Ваше здоров'я № 20-21

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

№20-21 (1251-1252) 16.05.2014

Марина БУРМАКА, головний редактор газети «Ваше здоров’я»

ДОРОГІ ЧИТАЧІ! В Україні багато років триває кодеїнова війна. Як і будь-яка війна, вона переслідує одну мету — збагачення. Як і в будь-якій війні, у ній гинуть у першу чергу молоді та сильні, адже жертвами кодеїнової наркоманії стають підлітки та молодь. У їхніх юних головах не вкладається думка, що ліки, які вільно продаються в аптеках, можуть спричинити смерть у страшних муках. Причому, досить швидко! Наркозалежні, що «познайомилися» з кодеїновим звіром під назвою «Крокодил», живуть не більше двох років. Практикуючі наркологи давно б’ють на сполох, адже саме в їхніх відділеннях щодня гине цвіт української нації. Нещодавно ми відзначали 69-ту річницю перемоги у Великій вітчизняній війні, яка забрала життя понад 22 мільйонів людей. Скільки на сьогоднішній день загинуло у «Великій трамадоловій війні» і скільки ще загине у «Великій кодеїновій»? Такої статистики ніхто не веде, адже кодеїнові кулі можна легко і безконтрольно придбати у найближчій аптеці. Медики та громадські організації із захисту прав споживачів неодноразово зверталися до МОЗ із пропозицією перевести продаж цих ліків на предметно-кількісний облік, але колишній міністр охорони здоров’я взагалі не визнавала кодеїн наркотиком, тому й не розглядала цих пропозицій. Нинішній же очільник МОЗ Олег Мусій згоден, що кодеїн використовується наркозалежними зовсім не з лікувальною метою, але вводити предметно-кількісний облік не вважає можливим — це, мовляв, позбавить хворих таких необхідних їм ліків. Вам, дорогі читачі, безумовно відомий головний принцип призначення ліків: користь має переважати над ризиком завдати шкоду здоров’ю пацієнта. Але кодеїновмісні препарати взагалі… не лікують — вони лише вгамовують кашель або біль середнього ступеня, як зазначено в інструкції до медичного застосування. Препаратів аналогічної дії, але без небезпечного для життя наркотичного компонента, в аптеках безліч, тому аргумент міністра виглядає, як мінімум, непрофесійним. Досить перекладати відповідальність за це питання то на плечі лікарів, то на громадськість — кодеїнову наркоманію можна приборкати одним розчерком пера міністра охорони здоров’я, припинивши таким чином війну проти власного народу, в якій виграють тільки наркобарони українського розливу!

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

МАЙБУТНЄ

УКРАЇНСЬКОЇ МЕДИЦИНИ: МОДЕРНІЗАЦІЯ ЧИ КРАХ СИСТЕМИ СЕМАШКА?

4

СТОР.

WWW.VZ.KIEV.UA

СТОЛИЧНИЙ РАЙОН — БЕЗ КЛІНІЧНОЇ ЛІКАРНІ Столичну медицину вважає взірцем більшість українців. Натомість не все так безхмарно, як здається на перший погляд. У складі Деснянського районного управління охорони здоров’я 4 центри первинної медико-санітарної допомоги, 1 консультативно-діагностичний центр, 8 відокремлених амбулаторій тощо. А от госпітальної бази і навіть пологового будинку в одному з найбільших за кількістю населення районів столиці… немає.

10 СТОР.

ЛІКИ ПРОТИ ГРИПУ — НОВИЙ АНТИГЕРОЙ

Піраміда Семашка пос­ тупово розвалюється, подекуди поступаючись новим ідеям і моделям, а почасти залишаючи після себе лише руїни. Схоже, українські реалії тяжіють до останнього варіанту — 20 років поспіль «недосконалу» систему охорони здоров’я в Україні піддавали нищівній критиці, висікали вздовж і поперек батогами реформ, натомість не запропонувавши жодного пряника.

Нещодавно розгорівся черговий скандал довкола лікарського засобу «Таміфлю» компанії Roche, оскільки уряд Великої Британії витратив більше ніж 0,5 мільярда фунтів стерлінгів на закупівлю даного препарату в надії, що це допоможе запобігти серйозним ускладненням грипу. Але ця надія навряд чи виправдається. Виявилося, що Roche протягом понад півдесятиліття приховувала важливу інформацію щодо клінічних випробувань, у ході яких встановлено: не існує переконливих доказів на користь того, що зазначені препарати можуть запобігти або якось серйозно вплинути на можливу пандемію грипу.

13 СТОР.

НОВИНИ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ (виходить з 1990 року)

Загальний наклад — 31 000 Індекс 08198: для індивідуальних передплатників Індекс 60965: для підприємств і організацій Індекс 86181 СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М.П.

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ГАРНИК Т.П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України ТРОНЬКО М.Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

ПІЛОТНИЙ ПРОЕКТ ІЗ ГІПЕРТОНІЇ БУДЕ ПРОДОВЖЕНО ТА ДОПОВНЕНО НОВИМИ ЛЗ

У

цьому запевнив головний позаштатний терапевт МОЗ України Василь Нетяженко під час пресконференції в Міністерстві охорони здоров’я України. За його словами, на продовження реалізації Пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб із гіпертоніч­ ною хворобою у 2014 році держава запланувала виділити понад 135 млн грн й наразі відповідні документи про­ ходять юридичні процедури. Головний позаштатний терапевт МОЗ України також повідомив, що завдяки впровадженню в практику ре­ ферентного ціноутворення відсоток звернень хворих на гіпертонічну хворобу до лікарів зріс до 75%, із них 44,4% отримували антигіпертензивні лікарські засоби впродовж 3-х місяців, а до проекту — лише 15% хворих. Також зменшилась кількість викликів швидкої медич­ ної допомоги з приводу гіпертензивних кризів на 16% та кількість інсультів серед пацієнтів, що отримували антигіпертензивне лікування, на 6,4%.

«Лікувальний та економічний ефект від застосування референтного ціноутворення очевидний, і отримані ре­ зультати дають підстави для ширшого впровадження в клінічну практику як медикаментозних, так і немедика­ ментозних засобів лікування з використанням цього фі­ нансового механізму», — констатував Василь Нетяженко. Він також розповів про можливі нововведення в Про­ екті: «Минулого року дія Пілотного проекту поширюва­ лася на 7 міжнародних непатентованих назв лікарських засобів: еналаприл, лізиноприл, бісопролол, метопролол, небіволол, амлодипін, ніфедипін. У червні 2013 року було розширено цей перелік комбінованими лікарськими засобами та ацетилсаліциловою кислотою, що суттєво збільшило коло пацієнтів. Цьогоріч група експертів про­ понуватиме додати до нього ще антитромбоцитарні пре­ парати та ліки для зниження холестерину», — зазначив Василь Нетяженко. Прес-служба МОЗ України

ПРЕДСТАВНИКИ МАЛОГО АПТЕЧНОГО БІЗНЕСУ ПРОСЯТЬ В АРСЕНІЯ ЯЦЕНЮКА ГАРАНТІЙ БЕЗПЕКИ

Г

ромадські організації, що об'єднують представників малого та середнього аптечного бізнесу, просять Прем'єр-міністра України Арсенія Яценюка забезпечити їм безпеку під час проведення акції протесту проти дій і кадрових рішень міністра охорони здоров'я Олега Мусія. «Враховуючи останні події в Одесі і близькі зв'язки Мусія з активістами «Правого сектора» й Самооборони Майдану, прошу вас вжити дії щодо недопущення провокацій з кровопролиттям і фізичної розправи з мирними жінками-протестуючими», — йдеться в листі на ім'я Прем'єр-міністра, підписаному Главою Громадської організації «Миколаївська обласна фармацевтична асоціація «Фармрада» Оленою Прудніковою, текст якого має у своєму розпорядженні інформаційне агентство «Інтерфакс-Україна».

У листі також зазначається, що «міністр охорони здоров'я пропагує використання бійців «Правого сектора» і Самооброни Майдану для вирішення кадрових питань. Це стосується керівництва Державної служби з лікарських засобів, ПрАТ «Індар» та інших структур для перерозподілу влади». «Пан Мусій не прагне змінити систему, він хоче всюди завести своїх людей. Крім того, міністр лобіює призначення на посади представників великого бізнесу і не чує малий бізнес», — йдеться в тексті звернення аптекарів до Прем'єр-міністра. Як повідомила О.Пруднікова, акцію планується провести в Києві, час її проведення буде визначено після отримання гарантій безпеки учасників.

Олена Пруднікова наголошує: «Мусій не хоче змінити систему, хоча сам просидів багато років у МОЗ на посаді голови Громадської ради при всіх міністрах, і жодного разу не заявив про корупцію в стінах МОЗ, а зараз заговорив». Крім того, О.Пруднікова повідомила, що «міністр проштовхує на посаду голови Держлікслужби людину з великого бізнесу, власника аптечної мережі «Фалбі» Михайла Пасічника». «Його фірма — банкрут, він винен на сьогодні близько 300 млн грн оптовим компаніям. Де він братиме ці гроші? Він прийде на посаду та буде ці гроші брати по аптеках і вирішувати свої питання. І він точно виконає замовлення членів аптечної асоціації зі знищення ФОПів. Нас ліквідують як клас!», — впевнена О.Пруднікова. За повідомленням interfax.com.ua

МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ ПОТРЕБУЄ НОВОЇ СИСТЕМИ ФІНАНСУВАННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

7

травня цього року в Міністерстві охорони здоров’я відбулося засі­ дання круглого столу «Впровад­ ження нової системи фінансування охорони здоров’я», ініційоване Мі­ ністерством та комісією з питань реформування охорони здоров’я Громадської ради при МОЗ України. В о бг ов ор е н н і пе р с пе к­ т ив за прова д женн я в держа ві загальнообов’язкового державного соціального медичного страхуван­ ня взяли участь заступник міністра охорони здоров’я Наталія Ліснев­ ська, начальник управління реформ медичної допомоги МОЗ України Костянтин Надутий, представники страхових компаній, громадських організацій, експерти. «Міжнародний досвід засвідчує, що запровадження обов’язкового медичного страхування стимулює

розвиток охорони здоров’я, адже залучаються додаткові кошти, а та­ кож мотивує пацієнтів уважніше ставитися до свого самопочуття та стилю життя», — зазначила Наталія Лісневська. Костянтин Надутий наголосив на комплексності проблеми. Адже ме­ дичне страхування — це лише інст­ румент, успішність застосування якого залежить від готовності галу­ зі до його введення. Деякі країни у складних економічних умовах були змушені відмовитись від страхуван­ ня і перейти до бюджетування. «Саме страхування — це збір коштів. Спра­ ва в організації надання медичної до­ помоги, її структурі», — сказав він. Запровадження медичного стра­ хування не є завданням лише для Мі­ ністерства охорони здоров’я, це зав­ дання усієї держави по забезпеченню

соціального захисту громадян, тому тема має бути глибоко опрацьована представниками Мінфіну, Мінеконо­ міки, Антимонопольного комітету, Ліги страхових організацій, проф­ спілок, МОЗ у рамках міжвідомчої робочої групи. Адже яким би доско­ налим не був закон, реалізація його на непідготовленому ґрунті дасть негативний результат. Учасники зібрання вважають за необхідне до запровадження ме­ дичного страхування відповідно до статті 7 Основ законодавства Укра­ їни про охорону здоров'я визначити обсяг гарантованого рівня медичної допомоги, затвердити всі протоколи і стандарти лікування, розробити й закріпити методику визначення вар­ тості медичних послуг.

2 Прес-служба МОЗ України

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НОВИНИ

16 травня 2014 року

ІНТЕРЕСИ БІЗНЕСУ ЧИ БЕЗПЕКА ГРОМАДИ? А

бсолютно штатна ситуація, коли Держлікслужбою України, за результатами перевірки вироб­ ництва, тимчасово забороняється виробництво того чи іншого лікар­ ського засобу, у випадку з одеським фармацевтичним підприємством ТДВ «ІНТЕРХІМ» набула широко­ го розголосу та навіть політичного забарвлення.

Ціна питання (крім кількох «ро­ бочих» моментів, пов’язаних із суто виробничими процедурами) — вста­ новлення кодеїновмісних препара­ тів на предметно-кількісний облік як таких, що містять наркотичні речовини. ТДВ «ІНТЕРХІМ» має достатньо вагомий портфель (близько 60 пре­ паратів), тому заяви про те, що тим­ часова заборона на виробництво 5 з них (серед яких і кодеїновмісні) «па­

НА МІСЦЯХ ПОЛІТИЧНА ВОЛЯ СИЛЬНІША

Н

а офіційному сайті Рівненської обласної ради опубліковано про­ ект рішення «Про звернення де­ путатів Рівненської обласної ради до Міністерства охорони здоров’я щодо запровадження предметно-кількісно­ го обліку в закладах охорони здоров’я кодеїновмісних препаратів та відне­ сення їх до сильнодіючих лікарських засобів». Даний проект підготовлено виконавчим апаратом обласної ради. Зокрема, у зверненні депутатів йдеться про те, що, за інформацією фахівців доказової медицини, ко­ деїновмісні препарати найчастіше використовуються для усунення симптомів захворювання, а не для лі­ кування. Усунення ж лише симптомів хвороби призводить до подальшого погіршення її перебігу. Стандартно обсяги реа лізації звичайних засобів проти кашлю та застуди відповідають сезонності зах­ворювань у нашій країні. Проте в групі препаратів зі вмістом кодеїну ситуація абсолютно протилежна. Автори звернення припускають, що, ймовірно, причина — у можливо­ му використанні цих препаратів для немедичного застосування: «Деякі ліки, зокрема, кодеїновмісні препара­ ти, синтетичні опіоїдні анальгетики, антидепресанти є, по суті, наркотич­

ними. Також до наркотичних відно­ сять речовини, які можуть набути таких властивостей при проведенні кількох нескладних хімічних пере­ творень», — йдеться у зверненні. Депутати також висловлюють стурбованість ситуацією зі зростан­ ням продажів лікарських засобів, які містять кодеїн, та підтримують про­ позицію Державної служби України з лікарських засобів щодо внесення змін до нормативних актів і відне­ сення цієї групи препаратів до силь­ нодіючих лікарських засобів, що, на їхнє переконання, забезпечить предметно-кількісний облік їх у за­ кладах охорони здоров’я та усунення зловживань при продажі. Отже, напевне, таке рішення мож­ на вважати ознакою часу, коли, не дочекавшись реакції профільного міністерства, представники галузі змушені звертатися до народних де­ путатів, аби ті, своєю чергою, зверта­ лися до вищих інстанцій, виконавчих та законодавчих органів держави за­ для вирішення нагальних проблем, що заважають нормальному розвит­ ку галузі або навіть несуть загрозу здоров’ю суспільства. За матеріалами офіційного сайту Рівненської обласної ради

ралізувала роботу підприємства і, як наслідок, виплати заробітної плати робітникам», видаються, як мінімум, незрозумілими. У той же час, практикуючі лікарінаркологи майже щодня стикаються з наслідками немедичного викорис­ тання кодеїновмісних препаратів. Найстрашніше, що йдеться пере­ важно про дуже молодих громадян, які не в змозі навіть дати адекватну оцінку наслідкам таких «забавок».

РЕЦЕПТІВ НА «ТРОПІКАМІД» БІЛЬШЕ НЕ БУДЕ

Л

ікарські засоби з міжнародною непатентованою назвою «Тропікамід» відносяться до групи мідріатичних, циклоплегічних та антихолінергічних засобів. Зазначені препарати застосовуються під час проведення обстеження в офтальмології. З метою посилення контролю та недопущення проблем щодо немедичного вживання цих лікарських засобів Міністерство охорони здоров’я поступово, починаючи з 2012 року, здійснило наступні заходи: у зв’язку зі збільшенням об’ємів ввезених лікарських засобів, які містять тропікамід іноземного виробництва, а також зі збільшенням об’ємів вітчизняного виробництва та, як результат, немедичним застосуванням цих лікарських засобів, у 2012 році рецептурні лікарські засоби з міжнародною непатентованою назвою «Тропікамід» наказом МОЗ України від 29.10.2012 № 845 було віднесено до групи пре-

«

Натомість самі препарати є для них доступними і за ціною, і за формою відпуску в аптечних закладах. Нещодавно Союз споживачів ме­ дичних послуг, лікарських засобів та виробів медичного призначення звернувся з відкритим листом до Го­ лови Комітету Верховної Ради Украї­ ни з питань підприємництва, регуля­ торної та антимонопольної політики Олександри Кужель з проханням об’єктивно розібратися в ситуації.

паратів, що підлягають предметно-кількісному обліку в закладах охорони здоров'я. У жовтні 2013 року на виконання доручення Кабінету Міністрів України МОЗ разом із Держлікслужбою України, МВС та ДСКН за участю провідних лікарів-офтальмологів та наркологів було проведено розширену нараду, на якій обговорювалися питання щодо необхідності посилення суворішого контролю за обігом лікарських засобів із міжнародною непатентованою назвою «Тропікамід», а також можливих шляхів обмеження доступу до цих препаратів, за результатами опрацювання якої було прийнято рішення щодо віднесення цих препаратів до переліку лікарських засобів, на які не дозволяється виписування рецепта. Тобто, на сьогодні лікарські засоби з міжнародною непатентованою назвою «Тропікамід», які застосовуються під час проведення обстеження в офтальмології, підлягають предметно-кількісному обліку в закладах охорони здоров'я та можуть замовлятися лише лікувально-профілактичними закладами за вимогою-замовленням. Прес-служба МОЗ України

ДЕЗОМОРФІН — СИНТЕТИЧНИЙ НАРКОТИК, ЩО ВИГОТОВЛЮЄТЬСЯ КУСТАРНИМ СПОСОБОМ З КОДЕЇНОВМІСНИХ КОМБІНОВАНИХ ПРЕПАРАТІВ. БУДУЧИ ОДНІЄЮ З МОДИФІКАЦІЙ СТРУКТУРИ МОРФІНУ, ДЕЗОМОРФІН У 9 РАЗІВ АКТИВНІШИЙ ТА В 5 РАЗІВ ТОКСИЧНІШИЙ ЗА МОРФІН.

«

ВЛАДИСЛАВ ОНИЩЕНКО

3

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

МАЙБУТНЄ УКРАЇНСЬКОЇ МЕДИЦИНИ: МОДЕРНІЗАЦІЯ ЧИ КРАХ СИСТЕМИ СЕМАШКА? Доступність, безкоштовність, профілактичне спрямування — ці та інші «чесноти» системи Семашка створили легендарний образ найкращої у світі радянської медицини. Нові часи перевірили стару систему на міцність — виявилося, що вона й у вогні реформ не горить, і у водах бездіяльності не тоне. Втім, перманентну війну з бюджетною охороною здоров’я в пострадянських країнах пояснюють по-різному. Хтось вважає, що це реальний шанс позбутися шагреневої шкіри, яка з кожним роком дедалі більше утискає можливості надання сучасної медичної допомоги. Хтось запевняє, що в такий спосіб держава хоче перекласти турботу про населення зі здорової голови на голови самих хворих. Так чи інакше, піраміда Семашка поступово розвалюється, подекуди поступаючись новим ідеям і моделям, а почасти залишаючи після себе лише руїни. Схоже, українські реалії тяжіють до останнього варіанту — 20 років поспіль «недосконалу» систему охорони здоров’я в Україні піддавали нищівній критиці, висікали вздовж і поперек батогами реформ, натомість не запропонувавши жодного пряника. Чи вистоїть ідол «найкращої у світі системи» проти нових викликів? Чи варто боротися за нього? І що будуємо взамін, щоб не отримати нового колосса на глиняних ногах?

ПРО ТЕ, ЧИ ГОТОВА УКРАЇНА ВІДМОВИТИСЯ ВІД СИСТЕМА СЕМАШКА І ЩО МАТИМЕМО ВЗАМІН — НАША РОЗМОВА З НАЧАЛЬНИКОМ УПРАВЛІННЯ РЕФОРМ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ МОЗ УКРАЇНИ КОСТЯНТИНОМ НАДУТИМ. ВЗ Система Семашка — це «військовий комунізм» у медицині чи таки продумана й ефективна модель охорони здоров’я?

— Свого часу це була геніальна система — в тому історичному контексті, коли вона створювалася. Країна була зруйнована кількома вій­нами, інфраструктура охорони здоров’я мала хаотичний вигляд, повсюдно вирували епідемії тифу, віспи, холери, медична галузь потерпала від дефіциту кадрів, ліків, обладнання. У цьому хаосі потрібно було створити консолідовану систему, якнайраціональніше використавши мізерні ресурси. Тому їх централізоване планування і розподіл стали порятунком: кошти, кадри й засоби спрямували на вирішення найнагальніших потреб — боротьбу з інфекційними хворобами і поліпшення родопомічної допомоги (на той час смертність немовлят в Україні досягала «рекордного» показника — 300 на 1000 новонарод­жених). Завдяки цим заходам вдалося швидко досягнути позитивних результатів — епідемії були подолані, дитяча смертність зменшилася вже за кілька років у 20 разів, вдалося забезпечити рівність доступу населення країни до медичної допомоги: кожна людина могла отримати медичні послуги, які вітчиз-

4

няна система охорони здоров’я забезпечувала безкоштовно. Безумовно, це були не високотехнологічні, а «елементарні» послуги, а також активна профілактика інфекційних хвороб. Можливості держави зростали, система розвивалася. Принципи її фінансування були націлені на нарощування потужностей — передусім, на розширення мережі лікарень і ліжкового фонду, чого на той час дійсно вкрай не вистачало. Тому виправданою була форма фінансування «під ліжко» — що більше закладів, ліжок, лікарів, то більше коштів виділяла держава. Однак, коли рубіж достатності потужностей було подолано, зміни орієнтирів не відбулося і процес створення нових закладів тривав. При цьому зростали диспропорції у видах медичної допомоги. Порівняно з ефективними (не за кількістю закладів, а за результатами) системами охорони здоров’я у нас удвічі більше лікарень та на 20% більше ліжок цілодобового стаціонару і, водночас, у багато разів менше точок доступу до профілактичної медицини, тобто первинної медичної допомоги, особливо у містах. На передній план вийшли нові проблеми — епідемічне поширення тяжких неінфекційних хвороб: серцево-судинних, онкологічних, які, на відміну від інфекційних, потребують, передусім, індивідуалізованої профілактики та інтегрального підходу на первинному рівні, високотехнологічних лікувальних втручань у стаціонарному секторі. Так виникло і тривалий час поглиблювалося протиріччя між старими принципами фінансування, власне — між «утриманням» медичної галузі у її незмінному вигляді і потребами населення в її послугах, які динамічно змінювалися. Це не турбувало, доки грошей у держави начебто вистачало, доки Україна була закрита залізною завісою від сучасних досягнень профілактики і високотехнологічної медицини. Хоча напередодні розпаду Союзу вітчизняна охорона здоров’я вже відчувала недофінансування, в країні з’явився помітний дефіцит ліків, а доступу до високотехнологічної допомоги широкі верстви населення взагалі не мали. При цьому, роздута, але технологічно слабка спеціалізована ланка медичної допомоги відтягувала на себе левову частку коштів. Тобто система Семашка як система фінансування і планування почала пробуксовувати ще за радянських часів, оскільки вона не змогла вчасно й адекватно зреагувати на зміни у можливостях

держави і пот­ребах населення у сучасній медичній допомозі. ВЗ Але ж профілактику (як найдешевший метод) вона забезпечувала?

— Для того, щоб не просто проголошувати, а й реалізувати профілактичні заходи, потрібно (за підрахунками міжнародних інституцій) спрямовувати на первинну допомогу щонайменше 25-30% (а за останніми даними до 50%) усіх ресурсів галузі. За радянської доби система Семашка до певного часу справлялася із завданням профілактики, передусім, інфекційних захворювань. Але її первинна ланка почала поступово «розчинятися» у вузькій спеціалізації, лікарі-спеціалісти стали домінувати навіть в амбулаторно-поліклінічних закладах. Інтерес спеціалізованої та високоспеціалізованої ланок медичної допомоги, хоч як жорстоко це не звучить, напряму пов’язаний із поширеністю тяжких захворювань, що їх більше — то більші доходи (і «білі», і «тіньові») лікарів-спеціалістів та лікарень. Профілактика їм принципово не цікава. Тож в умовах лідерства (за потужностями і впливовістю) спеціалізованої ланки профілактичний напрям почали фінансувати за остаточним принципом (він і досі так фінансується). Коли світова спільнота за часів Семашка і пізніше ставила радянську медицину за взірець, то мала на увазі саме її розвинену первинну, а не спеціалізовану медичну допомогу. Коли ж «вузька» спеціалізація у наших поліклініках вийшла на перший план, система Семашка почала втрачати міжнародний авторитет і стала непідйомною для рідного бюджету, кошти якого витрачалися не на запобігання хворобам і передчасній смерті, а на утримання громіздкої і неефективної інфраструктури. ВЗ Чи можна було її модифікувати?

— Безперечно, це потрібно було робити вже давно! До речі, британська система Беверіджа (також бюджетна, фінансується з податків і регулюється державою — свого часу її майже скопійовано з системи Семашка) була вчасно і значно модифікована: первинну ланку і профілактику визначили пріоритетними, запроваджені й постійно вдосконалювались ефективні механізми фінансування, поступово нарощувалися високі технології. Всі світові системи охорони здоров’я, окрім системи Семашка, оплачують не потужність лікарень, а надані ними медичні по-

слуги. В цьому їх принципова відмінність. Хоча механізми такої оплати дещо відрізняються у різних країнах, в основі відносин між замовником і постачальником медичних послуг є договір між державою, громадою чи страховою організацією і надавачем медичних послуг. Такий договір, зокрема, передбачає відповідальність постачальника за кількість і якість наданих послуг, що вимірюється за певними індикаторами, тобто немає якості — немає і оплати. ВЗ Втім, на Кубі, в Білорусі успішно працює «застаріла» система Семашка. В чому секрет такого довгожительства?

— У її «омолодженні». На Кубі також модифікували систему Семашка до сучасних вимог, зорієнтувавши її на профілактику неінфекційних захворювань. Там первинна ланка — пріоритет, сімейний лікар — найшановніший фахівець, якого держава забезпечує, наприклад, автомобілем (а це на Кубі неабиякий привілей), обмежує його навантаження. Хоча амбулаторії там оснащені не на найвищому рівні, оскільки увага сімейного лікаря зосереджена не на лікуванні, а на звичайному огляді, професійному спілкуванні з пацієнтами та їхніми сім’ями з метою запобігання захворюванням і виявлення їх ранніх форм. Щодо Білорусі, нині там також проводять децентралізацію первинної медичної допомоги, розширюють мережу амбулаторій, у тому числі й у містах, впроваджують сімейну медицину. Безумовно, у Білорусі виділяють на охорону здоров’я набагато більше коштів, ніж в Україні, тому там також планомірно розвивається високотехнологічна медицина. У Білорусі поки що функціонують усі маленькі сільські лікарні, які виконують в основ­ному медико-соціальну функцію. Втім, слід запитати прихильників старої системи: де б ви хотіли опинитися, якщо раптом трапиться інфаркт — у дільничній лікарні, яка поряд із домом, але де немає ні обладнання, ні лікаря з досвідом, чи у спеціалізованій лікарні, де є цілодобовий лікарський пост і все необхідне оснащення? Думаю, сумнівів відносно відповіді не виникає... Годі спекулювати на емоціях людей. Треба чесно визнати — в малопотужних лікарнях небезпечно робити будь-яку операцію, приймати пологи, лікувати інфаркт, інсульт, пневмонію тощо. Щоб не імітувати медичну допомогу в близьких за відстанню і далеких від можливості дотримуватися стандартів лікування стаціона-

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

16 травня 2014 року рах, краще організувати своєчасну доставку хворих у спеціалізовані заклади. Це відповідальна позиція, бо мова йде не про економію коштів, а, передусім, про запобігання ризикам для життя. У медичних закладах пацієнти мають не лежати, а лікуватися. Якщо в лікарні впродовж року проводиться менше 2000 операцій, то оперуватися там ризиковано, оскільки кваліфікований спеціаліст — це «продукт» практики. Фахівці без щоденної практики кваліфікацію лише втрачають. Правильний підхід — це концентрація хворих у потужніших закладах. Ефективна й безпечна стаціонарна допомога — це 2,6-2,7 стаціонарних закладів, які мають відповідати сучасним вимогам, на 100 тисяч населення. У нас же — 5 на 100 тис. і значна частина з них настільки малопотужні, що розміщення сучасних технологій неможливе. Кількість ліжок не повинна перевищувати 65 на 10 тис. населення (показник Центральної і Східної Європи), із них 46 — для інтенсивного лікування. В Україні ж загальна кількість ліжок — від 75 на 10 тисяч населення до 114, приміром, у Чернігівській області. У той же час не вистачає саме ліжок для інтенсивного лікування, і хворі з інфарктом і пневмонією часто лежать у коридорах. Ефективна охорона здоров’я — це коли 80-90% медичної допомоги надається на первинному рівні (в Україні ж лише 50% у сільській місцевості і до 30% у містах). З цього можна зробити висновок: на сьогодні ми маємо галузь, яка відповідає ідеології «Нехтуємо первинною допомогою і профілактикою, завдяки цьому виправдовуємо надлишкові потужності нераціональної інфраструктури спеціалізованої допомоги, які не можемо адекватно забезпечити ресурсами». Словом, це зовсім не система Семашка, але й не Беверіджа, й не Бісмарка. Це перехідна система,

яка неодмінно має модернізуватися і стати адекватною потребам населення. ВЗ Ми взагалі відмовляємося від системи Семашка, будуємо нову чи задовольняємося «гібридом»?

— Оскільки стратегічною метою розвитку віт­ чизняної охорони здоров’я оголошено її перехід на рейки загальнообов’язкового соціального медичного страхування, в Україні запроваджуватиметься система фінансування, яка відповідає страховій медицині. Тобто ми вже поступово відходимо від фінансування під потужності. На сьогодні в пілотах заклади первинної медичної допомоги вже фінансуються за договорами, тобто має місце фінансування за надані послуги. Втім, слід зауважити, що цей механізм ще потребує значного вдосконалення. Програмно-цільовий метод планування бюджетів закладів охорони здоров’я, який відпрацьовувався останніми роками, — це також крок у зазначеному напрямку. ВЗ Чи тяжко буде зробити такий перехід? Для цього існує якийсь план чи знову йтимемо шляхом спроб і помилок?

— Ні, в жодному разі! По-перше, існує приклад країн східної Європи, які мають досвід відходу від класичної системи Семашка — це Польща, Молдова, Словенія, Болгарія та інші. Кожна країна має в цьому свої особливості, але будь-який досвід цікавий для вивчення і врахування. Також маємо більш як десятирічний досвід пілотних впроваджень в Україні, здобутий, у тому числі, й за технічної та фінансової підтримки Єврокомісії. Тільки лінивий ще не критикував медичну реформу і політикам уже, напевно, спокійніше лишити все як є, поклавшись на наше традиційне

«якось та буде». Але нам усім час усвідомити свою відповідальність перед майбутнім, перед нашими дітьми й онуками. Зупинка реформи — це самогубство для галузі. Якщо ми не змінимо структуру медичної допомоги на користь профілактики і первинної допомоги та механізми фінансування, то скільки б ми не «вливали» ресурсів у галузь, усі вони підуть, як вода в решето. Якщо система не адаптується до сучасних реалій, вона деградує. А під уламками системи охорони здоров’я може опинитися занадто дорога річ — здоров’я і життя людей. Серйозною проблемою перехідного періоду в наших умовах є нестача коштів на трансформацію галузі. Хоча ефективність їх використання при реформуванні має збільшуватися, однак додаткових коштів при цьому не виникає. Нас­ правді ж, якщо на охорону здоров’я виділяється менше 3% ВВП, система просто гине, навіть за найжорсткішої економії вона стає абсолютно нерегульованою. Якщо їй перепаде від 3 до 6% ВВП, занепад буде повільним. І лише фінансування у понад 6% ВВП дасть їй змогу розвиватися — що більший відсоток, то швидше й ефективніше. Це економічні категорії, які ще ніхто не «перескочив» і не перехитрив. Сьогодні вітчизняна охорона здоров’я знаходиться в зоні занепаду ближче до межі руйнування. Хоча насправді галузь таки отримує майже 6%, але через тіньовий обіг, тобто «додаткові» кошти є некерованими. Із місцевих бюджетів на сьогодні фінансуються фактично лише захищені видатки. Змінна складова у бюджетах закладів охорони здоров’я практично відсутня, а отже, держава, суспільство практично відлучені від можливості впливати на діяльність медичних закладів економічними методами. З державного

бюджету закриваються найгостріші проблеми лікування тяжких та соціально небезпечних хвороб, таких як туберкульоз, онкологічні та інші. Але для реформи і поточної технологічної модернізації необхідний цільовий інвестиційний ресурс. Міністерство інтенсивно співпрацює зі Світовим банком щодо спрямування інвестицій на здійснення заходів із реформування регіональних систем охорони здоров’я. Підтримано 10 цікавих оригінальних регіональних проектів, які вкладаються у загальну стратегію. Словом, система змінюється і буде змінюватися. Темпи й ефективність цих змін дуже залежать від якості керівництва на місцях. А пацієнти, зрештою, вже голосують за зміну системи, як-то кажуть, ногами — їдуть на лікування (приміром, на планову операцію) не у найближчу лікарню, куди, до речі, вони були б зобов’язані звертатися відповідно до «прикріплення» за системою Семашка, а в той заклад, який здобув собі хорошу репутацію, і завжди шукають хорошого лікаря. Це надійніше. Чи не так? Розмову вела Наталія ВИШНЕВСЬКА, для «ВЗ»

НАСТУПНА ТЕМА Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення: «РОЗПОДІЛ ЛІКАРІВ — ВИБІР ПІД ПРИМУСОМ ЧИ ПРИРОДНИЙ ВІДБІР?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

ТОЧКА ЗОРУ Валентина ДОНЕЦЬ, головний позаштатний акушер-гінеколог департаменту охорони здоров’я Житомирської облдержадміністрації, завідувачка гінекологічного відділення ЦМЛ №1 Житомира

Н

а мою думку, система Семашка — одна з найкращих систем організації охорони здоров’я, адже, передусім, це профілактична медицина, якою охоплено кожного жителя. Тобто система Семашка спрямовує медицину не лише на лікування хворої людини, а й на масштабну санітарно-гігієнічну, роз’яснювальну роботу серед населення, на профілактичні огляди, оздоровчі заходи, запобігання захворюваності серед населення тощо. Це чудова система, хоча, на жаль, і найбільш дороговартісна. І як не прикро це констатувати, вона в нашій країні наразі заз­нала краху, оскільки вже давно не отримує достатнього фінансування. Найсуттєвішою ж проблемою цієї системи я вважаю те, що вона передбачає фінансування лікувальних закладів, розраховане на ліжка, з огляду на кількість жителів регіону і показник їх госпіталізації. Як лікар-практик я переконалася, що це не завжди виправдовує себе — якби у держави було багато коштів, в ідеалі можна було б пролікувати кожного хворого в стаціонарі (а тих, хто має хронічні хвороби, — і двічі на рік, з метою профілактики рецидивів), забезпечивши його і достатнім харчуванням, і всіма необхідними ліками, та ще й оплачувати так звані захищені статті (заробітну плату медперсоналу, оплату енергоносіїв тощо). Але таку розкіш нині не може дозволити собі жодна держава. І ми також повинні витрачати кошти заощадливо, відтак утримувати в кожному районі величезні лікарні нелогічно — забезпечити їх усім необхідним просто неможливо.

Система Семашка добре працювала тоді, коли в країні не було безробіття і значної міг­ рації населення, коли практично всі категорії працюючих організовано проходили медогляди. Під час диспансеризації ми могли виявити захворювання на ранніх стадіях і відразу скерувати хворого до лікувального закладу певного рівня надання медичної допомоги для дообстеження, лікування й подальшого диспансерного нагляду. До того ж організація чи підприємство, де працював такий хворий, забезпечували його путівкою для реабілітації та профілактичного оздоровлення. Тобто існувала чітка й логічна схема збереження здоров’я людини. Нинішні ж реалії не «працюють» в унісон цій системі, тож вона і не дає очікуваної (та отримуваної раніше) ефективності. Для прикладу — зараз у нашій області є райони, де в гінекологічному відділенні лікарні працює лише один лікар, котрий не може оперувати через те, що він один-єдиний, і з часом він таки втрачає свою кваліфікацію. А ліжка такого гінекологічного відділення попри все повинні фінансуватися! Чи це виправдано? А якби виділені кошти дійсно йшли не на утримання ліжка, а «за пацієнтом», то його вчасно скерували б до лікувального закладу вищого рівня надання медичної допомоги чи в заклад такого ж рівня, але набагато потужніший, де працює багато лікарів, де сконцентровано багато хворих такого профілю і, відповідно, у фахівців є і досвід лікування, і все необхідне для здійснення оперативних втручань. Тобто пацієнт отримав би кваліфіковану медичну допомогу, а не її видимість. Тож, вочевидь, настав час відмовитися від старої (розрахованої на ліжко) системи фінансування галузі і перейти на фінансування послуги. І в рамках системи Семашка це зробити неможливо. Для цього потрібна абсолютно інша система організації охорони здоров’я — страхова медицина (як перехідний етап можна використати вже напрацьований досвід діяль-

ності лікарняних кас). Чинну систему охорони здоров’я потрібно змінювати, але при цьому не можна відкидати кращі напрацювання системи Семашка. Леонід КОВАЛЬЧУК, ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, професор

С

истема Семашка, на якій ґрунтувалася фактично вся радянська медицина, мала як плюси, так і мінуси. Розпочнемо з плюсів, які незмінно тримали цю конструкцію на плаву і дозволяли доволі ефективно протистояти всім змінам у суспільному устрої країни. Варто зазначити, що це перша бюджетна модель охорони здоров’я, яка забезпечувала безкоштовну медичну допомогу для пацієнтів, задекларовану положеннями Конституції країни. Насправді ж ця модель була економічно необґрунтованою і тому почала давати збої. У нових, ринкових, умовах вона стала дуже затратною і неефективною — ті кошти, які мали б працювати на благо пацієнта, фактично втрачалися. Дехто й нині наполягає на доцільності цієї моделі, демонструючи її «живучість» на Кубі, у Білорусі та інших країнах, однак, потрібно зважати на те, що у цих країнах її вже давно переформатували, адаптувавши до «місцевих» економічних і соціальних особливостей, а також до нових вимог часу. Тож у кубинській і білоруській моделях охорони здоров’я залишилося не так уже й багато класичної системи Семашка. А те, що нинішня система охорони здоров’я уже не задовольняє ні медиків, ні пацієнтів в Україні, факт очевидний. Її реформа назріла давно. Однак, як-то кажуть, ламати — не будувати, тож підходити до цієї справи по-

трібно виважено, а головне — зі знанням справи. Передусім, маємо зберегти все те цінне, що напрацьовувалося десятиліттями. І найголов­ніше — орієнтуватися на те, що потрібно пацієнтам. Чи запропонуємо щось краще взамін недосконалого? Саме з цих позицій маємо розглядати оновлення чи зміну системи охорони здоров’я в Україні. До цієї роботи мають долучитися і центральні органи влади, і управлінці на місцях. Приміром, на Тернопільщині розроблено Концепцію реформування охорони здоров’я області, яка передбачає чітку структуру організації галузі краю, у ній сформовано цілісну, економічно обґрунтовану систему реструктуризації зак­ ладів охорони здоров’я. Щоправда, з прий­ няттям нового Основного Закону України доведеться вносити певні зміни до Концепції, якщо нова Конституція України надасть більше повноважень місцевим громадам щодо самоуправління. Вважаю цілком прийнятним те, що саме громада вирішуватиме, які лікувальні заклади їй потрібні, за які кошти вона їх утримуватиме тощо. Така система вже давно себе виправдала й успішно діє у багатьох розвинених країнах світу. Приміром, у Швейцарії кантони самостійно вирішують, як краще розподілити кошти громади (в тому числі, й на потреби охорони здоров’я). Тож я переконаний, що акцент медичних реформ потрібно робити на самоврядуванні громад, щоб ніхто не вказував їм що і як робити (безперечно, це не стосується організації лікувального процесу, дотримання стандартів та протоколів лікування тощо). Втім, громади також повинні враховувати свою фінансову спроможність щодо забезпечення адекватної медичної допомоги своєму населенню, враховувати всі ризики і проблеми, які, ймовірно, доведеться вирішувати на цьому нелегкому шляху. Я переконаний, що вітчизняна охорона здоров’я буде значно оновлена і модернізована — від цього нам нікуди не подітися.

5

ЄВРОПЕЙСЬКИЙ ДОСВІД

МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ У СЛОВЕНІЇ — Є ЧИМ ПИШАТИСЯ, Є НАД ЧИМ ПРАЦЮВАТИ Словенія належить до числа європейських країн із найнижчим ризиком бідності. Такого статусу країна набула завдяки тому, що уряд визначив пріоритетними ті напрямки соціальної політики, які зачіпають найважливіші питання — поліпшення умов на ринку праці (зокрема, сприяння свободі вибору та зайнятості населення з акцентами на якість роботи), удосконалення системи соціальних трансфертів (з метою мотивації населення до зайнятості і забезпечення соціальної справедливості), реформи пенсійної системи і системи охорони здоров’я. Останні спрямовані на забезпечення покриття зростаючих витрат на медичну галузь і тому в їх канву органічно вписалися запровадження і розвиток медичного страхування.

Марина ШЕВЧЕНКО, завідувачка відділу економічних досліджень охорони здоров’я та медичного страхування ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидат медичних наук

З чого починається благополуччя Кардинальні зміни в організації та фі­ нансуванні системи охорони здоров’я Словенії розпочалися одразу після здобуття країною незалежності. Медичні реформи, датовані 1992 роком, передбачали впорядкування фінансових ресурсів галузі і вдоскона­ лення методів їх адміністрування, що не могло не вплинути на ефективність системи охорони здоров’я. У 1992 році у Словенії набрали чинності три важливі закони — Закон про охорону здоров’я та медичне страхування, За­ кон про надання медичної допомоги та Закон про фармацевтичну діяль­ ність. Нове законодавство передбача­ ло нові методи фінансування галузі, впроваджувало систему державного медичного страхування і часткову співоплату послуг, а також дало «зе­ лене світло» приватному медичному страхуванню. Основоположними цінностями оновленої системи було проголоше­

6

но її загальну доступність (кожен громадянин Словенії має доступ до медичної допомоги), солідарність (усі громадяни вносять свій внесок у фінансування системи залежно від їх доходів і використовують ме­ дичні послуги за потребами) та рів­ ність (доступ до медичної допомоги визначається виключно потребою пацієнта і не залежить від жодних ін­ ших чинників — етнічної належнос­ ті, статі, віку, соціального статусу чи платоспроможності). Особлива цінність стратегії охо­ рони здоров’я Словенії — у її гнуч­ кості та орієнтованості на потреби населення, які визначаються за аб­ солютно об’єктивними критеріями: захворюваністю, демографічними показниками, рівнем розвитку ме­ дичних технологій тощо. Щоб зро­ зуміти, наскільки відповідально підійшла держава до задоволення медичних потреб населення краї­ ни, варто співставити її бюд­жетні витрати на охорону здоров’я — 3,2 млрд євро з аналогічними вит­ ратами на освіту — 1,9 млрд євро та оборону — 0, 5 млрд євро (за даними 2011 року).

Продовження ідей Бісмарка Із самого початку система медичного страхування Словенії базувалася на німецькій моделі соціального стра­ хування — для більшості громадян країни медичні послуги надаються безкоштовно за наявності поліса ме­ дичного страхування. У 2004 році За­ кон про медичне страхування у Сло­ венії було приведено у відповідність до директив ЄС. Нині охорона здоров’я країни фі­ нансується в основному за рахунок

внесків соціального страхування, які утримуються із загального заробітку і сплачуються працівниками та ро­ ботодавцями або урядом чи фондом страхування по безробіттю (додатко­ вих внесків громадян за утриманців не передбачено). Програма державно­ го медичного страхування охоплює всіх громадян Словенії (приблизно 98,5% населення), забезпечує їх ши­ роким набором медичних послуг, а також компенсує заробітну плату за період непрацездатності внаслідок захворювання чи травми, витрати на поховання і надає допомогу у ви­ падку смерті застрахованого. Обов’язкове медичне страхуван­ ня надається кожному, хто працює і відраховує відсоток від заробітної плати до фонду медичного страху­ вання. Для тих, хто має постійний вид на проживання в країні, поліс обов’язкового медичного страхуван­ ня також є обов’язковим. Усі застраховані поділяються на 21 категорію, основними з яких є: наймані працівники (в тому числі й цивільні державні службовці). Вне­ ски на медичне страхування вирахо­ вуються з їхніх валових доходів — із січня 2002 р. вони становлять 13,45% і розподіляються між роботодавцем і працівником відповідно практично порівну; безробітні, внески за яких спла­ чує Національний інститут з питань зайнятості або ці кошти надаються державою у вигляді субвенції; пенсіонери, які сплачують внесок у розмірі 5,96% від розміру пенсії; фермери та ремісники платять самостійно 18,78% від зареєстровано­ го доходу або 6,89% від базової суми внесків для пенсійного страхування і страхування по інвалідності;

індивідуальні підприємці спла­ чують 13,45% від базових доходів із вирахуванням податків; особи без доходів, ув’язнені і вете­ рани війни — внески за них сплачує держава і муніципалітети. Таким чином загальний дохід ОМС складається з різних відрахувань: ро­ ботодавців і працівників — 78,92%, фонду пенсійного страхування і страхування на випадок інваліднос­ ті — 15,7%, фермерів — 0,28%, та інших відрахувань (інвестиції, уго­ ди) — 5,1%.

Що гарантує базовий пакет Базовий пакет медичних послуг, який покривається коштом обов’язкового медичного страхування, включає на­ дання первинної, вторинної, третин­ ної медичної допомоги, лікарських засобів та виробів медичного призна­ чення; всі медичні послуги для дітей та підлітків, у тому числі діагностику, лікування та реабілітацію; консуль­ тування з питань планування сім’ї та контрацепції, допологовий догляд та пологи у жінок; послуги в рамках програм із профілактики, діагности­ ки та лікування інфекційних захво­ рювань, в тому числі ВІЛ-інфекції; лі­ кування і реабілітацію професійних захворювань або травм, злоякісних, психічних захворювань, епілепсії, гемофілії, церебрального паралічу, цукрового діабету, склерозу і псорі­ азу; медичні послуги, пов’язані з до­ норством та трансплантацією тканин і органів; невідкладну медичну допо­ могу, в тому числі санітарну авіацію, сестринський догляд, лікування та догляд у домашніх умовах і в соціаль­ ному закладі; довгостроковий догляд. Втім, частка покриття різних пос­ луг коштом медичного страхування варіюється від 25% до 95%. Примі­ ром, на 95% покривається вартість послуг, пов’язаних із транспланта­ цією органів та невідкладною хі­ рургією, лікуванням за кордоном, інтенсивною терапією, променевою терапією, діалізом та іншими невід­ кладними заходами, які включено в базовий пакет. Водночас вартість лікарських за­ собів, які включено до проміжного списку, відшкодовується страховика­ ми максимум на 25% (а таких списків у Словенії три — позитивний, нега­ тивний і проміжний).

Без перекосів не обійшлося? У Словенії досить поширена часткова співоплата послуг пацієнтами. Її рівні востаннє переглядалися у 1995-1996 роках. Починаючи з 2000 р., у ціло­ му витрати на медичну допомогу з «власної кишені» населення Словенії зросли на 72,4% (приблизно на 9,8%

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЄВРОПЕЙСЬКИЙ ДОСВІД

16 травня 2014 року щороку), що є наслідком зростання приватизації медичних послуг. У якості своєрідної «компенсації» за ви­ сокий рівень часткової співоплати у Словенії посилили роль приватного медичного страхування — нині його частка в структурі загальних витрат на охорону здоров’я одна з найвищих у ЄС (Словенія — на другому місці піс­ ля Франції). Крім часткової оплати, хворі самостійно оплачують лікар­ ські засоби та послуги, які не входять у програму страхування, а також пос­ луги приватних лікарів. Приватне ме­ дичне страхування покриває витрати на часткову оплату й охоплює понад 74% населення країни. У Словенії працює 3 приватні стра­ хові компанії, найбільша з яких є то­ вариством взаємодопомоги (раніше вона входила до складу Національно­ го фонду медичного страхування). У 2005 році в країні було впроваджено механізм вирівнювання ризиків се­ ред приватних страхових компаній. Однак слабкі сторони доповнюючого приватного медичного страхування нікуди не зникли. Це і регресивність в оплаті (страховий внесок в абсо­ лютному вираженні не залежить від доходу людини), і неоперативне надання медичних послуг застрахо­ ваним у системі медичного страху­ вання. Ще один його недолік — у разі зниження цін на медичні послуги зростає прибуток страхових компа­ ній, а через відсутність обмежень на виплати за медичні послуги з коштів додаткового медичного страхування у постачальників послуг з’являється «збочений» стимул надавати якомо­ га більше послуг (у тому числі й та­ ких, які не є необхідними). До того ж більш високі витрати часто просто «переводяться» в систему додатко­ вого страхування, що призводить до

зниження стимулів для раціонально­ го використання ресурсів. Недаремно у 2011 році Європей­ ська комісія направила Словенії вис­новок про те, що її система до­ даткового медичного страхування не відповідає антимонопольному за­ конодавству ЄС.

Основний вектор — на вдосконалення А поки що Словенія наполегливо працює над удосконаленням власної системи охорони здоров’я. Щороку Міністерство охорони здоров’я, На­ ціональний фонд медичного страху­ вання, який відповідає за закупівлю послуг, гарантованих державою, та медичні установи складають перелік медичних послуг, які мають увійти до «державного набору», та визначають їх загальну вартість. Також вони виз­ начають загальний рівень державно­ го фінансування охорони здоров’я, узгоджують права, обов’язки, нор­ мативи, стандарти й методи оплати для кожного виду медичних закладів. Національний фонд медичного стра­ хування організовує державні торги на укладання контрактів із медични­ ми установами. Контракт визначає тип та обсяг наданих послуг, а також ціни, методи розрахунку, оплати та контролю, права й обов’язки сторін. В основі державної системи охо­ рони здоров’я Словенії — первинна ланка, а її «центральна» фігура — сі­ мейний лікар. Без його направлення доступ до вищих рівнів надання до­ помоги закрито. Так само без рецепта лікаря загальної практики застрахо­ вані особи не зможуть отримати ліки безкоштовно (хоча частину вартості виписаних ліків пацієнти й без того оплачують із власної кишені). У Сло­ венії державні та приватні аптеки

представлені в рівних пропорціях. У більшості приватних аптек, як правило, працює лікар-консультант, здатний дати необхідну інформацію і виписати рецепт, оскільки прак­ тично всі лікарські засоби в країні продаються виключно за рецептами — у Словенії діють суворі правила відпуску ліків. Ціни на ліки також контролюються державою, у зв’язку з чим особливої різниці у вартості препаратів у державних і приватних аптеках немає. З 2001 року первинну медичну допомогу у Словенії почали фінан­ сувати за комбінованою схемою: на 50% за подушним принципом (за кількістю зареєстрованих пацієнтів з урахуванням їхнього віку) і на 50% за об’ємом наданих послуг. Первинне медичне обслуговування надається як державними, так і приватними медичними установами (медичними пунктами та центрами первинної ме­ дичної допомоги). Мінімальний обсяг послуг у ме­ дичному пункті включає невідклад­ ну допомогу, консультацію лікаря загальної практики чи сімейного лікаря, медичне обслуговування ді­ тей та підлітків, прості діагностичні дослідження; у центрі первинної ме­ дичної допомоги — первинну про­ філактичну та лікувальну допомогу. За договором обов’язкового медич­ ного страхування хворий має право вибрати особистого лікаря, змінити якого можна не раніше, ніж через рік. Фахівцям амбулаторних установ платять за обсяг наданих послуг. Не­ відкладна стаціонарна допомога в лі­ карнях оплачується з урахуванням клініко-статистичних груп. Планове стаціонарне лікування фінансується за кількістю ліжко-днів, при цьому ставки узгоджуються раз на рік.

Знову реформи? Попри значні зрушення в діяльнос­ ті медичної галузі, у Словенії пере­ конані в необхідності подальшої реорганізації системи медичного страхування. Експерти обумов­ люють таку необхідність зростан­ ням витрат на охорону здоров’я, пов’язаних, передусім, зі збільшен­ ням числа приватних підприємців, страхові виплати яких менші, ніж у працівників державного сектора. Крім того, населення Словенії ста­ рішає, а отже, потребує більших об­ сягів медичної допомоги. МОЗ Сло­ венії вважає, що наступна реформа повинна передбачити формування базової програми державних га­ рантій безкоштовної медичної до­ помоги, що фінансується виключно за рахунок державних коштів; від­ мову від доповнюючого приватно­ го медичного страхування; впро­ вадження системи добровільного медичного страхування (що покриє наднормативні послуги, які не вхо­ дять у прог­раму державних гарантій — для всіх видів медичної допомо­ ги). Крім того, назріла необхідність раціоналізації й реорганізації са­ мої системи організації надання медичної допомоги — у напрямку посилення взаємодії між лікарнями та амбулаторними установами так само як і між закладами первинної медичної допомоги. Також експерти пропонують чітко розмежу­вати дер­ жавний і приватний сектор охоро­ ни здоров’я, вдосконалити систему оцінки медичних технологій, ак­ центувати увагу на інформатизації галузі, оптимізувати планування використання кадрових ресурсів, посилити профілактичний напрям охорони здоров’я. Плани — перспек­ тивні, залишилося їх реалізувати.

7

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ С П Е Ц П Р О Е К Т: К И Ї В Щ И Н А

СТОЛИЧНА «ШВИДКА» — ЗРАЗОК ДЛЯ НАСЛІДУВАННЯ ЧИ ДЗЕРКАЛО ЗАГАЛЬНИХ ПРОБЛЕМ? Щоденно диспетчерська служба екстреної медичної допомоги міста Києва отримує майже 7,5 тис. дзвінків від громадян. Бригади столичної «швидкої» здійснюють 1250-1650 виїздів щодоби (на кожну з них припадає понад 13 викликів). 49% із них — раптові захворювання, 16% — травми та нещасні випадки, 13% — перевезення пацієнтів до лікувальних закладів за направленнями (щодоби «швидка» столиці доставляє на госпіталізацію приблизно 750 пацієнтів). Втім, така статистика — лише ескіз напруженої роботи служби екстреної допомоги. Повну ж картину її нелегких буднів можна побачити лише на власні очі, коли разом із бригадами «швидкої» долаєш вуличні корки і «хвилясті» дороги віддалених вуличок, наштовхуєшся на штучні перешкоди тих, хто сьогодні «молодець проти овець», а завтра обурюється, чому «швидка» не прибула вчасно; коли після складного виклику намагаєшся трохи перепочити в умовах, наближених до екстремальних. Про все це — у репортажі нашого головного редактора, Голови Громадської ради при КМДА Марини БУРМАКИ. Крила замість коліс? Викликаючи «швидку» і з нетерпінням очікуючи її в лічені хвилини, нав­ряд чи хтось задумується над тим, що автомобілям із червоним хрестом окрім сирен та маячків у столичних умовах потрібні крила. Через автомобільні корки рухаємося до підстанції № 10, що на Оболоні. Говоримо про терміни, в які може прибути карета екстреної медичної допомоги на місце трагедії. І доходимо висновку:

8

Всередині екстреної. З комплектацією автомобіля знайомиться головний редактор «ВЗ» Марина Бурмака

Нові автомобілі з національним логотипом екстреної медичної допомоги, який розробили київські лікарі

Центральна диспетчерська щодня отримує близько 7,5 тисяч дзвінків від громадян

У таких умовах можуть перепочити між викликами лікарі підстанції № 16, що на Троєщині

складно дотримуватися встановлених законом нормативів, подолавши «непробивні» автозатори в години пік, особливо взимку, а також враховуючи незадовільну якість віт­чизняних доріг (навіть у столиці), за відсутності смуг для спецтранспорту. На жаль, закон — не указ і для учасників дорожнього руху, які вперто ігнорують заклики про пріоритетність проїзду бригад екстреної медичної допомоги на вулицях столиці (і не тільки). Сирени і проблискові маячки «швидких» у потоці машин лише дратують наших водіїв (на відміну від чемних водіїв у Європі). Та й працівники вітчизняної ДАІ мляво реагують як на сигнали автомобілів «швидкої», так і на небажання інших учасників руху створити «коридор життя» для проїзду медиків на виклик. Не менш «чемними» іноді виявляються і «господарі» тротуарів та під’їздів до будинків. Приміром, працівники столичної підстанції № 15 розповіли нам, що обслуговують по 110-140 викликів за добу. Особливо складно їм це зробити влітку, коли на під’їзді до станції з’являються «базар-

ні барикади» торгівців овочами. Тоді ні виїхати з підстанції, ні під’їхати до неї неможливо. Та й взимку трап­ ляються «сюрпризи» — одного разу торгівці самовільно загнали у гараж «швидкої» вантажівку з мандаринами, щоб ті не перемерзли! А працівники підстанції №14 (яка знаходиться у вкрай критичному стані і потребує переселення в інше приміщення) взагалі перебувають під блокадою місцевих мешканців. Бо щоб доїхати до підстанції з вулиці, потрібно проїхати через кілька дворів. Це не подобається жителям прилеглих будинків, яких дратують постійні виїзди автомобілів на вик­ лики. Їхня боротьба із «шумом» дій­ шла до того, що вони перегородили один двір блоками, і медики не могли вчасно надати допомогу пацієнтам.

Вірастюк не допоможе Робота «швидкої» переповнена курйозами. Медики пригадали, як одного разу їх викликали до пацієнта з масою тіла 130 кг. Щоб винести його з квартири, «потужностей» бригади

не вистачило і на допомогу лікарям прийшов… Василь Вірастюк, який зовсім випадково опинився в потрібному місці в потрібний час.

— Дійсно, 67% персоналу нашої служби — це жінки, — каже директор Центру екстреної швидкої медичної допомоги та медицини катастроф м.Києва Анатолій Вершигора. — І вони не завжди можуть винести тяжкохворого з квартири. Взагалі ж кадрове питання для нас надзвичайно важливе. Київ — мегаполіс, у якому щодня перебуває в середньому 3,5 млн громадян. При такій кількості людей нам потрібно 280 добових бригад екстреної медичної допомоги, а у нас їх лише 122. Молодь, на жаль, не поспішає працювати на «швидкій». Зарплати невеликі, соцпакетом також похвалитися не можемо. Тому на сьогодні нам не вистачає понад 240 лікарів. Не вирішується і проблема житла для медиків. У Дніпропетровській області, наприк­ лад, минулого року 40 лікарів первинної ланки отримали квартири, а в столиці — жоден. Багато з них у Києві чекає квартиру в черзі понад 20 років...

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

16 травня 2014 року

Подвір’я підстанції № 12. Ями на асфальті, плитки на будівлі майже не лишилося

Головний редактор «ВЗ» Марина Бурмака пересвідчилась, що дах і ґанок — найпроблемніші місця будівель для багатьох підстанцій, від чого з року в рік потерпають лікарі

Нові комп’ютери і швейні машинки теж могли б стати гарним подарунком та допомогою лікарям

Ці люди і вдень, і вночі рятують наші життя. Нам, киянам, хотілось би надати їм кращі умови роботи

Кімната відпочинку. На таких ліжках лікарі можуть трохи набратися сил. На це також варто звернути увагу небайдужому добродійнику

Одна з кімнат підстанції № 4, що на першому поверсі гуртожитку

До того ж нам потрібно будувати нові підстанції в Голосіївському районі, на Позняках, Троєщині, тобто там, де з’явилися потужні житлові масиви. На жаль, дуже важко отримати кошти з міського бюджету навіть на оснащення вже існуючих підстанцій — із 17-ти до більш-менш відповідних умов роботи пристосовані лише половина.

Зарплата мінус шпалери Підтвердженням слів Анатолія Вершигори став і наш огляд 8-ми підстанцій швидкої, який ми встигли здійснити впродовж дня. Як прик­лад ­— підстанція № 12: будівля, у якій вона розташована, здана в експлуатацію у 1928 році, останній капітальний ремонт тут робили понад 30 років тому, а косметичний ремонт став клопотом самих медиків (вони на всі руки майстри і всім ідеям спонсори) — працівники підстанції самі збирали кошти на заміну вікон і шпалер. При середній заробітній платі приблизно 300 у. о. можна уявити, яка це нелегка справа. До того ж медики самі ремонтують столи, ліжка і шафи на підстанції, щоб на добовому чергуванні було де перепочити і поїсти. А меблі для кімнат відпочинку тут ще з радянських часів.

— У Києві багато офісів, які купують нові меблі чи оргтехніку. Було б добре, якби хтось із них запропонував підстанціям екстреної медичної допомоги старі меблі чи комп’ютери в хорошому стані, — продовжує Анатолій Вершигора. — Умови, в яких працюють наші медики, дуже важливі при такому стресовому навантаженні. Однак «потопаючим» не завжди вдається самопорятунок — жодної зарплати не вистачить, щоб відремонтувати дах, замінити кахель, який відпадає від стін, заасфальтувати величезні ями на подвір’ї підстанції тощо.

Оснащення підстанцій екстреної медичної допомоги — також результат винахідливості медичного персоналу. Наприклад, проблему з відсутністю медичних саквояжів вони вирішили просто й оригінально — пристосувавши під них… «саквояжі» для риболовлі. На одній із підстанцій для зберігання ліків використовуються пластикові ящики, які можна дістати на базарі і піддати ретельній дезінфекції. Підстанція № 4 — чергове «відкриття» для охочих пересвідчитись у тому, що люди в білих халатах гідні найвищої похвали не лише за професіоналізм, а й за витривалість. Підстанція займає перший поверх гуртожитку, адміністрація якого намагається всіляко витіснити екстрену медичну допомогу. Приміщення постійно заливають, через грибок у кількох кімнатах взагалі неможливе перебування людей. А нещодавно «на підмогу» прийшли п’яні дебошири, які розбили шибки у вікнах підстанції. Тож медикам довелося встановлювати нові — знову ж таки за власний рахунок. До речі, поряд із цим гуртожитком височіє кілька нових багатоповерхівок. Чому б міській владі не подбати про виділення приміщення для «швидкої» в цих будинках? Було б бажання… А поки що лікарям часто доводиться відпочивати прямо на вулиці. Бо у розпорядженні 7-ми бригад — лише кілька кімнат, одна з яких, до того ж, призначена для дезінфекції використаних матеріалів. Це створює додаткові незручності для медиків. До речі, за кордоном лікарі не займаються такою дезінфекцією (це роблять спеціальні фірми), а виконують лише свої безпосередні обов’язки.

Надія не вмирає? Сором за державу і відчуття провини перед медиками — переживання, які

постійно супроводжували нас під час відвідування столичних підстанцій «швидкої». Втім, трапилися і приємні винятки, які додали оптимізму. Нап­ риклад, підстанція № 6 зов­сім не схожа на попередні: територія обнесена парканом, у дворі охайні газони, є кілька гаражів для автомобілів. Це — типовий проект підстанцій швидкої медичної допомоги. Будівля 1963-го року, але порівняно з попередніми «зразками» виглядає оптимістичніше. Хоча й вона потребує капітального ремонту, і тримається на дбайливих руках медиків. Згадана вже підстанція № 10, що на Оболоні, також порадувала гарно обладнаними кімнатами, хоча востаннє ремонт тут робили 10 років тому. Одна з нових будівель — підстанція № 15 на Троєщині. Тут медичний персонал має зовсім інші, пристойні, умови відпочинку. На підстанції № 2 у Дніпровському районі нам показали, як укомплектована карета «швидкої». До речі, нещодавно столична служба екстреної медичної допомоги отримала 67 нових автомобілів, із них лише 4 закуплено

за кошти місцевого бюджету, але щоб покращити автопарк, необхідно щонайменше іще 90 нових карет швидкої допомоги. Зрозуміло, закупівля «швидких» — справа затратна. Але, як-то кажуть, існують прості речі, що в буквальному сенсі рятують життя. Приміром, не так уже й складно заасфальтувати ями у дворах підстанцій, щоб не розбивати нові, такі довгоочікувані автомобілі. А поки медики все ще сподіваються на увагу влади до їхніх проблем, з’являються небайдужі люди, які готові матеріально підтримати екстрену допомогу. За результатами огляду підстанцій Громадська рада підготувала звернення до Голови КМДА щодо доручення відповідним службам адміністрації стосовно невідкладного ямкового ремонту асфальтного покриття під’їзної дороги та проїжджих частин на подвір’ї чотирьох підстанцій: №№ 2, 10, 12 і 14. Крім того, спільно з медиками напрацьовується проект розпорядження КМДА щодо покращення матеріальнотехнічної бази столичного центру екстреної допомоги.

КОЛИ ВЕРСТАВСЯ НОМЕР

На звернення Голови столичної Громадської ради Марини Бурмаки вже відгукнувся перший благодійник — ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця» надала допомогу на ремонтні роботи у приміщенні навчально-тренувального відділу міського центру екстреної медичної допомоги.

9

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ С П Е Ц П Р О Е К Т: К И Ї В Щ И Н А

СТОЛИЧНИЙ РАЙОН — БЕЗ КЛІНІЧНОЇ ЛІКАРНІ? Столичну медицину вважає взірцем більшість українців, «по-білому» заздрять медикам Києва і їхні колеги з віддалених куточків країни. Натомість не все так безхмарно, як здається на перший погляд. На жаль, і пацієнти, і лікарі, які живуть і працюють у «серці країни», відчувають неабиякі проблеми в організації надання медичної допомоги, фінансуванні охорони здоров’я, забезпеченні кадрами, реорганізації галузі. До всього додається ще й «місцевий колорит» — кожен район столиці має свою специфіку «життя й побуту», а отже, і медичних проблем, які її віддзеркалюють.

Дмитро ВЕРНИГОР, начальник управління охорони здоров’я Деснянського району м. Києва

Ілюзія захищеності Один із таких прикладів — Деснянський район, де офіційно зареєстровано 360 тисяч мешканців. З одного боку, на його території розміщені лікувальні заклади, відомі кожному українцю і навіть за межами країни, — Київський міський Центр серця, Український науково-практичний центр екст­реної медичної допомоги та медицини катаст­ роф, Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги, Київський міський центр радіаційного захисту населення м.Києва від нас­ лідків Чорнобильської катастрофи. З іншого боку, оскільки ці заклади аж ніяк не районного підпорядкування, мешканцям району доводиться пок­ ладатися на власні медичні резерви — у складі Деснянського районного управління охорони здоров’я 4 центри первинної медико-санітарної допомоги, 1 консультативно-діагностичний центр, 8 відокремлених амбулаторій тощо. А от у що, здавалося б, важко повірити — в одному з найбільших за кількістю населення районів столиці… немає госпітальної бази і навіть пологового будинку (при тому, що Деснянський район «молодий» — тут, мов гриби після дощу, з’являються новобудови, які заселяються молодими сім’ями). «Стаціонарний вакуум» допомагають заповнити сусідні райони, міські заклади: вони госпіталізують хворих, прий­мають породіль — але ж це не вихід! У той же час на території району височіє довгобуд, що за планом мав би перетворитися на міський опіковий центр із багатопрофільною лікарнею, яка була «надією» всіх деснянців. Держава свого часу вклала у це будівництво приблизно 80 млн грн. Нині довгобуд (будівля, вкрита дахом, без вікон і дверей) вже руйнується, а з тим втрачається і надія місцевої громади на появу сучасного лікувального закладу. І не лише районна, а й міська влада нічим зарадити не можуть — довгобуд Київській громаді не належить. Тож виходить, як у тій приказці: бачить око, а зуб не йме. А фактична присутність навіть найповажніших лікувальних закладів на території району створює лише ілюзію захищеності місцевих жителів від різного роду «медичних катастроф».

«Первинку» — на передову! Така ситуація мимоволі змушує приділяти максимальну увагу первинній ланці медичної допомоги. Хоча вона не замінить функції стаціонару, у неї — свої, не менш важливі завдання. Особливо на тлі реформ, які «бурхливо» прокотилися країною і не оминули столицю. Деснянському району не «пощастило» потрапити в пілотні, однак структурна реорганізація первинної ланки таки відбулася.

10

— Сімейні амбулаторії варто відкривати у віддалених від існуючих поліклінік «точках» — там, де відстані вимірюються кілометрами, особливо це стосується нових масивів новобудов, — каже начальник районного управління охорони здоров’я Дмитро Вернигор. — Тож влада повинна домовлятися із забудовниками про те, щоб «зак­ладати» такі амбулаторії у проекти будівництва. Потрібно, аби все було не за чиєюсь вказівкою, а так, як це зручно населенню. Відповідно до цього мають прийматися рішення, а якщо потрібно, то й переглядатися ті, що вже прийняті. Помилок і гострих кутів на «медичній сторінці» необхідно максимально уникати. Приміром, ми наштовхнулися на певні труднощі під час формування центрів ПМСД. Передусім, це стосувалося розподілу старої матеріально-технічної бази. Ще однією проб­лемою нашого району є медичне обслуговування дітей та підлітків (їх у нас проживає 70 тисяч). Передусім через те, що не вистачає фахівців педіатричного профілю. Ми їх не скорочуємо, але якщо реформа продовжуватиметься, як і раніше, то до 2020 року таке скорочення неодмінно відбудеться. У Деснянському районі проживає найбільше (порівняно з іншими районами столиці) чорнобильців (які свого часу були сюди переселені) та афганців. Зрозуміло, що ці категорії населення потребують особливої уваги — стосовно профілактики, диспансерного нагляду. До того ж це пільгові категорії пацієнтів, яких потрібно забезпечити безкоштовним лікуванням — і з цим також виникають великі проблеми через недофінансування.

Борги, що тягнуть униз Недофінансування — спільний тягар системи охорони здоров’я незалежно від того, де доводиться отримувати медичну допомогу — у віддаленому селі чи у столиці України.

— На сьогодні це наша основна проблема, — продовжує розмову Дмитро Вернигор. — Борги бюджету тягнуться ще з минулого року. І по забезпеченню пільговими медикаментами, і по комунальних послугах. Недофінансування — це й ослаблена матеріально-технічна база закладів. Приміщення поліклінік, яким уже по кілька десятків років, потребують капітального ремонту, та й ті, що будувалися років 15 тому, також «просяться» в руки майстрів. Однак упродовж останнього десятиліття ми отримували мізерні кошти на ці потреби. Практично все, що виділяється з бюджету, йде на зарплату та погашення комунальних послуг. Єдине, чому можемо порадіти, — у минулому році з міського бюджету закуплено сучасне рентгенобладнання для однієї з поліклінік району; створено відділення соціально-медичної реабілітації дітей з особливими потребами; надано 3 нові автомобілі невідкладної допомоги; проведено капітальний ремонт відділення відновного лікування КНП «Центр первинної медикосанітарної допомоги № 4 Деснянського району м. Києва», який, зауважте, тривав з 2006 року;

придбано 2 сучасних електрокардіографи тощо. Але ж, погодьтеся, це далеко не ті масштаби, які б давали підстави говорити про оновлення матеріально-технічної бази як таке і про задоволення потреб цілого району, де за офіційними даними проживає 360 тис. мешканців, а за неофіційними — до півмільйона осіб (а це більше, ніж у деяких областях України!).

Дефіцит лікарів і «підпільні» пацієнти Медикам Деснянського району можна було б пишатися такими «рекордами» обслуговування прикріпленого населення, якби не одне «але» — штати розраховуються на офіційно зареєстрованих жителів району, а столиця стала прихистком величезної кількості «трудових мігрантів», які тут не лише працюють, а й хворіють, створюючи неофіційне навантаження на районні поліклініки. Деснянський район відчуває це набагато більше, ніж «старі» райони Києва. Та й без «підпільних» пацієнтів тутешнім медикам роботи вистачає — через дефіцит кадрів. А може тому кадри й тікають, що не хочуть «зайвої» роботи? Нині укомплектованість галузі фаховими спеціалістами у Деснянському районі становить приблизно 60-70%.

— Менше 10% інтернів, які потрапляють до нас, залишаються працювати після проходження інтернатури, — підсумовує Дмитро Вернигор. — Ми ж не можемо самі запрошувати молодих лікарів, їхнім розподілом займається виключно МОЗ. Трапляється й так, що ті, хто хоче залишитись у нас працювати, не може цього домогтися, і ми своєю чергою також не можемо на це вплинути. Тоді як вирішувати кадрову проблему? Як заповнити вакансії первинної ланки, яка особливо потерпає від цього? Подекуди ми маємо нормативне навантаження на одного сімейного лікаря — приблизно 1,5 тис. пацієнтів, а подекуди один лікар обслуго-

вує 3-4 дільниці. Тобто ставки є, а людей немає. А там, де велика кількість незареєстрованих жителів, ми нові ставки взагалі відкрити не можемо, тож маємо неофіційне перевантаження лікарів, за яке вони навіть не отримають додаткової оплати. Зміни принципів оплати праці — ключовий стимул для медичних працівників. Максимальний розмір середньої нарахованої заробітної плати лікарів Деснянського району у 2013 році становив приблизно 6 тисяч гривень, що майже на 2 тисячі більше, ніж у 2012 році. Однак при цьому збільшилось і їх навантаження. Тож важливо враховувати співвідношення зростання зарплати та навантаження, а також якісні показники роботи лікаря. І на це, передусім, має бути націлена реформа.

На роздоріжжі — Нині вся країна в очікуванні позитивних змін і в процесі осмислення минулих «напрацювань». Приміром, одним із плюсів медичної реформи стало те, що ми відійшли від бюджетного кодексу, водночас це стало і своєрідним мінусом. Адже бюджетний кодекс забезпечував гарантоване фінансування охорони здоров’я, а, створивши некомерційні комунальні підприємства, ми фактично отримали потенційну загрозу залишитися без фінансового забезпечення нашої діяльності. Відтепер головні лікарі ЦПМСД начебто отримали можливість самостійно розподіляти зароблені кошти, однак насправді заробляти їх можуть лише консультаційно-діагностичні центри. А оскільки основний спосіб такого заробітку — оренда, вочевидь, його не вистачатиме для нормального функціонування комунального підприємства. Тож удосконалення цього напрямку реформування — «домашнє завдання» для нової влади. Наступне завдання — децентралізація бюджету, питання його розподілу повинне вирішуватись на рівні району. Адже на місцях краще знають, куди доцільно витратити гроші. Нині ж панує централізований розподіл фінансових потоків, при якому районна влада взагалі ні на що не може впливати. Є завдання і для Київради — потрібно встановити тарифікацію медичних послуг, інакше всі обіцянки забезпечити населення безкоштовною медичною допомогою залишаться казкою для дорослих. Пот­рібно сприяти і розвитку платних послуг в охороні здоров’я — медицина має бути максимально наближена до людей (як державна, так і приватна). Щодо останньої, вона не розвивається належним чином навіть у столиці, хоча така можливість існує (і бажання лікарів також). Однак це бажання швидко розбивається об скелю реалій — щойно лікар починає юридично оформляти права на приватну практику і «співпрацю» з державною системою. Це настільки марудна справа, що, зрештою, лікарі відмовляються від таких планів. На жаль, на місцевому рівні жодним чином неможливо вплинути на процеси ліцензування, атестації лікарів. І ці проб­леми також потрібно вирішувати.

ТОЧКА ЗОРУ Галина ЧЕРНІКОВА, голова об’єднання первинної профспілкової організації Деснянського району міста Києва

У

12-ти лікувальних закладах Деснянського району працює понад 4000 медичних працівників. Серед них — високий відсоток людей пенсійного віку (7% лікарів і 23% середнього медичного медперсоналу). Особливо ми відчуваємо нестачу спеціалістів педіатричного профілю — дитячих офтальмологів, отоларингологів, ортопедів-травматологів, а також середнього персоналу, лаборантів, акушерок. Молоді спеціалісти до нас не доїжджають навіть за направленнями, а про їхню власну ініціативу попрацювати з повною самовіддачею за

низьку заробітну плату взагалі годі говорити! Відсутня і їх мотивація житлом. За 4 останні роки медики нашого району не отримали жодної квартири — на квартирному обліку по району нині перебуває 192 медичних працівників. Раніше лікарям надавали житло безкоштовно, сьогодні в кращому разі пропонують «спільне» будівництво квартир — 50/50, але, зважаючи на низьку заробітну плату в галузі, медики не можуть збудувати житло на таких умовах. Нині медики району отримують 20% муніципальних надбавок, та й ті лише за рахунок «внут­рішньої економії» — у нас багато вакантних посад. Додаткових коштів на такі надбавки ми не отримуємо. Тож передусім потрібно думати про те, як залучати й утримувати кадри, тоді можна буде говорити, як рухатися далі, щоб наблизити медичну допомогу до людей і як підвищити її якість.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

16 травня 2014 року

С П Е Ц П Р О Е К Т: К И Ї В Щ И Н А

НЕ РОЗШМАТОВУЙТЕ РАЙОННУ МЕДИЦИНУ! У «ВЗ» № 16-17 від 18.04.2014 р. наведено висловлювання Прем’єр-міністра Арсенія Яценюка щодо медичної реформи, де, зокрема, сказано, що так звана реформа не призвела до економії коштів. Реформу в такому вигляді, як її представила попередня влада, потрібно не призупинити, а повністю відмінити. НОВИНИ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ (виходить з 1990 року)

Загальний наклад — 30 000 Індекс 08198: для індивідуальних передплатників Індекс 60965: для підприємств і організацій Індекс 86181 СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

Головний редактор – БУРМАКА М.П.

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань лікар охорони здоров’я, заслужений України, доктор медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ГАРНИК Т.П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України

напрацювати проект змін до закону рем’єр-міністр України Арсеній із про реформу в пілотних регіонах Яценюк вважає за необхідне лікурахуванням проблемних моменвідувати проведення так званотів, виявлених за 2,5 року реалізації рації з постачання лікарських засобів го експеримент у в системі охорони , експеримент у. попереднім розпочатого і виробів медичного призначення здоров’я, За словами Арсенія Яценюка, під що це новоме- Арсеній Яценюк пояснив, урядом. я реформуванн проведення внутй час «Цей експеримент непрацюючи на- введення покликане розвинути во, дичної галузі важливо знати, як рішнє фармацевтичне виробницт абсолютно! Він звівся до арифметичселення ставиться до тих чи інших тому що воно знаходиться в неконкуного скорочення закладів охорони перейого на цього, Для ініціатив. здоров’я та до арифметичного скоровідпо- рентних умовах. ско- конання, необхідно провести Він нагадав, що під час правління чення лікарів. І, до речі, навіть не кроки схема, цієї відне опитування й подальші сус- попереднього уряду існувала ротилися кошти на фінансування 4$ здійснювати вже з урахуванням тр. за якою «по інвойсу, по імпорту по сфери», — заявив Прем’єр-мініс 1$». пільної думки. завозили препарат, який коштує Заслухавши інформацію представТакож Глава Уряду доручив МОЗ не платити ників галузі, Прем’єр-міністр дору«Про «Завищували інвойс, щоб закону проект напрацювати тут податок на прибуток, переганяли чив Міністерству охорони здоров’я лади охорони здоров’я та медичне зак Дніпропеткордон». разом із Вінницькою, зокрема, гроші за та обслуговування», у якому, ПДВ у розмірі 7% на «Введенням ровською, Донецькою обласними визнамеханізм т- передбачити чіткий операції з постачання лікарських Київською міською держадмініс послуг. ми чення вартості медичних засобів та виробів медичного призраціями, іншими зацікавлени Окремо Арсеній Яценюк нагоустаначення Уряд змусив підприємців органами виконавчої влади та ор- лосив на необхідності дерегуляції декларувати реальну вартість ліків. новами, за участю громадських діяльності Міністерства охорони введення цього ганізацій, віт чизняних та міжнародвін дору- Що має статися після стан здоров’я. У зв’язку з цим податку? Стабілізація ціни!» них експертів проаналізувати Олегу здоров’я чив міністру охорони «Фармацевти чна мафія — відома реформуван ня системи охорони у стислі строки напрацювати Мусію із наробоцієї річ у світі. І ми її повинні разом здоров’я. За результатами й подати на розгляд Уряду пропо, з Міністерством виробниками шими ти Глава Уряду запропонував надати Мінісбою про- зиції щодо того, які функції охорони здоров'я та Держлікслуж Кабінету Міністрів відповідні терство може віддати лікарському почати викорінювати». позиції щодо удосконален ня цього самоврядуванню. на процесу. Щодо запровадження податку За повідомленням censor.net.ua Крім того, Арсеній Яценюк доруопедодану вартість у розмірі 7% на чив Міністерству охорони здоров’я

П

ЗАГОРІЙ В.А. – завідувач кафедри та промислової, клінічної фармації ім. клінічної фармакології НМАПО П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор України ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, члендоктор медичних наук, професор, кореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор МОСКАЛЕНКО В.Ф. – ректор Національного медичного університету медичних імені О.О. Богомольця, доктор наук, професор, академік НАМН України України, віце-президент НАМН ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, члендоктор медичних наук, професор, кореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор імені Інституту екогігієни і токсикології наук, Л.І. Медведя, доктор медичних НАМН професор, член-кореспондент України ТРОНЬКО М.Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, НАН професор, член-кореспондент України, академік НАМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, України член-кореспондент НАН і НАМН ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

2

А

НАЙБОЛЮЧІШІ ПРОБЛЕМИ УКРАЇНСЬКОЇ СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

УКРАЇНА МАЄ ІМПЛЕМЕНТУВАТИ ЄВРОПЕЙСЬКІ ПРАВИЛА ЛІЦЕНЗУВАННЯ ІМПОРТУ ЛІКІВ

ЄВРОПЕЙСЬКИЙ СОЮЗ СТВОРЮЄ ЄДИНУ СИСТЕМУ ДЕРЖЗАКУПІВЕЛЬ ВАКЦИН

які є ганням, контролем якості, випуском серій, а початку квітня цього року відбувся кругвідмінними від дистрибуції, оптової дистрибуції. лий стіл на тему «Європейська інтеграція Європейський союз пішов далі й уже прийняв фармацевтичної галузі України». До обми говорили Всес- інші настанови, тому що до сьогодні говоговорення були запрошені представники про готову медичну продукцію, а тепер ми вітньої організації охорони здоров’я, Верховної підпадає теж яка продукцію, проміжну та римо про Ради України, Міністерства охорони здоров’я під ліцензування імпорту. Також уже прийнятим Державної служби України з лікарських засобів, європейським законодавством є трохи змінений вропейська Комісія схвалила в а також представники професійних асоціацій. формат ліцензування імпорту. Ми включили Договір про створення систедо Організатором заходу виступив «Державний ліцензування імпорту і фізичний імпорт, тобто ми спільного придбання анНавчальний Центр з Належної Виробничої/ цього часу у нас були рахунки, які надсилались тивірусних вакцин державами ТеДистриб’юторсь кої Практики» («GMP/GDP в одні місця, а фізична продукція — в інші. Європейського Союзу. Центр») за сприяння Державної служби України ліцензіати повинні вказати, куди саме буде пер Механізм централізова ного є з лікарських засобів. фізично імпортуватись продукція, яке місце придбання вакцин дозволить Учасники обговорили питання щодо стратеУльц. пані повідомила — та пунктом призначення», європейськи м країнам коордигії розвитку фармацевтичної галузі України Вона також наголосила на тому, що імпортер галузі нувати свою діяльність і скоронеобхідності продовження реформування ефективність, із ЄС і несе відповідальність за якість, чувати витрати. в контексті гармонізації законодавства безпечність та, в разі необхідності, відкликання Раніше за документ проголовпровадження світових стандартів регулювання фармацевтичної продукції. сували члени Європейсько го обігу лікарських засобів. «У Польщі до 2014 р. фармацевтичні комПарламенту. Договір набуде чинВідкриваючи дискусію, директор «Державвиробнина як панії одночасно мали ліцензію ності, якщо його ратифікують ного навчального центру з Належної Виробничої/ лікарських засобів. Однак імпорт на і так цтво, зоГурак, щонайменше 10 країн-учасниць на Дистриб’юторської Практики» Денис з цього року видаватиметься одна ліцензія — на сьогодні своє бажання ЄС, закрема, зауважив: «Коли в країні відбуваються оскільки народ виробництво/імпорт препаратів, приєднатися до Договору вислотакі значні суспільно-політичні зміни, конодавство ЄС не передбачає для виробників вили вже 27 країн. повинен об’єднуватись навколо однієї спільної імпорт такої може наявності спеціальної ліцензії на Іспанська газета Redaccion мети. Для фармацевтичної галузі мета не імпорпродукції. У Польщі ми маємо близько 30 medica зазначає, що серйозним піддаватися сумніву, оскільки це стосується в Україні ж імпоркількість, обмежена їх терів, переприводом до створення євроІ життя та здоров’я людей. Україна чимало терів набагато більше», — пояснила експерт. пейської системи об'єднаних зачленжила на шляху до європейського майбутнього». Зо- на завершення додала: «Я дуже пишаюсь купівель стали труднощі з придСпеціальним гостем круглого столу була ством України у PIC/S. Членство у цій організації банням вакцин від грипу H1N1, фія Ульц, керівник Головного фармацевтичного є честю, повірте мені, але це також накладає говориВона Польща. Республіки які відчували деякі країни під час ністю інспекторату певні зобов’язання. Вам необхідно пов епідемії 2009 року. ла про ліцензування імпорту лікарських засобів імпорту в своє ліцензування імплементувати ЄС. Важливо, на думку пані Ульц, правильно його». зако- законодавство та дотримуватись європейським За За повідомленням vademec.ru визначення. трактувати нодавством, імпорт — це будь-яка дія, пов’язана СТАСЕНКО, «ВЗ» Тетяна зберіз імпортом медичної продукції, включно зі • www.vz.kiev.ua vz@vz.kiev.ua • 485-00-96 (044) Тел.:

Н

Є

щодо коштів, то ця реформа приз­в ела до значного перевищення витрат при значному погіршенні медичного обслуговування. Розмежування в центральних районних лікарнях відділень швидкої допомоги на відділення екстреної допомоги та на так звану невідкладну допомогу, яку було передано центрам медико-санітарної допомоги, призвело до плутанини і постійних свар між службами екстреної та невідкладної допомоги. Критерії розподілу звернень на екстрені та неекстрені виявились неефективними, оскільки екстрена допомога не виконує функцій, прописаних у цих критеріях (транспортування психічно хворих, госпіталізація важких хворих тощо). Точаться постійні сварки між службами екст­ реної та невідкладної допомоги з приводу того, хто повинен обслуго-

вувати той чи інший виклик, а хворі тим часом, не дочекавшись допомоги, помирають. Вжити дієвих заходів з приводу недоліків у роботі цих двох служб в умовах сільського району неможливо, тому що скарги населення потопають у безкінечній переписці між філією екстреної допомоги, станцією екстреної допомоги, обласним цент­ ром екстреної допомоги, органами влади і пацієнтами. Наприклад, у Броварському районі Київської області вже протягом 1,5 року майже щодня надходять скарги на роботу екстреної допомоги то в РДА, то в мерію міста, то в адміністрацію ЦРЛ, а керівництво Броварської служби екст­реної допомоги сидить у Борисполі і невідомо за що отримує заробітну плату! Тому потрібно зробити лише одну реформу екстреної — дати ту кількість автомобілів, яка передбачена нормативами, і тоді все стане на свої місця, незалежно від того, підпорядковуватиметься вона ЦРЛ чи обласному центру екстреної (якщо ЦРЛ, то це для держави вигідніше, оскільки обходитиметься дешевше). Те ж саме стосується і центрів первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД). Ці штучно створені закла-

ди лише поглинають гроші, яких і так не вистачає. Потрібно в складі ЦРЛ змінити нормативи навантаження на лікарів (1500 для міста і 1200 для села), а лікарів ЗПСМ готувати тільки для сільських лікарських дільниць. У жодному разі не слід допускати ліквідування педіатричної служби. А розшматовувати центральні районні лікарні на фрагменти шкідливо тому, що це призводить до децентралізації управління. У нас все, як у байці «Лебідь, Щука і Рак»: в одному адміністративному районі функціонують головний лікар ЦРЛ, головний лікар екстреної, головний лікар ЦПМСД, що також шкодить єдності дій. Керівництво медицини має бути в межах однієї адміністративно-територіальної одиниці, тому що до цього прив’язане фінансування та всі інші види діяльності. А якщо вже реформувати, то необхідно спочатку зробити адміністративно-територіальну реформу, а тоді до цього прив’язати реформу медицини. Центральні, районні лікарні потрібно не розшматовувати, а укріплювати! Валентин БАГНЮК, головний лікар Броварської центральної районної лікарні

ВАРТІСТЬ ПЕРЕДПЛАТИ ЗНИЖЕНО ВДВІЧІ — «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» З ВАМИ НАВІТЬ В СКРУТНІ ЧАСИ!

ПІЛЬГОВИЙ

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ:

1 міс.

9.27грн

3 міс.

86181

27.81грн

6 міс.

55.62грн

• Передплату приймають усі відділення зв’язку Укрпошти • Он-лайн передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua

ЗА БІЛЬШ ДЕТАЛЬНОЮ ІНФОРМАЦІЄЮ ЗВЕРТАЙТЕСЯ В РЕДАКЦІЮ ГАЗЕТИ ТЕЛ./ФАКС: (044) 485 00 96 E-MAIL: VZS24@UKR.NET

11

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

ЗАМІСТЬ ВДОСКОНАЛЕННЯ — НОВІ ПРОБЛЕМИ? ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

НАЦІОНАЛЬНИЙ РЕЄСТР ПАЦІЄНТІВ:

Нещодавно газета «ВЗ» (№ 10-11 від 7.03.2014 року) порушила важливе, на думку наших читачів, питання: проблеми, які заважають повноцінному формуванню Національного реєстру хворих. Звернувши увагу на юридичні аспекти цього процесу, а також на важливість захисту персональних даних пацієнтів і правової «безпеки» медиків, які працюють із реєстрами, ми продовжуємо обговорення цієї важливої теми. Оскільки формування системи реєстрації хворих в Україні — справа не нова і мала галузеве спрямування, слушно врахувати зауваження фахівців, які тривалий час працювали над базою даних у тій чи іншій «вузькій» спеціалізації. Наскільки багатий досвід їм вдалося напрацювати, наскільки ефективно його використовують на сучасному етапі створення Національного реєстру — про це розмова нашого кореспондента із головним позаштатним фахівцем МОЗ України за фахом «Онкологія» Ігорем СЄДАКОВИМ та заступником генерального директора ККЛПЗ «Донецький обласний протипухлинний центр» Людмилою КУЗНЕЦОВОЮ.

Ігор СЄДАКОВ, головний позаштатний фахівець МОЗ України за фахом «Онкологія»

Людмила КУЗНЕЦОВА, заступник генерального директора ККЛПЗ «Донецький обласний протипухлинний центр»

ВЗ Відколи існує державна система реєстрації раку в Україні? Л.К. Вона бере свій початок з 1932 року. З розвитком і становленням онкологічної служби, з відкриттям спеціалізованих онкологічних установ ця система постійно розвивалася й удосконалювалася. Первинні облікові документи, які були розроблені з самого початку, також зазнавали змін, вдосконалювався процес передачі цих даних від лікаря будь-якої спеціальності (не лише онкологів) до онкологічної установи, де, власне, ця інформація статистично обробляється за спеціальною технологією. Поступово, з розвитком науки й техніки, з упровадженням у практику роботи медичних установ нових інформаційних технологій, комп’ютерної техніки система реєстрації раку в Україні «переросла» в Національний канцер-реєстр (НКР), який у 1996 році був офіційно затверджений відповідним наказом МОЗ України й успішно виконує свої функції вже майже впродовж двадцяти років. Програмний комплекс, на основі якого працює НКР, є унікальним інформаційним продуктом. Він був створений, під-

тримується й розвивається завдяки інтелектуальному потенціалу величезного колективу онкологів України під керівництвом висококваліфікованих співробітників Національного інституту раку. Він увібрав у себе і клінічні знання, і 60-річний досвід реєстрації раку в Україні, і сучасні наукові дослід­ ження в галузі програмування й медицини, і світові надбання розробників провідних ракових регістрів країн Європи, Канади, США.

12

ВЗ А чи вдалося «підтягнути» рівень вітчизняного реєстру до міжнародних стандартів? І.С. Так. Якість інформації про зах­ ворюваність і смертність від раку насе ленн я нашої країни ві дповідає міжнародним стандартам, її високо оцінила ВООЗ, завдяки чому цю інформацію включили в міжнародне видання «Рак на п’яти континентах». Вітчизняний НКР охоплює дані всіх онкологічних установ України. Інформація вводиться у базу канцер-реєстру на підставі первинних облікових документів, які ведуться на паперових носіях у лікувальнопрофілактичних установах країни.

КОМУ ВХІД ЗАБОРОНЕНО?

Охорона здоров’я без загальнонаціонального реєстру хворих — те ж саме, що хімія без таблиці періодичних елементів. Про це управлінці галузі й фахівці різних напрямків медицини говорять уже давно. Однак зусилля останніх щодо створення навіть острівків такого реєстру наштовхуються на серйозні перепони. Серед них — відсутність коштів на загальну комп’ютериз ацію мережі медичних закладів, непідготовленість рядового лікаря до користуванн я такою складною системою і відсутність законодавчих гарантій конфіденційності інформації, розміщеної у реєстрі. Наскільки об’єктивними й неподоланними є ці та інші причини? За яких умов вони зникнуть? І як опиниться крайнім, якщо непідготовлена лікарю не система дасть збій?

ЗОРЯНА ЧЕРНЕНКО:

МЕДИЧНІ ДАНІ МАЮТЬ БУТИ ЗАХИЩЕНІ, ЯК БАНКІВСЬКА ІНФОРМАЦІЯ ВЗ Наскільки вітчизняне законодавство є готовим до того, щоб бути надійним підґрунтям успішного функціонування електронного реєстру пацієнтів у нашій країні?

6 червня 2012 року Кабінет Міністрів України прийняв постанову № 546, якою передбачено створення електронного реєстру пацієнтів (ЕРП), та Розпорядження № 368-р щодо його впроваджен ня в пілотних регіонах, визначених для медичної реформи. Відповідно, 30 серпня 2012 року МОЗ видало Наказ № 666 щодо створення та запровадження ЕРП у пілотах. Чи все враховано для того, аби справа не просто рухалася вперед, а й досягла очікуваного результату? Про це — наша розмова зі старшим викладаче м факультету правничих наук Національ ного університету «Києво-Могилянська академія» , доктором права Зоряною ЧЕРНЕНКО .

6

Це первинна обліково-звітна медична документація, затверджена наказами МОЗ України. Відповідно до законодавства України, інформація про онкологічних хворих надходить із лікувально-профілактичних закладів усіх рівнів і всіх форм власності постійно. Це дозволяє систематично відслідковувати нові дані про пацієнтів. Передача інформації між реєстрами одного рівня чи на вищий рівень (від територіальних реєст­ рів) не пов’язана з використанням Інтернету або електронної пошти. Тож доступ до персональних даних (в обсязі інформації, укладеної в офіційних паперових носіях, — історії хвороби, виписки й ін.) обмежений, туди можуть зайти вик­ лючно виконавці, тобто медичні працівники канцер-реєстрів. Вони зобов’язані дотримуватися законів про інформацію і захист персональних даних — це відображено в їхніх посадових інструкціях. ВЗ Важко повірити в те, що вітчизняні реалії не залишили свого відбитку на цьому напрямку діяльності… І.С. На жаль, це має місце. Останнім часом до роботи НКР незрозумілий для професіоналів інтерес проявляють представники громадських організацій. Пропонується відторгнення реєстрів від онкологічної служби, створення окремих реєстрів, наприклад, раку молочної залози та інших. Фахівці не можуть підтримати такі пропозиції, бо вони абсолютно необґрунтовані. Запропоновані елементи реорганізації (щодо переміщення даних, перепі дпоря дк у ванн я реєс т рів тощо) зруйнують чинний НРК — це призведе до погіршення якості й достовірності даних, на основі яких нині здійснюється планування коштів держбюджету на закупівлю лікарських препаратів, а також приймаються управлінські рішення.

— Варто наголосити, що чинними правовими документами (Конституція України, Цивільний кодекс України, Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я», рішення Конституційного суду у справі Устименка) визначено, що медична інформація (стан здоров’я, історія хвороб, мета запропоновани х досліджень та лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання) є конфіденційною інформацією. Відповідно до ст. 8 Закону України «Про захист інформації в інформаційно-т елекомунікацій них системах» інформація з обмеженим доступом (у тому числі конфіденційна) повинна оброблятися із застосуванням комплексної системи захисту, яка отримала підтвердження за результатами державної експертизи. Водночас ст. 32 Конституції України не допускає збирання, зберігання, використання та поширення конфіденційно ї інформації

про особу без її згоди (крім випадків, визначених законом). ВЗ Яку інформацію повинен надати пацієнт для реєстру, чи не порушуються при цьому його права?

— Щодо цього виникає достатньо запитань. Наприклад, пункт 5 Наказу МОЗ № 666 визначає, що джерелами формування Реєстру є паспортні дані (чи інші документи, які ідентифікують особу — свідоцтво про народження, вид на проживання, посвідчення біженця тощо), а також первинна облікова документація закладів охорони здоров’я. Однак п. 10 цього ж Наказу вже передбачає внесення до реєстру абсолютно зайвих даних, які раніше не повідомлялися в закладах охорони здоров’я — відомості про місце народження особи; реєстраційний номер облікової картки платника податків. Незрозуміло, як ця інформація може сприяти підвищенню

ефективності медичної допомоги чи забезпеченню своєчасності її надання (що і проголошуєтьс я як мета створення Реєстру). В цілому ж законом визначені права особи як суб’єкта персональних даних — зокрема, звертатися зі скаргами на обробку своїх персональних даних до Уповноваженого, або до суду; вносити застереження стосовно обмеження цього під час надання згоди; зрештою, відкликати свою згоду на обробку персональних даних без зазначення мотивів тощо. До речі, видалення та знищення персональних даних здійснюється у спосіб, що вик лючає подальшу можливість їх поновлення. ВЗ А хто може користуватис я таким реєстром?

— Коло таких осіб визначено нормативним регулюванням. Це медичні працівники та інші працівники закладу охорони здоров’я, які, згідно із законодавство м та посадовими

Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення «ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ ГРИПУ: ДОМІНУЮТЬ МІФИ?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.u

a • www.vz.kiev.ua

ВЗ Що найбільше непокоїть фахівців у запропонованих змінах? Л.К. Ми наполягаємо на тому, що канцер-реєстри повинні залишатися у структурі онкологічних зак­ ладів. Пропозиція ж про передачу територіальних реєстрів раку в обласні відділи медичної статистики є неприйнятною, тому що це скрупульозна робота, яка вимагає специфічних знань з онкології. Важко уявити, як саме центри медичної статистики виконуватимуть цю функцію. І.С. Під час розробки проекту нового Наказу МОЗ № 845 від 01.10.2013 «Про систему онкологічної допомоги населенню» у числі різних положень про структурні підрозділи було підготовлене Положення про Національний канцер-реєстр. Однак, у новий наказ воно не ввійшло і причини такого рішення нам, на жаль, невідомі. Також було підготовлено проект окремого Наказу МОЗ України з робочою назвою «Про удоскона лення Державної системи реєстрації хворих на рак в Україні» (подано у МОЗ у грудні 2013 року), у його обговоренні взяли участь онкологи всіх областей України. Сподіваємося, що в остаточному його варіанті буде враховано наші пропозиції, спрямовані саме на удосконалення системи і подолання проблем, які при цьому слід вирішувати. Подальші зусилля щодо розвитку Національного канцер-реєстру України повинні бути спрямовані на модернізацію прог­ рамного комплексу, створення надійних телекомунікаційних шляхів передачі інформації, зміцнення матеріально-технічної бази Центрального і територіальних канцер-реєстрів, укомплектування їх кадрами.

Розмову вела Олена ЩУЦЬКА, спеціально для «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

16 травня 2014 року

ЛІКИ ПРОТИ ГРИПУ — НОВИЙ АНТИГЕРОЙ Нещодавно розгорівся черговий скандал довкола лікарського засобу «Таміфлю» компанії Roche, оскільки уряд Великої Британії витратив більше ніж 0,5 мільярда фунтів стерлінгів на закупівлю даного препарату в надії, що це допоможе запобігти серйозним ускладненням грипу. Але ця надія навряд чи виправдається. Виявилося, що Roche протягом понад півдесятиліття приховувала важливу інформацію щодо клінічних випробувань «Таміфлю». Міжнародній некомерційній організації, що вивчає ефективність медичних засобів та методик шляхом проведення рандомізованих контрольованих досліджень, «Кокранівському співробітництву» вдалося з’ясувати, що цей препарат практично не впливає на ускладнення грипу, зокрема, на розвиток пневмонії. Невтішні висновки експертів У 2009 році через нову пандемію грипу були витрачені мільярди доларів США на закупівлю «Таміфлю» (озельтамівіру — потужного селективного інгібітора ферментів нейрамінідази вірусу грипу) в усьому світі. Через це уряди Великої Британії та Австралії скерували до «Кокранівського співробітництва» спеціальний запит, який мав на меті отримати оновлені попередні дані щодо ефективності та безпечності вищезгаданого лікарського засобу. Виробником «Таміфлю» є всесвітньо відомий фармацевтичний гігант F. Hoffmann-La Roche Ltd. — швейцарська фармацевтична компанія, заснована ще в 1896 році. Roche спеціалізується на виробництві препаратів для вірусології, онкології, трансплантології та ревматології. Знадобилося більше чотирьох років напружених перемовин, щоб переконати швейцарську компанію Roche, а також британську компанію GSK, виробника «Реленза», повідомити всі подробиці 46 клінічних випробувань вченим-медикам «Кокранівського співробітництва». В ході досліджень встановлено: не існує переконливих доказів на користь того, що зазначені препарати можуть запобігти або якось серйозно вплинути на можливу пандемію грипу, а саме це твердження стало підставою для створення британським урядом аварійного запасу цих препаратів у розмірі 40 мільйонів доз. «Таміфлю» виявився не більш ефективним у боротьбі з симптомами грипу, ніж звичайний парацетамол.

Причина та наслідки Важливо також відзначити, що напередодні різні організації галузі охорони здоров’я по всьому світу надавали зовсім протилежні висновки щодо його ефективності. Зокрема, Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів США (Food and Drug Administration, FDA) заявило, що застосування «Таміфлю» не впливає на розвиток ускладнень грипу, таких як пневмонія, в той час як Центри з контролю і профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) продемонстрували абсолютно протилежне. Японський регулятор не виявив пере-

ваг «Таміфлю» щодо розвитку ускладнень, проте Європейське агентство з лікарських засобів (European Medicines Agency, ЕМA) повідомило про зменшення частоти ускладнень пневмонії. Це можна пояснити лише певними недоліками в організації клінічних випробувань, які ставлять під сумнів достовірність результатів щодо визначення ефективності того чи іншого методу лікування для клінічної практики. Тепер відомо, що подібне мало місце і в багатьох дослідженнях щодо «Таміфлю», де, наприклад, іноді вибірка учасників випробувань була не досить репрезентативною. Крім того, у клінічних випробуваннях, описаних як «подвійні сліпі», де ані лікар, ані пацієнт не в змозі сказати, що саме вони отримують (плацебо чи реальний препарат) — таблетки з активною речовиною та плацебо були різного кольору. Ще дивнішим видається те, що майже в усіх випробуваннях «Таміфлю» діагноз «Пневмонія» був встановлений зі слів пацієнтів, хоча дослідники мали б застосовувати чіткий алгоритм діаг­ ностики, принаймні, рентгенографію органів грудної порожнини. До 2009 року Roche надала лише невелику частину інформації зі звіту про клінічні випробування «Таміфлю», але навіть цього було достатньо, щоб побачити низку проблем. Наприк­лад, у двох з десяти опублікованих оглядів автора Kaiser вказано, що не було виявлено жодних серйозних небажаних явищ, пов’язаних із прийомом лікарського засобу, а в інших статтях взагалі не згадується про несприятливі події. Але в документах клінічних випробувань «Таміфлю», врешті-решт наданих групі експертів «Кокранівського співробітництва», що містять дані вищезгаданих двох досліджень, було перераховано як мінімум десять серйозних небажаних явищ, три з яких класифікуються як можливо пов’язані з дією «Таміфлю». Цікаво, що результати наймасштабнішого клінічного випробування так званої «третьої фази» — одного з найбільших досліджень, яке відбувається безпосередньо напередодні впровадження лікарського препарату на фармацевтичний ринок, — так і не були опубліковані і рідко згадуються в нормативних документах компанії-

виробника щодо «Таміфлю». В 2010 році компанія-виробник взагалі відмовилась опублікувати річний звіт по «Таміфлю», пояснюючи це побоюваннями за збереження конфіденційності інформації про пацієнтів.

Чи «Таміфлю» дійсно «працює»? По-перше, з аналізу експертної групи з респіраторних захворювань «Кокранівського співробітництва» на чолі з Томасом Джеферсоном, повністю відкритого для громадськості, випливає, що застосування «Таміфлю» не зменшує кількості госпіталізацій з приводу грипу. По-друге, не було надано достатньо доказових даних, щоб побачити, чи він дійсно зменшує кількість смертей, пов’язаних із розвитком ускладнень грипу. Прийом «Таміфлю» нібито зменшує частоту розвитку пневмонії, діагноз якої не підтверджений звичайним клінічним алгоритмом, а спирається лише на особисте судження хворого. Але якщо брати до уваги тільки вип­робування, в яких застосовували докладний загальноприйнятий діаг­ ностичний алгоритм для пневмонії, немає даних, які б підтвердили зменшення випадків розвитку даного ускладнення. Безсумнівно, існує сприятливий ефект «Таміфлю» щодо розвитку безпосередньо симптомів грипу, проте підтвердження зменшення безсимптомного поширення грипу немає — наведені докази довіри не викликають. Щодо побічних ефектів, виходячи зі звіту «Кокранівського співробітництва» та екстраполюючи дані на загальну популяцію, можна припустити наступне: якщо мільйон осіб прийматимуть «Таміфлю» в умовах пандемії, 45 000 із них матимуть блювоту, 31 000 — головний біль, а 11 000 — певні психіатричні побічні ефекти.

А виробник — проти У своїй заяві-відповіді Roche повідомила, що принципово не погоджується з позицією вчених некомерційної організації «Кокранівське співробітництво». «Ми переконані в якості наших клінічних даних, що підтверджують ефективність і безпечність «Таміфлю» для лікування та профілактики грипу. Це знайшло своє відображення в реєстрації препарату в

більш ніж 100 країнах по всьому світу і згодом було підтверджено прикладами з реальної практики», — йдеться в заяві компанії Roche. Представники фармацевтичної компанії вважають, що доповідь експертів «Кокранівського співробітництва» не враховує всієї сукупності наявних доказових даних щодо препарату «Таміфлю». Аналіз доказової бази включав лише 20 із 77 звітів про проведення клінічних випробувань, наданих групі вчених-експертів, а дані практичних спостережень взагалі не були враховані. Хоча вони, на думку представників компанії Roche, вкрай важливі, оскільки більшість обсерваційних досліджень із вивчення ефективності та безпечності «Таміфлю» були проведені під час пандемії свинячого грипу в 2009 році. Історія з «Таміфлю» в черговий раз продемонструвала важливість доступу до результатів клінічних дос­ ліджень, на якому вже давно наполягають регуляторні органи системи охорони здоров’я в усьому світі. Ірина ШАТИНСЬКА, кандидат медичних наук, спеціально для «ВЗ»

13

ГІНЕКОЛОГІЯ

МЕНЕДЖМЕНТ КЛІМАКТЕРІЮ — ЦИВІЛІЗОВАНЕ СТАВЛЕННЯ ДО МЕНОПАУЗИ Лікарі добре знають, що з природою важко, а інколи й небезпечно сперечатися. І в багатьох випадках доводиться відступати…Ще донедавна так було і з клімактерієм, який хоч і є цілком природним періодом у житті жінки, але у багатьох випадках надто негативно впливає на якість її життя. Звичайно, клімакс перебігає по-різному і зовсім не для кожної жінки перетворюється на «комплекс жахіть», але в будь-якому разі поряд із жінкою в цей період повинен бути кваліфікований лікар-гінеколог, завдання якого не стільки лікувати, скільки уважно спостерігати та аналізувати всі зміни у здоров’ї пацієнтки, аби не пропустити і вчасно відреагувати на інші серйозні захворювання, симптоми яких часто-густо списують на клімакс. Адже навіть найтиповіший із них — припливи, насправді, притаманний не тільки клімаксу. Таку лікарську опіку зараз прийнято ще називати менеджментом клімактерію. Отже, про це та деякі інші аспекти, які має враховувати лікар-гінеколог, ми говоримо сьогодні з членом-кореспондентом НАМН України, доктором мед.наук, професором, провідним ученим у галузі акушерства та гінекології, засновником школи ендокринної гінекології в Україні Тетяною Феофанівною ТАТАРЧУК.

Тетяна ТАТАРЧУК, член-кореспондент НАМН України, доктор мед.наук, професор, провідний учений у галузі акушерства та гінекології, засновник школи ендокринної гінекології в Україні ВЗ Чим обумовлена актуальність проблеми і що включає в себе менеджмент клімактерію?

— Попри значну кількість досліджень, присвячених здоров’ю жінок старше 50 років, проблема лікування клімактеричних розладів і сьогодні надзвичайно актуальна, тому що стосується, в першу чергу, якості життя жінок у періоді їх професійної зрілості і найбільшої затребуваності в суспільстві та сім’ї. Збільшення тривалості життя і подовження віку працездатності набуває не тільки медичного, а й соціально-економічного значення як в Україні, так і в інших розвинених країнах. За прогнозами ВООЗ, до 2015 року 46% жінок на планеті будуть у віці старше 45 років (пери- та постменопаузальний періоди), серед жінок України — це майже половина (13,2 млн). Як відомо, в менопаузі в організмі жінки відбувається стрімке зниження синтезу статевих гормонів, що розвивається в результаті інволютивних процесів у репродуктивній системі (див. рис. 1), із чим і пов’язана поява різноманітної клінічної симптоматики. Саме наявністю естрогенових рецепторів у різних органах і системах — матці, яєчниках, молочних залозах,

14

центральній і периферичній нервових системах, серці, судинах, сечовому міхурі, кістковій тканині, кишечнику тощо — обумовлена різноманітність симптоматики клімактеричного синд­ рому. З’являються припливи жару, підвищена пітливість, лабільність артеріального тиску, серцебиття, оніміння частин тіла, емоційна лабільність, плаксивість, пригнічений настрій, порушення сну, інші вегетативні та психоемоційні розлади, які й об’єднуються поняттям «клімактеричний синдром». Дефіцит естрогенів може призвести також до розвитку серйозних метаболічних порушень у різних органах і системах із можливим подальшим розвитком ряду захворювань (таких як остеопороз, кардіоваскулярна патологія, хвороба Альцгеймера тощо). Отже, з огляду на вищенаведене, в цей період жінка має особливо ретельно стежити за своїм здоров’ям. І у зв’язку з цим сьогодні ми говоримо про необхідність впровадження нового підходу до комплексного обстеження та ведення пацієнток у періоді менопаузи, а саме — менеджмент менопаузи. Основна роль у цьому, звичайно, відводиться лікарю-гінекологу, але у тісній співпраці з іншими спеціалістами — сімейними лікарями, неврологами, кардіологами тощо.

РИС. 1. ВМІСТ СТАТЕВИХ ГОРМОНІВ ЗАЛЕЖНО ВІД ВІКУ 100%

ЕСТРАДІОЛ

50%

ПРОГЕСТЕРОН Пременопауза Перименопауза

Постменопауза

Дефіцит прогестерону

40-50 років

Дефіцит естрогенів

45-53 роки

Дефіцит андрогенів

55-65 років

ВЗ Про який вік ідеться?

— Про менеджмент клімактерію ми починаємо говорити вже після 35 років, оскільки сьогодні вчені наголошують, що саме в цьому віці починається зменшення оваріального резерву (див. рис. 2). У 2013 році Міжнародне товариство менопаузи встановило так звані критерії STRAW+10 (Stages of Reproductive Aging Workshop), які дають лікарюпрактику можливість виз­начити початок перехідного періоду, коли вже потрібно щось робити, аби легше потім було лікувати патологічний клімакс чи навіть запобігти йому. Середній вік менопаузи — 51 рік. В Україні він трохи молодший, але, що приємно (і, одночасно, дивно), за останні 20 років, з тих пір, як я стала займатися цією проблемою, середній вік менопаузи в нашій країні зріс, незважаючи на кількість стресів, яким піддаються наші жінки. Напевно, ми адаптувалися до цих стресів (пі­ дозрюю, що українські жінки взагалі непереможні!). ВЗ Найтиповішим симптомом менопаузи вважаються припливи. Симптомами яких іще захворювань, крім менопаузи, вони можуть бути?

— Насправді, причин може бути чимало, але найчастіше це — тиреотоксикоз, гіперпролактинемія, стрес, діабет, феохромоцитома, вживання та відміна алкоголю, епілепсія тощо. ВЗ Чи потрібно лікувати припливи, що пов’язані з менопаузою?

— Раніше дійсно вважалося, що прип­ ливи можна «пережити» і лікувати їх не потрібно, але це помилка! Припливи потрібно лікувати, адже вони здатні істотно знизити якість життя жінки! І сьогодні весь світ при наявності вираженої клінічної симптоматики повертається до замісної гормонотерапії, яка в розумних руках і при зваженому підході дійсно має високу ефективність.

ВЗ Замісна гормональна терапія застосовується і для лікування інших клімактеричних порушень?

— Саме замісна гормональна терапія (ЗГТ) залишається «золотим стандартом» і головним патогенетично обґрунтованим медикаментозним методом лікування клімактеричних порушень. Останні дані про користь і ризики застосування ЗГТ були представлені в Римі на ХІІІ Всесвітньому конгресі з менопаузи, зокрема, це «Оновлена версія Рекомендацій Міжнародного товариства менопаузи з використання замісної гормональної терапії». У Рекомендаціях під терміном ЗГТ маються на увазі види терапій із використанням естрогенів, прогестагенів, комбінацій препаратів, андрогенів і тиболону. ВЗ Якими є основні принципи оновлених Рекомендацій?

— Основні принципи Рекомендацій Міжнародного товариства менопаузи з використання замісної гормональної терапії включають у себе: ранній початок застосування ЗГТ; хороший профіль безпеки ЗГТ у разі застосування у жінок молодше 60 років; жінкам, які перебувають на ЗГТ, слід як мінімум один раз на рік проходити обстеження у гінеколога зі скринінговим аналізом мазка з шийки матки та мамографічне обстеження; при необхідності проводити консультації суміжних спеціалістів. Дозу ЗГТ слід титрувати до найменшої ефективної дози. Більш низькі дози ЗГТ, ніж ті, що використовувалися раніше, можуть у достатній мірі пом’якшувати симптоми і підтримувати якість життя у багатьох жінок. Пацієнткам зі збереженою маткою до системного естрогену необхідно додавати прогестерон, щоб запобігти гіперплазії та раку ендометрію. Крім очікуваної дії на ендометрій, прогестагени можуть відрізнятися за своєю можливістю несприятливого впливу на метаболізм або асоційований ризик раку молочної залози при поєднанні з терапією естрогенами протягом тривалого часу. ВЗ Які аспекти слід враховувати при оцінці ризику і користі при застосуванні ЗГТ?

— Коли ми говоримо про ризики, то найчастіше маємо на увазі тромбоемболії та рак молочної залози. Щодо останнього, то питання ступеня зв’язку між застосуванням ЗГТ в постменопаузальному періоді і розвитком раку молочної залози залишається дискусійним. Можливе підвищення ризику раку молочної залози, пов’язане з ЗГТ (0,1% на рік, або частота <1,0 на 1000 жінок за рік застосування), менше, ніж підвищений ризик, обумовлений звичайними факторами способу життя, такими як, наприклад, огрядність і споживання алкоголю. Це підтверджують і дані рандомізованого контрольованого дослідження WHI (Women’s Health Initiative). ЗГТ швидше може сприяти прогресуванню вже наявної пухлини молочної залози, ніж спричинити розвиток раку. Крім того, ризики і користь ЗГТ відрізняються у жінок в період переходу до менопаузи і в жінок більш старшо-

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ГІНЕКОЛОГІЯ

16 травня 2014 року

Фізична активність у період менопаузи Регулярні фізичні вправи знижують рівень смертності від серцево-судинних порушень і рівень загальної смертності. У фізично активних жінок відзначається кращий метаболічний профіль, м’язова сила, когнітивні функції та якість життя. При цьому кардіологічні порушення, інсульти, переломи і рак молочної залози та товстої кишки значно менш часті. Користь від фізичних вправ дуже переважає можливі несприятливі наслідки: чим більше — тим краще, однак зайва активність може заподіяти шкоду. Здоровий спосіб життя Ожиріння (індекс маси тіла > 30 кг/м2) вражає понад 20% популяції в багатьох країнах світу і стає все гострішою проб­ лемою в нижніх соціоекономічних шарах, а також серед дітей. Зниження маси тіла всього на 5-10% достатньо для нормалізації багатьох відхилень, обумовлених синдромом резистентності до інсуліну. Основними елементами здорового харчування є: споживання кілька разів на день фруктів і овочів, клітковини цільного зерна, двічі на тиждень — риби, загальне скорочення споживання жирів (але оливкова олія рекомендується). Вживання солі рекомендується скоротити, а добова порція алкоголю не повинна перевищувати 30 г для чоловіків і 20 г для жінок. Куріння необхідно заборонити. Зміни способу життя включають участь у громадському житті, фізичну і розумову активність. го віку. У жінок зі спонтанною або ятрогенною менопаузою у віці до 45 (особливо до 40 років) підвищується ризик розвитку серцево-судинних захворювань, остеопорозу, афективних розладів і деменції, їм рекомендується продовжувати прийом гормональної терапії щонайменше до досягнення середнього віку виникнення менопаузи. Проведені в останнє десятиліття дослідження допомогли встановити, що ризики можна звести до мінімуму, а користь — до максимуму, вибравши оптимальну схему лікування в певний період. На сьогодні в арсеналі сучасного лікаря є широкий асортимент препаратів ЗГТ. Отже, потрібен індивідуальний підхід у виборі препаратів, режимів, доз і шляхів введення в кожному конкретному випадку з урахуванням конкретних ризиків та очікуваної користі у кожної окремої жінки, беручи до уваги вік і преморбідний фон. Важливість прийому ЗГТ, заснована на даних доказової медицини, пов’язана не тільки з лікуванням клімактеричних розладів, але й із профілактикою швидкого розвитку «захворювань старості» — атеросклерозу, остеопорозу, артеріальної гіпертензії тощо. Обмежень по тривалості прийому препаратів не існує. Тривалість лікування визначається тільки патологією, з приводу якої були рекомендовані гормональні препарати. Слід також зазначити доведений позитивний вплив ЗГТ при естрогендефіцітних постменопаузальних порушеннях, а саме при вазомоторних симптомах та атрофії органів сечостатевої системи. Також на тлі гормональної терапії можливе поліпшення інших обумовлених менопаузою порушень, таких як біль у суглобах і м’язах, перепади настрою, порушення

10000

Народження

1000

Кількість яйцеклітин у яєчниках

ПРО ЩО ВАРТО НАГАДАТИ ПАЦІЄНТЦІ

РИС. 2. ЗМЕНШЕННЯ КІЛЬКОСТІ ФОЛІКУЛІВ, ЗАЛЕЖНО ВІД ВІКУ ЖІНКИ

100

Зниження рівня інгібіну

10 Adapted from Conway et al (1997) Current opinion in Obstetrics and Gynaecology, 9: 202-206

1

Вік (роки)

0

10

20

сну, статева дисфункція (в тому числі зниження лібідо). ЗГТ ефективно запобігає втраті кісткової тканини, пов’язаної з настанням менопаузи, і знижує частоту всіх переломів, пов’язаних із розвитком остеопорозу, в тому числі хребців і стегна, навіть у жінок, яким не загрожує підвищений ризик переломів. Крім того, ЗГТ знижує ризик розвит­ ку цукрового діабету, покращуючи дію інсуліну у жінок з резистентністю до інсуліну, надає сприятливу дію на інші супутні фактори ризику серцевосудинних захворювань, такі як профіль ліпідів і метаболічний синдром. ВЗ Чи можна віднести ЗГТ до заходів первинної профілактики серцево-судинних захворювань — основної причини захворюваності та смертності жінок цього віку?

— Основними первинними профілактичними заходами ССЗ є зниження маси тіла, нормалізація артеріального тиску, регулярні фізичні вправи, контроль за рівнем цукру і рівнем ліпідів. ЗГТ має здатність знижувати ризик розвитку серцево-судинних захворювань завдяки позитивній дії на функцію судин, рівень холестерину, метаболізм глюкози і артеріальний тиск. Є дані, що терапія естрогенами може надавати кардіопротекторну дію, якщо її почати приблизно на початку менопаузи і продовжувати протягом тривалого періоду. Гестагени також володіють кардіопротективним ефектом, однак не всі, мова йде про синтетичний аналог натурального прогестерону (дидрогестерон). У жінок до 60 років, у яких менопауза почалася нещодавно і не виявлено ознак серцево-судинних захворювань, ініціація ЗГТ не викликає ранніх несприятливих наслідків і може знизити захворюваність і смертність від ішемічної хвороби серця. Рішення про продовження ЗГТ після 60 років має прийматися з урахуванням загальної оцінки користі — ризику. ВЗ Вираз «повнять роки, а не котлети» — це теж про цей період?

— Проблема метаболічного синдрому в менопаузі дуже важлива, і пов’язано це з тим, що швидке збільшення маси тіла в перименопаузі відзначається приблизно у 60% жінок. За даними Дослідження Здорових Жінок (Healthy Women’s Study), в перші 3 роки після менопаузи маса тіла збільшується в середньому на 2,3 кг (у 20% жінок — на 4,5 кг і більше), а через 8 років — на 5,5 кг. Один із механізмів впливу статевих стероїдів на жирову тканину — це пряма регуляція ліпопротеїнліпази. Естрогени

30

40

50

стимулюють ліпопротеїнліпазу в жировій тканині стегон і сідниць, де активність зазначеного ферменту вища, ніж в абдомінальному відділі, пригнічують синтез нейропептиду Y (при дефіциті естрогенів — концентрація останнього підвищена, що сприяє підвищенню апетиту і гіперфагії). Після менопаузи активність ліпопротеїнліпази знижується і периферичні адипоцити зменшуються в розмірах, тобто відбувається відносний перерозподіл жиру. Крім того, естрогени впливають безпосередньо на вентромедіальну зону гіпоталамуса і тим самим пригнічують апетит, регулюють продукцію лептину за принципом позитивного зворотного зв’язку, пригні-

чують синтез тирозингідроксилази, що бере участь у синтезі катехоламінів, збільшують щільність і функцію α2-рецепторів на адипоцитах. Прогестерон також впливає на жирову тканину, конкуруючи з глюкокортикоїдами за їх рецептори в адипоцитах, і, відповідно, запобігаючи впливу глюкокортикоїдів на жирову тканину у пізній лютеїновій фазі циклу. Отже, вислів, який ви навели, можна вважати справедливим, хоч і не до кінця. Адже роки вимагають від жінки певної корекції способу життя, у тому числі фізичної активності і раціону харчування. Крім того, у співпраці з лікарем цілком можливо запобігти і цим «неприємностям». Було проведено масштабне дослідження в рамках ЗГТ і маса тіла, де протягом 24 місяців призначався комбінований препарат для замісної гормональної терапії та було встановлено, що його застосування перешкоджало розвитку ожиріння за андроїдним типом. ВЗ Отже, якщо клімакс — це природній процес, чи можна перемогти природу?

— Звичайно, ні! Але з нею можна «домовитися» і допомогти жінці, коли в цьому є потреба. Колегам я завжди кажу: ми не зобов’язані лікувати клімакс, але ми точно можемо це робити, якщо нас про це просить пацієнтка. Адже наше сьогоднішнє завдання — жити якомога довше, зберігаючи молодість… не тільки духу! Розмову вела Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

УКРАЇНСЬКИЙ НДІ СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ МОЗ УКРАЇНИ

ОГОЛОШУЄ КОНКУРСНИЙ НАБІР НА ЗАМІЩЕННЯ ВАКАНТНИХ ПОСАД: 1. Відділ соціальної та клінічної наркології: 1.1. Головний науковий співробітник — 1 посада 2. Відділ комплексної судово-психіатричної експертизи: 2.1. Головний науковий співробітник — 1 посада 2.2. Провідний науковий співробітник — 1 посада 2.3. Старший науковий співробітник — 2 посади 3. Відділ примусових психіатричних заходів та пенітенціарної психіатрії: 3.1. Старший науковий співробітник — 1 посада 3.2. Молодший науковий співробітник — 2 посади 4. Відділ психіатричних розладів осіб похилого віку: 4.1. Науковий співробітник — 1 посада 5. Відділ психосоматичної медицини та психотерапії: 5.1. Старший науковий співробітник — 1 посада 6. Відділ медико-соціальних проблем терапії психічних розладів: 6.1. Старший науковий співробітник — 1 посада КВАЛІФІКАЦІЙНІ ВИМОГИ: Для головного наукового співробітника: повна вища спеціальна освіта; доктор або кандидат наук; стаж роботи за профілем не менше 15 років; працював керівником (заступником) наукової установи або науково-дослідного підрозділу; є керівником або головним виконавцем НДР; наявність вчених почесних звань; керівництво виконанням запланованих дисертаційних робіт; досвід науково-організаційної та науково-дослідної роботи. Для провідного наукового співробітника: повна вища спеціальна освіта; доктор або кандидат наук; стаж роботи за профілем не менше 5 років; досвід науково-дослідної роботи; є основним виконавцем НДР; бере участь у підготовці наукових кадрів; спеціалізація за профілем діяльності інституту або науково-дослідного підрозділу. Для старшого наукового співробітника: повна вища спеціальна освіта; наявність вченого ступеня або стаж науково-дослідної роботи не менше 3 років; наявність друкованих праць, винаходів, раціоналізаторських пропозицій, вчених і почесних звань; виконання дисертаційної роботи; спеціалізація за профілем діяльності інституту або науково-дослідного підрозділу. Для наукового співробітника: повна вища спеціальна освіта; наявність вченого ступеня або досвід науково-дослідної роботи; спеціалізація за профілем діяльності інституту або науково-дослідного підрозділу. Для молодшого наукового співробітника: повна вища спеціальна освіта; схильність до науково-дослідної роботи, спеціалізація за профілем діяльності інституту або науководослідного підрозділу. Термін подання документів з дня опублікування оголошення — 1 місяць. Адреса інституту: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103. Контактний телефон: (044) 468-32-15.

15

ПЕДІАТРІЯ

РЕАКЦІЯ ВІДТОРГНЕННЯ — У СПАДОК Медична наука постійно збагачується, і те, що вчора здавалося абсолютною істиною, у світлі нових знань стає анахронізмом. Саме така трансформація відбулася в сприйнятті ацетонемічного синдрому у дітей, а разом з тим змінилися й основні підходи до його лікування. Синдром дня народження «Ще недавно, побачивши ознаки ацетонемічного синдрому, ми гово­ рили батькам: «Ваша дитина з’їла багато жирної їжі, тому трапилась така ситуація» — і рекомендували слідкувати за харчуванням малюка. Батьки суворо дотримувалися дієти, але нічого не змінювалося — стани все одно повторювалися через дея­ кий час. Сьогодні згаданий синдром віднесено до групи функціональних гастроінтестинальних розладів, оскільки з’ясувалося, що його наяв­ ність залежить від особ­ливостей ме­ таболізму у дитини», — розповідає Тамара Борисова, професор кафед­ ри педіатрії Донецького національ­ ного медичного університету імені М. Горького, доктор медичних наук. Власне «ацетонемічний синдром» (АС) — це сукупність симптомів, зумовлених підвищеним вмістом у крові продуктів неповного окиснен­ ня жирних кислот, що утворюються при розпаді кетогенних амінокис­ лот: ацетону, ацетоуксусної кислоти і g-оксимасляної кислоти. Кожен лікар-практик, який об­ слуговує дитяче населення, сти­ кався у своїй роботі з кетонурією і знає, що вона характеризується перманентною гіперорукемією, підвищеною збудливістю нервової системи і періодичними метабо­ лічними порушеннями, в багатьох випадках — кризами з розвитком гіпоглікемії, кетоацидозу, гіперке­ тонемії, кетонурії. Може бути як са­ мостійною патологією (первинний АС), так і входити в структуру того чи іншого захворювання (вторин­ ний АС). У педіатричній практиці превалює первинна форма синдрому (4-6% ді­ тей). Але відмічається тривожна тенденція до збільшення частоти АС, важкості порушень у вигляді метабо­ лічних кризів та кількості госпіталі­ зованих із цього приводу дітей. У більшості дітей первинний АС є маніфестною формою сечокислого діатезу (нервово-артритичної ано­ малії конституції), тобто генетично детермінованими порушеннями, які часто мають гострий характер і пот­ ребують кваліфікованої медичної допомоги, іноді навіть госпіталізації. «Незважаючи на те, що це ге­ нетичне захворювання, важливо вчасно його виявляти. До того ж пот­ рібно розуміти, що цю патологію не

16

переростають у підлітковому віці. Вона лише змінює «обличчя» і в нас­ тупні періоди життя проявляється у вигляді ранніх дебютів захворю­ вань серцево-судинної системи та порушень обміну речовин», — по­ переджає Ольга Цодікова, завіду­ вач кафедри поліклінічної педіатрії Харківської медичної академії після­ дипломної освіти, доктор медичних наук, професор.

Пусковий механізм Причинами появи АС можуть бути екологічні фактори, емоційні на­ вантаження, збільшення в раціоні сублімованих трансгенних, а також перенасичених білками і жирами продуктів. Особливу роль у процесі формування синдрому спеціалісти відводять інформаційним наван­ таженням (достатньо поглянути, скільки часу сучасні діти проводять за комп’ютером). Як розпізнати дітей с АС на ранньо­ му етапі? За словами О. Цодікової, в групу ризику потрапляють діти, у яких є наступні ознаки: неврастенія, емоційна лабіль­ ність, порушення сну, плаксивість, афективні судоми, тики, тикоподібні гіперкінези; аерофобія, пілороспазм, енурез, логоневроз; негативізм, формування патоло­ гічної моделі поведінки; метаболічний синдром, поганий апетит, періодична анорексія, повіль­ не збільшення маси тіла, безпричин­ не підвищення температури тіла, функціональний шум, послаблення тонів серця, еквіваленти подагрич­ них нападів (артралгії, абдоміналь­ ний біль спастичного характеру, міг­ рені, ацетонемічні кризи);

респіраторні і шкірні атопічні алергози; кристалурія; ацетонемічний синдром; у перед- та пубертатному періо­ ді виявляється астеноневротичний або психастенічний тип акцентуа­ ції; вегето-судинна дисфункція, у дівчат — істероїдні риси характеру. Етіопатогенез АС дуже складний і зумовлений підвищенням у крові рівня кетонових тіл — токсичних речовин, надмірна кількість яких подразнює слизову оболонку шлун­ ка, спричиняє спазми і блювоту, впливає як наркотик на централь­ ну нервову систему, зумовлює по­ рушення свідомості і навіть кому. В результаті токсичної дії кетонових тіл дестабілізується функція клітин­ них мембран, порушуються біоенер­ гетичні процеси, електролітний ба­ ланс та білково-ліпідно-вуглеводне співвідношення. Кетонові тіла є сильними подраз­ никами слизової оболонки ШКТ, тому перш за все дитина відчуває нудоту, до якої додається біль спас­ тичного характеру. Якщо дитину вчасно не напоїти, з’являється за­ гальмованість внаслідок наркотич­ ної дії кетонів. Також характерними ознаками є своєрідний «фруктовий» запах із рота та ацетонурія.

Три кроки до одужання Основною проблемою лікування синдрому є ускладнення, до яких він може призвести, — ацетонемічний криз і навіть кома. На те, щоб запо­ бігти цим небезпечним для життя станам, і спрямоване лікування, яке складається з трьох етапів. Перший етап проводиться при початкових симптомах або коли з’являються провісники ацето­ немічної коми. На цьому рівні рекомендується очищати кишеч­ ник 1-2% розчином соди двічі на добу, а також поїти дитину кож­ ні 10-15 хвилин (до 6 років — по 1 ч. л. рідини, після 6 років — по 1 ст. л.) солодким чаєм із лимоном або комбінованими розчинами для оральної регідратації. Принци­ повий момент: дитина не повинна голодувати. Слід підібрати раціон без жиру, пуринів та подразнюючих компонентів. Оптимальна дієта: гречка на воді, вів­с яна, манна каші, овочевий суп, печені яблука, галет­ не печиво (5-6 днів). Також лікуван­

ТАБЛИЦЯ. ВИЗНАЧЕННЯ СТУПЕНЯ ВАЖКОСТІ АЦЕТОНЕМІЧНОЇ КРИЗИ СТУПІНЬ КЛІНІЧНІ СИМПТОМИ ВАЖКОСТІ Абдомінальний біль, знижений апетит, нудота 1 бал Спастичний абдомінальний біль, анорексія, слабкість, помірні 2 бали метаболічні розлади Абдомінальний біль спастичного характеру, анорексія, мля3 бали вість, субфебрилітет, одиночні епізоди блювоти (можуть бути відсутні), виражені метаболічні розлади Блювота, анорексія, млявість, гіподинамія, інтоксикація, елек4 бали тролітні порушення, метаболічні розлади, субфебрилітет Багаторазове (нестримне) блювання, виражений ексикоз, інтоксикація, глибокі метаболічні розлади, диселектролітемія, 5 балів підвищення температури тіла до 37,5°С та більше, порушення свідомості

АЦЕТОНУРІЯ 2+ 2 +, 3 + 4+ 4 + та більше

ня АС на першому етапі включає прийом спазмолітиків, ентеросор­ бентів, седативних фітопрепаратів. Другий етап — лікування аце­ тонемічного кризу, спрямоване на купірування блювоти, кето­ ацидозу, гіпоглікемії, корекції водно-електролітного балансу, що включає: очищення кишечнику 1-2% роз­ чином соди двічі на добу; з наростанням ексикозу про­ вести інфузійну терапію (5% роз­ чин глюкози, 0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рінгера) у співвід­ ношенні 1:1 або 1:2 з урахуванням показників глікемії, водно-електро­ літного обміну (загальний добовий режим складає 20-50 мл/кг/добу); антикетогенний інфузійний роз­ чин у дозі 5-10 мл на 1 кг маси тіла на добу, 1-2 рази на курс; енергетичну корекцію. Третій етап включає заходи в між­ нападний період або під час реабі­ літації. Ключовий компонент такої терапії — дієта, основними принци­ пами якої є постійність, тривалість, гіпокетогенність, забезпечення фізіо­ логічної потреби організму, часте, дрібне харчування (5-6 разів на добу). Важливо, щоб була велика кількість рідини у раціоні. О. Цодікова по­ переджає, що недоцільно годувати дитину через силу, оскільки такий підхід може спричинити повернення симптомів. Варто приймати гепато­ протектори, панкреатичні фермен­ ти (3-4 тижня до повної нормаліза­ ції копрограми), мультипробіотики, метаболіки, фітоп­репарати. Також важливо слідкувати за режимом дня, рекомендується й санаторно-курорт­ не лікування.

Синдром чи хвороба? Т. Борисова запевняє: лікування синдрому не є проблемою. Справж­ ні труднощі починаються під час бе­ сіди з батьками, до яких потрібно донести важливі речі. По-перше, пояснити, що дитина не має відчу­ вати голод, і перед нічним сном або фізичними навантаженнями, коли втрачається глюкоза, обов’язково нагодувати її якимись легкозасво­ юваними продуктами. По-друге, батьки мають знайти провокуючий фактор, що призводить до нападів блювоти. «Нерідко ацетонемічний синдром називають синдромом дня народ­ ження: так посвяткували, що на тлі яскравих емоцій, високої актив­ ності центральної нервової систе­ ми з’явилися всі проблеми метабо­ лізму, які є у дитини. Такі ситуації важливо відслідковувати», — каже Т. Борисова. Спеціалісти підкреслюють: слід пам’ятати, що синдромний підхід створено для ситуацій, коли лікар не може одразу встановити діаг­ноз. Тому перед тим як назвати чергову «модну» патологію, пот­рібно виключити всі інші причини блювоти у дитини.

4 + та більше Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

СПІРНИЙ ДІАГНОЗ

16 травня 2014 року

ЛІМФАДЕНОПАТІЯ: ВІД СИНДРОМУ ДО ДІАГНОЗУ обґрунтуванням при висуненні попередньої діаг­ У практиці лікарів різних спеціальностей нерідко зустрічаються клінічні ситуації, при яких виявляється ностичної гіпотези (підозра на пухлинний процес збільшення периферійних лімфовузлів (ЛВ). Збільшення розмірів ЛВ, що позначається терміном при наявності щільного ЛВ розміром більше 1 см, болючість при запаленні тощо). «лімфаденопатія» (ЛДП), є одним із симптомів цілого ряду захворювань, різних за своєю причиною, клінічними проявами, прогнозами, методами діагностики та лікування. У зв’язку з цим у діагностичному III етап діагностичного пошуку — виявлення додаткових ознак процесі беруть участь лікарі різних спеціальностей — інфекціоністи, онкологи, гематологи, морфологи Важливо також врахувати наявність у хворого тощо. Успішне вирішення диференційно-діагностичної проблеми багато в чому залежить від конструктивної додаткових клінічних ознак, які виявляються при первинному огляді та проведенні рутинного лабовзаємодії цих фахівців та їх обізнаності щодо захворювань, які виявляються збільшенням ЛВ.

Захворювання та патологічні процеси, що супроводжуються збільшенням ЛВ

II етап діагностичного пошуку — локалізація

носоглотки, інфекційного мононуклеозу, однак при цьому необхідно також виключати як лімфопроліферативні пухлини (лімфогранулематоз), так і метастази в ЛВ пухлин різної локалізації (голова і шия, легені, молочна і щитоподібна залози). У той же час збільшення надключичних ЛВ практично ніколи не буває реактивним, а частіше пов’язане з лімфопроліферативними пухлинами (лімфогранулематоз) та метастатичним пухлинним процесом (пухлини шлунка, яєчників, легень, молочних залоз). Разом із поширеністю ЛДП необ­ хідно оцінити розміри і консистенцію ЛВ. Це не є визначальними ознаками, однак може слугувати

Після верифікації виявленого утворення, що Основними патологічними процесами, які спри- спричинило збільшення ЛВ, необхідно з’ясувати чиняють збільшення ЛВ, є інфекції, пухлинні локалізацію й оцінити поширеність ЛДП — це ураження (первинні або метастатичні), імуно- може мати значення для визначення напрямку проліферативні та дисметаболічні процеси. подальшого діагностичного пошуку. Так, задньоЛДП інфекційного походження можуть бути шийні ЛВ зазвичай збільшуються при інфекціях зумовлені безпосереднім інфекційним уражен- волосяної частини голови, токсоплазмозі, в той ням ЛВ із впровадженням інфекційного агента час як збільшення передніх (привушних) ЛВ може гематогенним чи лімфогенним шляхом у тканину пояснюватися інфекцію повік і кон’юнктивної (туберкульоз, актиномікоз, гнійні лімфаденіти, оболонки. Часто місцеве збільшення шийних ЛВ вірусні інфекції) або реактивним запаленням у є наслідком інфекцій верхніх дихальних шляхів, відповідь на інфекційне вогнище у відповідній зоні (пахвовий лімфаденіт при панариції чи ге- CХЕМА. ОСНОВНІ ВАРІАНТИ ЛДП нітальній інфекції, підщелепний лімфаденіт при ротоглотковій інфекції тощо). При одній і тій же бешихове запалення, панарицій, гострий тонзиліт, інфекції зовнішніх Реактивні геніталій та ін. лімфаденіти інфекції ЛДП може носити як інфекційний, так бактеріальні (гнійний лімфаденіт) і реактивний характер. Пухлинне ураження ЛВ ІНФЕКЦІЙНІ вірусні (інфекційний мононуклеоз, краснуха, гепатит, цитомегаловірус, буває первинним (лімфопроліферативні пухлини) ВІЛ-інфекція, хвороба котячих подряпин) або вторинним — при лейкозі або раку (метастаІнфекційні грибкові (актиномікоз, кокцидіомікоз, лімфаденіт, гістоплазмоз) лімфаденіти тичний процес). Пухлинні ЛДП становлять близьпаразитарні (токсоплазмоз) ко 70% усіх звернень хворих у спеціалізовані відмікобактеріальні (туберкульоз, лепра) ділення з приводу збільшення ЛВ. лімфопроліферативні пухлини (лімфогранулематоз, Коли збільшення ЛВ не пов’язане ні з інфекНеходжкінські лімфоми) Гемобластози лейкози (хронічний лімфолейкоз, макроглобулінемія Вальденстрема, цією, ні з пухлинним процесом, говорять про гострий лейкоз, лімфобластний та нелімфобластні лейкози) імунопроліферативну ЛДП. При цьому в ЛВ відПУХЛИННІ бувається проліферація імунокомпетентних клітин або гранульоматозне запалення внаслідок різних Метастази раку первинні пухлини голови та шиї, молочної залози, легені, шлунка, яєчників, меланома порушень у системі клітинного, гуморального і неспецифічного імунітету. Дисметаболічні ЛДП Ангіоімунопрепарати Поствакцинальні Лікарські зумовлені проліферацією фагоцитувальних мобластна ЛДП золота, фенітоїн нонуклеарів у ЛВ або відкладенням амілоїду при ІМУНОПРОЛІФЕРАТИВНІ відповідних захворюваннях. Основна проблема диференціальної діагносСистемні Імунодефіцитні ревматоїдний Саркоїдоз тики при ЛДП полягає, перш за все, у подібності захворювання стани артрит, системний клінічної картини пухлинних і непухлинних ЛДП. червоний первинний Лімфаденіти й реактивні гіперплазії ЛВ є важвовчак, Амілоїдоз вторинний хвороба ливою складовою синдрому ЛДП. За даними амілоїдоз при мієломі Стілла, автоімунний дослідження, проведеного в Гематологічному ДИСМЕТАБОЛІЧНІ гепатит науковому центрі Міністерства охорони здоров’я Росії, непухлинні ЛДП складають 30% причин перХвороби хвороба Хоше, хвороба Німана-Піка накопичення винних звернень до гематолога з приводу збільшених ЛВ. Нозологічний діагноз встановлюється лише в 50% випадків у хворих на непухлинні ЛДП. ТАБЛИЦЯ. ОСНОВНІ ЗМІНИ В ПЕРИФЕРІЙНІЙ КРОВІ У ХВОРИХ НА ЛДП,

I етап діагностичного пошуку — виявлення і диференціація На даному етапі діагностичного пошуку слід відпрацювати навички та вміння виявляти збільшені ЛВ. При цьому важливим є вміння відрізняти збільшений ЛВ від нелімфоїдних утворень різної локалізації. До таких утворень, що являють труднощі для диференціальної діаг­ностики, відносяться кісти шиї, фіброми, ліпоми, додаткові частки молочної залози, вузли щитоподібної залози, гідраденіт, збільшення привушних слинних залоз і нелімфоїдні вузлові утворення (панікуліт Вебера-Крісчена та ін.). До речі, нелімфоїдні об’ємні утворення в шийній і пахвовій ділянках зустрічаються майже в 5% випадків збільшення ЛВ.

АСОЦІЙОВАНІ З РІЗНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ЗМІНИ В КРОВІ Абсолютний лімфоцитоз Збільшення кількості широкоплазмових лімфоцитів («атипові мононуклеари») Нейтрофільний лейкоцитоз Анемія гемолітична автоімунна Абсолютна лімфоцитопенія Баластні клітини у крові Анемія нормохромна Анемія гіпохромна Тромбоцитопенія автоімунна Лейкопенія (нейтропенія) Еозинофілія

НАЙІМОВІРНІШІ ЗАХВОРЮВАННЯ Хронічний лімфолейкоз, інфекційний мононуклеоз Інфекційний мононуклеоз, мононуклеозоподібні синдроми Реактивні та інфекційні ЛДП, лімфогранулематоз, хвороба Стілла Хронічний лімфолейкоз, лімфогранулематоз, Неходжкінські лімфоми, інфекційний мононуклеоз, СЧВ Лімфогранулематоз, Неходжкінські лімфоми Гострий лейкоз, лейкемізація лімфом Гострі лейкози, ревматоїдний артрит, СЧВ, хвороба Стілла Метастази в кістковий мозок (рак шлунка, легені, молочної залози та ін.) Лімфопроліферативні захворювання, СЧВ СЧВ, гострий лейкоз (алейкемічна фаза) Лікарські ЛДП, лімфогранулематоз

раторно-інструментального дослідження. Одним з орієнтирів, що визначають напрямок діагностичного пошуку, може бути вік пацієнтів, оскільки ряд захворювань, які виявляються ЛДП, мають певну «вікову прихильність», наприклад: інфекційний мононуклеоз частіше зустрічається в дитячому і юнацькому віці, а хронічний лімфолейкоз — у літньому і старечому віці. Анамнестичні відомості (травма кінцівок, оперативні втручання, наявність імплантату, контакт із деякими хворими тощо) також дозволяють звузити коло діагностичного пошуку, а в ряді випадків навіть набувають вирішального значення. Варто провести ретельне клінічне обстеження пацієнта з ЛДП з метою виявлення різних додаткових симптомів, серед яких діагностично найважливішими є ураження шкіри і слизових оболонок (макульозно-папульозні висипання, геморагії, подряпини, укуси, виразки тощо); збільшення печінки; спленомегалія; суглобовий синдром; лихоманка; респіраторна симптоматика; зміни з боку ЛОР-органів; урогенітальні симптоми. Збільшення селезінки у хворого з ЛДП може вказувати на вірусні інфекції (інфекційний мононуклеоз), гострий та хронічний лімфолейкоз, системні захворювання (системний червоний вовчак (СЧВ), хвороба Стілла у дорослих). Суглобовий синдром частіше асоціюється із системними захворюваннями (ревматоїдний артрит, СЧВ, хвороба Стілла).

IV етап діагностичного пошуку — дослідження периферійної крові Серед рутинних лабораторних методів диференційної діагностики з ЛДП обов’язковим є дослід­ ження показників периферійної крові: при трактуванні виявлених змін необхідно враховувати їх неоднакову специфічність. Так, стійкий абсолютний лімфоцитоз із наявністю клітин Гумпрехта є патогномонічною лабораторною ознакою хронічного лімфолейкозу, а наявність бластних клітин у крові може свідчити або про лімфобластний лейкоз, або про лейкемізацію лімфом. Такі ознаки, як нейтрофільний лейкоцитоз, лейкопенія (нейтропенія), тромбоцитопенія не є специфічними, оскільки можуть зустрічатися при ширшому колі захворювань, що супроводжуються ЛДП. Разом із загальним аналізом периферійної крові при первинному зверненні хворого з ЛДП обов’язковими дослідженнями є: рентгенологічне дослідження грудної клітки, УЗД органів черевної порожнини, імуно-серологічні дослідження (сифіліс, ВІЛінфекція, гепатит В і С). Методи цитологічної та гістологічної діагностики в гострій фазі захворювання малоінформативні через труднощі трактування морфологічної картини на тлі реактивної гіперплазії лімфоїдної тканини. Для остаточної верифікації природи ЛДП необхідна оцінка динаміки локального запалення і регіонарної ЛДП на тлі терапії (антибіотики, хірургічне лікування) або спонтанного зворотного розвитку. У випадках, якщо зберігається збільшення ЛВ, незважаючи на регресію місцевого запального процесу, особливо за наявності ЛВ щільної консистенції, показана біопсія ЛВ для гістологічного дослідження.

17

Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

НЕВРОЛОГІЯ

СИМПТОМАТИЧНА ЕПІЛЕПСІЯ З ТОЧКИ ЗОРУ ХІРУРГА Фармакорезистентність — наче неприступний кам’яний мур, що стоїть на заваді сучасній медицині. І якщо у багатьох випадках інфекційних захворювань ця проблема хоч і складно, але вирішується, то при тяжких патологіях, таких як епілепсія, єдиним виходом часто залишається хірургічне втручання. Проводити операцію на мозку чи ні — це насправді гамлетівське питання, особливо коли мова йде про дітей раннього віку. На жаль, в Україні його не завжди вдається вирішити в інтересах хворого. Костянтин КОСТЮК, доктор медичних наук, завідувач відділення функціональної нейрохірургії ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України»

Чим більше — тим гірше На сьогодні епілепсія є однією з найпоширеніших патологій нервової системи: хвороба Жанни д’Арк і лорда Байрона вражає 1-2% населення, зок­ рема, 2,5-3% дітей. Згідно зі світовими даними, захворюваність на епілепсію у дітей до 1 року складає 100-233 випадки на 100 тис. населення. У підлітків згадана патологія зустрічається рідше — приблизно 60 епізодів на 100 тис. населення. Серед юнаків та дорослих фіксується 30-40 випадків на 100 тис., а в похилому віці ця цифра знову зростає до 100-170 епізодів. Починаючи з 20-х років минулого сторіччя, з’являлися дані про неефективність медикаментозної терапії у таких пацієнтів — згідно з офіційною статистикою, антиепілеп-

Олександр ДУХОВСЬКИЙ, керівник міського Центру дитячої нейрохірургії Харківської клінічної лікарні швидкої та невідкладної допомоги ім. проф. А.І. Мещанінова

тична терапія працює лише у 65-80% хворих. Тобто, незважаючи на використання сучасних протиепілептичних препаратів (як стандартних, так і новітніх), залишається велика група пацієнтів, яким лікарська терапія не допомагає. За останніми даними (W. Boas, 2008), вірогідність отримання позитивного ефекту після призначення третього протиепілептичного препарату та всіх наступних, коли 2 попередні виявилися неефективними, складає лише 5%. Таким чином, перебирання лінійки антиконвульсантів «за абеткою» після багатьох нев­д ач найімовірніше приз­в еде лише до поглиблення проблеми. Ось чому лікарська тактика у таких випадках повинна бути спрямована

на правильне і своєчасне виявлення фармакорезистентності. У разі визначення стійкої форми епілепсії спеціалісту слід розглядати доцільність хірургічного лікування. «Згідно із сучасними підходами, чим раніше з моменту встановлення фармакорезистентності проведене хірургічне втручання, тим кращий прогноз результатів такого лікування. Але хоча розуміння цієї проблеми у спеціалістів і є, вона не до кінця вирішена», — висловив власну точку зору Костянтин Костюк, доктор медичних наук, завідувач відділенн я фу нкціона льної нейрохірургії ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України». Зв'язок тривалості захворювання до хірургічного втручання з успіхом операції було встановлено під час масштабного дослідження Dutch Collaborative Epilepsy Surgery Program (DCESP), яке проводилося у Данії протягом 20 років. Згідно з результатами проведеної роботи, що були представлені у 2007 р., середня тривалість захворювання до моменту хірургічного лікування складає у дорослих 18 років, у дітей — 7 років. Хоча звернення до нейрохірурга у багатьох випадках було необхідне значно раніше.

Врятувати майбутнє ТАБЛИЦЯ. ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ЕПІЛЕПСІЇ (European Project on development of epilepsy surgery — EPODES)

Населення Розповсюдженість За даними МОЗ України Захворюваність, щорічно За даними МОЗ України Резистентні форми Кандидати на хірургічне лікування Щорічно — нові кандидати на хірургічне лікування Реальна кількість операцій, щорічно

18

70-80 на 100 тис.

10,95 на 100 тис.

4 на 10 тис.

УКРАЇНА

ЄВРОПА

США

46 млн

730 млн 5,8 млн

300 млн 2,3 млн

300 тис.

120 тис.

360 тис.

50 595 18 400

1,3 на 10 тис.

6006

20-25%

72-90 тис.

1,5 млн

600 тис.

5-10%

18-36 тис.

290 тис.

115 тис.

5-10%

920-1840

15-30 тис.

6-12 тис.

За даними МОЗ України за 2012 р.

294 (діти — 14)

± 3650

± 2000

Особливо критичною є швидкість прийняття рішення щодо проведення хірургічного лікування у новонароджених (у цю категорію потрапляють діти у віці 2-12 місяців). Адже епілепсія у немовлят часто призводить до розвитку епілептичної енцефалопатії, яка характеризується уповільненням інтелектуального розвитку. «Звичайно, тут терміни зважування всіх «за» і «проти» повинні бути значно коротшими, оскільки розвиток ускладнень не забариться, особливо враховуючи поспішність змін у головному мозку немовлят. Такі великі резекційні операції, які раніше здавалися достатньо агре-

сивними та травматичними, зараз стали безпечнішими і набувають ширшого використання. Під час операції весь мозок залишається неушкод­женим, виконується тільки розрив хіру ргічним ш ляхом білої речовини, яка сполучає півкулі головного мозку», — зазначив К. Костюк. Існують різні причини розвитку епілепсії у немовлят. Серед основних етіологічних чинників називають (ILAE, 2004): кортикальну дисплазію — 42,5%; пухлини (DNET, гангліома тощо) — 19%; специфічні синдроми (Штурге-Вебера, туберозний склероз, гіпоталамічна гамартома, енцефаліт Расмуссена) — 14%; склероз гіпокампу — 13%; атрофію мозку — 10%. Раннє нейрохірургічне лікування обґрунтовується, зокрема, тим, що мозку новонарод­жених властива кортикальна пластичність і можливість формування нейрональних зв’язків після операцій. Інша причина, з якої сьогодні загострилася актуальність хірургічного лікування, — це висока смертність хворих на епілепсію як серед дітей, так і серед дорослих (удвічі-втричі вища, ніж у загальній популяції людей). У 30% хворих на епілепсію причиною смерті стає загадковий синдром, відомий як SUDEP (Sudden Unexpected Death in Epilepsy). До нього відносять випадки раптової смерті, не пов’язані з травмою голови, утопленням, епілептичним статусом, бронхіальною аспірацією або задухою, які супроводжуються відсутністю будь-яких анатомічних чи токсичних причин, що обґрунтовують смерть під час патологоанатомічного дос­лідження. Ризик SUDEP взагалі не дуже великий: 1 епізод на 10 тис. населення на рік. Проте, чим тривалішим є захворювання, тим вищою стає вірогідність цього ускладнення. Наприклад, у пацієнтів, які хворіють на епілепсію більше 10 років, спостерігається у середньому 1 випадок на 1000 осіб на рік. У хворих із фармакорезистентною епілепсією таких випадків 5-10 на 1000 населення на рік. «Явищу SUDEP у наукових колах поки що не приділяють достатньо уваги, хоча практично кожен епілептолог зустрічав такі випадки, і між собою ми їх нерідко обговорюємо. Факторами ризику SUDEP вважаютьс я резистентна форма епілепсії, ранній дебют захворювання, призначення карбамазепінів і тривалий їх прийом», — поділився К. Костюк.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НЕВРОЛОГІЯ

16 травня 2014 року Крок за кроком Щоб визначитися з тим, наскільки доцільним є хірургічне лікування дитини раннього віку, у закладі охорони здоров’я необхідно суворо додержуватися єдиної схеми обстеження. Олександр Духовський, керівник міського Центру дитячої нейрохірургії Харківської клінічної лікарні швидкої та невідкладної допомоги ім. проф. А.І. Мещанінова, представив алгоритм надання допомоги маленьким пацієнтам при первинному епілептичному нападі, що використовується у харківських лікарнях. «Пацієнта, у якого вперше з’явився напад, доставляють до відділення швидкої допомоги. Тільки-но він потрапляє до нас, незалежно від часу доби, його оглядає дитячий анестезіолог. Після цього визначається нев­ рологічний статус, анамнез, категоризація нападу, проводиться рутинна ЕЕГ (у цьому беруть участь нейрохірург, дитячий невролог). Потім у пацієнта є три основних шляхи. Якщо це дійсно був перший напад у житті і під час огляду не виявлено анатомічних змін, що викликали б побоювання спеціаліста, то пацієнт перебуває під спостереженням невролога за місцем проживання. У разі, коли анамнестичні дані говорять про те, що це не перший напад, а патології на томографі не виявлено, пацієнта направляють до нев­рологічного стаціонару для подальшого обстеження і лікування. Також є категорія пацієнтів, які йдуть в інші клініки, наприклад, з енцефалітом, гнійними процесами. Якщо у дитини є нейрохірургічна патологія або вона підпадає під розряд пацієнтів, які потребують додаткового обстеження та лікування у нашій клініці, її переводять у відділення ней­рохірургії», — розповів О. Духовський. За словами спеціаліста, більшість епілептичних синд­ромів у дитячому віці представлені симптоматичними криптогенними формами, критичну масу яких становлять парціальні епілепсії. У пацієнтів нейрохірургічних стаціонарів домінують прості та складні парціальні напади, клінічна картина яких залежить від локалізації патологічного процесу в головному мозку. О. Духовський також назвав інтракраніальні патологічні процеси, що супроводжуються епілептичними нападами, розподіливши їх у порядку спадання: гостре порушення мозкового кровообігу; спонтанні субарахноїдальні крововиливи; інтрацеребральні крововиливи; внутрішньошлункові крововиливи; ішемічний інсульт. На останній процес спеціаліст звернув особливу увагу: «Від 10 до 15 маленьких пацієнтів на рік потрапляють до нас із ішемічним інсультом, який складно верифікується. Ми дискутували щодо причин цього явища з нашими колегами з різних країн, але вони також не мають чіткої відповіді, чому у таких дітей відбувається ішемічний інсульт, і зупинилися на припущеннях про порушення циркуляції крові, пов’язане з якимись процесами кардіологічного походження». Окрім того, напа ди мож у ть спричиняти: арахноїдальні кісти (епілептиморфний осередок контрлатерально); гідроцефалія (зазвичай — у стадії декомпенсації), зокрема, це стосуєть-

ся шунтозалежних пацієнтів при дисфункції ЛШС, у яких спостерігаються генералізовані напади, епістатус, горметонії практично з перших діб. «Згідно зі світовою практикою, єдина операція, досяжна при гідроенцефалії, — шунтування. Звісно, це тупиковий розвиток у нейрохірургії, але нічого кращого поки що не винайшли. Тому, на жаль, від 60 до 70% пацієнтів, які пройшли через шунтування, із плином часу стають шунтозалежними. І якщо відбувається дисфункція системи, то їхній стан дуже швидко погіршується. Першими проявами страждань стають генералізовані напади, епістатус тощо. У такій ситуації пацієнт потребує негайної госпіталізації до нейрохірургічної клініки, проведення обстеження і, можливо, операції щодо виправлення дисфункції», — розповів О. Духовський. Нарешті, з епілептичними нападами пов’язані такі стани, як бактеріально-вірусне ураження ЦНС із формуванням епі-, субдуральних емпієм та інтрацеребральних абсцесів, вентрикуліти; пухлинні процеси й артеріовенозні мальформації субтенторіальної (горметонії) та супратенторіальної локалізації (парціальні напади, за яких клініка залежить від локалізації об’єму), тяжка черепномозкова травма, меншою мірою пара-

О. Духовський. Він нагадав, що «золотим стандартом» при таких операціях є тотальна внутрішньовенна анестезія, яка дозволяє чітко розуміти, що роблять спеціалісти і на якому етапі вони знаходяться.

Міждисциплінарний підхід Щодо перспектив вітчизняної хірургії епілепсії спеціалісти впевнені: основ­ ним напрямом, який сьогодні слід розвивати, є калозотомія — операція, в ході якої проводиться розсічення мозолистого тіла, що передає імпульсацію з однієї мозкової півкулі в іншу. На сьогодні такі операції реалізуються в Києві і вже можна говорити про перші успіхи. Звичайно, згаданий вид хірургічного втручання у патологічний процес має свої показання, такі як синдром Веста, синдром Леннокса-Гасто, енцефаліт Расмуссена, лобова та мультифокальна епілепсії. К. Костюк представив анатомо-фізіологічне обґрунтування проведення калозотомії: мозолисте тіло є найбільшою за розмірами нейрональною комісурою, яка з’єднує великі півкулі головного мозку; через велику кількість міжнейрональних зв’язків у мозолистому тілі епілептичні розряди можуть швидко

АЛГОРИТМ ДОСЛІДЖЕНЬ ПРИ РЕЗИСТЕНТНІЙ ЕПІЛЕПСІЇ: 1. Анамнез, неврологічний статус, категоризація епілепсії, аналіз препаратів, визначення стійкості до лікування.

2. Рутинна МРТ 0,35 Тс із контрастним зусиллям.

зити (ехінокок, цистицеркоз). Також напади може провокувати краніостеноз — синдром краніоцеребральної диспропорції, але це дуже рідке зах­ ворювання, і здебільшого воно зустрічається у Середній Азії або Південній Африці. Сьогодні патологія почала частіше з’являться у практиці українських лікарів через міграцію населення та змішані шлюби.

Охайність попре все На думку О. Духовського, ней­рохірургія в Україні сьогодні — проміжний результат тривалого і складного шляху. Адже якщо у світі це найбільш технологічна і вартісна спеціальність, то у нас новітні технології впроваджуються досить повільно, особливо в регіонах. Насамперед, через те, що організація успішної хірургії епілепсії потребує значних коштів. Адже проведення якісних операцій неможливе без технічного оснащення операційної. Не меншого значення спеціалісти надають злагод­женій командній роботі. «Усі у відділенні, аж до молодшої медсес­три, повинні розуміти, що вони роблять, де яку кнопку натискати і що мають отримати у результаті. Адже ми працюємо з маленькими пацієнтами, основна проблема яких — адекватна анестезіологія й охайна робота хірурга, оскільки у дитини масою тіла 5 кг об’єм крові, що циркулює, — лише 500 г. Нещодавно ми оперували 3-місячну дитину з гігантською вродженою пухлиною. У цій ситуації втрата 50 г крові є критичною», — підкреслив

3. Відео-ЕЕГ моніторинг.

4. Соматосенсорні потенціали, викликані у відповідь на стимуляцію серединного нерва (оцінка симетричності таламокортикальних піків при супратенторіальних об’ємах).

поширюватись із однієї півкулі в іншу і призводити до генералізації епілептичних нападів; розтин мозолистого тіла може призвести до блокування розповсюдження епілептичної імпульсації з однієї півкулі в іншу та запобігання вторинній генералізації нападів. Також спеціаліст поділився результатами проведених калозотомій на базі ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України». «У нас було проведено 12 таких операцій, 8 із них — у дітей. 7 операцій ми проводили стереотаксичним методом. Досі такий досвід був тільки у Росії (м. Томськ), але ми дещо вдосконалили методику томських вчених. Операція складається з декількох етапів: фіксація стереотаксичної рамки, КТ головного мозку в локалайзері, програмне співставлення КТ/МРТ мозку, розрахунок координат мішені деструкції, введення електроду, електролітична термодеструкція; робоча частина електроду: діаметр — 2 мм, довжина — 2-4 мм. Окрім того, у нас була проведена одна мікрохірургічна відкрита тотальна калозотомія за допомогою ней­рохірургічного мікроскопа. Середній вік пацієнтів складав 11 років», — розповів К. Костюк. Він підкреслив, що, звичайно, мова йде про випадки дуже важких форм епілепсії, коли тривалість захворювання становила практично 90% життя дитини. Частота нападів на місяць — у середньому 447. Тобто більшість пацієнтів відчува-

ли практично постійні напади, від 50 до 60 на день. Лише троє хворих зазнавали 15-16 нападів на місяць. Більшість пацієнтів мали повторні епілептичні статуси. Психічні розлади спостерігалися у 6 пацієнтів, вираженими були у 2. К. Костюк відзначив достатньо велику кількість протиепілептичних препаратів, що приймали хворі, — від 2 до 7. «Операції калозотомії у нашому відділенні проводяться відносно нещодавно, з 2010 року, тому катамнез поки що невеликий. За нашим досвідом позитивного ефекту після калозотомії досягнуто у 37,5% хворих. Помірне покращення відмічено у 50% хворих, у яких частота нападів скоротилася на 50-70%. Ми вважаємо, що такі результати дозволяють вважати калозотомію ефективним і безпечним методом хірургічного лікування», — відмітив К. Костюк. Він зазначив, що удосконалення методики калозотомії, розширення показань до її застосування є завданням подальшого пог­ либленого вивчення цього напряму з метою покращення результатів лікування тяжких форм епілепсії у дітей. Але, звичайно, визначення показань до хірургічного лікування епілепсії та вибір виду втручання необхідно проводити у тісній співпраці епілептологів, неврологів, психіатрів, нейрохірургів, нейрофізіологів, а також нейрорентгенологів.

Запитання до статистики Але перш ніж міркувати щодо майбутнього хірургії епілепсії, слід вирішити проблеми, які існують сьогодні. Спеціалісти відзначають, що в Україні кількість операцій з приводу епілепсії є мізерно малою — і це було б доброю новиною, якби не свідчення того, що багато важких пацієнтів залишаються без адекватної медичної допомоги. Більше того, в Україні навіть досі не проведені грунтовні дослідження, спрямовані на визначення поширеності епілепсії серед населення. Тому залишається спиратися на іноземний досвід, зокрема, на результати досліджень, проведених у США та Європі. «Якщо ці дані перекласти на кількість населення в Україні, то з високою вірогідністю можна говорити про те, що у нас хворіють на епілепсію близько 350-360 тис. осіб. Але офіційні цифри зовсім інші», — відмітив К. Костюк. Експерт підкреслив, що з 20-25% хворих із резистентною формою епілепсії лише 5% може бути рекомендоване хірургічне лікування, враховуючи його безпечність та очікування позитивного результату. Але навіть ці 5% в Україні не отримують необхідного лікування, про що свідчить порівняння статистики щодо проведених операцій МОЗ України та даних розвинених країн. Отже, проблема епілепсії у країні нагадує слона серед кімнати, якого чомусь не помічають. Проте якщо на більшість причин вплинути складно, одну з них лікар в змозі вирішити — мова йде про небажання епілептологів призначати хворому хірургічне лікування. Безперечно, це остання міра, але сучасні методи дають надію на бажаний результат там, де ліки безсилі. Тож, у складних випадках варто дати їм шанс.

19 Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»

ЕНДОКРИНОЛОГІЯ

ДОВЕДЕНО

В ЕКСПЕРИМЕНТІ Мабуть, у світі не існує лікаря, який не хотів би чітко розуміти, як саме і з яких причин формується ендокринна патологія. Багаторічні дослідження кращих вчених частіше ставлять запитання, ніж їх вирішують, адже проблема вельми складна. За цих умов особливого значення набувають експериментальні роботи, автори яких намагаються подивитися на поширені ендокринопатії з нових точок зору. У цьому розрізі цікавими є сучасні українські дослідження — їх результати обговорювалися у рамках Тринадцятих Данилевських читань. Хроноендокринологія — хвороба на циферблаті

Юрій КАРАЧЕНЦЕВ, директор ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України», доктор медичних наук, професор

Людмила БОНДАРЕНКО, заві­дувачка лабораторії хроноендокринології ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України», доктор біологічних наук

Алла ГЛАДКОВА, провідний науковий співробітник лабораторії репродуктивної ендокринології ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України», доктор біологічних наук

20

Не потрібно мати спеціалізовану освіту, аби розуміти, що всі залози внутрішньої секреції підкоряються біологічним ритмам, серед яких найбільш вираженим є добовий. Останніми роками цей аспект медичної науки привертає увагу в усьому світі. В Україні питання ролі світлового режиму в розвитку ендокринної патології вивчає хроноендокринологія — напрям науки, який активно розвивають спеціалісти ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Дани левського Н А МН Ук­раїни». «В експериментальних дослідженнях, проведених у стінах нашого інституту, доведено, що утримання кроликів в умовах цілодобового освітлення, навіть невисокої інтенсивності (20-30 люкс), викликає в них розвиток гіпопінеалізму — ней­ роендокринного захворювання, що характеризується не тільки різким зниженням основного епіфізарного гормону мелатоніну, але й інших біологічно активних речовин індольного пептидного походження, що приз­водить до передчасного старіння. На тлі тривалого нелікованого гіпопінеалізму розвиваються такі ендокринні зах­ворювання, як гіпотиреоз, гіпокортицизм, гіпогонадизм», — розповів Юрій Караченцев, директор ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України», доктор медичних наук, професор. За його інформацією, спеціалісти інституту встановили: дефіцит тиреоїдних гормонів гіпофізу під час гіпопінеалізму відбувається за рахунок прогресуючої втрати тиреотропоцитів, адренокортикотропоцитів, гонадотропоцитів внаслідок їх гибелі шляхом апоптозу. Аналогічні зміни виявляються і в проміжній долі гіпофізу, де зафіксовано загибель меланотропоцитів. Вперше виявлено, що на тлі гіпопінеалізму відмічається прогресуюча загибель і

острівців Лангерганса, що лежить в основі зниження концентрації інсуліну в крові. «Іншими словами, експериментатори знайшли принципово новий підхід до розуміння процесів, що передують маніфестації цукрового діабету», — підкреслив Ю.Караченцев.

Діагноз, якого немає До речі, віковий гіпопінеалізм — це неминучість, із якою рано чи пізно стикається кожна людина. Але сильний або тривало діючий стрес, вплив радіації, застосування деяких лікарських засобів і, нарешті, пригнічення мелатонінутворюючої функції пінеальної залози світлом значно його «омолоджують». «Основний пейсмейкер в організмі — супрахіазматичне ядро гіпоталамуса, до якого, перш за все, надходить фотоінформація. Головним органом, здатним у формі нервового імпульсу трансформувати сигнал, що надійшов, є пінеальна залоза. Вив­ченню двох цих нейроендокринних утворень мозку і приділяється особлива увага в дослідженнях, які протягом багатьох років проводяться в лабораторії хроноендокринології нашого інституту сумісно з кафедрою патоморфології Харківського національного медичного університету. Зокрема, дослідники встановили, що при тривалому нелікованому гіпопінеалізмі знижується також і гормональна активність тиму­с а в результаті його значних структурних змін, що характеризуються як жирова дистрофія», — зазначив Ю.Караченцев. За його словами, недивно, що на такому гормональному тлі проявляються ознаки атеросклерозу, ішемічної хвороби серця, ендотеліальної дисфункції. «Хоча гіпопінеалізм — досить поширене захворювання, ендокринологи його вперто не хочуть помічати. Цей діагноз у вітчизняних закладах не встановлюється, патогенез майже не вивчається, однак ігнорувати й надалі його не можна. Ми споді-

ваємося, що наші дані пробудять інтерес до проблеми», — висловила власну думку Людмила Бондаренко, завідувачка лабораторії хроноендокринології ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України», доктор біологічних наук. Як відомо, в нормі формується нічний пік мелатоніну, вдень його рівень дуже низький. При цілодобовому освітленні відбувається нівелювання біоритмів, оскільки нічний рівень падає до денного, а денний падає ще нижче. Тож, у цьому випадку розвивається абсолютна мелатонінова недостатність. Дані, отримані зарубіжними дослідниками в експериментах зі здоровими чоловіками-добровольцями, доводять, що показники кортизолу, адреналіну й норадреналіну кардинально змінюються протягом доби. Вночі вони дуже низькі, але о 8-й годині ранку відбувається різкий підйом адреналіну і норадреналіну, оскільки це речовини, які забезпечують процес неспання й регуляцію різних метаболічних процесів саме в денний час (Dimitrov S., Benedict Ch., Heutking D. et al. (Blood, 2009, vol. 113, no. 21, p.p.

5134-5143). Л. Бондаренко розпові ла про дос­лідження, яке проводилося протягом 5 місяців на молодих кроликах-самцях, поділених на 2 групи. Першу утримували в природних умовах зміни дня та ночі, другу — в умовах цілодобового освітлення. Згідно з результатами експерименту, через 5 місяців у кроликів, які жили «під вічним сонцем», спостерігався дуже низький рівень тиреоїдних, статевих гормонів, глюкокортикоїдів, а також гіпофункція практично всіх залоз. З мозковим шаром надниркових залоз відбувалося зовсім інше: високий рівень адреналіну тримався протягом 5 місяців. Норадреналін значно підвищувався вночі. Коефіцієнт, який визначав переважання гормональної або медіаторної ланки залежно від часу доби, показував, що гормональна ланка переважала і вранці, і вночі, й особливо ввечері. «Ігнорувати таке нейроендокринне захворювання не можна, оскільки воно призводить до порушень у всій ендокринній системі. Стосовно симпато-адреналової системи ми з’ясували, що посилення адренергічної активності у кроликів із гіпопінеалізмом, індукованим тривалим

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЕНДОКРИНОЛОГІЯ

16 травня 2014 року цілодобовим освітленням у нічні, ранкові та денні часи, пов’язане не лише з надмірно високою стимуляцією гормональної активності ентерохромафінних клітин мозкового шару надниркових залоз, а й, цілком ймовірно, із процесом перетворення норадреналіну в адреналін на периферії», — розповіла Л.Бондаренко. Одним із важ ливих висновків експериментальної хроноендокринології є недоцільність популярного аналізу крові, який зазвичай беруть у хворих вранці натщесерце одноразово. На думку спеціалістів, у кінцевому випадку це значно обмежує інформованість лікаря. «Однократне визначення показників крові у XXI столітті — це застарілий підхід, ми не повинні орієнтуватись на методи діагностики, які не дають повної картини. Потрібно використовувати добовий моніторинг, як це робиться у провідних клініках світу», — підкреслила Л.Бондаренко.

Від матері до сина Іншим науковим напрямом, якому приділяється багато уваги в сучасній науці, є вивчення впливу гормонально-метаболічних порушень у матері в період вагітності на формування патології у нащадків. Відомо, що організм матері є середо­вищем, де відбувається реалізація генотипу зиготи у фенотип організму. І один з основних чинників, який здатний модифікувати експресію генів плода, — це гормональне тло жіночого організму. Внутрішньоутробні зміни гормонального балансу, біосинтезу, секреції, метаболізму гормонів в організмі матері здатні спричинити не тільки різні тератогенні, а й мікроструктурні і, найголовніше, функціональні порушення у нащадків. У цьому ракурсі особливо серйозною проблемою є гестаційний діабет — патологія, яка характеризується підвищенням рівня глюкози крові, вперше виявленим під час вагітності. Гестаційному діабету притаманний суттєвий гормональний дисбаланс, оскільки його основними патологічними ланками вважаються зміни секреторної відповіді бета-клітин підшлункової залози і зниження утилізації глюкози периферійними тканинами, що, власне, індукує розвиток гіперглікемії, гіперліпідемії, компенсаторної гіперінсуліномії — тобто всіх чинників, із яких починається цукровий діабет. «На сьогодні наявність гестаційного діабету в матері вважається доведеним довготривалим шкідливим чинником, що значно прискорює ризик народження дитини із врод­ женими порушеннями розвитку — до 23% випадків, порівняно з 2% загальної популяції. Спеціалісти довели патогенетичну роль інсулінової недостатності і гіперглікемії матері в період вагітності у формуванні інсулінорезистентності і ліпідного дисбалансу у нащадків щурів першого покоління на етапах постнатального антогенезу. Встановлено, що саме інсулінорезистентність жирових тканин є основною патогенетичною ланкою в формуванні загальної інсулінорезистентності у самок — нащадків першого покоління, і впливає на розвиток усіх її складових у самців. Отримані експериментальні дані стали основою для подальших клінічних досліджень і дозволили виділити групи ризику серед вагітних віднос-

но розвитку метаболічних порушень у їхніх дітей», — поділився даними Ю.Караченцев.

Стрес і вагітність — небезпечне поєднання Серед нових досягнень експериментальної ендокринології значне місце посідають дослідження механізмів стресу і його патогенетичної ролі у розвитку патології. Виживання людини в умовах сильних і швидких змін у навколишньому середовищі обумовлене здатністю функціональних систем перебудовуватися відповідно до дії різних чинників, тобто адаптуватися до нових умов. Напруження системи адаптації — це й є стрес. Сильний тривалий стрес, при якому адаптаційні можливості стоншуються, стає причиною багатьох захворювань. І знову у фокусі опинилися вагітні. Сьогодні активно вивчається питання зв’язку стресу матерів під час вагітності з розвитком цілого ряду порушень у нащадків уже в дорослому віці. За вказаним напрямом протягом останнього десятиріччя працює ряд провідних установ Німеччини, Великої Британії, Ізраїлю, США, а також України. «Механізм, що лежить в основі впливу стресу матерів на систему плода, який розвивається, полягає в тому, що надходження глюкокортикоїдів від матері до плода визначається активністю плацентарного ферменту 11-гідроксистероїддегід­ рогенази. Сильні хронічні стреси пригнічують активність цього ферменту, у результаті чого геном плода підлягає впливу високої концентрації кортизолу. Останній чинить модифікуючий вплив на зчитування генетичної інформації клітин, у результаті чого змінюється так званий соматофункціональний фенотип плода. Тобто має місце відхилення у структурі функції в його тканинах та органах, що створює передумови для подальшого розвитку захворювань у дорослому житті», — пояснив Ю.Караченцев. У той час як більшість опублікованих робіт висвітлює наслідки стресу матерів на останніх етапах вагітності, в дослідженнях українських експериментаторів доведена наявність модифікуючого впливу соціальноемоційного стресу матерів уже на ранніх етапах вагітності. Згідно з результатами вітчизняних робіт, у дітей, які народилися у стресованих матерів, змінюється соматичне і

статеве дозрівання, функціонування у дорослому житті надниркових залоз, щитоподібної залози, послаблюється гормональна активність яєчників та сіменників, зменшується фертильність, порушується глюкозний гомеостаз, розвивається ожиріння й остеопатія тощо. Крім того, у таких дітей наявний комплекс вмісту трансмітерів у гіпоталамусі, що є патогенетичною основою для формування схильності до алкоголізму. На сьогодні в Україні сформовано гіпотезу існування ендокринного синдрому стресованих нащадків, яка створює нові уявлення про джерела багатьох ендокринопатій і вказує на можливості запобігання росту патологій шляхом оптимізації умов, у яких перебігає вагітність. Також великого значення набуває корегування стану плацентарного бар’єру. Ще один напрям, за яким зараз ведеться наукова робота, — це вив­чення сумісної дії емоційного стресу і надлишку фітоестрогену в період молочного вигодовування. Основною метою у даному випадку є перевірка гіпотези, згідно з якою згадані чинники можуть відігравати важливу роль у порушенні програми розвитку репродуктивної функції. На даний час уже є експериментальні докази на користь цієї точки зору.

Сильна стать Оскільки, на жаль, стрес сьогодні є невід’ємною частиною життя людини, багато робіт присвячено його впливу не тільки на ендокринну, але й на серцево-судинну систему. Зокрема, у лабораторії репродуктивної ендокринології ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України» було проведене дослідження на собаках та кроликах, яким вводили дози адреналіну. При цьому реєстрували артеріальний тиск і кардіограму в динаміці. «Після введення адреналіну у кроликів спостерігалися дуже виражені зміни на кардіограмі, що свідчать про порушення ритму й розвиток ішемії міокарда. Аналогічний експеримент проведено на собаках. Спостерігалися тяжкі зміни на кардіограмі (порушення серцевого ритму і провідності, підвищення артеріального тиску), які утримувалися протягом 20 хвилин, після

ТАБЛИЦЯ. КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІ ПАРАЛЕЛІ ВПЛИВУ ГІПОПІНЕАЛІЗМУ НА ПОКАЗНИКИ, ЩО ХАРАКТЕРИЗУЮТЬ СТАН СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ І ЛІПІДНИЙ МЕТАБОЛІЗМ ПОКАЗНИКИ

ЛЮДИ

КРОЛИКИ

Мелатонін

знижується

знижується

Маса тіла

підвищується

підвищується

Артеріальний тиск

підвищується

підвищується

ЧСС

знижується

знижується

Систолічний показник

знижується

знижується

Хронічна серцева недостатність

+

+

Ендотеліальна дисфункція

+

+

підвищується

підвищується

знижується

знижується

Інсулінорезистентність

+

+

Метаболічний сидром

+

+

активізується

активізується

Холестерин крові ХС ЛПВЩ

Симпато-адреналова система

цього кардіограма унормовувалася. Потім ми вирішили порівняти вплив стресу на самців і самок. Виявилося, що характер змін майже однаковий, але ступінь їх виразності у самців вищий. Самці гірше переносять введення адреналіну і це співпадає з життєвим досвідом: не секрет, що жінки стійкіші до стресових ситуацій, і хоча стан стресу наступає у них швидше, ніж у чоловіків, рівень адаптації є значно вищим», — розповіла Алла Гладкова, провідний науковий співробітник лабораторії репродуктивної ендокринології ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України», доктор біологічних наук. Важливим результатом експерименту є визначення рівня катехоламінів у серці під час кризових випадків серцево-судинних захворювань. Було виявлено, що при інфаркті міокарду підвищується рівень адреналіну, але різко падають показники норадреналіну. І чим більшою є зона некрозу, тим нижчий рівень норадреналіну. Експерт також відзначила, що, згідно з результатами експерименту, летальність під дією адреналіну є вищою при нестачі статевих гормонів. Тобто інкреторна недостатність статевих залоз є етіологічним чинником, який обумовлює порушення функціонального стану серцевосудинної системи, що реалізується через патогенетичну ланку — активацію симпатико-адреналової системи. Тож, кризові випадки серцево-судинних захворювань пов’язані і з підвищенням рівня адреналіну, і з нестачею статевих гормонів.

«Молодильні» наночастинки Нарешті українські вчені не обій­ш ли увагою і такий «модний» у світі нап­ рям, як дія на ендокринну систему наночастинок. В останніх експериментах вивчалася динаміка змінення маси тіла і рівня глюкози у старіючих самців щурів, які протягом 70 днів отримували наночастинки GdVO4 (ортованадат гадолінію) або CeO2 (діоксин церію). У результаті у щурів від 18 до 21 місяця життя, які отримували CeO2, збільшення маси тіла у перший місяць становило 7-8%, рівень глікемії натщесерце збільшився на 18,5%, а у тварин, які отримували наночастинки GdVO4, зберігалися початкова маса тіла та рівень глюкози до 50-го дня експерименту і лише потім почали збільшуватися. Тобто на моделі вікової еволюції в ортованадата гадолінію знайдено антивікову дію. Вказане поєднання позитивно впливало і на репродуктивну систему, що підтверджується підвищенням тестостерону, активацією сперматогенезу, підвищенням антиоксидантного статусу сперматозоїдів. Звичайно, це лише деякі напрями, за якими ведеться робота в експериментальній ендокринології. Враховуючи рівень фінансування галузі, є надія на те, що українська наука не стоїть на місці і розвивається у руслі актуальних світових тенденцій. До того ж наукові вишукування вже на цьому етапі дають багато здобутків, які лікар-практик може використовувати у своїй щоденній роботі.

21 Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

ЕМОЦІЇ ТА ХВОРОБА — МАКСИМАЛЬНЕ НАБЛИЖЕННЯ Не так давно психосоматика сприймалася офіційною медициною дуже скептично. Але сьогодні на емоційний компонент як невраховану проблему пацієнтів із поширеними хронічними патологіями вказують результати багатьох авторитетних досліджень. Психосоматичний аспект знайшов собі місце у свіжих рекомендаціях ВООЗ і Європейського співтовариства кардіологів. І тепер новий підхід до відомих хвороб може стати в нагоді й українському лікарю.

Ольга КОВАЛЬОВА, доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №1 Харківського національного медичного університету

Бігти нікуди Отже, чому саме зараз психосоматична концепція набуває такого значення у медицині? Ще на початку ХХ ст. відомий американський психофізіолог Уолтер Кеннон описав реакцію організму на надмірне напруження і назвав її «реакцією боротьби або втечі» (fight or flight). Адже відомо, що тварина у відповідь на загрозу бореться або тікає. На думку У. Кеннона, сильні негативні емоції, наприклад, гнів або страх, відіграють важливу роль у згаданому процесі, готуючи організм до вступу в бій або порятунку втечею. Активація симпатичної системи, яка при цьому відбувається, допомагає насичити м’язи киснем для розвитку їх максимального зусилля. Цей філогенетичний механізм у далекі часи рятував людину під час явної загрози. «Особливостями сьогодення є переважання психоемоційних навантажень над фізичними. Сучасна людина у більшості випадків не може відповісти на стрес фізичною агресією або втечею від нього. Тому виникає дисбаланс між стрес-реалізуючими і стрес-лімітуючими системами. Інтенсивна і тривала стрес-реакція організму є причиною як виникнення, так і прогресування зах­ворювання. І в результаті формуються психосоматичні прояви», — розповіла Ольга Ковальова, доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №1 Харківського національного медичного університету. Вона нагадала, що, згідно з класифікацією ВООЗ, найбільшого значення для здоров’я людини сьогодні набуває спосіб та стиль її життя. І серед усіх чинників найагресивнішим є стресогенна ситуація на роботі та в побуті.

Тягар на серці Згідно з класифікацією швейцарського психіатра Ейгена Блейлера, виділяють психосоматичні функціональні синдроми — «неврози органів», системні неврози або вегетоневрози. Це, насамперед: мігрень; аритмії, кардіалгії; психогенні запори і проноси; психогенні розлади дихання; сексуальні розлади.

22

Класичні психосоматичні хвороби об’єднані під назвою «чиказька сімка» (F. Alexander, 1968), до яких належать: артеріальна гіпертензія; виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки; ревматоїдний артрит; гіпертиреоз (тиреотоксикоз); бронхіальна астма; виразковий коліт; нейродерміт. «Минулого року Європейське співтовариство кардіологів опублікувало нові рекомендації, згідно з якими психосоціальні моменти є незалежними факторами ризику ішемічної хвороби серця. На додаток до підвищення ризику першої події і погіршення прогнозу ішемічної хвороби серця ці чинники можуть стати бар’єром для комплаєнтності і поліпшення способу життя людини», — відзначила О.Ковальова. Спеціаліст звернула увагу на те, що у хворих на ішемічну хворобу серця часто спостерігається емоційна лабільність, підвищена дратівливість, неспокійний сон із неприємними сновидіннями, раннє тривожне пробудження. Також у них легко виникають астенічні реакції, стан невмотивованої тривоги. Окрім того, їм властива постійна внутрішня напруженість, підвищена враз-

ливість, образливість. Нерідкими є прояви кардіо­ фобії і пос­тійне тривожне очікування чергового нападу. Усі ці психосоматичні порушення підвищують ризик розвитку інсульту, інфаркту міокарда та збільшення загальної смертності в популяції. Також вони є предикторами раптової коронарної смерті, спричиненої фібриляцією шлуночків. Через низку медико-соціальних причин, таких як матеріальні витрати на діагностичні процедури та купівлю ліків, зниження фізичної активності, поступова втрата працездатності, необхідність постійного прийому препаратів тощо, у пацієнтів формується депресивний стан. За класифікацією Killip депресію після інфаркту міокарда можна прирівняти до такого прогностичного чинника летального наслідку, як серцева недостатність. Із цим висновком погод­жуються й інші вчені. Зокрема, за результатами першого проспективного етапу російського багатоцентрового дослідження «Координата» (2007), депресивна симптоматика погіршує прогноз у хворих на артеріальну гіпертензію та ішемічну хворобу серця. Згідно з висновками найбільшого багатоцентрового дослідження INTER-HEART Study, депресія і стрес є третім за значимістю і цілком незалежним чинником ризику інфаркту міокарда. Нарешті, відмічається, що ризик смертності після аортокоро-

ТАБЛИЦЯ. ФАКТОРИ РИЗИКУ ДЛЯ ЗДОРОВ’Я ЛЮДИНИ (ВООЗ) СФЕРА ЖИТТЄДІЯЛЬНОСТІ ІНДИВІДА

ФАКТОРИ РИЗИКУ (В ІНТЕГРАЛЬНОМУ ГРУПУВАННІ), ЩО ЗНИЖУЮТЬ ЯКІСТЬ ЖИТТЯ І ПОТЕНЦІАЛ ЗДОРОВ’Я

ЗНАЧЕННЯ ДЛЯ ЗДОРОВ’Я, ПРИБЛИЗНА ПИТОМА ВАГА ДАНОЇ ГРУПИ ЧИННИКІВ, %

Спосіб та стиль життя

Нездорові умови професійної та трудової діяльності, незадовільні матеріально-побутові умови проживання та відпочинку, стресогенні ситуації на роботі і в побуті, малорухливість (гіподинамія і гіпокінезія), неміцні сімейні узи, незадовільне сексуальне партнерство, самотність, низький освітній та культурний рівень

49-55

Біологія людини, генетичні чинники, фенотипи

Схильність до спадкових і мультифакторіальних хвороб, дегенеративної патології, ендокринних розладів, дефектів метаболізму, вроджених дисфункцій і вад розвитку

18-22

Навколишнє середовище (макроі мікросередовище), природно-кліматичні умови

Забруднення атмо- і гідросфери, грунту екзотоксичними субстанціями, канцерогенами, мутагенами та іншими шкідливими речовинами, різка зміна атмосферних явищ, підвищення рівня магнітного, геліокосмічного та інших випромінювань

17-20

Охорона здоров’я та медицина

Низька ефективність гігієнічних заходів, недостатній рівень санітарної культури, низька якість медичної допомоги населенню, низька кваліфікація медичного персоналу, несвоєчасність і неповний обсяг надання необхідних медичних послуг

8-10

ГРОШІ ЯК АНАЛЬГЕТИК Маркетингове дослідження (США, Міннесота) показало, що перерахування грошей є ефективним способом зменшення болю. Під час дослідження студентам було запропоновано перераховувати пачку банкнот із 80 стодоларових купюр та 80 смужок білого паперу, при цьому не сказавши про мету експерименту. Потім їх попросили опустити руки в миску з гарячою водою, щоб оцінити, як боляче їм було і як довго вони могли це витримати. Результати показали: ті, хто перед експериментом перераховував гроші, мали нижчий рівень больових відчуттів. На думку вчених, це пов’язано з почуттям власної гідності і самодостатності людини.

З ІСТОРІЇ ПИТАННЯ Зв’язок між душевним станом і виникненням та розвитком захворювання був визначений ще у XIX ст. німецьким психіатром Йоганном Християном Хайнротом. У 1922 р. завдяки віденському психо­а налітику Феліксу Дойчу введено поняття «психосоматична медицина», з якого виникла концепція, заснована на уявленні про взаємозв’язок психічної та фізичної сфер життєдіяльності людини. Пізніше, вивчаючи істерію, Жан-Мартен Шарко і Зигмунд Фрейд визначили, що психологічні конфлікти дуже негативно позначаються на стані тіла, і щоб вилікувати тілесні хвороби, необхідно спочатку вирішити психологічні конфлікти. нарного шунтування у пацієнтів з депресією сягає 12,5%, у той час як за її відсутності він становить 2,2% (Fraguans J.R. et al., 2000). «Прогресування психосоматичної патології є однією з провідних причин захворюваності та інвалідизації населення, особливо в розвинених країнах. З’явився навіть спеціальний термін «психологічний суїцид» — це коли стиль життя людини в кінцевому результаті призводить до передчасної смерті», — зазначила О.Ковальова.

Прості речі рятують життя Навряд чи в Україні знайдеться медичний працівник, якого здивували б згадані факти. Проте завжди актуальним залишається питання, що з цим робити. Європейське співтовариство кардіологів пропонує для вирішення проблеми збирати психосоматичний анамнез. Це допоможе виявити у кардіологічних пацієнтів фактори ризику, такі як депресія або стрес, і вжити відповідних заходів. Рекомендується проводити інтерв’ю за допомогою стандартизованих опитувальників. На відміну від звичного збору анамнезу, обов’язково потрібно ставити запитання щодо життєвої ситуації на момент появи симптомів кардіальної патології. І в тому випадку, коли неможливо встановити зв’язок між життєвою кризою і початком захворювання, його психосоматичну природу слід поставити під сумнів. Важливо також враховувати картину особистості, конфлікти, з’ясовувати ставлення пацієнта до світу, його таємні бажання. Приклад опитування: 1. Скарги, які ґрунтуюються на симптомах, що проявилися. Що саме привело вас сюди?

2. Точний час появи скарг. День і година. Періоди загострень і ремісій.

3. Життєва ситуація до моменту появи симптомів. Що відбувалося у вашому житті останнім часом, протягом одного чи кількох років (розлучення, хвороба або смерть близьких людей, чи мало місце насильство, тривалий ремонт у квартирі тощо)?

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

16 травня 2014 року 4. Анамнестична ретроспектива.

5. Картина особистості та її конфлікти. Як ви це пережили? Що це означає для вас? Важливий момент: ініціатива розмови повинна бути надана пацієнту. «У нас був випадок, коли у пацієнтки з’явилися симптоми хвороби на тлі довготривалого ремонту. Ми порекомендували її чоловікові негайно його закінчувати. Він прислухався до поради і жінка дуже швидко почала одужувати. Тож, збір психосоматичного анамнезу — досить корисний підхід. На жаль, у наших реаліях часто зустрічається ситуація, коли лікар не збирає навіть звичайного анамнезу. Тому не слід очікувати, що ускладнену схему опитування пацієнтів буде легко впровадити. Звісно, велику роль тут відіграє і надмірне навантаження на кожного практикуючого лікаря», — вис­ловила власну точку зору О. Ковальова. Рекомендації щодо корекції психосоціальних факторів на тлі кардіоваскулярних захворювань включають модифікацію способу життя людини, інтеграцію до нього фізичних навантажень, підвищення стресостійкості. У разі значних проявів депресії можливе використання психотерапії та медикаментозного лікування. Вважається, що така подвійна стратегія допоможе зменшити симптоми та підвищити якість життя, хоча, як відмічають спеціалісти, її ефекти на кінцеві результати потребують подальшого вивчення.

Біль та душевні страждання Дуже часто емоційний компонент залишається неврахованою проблемою пацієнта із хронічним болем. Згідно з визначенням Міжнародної асоціації з вивчення болю (International Association for the Study of Pain, IASP), біль — це неприємний сенсорний та емоційний досвід, пов’язаний із реальними або можливими ушкодженнями тканин, чи той, що сприймається як ушкодження тканин. «Чому сьогодні настільки загострюється увага на тому, що біль є фізичним та/або емоційним стражданням? Річ у тім, що біль у сучасному суспільстві тісно пов’язаний із поняттям тривоги.

Проте тривогу людина не завжди може проявити. Вона повинна бути адаптованою до соціуму, успішною в роботі. І коли прояви усього комплексу вегетативних і соматичних реакцій тривоги пригнічуються, починається відчуття болю», — розповів Олег Чабан, доктор медичних наук, академік АНВО України, професор кафедри психології та педагогіки медико-психологічного факультету Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. За його словами, у такого пацієнта відбувається внутрішній діалог, який часто відображає безпомічність, втрату надії або контролю, хворобливу уяву, зміну мотивації та очікування, що реалізуються у больовому синдромі. Хронічний біль корелює з розладами настрою, особливо депресією. За статистикою, пацієнти з депресією частіше скаржаться на біль, ніж пацієнти без емоційних порушень. «Тривога людини заснована на її здатності до прогнозування. На відміну від неї, страх є предметною емоцією, тому він може служити способом полегшення тривожного стану пацієнта. Коли хворий боїться, він знає, що йому робити: знаходити рецепти, ходити на прийом до лікаря, на обстеження тощо. Тривога пов’язана з неясним очікуванням біди і в цьому її небезпека. Тож, нехай це і парадоксально звучить, але коли до вас приходить пацієнт із тривожними розладами, подаруйте йому... страх», — порадив О. Чабан. В одному із сучасних досліджень (Монреаль, Канада) був встановлений зв’язок між сімейними таємницями пацієнтів та процесом позбавлення болю. Градація сімейних таємниць соматичної клініки виглядає наступним чином: алкоголізм у сім’ї; насилля в сім’ї; небажана вагітність; незручні та ганебні хвороби. Ставлення до власних таємниць — це здебільшого такі емоції, як страх, гнів, безсилля, розпач, провина. Саме з них виростають класичні психоемоційні хвороби. Більш того, емоції та їх відлуння залишаються незалежно від того, чи пам’ятає людина, чим вони були спричинені.

«Від пацієнтів із хронічним болем не слід очікувати комплаєнса та партнерських відносин із лікарем. Якщо пацієнт знаходиться в емоційно тривожному стані вже на рівні патології, йому складно делегувати лікарю свою проблему. Прос­ тіше говорити слово «болить». Кардинально відмінною рисою пацієнтів із генералізованим тривожним розладом є те, що вони зовсім не можуть переносити невизначеність, тому «намагаються» трансформувати свою тривогу в інший афект», — констатував О.Чабан. Проблеми пацієнта із хронічним болем: досить часті коморбідні соматичні розлади; частіші субклінічні прояви психічних розладів, у першу чергу тривожних розладів та депресії; низька якість життя навіть при досягненні терапевтичного ефекту; проблеми формування прихильності до терапії та якісних партнерських відносин; формування песимізму як риси характеру. «Зазвичай хворі з тривожними розладами йдуть до сімейного лікаря, терапевта, невролога з порушеннями сну, настрою, нейропатичним болем. Тільки 13,3% пацієнтів із генералізованими тривожними розладами скаржаться на тривогу. Понад 1/3 таких пацієнтів звертаються з основною скаргою на біль», — пояснює О.Чабан. Він підкреслив, що сьогодні вже стало зрозумілим: фізичний і душевний біль — це єдина проекція на один мозок. І необхідно замислитися: можливо, не варто збільшувати дози анальгетиків, а слід вплинути на ту саму зону, але з іншого боку і через інші рецептори або навіть через психотерапію.

Далі буде? Отже, підходи до вирішення проблеми психоемоційних розладів можуть бути різними. Але у їх основі лежить увага до особистості пацієнта. Звичайно, не завжди є час із цим працювати. Проте, як показує досвід провідних вчених, іноді одне правильно поставлене запитання може допомогти більше, ніж десятки медикаментозних призначень. Враховуючи те, що найпоширенішим приводом для звернень

у лікувальні заклади є больовий синдром, а найчастішою причиною смертності — кардіоваскулярна патологія, ігнорувати психосоматичний аспект не можна. Однак він потребує проведення великої роботи щодо адаптації світових норм із цієї проблеми до українських реалій. У статті використані матеріали науковопрактичної конференції з міжнародною участю «Проблеми атеросклерозу як системної патології»; науково-практичної конференції з міжнародною участю «Больові синдроми в практиці невролога». Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»

ПІВДЕНЬ І ПІВНІЧ Відмічається значна різниця зовнішніх проявів болю у людей, які належать до різних культур. Європейці, що мешкають у Середземномор’ї, набагато емоційніше і драматичніше реагують на біль, ніж мешканці Північної Європи. Скандинави, на відміну від південно-європейських народів, переносять біль стійко.

МАТЕРИНСЬКА ЛЮБОВ Вчені з Університету Макгілла довели, що матері знімають больові відчуття у своїх дітей. Інші родичі, у тому числі батько, до цього не здатні. Під час дослідження спостерігали за 62 недоношеними немовлятами, у яких брали аналіз крові. З’ясувалося, що коли діти знаходилися на руках у батька, вони відчували біль на 8,5 балів, а у матері — на 1,4 бали. Механізм знеболювального ефекту материнських обіймів ученим іще належить визначити.

ПЕРШИЙ НЕЗАЛЕЖНИЙ ФАРМАЦЕВТИЧНИЙ ПОРТАЛ

УСІ НОВИНИ УКРАЇНСКОЇ ФАРМАЦЕВТИЧНОЇ ГАЛУЗІ ТА НАЙВАЖЛИВІШІ ПОДІЇ ФАРМАЦЕВТИЧНОГО СВІТУ — В

ЩОДЕННОМУ РЕЖИМІ!

СПЕЦІАЛІЗОВАНИЙ САЙТ ДЛЯ ПРЕДСТАВНИКІВ ФАРМАЦЕВТИЧНИХ КОМПАНІЙ, ЛІКАРІВ, ПРОВІЗОРІВ, ФАРМАЦЕВТИВ, СТУДЕНТІВ МЕДИЧНИХ ТА ФАРМАЦЕВТИЧНИХ ВУЗІВ

23

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ НЕВРОЛОГІЯ

ДОКАЗОВА МЕДИЦИНА

Розглядаються сучасні уявлення про морфологічні основи і види апраксії, а також проблемні аспекти її клінічної діагностики. Представлено власні дані авторів про частоту різних видів апраксії в руках при різній локалізації вогнищевого ураження головного мозку в відновному періоді ішемічного інсульту. Особ­ливу увагу приділено впливу апраксії на життєдіяльність хворих і сучасним можливостям їх медичної реабілітації. Книга буде корисною неврологам, нейропсихологам та іншим фахівцям, що працюють у галузі медичної реабілітації.

Книги з доказової медицини в найближчі кілька років, безсумнівно, користуватимуться широкою популярністю. Це пов’язано з тривалою відсутністю подібних видань на вітчизняному книжковому ринку, в той час як за кордоном виходили і фундаментальні керівництва, і короткі практичні рекомендації. Інформація подається максимально стисло і конкретно, без зайвих теоретичних міркувань, якими нерідко «грішать» фундаментальні керівництва. Кишеньковий довідник призначений усім медикам, яких цікавлять основи доказової медицини.

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ

ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ

В.М. ГРИГОР’ЄВА. АПРАКСИЯ РУК В КЛИНИКЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ВИДАВНИЦТВО: НДМА РІК ВИДАННЯ: 2013 СТОРІНОК: 166

К. ХЕНЕГАН, Д. БАДЕНОЧ. ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА. КАРМАННЫЙ СПРАВОЧНИК ВИДАВНИЦТВО: ГЕОТАР-МЕДІА РІК ВИДАННЯ: 2013 СТОРІНОК: 128

Л.А. НАУМОВА. ОБЩЕПАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АТРОФИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ВИДАВНИЦТВО: ВИЩА ОСВІТА ТА НАУКА РІК ВИДАННЯ: 2013 СТОРІНОК: 176

О.В. КАЛЮЖИН. ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ВИДАВНИЦТВО: МЕДИЧНЕ ІНФОРМАЦІЙНЕ АГЕНТСТВО (МІА) РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 144 Повна назва видання «Острые респираторные вирусные инфекции: современные вызовы, противовирусный ответ, иммунопрофилактика и иммунотерапия». У роботі проаналізовано ключові етіопатогенетичні та епідеміологічні особливості гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ), спричинених найбільш поширеними і/або патогенними збудниками. Охарактеризовано основ­ ні механізми імунної відповіді на патогени дихальних шляхів із фокусом на інтерферони (ІФН) як центральну ланку вродженого противірусного захисту. Висвітлено шляхи зникнення збудників грипу та інших респіраторних вірусів від імунного нагляду. Продемонстровано неоднозначну роль ІФН I і III типу при розвитку вторинних бактеріальних інфекцій і загострень хронічних бронхолегеневих захворювань. Викладено основні цілі та принципи імуномодуляції при інфекційних хворобах, а також критерії вибору засобів імунопрофілактики й імунотерапії ГРВІ. Застосування синтетичних індукторів ІФН розглядається як раціональний спосіб стимуляції/реактивації/регуляції вроджених противірусних механізмів, який довів свою спроможність як у запобіганні, так і в комплексному лікуванні ГРВІ. Представлений новий погляд на механізми фармакологічної дії тилорону з позиції модуляції балансу пошкодження організму й вираженості імунної відповіді. Описано результати експериментальних і клінічних випробувань тилорону, що доводять доцільність його використання як засобу неспецифічної імунопрофілактики та імунотерапії вірусних інфекцій дихальних шляхів. Наведено дані про помірну віростатичну активність цього препарату щодо збудників грипу, а також респіраторно-синцитіального вірусу. Видання буде корисне лікарям загальної практики, педіат­ рам, інфекціоністам, епідеміологам, оториноларингологам, імунологам, вірусологам, а також вченим, залученим у розробку засобів і методів лікування та профілактики ГРВІ.

Повна назва монографії «Общепатологические аспекты атрофического поражения слизистой оболочки желудка: особенности клинических и структурно-функциональных проявлений различных морфогенетических вариантов атрофического процесса». У монографії з позицій загальної патології викладено сучасні уявлення і результати власних досліджень пато- і морфогенезу атрофічного процесу в цілому і, зокрема, в слизовій оболонці шлунка; виділено й розглянуто клініко-ендоскопічні та структурно-функціональні особливості різних морфогенетичних варіантів атрофії слизової оболонки шлунка, в тому числі при ассоційованості атрофії з системною недиференційованою дисплазією сполучної тканини; сформульовано основні положення концепції прикордонних епітеліїв і діагностичні критерії виділених морфогенетичних варіантів атрофічного процесу в слизовій оболонці шлунка; розглянуто можливу тактику терапії. Книга призначена гастроентерологам, терапевтам і лікарям загальної практики, морфологам і загальним патологам — усім, кому цікаві загальнопатологічний підхід у діагностиці та лікуванні захворювань, проблеми системності уражень пограничних епітеліїв.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГІЯ

В.А. МОЛОЧКОВ. УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ ВИДАВНИЦТВО: БИНОМ РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 128

Урогенітальний реактивний артрит, який виникає після статевого інфікування, раніше відомий як хвороба Рейтера (ХР), характеризується класичною тріадою: кон’юнктивіт — уретрит — артрит. Він найчастіше вражає людей молодого віку. Діагностика та лікування урогенітального реактивного артриту до цих пір залишається вельми складною міждисциплінарною проблемою. Книга підготовлена групою провідних фахівців-дерматовенерологів, ревматологів та імунологів, що мають величезний досвід ведення даної категорії хворих. Посібник добре ілюстрований, у ньому наведено клінічні прик­лади розпізнавання і лікування урогенітального реактивного артриту, який нерідко призводить до інвалідності, а іноді й до летального результату. Для дерматовенерологів, ревматологів та лікарів інших спеціальностей, включаючи педіатрів, окулістів, патоморфологів, кардіологів, неврологів, фахівців із аферентної медицини та імунологів.

Медична газета України

ВАШЕ

ЗДОРОВ’Я Індекси 60965, 08198, 86181. Ціна договірна Видавець: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я». Адреса: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корпус 1. Для листів: 04211, м.Київ, а/с 138. Тел./факс: (044) 485-00-96.

E-mail: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.

24

Колеги, друзі, рідні та близькі висловлюють глибоке співчуття Ярославу Володимировичу Ганіткевичу з важкою передчасною втратою за кордоном сина — доктора біологічних наук, співробітника Інституту фізіології НАН України ім. О.О. Богомольця, доцента Єнського університету (Німеччина)

ВОЛОДИМИРА ЯРОСЛАВОВИЧА ГАНІТКЕВИЧА. ВІЧНА ЙОМУ ПАМ’ЯТЬ!

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» . . . . . . ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . МАРИНА БУРМАКА Заступник головного редактора, редактор відділу аналітичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу оперативної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Редактор відділу медичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . МАРИНА ЧІБІСОВА Дизайн та верстка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ Відділ літредагування і коректури . . . . . . . . . . . . . . ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2.

Загальний наклад — 31 000. Замовлення № 30203. Віддруковано у ТОВ «Укрполiграфмедiа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua