властивостей та складу крові зумовлюють формування схильності до розвитку тромбозів. Патологічне тромбоутворення може бути наслідком вродженого або набутого порушення процесу згортання. Наприклад, після тривалих авіаперельотів у багатьох пасажирів спостерігається прихований тромбоз, який у 72% пов’язаний з порушенням згортання крові. Деякі такі розлади стають причиною ускладнень вагітності, мимовільних викиднів і навіть смерті плода. Найнебезпечнішими є так звані вовчакові клітини, що належать до вроджених дефектів згортання крові. А в 4-20% випадків тромбоз

супровод­ж ується антифосфоліпідним синдромом, який значно підвищує ризик викиднів і передчасних пологів. Незважаючи на подібність симптоматики, усі види тромбофілії мають різне походження, а відповідно вимагають різної стратегії лікування. Тому принципова диференціація форм патології надзвичайно важлива ще на етапі діаг­ностики. Варто пам’ятати, що будь-які різновиди тромбофілії пов’язані з патологічними станами і значно підвищують ризик виникнення тромботичних ускладнень, котрі часто призводять до летального наслідку. Наприклад, в онкологічній практиці нерідкі випадки, коли великі пухлини в поєднанні з тромбоемболією зумовлюють раптову смерть і зводять нанівець увесь процес лікування». Вказане дослідження необхідно проводити всім пацієнтам зі спонтанними тромбозами, жінкам, у яких виникали тромботичні стани під час вагітності, а також тим, котрі застосовують оральну контрацепцію або отримують замісну гормональну терапію (однак його слід виконувати не раніше ніж за 2 місяці після її відміни). Рецидив тромбозу, тромбофлебіт без ускладнення варикозною хворобою вен, тромбози нетипової локалізації (наприклад, тромбоз вен сітківки, мезентеріальних або печінкових вен), викидні, загибель плода в термін до 20 тижнів і тромбози в дітей також

потребують ретельного дослідження. Окрема важлива група пацієнтів — люди з ризиком виникнення інсульту. У Великій Британії за 85% інсультів «відповідають» саме згустки крові. Тому життєво важливо, аби лікарі могли легко визначати місця формування тромбів для профілактики повторних інцидентів.

Очевидна різниця «Ультразвукове сканування сприяє визначенню змін у структурі вени, але цей метод візуалізації фактично не дасть лікарю молекулярного відліку, — продовжує доктор П. Караван. — Більше того, ультразвук обмежений можливостями датчика. Тому ми вирішили шукати конкретну мішень тромбів — білок фібрин. Він міститься лише в згустках крові та відсутній у циркулюючій крові. Ми з’ясували, що могли б точно визначити відкладення фібрину шляхом уведення у кров пацієнта пептиду Cu-FBP8. Після цього під час сканування ПЕТ виявляємо розташування згустків крові по всій судинній системі. Наш метод візуалізації дає відомості не тільки про розташування згустків і тромбів, а й про їх вік і склад. Шукаючи ідеальний маркер, ми оцінили низку інших подібних поєднань. Більшість із них, на жаль, дуже швидко руйнувалася, що призводило до вищого фонового сигналу і меншої інтенсивності сигналу в самому згустку. Cu-FBP8 також не пов’язується з іншими білками і не залишається на тривалий час у крові, але накопичується в згустку стільки часу, скільки потрібно радіологам, аби об’єктивно оцінити ситуацію». Щоб перевірити ефективність Cu-FBP8, учені провели дослідження на щурах з пошуку тромбів у стегновій вені та сонній артерії. Усі згустки були визначені з точністю до 97%. Більше того, науковцям вдалося довести, що речовина активніше накопичується в «молодих» тромбах, аніж у стабільних. Ці дані свідчать на користь оптимальної діагностики провісників інсульту, адже, як показують дослідження, саме «свіжі» тромби, а не їх старіші аналоги, «вин­ні» у серцево-судинних подіях. Відрізнивши тромб за якістю та віком, можна говорити про ефективніші методи лікування в майбутньому. «Ще одна точка прикладання нового методу може лежати в площині лікування пацієнтів з миготливою аритмією, — пояснює П. Караван.

— Це захворювання поширене серед осіб похилого віку: спостерігається в кожної сьомої людини зі ста осіб віком понад 65 років. Цей стан також підвищує ризик розвитку інсульту: серце, «збиваючись» з ритму, провокує утворення в лівому передсерді тромбів, які можуть злегка емболізувати головний мозок. Одноразове сканування всього тіла здатне запобігти непотрібним інвазивним процедурам і знайти приховані тромби, що провокують смертельну емболію. Ми сподіваємося на підтримку медичної спільноти в цілому й на активне впровадження методу в протоколи невідкладної допомоги». Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

19

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

ФРЕД УШАКОВ: ШУКАЮЧИ ЗАЙВУ ХРОМОСОМУ, МИ ПРОПУСКАЄМО 92% ПРОБЛЕМ Медицина плода — галузь надзвичайно специфічна. А внутрішньоутробний період, коли закладається здоров’я майбутньої людини, — найвідповідальніший! Тому лікар, який веде вагітну, повинен бути універсальним бійцем, тобто володіти навіть дуже вузькими спеціалізаціями, адже він не має права на помилку.

приватному секторі (котрий також є) — нижча, аніж у державному. Медична система в нас побудована за принципом піраміди. Університетський госпіталь, у якому я працюю, є референтним, сюди «стікаються» найтяжчі випадки з усієї країни. Так само функціонують інші спеціалізовані лікарні.

Фред УШАКОВ, спеціаліст у галузі медицини плода та виявлення вад розвитку University College London Hospital (Велика Британія), офіційний лектор Міжнародного товариства ультразвукової діагностики в акушерстві та гінекології (ISUOG) у Східній Європі і Центральній Азії

ВЗ З якого терміну в Британії плід вважається людиною і йому повинна надаватися медична допомога?

— У більшості країн до ембріона як до людини ставляться від моменту запліднення. Хоча є й стратегія, за якої неблагополучні вагітності з малим терміном не зберігають. Маються на увазі зокрема викидні в ходу. Як показують гістологічні дослідження, найчастіше гинуть ті ембріони, що мали вади, несумісні із життям. А от як до пацієнта ми починаємо ставитися до плода лише після 10-го тижня вагітності — з цього моменту він повністю сформований, і надалі його органи просто розвиваються без будь-яких глобальних змін. Після 10-го тижня ми маємо визначити, чи є в плода які-небудь проблеми зі здоров’ям та чи можемо ми йому допомогти. Також на цьому етапі по крові жінки, у якій містяться частинки ДНК ембріона, ми можемо чітко встановити, чи є в нього генетичні відхилення. ВЗ Якими документами регламентуються медичні права плода?

— У Великій Британії впроваджена найповніша система скринінгів. Обов’язковими є два обстеження: на 11-му та 13-му тижнях вагітності. Ці нормативи мають чітку законодавчу базу та суворо запротокольовані. Обид­ва скринінги проводяться за рахунок держави. До речі, уся медицина у Великій Британії — безкоштовна, а якість послуг у

20

ВЗ Як виглядає маршрут вагітної, у плода якої виявлено ваду розвитку?

— На першому етапі, як я вже казав, проводиться звичайний обов’язковий скринінг (FASP — Fetal Anomaly Screening Programme). Його здійснюють спеціально навчені лікарі-діагности у великих лікарнях за місцем проживання вагітної. У разі виявлення вади або підозри на неї скринінг-диспетчер телефонує до нашого відділення і розповідає про ситуацію. Від моменту отримання результату дослідження до тієї миті, коли в мене на столі лежать всі медичні папери, минає максимум кілька годин. Коли патологія тяжка, я оглядаю вагітну того самого дня, якщо ні — наступного. А в деяких випадках потрібно, навпаки, обрати очікувальну стратегію та провести дослідження, скажімо, через тиждень. Тобто інколи варто дати організму плода трохи підрости, адже є вади, які можуть виправитися без втручань. Коли майбутня мати потрапляє до нас на дообстеження, їй визначають індивідуальний час прийому та спілкування з лікарями. Черга для нас — нонсенс. Графік зміщується тільки у випадку, коли привозять вагітну у тяжкому стані. У цей час тим пацієнт-

«

кам, замість яких прийняли цю жінку, приносять напої, з ними спілкується психолог. Під час огляду ми маємо встановити, чи не помилилися наші колеги, підозрюючи ваду. По суті, це таке саме дослідження, але виконане фахівцями вищого рівня за допомогою досконалішої апаратури. Річ у тому, що до таких закладів, як наш, рідко потрапляють «здорові діти». Навпаки, ми накопичуємо критичну масу патологічних випадків та чітко знаємо, як їх диференціювати. У нашій спеціалізації надзвичайно важливо саме бачити такі випадки, а не вивчати їх теоретично. У результаті дослідження підтверджується один з двох варіантів: перший — коли в основному все добре, за винятком певних нюансів, та другий — коли вада не сумісна із життям або є дуже тяжкою. У такому випадку хтось одразу має взяти на себе відповідальність та поговорити із родиною. Для цього у відділенні є спеціальні «тихі кімнати», де пацієнтки можуть оговтатися після поганої новини, подзвонити рідним й побути наодинці. Там ми їх залишаємо на потрібний час, а потім, коли вони готові розмовляти далі, повертаємося та відповідаємо на всі запитання щодо їх можливостей і медичної тактики. ВЗ Як ви повинні вчинити, діагностувавши ваду, несумісну із життям?

— По-перше, ми не маємо права тиснути на родину. Вибір завжди за нею. Ми навіть не можемо сказати, що показане переривання вагітності — це вкрай неетично! У нашій компетенції

МИ НАВІТЬ НЕ МОЖЕМО СКАЗАТИ, ЩО ПОКАЗАНЕ ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ — ЦЕ ВКРАЙ НЕЕТИЧНО! У НАШІЙ КОМПЕТЕНЦІЇ ОПИСАТИ ВСІ МОЖЛИВІ ВАРІАНТИ, У ТОМУ ЧИСЛІ Й МЕДИЧНИЙ АБОРТ. АЛЕ ПРИ ЦЬОМУ МАЄМО НАГОЛОСИТИ: КОЛИ РОДИНА ПРИЙМЕ РІШЕННЯ ЗБЕРЕГТИ ЦЮ ВАГІТНІСТЬ, ВОНА ОТРИМАЄ ПОВНУ НАШУ ПІДТРИМКУ — МЕДИЧНУ, ФІНАНСОВУ ТА ПСИХОЛОГІЧНУ!

«

описати всі можливі варіанти, у тому числі й медичний аборт. Але при цьому маємо наголосити: коли родина прийме рішення зберегти цю вагітність, вона отримає повну нашу підтримку — медичну, фінансову та психологічну! Якщо ж вагітність переривається, пропонуємо батькам віддати плід на патологічне дослідження, аби дізнатися причину хвороби. Але більшість відмовляється, вважаючи будь-які маніпуляції з ембріоном негуманними. Ніхто на них не тисне, незважаючи на те що вказане дослідження є доцільним. ВЗ Яка тактика щодо вад, сумісних із життям?

— Вади середнього ступеня тяжкості вимагають консиліуму. Родині так само дають можливість обрати з кількох варіантів, включаючи переривання, адже не всі сім’ї здатні нести такий тягар. Наприклад, ізольовані вади (відсутність ручки або ніжки) жодним чином не впливають на загальний стан здоров’я дитини. До консиліуму запрошують ортопеда й хірургів, які розповідають, що в такій ситуації можна зробити з медичної точки зору. Коли йдеться про ваду розвитку внутрішнього органа, вагітну направляють до спеціалізованої клініки (наприклад, кардіологічної), де фахівці детально розповідають про майбутній маршрут до та після пологів. Якщо новонародженому знадобиться термінова операція, родині покажуть операційну, реанімацію та палати, у яких вони згодом перебуватимуть із дитиною… Бачу, ви дивуєтеся, але це все — елементарні питання організації системи охорони здоров’я. У продуманих маршрутах пацієнта немає нічого особливого, їх просто потрібно розробити та чітко дотримуватися. ВЗ Яка психологічна підтримка надається родинам?

— Вада розвитку плода — дуже травматична ситуація в будь-якому випадку, незалежно від її тяжкості. Психологічна підтримка потрібна всім без винятку, тому в таких клініках, як наша, працюють психологи. Окрім того, у Британії функціонують спеціальні громадські спільноти з родин, що стикалися з подібними проблемами. Це дієва підтримка для більшості сімей, кот­ рі тільки-но опинилися в скрутному становищі. Також ми психологічно підтримуємо ті родини, які знову наважилися на вагітність після невдалої спроби. Хочу сказати, що їм — найскладніше, адже важко передбачити, як природа розпорядиться цього разу. На щастя, патологічні ситуації вкрай рідко повторюються.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

1 квітня 2016 року

ВЗ Лікарі якої спеціалізації працюють у таких відділеннях, як ваше?

— Медицина плода — надзвичайно специфічна галузь, адже те, чим ми займаємося, не залежить від вагітної. Так, наші пацієнти перебувають у матці матері, отримують від неї кров і кисень, але лікуємо ми саме їх, а не вагітну. Тут доводиться суміщати всі спеціалізації, адже хворіти може будьякий орган плода. Звичайно, базовою має бути освіта акушера-гінеколога з обов’язковою спеціалізацією в медицині плода. ВЗ Коли розглядати питання вад розвитку глобально: які основні причини їх утворення?

— Вади розвитку — досить широка група патологій. Але якщо вивчити загальну статистику, то більшість вад виникає з причин, незалежних від батьків або стану їх здоров’я. Найчастіше це помилки запліднення або формування ембріона. Абсолютна більшість причин вад розвитку досі не відома. Закономірними та залежними від батьків є лише генетичні мутації. ВЗ З якого терміну можна об’єктивно оцінити стан серця плода?

— Моя думка з цього приводу кардинально відрізняється від думки більшості фахівців. Я зацікавлений у діагностиці вад серця в 11 тижнів гестації. В усьому світі в цей період займаються виявленням лише генетичних відхилень — як правило, синдрому Дауна. А до серця черга доходить лише в 20 тижнів… Синдром Дауна — мізерна крапля в загальній структурі вад розвитку: на нього припадає лише 8%. Кількість енергії, котру витрачає медична спільнота на виявлення синдрому, не співрозмірна з великою кількістю інших вад. Я вважаю, що серцеві розлади є пріоритетними, тому всіляко намагаюся переключити увагу медиків саме на них. Вади серця легкого ступеня трапляються найчастіше, а частка тяжких становить ті самі 8%. Є низка серцевих патологій плода, які ми можемо допомогти виправити. І що раніше їх виявимо, то більше в цієї дитини шансів. «Доля» вад серця напряму залежить від рівня розвитку кардіохірургії, можливості якої зростають з кожним роком. Тому і протоколи, і терміни скринінгів варто переглядати. Реформування медицини плода варто починати саме з вроджених вад серця і поступово «підтягувати» вирішення інших проблем. Це раціонально з економічної точки зору. Навіть у країнах із розвиненою перинатальною діагностикою (таких, як Велика Британія) досі пропускають близько 50% серцевих вад! Більшість лікарів не можуть їх роздивитися: серце швидко б’ється, а плід часто лежить у незручній для обстеження позі. Єдиний спосіб виправити ситуацію — проводити навчання фахівців. Інший вагомий аргумент на користь моєї гіпотези — в 11 тижнів перервати вагітність завж­­ди легше, аніж у 20! І морально, і фізично, й економічно… ВЗ Де народжують такі британки?

— Це надзвичайно важливий момент! Адже здорове на перший погляд немовля з недіагностованою вадою серця може померти через дуже короткий проміжок часу після народження. Шансів, що неонатолог зможе швидко розпізнати ваду та правильно зорієн-

гресивне ноу-хау не входить до загального скринінгу, і батькам доводиться робити його за власний рахунок. Але це питання переглядається, і найближчим часом послуга стане безкоштовною для британців.

Результати анонімних опитувань українських лікарів під час майстeр-класу

Розгляд клінічних випадків під час І Міжнародного симпозіуму з медицини плода

Новітнє устаткування для діагностики можливих вад плода

туватися, — мінімум. Тому такі діти мають народжуватися в спеціалізованих клініках, де є всі умови для їх виходжування. Пологи завжди планові. Після стабілізації малюків, як правило, переводять у хірургічні відділення. В ідеалі вони — під одним дахом. ВЗ Побутує думка, що некритичні вроджені вади серця можуть погіршувати стан людини з віком, тому такі особи мусять вести вкрай щадний спосіб життя. А згідно з іншою гіпотезою діти, народжені такими людьми, мають великі шанси «успадкувати» серцеву ваду…

— Я чув такі варіанти «залякування», що досі панують на пострадянському просторі. Але більшість із них не має наукового підґрунтя. Вірогідність того, що в людини з вродженою вадою серця народиться хвора дитина, — мінімальна! А з приводу способу життя, то все залежить від конкретної вади. Потрібно розуміти, що навіть здорове серце «не любить» життя на межі можливостей. Зазвичай таких людей змалечку курують кардіологи, даючи їм чіткі рекомендації щодо способу життя. Якщо вада серця незначна, немає навіть потреби народжувати в спеціалізованому центрі. Ми просто направляємо вагітну до кардіолога, котрий пояснює, яка саме особливість серця в дитини та коли мати має принести новонародженого для проведення огляду

й обстеження. Частина вад закриється самостійно, інша — потребуватиме з часом оперативного втручання. ВЗ Виявлення генетичних вад, яким займаються зараз у термін гестації 11-13 тижнів, на вашу думку, має відійти в минуле?

— Медики більшості країн настільки були сконцентровані на виявленні синд­рому Дауна, що велика частка кош­тів роками витрачалася на вирішення саме цієї проблеми. Ми маємо займатися виявленням вад, а не пошуком зайвої хромосоми! Адже таким чином ми пропускаємо 92% проблем. Щодо виявлення синдрому Дауна, то Британія активно переходить на неінвазивний тест — NIFTY. Безклітинні фрагменти ДНК (cfDNA) — це циркулюючі в крові матері короткі фрагменти ДНК плода. Для тесту NIFTY потрібен зразок материнської крові, який аналізується з використанням запатентованої технології генетичного секвенування та біоінформаційних каналів для виявлення в плода хромосомних аномалій. Якщо вони є, можна визначити невеликий надлишок або дефіцит уражених хромосом. Технологія, що стоїть за тестом NIFTY, забезпечує дуже точні результати. Вони гарантують 99,5% виявлення трьох найпоширеніших станів трисомії, які є при народженні, — синдромів Дауна, Едвардса і Патау. На сьогодні таке про-

ВЗ Ви не вперше приїжджаєте в Україну, щоб навчити наших фахівців розпізнавати вади розвитку. Як оцінюєте рівень їх підготовки?

— Я вже вшосте в Україні і знаю, що у вас дуже багато акушерів-гінекологів — близько 13 тисяч! Але вшосте, у тому числі й у рамках І Міжнародного симпозіуму з медицини плода, я бачу одні й ті самі обличчя. Навчаються ті самі лікарі! Щоразу приходять, платять власні кошти й отримують нові знання. Я ознайомився з українською статистикою: фахівців, що цікавляться скануванням, — 3 тисячі. Присутніх на тренінгах — лише 170. Вони для мене — герої! Я не кажу, що всі 13 тисяч лікарів мають займатися діагностикою врод­жених вад розвитку, ні! Має бути чіткий поділ на рівні кваліфікації. Повинні бути акушери, що тільки спостерігають вагітність і мають базові знання. Окрема, найбільша, група повинна спеціалізуватися на звичайних скринінгах, під час яких і підозрюють ваду. І нарешті, має бути група експертів, здатних віртуозно розпізнавати їх. Але для цього потрібні й новітня апаратура, і маса досвіду. Так ось: останні дві групи мусять вдосконалюватися, особливо — друга. Під час мого останнього візиту та дводенного тренінгу ми вперше створили систему голосування, завдяки якій лікарі могли анонімно відповідати на запитання під час майстер-класу. Я демонстрував на екранах насправді тяжкі випадки і був приємно здивований великою кількістю правильних відповідей. Велика частина завдань була «із секретом», і мені сподобалося, що більшість українських фахівців запідозрила там ваду. Насправді це — найголовніше, адже краще помилитися, але перевірити двічі та впевнитися, що маля здорове. Поки українські спеціалісти навчаються за власний кошт, але конче необхідно розробити структуру такої підготовки в Україні. Мають бути обов’язкові державні програми для їх підтримки, адже це — вклад у майбутнє. Міжнародне товариство ультразвукової діагностики в акушерстві та гінекології (ISUOG), яке я представляю, готове надати методологічну допомогу. Зараз в Україні є всі можливості для створення сучасної бази для навчання лікарів, тож не можна гаяти часу. У першу чергу необхідно впровадити європейські протоколи з проведення скринінгу. Тут ми готові з вами співпрацювати. ВЗ На вашу думку, майбутнє медицини плода — за досвідом чи все ж таки за устаткуванням?

— Винятково за досвідом! Наприклад, я оглядаю в середньому 18 вагітних у день. Працював на трьох поколіннях одного приладу, який є базовим у нашій спеціальності, маю відеозаписи з усіх трьох. Упевнений: коли знаєш, що шукаєш, зробити це можна за допомогою будь-якого нормального обладнання. Розмовляла Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

21

СВІТОВИЙ ДОСВІД

РОЗПОДІЛ МЕДИЧНИХ КОШТІВ — ЧИЯ РУКА ЩЕДРІША? Зміна системи фінансування охорони здоров’я в Україні викликала багато запитань, зокрема щодо забезпечення рівних можливостей регіонів у наданні медичних послуг населенню. А як інші країни світу досягають балансу в цьому питанні?

Марина ШЕВЧЕНКО, старший науковий співробітник наукового відділу організації медичної допомоги ДНУ «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» ДУС, кандидат медичних наук

С

вітовий досвід накопичив кілька варіантів розподілу витрат на медицину. Один з них засновано на визначенні необхідних стандартів послуг за допомогою експертної оцінки. Інший полягає в розрахунку собівартості мінімального чи стандартного обсягу конкретних бюджетних послуг на рівні адміністративно-територіа льної одиниці (норматив залежить, наприклад, від демографічних особливостей, інфраструктури об’єктів соціальної сфери на певній території тощо). Останній спосіб здебільшого застосовується в країнах, де медичні послуги фінансуються з державного або муніципальних бюджетів чи фондів медичного страхування. Однак і ці країни використовують згадану методологію по-різному. Найдосконаліші методи розроблено в Австралії та Великій Британії.

Перевірено часом Австралійська система удосконалювалася впродовж тривалого часу (із 70-х років минулого століття) і є частиною комплексної методики розрахунку трансфертів, які розподіляються між різними рівнями влади. Обсяг безоплатних перерахувань конкретному територіальному утворенню дорівнює сумі подушних субсидій, котрі виділяються на рівних умовах, субсидій, які враховують

22

особливі потреби в доходах (наприклад, коли податковий потенціал є вищим чи нижчим від середнього), і субсидій, що передбачають особливі видаткові потреби. Нормативи в Австралії визначаються з огляду на витрати органів влади нижчого підпорядкування з урахуванням 11 основних показників. Для їх визначення в системі охорони здоров’я використовують такі чинники: рівень влади, міграцію, лікування стаціонарних хворих, лікування амбулаторних хворих, віко-статевий склад і чисельність населення. Це так звані стримуючі фактори, які відображаються у співвідношенні між показниками конк­р етної території та середнім значенням по країні. Розрахунок стандартного нормативу для кожної статті витрат починається з визначення подушної суми, що дорівнює середньому значенню витрат за попередні роки. Потім у стандартні нормативи вносять зміни з урахуванням стримуючих факторів. Завдяки застосуванню формульного підходу в Австралії вдалося домогтися значного вирівнювання медичних витрат для всіх регіонів. Водночас ця система вважається досить складною і потребує великого обсягу статистичних даних. Система, яка використовуєтьс я у Великій Британі ї, вра ховує майже всі бюджетні пос луги та

різницю у їх вартості на різних територіях, що сприяє майже повному вирівнюванню окремих видів витрат. Хоча вона також потребує дос и т ь ве л и к и х обс я г і в інформації й «грішить» недостатньою прозорістю.

Що простіше — то ефективніше? Системи оцінки видаткових потреб у скандинавських країнах видаються менш складними. Так, у Нідерландах використовують понад 30 критеріїв визначення потреб у фінансових ресурсах. Наприклад, демографічні (чисельність усього населення, населення віком до 20 років, осіб віком 65 років і старше, представників національних меншин, дітей, що одержують спеціальну шкільну освіту, тощо), чисельність потенційних споживачів бюд­жетних послуг, соціально-економічні характеристики (кількість населення з низьким рівнем доходів, людей, які отримують соціальну допомогу, компенсацію доходів). Болгарська методологія має назву «нормативна субсидія», що розраховується на основі потреби у видатках чи нормативах за методом регресійного аналізу. Основними показниками (факторами), які досліджуються за допомогою регресійного аналізу, є чисельність мешканців на певній території, кількість непрацюючих одиноких матерів, школярів, про-

«

СВІТОВА ПРАКТИКА ДОВОДИТЬ ЕФЕКТИВНІСТЬ ВИКОРИСТАННЯ ФІНАНСОВОГО ВИРІВНЮВАННЯ ЧЕРЕЗ ЗАСТОСУВАННЯ МІЖБЮДЖЕТНИХ ТРАНСФЕРТІВ ЯК ЗАСОБУ БЮДЖЕТНОГО РЕГУЛЮВАННЯ, ОСКІЛЬКИ ВОНО ЗДІЙСНЮЄТЬСЯ ШЛЯХОМ УСУНЕННЯ ФІСКАЛЬНИХ ДИСБАЛАНСІВ ТЕРИТОРІЙ ЧЕРЕЗ ПЕРЕРОЗПОДІЛ ФІНАНСОВИХ РЕСУРСІВ. ОДНАК ПРОБЛЕМА НЕ Є ПРОСТОЮ І НЕ ВИРІШУЄТЬСЯ ЕЛЕМЕНТАРНИМИ ЗАХОДАМИ

«

лікованих у стаціонарах хворих, а також дохід на одного жителя. Серед найпростіших — канадська система визначення нормативів вит­ рат: один із трансфертів (на освіту й охорону здоров’я), який провінції отримують із центру, розраховується на основі оцінки подушних потреб у бюд­жетних послугах (усім порівну), при цьому на рівні провінції мають бути гарантовані принципи доступності та забезпечено виконання стандартів послуг. У Франції в такий спосіб розраховується кілька видів трансфертів, зокрема кошти, надані муніципалітетам міст з населенням понад 10 тис. осіб. При цьому спочатку розраховується так званий синтетичний показник потреб — на підставі показників бюджетного потенціалу. І вже потім на їх основі визначається розмір фінансових ресурсів, які виділяються муніципалітету (враховується чисельність населення і величина синтетичного показника потреб у медичній допомозі). Аналогічна фінансова допомога надається сільським територіальним одиницям, для яких синтетичний показник потреб розраховується за чисельністю населення, школярів, що проживають на цій території, протяжністю доріг, податковим потенціалом. У Німеччині є три основні джерела міжбюджетних відрахувань фінансових коштів: доходи, які розподіляються на частковій основі з податків на доходи фізичних осіб і доходи корпорацій, а також від податку на додану вартість; допоміжні субсидії, надані для вирівнювання бюджетного потенціалу земель; «міжземельні платежі вирівнювання», котрі є компенсацією за особливі витрати земель. Лише останній вид фінансової допомоги розраховується на підставі оцінки потреб у видатках (частково). Вони визначаються як добуток середніх для Німеччини подушних доходів земель і чисельності населення, що там проживає. Причому великі за територією землі отримують «вагоміші» коефіцієнти, щоб компенсувати підвищені потреби у видатках, котрі не повністю враховує показник чисельності населення. Тобто цей метод фактично зводиться до підходу, за якого бюджетні доходи вирівнюються на подушній основі. Система розподі лу фінансової допомоги, що використовується в Португалії, досить проста й передбачає використання наближених розрахунків нормативів витрат для одного з видів трансфертів, котрий виділяється з Фонду фінансового вирівнювання. Ці нормативи визначаються на основі низки показників вартості та їх відхилення від середнього значення. Кожне територіальне утворення отримує трансферт, який розраховується в такий спосіб: 45% коштів виділяються пропорційно чисельності населення; 15% — розділяються порівну між територіями;

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

СВІТОВИЙ ДОСВІД

1 квітня 2016 року

15% — пропорційно площі території; 10% — пропорційно протяжності доріг; 5% — пропорційно кількості дитячого населення; 5% — пропорційно кількості церковних парафій; 5% — на важкодоступні райони; 5% — на райони зі слабкою податковою базою. Світова практика доводить ефективність використання фінансового вирівнювання через застосування міжбюджетних трансфертів як засобу бюджетного регулювання, оскільки воно здійснюється шляхом усунення фіскальних дисбалансів територій через перерозподіл фінансових ресурсів. Однак проблема не є простою і не вирішується елементарними заходами. І максимальні свободи місцевих громад, і концентрація ресурсів на центральному рівні мають свої недоліки, тому необхідно знайти «золоту середину» для міжбюджетних взаємин.

Україна: зміни — на краще? В Україні поняття офіційних трансфертів вперше введено в 1996 році, а з прийняттям у 2001 році Бюджетного кодексу України було змінено концептуальні підходи до їх класифікації: офіційні трансферти змінено на міжбюджетні. До 2015 року кошти з державного бюджету спрямовувалися на обласні бюджети, звідти — на міські та районні. З початку 2015 року запроваджено новий вид трансфертів для охорони здоров’я — державну медичну субвенцію. Відповідно до норм Бюджетного кодексу України видатки місцевих бюджетів на охорону здоров’я враховано у складі видатків МОЗ України (у відповідній бюджетній програмі). Кошти медичної субвенції можуть спрямовуватися як на оплату поточних видатків закладів охорони здоров’я (ЗОЗ) та програм у цій галузі, так і на здійснення заходів з оптимізації мережі. Місцеві органи влади при формуванні та затвердженні місцевих бюджетів визначають остаточні обсяги видатків на охорону здоров’я й розподіляють їх за напрямами використання. Місцевим радам надано право передавати кошти медичної субвенції (у вигляді міжбюджетного трансферту) іншим бюджетам для надання медичних послуг за місцем обслуговування населення, розподіляти її залишки, а також додатково (понад обсяги субвенції) планувати й оплачувати з місцевих бюджетів поточні та капітальні видатки закладів охорони здоров’я, медичні програми. Слід відмітити, що в бюджетному законодавстві вперше запроваджено норму (для бюджетних закладів охорони здоров’я) щодо відміни повернення до державного бюджету залишків коштів субвенцій на кінець бюджетного року та надано можливість використовувати їх у наступному бюджетному періоді на поточне утримання й оновлення матеріально-технічної бази ЗОЗ. Ще однією новацією стало виділення резерву коштів у складі медичної субвенції (1% від загального її обсягу) для здійснення видатків,

«

У СВІТІ ПЕРЕКОНАНІ: ПОЛІПШИТИ ЗДОРОВ’Я НАСЕЛЕННЯ, А ТАКОЖ ЗАБЕЗПЕЧИТИ ЙОМУ РІВНИЙ ДОСТУП ДО МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ МОЖНА ЛИШЕ ЗАВДЯКИ РОЗПОДІЛЕННЮ РЕСУРСІВ, ОРІЄНТОВАНОМУ НА РЕАЛЬНІ ПОТРЕБИ, — ТАК ЗВАНОМУ СТРАТЕГІЧНОМУ РОЗПОДІЛУ. У ЦЬОМУ ВИПАДКУ КОШТИ ВИТРАЧАЮТЬСЯ ТУДИ, ДЕ ВОНИ ПОТРІБНІ, А НЕ ТУДИ, ДЕ ЗБИРАЮТЬСЯ ЧИ НАКОПИЧУЮТЬСЯ

«

які не могли бути враховані при її формульному розподілі між місцевими бюджетами, тобто зроблено спробу вирівняти можливі фінансові ризики. Питання використання такого резерву вирішує МОЗ України — за умови надання узагальнених пропозицій щодо цього (з обґрунтуваннями та розрахунками) з боку обласних департаментів охорони здоров’я. Підходи до визначення обсягу міжбюджетних трансфертів (як до, так і після реформи 2014 року) в Україні залишилися незмінними. В їх основу покладено формульні розрахунки, що ґрунтуються на фінансовому нормативі бюджетної забезпеченості в перерахунку на одного жителя та коригуючих коефіцієнтах (зокрема соціально-економічних, демографічних, кліматичних, екологічних та інших особливостях адміністративно-територіальних одиниць). До кінця 2014 року обсяг міжбюджетних трансфертів з державного бюд­ж ету місцевим визначався за спеціальними формулами, затвердженими Кабінетом Міністрів України, — з урахуванням відмінностей у розмірі витрат на надання медичних послуг залежно від статевої та вікової структури населення окремої адмініст­ративно-територіальної одиниці. З огляду на політичну та соціально-економічну ситуацію в країні практично щороку вносилися певні зміни до цих формул. У 2015 році порядок розподілу медичної субвенції між місцевими бюджетами врегульовувався положеннями Закону України «Про Державний бюджет України». У струк­т урі медичної субвенції було передбачено цільові кошти на лік у ванн я х ворих на ц у кровий і нецукровий діабет (їх не можна зменшувати під час формування та затвердження відповідних місцевих бюджетів), а також кошти на забезпечення додаткових виплат медичним працівникам системи екстреної медичної допомоги. У серпні 2015 року Уряд прийняв відповідну постанову щодо внесення змін до згаданої формули, а також розширення її складових, зокрема цільових коштів для лікування пацієнтів із цукровим і нецукровим діабетом, хронічною нирковою недостатністю методом гемодіалізу та для виплати щомісячної державної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям. У цілому і формульний підхід, за допомогою якого розподілялися міжбюджетні трансферти для охорони здоров’я до 1 січня 2015 року, й ана логічний розподі л шляхом

використання медичної субвенції передбачають усереднене планування видатків «від досягнутого». Хоча окремі зміни, внесені упродовж останніх років, враховували обсяги видатків за видами надання медичної допомоги і передбачали цільові видатки для окремих категорій споживачів чи медичних працівників (зокрема, при реалізації проектів з реформування системи охорони здоров’я у пілотних регіонах у 20122014 роках).

Чи є межа досконалості? У с віт і перекона ні: полі пши т и здоров’я населення, а також забезпечити йому рівний доступ до медичної допомоги можна лише завдяки розподі ленню ресу рсів, орієнтованому на реальні потреби, — так званому стратегічному розподілу. У цьому випадку кошти витрачаються туди, де вони потрібні, а не туди, де збираються чи накопичуються. Такий розподі л реалізується в країнах, де збором страхових внесків або податків на охорону здоров’я займаються страхові фонди чи місцева влада, де реалізуються централізовані процеси перерозподілу частини ресурсів між фондами або регіонами. Також це стосується держав, у яких центральні податки передаються спеціалізованим агенціям, що закуповують медичні послуги, а ресурси можуть розподілятися з урахуван-

ням чисельності населення та його потреб у медичній допомозі. Однак у першому випадку процес гальмується через те, що багато фондів медичного страхування охоплюють групи населення не за місцем проживання, а за родом занять. До того ж, ці фонди не зацікавлені віддавати частину своїх коштів, тому не враховують усіх факторів ризику (почасти і через брак необхідної інформації). Відтак частка фінансування, що підлягає перерозподілу, не є значною. Наприклад, у Бельгії перерозподіляється лише 30% коштів страхових фондів (хоча перелік факторів ризику досить великий), у Чеській Республіці враховується тільки кількість людей літнього віку, а у Словаччині — лише їх вік і стать. Останнім часом країни ЄС удосконалюють формули перерозподілу коштів. Наприклад, в Іспанії, де донедавна їх розподіляли винятково на підставі даних за попередні роки та в режимі політичних домовленостей, нині застосовують механізми, що ґрунтуються на формульному підході. Однак там, де охорона здоров’я фінансується з місцевих податків, формули стратегічного розподілу ресурсів не завжди спроможні згладити регіональні розбіжності. Деякі перешкоди до вдосконалення механізмів вирівнювання ризиків і формул розподілу ресурсів є суто технічними: виявлення факторів ризику, отримання потрібної інформації, облік якості таких послуг, як психіатрична допомога, тощо. Можуть виникати й організаційні, політичні та юридичні перешкоди: опір з боку місцевої влади, виступи представників фондів медичного страхування проти збільшення фінансових ризиків, суперечності із законодавством внутрішнього ринку ЄС тощо. Тобто процес вдосконалення, як завжди, непростий, але він вкрай необхідний. Більшість країн ЄС прагнуть перейти на стратегічний розподіл ресурсів, але в цьому напрямку ще доведеться наполегливо працювати.

23

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ

ОНКОЛОГІЯ

(виходить із 1990 року)

А. Ф. ЧЕРНОУСОВ И ДР. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА КАРДИИ ВИДАВНИЦТВО: ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА РІК ВИДАННЯ: 2016 СТОРІНОК: 128

Загальний наклад 26 200 Індекс 08198: для індивідуальних передплатників Індекс 60965: для підприємств і організацій Індекс 86181: пільговий для медичних працівників СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА М. З. АГРАНОВСКИЙ, Е. О. КОМЛЕВА ЧИТАЕМ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ВИДАВНИЦТВО: ЭЛБИ-СПБ РІК ВИДАННЯ: 2013 СТОРІНОК: 128

Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М. П.

Книга присвячена одному з найскладніших питань онкології та хірургії. Рак кардії — складна з точки зору своєчасної діагностики та лікування патологія. Вона вимагає виконання оперативного втручання одразу в двох анатомічних ділянках: грудній і черевній порожнинах. Робота заснована на спостереженні за понад 300 хворими, які перебували на лікуванні в університетській клініці №1 ПМГМУ ім. І. М. Сеченова і РНЦХ РАМН ім. Б. В. Петровського. Детально висвітлені диференціально-діагностичні особливості раку кардіоезофагеальної ділянки. Текст ілюстрований численними клінічними прикладами, рентгенограмами, таблицями, авторськими малюнками. Видання призначене кардіологам, онкологам, хірургам та студентам медичних вишів.

Клінічний аналіз крові — один з найважливіших етапів лікувальнодіагностичного процесу. У книзі представлена інтерпретація максимально значущих для медичної практики причин зміни окремих його показників. Доступність викладу матеріалу, підкріплена даними сучасних наукових досліджень, має допомогти читачеві краще зорієнтуватися в результатах аналізу крові. Книга стане в пригоді зокрема лікарям-лаборантам, педіатрам, терапевтам і гематологам.

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т. Д. – член Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, доктор медичних наук, Заслужений лікар України

ГЕНЕТИКА

Навчально-методичний посібник «Психогенетика з основами генетики» написано відповідно до напрямків «Біологія» та «Психологія». У ньому розглянуто базові поняття класичної генетики, питання генетики поведінки й психогенетики, інтегровані знання з галузі сучасної генетики та психології. Аналізується поточний стан, кількісний і якісний ріст психогенетичних дос­ліджень у зв’язку із застосуванням останніх досягнень молекулярної та фізіологічної генетики. Книга буде корисною широкому загалу читачів, які цікавляться біологією та психологією.

Е. В. ДАЕВ ПСИХОГЕНЕТИКА С ОСНОВАМИ ГЕНЕТИКИ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ВИДАВНИЦТВО: Н-Л РІК ВИДАННЯ: 2015 СТОРІНОК: 192

ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В. Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, Заслужений лікар України ГАРНИК Т. П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д. І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології імені професора О. С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік, віце-президент НАМН України

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГІЯ А. Б. ЯКОВЛЕВ ТОКСИДЕРМИИ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ВИДАВНИЦТВО: БИНОМ РІК ВИДАННЯ: 2016 СТОРІНОК: 120

ЗАГОРІЙ В. А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю. П. – професор, академік НАМН України

Представлені основні відомості з етіології, патогенезу, клініки та діаг­ ностики токсидермій. Детально викладено питання диференціальної діагностики з інфекційними захворюваннями та паранеопластичними реакціями, охарактеризовано основні засоби зовнішнього та системного лікування алерготоксидермії, наведено правила застосування ентеросорбентів, зовнішніх кортикостероїдів, антигістамінних препаратів і принципи комбінованої терапії. Посібник може бути використаний як додатковий інформаційний матеріал під час підготовки та підвищення кваліфікації лікарів-дерматовенерологів.

КОВАЛЬ В. М. – Голова Профспілки працівників охорони здоров’я України

КАРДІОЛОГІЯ

МІШАЛОВ В. Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ імені О. О. Богомольця, доктор медичних наук, професор

Д. И. ТРУХАН, С. Н. ФИЛИМОНОВ БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВИДАВНИЦТВО: СПЕЦЛИТ РІК ВИДАННЯ: 2016 СТОРІНОК: 319

ПИРІГ Л. А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор медичних наук, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М. Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л. І. Медведя МОЗ України, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України, Заслужений лікар України ТРОНЬКО М. Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин імені В. П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік, віце-президент НАМН України

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

УСІЧЕНКО І. Г. – президент Національного товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, Заслужений лікар України ЧЕКМАН І. С. – завідувач кафедри фармакології та клінічної фармакології Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, професор, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В. І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, професор, Заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії наук комплексної безпеки

Висвітлено сучасні погляди на етіологію, патогенез і класифікацію основних захворювань серцево-судинної системи. Наведено відомості з епідеміології, клінічної картини, критеріїв діагностики, диференціальної діагностики, лікування та профілактики цієї патології. Під час підготовки посібника використано матеріали останніх наукових і науково-практичних конференцій і симпозіумів, а також стандарти Всесвітньої організації охорони здоров’я, рекомендації Російського кардіологічного товариства та міжнародних експертів. Видання призначене інтернам, ординаторам і слухачам курсів підвищення кваліфікації за напрямами «Терапія», «Кардіологія», «Загальна практика-сімейна медицина» та студентам медичних вишів, які навчаються за спеціальностями «Лікувальна справа» й «Педіатрія».

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»............. ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор..............МАРИНА БУРМАКА

ІНДЕКСИ 60965, 08198, 86181. ЦІНА ДОГОВІРНА

Спеціальний кореспондент......................СВІТЛАНА ТЕРНОВА

ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

Випусковий редактор.....................................ІРИНА ХОМЧУК

АДРЕСА: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корп. 1

Редактор відділу наукової інформації............................ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО

ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м. Київ, а/с 138 ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: vz@vz.kiev.ua

Дизайн та верстка................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Матеріали, що публікуються на правах реклами Друк офсетний. Умовних друк. арк. 2.

Загальний наклад 26 200 Замовлення №0510302 Віддруковано у ДВ «Преса України»: 03047, м. Київ, проспект Перемоги, буд. 50.

Літературне редагування та коректура..............................ЛАРИСА БОБРУЄНКО Відділ реклами..................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

Виходить один раз на два тижні у п’ятницю

24

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua