Ваше здоров'я №22-23

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

№22-23 (1253-1254) 30.05.2014 РОЗПОДІЛ ЛІКАРІВ В УКРАЇНІ — ВИБІР ПІД ПРИМУСОМ ЧИ ПРИРОДНИЙ ВІДБІР?

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

WWW.VZ.KIEV.UA

ЧИ МОЖЕ УКРАЇНСЬКА ДЕРЖАВА ПРОТИСТОЯТИ ЦИНІЗМУ

ІНОЗЕМНИХ

Стрункі шеренги молодих лікарів, яких згідно з державним розпо­ ділом спрямовують на найоголе­ ніші ланки вітчизняної охорони здоров’я, помітно рідшають уже на під’їзді до пункту приз­ начення. А через деякий час новоприбулі фахівці намагаються змінити місце роботи або й об­ рану колись професію. Українські студенти-медики заздрять своїм ровесникам за кордоном — ті обирають місце майбутньої роботи без державного примусу. Та чи таким уже легким є «вільне плавання» в медичну професію? І що краще: синиця в ру­ ках чи журавель у небі?

ФАРМВИРОБНИКІВ? Протягом останніх місяців ключовим питанням функціонування фармацевтичного ринку України є зростання валютного курсу. Незважаючи на те, що коливання курсу валют дійсно впливає на вартість усіх товарів та послуг на території нашої держави, адже ми є імпортозалежними, саме фармацевтичний ринок став епіцентром найгучніших та найбільш суперечливих заяв з цього приводу.

8

СТОР.

ОРФАННІ ЗАХВОРЮВАННЯ ВЗЯТО ПІД КОНТРОЛЬ?

15 квітня 2014 року було прийня­ то Закон України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо забезпечення профілак­ тики та лікування рідкісних (орфанних) захворювань», який набуде чинності з 1 січня 2015 року. Чи відповідають нор­ ми закону очікуванням пацієнтів і міжнародним принципам вирішення цієї проблеми в цілому? Що потрібно зробити, щоб добрі наміри закону не залишилися на папері, і які нові завдання у зв’язку з цим поста­ ли перед медичною громадськістю?

10 СТОР.

4

СТОР. ГАДАННЯ НА РЕАКЦІЇ МАНТУ Переваги реакції Манту, яка досі є «золотим стандартом» діагностики туберкульозу, очевидні: це простота поставлення та обліку результатів реакції, дешевизна препарату. Однак такий метод має і ряд недоліків, виявлених іще засновниками туберкулінодіагностики. Основ­ний із них — велика кількість хибнопозитивних результатів. Це і стимулю­ вало пошук нових методів ранньої та своєчасної діагностики тубер­ кульозу. У світі вже використовують чутливіші тести з визначенням γ-інтерферону чи специфічного Т-лімфоциту, а також діаскінтест. Проте, за словами спеціаліста, інноваційні тести мають свої негативні сторони.

16 СТОР.

«ОБРАЗ» ЛІКАРЯ — ЧИННИК ЛІКУВАЛЬНИЙ ЧИ РУЙНІВНИЙ? Фахівці, які покликані звільняти бідолашних хворих від пут хімічної залежності, натомість самі є нарко­ залежними в активній стадії. І головне, вони навіть не намагають­ ся змінити існуючий стан речей або ж сприймають його як щось належне.

17 СТОР.

НОВИНИ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ (виходить з 1990 року)

Загальний наклад — 31 000 Індекс 08198: для індивідуальних передплатників Індекс 60965: для підприємств і організацій Індекс 86181 СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М.П.

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ГАРНИК Т.П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України ТРОНЬКО М.Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

2

ЧИ МОЖНА ВІРИТИ ОБІЦЯНКАМ МІНІСТРА 14

травня під час свого брифінгу в Українському антикорупційному центрі Міністр охорони здоров’я Олег Мусій заявив про свій намір 19 травня звільнити всіх керівників департаментів та управлінь МОЗ. Зокрема, він повідомив, що вже підписав наказ про нову структуру Міністерства охорони здоров’я України, штат якого був скорочений на 28 посад — з 277 до 249, а також подав документ на затвердження до Міністерства фінансів: «З понеділка після реорганізації цієї структури (Міністерства — прим. ред.), а вона змінила своє обличчя відсотків на 40-50, будуть звільнені з посад практично всі 100% керівників департаментів та управлінь МОЗ. Заходитиме нова команда з новою філософією і новими підходами до управління Міністерством охорони здоров’я України», — заявив Міністр. Однак 19 травня жоден із керівників департаментів та управлінь звільнений у зв’язку з реорганізацією МОЗ не був. Так само не був оприлюднений і обіцяний наказ про нову структуру Міністерства охорони здоров’я України.

Проте це не зупинило Міністра, і він продовжив кидати вогнем-блискавицею. За кілька днів у своєму блозі Олег Мусій задекларував: «Всіх головних лікарів по закінченню контракту звільнять. Потім вони на рівних умовах з іншими претендентами зможуть брати участь у конкурсі на заміщення вакантної посади. Прийдуть ті, хто не брав хабарів». Міністр зазначає, що до повного викорінення корупції йти буде важко. Та й взагалі в країні все треба міняти кардинально. От тільки не зрозуміло: «Хабарників просто звільнять? Тоді як застерегти їх наступників від цієї спокуси?», — запитують у своїх коментарях читачі. А також дивуються, мовляв, хабарники мають сидіти за ґратами, а вони на рівних умовах з іншими претендентами чомусь братимуть участь у конкурсі. Так, дивного в заявах Міністра охорони здоров’я України Олега Мусія дійсно багато. Але найдивніше те, що слова очільника галузі розходяться зі справами. За матеріалами uacrisis.org та повідомленням gazeta.ua

КАРЕТИ «ШВИДКИХ» — ЯКОЮ БУДЕ ЦІНА КОМПРОМІСУ? З

а два дні до виборів, 23 травня цього року, Міністр охорони здоров’я України Олег Мусій взяв участь у церемонії передачі спеціалізованих медичних автомобілів Центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф м. Києва: «Сьогодні ми передаємо 91 автомобіль із запланованих 150. Приємно, що одні з найкращих автівок допомагатимуть рятувати життя киян, доз­волять надавати допомогу оперативніше та якісніше», — сказав він. Щоправда зауважив, що тендер із закупівлі «швидких» був проведений минулою владою і у правоохоронних органів до цих закупівель є низка запитань. «Однак МОЗ стоїть на одноз­ начній позиції: проплачені з державного бюд­

жету автомобілі мають працювати і служити людям. Саме тому ми максимально швидко, наскільки це можливо фізично, прискорюємо здачу автомобілів і перенаправляємо їх у регіони України», — підкреслив Олег Мусій. Нагадаємо, що у медичної спільноти основ­ ні питання викликали не стільки тендерні процедури, скільки самі авто, зокрема, медичне обладнання китайського виробництва, від якого вперто відхрещувалося і попереднє керівництво МОЗ, і переможець тендера «НВО «Практика». А якщо апаратура made in China відмовить? Чомусь Міністра, до речі, анестезіолога-реаніматолога за фахом, це не лякає. Він одночасно визнає автівки одними з най-

кращих і обіцяє потім дооснастити карети й ліквідувати всі прорахунки. Отже, розраховувати на незалежні технічні експертизи не доводиться — авто масово розподіляються по регіонах. Більше того, за період 17.03.201408.05.2014 — 33 робочі дні — на офіційному сайті МОЗ з’явилось аж 37 релізів щодо такого розподілу. Очевидно, що випробовувати китайські портативні системи догляду за диханням та засоби реанімації доведеться вже на живих пацієнтах, а нести відповідальність — бригадам екстреної допомоги. За повідомленням прес-служби МОЗ України та з місця події

ГРОШІ — ВИТРАЧЕНО, ВАКЦИНИ — НЕ ПОСТАВЛЕНО

У

серпні 2012 року МОЗ замовило в ПАТ «Фармстандарт-Біолік» вакцини для профілактики кашлюку, дифтерії та правця, гепатиту В (для новонароджених), які мали бути поставлені до кінця грудня. Вартість договору склала 3,01 млн грн. Цю суму як попередню оплату МОЗ повністю вип­ латило підприємству в середині грудня 2012 року. Підприємство гроші отримало, але товар у визначений договором строк (до 31.12.2012) не поставило. Міністерство охорони здоров’я звернулося до суду з вимогою розірвати договір і повернути передоплату. З огляду на те, що препарати у виз­начений строк поставлені не були, Господарський суд Харківської області 5 травня цього року зобов’язав ПАТ «Фармстандарт-Біолік» повернути МОЗ передоплату у сумі 3,01 млн грн. Також із підприємства стягнуто інфляційні втрати за період із січня 2013 року по лютий 2014 року включно. Разом з тим суд зазначив, що у договорі було чітко прописано, що він діє до 31 грудня 2012 року. Таким чином, договір уже є припиненим

у зв’язку з закінченням строку його дії, відтак немає підстав для його розірвання. Варто додати, що торік МОЗ через суд також стягнуло з ПАТ «Фармстандарт-Біолік» 545 тис. грн пені і 211 тис. грн штрафу за прост­рочення поставки медпрепаратів за вказаним договором. «Фармстандарт-Біолік», 96,9% акцій якого зараз належить російській компанії «Фармстандарт», у суді пояснював, що не пос­тавив товар через розпоряд­ження Держлікслужби України, якими було накладено тимчасову заборону на реалізацію, зберігання та зас­тосування всіх серій медичних імунобіологічних препаратів. Підприємство кваліфікувало дії Держлікслужби… як обставини непереборної сили. Але суд це твердження російських юристів відкинув і роз’яснив, що категорія «непереборна сила» має відносний характер і, як правило, до неї відносять суспільні (воєнні дії, страйки, введення мораторію та інше) і стихійні природні (землетрус, повінь, шторм тощо) явища. Разом з тим розпорядження Держлікслужби є адміністративно-господарськими санкціями, які були застосовані до підприємства за порушен-

ня ліцензійних умов при виробництві лікарських засобів. Державна лікарська служба неод­норазово призупиняла використання вакцин компанії «Фармстандар-Біолік» після смертельних випадків серед дітей, щеплених цими імунобіопрепаратами. Натомість Міністерство охорони здоров’я залишалося до неї дуже «щедрим» і всіляко демонструвало свою прихильність. Про це свідчать і передоплати у розмірі 100%, і той факт, що компанія, зриваючи терміни поставок вакцин, все одно ставала переможцем тендерів із закупівлі вакцин. У 2012 році ПАТ «Фармстандарт-Біолік» виграло тендери на 37,13 млн грн, у 2011-му — на 28,93 млн грн, у 2010 році — на 15,53 млн грн. Причина такої надлояльності одна: акціонером ПАТ «Фармстандарт-Біолік» до лютого 2013 року був син екс-міністра охорони здоров’я Раїси Богатирьової Олександр. Тож, чи отримає МОЗ назад бюд­жетні(!) гроші, що були сплачені за непоставлені вакцини? Час покаже. За повідомленням nashigroshi.org

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

30 травня 2014 року

ТДВ «ІНТЕРХІМ» ВИЗНАЛО ПРАВОМІРНІСТЬ ДІЙ ДЕРЖЛІКСЛУЖБИ УКРАЇНИ Д

екі лька міс яців не вщу хав галас навколо, здавалось би, дуже простої ситуації. Державна служба України з лікарських засобів виявила на підприємстві ТДВ «ІНТЕРХІМ» критичні порушення, які могли призвести до виробницт­ ва неякісних лікарських засобів та завдати шкоди здоров’ю або життю людини. Під тимчасову заборону потрапили таблетки «Теркодин», «Кодтерпін IC®, «Кодесан® ІС, «Інтагра® ІС», «Морфіну сульфат», «Аміксин® ІС», «П’ятирчатка® ІС», «Пенталгін ІС®». Зокрема,інспектори Держ лікслужби України наголошували на тому, що виробник ТДВ «ІНТЕРХІМ» майже протягом року використовував у виробництві незареєстровані діючі речовини, причому інформація про зміни до МОЗ не подавалася, а ефективність, безпечність та якість лікарських засобів, до складу яких входили ці речовини, не була перевірена та схвалена органом ре-

єстрації (ДП «Державний експертний центр МОЗ України»). Отже, замість того, аби усунути порушення і продовжувати роботу в нормальному режимі, керівництво підприємства розпочало справж­ ню «війн у» проти керівництва Держлікслужби. Збиралися пресконференції, під час яких Держлікслужбу звинувачували у «змові зі злочинною владою», організовувалися мітинги під КМУ зі збором підписів під листом до Прем’єрміністра України з вимогою «негайно відсторонити корупціонера від займаної посади…». Між тим, люди, які брали участь у цих «пацієнтських мітингах», не завжди розуміли, про що йде мова, але гасла «Геть корупціонерів!» робили свою справу: хто ж виступатиме «ЗА» корупцію? Навіть співробітники підприємства були введені в оману і щиро вважали, що не отримують (за словами керівника страйкому) заробітної платні саме через

неп­равомірні дії відомства. При цьому вони не замислювались над тим, чому керівництво так опирається інспекції з боку PIC/S, яку пропонувала Держлікслужба, аби не залишити сумнівів в об’єктивності результатів перевірки. Зрештою, крапку було поставлено. 12 травня 2014 рок у ТДВ «ІНТЕРХІМ» надав письмове підтвердження того, що виконав вимоги Держлікслужби України. Зміни до реєстраційних матеріалів внесені наказом МОЗ від 08.05.2014 №313. Таким чином, ТДВ «ІНТЕРХІМ» визна ло правомірними вимоги Держлікслужби України до виробництва лікарських засобів та конт­ ролю їх якості відповідно до вимог реєстраційного досьє (вимог Належної Виробничої Практики).

Прес-служба Держлікслужби України

ДОСТУПНІСТЬ ІННОВАЦІЙНИХ ПРЕПАРАТІВ

Д

ержавна служба України з лікарських засобів з метою підвищення рівня дос­т упності ліків, які ліцензовані (зареєст­ровані) в ЄС, пропонує визнавати результати випробувань та експертиз, що вже були проведені при централізованій процедурі в Європейському агентстві з лікарських засобів (ЄМА). Це дозволить виключити дублювання в проведенні процедур експертної оцінки та випробувань з боку державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України». Для цього Держлікслужба України розробила проект постанови Кабінету Міністрів України про внесення відповідних змін до Порядку державної реєстрації лікарських засобів. Прийняття даного проекту дозволить значно прискорити надходження на фармацевтичний ринок України інноваційних лікарських засобів, якість, безпека та ефективність яких підтверджена європейськими експертами та які вже використовуються пацієнтами 27 країн Євросоюзу. Це дозволить забезпечити доступність до інноваційних лікарських засобів для українських пацієнтів одночасно з пацієнтами Європейського Союзу. З лютого 2013 та впродовж 2014 року Держлікслужба України неодноразово зверталася до Міністерства охорони здоров’я України та Кабінету Міністрів України щодо підтримки даного проекту постанови, але питання досі залишається невирішеним. Прес-служба Держлікслужби України

КОМУ ДІСТАНУТЬСЯ ЛАВРИ ПОВЕРЖЕНОГО ВОРОГА?

26

травня 2014 року на прес-конференції в Кабінеті Міністрів України Міністр охорони здоров’я України Олег Мусій заявив: «Існує відповідне бачення Уряду щодо адаптації української фармацевтичної галузі до стандартів ЄС. Найближчим часом делегація України відбуде в Брюссель, щоб підписати відповідний меморандум з Генеральною дирекцією ЄС з медичної допомоги». Також Олег Мусій розповів журналістам про кроки, які планує виконати Міністерство охорони здоров’я України для повної адаптації українсько-

го фармацевтичного законодавства до законодавства ЄС: відміна необхідності реєстрації АФІ (активних фармацевтичних інгредієнтів), відміна перереєстрації лікарських засобів кожні 5 років, подальше впровадження Належних Практик тощо. Викликає подив той факт, що сьогодні Олег Мусій дослівно цитує свого особистого політичного ворога — колишнього очільника Держлікслужби України Олексія Соловйова, який неодноразово звертався до МОЗ України саме із такими пропозиціями. За даними ЗМІ, вищевказані пропозиції щодо удосконалення функціонування фармацев-

тичного ринку України Олексій Соловйов направляв і Раїсі Богатирьовій у 2013 році, і Олегу Мусію у березні 2014 року. Однак підтримки з боку МОЗ України у кожному з випадків так і не дочекався. Натомість сьогодні Олег Мусій видає ці давно назрілі проекти рішень за власні досягнення, ігноруючи при цьому ряд суттєвих ініціатив Олексія Соловйова щодо зменшення можливих проявів корупції серед чиновників МОЗ України. Наприк­ лад, пропозицію внести зміни до Закону України «Про ліцензування певних видів діяльності» з метою виключення участі посередників у поданні документів — це повинно знизити корупційні ри-

зики, які можливі при контакті чиновника і суб’єкта підприємницької діяльності. У той же час, саме Олексія Соловйова та його рішення на посаді Голови Держлікслужби Міністр охорони здоров’я України Олег Мусій неодноразово голослівно називав непрофесійними та заангажованими, а у березні 2014 року на сайті МОЗ України з’явився визнаний згодом неправомірним Наказ №180 за підписом Міністра щодо відміни чинних стандартів Належної Практики Дистрибуції. За повідомленням pharma.net.ua

УКРАЇНСЬКІ АПТЕКИ ПОПЕРЕДЖАЮТЬ: «ВИРОБЛЕНО АГРЕСОРОМ» «В

українських аптеках підтримують акцію бойкоту російської продукції і чесно попереджають про походження ліків», — написав білоруський журналіст Павло Шеремет на своїй сторінці в Twitter. Судячи з коментарів, більшість користувачів акцію підтримують: «Московія зробила все і навіть біль-

ше, щоб її ненавиділи абсолютно безкоштовно», — пишуть у коментарях, а також повідомляють, що в Києві та інших українських містах безліч людей бойкотують російську продукцію, а в магазинах навіть клеять попереджувальні наклейки біля відповідних товарів. Зокрема, в деяких аптеках можна побачити оголошення, в якому йдеть-

ся: «Ми не вилучаємо ліки російського виробництва, оскільки розуміємо свою соціальну відповідальність як закладу охорони здоров’я за результат лікування пацієнта і вважаємо, що жодні дії бізнесу не мають принести шкоди людині. Проте, поважаючи право вибору наших клієнтів, вважаємо своїм обов’язком інформувати про країну-виробника ліків та іншої

медичної продукції під час покупки. Наші провізори і фармацевти готові запропонувати заміну російських товарів на продукцію вітчизняного, європейського або іншого іноземного виробництва у переважній більшості випадків». За повідомленням obozrevatel.com

3

ТЕМА НОМЕРА

ГЛІБ ЗАГОРІЙ: ЧИ МОЖЕ УКРАЇНСЬКА ДЕРЖАВА ПРОТИСТОЯТИ ЦИНІЗМУ ІНОЗЕМНИХ ФАРМВИРОБНИКІВ? Протягом останніх місяців ключовим питанням функціонування фармацевтичного ринку України є зростання валютного курсу. Незважаючи на те, що коливання курсу валют дійсно впливає на вартість усіх товарів та послуг на території нашої держави, адже ми є імпортозалежними, саме фармацевтичний ринок став епіцентром найгучніших та найбільш суперечливих заяв з цього приводу.

Зростання цін і зростання курсу валют — не одне й те саме Працюючи на фармацевтичному підприємстві понад 17 років, маючи значний досвід та професійні знання, змушений констатувати, що далеко не все з почутого з вуст так званих «експертів фармринку» відповідає дійсності. Хотілось би звернути увагу: зростання цін на лікарські засоби та зростання курсу валют — далеко не одне й те саме. Тобто, незважаючи на спроби певних «експертів від громадськості» та топ-менеджерів іноземних фармацевтичних предс­ тавництв переконати суспільство у прямій кореляції та чіткій відповідності такого зростання, на практиці ціни на імпортні лікарські засоби зростають швидше та агресивніше, ніж курс валют. Міністр охорони здоров’я Олег Мусій 16 квітня 2014 року на зустрічі з нібито представниками пацієнтських організацій, а насправді з особами, замішаними у ряді серйозних замовних скандалів у попередні роки, заявив наступне: «З-за зростання курсу валют маємо здорожчання ліків на 40%. Плюс зіграло роль в ціні введення 7% ПДВ на імпорт ліків. Всього маємо здорожчання медикаментів на 50%». По-перше, нагадаю, що ПДВ введений не на імпорт лікарських засобів, а на реалізацію всіх лікарських препаратів, тому податок не може підвищити ціни лише на імпортні ліки. А по-друге, з огляду на важливість даного питання для українського суспільства, слід глибоко проаналізувати тези Олега Степановича щодо того, наскільки реально зріс курс валют та ціни імпортерів. У недавній історії України, а саме у 2008-2009 рр., уже мала місце аналогічна ситуація зі значним зростанням курсу валют протягом короткост­р окового періоду. Отже, ми маємо можливість опиратись на ретроспективні дані минулих років для перевірки вищевказаних тез. З цією метою було проаналізовано динаміку зміни курсу долара США на міжбанківському валютно-

4

Гліб ЗАГОРІЙ, генеральний директор ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця», кандидат фармацевтичних наук

му ринку України та зміну середніх цін на імпортні й вітчизняні лікарські засоби за період січень 2008 року–липень 2009 року. Важливо встановити ступінь залежності росту цін на імпортні лікарські засоби від зміни валютного курсу, а також знайти у новітній історії України підтвердження тезам, що були озвучені суспільству Міністром охорони здоров’я Олегом Мусієм як офіційна позиція відомства. Як відомо, саме 2008-2009 рр. стали серйозним випробуванням для української економіки у зв’язку з різким зростанням курсу долара США: з 5,06 у січні 2008 р. він зріс до 8,29 у січні 2009 р., тобто на 64%. Ціни на вітчизняні препарати при цьому зросли лише на 40% (з 4,19 грн до 5,89 грн), а на імпортні ліки — аж на 81% (з 18,70 грн до 33,86 грн). Слід також звернути увагу на зростання цін в абсолютних, а не відносних величинах: у той час, як імпортні препарати подорожчали на 15,16 грн за упаковку, вітчизняні ліки піднялись у ціні лише на 1,70 грн. Тобто лише на оплачену із власної кишені різницю в ціні на одну імпортну упаковку український пацієнт міг придбати майже 3 вітчизняні упаковки, необхідні йому для лікування. Абсолютно очевидно, що таке ціноутворення не відповідає жодним принципам соціальної відповідальності та етики. Адже у найскрутніші для наших співгромадян часи іноземні фармвиробники не лише не намагалися стримати ціни на препарати, щоб забезпечити доступ

«

МИ ЧУДОВО ЗНАЄМО І РОЗУМІЄМО, У ЯКИХ УМОВАХ ТА НА ЯКИХ ВИРОБНИЧИХ ПОТУЖНОСТЯХ ВИРОБЛЯЮТЬСЯ ЛІКИ ЗАКОРДОНОМ. І ЧУДОВО ЗНАЄМО ПРО БІЛЬШІСТЬ ОФШОРНИХ СХЕМ ЗАВЕЗЕННЯ ЛІКІВ ЗА ЗАВИЩЕНИМИ В РАЗИ ЦІНАМИ

«

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ТЕМА НОМЕРА

30 травня 2014 року

різко збіднілих громадян до необхідної терапії (як це зробили вітчизняні підприємства), а й підвищували ціни галопуючими випереджаючими темпами. Також Міністр охорони здоров’я Олег Мусій заявив, що коли курс долара США знизиться, то знизиться й ціна на ліки. Знову звернемося до історії та наведемо яскравий приклад ситуації, коли курс валют знизився, а разом із ним знизилася й ціна — на вітчизняні препарати, ціна ж на імпортні лікарські засоби… знову зросла. За період березень 2009 р.–липень 2009 р. — період стабілізації та пос­ тупового зниження валютного курсу — курс долара США знизився з 8,34 до 7,85, тобто на 6%. При цьому ціни на вітчизняні ліки за вказаний 5-місячний період також знизились на 5% — з 6,43 грн до 6,10 грн. А середня ціна імпортних ліків знову зросла, цього разу на 3% — з 33,02 грн до 33,99 грн, тобто різниця між зміною валютного курсу та зміною цін на імпортні ліки склала 9%. Пода льша с табі лізаці я к у рс у валют на рівні близько 8 грн/долар СШ А позбави ла іноземни х фармвиробників можливості вип­ равдовувати власну неетичну та безвідповідальну цінову політику коливаннями курсу валют, однак ціни продовжували зростати усі нас­ тупні 4 роки. Кілька останніх місяців валютний ринок України знову постав перед серйозними випробуваннями: курс долара США за 3,5 місяці зріс на 30% — з 9,21 у лютому 2014 р. до 11,93 у травні 2014 р. Вітчизняні ліки зросли в ціні лише на 12% (з 13,77 грн до 15,45 грн), у той час, як імпортні препарати у черговий раз показово випередили темпами зростання курс валют: +35% ціни (з 53,33 грн до 71,75 грн).

Тіньові схеми, що гарантують надприбутки Слід звернути увагу й на те, що нинішні темпи зростання роздрібних цін на імпортні лікарські засоби не узгоджуються з товарними запасами в аптечних мережах. Представники різноманітних кишенькових асоціацій та об’єднань імпортерів, які активно залякували українське суспільство повним зникненням імпортних ліків із аптечних полиць у разі запровадження ПДВ на лікарські засоби, чого до речі так і не сталось, озвучили «загрозливу» цифру: запасів імпортних ліків вистачить лише на 1,5 місяці. У такому разі хоті лось би поцікавитись, чому, за наявності в аптечних мережах 1,5-місячного товарного запасу ліків за старим курсом, ціни на імпортні ліки почали зростати день у день із валютним курсом, а не із 1,5-місячним відставанням? Відповідь проста: іноземні фармвиробники, дистриб’ютори та ряд представників аптечного бізнесу знову скористалися моментом, аби отримати значні додаткові надприбутки. Завдяки чому? Називатимемо речі своїми іменами: на фармацевтичному ринку України існує багато тіньових схем для таких оборудок. Вище невипадково було наведено приклад залякування наших пацієнтів повним зникненням імпортних

ліків з аптечних полиць. Адже саме за такою схемою діють іноземні бізнес-структури кожного разу, коли держава намагається навести лад у сфері обігу лікарських засобів. Чого лише варті минулорічні «страшилки» іноземців про зникнення їхніх ліків, коли постало питання запровадження ліцензування імпорту лікарських засобів, необхідності відповідності виробництв стандартам GMP. На щастя, в еру цифрових технологій не ск ладе труднощів перевірити, хто і що заявляв у 2013 році, просто зазирнувши до мережі Інтернет. Звернімо увагу й на те, що ті самі персони, які лякали українських пацієнтів повним зникненням інноваційних іноземних препаратів (тобто маніпулювали найбільш емоційно вразливою складовою суспільної думки), фігурують в аналогічних скандалах і цьогоріч, щоправда, часто як керівники новостворених організацій зі ще не заплямованою репутацією, але з чіткими замовними бізнес-завданнями. Вик ликає занепокоєння і той факт, що всі ці новостворені або існуючі організації називаються «потужними» та «впливовими» не кимнебудь, а безпосередньо Міністром охорони здоров’я України Олегом Мусієм. Замість того, щоб неухильно дотримуватися принципів паритетної співпраці на благо українських пацієнтів, Міністр витрачає дорогоцінний час та зусилля на створення позитивного іміджу кишеньковим бізнес-структурам і псевдопацієнтським організаціям. Найбільше ж дивує вищевказана риторика МОЗ України щодо цінової політики іноземних фармацевтичних виробників. Адже нескладний аналіз, який міг би здійснити для Олега Мусія і школяр-старшокласник, якщо вже він сам неодноразово визнавав, що не є професіоналом в аналітиці й розрахунках, свідчить про багаторічну послідовну антиук­ раїнську та антисоціальну позицію представників іноземного фармбізнесу. То чому міністерство так затято відстоює інтереси цього бізнесу?

Кількість таблеток — кількість прожитих днів Давайте вперше за 20 років існування фармацевтичного ринку України чесно і відверто визнаємо: кожен представник медичної та фармацевтичної спільноти рано чи пізно стикається з принциповою та непримиримою боротьбою між іноземними й вітчизняними виробниками ліків. У нинішній час питання не в тому, хто більше заробить у поточному році або хто посяде лідируючі позиції у рейтингу фармкомпаній. Ситуація значно складніша, а рішення, які прийме Україна у цей доленосний час, вплину ть на життя кількох нас­т упних поколінь. Тому сьогодні я готовий порушити неписаний закон українського фармацевтичного ринку, котрий передбачає вирішення більшості проблем виключно в межах галузі. Нинішній фармацевтичний ринок України прийнято характеризувати 2 базовими категоріями: співвідношення ліків у натуральному вираженні (в упаковках) становить 65% до 35% на користь вітчизняних ліків; співвідношення ж у грошовому ви-

«

ГОДІ ВЖЕ ЛЯКАТИ УКРАЇНСЬКИХ ПАЦІЄНТІВ ОБМЕЖЕННЯМ ДОСТУПНОСТІ ЛІКІВ, ЩОБ ВІДВОЛІКТИ УВАГУ ВІД НЕОБҐРУН­ ТОВАНОЇ ПЕРЕПЛАТИ ЗА ІМПОРТНІ ЛІКИ

«

раженні зворотне — 70% на користь іноземців. Сьогодні іноземні представницт­ ва розуміють, що вітчизняних ліків більше (адже принципово має значення лише обсяг продажів у натуральному вираженні), тобто будьякі спроби шантажу доступністю ліків провалюються саме тому, що Україна завжди відповідає: «Значну частку ваших ліків є чим замінити!» Уявімо ж собі, що станеться, коли за кілька років із якихось причин питома вага іноземних ліків у натуральному вираженні перевищить 50%. По-перше, іноземні ліки в 4,5 рази дорожчі, і заради наших пацієнтів ніхто не збирається робити їх вартість нижчою, що яскраво доводять приклади з новітньої історії України. Тобто ті ліки, за які ми з вами раніше платили 10 грн, тепер коштуватимуть 45 грн — за ту ж таки 1 упаковку. Для багатьох хронічних хворих, для яких кількість спожитих ліків дорівнює кількості прожитих днів, це може стати смертельним вироком. По-друге, зверніть увагу на те, що монополія іноземних фармгігантів означатиме для України тотальну імпортозалежність у питанні стратегічної важливості. Що зможе український Уряд протиставити черговому зростанню цін на імпортні ліки на 80%, як це вже сталось у 2009 році? І коли не буде вітчизняних ліків за значно дешевшими цінами, чи зупиняться іноземці

на рівні 80%? Можливо, тоді мова йтиме вже про 100%, 200%, 300%? Що чекає на українських пацієнтів, якщо зникне єдиний важіль рівноваги — наявність потужної власної фармацевтичної індустрії? Дуже б не хотілося, щоб ми всі стали свідками реалізації такого сумного для нашої держави сценарію, але варто оцінювати ситуацію об’єктивно — саме такий розвиток подій є найбажанішим для іноземного фармацевтичного лобі. Міністр охорони здоров’я України Олег Мусій, який мав би залишатись гарантом рівноваги на фармацевтичному ринку, виступає активним захисником інтересів іноземців. За 17 років роботи в галузі таку поведінку очільника МОЗ України я констатую вперше. Більше того, серед радників Міністра — наймані функціонери асоціацій імпортерів. Тому всі заяви Олега Мусія стосовно нібито ключових для галузі питань (впровадження страхової медицини в Україні, лікарського самоврядування або пілотних проектів) покликані лише відвернути увагу від спроб пошматувати та перерозподілити фармацевтичний ринок України на користь кількох потужних гравців, тим самим дозволивши їм цинічно викачувати з українських пацієнтів власні надприбутки. Ось чому я відкрито заявляю: часу на роздуми в нас уже не лишилося — зараз вирішується доля української системи охорони здоров’я. Я і моя родина — мої батьки та троє моїх дітей — живемо в Україні. І я щодня працюю над тим, аби вони, як і мільйони інших українських громадян, ніколи не стали заручниками чужих фінансових інтересів. Якщо не буде покладено край фінансовим спекуляціям імпортерів, псевдосоціальній відповідальності, штучним залякуванням та ще й за повної підтримки заангажованих чиновників МОЗ, українські пацієнти залишаться без ліків уже завтра. Сьогодні іноземці шантажують нас доступністю ліків, загрожуючи національною катастрофою, а завтра їх непомірно висока ціна (без дос­ тупної вітчизняної альтернативи) дійсно призведе до національної катастрофи. Вітчизняна фармацевтика виробляє не менш якісні ліки, ніж іноземні фармвиробництва. Ми не просимо преференцій або пільг, а лише вимагаємо неупередженого ставлення керівництва держави та очільників галузі до ситуації, що склалась, — вітчизняна фармацевтична галузь повинна залишатись запорукою доступності ліків!

5

ТЕМА НОМЕРА

ХТО ЗАРОБЛЯЄ НА НАШОМУ ЗДОРОВ’Ї Українців без перебільшення можна назвати нацією пацієнтів — невибагливих і вкрай заляканих тим, що завтра з аптек можуть зникнути їх рятівні пігулки. Це добре усвідомили іноземні фармвиробники, не обтяжені ані совістю, ані соціальною відповідальністю, принаймні перед нашими громадянами. Україна, де вартість лікарських засобів не регламентується державою, стала для них справжнім аукціоном, на якому всякий товар продається за ціною значно вищою, ніж у сусідів. Безліч доказів цього надали редакції «ВЗ» громадські активісти, що провели і виклали в соцмережах власне розслідування, в якому порівняли ціни на ліки в Україні та Литві, Грузії, Молдові, Білорусі, Болгарії, Росії, Голландії, Німеччині й Словаччині. Наша перша публікація — про 6 препаратів, придбаних одночасно в Києві та Кишиневі, за які українці переплатили майже 200 млн грн.

КОМЕНТАР ГРОМАДСЬКИХ АКТИВІСТІВ Препарати глімепіриду застосовуються для зниження рівня цукру в крові й призначені для щоденного застосування, яке може тривати десятиліттями. Однієї упаковки в середньому вистачає на місяць, тобто за рік кожен

український пацієнт віддає французькому виробнику зайві 75 $. Багато це чи мало, хай

УПАКОВКИ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ, ПРИДБАНІ В АПТЕКАХ УКРАЇНИ ТА МОЛДОВИ*

ВИРОБНИК

нього потрійну (порівняно з молдoвською) ціну. Причому, саме за «Дипроспан®», адже

МОЛДОВА

УКРАЇНА

ЗАВИЩЕННЯ ЦІНИ НА ПРЕПАРАТ В УКРАЇНІ

ЗАГАЛЬНІ ПРОДАЖІ БРЕНДУ В УКРАЇНІ ЗА 2013 Р.

ПЕРЕПЛАТА**

Діюча речовина: глімепірид Показання: цукровий діабет ІІ типу у дорослих

4,27

10,52

+146%

50 млн грн

30 млн грн

Sandoz (Швейцарія)

Діюча речовина: ацетилцистеїн Показання: гострі та хронічні бронхіти, обструктивний бронхіт, ларинготрахеїт, пневмонія, бронхіальна астма, муковісцидоз

2,87

5,94

+107%

96 млн грн

50 млн грн

ScheringPlough (Бельгія) для MSD (США)

Діюча речовина: бетаметазон Показання: ревматоїдний артрит, бронхіальна астма, атопічний дерматит, гострий лейкоз у дітей

11,77

33,19

+182%

52 млн грн

33 млн грн

Pliva (Хорватія) для TEVA (Ізраїль)

Діюча речовина: азитроміцин Показання: інфекції верхніх та нижніх дихальних шляхів, ЛОР-органів, шкіри та м’яких тканин

9,66

18,54

+92%

90 млн грн

43 млн грн

КRКА (Словенія)

Діюча речовина: раміприл Показання: артеріальна гіпертензія, діабетична та недіабетична нефропатія, застійна серцева недостатність

3,37

8,62

+156%

13 млн грн

8 млн грн

BerlinChemie (Німеччина)

Діюча речовина: симетикон Показання: метеоризм

2,63

4,39

+67%

87 млн грн

35 млн грн

ЗА ГА ЛОМ

388 млн грн

199 млн грн

українці щороку переплачують швейцарському виробнику 50 млн гривень.

Кортикостероїд бетаметазон використовується в лікуванні цілої низки хвороб — від ревматоїдного артриту до бронхіальної астми та лейкозу у дітей. Хоча про дітей в інструкції до «Дипроспан®» зазначено: «Недостатньо клінічних даних щодо застосування препарату у дітей, тому небажано застосовувати його пацієнтам цієї вікової категорії». Але не зважаючи на це, пацієнти готові викласти за

ЦІНА, $ (за готівковим курсом на момент придбання)

Sanofi (Франція)

скажуть діабетики, більшість з яких є пенсіонерами: 900 грн — це ціла місячна пенсія.

Ацетилцистеїн усього-на-всього розріджує мокротиння та полегшує перебіг захворювань дихальної системи, що супроводжуються затяжним кашлем. З урахуванням того, що українці майже завжди лікуються самотужки, запобігти придбанню цієї «панацеї» майже неможливо. «АЦЦ®» не п’ють довго, але п’ють усі, кому виповнилося 14 років. З огляду на це,

ДІЮЧА РЕЧОВИНА ТА ПОКАЗАННЯ ДЛЯ МЕДИЧНОГО ЗАСТОСУВАННЯ ПРЕПАРАТУ

його продажі становлять 74% усіх продажів бетаметазону в Україні!

Три пігулки з діючою речовиною азитроміцин захопили ринок понад 30 років тому. В колишньому СРСР ним лікували все, що треба було вилікувати швидко й непомітно. Адже йти в лікарню з підозрілими виділеннями радянські люди не могли — партком, проф­ком та трудовий колектив міг їм не пробачити такої плями на репутації. А «Сумамед®» за три дні обіцяв їм повне одужання! Власний спокій дорого

обходиться українському пацієнту — за минулий рік виробник поклав у кишеню 43 млн грн надприбутків.

Препарати раміприлу використовують для лікування артеріальної гіпертензії. Пацієнтів із таким діагнозом, за словами головного терапевта України Василя Нетяженка, в Україні зареєстровано понад 12 млн осіб. Взагалі ж на підвищений тиск скаржиться до 45% населення, тобто потенціал для словенського виробника неабиякий! Тож може не варто

було б завищувати ціну на «Амприл®» у 2,5 разу? Хоча хто ж відмовиться від додаткового мільйона доларів, навіть якщо його по крихтах збирали пенсіонери всієї країни?

Симетикон — це препарат комфорту, адже поз­бавляє такої незручної проблеми, як здуття живота. В інструкції до нього зазначено: «Він змінює поверхневий натяг пухирців газу, що містяться у вмісті шлунка та кишечнику, у результаті чого вони руйнуються». Цей безпечний вбивця повітряних кульок буквально причарував українських пацієнтів, або як інакше пояснити, що у 2013 році його було придбано на 107 млн грн? До речі, 81% із цих мільйонів дісталися саме німецькому виробнику, який у 2012 році став героєм скандалу

через неправдиві відомості у ТВ-рекламі препарату «Еспумізан®».

* Упаковки лікарських засобів та фіскальні чеки, що підтверджують сплачену вартість, передані громадськими активістами до редакції ** Переплата розрахована виходячи із даних по завищенню ціни на препарат та загального обсягу реалізації усіх препаратів бренду. Джерело facebook.com

6

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

30 травня 2014 року

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

ЗВЕРНЕННЯ КОЛЕКТИВУ РЕДАКЦІЇ ВСЕУКРАЇНСЬКОЇ МЕДИЧНОЇ ГАЗЕТИ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» ПРОТЯГОМ КІЛЬКОХ РОКІВ МЕДИЧНА ГАЗЕТА «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» ВИСВІТЛЮЄ ПИТАННЯ АПТЕЧНОЇ НАРКОМАНІЇ, ЗОКРЕМА, ПРОБЛЕМУ НЕМЕДИЧНОГО ЗАСТОСУВАННЯ КОДЕЇНОВМІСНИХ ПРЕПАРАТІВ НАРКОЗАЛЕЖНИМИ ОСОБАМИ

М

и вже неодноразово писали про те, як лікарі, громадські діячі, представники органів влади наполягають на тому, щоб кодеїно­вмісні препарати були включені до переліку ліків, котрі підлягають предметно-кількісному обліку. Свої заклики вони аргументують переконливими доказами того, якої шкоди завдають ці препарати у разі їх нецільового застосування порівняно з вельми сумнівною користю, адже кодеїновмісні препарати використовуються лише для зняття симптомів захворювання, а не для його лікування, а на аптечних полицях достатньо альтернативних лікарських засобів без вмісту кодеїну. Єдиним виходом із ситуації масового неконт­ рольованого немедичного застосування кодеїно­ вмісних препаратів наркозалежними особами є введення предметно-кількісного обліку цих лікарських засобів. Предметно-кількісний облік будь-якого лікарського засобу в Україні вводиться шляхом затвердження відповідного Наказу Міністерства охорони здоров’я України підписом Міністра. Такий Наказ МОЗ потребує лише погодження із Держпідприємництвом та реєстрації в Мін’юсті. Даним листом редакція газети «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» узагальнює та підсумовує отримані з різних джерел дані щодо нагальної необхідності віднесення кодеїновмісних ліків до групи препаратів, що підлягають предметно-кількісному обліку. Державна служба України з лікарських засобів як регуляторний орган, що реалізовує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів і медичних виробів, неодноразово зверталась до Міністерства охорони здоров’я України щодо посилення контролю за кодеїновмісними препаратами шляхом введення предметно-кількісного обліку — 6 листів протягом 2012-2014 рр. із наданням проекту відповідного Наказу МОЗ України. Головне управління по боротьбі з корупцією та організованою злочинністю Служби безпеки України прямо заявляє: «Кодеїномісткі лікарські засоби є предметом немедичного вживання наркозалежними особами». СБУ фіксує різке збільшення обсягів продажу даних препаратів, насамперед, вказаній категорії населення. Разом із тим, Служба безпеки України наголошує, що наразі «вказані кодеїномісткі лікарські засоби не є забороненими до обігу, в зв’язку з чим вилучення їх з незаконного обігу неможливе та не відноситься до кримінально караних видів злочинів». Міністерство внутрішніх справ України заявляє про наявність гострої «проблеми безконтрольного відпуску через заклади аптечних мереж комбінованих лікарських препаратів, що містять у своєму складі малу кількість наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів». Зокрема, МВС України наголошує на необхідності термінового віднесення кодеїновмісних комбінованих лікарських засобів до таких, котрі підлягають предметно-кількісному об-

ліку, про що неодноразово повідомляло Міністерст­ ву охорони здоров’я України. Державна служба України з контролю за наркотиками, створена з метою підвищення ефективності реалізації державної політики у сфері обігу наркотичних засобів та протидії поширенню наркоманії як однієї з основних реальних загроз національній безпеці України, висловлює занепокоєння тим, що «збільшення попиту на кодеїновмісні препарати може бути обумовлене їх використанням наркозалежними особами в якості наркотичних засобів» та нагадує про відсутність предметно-кількісного обліку таких лікарських засобів. Також у розпорядженні редакції газети «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» є звернення представників аптечного та фармацевтичного бізнесу. Свою позицію щодо необхідності термінової реакції на численні випадки зловживання молоддю кодеїновмісними препаратами із нелікувальною метою висловили як представники Аптечної професійної асоціації України, так і керівники 10 загальнонаціональних та регіональних аптечних мереж України. Вихід із ситуації представники аптечного бізнесу вбачають у негайному запровадженні предметнокількісного обліку вказаної групи комбінованих лікарських засобів. Один із лідерів вітчизняної фармацевтичної промисловості «Фармацевтична компанія «Здоров’я» є виробником значної номенклатури лікарських засобів, у тому числі кодеїновмісних комбінованих препаратів. Компанія висловила свою громадянську позицію та підтримала необхідність введення предметно-кількісного обліку кодеїновмісних лікарських засобів, оскільки «немедичне використання цих препаратів призводить до незворотного страшного процесу самознищення людини та загуб­ леного здоров’я молодого покоління нашої країни». Таку ж позицію висловила і громадськість. Зок­ рема, Союз споживачів медичних послуг, лікарських засобів та виробів медичного призначення: «Ми не наполягаємо на тому, що кодеїновмісні препарати потрібно заборонити. Але вимагаємо жорсткішого їх контролю, тому що при такій доступності під заг­розою опиняються зовсім молоді люди, які, найчастіше, навіть не усвідомлюють, до яких страшних наслідків може призвести їхня «цікавість» (бо переважно саме з цікавості вони пробують наркотик вперше). Отже, під загрозою опиняється та частина нації, яка, по суті, і є гарантом її існування». Представники громадських організацій спільно з активістами Автомайдану висловили протест проти розгулу аптечної кодеїнової наркоманії під стінами Кабінету Міністрів України та Міністерства охорони здоров’я України під гаслами «Молодь проти аптечних наркотиків!» та «Майдан стояв не за наркоторгівлю!» Своєю чергою, медична спільнота України (головні позаштатні спеціалісти, наукова еліта та практикуючі лікарі-наркологи) неодноразово наголошу-

вала: «Існує значна кількість людей, яким кодеїн, димед­рол, тропікамід, трамадол потрібні. Однак це не привід заплющувати очі на поширеність немедичного застосування таких ліків. Із кодеїно­ вмісних препаратів виготовляють наркотик, який у Росії дістав назву «крокодил», у нас його ще називають «годішка» — через те, що жити, приймаючи такий засіб, мало кому щастить більше року. Чим приваблюють такі препарати? Передусім, дешевизною і вільним доступом до них, адже зав­ дяки зусиллям правоохоронних органів із наших міст зник героїн і «вуличний» метадон, а от аптек дедалі більшає». Наркологи підкреслюють: «Кодеїн, морфін — це наркотики, що юридично закріплено віднесенням останніх до відповідного «Переліку», й залишати цілком свідомо шпарину в законодавстві щодо дозволу на такі «вкрай необхідні» комбіновані кодеїновмісні препарати є, без перебільшення, нічим іншим, як злочином». Адже саме кодеїновмісні протикашльові препарати і є наразі предметом масового зловживання. Відзначимо, що 21 березня 2014 року на зустрічі із вітчизняними виробниками лікарських засобів та 24 березня 2014 року на брифінгу в Кабінеті Міністрів України Міністр охорони здоров’я України Олег Мусій назвав «бізнес, побудований на кодеїнових препаратах» неетичним і не моральним. Міністр зазначив, що кодеїновмісні ліки, а також трамадол, тропікамід та інші препарати стимулюють українську наркоманію, тому нехай краще держава втратить мільйони таких прибутків, але «ми збережемо наших дітей від наркоманії». Таким чином, вбачаємо за необхідне звернутись до вищого керівництва держави із закликом невідкладно та рішуче довести розпочату справу боротьби з аптечною кодеїновою наркоманією до логічного завершення. Свою одностайну позицію щодо даної проблеми висловили всі відповідні органи державної виконавчої влади, правоохоронні органи, медична спільнота, громадськість, представники аптечного та фармацевтичного бізнесу. Категоричні заяви пролунали і від Міністра охорони здоров’я України Олега Мусія. Усі слова вже сказано, а точки зору почуто! Останнім кроком у нелегкій боротьбі з геноцидом Української нації є затвердження Міністерством охорони здоров’я України відповідного Наказу щодо віднесення кодеїновмісних препаратів до переліку лікарських засобів, що підлягають предметно-кількісному обліку. Українське суспільство чекає на негайне підписання даного Наказу Міністром охорони здоров’я України! Лист-звернення редакції направлено вищому керівництву держави, Комітету з питань охорони здоров’я Верховної Ради України, керівникам правоохоронних органів та відповідних органів виконавчої влади

7

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

РОЗПОДІЛ ЛІКАРІВ В УКРАЇНІ — ВИБІР ПІД ПРИМУСОМ ЧИ ПРИРОДНИЙ ВІДБІР? Стрункі шеренги молодих лікарів, яких згідно з державним розподілом спрямовують на найоголеніші ланки вітчизняної охорони здоров’я, помітно рідшають уже на під’їзді до пункту призначення. А через деякий час новоприбулі фахівці намагаються змінити місце роботи або й обрану колись професію. Українські студенти-медики заздрять своїм ровесникам за кордоном — ті обирають місце майбутньої роботи без державного примусу. Та чи таким уже легким є «вільне плавання» в медичну професію? І що краще: синиця в руках чи журавель у небі?

Катерина АМОСОВА, в. о. ректора Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України

8

У

багатьох ВНЗ України на сьогодні державного розподілу взагалі не проводять. Медичні ВНЗ цю «традицію» зберегли. Адже нині у країні існує великий дефіцит лікарів, особливо у первинній ланці охорони здоров’я, і без держрозподілу випускників галузь просто не витримає. Тож, думаю, він збережеться ще впродовж багатьох років. Принаймні, це єдиний вихід для того, щоб хоч якось забезпечувати кадрами первинну ланку, яка поки що не користується популярністю серед молодих

спеціалістів. Водночас сама процедура розподілу повинна вдосконалюватися. Приміром, у 2014 році вона відбулася з урахуванням рейтингу випускників. Рейтинговий показник, запропонований МОЗ України, враховував роботу студента протягом 5,5 навчальних років і оцінював її в балах (70% — успішність випускника, 15% — його громадська активність, ще 15% — наукова діяльність). І на більш «привабливі» місця могли претендувати тільки ті випускники, які

мали високий рейтинг. Це позитивна практика. Зрозуміло, що молодь прагне потрапити у медичні спеціальності, імідж яких асоціюється з поняттями «сучасний», «перспективний», «високотехнологічний». Однак вітчизняна охорона здоров’я сьогодні потребує, передусім, сімейних лікарів, фахівців швидкої медичної допомоги, фтизіатрів, лікарів-лаборантів (із розряду так званих «непрестижних» напрямків). Таких фахівців катастрофічно не вистачає. Натомість, наша держава не має ресурсів для того, щоб заохотити молодих лікарів до роботи на таких посадах, приміром: надати молодим спеціалістам цих галузей гідну оплату праці, житло, службовий автомобіль (таким шляхом пішли Росія та Білорусь). На жаль, у нашої держави залишається єдиний «аргумент» — у вигляді державного розподілу. Щодо «престижних» спеціальностей, то розподіл на них не може бути привілеєм обраних. На жаль, в Україні нейрохірургами, кардіохірургами й урологами стають одразу після закінчення медуніверситету, не маючи практики роботи навіть у галузі загальної хірургії, тобто не вміючи обробити хірургічну рану, надати елементарну хірургічну допомогу. Такий стан речей потрібно змінювати. Це — також пережиток СРСР. У 2014 році 75% наших випускників-бюджетників розподілено на роботу в первинній ланці, де вони набуватимуть необхідні навички й торуватимуть собі шлях до професійного удосконалення. Певна річ, будь-який розподіл приховує в собі можливості для корупції. Втім, розподіл за рейтинговими показниками — це вже прогресивний крок. Принаймні, в умовах, якщо його не можна відмінити взагалі. У цивілізованому світі — зов­ сім інший підхід до працевлаштування молодого лікаря. Приміром, у США розподілу як такого немає (як і навчання за державні кошти). Щоб здобути медичну освіту, американцям доводиться платити значні кошти, тож здебільшого вони беруть для цього дуже великі банківські кредити, які згодом виплачують упродовж кількох років. Можливо, тому студенти медичних університетів дуже мотивовані, щоб добре навчатися, стати хорошими фахівцями і почати гарно заробляти. Щодо самого працевлаштування, воно виглядає приблизно так. Медичні заклади подають заявки на спеціалістів. Випускник, який отримує бали за результатами ліцензійного тесту та за низкою інших позицій, подає документи на конкурс, під час якого відбувається відбір на вакантні посади. Заз­вичай випускники розсилають свої дані у кілька лікувальних закладів, кожен із яких відбирає собі кращих. Тобто роботодавці також борються за хорошого спеціаліста, а не чекають, доки їм пришлють кого-небудь. Було б дуже доб­

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

30 травня 2014 року

ре, якби й Україна невдовзі прийшла до такого способу забезпечення охорони здоров’я кадрами. У США конкурс існує навіть на обрання місця проходження 3-річної інтернатури. До речі, інтерни — основна робоча сила медичних центрів у США. Молоді лікарі мають лише кілька вільних годин на тиждень і навіть живуть у гуртожитках при лікарнях. Під час проходження інтернатури молодий лікар заробляє дуже мало, а «вузьким» спеціалістом він стає через 15 років навчання і практики. Не кажу вже про те, що там значний відсів студентів упродовж навчання в університеті — через жорсткі вимоги до якості знань. Тож, пройшовши горнило суворих вимог під час навчання, інтернатури, практики, лікар отримує хороші перспективи і в плані престижного місця роботи, і в плані високої оплати праці. Конкуренція — двигун прогресу, і будь-яка конкурентна система — правильна. Якщо на багато медичних посад, особливо у сільській місцевості, у нас немає ніякої конкуренції, то й маємо те, що маємо. Навчання за цільовими направленнями, яке практикується у вищих медичних навчальних зак­ ладах України, має свої плюси, оскільки фахівці повинні повертатися працювати туди, де їх особливо не вистачає і де їх чекають. Однак цільове нав­ чання лише частково знімає проблему розподілу. Адже студенти, які навчаються за рахунок коштів місцевої громади, часто лукавлять і всілякими шляхами намагаються залишитися на роботі у столиці чи деінде, але не там, звідки їх направляли. Хоча це начебто й присікається, але… На жаль, мінусом цільового навчання є те, що часто під таке соціальне замовлення потрапляють недостатньо підготовлені випускники шкіл.

Вікторія КОВАЛЬ, голова Профспілки працівників охорони здоров’я України

М

едичні кадри — це стратегічний капітал, і 70% усіх капіталовкладень у галузь охорони здоров’я у світі спрямовується саме на її кадрове забезпечення. Реформи вітчизняної охорони здоров’я, старіння кадрів, низький рівень мотивації персоналу та фінансового забезпечення галузі в цілому пог­либлюють дефіцит медичних працівників. Уся надія — на молодь та на ефективну кадрову політику держави. Тому розподіл випускників, які навчаються за бюджетні кошти, — цілком логічне явище. Держава планує, як забезпечити бюджетну систему охорони здоров’я кадрами, виділяє на їх підготовку кошти, тож вона має право контролювати цей процес. Часто посилаються на зарубіжний досвід, де працевлаштування випускників не контролюється державою. Але не можна висмикувати з зарубіжного досвіду лише один окремий аспект. Там усі молоді спеціалісти галузі — лікарі загальної практики, а не «вузькі» фахівці, які, до речі, зобов’язані відпрацювати не менше 3-4 років на цій «рядовій», за нашими мірками, посаді. Тобто від певних зобов’язань їх ніхто не звільняє (безперечно, це не є класичним розподілом). Доки лікар стане «вузьким» фахівцем, минає десяток років (у кожній країні — різні терміни) і весь цей період він служить загальній справі охорони здоров’я населення. На сьогодні в Україні випускник ВНЗ після закінчення навчання має відпрацювати 3 роки за нап­ равленням згідно з Законом України «Про вищу освіту», Постановою Кабінету Міністрів України №992 «Про Порядок працевлаштування випускників вищих навчальних закладів, підготовка яких здійснювалась за державним замовленням» від 22 серпня 1996 року та відомчими нормативноправовими актами. Але у зв’язку з певною законодавчою неузгодженістю, згадані положення

законодавства досить часто порушуються, і випускник має можливість уникнути відпрацювання. Тому й виникає ситуація: випускників медичних ВНЗ щороку забезпечують першим робочим місцем майже на 100%, однак уже до проходження інтернатури на спеціальність згідно із розподілом потрап­ляє приблизно лише 70% майбутніх лікарів. Врегулювати це питання держава планувала ще в 1996 році шляхом затвердження Порядку визначення та відшкодування випускниками вартості навчання в разі порушення ними умов угоди про працевлаштування. Проте донині такий Порядок не прийнято і не затверджено. Таким чином, механізм визначення та відшкодування випускниками вартості навчання у разі порушення ними угоди про працевлаштування відсутній, що ускладнює реалізацію будь-якої кадрової концепції. Як наслідок — критична нестача лікарів первинної ланки та фахівців інших непопулярних спеціальностей, особливо в сільській місцевості. Зокрема, за даними МОЗ України, лише для пок­ риття природної плинності кадрів щороку необхідно приблизно 6 тис. лікарів. Протягом останніх років молодими спеціалістами заповнюється лише до 70% цих посад. Як вийти із цієї ситуації? На думку Профспілки, держава не повинна використовувати примус як єдиний аргумент у вирішенні кадрового питання галузі охорони здоров’я. На наше переконання, належний соціальний захист та гідна оплата праці молодих спеціалістів-медиків — це ключ до успішної кадрової політики в галузі, особливо в умовах її реформування. Потрібно максимально розвивати систему місцевих стимулів, щоб випуск­ ники, які «закриватимуть» собою кадрові «амбразури» галузі, не відчували себе каторжанами. На жаль, наші молоді лікарі, їдучи у глибинку за розподілом, не мають чим оплачувати житло через свою мізерну зарплату, до того ж вони позбавлені житлово-комунальних пільг, гарантованих Основами законодавства України про охорону здоров’я. І дуже дивною, якщо не сказати абсурдною, виглядає ситуація, коли студента-киянина відправляють працювати сімейним лікарем у, приміром, Чернігівську область, при тому, що у Києві такі фахівці на вагу золота. Тож будь-яка система має бути чітко продуманою, щоб врахувати всі інтереси та нюанси. Хочете мати хороший результат? Удосконалюйте механізм вирішення кадрового питання замість того, щоб «виїжджати» на резервах людських ресурсів, які й без того «тягнуть» на собі галузь. Не хочете, щоб кадри «втікали»? Створіть для них належні умови. Або ж нехай ті, хто сидить у кабінеті і вигадує, як міцніше «взяти за горло» медичного працівника, щоб змусити його працювати там, де потрібно, і «виживати» на запропоновану зарплату, поміняються з ним робочим місцем. Тоді і розуміння ситуації прийде, і вихід швидко знайдеться.

як і зараз. Однак тоді молодий спеціаліст міг собі дозволити пожити навіть у готелі — тимчасово після прибуття на нове місце роботи, доки йому нададуть хоча б місце в гуртожитку. Зараз за 1500 грн зарплати такої розкоші ніхто не в змозі оплатити. Та й як можна за такі гроші утримати сім’ю, забезпечити їй належні умови проживання, побуту, адже у багатьох випадках лікар не завжди має можливість влаштувати дитину в садочок чи в школу, де б вона отримала хорошу освіту, тощо. Звичайно, наказати людині працювати в певному місці можна, але не факт, що вона виконає цей наказ. Зазвичай так і виходить. Ми направляємо молодих спеціалістів до «пункту призначення», а вони або вперто повертаються за місцем попереднього проживання (де, принаймні, є батьківська хата, де є рідні, знайомі, де умови життя кращі, ніж за місцем направлення), або ж шукають, де їм вигідніше працювати, де бачать якісь перспективи для себе та своїх дітей. Доки місцева влада не дбатиме про те, щоб утримати молодого лікаря, ніякі суворі правила розподілу не допоможуть. Скільки б ми не «хмурили брови» на «підневільного» працівника, він все одно знайде місце, де йому буде краще (благо, така можливість на ринку праці сьогодні існує і ігнорування випускниками розподілу — тому підтвердження). Багато випускників взагалі ідуть працювати не за спеціальністю. То хто від цього втрачає? Якщо ж молодий лікар зрозуміє, що на місці нової роботи його чекають, йому йдуть назустріч, він не просто відпрацює обіцяні три роки, а й «приживеться» там назавжди. Так було у більшості випадків за радянських часів — принаймні дуже багато моїх однокурсників, поїхавши за розподілом далеко від дому, й досі працюють там, адже невдовзі отримали квартири, облаштувалися в побуті, одержали перспективи кар’єрного зростання тощо. Львівська область (як і решта західних областей України) нині взагалі не відчуває дефіциту лікарів. Навпаки, почасти маємо надлишок кадрів. І це сталося не лише через достатню кількість медичних ВНЗ у регіоні, а й тому, що місцева влада таки докладає зусиль, щоб лікар відчував себе шанованою людиною не тільки на словах. Тому наші випуск­ ники прагнуть у будь-який спосіб повернутися працювати в рідні місця. І з цим нічого не вдієш. Та й незрозуміло, кому потрібен «перехресний» розподіл радянського зразка, коли випускника ВНЗ з однієї області направляли в іншу, віддалену, і навпаки. Від радянського «спадку» давно потрібно відмовитися. Натомість потрібно орієнтуватися на те, за якими принципами будується кадрова політика у світі. Дуже хотілося б, щоб Україна нарешті прийшла до того, що роботодавці і місцева влада конкуруватимуть між собою у створенні якнайпривабливіших умов праці для молодих спеціалістів, а ті, своєю чергою, змагатимуться за право бути запрошеними на престижні робочі місця.

В’ячеслав ВЕРЕС, начальник відділу кадрового забезпечення департаменту охорони здоров’я Львівської облдержадміністрації

Зоряна ЧЕРНЕНКО, старший викладач факультету правничих наук Національного університету «Києво-Могилянська академія», доктор права

Н

а разі в Україні існує чинна нормативна база, яка передбачає державний розподіл молодих спеціалістів, і ми повинні виконувати її вимоги. Якщо ж говорити про удосконалення цієї бази, я вважаю, її потрібно кардинально змінювати. Адже ми проголошуємо європейський вектор розвитку країни, тож має відбуватися наближення до європейських стандартів на всіх напрямках, у тому числі й у царині кадрової політики. За понад 20 років незалежності України ринкові відносини торкнулися багатьох сфер життя, та, здається, галузь охорони здоров’я вони оминули, в тому числі і її ринок праці. Галузь забезпечується кадрами за радянськими принципами. Тридцять років тому студентів-медиків розподіляли за місцем роботи так само,

С

ектор охорони здоров’я на сьогодні — один із небагатьох, де держава бере на себе оплату навчання більшості кадрів. Натомість існують фахи, за якими надається дуже мало державних місць у ВНЗ. І ці випуск­ники мають серйозні проблеми з працевлаштуванням, тож, можливо, вони заздрять своїм ровесникам, яким гарантоване перше робоче місце, пільги молодого спеціаліста тощо. На жаль, сьогодні роботодавці не дуже беруть на роботу випускників ВНЗ, які не мають практичного дос­віду. А держрозподіл ці питання вирішує автоматично:

за 3 роки відпрацювання молодий спеціаліст, якого не мають права звільняти в цей період без особливо поважних на те причин, набуває досвіду, його «донавчають» на практиці. На жаль, в Україні має місце слабка організаційна єдність лікарів. Кожен із них виживає як може, не існує колективного захисту інтересів, у тому числі й у питанні забезпечення закладів кадрами, збільшення зарплати, поліпшення умов роботи, врегулювання питань робочого часу, чергувань, відпусток. Усе це прописано в законодавстві, але на практиці ці норми часто ігноруються. Тож не дивно, що майже 50% випускників медичних ВНЗ протягом перших 3-х років після закінчення навчання (і на бюджетній, і на конт­ рактній формі) йдуть із медицини взагалі. Це дуже великий відсоток кадрових втрат. Медики повинні використовувати «силу» своєї спільноти ще зі студентських лав. Для цього є законні можливості. Приміром, згідно з Наказом МОЗ України, розподіл випускників здійснюється за участю студентських профспілок та органів студентського самоврядування. Якби органи студентського самоврядування у медичних ВНЗ активізували свою діяльність (а вона зараз дуже слабка), тоді студентська громада могла б максимально вплинути на умови розподілу, аби вони були комфортними для випускників. Студенти можуть вимагати пов­ ного інформування про те, які заявки надійшли на розподіл, яка зарплата пропонується за місцем роботи (можна домовлятися і про її збільшення у вигляді певних матеріальних доплат), чи дійсно випускнику буде надано житло і в якому воно стані. Студенти-активісти можуть робити інспекційні виїзди на місце «запрошення», бо дуже часто воно фіктивне, скажімо, за розподілом випускник мав би зайняти місце хірурга, а фактично виявляється, що вакантних посад хірургів на місці вже немає, тож випускнику доводиться працювати сімейним лікарем. Або ж «вільними» виявляються посади на півокладу чи на 1/4. Часто керівники лікувальних закладів не є хорошими менеджерами і навіть не переймаються тим, коли і які кадри їм будуть потрібні. Скажімо, керівник має повний штатний розпис, бачить вакансії, але по приїзду випускника виявляється, що вони вже зайняті «сумісниками». Хоча керівник закладу несе певну фінансову відповідальність за надану недостовірну інформацію. І випускники повинні знати свої права. Скажімо, Постановою Кабміну передбачено, що замовник має компенсувати випускнику витрати, пов’язані з його приїздом на місце роботи за розподілом (туди й назад), якщо йому відмовлено у прийнятті на роботу. В ідеалі було б добре, якби кожне управління ОЗ вивішувало в себе на сайті список вакансій по регіону, щоб студенти могли ознайомитися з ним. Однак нам відомі випадки, коли очільники УОЗ зумисне приховують таку інформацію, як «особливо таємну». Тож можна стверджувати, що держава має право вимагати від випускника ВНЗ працювати за місцем розподілу в тому державному лікувальному закладі, де потреба в кадрах є найгострішою. Як варіант на майбутнє, можна моделювати ситуацію, що кожен конкретний лікувальний заклад матиме змогу звернутися до ВНЗ із запитом на певну кількість фахівців, які йому потрібні (нап­ риклад, в такий спосіб можуть забезпечувати себе кадрами вже сьогодні приватні заклади). Щоправда, для цього необхідно надати максимальну свободу для державних та комунальних закладів охорони здоров’я та внести зміни до бюджетного законодавства.

НАСТУПНА ТЕМА Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення: «НОВИЙ ЗАКОН ПРО ЗАКЛАДИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я — ЗМІНА ФОРМИ ЧИ СУТІ?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

9

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

ОРФАННІ ЗАХВОРЮВАННЯ ВЗЯТО ПІД КОНТРОЛЬ?

15 квітня 2014 року було прийнято Закон України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо забезпечення профілактики та лікування рідкісних (орфанних) захворювань», який набуде чинності з 1 січня 2015 року. Чи відповідають норми закону очікуванням пацієнтів і міжнародним принципам вирішення цієї проблеми в цілому? Чи можна сподіватися, що відтепер хворі на ОЗ не будуть обділені увагою держави? І головне — чи знайде наша держава ресурси для того, щоб виконати свої обіцянки перед хворими, яких узяла під свою опіку?

Наталія ГОРОВЕНКО, завідувачка кафедри медичної та лабораторної генетики НМАПО імені П.Л. Шупика, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор

М

уковісцидоз, фенілкетонурія, хвороба Гоше, мукополісахаридоз, гемофілія — перелік рідкісних хвороб можна продовжити до кількох тисяч. Ці недуги, що зустрічаються у людській популяції з частотою менш ніж 1:2000 осіб, пот­ребують пожиттєвого, спеціального і дороговартісного лікування та становлять серйозну загрозу життю хворих. Особливо, коли держава ставиться до таких пацієнтів, як до забутих сиріт. Лікарі схильні називати рідкісні хвороби саме орфанними (сирітськими), бо поняття «рідкісний» асоціюється у пересічних громадян, та й у державних мужів, які повинні приймати важливі рішення, з чимось таким, що можна не помічати, відкладати «у довгий ящик» і на чому можна зекономити. Саме так донедавна сприймали необхідність допомоги особам з орфанними захворюваннями (ОЗ) в Україні, у той час як не лише у старій благополучній Європі, США, Японії, а й у Росії, Казахстані було прийнято відповідні закони, спрямовані на вчасну діагностику, профілактику і забезпечення хворих на ОЗ необхідним лікуванням за рахунок держбюд­жету. Віднині й Україна пішла цим шляхом. Про те, що потрібно зробити, щоб добрі наміри закону не залишилися на папері, і які нові завдання у зв’язку з цим постали перед медичною громадськістю — наша розмова із завідувачкою кафедри медичної та лабораторної генетики НМАПО імені П.Л. Шупика, членом-кореспондентом НАМН України, доктором медичних наук, професором Наталією Горовенко.

10

ВЗ Чи здатен новий закон вирішити проб­ лему орфанних захворювань в Україні так, як це змогли зробити у розвинених країнах світу?

— Прийняття зга даного закону парламентом — свідчення цивілізованості та гуманності нашої держави. До цього часу хворі на ОЗ в Україні були залишені наодинці зі своїми проблемами. Навіть якщо їм встановлювали діагноз рідкісного захворювання, можливості лікуватися у них практично не було через відсутність необхідних ліків на ринку України, через їх неймовірну дорожнечу. Адже це — інноваційні препарати, розроблені спеціально під певну хворобу, і навіть під її конкретні підгрупи. Наприклад, мукополісахаридоз має 7 підтипів, кожен із яких характеризується дефектом певного ферменту, і ліки, розроблені для пацієнтів із синдромом Гурлера, не допоможуть пацієнтам із синдромом Хантера. Оскільки хворих на таку недугу у світі небагато, ліків від неї виготовляють в обмеженій кількості, а, враховуючи витрати на їх розробку, клінічні випробування, виробництво, ціна на них «зашкалює». Вартість лікування одного такого пацієнта становить приблизно мільйон гривень. Тож держава з прийняттям нового закону бере на себе дуже велику відповідальність. Бо якщо виділених на лікування коштів вистачить лише для частини хворих на те чи інше ОЗ (приміром, для 60%), то хто повинен вирішувати: кому призначати таке лікування, а кому відмовити? І на якій підставі це робити? Для лікарів усі пацієнти однакові й усі вони потребують лікування. До того ж частина ОЗ (зокрема, спадкові порушення обміну) потребують пос­ тійної пожиттєвої замісної терапії. І для багатьох метаболічних захворювань таке лікування не можна ні припиняти, ні призупиняти навіть тимчасово — інакше стан пацієнта раптово погіршується, аж до того, що дитина може швидко померти. За кордоном існує багато джерел фінансування лікування хворих на ОЗ. Серед них — відрахування кош­тів від продажу певних товарів, надання деяких ліків фармацевтичними компаніями-виробниками у межах благодійних програм. У цивілізованому суспільстві дуже ви-

ПРЕПАРАТИ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ОЗ, ЯКЕ РАНІШЕ НІКОЛИ НЕ ВИЯВ­ ЛЯЛОСЯ В КРАЇНІ, ВІДСУТНІ НА ЇЇ РИНКУ, А ХВОРОМУ ЇХ ПОТРІБНО ДОС- ТАВИТИ ЯКОМОГА ШВИДШЕ. ІСНУЄ ПРОЦЕДУРА, ЩО ДОЗВОЛЯЄ ЗА­ ВЕЗТИ ЛІКИ ОДНО­ РАЗОВО, НАВІТЬ ЯКЩО ВОНИ НЕ ЗАРЕЄСТРОВАНІ. ТОЖ ЯК ТІЛЬКИ З’ЯВИВСЯ ТАКИЙ ПАЦІЄНТ, ПОТРІБНО ПОЧИНАТИ ПРО­ ЦЕДУРУ ПОШУКУ НЕОБХІДНОГО ПРЕПАРАТУ, ЙОГО ЗАКУПІВЛІ ТА ВВЕ­ ЗЕННЯ. І ЦЮ ПРО­ ЦЕДУРУ ПОТРІБНО МАКСИМАЛЬНО СПРОСТИТИ, ЩОБ ПРИШВИДШИТИ ДОСТАВКУ ПРЕПА­ РАТУ ХВОРОМУ

сокий рівень благодійності серед підприємців,бо це стимулюється, в тому числі, і зменшенням податків. Сподіваюся, такі правила хорошого тону приживуться і в Україні. Однак основний тягар забезпечення хворих на ОЗ лягає все ж таки на державу. Зрозуміло, що жоден закон не працює сам по собі — потрібно готувати підзаконні акти, які забезпечують його виконання. І в Україні найближчим часом розроблятиметься низка документів, які «пропишуть» зобов’язання МОЗ України, Мінсоцполітики, митниці тощо. Ми добре розуміємо: сьогодні не найкращі часи, щоб закуповувати дуже дорогі ліки. Але йдеться про порятунок життя, здебільшого — життя тяжко хворих дітей. Тому має бути розроблено систему забезпечення ліками вперше виявленого хворого. З цією метою доцільно створити спеціальний резервний фонд, кошти якого б «чекали» на пацієнта. Адже низка метаболічних ОЗ починається з метаболічних криз — раптових невідкладних станів, котрі можуть дуже швидко призвести до смерті, якщо хворого не забезпечити необхідними ліками. Заз­вичай препарати для лікування ОЗ, яке раніше ніколи не виявлялося в Україні, відсутні на її ринку, а хворому їх потрібно доставити якомога швидше. Існує процедура, що дозволяє завезти ліки одноразово, навіть якщо вони не зареєстровані. Тож як тільки з’явився такий пацієнт, потрібно починати процедуру пошуку необхідного препарату, його закупівлі та ввезення. І цю процедуру потрібно максимально спростити, щоб пришвидшити доставку препарату хворому. ВЗ Чи виникають в Україні проблеми з діагностикою орфанних захворювань?

— Щойно у світі виявляють нове ОЗ, з’являються і його методи діагностики. Точніше, навпаки — якщо нам стало відомо про нове ОЗ, отже, винайдено метод його виявлення. Ці діаг­ностичні процедури ексклюзивні, їх не виконують у будь-якій лабораторії, адже потреба у проведенні того чи іншого рідкісного аналізу надзвичайно низька, персонал не може набути необхідного досвіду, а у високовартісних реагентів термін придатності вичерпається раніше, ніж прийде пацієнт. Тож світ іде шляхом високої спеціалізації лабораторій

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

30 травня 2014 року

(для діагностики деяких орфанних захворювань існують єдині на весь світ лабораторії!). Натомість в Україні виникає проблема, як виявити пацієнта, котрому потрібне таке обстеження. Вирішувати її можна шляхом підвищення обізнаності фахівців різного профілю (передусім, лікарів першого контакту) щодо ранніх проявів ОЗ, та забезпечення можливості підтверджуючої діагностики. Як приклад, в Україні ще років 10 тому більшість метаболічних захворювань діагностували за кордоном. На сьогодні функціонує Центр метаболічних захворювань на базі НДСЛ «Охматдит», лабораторію якого останнім часом оснащено сучасним обладнанням, і сьогодні там виконують багато складних діагностичних досліджень. Однак діагностики деяких ОЗ в Україні не буде і надалі — це економічно невмотивовано, ці поодинокі аналізи для нас виконуватимуть зарубіжні лабораторії (згідно з попередніми домовленостями). ВЗ Чи передбачено в Україні проведення скринінгових програм для ранньої діаг­ ностики ОЗ, диспансеризація хворих і чи достатньо для цього знань лікарів?

— У розвинених країнах скринінги проводяться за 40 і більше позиціями ОЗ. В Україні масовий неонатальний скринінг за державні кошти проводиться для чотирьох захворювань: фенілкетонурії, вродженого гіпотиреозу, адреногенітального синдрому та муковісцидозу. Тільки для цих ОЗ можна гарантувати практично пов­ не виявлення хворих ще на доклінічному етапі, щоб вчасно розпочати лікування. Диспансерний нагляд та контроль за ефективністю лікування здійснюється як для зазначених, так і для інших ОЗ, що забезпечуються лікуванням (хвороба Гоше, гемофілія, гіпофізарний нанізм, мукополісахаридоз тощо). За умов відсутності програм обстеження всіх новонароджених, виявлення хворих на ОЗ повністю залежить від рівня знань лікаря першого контакту, який першим може (або не може) запідозрити орфанне захворювання та направити пацієнта до Центру метаболічних досліджень для уточнюючої діагностики. Тобто лікар первинки проводить селективний скринінг. На жаль, в Україні ще мало сімейних лікарів, яких навчали за повною програмою (більше перенав­ чають на скорочених курсах). Тому їхні зарубіжні колеги більш обізнані в цих питаннях і краще справляються з виявленням ОЗ. Передусім, лікаря повинен насторожити нетиповий перебіг захворювання при протокольному його лікуванні. Ми не очікуємо від лікаря загальної практики встановлення діагнозу ОЗ, головне, щоб він вчасно спрямував пацієнта на вищий рівень для специфічного обстеження, а, отже, встановлення правильного діагнозу і якнайшвидшого початку лікування хворого. Що раніше почати лікування ОЗ, то менше незворотних змін станеться у пацієнта. Саме через низьку частоту рідкісних захворювань дехто з лікарів може навіть за всі роки своєї практичної діяльності не зустріти жодного такого хворого, та й у медуніверситетах основну увагу приділяють вивченню найпоширеніших захворювань. Тому поінформованість

більшості лікарів стосовно ОЗ дуже низька. Підвищити рівень їх обізнаності можна, включивши питання діагностики і лікування ОЗ у програми додипломної і післядип­ломної освіти, публікуючи оглядові статті у загальномедичних та фахових періодичних виданнях, організувавши спеціалізовані цикли підвищення кваліфікації лікарів. Нині для підвищення рівня допомоги хворим із такими захворюваннями

в Україні розробляються протоколи діагностики і лікування ОЗ, які відповідатимуть міжнародним стандартам. Ми можемо їх створювати як для окремих ОЗ, так і для груп орфанних захворювань, які мають однакові принципи лікування (наприклад, мукополісахаридози). Такі протоколи розроблятимуть передусім для ОЗ, для яких уже існують методи діагностики та лікування. Визнаю, що це непростий процес — потрібно зважати

не лише на те, як лікують ОЗ у світі, а й на те, що з цього переліку може забезпечити наша держава. Попереду велика організаційна робота по розробці необхідних підзаконних актів та створенню координованої програми заходів відповідних міністерств і відомств. Я глибоко переконана, що українські фахівці докладуть усіх зусиль для здійснення цієї відповідальної та благородної мети.

ТОЧКА ЗОРУ

Х

ворі на гемофілію з великою надією чекали на цей закон. Адже в Україні немає окремої програми щодо лікування таких пацієнтів. З бюджету МОЗ України закуповуються висо­к оякісні та безпечні препарати для лікування гемофілії, однак їх не вистачає навіть для задоволення мінімальних потреб пацієнтів. Україна перебуває на передостанньому місОлександр ШМІЛО, голова правління ці в Європі по забезпеченню хворих Всеукраїнського такими препаратами, в той час як товариства гемофілії Грузія, Азербайджан, Росія, Білорусь, Казахстан у цьому плані досягли рівня благополучної Європи. Деякий час тому найвідсталішими у світі (щодо вирішення цього питання) вважалися країни Африки, однак на сьогодні вони досягли 40-відсоткового рівня забезпеченості, далеко обігнавши Україну. Неважко здогадатися, чому так відбувалося. Приміром, якщо МОЗ проводило тендерні закупівлі на 3 млрд 200 млн грн на рік, то на ліки для 2600 пацієнтів із гемофілією в Україні щорічно потрібно 450 млн грн. Тому МОЗ швидко порахувало: краще на таку суму пролікувати значно більшу кількість хворих з іншими, не такими «дорогими», захворюваннями. Існують дешевші препарати для лікування гемофілії, які виробляються в Україні, однак це ліки «вчорашнього дня». Їх почали випускати ще півстоліття тому і досі нічого не змінилося, тож вони недостатньо ефективні. Однак їх і досі призначають нашим хворим — іншого виходу немає. До того ж в Україні неналежний контроль за виготовленням препаратів крові, тому багато хворих на гемофілію у нас інфіковані гепатитом С та ВІЛ. Європейські країни давно подолали цю проблему. Україна ж не має офіційної статистики щодо такого інфікування, однак ми нещодавно провели власний моніторинг серед членів нашої організації і встановили, що практично 100% дорослих пацієнтів віком від 25 років та 50% дітей інфіковані гепатитом С. Ми також встановили, що головним супутнім захворюванням у хворих на гемофілію є цироз печінки. Тож ми готуємо відповідний запит до Уряду, щоб врегулювати це питання, опираючись на досвід більшості країн Європи Як виживають хворі на гемофілію в Україні? Дехто купує «ліві» ліки через Інтернет, щоб було дешевше. Дехто виживає на «залишках» ліків із Росії (там забезпечення на належному рівні, тому і залишки з’являються), у яких вичерпується термін придатності, тож їх також продають дешевше. Ми розуміємо, що імпортні ліки дуже дорогі — за підрахунками Міжнародної федерації гемофілії (офіційного експерта ВООЗ та ООН з питань гемостазу), річний курс лікування українського пацієнта в середньому коштує 700 тис. грн (за старим курсом валют). Однак при цьому держава отримує здорового, соціально адаптованого громадянина. Особливу тривогу викликають діти. Якщо їм вчасно надати необхідне лікування, забезпечити їх дос­ татньою кількістю сучасних препаратів, вони виростуть абсолютно здоровими людьми. На жаль, в Україні на профілактичне забезпечення такими препаратами мають право лише одиниці дітей, які їх потребують. Тому разом із МОЗ ми намагаємося акцентувати увагу саме на цій категорії хворих. На жаль, проект згаданого закону декілька разів коригувався і багато позицій, які ми хотіли б там бачити, не були підтримані. Я вважаю, що прийнятий варіант є недосконалим і дуже далеким від того, чого очікували пацієнти. Адже він виписаний з «поправкою» на особливості державного фінансування медичних потреб у нашій країні. Але сам факт, що такий закон з’явився, додає оптимізму — це означає, що на проблему таки звернули увагу. У Міжнародних рекомендаціях щодо організації державою лікування гемофілії серед найголовніших завдань вказана необхідність створення реєстру пацієнтів. На державному рівні в Україні існує паперовий список дорослих пацієнтів із гемофілією

та електронний список пацієнтів дитячого віку (останній зроблено з порушенням закону). Наша організація за підтримки Всесвітньої організації гемофілії підготувала веб-реєстр хворих на гемофілію (на зразок європейської електронної карточки пацієнта), завдяки якому можна чітко відслідковувати динаміку стану пацієнтів, визначати необхідну суму коштів із бюджету для лікування хворих тощо. За взірець ми взяли реєстри Ізраїлю та Австрії. Вже 3 роки поспіль ми просимо МОЗ України запровадити цей реєстр на загальнодержавному рівні, однак безрезультатно. І ще надзвичайно важливий аспект. Жоден закон не працюватиме належним чином, доки в країні, в тому числі і в галузі медицини, не буде подолано корупцію. Оскільки навколо лікування хворих з гемофілією «крутяться» значні кошти (через високу вартість препаратів), а система вибудувана таким чином, що чиновники, які займаються закупівлями та розподілом ліків, «задоволені життям» у цій непрозорій системі, без подолання корупції ми не досягнемо позитивних зрушень.

П

рийняття закону — це лише перший крок до вирішення проблем хворих на ОЗ, однак дуже важливий. Безумовно, наша держава зробила його під тиском громадськості, пацієнтських організацій. Це — наслідок багаторічної роботи, яка нарешті знай­ шла підтримку народних депутатів і своє логічне завершення. До цього обговорювався дещо інший варіант Віталій такого закону — він був об’ємнішим, МАТЮШЕНКО, передбачав набагато більше аспекпрезидент Харківського благодійного фонду тів вирішення проблеми, однак він не «Діти зі спінальною пройшов. Така вже у нас практика — м’язовою атрофією» що менше вимог у законопроекті, то легше його провести через парламент. Однак головні моменти присутні й у вже прийнятому законі. Поперше, в ньому юридично визначено саме поняття орфанного захворювання, на державному рівні закладена вимога створення реєстрів хворих на ОЗ. Адже без реєстрації таких пацієнтів, без розуміння того, кого держава повинна забезпечити ліками і скільки таких людей в країні, далі рухатися неможливо. Розумію, що вирішити питання забезпечення хворих на ОЗ дороговартісними ліками буде складно через постійне недофінансування усіх без винятку медичних програм. Новий закон містить мінімальні вимоги, які потрібно буде «розширювати» через прийняття підзаконних актів. Наскільки мені відомо, у якості наступного кроку МОЗ планувало зібрати робочу групу з обговорення процедури створення реєстру хворих. Наш фонд має намір взяти участь у цій роботі, адже саме пацієнтські організації мають найдостовірнішу на сьогодні реєстраційну базу таких хворих. Щоправда, залишаються відкритими питання: як саме пацієнтські організації і робоча група МОЗ взаємодіятимуть між собою, яким чином узгод­ж уватимуться наші бази даних із державним реєстром хворих на ОЗ? Потрібно напрацювати такий механізм взаємодії. Крім того в Україні паралельно готується ще один дуже важливий законопроект щодо реєстрації лікарських засобів, де передбачено, що орфанні препарати, які були зареєстровані у країнах ЄС та США, не потрібно перереєстровувати в Україні. Таким чином ми відкриваємо доступ до цих препаратів на ринок України, а в якості наступного кроку очікуємо компенсації вартості цих препаратів за рахунок держави — пацієнтам оплатити таке лікування не під силу. І, нарешті, ми маємо прийняти Національну програму по рідкісних захворюваннях, яка стане своєрідною дорожньою картою для масштабніших дій, спрямованих на підтримку таких пацієнтів та можливість прийняти участь у спільних проектах ЄС у рамках єдиного законодавчого поля.

11

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ ЧЕРК АЩИНА

ЩОБ БАЧИТИ СВІТЛО Новий вид хірургічних втручань, завдяки якому лікують патологію заднього відрізку очного яблука (сітківки, скловидного тіла та макули), освоїли офтальмологи Черкащини. Наприкінці минулого року лікарі офтальмологічного відділення Черкаської обласної лікарні вперше в регіоні провели вітреоретинальне оперативне втручання. На сьогодні вже зроблено близько півтора десятка таких операцій. Їх результати досить оптимістичні.

Офтальмолог-ретинолог Ірина Удовенко проводить огляд пацієнта

В

ітректомія — найсучасніший метод лікування діабетичної ретинопатії, — розповідає офтальмолог-ретинолог офтальмологічного відділення Комунального закладу «Черкаська обласна лікарня Черкаської обласної ради» Ірина Удовенко. — Для пацієнтів, у яких декомпенсований цукровий діабет призвів до нас­тільки тяжких ускладнень, що вже не допомагають ні лазерна коагуляція, ні інтравітреальні введення препаратів, іншого виходу немає. Якщо не провести таку операцію — людина приречена на сліпоту… Діабетична ретинопатія посідає перше місце серед ускладнень при діабеті і на сьогодні є чи не головною причиною втрати зору. Медики конс­татують, що через 15-20 років після початку захворювання на цукровий діабет діабетична ретинопатія спос­терігається у 85-90% пацієнтів. Зважаючи на те, що кількість хворих на цукровий діабет із кожним роком збільшується, зростає і питома вага цього захворювання. Лише в Черкаській області офіційно зареєстровано понад 47 тисяч хворих на цукровий діабет. За 2013 рік в обласній лікарні проконсультовано 1200 осіб, яким поставлено діаг­ноз «Діабетична ретинопатія» та проведено близько 600 лазерокоагуляцій сітківки з цього приводу. Проте у районах рівень діагностики низький, тому реальна картина може бути песимістичнішою.

— Річна потреба в проведенні віт­ректомії на Черкащині — до 500 операцій на рік, —

констатує виконувач обов’язків завідувача офтальмологічного відділення Черкаської обласної лікарні Наталя Пустовіт. — Раніше таких пацієнтів ми направляли у клініки Києва, Одеси, Харкова. Для провінційних містечок опановувати такі операції — справа непроста… Сьогодні ж сучасні технології успішно застосовуються і в Черкасах: вітреоретинальні оперативні втручання виконуються за допомогою високотехнологічної техніки, на всіх етапах операції застосовуються сучасні методики й матеріали.

— Цей метод показаний у найважчих випадках проліферативної діабетичної ретинопатії, що ускладнилася важким гемофтальмом (крововилив у склоподібне тіло), утворенням гліальних і фіброваскулярних мембран, тракційним відшаруванням сітківки, — пояснює Ірина Володимирівна. Процедура полягає у повному видаленні скловидного тіла. Для цього у склері виконуємо мікророзрізи, через які вводиться світловод та спеціальний мікрохірургічний інструмент вітреотом, схожий на гільйотинку. Після видалення скловидного тіла проводимо видалення плівок, а відшаровану сітківку розправляємо за допомогою введення додаткових речовин. Зазвичай при діабеті в ході операції виконуємо лазерну коагуляцію сітківки. Далі хірург приймає рішення, чим замістити скловидне тіло — це може бути фізіологічний розчин, стерильне повітря, газ. В особливо складних ситуаціях використо-

вується силіконове масло, яке важче і триматиме сітківку, щоб не було рецидиву. У цьому разі згодом необхідне ще одне оперативне втручання — для його виведення. Для успішнішого проведення віт­ректомії, для покращення візуалізації периферійних відділів сітківки та скловидного тіла пацієнту необхідно попередньо прооперувати катаракту — майже всі діабетики «зі стажем» мають помутніння у кришталику, яке заважає повністю видалити скловидне тіло, а це збільшує ризик рецидиву тракційного відшарування сітківки. Тобто, часто потрібне не одне оперативне втручання, а кілька. У прооперованих хворих черкаські ретинологи відмічають часткове відновлення зору, покращення мікроциркуляції.

— Така операція дозволяє зупинити процес відшарування сітківки та відновити певний відсоток втраченого зору, — уточнює Ірина Володимирівна. — У більшості випадків зір далекий від ідеального. Але для людини, яка до цього не бачила навіть на відстані витягнутої руки, не могла обійтися без сторонньої допомоги, а після операції орієнтується у просторі й сама себе обслуговує — це дуже важливо… Велике значення такі операції мають для молодих діабетиків, які з дитинства хворіють на агресивний цукровий діабет. Адже їм зі своєю недугою необхідно ще й працювати. Ірина Удовенко наводить приклад, коли одній із її пацієнток, 25-річній дівчині, близько 5 років

тому в Києві (на той час у Черкасах такі операції ще не проводили) прооперували двосторонній гемофтальм. Дівчина задоволена результатом операції, регулярно обстежується у лікаря, добре почувається і продов­ж ує працювати. Треба сказати, що для відновлення зору пацієнтам із діагнозом «Діабетична ретинопатія» черкаські офтальмологи застосовують і інші сучасні методи. Минулого року 545 пацієнтам проведено лазерокоагуляцію сітківки, близько сотні — інтравітреальне введення препаратів у скловидне тіло. Для кожного пацієнта лікування підбирається індивідуально. Вибір методу лікування залежить від ступеня патологічного процесу, стадій розвитку діабетичної ретинопатії.

— Панретинальна лазерна коагуляція сітківки виконується в разі препроліферативної стадії ретинопатії та проліферативної ретинопатії — для профілактики подальшої проліферації та запобігання тракційному відшаруванню сітківки, а також часто спос­терігаємого регресу новоутворених судин, проліферативних плівок, часткового розсмоктування геморагій та ексудатів, — каже Ірина Удовенко. — Після цього зір пацієнта може і не покращитись, але процес призупиняється за умови паралельного досягнення компенсації цукрового діабету та нормалізації артеріального тиску, а також показників холестеринових і ліпідних фракцій. Лазерна коагуляція показана більшості пацієнтів із діабетичною ретинопатією. Цей метод не потребує загальної анестезії, проводиться амбулаторно, триває 15-30 хвилин. Його ефективність становить від 60 до 90%. Для зняття набряку макулярної зони і пригнічення росту патологічних судин на сітківці застосовуємо інтравітреальне введення в скловидне тіло препаратів групи анти-VЕGF. Препарати вводяться в умовах абсолютної стерильності, в операційній. Пацієнт кілька днів перебуває під наглядом лікарів, а потім виписується додому. Зважаючи на актуальність питання лікування діабетичної ретинопатії, сім років тому у відділенні було відкрито кабінет діабетичної ретинопатії, де надається повноцінна спеціалізована допомога хворим на діабет. Окрім Ірини Удовенко, тут працюють ще два лікарі-ретинологи — Світлана Бублій та Ольга Ткаченко. У 2013 році спеціалісти кабінету діабетичної ретинопатії оглянули та проконсультували понад півтори тисячі пацієнтів. Цього року — вже 421 особу. Кабінет обладнаний новітньою діагностичною апаратурою. Скажімо, ангіографія сітківки ока (дослід­ження судинного апарату сітківки) проводиться за допомогою сучасної фундускамери — у рік виконується до 1000 таких обстежень. Та все ж для об’єктивної повноцінної діагностики не вистачає оптичного когерентного томог­ рафа — нині пацієнтів доводиться направляти до приватних клінік. Інна ХІМІЧУК, власкор «ВЗ», м. Черкаси

ВАРТІСТЬ ПЕРЕДПЛАТИ ЗНИЖЕНО ВДВІЧІ —

«ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» З ВАМИ НАВІТЬ В СКРУТНІ ЧАСИ! ПІЛЬГОВИЙ

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ:

1 міс.

9.27грн

3 міс.

86181 27.81грн

6 міс.

55.62грн

• Передплату приймають усі відділення зв’язку Укрпошти • Он-лайн передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua

ЗА БІЛЬШ ДЕТАЛЬНОЮ ІНФОРМАЦІЄЮ ЗВЕРТАЙТЕСЯ В РЕДАКЦІЮ ГАЗЕТИ ТЕЛ./ФАКС: (044) 485 00 96 E-MAIL: VZS24@UKR.NET

12

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

30 травня 2014 року П О Л ТА В Щ И Н А

БУДЕ, ЯК У ЄВРОПІ П’ять років тому на базі Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського було створено відділення інтервенційної радіології. Якщо в перший рік роботи місце­ ві кардіохірурги робили звичайні периферійні ангіографії судин нижніх кінцівок, то сьогодні тут успішно виконують стентування коронарних і периферійних судин, емболіза­ цію маткових артерій, ендовоскулярні втручання на нижніх кінцівках тощо. До речі, за обсягом виконання останніх Полтавщина посідає друге місце в Україні.

У

нікальний стаціонарний ангіограф фірми SIEMENS, придбаний 2009 року за кошти обласного бюджету (півтора мільйона доларів), дозволяє проводити пов­ не обстеження коронарних та периферійних судин і їхнє хірургічне лікування. У відділенні є також переносний мобільний ангіограф — так звана С-арка, який використовують пере­ важно для встановлення кардіостимуляторів. У відділення привезли пацієнта Н. із пов­ ною АV-блокадою серця, частота серцевих скорочень добігала 18-24. Хворого негайно прооперували: встановили однокамерний кардіостимулятор голландського виробницт­ ва, врятувавши таким чином життя. Операцію успішно провели кардіохірурги Гай Пузирьов

та Євген Ханенко. Причому, це було зроблено в рамках державної програми, тому пацієнту операція нічого не коштувала.

— На Полтавщині близько тисячі пацієнтів на рік потребують проведення коронарогра­ фії, 500 хворих мають потребу у стентуванні, — констатує завідувач відділення інтер­ венційної радіології, головний позаштатний спеціаліст за фахом «Хірургія серця і магіст­ ральних судин» департамент у охорони здоров’я Полтавської облдерж­а дміністрації Руслан Сакевич.

2011 року було проведено близько тисячі операцій, 2012-го — майже півтори тисячі, а минулого року — близько двох тисяч опера­ цій, причому різних за своїм характером. Це

особ­л ивість полтавського відділення, адже в інших областях існує спеціалізація: окре­ мо — діагностика і стентування коронарних судин; діагностика і стентування судин нижніх кінцівок; емболізація маткових артерій тощо. У кінці минулого року полтавські кардіо­ хірурги почали лікування гострих інфарктів міокарда методом стентування — за умови, якщо хворого доправили у відділення протя­ гом 24 годин. І такий спосіб знижує смертність від цього серйозного захворювання утричі! За цей час вдалося врятувати майже півтора десятка людей. Цікаво, що середній вік працюючих тут — 30 років. Але провідні кардіохірурги відділення — Руслан Сакевич, Гай Пузирьов та Євген Ханенко — пройшли серйозну підго­ товку в кращих клініках столиці: Національ­ ному інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова, ННЦ «Інститут кардіоло­ гії ім. академіка М.Д. Стражеска», Інституті серця м. Києва.

— Поки що в себе ми тільки проводимо операції, а доліковуються наші хворі в сусідніх відділеннях — судинної хірургії, кардіології тощо. Але ми порушуємо питання про створен­ ня ліжко-фонду з блоком інтенсивної терапії, — каже Руслан Сакевич. — Сподіваюся, що вже наступного року проблема вирішиться, і буде в нас, як у Європі. Це значно поліпшить якість реабілітації хворих, адже вони пере­ буватимуть під постійним контролем фахівців відділення. Руслан Петрович постійно вдосконалює свої навички і вимагає цього від колег. Він — дійсний член Товариства радіологів Північної Америки, клубу РСR (Європейське товариство кардіологів інтервенційної радіології), член

Завідувач відділення інтервенційної радіології Руслан Сакевич

Кардіохірурги відділення Євген Ханенко (зліва) і Гай Пузирьов

Асоціації інтервенційної кардіології України. Та річ не в титулах: головний принцип робо­ ти полтавських кардіо­хірургів — дати шанс якомога більшій кількості хворих на тривале й повноцінне життя. Андрій КОНДРАТЮК, власкор «ВЗ», м. Полтава

13

СВІТОВИЙ ДОСВІД

ОНКОЛОГІЧНА ДОПОМОГА НА СИСТЕМНОМУ РІВНІ Проблема доступності високотехнологічної діагностики — одна із глобальних у медичній системі пострадянського простору. Засновникам «Лікувально-діагностичного центру міжнародного інституту біологічних систем ім. С.М. Березіна» за 11 років вдалося у рамках однієї мережі досягти, здавалося б, неможливого: створено найбільшу на території пострадянського простору мережу діагностичних центрів МРТ, найбільшу в РФ телемедичну мережу, перший в РФ приватний онкологічний Центр, що пропонує пацієнтам повний спектр лікування онкологічних захворювань, і Центр радіохірургії та стереотаксичної терапії. Можливо досвід росіян стане у нагоді й нам. Про шляхи, стратегії розвитку та плани на майбутнє розповідає голова правління групи компаній ЛДЦ МІБС Аркадій Столпнер.

Аркадій СТОЛПНЕР, голова правління групи компаній ЛДЦ МІБС

ВЗ Зараз ЛДЦ МІБС — потужна система, яка надає всебічну допомогу онкологічним хворим. Розкажіть, із чого все починалося?

— Головна ідея, закладена в основу стратегії розвитку оздоровчого закладу «Лікувальнодіагностичний центр міжнародного інституту біологічних систем ім. С.М. Березіна», була сформульована ще в 2002 році. Тоді молодий лікар Сергій Березін шукав партнерів для здійснення сміливого проекту зі створення першої в країні мережі приватних центрів магнітно-резонансної томографії, які б надавали населенню якісні, а головне, доступні високотехнологічні медичні послуги. Коли ми починали свій розвиток, ситуація на ринку була плачевною: магнітно-резонансні томографи в Санкт-Петербурзі можна було перерахувати на пальцях однієї руки, вони були тільки в державних медичних центрах і працювали по кілька годин на день. У деяких містах-мільйонниках не існувало жодного МРТ! Через високу ціну і багатомісячні черги МРТ-діагностика була недос­ тупною для більшості росіян. Ідея С.Березіна виявилася простою та геніальною: купити кілька томографів за кордоном і відкрити центри, що займаються тільки діагностикою, як це робиться в США. Цілодобова робота і мінімізація часових втрат за рахунок налагодженої технології прийому пацієнтів мали забезпечити рентабельність центрів при найнижчих на ринку цінах. Перший у країні приватний томограф ЛДЦ МІБС почав працювати у Петербурзі в серпні 2003 року. А вже в 2005 році в Твері відкрився наш перший регіональний Центр. Сьогодні мережа ЛДЦ МІБС налічує вже більше 80 відділів у понад 60 містах Росії, а також у Києві, Одесі та Єревані. Всі відділення МРТ обладнані високопольними магнітно-резонансними томографами фірми Siemens та об’єднані в єдину телемедичну мережу. Вона дає можливість лікареві з будь-

14

Varian TrueBeam — флагман у лінійці променевого обладнання

якого міста — від Калінінграда до Красноярська — в складних випадках отримати допомогу петербурзьких колег у режимі онлайн. Щодня ми обстежуємо понад 4000 пацієнтів, і петербурзькі фахівці обробляють понад 300 медичних виснов­ ків. Близько 20% цієї кількості припадає на найскладніші випадки, що вимагають проведення консиліуму лікарів. Багато наших діагностичних центрів, крім МРТ, оснащені комп’ютерними томографами, ультразвуковим обладнанням. Кількість проведених МРТ-досліджень зросла з 8 тис. в 2003 році до 1,2 млн в 2013. Почавши в 2003 році з використання техніки секонд-хенд, ми перейшли до закупівлі найсучасніших систем МРТ, включаючи 3Т МРТ, що дозволяє нам проводити найсучасніші дослідження. ВЗ На якому етапі до процесу діагностики приєдналося лікування?

— Щодня через наші руки проходила величезна кількість пацієнтів і ми бачили, які захворювання

характерні для переважної більшості. З’явилося бажання лікувати. Але важливо було зайти в незайняту нішу і запропонувати людям високотехнологічну медичну допомогу, причому таку, яку вони в Росії більше ніде не могли б отримати. Так було зроблено вибір на користь радіохірургії, яка в світі розвивається вже майже півстоліття, а в нашій країні до недавнього часу була практично не представлена. У листопаді 2008 року ми почали прийом пацієнтів у Центрі Gamma Knife («Гамма-ніж»), відкритому в селищі Пісочний на околиці СанктПетербурга. Центр був оснащений установкою Leksell Gamma Knife 4С шведської компанії Elekta. Нас трохи випередив московський ТОВ «Діловий центр нейрохірургії», створений при Інституті імені М. Бурденка. Але наша установка була першою в Північно-Західному федеральному окрузі, і сьогодні ми лікуємо помітно більше хворих, ніж москвичі. Більш того, в 2013 році наш Центр «Гамма-ніж» став самим затребуваним у світі, провівши за рік 1187 радіохірургічних втручань.

Гамма-ніж — загальновизнаний світовий «золотий стандарт» радіохірургії патологій головного мозку. Тут використовується 201 джерело кобальту-60: кожен пучок випромінювання безпечний сам по собі, але, збираючись разом, вони утворюють потужну силу, здатну знищити намічену ціль — пухлину. Необхідна доза радіації сягає мішені, не пошкоджуючи ані здорові тканини головного мозку, ані тіло пацієнта. Високоточна механіка дозволяє підвести пухлину в ізоцентр випромінювання з приголомшливою точністю — до 0,5 мм. Загальний час такої процедури становить від 30 хвилин до кількох годин (залежно від розміру, форми, кількості й розташування патологічних вогнищ). Пацієнт отримує необхідне лікування за одну процедуру. Використання цієї технології особливо показано хворим із глибокорозташованими пухлинами або з метастазами раку в головний мозок, у тому числі множинними. Під впливом гамма-випромінювання пухлина перес­тає рости, а з часом зменшується в роз-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

СВІТОВИЙ ДОСВІД

30 травня 2014 року

мірах. Гамма-ніж допомагає не лише пацієнтам зі злоякісними пухлинами, він дає гарні результати при лікуванні доброякісних утворень: менінгіом, неврином, аденом гіпофіза. Гамма-ніж — найточніший інструмент, але сфера застосування його обмежена: тільки голова і тільки пухлини діаметром не більше 3 см. Тому з’явилася думка розширити сферу діяльності з надання радіохірургічної допомоги. У грудні 2011 року арсенал наших інструментів поповнився установкою Cyber Knife (Кібер-ніж). Це роботизована хірургічна система, призначена для лікування доброякісних і злоякісних пухлин будь-якої локалізації. Цей сучасний неінвазивний метод терапії є альтернативою хірургічному лікуванню і здатний з унікальною точністю дос­ тавляти високі дози радіації безпосередньо до пухлини, істотно зменшуючи ризик променевого ураження здорових тканин. Якщо за перший рік роботи ми пролікували 250 пацієнтів, то цього року їх кількість зросла до 1500. ВЗ Складається враження, що ви розвиваєтеся за ідеальним планом...

— Нові рішення з розвитку ЛДЦ МІБС логічно випливали з попередніх. Радіохірургічні операції вимагали попереднього обстеження на надвисокопольному магнітно-резонансному томог­ рафі, тож ми встановили Magnetom Verio фірми Siemens з напруженістю магнітного поля 3 Тесла. Новітній магнітно-резонансний сканер дозволяє вирішувати найскладніші діагностичні завдання для лікарів різних медичних спеціальностей. Наступною нагальною потребою стала ПЕТдіагностика — перед операціями на гамма-ножі пацієнтів часто доводилося направляти в Інститут мозку для проходження ПЕТ-дослідження. З літа 2012 року у нас з’явилося відділення позитронноемісійної томографії, суміщеної з комп’ютерною томографією. Це перший у Росії недержавний проект у цій сфері. ПЕТ — найсучасніший і найточніший діагностичний метод ядерної медицини, заснований на здатності радіоактивного ізотопу накопичуватися в тканинах, що володіють високою метаболічною активністю. Застосовується в онкології, неврології та кардіології. Наш Центр оснащений циклотроном і радіохімічною лабораторією, в якій ми самі виготовляємо радіофармпрепарати, необхідні для дослідження. Черговий крок у розвитку виник через бажання запропонувати сучасну променеву терапію ще більшій кількості пацієнтів, які її потребують. Ми додали до радіохірургічного інструменту два лінійних прискорювачі, що дозволило проводити променеву терапію практично в усьому спектрі її сучасного застосування. У червні 2012 року у відділенні променевої терапії ЛДЦ МІБС розпочато лікування на лінійному прискорювачі Clinac 2100 виробництва фірми Varian (США), а у вересні ми ввели в дію лінійний прискорювач Varian TrueBeam — флагман у лінійці променевого обладнання компанії Varian. Прискорювачі, встановлені в нашому Центрі, оснащені найсучаснішими системами візуалізації, кращими в індустрії коліматорами для формування статичних і динамічних полів складної форми, технологією опромінення пучками модульованої інтенсивності (IMRT), системою синхронізації опромінення з диханням. Обладнання дає можливість лікувати утворення, розташовані як глибоко, так і поверхнево (пухлини шкіри, м’яких тканин, периферійних лімфатичних вузлів). Променеву терапію у нас уже отримали пацієнти зі злоякісними пухлинами легень, центральної нервової системи, стравоходу, товстої кишки. Але, як відомо, за допомогою тільки променевої терапії лікується близько 10% онкологічних хворих. Щоб надавати пацієнтам комплексну допомогу, необхідні також хіміотерапія і традиційна хірургія. Тому ці відділення природно представлені в нашому онкологічному Центрі. Сьогодні до нас приїжджають пацієнти з усієї країни та СНД, а останнім часом — все частіше і з Європи. Подальші плани укладаються в описану логіку розвитку ЛДЦ МІБС. Новий проект — будівництво Центру протонної променевої терапії.

Візит делегації компанії «Російська корпорація нанотехнологій» у радіохірургічний Центр

Перший камінь у фундаменті майбутнього протонного Центру

ВЗ Це плани на найближче майбутнє?

— Ми вже втілюємо їх у життя. Центр буде побудовано в Приморському районі СанктПетербурга, де уряд міста на умовах інвестиційної угоди виділив земельну ділянку. Загальна вартість проекту — 145 млн доларів, фінансуватиметься він тільки за рахунок приватних інвестицій. Контракт на поставку обладнання вже підписано. Введення Центру в експлуатацію планується в 2016 році. Протонна терапія — найефективніша форма променевої терапії, що активно розвивається в останні десятиліття на Заході. Особливість важчих, ніж електрони й фотони, протонів у тому, що вони летять більш направлено і втрачають енергію не лінійно, а стрибкоподібно. Тому даний метод точніший і щадніший, ніж опромінення на лінійних прискорювачах, і особливо показаний у дитячій онкології та при лікуванні пухлин, розташованих поруч із життєво важливими органами. Лікування на протонних установках показано 5-10% онкологічних хворих. У Росії йдеться про необхідність застосування цього методу для лікування 20-40 тис. пацієнтів щороку. Проект­ на потужність нашого Центру — близько 800 пацієнтів на рік. Вкрай важливе питання — вартість лікування. Згідно з розрахунками, курс протонної променевої терапії в нашому Центрі коштуватиме близько 28 тис. доларів (для порівняння: у Європі і США його вартість складає 50-150 тис. доларів). Але це абсолютно непідйомна ціна для більшості росіян. Дуже сподіваємося, що держава оплачуватиме лікування хоча б частині нужденних хворих. Адже пацієнтові не важливо, в якій формі власності медичного закладу його лікують, головне, щоб високотехнологічна медична допомога була доступною. Позитивний досвід співпраці з державою вже є: цього року за

рахунок регіональних бюджетів у нашому Центрі буде проліковано понад 400 осіб. ВЗ Держава вас підтримує?

— Поки держава бере участь слабо, простіше кажучи — ніяк. Приватна медицина не має дос­ тупу до державної програми фінансування високотехнологічної медичної допомоги. Недержавні клініки не перший рік б’ються за право в неї увійти і готові працювати за встановленими державою тарифами. ВЗ У вашій поетапній системі розвитку були винятки?

— Так. Кілька років тому в поїзді Москва-Петербург я познайомився з Ігорем Литвиненком — як з’ясувалося, доктором медичних наук та зас­ тупником начальника кафедри нервових хвороб Військово-медичної академії. Розговорилися. Виявилося, Литвиненко — провідний фахівець у лікуванні хвороби Паркінсона. У ході бесіди прийшла ідея лікувати цих хворих за допомогою нашого гамма-ножа. За великим рахунком, радіохірургічним втручанням хвороба Паркінсона не виліковується, воно лише позбавляє вельми неприємного супутнього синдрому — тремтіння рук. Людина із найсильнішим тремором (а такий випадає на долю майже кожного другого хворого) не може самостійно пити, їсти, розписуватися в документах. Лікування на гамма-ножі здійс­ нюється за одну процедуру і займає близько години. Вже ввечері пацієнт відправляється додому, а результати стають очевидні протягом 6-8 місяців. У восьми з десяти випадків метод спрацьовує — руки перестають тремтіти. У світі існує альтернатива радіохірургічному втручанню — в структури мозку хворого вживляються нейро­стимулятори. Але у цього методу є ряд недоліків: вживлення неможливе без трепанації че-

репа, пот­рібно постійно підлаштовувати частоту і силу струму, що подається в нейростимулятори, і час від часу міняти батарейки. Але найголов­ ніший мінус — вартість операції: у Європі — 55 тис. євро, у Росії — 21 тис. євро. У ЛДЦ вирішили встановити ціну на цю процедуру на рівні інших операцій на гамма-ножі — 5,5 тис. доларів, що приблизно втричі дешевше, ніж лікування такої ж патології на гамма-ножі у Європі. У світі існують приблизно три сотні установок гамма-ножів, але активно оперують хворих паркінсонізмом всього кілька центрів. Як пояснюють фахівці, метод дуже складний, майже віртуозний: необхідна вкрай точна локалізація випромінювання. У ЛДЦ не злякалися труднощів — нейрохірург Центру Павло Іванов, готуючись працювати на гамма-ножі, навчався в багатьох провідних центрах світу. У тому числі й у Токіо у професора Хаяши, практикуючого радіохірургічне лікування хворих паркінсонізмом. Для надійності на першій операції попросили бути присутнім Жана Реджіса — професора ней­рохірургії з французької університетської клініки, на чиєму рахунку понад 10 тис. операцій. Чи тому, що Реджіс відчував себе частково причетним до подій в ЛДЦ (він колись навчав професора Хаяши), чи з цікавості (що зуміють зробити росіяни?), французький професор у свої вихідні приїхав до Петербурга і спостерігав за ходом лікування чотирьох пацієнтів. Від гонорару, між іншим, відмовився. Зате сказав, що наша команда дуже злагоджено працювала — у нього в клініці на чотири операції пішло б рівно стільки ж часу. ВЗ Вам доводиться конкурувати не тільки з приватниками — в останні роки влито чимало коштів у технічне оснащення державних медичних установ у рамках нацпроекту «Здоров’я». Стало важче?

— Так. У деяких регіонах чиновники, щоб завантажити закуплену для держлікарень апаратуру, забороняють лікарям посилати хворих у наші центри, іноді навіть намагаються нас закрити. А в інші міста нас просто не пускають. Ось у Саратов «заходили» три роки, зате зараз усі задоволені — і ті, хто не пускав, і ті, хто пустив, і, звичайно, хворі. Бажання чиновників завантажити, в першу чергу, державні потужності справедливе, але до тих пір, поки державні та муніципальні центри працюють у рамках обов’язкового медичного страхування. Як тільки вони починають проводити діагностику за гроші, вступають у дію закони ринку. Навіщо нас «вичавлювати» з регіону? Не вийде — самі підемо. Тим більше, що умови конкуренції спочатку нерівні. На відміну від нас, держклініки не вкладали гроші ні в закупівлю обладнання, ні в розхідники, ні в оренду. А ціни у них, зауважте, вищі за наші. Ми не можемо доз­ волити собі ціни вищі за середні по ринку, і це разом із якістю знімків, кваліфікацією лікарів і зручним (у разі потреби цілодобовим) графіком роботи — наше сильне місце. ВЗ Ви вирішили не обмежуватися територією Росії, а відкрити центри і в Україні. Чи впливає політична ситуація і конфлікт між двома країнами на роботу двох українських центрів?

— Я ніколи не повірю, що хтось усього рік тому міг уявити собі такий поворот подій. Україна і Росія завжди жили разом і навіть коли наші країни розділилися, люди продовжували жити і працювати так, ніби цього не сталося. Зараз, на моє переконання, головне не робити нічого, за що буде соромно перед власними дітьми. Знаєте, у мене і в Пітері могили рідних, і в Києві, і це нак­ ладає відбиток на сприйняття ситуації. Для мене Україна, й особливо Київ — це місця, з якими у мене пов’язано, як мінімум, дитинство: років до 12-ти я щоліта приїжджав до своїх бабусі й дідуся. Що стосується роботи наших центрів, я не бачу, щоб політична ситуація впливала на процес і робитиму все, щоб цього не сталося. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

15

ПРОФІЛАКТИЧНА МЕДИЦИНА

ГАДАННЯ НА РЕАКЦІЇ МАНТУ На сьогодні Україна — одна з 27 країн, в яких зосереджено 85% всього тягаря мультирезистентного туберкульозу. До того ж вона посідає 4 місце у світі за його поширеністю серед пацієнтів із новими випадками захворювання. З кожним роком проблема поглиблюється і це ставить серйозні питання щодо ефективності загальноприйнятої туберкулінодіагностики, змушуючи вчених шукати свіжі рішення.

Тест-драйв для старішого тесту Епідемія туберкульозу в нашій країні обтяжена зростанням захворюваності на ко-інфекцію туберкульоз/ВІЛ та підвищенням частоти випадків із розширеною медикаментозною резистентністю (майже до всіх відомих протитуберкульозних препаратів). Спеціалісти вказують на наявність великої кількості хворих дорослого віку з деструкцією легень та бактеріовиділенням, які є джерелом інфікування мікобактеріями туберкульозу й особ­ливо небезпечні для найбільш уразливих контингентів населення — дітей та підлітків. При цьому на підставі лише клінічних ознак встановити діагноз «Туберкульоз» часто неможливо: захворювання успішно ховається за різноманітними «масками» і зазвичай не проявляється специфічними симптомами. Діаг­н остика за допомогою рентгенографії теж є складним завданням, оскільки кожна клінічна форма захворювання має свою рентгенологічну характеристику. Враховуючи складну епідеміологічну ситуацію в Україні щодо туберкульозу, особливого значення набуває проба Манту, яка вже понад 100 років залишається важливим діагностичним тестом у світі. Всі міжнародні документи рекомендують масову профілактику населення із застосуванням туберкулінодіагностики. Здійснюється вона поставленням проби Манту з 2 туберкуліновими одиницями, при цьому застосовується туберкулін — препарат, виготовлений із культури мікобактерій туберкульозу людського та бичачого. Реакція на пробу Манту відображає сенсибілізацію до згаданих мікобактерій незалежно від їх активності, а також сенсибілізацію до нетуберкульозних мікобактерій і мікобактерій штаму БЦЖ. Крім того, вона у значній мірі відображає якість специфічної імунопрофілактики і дає змогу робити виснов­ ки про специфічний імунітет у кожної дитини. Переваги реакції Манту, яка досі є «золотим стандартом» діагностики туберкульозу, очевидні: це простота поставлення та обліку результатів реакції, дешевизна препарату. Однак такий метод має і ряд недоліків, виявлених іще засновниками туберкулінодіагностики. Основ­ ний із них — велика кількість хибнопозитивних результатів. Також тест не завжди демонструє достатню чутливість, особливо в осіб із ослабленим імунітетом. Це і стимулювало пошук нових методів ранньої та своєчасної діагностики туберкульозу.

нології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України», головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча фтизіатрія». Проте, за словами спеціаліста, інноваційні тести мають і негативні сторони. Поставлення їх in vitro технічно складне, високовартісне, потребує наявності спеціалізованої лабораторії, передбачає забір крові з вени та швидку роботу з кров’ю, оскільки лімфоцити з часом втрачають свою активність, а скринінгові методи (такі, як проба Манту) позбавлені цих недоліків. Крім того, проведення зазначених тестів неможливе без високої кваліфікації персоналу. Нарешті, проба дозволяє виявити лише один компонент імунологічної реакції, а саме γ-інтерферон, тоді як у кожному тесті реакції гіперчутливості сповільненого типу беруть участь усі клітини та медіатори імунологічної реакції. Відомим представником такого методу є тест T-SPOT, розроблений спеціалістами Окс­ фордського університету (Велика Британія) у 2004 р. і схвалений для використання у Європі.

Методом проб Інше оновлення у діагностиці туберкульозу запропонували російські вчені. У 2008 р. на базі НДІ молекулярної медицини імені І.М. Сєченова був створений діаскінтест — внутрішньошкірний специфічний тест із алергеном туберкульозу рекомбінантним (АТР). Він містить 2 білки — ESAT-6 та CFP-10, синтез яких кодується в унікальній (відмінній від інших мікобактерій) частині геному людського виду мікобактерій туберкульозу. Імунна відповідь при введенні АТР виникає при наявності інфікування тільки мікобактеріями людського виду, що дозволяє уникнути помилкової відповіді на щеплення БЦЖ. Реакція на АТР свідчить про наявність в організмі тільки активної популяції мікобактерій туберкульозу. При стиханні активності процесу реакція стає негативною. «Діаскінтест пройшов клінічне дослідження у багатьох російських містах на мільйонах дітей. В Україні організовано 3 центри з дос­ лідження цього препарату — у Києві, Харкові та Херсоні (за статистикою МОЗ України, в останньому місті спостерігається найтривожніша епідеміологічна ситуація). На сьогодні АТР є найбільш чутливим та специфічним імунологічним тестом з існуючих для діагностики туберкульозу», — поділилася Ірина Сіренко, завідувач кафедри дитячої фтизіатрії і пульмонології Харківської медичної академії

ЗА ДАНИМИ ВООЗ, ЩОРІЧНО У СВІТІ ФІКСУЄТЬСЯ ПРИБЛИЗНО

9 МЛН ВИПАДКІВ ЗАХВОРЮВАННЯ РІЗНИМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ, З НИХ БЛИЗЬКО

1,8 МЛН

ЗАКІНЧУЮТЬСЯ ЛЕТАЛЬНО. В УКРАЇНІ НА ЦЕ СТРАШНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ СТРАЖДАЮТЬ БЛИЗЬКО

500 ТИС. ОСІБ.

СЕРЕД НИХ МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ МАЮТЬ 16% ХВОРИХ, ЯКИМ ВПЕРШЕ ВСТАНОВЛЕНО ДІАГНОЗ, І 44% — З РЕЦИДИВОМ

Неоромантизм у діагностиці «У світі вже використовують чутливіші тести з визначенням γ-інтерферону чи специфічного Т-лімфоциту. Ці тести не потребують введення в організм якихось речовин, що усуває можливість виникнення побічних реакцій на введення препарату та знижує ризик можливої відмови від проведення обстеження. Не потрібні повторні візити в клініку для обліку результатів, оцінка цього тесту завжди об’єктивна, обстежувати пацієнтів можна через будь-які проміжки часу, при цьому відсутній бустерефект», — розповіла Ольга Білогорцева, завідувач відділення дитячої фтизіатрії ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмо-

16

ТАБЛИЦЯ. ПОРІВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА АТР І ПРОБИ МАНТУ ПОКАЗНИК (СЕРЕДНІЙ)

ПРОБА З АТР

ПРОБА МАНТУ З 2ТF

Чутливість тесту

98-100%

85-90%

Специфічність тесту

90-100%

40-60%

Гіперчутливість уповільненого типу, пов’язана з вакцинацією БЦЖ

Немає

До 50%

Прояв неспецифічної алергії

0,5-1%

До 10%

Негативна

Позитивна

Реакція при ускладненнях, пов’язаних із вакцинацією БЦЖ

Джерело: Доповідь професора Ірини Сіренко у рамках науково-практичної конференції «Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією»

післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор. За її словами, застосування проби з АТР дозволяє полегшити диференційну діаг­ ностику туберкульозу, покращити визначення вакцинальної та інфекційної алергії (гіперчутливість уповільненого типу), оцінити активність процесу, а також удосконалити тактику ведення дітей із латентною туберкульозною інфекцією. «Проте для масового скринінгу в дитячій популяції багато дослідників рекомендують все ж таки пробу Манту з 2 туберкуліновими одиницями, оскільки лише вона дозволить виявити віраж туберкулінових реакцій, здійснити відбір дітей на ревакцинацію, визначити рівень інфікованості мікобактеріями туберкульозу дітей, що не може зробити масова проба з АТР», — відмітила І. Сіренко. Спеціалісти наголошують на тому, що, на відміну від туберкуліну, діаскінтест небезпечний помилково негативними результатами. І нечутливість до збудника коров’ячого туберкульозу має зворотну сторону, адже він може спричинити захворювання у людини в 5-15% випадків від усіх форм туберкульозу. Помилково негативний результат зустрічається і у хворих з тяжкими формами туберкульозу в стадії розпаду, а також у пацієнтів з імунодефіцитними станами (ВІЛ, імуносупресивна терапія та ін.) на тлі інших важких хронічних патологій. «І проба Манту, і АТР мають свої переваги й недоліки, тому вони не заміняють, а доповнюють один одного. Ці проби дозволяють нам зрозуміти, чи потрібне профілактичне лікування, адже це також навантаження на організм», — підкреслила І. Сіренко. Можна довго сперечатися про недоліки того чи іншого методу діагностики туберкульозу, але слід визнати — жоден із нових підходів не в змозі замінити реакцію Манту. Так, десь цей метод морально застарів. Так, він «грішить» неточними результатами (на рівні 50-70%). Але це єдиний тест, який сьогодні може використовуватися при масовій діагностиці туберкульозу, оскільки проба Манту помиляється у бік позитивних реакцій, у той час як і запропоновані аналізи крові, і діаскінтест дають великий відсоток помилково негативних реакцій. Тож, при їх масовому застосуванні підвищується ризик пропустити хворих на туберкульоз. Проте нові методи діагностики цього грізного захворювання є цінними досягненнями сучасної науки, оскільки значно розширюють можливості сучасної фтизіатрії і служать додатковою «страховкою» для населення. І, звичайно, створюють основу для подальших досліджень у цьому напрямі. У статті використані матеріали науково-практичної конференції «Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією»; наукового симпозіуму «Проблемні питання лікування дітей та підлітків». Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

30 травня 2014 року

«ОБРАЗ» ЛІКАРЯ — ЧИННИК ЛІКУВАЛЬНИЙ ЧИ РУЙНІВНИЙ? Кожна викурена цигарка скорочує людське життя на кілька хвилин — таким є висновок вчених (без урахування подробиць, тобто наслідків, до яких призводить куріння, у вигляді хвороб, що супроводжують «неспалену» частку життя). Щоб пояснити такі перспективи громадськості, а також спрямувати всі зусилля держави, системи охорони здоров’я, науки, ЗМІ на подолання згубної звички та пропаганду відмови від неї, у 1988 році ВООЗ визначила 31 травня Всесвітнім днем боротьби з тютюнопалінням. На той час світова спільнота була впевнена, що подолає цю проблему у ХХІ столітті.

А

ктивний наступ на викорінення цієї звички серед населення, осо­ бливо серед молоді, призвів до успіхів там, де і держава, і суспільст­во займалися проблемою свідомо і ці­ леспрямовано. Низка нових законів України і конкретних заходів щодо їх реалізації (заборона тютюнової ре­ клами, обмеження «свободи курців» у громадських місцях тощо) стали кроком уперед — останнім часом намітилася тенденція до скорочення поширеності тютюнопаління серед українців і, як наслідок, поліпшилася статистика пов’язаних із ним хвороб та смертей. Однак початок ХХІ сто­ ліття в Україні не став епохою пере­ моги над тютюнопалінням. Чому? Бо в комплексному вирішенні проблеми не враховано багато «білих плям». Однією з них є недостатній вплив лікаря на пацієнта, який потрапив у пастку тютюнозалежності (в тому числі й через особистий приклад), а також неадекватне сприйняття заг­ рози такої залежності пересічними громадянами і навіть фахівцями з лікування адикцій.

Просто звичка чи хвороба? Якщо запитати лікарів, як вони розу­ міють поняття «відповідність профе­ сії», думаю, що більшість із них ска­ же: «Це відповідність знань лікаря кваліфікаційним вимогам, обійма­ ній посаді, адекватність призначе­ ного ним обстеження та лікування і, зрештою, — відповідність самого «образу» лікаря певним моральним вимогам». Саме на відповідності людини в білому халаті певному морально-етичному взірцю я й хочу акцентувати свою увагу. Я зовсім далекий від думки, що мені під силу фахово і всебічно вис­ вітлити цю глибоку та багатогранну проблему, тому зупинюся виключно на сфері своєї діяльності, зокрема, на аспекті «нарколог і тютюнопаління». Про те, що тютюнопаління — згубна звичка, говорять кардіологи, пульмонологи, онкологи, дермато­ логи, дієтологи (тобто практично всі лікарі). Водночас лише нарко­ логи (фахівці з лікування хімічних адикцій) покликані фахово допо­ магати пацієнтам долати не просто «згубну звичку», а тяжку хімічну за­ лежність, якою є тютюнопаління. До речі, кількість «звичайних», як ми звикли вважати, курців, що насп­равді є хворими на нікотинову залежність (тобто не облікованих

наркоманів, яких суспільство такими й не визнає), значно більша, ніж хво­ рих з усіма іншими видами хімічної адикції разом узятих. Як не дивно, наркологи також не схильні помічати цей вид хімічної залежності. Впродовж 10 років робо­ ти на посаді нарколога у стаціонарі я, напевно, лише разів 10 встановлю­ вав такий діагноз, як «Залежність від тютюну», та й то винятково підліт­ кам. Думаю, те ж саме скажуть і мої колеги. Тож складається враження, що проблема тютюнопаління у сві­ домості наркологів та й у свідомості населення в цілому асоціюється вик­ лючно з дитячим та підлітковим ві­ ком, а у «дорослій» наркології взагалі ігнорується. І пересічні громадяни (та, чого вже кривити душею, й ми, нарколо­ ги) не схильні вважати наркомана­ ми «звичайних» курців. Спрацьовує стереотип: наркоманія — це щось жахливе, протиправне, огидне, а курець — звичайнісінька людина з поганою звичкою, тож основна маса пересічних громадян навіть не до­ пускає думки про те, що тютюнопа­ ління є хворобою залежності. Курці також переконані, що «кинути кури­ ти просто», що «це моя справа, і ніко­ го вона не повинна турбувати». Але якщо все так просто, тоді чому ви не облишите цю звичку? А щодо нар­ кологів, то це взагалі не «особиста справа», яка не впливає на інших. Чи існує відповідність між посадою за­ відувача наркологічного відділення і тим, що він — затятий курець, тобто, по суті, наркоман в активній стадії? Це неприпустимо! Однак таке «по­ єднання» — надзвичайно поширене явище. І спробуй-но звернути увагу когось із наркологів-колег на їхню залежність (читай — наркоманію) і запропонувати замислитися над такою невідповідністю та спробува­ ти якось її виправити! Про це вони навіть не хочуть говорити і воліють не помічати такої проблеми, хоча переважна більшість моїх колег є затятими курцями. Тобто ми має­ мо до певної міри парадоксальну, збочену ситуацію невідповідності, коли фахівці, які покликані звіль­ няти бідолашних хворих від пут хі­ мічної залежності, натомість самі є наркозалежними в активній стадії. І головне, вони навіть не намагаються змінити існуючий стан речей або ж сприймають його як щось належне. Ось у чому гострота проблеми!

«Гуру» не має права на помилку

Сергій ДРАГАН, лікар-нарколог першої категорії, ординатор відділення №4 КЗ «Дніпропетровський наркологічний диспансер» Дніпропетровської обласної ради»

«

ПЕРЕВАЖНА БІЛЬШІСТЬ МОЇХ КОЛЕГ Є ЗАТЯТИМИ КУРЦЯМИ. ТОБТО МИ МАЄМО ДО ПЕВНОЇ МІРИ ПАРАДОКСАЛЬНУ, ЗБОЧЕНУ СИТУАЦІЮ НЕВІДПОВІДНОСТІ, КОЛИ ФАХІВЦІ, ЯКІ ПОКЛИКАНІ ЗВІЛЬНЯТИ БІДОЛАШНИХ ХВОРИХ ВІД ПУТ ХІМІЧНОЇ ЗАЛЕЖНОСТІ, НАТОМІСТЬ САМІ Є НАРКОЗАЛЕЖНИМИ В АКТИВНІЙ СТАДІЇ. І ГОЛОВНЕ, ВОНИ НАВІТЬ НЕ НАМАГАЮТЬСЯ ЗМІНИТИ ІСНУЮЧИЙ СТАН РЕЧЕЙ АБО Ж СПРИЙМАЮТЬ ЙОГО ЯК ЩОСЬ НАЛЕЖНЕ

«

Безумовно, я розумію й визнаю «го­ ризонтальну» форму допомоги («рів­ ний — рівному»), коли людина, яка позбулася залежності (адикт у стадії ремісії, а ним може бути, до речі, й лі­ кар), допомагає долати залежність ін­ шому, спираючись на власний досвід і погляд «зсередини». Групи анонімних алкоголіків або анонімних наркома­ нів є чудовим тому підтвердженням. Але коли йдеться про фахову робо­ ту лікарів-наркологів, які страждають на активну форму хімічної залежності (зауважте, роботу не в системі коор­ динат «рівний — рівному», а в жорст­ кій вертикалі «гуру — узалежнений»), виникає логічне запитання: «А чи мають ці «фахівці» моральне право когось учити та давати настанови? Чого варті слова лікаря, який влас­ ним прикладом демонструє нездат­ ність подолати одну з форм хімічної залежності? І взагалі, чи мають право такі «фахівці» у доволі «цікавому» ста­ тусі активних наркоманів займатися професійною діяльністю? Запитання дещо провокаційне, втім… Якщо да­ вати на нього відповідь у юридичноправовій площині — вона позитивна (ці лікарі-наркологи мають відповідну освіту, диплом, спеціалізацію, стаж, певний набір професійних знань та навичок, що підтверджені відповідни­ ми паперами тощо). Тобто на «фасаді» — юридична відповідність «еталону». Більше того, всі наркологи мають сертифікати, що надають можливість їм працювати з наркотиками, транк­ вілізаторами, прекурсорами та, від­ повідно, виключають наявність у них наркоманії юридично. У юридичній площині нікотин не є наркотиком і навряд чи коли-небудь буде таким виз­нано, а нікотинова залежність є не «юридично-правовою», а суто медич­ ною проблемою. Та коли йдеться про роботу з хворими (фізично, душевно, духовно) людьми, чи можна обмеж­ уватися тільки юридичним «фаса­ дом» та формальною відповідністю, чи потрібно підключати й моральні виміри? Над цим варто замислитися. Я не хочу, щоб у когось склалося враження, що я намагаюся сформу­ вати або посилити відчуття провини чи неповноцінності у своїх колег, які є залежними від нікотину. Звісно, що ні! Своїми роздумами я хотів лише привернути увагу читачів, передусім, лікарів-наркологів, до цієї проблеми, зокрема, до її моральноетичного аспекту.

17

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

СИЛЬНЕ ПЛЕЧЕ ДЛЯ НІЖНОЇ СТАТІ Про гендерні особливості хвороб останнім часом говорять багато, зазвичай у контексті цікавинки з розділу «Уявіть собі...». Але корегувати схеми лікування з поправкою на стать пацієнта поки що не поспішають навіть у розвинених країнах, незважаючи на великий обсяг накопичених даних на користь такої зміни.

Олена МЕЩЕРЯКОВА, асистент кафедри нервових хвороб ДУ «КДМУ імені С.І. Георгієвського» (м. Сім­ферополь), кандидат медичних наук

Він і вона Існує багато причин, із яких гендерна складова в охороні здоров’я залишається недооціненою. Мабуть, однією з них є дисонанс між індивідуалізованою медициною, що була орієнтиром у західних країнах тривалий час, та уніфікованими підходами, які в світі знов «у тренді» щодо багатьох поширених патологій. Звичайно, врахування статі пацієнта — це частина індивідуального підходу, який потребує певних витрат на ретельніше вивчення існуючих і створення нових лікарських засобів, а також великої роботи щодо впровадження оновлених стандартів лікування. Поки цього немає, доводиться збирати пазл по шматочках, орієнтуючись на результати сучасних досліджень. Зокрема, про те, що жінка й чоловік — це два всесвіти, які відрізняються не тільки спілкуванням, а й на рівні сприйняття болю, свідчить експеримент, проведений ученими з Великої Британії та Японії під керівництвом професора Косимо Азіза (Вінгейтський інститут нейрогастроентерології, Лондонський університет королеви Марії, 2011). Дослідники з’ясували, що вплив больового агента у жінки призводить до активації переважно лівої частини мигдалеподібного тіла, пов’язаної з ділянками мозку, що асоціюються з регуляцією внутрішніх функцій. Під час підготовки до впливу больового агента в експерименті у жінок більшою мірою активувалися ділянки мозку, що відповідають за підготовку і планування дій, спрямованих на уникнення болю. У той самий час у чоловіків активується права частина мигдалеподібного

18

тіла, яка співвідноситься з ділянками мозку, пов’язаними із зовнішнім середовищем. На етапі підготовки до впливу больового агента в експерименті у чоловіків переважав страх. Тобто жінка думала, що можна зробити, щоб не відчувати болю, а чоловік лише боявся. Динаміка кардіоцеребрального ризику протягом робочого дня у жінок і чоловіків також відрізняється. Згідно з даними Європейського співтовариства кардіологів, у жінок наприкінці робочого дня ризик серцево-судинних катастроф зростає. Адже вона ввечері тільки-но набирає темп, у неї збільшується стрес після повернення додому, підвищуються артеріальний тиск, пульс, рівень норадреналіну. У чоловіків, навпаки, після роботи темп знижується, спостерігається релаксація, зменшується рівень артеріального тиску, знижуються частота пульсу та рівень норадреналіну. «Незважаючи на те, що гендерним проблемам зараз приділяється багато уваги, в національних і міжнародних експертних рекомендаціях відсутня гендерна диференціація в лікувальних підходах, а для окремих лікарських засобів існує дефіцит даних щодо їх ефективності у жінок і чоловіків», — розповіла Олена Мещерякова, асистент кафедри нервових хвороб ДУ «КДМУ імені С.І. Георгієвського» (м. Сімферополь), кандидат медичних наук.

Жінка в перспективі За словами О.Мещерякової, сучасні реалії такі, що розглядання будь-якої медико-соціальної проблеми потребує врахування її гендерних особливостей. До того ж паралельно зі збільшенням загальної кількості людей

старше 45-50 років у всіх країнах переважає жіноча популяція. За різними прогнозами, до 2015 р. кількість жінок старше 45 років сягатиме вже 52%, до 2030 р. прогнозується їх збільшення до 54%, що становитиме 1,2 млрд осіб. На тлі вікових змін соматичного характеру у жінок починають дебютувати і прогресувати інволютивні процеси репродуктивної системи, що характеризуються припиненням менструальної функції (періменопауза, яка об’єднує передменопаузу та 2 роки після останньої менструації). Тривалість періменопаузи встановлюється для кожної жінки ретроспективно й індивідуально. Зазвичай це 45-50 років — той вік, коли вона є найбільш самодостатньою, сексуально значущою, затребуваною в сім’ї, на роботі, у суспільстві. При цьому періменопауза, під час якої жінка проводить значну частину свого життя, є предиктором скорішого старіння організму й несе великий ризик розвитку асоційованих із віком захворювань, що дебютують і прогресують на тлі стероїдного дисбалансу. Це, у кінцевому випадку, призводить до ослаблення рівня життєдіяльності організму та змін якості життя жінки.

ЗАПАМОРОЧЕННЯ У ЖІНОК — МОВОЮ ЦИФР Від 80 до 100 захворювань мають як симптом запаморочення, при цьому в

40% випадків діагноз не встановлюється (Міщенко Т.С., 2006 р., Дзяк Л.А., 2013 р.).

Близько 52% пацієнтів на амбулаторному терапевтичному прийомі у лікаря пред’являють скаргу на запаморочення різного ґенезу (Drachman D.A, 1998 р., Дзяк Л.А., 2012 р., Морозова О.Г., 2012 р.).

35% пацієнтів у США після 40 років мають вестибулярні порушення, а до 7 років скарги на вестибулярні порушення є найчастішими (Заммергранд М.В., 2012 р.). За даними Кокранівських звітів, запаморочення зустрічаються у 20% загальної кількості населення світу (Desmond A.L., 2004).

«У результаті як фізіологічних, так і патологічних вікових змін статевої функції на тлі гормональних змін виникають стійкі порушення гомеостазу, що проявляються різними клінічними симптомами. У початковому періоді періменопаузи головними клінічними симптомами і синдромами є неврологічні. З часом до них приєднується інша соматична патологія», — нагадала О.Мещерякова. Вона наголосила, що однією з найчастіших скарг у початковому періоді періменопаузи є запаморочення різного ґенезу. Цей стан може бути як ознакою неврологічних захворювань, так і симптомом з боку інших органів і систем. О.Мещерякова підкреслила, що на сьогодні немає жодного дослідження структури вестибулярних дисфункцій у жінок з урахуванням гормональних флуктуацій. За результатами світових дослід­ жень, основними причинами запаморочення є доброякісне позиційне пароксизмальне запаморочення, фобічне постуральне запаморочення, вестибулярна мігрень, хвороба Меньєра та інші захворювання. Також у ряді випадків спостерігається ідіопатичне запаморочення. Але ці дослідження були проведені без урахування гендерних особливостей та статевого деморфізму.

Ліки — як потреба віку Запаморочення, що є важливою ознакою вестибулярних порушень, часто пов’язане з прийомом жінкою гормональних препаратів. З тих чи інших причин їх приймають у середньому близько 75% жінок після 40 років. У початковому періоді періменопаузи у типових випадках стероїдного дисбалансу характерне порушення лютеїнової фази. Воно проявляється клінікою гіперестрогенних станів,

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

30 травня 2014 року

купірування яких здійснюється здебільшого за допомогою препаратів, що містять прогестин. Надалі картина репродуктивних порушень обумовлена синдромом виснажених яєчників і проявляється клінікою гіпоестрогенних станів і потребує корекції замісною гормональною терапією, що призначається у циклічному режимі (тобто препарати приймаються протягом місяців і навіть років). «Достовірно відомо, що цитоп­ лазмові рецептори до естрогенів та прогестерону є практично в усіх структурах мозку, які беруть участь у вестибулярній компенсації, а саме у вестибулярному ядерному комплексі стовбура мозку, гіпоталамусі, гіпокампі, мозочку, мигдалинах, у лімбічній системі мозку, тобто там, де знаходяться Н1-, Н3-гістамінові рецептори, що беруть участь у процесах вестибулярної компенсації за рахунок нейротрансмітерних ефектів гістаміну. Така представленість стероїдних рецепторів у структурах, що відповідають за процеси статичної та динамічної вестибулярної компенсації, а гістамінових рецепторів — ще й в репродуктивних органах, на наш погляд, зумовлює необхідність розглядати складні процеси вестибулярної реабілітації у жінок у періменопаузі в контексті як фізіологічного стероїдного дисбалансу, так і прийому тих чи інших гормональних препаратів. Вплив ендогенних естрогенів на ней­ротрансмітерні системи доведено низкою масштабних рандомізованих досліджень. Окрім того, відомо, що екзогенні естрогени, особливо останнього покоління, в рамках терапевтичного вікна впливають на рівень ліпідів і тригліцеридів. Останнім часом почали говорити і про вплив на організм прогестинів», — розповіла О.Мещерякова. Вона зазначила, що на сьогодні відсутні дослідження вестибулярної компенсації з урахуванням фону гормональної корекції перименопаузальних порушень.

Власний дизайн Оскільки існуючі зарубіжні дані не задовольняють потреби щодо вивчення особливостей вестибулярних порушень у жінок у періменопаузі, вітчизняні спеціалісти вирішили провести власне дослідження. «Щоб визначити структуру вестибулярних дисфункцій та особливості медикаментозної корекції синдрому запаморочення у жінок в різні періоди періменопаузи, на базі нашої кафедри під керівництвом доктора медичних наук, професора Лариси Корсунської було проведене масштабне дослідження за участю 487 жінок віком 44-51 рік із запамороченням різного ґенезу. 107 із них не увійшли у подальше дослід­ ження, залишилося 380. Основним критерієм включення стала наявність вестибулярного запаморочення. Усі жінки були порівняні як за гінекологічною патологією, так і за формами гормональної терапії і, найголовніше, за тривалістю прийому гормональних препаратів», — повідомила О.Мещерякова. За її словами, останній момент дуже важливий, оскільки у щоденній роботі спеціалістам доводиться часто стикатися з ситуаціями, коли жінка приймала гормональний препарат протягом тижня, потім скаржилася на запаморочення, і препарат відміняли. Але для того, щоб судити

про препарат у розрізі екзогенних ефектів, потрібно приймати його щонайменше 3 місяці. Розподіл жінок із вестибулярною дисфункцією залежно від ґенезу синд­рому запаморочення в періменопаузальному періоді відбувався таким чином: 25,30% — вестибулярне поход­ження, 74,70% — невестибулярне. Периферична вестибулярна дисфункція спостерігалася приблизно у 80% учасниць. «У нашому дослідженні вестибулярна мігрень посідала 2 місце за поширеністю. Виявлено клінічний феномен: превалювання при невестибулярних запамороченнях фобічного постурального психогенного типу (у 30% випадків). На наш погляд, це зумовлено тим, що вестибулярна дисфункція є дистресом для жінок в умовах стероїдного дисбалансу та періменопаузи і співвідноситься переважно з високим ступенем особистісної тривожності й у меншій мірі — з депресивними розладами», — пояснила О.Мещерякова.

Аналіз представленості вестибулярних дисфункцій жінок у періменопаузі залежно від періоду дисгормональних порушень показав, що у початковому періоді частіше спостерігався гіперест­ рогенний стан, порушення лютеїнової фази (40-46 років). Характеризується переважно невестибулярними запамороченнями, пов’язаними з екзацербацією вестибулярної мігрені. У пізньому періоді — гіпоестрогенний стан на тлі синдрому виснажених яєчників (47-50 років). Переважно спостерігалися вестибулярні запаморочення, пов’язані з клімактеричним синдромом. «Існують різні дані щодо відсоткового співвідношення вестибулярної мігрені, в середньому це 7-10% від загальної кількості вестибулярних розладів, але під час дослідження ми отримали 18%. Патогенез вестибулярної мігрені залежить від профілю рекуррентних гормональних флуктуацій, тому що є спільність патогенетичних механізмів, які призводять до мігренозних і вестибулярних парок­

ТАБЛИЦЯ. ШКАЛА ОЦІНКИ ВАЖКОСТІ МІГРЕНОЗНИХ ПАРОКСИЗМІВ MIDАS БАЛИ

СТУПІНЬ

ХАРАКТЕРИСТИКА

0-5

І

Низька інтенсивність болю, відсутність або мінімальне зниження повсякденної активності

6-10

ІІ

Помірна вираженість болю, незначне обмеження пов­ сякденної активності

11-20

ІІІ

Сильний біль. Виражене обмеження повсякденної активності

21 та більше

IV

Сильний біль. Значне зниження повсякденної активності

ТАБЛИЦЯ 2. АНАЛЬГЕТИКИ ТА НЕСТЕРОЇДНІ ПРОТИЗАПАЛЬНІ ЗАСОБИ, РЕКОМЕНДОВАНІ ЄВРОПЕЙСЬКОЮ ФЕДЕРАЦІЄЮ НЕВРОЛОГІЧНИХ СПІВТОВАРИСТВ (EFNS) ДЛЯ ЛІКУВАННЯ МІГРЕНІ ПРЕПАРАТ

ДОЗА, МГ, ВВЕДЕННЯ

РІВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦІЙ

КОМЕНТАР

Ацетилсаліцилова кислота

1000, внутрішньо

А

Гастроінтестінальні ускладнення

Ацетилсаліцилова кислота

1000, внутрішньовенне

А

Ризик кровотечі

Ібупрофен

200-800, внутрішньо

А

Гастроінтестінальні ускладнення

Напроксен

500-1000, внутрішньо

А

Гастроінтестінальні ускладнення

Диклофенак

60-100, внутрішньо, внутрішньом’язове

А

Гастроінтестінальні ускладнення

Парацетамол

1000, внутрішньо, супозиторії

А

Обережно при захворюваннях печінки і нирок

Метамізол натрію

1000, внутрішньо, внутрішньовенне

В

Заборонений у ряді країн, ризик гіпотензії (внутрішньовенно), ризик агранулоцитозу

Толфенамова кислота

200, внутрішньо

В

Гастроінтестінальні ускладнення

Феназон

1000, внутрішньо

В

Обережно при захворюваннях печінки і нирок

ФАКТИ ПРО МІГРЕНЬ Цілий ряд видатних історичних особистостей (Цезар, Кальвін, Гейне, Дарвін, Нобель, По, Чайковський, Шопен, Фрейд) прожили життя під постійною загрозою мігренозних пароксизмів. Термін «мігрень» являє собою спотворене французькою мовою грецьке слово «гемікранія» (дослівно — «біль у половині голови»), запропоноване відомим римським лікарем II століття Клавдієм Галеном. Від 3 до 12% населення схильне до цього захворювання і у 75% хворих воно дебютує у молодому віці — до 30 років. Почавшись у підлітковому періоді (переважно у жінок у співвідношенні 1:4), хвороба триває до клімактеричного періоду, після чого або припиняється, або значно видозмінюється за інтенсивністю і частотою нападів.

сизмів, які стосуються, перш за все, гістаміну і гістамінових рецепторів. Нейрогенне запалення у другу і третю фазу мігренозного пароксизму супроводжується і вивільненням гістаміну. Крім того, прогестерони й естрогени також можуть впливати на зміну коркової збудливості — один із патофізіологічних механізмів розвитку мігрені через нейротрансміттери, що активують, наприклад, глутамат і інгібують, до яких відноситься серотонін, гамма-аміномасляна кислота», — представила дані спеціаліст.

Вестибулярна мігрень — труднощі діагностики Звичайно, вестибулярна мігрень у жінок у періменопаузі має власні особливості. Зокрема, у них під час нападу не виникає тіннітус і зниження слуху, а поза нападом відмічається підвищена чутливість до закачування. Окрім того, під час нападу спостерігаються патологічний спонтанний або позиційний ністагм (близько 70% випадків), розлади рівноваги (близько 90% випадків), може бути блювота, світло- та звукобоязнь. Поза нападів також найчастіше буває периферичний вестибулярний дефіцит. О.Мещерякова підкреслила, що, дійсно, досі немає загальноприйнятих критеріїв діагностики вестибулярної мігрені. Вестибулярна мігрень не внесена в останню міжнародну класифікацію головного болю. Але діагноз є достовірним, якщо у жінки, яка страждає на мігрень, в поєднанні з нападом спостерігаються епізоди помірного або вираженого центрального вестибулярного запаморочення, що не можна пояснити іншими причинами.

Потрібний медикамент у влучний момент Вибір терапевтичної стратегії, спрямованої на підтримку якості життя пацієнтки, є достатньо складним з точки зору гетерогенної важкості, тривалості нападу, що виникає у різні фази менструального циклу на тлі прийому гормональних препаратів. «Д л я пі дбору ме дикаментозної стратегії ми використовували шкалу MIDАS (Мigraine Disability Assessment) — вона досить проста у застосуванні, жінки самос­т ійно визначали ступінь важкості мігренозних пароксизмів і їх вплив на щоденну активність. Найчастіше у нашому дослідженні були жінки з мігренозними пароксизмами, які незначно обмежували повсякденну активність. Ми використовували неспецифічну і специфічну терапію. І обов’язково у алгоритм нашого лікування ми додавали також препарати, що мають протитривожний ефект, оскільки усі жінки з мігренями мали високий відсоток тривожності — 73-75%», — поділилася досвідом О.Мещерякова. Отже, якщо вірити прогнозам, можна зробити висновок, що майбутнє — за медициною з урахуванням гендерних особливостей. І нехай сьогодні у загальній структурі населення кількість жінок старше 40 років ще не перевищує 50%, вони вже зараз страждають на вестибулярні розлади значно частіше, ніж це діагностується. І потребують особливого підходу в лікуванні. Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»

19

СПІРНИЙ ДІАГНОЗ

МАЛЯРІЯ БІЛЬШЕ НЕ ЕКЗОТИКА Здавалося б, місце малярії — у підручнику історії та страшних історіях із циклу «Не ходіть, діти, в Африку гуляти». Але досі епідемічні вогнища зберігаються у більш ніж 100 країнах, і щорічно в Україні реєструються нові епізоди цього захворювання, нерідко стаючи причиною лікарської помилки. Через смертельну небезпеку малярійної інфекції доводиться пам’ятати про такого екзотичного «гостя» та не піддаватися судженню, що це проблема далеких тропічних лісів.

Добре забуте минуле У світовій охороні здоров’я малярія вискочила наче чортик з табакерки, про якого забули півсторіччя тому. На жаль, план її повного викорінення не вдався, і сьогодні інфекція, назва якої буквально означає «погане повітря», знову поширюється на територіях, де її колись було ліквідовано. За даними ВООЗ, понад 3,3 млрд осіб, або половина населення світу, підлягають ризику захворювання малярією. Щорічно фіксуються близько 219 млн випадків, майже 660 тис. із них закінчуються летально. Найуразливішими перед хворобою є люди, що живуть у найбідніших країнах. На сьогодні 90% усіх смертей від малярії фіксується в Африканському регіоні, здебільшого серед дітей до 5 років: кожну хвилину там від малярії помирає одна дитина. Як згадане захворювання стало проблемою українських лікарів, здогадатися неск ладно. Велика кількість туристів щорічно їде відпочивати в ендемічні з малярії країни. При цьому туристичні компанії часто «забувають» інформувати своїх клієнтів про потенційну загрозу захворіти та необхідність проведення хіміопрофілактики малярії. Між тим, в Україні були зареєстровані випадки малярійної інфекції навіть після перебування в Єгипті та Туреччині. Можливість захворіти на малярію є актуальною також для великого числа моряків, льотчиків, заробітчан, які вирушають до ендемічних регіонів, сподіваючись на «авось». У період 2008-2011 рр. у нашій країні зафіксовано 143 випадки завізної малярії, 9 з них — із летальним кінцем. В останні два роки реєструвалося приблизно 50-70 випадків. Найчастіше фіксувалася найагресивніша тропічна малярія. Що стосується загальної структури захворюваності, то громадяни України становлять 70,6%, іноземці — 29,4%. Летальність — у середньому 20%. Найчастіше в Україні помирають люди старше 40 і діти до 10 років.

Стрільба навмання Чому ж у нас така висока смертність від досить екзотичного захворювання? Відповідь прихована вже в самому запитанні: малярія є нас­ тільки малоймовірним діагнозом, що у населення спостерігається дуже низька настороженість до неї, і через це хворий не поспішає звертатися по медичну допомогу при

20

перших симптомах малярії. За даними різних авторів, час звернення становить у середньому 4,7 дні (3,75,7), при тропічній малярії — 4,1 дні (2,5-5,7). Були також пацієнти, які вперше зверталися по медичну допомогу і після 5-ї доби. «Четвертий день від початку зах­ ворювання — це вже пізня госпіталізація, адже ще 2-3 дні можуть знадобитися на постановку правильного діагнозу. Все це призводить до пізнього призначення специфічних препаратів, у результаті чого у великому відсотку випадків розвиваються грізні ускладнення — церебральна форма, респіраторний дистрес-синд­ ром, гостра ниркова і поліорганна недостатність. У пацієнтів, які не проводили хіміопрофілактику, гост­ ра ниркова недостатність зазвичай з’являється на 6 день, а інші ускладнення — у будь-які терміни хвороби», — розповів Володимир Трихліб, професор кафедри військової хірургії Української військово-медичної академії, кандидат медичних наук. Окрім того, чим рідше лікарі стикаються з якоюсь патологією, тим вищою є вірогідність помилок. Майже у 30% випадків на догоспітальному етапі пацієнтам із малярією встановлюють помилкові діагнози. Найпопулярніші з них: гострий гастроентероколіт; гостра інфекція верхніх дихальних шляхів; позагоспітальна пневмонія; менінгіт; лихоманка нез’ясованого ґенезу. У результаті пацієнти зазвичай потрапляють до стаціонару вже у середньоважкому та важкому стані.

Невигадана історія Ситуацію наочно ілюструє клінічний випадок, що навів Олександр Бондарь, доцент кафедри інфекційних хвороб Харківського національного медичного університету, кандидат медичних наук. Хворий, 45 років, житель Харкова, був доставлений в обласну клінічну інфекційну лікарню з діагнозом «Гост­рий гастроентероколіт». З анамнезу відомо, що захворів гостро 6 днів тому, коли з’явилися озноб, біль у м’язах, суглобах і в попереку, підвищилася температура тіла до 39 градусів. У наступні дні зберігалася гіпертермія з ознобом і рясним потовиділенням, відмічалося послаб­ лення випорожнення. Самостійно приймав жарознижуючі препарати з короткочасним ефектом, по медичну допомогу звернувся на 5-й день хвороби. Дільничний лікар призна-

чив антибіотик групи макролідів — виходячи з призначення, він передбачав діагноз «Грип». Того ж дня стан хворого погіршився, приєдналися відрижка, здуття живота, жовтушність шкірних покровів, зберігалася лихоманка. Наступного дня оточуючі помітили неадекватність хворого, загальмованість, він припинив відповідати на запитання. І тільки тепер йому викликали «швидку». З епіданамнезу з’ясувалося, що менше місяця тому хворий перебував у Африці (Республіка Чад), де проживав у сільській місцевості. При цьому він не користувався репелентами і не проводив хіміопрофілактику малярії. Під час звернення в лікарню стан хворого оцінювався як вкрай тяжкий. Спостерігалася свідомість на рівні оглушення, жовтяничний колір шкіри і склер, болісність під час пальпації живота. Виражена гепатоспленомегалія (близько 8 см збільшена селезінка, 4 см — печінка) стала причиною помилкового діагнозу на догоспітальному етапі. Нарешті, був встановлений діагноз «Тропічна малярія церебральної форми, важкий перебіг». Збудники визначалися «на все поле зору». Моментально було розпочато комплексну терапію, включаючи великий спектр протималярійних препаратів. Але, на жаль, позитивного ефек-

КЛІНІЧНА КАРТИНА ВАЖКОЇ ТРОПІЧНОЇ МАЛЯРІЇ (ДАНІ ВООЗ): знижена свідомість, кома; виражена слабкість, пацієнт не здатний ходити або сидіти без сторонньої допомоги; відсутність апетиту; багаторазові судоми більше двох епізодів на добу; глибоке дихання, респіраторний дистрес-синдром, набряк легенів; судинна недостатність або шок, систолічний тиск < 70 мм рт. ст. у дорослих і < 50 мм рт. ст. у дітей; жовтяниця та інші ознаки дисфункції печінки; гемоглобінурія; ДВЗ-синдром, кровотеча.

ту не відзначалося, стан погіршувався. Розвинулися ускладнення у вигляді інфекційно-токсичного шоку, набряку головного мозку як прояву малярійної коми і, нарешті, дихальна недостатність. Через 11 годин 40 хв з моменту звернення в лікарню пацієнт помер. «Першою помилкою було те, що людина, яка перебувала в ендемічному регіоні, чомусь не отримувала профілактичних препаратів. Велику роль відіграло також пізнє звернення по допомогу. Фатальною виявилася помилка терапевта, хоча він, насправді, міг не побачити клінічних ознак малярії, але, враховуючи, що пацієнт повернувся з ендемічного регіону, лікар повинен був провести «тонкий» мазок і «товсту краплю» й цей результат дозволив би встановити правильний діаг­ ноз», — підсумував О.Бондарь.

Прискіпливість доречна Але навіть якщо лікар своєчасно виявить збудника, залишається ще проблема забезпеченості сучасними протималярійними засобами, особливо ін’єкційними формами для лікування важких хворих. «Актуальним також є питання якості протималярійних препаратів. Наприк лад, у країнах Південно-Східної Азії під маркою протималярійних препаратів продаються фальшивки, відсоток яких на ринку може сягати 50-100%. При розслідуванні у В’єтнамі летальних результатів лікування препаратом артемізину дітей, хворих на малярію, з’ясувалося, що замість протималярійного засобу в упаковках знаходився парацетамол. Окрім того, сьогодні все частіше відзначається поява резистентності плазмодіїв до стандартних протималярійних препаратів», — повідомив В.Трихліб. Спеціалісти підкреслюють, що хворі з важкою малярією або із заг­р озою розвитку даних форм повинні лікуватися в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії, бажано з урахуванням можливості розвитку найрізноманітніших ускладнень. До речі, з а з ви ч а й м а н іф е с т а ц і я з а х­ ворювання відбувається протягом 1 місяця. Якщо пацієнт у межах цього терміну перебував в епідемічному щодо малярії регіоні, вірогідність рідкісного діагнозу помножується на сто. Також слід враховувати відомості про перенесену малярію в анамнезі. Усього кілька простих запитань під час постановки діагнозу дозволять уникнути помилок і вчасно почати адекватне лікування. У статті використано матеріали науково-практичних конференцій з міжнародною участю «Актуальні інфекційні захворювання: клініка, діагностика, лікування та профілактика»; «Епідеміологічні дослідження в клінічній медицині: досягнення та перспективи. Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ

30 травня 2014 року

СПОСІБ РОЗВАНТАЖИТИ СЕРЦЕ Селекція хворих

Серцево-судинні захворювання через свою важкість перебігу, ступінь інвалідизації та летальність вимагають розробок і впровадження нових методів діагностики та лікування. Як відомо, комбінована терапія завжди ефективніша порівняно з монотерапією. Але важливо, щоб метод допоміжного лікування був «м’яким» і в той же час ефективним. Інноваційна розробка грузинських кардіологів — м’язова контрпульсація — відповідає цим важливим вимогам.

В

експериментах на тваринах, забираючи в резервуар порцію крові під час систоли і повертаючи її назад у систему через стегнову артерію в діастолу, А. Kantrowitz виявив феномен «діастолічного підсилення», який послужив поштовхом для початку досліджень методів контрпульсації (КП) — одного з напрямків допоміжного кровообігу. Сучасна м’язова контрпульсація (МКП) — різновид зовнішнього, неінвазивного допоміжного кровообігу, який здійснюється кардіосинхронізованою електростимуляцією скелетних м’язів. Автор методу МКП — кандидат медичних наук Лерій Валер’янович Лапанашвілі (Тбілісі, Грузія). Виходячи зі своєї природи «два в одному», що поєднує центральні та периферичні ефекти, МКП прекрасно вписується в забутий гуманний принцип земських лікарів «лікувати не хворобу, а хворого!».

Методичні нюанси МКП передбачає кардіозалежну роботу скелетних м’язів. Для синхронізації м’язових скорочень із ритмом серця в ділянці грудини фіксують (залежно від моделі апарата МКП) пояс Polar або ЕКГелектроди. На шкіру обраної для впливу ділянки кріплять 4 активних моторних електроди. Таке розташування ділить усю ділянку на 4 зони, які активуватимуться по черзі з кожним наступним ударом серця, реалізуючи принцип «карусельної» стимуляції. Ці електроди з’єднуються з апаратом, що видає пачки прямокутних біфазних імпульсів. «Карусель» дозволяє здійснювати підтримку кожного серцевого циклу (режим — 1:1), тоді як м’язові скорочення чергуються за групами (режим — 1:4). Тобто одна й та ж м’язова група працює протягом одного серцевого циклу, а відпочиває протягом трьох. Це дозволяє навіть дезадаптованим скелетним м’язам відновлювати свій енергопотенціал і працювати без ознак утоми. Улюбленою ділянкою електростимуляції для МКП є нижні кінцівки (задньо-бокові поверхні гомілок), але при підозрі на тромбоз глибоких вен процедуру слід проводити на верхніх кінцівках чи будь-якій інший ділянці тулуба, але в жодному разі не в ділянці серця, щоб не спровокувати порушення ритму високою амплітудою елект­ роімпульсів. У разі вибору для впливу ділянки живота процедуру слід проводити в напрямку перистальтики, а у жінок, крім того, слід переконатися, що немає міоми матки (процедури в цій ділянці можуть спровокувати ріст пухлини). Процедура абсолютно безболісна. Під час сеансу пацієнт знаходиться в розслабленому, горизонтальному положенні. Стандартна тривалість процедури від 20 до 45 хв . Амбулаторне лікування проводиться курсами по 15 сеансів, кількість яких залежить від діагнозу та стану пацієнта.

Біомеханіка МКП В основі біомеханіки МКП лежить можливість штучної трансформації опору периферичних судин або, точніше, системного судинного опору (ССО) зі статичного стану в динамічний (пульсуючий) процес, синхронізований у протифазу із серцевим ритмом, тобто в режимі контрпульсації — «систола в діастолу». Відомо, що в момент

Сеанс допоміжного кровообігу — м’язової контрпульсації

свідомого чи штучно викликаного тетанічного скорочення відбувається механічне перетискання судин, які пронизують цей м’яз. Це обов’язково підвищить ССО на час «робочого спазму» судин. Зрозуміло, характер підвищення ССО повинен залежати від обсягу, ступеня і тривалості локального судинного «спазму». Чим більший м’язовий масив залучений у роботу, чим сильніше і триваліше м’язове скорочення, тим вище навантаження на лівий шлуночок, що може проявитися у вигляді транзиторної гіпертонії і тахікардії. Із м’язової фізіології добре відомий факт пост­контракційної гіперемії, обумовлений короткочасною втратою судинного тонусу, розслабленого після тетанічного скорочення м’яза. Причому, гіперемія виражена тим сильніше, чим сильнішим було попереднє м’язове скорочення, що може виявитися у вигляді транзиторної гіпотонії і навіть колапсу при залученні великого

масиву м’язів. Крім того, судини завжди запов­ нені кров’ю і очевидно, що м’язове скорочення видавлюватиме і проштовхуватиме порцію крові по обох системах (артеріальній і венозній) у бік центру. Це призведе до підвищення тиску як в артерії, так і у вені. Якщо при цьому венозні клапани в нормі, то подальше м’язове розслаблення генеруватиме у венозному кінці негативний тиск і забезпечить локальне посилення тканинної перфузії. Отже, якщо м’язове скорочення генерує артеріальний і венозний опір — потік крові від периферії до центру, то розслаблення сприяє артеріальному розвантаженню. Залишається тільки за допомогою електростимуляції надати цьому м’язовому циклу (скорочення-розслаблення) повторюваний характер із тимчасовими інтервалами, пропорційними з пульсацією серця, а за допомогою синхронізатора правильно зіставити їх зі шлуночковими фазами.

МЕТОДИКА ПІДБОРУ НАВОДКИ ДЛЯ СТИМУЛЯЦІЇ Розташування сенсорних електродів може бути атиповим. Потрібно тільки домогтися дуже чіткого обрису зубців R і T. На ЕКГ зазвичай добре видно наводку від електростимуляції (ЕС), яка повинна розташовуватися строго після Т-зубця, тобто під час діастоли. Розпізнавши R-зубець, обчислюється орієнтовна затримка за формулою Базеда і коректується коефіцієнтом: QT=K √ RR .

R T

Наводка ЕС

А

«К-фактор» — коефіцієнт корекції тривалості затримки, яка повинна відповідати QT інтервалу, тобто імпульс має виникати щоразу суворо після закінчення зубця Т. Для цього найзручніше орієнтуватися по мітці, що виникає на екрані ЕКГ в режимі «водія ритму» (мітка ЕКС). Збільшуючи або зменшуючи значення «К», підбирають оптимальне положення мітки і пачки імпульсів на ЕКГ. Мітка водія ритму на ЕКГ не повинна «наїжджати» на Т-зубець. Для цього її краще встановлювати з деяким запасом (жовта зона діастоли).

R

R T

Мітка ЕКС

P

Б R T

В

Небезпечно!

Оцінка ефективності

R T

Безпечною є вся діастола (зелена зона), хоча чим далі від початку діас­ толи (кута утвореного Т-зубцем з ізолінією), тим менш виражений ефект КП. Стимуляція у фазу вигнання (червона зона) небезпечна для хворого!

МКП показана при мультифокальному атеросклерозі, серцевій недостатності (гостра або хронічна систолічна дисфункція), ішемічній хворобі серця, дилатаційній кардіоміопатії (ішемічній або ідіопатичній), мітральній і трикуспідальній недос­ татності, тахікардії (інтра- або екстракардіального походження), миготливій аритмії та інших порушеннях ритму. Включення курсу МКП для непрямої реваскуляризації міокарда має розглядатися як альтернатива при лікуванні наступних груп ішемічних хворих: резистентних до максимальної медикаментозної терапії; неоперабельних; літніх осіб із високим ступенем ризику і після безуспішної інвазивної та/або хірургічної корекції. При серцевій недостатності (систолічній дисфункції і деяких видах аритмії) МКП розвантажує лівий шлуночок, сприяючи процесам відновлення і реверсу ремоделювання (зворотного розвитку) патологічної геометрії серцевих камер, що може бути альтернативою пересадці серця. Також методика застосовується для профілактики ІХС та ХСН, при захворюваннях периферичних артерій (атеросклеротичні або діабетичні), артеріальній недостатності, нейроангіопатії, венозній і лімфовенозній недостатності (включаючи слоновість). Затребувані процедури МКП також у хірургії та інтервенційній медицині: при передопераційній підготовці, післяопераційному веденні і для лікування пролежнів і локальних запалень. А якщо правильно розташувати стимулюючі електроди при мультифокальному атеросклерозі або поєднанні серцево-судинної патології з неврологічними, гінекологічними зах­ ворюваннями і патологіями опорно-рухової системи, процедура МКП надасть лікувальний вплив як на основне, так і на супутнє захворювання. Незважаючи на результативність і системний ефект процедури, існують деякі протипоказання, які умовно можна розділити на дві основні групи — абсолютні та відносні. У першу групу входять патологічні стани, при виявленні яких вдаватися до подібних способів лікування не рекомендується в жодному разі. Нехтування наявними обмеженнями може спричинити непередбачені наслідки аж до смертельного результату і невідкладних станів, що вимагають термінового лікарського втручання. Йдеться про такі зах­ ворювання, як кровотечі, аневризма аорти або судин головного мозку, інсульт і постінсультний стан до 6 місяців, епілепсія і судоми, спастичні паралічі і парези, злоякісні пухлини. Друга група представлена обмеженнями, які здебільшого носять тимчасовий характер: вагітність і період менструальної кровотечі, різні види порушень серцевого ритму, інфекційні захворювання у стадії загострення і деякі інші патології. Ефективність контрпульсації визначається ступенем розвантаження лівого шлуночка (зниження після навантаження) і посилення коронарного кровотоку. МКП в пороговому режимі дозволяє розвантажити серце до 25% уже протягом 15-20 хв від початку сеансу. В усіх експериментальних і клінічних дослідженнях МКП дала достовірне розвантаження серця і значне поліпшення гемодинаміки: зниження пост­ навантаження (системного судинного опору і/ або пресистолічного тиску), підвищення ранньодіастолічного тиску з посиленням коронарної перфузії та підвищенням ККД пошкодженого серця. Крім того, виявлено швидке поліпшення фізичного стану та підвищення працездатності випробуваного. Так, 15-годинний курс МКП сприяв 10%-му підвищенню толерантності до навантаження по PWC тесту Вт/кг з подальшим підвищенням витривалості до 22%. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

21

ОФТАЛЬМОЛОГІЯ

ДИТЯЧА КОСООКІСТЬ — ТРИВОЖНИЙ СИМПТОМ У зв’язку з тим, що реформа системи охорони здоров’я в Україні торкнулася й педіатричної служби, тепер найчастіше сімейний лікар опікується здоров’ям і старших членів родини, і дітей. Тож ці спеціалісти мають бути обізнані з дуже широким колом питань стосовно норм і патологій, що можуть виникати на кожному етапі розвитку дитини. Про деякі важливі аспекти дитячої офтальмології говоримо сьогодні з завідувачкою дитячого відділення поліклініки Центру мікрохірургії ока, лікарем-офтальмологом вищої категорії Іриною ВИНОГРАДСЬКОЮ.

Ірина ВИНОГРАДСЬКА, завідувачка дитячого відділення поліклініки Центру мікрохірургії ока, лікар-офтальмолог вищої категорії

ВЗ У пологовому відділенні дитину обов’язково оглядає офтальмолог, а як часто ці огляди мають проводитися у подальшому?

— Офтальмолог має оглянути дитину у віці 6 місяців, 3 роки, 6 років і щороку під час навчання у школі. ВЗ На які обставини сімейного анамнезу має звернути увагу педіатр, аби правильно розробити тактику профілактики? Які аспекти важливо враховувати під час профілактичного огляду дитини?

— Важливою є анамнестична картина. Потрібно з’ясувати, які патології є у найближчих родичів: короткозорість, астигматизм, будь-які інші проблеми із зором. Звичайно, мають бути критерії, за якими сімейний лікар або педіатр повинен обов’язково скерувати маму з дитиною до офтальмолога. Найперше — це недоношені діти, з низькою масою тіла при народженні. Адже критичною з точки зору подальшого здоров’я очей дитини вважається саме недоношеність. Тож такі діти одразу відносяться до групи ризику і їм потрібно приділити особливу увагу. Офтальмолог має оглядати таких діток обов’язково. Стосовно доношених новонароджених, у випадку, коли офтальмолог у пологому будинку не виявив жодних проблем, педіатр під час огляду (перший огляд — патронат педіатра та медичної сестри за місцем проживання, який здійснюється відразу після виписки з пологового будинку, а потім у віці 1 місяць — огляд педіатром та

22

МІФИ, ЯКІ ВАРТО РОЗВІЯТИ НОВОНАРОДЖЕНІ БАЧАТЬ УСЕ ДОГОРИ НОГАМИ Сучасні дані це не підтверджують. Встановлено, що кора головного моз­ ку, яка аналізує зображення, «прис­ тосувалася» перевертати картинку. НЕМОВЛЯТА БАЧАТЬ СВІТ ЧОРНО-БІЛИМ Це не так. Насправді новонароджений бачить ті ж кольори, що й дорослий, проте «картинка» у нього розмита. Фокусувати погляд немовля починає вибірково, поступово виокремлюючи з навколишньої дійсності певні кольори. Раніше за все малюки починають зат­

римувати погляд на предметах жовтозеленої гами, але дуже скоро до неї приєднуються й інші кольори. ДІТЕЙ НЕ МОЖНА ФОТОГРАФУВАТИ ЗІ СПАЛАХОМ Фотографування зі спалахом не завдає шкоди очам малюка. Проти фотографування в деяких випадках можуть бути не стільки офтальмо­ логи, скільки неврологи і психіатри — спалах може налякати дитину, тому бажано не фотографувати її занадто близько. Разом із тим фото зі спалахом може допомогти виявити серйозну хворобу.

іншими спеціалістами) дитини може самостійно оцінити функцію зорового аналізатора новонародженого, яка визначається загальною реакцією на світловий подразник (коли дитина спить, піднести до її очей ліхтарик, у неї має посилюватися змикання повік; при розплющених очах — дитина жмуриться і намагається повернутися до світла). На другому місяці життя для перевірки рухливості очного яблука вже можна використати яскравий предмет, яким слід провести на відстані 30 см від очей лежачого малюка — у разі нормально розвиненого зору дитина слідкуватиме очима за предметом. Також лікар має уважно роздивитися зіничку. Якщо вона сіруватого кольору, потрібно виключити аномалії червоного рефлексу. Для цього, до речі, можна використати звичайну цифрову камеру зі спалахом (вона зас­тосовується з відстані 4-х метрів із максимальним оптичним збільшенням, при цьому дитина має дивитися прямо в камеру). Всі ми чудово знайомі з ефектом «червоних очей» на фотознімках, так от, у медицині цей ефект має велике прогностичне значення. У нормі ми бачимо зіниці чорними, на фото вони можуть бути і червоними, але однаково забарвленими — або чорними, або червоними. Всі інші випадки, особливо у маленьких дітей, вимагають виключення патології рефракції, косоокості або симптому білої зіниці. Цей метод однаково ефективний як для світлих, так і для темних очей. Але зауважимо, що це тільки додаткова допомога у виявленні серйозних проблем і, звичайно, не замінює огляд офтальмолога за допомогою прямого офтальмоскопа. Ще важливий момент — дізнатися, чи бачить маля кожним оком окремо (прикрити по черзі оченята дитини і подивитися на її реакцію). Це теж дуже простий тест, але він дає можливість або упевнитися, що все нормально, або запідозрити проблему. Педіатр також повинен рекомендувати мамам слідкувати за тим, як, на якій відстані дитина впізнає знайомі обличчя, іграшки. Так само важливо пояснити батькам і те, що косоокість малюка до півроку — це здебільшого тимчасова проблема, адже в цей час активно формується зір дитини, потрохи розвивається бінокулярний зір, а центральна нер­вова система поступово починає контролювати положення очей. Після півроку косоокість має зникнути, якщо вона була тимчасовою. ВЗ Найпоширенішою проблемою сьогодні є, мабуть, короткозорість? Чи змінилося щось останнім часом у підходах до профілактики та лікування цієї патології?

— Сьогоднішній досвід показує, що короткозорість має пряму залежність від способу життя. Велику роль відіграє і спадковість, але зараз спос­ терігається дуже багато випадків, коли у найближчих родичів дитини і її батьків з очима все гаразд, а от у самої дитини ми діагностуємо короткозорість. Тут уже напрошується висновок про те, що причиною є теперішнє захоплення екранами (комп’ютерами, мобільними телефонами, телевізором тощо). Діти мало рухаються, натомість багато сидять, що призводить до перевантаження

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ОФТАЛЬМОЛОГІЯ

30 травня 2014 року

однієї групи м’язів, і приток крові до ока відбувається таким чином, що закріплюється одне положення кришталика, підвищується внутрішньоочний тиск і це сприяє росту самого очного яблука, розтягнення провокує розвиток короткозорості. Звичайно, це тільки одна з теорій щодо причин формування короткозорості, але її підтверджує світова статистика. В тих країнах, де жорстко дотримуються норм санітарно-гігієнічних вимог організації режиму дитини, значно зменшується кількість короткозорих дітей. Якщо вони багато рухаються і, що ще краще, роблять це на свіжому повітрі, то це, безумовно, позитивно впливає на здоров’я всього дитячого організму і, зокрема, на зір. Є навіть така думка, що дві-три години активних рухливих ігор на свіжому повітрі — досить ефективна профілактика короткозорості (звичайно, за умови відсутності серйозних спадкових патологій). Іншими словами, нормальний приток крові до головного мозку, а, отже, і до очей — запорука запобігання короткозорості. І тут потрібно акцентувати увагу ще на такому важливому аспекті, як правильна постава. Мова, перш за все, йде про дітей шкільного віку, яким доводиться чимало часу проводити у статичній позі (над зошитом чи підручником). На жаль, зараз мало хто дотримується таких простих профілактичних заходів, як, наприклад, належна відстань (20-30 см від зошита, книжки), або, як її ще називають, «відстань ідеального зору». Шкільні парти старого зразка, на відміну від сьогоднішніх, враховували ці аспекти. А от у Китаї зараз популярні парти з обмеженням для голови (дитина може нахилитись над зошитом чи підручником тільки до певної висоти), а з часом вона привчається слідкувати за цим самостійно. Ще одним досить ефективним методом профілактики є ходьба. Саме ходіння є дуже важливим, бо завдяки йому кров рухається від ніг до серця, що сприяє активнішому насиченню киснем головного мозку, частиною якого є і зоровий нерв. Щодо лікування цієї патології, то зараз існує чимало методик, у тому числі апаратне лікування, за допомогою яких можна стабілізувати короткозорість. Але зовсім зупинити її, на жаль, неможливо. Лікування має бути комплексним, адже жодна методика самотужки подолати проблему не може. Позаяк у кожному випадку має бути індивідуальний підхід. Одному допоможуть окуляри, іншому — контактні лінзи, комусь достатньо проводити двічі на рік апаратне лікування (для тренування резервів акомодації). Деякі пацієнти лікують себе тим, що активно займаються спортом (за умови регулярності занять!). Нап­

риклад, знаю випадок, коли дитина з -2,5 повернула собі 100% зір завдяки тому, що п’ять-шість днів на тиждень грала у великий теніс. Крім того, ще є варіант нічних контактних лінз. Лікування хірургічним способом, коли або виконують лазерну корекцію, або роблять насічки на рогівці тощо. Але це вже після вісімнадцяти років і за умови, що короткозорість стабільна два-три роки підряд. Тільки тоді ця корекція дасть хороший результат. ВЗ Ще однією серйозною проблемою є косоокість. Чому так важливо її лікувати?

— Медицині давно відомо, що косоокість — це не просто косметичний дефект, а захворювання, при якому порушується робота практично в усіх відділах зорового аналізатора і, як наслідок, розвивається амбліопія. Це ускладнення пов’язане з тим, що зорова система, аби уникнути хаосу, блокує передачу в мозок зображення предмета, який сприймається оком, що косить. Це, своєю чергою, призводить до постійного відхилення ока, на якому знижено зір. Таким чином, запускається порочне коло, розірвати яке необхідно, аби забезпечити дитині умови нормального розвитку і повноцінного життя. Буває так, що очі дитини до певного віку «стояли» рівненько, а потім раптом щось стається і одне око починає «їхати» до носа або, навпаки, — до зов­ нішнього краю (за цією ознакою поділяють розбіжну і збіжну косоокість). Це завжди має насторожити, тому що частіше косоокість з’являється там, де зникає зір. Наприклад: на одному оці — далекозорість легкого ступеня, на другому — високого, і розвивається та ж сама амбліопія, тобто знижується зір, і око «поїхало», тому що дає неякісну картинку, а мозок обирає те око, яке бачить краще, і ним користується. Бувають ситуації, коли в оці відбувається якийсь прихований процес (запалення або розвивається якась пухлина) і за рахунок здорового ока людина (особливо дитина) не відчуває, що її зір погіршується. Натомість косоокість про це свідчить. Тому будьякі зовнішні зміни (косоокість, екзоф­ тальм, мегалокорнеа тощо) — це симптоми, з якими не можна зволікати, а потрібно обов’язково звертатися до офтальмолога. На жаль, не такими вже й рідкісними є ситуації, коли після огляду ми направляємо своїх пацієнтів до нейрохірурга. Власне, це ще одна причина, чому не звертати уваги на косоокість не можна в жодному разі! Бо за цим може приховуватися якийсь інший діагноз (неврологічна патологія, торч-інфекція тощо). Щодо лікування, то потрібно сказати, що найкращий результат у цьому випадку дає хірургія. Мета операції — або послаблення дії сильного м’яза, або, навпаки, підсилення дії

МАСШТАБ ПРОБЛЕМИ За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я ООН, на сьогодні в усьому світі налічується близько 161 млн людей із поганим зором. Кожні п’ять секунд у світі сліпне одна доросла людина, кожну хвилину — дитина. Менш ніж через 10 років кількість незрячих жителів Землі становитиме 76 млн осіб. Отже, ВООЗ звертає увагу урядів усіх країн до проблем збере­ ження зору. Організація розробила глобальну програму «Зір-2020: право на зір», у якій наголошується, що профілактика дозволяє запобігти більшості випадків сліпоти.

ЗА ДАНИМИ МІЖНАРОДНОГО АГЕНТСТВА З ПРОФІЛАКТИКИ СЛІПОТИ, ПРИБЛИЗНО У 284 МЛН ЛЮДЕЙ Є ТІ ЧИ ІНШІ ПРОБЛЕМИ З ЗОРОМ, ІЗ НИХ БЛИЗЬКО 39 МЛН НЕ БАЧАТЬ ВЗАГАЛІ. ХВОРОБИ ОЧЕЙ ВСТАНОВЛЕНІ У ПОНАД 19 МЛН ДІТЕЙ. БЛИЗЬКО 87% ЛЮДЕЙ, ЯКІ СТРАЖДАЮТЬ НА ПОРУШЕННЯ ЗОРУ, ЖИВУТЬ У КРАЇНАХ, ЩО РОЗВИВАЮТЬСЯ.

85% ВИПАДКІВ ПОРУШЕННЯ ЗОРУ І 75% ВИПАДКІВ СЛІПОТИ ПІДДАЮТЬСЯ ПРОФІЛАКТИЦІ АБО ЛІКУВАННЮ.

слабкого, тобто протилежного, м’яза. Таких втручань у нашому Центрі проводять досить багато, вони нес­ кладні та абсолютно безпечні для дитини. Адже саме очне яблуко не оперується, а тільки м’язи. Як правило, на другий день після операції ми виписуємо пацієнта. У деяких випадках нічого, крім регулярного спостереження і певних профілактичних заходів, дитина не потребує. Це ситуації, коли розбіжна/збіжна косоокість, хоч і спостерігається час від часу, але не є постійною, не пов’язана з рефракцією і не погіршує гостроту зору, бінокулярний зір тощо. Просто м’язи працюють не гармонійно. Це стає помітним, коли людина дивиться в далину (близько — очі нормально фокусуються на предметі). З цим можна жити, але потрібно ретельно стежити за бінокулярністю та гост­ ротою зору. Таким дітям ми рекомендуємо спеціальну гімнастику для м’язів очей, пінг-понг, більярд. Іншими словами, вправи, здатні тренувати внутрішні м’язи таким чином, аби вони врівноважили зовнішні. ВЗ Останнім часом в офтальмології активно використовуються лазерні технології. Їх можливості дійсно настільки великі?

— Безумовно. Ці методи лікування дуже поширені. На сьогодні в усьому світі виконано понад 100 млн лазерних втручань при різних аномаліях рефракції (короткозорість, далекозорість, астигматизм). Наприклад, гелій-неоновий лазер випромінює хвилі такої довжини, що стимулює судини, тканини (зокрема, «ліниві зони»), сприяє регенерації тканин, покращує обмін речовин у них. Є й інші лазери, наприклад, за їх допомогою, дуже ніжно припаюючи тканини на певну глибину, лікують патології сітківки (розриви, дистрофічні зміни, що можуть призвести до відшарування сітківки, діабетичні ретинопатії тощо). Є також лазер, який оперує рогівку, змінюючи її товщину (зменшуючи силу її оптики на потрібну кількість діоптрій), відповідно, в такий спосіб відновлюється зір. Розмову вела Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ РАКУ

ОГОЛОШУЄ КОНКУРС У докторантуру зі спеціальності: Онкологія — 1 місце. Термін конкурсу — 3 місяці з дня публікації оголошення в газеті. В аспірантуру зі спеціальностей: Онкологія (14.01.07) (з відривом від виробництва) — 1 місце; (без відриву від виробництва) — 2 місця. Термін конкурсу — 3 місяця з дня публікації оголошення в газеті. У клінічну ординатуру зі спеціальності: Онкологія — 1 місце. Термін конкурсу — 1 місяць з дня опублікування оголошення в газеті. Адреса: 03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43; телефон: 259-01-79.

23

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ ТРАВМАТОЛОГІЯ ТА ОРТОПЕДІЯ

Т.БРИГГС. ОПЕРАТИВНАЯ ОРТОПЕДИЯ. СТЕНМОРСКОЕ РУКОВОДСТВО ВИДАВНИЦТВО: БИНОМ РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 320 Книга являє собою унікальний посібник із найактуальніших питань сучасної оперативної ортопедії. Кожна глава містить докладний опис методів оперативного лікування. Особливу увагу приділено запобіганню типовим і рідкісним ускладненням, порівняльному аналізу результатів ортопедичних втручань залежно від методик та оперативної техніки. До видання включено понад 200 ілюстрацій і схем. Для ортопедів, травматологів та реабілітологів.

АКУШЕРСТВО І ГІНЕКОЛОГІЯ

Н.М. ПОДЗОЛКОВА. СИМПТОМ, СИНДРОМ, ДИАГНОЗ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА В ГИНЕКОЛОГИИ. — 3-Е ИЗДАНИЕ, ИСПРАВЛЕННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ. ВИДАВНИЦТВО: ГЭОТАР-МЕДИА РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 736 У керівництві висвітлені питання диференціальної діагностики найпоширеніших гінекологічних захворювань. Основна увага приділена патогенезу клінічних симптомів, представлені алгоритми діаг­ ностичного пошуку при синдромно схожих гінекологічних та екстрагенітальних захворюваннях, викладені принципові підходи до тактики лікування хворих. Для акушерів-гінекологів, терапевтів, ендокринологів.

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ

ДЖ. НЬЮ. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ И ПИТАНИЕ: ПРОБЛЕМЫ И ПРОТИВОРЕЧИЯ В НЕОНАТОЛОГИИ ВИДАВНИЦТВО: ЛОГОСФЕРА РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 512 Представлені в даному виданні рекомендації містять сучасну інформацію з гастроентерології та питань харчування новонароджених. Книга є своєрідним мостом між передовими науковими дослід­ женнями та застосуванням їх на практиці. У виданні обговорюються нові теми цієї галузі медицини та даються поради з діагностичних і лікувальних стратегій із позицій доказової медицини. Спірні питання представлені у виданні таким чином, що читач має можливість прий­ няти самостійне рішення по них у своїй практичній діяльності. Видання підготовлене групою неонатологів, які є лідерами у своїй галузі, що гарантує авторитетність і доступність матеріалу.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГІЯ

Г.И. СУКОЛИН. КЛИНИКА НАСЛЕДСТВЕННЫХ ДЕРМАТОЗОВ. АТЛАС-СПРАВОЧНИК ВИДАВНИЦТВО: БИНОМ РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 312 Атлас-довідник містить опис 325 дерматозів — спадкових і з передбачуваним спадковим походженням. У кожній нозологічній формі коротко розглядаються етіологія, патогенез, клініка та принципи лікування. Основна увага приділена клінічним проявам патології, які представлені численними (понад 500) ілюстраціями у чорно-білому та кольоровому зображенні. Знання особливостей клінічних проявів генодерматозів допоможе орієнтуватися в численних нозологічних формах шкірних хвороб, виборі тактики обстеження з метою встановлення діагнозу, призначенні адекватного лікування і спостереженні за хворими та їх родинами. Книга буде корисною дерматологам, генетикам, педіатрам та лікарям інших спеціальностей, що цікавляться питаннями медичної генетики.

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

ІНДЕКСИ 60965, 08198, 86181. ЦІНА ДОГОВІРНА ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я». АДРЕСА: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корпус 1. ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м.Київ, а/с 138. ТЕЛ./ФАКС: (044) 485-00-96.

E-MAIL: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.

24

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»........................ ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор......................................МАРИНА БУРМАКА Заступник головного редактора, редактор відділу аналітичної інформації...................................................СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу оперативної інформації......................................................ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації...................................................ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Редактор відділу медичної інформації......................................................МАРИНА ЧІБІСОВА Дизайн та верстка.........................................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ Відділ літредагування і коректури..............ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами.........................................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

ДУ «ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ ІМ. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО НАМН УКРАЇНИ»

ОГОЛОШУЄ КОНКУРС:

в аспірантуру з відривом від виробництва зі спеціальності «інфекційні хвороби» (1 місце); в аспірантуру без відриву від виробництва зі спеціальності «Епідеміологія» (2 місця). Термін конкурсу — три місяця з дня опублікування оголошення.

ОГОЛОШУЄ КОНКУРС НА ЗАМІЩЕННЯ ВАКАНТНИХ ПОСАД У СТРУКТУРНИХ ПІДРОЗДІЛАХ:

на заміщення вакантної посади молодшого наукового співробітника (1 місце) відділу вірусних гепатитів та СНІДу; на заміщення вакантної посади старшого наукового співробітника (1 місце) відділу нейроінфекцій. Термін конкурсу — один місяць із дня опублікування оголошення. Адреса: 03680, Київ-680, вул. М.Амосова, 5, тел. для довідок: 275-24-33, 275-63-86.

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА МОЗ УКРАЇНИ

ОГОЛОШУЄ КОНКУРС У ДОКТОРАНТУРУ, АСПІРАНТУРУ, МАГІСТРАТУРУ, КЛІНІЧНУ ОРДИНАТУРУ В докторантуру зі спеціальності нервові хвороби. В очну аспірантуру зі спеціальностей: внутрішні хвороби, хірургія, урологія, педіатрія, психіатрія, травматологія та ортопедія, стоматологія, променева діагности­ ка та променева терапія, анестезіологія та інтенсивна терапія, патологічна анатомія, технологія ліків та організація фармацевтичної справи. В заочну аспірантуру зі спеціальностей: акушерство та гінекологія, хірургія, ней­рохірургія, урологія, оториноларингологія, шкірні та венеричні хвороби, стоматологія, променева діагностика та променева терапія, загальна практика — сімейна медицина. В магістратуру зі спеціальностей: акушерство та гінекологія, внутрішні хво­ роби, медицина невідкладних станів, нейрохірургія, педіатрія, хірургія, стоматологія. В клінічну ординатуру зі спеціальностей: акушерство та гінекологія, анесте­ зіологія, дитяча анестезіологія, дитячі інфекційні хвороби, дитяча неврологія, дитяча стоматологія, загальна практика — сімейна медицина, клінічна лабораторна діагности­ ка, лікувальна фізкультура і спортивна медицина, медицина невідкладних станів, нев­ рологія, нейрохірургія, неонатологія, нефрологія, онкологія, ортопедія і травматологія, отоларингологія, офтальмологія, патологічна анатомія, педіатрія, психіатрія, радіологія, рентгенологія, стоматологія, стоматологія ортопедична, стоматологія терапевтична, судова медицина, терапія, урологія, фтизіатрія, хірургія, професійна патологія, функ­ ціональна діагностика. ДЛЯ УЧАСТІ У КОНКУРСІ НЕОБХІДНО ПОДАТИ ТАКІ ДОКУМЕНТИ Заява на ім’я ректора, особовий листок по обліку кадрів, копія диплома, копія сер­ тифіката про присвоєння звання лікаря-спеціаліста, копія трудової книжки, характе­ ристика з місця роботи, автобіографія, медична довідка (форма 086-У); копія паспорта (стор. 2,3,11), копія ідентифікаційного коду. Особи, що вступають до докторантури, подають ксерокопії друкованих наукових робіт, копію диплома кандидата медичних наук і розгорнутий план дисертаційної роботи. Особи, що вступають до магістратури (або клінічної ординатури без відповідного стажу), подають рекомендацію вченої ради вищого навчального закладу освіти. Особи, що вступають до аспірантури, подають ксерокопії друкованих наукових робіт або реферат за спеціальністю. Адреса академії: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, НМАПО імені П.Л. Шупика, відділ аспірантури (к. 404). Прийом документів: у докторантуру, аспірантуру та клінічну ординатуру — з 26 травня по 25 червня 2014 р., в магістратуру — з 18 серпня по 28 серпня 2014 р.

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються.

Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2.

Загальний наклад — 31 000 Замовлення № 30260. Віддруковано у ТОВ «Укрполiграфмедiа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua