Ваше здоров'я № 13-14

НА ЗАХИСТІ ІНТЕРЕСІВ ЛІКАРІВ

№13-14 (1453-1454) 06.04.2018

ЧИТАЙТЕ ЕЛЕКТРОННУ ВЕРСІЮ ГАЗЕТИ НА НАШОМУ САЙТІ WWW.VZ.KIEV.UA

СИСТЕМА ГРОМАДСЬКОГО ЗДОРОВ’Я — НА РОЗДОРІЖЖІ У нас прийнято вибудовувати систему так, як її бачать «будівничі». Поки що вони не дуже розуміють, куди рухатися, бо в Україні досі немає ані цілісної програ­ ми громадського здоров’я, ані показників, яких має досягти у процесі своєї діяльності ця система. Тож узагалі не зрозуміло, якої мети прагнули досягти, створюючи Центр громадського здоров’я. Прерогати­ ва громадського здоров’я — первинна та соціальна профілактика, звідси й інші, ніж у системи медичної допомоги, підходи, принципи, засади ді­ яльності служби, адже вирішуються не СТОР. медичні, а соціальні проблеми.

10

РЕІМБУРСАЦІЯ ІНСУЛІНІВ: КАМЕНІ СПОТИКАННЯ Якщо говорити про проблеми хворих на цукровий діа­ бет, то вони зводяться до однієї, але досить серйозної — браку коштів. Бо коли виникають перебої з дер­ жавним забезпеченням ліками, а замінювати держав­ ну субвенцію на інші джерела фінансування не доз­ волено, то це унеможливлює виконання протоколів надання медичної допомоги СТОР. таким хворим у повному обсязі.

16

КОНТРАКТ ІЗ ЛІКАРЕМ: ПІДПИСАТИ НЕ МОЖНА ВІДМОВИТИСЯ?

НОВИНИ МЕДИЧНА РЕФОРМА В ДІЇ: ТАЄМНЕ СТАЄ ЯВНИМ ПОРЯДОК ФОРМУВАННЯ СПРОМОЖНИХ МЕРЕЖ НА СЕЛІ ЗАТВЕРДЖЕНО ЗВІТ РАХУНКОВОЇ ПАЛАТИ: ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ, ЩО ЗАКУПОВУЄ МОЗ, ЗАГРОЖУЮТЬ ЖИТТЮ ТА ЗДОРОВ’Ю УКРАЇНЦІВ ЧОГО ЧЕКАТИ ВІД РЕФОРМИ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ?

2-5 СТОР.

Контракт медичного закладу з лікарем — приваблива ідея як для його ке­ рівника, кот­рий може підібрати собі кращі кадри, так і для пересічних лікарів, яким пропонують у такий спосіб виторговувати зарплату, адекватну їх здібнос­ тям. Однак мало хто вірить у те, що за нинішнього фінансового стану галузі торг видасться доречним, а вибір — широким. Натомість ризик потрапити на гачок короткострокового договору, який стане альтернативою скоро­ ченню штатів, наганяє страх на медичних працівників. Кому вигідні СТОР. контракти і наскільки законний такий спосіб «управління кадрами»?

6

СПЕЦПРОЕКТ: ПАЛІАТИВНА ДОПОМОГА У СВІТІ ТА В УКРАЇНІ 12 СТОР.

НОВИНИ ДІР ЯВА СИСТ ЕМ А

РОЗРАХУНКИ

ЗВІТ РАХУНКОВОЇ ПАЛАТИ: ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ, ЩО ЗАКУПОВУЄ МОЗ, ЗАГРОЖУЮТЬ ЖИТТЮ ТА ЗДОРОВ’Ю УКРАЇНЦІВ

Р

езультати аудиту Рахункової палати засвідчили, що через відсутність ефективної системи контролю та недосконале законодавство державний бюджет України недоотримує податки, а здоров’я і життя пацієнтів зазнає небезпеки. Зокрема, аудитом встановлено, що, за даними Державної фіскальної служби (далі — ДФС), протягом 2015-2016 років та 9 місяців 2017 року обсяг задекларованих податкових операцій із застосуванням пільгової ставки сягає 490 млрд грн. Недонадходження до бюджету через застосування 7% ПДВ становлять 12,6 млрд грн. Оскільки ДФС не затвердила відповідного акту, що визначає алгоритм розрахунку сум податкових пільг за операціями з постачання ліків і медвиробів із 7% ставкою, інформація фіскалів суттєво занижена. «За оцінкою Рахункової палати (на підставі даних податкових декларацій з ПДВ, поданих платниками податків про-

тягом зазначеного періоду), обсяги недонадходжень ПДВ до державного бюджету за рахунок цієї податкової пільги становили 63 млрд грн, тобто вп’ятеро більше, ніж за даними ДФС», — говориться у висновку аудиторів. Водночас у повідомленні Рахункової палати наголошується, що на підставі лише даних податкових декларацій з ПДВ вони не мають можливості здійснити точні розрахунки. «Аудитом встановлено, що ДФС не забезпечено системного контролю за наявністю у платників податків ліцензій на право здійснення виробництва, імпорту, оптової та роздрібної торгівлі лікарськими засобами. Наприклад, протягом дослідженого періоду понад 70% імпортерів лікарських засобів не мали ліцензій на право ведення такої діяльності, а отже, робили це незаконно. Непоодинокими є факти необґрунтованого отримання пільг імпортерами медичних виробів за рахунок неправильної класифікації

продукції за кодами УКТЗЕД під час митного оформлення цих товарів. Митниці ДФС не вживали необхідних заходів контролю за обґрунтованістю задекларованої митної вартості фармацевтичної продукції», — заз­начають аудитори. Крім того, через недосконале законодавство поза контролем держави (щодо якості) залишаються: лікарські засоби, котрі закуповуються МОЗ через спеціалізовані організації; незареєстровані лікарські засоби, ввезені на територію України для проведення доклінічних дослід­жень і клінічних випробувань АФІ (субстанції) та продукція in bulk. «Це підвищує ризики загрози життю та здоров’ю громадян України», — йдеться у повідомленні Рахункової палати. За матеріалами офіційного веб-сайту Рахункової палати України

ПОТ ЕНЦІЙНІ РИЗИК И

ЯКА МЕТА ЗАКОНОПРОЕКТУ ПРО НАРКОТИЧНІ ПРЕПАРАТИ?

Н

а громадське обговорення 12 березня винесено проект Наказу МОЗ «Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 01.08.2000 р. №188». Як повідомляють у Міністерстві, документ «розроблено з метою приведення невеликих, великих та особливо великих розмірів наркотичних засобів, психотропних речовин, що перебувають у незаконному обігу, у відповідність до рекомендацій міжнародних інституцій, зокрема Міжнародного комітету з контролю за наркотиками ООН».

Народний депутат України, член Комітету ВРУ з питань охорони здоров’я Олег Мусій категорично проти внесення вказаних змін. «Проект їх (МОЗ — ред.) змін до Наказу №188 пропонує легалізувати наркотики та збільшити обсяг отрути, яку безкарно можна носити при собі, — стверджує О. Мусій. — Зокрема, МОЗ хоче дозволити мати при собi 1 г кокаїну (за даними експертів, при втягуванні порошку через ніс разова доза зазвичай не перевищує 0,02 г, а смертельна доза для новачків — 0,5-1 г). Героїну можна буде мати

0,3 г (звичайна доза 0,01-0,04 г, а смертельна для новачків — 0,05-0,075 г), марихуани — 25 г (цього цілком вистачить безкарно «накурити» 60-70 пiдлiткiв). Працівники МВС будуть позбавлені можливості хоч якось впливати на рівень поширення наркотиків та притягувати до вiдповiдальностi дрібних наркодилерiв. МОЗівцям мало вбивати, зменшуючи доступність медицини, не поставляючи роками ліки, їм треба ще додати дурману! Коли вже керівники держави прозріють? Тоді, коли завдяки «благородній» команді МОЗ вимре третина мешканців країни?» За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України та сторінки Олега Мусія у Facebook

«МИ СПОСТЕРІГАЄМО ВІДСУТНІСТЬ СИСТЕМНИХ ЗАХОДІВ З БОКУ МОЗ, А ТАКОЖ ВКРАЙ ДЕФІЦИТНЕ ФІНАНСУВАННЯ ГАЛУЗІ КАРДІОХІРУРГІЇ. ЗОКРЕМА, ПОТРЕБА У ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБАХ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ТА СЕРЦЕВОМОЗКОВИХ ЗАХВОРЮВАНЬ НА СЬОГОДНІ ПОКРИТА ЛИШЕ НА ТРЕТИНУ», — ПОВІДОМИВ НАРОДНИЙ ДЕПУТАТ УКРАЇНИ КОСТЯНТИН ЯРИНІЧ. За матеріалами сторінки Костянтина Яриніча у Facebook

2

Порядок формування спроможних мереж на селі затверджено

М

іністерство охорони здоров’я разом із Міністерством регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства 20 березня 2018 року оприлюднило Наказ «Про затверд­ження Порядку формування спроможних мереж надання первинної медичної допомоги». У МОЗ запевняють: «Тепер є законодавче підґрунтя для прийняття планів розбудови мережі «первинки» у сільській місцевості, щоб кожен українець, незалежно від місця проживання, міг своєчасно отримати якісну медичну допомогу». Відповідно до документа доступність до лікування МОЗ та Мінрегіон визначають за таким критерієм, як територія доступності (далі — ТД): центральна ТД — територія найбільшого населеного пункту (А), а також території інших населених пунктів, відстань від яких до пункту А не перевищує 7 км дорогами з твердим покриттям; ТД першого порядку — територія навколо населених пунктів, де мешкає не менше ніж 750 осіб та через які проходять одна або кілька автомобільних доріг державного значення (міжнародні, національні, регіональні та територіальні). На цій площі має жити мінімум 3 тис. осіб; ТД другого порядку — територія, на якій мають мешкати не менше 1500 осіб. Відповідно до Наказу МОЗ та Мінрегіону первинка на селі буде 4 типів: центр первинної медичної допомоги — регулярне місце надання ПМД, у якому має працювати не менше ніж 7 лікарів, що розташоване в межах центральної ТД; амбулаторія групової практики — регулярне місце надання ПМД, у якому має працювати не менше ніж 2 лікарі, що розташоване в межах центральної ТД або периферійної ТД першого порядку; амбулаторія монопрактики — регулярне місце надання ПМД одним лікарем, що розташоване в межах периферійної ТД другого порядку; пункт здоров’я — нерегулярне місце надання ПМД, розташоване на території ТД першого або другого порядку як додаткова інфраструктура. Окремо Наказом встановлюється, що: проектні межі периферійних ТД першого порядку визначаються навколо населених пунктів, де чисельність мешканців становить не менше ніж 750 осіб та через які проходять одна або кілька автомобільних доріг державного значення (міжнародні, національні, регіональні та територіальні); проектні межі периферійної ТД першого порядку охоплюють територію населеного пункту, навколо якого вона визначається, а також території інших населених пунктів, які не входять до складу проектних меж центральної ТД та відстань від яких до меж населеного пункту, навколо якого визначена ця периферійна ТД, становить 7 км або менше дорогами з твердим покриттям; сумарна кількість населення, яке проживає в населених пунктах, що увійшли до проектних меж периферійної ТД першого порядку, має становити щонайменше 3 тис. осіб; сільська мережа ПМД за один день повинна у середньому приймати до 24 пацієнтів. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

6 квітня 2018 року

ЕКСПЕР Т Н А Д У МК А

МЕДИЧНА РЕФОРМА В ДІЇ: ТАЄМНЕ СТАЄ ЯВНИМ

Р

еформа системи охорони здоров’я, безперечно, належить до найскладніших. У політичному ж плані її успіх чи невдача є питанням виживання всього Уряду, а не тільки керівництва Міністерства охорони здоров’я. Не вдаючись до конспірології та пошуку конкретних бенефіціарів запропонованих змін, спробуємо оцінити заходи, які пропонується здійснити в процесі реформи. Насамперед, централізація фінансів в особі новостворюваної агенції Національної служби здоров’я України суперечить децентралізації влади, хоч як би це не намагалися заперечити апологети реформи медицини. Адже теорія передачі повноважень до органів місцевого самоврядування передбачає, що соціальна послуга передається повністю, а не частинами. Інакше важко назвати відповідального за надання послуги. Тобто розділити її, наприклад, таким чином: утримання стін — з бюджету громад, а оплата праці медперсоналу — за рахунок агенції, — це приректи на провал. Органи місцевого самоврядування не візьмуть на себе відповідальності за неналежну якість медичних послуг, якщо не матимуть інструментів для її забезпечення. І часто повторюваний керівниками МОЗ мем «фінансувати послугу, а не стіни» — лукавство: комунальні послуги є частиною медичного обслуговування. Як і капітальний ремонт амбулаторій та лікарень. Тому централізація фінансування, принаймні частини такої послуги, обов’язково змусить органи місцевого самоврядування відмовитися від утримання медичних установ: політичну відповідальність за проколи в роботі централізованої установи місцеве самоврядування на себе не візьме. А наслідки централізації кожен може побачити на прикладі українських доріг, які досі перебувають у віданні Укравтодору. В Україні страхова медицина не запровад­ жується. Залишається бюджетною, тільки через окрему установу, яка поєднує в собі і розпорядника коштів, і контролера якості, і «чистильника» мережі медичних установ у процесі реалізації ще одного красивого, але цинічного мему «гроші ходять за пацієнтом». А щоб ускладнити об’єктивний контроль з боку третіх осіб за тим, куди ходить пацієнт, МОЗ ліквідовує реєстратури. Зрештою, саме створення Національної служби здоров’я, схоже, було найголовнішим завданням при проходженні законопроекту №6327. Заради цього пожертвували найвагомішою умовою балансування ресурсів та обсягу коштів. Співфінансування за рахунок коштів пацієнта чи третіх осіб із

тексту Закону було вилучено, хоча формально залишається політично мертва норма про щорічне затвердження в Державному бюджеті обсягу послуг, який фінансується за рахунок НСЗУ. МОЗ поспішає — дивіденди від проголосованих змін бенефіціари хочуть отримати вже у 2018-му. Першою жертвою повинна стати первинна медицина. Передбачається, що вже з липня 2018 року вона має фінансуватися саме через НСЗУ. Всупереч нормам бюджетного законодавства, відповідно до яких асигнування визначаються на весь бюд­жетний період, а не на півроку. Причому обсяг коштів, що закладається на другу половину року для фінансування через НСЗУ, більше ніж у півтора разу перевищує такий на першу. Однак МОЗ ставить умову: перехід на фінансування через НСЗУ здійснюється після автономізації медичних установ, тобто перетворення їх на некомерційні комунальні підприємства. Слово «комунальні» не має вводити в оману. Головне в цьому словосполученні — «підприємства», тобто суб’єкти господарського, а не публічного права, які можуть збанкрутувати, незалежно від того, які законодавчі запобіжники стоятимуть на цьому шляху. Оскільки ж джерело доходів таких підприємств тільки одне — НСЗУ, то саме ця агенція й визначатиме, хто піде з молотка. Звісно, можна апелювати до власника — органу місцевого самоврядування, однак той, як уже зазначалося, не захоче брати на себе політичні ризики закриття підприємства, звільнення персоналу тощо. Адже, на відміну від закриття малокомплектних шкіл, тут не буде запропоновано жодної альтернативи. Тому в договорі з комунальним підприємством місцева рада далекоглядно вказуватиме лише одну позицію — умови оренди приміщення й обладнання, тобто те, що має передбачатись і для суто приватного підприємства. І фіговий листок конституційного припису про заборону скорочення мережі державних та комунальних медичних закладів не допоможе — заклад, себто підприємство, є, але не фінансується. Жодних соціальних зобов’язань, — підприємство автономне, має самостійно виживати на ринку послуг. Правда, монополізованому. Зрештою, лікування хворих з економічної точки зору — бізнес. У стоматології це вже давно відбулося. І воно не містило б великих загроз, якби деклароване право для пацієнта вільного вибору лікаря могло бути справді реалізованим. За великим рахунком, вторинна, третинна медична допомога відповідають цим умовам. Але не первинна. Фактично, тільки на цьому рівні й реалізову-

ється принцип охорони здоров’я. Адже лікар первинної ланки, на відміну від свого колеги в лікарні, зацікавлений у тому, щоб люди не хворіли. Чим здоровіші — тим менше в нього роботи. І фінансування відштовхується від кількості потенційних пацієнтів, яких супроводжує сімейний лікар, точніше, котрі уклали з ним декларацію. МОЗ стверджує, що пацієнт може вільно вибрати собі такого сімейного лікаря, навіть якщо він живе в іншому місті. Але навіть для міста такі можливості дуже обмежені, не кажучи вже про сільську місцевість, де лікаря подекуди ще треба заохочувати працювати. Знову ж таки, кмітливіші лікарі можуть відібрати молодих жителів, котрі рідко хворіють. І навіть якщо вага такого пацієнта, у розрахунку його винагороди, менша, ніж вага пенсіонерів та дітей, — проте й черг до його кабінету, практично, не буде, на відміну від колеги, якому залишаться пацієнти похилого віку. Зважаючи на консервативність населення, розрахунки МОЗ на його активність під час приписної кампанії занадто оптимістичні. Тим більше що особливого стимулу для населення не передбачено. Погрози МОЗ, мовляв, пацієнти, які не підпишуть декларацію, не обслуговуватимуться, — антиконституційні. Більше того, після скасування в. о. Міністра обов’язкової диспансеризації практично не залишилося важелів для тотального охоплення населення медичним обслуговуванням. А без такого суп­ роводу люди зазвичай у разі хвороби вперше контактують із медициною уже в лікарні, а не в кабінеті сімейного лікаря. Причому із задавненою, часто гострою формою. Відповідальності пацієнта за стан свого здоров’я у вигляді співфінансування, як уже зазначалося, у Законі не встановлено. Тому слід очікувати почастішання випадків, коли хворі одразу потраплятимуть у лікарню швидкої допомоги. Для пацієнта це дешевше, виходячи з усталеного обсягу «вдячності» лікарю. Хоча ризики патологій та ціна медичного втручання для держави набагато вищі за планову операцію чи медикаментозне лікування на ранніх стадіях. Вимога МОЗ про обов’язкове включення первинної ланки в систему е-Health видається логічною. Однак при цьому регламентується обмін даних у рамках єдиного програмного продукту. Монополіст, який контролюватиме таку мережу, заробить свій перший мільйон. Можливо, побудова на бюджетних потоках власного ІТ-бізнесу і є ноу-хау України, яке введе її в цивілізований світ капіталу. Ще одна нестиковка: МОЗ стверджує, що лікар отримуватиме грошову винагоро-

ду, виходячи з кількості пацієнтів, яких він обслуговує, точніше — кількості укладених декларацій. Але насправді фінансуватиметься саме підприємство, а не окремий лікар, якщо, звісно, він не зареєстрований як фізична особа-підприємець. І з огляду на вимоги якості обслуговування доцільно створювати амбулаторії не монопрактики, а групової, тобто зі, щонайменше двох лікарів, які одне одного підмінюють і доповнюють. При цьому слід враховувати необхідність допоміжного медичного персоналу. Якщо в місті можна обійтися медичними сестрами, то в сільській місцевості головна особа, із якою контактує пацієнт, особливо людина літнього віку з букетом хронічних хвороб, — фельдшер, якого МОЗ взагалі не визнає і не бере до уваги. А ще слід передбачити видатки на проведення лабораторних досліджень — необхідного компоненту встановлення первинного діагнозу. Як і адміністративної складової підприємства — керівництва, бухгалтерії, техперсоналу, ведення медичної статистики. Наразі ці видатки може брати на себе орган місцевого самоврядування. Після автономізації новостворене підприємство відповідатиме повністю за все. Наразі інтенсивного процесу автономізації первинної ланки медицини не видно. Швидше, комерціалізуються лікарні, які прогнозують додаткові джерела доходів, крім бюджетних потоків. Тут розуміють, що наступний після автономізації етап — приватизація, і тому поспішають наростити капітал необхідним обладнанням, поки це ще можна зробити бюджетним коштом. Але НСЗУ вони поки що не цікаві — досвід Тендерної палати тут врахували: навіть попри геніальне законодавче рішення централізації грошових потоків в одних руках, втримати таку монополію можна лише з хорошими інфраструктурою та пропускною спроможністю таких потоків. Тому вирішено було відпрацювати відповідні механізми на первинній ланці. Ось тільки тут активність місцевої еліти невисока — власної вигоди вона не бачить і інтуїтивно відчуває черговий кидок з боку держави. Адже, хоч би що обіцяли електоратові на державному рівні, відповідати доведеться меру. І хоча автономізація — об’єктивно раціональне рішення для встановлення договірних відносин між надавачем послуг та їх замовником, однак місцеві депутати не можуть зрозуміти, чому цим замовником має бути дядько з Києва. Адже Законом передбачено, що після автономізації амбулаторії переходять на фінансування через НСЗУ. Тобто неприємні соціальні наслідки, які супроводжують таку зміну структури, не дають керівникам громад бажаних політичних дивідендів. А ось незадоволення електорату — гарантоване. І воно не тільки вдарить по центральній владі, а й зачепить місцеву. Стаття директора ГО «Інститут розвитку територій» Юрія Ганущака, опублікована на сторінках щотижневика «Дзеркало тижня»

30 БЕРЕЗНЯ 2018 РОКУ ПІДПИСАНО НАКАЗ №14-О, ВІДПОВІДНО ДО ЯКОГО РЕКТОРА НАЦІОНАЛЬНОГО МЕДИЧНОГО УНІВЕРСИТЕТУ ІМ. О. О. БОГОМОЛЬЦЯ КАТЕРИНУ АМОСОВУ 16 КВІТНЯ 2018 РОКУ БУДЕ ЗВІЛЬНЕНО З ПОСАДИ ЧЕРЕЗ НЕВИКОНАННЯ УМОВ КОНТРАКТУ. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

3

НОВИНИ ПІД КОНТРОЛЕМ

ПЕРШІ РЕЗУЛЬТАТ И

ЩО ОТРИМАЛИ ВІД ПІЛОТНОГО ПРОЕКТУ УСТАНОВИ НАЦІОНАЛЬНОЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ?

М

іністерство фінансів працює над вдосконаленням пілотного проекту зі зміни фінансового забезпечення надання медичної допомоги в окремих науково-дослідних установах НАМН України. Зокрема, проект передбачає перехід від традиційного кошторисного утримання цих установ на оплату державою послуг з надання медичної допомоги. Для реалізації

пілотного проекту у 2017 році з державного бюджету виділено фінансування в розмірі 200 млн грн, а у 2018 році — 600 млн грн (з урахуванням розширення переліку послуг). «За рахунок виділених бюджетних коштів учасниками пілотного проекту були закуплені лікарські засоби й вироби медичного призначення, у тому числі й дороговартісні нейро- та кардіостимулятори,

стенти тощо. Наразі Мінфін спільно з НАМН України працюють над удосконаленням реалізації пілотного проекту зі зміни механізму фінансування послуг окремих закладів академії у 2018 році, з урахуванням досвіду попереднього року», — говориться у звіті Міністерства фінансів. За матеріалами офіційного веб-сайту Міністерства фінансів України

РОЗПОДІЛ КОШТІВ МІЖ УЧАСНИКАМИ ПІЛОТНОГО ПРОЕКТУ ДЕРЖАВНЕ ФІНАНСУВАННЯ, 2017 РІК

ФІНАНСУВАННЯ ПІЛОТНОГО ПРОЕКТУ, 2017 РІК

ФІНАНСУВАННЯ ПІЛОТНОГО ПРОЕКТУ, 2018 РІК

Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О. О. Шалімова НАМНУ

105 млн грн

55 млн грн

172 млн грн

Інститут нейрохірургії ім. академіка А. П. Ромоданова НАМНУ

104 млн грн

52 млн грн

172 млн грн

Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова НАМНУ

114 млн грн

71 млн грн

172 млн грн

Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. академіка М. Д. Стражеска НАМНУ»

48 млн грн

22 млн грн

85 млн грн

НАЗВА ЗАКЛАДУ

НЕЧИСТ І Н А РУ К У

ПРАЦІВНИКІВ «ОХМАТДИТУ» ПІДОЗРЮЮТЬ У ПРИВЛАСНЕННІ ЛІКІВ НА СУМУ 8 МЛН ГРН

К

иївська місцева прокуратура №10 повідомила 7 працівникам Національної дитячої спеціалізованої лікарні «Охматдит» про підозру за фактами привласнення лікарських засобів на суму майже 8 млн грн. Наразі триває досудове розслідування. «Досудовим розслідуванням встановлено, що завідувач аптечним складом НДСЛ «Охматдит» шляхом зловживання своїм службовим становищем у період з 2012 по 2015 рік привласнювала лікарські засоби під виглядом видачі їх відділенням лікарні на загальну суму близько 3 млн грн, — повідомляє прес-служба Про-

куратури міста Києва. — Крім того, у рамках вказаного кримінального провадження місцевою прокуратурою повідомлено про підоз­ру 6 старшим медичним сестрам відділень НДСЛ «Охматдит», котрі як матеріально відповідальні та наділені повноваженнями щодо можливості отримання, зберігання й контролю препаратів особи здійснили обіг на власну користь лікарських засобів на загальну суму близько 5 млн грн». Як зазначають у прокуратурі, за результатами попереднього розслідування завідувачу аптечного складу НДСЛ «Охматдит» повідомлено про підозру в скоєнні кри-

мінального злочину за ч. 5 ст. 191 Кримінального кодексу України (привласнення, розтрата майна або заволодіння ним шляхом зловживання службовим становищем) та обрано запобіжний захід у вигляді домашнього арешту. Шістьом старшим медсестрам лікарні повідомлено про підозру у скоєнні кримінального злочину за ч. 2, 3, 4 ст. 191 Кримінального кодексу України. Зараз вирішується питання про обрання медичному персоналу запобіжного заходу. За матеріалами прес-служби Прокуратури міста Києва

УДО СКОН А ЛЕННЯ СИСТ ЕМИ

ПЛАН ЗАХОДІВ З РОЗВИТКУ ПСИХІЧНОГО ЗДОРОВ’Я ПІДГОТУЮТЬ ДО 2030 РОКУ

Р

озпочалася національна консультація з обговорення Плану заходів із розвитку психічного здоров’я в Україні до 2030 року. Після її завершення документ доопрацюють і винесуть оновлений варіант на громадське обговорення. «Наразі в Україні працює централізована система охорони психічного здоров’я: послуги надаються переважно в психіат­ ричних клініках. Відповідно, 90% державного фінансування направляється до психіатричних лікарень. Для того щоб зробити допомогу доступнішою для пацієнта, необхідно змістити акцент з послуг, котрі надаються в стаціонарі, на послуги на ам-

4

булаторному рівні й послуги, що надаються на основі громади, у тому числі інтегрувати їх у систему первинної допомоги», — повідомляють у МОЗ. Як інформують у Міністерстві, понад 100 фахівців у сфері охорони психічного здоров’я долучилися до розробки Плану заходів із розвитку психічного здоров’я в Україні до 2030 року. Під час двох попередніх технічних консультацій — у січні 2017 та лютому 2018 року — було узгоджено загальну структуру та напрямки документа. Зокрема, напрацьований план заходів передбачає 5 основних напрямків:

стратегія, державне управління, міжсекторальна співпраця, права людини у сфері психічного здоров’я; розвиток персоналу у сфері охорони психічного здоров’я; надання медичних і реабілітаційних послуг у сфері психічного здоров’я; популяризація психічного здоров’я та профілактика його розладів, зокрема запобігання суїцидам; стратегічна інформація (моніторинг, дослідження) у сфері психічного здоров’я. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

Чого чекати від реформи медичної освіти?

Н

а засіданні Уряду 28 березня було прийнято три важливі документи, що запустили процес реформування медичної освіти: Постанову «Про затвердження Порядку здійснення єдиного державного кваліфікаційного іспиту для здобувачів освітнього ступеня магістра за спеціальностями галузі знань «Охорона здоров’я», Постанову «Про затвердження Положення про систему безперервного професійного розвитку фахівців у сфері охорони здоров’я» та Постанову «Деякі питання проведення міжнародного моніторингового дослідження якості вищої медичної освіти у 2018 році». Зокрема, Постанова Кабінету Міністрів України «Про затвердження Положення про систему безперервного професійного розвитку фахівців у сфері охорони здоров’я» пропонує основні організаційні засади функціонування системи безперервного професійного розвитку фахівців у сфері охорони здоров’я. «Нова система безперервного професійного розвитку забезпечить належний контроль якості атестації фахівців галузі знань «Охорона здоров’я» та підвищить якість медичної допомоги українцям», — стверджують у МОЗ. А відповідно до Постанови «Про затвердження Порядку здійснення єдиного державного кваліфікаційного іспиту для здобувачів освітнього ступеня магістра за спеціальностями галузі знань «Охорона здоров’я» у 2018 році атестація магістрів складатиметься з таких компонентів: інтегрованого тестового іспиту «КРОК»; об’єктивного структурованого практичного (клінічного) іспиту, який перевіряє практичні навички випускника; міжнародного іспит у з основ медицини; іспиту з англійської мови професійного спрямування. «Запровадження єдиного державного кваліфікаційного іспиту сприятиме підвищенню не лише якості медичної освіти, а й рівня надання медичної допомоги українцям», — переконують у прес-службі КМУ. Крім того, цього року в усіх вищих нав­ чальних закладах буде проведено міжнародне моніторингове оцінювання якості вищої медичної освіти. Це регламентується Постановою КМУ «Деякі питання проведення міжнародного моніторингового дослідження якості вищої медичної освіти у 2018 році». Зокрема, студенти мають скласти міжнародний іспит з основ медицини, який надає порівняльні дані та встановлює міжнародний рівень якості для вищої медичної освіти у світі. «Для визначення ключових проблемних питань у галузі та формування напрямів освітньої політики необхідне володіння об’єктивною інформацією про рівень вітчизняної медичної освіти порівняно з рівнем підготовки лікарів в інших країнах. Одним з основних шляхів отримання такої інформації є організація та проведення моніторингових досліджень. Міжнародні моніторингові порівняльні дос­ лідження (TIMSS, PIRLS, PISA, CIVIC, ICILS тощо) широко застосовують у сфері шкільної освіти», — повідомляють у МОЗ. За матеріалами «Урядового порталу» та офіційного веб-сайту МОЗ України

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

6 квітня 2018 року

ІННОВА ЦІЇ

ГРОМ А ДСЬК Е ОБГОВОРЕННЯ

В УКРАЇНІ ПЛАНУЮТЬ СТВОРИТИ РЕЄСТР ПАЦІЄНТІВ З НИРКОВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ

М

іністерство охорони здоров’я винесло на громадське обг оворен н я п роек т Постанови КМУ «Про заходи щодо вдосконалення системи лікування пацієнтів методами ниркової замісної терапії». Документом пропонуються регуляторні механізми для створення реєстру осіб, які пот­р ебують трансплантації нирки, а також запровадження моніторингу якості й ефективності лікування цієї категорії хворих. «У 2018 році МОЗ розпочало реалізацію пілотного проекту щодо зміни механізму фінансового забезпечення оперативного лікування з трансплантації органів та інших анатомічних матеріалів, основною метою якого є стимулювання розвитку лікування пацієнтів методами трансплантації нирки від донора-трупа та кісткового мозку шляхом розробки дієвих механізмів цільового фінансування опе-

ративних втручань, пов’язаних з трансплантацією», — говориться в пояснювальній записці до документа. Зокрема, у проекті Постанови наголошується: КМУ погоджується з пропозицією МОЗ щодо створення реєстру пацієнтів, які потребують лікування методами ниркової замісної терапії (далі — Реєстр). Саме тому Міністерство зобов’язане: до 1 червня 2018 року затвердити положення про Реєстр; визначити адміністратора Реєст­ру з-поміж підприємств, що належать до сфери управління МОЗ; до 1 жовтня 2018 року забезпечити створення і введення Реєстру в експлуатацію; забезпечити формування та ведення у складі Реєстру списку пацієнтів, яким може бути проведена трансплантація нирки від померлого донора (далі — Список реципієнтів);

забезпечити належний обмін даними між Реєстром та Єдиною державною інформаційною системою трансплантації, яка передбачена ст. 17 Закону України «Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині». Також у проекті документа зазначається, що з 1 січня 2019 року пересадка нирки від померлого донора має здійснюватися реципієнтам у порядку черговості, визначеному згідно зі Списком реципієнтів, який формується відповідно до даних Реєстру. Крім того, розрахунок потреби в закупівлі лікарських засобів, медичних виробів, інших товарів і послуг для проведення лікування методами ниркової замісної терапії, крім лікування методом трансплантації, здійснюватиметься на підставі даних Реєстру. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

ОРІЄН ТА ЦІЯ — ЗА ХІД

ЧИ ВІДПОВІДАТИМЕ ВИРОБНИЦТВО МЕДИЧНОГО КИСНЮ СТАНДАРТАМ ЄС?

Д

о 1 січня 2019 року виробництво, зберігання та поширення медичного кисню має бути приведено до норм Європейського Союзу. Зокрема, на початку березня 2018 року завершено процес громадського обговорення монографії «Про кисень». У документі розроблені нові вимоги до виробництва та випробувань медичного кисню, що будуть закладені в основу контролю, який здійснюватиме Держлікслужба. Сьогодні в Україні існують проблеми, пов’язані з виготовленням медичного кисню та контролем за його якістю. «Це і недобросовісність виробників, і застаріле обладнання для виготовлення та перевірки, невідповідність документації, несвоєчасне інформування про зміну на підприємстві уповноважених осіб, які здійснюють сертифікацію, а інколи і відсутність необхідної освіти у фахівців, — повідомляють у Мі-

ністерстві. — Кожний виробник і кожний медзаклад мають нести персональну відповідальність, адже випадки, коли технічний кисень видають за медичний чи взагалі реалізують підробку, загрожують життю та здоров’ю пацієнтів». Загальні вимоги до кисневих балонів й умови їх зберігання: балони, які використовуються в лікувальних закладах, повинні відповідати вимогам нормативних документів, затверджених органом державного нагляду України; балони мають бути пофарбовані в блакитний колір і мати напис «Кисень медичний» чорним кольором; кожна партія медичного кисню, а також кожний балон медичного кисню повинні суп­роводжуватися документами про якість, що містять такі дані: найменування підприємства та його торговий знак, найменуван-

ня і сорт продукту; номер партії медичного кисню і номер балона медичного кисню; дата виготовлення; об’єм газоподібного кисню, у м куб.; результати проведених аналізів або підтвердження відповідності продукту вимогам цього стандарту; номер реєстраційного посвідчення згідно з Державним реєстром лікарських засобів; позначення стандарту «Кисень газоподібний технічний і медичний» ГОСТ 5583-78. Гарантійний термін зберігання газоподібного медичного кисню в балонах становить 18 місяців з дня виготовлення. За матеріалами офіційних веб-сайтів Державної служби України з контролю за лікарськими засобами та наркотиками і МОЗ України

28 БЕРЕЗНЯ 2018 РОКУ КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ ПРИЗНАЧИВ ОЛЕГА ПЕТРЕНКА ГОЛОВОЮ НАЦІОНАЛЬНОЇ СЛУЖБИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ, А ВЖЕ 30 БЕРЕЗНЯ КЕРІВНИК УСТАНОВИ ЗАРЕЄСТРУВАВ ЇЇ В МІНІСТЕРСТВІ ЮСТИЦІЇ ЯК ЦЕНТРАЛЬНИЙ ОРГАН ВИКОНАВЧОЇ ВЛАДИ.

Схвалено препарат для лікування ВІЛ-інфекції

У

правління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (FDA) схвалило антиретровірусний лікарський засіб із принципово новим механізмом дії — Trogarzo (ібалізумаб). Він призначений для лікування дорослих пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, які в минулому отримували кілька антиретровірусних препаратів, але терапія виявилася неефективною через множинну лікарську стійкість ВІЛ (далі — МЛС). Trogarzo вводять внутрішньовенно раз на 2 тижні й застосовують у поєднанні з іншими антиретровірусними препаратами. Більшість пацієнтів, що живуть з ВІЛ, можуть успішно лікуватися із застосуванням комбінації 2 або більше антиретровірусних препаратів, але в невеликої частини хворих реєструють МЛС. Це обмежує варіанти лікування вказаного контингенту, зумовлює високий ризик розвитку ускладнень і прогресування ВІЛ-інфекції. Ібалізумаб — перший антиретровірусний препарат, який може виявитися дуже корисним для пацієнтів з обмеженими варіантами лікування. Безпечність і ефективність Trogarzo оцінювали в клінічних дослідженнях за участю 40 пацієнтів із тяжкою формою інфекції з МЛС. Незважаючи на відповідне лікування, у крові хворих виявляли високе вірусне навантаження. Деякі із досліджуваних у минулому вживали 10 або більше антиретровірусних препаратів. Через тиждень після того, як ібалізумаб додали до схеми лікування, у більшості пацієнтів зареєст­рували значне зниження концентрації РНК вірусу у крові. Через 24 тижні застосування препарату 43% учасників дослідження досягли вірусної супресії. До побічних ефектів Trogarzo належать діарея, запаморочення, нудота, висип і порушення функції імунної системи (синдром імунної реконструкції). За матеріалами офіційного веб-сайту U.S. Food and Drug Administration

Вчені обіцяють пероральну вакцину від грипу

К

оманда дослідників з Університету Кардіффа (Велика Британія) розробила прототип пероральної вакцини від грипу. На відміну від стандартних препаратів її не потрібно зберігати в холодильнику чи морозильній камері. У дослідженні, опублікованому у Journal of Clinical Investigations, повідомляється: прототип спричинив сильну реакцію імунної системи в клітинах людського організму під час тестування. А щодо клітин мишей виявився таким само ефективним, як і стандартна вакцина від грипу. У майбутньому вчені сподіваються створити вакцини «без шприців». Це дасть змогу спростити їх застосування у країнах, що розвиваються. Професор Ендрю С’юелл з медичної школи Університету Кардіффа, який очолював дослідження, наголошує на багатьох перевагах пероральних вакцин. «Це буде чудова новина не тільки для тих, хто боїться уколів. Їх (пероральні вакцини — ред.) набагато легше зберігати й перевозити. Завдяки цьому такі вакцини можна буде використовувати у віддалених місцях, де є проблеми із системою доставки», — говорить Ендрю С’юелл.

За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України За матеріалами ВВС

5

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

КОНТРАКТ З ЛІКАРЕМ:

ПІДПИСАТИ НЕ МОЖНА ВІДМОВИТИСЯ? Контракт медичного закладу з лікарем — приваблива ідея як для його керівника, кот­ рий може підібрати собі кращі кадри, так і для пересічних лікарів, яким пропонують у такий спосіб виторговувати зарплату, адекватну їх здібностям. Однак мало хто ві­ рить у те, що за нинішнього фінансового стану галузі торг видасться доречним, а вибір — широким. Натомість ризик потрапити на гачок короткострокового договору, який стане альтернативою скороченню штатів, наганяє страх на медичних працівни­ ків. Кому вигідні контракти і наскільки законний такий спосіб «управління кадрами»?

6

Сергій МАЛОВИЧКО, заступник Голови з правової роботи Донецької обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я України, адвокат

ВЗ Нині багато говорять про перспективність ідеї укладання контрактів з працівниками, однак ніхто не конкретизує, що саме має бути в них відображено.

— Згідно зі ст. 21 Кодексу законів про працю України (далі — КЗпП) контракт є особливою формою трудового договору. Порядок його укладання регулюється Постановою Кабінету Міністрів України від 19.03.1994 р. №170 (далі — Порядок). Цей документ визначає, що контракт як різновид трудового договору має передбачати забезпечення таких умов, котрі спонукали б працівника до ініціативності та самостійності в роботі, враховували його індивідуальні здібності й професійні навички, гарантували його правову та соціальну захищеність, підвищували взаємну відповідальність сторін. Тому в контракті передбачаються обсяги пропонованої роботи, вимоги до якості та термінів її виконання, терміни дії контракту, права, обов’язки та взаємна відповідальність сторін (у тому числі й матеріальна), умови оплати й організації праці, підстави припинення і розірвання контракту, соціально-побутові та інші умови, необхідні для виконання взятих на себе сторонами зобов’язань, з урахуванням специфіки роботи, професійних особ­ ливостей та фінансових можливостей підприємства, установи чи організації. Якщо в контракті передбачено переїзд працівника на роботу в іншу місцевість, сторони визначають відповідні умови, гарантії, компенсації та забезпечення його (а в разі потреби і членів його сім’ї) житловою площею або гарантування оплати витрат за оренду (суборенду) житлового приміщення чи користування готелем. Коли передбачається, що для службових поїздок працівник використовуватиме власний автомобіль, сторони закладають у контракті умови виплати відповідної компенсації. За угодою сторін у контракті може бути визначено й інші умови організації праці, необхідні для виконання зобов’язань, взятих на себе кожною з них. Також у документі має бути передбачено зобов’язання роботодавця щодо компенсації моральної та матеріальної шкоди, заподіяної працівникові в разі дострокового розірвання контракту або встановлено додаткові гарантії на випадок, якщо це відбулося з незалежних від нього причин. Контракт укладається письмово — його Типова форма затверджена На-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

6 квітня 2018 року

казом Міністерства праці України від 15.04.1994 р. №23. ВЗ Багато медичних працівників не вірять, що з ними укладуть багатообіцяючі контракти, й водночас побоюються: «уріжуть» і те, що вони мали.

— Дуже важливо зазначити, що будьякі умови контракту, які погіршують становище працівника (порівняно з чинним законодавством, угодами і колективним договором), вважаються недійсними. Тож якщо такі випадки трапляються, їх можна оскаржити. Це стосується й умов оплати праці та матеріального забезпечення працівників, які визначаються за згодою сторін. Розміри таких виплат не можуть бути меншими, ніж передбачено чинним законодавством, угодами і колективним договором, та залежать від виконання умов контракту. Водночас у ньому визначаються умови підвищення або зниження розміру оплати праці, встановлення доплат і надбавок, премій, винагород за підсумками роботи за рік чи інший період, участі в прибутках підприємства, установи, організації (якщо це передбачено чинним законодавством та їх статутами), а також додаткові пільги, гарантії й компенсації, не встановлені чинним законодавством, — за рахунок коштів роботодавця. Контракт також врегульовує режими робочого часу і відпочинку працівника, тривалість його відпустки. До речі, вона не може бути меншою від встановленої законодавством. Водночас контрактом заборонено змінювати порядок розгляду індивідуальних трудових спорів та запроваджувати щодо працівника повну матеріальну відповідальність, крім випадків, передбачених ст. 134 КЗпП України. ВЗ Контрактна форма — новинка системи охорони здоров’я, яка крокує шляхом автономізації медичних закладів. Чи можуть виникати у цьому плані якісь свої підводні рифи?

— А тут починається найцікавіше. Одна з найважливіших норм, встановлених трудовим законодавством, — сфера застосування контракту. Вона може визначатися лише законами України. Так от на сьогодні не існує закону, який дозволяв би застосовувати трудовий контракт з працівником у галузі охорони здоров’я! Хоча відповідно до ч. 8 ст. 65 Господарського кодексу України «трудовий колектив підприємства становлять усі громадяни, які своєю працею беруть участь у його діяльності на основі трудового договору (контракту, угоди) або інших форм, що регулюють трудові відносини працівника з підприємством», однак вказані загальні положення цього нормативно-правового акту не визначають безпосередньо сфери застосування контракту, тож питання щодо того, у якій формі укладати трудовий договір з працівником установи або підприємства, вирішується залежно від безпосередніх приписів на це в конкретному законі. Тому під час реорганізації закладу охорони здоров’я шляхом його перетворення, наприклад, з комунальної установи в комунальне некомерційне підприємство, передусім потрібно звернути увагу на вимоги ч. 4 ст. 36 КЗпП, на підставі якої в таких випадках має подовжуватися дія трудових договорів, котрі раніше було укладено з працівниками. Тобто до їх трудових

книжок потрібно лише внести відповідні записи про згадану реорганізацію й ознайомити їх із цими записами. Єдиний випадок, коли законодавство допускає вивільнення персоналу під час реорганізації закладу, — скорочення чисельності або штату працівників, про яке можна дізнатися лише зі штатного розпису нової установи, порівнявши його з діючим штатним розписом. До того ж це має відбуватися за окремою установленою процедурою (узгод­ження рішення з профспілками, вчасне попередження працівників тощо). ВЗ Але ж усе відбувається «на ходу»: процес зміни статусу запущено, а нового закладу ще не створено. Де шукати правду?

— Якщо статус медичного закладу ще не змінено, тобто де-юре комунального неприбуткового підприємства не створено, власник може розробити новий штатний розпис (як вихід із ситуації) або доручити органу управління майном затвердити, наприклад, тимчасовий штатний розпис, з правом подальшого його коригування керівником реорганізованого закладу. Таким чином, реорганізація закладів охорони здоров’я має супроводжуватися переважно подовженням дії раніше укладених трудових договорів з працівниками. Якщо жодної зміни у штатному розписі не планується і нового штатного розпису не затвердили, тоді його доцільно розробити керівнику в перший день існування реорганізованого закладу та подати на затвердження органу управління майном. Узагалі ж укладання контрактів з працівниками вказаних закладів є порушенням трудового законодавства, відповідальність за яке встановлена ч. 1 ст. 42 Кодексу України про адмі­ ніст­р ативні правопорушення — штраф від 510 до 1700 грн. Останній проект Трудового кодексу України, зареєстрований Верховною Радою України 27.12.2014 р. за номером 1658, пропонує вважати трудові договори у формі контракту, які були укладені раніше, трудовими договорами, укладеними на визначений у них термін. Тож, аби не наступити на чергові граб­ лі, приймаючи працівників на роботу, доцільно не укладати контракти, а оформляти трудові договори у письмовій формі, при цьому чітко визначивши права й обов’язки сторін. ВЗ Однак деякі органи самоврядування поспішають запровадити ноу-хау і вносять пункти про необхідність укладення контрактів з лікарями у свої рішення про зміну статусу медичних закладів.

— Безперечно, це суперечить КЗпП, однак, якщо така вимога прописана

в рішенні органу місцевого самоврядування, ситуація значно ускладнюється. Адже згідно з вимогами ст. 144 Конституції України вказане рішення обов’язкове для виконання. Єдиним виходом для спрямування такого випадку у правове русло буде зміна рішення самим органом місцевого самоврядування або ж визнання незаконності такого рішення судом. Тож раджу керівникам закладів охорони здоров’я і профспілковим лідерам заз­далегідь дізнаватися про проекти відповідних рішень органів місцевого самоврядування, які мають оприлюднюватися на їх офіційних сайтах. Тоді вони зможуть діяти на випередження і запобігти можливим порушенням трудових прав працівників. Якщо ж сталося так, що трудовий договір із лікарем у формі контракту вже укладено, то це підтверджуватиме факт виникнення трудових відносин, які визнаватимуться строковими. Усі пункти контракту, котрі спрямовані на покращення становища працівника (порівняно із чинним законодавством), вважатимуться обов’язковими до виконання. Однак не можна буде застосовувати додаткові підстави розірвання трудового договору, навіть якщо вони визначені в контракті. Це саме стосується і пунктів контракту щодо відповідальності працівника, якщо вони відрізняються від встановлених законодавством України, — останні також не підлягають виконанню. ВЗ Чи відбудуться якісь зміни в процедурі укладання контрактів з керівниками закладів охорони здоров’я?

— Ця процедура вже узаконена. Адже вперше загальна вимога щодо укладання контрактів під час призначення керівників закладів охорони здоров’я з’явилася в Основах законодавства України про охорону здоров’я (далі — Основи) ще 1 січня 2012 року. На сьогодні вона поєднується з проведенням конкурсів на заміщення посад керівників державних або комунальних зак­ладів охорони здоров’я й обмеженнями терміну дії контракту від трьох до п’яти років (ч. 9 ст. 16 Основ). Порядок проведення такого конкурсу й порядок укладання контракту з керівником державного, комунального закладу охорони здоров’я, як і типова форма згаданого контракту, затверджені постановами Кабінету Міністрів України від 27.12.2017 р. №1094 (набула чинності 18.01.2018 р.) і від 16.10.2014 р. №642 (діє з 04.12.2014 р.). Таким чином, на сьогодні керівники державних або комунальних закладів охорони здоров’я — єдині працівники галузі, із ким законом дозволено укладати трудові контрак-

ти. Хоча слід зауважити, що конкурс з подальшим укладанням контракту з керівником закладу, який став переможцем, може бути оголошено лише за умови, коли вказана посада вакантна. Тобто якщо головний лікар очолює заклад за безстроковим трудовим договором, наприклад, з 2011 року, юридичних підстав для «переведення» його на контракт не існує. У разі реорганізації установи загальне правило про продов­ження дії трудового договору поширюється в тому числі й на керівника, якщо його посада не скорочується. Водночас виникає дещо інше питання: чи може керівник закладу працювати за сумісництвом як лікар певної спеціальності, наприклад, оперувати чи проводити прийом хворих. Однак воно лежить не в площині контрактної форми роботи, а під кутом зору приписів антикорупційного законодавства. По-перше, на головних лікарів поширюється право реалізувати свої здібності до продуктивної і творчої праці шляхом укладання трудового договору на одному або одночасно на кількох підприємствах, в установах, організаціях (якщо інше не передбачене законодавством, колективним договором чи угодою сторін). По-друге, Типова форма контракту з керівником також не встановлює щодо цього жодних обмежень. Однак існують інші законодавчі бар’єри. Так, п. 4 Постанови Кабінету Міністрів України від 03.04.1993 р. №245 «Про роботу за сумісництвом працівників державних підприємств, установ і організацій» встановлено обмеження щодо роботи за сумісництвом для керівників державних підприємств, установ і організацій, їх заступників, керівників структурних підрозділів (цехів, відділів, лабораторій тощо) та їх заступників. Щоправда, це не стосується наукової, викладацької, медичної і творчої діяльності. Відтак згадана норма обмежує роботу за сумісництвом керівників державних закладів охорони здоров’я і не стосується керівників комунальних закладів. Однак останні повинні обережно ставитися до «внутрішнього» сумісництва, оскільки існує ризик виникнення потенційного і навіть реального конфлікту інтересів (за антикорупційним законодавством). Тому керівникові закладу охорони здоров’я краще працевлаштуватися на роботу за сумісництвом в іншій установі, якщо така можливість існує. Бо коли він упродовж тривалого часу не практикуватиме як спеціаліст, рано чи пізно постане питання про його кваліфікацію як лікаря. Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

(Продовження на стор. 8)

БУДЬ-ЯКІ УМОВИ КОНТРАКТУ, ЯКІ ПОГІРШУЮТЬ СТАНОВИЩЕ ПРАЦІВНИКА (ПОРІВНЯНО З ЧИННИМ ЗАКОНОДАВСТВОМ, УГОДАМИ І КОЛЕКТИВНИМ ДОГОВОРОМ), ВВАЖАЮТЬСЯ НЕДІЙСНИМИ. ТОЖ ЯКЩО ТАКІ ВИПАДКИ ТРАПЛЯЮТЬСЯ, ЇХ МОЖНА ОСКАРЖИТИ. ЦЕ СТОСУЄТЬСЯ Й УМОВ ОПЛАТИ ПРАЦІ ТА МАТЕРІАЛЬНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПРАЦІВНИКІВ, ЯКІ ВИЗНАЧАЮТЬСЯ ЗА ЗГОДОЮ СТОРІН

7

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ (Початок на стор. 6)

ТОЧКИ ЗОРУ

Володимир КУЗІВ, Голова Тернопільської обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я України

П

о всій Україні відбувається процес реор­ ганізації комунальних закладів охорони здоров’я в комунальні некомерційні підпри­ ємства. Однак дехто сприйняв можливість автономізації лікувальних установ як «воль­ ному волю». Тому трапляються випадки, які можуть призвести до порушення прав ме­ дичних працівників. Зокрема, рішенням сесії Тернопільської міської ради керівників міських закладів охорони здоров’я було зобов’язано реорганізувати їх шляхом перетворення у комунальні некомерційні підприємства, при цьому зберегти існуючий штат працівників, але після завершення реорганізації підписати з працюючими договір чи контракт з визна­ ченням терміну роботи не менше ніж на 1 рік. Це відверте порушення чинних законодав­ чих норм, адже у ч. 4 ст. 36 КЗпП чітко вказано, що в разі реорганізації, перетворення підпри­ ємства, установи, організації дія трудового до­ говору працівника подовжується. Це підтверджує і п. 19 Постанови Пленуму Верховного суду України від 06.11.1992 р. №9 «Про практику розгляду судами трудових спорів». До того ж згідно з Основами робота за контрак­т ами передбачена тільки для керівників закладів охорони здоров’я, та й то на термін 3-5 років. Укладання контракту у випадках, не регламен­ тованих законом, знижує рівень соціальної за­ хищеності працівників і суперечить вимогам Конвенції Міжнародної організації праці №158, ратифікованої Україною в 1994 році. Однак «під шумок» реформ на такі речі дехто не зважає. Принаймні, коли ми попро­ сили пояснити, на що спиралися автори зга­ даного рішення, прописуючи пункт про укла­ дання контрактів з медичними працівниками, нам відповіли: мовляв, у цьому немає нічого особливого, такий пункт просто передбачи­ ли, але жодних змін не буде. Як це розуміти? Якщо «не буде», навіщо вносити такий пункт у рішення? Якщо «передбачили», то вкажіть, на якій підставі. І головне — яка мета такого нововведення? Якомога швидше звільнитися від «зайвих» та неугодних? Тому ми направили відповідне звернен­ ня до міського Голови, міського управління охорони здоров’я і головних лікарів медич­ них закладів щодо недопущення порушення конституційних прав медиків через укладан­ ня незаконних контрактів. Добре, що місцева влада взяла до уваги позицію Профспілки, і з рішення сесії було вилучено відповідний пункт. Нині реорганізація медичних закладів у Тернополі завершена, значного скорочення працівників не відбулося, контрактів з ними не укладають. Однак питання щодо поширення соціально-економічних і трудових гарантій на працівників комунальних некомерційних під­ приємств залишаються. Та й взагалі, я переконаний: спокуса подібних нововведень ще довго не даватиме спокою «реформаторам». Тим паче, що більшість їх ідей не узгоджуються ні з чинним законо­ давством, ні з реаліями. Адже, наприк­л ад, первинка віддана на відкуп об’єднаних тери­ торіальних громад, і нікого не цікавить, чи є в них на те відповідні кошти — більшість громад не спроможні самостійно утримувати охорону здоров’я. Нині навіть по міських лікувальних закладах Тернополя існує майже 9 млн грн заборгованості (і це лише за двома статтями — зарплата й нарахування на неї, про витрати

8

на харчування, енергоносії тощо я не згадую). А на місцях не всі громади навіть надають ін­ формацію про таку заборгованість (адже вони тепер самі собі господарі, нікому не хочуть звітувати), хоча від медиків ми достеменно знаємо, що вона є. У цілому по області забор­ гованість по зарплаті медикам перевищує 25 млн грн. То з ким і за що торгуватимуться вони під час укладання контрактів? І хто їм заплатить «за особливі заслуги», коли й на крайні потреби не вистачає? Згори вказують: кошти мають взятися з місцевих бюджетів. Але в багатьох громадах навіть те, що отримують за медичною субвенцією, на медицину не від­ дають. Бо і отримують небагато, і намагаються перекрити інші потреби. Тож поки поповнюють дефіцит коштів на зарплату методом «пере­ кидання» на сьогодні виплат, передбачених на наступний місяць. А до осені знову виникне ситуація, яка минулого року вивела медиків на акцію протесту. До речі, освітньої субвен­ ції вистачає на те, аби виплатити педагогам і зарплату, і оздоровчі, а в деяких районах і так звану 13-ту зарплату. На охороні здоров’я знову економлять. Чи ж врятує від таких злиднів зміна статусу ме­ дичних закладів? Та й чи буде укладений з лікарем такий контракт, як у цивілізованому світі? Адже, по суті, медиків просто переведуть на строковий договір — на рік чи півтора. Справжній контракт — це зобов’язання двох сторін. А що нині може забезпечити головний лікар додатко­ во до того, що має працівник? Та нічого — ні матеріальної винагороди, ні цивілізованих умов роботи, за яких лікар міг би досягти особливих успіхів, якщо він є кваліфікованим фахівцем. Безперечно, зміна статусу дещо розв’язує руки, наприклад, некомерційні під­ приємства можуть заробити певні кошти само­ стійно. Однак за рахунок благодійних внесків це питання докорінно вирішити неможливо. А щодо платних послуг, то їх частка не може перевищувати 20% від загальної кількості пос­ луг комунальних неприбуткових підприємств. Та й вартості медичної послуги досі немає, а без цього можна «заробити» хіба що раптову перевірку фіскальних органів. Та навіть коли вартість послуги нарешті буде встановлена, ніде не прописано, на яку частку оплати може претендувати лікар, котрий її надає. Тож і в контракті це не відобразиться. Виходить, що нині, доки не прийнято багатьох нормативних документів, укладання контрактів підведе «під монастир» керівників або перетворить цю справу на профанацію і кабалу для медиків. Вони залишаться безправними й незахище­ ними. Керівник зможе продовжувати контракт із лікарем чи розривати його винятково за принципом «подобаєшся—не подобаєшся», «догодив—не догодив». Це цивілізований підхід? Цього ми домагаємося в процесі «ла­ мання стереотипів»? Свого часу багато непорозумінь виникало і щодо укладання контрактів з головними ліка­ рями. Доки не було внесено відповідних змін до законодавства, з ними намагалися укладати контракти на 1 рік (нині передбачено на 3-5 ро­ ків), потім на контрактну основу «заганяли» всіх без винятку, а тим, хто відмовлявся це робити, погрожували звільненням. Хоча дехто подав позов до суду з цього приводу й виграв справу, тож і донині обіймає свою посаду без контракту (таке право мають ті, хто до 1 січня 2012 року працював головним лікарем за безстроковим договором, а Закон не має зворотної сили). Як нонсенс сприймався і пункт контракту, яким у випадку накладання на установу штрафних санкцій чи виявлення інших порушень голов­ них лікарів та їх заступників позбавляли права працювати за спеціальністю в межах основного робочого часу (25% посадового окладу). А куди йти хірургу, який обіймав посаду головного лі­

каря 5 років і за цей час втратив кваліфікацію? До речі, й у разі непідписання контракту з ря­ довим лікарем виникає те саме питання: якою буде його подальша доля? Адже пошуки нової роботи можуть затягнутися, що знову ж таки загрожує дискваліфікацією. Поки на це ніхто не звертає уваги. Навіть у вже затвердженому Типовому контракті з головним лікарем це не обумовлено. Тому кожен мусить постояти за себе, уважно читати, що йому пропонують під­ писати, і не боятися боронити свої законні пра­ ва. Хоча медики добре розуміють: це не завжди спрацьовує. Тому, наприклад, сімейні лікарі з великою настороженістю сприймають пропози­ цію реєструватися як фізичні особи-підприємці й укладати відповідні контракти. Бо вже пораху­ вали, скільки «грошей прийде за пацієнтами», а скільки за ними «піде» на діагностику (або лікар буде вимушений сам купувати необхідне обладнання), консультації вузьких спеціалістів тощо. Не кажу вже про інші витрати: податки, оренда, утримання допоміжного персоналу, транспорт тощо. Питань, як завжди, більше, ніж відповідей. Але в красивих обіцянках про переваги контрактної форми роботи цих від­ повідей немає, а в нормативних актах і поготів.

Віталій ГРИГОР’ЄВ, завідувач міського травматологічного пункту КЗ «Третя Черкаська міська лікарня швидкої медичної допомоги» Черкаської міської ради, Голова Асоціації лікарів м. Черкаси

Я

вважаю, що контракт з лікарем — це зруч­ на форма співпраці. Адже в нашій галузі, як і в будь-якій іншій, є некваліфіковані праців­ ники, котрі роками обіймають посади, ходять на роботу, але працюють неякісно, однак для їх звільнення немає законних підстав. Нинішні ж критерії оцінювання якості роботи лікаря не­ ефективні. У разі укладання контракту завжди буде можливість замінити фахівця, якщо ви­ явиться, що і колектив, і пацієнти незадоволе­ ні його роботою. Також заклад оголошуватиме конкурс на заміщення вивільненої посади, що дасть можливість відібрати конкурентоспро­ можного спеціаліста. Якщо це буде молодий фахівець, заклад його «виростить» для себе і допоможе оволодіти необхідними навичками. Відтак відбуватиметься чесний конкурентний відбір кадрів. А лікар, який працюватиме якіс­ но, отримуватиме адекватну заробітну плату. Нині ж зарплата молодого лікаря становить 3,5 тис. грн. Тобто фахівець, який навчався 8-9 років, отримує мінімальну «допомогу». Це від­ верто деструктивний процес. Кваліфіковані спеціалісти залишають комунальні медичні заклади. Навіть середній медичний персонал не бачить перспективи. І утримати людей у ко­ лективі неможливо — немає жодних важелів. Ідея з укладанням контрактів хороша, од­ нак запрацює вона в Україні чи стане черговою реформою на папері? Головне питання: звідки і в якому обсязі надходитимуть кошти? Відпо­ відь на нього визначатиме, чи захочуть лікарі підписувати контракт з лікарнею. Адже навіть хороший спеціаліст за мізерного фінансування закладу опиниться у скрутному становищі й не зможе на практиці застосовувати свої знання і напрацювання. Відтак попри всі старання його робота теж буде неефективною. Але я впевнений, що можна оптимізувати лікувальний процес без шкоди для пацієнта. Ефективне лікування залежить безпосередньо від вміння фахівця. Тобто в центрі уваги має бути кваліфікований лікар. За нинішніх реалій процес лікування забирає багато зайвого часу й передбачає застосування непотрібних ліків. Ніхто не рахує коштів, витрачених пацієнтами.

Фінансовий аналіз може чітко показати, який спеціаліст краще працює. Інше важливе питання: як оцінюватиметься медична послуга? Якщо операція реально коштуватиме 5 тис. грн, а з Міністерства спустять рознарядку про те, що її потрібно зробити за 2 тис. грн. Як бути лікарю? Адже до нього прийде пацієнт, впевнений, що держава виділила кошти на його лікування, і захоче отримати належну медичну допомогу. Лікар опиниться у глухому куті, бо зобов’язаний буде надати медичну послугу хворому, а за виділені на це державою кошти допомогти просто не зможе. Тоді чим його привабить контракт? За такої ситуації лікарі почнуть масово звільнятися з комунальних закладів і переходити в приватні або шукати роботу деінде. Щодо розрахунків вартості медичних послуг. В Україні їх здійснюють люди, які не мають уявлення про такі послуги, або «в роботу» беруться розрахунки трирічної давнини, коли ціни на ліки й інші послуги були зов­ сім іншими. Мені якось потрапили на очі підготовлені чиновниками розрахунки, де пропонувалося вилікувати перелом стег­ на умовно за 1 тис. грн, при тому, що со­ бівартість лише самої операції з цього при­ воду становила щонайменше 5 тис. грн. І ворогу не побажаєш такого лікування! Коли ж реальних коштів у медичних закладах не вистачатиме, і керівник не знатиме, як звести кінці з кінцями, ідея контрактів з лікарями не працюватиме належним чином. Але з підпи­ санням таких контрактів з’явиться надія на те, що суспільство нарешті зрозуміє: робота ме­ дика має свою ціну. Суспільство мусить знати, за що воно платить лікарю, а він своєю чергою повинен усвідомлювати: його матеріально за­ охочуватимуть лише за якісну роботу і високий професіоналізм. У багатьох зарубіжних кліні­ ках оцінку лікарю дає пацієнт, який після ліку­ вання заповнює анкету з єдиним запитанням — чи порекомендував би він цей лікувальний заклад та свого лікаря родичам і чи повер­ нувся б сюди в разі нового захворювання. У такий спосіб пацієнт «голосує» за те, варто керівництву клініки подовжувати контракт зі спеціалістом чи краще розірвати і знайти іншого. Цей простий критерій відбору — хоро­ ша профілактика свавілля у прийнятті рішень. Наразі в Україні побоюються того, що контракт можуть використовувати для зведен­ ня рахунків з «неугодними». Так, це можливо. Але якщо головний лікар — справжній менеджер, він не звільнить хорошого спеціаліста, який створює позитивний імідж медичному закладу і працює на посилення його фінансо­ вої спроможності. Є питання і щодо трудового законодавства. Розірвання контракту не вважається скоро­ ченням, водночас лікар працював офіційно, а відтак повинен бути захищеним, тобто в разі розірвання контракту міг би стати на облік у службу зайнятості, отримати відповідні випла­ ти й шанси працевлаштуватися на нову роботу тощо. І все це потребує уточнення.

Н А С Т У ПН А Т Е М А Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення:

«Розбудова сільської медицини — аварійний вихід для невдалих реформ?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м. Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

БЛОГ ПРАКТИКУЮЧОГО ЛІКАРЯ

6 квітня 2018 року

ЧОМУ ЛІКАРІ ЗМУШЕНІ ЙТИ У ПРИВАТНУ МЕДИЦИНУ Уже давно не секрет, що молоді (утім, не лише вони) лікарі, втративши надію гідно забезпечити себе і родину на зарплатню працівника державного медичного закладу, шукають ліпшої долі та вищих заробітків або за кордоном, або ж у приватному секторі. На що варто розраховувати фахівцеві, який вирішив стати медиком-підприємцем?

Олександр АРТЕМЕНКО, лікар-онколог, головний лікар приватної клініки онкології і дерматології, м. Дніпро

П

ропрацювавши після закінчення медакадемії в практичній медицині 7 років, з них останні 4 — лікарем-онкологом консультативно-діагностичного відділення однієї з міських лікарень Дніпра, у лютому 2018го я остаточно перейшов у приватну клініку, яку півтора року до того заснував спільно з двома партнерами. На мою думку, наразі приватна медицина — єдиний вихід для українських мо­ лодих лікарів, які хочуть лишитися в професії й для цього не збираються емігрувати. І запевняю: гроші тут — не єдиний і часом навіть не основ­ ний аргумент для багатьох фахівців. Ні для кого не секрет, що зараз уже на старших курсах медичних вишів, максимум — під час проходження інтернатури перспек­ тивні та підприємливі студенти починають вчити польську чи чеську, бо орієнтовані на працевлаштування за кордоном. Ще якась частина лікарів, отримавши диплом, одразу йде з медицини. Я не належу до жодної із цих категорій: мені подобається моя профе­ сія, обирав її свідомо. Також не маю наміру полишати Україну — це моя батьківщина, і я хочу тут будувати своє життя, як особисте, так і професійне. Та після року, проведеного в зоні АТО, куди пішов служити добровольцем, чітко зрозумів, чого прагну в житті, а також втямив: із державною сферою охорони здоров’я мені навряд чи по дорозі.

По-перше, не влаштовує те, що вона побудо­ вана й функціонує ще за радянськими лекалами, унаслідок чого вся конструкція застаріла, непово­ ротка й заледве життєздатна. Загалом вона спря­ мована на написання звітів і зведення статистич­ них даних. При цьому ти можеш бути жахливим фахівцем, байдужим і грубим із пацієнтами, але, коли звітність у тебе в порядку, то ти завжди моло­ дець. І навпаки — нікого не обходить, що ти пань­ каєшся з кожним хворим, як із власним родичем, й затримуєшся в лікарні навіть після закінчення офіційного робочого дня, коли в тебе не вистачає часу чи хисту на заповнення нескінченних паперів. Крім того, державна система охорони здоров’я ви­ ключає фактор творчості й певного вільного мис­ лення, а саморозвитком й самоосвітою (за винят­ ком обов’язкових офіційних курсів) ти змушений займатися за власний кошт. Іноді задля поїздки на цікавий науковий семінар чи конференцію навіть доводиться брати відпустку за власний рахунок, адже керівництво не вбачає в ній необхідності. Я вже мовчу про те, що тільки участь у професійному заході у західноєвропейській країні коштує від 200 до 500 Євро, а середня зарплата «державного» лікаря «чистими» становить близько 100 Євро… Вітчизняні фахівці по-хорошому жадібні до нових знань і провідних методик, ми готові їх опанову­ вати та втілювати на українських теренах, але в державному секторі медицини це все гальмується на рівні неповороткої бюрократичної машини і че­ рез брак коштів зазвичай так і лишається ідеями та задумами. Тому вважаю, що приватна медицина — єдино можлива форма, завдяки якій ми не тільки втри­ маємо в Україні молодих лікарів, а й почнемо, нехай і повільно, однак усебічно розвиватися, по­ троху наздоганяючи Захід у плані медичних ме­ тодик, технологій і досліджень. Адже, повторюся, теоретичні знання й наснага в нас є — не вистачає матеріальної бази, сучасного обладнання, інстру­ ментарію тощо. Вважаю своїм обов’язком розвінчати й основні упередження щодо приватної медицини, якими нам часто докоряють і пацієнти, і колеги, здебіль­ шого старшого віку. Про приватних лікарів скла­ ли приказку: мовляв, будуть гроші — приходьте!

Але більшість людей не усвідомлюють того, що і в радянські часи медицина не була безкоштовною — просто за неї платила держава. Із цих коштів утримувалися лікарні, купувалося нове облад­ нання й медикаменти, платилася зарплатня ме­ дикам. Наразі ж державного фінансування, м’яко кажучи, не вистачає. За даними ВООЗ, медицина ефективна за умови виділення на неї не менше 5% ВВП країни, а в Україні вона отримує лише близько половини від необхідного мінімуму. Тому які рево­ люційні реформи ми зараз не впроваджували б і які сучасні теоретичні новинки не опановували, фінансів на реальні зміни на краще в державній медицині все одно катастрофічно не вистачатиме, тоді як у приватному секторі певна частина при­ бутків обов’язково йде на підвищення кваліфікації фахівців й розвиток медзакладу в цілому. Щодо закидів у тому, ніби приватні лікарі за­ цікавлені лікувати пацієнтів якомога довше (чи­ тай — дорожче), навіть від неіснуючих хвороб, то хіба немає ризику зіткнутися з аналогічним підходом у державних лікарнях, де медичні пос­ луги вже давно «безкоштовні» лише умовно? Як на мене, це передусім питання добросовісності, чесності та професійності лікаря, незалежно від місця його роботи. Більше того, у приватній ме­ дицині, де надважлива репутація та рекоменда­ ції задоволених пацієнтів, у недобросовісного фахівця швидше «зрикошетять» наслідки такої поведінки — він утратить клієнтів, а можливо, й роботу. До того ж у приватній медицині в позитивному результаті лікування набагато більше зацікавлені пацієнти. Українці, які звертаються по допомогу до приватного фахівця, уже усвідомили, що ме­ дицина — така сама сфера послуг, як, наприклад, салон краси чи СТО. А людина завжди цінує те, за що вона заплатила. Своєю чергою, мені як ме­ дику дуже зручно, що до мене на прийом зараз потрапляють тільки мотивовані пацієнти, котрі (я впевнений!) дотримуватимуться всіх моїх ре­ комендацій. З такими працювати набагато при­ ємніше, ефективніше й легше. Тоді як під час роботи в державному секторі я часто стикався з нехтуванням моїми вказівками з боку хворих, котрі не купували й не вживали виписаних ліків,

УКРАЇНЦІ, ЯКІ ЗВЕРТАЮТЬСЯ ПО ДОПОМОГУ ДО ПРИВАТНОГО ФАХІВЦЯ, УЖЕ УСВІДОМИЛИ, ЩО МЕДИЦИНА — ТАКА САМА СФЕРА ПОСЛУГ, ЯК, НАПРИКЛАД, САЛОН КРАСИ ЧИ СТО. А ЛЮДИНА ЗАВЖДИ ЦІНУЄ ТЕ, ЗА ЩО ВОНА ЗАПЛАТИЛА

не виконували потрібних маніпуляцій. Навіть представники старшого покоління — затяті прихильники «безкош­товної» державної меди­ цини — сьогодні, на жаль, не використовують і тих благ, які вона, знесилена й виснажена, ще в змозі їм надати. Я маю на увазі скринінги й діаг­ ностичні обстеження, що сприяють виявленню захворювань на ранній стадії й успішному їх виліковуванню. Наші люди не звикли зверта­ тися до медиків на цьому етапі, тому державна медицина зазвичай не запобігає хворобам, а бо­ реться з їх тяжкими й задавненими наслідками. Як онколог я спостерігав таких хворих неод­ норазово, тому мене вдвічі більше тішить те, що в приватній медицині модель поведінки пацієн­ тів кардинально змінюється, а молодь починає розуміти важливість профілактики. Адже за новими правилами сучасного життя, здоров’я — це не тільки твоя особиста справа, а ще й товар, який дорого коштує, тому про нього по­ трібно пильно дбати. Це нормально і правильно, це по-європейськи — й більшість пацієнтів, які перейшли за мною з державної клініки у при­ ватну, ставляться до цих змін з розумінням. Але є один момент у приватній медицині, на який я хотів би звернути увагу молодих фахівців, — за всієї перспективності цієї галузі слід бути готовим до багатьох, часом і штучно створених труднощів, котрі чекають спеціалістів на цьому шляху. Зокрема, державі чомусь недостатньо наявності диплома лікаря — аби відкрити само­ стійну приватну практику, обов’язково потрібна ще й ліцензія МОЗ. А щоб її отримати, треба зі­ брати таку купу документів, що в початківця го­ лова йде обертом. Адже окрім підтвердження власного кваліфікаційного й професійного рівня необхідні документи, які свідчать про відповід­ ність приміщення, де проводитиметься «госпо­ дарська діяльність», різноманітним санітарним правилам і нормам. Чи треба казати, що вони затверджені ще за царя Панька, і, хоч давно за­ старіли, відтоді їх не переглядали? Наприклад, абсурдні вимоги до наявності певної кількості квадратних метрів, які вираховувалися за часів, коли медична техніка й обладнання були набага­ то громіздкішими, — скажімо, стоматологічний рентгенапарат займав мало не дві кімнати. Для того аби з часом реалізувати в нашій клініці все, що ми з партнерами задумали, за цими нор­ мами потрібно було орендувати, купити або ж збудувати… мало не дев’ятиповерхівку! Звісно, ми сподіваємося: держава невдовзі схаменеть­ ся й піде назустріч лікарям приватної практики. І, нарешті, останнє й найважливіше. Ще Авіценна вказував на існування трикутника: лікар—пацієнт—хвороба. І від того, на чий бік стане хворий, залежить, кому дістанеться перемога. Так от зараз, як це не сумно, лікарі й пацієнти (особливо в державному секторі) здебільшого перебувають по різні боки бари­ кад, і це неправильно. Пацієнт повинен довіряти лікарю, а той — лікувати на совість, а не тільки брати гроші з хворого. Коли люди усвідомлять, що медицина — це сфера послуг, і кваліфікова­ ні спеціалісти не можуть працювати за копійки, а лікарі навчаться надавати якісний і чесний ме­ дичний сервіс, лише тоді українська медицина вийде на принципово новий рівень. Маю надію, що з позитивними змінами у сфері охорони здоров’я поступово стане реаль­ ністю й моя мрія — щоб за рахунок розвит­ку приватної медицини Дніпро з часом пере­ творився на своєрідну медичну Мекку, якими наразі є Ізраїль чи Німеччина. Хочу, щоб уже в недалекому майбутньому до нас за якісною і доступною медичною допомогою їхали як міні­ мум мешканці східної Європи — у Дніпра для цього є потужний потенціал, головне, інтенсив­ но його розвивати.

9

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

СИСТЕМА ГРОМАДСЬКОГО ЗДОРОВ’Я — НА РОЗДОРІЖЖІ

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

ПЛАН РОЗВИТКУ ГРОМАДСЬКОГО ЗДОРОВ’Я В УКРАЇНІ — ЄВРОПЕЙСЬКЕ РІВНЯННЯ ДЛЯ УКРАЇНСЬКИХ ЧИНОВНИКІВ?

На перший погляд в Україні нарешті почали розвивати систему громадського здоров’я. Що насправді ховається за лаштунками такої активності — конструктивна робота чи перетасовування карт у старій колоді?

затверджений розпорядженням Кабінету Міністрів України від 18.08.2017 р. № 560-р (далі — План заходів) — багатоаспектний, передбачає різні напрямки і заходи, передусім законодавчі, організаційні, освітні тощо. Позитивним вважаю те, що до співпраці із робочою групою були залучені представники регіонів, до того ж його розробці передувала активна дискусія. Хоча зазвичай, коли на одному полі багато гравців (на прикладі розробки Плану заходів — багато зацікавлених інституцій різних рівнів), кожен бачить і відстоює насамперед власні інтереси. Зокрема дуже Олеся ГУЛЬЧІЙ, проректор з гарячими були дискусії з приводу освітнього міжнародних зв’язків та науковокомпоненту Плану заходів, однак із них усе ж педагогічної роботи з іноземними громадянами НМАПО ім. П. Л. Шупика, вдалося скласти цілісну мозаїку і домогтися Заслужений працівник охорони здоров’я затвердження системи триступеневої підгоУкраїни, доктор медичних наук, професор товки фахівців із громадського здоров’я (ГЗ) в Україні та їх безперервного професійного ВЗ Чи можна сказати, що ми отримали розвитку. Бо дехто наполягав на тому, що нам саме той план розвитку системи громад- достатньо й магістрів із цієї спеціальності, та й то в дуже обмеженій кількості. Хоча, здавалоського здоров’я, про який мріяли?

— План заходів щодо реалізації Концепції ся б, усі мали розуміти, що жодна система не розвитку системи громадського здоров’я, зможе працювати без середнього персоналу.

8

Микола ДЕЙКУН, головний лікар КЛПЗ «Чернігівський обласний протитуберкульозний диспансер», Заслужений лікар України, кандидат медичних наук, професор Національного університету «Чернігівський колегіум» ім. Т. Г. Шевченка

ВЗ Останнім часом увага громадськості прикута до Центру громадського здоров’я МОЗ України. Чи виправдає ця структура надії та сподівання, які на неї покладаються?

— Так, центр уже функціонує, проводяться установчі наради про створення його регіональних підрозділів в областях, обрано генерального директора, але, на жаль, доводиться констатувати, що сама система громадського здоров’я в Україні тупцює на місці, жодного суттєвого політичного або ідеологічного руху вперед немає. У деяких областях уже створено регіональні центри громадського здоров’я, однак по суті відбулося механічне об’єднання у їх структурі існуючих центрів СНІДу, центрів інформаційних технологій та інших медичних закладів, які громадським

здоров’ям не займаються і займатися не будуть, тож функціонально ці підрозділи не відповідають своїй гучній назві. Служба громадського здоров’я не повинна формуватися на основі медичних закладів, бо в них різні зав­ дання: у першої — зберігати та зміцнювати здоров’я населення, забезпечувати первину профілактику хвороб, у других — лікувати хворих. Але в нас прийнято вибудовувати систему так, як її бачать «будівничі». Поки що вони не дуже розуміють, куди рухатися, бо в Україні досі немає ані цілісної програми громадського здоров’я, ані показників, яких має досягти у процесі своєї діяльності ця система. Тож узагалі не зрозуміло, якої мети прагнули досягти, створюючи Центр громадського здоров’я. На мою думку, згадана система повинна стабілізувати демографічну ситуацію, посприяти зростанню народжуваності, зменшенню смертності, збільшенню тривалості життя та підвищенню його якості. Тобто прерогатива громадського здоров’я — первинна та соціальна профілактика, звідси й інші, ніж у системи медичної допомоги, підходи, принципи, засади діяльності служби, адже вирішуються не медичні, а соціальні проблеми. ВЗ В Україні профілактику сприймають як щось абстрактне, можливо, звідси й така невизначеність із громадським здоров’ям?

— Так, Україна — одна з небагатьох країн світу, де людське життя проголошене безцінним, але його вартість ніхто й не збирався визначати. А саме із цього варто було б починати. Тоді

держава усвідомлювала б, яких втрат вона зазнає внаслідок хвороб населення та нещасних випадків. А відтак порівняла би витрати на лікування й утримання лікарень із тим, скільки потрібно вкладати у профілактику, й ухопилася б за превентивні заходи як потопаючий за соломинку! У нас навіть економічних збитків, пов’язаних із хворобами населення, ніхто не рахує, не те що вартості людського життя. І це стосується будь-яких захворювань, у тому числі й провідних — серцевосудинних, онкологічних тощо. Наприклад, у США діє програма профілактики серцево-судинних захворювань (практично єдина в галузі охорони здоров’я), де чітко прописані фактори ризику розвитку таких хвороб, заходи з їх профілактики тощо. Тобто не треба «множити» програми і плани заходів, достатньо розробити одну, але всеохоплюючу і дієву, спрямовану на подолання захворюваності населення в тому чи іншому напрямку. Адже причиною більшості захворювань є одні й ті самі фактори. На жаль, у нашій країні відсутні державницькі підходи до охорони здоров’я населення. Це позначилося і на формуванні системи громадського здоров’я. Потрібно було взяти за основу досвід розвинутих країн, а не «ліпити» її з медичних закладів. І працювати в цій системі мають не лікарі, а соціологи, психологи, екологи, гігієністи, епідеміологи, спеціалісти-аналітики, які зможуть вивчити причини і фактори ризику розвитку сучасних хвороб, розробити заходи впливу на демографічну ситуацію в країні,

В НАС ПРИЙНЯТО ВИБУДОВУВАТИ СИСТЕМУ ТАК, ЯК ЇЇ БАЧАТЬ «БУДІВНИЧІ». ПОКИ ЩО ВОНИ НЕ ДУЖЕ РОЗУМІЮТЬ, КУДИ РУХАТИСЯ, БО В УКРАЇНІ ДОСІ НЕМАЄ АНІ ЦІЛІСНОЇ ПРОГРАМИ ГРОМАДСЬКОГО ЗДОРОВ’Я, АНІ ПОКАЗНИКІВ, ЯКИХ МАЄ ДОСЯГТИ У ПРОЦЕСІ СВОЄЇ ДІЯЛЬНОСТІ ЦЯ СИСТЕМА

10

Після того як в Україні «довго запрягали» із реалізацією ідеї громадського здоров’я, раптом почали «швидко їхати» — запроваджено відповідну спеціальність, створено Центр громадського здоров’я, затверджено Концепцію розвитку системи, а нещодавно — й конкретний План заходів щодо її реалізації. Наблизить він вітчизняну теорію до європейської практики, чи стане шпагатом між очікуваним і отриманим? І що може потопити нову систему, окрім традиційного «прийняли й забули»?

Тому в Плані заходів затверджено, що в Україні навчатимуть і бакалаврів, і магістрів із ГЗ, і докторів філософії. Щодо інших питань також виникали розбіжності. Тому згаданий План заходів потрібно розглядати як консенсусний продукт, отож, його не можна назвати ідеальним. Як кажуть дипломати, це витвір мистецтва можливого. Позитивом можна вважати й те, що до його розробки та обговорення долучилися авторитетні європейські фахівці, наприклад, президент Європейської асоціації шкіл громадського здоров’я пані Катажина Чабановська. Нині вона викладає у Школі громадського здоров’я Нідерландів, але співпрацювати з нею ми почали ще з 2007 року, коли познайомилися під час конференції з питань якості викладання ГЗ у Європі, яка відбулася на базі Краківського університету. Тоді ж ми підписали угоду про співпрацю з Інститутом громадського здоров’я Ягелонського університету, завдяки чому в Україні й було зроблено перші кроки в напрямку розвитку ГЗ, які стали підґрунтям нинішніх подій. Ми не починали все з нуля —

була напрацьована база. Так само в роботі над Планом заходів взяла участь представниця європейського регіонального бюро ВООЗ, яка допомогла у напрацюванні найскладніших фахових питань. ВЗ Чи все піде за планом?

— Побоююся, що можуть виникнути проблеми через те, що закладені в Плані заходів терміни виконання наміченого занадто оптимістичні. Охоплені ним питання — складні, комплексні, а бюрократична машина, від якої залежить прийняття рішень і їх реалізація, дуже неповоротка. Скажімо, розробка і затвердження освітніх стандартів потребують не тільки певного часу та інтелектуальних зусиль (і, безперечно, професіоналізму), а й проходження певних бюрократичних процедур, які зазвичай не вкладаються в оптимальні терміни. Деякі пункти Плану заходів мають бути реалізовані вже до кінця 2017 року, інші — до 2018-го, є й такі, що заплановані до 2020 року (наприклад, перегляд існуючих нормативно-правових актів). Та й підходи до визначення нормативів, методології їх розробки в Україні та країнах Європи відрізняються. Тому хочеться сподіватися, що всі пункти Плану заходів будуть реалізовані саме так, як вони виписані, однак уже зараз зрозуміло: закріплені за ними терміни виконання у багатьох випадках виявляться нереальними. ВЗ Які із цих пунктів вважаєте найважливішими, а які — найскладнішими?

— Дуже добре, що в Плані заходів закладено розробку комунікаційної стратегії, без якої ми далі не просунемося. Існує певний розрив між баченням проблеми ГЗ центральними та обласними органами влади і рівнем її розуміння на місцях. Це стосується багатьох питань, починаючи з трактування самого поняття «громадське здоров’я» і закінчуючи тим, що ж власне потрібно робити, аби втілити його на практиці. Тому комунікаційна стратегія дуже важлива. Наступна проблема: у Плані заходів йдеться про необхідність затвердження Національного плану дій із боротьби зі стійкістю до протимікробних препаратів, Стратегії безпеки захисту населення від біологічних загроз, інших дуже важливих на сьогодні документів. Однак, аби їх розробити на належному рівні, знову ж таки потрібні фахівці. Їх обмаль. Ті спеціалісти, які працюють у відповідних відомствах, опікуються згаданими проблемами, і не завжди достатньо орієнтуються в питаннях ГЗ, а без цього ми знову відійдемо від заданого курсу в прийнятті ключових рішень. Тому і вважаю комплекс дій з підготовки кадрів наріжним каменем реалізації всього Плану заходів. Бо його реальне наповнення — це людський потенціал, професіонали, які бачать цілісну картину вирішення різних проблем з позицій ГЗ. Свого часу ми говорили про важливість затвердження спеціальності «Громадське здоров’я», нарешті це стало реальністю. Наступний крок — внесення відповідних змін до Державного класифікатора професій, аби навчені фахівці із ГЗ мали можливість працювати в тих організаціях і закладах, які їх потребують (починаючи від галузевих Міністерств і закінчуючи регіональними центрами). Доки все це відбувається у «віртуальній реальності», доти у штатних розписах закладів такої спеціальності не буде, і навіть добре підготовлені фахівці не зможуть офіційно працевлаштуватися та приносити користь справі. Це ми бачили на прикладі того, як випускники Києво-Могилянської академії, котрі навчалися за програмою ГЗ, свого часу виявилися незатребуваними в рідній країні. Це — нонсенс.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

якість життя кожної людини, а також поліпшення здоров’я нації в цілому. Наприклад, у системі громадського здоров’я США лікарів — менше 10% від загальної кількості працюючих. Здоров’я нації має стати національною ідеєю, і на це потрібно спрямувати роботу системи освіти, соціальних, екологічних, природоохоронних служб і засобів масової інформації. У цивілізованих країнах система громадського здоров’я побудована так, що людині економічно невигідно хворіти, а державі так само збитково не дбати про здоров’я населення. За 26 років незалежності України ми до цього так і не дійшли. Ба навіть зараз, у процесі формування системи громадського здоров’я, такий підхід не закладено в її основу. Тож чого нам очікувати? ВЗ Чи під силу їй впоратися з глобальними завданнями?

— А навіщо тоді створювати ще одну нікому не потрібну і не здатну виконати свої безпосередні обов’язки службу? Нині в Україні вкрай складна демографічна ситуація. За 26 років незалежності кількість населення скоротилася на 10 млн, хоча показник народжуваності приблизно такий самий, як і в європейських державах, а от смертність утричі вища! Наприклад, у Німеччині показники народжуваності та смертності практично однакові, тож кількість населення країни не зменшується, а ми втрачаємо його шаленими темпами! Аби зупинити чи бодай уповільнити цей процес, держава мусить подбати про якість питної води, повітря, продуктів харчування, забезпечити нормальні умови праці людей, заохотити населення дбати про своє здоров’я і забезпечити відповідні умови. Це ж не завдання медиків! Тому служба громадського здоров’я повинна підпорядковуватися не Міністерству охорони здоров’я як його окремий підрозділ, а безпосередньо Президенту України (як Рада національної безпеки) або, на крайній випадок, входити до структури Кабінету Міністрів і в будьякому разі мати широкі повноваження. Керівник Національного центру громадського здоров’я також має входити до складу РНБО. Як казав свого

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

6 квітня 2018 року часу Микола Амосов, МОЗ насправді є міністерством хвороб, бо у структурі загальної профілактики частка специфічної, якою займаються медичні працівники, становить не більше 1012%, решта — соціальна складова, до якої Міністерство взагалі не має жодного відношення. Тим паче, що медицина нині дедалі більше перетворюється на бізнес. Це стосується практично всіх країн світу, тож наївно розраховувати на те, що лікарі займатимуться первинною профілактикою. Держава ж має протиставити такому бізнесу дієву систему громадського здоров’я, яка давала б змогу заощаджувати величезні державні кошти, що спрямовуються на лікування та придбання лікарських засобів. Не хоче думати про гаманці громадян — нехай подбає про бюд­ жет! Тоді як медицина працює з кожним окремим хворим, служба громадського здоров’я опікується здоров’ям усієї популяції, забезпечуючи умови безпечного проживання. На жаль, нині наша держава відпустила конт­ роль за такими умовами. Яскравий приклад: для контролю за безпечністю продуктів харчування в Україні створено Державну службу з питань безпечності харчових продуктів та захисту споживачів. Але стандарти виробництва спростили далі нікуди (до технічних умов, які розробляє… сам виробник). Тож якість харчів у нас регулює виробник, а наслідки такої «регуляції» (у вигляді лікування) оплачуватимуть платники податків? Інший приклад: з функцій держави

У ЦИВІЛІЗОВАНИХ КРАЇНАХ СИСТЕМА ГРОМАДСЬКОГО ЗДОРОВ’Я ПОБУДОВАНА ТАК, ЩО ЛЮДИНІ ЕКОНОМІЧНО НЕ ВИГІДНО ХВОРІТИ, А ДЕРЖАВІ ТАК САМО ЗБИТКОВО НЕ ДБАТИ ПРО ЗДОРОВ’Я НАСЕЛЕННЯ. ЗА 26 РОКІВ НЕЗАЛЕЖНОСТІ УКРАЇНИ МИ ДО ЦЬОГО ТАК І НЕ ДІЙШЛИ

ще ніхто не викреслив турботу про здоров’я нації, водночас вона сама на себе наклала мораторій на перевірку підприємств харчової промисловості та закладів ресторанного і торгового бізнесу, мовляв, робіть, що хочете. Так от, до системи Держпродспоживслужби входять різні структури, які так чи інакше пов’язані з громадським здоров’ям. Чому ж тоді ця служба не належить до системи громадського здоров’я? Щоправда, тоді їй потрібно буде надати реальні, а не ілюзорні повноваження. Нині Держпродспоживслужба перебрала на себе деякі функції ДСЕС, які поділили між двох міністерств, однак, на мою думку, у системі громадського здоров’я обов’язково має функціонувати лабораторний центр для проведення скринінгових досліджень у популяції. Також там повинні працювати санітарні лікарі, фахівці, які вивчатимуть епідемічні процеси (передусім неінфекційних хвороб) та фактори їх фор-

мування, а також розроблятимуть заходи щодо зменшення їх впливу та мінімізації наслідків. ВЗ Тобто система громадського здоров’я має стати всевидячим оком, яке пильно слідкує за здоров’ям населення?

— Безперечно, а для цього вона мусить оперувати потрібним масивом статистичних даних, які узагальнюватиме й аналізуватиме окремий її підрозділ. Бо на сьогодні вітчизняна статистика знає майже все, а держава практично нічого не використовує з метою забезпечення громадського здоров’я. Тобто ви легко можете дізнатися, скільки кожен середньостатистичний українець витрачає грошей на відвідування театру, кіно, скільки з’їдає картоплі чи інших продуктів і випиває горілки тощо. І що з того? Статистика заради статистики? Коли ж ці дані систематизувати до і після вжиття конкретних заходів, спрямованих на «оздоровлення» поведінки

суспільства чи кроків держави в тому самому напрямку, то можна буде говорити про ефективність роботи системи громадського контролю чи її окремих підрозділів. Бо сьогодні хто більше наобіцяє, той і молодець. А саме на ґрунтовних і об’єктивних статистичних даних та їх аналізі мають розроблятися програми щодо подолання загроз для громадського здо-­­ ров’я. Це копітка робота, із якою не впоратися за рік-два. Однак потрібно невпинно рухатися вперед, маючи не лише конструктивну і чітку концепцію розвитку системи громадського здоров’я (та, що нині затверджена, пот­ребує серйозного доопрацювання), а й виважену систему індикаторів визначення ефективності системи як такої. І це — головне завдання. Принаймні, на сьогодні. Бо просуватися наосліп, означає занапастити справу. Розмовляла Олена БЕРЕЗКІНА, спеціально для «ВЗ»

11

С П Е Ц П Р О Е К Т: П А Л І АТ И В Н А Д О П О М О ГА У С В І Т І ТА В У К РА Ї Н І

ТЕРНИСТИЙ ШЛЯХ ДО БЛАГОЇ МЕТИ Івано-Франківська область — один із лідерів надання паліативної допомоги в Україні. Тут уперше в нашій країні створено дитяче паліативне відділення — воно функціонує у Надвірнянському будинку дитини. Також із 2013 року почало працювати виїзне відділення для дорослих, а з 2015-го — для дітей, що розширює доступ до паліативної допомоги, зменшує витрати і є комфортнішим для хворого. Консультаційну допомогу планують надавати цілодобово. 20 років тому наріжний камінь потужному розвитку паліативної служби на Прикарпатті заклала Людмила Андріїшин. Як це було і через які труднощі довелося пройти?

Людмила АНДРІЇШИН, завідувачка виїзного консультативного відділення Івано-Франківського обласного клінічного центру паліативної допомоги, засновниця Благодійного фонду допомоги невиліковно хворим «Мати Тереза», колишній керівник ІваноФранківської обласної лікарні допомоги невиліковно хворим «Хоспіс»

ВЗ Коли було відкрито Івано-Франківську обласну лікарню допомоги невиліковно хворим «Хоспіс»?

— Це сталося в 1997 році. Приміщення, у якому вже два десятки років функціонує Івано-Франківська обласна лікарня допомоги невиліковно хворим «Хоспіс», а згодом — Івано-Франківський обласний клінічний центр паліативної допомоги, з 1939 року належало до структури системи охорони здоров’я. Спершу там розміщувався дитячий кістково-туберкульозний санаторій, потім — ендокринологічний диспансер, який після відкриття обласної лікарні передислокувався на її потужності. Відповідно на вільне приміщення площею понад 1000 кв. м претендувало багато охочих, тим паче, що це якраз припало на середину 90-х років минулого століття. Ідея відкрити там хоспіс належить тодішньому Голові обласної ради Зіновію Митнику, який свого часу керував Департаментом охорони здоров’я Івано-Франківської облдержадміністрації. Довго шукали людину, котра очолила б щойно створений заклад. Я була дев’ятою в черзі претендентів, на той час працювала анестезіологом в обласній клінічній лікарні, 15 років очолювала профком медустанови. Кожен з нас побоювався обійняти

12

цю посаду, бо паліативна служба була новим і невідомим для нас, усе треба було починати з нуля. Та й грошей там не заробиш, ба навіть навпаки — їх ще й треба десь шукати. Тож усі вісім претендентів відмовилися. Я ж тиждень розмірковувала і зрештою погодилася. Й досі впевнена: то була моя місія. ВЗ За що взялися спочатку?

— Переді мною постало нелегке завдання — розвивати медзаклад за нульової фінансової підтримки з бюджету. Гроші були виділені тільки на зарплату. Старезна будівля терміново вимагала ремонту, причому необхідно було багато перепланувати, аби пристосувати споруду до специфічних пот­р еб такого закладу, як хоспіс, де умови перебування хворих мають бути наближені до домашніх. Така мед­у станова не повинна виглядати як типова лікарня, у ній мають бути забезпечені фізичний, терапевтичний і психологічний комфорт. Тож я запросила фахівця, аби він проаналізував й оцінив реконструкцію будівлі відповідно до всіх моїх запитів. Прийшов один спеціаліст, усе розписав. Та коли детально вивчила його розрахунки, у мене виникло безліч запитань. А найбільше здивувала загальна сума вартості реконструкції, яка була

ще й помножена на два. Я не розуміла, чому. Кмітливий фахівець пояснив: «Ну, зараз так усі роблять. Тут є і ваша частка». Тобто в його розрахунки вже були закладені «відкати»... Тоді я знайшла іншого спеціаліста. Його розрахунки були значно ощадливіші, та й відкатів він у загальну суму не заклав... Однак багато хто так і не зрозумів, що я дійсно горіла цією справою, не мала навіть думки щось заробити, мною керувала винятково ідея. ВЗ Реконструкція вимагала великих коштів. Де ви їх брали?

— Шукала, де могла. Якби ми розраховували лише на бюджетне фінансування, то ремонт, напевно, затягнувся б аж донині. Тож написала інформаційні листи про наш хоспіс, де пояснювала, що це за установа, для кого і для чого вона призначена, зрештою, чому настільки важлива. Приносила їх власноруч потенційним меценатам: підприємцям, депутатам… Протягом двох тижнів рознесла дві сотні листів. Мені відмовили тільки двічі. Саме завдяки благодійникам і розпочалася реконструкція, яка тривала півтора року. Пізніше відкрили бюджетне фінансування. Один із меценатів особливо перейнявся ідеєю та філософією хоспісу і виконав майже всі необхідні капітальні роботи, на які пожертвував

понад 60 тис. грн. На той час це були дуже великі кошти. ВЗ На що ви спиралися, організовуючи роботу хоспісу? Звідки черпали знання?

— Поки тривала реконструкція, ми з персоналом поїхали в Німеччину, аби побачити, як там працюють хоспіси. Потрапити туди вдалося теж завдяки власній ініціативі — писала листи в різні німецькі хоспіси, сподівалася, що бодай хтось та й відгукнеться. Відгукнулися всі. Далі були численні конференції. Щойно я дізналася про існування Європейської асоціації паліативної допомоги, одразу вирішила, що треба відвідувати їх заходи, бо це дає відчутний результат, насамперед ідеться про можливість отримати корисну літературу. На їх перший конгрес, який у 1998 році відбувався у Швейцарії, я не поїхала, бо це для мене було надто дорого: реєстраційний внесок становив від 250 до 300 дол. Конгрес організовували раз на два роки, і наступного разу його проводили в Італії. Я планувала за цей час зібрати кошти й обов’язково взяти в ньому участь, але теж не змогла. Натомість написала листа до оргкомітету конгресу, де зазначила, що дуже хотіла б приїхати, але, на жаль, економіка нашої держави не дозволяє цього зробити. Також подякувала багатьом людям, серед яких були й всесвітньовідомі професори медицини. Кожен із них свого часу на моє прохання надсилав нам книги, методички на тему паліативу. Про цей досвід теж повідомила у листі — аби організатори заходу розуміли, що я хочу не просто помандрувати трохи світом, а дійсно зацікавлена у здобутті таких необхідних нам знань. Реєстраційний внесок на наступний конг­ рес був уже наполовину менший для представників європейських країн, де рівень дос­ татку — нижче середнього. Тож я нарешті змогла долучитися до роботи конгресу в Нідерландах. Хоч і була єдиним представником від України, проте в конгресовій палаті щодня вивішували прапор нашої держави. Це стало початком тривалої співпраці з асоціацією. ВЗ Як ви підбирали кадри для хоспісу?

— Це було досить складно. Я проводила співбесіду з кожним охочим працювати в закладі. Люди чомусь думали, що це буде медустанова для хворих родичів багатіїв, які щедро платитимуть персоналу. Кожен претендент проходив різноманітні психологічні тести. Однак навіть якщо людина підходила за всіма психологічними характеристиками, далеко не кожен витримував бодай кілька днів роботи. Пам’ятаю санітарку, котра в Товаристві Червоного Хреста пройшла курси з догляду за хворими. Я покладала на неї великі сподівання. Однак жінка пропрацювала всього одну зміну. Вона сказала: «Те, що я вчила на курсах, і те, що я побачила тут, — зовсім різні речі. Я фізично не зможу працювати». І я її не засуджувала, адже вона ніколи не стала б добрим працівником. У хоспісі мало бути висококласним фахівцем, тут професійність і співчуття до пацієнта повинні бути врівноважені. ВЗ Як хоспіс сприйняла місцева громадськість?

— Перших пацієнтів ми прийняли в 1998 році. Протягом трьох місяців у закладі обслуговувалося лише троє пацієнтів, я була більше ніж переконана, що нас закриють, адже приміщення розраховане аж на 30 ліжок. Хоспіс тоді дуже неоднозначно сприймали, особливо преса. Навіть медики не розуміли, що це таке (до речі, багато лікарів, на жаль, і досі цього не усвідомлюють). Найчастіше стаціонар хоспісу асоціювали з фізичним доглядом, як у геріатричному пансіонаті. Особливо дратувало, коли казали, що

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

СПЕ Ц ПРОЕ К Т: П А ЛІ АТ ИВН А Д ОПОМОГА У СВІ Т І ТА В У К РА ЇНІ

www.galka.if.ua Юрій Валько

6 квітня 2018 року

в цей заклад «здають своїх рідних». Я завжди обурювалася: «У мене не пункт прийо­му склотари! Що означає «здають»? Ми госпіталізуємо!» Паліативна допомога — це цілий комплекс, що включає терапевтичний супровід, психологічну підтримку і духовну опору. Ми не можемо вилікувати, але це не означає, що ми не здатні нічим допомогти. Йдеться про те, аби дати людині можливість гідно прожити останні дні. Раптово ми зіткнулися з великим напливом пацієнтів. Послуги були безоплатні, але з самого початку існували добровільні внес­ ки. Справді добровільні. На кожного пацієнта в кращі часи фінансування, з 2000 по 2005 роки, щомісяця виділялося по 4-5 тис. грн. Ліки, продукти харчування, енергоносії і зарплати завжди фінансували з бюджету, а от коштів на підтримку господарських потреб закладу — закупівлю предметів гігієни для пацієнтів, утримання транспорту, ремонти тощо — не було. Частину грошей отримували з добровільних внесків, а решту я діставала, ходячи з простягнутою рукою по меценатах. Шукала кошти по всій Україні. Одного разу виграли канадський грант, який дав можливість закупити для кожної палати холодильники, ковдри, зробити куточок відпочинку. Але тоді нам просто пощастило: був кінець року, і грантодавці мусили десь використати залишки коштів. Бо ж зазвичай міжнародні фонди не виділяють фінансування на будівництво, ремонт, обладнання, кажуть, що це повинен робити український уряд. ВЗ Коли вирішили відкрити ще й виїзну службу надання паліативної допомоги?

— Ми не претендували на досконалість, але весь час працювали в напрямку створення цілісної системи і достатньої мережі надання паліативної допомоги, оскільки потреба в області є значно більшою, ніж можуть забезпечити 30 ліжок. Адже починаючи з 2005 року з’явилися черги на госпіталізацію у хоспіс. Тому у 2012-му ми організували виїзну службу, яка спочатку півроку працювала на благодійних засадах, потім півроку — за рахунок грантових коштів. З березня 2013 року бригада виїзної служби для дорослих, а з початку 2015-го — і виїзна бригада для дітей включені до штатного розпису обласного клінічного центру паліативної допомоги. До речі, у світі значну увагу приділяють якраз виїзним службам — це і для хворих комфортніше, і для закладу економніше. Стаціонар використовують лише для тих випадків, коли пацієнт не може дати собі раду вдома, та й госпіталізація короткотермінова, її мета — підібрати схему знеболювання, допомогти при якихось тяжких симптомах чи за складних сімейних або соціальних обставин. Сьогодні на обліку виїзної служби перебуває понад 30 пацієнтів. На виїзне відділення з бюджету виділяють кошти лише на зарплату працівникам і зовсім трішки на медикаменти, усе решта — за гроші благодійників. Від заснування й до сьогодні служба утримується за

У СВІТІ ЗНАЧНУ УВАГУ ПРИДІЛЯЮТЬ ЯКРАЗ ВИЇЗНИМ СЛУЖБАМ — ЦЕ І ДЛЯ ХВОРИХ КОМФОРТНІШЕ, І ДЛЯ ЗАКЛАДУ ЕКОНОМНІШЕ. СТАЦІОНАР ВИКОРИСТОВУЮТЬ ЛИШЕ ДЛЯ ТИХ ВИПАДКІВ, КОЛИ ПАЦІЄНТ НЕ МОЖЕ ДАТИ СОБІ РАДУ ВДОМА, ТА Й ГОСПІТАЛІЗАЦІЯ КОРОТКОТЕРМІНОВА, ЇЇ МЕТА — ПІДІБРАТИ СХЕМУ ЗНЕБОЛЮВАННЯ, ДОПОМОГТИ ПРИ ЯКИХОСЬ ВАЖКИХ СИМПТОМАХ ЧИ ЗА СКЛАДНИХ СІМЕЙНИХ АБО СОЦІАЛЬНИХ ОБСТАВИН

рахунок Благодійного фонду допомоги невиліковно хворим «Мати Тереза». Варіанти пошуку коштів дуже різноманітні. Наприклад, якась частина надходить від продажу квитків на виставу «Оскар і Рожева пані», яка демострується на театральних сценах усієї України вже не перший рік. Проект ініціювала я, підтримав його Міжнародний фонд «Відродження». Постановку здійснив директор Івано-Франківського академічного обласного музично-драматичного театру ім. І. Франка Ростислав Держипільський разом із відомою українською акторкою Ірмою Вітовською, виконавицею головної ролі. ВЗ Знаю, що декотрі іванофранківці не надто позитивно сприйняли відкриття виїзної служби…

— Ми мали дуже великі проблеми з приміщенням для офісу виїзної служби. Воно комунальне, але розміщувалося на першому поверсі житлового будинку. Щойно ми туди в’їхали і зайнялися ремонтом, як відчули потужний супротив мешканців. Люди і найменшого уявлення не мали, що й до чого, казали: через стелю їм передаватимуться якісь складні захворювання, до будинку ходитимуть наркомани по дозу тощо… Яких тільки нісенітниць я не наслухалася! Довелося вит­р атити не один день, аби пояснити: у цьому офісі не зберігатимуться наркотичні препарати, тут дислокуватиметься лише персонал виїзної служби… Навіть друкувала інформаційні листівки і клала їх у поштові скриньки, виступила по телебаченню і на радіо. Але все одно на два місяці довелося призупинити ремонт. На щастя, згодом конф­ ліктів більше не виникало. ВЗ Відкриття у 2013 році дитячого паліативного відділення — теж ваша ініціатива?

— Так, я про це думала вже давно, ще з часу мого першого перебування в Німеччині, де дуже яскраво видно ставлення суспільства до хворих, людей з інвалідністю, у тому числі й дітей. Варто розрізняти дитячу і дорослу

паліативну допомогу — дітям її надають паралельно з лікуванням. Ініціатива відкрити дитяче паліативне відділення на 15 ліжок саме у Надвірнянському будинку дитини належить тодішньому директору Департаменту охорони здоров’я ІваноФранківської облдержадміністрації Роману Мельнику. Він також ініціював благодійний телемарафон. П’ять годин ми провели в ефірі, говорили про важливість дитячої паліативної допомоги, батьки дітей з тяжкими недугами ділилися своїми історіями, відомі прикарпатці закликали не бути байдужими… Тоді вдалося зібрати понад 1,3 млн грн, ще приблизно на 200 тис. грн отримали пожертв матеріалами і послугами. Кошти збирали на окремий рахунок Благодійного фонду «Мати Тереза». Наразі це єдиний в Україні дитячий стаціонар паліативної допомоги. ВЗ Що в найближчих планах?

— Планів дуже багато. По-перше, у виїзному відділенні хочемо запровадити послугу «респіраторна підтримка дітей», а для цього потрібне дороговартісне медичне обладнання. Також плануємо ввести посаду ерготерапевта і завершити роботу зі створення реєстру паліативних пацієнтів, який постійно оновлюватиметься. По-друге, як головний позаштатний спеціаліст Департаменту охорони здоров’я ІваноФранківської ОДА я маю обов’язки з розвитку служби в області, що стосуються проведення навчань із надання якісної та ефективної паліативної допомоги (для медичних працівників), створення закладів паліативної допомоги в районах, де заплановані госпітальні округи, трансформації будинку дитини в потужний центр реабілітації та паліативної допомоги, налагодження паліативної допомоги у віддалених (гірських) місцевостях, можливо, шляхом створення мобільних/консультативних бригад. Тож роботи вистачає. Наталя МОСТОВА, спеціально для «ВЗ»

МОВОЮ ЦИФР Івано-Франківську обласну лікарню допомоги невиліковно хворим «Хоспіс» було відкрито у 1997 році. Хоспіс розташований у триповерховій споруді площею близько 1500 кв. м. Перших пацієнтів заклад прийняв у жовт­ні 1998 року. Нині у Івано-Франківському обласному клінічному центрі паліативної допомоги 30 стаціонарних ліжко-місць. У 2013 році було створене виїзне відділення надання паліативної допомоги для дорослих. З 2015 року функціонує виїзне відділення надання паліативної допомоги дітям. Сьогодні на обліку виїзної служби перебувають 32 дорослих пацієнти і 9 дітей. На базі закладу у вересні 2005 року розпочав роботу навчально-методичний центр. За весь період свого існування проекту «Оскар і Рожева пані» показано 51 виставу у різних містах України. Під час гастролей зібрано понад 1,094 млн грн. З 2000 року у хоспісі діє спільна з медичним коледжем програма «Школа дог­ ляду за важкохворими».

13

С П Е Ц П Р О Е К Т: П А Л І АТ И В Н А Д О П О М О ГА У С В І Т І ТА В У К РА Ї Н І

ДУБЕНСЬКИЙ ХОСПІС:

ЛЮДИ ДОЖИВАЮТЬ, ЗАКЛАД ВИЖИВАЄ Хоспіс у Дубно, створений сім років тому, став першим закладом з надання паліативної допомоги на Рівненщині. На жаль, поки що він так і залишається єдиною установою такого типу в області. Однак, полегшуючи страждання немічним людям, наразі хоспіс і сам потребує допомоги та підтримки, бо, як і його пацієнти, він не живе, а виживає.

Микола КРУЖАЙЛО, завідувач відділення паліативної медицини (хоспіс) ВКНЗ «Дубенський медичний коледж» Рівненської обласної ради

Експериментальне ноу-хау

МИ МУСИМО ЗРОБИТИ ВСЕ, АБИ ХВОРИЙ НЕ ДУМАВ, ЩО ПРО НЬОГО ЗАБУЛИ, АБИ ВІН ТА ЙОГО РОДИНА БАЧИЛИ Й ВІДЧУВАЛИ: НИМ ПО-СПРАВЖНЬОМУ ОПІКУЮТЬСЯ. МИ ПОВИННІ НАБЛИЗИТИ ДО ХВОРОГО ДОМАШНІЙ ЗАТИШОК І ТЕПЛО. НА ЖАЛЬ, ЗДІЙСНИТИ ЦЕ В НИНІШНІХ УМОВАХ ДУЖЕ СКЛАДНО. ТА І ЯКІ УМОВИ ВЗАГАЛІ МОЖУТЬ БУТИ В КОЛИШНІХ КЕЛІЯХ МОНАХИНЬ?

14

Наш хоспіс було створено наприкінці 2010 року на базі Дубенського міжрайонного онкологічного диспансеру — у непристосованих палатах без елементарних умов (не було навіть умивальників), з морально та фізично застарілим обладнанням, яке не оновлювалося десятки років. Водночас юридично хоспіс є, був і залишається відділенням паліативної медицини Дубенського медичного коледжу. Таке поєднання (коледж-хоспіс) — своєрідне ноу-хау. Існують просто лікарні-хоспіси, хоспіси як відділення у складі лікарень чи просто хоспісні ліжка у структурі відділень. За кордоном хоспіси діють також при церквах. А от про хоспіси при коледжах я досі не чув. Не знаю достеменно, чому було прийняте таке рішення. Але коли створювали хоспіс, то персоналу обіцяли роботу мало не в раю! Бо коледж — це освіта, а освіту, як відомо, фінансують значно ліпше, ніж медицину. Насправді ж усе вийшло не так. Виявилося, що кошториси — різні, й на хоспіс коледж не може витратити жодної копійки. Тобто відділення паліативної медицини (хоспіс) і коледж фінансуються окремо. Іншими словами, хоспіс — така собі валізка для медколеджу, котру важко нести і шкода кинути, бо як-не-як — а база для студентів (хоча чимало батьків проти того, аби хоспіс був полігоном для навчання дітей). З цього приводу можна багато дискутувати, і в кожній думці знайдеться зерно правди, але, як би там не було, передусім варто подбати про хворих людей, що потребують нашої допомоги. Адже хоспіс — специфічний заклад, лікарня для хворих, чиї недуги не піддаються лікуванню. Тож ми мусимо зробити все, аби хворий не думав, що про нього забули, аби він та його родина бачили й відчували: ним опікуються. Ми повинні наблизити до хворого домашній затишок і теп­ ло. На жаль, здійснити це в нинішніх умовах дуже складно. Та і які умови взагалі можуть бути в колишніх келіях монахинь?

Медичний заклад чи історична пам’ятка? Хоспіс розташований у будівлі XVI-XVII століть — монастирі кармеліток, що перебуває під охороною держави як історична та культова споруда, тож зрозуміло, що суттєва реконструкція для поліпшення перебування хворих тут неможлива. Депутати Рівненської

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

6 квітня 2018 року

СПЕ Ц ПРОЕ К Т: П А ЛІ АТ ИВН А Д ОПОМОГА У СВІ Т І ТА В У К РА ЇНІ

обласної ради намагалися реорганізувати хоспіс і перевести його у сучасне приміщення. Навіть було зроблено перші кроки: споруду передали УПЦ КП (ми тепер у суборенді), але на цьому все й зупинилося. Видно, «війна за портфелі» в обласній раді й облдержадміністрації заважає можновладцям. Вони не бачать, у яких умовах перебувають люди нап­р икінці свого життя. Треба віддати належне директору Дубенського медичного коледжу Надії Венгрин, стараннями якої у хоспісі все ж чимало зроблено: відремонтовано санвузли, у палатах встановлено умивальники. Завдяки різним гуманітарним місіям вона придбала функціональні ліжка, білизну, кисневий концент­ ратор, електрокардіограф, візки, обладнала сучасну холодову кімнату. Створено навіть одну VIP-палату з окремим санвузлом, крім цього, у багатьох палатах є телевізори, радіо. Чимало приміщень облаштовані під смаки хворих, адже перебувають вони в них тривалий час. Маємо достатню кількість візків, щоб тих, кого можна, улітку вивезти на прогулянку. Але до євростандартів нам іще далеко. Хоча від хворих і їх родичів скарг не було. Усе це завдяки персоналу, який самовіддано працює, аби забезпечити цим нещасним належний комфорт.

Пацієнти є — місць немає Щороку в Україні помирають майже 500 тис. хворих на онкопатологію та інші тяжкі хронічні захворювання, що супроводжуються больовим синдромом. Це страшна цифра, яка, на жаль, не зменшується. Таким чином, виходячи зі стандартів ВООЗ — 1 ліжко на 10 тис. населення, потреба у хоспісних ліжках становить понад 4,5 тис. В Україні ж розгорнуто трохи більше 850 ліжок, у тому числі 35 наших. Для регіону це практично нічого! Зараз украй необхідно відкрити хоспіс у м. Рівне та десь на півночі області, скажімо у Сарнах. До слова, «Програма розвитку паліативної допомоги в Рівненській області 2016-2020 рр.», прийнята обласною радою минулого скликання, це передбачає. Як показує аналіз документів, найбільша кількість хворих надходить із Дубно, сіл Дубенського району, ближніх районів і Рівного. Але це не означає, що в Дубровиці, Сарнах чи Вараші хоспісних хворих немає. Просто ми від них дуже далеко — понад 250 км, і вони до нас не доїжджають. Та й без них, варто зізнатися, потужностей нашого хоспісу не вистачає, щоб надати допомогу всім, хто її потребує, адже ліжок тільки 35. До речі, коли хоспіс тільки-но почав працювати, у ньому було розгорнуто 45 ліжок. Але тоді ми не мали нормативної бази і фактично приймали на лікування всіх бажаючих, не враховуючи потреб хворих. З часом накопичили досвід, персонал закладу пройшов відповідні навчання, тренінги, курси вдосконалення. А у 2013 році вийшли Наказ МОЗ №41 «Про організацію паліативної допомоги в Україні», де було розписано порядок надання подібних послуг, низка інших нормативних документів, методичних вказівок тощо. Значну допомогу отримали від Івано-Франківського хоспісу, зокрема знаної на всю Україну та за кордоном лікаря Людмили Андріїшин. І, зрештою, ми змогли правильно відбирати хворих для перебування у хоспісі. Крім того, обсяг допомоги, на яку може розраховувати пацієнт нашого закладу, дуже специфічний, тож для того, аби надати її якісно, ми скоротили кількість ліжок до 35. Відтак ретельно відбираємо хворих на госпіталізацію. В основному приймаємо пацієнтів із четвертою стадією раку, особливо з вираженим больовим синдромом, метастазами в кістки чи інші органи, а також із тяжкими паралічами після крововиливу в мозок, розладами діяльності внутрішніх органів чи тяжкими захворюваннями серцево-судинної

СПОДІВАЄМОСЯ, ЩО В ЦЬОМУ РОЦІ НАРЕШТІ ВИДІЛЯТЬ КОШТИ НА ПАЛІАТИВНУ МЕДИЦИНУ, АДЖЕ МЕДИЧНА РЕФОРМА ПЕРЕДБАЧАЄ УТРИМАННЯ ХОСПІСІВ І НАДАННЯ ПАЛІАТИВНОЇ ДОПОМОГИ В ПОВНОМУ ОБСЯЗІ ЗА РАХУНОК ДЕРЖАВИ. ЩОПРАВДА, ПОКИ МИ МАЄМО ЛИШЕ ОБІЦЯНКИ ОЧІЛЬНИКА МОЗ УКРАЇНИ УЛЯНИ СУПРУН. Я ЩЕ МОЖУ ЗРОЗУМІТИ ЗАТРИМКУ КОШТІВ ПОЛІКЛІНІКАМ, ЦЕНТРАМ ПМСД, ЛІКАРНЯМ, АДЖЕ ТАМ ЩЕ НЕ УКЛАДЕНО УГОД «ПАЦІЄНТЛІКАР», НЕ ВСІ ЗАКЛАДИ СТАЛИ КОМУНАЛЬНИМИ. АЛЕ ЩО ЗАВАЖАЄ ВИДІЛИТИ ФІНАНСУВАННЯ ДЛЯ НАС?

системи з набряками і ядухою. Правду кажучи, багато хто не розуміє, що таке відділення паліативної чи хоспісної допомоги. Чомусь основна маса населення ототожнює нас з інтернатом для інвалідів і людей похилого віку. Проте хоспіс — це лікувальний заклад, специфікою якого є надання допомоги невиліковним хворим мультидисциплінарною командою у складі лікарів, медичних сестер, психолога, волонтерів, священика чи духівника з обов’язковим залученням родичів. Тож перш ніж направити пацієнта до нас, лікарі повинні присвоїти йому статус паліативного хворого з прогнозованою тривалістю життя в межах 12 місяців. З моменту створення закладу і до сьогодні у хоспісі побували 652 пацієнти, з них 254 зі злоякісними новоутвореннями різних локалізацій. Померли у закладі за весь період 305 хворих, значна частина виписалася, щоб піти із життя вдома, в оточенні близьких людей. Одиноких серед наших пацієнтів практично немає. Звісно, переважна більшість хворих старечого віку, але багато й молодших. Наймолодша наша пацієнтка була 1989 року народження, найстарша — 1913-го.

Кадри вирішують якщо не все, то багато чого Девіз хоспісу, за яким працюємо: «Ми не можемо додати днів до життя, але можемо додати життя до днів, визначених кожному Богом». Допомога нашої мільтидисциплінарної команди полягає в тому, щоб позбавити болю, фізичного і душевного, забезпечити хворому гідне життя до останньої хвилини, убезпечити сім’ю від дискомфорту, допомогти родичам. Сьогодні у її складі — 61 фахівець, у тому числі 16 медичних сестер і 16 молодших медичних сестер для цілодобового забезпечення роботи. Створено виїзну паліативну службу та збережено лабораторію. Працюють харчоблок і допоміжна служба. Щодо студентів коледжу, то на базі хоспісу під керівництвом викладача вони опано­вують навички загального догляду за хворими. Також студенти входять до груп волонтерів, які у позанавчальний час надають посильну допомогу нашим пацієнтам. У хоспісі створено також кімнату психологічного розвантаження персоналу, у якій відбуваються тренінги, де медичних працівників навчають, як зменшити вплив так званого синдрому вигорання чи захиститися від нього. Повірте, у працівників хоспісу дуже вис­нажлива робота — ви не знайдете жодного відділення у звичайному стаціонарі, де одночасно перебувало б стільки важкохворих! Так, є кардіологічні чи травматологічні відділення, де багато пацієнтів з тяжкими патологіями. Але там вони отримують допомогу, одужують і йдуть додому, а в нас — до

Бога. У жодному відділенні під час ранкового туалету не потрібно одночасно знімати й одягати 25-30 підгузків. А ще треба чоловіків поголити, жінкам розчесати волосся, усім почистити зуби… Основна ж наша проблема — це транс­ портування хворих. У хоспісі немає ліфта, тож доводиться «совати» (інакше не скажеш) хворих і покійників на другий поверх і вниз руками жінок — медичних сестер і нянь. Це навіть уявити страшно. Особливо вночі, коли покійника треба занести з другого поверху в холодову кімнату. Іноземні меценати виділили нам кошти на встановлення такого підйомника, але «бюрократична машина» не дає можливості цього зробити.

Заклад створили і… забули про нього І це при тому, що держава жодним чином нам не допомагає. Хоспіс створили та й забули… Знаєте, я в медичній галузі вже майже 46 років, як то кажуть, «бачив смаленого вовка», але такого зневажливого ставлення до медицини, як зараз, ніколи не було. Крім громадської організації «Українська ліга розвитку паліативної та хоспісної допомоги» та Міжнародного фонду «Відродження», ми нікому не потрібні. Для того аби щось зробити, потрібно мати кошти. Проста арифметика: на січень, як і на лютий, для придбання медикаментів нам виділили по 7 тис. грн. Отже, на щодень для кожного із 35 наших хворих виходить по 6,66 грн. Ось саме тому у хоспісі сьогодні замість 35 пацієнтів перебувають 25, бо так на кожного з них припадає аж… по 9 грн. А хворому ж треба і їсти, і щонайменше 1-2 підгузки, 1-2 пелюшки, серветки, вологі та сухі, туалетний папір… Щоб обслужити таку людину, медична сестра та няня повин-ні одягнути рукавички, фартух, маску. А ще хворих потрібно мити, розчісувати, чистити їм зуби. Про ліки мовчу, бо їх просто немає. Хто думає, що я перебільшую, може особисто перевірити на сайті МОЗ України, на якому відображено всі медичні установи і наявність у них ліків та предметів догляду залежно від фінансування. Там у нашого закладу — суцільні нулі. Так і живемо… Сподіваємося, що в цьому році нарешті виділять кошти на паліативну медицину, адже медична реформа передбачає утримання хоспісів і надання паліативної допомоги в повному обсязі за рахунок держави. Щоправда, поки ми маємо лише обіцянки очільника МОЗ України Уляни Супрун. Я ще можу зрозуміти затримку коштів поліклінікам, центрам ПМСД, лікарням, адже там ще не укладено угод «пацієнт-лікар», не всі заклади стали комунальними. Але що заважає виділити фінансування для нас? Наш хоспіс

— давно комунальний заклад обласної ради, нам не треба укладати жодних угод, то що чи хто заважає надати нам кошти для забезпечення належної допомоги пацієнтам, ніяк не второпаю! Сьогодні «позичаю очі в Сірка» і кожного переконую, що в держави немає грошей, реформи ще тривають, невдовзі все буде, з однією метою: аби родичі хворого внесли кош­т и на створений нами рахунок благодійного фонду. Крім цього, проводимо різні акції, щоб залучити хоч якусь суму. На щастя, розуміння знаходимо, тож принагідно дякую всім, хто допомагає вирішувати наші проблеми. Значні суми ми отримали від наших друзів з-за кордону, зокрема від пана Харальда (Harald Vågene) з благодійної організації LionsClub (Норвегія), а ще — із Польщі, Франції та інших країн. Вдячні також релігійним громадам й організаціям, котрі не полишають нас сам на сам із нашими проблемами. Дуже хочемо, аби можновладці зрештою нас почули-побачили і дали можливість нормально працювати. А для цього треба небагато: гідну заробітну плату замість копійок, які ми отримуємо, та належне фінансування закладу для забезпечення кожному хворому повноцінного життя до його завершення. Дана РОМАНЮК, спеціально для «ВЗ»

МОВОЮ ЦИФР У відділенні паліативної медицини (хоспісі) ВКНЗ «Дубенський медичний коледж» Рівненської обласної ради налічується 35 ліжко-місць. За сім років функціонування у хоспісі побували 652 пацієнти, з них 254 — зі злоякісними новоутвореннями різних локалізацій. Померли у хоспісі за весь період його роботи 305 хворих. Наймолодша пацієнтка хоспісу — 1989 року народження, найстарша — 1913-го. Нині у закладі працює 61 фахівець, у тому числі 16 медичних сестер і 16 молодших медичних сестер. На лютий цього року для придбання медикаментів хоспісу виділено 7 тис. грн. На щодень для кожного із 35 хворих виходить по 6,66 грн. Наразі у закладі перебуває 25 хворих, тож так на кожного з них припадає по 9 грн на день.

15

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

РЕІМБУРСАЦІЯ ІНСУЛІНІВ:

КАМЕНІ СПОТИКАННЯ Процес запровадження реімбурсації інсулінів в Україні відбувається досить нерівномірно. Області наштовхнулися на значну кількість каменів спотикання, прибрати які із цього шляху ніхто, однак, не поспішає.

ВІННИЧЧИН А Пилип ПРУДИУС, головний лікар Вінницького обласного клінічного високоспеціалізованого ендокринологічного центру, головний ендокринолог Департаменту охорони здоров’я Вінницької ОДА, Заслужений лікар України

Р

еалізацію програми реімбурсації інсулінів в області розпочали у червні 2017 року, але роз’яснювальна робота серед представників аптечної мережі, населення, ЗМІ та медичних працівників стартувала задовго до цього. У І півріччі 2017 року наші фахівці здійснили 16 виїзних конференцій, на яких висвітлювали питання програми «Доступні ліки» у розрізі цукрового діабету 2-го типу, а також виконання Постанови Кабінету Міністрів України від 23.03.2016 р. №239 «Деякі питання відшкодування вартості препаратів інсуліну». Сімейним лікарям надавали детальні пояснення щодо категоризації хворих на діабет для реалізації

програми реімбурсації. У квітні-травні 2017 року було створено штаб із працівників нашого закладу, які постійно перебували на телефонному зв’язку і консультували як сімейних лікарів й ендокринологів на місцях, так і фармацевтів. У тестовому режимі ми опрацьовували ситуації з видачею електронних рецептів, залучивши до проекту одну з аптечних мереж області. Так, мали проблему, бо тоді рецептизразки були виписані, але не отоварені, проте зараз усе працює злагоджено. До загального електронного реєстру долучилися на початку 2017 року. Нам, на відміну від інших, було легше, оскільки реєстр пацієнтів ведемо ще з 1992 року, тому просто деталізували і перевірили його. Нині кількість хворих на цукровий діабет, які внесені до елект­р онного реєстру та потребують забезпечення препаратами інсуліну, у Вінницькій області становить близько 7,7 тис. осіб (реєстр — це динамічна структура, тому кількість пацієнтів у ньому постійно змінюється). Сьогодні для потреб жителів Вінницької області, хворих на цукровий і нецукровий діабет, виділено кошти в розмірі майже 24 млн грн, із яких цільові видатки на лікування цих ка-

тегорій пацієнтів із держбюджету становлять 22 млн грн, з обласного — 2 млн грн. Однак це менше 50% від розрахованої річної потреби, оскільки з уведенням нового реєстру референтних цін на препарати інсуліну, які підлягають відшкодуванню (затвердженого Наказом МОЗ від 07.03.2018 р. №453), річна потреба становитиме 60 млн грн. Нині забезпечення пацієнтів препаратами інсуліну стовідсоткове, проблем немає, але відповідь на запитання: що буде до кінця року і чи вистачить грошей — очевидна. Торік ми мали запаси інсуліну з попередніх років і дефіцит поповнили. Нинішня недостача, очевидно, ляже на місцевий бюджет, і її покриття залежатиме від рішень місцевих органів самоврядування. Паралельно з економічними назрівають й інші питання, що вимагають деталізації та пояснення, бо тоді як інші області тільки входять у процес реімбурсації, ми вже активно працюємо. Перший момент стосується переліку показань до призначення картриджної форми препаратів інсуліну. До нього слід додати хвороби та стани, за яких пацієнти не можуть виконувати самостійно ін’єкції інсуліну за допомогою шприца внаслідок тремору рук різно-

НАЗРІВАЮТЬ ПИТАННЯ, ЩО ВИМАГАЮТЬ ДЕТАЛІЗАЦІЇ ТА ПОЯСНЕННЯ. ПЕРШИЙ МОМЕНТ СТОСУЄТЬСЯ ПЕРЕЛІКУ ПОКАЗАНЬ ДО ПРИЗНАЧЕННЯ КАРТРИДЖНОЇ ФОРМИ ПРЕПАРАТІВ ІНСУЛІНУ. ДО НЬОГО СЛІД ДОДАТИ ХВОРОБИ ТА СТАНИ, ЗА ЯКИХ ПАЦІЄНТИ НЕ МОЖУТЬ ВИКОНУВАТИ САМОСТІЙНО ІН’ЄКЦІЇ ІНСУЛІНУ ЗА ДОПОМОГОЮ ШПРИЦА, ПРОТЕ ЗДАТНІ ВВЕСТИ ПРЕПАРАТ ЗА ДОПОМОГОЮ ШПРИЦ-РУЧКИ. ЩОДО АНАЛОГІВ ІНСУЛІНУ, ТО СЛІД ЧІТКО ДЕТАЛІЗУВАТИ ПОКАЗАННЯ ДО ПЕРВИННОГО ЇХ ПРИЗНАЧЕННЯ — НА СЬОГОДНІ МИ ТАКИХ НЕ МАЄМО

16

го походження, залишкових явищ гострого порушення мозкового кровообігу, травматичних ушкоджень рук, пальців кистей, проте здатні ввести препарат за допомогою шприц-ручки. Окремо потрібно врахувати економічні втрати у випадку, коли пацієнту показаний інсулін у флаконній формі, однак його добова доза становить менше 30 ОД, а термін придатності інсуліну після відкриття флакону — 21-28 діб. У цьому випадку втрати становитимуть 100 і більше одиниць на місяць. Тоді економічнішим виявиться використання картриджної форми препарату інсуліну або ж флаконних форм з меншим об’ємом препарату. Мабуть, фармвиробникам варто було б розпочати випуск інсулінів у флаконах меншого об’єму. Щодо аналогів інсуліну, то слід чітко деталізувати показання до первинного їх призначення — на сьогодні ми таких не маємо і, відповідно, не знаємо, до якої категорії переліку віднести пацієнта в разі переведення його на аналоги інсуліну за медичними показаннями (наприклад, цукровий діабет у стадії декомпенсації, часті кетози, синдром «ранкової зорі») або коли хворий сам придбав аналог інсуліну та просить підібрати йому дозування (протипоказань у нього немає). Тобто є багато практичних питань, які потребують врегулювання. Крім того, не прописані й деякі юридичні аспекти. Якими, наприклад, мають бути дії користувача реєстру І рівня в разі, коли виписування рецепта на препарат інсуліну прив’язане до значення НвА1с (7,8,9), а пацієнт відмовляється від проведення аналізу через відсутність коштів? Що тоді робити лікарю? Словом, процес налагоджено і реімбурсація відбувається успішно, але досі ми не маємо загальної детальної інструкції та натикаємося на багато інших методичних і законодавчих моментів, які дещо гальмують цей процес, змушуючи нас блукати в лабіринтах пілоту. Тому з метою ліквідації виявлених недоліків у рамках делегованих нам повноважень експерти Департаменту охорони здоров’я Вінницької ОДА з розділу «Ендокринологія» спільно з фахівцями кафедри ендокринології Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова та співробітниками Вінницького обласного клінічного високоспеціалізованого ендокринологічного центру розробляють локальні протоколи й інші інструктивні документи в рамках чинного законодавства. Х А РК ІВ Щ ИН А Олена ГОЛОВІНА, заступник директора Департаменту охорони здоров’я Харківської міської ради, начальник управління організації лікувальнопрофілактичної допомоги дорослому населенню

У

Харкові електронний реєстр хворих на цукровий діабет створений та працює з квітня 2017 року. Кількість інсулінозалежних у нашому місті становить приблизно 7 тис. осіб, з них на сьогодні — 355 дітей. Усі вони внесені до реєстру, який постійно оновлюється. Третина хворих (а якщо бути точною, то 2788 осіб) забезпечується винятково імпортними інсулінами. Із січня 2015 року фінансування закладів охорони здоров’я на підставі ст. 97 і 1034 Бюд­жетного кодексу України здійснюється за рахунок медичної субвенції, наданої з державного бюджету місцевим бюджетам. Формулою розподілу обсягу державної медичної субвенції місцевим бюджетам на календарний рік, затвердженою Постановою Кабінету Міністрів України від 19.08.2015 р. №618, передбачено визначення у складі медичної субвенції для обласних бюджетів цільових коштів на

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

6 квітня 2018 року

лікування пацієнтів із цукровим і нецукровим діабетом за окремим розрахунком. Станом на кінець березня рівень державного фінансового забезпечення видатків на лікування таких хворих для Харкова — 22,9 млн грн, або 37,5% від потреби. Щоб кожний мешканець нашого міста, якому показане застосування інсуліну, отримав препарат безкоштовно, потрібно 61 млн грн. Отже, у квітні-травні виділені кошти закінчаться, і ми знову, як це було торік, постанемо в ролі прохачів перед МОЗ і Мінфіном. Одночасно з впровадженням реєстру пацієнтів із цукровим діабетом у Харкові розпочато проект «Електронний рецепт». На його втілення були витрачені кошти місцевого бюд­жету: придбали комп’ютерну техніку для ендо­к ринологів, установили програмне забезпечення, навчили ним користуватися лікарів і медсестер. Міська медична комп’ютерна мережа поєднала поліклініки з аптеками. У нинішньому році 22 аптечні заклади відповідно до договорів, укладених із закладами охорони здоров’я комунальної форми власності, здійснюють відпуск препаратів інсуліну за електронними рецептами. Ця практика виз­нана досить ефективною як лікарями, так і пацієнтами. Але електронний рецепт не вирішує проблем, що періодично виникають через відсутність того чи іншого інсуліну в аптечній мережі у зв’язку з перебуванням на перереєстрації. На сьогодні усі види препаратів інсуліну наявні в аптеках. Проте торік така проблема виникала неодноразово і вирішувалася за рахунок виділення додаткових коштів. Сподіваємося, що й цього року ми впораємося, бо наближення подіб­ної ситуації вже реально відчувається. Узагалі ж, якщо говорити про проблеми хворих на цукровий діабет, то вони зводяться до однієї, але досить серйозної — браку коштів. Бо коли виникають перебої з державним забезпеченням ліками, а замінювати державну субвенцію на інші джерела фінансування не дозволено, то це унеможливлює виконання протоколів надання медичної допомоги таким хворим у повному обсязі. Їх забезпечення з держбюджету здійснюється всього на третину. Місто натомість може тільки виділити людям матеріальну допомогу для придбання ліків, та цей процес не завжди встигає за перебоями в постачанні інсулінів. А лікування має бути безперервним, оскільки нестача інсуліну знижує якість життя наших пацієнтів і суттєво погіршує загальний стан їх здоров’я.

Олеся ІВАНЧА, лікар-ендокринолог вищої категорії Харківської міської поліклініки №26

ЯКЩО ГОВОРИТИ ПРО ПРОБЛЕМИ ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ, ТО ВОНИ ЗВОДЯТЬСЯ ДО ОДНІЄЇ, АЛЕ ДОСИТЬ СЕРЙОЗНОЇ — БРАКУ КОШТІВ. БО КОЛИ ВИНИКАЮТЬ ПЕРЕБОЇ З ДЕРЖАВНИМ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯМ ЛІКАМИ, А ЗАМІНЮВАТИ ДЕРЖАВНУ СУБВЕНЦІЮ НА ІНШІ ДЖЕРЕЛА ФІНАНСУВАННЯ НЕ ДОЗВОЛЕНО, ТО ЦЕ УНЕМОЖЛИВЛЮЄ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛІВ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ТАКИМ ХВОРИМ У ПОВНОМУ ОБСЯЗІ. МІСТО НАТОМІСТЬ МОЖЕ ТІЛЬКИ ВИДІЛИТИ ЛЮДЯМ МАТЕРІАЛЬНУ ДОПОМОГУ ДЛЯ ПРИДБАННЯ ЛІКІВ, ТА ЦЕЙ ПРОЦЕС НЕ ЗАВЖДИ ВСТИГАЄ ЗА ПЕРЕБОЯМИ В ПОСТАЧАННІ ІНСУЛІНІВ

реєстру хворих на цукровий діабет. Він містить усі приписи лікаря по кожному конкретному пацієнту і на кожний конкретний вид інсуліну, а також кількість ліків, яку хворий пот­ребує щодоби. Рік тому, коли ми почали впроваджувати видачу електронних рецептів, з технічних причин, незалежних від нас, тимчасово роботу було припинено на кілька місяців. Друге дихання елект­ ронні рецепти отримали у жовтні 2017 року й успішно діють у Харкові донині. Полегшення в роботі ми відчули одразу: звільнився певний час, тож ми отримали змогу приділити пацієнтові більше уваги. Та й процес виписування рецепта значно спростився. Щойно ендокринолог виписав його через свій комп’ютер, рецепт бачать працівники муніципальної аптеки, з якою укладено договір і відділення якої розташоване на першому поверсі поліклініки. Пацієнт з роздрукованим корінцем від рецепта одразу ж може зайти й отримати ліки, що дуже зручно. Для звіту використовується як основна частина рецепта, що зберігається в медичній картці хворого, так і корінець, переданий до аптеки. Система електронного реєстру дуже зручна і для лікарів, і для пацієнтів, оскільки скорочує час очікування в черзі та дає змогу лікарю більше уваги приділити хворому. Задоволені обидві сторони лікувального процесу. Проблем із веденням реєстру чи виписуванням електронного рецепта ми не маємо, так само як і скарг від наших пацієнтів. Крім того, постійно відпрацьовуємо різні технологічні нюанси нової системи зі співробітниками Харківського міського інформаційного центру, які обслуговують медичні заклади. ЧЕРНІГІВ Щ ИН А Любов ЧЕРВ’ЯКОВА, завідувачка ендокринологічного відділення КЛПЗ «Чернігівська обласна лікарня», головний позаштатний спеціаліст з ендокринології управління охорони здоров’я Чернігівської ОДА

П

ереходити на електронний рецепт видачі препаратів для лікування цукрового діабету у Харкові почали у квітні минулого року. Тоді лікувальні установи міста, що виписують рецепти для видачі інсуліну, отримали від Департаменту охорони здоров’я Харківської міської ради відповідні нормативні документи щодо комп’ютерного обліку всіх пацієнтів, які потребують таких ліків. Кабінети лікарів-ендокринологів було забезпечено інтернет-зв’язком з аптечними установами, які видають інсулін за електронними рецептами, встановлено сучасні комп’ютери з відповідними програмами, а нас, лікарів, навчили працювати з ними. Труднощів ми не відчули, оскільки програми нескладні, а всі лікарі вільно володіють комп’ютером на рівні користувача. Безпосередньо в нашій поліклініці на обліку тоді перебували 314 хворих, які одержували інсулін. По кожному з них ми ще раз перевірили призначення того чи іншого виду інсуліну, пот­ ребу в ньому на місяць і рік, ввели всі ці дані до

Е

лектронний реєстр хворих на цукровий діабет ми почали формувати ще у 2016 році — наша область одна з перших в Україні була залучена до роботи з впровадження електронного реєстру. Фактично, уже тоді він почав працювати в тестовому режимі. На початку січня 2017 року в нас був повністю сформований реєстр хворих, які отримують інсулінотерапію, куди поступово додавали пацієнтів із уперше виявленим інсулінозалежним діабетом та пацієнтів, у яких уже було встановлено діагноз цукрового діабету 2-го типу і які потребували введення інсуліну.

Станом на сьогодні в реєстрі 5351 пацієнт, із них 199 дітей, що становить 99% усіх зареєстрованих інсулінозалежних Чернігівської області (найбільший відсоток охоплення хворих серед областей України). Тобто практично всі пацієнти отримують інсуліни винятково за електронним рецептом. На жаль, із державного бюджету виділяється недостатньо коштів, щоб у повному обсязі профінансувати реімбурсацію інсулінів. Так, минулого року було виділено субвенцію в розмірі 15,911 млн грн, що покривала менше половини потреби. З місцевих бюджетів протягом 2017 року додатково надійшло 20,467 млн грн. Тобто торік було витрачено понад 36 млн грн для забезпечення наших пацієнтів препаратами інсуліну, причому з місцевих бюджетів грошей виділили більше, ніж із державного. Усі райони та міста подбали про це, тож на кінець року пацієнти були забезпечені інсулінами в повному обсязі. На 2018 рік державна субвенція становить 18,278 млн грн. Зважаючи на те, що вже на початку року інсуліни подорожчали (наприклад, вартість «Фармасуліну ®» зросла на 1013%, «Хумодару ®» — на 20-30%, є попередні дані, що здорожчають й інші препарати), уже сьогодні зрозуміло, що коштів, виділених із державного бюджету, нам не вистачить і на половину від потреби. Знову навантаження на місцеві бюджети! Зокрема, на початку року в місті Чернігів та деяких районах області була дуже складна ситуація із забезпеченням інсулінами, тому що використовувалися лише кошти з державного бюджету, а це — менше половини від потреби. Зараз ситуація поступово стабілізується, зокрема в Чернігові вже виділені кошти з місцевого бюджету, тож з початку березня хворі з обласного центру повністю забезпечені інсулінами. На сьогодні складна ситуація залишається в Чернігівському районі, де забезпечення інсулінами становить 40% від потреби. Маємо надію, що кошти виділять об’єднані територіальні громади. Але якщо з фінансуванням значні проб­ леми, то з аптеками — жодних. З 2007 року (тобто понад 10 років) у нашій області діє так звана рецептурна система: мережа аптек КП «Ліки України» відпускала інсуліни лише за рецептами, які виписували лікарі-ендокринологи. Таким чином, мережа аптечних закладів, що беруть участь у реімбурсації інсулінів, у нас діє саме відтоді. Усі вони не тільки готові до реімбурсації, а й уже спокійно, без особливих труднощів, відпускають інсуліни. Зараз кожна аптека має змогу приймати електронні рецепти. Укладені договори між усіма районними і міськими лікарнями та 28 аптеками КП «Ліки України» — вони є в кожній районній лікарні й у міських лікарнях Ніжина, Прилук, Чернігова. Наприклад, у Чернігові в проекті

беруть участь три аптеки, які обслуговують жителів обласного центру. Проблем із забезпеченням препаратами, затвердженими реєст­р ом, також немає — усі вони завжди наявні в аптеках, мало того: фармацевтичні заклади мають місячний-півторамісячний запас ліків. Видача електронних рецептів теж відрегульована, оскільки практично всі лікарі-ендокринологи забезпечені необхідною комп’ютерною технікою. За неможливості виписати електронний рецепт через якійсь збій або поломку комп’ютерної техніки видається паперовий рецепт із реквізитами, взятими з електронного реєстру, і за ним аптеки відпускають інсулін пацієнтам. Тож єдина проблема, яку нам важко вирішити і з якою ми постійно стикаємося під час реалізації програми реімбурсації інсулінів, — недостатнє фінансування. Днями я спілкувалася з нашими партнерами — керівництвом мережі аптек КП «Ліки України», і вони озвучили ту саму проблему. Кількість хворих збільшується, препарати дорожчають, а коштів з державного бюджету виділяється всього на 1-2 млн грн більше, що у відсотковому співвідношенні ще менше, ніж було в попередні роки. І таке останні три роки відбувається постійно. Тому єдина наша пропозиція щодо поліпшення реалізації програми: покращити фінансове забезпечення. Не варто перекладати це з державного бюджету на місцеві, особливо зважаючи на особливості нашої області, яка не має потужних підприємств та значних фінансових потоків і не може безболісно виділяти гроші з місцевих бюджетів на придбання інсулінів. РІВ НЕНЩ ИН А Людмила СУЛІК, експерт управління охорони здоров’я Рівненської ОДА за напрямом «Ендокринологія, дитяча ендокринологія», лікар-ендокринолог КЗ «Центр первинної медико-санітарної допомоги «Ювілейний» Рівненської міської ради

П

ілотний проект щодо запровадження державного регулювання цін на препарати інсуліну реалізується в Рівненській області з 1 липня 2017 року згідно з відповідними постановами Кабінету Міністрів України від 05.03.2014 р. №73 та від 23.03.2016 р. №239. І можу з упевненістю сказати, що цей проект справді дієвий. Наразі в Рівному всі лікарі-ендокринологи забезпечені комп’ютеризованими робочими (Продовження на стор. 18)

17

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ (Початок на стор. 16) місцями з якісним інтернетом і мають віддалений доступ до сервера МОЗ України з електронним реєстром інсулінозалежних пацієнтів, який також повністю сформовано. Програма електронного реєстру зрозуміла і зручна. У ній є вся інформація про кожного пацієнта: його особисті дані, історія хвороби, наявні ускладнення, відвідування лікаря, приз­н ачення і виписані рецепти. До речі, рецепти видаємо також тільки в електронному вигляді. Й інформація про те, що пацієнт вже отримав ліки за рецептом, нам теж доступна — відмітку про це вносять до програми аптечні заклади, які беруть участь у проекті. Таким чином, ми можемо бачити, скільки коштів використано під час дії пілотного проекту. Нині у Рівному мешкають 1,8 тис. хворих на цукровий діабет, які потребують інсулінотерапії, у тому числі 50 дітей. Аби забезпечити їх ліками, на цей рік необхідно понад 10 млн грн. Наразі в рамках пілотного проекту надійшло лише 40% коштів від потреби, їх вистачить на півроку. Решту обіцяють згодом. Тож я особисто навіть не допускаю думки, що наші пацієнти залишаться без життєво необхідних ліків. Зараз їм доступні всі препарати інсуліну, передбачені проектом реімбурсації, адже однією з умов підписання угод з аптечними установами було їх зобов’язання забезпечити пацієнтів усіма ліками, що входять до переліку препаратів, вартість яких підлягає відшкодуванню. До слова, цей перелік дуже хороший, адже включає цілий спектр найсучасніших препаратів — загалом 70, вартість 30 з яких підлягає повному відшкодуванню. До участі в пілотному проекті в Рівному залучено 10 аптек із мереж ТДВ «Рівнефармація» та «3і». Усі вони розташовані неподалік лікувальних закладів, що дуже зручно для наших пацієнтів. Такої кількості аптечних закладів цілком достатньо, аби всі хворі, які потребують інсулінотерпії, могли безперешкодно отримати свої ліки. Право на повне відшкодування препаратів інсуліну у флаконах мають усі пацієнти віком понад 18 років, а діти, вагітні, студенти та незрячі хворі безоплатно отримують й інші препарати інсуліну. Якщо ж пацієнт не хоче застосовувати інсулін у флаконах, він також може його отримати, доплативши 10% вартості. Утім, сума доплати незначна (30-40 грн за одну шприц-ручку чи 10-15 грн за картридж інсуліну) і, на мій погляд, не обтяжлива для сімейного бюджету. У будь-якому разі ми попереджаємо про це своїх хворих, посилаємося на відповідні нормативні документи, тож проблем із цього приводу не виникає. Старші люди вживають безоплатний інсулін у флаконах, кажуть, що не відчувають різниці. А от молодь зазвичай погоджується доплачувати, аби користуватися зручнішими шприц-ручками. Тож пацієнти, на мій погляд, теж задоволені пілотним проектом. Лікарі також із початку дії пілотного проекту помітили багато позитивних моментів.

Найголовніше: тепер нам не треба наперед рахувати потребу в інсулінах, як це було раніше, коли їх купували на тендерних умовах, — сьогодні хворі отримують ліки по факту, отже, ми уникаємо безпідставних закупівель інсуліну й економимо державні кошти. БУ КОВИН А Світлана ШЕВЧУК, експерт Департаменту охорони здоров’я Чернівецької ОДА за фахом «Ендокринологія», лікар-ендокринолог КМУ «Міська лікарня №1» м. Чернівці

Від інсулінових препаратів залежать життя тисяч хворих на цукровий діабет. На жаль, таких пацієнтів з кожним роком більшає. За минулий рік, наприклад, 651 буковинцю вперше призначили інсулін. І наразі єдине доопрацювання, якого реально потребує програма реімбурсації, — дофінансування. Хочеться, аби нас, лікарів і пацієнтів, почули в районних, міських і обласних радах: інсуліни — життєво необхідні ліки. Звісно, легше зробити собі піар на відремонтованому сквері. Але такий підхід має змінитися: на першому місці повинно бути здоров’я громадян нашої країни. Т ЕРНОПІ ЛЬЩ ИН А Надія ГУЛЬКО, завідувачка ендокринологічного диспансерного відділення Тернопільської університетської лікарні, експерт управління охорони здоров’я Тернопільської ОДА за спеціальністю «Ендокринологія»

Н

аразі в Чернівецькій області налічується понад 39 тис. хворих на цукровий діабет. Інсулінотерапії потребують 5902 дорослих і 183 дітей. Для безперебійного забезпечення їх життєво необхідними препаратами інсуліну, на виконання положень Постанови Кабінету Мініст­рів України від 05.03.2015 р. №73 «Питання реалізації пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на препарати інсуліну» з травня 2017 року Чернівецька область перейшла на систему реімбурсації. Реєстр хворих, що потребують інсулінотерапії, функціонує та постійно оновлюється. Станом на 1 січня 2018 року в нього було внесено 5997 осіб, з них 184 — діти. Цьогоріч медична субвенція Чернівецькій області на відшкодування вартості препаратів інсуліну з держбюджету становить 21,266 млн грн, а це — 40% від потреби. У жодному районі, окрім Кіцманського, де затверджена районна програма «Цукровий діабет», не виділено додаткових коштів на забезпечення таких хворих ліками. На жаль, чиновники чомусь вважають, що реімбурсацію має фінансувати держава, хоча, зважаючи на децентралізацію, місцеві бюджети теж повин­н і долучатися до процесу. Знаю: керівники більшості лікувальних закладів неодноразово писали звернення до районних рад щодо додаткового виділення коштів. Але поки що нічого не змінилося. На сьогодні в районах Чернівецької області за програмою реімбурсації працює по одній аптечній мережі, у Заставнівському районі — дві, у місті Чернівці — три. Усі препарати інсуліну, внесені до реєстру, у цих аптеках у наявності. Оскільки порядок відшкодування вартості препаратів інсуліну передбачає видачу електронного рецепта, робочі місця всіх ендокринологів області оснащені необхідною оргтехнікою, підключеною до інтернет-мережі. Тобто виписуються лише електронні рецепти. Лікар відмічає пацієнта в реєстрі, видає електронний рецепт, за яким хворий отримує в аптеці препарати інсуліну протягом 30 днів.

У

січні цього року Тернопільщина долучилася до проекту реімбурсації інсулінів. Скористалися програмою трохи більше тисячі хворих на цукровий діабет, які отримали цукрознижуючі препарати на суму 1,65 млн грн. У кожному лікувальному закладі області, на базі якого здійснюється забезпечення таких пацієнтів препаратами інсуліну, було сформовано новий реєстр хворих на цукровий діабет 1-го і 2-го типів, які потребують інсулінотерапії. Діє він впродовж року, і наразі ми внесли в реєстр 5010 хворих: 4758 дорослих і 252 дитини. Щодо фінансування проекту реімбурсації інсулінів, то в нашій області воно відбувається з кількох джерел. Частина коштів надходить із медичної субвенції, решта — з місцевих бюджетів, позаяк держбюджет може забезпечити цей процес усього на 40-60%. Ми розрахували потребу в препаратах інсуліну згідно з обласним реєстром. Отож, аби всі хворі нашого регіону мали можливість отримувати інсулін, нам необхідно 30 млн грн з огляду на нинішні ціни. Однак із державної субвенції виділено лише 16 млн грн. Зрозуміло, що для всіх, хто перебуває на обліку, коштів не вистачить, тому наразі вишукуємо можливості й обговорюємо варіанти отримання коштів із місцевих бюджетів. Джерелом їх надходження можуть стати обласна, міська скарбниці, кошти об’єднаної територіальної громади тощо Усі лікувальні заклади області, які здійснюють забезпечення хворих на цукровий діабет препаратами інсуліну, уже підписали угоди з аптеками про співпрацю за цією програмою. Але процес ще триває. Крім того, зараз ми також маємо залишки деяких видів інсулінів, закуплених ще під час тендерних торгів, не всі з яких потребували реалізації саме через аптечну мережу.

ЩЕ ОДНА ЗАГАЛЬНОДЕРЖАВНА ПРОБЛЕМА, ЯКА ТОРКНУЛАСЯ Й ХВОРИХ НА ДІАБЕТ, — МІГРАЦІЯ НАСЕЛЕННЯ. ЕЛЕКТРОННИЙ РЕЦЕПТ МОЖНА ВИПИСАТИ ЩОНАЙБІЛЬШЕ ТЕРМІНОМ НА 3 МІСЯЦІ, А ПРЕПАРАТАМИ ІНСУЛІНУ ЗА ЦІЄЮ ПРОГРАМОЮ ЛІКАР-ЕНДОКРИНОЛОГ МОЖЕ ЗАБЕЗПЕЧИТИ ХВОРОГО ЛИШЕ НА МІСЯЦЬ АБО У ВИНЯТКОВИХ ВИПАДКАХ НА ТРИ. А ЩО РОБИТИ ТИМ, ХТО ВИЇХАВ ЗА МЕЖІ РЕГІОНУ, ДЕ ЗАРЕЄСТРОВАНИЙ, НА ТРИВАЛІШИЙ ТЕРМІН?

18

Ми також заздалегідь підготувалися до видачі електронних рецептів, обладнавши робоче місце кожного лікаря в усіх районних і номерних лікарнях комп’ютером, принтером, доступом до мережі інтернет. Якщо не дотриматися цих вимог, то аптечному закладу кошти не відшкодують, тому електронний рецепт, як це передбачено вимогами програми, дублюється ще й паперовим варіантом. В усьому світі процес компенсації захворювання на цукровий діабет визначається за показником рівня глікованого гемоглобіну. Цих міжнародних стандартів повинні дотримуватися не лише ендокринологи, пацієнт також має подбати про своє здоров’я і разом з лікарем домогтися компенсації свого захворювання. Перебіг цукрового діабету вважається компенсованим, коли цей показник нижчий 7,5%. Але ситуація наразі така, що і в нас, і в інших країнах «компенсованих» хворих лише 30% серед усіх, хто отримує інсулінотерапію. Тому застосовувати дороговартісні цукрознижуючі препарати, на мій погляд, повинен мотивований хворий, який не тільки прагне досягнути цього показника, а й своїм способом життя утримує його на належній поз­начці. Інакше немає сенсу витрачати немалі державні кош­т и на дороговартісні інсуліни, бо це гроші, викинуті на вітер. Звісно, не кожен пацієнт і не завжди має можливість провести дослідження рівня глікованого гемоглобіну, але чому б не передбачити визначення цього показника за державний кошт, як і рівня глюкози в крові? Скажімо, один раз на півроку чи один раз на 3 місяці. Ми неодноразово озвучували цю проблему на всіх рівнях. Ще одна загальнодержавна проблема, яка торкнулася й хворих на діабет, — міграція населення. Електронний рецепт можна виписати щонайбільше терміном на 3 місяці, а препаратами інсуліну за цією програмою лікар-ендокринолог може забезпечити хворого лише на місяць або у виняткових випадках (тривале відрядження, відпустка) на три. А що робити тим, хто виїхав за межі регіону, де зареєстрований, на триваліший термін? Адже хворий має бути під постійним наглядом лікаря, однак поки що виходу із цього замкненого кола не видно. Врегулювати озвучене питання також потрібно на державному рівні. Потребує вдосконалення, на нашу думку, й програмне забезпечення електронного реєстру, який поки що націлений лише на облік пацієнтів і відстеження їх потреби в препаратах. А варто було б дещо розширити його з тим, аби лікарі могли використовувати реєстр для збору статистичних даних (обліку ускладнень цукрового діабету у кожного конкретного хворого, інших недуг). ПОЛ ТА В Щ ИН А Володимир МИХАЙЛЕЦЬ, завідувач ендокринологічного відділення Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М. В. Склі­­фосовського, головний позаштатний ендокринолог Департаменту охорони здоров’я Полтавської ОДА

У

нашій області ще з 2008 року започаткували рецептурну систему забезпечення пацієнтів цими життєво необхідними ліками. А з 1 січня 2017 року, відповідно до Постанови Кабінету Міністрів №73, на Полтавщині, як і в інших областях, було запроваджено електронний реєстр пацієнтів. До нього внесено всіх інсулінозалежних — таких у нас 8512 дорослих і 271 дитина. Державна субвенція на безкоштовне придбання ліків для цієї категорії минулого року становила близько 28 млн грн. Це лише 40% від потреби (яка дорівнювала близько 82 млн грн, враховуючи зростання цін на інсуліни). Але

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

6 квітня 2018 року

нам вдалося стовідсотково забезпечити препаратами таких хворих — необхідні ліки прид­бали місцеві бюджети. Сподіваємося, що й цього року органи місцевої влади не підведуть. Тим паче, що в державі триває децентралізація, і місцева влада, вважаю, просто зобов’язана брати на себе відповідальність за забезпечення ліками вказаних хворих. Про це керівництво області, Департамент охорони здоров’я, його підрозділи на місцях, лікарі-ендокринологи говорять з усіх трибун, наголошуючи на тому, аби голови міських, районних, сільських і селищних рад, очільники новостворених об’єднаних територіальних громад переймалися проблемою і закладали кошти на ці потреби у свої бюджети. Працюють у нас й електронні рецепти. База для цього є — медичні заклади області комп’ютеризовані. А аптеки Полтавського обласного комунального підприємства «Полтавафарм» згідно із електронними рецептами забезпечують хворих на цукровий діабет необхідними препаратами. Назване підприємство має розгалужену мережу аптек по всій області, тож проблем з отриманням інсулінів навіть у віддалених районах не виникає. Питання реімбурсації інсулінів постійно перебуває на контролі в Департаменті охорони здоров’я ОДА. Сподіваємося, що ця програма як спільна справа державного та місцевих бюд­жетів і цього року не дасть збоїв. ЛЬВІВ Щ ИН А

Орест ПЕТРИЧКА, лікар-ендокринолог, завідувач інформаційно-аналітичного відділу Львівського обласного ендокринологічного диспансеру

Ф

актично реєстр пацієнтів, що потребують інсулінотерапії, функціонує на Львівщині вже давно. Однак на повну потужність він запрацював орієнтовно рік тому. Нині в реєстрі інсулінозалежних пацієнтів налічується трохи більше 11,5 тис. осіб. Відповідно, усі хворі, які отримують інсулінозамісну терапію та звертаються по допомогу до своїх лікарів, внесені до нього. Кількість пацієнтів, котрі купують препарати самостійно чи за кордоном, незначна — близько 100 осіб. Програма реімбурсації інсулінів на Львівщині фінансується винятково за рахунок субвенції з державного бюджету, що розподіляється поміж містами й районами області. Загалом на 2018 рік Львівщина отримала 36,3 млн грн за річної потреби у 105,8 млн грн. Фактично з державного бюджету покривається лише третина потреби області. На сьогодні ми поки що не знаємо, як складеться з фінансуванням, адже інколи протягом року кошти можуть іще надходити, проте попередили органи місцевого самоврядування, що, можливо, програму потрібно буде дофінансувати з їх бюджетів. Процес реімбурсації розпочався на Львівщині у липні 2017 року. Загалом важко судити, чи всі аптеки готові до роботи за цією програмою, адже контроль за їх роботою не пок­ладено на департаменти охорони здоров’я обласних рад чи на ендокринологічні центри. Проте відомо, що станом на березень 2018 року у програмі беруть участь 106 аптек, які отримали дозвіл на це від Державного експертного центру. Процес укладання договорів було делеговано місцевим органам влади, тож не лише в кожному районному центрі, а й в окремих великих населених пунктах області пацієнти можуть скористатися можливістю отримати препарати інсуліну згідно з програмою реімбурсації. З тієї самої причини — відсутності можливості контролю аптек — ми також не знаємо

НЕ ВСІ ЛІКАРІ МАЮТЬ ЗМОГУ ВИДАВАТИ ЕЛЕКТРОННІ РЕЦЕПТИ. Є ІНФОРМАЦІЯ, ЩО ДЕЯКИМ З НИХ ДОВОДИТЬСЯ ВИКОРИСТОВУВАТИ ВЛАСНУ ТЕХНІКУ, ІНКОЛИ КОМП’ЮТЕР РОЗМІЩЕНИЙ НЕ В КАБІНЕТІ ЛІКАРЯ. ХОЧА, НА МОЮ ДУМКУ, ЦЕЙ ПРОЦЕС ЗГОДОМ УВІЙДЕ В РУСЛО, АДЖЕ ВПРОВАДЖЕННЯ ЕЛЕКТРОННОГО РЕЦЕПТА СПРОЩУЄ РОБОТУ ЛІКАРІВ, ЯКИМ НЕ ДОВОДИТЬСЯ ЗАЙМАТИСЯ ПІДРАХУНКАМИ. ЗРЕШТОЮ, ЧИННИМ ЗАКОНОДАВСТВОМ Й НЕ ПЕРЕДБАЧЕНО ІНШОГО ВАРІАНТА

і про наявність препаратів, внесених до зат­ вердженого переліку. Однак варто зазначити, що ми не зафіксували збільшення кількості нарікань пацієнтів на роботу фармацевтів. Відтак можна вважати: в аптеках є практично всі ліки, передбачені програмою. На жаль, не всі лікарі мають змогу видавати електронні рецепти. Є інформація, що деяким з них доводиться використовувати власну техніку, інколи комп’ютер розміщений не в кабінеті лікаря. Хоча, на мою думку, цей процес згодом увійде в русло, адже впровадження електронного рецепта спрощує роботу лікарів, яким не доводиться займатися підрахунками. Зрештою, чинним законодавством й не передбачено іншого варіанта. Основною проблемою реалізації програми залишається недофінансування. Наприкінці року аптеки починають перейматися відшкодуванням коштів і неохоче видають ліки. Крім того, дуже незручним є помісячне фінансування, адже відповідно до Наказу МОЗ від 18.07.2013 р. №618 пацієнтам дозволено отримувати препарат на 3 місяці, проте фінансової спроможності забезпечити його виконання ми не маємо. В ОЛИНЬ

Лариса ДЖАНКАРАШВІЛІ, завідувачка відділення ендокринології Волинської обласної клінічної лікарні

Е

далі побачимо. Управління охорони здоров’я Волинської ОДА розбило річну субвенцію по місяцях, і вже зараз є хворі, яким лікарі не виписують рецептів, тому що закінчилися кошти. Аптеки до програми реімбурсації інсуліну на Волині готові, усі препарати, затверджені реєстром, є. Але в ході реалізації програми проявилися певні, не дуже зрозумілі деталі. Варто уважно роздивитися перелік аптек області, котрі реалізовують інсулін, як одразу у вічі кидається різниця в цінах. І мова не про якісь там 5 чи 10%. Скажімо, якщо в мережі «Волиньфармпостач» певний вид інсуліну закуповують по 280 грн за флакон, то в мережі «Фітоцентр» закупівельна вартість такого самого препарату становить 498 грн. У Ратнівському районі препарат закупили по 277 грн, Рожищенському — по 279 грн, а у Турійському — по 498 грн. Вважаю, що такі величезні розриви у вартості є нераціональними, і цю проблему треба терміново вирішувати. Узагалі ж мене дивує позиція держави щодо політики формування референтних цін. Вона незрозуміла, адже зараз не спостерігається значної інфляції, витрати на виробництво медичних препаратів не мали б суттєво зрости, курс валют також більш-менш стабільний. Однак це не завадило значно підвищити референтні ціни, що зафіксовано Наказом МОЗ України від 07.03.2018 р. №453 «Про зат­в ердження реєстру референтних цін». Поки не всі лікарі області мають можливість виписувати електронні рецепти на інсулін — існують проблеми з технікою й інтернетом, однак ми використовуємо паперові рецепти затвердженої форми. Програма реімбурсації інсулінів необхідна і довела свою дієвість. Але потрібен час для зміни свідомості суспільства, у тому числі і хворих на цукровий діабет: вони повинні зрозуміти, що про їх здоров’я має дбати не тільки держава, а й вони самі. І закріплений у програмі реімбурсації індикатор рівня глікованого гемоглобіну — це стимул для пацієнта відмовитися від шкідливих звичок і дотримуватися здорового способу життя.

лектронний реєстр хворих на цукровий діабет, які потребують інсулінотерапії, в області повністю сформований — на сьогодні в ньому зафіксовано 4526 хворих, з них 4330 дорослих і 196 дітей. Реалізація пілотного проекту щодо запровадження державної регуляції цін на препарати інсуліну, який розпочався в Україні 1 квітня 2017 року, сприяє зменшенню витрат пацієнтів на лікування за ЗА К А РП АТ Т Я рахунок відшкодування вартості ліків з боку держави. Але є один важливий нюанс. Так, держава виділяє певну суму бюджетних ко­ш -­­ тів у вигляді субвенції на реалізацію програми реімбурсації інсулінів: для Волині на 2018 рік вона становить 15,404 млн грн. Однак за непов­н і 3 місяці з цієї суми вже витрачено Геннадій МОСКАЛЬ, 5,6 млн грн. Зрозуміло: аби повністю забезГолова Закарпатської печити виконання програми, розмір субвенції ОДА має бути значно більшим — для області реальна річна потреба становить 39,617 млн грн. Наразі невідомо, з яких джерел покриЗакарпатській області станом на 1 березватиметься ця нестача. Не виключено, що ня на диспансерному обліку перебувають рішення про виділення додаткових коштів 6067 інсулінозалежних. Медична субвенція з прийме обласна рада. Але жодних інструкцій державного бюджету для лікування цих хвоми не отримали. Кажуть: доживете до літа, а рих розрахована у сумі 21,455 млн грн, тоді як

У

для 100-відсоткового забезпечення інсуліном до кінця року необхідно ще 11,228 млн грн. Відповідні розрахунки були надані нами Міністерству охорони здоров’я України. Власних джерел видатків для покриття дефіциту коштів у місцевих бюджетах немає — у них не вистачає коштів навіть на зарплату працівникам, що надають первинну і вторинну медичну допомогу. З огляду на це я направив лист у Міністерство охорони здоров’я з проханням збільшити обсяг медичної субвенції для області на суму 11,228 млн грн, щоб повністю забезпечити хворих інсуліном до кінця 2018 року. Підготували Олеся ШУТКЕВИЧ (м. Вінниця), Ольга ФАЛЬКО (м. Харків), Олена БЕРЕЗКІНА (м. Чернігів), Дана РОМАНЮК (м. Рівне), Ольга КАМСЬКА (м. Чернівці), Лариса ЛУКАЩУК (м. Тернопіль), Ніна КОНДРАТЮК (м. Полтава), Юлія МАСЮКЕВИЧ (м. Львів), Петро ГЕРАСИМЕНКО (м. Луцьк), спеціально для «ВЗ», та за матеріалами офіційного сайту Геннадія Москаля

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ РАКУ

ОГОЛОШУЄ КОНКУРС НА ЗАМІЩЕННЯ ВАКАНТНИХ ПОСАД: молодшого наукового співробітника науководослідного відділення пухлин шкіри та м’яких тканин (1 посада на 1 ст.). ТЕРМІН ПОДАННЯ ДОКУМЕНТІВ — 1 місяць з дня публікації оголошення. АДРЕСА ІНСТИТУТУ: 03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43, телефон для довідок: (044) 259-01-79

19

СВІТОВИЙ ДОСВІД

ДОМЕН ПОДНАР: ЛІКАРСЬКЕ САМОВРЯДУВАННЯ В КОЖНІЙ КРАЇНІ МАЄ ВЛАСНЕ ОБЛИЧЧЯ Лікарське самоврядування в Україні народжується в муках. Спротив неохочих ділитися управлінськими важелями та розбіжності в баченні майбутньої організаційної моделі взагалі ставили процес його становлення під велике питання. Стрімкі реформи підштовхнули лікарів до пошуків спільного знаменника, активної роботи і вивчення зарубіжного досвіду.

Домен ПОДНАР, політичний радник Департаменту міжнародних справ Федеральної лікарської палати (Bundesarztekammer), Німеччина, член Міжнародної експертної групи супроводу процесу запровадження лікарського самоврядування в Україні

ВЗ Нині українські лікарі нарешті зрозуміли: ніхто крім них самих не подбає про захист їх прав і професійний розвиток, однак губляться в пошуку прикладів для наслідування. Наскільки корисним у цьому плані може бути досвід Німеччини?

— Важливо усвідомити, що в єдності професійної спільноти — її реальна сила та можливість впливати на процеси, які відбуваються в галузі. При цьому мають бути забезпечені демократичні принципи управління спільнотою й неухильне

виконання вироблених нею правил і принципів. На сьогодні Німецьке лікарське товариство є однією з найпотужніших і найповажніших лікарських спільнот світу — воно представляє інтереси понад 470 тис. лікарів країни і є центральною організацією в системі лікарського самоврядування. Німецьке лікарське товариство — це об’єднана асоціація 17 Земельних лікарських палат (Landesä rztekammer) у федеральній системі, що відіграє важливу роль у розбудові професійної політики, соціальних і законодавчих процесів у сфері охорони здоров’я. Кожен лікар Німеччини є членом Тов арис т в а че р е з о б ов’я зков е членст­в о в одній із Земельних палат. Останні працюють відповідно до законів федеральних земель про лікарську діяльність, тримають постійний зв’язок між собою, діляться досвідом, координують загальні дії. Обов’язкове членство в одній із лікарських палат передбачає сплату членського внеску. Найчастіше він становить близького 0,6% доходу лікаря від практичної діяльності. Земельні лікарські палати своєю чергою стоять на сторожі професійних та політичних інтересів лікарів, реєструють їх діяльність і здійснюють нагляд за нею, забезпечуючи при

цьому максимально можливі стандарти медичної етики і науки. На їх відповідальності — організація, регулювання та підтримка післядипломної професійної освіти й безперервного професійного розвитку. У цілому основні завдання земельних лікарських палат можна поділити на 3 групи: громадські (їх я щойно перерахував), професійно-політичне представництво лікарів в інших сферах (ЗМІ, експертиза, підтримка державної служби охорони здоров’я, кооперація з міжнародними партнерами й органами охорони здоров’я) і соціальні (наприклад, пенсійне забезпечення лікарів). ВЗ Якими є основні принципи лікарського самоврядування в системі охорони здоров’я Німеччини?

— Загалом вони не відрізняються від визнаних в усьому світі. Держава передала професійній спільноті певне коло завдань і відповідальності, дисциплінарну владу та регуляторні повноваження, а спільнота своєю чергою обіцяє забезпечити ефективне самоврядування і самоконтроль. Суспільство надає професійну авто­номію і захист від необмеженої конкуренції, а лікарське самоврядування натомість гарантує пацієнтам професійну компетенцію. Рамки са-

НІМЕЦЬКІ ПРАКТИКУЮЧІ ЛІКАРІ БЕЗПЕРЕРВНО ПІДВИЩУЮТЬ КВАЛІФІКАЦІЮ: ДЛЯ ОТРИМАННЯ ВІДПОВІДНОГО СЕРТИФІКАТА ВОНИ ЗОБОВ’ЯЗАНІ НАБРАТИ 250 БАЛІВ ПРОТЯГОМ 5 РОКІВ. ЦЕ МОЖНА ЗРОБИТИ В РІЗНИЙ СПОСІБ, НАПРИКЛАД, ВИСТУПИВШИ З ДОПОВІДДЮ НА КОНГРЕСІ, КУРСАХ, СЕМІНАРАХ (45 ХВИЛИН ДОПОВІДІ — 1 БАЛ). БАЛИ ОБЛІКОВУЮТЬ ЛІКАРСЬКІ ПАЛАТИ

20

моврядування визначаються законодавством або урядом, а деталі та внут­рішні правила — відповідальність органів самоврядування. Наприклад, професійна група самостійно розробляє власні стандарти професійної етики, які затверджуються в незалежних судах честі, котрі представляють інтереси всієї професійної групи (адже члени самоврядної лікарської асоціації — усі лікарі). Ключовим принципом діяльності Товариства є забезпечення якості надання медичної допомоги, тобто захист інтересів професійної групи, суспільства і пацієнтів. Переваги самоврядування очевидні. По-перше, воно звільняє уряд й органи державного управління від багатьох організаційних клопотів та є компетентним партнером у забезпеченні якості медичних послуг і сфери охорони здоров’я в цілому (за допомогою самоконтролю та власної відповідальності). По-друге, зміцнює регіональні структури або безпосередньо підтримує діяльність лікарів на місцях. По-третє, у такий спосіб лікарі Німеччини отримують широкі можливості обміну досвідом і знаннями з колегами із сусідніх країн та співпрацюють з міжнародними самоврядними організаціями. Зокрема, Федеральна лікарська палата представляє лікарів Німеччини в Пос­т ійній комісії європейських лікарів (CPME), яка координує позиції національних об’єднань лікарів у галузі післядипломної освіти, лікарської діяльності, міграційних процесів, питаннях політики у сфері охорони здоров’я, а також представляє їх інтереси в інституціях Європейського Союзу. ВЗ Розкажіть детальніше про роль самоврядування в організації післядипломної професійної освіти.

— У Німеччині держава відповідає за навчання лікаря на медичному факультеті університету та надання йому дозволу на провадження лі-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

СВІТОВИЙ ДОСВІД

6 квітня 2018 року

карської діяльності. Післядипломна професійна освіта (спеціалізація) і безперервний професійний розвиток — сфера турботи лікарського самоврядування. Лікарі проходять післядипломне професійне навчання у спеціалізованих установах, які отримують акредитацію Земельних лікарських палат (як і керівники та викладачі цих закладів). Сам процес післядипломної освіти передбачає набуття теоретичних знань на курсах і практичних навичок під керівництвом досвідчених колег. Земельні лікарські палати також розробляють програми та терміни післядипломної професійної освіти (спільно зі спеціалізованими об’єднаннями й науковими медичними товариствами) і затверджують їх у відповідних положеннях. Рішення про будь-які зміни в цих документах ухвалюються лише на зборах палат, куди лікарська спільнота висуває своїх делегатів. У Німеччині післядипломна професійна освіта лікаря (у тому числі й лікаря загальної практики) триває щонайменше 5 років. Іспит на звання лікаря-спеціаліста приймає Земельна палата, після успішного складання якого лікар отримує відповідний диплом. До речі, Земельні лікарські палати опікуються ще й перевіркою іноземних дипломів лікарів-фахівців, котрі бажають працювати в нашій країні. Утім, система системою, але, на наше переконання, лікарі повинні постійно актуалізувати і розширювати свої медичні знання та професійну компетенцію. Тому німецькі практикуючі лікарі безперервно підвищують кваліфікацію: для отримання відповідного сертифіката вони зобов’язані набрати 250 балів протягом 5 років. Це можна зробити в різний спосіб, наприклад, виступивши з доповіддю на конгресі, курсах, семінарах (45 хвилин доповіді — 1 бал). Бали обліковують лікарські палати.

ПІЛЬГОВИЙ

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ:

ВЗ Чи під силу лікарським палатам стати справжніми адвокатами медичних працівників?

— Для цього існують експертні комісії та погоджувальні інстанції, головне завдання яких — залагоджувати конфлікти між лікарем і пацієнтом, створювати сприятливу атмосферу у їх стосунках, працювати на зменшення кількості судових позовів та кримінальних процесів щодо медичних працівників, запобігати лікарським помилкам та гарантувати безпеку пацієнтам. Погоджувальні інстанції, які працюють зі скаргами пацієнтів, з’ясовують обставини справ і пропонують варіанти вирішення проблем на підставі результатів експертизи. Натомість експертні комісії покликані встановити обґрунтованість претензій до лікарів щодо неправильного лікування. В обох випадках Земельні лікарські палати призначають своїх представників, які діють автономно. Це не просто вияв їх доброї волі — функції експертних комісій і погоджувальних інстанцій окрім всього визначаються законами федеральних земель. Сторонами згаданого процесу можуть бути: пацієнт або його спадкоємець, які висувають певні претензії; лікар або медичний заклад, де він працює; а в погоджувальних інстанціях ще й компанія зі страхування професійної відповідальності лікаря або підприємства. Усі сторони процесу можуть бути представлені адвокатами. Утім, експертні комісії та погоджувальні інстанції не починають роботи, якщо справа перебуває на розгляді в суді або вже винесено судове рішення. ВЗ В Україні точаться дискусії щодо оптимальної організаційної моделі лікарського самоврядування. Якою вона сформувалася в Німеччині і чи досі влаштовує лікарів?

— Дійсно, історія лікарського самоврядування в Німеччині налічує понад 70 років (з 1947 року). Традицій-

но у нас сформувалася однопалатна система. Найближчі європейські сусіди України (Польща, Австрія, Німеччина, Угорщина, Румунія, Словаччина, Чехія) також обрали таку модель, хоча назви цих організацій в усіх країнах різні — відповідно до національних традицій. Федеральна лікарська палата Німеччини є посередником між позиціями і діяльністю Земельних лікарських палат, координує їх роботу, узгоджує всі засадничі документи (наприклад, типовий професійний кодекс або типові положення про післядипломну професійну освіту та безперервний професійний розвиток), розробляє директиви й висновки у сфері професійної лікарської діяльності, співпрацює з внутрішньодержавними та міжнародними відомствами і організаціями у сфері охорони здоров’я. Президенти Земельних лікарських палат водночас є членами правління Федеральної лікарської палати Німеччини. Президента Федеральної палати, двох віце-президентів і ще двох лікарів (президія палати) обирає її правління на з’їзді лікарів Німеччини, куди Земельні лікарські палати направляють своїх делегатів пропорційно кількісному складу. Така модель самоврядної лікарської організації цілком відповідає федеральному устрою нашої держави. Адже кожна адміністративна одиниця опікується охороною здоров’я на своїй території, має власний закон про лікарські палати, який визначає їх завдання й обов’язки, структуру. Тобто Земельні лікарські палати Німеччини дуже подібні між собою, однак можуть мати й деякі відмінності. На федеральному рівні розроб-­ ляються лише модельні правила, Земельні палати можуть приймати або адаптувати їх чи й повністю відхилити. Також вони надають рекомендації політикам, розробляють методичні матеріали, нормативи для лікарів, етичні поради тощо (усе це із залученням науковців палат).

Однак в Україні мають самостійно визначитися з тим, як вибудовувати модель лікарського самоврядування. Було б добре мати подібну структуру, котра дає можливість об’єднатися в єдину систему. Лікарі — потужна частина суспільства, яка повинна впливати на його розвиток. Однак я розумію, що шлях до цієї мети нелегкий. Це підтверджують і наші постійні зустрічі з українськими колегами в процесі підготовки до запровадження лікарського самоврядування в Україні та спільних консультацій з розробниками відповідного законодавства. Зрештою, лікарське самоврядування в кожній країні має власне обличчя — так уже склалось у світі. Головне, аби ці розбіжності не зраджували засадничі принципи професійного самоврядування. Тож Україна може самостійно визначитися із тим, який шлях їй обрати в цьому напрямку. Наприклад, у Німеччині існує дві окремі структури: Палата лікарів і Палата стоматологів (крім однієї землі, де вони об’єднані). І ми вважаємо це раціональним. Натомість у Польщі вони входять в єдину структуру, і в цьому також є сенс: багато залежить від адміністративного устрою країни, традицій, які сформувалися в охороні здоров’я, тощо. Зокрема, у Німеччині не розділяють за палатами лікарів-спеціалістів і лікарів загальної практики, оскільки їх завдання подібні. Просто всередині однієї палати різні спеціалісти мають власні комітети. Але якщо в Україні лікарі вважають інакше — це їх право. Їм працювати за встановленими правилами, тому установчі норми мають бути зрозумілими для них і прийнятними, а можливо, й обумовленими певними політичними причинами. Усе залежить від того, чи українські лікарі самоорганізуються і чи стануть вони самоврядною і головне — впливовою силою. Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

ТРИВАЄ ПЕРЕДПЛАТА НА ГАЗЕТУ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» НА 2018 РІК!

84,30 168,60 224,80 86181 28,10 1 міс.

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ:

08198

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ І ОРГАНІЗАЦІЙ:

60965

грн 3 міс.

грн

6 міс.

грн 8 міс.

грн

1 міс.

41,60грн

3 міс.

124,80 грн

6 міс.

249,60 грн

8 міс.

332,80 грн

1 міс.

49,60 грн

3 міс.

148,80 грн

6 міс.

297,60 грн

8 міс.

396,80 грн

• Передплату приймають усі відділення зв’язку «Укрпошти» • Онлайн-передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua

ЗА БІЛЬШ ДЕТАЛЬНОЮ ІНФОРМАЦІЄЮ ЗВЕРТАЙТЕСЯ В РЕДАКЦІЮ ГАЗЕТИ ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: VZS24@UKR.NET

21

РЕПОРТАЖ З ГАРЯЧОЇ ТОЧКИ

В АТО БУВ І ХІРУРГОМ, І САНІТАРОМ, І СТРІЛЬЦЕМ Указом Президента України лікарю відділення торакальної хірургії Волинської обласної клінічної лікарні, капітану медичної служби Тарасу Гапонюку призначено дворічну державну стипендію. Волинянина відзначили за професіоналізм та відвагу, проявлену під час виконання своїх обов’язків у зоні АТО. А пережити медику довелося ой як багато…

Тарас ГАПОНЮК, торакальний хірург вищої категорії Волинської обласної клінічної лікарні

Два тижні затягнулися на… півроку Мене призвали до війська у 2014-му, під час першої хвилі мобілізації. Тоді ніхто не знав, що на нас чекає. Казали: це лише на два тижні. Мовляв, поїдеш у Володимир-Волинський, де тоді дислокувалася 51-ша окрема механізована бригада, проконтролюєш стан надання медичної допомоги військовослужбовцям, і все. Потім нас перевели на Рівненський полігон. Аргументували тим, що військові випробовуватимуть техніку, яка роками стояла законсервованою на складах. Під час перевірки вона могла травмувати бійців, тож, як пояснювали нам, на таких випробуваннях мають бути медики. Після Рівного — знову в дорогу. Сказали: їдемо на випробування військової техніки ще на один полігон. Цього разу — у Миргород Полтавської області. Однак на Полтавщині ми навіть не зупинялися. Доїхали до кордону між Дніпропетровською та Донецькою областями. Нашу медичну роту розмістили в селищі Дачному, а блокпости хлопці з 51-ї ОМБ виставляли за 30 кілометрів звідти, поблизу Волновахи на Донеччині.

Не було ані фельдшерів, ані санітарів Тільки коли наших військових обстріляли, ми зрозуміли, що роту розмістили надто далеко. Отримавши наказ їхати на допомогу, одразу вирушили в напрямку Волновахи. Проте, поки доїхали, довелося констатувати лише кількість «200-х»... З цієї фатальної помилки розпочалося бойове хрещення нашої медичної роти, та, власне, і самої 51-ї бригади. Ми зрозуміли: це дійсно війна. А в таких умовах від мобільності лікарів залежать людські життя. Організацію медичної допомоги у військово-польових умовах відпрацьовували вже на Миколаївському полігоні, куди 51-шу бригаду відправили після Волновахи. Унаслідок зміни

22

структури угруповання замість нашої роти створили тактичну групу, куди ввійшли троє медиків з Волині — анестезіолог Олексій Максимів із Нововолинська, стоматолог Сергій Бондарук із Ковеля та я. З Миколаївського полігону згодом нас переправили в Луганську область. Там 51-ша ОМБ брала участь у боях за визволення Лисичанська, Сєвєродонецька, Рубіжного. Ця територія була невідомою для нас. Де розміщувалися військові госпіталі, ніхто не повідомив. Довелося самим шукати підходящі місця на старих картах і забезпечувати першу медичну допомогу пораненим. Свого часу на заняттях з військової підготовки у Тернопільській медичній академії нам розповідали про те, якими мають бути сортувальні майданчики під час нападу. Перебуваючи в АТО, я зрозумів, що головне в таких ситуаціях — мати надійне укриття. Під мінометними й артилерійськими обстрілами, коли уламки летять просто на голову, потрібні не сортувальні майданчики, а сортувальні ями. Тому щоразу під час переїзду на нове місце спочатку брав лопату і готував місце, куди можна буде складати поранених. А вже потім виконував свої безпосередні обов’язки завідувача операційно-перев’язувального відділення. Але це лише звучало гарно — завідувач відділення, реалії ж виявилися зовсім іншими. Керувати не було ким, бо персоналу катастрофічно не вистачало — ані санітарів, ані фельдшерів. Щоправда, прислали нам кількох молодих дівчат-медсестер, однак вони щойно закінчили училище і зовсім не мали досвіду. Відповідно, кидати їх на поле бою ніхто не збирався. Тому ми зазвичай залишали їх на базі та їздили втрьох: я з однією колоною, стоматолог та анестезіолог — з іншими. Під час обстрілу ти спочатку — стрілець, потім — виносиш поранених як санітар, а далі як фельд­шер надаєш першу допомогу. І вже в останню чергу ти хірург. Не можу сказати, що в тих умовах робив якісь складні операції, бо для цього потрібне відповідне приміщення. Та й сенсу не було — спиняєш кровотечу, більш-менш стабілізуєш тиск і намагаєшся перевезти пораненого у військовий госпіталь. Зазвичай такі медустанови розміщувалися кілометрів за 30 від поля бою. Це, на мій погляд, завелика відстань. У 2014 році в наших військах ще не був розроблений механізм транспортування поранених. Де має сідати вертоліт, що забирає найтяжчих «300-х»? Як захистити його від ворожих обстрілів? Якими дорогами найбезпечніше везти поранених у госпіталь? Ніхто тоді цього до пуття не знав і пояснити нам не міг. До слова, допомагали ми не лише пораненим. Серед бійців було чимало тих, у кого загострювалися хронічні хвороби. Багатьом військовим берці натирали ноги, і це було справжнім лихом. Ко-

мандування дозволяло видавати довідки про те, що тому чи іншому бійцю можна ходити у своєму взутті. У зоні бойових дій також дуже дошкуляли застуда і кишкові розлади. Через неякісну воду та харчування від останніх потерпали особливо часто. Серед тих, хто звертався до нас зі скаргами на нездужання, чимало було і симулянтів. Проте їх теж можна зрозуміти — це були звичайні мобілізовані, які ще вчора, для прикладу, працювали трактористами чи водіями, а сьогодні стали танкістами. Хлопці просто хотіли жити…

Старі підручники стали в пригоді Після визволення Лисичанська, Сєвєродонецька і Рубіжного нас переправили на південь Донецької області — тоді йшли бої за Мар’їнку. Звідти ми все ближче і ближче підступали до Іловайська, через кожні 4-5 днів міняли місце дислокації. Якщо затримувалися довше, сепаратисти дізнавалися про нас, обстріли ставали прицільнішими, втрат більшало. Бої за Іловайськ тривали майже тиждень. Штурмували місто в основному добробати. Медиків розмістили трохи далі від поля бою, на краю Іловайська. Поранених нам доставляли бронетехнікою або іншими транспортними засобами. Роботи вистачало, тому що в добровольчих батальйонах медиків було небагато, а дівчатаволонтерки, які прагнули допомогти, не мали медичної освіти. Ми по можливості стабілізували стан поранених, налагоджували підтримку життєдіяльності і відправляли їх у Старобешівську районну лікарню, найближчу до Іловайська. Щоправда, військових, які там лікувалися, ми мусили забезпечувати охороною. Річ у тому, що частина персоналу лікарні підтримувала сепаратистів. Були навіть випадки, коли наші поранені звідти зникали.

24 серпня зранку ми ще возили потерпілих у Старобешеве, а по обіді ситуація змінилася. Обст­ ріли припинились, і запанувала тиша. Це було дуже незвично — ми зрозуміли, що потрапили в оточення. Дві дороги, котрими перевозили поранених у райлікарню, повністю перекрили підрозділи противника. Як виявилося, це були регулярні російські війська, що зайшли на нашу територію. Довелося пораненим надавати допомогу на місці. Неподалік було село Многопілля. Тут у шкіль­ ному спортзалі ми організували невеликий госпіталь. Як могли, надавали медичну допомогу. Медикаментів, котрими нас свого часу забезпечили волонтери, залишилося обмаль, препаратів для наркозу не було зовсім. Мусив згадувати інформацію зі старих підручників з історії медицини, котрі свого часу студіював, — їх писали лікаріхірурги, що практикували в часи Другої світової. Вони застосовували під час операцій місцеве знеболювання, і я скористався їх досвідом. Влас-

не, вибору я не мав, тому що в наявності був лише новокаїн. Та й поранені бійці виявилися терплячими.

Замість «зеленого коридору» — полон 29 серпня о 5-й ранку нам наказали збирати поранених і повідомили, що відкривають «зелений коридор». Ми завантажили їх на два КАМАЗи, і колона рушила з місця. Від’їхали буквально метрів 200-300 і почули знайомий звук міни. Виявилося, це була гарно спланована засідка — нас просто методично розстрілювали. Стару «Газель», у якій ми їхали з колегою, підірвали. На щастя, нас обох викинуло з машини. За кілька хвилин я прийшов до тями і почав надавати допомогу пораненим. Знайшли якийсь льох поблизу хати й стягували туди «300-х». Їх було понад два десятки, усі важкі. Обстріл тривав десь до 17-ї години. Потім до нас під’їхали військовослужбовці без розпізнавальних знаків і чистою російською мовою, без місцевого акценту, запропонували здатися, пригрозивши підірвати, якщо не пристанемо на їх пропозицію. Так ми потрапили в полон. Уночі нас разом з іншими полоненими завантажили в КАМАЗи і кудись повезли. Висадили в полі. Зусібіч нас оточили військові з автоматами. Підводитися забороняли, можна було лише стояти на колінах або лежати. Не давали ні їжі, ні води. Добре, що поруч був баш­тан. Кілька разів нам дозволили сходити туди по кавуни. Мені як лікарю дали дозвіл на пересування табором — хтось же мав надавати медичну допомогу пораненим. Дехто помирав прямо на полі. Раз на день приїжджали російські військові, цікавилися тими, кому стало гірше, і забирали їх. Більшість хлопців були вкрай пригнічені. Ніхто не знав, що нас чекає далі… А я з ранку й до ночі робив перев’язки і прос­ то не мав часу думати про майбутнє… На щастя, найгіршого не сталося. Нас визволила місія Червоного Хреста. Одного дня нам наказали шикуватися і йти вперед. Куди, не повідомили. На щастя, на нас чекали швидкі з Червоного Хреста. Перед цим ворожі солдати демонстративно провели нас повз нову військову техніку, щоб показати, наскільки вона переважає українську. Але мене найбільше вразило інше: на показовий марш збіглося чимало місцевих жителів. Ці селяни з перекошеними від люті обличчями ще буквально тиждень тому зверталися до нас по допомогу, і ми не відмовляли. А тепер вони хором прок­ линали нас, кидали в знесилених поранених бійців камінням, намагалися вдарити, плювали в обличчя… Кричали, щоб ми забиралися геть з їх землі. Української землі... Потім були лікування в госпіталі, реабілітація та демобілізація. Мене іноді запитують, чи знаю я кількість поранених, яким допоміг. Думаю, за 5 місяців мого перебування в АТО їх було не менше тисячі. З багатьма хотів би зараз побачитися. Жаль, що не маю контактних даних. Так само нема зв’язку з фельдшером Федором із Кривого Рогу, із яким ми разом були в полоні. У нас тоді забрали і телефони, і всі документи. А так хотілося б зустрітися… Ярина РУДНІК, спеціально для «ВЗ»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ

6 квітня 2018 року

ЮВЕЛІРНА ТЕРАПІЯ Муковісцидоз діагностовано приблизно у 75 тис. людей тільки на трьох континентах. Тому проводиться безліч досліджень, присвячених цій темі, і постійно вдосконалюються схеми терапії вказаної недуги — у комплексі згадані заходи дають змогу значно збільшити тривалість життя пацієнтів із цією спадковою хворобою.

А

ле, незважаючи на те що в лікуванні муковісцидозу було досягнуто значних успіхів: розроблено кілька напрямків і дієвих препаратів, іще 6 років тому ніщо не могло зупинити перебігу цього безжалісного захворювання: хворі навіть не очікували зустріти свій 40-й день народження. Сьогодні їм обіцяють нормальну тривалість життя — і вже в недалекому майбутьому.

Перший не означає досконалий Ще донедавна прогрес у розробці методів етіотропної терапії фахівці розцінювали як «неприємно повільний», особливо враховуючи те, що ген, відповідальний за розвиток муковісцидозу, було відкрито ще в 1989 році. Дослідники почали пошуки методів корекції генетичного дефекту, тобто зосередилися на усуненні етіо­ логічного фактора муковісцидозу у 2000-х. У 2005 році першою прийшла до фінішу команда розробників компанії Vertex Pharmaceuticals, розташованої у Сан-Дієго, а саме виявила івакафтор. Цю речовину довго випробовували, і врешті-решт у 2012 році FDA затвердила її для застосування у пацієнтів зі специфічною генетичною мутацією, і під торговою маркою «Калідеко» вона з’явилася в продажу. На жаль, івакафтор не став панацеєю навіть у контексті одного діагнозу — він був схвалений для перорального застосування у пацієнтів віком понад 6 років лише з певними мутаціями в гені CFTR (трансмембранного регулятора муковісцидозу): G551D, G178R, S549N, S549R, G551S, G1244E, S1251N, S1255P або G1349D, згодом ще й при мутаціях G970R та R117H. Препарат не допомагав особам з двома копіями мутації F508del (F508del/F508del), а це майже половина пацієнтів із муковісцидозом. За словами представників виробника, «Калідеко» підходив лише близько 8% хворих на муковісцидоз, за іншими даними — 5%. Утім, його схвалення розцінили як перемогу: уперше такі пацієнти отримали ліки, що значно сповільнювали перебіг захворювання.

Наступні Щоправда, відтоді Vertex Pharma­ ceuticals вдалося розширити коло пацієнтів, які можуть отримати

користь від нової терапії шляхом поєднання першого засобу з наступними. Таким чином, сьогодні препарати цієї компанії допома­ гають більше ніж половині хворих на муковісцидоз. Зокрема, «Оркамбі» (івакафтор +лумакафтор) значно розширив поле застосування нових ліків — він виявився ефективним у 40-45% пацієнтів, у тому числі з двома копіями мутації F508del. Наступний агент — тезакафтор дав змогу наростити пул хворих, які відповідають на терапію, до 50%. Нещодавно Vertex Pharmaceuticals анонсував новий комбінований препарат, що продаватиметься під торговою маркою «Симдеко» (він поєднує в собі два відомі агенти — івакафтор і тезакафтор). «Симдеко» зареєстрований у США для лікування пацієнтів віком понад 12 років, у яких або виявлено дві копії мутації F508del, або наявна принаймні з одна мутація, що реагує на цю комбінацію.

Молекулярне редагування Муковісцидоз зумовлений різноманітними порушеннями синтезу та транспорту білка CFTR (цей трансмембранний протеїн виконує функції каналу для іонів хлору), котрі призводять до подальшого накопичення товстого прошарку липкого слизу в легенях, підшлунковій залозі та інших органах. Нові ліки, дія яких орієнтована на усунення дефектів CFTR, називаються модуляторами CFTR, або CFTRкоректорами. На сьогодні виділяють три основні типи препаратів цього класу: а) «підсилювачі», або «потенціатори»; б) «коректори»; в) «збільшувачі», або «амплі­фікатори». Мішенню перших є молекули мутантного білка CFTR на апікальній мембрані. Дія «потенціаторів» спрямована на відновлення (активацію) функції іонного каналу. «Потенціатори», або «підсилювачі» допомагають пропускати іони хлору на поверхні клітин (білок CFTR має форму тунелю, який можна зачинити «воротами», а «підсилювачі» тримають їх відкритими, тому іонний транспорт покращується, і це гальмує розвиток та полегшує симптоми муковісцидозу). Перший препарат івакафтор є саме таким «підсилювачем». «Коректори» усувають наслідки мутацій II класу, тобто дозволяють

1

2

CFTR набути правильної форми й обрати оптимальне розташування на мембрані клітини. Це підвищує кількість зрілого CFTR на поверхні клітин з відповідними бажаними наслідками. Так діють тезакафтор та лумакафтор. Але, на жаль, вони майже неефективні як монотерапія й самі по собі не зменшують прояви муковісцидозу: лише третина скоригованих цими препаратами протеїнів досягає поверхні клітини, й до того ж вони погано виконують функцію іонних каналів. Доповнен­ ня «підсилювачем» дає змогу вирішити цю проблему. «Амп ліфікатори» збі льшують кількість білка CFTR, який синтезується у клітинах, й тому потенційно ефективні при багатьох мутаціях. Утім, поки що тривають їх розробка та випробування, і вони не доступні для клінічного застосування

3

Найближчим часом Але і цього недостатньо, оскільки спектр мутацій CFTR доволі різноманітний: їх налічується близько 2 тис. (усього 6 великих категорій). Тому Vertex Pharmaceuticals наполегливо розробляє CFTR-коректори наступного покоління, щоб її комбіновані препарати змогли охопити хоча б 90% хворих. Наступним великим кроком стане випуск так званих триплетних препаратів, які об’єднують в одній таблетці три окремі агенти. Незабаром фармвиробник розпочне два дослідження різних триплетів, які теоретично могли б допомогти 90% пацієнтів. Оскі льки му ковісцидоз прогресує повільно, щоб з’ясувати, чи можуть ліки Vertex збільшити тривалість життя, потрібно принаймні декілька років. Хоча в останніх дослідженнях такі триплети забезпечили покращення показника легеневої функції на 13-14%, завдяки чому пацієнти змогли одразу відчути поліпшення загального стану. Отримані на сьогодні дані доводять: темпи прогресування хвороби вдається скоротити, як мінімум, наполовину, і це еквівалентно десятиліттям життя, але за умови, що пацієнт розпочне таку терапію якомога раніше. «Наша мета — нормальна тривалість життя», — декларують розробники. Компанія планує здійс­ нити справжню революцію в терапії муковісцидозу, та чи готові до неї пацієнти?

Питання вартості Нові препарати можна порівняти з ювелірними виробами не лише за механізмом дії — вартість такого лікування вражає не менше. Хоча всі визнають, що ліки від Vertex Pharmaceuticals — це грандіозний прорив у лікуванні муковісцидозу, їх критикують як занадто дорогі. Справді, вартість лікування «Калідеко» у Сполучених Штатах становила 311 тис. дол. для 1 пацієнта на рік, «Симдеко» — 292 тис. дол.

(22,4 тис. дол. за 28-денний курс), «Оркамабі» та інших на дещицю менше — близько 272 тис. дол. Деякі країни, включаючи Велику Британію, відмовилися платити за «Оркамабі», і це спричинило хвилю протестів. Зрозуміло: більшість пацієнтів може лише мріяти про лікування такими препаратами. Утім, зі слів представників виробника, це «справедлива вартість інноваційного препарату для терапії рідкісного захворювання». «Ці ліки були революційними для пацієнтів. Вони змінили їх життя. Вони змінили перебіг захворювання», — заявив журналістам Financial Times Джефрі Лейден, виконавчий директор компанії Vertex Pharmaceuticals. Навряд чи найближчим часом можна очікувати на зниження їх вартості, зокрема тому, що на горизонті не видно достойних конкурентів Vertex. Найвірогідніший кандидат від суперників — «експериментальний триплет», розробка біотехнологічної групи Galapagos та компанії ліги Big Pharma AbbVie, над якою почали працювати у 2013му. Проте аналітики вважають, що цей тандем значно поступається Vertex Pharmaceuticals. Підготувала Любомира ПРОТАСЮК, спеціально для «ВЗ»

magazine Ж УРНАЛ ДЛЯ ПРОВИЗОРОВ И ФАРМАЦЕВТОВ МАРТ (34) 2018

ТЕМА Н О М Е РА

В ПОИСКАХ ИДЕАЛЬНОГО ПРОВИЗОРА

ВЕТЕР ПЕРЕМЕН стр. 42

УКРОЩЕНИЕ СТРОПТИВЫХ стр. 58

ШУТОЧНОЕ ДЕЛО стр. 77

Більше інформації про «секретні» фармакологічні властивості препаратів та особливості їх застосування читайте у березневому номері журналу Pharma Magazine. ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС

86670

www.apitus.com.ua

23

РЕТРОСПЕКТИВА

ЗАКОНОМІРНІСТЬ І ВИПАДКОВОСТІ Вивчаючи епідемії, особливо ретельно розглядають інкубаційний період, а от на пов’язаний із ним фактор часу уваги майже не звертають. Йдеться про період генерації інфекції, іноді цей термін застосовують як синонімом періоду інкубації, вказуючи на відрізок часу від моменту зараження до появи перших симптомів. Тим не менше, медики давно прагнуть зрозуміти, чому так багато хвороб, зокрема тиф, кір, поліомієліт, малярія або навіть неінфекційні захворювання (рак), розвиваються, тобто проявляються симптоматично, у деяких людей набагато пізніше, ніж в інших.

Логонормальне явище Насправді вже більше, ніж півстоліття, відомо, що інкубаційний період у багатьох захворювань перебігає за певною математичною «логікою» — логонормальним розподілом. Саме ним пояснюється швидка маніфестація симптомів у більшості хворих і пізніша (а іноді й набагато) — у інших пацієнтів (за умови одного й того самого спалаху). Ця закономірність відома як закон, або модель Сартвела, — свою назву вона отримала на честь Філіпа Е. Сартвела, епідеміолога, який вивчав подібний феномен ще в 50-х роках ХХ століття. Збираючи й обробляючи епідеміологічні дані, Сартвел встановив: розподіл часу інкубації в більшості випадків близький до логонормального. Це означає, що нормально (рівномірно) розподіляються логарифми інкубаційних періодів, а не вони самі. Така закономірність узгоджується з випадковою динамікою процесу інкубації, оскільки патоген або мутаген конкурують з клітинами організму хазяїна. Значення логарифмічно нормальної випадкової величини формуються під впливом дуже великої кількості взаємно незалежних факторів, причому вплив кожного окремого фактора «рівномірно незначний» і «рівномірно ймовірний». Подібну закономірність Сартвел довів і стосовно неопластичних процесів визначеного ґенезу. Загалом це була дуже копітка й досить невдячна робота, адже дала змогу лише частково відповісти на питання щодо загадкового характеру прихованого періоду хвороб. Але модель Сартвела виявилася першою й до 2018 року останньою моделлю, котра не тільки враховувала час генерації інфекції, а й концентрувалася саме на цьому параметрі.

Штатів, які нещодавно у виданні eLife опублікували статтю під назвою «Еволюційна динаміка інкубаційних періодів». Американські вчені запропонували власне пояснення цього феномена, котре вони сформулювали, застосувавши математичне моделювання з використанням двох класичних проблем теорії ймовірності: «збирача купонів» і «випадкового блукання». Працюючи з простою математичною моделлю, у якій ключову роль відіграє випадок, вони підрахували, скільки часу потрібно бактеріальній інфекції або раковій клітині, аби захопити мережу здорових клітин. Ці автори пропонують дещо інше пояснення «перекошеного» розподілу інкубаційних періо­дів у різних пацієнтів в межах одного спалаху. Їх модель спирається на стохастичну динаміку процесу інкубації, де збудник вривається, розмножується та конкурує з подібними до нього клітинами хазяїна у структурованій топології мережі. Вказана теорія передбачає, що за широкого діапазону обставин періоди інкубації повинні слідувати правомірному розподілу, який нагадує логонормальний, але насправді є одним з універсальних розподілів екстремальних значень. Іншими словами, випадковість відіграє більшу роль у генерації інфекції, ніж вважав Сартвел. Утім, з медичної точки зору американські математики тільки додали загадковості й без того химерній закономірності. Її, як і багато подіб­ них абстрактних математичних моделей, дуже важко узагальнити, поєднати з практикою, принаймні зараз. Тому поки що медики та біологи просто звикли вважати загадкове «мерехтіння» інкубаційного процесу незаперечним фактом. І досить захоплюючим! А досліджувати його почали з… однієї церковної вечері.

Більше хаосу

Загадкова вечеря

Варто зазначити, що крім епідеміологів й інфекціоністів питанням розподілу інкубаційного періоду займалися математики зі Сполучених

Наприкінці березня 1914 року в місті Ханфорд, штат Каліфорнія, стався серйозний спалах черевного тифу: епідемія вразила майже сотню

ГАЗЕТА ВИХОДИТЬ ІЗ 1990 РОКУ

08198 60965 86181

ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ Й ОРГАНІЗАЦІЙ

ІНДЕКС ПІЛЬГОВИЙ ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ

СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: ПРОФСПІЛКА ПРАЦІВНИКІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ТОВ «РЕДАКЦІЯ ГАЗЕТИ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №22709-12609ПР від 30 травня 2017 року

24

НА ЗАХИСТІ ІНТЕРЕСІВ ЛІКАРІВ

мешканців. Як встановили лікарі, усі хворі мали відношення до однієї події — урочистої церковної вечері, котра відбулася 17 березня. У самій трапезі взяли участь 150 осіб, й у 85 з них (57%) згодом розвинувся черевний тиф. Проте інфекцію підхопили не тільки присутні на вечері, а й члени їх сімей, яким принесли додому «гостинці». Меню було багатим: курячий пиріг, картопляне пюре, спагеті, запечена квасоля, картопляний салат із цибулею та яйцями, хліб і вершкове масло, оливки, кілька видів сирів, чай і кава, на десерт — морозиво й тістечка. Більша частина їжі була приготована в різних будинках міста. Масло, хліб і картоплю придбали в магазинах, інші клієнти яких залишилися здоровими. Але фахівці досить швидко виявили джерело інфекції: це була жінка, котра готувала їжу у церкві й обслуговувала там столи, — сама вона навіть не підозрювала, що хвора. Під час розслідування епідеміологи звернули увагу на одну дивну обставину: жінка займалася випічкою й інкубувала продукти сальмонелами замість стерилізувати їх високою температурою, як це мало б бути. Але найбільше фахівців зацікавили нерівномірні інкубаційні періоди (3 дні — найкоротший, 8 — найдовший) і власне крива епідемії. Їх рапорти, як вважається, започаткували напрямок статистичної епідеміології, і сталося це задовго до буму цифрових технологій та «моди» на теорію ймовірності.

Олдскульні методи На той час згідно із загальноприйнятою тактикою розслідування типових епідемій потрібно було встановити день маніфестації симптомів хвороби та відрахувати від того моменту близько 14 діб — це давало ймовірну дату інфікування. Однак розслідування в каліфорнійському містечку зламало цей примітивний шаблон, оскільки епідеміологи зафіксували значне «хронологічне розмаїття»

*

при тому, що достовірно встановили джерело інфекції й дату її поширення.

20 березня було зафіксовано перший випадок інфекції. Протягом наступних трьох днів щоденна кількість нових хворих швидко збільшилася до 19. Після цього темпи епідемії стрімголов впали, й останній випадок було зареєстровано 16 квітня. Епідеміологи, яких направили у Ханфорд, розслідуючи інцидент, ретельно документували всі дані, не беручи до уваги випадки інших інфекцій, що фіксувалися на той час у місті. Власне, статистика по епідемії черевного тифу мала такий вигляд: підтверджений черевний тиф (повна реакція Відаля) — 45 осіб; черевний тиф із характерними симптомами (але реакція Відаля часткова) — 23; черевний тиф із характерною симптоматикою (реакція Відаля негативна) — 7; непідтверджені випадки тифу (типові симптоми хвороби, але реакція Відаля не проводилася) — 9; сумнівні випадки тифу (відсутня реакція Відаля, невиражені симптоми) — 9. Випадки із Усього підтвердженим діагнозом

* ТОВАРНИЙ ЗНАК ЗА ЛІЦЕНЗІЄЮ

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»............. ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА

Спеціальний кореспондент.......................СВІТЛАНА ТЕРНОВА Випусковий редактор...............ІРИНА ХОМЧУК

АДРЕСА: 04210, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корп. 1

Редактор відділу оперативної інформації................................ТЕТЯНА КОЛІСНИК

ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м. Київ, а/с 138

Літературне редагування та коректура..............................ЛАРИСА БОБРУЄНКО

ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: vz@vz.kiev.ua

77

77

Легкі випадки (усього кілька днів у ліжку)

11

5

Амбулаторні випадки, коли обійшлося без госпіталізації пацієнтів

5

2

Усього

93

84

У трьох випадках тяжкий перебіг хвороби спричинив смерть пацієнтів. Низька смертність (3,2%) частково обумовлена переважанням легких і амбулаторних випадків. Вік пацієнтів коливався від 3 до 65 років, хоча тяжкий перебіг черевного тифу було зафіксовано й у 16-місячного малюка. Отже, перший випадок хвороби трапився через три дні після вечері, а на 6-й день припала найбільша кількість маніфестацій симптомів. Понад половину (49) із 93 випадків проявилися до вечора 7-го дня; більше двох третин (64) — до 10-го. Останній випадок зареєстровано на 29-й день. Загалом ця епідемія (і швидке реагування влади) надала широкі можливості фахівцям для досліджень й аналізу тривалості інкубаційного періоду, і дані, котрі було зібрано у Ханфорді, ще довго переходили із підручника в підручник й згадуються до сьогодні.

Головний редактор...............МАРИНА БУРМАКА

ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

Тяжкі та середнього ступеня тяжкості випадки

Дизайн та верстка.................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ

Підготувала Любомира ПРОТАСЮК, спеціально для «ВЗ»

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Матеріали, що публікуються на правах реклами Друк офсетний. Умовних друк. арк. 2.

Загальний наклад 22 500 Замовлення №0510307 Віддруковано у ДВ «Преса України»: 03048, м. Київ, проспект Перемоги, буд. 50.

Відділ реклами........................ІРИНА ПАВЛЕНКО ...............................................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

Виходить один раз на два тижні у п’ятницю

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua