Ваше Здоров'я 19-20 2013

№19 20 (1198 1199) 17.05.2013

Газета МОЗ України і галузевої профспілки

Увага, триває передплата НА ІІ ПІВРІЧЧЯ 2013 РОКУ!

www.vz.kiev.ua

дЕрЖаВНо-ПрИВаТНЕ ПарТНЕрСТВо – TerrA iNCOgNiTA уКраїНСьКОї медИцИНИ?

«Ваше здоров’я» – це 22 роки партнерства, довіри та професійних стосунків із представниками cфери охорони здоров’я України

Волинська

Чернігівська Сумська Житомирська

• завжди актуальна та об’єктивна інформація • максимальна відкритість до дискусій • постійний діалог із читачами • нові цікаві проекти • сучасний та зручний формат

м. Київ

Львівська

Київська Тернопільська

Полтавська Харківська

Хмельницька

Луганська

Черкаська

Вінницька Закарпатська Чернівецька

Донецька

Одеська

«Ваше здоров’я» – суспільне видання щодо питань охорони здоров’я! Передплатні індекси:

08198

для індивідуальних передплатників 3 міс.

1 міс.

19 грн

57 грн

6 міс.

114 грн

60965

для підприємств та організацій 3 міс.

1 міс.

23,53 грн

70,59 грн

6 міс.

141,18 грн

• Передплату приймають усі відділення зв’язку Укрпошти • Он-лайн передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua За більш детальною інформацією звертайтеся в редакцію газети: Тел./факс: (044) 485-00-96.

E-mail: vzs24@ukr.net

Миколаївська

Запорізька

Херсонська

АР Крим Потреба суспільства в медичних послугах сучасного рівня і високої якості зростає швидше, ніж можливості державного бюджету — навіть у країнах з розвиненою економікою. Щоб не потрапити у ці «ножиці», у світі знайшли вихід — державно­приватне партнерство, де не кожен за себе, а всі — на одну мету. В україні «кульгає» як державна, так і приватна медицина, тож потужних гравців на партнерському полі поки що не помітно. у кращому разі дружба між бізнесом і системою охорони здоров’я відбувається за зразком «благодійник ти наш». Однак таке свято «подарували і забули» далеке від системного партнерства, яке передбачає об’єднання ресурсів, знань, досвіду і головне — рівний поділ соціальної відповідальності між партнерами. чи готові вони довіряти один одному?

4

СТОР.

іНдар: мИ ПрацюЄмО Над ПреПаратамИ, яКі НайБільш ПОтріБНі уКраїНСьКИм грОмадяНам для пацієнта не існує «ринку інсуліну», оскільки це препарат, який допомагає зберегти життя. тож інсулін не може бути предметом конкурентної боротьби і слово «ринок» застосову­ вати до нього теж неетично.

12 СТОР.

ПаЗлИ дИТЯЧого ЗдороВ’Я у деяких питаннях ми відстає­ мо навіть від африки. Є дуже багато станів, за яких допо­ могу у країнах африки можуть надати навіть волонтери. а ми стикаємося з ситуацією, що не кожен медпрацівник здатен провести ту чи іншу маніпу­ ляцію.

14 СТОР.

аНдрологіЧНі ПроЯВИ СТрЕСу: яКИм Буде СВітле майБутНЄ? торік в україні народилося на 18 тис. дітей більше, ніж у 2011 р. але радіти зарано: демографічна криза триває, і не останню роль у цьому сумному процесі відіграють порушення чоловічої статевої функ­ ції. Серед основних причин спеціалісти називають стрес.

16 СТОР.

НОВИНИ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ (виходить з 1990 року)

Індекс 08198 для індивідуальних передплатників Індекс 60965 для підприємств і організацій СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ВОРОНЕНКО Ю.В. – ректор НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ГАРНИК Т.П. – директор Державного підприємства «Комітет з питань народної і нетрадиційної медицини МОЗ України», доктор медичних наук, професор ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – голова Наглядової ради ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця», завідувач кафедри клінічної промислової фармації та клінічної фармакології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ І.С. – проректор з наукової роботи НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КНЯЗЕВИЧ В.М. – голова правління Української ліги сприяння розвитку паліативної та хоспісної допомоги, доктор медичних наук КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор МОСКАЛЕНКО В.Ф. – ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України, віце-президент НАМН України ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токси-кології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України ТОДУРОВ Б.М. – головний кардіохірург МОЗ України, директор «Київського міського центру серця», заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

Діабет. Реімбурсація П

резидент України Віктор Янукович доручив Кабінету Міністрів забезпечити в чотиримісячний термін введення механізму часткового відшкодування вартості лікарських засобів для лікування хворих на цукровий діабет. Про це заявив Секретар Ради національної безпеки й оборони України Андрій Клюєв, коментуючи Указ Президента України (№ 239/2013), виданий за результатами розгляду цього питання на засіданні Ради національної безпеки 29 березня 2013 року. За його словами, для цього буде застосовано державне регу-

лювання цін із використанням механізму визначення порівняльних (референтних) цін. Андрій Клюєв також підкреслив, що у влади попереду ще велика робота з удосконалення системи контролю якості ліків, які надходять на український ринок. У результаті терапевтична ефективність кожного препарату, що проходить державну реєстрацію, а потім потрапляє до аптек, повинна бути достовірно підтверджена. За повідомленням rnbo.gov.ua

В Одесі вилучили велику партію фальсифікату

С

півробітники міліції Одеської області на одному з фармацевтичних складів міста виявили велику партію забороненого лікарського препарату. Про це повідомила пресслужба ГУ МВС в Одеській області. Так, у рамках розслідування кримінальної справи за ст. 321-1 (фальсифікація лікарських засобів або обіг фальсифікованих лікарських засобів) КК України працівники Управління по боротьбі з незаконним обігом наркотиків провели санкціонований обшук на одному з фармацевтичних складів Одеси. У результаті перевірки було задокументовано факт незаконного зберігання комбінованого лікарського

засобу «Кофекс ®». Правоохоронці встановили, що даний препарат має зовнішні ознаки фальсифікації: на упаковках були вказані номери серій, на які у квітні поточного року Державною службою України з лікарських засобів було накладено заборону в реалізації. До того ж велика партія забороненого препарату зберігалася без будь-яких документів, у тому числі й сертифікатів якості. Всього було вилучено близько 307 тисяч флаконів препарату із загальною місткістю 37 кілограмів наркотичної речовини (кодеїну). Наразі проводиться ряд експертиз, а також встановлюється канал надходження даного препарату на терито-

рію України та коло осіб, причетних до його поширення через аптечні заклади міста Одеси. Таким чином, завдяки проведеним співробітниками міліції заходам було припинено надходження на фармацевтичний ринок України неякісних лікарських засобів на загальну суму понад п’ять з половиною мільйонів гривень. Нагадаємо, що раніше виробнику «Кофекс®», «Амло®», «Колдфлю®» і «Дженагра®» на вимогу СБУ заборонили реалізовувати на території України ще 42 препарати. За матеріалами odessa.comments.ua

Бюджетні гроші можна не рахувати?

М

іністерство внутрішніх справ розпочало кримінальне провадження за фактом неефективного використання бюджет­ них коштів управлінням охорони здоров’я Пол­ тавської облдержадміністрації на придбання витратних матеріалів та медобладнання для лікарень Полтавської області. Про це МВС по­ відомило у відповідь на депутатське звернення народних депутатів від опозиції. Нагадаємо, що 8 квітня цього року група народних депутатів від опозиційних фракцій звернулася до міністра внутрішніх справ Укра­ їни з вимогою провести невідкладну перевірку численних фактів порушення посадовцями МОЗ, а також управліннями охорони здоров’я Полтавської, Сумської та Харківської облдерж­ адміністрацій вимог чинного законодавства, у тому числі неналежного управління коштами субвенцій із держбюджету на закупівлю ви­ тратних матеріалів і медичного обладнання для комунальних лікарень.

У зверненні наголошено, що порушення за­ конодавства з боку МОЗ та регіональних управ­ лінь охорони здоров’я призвели до неефектив­ ного використання 35,8 мільйона бюджетних коштів, виділених на придбання витратних ма­ теріалів та медичного обладнання для закла­ дів охорони здоров’я Полтавської, Сумської та Харківської областей. Депутати вимагали при­ тягнути до відповідальності всіх винних. Зокрема, у відповіді Полтавського місько­ го управління МВС йдеться, що відомості про кримінальне правопорушення щодо неправо­ мірних дій службовців Полтавської облдерж­ адміністрації внесені до Єдиного реєстру досу­ дових розслідувань, а 18 квітня 2013 року було розпочате досудове розслідування в криміналь­ ному провадженні названих фактів. Так, із вини регіональних управлінь охоро­ ни здоров’я при розподілі придбаної за кошти держбюджету медичної марлі в окремих лікар­ нях утворився такий її залишок, якого вистачить

Найбільше хабарників у системі освіти та охороні здоров’я

«Н

айбільше осіб притягнуто за одержання хабарів у системі освіти і земельних відносин (по 87), охорони здоров’я (73) та охорони довкілля (42)», — повідомляють у

Генпрокуратурі. Ще не рекорд, але вже сумно і соромно.

ще на 5 років використання. Вартість цих по­ наднормативних запасів складає 17 мільйонів гривень. Натомість, тривалий час не використову­ валися 4 пересувні кабінети флюорографії за­ гальною вартістю 5 мільйонів гривень, оскільки вони не були зареєстровані у ДАІ. Таким чином, можливості пройти флюорографічне обстежен­ ня щодня були позбавлені близько 200 осіб. Крім того, через несвоєчасне проведення пуско-налагоджувальних робіт понад півроку не використовувались 11 рентгенівських комп­ лексів вартістю понад 8 мільйонів гривень. За словами народного депутата від фракції «Батьківщина» Павла Петренка, неналежне управління коштами держбюджету, прорахунки, допущені регіональними управліннями охорони здоров’я під час розподілу витратних матеріалів та ліків, а також несвоєчасне введення в екс­ плуатацію придбаного медобладнання зводять соціальний ефект від витрачених коштів нані­ вець: «Гроші з бюджету витрачаються, а рівень медичного обслуговування українців жодним чином не поліпшується. Тобто фактично попри багатомільйонні бюджетні трати з вини МОЗ та регіональних управлінь охорони здоров’я укра­ їнці вимушені купувати ліки за власний кошт та проходити діагностування стану здоров’я на застарілому обладнанні, яке не дозволяє ви­ явити ту чи іншу хворобу на початковій стадії та вчасно розпочати її лікування», — наголосив Павло Петренко.

За матеріалами http://www.epravda.com.ua

2 За матеріалами http://frontzmin.ua

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НОВИНИ

17 травня 2013 року

Представництво польської фармкомпанії хотіло зекономити 10 млн грн податків

Г

оловне управління Міністерства доходів і зборів у Києві провело перевірку і нарахувало додатково 9,8 млн грн податків українському представництву польської фармацевтичної компанії, повідомляє УНІАН. Інформацію підтвердили у пресслужбі відомства, не згадуючи назву компанії. У повідомленні йдеться про те, що представництво здійснювало комерційну діяльність, хоча мало так званий неповний статус, який не передбачає господарської діяльності. «Перевірка показала, що представництво, не виплачуючи податків, здійснювало господарську діяльність

і займалося реєстрацією лікарських засобів, підтримкою клієнтської мережі, надавало рекламні послуги, — повідомили в управлінні Міндоходів.

— У результаті виявлених порушень законодавства представництву донараховано 9,8 млн грн податку на прибуток». За інформацією управління Міндоходів, представництво фармкомпанії мало намір в адміністративному порядку оскаржити рішення податкових органів, однак зрештою було змушене сплатити податки і перейти на загальну систему оподаткування. За матеріалами economics.unian.net

В Україні завершуються закупівлі для ВІЛ-інфікованих осіб

В

Україні завершується процес закупівлі антиретровірусних препаратів та виробів медичного призначення для лікування та медичного супроводу диспансерної групи ВІЛінфікованих осіб. Станом на 26 квітня цього року, відбулося розкриття пропозицій учасників торгів: із них 214,95 млн грн, — закупівля антиретровірусних препаратів, 58,5 млн грн — закупівля тест-систем для діагностики ВІЛ-інфекції, супроводу АРТ та моніторингу перебігу ВІЛ-інфекції у хворих, ви­ значення резистентності вірусу та проведення референс-досліджень. За результатами акцеп­ тованих пропозицій учасників торгів досягнуто економії коштів у розмірі 23,5 млн грн, які будуть спрямовані на закупівлю 4306 річних курсів анти­ ретровірусної терапії для додаткового охоплення лікуванням ВІЛ-інфікованих осіб. Загалом у рамках виконання Загальнодер­ жавної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009-2013

роки на поточний рік виділено фінансування в розмірі 234 млн на придбання АРВ-препаратів, 71 млн грн — на тест-системи. Планується, що до кінця поточного року мож­ ливість отримувати необхідне лікування матимуть 51,4 тисячі ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які пере­ бувають на диспансерному обліку в регіональних центрах профілактики та боротьби зі СНІДом. Аналіз стану забезпеченості антиретровірус­ ними препаратами та виробами медичного при­ значення перебуває на контролі Держслужби України соцзахворювань, яка здійснює коорди­ націю заходів для поставки лікарських засобів і виробів медичного призначення у необхідній кількості. Наразі триває процедура укладання договорів на їх поставки, а по торгах, що не від­ булися, тривають повторні процедури закупівлі. Прес-служба МОЗ України За інформацією Держслужби України соцзахворювань

Стартувала програма профілактики та лікування вірусних гепатитів

К

абінет Міністрів України затвердив Дер­ жавну цільову соціальну програму профі­ лактики, діагностики та лікування вірусних гепатитів на період до 2016 року, розроблену на виконання доручення Прем’єр-міністра України Миколи Азарова від 16 квітня 2013 року. Програмою передбачено розвиток допо­ моги хворим на вірусні гепатити в усіх на­ прямках — діагностичному, лікувальному, науковому та профілактичному. Очікується, що програма внаслідок надання високоякісної медичної допомоги сприятиме підвищенню якості діагностування вірусних гепатитів В і С на різних стадіях, зниженню рівня захворюва­ ності, інвалідності та смертності від вірусних гепатитів В і С. Особливу увагу приділятимуть підвищенню рівня знань населення про ме­ тоди профілактики та раннього виявлення цих хвороб. Також буде зміцнена матеріаль­ но-технічна база установ та лікувально-про­ філактичних закладів, що надають медичну і

соціальну допомогу хворим на хронічні вірусні гепатити. Розроблення документа відбувалось у тіс­ ній співпраці з громадськими об’єднаннями, які представляють інтереси громадян, хворих на ві­ русні гепатити, і стало результатом домовленос­ тей, досягнутих у ході переговорів з учасниками акції протесту, проведеної біля Будинку Уряду 17 квітня 2013 року. Затвердження Державної цільової соціальної програми профілактики, діагностики та лікуван­ ня вірусних гепатитів на період до 2016 року стане наступним кроком Уряду у напрямку закріплен­ ня позитивної динаміки запобігання соціально небезпечним захворюванням, що намітилась у 2012 році, коли вперше за роки незалежності було забезпечено належне фінансування захо­ дів із профілактики та протидії захворюванню на туберкульоз і ВІЛ-інфекцію/СНІД.

Неправомірні випробування ліків: експерименти на людях тривають? Розслідування Der Spiegel

Б

лизько 50 тисяч пацієнтів у колиш­ ній НДР стали об’єктами тестувань медикаментів, які проводились на замовлення західних фармконцернів. Екс­ перименти ставились і на недоношених не­ мовлятах, повідомляє видання Der Spiegel. До падіння Берлінської Стіни в 1989 році в тодішній НДР близько 50 клінік проводили тестування препаратів для лікування онко­ логічних та серцево-судинних захворювань на понад 50 тисячах пацієнтів (часто без їх­ нього відома). Про це 12 травня повідомив журнал Der Spiegel із посиланням на досьє (до останнього часу, невідомі) міністерств охорони здоров’я та держбезпеки НДР (Штазі), а також Інституту фармакології. Загалом західні фармакологічні концер­ ни, серед яких фігурують передусім захід­ нонімецькі, швейцарські та американські компанії, замовили в НДР тестування понад 600 медикаментів. Багато експериментів довелося припинити після випадків смерті пацієнтів, пише видання. У цих документах, зокрема, задокумен­ тована низка смертей пацієнтів зі Східного Берліна і Магдебурга після вживання тесто­ вих препаратів. Der Spiegel повідомляє та­ кож про те, що в Берлінській клініці Charitе на 30 недоношених немовлятах випробо­ вували допінговий препарат еритропоетин. А на замовлення всесвітньо відомого фармакологічного концерту Bayer проводи­ лося тестування німодипіну — препарату, котрий використовується для покращення мозкового кровообігу, пише видання. Його випробовували на алкоголіках, котрі пере­ бували в стані алкогольного делірію, отже не могли надати дозвіл на проведення експериментів. За даними видання, виробники препа­ ратів пропонували клінікам до 800 тисяч німецьких марок за тестування одного ме­ дикаменту. А керівники західноберлінської компанії Schering (яка з часом злилася з кон­

церном Bayer) пропонували клініці Charitе за проведення випробувань шість мільйонів німецьких марок на рік, пише Der Spiegel. Як видно із протоколів перемовин, провідні лікарі клініки усвідомлювали мотиви захід­ них концернів. Пацієнти східнонімецьких клінік часто не знали про ризики і побічні дії тестових медикаментів. Ще у березні 1989 року ком­ панія Hoechst (сьогодні належить до групи компаній Sanofi), за даними наведених ви­ данням протоколів засідання, погодилася з тим, що супровідне пояснення до меди­ каменту «не буде видаватися пацієнтові». Згода пацієнта, як зазначено у протоколі, має документуватися підписом лікаря та одного свідка.

Der Spiegel також повідомляє, що фар­ макологічні концерни, які фігурували у про­ веденні даних експериментів, посилалися на те, що події відбувалися давно. Багато з них підкреслили, що всі експерименти про­ водилися згідно з тодішніми стандартами і регламентувалися суворими приписами, пише видання. Передумовами для подібних практик могли послужити як значна потреба керівництва НДР в іноземній валюті, так і скандал довкола заспокійливого препарату «Контерган ®» у Західній Німеччині, після якого правила допуску нових медикаментів на ринок стали жорсткішими. І дотепер невідомо, чи могли знати про проведення випробувань на громадянах НДР представники тодішньої західноні­ мецької влади. Реєстрацію препаратів, тес­ тування яких відбувалося в НДР, західноні­ мецькі концерни отримували в тодішньому Федеральному відомстві з питань здоров’я. Проведені у НДР тести «не ставилися під питання», наводить Der Spiegel слова одно­ го з тодішніх керівників відділу відомства. За матеріалами http://pharma.net.ua

Розслідування The Times

П

ри випробуванні західних ліків в Індії за сім років померли 2644 людини. Смертельні лідери — Bayer і Novartis. Таку гірку статистику оприлюднило ви­ дання The Times of India. Всього, за даними національного міністерства охорони здоров’я, в якості «піддослідних кроликів» з 2005 по 2012 роки виступили більше 57 тис. грома­ дян. При цьому з 475 випробуваних у цей період медикаментів схвалені були тільки 17. Максимальна кількість смертельних ви­ падків сталася під час випробувань препа­ ратів Rivaroxaban і Aliskiren фармацевтичних компаній Bayer і Novartis. У 2005 році в Індії були ослаблені норми проведення випробувань нових препаратів, чим скористалися як західні фармацевтичні компанії, так і незаможні верстви населення. У країні з’явилася своєрідна професія «під­ дослідних кроликів». При цьому в контрактах часто прописувалося, що прийом не до кінця вивчених ліків може призвести до непередба­ чуваних наслідків. Тому притягнути до відпо­ відальності західні компанії вельми складно.

Тільки в січні цього року Верховний суд Індії обмежив у країні клінічні випробуван­ ня медикаментів. З цього періоду міністр охорони здоров’я почав особисто конт­ ролювати клінічні випробування. А Головне агентство з контролю за медикаментами по­ збулося своїх повноважень через проявлену бездіяльність. Крім того, з’ясувалося, що іноді експери­ ментальні ліки таємно тестувалися на паці­ єнтах, які нічого не знали про проведення дослідів і не давали своєї згоди. Західні фармацевтичні компанії щорічно витрачають до $ 40 млрд на випробування нових препаратів. Якби медичні експеримен­ ти проводилися на території Європи та США, витрати фірм зросли б більш ніж на 60%. У даний час влада Індії намагаються по­ силити норми клінічних випробувань та роз­ робити правила, які допомогли б залучати фармацевтів до відповідальності за смертні епізоди. За матеріалами russian.rt.com

3 Прес-служба МОЗ України

дИСКуСійНИй КлуБ

дЕрЖаВНо-ПрИВаТНЕ ПарТНЕрСТВо – TerrA iNCOgNiTA уКраїНСьКОї медИцИНИ? Потреба суспільства в медичних послугах сучасного рівня і високої якості зростає швидше, ніж можливості державного бюджету — навіть у країнах з розвиненою економікою. Щоб не потрапити у ці «ножиці», у світі знайшли вихід — державно­приватне партнерство (дПП), де не кожен за себе, а всі — на одну мету. В україні «кульгає» як державна, так і приватна медицина, тож потужних гравців на партнерському полі поки що не помітно. у кращому разі дружба між бізнесом і системою охорони здоров’я відбувається за зразком «благодійник ти наш». Однак таке свято «подарували і забули» далеке від системного партнерства, яке передбачає об’єднання ресурсів, знань, досвіду і головне — рівний поділ соціальної відповідальності між партнерами. чи готові вони довіряти один одному? Ніна гойда, проректор НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор кафедри управління охороною здоров’я, Лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, Заслужений лікар України

П

роцес реформування системи охоро­ ни здоров’я створює нові адміністра­ тивні, фінансові і правові можливості для суб’єктів господарювання різних форм власності. На цьому тлі особливо актуальними стали розробки Європейської економіч­ ної комісії ООН та Всесвітнього Банку щодо розвитку публічно­приватного партнерства в охороні здоров’я (в за­ конодавстві україни — державно­ приватне партнерство), як принципово нової форми відносин між державою та бізнесом. у багатьох країнах створено державні контролюючі органи, що ретельно вивча­ ють різноманітні аспекти впроваджен­ ня бізнес­партнерства у сфері надання медичних послуг. розроблено численні моделі як простих інфраструктурних проектів участі бізнесу в наданні неме­ дичних послуг (будівництво, готельні та комунальні послуги, технічне переосна­ щення тощо), так і складних інтегрованих моделей, що передбачають передачу частини важливих державних функцій приватному партнеру (стратегічне пла­ нування, високоспеціалізована медична

допомога, наукові дослідження, медич­ на освіта тощо). На сьогодні розбудова концепції дер­ жавно­приватного партнерства в охороні здоров’я україни на жаль не є пріоритет­ ним питанням державної політики. хоча за останні три роки набула чинності низ­ ка спеціальних законів, що стосуються врегулювання дПП, внесено відповідні зміни до загального законодавства. Законодавче поле також підкріплюєть­ ся низкою постанов Кабінету міністрів україни, постановами уряду затвердже­ но методики, положення та порядки, що регулюють окремі організаційно­еко­ номічні питання дПП. Законодавство передбачає такі функції партнерства в проектах як проектування, фінансуван­ ня, будівництво, відновлення (рекон­ струкція, модернізація), експлуатація, обслуговування, інші функції, пов’язані з виконанням договорів, укладених у рамках проектів. формами здійснення проектів дПП можуть бути концесія, спільна ді­ яльність, розподіл продукції тощо, а джерелами їх фінансування — кошти державного та місцевих бюджетів, фі­ нансові ресурси приватного партнера, запозичені кошти та інші джерела, не заборонені законодавством. Законом також передбачена пере­ дача об’єктів державної власності при­ ватному партнеру за умовами договору дПП, але такі об’єкти повинні повернути­ ся в державну власність після закінчен­ ня терміну договору партнерства. Права власності на об’єкти, що були добудовані, перебудовані, реконструйовані відповід­ но до договорів, підлягають поверненню державному партнеру. Законодавство передбачає надання державної підтримки проектам дПП шляхом надання державних гарантій; фінансування за рахунок коштів дер­ жавного або місцевих бюджетів та інших джерел відповідно до загальнодержав­ них та місцевих програм. Незважаючи на суттєвий прогрес в питанні створення законодавчого поля дПП, україна знаходиться тільки на

Шановні читачі! відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. тема нашого наступного обговорення «забезпеЧеННя якості в меДициНі: тотальНиЙ коНтРоль Чи виЩиЙ пілотаЖ упРавліННя?». Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.київ, а/с 138, редакція газети «ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

4

початку складного та тривалого про­ цесу інституціонального перетворення відносин між державою та бізнесом. Складнощі в цьому процесі пов’язані із необхідністю розбудови підґрунтя для дПП, а саме: створення інституційного та організаційного альянсу державної вла­ ди та бізнесу. такий альянс має забезпе­ чити визначення, розробку та реалізацію масштабних суспільно значимих проек­ тів, що здатні охопити широкий спектр напрямів діяльності в різних секторах економіки та діяти як у межах держави, так і в межах окремих територій. активний розвиток різноманітних форм дПП, що відбувається практично в усіх регіонах світу, та їх широке застосу­ вання в охороні здоров’я країн із різною економікою дозволяють трактувати цю форму взаємовідносин як характерну рису сучасної змішаної економіки. Од­ нак слід враховувати, що дПП у сфері охорони здоров’я, на відміну від тра­ диційних адміністративних відносин, створює свої особливі моделі відносин власності, фінансування і методів управ­ ління. Принциповим у процесі розбудови дПП є комплекс питань, пов’язаних із перерозподілом прав власності у сфері охорони здоров’я, що традиційно відно­ силась до державного відома. Складнощі у становленні дПП в охо­ роні здоров’я в україні також пов’язані з існуючими правовідносинами у галузі. Окремі правові норми не переглядалися ще з радянських часів, тож у нових по­ літичних і соціально­економічних умовах формується правовий конфлікт, що веде до принципових суперечностей у норма­ тивно­правових актах, ускладнюючи або взагалі унеможливлюючи їх виконання. На сьогодні у законодавстві україни у сфері охорони здоров’я не представ­ лено спеціальних актів, що регламен­ тують порядок розробки та реалізації проектів дПП, а це, безперечно, стри­ мує його розвиток. та й сучасна система бюджетування охорони здоров’я украї­ ни створює високі фінансові ризики для дПП, пов’язані з короткими (річними) бюджетними циклами планування та їх щорічною процедурою затвердження, яка іноді надміру затягується. З метою зменшення фінансових ризиків можна передбачити можливість залучення ме­ ханізму проектного планування та про­ ектного фінансування проектів дПП, що значною мірою сприятиме зацікавленос­

ті приватних вітчизняних та іноземних інвесторів до участі в дПП. Водночас слід відзначити, що Про­ грама економічних реформ україни на 2010­2014 роки в частині реформування медичного обслуговування населення україни передбачає підвищення доступ­ ності медичних послуг, окремо вказуючи на підтримку розвитку приватного сек­ тора медичних послуг та забезпечення доступу до державного фінансування на конкурсній основі. форми реалізації дПП в охороні здоров’я мають свої особливості — це довели багато країн світу, тому першим досвідом дПП в охороні здоров’я україни можуть бути нескладні інфраструктурні проекти. Загальна ж стратегія дПП в охо­ роні здоров’я повинна будуватися на чіт­ кому баченні потреб суспільства у сфері здоров’я та потенційних можливостей приватного бізнесу у їх задоволенні. Валентин Парій, виконувач обов’язків завідувача кафедри менеджменту охорони здоров’я Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, медичний директор універсальної клініки «Оберіг», доктор медичних наук, професор, Заслужений лікар України

д

ержавно­приватне партнерство — це поширена світова практика, яка нині задекларована Президентом україни. тому ми повинні не лише ви­ вчити досвід інших країн із цих питань, а й налагодити повноцінну співпрацю держави і бізнесу як в економічній, так і в соціальній, медичній галузях. тим більше, що в україні сформована зако­ нодавча база, яка може стати основою такого партнерства (прийнято Закон

про державно­приватне партнерство). На жаль, наше суспільство не зовсім готове до нової форми співпраці мен­ тально. люди упереджено сприймають можливість передачі у приватні руки приміщень державних закладів чи інші форми державно­приватного партнер­ ства, вважаючи, що в такий спосіб хтось буде збагачуватися. хоча, з іншого боку, вони вже починають розуміти: якщо при­ ватний партнер налагодить тісні зв’язки з державою (при тому що він може на­ давати медичні послуги, якість яких, ви­ знаймо, на порядок вища за гарантовану державною системою охорони здоров’я), від цього виграє передусім пацієнт. Од­ нак для того, щоб це розуміння остаточ­ но оволоділо «верхами» і «масами», потрібен певний час. Органи місцевого самоврядування також повинні готувати суспільство до такої форми співпраці. це особливо важливо на нинішньому етапі розвитку галузі, коли відбуваються про­ цеси реструктуризації медичної допомо­ ги, «вивільняються» і реорганізовуються лікувальні заклади і водночас має місце дефіцит фінансових ресурсів держави. Саме за таких умов доцільно надавати приватним партнерам (на основах кон­ цесії) можливість запроваджувати певні медичні технології, інвестувати в охорону здоров’я, на певних договірних засадах налагоджувати співпрацю в галузі за­ купівель товарів та послуг. Втім, на мій погляд, певні кроки вже зроблено. Передусім це партнерство у галузі підготовки медичних кадрів. як приклад — співпраця нашої клініки з Національним медичним універси­ тетом імені О.О. Богомольця, НмаПО ім. П.л. шупика. За угодою, укладеною між цими закладами, на базі клініки, де існує сучасна навчальна база для підго­ товки фахівців і підвищення їх кваліфіка­ ції, ми спільними зусиллями проводимо навчання керівників лікувальних закла­ дів, знайомимо їх із новими технологія­ ми, спрямованими на поліпшення якості медичних послуг, забезпечення безпеки пацієнта, із основами сучасного менедж­ менту та маркетингу в охороні здоров’я. також викладачі навчають курсантів но­ вих підходів у діагностиці, лікуванні та профілактиці різних хвороб. інший цікавий проект клініки «Обе­ ріг», НмаПО імені П.л. шупика та фірми «Карл шторц» — сумісно організований міжнародний тренінговий центр «ендо­

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

17 травня 2013 року форс» для фахівців хірургічного профі­ лю, які хочуть оволодіти методикою ен­ доскопічних, лапароскопічних втручань і отримують унікальну нагоду навчатися цього на сучасних маніпуляторах. Тільки у 2013 році таке навчання уже пройшли понад 140 курсантів: майстер-класи для них проводять не лише наші фахівці, а й колеги із Франції — 2 рази на рік. Тради­ ційно у клініці проходять науково-прак­ тичні конференції з майстер-класами з різних напрямків (знову ж таки спільни­ ми зусиллями з НМАПО на НМУ), куди запрошують фахівців із Європи. Збира­ ємо широке коло лікарів (100-150 осіб), де їм, окрім теоретичних знань, в онлайн режимі демонструються сучасні методи оперативного втручання. Це я вважаю реальним досвідом державно-приватного партнерства. В цьому ж напрямку ми будемо рухатися далі, зокрема, плану­ ємо демонструвати сучасні оперативні технології онлайн для старшокурсників НМУ імені О.О. Богомольця (таку ініці­ ативу ректора Університету ми охоче підтримуємо). Безперечно, це далеко не всі приклади приватно-державного партнерства, яке, можливо, «обережно», але все ж поширюється в Україні. Нині існує велике поле для такої співпраці (щодо проектування, фінансування, запровадження нових технологій, які сьогодні держава фінансово не в змозі забезпечити). Тільки потрібно не боятися робити кроки на цьому полі. Що зава­ жає? Можливо, до такого партнерства ще не готові керівники закладів різних рівнів, можливо, потенційні партнери ще недостатньо поінформовані в цих питан­ нях, можливо, заважають нестабільні політичні умови — це передусім стри­ мує зовнішніх інвесторів, які в принципі готові проектувати, будувати лікувальні заклади, але на умовах їх спільного вико­ ристання. А, можливо, наше суспільство ще не дозріло до таких відносин, тим більше, що питання охорони здоров’я — особливо чутливий індикатор «по­ дразнення» громадськості. Пригадайте реакцію на ідею зробити сімейних лікарів у Києві приватно-практикуючими — це викликало певну неприязнь. Але якщо ми ратуємо за європейську практику, там це звичне явище — із приватно-практи­ куючими сімейними лікарями укладають тристоронні угоди (на оренду приміщень у лікувальному закладі, про надання медпослуг з дотриманням певного рівня якості тощо). Для прикладу — так пра­ цюють лікарі у Німеччині, Словаччині, Чехії. І від цього виграє і пацієнт, і дер­ жава, яка отримує певні відшкодування за оренду і водночас частково знімає із себе проблему утримання закладу, і лікар, у якого з’являється мотивація підвищувати кваліфікацію, надавати послуги вищої якості, щоб мати більший достаток. Це не означає, що всі лікарі повинні бути приватно-практикуючими, має працювати система вільного вибору. Тоді можна сформувати так званий ре­ гульований ринок медпослуг — це крок уперед. Нині, коли в розпалі реформу­ вання охорони здоров’я (в тому числі і на рівні «пілотних» проектів), на часі втілювати в життя державно-приватне партнерство, зокрема, на рівні первин­ ної допомоги. Для цього потрібно надати можливість розвивати його відповідно до чинного законодавства, врегулювати нюанси договірних відносин, розробити типові договори на оренду приміщення, на надання медпослуг, а також запро­ вадити пільгове оподаткування — для первинки це вкрай важливо. Аналогічно можна розвивати державно-приват­ не партнерство стосовно немедичних технологій у системі охорони здоров’я

(готельна система послуг, прання бі­ лизни, харчування пацієнтів). Кожен повинен займатися своєю справою, а зараз головний лікар півроку заготов­ лює продукти, потім півроку мізкує, що з ними робити. А от державно-приватне партнерство щодо централізованої по­ ставки продуктів харчування в лікарні, коли підприємець повністю бере на себе зобов’язання забезпечити такими послу­ гами, — реальна допомога державі. У Європі поширене державно-приватне партнерство щодо забезпечення санітар­ но-епідемічного режиму в медичних за­ кладах, інформаційного забезпечення. Можливо, доцільно було б налагодити партнерство в галузі лабораторної діа­ гностики — нині в Україні створено цілу мережу лабораторій, які надають такі по­ слуги на міжнародному рівні, натомість державна лабораторна база у нас дуже слабка, тому значні кошти на лаборатор­ ні послуги витрачаються неефективно. Чи не дешевше було б замість того, аби утримувати лабораторії у медичних за­ кладах, враховуючи витрати на обла­ штування приміщення, обладнання (а у деяких амбулаторіях працюють ще… зі шкільним мікроскопом), контроль якості, питання метрології тощо, покластися в цьому на надійних партнерів, у яких до­ бре налагоджена система доставки, за­ бору матеріалу, досліджень. Якість таких досліджень буде високою і тоді не по­ трібно буде переробляти їх на кожному рівні — починаючи з амбулаторії, потім у ЦРЛ, обласній лікарні, спеціалізованій клініці (бо ніхто ж не довіряє «нижчому» рівню, і на те є підстави). Я вважаю, що цей сегмент державно-приватного парт­ нерства потрібно використати. Не треба боятися передавати частину функцій, а за тим і зобов’язань приватним парт­ нерам. При цьому не можна допускати лише зміни основної функції і напрямку діяльності того чи іншого закладу. На­ ступним кроком буде зміна підходів до фінансування. Держава може регулюва­

(в особі державних департаментів охоро­ ни здоров’я), контролює якість медичних послуг відповідно до індикаторів. Така система працює не гірше за систему медичного страхування, де до процесу залучається посередник, якому держа­ ва передає частину своїх повноважень. Який шлях обере Україна — питання політичне. Але задекларовану стратегію державно-приватного партнерства мож­ на реалізувати за будь-якого вибору. Це лише справа часу. І починати цей процес потрібно сьогодні. Наталія Курділь, доцент Української військово-медичної академії, кандидат медичних наук

В

умовах обмежених можливостей державних бюджетів усіх рівнів ре­ алізація потужних, суспільно значущих інфраструктурних та інноваційних про­ ектів неможлива без залучення фінан­ сових, організаційних і технологічних можливостей приватного бізнесу. Одне з ключових завдань реформу­ вання та модернізації охорони здоров’я України з використанням ДПП — ввести нові фінансові та управлінські механіз­ ми, які б працювали ефективніше. Тобто, по суті, почати глибокі інституційні пере­ творення (схема державного управління лікувальною мережею, внутрішньолі­

Основні форми залучення приватних інвестицій в охорону здоров’я Форма Продаж ЛПУ

Оренда Створення спільних підприємств Передача в управління/ концесія

Позитивні аспекти

Негативні аспекти

• підвищення рівня послуг та обслуговування • зменшення частини державних витрат • підвищення рівня послуг та обслуговування • збереження контролю • підвищення рівня послуг та обслуговування • залучення додаткових інвестицій в охорону здоров’я • підвищення рівня послуг та обслуговування • підвищення ефективності використання ресурсів ЛПУ

• низька ціна • втрата управлінського та фінансового контролю • скорочення медичного персоналу • мінімальна ціна • збереження державних витрат • збереження державних витрат

• збереження державних витрат

• Представляється доцільним реалізовувати всі перераховані вище сценарії залежно від профілю медустанови, регіону та інвестиційної привабливості проекту.

• Під час вибору будь-якого з варіантів представляється доцільним збереження державного замовлення на послуги в державно-приватних та приватизованих ЛПУ.

• Експерименти по залученню інвесторів в охорону здоров’я необхідно починати з економічно розвинених регіонів із великою кількістю лікувальних установ. У разі отримання позитивного досвіду - поширення практики на інші регіони.

ти ринок медичних послуг і направляти їх на благо пацієнта. А його учасниками можуть бути як комунальні та державні заклади, так і приватні. Однак доки не зміниться форма власності лікувальних закладів, доки вони не стануть самостій­ ними суб’єктами господарювання, доти говорити про прогрес у цьому питанні за­ рано. Тому що чинна система утримання лікувального закладу є неефективним використанням фінансових ресурсів. Керівник ЛЗ повинен нести повну від­ повідальність як виконавець медичних послуг, а замовник — контролювати їх якість, тоді, навіть не вводячи систему медичного страхування, можна до­ сягнути успішного результату. Адже, приміром, у Великій Британії система медичного страхування відсутня, дер­ жава розподіляє функції і, як замовник

карняний менеджмент, застосовування технології обслуговування населення, форми економічного стимулювання тощо). Основними формами залучення при­ ватних інвестицій в охорону здоров’я мо­ жуть бути продаж ЛПУ, їх здача в оренду, створення спільних підприємств, конце­ сія. Кожна з них має свої переваги і ризи­ ки, які неодмінно потрібно враховувати при виборі « сценарію» — залежно від профілю медустанови, регіону та інвес­ тиційної привабливості проекту. Під час вибору будь-якого з варіантів доцільно зберегти державне замовлення на по­ слуги в державно-приватних та привати­ зованих ЛПУ. Експерименти із залучення інвесторів в охорону здоров’я необхідно починати з економічно розвинених ре­ гіонів із великою кількістю лікувальних

установ. А у разі отримання позитивного досвіду — поширювати практику на інші регіони. У міжнародній практиці використо­ вуються різні моделі ДПП. Найбільшого поширення за кордоном отримала мо­ дель «приватна фінансова ініціатива». Державний чи муніципальний орган підписує на тендерній основі контракт із приватним консорціумом, створе­ ним спеціально під проект (консорціум належить групі приватних інвесторів, звичайно в нього входять будівельна компанія, постачальник послуг і банк). З боку держави такі контракти, за деякими винятками, управляються і фінансують­ ся місцевими трастами і укладаються на 20-30 років; підрядник також надає додаткові готельні послуги. Держава платить приватникам фіксовану плату (капітальні і експлуатаційні витрати, прибуток). Організація медичних послуг залишається в компетенції трасту, при­ ватний інвестор не несе на собі ризиків, пов’язаних з медичною діяльністю. Що заважає повноцінному розвитку ДПП в охороні здоров’я в Україні? Від­ сутня розгорнута правова база, здатна ефективно регулювати взаємодію при­ ватних партнерів і держави в рамках спільних проектів, а також спеціальний державний орган, відповідальний за розвиток ДПП і переговори з інвесто­ рами. Досі не існує державної програми розвитку ДПП у галузі охорони здоров’я та успішних кейсів уже запущених проек­ тів. Взагалі ринку таких проектів у нашій країні немає, тому й іноземні учасники до нього не долучаються. Недостатніми є довгострокові гарантії інвесторам — через політичну нестабільність, слабку економіку, низькі інвестиції держави в галузь охорони здоров’я. Непривабли­ вими для приватних інвесторів є й умови платежів держави в ДПП-проекті, адже «медичний» бюджет нашої країни не­ значний. До всього, стратегія реформу­ вання охорони здоров’я не передбачає активного використання формату ДПП. Державно-приватне партнерство в охороні здоров’я буде життєздатним тільки за певних умов. Партнерства по­ винні діяти у відповідності з національ­ ними пріоритетами у сфері охорони здоров’я, доповнюючи, а не дублюючи державні ініціативи. Усі партнери погоджуються вносити вклад у досягнення загальних цілей і розв’язання спільних завдань, незва­ жаючи на те, що вони різняться. Вони спільно несуть ризики і сприяють про­ цесу прийняття рішень, зацікавлені в довгострокових відносинах. Джерела фінансування будуть чітко визначені на довгострокову перспективу, а у разі одночасного залучення державних і приватних джерел фінансування ство­ рюватимуться відповідні структури, здатні управляти фінансовою частиною проекту. Буде налагоджене ефективне управління задля зниження операційних витрат міжсекторальних відносин, керу­ ючі структури здатні тривалий час за­ безпечувати процес співпраці. Лише за таких умов ДПП не буде формальністю. Зрештою, забезпечити ці та інші умови можна лише розв’язавши питан­ ня розвитку ДПП в охороні здоров’я на державному рівні. Тобто, остаточно роз­ робивши цілісну законодавчу базу, щоб легітимізувати ДПП в охороні здоров’я, а також створивши організаційну і управлінську структуру з питань ДПП в складі МОЗ (не дорадчо-консультатив­ ний, а державний орган, що має реальні повноваження). І, насамкінець, необхідно налагодити систему підготовки кадрів для державного сектора з напряму ДПП.

Володимир Загородній, Голова Української Федерації роботодавців охорони здоров’я

Я

кщо оцінити стан державно-приват­ ного партнерства в охороні здоров’я України, то можна сказати, що окрім відповідного закону практично ніяких кроків для його реалізації не зроблено. А враховуючи жорстке адміністрування згори донизу, нормативні документи та акти МОЗ України не дають можливості зробити кроку ні вліво, ні вправо — по­ трібно іти тільки вперед. Щоправда, на сьогодні ніхто не може визначити, в яко­ му саме напрямку. Я розумію, що соціальна сфера — досить складна і «делікатна», щоб робити різкі рухи, і тому політики та державні діячі намагаються сильно не чіпати цю галузь, щоб уникнути проблем і негативних результатів. З іншого боку, у нас у моді так звана компанійщина: про­ лунав заклик — і всі бігом робити все й одразу. А потрібно починати з чогось найменшого. Приміром, з окремого сек­ тора, найменш вразливого для ризиків партнерства. Взяти хоча б стоматологічні послуги. У всіх регіонах уже функціону­ ють госпрозрахункові стоматологічні поліклініки. Одним із елементів держав­ но-приватного партнерства могла б бути передача в управління приватному сек­ тору (а не у власність, бо ніхто не захоче ризикувати і не зможе передбачити, як це потім відгукнеться), зберігши при цьому гарантії розвитку самого підприємства, соціальні гарантії, пільги окремим кате­ горіям пацієнтів тощо. Тим більше, що паростки ДПП у стоматології існують уже давно. Єдине — треба дати можливість цим закладам управляти ресурсами, забезпечувати жорсткий контроль за їхньою діяльністю (бо у нас якщо дати волю, то все закінчиться анархією). З міжнародного досвіду знаємо: на перших етапах ДПП задіюють приватні лікувальні заклади, які визначені як не­ прибуткові, тому що вони несуть на собі досить важливе соціальне навантажен­ ня. Приміром, у Німеччині левова частка лікувальних закладів перебуває у кому­ нальній власності, але там зовсім інша економічна база та механізми покриття витрат за надання медичної допомоги пацієнтові. Останнім часом у Німеччи­ ні кількість приватизованих лікарень зросла з 10 до 30%. Зазвичай, це непри­ буткові організації, які перебувають в управлінні приватного сектора. На жаль, у нас часто трактують ДПП у сфері охорони здоров’я як пошук ін­ вестора для закупівлі обладнання для лікувального закладу. Але це зовсім не партнерство, а благодійництво. Бізнес потрібно стимулювати до таких актів доброї волі: зацікавлювати іміджево, надавати преференції, залежно від того, скільки коштів вони вкладають у розвиток національної системи охорони здоров’я, особливо у її матеріально-тех­ нічне переоснащення.

5

дИСКуСійНИй КлуБ

аПТЕЧНа НарКоМаНіЯ – НеВмИруЩИй «КрОКОдИл»? Нині в усьому світі спостерігається тенденція до зростання масштабів так званої аптечної наркоманії. Особливо це стосується бідних країн, де любителям «кайфу» не по кишені «натуральні» героїн, кокаїн та опіум, а доступ до ліків, які діють подібно наркотичним засобам, практично відкритий через відсутність чіткої і належним чином контрольованої системи обігу лікарських засобів. якщо до всього додати масштаби корупції в таких країнах та нічим не обмежені апетити окремих виробників і продавців ліків «подвійної дії», маємо невтішну картину, коли аптечна наркоманія перетворюється із «дитячої забавки» (до неї найбільш схильні підлітки та молодь) на загрозу вимирання нації, що не піклується про своє майбутнє. Що заважає подолати це явище в україні? Небажання помічати масштаби загрози? Політична слабкодухість? чи всесильний меркантильний інтерес?

Витівки хамелеона Ніхто не стверджує, що зробити це легко. «чума» наркоманії живуча не лише через те, що міцно тримає на гачку залежності, а й тому, що швидко перебудовується під зовнішні обстави­ ни, в тому числі й несприятливі для неї. аптеч­ на наркоманія якраз і народилася під тиском боротьби з «вуличними» наркотиками. її епоху відкрив сумнозвісний трамадол. Нині на піку «популярності» — кодеїновмісні препарати, з яких охочі до дурману виготовляють наркотик дезоморфін, більш відомий під грізною назвою «крокодил». досягти такої популярності допо­ могла ціна і доступність препаратів від кашлю й головного болю, які виявилися «корисними» не лише у разі застуди. Про це свідчить і неухиль­ не зростання обсягів продажу кодеїновмісних лікарських засобів упродовж останніх років. За даними російської федеральної служби контролю за обігом наркотиків, простежується чітка залежність між зростанням таких про­ дажів і кількістю вилученого дезоморфіну. це спонукало владу країни до проведення екс­ перименту щодо впровадження рецептурного продажу кодеїновмісних препаратів у окремих регіонах, який засвідчив зворотню пропорцію. При цьому «голодних бунтів» пацієнтів, яких замучив кашель, біля аптек не спостерігалося, як і натовпів охочих отримати такі рецепти у дільничого лікаря (а такі прогнози висловлю­ вали в процесі дискусій).

Як утримати дамоклів меч Кожна країна вирішує для себе це питання по­своєму. дехто встановлює максимальну дозу кодеїну в препаратах, яка дозволена для безрецептурного відпуску: 15 мг в австралії, Новій Зеландії, 12 мг — у Великій Британії тощо. Однак у більшості країн працює «заліз­ не» рецептурне правило. цим шляхом пішла і сусідня росія, постановою уряду впровадивши з 1 червня 2012 року рецептурний продаж ліків, що містять кодеїн. такі рецепти виписують не на звичайних бланках, які потім повертають пацієнту, а на бланках форми N148, що зали­ шаються в аптеці і підлягають суворому обліку. Наслідки не змусили себе довго чекати. «Засту­ джених» у росії одразу поменшало — продажі кодеїновмісних препаратів одразу зменшилися в десятки разів. Щоправда, аби закріпити ре­ зультати, довелося вдатися не лише до магічної

6

сили рецептів, а й до більш жорстких заходів — понад 110 тис. осіб було притягнено до кри­ мінальної відповідальності за порушення нових правил, повідомив нещодавно глава федераль­ ної служби контролю за обігом наркотиків рф. а також заявив, що обіг дезоморфіну в росії з часу впровадження рецептурного продажу кодеїновмісних препаратів скоротився втри­ чі, а в деяких регіонах — і в десятки разів. і це, на його думку, є підтвердженням того, що основними споживачами таких препаратів були особи, які вживають наркотики.

лідери сезону зима-літо такого ж висновку дійшла і державна служба україни з лікарських засобів, яка впродовж минулого року неодноразово висловлювала стурбованість щодо зростання продажів пре­ паратів, які містять у своєму складі кодеїн. За даними компанії proxima research, останнім часом ринок лЗ, які застосовують у разі каш­ лю і застудних захворювань (без урахування кодеїновмісних препаратів), щороку зростає в середньому на 2 % в упаковках і на 27,5 % — у грошовому еквіваленті. у той же час продаж кодеїновмісних препаратів зростає в серед­ ньому на 57 % і на 145 % відповідно. Найбільш показовим був 2012 рік. Зростання препаратів, що містять кодеїн, склало 29% в упаковках. а компанії­виробники отримали прибутку більш ніж на 345 млн гривень. Водночас компанія proxima research дослідила продаж через ап­ теки тОП­20 препаратів від кашлю і застуди, лідером серед них є «Кодтерпін іС ®», який стрімко пішов угору у 2011 році і випередив своїх найуспішніших «родичів» у 2­3 рази. те, що енергії йому додав кодеїн, сумнівів немає. адже, по­перше, чи не дивує той факт, що обсяги продажів «Кодтерпіну іС®» стабільно тримають планку лідерства навіть улітку, коли віруси «відпочивають», тоді як інші протизас­ тудні засоби (ті, що не містять кодеїну) чітко витримують сезонні піки продажу. По­друге, за даними тієї ж компанії, цей препарат (до речі, як і інші кодеїновмісні засоби — «Кофекс®» і «Ко­ детерп®») за останні три роки не мали жодного випадку рекламної підтримки (на телебаченні, радіо, Змі), яка могла б об’єктивно вплинути на збільшення їх популярності серед насе­ лення. а саме такий шлях до серця і розуму потенційних пацієнтів обирають практично всі виробники безрецептурних ліків від застуди. Втім, спілкуванням із лікарями та провізорами вони також не нехтують, відправляючи своїх представників оббивати пороги поліклінік та аптек. тільки от три названі препарати не при­ вертали до себе жодної уваги професіоналів. Вони й без того були у фаворитах. чиїх? В

інтерв’ю газеті «Контракти» від 23.07.2012 р. голова правління Спілки споживачів медичної продукції Владислав Онищенко сказав: «Код­ терпін іС ®», безрецептурний препарат, посів лідируючі позиції з річною виручкою $24 млн. Немає в україні такого рівня захворюваності на «сухий кашель». Натомість у цьому препа­ раті міститься кодеїн, який за домашніх умов у кілька стадій можна отримати для нецільового використання». держлікслужба неодноразово закликала міністерство охорони здоров'я україни звер­ нути увагу на цю проблему та вжити заходів щодо заборони безрецептурного продажу лі­ ків, які містять навіть малі дози кодеїну. адже кодеїновмісні препарати посіли перші місця за обсягами аптечного продажу.

Приборкання по-українськи Оскільки про проблему аптечної наркоманії в україні почали говорити на найвищому рівні, не відреагувати на дивні факти шаленого попиту українців на препарати, які використовуються з метою наркотичного одурманення, було б мове­ тоном. тим більше, що вказівка на необхідність розв’язання проблеми немедичного вживання комбінованих лікарських засобів зі вмістом ко­ деїну пролунала і в рішенні ради національної безпеки й оборони україни від 25 травня 2012 року «Про забезпечення населення якісними та доступними лікарськими засобами», яке було введене в дію указом Президента україни від 30 серпня 2012 року № 526/2012. На час першої публікації «ВЗ» на цю тему («КОдеїН: ПрОдаВатИ Не мОжНа ЗаБОрО­ НИтИ?», №36­37 від 21.09.2012 р.) питання посилення контролю за обігом комбінованих лікарських засобів, які містять кодеїн, ак­ тивно обговорювалося на спільних нарадах представників державної служби україни з лікарських засобів, дП «державний експерт­ ний центр мОЗ україни», дП «український ме­ дичний моніторинговий центр із алкоголю та наркотиків мОЗ україни», державної служби україни з контролю за наркотиками, СБу, мВС україни, виробників та імпортерів лікарських засобів, професійних громадських організа­ цій. розглядалося кілька варіантів розв’язання проблеми — від найрадикальнішого і найе­ фективнішого (встановлення таких засобів на предметно­кількісний облік) до найбеззубішо­ го — обмеження продажу до 2­х упаковок в одні руки (на цьому спочатку і зупинилися, було розроблено навіть Проект відповідного наказу мОЗ україни). Однак вчасно схаменулися — навіщо видавати чергову фількіну грамоту? тож було прийнято на перший погляд комп­ ромісне рішення: мОЗ україни затвердило На­

каз від 07.09.2012 року № 708 «Про внесення змін до наказу мОЗ україни від 14 травня 2003 року № 210», яким із категорії лікарських за­ собів, що відпускаються без рецептів, було виключено комбіновані лікарські засоби, які мають у своєму складі кодеїн. Зазначений на­ каз зареєстровано в міністерстві юстиції укра­ їни 06 листопада 2012 року за № 1862/22174. таким чином відтепер усі кодеїновмісні лікар­ ські засоби, незалежно від кількісного вмісту в них кодеїну, віднесено до рецептурної гру­ пи. Однак цьому рішенню не судилося стати Соломоновим.

Чому бумеранги повертаються? Що змінилося за півроку? Одразу після вихо­ ду згаданого наказу обсяги продажів кодеїно­ вмісних препаратів в україні дещо знизилися. так тривало кілька «пробних» місяців. цікаво, що звістка про таке, здавалося б, позитив­ не нововведення не долетіла і до середини дніпра — про неї дізналися хіба що аптечні працівники, які нині повинні вимагати рецепт, лікарі, які його повинні виписувати, та окремі пацієнти, які наштовхнулися на запроваджене табу. На відміну від інформаційного буму в ро­ сії, де про результати антикодеїнової кампанії рапортують і місцеві чиновники, й очільники федеральних служб, нашим громадянам про динаміку процесу та його успіхи нічого невідо­ мо. чи то як завжди «підписали і забули», чи успіхи виявилися неперконливими? тиша і спо­ кій поступово повернули все на «круги своя». Обсяги продажів кодеїновмісних препаратів в україні знову досягли попереднього рівня. адже відсутність предметно­кількісного обліку на них допускає варіації на тему зловживань у цій царині — законодавство не передбачає су­ ворої відповідальності провізора за порушення встановлених правил обігу препаратів, які не підпадають предметно­кількісному обліку. Спіймані на «гарячому» легко можуть відбу­ тися хіба що адміністративним стягненням у вигляді штрафу. Про те, наскільки малоефек­ тивними є звичайні рецепти у війні з аптечною наркоманією, свідчить історія з тропікамідом — краплями, які, попри їх «рецептурність», також масово використовувалися наркоза­ лежними особами. і лише після того, як цей препарат поставили на предметно­кількісний облік, тему вільного виходу тропікаміду в неле­ гальний обіг вдалося закрити. чому подібний бар’єр не було виставлено кодеїновмісним пре­ паратам? Питання залишається відкритим. як і питання, кому вигідні ліки, від яких більше шкоди, ніж користі.

Людмила БАСКАКОВА, для «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

дИСКуСійНИй КлуБ

17 травня 2013 року

СТраХИ СтрахОВОї МЕдИЦИНИ

Н

ині система охорони здоров'я фінан­ сується з державного та регіональних бюджетів. Бідно, недостатньо, але фі­ нансується. Скажемо чесно: наші бюджетні заклади надають за малим винятком медич­ ну допомогу саме соціально­незахищеним категоріям населення — дітям, пенсіонерам, дрібним службовцям, «малим» підприємцям та безробітним. фінансування такої системи охорони здоров'я цілком і повністю залежить від обсягів збору податків. Перехід до прин­ ципу страхової оплати за надану медичну допомогу неминуче спричинить повну лікві­ дацію фінансування за кошти, отримані від податків. чи зменшиться при цьому податко­ ве навантаження на малий та середній бізнес та фонд оплати праці? Звичайно, ні! Виникне новий, так званий «медичний», податок або «обов'язковий страховий збір». хто ж його платитиме? Передбачається — роботодавець або сам громадянин. Що вчинить роботода­ вець? або скоротить кількість найманих пра­

цівників, або переведе їх у тіньовий сектор. чи зможе окремий громадянин платити до­ статній для повноцінної медицини страховий внесок? Ні! чому «батьки» страхових реформ скромно замовчують суми страхових медич­ них внесків у країнах Європи? Бо тоді всім усе стане зрозуміло… Нескладні медико­соціальні дослідження свідчать, що найчастіше хворіють пенсіоне­ ри, діти, безробітні тощо. Отже ці категорії споживають найбільший обсяг медичних по­ слуг за відсутності (і нині, і на перспективу) позабюджетного фінансування на покриття видатків за ці послуги. Наявність чи державної, чи приватної ме­ дичних страхових компаній також передбачає жорсткий контроль виконання стандартів та протоколів лікування. якщо ж дотримува­ тись навіть чинних вітчизняних лікувально­ діагностичних протоколів, вартість такого лікування у 20­25 разів перевищить ниніш­ ні реальні можливості вітчизняної охорони здоров'я. чи з’являться у нас такі кошти у найближчі 5­10 років? Сумніваюся! Поки ми дискутуємо про плюси і мінуси медичного страхування та шляхи медичної реформи, у вітчизняній охороні здоров'я про­ слідковується тривожна і навіть небезпечна тенденція. За лаштунками впровадження сімейної медицини відбувається тиха «за­ чистка» спеціалізованої медичної допомо­ ги. Натомість виникають приватні спеціалі­ зовані медичні структури, розраховані на те, що хворий прийде до них, бо йти йому буде більше нікуди! активно триває процес монополізації спеціалізованої медичної до­ помоги. це ж стосується і лабораторної та апаратної діагностики. Прибутки таких ме­ дичних структур ґрунтуються не на чесній конкуренції з державними та комунальними закладами охорони здоров'я, а на безвиході хворого! Відбувається протиправна «інвазія»

Увага, триває передплата НА ІІ ПІВРІЧЧЯ 2013 РОКУ! Передплатні індекси:

08198

для індивідуальних передплатників 3 міс.

1 міс.

19 грн

57 грн

6 міс.

114 грн

60965

для підприємств та організацій 3 міс.

1 міс.

23,53 грн

70,59 грн

6 міс.

141,18 грн

• Передплату приймають усі відділення зв’язку Укрпошти • Он-лайн передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua За більш детальною інформацією звертайтеся в редакцію газети: Тел./факс: (044) 485-00-96. E-mail: vzs24@ukr.net

приватних медичних структур у приміщення державних та комунальних лікувальних за­ кладів. якщо ці процеси держава не візьме під контроль, матимемо ситуацію: все є, але воно недоступне через високу вартість. Пропрацювавши багато десятиліть у сис­ темі охорони здоров'я і практичним лікарем, і організатором охорони здоров'я, споглядаю на нинішні процеси в медицині з тривогою, але не без надії. Поза сумнівом, реформуван­ ня галузі назріло, воно є необхідним і немину­ чим, але це реформування має бути детально підготовлене. можливо десь глибоко, у над­ рах кафедр та деяких науково­дослідних інститутів існують розрахунки, відповідний статистичний матеріал, соціологічні дослі­ дження на тему реформ охорони здоров'я. але вони так «глибоко», що їх майже не видно ні пересічним лікарям­практикам, ні спожи­ вачам медичних послуг. тому висловлю деякі свої пропозиції. Перше, що треба зробити, — детально проаналізувати рівень та структуру захворю­ ваності по контингентах та нозологіях по всій україні з урахуванням соціальної структури населення. Надалі на підставі чинних (хай і недосконалих) протоколів визначити реальну потребу у лікарняних ліжках по кожній спе­ ціальності з урахуванням госпіталізації як за медичними, так і за медико­соціальними показами. На підставі таких досліджень під­ готувати нові накази про номенклатуру за­ кладів, ліжковий фонд, номенклатуру спеці­ альностей та штатні нормативи. На підставі цього визначити, скільки коштів потребує медицина і скільки реально держава їх може виділити. ці розрахунки є вкрай необхідни­ ми для розробки моделі страхової (чи іншої) медицини в україні. Визначивши мінімаль­ но­необхідну кількість медичних закладів та штатів, слід розпочати зміни системи ме­ дичного постачання, налагодивши роботу в

усіх регіонах державних центрів медичного постачання для забезпечення медичних за­ кладів медикаментами, медичною технікою та виробами медичного призначення. філії таких центрів мають функціонувати в усіх медичних закладах державної та комуналь­ ної форми власності. Потрібно припинити практику примусового «перелицювання» лікарів інших фахів у лікарів загальної прак­ тики — це лише дискредитує ідею сімейного лікаря. Слід повністю переосмислити систе­ му післядипломної освіти лікарів, особливо загальної практики. і розпочати цю роботу потрібно негайно. якщо «батьки» реформ усе ж таки за­ хочуть перенести в україну одну з Євро­ пейських моделей страхової медицини без урахування різниці у рівнях життя населення у країнах Європи і в україні, такі реформи зазнають краху! тому передусім на україн­ ський ґрунт треба переносити не організа­ ційну структуру медицини Заходу, а передові медичні технології! Однак будьмо оптимістами, сподіваймо­ ся на те, що реформування охорони здоров'я в україні за європейськими зразками буде проводитися і європейськими методами: роз­ рахунків, обґрунтувань та доказового про­ гнозування. тим більше, що реформування охорони здоров'я — не разовий захід, а тривалий процес, котрий вимагає постійної корекції та удосконалення. Юрій РАДОСТИН, лікар-пенсіонер, м. Тернопіль

Увага, передплата! абонемент на газету «Ваше здоров’я»



Прочитав у часописі «Ваше здоров'я» від 25 січня 2013 р. добірку матеріалів «яка страхова медицина потрібна україні». хочу висловити і свою точку зору як «експерта з народу». Отже, чи можливе запровадження загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування з 2015 р.? На жаль (а може, на щастя?) — ні! і ось чому.

 Підприємства та організації • передплатний індекс 60965 • термін передплати_____________міс.

• ціна_______грн.

• кількість комплектів___________________ • індекс___________ • місто____________________________ • село_____________________________ • обл._____________________________ • район___________________________ • вулиця_____________________________ • буд.______корп.______кв._______ • кому_____________________________



абонемент на газету «Ваше здоров’я»  індивідуальні передплатники • передплатний індекс 08198 • термін передплати______________міс.

• ціна_______грн.

• кількість комплектів___________________ • індекс___________ • місто____________________________ • село_____________________________ • обл._____________________________ • район____________________________ • вулиця___________________________ • буд.______корп.______кв.________ • кому_____________________________

Цей абонемент допоможе вам оформити передплату на газету «Ваше здоров’я»

7

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ Житомирщина

ОБ’ЄДНАТИ СІЛЬСЬКУ МЕДИЦИНУ Центр ПМСД НовоградВолинського району — перший зі створених на Житомирщині — працює вже кілька місяців. Про особливості його створення і перші результати роботи — наша розмова з головним лікарем центру ПМСД НовоградВолинського району Валерієм ПАПЕНЧУКОМ. ВЗ Історія народження Центру мала свої особливості…

— І основна з них полягає в тому, що Новоград-Волинське міськрайТМО, будучи комунальною власністю і міста, і району, фінансується з міського бюджету. Тож після прийняття в 2011 році нового бюджетного кодексу ми не могли об’єднати всі сільські лікувальні заклади навколо центральних районних лікарень — у нас районна й міська влада не зуміли порозумітися. Тому це стало нашим першочерговим завданням. ВЗ Як справилися з цим? Адже нормативно-правова база на той час іще не була напрацьована.

— Ми переймали досвід — їздили у Вінницьку область, звертались до Міністерства охорони здоров’я України. Тим часом вийшли відповідні накази МОЗ України, які нам допомогли в реформуванні — був розроблений штатний розпис для центрів ПМСД (не лише пілотних регіонів). Крім того, за програмою Президента розробили та затвердили розпорядженням голови райдержадміністрації заходи, які допомогли завершити створення Центру — рішенням сесії районної

ради з 1 жовтня минулого року він об’єднав усі сільські лікувально-профілактичні заклади району. Тобто особливістю організації Центру є те, що відбулось це не шляхом відокремлення від центральної районної лікарні, як у пілотних регіонах (наприклад, у Вінницькій області) — ми його створювали з «нуля». Враховуючи те, що територіально Новоград-Волинський район досить великий (40 сільських рад), для передання 77 сільських лікувальних закладів на баланс Центру ми змушені були працювати з кожним сільським головою. Іноді порозуміння знайти було непросто. Але ми цей процес завершили — на сьогодні Центр об’єднує 22 амбулаторії ЗПСМ, 50 ФП і 5 ФАПів. Та проблеми на цьому не завершилися. Переоформляти всю матеріально-технічну базу потрібно вже по-новому — на Центр, чим займаються приватні структури, які від нас вимагають великих коштів. Крім того, оскільки Центр створювався, а не від'єднувався від центрального районного лікувального закладу відразу з приміщеннями, автотранспортом, комп’ютерами, ми не можемо при-

дбати навіть стіл чи шафу — згідно з чинною Постановою усе, що дорожче тисячі гривень, купувати за бюджетні кошти (навіть якщо вони є) не маємо права. А зараз таких цін на ринку просто не існує. Ще одна проблема: що нам робити зараз із фізкабінетами, лабораторіями, денними стаціонарами, які є майже в кожній сільській амбулаторії. Відповідний наказ МОЗ України, на мою думку, не зовсім відповідає реаліям, тому що він не дає відповіді на це запитання — фізкабінети, лабораторії, денні стаціонари працюють і на їх закриття громада не дасть згоди. Більше того — цей крок викличе соціальну напругу. Та основна проблема Центру полягає в забезпеченні наркотичними засобами та прекурсорами — хоча є відповідні накази, за якими можна виписувати наркотики й на рецептурних бланках, проте аптечні установи їх не виконують. Тим паче, що, не маючи ліцензії на медичну практику, ми не можемо купити відповідні бланки. Тому зараз працюємо над отриманням ліцензій: спочатку на медичну практику, потім — на використання наркотичних засобів та прекурсорів. Крім того, маємо проблему з енергозабезпеченням і паливно-мастильними матеріалами — розв’яжеться вона лише після проходження тендерної процедури, що займає багато часу (створення тендерного комітету, оформлення документів). І, звісно, болісне питання (зрештою, як і в усій медицині) — недостатнє фінансування. Цьогоріч для Центру воно передбачене всього на 64% від потреби. ВЗ А як розподіляються кошти?

— На сьогодні конкретного механізму розподілу не існує — можливо, коли буде створено госпітальні округи й

Увага, триває передплата на іі півріччя 2013 року! «Ваше здоров’я» – це 22 роки партнерства, довіри та професійних стосунків із представниками cфери охорони здоров’я України

• завжди актуальна та об’єктивна інформація • максимальна відкритість до дискусій

• постійний діалог із читачами • нові цікаві проекти • сучасний та зручний формат

«Ваше здоров’я» –

суспільне видання щодо питань охорони здоров’я!

8

фінансування вторинної допомоги здійснюватиметься безпосередньо з обласного бюджету, ми перестанемо «тягнути кожух кожен у свій бік». Цьогоріч же, наприклад, у нас 65% коштів районного бюджету спрямовується закладам вторинного рівня медичної допомоги, 35% — первинного. Але, незважаючи на це, в 2012 році завдяки субвенції з державного бюджету ми відремонтували 21 об’єкт первинного рівня на загальну суму майже 3,5 мільйона гривень. Нині заплановано ремонти ще десяти об'єктів. ВЗ Можна вже говорити про перші результати реорганізації?

— Ми відчули, що працювати стало краще — налагоджено вертикаль і кожному визначено «зону відповідальності». А ось у селі лікар як працював, так і працює — тобто він сам вирішує, хто з пацієнтів потребує консультації фахівця вторинної рівня (вторинна ланка обслуговує хворого за направленням, проблем із цим немає). Сільський мешканець все одно звертається по допомогу спочатку до свого лікаря чи фельдшера — на цьому рівні у нас нічого не змінилось. Лікар, що у селі традиційно лікував людей від народження й протягом усього їх життя, нині пройшов перекваліфікацію, отримав сертифікат і працює тепер як сімейний лікар. Лікарі загальної практики–сімейної медицини сільських амбулаторій проводять прийом населення на місці, за потреби направляючи їх до педіатра та акушера-гінеколога Центру. Ті ж (як і лікар загальної практики–сімейної медицини Центру) здійснюють обслуговування мешканців району, за потреби надаючи направлення на консультацію до вузькопрофільних фахівців із закладів вторинного рівня. Проте, оскільки в Новограді-Волинському створено ще й міський центр ПМСД, виникає ситуація, коли потрібно робити розмежування потоку пацієнтів (людина звикла йти до певного лікаря, той же зараз працює або в міському, або в районному центрах ПМСД). Тому ми намагаємося робити це ще на рівні реєстратури — пояснюємо людям, що вони повинні спочатку звернутись до амбулаторії за місцем проживання. ВЗ Чи не призвело об’єднання закладів до скорочення кадрів?

— Ми увесь медперсонал сільських лікувальних закладів зарахували до штату Центру, тобто під скорочення не потрапила жодна людина. Центр ПМСД Новоград-Волинського району — перший в області. А першим, звісно, зазвичай найтяжче — долати труднощі, досягати гарних результатів. Але саме цей досвід дозволить нам працювати так, щоб сільські мешканці залишились задоволені нашою роботою. Вікторія ПАЛАМАРЧУК, власкор «ВЗ», Житомир

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

медИцИНа у регіОНах

17 травня 2013 року

тернопільщина

ПроФЕСіоНалИ «ЕКСТрЕНоЇ»

Не ПОлИшають треНуВаНь Попри всі свої перемоги та здобутки у змаганнях міжнародного рівня, тернопільщина, на жаль, не була в числі перших у створенні центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф. тільки нещодавно тут ухвалили рішення про новостворену установу. Однак для того, аби реформована служба ефективно запрацювала уже в режимі нових стандартів, керівництво медичної галузі краю подбало заздалегідь, налагодивши партнерське співробітництво з тернопільським медичним університетом ім. і.я. горбачевського.

— Ефективне надання якісної медичної допомоги мешканцям на догоспітальному етапі неможливе без високопрофесійної підготовки фахівців служби швидкої меддопомоги, — каже завідувач курсу медичного рятівництва та швидкої медичної допомоги Тернопільського медичного університету Роман Ляхович. — Одним із головних чинників, який може це гарантувати, є підвищення рівня готовності медичного персоналу, що ґрунтується на регулярній систематичній теоретичній та практичній підготовці.

2008 року в Тернопільському державному медичному університеті ім. І.Я. Горбачевського в навчальний процес на кафедрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф ввели курс швидкої медичної допомоги та медичного рятівництва. А з вересня минулого року цю дисципліну викладають на новоствореній кафедрі невідкладної та екстреної медичної допомоги. Клінічною базою цього курсу стала станція швидкої медичної допомоги м. Тернополя, а відтепер — центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф. Вигода від такої співпраці подвійна — університет готує кадри з прицілом на майбутнє, а лікарі «швидкої» отримують високопрофесійні майстер-класи від викладачів кафедри. У рамках виконання робочої програми для студентів IV курсу, за словами Романа Ляхови-

ча, їх залучають до роботи в складі бригад швидкої медичної допомоги. Отож, отримавши скерування працювати на «швидкій», новоспечений фахівець уже доволі впевнено може відразу приступити до професійних обов’язків. Будучи висококваліфікованими фаховими спеціалістами (анестезіологами, ортопедами-травматологами, кардіологами), викладачі кафедри невідкладної та екстреної медичної допомоги проводять універсальні тренінги для працівників служби ШМД. Головною метою цих навчань є теоретична підготовка та оволодіння практичними навичками згідно із сучасними алгоритмами та стандартами дій за критичних станів і в надзвичайних ситуаціях. З огляду на багаторічний досвід роботи в службі екстреної меддопомоги, Роман Ляхович стверджує: найефективнішою є форма навчання, яка містить теоретичну підготовку, засвоєння індивідуальних і практичних навичок, персональний тестовий (письмовий та комп’ютерний) контроль. Теоретичну підготовку на кафедрі здійснюють шляхом проведення семінарських занять, лекцій на курсах підвищення кваліфікації та переривчастих курсах, науковопрактичних конференціях. Практичні ж навички відпрацьовують у тренажерних залах, обладнаних манекенами, відповідною апаратурою, інстументарієм тощо. Навчання

доцент роман ляхович проводить із бригадою ШМд практичне заняття — відпрацювання навиків інтубації трахеї

проходить у формі гри, де, за сценарієм, бригада, отримавши ситуаційне завдання, відтворює надання невідкладної та екстреної допомоги на манекені, згідно з відповідним протоколом. Для цього в ТДМУ придбали симулятор-манекен, який наділений унікальними можливостями візуалізації стану пацієнта — рухомі зіниці, зміна пульсу на сонній артерії, дихальні шуми, стогін, кашель, блювання. «Пацієнт» аналізує якість проведення серцево-легеневої реанімації (з можливістю інтубації трахеї та дефібриляції), моделює різноманітні порушення серцевого ритму, змінює життєві показники залежно від обраного методу лікування (передбачено понад 30 препаратів) із графічним відображенням результатів. Для комплексного оцінювання рівня засвоєння теоретичного матеріалу та практичних навичок викладачі запровадили принцип триступе-

невого тестового та комп’ютерного контролю, який передбачає тестування рівня підготовки водіїв (перша допомога), фельдшерів (долікарська медична допомога), лікарів (кваліфікована допомога). Ще одним важливим позитивним чинником для підвищення професійного рівня медпрацівників, за словами Романа Ляховича, є щорічні змагання бригад ШМД області, які проводять викладачі кафедри разом із кафедрою медицини катастроф та військової медицини ТДМУ, де є вcі умови для обміну досвідом, а елемент суперництва є стимулом для постійного самовдосконалення. Приміром, останніми роками команда ШМД, яку вони підготували, двічі виборювала призові місця на міжнародних змаганнях, що відбувалися у Польщі. Лариса ЛУКАЩУК, власкор «ВЗ», м.Тернопіль

Науково-виробничій компанії «О.Д. Пролісок» — 20 років! НВК «О.Д. Пролісок» — розробник та ексклюзивний виробник мультипробіотиків нового покоління «Симбітер®» і «Апібакт®», у травні цього року відзначатиме своє двадцятиріччя. Очолює компанію її засновник — Дмитро Станіславович Янковський, доктор біологічних наук, професор, лауреат премії імені І.І. Мечникова НАН України, лауреат Всеукраїнського рейтингу «Особистість року-2006», «Відмінник освіти» Міністерства освіти і науки України, автор понад 250 наукових праць, 80 патентів та авторських свідоцтв на винаходи. Під керівництвом відомого вченого фірма здолала тернистий шлях від теоретичного обґрунтування ідеї створення нової генерації пробіотиків, розробки біотехнології конструювання симбіозів корисних бактерій до організації промислового виробництва препаратів та їх впровадження в медичну практику. Сьогодні «О.Д. Пролісок» — відоме науково-виробниче об’єднання, розташоване у Васильківському районі Київської області, до складу якого входять: підприємство з виробництва вітчизняних пробіотичних препаратів, науковий центр та департамент маркетингу. Ефективність мультипробіотиків серій «Симбітер®» і «Апібакт®» клінічно доведено, розроблено оптимальні схеми застосування ад’ювантної терапії різних груп захворювань, а також їх профілактики у дітей і дорослих. Науково-виробниче об’єднання плідно співпрацює з фахівцями ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України», Національним медичним університетом ім. О.О. Богомольця, Національною медичною академією післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика та ін. За результатами клінічних досліджень щодо застосування препаратів видано понад 150 наукових публікацій, методичних рекомендацій, інформаційних листів та проведено понад 200 науково-практичних конференцій. Доповіді українських учених на міжнародних форумах щодо вітчизняних пробіотиків позитивно оцінили спеціалісти Євросоюзу, Америки та Азії. Мультипробіотики торговельних марок «СИМБІТЕР®» і «АПІБАКТ®» відзначені знаком якості «Вища проба», дипломами Всеукраїнського конкурсу «Кращий вітчизняний товар 2006 року». Міжнародна асоціація «Допомога родинам Чорнобиля» відзначила мультипробіотик «СИМБІТЕР®» «Знаком благодійства». А мультипробіотик «АПІБАКТ®» у 2008 році став лауреатом Національного конкурсу «100 кращих товарів України». Святкуючи 20-річчя, науково-виробнича компанія «О.Д. Пролісок» під керівництвом свого невтомного директора, який у 2012 році за суспільно-значущий внесок у прогрес і розвиток України був включений у Велику міжнародну енциклопедію «Кращі люди», не збирається зупинятися на досягнутому. Виробництво постійно розширюється та модернізується і найближчим часом планується випуск нових видів продукції. Зробити усе можливе для покращення якості життя українців — такою бачить свою місію колектив компанії і, треба визнати, виконує її достойно. Трудовий колектив компанії, відзначаючи знаменну дату, підсумовує свої здобутки, радіє сьогоднішнім успіхам і з надією дивиться у майбутнє щодо нових досягнень. Зичимо йому міцного здоров’я, щастя, радості, успіхів у праці, творчих і виробничих здобутків, пошани і визнання. Нехай віра та упевненість у завтрашньому дні стануть запорукою нових звершень в ім’я процвітання нашого краю і нашої держави.

9

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ Донеччина

НА КРОК БЛИЖЧЕ ДО МЕТИ Нарешті капітальна реконструкція інфекційного корпусу КМУ «Дитяче клінічне територіальне медичне об'єднання», розташованого в Макіївці, успішно завершилася. Подія для великого шахтарського міста досить значуща, адже капітальний ремонт в будівлі не проводився з 1947 року! Шість років і майже 20 мільйонів гривень знадобилося на те, щоб «вдихнути життя» у старий корпус. Більше 13 мільйонів гривень було виділено з державного і близько 6 — із місцевого бюджету. Головний лікар КМО «Дитяче клінічне територіальне медичне об'єднання» Заслужений лікар України Людмила Мальцева не приховує радості з приводу дивовижних змін, які відбулися у відділенні за останні роки. «Ми дуже хотіли, щоб нашим маленьким пацієнтам, їхнім батькам і нашим співробітникам було комфортно, — зазначає Людмила Олексіївна, — і наша мрія здійснилася».

Д

и т я ча пе д іат ри ч на служба Макіївки була об'єднана задовго до старту реформування медицини — вже більше 20 років тому «омолоджений» інфекційний стаціонар на 100 ліжок та відділення інтенсивної терапії обслуговують майже 60-тисячне дитяче населення міста. Щорічно медичну допомогу тут отримують близько 5 тисяч юних макіївчан, у тому числі вихованці обласного спеціалізованого дитячого будинку для ВІЛінфікованих дітей. Приблизно п'ята частина всіх дітей — малюки у віці до року. Ра д и к а л ьно змі н и ло ся інфекційне відділення як зовні, так і зсередини, зробивши ве ли чезний крок до кращих стандартів лікування.

— Були повністю замінені всі системи життєзабезпечення, — розповіла Людмила Мальцева. — Оновилося й обладнання. Під час капі-

Тепер медики усміхаються частіше!

10

тального ремонту ми переробили кисневу розводку, поставивши кріоциліндри, встановили новий рентген­ апарат вартістю 900 тисяч гривень, отримали пульсоксиметри для реанімації та іншу необхідну техніку.

300 тисяч гривень було виділено з міського бюджету на прид­бання твердого та м'якого інвентарю.

— У таких умовах і працювати хочеться! — Радіє Світлана Павлівна Зайцева, головний дитячий інфекціоніст Макіївки, завідувачка дитячого інфекційного відділення № 1. — До того ж, подбали і про комфорт для співробітників — наприклад, з'явилася роздягальня, душові кабінки. У нашому лікувальному закладі проводиться комплексне обстеження і лікування хворих — в області подібний підхід забезпечують крім нас тільки у Донецьку. Лабораторна діагностика, рентгенодіагностика, відділення інтенсивної тера-

пії працюють у тандемі. І ми дуже раді, що вдалося це зберегти і відремонтувати корпус, який руйнувався. Го лов л і к ар Л юд м и ла Мальцева у майбутнє дивиться з надією і вірить, що час позитивних змін настав. Глобальні перетворення в інфекційному відділенні дають надію на те, що й інші нагальні потреби, від яких безпосередньо за лежить здоров'я макіївських дітей, будуть розв’язані.

— Зараз нам життєво необхідний транспорт, — ділиться Людмила Олексіївна. — Адже, наприклад, діагностичний центр нашого об'єднання розташований на території іншого корпусу — на відстані майже 20 кілометрів! Буває, що можливостей портативних приладів недостатньо, і дитину потрібно везти туди. Наша баклабораторія знаходиться в інфекційному корпусі, куди доводиться доставляти аналізи з усіх наших підрозділів — без

Головний лікар КМУ «Дитяче клінічне територіальне медичне об’єднання» Макіївки Людмила Мальцева проводить для голови облдержадміністрації Андрія Шишацького екскурсію по оновленому рентгенкабінету

машини це досить складно. Та ж ситуація і з єдиною пральнею, яка обслуговує всі відділення КМУ. Конче потрібно оновити дихальну апаратуру — сучасна система ШВЛ необхідна, коли доводитьс я стикатис я з важкими захворюваннями у дітей: крапельна і менінгококова інфекція, несправжній круп та ін. Голова Донецької облдерж­а дміністрації Андрій Шишацький під час робочого візиту до оновленого інфекційного відділення КМО зазначив, що проблеми, які накопичувалися роками, покликана розв’язати медична реформа. Цього року з бюджету на її проведення виділено 150 мільйонів гривень.

— Я вважаю, що медична реформа вже назріла і навіть «перезріла», — констатував Андрій Володимирович. — Ті опитування, які проводилися до прийняття рішення про її початок, підтверджували незадоволеність населення сьогоднішнім станом медицини. Шлях, який був обраний, — отримання нової апаратури, ремонти в лікарнях, відкриття амбулаторій, які наближують медичну допомогу до громадян, — доводить, що реформування медичної галузі в Донецькій області буде успішним. Євгенія МАРТИНОВА, власкор «ВЗ», м. Донецьк

Головний лікар КМУ «Дитяче клінічне територіальне медичне об’єднання» Макіївки Людмила Мальцева та лікар-бактеріолог Тетяна Деревянкіна знайомляться з результатами досліджень у вже відремонтованій лабораторії

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

Лідер довіри українців

Великі інвестиції в здоров’я нації

207-73-00

ПартНер ліКаря

іНдар: МИ ПраЦЮЄМо Над ПрЕПараТаМИ, яКі НайБільш ПОтріБНі уКраїНСьКИм грОмадяНам Останнім часом у пресі було багато повідомлень про те, що фармацевтична компанія «іНдар» подала до антимонопольного комітету україни скарги на 13 тендерів на закупівлю інсуліну. у зв’язку із чим Комітет призупинив ці тендери. це — факти, які ніхто не заперечує, а от щодо їх трактування, то тут чимало розбіжностей. Заради об’єктивності «ВЗ» вирішила надати можливість висловитися усім особам, зацікавленим у розв’язанні цієї проблеми.

Н

ача льник ві д ді лу розгляду скарг у невиробничій сфері Управління з питань оскарження рішень у сфері держзакупівель Антимонопольного комітету (АМКУ) Роман Коваль (для видання «Коммерсантъ Украина»): «ІНДАР» подав скарги на 13 тендерів. Компанія поскаржилася на те, що умови тендерів не дозволяють їй взяти в них участь. Головні порушення — це відсутність в умовах тендерів пункту про те, що в ньому може брати участь виробник препарату, еквівалентного оригіналу, хоча ця норма є в законодавстві. А також умова, що термін придатності препаратів після відкриття флакона становить 42 дні, а картриджа — 28 днів», — уточнив він. Також «ІНДАР» скаржився на пункт, у якому вказується, що переможець тендеру оплачує послуги юристів, які супроводжували проведення тендеру. Комітет припинив проведення 13 тендерів, у 8 з них зобов’язав організаторів змінити конкурсні умови». Один із чиновників на правах анонімності зазначив, що «умови конкурсів дійсно були непрозорими». Чи будуть у зв’язку з цим застосовані якісь санкції до чиновників, він не уточнював. Керівник Міжнародної діабетичної асоціації (МДА) Людмила Петренко: «У результаті вже в декількох регіонах виник дефіцит інсуліну. Це життєво необхідний препарат для діабетиків. Тому хворі змушені купувати його

12

самостійно, хоча держава зобов’язана забезпечити їх ліками». Як бачите, погляди на ситуацію, що склалася, різні — від нейтральних і дискусійних до відвертих звинувачень у навмисному зриві торгів із метою «перетягнути на себе ковдру» та завоювати найбільшу долю ринку України за будь-яку ціну. Отже ми попросили прокоментувати ситуацію «головну діючу особу» — Голову Правління Приватного акціонерного товариства «По виробництву інсулінів «ІНДАР» Любов ВИШНЕВСЬКУ. ВЗ Ви залишаєтесь доволі великим в Україні виробником препаратів інсулінів. Яку долю українського ринку ви займаєте сьогодні? Чи не маєте планів розширювати підприємство?

— Наша частка на українському ринку цього року істотно зросла. І на сьогодні ми продовжуємо її інтенсивно збільшувати за рахунок повернення позитивного іміджу підприємства і за рахунок того, що ситуація на підприємстві стабільна — і з виробництвом, і з відвантаженнями продукції. Крім того, ми вже відкрито заявляли, що цього року валовий дохід підприємства складе 600 мільйонів гривень — це наш план, і ми його виконаємо. Це перше, а друге — ми почали відвантаження препаратів до Бразилії. 22 квітня було відправлено першу партію. Відбувається це в рамках

контракту, укладеного між Україною та Бразилією. У зв’язку з тим, що у Бразилії сьогодні є дефіцит інсуліну, думаю, що всі пацієнти, які потребують лікування в цій країні, отримають наш інсулін. До речі, для своїх громадян Міністерство охорони здоров’я в Бразилії надаватиме інсулін безкоштовно. Це — з одного боку, а з іншого — тактика лікування інсулінозалежних пацієнтів у Бразилії дуже сильно відрізняється від тактики лікування в Україні. Наші лікарі говорять про те, що пацієнти, яким проводиться інсулінотерапія препаратом, скажімо, виробництва «ІНДАРу», повинні залишатися тільки на цьому інсуліні, як і ті, хто лікується інсулінами інших виробників — їм також не варто міняти препарат на аналогічний іншого виробника. Але правда полягає в тому, що всі рекомбінантні інсуліни однакові. Саме тому бразильські лікарі вважають: будь-який рекомбінантний інсулін підходить пацієнту, якщо він на цьому типі тривалості дії інсуліну. Отже, починаючи з наступного тижня, практично всі пацієнти в Бразилії, кому необхідний інсулін, отримають інсулін «ІНДАРу». І це дуже велика перемога, яку вітає уряд Бразилії. Вони дуже доброзичливо до нас ставляться і ми розраховуємо на те, що мінімум 50% ринку державних закупівель інсуліну цієї країни належатиме нашим препаратам. На це ми вже отримали згоду Міністерства охорони здоров’я

Зустріч голови правління ПраТ «іНдар» любові Вишневської з міністром науки, технології та інновацій Фр Бразилія Марко антоніо раупом у місті Бразиліа (Фр Бразилія)

Бразилії. В цій країні всі 100% інсуліну закуповуються централізовано державою, за винятком картриджних форм. Картриджні форми пацієнти купують самі в аптеках, як, власне, й аналоги інсулінів. ВЗ Які нові ринки збуту освоюєте зараз і плануєте у найближчому майбутньому?

— «ІНДАР» направив досьє на реєстрацію в Йорданії. Зараз у нас на заводі є представники цієї країни. Крім того наразі ми приймаємо наших колег із Судану. Ми вже зареєстрували свій інсулін в Таджикистані, Казахстані, Росії, Молдові. Здали документи на реєстрацію в Іраку і ведемо переговори про те, щоб продавати інсуліни в країнах Меркосур (Mercosur — спільний ринок країн Південної Америки, — прим. ред.). Це країни Латинської Америки, на території яких поширюється сертифікат Anviza, Бразильський сертифікат GMP і я думаю, що ми найближчим часом зможемо почати працювати ще в деяких країнах Латинської Америки.

ВЗ Сьогодні вже всі ланки вашого виробництва сертифіковані GMP? — Ми одними з перших отримали Національний сертифікат GMP, маємо бразильський та зараз почали процес отримання європейського сертифікату GMP, оскільки плануємо торгувати і в Європі теж. ВЗ Які препарати зараз виробляєте? Чим поповниться асортимент останнім часом?

— На сьогодні ми випускаємо всі рекомбінантні інсуліни, свинячі інсуліни. До речі, про свинячі інсуліни. Практично всі світові виробники перестали їх випускати. Ми їх залишили і не плануємо знімати з виробництва, оскільки в Україні є пацієнти, які давно перебувають на них і їх заміна недоцільна. Тому ми гарантували лікарям, що будемо продовжувати їх випуск. Також ми випускаємо препарат антагоніст гепарину — «Протаміну сульфат». У наступному місяці почнемо випускати гепарин. У найближчий час, у нас з’явиться

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ПАРТНЕР ЛІКАРЯ

17 травня 2013 року лінійка цукрознижувальних таблеток. Це препарати, що застосовують у лікуванні хворих на цукровий діабет в усьому світі. На сьогодні широко використовуються, принаймні, п’ять хімічних формул таких препаратів — три з них ми будемо виробляти. ВЗ «ІНДАР» тепер випускатиме ліки проти СНІДу? Чи плануєте взяти участь у боротьбі з іншими соціально небезпечними хворобами в Україні?

— Так, ми працюємо над препаратами для боротьби зі СНІДом і туберкульозом. У цьому напрямку нами проведена дуже велика робота. Ми відкрили цех № 3 по виробництву твердих лікарських форм, подали документи на отримання ліцензії на виробництво таблеток і активно працюємо з транснаціональними компаніями-оригінаторами з приводу отримання технології виробництва. Таким чином, вже наступного року у нас у країні будуть вітчизняні препарати для боротьби зі СНІДом, випущені «ІНДАРом». Наше завдання, як державного підприємства, — працювати над тими препаратами, які найбільш потрібні українським громадянам. Зокрема, це стосується ліків з доведеним терапевтичним ефектом для боротьби із соціально небезпечними хворобами, особливо небезпечними інфекціями та цукровим діабетом. Крім того, ми зобов’язані працювати і над зниженням цін на ці лікарські засоби, адже вони закуповуються за кошти держави та місцевих бюджетів. ВЗ Чи змінився стиль роботи «ІНДАР» після важкого для підприємства 2011 року?

— Стиль роботи суттєво змінився. По-перше, тому, що «ІНДАР» повернувся у державну власність. Це накладає на нашу команду додаткову відповідальність, насамперед, соціальну — потрібно бути надійним партнером для держави. Тому ми і впроваджуємо ті програми, які на сьогодні найбільш важливі і затребувані. Це, як я вже говорила, — СНІД, туберкульоз, інсулін цукровий діабет. Тобто ті напрямки, де держава витрачає найбільшу кількість грошей на закупівлі. Отже наше завдання: випускати продукти дешевші, але якісні та ефективні, в цих сегментах, щоб державний бюджет міг економити і, відповідно, забезпечити необхідними ліками зростаючу з кожним роком кількість пацієнтів. Власне кажучи, для цього і потрібно було державі повернути цей завод, аби проводити правильну політику в цьому питанні.

ВЗ Чи не могли б ви прокоментувати ситуацію щодо скарг, які «ІНДАР» подав до АМКУ?

— Я не просто можу, а хочу її прокоментувати! Відразу

шається робити? Просити АМКУ зобов’язати замовника внести зміни до тендерної документації, підготувати її належним чином, з урахуванням усіх вимог чинного законодавства. Та й прикладів, де були просто звичайні помилки у тендерній документації, теж багато. Наприклад, написано, що замовник хоче купити «Хумодар» або еквівалент, але зазначаючи, скільки днів після відкриття флакону він має бути придатним, вказує цифри, що не відповідають даним препарату. Отже хоч це і наш продукт, через такі от помилки ми не можемо брати участь у тендері. І знову ми змушені просити АМКУ, щоб замовник вніс зміни до документації. Таким чином, усі ті прохання, які були викладені в наших скаргах до АМКУ, враховані. І на сьогодні відкритих скарг з боку «ІНДАРу», які не були б розглянуті, немає. У тих областях, де сьогодні зупинені торги, вони зупинені не через скарги «ІНДАРу» — ми не маємо до цього ніякого відношення. Інше питання, чи є проблема з інсулінами в областях?

жодного такого звернення немає. Тобто цієї проблеми, насправді, не існує! Це знову конкурентна боротьба, розгойдування ринку не зрозуміло для чого. Адже сьогодні заявки на інсулін області подають відповідно до реєстрів пацієнтів. Усе це перевіряється КРУ, Рахунковою палатою, контролюється МОЗ України. І розмова про те, що «ІНДАР» хоче централізувати ринок і тому пацієнтам потрібно «оборонятися» — це просто безпідставні інсинуації! Натомість їх підхоплюють ЗМІ та починається нескінченне переписування ситуації, яке точно не на користь пацієнтам. Об’єктивною проблемою є неякісно підготовлена в областях тендерна документація — треба просто виправити помилки. Це абсолютно нормальний робочий процес, такий самий рутинний, як і проведення торгів — його потрібно пройти і крапка! Інколи доводиться чути і такі запитання: «Якщо «ІНДАР» захопить ринок, то наші пацієнти не зможуть вибирати між вітчизняним та імпортним інсуліном?» І такі

скажу, що, можливо, декого розчарую: нічого скандального або нового в цій ситуації немає. Щороку, коли починаються тендери, починаються і розмови про те, що, мовляв, «оскільки «ІНДАР» — державне підприємство, то хоче використати цей ресурс, щоб захопити ринок. Тому і блокує торги з метою забрати ринок під себе». Тож виходить, що ми повинні ці заяви якимось чином коментувати. Насправді суть ситуації в наступному: коли область, яка проводить тендер, одним лотом на тендері хоче закупити інсуліни виробництва «ІНДАР», «Фармак», «НовоНордіск», «Санофі» плюс таблетки, плюс голки, плюс шприци, плюс ацетилсаліцилову кислоту, то ми в цьому тендері брати участь просто не можемо. І що нам зали-

Адже все це відбувається на тлі постійних гучних заяв від діабетичної асоціації, яку очолює пані Петренко: «Пожежа! В областях інсуліну немає!». Але, ті області, у яких були (або, навіть, гіпотетично, могли виникнути) проблеми з інсуліном, підписали договори на 20% обсягу від закупівлі минулого року й отримали інсулін. Виходить, ті області, що не підписали такі договори, не потребують інсуліну. Він у них є і вони просто чекають, коли планово проведуть процедуру закупівлі та придбають його. Тож у чому проблема? Сьогодні немає жодної області України, в якій були б хоч які-небудь проблеми з інсуліном. В іншому випадку, якщо такі проблеми і виникають, область просить гуманітарної допомоги. Наразі

«дискусії» ведуться постійно. Це, щонайменше, незрозуміло, адже інсуліни мають обирати не пацієнти, їх мають призначати лікарі, відповідно до показників цукру крові і глікованого гемоглобіну. А от лікуватися за допомогою Інтернету і вести листування один з одним на тему: «На якому інсуліні ти?», а потім просити цей інсулін у лікарів — неправильно. Це шкода власному здоров’ю. Якщо в інструкції написано: «Застосовується за призначенням лікаря», то так і має бути. І вже лікар повинен стежити, чи компенсується за допомогою цього інсуліну рівень цукру в крові, чи ні. Якщо цього не відбувається на наших інсулінах, ніхто з «ІНДАРу» не прийде і не скаже: «Залиште цього пацієнта на інсуліні нашого виробництва».

ВЗ Ви зібрали нову команду чи співпрацюєте з колишніми спеціалістами?

— Щодо нашої команди, то, звичайно, зараз на заводі новий менеджмент, адже для того, щоб швидко виконати завдання, пов’язані зі збільшенням і розвитком виробництва в 6 разів, потрібно володіти достатніми кадровими ресурсами і дуже багато працювати. Не можна сказати, що команда абсолютно нова. Багато людей, які раніше працювали у нас, продовжують працювати і сьогодні, оскільки історія заводу не починалася і не закінчується подіями 2011 року, коли у нас були відомі проблеми. Історія пам’ятає і ті часи, коли завод процвітав і знав, що робить. Тому тут працювали і працюють багато людей, які знають що і як потрібно робити. Іншими словами, мають величезний, безцінний досвід.

До речі, коли ми в Бразилії зустрічалися з президентом латиноамериканського структурного підрозділу Міжнародної Діабетичної Федерації Сержіо Метсгером, то він, дізнавшись, що спів­праця з «ІНДАРом» розширюватиметься, був дуже задоволений, оскільки про наші препарати і лікарі, і пацієнти дуже високої думки. В іншому випадку навряд чи Бразилія підписала б із нами такий великий контракт. Тому ще раз хочу наголосити: для пацієнта не існує «ринку інсуліну», оскільки це препарат, який допомагає зберегти життя. Тож інсулін не може бути предметом конкурентної боротьби і слово «ринок» застосовувати до нього теж неетично. Забезпечення пацієнтів інсуліном — питання державної політики. Це питання того, наскільки раціонально держава розпорядиться коштами, щоб забезпечити всіх пацієнтів і при цьому застосувати максимально якісну терапію, аби зберегти життя своїх громадян. Розуміння цієї позиції в нашому суспільстві має прийти якомога швидше, оскільки все, що було до того, більше схоже на хаос. Число пацієнтів з цукровим діабетом постійно зростає, щороку додається 10%. Ця кількість збільшується і за рахунок удосконалення засобів діагностики, і у зв’язку з тим, що, на жаль, часто пацієнти дізнаються про хворобу тільки тоді, коли настають серйозні її наслідки. Повертаючись до державних закупівель, зауважу, що такої різниці в ціні, яку ми маємо нині на інсуліни у різних областях України — до 23%, бути не повинно. Як покласти цьому край? Насправді ж потрібно просто діяти в інте­ ресах громадян і не потурати якійсь невеликій купці людей (не зрозуміло, ким фінансованій), які збурюють усю країну і вказують «що робити». Це потрібно припинити раз і назавжди і тоді все стане на свої місця. Так би я окреслила ситуацію, яка склалася навколо теми інсулінів у країні. Це моє власне ставлення до того, що відбувається зараз. Коли пацієнти не компенсовані на інсуліні якогось виробника, лікарі повинні їх переводити на інший інсулін. І кожен має займатися звичайною нормальною роботою за своєю спеціальністю: виробник — виробляти, лікар — лікувати, дистриб’ютор — розвозити. А «ІНДАР» працюватиме для того, щоби мільйони людей з цукровим діабетом у всьому світі жили тривалим повноцінним життям. Розмову вела Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

13

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

ПАЗЛИ ДИТЯЧОГО

ЗДОРОВ’Я

90% випадків смертей у віці до 18 років припадає на дітей перших чотирьох років життя — щорічно у світі помирає близько 11 мільйонів таких малюків. Більшість — через гострі респіраторні інфекції (пневмонії), діарею, порушення харчування, дитячі інфекції, травми. У середині 1990-х років ВООЗ у співпраці з Дитячим фондом ООН ЮНІСЕФ та іншими організаціями розробила стратегію інтегрованого ведення хвороб дитячого віку (ІВХДВ). Незважаючи на те, що основним приводом для її розробки була необхідність надання хворим дітям клінічної допомоги, стратегія приділяє значну увагу таким профілактичним аспектам, як харчування, імунізація, догляд за хворою дитиною, а також спеціальний догляд із метою її розвитку. Адже картина здоров’я складається з багатьох компонентів. І головне — стратегія передбачає принципово новий підхід до діагностики і лікування дитини — не «за окремими органами», а шляхом цілісної оцінки клінічного стану. Нині стратегія ІВХДВ впроваджена у більш ніж 100 країнах світу, і давно довела свою ефективність — такий підхід потенційно може запобігти 14% захворюваності! Це одне з найбільш економічно вигідних втручань в охороні здоров’я у країнах із низьким і середнім доходом на душу населення. У 2010 році МОЗ України видало Наказ про пілотне впровадження стратегії інтегрованого ведення хвороб дитячого віку в Україні у Житомирській та Івано-Франківській областях.

ЛЮДМИЛА КВАШНІНА:

ПРИНЦИП СВІТЛОФОРА ВАЖЛИВИЙ І ДЛЯ ЛІКАРЯ Про те, що передбачає стратегія ІВХДВ, і чи приживеться вона в Україні — наша розмова з національним експертом із питань інтегрованого ведення хвороб дитячого віку, завідувачкою відділення медичних проблем здорової дитини та преморбідних станів ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», доктором медичних наук, професором Людмилою КВАШНІНОЮ. ВЗ У нас уже існує чимало стратегій профілактики і лікування. Вони виявилися неефективними і потрібна нова?

— Чому ж. Приміром, вакцинація в дитячому віці дає змогу значно знизити смертність уна­ слідок кору. Оральна регідратаційна терапія сприяє значному зниженню смертності унаслі­ док діареї. Навіть поліпшення практики грудно­ го вигодовування дозволяє зменшити дитячу смертність. Та, не зважаючи на ефективність цих та інших заходів, для досягнення якісно нових результатів необхідний більш інтегрова­ ний підхід до ведення хворих дітей. Програми з охорони здоров’я мають займатися здоров’ям і розвитком малюків у цілому, а не контролювати одне захворювання. У багатьох дітей спостері­ гаються одразу декілька симптомів різних за­ хворювань, тому встановити діагноз не завжди можливо. Це особливо актуально для медичних установ першого рівня, де обстеження прово­ диться за допомогою невеликої кількості інстру­ ментів, у незначних об’ємах або за відсутності лабораторних та рентгенологічних досліджень. Клінічні керівництва ІВХДВ розроблені для ді­

14

тей віком до 5 років, які у групі найбільшого ризику смерті внаслідок найпоширеніших ди­ тячих хвороб. І більшості цих смертей можна уникнути, зокрема, завдяки синдромному під­ ходу ІВХДВ. Ця стратегія включає три основні компонен­ ти: поліпшення навиків ведення хворих у медич­ ного персоналу шляхом надання адаптованих до місцевих умов рекомендацій з ІВХДВ (це по­ кладено на медичного працівника); загальне по­ ліпшення системи охорони здоров’я, необхідне для ефективного ведення хвороб дитячого віку (завдання МОЗ, яке курує напрям); поліпшення практики ведення хворих у сім’ї, що на сьогодні практично відсутнє. ВЗ Тож що передусім повинен знати лікар, щоб дотримуватися вимог стратегії?

— По-перше, дитину потрібно обстежити на наявність «загальних ознак небезпеки», які вказують на необхідність термінової госпіталі­ зації. По-друге, всіх хворих дітей слід рутинно оцінювати за основними симптомами (для дітей віком від 2 місяців до 5 років: кашель або утруд­

нене дихання, діарея, лихоманка, проблеми з вухом, горлом; для немовлят у віці від 1 тижня до 2 місяців: бактеріальна інфекція, діарея і жовтяниця). Також необхідно рутинно оціню­ вати статус харчування, щеплення, проблеми вигодовування та інші можливі проблеми. Потретє, потрібно брати до уваги тільки обмежену кількість ретельно обраних клінічних ознак, ба­ зуючись на фактах їх чутливості і специфічності для виявлення захворювання. Поєднання окремих ознак дає змогу лише класифікувати захворювання, а не одразу вста­ новити діагноз. При цьому слід звернути осо­ бливу увагу на ступінь тяжкості захворювання. І вже потім приймати рішення щодо термінової госпіталізації, спеціального лікування чи веден­ ня дитини вдома. Ці класифікації закодовані ко­ льором: червоний колір вказує на необхідність спрямування у стаціонар, жовтий — на потребу розпочати лікування, а зелений — на можли­ вість лікуватися вдома. Тож, як бачимо, принцип світлофора важливий і для лікаря. Стратегія ІВХДВ — це низка настанов, що базуються на наукових доказах, які надають ме­

дичним працівникам первинного рівня простий та ефективний засіб у боротьбі з основними причинами дитячої смертності і захворюванос­ ті. Окрім того, ІВХДВ передбачає активне залу­ чення членів сім’ї до процесу надання медичної допомоги. ВЗ Хто краще підкаже мамі як доглядати дитину — серце чи лікар?

— Одним із основних компонентів керівництва ІВХДВ є консультування тих, хто доглядає за дітьми вдома (від того, як і чим годувати дитину, до того, коли слід звертатися до медичної уста­ нови). Лікарю необхідно налагодити ефективне спілкування з матір’ю або особою, що доглядає за малюком. Вони повинні вміти визначати, по­ ліпшується стан дитини чи погіршується — від цього значною мірою залежить успіх лікування. Тому лікар зобов’язаний не лише розповісти, що робити (зрозумілими, простими словами), а й показати це на практиці (за допомогою засо­ бів, які доступні вдома), перевіривши, чи мама впоралася із завданням, а у разі необхідності — знову повторити.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

17 травня 2013 року Існує багато латентних станів, які розвива­ ються непомітно. Наприклад, латентний остео­ пороз (виникає через незбалансоване харчуван­ ня дитини) — його помічають уже тоді, коли у малюка виникає перелом кістки. Втім, 80% дітей мають низький вміст кальцію в кістках та вітамі­ ну D (і це діти з благополучних родин!). Навчити профілактики — це також завдання лікаря. Крім того, існують ознаки гострої небезпеки. Це те, що має знати і лікар, і мама, — коли потрібно не­ гайно реагувати і кликати на допомогу. На жаль, я часто спостерігаю, що лікарі самі не знають, про які стани йдеться і як їх відслідкувати. Стра­ тегія ІВХДВ передбачає структуризацію знань. І сам алгоритм огляду дитини побудовано так, що навіть коли ви щось пропустили на першому ета­ пі, ви все одно повернетеся до проблеми на на­ ступному. Стратегія сприяє становленню певних моделей поведінки в сім’ї у питаннях звернення по медичну допомогу, раціонального харчування і профілактичного догляду, а також правильно­ го виконання призначень медичних працівни­ ків. Батьки, якщо їх правильно інформувати і консультувати, можуть зіграти важливу роль у поліпшенні здоров’я своїх дітей. Також стратегія передбачає підвищення ролі середніх медичних працівників у питаннях ведення дитини. ВЗ Перші кроки впровадження ІВХДВ були зроблені в Африці. Ми ж начебто кращі…

— На жаль, у деяких питаннях ми відстаємо навіть від Африки. Є дуже багато станів, за яких допомогу у країнах Африки можуть надати на­ віть волонтери. А ми стикаємося з ситуацією, що не кожен медпрацівник здатен провести ту чи іншу маніпуляцію, приміром: налагоди­ ти внутрішньовенне крапельне введення ліків немовляті чи поставити назогастральний зонд. У сільській місцевості на ФАПах працюють фельд­шери, які ніколи не надавали допомогу немовлятам — вони просто не мали права ліку­ вати дітей раннього віку, тож і відповідних нави­ чок не мають. Вихід один — спрямувати дитину у стаціонар. Добре, якщо він поряд і встигають доїхати... Тому у нас часто трапляються випадки пізнього надання меддопомоги дітям. Стратегія ІВХДВ передусім спрямована на первинну ланку охорони здоров’я, де, як відомо, у нас багато проблем. І це не лише відсутність стандартизованого підходу, заснованого на до­ казовій медицині у веденні основних хвороб ди­ тячого віку, неадекватна організація праці діль­ ничних медпрацівників (зайве документування, неповне використання потенціалу служби), а й недостатні знання і навички медичних праців­ ників у консультуванні батьків. Впровадження стратегії ІВХДВ дає можливість удосконалити застарілі клінічні протоколи і розробити нові — на базі доказової медицини, зменшити необ­ ґрунтовану госпіталізацію дітей і поліпрагмазію,

раціоналізувати призначення ліків, поліпшити «сортування» і ведення дітей під час надання первинної допомоги тощо. На первинній ланці найголовніше не про­ пустити ситуацію, коли потрібно правильно і не­ гайно надати невідкладну допомогу і транспор­ тувати дитину в лікарню. Наступний комплекс дій — коли медичний працівник вирішив, що може лікувати та наглядати дитину вдома. При цьому він повинен уникати поліпрагмазії, яка у нас нині дуже поширена (більше того — батьки вважають лікаря некомпетентним, якщо він при­ значає лише 1-2 препарати), та нераціональної антибіотикотерапії. Нова стратегія підвищує якість знань лікаря, запобігає занедбаним випадкам хвороб. Це сьо­ годні дуже важливо. Сама мала нагоду в цьому переконатися, коли мене попросили оглянути дитину з тяжкою двосторонньою пневмонією з обструкцією, якій лікар призначив перорально бісептол! Ще б доба такого лікування, і ніхто не знає, чи вдалося б її врятувати. Опісля довело­ ся ще місяць лікувати у дитини міокардит, який виник як ускладнення. І це у столиці, а що вже казати про віддалені села, де немає ні сімейних лікарів, ні педіатрів? Впровадження ІВХДВ важливе й тому, що на головну арену нині виходить сімейний лікар, який не знає педіатрії, оскільки їх сьогодні в основному готують із терапевтів. Спеціалізова­

на допомога — це дуже добре, але всі проблеми починаються на первинній ланці. ВЗ Які результати адаптації стратегії в Україні, адже «пілот» триває 2 роки?

— Ретельне вивчення матеріалів і думки прак­ тичних лікарів, які вже ознайомилися з ІВХДВ, переконують нас у доцільності і необхідності широкого впровадження стратегії в практику медичних працівників первинного рівня, ліка­ рів швидкої допомоги і приймальних відділень стаціонарів. У пілотних регіонах змінилися важливі показники: наприклад, у пілотному районі Івано-Франківської області частота гос­ піталізацій дітей зменшилася в 1,3 разу (на тлі зниження малюкової смертності в 1,7 разу); в 1,2 разу знизилась захворюваність дітей віком до 5 років; відсутнє необґрунтоване призначення антибіотиків дітям із кашлем чи застудою. Такі ж тенденції спостерігаються і в пілотному районі Житомирської області — зменшення частоти госпіталізацій дітей віком до 5 років в 1,5 разу, при зниженні рівня малюкової смертності у 2 рази. До того ж батьки почали значно більше до­ віряти медичним працівникам первинної ланки — патронажним сестрам та фельдшерам. Усе це означає, що ми на вірному шляху. Бесіду вела Наталія ВИШНЕВСЬКА, для «ВЗ»

О К РЕМА Д У М К А Олександра ТЯЖКА, завідувачка кафедри педіатрії №1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, Заслужений лікар України а мою думку, ідея інтегрованого ве­ дення хвороб дітей раннього віку не є якимось відкриттям чи ноу-хау. Адже що нового в тому, що дитину повинен спостерігати добре навчений спеціаліст, який має всебічно її огля­ нути (дихальну, серцево-судинну системи, визначити, чи немає у дитини зневоднення тощо), оцінити клінічний стан, коли потрібно надати невідкладну допомогу і вирішити, чи потрібна госпіталізація. Фахівці первинної ланки повинні бути дуже кваліфікованими, щоб правильно зорієнтуватися у цих питаннях. Тож я вважаю, що стратегія ІВХДВ — це нагадування про те, як повинні працювати кваліфіковані медики. Такі вимоги ставилися перед лікарем завжди. Стратегія ж детально описує алгоритм дій у тому чи іншому випадках, по суті вона є настільною книгою для лікаря первинної ланки. На 6-му курсі наші студенти проходять курс ІВХДВ, хоча аналогічних підходів їх навчали завжди (як визначити загрозливі стани за тієї чи іншої патології, як розрізнити основне і супутні захворювання, що при цьому робити), але я вважаю, що ці знання та навички потрібно закріплювати і на етапі навчання в інтернатурі. До того ж це повинні знати і середні медичні працівники, роль яких нині на первинній ланці значно зрос­ тає — на віддалених дільницях, де є ФАПи, також повинен бути весь перелік невідкладних станів та алгоритм дій для їх усунення. Така «карта» має лежати на столі у кожного медичного працівника у кожному медичному закладі. Втім, інтегрування передбачається на рівні не лише різнобічного визначення стану пацієнта з боку лікаря, фельдшера чи медсестри (особливо у разі поєднаних патологій), а й взаємодії різних рівнів надання медичної допомоги та догляду за дитиною. Медичний пра­ цівник має навчити батьків чи вихователів дитини елементів виходжу­ вання, догляду, організації раціонального харчування у різні періоди дитячого віку, своєчасного виявлення змін у стані здоров’я малюка та адекватного реагування на ті чи інші проблеми з її здоров’ям.

Н

Тетяна ШЕВЧЕНКО, головний педіатр департаменту охорони здоров’я Житомирської облдержадміністрації к відомо, основний показник, який ха­ рактеризує галузь охорони здоров’я, — рівень малюкової та материнської смертності. У нашій області протягом багатьох років відзначались його коли­ вання, тому на сьогодні всі заходи, які проводяться, зокрема педіатричною службою, скеровані на його зниження. Пріоритетом у цій роботі на первинному рівні надання медичної допомоги є впровадження стратегії інтегрованого ведення хвороб дитячого віку (пілотним учасником програми у нашій області став Ємільчинський район), подальше впровадження програми іму­

Я

нопрофілактики та стратегії «Лікарня, доброзичлива до дитини». Першочерговим завданням із впровадження ІВХДВ була робота з громадою, адже досвід засвідчує: якщо хочеш отримати позитив­ ний результат, необхідно пояснити цілі і шляхи їх досягнення. Тож громадам Ємільчинського району ми пояснили: необхідно доклас­ ти спільних зусиль для забезпечення роботи лікарів (облаштувати кімнати для огляду дітей із дотриманням температурного режиму, придбати необхідні розхідні матеріали тощо). Крім того, ми здійснили тренінгові навчання лікарів — у всі лікувальні заклади району за фінансової підтримки ЮНІСЕФ придбали роздаткові, інформаційні матеріали. Нині ми прагнемо надати змогу ознайомитись із техно­ логією ІВХДВ не лише педіатрам, а й сімейним лікарям області, за­ лучаємо до тренінгової роботи викладачів Новоград-Волинського медичного коледжу та Житомирського інституту медсестринства. Під час роботи за програмою ми переконалися, що інтегроване ведення хвороб дитячого віку потребує високопрофесійної підго­ товки медпрацівників та умов, за яких можливо проявити високий рівень знань, а також відповідної обізнаності батьків. Згідно з до­ слідженнями стану здоров’я дітей віком до п’яти років в області кожна п’ята дитина, з якою батьки звертаються до лікаря, має три й більше патологічних симптомів, багато батьків не знають ознак загрозливих станів у дітей і коли слід негайно звернутися до лікувального закла­ ду. Низька обізнаність батьків у догляді за хворою дитиною є однією з вагомих складових формування малюкової смертності — досвід засвідчив, що приблизно 60% дітей, які померли у ЦРЛ, потрапили до лікарні у вкрай тяжкому стані, запізно або ж батьки взагалі не зверталися по медичну допомогу. Тому ми докладаємо зусиль у напрямку підвищення обізнаності батьків. Крім того, ми помітили проблеми неповного обстеження та недо­ статнього консультування хворих дітей, використання неадекватних методів комунікацій між медпрацівниками та батьками, випадки не­ раціонального використання лікарських засобів (наразі вже про­ раховано, що згідно з інтегрованим веденням хвороб дитячого віку керівникам закладів ПМСД достатньо мати 20 найменувань ліків для того, аби врятувати дитину). Тож лікарі-педіатри Ємільчинського району — учасники реалізації програми — відпрацювали так званий «золотий» стандарт інтегрованого ведення хвороб дитячого віку, за яким період від оцінки захворювання до призначення лікування стає набагато коротшим. Результатом «пілоту» стало те, що показник малюкової смерт­ ності в Ємільчинському районі у 2012 році знизився. Випадків по­ стнеонатальної смертності не зареєстровано. Це стало підставою для прийняття рішення департаменту охорони здоров’я ОДА про реалізацію програми ще і в Житомирському районі. Юрій ДОВГОПОЛИЙ, головний лікар Ємільчинської ЦРЛ Житомирської області рограма впровадження стратегії інте­ грованого ведення хвороб дитячого віку в Ємільчинському районі почала втілюватись у 2010 році. На той час наш район був недостатньо забезпечений лі­ карями-педіатрами, сімейними лікарями,

П

мали місце проблеми малюкової смертності. На повну потужність проект запрацював у 2011 році. Насамперед на рівні району створили координаційну раду, яка окреслила шляхи впровадження проекту у співпраці з ЮНІСЕФ. На базі ЦРЛ створено навчально-тренінговий центр для медичних працівників. Ми провели моніторинг мережі лікувальних закладів і пересвідчилися: матеріально-технічна база у ФП, ФАПах, лікарських амбулаторіях лише на 60% відповідає ви­ могам табеля оснащення. Тож за сприяння ЮНІСЕФ ми отримали оргтехніку для тренінгового центру, обладнання на суму близько 400 тисяч гривень для закладів первинного рівня — учасників проекту, а також меблі, посібники, медичне обладнання для надання невід­ кладної допомоги. Оскільки ІВХДВ передбачає уніфікацію підходів до надання ме­ дичної допомоги дітям перших п’яти років, було розроблено уніфі­ ковані протоколи — надзвичайно прості, але дуже ефективні — за ними не встановлюється діагноз, а класифікується наявність чи від­ сутність захворювання у дитини та визначається подальша тактика її ведення. За протоколом перша допомога надається дитині вдома фельдшером — ще до приїзду «швидкої» або відвідання дитиною лі­ кувального закладу. Інтегроване ведення також передбачає наявність певного переліку медикаментів для надання невідкладної допомоги цим дітям та й для їх лікування вдома. Цей перелік невеликий, проте, враховуючи ціни на медикаменти, ми його змушені були, на жаль, трохи звузити. Ми підрахували, що для 100% забезпечення необхід­ ними за протоколом медикаментами у 2010-2011 роках потрібно було виділити 250-300 тисяч гривень. А для району це дуже великі кошти. До заходів із упровадження інтегрованого ведення хвороб дитячого віку входять не лише медичні заходи, а й громадські, зокрема: залучення членів родини, в якій виховується дитина, до участі у її лікуванні, вихованні, формуванні у неї здорового способу життя. Фахівець, який приходить до дитини за викликом матері, оцінює крім стану здоров’я ще й умови її проживання, харчування, довкілля тощо. Важливим заходом впровадження програми є навчання медпра­ цівників — із їх числа були підготовлені, зокрема, один національний тренер, три регіональні, які в подальшому займаються навчанням медпрацівників району. На базі обласної дитячої клінічної лікарні про­ йшли навчання 105 медпрацівників, котрі працюють безпосередньо в ФП, ФАПах, амбулаторіях. У подальшому проводилися підтримуючі тренінги — двічі на рік медпрацівники ФП, ФАПів, лікарських амбу­ латорій проходять перепідготовку в нашому навчально-тренінговому центрі (після тренінгу вони складають залік для оцінювання рівня їх знань). Крім того, підготовлено 6 експертів, які двічі на рік проводять моніторингові візити до закладів первинної медико-санітарної допо­ моги, щоб з’ясувати на місці, як впроваджується стратегія. Наразі ми маємо позитивні результати від впровадження про­ грами, тож вирішили працювати за нею й надалі. Головне, що маємо чіткий протокол для надання медичної допомоги дітям і як наслідок — зниження показника малюкової смертності (на початок 2013 року порівняно з 2010 — майже вдвічі). Крім того, знизився рівень госпі­ талізації дітей перших п’яти років до стаціонару. І, що дуже важливо, — ми маємо зменшення рівня госпіталізації дітей перших п’яти років у палату інтенсивної терапії (тобто тих дітей, яких госпіталізують у тяжкому стані).

15

РЕПРОДУКТОЛОГІЯ

Андрологічні прояви стресу: яким буде світле майбутнє? Згідно з інформацією, оприлюдненою на сайті МОЗ України, торік в Україні народилося на 18 тис. дітей більше, ніж у 2011 р. Але радіти зарано: демографічна криза триває, і не останню роль у цьому сумному процесі відіграють порушення чоловічої статевої функції. На сьогодні чоловічі гіпофертильні та інфертильні стани виявляють у 30-50% безплідних шлюбів. Серед основних причин спеціалісти називають стрес. Трохи уваги сильній статі Так склалося історично, що на плечі українського лікаря поклада­ ється безліч глобальних завдань. У тому числі і підвищення якості медичної допомоги у сфері ре­ продуктивного здоров’я, завдяки якому у країні повинна зрости на­ роджуваність. При цьому у фокусі завжди майбутня матір, і майже ні­ коли — потенційний батько, хоча від стану його здоров’я великою мірою залежить те, яким буде май­ бутнє країни і чи буде воно взагалі. До речі, чоловіча репродук­ тивна система — це великий комплекс функцій, що регулю­ ється на рівні верхніх відділів центра льної нервової системи та на периферії і включає цілу низк у взаємопов’язаних явищ, зокрема сексуальність та рівень гормональної забезпеченості у сперматогенезі. Сучасні дослідження показа­ ли, що статева поведінка чоловіка в нормі та під час стресу суттєво відрізняється. Щоб зрозуміти про­ цеси, які при цьому відбуваються, потрібно згадати саму природу стресу.

Коли захист грає в напад Уявлення людей із цього приводу змінювалися протягом сторіч, ва­ ріюючи від «бісівської одержимос­ ті» до «проблемного виховання» і «поганої їжі». Сьогодні, враховую­ чи тісне переплетення внутрішніх та зовнішніх факторів у розвитку психічних порушень, учені дійшли висновк у: їх може спричинити будь-яка психічна травма. Проте потрібно враховувати також спад­ ковість і гени. Згідно з визначенням Роберта Сапольски, професора біоло­ гії та неврології Стенфордського університету (США), стресор — це будь-який фактор навколишнього середовища, що спричиняє по­ рушення гомеостазу, а стресова реакція — сукупність фізіологіч­ них адаптацій організму, що при­ зводять до відновлення гомеоста­ тичної рівноваги. Стресова реакція зазвичай супроводжується секре­ цією надниркових залоз двох типів гормонів: адреналіну і глюкокор­ тикоїдів, у тому числі кортизолу.

16

У людини, як і у більшості тва­ рин, екстремальні обставини зу­ мовлюють комплекс гормональних змін. Адреналін і глюкокортикоїди мобілізують енергію для роботи м’язів, підвищують тонус серцевосудинної системи, завдяки чому полегшується транспорт кисню та відключаються всі несуттєві у кри­ тичній ситуації форми активності, зокрема статеві. Але на відміну від тварини лю­ дина може знаходитися у стані стресу, навіть якщо екстремальні обставини ще не настали — від­ бувається так зване «передбачен­ ня». Коли оцінювання ситуації має адекватний характер (наприклад, «на вулиці темно та безлюдно, тому потрібно бути напоготові»), така «передбачувана» стресова реакція має велике адаптивне зна­ чення. Однак якщо людина трива­ лий час помилково вважає, що її гомеостатичній рівновазі ось-ось буде вчинено серйозне випробу­ вання, зрештою розвивається не­ вроз, тривога та параноя. До того ж стрес посилюється у випадках, коли чоловік не зна­ ходить виходу власних фрустра­ ційних емоцій, не бачить способу, як можна контролювати ситуацію, не відчуває соціальної підтримки і втрачає надію на зміни до кращо­ го. Тоді повторний вплив стресора спричиняє насторогу та занепоко­ єння, нарешті, стан набуває гене­ ралізованого характеру й у людини складається думка, що вона за­ вжди, навіть за умови відсутності стресору, повинна бути напоготові. За умов хронічного стресу пригнічення несуттєвих для ви­ живання функцій організму стає постійним, обертаючись значни­ ми проблемами у репродуктивній сфері.

підвищенням рівня естрогену, що передусім відбивається на чолові­ чій сексуальності. «Статева активність починаєть­ ся з рівня сексуального ваблення. Потім відбувається ерекція, виді­ лення сімені, запліднення. Усі ці показники мають як часові, так і кількісні характеристики. В умовах стресу змінюється й те, й інше, причому всі показники дуже пада­ ють (графік 2,3). Особливо різко зменшується кількість еяколяцій. І тільки через значний відрізок часу — близько 40 днів, відбувається відновлення цих функцій», — роз­ повіла Алла Гладкова, доктор біологічних наук, провідний на­ уковий співробітник лабораторії репродуктивної ендокринології

Графік 1

Графік 2

Жертва заради життя Вед у чим чинником чоловічої статевої поведінки завжди зали­ шається рівень тестостерону. За умов стресу він значно знижуєть­ ся (графік 1). Причому буває ще більш жорстка іммобілізація. Але навіть за такої моделі ситуація дуже невтішна. Процес зниження рівня тестостерону супроводжу­ ється абсолютним або відносним

Графік 3

ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України». За словами експерта, питання статевої поведінки найкраще ви­ вчати в експерименті з тваринами, адже у них мають місце ті самі еле­ менти статевої активності, що й у людини. Згідно з одним із таких експе­ риментів, що був описаний у моно­ графії А. Гладкової «Андрологічні прояви стресу», на спермограмі стрес проявляється суттєвими по­ рушеннями всіх основних показни­ ків, що визначають її якість. Різко знижується концентрація сперма­ тозоїдів, зменшується кількість сперматозоїдів з норма льною рухливістю, у той самий час дуже

зростає чисельність патологічних форм сперміїв, не здатних до запліднення, або тих, що дають нежиттєздатне потомство. Харак­ терно, що за різних видів стресу ступінь виразності цих змін відріз­ няється, але спрямованість одна­ кова у всіх випадках. «Річ у тім, що в умовах стресу існує певна стадійність, і якщо організм не вмикає «систему за­ хисту», може бути летальний ви­ падок. У боротьбі за виживаність в умовах стресу організм віддає свою здатність до відтворен­ ня, жертвує нею», — зазначила А. Гладкова.

Спокій понад усе Виникає запитання: як розв’язати проблему? Адже запобігти явищу стресу неможливо — людина по­ стійно стикається з ним протягом життя. Перш за все, у лікарській прак­ тиці потрібно завжди враховувати чинник стресу, якщо чоловік має проблеми у статевій сфері. Зви­ чайно, робота з причинами стресу — це функція психотерапевта. Але сімейний лікар може надати кілька простих рекомендацій щодо харчу­ вання та зміни способу життя — можливо, інтерес до персони хво­ рого вже стане кроком на шляху до набуття психічної рівноваги. Не слід забувати й про призначення заспокійливих засобів у випадках, коли це доцільно. Особливої уваги потребує стрес чоловіків у тих сім’ях, де плануєть­ ся вагітність. «Для запліднення важливо об­ рати такий момент, коли прояви стресу відбиваються на здоров’ї мінімально. Дуже мало чутливі до дії стресу зрілі сперматозоїди, які встигли сформуватися до на­ стання екстремальних обставин, тому нормальний процес заплід­ нення може відбутися одразу після перенесеного стресу. Після цього у два етапи визріватимуть сперма­ тозоїди, що піддалися дії стресу, і це не дуже сприятливий період для запліднення. Тому рекомендацією може бути спроба запліднення протягом 3-4 днів після стресу, а вже потім — через 1,5 міс. (трива­ лість сперматогенезу у чоловіків), коли дозріють нові, нестресовані сперматозоїди», — пора дила А. Гладкова. Вона також відзначила, що на сьогодні дуже мало вивченими є наслідки стресу батька для його нащадків. Проте існує прямий зв'язок між психічним станом чо­ ловіка під час запліднення та роз­ витком багатьох захворювань і на­ віть каліцтв у майбутніх поколінь. Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

РЕПРОДУКТОЛОГІЯ

17 травня 2013 року

ЕНДОКРИННЕ БЕЗПЛІДДЯ можна взяти під контроль У рамках Міжнародного медичного форуму, що пройшов у квітні в Києві, було порушено й обговорено безліч важливих медичних і медико-соціальних питань. Окремої уваги заслуговував єдиний майстер-клас зі спеціальності «Акушерство і гінекологія». Лекція була присвячена актуальному на сьогодні питанню ендокринного безпліддя. Власними наробками із колегами поділилась завідувачка відділення ДРТ, лікар-репродуктолог, акушергінеколог клініки Ilaya Аліна ПАЛАМАРЧУК.

Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність Пацієнтки, які до нас звертаються, мають величезну кількість скарг. Найчастіше вони скаржаться на відсутність вагітності більше року і порушення менструального циклу. Після детального обстеження, як правило, виявляється, що 92% таких жінок погано овулюють. Усі проблеми ендокринного безпліддя можна розділити на дві великі групи: функціональні та органічні. У більшості випадків ми маємо справу з функціональними порушеннями, а пацієнтки з органічними «осідають» найчастіше в ендокринологів. Є різні типи класифікацій ендокринного безпліддя. Перший — гіпоталамо-гіпофізарна недостатність. Вона так само буває функціональною та органічною. Що ж може статися з гіпоталамусом і гіпофізом, завдяки чому вони даватимуть менше гормонів, ніж необхідно для нормального менструального циклу? Це може бути стрес будь-якого характеру, важкі фізичні навантаження (особливо через надмірну «любов» до фітнесу), коливання маси тіла (як зниження, так і збільшення), прийом певних препаратів (оральні контрацептиви, антагоністи гонадоліберину) й органічні ураження (об'ємні утворення — пухлини мозку). Гіпофізарна недостатність — це гіпопітуїтаризм (наприклад, післяпологовий синдром Шихана, коли жінка, яка пережила кровотечу, перестає менструювати) і пухлини гіпофіза будь-якої локалізації. Ще одним фактором може бути гіперпролактинемія: функціональна або внаслідок пролактиноми гіпофіза. Все це впливає і на гіпоталамус, і на гіпофіз і може призводити до безплідності. Як із цим усім боротися? Коли причини функціональні, то найголовніше — правильно зібрати анамнез. Із нього ми розуміємо, який спосіб життя веде жінка, як коливалася її маса тіла, яким видом спорту займається. Якщо це тільки функціональний момент — потрібно спробувати його скоригувати. Усім нам знайомі випадки, коли, наприклад, у разі зниження чи збільшення маси тіла до потрібної точки жінка самостійно вагітніла.

Якщо мова йде про гіпоталамо-гіпофізарну дисфункцію, то ми найчастіше маємо справу з недостатністю функції жовтого тіла. Це найпоширеніша ситуація: жовте тіло виробляє недостатню кількість прогестерону. Причинами такого стану можуть бути запальні захворювання яєчників, гіперпролактинемія, підвищення рівня чоловічих статевих гормонів, захворювання щитоподібної залози і т.д. Визначити даний стан найпростіше за різницею температур, але такий тест недостатньо показовий. Більше того, як репродуктолог я не вірю в те, що недостатність жовтого тіла може бути єдиною причиною тривалого безпліддя. Найчастіше вона поєднується з трубним чинником. Другий фактор гіпоталамогіпофізарної дисфункції — лютеїнізація фолікула, що не проовулював. Але ми знаємо, що два цикли на рік жінка має право на «неовуляцію». Крім того, версія, що яєчники овулюють по черзі — теж помилка. Правші овулюють частіше справа, лівші — відповідно, ліворуч, і тільки 17% жінок овулююють по черзі обома яєчниками. Тому мені доводиться дуже часто заспокоювати жінок, яким сказали, що у неї один непрацюючий яєчник — і це погано. Ще одна часта проблема: під час обстеження пацієнтки на УЗД ми бачимо гематому жовтого тіла. Треба лише трохи підстимулювати овуляцію і дати тригер овуляції (хоріонічний гонадотропін), а після цього — додати трохи прогестерону, щоб жовте тіло, яке ми отримали, було функціональним.

Синдром полікістозних яєчників Останній фактор гіпоталамо-гіпофізарної дисфункції — синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) центрального ґенезу. Більшість пацієнток, які до нас приходять, — «полікістозні» жінки. Кожна третя пацієнтка з ендокринною безплідністю має полікістозні яєчники. СПКЯ цікавий тим, що досі нема жодного точного діагностичного критерію — ні клінічного, ні лабораторного, який дав би можливість чітко сказати — це полікістоз. «Золотого стандарту» немає, і ми щоразу, ставлячи цей діагноз, перегинаємо трохи палку. Особливо це стосується мультифолікулярних яєчників, які, як ми знаємо, є функціональним станом, що минає, на відміну від СПКЯ. Дуже багато жінок із СПКЯ мають зай­ ву масу тіла, інсулінорезистентність, у 25% пацієнток — підвищення чоловічих

гормонів і у стількох же — гіперпролактинемія і гіпотиреоз. Також потрібно пам'ятати, що при полікістозних яєчниках жінка завжди отримує мало естрогену. Відповідно має невелику матку. Така жінка ризикує після 18 тижнів вагітності її перервати. Тому, перш ніж дозволити такій пацієнтці завагітніти, потрібно протягом 2-3 циклів провести гормонозамісну терапію (НЕ КОКами, а естрогеном і прогестином) — щоб досягти невеликого збільшення матки в розмірах. Які рекомендації стосовно пацієнток із СПКЯ? Якщо ми маємо справу тільки з ендокринним фактором (тобто немає трубного або чоловічого) — потрібно стимулювати овуляцію. Ми застосовуємо з цією метою кломіфену цитрат. Його величезний плюс — доступна ціна і хороший результат. Є класична схема із 5 по 9 день циклу. Але я б радила починати з 2-3-го дня. Якщо після 5 днів прийому ви бачите на УЗД хороший фолікул (10 мм), можна сміливо додавати ФСГ- і ЛГ-препарати. Якщо відповідь занадто велика (наприклад, 3 фолікула), я б не рекомендувала продовжувати такий цикл через високу ймовірність трійні (якщо це не тривале безпліддя). Недолік кломіфену цитрат — він «тисне» на ендометрій. Тому не забувайте додавати препарати, що сприяють зростанню останнього. Часто нас запитують: чи є лапаро­ скопія альтернативою стимуляції? У всіх світових роботах вони нарівні. Скажу одне, якщо через півроку після лапароскопії (оваріального дрилінгу) пацієнтка не вагітніє — її варто відправити на ЕКО. І останнє, що я хотіла сказати про СПКЯ: метформіна гідрохлорид — гіпоглікемічний засіб — покращує результат усіх лікувальних програм. Я б рекомендувала його призначати жінкам навіть без ожиріння і без інсулінорезистентності — ми спостерігали пацієнток, які чудово овулюють на одному метформіна гідрохлориді.

Яєчникова недостатність До мене дуже часто звертаються пацієнтки з двома синдромами, з якими дуже важко боротися: синдром передчасного виснаження яєчників і синдром резистентних яєчників. Чим вони відрізняються? У випадку з резистентними яєчниками на УЗД ви побачите фолікул (антральний). Просто у разі недостатності рецепторного апарату ми не мо-

жемо отримати повноцінну овуляцію. Також зверніть увагу: якщо приходить пацієнтка віком до 30 років, у якої високий рівень ФСГ, ЛГ, перше, із чого варто почати обстеження, — каріотип. Дуже часто такі пацієнтки мають каріотип 47, ХХХ або 46, Х0 і т.д. Іншими причинами яєчникової недостатності можуть бути стани після опромінення або хіміотерапії. Ми весь час нагадуємо нашим колегам-онкологам: відправляючи жінку дітородного віку на ці процедури, подбайте, щоб їй заморозили кілька яйцеклітин. Закордоном таку пацієнтку стимулюють і заморожують клітини. Наші онкологи можуть за 2-3 природних цикла зібрати матеріал. Не варто також забувати про автоімунні захворювання. Патологія щитоподібної залози, наприклад, може з 80% ймовірністю давати яєчникову недостатність. Будь-яка системна патологія може «вдарити» по яєчнику. У нас був випадок, коли жінка після щеплення від грипу отримала… відсутність менструації.

Та інше… Наступний фактор ендокринного безпліддя — гіпотиреоз. Близько 30% жінок, які до нас приходять, мають проблеми зі щитоподібною залозою. Правило: всім жінкам, які планують вагітність, потрібно «дивитися» функції щитоподібної залози. Як мінімум — необхідно здати ТТГ і зробити УЗД на наявність об'ємних утворень. Без корекції функцій щитоподібної залози лікувати пацієнтку ми далі не можемо. Без досягнення еути­ реозу вагітність краще не планувати. Найліпше діяти спільно з ендокринологом. У разі автоімунного тиреоїдиту рекомендується внутрішньовенно капати імуноглобулін, особливо при невиношуванні вагітності. Гіперпролактинемія також буває функціональної природи та органічної. Ми не починаємо підготовку до вагітності, не визначивши рівня пролактину. Навіть жінкам із нормальним рівнем пролактину ми робимо УЗД молочних залоз. За потреби — нормалізуємо пролактин. Коли ми досягаємо вагітності, не потрібно відміняти препарати, що знижують пролактин, до 7-9 тижнів вагітності. В іншому випадку у половини жінок вагітність переривається. З усіх препаратів, які використовуються для зниження рівня пролактину, ми віддаємо перевагу речовині каберголіну. Під час вагітності немає дозволу на його застосування. Але згідно з раннім клінічним дослідженням цього препарату, під час якого препарат приймали більше 300 вагітних, не народилося жодної дитини з вадами розвитку. Однак, якщо пацієнтка заперечує, ми переводимо її на бромкриптин, який дозволений під час вагітності. Крім того, якщо ми спостерігаємо жінку з високим пролактином, рекомендовано робити дослідження турецького сідла (КТ, МРТ).

17 Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

РЕАНІМАТОЛОГІЯ

АНАТОЛІЙ КОНДРАТЬЄВ:

ДЕЛІРІЙ – ПРОВІСНИК ПОГАНОГО РЕЗУЛЬТАТУ У квітні 2013 року відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Особливості інтенсивної терапії при політравматичних ушкодженнях», присвячена 50-річчю відділення анестезіології та інтенсивної терапії КЗ КОР «Київська обласна клінічна лікарня». Почесним гостем заходу був доктор медичних наук, професор, заслужений лікар РФ, керівник відділення анестезіології-реаніматології РНДНІ ім. проф. А.Л. Полєнова Анатолій Кондратьєв. Автор понад 400 наукових робіт, винаходів і монографій, присвячених хірургії пухлин головного мозку, він у 2012 році визнаний кращим лікарем Росії. Доктор Кондратьєв поділився з українськими лікарями своїми спостереженнями і даними роботи відділення з приводу важливого стану, що визначає подальшу долю пацієнта реанімації, — делірію. Як його діагностувати? Ми давно спостерігаємо за тим, що відбувається з пацієнтами, які перебувають на інтенсивній терапії внаслідок будь-яких захворювань, і зараз можемо стверджувати: у таких людей вторинно страждає головний мозок. Що таке делірій? Вперше цей термін був введений Гіппократом. Вже тоді існувало 16 синонімів делірію. А в Росії, як і на всьому пострадянському просторі, делірій визначається як відлучення від алкогольної залежності. У світовій практиці це поняття набагато ширше. Делірій — перехідне порушення уваги, мислення незалежно від неспання і психомоторної активності. Тобто практично всі варіанти порушення когнітивних функцій зараз визначаються поняттям «делірій». Особисто я згоден із визначенням, який дав доктор Липовськи (Англія). Він поділяє делірій на гіперактивний, гіпоактивний і змішаний. Що відрізняє делірій від інших станів? По-перше, це гостре порушення свідомості непостійне в часі! Саме перехідний стан дозволяє диференціювати делірій від гострої дисфункції мозку або інтоксикаційного синдрому. Такий пацієнт із ранку поводиться по-одному, в обід — зовсім по-іншому, під вечір його взагалі не впізнати. Це типовий делірій. Стан характеризується відсутністю уваги, порушенням рівня свідомості, дезорганізацією мислення і появою галюцинацій. Тепер поговоримо про діагностичні критерії делірію. Один із консенсусів, який уже прийнятий і в Європі, і в Штатах, стосується саме порушення свідомості. Як правильно поставити цей діагноз? Важливо те, що хворі не можуть зосередитися і швидко переключити увагу. Це дуже важливий момент, тому зараз тільки в 30% випадків делірій діагностують у відділеннях, де немає спеціально підготовлених фахівців. Інші визначальні чинники делірію: зниження пам'яті, порушення мислення і т.д. Делірій — не показник тяжкості основного захворювання! Це самостійний фактор і, що найважливіше, — провісник поганого результа-

18

діазепіни у хворих із порушенням свідомості, але без ушкоджень головного мозку, можуть використовуватися в реанімації тільки в одному випадку — під час відлучення від алкогольної залежності (тобто у разі «білої гарячки») або наркотиків. Мікроглія вважається одним із тригерів, що активізують порушення в мозку при делірії. Важливо, що вона підтримується симпатичною нервовою системою, яка своєю чергою активує стресові реакції. Парасимпатична нервова система блокує відповідь мікроглії і нормалізує запальну відповідь. Тому під час лікування делірію можна «зіграти» на тонусі цих двох систем. На наш погляд, вплив делірію на результат соматичного захворювання — це неадекватна модуляція як локальної, так і системної запальної відповіді (й інфекційної, й асептичної) за рахунок порушень міжклітинних і міжорганних взаємодій. Отже, втрата функцій ЦНС (моделюючої дії) — фундаментальна причина поліорганної дисфункції.

Правила перемикання

ту для пацієнта. З тих пір, як почали діагностувати делірій, виявилося, що з його настанням летальність істотно зростає. Тобто не наростають обмінні порушення, пов'язані з патологією печінки, не з'являється судинна або ниркова дисфункція, а виникає самостійний фактор — це вже перевірено і доведено. Тобто делірій треба вчасно лікувати! Що відбувається в головному мозку на тлі делірію і яким чином процес впливає на результат соматичного захворювання? Існує кілька теорій. Клітинні теорії, на мій погляд, поки не мають суттєвого впливу на нейрореанімацію — це поки узагальнюючі міркування. Я вважаю, що більш показовий ерготрофний статус пацієнта — медіатори і переважання адренергічної системи. Мозок якимось чином фіксує цей стан і він стає патологічним: усі процеси саногенезу відбуваються в парасимпатичному (трофотропному) статусі. Але в нашому відділенні робочою вважається теорія функціональних порушень. Ми часто бачимо ідеальну біохімію у пацієнта з вираженим делірієм і грубі відхилення у цілком адекватної людини. Тому з точки зору фізіології делірій

— це генералізована дисфункція вищої коркової діяльності (порушення взаємодії кори і підкіркових зв'язків). На наш погляд, це основа багатьох варіантів патологічних станів у нейрореаніматології. Навіть за відсутності чинника, який пошкоджує головний мозок, теж часто виникає цей стан.

Ліки — вороги Окремо варто сказати про делірій, який пов'язаний із лікарськими препаратами, наприклад, бензодіазепінами. До цієї групи препаратів зараз, при накопиченні світового досвіду, необхідно ставитися з величезною обережністю. Доведено, що під час лікування ними коркової дисфункції у пацієнтів без первинного ураження мозку стан тільки погіршується! Є навіть теорія так званого «таламічного фільтра». Зорові горби — колектор усіх сигналів, які надходять у мозок з організму людини. І там формується складна система аналізу цих сигналів. Вважається, що саме порушення зорових горбів — одна з іпостасей делірію. І включення в терапію бензодіазепінів лише погіршує стан. У зв'язку з цим є проста рекомендація, яка прийшла до нас із англійських протоколів: бензо-

І, нарешті, про лікування делірію. Всі ми знаємо, що у важких хворих погано функціонує гематоенцефалічний бар'єр. Із практичної точки зору важливо подивитися, як контролюються вогнища інфекції. Тобто необхідно обмежити ліпополісахаридну атаку на мікроглію. Антибіотики і санування гнійних вогнищ — надзвичайно важлива частина лікування. Окрім цього, із ліків необхідно виключити бензодіазепіни і глюкокортикоїди, які теж сприяють непотрібній активації мікроглії і порушенням взаємозв'язків симпатичної і парасимпатичної іннервації головного мозку. Препаратами вибору в усьому світі є нейролептики, похідні бутирофенону, які можна вводити внутрішньовенно. Протипоказання одне — важка черепно-мозкова травма. Також варто звернути увагу на те, що потрібен не метаболічний препарат, а антипсихотик. Це «вимикач», який працює на рівні ретикулярної формації. Ось там ми прибираємо цілі системи асоціативних зв'язків ней­ронів і перериваємо розвиток поліорганної патології. Перемикаємо потік інформації — лікуємо коркову дисфункцію. Вихід простий: призначаємо на 2-4 дні нейролептик і прибираємо небезпечні наслідки делірію. Крім цього, при делірії показані нетипові нейролептики, альфа2-адреноагоністи і рання активація пацієнта. Організм повинен розуміти, що йому треба далі жити і самостійно боротися! Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЕФЕКТИВНІСТЬ ТА БЕЗПЕКА ЛІКІВ

17 травня 2013 року

Летальні наслідки побічних реакцій За даними здійснення фармаконагляду в Україні у 2012 році (Продовження. Початок у «ВЗ» від 19.04.2013 № 15-16 та від 03.05.2013 № 17-18)  Випадок 5 Підозрюваний лікарський засіб: біцилін, по­ рошок для суспензії для ін’єкцій по 1500000 ОД. Даний випадок виник у жінки, 50 років, з діа­ гнозом ревматична хвороба серця, активність І ст., мітральна вада серця з перевагою стенозу ІV ст., трикуспідальна недостатність, СН ІІ Б ст. Пацієнтка перебувала на диспансерному обліку у ревматолога з 1989 р. та періодично проходи­ ла курси лікування у стаціонарі. З 2000 р. вона отримувала біцилінопрофілактику біциліном-5 по 1500000 ОД кожні 3 тижні без будь-яких алер­ гічних проявів. З анамнезу відомо, що пацієнтка перенесла ішемічний інсульт у 2000 р. Протягом багатьох років вона застосовувала перорально дигоксин по 0,25 мг 1 раз на день, верошпірон по 25 мг 1 раз на день, варфарин по 2,5 мг 1 раз на день, фуросемід по 40 мг 2 рази на тиждень, престаріум по 2,5 мг 1 раз на день. Після чергового огляду ревматологом паці­ єнтка була направлена до маніпуляційного кабіне­ ту для проведення чергової внутрішньом’язової ін’єкції 1500000 ОД біциліну-5. Через 10-15 хв після ін’єкції при виході з кабінету жінка втратила свідомість. Хвору переклали на кушетку, роз­ почали непрямий масаж серця та дихання «рот в рот», викликали лікаря-реаніматолога. Через 10 хв лікар-реаніматолог при огляді пацієнтки констатував клінічну смерть. Було проведено інтубацію трахеї, розпочато ШВЛ мішком Амбу, ДО 500 мл, ХВЛ — 12 л, продовжено закритий масаж серця з частотою 100 за хв. Внутріш­ ньовенно струминно вводили адреналін 1 мл, атропін 0,1% 3 мл, внутрішньовенно краплинно — натрію хлорид 0,9% 400 мл, дофамін 4% 10 мл. Повторно через кожні 5 хв 12 разів вводили адреналін 0,18%. Однак реанімаційні заходи по­ зитивного ефекту не дали і було констатовано біологічну смерть пацієнтки. Попередньою причиною смерті пацієнтки вважали тромбоемболію легеневої артерії. Проте під час проведення судово-медичної експертизи було виявлено ознаки перенесеного анафілактичного шоку. Причина смерті: анафілактичний шок. Причинно-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням біциліну — можливий.  Випадок 6 Підозрювані лікарські засоби: цефтріаксон (порошок для розчину для ін’єкцій по 1 г), лідо­ каїну гідрохлорид (розчин для ін’єкцій, 20 мг/ мл по 2 мл), новокаїн (розчин для ін’єкцій, 5 мг/ мл по 5 мл). Випадок стався у жінки, 51 року, яка відчула біль у горлі, нездужання, з приводу чого прийня­ ла 2 таблетки мефенамінової кислоти по 500 мг за день. О 10.10 ранку наступного дня дочка хво­ рої (провізор за спеціальністю) самостійно без призначення лікаря ввела їй внутрішньом’язово цефтріаксон 1 г, розведений у 2 мл 2% лідокаїну гідрохлориду, та 3 мл 0,5% новокаїну в одно­ му шприці. Через 2 хв жінка поскаржилась на відчуття нестачі повітря і втратила свідомість. Дочка ввела їй внутрішньом’язово 2 мл но-шпи, 1 мл супрастину та 4 мг дексаметазону, однак стан хворої погіршувався, тому вона викликала швидку. О 10.18 бригада швидкої медичної до­ помоги прибула на виклик та констатувала клі­ нічну смерть хворої (АТ 0/0 мм рт.ст., дихання відсутнє, пульс на периферичних та центральних судинах відсутній, зіниці розширені). Вдома були розпочаті реанімаційні заходи: введено у корінь язика (доступ до вени був відсутній) адреналін

0,18% 1 мл, розведений у 10 мл розчину натрію хлориду 0,9%, дексаметазон 4 мг, проводився закритий масаж серця і ШВЛ. Реанімаційні захо­ ди дали короткочасний позитивний результат — з’явилися рідкі самостійні вдохи, ціаноз обличчя зменшився. Протягом транспортування хворої до лікарні їй продовжували проводити закритий масаж серця та ШВЛ. О 10.35 її госпіталізували до ЦРЛ, де продовжували реанімаційні заходи: закритий масаж серця, ШВЛ мішком Амбу, у корінь язика вводили адреналін 0,18% 1 мл та атропін 0,1% 1 мл з інтервалом 15 хв. Проте вони не мали бажаного ефекту і о 10.50 було конста­ товано біологічну смерть пацієнтки. З анамнезу відомо, що жінка хворіла на інтер­ стиціальний фіброзний альвеоліт, ст. фіброзу, вторинний хронічний обструктивний бронхіт, ДН ІІ ст., ІХС: діастолічна дисфункція лівого шлуночка, гіпертонічну хворобу та знаходилась на диспансерному обліку з 1999 р. і періодично лікувалась амбулаторно і у денному стаціонарі поліклініки, а також у регіональному фтизіо­ пульмонологічному центрі. Також відомо, що у минулому вона вже застосовувала цефтріаксон без негативних наслідків. Причина смерті: анафілактичний шок. Причинно-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням цефтріаксону, лідокаїну гідрохлориду, новокаїну — можливий.  Випадок 7 Підозрюваний лікарський засіб: апротинін (ліофілізат для розчину для інфузій по 10 000 АТрОд). Жінка, 46 років, поступила у відділення рев­ мокардіології з діагнозом ревматоїдний артрит, поліартрит, а/ф ІІ ст. по направленню дільничого терапевта у зв’язку з погіршенням загального стану. У стаціонарі їй почали проводити меди­ каментозну терапію згідно призначення лікаря. О 12.15 пацієнтці внутрішньовенно струминно ввели 2 мл декскетопрофену, розведеного у 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду, відразу після цього 5 мл ритмокору, розведеного у 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Стан хворої не погіршувався. О 12.20 їй розпочали внутрішньовенну кра­ плинну інфузію 20 000 ОД апротиніну, розве­ деного у 150 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Через 2-3 хв після початку терапії пацієнтка по­ скаржилась на відчуття нестачі повітря, утруд­ нення дихання, відмічалось почервоніння шкіри тіла, АТ знизився до 80/40 мм рт. ст. Застосування апротиніну припинили, ви­ кликаний реаніматолог-анестезіолог розпочав проводити реанімаційні заходи: було введено внутрішньовенно 16 мг дексаметазону та 4 мл адреналіну, внутрішньом’язово 1 мл димедролу. Після цього пацієнтку перевезли у реанімаційне відділення. Проте її стан стрімко погіршувався, відмічалось різке зниження серцево-судинної та дихальної діяльності. О 12.25 хвора була доставлена у відділення реанімації у стані клінічної смерті. Серцева ді­ яльність не визначалась, спостерігались пооди­ нокі спонтанні вдохи. Пацієнтка була під’єднана до апарату ШВЛ, проводився зовнішній масаж серця і дефібриляція та медикаментозна тера­ пія. О 13.15 серцева діяльність відновилася, од­ нак о 14.25 хвора впала в кому 3-4 ст., а о 17.30 наступила повторна зупинка серцевої діяльності і, не зважаючи на проведені реанімаційні за­ ходи, о 18.00 у хворої було зафіксовано повну арефлексію, асистолію, апное та констатовано біологічну смерть. З анамнезу відомо, що пацієнтка протягом останніх років постійно застосовувала лікарські засоби кетанов 10 мг 3 рази на добу перорально,

лефно 20 мг 1 раз на добу перорально та гормо­ нальні препарати. Причина смерті: анафілактичний шок. Причинно-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням апротиніну — можливий.  Випадок 8 Підозрюваний лікарський засіб: окситоцин, розчин для ін’єкцій, 5 МО/1 мл. Жінка, 22 років, була доставлена каретою швидкої допомоги у лікарню зі скаргами на біль у попереку, підвищення температури тіла до 37,4, часте болюче сечовиділення, затримку місячних, кров’янисті виділення з піхви. Хвора була гос­ піталізована у гінекологічне відділення лікарні з попереднім клінічним діагнозом: гострий пі­ єлонефрит, порушення оваріально-менстру­ ального циклу, залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію. Протягом доби їй було застосовано внутрішньом’язово одноразово цефазолін 2 г, розведений у 0,25% розчині новокаїну, після проведення проби на індивідуальну чутливість (проба негативна), папаверин 2% 2 мл, плати­ філін 0,2% 2 мл, анальгін 50% 2 мл, димедрол 1% 2 мл; внутрішньовенно реосорбілакт 200 мл, натрію хлорид 0,9% 200 мл, метрогіл 100 мл; перорально афлазин 200 мг, аспірин 0,5 г. Наступного дня пацієнтка поскаржилася на погіршення загального стану, посилення болю у попереку та збільшення кров’янистих виділень із піхви. На УЗД нирок та статевих органів: гострий пієлонефрит, залозисто-кістозна гіперплазія ен­ дометрія. Хворій було призначено вишкрібання порожнини матки з метою зупинки маткової кровотечі. Перед проведенням процедури вишкрібання пацієнтці однократно внутрішньом’язово ввели 2 мл папаверину, 2 мл платифіліну, 2 мл аналь­ гіну. З метою знеболення у шийку матки було введено 40 мл новокаїну 0,25% (розподілено на три введення). Цервікальний канал було роз­ ширено та розпочато вишкрібання порожнини матки, однак кровотеча посилилась, оскільки матка розслабилась. У зв’язку з посиленням кровотечі хворій у шийку матки було введено 1 мл (5 МО) оксито­ цину, відразу після чого у неї настала зупинка серця та дихання. Вишкрібання припинили, роз­ почали непрямий масаж серця, ШВЛ. Протягом 20 хв двічі внутрішньовенно струминно ввели 2 мл адреналіну, 2 мл атропіну, 16 мг дексаметазо­ ну, 10 мл кальцію глюконату та внутрішньовенно краплинно 200 мл натрію хлориду 200 мл рео­ сорбілакту. Проте проведені реанімаційні заходи не дали позитивного ефекту і було констатовано біологічну смерть пацієнтки. Причина смерті: анафілактичний шок. Причинно-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням окситоцину — можливий.  Випадок 9 Підозрюваний лікарський засіб: метотрексат, розчин для ін’єкцій Жінка, 28 років, була госпіталізована до лікарні в ургентному порядку з діагнозом: по­ заматкова вагітність, кіста обох яєчників, роз­ рив кісти правого яєчника. Після оперативного втручання з цього приводу у той же день їй однократно внутрішньом’язового ввели 70 мг метотрексату. Через сім діб після застосування метотрек­ сату на шкірі тулуба пацієнтки з’явилися пете­ хіальні крововиливи, результати аналізу крові показали лейкопенію та тромбоцитопенію. На 13 добу після застосування підозрюваного лікар­ ського засобу у жінки виникли клінічні прояви крововиливу у головний мозок та коматозний стан. Через дві доби після цього вона померла

внаслідок крововиливу у стовбур головного мозку на фоні апластичної анемії, лейкопенії та тромбоцитопенії. Причина смерті: масивний крововилив у стов­ бур головного мозку внаслідок апластичної ане­ мії, лейкопенії, тромбоцитопенії. Причинно-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням метотрексату — можливий.  Випадок 10 Підозрюваний лікарський засіб: цефтріаксон (порошок для приготування розчину для ін’єкцій по 1 г). Хлопчик, 2005 року народження, поступив у педіатричне відділення лікарні за направленням з поліклінічного відділення з діагнозом: поза­ госпітальна правобічна вогнищева пневмонія, середнього ступеня важкості, ДН І. У лікарні йому призначили: внутрішньовенно струминно — цефтріаксон по 1 г 2 рази на добу, анальгін по 0,7 мл, димедрол 0,7 мл, папаверин 0,7 мл, натрію хлорид 0,9% по 20 мл, но-шпу по 0,7 мл, еуфілін 2% по 1,5 мл; перорально — амбробене по 15 мг 1 раз на добу, мефенамінову кислоту по 1 табл. 2 рази на добу при підвищенні тем­ ператури тіла. О 15 годині цього ж дня дитині внутрішньо­ венно струминно повільно ввели 0,7 мл но-шпи та 1,5 мл 2% розчину еуфіліну, розведених у 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду, без негативних наслідків. О 20 годині хлопчику зробили вну­ трішньовенну струминну інфузію 1 г цефтріак­ сону, розведеного у 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Впродовж 1 хв після інфузії у нього виникли клінічні ознаки анафілактичного шоку: холодний піт, синюшність шкіряних покривів та слизової, ЧД 10-12 за хв, ЧСС 50-60 уд./хв, АТ 60/40 мм рт.ст. У педіатричне відділення викликали лікаряреаніматолога та розпочали реанімаційні за­ ходи: внутрішньовенно струминно ввели 0,5 мл адреналіну, розведеного у 20 мл натрію хлориду, та 8 мг дексаметазону, розведеного у 10 мл на­ трію хлориду. Дитину перевезли у відділення реанімації та інтенсивної терапії лікарні, де було проведено інтубацію трахеї та розпочато ШВЛ. Одночасно проводилась інфузійна терапія: до­ фамін 200 мг, розведений у 100 мл натрію хлори­ ду (дозовано по 5 мкг-10мкг-15мкг/хв), добутамін 50% 50 мг (дозовано по 5 мкг-10мкг-15мкг/хв), розведений у 200 мл натрію хлориду; адреналін 1:10000 0,5 мг; атропін 0,1% 0,7 мл; дексаметазон 8 мг; гідрокортизон 200 мг; норадреналін 2 мл, розведений у 200 мл натрію хлориду; натрію гідрокарбонат 4% 60 мл, фуросемід 1% 1 мл. Однак, незважаючи на реанімаційні заходи, через 40 хв було констатовано біологічну смерть хлопчика. Розчин натрію хлориду 0,9%, на якому розво­ дився підозрюваний лікарський засіб, застосо­ вувався для попередніх ін’єкцій у цього пацієнта та іншим пацієнтам відділення без негативних наслідків. Зі слів матері, дитина захворіла за три дні до госпіталізації. Вдома він приймав ереспал, си­ некод, мефенамінову кислоту, сироп від кашлю «Доктор МОМ». З анамнезу також відомо, що у 2012 р. хлопчик лікувався в інфекційній лікарні (діагноз не відомий) антибіотиком цефалоспо­ ринового ряду та отримував дезінтоксикаційну терапію без негативних наслідків. Причина смерті: анафілактичний шок. Причинно-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням цефтріаксону — можливий. О.В. Матвєєва, В.П. Яйченя, І.О. Логвіна, О.Л. Хоромська, ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

19

НейрОхірургія

НЕМоЖлИВЕ СтаЄ реальНіСтю рівень розвитку відновної медицини в країні — один із показників рівня розвитку суспільства. Саме тому він зазначений серед пріоритетів у програмі «Здоров’я нації­2020». Наприкінці минулого століття в україні було створено новий напрямок в медицині — «відновна нейрохірургія». Завдяки його розвитку, нейрохірурги сьогодні не просто рятують життя, а й відновлюють втрачені мовлення, слух, чутливість, здатність до руху. Отже повертають людині якісне повноцінне життя. Саме з таким унікальним спеціалістом, засновником цього напрямку, видатним українським нейрохірургом, вченим, академіком Національної академії медичних наук україни, доктором медичних наук, професором, заслуженим діячем науки і техніки україни, лауреатом державних премій україни в галузі науки і техніки сьогоднішня наша розмова. тим більше, що і привід є вагомий — 25 років від дня заснування відділу відновної нейрохірургії, який створив і очолює всі ці роки Віталій ЦИМБалЮК. ВЗ Ви є родоначальником цілого напрямку в головним завданням відновної нейрохірургії медицині — відновної хірургії. Як виникла така як науки є вивчення фундаментальних механізмів відновлення порушених функцій у разі ушкоджень ідея?

— Замислювався над цією проблемою я вже давно, ще за життя мого вчителя — видатного українського нейрохірурга академіка андрія Петро­ вича ромоданова, який є фундатором цілої школи в нейрохірургії. На його письмовому столі стояв знак із лаконічним закликом «думай». андрій Петрович був насправді видатною людиною й окрім таланту нейрохірурга мав виняткові людські якості, тому не міг залиша­ тися байдужим до подальшої долі врятованих ним пацієнтів. Отже, він вважав (і з цим не можливо не погодитися), що думати потрібно не лише про вдо­ сконалення самих операцій, а й про те, як повернути людині можливість залишатися повноцінним членом суспільства. ми часто розмірковували над тим, що сучасна нейрохірургія, безумовно, досягла чимало у діагностиці та лікуванні онкологічних, судинних, травматичних, запально­дегенеративних уражень центральної нервової системи — на відміну від пе­ риферичної, якою тоді майже ніхто з нейрохірургів не займався (окрім поодиноких хірургічних втручань, що проводилися у жовтневій лікарні). а необхідність звернути увагу на цю проблему виникла давно, адже що таке травма периферичної нервової системи? це — інвалідність. тому ми і вирішили створити напрямок, який би допомагав відновлювати таких пацієнтів. і на цій основі покращувати якість їх життя. тобто ідея така: не тільки прооперувати пацієнта, але й зробити це таким чином, аби мінімізувати наслідки травми, щоб він у подальшому не залишився інвалі­ дом. як ви знаєте, до цього було два етапи: операція та реабілітація. Отже, наша інновація полягала в тому, щоб проводити ту ж реабілітацію, але більш ефективно — хірургічними методами. так народився напрямок «Відновна нейрохірургія».

центральної та периферичної нервових систем із ме­ тою розробки пато­ і саногенетично обґрунтованих методів лікування. Відновна нейрохірургія, як практична галузь, має на меті розробку нових високоефективних методів хірургічного відновлення втрачених або порушених функцій, удосконалення вже відомих нейрохірургіч­ них втручань, а також залучення методів та техноло­ гій з арсеналу інших галузей медицини (насамперед хірургії), що в цілому сприяє зменшенню інвалідиза­ ції хворих нейрохірургічного профілю. Відновна нейрохірургія базується на кількох принципових положеннях. По­перше, це спрямова­ ність заходів на подолання наслідків травм, захво­ рювань і первинних нейрохірургічних (хірургічних)

Пристрій для нейростимуляції займає місця не більше, ніж мобільний телефон

втручань, проведених нейрохірургами, хірургами, ортопедами­травматологами. адже у відділення відновної нейрохірургії хворі потрапляють після лі­ кування в неврологічних, хірургічних (нейрохірургіч­ них) стаціонарах, як правило, за місцем проживання. По­друге, для подолання згаданих наслідків ВЗ Які цілі та завдання перед ним були проводять хірургічні втручання, що відрізняє ме­ поставлені? тоди фахівців у галузі відновної нейрохірургії від — мета відновної нейрохірургії — відновлення по­ методів реабілітологів невролого­нейрохірургічного рушених чи втрачених функцій нервової системи хі­ профілю. це не означає відмову від медикаментоз­ рургічним шляхом і поліпшення якості життя хворих них та фізіотерапевтичних способів лікування. Вони невролого­нейрохірургічного профілю. обов’язково використовуються в подальшому — піс­

20

ля нейрохірургічних втручань. але поєднання всіх цих лікувальних заходів значно поліпшує результати відновних операцій. третьою особливістю відновної нейрохірургії є застосування не лише нейрохірургічних, але й ре­ конструктивних операцій з арсеналу ортопедії, спря­ мованих насамперед на поліпшення рухової функції (міотомії, тенотомії, міопластики, транспозиції м’язів і сухожилків тощо). ВЗ Якими були ваші перші пацієнти?

— Здебільшого хворі із травмою периферичних нервів, насамперед тому, що за останні роки зна­ чно зросла кількість таких ушкоджень, передусім серед осіб молодого працездатного віку (близько 75%), окрім побутових і дорожньо­транспортних збільшився відсоток вогнепальних (особливо у 90­ ті роки), множинних та ятрогенних уражень перифе­ ричних нервів. Коли людина ушкоджує периферичний нерв, наше завдання — зшити периферичний і цен­ тральний його кінці і потім відновити його функції. Нерв дуже благодатний матеріал, адже має чудові можливості для регенерації — від 1 до 3 мм за добу! тобто можна навіть прогнозувати, за який час після операції він повністю відновиться. ідея, як бачите, дуже проста, але, щоб її здій­ снити, потрібно було освоїти мікрохірургію, придбати мікроскопи, необхідні інструменти, шовний матеріал тощо. і головне — забезпечити відділення необхід­ ними кваліфікованими кадрами. я набрав молодих спеціалістів (були й такі, котрі щойно закінчили ме­ дичний інститут). Зараз ці люди вже стали професо­ рами. до речі, в моєму відділенні 5 докторів наук. це — винятковий випадок! такого ви не знайдете ніде. у кращому випадку, відділення очолює один доктор наук, а в нас — п’ять, і ще двоє пишуть докторські дисертації (звичайно ж, на теми інноваційних техно­ логій в нейрохірургії). Отже, це — унікальна клініка.

— Відділення відновної нейрохірургії було створе­ но наприкінці 80­х років — саме тоді нейрохірургія, як наука і частина практичної медицини досягла певного рівня, коли рятувати хворих ми вже вміли, а от боротися з наслідками органічних ушкоджень центральної і периферичної нервової системи і по­ вертати пацієнтів із неврологічним дефіцитом до нормального життя треба було ще вчитися. Оскільки можливості медикаментозного та реабілітаційного лікування часто не дають бажаного результату, ви­ никла необхідність у розробці та впровадженні хі­ рургічних методів корекції порушених або втрачених функцій — впровадження нового напрямку в кла­ сичній нейрохірургії, про який ми, власне, і говоримо, — відновної нейрохірургії. Практична реалізація принципів і методик даного напрямку стала можлива завдяки створенню цього відділення як структурно­організаційної форми но­ вого підходу до лікування. По суті, це було перше унікальне практичне і науково­методичне відділення не тільки в україні, але й у світі, принаймні аналоги таких організаційних структур невідомі. Клінічна практика — основна діяльність відді­ лення. але, крім цього, ми постійно удосконалюємо існуючі та впроваджуємо нові методи і підходи до лікування пацієнтів, невід'ємною частиною також є проведення наукових робіт, публікація монографій, підручників, методичних видань. із 1988 року на базі відділення працює кафедра нейрохірургії Нму імені О.О. Богомольця — єдина кафедра нейрохірургії в україні. За 25 років зроблено багато. Наші спеціалісти провели більше 13 тисяч нейрохірургічних втручань, видали 55 книг (монографій, підручників, наукових посібників, довідників), опублікували понад 1000 наукових праць. Було запропоновано понад 100 нових методів діагностики і лікування, які захищені авторськими свідоцтвами на винаходи і патентами (в тому числі закордонними). Буквально днями нашу монографію «Спинной мозг: элегия надежды» (авто­ ри В.і. цимбалюк, В.В. медведєв) було відзначено Премією імені О.О. Богомольця за видатні роботи в галузі медичних наук. ВЗ один із напрямків, який ви активно розробляли, — відновлення за допомогою стовбурових клітин. Які його перспективи?

— давайте почнемо спочатку, який був покладений ще у 70­ті роки. тоді вчені замислилися над таким питанням: відомо, що нервові клітини не відновлю­ ються, але чи можна якось «сперечатися» з приро­ дою з цього приводу? Відомий іспанський нейро­ анатом і гістолог Сантьяго рамон­і­Кахаль виявив, що волокна від різних клітин ідуть у безпосередній близькості одна від одної, але не зливаються і ма­ ють вільні закінчення. це відкриття дозволило йому стати головним провідником «нейронної доктрини» — згідно з цією теорією нервова система склада­ ється з численних окремих клітин, а не являє собою єдину мережу. Пізніше це відкриття отримало назву «нейронна теорія» — вона була широко визнана й успішно застосовувалася в нейрофізіології. якщо дуже стисло, то суть у наступному: кожна людина має близько 15 мільярдів нервових клітин. Протя­ ВЗ Цього року відділення відновної нейрохірур- гом життя, за нормальних обставин, щодня втрача­ гії відзначає ювілей, а це добра нагода підвес- ється від 100 до 1000 клітин, у той час як при травмі ти підсумки. Чого вдалося досягти, над якими ця цифра збільшується в десятки, інколи — в сотні проблемами працюєте сьогодні, які плани на разів! такі втрати призводять до інвалідності. але майбутнє? і без травм, просто з віком, через втрату нервових Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НейрОхірургія

17 травня 2013 року клітин, людину може спіткати, наприклад, хвороба альцгеймера або інша патологія, яка призводить, приміром, до втрати пам’яті. і яким чином відновлю­ вати ці клітини? адже шкіра — відновлюється, жир — відновлюється, кров — відновлюється, а мо­ зок — ні. тоді почали робити пересадки. Спочатку пересаджували дорослі тканини, потім дослідники помітили, що чим молодші тканини, тим краще вони приживаються. таким чином і вийшли на варіант так званих ембріональних клітин. Перші досліди були зроблені на тваринах. і ми почали використовува­ ти ембріональні фетальні тканини в експерименті. це була черепно­мозкова травма, травма хребта і спинного мозку, травма периферичних нервів, іше­ мічні ушкодження головного мозку. експерименти довели: ембріональні тканини у тварин (особливо у щурів) здатні відновлювати втрачені функції мозку набагато швидше, ніж це відбувалося б без їх участі. тобто перспективи в цьому плані величезні. Про­ сто фантастичні! але їх використання в клінічній практиці суворо обмежувалося — і з юридичних, і, головне, з моральних причин. Проте, починаючи з 90­х років, з’явилася можли­ вість використовувати власні нейрональні стовбурові клітини, які можна отримувати із жирової тканини, крові, кісткового мозку та навіть хрящової тканини. хоча найкраще джерело, безумовно, — пуповинна кров. Отже, в такий спосіб можна вирощувати свої власні клітини і використовувати їх для відновлен­ ня. тому сучасний напрямок не тільки наш, а й усієї медицини — використання власних стовбурових клітин. При цьому не обов’язково робити пункцію стернально, адже їх можна отримати з жиру під час проведення, наприклад, ліпосакції. Звичайно, це дороговартісні технології, але вони вже працюють, і тільки в одній україні 7 академіч­ них інститутів займаються стовбуровими клітинами. Найбільших успіхів у клінічному плані з відновлення шкіри у разі опіків продемонстрував інститут невід­ кладної і відновної хірургії ім. В.К. гусака НамН україни (м. донецьк). але нас більше цікавить нервова система, тому потрібно сказати, що, як виявилося, мозок людини має власні стовбурові клітини (про що рамон­і­ Кахаль не міг знати в той час). Вони знаходяться в перивентрикулярній зоні, в нюховій цибулині й у

скроневих ділянках мозку (останні, до речі, забез­ печують нам пам’ять). ми зараз працюємо над тим, щоб навчитися ви­ рощувати їх із власних стовбурових клітин пацієнта, який має травму спинного мозку, й імплантувати в зону ушкодження. На відміну від головного мозку, в якому є власні стовбурові клітини, спинний їх має дуже мало, натомість його ушкодження спричиняють найстрашніші інвалідності. На сьогодні ми вже запропонували багато ме­ тодик. В експерименті це були і стовбурові клітини. Зараз використовуємо нейрогелі (нейропротези), що дозволяють, так само як і в разі ушкодження нерва, проростати центральним аксонам у периферичні від­ діли. і тут дуже ефективно працює електронейрости­ муляція, яка прискорює процеси регенерації. також

Хірургічна активність відділення більше 87%

Нейростимуляція (або нейромодуляція) — це сучасний метод, який наразі досить широко вико­ ристовується у світі. По суті, це вплив електричним струмом на нервову систему з метою поліпшення або корекції якихось ушкоджених функцій. Використовують нейростимуляцію і для глибин­ них структур мозку (за паркінсонізму, наприклад). у нашій же клініці частіше використовують цей метод у разі наслідків травм спинного мозку, периферич­ них нервів і в разі больових синдромів. За больових синдромів ми, наприклад, робимо операцію, в ході якої звільняємо пошкоджений нерв від рубців (якщо він розрізаний, то зшиваємо його), потім підшиває­ мо в цю зону електродики електростимулятора. у результаті отримуємо наступний ефект: поки про­ ростає власний нерв, який повинен посилати при­

доступна ціна (від 8 тис. грн, імпортний — 12­15 тис. євро), він не потребує заміни батарей живлення (що важливо, адже це інвазивна процедура) і має декіль­ ка режимів, які прилаштовують до потреб пацієнта. Складається він із блоку генератора імпульсів (суміщений із пультом управління) з передавальною антеною і приймального пристрою з електродами. електроди імплантата виготовляються із платини чистоти 999,9. ця нейростимуляційна система частково (при­ ймальна антена й електроди) імплантується пацієн­ ту з фіксацією електродів у «проблемній» зоні для тривалої електростимуляції периферичних нервів і сплетень, спинного мозку, ділянок головного мозку, з метою зняття нейропатичного болю, а також для відновлення функцій пошкоджених структур цен­

Підготовка до операції: немає нічого другорядного, важливий кожен етап

родний імпульс до м'яза, ми замінюємо цю функцію електростимуляцією. таким чином, імпульс не тільки сприяє відновленню (проростанню аксонів) нерва, а ще й підтримує у функціональному стані м'язи, щоб вони не атрофувались. до того ж електростимуляція призводить до переривання больового синдрому і в ВЗ а які ще перспективні напрямки у вас у такий спосіб хворому забезпечується знеболення. пріоритеті? але потрібно зауважити, що в разі болю, який триває — Використання електростимуляційних систем при більше 2­х років, нейростимуляція не може повною травмі спинного мозку. В цьому напрямку ми не тіль­ мірою гарантувати успішного його усунення. ки маємо чималий досвід, але й розробили власні у світі для цього методу створено немало при­ системи, наприклад, «НейСі­3м», яка дозволяє строїв, але ми використовуємо вище згаданий вітчиз­ здійснювати довготривалу лікувальну стимуляцію. няний аналог, адже він має свої переваги: відносно

є багато факторів росту нервової тканини, фібро­ бластів. Сьогодні ми на вченій раді затверджували дисертацію зі стимуляції ангіогенезу (відновлення судин), оскільки фактор росту судинного ендотелію — один із ключових аспектів відновного процесу.

тральної та периферичної нервових систем (нервів, сплетень, спинного мозку). Стимуляцію починають на другу­третю добу піс­ ля операції. лікар підбирає оптимальні параметри і режим стимуляції, навчає пацієнта користуватися ним. За допомогою пульта управління системою пацієнт може регулювати лише частоту й амплітуду імпульсів у встановлених лікарем діапазонах. За допомогою цього пристрою ми поставили на ноги вже понад 300 пацієнтів! Розмову вела Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

Pharma.net.ua –

перший незалежний фармацевтичний портал УСІ НОВИНИ УКРАЇНСЬКОЇ ФАРМАЦЕВТИЧНОЇ ГАЛУЗІ ТА НАЙВАЖЛИВІШІ ПОДІЇ ФАРМАЦЕВТИЧНОГО СВІТУ – В ЩОДЕННОМУ РЕЖИМІ!

Спеціалізований сайт для представників фармацевтичних компаній, лікарів, провізорів, фармацевтів, студентів медичних та фармацевтичних ВУЗів

21

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

Спільний проект

АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ –

ЛІКУЄМО ПРАВИЛЬНО? Потік згадувань у ЗМІ, нескінченні соціальні акції, нові закони, пілотний проект — на сьогодні складно знайти популярніший за артеріальну гіпертензію (АГ) діагноз. Причина добре відома: саме це захворювання є основною причиною високої смертності громадян України. Зусилля медичних працівників змінити ситуацію поки що не досягли своєї мети. Тож варто розібратися, що стоїть на заваді ефективному лікуванню АГ. Смертельна небезпека Ми вже звикли до словосполучення «висока смертність», але весь жах ситуації стає зрозумілим, тільки якщо подивитись на неї у розрізі інших країн. Тож, згідно з даними Світової книги фактів (ЦРУ, США) Україна входить до першої десятки держав з найвищими показниками смертності у світі. На 2012 р. у нас приходилося 15,74 смертей на 1000 населення. Гіршою є ситуація тільки в Анголі, Афганістані, Південній Африці та Нігерії. Насторожує і той факт, що з усіх країн СНД нашим сусідом у невтішному хіт-параді є лише Росія, усі інші йдуть зі значним відривом, хоча і входять до першої двадцятки. Дуже хочеться пояснити ситуацію тим, що в Україні старішає населення. Проте, наприклад, у Японії населення старіше за наше (середній вік японців становить 46 років, а середній вік українців — 40 років), але показник смертності набагато нижчий (3,1). У Польщі, де середній вік такий самий, як в Україні, показник смертності складає 10,2, у Канаді — 8,1. Основний винищувач населення України — серцевосудинні захворювання. Згідно з офіційною статистикою, на них припадає 65,8% усіх смертей у країні. У той час як у Європі цей показник становить 37,5%. На думку Євгенії Свищенко, завідувачки відді-

22

лу гіпертонічної хвороби ДУ «ННЦ Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска НАМН Ук ра ї н и», ц і да ні не є об’єктивними і скоріше говорять про погрішності у статистиці. Адже якщо подивитись на офіційні дані смертності від онкозахворювань, то в Україні цей показник складає 13,3%, у той час як у країнах Євросоюзу реєструється 27,7% випадків. «Складно повірити в те, що у нас смертність від онкозахворювань удвічі нижча. Скоріше за все, потрібно наводити порядок у статистиці. Але навіть якщо вона і буде ідеальною, все одно серцево-судинні захворювання залишаться головною причиною смертей», — вважає експерт. За даними ВООЗ, підвищення артеріального тиску «відповідальне» за 13% усіх смертей у світі й до того ж робить внесок у смертність від інших серцево-судинних захворювань, у деяких випадках підвищуючи її удвічі. На сьогодні, згідно з повідомленнями Центру медичної статистики МОЗ України, на АГ у нас хворіють 12,8 млн осіб.

Секрети пігулки Виникає запитання: а чи добре в Україні лікуються хворі на артеріальну гіпертензію? Відповісти на нього можна, подивившись, якими саме препаратами населення найчастіше намагається нормалізувати артеріальний тиск (табл. 1). Звісно, усі представлені групи антигіпертензивних препаратів мають свої переваги та недоліки. Зокрема, плюси тіазидових діуретиків — це доведена церебропротекторна дія та запобігання розвитку серцевої недостатності. Практично в усіх дослідженнях, де брали участь діуретики, порівняно з іншими препаратами під час прийому діуретиків ризик розвитку серцевої недостатності був менший. Також до переваг цієї групи відносяться кардіо- та нефропротекція, запобігання ішемічній хворобі серця. Але є й сер-

йозний недолік — діуретики справляють несприятливий вплив на обмін глюкози, сечової кислоти, ліпідів. «Ми довго не знали про те, чи в усіх пацієнтів, які приймають діуретики, підвищується рівень сечової кислоти, і якщо так, чи справляє це поганий вплив на загальний прогноз захворювання. Зараз із цього приводу існує лише одне дослідження SHEP, яке

на Заході. Але у 2003-2005 рр. з’явилися сумніви щодо їх цінності у лікуванні АГ. Виявилося, що бета-адреноблокатори менш ефективно, ніж інші антигіпертензивні засоби, запобігають інсульту (17 % vs 29 %), є метаболічно несприятливими (підвищують ризик розвитку діабету), а також у комбінації з діуретиками є менш ефективними, ніж комбінація амлодипин + периндоприл. Окрім того, вони менш суттєво за інші засоби зменшують ураження органів-мішеней. Виходячи з цього, серед учених зав’язалася дискусія, чи слід їх використовувати для лікування гіпертонічної хвороби взагалі. У результаті Британське товариство гіпертензії прибрало бета-адреноблокатори з групи препаратів

Документи, за якими в Україні лікується АГ 1. Офіційні: • Наказ МОЗ України №206 від 30.12.1992 р.

• Наказ МОЗ України №248 від 11.08.1998 р.

• Наказ МОЗ України №436 від 3.07.2006 р.

• Наказ МОЗ України №384 від 24.05.2012 р.

• Клінічна настанова «Артеріальна гіпертензія» (уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної та вторинної медичної допомоги).

2. Документи асоціацій: • Рекомендації Українського товариства кардіологів, 2004 р.

• Рекомендації Українського товариства кардіологів, 2007 р. було проведене ще у 90-ті рр. у США. Згідно з його результатами, в осіб з ізольованою систолічною гіпертензією під час лікування діуретиком рівень сечової кислоти у 49 % хворих підвищується на 60 мкмоль/л або більше. При цьому ризик інсульту зменшується на 36 %, коронарних подій — на 27 %. Але, на жаль, переваги лікування артеріальної гіпертензії на тлі суттєвого підвищення рівня сечової кислоти нівелюються», — розповіла Є. Свищенко. З її досвіду, уникнути таких проблем можна за допомогою препаратів, що виводять сечову кислоту з організму. Також спеціаліст зазначила, що високий рівень сечової кислоти ніяк не відбився на результатах терапії у пацієнтів з інсультами, що робить виправданим прийом діуретиків за таких станів. Бета-адреноблокатори тривалий час залишалися улюбленими препаратами серед кардіологів, особливо

першого ряду і рекомендує застосовувати їх лише для комбінованої терапії. Але існує багато показань, за якими вони залишаються першими препаратами: • гіперсимпатикотомія (висока ЧСС, підвищення систолічного артеріального тиску в молодих людей); • супутня ішемічна хвороба серця, особливо перенесений інфаркт; • аритмії; • серцева недостатність; • гіпертиреоз; • мігрень. З цього переліку можна зробити висновок, що майже

половина українських хворих не можуть обійтися без бета-адреноблокаторів. Антагоністи Са серед усіх антигіпертензивних препаратів мають найсильнішу цереб­ропротекторну дію, суттєво зменшують гіпертрофію лівого шлуночка, окрім того, доведено їх антиатеросклеротичну дію. «На останньому європейському з’їзді з артеріальної гіпертензії також були представлені дані, згідно з якими антагоністи кальцію найбільш ефективно зменшують варіабельність артеріального тиску, що означає поліпшення стану хворих. Адже у пацієнтів з високою варіабельністю рівень смертності значно вищий», — підкреслила Є. Свищенко. Інгібітори АПФ відомі своєю органопротекторною дією. Ця група препаратів ефективно запобігає розвитку ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності, має виражену кардіо- та нефропротекторну дію, забезпечує суттєвий регрес гіпертрофії лівого шлуночка. Також є докази їх антиатеросклеротичної дії. Важливий момент: інгібітори АПФ — єдина група антигіпертензивних засобів, що мають доведену здатність зменшувати смертність (у середньому на 10%). Негативна сторона прийому цих препаратів — побічні ефекти у вигляді кашлю, причому у жінок кашель виникає у 2,5 разу частіше, ніж у чоловіків, а у людей східноазіатського походження цей показник ще вищий. Слід зауважити, що у пацієнтів, які кашляли під час прийому інгібіторів АПФ, у 10 разів частіше виникає набряк Квінке. Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) також мають церебропротекторну дію, але вона доведена не для всіх представників даної групи. Препарати групи добре зарекомендували себе з точки зору нефропротекторної дії, а також завдяки здатності зменшувати

Таблиця 1. Продаж антигіпертензивних препаратів у 2012 р. (тис. упаковок) Група препаратів

Частка у продажі

Інгібітори АПФ

54 %

Бета-блокатори

17,7 %

Антагоністи кальцію

12 %

Діуретики

11 %

БРА

5,3 %

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

17 травня 2013 року гіпертрофію лівого шлуночка. БРА, як і інгібітори АПФ, мають виражену антидіабетичну дію. Ще один цікавий аспект БРА, який став відомий порівняно нещодавно, — їх можливий вплив на розвиток судинної деменції хвороби Альцгеймера. У Бостоні (США) було проведено дослідження, автори якого проаналізували 800 тис. електронних історій хвороб чоловіків старше 65 років із судинними захворюваннями (інформація з Бази даних Управління по справах ветеранів). У результаті виявилось, що судинна деменція розвивається значно рідше у тих випадках, коли хворий отримував БРА (порівняно з інгібіторами АПФ — на 19%, з іншими групами антигіпертензивних препаратів — на 24%). У 2011 р. подібне дослідження проводилося у Великій Британії. Матеріалом для аналізу стала база даних лікарів загальної практики за 10 років. Виявилось, що зв’язок БРА із хворобою Альцгеймера є сильнішим, ніж із судинною деменцією. Зі збільшенням дози цей терапевтичний вплив посилювався. Наразі обговорюється питання, яким є механізм дії БРА щодо профілактики розвитку деменції. Вважають, що ці препарати якимось чином пригнічують утворення бета-амілоїду — патологічної речовини, що замінює функціональні частини нейронів.

У прийомі відмовлено Оцінити якість терапії можна також за таким показником, як частота відміни окремої групи лікарями або самими хворими. За результатами дослідження, проведеного італійськими авторами у 2011 р., найчастіше відміняють діуретики. Основна причина — незручність прийому, яка для хворих часто перевищує високу ефективність цієї групи. На другому місці — бета-адреноблокатори. Часто препарати відміняють через побічні ефекти, які здебільшого проявляються набряками на ногах. Згідно з дослідженням, найкраще переносяться інгібітори АПФ і БРА. Проте на якість антигіпертензивної терапії впливає не тільки склад препарату, але й час його прийому. З цього приводу також було проведено дослідження хворих на АГ з порушенням добового тиску за участі більш ніж 600 хворих. Розглядалися такі критерії, як рівень смертності, наявність серцево-судинних випадків, стенокардії, реваскуляризації тощо. Виявилося, якщо призначати антигіпертензивну терапію лише вранці, жоден із цих крітерієв не поліпшується. Але якщо призначати хоча б один препарат перед сном, усі показники значно покращуються.

«Тобто, якщо у вас — важкий хворий із порушенням добового тиску, як мінімум один препарат слід призначати на ніч. Мабуть, це пов’язано з тим, що пік дії препарату в такому випадку приходиться на нічні часи, коли у людини найвищий артеріальний тиск. Лікарський засіб сприятиме нормалізації тиску, і завдяки цьому поліпшуватиметься прогноз хворого», — вважає Є. Свищенко.

Два в одному Згідно із сучасними підходами до лікування артеріальної терапії, найбільш виправданим є застосування фіксованої комбінації антигіпертензивних засобів. «Ми часто показуємо, яка кількість хворих на АГ зараз лікується. Але ніколи не враховуємо дані про те, скільки з них залишаються неконт­ рольованими. Тільки в Європі цей показник варіює від 60 до 80%», — відзначив Юрій Сіренко, головний позаштат-

ний кардіолог МОЗ України, заві­д увач відділу симптоматичних гіпертензій ДУ «ННЦ Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска НАМН України». На його думку, поліпшити ситуацію може більш широке використання у медичній практиці фіксованих комбінацій ліків. Згідно з Європейськими рекомендаціями, призначення фіксованих комбінацій двох препаратів можливе у початковій монотерапії у випадках, коли необхідно додавати другий препарат для контролю артеріального тиску, або це може бути першим кроком у лікуванні при високому серцевосудинному ризику, коли бажано досягти раннього контролю артеріального тиску. «Не слід іти за схемою «спробую один препарат, потім призначу інший, через деякий час — третій». Тепер можна починати одразу з комбінованої терапії. Ефективність будь-якої монотерапії складає 55-60%. Тобто кожний другий пацієнт у результаті повернеться до лікаря через те, що тиск у нього підвищуватиметься знову. Поєднання двох препаратів забезпечує ефективність на рівні 75%. Це означає, що повернеться не кожний другий, а кожний четвертий пацієнт, і контролюватися тиск буде не у 50%, а у 75% населення», — підкреслив Ю. Сіренко.

За його словами, комбінації є більш ефективними, тому що, використовуючи їх, лікар застосовує різні механізми дії, які у підсумку впливають на усі патогенетичні ланки. Раціональна комбінація дозволяє потенціювати ефект одного препарату за рахунок іншого, і в цьому випадку збільшується тривалість дії та нівелюються побічні ефекти обох препаратів. «Наприклад, антагоністи Са можуть спричиняти тахікардію, а бета-адреноблокатори сповільнюють частоту серцевих скорочень. Раціональна комбінація передбачає, що ці побічні ефекти нівелюються. Або: діуретики спричиняють гіпокаліємію, а БРА сприяють підвищенню рівня калію. Коли ми застосовуємо їх разом, практично ніколи не отримуємо ані гіпер-, ані гіпокаліємії, що доведено клінічною практикою», — поділився досвідом Ю. Сіренко. Він відзначив, що зменшення побічних ефектів також пов’язане з використанням менших доз лікарського засобу у комбінації, аніж у монотерапії. Взагалі існуючий алгоритм лікування АГ дає лікарю вибір — застосовувати монотерапію у низькій дозі (бажано призначати при помірній артеріальній гіпертензії, низькому або помірному серцево-судинному ризику, звичайному цільовому артеріальному тиску) або комбінацію двох препаратів у низьких дозах (при значному підвищенні артеріального тиску, високому або дуже високому серцево-судинному ризику, низькому цільовому артеріальному тиску). Міжнародні дослідження останніх років показали, що для досягнення цільового артеріального тиску необхідно декілька препаратів. За даними епідеміологічних досліджень структура АГ розподіляється в Україні наступним чином: 50 % мають м’яку форму захворювання, друга половина — середню або тяжку. У другій групі пацієнтів монотерапія не буде ефективною. В місті комбіновану терапію приймають 33 % хворих, на селі — 50 %.

«Здавалося б, усе добре, і село у нас лікується за провідними підходами. Але, придивившись уважніше, ми бачимо, що ефективність лікування у селі на 6 % нижча, ніж у містах (табл. 2). Як виявилося, сільські лікарі по інерції все ще призначають застарілі комбінації, ефективність яких дуже низька», — розповів Ю. Сіренко. На сьогодні виявлено три групи причин, з яких лікування АГ є недостатньо ефективним (табл. 3).

Працює те, що пацієнт приймає «Якщо спитати думку лікарів, то вони вважають, що низька ефективність лікування АГ пов’язана з поганою прихильністю до терапії у пацієнта. Фармацевти своєю чергою впевнені, що причина — у відсутності препарата-панацеї, а пацієнт гадає, що винні лікарі й таблетки. Проте є ще інший бік проблеми: ви пишете пацієнтові режим прийому ліків, але при цьому не знаєте, чи буде він його дотримуватись. Терапевт — не стоматолог, він не може бути впевненим у результатах свого лікування», — відзначив Ю. Сіренко. Таким чином, на чільне місце у лікуванні АГ потрібно ставити такий критерій, як прихильність хворого. Згідно з визначенням ВООЗ, прихильність — це міра, до якої поведінка пацієнта (прийом медикаментів, слідування дієті та/ або виконання призначених змін способу життя) відповідає призначеним медичним рекомендаціям. Але, за словами Ю. Сіренка, навіть прихильні пацієнти не додержуються режиму прийому препаратів. І ця прихильність зменшується залежно від кількості прописаних ліків. Зокрема, під час прийому 2-3 таблеток на добу прихильність на 33 % нижча, ніж за прийому однієї, якщо потрібно вживати 7-8 таблеток — приблизно на 50 %. Але є ще один фактор: абсолютно всі хворі на АГ через деякий час припиняють приймати ліки. «Ефективне лікування залежить від ступеня задоволеності пацієнта. Який препарат

працює найкраще? Відповідь дуже проста: той, який приймає хворий. Якщо він прийматиме будь-який антигіпертензивний препарат, ефект буде позитивним. Але як його змусити це робити? Щоб досягти успіху у лікуванні, ми у своїй клінічній практиці повернулися до радянських часів: пацієнт приймає ліки у присутності медичної сестри. І раптом 90 % хворих почали ефективно виліковуватися тими ж таблетками, які раніше їм «чомусь» не допомагали», — розповів Ю. Сіренко. Експерт наголосив на тому, що фіксовану комбінацію пацієнти також із часом кидають, але роблять це пізніше, ніж коли їм виписується декілька таблеток. До того ж ефективність фіксованої комбінації на 25 % вища. Згідно з дослідженням SMD, в Україні у 2012 р. серед усіх фіксованих комбінацій антигіпертензивних препаратів найчастіше призначалися іАПФ + діуретики (73,5 % усіх «комбінованих» призначень). Комбінація бета-адреноблокатори + діуретики використовувалася у 8,1 % випадків. Усі інші комбінації призначалися мінімально. «У нас 12 млн хворих, із них менше 10 % постійно отримують адекватну комбіновану терапію. Близько 40 % пацієнтів, які лікуються за допомогою комбінацій, отримують малоефективну терапію», — підвів підсумки Ю. Сіренко. Провідні кардіологи країни погоджуються в головному: ефективна терапія АГ — це поєднання правильного вибору препаратів та бажання хворого виконувати рекомендації лікаря. Поки що обидві ці умови в Україні виконуються абияк, незважаючи на масову просвітницьку роботу у ЗМІ та на місцях. Але у силах медичного працівника покращити ситуацію хоча б на 50 %. За матеріалами Вікторівських читань «Безпечність лікарських засобів і раціональна фармакотерапія» Марина ЧІБІСОВА, спеціально для «ВЗ»

Таблиця 2. Стандартизовані за віком показники контролю АГ в Україні (%) Показники

Міська популяція

Сільська популяція

Чол.

Жін.

Обидві

Чол.

Жін.

Обидві

Поширеність АГ

30

29

30

38

35

36

Обізнаність про наявність АГ Охоплення медикаментозним лікуванням

60

68

63

56

87

68

27

54

38

23

56

10

25

14

3

15

Ефективність лікування

8

Таблиця 3. Причини низької ефективності контролю АГ Пацієнт-залежні

Препарат-залежні

Мультифакторіальність захворювання

Відносна ефективність

Генетичні

Контррегуляція

Фактори зовнішнього середовища

Прихильність до лікування

Прихильність до лікування

Лікар-залежні Інтенсивність лікування

23

БіБліОтеКа ліКаря СТОМАТОЛОГІЯ  а.і. Грудянов, а.В. Сізіков. Хирургические вмешательства на пародонте: атлас  рік випуску: 2013  Видавництво: медичне інформаційне агентство (міа)  Кількість сторінок: 112

а

тлас являє собою повноцінний опис хірур­ гічних методик лікування захворювань па­ родонту. Кожна методика супроводжується послідовними ілюстраціями, що дає чита­ чеві уявлення про етапи та обгрунтованость маніпуляцій. детальні зображення вдалося

до діагностики, тактики ведення і лікуван­ ня вагітних із різною екстрагенітальною патологією. Велику увагу приділено основним аку­ шерським операціям, техніці виконання місцевих процедур. розкрито акушерську тактику, в тому числі розродження шляхом кесаревого розтину, методи профілактики та лікування акушерських кровотеч, дВС та акушерського травматизму. Викладено питання, що стосуються грудного вигодо­

отримати завдяки застосуванню принципів мікрофотографії. Окремий розділ присвяче­ ний швам і вузлам у хірургії пародонту. для лікарів­стоматологів, аспірантів, ординаторів та студентів стоматологічних факультетів і вузів.

ОНКОЛОГІЯ     

ПЕДІАТРІЯ  Г.і. Белебез’єв. інтенсивна терапія в педіатрії  рік випуску: 2008  Видавництво: медицина  Кількість сторінок: 520

у

книзі викладено сучасні уявлення про еті­ ологію та патогенетичні механізми розви­ тку критичних станів у дітей, що вимагають невідкладної допомоги, при різних соматич­ них, хірургічних, інфекційних захворюваннях, екзогенних інтоксикаціях, травмах. Подано ві­ домості про клінічні прояви різних синдромів і захворювань, а також лікарські засоби, що використовуються в інтенсивній терапії. роз­ виток патологічних синдромів розглядається, виходячи з клінічної фізіології дихання, крово­

обігу та інших найважливіших фізіологічних функцій організму. рекомендації з невідклад­ ної допомоги дітям у разі розвитку критичних станів стосуються як догоспітального, так і клінічного етапу. для дитячих анестезіологів, педіатрів, лі­ карів швидкої та невідкладної медичної допо­ моги, сімейних лікарів, а також усіх фахівців, що надають невідкладну допомогу, лікарів­ін­ тернів та студентів вищих навчальних закладів iii­iV рівнів акредитації.

у

підручнику з даними науково­дока­ зової медицини вик ладено сучасні підходи до ведення вагітності, методики

прената льного та інтраната льного ви­ значення стану плода, принципи ведення післяпологового періоду. Наведено підходи

підручник у вик ладено питання ор­ ганізації онкологічної допомоги в ук раїні, методи обс теження онколо ­ гічних хворих і принципи діагностики новоу творень. Описано епідеміологію, етіологію, патогенез, клінічні ознаки он­ кологічних захворювань, їх діагностику, лікування, особливості спостереження і догляду за пацієнтами, прогноз, диспан­ серне спостереження, скринінг. Висвітлено мож ливі уск ла днення в онкологічній

   

К

• сімейних та інших спеціальностей (переваги надаються сімейним парам).  У районі діє програма місцевих стимулів для молодих спеціалістів — проводиться доплата 2000 грн до заробітної плати щомісяця.

• лікарі інших спеціальностей, які бажають перекваліфікуватися на сімейних лікарів, отримують доплату 500 грн щомісяця.

• проводимо оплату за навчання в інтернатурі сімейним лікарям, забезпечуємо службовим житлом із подальшою роботою в нашому закладі.  За довідками звертатись: КЗ «Центр ПМСД», 42070, вул. Леніна, 56, с. Бобрик, Роменського р-ну, тел. (05448) 9-46-25; 9-46-47; Е-mail: viddiloz_romny@mail.ru

ЗДОРОВ’Я Індекси 60965, 08198. Ціна договірна

Юридична адреса редакції: 03179, м.Київ, вул. Уборевича, 19-А, оф. 3. Поштова адреса редакції: 04211, м.Київ, а/с 138. Тел./факс: (044) 485-00-96.

E-mail: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.

24

Г.е. труфанов. УЗи аномалий плода рік випуску: 2013 Видавництво: елБі-Спб Кількість сторінок: 128

ерівництво присвячено опису різних аномалій плода, визначених при прове­ денні ультразвукового методу досліджень. у книзі док ла дно представлена уль­ тразвукова семіотика анома лій груд­ ної клітки, серця, черевної порожнини, сечостатевої системи і скелета плода. Окремі глави присвячені опису ультразву­ кової діагностики хромосомних порушень і

Запрошуємо на роботу ЛІКАРІВ

ВАШЕ

к лініці, розгляну то симптоматичне лі­ к ування та методи на дання допомо ­ ги пацієнтам у разі запущених форм рак у. Подано матеріа л з етико ­деон­ т о л о г іч н ої р о б о т и з о н ко л о г іч н и м и пацієнтами та їх рідними. акцентується увага на ролі фельдшера у виявленні онко­ логічних хворих і профілактиці злоякісних новоутворень. Підручник орієнтовано на студентів вищих навчальних закладів i­iii рівнів акредитації.

УЗД-ДІАГНОСТИКА

в амбулаторії Роменського р-ну Сумської обл.

Медична газета України

В.В. Севідов, н.м. Касевич. онкологія рік випуску: 2011 під редакцією: В.п. Баштану Видавництво: медицина Кількість сторінок: 232

у

АКУШЕРСТВО  Б.м. Венцківський, Г.К. Степанківська. акушерство  рік випуску: 2012  Видавництво: медицина  Кількість сторінок: 648

вування, а також порушення й ускладнення лактації. Підручник створений відповідно до нової програми з акушерства та вимог Бо­ лонського процесу. для студентів вищих навчальних закладів, що навчаються за спеціальністю «лікувальна справа». Книга стане у нагоді викладачам вищих медичних навчальних закладів та допоможе сформу­ вати сучасні погляди у майбутніх лікарів акушерів.

Заступник головного редактора . . . . . .ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Редактор відділу аналітичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу оперативної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Дизайн та верстка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТЕТЯНА ЗАЙЧУК Відділ літредагування і коректури . . . . . . . ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

маркерів хромосомних аберацій. Посібник призначений променевим діагностам, осо­ бливо фахівцям ультразвукової діагнос­ тики, лікарям­неонатологам, фахівцям, що працюють в медико­генетичних кон­ сультаціях та центрах, а також може стати у нагоді слухачам, що проходять навчання в системі вищої післявузівської та додаткової освіти.

Міністерство охорони здоров’я України

оголошує конкурс на заміщення вакантної посади ректора Запорізького державного медичного університету  Вимоги для претендентів на вакантну посаду: • Громадянство України; • Вчене звання професора; • Науковий ступінь кандидата або доктора наук; • Стаж науково-педагогічної діяльності не менше ніж 10 років; • Вільне володіння українською мовою.  Подання документів у строк — 30 календарних днів з дня опублікування оголошення.  За довідками звертатись: м. Київ, вул. Грушевського, 7, кімн. 16. Телефон: 253-82-63.

Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2. Загальний наклад — 4 500. Замовлення № 30155. Віддруковано у ТОВ «Укрполиграфмедиа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua