Ваше Здоров'я №23-24 by Всеукраїнська медична газета “Ваше здоров'я”

№23 24 (1202 1203) 14.06.2013 З днем медика, шановні колеги! Прийміть щирі привітання із вашим професійним святом — Днем медичного працівника! Найшановніша та найблагородніша у світі професія — лікар. Рятувати людей, давати надію на життя без болю та хвороб — що може бути більш шанованим і більш корисним для людства? Ця робота вимагає від вас величезної віддачі усіх ваших сил та знань, адже вона потребує великої відповідальності за життя та здоров’я наших громадян. Українські медики своїм життям засвідчили відданість високим професійним стандартам, залишились вірними найціннішим людським якостям: чесності, порядності, справедливості. Від щирого серця бажаю вам міцного здоров’я, щастя та непохитної віри у щасливе майбутнє нашої України.

Газета МОЗ України і галузевої профспілки

www.vz.kiev.ua

ЗАБЕЗпЕЧЕННЯ ЯКОСТІ В МЕДИцИНІ: ТОТАЛЬНИЙ КОНТРОЛЬ ЧИ ВИЩИЙ ПІЛОТАЖ УПРАВЛІННЯ?

олексій СоЛоВЙоВ, Голова держлікслужби України

Той, хто оберігає і рятує людські життя, гідний повсякденних почестей і слави, невгасимого тепла вдячності і любові, найкращих побажань і їх втілення. Тож нинішнє свято — лише невеличка крапля великого потоку доброти, захоплення і пошани, якими наповнені мільйони людських сердець, котрі відчули на собі турботу, а часто і подвиг медиків, вірних клятві Гіппократа. Бо найвища обітниця — служити на благо ближнього, дарувати йому радість і задоволення життям. Вітаючи вас, шановні колеги, із професійним святом, хочу побажати вам здоров’я як найбільшого скарбу, щастя в родинах, які є надійним тилом у вашій нелегкій праці, досвіду, знань і умінь, котрі стануть життєдайним зерном для ваших пацієнтів і запорукою вашого матеріального статку. А ще — оптимізму і віри у те, що завтра неодмінно буде світлим, і щедрих дощів втілених бажань на ниву вашої долі. Щоб ніколи не шкодувати про обраний шлях, щоб пишатися пережитим і пройденим, щоб передати дітям гордість за свою справу і її причетність до найвищої місії на землі. Нехай добро і щастя стелеться вам до ніг! Вікторія КоВАЛь, Голова Профспілки працівників охорони здоров’я України

Забезпечення якості медичної допомоги — найбільш проблемна «точка» систем охорони здоров’я в усьому світі. Тож зрозуміло, чому саме вона є основною мішенню для критики українських реалій: до кожної зі складових цього поняття (безпека, ефективність, рівність, раціональність, вчасність, відповідність сучасним стандартам тощо) існує безліч претензій. Коли наша медицина отримає заслужений знак якості? І що для цього потрібно — батіг, пряник чи золоте правило: «Хочеш мати інший результат — зміни систему»?

СТОР.

ГАЗОСТРУМИННИЙ СКАЛЬПЕЛЬ ОцІНИлИ У ШАНХАЇ Харківські вчені з Інституту загальної та невідкладної хірургії НАМН України винайшли новий спосіб видаляти пухлини на печінці — з допомогою газоструминного дисектора. Це дозволяє лікувати навіть тих хворих, які б не витримали традиційної операції. СТОР.

УСЕ пОЧИНАЄТЬСЯ З МАЛОГО Завдяки генетичним дослідженням можна було б запобігти багатьом хворобам. Це якісно новий підхід до профілактики, який наближає медицину до тієї моделі, якої прагне весь прогресивний світ, до так званої молекулярної медицини, яка сповідує принцип 4 «П»: персоніфікована, предиктивна, превентивна, партиціпаторна. СТОР.

НОВИНИ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ (виходить з 1990 року)

Індекс 08198 для індивідуальних передплатників Індекс 60965 для підприємств і організацій СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ВОРОНЕНКО Ю.В. – ректор НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ГАРНИК Т.П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ І.С. – проректор з наукової роботи НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КНЯЗЕВИЧ В.М. – голова правління Української ліги сприяння розвитку паліативної та хоспісної допомоги, доктор медичних наук КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор МОСКАЛЕНКО В.Ф. – ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України, віце-президент НАМН України ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України ТОДУРОВ Б.М. – головний кардіохірург МОЗ України, директор «Київського міського центру серця», заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

МИКОЛА АЗАРОВ: УСІ ЛІКИ, ЯКІ ВИРОБЛЯЮТЬСЯ В УКРАЇНІ, ВІДПОВІДАЮТЬ ЄВРОПЕЙСЬКОМУ РІВНЮ

икола Азаров запевнив, що всупереч прогнозам скептиків, Україні вдалося запровадити європейські стандарти для вітчизняних фармацевтів і дотримуватися їх у виробництві лікарських препаратів. При цьому ніякого дефіциту ліків не спостерігалося. «Можна сміливо стверджувати: зараз усі ліки, які виробляються в Україні, відповідають європейському рівню», — сказав Микола Азаров. Для цього було зроблено чимало. Зокрема, придбано й оснащено достатню кількість лабораторій, які можуть визначати якість лі-

ків. Такі лабораторії відкрили в усіх областях. Також була посилена служба з контролю за лікарськими препаратами. Це дозволило перейти на нові стандарти. «Ми побачили, що ніякого скорочення, ніякого дефіциту не сталося. Навпаки — зараз наші препарати не тільки конкурують, а й навіть поставляються на експорт», — додав Микола Азаров. Рік тому була ще одна дискусія з приводу експерименту — пілотного проекту запровадження так званих референтних цін на препарати від гіпертонії. У результаті вжитих

Урядом заходів вдалося знизити ціни на ліки, при цьому зберігши їх асортимент в аптеках. Але, за словами Прем’єр-міністра, Уряд на цьому не зупинився. Зараз здійснюється ряд заходів для поліпшення забезпечення ліками. Зокрема, щодо здешевлення таких життєво важливих препаратів, адже в багатьох сусідніх країнах вони коштують значно дешевше. Тому ситуація як із забезпеченням ринку ліками, так і з ціноутворенням набагато жорсткіше контролюватиметься. За матеріалами ресурсу Урядовий портал

В УКРАЇНІ ЛІКИ В РАЗИ ДОРОЖЧІ, НІЖ У ЄВРОПІ!

позиція вимагає від Генпрокуратури, МВС, Антимонопольного комітету, Держлікслужби, міністра економіки та міністра доходів і зборів невідкладно провести перевірку фактів необґрунтованого завищення імпортерами, дистриб’юторами та аптеками цін на ліки та вироби медичного призначення. Відповідне звернення направили народні депутати від фракції «Батьківщина» Павло Петренко та Анатолій Дирів. За словами Павла Петренка, на цілу низку лікарських препаратів та виробів медичного призначення в Україні суттєво завищені ціни порівняно з цінами на аналогічні медпрепарати у Російській Федерації, Білорусі, Молдові та Болгарії: «Загалом, завищення цін на окремі ліки в Україні сягає від 20 до 600%. Наприклад,

ціна препарату «Мукосат ®», який використовують при лікуванні суглобів, в Україні в середньому становить 286 грн, тоді як у Білорусі його вартість у 6 разів менша — 41 грн. Також, як ідеться у зверненні, ціна препарату для профілактики інсульту та інфаркту «Плавікс ®» в Україні становить 913 грн, а от у Болгарії — 140 грн, у Молдові — 172 грн. Препарат «Ампріл®», який призначають хворим із серцевою недостатністю, в Україні коштує 65 грн, а в Болгарії та Молдові в чотири рази дешевше — 25 грн. Препарат «Кордарон®», який використовують при лікуванні тахікардії, в Україні коштує 100 грн, тоді як у Болгарії його вартість удвічі менша — 40 грн. Усім відомий препарат «Ношпа®» в Україні продається на 66% дорожче, ніж у тій самій Болгарії чи Молдові. «Спазмал-

гон®» та «Кетанов®» — на 90% дорожче. А ліки для хворих на діабет «Амарил®» узагалі б’ють усі можливі рекорди — їхня ціна в Україні більша за реальну в 4,5 разу. Тобто, якщо в Молдові цей препарат у перерахунку на гривні коштує 31 грн, то в Україні його вартість — 162 грн. У середньому ж ціни на імпортні ліки завищені на 40%. Чому так — ніхто пояснити не може. При цьому жодного обґрунтування такому шаленому завищенню ціни немає. Більше того, частина вказаних лікарських засобів закуповувалася МОЗом за кошти держбюджету у 2012-2013 роках. Тож виходить, що безпідставно завищені ціни на медпрепарати призвели до значної розтрати бюджетних коштів», — наголосив він. За матеріалами byut.com.ua

ГЕНПРОКУРАТУРА МАЄ ПЕРЕВІРИТИ РЕГІОНАЛЬНІ УПРАВЛІННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

имчасова слідча комісія із розслідування неефективного використання коштів посадовцями Міністерства охорони здоров’я та фактів порушення законодавства у сфері охорони здоров’я звернулася до Генерального прокурора з вимогою взяти під особистий контроль виконання численних подань прокуратури щодо порушень, допущених управліннями охорони здоров’я на місцях. Відповідне рішення було прийнято на засіданні ТСК 6 червня. Так, згідно отриманих Тимчасовою слідчою комісією даних, за 2012 рік немає жодного управління охорони здоров’я при облдержадміністраціях, у діях яких прокуратура не виявила б порушень. «Рекордсменами за кількістю винесених прокуратурою подань стали Волинська, Житомирська, Миколаївська, Львівська, Полтавська, Тернопільська, Хмельницька, Черкаська та Чернігівська області. Найгірша ситуація — у Рівненській обл., де прокуратура за фактами порушень законодавства у сфері охорони здоров’я винесла сім подань», — зазначив голова ТСК, народний депутат від фракції «Батьківщина» Анатолій Дирів. За його словами, зокрема, органи охорони здоров’я Рівненської області не провели

обов’язкові профілактичні щеплення серед дітей; не забезпечили слуховими апаратами половину дітей-інвалідів, які їх вкрай потребують; не розробили належним чином індивідуальні програми реабілітації дітей-інвалідів; обласна програма «Діти Рівненщини» профінансована лише на 9,6%, тобто повністю провалена. Більше того, місцеве управління охорони здоров’я Рівненщини належним чином не реагує на численні порушення у діяльності медичних закладів області. Так, у 2012 році було проведено 27 перевірок, проте винні особи за вчинені порушення до відповідальності жодного разу не притягалися. За словами голови ТСК, такі проблеми є типовими для всіх місцевих управлінь здоров’я при облдержадміністраціях. Він наголошує також, що повністю провалені всі державні програми з охорони здоров’я, вже стандартними є ситуації, коли під виглядом лікарняних кас у лікарнях незаконно вводиться плата за послуги. «Саме тому органи прокуратури мають перевірити, чи дійсно виконують їх подання та чи вживаються всі необхідні заходи для недопущення у подальшому подібних ситуацій», — наголосив Анатолій Дирів.

ЛІДЕРИ АПТЕЧНИХ ПРОДАЖІВ у КИЄВІ – НАРКОТИКИ

к повідомив генеральний директор КП «Фармація» Олег Клімов, топ продажів медичних препаратів із великим відривом очолює «Кодтерпін»: «Це жахливо, вся молодь на ньому сидить. У своїй мережі ми видали розпорядження продавати препарат тільки за рецептом», — повідомив чиновник.

На другому місці — очні краплі «Тропікамід». Відомо, що побічний ефект обох препаратів — галюциногенна дія. Отже при ціні трохи більше 20 гривень вони стали особливо популярними в середовищі підлітків.

За його словами, якщо управління охорони здоров’я лише імітують виконання прокурорських подань, а насправді ситуація не покращується — єдиним виходом із ситуації має стати звільнення із займаних посад керівництва управлінь. Член ТСК, народний депутат від фракції «Батьківщина» Павло Петренко підкреслив: за такої ситуації не дивно, що станом на сьогодні органами внутрішніх справ відкрито близько 400 кримінальних проваджень щодо порушень законодавства у сфері охорони здоров’я. Зокрема, за його словами, у грудні 2012 р. слідче управління ГУ МВС України в м. Києві розпочало кримінальне провадження за фактом розтрати коштів держбюджету службовцями МОЗу та Державного українського об’єднання «Політехмед» на загальну суму понад 56 мільйонів гривень. Незаконно розтрачені кошти були виділені на закупівлю автомобілів швидкої медичної допомоги по програмі «Розвиток служби екстреної медичної допомоги у Вінницькій, Дніпропетровській і Донецькій областях та м. Києві». А наприкінці 2012 року було розпочате кримінальне провадження за фактом протиправних дій службовців МОЗ під час закупівлі у 2012 році неякісного лікарського засобу «Креазим®», застосування якого призвело до виникнення побічних реакцій та тяжких наслідків. Із огляду на це, ТСК із розслідування неефективного використання коштів посадовцями МОЗу та фактів порушення законодавства у сфері охорони здоров’я звернулася до генерального прокурора з вимогою взяти під особистий контроль та забезпечити перевірку виконання чисельних подань прокуратури про усунення порушень, допущених управліннями охорони здоров’я на місцях, а представникам прокуратури надати всю необхідну інформацію на наступне засідання ТСК.

За матеріалами vz.ua

2 За матеріалами byut.com.ua

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НОВИНИ

14 червня 2013 року

МЕДИЧНА РЕФОРМА САМА ПОТРЕБУЄ РЕФОРМУВАННЯ?

червня 2013 року відбулися парламентські слухання на тему «Сучасний стан, шляхи і перспективи реформи у сфері охорони здоров’я України». Більшість депутатів визнали: сучасний стан охорони здоров’я в країні може призвести до катастрофи, якщо терміново не вжити заходів. Святослав ХАНЕНКО, Всеукраїнське об’єднання «Свобода»: Владі потрібно визнати помилки! «Нині часто можна почути заклики громадськості й деяких політиків взагалі припинити процес реформування. Але зупинка реформ призведе до остаточної деградації галузі, поглиблення проблем, які існують нині. Тому вже зараз на найвищому рівні влади потрібно визнати помилки й кардинально переглянути підходи до реформування», — зауважив Святослав Ханенко. Свободівець повідомив, що про справжню реформу системи охорони здоров’я можна буде говорити лише тоді, коли лікар загальної практики-сімейної медицини стане самостійною юридичною особою, тобто фондотримачем, який, окрім медичної функції, здійснюватиме економічні, фінансові, юридичні, організаційні заходи для збереження здоров’я своїх пацієнтів. «Поки що відбувається відверта дискредитація інституту лікаря загальної практики. Це є небезпечним викликом щодо перспективи майбутнього ефективного реформування системи охорони здоров’я України», — підкреслив парламентар. Святослав Ханенко наголосив, що зараз надважливо остаточно визначитися з тим, яку систему охорони здоров’я ми будуємо: «Це має бути відображено в Концепції державної політики у царині охорони здоров’я, а кроки щодо її реалізації — у відповідній Державній програмі розвитку системи охорони здоров’я, затверджених відповідними Законами України. В них має бути чітко визначено характеристики всіх складових елементів системи охорони здоров’я відповідно до рекомендацій ВООЗ, а саме: економіка, фінансування, управління, лідерство, наука і знання, інформація та інформатизація, медичні стандарти й технології, кадри охорони здоров’я та система надання послуг». «Рекомендації наших парламентських слухань мають визначити чіткий та узгоджений напрямок дій державних органів і суспільства, спрямований на реальний розвиток ефективної системи охорони здоров’я. Я наголошую: в документі має бути зазначено необхідність термінової розробки й ухвалення Законів України про Концепцію державної політики в галузі охорони здоров’я та Державну програму розвитку системи охорони здоров’я України», — зазначив депутат. Окрім цього, за словами свободівця, необхідно створити Національний інститут громадського здоров’я — державну наукову установу, підпорядковану Кабінету Міністрів України. Академії Медичних Наук доцільно ініціювати створення наукових установ для здійснення наукових розробок і досліджень у стратегічних напрямках розвитку системи охорони здоров’я.

Святослав Ханенко підкреслив, що на часі також зміни в освіті. Галузі потрібні фахівці за спеціалізаціями «медичне право», «медична (ядерна) фізика»; для роботи в галузі профілактики проблем, пов’язаних із обігом та вживанням алкоголю та наркотиків; із реабілітації. Актуальним є питання законодавчого врегулювання створення університетських клінік. «Система державних закупівель у галузі охорони здоров’я абсолютно корумпована. Одним із елементів корупційної схеми, без сумніву, є Міністерство охорони здоров’я. Цю систему реанімувати неможливо. Тому потрібно домогтися того, щоб МОЗ було виключено з процесу державних закупівель», — наголосив депутат. Парламентар також акцентував увагу на тому, що необхідно звільнити міністерство від виконання невластивих йому функцій і передати повноваження щодо управління державними закладами охорони здоров’я та держзакупівель Національній медичній агенції. Міністерству ж як державному регулятору слід сконцентруватися на забезпеченні виконання 49-ї та інших статей Конституції і Законів України. Свободівець, будучи членом Комітету Верховної Ради з питань охорони здоров’я, висловив подив фактом ігнорування з боку міністра охорони здоров’я Раїси Богатирьової персональної звітності та відповідальності перед профільним комітетом. Святослав Ханенко підкреслив, що це спонукає депутатів до того, аби поставити на розгляд ВР питання про її термінову відставку. Марія ІОНОВА, фракція Політичної партії «УДАР Віталія Кличка»: Руйнівні наслідки медреформи необхідно мінімізувати «В МОЗ не помічають, що в пілотних регіонах, де були проведені заходи, які передбачені реформою, населення масово виступає проти закриття лікарень і поліклінік. Діалог із профспілками медичних працівників, який має бути постійним, нагадує сварку, коли, докоряючи один одному, партнери говорять кожен своє і не чують іншого», — наголосила представниця «УДАРу». Народний депутат зазначила, що профспілки цілком обґрунтовано висловлюють скептицизм щодо планів реформаторів реструктуризувати лікарні без збільшення бюджетних витрат і запровадження страхової медицини. Є сумніви і щодо дотримання трудових прав медиків. «У Чернігівській області, зокрема, закривається дитяче кардіологічне відділення і скорочується 28 працівників. Слів «скорочення», «звільнення», «закриття» в документах про медичну реформу не знайдеш. Це у нас іменується оптимізацією, реструктуризацією, перепрофілюванням», — зазначила Марія Іонова. За словами нардепа, катастрофічно низький рівень фінансування системи охорони здоров’я замовчується. «За підсумками минулого року — це 3,3% ВВП. Реформа потребує і потребуватиме надалі значних фінансових вливань, перш за все — на сучасне медичне обладнання, адже лікарі все ще працюють на тій застарілій

матеріальній базі, що збереглася з часів СРСР. Подекуди несистемно купується дорога сучасна апаратура, але використовується вона здебільшого нераціонально. «Викручуються» на місцях за рахунок так званих «благодійних внесків». Тетяна БАХТЕЄВА, голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я: Політики не помітили, як країна втратила 7 млн громадян «У рейтингу стану здоров’я громадян країн світу, проведеному агентством «Блумберг», Україна посіла 99-те місце зі 145 країн. Нас обійшли практично всі країни пострадянського простору — Грузія, Вірменія, Литва, Узбекистан, Білорусь, Росія. Після нас тільки Киргизстан, Туркменістан, Казахстан і країни Африки. І причина такої ситуації — в багаторічній бездіяльності, політичній боротьбі і порожніх дискусіях», — сказала Тетяна Бахтеєва. Вона зазначила, що за останні 15 років Україна втратила 7 млн громадян: «Ці людські втрати можна порівняти з населенням таких країн, як Данія, Грузія, Фінляндія, Норвегія». Т.Бахтеєва також акцентувала увагу на тому, що тривалість життя українців на 10-12 років менша, ніж у жителів європейських країн, хоча у 1960 році наша країна за цим показником посідала 7 місце у світі, а «сьогодні ми на 150-му». Серед причин демографічної кризи Т.Бахтеєва назвала складну екологічну та технологічну ситуацію в багатьох регіонах України, вплив наслідків аварії на Чорнобильській АЕС та нездоровий спосіб життя частини населення. «Без впровадження нових принципів управління та фінансування охорони здоров’я, без модернізації та належного кадрового забезпечення її установ, без забезпечення ранньої діагностики, профілактики та диспансеризації ми не зможемо подолати глибоку демографічну кризу», — наголосила Тетяна Бахтеєва. Раїса БОГАТИРЬОВА, Міністр охорони здоров’я України: Тільки на перший етап реформи потрібен мільярд гривень «До кінця 2013 року заплановано створити 548 центрів первинної санітарної допомоги. Для забезпечення реформи первинного рівня охорони здоров’я на 2013 рік потрібен мільярд гривень», — уточнила Раїса Богатирьова. За її словами, завершення реформи первинної медико-санітарної допомоги заплановано на 2020 рік, коли перехід до надання первинної медичної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини має відбутися в усій країні. Проте інші парламентарі вважають, що проблема не лише у фінансуванні. Аналітичний огляд парламентських слухань сучасного стану, шляхів і перспектив реформи у сфері охорони здоров’я України читайте в наступному номері «ВЗ». За матеріалами svoboda.org.ua, klichko.org, ukrinform.ua, epravda.com.ua

ПРИХИЛЬНІСТЬ ДО РЕФОРМ ПОКИ ЩО СУМНІВНА ЦІНИ НА ЛІКИ ПРОТИ

кими є уроки медичних реформ? Власним варіантом відповіді на це запитання поділилися фахівці МОЗ України, Інституту економічних досліджень та політичних консультацій під час прес-конференції у Києві. Зокрема, експерт Інституту Олександра Бетлій відзначила наступні проблеми. Реформування почалось без попередньо затвердженої чіткої стратегії. Не було прописано цільової моделі реформування, тому пілотним регіонам довелося розробляти її самотужки. Це стало справжнім викликом для органів влади на місцях, які не змогли ухвалити чітких планів оптимізації мережі медичних закладів, що викликало незадоволення населення і медиків. Уже у процесі створення центрів ПМСД виникали непорозуміння щодо маршрутизації пацієнта, а також конфлікти між різними закладами охорони здоров’я (коли в одному приміщенні доводилося уживатися двом юридичним особам). Однією з найважливіших проблем реформування галузі експерт вважає відсутність випереджальної зрозумілої інформаційної кампанії, особливо на загальнодержавному рівні — ні пацієнтам, ні медикам не пояснили, в чому полягають зміни і коли їх буде впроваджено. Опитування, проведені фахівцями інституту, засвідчили нерозуміння таких змін із боку медиків, особливо вузьких спеціалістів, а невизначеність щодо майбутнього завжди викликає супротив. Олександра Бетлій зазначила, що «вузьких» спеціалістів від реформ відлякує перспектива перекваліфікації на сімейних лікарів, хоча експерт переконує, що така «перспектива» існує лише на рівні чуток і під час досліджень вони

не зустріли «вузьких» спеціалістів, яких примусово перенавчали на лікарів загальної практики. Водночас деякі лікарі взагалі зізналися у небажанні розширювати сферу діяльності, адже це збільшить їх відповідальність і посилить контроль. В експертів склалося враження, що реформи «вирвали із комфортної зони» певну частину медичних працівників, особливо це стосується терапевтів, які досі працювали як «диспетчери» по направленню до «вузьких» спеціалістів. Іншу частину лікарів не влаштовує недостатня мотивація праці, коли зростає відповідальність, збільшуються обсяги паперової роботи. Під час опитувань лікарі говорили, що їм підвищили заробітну плату лише до 3-3,5 тис. грн, а заробітна плата на рівні 5-6 тис. грн є винятком, коли доводиться працювати практично за двох. При цьому рівень оплати праці головних лікарів та немедичного персоналу ЦПМСД в багатьох випадках залишився незмінним, хоча навантаження на них також суттєво зросло. Така «нерівність» — ще одне полінце у вогнище незадоволення «великими перемінами» в галузі. А ще багато в чому винен менталітет українців, які звикли ходити до «вузьких» спеціалістів, стверджують експерти. Висновок — потрібно пояснити, що вони помиляються, і територіально наблизити до них добре оснащених, навчених і, головне, задоволених своїм становищем сімейних лікарів. Залишається єдине питання: коли це станеться і коли здійсняться мрії поки що обурених українців?

ОНКОЗАХВОРЮВАНЬ, ТУБЕРКУЛЬОЗУ ТА СНІДУ РЕГУЛЮВАТИМЕ ДЕРЖАВА

рем’єр-міністр України доручив Міністерству охорони здоров’я розробити наступний етап програми державного регулювання цін на лікарські засоби: щодо препаратів для лікування онкологічних захворювань, туберкульозу та СНІДу. При цьому він зазначив, що в проекті необхідно передбачити створення національних протоколів лікування зазначених захворювань, відповідних рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я, зорієнтувати нашу систему охорони здоров’я на оригінальні брендовані препарати, ціноутворення на які було б прозорим і стабільним. Тільки за таких умов, на переконання Миколи Азарова, буде можливо ввести референтні ціни на препарати, які використовуються в більшості країн, і видалити з українського ринку ліки з недоведеною ефективністю та якістю, прибрати спекулятивно дорогі генерики тощо. «Зволікати з реалізацією цього проекту і спостерігати, як тяжкохворі щодня переплачують за подовження свого життя, категорично не можна, — підкреслив Микола Азаров. — Проект повинен бути введений максимум у четвертому кварталі поточного року. Досвід і в нас, і в інших країнах є, його потрібно рішуче застосувати».

3 За матеріалами kmu.gov.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

ТРАГЕДІЯ У СІМЕЇЗІ – НАДЗВИЧАЙНИЙ ВИПАДОК ЧИ ЛОГІЧНА ЗАКОНОМІРНІСТЬ? Цьогорічний день захисту дітей минув під траурною стрічкою непересічної події — ввечері 30 травня в одному зі спальних корпусів спеціалізованого дитячого санаторію «Юність» МОЗ України (смт Сімеїз, АР Крим) обвалився балкон третього поверху, на якому перебували діти. Внаслідок цього одна дівчинка отримала тяжкі травми і через 5 годин померла в лікарні, ще одна дитина була госпіталізована в Лівадійську лікарню зі струсом мозку і сильними забоями — нині, як стверджують медики, її життю вже нічого не загрожує. Однак чи не загрожує життю і здоров’ю наших дітей такий «подарунок» у вигляді лікування і відпочинку взагалі, якщо зважити на стан відповідних закладів, відсутність фінансування на їх ремонт і благоустрій, безвідповідальність керівників, беззубість чи «підсліпуватість» контролюючих органів і повний розгардіяш в організації системи оздоровлення? Відповідь очевидна. Палата №6 Хронологія трагедії у Сімеїзі — дзеркало нашого життя, де ненормальне вже стає буденним. Дітей, які прибули зі Львова і виявилися «зайвими» (за словами головного лікаря, відпочиваючих було більше, ніж місць у санаторії), поселили у корпус, офіційно визнаний аварійним і забороненим до експлуатації. Та навіть попередити дітей про обачність ніхто не спромігся! Коли дівчинка впала з балкона, за словами очевидців, їй ніхто не надав першої медичної допомоги до приїзду швидкої (яка їхала до 20 хвилин), хоча це сталося не десь на вулиці, а в закладі, де цілорічно оздоровлюються діти, які хворіють на туберкульоз або знаходяться у групі ризику за цим захворюванням, а отже, мають перебувати під наглядом медиків, вочевидь, і чергового лікаря. При тому, що всі необхідні засоби для надання першої допомоги постраждалій дівчині у закладі були, — про це сказав на прес-конференції перший заступник міністра охорони здоров’я Олександр Толстанов. А використати їх було нікому? Театр абсурду продовжився і на етапі пошуку чи то пак приховування винних — від намагання керівництва санаторію не надавати інформацію батькам, «щоб ті не хвилювалися», до звинувачень місцевої влади на адресу політичних опонентів, які нібито проводили несанкціоновану акцію і цим «виманили» дітей на балкони, де й сталася трагедія. Та вже через кілька днів,

коли з горе-приміщення відселили відпочивальників і опозиція тихо сиділа по домівках, від корпусу відколовся ще один шмат стіни. До речі, мітингувальники начебто вимагали відкрити прохід на пляж через територію «Юності», на що місцева влада заперечувала: це територія особливого доступу, де встановлено особливий протиепідемічний режим, адже санаторій протитуберкульозного профілю. Однак навіть із вивіски на огорожі закладу ця «особливість» останнім часом зникла. Дитячий санаторій «Юність» не відлякує охочих там відпочити у комфортних екобудиночках за окрему плату. Чи не порушується таким чином особливий протиепідеміологічний режим? Поява тих «теремоч-

ків» на території санаторію — також таємниця за кількома замками. Хто дозволив їх будівництво? Хто їх власник? Куди ідуть гроші цих відпочивальників і чому вони не пішли на потреби санаторію? Відомо лише, що ці споруди з’явилися після чергового скандалу, коли прибережна зона санаторію «Юність» одного дня виявилася у розпорядженні приватної фірми і діти не могли потрапити до моря, яке їх лікує. Після розголосу інциденту у ЗМІ море дітям повернули, але з «навантаженням» — на території санаторію збудували ошатні будиночки. Для кого? Вочевидь не для тих, хто отримує безкоштовні путівки для лікування туберкульозу. Їхнє місце — на балконі зразка 1906 року. Втім, трагедія похитнула міф про безкоштовність путівок. Батьки, які одразу забрали своїх дітей зі злощасного корпусу, нині вимагають компенсації вартості путівки, яку вони сплатили, — 1200 гривень. На-

скільки вільно продають такі путівки і чи не заважає це забезпечувати ними тих, хто дійсно їх потребує через хворобу? — ще одне запитання. І чи не виявилися діти «зайвими» саме через те, що придбали понаднормові — «комерційні» — путівки? Хоча 10-річна Діана зі Львова, яка стала жертвою санаторію-вбивці, потрапила туди, виборовши путівку як нагороду за перемогу в художньому конкурсі. Можна бути впевненим, що преміювання юних талантів перебуванням у протитуберкульозних лікувальних закладах — також українське ноу-хау. Пізніше у ЗМІ з’явилися заяви офіційних осіб про те, що всі афери — на совісті очільника санаторію, якого за подібні оборудки звільнили з попередньої керівної посади. Отже, переміщення порушника закону з одного місця на інше — також норма нашого життя? Або ж у призначенні стрілочника правий той, у кого більше прав?

Ілюзія контролю Корпус №6 санаторію «Юність» був побудований у 1906 році. Однак пам’ятка архітектури довго служила на благо оздоровлення народу — доти, доки про неї перестали належно піклуватися, витрачаючи податки того ж народу на зовсім інші потреби (які саме — окрема розмова). Приміщення не ремонтували з часів Союзу. Тож єдиним виходом була заборона його експлуатації, що й сталося у 2007 році. Час від часу сюди присилали комісії — замість грошей на капітальний ремонт приміщення. «На утримання 120 ліжок у санаторії «Юність», щоб комплексно оздоровлювати дітей з туберкульозом, гроші виділялися: було забезпеТел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

14 червня 2013 року чено 62% від загальної потреби, на капітальний ремонт взагалі не виділялося коштів, на дрібний технічний ремонт — усього 15%. Ми неод норазово зверталися до уряду щодо виділення коштів», — зауважив О. Толстанов. За його словами, закладів, де займаються комплексним лікуванням туберкульозу, в Україні 22, і основна маса будівель у цих закладах побудована на початку XX століття. Зрозуміло, що при такому фінансуванні їх чекає сумна доля. Із 2007 року у «Юності» здійснили ще три комплексні перевірки, кількість ліжок було зменшено зі 160 до 120. На період перевірок цей корпус не експлуатувався — це підтверджено відповідними документами. Територіальне управління Держгірпромнагляду в АРК у 2011 році також здійснило перевірку стану охорони праці та промислової безпеки санаторію «Юність» — заявив заступник голови Державної служби гірничого нагляду та промислової безпеки України Степан Дунас під час прес-конференції. Керівник закладу отримав обов’язковий до виконання припис, де були зазначені порушення експлуатації будівельних споруд, а саме: у санаторії не створено відповідну службу спостереження за будівельними спорудами, відсутні відповідні фахівці, не проведено їхнє навчання, а також заборонялася експлуатація балконів будівельних споруд. Наприкінці 2011 року керівник санаторію надав відповідь про вжиття заходів, направлених на виконання припису. А згідно з чинними нормами, якщо від суб’єкта господарювання надійшла відповідь про усунення порушень, то додаткових заходів ніхто не здійснює. Тож про те, що керівництво закладу проігнорувало приписи перевіряючих, стало зрозуміло тільки після трагедії. Виникає запитання — навіщо такі перевірки, які можна здійснювати лише раз на два роки, з обов’язковим попередженням та ще й у разі відписки неможливо перевірити, чи усунено виявлені недоліки? Держгірпромнагляд пояснює, що не може самостійно ініціювати позапланові перевірки об’єктів (якщо немає скарг на них), оскільки з боку Генпрокуратури, самих суб’єктів господарювання і влади здійснюється контроль. Влада ж пояснює, що біля кожного порушника не поставиш наглядача, тож і виходить: як тільки випроваджують за поріг перевіряючих, знову все повертається на круги своя. Можливо, це відбувається і тому, що виявлені факти порушень не стають надбанням громадськості. Якби про них говорили на пресконференціях з таким же ентузіазмом, як нині озвучують результати перевірок минулих років та виявлені колись порушення, у населення не складалося б враження, що нинішні рапорти чиновників про регулярні і ретельні перевірки — не що інше, як намагання відвести від себе підозри у бездіяльності. А дже після трагедії у Сімеїзі контролери таки згадали про свої святі обов’язки і поламали всі бар’єри — численні перевірки й комісії як морська хвиля накотилися на санаторії і заклади відпочинку. «Всього в АРК розташовано 560 санаторіїв, пансіонатів і турбаз. Після

трагедії в Сімеїзі всі вони будуть перевірені на предмет готовності до прийому відпочиваючих», — про це заявив перший заступник голови Ради міністрів АРК Павло Бурлаков. Перевірити мають намір не лише кримські санаторії. За даними Міністерства соціальної політики, цього року 17 тис. установ України будуть проводити оздоровлення дітей. Мінсоцполітики ініціює їх «тотальну перевірку». Чи варто було чекати, доки грім вдарить? Що буде, коли хвиля перевірок спаде? Адже, щоб залатати всі ці проблеми (якщо робити це посправжньому, а не так, як ремонтували дороги — від весни до весни), потрібно буде добряче потрусити державний гаманець.

функція. Функція полягає у лікуванні туберкульозу всієї країни. Я впевнений, що АР Крим не забезпечить своїм бюджетом лікування туберкульозу всієї країни. Тому ми їм відмовляли. Бо це системне лікування для всієї держави. Там оздоровлюються діти з усієї країни. Питання полягає в епідемічній ситуації щодо туберкульозу. І якщо ми розірвемо ланцюг лікування, не дамо, крім таблеток і поліклінічного лікування, ще й санаторне, то ми ніколи не вилікуємо хворобу. Є така категорія хворих на туберкульоз дітей і дорослих, що вимагають морського бризу та фітонцидів Криму. Це незамінний кліматологічний чинник. Тому ми

Чорна мітка Міністр курортів і туризму Криму Олександр Лієв також стверджує, що санаторій був у «чорному» списку Мінкурортів Криму і його відомство не рекомендувало туристам відві дувати «Юність» та ще 25 санаторіїв, що перебувають у державній власності. Цей список було оприлюднено, але нині, наголошує міністр, готується новий, оскільки попередній

втратив актуальність. Отож, хтось таки зреагував і позбувся «чорної мітки». На жаль, це не стосується «Юності». «Кримська влада в 2011 і 2012 роках зверталася із проханням передати «Юність» в управління Ради міністрів Криму, аргументуючи тим, що він у жалюгідному стані, при цьому МОЗ абсолютно не приділяє уваги розв’язанню проблем дитячого санаторію. МОЗ України нам відмовляло», — відзначив міністр. Відповіддю на подібні закиди стали слова О. Толстанова на пресконференції у Кабінеті Міністрів, який заявив: «АР Крим зверталася до нас… Їх хвилює питання території і розміщення на цій території оздоровчих закладів. Державу ж хвилює

не можемо скорочувати ці заклади». Та й хто б сумнівався: за наших реалій «що з одних рук упало — те в інших пропало». Натомість МОЗ посилило перевірки підвідомчих санаторіїв. Із 1 червня у Криму працювала комісія під головуванням заступника міністра охорони здоров’я Романа Богачева, яка встановила, що життю та здоров’ю дітей, які перебувають у санаторії «Юність», нині нічого не загрожує. Дітей, які проживали в непридатному приміщенні, переселено до інших санаторіїв. Комісія МОЗ перевірила ще 5 протитуберкульозних санаторіїв Криму, де грубих порушень також не виявила. Однак масові перевірки по країні такі порушення виявляють. Зокре-

ма, ЗМІ повідомляють: прокуратура Івано-Франківської області виявила, що у Яремчанському санаторії «Прикарпатський» не створені належні безпечні умови проживання та оздоровлення дітей». Варто нагадати: ще на початку травня президент України Віктор Янукович доручив органам центральної та міської влади провести всі необхідні заходи для забезпечення якісного, а головне, безпечного відпочинку дітей у літній період поточного року. Тож наведені факти — не що інше, як невиконання доручення глави держави.

Хто відповідатиме? На жаль, платою за чужі гріхи, як завжди, стала кров невинного. Хто за це відповідатиме? На сьогодні усунено з посад усю адміністрацію санаторію «Юність» — головного лікаря, начальника медичної частини, начальника педагогічної частини, інженера з охорони праці, заступника головлікаря з економічних питань. Відкрито кримінальне провадження за статтею «Службова недбалість», яка передбачає покарання від 2 до 5 років позбавлення волі, а за перевищення службових повноважень (ч.3 ст. 365 КК України) підозрюваним загрожує покарання від 7 до 10 років позбавлення волі. Один із підозрюваних — інженер з охорони праці — зараз перебуває під вартою. Головного лікаря за станом здоров’я не було затримано — він під домашнім арештом. Його заступника звільнено з-під варти під заставу в розмірі 94 тис. грн. Водночас Урядова комісія під головуванням віце-прем’єр-міністра Костянтина Грищенка проведе службове розслідування щодо посадовців Міністерства охорони здоров’я, які відповідають за функціонування дитячих лікувальних закладів. Рішення про створення такої комісії було прийнято 4 червня на засіданні Кабміну. Комісія перевірить, як саме МОЗ здійснювало контроль за санаторіями. «Урядова комісія повинна перевірити діяльність Міністерства охорони здоров’я. Чому не забезпечено відповідного контролю? Якщо керівник санаторію поселив дітей, отже, був упевнений у своїй безкарності, вважав, що все зійде з рук. Хто допустив таку безконтрольність? Вимагаю об’єктивної перевірки, незважаючи на ранги і звання», — сказав прем’єр-міністр. Водночас Микола Азаров ще раз наголосив на необхідності посилити контроль за безпекою дітей у закладах лікування та відпочинку влітку. «Треба додатково провести перевірки всіх таких закладів. Гіркий досвід показує, що їх проводять формально. А за безконтрольність, як бачимо, дуже висока ціна», — зазначив прем’єр-міністр. Чи буде після цього знайдено і покарано винних? І чи буде щоденна увага держави до життя своїх громадян замість авральних заходів порятунку тих, хто вцілів? Чи зрозуміємо нарешті, хто за що відповідальний і вимагатимемо звіту від тих, хто взяв цю відповідальність на себе? Якщо ні — тоді не питаймо, по кому подзвін… За матеріалами: segodnya.ua, 15minut.org, glavred.info, crime.in.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

СВЯТОСЛАВ ХАНЕНКО:

Реформи галузі ідуть найдовшим і найважчим шляхом Чи існує царський шлях трансформування вітчизняної галузі охорони здоров’я і на скільки градусів ми відхилилися від нього — про це наша розмова із народним депутатом України, головою підкомітету з питань законодавчого забезпечення реформування системи охорони здоров’я, медичної освіти та науки Комітету з питань охорони здоров’я ВР України Святославом ХАНЕНКОМ. ВЗ Реформи в охороні здоров’я сьогодні тема номер один. Ви вважаєте їх успішними? — Підходи до реформування системи охорони здоров’я були хибними в самому зародку. Передусім влада мала б чітко визначити (після широкого громадського обговорення) яку модель системи охорони здоров’я буде створено. Щоправда, діалог між владою і громадськістю вдається лише тоді, коли вони довіряють один одному. Влада, якій не довіряє половина суспільства, не зможе провести успішні реформи. Тим більше в такій чутливій галузі як охорона здоров’я, де переламати ситуацію через коліно не можна. Да лі ма ли бути визначені послідовні системні заходи щодо впровадження обраної моделі, в тому числі організоване комплексне законодавче забезпечення. Тоді реформування мало б зрозумілу логіку і не нагадувало б броунівський рух. У нас же медична реформа стартувала без концепції державної політики у сфері охорони здоров’я, без економічного обґрунтування, плану і тактики проведення. Нерозуміння самими медиками й адміністраторами галузі сутності та змісту реформи викликає з їх боку бездумне виконання часто суперечливих вказівок «згори», що лише імітує зміни. Зрештою, перед стартом реформ мав бу ти певний підготовчий період. Адже для того, щоб впровадити нову систему, потрібно підготувати нових менеджерів, нових економістів, фінансистів, юристів. І найменше така підготовка торкнулася б медиків — їм

достатньо на дати протоколи, стандарти, засоби профілактики, діагностики та лікування і вони робитимуть свою справу. Якщо, звичайно, влада подбає про належну оплату їх праці. ВЗ Стосовно оплати праці — нові критерії не лише розро блено, а й впроваджено. — Наразі в пілотах дійсно впроваджується новий метод оплати праці сімейних лікарів. За різними даними, ї х зарп лата може зрости до 3800-5000 грн, а за на дто старанну працю — до 7000-8000 грн. А ле поки що враховується лише обсяг роботи, і, по суті, це є платою за понаднормову кількість пацієнтів. Надбавки за структуру і якість надання послуг здебільшого не виплачують, оскільки досі немає реєстру пацієнтів та інструкцій МОЗу щодо розрахунку якісних показників. Доки лікар первин-

ної ланк и не буде у прав л яти фінансовими потоками і спрямовувати гроші за пацієнтом на вторинний рівень (як це робиться у світі), на ідеї сімейної медицини можна ставити жирний хрест. Сімейний лікар у Канаді має річний дохід 250-300 тис. доларів, це еліта суспі льства, яка працює з усіх сил, але при цьому є розпорядником коштів і не чекає подачок від уряду —

Гроші так і не «пішли» за пацієнтом, вони кочують між бюджетами різних рівнів, фінансується не надання медичних послуг, а утримання закладів охорони здоров’я. Зменшити обсяги державних дотацій намагались, по-іншому розподіливши кошти всередині галузі. Однак реформу не вдасться провести лише за рахунок внутрішніх ресурсів — шляхом вивільнення коштів від перепрофілювання та закриття лікарень, скорочення лікарняних ліжок і персоналу.

добавлять копійку у черговому кварталі чи ні. Тому вони несуть чітку відповідальність за своїх і хворих, і здорових пацієнтів. Адже лише мотивований економічно лікар буде займатися первинною профілактикою, диспансеризацією тощо. Тому в усьому світі лікар загальної практики перш за все виконує економічну функцію, далі — фінансову, юридичну, організаційну, і в останню чергу — медичну. У нас же все навпаки: медична функція сімейного лікаря — перша і єдина. Тож можна констатувати, що нині в Україні поки що відбувається інтенсивна дискредитація лікаря зага льної практики як інституції. Задіяли масу людей, «кинули їх під танки», але не наповнили реальними функціями та інструментарієм їх реалізації. ВЗ Чогось не вистачає рефор мам у законодавчому плані? — У чинних нормативно-правових актах взагалі немає системності, незважаючи на те, що їх так багато (понад 5,5 тисячі!). Законодавче регулювання відстає від реальних потреб, вини-

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

14 червня 2013 року кають проблеми із його взаємоузгодженістю. Потрібно чітко виписати механізми забезпечення реалізації прав пацієнта, визначити їх правовий статус, права та обов’язки медичних і фармацевтичних працівників, вимог и до за к ла д і в охорони здоров’я та принципи їх фінансування. Необхідно передбачити мож ливість у часті органів самоврядування медичних працівників у діяльності з допуску до медичної професії, контролю за якістю надання медичної допомоги та медичних послуг. І це лише побіжний перелік напрямків законодавчої роботи. ВЗ Чом у на вчив « дос ві д пілотів»? — Для того, щоб його проаналізувати, потрібні бодай якісь і н дикатори д л я моніторинг у результативності реформ у пілотних регіонах. Однак таких не існує. Якщо розглянути окремі складові реформи, з’ясуємо, що обс яги медичної допомоги не зросли, якість не покращилася, система управління галузі та її фінансування практично не змінилися. Гроші так і не «пішли» за пацієнтом, вони кочують між бюджетами різних рівнів, фінансується не надання медичних пос луг, а у тримання зак ла дів охорони здоров’я. Зменшити обсяги державних дотацій намагались, по-іншому розподіливши кошти всередині галузі. Однак реформу не вдасться провести лише за рахунок внутрішніх ресурсів — шляхом вивільнення коштів від перепрофілювання та закриття лікарень, скорочення лікарняних ліжок і персоналу. Це схоже на «Сіркову свитку», коли відрізають полу, щоб залатати рукав. Хоча відсутність коштів — не найголовніша проблема, біда в неефективному використанні ресурсів галузі, і не лише фінансових. Ми спостерігаємо разючу диспропорцію: з одного боку, відкриваються надсучасні перинатальні та діагностичні центри з дуже вартісним обладнанням, а з іншого — у багатьох місцевостях люди не мож у ть отримати належної лікарської допомоги. Тобто широко розбудовується третинний рівень, у той час як ще не сформовано первинний рівень медичної допомоги. Не кажу вже про те, що, закупивши дороге обладнання, деякі медичні зак ла ди проводять таке лікування, яке не відпові дає їхнім у мовам і навіть профі лю (приміром, ангіографічні втру чання в ендокринологічних закладах!). ВЗ Вихід є? — Вихід лікарі і пацієнти шукають самі — х ворі нес у ть у лікарню ліки, білизну і презенти лікарю, медики роблять, що можуть. Тобто всі разом «якось виживають», але це, на превеликий жаль, поглиблює деграда ці ю вн у т рі шньос ис темни х відносин. Фахівці Києво-Могилянської академії порахували, що 45% у системі зага льного фінансового оборот у охорони

здоров’я становлять платежі населення (тіньові) і припускають, що фактично ця цифра є набагато більшою. Окрім фінансування важ ливою складовою реформ є зміна системи управління, яке також повинне базуватися на економіці — замовник і виконавець мають бу ти диференційовані, повинна існувати система взаєморозрахунків між первинним, вторинним і третинним рівнем (а цього не було зроблено). На жаль, у нашій країні управління галуззю дуже далеке від визначання цього поняття. По суті, діє адміністративно-командна система, успадкована з радянських часів, яка га льм ує будь-як ий розвиток та ініціативу. Ще однією причиною проблем, які виникли під час медичної реформи, є відсутність наукового обґрунтування та прогнозу наслідків дії нових норм як для системи охорони здоров’я, так і для населення. Не існує наукового супроводу реформ у регіонах, не визначається ефективність заходів на державному, регіональному та місцевому рівнях та необхідність їх коригування. Ці функції зазвичай виконують національні інститути громадського здоров’я, які функціонують у розвинених країнах. Вони розробляють стратегію розви-

його трансформацію, даремно. Це «протиприродне явище». І ситуація не зміниться доти, доки не змінитьс я політика вищих ешелонів влади щодо охорони здоров’я та ї ї реформ у ванн я. Погляньте, що відбувається сьогодні. Попри те, що Конституція України проголошує: фінансування в галузі охорони здоров’я має відбуватися рівномірно по всій території країни з розрахунку на 1 жителя, виконання бюджету за 2012 рік засвідчує абсолютно різні «розрахунки», приміром, у Донецькій і Закарпатській області. Виникає запитання, чим відрізняються хворі цих регіонів?

мо де л і м а й б у т н ь ої с ис т е м и охорони здоров’я. І не треба говорити, що статті Конституції заважають навести лад у системі. Я вважаю, що і 49, і 95 статті для соціально справедливого суспільства годяться, просто їх потрібно наповнити реа льним змістом і зобов’язати всіх учасників процесу виконувати свої функції. Конституція — це акт прямої дії, на виконання якого розробляються закони. І ось тут виникають «ножиці» між інте ресами тих, хто їх напрацьовує та прийм ає (як на цьому заробити), і необхідністю задовольнити потреби громадян (що іде в розріз з інстинктами збагачення).

ВЗ Що пропон ує те зміни ти на нинішньом у етапі реформування? — Якщо ми хочемо іти найкоротшим шляхом до досягнення мети — однозначно треба суттєво скоригувати реформи і дати раду тому, що є. Хоча нам потрібно якомога швидше пройти підготовчий період і стартувати одночасно по всій території країни, з урахуванням регіональних особливостей, орієнтуючись на нову модель системи ОЗ. Ми ж нині йдемо найдовшим і найважчим шляхом — намагаємося трансфорт у вати «на марші» те, що нереально змінити. Логічно ви-

ВЗ Тож найболючіше питання: як подолати корупцію? — По-перше, публічні фінанси мають бути відкритими. Тому дуже важливим компонентом у боротьбі з корупцією і в організації ефективної роботи системи є її інформатизація. Застосування сучасних інформаційних технологій убезпечить від багатьох зловживань. Однак попри те, що необхідність її запровадження обговорюється ось уже 20 років, процес постійно затягується — «прозорими» хочуть бути далеко не всі. Далі. При закупівлі ліків та виробів медичного призначення за бюджетні кошти має бути відкрита цивілізована конкуренція, суворий контроль їх якості, а також моніторинг цін від виробника і тих, за якими вони заходять на наш ринок. До речі, рішення щодо впровадження ліцензії на імпорт вва жаю прави льними (за умови дотримання європейських норм). Ще одним надійним заслоном корупційним проявам стане відсторонення МОЗ від державних закупівель. У Положенні про МОЗ не зазначена така функція — ці повноваження йому надає Закон України «Про здійснення державних закупівель», у який потрібно внести відповідні зміни. Доки охорону здоров’я не очистять від бізнесових інтересів, ладу на буде. Державні програми в найближчому майбутньому потрібно передати під контроль і відповідальність профільних інститутів. Бо концентрація фінансових потоків в одному центрі — завж ди велика спок уса. До того ж МОЗ повинне приділяти більше уваги своїм функціям державного регулятора.

Ще одним надійним заслоном корупційним проявам стане відсторонення МОЗ від державних закупівель. У Положенні про МОЗ не зазначена така функція — ці повноваження йому надає Закон України «Про здійснення державних закупівель», у який потрібно внести відповідні зміни. Доки охорону здоров’я не очистять від бізнесових інтересів, ладу на буде. Державні програми в найближчому майбутньому потрібно передати під контроль і відповідальність профільних інститутів. Бо концентрація фінансових потоків в одному центрі — завжди велика спокуса. тку, здійснюють організаційне, економічне, ресурсне і кадрове забезпечення охорони здоров’я, законодавчий су прові д, конт ролюють якість медичної допомоги та впрова д женн я медичних стандартів, здійснюють науково-організаційну роботу. Зрештою, вони координ у ють ді я льніс ть усі х зацікав лени х органів і структур. Тож доцільно і в Україні створити такий інститут і підпорядкувати його Кабінету Міністрів. Він забезпечить науковий підхід до розвитку вітчизняної системи охорони здоров’я, адаптацію її до сучасних умов без перекосів та сумнівних експериментів. Адже сподіватися на те, що міністерство буде реалізувати реформи, які спрямовані в тому числі і на

никають запитання про впровадження медичного страхування: для кого воно буде обов’язковим, для кого добровільним (людям потрібно дати вибір), хто буде власником інфраструктури, хто замовником, а хто надавачем послуг? У нас поки що все це змішане в одну купу. Дуже важлива проблема — охорона здоров’я працюючого населення. Роботодавці повинні страхувати свою «робочу силу». За рахунок чого і куди віднести ці витрати — це вже інше питання, відповідь на яке має дати законодавець. Нині існує 12 законопроектів щодо медичного страхування різного вік у — починаючи з 2002, закінчуючи 2012. Вибір із цієї теки за лежить ві д того, яким буде політичне рішенн я щодо

ВЗ Чи можна сподіватися на оптимістичний сценарій роз витку галузі? — Щоб реалізувати такий сценарій, в систему управління галуззю повинна прийти команда молодих дієздатних менеджерів — не на рік-два і навіть не на п’ять, адже завдання перед ними постануть складні і масштабні. Потрібно шукати і залучати до процесу трансформації га лузі молодих фахівців, які мають бажання реалізуватися і відповідні знання та здібності. Я вірю, що у нашій країні такі люди є. Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

ЗАБЕЗпЕЧЕННЯ ЯКОСТІ В МЕДИцИНІ: ТОТАЛЬНИЙ КОНТРОЛЬ ЧИ ВИЩИЙ ПІЛОТАЖ УПРАВЛІННЯ? Забезпечення якості медичної допомоги — найбільш проблемна «точка» систем охорони здоров’я в усьому світі. Тож зрозуміло, чому саме вона є основною мішенню для критики українських реалій: до кожної зі складових цього поняття (безпека, ефективність, рівність, раціональність, вчасність, відповідність сучасним стандартам тощо) існує безліч претензій. Коли наша медицина отримає заслужений знак якості? І що для цього потрібно — батіг, пряник чи золоте правило: «Хочеш мати інший результат — зміни систему»?

ТЕТЯНА ДОНЧЕНКО:

«КРЕДИТ ДОВІРИ

ТРЕБА ПОВЕРТАТИ» Ліцензування, акредитація і стандартизація — три кити, на яких тримається контроль якості надання медичних послуг. Наскільки міцно вони його утримують і чи не потребують перегляду уявлення про те, як цей контроль здійснюється — наша розмова з начальником управління контролю якості медичних послуг МОЗ України Тетяною ДОНЧЕНКО. ВЗ Наприкінці минулого року було затверджено нові ліцензійні умови провадження господарської діяльності з медичної практики. Чому виникла така необхідність?

— Річ у тім, що, починаючи з 2010 року, завдяки дерегуляції підприємницької діяльності процес отримання ліцензії для суб’єктів господарювання було дуже спрощено. Зокрема, впроваджено принцип декларативної подачі заяви, в тому числі і на медичну практику. Тобто суб’єкт господарювання подає нам відомості щодо стану матеріально-технічної бази, нормативно-правового забезпечення та кваліфікації персоналу, але ці дані не підкріплюються навіть копіями відповідних документів, у тому числі й документів щодо кваліфікаційного рівня. Виходить, що кредит довіри держави підприємцю — безмежний. Але будь-які кредити потрібно повертати — у даному разі високою відповідальністю суб’єкта підприємництва за свою діяльність. Насправді ж результати наших перевірок (планових та позапланових) не завжди підтверджують наявність такої відповідальності. Дуже часто ми переконувалися в тому, що, приміром, фахівець із терапевтичної стоматології використовує у своїй роботі ті методи, які може застосовувати хіба що стоматолог-хірург. Або ж стоматолог-ортопед застосовує методи, дозволені лише стоматологу-хірургу. До того ж іноді пода-

ються недостовірні відомості щодо матеріальнотехнічної бази або нормативно-правового забезпечення. Ці аспекти також є дуже важливими, адже медичні стандарти або уніфіковані клінічні протоколи запроваджені в практику саме для того, щоб якість медичної допомоги була гарантованою. В той же час МОЗ не має можливості планово перевірити всі суб’єкти господарювання, які отримали ліцензію на медичну практику (на сьогодні в Україні їх близько 20 тисяч), зокрема і через відсутність у міністерства територіальних органів, які могли б здійснювати такі перевірки відповідно до вимог законодавства у цій сфері. ВЗ На місцях нічим зарадити неможливо?

— У 2012 році Міністерство юстиції зареєструвало як нормативний правовий акт наказ, підготовлений МОЗ, про порядок контролю якості медичної допомоги, який вперше розповсюджується не тільки на юридичних осіб усіх форм власності, а й на фізичних осіб-підприємців. У ньому зазначено: місцеві органи управління охорони здоров’я на місцях можуть здійснювати контроль якості меддопомоги. Хоча лише МОЗ може перевірити дотримання Ліцензійних умов, видати чи анулювати ліцензію, управління на місцях, які цих повноважень не мають, можуть створити комісію для перевірки якості та обсягу меддопомоги у певному закладі, і за її

Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення «ІНФОРМАТИЗАЦІЯ МЕДИЦИНИ — ВІРТУАЛЬНА РЕАЛЬНІСТЬ ЧИ РЕАЛЬНА СТРАТЕГІЯ?». Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

результатами надати відповідну інформацію МОЗ, яке за потреби перевірить, чи мають місце порушення Ліцензійних умов. Таким чином, у певному ряді випадків ми спрямовуємо контроль туди, де можуть виникнути або виникають проблеми. Нині МОЗ напрацювало наказ про клініко-експертні комісії, їхню діяльність буде удосконалено через обов’язкове залучення до їх складу представників громадських організацій. Нещодавно в МОЗ відбулася зустріч із громадськими організаціями, де ми презентували всі наші пропозиції стосовно ліцензування та акредитації. Там були присутні і представники професійних лікарських асоціацій, усі, хто хоче співпрацювати з нами в цьому напрямку. ВЗ Що вже вдалося змінити?

— По-перше, новими Ліцензійними умовами передбачено, що фізична особа-підприємець, тобто лікар, який має ліцензію МОЗ, може приймати до себе на роботу за трудовим договором не більше 10 осіб і лише фахівців його спеціальності, на яку видано ліцензію. До того лікар-стоматолог, наприклад, міг найняти на роботу акушера-гінеколога, ортопеда-травматолога тощо. Також лікар, який отримав ліцензію, повинен мати вищу кваліфікаційну категорію, тобто він зможе належним чином організувати і проконтролювати діяльність свого колективу. По-друге, хірургічні втручання відтепер можуть здійснюватися лише в закладах охорони здоров’я. Тобто, коли є юридична особа, то є й певна відповідальність — її несуть керівники закладів. По-третє, було змінено форми документів, які подаються на отримання ліцензії. Раніше більшість питань була пов’язана з юридичними аспектами:

який заклад створено, яка нормативна база, то сьогодні ж зроблено акцент саме на наданні медичної допомоги. Суб’єкт, що має намір отримати ліцензію, повинен задекларувати, який саме вид медичної допомоги — вторинний, третинний тощо — він надаватиме. А також одразу вказати, які методи використовуватиме: профілактику, лікування, діагностику або ж хірургічні втручання. Якщо лікар апріорі за своєю кваліфікацією не може застосовувати, приміром, знеболення, але вказує, що має намір це робити, йому відмовлять. Ці дані нам допоможуть і під час перевірок на відповідність задекларованого тому, що відбувається на практиці. Такий підхід узгоджується з європейськими нормами, хоча, відверто кажучи, саме цей пункт Ліцензійних умов викликав чи не найбільше збурення серед ліцензіатів в Україні. У Європі ліцензіат, який порушує правила і займається тим, що йому не дозволено в межах його кваліфікації, несе за це повну відповідальність і більше ніколи не отримає ліцензію, особливо коли це призвело до погіршення здоров’я або смерті пацієнта. Ми напрацювали кілька проектів нормативно-правових актів, згідно з якими пропонуємо за умови погодження відповідних зацікавлених центральних органів виконавчої влади змінити перелік документів, що додаються до заяв на отримання ліцензії. Нині вони ще на етапі обговорення. ВЗ І яка реакція на нововведення?

— Нові умови ліцензування викликали незадоволення багатьох. Адже досі цей сегмент послуг був зайнятий посередницькими структурами, які відтепер можуть залишитися без роботи. Нова редак-

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

14 червня 2013 року ція Ліцензійних умов опосередковано сприяє тому, щоб документи при поданні заяви на отримання ліцензії заповнював особисто керівник медичного закладу або фізична особа-підприємець. І якщо раніше ми отримували документи від різних заявників, заповнені «під копірку», та не мали відбою від посередників, то тепер ми бачимо в обличчя керівників медичних закладів або медичних працівників, які особисто заповнюють усі документи, ставлять свої підписи, тобто це ті люди, з якими ми працюватимемо, спільно розв’язуватимемо проблеми, спільно відповідатимемо за підвищення якості медичної допомоги, чого і вимагає процес ліцензування медичної практики як господарської діяльності. ВЗ А чи передбачено зміни в системі акредитації закладів?

— Так. Нині акредитація — обов’язкова вимога, передбачена для всіх закладів охорони здоров’я (крім фармацевтичних у найближчі 2 роки) як постановою Уряду, так і Ліцензійними умовами. Однак статистика свідчить, що у нас акредитовано лише близько 16% закладів! Чи реально при такому «охопленні» оцінити рівень якості, матеріально-технічного забезпечення медичних закладів чи дотримання ними стандартів надання медичної допомоги? Звісно, ні. Для поліпшення ситуації МОЗ України розробило проект удосконаленого Порядку акредитації медичних закладів, де пропонується зробити її добровільною. Консультації з медичною громадськістю підтвердили: медичні заклади зацікавлені в проведенні медичного аудиту. Для цього передбачено залучення експертних установ — технічних експертів, спеціально навчених аудиторів, що зможуть зрозуміти й абсолютно чітко оцінити, яким чином використаний уніфікований клінічний протокол при тому чи іншому захворюванні, які критерії якості в закладі розроблені тощо. Ми пропонуємо результати акредитації кожного закладу зберігати в електронному реєстрі МОЗ, який оновлюватиметься онлайн (наприклад, відомостями про те, що заклад отримав нове устаткування, інформацією про кількість обстежених і пролікованих тощо).

Це дасть змогу створити цілісну картину наших закладів. А під час запровадження медичного страхування в Україні це буде орієнтиром для їх вибору страховими кампаніями. Адже якщо колектив закладу дотримується всіх вимог, то він буде зацікавлений в акредитації і добровільно її ініціюватиме, а отже, зацікавить страховика як такий, що гарантує якість своєї роботи. Зазначена ініціатива МОЗ є однією з передумов для запровадження загальнообов’язкового медичного страхування і водночас — перехідним етапом до впровадження сертифікації медичних закладів відповідно до європейського досвіду. ВЗ Наскільки близькою до втілення є ідея незалежних центрів оцінювання якості медичної допомоги в Україні?

— Планується створити мережу експертних установ, які здійснюватимуть оцінку медичних закладів на відповідність стандартам для проходження акредитації. Нині фахівці МОЗ відпрацьовують порядок проведення експертизи такими установами, а також вимоги до їх діяльності, кваліфікації персоналу, його кількості тощо. Відбір експертних організацій відбуватиметься на конкурсній основі, але лише серед тих, які відповідатимуть встановленим критеріям МОЗ України. Медичні заклади також матимуть право на вибір експертних установ. Нині до роботи в акредитаційних комісіях залучають здебільшого лікарів-практиків, що вносить певний суб’єктивізм у їхні оцінки (щоб не псувати стосунки із колегами). Аудит незалежною експертною установою дозволить нам отримати об’єктивну картину можливостей закладу. ВЗ Система звітності для оцінки якості роботи має велике значення. Але вона нині також недосконала…

— У 2012 році МОЗ прийняло наказ, який «оновлює» перелік звітних форм. І ліцензіати мають їх заповнювати. Питання лише в тому, що це станеться, можливо, не так швидко, як того хотілося б. Більшість лікарів не знають про нові звітні форми, і тому узагальнена інформація, яка на сьогодні є в управліннях охорони здоров’я, м’яко кажучи, від-

різняється від реального стану речей. Тому під час планових перевірок ми ставимо за мету не тільки вказати на недоліки, а й підняти рівень нормативних знань у ліцензіатів — він поки що недостатній. Тому в питанні навчання лікарів із цих питань розраховуємо і на допомогу фахових асоціацій. Зі свого боку ми готові брати в цьому активну участь і підтримувати асоціації в методичній, лекційній і семінарській роботі. Також ми запрошуємо фахові асоціації брати участь у перевірках наших комісій. ВЗ Фахівці активно працюють над пошуками досконалих індикаторів оцінки якості меддопомоги. Який із них вважається головним?

— На сьогодні основним показником якісної меддопомоги в європейських країнах є задоволеність пацієнта. Під час перевірок ми також вважаємо найоб’єктивнішим критерієм відсутність скарг пацієнтів. Однак перевіряємо багато складових — яким чином проводилось лікування, які препарати застосовувалися, чи були проведені всі діагностичні обстеження, чи не було їх забагато і чи не мала місце поліпрагмазія, чи все це відповідало затвердженим протоколам і стандартам лікування. До речі, результати наших перевірок засвідчили: у державних та комунальних клініках, які підпорядковані управлінням охорони здоров’я ОДА, певним чином застосовують стандарти та протоколи надання медичної допомоги, затверджені МОЗ, велика ж кількість приватних установ, а ще більше фізичних осіб-підприємців їх не те що не дотримуються, а просто не знають. Усі аспекти потрібно аналізувати комплексно, оцінюючи за тими критеріями, які розробив для себе заклад. На жаль, ці критерії нині не є уніфікованими, тому на часі — їх уніфікація. ВЗ Наскільки дієвими є такі перевірки МОЗ?

— За перший квартал 2013 року було здійснено 50 перевірок і з числа перевірених суб’єктів анульовано приблизно 50% ліцензій. Зокрема, кількість анулювань ліцензій через виявлення недостовірних даних у документах, які додавалися до заяви на отримання ліцензії, зросла з 1% у І кварталі 2012 р. до 17% — у І кварталі 2013 р. А кіль-

кість анулювань, спричинених невідповідністю Ліцензійним умовам, збільшилась на 37%. Такими суворими заходами ми закликаємо до відповідальності. Адже медицина — особлива сфера діяльності: будь-який невірний крок може коштувати життя людини. Як приклад — кричущий випадок, що стався у січні 2013 р. у Тернополі. Молода дівчина захворіла на вірусну інфекцію і потрапила в міську лікарню Тернополя. Коли виникла необхідність діагностичного обстеження (КТ) в лікарні швидкої медичної допомоги, хвору перевозили в непристосованому автомобілі, без кисневого балона (при тому що у неї було діагностовано дихальну недостатність третього ступеня!). Після обстеження дівчина померла прямо під кабінетом, тому що їй не вистачило кисню в балоні, який їй надали в лікарні. Також виявлено низку порушень у наданні медичної допомоги при перевезенні, обстеженні. Кабінет, у якому працював комп’ютерний томограф, належав приватному підприємцю, що обіймав керівну посаду в управлінні охорони здоров’я. Комісія МОЗ прийняла рішення про анулювання ліцензії згаданого приватного підприємця, і повірте, таке рішення далося непросто. Хоча його підтримала Державна служба України з регуляторної політики та підприємництва. Ми зверталися і до міської ради Тернополя, і до обласної адміністрації, щоб переглянути категорії всіх лікарів, які брали участь у лікуванні цієї пацієнтки, із проханням направити їх на атестацію в МОЗ. Вони проходять її відповідно до графіка, комусь категорію підтверджують, декому — ні. Ми відчули багато спротиву з боку міської влади під час перевірки цього випадку. Нам не завжди створюють належні умови для проведення об’єктивних перевірок. І в цьому випадку довелося направляти листи до Генпрокуратури України, щоб розібратися в тому, як надавалась медична допомога, як використовуються приміщення, які є комунальною, державною власністю, як проводиться розслідування цієї справи з боку місцевої прокуратури. Ми намагаємося робити все, щоб подібні випадки не повторювалися. Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

ТОЧК А ЗОРУ Володимир КОРОЛЕНКО, заступник начальника управління лікувально-профілактичної допомоги Департаменту охорони здоров’я Київської ОДА, кандидат медичних наук

итання контролю якості медичної допомоги є одним із найбільш актуальних для діяльності вітчизняної охорони здоров’я. Нині воно регламентується наказом МОЗ України від 28.09.2012 № 752 «Про затвердження Порядку контролю якості медичної допомоги». Однак ключовому поняттю — «якість охорони здоров’я» — дано узагальнююче визначення, з якого випливає, що якість медичної допомоги — це надання медичної допомоги та проведення інших заходів щодо організації надання закладами охорони здоров’я медичної допомоги відповідно до стандартів у сфері охорони здоров’я. З цього приводу експерт із охороноздоровчого права І.Я. Сенюта відзначає наявність дисонансу між цим визначенням та визначеннями термінів «якість» і «медична допомога», наведеними у наказі МОЗ України від 20.07.2011 р. № 427 «Про затвердження Єдиного термінологічного словника (Глосарій) з питань управління якості медичної допомоги» та Законі України «Основи законодавства України про охорону здоров’я». Зазначений у назві наказу «порядок контролю якості медичної допомоги» насправді в ньому виписаний недостатньо. Досить схематично окреслені основні процедурні питання: яким чином компетентні органи здійснюватимуть контроль, як має бути організована робота клініко-експертних комісій чи медичних рад, як формуватимуться комісії, якими правами наділені заявники при розгляді скарг комісіями. Чітко визначено лише термін

проведення клініко-експертної оцінки якості та обсягів медичної допомоги. Зовсім відсутнє в цьому наказі поняття «індикатори якості медичної допомоги». Інший нині чинний наказ МОЗ України від 02.11.2011 р. № 743 «Про затвердження індикаторів якості медичної допомоги» визначає їх лише для пілотних регіонів — не надаючи визначення та порядку оцінки якості за їх допомогою. Водночас клінічні індикатори — це ключова частина системи управління охороною здоров’я практично всіх країн ЄС, інших розвинених країн (Австралія, США). Зокрема, за визначенням Національної служби охорони здоров’я Великої Британії, «клінічний індикатор — це інструмент, за допомогою якого можна визначити можливі проблеми та/чи можливості для підвищення якості обслуговування пацієнтів або безпосереднього процесу лікування. При належному використанні індикатори можна застосовувати для порівняння варіантів надання аналогічних медичних послуг у різних закладах та для оцінки рівня цих послуг відносно національних стандартів. Індикатори можуть використовуватися як основа для оцінки сучасної практики та слугувати відправною точкою для початку процесу вдосконалення догляду за хворими». При подальшій розробці системи індикаторів якості медичної допомоги в Україні доцільно взяти до уваги загальновизнану міжнародну практику відмови від їх використання для прямих порівнянь та оцінок діяльності окремих закладів або регіональних органів охорони здоров’я. Використання індикаторів для прямого порівняння у вигляді «рейтингу», своєрідних «турнірних таблиць» є неконструктивним, оскільки може призвести до спроб фіктивно «покращити» результати своєї діяльності за допомогою маніпуляцій із показниками. Індикатори якості покликані слугувати ідентифікації можливих проблем та можливостей вдосконалення якості й повинні своєчасно при-

вертати увагу до тих питань, де доцільно провести спеціальні дослідження або вжити заходів щодо вдосконалення якості. Важливим моментом у здійсненні контролю є його незалежність. Це частково передбачено чинним наказом МОЗ, що передбачає як внутрішній контроль силами закладу охорони здоров’я чи створеної в ньому медичної ради, так і зовнішній контроль з боку органів державної виконавчої влади. Водночас найвищою інстанцією зовнішнього контролю залишається Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України, внаслідок чого МОЗ контролює саме себе. Тому, можливо, оптимальним варіантом було б виокремити цей підрозділ, надавши йому статус Державної служби і підпорядкувавши безпосередньо Кабінету Міністрів України, та сформувати відповідні територіальні підрозділи.

Ніна КОЛЯДЕНКО, доктор медичних наук, доцент

ажливою проблемою оцінки якості медичної допомоги є розуміння сутності критеріїв успішності діяльності медичного закладу. Річ у тім, що статистичні показники захворюваності, смертності, рівня матеріально-технічної забезпеченості закладів охорони здоров’я тощо є узагальненими, знеособленими. Тобто, вони дають лише загальне уявлення про стан здоров’я населення, що можна розглядати як опосередкований результат діяльності медичних закладів. А от оцінити кваліфікаційний рівень, професійні та особистісні якості конкретних лікарів і медичних сестер, задоволеність окремого клієнта наданою йому медичною послугою на основі таких критеріїв неможливо.

Водночас від керівників закладів охорони здоров’я вимагають стандартизованих показників звітності, яку традиційно використовують для оцінки діяльності закладу. І виникає поширений у вітчизняній медицині парадокс, коли, наприклад, поліклініку оцінюють не за її профілактичною діяльністю (рівень здоров’я населення на дільниці є задовільним, люди хворіють рідко, отже, менше звертаються до лікарів), а за кількістю відвідувань (що навпаки свідчить про збільшення захворюваності). Серед складових якісної медичної допомоги — її доступність, своєчасність, адекватність, фаховість, економічність і клієнтоцентрованість, котра має бути визначальним критерієм якості. Для того, щоб оцінити, наскільки в процесі надання медичних послуг дотримано принципу клієнтоцентрованості та чи ставиться лікар (або фахівець мультидисциплінарної команди) до пацієнта як до особистості, пропонується визначати баланс між спрямуванням послуг на пацієнта або на заклад охорони здоров’я. При підході, спрямованому на заклад охорони здоров’я, пріоритетом є поліпшення показників звітності. За такого підходу фахівець вважає своїм завданням надання послуги як такої, без урахування особистісних особливостей пацієнта. Він керується стереотипними уявленнями про соціальну неспроможність пацієнтів, намагаючись виконувати інструкції та постанови, а схвалення керівництва для нього важливіше, ніж успішність лікування та задоволення інтересів хворого. Якщо ж підхід до надання медичних послуг спрямований на людину, то кожен пацієнт сприймається лікарем як найбільша цінність. У такому випадку формуються партнерські відносини на основі толерантного ставлення, порозуміння, уваги до переживань та очікувань пацієнта. Свою професійну діяльність лікар розуміє як служіння людям, а її успішним результатом вважає досягнення пацієнтом бажаної якості життя.

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ ДОнЕЧЧинА

КОСТЯНТИН ГРИЩЕНКО:

МЕДИКИ ЗМІНЮЮТЬ СВОЄ БАЧЕННЯ РЕфОРМИ Із ходом пілотного проекту з реформування медичної сфери в Донецькій області ознайомився заступник голови уряду України Костянтин Грищенко. У ході робочої поїздки віце-прем'єрміністр відвідав ряд об'єктів, яких уже торкнулися зміни, а також ознайомився з підготовкою медичних кадрів.

дним із кроків стала реорганізація системи екстреної медичної допомоги, для чого було створено комунальний лікувально-профілактичний заклад «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», котрий фінансується з обласного бюджету. До нього увійшли 11 станцій швидкої допомоги області, що працюють як окремі структурні підрозділи. — Переведення служби екстреної медичної допомоги у 2012 році на фінансування з обласного бюджету дозволило піти від адміністративної залежності, і тепер ми працюємо за принципом єдиного медичного простору, — розповів керівник центру Олександр Аніщенко. — Об'єднавши службу, ми переглянули свої внутрішні ресурси і вже зараз намітили на 1 серпня організацію 11 нових пунктів базування і нових бригад, що дозволить зменшити середній час доїзду по виклику як у сільській місцевості, так і в міській. І найголовніше: за надзвичайних ситуацій ми можемо відразу ж зібрати сили й засоби і направити в епіцентр події. Бригади швидкої допомоги — це бригади першої черги, відразу прибувають на місце НП. Потім, якщо потрібно підсилення, центр, у якому є 14 бригад другої черги, направляє лікарів в осередок події або в госпітальні бази, куди доставили пацієнтів. У ході візиту віце-прем'єр оглянув нові, сучасні автомобілі «швидкої» та поспілкувався з лікарями. — У нас сьогодні забезпеченість бригадами становить 0,8 на 10 тисяч населення, і ми повинні довести цей показник до 0,9-0,95, — зазначив Олександр Аніщенко. — Потрібно сформувати приблизно 50 бригад. За рахунок внутрішніх резервів ми можемо створити 8, після організації диспетчерської у нас вивільняються посади і з'являться ще 15-20 бригад. Укомплектованість лікарями становить 53,5%, тобто половина бригад — фельдшерські. Щоб залучити лікаря, потрібно підвищити зарплати, подбати про форму одягу, створити гарні умови на станціях і підстанціях, де лікарі працюють цілодобово. Цього року голова облдержадміністрації затвердив план розвитку служби екстреної допомоги і на нього передбачається виділити близько 30 мільйонів гривень. Вони будуть спрямовані, зокрема, на закупівлю 10 автомобілів, оснащення станцій і диспетчерських комп'ютерною технікою, раціями, навігаторами, дизель-генераторами, а також на капітальні ремонти гаражів. До того ж ми розраховуємо на те, що національний проект «Вчасна допомога» дозволить нам створити центральну диспетчерську вже цього року. На сьогодні у нас із 522 машин 122 — нові, сучасні, проте інші вимагають заміни. Протягом п'яти років сподіваємося відновити автопарк. Надзвичайно

важливим є медикаментозне забезпечення бригад швидкої допомоги. Із 2012 року на виклик виділяється 25 гривень, тоді як раніше було максимум 2,5 гривні. За словами Олександра Аніщенка, виконання нормативних показників за часом доїзду швидкої — 10 хвилин у місті та 20 у сільській місцевості — служба зможе досягти через 5 років. При цьому, зауважив керівник, на швидкість прибуття бригади вельми впливають і інші обставини: якість доріг, освітленість, нумерація будинків і культура водіїв, які, на жаль, поки залишають бажати кращого. Що стосується структурного реформування, то успішним прикладом стала амбулаторія № 3 центру первинної медико-санітарної допомоги № 3 Донецька. Її було відкрито в серпні минулого року і тільки за 5 місяців роботи тут зареєстрована 71 тис. відвідувань. В амбулаторії, крім обов'язкових терапевтичних та педіатричних, є процедурний і фізіотерапевтичний кабінети, а також кімната здорової дитини. Медичний заклад повністю комп'ютеризований, що дозволяє створювати електронний реєстр пацієнтів. Як зазначив Костянтин Грищенко, у Донецькій

— У нас дві кафедри підготовки сімейних лікарів, але темпи підготовки відстають від потреби, — констатувала Олена Борисівна. — Ми збільшили набір, та, на жаль, запізнюємося. Але до 2020 року у нас є час і бачення того, як покрити цей дефіцит. Костянтин Грищенко також зазначив, що 41,5% лікарів регіону — пенсійного віку. Регіональна влада планує звернутися до Міністерства охорони здоров'я з проханням не розподіляти випускників донецького ВНЗ в інші області. Для молодих фахівців намагаються створити додаткову мотивацію. Вже зараз міста й райони укладають договір з ДонНМУ ім. М. Горького на навчання з подальшим поверненням випускників на «малу батьківщину». У південних і північних районах області медикам дають земельні ділянки. Також за минулий рік та за перший квартал поточного було виділено 11 квартир і 6 — капітально відремонтовано. Цого року для сімейних та дільничних лікарів Донецьк планує кошти на придбання проїзних квитків. Мережа амбулаторій розширюється, і тільки у 2012 році у Донецьку їх було відкрито 9. Ще 2 розта-

Керівник «Обласного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» Олександр Аніщенко розповів віце-прем’єру Костянтину Грищенку про плани з розвитку швидкої допомоги.

Головний лікар центру первинно-санітарної допомоги № 3 Інна преснухіна: «Амбулаторія обладнана всім найнеобхіднішим!»

Завідувач відділення кардіології та функціональної діагностики університетської клініки Григорій Ігнатенко провів екскурсію для віце-прем’єра.

Заступник голови облдержадміністрації, начальник головного управління охорони здоров’я ОДА Олена петряєва говорила не тільки про досягнення, а й про насущні проблеми.

області показники з наповнення цього реєстру найкращі у країні — туди внесено вже 3,5 млн пацієнтів. Головний лікар центру первинно-санітарної допомоги № 3 Інна Преснухіна повідомила, що заробітна плата лікарів після введення надбавки за кількісний показники відчутно зросла. — За підсумками року у нас середня зарплата лікаря становила приблизно 2900 гривень, а до реформи 1600-1700 гривень, — каже Інна Іванівна. — Середня зарплата медсестри приблизно 2100 — на ставку. Але оскільки середнім медперсоналом ми забезпечені на 60%, то практично кожна медсестра має можливість заробити ще 0,5 ставки. Отже, з'явилася мотивація. Заступник голови облдержадміністрації, начальник головного управління охорони здоров'я ОДА Олена Петряєва повідомила, що укомплектованість штату сімейними лікарями в амбулаторіях становить 34,5%. Фахівців такого профілю випускають у донецькому медуніверситеті.

шуються найближчим часом у двох будівлях, колись займаних санстанціями. Відвідав заступник голови уряду й університетську клініку Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, яка була відкрита 10 років тому і стрімко розвивається. У спеціально спроектованій будівлі, оснащеній найсучаснішим обладнанням, проводиться прийом пацієнтів та навчання майбутніх лікарів, впроваджуються новітні технології і проводяться власні розробки. У клініці шість відділень. Виконувач обов’язків директора, завідувач відділення кардіології та функціональної діагностики, завідувач кафедри пропедевтичної терапії Григорій Ігнатенко до найвагоміших плюсів клініки відносить те, що тут дуже тісно сплетені лікувальна, навчальна й наукова роботи. Також є можливість хворого, який поступає з «набором» супутніх патологій, обстежити і проконсультувати — лабораторне забезпечення на вищому рівні.

Закономірним продовженням візиту Костянтина Грищенка стало відвідування Донецького національного медичного університету ім. М. Горького. Після екскурсії та ознайомлення з досягненнями провідного ВНЗ, що відповідає за підготовку кадрів для лікувальних закладів, тут відбулася нарада, під час якої проаналізовано перші підсумки реформування системи охорони здоров'я у Донецькій області та розглянуто актуальні питання розвитку медичної сфери. — Донецька область готова виконати завдання реформи, щоб той пілотний проект, який ми сьогодні апробуємо в області, був корисний для всієї України, — зазначив голова облдержадміністрації Андрій шишацький. За його словами, перший крок по створенню експериментального госпітального округу на базі Олександрівського, Добропільського району та міста Добропілля — це теж сигнал, щоб замислитися, чи потрібно йти таким шляхом, чи необхідні також адміністративно-територіальні реформи для поліпшення надання медичної допомоги. — Насправді кожна реформа завжди пов'язана з ламанням стереотипів, і є тенденція, коли концентруються більше на проблемах, ніж на вигодах, які реформа має принести, — зазначив, підбиваючи підсумки роботи, Костянтин Грищенко. — Те, що було раніше, і морально, і фізично своє віджило — це очевидно. У ньому був свій позитив, але сьогодні лікувати людей так, як це робилося 20 років тому, просто неможливо. Сьогодні ми почули цілий ряд пропозицій щодо проблем, які потрібно розв’язувати. Ну, скажімо, взаємодія навчального процесу в медичному університеті з клінікою, питання оренди, які зараз, на жаль, повністю не відрегульовані. Проблема, по суті, штучна, але тим не менш вона досить гостра. Ми говорили про необхідність збільшення державного замовлення на підготовку певних спеціальностей, адже у нас відбувається природне старіння медиків по ряду напрямків. Та найголовніше — є розуміння, що медики дуже активно змінюють своє бачення реформи, вони самі починають відчувати, що кожен охочий може знайти своє місце й отримати матеріальне задоволення. Хотів би підкреслити, що підвищення заробітної плати на первинному рівні в цьому році було найістотнішим — близько 70-80%. Це необхідно поширити й на інші рівні медичної допомоги. Але той сигнал, який поданий на рівні первинки, зараз створює зовсім інші мотивації для тих, хто працює з людьми, хто на самому початковому етапі надає їм допомогу. Особлива тема — реформування швидкої допомоги. Тут багато що вже зроблено, але треба ще підвищувати її ефективність. Проте вже сьогодні і час доїзду, й ефективність надання допомоги вже в машині — абсолютно незрівнянні з тим, що ми спостерігали півтора-два роки тому. Думаю, що на Донеччині існує як необхідна інфраструктура, так і колектив людей, котрі здатні не тільки реалізовувати в повному обсязі ті завдання, що були поставлені центральним органом влади, але й активно і творчо їх розвивати, виходячи з місцевих умов. Сьогодні уряд зосереджує свої зусилля на тому, щоб перейти від старої системи до нової із найменшими втратами. Йде відпрацювання всієї схеми і, як завжди, виникають певні проблеми. Моє завдання, як віце-прем'єра, почути, в чому їх суть і що потрібно коригувати, де використовувати адміністративні методи, а де необхідно виділити додаткові фінанси, на чому зосередитися в першу чергу.

Євгенія МАРТИНОВА, власкор «ВЗ», Донецьк

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

14 червня 2013 року

АР КРиМ

СпЕКОТНИЙ СЕЗОН

ДЛЯ КРИМСЬКИХ ТРАВМАТОЛОГІВ Щ

ороку в курортний сезон населення Криму збільшується за рахунок відпочиваючих у кілька разів. Чимало людей долають дорогу на курорт на власному автомобілі. Але кримські дороги настільки підступні, що рівень ДТП на півострові влітку зростає в кілька разів. Рятують постраждалих місцеві лікарі. Єдина в Криму лікарня, де ставлять на ноги найтяжчих пацієнтів, — це Сімферопольська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги №6.

Не відмовляємо нікому

Розповідає головний позаштатний травматолог Сімферополя Богдан Мавзієвич Ісаєв, який має за своїми плечима 40 років лікарського стажу: «Щорічно в Криму отримують так звані первинні травми 38-40 тисяч осіб, із них 10-12 тисяч — туристи з України, країн СНД і, звичайно, іноземці, найчастіше з Америки та Німеччини. Вони потрапляють в амбулаторне відділення. Причому згідно з Постановою Кабінету Міністрів без страхового поліса України іноземці у нас лікуватися не можуть (тільки за власний рахунок). Але ми надаємо допомогу незалежно від того, чи є у людини гроші. Характерні літні травми — це переломи верхніх і нижніх кінцівок, травми хребта і навіть укуси кішок і собак. Переважають, звичайно, травми рук, ніг, голови, торакальні. Завжди у нас на зв'язку практично всі необхідні фахівці, оскільки постраждалих із політравмами везуть тільки до нас, а необхідного лікаря-спеціаліста ми викликаємо по санавіації. По суті ми працюємо як відділення політравми, але от статусу такого не маємо. Отримати його можна тільки тоді, коли всі фахівці будуть у наявності саме в нашій лікарні — не потрібно буде витрачати час на їх виклик. Але для цього потрібно багато чого добитися: інший штатний розклад, відповідне фінансування тощо. А взагалі наша лікарня швидкої допомоги — особлива. Тут лікарі і решта медперсоналу працюють

з ранку до ночі і приймають хворих з усього Криму. Відмовити людям не можна! Навіть таким, які у нетверезому стані створюють нам чимало проблем. Завдяки зусиллям головлікаря вдалося поставити необхідний міліцейський пост, щоб убезпечити і лікарів, і інших пацієнтів».

Усі наші лікарі взаємозамінні Саме в міській клінічній лікарні швидкої допомоги № 6 знаходиться єдине в Криму відділення кістково-гнійної хірургії, яким керує Віктор Георгійович Шуваєв. У відділенні лікуються хворі з наслідками травм, а також із післяопераційними інфекційними ускладненнями. Про ефективність лікування свідчить той факт, що 70-75% хворих за повторним лікуванням не звертаються, але бувають випадки, коли лікування етапне і тривале. «Ми займаємося заміщенням дефектів кістки, яка постраждала після травми або операції — коли маємо великий гнійний процес, перебиваємо кістку в цих місцях, натомість вирощуємо нову, — каже Віктор шуваєв. — Процес цей досить тривалий, адже кістка росте зі швидкістю міліметр на добу. Після цього одягаємо апарат Ілізарова, в якому пацієнтові доводиться перебувати по кілька місяців. Наше останнє досягнення — ми наростили (виростили) 26(!) сантиметрів нової кісткової тканини у пацієнта. Цього в Україні до нас іще ніхто не робив. Але, повторюю, це дуже тривалий процес, і прискорити його неможливо — 260 днів пацієнт зазвичай перебуває в лікарні, а ще 10-12 місяців «носить» апарат Ілізарова. Зауважу, що після такого лікування людина може вести нормальний спосіб життя, одна з наших пацієнток навіть народила після цього двох дітлахів. Треба сказати, що таких складних хворих у нас буває по 10-12 на рік. Із відносно нових методик добре себе зарекомендувала біоактивна кераміка. Маємо позитивний досвід її

застосування у 26 хворих. Один недолік цієї технології — вона досить дорога, а купувати пацієнтові її доводиться самому. А ось із того, чого крім нас в Україні ще не роблять, — це заміщення променевої кістки шляхом вирощування нової на місці нагноєння. На сьогодні у нас 7 пацієнтів пройшли таке лікування. Досвід виявися позитивним. А взагалі кожен рік ми у відділенні оперуємо по 500 хворих. У нас 6 лікарів, усі вони висококваліфіковані і взаємозамінні. Те ж саме стосується й іншого медичного персоналу лікарні. Тільки уявіть собі: у відділенні робиться близько 120 тисяч перев'язок і без усяких вихідних».

лікарський досвід дістається великою працею

Відділенням травматології вже 20 років беззмінно керує Олександр Олексійович Могилевський. Сюди привозять хворих із важкими поєднаними травмами: кілька переломів, забиття і розриви внутрішніх органів, печінки, селезінки. Наведу свіжий приклад. Напередодні у відділення поступила 21-річна дівчина, яку на околиці Сімферополя збив автомобіль. У неї переломи двох гомілок, стегна, таза, розрив печінки, черепно-мозкова травма. Але завідувач впевнений, що дівчину врятують: «Її вночі відразу ж прооперували, а зараз і їй, і нам потрібно впоратися з важким станом і переходити до локального лікування переломів, вставити спиці тощо. Скажу, що коли я починав працювати в 1971 році, такі пацієнти однозначно вмирали, а сьогодні ми спроможні їх врятувати (за однієї умови: якщо такого тяжкохворого до лікарні зуміють довезти). Ми горді з того, що наше відділення — одне з кращих. Тут практикують два заслужених лікаря України — Анатолій Пантелеймонович Салій та Андрій Олександрович Павленко. Крім того, ми впроваджуємо найпередовіші технології — системи накісткової фіксації,

Начальник відділення кістково-гнійної хірургії Віктор Шуваєв.

ендопротези великих суглобів тощо. Високі технології присутні, але, на жаль, не всі, особливо віддалені райони Криму, зможуть ними скористатися, тож фінансування в основному лежить на плечах пацієнтів. Але люди це розуміють і готові платити, адже впевнені в лікареві і в хороших результатах. Це, звичайно, не скасовує і колишніх методів лікування. Не все, що дешевше, — гірше. Але, якщо за нової методики можна уникнути обов'язкового накладення гіпсу і хворий наступає на зламану ногу, то при накладенні гіпсу його доводиться носити по 3-4 місяці. Але в результаті — пацієнт усе одно одужує. У всякому разі в минулому році ми провели у відділенні 1900 цілком успішних операцій. При цьому оперуємо цілодобово, та й не закривалися ні на один день. А кадри у нас, як кажуть, вирішують усе, і нестачі лікарів і медсестер немає. Наприклад, наша старша операційна сестра прийшла до нас у свої 17 років і пропрацювала вже сорок! Ми не зосереджуємося виключно на важких випадках. Для нас кожен пацієнт — важливий. А з недавніх перемог — врятували руку жінці при пошкодженні магістральних судин верхньої кінцівки. У неї був складний перелом кісток з ушкодженням плечової артерії. Ми відновили кровотік, синтезували уламки і врятували руку. Так що наші пацієнти всі непрості і всі потребують уваги, наша спеціалізація — рятувати людей. Це непросто, адже оперуємо по п'ять годин. Під кінець уже й рук не відчуваєш, виходиш із операційної — а там на тебе чекають уже інші хворі». Світлана КАЧАЄВА, власкор «ВЗ», АР Крим

П О Л ТА В Щ и н А

МИлОСЕРДЯ – ПОКЛИКАННЯ СИЛЬНИХ У

геріатричному відділенні Полтавської обласної клінічної психіатричної лікарні імені О.Ф. Мальцева вже протягом двох останніх років функціонують 12 ліжок для хворих, які потребують паліативної допомоги, ще 8 діють в інфекційному відділенні цієї ж лікарні. — Якщо у розвинених країнах світу паліативна допомога існує вже кілька десятиліть, то ми лише торуємо цей шлях, — говорить головний лікар Полтавської обласної клінічної психіатричної лікарні ім. О.Ф. Мальцева доктор медичних наук Максим Денеко. — Палати паліативної допомоги створені в нашому закладі два роки тому. Сьогодні їх двадцять. Звичайно, це недостатньо, адже хворих, які потребують такої допомоги, набагато більше. Але ми і цього року збільшуватимемо кількість місць для даних пацієнтів. У перспективі маємо намір створити на базі лікарні відділення паліативної допомоги. На жаль, нині зростає чисельність осіб похилого та старечого віку, хворих на онкологічні недуги, хворобу Альцгеймера, серцево- та церебросудинні захворювання, з ураженнями нервової системи та опорно-рухового апарату, які супроводжуються гострим больовим синдромом та вимагають догляду і симптоматичного лікування на фінальному етапі життя. Вони і є пацієнтами названого закладу, котрим необхідна паліативна допомога. — Догляд за хворими здійснюють 19 медсестер, — продовжує Максим Олексійович. — У нас немає легкої роботи: персоналу важко і фізично, і психологічно. Але спеціалісти, що обрали цей шлях, самовіддано виконують свою справу. Це люди невипадкові, які усвідом-

люють завдання й обов’язки, покладені на них. шкода, що раніше в нас не прийнято було говорити про хворих, які приречені піти з життя. Сьогодні ми намагаємося створити для них усі умови, аби вони не доживали, а якісно прожили свої останні дні. У відділеннях психіатричної лікарні, де функціонують ліжка паліативної допомоги, справді створені хороші умови для пацієнтів. Палати розраховані переважно на 2 ліжка, вони добре відремонтовані, оснащені побутовою технікою. Окрім медичної допомоги (введення знеболювальних препаратів, надання підтримуючої терапії), хворі отримують соціальну, духовну, психологічну допомогу. Професійні психологи працюють і з родичами пацієнтів. Надають підтримку таким хворим

Головний лікар полтавської обласної клінічної психіатричної лікарні ім.О.ф. Мальцева доктор медичних наук Максим Денеко

і волонтери з місцевих благодійних організацій «Світло надії», «Порятунок», «Турбота», «Стежиною добра». Людмила Самолеліс, заступник головного лікаря Полтавської обласної клінічної психіатричної лікарні імені О.Ф. Мальцева, як головний позаштатний спеціаліст із паліативної та хоспісної допомоги Департаменту охорони здоров’я облдержадміністрації займається названими проблемами кілька років. — Українці, як європейська нація, мають впроваджувати і європейські стандарти життя в нашій країні, зокрема і в медицині. На жаль, Полтавщина поки що відстає від західних областей України в організації паліативної та хоспісної допомоги, — зізнається Людмила Миколаївна. — Але ми намагаємося надолужити це відставання й добитися того, аби паліативна допомога стала доступною для тих, хто її потребує. Єдине в області відділення паліативної допомоги, що діє на базі Лучанської дільничної лікарні вже два роки, тільки за минулий рік прийняло 650 пацієнтів, а в перший рік роботи — понад 200. — У нас гостро стоїть проблема фінансування, — ділиться головний лікар Лохвицької центральної районної лікарні Віктор Бурлей, якому підпорядковане відділення. — Не вистачає каталок, підйомних механізмів, функціональних ліжок, протипролежневих матраців, побутової техніки. Все це лягло на плечі райдержадміністрації та райлікарні. шкода, що меценати поки що не знайшли дороги до цього відділення, а саме милосердя, турбота про ближнього є мірилом моральності будьякого суспільства…

На сьогодні, як повідомила Людмила Самолеліс, паліативної допомоги в області потребують понад 20 000 хворих. Якщо врахувати те, що всього на Полтавщині створено 170 ліжок паліативної допомоги, цього, звичайно ж, недостатньо. Потребує область і відповідних виїзних бригад, які б надавали таку допомогу вдома. Назріла необхідність і в створенні спеціального хоспісу. — Ми активно працюємо в цьому напрямку, — продовжує Людмила Самолеліс. — Наші спеціалісти пройшли підготовку в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. шупика, навчання у тренінговому центрі Івано-Франківського хоспісу. Використовуємо й міжнародний досвід, зокрема, дуже допомогла участь у Першому національному конгресі з паліативної допомоги, який відбувся у вересні минулого року в Києві — запозичили звідти багато корисного. Звичайно, аби покращити рівень паліативної допомоги в області, потрібна суттєва фінансова підтримка держави. Це добре, що сьогодні вона підтримує материнство й дитинство в країні, але й допомога невиліковним пацієнтам на останніх стадіях їхньої хвороби так само важлива, адже свідчить про гуманність держави. Не мають стояти осторонь цього суспільство, бізнес, громадські організації, що теж повинні розділити соціальну відповідальність за названу сферу медицини. Це думка всіх, хто займається паліативною допомогою на Полтавщині.

Ніна КОНДРАТЮК, власкор «ВЗ», Полтава

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ Х АРКіВЩинА

ГАЗОСТРУМИННИЙ СКАЛЬПЕЛЬ

ОцІНИлИ У ШАНХАЇ Обидві доповіді харківських учених з Інституту загальної та невідкладної хірургії НАМН України, в яких вони представили власну розробку, викликали чималий інтерес в учасників iv конгресу Азіатсько-Тихоокеанського підрозділу асоціації гепато-панкреатобіліарних хірургів. Із них, зокрема, вони довідались про розроблений фахівцями цього Інституту новий спосіб видаляти пухлини на печінці з допомогою створеного ними приладу — газоструминного дисектора. Операції — без звичайного скальпеля «Пневмоджет» — таку назву дала своєму приладу група фахівців відділення хірургії печінки та позапечінкових жовчних шляхів Інституту загальної та невідкладної хірургії НАМН України. Про шлях до розробки цього приладу та його ефективність розповідалося в одному з номерів газети «ВЗ» майже два роки тому. Нагадаємо: розробляючи свій пристрій, харківські хірурги взяли на озброєння принцип дії водоструминного скальпеля, створеного в Німеччині. Але для розсічення тканини печінки наші фахівці вирішили застосувати як струмінь не рідину, а вуглекислий газ. Тонкий, діаметром 0,3-0,4 мм, струмінь стисненого газу, розділяючи тканину органа, не пошкоджує при цьому судини та протоки. Кровотеча — практично нульова, стверджують хірурги Інституту. І це дуже важливо, адже під час оперативного лікування печінки з використанням звичайного скальпеля існує ризик значної втрати крові, а отже, і летальності. Приміром, під час операції з допомогою цього газоструминного дисектора не виникало потреби переливати пацієнту кров навіть при резекції половини печінки. Тож за відсутності даної потреби немає і такого фактора небезпеки для пацієнта, як донорські препарати крові. Цей метод розширює можливості хірургів і дозволяє лікувати навіть тих хворих, які не мали шансів витримати традиційну операцію. Після оперативного втручання, проведеного з допомогою газоструминного скальпеля, хворі одужують швидше і легше, ніж раніше. У цьому хірурги Інституту переконалися впродовж кількох останніх років.

8 до 10 тисяч оперативних втручань на печінці. Це 38-45 операцій у десяти операційних щодня. До речі, цей Східний гепато-біліарний госпіталь Китаю має унікальний світовий досвід оперативних втручань на печінці. Це пов’язано з високим рівнем захворюваності на печінкову патологію в даному регіоні і взагалі в Китаї. У цій країні багато хворих на гепатит і гепатолітіаз — це наявність конкрементів безпосередньо в печінці та первинних конкрементів, котрі містяться в протоковій системі, ми ж у своїй практиці звикли до того, що вони розташовуються в жовчному міхурі. У зв’язку з цим підходи до лікування саме такої патології були новими для нас, і там ми мали можливість ознайомитися з ними. У роботі конгресу, що відбувся в шанхаї наприкінці березня цього року, брали участь 1200 делегатів із 26 країн світу. Приїхало чимало вчених із Китаю, Японії, а також із Австралії, Нової Зеландії, Малайзії, Кореї. Були делегати із СшА, швейцарії, Великої Британії, Бразилії, Аргентини, Росії, Чорногорії та інших країн. Україну на цьому зібранні представляла команда харків’ян із нашого Інституту. Ми зробили дві доповіді. Перша пов’язана з тим апаратом, який розробили й виготовили наші фахівці у співдружності зі вченими, технічним персоналом Харківського Фізико-технічного інституту та співробітниками Харківського державного авіаційного виробничого підприємства. Буквально перед поїздАпарат «пневмоджет» (модернізований)

представили свою розробку на конгресі До приладу, розробленого групою фахівців відділення хірургії печінки та позапечінкових жовчних шляхів ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії НАМН України», виявили інтерес їхні колеги з інших міст і нашої країни, і близького та навіть далекого зарубіжжя. — Півроку тому ми направили статтю на iv конгрес Азіатсько-Тихоокеанського підрозділу асоціації гепато-панкреато-біліарних хірургів. І були приємно вражені, дізнавшись, що наші матеріали прийняті для доповіді цьому досить поважному зібранню, — розповідає завідувач відділення хірургії печінки та позапечінкових жовчних шляхів Інституту загальної та невідкладної хірургії НАМН України, доктор медичних наук, професор, заслужений лікар України Олександр Михайлович Тищенко. — Нашій групі (до її складу ввійшли, крім мене, ще три хірурги — кандидат медичних наук Д.І. Скорий, кандидат медичних наук Р.М. Смачило та І.В. Волченко) президент цього конгресу, видатний китайський вчений, академік Менгчао Ву надав можливість відвідати в шанхаї клініку, якою він керує. Вона налічує 750 ліжок, 7 профільних відділень, і в їх числі — печінкове, жовчних протоків, пересадки печінки. У цій клініці виконують за рік від

кою на конгрес «Пневмоджет» модернізували: в наш апарат, що містив зріджений газ, було додано коагулюючий пристрій. Відтепер ми маємо можливість відразу і розсікати тканину печінки, і, перемикаючи апарат на інший режим, виконувати коагуляцію. Щодо другої доповіді — в межах співробітництва ми напередодні поїздки до Китаю виконали операцію разом із професором, доктором медичних наук Ю.О. Вінником у Харківському обласному клінічному онкологічному центрі. Видалили метастатичне ураження печінки, використовуючи наш апарат «Пневмоджет». Операція пройшла успішно, її хід ми зняли на камеру, і ці відеоматеріали потім продемонстрували на конгресі в Китаї. Після завершення доповіді, котру зробив Денис Ігорович Скорий (він, до речі, добре володіє англійською і подавав матеріал саме цією мовою), до нас підійшов вчений, професор із Кореї з проханням надати йому матеріали доповіді. А наступного дня до нас звернувся редактор журналу «Гепато-панкреато-біліарна хірургія», що видається в Китаї англійською мовою і розповсюджується в багатьох країнах світу (до його

На конгресі в Китаї.

редакційної колегії входить чимало відомих вчених світового рівня). Він запропонував надрукувати в цьому журналі нашу доповідь у повному обсязі. Отже, наша розробка викликала інтерес.

хівців у медичних закладах нашої країни? І взагалі, наскільки добре про неї знають у нас?

— Планувалось налагодити виробництво газоструминних дисекторів, — каже Олександр Михайлович Тищенко, — але виявилось, що немає такого заводу, ВЗ А чи виникали у колег, присутніх на конгре- де б могли їх випускати, та й коштів на це бракує. сі, якісь запитання щодо представленої вами Ми, зі свого боку, стараємося розповідати колегам про цінність застосування цього апарату. Ось і нещорозробки? — Так, були запитання. Зокрема, відразу після давно, виступаючи в Харкові на науково-практичній доповіді у нас поцікавились, як газ, що викорис- конференції, організованій нашим Інститутом, я потовується в нашому апараті, впливає на організм, ділився досвідом виконання операцій за допомогою кровоносну систему, на роботу серця, як його пере- газоструминного дисектора. носять хворі. Денис Ігорович Скорий, відповідаючи — У вересні минулого року ми демонстрували на це запитання, навів дані експериментального наш «Пневмоджет» на виставці медичних досягнень, матеріалу, накопиченого перед тим, як ми почали що проходила в Києві під егідою Національної акадевикористовувати наш апарат для лікування хворих. мії медичних наук України, — згадує Денис Ігорович Скорий. — Відкривав виставку прем’єр-міністр ВЗ Вочевидь, у ході роботи цього конгресу України Микола Азаров (до речі, він особисто знає щось цікаве і для себе змогли почерпнути? про наш винахід). Під час роботи виставки до на— Безперечно. Під час його роботи ми мали мож- шого стенду підходили представники НАМН України, ливість дізнатися про нові тенденції в хірургії та розглядали апарат, цікавилися тими оперативними підходи, зокрема в лікуванні захворювань печінки, втручаннями, що були виконані з його допомогою. — підключився до розмови Ростислав МихайФахівці, котрі створили цей апарат, хоча і не ввалович Смачило. — Особливий інтерес викликали жають його панацеєю при виконанні операцій на пехірургічні презентації, майстер-класи, під час яких чінці, усе ж переконані в його високій ефективності, провідні хірурги, в тому числі японські, показували, а отже, в необхідності налагодити серійний випуск. як вони виконують оперативні втручання, пояснюю— Американський колега, там же на конгресі в чи, чому роблять це саме таким чином, а не так, як Китаї, поцікавився вартістю нашого апарату, — каже раніше. Крім того, завжди можна поспілкуватися Денис Ігорович. — На жаль, ми не змогли відповісти з колегами. Скажімо, ми зустрілися там із профе- на це запитання, оскільки його серійного виробнисором Кокудо та професором шуговарою, з якими цтва не існує — у нас «Пневмоджет» виготовлений спілкувалися, коли побували в медичному госпіталі у кількох екземплярах. Приблизна його вартість — Токійського університету півтора року тому. За цей п’ять тисяч доларів, тобто майже в двадцять разів час, що минув, у нашій роботі відбулися зміни на менша вартості американських чи європейських краще, стався прогрес у певній мірі завдяки й тому, аналогів (хоча в них абсолютно інший принцип робощо ми тоді там побачили. І було приємно розповісти ти, ніж у нашого апарату, але їх теж використовують своїм колегам із Токіо, наскільки плідною виявилась для операцій на печінці). наша поїздка до них. Маю зазначити, що ми обговорювали питання — Мушу зауважити, що до наших поїздок до щодо розширення сфери застосування газострузакордонних колег гепато-біліарна хірургія в нас в минного дисектора. Зокрема, в нашому Інституті основному обмежувалась видаленням жовчного є чимало різних профільних відділень, і спектр міхура, дренуванням. Нині ж із гордістю можу ска- застосування цього апарату не варто обмежувати зати, що ми — єдині в Харкові виконуємо резекції використанням його лише під час оперативних втрупечінки, — додав О.М. Тищенко. — За останні 3-4 чань на печінці. Він може стати в нагоді при лікуванні роки в нашому відділенні прооперовано також ба- захворювань паренхіматозних органів — нирок, сегато хворих із інших областей України, в тому чис- лезінки, щитоподібної та підшлункової залоз. Тобто, лі з Київської, Рівненської, Одеської, Черкаської, поки що маємо, образно кажучи, тільки верхівку айЖитомирської. сберга, котру на сьогодні трохи дослідили. Можливо, надалі, коли ми отримаємо певні позитивні напраЄ тільки верхівка айсберга цювання, можна буде говорити про застосування ВЗ «пневмоджетом», як видно, зацікавилися нашого апарату в інших галузях хірургії. спеціалісти за кордоном. А от чи впроваджується така цінна розробка харківських фа-

Інна ПОГОРІЛА, власкор «ВЗ», Харків

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

14 червня 2013 року

В і н н и чч и н а

Вінницькі вчені і програмісти створили унікальну модель віртуального пацієнта В

інницький національний медичний університет імені Пирогова вписав в історію медичної науки нову сторінку: 1 червня відбулася презентація унікальної системи «СКІФ» — віртуальної моделі людського організму. Модель у найменших подробицях (на клітинному рівні) відтворює діяльність людського організму як у нормальному, так і в патологічному стані, показує реакцію організму на дію зовнішніх чинників і застосування ліків, дозволяє прогнозувати розвиток хвороб. Презентація відбулася у Вінницькому національному медичному університеті під час спеціа льно організованого спільного засідання колегії Міністерства охорони

здоров’я України, президії Національної академії медичних наук України та вченої ради Вінницького національного медичного університету. У засіданні взяли участь голова обласної державної адміністрації Іван Мовчан, Міністр охорони здоров’я Раїса Богатирьова, президент Національної академії медичних нау к України Андрій Сердюк. Іван Мовчан, вітаючи учасників колегії і розробників унікальної моделі, сказав: «Ні для кого не секрет, що без розвитку науки неможливий прогрес у жодній галузі. У медицині ж розвиток науки — це не просто рух уперед. Кожне нове наукове досягнення у цій галузі рятує сотні людей, повертає працездатність ти-

сячам хворих і травмованих, які донедавна були приречені чи обмежені у своїх можливостях. Щиро вітаю колектив розробників унікальної моделі з науковою перемогою. Вони продемонстрували високий потенціал української медичної науки і наблизили вінницьку медицину до світових стандартів». Високо оцінила вінницьке медичне ноу-хау Раїса Богатирьова. На її думку, це справжня революція у навчанні майбутніх лікарів і лікуванні хворих. Ініціатор розробки Василь Мороз, презентуючи модель, повідомив, що колектив розробників не використовував бюджетних коштів і працював переважно у вільний від основної роботи час. Робота трива-

ла 15 років, а задум створити таку модель у Василя Мороза виник ще у 80-ті роки минулого століття. Розробник и розшифровують назву «СК ІФ» як «сис тема комп’ютерної ідентифікації функцій», але це не просто збіг: Василь Мороз прагнув дати розробці коротку, звучну і обов’язково українську назву, а вже потім її розшифрували як абревіатуру. «СКІФ» дозволить навчати студентів не на живих людях, а у вірт уа льному вимірі. При цьому є можливість моделювати ситуації, які не завжди можна спостерігати на практиці. Валентина ПУСТІВА, власкор «ВЗ», Вінниця

КОНФЕРЕНЦІЇ, З’ЇЗДИ, ВИСТАВКИ

СВІТЛО В КІНЦІ ТУНЕЛЮ У Києві пройшла науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання анестезіології та інтенсивної терапії» з нагоди 50-річчя відділення анестезіології та інтенсивної терапії КЗ КОР «Київська обласна клінічна лікарня». У заході взяли участь анестезіологи, реаніматологи, травматологи, хірурги, неврологи, терапевти та лікарі загальної практики-сімейної медицини. Метою проведення конференції були обмін міжнародним досвідом, обговорення сучасного стану служби анестезіології та інтенсивної терапії в Україні та перспектив її розвитку.

ро ак т уа льніс ть лікування та профілактики цереброваскулярних захворювань в Україні, використовуючи досвід застосування найсучасніших методів лікування ішемічного інсульту, розпові ла у своїй доповіді Наталія МУРАШКО, доктор медич них наук, професор, завід увачка кафедри неврології та рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика, голо вний позаштатний спеціа ліст МОЗ України зі спеціаль ності «Рефлексотерапія»:

«Цереброваскулярні захворювання набувають сьогодні у світі характеру епідемії, кількість її жертв збільшується з року в рік, кожні 3-6 хвилин в Україні розвивається черговий гострий ішемічний інсульт. За останні півстоліття погляди на лікування інсульту зазнали кардинальних змін. Визнанн я того факту, що найбільш частою причиною гострого ішемічного інсульту є оклюзія судини тромбом, змусило звернути увагу лікарів на різні способи розчинення тромбу і відновлення прохідності ураженої артерії. Внутрішньовенну тромболітичну терапію (ТЛТ) гострого ішемічного інсульту вперше проведено в кінці 50-х років минулого століття, проте її ефективність було доведено лише в 1995 році. Основна концепція методу — відновлення кровообігу в ішемізованій ділянці мозку шляхом строкової реканалізації непрохідної артерії — за ці роки не змінилася, але успіх став можливим тільки завдя-

ки безлічі досягнень у різних галузях: діагностиці, фармакології, інтенсивній терапії, методології клінічних досліджень. Експерти Cochrane Library за останні роки провели аналіз 18 досліджень, що включають близько 6 тис. хворих, які отримували ТЛТ в перші 3 години, і дійшли висновків: введення препарату 1 тис. хворим скорочує кількість інвалідів на 55 осіб без достовірного збільшення летальності; використання ТЛТ у проміжку 0-60 хвилин призводить до повного одужання у кожного 2-го, а в проміжку 0-90 хвилин — у кожного 4-го. І хоча жорсткі рамки «терапевтичного вік на» (проведення ТЛТ в перші 3 години від початку інсульту) встановити важко, все ж переваги ТЛТ при ішемічному інсульті у перші 90 хвилин максимальні, не викликають сумнівів протягом 0-180 хвилин та можуть проявлятися і після 3 годин. Сьогодні доведено, що тромболітичну терапію можна проводити не тільки в наукових центрах, але й у звичайних клінічних лікарнях, якщо вони відповідають усім вимогам проведення ТЛТ. Приміром, у таких як КЗ КОР «Київська обласна лікарня», де цю процедуру виконують бригади у складі неврологів відділення анестезіології та інтенсивної терапії і співробітників кафедри неврології та рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика. Там доступна цілодобова нейровізуалізація, забезпечена мож ливіс т ь п рове денн я моніторингу стану хворого, інтенсивна терапія та нейрохірургічна допомога, підготовлені фахівці для надання допомоги інсультним хворим, які дотримуються затверджених місцевих протоколів про порядок дій. На жаль, доводиться констатувати, що в нашій країні ТЛТ ще не застосовується так широко, як хотілося б, і цьому є ряд об'єктивних причин. У першу чергу, обмеження у невідкладній допомозі на догоспітальному етапі, пізня госпіталізація хворих, але найбільш суттєвою причи-

ною є низька матеріальнотехнічна база лікувальних установ. Тромболітична терапія — єдиний метод специфічного лікування ішемічного інсульту зі встановленим високим ступенем доказовості, який призводить до реканалізації і дає повну фізичну незалежність у 1 додаткового хворого з 10 пролікованих. Наприклад, ТЛТ при інсульті в країнах Західної Європи проводиться в середньому у звичайних лікарнях у 4%, у спеціальних центрах з інсультними блоками — у 15% випадків. У США — до 18%, в Японії в середньому має місце до 4 тисяч тромболізисів на рік. За даними міністерства охорони здоров'я РФ, запланована потреба у високотехнологічних методах лікування, зокрема ТЛТ, повинна становити 2,5% у первинних відділеннях, 5% у регіональних центрах. Така ж ситуація і в нашій країні. Медикаментозний внутрішньовенний тромболізис проводиться в межах 3-х годин від розвитку перших симптомів захворювання препаратом алтеплаза в дозі 0,9 мг/кг, 10% дози вводимо болюсно, що залишилася — протягом години у вигляді інфузії згідно з наявними європейськими рекомендаціями. Найбільш часто тромботична терапія проводилася хворим з атеросклеротичним варіантом інсульту — 60%, кардіоемболічним варіантом — 25%, неуточненим варіантом — 15%, який несе в собі ознаки і кардіоемболічного, і атеросклеротичного варіанта. Артеріальна гіпертензія спостерігається при всіх підтипах гострої ішемії мозку як основний фактор інсульту. Важливим преморбідним фоном, що впливає на перебіг захворювання та прогноз, є наявність цукрового діабету. Враховуючи патогенетичні особливості ураження артерій при цукровому діабеті, можна пояснити наявність складної клінічної картини у пацієнтів цієї групи, що найчастіше не дозволяє їх віднести до точного підтипу ішемічного інсульту, а також обмежує проведення

Інсульт: епідеміологія Інсульт – 3-тя основна причина смерті у Європі Інфаркт міокарду Злоякісні пухлини Інсульт Інші захворювання серцево-судинної системи Захворювання легень Патологія травної системи

цим пацієнтам ТЛТ. У всіх групах спостерігалися подібні за значенням показники гіперхолестеринемії (73% / 70% / 71%). Цей показник є неспецифічним для різних підтипів ішемічного інсульту. Куріння збільшує ризик розвитку інсульту вдвічі, прискорює розвиток атеросклерозу сонних і коронарних артерій. У нашому аналізі проведеної ТЛТ відсоток курців-пацієнтів з атеротромботичним підтипом інсульту склав 86%, при кардіоемболічному — 50%. Звертає увагу низький відсоток пацієнтів, що отримують антиагрегантну терапію при всіх підтипах ішемічного інсульту. Таким чином, результати нашого досвіду показують ефективність ТЛТ при розвитку ішемічного інсульту, доводять необхідність чіткого слідування протоколу ТЛТ, що включало б не окремий облік показань і протипоказань, а їх взаємний вплив і поєднання».

Важливі питання інтенсивної терапії при ішемічному інсульті Іван ТІТОВ, професор, заві дувач кафедри анестезіо логії та інтенсивної терапії Івано-Франківського на ціона льного медичного університету: «Я хочу підняти ключові питання інтенсивної терапії ішемічних інсультів, оскільки

ця проблема посідає ведучу позицію не тільки в Україні, а й у всьому світі. Величезна питома вага хворих, які перебувають у відділеннях реанімації нейрохірургії, пацієнти з порушеннями мозкового кровоплину. В Україні, за останніми даними, у минулому році 111 615 осіб отримали гострі порушення мозкового кровообігу і ця цифра, на жаль, щорічно зростає. Якщо подивитися, як відрізняється захворюваність на інсульт у різних регіонах України, то ми побачимо значні відмінності. Скажімо, у Західних регіонах це в середньому 178 пацієнтів на 100 тис. населення, тоді як на Сході — 380 на 100 тисяч. Безумовно, це створює величезні навантаження на лікарів інтенсивної терапії. Близько 80% від усіх інсультів становить саме ішемічний інсульт і 42% пацієнтів переносять його у досить молодому віці — 35-45 років. Терапевтичні стратегії, розроблені щодо ішемічного інсульту, полягають у найшвидшому впливові на перший етап ішемічного каскаду, тобто покращенні мозкового кровообігу, а вже далі застосовується відновна, нейропротекторна терапія. Всім добре відомо, що основні механізми пошкодження головного мозку запускаються в перші хвилини критичного зниження інтенсивності мозкового кровообігу. Етапи надання медичної допомоги хворим на ішемічний інсульт — відомі. Але варто переглянути деякі ключові положення. Почну з догоспітального етапу. Найперше — строки госпіталізації. Всі пацієнти транспортабельні, тому мають бути якнайшвидше доставлені у найближче відділення нейрохірургії. Наступна позиція: наявність спеціалізованої бригади медичної допомоги — найближча до місця виклику бригада має бути скерована до такого пацієнта. І третя річ, яка суттєво впливає на долю пацієн-

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

КОНФЕРЕНЦІЇ, З’ЇЗДИ, ВИСТАВКИ

14 червня 2013 року Серед усіх заходів, що проводяться щодо хворого з ішемічним інсультом, перебування у відділенні інтенсивної терапії дає найліпші результати. Перше дискусійне питання у відділенні реанімації — положення пацієнта. Мова йде про припідняте положення голови. Доведено, що коли пацієнт лежить горизонтально, середня швидкість току крові у нього вища, ніж коли голова знаходиться під кутом 30°. Неврологи також зазначають, що пацієнти у гострому періоді інсульту краще себе почувають саме у горизонтальному положенні. Базова терапія інсульту всім знайома і передбачає корекцію вітальних порушень у пацієнта. Це корекція дихання, серцево-судинної системи, нормалізація електролітного балансу, контроль метаболізму глюкози, температури тіла і дисфагії. Все це відомо. Я хотів би зупинитися на «найболючіших» питаннях. Перше — респіраторна підтримка. Зазвичай це оксигенотерапія, якщо насичення гемоглобіну крові киснем у пацієнта менше 94%. Це повинно здійснюватися через носові канюлі чи маску, але сетурація має бути вище 94%. Оптимально — зволоженим киснем. Звичайно, не хотілося б вентилювати пацієнта з інсультом. Але показами до ШВЛ є диспное і явні клінічні ознаки гіпоксії та гіперкопнії. У таких випадках пацієнта потрібно найшвидше венти-

лювати. Тим більше, якщо це підкріплено аналізом газового складу крові. Ще одне спірне питання при веденні хворих із ішемічним інсультом — трахеостомія. Немає жодної стратегії, кожна клініка спирається на власний досвід. Наприклад, ми трахеостомуємо пацієнта (на третю-четверту добу), коли прогнозується кома

більш ніж на 2 тижні. Оптимальними є дилятаційні техніки, але вони, на жаль, мало розповсюджені в Україні. При традиційній трахеотомії використовується дуже невигідне положення пацієнта — із максимально закиненою головою. Це призводить до різкого зростання внутрішньочерепної гіпертензії і погіршує результати лікування.

ЗАХВОРЮВАНІСТЬ МОЗКОВИМ ІНСУлЬТОМ В УКРАЇНІ 111 615 людей

300 на 100 тис. населення

та, — зниження артеріального тиску. Ніякої гіпотензивної терапії не потрібно! Щоб закласти стабільний фундамент у майбутнє відновлення пацієнта — не знижуйте йому артеріальний тиск. Зараз з’явилися інфрачервоні сканери, які дозволяють лікарю швидкої допомоги зорієнтуватися — є внутрішньочерепний крововилив чи немає. Звичайно, це не панацея, але лікарю з обмеженими ресурсами це допомагає приймати правильні стратегічні рішення. У приймальному відділені також має бути вибудована чітка лінія прийому хворих із порушеннями мозкового кровообігу. Найперше — такого пацієнта повинні вже очікувати. Лікар відділення, а не диспетчер має розпочати клінічне обстеження пацієнта, забезпечити лабораторне обстеження і якнайшвидше задіяти методи нейровізуалізації з метою з’ясувати: в операційну чи у відділення інтенсивної терапії спрямовувати хворого. Під час лабораторного обстеження необхідно виконати індуковану агрегатограму, оскільки велика кількість пацієнтів отримує самовільно чи під контролем лікаря антиагреганти. На бланку агрегатограми ми можемо бачити криві, які свідчать про повне пригнічення агрегації тромбоцитів. Такі пацієнти є загрозливими для можливої геморагічної трансформації ішемічного інсульту.

250

266,3

253,9 247,2

260,7

256,6

269,8

281,2 278,2 282,9 280,2 282,3

294,6 297,8

200 150 100 50 0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 За даними статистики МОЗ України

ЕТАпИ лІКУВАННЯ ІНСУлЬТУ Початок інсульту Відділення нейрореабілітації

Виклик «швидкої допомоги» Прибуття (10-20 хв)

Відділення ІТ або блок ІТ інсультного відділення Оцінка стану, корекція вітальних функцій, евакуація в інсультний центр Сканування ГМ позачергово

Приймальне відділення: «зелений коридор»

Наступне дискусійне питання — стабілізація системної гемодинаміки. На щастя, зараз лікарі припиняють знижувати АТ, розуміючи, що гіпертензія у цих хворих є компенсаторною реакцією, направленою на підтримання оптимального церебрального перфузійного тиску у пошкодженому мозку, який страждає від первинного ураження та від наростаючого набрякання. Навіть якщо систолічний АТ коливається у межах 190-200 мм рт. ст. — не треба застосовувати гіпотензивну терапію. Лише у хворих із геморагічними інсультами верхня межа АТ не повинна перевищувати 160 мм рт. ст. Схема гіпотензивної терапії всім відома, але сучасні можливості в нас не великі. Увесь світ намагається зрозуміти, що відбувається із таким пацієнтом, і знайти оптимальний спосіб моніторувати церебральну перфузію. Одна із нових систем нейромоніторингу дає нам уяву про велику кількість показників у режимі онлайн: церебральний перфузійний тиск, внутрішньочерепний тиск, АТ, кількість крові на 100 г мозкової тканини за хвилину, парціальний тиск кисню і насичення гемоглобіну крові киснем. Тобто у такому випадку ми маємо об’єктивну картину того, що відбувається у мозкові пацієнта. Але, на жаль, таке обладнання для більшості наших відділень — поки мрія». Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

Pharma.net.ua –

перший незалежний фармацевтичний портал УСІ НОВИНИ УКРАЇНСЬКОЇ ФАРМАЦЕВТИЧНОЇ ГАЛУЗІ ТА НАЙВАЖЛИВІШІ ПОДІЇ ФАРМАЦЕВТИЧНОГО СВІТУ – В ЩОДЕННОМУ РЕЖИМІ!

Спеціалізований сайт для представників фармацевтичних компаній, лікарів, провізорів, фармацевтів, студентів медичних та фармацевтичних ВУЗів

ГЕМАТОЛОГІЯ

ДІАГНОСТИЧНИЙ пОРТРЕТ ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНИХ СТАНІВ

Асистент кафедри гематології та трансфузіології НМАпО ім. п.л. Шупика, кандидат медичних наук Олександр Сергієнко

ВЗ Дефіцит заліза призводить до серйозних уражень. Найбільша проблема полягає в тому, що це системні ураження, боротися з наслідками яких буває дуже складно. Тож логічно, що най першим є питання профілактики. Які профілактичні заходи про понує сучасна медицина в цьому аспекті? Станіслав Видиборець. Перш за все, потрібно сказати, що як для проведення будь-якого діагностичного пошуку, так і для розуміння можливих профілактичних заходів необхідно чітко уявляти причини, патогенетичні механізми розвитку і клінічні прояви (як класичні, так і нетипові) того або іншого захворювання. Усе це повною мірою стосується дефіциту заліза. Основними причинами дефіциту заліза є недостатній вміст його у їжі і втрати з кровотечами або нерегламентованими донаціями крові. Виділяють три стадії формування дефіциту заліза: 1) прелатентну, яка характеризується нормальними показниками вмісту гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту, концентрації заліза у сироватці і депо, підвищеною резорбцією у тонкому кишечнику, наявністю сидеробластів у кістковому мозку; 2) латентну, яка характеризується нормальними показниками периферичної червоної крові, зменшенням вмісту заліза у сироватці та депо, збільше н н я м к і л ько с т і зв’я з а ног о заліза, підвищеною його абсорбцією у кишечнику, зникненням з кісткового мозку сидеробластів; 3) стадію гіпохромної анемії, яка характеризується зниженням показників периферичної червоної крові, зменшенням вмісту заліза у сироватці та депо, збільшенням вмісту зв’язаного заліза і його резорбції в тонкому кишечник у, відсутністю у кістковому мозку сидеробластів.

У рамках Іv Міжнародного медичного форуму, що вже традиційно став площадкою спілкування та обміну досвідом спеціалістів різних галузей медицини, проходив науковий симпозіум із міжнародною участю «Залізодефіцитні стани: нове в діагностиці та лікуванні». Дефіцит заліза в організмі є актуальною медичною проблемою в усьому світі, адже захворювання, обумовлені ним, — найпоширеніші в людській популяції. Найчастіше зустрічається залізодефіцитна анемія, яка супроводжується у пацієнта зниженням працездатності, порушенням імунітету, така людина часто хворіє. Тож, з огляду на це, дефіцит заліза є не тільки медичною проблемою, а й соціальною. Отже невипадково саме цій проблематиці було присвячено симпозіум, під час якого, зокрема, відбувся майстер-клас для учасників. Його провели завідувач кафедри гематології та трансфузіології Національної медичної академії післядипломної освіти імені п.л. Шупика, доктор медичних наук, професор Станіслав ВИДИБОРЕцЬ та асистент тієї ж кафедри, кандидат медичних наук Олександр СЕРГІЄНКО. Патогенетичним фактором дефіциту заліза є його від’ємний баланс, обумовлений невідповідністю між споживанням із їжею, резорбцією, засвоєнням або підвищеними втратами. Дефіцит заліза може виникати вторинно, у разі порушень метаболізму мікроелементів — міді, цинку, марганцю, молібдену, ванадію та ін. Латентний дефіцит заліза характеризується зменшенням його тканинних запасів і транспортного фонду, але без зниження рівня гемоглобіну. Залізодефіцитна анемія характеризується, крім перерахованого, ще і зменшенням вмісту гемоглобіну. Діагноз анемії встановлюють на підставі зниження рівня гемоглобіну, нижня межа норми якого залежить від віку. В різні періоди життя показники значень рівня гемоглобіну значно відрізняються і залежать від статі. На відміну від більшості інших анемій, залізодефіцитна, як правило, не супроводжується значним зменшенням кількості еритроцитів у одиниці об’єму крові. Відповідно до рекомендацій Міжнародного комітету по стандартизації у гематології (ICST, 1989) нижньою межею норми гемоглобіну для жінок слід вважати 120 г/л, а для чоловіків — 130 г/л. Проте слід звернути увагу на той факт, що норми рівня гемоглобіну розроблені відповідно до його визначення у венозній крові. В нашій країні у повсякденній практиці рівень гемоглобіну визначають у капілярній крові, де він на 10–20% вищий, ніж у венозній. Терміни розвитку залізодефіцитних станів визначаються величи-

ною запасів заліза. Зокрема, клінічні прояви залізодефіцитної анемії обумовлені наявністю як анемічного, так і сидеропенічного синдромів. Анемічний синдром проявляється неспецифічними симптомами: загальною слабкістю, підвищеною втомлюваністю, сонливістю, зниженням працездатності, головним болем, запамороченням, тимчасовими втратами свідомості, серцебиттям, артеріальною гіпотонією, задишкою під час руху і фізичних навантажень, блідістю шкіри і т.д. Сидеропенічний синдром обумовлений дефіцитом заліза у тканинах і його проявом може бути зміна як шкірних покривів (їх сухість), так і додатків шкіри — ламкість та посмугованість нігтів, випадіння волосся, неможливість відростити довге волосся внаслідок його ламкості, ангулярний стоматит, відчуття поколювання і пекучості язика, спотворення смаку (pica chlorotica) у вигляді пристрасті до неїстівних речовин (крейди, попелу, глини, землі, льоду, зубної пасти і т.д.) і нюху — пристрасті до запаху гуми, бензину, паленого, фарби, ацетону і т.д. У ротовій порожнині, як і за ходом усього травного тракту, виявляють атрофічні зміни, формується глосит. Морфофункціональні зміни травного тракту обумовлюють зниження апетиту й анорексію, сидеропенічну дисфагію, відрижку і блювання після вживання їжі. Спостерігають зменшення кислотоутворюючої функції шлунка, активності амілази, ліпази, трипсину. Наслідком вказаних змін у травному тракті є формування синдрому мальабсорбції. Проявом

Завідувач кафедри гематології та трансфузіології НМАпО ім. п.л. Шупика, доктор медичних наук, професор Станіслав Видиборець

сидеропенічного синдрому може бути енурез та дизуричні явища. М’язову слабкість, що спостерігається у переважної більшості хворих на залізодефіцитну анемію, пояснюють дефіцитом залізовмісних ензимів. Можуть мати місце міалгії. Дистрофічні зміни склер очей проявляються специфічними змінами у вигляді симптому «блакитних склер». ВЗ Що необхідно знати і врахову вати терапевту, педіатру, виходя чи з сучасних підходів у діагнос тиці дефіциту заліза? олександр СерГІЄНКо. Для лабораторної діагностики залізодефіцитних станів використовують численні методи. Перш за все це гемоглобінометрія, визначення кількості еритроцитів та їх морфологічна характеристика, еритроцитометрія, визначення гематокритного числа, колірного показника та індексів еритроцитів, підрахунок кількості ретикулоцитів. Слід відзначити, що лікарі практичної охорони здоров’я недооцінюють діагностичне значення вищезазначених параметрів. У поліклініках і стаціонарах усе ще існує практика «короткого» дослідження крові без вивчення морфології еритроцитів і визначення кількості ретикулоцитів у хворих на анемії. Доступним і в той же час інформативним показником, який є однією з головних ознак залізодефіцитних станів, є колірний показник. Він відображає вміст гемоглобіну в еритроциті і являє собою розрахункову величину. Проте слід підкреслити, що гіпохромія не є специфічною ознакою, характерною тільки для залізодефіцитних станів. Гіпохромними можуть бути анемії, обумовлені дефіцитом міді, цинку, марганцю, порушенням обміну порфіринів, свинцевою інтоксикацією, інфекційними і запальними процесами. Можна стверджувати, що зміни даного показника слід

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ГЕМАТОЛОГІЯ

14 червня 2013 року враховувати у комплексі з іншими лабораторними ознаками залізодефіцитних станів, зокрема залізодефіцитної анемії. Залежно від зміни вмісту гемоглобіну перебіг залізодефіцитної анемії умовно поділяють на: легкий (рівень гемоглобіну 110–90 г/л); середньої тяжкості (рівень гемоглобіну 89–70 г/л); тяжкий (рівень гемоглобіну менший, ніж 69 г/л). Історично склалося так, що саме показник вмісту гемоглобіну менше 110 г/л, згідно з рекомендаціями ВООЗ, традиційно розглядають як анемію: саме такий рівень гемоглобіну було визначено як нижню межу норми лікарем Хелен МакКей під час першої світової війни. За допомогою лабораторних методів дослідження можливо кількісно оцінити: вміст заліза у сироватці (визначення заліза сироватки); здатність сироватки транспортувати залізо (визначення трансферину у сироватці і відсоток насичення трансферину залізом, визначення загальної залізозв’язуючої здатності сироватки; депонування і мобілізацію заліза з депо (визначення феритину сироватки); стан еритропоезу (підрахунок еритроцитів у периферичній крові; визначення концентрації гемоглобіну; вміст гемоглобіну в одному еритроциті (МНС), середнього об’єму еритроцитів (МСV); дослідження пунктату кісткового мозку, цитохімічне визначення заліза в еритробластах і еритроцитах). Під час дослідження заліза сироватки крові слід враховувати, що рівень його залежить від впливу індивідуальних циркадних ритмів. Найбільш високий рівень заліза відмічають вранці, до ночі він поступово знижується. Зниження або збільшення концентрації заліза у сироватці крові здорової людини протягом доби може сягати 30%, залишаючись у межах нормальних значень. Тому під час контролю рівня заліза проби крові необхідно брати в один і той само час доби. Кров потрібно брати до вживання препаратів заліза або через 4–5 днів після їх відміни. При проведенні дослідження необхідно виключити потрапляння заліза із зовні у реакційну суміш. Як пробу для дослідження беруть сироватку крові або гепаринізовану плазму. Концентрація заліза у пробі знижується у разі використання у якості антикоагулянту цитрату або оксалату натрію, а ЕДТА-плазма взагалі не придатна для дослідження. Проба для дослідження параметрів заліза не повинна мати слідів гемолізу. При зберіганні плазми в холодильнику за температури +4°С концентрація заліза у пробі практично не змінюється протягом декількох тижнів.

Критерії лабораторної діагностики залізодефіцитної анемії Лабораторний показник

Норма

Зміни при залізодефіцитній анемії

Морфологічні зміни еритроцитів

нормоцити — 68% мікроцити — 15,2% макроцити — 16,8%

мікроцитоз поєднаний з анізоцитозом, пойкілоцитозом, наявні анулоцити і плантоцити

Колірний показник

0,86–1,05

гіпохромія, показник менше 0,86

Вміст гемоглобіну

жінки — не менше 120 г/л чоловіки — не менше 130 г/л

зменшений

МСН

27–31 пг

менше 27 пг

МСНС

33–37%

менше 33%

МСV

80–100 фл

знижений

RDW

11,5–14,5%

збільшений

Середній діаметр еритроцитів

7,55±0,099 мкм

зменшений

Кількість ретикулоцитів

2–10:1000

не змінена

Коефіцієнт ефективного еритропоезу

0,06–0,08×1012 л/доба

не змінений або зменшений

Залізо сироватки

жінки — 12–25 мкмоль/л чоловіки — 13–30 мкмоль/л

знижене

Загальна залізозв’язуюча здатність сироватки крові

30–85 мкмоль/л

підвищена

Латетна залізозв’язуюча здатність сироватки крові

менше 47 мкмоль/л

понад 47 мкмоль/л

Насичення трансферину залізом

16–15%

зменшене

Десфераловий тест

0,8–1,2 мг

зменшення

Вміст протопорфіринів в еритроцитах

18–89 мкмоль/л

збільшений

Забарвлення на залізо

у кістковому мозку присутні сидеробласти

зникнення сидеробластів у пунктаті

Рівень феритину

чоловіки 15–150 мкг/л жінки 12–150 мкг/л

Зменшення понад 12 мкг/л

Рівень розчинних трансферинових рецепторів

0,3–6,9 мг/л

Збільшення понад 7 мг/л

У клініко-діагностичних лабораторіях основним методом визначення заліза є колориметричний. Референтним методом для визначення вмісту заліза в біологічних об’єктах є атомно-абсорбційна спектроскопія. Вважають, що для діагностики залізодефіцитної анемії морфологічне дослідження кісткового мозку є малоінформативним. Проте значимість його істотно зростає, якщо застосувати цитохімічне дослідження із забарвленням мазків на залізо. Існують три класичні методи виявлення неорганічного заліза: 1) метод Peris із берлінською блакиттю; 2) з турбуленовим синім; 3) реакції з утворенням сульфідів заліза. У гематології найчастіше використовують метод забарвлення з берлінською блакиттю, який базується на утворенні феріферіцианіду при взаємодії іонів тривалентного заліза з фероцианідом у кислому середовищі. Реакція проявляється у вигляді утворення синього або синьо-зеленого осаду феріферіцианіду. Критерії лабораторної діагностики залізодефіцитної анемії наведено в таблиці.

Міністерство охорони здоров’я України Національний інститут раку Оголошує конкурс

 В аспірантуру зі спеціальностей: • Онкологія (14.01.07) з відривом від виробництва — 3 місця; без відриву від виробництва 1 місце;  Термін конкурсу — 3 місяці з дня публікації оголошення в газеті.  У клінічну ординатуру зі спеціальності: • Онкологія — 1 місце.  Термін конкурсу — 1 місяць з дня публікації оголошення в газеті.  Адреса: 03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43, телефон: 259-01-79.

Група по боротьбі з анемією ЮНІСЕФ/ВООЗ (2004) у якості верифікаційних критеріїв залізодефіцитної анемії рекомендує використовувати 3 показники: падіння рівня гемоглобіну нижче вікових і статевих норм; зниження вмісту феритину в сироватці крові менше 12 мкг/л; підвищення рівня рецепторів трансферину понад 7 мг/л. Враховуючи оснащеність наших лабораторій, для верифікації діагнозу залізодефіцитної анемії у банальних клінічних ситуаціях достатньо виявити гіпохромну анемію, яка супроводжується морфологічними змінами еритроцитів (колірний показник менше 0,85 і збільшення RDW понад 15%; зниження гемоглобіну в 1 еритроциті, зменшення об’єму еритроцитів, зниження показників МСН менше 25 пг, МСНС менше 30 г/л, МСV менше 75 фл), зменшення вмісту заліза сироватки понад 12 мкг/л, підвищення рівня загальної залізозв’язуючої здатності сироватки крові понад 70 ммоль/л і зниження концентрації феритину у сироватці крові менше 12 мкг/л.

ВЗ Як останнім часом змінилися уявлення про метаболізм заліза? У чому вони принципово відріз няються від тих, які вважаються традиційними? Станіслав Видиборець. Абсорбція заліза, його рециркуляція, збереження й утилізація є взаємопов’язаними, хоча і дистанційно віддаленими процесами. Природно, що виникало припущення стосовно існування гуморального регулятора, що впливає на зазначені процеси. Як встановлено впродовж останніх років, роль універсального гуморального регулятора метаболізму заліза виконує гепсидин. Сучасні генно-інженерні технології з використанням трансгенних ліній мишей дали можливість показати, що гепсидин є негативним регулятором захвату заліза у тонкому кишечнику і виходу його з макрофагів, оскільки у ліній мишей з відсутнім геном USF2, тобто у разі дефіциту гепсидину, спостерігали стан, характерний для гемохроматозу. Ймовірно, у майбутньому може бути встановлено, що зазначену роль візьмуть на себе антагоністи гепсидину, які зможуть регулювати всмоктування заліза. Отже, гепсидин можна вважати одним із ключових залізорегуляторних гормонів, медіатором анемії у разі хронічних та запальних захворювань і зв’язуючою ланкою між станом природного імунітету та метаболізму заліза. Якщо дане положення вірне, то у майбутньому можливе застосування гепсидину і його антагоністів у якості засобів терапії за гемохроматозу та за анемії запалення, резистентної до дії еритропоетину. Ступінь розвитку біологічних і медичних наук на сьогодні дозволяє стверджувати, що гепсидин є основ ним регуляторним пептидом, який забезпечує гомеостаз заліза в організмі. Наукові пошуки тривають, і невдовзі ми ще глибше наблизимось до розуміння механізмів його забезпечення. Очевидно, будуть встановлені нові субстанції, можливо ключові, знання особливостей обміну яких дозволить повноцінніше справлятися з порушеннями обміну заліза. ВЗ Якими є інноваційні підходи у лікуванні залізодефіцитних станів? Станіс лав Видиборець. З огляду на процеси оксидативного стресу в організмі хворих на залізодефіцитну анемію, порушення процесів перекисного окислення заліза та дані про те, що двовалентне залізо під час окислення спричиняє додаткові оксидативні зміни, перевагу слід надавати препаратам, що містять тривалентне залізо. Підготувала Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

Адміністрація КЗОЗ «Дворічанська центральна районна лікарня» Харківської області запрошує на роботу • в амбулаторії загальної практики-сімейної медицини лікарів загальної практики-сімейних лікарів. Є нагода забезпечення житлом.  Звертатися за адресою: 62702, Харківська обл., смт Дворічна, вул. Радянська, буд. №51.  Тел.: (05750) 7-64-84, 7-63-09; 0667179226.

ВАЖКИЙ ПАЦІЄНТ

МІЖ НЕБОМ І ЗЕМЛЕЮ Стани після серйозних травм головного мозку є найважчими в усіх розуміннях. Вони складно піддаються лікуванню, тяжко переносяться близькими постраждалої людини і загрожують пацієнту інвалідністю або смертю. «Апалічний синдром» є саме таким непідйомним тягарем для кожного учасника процесу. Але чи варто вписувати таких хворих до списку «безнадійних»? На прикладі групи лікарів і молодого хлопця з Волині ми бачимо, що немає нічого неможливого. Наталя, дружина Романа: Моєму чоловікові 25 — життя тільки починалося. Народилася донька. Ніхто не був готовим до того, що виробнича травма може поставити хрест на всьому. Та чи можна підготуватися до такого? Роман міняв колеса на своєму камазі і… опинився в лікарні — йому «знесло» майже половину черепа та частину обличчя. Далі була кома протягом трьох місяців. Лікарі зробили майже немож ливе — Роман вижив. А ле той стан, у якому він «прокинувся» після коми, мало чим від неї відрізнявся. Ми вирішили не здаватися та поїхали до реабілітаційного центру. Спочатку до одного, потім — до іншого. Але результату не було. Вирок «безнадійний» було винесено і нас відправили додому. В мене не було сил щодня дивитися, як тіло чоловіка худне, а очі — згасають. Тому я почала шукати інші клініки, за межею нашої області. Так і «вийшла» на київську клініку, у якої є певні наробки щодо лікування такого стану. Вирішила ризикнути. Розуміючи, що Роман не транспортабельний, запросила спеціалістів до нас. Лікарі погодилися приїхати та оцінити, чи

Роман одразу після коми (фото зверху) та через 4 місяці з початку лікування (фото знизу)

є сенс везти чоловіка до столиці. Від того дня, коли у нашій оселі на добу оселилися люди у білих ха латах із купою апарату ри, і розпоча лас я наша з Романом «мандрівка в минуле». Те, що очі чоловіка реагують на ліки, які вводили лікарі, дало надію — тоді Рома вперше сфокусував погляд. І ми вирішили його везти у клініку. Зараз збігає чотири місяці, як ми у клініці. На днях закінчується четвертий курс лікування. Те, що я бачу, — вражає. Мій чоловік повертається до життя. Звичайно, залишилося багато проблем, але тепер я впевнена: в нас усе вийде! Ігор БАБІЙ, головний лікар, невропатолог клініки здорових судин Уляни Лущик:

Наш центр не є стандартним у загальному розумінні. Так, ми дотримуємося усіх затверджених протоколів лікування, але окрім цього займаємося наукою та розробляємо власні методи як діагностики, так і терапії. Завдяки цьому ми маємо великі успіхи у лікуванні хворих із тими діагнозами, які раніше вважалися невиліковними, або тими, що складно піддаються лікуванню. Роман — наша величезна перемога! Його діагноз відноситься до сфери психоневрології і називаєтся «апалічним синромом». Пам’ятаєте фільм «Між небом і землею»? Це фактичне відображення того, у якому стані живуть такі хворі. Апа лічний синдром (вегетативний стан, «п лащ ве ликого мозку») — патологічний стан, що є наслідком глибокого порушення функцій кори великого

мозку. Найчастіше такий синдром розвивається після важкої черепно -мозкової т ра вми, це одна зі стадій відновлення свідомості після позамежної коми. Хворий лежить із розплющеними очима, але погляд не фіксує, він байдужий до світлових і звукових подразнень, на звернення не реагує, на контакт не йде. Разом із тим зберігається реакція на больові подразнення, що виражається у відповідному русі к інцівок, розширенні зіниць, прискоренні дихання і пульсу, підвищенні АТ. Від глибокої коми апалічний синдром відрізняється збереженням добової зміни сну і неспання та на явністю су хожильних рефлексів. Тривалість апалічного синдрому різна — дні або місяці, рідше кілька років; результати також різні. Частіше ві дзначає т ьс я органічний синдром із розвитком деменції, симптомів паралічу, мозочкових розладів, паркінсонізму і гіперкінезів, які є наслідком множинних вогнищевих уражень головного мозку. При наростанні серцевосудинних і дихальних розладів, ураженні спочатку середнього, а потім і довгастого мозку можливий летальний результат. На жаль, певної позиції щодо лікування таких хворих немає. Тому їх кількість збільшується щороку. Звичайна практика — відправити такого пацієнта лежати вдома, тобто покласти цей важкий тягар на плечі рідних. Саме так і відбувалося у випадку з Романом. Його рідні розповідали, що спроби реабілітувати робили у кількох медичних закладах, але жодного ефекту не було. Тоді їм просто сказали лежати вдома і чекати… Невідомо чого. 17 років тому, спостерігаючи проблему з лік у ванн ям таких хворих, колектив нашої клініки розробив «пакет» по діагностиці і лікуванню цих станів до кінцевого результату — відновлення всіх втрачених функцій. На сьогодні ми можемо з упевненістю сказати, що методики працюють. У випадку з Романом спочатку, чесно кажучи, ми також сумнівалися в успішності лікування — занадто важкою була травма. Знайомство з Романом відбулося у нього вдома. Потрібно віддати на лежне лікарям-реаніматологам та ней рохірургам, які вивели чоловіка з коми та клінічної смерті. Але те, що ми побачили, нас вразило! Це був «скелет», який лежав і ніяким чином не контактував з оточую-

чим світом. Частини черепної коробки не було. Мозок пульсував під прозорою плівкою… За добу ми обстежили мозок Романа і провели «гостру медикаментозну пробу» — подивилися, як певні ліки впливають на стан хворого. В першу чергу — на кровообіг головного мозку. Обстеження складалося з електроенцефа лограми, ультразвукової доплерографії судин шиї та голови, цифрової оптичної капіляроскопії, електрокардіографії, психодіагностики та діагностики кінезотерапевта. Весь цей комплекс дос лі д жень ми проводили багаторазово, намагаючись «зловити» те, що може стати поштовхом для виходу з апалічного синдрому. Під час таких спроб ми побачили, що після певних медикаментозних засобів Роман почав водити очима. На апаратурі ми зафіксували зміни, які були позитивними. Більше того, ці зміни можна побачити на фото. Ми, до речі, з дозволу рідних періодично фотографуємо таких хворих, щоб бачити ланцюжок змін. Такі візуальні докази ефективності лікування та реабілітації важливі для поширення наших здобутків серед колег-лікарів. Раніше, коли ми ті льки ві дпрацьовува ли наші методики, для нас було величезним успіхом відновити таких хворих за три роки. Нині ми інтенсифікували процес і підвищили ефективність лікування. Роман почав відновлювати всі свої втрачені функції утричі швидше, ніж інші пацієнти. Це дуже кропітка, щоденна робота спеціа лістів (ме диків, педагогів) і самого хворого. Ми жодного дня не даємо пацієнту розслабитися. Лікування поетапне і між кожним етапом є кризові моменти, коли ми маємо терміново зреагувати і повністю змінити тактику лікування. Це важка праця. Але ми дійсно вважаємо, що такі хворі не безнадійні, вони просто потребують титанічних зусиль і віри. Статистика, якою ми пишаємося, свідчить: коефіцієнт відновлення таких пацієнтів становить 64%. Щонеділі ми бачимо мозаїчні зміни у стані Романа. Звичайно, не все йде гладко, але на сьогодні ми зняли трахеостомічну трубку. Це значить, що нам вдалося стабілізувати головний мозок і тепер ми можемо поступово відновлювати мовленнєві функції. Маса тіла Романа повернулася до своєї норми. Він ходить, присідає, маніпулює м’ячем і зовні вже зовсім не схожий на того чоловіка, з яким ми познайомилися кілька місяців тому. Він усміхається і в нього відновлено більшість психологічних функцій. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЕНДОКРИНОЛОГІЯ

14 червня 2013 року

Гіпоглікемія – перевернута dolce vita З тієї миті, як звучить суворий діагноз «цукровий діабет» (ЦД), життя пацієнта перетворюється на гонитву за зниженням рівня глюкози в крові. Іноді людина так сильно боїться продуктів, у складі яких є хоча б натяк на цукор, що сідає на найсуворішу дієту й опиняється перед проблемою під назвою «глікемія». Для запобігання таким випадкам є тільки один шлях — роз’яснювальна робота. Інша справа — коли гіпоглікемія стає наслідком нераціональної терапії. Тоді відповідальність за наслідки закономірно покладається на лікаря. Канат над прірвою Проблеми починаються тоді, коли про небезпеку гіпоглікемічних станів забуває не тільки пацієнт, але й медичний працівник. Адже для нього полегшити перебіг захворювання — це справа честі, і на завдання знизити рівень цукру нерідко кидається одразу «важка артилерія» лікарських засобів. Що з цього виходить? У гіршому випадку маємо гіпоглікемію — синдром або симптомокомплекс, що зазвичай розвивається протягом короткого періоду часу і характеризується загальною слабкістю, втомленістю, пітливістю, серцебиттям, внутрішньою напругою, занепокоєнням, страхом, відчуттям голоду, причому всі вказані симптоми ліквідуються прийомом їжі. Якщо з якихось причин хворий не може прийняти їжу, то спочатку розвивається порушення, потім — втрата свідомості, неадекватна поведінка, судоми. Цей стан може бути перерваний внутрішньовенним введенням глюкози. «При жорсткій компенсації вуглеводного обміну, яка необхідна для запобігання пізнім ускладненням, людина з діабетом, наче канатоходець, балансує між гіперглікемією та гіпоглікемією. Часто найменші прорахунки в управлінні діабетом спричиняють гіпоглікемію, що призводить у кращому випадку до погіршення стану, а в гіршому — до тяжких порушень метаболізму, аж до летального випадку», — так охарактеризував цей стан Патрик Чоутхарі, професор кафедри діабетології та дієтології Королівського коледжу Лондона (Велика Британія). Симптомокомплекси гіпоглікемії відрізняються поліморфізмом та неспецифічністю, оскільки зниження циркулюючого рівня глюкози в крові спричиняє реакцію не тільки ЦНС, а й вегетативної та ендокринної систем. На цьому тлі й виникають порушення практично всіх органів та систем. Часті епізоди гіпоглікемії, навіть легкої, швидко призводять до втрати здатності розпізнавати гіпоглікемію. Якщо хворий не може виокремити звичайні симптоми

цього стану, він, відповідно, буде нездатний запобігти небезпеці, що насувається. «Гіпоглікемія пов’язана з багатьма побічними ефектами, які є бар’єрами у досягненні суворого глікемічного контролю. Такі епізоди значно погіршують комплаєнтність пацієнтів — зазвичай вони призводять до зниження або пропусків прийому препаратів, порушення хворим дієти (з’являється так зване «захисне заїдання» або неконтрольовані перекуси), уникання фізичних навантажень через страх розвитку гіпоглікемії», — розповіла Нонна Кравчун, заступник директора з наукової роботи ДУ «Інститут

Епізоди гіпоглікемії у літніх людей пов’язані з більш тяжкими її наслідками, включаючи втрату свідомості, падіння, переломи, що також підвищує рівень смертності і супутньої захворюваності (табл.).

Світові докази Повертаючись до випадків гіпоглікемії, пов’язаних із прийомом цукроз нижувальних препаратів, слід зазначити, що ризик розвитку цього стану збільшується по мірі інтенсифікації лікування ЦД ІІ типу. Згідно з інформацією Канадської Діабетичної Асоціації, у пацієнтів із ЦД ІІ типу гіпоглікемія виникає у зв’язку із застосуванням інсуліну та препаратів сульфоніл-

витку гіпоглікемії, 54% відповіли, що переймаються з цього приводу завжди або більшу частину часу, 42% — що це їх майже не хвилює. Своєю чергою Дослідження здоров’я та суспільного добробуту в США, організоване за участі 2074 пацієнтів із діабетом ІІ типу, які отримували один аби більше препаратів перорально (не інсулін), показало, що симптоми гіпоглікемії у таких хворих є найпоширенішою проблемою (спостерігалися у 57,7% випадків). Окремою проблемою є ставлення пацієнтів до гіпоглікемії. Не всі з них повідомляють про її епізоди своєму лікарю. І тільки 15% пацієнтів, які перенесли гіпоглікемію легкої або середньої важкості, доводять це до його відома. Згідно з інформацією Hypoglycemia Study Group, 39% пацієнтів із ЦД ІІ типу, які приймають препарати сульфонілсечовини, переносять мінімум один епізод гіпоглікемії за 9 місяців лікування.

Цукор під контролем Тож, з урахуванням усіх цих даних, як потрібно лікувати ЦД ІІ типу у 2013 році?

Таблиця. Клінічні наслідки гіпоглікемії у хворих на ЦД Гіпоглікемія Активація контрінсулінових систем Гемореологічні порушення: • активація факторів коагуляції; • підвищення в'язкості крові; • зниження капілярного кровоплину; • утворення тромбу.

проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України» доктор медичних наук, професор. Найтяжчі наслідки гіпоглікемії пов’язані з серцево-судинною захворюваністю та смертністю. Зокрема, гіпоглікемія є фактором розвитку аритмії серця. Гіпоглікемії тісно пов’язані з розвитком ішемії міокарду та протромбіновими змінами у крові. У літніх хворих симптоми гіпоглікемії можуть бути послаблені і дуже важко розпізнаються, оскільки такі пацієнти часто втрачають здатність до орієнтації і насилу описують свої симптоми. Вони не встигають запобігти симптомам гіпоглікемії, що є поясненням високої частоти тяжких епізодів та смертності саме у таких пацієнтів.

Гемодинамічні порушення: • спазм судин; • підвищення АД та ЧСС; • ішемія міокарду; • інфаркт міокарду; • гіпертензивні кризи; • аритмія; • раптова смерть.

Неврологічні порушення: • когнітивна дисфункція; • динамічне порушення мозкового кровообігу; • геміпарез; • епілепсія; • гострий психоз; • атаксія.

сечовини. Важка гіпоглікемія має виражені клінічні прояви, однак легка та помірна форми можуть перебігати безсимптомно, і в таких випадках про гіпоглікемію часто не повідомляють. Спеціалісти Каліфорнійського фонду охорони здоров’я відзначають, що навіть безсимптомна гіпоглікемія може піддавати пацієнта суттєвому ризику. За даними безперервного моніторингу рівня глюкози у крові, більш ніж у 50% пацієнтів, які страждають від ЦД ІІ типу, спостерігаються безсимптомні (нерозпізнані) епізоди гіпоглікемії. Під час крос-секційного дослідження Diabcare-Asia, що проводилося за участі 15 549 азіатів із діабетом (96% мали ІІ тип, 4% — І тип), на запитання, чи турбує їх ризик роз-

Н. Кравчун, посилаючись на європейські стандарти, підкреслила, що лікар повинен: • уникати гіпоглікемічних станів у пацієнта; • сприяти зниженню його маси тіла; • перешкоджати апоптозу бета-клітин, сприяти відновленню їх функцій; • чинити кардіопротекторну дію. Нижні межі рівня глюкози у плазмі крові у хворих на ЦД І та ІІ типу повинні обмежуватися значеннями показників вмісту глюкози в плазмі крові на рівні 4,0-4,2 ммоль/л. «Виконання цих рекомендацій, з одного боку, перешкоджатиме підвищенню вивільнення контрінсулінових гормонів і розвитку «рикошетної» гіперглікемії, а з іншого — запобігатиме можливому

розвитку безсимптомної гіпоглікемії, яка може мати місце у хворих із тривалим перебігом захворювання і порушенням функції автономної нервової системи», — наголосила Н. Кравчун. І запропонувала алгоритм контролю рівня глюкози в крові AACE/ACE: 1. керованим принципом повинно бути «розпізнавання необхідності обізнаності гіпоглікемії»; 2. перевага у використанні інгібіторів ДПП-4 та агоністів ГПП-1 при подвійній терапії разом із метформіном перед похідними сульфонілсечовини у пацієнтів із рівнями HbA1c 6,5-7,5%; 3. використання похідних сульфонілсечовини супроводжується ризиком розвитку гіпоглікемії та збільшення маси тіла. Але в інших експертів цей алгоритм викликає деякі питання. Зокрема, Борис Маньковський, керівник відділу профілактики та лікування цукрового діабету Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії та трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, доктор медичних наук, професор, відзначив, що досі не визначений вплив інгібіторів ДПП-4 на бета-клітини. Для підтвердження цього факту необхідні серйозні дослідження, в яких має бути показано, що хворі, які отримують цей клас препаратів, можуть перебувати без інсуліну певну кількість років або місяців. За його словами, ще одним недоліком є слабкий цукрознижувальний ефект. «При застосуванні у монотерапії інгібітори ДПП-4 можуть бути ефективними тільки на початкових стадіях захворювання. Метформін сприяє зниженню рівня глюкози на 1,5-2%, а інгібітори ДПП-4 в кращому разі на 1%. Загалом, це чимало. І для пацієнтів із рано виявленим ЦД (наприклад, якщо рівень глюкози в крові становить 5,7 ммоль/л) може бути достатньо такої монотерапії. Однак при HbA1c 9% або 10% цього, звичайно ж, недостатньо. У разі таких показників обґрунтованим є призначення комбінованої терапії, при якій у лікаря з’являється можливість впливати на всі ланки патогенезу діабету», — розповів Б. Маньковський. Таким чином, лікування ЦД залишається складним завданням, яке поки що не має однозначних рішень та підходів. І лікарю зостається лише балансувати над прірвою разом із пацієнтом, уважно слідкуючи за тим, щоб канат не обірвався з якогось боку. Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»

ГЕНЕТИКА

УСЕ ПОЧИНАЄТЬСЯ З МАлОГО Конференція з міжнародною участю «Проблеми мультифакторної патології та порушень метаболізму» зібрала чимало зацікавлених спеціалістів, однак лікарів первинної ланки там, на жаль, не було. А організатори конференції ставили за мету не тільки обмін досвідом з огляду на останні наукові розробки в галузі генетичних досліджень. Найперший намір — інформувати медичну спільноту, зокрема лікарів загальної практики, про можливості генетичної діагностики. Отже інтерв’ю, яке ми сьогодні вам пропонуємо, — це, по суті, заклик до активної взаємодії клініцистів із генетиками. Наші співрозмовники: директор Державного закладу «Референс-центр з молекулярної діагностики МОЗ України», кандидат медичних наук Зоя РОССОХА та член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри медичної та лабораторної генетики Національної медичної академії післядипломної освіти імені п.л. Шупика Наталія ГОРОВЕНКО, яка впевнена, що «лікарі першого контакту — це очі, вуха, а інколи і смакові рецептори генетика».

ВЗ Зараз в Україні питання раннього виявлення таких хворих розв’язане шляхом введення неонатального скринінгу. Щодо малюків, які цього скринінгу не проходили, на що потрібно звертати увагу лікарю?

— Будь-яке захворювання, що діагностується за клінічною картиною, завжди буде упиратися в знання лікаря. Отже лікар має знати клінічні прояви муковісцидозу, куди направляти таких дітей для уточнення діагнозу тощо. Точність діагностики має тут колосальне значення! Не можна допускати ані хибно-негативних, ані хибно-позитивних результатів. Із хибно-негативними зрозуміло — дитина не отримує необхідного лікування, але і з хибно-позитивними результатами теж величезна проблема — у цьому випадку лікування замісною ферментотерапією провокує неминучу ятрогенну недостатність екзокринної функції підшлункової залози. Отже помилковий діагноз коштує надто дорого! Аби цього уникнуВЗ під час цієї конференції крім наукових ВЗ Усі ці хворі потребують пожиттєвої тера- має клінічних проявів, у той час як для феніл- ти, у світі давно вироблені (і імплементуються доповідей звучало багато інформації з пії. Чи забезпечена вона державою? кетонурії цей аспект уже відпрацьований і раннє зараз в Україні) чіткі діагностичні протоколи з медичної практики, наводилися та аналі- — Так, для цього існують державні програми, лікування обов’язкове. Щодо муковісцидозу, то муковісцидозу. Їх основа — клінічна картина, яка зувалися клінічні випадки. Як думаєте, чи згідно з якими здійснюється закупівля лікар- потрібно розуміти, що ферментативну недо- підтверджується характеристикою порушення вдалося переконати лікарів у тому, що гене- ських засобів за кошти державного або місце- статність необхідно обов’язково компенсувати з гена, що контролює можливість виникнення цієї тична діагностика — це не якась віддалена вих бюджетів, фінансується на 100% масовий моменту встановлення точного підтвердженого хвороби. Робиться це за допомогою потової проперспектива, а необхідний інструмент для скринінг новонароджених. діагнозу; друге — дитина має бути забезпечена би або молекулярної діагностики. У ряді випадків Щодо фенілкетонурії, якою ми досить довгий спеціальними харчовими сумішами (без цього молекулярна діагностика відразу дає відповідь, ефективної роботи сучасного лікаря? — Сподіваюся, що нам вдалося донести до час займаємося і нібито все з’ясували (знаємо, нормальний розвиток неможливий, бо необхід- тобто ми відразу можемо виявити хворобу (наралікарів багато корисної інформації. Зокрема і як виявляти та лікувати цих пацієнтів), все одно ні організму речовини з їжі не засвоюються. Як зі описано близько двох тисяч видів мутацій. Одні те, що стосується різних аспектів спадкових і є аспекти, на яких потрібно зосередити увагу. наслідок, розвиваються такі грізні проблеми, як зустрічаються рідко, інші частіше і перевірити мультифакторних захворювань, які розгляда- Наприклад, особливо небезпечно, якщо ви не ураження дихальної системи, що вимагає ран- все потрібно дуже ретельно). Звичайно, потріблись у перший день конференції. У виступах маєте точної відповіді: це дійсно фенілкетонурія нього виявлення, в тому числі і для запобігання но розробити стратегію більш чіткого з’ясування українських науковців була наочно показана чи злоякісна гіперфенілаланінемія, яка лікується інфікуванню такими важкими патогенами, як молекулярного дефекту, але поки потрібно орієнможливість використання генеалогічного ана- іншими лікарськими засобами, в той час як ці за- синьогнійна паличка і золотистий стафілокок). туватися на потову пробу. Зауважу, що необхідно лізу лікарями загальної практики та його висока хворювання схожі за клінікою. Помилитися не неухильно дотримуватись методики виконання інформативність у виявленні спадкових хвороб можна, адже діти з фенілкетонурією, виявлені ВЗ Яка епідеміологія муковісцидозу? За- цього аналізу (процедури забору матеріалу), і визначенні спадкової схильності до розповсю- під час неонатального скринінгу, підлягають раз це захворювання вже не вважається адже від цього залежить точність результату. У дженої патології (онкологічної, серцево-судинної, стандартному протокольному лікуванню, а у разі фатальним? нас була ситуація, коли на підставі підвищених пульмонологічної і т.ін.); було дано оцінку широ- злоякісної гіперфенілаланінемії таке лікування — Серед людей європеоїдної раси муковісцидоз цифр потової проби був поставлений помилковий кому впровадженню генетичного тестування у призведе до незворотних змін і, згодом, до інва- є одним із найчастіших моногенних захворювань, діагноз «муковісцидоз», і довгих три роки пішщоденну практику лікарів різних фахів. лідизації. Тож, на успішну реабілітацію можна і яке за поширеністю поступається тільки синдро- ло на те, щоб його зняти. Нерідко зняти діагноз складніше, ніж його встановити — іноді до цього процесу залучаються цілі інститути. На сьогодні лабораторна діагностика муковісцидозу доступна, потрібно тільки виявити потенційного хворого! Це заклик до лікарів загальної практики-сімейної медицини. Звичайно, це стосується не тільки муковісцидозу, а й цілого ряду інших спадкових захворювань. Ми проводимо спеціальні цикли лекцій, але попит на них не такий уже великий, яким мав би бути. Зараз ми працюємо над розробкою бібліотечки для лікаря, де були б книжки по кожній групі захворювань («Спадкова патологія в кардіології», «Спадкова патологія в пульмонології» тощо). Для того, щоб запідозрити наявність у пацієнта професор Наталія Горовенко завжди закликає лікарів до саме спадкового захворювання, найголовніше Зоя Россоха розповіла про можливості сучасної генодіагностики співпраці з генетиками — прискіпливий аналіз: усе, що виходить за межі класичного перебігу, очікуваної відповіді Про метаболічні захворювання йшлося дру- не сподіватися, навіть якщо точний діагноз і буде мам трисомії. Кожен 25-й представник європе- на лікування; особлива характеристика цього гого дня конференції. Фактично, це були великі встановлено пізніше. Тому й обговорювалося пи- оїдної раси є носієм гена муковісцидозу, а ймо- пацієнта (незвичайні вигляд, поведінка, запах, лекції фахівців, які розглядали окремі аспекти тання про необхідність обов’язкового проведення вірність народження хворої дитини становить смак, піт, сеча тощо) мають наштовхнути лікаря трьох різних груп спадкових метаболічних за- спеціальних досліджень пацієнтам із виявленою 1:2000-1:2500 живонароджених. Число хворих, на рішення направити такого пацієнта на конхворювань — фенілкетонурії, муковісцидозів фенілкетонурією. Це цілком здійсненне завдан- у яких діагностовано цю хворобу, в розвинених сультацію в метаболічний центр. Там хворому та мукополісахаридозів. У цілому, всі три блоки ня, адже мова йде не про тисячі, а про сотні па- країнах вимірюється сотнями тисяч, із них у віці проведуть кваліфіковану диференціальну діабули присвячені тим спадковим метаболічним цієнтів. Зараз це можливо робити в Центрі мета- старше 18 років — більше 20%. гностику за допомогою спеціальних досліджень У нашій країні останнім часом теж змінилося скринінгового характеру, які спочатку виявляють захворюванням, які сьогодні лікуються. І це сут- болічних захворювань НДСЛ «Охматдит». Крім тєве зауваження. Ми говоримо про абсолютно того, є препарати, якими ми можемо проводити ставлення до цієї категорії пацієнтів, адже доне- групу захворювань, потім робляться більш приреальний алгоритм: лікар первинної ланки має адекватне лікування. Отже, головне — виявити давна дорослих хворих на муковісцидоз в Україні цільні, поступово звужуючі зони пошуку. Але це не було — вони просто не доживали навіть до вже алгоритм фахівця і ми не будемо зупинятися виявити таких хворих і направити до генетика, і зробити це якомога раніше. щоби забезпечити цій дитині адекватне лікуДругий блок був присвячений муковісцидо- вісімнадцяти років. на цьому зараз. Головне — усвідомлювати, що Раніше ця проблема викладалася суто в під- генетик не працює із хворим у первинній ланці, вання та гарантувати максимально можливий зу. Тут теж розглядалося кілька дуже важливих (залежно від патології) рівень якості життя. При аспектів, зокрема, як правильно вести дітей, ручниках з педіатрії. На сьогодні у нас достатньо тому наші очі і вуха — лікар першого контакту. фенілкетонурії — це високий рівень реабілітації, виявлених при неонатальному скринінгу. Це пацієнтів старше 18 років. За належного лікуван- Отже, відповідальність на ньому дуже велика. Інпри муковісцидозі — залежно від адекватності абсолютно нова для нас проблема, оскільки ня середня тривалість життя цих людей може коли батьки розповідають, що вони пред’являли терапії та тяжкості захворювання, при мукопо- скринінг впроваджено тільки з минулого року. становити 35-40 років, а найстаршому хворому скарги (досить симптоматичні для цього захволісахаридозі — все залежатиме від раннього Питань багато і щодо діагностики, і з приводу на муковісцидоз зараз 80 років! Отже сьогодні ця рювання): наприклад, у дитини надто багато виявлення, оскільки, на жаль, повного одужання того, як рано починати лікувати цих діток, адже хвороба не буде фатальною, але виключно при випорожнень, вони незвичайно жирні та ще й із досягти покищо не вдається. після скринінгу при наявності діагнозу ще не- забезпеченні належного лікування. різким неприємним запахом, здуття животика. І

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ГЕНЕТИКА

14 червня 2013 року що ж лікар? Найчастіше шукає дисбактеріоз, різні інші причини, а потрібно було б запідозрити муковісцидоз та направити лише на одне абсолютно тривіальне дослідження — аналіз калу на нейтральний жир. Це робиться у всіх лабораторіях і входить до копрограми. Адже мама, по суті, вже описала клінічну картину муковісцидозу: жирні випорожнення, тому що жир не всмоктується, смердючий кал, тому що в товстому кишечнику неперетравлена їжа підлягає шумуванню і створює величезні проблеми. На цьому тлі розвивається важка гіпотрофізація, оскільки організм не засвоює їжу і «будувати тіло» нема з чого. Це щодо травної системи. Після цього потрібно звернути увагу і на дихальну: іноді з перших місяців життя у дитини починається покашлювання, кашель, з’являється в’язке мокротиння і відповіді на лікування майже ніякої. Лікар повинен аналізувати такий сигнал, адже це не вкладається в типову картину перебігу інших захворювань дихальних шляхів (бронхіт, пневмонія тощо). Отже потрібно зробити потову пробу, щоб виключити/підтвердити діагноз муковісцидозу. «Солона дитина» — це ще один простий очевидний симптом цього захворювання. У Європі був навіть обряд «солоного поцілуку», коли під час хрещення дитини лобик лизали хрест на хрест,

них проявів у силу інших, більш сприятливих для життєдіяльності людини середовищних факторів — це й екологія, і харчування, і кількість стресових ситуацій. Іншими словами, батьки тих, хто переніс несприятливі судинні катастрофи, спокійно прожили своє життя, не маючи особливих проблем зі здоров’ям. Звичайно, в цих сім’ях є випадки накопичення судинної патології з покоління в покоління: це інфаркти, інсульти, випадки тромбоемболії легеневої артерії, венозні тромбоемболії. Якщо лікар, збираючи анамнез, виявляє такі випадки, то, звичайно, це є показанням для подальшого обстеження, зокрема генетичного тестування. До цих випадків відносяться інфаркти, інсульти у родичів у молодому віці; тромбоемболії вен (кінцівок, а тромбоемболії легеневої артерії — в першу чергу); проблеми вагітності (антенатальна загибель плода, невиношування вагітності, передчасні пологи, гістози тощо).

томість ми проаналізували зарубіжні протоколи 12 європейських країн, Австралії та СшА. Там проблемою встановлення діагнозу «спадкова тромбофілія» займається терапевт (сімейний лікар), далі цього пацієнта лікують гематологи, хірурги (у випадку гострих ситуацій), кардіологи, неврологи, акушери-гінекологи тощо. Але веденням цього пацієнта займається сімейний лікар. Він акумулює дані від спеціалістів та разом із пацієнтом(!) виробляє стратегію профілактики. Різноманітних аспектів дуже багато, адже існує три клінічні форми тромбофілії і всі вони лікуються по-різному — схеми лікування різні, навіть періоди, в які потрібно приймати ті чи інші препарати, — різні. Отже, співпрацюючи з генетиком, лікар має можливість оптимізувати свою роботу в плані як діагностики, так і профілактики. Натомість, лікарі часто і не знають про існування такого ресурсу, як наш Центр, де проводять дослідження з 78 поліморфізмів та 37 мутацій. ВЗ Навіщо проводити генетичну експертизу Ми можемо визначити спадкову схильність до тим, хто вже має несприятливі прояви? таких патологічних станів, як безпліддя, неви— Тому що у випадку спадкової тромбофілії у ношування вагітності, кровотечі у породіль та під цих пацієнтів високий ризик судинних катастроф час хірургічних втручань, рак молочної залози, і його потрібно або підтвердити, або спростувати, онкологічні захворювання, атопічні дерматити щоб передбачити і запобігти рецидиву. Звичайно, у дітей та дорослих, серцево-судинні захворютромбоемболія може мати й інший генез, напри- вання, бронхіальна астма, виникнення судинних

Референс-центр із молекулярної діагностики має ресурс, рівний світовим стандартам

і якщо смак був солоний, знали, що ця дитина скоро помре. Мами розповідають лікарям, що висохлий піт дитини залишає на шкірі сольовий осад (через високий вміст хлориду натрію в поті, що і є діагностичною ознакою. Але ж лікар повинен про це не лише знати, а й реагувати!). Тому я ще раз хочу акцентувати увагу лікарів на тому, що метаболічні спадкові захворювання (в тому числі і муковісцидоз) мають, як правило, досить чіткі, розпізнавані симптоми, але їх потрібно знати! Так само ми можемо обговорювати питання і для інших захворювань. Наприклад, про патологію печінки при спадкових метаболічних захворюваннях (а їх чимало). Так от, при багатьох із них печінка збільшується, як і при інших станах (лейкози, цілий ряд інфекційних захворювань печінки, тощо). Але лікар повинен пам’ятати і про таке захворювання, як хвороба Гоше. І тут зновутаки виникає питання своєчасної діагностики та раннього початку лікування. Зараз уже накопичено багаторічний досвід застосування препаратів замісної терапії, який показує ефективність терапії і досить високий рівень життя для цих пацієнтів. Але це орфанне (рідкісне) захворювання, лікування якого дуже високовартісне, тому важливо розуміти наступне: замісна терапія повинна бути забезпечена і за асортиментом, і за кількістю. Тут не можна дати трохи або курсом, потрібен постійний прийом ліків лише у кількості, яка здатна компенсувати цей стан. Якщо хворому можуть бути забезпечені необхідні препарати довічно — добре, в іншому випадку — краще цієї терапії і не починати, оскільки у разі її відміни йде стрімке прогресування захворювання.

лікарі довіряють результатам генетичної експертизи, адже кожен співробітник — спеціаліст високого рівня!

клад, набута внаслідок лікування цитостатиками в онкологічних хворих. Мутацій там немає, але в разі, якщо мутації є, тромбоемболія може повторитися і знадобиться серйозна протромботична терапія. Тому навіть для людей, які вже мали васкулярні катастрофи, потрібно проводити ці дослідження (за кордоном так і роблять — це прописано в протоколах лікування). В Україні ця проблема мало вивчена, тому важливо розуміти, що родичі можуть бути носіями цих мутацій, а отже, ризик розвитку тих самих захворювань існує. І тут дуже важливо вжити превентивних заходів: жінок застерегти, що не можна приймати оральні контрацептиви та інші гормони, чоловіків попередити про прийом стероїдів, шкоду куріння, прийому жирної їжі та необхідність дотримання балансу фізичних навантажень тощо. Проводячи в Україні обстеження дітей з ішемічними інсультами, лікарі констатують той факт, що інсульт у 5-7 років — не така вже й рідкість. Якби сімейний лікар, що спостерігає сім’ю і бачив бабусю, котра перенесла інсульт, батька із проблемними венами нижніх кінцівок, вчасно виявив ці ризики, проблем можна було б уникнути.

У Референс-центрі проводять дослідження з 78 поліморфізмів та 37 мутацій

катастроф. Крім того, виконуємо генетичне тестування щодо оцінки ефективності лікарських засобів (а це, крім оцінки ефективності дії препарата, ще й визначення генетичних маркерів нечутливості до лікування кортикостероїдами, генотипування чутливості до варфарину). Нещодавно було багато повідомлень у пресі щодо відомої американської актриси Анджеліни Джолі, яка видалила обидві молочні залози, оскільки за результатами генетичної експертизи їй визначили 80-відсотковий ризик розвитку раку молочної залози та 45% — раку яєчників. Хочу сказати, що подібні дослідження тієї ж точності ми робимо і в нашому Центрі (у нас є жіноча гінекологічна панель. Тож, крім прогнозу, ми рекомендуємо жінкам, як поводитися в післяопераційному періоді, а також даємо рекомендації їхнім родичам, щоб уникнути цієї патології). Інша справа, які профілактичні заходи можуть бути використані. Тому що коли мова йде про мутації в генах BRca1, BRca2 (як у А.Джолі), то й у нас, і за кордоном питання таких радикальних заходів як видалення — залишається дискусійним. Принаймні в Україні немає нормативних документів про те, що потрібно видаляти залози в подібних випадках. Натомість існують методи профілактиВЗ Тож лікар, зібравши такий сімейний ки окрім видалення, і призначається посилений анамнез, має запідозрити наявність гене- контроль (у цих випадках дуже важливо робити тичного дефекту, а вже підтвердити (або не цифрову мамографію, а МРТ, оскільки це спростувати) це можна за допомогою ге- більш точне обстеження). нетиків. Таким чином, ризик розвитку тромУ цьому зв’язку слід зауважити, що тут багато бозу можна зменшити? факторів, які необхідно враховувати, і важливо, — Подібний стан може довгий час (іноді про- щоб таких видалень не відбувалося тоді, коли тягом усього життя) не ускладнюватися тром- в цьому немає підтвердженої потреби. Треба ж ботичними проявами. Однак, в результаті «про- враховувати і наші реалії — на жаль, нерідко павокуючого» впливу ризик істотно зростає. Тож цієнти самі наполягають на тій чи інший тактиці ВЗ під час конференції досить багато усі ці фактори лікар має знати. лікування, профілактики, не звертаючи уваги на часу було присвячено питанням спадкових Спілкуючись із колегами і друзями, я доводи лікаря. І це теж потрібно враховувати. з’ясувала, що проблема тромбозу нижніх кінцітромбофілій. (До нашої розмови приєдналася Зоя вок в Україні досить поширена і цими пацієнтами ВЗ Наведіть, будь ласка, якийсь випадок РОССОХА) ніхто не займається. Вони приходять до хірурга, із клінічної практики, коли все склалося, — Складність ситуації полягає в тому, що який хірургічними методами розв’язує проблему як потрібно — і генодіагностика вчасно видуже часто родичі (у попередньому поколінні) в гострій ситуації, після цього їм ніхто не призна- явила патологію, і оперативно було вжито мали мутації, але не мали патологічних клініч- чає протромботичної терапії (а це необхідно!). На- лікувально-профілактичні заходи.

— Їх немало, а могло б бути набагато більше. Ми співпрацюємо з черкаським онкодиспансером. Вони проводять велику наукову роботу з вивчення сімейного анамнезу шляхом обстеження здорових родичів. Нещодавно вони запросили для участі в одній із таких програм дочку жінки, яка померла від раку молочної залози. У ході генетичного тестування (попередньо, з гістологічного зрізу померлої матері, виявлена мутація) було виявлено ту ж мутацію, що й у матері. На той момент, на підставі рутинного гінекологічного обстеження, жінка вважалася здоровою. І тільки тому, що її було запрошено в цю програму і вона пройшла дообстеження (онкомаркери, внутрішньовагінальне УЗД тощо) — рак яєчників був виявлений на самій ранній стадії і після відповідного лікування жінка абсолютно здорова. Іншими словами, їй просто врятували життя! Щодо мутації в генах BRca1, BRca2 асоційованих з раком яєчників та молочної залози, то ми робили гістології для жінки, в якої був рак молочної залози однієї, потім і другої, а потім і яєчників. І в усіх локусах по гістологічних зрізах були виявлені ці мутації, а в одному з локусів мутація перейшла з гетерозиготного стану в гомозиготний (тобто подвоїлася). Тому, звичайно, лікар повинен враховувати такі ймовірності

щодо членів сім’ї жінок, у яких діагностовано рак молочної залози (ми говоримо саме про нього, оскільки ця патологія лідирує на сьогодні в Україні) або рак яєчників. Говорячи про фактори ризику, потрібно сказати, що серед жінок, які пройшли у нас обстеження, було досить багато пацієнток, які до того лікувалися від безпліддя і піддавалися процедурам ЕКЗ. І ми пов’язуємо цей факт із подальшим розвитком у цих жінок раку молочної залози. Тому, звичайно, жінок із безпліддям необхідно активно обстежувати на предмет наявності мутацій у генах (у тому числі, і спадкової тромбофілії, з огляду на те, що у майбутньому на них чекає інтенсивне гормональне навантаження) і тільки після цього піддавати таким серйозним процедурам. Ці питання, безумовно, входять до компетенції сімейного лікаря — проаналізувати родовід і, запідозривши ризики, запропонувати пройти генодіагностику. Для того, щоб оптимізувати роботу в цьому напрямку, потрібно скласти спеціальну анкету-опитувальник. Адже пацієнти не завжди знають, які саме відомості необхідні лікарю, часто хвилюються у нього на прийомі, можуть і не згадати, що в сім’ї спостерігаються мультифакторіальні захворювання, і так далі. Це й анамнез зробить більш докладним і точним, і час заощадить. На жаль, генетиці в Україні приділяють не так багато уваги, в той час як цю науку в медичних вишах необхідно було б викладати так само довго і всебічно, як анатомію, фізіологію та інші обов’язкові дисципліни. По-перше, це дуже цікавий предмет, а по-друге, завдяки генетичним дослідженням можна було б запобігти багатьом хворобам. Звичайно, це якісно новий підхід до профілактики, який наближає медицину до тієї моделі, якої прагне весь прогресивний світ, до так званої молекулярної медицини, яка сповідує принцип 4 «П»: персоніфікована, предиктивна, превентивна, партиціпаторна.

Розмову вела Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

ЕФЕКТИВНІСТЬ ТА БЕЗПЕКА ЛІКІВ

Несприятливі події

після імунізації (Продовження. Початок див. у «ВЗ» № 21-22 від 31.05.2013 р.)

таблиці представлено препарати, застосування яких було тимчасово призупинено через реєстрацію випадків НППІ (летальні випадки) у післявакцинальному періоді. Період розслідування повинен тривати не більше 30 діб з моменту реєстрації випадку. При розслідуванні здійснюється аналіз низки даних, що можуть відігравати вирішальну роль у виникненні смерті/госпіталізації щепленого та допомогти визначити її причину. Аналізуються дані анамнезу життя, перенесених захворювань, щеплювального анамнезу, результати медичного огляду перед щепленням, епідеміологічне оточення, відповідність дотримання медичним показанням та протипоказанням щодо щеплення, процедурі імунізації. Також аналізуються: умови температурного режиму зберігання та транспортування вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного, оперативна інформація щодо кількості використаних доз підозрюваної серії вакцини по ЛПЗ/району/ області, наявність або відсутність зареєстрованих післявакцинальних реакцій/ускладнень, їх частота. Після проведення розслідування група оперативного реагування надає до Департаменту Центру попередню довідку за результатами проведеного розслідування. Після отримання результатів лабораторних та інструментальних досліджень (при госпіталізації) чи даних патологоанатомічного діагнозу з результатами гістологічних, вірусологічних, бактеріологічних, токсикологічних досліджень (у разі летального випадку), не пізніше 30 днів з моменту реєстрації випадку, група оперативного реагування встановлює або спростовує зв’язок патологічного стану з проведеним щепленням або туберкулінодіагностикою та надає заключний висновок (додаток 2 Положення про оперативне реагування на несприятливі події після імунізації при застосуванні вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного у разі госпіталізації або летального випадку (Наказ МОЗ України від 16.09.2011 р. № 595) до Департаменту Центру.

Як диференціювати ускладнення після вакцинації з іншими захворюваннями Порушення стану здоров’я, що виникають після вакцинації, не слід одразу відносити до побічної реакції, доки не буде встановлено її причинно-наслідковий зв’язок зі щепленням. Хоча батьки першими спостерігають за

Таблиця. Документи, що регулюють обіг лікарських засобів (імунобіологічних препаратів), після застосування яких виникли несприятливі події, які не мали зв’язку з введенням препаратів Номер та дата розпоряНомер та дата рішення Номер та дата рішення дження Державної служби Державної служби Укра- Державної служби УкраУкраїни з лікарських засо- їни з лікарських засобів, їни з лікарських засобів, бів, яким було тимчасово яким було поновлено яким було прийнято заборонено реалізацію реалізацію (торгівлю) та рішення про знищення (торгівлю) та застосування застосування лікарсько- у зв’язку із закінченням лікарського засобу го засобу терміну придатності

№ випадку

Назва препарату

Інфанрикс Гекса™ Комбінована вакцина для профілактики дифтерії, правця, кашлюку (ацелюлярний компонент), гепатиту В, поліомієліту та захворювань, збудником яких є Haemophilus Influenzae типу b

№ 4112-1.3/2.1/17-12 від 28.02.2012 р.

№ 7047-1.3/2.1-17-12 від 06.04.2012 р.

–

Пентаксим™ Комбінована вакцина для профілактики дифтерії, правця, кашлюку (ацелюлярний компонент), поліомієліту та захворювань, спричинених Haemophilus influenzae типу b

№ 7023-1.3/2.1-17-12 від № 15132-1.3/2.1/17-12 06.04.2012 р. від 19.07.2012 р.

–

Вакцина для профілактики гепатиту В рекомбінантна рідка

№ 7294-1.3/2.1/17-12 від № 15006-1.3/2.1/17-12 10.04.2012 р. від 18.07.2012 р.

–

№ 7294-1.1/2.0/17-12 від № 15138-1.3/2.1/17-12 19.04.2012 р. від 19.07.2012 р.

–

Вакцина для профілактики гепатиту В рекомбінантна рідка

№ 16859-1.3/2.1/17-12 від 09.08.2012 р.

№ 17302-1.3/2.1/17-12 від 16.08.2012 р.

Вакцина туберкульозна (БЦЖ)

№ 16860-1.3/2.1/17-12 від 09.08.2012 р.

№ 17303-1.3/2.1/17-12 від 16.08.2012 р.

Інфанрикс™ Вакцина для профілактики дифтерії, правця, кашлюку ацелюлярна очищена інактивована рідка

№ 17611-1.2/2.1/17-12 від 20.08.2012 р.

№ 20846-1.3/2.0/17-12 від 04.10.2012 р.

Вакцина для профілактики поліомієліту 1, 2, 3 типів тривалентна жива рідка пероральна

№ 17609-1.2/2.1/17-12 від 20.08.2012 р.

№ 20844-1.3/2.0/17-12 від 04.10.2012 р.

Вакцина для профілактики гепатиту В рекомбінантна рідка

№ 17610-1.2/2.1/17-12 від 20.08.2012 р.

№ 20845-1.3/2.0/17-12 від 04.10.201 2р.

Вакцина для профілактики гепатиту В рекомбінантна рідка

№ 19446-1.2/2.1/17-12 від 14.09.2012 р.

–

Туберкулін ППД-Л

№ 20001-1.3/2.0/17-12 від 21.09.2012 р.

№ 5045-1.3/2.0/17-13 від 28.02.2013 р.

–

Туберкулін ППД-Л

№ 20003-1.3/2.0/17-12 від 21.09.2012 р.

№ 4290-1.3/2.0/17-13 від 20.02.2013 р.

Пріорикс™ Комбінована вакцина для профілактики кору, епідемічного паротиту та краснухи

№ 20005-1.3/2.0/17-12 від 21.09.2012 р.

№ 4292-1.3/2.0/17-13 від 20.02.2013 р.

Вакцина для профілактики поліомієліту 1, 2, 3 типів тривалентна жива рідка пероральна

№ 21312-1.3/2.0/17-12 від 10.10.2012 р.

№ 4293-1.3/2.0/17-13 від 20.02.2013 р.

АКДП

№ 21313-1.3/2.0/17-12 від 10.10.2012р.

–

Вакцина туберкульозна для щадної первинної імунізації (БЦЖ-М)

№ 22594-1.3/2.0/17-12 від 25.10.2012 р.

–

№ 27018-1.3/2.1/17-12 від 04.12.2012 р.

Вакцина для профілактики гепатиту В рекомбінантна рідка

№ 26010-1.3/2.1/17-12 від 23.11.2012 р.

–

Вакцина для профілактики гепатиту В рекомбінантна рідка

№ 26008-1.3/2.1/17-12 від 23.11.2012 р.

–

№ 20001-1.3/2.0/17-12 від 21.09.2012 р.

№ 5045-1.3/2.0/17-13 від 28.02.2013 р.

–

Вакцина для профілактики гепатиту В рекомбінантна рідка

№ 28823-1.3/2.1/17-12 від 20.12.2012 р.

–

Вакцина туберкульозна (БЦЖ)

№ 28825-1.3/2.1/17-12 від 20.12.2012 р.

№ 5200-1.3/2.1/17-13 від 01.03.2013 р.

№ 29261-1.3/2.1/17-12 від 25.12.2012 р.

№ 8157-1.3/2.1/17-13 від 09.04.2013 р.

розладами здоров’я щепленого, однак лише лікар може встановити причину їх розвитку. Це має велике значення для встановлення правильного діагнозу та призначення своєчасного й адекватного лікування. Відомо, що переважна кількість щеплень припадає на перший рік життя дитини. Таким чином, дитина весь цей проміжок часу знаходиться у післявакцинальному періоді. При цьому не виключено, що у цей час дитина може хворіти гострими респіраторними захворюваннями та

іншими хворобами інфекційного чи неінфекційного ґенезу. Приєднання будь-яких захворювань може спостерігатися у різні проміжки післявакцинального періоду. Тому будь-яке захворювання у післявакцинальному періоді може бути розцінено, як можлива побічна реакція (реакція/ускладнення) на введення вакцини. Отже необхідно проводити збір анамнезу та диференційну діагностику між побічними реакціями на щеплення та захворюваннями, які лише у часі пов’язані з імунізаці-

–

єю. Особливо важливо виключити у щепленого наявність таких захворювань як менінгіт, сепсис, пневмонія, наявність екстреної хірургічної патології, оскільки зволікання їх лікування є небезпечним для життя. Лише у разі виключення ролі інших чинників у погіршенні стану здоров’я щепленого слід розглядати питання про його зв’язок зі щепленням. При вирішені цього питання важливо враховувати час виникнення патологічних клінічних проявів та його співвідношення з проведеним щепленням.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЕФЕКТИВНІСТЬ ТА БЕЗПЕКА ЛІКІВ

14 червня 2013 року Коли йдеться про виникнення побічних реакцій, то в основному вони пов’язані з індивідуальними особливостями імунної відповіді організму на щеплення та властивостями вакцини. У переважній більшості післявакцинальні реакції мають місцеві та/або загальні прояви. Місцевими проявами можуть бути гіперемія, інфільтрат, набряк та болючість у місці введення вакцини. Вони спостерігаються одразу після введення вакцин як живих, так і інактивованих та тривають протягом декількох діб. Загальні реакції проявляються підвищенням температури тіла, головним болем, порушенням сну, апетиту тощо, як правило їх тривалість становить від 1 до 3 діб. Для живих та інактивованих вакцин існують характерні клінічні прояви післявакцинальних реакцій та строки їх розвитку. Так для інактивованих вакцин загальні реакції реєструються у перші 72 години, а для живих вакцин — не раніше, ніж через 4-5 діб від моменту щеплення. Вичерпний перелік можливих проявів побічних реакцій та строки їх розвитку наведені в інструкціях про застосування вакцини (далі — інструкція) відповідної вакцини/ анатоксину/алергену туберкульозного та у додатках 1,2 Інструкції щодо організації епідеміологічного нагляду за несприятливими подіями після імунізації при застосуванні вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного, затвердженої наказом МОЗ України від 16.09.2011 р. № 595.

Можливі причини летальних наслідків вакцинації Особливої уваги заслуговує розгляд питання причин летальних випадків Увага! Нові застереження та новий небажаний ефект лікарських засобів, діючою речовиною яких є клопідогрель виробництва компанії Санофі. Дані отримані завдяки здійсненню фармаконагляду. Згодом ця інформація буде відображена в інструкції для медичного застосування Плавікс (клопідогрель) та Коплавікс (клопідогрель/ацетилсаліцилова кислота). NB! ВАЖЛИВА ІНФОРМАЦІЯ З БЕЗПЕКИ: застосування клопідогрелю асоціюється з набутою гемофілією. Компанія Санофі інформує вас про наступне: РЕЗЮМЕ За результатами аналізу повідомлень, що надходили до компанії Санофі, та відомостей, опублікованих у науковій літературі, було виявлено декілька випадків розвитку набутої гемофілії при застосуванні клопідогрелю у пацієнтів, в анамнезі яких раніше не відмічалося жодних патологічних змін гемостазу. Отже, застерігаємо лікарів, які можуть призначати цей препарат, про те, що у пацієнтів, які отримують клопідогрель, може розвинутися набута гемофілія. • Набута гемофілія — дуже рідкісне захворювання, яке повинно якомога раніше діагностуватися з метою зведення до мінімуму часу, протягом якого у пацієнта відмічається ризик розвитку геморагічних явищ, та уникнення серйозних кровотеч/крововиливів або проведення інвазивних процедур. • У випадку підтвердженого ізольованого подовження активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), незалежно від наявності геморагічних явищ, слід розглянути можливий діагноз набутої гемофілії. • Лікування пацієнтів із підтвердженим діагнозом набутої гемофілії повинні здійснювати спеціалісти, а застосування клопідогрелю у таких пацієнтів необхідно відмінити. Зважаючи на важливість ризику розвитку геморагічних явищ у пацієнтів з гемофілією, інструкції

Увага! Конференція! Шановні колеги! Запрошуємо вас взяти участь у роботі третьої науково-практичної конференції «Безпека та нормативно-правовий супровід лікарських засобів: від розробки до медичного застосування», пам’яті проф., д.м.н. Олексія Павловича Вікторова. Організатори: Міністерство охорони здоров’я України, Національна академія медичних наук України, ДП «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України»  Конференція відбудеться 23-24 жовтня 2013 р. за адресою: Київ, вул. Госпітальна, 12, конгрес-хол «Президент-готеля «Київський».  Оргкомітет: Україна, 03151, Київ, вул. Ушинського, 40; ДП «Державний експертний центр МОЗ України»; Департамент післяреєстраційного нагляду;  Тел. / факс: +38 (044) 498-43-58. Докладніше про участь, наукову програму та основні напрямки роботи конференції — на офіційному сайті Держекспертцентру http://www.dec.gov.ua/uk/

у післявакцинальному періоді, коли існує зв’язок між смертю щепленого і використанням вакцини. Однак слід зазначити, що у певних випадках такого наслідку можна було б уникнути, а в інших — ні. До останніх належать особливості індивідуальної відповіді організму на введення вакцини та виникнення реакції гіперчутливості до будь-якого компоненту вакцини. Для запобігання цьому перед щепленням збирається анамнез життя відповідно до п. 10 «Положення про організацію і проведення профілактичних щеплень та туберкулінодіагностики» (Наказ МОЗ України від 16.09.2011 р. №595). За імунізованою особою у закладі охорони здоров’я, де відбулося щеплення, повинно здійснюватися спостереження протягом 30 хвилин після вакцинації, оскільки цей проміжок часу є найбільш небезпечним щодо виникнення реакцій гіперчутливості (п. 16 «Положення про організацію і проведення профілактичних щеплень та туберкулінодіагностики» (Наказ МОЗ України від 16.09.2011 р. №595). У разі виникнення реакції гіперчутливості щепленому своєчасно нада-

для медичного застосування препаратів, що містять клопідогрель, компанії Санофі будуть оновлені: додані нові застереження стосовно набутої гемофілії, як описано у вищенаведеному резюме, а інформація про новий небажаний ефект — набута гемофілія А — буде представлена у розділі «Побічні реакції». Інформація, що повідомляється у цьому листі, була узгоджена та схвалена Департаментом післяреєстраційного нагляду Державного експертного центру МОЗ України. Додаткова інформація з безпеки та рекомендації • Набута гемофілія А — дуже рідкісне автоімунне захворювання. За даними літератури, частота цього захворювання у світі становить 1-4 пацієнти на мільйон осіб на рік. • Захворюваність та смертність при цьому є високими через вік пацієнтів, супутні захворювання, геморагічні явища та токсичні ефекти імуносупресивного лікування. • З часу появи клопідогрелю на фармацевтичному ринку його застосовували більш ніж 153 мільйони пацієнтів. • Згідно з інформацією, опублікованою в науковій літературі, та повідомлень, отриманих компанією Санофі, за весь час знаходження препаратів клопідогрелю на світовому фармацевтичному ринку набута гемофілія, асоційована з лікуванням клопідогрелем, спостерігалася у 12 випадках: в 11 пацієнтів — набута гемофілія А, в одного пацієнта — набута гемофілія В. • Серед них було 8 пацієнтів чоловічої статі, 2 пацієнтки жіночої статі, стать ще двох пацієнтів невідома. • Віковий діапазон хворих становив 65-81 рік. • У восьми випадках реакція була серйозною. • У двох випадках набута гемофілія становила загрозу для життя пацієнтів; фатальні наслідки не спостерігалися у жодному випадку. • Реакція ослаблювалася після відміни клопідогрелю та застосування коригуючого лікування у 5 з 8 пацієнтів, для яких доступна інформація про клінічні наслідки реакції.

ється невідкладна медична допомога відповідно до затвердженого МОЗ протоколу. Серйозним ускладненням при введенні вакцини є розвиток інфекційно-токсичного шоку, який може мати летальні наслідки та пов’язаний із застосуванням вакцини. Зазвичай причиною такого ускладнення є медична помилка, коли розведена напередодні жива вакцина використовується наступного дня, що є категорично неприпустимим. Згідно з інструкцією живу вакцину в мультидозових флаконах можна використати після розведення (відновлення) лише протягом 6-8 годин. Зберігати таку вакцину необхідно лише у холодильнику за температури +2…+8°С. В кінці робочого дня розведена жива вакцина повинна бути знищена. Порушення зазначених правил може коштувати життя щепленого. Також причиною смерті у післявакцинальному періоді, що пов’язана з використанням вакцини, може бути розведення її розчинником, що не входить до комплекту. Наприклад, використання в якості розчинника будь-яких лікарських засобів у рідкій лікарській формі. У літературі описа• Враховуючи надзвичайну рідкісність випадків набутої гемофілії, співвідношення «користь/ ризик» для клопідогрелю вважається незмінним у рамках схвалених в Україні терапевтичних показань. Клопідогрель показаний для: • профілактики проявів атеротромбозу у дорослих: • хворих, які перенесли інфаркт міокарда (початок лікування через кілька днів, але не пізніше ніж через 35 днів після виникнення), ішемічний інсульт (початок лікування через 7 днів, але не пізніше ніж через 6 місяців після виникнення) або у яких діагностовано захворювання периферичних артерій (ураження артерій та атеротромбоз судин нижніх кінцівок); • хворих із гострим коронарним синдромом: • хворих із гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST (нестабільна стенокардія або інфаркт міокарда без зубця Q), у тому числі у пацієнтів, яким було встановлено стент у ході проведення черезшкірної коронарної ангіопластики у комбінації з ацетилсаліциловою кислотою (АСК); • хворих із гострим інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST у комбінації з ацетилсаліциловою кислотою (у хворих, які отримують стандартне медикаментозне лікування та яким показана тромболітична терапія); • профілактики атеротромботичних та тромбоемболічних подій при фібриляції передсердь. Клопідогрель у комбінації з АСК показаний дорослим пацієнтам з фібриляцією передсердь, які мають щонайменше один фактор ризику виникнення судинних подій, у яких існують протипоказання до лікування антагоністами вітаміну К (АВК) і які мають низький ризик виникнення кровотеч, для профілактики атеротромботичних та тромбоемболічних подій, у тому числі інсульту. Фіксована комбінація клопідогрелю та ацетилсаліцилової кислоти показана для: • профілактики атеротромботичних ускладнень у дорослих, які вже приймають клопідогрель та ацетилсаліцилову кислоту (АСК), • для продовження терапії у випадку:

ні випадки використання у якості розчинника інсуліну та нейролептику. Такі події розцінюються як медична помилка і їх можна уникнути за дотримання медичними працівниками вимог інструкції про застосування вакцини. У наступній публікації ми наведемо інформацію, яка демонструє реальні клінічні ситуації, що виникли у післявакцинальному періоді, та їх аналіз, проведений групами оперативного реагування на несприятливу подію після імунізації. Оксана САХНЮК, директор Департаменту медичних імунобіологічних препаратів та імунопрофілактики ДП «Державний експертний центр МОЗ України» Олена МАТВЄЄВА, директор Департаменту післяреєстраційного нагляду ДП «Державний експертний центр МОЗ України» Ганна МОЙСЕЄВА, заступник директора Департаменту медичних імунобіологічних препаратів та імунопрофілактики ДП «Державний експертний центр МОЗ України» Валерія ВАСИЛЬЄВА, начальник відділу клінічних випробувань та моніторингу МІБП Департаменту медичних імунобіологічних препаратів та імунопрофілактики ДП «Державний експертний центр МОЗ України» Тетяна БАШКАТОВА, провідний фахівець відділу клінічних випробувань та моніторингу МІБП Департаменту медичних імунобіологічних препаратів та імунопрофілактики ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

— гострого коронарного синдрому без підйому сегмента ST (нестабільна стенокардія або інфаркт міокарда без патологічного зубця Q на ЕКГ), у тому числі у хворих, яким було проведено стентування під час черезшкірного коронарного втручання; — гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST у хворих, які отримують медикаментозне лікування, та за можливості проведення тромболізису. Контактні дані для надсилання повідомлень про побічні реакції та для запиту додаткової медичної інформації Згідно з Наказом МОЗ України від 27.12.2006р. №898 (зі змінами) медичні спеціалісти (лікарі, фельдшери, акушери, медичні сестри, провізори, фармацевти) повинні повідомляти про всі випадки побічних реакцій та/або відсутності ефективності, що сталися при медичному застосуванні лікарських засобів, до Департаменту післяреєстраційного нагляду Державного експертного центру МОЗ України за адресою: м. Київ, вул. Ушинського, 40, та/або факсом: +38 (044) 498-43-58. Також про випадки виникнення будь-яких побічних реакцій чи відсутності ефективності при застосуванні препаратів, що містять діючу речовину клопідогрель, ви можете повідомити ТОВ «Санофі-Авентіс Україна» за телефоном: +38 050 443 34 28 (цілодобово). Якщо у вас виникли будь-які питання або необхідна додаткова інформація щодо застосування препаратів, що містять діючу речовину клопідогрель, будь ласка, телефонуйте у службу з питань забезпечення медичною інформацією ТОВ «Санофі-Авентіс Україна» за зазначеними нижче телефонами. Понеділок-п’ятниця (з 09.00 до 13.00 та з 14.00 до 18.00) Тел.: (044) 354 20 00, факс: (044) 354 20 00. Щодня після 18.00 та у вихідні Тел: (044) 354 20 98. e-mail: Medinfo.Ukraine@sanofi-aventis.com

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ ГЕМАТОЛОГІЯ

ОРТОПЕДІЯ

 Румянцев С.А., Румянцев А.Г. Фундаментальная биология и терапевтический потенциал пуповинной крови человека  Рік випуску: 2013  Видавництво: ГЕОТАР-МЕД  Кількість сторінок: 640

 Кавалерський Г.М. Малоинвазивные методики заднего поясничного спондилодеза  Рік випуску: 2011  Видавництво: Москва  Кількість сторінок: 120

онографія являє собою перше вітчизняне системне дослідження стовбурових клітин крові пуповинного канатика людини як біотехнологічного матеріалу для розробки клітинних клініко-діагностичних та терапевтичних технологій відновлення і заміщення тканин та органів, систем доставки у клітини білків і генів. Представлені власні матеріали використання гемопоетичних і мезенхімальних стовбурових клітин пуповинної крові при трансплантації у гематологічних, онкологіч-

них, хворих зі спадковими й генетичними захворюваннями; досвід організації в Москві Державного банку пуповинної крові для трансплантацій гемопоетичних стовбурових клітин. Наведено офіційні документи, що регламентують маніпуляції з пуповиною стовбуровими клітинами в Російській Федерації. Рекомендована лікарям-гематологам, онкологам, імунологам, педіатрам, біологам і всім дослідникам у галузі клітинної біології та трансплантології.

обота присвячена хірургічним аспектам лікування дегенеративної нестабільності поперекового відділу хребта. Авторами застосовуються малоінвазивні методики заднього спондилодезу із застосуванням транспедикулярних систем. Детально висвітлені питання передопераційного пла-

ПУЛЬМОНОЛОГІЯ  Чучалін А.Г. Пульмонология. национальное руководство. Краткое издание  Рік випуску: 2013  Видавництво: ГЕОТАР-Медіа  Кількість сторінок: 800

НЕВРОЛОГІЯ  Левін О.С. Алгоритмы диагностики и лечения деменции  Рік випуску: 2011  Видавництво: Вища школа  Кількість сторінок: 192

даному виданні в алгоритмізованій формі розглянуті сучасні підходи до діагностики та лікування пацієнтів із деменцією. Матеріал подано у відповідності з логікою діагностичного та лікувального процесу: від скринінгового когнітивного тестування до розгорнутого клініко-нейропсихологічного дослідження, що дозволяє уточнити синдромальний і нозологічний діагноз та оптимально вибудувати схему терапії. Докладно викладені методики короткого нейропсихологічного тестування, сучасні критерії діагностики основних захво-

рювань, що призводять до деменції, описані принципи їх диференціальної діагностики. Розглянуті проблеми формулювання діагнозу і його кодування відповідно до Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду. В якості ілюстрацій наведена серія клінічних прикладів. Видання призначене для неврологів, психіатрів, психологів, геронтологів, усіх лікарів, які надають допомогу літнім пацієнтам, студентів медичних вузів, може використовуватися в системі післядипломної освіти лікарів.

книзі обговорюються загальні та окремі питання пульмонології, даються рекомендації з діагностики, лікування і профілактики захворювань органів дихання. У підготовці видання як автори та рецензенти брали участь провідні співробітники ФДБЗ «НДІ пульмонології» ФМБА Росії, ЦНДІ туберкульозу РАМН, Інституту імунології ФМБА Росії, Санкт-Петербурзького державного

монографії обговорюється низка актуальних, але не до кінця розв’язаних і/або спірних проблем сучасної клінічної гастроентерології, в тому числі роль інфекції, спричиненої Helicobacter pylori, та іншої мукозної мікрофлори, що колонізує слизову оболонку шлунка, у розвитку гострих і хронічних гастритів; припущення про можливість позашлункових ефектів при Н. pylori-інфекції; взаємини між синдромом функціональної (гастродуоденальної) диспепсії і хронічним гастритом; дискусійні питання

Медична газета України

ВАШЕ

ЗДОРОВ’Я Індекси 60965, 08198. Ціна договірна

Юридична адреса редакції: 03179, м.Київ, вул. Уборевича, 19-А, оф. 3. Поштова адреса редакції: 04211, м.Київ, а/с 138. Тел./факс: (044) 485-00-96. E-mail: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.

етіології, патогенезу та лікування виразкової хвороби та раку шлунка; переваги та недоліки сучасних методів дослідження основних функцій шлунка та їх діагностичні можливості; роль кишкового еубіоза (нормобіоценоза) у підтримці гомеостазу організму людини і значення товсто- і тонкокишечного дисбіозу в розвитку ряду патологічних процесів у кишечнику та ін. Для терапевтів і гастроентерологів, а також наукових співробітників, які цікавляться проблемами гастроентерології.

університету, Рязанського державного медичного університету ім. акад. І.П. Павлова та інших медичних установ країни. Скорочена версія керівництва включає всю основну інформацію, необхідну лікарю для безперервної післядипломної освіти. Призначено терапевтам, пульмонологам, студентам старших курсів вузів, інтернам, ординаторам, аспірантам.

ОФТАЛЬМОЛОГІЯ  Елерс Дж.П. Офтальмология: руководство  Рік випуску: 2012  Видавництво: МЕДпресс-інформ  Кількість сторінок: 544

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ  Циммерман Я.С. нерешенные и спорные проблемы современной гастроэнтерологии  Рік випуску: 2013  Видавництво: Вища школа  Кількість сторінок: 224

нування та відбору пацієнтів для мінімально інвазивних методик, описана техніка операцій, особливості ведення післяопераційного періоду. Книга призначена ортопедам-травматологам, нейрохірургам, реабілітологам, студентам медичних вузів.

нига являє собою перше видання російською мовою відомого керівництва з офтальмології госпіталю Wills, що корист ується заслу женою популярністю серед прак тик уючих офта льмологів у всьому світі. У роботі над книгою брали участь десятки ординаторів та провідних офтальмологів Wills eye institute, які подбали про те, щоб до тексту були включені найсучасніші стандарти надання медичної допомоги. Завдяки продуманій структурі книга дозволяє швидко знайти необхідну інформацію, що особливо важливо при наданні невідкладної допомоги. Крім відомостей про основні захворювання очей у дорослих і дітей, окремі розділи присвячені

Заступник головного редактора . . . . . .ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Редактор відділу аналітичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу оперативної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Дизайн та верстка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТЕТЯНА ЗАЙЧУК Відділ літредагування і коректури . . . . . . . ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

методам візуалізації в офтальмології, а також застосовуваним у цій галузі медицини лікарським засобам. У додатках міститься інформація про діагностичні та лік ува льні процедури, зокрема: про техніку проведення інтравітреальних ін’єкцій, парацентезу, периферичної лазерної ірідотомії та ІАГ-лазерної капсулотомії, а також відомості про посилені антибіотики. Для кращого сприйнят тя книги у ній розміщено кольорові ілюстрації, що відображають типові прояви захворювань, які часто зустрічаються. Дане видання призначене для лікарівофтальмологів, клінічних ординаторів, лікарів швидкої та невідкладної медичної допомоги, студентів медичних вузів.

Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2. Загальний наклад — 4 500. Замовлення № 30188. Віддруковано у ТОВ «Укрполиграфмедиа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua