Ваше здоров'я № 17-18

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

№17-18 (1406-1407) 05.05.2017

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

WWW.VZ.KIEV.UA

ГАРАНТОВАНИЙ ПАКЕТ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ: РІВНЯННЯ З БАГАТЬМА НЕВІДОМИМИ? Оскільки рекомендоване ВООЗ фінансування потреб галузі охорони здоров’я в Україні ще довго нагадуватиме журавля в небі, держава пропонує синицю в руці — гарантований мінімум медичної допомоги. Утім, за аналогією з розміром прожиткового мінімуму в нашій країні, громадяни сумніваються в тому, що і з медичними гарантіями комусь вдасться вижити. Чому закон про гарантований пакет медичних послуг пропонують прий­ няти поспіхом? І чому в ньому так мало конкретики? СТОР. Можливо, синиця не така вже й надійна?

8

НОВИНИ МОЗ РОЗРОБИЛО РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ АВТОНОМІЗАЦІЇ МЕДЗАКЛАДІВ МІЖНАРОДНІ ЗАКУПІВЛІ ЛІКІВ НЕ СПРИЯЛИ АНІ СКОРОЧЕННЮ ТЕРМІНІВ ПОСТАВОК, АНІ ЕКОНОМІЇ В УКРАЇНІ ВПРОВАДЖЕНО МІЖНАРОДНІ ПРОТОКОЛИ ЛІКУВАННЯ, АЛЕ ЙОГО ЯКІСТЬ ВІД ЦЬОГО НЕ ПІДВИЩИТЬСЯ ТОП-10 НАЙПОПУЛЯРНІШИХ РОСІЙСЬКИХ ЛІКІВ В УКРАЇНІ

2-5 СТОР.

ПОРТРЕТ ЛІКАРЯ В ІНТЕР’ЄРІ ДЕРЖАВИ

Якщо хвороба не смертельна — можна почекати й призначити пацієнту таблетку парацетамолу. Але коли той за крок від смерті — лікар зробить усе можливе, аби його врятувати, адже у Великій Британії на першому місці життя хворого, а не його здоров’я — летальні випадки псують статистику. Вам це нічого не нагадує? СТОР.

10

ЛІКАР НЕ ПОВИНЕН ДІЛИТИ БЕЗОПЛАТНІ ЛІКИ. ВІН МАЄ ЛІКУВАТИ

Ні для кого не секрет, що недостатнє фінансування сфери охорони здоров’я — головна хвороба української медицини. Серед побічних ефектів дефіциту коштів — не тільки якість медичних пос­луг та їх вартість для пацієнта, а й етична проблема, з якою стикаються лікарі. Кого треба лікувати в першу чергу, коли безкоштовних бюджетних ліків на всіх не вистачає? Як пояснити одному пацієнту, що він «менше хворий», ніж інший, навіть за однакового діагнозу? Чи можна говорити про етику прийняття рішень у ситуації недостатнього фінансування? Як діяти лікарям, котрі стають заручниками таких обставин? СТОР.

14

КОЛИ СТАРІСТЬ СУСПІЛЬСТВУ В РАДІСТЬ

Геріатрія на теренах нашої країни — спеціалізація-примара. І в першу чергу навіть не через нестачу коштів, а через ставлення суспільства до людей літнього віку. Їх сприймають як тягар для держави і воліють не витрачатися, адже вони вже не зможуть «відпрацювати». У Німеччині ж на стареньких не заощаджують, навпаки, їх балують, задовольняючи будь-які примхи! І знаєте, чому? Тому що педантичні німці порахували: державі СТОР. це набагато вигідніше.

18

НОВИНИ ОМРІЯН А СА МО СТ ІЙНІСТ Ь

СКАНДАЛ

МОЗ РОЗРОБИЛО РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ АВТОНОМІЗАЦІЇ МЕДЗАКЛАДІВ

П

резидент України Петро Порошенко 2 травня підписав Закон України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань охорони здоров’я» (№2002-VIII), котрий передбачає автономізацію медичних установ і можливість зміни їх статусу бюджетних закладів на некомерційні неприбуткові підприємства. Перевагами такої трансформації закладів охорони здоров’я (далі — ЗОЗ) є такі: керівник ЗОЗ, що діє в статусі підприємства, отримує значно більшу, ніж це можливо в умовах статусу бюджетної установи, свободу розпоряджатися активами, фінансами та проводити кадрову політику; ЗОЗ (підприємство) має можливість самостійно встановлювати будь-які форми оплати праці персоналу, що допускаються законодавством; фінансування ЗОЗ зі статусом підприємства здійснюється не за пос­татейним кошторисом витрат, а на основі власного фінансового плану. Це дає змогу медичній установі бути самостійнішою у прийнятті рішень порівняно із суб’єктами зі статусом бюджетної установи; право ЗОЗ (підприємства) утворювати об’єднання підприємств з іншими ЗОЗ, які також діють у статусі підприємства, з метою перерозподілу функцій між ними та спільної

оптимізації використання матеріальних, людських і фінансових ресурсів членів об’єднання; ЗОЗ (підприємство) може най­ мати за договорами підряду лікарів фізичних осіб-підприємців, які одержали відповідну ліцензію на здійснення господарської діяльності з медичної практики. Крім того, Закон №2002-VIII прийнятий з урахуванням необхідних правок, котрі регламентують створення наглядових рад при медичних закладах. Ці колегіальні органи формуватимуться при кожній лікарні місцевими громадами, які (у рамках проведення адміністративно-територіальної реформи) є власниками медустанов. Головним завданням членів наглядових рад стане контроль за фінансовою діяльністю, пов’язаною з отриманням як централізованого фінансування, так і субвенцій від ОТГ, та розвитком благодійних програм. Також члени наглядових рад отримають можливість контролювати якість і вартість надання медичних послуг. Порядок утворення, права, обов’язки громадської наглядової ради закладу охорони здоров’я та типове положення про таку раду зат­верджуються Кабінетом Мініст­рів України. Рішення про перетворення ЗОЗ, що діють у формі комунальної бюджетної установи, на комунальні підприємства ухвалюють ради територіальних громад сіл, селищ, міст, які є власниками майна відповідного

медичного закладу. Згідно з методичними рекомендаціями, оприлюдненими на сайті МОЗ, механізм реорганізації передбачає такі етапи: ухвалення територіальною радою рішення про припинення діяльності бюджетної лікувальної установи шляхом реорганізації в комунальне неприбуткове підприємство, державна реєстрація цього рішення і його оприлюднення, розробка і прий­н яття статуту комунального некомерційного підприємства. Після цього розглядаються вимоги кредиторів, проводиться інвентаризація й оцінка майна установи, затверджується акт передачі. Кінцевим етапом є переоформлення акредитаційного сертифіката лікувального закладу. Крім механізму реорганізації бюджетної установи охорони здоров’я в комунальне неприбуткове підприємство в методичних рекомендаціях прописаний механізм оптимізації штату, можливі джерела її бюджетного забезпечення, особливості оподаткування. У МОЗ зазначають, що процес реорганізації потребуватиме багато часу, тому до кінця 2018 року діятиме пільговий режим реорганізації, що передбачає максимально спрощену процедуру. Сам Закон набуде чинності через півроку після підписання його Президентом України. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України й офіційного інтернетпредставництва Президента України

НЕРА ЦІОН А ЛЬНІ ВИ Т РАТ И

МІЖНАРОДНІ ЗАКУПІВЛІ ЛІКІВ НЕ СПРИЯЛИ АНІ СКОРОЧЕННЮ ТЕРМІНІВ ПОСТАВОК, АНІ ЕКОНОМІЇ

Г

рупа народних депутатів 13 квітня зареєструвала проект Закону «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України» №6367, який ініціює скасування закупівель лікарських засобів і виробів медичного призначення через міжнародні організації. У пояснювальній записці до проекту говориться, що закупівлі лікарських засобів через міжнародні організації не сприяли ані скороченню терміну поставок ліків, ані економії коштів. Як зазначають автори законопроекту, 31% закупівель медичних виробів та лікарських засобів на суму майже 97 млн грн міжнародні організації здійснили в українських виробників, із них закупівлі на 174 тис. грн зроблено через посередника. Ще 2,4% закупівель на

!

2

суму 7,5 млн грн — медикаменти іноземного виробництва, але придбані через вітчизняних посередників. При цьому, закупивши медикаменти в українських виробників через спеціалізовані організації, МОЗ сплатило на їх користь комісійний збір і вартість послуг уповноважених підприємств щодо митного оформлення, зберігання та дистрибуції товарів на загальну суму 5,9 млн грн. Також Міністерство коштом державного бюджету додатково оплатило поставлені лікарські засоби та вакцини на суму 1,4 млн грн через включення до їх вартості непідтверджених витрат з доставки. «Таким чином, у закупівельному ланцюгу з’явилися додаткові учасники: МОЗ — міжнародна закупівельна організація — вітчизняний виробник ліків — міжнародна

закупівельна організація — вітчизняний пос­тачальник — МОЗ — регіони — заклади охорони здоров’я. За таких умов зростають додаткові витрати держави на організацію закупівель на тлі суттєвої економії бюджетних коштів через систему ProZorro відповідно до Закону України «Про публічні закупівлі», який не поширюється на закупівлі через міжнародні організації, що відбуваються непрозоро, а в разі ЮНІСЕФ — узагалі без оголошення тендерів. Останнє унеможливило участь у цих закупівлях вітчизняних виробників ліків», — говориться в пояснювальній записці до законопроекту. За матеріалами офіційного сайту ВР України

ПРЕМ’ЄР-МІНІСТР УКРАЇНИ ВОЛОДИМИР ГРОЙСМАН ДОРУЧИВ МІНІСТЕРСТВУ ФІНАНСІВ СФОРМУВАТИ ЗМІНИ ДО ДЕРЖАВНОГО БЮДЖЕТУ НА 2017 РІК, ОСКІЛЬКИ УРЯД У ЦЬОМУ РОЦІ ПЛАНУЄ ІНІЦІЮВАТИ ВИДІЛЕННЯ 639 МЛН ГРН НА ФІНАНСУВАННЯ НАЦІОНАЛЬНОЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ.

Суд дозволив Уряду призначити Наталю Шолойко держсекретарем МОЗ

З

аступник Міністра охорони здоров’я з питань європейської інтеграції Оксана Сивак звернулася до Окружного адміністративного суду Києва з позовом, у якому просить скасувати рішення Конкурсної комісії з питань вищого корпусу державної служби від 7 грудня 2016 року щодо конкурсу на вакантну посаду держсекретаря МОЗ, згідно з яким Наталя Шолойко була визнана переможцем. У зв’язку із цим у січні судом було відкрито провадження в адміністративній справі (рішення по ньому ще не ухвалене). При цьому О. Сивак виступила з клопотанням про забезпечення адміністративного позову шляхом заборони КМУ здійснювати дії, спрямовані на призначення Н. Шолойко державним секретарем МОЗ. Суд відмовив заступнику Міністра охорони здоров’я у задоволенні цього клопотання. Про це йдеться в ухвалі суду від 6 березня. Зараз Н. Шолойко обіймає посаду заступника директора з реєстрації ліків і фармакологічного нагляду ДП «Державний експертний центр МОЗ України» (ДЕЦ). Відповідно до Статуту ДЕЦ, затвердженого Уляною Супрун 25 серпня 2016 року (через 3 тижні після її призначення на посаду в. о. Міністра), директор ДЕЦ призначає і звільняє своїх заступників за погодженням із МОЗ. Отже, директор ДЕЦ Тетяна Думенко погодила з командою Уляни Супрун кандидатуру Н. Шолойко, і заперечень у МОЗ тоді не виникло. Ще до призначення Н. Шолойко заступником директора ДЕЦ правоохоронні органи, зокрема СБУ, повідомили про причетність членів родини Шолойко (чоловіка Олександра Хейломського, доньки Тетяни Хейломської та свекра Бориса Хейломського) до розкрадання 500 млн грн на виробництві інсулінів ПрАТ «По виробництву інсулінів «Індар». Цей очевидний конфлікт інтересів, коли дружина першого заступника Голови правління «Індару» Олександра Хейломського відповідає за реєстрацію всіх ліків в Україні, тоді ніяк не насторожив команду У. Супрун. Скандал же розгорівся у грудні 2016 року після оголошення результатів конкурсу на посаду держсекретаря МОЗ, у якому перемогла Н. Шолойко. Тоді У. Суп­рун виступила проти її призначення саме через цей конфлікт інтересів і фігурування в корупційному скандалі. До того ж представники сфери охорони здоров’я, політики і чиновники неодноразово заявляли, що причина невдоволення У. Супрун криється не в боротьбі за очищення влади, а в бажанні призначити держсекретарем Оксану Сивак. Громадськість була обурена незаконним допуском Оксани Сивак до участі в конкурсі. Незважаючи на це, у січні 2017 року МОЗ уповноважив на виконання обов’язків держсекретаря саме О. Сивак. За матеріалами Рharma.net.ua

За матеріалами «Урядового порталу»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

5 травня 2017 року

ХОТ ІЛИ ЯК К РА Щ Е …

ГРОШІ НА ВІТЕР

В УКРАЇНІ ВПРОВАДЖЕНО МІЖНАРОДНІ ПРОТОКОЛИ ЛІКУВАННЯ, АЛЕ ЙОГО ЯКІСТЬ ВІД ЦЬОГО НЕ ПІДВИЩИТЬСЯ

М

іністерство юстиції провело державну реєстрацію Наказу Міністерства охорони здоров’я, який дає можливість українським лікарям використовувати міжнародні протоколи лікування та передові методики надання медичних послуг. Документ набув чинності 28 квітня. «Цей наказ — захист для лікаря, адже він позбавляє необхідності лікувати за застарілими стандартами. Відповідно, виграє і пацієнт, який отримуватиме дійсно якісну медичну допомогу. Система орієнтуватиметься на потреби хворого, а не адаптуватиметься під можливості закладів охорони здоров’я», — пояснюють у МОЗ. Голова BRDO (Офісу ефективного регулювання) Олексій Гончарук розповів, що результати проведеного дослідження показали: українське регуляторне поле дуже засмічене — близько 35% актів застарілі, неактуальні й неефективні. Саме тому вони спільно з МОЗ розробили проект Наказу, який є досить новаторським з юридичної точки зору. «Це один із рідкісних випадків, коли суб’єкти господарювання — заклади охорони здоров’я та лікарі-приватні підприємці — зможуть використовувати іноземне регулювання — процедуру лікування. При цьому під час застосування іноземних процедур права пацієнтів будуть захищені», — зазначив О. Гончарук. Проте, на думку заступника Голови Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Ірини Сисоєнко, українці не зможуть отримувати лікування за міжнародними протоколами тільки на основі

підписаного Наказу. За її словами, 10-35% лікарських засобів, рекомендованих до використання за кордоном, не зареєстровані в Україні, а 34% препаратів імпортуються і реалізуються в державі за досить високими цінами, тому недоступні для більшості населення. Наявні ж у країні генерики не зможуть повністю замінити препарати, рекомендовані зарубіжними настановами. Крім того, унаслідок технологічної відсталості обладнання, наявного в закладах охорони здоров’я та клінічних лабораторіях, в Україні на сьогодні відсутня або дуже ускладнена діагностика і диференціальна діаг­ ностика близько 30-50% нозологій. «Ключовим серед запропонованих нововведень є заміна локальних клінічних протоколів, які розроб­ ляються й оновлюються шляхом адаптації кращих світових зразків клінічних настанов і клінічних протоколів з медичної практики, «новими клінічними протоколами медичної допомоги», затвердженими МОЗ без проходження процедури адаптації і навіть без перекладу, з обмеженого переліку наявних на інформаційних ресурсах медичних установ і організацій інших країн», — говорить І. Сисоєнко. Вона також стверджує, що «новий клінічний протокол» розміщений на інформаційних ресурсах відомих світових центрів мовою оригіналу і може бути використаний лікарем за наявності письмової згоди пацієнта. Інакше кажучи, фактично вся відповідальність за процес лікування перекладається на пацієнта. «Щоб скористатися цією інформацією, лікар (у тому числі в районі чи

селищі) як мінімум повинен володіти англійською. У перелік інформаційних ресурсів «відомих центрів» включені ресурси кількох мереж та асоціацій (хоча деякі з них взагалі не містять клінічних настанов) і не входять всесвітньовідомі центри, які спеціалізуються на створенні нормативних документів», — повідомляє народний депутат. Більше того, за її словами, у запропонованому переліку джерел клінічних настанов відсутня і Всесвітня організація охорони здоров’я. «На особливу увагу заслуговує факт виключення із системи стандартизації медичної допомоги локальних клінічних протоколів, — розповідає І. Сисоєнко. — Саме локальні протоколи є основою розробки клінічних маршрутів пацієнтів, організації та координації роботи фахівців вузького профілю, сімейних лікарів, інтеграції роботи медичних установ різних рівнів, реалізації принципу «гроші йдуть за пацієнтом». Саме на цьому фундаменті створюються сучасні системи управління медичною допомогою, рекомендовані ВООЗ, результативність яких підтверджена медичною практикою». На глибоке переконання народного депутата, подібні дії точно не забезпечать належної якості медичної допомоги, ефективного використання ресурсів і безпеки пацієнтів, а також досягнення оптима льного співвідношення між витратами і результатом, без чого справжня реформа охорони здоров’я неможлива. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України та «Цензор.НЕТ»

Д ЕРЖ А ВН А НЕВ Д ЯЧНІСТ Ь

О. БОГОМОЛЕЦЬ: «МОЗ ВИКИНУЛО ВЕТЕРАНІВ НА СМІТНИК ІСТОРІЇ»

Г

олова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Ольга Богомолець жорстко розкритикувала «реформаторський пакет законів» МОЗ, який зараз лежить на розгляді у ВР. Основний недолік цих документів, на думку О. Богомолець, полягає в тому, що після їх прийняття медицина перестане бути безоплатною для багатьох пільговиків.

!

Голова профільного Комітету зазначила: повністю безоплатною медицина лишиться тільки для ветеранів АТО, а про всіх інших Міністерство забуло. «Єдиний закон, який вони зробили для захисту ветеранів, — Закон «Про додаткові державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів особам, які захищають незалежність, суверенітет та територіальну цілісність України

в антитерористичній операції та забезпечують її проведення». Відповідно до цього документа медичні послуги будуть безоплатними тільки для учасників АТО. На мою думку, це створить конфлікт у середовищі військових, адже виходить, що люди, які захищали рідну землю під час Другої світової війни чи стали інвалідами на війні в Афганістані викинуті Міністерством на «смітник історії». Як почуватимуться ветерани АТО, розуміючи, що їх виділили в окрему субкасту?» — сказала О. Богомолець. За матеріалами сайту «Медпросвіта»

Державна програма протидії туберкульозу виявилася неефективною

Р

ахункова палата України провела аудит ефективності використання коштів державного бюджету для здійснення заходів Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії зах­ворюванню на туберкульоз на 20122016 роки. Виявилося, що програма була малоефективною, оскільки в цей період зросли показники захворюваності на згадану недугу. «Збільшилася кількість випадків захворювання на особливо небезпечну форму туберкульозу, що потребує високовартісного і тривалого лікування, — мультирезистентний туберкульоз. Якщо 2011 року виявлено 5513 випадків цього захворювання, то минулого — 8709. Крім того, стрімко (більше ніж удвічі) зріс рівень захворюваності серед працівників протитуберкульозних закладів. Так, у 2011 році налічувалося 110,7 випадку на 100 тис. відповідного населення, а у 2015-му — 248,4, що свідчить про неефективність заходів із запобігання поширенню цієї недуги», — повідомляють в Управлінні інформаційної політики Рахункової палати. Результати аудиту також показали, що завдяки закупівлі препаратів для лікування туберкульозу через міжнародні організації за гроші державного бюджету 2015 року вони виявилася дешевшими у 8 разів, проте пацієнти чекали їх майже 2 роки. «Лише в кінці 2016 року закуплено в повному обсязі лікарські засоби, перелік яких затверджений Урядом ще 2015 року. Разом з тим, Міністерство не змогло організувати використання залишків ліків, придбаних за бюджетні кошти протягом попередніх років. Такі залишки тривалий час лежали на складах і стали непридатними через закінчення терміну використання. Як наслідок, втрачено лікарських засобів на суму майже 5 млн грн», — заз­начають в Управлінні інформаційної політики Рахункової палати. До того ж результати аудиту засвідчили: МОЗ майже 1,5 року не ухвалювало рішення про ефективне використання ліків міжнародної допомоги на суму 46 млн грн. «Це призвело до того, що частина лікарських засобів вартістю 21,3 млн грн стане непридатною вже через 2-4 місяці. Якщо ставлення Міністерства до використання протитуберкульозних препаратів найближчим часом не зміниться, решту зазначених ліків також буде втрачено. А їх утилізація потребуватиме додаткових коштів», — підсумовують в Управлінні. За матеріалами офіційного сайту Рахункової палати України

ПРЕМ’ЄР-МІНІСТР ВОЛОДИМИР ГРОЙСМАН НАПОЛЯГАЄ, ЩО БУДІВНИЦТВО НОВОГО КОРПУСУ НАЦІОНАЛЬНОЇ СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ ДИТЯЧОЇ ЛІКАРНІ «ОХМАТДИТ» НЕОБХІДНО ПРИСКОРИТИ. «Є ПЕВНА ЗАТРИМКА З КОМПЛЕКТАЦІЄЮ ОБЛАДНАННЯ, ТЕНДЕРНИМИ ПРОЦЕДУРАМИ, АЛЕ ІЗ ЦИМ ВАРТО РОЗІБРАТИСЯ І ЗАВЕРШИТИ БУДІВНИЦТВО, ЩОБ МИ МОГЛИ ВЧАСНО НАДАВАТИ ДОПОМОГУ ХВОРИМ ДІТЯМ», — ЗАЗНАЧИВ ВІН. За матеріалами ІА «Укрінформ»

3

НОВИНИ ІН Т Е ЛЕК Т УА ЛЬНИЙ ЕКСПЕРИМЕН Т

НОВІ ПІД ХОД И

У МОЗ СТВЕРДЖУЮТЬ: ДЛЯ ПІДВИЩЕННЯ РІВНЯ ПІДГОТОВКИ ЛІКАРІВ НЕОБХІДНА РЕФОРМА ІНТЕРНАТУРИ

Ц

ентр тест у ванн я при Міністерстві охорони здоров’я України 28 березня провів порівняльне дослідження якості медичної освіти в країні на післядипломному етапі підготовки, у якому взяли участь 4906 лікарівінтернів — 2970 бюджетної та 1936 контрактної форм навчання. Для цього до екзаменаційного тесту ліцензійного іспиту «Крок 3. Загальна лікарська підготовка» включили субтест на 30 запитань із надання допомоги при невідкладних станах, який складається з тестових завдань іспиту USMLE (United States Medical Licensing Examination — «Екзамен для отримання медичної ліцензії Сполучених Штатів

Америки»). Високі результати показали 263 лікарі-інтерни (5,5%), які навчаються в таких вишах: Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького — 70 осіб; Дніпропетровській державній медичній академії — 60 осіб; Національному медичному університеті ім. О. О. Богомольця — 46 осіб; Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика — 44 особи; Вінницькому національному медичному університеті ім. М. І. Пирогова — 43 особи. Найвищий показник за результатами субтесту з надання допомоги

при невідкладних станах іспиту USMLE становить 76,7%. У МОЗ повідомляють: для підвищення рівня підготовки лікарів-інтернів необхідна реформа інтернатури на всіх її етапах — затвердження нового Положення про інтернатуру, запровадження системи конкурсного електронного вступу до інтернатури, визначення переліку базових спеціальностей, приведення змісту навчання та комп’ютерних програм для атестації інтернів у відповідність до сучасних протоколів лікування і стандартів діагностики. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

ЗБІЙ СИСТ ЕМИ

ДОРОГОВАРТІСНІ ЛІКИ НЕ ДОХОДЯТЬ ДО ПАЦІЄНТІВ ЧЕРЕЗ БЮРОКРАТІЮ В МОЗ

З

авідувачка Центру дитячої онкогематології і трансплантації кісткового мозку Національної дитячої спеціалізованої лікарні «Охматдит» Світлана Донська розповіла, що на складах медичного закладу зберігаються два найменування препаратів загальною вартістю 298 тис. грн, у яких закінчився термін придатності. Незабаром список «непотрібних» ліків поповниться. «У карантинну зону на початку травня відправлять ще три найменування на загальну суму 345 тис. грн. Якщо британське закупівельне агентство Crown Agents не замінить ліків, термін придатності яких закінчується в цьому місяці, на препарати з довшим терміном придатності, сума збитків збільшиться ще на 650 тис. грн. Коли ж не будуть замінені препарати, термін

придатності яких закінчується в червні, — вона одразу зросте ще на 7 млн грн», — говорить С. Донська. Вона також зазначила: попри те, що закупівельне агентство Crown Agents пообіцяло замінити ліки, поставлені з коротким терміном придатності, процедура заміни досі не почалася. Керівництво НДСЛ «Охматдит» неодноразово повідомляло: через короткі терміни придатності ліків онкологічні диспансери відмовляються від препаратів з дитячої онкології, придбаних Crown Agents. Цей процес ускладнюється ще й тим, що процедура передачі препаратів з «Охматдиту» в лікарні, яким їх бракує, занадто бюрократизована й вимагає багато часу. І стосується це не лише препаратів з дитячої онкології.

«Якщо регіон просить медикаменти, а в нас є резерв — ми готові поділитися. Однак з приходом до керівництва МОЗ Уляни Супрун шлях медикаментів до кожного регіону став довшим», — обурюється С. Донська. Як пояснила завідувачка Центру дитячої онкогематології і трансплантації кісткового мозку, раніше для того аби передати ліки в регіони, треба було написати листи і затвердити їх у профільному департаменті Міністерства. Зараз же на кожну транзакцію готується наказ, який потрібно візувати в усіх департаментах відомства. За матеріалами ІА «Правда» та «Інтерфакс-Україна»

ДОПОМОГА Н А ПОЛІ БОЮ

МЕДИЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗСУ ВІДПОВІДАТИМЕ МІЖНАРОДНИМ СТАНДАРТАМ

М

іністерство охорони здоров’я разом із Міністерством оборони опрацювали проект Наказу про Порядок постачання медичного майна Збройним силам України в мирний час. Як повідомляють у МОЗ, це було необхідно, оскільки забезпечення підрозділів військових частин (від медичного пункту до медичної роти) та навчальних баз і кафедр із військово-медичної підготовки до цього часу регламентувалося застарілими наказами й положеннями, розробленими ще за радянських часів. Відтепер забезпечення медичних підрозділів ЗСУ ґрунтуватиметься на стандартах НАТО і засадах доказової медицини. Ключові зміни нового порядку постачання медичного майна ЗСУ:

4

для зниження корупційних ризиків і у зв’язку з приведенням нормативно-правових актів у відповідність до міжнародних стандартів змінено всі торгові назви лікарських засобів на міжнародні непатентовані назви (МНН); із переліку необхідного майна вилучено препарати без доказової бази та застарілі лікарські засоби, котрі вже давно не використовують у цивілізованих країнах; новий порядок встановлює, що розчини для інфузій мають випускатися не у скляній тарі, а в полімерній, що унеможливить її розбиття і зробить зручною для транспортування; у переліку з’явилися знеболюючі засоби та препарати для наркозу, якими медичні

роти майже не були забезпечені, через що операції часто доводилося проводити практично без анестезії; манекени внесено до переліку необхідного майна навчальних центрів і Української військово-медичної академії. Відтепер вони повинні бути на балансі та використовуватися під час навчань медичного персоналу ЗСУ, у тому числі й курсантів Української військово-медичної академії. Це дасть змогу покращити їх рівень підготовки і сприятиме відпрацюванню навичок для якісного й ефективного надання медичної допомоги в реальних умовах. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

Українські психіатри очікують переходу на європейську практику

В

ерховна Рада України в першому читанні ухвалила законопроект «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо надання психіатричної допомоги» (№4449). У пояснювальній записці повідомляється: законопроектом пропонується внести комплексні зміни до українського законодавства, оскільки він спрямований на дестигматизацію сприйняття суспільством психіатричної допомоги та врегулювання низки проблемних питань, пов’язаних із проведенням психіатричного огляду особи без її згоди або без згоди її законного представника, запобігання можливим зловживанням під час надходження до психіатричного закладу особи, визнаної недієздатною, та примусовій стерилізації таких осіб. Українські спеціалісти в галузі психіатрії покладають великі надії, що ВРУ у травні ухвалить проект змін до законодавства про надання психіатричної допомоги. «Ми дуже сподіваємося, що в травні наш Парламент усе-таки затвердить ці зміни, які відповідають нормам європейських документів й Конвенції про захист прав пацієнтів», — сказала директор Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України Ірина Пінчук під час прес-конференції 26 квітня. За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

! ЗА ДАНИМИ ВООЗ, БЛИЗЬКО 325 МЛН МЕШКАНЦІВ ПЛАНЕТИ Є НОСІЯМИ ВІРУСУ ГЕПАТИТУ B ТА C, АЛЕ БАГАТО З НИХ ПРО ЦЕ НЕ ЗНАЮТЬ, ОСКІЛЬКИ НЕ МАЮТЬ ДОСТУПУ ДО ДІАГНОСТИЧНИХ І ТЕРАПЕВТИЧНИХ ЗАСОБІВ. У 2015 РОЦІ ВІД ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ ПОМЕРЛИ 1,34 МЛН ОСІБ. ЦЕ ДОРІВНЮЄ ПОКАЗНИКАМ СМЕРТНОСТІ ВІД ТУБЕРКУЛЬОЗУ ТА СНІДУ. ОДНАК, ЯКЩО КІЛЬКІСТЬ СМЕРТЕЛЬНИХ ВИПАДКІВ, ПОВ’ЯЗАНИХ ЗІ СНІДОМ І ТУБЕРКУЛЬОЗОМ, ЗМЕНШУЄТЬСЯ, ТО СМЕРТНІСТЬ ВІД ГЕПАТИТУ ЗРОСТАЄ. ВООЗ ПЛАНУЄ ЗАБЕЗПЕЧИТИ ДІАГНОСТИКУ ДЛЯ 90% І ВІДПОВІДНЕ ЛІКУВАННЯ ДЛЯ 80% НОСІЇВ ВІРУСІВ ГЕПАТИТУ ДО 2030 РОКУ. За матеріалами офіційного сайту ВООЗ

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

5 травня 2017 року

ФІН А НСУЄМО А ГРЕС ОРА

ТОП-10 НАЙПОПУЛЯРНІШИХ РОСІЙСЬКИХ ЛІКІВ В УКРАЇНІ

У

2016 році в Україні продали 11,1 млн упаковок росій­ ських ліків на загальну суму 1,05 млрд грн. Згідно зі звітом ана­ літичної компанії «Бізнес Кредит», у десятку найпопулярніших росій­ ських препаратів увійшли «Ана­ ферон», «Кортексін®», «Циклофе­ рон®», «Цитофлавін», «Віферон», «Афобазол», «Лавомакс», «Інгаві­ рин», «Гексикон®» і «Вітапрост». За словами Голови правління ВГО «Союз споживачів медичних послуг, лікарських засобів та виробів ме­ дичного призначення» Владислава Онищенка, в Україні продається багато медикаментів російського виробницт­ва, які не дають пропи­

саного в інструкціях ефекту або є препаратами з недоведеною ефек­ тивністю і/або безпечністю. Серед них — «Анаферон», «Кортексін®», «Циклоферон®», «Цитофлавін», «Ві­ ферон», «Афобазол», «Лавомакс», «Ін­ гавірин», «Гексикон®» і «Вітапрост». Крім того, зазначає В. Онищенко, в Україні зареєстровано багато росій­ ських лікарських засобів, котрі по­ зиціонуються як медикаменти для лікування грипу та інших гострих респіраторних захворювань. «На­ приклад, це «Анаферон», який нале­ жить до гомеопатичних препаратів, або «Лавомакс» — так званий імуно­ стимулятор. Але якщо ми відкриємо український або, наприклад, британ­

Н А ВИПЕРЕ Д Ж ЕННЯ ський протокол лікування грипу, то там чітко вказано, що для лікуван­ ня цієї недуги препаратів практич­ но не існує. Є тільки два винятки: озельтамівір і занамівір — діючі ре­ човини, котрі не входять до складу вищевказаних ліків», — розповідає експерт. Він також наголошує, що багато російських препаратів мож­ на замінити аналогами вітчизняно­ го або європейського виробництва. «Аналогом «Вітапросту» може бути український «Простатилен®», «Ана­ ферону» — авст­рійський «Афлубін®», «Лавомаксу» — український «Амік­ син®», — говорить В. Онищенко. Нагадаємо, МОЗ направило до Кабінету Міністрів України листа з пропозицією зупинити поставки російських ліків на український ри­ нок (детальніше про це «ВЗ» писала у №13-14 (1402-1403) від 07.04.2017 р.). За матеріалами «РБК-Україна»

ПОБІЧНИЙ ЕФЕК Т

ПРЕПАРАТИ SANOFI ЗУМОВЛЮЮТЬ ВРОДЖЕНІ ВАДИ В ДІТЕЙ

А

гентство національної безпеки лікар­ ських засобів і товарів медичного приз­начення Франції (ANSM) 20 квіт­ ня повідомило, що використання препарату французької компанії Sanofi для лікування епілепсії та біполярних розладів у вагітних призводить до виникнення вроджених вад у дітей. За останні 50 років (із 1967 по 2016 роки) у Франції народилося від 2150 до 4100 ді­ тей принаймні з однією вродженою вадою. У всіх цих випадках майбутнім матерям під час вагітності призначали препарат, який містить вальпроат. Цей лікарський засіб, що випускається компанією Sanofi під брендами Depakine для лікування епілепсії, Depakote і Depamide для терапії біполярних розладів, почали застосовувати у Франції в 1967 році.

За результатами попереднього дослідження ANSM, ризик тяжких вроджених дефектів плода був у 4 рази вищим у жінок, які під час вагітності вживали вальпроат для лікування епілепсії, та вдвічі вищим у тих, хто лікувався від біполярного розладу. Асоціація жертв Depakine подала групо­ вий позов до фармвиробника Sanofi і вимагає вип­латити компенсацію десяткам тисяч дітей, у яких виникли вади розвитку внаслідок внут­ рішньоутробного впливу препарату. Пацієн­ ти звинувачують виробника у тому, що він не інформував вагітних про високий ризик ви­ никнення дефектів нервової системи у плода, хоча про них, за даними асоціації, було відомо з початку 80-х років минулого століття. Представник Sanofi повідомив: компанія знала про побічні ефекти цих лікарських за­

собів і з 2011 по 2015 роки інформувала ме­ дичних працівників та пацієнтів про те, що їх не можна використовувати під час вагітності через ризик розвитку вроджених вад. Жод­ них коментарів про ранні періоди — з 1980 по 2010 роки — компанія не дала. І це при тому, що вперше ризик виникнення аномалій розвитку плода (дефекти розвитку лицево­ го і мозкового відділів черепа, серця, нирок, сечових шляхів, статевих органів і кінцівок) внаслідок прийому Depakine вагітними було виявлено ще у 80-х роках XX століття. Тоді терапія Depakine була обов’язковою для па­ цієнтів з епілепсією. На початку ХХІ століття стало відомо, що дія препарату асоціюється з уповільненням розвитку нервової системи в дітей, а у 2013 році виникла підозра щодо його впливу на виникнення аутизму. У 2015 році було встановлено, що коефіцієнт розу­ мового розвитку в дітей, які вживають вальп­ роат, знижений на 40%. За матеріалами Pharma.net.ua

КОРУ ПЦІЯ З РОЗМ А ХОМ

ФАРМКОМПАНІЮ NOVARTIS ПІДОЗРЮЮТЬ У МАСШТАБНОМУ ПІДКУПІ ГРЕЦЬКИХ ЛІКАРІВ І ЧИНОВНИКІВ

М

іністр юстиції Греції Ставрос Кон­ тоніс повідомив, що швейцарська фармацевтична компанія Novartis підозрюється у підкупі лікарів і посадових осіб з метою збільшення обсягів продажів своєї продукції. За його словами, фарма­ цевтична компанія продовжувала продавати лікарські препарати за завищеними цінами навіть під час і після економічної кризи, коли держбюд­жет Греції зазнав серйозного скоро­

!

чення. Через це багато пацієнтів залишилися без необхідних ліків. Розслідування діяльності Novartis триває вже декілька місяців. За цей час було допита­ но сотні людей, а на початку 2017 року співро­ бітники прокуратури з економічних злочинів провели обшуки в офісах компанії в Афінах. Діяльність фармацевтичної фірми в Греції привернула увагу в перший день нового року після того, як один із менеджерів Novartis,

якому було висунуто звинувачення в коруп­ ції, намагався покінчити життя самогубством. До цих подій, у 2014 році, Міністерство юсти­ ції США оштрафувало Novartis на 390 млн дол. за корупцію. У 2017 році компанія заплатила 25 млн дол. штрафу за підкуп лікарів і чиновників у Китаї та 174,9 тис. дол. — у Південній Кореї. За матеріалами газети «Фармацевтический вестник»

Для лікарів створять електронний рецепт

П

редставники асоціацій аптек та дистриб’юторів України зустрілися із заступником Міністра охорони здоров’я Романом Іликом і розповіли про основні проблеми, пов’язані з реалізацією державної програми «Доступні ліки». За їх словами, найчастіше виникають незручнос­ ті з неправильно виписаними лікарями ре­ цептами та нерозумінням пацієнтами умов відпуску лікарських засобів за програмою «Доступні ліки» у тій частині, котра стосу­ ється співоплати й порядку формування ціни на препарати. Також представники асоціацій аптек повідомили про труднощі з укладанням договорів із розпорядника­ ми коштів і несвоєчасним забезпеченням необхідними медикаментами — виробники просто не встигають у повному обсязі виго­ товляти затребувані ліки, а дистриб’ютори — поставляти їх із-за кордону. Заступник Міністра охорони здоров’я на­ голосив: МОЗ обізнане з невмінням лікарів виписувати рецепти, тому наразі готує до запуску програму «Електронний рецепт». Інші питання представників асоціацій аптек та дистриб’юторів поки що залишилися без відповіді. За матеріалами офіційного сайту АПАУ

ВООЗ визначила рекомендований склад вакцин від грипу

В

сесвітня організація охорони здоров’я спрогнозувала, які штами грипу циркулюватимуть на північній півкулі в наступному сезоні, і рекоменду­ вала включити їх до складу вакцин. За ре­ комендаціями ВООЗ тривалентні вакцини для щеплень у сезон грипу 2017-2018 року мають містити компоненти, що захищати­ муть від штамів: А/Michigan/45/2015 (гілка 6В.1), подіб­ ний до A(H1N1)pdm09; А/Hong Kong/4801/2014 (H3N2); B/Brisbane/60/2008. До чотиривалентної вакцини рекомен­ дують включати додатково компонент для захисту від грипу B/Phuket/3073/2013. Прогнози щодо циркуляції штамів вірусу грипу ґрунтуються на аналізі минулорічної ситуації. Після отримання рекомендацій виробники вакцин можуть починати їх виго­ товлення. «У нашій державі не виготовляють вакцин від грипу. Вони не входять до Кален­ даря профілактичних щеплень і не закупову­ ються централізовано за кошти державного бюджету, тому МОЗ не може вплинути на кількість доз, які виробники завезуть до України», — пояснюють у Міністерстві. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

ЗАБУВШИ ПРО АНТИРОСІЙСЬКІ САНКЦІЇ, ЄВРОПЕЙСЬКА ФАРМАЦЕВТИЧНА КОМПАНІЯ ВИРІШИЛА РОЗПОЧАТИ У РОСІЙСЬКІЙ ФЕДЕРАЦІЇ ВИРОБНИЦТВО СВОЄЇ ПРОДУКЦІЇ. ЗОКРЕМА ТОВ «РОШ ДІАБЕТЕС КЕА РУС», ЯКЕ Є РОСІЙСЬКИМ ПРЕДСТАВНИЦТВОМ ШВЕЙЦАРСЬКОЇ ФАРМКОМПАНІЇ ROCHE DIABETES CARE GMBH, ЗОСЕРЕДИЛО ВИРОБНИЦТВО ТЕСТ-СМУЖОК «АККУ-ЧЕК® ПЕРФОРМА» НА БАЗІ ПІДПРИЄМСТВА «РАДУГА ПРОДАКШН», РОЗТАШОВАНОГО У САНКТ-ПЕТЕРБУРЗІ. За матеріалами сайту «Ремедіум»

5

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

ПРОФІЛАКТИКА — НЕ ТІЛЬКИ ЗДОРОВИЙ СПОСІБ ЖИТТЯ Останнім часом слово «профілактика» не сходить з уст реформаторів медицини. Однак зазвичай усе зводиться до пропаганди індивідуальних заходів збереження здоров’я, які є лише верхівкою айсберга надважливої справи.

Геннадій СЛАБКИЙ, завідувач кафедри громадського здоров’я Ужгородського національного університету, доктор медичних наук, професор

Чого не навчають у школі? Сьогодні дедалі більше говорять про підвищен­ ня відповідальності громадян за стан здоров’я (необхідність підтримувати тісний і постійний контакт із сімейним лікарем, вчасно робити про­ філактичні щеплення, дотримуватися принци­ пів здорового харчування, підвищувати фізичну активність). І все це узагальнюють популярним терміном «профілактика». Хочеш бути здоро­ вим, здійснюй пробіжки, відмовляйся від па­ ління, запам’ятай правило «здорової тарілки». Таке вузьке розуміння профілактики навряд чи забезпечить здоров’я нації, якщо суспільство, держава, управлінці від охорони здоров’я і ме­ дичні працівники не усвідомлять істинного зна­ чення цього поняття й не забезпечать реалізації всіх його складових. Бо зводити профілактику до здорового способу життя — усе одно, що гарантувати вилікування зниженням підвище­ ної температури тіла. В усьому світі розрізняють індивідуальну та суспільну профілактику. Сучасне трактування терміну «профілактика» звучить як «дії, спря­ мовані на зменшення ймовірності виникнення захворювання або порушення, переривання чи уповільнення прогресування недуги, зменшен­ ня ймовірності непрацездатності». Так, це один з надзвичайно важливих напрямків медицини. Йдеться про комплекс державних, соціальних, гігієнічних і медичних заходів, спрямованих на забезпечення високого рівня здоров’я насе­ лення і запобігання виникненню хвороб. Про­ філактичні заходи будуть ефективними лише за умови їх реалізації на всіх рівнях — держав­ ному, виробничому (у трудових колективах), сі­ мейному, індивідуальному.

Державна «фабрика здоров’я» Державний рівень профілактики забезпечу­ ється заходами з підвищення матеріального

6

і культурного рівнів життя населення, законо­ давчими актами, що регламентують охорону громадського здоров’я, участю всіх міністерств і відомств, громадських організацій у створен­ ні оптимальних (з позицій здоров’я) життєвих умов для населення. Державна турбота про здоров’я громадян має охопити всі види про­ філактики. Зокрема до первинної (як системи методів запобігання виникненню та впливу фак­ торів ризику розвитку захворювань) належать такі заходи: проведення екологічного та санітарногігієнічного скринінгу і вжиття заходів щодо зниження впливу шкідливих чинників на ор­ ганізм людини (поліпшення якості атмосфер­ ного повітря, питної води, структури та якості харчування, умов праці, побуту і відпочинку, зниження рівня психосоціального стресу та інших факторів, що впливають на якість життя); формування здорового способу жит­ тя, що передбачає створення постійно діючої інформаційно-пропагандистської системи, спрямованої на підвищення рівня знань усіх категорій населення про вплив негативних факторів і можливості його зниження; гігієніч­ не виховання; зменшення вживання тютюну й алкоголю, профілактика споживання наркоти­ ків і наркотичних засобів; залучення населен­ ня до занять фізичною культурою, туризмом і спортом, підвищення доступності цих видів оздоровлення; заходи із запобігання розвитку соматич­ них і психічних захворювань та травм, зокрема професійно обумовлених, нещасним випадкам, інвалідності й смертності від неприродних при­

«

чин, дорожньо-транспортному травматизму тощо; здійснення медичного скринінгу шляхом проведення профілактичних оглядів; проведення імунопрофілактики різним групам населення; диспансеризація населення з метою вияв­ лення ризиків розвитку хронічних соматичних захворювань і — що дуже важливо — з метою подальшого оздоровлення осіб і контингентів населення, які перебувають під впливом не­ сприятливих факторів. Первинна профілактика також передбачає дві стратегії: популяційну й індивідуальну, часто вони доповнюють одна одну. Заходи популя­ ційної стратегії охоплюють усе або більшість населення, оскільки мета такої профілактики — знизити ризик розвитку захворювань у цілому. Завдання ж індивідуальної стратегії — профі­ лактика хвороб серед груп ризику, які форму­ ються за епідеміологічним ознаками (стать, вік, вплив певного специфічного чинника тощо). Вторинна профілактика — це комплекс заходів щодо усунення виражених факторів ризику, які за певних умов (зниження імун­ ного статусу, перенапруження, адаптаційний зрив) можуть призвести до загострення або рецидиву захворювання. Її найефективніший захід — диспансеризація, котра знову ж таки є комплексним методом раннього виявлення та лікування захворювань, а також динамічного спостереження за хворими, спрямованого на їх лікування й оздоровлення. Вторинна профілактика може застосо­ вуватися тільки до хвороб, які піддаються

ДЕРЖАВНИЙ РІВЕНЬ ПРОФІЛАКТИКИ ЗАБЕЗПЕЧУЄТЬСЯ ЗАХОДАМИ З ПІДВИЩЕННЯ МАТЕРІАЛЬНОГО І КУЛЬТУРНОГО РІВНІВ ЖИТТЯ НАСЕЛЕННЯ, ЗАКОНОДАВЧИМИ АКТАМИ, ЩО РЕГЛАМЕНТУЮТЬ ОХОРОНУ ГРОМАДСЬКОГО ЗДОРОВ’Я, УЧАСТЮ ВСІХ МІНІСТЕРСТВ І ВІДОМСТВ, ГРОМАДСЬКИХ ОРГАНІЗАЦІЙ У СТВОРЕННІ ОПТИМАЛЬНИХ (З ПОЗИЦІЙ ЗДОРОВ’Я) ЖИТТЄВИХ УМОВ ДЛЯ НАСЕЛЕННЯ. ДЕРЖАВНА ТУРБОТА ПРО ЗДОРОВ’Я ГРОМАДЯН МАЄ ОХОПИТИ ВСІ ВИДИ ПРОФІЛАКТИКИ

«

ідентифікації й лікуванню на ранніх стадіях. Шляхом раннього виявлення хворих на підс­ таві скринінгових тестів (мамографія, елект­ рокардіографія, мазок по Папаніколау тощо) і своєчасного їх лікування досягається основна мета вторинної профілактики — запобігання небажаним наслідкам захворювань (смерть, інвалідизація, перехід недуги у хронічну форму). Цей вид профілактики включає: цільове санітарно-гігієнічне виховання, у тому чис­ лі індивідуальне та групове консультування чи нав­чання пацієнтів і членів їх сімей щодо конкретних захворювань; проведення диспан­ серних медичних оглядів для оцінки динаміки стану здоров’я, визначення та здійснення від­ повідних оздоровчих і лікувальних заходів; курси профілактичного лікування та цільового оздоровлення (у тому числі лікувального хар­ чування, лікувальної фізкультури, медичного масажу, інших лікувально-профілактичних методик оздоровлення, санаторно-курортного лікування); проведення медико-психологіч­ ної адаптації хворих до зміни ситуації у стані здоров’я; заходи державного, економічного, ме­ дико-соціального характеру щодо збереження залишкової працездатності та можливості до адаптації таких хворих у соціальному середови­ щі; створення умов для оптимального забезпе­ чення їх життєдіяльності. Гадаю, зайвим буде переконувати читачів у тому, що ефективність вторинної профілактики визначається не лише медичними чинниками, а й наявністю адекват­ них засобів діагностики, доступністю лікування, забезпеченістю необхідним медичним облад­ нанням. А це не залежить ані від медичних пра­ цівників, ані, тим більше, від пацієнтів.

Реабілітація — повернення до життя Загальновизнаним є й термін «третинна про­ філактика» як комплекс заходів з реабілітації хворих, котрі втратили здатність до повно­ цінної життєдіяльності. У цьому разі так само передбачається не лише медична (відновлення функцій органів і систем), а й соціальна (фор­ мування впевненості у соціальній придатності), трудова (можливість відновлення трудових на­ вичок), психологічна (відновлення поведінкової активності особистості) реабілітація. У клінічній медицині часто важко розмежувати третинну профілактику, лікування та реабілітацію. У ці­ лому ж третинна профілактика включає окрім згаданих напрямків створення умов для опти­ мального забезпечення життєдіяльності хворих і інвалідів (наприклад, виробництво лікуваль­ ного харчування, реалізація архітектурно-пла­ нувальних рішень, створення відповідних умов для осіб з обмеженими можливостями тощо). І це є безпосереднім обов’язком держави. На жаль, заходи щодо зміцнення здоров’я та про­ філактики захворювань рідко орієнтовані на інвалідів. Наприклад, показники скринінгу на рак молочної залози та шийки матки серед жінок-інвалідів нижчі, аніж аналогічні в жінок без інвалідності. Підлітки та дорослі люди з інвалідністю з більшою ймовірністю не під­ падатимуть під програми сексуальної освіти. Інваліди особливо страждають від дефіциту медико-санітарних послуг. Залежно від групи інвалідності та навколишнього оточення вони можуть бути більш уразливими перед вторин­

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

5 травня 2017 року

ними порушеннями здоров’я, супутніми пато­ логічними станами, віковими порушеннями, ризикованими для здоров’я формами пове­ дінки. Як наслідок, серед них реєструють вищі показники передчасної смерті. Під час спроб отримати дос­т уп до медичних послуг інваліди наражаються на низку перешкод, зокрема ви­ соку вартість медико-санітарної допомоги. За статистикою, у країнах з низьким рівнем доходу вона недос­т упна через вартість для 32-33% лю­ дей без інвалідності та для 51-53% інвалідів. Ускладнений доступ до будівель, у тому числі й до лікарень (вузькі дверні прорізи, непристосовані сходи, відсутність місця для паркування), також є суттєвою перешкодою. Наприклад, жінки, яким тяжко пересуватися, часто не мають доступу до скринінгу на рак молочної залози та шийки матки через те, що діагностичні столи не регулюються по висоті, а обладнання для мамографії підходить тільки для жінок, які можуть стояти. У зв’язку із тим, що згадані перешкоди ви­ никають унаслідок взаємодії кількох чинників, необхідні зміни у всіх взаємодіючих компонен­ тах системи. Також слід розробити стандарти в галузі надання медико-санітарної допомоги інвалідам та механізми забезпечення їх дот­ римання. Потрібно подбати про переваги для цієї категорії хворих від програм громадського здоров’я, а також використовувати фінансові стимули для провайдерів медичних послуг з тим, щоб вони забезпечували доступність послуг і проводили всебічні оцінки стану здоров’я, лікування та подальше спостереження інвалі­ дів; передбачити для них можливі шляхи ско­ рочення або скасування платежів з власних коштів. ВООЗ наполягає на розширенні обізнаності з питань інвалідності та включенні цієї проблеми як компонента національної політики в галузі охорони здоров’я. Тож варто передба­ чити питання з інвалідності в програмах до- та післядипломної освіти всіх фахівців охорони здоров’я, здійснювати підготовку працівників в окремих спільнотах, щоб вони могли бра­ ти участь у профілактичній роботі, а також враховувати інвалідів під час проведення епіднагляду.

Прірва між теорією і практикою Утім, скільки не кажи «профілактика», здоро­ вішим не станеш, якщо гасла не підкріплюва­ тимуться конкретними діями. Для цього варто проаналізувати, як МОЗ України планувало фі­ нансування галузі у 2016 році (про те, скільки від запланованого насправді отримали, узагалі соромно говорити). Так от, Міністерство охо­ рони здоров’я під час формування Паспорту бюджетної програми на 2016 рік визначило стратегічну мету, яка звучить досить пафосно: збереження і зміцнення здоров’я, профілактика захворювань, зниження захворюваності, інва­ лідності та смертності населення, підвищення якості й ефективності надання медичної допо­ моги, забезпечення соціальної справедливості та захисту прав громадян на охорону здоров’я. Та чи можна досягти такої мети за мізерного фінансування і обмежених заходів та завдань бюджетної програми? Більше того, до Переліку державних цільових програм, що виконуються у складі бюджетної програми, ввійшли лише Загальнодержавна програма боротьби з онко­ логічними захворюваннями на період до 2016 року, Загальнодержавна цільова соціальна прог­рама протидії захворюванню на тубер­ кульоз на 2012-2016 роки, Державна цільова соціальна програма профілактики, діагности­ ки та лікування вірусних гепатитів на період до 2016 року, Загальнодержавна цільова со­ ціальна програма протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу на 2014-2018 роки. До того ж сумнозвісна Постанова Кабінету Міністрів від 01.03.2014 р. №65 «Про економію державних коштів та недопущення втрат бюд­ жету» перекреслила всі надії та плани, оскільки введено мораторій не тільки на створення нових

«

КОЖНА ЛЮДИНА ПОВИННА МАТИ ДОСТУП ДО ВСТАНОВЛЕНОГО НА НАЦІОНАЛЬНОМУ РІВНІ КОМПЛЕКСУ ПОСЛУГ ЗІ ЗМІЦНЕННЯ ЗДОРОВ’Я, ПРОФІЛАКТИКИ, ЛІКУВАННЯ ТА РЕАБІЛІТАЦІЇ, ПАЛІАТИВНОЇ ДОПОМОГИ Й ОСНОВНИХ, ЕКОНОМІЧНО ДОСТУПНИХ, ЕФЕКТИВНИХ І ЯКІСНИХ ЛІКУВАЛЬНИХ ТА ДІАГНОСТИЧНИХ ЗАСОБІВ. ВОДНОЧАС ЗВЕРНЕННЯ ПО ВКАЗАНІ ПОСЛУГИ НЕ МАЄ СПРИЧИНЯТИ ФІНАНСОВИХ ТРУДНОЩІВ ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ, ТОЖ ОСОБЛИВУ УВАГУ НЕОБХІДНО ПРИДІЛЯТИ НЕЗАМОЖНИМ І НЕЗАХИЩЕНИМ КАТЕГОРІЯМ НАСЕЛЕННЯ

«

державних цільових програм, а й на внесення доповнень до чинних. За останні два роки в нашому житті відбулося багато надзвичайно важливих подій, однак реагувати на виклики часу, вносити зміни й доповнення до програм ми, на жаль, не можемо. Та й витрати на ліку­ вання хворих зменшено до 30% від мінімально необхідних. Нині згаданий документ втратив чинність, але з’явилася нова Постанова Кабінету Міністрів України від 11.10.2016 р. №710 «Про ефективне використання державних коштів», у додатку до якої також прописано припинення підготовки проектів нових державних цільових програм або внесення змін до затверджених, що потребують додаткового фінансування з державного бюджету, крім Програми, затверд­ женої Постановою Кабінету Міністрів України від 29.10.2003 р. №1684. Не зрозуміло, як можна заощаджувати на здоров’ї та житті громадян? Вочевидь, звідси й спокуса перекласти відпо­ відальність за здоров’я на самих пацієнтів.

Партнерство і лідерство У профілактиці хвороб та збереженні здоров’я завжди беруть участь дві дійові особи: гро­ мадянин і держава. Кожен з них має чесно виконувати свої функції. Громадянин — від­ повідально ставитися до особистого здоров’я, держава — мотивувати до цього, створюючи належні умови й стимули. На жаль, упродовж тривалого часу в нашому суспільстві форму­ вався не культ здоров’я, а «пільги на хворобу» (в організації праці на виробництві, відпочинку, харчування, соціального забезпечення, надан­ ня пільгового житла тощо). А відповідальність за здоров’я населення було покладено винят­ ково на медичних працівників. Часи змінилися, але стереотипи залишилися. Тож, по-перше, необхідно переконати населення (передусім економічними аргументами) у тому, що здо­ ровим бути набагато вигідніше. По-друге, пот­ рібно навчити людей, як бути здоровими. Нині дуже багато говорять про якийсь абстрактний здоровий спосіб життя, натомість краще було б запропонувати оптимальну для кожної людини програму, яка формує і зберігає її здоров’я та залежить від статі, віку, умов праці й побуту, економічного статусу, наявності індивідуальних ризиків розвитку хвороб тощо. На жаль, у нас немає спеціалістів, які можуть оцінити вказані детермінанти для кожної людини й розробити такі програми. Було б добре, аби їх почали готу­ вати в системі громадського здоров’я, що наразі формується в Україні. По-третє, населення має бути обізнане із симптомами, які загрожують життю та здоров’ю, і тактикою дій у разі їх виникнення, а також із тим, куди звертатися з подібними проблемами. Насамкінець, кожна здорова людина бодай раз на рік повинна відвідувати лікаря з профілак­ тичною метою, а той, у кого виявлені порушення здоров’я, проходити щорічну диспансеризацію

й виконувати рекомендації лікаря. Виховаємо таку «звичку» в нашого населення — матимемо ефективну систему індивідуальної профілакти­ ки. Але це лише половина справи. Держава має не споглядати за тим, як на­ селення «самооздоровлюється» і «самоза­ хищається» від хвороб, а бути його надійним партнером у справі профілактики і навіть лідером. Тобто вона повинна створити умови для того, щоб кожна людина могла реалізу­ вати свою «програму здоров’я». Наприклад, у більшості країн Європи впродовж багатьох років діє програма «Здорові міста». До її ви­ конання залучаються всі державні та приватні сектори — створюються доступні для всього населення умови здорового і безпечного про­ живання, праці, відпочинку, заняття фізичною культурою, оздоровлення, комунікацій тощо. Держава через свої структури забезпечує насе­ лення інформацією санітарно-гігієнічного зміс­ ту, навчає само- та взаємодопомозі у критичних станах тощо. На жаль, в Україні цього не існує, у нас навіть не створено нормальних умов для фізичного розвитку дітей: у багатьох населених пунктах відсутні спортивні заклади або ж вони недоступні для пересічних громадян. І це лише крапля в морі проблем!

ВООЗ попереджає Взірцем визнання актуальності профілактики, правильного розуміння її суті й принципів ре­ алізації є Глобальний план дій з профілактики неінфекційних захворювань і боротьби з ними на 2013-2020 роки, прийнятий на 66-й сесії Всесвітньої асамблеї охорони здоров’я. Його метою є зниження тягаря хвороб, смертності й інвалідності, спричинених хронічними неін­ фекційними хворобами, які піддаються профі­ лактиці, за рахунок міжсекторального співро­ бітництва (на національному, регіональному та глобальному рівнях), щоб населення досягнуло найвищих стандартів здоров’я. Показовими є й цілі Глобального плану дій. Підвищити пріоритет профілактики неін­ фекційних захворювань і боротьби з ними в глобальних, регіональних і національних по­ рядках денних і в узгоджених на міжнародному рівні цілях розвитку шляхом посилення міжна­ родного співробітництва й інформаційно-про­ пагандистської діяльності. На національному рівні нарощувати потен­ ціал, якість управління, ефективність між­ секторальної діяльності та партнерські зв’язки для прискорення вжиття заходів з профілак­ тики неінфекційних хвороб і боротьби з ними. Зменшити фактори ризику та соціальні детермінанти, що обумовлюють розвиток неінфекційних хвороб, за рахунок створення умов, які сприяють зміцненню здоров’я. Зміцнити системи охорони здоров’я й орі­ єнтувати їх на профілактику неінфекційних

1 2 3

4

хвороб і боротьбу з ними, а також із соціальни­ ми детермінантами, які лежать в основі їх роз­ витку, шляхом первинного медико-санітарного обслуговування, орієнтованого на забезпечення загального охоплення. Сприяти і надавати підтримку розвитку національного потенціалу для проведення високоякісних наукових досліджень і розробок у сфері профілактики неінфекційних хвороб та боротьби з ними. Вести моніторинг тенденцій і детермінант неінфекційних хвороб, а також успіхів у справі їх профілактики та боротьби з ними. Також важливо, що основні принципи Гло­ бального плану дій передбачають охоплення всього життєвого циклу людини; розширення прав людей і громад; використання стратегій, заснованих на фактичних даних; забезпечен­ ня загального охоплення медико-санітарним обслуговуванням; унеможливлення реальних і потенціальних конфліктів інтересів; підхід, заснований на дотриманні принципу справед­ ливості; міжсекторальну діяльність.

5

6

Що дорожче? Профілактика хвороб, безперечно, економічно вигідніша, аніж їх лікування, хоча це й не озна­ чає, що «відкупитися» можна лише агітками та закликами до здорового способу життя. Наприклад, існують заходи з профілактики неінфекційних захворювань, реалізація яких може збільшити тривалість здорового життя на один рік, при цьому витрати на їх реалізацію значно менші, ніж ВВП на душу населення. Тож з економічної точки зору ці заходи є доступними для всіх без винятку країн. Загальна вартість проведення комплексу високорентабельних профілактичних заходів (з охопленням усього населення й індивідуальних) у країнах з низь­ ким рівнем економічного розвитку становить 4% від усіх витрат на охорону здоров’я, із нижче середнього — 2%, вище середнього та висо­ ким — менше 1%. У разі ж відсутності відповід­ них заходів в усіх країнах спостерігатиметься скорочення продуктивності та різке зростання витрат на медико-санітарне обслуговування населення. Зокрема сукупні економічні втрати, пов’язані з чотирма основними неінфекційними захворюваннями та психічними розладами, оці­ нюються у 47 трлн дол. США, тобто 75% світо­ вого ВВП за 2010 рік! Таким чином, заходи, передбачені Гло­ бальним планом дій, можна розглядати як інвестиційний проект у світову економіку й економіку тих країн, які до нього пристануть. Від того виграють усі, адже реалізація плану допоможе забезпечити охорону здоров’я на­ селення, зберегти продуктивність економічних систем, виявити потенційні інноваційні рішен­ ня, які можна реалізувати у великих масшта­ бах з метою скорочення зростаючих потреб на охорону здоров’я. ВООЗ акцентує увагу на тому, що стратегії та практики профілактики неінфекційних хвороб і боротьба з ними ма­ ють ґрунтуватися на наукових даних і зразках кращого практичного досвіду, на принципах рентабельності й економічної доступності. При цьому кожна людина повинна мати дос­т уп до визначеного на національному рівні комплексу послуг зі зміцнення здоров’я, профілактики, лікування та реабілітації, паліативної допо­ моги й основних, економічних, ефективних і якісних лікувальних та діагностичних засо­ бів. Водночас звернення по вказані послуги не має спричиняти фінансових труднощів для пацієнтів, тож особливу увагу необхідно при­ діляти незаможним і незахищеним категоріям населення. Тож, коли весь світ усвідомив, що профі­ лактика захворювань і збереження здоров’я населення є не суто медичною, а загальнодер­ жавною проблемою, Україні не залишається ін­ шого вибору, аніж спрямувати на її вирішення політичну волю й значні ресурси. Бо ціна без­ діяльності завжди набагато вища, ніж вартість будь-яких превентивних заходів.

7

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

ГАРАНТОВАНИЙ ПАКЕТ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ: РІВНЯННЯ З БАГАТЬМА НЕВІДОМИМИ?

Оскільки рекомендоване ВООЗ фінансування потреб галузі охорони здоров’я в Україні ще довго нагадуватиме журавля в небі, держава пропонує синицю в руці — гарантований мінімум медичної допомоги. Утім, за аналогією з розміром прожиткового мінімуму в нашій країні, громадяни сумніваються в тому, що і з медичними гарантіями комусь вдасться вижити. Чому закон про гарантований пакет медичних послуг пропонують прийняти поспіхом? І чому в ньому так мало конкретики? Можливо, синиця не така вже й надійна?

Андрій ОЛІЙНИК, завідувач юридичного відділу Львівської обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я України, старший викладач кафедри організації і управління охороною здоров’я ЛНМУ ім. Данила Галицького

Н

ещодавно в Парламенті зареєстрований законопроект «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів» (№6327), розроблений МОЗ України на виконання Концепції реформи фінансування системи охорони здоров’я. Він передбачає запровадження державного солідарного медичного страхування за рахунок видатків з бюджету (як і сьогодні), проте в межах визначеного державного гарантованого пакета. Зокрема повністю на безоплатній основі громадянам України пропонують надавати первинну, паліативну й екстрену медичну допомогу (у тому числі в стаціонарі). Щодо вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) ланок (на цей сегмент припадає найдороговартісніше лікування), пацієнти отримуватимуть такі послуги на засадах співоплати, тобто частково за рахунок коштів державного солідарного медичного страхування, частково — з власних коштів (чи інших джерел). Роль страховика в цьому випадку виконуватиме Національна служба здоров’я України, яка здійснюватиме оплату (співоплату) медичних послуг у межах державного гарантованого пакета шляхом укладення договорів про медичне обслуговування населення із закладами охорони здоров’я незалежно від форми власності та приватними підприємцями, які здійснюють медичну практику. Перелік конкретних видів медичних послуг і лікарських засобів, оплата яких гарантується повністю або частково за рахунок держави,

визначатиметься в деталізованому описі, що затверджуватиметься Урядом не пізніше 15 вересня на кожен наступний календарний рік. Причому такий опис може регулювати і перелік тих медичних послуг, які не входять до гарантованого пакета, тобто їх вартість пацієнти мають оплачувати пов­ністю (наприклад, лікування на вторинному чи третинному рівнях без направлення лікаря). Державний гарантований пакет описується в законопроекті лише в загальних рисах, конк­ ретний обсяг медичних послуг, які оплачуватимуться за рахунок бюджетних коштів пов­ ністю чи частково, щороку регулюватиметься Урядом та МОЗ України на рівні підзаконних нормативно-правових актів. При цьому таке коригування може відбуватися як у бік збільшення, так і в бік зменшення фінансування за рахунок державного страхування. Крім того, законопроектом не встановлено жодних мінімальних державних гарантій оплати медичної допомоги на вторинному та третинному рівнях за рахунок бюджетних коштів. Також не визначено чіткого критерію розмежування співоплати між державою і пацієнтом: чи це буде оплата за конкретні медичні послуги, чи певний відсоток вартості кожної з них? Законопроект зобов’язує громадян оплачувати частину медичних послуг, аби стимулювати їх відповідально ставитися до свого здоров’я. Водночас він не визначає взаємних прав і обов’язків закладу охорони здоров’я (постачальника медичної послуги) та пацієнта (застрахованої особи), а також конкретного механізму взаємодії між ними. Насамперед це стосується порядку внесення чи стягнення коштів за тарифом співоплати, а також наявності підстав для можливої відмови від надання медичних послуг. Наприклад, пацієнт має вносити власні кошти як передоплату чи по факту лікування? І як бути, коли він не має коштів для оплати своєї частки вартості отриманої медичної послуги? Відтак, зважаючи на надзвичайно велику частку населення,

що перебуває за межею бідності, питання про покращення доступності медичної допомоги залишається відкритим. Ще один надзвичайно важливий аспект. Встановлення державного гарантованого пакета медичних послуг та співоплати громадянами за медичну допомогу на вторинному і третинному рівнях суперечить ст. 22 і ст. 49 Конституції України (з урахуванням офіційного тлумачення КСУ). Адже відповідно до ст. 49 Конституції України охорона здоров’я забезпечується державним фінансуванням відповідних соціально-економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм, а в державних і комунальних лікувальних закладах медична допомога надається безоплатно; мережа таких установ не може бути скорочена. Попри це МОЗ планує запровадити новий порядок фінансування первинної ланки вже з 1 липня 2017 року. Тож окрему увагу слід приділити обрахунку вартості послуг первинної медичної допомоги, який міститься у фінансово-економічному обґрунтуванні до проекту Закону №6327. Зокрема у ньому вказується, що за мінімального фінансування первинної ланки суб’єкт надання первинної медичної допомоги, котрий обслуговуватиме 2 тис. пацієнтів, щомісяця в середньому отримуватиме дохід у 35 тис. грн, а максимальна сума, яку він має віддати за діагностичні тести, витратні матеріали й амортизацію оснащення, становитиме 9,081 тис. грн на місяць. Таким чином, на виплату зарплати та інші поточні видатки в нього залишиться в середньому 25,919 тис. грн на місяць. Складається враження, що в таких розрахунках прихована велика маніпулятивна складова, покликана створити ілюзію збільшення фінансування первинної медичної допомоги (а відповідно, й збільшення заробітної плати сімейного лікаря) за рахунок зменшення витрат. Про це свідчить і термінологія МОЗ «медична практика, що обслуговує 2000 пацієнтів (лікар, медсестра)», котра не враховує господар-

ської складової такої діяльності. Таким чином, суспільству нав’язують стереотип про те, що зарплата сімейного лікаря сягатиме 35 тис. грн на місяць. Неправильне інформування населення призведе до безпідставно завищених вимог до сімейного лікаря з боку пацієнтів. Складається враження, що такий розрахунок розроблений лише під приватного сімейного лікаря (фізичну особу-підприємця) і зовсім не стосується існуючих закладів охорони здоров’я, а саме поліклінік, центрів ПМСД, амбулаторій. Повністю випали з такої моделі фінансування ФАПи. Оплата надання медичних послуг ПМД такими закладами за капітаційною формулою (у розрахунку 210 грн на прикріпленого мешканця), де враховується лише сімейний лікар і одна медична сестра, призведе до суттєвого зменшення обсягів фінансування порівняно із теперішніми бюд­ жетними асигнуваннями згідно з медичною субвенцією. А це своєю чергою може зумовити погіршення надання ПМД та необхідність скорочення чисельності й штату працівників. Адже сьогодні заклади ПМД максимально завантажені прийомом і обслуговуванням пацієнтів, у них відсутній ліжковий фонд, за рахунок скорочення якого можна знайти додаткові ресурси. Зокрема у згадані вже розрахунки закладені щомісячні витрати на матеріально-технічне оснащення (2,712 тис. грн), комп’ютерну техніку (113 грн), витратні матеріали для регулярних візитів до лікаря (від 739 до 3,696 тис. грн — залежно від кількості населення), лабораторні тести (у середньому 3,2 тис. грн). Проте відсутнє будь-яке пояснення чи обґрунтування таких показників — на підставі чого вони виведені? Наприклад, які конкретні витрати на «комп’ютерне забезпечення» мають покривати вказані 133 грн? Викликає сумнів і обґрунтованість достатності коштів (3,279 тис. грн) на лабораторні тести, оскільки вони мають пок­ривати гематологічні дослідження (загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою,

8 www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

5 травня 2017 року

ШОЕ), біохімічні та імунологічні дослідження сироватки крові, аналіз сечі, дос­л ідження калу. Адже суб’єкт надання ПМД, який не має власної лабораторії, змушений буде на комерційних засадах замовляти ці послуги в інших закладах. Якщо ж в установі є власна акредитована лабораторія, у запропонованому розрахунку взагалі не враховані витрати на функціонування такого підрозділу та зарплату відповідного штату медичного персоналу. Також не враховані видатки на утримання й обслуговування приміщення (чи його оренду), комунальні послуги, енергоносії, утримання лабораторії, транспортних засобів, адміністративно-господарське обслуговування (у тому числі й штату відповідних працівників), нарахування на заробітну плату (22% ЄСВ), пільги та гарантії у сфері трудових відносин (відпускні, підвищення кваліфікації тощо). До того ж орієнтування на економічну вигоду від обслуговування максимальної кількості пацієнтів (2 тис. осіб) не завжди виправдане. По-перше, має місце штучне (заради економії бюджетних коштів) збільшення навантаження на лікаря загальної практики (нині це 1,5 тис. пацієнтів у місті та 1,2 тис. у сільській місцевості). По-друге, лише незначна частина сімейних лікарів зможе підписати декларації з такою кількістю осіб. Натомість у разі обслуговування менше 1 тис. пацієнтів економічна вигода, наведена у розрахунках, втрачає актуальність. При цьому потрібно врахувати, що запровадження порядку надання медичної допомоги на вторинному та третинному рівнях лише за направленням лікаря ПМД призведе до суттєвого збільшення кількості звернень до останніх. До того ж виникає питання, чи зможуть лише один лікар і одна медсестра забезпечити обслуговування максимальної кількості населення.

Валерія ЛЕХАН, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Організація та управління охороною здоров’я», доктор медичних наук, професор

В

изначити державні гарантії надання медичної допомоги потрібно обов’язково — без цього жодна медична реформа не відбудеться. Бо на сьогодні вся медична допомога начебто є безоплатною, однак коштів в охороні здоров’я не вистачає, тож пацієнту можуть сказати, що потрібно платити за все. Така невиз­ наченість зменшує доступність медичної допомоги. Тож намір запровадити гарантований пакет медичних послуг — у цілому позитивне рішення. Непокоять «деталі», які є надзвичайно важливими. Наприклад, відсутність методології формування такого пакета. Раніше в Україні вже намагалися його розробити, однак благі наміри «провалилися» — перелік послуг виявився безкінечним, а визначити, які з них оплачуватиме держава, так і не вдалося. Більшість країн світу формували такий пакет за видами медичної допомоги. Цим шляхом варто рухатися й Україні, забезпечивши повне державне відшкодування за первинну та екстрену (як позастаціонарну, так і стаціонарну) медичну допомогу. Щодо останньої — аргументи «за» очевидні: в екстрених випадках у пацієнта немає можливості вишукувати кош­ ти на співоплату за лікування, наприклад, інфаркту чи інсульту. Відносно первинної допомоги, то держава повинна забезпечити безоплатне її надання в повному обсязі, аби пацієнт, як-то кажуть, увійшов у систему. Інфекційні хвороби також мають бути включені в безоплатний пакет або ж в окрему прог­ раму, інакше країну охоплять епідемії. Для інших видів медичної допомоги можна встановлювати співоплату, відсоток якої виз-

начатиметься залежно від пріоритетів (що найбільше впливає на здоров’я людей — те держава покриває більшою мірою) й від обсягу бюджетних коштів. Йдеться передусім про планову допомогу. Держава неодмінно має частково покривати її вартість — це буде своєрідним мотиватором для пацієнтів, інакше вони відкладатимуть планове лікування, доки хвороба не перейде в занедбану стадію й настане екстрений випадок, який вже оплачуватиметься з державного бюджету, тож витрати на покриття гарантій зростатимуть. Також передусім необхідно чітко визначитися з формою співоплати. Для пацієнта дуже незручно, коли йому, наприклад, пропонують заплатити певний відсоток вартості послуги. Зазвичай у світі співоплата не «прив’язується» до послуг, вартість яких важко порахувати. До того ж що складнішою буде така система, то менше в ній прозорості. Цей процес передбачає моделювання. Тобто потрібно, наприклад, спрогнозувати, скільки буде випадків екстреної допомоги, яка середня вартість такого випадку, що зможе покрити держава. Щоб усе це порахувати, необхідна детальна фінансовоекономічна інформація. Бо, наприклад, те, що МОЗ назвало гарантованим пакетом послуг первинної медичної допомоги, насправді є переліком лише завдань і функцій ПМД — жодних розрахунків там немає. І хоча не потрібно платити за кожну послугу окремо, слід мати уявлення про обсяг необхідних коштів для забезпечення державних гарантій. Приб­ лизні обрахунки тут не допоможуть, а ґрунтовні потребують певного часу, і так швидко, як нам обіцяють, їх зробити нереально. Лише зрозумівши, скільки потрібно коштів і скільки може надати держава, можна спрогнозувати, хто, за що і скільки платитиме. Дехто нарікає на відсутність системи загальнообов’язкового медичного страхування в Україні, яка, мовляв, забезпечила б надходження додаткових коштів, допомогла б розширити гарантований пакет медичних послуг і «пом’якшити» співоплату для пацієнтів. Утім, в умовах фінансово-економічної кризи і високих соціальних податків в Україні неможливо запровадити додатковий страховий внесок — потрібно дочекатися стабілізації економічної ситуації. Можна розвивати хіба що добровільне страхування, однак з тих самих причин і на нього не варто покладати особливих надій. Насправді проблема в іншому. Запровад­ женню державних гарантій перешкоджає не затримка із медичним страхуванням, а відсутність чітких правил гри. МОЗ наполягає на терміновому прийнятті Закону «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів», але ніхто не уявляє, що саме вони передбачають, нічого не пораховано. Не розумію, як можна приймати закон, коли в ньому не прописано чітких правил? Так, конк­ ретний перелік державних гарантій може бути окреслено в підзаконному акті, до того ж його щороку мають переглядати і затверджувати — разом із законом про державний бюджет. Але коли закон виглядає як декларація, коли він не наповнений конкретним змістом, у ньому не вказано, як формується гарантований пакет, як він покривається тощо — навіщо його взагалі приймати? Крім того, виникає багато юридичних питань щодо можливості запровадження такої новації. Вимоги Конституції України, яка гарантує всім громадянам безоплатну медичну допомогу, порушувати не можна. Не вдасться обійти й рішення Конституційного суду України, яке чітко вказує на неприпустимість зап­ровадження будь-якої оплати за медичну допомогу в державних і комунальних закладах охорони здоров’я. Хтось розраховує, що виходом із ситуації стане автономізація медичних установ? Але ж вона змінює лише господарський статус комунальних та державних

закладів, а не їх власність. Якщо ми назвемо їх підприємствами, це не звільнить їх від виконання рішень Конституційного суду України. Ці протиріччя потрібно вирішувати (але ж не прийняттям закону, що суперечить Конституції України!). Запроваджувати гарантований пакет украй необхідно, оскільки сьогодні пацієнти взагалі не уявляють, на що вони мають право, а на що ні, тож по суті виявляються безправними. Хоча вони справно платять податки і відповідно розраховують отримати медичну допомогу. Наявність гарантій на охорону здоров’я — це непорушне право кожної людини. А коли їх немає, рядки Конституції перетворюються на популістичне гасло. Повертаючись до «правил гри», необхідно зауважити, що, обіцяючи гарантований мінімум, МОЗ не пояснює, чи буде збережено цільові медичні програми і які саме. Наприклад, про яку співоплату з боку громадян можна говорити, коли йдеться про дороговартісне лікування раку? У галузі онкології завжди діяли державні програми. Інше питання, наскільки вони фінансувалися? Але бодай частина хворих таки отримувала певне лікування за рахунок держави. Що буде нині? Чи й далі українські онкохворі помиратимуть від тих видів раку, які у світі зараз успішно лікують? Тож занепокоєння людей з приводу того, що їм гарантують мінімум, який не врятує життя, не безпідставні. Коли немає конкретики — нікому нічого не зрозуміло, тож усі очікують найгіршого, наприклад, тотальної комерціалізації вітчизняної медицини. Порожні обіцянки на зразок «усе буде добре» нікого не тішать. Наприклад, лікарів цікавить, чи зміниться (і як саме) принцип оплати праці після того, як медична послуга нарешті отримає свою «ціну». На який відсоток з тієї співоплати, котру вносить у касу лікарні пацієнт, розраховуватиме лікар, що йому цю послугу надав? Чи вдасться з прийняттям згаданого закону припинити тіньові виплати в охороні здоров’я? З одного боку, можна сподіватися: тіньові «гонорари» буде складніше отримати, адже «тінь» породжується саме невизначеністю того, на що має право пацієнт, а за що він повинен заплатити. З іншого боку, такі виплати не зникнуть доти, доки медичним працівникам не запропонують гідну заробітну плату. Йдеться не про тотальне підвищення, а саме про справедливу прогресивну систему оплати праці, яка залежатиме від інтенсивності роботи та якості надання медичної допомоги. Я цілком поділяю думку про те, що тарифи на медичні послуги мають бути орієнтовані на рівень, який забезпечують кращі медичні заклади країни, котрі ефективно працюють (незалежно від того, приватні це клініки чи державні лікарні). Якщо заклад хоче втриматися на плаву й отримати кошти від держави, він має надавати саме такий рівень медичних послуг. Так само кожен лікар повинен вирішити для себе — працювати далі за жалюгідну зарплату та за старими схемами чи обрати клініку, де можна отримуватиме більше, але не за відсиджування робочих годин, а за нап-ружену роботу. І звинувачувати їх у цьому важко, адже таку ментальність виховали умови, у яких вони працювали десятиліттями. Нині доведено: 85-95% усіх дефектів і помилок пов’язані з недоліками та збоями в системі, у рамках якої опиняються люди. Тому замість звинувачувати лікарів в усіх гріхах, потрібно змінювати системні взаємовідносини, і більшість медичних працівників до них підлаштуються. Дехто стверджує, що закон про так звану автономізацію медичних закладів надасть їх керівникам можливість самостійно визначати, якому лікарю заплатити 1,5 тис. грн, а якому 30 тис. На підставі чого вони зможуть ухвалювати такі рішення? Їм хтось надав для цього відповідні нормативи? Ні! Тож відсутність системи і розробки її компонентів призведе хіба що до самоуправства, якого в галузі й без того вистачає.

На жаль, законопроект №6327, запропонований МОЗ України, також не передбачає системного підходу до вирішення проблеми, яку він начебто покликаний розв’язати. Натомість інший законопроект — про організацію медичного обслуговування населення в Україні, який пропонується на розгляд Верховної Ради, охоплює різні компоненти системи (а не тільки вирвану з контексту частину стосовно фінансування гарантій). Якщо його доповнити, доопрацювати, можна досягти комплексного вирішення проблем. Системний підхід передбачає зокрема й прогнозування ризиків, які можуть виникнути на тому чи іншому етапі нововведення, а також заходів щодо запобігання можливим негативним наслідкам чи «пом’якшення» їх. Зокрема, якщо Національна служба охорони здоров’я платитиме тільки за надані послуги високого рівня, то за які кошти виживатимуть малопотужні лікарні, котрі навряд чи зможуть йому відповідати? Вочевидь, перспектив у ЦРЛ, перепрофільованих у заклади планового лікування, не буде — із часом там залишаться хіба що денні стаціонари з пансіонатами при них й мінімум ліжок на екстрені випадки (до транспортування хворого у заклад відповідного рівня). Однак такий перехід не має бути раптовим і болісним, усе це потрібно робити поступово, спланувавши всі етапи, чітко виз­ начивши альтернативи і завчасно поінформувавши про це населення та медичних працівників. Люди повинні знати, що на них чекає в майбутньому, влада має запобігти кризовим явищам, а не ховатися від громадян за красивими обіцянками і туманними поясненнями перспектив. До того ж потрібно надати час і можливість трансформувати такі заклади в інші структури, наприклад, в амбулаторнополіклінічні чи стаціонарзамісні підрозділи. На жаль, невизначеною залишається і доля медичних субвенцій, які нині отримують на місцях. Якщо оплату за послуги лікарень здійснюватиме Національна служба, чи означає це, що й медичні субвенції вона перебере на себе? Але ж система охорони здоров’я не обмежується цим видом допомоги, у ній існує ще й профілактичний сектор, санітарноепідеміологічна служба, медична освіта. За рахунок яких коштів здійснюватиметься така діяльність? Такого плану не розроблено. Також у запропонованому МОЗ законопроекті не прописано взаємостосунків відомства з органами місцевого самоврядування в цих аспектах діяльності. І невже при цьому хтось сподівається, що місцева влада вкладатиме кошти в охорону здоров’я, де не визначені ані їх функції, ані сфери впливу? У Законі «Про місцеве самоврядування в Україні» вказано, що саме ці органи (а не Національна служба) відповідають за здоров’я населення, тож у них мають бути належні повноваження. А коли останні переходять до фінансової організації (навіть не до МОЗ!), яка покликана лише оплачувати послуги, виходить, що за здоров’я населення ніхто конкретно не відповідатиме? Така модель є незбалансованою і нездатною вирішити проблеми, котрі нині постали перед медичною галуззю і суспільством.

НАСТУПНА ТЕМА Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення:

«Реформа медичної освіти: чи досяжна американська мрія?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м. Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

9

СВІТОВИЙ ДОСВІД

ПОРТРЕТ ЛІКАРЯ В ІНТЕР’ЄРІ ДЕРЖАВИ Жодна держава не може обійтися без лікарів. А лікарі без держави? Щоб розібратися в цих непростих стосунках, ми створили соціальні портрети українського, американського та британського лікарів. Знайомтеся і робіть висновки.

Пацієнт завжди правий Соціальний портрет американського лікаря, на перший погляд, виглядає надзвичайно привабливо — середня зарплата близько 294 тис. дол. на рік, хороше матеріально-технічне забезпечення, можливість безпроблемно вести приватну практику, пільги під час оплати медичної страховки, соціальні пільги, оплата готелів, конференцій, відряджень, гонорари за публікації наукових статей і участь у конференціях. Слід також зауважити, що на 80% американська система охорони здоров’я складається з приватних лікувальних закладів. За рейтингом Forbes фах медика входить до десятки найпрес­ тижніших професій США (за рівнем затребуваності та прибутків), але водночас він забирає багато часу, сил і зароблених грошей. До того ж характеризується соціальною неод­ норідністю середовища. Подекуди різниця в оплаті праці лікарів становить 200-400 тис. дол. на рік. Наприклад, найменше отримують педіатри (202 тис. дол.), сімейні лікарі (209 тис. дол.), терапевти (220 тис. дол.), а найбільше — ортопеди (489 тис. дол.), пластичні хірурги (410 тис. дол.) та кардіологи (410 тис. дол). Соціальна диференціація лікарської спільноти призвела до того, що за прогнозами Американської медичної асоціації (American Medical Association) до 2025 року дефіцит дільничних лікарів становитиме 35-40 тис. осіб. Крім того, не варто забувати, що левова частка прибутків лікаря йде на сплату податків (у середньому 20-25% від зарплати), кредиту за навчання (молодий медик розпочинає фахову діяльність із боргом у 150-400 тис. дол.) та страхування професійної відповідальності, яке потрібне для убезпе-

10

чення лікаря від багатомільйонних судових позовів. І це варто розглянути детальніше. Американська система охорони здоров’я — багатомільйонний бізнес. Тут музику замовляють фармацевтичні корпорації, юридичні спілки та страхові компанії, а от лікарські асоціації не мають прямого впливу на вирішення серйозних бізнес-питань. Навпаки, у деяких моментах вони від них залежні. Зокрема це стосується системи страхування професійної відповідальності медичних працівників Malpractice insurance, яка захищає лікарів від позовів пацієнтів і багатомільйонних штрафів.

Malpractice insurance — це приватне страхування без жодного урядового контролю вартості. Сума страхового внеску складається з минулорічних виплат, кількості позовів і залежить від спеціалізації лікаря та його професійних ризиків. Вона може становити від кількох десятків тисяч до кількох сотень тисяч доларів на рік, а от сума позовів часом сягає десятків мільйонів доларів. Наприк­ лад, у 2009 році американка Стейсі Галетт подала позов до суду на клініку Winthrop University Hospital і трьох лікарів після лапароскопічного видалення позаматкової вагітності. Її адвокат у суді довів, що працівники закладу під час процедури прокололи жінці кишку, і це призвело до зараження крові. Представник лікарні наголошував, що лікарі вчасно діаг­ ностували ускладнення, вилікували його якомога оперативніше і врятували пацієнтці життя. Проте, оскільки внаслідок цих маніпуляцій С. Галетт

лишилася інвалідом, суд змусив клініку та лікарів виплатити пацієнтці 58 млн дол. у якості компенсації за завдані біль і страждання та 4 млн дол.

— на подальше лікування. І такі випадки в США не поодинокі — хоча 91% позовів проти лікарів вдається оскаржити, за лікарське недбальство доводиться платити надзвичайно дорого, інколи навіть втратою лікарської ліцензії чи ув’язненням. До того ж навіть якщо судовий позов було оскаржено, це в майбутньому все одно зумовить труднощі під час поновлення ліцензії на провадження медичної практики та збільшення страхових внесків. Ще один важливий аспект: на кількість судових позовів впливає потужна американська організація Trial Lawyers of America («Юристи судових розглядів Америки»), що об’єднує адвокатів, які займаються винятково справами, пов’язаними з компенсацією збитків через помилки лікарів або внаслідок аварій. Правозахисники цього напрямку надзвичайно вмотивовані в багатомільйонних виграшах своїх підзахисних, адже їх гонорари становлять 30% від компенсації, яку суд зобов’язує сплатити жертві лікарського недбальства. У 2003 році прези дент СШ А Джордж Буш намагався захистити лікарів від захмарних штрафів і прий­н яти закон, який обмежував би розміри судових позовів проти лікарів і лікарень за фактами медичних помилок до 250 тис. дол. Це також зумовило б ковзаючу шкалу гонорарів адвокатів і обмежило термін реєстрації судових позовів трьома роками з

«

АМЕРИКАНСЬКА СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я — БАГАТОМІЛЬЙОННИЙ БІЗНЕС. ТУТ МУЗИКУ ЗАМОВЛЯЮТЬ ФАРМАЦЕВТИЧНІ КОРПОРАЦІЇ, ЮРИДИЧНІ СПІЛКИ ТА СТРАХОВІ КОМПАНІЇ, А ОТ ЛІКАРСЬКІ АСОЦІАЦІЇ НЕ МАЮТЬ ПРЯМОГО ВПЛИВУ НА ВИРІШЕННЯ СЕРЙОЗНИХ БІЗНЕС-ПИТАНЬ

«

моменту заподіяння шкоди. Однак сенат не підтримав президента, оскільки вирішив, що впровадження такого закону позбавить постраждалих пацієнтів можливості отримати справедливу компенсацію і водночас не забезпечить зниження страхових тарифів для лікарів. Зва жаючи на це, соціа льний портрет лікаря в системі охорони здоров’я США максимально наближений до образу підприємця: він добре заробляє, а його прибуток залежить від вміння налагодити партнерські стосунки з пацієнтом. Водночас американський лікар-бізнесмен тісно пов’язаний з корпораціями і не має права на недбальство чи необережність, оскільки найменша лікарська помилка чи неповага до пацієнта може дорого коштувати. Тож лікарі змушені призначати безліч непотрібних тестів пацієнтам, щоб у випадку судового позову мати можливість захиститися.

На варті державних інтересів Систему охорони здоров’я Великої Британії вважають однією з кращих у світі (власне реформи в українській системі охорони здоров’я орієнтовані на британську модель) — вона добре структурована, доступна для пацієнтів (90% медичних закладів державні, тобто безкоштовні), більшість медичних працівників у межах цієї системи почуваються захищеними, мають достойні прибутки і їх дії чітко врегульовані. За великим рахунком, це добре налагоджена чиновницька машина, де кожен елемент функціонує за певними правилами, а лікарі в ній — «вартові системи», які чітко, за протоколом, виконують свою роботу під пильним контролем державних інституцій. Незважаючи на це, останні роки лікарі у Великій Британії переживають певну кризу. Причина — у занадто великій соціальній диференціації в роботі медичного персоналу, що пов’язано з великими витратами на фінансування галузі, а також гонитвою за плановими показниками. Зокрема протягом 2016 року країною прокотилися масові страйки молодших лікарів, чий робочий стаж не

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

СВІТОВИЙ ДОСВІД

5 травня 2017 року

перевищує 10 років, через що було зірвано понад 100 тис. операцій. Уперше в історії Національної служби охорони здоров’я Великої Британії (NHS) до акції протесту долучилися всі підрозділи, включаючи відділення невідкладної допомоги, травматології, реанімації та пологові палати. Враховуючи величезні черги, притаманні британській медицині, це вкрай негативно позначилося на всій системі. Причина страйків — незгода медиків із порядком оплати їх праці. Тільки-но владнали одну проблему, як на горизонті з’явилася інша: у січні 2017 року Національна служба охорони здоров’я повідомила, що в державі катастрофічно не вистачає лікарів, тому планується запросити на роботу 500 фахівців із Польщі, Хорватії, Литви, Греції й Іспанії. Пацієнтські організації наз­вали подібні заходи безнадійними, додавши, що NHS «збилася зі шляху», не зумівши залучити до роботи дос­татню кількість лікарів, які отримали освіту у Великій Британії. І це справді безнадія, оскільки за прог­ нозом Королівського коледжу лікарів загальної практики (RCGP) нестача фахівців у країні до 2020 року становитиме 10 тис. У чому ж причина того, що соціальна привабливість і престиж професії лікаря у Великій Британії знижуються і все більше фахівців відмовляються від роботи у своїй державі? Перша — фінансова. Представники Королівського коледжу сест­ринської справи та Королівського коледжу лікарів загальної практики переконані: британська система охорони здоров’я тріщить по швах на тлі зростання попиту на її послуги внаслідок старіння населення. Вони наголосили: якщо не вжити термінових заходів, то до 2020 року на збереження сучасного рівня послуг охорони здоров’я потрібно буде додатково виділяти 30 млрд фунтів стерлінгів, тобто стільки ж, скільки щорічно витрачається на оборону. На їх думку, усі фінансові варіанти, які можуть бути використані для виправлення ситуації, непопулярні з політичної точки зору. До них належать підвищення податків, співоплати або зміна обсягу послуг. Крім того, медики стверджують, що необхідно вжити заходів з ліквідації неефективних і дубльованих послуг. Друга причина — складна ієрархічна система охорони здоров’я у Великій Британії, у межах якої медичні працівники змушені працювати в авральному ритмі (у лікаря первинної ланки є не більше 10 хвилин на огляд одного пацієнта) і постійно економити державні кошти. Третя — це гонитва за плановими показниками. Зокрема Комісія з охорони здоров’я займається оцінкою і пуб­ лікацією показників роботи NHS. Згідно зі створюваними рейтингами здійснюється аналіз спроможності трастів (місцеві підрозділи NHS первинного і вторинного рівнів) до автономного функціонування, тобто до набуття незалежного статусу. У Великій Британії всі організації NHS в офіційному рейтинговому списку оцінюють за шкалою від нуля до трьох зірочок залежно від часу і списків очікування, кількості скасованих втручань, чистоти лікарень, летальності, фінансової ситуації, кількості повторних звернень у службу швидкої

«

ЯКЩО ХВОРОБА НЕ СМЕРТЕЛЬНА — МОЖНА ПОЧЕКАТИ Й ПРИЗНАЧИТИ ПАЦІЄНТУ ТАБЛЕТКУ ПАРАЦЕТАМОЛУ. АЛЕ КОЛИ ТОЙ ЗА КРОК ВІД СМЕРТІ — ЛІКАР ЗРОБИТЬ УСЕ МОЖЛИВЕ, АБИ ЙОГО ВРЯТУВАТИ, АДЖЕ У ВЕЛИКІЙ БРИТАНІЇ НА ПЕРШОМУ МІСЦІ ЖИТТЯ ХВОРОГО, А НЕ ЙОГО ЗДОРОВ’Я — ЛЕТАЛЬНІ ВИПАДКИ ПСУЮТЬ СТАТИСТИКУ

«

медичної допомоги. Унаслідок цього менеджери в лікарнях змушені хитрувати. Якщо згідно з міністерським планом треба скорочувати кількість операційних втручань, вони наказують лікарям проводити в першу чергу найпростіші операції, що вимагають менше часу і ресурсів, а складні відкладають на потім. Тобто формально черга тих, хто потребує оперативного втручання, скорочується, але якість медобслуговування не підвищується. Коли за планом треба скоротити число пацієнтів в інвалідних візках, що очікують прийому, їх просто реєст­ рують як звичайних хворих, таким чином офіційно кількість візочників зменшується, але вони нікуди не зникають. Шодо статків, то стверджувати, ніби британські лікарі живуть на межі бідності, було б явним пере­ більшенням,але деякі точно не розкошують: середня зарплата лікаря загальної практики (GP) становить 60-80 тис. фунтів стерлінгів, анестезіологів, терапевтів, педіатрів, хірургів — від 33 до 80 тис. фунтів. Крім того, враховуючи парадокси системи, не всі витримують шалений ритм роботи, низькі зарплати, не кожному вдається досягти угоди між совістю і клятвою Гіппократа, тому й шукають вигідніші варіанти за межами країни — зокрема в Канаді та Нідерландах. Загалом соціальний портрет британського лікаря — це образ чиновника, затиснутого в лещатах системи. Британський лікар, на відміну від американського, емоційно віддалений від пацієнта. Тобто, якщо хвороба не смертельна — можна почекати й приз­начити пацієнту таблетку парацетамолу. Але коли той за крок від смерті, лікар зробить усе можливе, аби його врятувати, адже у Великій Британії на першому місці життя хворого, а не його здоров’я — летальні випадки псують статистику.

Гібридна модель: український лікар Професія лікаря в Україні вважаєтьс я однією з найпочесніших, але не найпрестижніших. Основні

причини цього — низький рівень заробітної плати (за даними Державної служби статистики України, на початку 2017 року середня зарплата лікаря становила 4496 грн на місяць), недостатнє матеріальнотехнічне забезпечення медичних установ (особливо в селах і невеликих містечках). До того ж на тлі незадовільного стану медичної галузі цілком очікувані високі показники захворюваності населення. Зокрема захворюваність на неінфекційні хвороби та смертність від них в Україні є однією з найвищих з-поміж сусідніх європейських країн. Також система охорони здоров’я України стоїть перед викликами нових паттернів неінфекційних хвороб, що вимагає відмовитися від застарілих підходів до організації та фінансування медичної допомоги. Проте держава практично бездіяльна щодо забезпечення охорони здоров’я населення та профілактики захворювань, а відповідальність за лікування хвороб лежить здебільшого на лікарях. За дослідженням Світового банку, в українській системі організації надання медичної допомоги професіоналізм, компетентність і вмотивованість поступаються місцем протекціонізму та корупції. В аналітичній записці Національного інституту стратегічних досліджень зазначено: медична галузь потерпає від значного дефіциту кадрів, до того ж відбувається старіння кадрового складу та зниження рівня його кваліфікації. Дещо стримують масштабний відтік лікарських кадрів вельми поширені неформальні платежі пацієнтів, які слугують істотним доповненням до офіційної частини доходу лікаря. Така оплата з кишені хворого нерівномірно розподіляється між різними медичними працівниками та фахівцями: більше отримують лікарі стаціонару, особливо хірурги, акушери-гінекологи, менше — лікарі первинної ланки. Ще один важливий аспект, який не може не впливати на соціальну оцінку постаті лікаря в українському суспільстві, — відсутність якісної нормативної бази, котра захищала б лікарів (наприклад, як соціально відповідальне медичне страхування у США). Це обумовлює виникнення кругової поруки в середовищі медиків і, відповідно, створення негативного соціального аспекту в портреті лікаря. Експерт з медичного права Зоряна Черненко говорить, що в Україні судитися

з лікарями безглуздо. «Ініціювати справу проти лікаря державної лікарні — трата часу. Він максимум понесе дисциплінарне покарання, навіть на матеріальну компенсацію розраховувати не доводиться. Якби в нас лікарі страхували себе на такі випадки, можна було б сподіватися на виплати від страхової, але в нас такої практики немає», — каже З. Черненко. За її словами, у всьому світі ведеться облік і аналіз кожного окремого випадку, в Україні немає навіть самого реєстру. «Справи, коли суд визнає винним лікаря, можна перерахувати по пальцях. Прокурори і судді навіть не знають, як правильно їх вести, які докази потрібні і хто може бути свідком», — додала вона. Враховуючи те, що за 26 років українська система охорони здоров’я так і не була реформована, такий невтішний фактаж закономірний. Унаслідок цього соціальний портрет українського лікаря набув химерних, а часом діаметрально протилежних обрисів: з одного боку, сформувався образ лікаря-сподвижника, заробітної плати якого вистачає лише на задоволення базових потреб, з іншого — лікаря-підприємця, котрий відповідальність за надання медичної допомоги пов’язує насамперед з матеріальною винагородою, перетворюючи гарантовану Конституцією безкоштовну медицину в бізнесструктуру. А коріння цього зла — у катастрофічному недофінансуванні галузі, круговій поруці, старінні кадрів, відсутності можливостей для розвитку (усі стажування, участі в семінарах і симпозіумах лікарі здебільшого оплачують із власних кишень або самостійно шукають спонсорів). За таких умов значно знизився рівень впевненості населення в якості надання медичних послуг. Також в Україні спостерігається один з найнижчих показників звернення до лікарів у разі хвороби: за результатами опитування «Індекс здоров’я. Україна 2016» близько 50% українців, захворівши, не звертаються до лікаря, а шукають порад і рекомендацій в інтернеті, через надто дорогі послуги і ліки, витрати на транспорт, недовіру до медичного персоналу та його кваліфікації, великі черги в медзакладах. Усе це не може не позначатися на загальному стані здоров’я населення країни та престижі професії лікаря, який два останні десятиліття котиться в прірву. Тетяна КОЛІСНИК, «ВЗ» Використані матеріали: С. Оксамитна, Т. Степурко. «Соціальний статус лікарів в українському суспільстві» (Наукові записки НаУКМА). М. Разенкова, А. Кучкина. «Доказать нельзя забыть. Почему украинцы даже не пытаются наказать врачей за ошибки» (газета «Вести»). В. Алексеев, И. Шурандина, С. Рожецкая, Ю. Сафонова. «Национальная система здравоохранения Великобритании» (журнал «Медицинские новости»). С. Костяев. «Проблемы американской системы здравоохранения» (журнал «Социальные и гуманитарные науки»).

11

РЕПОРТАЖ ІЗ ГАРЯЧОЇ ТОЧКИ

НАВІЩО В КОЖНОМУ ОКОПІ — ПО ХІРУРГУ? Часто статут і здоровий глузд на фронті є поняттями несумісними. Ті, хто змушує фахових лікарів марширувати, не здатні забезпечити надання меддопомоги в бойових умовах. І нав­ паки — ті, хто ще вчора навіть уявлення не мав про військові особливості, здатні й орга­ нізувати роботу медсанчастини на високому рівні, й бойовий дух підтримувати, і, головне, рятувати життя бійців.

Олександр ФІЛОНЕНКО, хірург відділення інвазивної та ендокринної хірургії Чернігівської обласної лікарні, старший лейтенант медичної служби, старший ординатор медичного відділення медроти 1-ї гвардійської танкової бригади

З колегами-медиками

До військових дій готують за стандартами Другої світової В армію мене призвали під час четвертої хвилі мобілізації, 2 лютого 2015 року. Спочатку було навчання в Житомирській області, де у досить стислі терміни ми повторили матеріал, який свого часу вивчали на військовій кафедрі медуніверситету. Причому курс нам читали ті самі викладачі й навіть показували при цьому ті самі слайди 80-х років, які, на жаль, уже давно не відповідають реаліям сучасної бойової обстановки. До нас приїздили волонтери з громадських організацій «Захист патріотів» та «Медсанбат» і проводили заняття з тактичної медицини. Це нам реально стало в пригоді в бойовій обстановці. Після навчання нас розподілили по частинах, причому це робили без прив’язки до територіального розташування підрозділів. Але мені та моїм колегам пощастило: нас направили служити практично «на батьківщину» — у 1-шу гвардійську танкову бригаду з постійним місцем дислокації в смт Гончарівське Чернігівського району. З десяти лікарів, направлених до частини, п’ять були призвані з Чернігівщини. Щоправда, у Гончарівському ми перебували лічені дні й уже на початку травня відбули в зону АТО.

У міні-госпіталі лікували бійців і надавали допомогу місцевим Наша частина дислокувалася в Донецькій області. За рік поміняли кілька місць: наші батальйонно-так-

12

«

Отримали допомогу від волонтерів

ДЕЯКІ КОМБРИГИ ХВАЛЯТЬСЯ: У МЕНЕ В КОЖНОМУ ОКОПІ СИДИТЬ ПО ХІРУРГУ. НУ І ЩО ТУТ ХОРОШОГО? ЛІКАРІ ЗАЙМАЮТЬСЯ НЕКВАЛІФІКОВАНОЮ ПРАЦЕЮ. ЯКЩО НАВІТЬ АКАДЕМІКУ ДАТИ ТІЛЬКИ ДЖГУТ, ВІН НАДАВАТИМЕ ТАКУ САМУ ДОПОМОГУ, ЯК І САНІТАР. НА ЖАЛЬ, У МІНІСТЕРСТВІ ОБОРОНИ ЦЬОГО НЕ ЗРОЗУМІЛИ ДОСІ Й ПРОДОВЖУЮТЬ УКОМПЛЕКТОВУВАТИ МЕДИЧНІ РОТИ ЛІКАРЯМИ, ХОЧА ЗА НОВОЮ АРМІЙСЬКОЮ ІНСТРУКЦІЄЮ СПЕЦІАЛІСТИ МЕДРОТИ ПОВИННІ ЛИШЕ НАДАВАТИ ПЕРВИННУ ДОПОМОГУ Й ЕВАКУЮВАТИ ПОТЕРПІЛИХ

«

тичні групи стояли під Волновахою, Маріуполем, Мар’їнкою, а пізніше й у місті Вугледар. Там, у полях та лісах, ми організували міні-госпіталь. До нас лікуванням хворих і поранених на базі медичної роти ніхто не займався: надавали на місці першу медичну допомогу, а потім евакуювали. Тож ми — група молодих, щойно мобілізованих лікарів за власною ініціативою і за допомогою волонтерів, які забезпечували нас необхідними медикаментами, організували медичну допомогу в повному обсязі та проводили повноцінне лікування, не вивозячи бійців з території медроти. Багато легкопоранених або не тяжкохворих не хотіли лягати в госпіталь, і ми їх лікували на місці, в амбулаторних умовах. Ближче до зими, коли нас перевели у Вугледар (на той час я виконував обов’язки командира медроти), ми перебазували наш міні-госпіталь у будівлю Вугледарської міської лікарні й там надавали медичну допомогу не лише нашим солдатам, а і місцевим мешканцям. Жили на території лікарні, працювали цілодобово. У нас було два хірурги, анестезіолог, травматолог, терапевт і навіть уролог. Тож надавали весь спектр послуг: оперували, лікували терапевтично, проводили обстеження. А навколо — шахти, шахтні травми... Місцеві дізналися, що військові лікарі надають безкоштовно медичну допомогу (чутка про це поширилася швидко), і до нас потягнулися люди. Населення стало нам довіряти, і, коли госпіталь передислокували, місцеві активісти звернулися до Голови цивільної адміністрації Андрія Сілича (пізніше він став міським Головою Вугледара), щоб він посприяв у поверненні мед­ роти до міста. Цю петицію Андрій Юрійович передав нашому комбригу, і нас повернули до Вугледара. Тож стосунки з місцевим населенням були досить доброзичливими. Звичайно, на Донбасі живуть різні люди, є й такі, що «вовком на тебе дивляться», але більшість — нормальні. Підходили, пропонували свою допомогу, зокрема забезпечували запчастинами, безкоштовно ремонтували санітарні машини. Перебуваючи у Вугледарі, ми домовилися із шахтарською їдальнею й отримували гаряче харчування для поранених.

На фронті лікарям завжди вистачає роботи Незважаючи на Мінські у годи, артобст­ріли в зоні бойових дій не вщухали. Гуркіт чути було постійно, тільки іноді обстріли ставали інтенсивнішими, а іноді майже стихали. Удень, як правило, — тихо, уночі завжди стріляли. До обстрілів поступово звикаєш і вже практично не помічаєш. Навпаки, коли ввечері не

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

РЕПОРТАЖ ІЗ ГАРЯЧОЇ ТОЧКИ

5 травня 2017 року

стріляють, стає якось моторошно, починаєш думати: противник щось замислив. Пацієнти в основному надходили з осколковими пораненнями, мінно-вибуховими травмами, опіками (це ж танкові війська, й від опіків нікуди не подінешся). Було чимало і побутових травм: переломів, розтягнень, вивихів, синців, порізів. Хтось невдало стрибнув з БТР або БМП, інший травмувався під час будівницт­ ва бліндажа, третій послизнувся в траншеї. Восени і взимку бійці хворіли на ГРВІ та бронхіти. Тобто роботи вистачало. Легких лікували амбулаторно, важких відправляли в госпіталь: у 66-й, що перебував у Красноармійську (зараз місто Покровськ), або ж у 61-й із місцем дислокації Розівка (Запорізька область), пізніше — Володарське (біля Маріуполя). Звідти поранених, як правило, вивозили до Дніпра. З евакуацією часто-густо виникали проблеми. На Донбасі така особ­ ливість ґрунту: якщо пройде дощ — бруд по коліно. Навіть гусенична техніка в’язне, що вже говорити про машини! Наші УАЗи не витримували, майже скрізь проходив лише ГАЗ-66, але і його іноді доводилося витягати. Техніка в нас була досить застарілою, проте якось викручувалися.

викладати дрова в лінієчку — це, на думку «вищого командування», як і марширування, значно «збільшує» обороноздатність української армії і підвищує її бойовий дух. Але зараз в армії багато що змінюється на краще: у Збройні сили прийшли молоді хлопці, з новим мисленням і свідомістю, які розуміють, що головне — не «дрова скласти в рядочок». Колеги (а частина моїх друзів — молодих лікарів, із якими ділив бойові будні, залишилася на контракт­ну службу) у першу чергу думають, як врятувати бійця, а вже потім — як це зробити за статутом. І коли в армії лікар чинить не за статутом, а за обставинами, усе стає набагато зрозумілішим і адекватнішим.

Зашивання рани в польових умовах

Той, хто сказав, що на війні не страшно, не був на війні… На війні не буває комфортно, війна — це кров, страждання, втрата близьких людей. Я рік пробув у зоні бойових дій і радію, що витримав це випробування. Це був найнасиченіший рік у моєму житті. Найбільше запам’ятався перший заїзд в АТО. Ми були в бронежилетах, касках. Коли сказали, що ми в бойовій зоні, усі принишкли. Їхали, переглядалися, не знали, куди нас привезуть. І це було дійсно страшно. Потім усе якось уляглося, притерлося, притупилося — людина звикає до всього. Але в перший момент було моторошно. Ті, хто каже, що на війні не страшно, або там ніколи не були, або просто маніряться. Кожен боїться бути вбитим чи пораненим, але ти долаєш страх і робиш свою справу.

Робота в автоперев’язувальній

Волонтерська допомога На фронті нам дуже допомагали волонтери, причому не тільки громадські організації, а й наші колеги, друзі, знайомі, знайомі знайомих… Вони забезпечували медикаментами, а інструментарій ми привезли свій, адже на армійське постачання не дуже-то й розраховували. Хоча, звичайно, щось отримували й по лінії Міністерства оборони. У третю-четверту хвилі мобілізації до бойових частин ще не дійшла індивідуальна аптечка нового зразка, у наших хлопців були старі радянські, але ми активно співпрацювали з волонтерами, і завдяки їх допомозі вдалося оновити індивідуальні засоби захисту бійців. Ми контактували з громадською організацією «Захист патріотів», яка проводила тренінги для солдатів. Тим, хто пройшов тренінг, видавали аптечку натівського зразка. Вважаю, що це правильний підхід: видавати аптечку тільки тому, хто зуміє нею правильно скористатися.

Армійські атавізми та нові погляди Безперечно, в армії відбуваються позитивні зміни, але ще багато залишилося радянських атавізмів. Нап­риклад, мені досі не зрозуміло, навіщо збирати в медичній роті лікарів, а потім використовувати їх як санітарів. Надати першу невідкладну допомогу й евакуювати пораненого з поля бою зуміє і санінструктор, який пройшов мінімальну професійну підготовку. Вищої медичної освіти тут не потрібно. Деякі комбриги хваляться: у мене в кожному окопі сидить по хірургу. Ну і що тут хорошого? Лікарі зай­маються некваліфікованою працею. Якщо навіть академіку дати тільки джгут, він надаватиме таку саму допомогу, як і санітар. На жаль, у Міністерстві оборони цього не зрозуміли досі й продовжують укомп-

Бойові подруги

Адресна допомога від Чернігівської обласної лікарні

Намет госпітального відділення

лектовувати медичні роти лікарями, хоча за новою армійською інструкцією спеціалісти медроти повинні лише надавати первинну допомогу й евакуювати потерпілих. На мою особисту думку, треба або розширити функції медроти і надати можливість лікарям виконувати свою справу (ми це робили за власною ініціативою) або ж набирати в штати лише середній медичний персонал і санітарів, які пройшли мінімальний курс підготовки з тактичної медицини. Крім того, в армії досі вважається цілком нормально, коли фельдшер командує лікарями, — саме так відбувалося в нашій частині, де командиром медроти був помічник лікаря. Звичайно, з часом ми навчилися «об-

ходити» його накази і всі рішення про лікування хворих приймали без нього. Але в перші дні перебування в зоні АТО накази командира медроти нас просто шокували. Нам ще пощастило, начмедом у нас був військовий лікар, бойовий офіцер, з ним можна було вирішувати всі питання, у тому числі й щодо медзабезпечення. Гарні стосунки у нас склалися і з командиром бригади, начальником штабу та іншими командирами підрозділів, які нас завжди підтримували, — ми досі спілкуємося. Тож, порівняно з іншими, у нас було адекватне командування. Адже буває й гірше. Наприклад, під час перебування на навчаннях у Херсоні весь особовий склад бригади щодня примушували

Війна — не жіноча справа, і жінкам не місце в зоні бойових дій. Але, на жаль, фахівці у військкоматах думають інакше, і серед військових медиків чимало жінок. У нашій мед­ роті служила лікар-педіатр Оксана Шевченко. Маленька, худенька. Але, незважаючи на тендітність, характер у нашої Оксани Іванівни був командирський. Уся бригада слухалася її беззастережно. Та й діагност вона від Бога: прослухає так, що рентген не треба робити! Шкода, що служити з нею довелося недовго: Оксана призивалася в третю хвилю і до нас приїхала за три місяці до демобілізації. З теплотою згадую наших медсестер-добровольців Ларису Лосєву і Світлану Мандебуру. Їм обом було під 50, тим не менше прослужили з нами «від дзвінка до дзвінка». У Лариси Володимирівни з Одеської області була тяжка недуга — після демобілізації їй зробили складну операцію на серці. Але я жодного разу не чув від неї скарг, вона мовчки виконувала свою роботу, причому не тільки медичну, а й брала на себе турботи по кухні. Світлана Миколаївна — журналіст з Ізмаїла, працювала зас­т упником редактора районної газети, в армії освоїла спеціальність медсестри. Дуже ініціативна жінка, з активною життєвою позицією. Я їм вдячний за їх службу та ставлення до хворих і поранених. Вони для них були не тільки медсестрами, а й наставниками та старшими друзями. Олена БЕРЕЗКІНА, спеціально для «ВЗ», м. Чернігів

13

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ ЗАПОРІЖ Ж Я

ЛІКАР НЕ ПОВИНЕН ДІЛИТИ БЕЗОПЛАТНІ ЛІКИ. ВІН МАЄ ЛІКУВАТИ Ні для кого не секрет, що недостатнє фінансування сфери охорони здоров’я — головна хвороба української медицини. Серед побічних ефектів дефіциту коштів — не тільки якість медичних пос­луг та їх вартість для пацієнта, а й етична проблема, з якою стикаються лікарі. Кого треба лікувати в першу чергу, коли безкоштовних бюджетних ліків на всіх не вистачає? Як пояснити одному пацієнту, що він «менше хворий», ніж інший, навіть за однакового діагнозу? Чи можна говорити про етику прийняття рішень у ситуації недостатнього фінансування? Як діяти лікарям, котрі стають заручниками таких обставин?

Ярослав МАЛИНОВСЬКИЙ, заступник генерального директора з медичної частини КУ «Обласний медичний центр серцево-судинних захворювань» Запорізької обласної ради, лікар-кардіолог вищої кваліфікаційної категорії, кандидат медичних наук

Кожна лікарня рятується від недофінансування по-своєму Загальновідомо, що бюджетне фінансування охорони здоров’я становить близько половини того, що на неї насправді витрачається. На 100% коштами забезпечені лише статті зарплат і комунальних витрат. А от закупівля нового обладнання, медикаментів, капітальні ремонти тощо фінансуються за залишковим принципом. Зокрема на медикаменти кошти виділяються завжди, але те, що надає держава, покриває потреби лише на рівні 25-30%. Тобто більшості необхідних ліків і виробів медичного призначення в лікарнях немає. Кожен заклад виходить із цього становища по-своєму, але в кожному стикаються з однією і тією самою проблемою (яка зрештою стає не стільки професійною, скільки правовою і навіть етичною) — надання допомоги хворим із невідкладними станами. Міністерство охорони здоров’я України своїм наказом регламентувало розвиток невідкладної допомоги, але він в основному стосується забезпечення бригад швидкої допомоги. Однак і там свої нюанси — у переліку препаратів, які медики можуть купувати за виділені кошти, немає всіх необхідних ліків, оскільки затверджений список кілька років не поновлювали. Проте набагато гірше тим лікарням, куди швидка допомога привозить хворих у невідкладному стані. Перед фахівцями, які мусять негайно, просто зараз, лікувати пацієнта, постає питанням: де взяти необхідні медикаменти? КУ «Запорізький обласний медичний центр серцево-судинних захворювань» — спеціалізований заклад третинного рівня надання медичної

14

допомоги, куди надходять хворі з гострими коронарними синдромами (найчастіше це гострий інфаркт міокарда), гострим порушенням ритму і серцевою недостатністю. Як правило, такий пацієнт повинен перебувати у відділенні інтенсивної терапії протягом 2-3 діб, а доба його лікування обійдеться не менше ніж в 1-1,5 тис. грн. Із того мінімуму медикаментів, що є в лікарні, можна частково пролікувати кількох хворих. Але ж для всіх, хто його потребує, препаратів не вистачить. Тож лікар має зробити вибір, зокрема між пацієнтом, який надійшов планово, і ургентним хворим. Формально вони нічим один від одного не відрізняються: кожен із них громадянин України, кожен має право на медичну допомогу, на кожного виділяються кошти, й, у принципі, у кожного — однакові права на медикаменти. З іншого ж боку, будь-який лікар розуміє: одна справа, коли пацієнт плановий (зазвичай ці люди знають про госпіталізацію й уже отримують певне лікування), і зовсім інша ситуація, коли хворого привозить швидка і немає часу чекати, доки родичі куплять усе необхідне. Так, є підзаконні акти, зокрема Постанова Кабінету Міністрів, яка закріплює обов’язкове надання невідкладної й екстреної допомоги в умовах недостатнього фінансування. Це, в принципі, єдиний документ, котрий дозволяє нам юридично відстояти свої рішення щодо розподілу фінансування. Але не всі про це знають, та й важко пояснити людині, що вона «менше хвора», ніж інша. Це бачить лише фахівець. Тому лікар й адміністрація лікарні стикаються з етичною проблемою: як кошти, котрих явно не вистачає, розділити на всіх та ще й пояснити такий поділ? Адміністрація нашої лікарні традиційно більшу частину бюджетних коштів використовує на придбання медикаментів для надання невідкладної допомоги ургентним хворим і пільговикам — на останніх зазвичай надходить цільове фінансування (у цьому нам дуже допомагають

«

різні програми, як загальнодержавні, так і регіональні). Логіка такого рішення дуже проста. Людина, котру госпіталізують ургентно, як правило, не має змоги терміново придбати ліки. Крім того, є препарати, що коштують понад 10 тис. за упаковку, а це просто непідйомна сума для більшої частини населення.

Як лікар несе відповідальність за ліки, котрих немає Проте лікар несе відповідальність не тільки за ухвалення рішення, кого лікувати негайно і за державний кошт, а кого — потім і за його власні гроші. На жаль, у зв’язку з тим, що фармацевтична галузь у своїй більшості стала приватною, з’являється багато неякісних препаратів, які продаються не в аптеках, а через інтернет, де складно відстежити їх шлях, і як результат — маємо багато підробок. По-друге, невідомі умови зберігання препарату, а в деяких із них дуже чіткі температурні режими, особливо якщо вони для внутрішньовенного застосування. Крім того, доки людина їх купуватиме і доставлятиме в лікарню, температурний режим також може бути порушений. Згідно з нашими законами лікар несе повну відповідальність за введення будь-яких препаратів у лікарні. А як перевірити якість ліків, принесених кимось у господарській сумці? І тут лікар знову стикається з дилемою: з одного боку, він юридично відповідає за якість препаратів, що вводять його пацієнту, з іншого — ніякої можливості контролювати її в нього немає. Не скористатися ліками «від родичів» він теж не має права, оскільки не може запропонувати хворому альтернативи. Ми намагаємося уникнути подібних ситуацій за допомогою послуг страхових компаній. Більшість людей погоджуються на такий варіант. По-перше, у нас багато пацієнтів з районів, у яких просто нікому бігати за ліками. По-друге, не всі препарати можуть підійти конк­ ретному хворому, і спрогнозувати це наперед не-

ЛІКАР ЗНОВУ СТИКАЄТЬСЯ З ДИЛЕМОЮ: З ОДНОГО БОКУ, ВІН ЮРИДИЧНО ВІДПОВІДАЄ ЗА ЯКІСТЬ ПРЕПАРАТІВ, ЩО ВВОДЯТЬ ЙОГО ПАЦІЄНТУ, З ІНШОГО — НІЯКОЇ МОЖЛИВОСТІ КОНТРОЛЮВАТИ ЇЇ В НЬОГО НЕМАЄ. НЕ СКОРИСТАТИСЯ ЛІКАМИ «ВІД РОДИЧІВ» ВІН ТЕЖ НЕ МАЄ ПРАВА, ОСКІЛЬКИ НЕ МОЖЕ ЗАПРОПОНУВАТИ ХВОРОМУ АЛЬТЕРНАТИВИ

«

можливо. Коли, скажімо, у пацієнта розвинулась алергія на ліки, придбані в аптеці приватно, то їх уже нікуди не дінеш. Коли ж нас медикаментами забезпечує страхова компанія, такої проблеми не виникає: ліки залишаються в лікарні і можуть бути призначені іншому хворому. Тобто ми маємо можливість видавати ці медикаменти поштучно — таблетками чи ампулами.

Стентів вистачає лише тому, що не всіх хворих вчасно привозять Ще складніше питання розподілу медичних виробів, що закуповуються за бюджетний рахунок. У нашому випадку мова йде про коронарні стенти. Сучасні технології — дороговартісна річ. Якщо таб­летки коштують близько 1 тис. грн за упаковку, то вартість діагностичного набору інструментів разом з препаратом для контрастування — від 200 дол., а лікувального набору — від 2 тис. дол. Це вже рівень цін, який не по кишені більшості пацієнтів, особливо в невідкладному стані. Тому ті вироби медичного призначення, які до нас надходять за бюджетні кошти, ми мусимо знову ж таки в першу чергу надавати ургентним пацієнтам. Тут ситуація неоднозначна: попри те, що ці медичні вироби закуповуються в недостатній кількості, їх… вистачає. Чому? Наприклад, якщо в Запорізькій області близько 1,8 млн населення, то, виходячи зі статистики, ми розраховуємо, що на рік трапиться приблизно 1800 інфарктів міокарда, із них 60% хворих буде показане стентування. Але насправді таких процедур виконується в 4-5 разів менше — 200-250 на рік. По-перше, тому, що люди пізно звертаються по допомогу, а деякі просто відмовляються від госпіталізації. По-друге, є проблеми з організацією їх доправлення в стаціонар. І як наслідок, пацієнта привозять в ті терміни, коли ми вже не можемо надати необхідну допомогу. Скажімо, при гострому інфаркті міокарда, коли судина закривається повністю, ми маємо всього 12 годин, щоб її відкрити, а стентування є сенс зробити лише упродовж 24 годин. Найдорогоцінніший час — перші 2-3 години, коли можна врятувати майже весь міокард. А якщо людина з віддаленого району? Наш заклад — єдиний у Запорізькій області, де роблять стентування при гострих коронарних синдромах. І якщо хворого везуть здалеку, він потрапляє до нас в кращому випадку в першу добу. Бо якби районна швидка повезла пацієнта одразу до нас, у Запоріжжя, то доправила б його за 2-3 години, але тоді б на 6-7 годин район залишився б без автомобіля швидкої, оскільки нерідко він у них один. Тому місцеві лікарі зазвичай доставляють пацієнта в районну лікарню, потім викликають запорізьку швидку... Такий хворий втрачає дорогоцінний час, але зберігається шанс допомогти іншим, хто звернеться по екстрену допомогу. До речі, це теж етичний вибір, який мають робити наші медики. Саме через невчасне звернення по допомогу стентів нам поки що й вистачає. Проте все більше коштів потрібно на медикаменти для усунення ускладнень, котрі виникають з цієї причини. І наостанок ще одна прикра ситуація, у якій досить часто опиняється лікар. У зв’язку з політикою відкритості, уся інформація про наявність ліків і стентів перебуває у вільному доступі. Часто трапляється, що людина звертається до нас із вимогою поставити їй закуплений за бюджетні гроші стент, оскільки має для цього показання. Тоді ми намагаємося пояснити, що ці медичні вироби призначені для лікування гострих станів, гострих інфарктів міокарда, а не хронічних форм захворювання. Тож крім самого етичного вибору лікар ще й повинен мати сміливість в очі хворому сказати: «На всіх не вистачить». А так хочеться просто лікувати тих, хто потребує допомоги, замість того, щоб брати на себе моральну відповідальність за те, кому допомогти одразу, а кого відправити до страхової компанії або в аптеку. Анастасія ПОЙДА, спеціально для «ВЗ», м. Запоріжжя

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

5 травня 2017 року

ЧЕРНІГІВЩИНА

АРИФМЕТИКА ЗЕМСЬКОГО ЛІКАРЯ, АБО ЛІКАР-БАНКРУТ

на утримання ФАПів, 3 тис. грн. — амбулаторія, 3 тис. грн — транспорт. Отже, загальні витрати становлять 11,2 тис. грн. Тобто баланс лікаря — мінус 1,3 тис. грн на місяць. Висновок: лікар виявиться банкрутом, оскільки змушений буде доплачувати державі за право лікувати жителів свого селища!

Днями МОЗ зробило гучну заяву: зарплатня сімейного лікаря перевищуватиме 15, а то й 20 тис. грн. Щоправда, у розрахунках Міністерства ми чомусь не бачимо видатків на юридичну та бухгалтерську підтримку, транспортні витрати, страхування ризиків і багато іншого, що мають обов’язково сплачувати приватні підприємці. Наприклад, із тих коштів, котрі лишаються в лікаря після покриття первинних витрат, він має ще заплатити за оренду приміщення, комунальні послуги, прибирання, зв’язок, регулярну дезінфекцію, проведення обов’язкових аналізів пацієнтам тощо. І це тільки в умовах міста. У сільській місцевості ситуація буде складнішою: супутніх витрат там набагато більше.

Валерій ДУБІЛЬ, народний депутат України VI, VII і VII скликань, член Політичної ради ВО «Батьківщина», Голова Чернігівської обласної партійної організації ВО «Батьківщина»

«Найслабший верблюд» Вочевидь, МОЗ рахувало зарплати на прикладі Києва і виходило з того, що в одній амбулаторії працюватимуть один лікар та одна медсестра. Мабуть, у Міністерстві не чули старого бедуїнського прислів’я: «Швидкість каравану визначається швидкістю найслабшого верблюда». Говорячи про те, що зарплатня лікаря стрімко зросте, МОЗ не уточнює, які перспективи в «найслабшого верблюда» — сільського лікаря, умови праці котрого та статті витрат значно відрізняються від міських. Але ж ефективне реформування галузі передбачає створення таких умов, за яких слабкі не повинні постійно наздоганяти, а найсильніші — стримувати свій потенціал. Необхідно побудувати систему, у якій і сільським, і міським лікарям буде однаково комфортно працювати, й уже потім звітувати про дійсно високі зарплати. Поки що запропонована Міністерством реформа діє винятково на користь міста, але я вважаю, що ставитися до села як до «придатка» — неприпустимо! Село — це основа відродження та розбудови нашої держави.

ФАПи таки закриють(-ся)? Останні заяви представників Міністерства свідчать, що на стан сільської медицини просто закривають очі. Заступник Міністра охорони здоров’я Павло Ковтонюк виступив із заявою про необхідність скоротити кількість ФАПів, оскільки вони нібито не забезпечують селян лікарською допомогою. Особливо цинічним виглядає те, що насправді в Міністерстві розуміють: утримання ФАПів стане суттєвою статтею витрат для сільських лікарів, але замість того, щоб запропонувати реально діючий механізм їх фінансування, цю проблему навмисно ігнорують і замовчують. Ще одна теза Павла Ковтонюка: «У селах, як і в містах, працюватиме формула: держава — страхує, лікар — лікує, а громада — господарює». Погодитися з цим означає власноруч винести смертний

вирок сільській медицині. По-перше, згідно з міністерським проектом реформи громади залишаться без субвенції на первинну медико-санітарну допомогу, бо вся первинна ланка фінансуватиметься централізовано коштом так званого державного страхування. Механізму прямого фінансування первинної ланки громадами не існує, тому «господарювати» ОТГ точно не зможе. Наступна теза: «Я прогнозую, що з часом ФАПів ставатиме менше, натомість з’являтимуться різні механізми, як їм укрупнятися, як добратися лікарю до людей». Залишити село взагалі без ФАПів — неможливо. Це має бути довготривалий покроковий процес реорганізації, під час якого в сільській місцевості з’являться альтернативні можливості для надання медичних послуг. Проте фельдшери все одно працюватимуть, навіть якщо ФАПи (як фізичні об’єкти) будуть ліквідовані, відповідно, гроші на зарплати фельдшерам треба буде виділяти. Павло Ковтонюк також стверджує: «Я був на з’їзді об’єднаних громад у Харкові… У країні поступово перестають говорити: сільська медицина вмирає, дайте грошей». Я не знаю, які ОТГ відвідував заступник Міністра, проте в багатьох куточках держави про вмирання сільської медицини не просто говорять, про це кричать. Тому рятувати її треба негайно.

Реальність Зроблю кілька уточнень на прикладі Чернігівщини, якою я опікуюсь. Завдяки нескладним розрахункам ви побачите, що реформаторські ініціативи МОЗ забезпечать місцевих лікарів у кращому випадку зарплатнею, меншою ніж 2,5 тис. грн на місяць, а в гіршому — призведуть до їх банкрутства! Моя аналітика ґрунтується на «лояльних» розрахунках Міністерства. Спробуємо підрахувати, що ж залишиться в сільського лікаря після всіх обов’язкових платежів, враховуючи характерні особливості та відмінності сільської медицини. Спочатку визначимо, у чому ж відмінність між первинною ланкою у міській та сільській місцевостях. У місті персонал «лікарської практики» складається з двох осіб — лікаря й медсестри. Натомість у селах до складу «лікарської практики», тобто амбулаторії, зазвичай включено кілька ФАПів сусідніх сіл. Якщо в місті лікар легко може обійти всю свою дільницю в кілька багатоквартирних будинків пішки, то в сусіднє село не находишся. У зв’язку із цим виникає потреба утримувати ще мінімум один автомобіль, що обумовлює додаткові транспортні витрати. А тепер визначимо на реальних прикладах, скільки ж насправді залишиться на зарплатню сільського лікаря та його підлеглих після впровадження реформаторських змін згідно з планами МОЗ. Для початку підрахуємо універсальні додаткові витрати.

СТАТТЯ ВИТРАТ

ВАРТІСТЬ, тис. грн/місяць

Утримання амбулаторії

3-6 (залежно від розміру амбулаторії та її устаткування)

Утримання ФАПу

2,6

Транспортні витрати

4-6 (залежно від розміру зони обслуговування)

Зупинимося на кількох конкретних прикладах.

Нова Басань У селі Нова Басань, розташованому на території Бобровицького району, працює амбулаторія на трьох лікарів та три ФАПи у складі амбулаторії. За штатним розписом: 3 лікарі, 6 медсестер, 3 фельдшери, 1 лаборант, 1 водій. Зона обслуговування — 4,5 тис. осіб. Тобто кожен лікар обслуговує по 1,5 тис. пацієнтів та сплачує третину коштів на утримання персоналу. Згідно з розрахунками МОЗ, у випадку, коли лікар обслуговує 1,5 тис. пацієнтів, на 1 лікарську практику має лишитися 17,9 тис. грн на заробітну плату та інші поточні витрати. А тепер віднімемо кошти на додаткові витрати: на утримання амбулаторії — 2 тис. грн; на транспортні витрати — 2 тис. грн; на утримання ФАПу — 2,5 тис. грн. Після усіх виплат лікарю залишається 11,4 тис. грн. Цю суму потрібно поділити на кількість персоналу (1 лікар, 1 фельдшер, 2 медсестри, 1/3 ставки водія, 1/3 ставки лаборанта, загалом — 4,66 ставки). Отже, середня зарплатня однієї особи на місяць становитиме 2,446 тис. грн. Як вам такі цифри? Хто готовий іти працювати лікарем у режимі 24/7 за такі гроші? Отже, це далеко не ті 15-20 тис. грн на місяць, які обіцяє МОЗ! Зауважу, я навів приклад, коли в амбулаторії працює не один, а кілька лікарів, і супутні витрати розподіляються між кількома практиками. Ще слід враховувати, що й щільність населення тут достатньо висока, значно більша, ніж у середньому по області. Але такі «ідеальні» приклади — швидше винятки, ніж правило. У більшості сіл не буде ані достатньої кількості пацієнтів, ані повної укомплектованості амбулаторії лікарями.

Косачівська амбулаторія До складу Косачівської амбулаторії (Козелецький район) входять два ФАПи. Амбулаторія обслуговує 4 села із загальною кількістю населення трохи більше, ніж 800 осіб. За штатним розписом кількість працівників має бути такою: 1 лікар, 1 медсестра, 2 фельдшери та 1 водій. А тепер порахуємо витрати та прибутки лікаря. Аби було простіше, припустимо, що в селі мешкає 1 тис. осіб. Отже (згідно з розрахунками МОЗ), лікар отримає 9,9 тис. грн на зарплатню та інші витрати. Віднімаємо супутні витрати: двічі по 2,6 тис. грн

Булахівська амбулаторія До складу Булахівської амбулаторії (Козелецький район) входять 4 ФАПи, обслуговуються 1,4 тис. осіб. Загальний штат — 7 працівників: 1 лікар, 1 лаборант, 1 медсестра, 1 водій, 4 фельдшери. Знову округлимо кількість населення, уже до 1,5 тис. осіб. Згідно з розрахунковою таблицею МОЗ лікар отримуватиме 17,9 тис. грн на місяць. Віднімаємо супутні витрати: ФАПи — 4 по 2,5 тис. грн, амбулаторія — 3 тис. грн, транспорт — 3 тис. грн (загалом — 16 тис. грн). Після здійснення всіх платежів на зарплатню сімом членам медперсоналу в лікаря залишається 1,9 тис. грн.

Песимізм? Та ні — оптимізм Хотілося б вірити, що ці розрахунки помилкові, проте, на жаль, вони абсолютно правдиві. І далеко не песимістичні, а навпаки — дуже й дуже оптимістичні. Проблема в тому, що розрахунки МОЗ далекі від реальності, а його заяви — популістські твердження, які на практиці не працюватимуть. У цьому легко пересвідчитись, якщо звернути увагу на інформацію про фінансування первинної ланки Козелецького району у 2016 році. Згідно з офіційними даними, минулого року на фінансування первинної ланки району було виділено 11 млн грн. Населення району — 24,5 тис. мешканців, отже, на одну особу виділялося 448 грн на рік. Під час численних зустрічей з медичними працівниками Козелецького району я пересвідчився, що цих 448 грн катастрофічно не вистачає. Проте за такого рівня фінансування в районі працює центр ПСМД, 11 амбулаторій, 54 фельдшерські пункти та ФАПи. Зрозуміло, що таких обсягів фінансування недостатньо і що система первинної допомоги потребує значно більших коштів для ефективного функціонування. Уже зараз у деяких селах ФАПи утримуються не завдяки нарахуванню субвенцій на первинну ланку, а коштом місцевих громад (добре, що в них є така змога, але це — порушення норм і правил). А що ж буде після впровадження міністерської реформи фінансування первинки? Тепер згідно з нормативами МОЗ виділятиметься всього 210 грн на одного пацієнта в рік, тобто у понад два рази менше, ніж було. Питання: як у такій ситуації можна «оптимізувати» витрати? Особливо з урахуванням того, що 86% із цих 11 млн грн зараз ідуть на заробітну плату медичним працівникам, 10% — на оплату комунальних платежів і, відповідно, 4% — на всі інші витрати? Правильну відповідь ви вже, напевно, зрозуміли: «оптимізувати» витрати можна лише скороченням фонду заробітної плати за рахунок масового звільнення медиків. Отже, ініціативи МОЗ призведуть не до підвищення заробітної плати сільським медпрацівникам, а до скорочення мережі лікувальних закладів. Сумно дивитися, як МОЗ фактично добиває і так ледь живу сільську медицину. Запропонований Міністерством механізм фінансування первинної медичної ланки неефективний. Замість того, щоб займатися популізмом, обіцяючи золоті гори лікарям у містах (за рахунок слаборозвинених регіонів), МОЗ мало б або розробити універсальний механізм, однаково придатний і для сільської місцевості, і для міста, або приділити окрему увагу сільським регіонам із низькою щільністю населення та розробити для них спеціальний порядок реформування. За матеріалами сайту lb.ua

15

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ Х АРКІВЩИНА

ПРОГРАМА ЗАКІНЧИЛАСЯ, А СИСТЕМА ПРАЦЮЄ Завершилася десятирічна Державна програма «Репродуктивне здоров’я нації», яка сприяла організації роботи з планування сім’ї, дітонародження й охорони жіночого здоров’я. Через припинення централізованого фінансування робота служб, відповідальних за ці напрямки, у багатьох регіонах почала давати збій. Проте на Харківщині вона працює як годинник.

Валерій РЄЗНІКОВ, головний лікар Харківського обласного центру планування сім’ї та репродукції людини

Насамперед — профілактика Службу планування сім’ї було створено у Харкові ще в 1996 році — на виконання першої національної програми з охорони репродуктивного здоров’я населення. На той час у країні фіксували значну поширеність абортів (вищу, ніж в усіх державах Європи), а також інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Від СРСР нам дісталося гасло: «У нас сексу немає». Отже, не було ані сексуального виховання молоді, ані профілактики ІПСШ. Перед нами пос­ тало завдання організувати роботу з метою профілактики небажаної вагітності та захисту від ІПСШ з огляду на популяризацію сучасних методів контрацепції.

За рахунок держбюджету придбали необхідне устаткування: ультразвуковий апарат, шведський комплекс для проведення аналізів на TОRCH-інфекції, тест-системи до нього, регулярно надходили контрацептиви для жінок, яким вагітність протипоказана. Десяти лікарів, котрі працювали в нашому центрі, для області з населенням близько 3 млн осіб, зрозуміло, було мало. Тому ми пішли шляхом наближення до населення послуги зі збереження репродуктивного здоров’я. За допомогою управління охорони здоров’я Харківської держадміністрації відкрили понад 40 кабінетів планування сім’ї, де сьогодні працюють лікар і медсестра. Спочатку повільно, а потім усе швидше результати нашої діяльності почали наближатися до європейських показників. Знижувалася частота абортів: якщо у 2005 році вона становила 10 541, то у 2016-му — усього 5566, а серед підлітків у 2005-му — 10, а у 2016 році — лише один.

(терапевтів, а потім і сімейних лікарів) методам охорони репродуктивного здоров’я населення. Сімейний лікар — це саме той фахівець, який має можливість донести до кожного підопічного інформацію про небажану вагітність, ІПСШ, групу захворювань, котрі можуть передаватися внутрішньоутробно від матері до дитини та спричиняти вроджені вади і хвороби. Ми вже тоді розуміли, що ніхто, окрім сімейного лікаря, не займатиметься профілактикою, що саме він, маючи певні знання, першим діагностує ті соматичні патології, які можуть виявитися дуже небезпечними під час вагітності та пологів. За підтримки Агентства США з міжнародного розвитку (USAID) підготовлено 38 лікарів, які стали клінічними тренерами, і вже потім вони навчали своїх колег в області. Проведено майже 70 тренінгів, участь у яких взяли 1352 медпрацівники, у тому числі 306 сімейних лікарів, 354 акушери-гінекологи, 268 акушерок, 183 фельд­ шери, 241 медична сестра.

Хто переконає жінку?

Для реформи всі методи годяться

Працюючи багато років у галузі репродуктивного здоров’я, ми дійшли висновку: переконувати жінку звертатися зі своїми проблемами до кабінетів планування сім’ї мають не гінекологи, а… сімейні лікарі. Тому починаючи з 2000 року, щойно в країні заговорили про реформу і впровадження сімейної медицини, ми започаткували навчання спеціалістів первинної ланки

Практично щомісяця наші лікарі-куратори виїжд­ж ають у свої регіони, зокрема сільську місцевість, де навчають сімейних лікарів. Така робота ведеться вже понад 20 років. Тож ми на практиці переконалися: реформа первинної ланки потрібна. Адже найближчим до населення є саме той лікар, який працює в сільській амбулаторії. Він має виявити патологію і направити

пацієнтку до вузького спеціаліста. Але доки ми не створимо в країні повноцінної первинної ланки, а на законодавчому рівні не затвердимо прав сімейного лікаря, доти система охорони здоров’я якісно не працюватиме. Фахівці вторинної ланки надання меддопомоги теж не залишилися без уваги наших тренерів. Усі акушери-гінекологи стаціонарних відділень лікарень області навчені методам профілактики захворювань, що впливають на репродуктивне здоров’я.

Добре, коли є державна програма. А коли її немає? Державна програма «Репродуктивне здоров’я нації», яка діяла протягом 2005-2015 років, обій­ш-­­­ лася Україні майже у 760 млн грн. При цьому з держбюджету надійшло 60%, з місцевих бюд­ жетів — 39%, з інших джерел — 1% коштів. Програма сприяла зниженню материнської смертності на 53%, а малюкової — на 38%. За роки роботи державної програми ми змогли створити систему, котра дала змогу покращити показники репродуктивного здоров’я на Харківщині. Добре, коли є програма, яка допомагає в організаційних моментах і закупівлях необхідних препаратів, устаткування та витратних матеріалів. Але попри те, що термін її дії закінчився, робота не припинилася. Тепер наш центр існує завдяки обласному та міському бюджетам. Недофінансування у 2016 році ми не відчули. З обласного бюджету отримали кошти на закупівлю тест-систем, необхідного медичного інвентарю, більше того — виконали ремонт маніпуляційних кімнат. А у 2017 році заплановано виділити кошти на ремонт лабораторій і закупівлю лабораторних меблів. Окрім обласного нам допомагають усі місцеві бюджети — від Харківського міського до районних. У середньому щороку на Програму попередження та раннього виявлення природжених і спадкових хвороб область виділяє близько 2,5 млн грн, а на програму «Здорова мати — здорова дитина» — понад 25 млн грн. Тому й показники репродуктивного здоров’я на Харківщині стабільні. Ольга ФАЛЬКО, спеціально для «ВЗ», м. Харків

КИЇВЩИНА

СТОЛИЦЯ РОБИТЬ ПЕРШІ КРОКИ У ФОРМУВАННІ ЕЛЕКТРОННОЇ СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я Київська міська державна адміністрація планує до кінця року впровадити в усіх районах столиці систему електронного запису до лікарів первинної ланки Helsi, яка стане першим етапом у формуванні єдиного інформаційного простору міста.

Н

а сьогодні цю систему в якості пілотного проекту вже впроваджено в Подільському районі. Готуються підключитися до неї заклади Оболонського та Деснянського районів. За словами заступника Голови Київської міської держадміністрації Миколи Поворозника, нині виникла затримка щодо поширення системи,

16

оскільки є проблеми із забезпеченням медкзак­ ладів комп’ютерами. Подільський район було вибрано як пілотний, оскільки він найменший у столиці. Впровадження системи Helsi показало, що близько 60% медиків району не володіють комп’ютерами, тож у медичних закладах для

них були організовані курси комп’ютерної грамотності, слухачі яких окрім основних навичок роботи з технікою засвоювали також роботу в системі Helsi. Навчання на таких курсах тривало від двох тижнів (для тих, хто володів комп’ютером) до трьох місяців. Його пройшли близько 800 працівників.

Користувачами Helsi можуть бути і пацієнти. Система передбачає створення особистого кабінету пацієнта, куди лікар вносить дані про його стан здоров’я, прийоми та призначення. Передбачено можливість обміну даними між первинною і вторинною ланками надання меддопомоги. З часом систему буде об’єднано з високоспеціалізованими клініками третинного рівня. Крім того, розробники Helsi планують підключити до неї перелік зареєстрованих в Україні лікарських препаратів. Як уточнив керівник групи впровадження Helsi Євген Донець, її розробники координують роботу з Міністерством охорони здоров’я, аби мати можливість підключитися до єдиної всеукраїнської електронної системи охорони здоров’я. За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

5 травня 2017 року

ТЕРНОПІЛЬЩИНА

ЦЕНТР СИМУЛЯЦІЙНОГО НАВЧАННЯ НА ДОСЯГНУТОМУ НЕ ЗУПИНЯЄТЬСЯ Останніми роками в Тернопільському державному медичному університеті ім. І. Я. Горбачевського активно впроваджують передові світові технології, серед яких — симуляційне навчання. Досвід тернопільських науковців у цій царині чималий, адже першу віртуальну клініку у 2016 році створили саме тут на базі ННІ медсестринства. П’ять років діє і клас для симуляційного навчання з екстреної медичної допомоги на базі кафедри медицини катастроф і військової медицини. А півроку тому перші тренінги провели в новому Центрі симуляційного навчання.

Арсен ГУДИМА, завідувач кафедри медицини катастроф і військової медицини Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського, професор, науковий консультант

Д

ля створення Центру симуляційного нав­ чання в одному з корпусів університету виділили цілий поверх площею 500 кв. м. У складі центру — 13 симуляційних кімнат, зок­ рема хірургічна зала, стерилізаційна, зали екст­ реної медичної допомоги та серцево-легеневої реанімації, медичних маніпуляцій, акушерська та пологова, педіатрична, терапевтична, а також зала віртуального симуляційного навчання з відпрацюванням комп’ютерних навчальних програм. Уже найближчим часом цей підрозділ виконуватиме не тільки освітні функції, а й стане базою для вишколу

представників правоохоронних органів, силових структур, волонтерського корпусу тощо. Проте хочу зауважити, що симуляційне навчання не варто вважати панацеєю від усіх «хвороб» вітчизняних систем охорони здоров’я та медичної освіти, хоча воно є доволі дієвим й ефективним інструментом для вирішення певних завдань. Для того щоб ці технології дали якомога більшу користь, насамперед маємо чітко визначити їх переваги й недоліки, а вже потім поставити мету та сформулювати завдання, вирішувати які без них неможливо або недоцільно. Система освіти медичних фахівців, яка нині діє в Україні, не дає змоги виявити лікарів і медичних сестер з недостатнім рівнем підготовленості та низькими показниками діяльності, оскільки не спрямована на оцінку всіх сфер компетентності фахівців. Впровадження ж контролю через систему симуляційного навчання сприяє вирішенню цієї проблеми. Щоправда, такий контроль не повинен мати каральний характер, основні зусилля краще спрямувати на професійний розвиток та зниження ризику, пов’язаного з недостатньою підготовленістю лікаря або медичної сестри. Тому, поза сумнівом, симуляційне навчання — це обов’язковий компонент професійної підготовки. Усім викладачам відомо, що під час навчального процесу студенти не завжди мають можливість відпрацювати велику кількість певних маніпуляцій, відчувають нестачу тематичних пацієнтів,

також у клініці існують й етико-деонтологічні обмеження у взаєминах між студентом та пацієнтом. Усі ці проблеми покликаний вирішити Центр симуляційного навчання, де різні клінічні навички можна засвоїти завдяки використанню манекенів-симуляторів, тренажерів та стандартизованих пацієнтів. Ми обладнали наш центр симуляторами, які дають можливість відпрацьовувати техніку аускультації серцевих тонів і дихальних шумів (як фізіологічних, так і патологічних, у дорослих і дітей), гінекологічного обстеження, акушерську майстерність під час пологів із ревізією стінок матки, методику серцево-легеневої та церебральної реанімації (індивідуально і в команді) із забезпеченням прохідності дихальних шляхів рото- та носогорловими повітропроводами, ларингеальною маскою, вентиляцією мішком АМБУ і за допомогою конікотомії з уведенням повітроводу, а також навички з кардіомоніторування пацієнта та дефібриляції зовнішнім автоматичним й ручним дефібриляторами тощо. Студенти також мають змогу відпрацьовувати алгоритми дій у різних клінічних ситуаціях в акушерстві та гінекології, педіат­рії, інтенсивній терапії та реаніматології тощо, до того ж з поетапним розвитком подій, нап­риклад, починаючи із ситуації, що трапилася на вулиці чи в побутових умовах. Важливою складовою симуляційного нав­ чанння є дебрифінг. Ми облаштували в нашому центрі дебрифінг-зали, де відбувається обгово-

рення помилок, допущених під час відпрацювання клінічної ситуації. Цьому допомагають відео- та аудіозаписи роботи студентів у симульованих ситуаціях. Викладач може детально проаналізувати помилки і розібрати всі випадки, звертаючи увагу не лише на техніку виконання, а й на моменти, пов’язані з нетехнічними навич­ ками, — комунікацією і взаємодією у команді, процесом ухвалення рішень, роллю лідера, розподілом завдань, ефективністю залучення всіх членів команди. Лариса ЛУКАЩУК, спеціально для «ВЗ», м. Тернопіль

КОМЕНТАР Михайло КОРДА, ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського, професор

С

имуляційна медицина — галузь, яка нині швидкими темпами розвивається майже в усіх країнах світу. Європейський Союз виділяє чималі кошти для облаштування симуляційних центрів при медичних університетах. У їх розпорядженні найсучасніше обладнання і великі площі. У нашому виші процес симуляційного відпрацювання практичних навичок студентами ми організували власними силами. В Україні ми — одні з кращих і маємо наміри розширювати можливості створеного центру та наб­лижати його рівень до світових стан­­дартів.

ВОЛИНЬ

«ДОСТУПНІ ЛІКИ» МАЮТЬ БУТИ ТАКИМИ І ФІНАНСОВО, І ТЕРИТОРІАЛЬНО Місяць тому стартувала державна програма «Доступні ліки», яка дає змогу громадянам отримувати низку препаратів безоплатно або з невеликою доплатою. Нині вже можна говорити про перші результати реалізації цієї програми в області й проблеми, які випливли на поверхню. Тільки за два тижні реалізації програми було відшкодовано вартість ліків за виписаними рецептами на суму більше 250 тис. грн. Отже, маємо олинь отримала майже 14 млн грн на змогу спрогнозувати щомісячне відшкодуванвідш­кодування вартості препаратів для ня — близько 500 тис. грн. І вже зараз можна лікування серцево-судинних захворю-­ говорити про недоліки щодо інформаційновань, цукрового діабету 2-го типу і бронхіальної роз’яснювальної роботи, адже розрахована сума астми. В області такої підтримки потребують повернення вартості цих ліків на один місяць по­над 600 тис. громадян. становить близько 1,5 млн грн, тобто безоплатні Ігор ВАЩЕНЮК, начальник управління охорони здоров’я Волинської ОДА

В

препарати нині отримує лише третина тих, кому вони потрібні. Однак для роботи програми недостатньо тільки фінансового забезпечення. Зокрема доступність зазначених препаратів має бути ще й територіальною. Наприклад, у Володимир-Волинському і Турійському районах усього по одній аптеці беруть участь у проекті «Доступні ліки». У Камінь-Каширському, Локачинському, Рожищен-

ському і Старовижівському районах — по дві, але розміщені вони тільки в районних центрах. Уряд досить лояльно поставився до фармбізнесу, зробивши для фармацевтів цей проект добровільним. Але я вважаю, що коли на певних територіях, зокрема у наших лікувальних закладах, аптеки функціонують, то працювати вони мають у режимі повного сприяння. Дистриб’ютори зобов’язані йти назустріч своїм клієнтам, тому що це не просто торгівля і бізнес, це — послуга, до того ж надзвичайно важлива для населення. Тому ми будемо централізовано вести з ними перемовини щодо залучення якомога більшої кількості аптек до урядової програми. За матеріалами офіційного сайту Волинської ОДА

17

СВІТОВИЙ ДОСВІД

КОЛИ СТАРІСТЬ СУСПІЛЬСТВУ В РАДІСТЬ Геріатрія на теренах нашої країни — спеціалізація-примара. І в першу чергу навіть не через нестачу коштів, а через ставлення суспільства до людей літнього віку. Їх сприймають як тягар для держави і воліють не витрачатися, адже вони вже не зможуть «відпрацювати». У Німеччині ж на стареньких не заощаджують, навпаки, їх балують, задовольняючи будьякі примхи! І знаєте, чому? Тому що педантичні німці порахували: державі це набагато вигідніше.

Томас БЕЛЕО, директор геріатричного центру «Хаус Берге» (Ессен, Німеччина)

ВЗ Яка історія створення «Хаус Берге»?

— У Німеччині є різні види закладів для людей літнього віку, але більшість із них закритого типу, наприклад, для пацієнтів з деменцією. А «Хаус Берге» — це нетипова установа для таких людей, до складу якої входять клініка геріатрії, амбулаторія з догляду за хворими, клініка пам’яті та безпосередньо житловий комплекс. Тут вирішили не створювати зайвих рамок й окрім літніх людей у різних станах на території можна зустріти малюків із сусіднього дитячого садочка або справжніх поні. Але так було не завжди: у 1983 році професор однієї з лікарень Ганс Георг Неен — піонер німецької геріатрії — вирішив, що люди літнього віку варті особ­ливого ставлення та догляду. Він взяв у борг велику суму грошей, викупив напівзруйнований під час війни замок і перетворив його на клініку геріатрії, якою й керував до глибокої старості. Проте тоді такого поняття, як геріатрія, й самої науки ще не було — мова йшла про госпіталь для людей, хворих на деменцію. А будівля, де розташована наша сучасна клініка, побудована під його керівництвом 11 років тому. За 23 роки вже було накопичено достатньо досвіду як щодо деменції, так і інших захворювань, типових для

18

людей літнього віку. Згодом до процесу лікування додалася велика кількість соціальних аспектів, які перетворили звичайну лікарню на чудове містечко, де кожен знаходить собі справу до душі. Так було створено ідеальний будинок для людей літнього віку — комфортний як для підопічних, так і для тих, хто за ними доглядає. ВЗ Одразу запитаю: з якого ж віку громадянин Німеччини вважається літньою людиною?

— Ми робимо висновки з огляду не на паспортний вік, а на стан організму. Звичайно, буває, що й у 60 років людина почувається не зовсім добре. Але страхова медицина фіксує старечий вік після 70 років життя. На сьогодні наймолодшому пацієнту «Хаус Берге» — 60, а найстарший готується відсвяткувати сторіччя. З кожним роком наші підо-пічні стають усе старшими, адже середня тривалість життя дійсно зростає. ВЗ Чи потребують ваші пацієнти, яким уже далеко за 90, присутності когось із родичів?

— Зазвичай, ні. Родина може провіду­ вати свого дідуся чи бабусю, коли їм заманеться, але піклування про них — наша справа. Молоде покоління мусить працювати, а не опікуватися старими, яким, до речі, комфортніше в компанії ровесників. Ми не називаємо своїх стареньких пацієнтами — вони мешканці містечка. У кожного є своя окрема кімната, підібрана з урахуванням стану людини та її потреб. ВЗ Повернімося до історії: чому саме деменція привернула увагу професора Неена?

— Він вбачав у старих стандартах лікування деменції силу-силенну помилок. Тоді, у 1983 році, методи терапії більше нагадували гестапівські: людей прив’язували до ліжок та «годували» через черевні зонди. За великим рахунком, у колишні будинки для людей літнього віку госпіталізували помирати, і мова про відновлення або підтримання здоров’я не йшла. Професор розробив перший інноваційний алгоритм лікування деменції, який впровадив у своїй клініці на початку її існування. ВЗ Які діагностичні маніпуляції потрібно провести, аби підтвердити діагноз деменції?

— По-перше, це клінічне тестування: є формальні тести на пам’ять та складніші завдання. З огляду на їх результати ми вирішуємо, чи потрібно виконувати томографію головного мозку або дослід­ження спинномозкової рідини. ВЗ Коли в Німеччині з’явилася геріатрія як спеціальність і що передбачає підготовка такого фахівця?

— Коли професор Неен шукав спеціалістів для своєї клініки, то стикався переважно з лікарями «з внутрішніх хвороб» та ревматологами. Але йому стало зрозуміло, що потрібно вводити нову спеціалізацію — геріатрію і готувати фахівців, які знатимуться саме на хворобах людей літнього віку. Тоді ж й були виділені типові захворювання, наприклад, перелом шийки стегна, деменція, хвороба Альцгеймера, стареча слабкість тощо. Геріатри, як правило, проходять кілька щаблів підготовки: ці фахівці мають спеціалізації та ліцензії

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

СВІТОВИЙ ДОСВІД

5 травня 2017 року

з неврології, психіатрії та власне геріатрії (1,5 року). Сестринський персонал також мусить мати додаткову кваліфікацію з геріатрії.

чує потрібну суму. Щоб ви зрозуміли, про які кошти йде мова, наведу приклад. Стан людини літнього віку поділяється на чотири стадії — від легкої до тяжкої. Місячне перебування старенької людини із IV стадією коштує 4,3 тис. Євро, з ІІ — на тисячу дешевше.

ВЗ Чи є мінімальний і максимальний терміни перебування мешканців у «Хаус Берге»?

— Так, бувають випадки, коли родина ще не прийняла остаточного рішення поселити свого старенького родича тут, але з якихось причин йому потрібен тимчасовий догляд. Наприклад, людина зламала шийку стегна й після госпіталізації та лікування поки не може перебувати вдома сама в той час, коли рідні на роботі. Тоді ми беремо її на реабілітацію. Але більшість мешкає тут до кінця життя. Німці намагаються максимально довго опікуватися своїми літніми родичами самостійно й оселяють у нас, коли медичні показання та загальний стан не дають змоги залишати їх удома. У середньому у «Хаус Берге» живуть три роки.

ВЗ У країнах пострадянського простору дещо негативне ставлення до будинків для людей літнього віку. Як сприймають їх німці?

— Раніше, коли й наші будинки для людей літнього віку нагадували «концтабори», де людина мусила померти, родичі відчували провину за те, що віддавали туди своїх стареньких. Типовий будинок тих часів — звичайні лікарняні палати на 6 пацієнтів. Але тоді жили великими родинами, і така необхідність виникала рідко. Зараз старі змушені сидіти цілими днями біля вікна та чекати дітей і онуків, адже індустріалізація змушує молодь більше працювати, — це виснажує й провокує погіршення стану. Ми прог­нозуємо невдовзі значне збільшення мешканців таких будинків, оскільки інституція шлюбу в Німеччині давно віджила своє, й у країні велика кількість одиноких людей. Уже зараз ми маємо так звані листи очікування. Але щоб побачити реальні відмінності між вашими будинками для літніх людей і «Хаус Берге», пропоную просто піти й оглянути кожен куточок…

ВЗ Хто фінансує перебування в «Хаус Берге»?

— У Німеччині є Фонд з догляду за хворими, куди відраховуються кошти від щомісячних платежів німців на медичне обслуговування (4-5% від зарплатні). Такі відрахування почали здійснювати лише в 1994 році, але саме після цієї реформи значно підвищилася якість догляду за людьми літнього віку. Якщо накопичених там коштів не вистачає, держава допла-

Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

ЯК МОГЛО Б БУТИ І В НАС? Спілкування, свобода та поні Перше, що впадає в очі, — компанії стареньких, об’єднаних загальною справою. Одні пораються на грядках, розміщених на висоті письмового столу на випадок, коли людина пересувається у візку. Інші поділилися за музичними вподобаннями: співають під гітару або імпровізують на інших музичних інструментах. Звичайно, ці мешканці не потребують щохвилинного догляду і, швидше, відпочивають, аніж лікуються. Соціалізація — головний принцип «Хаус Берге». Літні люди мають знайти собі компанію та посильне заняття, а для цього тут є всі умови. Мешканці, схильні до усамітнення, знаходять собі заняття у власних кімнатах, і через великі вікна видно, як хтось конструює картонні будиночки, а дехто виточує щось на верстаті або ремонтує годинники. Звертаю увагу на пляшки з алкоголем, які стоять у відкритому доступі. Побачивши моє здивування, мені розповіли, що давно доведена неефективність ліків при більшості вікових захворювань, а ось яєчний лікер ще нікому не завадив, а в якості снодійного — неперевершений! Свобода — другий за важливістю принцип функціонування «Хаус Берге». Тут немає фіксованих годин підйому чи відбою, адже в кожного мешканця власний біологічний ритм. Спеціалісти просто чекають, коли людина прокинеться, і допомагають здійснити всі ранкові процедури. Дуже рідко мешканці снідають у власних кімнатах, адже споживання їжі та спілкування об’єднують. До речі, мене запросили на типовий сніданок «Хаус Берге», і я із жахом чекала ненависної вівсянки… Але на столі було розмаїття сандвічів, домашньої випічки та запашна кава. «Ми намагаємося задовольнити абсолютно всі забаганки своїх «клієнтів», — посміхається директор Белео.

— Є мешканці, які через особливості хвороби їдять лише торт зі збитими вершками тричі на день! Що робити, мусимо пекти!»

Після сніданку спостерігаю дотримання третього принципу — максимум руху. Кому під силу фізичні вправи, займаються йогою або плаванням. Ті, хто у візках, роблять сидячу гімнастику. Після фізкультури мешканці гуляють, навіть у разі поганої погоди. Чудовими помічниками в цьому стають тварини — їм у «Хаус Берге» належить окреме почесне місце. Його посідають чотириногі мешканці закладу — поні. Двоє рудих кудлатих коників без обмежень пересуваються територією і навіть помешканнями, а їх кремезніші друзі возять спеціальну карету, у якій мешканці «Хаус Берге» роз’їжджають околицями. Поні-малюки — елементи так званої базальної терапії: завдяки тому, що старенькі їх гладять, відновлюються тактильні відчуття. «Раніше з цією метою ми використовували собак і кішок, — продовжує директор закладу, — але, на жаль, хворі на деменцію не завжди контролюють силу власних дотиків. Тому від малих тварин довелося відмовитися. А ось поні виявилися чудовими терапевтами! Більш емпатійної тварини годі й шукати. Є в нас один вороний поні-провидець. Він спокійно стоїть у стійлі та ніколи не зайде до будинку без потреби. Лише в той день, коли хтось зі стареньких має померти, чорний поні прямує в потрібну палату, кладе голову на ліжко… і лишається з людиною до останньої хвилини її життя…»

Феєрія Незважаючи на те що смерть неминуча, дозвілля мешканців «Хаус Берге» нагадує цікаве, веселе, але дивне кіно. Уявіть, весілля тут не рідкість! Так, співають-танцюють, а згодом одружуються, щоб провести останні роки разом. У такому випадку «молодятам» виділяється окрема кімната, а на самому весіллі гучно гуляє весь заклад разом з родичами. Інколи старим набридає навіть таке яскраве дозвілля, і вони вирушають у мандри… звичайно, зі своїми поні та каретами. Для

тих, хто почувається не надто добре, організовуються одноденні поїздки по мальовничих околицях, а більш активні мешканці подорожують «по-дорослому». «У кількох сотнях кілометрів від «Хаус Берге» є готель, що спеціалізується на хворих на деменцію, — розповідає Томас Белео. — Там чудовий сад, басейн і дивовижний краєвид. Минулого року ми возили туди 35 мешканців, деякі з них потребують IV ступеня догляду. Але територія Німеччини — не межа наших мрій. Нещодавно наші підопічні підкоряли острів Тенерифе, а в цьому році ми плануємо круїз на лайнері Північним морем — візьмемо всіх, навіть тих, хто дезорієнтований через деменцію.» «Сьогодні в нас театральна вистава за участю наших мешканців, залишайтесь! — запрошує директор «Хаус Берге». — Різні культурно-масові заходи тут не дивина, і всі із задоволенням беруть у них участь. Наші мешканці дуже люблять костюмовані бали, а минулого року навіть знімалися в кіно».

Відділення критичних станів За такою розмовою ми піднялися в сектор, де мешкають люди із надважкою деменцією та хворобою Альцгеймера. Повірте, це видовище, що вражає своєю парадоксальністю. Десятки старих людей, які абсолютно не контролюють себе: біля кожного є так званий аніматор — представник персоналу, котрий відповідає за те, щоб такий мешканець не завдав собі або іншим шкоди, але при цьому не обмежує його пересування. Пацієнти роблять усе, що їм заманеться: голос­ но верещать щось зрозуміле лише їм, граються іграшками чи просто дивляться в одну точку на стіні. А персонал... підтримує будь-які чудернацькі забаганки і так само викрикує різні нісенітниці. Гучність дозвілля ніхто не контролює. Таких хворих об’єднує жадоба до «міграції» — рано чи пізно настає час, коли вони намагаються втекти. Щоб запобігти цьому, усі вхідні

двері відділення оснащені спеціальними механізмами. Аби відчинити двері, слід одночасно натиснути на кнопку на стіні та ручку — інакше лунає типовий звук і персонал розуміє, що необхідно повертати втікача. Але потребу тікати тут також задовольняють: увечері мешканці формують так звані каравани й ходять один за одним коридорами… У «Хаус Берге» не використовують нейролептиків, аби «приспати» хворих або втримати їх на місці. Ліжка в кімнатах справді не мають фіксаторів, як раніше, тобто навіть дуже важких пацієнтів не прив’язують на ніч. Але вони не прості, у них є кілька хитрощів: по-перше, ліжка опускаються майже до підлоги, а по-друге, оснащені датчиками, які фіксують різкі рухи, тобто падіння. Парадоксально, але з впровадження у практику таких ліжок кількість падінь і, як наслідок, переломів зменшилася вдвічі. Звичайно, «Хаус Берге» — це передусім лікарня. Вона абсолютно автономна, адже має всі діагностичні технології, включаючи МРТ. Є й реанімація — там перебувають важкі пацієнти, котрі потребують штучного дихання. Але доказів того, що тут насправді родинна атмосфера шукати, не треба: під час розмови старенька бабуся підходить до директора з мовчазним проханням застібнути ґудзики на її кофті, а він, не перериваючи розповіді, робить це і відводить її до крісла. Часто для людей із вираженими дементними розладами «воскрешають» спогади з ранньої молодості або дитинства. Тому тут можна побачити іграшки та малюків із дитячого садочка, розташованого неподалік. Дошкільнята одразу довірливо «розповзаються» по бабусях і дідусях, сідають до них на коліна і починають щебетати... У цьому стільки теплоти, що відповідь на запитання: «Який же він, ідеальний будинок для людей літнього віку?» автоматично стікає сльозами по щоках.

19

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

СУЧАСНІ АЛГОРИТМИ ЛІКУВАННЯ РЕВМАТОЇДНОГО АРТРИТУ Ревматоїдний артрит — найпоширеніше хронічне запалення суглобів. Пов’язана із ним функціональна недостатність призводить до значного обмеження працездатності та соціальної активності. Сам запальний процес здатний індукувати розвиток кардіоваскулярної патології, створюючи загрозу тривалості життя пацієнта. За останнє десятиліття тактика ведення хворих з ревматоїдним артритом докорінно змінилася, а основою нових рекомендацій є стратегія лікування до досягнення мети.

Н

ові рекомендації розроблені експертами EULAR та ACR з урахуванням результатів наукових досліджень останніх десятиліть і включають основні принципи лікування ревматоїдного артриту (РА). Фундаментальним положенням цієї стратегії є постулат про необхідність узгодженого рішення лікаря і пацієнта під час визначення тактики лікування, яке має забезпечувати максимально високу якість життя хворого. Однак вибираючи мету терапії, слід зважати на наявність коморбідних захворювань й індивідуальні особливості організму пацієнта, включаючи ступінь ризику, пов’язаного з призначенням тих чи інших препаратів.

Діагностичні критерії Для визначення рівня активності хвороби необхідно використовувати один із кількісних методів оцінки. На сьогодні в рутинній практиці та клінічних випробуваннях широко використовують три сумарні індекси запальної активності: DAS28; SDAI; CDAI. Кожний з них має свої переваги та недоліки, і жоден не вважається золотим стандартом. Першим сумарним індексом, який завоював широку популярність, став DAS. Він був розроблений на початку 90-х років минулого століття за матеріалами ведення хворих з РА у рутинній клінічній практиці. Його спрощений варіант DAS28 активно застосовували в наукових дослід­ женнях і згодом рекомендували для використання в практичній охороні здоров’я. DAS28 обчислюється за 4 вихідними показниками:

20

1

кі лькість болючих суглобів (КБС) із 28 (проксимальних міжфалангових, п’ястно-фалангових, променезап’ясткових, плечових, ліктьових, колінних); кількість припухлих суглобів (КПС) із 28; з а г а л ьн а оц і н к а з дор ов’я (ЗОЗХ) хворим за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ); швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) за Westergren (у мм/ год). Величина кожного із цих показників у складі DAS28 відображає його реальну клінічну значущість. Недолік індексу — досить складна математична обробка даних.

2 3 4

DAS 28 = 0,56√КБС + 0,28√КПС + 0,70ШОЕ + 0,014ЗОЗХ, де DAS28 <2,6 відповідає ремісії; 2,6≤ DAS28 <3,2 — низькій активності; 3,2≤ DAS28 ≤5,1 — помірній та DAS28 > 5,1 — високій активності РА.

J. S. Smolen зі співавторами спростили обчислення, вилучивши поправочні коефіцієнти. Запропонований ними індекс SDAI є арифметичною сумою вихідних компонентів: SDAI = ЗОАЛ + ЗОАХ + КПС + КБС + СРП, де ЗОАЛ — загальна оцінка активності хвороби лікарем за ВАШ (см), ЗОАХ — загальна оцінка активності хвороби хворим за ВАШ (см), КПС — кількість припухлих суглобів із 28, КБС — кількість болючих суглобів із 28, СРП — С-реактивний протеїн (мг/л).

SDAI > 26 відповідає високій, 26≤ SDAI <11 — помірній, 11≤ SDAI <3,3

— низькій активності РА і SDAI ≤3,3 означає ремісію. На жаль, після такого спрощення вплив гострофазового показника (СРП) на результат знизився. Водночас значно впливає на підсумкове значення SDAI ЗОАЛ, що підвищує суб’єктивність оцінки, оскільки це нестандартизований показник, який визначається довільно залежно від особистого досвіду лікаря. Оскільки значення СРП у ск ладі SDAI невелике, автори вважали за можливе забезпечити високий ступінь спрощення індексу, прибравши цей показник із переліку вихідних компонентів. Одержаний при цьому індекс CDAI обчислюється за 4 клінічними параметрами: CDAI = ЗОАЛ + ЗОАХ + КПС + КБС.

CDAI > 22 запропоновано вважати ознакою високої, 22≤ CDAI <10 — помірної, 10≤ CDAI <2,8 — низької активності РА. Ремісії відповідає CDAI ≤2,8. У хворих, у яких відповідно до DAS28 визначено стан ремісії, може бу ти вища за лишкова запа льна активність, ніж у пацієнтів, у яких ремісія встановлена за SDAI і CDAI. У зв’язку із цим у рекомендаціях ACR (Американська колегія ревматологів) і EULAR (Європейська антиревматична ліга) для підтвердження ремісії пропонується використовувати SDAI або CDAI.

Європейські алгоритми лікування Стратегія лікування до досягнення мети передбачає, що, поки не досягнуто мети лікування (ремісія або низька запальна активність),

слід щомісяця оцінювати рівень активності за допомогою одного із сумарних індексів. Проведену терапію з урахуванням цих результатів необхідно коригувати не рідше, ніж 1 раз на 3 місяці. Якщо ж у хворого стійко зберігається низька активність або ремісія, то статус можна оцінювати рідше — приблизно 1 раз на 6 місяців. Е кс пер т и EU L A R р озр оби л и алгоритм лікування РА, згідно з яким одразу після встановлення діагнозу необхідно призначити один із синтетичних базисних протизапальних препаратів (сБПЗП). Корекцію терапії здійснюють у тому випадку, коли за умови використання максимальної дози сБПЗП протягом 3 місяців не спостерігається поліпшення (зниження активності з високої до помірної) і через 6 місяців не досягнуто мети (ремісія або низька активність РА). Лікування хворих з активним РА повинен проводити ревматолог, і терапію слід починати з використання метотрексату (МТ). Спочатку МТ призначають у низькій дозі, яку за гарної переносимості підвищують до 25-30 мг/тиждень. Максимального ефекту від МТ можна досягти через 4-6 місяців за умови, що не менше ніж 8 тижнів пацієнт отримує його в максимальній дозі. За наявності протипоказань до застосування препарату або в разі його поганої переносимості може бу ти призначений лефлуномід по 20 мг/добу або сульфасалазин по 3-4 г/добу. Протима лярійні препарати (гідроксихлорохін і хлорохін) при РА призначають зазвичай у комбінації з іншими сБПЗП, але можуть бути використані і в якості монотерапії за дуже легкого перебігу хвороби. Пацієнтам з низькою активністю РА (DAS28 <3,2, SDAI <11 або CDAI <10) замість МТ можна призначити інший сБПЗП. Низькі дози глюкокортикостероїдів (до 7,5 мг/добу в перерахунку на преднізолон) слід розглядати як компонент початкового етапу лікування і застосовувати в комбінації з одним або кількома сБПЗП максимально до 6 місяців. Якщо після призначення першого сБПЗП мети лікування не досягнуто, то за відсутності несприятливих прогностичних ознак (високої активності РА, наявності ревматоїдного фактора, антитіл до циклічного цитрулінованого пептиду, ерозивних змін суглобів) слід розглянути питання про заміну неефективного препарату іншим. У разі несприятливих прогностичних факторів хворому показане лікування генно-інженерним біологічним препаратом (ГІБП), який призначається у поєднанні з МТ. Зазвичай у якості першого ГІБП використовують один з інгібіторів фактора некрозу пухлини-α (іФНП-α), абатацепт, тоцилізумаб і в деяких випадках ритуксимаб. За недостатньої ефективності першого ГІБП його слід замінити на інший ГІБП. Якщо першим ГІБП був іФНП-α, то

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

5 травня 2017 року

замість нього слід приз­н ачити інший іФНП-α або ГІБП з іншим механізмом дії. Коли ГІБП виявився недостатньо ефективним, рекомендують застосовувати тофацитиніб. Цей препарат дозволений до використання за недостатньої ефективності традиційних сБПЗП, однак на сьогодні відсутня інформація про його безпечність за тривалого вживання. У хворих зі стійкою ремісією після відміни глюкокортикостероїду можливе зменшення дози ГІБП з подальшим його скасуванням (особливо якщо пацієнт отримує сБПЗП). У разі досягнення стійкої тривалої ремісії розглядається питання про обережне зниження дози сБПЗП. Експерти також наголошують, що паління, ожиріння і пародонтит є факторами ризику розвитку й прогресу ванн я РА, зниженн я ефективності лікування сБПЗП та іФНП-α і збільшення летальності, у тому числі кардіоваскулярної. Тоді як регулярна фізична активність покращує функціональний статус й сприяє збереженню працездатності пацієнтів.

Радянські традиції Якщо в алгоритмах лікування РА, підготовлених EULAR і ACR, згадуються тільки сБПЗП, ГІБП і ГК, то в рекомендаціях країн пострадянського простору крім цих медикаментів дета льно обговорюєтьс я застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Екс-

«

також у разі застосування НПЗП у поєднанні з інгібіторами протонної помпи (ІПП). Ці засоби значно знижують ризик виникнення виразок, кровотеч і диспепсії. Однак ІПП слід призначати лише за наявності відповідних показань, оскільки вони самі по собі здатні спричинити НЯ. Низькі дози аспірину, які широко зас­тосовують у клінічній практиці, недостатньо ефективні для первинної профілактики кардіоваскулярних ускладнень, що виникають на тлі лікування НПЗП. А використання аспірину в комбінації з НПЗП різко підвищує ризик кровотеч. Тому призначати їх для профілактики серцево-судинних ускладнень пацієнтам з помірним і відносно високим кардіоваскулярним ризиком недоцільно. Дуже високий ризик кардіоваскулярних порушень може бути зафіксований без підрахунку SCORE при ішемічній хворобі серця, інфаркті міокарда, ішемічному інсульті, транзиторних ішемічних атаках в анамнезі, а також у пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю ≥2 за NYHA і цукровим діабетом 2-го типу з ураженням органів-мішеней. Показником високого ризику є SCORE ≥5%. Значення SCORE в діапазоні від 1 до 4% свідчать про помірний кардіоваскулярний ризик. При SCORE <1% і відсутності захворювань серцево-судинної системи його вважають низьким.

ЕКСПЕРТИ ТАКОЖ НАГОЛОШУЮТЬ, ЩО ПАЛІННЯ, ОЖИРІННЯ І ПАРОДОНТИТ Є ФАКТОРАМИ РИЗИКУ РОЗВИТКУ Й ПРОГРЕСУВАННЯ РА, ЗНИЖЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ СБПЗП ТА ІФНП-α І ЗБІЛЬШЕННЯ ЛЕТАЛЬНОСТІ, У ТОМУ ЧИСЛІ КАРДІОВАСКУЛЯРНОЇ. ТОДІ ЯК РЕГУЛЯРНА ФІЗИЧНА АКТИВНІСТЬ ПОКРАЩУЄ ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАТУС Й СПРИЯЄ ЗБЕРЕЖЕННЮ ПРАЦЕЗДАТНОСТІ ПАЦІЄНТІВ

«

перти зазначають: НПЗП не впливають на прогресування деструкції суглобів і прогноз захворювання та дають задовільний симптоматичний ефект. Біль є основним симптомом РА. НПЗП у багатьох випадках дають змогу домогтися істотного клінічного поліпшення, тому їх активно призначають у складі комплексної терапії цієї недуги. Водночас використання НПЗП пов’язане з ризиком виникнення низки небажаних явищ (НЯ), які можуть становити серйозну загрозу здоров’ю пацієнта. Найбільше значення мають НЯ з боку травного тракту і серцево-судинної системи. Виникнення таких порушень пов’язано з пригніченням активності фермента циклооксигенази-1

(ЦОГ-1) і зменшенням синтезу цитопротекторних простагландинів. Зниження синтезу простагландинів також може стати причиною артеріальної гіпертензії та тромбоемболічних ускладнень. Пов’язані з прийомом НПЗП тяжкі НЯ зазвичай виникають у пацієнтів з відповідними факторами ризику. Завдяки своєчасному їх виявленню вдається вжити відповідних заходів і запобігати розвитку тяжких ускладнень. Для профілактики НЯ у таких хворих можуть бути використані НПЗП найменш небезпечні для травної та серцево-судинної систем, а також гастропротектори, що знижують несприятливий вплив цих засобів на органи травлення. Частота НЯ з боку травного тракту зменшується

Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ», за матеріалами rmj.ru

ПЕРЕДПЛАТА НА ГАЗЕТУ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я»

НА 2017 РІК ТРИВАЄ! МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

№7-8 (1396-1397) 24.02.2017

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

WWW.VZ.KIEV.UA

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

№9-10 (1398-1399) 10.03.2017

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

ВИБОРИ ГОЛОВНОГО ЛІКАРЯ:

Нова медична карта країни у вигляді госпітальних округів видається ідеальною лише на папері. Особливо якщо рухатися по ній не за компасом регіональних особливостей, а за стандартними «дороговказами» реформаторів. Але на місцях туман розсіюється, і нова медична «викрійка» виглядає зовсім непривабливою: непродумані межі округів, реальна загроза закриття лікарень і скорочення персоналу, перетягування латаної фінансової ковдри та незрозумілі перспективи, хаос і конфлікти в регіонах. Якщо це лише початок, то яким буде фінал? СТОР.

Доки пацієнти вивчають досьє сімейних лікарів у пошуках «свого» кандидата, медична демократія підкидає ще одну новацію — вибори головних лікарів на конкурсній основі. Гіркий присмак політичного виборчого досвіду змушує українців очікувати подібних сюрпризів і в медичному «голосуванні» — від «старих-нових» призначень за димовою завісою конкурсу до недоторканності та вседозволеності «обраних». Чиїми слугами стануть кандидати в головні лікарі після виборів — пацієнтів, влади або власного колективу? Чи вдасться поєднати ці голоси й СТОР. отримати ідеального керівника?

ГОСПІТАЛЬНІ ОКРУГИ: РІЖЕМО БЕЗ НАРКОЗУ?

ТАК СКІЛЬКИ Ж ОТРИМУВАТИМУТЬ СІМЕЙНІ ЛІКАРІ? ЯК МОЗ УЯВЛЯЄ РЕФОРМИ НА ПЕРВИННІЙ ЛАНЦІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ РЕФЕРЕНТНЕ ЦІНОУТВОРЕННЯ ТА РЕІМБУРСАЦІЯ МОЖУТЬ НЕ ЗАПРАЦЮВАТИ УКРАЇНСЬКІ ПАЦІЄНТИ ДВА РОКИ НЕ МОЖУТЬ ОТРИМАТИ ОБІЦЯНІ ДЕРЖАВОЮ ЛІКИ

2-5 СТОР.

МЕДИЧНІЙ РАДІОЛОГІЇ ЗАГРОЖУЄ КОЛАПС

У минулому році на забезпечення життєдіяльності державної установи «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва НАМН України» (зарплата, нарахування на неї, комунальні платежі, ліки, харчі) було виділено близько 19 млн грн. Це значить, що вартість 1 ліжко-дня становила трохи більше 6 Євро, із них на ліки витрачалося СТОР. 0,36 євроцента! Сьогодні навіть цю вартість знижено втричі.

6

«СИРІТСЬКІ» ХВОРОБИ ЯК ЛАКМУС ДЕРЖАВНОЇ ТУРБОТИ

Наша держава має усвідомити: хворі на орфанні захворювання повинні отримувати 100% необхідних ліків, часткове забезпечення призведе до таких самих наслідків, що й повна його відсутність. Коли людина потребує щоденного вживання лікарського засобу, а «в межах бюджетного фінансування» держава надає їй 1-2 дози ліків на тиждень, то це профанація лікування, розрахована на окозамилювання СТОР. перед західними партнерами.

10

ПРОФІЛЬНИЙ КОМІТЕТ ВИЗНАВ РОБОТУ МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я НЕЗАДОВІЛЬНОЮ ПРООН ВІДМОВЛЯЄТЬСЯ ОПРИЛЮДНЮВАТИ СВОЇ ДОМОВЛЕНОСТІ З МОЗ УКРАЇНИ МОЗ НЕ ПОМІЧАЄ МАСОВОГО ВИЇЗДУ ЛІКАРІВ З УКРАЇНИ?

СУД СКАСУВАВ СКОРОЧЕННЯ ЛІЖОК. ЩО ДАЛІ?

ХАРКІВСЬКА ВЛАДА ЗА БЕЗЦІНЬ ПРОДАЄ ЗЕМЛЮ КОМПАНІЯМ ГРУПИ «ЗДОРОВ’Я»

2-5

ПІЛЬГОВИЙ

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ: ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ:

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ І ОРГАНІЗАЦІЙ:

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

WWW.VZ.KIEV.UA

РЯТУЙТЕ(СЯ) ЯК МОЖЕТЕ?

СТОР.

86181 08198 60965

РЕФОРМА ШВИДКОЇ ЛІКАРІ ПРОТИ ПАРАМЕДИКІВ

Лікарі швидкої працюють за схемою «стій та лікуй», а американська схема роботи парамедиків — «бери та вези». А чи є гарантія, що там, куди ми привеземо хворого, йому нададуть невідкладну допомогу? На жаль, СТОР. поки що немає ані лікарень, ані готових працювати цілодобово лікарів.

6

ХАЙНЦ ДІСТЕ: ІДЕАЛЬНОЇ СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я НЕ ІСНУЄ Американська медична система — найдорожча, тому її не радять жодній країніпочатківцю. Вона розрахована, на жаль, лише на багатіїв, а люди із низьким достатком залишаються за її межами (близько 40% населення США медичне обслуговування не доступне). До речі, система охорони здоров’я СТОР. США була неідеальною ще задовго до провальної Obamaсare.

10

КОГО НАКРИЛА ДРУГА ХВИЛЯ Е-ДЕКЛАРУВАННЯ?

Подавати е-декларацію зобов’язані лише керівники, тобто перші посадові особи, незалежно від назви посади і тільки державних та комунальних закладів охорони здоров’я центрального, обласного, районного, міського рівнів. Враховуючи, що визначення чіткого переліку декларантів у медичних закладах раніше було неабиякою проблемою, це стало справжнім подарунком як для вказаних СТОР. посадових осіб, так і для відповідальних за протидію корупції.

20

22 березня Уряд затвердив склад госпітальних округів 11 областей та м. Києва. За словами представників Міністерства охорони здоров’я, це дасть «зелене світло регіонам для створення госпітальних рад, стратегічного планування округів на 5 років та залучення інвестицій у медичну галузь». Але насправді проблем, які намагається не помічати МОЗ, набагато більше, ніж стратегічних і чітких дій. Вони можуть звести нанівець ефективність реформи, залишивши українських громадян без доступної медичної допомоги.

Збільшення мінімальної заробітної плати, про яке так голосно, довго й оптимістично говорили представники Кабінету Міністрів України, мало сприяти відповідному зростанню зарплатні висококваліфікованих фахівців, зокрема лікарів. МОЗ же взагалі обіцяло зробити лікарів суперзаможними, майже такими, як їх європейські колеги. Що із цього вийшло — читайте у нашому журнаСТОР. лістському розслідуванні.

РЕФОРМИ З ЕФЕКТОМ ПЛАЦЕБО

РЕГУЛЯЦІЯ ТЕРМІНІВ ПОСТАВКИ ПРЕПАРАТІВ — ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ МОЗ

6

«ЗРІВНЯЛІВКА» І НЕДОФІНАНСУВАННЯ — ГОЛОВНІ ВОРОГИ МЕДИЧНОЇ ГАЛУЗІ

МЕНЕДЖМЕНТ ЯКОСТІ — РЯТУВАЛЬНЕ КОЛО ДЛЯ ЛІКАРЯ

ЗАСТУПНИК ДИРЕКТОРА ДЕРЖАВНОГО ЕКСПЕРТНОГО ЦЕНТРУ МОЗ УКРАЇНИ НАТАЛЯ ШОЛОЙКО ТА ЇЇ РОДИНА ОПИНИЛИСЯ В ЦЕНТРІ СКАНДАЛУ З ВІДМИВАННЯ ГРОШЕЙ

10

Головна мета будь-якого лікувального закладу — забезпечення максимально високого рівня якості медичної допомоги. А оцінити його можна лише за допомогою системи менеджменту якості, який в охороні здоров’я розвинених країн має універсальний, тобто стандартизований характер. Більше того, досвід таких держав свідчить: без впровадження цієї системи про розвиток галузі годі й мріяти. СТОР.

У ЛІКУВАННІ РАКУ ВСЕ ЗВИЧНЕ І ЛОГІЧНЕ ВИЯВЛЯЄТЬСЯ МАРНИМ «Рак — «найхитріше» захворювання. Це пастка вузького погляду на проблему. В недалекому майбутньому рак «викине» лікарів із системи, перехитрить, обіграє…» — застерігає Рафаель Роселль, найкращий, згідно СТОР. з незалежною оцінкою The Lancet, у Європі фахівець з раку легень.

20

УКРАЇНА ДОСІ ЛИШАЄТЬСЯ НАЙБІЛЬШИМ РИНКОМ ЗБУТУ ДЛЯ РОСІЙСЬКИХ ЛІКІВ ДЕРЖАВНА ПРОГРАМА «ДОСТУПНІ ЛІКИ»: ПРАВИЛА ГРИ ДЛЯ ЛІКАРІВ, АПТЕК І ПАЦІЄНТІВ УРЯД ЗАТВЕРДИВ ГОСПІТАЛЬНІ ОКРУГИ 12 ОБЛАСТЕЙ ПРОФІЛЬНИЙ КОМІТЕТ СХВАЛИВ ЗАКОНОПРОЕКТ ПРО АВТОНОМІЗАЦІЮ ЛІКАРЕНЬ

2-5 СТОР.

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

WWW.VZ.KIEV.UA

Ще кілька років тому в Україні говорили про громадське здоров’я лише як про новий термін, щось не дуже зрозуміле і майже недосяжне. Нині маємо суттєві зрушення — затверджено концепцію розвитку напрямку, відповідну спеціальність, створено Центр громадського здоров’я та його підрозділи, з’явилися першопрохідці з підготовки фахівців із громадського здоров’я. Каркас нової системи вимальовується. Чи скоро побачимо цілісну конструкцію? І які СТОР. кадри вирішуватимуть усе?

8

7

Концепцію розвитку системи громадського здоров’я (ГЗ) заплановано реалізувати протягом 2017-2020 років, але її автори чомусь поділяють очікувані результати на такі, що настануть унаслідок реалізації самої Концепції ГЗ, та на… результати «розвитку системи громадського здоров’я». Концепція ГЗ діятиме сама по собі, а система громадського здоров’я розвиватиметьСТОР. ся окремо?

№15-16 (1404-1405) 21.04.2017

БУДІВНИЧІ ГРОМАДСЬКОГО ЗДОРОВ’Я: ЯК ЗАПОВНИТИ ВАКУУМ?

МЕДИЧНІЙ РЕФОРМІ ПОТРІБНІ ПОСТУПОВІСТЬ І ЧІТКИЙ ПЛАН

НОВИНИ

НОВИНИ ЧОГО ОЧІКУВАТИ УКРАЇНЦЯМ ВІД РЕФОРМАТОРСЬКОГО ЗАКОНУ

WWW.VZ.KIEV.UA

ХОЧЕТЕ ОТРИМАТИ БІЛЬШУ ЗАРПЛАТУ — ПРАЦЮЙТЕ ЗА ДВОХ

8

СТОР.

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

6

МОЗ України представило новий «генплан» реконструкції первинної ланки — проектний пакет документів, що визначають порядок надання ПМД, завдання сімейного лікаря, вимоги до його оснащення тощо. За логікою, це односпрямовані вектори, і кут розбіжностей між ними може посадити сімейного лікаря на шпагат. З одного боку його зобов’язують «закрити» 80% проблем пацієнтів, з СТОР. іншого — «озброюють» мінімумом.

2-5

№13-14 (1402-1403) 07.04.2017

СТОР.

12 НОВИНИ

12

Адміністрація закладів має бути зацікавленою в добровільному поновленні працівників, звільнених «на догоду» протиправній Постанові, — це дасть змогу заощадити на судових витратах, компенсаціях моральної шкоди та виплаті середнього заробітку за період вимушеного прогулу. Але де керівнику медичного закладу взяти додаткові кошти на подальшу вчасну оплату праці поновлених працівників? СТОР.

№11-12 (1400-1401) 24.03.2017

НОВИЙ ТАБЕЛЬ ОСНАЩЕННЯ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ:

САРКОФАГ ДЛЯ КОРУПЦІЇ ЧИ СКРИНЬКА ПАНДОРИ?

14

НОВИНИ

WWW.VZ.KIEV.UA

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

РЕФОРМА СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ:

ЧИ ПРИЙМАЄ ЛІКАР ВИКЛИК? Лікаря викликали? Забудьте! Тепер він не зобов’язаний приїздити на виклик. Принаймні, якщо оцінює стан хворого як такий, що піддається лікуванню по телефону чи й взагалі «може почекати». Утім, чітких критеріїв для вибору «їхати — відмовити» реформатори не пропонують, натомість суворої відповідальності за життя пацієнта з лікаря ніхто не знімає. Тоді як сприймати черговий «подарунок» сімейним лікарям — як даровану СТОР. свободу чи приховану пастку?

8

НОВИНИ УРЯД ЗАТВЕРДИВ ПЛАН ДІЙ НА НАСТУПНІ ТРИ РОКИ СКІЛЬКИ ГРОШЕЙ ПОТРІБНО НА МЕДИЧНУ РЕФОРМУ? ЛІКИ ЗА КОШТИ ДЕРЖБЮДЖЕТУ 2016 ДОСІ НЕ ДІЙШЛИ ДО ПАЦІЄНТІВ НАРДЕПИ ПРОПОНУЮТЬ ПОСИЛИТИ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ЗА ШКОДУ, ЗАВДАНУ МЕДИКАМ

2-5 СТОР.

УПЕРЕД АБО В НІКУДИ

Двигуном медичних реформ у розвинених країнах є сучасні інформаційні технології — їх впроваджено в медичне діловодство, діяльність сімейного лікаря (наприклад, його забезпечено сучасним обладнанням для скринінг-діагностики) тощо. Однак ані збільшення обсягу випуску програмного медичного забезпечення, ані закупівель таСТОР. кого обладнання для лікарів в Україні найближчим часом не передбачається.

10

АМЕРИКАНСЬКА СИСТЕМА ПІДГОТОВКИ ЛІКАРІВ ПРОТИ ЄВРОПЕЙСЬКОЇ Українська медична система наразі проходить складний шлях спроб реформування, й освітній процес не є винятком. Безумовно, від підвищення якості освіти медичного персоналу всі тільки виграють, але чомусь у нашій країні полюбляють обирати найскладніші шляхи до змін, до яких, власне, не готові ані самі лікарі, ані система СТОР. охорони здоров’я в цілому.

13

ЗАБУДЬТЕ, ЩО ВИ ЛІКАР!

Мені як анестезіологу довелося навіть побачити апарат штучної вентиляції легень…

1965 року виробництва, яким нас оснастили. Коли ми вже потрапили в бригаду, наш стоматолог отримав крісло 1953 року випуску. Сам він мав приватний кабінет і не раз говорив: «Я із задоволенням забрав би це крісло собі як музейний експонат!» Але, не дай Боже, ти зіпсував чи загубив цю «апаратуру» — її СТОР. вартість мав компенсувати у 10-кратному розмірі…

20

1 міс.

23.50грн

3 міс.

70.50 грн

6 міс.

141.00 грн

7 міс.

164.50 грн

1 міс.

33.83 грн

3 міс.

101.49 грн

6 міс.

202.98грн

7 міс.

236.81 грн

1 міс.

40.50грн

3 міс.

121.50 грн

6 міс.

243.00грн

7 міс.

283.50 грн

• Передплату приймають усі відділення зв’язку «Укрпошти» • Онлайн-передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua

ЗА БІЛЬШ ДЕТАЛЬНОЮ ІНФОРМАЦІЄЮ ЗВЕРТАЙТЕСЯ В РЕДАКЦІЮ ГАЗЕТИ ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: VZS24@UKR.NET

21

ЮРИДИЧНА КОНСУЛЬТАЦІЯ

АТЕСТАЦІЯ ЛІКАРІВ: ПРАВИЛА ТА ВИНЯТКИ

Кваліфікація й відповідність фахівців сфери охорони здоров’я вимогам професійних стандартів залишаються об’єктом пильного контролю з боку держави. Як не порушити суворі правила?

інтернатурі, на курсах спеціалізації, стажування з присвоєнням (підтвердженням) звання лікаря-спеціаліста, легалізація кваліфікаційної категорії. Після виконання заявником додаткових умов і ознайомлення з відповідними виснов­ками комісій МОЗ ухвалює рішення про надання права на професійну діяльність в Україні або про відмову.

Галина МИРОНОВА, старший науковий співробітник Науководослідного інституту приватного права і підприємництва ім. академіка Ф. Г. Бурчака Національної академії правових наук України

Що необхідно для підтвердження відповідності лікаря кваліфікаційним вимогам? Законодавство України визначає такі освітні та кваліфікаційні вимоги для лікаря-спеціаліста: повна вища освіта (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки «Медицина»; спеціалізація за однією зі спеціальностей медичного профілю; періодичні підвищення ква ліфікації (курси вдос­коналення, стажування, передатестаційні цикли тощо). Відповідність таким вимогам зас­ відчують відповідні документи: диплом державного зразка про медичну освіту; сертифікат лікаря-спеціаліста, виданий вищим медичним навчальним закладом, закладом післядип­ ломної освіти III-IV рівнів акредитації; посвідчення про присвоєння (підтверд­ження) відповідної кваліфікаційної категорії за спеціальністю. Фахівці, які пройшли спеціальну підготовку у навчальних закладах іноземних країн, допускаються до професійної діяльності в Україні після перевірки їх кваліфікації. Наказом МОЗ від 19.08.1994 р. №118-с затверджено спеціальний Порядок допуску до медичної і фармацевтичної діяльності в Україні громадян, які пройшли медичну чи фармацевтичну підготовку в навчальних закладах іноземних країн. Рішення про надання права на професійну діяльність в Україні таким особам ухвалює Міністерство охорони здоров’я. На підставі поданих документів визначаються додаткові умови, виконання яких дасть змогу встановити відповідність рівня кваліфікації заявника кваліфікаційним вимогам. Додатковими умовами для лікарів можуть бути: підготовка в

22

Що змінилося після прийняття нового Положення про порядок проведення атестації лікарів? Основним нормативним актом, який регулює порядок атестації лікарів, є Наказ МОЗ України від 19.12.1997 р. №359 «Про подальше удосконалення атестації лікарів». У 2016 році набув чинності Наказ МОЗ від 02.10.2015 р. №650, яким затверджено нову редакцію Положення про порядок проведення атестації лікарів. Зокрема було дещо доповнено кваліфікаційні характеристики категорій і перелік посад, робота на яких зараховується до стажу роботи для атестації на присвоєння кваліфікаційної категорії за окремими спеціальностями. Є кілька видів атестації лікарів: на визначення знань і практичних навичок з прис­в оєнням (підтвердженням) звання «Лікар-спеціаліст», на присвоєння кваліфікаційної категорії, а також на її підтвердження. Першій підлягають особи, які закінчують нав­чання в інтернатурі, а також ті, що допущені до лікарської діяльності та пройшли курси спеціалізації або стажування. Атестація з присвоєнням (підтвердженням) звання «Лікар-спеціаліст» певної лікарської спеціальності має відбуватися до того, як особа обійме лікарську посаду в закладах охорони здоров’я відповідно до спеціальності.

Термін чинності сертифіката — 5 років, після чого потрібно підтвердити звання «Лікар-спеціаліст», пройшовши стажування або атестацію на кваліфікаційну категорію. Тобто лікар має право працювати за фахом без кваліфікаційної категорії, але при цьому він повинен кожні 5 років проходити стажування й підтверджувати звання «Лікар-спеціаліст». За таких умов йому встановлюється посадовий оклад лікаря без кваліфікаційної категорії. Лікарі, які протягом року після закінчення 5-річного терміну з моменту попередньої атестації не виявили бажання пройти чергову атестацію й не подали для цього документів або ж яким атестаційна комісія відмовила в присвоєнні (підтвердженні) другої кваліфікаційної категорії, підлягають атестації на визначення знань і практичних навичок з підтвердженням звання «Лікар-спеціаліст» після проходження стажування. Особи, які більше трьох років не працювали за конкретною лікарською спеціальністю або ж своєчасно не пройшли атестацію на кваліфікаційну категорію чи ті, кому було відмовлено у присвоєнні другої кваліфікаційної категорії, не можуть займатися лікарською діяльністю за цією спеціальністю без попереднього стажування. Особа, котрій за результатами атестації на визначення знань і практичних навиків відмовлено у присвоєнні (підтвердженні) звання «Лікар-спеціаліст» з конкретної лікарської спеціальності, може обіймати посаду молодшого спеціаліста з медичною освітою.

Хто має право на звільнення від атестації? Законом України від 12.01.2012 р. № 4312-VI «Про професійний розви-

«

Є КІЛЬКА ВИДІВ АТЕСТАЦІЇ ЛІКАРІВ: НА ВИЗНАЧЕННЯ ЗНАНЬ І ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК З ПРИСВОЄННЯМ (ПІДТВЕРДЖЕННЯМ) ЗВАННЯ «ЛІКАР-СПЕЦІАЛІСТ», НА ПРИСВОЄННЯ КВАЛІФІКАЦІЙНОЇ КАТЕГОРІЇ, А ТАКОЖ НА ЇЇ ПІДТВЕРДЖЕННЯ

«

ток працівників» передбачено категорії працівників, які звільняються від атестації на підтвердження звання «Лікар-спеціаліст», а також від чергової атестації (за наявності в них кваліфікаційної категорії). До такого переліку належать особи, які обіймали відповідну посаду менше одного року; одинокі матері або одинокі батьки, які мають дітей віком до 14 років; вагітні й особи, що перебувають у відпустці з догляду за дитиною або дитиною-інвалідом, інвалідом дитинства. Термін їх атестації переноситься на відповідний період відпустки.

Яка процедура атестації на присвоєння кваліфікаційної категорії? До атестації на присвоєння кваліфікаційних категорій допускаються лікарі-спеціалісти за лікарськими спеціальностями, передбаченими Переліком лікарських посад, які працюють за сертифікатом лікаря-спеціаліста та пройшли перед атестацією (упродовж року) цикл навчання в закладі післядипломної освіти або на факультеті післядипломної освіти. Путівку на таке навчання можна отримати за поданням органу охорони здоров’я або за особистою заявою лікаря-спеціаліста. Науково-педагогічні працівники кафедр вищих медичних навчальних закладів, закладів і факультетів післядипломної освіти звільняються від передатестаційного циклу, якщо вони атестуються за профілем кафедри. Лікарі-спеціалісти, котрі закінчили навчання в клінічній ординатурі чи аспірантурі і мають необхідний стаж практичної роботи за певною спеціальністю, також допускаються до атестації без проходження передатестаційного циклу — протягом року після закінчення навчання (вони складають тільки передатестаційний іспит). Усім лікарям, які успішно склали іспит після закінчення передатестаційного циклу (чи без його проходження), видається свідоцтво з рекомендацією про присвоєння відповідної кваліфікаційної категорії. Тих, хто отримав незадовільну оцінку на іспиті, допускають до складання повторного іспиту тільки після закінчення нового передатестаційного циклу. Лікарі, які бажають пройти атестацію на присвоєння ква ліфікаційної категорії, подають до атестаційної комісії (не пізніше ніж за два місяці до початку її роботи) такі документи: заяву у довільній формі; звіт про професійну діяльність за останні три роки, затверджений керівником установи, у якій лікар працює (фізичні особи-підприємці затверджують такий звіт особисто); з а повне н и й ат е с т а ц і й н и й листок; свідоцтво вищого медичного навчального закладу про складання іспиту зі спеціальності після передатестаційного циклу;

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ЮРИДИЧНА КОНСУЛЬТАЦІЯ

5 травня 2017 року

копії диплома, трудової книжки, сертифіката лікаря-спеціаліста або посвідчення про наявність кваліфікаційної категорії (якщо така є). Лікарі, котрі змінювали місце роботи впродовж останніх 3 років, подають звіти з усіх попередніх місць роботи за цей період. Атестаційна комісія ухвалює рішення про присвоєння лікарю-спеціалісту кваліфікаційної категорії на підставі документів і результатів співбесіди. Кваліфікація лікарівспеціалістів визначається за трьома кваліфікаційними категоріями відповідно до наявної теоретичної та практичної підготовки і необхідного стажу роботи за спеціальністю. Склад атестаційної комісії, що формується із підкомісій за профілем надання медичної та медико-профілактичної допомоги населенню для співбесіди з лікарями, затверджується наказом органу охорони здоров’я, при якому вона створюється. Оновлення складу атестаційних комісій здійснюється щороку. Термін атестації лікаря може бути перенесено (не більше, ніж на рік) наказом відповідного органу охорони здоров’я за поданням керівника підп­риємства, установи, організації. Це може бути обумовлено виробничою потребою або іншими об’єктивними причинами (стан здоров’я лікаря, переведення на посади лікарів загальної практики-сімейної медицини та лікарів з медицини невідкладних станів, у зв’язку з реформуванням системи первинної та екстреної медичної допомоги, у разі виникнення надзвичайних ситуацій природного і техногенного характеру, військових дій тощо). Атестація на підтвердження кваліфікаційної категорії проводиться без співбесіди з лікарем на підставі поданих документів. Особи, яким присвоєна кваліфікаційна категорія, проходять атестацію на її підт­ вердження не рідше одного разу на п’ять років. За бажанням лікаря атестація на присвоєння кваліфікаційної категорії може бути проведена дочасно, але не раніше ніж через один рік з дати попередньої атестації. Атестація здійснюється як за основ­ ним місцем роботи, так і за сумісництвом, з кожної спеціальності окремо. При цьому Постановою Кабінету Міністрів України від 11.05.2011 р. №524 «Питання оплати праці працівників установ, закладів та організацій окремих галузей бюджетної сфери» передбачено додаткові гарантії для таких осіб. Зокрема за медичними і фармацевтичними працівниками державних і комунальних закладів (установ), яких направляють до закладів післядипломної освіти для підвищення кваліфікації, підготовки і перепідготовки, зберігається середня заробітна плата за кожним місцем роботи згідно із законодавством. У випадку направлення на навчання працівника-сумісника його роботодавець має видати наказ про увільнення від роботи на період навчання зі збереженням середньої заробітної плати (на підставі копії направлення на курси. Можливості проходження підвищення кваліфікації та атестації на суміщення професій (посад) чинним законодавством не передбачені.

«

АТЕСТАЦІЯ НА ПІДТВЕРДЖЕННЯ КВАЛІФІКАЦІЙНОЇ КАТЕГОРІЇ ПРОВОДИТЬСЯ БЕЗ СПІВБЕСІДИ З ЛІКАРЕМ НА ПІДСТАВІ ПОДАНИХ ДОКУМЕНТІВ. ОСОБИ, ЯКИМ ПРИСВОЄНА КВАЛІФІКАЦІЙНА КАТЕГОРІЯ, ПРОХОДЯТЬ АТЕСТАЦІЮ НА ЇЇ ПІДТВЕРДЖЕННЯ НЕ РІДШЕ ОДНОГО РАЗУ НА П’ЯТЬ РОКІВ

«

Робота на яких посадах входить до необхідного стажу для атестації на кваліфікаційну категорію? П. 9 р. ІІІ Наказу МОЗ України №359 визначено, що до такого стажу зараховуються періоди роботи, навчання в інтернатурі, магістратурі, клінічній ординатурі й аспірантурі за відповідною спеціальністю, а також робота в органах охорони здоров’я, служба у Збройних силах України та інших військових формуваннях. У пп. 11-13 Розділу ІV наведено перелік посад, обіймання яких зараховується до стажу роботи для атестації на присвоєння кваліфікаційних категорій за окремими спеціальностями. Зокрема лікарям, які атестуються за спеціальністю «Організація і управління охороною здоров’я», зараховують періоди навчання в клінічній ординатурі й аспірантурі за будь-якою спеціальністю. Для деяких категорій фахівців до такого стажу зараховується робота за іншими спеціальностями. Наприклад, період роботи на посаді лікаря-терапевта ввійде до стажу для атестації за спеціальностями «Гастроентерологія», «Дієтологія», «Кардіологія», «Ревматологія», «Нефрологія», «Пульмонологія», «Геріатрія», «Алергологія», «Гематологія», «Ендокринологія», а на посаді лікаря-педіатра — за спеціальностями «Неонатологія», «Підліткова терапія», «Дитяча гастроентерологія», «Дитяча кардіоревматологія», «Дитяча пульмонологія», «Дитяча алергологія», «Дитяча гематологія», «Дитяча ендокринологія», «Дитяча неврологія», «Дитяча психіатрія», «Дитяча офтальмологія», «Дитяча онкологія» і «Дитяча нефрологія».

Свого часу реформування галузі охорони здоров’я передбачало перекваліфікацію педіатрів і терапевтів у сімейних лікарів. Чи може такий сімейний лікар повернутися в педіатрію й надалі здійснювати медичну практику за своєю колишньою спеціальністю? Наказом МОЗ України від 29.03.2002 р. №117 передбачено, що до роботи на посадах лікарів допускаються фахівці з повною вищою освітою за напрямом підготовки «Медицина», які мають звання лікаря-спеціаліста з конкретної лікарської спеціальності, що підтверджується відповідним сертифікатом, або атестовані за цією спеціальністю з присвоєнням (підт­ вердженням) кваліфікаційної категорії. Відповідно до Номенклатури лікарських спеціальностей, затверд­ женої Наказом МОЗ України №359

спеціальності «Загальна практикасімейна медицина», «Педіатрія» та «Терапія» є окремими видами спеціалізації. Це означає, що атестація та призначення (підтвердження) кваліфікаційної категорії за кожною із цих спеціальностей відбувається окремо. При цьому в абз. 10 п. 11 р. ІV цього Наказу зазначено: до стажу роботи для атестації за спеціальністю «Загальна практика-сімейна медицина» зараховуються періоди роботи на посадах лікаря-педіатра, лікарятерапевта, лікаря-терапевта підліткового, лікаря-терапевта дільничного, лікаря-педіатра дільничного, лікаря-терапевта цехової лікарської дільниці, лікаря із суднової медицини, лікаря з медицини невідкладних станів. Особам, призначеним на посади лікарів загальної практики-сімейної медицини, кваліфікаційна категорія за спеціальністю «Загальна практика-сімейна медицина» може бути присвоєна після трьох років роботи з урахуванням стажу та кваліфікаційної категорії за лікарськими спеціальностями «Терапія», «Підліткова терапія», «Педіатрія», «Медицина невідкладних станів» та «Суднова медицина». Однак до стажу роботи для атестації за спеціальністю «Педіатрія» та «Терапія» період роботи на посаді лікаря загальної практикисімейної медицини не зараховується. Особа з чинним сертифікатом лікаря-спеціаліста за спеціальністю «Педіатрія» або «Терапія» має право обіймати відповідні посади (педіатра, терапевта), у тому числі укладати договори на медичне обслуговування населення, з подальшим проходженням атестації на підтвердження кваліфікаційної категорії. Але якщо лікар загальної практики-сімейної медицини повернувся до роботи на посаді лікаря-педіатра або лікаря-терапевта, на якій не працював понад три роки, він має право здійснювати медичну практику лише після стажування й атестації щодо підтвердження звання «Лікар-спеціаліст» зі спеціальності «Педіатрія» або «Терапія». Перед направленням на стажування його на цей час зараховують на посаду лікаря-стажиста з відповідним посадовим окладом, а після його закінчення лікар проходить атестацію на визначення знань і практичних навичок згідно з Наказом МОЗ України №359.

Які правові наслідки відмови лікаря від проходження чергової атестації? Термін дії сертифіката лікаря-спеціаліста з конкретної лікарської спеціальності — 5 років, після чого

потрібно підтвердити право працювати за фахом упродовж наступних 5 років або пройти атестацію на кваліфікаційну категорію чи підтвердити звання лікаря-спеціаліста після стажування. Питання про направлення на стажування вирішується протягом року після закінчення п’ятирічного терміну з моменту попередньої атестації. Зарахування на посаду «Лікар-стажист» з певної спеціальності здійснюється, якщо лікар: протягом року після закінчення п’ятирічного терміну від моменту попередньої атестації з присвоєнням (підтвердженням) атестаційної категорії не виявив бажання атестуватися і не подав документів на чергову атестацію (крім випадків, передбачених п. 2 р. ІV); отримав відмову атестаційної комісії у присвоєнні (підтвердженні) другої кваліфікаційної категорії (п. 1.10 Наказу №359); зарахований (переведений) на іншу посаду — до отримання ним сертифіката лікаря-спеціаліста з відповідної лікарської спеціальності (п. 1 Приміток до розділів І, ІІ Наказу МОЗ України від 25.12.1992 р. №195); не працював за конкретною лікарською спеціальністю більше трьох років (п. 1 Наказу МОЗ України від 17.03.1993 р. №48 «Про порядок направлення на стажування лікарів і їх наступного допуску до лікарської діяльності»). На період стажування лікаря переводять на посаду стажиста з посадовим окладом у розмірі, встановленому для лікарів-стажистів (п. 2.2.5 спільного Наказу Міністерства праці та соціальної політики і МОЗ України №308/519). З урахуванням вимог Класифікатора професій ДК 003:2005 правильне формулювання назви посади лікаря-стажиста включає назву спеціалізації, наприклад: «Лікар-стажист з педіатрії». Порядок направлення лікарів на стажування затверджено Наказом МОЗ України від 17.03.1993 р. №48 «Про порядок направлення на стажування лікарів і їх наступного допуску до лікарської діяльності». Його здійснюють управління охорони здоров’я на термін від одного до шести місяців (конкретний термін визначає в кожному окремому випадку орган охорони здоров’я). Після проходження стажування (спеціалізації) передбачено атестацію з присвоєнням звання спеціаліста з конкретної лікарської спеціальності. У разі відмови від стажування (спеціа лізації) лікаря-ста ж иста можуть перевести (за його згодою і згідно з вимогами Наказу МОЗ України №195) на посаду молодшого спеціаліста з медичною освітою. Якщо він не пристане й на такі умови, тоді згідно з КЗпП України його буде звільнено. Зокрема п. 2 ст. 40 КЗпП визначає умови дочасного розірвання трудового договору з ініціативи власника або уповноваженого ним органу, у тому числі й у випадках «виявленої невідповідності працівника займаній посаді або виконуваній роботі внаслідок недостатньої кваліфікації, що переш­ коджає продовженню цієї роботи». А лікар, який не пройшов чергових етапів атестації, не відповідає кваліфікаційним вимогам і не має права обіймати лікарські посади.

23

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ

АКУШЕРСТВО ТА ГІНЕКОЛОГІЯ

(виходить із 1990 року)

С. Г. ХАЧКУРУЗОВ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ВИДАВНИЦТВО: МЕДПРЕСС-ИНФОРМ РІК ВИДАННЯ: 2017 СТОРІНОК: 448

Загальний наклад 23 000 Індекс 08198: для індивідуальних передплатників Індекс 60965: для підприємств і організацій Індекс 86181: пільговий для медичних працівників СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

ПУЛЬМОНОЛОГІЯ Н. Е. ЧЕРНЕХОВСКАЯ И ДР. РЕНТГЕНОГРАФИЯ И ЭНДОСКОПИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ВИДАВНИЦТВО: БИНОМ РІК ВИДАННЯ: 2017 СТОРІНОК: 256

Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М. П.

ПЕДІАТРІЯ

Редакційна колегія

С. В. МИХАЙЛОВА И ДР. НЕЙРОМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: ДИАГНОСТИКА И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ВИДАВНИЦТВО: ЛИТТЕРРА РІК ВИДАННЯ: 2017 СТОРІНОК: 368

БАХТЕЄВА Т. Д. – член Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, доктор медичних наук, Заслужений лікар України ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В. Л. – кандидат медичних наук, Заслужений лікар України ГАРНИК Т. П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д. І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології імені професора О. С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік, віце-президент НАМН України

РАДІОЛОГІЯ Ю. С. ЛИН И ДР. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ КТ И МРТ ВИДАВНИЦТВО: МЕДИЦИНСКАЯ ЛИТЕРАТУРА РІК ВИДАННЯ: 2017 СТОРІНОК: 368

ЗАГОРІЙ В. А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю. П. – професор, академік НАМН України КОВАЛЬ В. М. – Голова Профспілки працівників охорони здоров’я України

Монографія присвячена різним аспектам клініко-ехографічної діагностики позаматкової вагітності як з точки зору загальноприйнятого пог­ ляду на цю проблему, так і власного досвіду автора. Розглянуто патогенез, морфологію та різні варіанти клінічного перебігу. Детально викладена і систематизована симптоматика. Значне місце відведено питанням диференціальної діагностики. Особливу увагу приділено аналізу діагностичних труднощів і помилок, а також найперспективнішим методам їх подолання. Книга ілюстрована великою кількістю ехограм і схем. Призначена фахівцям з ультразвукової діагностики та гінекологам.

У посібнику наведено сучасні уявлення про анатомо-фізіологічні особ­ливості органів дихання, перераховано показання та протипоказання до бронхоскопії й ускладнення при цьому дослідженні, а також описано клінічну, рентгенологічну, ендоскопічну, цитологічну та морфологічну картину основних захворювань трахеобронхіального дерева і легень. Видання буде корисним рентгенологам, ендоскопістам, пульмонологам, терапевтам, хірургам.

У монографії розглядаються порушення метаболізму, або спадкові хвороби обміну речовин, що перебігають з переважним ураженням нервової системи в дітей. Окремі форми спадкових метаболічних захворювань у дітей трапляються досить рідко, хоча їх загальна поширеність у світі становить 1 на 3-5 тис. народжених живими. Спадкові метаболічні захворювання обумовлені мутаціями в генах, які призводять до синтезу дефектних білків, що проявляється різними клінічними симптомами. Лікарі практично будь-якого фаху можуть зітк­ нутися з цією патологією, оскільки більшість спадкових хвороб обміну речовин дебютують у дитячому віці та в половині випадків супроводжуються ураженням нервової системи. Керівництво стане в пригоді педіатрам, дитячим неврологам, дієтологам і лікарям-генетикам.

Книга «Диференціальний діагноз при КТ і МРТ», створена за редакцією фахівців з кількох університетських клінічних центрів США, є компактним систематизованим керівництвом з диференціальної діагностики як поширених, так і рідкісних променевих ознак та патологічних станів організму людини. Для кожного симптому і діагнозу наведено повний перелік диференціальних критеріїв, а також деталей, які дають змогу клініцисту розмежувати захворювання з подібними ознаками. Лаконічні текстові описи допомагають ідентифікувати ключові симптоми, виявлені під час МРТ і КТ. Видання розраховане на фахівців з променевої діагностики і лікарів інших спеціальностей.

МІШАЛОВ В. Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ імені О. О. Богомольця, доктор медичних наук, професор

ВИБІР НІМЕЦЬКИХ ЛІКАРІВ

ПИРІГ Л. А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор медичних наук, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України

ХІРУРГІЯ KURZATLAS CHIRURGIE: EINE OPERATIONSLEHRE FUR EINSTEIGER ВИДАВНИЦТВО: THIEME РІК ВИДАННЯ: 2011 СТОРІНОК: 200

ПРОДАНЧУК М. Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л. І. Медведя МОЗ України, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України, Заслужений лікар України ТРОНЬКО М. Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин імені В. П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік, віце-президент НАМН України УСІЧЕНКО І. Г. – президент Національного товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, Заслужений лікар України ЧЕКМАН І. С. – завідувач кафедри фармакології та клінічної фармакології Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, професор, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В. І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, професор, Заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії наук комплексної безпеки

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»............. ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор..............МАРИНА БУРМАКА

* ТОВАРНИЙ ЗНАК ЗА ЛІЦЕНЗІЄЮ

ІНДЕКСИ 60965, 08198, 86181. ЦІНА ДОГОВІРНА

Спеціальний кореспондент......................СВІТЛАНА ТЕРНОВА Випусковий редактор..............ІРИНА ХОМЧУК

ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» АДРЕСА: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корп. 1

Редактор відділу наукової інформації............................ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Редактор відділу оперативної інформації...............................ТЕТЯНА КОЛІСНИК

ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м. Київ, а/с 138

Дизайн та верстка................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ

ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: vz@vz.kiev.ua

Літературне редагування та коректура..............................ЛАРИСА БОБРУЄНКО

Виходить один раз на два тижні у п’ятницю

24

*

У короткому атласі з хірургії описано 50 найпростіших і найважливіших хірургічних маніпуляцій. Велику увагу приділено догляду за різними видами ран, основам десмургії, пункцій та методу локальної анестезії. Головний принцип викладення матеріалу — «крок за кроком». Книга містить багато якісних ілюстрацій і призначена для хірургів-початківців. Мова видання: німецька.

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Матеріали, що публікуються на правах реклами Друк офсетний. Умовних друк. арк. 2.

Загальний наклад 23 000 Замовлення №0510309 Віддруковано у ДВ «Преса України»: 03048, м. Київ, проспект Перемоги, буд. 50.

Відділ реклами....................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua