Ваше здоров'я №23-24

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

№23-24 (1307-1308) 12.06.2015

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

WWW.VZ.KIEV.UA

НОВИНИ БЕЗ ЯКІСНОЇ ПЕРВИННОЇ ДОПОМОГИ І ПРОФІЛАКТИКИ ЛІКУВАННЯ ЗНАЧНО ДОРОЖЧАЄ ДЕРЖАВНІ ЗАКУПІВЛІ В УМОВАХ ДЕФІЦИТУ Й САБОТАЖУ ЗАКЛАДИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я МАЮТЬ СТАТИ АВТОНОМНИМИ РЕГІОНИ ОЧІКУЮТЬ КОНКРЕТНИХ МЕДИЧНИХ ЗАМОВЛЕНЬ ПІЛОТНИЙ ПРОЕКТ ЩОДО ДЕРЖРЕГУЛЮВАННЯ ЦІН НА ПРЕПАРАТИ ІНСУЛІНУ РОЗПОЧНЕТЬСЯ В НАСТУПНОМУ РОЦІ

2-5 СТОР.

НОВИЙ ПАСЬЯНС МЕДИЧНИХ СПЕЦІАЛЬНОСТЕЙ: ХТО ВИГРАЄ, ХТО ПРОГРАЄ? У галузі додипломного навчання лікарів — заявка на чергову «революцію». Відтепер перелік спеціальностей, за якими здійснюватиметься підготовка фахівців, не лише оновлено, а й «урізано». Дивним чином з нього зникли «Педіатрія» та «Медико-профілактична справа». Яка причина такого «дива» — неуважність, непрофесіоналізм чи цілеспрямована ліквідація «зайвих»? СТОР.

6

БОЙОВІ ПІДРОЗДІЛИ ЗІ ШТАТНИМ РОЗПИСОМ МИРНОГО ЧАСУ

ЧИ ДОЖИВЕ СТОМАТОЛОГІЧНА СЛУЖБА ДО НАМАЛЬОВАНИХ РЕФОРМОЮ ПЕРСПЕКТИВ?

СМЕРТЬ НА СТАРТІ: ЧОМУ ВТРАЧАЄМО НОВОНАРОДЖЕНИХ?

Якби пункти спеціалізованої лікарської допомоги були розташовані не за 70-80, а кіломет­ рів за 9-10, вдалося б зберегти здоров’я та життя більшій кількості поранених, адже важливу роль тут відіграє фактор часу. Надання фахової допомоги в найкоротші терміни має вирішальне значення для подальшого перебігу та результатів лікування, а іноді — і для порятунку життя пораненому. СТОР.

Реформа, яка охопила всі напрямки медицини, у стоматологічній службі означилася лише скороченням штатів на первинному рівні та дефіцитом фінансування стоматологічних комунальних закладів. У результаті значна частина сільського населення взагалі залишилася без цього виду послуг, а стоматполіклініки виживають як можуть. Ми все далі відходимо від безкоштовної, а значить, доступної, стоматологічної допомоги. СТОР.

За даними ВООЗ багаті й бідні країни відрізняються не лише рівнем життя населення, а й особливостями його смертності: у високорозвинених державах 7 із 10 смертей припадають на осіб віком понад 70 років (вони здебільшого помирають від хронічних захворювань) і лише 1 зі 100 — на дітей віком до 15 років. У бідних країнах майже 4 із 10 смертей — «дитячі». У який бік рухається Україна? СТОР.

10

14

16

НОВИНИ ВИК ЛИКИ СЬОГОДЕННЯ

ПЕРЕФОРМАТУВАННЯ

БЕЗ ЯКІСНОЇ ПЕРВИННОЇ ДОПОМОГИ І ПРОФІЛАКТИКИ ЛІКУВАННЯ ЗНАЧНО ДОРОЖЧАЄ

У

Національному медичному університеті ім. О. О. Богомольця 2 червня відбулося засідання Колегії МОЗ України за участю Прем’єр-міністра України Арсенія Яценюка, представників Адмініст­ рації Президента України, народних депутатів України, керівників обласних управлінь і департаментів охорони здоров’я, деяких державних установ, закладів сфери управління МОЗ, представників пацієнтських і громадських організацій, ЗМІ. Під час заходу були обговорені законодавчі ініціативи МОЗ з реформування медичної галузі. Заслухавши виступи Міністра охорони здоров’я Олександра Квіташвілі та його заступників, Голови Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Ольги Богомолець, Арсеній Яценюк наголосив на необхідності визначити дві ключові проблеми: «Зараз це вже питання національної безпеки: низькі тривалість і якість життя. Це два найбільші виклики, на які потрібно шукати відповідь». Він зазначив, що сьогодні в Україні діє пострадянська система медицини: «Стару поки що не розвалили, а нову не побудували. І знаходимося між двома стільцями». Прем’єр-міністр нагадав, що на систему охорони здоров’я із держбюд­жету виділяється близько 4% ВВП. Більшість цих коштів ви-

трачається на оплату комунальних послуг медзакладів й праці медичних працівників: усе інше — за залишковим принципом, у тому числі й кошти на ліки та нові технології. «Фактично зараз вся система фінансування охорони здоров’я зводиться до одного: працюємо на штучному диханні й інколи вмикаємо дефібрилятор, коли вже повністю відключаються життєво важливі органи», — сказав Голова Уряду. Він попросив Міністра охорони здоров’я Олександра Квіташвілі надати конкретні розрахунки, у тому числі розібратися в системі викликів по невідкладній допомозі, бо, на його думку, ті, хто викликає швидку десятки разів, позбавляють інших можливості отримати допомогу. Держава має гарантувати й первинну допомогу, вважає Прем’єрміністр. «Не маючи якісної первинної допомоги і профілактики, забезпечити подальше лікування пацієнта в десятки разів дорожче, а інколи — уже просто пізно допомагати людині», — наголосив він. На думку Арсенія Яценюка, знач­ на частина населення з початком вій­ни й в умовах економічної кризи, яка триває з 2008 р., не може дозволити собі оплатити медичні послуги. «Ми з вами повинні рухатися до державної страхової медицини. У нас немає іншого варіанта — це солідарна відповідальність суспільства.

Так живе Європа, так живуть Сполучені Штати Америки». У рамках переходу до державної страхової медицини Голова Уряду основним напрямом визнав впровадження медичних протоколів: «Цей документ має передбачати формулу — як і що ви лікуєте, і мене як Прем’єр-міністра цікавлять ще дві речі: ефективність цього лікування і його вартість. Має бути єдиний стандарт». Крім того, Арсеній Яценюк вважає за потрібне навести порядок у сфері забезпечення медикаментами, адже в системі охорони здоров’я «зараз існує принцип реклами лікарських засобів, а не принцип доцільності їх застосування». Він звернувся до медичних працівників: «Ви провели свою роботу, виставили рахунок бюджету — і ми його сплатили. Але за здорову людину, а не за кількість ліжко-днів. За якісне лікування, а не за списані медичні препарати». Звертаючись до Олександра Квіташвілі, Арсеній Яценюк сказав: «У нас із вами є три місяці. Є Парламент, і він хоче змін. Є Міністерство — воно пропонує зміни. На вересень я вимагаю результату як щодо прийняття законів, так і щодо закупівлі лікарських засобів й забезпечення вакцинами. Конкретного результату». За матеріалами Урядового порталу

Ж И Т Т Є В О В А Ж Л И В І П И ТА Н Н Я

ДЕРЖАВНІ ЗАКУПІВЛІ В УМОВАХ ДЕФІЦИТУ Й САБОТАЖУ

Н

а брифінгу Міністра охорони здоров’я України в Будинку Уряду, що відбувся 8 червня 2015 р., Олександр Квіташвілі розповів про ситуацію із державними закупівлями за централізованими лікувальними програмами. За словами Міністра, у цьому році в МОЗ скасовані всі 19 номенклатурних груп (по 27 експертів у кожній), які в минулому «засідали по 4 місяці, визначаючи дуже дивні потреби в лікарських засобах і виробах медичного призначення». Зараз цю роботу у відкритому режи­мі здійснює єдина експертно-технічна група. Проведено 11 засідань, 15 проектів експерти направили на доопрацювання, 9 — пройшли громадські обговорення. У першу чергу приймаються рішення про зат­ вердження закупівель лікарських засобів для забезпечення дітей із хворобою Гоше, хронічним вірусним гепатитом, мукополісахаридозом, гемофілією, вродженим імунодефіцитом тощо. Міністр також повідомив, що лікарські засоби, тендери по яких відбулися в грудні минулого року, почали направляти в регіони: «90% препаратів уже в країні, розвозяться». Особливу увагу Квіташвілі звернув на вакцину БЦЖ, наголосивши, що «жодні російські

2

вакцини в Україну заходити не будуть», тому від туберкульозу дітей у 2015 р. будуть вакцинувати препаратами польського виробництва. Щодо вакцини проти поліомієліту, потреба в ній на цей рік перекрита завдяки допомозі канадського уряду й ЮНІСЕФ. Що стосується інших вакцин (усього Україна закуповує їх 15 видів), Міністр заявив, що, на жаль, не володіє детальною інформацією, але «проблемних ситуацій немає». Однак журналісти вказали, наприклад, на дефіцит вакцини від ботулізму і протиправцевої сироватки, які раніше закуповувалися в РФ. Це змусило Міністра визнати: протиправцеву сироватку МОЗ не закуповує, розраховуючи на гуманітарну допомогу. А залишки вакцини від ботулізму перерозподіляються між регіонами. «Також щодо протиправцевих вакцин ми веде­мо пере­мовини з представниками країн Серед­ньої Азії, де укуси змій — серйозна проблема», — додав Міністр. До речі, варто нагадати, що з минулого року охоплення вакцинацією в країні знизилося до критично низького рівня. За даними МОЗ на початок 2015 р. в Україні щеплено проти гепатиту В 31% дітей; кору, паротиту, краснухи — 46%; кашлюку, дифтерії, правця — 36%; поліомієліту — 39%; гемофільної інфекції — 35%; туберкульозу — 41%.

Міністр охорони здоров’я наголосив, що забезпечення пацієнтів ліками — солідарна відповідальність як центральної, так і регіональної влади. «Держава виділа на охорону здоров’я­ 59 мільярдів гривень, 47 із яких пішли в регіони. Таким чином, органи місцевої влади можуть і повинні приймати рішення про закупівлі лікарських засобів і виробів медичного призначення за рахунок місцевих бюджетів», — зазначив він. Щодо централізованого придбання ліків через міжнародні організації Олександр Квіташвілі повідомив, що цього року через ЮНІСЕФ буде проведено пілотну закупівлю деяких вакцин, антиретровірусних і протитуберкульозних препаратів. Розпочати її планують восени. Наостанок О. Квіташвілі застеріг, що цим планам може завадити «вкрай незадовільна» робота Антимонопольного комітету: «Проводиться абсолютно незрозумілий для мене саботаж. Мало не зірвали закупівлю інсуліну. Треба міняти механізми роботи, коли будь-яка підставна фірма, звернувшись в АМКУ із заявою, може зупинити процес закупівлі життєво важливих препаратів». Роман БАРАШЕВ, спеціально для «ВЗ»

Законопроекти підготовлені

П

ід час засідання Кабінету Міністрів України 27 травня Олександр Квіташвілі представив законопроект «Про внесення змін до деяких актів щодо вдосконалення законодавства з питань охорони здоров’я». Міністр зазначив, що цей документ передбачає докорінні зміни в статусі і механізмах фінансування медичних закладів. 2016 р. стане перехідним — від фінансування за ліжко-місця до фінансування за надані послуги. Наступного року медичним закладам нададуть ту саму кількість коштів, яку вони отримали у 2015 р. «У розробленому законопроекті запропоновані дві великі зміни: зміна правового статусу медичних закладів і надання їм автономії в управлінні, а також зміни фінансування системи охорони здоров’я», — повідомив О. Квіташвілі. Одне з основних нововведень — поділ на замовника і постачальника медичних послуг. Замовляти необхідні місцевому населенню медичні послуги закладам охорони здоров’я буде місцева влада. Також рішення про перетворення бюджетної установи охорони здоров’я на державне, комунальне підприємство, господарське товариство або інші організаційно-правові форми буде прийматися органами місцевого самоврядування. Це відповідає принципам децентралізації. При цьому всі установи охорони здоров’я залишаться у власності держави», — наголосив очільник МОЗ. Розрахунок вартості медпослуг здійснюватиметься в рамках проекту Світового банку українськими та міжнародними експертами. Також МОЗ планує впровадити єдину інформаційну систему охорони здоров’я з уніфікованим реєстром пацієнтів. Зарплата медика буде залежати від обсягу наданих послуг. МОЗ візьме на себе розробку типових контрактів з медичним персоналом, а також проведення консультацій. Медикам дозволять укладати контракти з різними клініками. Законопроектом заплановано легалізувати всі доходи лікарів. Прем’єр-міністр України Арсеній Яценюк підтримав ініціативу МОЗ України та дав доручення здійснити низку публічних презентацій реформи для медичної спільноти, громадськості й народних депутатів. «Проведення медичної реформи — надзвичайно важливий і відчутний крок для всього суспільства. Ми мусимо максимально пришвидшити його», — заявив він і пообіцяв всебічну підтримку в реалізації цієї реформи. З презентацією та законопроектом можна ознайомитися на офіційному сайті Міністерства охорони здоров’я України. За матеріалами прес-служби МОЗ України й «Інтерфакс-Україна»

!

27 ТРАВНЯ 2015 Р. КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ ПРИЗНАЧИВ ВІКТОРА ШАФРАНСЬКОГО НА ПОСАДУ ЗАСТУПНИКА МІНІСТРА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ. За матеріалами Урядового порталу

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

12 червня 2015 року

С Т Р АТ Е Г І Ч Н И Й Н А П Р Я М

НОВІ ПІДХОДИ

ЗАКЛАДИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я МАЮТЬ СТАТИ АВТОНОМНИМИ

У

Верховній Раді України відбув­ ся круглий стіл на тему: «Авто­ номізація закладів охорони здоров’я» за участі заступника Міні­ стра охорони здоров’я Ігоря Перегін­ ця, представників МОЗ України, Мі­ ністерства фінансів та Міністерст­ва економіки України, народних де­ путатів — членів Комітету Верхов­ ної Ради України з питань охорони здоров’я, керівництва і членів На­ ціональної академії медичних наук України, представників профспілок, обласних рад, місцевих державних адміністрацій. Учасники обговорили моделі автономізації закладів охорони здоров’я, їх перспективи та вплив на

реформування медицини в країні, провели економіко-статистичний аналіз підготовки закладів охоро­ ни здоров’я до автономізації. Значну увагу приділили особливостям де­ легування повноважень на місцях. Автономія лікарень є надзви­ чайно важливою, оскільки надає закладам охорони здоров’я реальні інструменти, які спонукатимуть їх реагувати на зовнішні та внутріш­ ні виклики, знаходити та приймати самостійні ефективні й оперативні рішення на місцевому рівні, присто­ совуючись до місцевої специфіки. Вона також дає змогу регулювати питання найму та звільнення пер­ соналу, оплати праці, знаходити

інвестиції, проводити закупівлі, коригувати структуру послуг тощо. Водночас процес надання авто­ номії на сьогодні пов’язаний із ве­ ликою кількістю неврегульованих питань: зокрема зі збільшенням публічної підзвітності та прозорос­ ті використання коштів. Центральним і місцевим органам влади запропоновано освоюватися в новій ролі замовника та покупця медичних послуг. Учасники круглого столу окрес­ лили неврегульовані питання і роз­ почали професійну дискусію для ефективного їх опрацювання. За матеріалами прес-служби МОЗ України

Оголошено початок боротьби за якість медичних послуг

«О

рієнтованість на людей, на результат та на втілення — ось три основні принципи реформування системи охорони здоров’я, — заявив у своєму виступі на Колегії МОЗ 2 червня заступник Міністра охорони здоров’я України Ігор Перегінець. — Орієнтованість на людей насамперед означає: система має дослухатися до потреб пацієнтів і медичних працівників, гарантувати якісні й безпечні послуги, адаптовані до вимог часу. Орієнтованість на результат передбачає, що всі рішення на всіх рівнях приймаються з огляду на ефективність допомоги або профілактики. Це також означає фінансову захищеність пацієнтів й ефективність використання коштів». Будь-яку діяльність варто оцінювати з точки зору її результативності, саме тому МОЗ формує базу даних щодо якості надання послуг. За матеріалами прес-служби МОЗ України

СВІ ТОВ ИЙ БА НК ДОПОМ ОЖ Е

РЕФОРМА СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я БУДЕ ВПРОВАДЖЕНА В 2016 РОЦІ К абінет Міністрів України затвердив порядок й умови надання субвенції з державного бюд жет у місцевим для реалізації спільного із Міжнародним банком реконструкції та розвитку проект у «Поліпшення охорони здоров’я на службі у людей».Відповідна Постанова від 27.05.2015 р. №350 оприлюднена на Урядовому порталі.

Як повідомлялося раніше, рада директорів Світового банку 4 березня 2015 р. ухвалила надання позики Україні для реалізації цього проекту на суму 214 млн 730 тис. дол. (на 18 років з 5-річним пільговим періодом).

«2015 — перехідний рік, який дасть змогу вибудувати базис, на якому з 2016 року в повному обсязі впроваджуватиметься реформа системи охорони здоров’я, — заявив О. Квіташвілі. — Го-

ловна мета реформи — гарантувати доступну медичну допомогу малозабезпеченим громадянам і легалізувати неформальні платежі. Зокрема протягом нинішнього року планується провести розрахунок вартості медпослуг, впровадити інформаційні сервіси, а також зробити акцент на якісному поліпшенні первинної ланки». За матеріалами Урядового порталу

КРИТИЧНИЙ ПОГЛЯД

РЕГІОНИ ОЧІКУЮТЬ КОНКРЕТНИХ МЕДИЧНИХ ЗАМОВЛЕНЬ М іністерство охорони здоров’я за п’ять місяців реформи не змогло затвердити нормативи бюджетної забезпеченості регіонів. МОЗ загальмувало другий етап децентралізації, який стосувався 100-відсоткового фінансування делегованих державних повноважень. За минулий рік Міністерство так і не розробило нормативів бюджетної забезпеченості регіонів, які мають бути затверджені на основі соціальних стандартів. Для цього необхідна співпраця представників МОЗ, Мінфіну та Міносвіти.

!

Просто передати повноваження і виділити на них кошти «скільки є» — це не децентралізація і не реформа, а звична форма взаємовідносин центральної і місцевої влади. Якщо держава зобов’язує місцеву громаду, наприклад, навчити 1 тис. дітей, вона має визначити, які конкретно послуги повинна надати місцева влада, що буде показником якості надання цих послуг, скільки коштів потрібно на виконання в кожному конкретному випадку. Оце і є нормативи бюджетної забезпеченості. За січеньквітень 2015 р. без урахування трансфертів

до загального фонду місцевих бюджетів надійшло 28,8 млрд грн. Це понад 39,2% від річного планового показника, затвердженого місцевими радами. Однак не варто впадати в ейфорію від таких фінансових перемог. Поки що говорити про реальний успіх реформи рано. Якщо розібратися в суті питання, стає зрозуміло: показники дещо завищені, а Уряд (утім, не вперше) маніпулює цифрами. За матеріалами «Дзеркало тижня. Україна»

КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ ЗАТВЕРДИВ ОБСЯГ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ І ВИРОБІВ МЕДИЧНОГО ПРИЗНАЧЕННЯ, ОПЕРАЦІЇ З УВЕЗЕННЯ ЯКИХ НА МИТНУ ТЕРИТОРІЮ УКРАЇНИ ЗВІЛЬНЯЮТЬСЯ ВІД ОБКЛАДЕННЯ ПОДАТКОМ НА ДОДАНУ ВАРТІСТЬ НА ПЕРІОД ПРОВЕДЕННЯ АТО ТА/АБО ЗАПРОВАДЖЕННЯ ВОЄННОГО СТАНУ. ВІД ПДВ ЗВІЛЬНЯЮТЬСЯ ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ І ВИРОБИ МЕДИЧНОГО ПРИЗНАЧЕННЯ, ЯКІ МАЮТЬ ВИКОРИСТОВУВАТИСЯ ЗАКЛАДАМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ТА УЧАСНИКАМИ АТО ДЛЯ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПОСТРАЖДАЛИМ. За матеріалами «Інтерфакс-Україна»

Пілотний проект щодо держрегулювання цін на препарати інсуліну розпочнеться в наступному році

П

ід час засідання Колегії МОЗ України 2 червня перший заступник Міністра охорони здоров’я України Олександ­ ра Павленко доповіла про впровадження системи відшкодування вартості препаратів інсуліну. Вона повідомила, що на 2015 р. в Україні майже 200 тис. осіб потребують інсулінотерапії. На покриття цих потреб, відповідно до Закону України «Про Державний бюджет України на 2015 рік», передбачено майже 639 млн грн. Місцевим радам надано право здійснювати розподіл цільових видатків між місцевими бюджетами. У зв’язку з інфляційними процесами та зростанням вартості лікарських засобів станом на 1 травня 2015 р. регіони забезпечені коштами для лікування хворих на цукровий і нецукровий діабет на 70% від потреби, бо розрахунки за програмами велися ще за цінами 2014 р. Реалізація пілотного проекту щодо державного регулювання цін на препарати інсуліну мала розпочатися 1 березня 2014 р., але протягом лютого відбулося стрімке зростання курсу іноземних валют, що в свою чергу поставило під загрозу його впровадження, оскільки переважна кількість препаратів інсуліну — продукти іноземного виробництва. «Для зменшення соціальної напруги МОЗ України розробило окрему постанову, якою передбачено перенесення термінів реалізації пілотного проекту на початок наступного року. На цей час МОЗ України підготувало проект змін до Постанови КМУ №73, який підтримали без зауважень Міністерство економічного розвитку і торгівлі, Державна регуляторна служба, Міністерство фінансів, Антимонопольний комітет та 24 регіони України. Міністерством юстиції України надано експертний висновок», — зазначила Олександра Павленко. За матеріалами прес-служби МОЗ України

3

НОВИНИ ПЕРСПЕК ТИВИ ВЗАЄМОДІЇ

Д Л Я З О Н И АТ О

ЄВРОСОЮЗ ОПІКУВАТИМЕТЬСЯ ЗДОРОВ’ЯМ ПЕРЕСЕЛЕНЦІВ ІЗ ЗОНИ АТО

У

рамках візиту до Брюссе­ ля Міністр охорони здоров’я України Олександр Квіташві­ лі провів 3 червня зустріч з коміса­ ром ЄС з питань охорони здоров’я та продовольчої безпеки Вітянісом Андрюкайтісом. Сторони обговорили стан і пер­ спективи взаємодії України і ЄС у сфері охорони здоров’я відповідно до пріоритетів, визначених Угодою про асоціацію. Окрему увагу було при­ ділено питанням адаптації україн­ ського законодавства до норм ЄС, реформі фармацевтичної галузі, га­ рантуванню безпечності та якості донорської крові тощо. Під час зустрічі домовлено про­ вести до кінця 2015 р. дві оціночні місії Єврокомісії, спрямовані на мо­ ніторинг роботи системи донорської крові в Україні та системи контро­ лю за поширенням інфекційних захворювань.

Олександр Квіташвілі та Вітяніс Андрюкайтіс висловили спільну позицію щодо необхідності поглиб­ лення співпраці між Україною та Європейською Комісією в контек­ сті реформування сектору охорони здоров’я в Україні. Уже в липні ЄС оголосить, який пакет допомоги для реформи охоро­ ни здоров’я й організації медичної допомоги переселенцям зможе на­ дати нашій державі. Це має відбутися під час візиту до Києва єврокомісара з питань охоро­ ни здоров’я та продовольчої безпеки Вітяніса Андрюкайтіса та єврокомі­ сара з питань гуманітарної допомо­ ги та реагування на кризи Христоса Стиліанідеса. Про це за підсумками своїх переговорів з ними повідомив Міністр охорони здоров’я України Олександр Квіташвілі. «Одне з найболючіших питань в нашій країні — це допомога бі­

женцям, переселенцям із зони конфлікту. Вони потребують до­ ступу до якісної медицини, осві­ ти. В основному йдеться про па­ кети допомоги для переселенців, їх інтеграцію, здоров’я», — сказав О. Квіташвілі. Він зазначив, що європейська сторона висловила розуміння труд­ нощів із забезпеченням доступу до медицини на окупованих територіях Сходу України. Тут ЄС зможе допо­ могти Україні, задіявши механізми міжнародних організацій: Всесвіт­ ньої організації охорони здоров’я, Міжнародного комітету Червоного Хреста та міжнародної гуманітарної організації «Лікарі без кордонів». «Ситуація складна. І європейці це добре розуміють», — наголосив Міністр. За матеріалами прес-служби МОЗ України, «Радіо Свобода»

НЕ ЛЕГК ИЙ ВИБІР

ГОЛОВА ДЕРЖАВНОЇ СЛУЖБИ З ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ: ОСТАННЄ СЛОВО ЗА КАБІНЕТОМ МІНІСТРІВ

М

іністерство охорони здоров’я України завершило відкритий відбір канди­ датів на посаду Голови Державної служби України з лікарських засобів і конт­ ролю за наркотиками. Міністр охорони здоров’я Олександр Квіташвілі подав кандидатуру на пост очільника відомства на розгляд Прем’єрміністру. Відповідно до чинного законодавства рішення про призначення Голови Держлікслуж­ би буде прий­мати Кабінет Міністрів. Усі кандидати, які направили свої резюме в зазначені терміни, були запрошені на співбесіду

з Міністром охорони здоров’я і мали можливість поділитися своїм баченням розвитку служби. Піс­ ля цього очільник Міністерства відібрав 8 осіб і запросив їх для детального обговорення плану дій і стратегії роботи відомства. Державна служба України з лікарських за­ собів і контролю за наркотиками є основним регулюючим органом з контролю якості й обігу лікарських засобів в Україні. У МОЗ зазначи­ ли, що її керівник повинен бути професійним і незаангажованим фахівцем. Тому Олександр Квіташвілі прийняв рішення зробити відбір

максимально прозорим й водночас обмежити тиск зацікавлених сторін на процес і кандидатів. МОЗ з метою подальшого конструктивного діалогу з учасниками вітчизняного фармринку одра­зу після призначення нового Голови служ­ би ініціюватиме проведення з ним широкої публічної зустрічі для представлення стратегії розвитку відомства, плану дій і створення осно­ ви для налагодження цивілізованих відносин регулятора й бізнесу. За матеріалами прес-служби МОЗ України

Н А НОВИЙ РІВЕНЬ

У НМУ ІМ. О. О. БОГОМОЛЬЦЯ ВІДКРИВСЯ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЇ ТА КЛІНІЧНОЇ МЕДИЦИНИ

У

фізико-хімічному корпусі Націо­ нального медичного університету ім. О. О. Богомольця 29 травня 2015 р. від­ булося урочисте відкриття Науково-дослідно­ го інституту експериментальної та клінічної медицини. Згідно з рішенням вченої ра ди та трудово­г о колек тиву університет у НДІ створений шля­хом ре­о рганізації Інституту проблем патології й Інституту імунології та алергології.

!

4

«Головне завдання будь-якого лікаряспеціаліста — діагностика. Лікар повинен вміти раціо­нально використовувати методи дослідження, найефективніші в кожному кон­ кретному випадку. Цього ми і будемо навчати наших студентів», — розповіла директор НДІ Лариса Натрус. «Відкриття НДІ — знакова подія для на­ шого університету, тому що це розширить можливості для наукової діяльності. Ми плануємо збільшити кількість власних на­

укових розробок, наукових публікацій та по­ кращити позиції в наукометричних рейтингах. Наша мета — стати справжнім європейським університетом, де розвивається наука від сту­ дента до вченого», — наголосила ректор НМУ ім. О. О. Богомольця Катерина Амосова. Нині для переформатованого інституту вже закуповується найсучасніша лабораторія молекулярно-генетичних досліджень. За матеріалами прес-служби МОЗ України

ЗА ЧАС ПРОВЕДЕННЯ АТО НА СХОДІ УКРАЇНИ ЗАГИНУЛИ 16 МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ, ЩЕ 60 ОТРИМАЛИ ПОРАНЕННЯ. ПРО ЦЕ ПОВІДОМИЛА ГОЛОВА КОМІТЕТУ ВЕРХОВНОЇ РАДИ УКРАЇНИ З ПИТАНЬ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ОЛЬГА БОГОМОЛЕЦЬ НА ЗАСІДАННІ КОЛЕГІЇ МОЗ.

НАТО підтримає медичну систему України

І

з бюджету НАТО виділили 600 тис. Євро на проект підтримки медичної системи України. Про це під час Міжна­ родної конференції з питань комплексної допомоги учасникам бойових дій в Україні в поверненні до мирного життя повідомив керівник Агентства НАТО з підтримки та забезпечення в Україні Василь Литвинчук. «В основному всі фінансові питання ви­ рішуються менеджерами в Люксембурзі. Однак, наскільки я знаю, кошти з бюджету НАТО вже виділили», — зазначив він, до­ давши, що одним з елементів реалізації проекту Агентства НАТО є допомога україн­ ським бійцям. За матеріалами УНН

Аптечки для українських бійців за світовими стандартами

Р

ечник Адміністрації Президента України з питань АТО Андрій Ли­ сенко повідомив на брифінгу, який відбувся в Києві 28 травня, про дві новації у сфері військової медицини. Він розповів, що Інститут фізики НАН України розробив перев’язувальні матеріа­ ли на основі гідрогелей, призначені для лікування ран і опіків. Основні їх перева­ ги в забезпеченні миттєвого ефекту зне­ болювання і стерильності. «Гідрогелеві пов’язки очищують рану, вбираючи виді­ лення і пропускаючи воду, що дає змогу обробляти ураження різними лікарськими засобами, не знімаючи пов’язки», — роз­ повів А. Лисенко. Також він повідомив, що медичні служ­ би Міністерства оборони розробляють но­ вий вид аптечок для бійців за стандартами НАТО. Вони призначені для оперативного вирішення різноманітних проблем, тому стануть у пригоді бійцям, які йдуть на за­ вдання на кілька днів і відірвані від військо­ вих частин і базових пунктів. Днями лікарі медичної служби Наці­ ональної гвардії України взяли участь у тренінгу-­с емінарі з надання першої ме­ дичної допомоги в зоні ведення бойових дій за стандартами НАТО. За матеріалами УНІАН

Акредитацію підтверджено

К

абінет Міністрів України підтвердив термін дії акредитаційних сертифі­ катів закладів охорони здоров’я, що діють у населених пунктах, на терито­ рії яких органи державної влади тимчасо­ во не здійснюють своїх повноважень, або розташованих на лінії зіткнення, на період­­ проведення АТО. Відповідну Постанову від 27.05.2015 р. №329 «Про внесення зміни до п.10 Порядку акредитації за­ кладу охорони здоров’я» оприлюднено на Урядовому порталі. Перелік установ затверджено розпорядженням Кабінету Міністрів України від 7.11.2014 р. №1085. За матеріалами Урядового порталу

За матеріалами «Інтерфакс-Україна»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

12 червня 2015 року

Д Р У Г И Й С ТА Р Т

ФА ЛЬСИФІК АТ!

РОЗПОЧАЛАСЬ ДОБУДОВА НОВОГО КОРПУСУ «ОХМАТДИТ»

С

тартувала кампанія з добудови нового корпусу Національної дитячої спеціалізованої лікарні «Охматдит», будівництво якої розпочалося у 2011 р., але було припинене в жовтні 2013 р. через відсутність державного фінансування. Після того як замовник будівництва, державне підприємство «Укрмедпроектбуд» перейшло під юрисдикцію Міністерства охорони здоров’я України, стало можливим освоєння 500 млн грн, виділених із державного бюджету цього року на потреби дитячої лікарні. Контроль Міністра, депутатів і громадськості має забезпечити не тільки використання коштів за призначенням, а й якість будівельних робіт. «Якщо держава виконає свої зобов’язання з фінансування, за рік корпус може бути введений в експлу­атацію, а центр променевої терапії лікарні «Охматдит» — уже через 3 місяці. Обладнання закуплено й очікує монтажу», — зазначила директор «Укрмедпроектбуду» Ірина Коваль.

Загалом новий корпус розрахований на 23 відділення. Вартість проекту — 1,8 млрд грн. На сьогодні освоєно 400 млн грн. «Створення в Україні сучасної онкогематології — загальнонаціональна справа, від якої залежать життя сотень маленьких пацієнтів», — заявив Олександр Квіташвілі під час презентації проекту добудови. — Новий корпус буде щорічно дарувати надію на життя 300 маленьким пацієнтам з дуже тяжкими захворюваннями. Медики, які працюють у клініці, завдяки своєму професіоналізму, навіть за відсутності умов роблять неможливе, завдання ж Міністерства — забезпечити їм гідні умови праці». «Перший камінь» закладали доволі пафосно: на будівельному майданчику грав симфонічний оркестр Національної опери України. За останні три роки на операції з пересадки кісткового мозку (що коштують від 200 до 550 тис. Євро) українці витратили за кордоном 90 млн Євро. З уведенням в експлуатацію нового корпусу «Охмат-

Заборонений «Оксандролон»

дит» з’явиться можливість проводити трансплантації від нерідного донора. Заплановано, що після добудови клініки тут щорічно зможуть лікуватись 25 тис. дітей — на 7 тис. більше, ніж зараз. До кампанії «300 життів щороку» з добудови нового корпусу Національної дитячої спеціалізованої лікарні «Охматдит» долучиться й команда Київського міського Голови Віталія Кличка. Про це заявив його заступник Михайло Радуцький. «Чужих дітей не буває, тому міська влада завжди йде назустріч таким ініціативам. Близько 70% пацієнтів лікарні «Охматдит» — маленькі кияни. Тому наше завдання — після завершення будівництва оперативно підключити нове приміщення до інженерних комунікацій міста та надати максимум допомоги у введенні його в експлуатацію». За матеріалами УНІАН, прес-служб МОЗ України й КМДА

ІННОВАЦІЇ

В УКРАЇНІ ТРИВАЮТЬ ВИПРОБУВАННЯ НОВОЇ СХЕМИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ

Г

лобальний альянс з розробки протитуберкульозних препаратів (Global Alliance for TB Drug Development) із квітня 2015 р.­ почав проведення в Україні клінічних випробувань нових протитуберкульозних препаратів і нових схем лікування чутливого та хіміорезистентного туберкульозу. На сьогодні завершені клінічні випробування трьох нових протитуберкульозних засобів —­ бедаквіліну, деламаніду і претоманіду. Передбачається, що комбінація цих і вже наявних препаратів дасть змогу розробити ефективнішу схему лікування, яка скоротить курс лікування, зменшить його вартість, а отже, підвищить рівень прихильності пацієнтів до лікування.

Про це йшлося на круглому столі, який провели Фундація «Громадський рух «Україн­ ці проти туберкульозу» спільно з Національним інститутом фтизіатрії та пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України, на тему «Нові схеми лікування резистентного туберкульозу на основі найновітніших ліків — надія для видужання для десятків тисяч хворих в Україні і мільйонів хворих у світі». Участь у дискусії взяли представники державних установ, керівники протитуберкульозних диспансерів, науковці, лікарі-фтизіатри, представники ВООЗ та ЮНІСЕФ. Клінічні випробування вказаних препаратів продовжаться до 2020 р. За словами

представника Бюро ВООЗ в Україні Юлії Чистякової, вони узгоджуються з новою стратегією ВООЗ «Кінець туберкульозу», мета якої — викоренити це захворювання до 2035 р. й забезпечити повний безкоштовний доступ населення до лікування. За словами представника ДУ «Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами МОЗ України» Яни Терлєєвої, у таких нових, ефективніших програмах лікування перш за все зацікавлена держава. За матеріалами прес-служби МОЗ України

З

аборонені реалізація, зберігання та застосування препарату «Оксандролон» на підставі отримання інформації від ПАТ «Фармак» щодо виявлення фальсифікату. Це стосується всіх серій лікарського засобу, які не випускалися цією компа­нією: на первинній упаковці підробок використаний старий дизайн фірмового знака «Фармак». Суб’єктам господарювання слід невідкладно перевірити наявність цього лікарського засобу, вжити заходів щодо його вилучення з обігу шляхом знищення та повідомити територіальний орган Держлікслужби про виконання вимог Розпорядження від 27.05.2015 р. №7297-1.2/2.0/17-15. ФАЛЬСИФІКАТ

… і «Терафлю»

Т

акож заборонені реалізація, зберігання та застосування препарату «Терафлю від грипу та застуди зі смаком лимона» на підставі підтвердження факту фальсифікації представництвом компанії «Новартіс Консьюмер Хелс Сервісез СА» (Швейцарія) в Україні. Підробленою виявилася серія Е6099 порошку для орального розчину в пакетах №10, з маркуванням виробника «Фамар Франція» (Франція). Суб’єктам господарювання слід невідкладно перевірити наявність цього лікарського засобу, вжити заходів щодо його вилучення з обігу шляхом знищення та повідомити територіальний орган Держлікслужби про виконання вимог Розпорядження від 28.05.2015 р. № 7376-1.2/2.0/17-15. За матеріалами сайту Державної служби України з лікарських засобів

ФАЛЬСИФІКАТ

НЕСВОЄЧАСНА ВАКЦИНАЦІЯ

СПАЛАХ ЗАХВОРЮВАННЯ НА КАШЛЮК — ПОЧАТОК ЕПІДЕМІЇ?

З

а останні 4 місяці на Харківщині зафіксовано понад 80 захворілих на кашлюк дітей. Це втричі більше, ніж торік. Причина — несвоєчасна вакцинація. 30% хворих — діти віком до 1 року, 23% — до 2 років. За такий самий період минулого року зафіксовано лише 24 випадки цього захворювання.

!

«Кашлюк — це керована повітряно-крапельна інфекція, зараженню якою можна запобігти за допомогою профілактичних щеплень», — наголосила головний санітарний лікар Харкова Ірина Зубкова. За даними епідрозслідування 65% захворілих взагалі не були вакциновані, інші пройшли

неповний курс щеплень у зв’язку з недотриманням Календаря щеплень. ОРИГІНАЛ За матеріалами ФАКТИ.ICTV та офіційного сайту Харківської міської ради

НА 68-Й СЕСІЇ ВСЕСВІТНЬОЇ АСАМБЛЕЇ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, ЩО ЦЬОГО РОКУ ВІДБУЛАСЯ В ЖЕНЕВІ, СХВАЛЕНО ПЛАН РЕФОРМУВАННЯ ВСЕСВІТНЬОЇ ОРГАНІЗАЦІЇ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, А ТАКОЖ ЗАТВЕРДЖЕНО ПРОГРАМУ БЮДЖЕТУ ОРГАНІЗАЦІЇ НА 2016-2017 Р. ОБСЯГ ФІНАНСУВАННЯ ВООЗ ЗБІЛЬШИВСЯ НА 200 МЛН ДОЛ. — ДО 4,4 МЛРД ДОЛ. За матеріалами vademec.ru

5

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

НОВИЙ ПАСЬЯНС МЕДИЧНИХ СПЕЦІАЛЬНОСТЕЙ: ХТО ВИГРАЄ, ХТО ПРОГРАЄ?

У галузі додипломного навчання лікарів — заявка на чергову «революцію». Відтепер перелік спеціальностей, за якими здійснюватиметься підготовка фахівців, не лише оновлено, а й «урізано». Дивним чином з нього зникли «Педіатрія» та «Медикопрофілактична справа». Яка причина такого «дива» — неуважність, непрофесіоналізм чи цілеспрямована ліквідація «зайвих»?

Михайло КОРДА, ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського, професор

П

оки що ми не отримали жодних офіційних розпоряджень щодо виконання Постанови Кабміну від 29.04.2015 р. №226 «Про затвердження переліку галузей знань та спеціальностей, за якими здійснюються під-

6

готовка здобувачів вищої освіти», однак уже маємо вказівку про необхідність переведення студентів-п’ятикурсників, які навчаються за спеціальністю «Медико-профілактична справа», на іншу спеціальність — «Лікувальна справа». Хоча для нашого університету це не буде проблемою, оскільки підготовку за спеціальністю «Медико-профілактична справа» ми розпочали лише 4 роки тому і ще навіть не створювали додаткових кафедр, не запрошували до спів­праці викладачів. Але в цілому можна говорити про фактичну ліквідацію підготовки фахівців цього профілю в Україні, що може призвести до повної руйнації санітарноепідеміологічного благополуччя країни. Це не

лише моя точка зору. Її нещодавно озвучили проректори вищих медичних навчальних закладів України на науково-практичній конференції, присвяченій реалізації нового Закону України «Про вищу освіту», яка відбулася на базі нашого університету. Адже негативні наслідки такої політики передбачити нескладно. Найбільше непокоїть занепад одного з найважливіших напрямів цієї галузі — епідеміологічного. Це стратегічне питання, оскільки відіграє значну роль у біобезпеці країни. Хто надалі триматиме під контролем низку особливо небезпечних інфекцій і де брати кваліфіковані кадри для цього — запитання наразі риторичні. На мою думку, така інституція

в нашій державі конче потрібна, щоправда, її необхідно модернізувати, унеможлививши корупцію. Нині склалася парадоксальна ситуація: країна перебуває в стані війни і загрози проявів тероризму, а фахівці-епідеміологи нам, виявляється, не потрібні. Багато медичних університетів країни нині готують спеціалістів із сангігієни, і там, де роками діяли санітарно-гігієнічні факультети з потужною матеріально-технічною базою, профільними кафедрами, кваліфікованим професорсько-викладацьким складом, гадаю, виникне чимало труднощів при переході на «нові рейки». Як знайти вихід із цієї ситуації — сказати важко. Щодо педіатрії, яку також не внесли до нового переліку, очевидно, це спроба «підігнати» українські стандарти надання меддопомоги до тієї міжнародної практики, коли педіатри працюють лише на рівні спеціалізованої допомоги, а на «первинці» дитяче населення обслуговують сімейні лікарі. Але ж в Україні до 2020 р. оголошено так званий перехідний період, тобто педіатрична служба повинна бути збережена, оскільки робота з дітьми має певні особливості, та й самі сімейні лікарі говорять, що наразі не готові взяти на себе цю відповідальність. Тож рішення ліквідувати підготовку за спеціальністю «Педіатрія» мені видається поспішним. Ймовірно, такі інновації були б доречнішими з 2020 р. Відсутня в новому переліку й спеціальність «Лабораторна діагностика». Якщо відмовитися від підготовки таких кадрів, то хто виконуватиме їх обов’язки в лабораторіях медичних закладів, адже саме лікар-лаборант формулює завдання, аналізує результати досліджень, а це зовсім інший рівень, ніж «розкапувати» реактиви. У згаданому переліку є й нові для медичних вишів спеціальності, наприклад «Медична та психологічна реабілітація». Утім не зовсім зрозуміло, як готувати таких фахівців. Гадаю, потрібні передусім відповідні роз’яснення. До того ж невідомо, які функції виконуватимуть ці спеціалісти в медичному закладі, адже в класифікаторі спеціальностей їх немає. Чимало питань і до впровадження нового напряму «Технології медичної діагностики та лікування». Якщо провести аналогії із зарубіжними державами, то в США і країнах Європи готують технологів медичної діагностики зі ступенем бакалавра. Можна «приміряти» цю модель і до наших реалій, втім не зрозуміло, як довго потрібно готувати такого спеціаліста, за якими програмами, буде це лікар чи технолог інструментальної діагностики тощо. Кілька років тому наш університет ініціював підготовку спеціалістіврентгенологів, УЗД-фахівців, спеціалістів функціональної діагностики (за 4-річною програмою бакалаврату), однак цю пропозицію не підтримали в МОЗ України. Нині ж для підготовки лікаря інструментальної діагностики необхідно вдвічі більше часу — шість років навчання на медичному факультеті, два роки інтернатури, потім ще три роки мають «відпрацювати» ті, хто навчався за бюджетні кошти, і тільки після проходження спеціалізованих курсів фахівець готовий. Тобто потрібні величезні матеріальні ресурси на його підготовку, а він змушений буде кілька років вивчати дисципліни, які в майбутній роботі йому взагалі не знадобляться. Тобто сама ідея виокремлення згаданої спеціальності мені видається прийнятною, але лише за умови впровадження чотирирічної підготовки спеціаліста з інструментальної діагностики, як це роблять за кордоном.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

12 червня 2015 року

Марина ГУЛЯЄВА, виконавчий директор Української асоціації боротьби з інсультом

В

важаю правильним рішенням виокремити нову медичну спеціальність «Медична і психологічна реабілітація» для підготовки таких фахівців у медичних університетах. Натомість абсолютно недоцільною є ідея підготовки в медичних вишах фізичних реабілітологів. Адже основне завдання такого фахівця — фізичне відновлення, і для цього не обов’язково бути лікарем за фахом. Зокрема Всесвітня федерація фізичної реабілітації дає чітке визначення: фізичний терапевт або фахівець із фізичної реабілітації є провідним спеціалістом з відновлення, корекції та підтримки рухових функцій, володіє системним знанням усієї рухової діяльності людини, проводить обстеження хворого для встановлення реабілітаційного діагнозу, визначає руховий потенціал пацієнта, розробляє загальний й індивідуальний план фізичної реабілітації, співпраці з лікарями, соціальними працівниками, психологами, пацієнтом, проводить науково-адміністративну, викладацьку та консультативну діяльність. У країнах Заходу відділенням фізичної реабілітації керує лікар фізичної медицини та реабілітації (Physical Medicine and Rehabilitation doctor (PM&R), під його началом працюють фізичні реабілітологи — кінезитерапевти, ерготерапевти — не медики. Та й фізіотерапіст, у нашому розумінні — фізичний терапевт, за кордоном — не медична спеціальність. Зрештою, у наших медичних вишах немає кому готувати таких фахівців. Наявні кафедри медичної реабілітації не забезпечені відповідними стандартами та програмами, а їх створення, як і підготовка викладачів у цій сфері, потребує багато часу. Натомість відповідні програми є на кафед­ рах фізичної реабілітації університетів фізичної культури III та IV рівнів акредитації. Таких кафедр в Україні достатньо, щоб підготувати потрібну кількість фахівців, не задіюючи медичні ВНЗ. Єдине, що потрібно зробити, — гармонізувати освітні програми фізичних реабілітологів і зробити офіційною їх практику в лікувальних закладах з профільними відділеннями (кардіологічне, ортопедичне, неврологічне), щоб майбутні фахівці спілкувалися з лікарями й інвалідизованим контингентом пацієнтів. Нині ж майбутніх фізичних реабілітологів зазвичай водять у санаторії, і вони бачать пацієнтів в іншому стані, аніж у лікарні, де їм доведеться працювати. Тож в Україні таких спеціалістів достатньо, але в штатному розписі лікарень, де їх навички були б корисними, ці посади не передбачені. Відтак потрібні законодавчі зміни й відповідні корективи класифікатора професій. Можливо, спів­ праця МОЗ та МОН України у створенні європейського стандарту підготовки цих фахівців у профільних (немедичних) вишах сприяла б дієвим змінам. Потрібно перевести сферу діяльності фізичних реабілітологів до системи охорони здоров’я, а не вигадувати ще одну медичну спеціальність. Не обов’язково бути лікарем за освітою, щоб правильно покласти чи пересадити інвалідизованого хворого, навчити його знову ходити тощо. Готувати таких фахівців упродовж 6 років у медуніверситеті економічно недоцільно, цього у світі ніхто не робить, хоча попит на них на Заході дуже високий і їх навчання проводиться на високому рівні. Наприклад, Українська асоціація боротьби з інсультом співпрацює з університетом Чикаго, де готують кінези- й ерготерапевтів: базове навчання там триває 3 роки, потім 2 роки — спеціалізація, але ці фахівці не є лікарями).

Інша справа, якби в Україні запровадили медичну спеціальність «Фізична медицина та реабілітація» і готували б таких фахівців згідно зі світовими стандартами. На відміну від фізичних терапевтів ці фахівці, як-то кажуть, не працюють руками, вони очолюють команду кінези-, ерготерапевтів, створюють і коригують індивідуальні програми для хворих, як науковці вивчають процес реабілітації, досліджують його за спеціальними кінцевими показниками, оцінюють ступінь досягнутого результату та незалежності пацієнтів. І для цього дійсно потрібно мати повноцінну освіту лікаря.

як зі спеціальністю «Медична реабілітація»: скільки років говорили про її актуальність, а запровадили лише зараз, коли змусила біда, тобто постала потреба в реабілітації потерпілих у зоні проведення АТО. То добре, що схаменулися, але допустити подібний аврал у педіатрії не маємо права, тим більше, що в нас накопичено колосальний досвід підготовки таких фахівців. Галузь ця особлива й важлива для збереження майбутнього країни.

Сергій МАКСИМЕНКО, декан медикопсихологічного факультету НМУ ім. О. О. Богомольця, Заслужений діяч науки і техніки України, академік НАПН України, доктор психологічних наук Віталій МАЙДАННИК, академік НАМН України, доктор медичних наук

Н

а жаль, ця новина не додає оптимізму, ми вже й без того багато втратили в плані підготовки педіатрів. Якщо в навчальних планах 80-х років минулого століття на педіатрію виділялося 1950 годин, то зараз — 600-700. Нині на V курсі передбачено лише 5 лекцій з педіатрії, тоді як ще в 1891 р. перший завідувач кафедри педіатрії Київського університету Святого Володимира професор В. Є. Чер­н ов щотижня читав таку лекцію! Зрозуміло, що з ліквідацією спеціальності кількість лекційних годин зменшиться ще більше. Це помилковий крок, і я переконаний: з часом усе повернеться на круги своя (це не перша спроба в Україні ліквідувати педіатрію як спеціальність, подібне рішення вже приймалося, потім відмінялося), однак із цими «новаціями» ми втратимо ціле покоління педіатрів. А найбільше постраждають наші маленькі пацієнти. Ми вже зараз спостерігаємо, як батьки наполегливо вишукують педіатрів, щоб отримати консультацію саме такого фахівця, а не сімейного лікаря. Дехто навіть жартує, що для педіатрів настав «золотий вік», коли їх «носитимуть на руках» як рідкісних спеціалістів. Можна було б пишатися таким ставленням суспільства, і тим, що наша спеціальність настільки затребувана, якби не було так прикро. Невже не зрозуміло, що «дорослий» лікар навіть психологічно не готовий працювати з дітьми (так само, як і педіатри не завжди готові до надання медичної допомоги пацієнтам літнього віку). До того ж, у педіатрії інші підходи і до діагностики, і до лікування. Є хвороби, які взагалі у дорослих не трапляються, тобто сімейний лікар знає їх лише теоретично, але стикається з ними рідко. Чи він упорається? Адже чомусь ми говоримо, що хірург, який виконує недостатню кількість певних операцій, втрачає кваліфікацію. Але рішення прийнято, ці та інші аргументи не враховано, та й не дуже до них дослухалися, якщо бути зовсім відвертим. І ми повертаємося у XVII століття (педіатрія як спеціальність сформувалася в 1837 р.). На жаль, нас не лише не почули, а й нічого нам не пояснили. Можливо, автори нового переліку керувалися економічними аргументами, відомими тільки їм? Наприклад, у країнах Прибалтики також не готують педіатрів, бо через незначну чисельність населення їм потрібна дуже обмежена кількість таких спеціалістів — до 50 осіб. Тож ці держави пішли іншим шляхом — загальну підготовку такі лікарі проходять на батьківщині, а спеціалізацію з педіатрії — у Німеччині (три роки). Але ж кількість населення в Україні та країнах Прибалтики не порівняти, а педіатрів незабаром ми будемо рахувати по пальцях. Хотілося б бачити виважені рішення, які приймаються з урахуванням перспектив. Щоб не сталося так,

У

постанові Кабміну №266 прослідковується прагнення орієнтуватися на міжнародну кваліфікаційну рамку спеціальностей, що й обумовило скорочення переліку спеціальностей у різних напрямах знань — хоча там, де відстоювали свої позиції, «втрати» виявилися мінімальними, чого не скажеш про напрям «Охорона здоров’я». Щодо медичної психології, це наука, яка вивчає психологічні особливості людей з різними захворюваннями, методи й способи діагностики (не стільки психічних відхилень, скільки психосоматичних) і вищі психічні функції при соматичних захворюваннях. Тобто вона належить водночас і до медицини, і до психології, і коли цю спеціальність запроваджували, відбувалося її взає­ модоповнення в обох цих напрямах, що затверджено відповідною постановою Кабміну. Нинішня спроба перетворити спеціальність «Медична психологія і реабілітація» на іншу «Медична і психологічна реабілітація» є не зовсім доцільною. Це нераціональний підхід, оскільки медичний психолог — фахівець, який займається не лише реабілітацією хворого, а й безпосереднім лікуванням, його психологічним супроводом і профілактикою психоемоційних порушень. Чи ж маємо право «звужувати» такого фахівця до реабілітації? До того ж медична реабілітація вже передбачає психологічну, головне — хто її надаватиме: «вузький» реабілітолог чи повноцінний медичний психолог. Ми домоглися того, що медичні психологи є в штаті лікувальних закладів МОЗ (я вважаю це значним досягненням), а нині виходить, що вони там не потрібні і задіюватимуть їх лише на завершальному етапі — під час реабілітації. Можливо, допущено помилку в новій назві спеціальності, а її суть залишиться незмінною? Але ж кажуть, «як яхту назвеш, так вона і попливе». Залишається тільки сподіватися, що здоровий глузд переможе і ми готуватимемо медичних психологів за усталеними нормами — нині вони отримують близько 80% знань з медицини і вивчають психологію з першого курсу. Такі унікальні фахівці на сьогодні дуже потрібні країні (особливо з огляду на останні трагічні події в державі та нові виклики, що постали перед вітчизняною медициною). Відомо, що незважаючи на вражаючі досягнення хірургії, результати військової медицини значно знижуються через наявність у пацієнта супутніх психічних розладів, переважно посттравматичного стресового розладу. Це свідчить про нагальну потребу в запровадженні системи комплексної медико-психологічної допомоги. До того ж у сучасному світі чітко усвідомили — ігнорування психічних і психосоматичних розладів, психологічних особливостей особистості в процесі її лікування призводить до погіршення стосунків не лише між лікарем і пацієнтом, а й у суспільстві в цілому. В країні існує ризик критичної ситуації — підвищення рівня агресії, збільшення кількості хворих на депресію, людей, схильних до суїцидів, зростання час-

тоти серцево-судинних захворювань, тобто суспільст­в о потребує медико-психологічної допомоги та профілактики, а не лише усунення «наслідків пожежі». Тож вважаю, що запропонована зміна статусу спеціальності «Медична психологія і реабілітація» не стане кроком уперед.

Ольга САВЕНКО, т. в. о. начальника Черкаського міського Управління Головного управління Держсанепідслужби в Черкаській області

П

останова КМУ №266 у мене, епідеміолога за фахом, зі стажем роботи в галузі охорони здоров’я понад 30 років, викликає одне запитання: невже в нашій державі не існує проб­леми інфекційної захворюваності? Сайт ДСЕС України заполонили чи не щоденні повідомлення про спалахи та групові захворювання на гострі кишкові інфекції в різних містах України. Захворіти на небезпечні інфекційні хвороби в нас дуже просто: інколи достатньо відвідати кафе чи ресторан, малюку — дитячий садок, старшій дитині — пообідати в шкільній їдальні. А чи несуть відповідальність приватні підприємці, власники об’єктів громадського харчування, керівники дитячих закладів тощо, з вини яких люди потрапляють на лікарняні ліжка? І чому на ці питання немає відповідей у нових постановах? Життя засвідчує: декларативного принципу ведення бізнесу чи провадження господарської діяльності недостатньо для вирішення проблеми — потрібен контроль. Хто забезпечуватиме його кваліфіковано? Наступний аспект — чому МОЗ не подає в Уряд ґрунтовну аналітичну довідку про показники охоплення профілактичними щепленнями дітей, підлітків і дорослих? Адже останніми роками в нас уже сформувався надзвичайно великий прошарок населення без імунітету до тих чи інших інфекційних хвороб, наприклад дифтерії. Через відсутність імунобіологічних препаратів чи їх нерегулярні надходження індивідуальний календар щеплень порушується, вікові ревакцинації проводяться за принципом «коли надійде наступна партія вакцини». Мине кілька років, і станеться «епідемічний» вибух. Виникає питання: хто організовуватиме й проводитиме профілактичні та протиепідемічні заходи, коли таких фахівців ми взагалі не готуватимемо? Я глибоко поважаю всі професії. Зокрема й нову, зазначену у згаданій постанові: «Ветеринарна гігієна, санітарія і експертиза». А гігієна й санітарія людського середовища (лікарняна, харчова, дітей і підлітків) — нам уже не потрібна? Який фахівець опікуватиметься умовами лікування, харчування, виховання людини тощо? На мою думку, відбувається знищення профілактичного напряму в системі охорони здоров’я людини, а без нього це поняття втрачає свій первісний зміст. Не буде кадрів — не матимемо і перспектив.

НАСТУПНА ТЕМА Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення:

«Піраміда громадського здоров’я — який щабель належить лікарю?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м. Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

7

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

ПАЛІАТИВНА ДОПОМОГА — ТЕСТ НА ГУМАННІСТЬ ДЕРЖАВИ

За даними Світового банку в найближчі 10-15 років потреба в паліативній допомозі у світі зросте на 20%, зокрема, необхідна кількість стаціонарних ліжок для таких хворих становитиме 100 на 1 млн населення. Що робитиме Україна, якщо вже нині забезпеченість вітчизняної мережі закладів паліативної і хоспісної допомоги (ПХД) не відповідає реальній си­туації в державі, а проблеми служби не вирішуються роками через бюрократичну байдужість?

Анатолій ЦАРЕНКО, в. о. завідувача кафедри паліативної та хоспісної медицини НМАПО імені П. Л. Шупика, доцент, кандидат медичних наук

ВЗ Про паліативну та хоспісну допомогу в Україні почали говорити активніше. Це ознака того, що наше суспільство стає гуманнішим чи зросла потреба в такій допомозі?

— Ознакою високої культури суспільст­ ва є цінування людського життя і повага до останньої його миті. Та окрім моральних аспектів реалії нашого жи­ ття змушують приділяти цій проблемі все більше уваги. Упродовж останніх десятиліть в Україні спостерігаються швидке старіння населення, високий рівень захворюваності та смертності від онкологічних хвороб (майже 1 млн наших громадян перебувають на облі-

ку з приводу злоякісних новоутворень і близько 90 тис. щороку помирають від раку). Також має місце поширення тяжких ускладнень хронічних неінфекційних захворювань, ВІЛ/СНІДу (за даними зарубіжних джерел більшість таких хворих не знають про свій статус і починають лікуватися дуже пізно), туберкульозу, зокрема його мультирезистетних форм. Набуває гостроти і проблема збільшення частоти вірусних гепатитів В і С — найближчими роками її актуальність зросте. Сімейні лікарі стверджують, що в кожного з них на обліку перебуває кілька десятків хворих з вірусними

гепатитами В і С. Хоча ці хвороби можна вилікувати, більшості українських пацієнтів така терапія недоступна через високу вартість дієвих препаратів, тож переважна кількість хворих із цим діагнозом у нашій країні приречена на повільне вмирання від печінкової недостатності та інших ускладнень згаданих недуг. Тобто паліативних пацієнтів у нас з кожним роком більшає. Крім того, даються взнаки наслідки аварії на ЧАЕС, а нині приєдналися ще й проблеми з наданням ПХД учасникам АТО, переселенцям зі Сходу. Нещодавно я мав нагоду спілкуватися з директором одного з київських санаторіїв, у якому живуть переселенці. Він повідомив: щомісяця помирає 5-6 осіб. І немає жодної можливості помістити їх у хоспіси. ВЗ Не вистачає місць?

— Так. За нашими підрахунками приблизно 500-600 тис. українських пацієнтів щороку потребують паліативної допомоги. Врахуйте також близько 1,5 млн членів їх сімей, яким необхідні й консультації, й безпосередня допомога фахівців. Натомість в Україні наразі створено лише близько 25 хоспісів і паліативних відділень, які утримуються здебільшого за рахунок небайдужих

ТОЧКИ ЗОРУ

Володимир БАЧИНСЬКИЙ, головний лікар Волинської обласної лікарні «Хоспіс»

С

ьогодні в Україні, незважаючи на гостру потребу в паліативній і хоспісній допомозі, досі не створено ефективної та доступної системи надання ПХД населенню. Згідно з рекомендаціями ВООЗ на 250-300 тис. осіб потрібно 25-30 хоспісних ліжок. Тож, наприклад, у нашій області із населенням 1 млн 34 тис. їх має бути щонайменше 110, натомість є лише 50 (25 з них — для хворих на туберкульоз). Нещодавно відбулася сесія обласної ради, на якій вирішувалося питання щодо передачі до юрисдикції ОДА залізничної лікарні у м. Ковелі та створення на її базі хоспісу на 50 ліжок. Там хороша матеріальна база, і в разі прийняття позитивного рішення область буде забезпечена хоспісними та паліативними ліжками. Але в багатьох областях України хоспісів взагалі немає. Бо окрім ентузіазму в цій справі потрібна ще й підтримка керівництва регіону. Система хоспісної допомоги — це своєрідний лакмус, яким перевіряється рівень гуманності суспільства і поваги влади до людей. Хотілося б створити в області виїзну службу, але ж без відповідного наказу МОЗ чи інших урядових інстанцій це означатиме, що ми порушуємо закони і ризикуємо потрапити під каральний вердикт контролюючих органів. Утім невідомо, скільки часу доведеться чекати на

8

такий документ. Адже, наприклад, і досі МОЗ зволікає з розробкою механізму дії Постанови Кабміну від 13.05.2013 р. №333 «Про затвердження Порядку придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоров’я». Прокуратура та МВС свої положення розробили, а наше Міністерство 2 роки чогось очікує, через що блокується багато питань. Так само досі не оновлені штатні розписи хоспісів, а ті, що діють, розроблялися за радянськими традиціями: на 15 хворих — 1 цілодобовий пост (1 медсестра, 1 молодша медична сестра). Не створено й нормативів витрат на хоспісну допомогу. Свого часу ми пропонували затвердити новий штатний розпис хоспісів у розрахунку 1 медсестра і 1 молодша медична сестра (цілодобовий пост) на 6 хворих. Але в МОЗ цим питанням не поспішають займатися. Можливо, це пов’язано з частою зміною Міністрів, хоча інші працівники Міністерства також мають виконувати свої обов’язки! Не зважають чиновники і на те, що доплати співробітникам хоспісів, які доглядають за лежачими хворими, становлять лише 15%, тоді як у наркодиспансерах, наприклад, — 25%. Необхідно переглянути і соціальний пакет для працівників хоспісів — тривалість відпустки, пільгові терміни виходу на пенсію тощо. І таких питань дуже багато. Ми з колегами не­ одноразово порушували їх, вносили конкретні пропозиції, але в МОЗ, вислухавши, одразу про них забувають. Нівелює роботу фахівців і зростання вартості знеболювальних засобів, і недоступність сучасних методів знеболювання. Ми намагаємося залучати благодійні внески, адже без них наш

заклад просто не виживе — витрати на медикаменти на один ліжко-день становлять 25 грн, ще 16 грн — на харчування одно­го пацієнта. Тому закликаю МОЗ нарешті серйозно зайнятися проблемами доступності і якості надання паліативної та хоспісної допомоги в Україні.

Олександр ГОНЧАРЕНКО, заступник головного лікаря з медичних питань Харківського обласного центру паліативної допомоги

П

ередусім хочу наголосити на важливості нормативно-правової бази для роботи служби паліативної допомоги. Поки що в Україні навіть не створено її основи. Існує хіба що Наказ МОЗ України від 21.01.2013 р. №41, але в ньому йдеться про загальні речі, а потрібні конкретні положення — наприклад, табель оснащення хоспісів. Свого часу ми прийняли рішення придбати 10 протипролежневих матраців. А нам відмовили, попросивши показати табель оснащення, у якому було б прописано, що хоспіс потребує таких матраців чи, наприклад, інших засобів загального догляду. Так само ми хотіли створити виїзну патронажну службу, посилаючись на чинну програму боротьби з онкологічними захворюваннями, у якій існує відповідна вказівка. Але знову ж таки почули у відповідь: де положення про виїзну службу, де штатний розпис? Їх також немає. Тож без відповідної нормативно-правової бази рух уперед неможливий.

Дехто й досі вважає, що паліативна допомога потрібна лише онкологічним хворим та й хоспіси створюють переважно при онко­ центрах. Туди приймають й інших хворих, але тільки за підписом високого начальства. Це ж неправильно! У нашому закладі лише 30% усіх пролікованих хворих — пацієнти онкологічного профілю, решта — особи з прогресуючими судинними захворюваннями. Іноді таких близько 95-98%. Це все люди старечого віку. Після появи таблетованого морфіну зникла черга онкологічних пацієнтів (госпіталізуємо лише тих хворих, яким потрібно вводити морфін внутрішньом’язово або необхідні хірургічні втручання через зовнішній розпад пухлин тощо). Тож онко­ логічні ліжка практично вільні і бажано віддавати їх хворим іншого профілю. Існує ще одна проблемна категорія пацієнтів — люди літнього та старечого віку з переломами шийки стегна, пролежнями, паралізовані — їх тисячі. Таким пацієнтам потрібен навіть не медичний, а загальний догляд, який повинна здійснювати не медична хоспісна служба, а соціальна. Тож Мінсоцполітики має оплачувати витрати на його проведення. Щодо виїзної служби, нам вдалося створити її завдяки підтримці однієї благодійної організації, але грант, який вона отримала, вичерпується. Що далі? До того ж працівники служби не можуть робити хворим ін’єкції морфіну (через відсутність ліцензії на застосування наркотичних анальгетичних засобів). Тож поки не буде розроблено положення про виїзну службу, медпрацівники не зможуть надавати допомогу на належному рівні і завжди працюватимуть під пильним оком прокуратури.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

12 червня 2015 року

людей і місцевих бюджетів — там, де розуміють важливість проблеми. На жаль, у багатьох обласних центрах і великих містах України досі немає не те що хоспісів, а навіть відділень ПХД, не говорячи вже про сільську місцевість, де паліативна допомога населенню поки що взагалі недоступна. Скажу відверто: якби громадськість не «набридала» нашому рідному МОЗ (активно це робити вона почала з 2006 р.), то в Україні не було б і тих закладів паліативної допомоги, які існують зараз. Ми не можемо «достукатися» і до нинішнього керівництва МОЗ, аби продовжувати напрацювання потрібної нормотворчої бази. У МОЗ завжди знаходиться тисяча й одна проблема, але до їх переліку, на жаль, не входить паліативна допомога. Тож спостерігаємо невтішну картину — вітчизняна система охорони здоров’я на сьогодні не може забезпечити доступність стаціонарної ПХД для більшості пацієнтів, які її потре­ бують. Тобто все навантаження лягає на лікарів первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД), які повинні надавати паліативну допомогу пацієнтам амбулаторно, зокрема вдома. ВЗ Що потрібно, аби система паліативної допомоги в Україні реально запрацювала?

— По-перше, слід розробити національні стандарти надання паліативної до­помоги, критерії та акредитаційні вимоги до закладів ПХД — треба чітко розуміти, що може називатися хоспі-

Олександр ЗАМОШЕЦЬ, радник Голови Державної служби України з контролю за наркотиками

М

іжнародний комітет ООН з контролю за наркотиками, проаналізувавши ситуацію із забезпеченням знеболювальними препаратами, поставив Україну на 41-е місце в Європі (серед 42 країн) і на 122-е у світі (серед 179 держав). Адже на одного мешканця України припадає 0,65 мг знеболювальних засобів на рік, при середньому світовому показнику 5,9 мг, а в країнах ЄС — 12,4 мг. Тож назріла потреба привести українське законодавство у сфері легального обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів до міжнародних норм. Загальна картина щодо виробництва та забезпечення знеболювальними засобами в Україні поступово змінюється, але не так швидко, як того хотілося б. За останні 2 роки виробництво таких препаратів на території України зменшилося втричі (попри те, що на ринку з’явився таблетований морфін). Виробники самі визначають, яку кількість препаратів вони бажають виробляти, незважаючи на те що законом регламентовано: пріоритети в цьому напрямку встановлює МОЗ. Але з МОЗ так само дуже складно вирішити питання щодо затвердження необхідних квот виробництва й визначення об’єктивних потреб у таких препаратах. Останнім часом цю квоту затверджують постановою Кабінету Міністрів. На жаль, МОЗ досі не опрацювало та не погодило відповідну постанову Кабміну, і вітчизняні виробники й постачальники пра-

сом, відділенням паліативної допомоги, лікарнею сестринського догляду, що таке виїзна бригада паліативної допомоги, відділення та палати хоспісної допомоги в багатопрофільних лікарнях і спеціалізованих закладах охорони здоров’я, військових госпіталях. Наприклад, у Київському військовому госпіталі нині працюють над створенням відділення паліативної допомоги для поранених у зоні проведення АТО — до цього спонукало життя. Але, на жаль, організаційна складова процесу відстає від сучасних вимог і викликів часу. Щоправда, у 2013 р. МОЗ України видало Наказ №41, де йдеться про організацію ПХД в Україні. Але згідно із цим документом виокремлені первинний (його надає первинна ланка охорони здоров’я) і загальний рівні (паліативні заклади) ПХД. На жаль, до наказу не ввійшли пропозиції, які подавала наша кафедра щодо спеціалізованої ПХД. Сподіваємося, цей недолік вдасться виправити, але дорогоцінний час ­спливає! Також потрібно розробити й оновити клінічні протоколи, методичні рекомендації з надання ПХД, у нашому розпоряд­ женні має бути оптимальний обсяг нормативно-правової бази, розроблений у співпраці МОЗ, Мінсоцполітики, Міноборони, НАМН України та іншими зацікавленими установами. ВЗ Якою бачите ідеальну модель паліативної допомоги?

цюють на свій розсуд. Офіційно ми не маємо права завозити на територію Україніи жодного грама сировини, жодної упаковки таких лікарських засобів. Наступний аспект. Незважаючи на прий­ няття в 2013 р. Кабміном Постанови №333, яка зменшила навантаження на лікарів і розширила можливості виписування рецептів на знеболювальні препарати, її дія загальмувалася — упродовж місяця після виходу постанови МОЗ мало розробити відповідний нормативний документ, натомість минуло вже 2 роки, а віз, як кажуть, і нині там — не затверджено ані формулярів, ані журналів, існують лише якісь проекти, що й досі перебувають десь на погодженні. Більше того, у деяких регіонах, зокрема й у м. Києві, перевіряючи (акредитуючи) лікувальні заклади, працівники управлінь охорони здоров’я вказують на застосування норм Постанови Кабміну №333 як на недолік у роботі! І «мотивують» це тим, що їм з МОЗ не надійшло жодних формулярів з цього приводу, відповідно — рішення Уряду не є обов’язковим до виконання! Що маємо в підсумку і який вихід можна запропонувати? На сьогодні в державі є усвідомлення необхідності змінення законодавчої бази щодо створення спрощеної процедури використання знеболювальних лікарських засобів у стаціонарах і вдома. Також прийнято новий Закон України «Про ліцензування видів господарської діяльності», який передбачає ліцензування всієї діяльності, пов’язаної з обігом наркотичних препаратів. На сьогодні Кабмін видав доручення щодо перегляду ліцензійних умов — із широким залученням фахівців і громадських організацій. Тому хотілося б закликати всіх небайдужих вносити свої пропозиції щодо змін до чинних положень, нормативних документів, ліцензійних умов. Нині прийнято понад 30 нормативних документів щодо обігу

— Нічого вигадувати не потрібно, адже накопичено багатий світовий досвід у цьому питанні — на нього й потрібно орієнтуватися. У центрі моделі перебуватиме міський чи обласний хоспіс, який забезпечуватиме всі 4 складові ПХД (медичну, психологічну, соціальну і духовну), надаватиме стаціонарне паліативне лікування, матиме власну виїзну службу або співпрацюватиме з такою на амбулаторному рівні, а також братиме участь у консультуванні хворих у поліклініці, проводитиме навчальну роботу серед їх родичів тощо. Також можуть бути створені центри паліативної допомоги, які здійснюватимуть підготовку кадрів, волонтерів, медсестер для служби ПХД, проводитимуть клінічні наукові дослідження тощо. Адже нам доведеться вирішувати двоєдине завдання — підвищувати як доступність паліативної допомоги для населення, так і її ефективність. А це передбачає і підготовку необхідних кадрів, і матеріальне забезпечення служби лікарськими препаратами, обладнанням та всім необхідним. ВЗ Із цим також виникають проблеми?

— На жаль. На сьогодні перелік лікарських форм наркотичних анальгетиків, які пропонуються українським пацієнтам, що потребують ПХД, вкрай обмежений. Тоді як за кордоном широко застосовують опіоїдні анальгетики в аплікаційних формах (трансдермальні пластири), інтраназальних краплях, таблетках із дитячим дозу-

наркотичних лікарських засобів, а такий документ має бути єдиний, ґрунтовний, охоплювати весь шлях препарату — від його придбання до списання чи утилізації. Крім того, є доручення Кабміну переглянути постанову, яка передбачає порядок виписування безоплатних та пільгових рецептів, — МОЗ має найближчим часом подати свої пропозиції щодо змін до неї. Сподіваюся, що лікарі також не стоятимуть осторонь цього процесу, аби згодом не довелося нарікати на бюрократичні перепони, які ускладнюють доступ хворих до знеболювальних лікарських засобів.

Олексій КАЛАЧОВ, завідувач паліативного відділення Київського міського онкологічного центру, Головний спеціаліст з паліативної допомоги ГУОЗ Київської міської держадміністрації

Н

а жаль, у вирішенні багатьох важливих питань ми тупцюємо на місці. Наприклад, МОЗ давно мало розробити постанову, яка б регулювала питання знеболювання в онкохворих. Проте її досі немає. Нещодавно я був присутній на селекторній нараді МОЗ: представники різних регіонів порушували цю проблему. Однак у мене склалося враження, що розмова знову була «в нікуди». У Києві також існують проблеми із забезпеченням онкохворих знеболювальними лікарськими засобами — і через значне скорочення фінансування лікувальних закладів, і через зростання вартості препаратів. Наприклад, ампула морфіну нині коштує до 30 грн. Таблетований же морфін, який виробляють в Україні, діє 4-6 годин і для планового знеболювання не зовсім підходить, а вартість 10 таблеток — ця

ванням, у вигляді супозиторіїв тощо. Фінансування закладів ПХД в Україні недостатнє, адже вартість лікарських препаратів, медичного обладнання та харчування невпинно зростає, а відсутність нормативної бази негативно впливає на їх оснащення, залучення позабюджетних коштів, посилення мотивації персоналу. Щодо кадрів — до надання паліативної допомоги мають залучатися медичні працівники різних спеціальностей. Їх навчання потрібно здійснювати як на додипломному, так і післядипломному етапах. На сьогодні на базі нашої кафедри підготовлено понад 1 тис. лікарів і майже 250 медсестер для системи ПХД. Але заклади ПХД недоукомплектовані кад­ рами. На сьогодні в Україні відсутня мотивація до роботи в хоспісах, так само не мотивовані до надання паліативної допомоги і медичні працівники ПМСД. Усвідомлюючи важливість забезпечення служби висококваліфікованими кадрами, ми працюємо над підготовкою відповідних підручників, посібників згідно з типовими програмами для до- і післядипломної освіти лікарів і середніх медичних працівників. Але окремими некоординованими заходами не вдасться вивести службу ПХД на той рівень, якого нині потребує суспільство. Для цього необхідні увага й підтримка держави, співпраця всіх зацікавлених відомств і консолідація зусиль громадянського суспільства. Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

кількість потрібна онкохворому на добу — сягає 50 грн. Тож лише на знеболювання родичам такого пацієнта доводиться витрачати 1500 грн щомісяця. Інша проблема — виписування рецептів. Згідно із чинним Наказом МОЗ України від 19.07.2005 р. №360 лікар може виписати на 1 рецепт лише 1 упаковку знеболювального засобу. У Постанові Кабміну №333, своєю чергою, передбачено, що такі препарати виписують на 14 днів. То лікар має виписати 14 рецептів за один раз? Багато питань і до того, якою має бути максимальна доза морфіну. Фахівці знають, що такої просто не існує! Але в нас лікар не має права прописати більше 4 мг морфіну на добу. При цьому в жодному нормативному документі посилання на так звану максимальну дозу не існує. Представники МВС і СБУ підтримали нас у тому, що її повинен визначати виключно лікар. Але знову ж відповідне положення має затвердити МОЗ. Так само вважаю недоцільним встановлення показника летальності в закладах ПХД, який би впливав на загальні коефіцієнти та показники діяльності, адже він коливається залежно від контингенту пацієнтів і нозології. Наприклад, в онкологічних хворих він становить 80%. 20% таких пацієнтів ми виписуємо, і вони помирають вдома або знову повертаються до хоспісу. Також дискутабельним є питання встановлення норми ліжко-дня в закладах ПХД, оскільки одні пацієнти можуть прожити кілька днів, а інші — кілька місяців або й рік. І наостанок хочу зауважити: соціальна служба практично не співпрацює з нашими закладами в плані догляду за хворими. Її представники вважають своїм завданням виключно допомогу пацієнтам в оформленні документів, отриманні пенсії тощо. Але ж левовою часткою хворих, які нині перебувають у хоспісних відділеннях, мають опікуватися саме соціальні працівники.

9

РЕПОРТАЖ ІЗ ГАРЯЧОЇ ТОЧКИ

БОЙОВІ ПІДРОЗДІЛИ ЗІ ШТАТНИМ РОЗПИСОМ МИРНОГО ЧАСУ Ядро спецбатальйону патрульної служби міліції особливого призначення «Чернігів» складає 14-а сотня Самооборони Майдану, яка пройшла бойове хрещення ще під час Революції Гідності. А коли почалася війна на Донбасі, хлопці разом із сотником Романом Пицківим вирушили захищати Батьківщину. За цей рік батальйон пройшов героїчний бойовий шлях: Бердянськ, Сватове, Кремінна, Рубіжне, Лисичанськ, Щастя, а нині вже майже півроку виконує бойове завдання на східному рубежі нашої оборони — у Станиці Луганській. Увесь цей час разом із бійцями на передовій несе нелегку службу сержант Віталій Алферьонок — єдиний професійний медик батальйону, фельдшер медичного пункту. Як і більшість бійців підрозділу, Віталій — доброволець.

Ризикуючи власним життям «Сержант Алферьонок брав участь у багатьох визвольних операціях, надавав медичну допомогу бійцям не тільки нашого батальйону, а й інших підрозділів, які опинялись у складних ситуаціях, — розповідає про свого побратима командир батальйону Віталій Костюченко, який змінив на цій посаді Романа Пицківа, нещодавно призначеного заступником начальника Управління МВС у Чернігівській області. — Мені неодноразово доводилося спілкуватися з командирами інших підрозділів, у тому числі добровольчих батальйонів, і я бачу, наскільки краще в нас організовано медичне забезпечення бійців. Як правило, у більшості підрозділів медичний пункт розташований за 9-10 кілометрів від лінії фронту, і бійці самі вивозять з поля бою поранених, щоб передати їх медикам. У Віталія та його помічників-санінструкторів зовсім інший підхід до надання медичної допомоги. Тільки-но щось сталося, вони летять під обстрілами в саме пекло і забирають поранених бійців. І дарма що реанімобіль не броньований! Вони рятують життя своїм побратимам, ризикуючи власним. Та й медпункт наш розташований лише за 2 кілометри від передової, тобто первинна медична допомога максимально наближена до бійців».

Військову науку опановують в бою Не всі ситуації прописані в статутах та інструкціях, тож бійці, у тому числі й фронтові медики, багато що мусять засвоювати в бойових умовах. За рік війни фельдшеру та його помічникамсанінструкторам довелося пережити чимало: надавати бійцям медичну допомогу під обстрілами, виносити поранених з мінних полів, кидатися під кулі снайперів… «Не раз потрапляли в дуже складні ситуації, але наш обов’язок — допомагати людям. І тут уже думаєш, не як захиститися самому, а як врятувати пораненого. І, звичайно, завжди потрібно сподіватися на краще та не втрачати бойовий дух», — переконаний медик. До речі, помічників собі Віталій готував власними силами. Одним зі своїх основних завдань фельдшер батальйону вважає не тільки порятунок поранених і хворих воїнів, але й роботу з навчання особового складу

10

прийомам надання первинної медичної допомоги. «У кожної людини свій психологічний бар’єр, тому не всі бійці, котрі отримали теоретичні знання, можуть їх застосувати в бою під час поранення. Деякі, побачивши кров, просто впадають у ступор і не можуть надати допомогу ані собі, ані своїм побратимам. Спілкуючись із бійцями, я відібрав собі п’ять хлопців, які не губились у складних ситуаціях, і вивчив їх на санінструкторів. Нині вони вже стали справжніми професіоналами й успішно надають допомогу в разі моєї відсутності. Вони забезпечують усе — від хірургії до терапії: обробляють рани, роблять уколи, перев’язки, накладають шини, ставлять крапельниці й катетери тощо. Не кожна професійна медсестра може виконати такий обсяг маніпуляцій, як мої санінструктори. Узагалі ця війна показала: не завжди випускники військових закладів, у тому числі військові медики, володіють необхідними знаннями та можуть швидко орієнтуватися в бойових умовах. На цій війні 10% спеціалістів, інші — самоучки, які опановують військові та інші науки лише на полі бою», — каже Віталій.

Невідповідності штатного розпису Військовий медик Віталій Алферьонок біля медичного пункту в Станиці Луганській, за 2 км від передньої лінії оборони

Завдяки реанімобілю фельдшер має можливість надавати медичну допомогу безпосередньо на передовій, не втрачаючи дорогоцінного часу

Доволі часто санінструктори взагалі залишаються віч-на-віч з усіма медичними проблемами батальйону. Наприклад, Віталію Алферьонку неодноразово доводилося ходити з бійцями в розвідку (при виконанні спецзавдань обов’язково має бути присутнім медпрацівник — це світова практика). Але тут виникає дилема: якщо фельдшер у розвідці, то увесь передній край залишається без кваліфікованої медичної допомоги. А якщо медик сам отримав поранення — хто допоможе йому? Одного разу Віталію довелося самому собі надавати медичну допомогу. Під час виконання службових обов’язків він отримав поранення в руку. Мусив власноруч спиняти кровотечу й навіть зашивати рану. «Став біля дзеркала і шив. Хлопці дивувалися: кажуть, ти як Рембо. А що поробиш? Штатним розписом у нас передбачена лише одна медична посада», — розповідає Віталій. З іншого боку, фельдшеру хоча б іноді потрібно відпочивати, адже працювати в такій напрузі тривалий час людина не може фізично. Тому під час

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

РЕПОРТАЖ ІЗ ГАРЯЧОЇ ТОЧКИ

12 червня 2015 року

ротацій медичну допомогу надають лише санінструктори. «Зараз мені допомагає Геннадій Волинець — боєць, який має медичну освіту та досвід роботи на швидкій. Тепер під час відпочинку в мене вже не так болить душа за моїх побратимів, адже я впевнений: дядя Гена (так його звуть наші хлопці) за потреби надасть кваліфіковану медичну допомогу в повному обсязі, — каже Віталій. — Хоча робить він це на громадських засадах, адже служить на посаді бійця батальйону. Як це не парадоксально, але в підрозділах, які перебувають в бойових умовах, штатний розпис мирного часу, тому й виникають такі колізії. Також слід зазначити, що в батальйонах Збройних сил України фельдшер — посада офіцерська, а в батальйонах МВС — сержантська. Тобто за однакову роботу люди отримують різну зарплату. Для мене як для цивільної людини такі розбіжності взагалі незрозумілі».

Лікарі на передовій — гості нечасті Зі слів Віталія, на передньому краї в основному працюють фельдшери зі своїми помічниками-санінструкторами, лікарі тут нечасті гості. «Я знаю, що багато лікарів узагалі відмовляються їхати на Схід. Чому так? Мабуть, у кожного є на те свої причини. Я нікого не засуджую, — каже Віталій. — Натомість віддаю шану справжнім фахівцям, які, ризикуючи життям, рятують наших хлопців. Але, на жаль, є лікарі,

зовсім некомпетентні у своїй справі. Так, минулого року через лікарську помилку хірургів однієї з лікарень Луганської області ми втратили бійця Віктора Запеку. Якби йому надали якісну медичну допомогу, він однозначно міг би вижити. І усвідомлювати це дуже боляче».

Не втрачаючи дорогоцінного часу Саме після цього інциденту керівництво батальну усвідомило: на місцеві медичні заклади, де фахівці не знаються на нових матеріалах і методиках лікування, а також припускаються значних лікарських помилок, сподіватися не варто. Тому, доклавши максимум зусиль, отримали для медпункту реанімобіль, оснащений усім необхідним обладнанням: дефібрилятором, відсмоктувачем, кисневими балоном і маскою. Отже, інтенсивну терапію фельдшер тепер проводить відразу на передовій, не втрачаючи дорогоцінного часу. Як стверджує фронтовий фельдшер, є зрушення на краще і з боку загальної організації надання допомоги пораненим і хворим бійцям. Уже можна говорити про відпрацьовану схему надання фахової медичної допомоги. Це медпункт батальйону, базова операційна — спільне дітище спецбатальйону «Чернігів» і батальйону Нацгвардії ім. Кульчицького, базовий військовий пункт у м. Щастя, де відбувається сортування поранених, яких потім від-

правляють на лікування та реабілітацію до госпіталів. На думку Віталія, якби пункти спеціалізованої лікарської допомоги були розташовані не за 70-80, а кілометрів за 9-10, вдалося б зберегти здоров’я та життя більшій кількості поранених, адже важливу роль тут відіграє фактор часу. Надання фахової допомоги в найкоротші терміни має вирішальне значення для подальшого перебігу та результатів лікування, а іноді — і для порятунку життя пораненому. «Намагаємося уникнути скупченості в медпункті: навіть легкопораненим надаємо первинну допомогу — й одразу евакуюємо їх до базового пункту. Але неодноразово траплялися ситуації, коли провести евакуацію було неможливо, поранені перебували в медпункті по кілька днів, де і отримували лікування», — розповідає медик.

Закордонна допомога Під час служби фельдшеру Алферьонку найчастіше доводиться стикатися з кульовими й осколковими пораненнями, у холодну пору року дошкуляють бійцям застуди. Як правило, легкопоранені воїни — ті, хто отримали контузію, баротравми, легкі осколкові поранення та нескладні переломи — через 1-2 місяці лікування повертаються у свої частини. При складних пораненнях період лікування та реабілітації триває довго. Частина тяжкопоранених проходить реабілітаційне лікування за

межами України. Допомагають закордонні друзі й сучасними лікарськими препаратами. За словами Віталія, нині з медикаментами проблем немає. «Дещо надає держава, великі партії медичних препаратів отримуємо від волонтерів з Естонії, Іспанії, Франції, Польщі. Наприклад, естонці подарували нам сумки портативної хірургії, де є все необхідне для надання хірургічної допомоги в бойових умовах, а також сучасні кровоспинні засоби та багато інших дороговартісних ліків. З аптечкою військового, яку я також отримав від естонських друзів, не розлучаюся навіть у Чернігові, адже вона містить усі потрібні засоби для надання первинної медичної допомоги, що дуже зручно і в мирних умовах, — розповідає медик. — Крім того, волонтери постачають нам натівські камуфляжі й навіть нашивки та шеврони. Закордонна допомога надається як на державному рівні, так і через особисті контакти». А нещодавно Віталій отримав запрошення до Естонії, де зможе пройти навчальний курс з медицини та військових дисциплін за натівськими стандартами. Військовий медик цьому надзвичайно радий, адже нові знання допоможуть йому краще надавати допомогу побратимам. Олена БЕРЕЗКІНА, м. Чернігів, спеціально для «ВЗ»

ПРОДОВЖУЄТЬСЯ ПЕРЕДПЛАТА НА 2015 РІК НА ГАЗЕТУ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» !

ЩОБ КОЖНИЙ УКРАЇНСЬКИЙ ЛІКАР МАВ МОЖЛИВІСТЬ ЧИТАТИ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я», ПРИЙНЯТО РІШЕННЯ НЕ ПІДНІМАТИ ВАРТІСТЬ ПЕРЕДПЛАТИ НА ГАЗЕТУ. ЗАЛИШАЙТЕСЯ З НАМИ! №11-12 (1295-1296) 20.03.2015

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

WWW.VZ.KIEV.UA

№13-14 (1297-1298) 03.04.2015

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

УКРАЇНА ПОЛІПШУВАТИМЕ СИСТЕМУ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ЗА АМЕРИКАНСЬКИЙ РАХУНОК В УСТАНОВАХ НАМН УКРАЇНИ ПРОСТОЮЄ ДОРОГОВАРТІСНЕ ОБЛАДНАННЯ

Сьогодні «Стратегія» ще остаточно не прийнята. Але, ознайомившись із нею, однозначно можна сказати, що реальне її втілення на місцях — під великим питанням. Адже механізми впровадження змін у документі прописані некоректно, абсолютно незрозуміло, хто й що робитиме, коли і хто за все це відповідатиме, жодного слова про можливі ризики та шляСТОР. хи їх вирішення.

ВАЖКОХВОРІ ОТРИМАЮТЬ НА ЛІКИ НА 76% БІЛЬШЕ, НІЖ МИНУЛОГО РОКУ

8

НОВА СТРАТЕГІЯ РЕФОРМ:

2-5

ПЛАН ВИЖИВАННЯ ЧИ ВИМИРАННЯ?

СТОР.

90% ПОРАНЕНИХ ГИНУТЬ ЩЕ НА ПОЛІ БОЮ

ЧИ НЕ ЧАС ВІДПУСТИТИ «ПОВІТРЯНІ КУЛІ» РОСІЙСЬКОГО ВИРОБНИЦТВА?

ЧИ МАЄ ЛІКАР ПРАВО НА ПОМИЛКУ?

Більшість важкопоранених бійців помирають у перші хвилини після отримання травми, але щонайменше кожного 6-го можна врятувати. Щоб зменшити кількість смертей та інвалідизацію бійців на полі бою, є лише один перевірений шлях: навчати рядових вояків прийомам надання домедичСТОР. ної допомоги.

Півроку тому набув чинності Закон України «Про санкції». Подія мала великий резонанс, говорили про те, що завдяки новій нормі країна-агресор утратить щонайменше 200 млн доларів на продажу ліків українцям (а останні зекономлять понад 5 млрд грн!), оскільки 10 з 29 запропонованих санкцій безпосередньо стосуються фармацевтичного сектора. Час минає, однак російські препарати все ще «милують око» на аптечних полицях України. СТОР.

Пацієнти переконані, що медпрацівники мають бути суворо покарані за будь-які дії, що негативно вплинули на здоров’я людини. Водночас медики схильні пояснювати несприятливі результати своєї діяльності зростанням складності хвороб і недосконалістю медичних технологій. Що ж таке лікарська помилка та яка передбачена відповідальність за неї? СТОР.

6

WWW.VZ.KIEV.UA

№15-16 (1299-1300) 17.04.2015

16

22

ПІЛЬГОВИЙ

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ:

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ:

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ І ОРГАНІЗАЦІЙ:

Жодна зі спроб медичних реформ не обходилася без так званої оптимізації галузі, яка по суті оберталася скороченнями мережі та кадрів. Яких втрат очікувати від чергових намірів позбутися «зайвих» ліжок і лікарів? І чому відсотки «оптимізації» беСТОР. руться зі стелі?

6

НОВИНИ ВСІ ЗАЯВКИ НА РЕЄСТРАЦІЮ ЛІКІВ ВІДПРАЦЬОВАНІ НОВЕ МЕДОБЛАДНАННЯ МОЖЕ ПОТРАПИТИ В ПРИВАТНІ РУКИ ДЕРЖАВНІ ЛІКУВАЛЬНІ ПРОГРАМИ: ПРАВИЛА ГРИ БУДЕ ЗМІНЕНО МОЗ УЗЯЛОСЯ ЗА ЗАКОН ПРО ТРАНСПЛАНТАЦІЮ ТКАНИН ТА ОРГАНІВ УНІВЕРСИТЕТСЬКА КЛІНІКА: ХТО ЗА, А ХТО ПРОТИ?

2-5 СТОР.

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

ВИМОГА ДО РЕФОРМАТОРІВ — НЕ РУБАТИ З ПЛЕЧА

8

РОСІЙСЬКА РУЛЕТКА ДЛЯ УКРАЇНСЬКИХ ДІТЕЙ У двох держав наразі склалися дуже напружені відносини, аж до застосування зброї, проте одна з них продовжує закуповувати вакцини в іншої. Більше того робить це, незважаючи на невідповідність згаданих препаратів світовим стандартам і навіть на летальні випадки серед дітей. Такі дії з боку України виглядають як прихований суїцид і, звичайно, викликають безліч запитань. СТОР.

13

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ВІЙНИ: РЕАЛЬНІСТЬ ТА ІЛЮЗІЇ Досить високий рівень захворюваності на ВІЛ і туберкульоз серед цивільного населення був і залишається на територіях Донецької та Луганської областей. Сьогодні ці хвороби можуть бути перенесені в інші регіони біженцями, демобілізованими військовими. В останні роки в Україні під прикриттям реформування руйнували інфекційну, санітарно-епідеміологічну служби. Теперішня ситуація ще раз доводить необхідність розумного, виваженого підходу до проведення різноманітних реформ, аби не розгубити досвідчених фахівців. СТОР.

15

86181 08198 60965

№17-18 (1301-1302) 1.05.2015

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

НОВИНИ

ВООЗ ЗАНЕПОКОЄНА ЗАНАДТО ВИСОКИМИ ЦІНАМИ НА ЛІКИ НОВОГО ДИРЕКТОРА НАЦІОНАЛЬНОГО ІНСТИТУТУ РАКУ ОБРАЛИ ЛІКАРІ ОЛЕКСАНДРА ПАВЛЕНКО: «ЧИНОВНИКИ НЕ ЗМОЖУТЬ НАЖИВАТИСЯ НА АПТЕКАХ» РЕКОНСТРУКЦІЮ ОЛЕКСАНДРІВСЬКОЇ ЛІКАРНІ ПРИЗУПИНЕНО

2-5 СТОР.

ОСЕРЕДОК КОРУПЦІЇ ЧИ ЕЛЕМЕНТ НАЦІОНАЛЬНОЇ БЕЗПЕКИ?

8

БІКФОРДІВ ШНУР МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ

КОРУПЦІЯ

6

12

16

10

Доки «низи» обговорювали шляхи модернізації Держсанепідслужби, пропонували нові моделі її організації, «верхи» вирішили взагалі ліквідувати службу, звинувативши її у тотальному хабарництві та неефективності. Що це — очищення вогнем і мечем чи війна інтересів? СТОР.

Україна входить до п’ятірки світових лідерів із найбільшим тягарем мультирезистентного туберкульозу, «виборовши» друге місце в Європі за цим показником. Якщо не змінити підходи до його лікування і стратегію боротьби з проблемою, в Україні вибухне нова епідемія, на ліквідацію якої не вистачить ані сил, ані коштів. СТОР.

26 березня 2015 року в рамках проекту «Вінницькі межигір’я» активісти провели екскурсію Вінницькою обласною дитячою клінічною лікарнею. Мета екскурсії — розказати про ті корупційні схеми, які мали місце в лікарні за минулого керівництва. Насправді такі проблеми властиві не тільки цій установі, адже злочинці працюють за однаковими схемами. СТОР.

З економічної точки зору здоров’я — капітал, тому кожна цивілізована держава намагається його вберегти, бо повертати надто дорого. Доведено: профілактика хронічних неінфекційних захворювань утричі дешевша, ніж їх лікування, а здоровий спосіб життя у 5 разів ефективніший за боротьбу із хворобами. Як же розпоряджаються безцінним капіталом в Україні? СТОР.

ДСЕС

У планах нових реформ з’явився креатив — гонорари лікарів. Цивілізоване розуміння гонорарів — це оплата додаткових послуг фахівця. В Україні їх розцінюють як «відбілювання» хабарів чи легалізацію подяк пацієнтів. Це дійсно війна з корупцією в медицині чи держава намагається перекласти свій обов’язок «прогодувати» лікаря на плечі відтепер завжди «вдячного» пацієнта? СТОР.

«МУЗЕЙ КОРУПЦІЇ» У ДИТЯЧІЙ ОБЛАСНІЙ ЛІКАРНІ

WWW.VZ.KIEV.UA

МЕДИЦИНА БЕЗ ПРОФІЛАКТИКИ: СКУПИЙ ПЛАТИТЬ ДВІЧІ?

ХТО ЗБЕРЕ «ВЕРШКИ» З ПАЦІЄНТСЬКОЇ ВДЯЧНОСТІ?

У МОЗ УКРАЇНИ ПОЧАЛАСЯ ВЕЛИКА РЕСТРУКТУРИЗАЦІЯ

Нас непокоять глобальні процеси — кардинальні реформи в охороні здоров’я. Дійсно, настав час удосконалити, покращити, переглянути систему організації надання медичної допомоги хворим. Водночас, складається враження, що замість удосконалення окремі галузі можуть, навпаки, постраждати. Адже, орієнтуючись на світові стандарти в медицині, ми повинні розуміти, що маємо інші СТОР. реалії і стандарти життя населення.

WWW.VZ.KIEV.UA

НОВИНИ ПЕТРО ПОРОШЕНКО: «СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ПЕРЕТВОРИЛАСЯ НА НАЦІОНАЛЬНУ КАТАСТРОФУ» НАЦІОНАЛЬНИЙ ПЕРЕЛІК ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ АДАПТУЮТЬ ДО УКРАЇНСЬКИХ РЕАЛІЙ ОЛЕКСАНДРА ПАВЛЕНКО: «МОЗ БУЛО НАЙБІЛЬШ КОРУМПОВАНИМ МІНІСТЕРСТВОМ» МОЗ ПОРУШУЄ ЗАКОН ПРО ЗАХИСТ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАНИХ ПАЦІЄНТІВ

2-5 СТОР.

ПЛАТНЕ МЕДОБСЛУГОВУВАННЯ ЗАМІСТЬ СТРАХОВОЇ МЕДИЦИНИ

ВІТОЛДС ЮРКЕВИЧ: ІДЕАЛЬНУ ОПЕРАЦІЮ МОЖНА ЗВЕСТИ НАНІВЕЦЬ ВІДСУТНІСТЮ ПОВНОЦІННОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ Не секрет, що українській медицині притаманна деяка фрагментарність. Звичайно, в наших лікарнях роблять більшість сучасних операцій, але похвалитися комплексним підходом до лікування пацієнтів, на жаль, вдається нечасто. Досвід молодої, але вже відомої в Європі латвійської ортопедичної клініки доводить: силами кількох ентузіастів можливо налагодити процес на рівні СТОР. світових стандартів.

18

ЗА ЩО ЗАКОН КАРАЄ ЛІКАРЯ? Як свідчить практика, переважна більшість медичних працівників і навіть керівників лікувальних закладів мають лише загальне уявлення про юридичну відповідальність, встановлену за правопорушення у сфері охорони здоров’я. Втім знання цих аспектів не лише дисциплінує медиків, а й захищає їх від безпідставних звинувачень. СТОР.

22

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

ГОНОРАР ЛІКАРЯ:

СКОРОЧЕННЯ МЕДПРАЦІВНИКІВ: ЕКОНОМІЯ З ЛЕТАЛЬНИМИ НАСЛІДКАМИ?

НОВИНИ

ЧИ НЕ СТАНУТЬ УКРАЇНЦІ ЖЕРТВАМИ СУМНІВНИХ КЛІНІЧНИХ ВИПРОБУВАНЬ?

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

№19-20 (1303-1304) 15.05.2015

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

WWW.VZ.KIEV.UA

УКРАЇНІ ЗАГРОЖУЄ ЕПІДЕМІЯ ПОЛІОМІЄЛІТУ ЧЕРЕЗ ЗІРВАНУ ВАКЦИНАЦІЮ

МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ В УКРАЇНІ

ВІЙСЬКОВО-МЕДИЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ЦЕНТР МОЖЕ ВТРАТИТИ 4 ЛІКУВАЛЬНИХ ВІДДІЛЕННЯ

ЩО ЗАВАЖАЄ СТАРТУВАТИ?

КИЇВСЬКА ВЛАДА ЗВИНУВАЧУЄ МОЗ У «ІНСУЛІНОВОМУ ДЕФІЦИТІ»

Привид загальнообов’язкового медичного страхування бродить Україною понад 20 років. Кожен, хто його бачив, трактував це знамення по-своєму. Одні гарантували швидку матеріалізацію, інші ж пропонували відхреститися й забути. Сьогодні маємо «нічию» і повний штиль — у держави немає ані коштів на утримання якісної медицини, ані стратегії запровадження медичного страхування. То, може, воно Україні не дуже й потрібне за медичними показаннями? СТОР.

СФЕРА ЛЕГАЛЬНОГО ОБІГУ НАРКОТИЧНИХ ЗАСОБІВ КРИМІНАЛІЗУЄТЬСЯ

2-5

6

СТОР.

За рівнем онкозахворюваності Україна входить до першої десятки країн світу — понад 160 тис. нових хворих щороку. Майже кожен 5-й із них звертається до лікаря із задавненою стадією хвороби. Зазвичай у цьому звинувачують пацієнтів. Утім за статистикою під час профілактичних оглядів виявляють лише 30% випадків раку. СТОР.

10

WWW.VZ.KIEV.UA

НЕХТУВАННЯ ІМУНОПРОФІЛАКТИКОЮ — ЗНЕВАЖАННЯ НАЦІОНАЛЬНИХ ІНТЕРЕСІВ ДЕРЖАВИ Більшість малюків Полтавщини, яким скоро виповниться рік, ще й досі не щеплені від небезпечних хвороб жодною з обов’язкових вакцин. Від кашлюку, дифтерії, правця щеплено лише 1,6% дітей до року! Проте критична ситуація із вакцинацією дітей — лише один бік проблеми імунопрофілактики. В області також відсутні протидифтерійна, протиправцева, протиботулінічна, протигангренозна сироватки. СТОР.

8

МЕДИКИ ПРИРЕЧЕНІ ПРАЦЮВАТИ В ІНФОРМАЦІЙНІЙ ПУСТЕЛІ? Держава протягом останнього року втратила 6 медичних бібліотек у Донецьку, Луганську, Криму. Тепер на черзі найстаріша, найбільша за книжковими фондами наукова медична бібліотека України, що знаходиться в Харкові. Їй загрожує не війна, а байдужість чиновників... СТОР.

20

ПЕТРО ПОРОШЕНКО ЗАКЛИКАВ ПРИСКОРИТИ ПРОЦЕС СТВОРЕННЯ СИСТЕМИ ЕЛЕКТРОННИХ ЗАКУПІВЕЛЬ ДО ВИЗНАЧЕННЯ МЕДИЧНИХ ТАРИФІВ ЗАЛУЧАТЬ УСІ МЕДЗАКЛАДИ УКРАЇНИ У СФЕРІ ОБІГУ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ ПОВИНЕН БУТИ ЄДИНИЙ РЕГУЛЯТОРНИЙ ОРГАН КОМІТЕТ З ПИТАНЬ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я СТУРБОВАНИЙ СИТУАЦІЄЮ З КОДЕЇНОВМІСНИМИ ПРЕПАРАТАМИ ЧИ ОТРИМАЮТЬ БІЙЦІ АТО МЕДИЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ?

2-6 СТОР.

ПІСЛЯДИПЛОМНЕ НАВЧАННЯ ЛІКАРЯ — ЧАС ЗМІНЮВАТИ ПРАВИЛА? Формально в Україні лікаря «вдосконалюють» кожні 5 років. Але чи відбувається при цьому перезавантаження його знань? Чи його відправляють «п’ятий раз у перший клас» — зібрати умовні бали, потрібні довідки і відзвітувати перед чиновниками про готовність «нести вахту»? Чому українські медики вважають систему підвищення кваліфікації зайвою тратою коштів та часу і заздрять можливостям зарубіжних колег?

8

СТОР.

ВОЮВАТИ Є ЧИМ, ЛІКУВАТИ — НІ

МЕДИЧНА РЕФОРМА В УКРАЇНІ: САМООБМАН ЗА ВЕЛИКІ ГРОШІ

Ми завжди були мирною країною, ні з ким не воювали, і коли прийшла біда, то виявилося, що ми до неї не готові: ані організаційно, ані матеріально. У нас нічого немає… Величезна проблема з медикаментами. Легше назвати препарати і вироби медичного призначення, що є на передовій, аніж ті, яких не вистачає. Все інше закуповується за гроші волонтерів. Державна машина не встигає вчасно реагувати на медичні поСТОР. треби армії.

Очікуваний результат реформування системи охорони здоров’я — доступність і якість медичної допомоги для громадянина. У цих змінах зацікавлені й лікар, і пацієнт. Але потрібно, щоб була зацікавлена ще й держава. На жаль, у нас усі реформи зводяться до зміни структури медичних закладів, переформатування їх роботи, укрупнення або зменшення штатів тощо. З бюджету на це виділяються величезні кошти. Та для хворого якісна медична допомога так СТОР. і залишається недоступною.

14

12

НОВИЙ ЗАКОН ПРО КОРУПЦІЮ: ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ПОСИЛЮЄТЬСЯ 26 квітня 2015 року введено в дію новий Закон України №1700-VII «Про запобігання корупції», котрий завершив цикл оновлення антикорупційного законодавства нашої країни. Які положення найбільше торкнуться діяльності медичних закладів? Що повинні знати медпрацівники, аби не стати порушниками нових антикорупційних вимог? СТОР.

22

55.62 грн

1 міс.

9.27

1 міс.

24.00грн

3 міс.

72.00 грн

6 міс.

144.00 грн

1 міс.

29.00грн

3 міс.

87.00 грн

6 міс.

177.00грн

грн 3 міс.

27.81

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

НОВИНИ

НОВИНИ

РАННЯ ДІАГНОСТИКА РАКУ: ЩО ЗАЛЕЖИТЬ ВІД СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ?

№21-22 (1305-1306) 29.05.2015

грн 6 міс.

• Передплату приймають усі відділення зв’язку «Укрпошти» • Он-лайн передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua

ЗА БІЛЬШ ДЕТАЛЬНОЮ ІНФОРМАЦІЄЮ ЗВЕРТАЙТЕСЯ В РЕДАКЦІЮ ГАЗЕТИ ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: VZS24@UKR.NET

11

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ ЖИТОМИРЩИНА

ПРОГРАМА РЕАБІЛІТАЦІЇ, НА ЯКУ ОРІЄНТУВАТИМЕТЬСЯ ВСЯ КРАЇНА Нещодавно під час всеукраїнської селекторної наради Департамент охорони здоров’я Житомирської облдержадміністрації презентував власну дієву програму реабілітації учасників АТО, яка спеціалістами була визнана найкращою й наразі стала зразком для всієї України. Відтак Кабінет Міністрів та Адміністрація Президента доручили відповідним структурам розробити аналогічні програми для усіх регіонів.

Олександр ТОРБАС, директор Департаменту охорони здоров’я Житомирської облдержадміністрації

«Я

кщо бути точними, це програма лікування та реабілітації, — говорить директор Департаменту охорони здоров’я Житомирської облдержадміністрації Олександр Торбас. — Вона була прийнята рішенням 2-ї сесії обласної ради VI скликання 16 січня 2015 р. й отримала назву «Програма соціальної підтримки громадян, які прибувають із тимчасово окупованої території, районів проведення антитерористичної операції на територію Житомирської області, та військовослужбовців, працівників Збройних Сил України, Національної гвардії України, Служби безпеки України, інших силових структур області». Нею передбачено проведення медичної реабілітації військовослужбовців, які брали участь в АТО, та переселенців. Для втілення цієї програми рішенням сесії облради з обласного бюджету були виділені кошти в розмірі 6,8 млн грн». Департаментом охорони здоров’я Житомирської облдержадміністрації розроблено дорожню карту медичної реабілітації учасників АТО, у якій зазначені маршрут пацієнта та перелік лікувально-профілактичних закладів, що працюють за програмою, з адресами та контактними телефонами. Для проведення реабілітації на вторинному рівні задіяні 26 лікувально-профілактичних закладів міст і районів області. На третинному до роботи за програмою залучені обласна клінічна лікарня ім. О. Ф. Гербачевського, обласний госпіталь для ветеранів війни, обласна психіатрична лікарня №1, обласний медичний центр вертебрології і реабілітації, обласний лікувально-санаторний центр радіаційного захисту для дитячого та дорослого населення «Дениші» й обласний наркологічний диспансер. Кошти на медикаменти для цієї категорії пацієнтів відшкодовуються за фактом їх використання — на сьогодні на ці потреби вже витрачено 1,3 млн грн, загалом у визначених програмою медичних закладах пройшли реабілітацію 1448 учасників АТО. Крім того, з метою проведення реабілітації та лікування за кордоном на комісію МОЗ України направлено трьох військовослуж-

12

бовців, ще один учасник АТО наразі проходить процедуру оформлення. «Намагаємося не залишати поза увагою жодного військовослужбовця, який потребує допомоги, — говорить Олександр Михайлович. — Наприклад, днями у нас була волонтерка з Черняхівського району — там мешкає учасник АТО, який отримав важке поранення в бою, унаслідок чого в нього розвинувся значний дефект у лобовій частині кісткового черепа. Чоловік лікувався у військовому госпіталі, нині перебуває вдома. Звісно, така тяжка черепно-мозкова травма безслідно не минає, однозначно будуть відповідні наслідки й у більш пізній період, а зараз його часто турбує головний біль. Ми оперативно направили нейрохірурга, невролога і хірурга: фахівці детально оглянули військового й запропонували йому відповідне лікування — спочатку в обласній клінічній лікарні ім. О. Ф. Гербачевського, потім — в обласному лікувально-санаторному центрі «Дениші». Нині в лікувальних закладах області перебувають на реабілітації 67 учасників АТО — особисто навідую їх, цікавлюсь, як відбувається реалізація програми безпосередньо стосовно кожного бійця. Днями разом із Головою облдержадміністрації Сергієм Машковським відвідали обласний госпіталь для ветеранів війни, поспілкувались із пацієнтами — зауважень у них немає: задоволені й лікуванням, і ставленням медперсоналу. Та й загалом приємно відзначити, що на сьогоднішній день жодної скарги на жодному рівні від учасників програми реабілітації не зареєстровано». Під час впровадження на Житомирщині програму вдосконалювали, зокрема рішенням сесії доповнили її розділом «зубопротезування», який в області реалізує комунальне стоматологічне підприємство «Стоммакс». Адже у багатьох демобілізованих, які повертаються додому із зони проведення АТО, серйозні проблеми із зубами, у тому числі через вживання там неякісної, бідної на відповідні мікроелементи води. Тепер обмежень на зубопротезування для цієї категорії пацієнтів немає: навіть якщо потрібна металокераміка, військових забезпечують нею безкоштовно. «Крім того, я вважаю, що програма потребує ще одного доповнення, — зазначає Олександр Торбас. — До категорії населення, стосовно якого вона впроваджується, мають увійти також близькі родичі загиблих у зоні проведення АТО — діти та дружина. Зараз на розгляд сесії готуємо таке доповнення. Коштів на це, на нашу думку, вистачить, адже нині на рахунку — ще три мільйони гривень». Загалом до програми входять заходи як фізичної, так і психічної реабілітації та лікування — результат залежить від їх гармонійного поєднання. Наприклад, у санаторії «Дениші» досі не було психолога, а за програмою таку посаду ввели в штат закладу, і тепер там працюють два висококваліфіковані, відповідно підготовлені

фахівці цього профілю. Іноді, коли виникає потреба, до санаторію на консультації запрошують психотерапевтів обласного психоневрологічного диспансеру — бо якщо психолог лікує лише за допомогою слова, то психіатр, щоб зняти в пацієнта тривогу чи агресію, призначає ще й відповідну медикаментозну терапію. Фахівці відзначають, що всі заклади охорони здоров’я Житомирщини мають необхідні кадри для проведення реабілітації та забезпечені медикаментами. Проте доводиться констатувати: на сьогоднішній день не всі виділені за програмою місця заповнені. У тому ж обласному ліку-

вально-санаторному центрі «Дениші» замість 50 лікуються лише 24 учасники АТО. Дуже часто воїни просять компенсувати медичні послуги грошима. Говорять: «Ми краще реабілітацію пройдемо у своїй сім’ї, удома». Тому для санаторію «Дениші» запропонували такий варіант: учасники АТО можуть брати із собою родичів, які лише платитимуть символічну суму за проживання, адже коли поряд із демобілізованим перебуває сім’я — дружина, діти чи батьки — його реабілітація набагато ефективніша. «Інформацію про можливість реабілітації військових розповсюджуємо не тільки через лікувально-профілактичні заклади області — у нас налагоджений зв’язок із військкоматами, аби демобілізовані знали, що ця програма існує і дійсно працює, — повідомляє Олександр Торбас. — Також вона розміщена на сайті Департаменту охорони здоров’я Житомирської облдержадміністрації». Вікторія ПАЛАМАРЧУК, власкор «ВЗ», м. Житомир

ГОЛОВНЕ УПРАВЛІННЯ ДЕРЖСАНЕПІДСЛУЖБИ У М. КИЄВІ

ОГОЛОШУЄ КОНКУРС НА ЗАМІЩЕННЯ ВАКАНТНИХ ПОСАД ДЕРЖАВНИХ СЛУЖБОВЦІВ № з/п

1

СТРУКТУРНИЙ ПІДРОЗДІЛ

Управління організації державного санітарноепідеміологічного нагляду

2

Відділ організації надання адміністративних послуг

3

Сектор юридичного супроводу

4

Сектор кадрового забезпечення, запобігання та виявлення корупції

5

Голосіївське міжрайонне Управління

ВАКАНТНА ПОСАДА Начальник Управління Головний спеціаліст Епідеміологічного відділу Головний спеціаліст Санітарно-гігієнічного відділу Головний спеціаліст Сектору радіаційної гігієни та фізичних факторів Головний спеціаліст Сектору комунальної гігієни Головний спеціаліст Сектору гігієни праці Головний спеціаліст Сектору профілактики аліментарних захворювань

К-сть посад 1 3 3

7

Деснянське міжрайонне Управління

Оболонське міжрайонне Управління

2 1 1

Головний спеціаліст

1

Завідувач сектору Головний спеціаліст Завідувач сектору

1 1 1

Головний спеціаліст

2

Головний спеціаліст Відділу організації держсанепіднагляду у Голосіївському, Солом’янському, Святошинському районах м. Києва Головний спеціаліст Голосіївського відділу Головний спеціаліст Солом’янського відділу Головний спеціаліст Святошинського відділу Головний спеціаліст Відділу організації держсанепіднагляду у Дарницькому, Деснянському, Дніпровському районах м. Києва

6

1

Головний спеціаліст Деснянського відділу Головний спеціаліст Дніпровського відділу Заступник начальника Дарницького відділу Головний спеціаліст Дарницького відділу Головний спеціаліст Відділу організації держсанепіднагляду в Оболонському, Подільському, Печерському, Шевченківському районах м.Києва Головний спеціаліст Оболонського відділу Заступник начальника Подільського відділу Головний спеціаліст Подільського відділу Головний спеціаліст Печерського відділу Головний спеціаліст Шевченківського відділу

4 5 5 2 3 4 6 1 3 2 1 1 2 4 1

За додатковою інформацією щодо переліку необхідних документів для участі в конкурсі та кваліфікаційних вимог до претендентів можна ознайомитись на офіційному сайті Головного управління Держсанепідслужби у м. Києві ses.gov.ua або звертатись до Сектору кадрового забезпечення, запобігання та виявлення корупції за телефоном (044) 484-45-14. ДОКУМЕНТИ НА КОНКУРС ПРИЙМАЮТЬСЯ ЗА АДРЕСОЮ: 04053, м. Київ, вул. Некрасівська, 10/8, кабінет № 22.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

12 червня 2015 року

РІВНЕНЩИНА

ШАНС ДЛЯ ТЯЖКОХВОРИХ У нефрологічному відділенні Рівненської обласної клінічної лікарні запровадили метод апаратного перитонеального діалізу. Необхідне для нього обладнання — два циклери фірми Baxter — не так давно подарували закладу благодійники, і один із них медики вже передали в індивідуальне користування першому пацієнту. Два циклери для апаратного перитонеального діалізу подарували РОКЛ благодійники

Надія КОРОБОВА, завідувачка нефрологічного відділення РОКЛ, головний позаштатний нефролог Управління охорони здоров’я Рівненської ОДА

С

ьогодні в Україні на перитонеальному діалізі перебувають близько 900 хворих із термінальною нирковою недостатністю, лише 10% із них лікуються за допомогою апаратного методу. Як розповіла завідувачка нефрологічного відділення Рівненської обласної клінічної лікарні (РОКЛ), головний позаштатний нефролог обласного УОЗ Надія Коробова, перитонеальний діаліз є альтернативним методом замісної ниркової терапії, що значно покращує якість життя пацієнтів і є ефективнішим, ніж гемодіаліз. Більше того, існує певна категорія хворих, яким показаний лише такий метод лікування. Це, наприклад, пацієнти із захворюван-

нями серцево-судинної системи або цукровим діабетом, у яких формування судинного доступу для гемодіалізу лише створює додаткові проблеми й посилює страждання. Утім обидва методи мають як переваги, так і недоліки. Перитонеальний діаліз більш щадний, ніж гемодіаліз, адже в разі його застосування залишкова функція нирок зберігається значно довше. А це дуже важливо для хворих, зокрема тих, які очікують на трансплантацію нирки. Іншими перевагами такого виду лікування є зменшення ризику інфікування через кров завдяки відсутності прямого контакту з нею (при перитонеальному діалізі очищення відбувається через очеревину, яка виконує функцію фільтра), потреба в меншій кількості лікарських препаратів, відсутність у хворих вираженої анемії, що розвивається при гемодіалізі, незначні обмеження в харчуванні. Загалом пацієнти, які перебувають на перитонеальному діалізі, можуть вести повноцінне життя й почуватися комфортно. Адже їм не потрібно тричі на тиждень приїздити в центр гемодіалізу. Відповідні процедури вони здійснюють удома, самостійно вводячи діалізуючі розчини через встановлений перитонеальний катетер. Такі маніпуляції тривалістю 20-30 хв проводять у середньому 4 рази на добу. І навіть якщо пацієнт пропустить 1-2 вливання, це не призведе до непоправних наслідків, оскільки при перитонеальному діалізі на відміну від гемодіалізу в організмі підтримується стабільний рівень креатиніну.

Тепер у пацієнтів РОКЛ, які перебувають на «ручному» перитонеальному діалізі, з’явилася ще й можливість використовувати апаратний метод, що передбачає підключення лише один раз на добу, за потреби — навіть у нічний час. Нещодавно РОКЛ передала циклер у користування першому пацієнту — хворому з полікістозом, що переніс геморагічний інсульт і якому протипоказані гемодіаліз і трансплантація нирки. За словами Надії Коробової, досвід уже показав переваги перитонеального діалізу: навіть пацієнти в тяжкому стані, яких медики підключають до нього, чудово почуваються, активніші й добре виглядають. Лише один раз на два місяці вони приїздять до нефрологічного відділення, щоб здати аналізи й отримати консультацію лікаря. Звісно, аби хворі могли лікуватися самостійно, медики спочатку навчають їх усім правилам проведення процедури діалізу та догляду за катетером. Відбір пацієнтів для перитонеального діалізу здійснюють дуже ретельно. Насамперед лікарі мають бути певні, що хворий відповідально поставиться до лікування і суворо дотримуватиметься правил асептики й антисептики, має нормальні житлові та побутові умови, за яких можливо обладнати кімнату або хоча б куточок для проведення процедур на зразок маніпуляційної (у цьому приміщенні мають бути проточна вода, кварцова лампа, стерильний столик для лікарських препаратів тощо). В іншому випадку пацієнт ризикує

«підчепити» перитоніт, вхідними воротами для якого може стати катетер. До речі, розчини для діалізу хворим щомісяця доставляють з лікарні просто додому. Їх вартість для одного пацієнта становить приблизно 27-29 тис. грн на місяць. Проте завдяки зусиллям адміністрації всі витратні матеріали закуповуються за кошти лікарні. І, як запевнив головний лікар РОКЛ Іван Зима, проблем із забезпеченням таких хворих не буде, оскільки потрібні витрати було передбачено в бюджеті закладу ще наприкінці минулого року, коли проводилися тендери. Натомість із лікуванням хворих, які перебувають на гемодіалізі, уже виникли певні труднощі: оскільки через підвищення курсу валют вартість витратних матеріалів значно зросла, виділених з бюджету коштів вистачить лише до кінця травня. До речі, щороку на Рівненщині на гемодіаліз потрапляють у середньому 30 нових хворих. Сьогодні в області їх 150. І поки лише 9 пацієнтів перебувають на перитонеальному діалізі. Звісно, лікування цим методом показане багатьом хворим з нирковою патологією, проте висока вартість витратних матеріалів не дає змоги лікарям ширше його використовувати і застосувати вже на першому етапі надання медичної допомоги, як це роблять в усьому світі. Дана РОМАНЮК, власкор «ВЗ», м. Рівне

Х АРКІВЩИНА

ЗАРУБІЖНІ НЕУРЯДОВІ ОРГАНІЗАЦІЇ ПРОДОВЖУЮТЬ НАДАВАТИ ДОПОМОГУ УКРАЇНСЬКИМ ДІТЯМ Нещодавно сім харківських лікарень, у яких є дитячі відділення, отримали гуманітарну допомогу від австрійської екологічної організації Global 2000 — 10 установок для очищення питної води BEFA. Це один із численних подарунків, зроблених цією неурядовою структурою протягом багатьох років плідного співробітництва з лікарнями Харкова.

А

встрійські очисні установки працюють за принципом ультрафільтрації та можуть забезпечувати 1600 л питної води на годину. За їх допомогою вода очищується від бактерій на 100%, при цьому в ній зберігаються всі солі й мінерали. Департамент комунального господарства попередньо розглянув технічні

характеристики цих систем і дав позитивний висновок. Медики запевняють, що в період літньої спеки допомога австрійців особливо актуальна, адже в дитячих відділеннях харківських лікарень нині надають медичну допомогу не лише місцевим малюкам, а й переселенцям зі Сходу. Усього 7 тис.

550 дітей, що прибули до Харкова із зони АТО, пе-

ребувають на обліку в комунальних медичних закладах міста. «Усім їм надається необхідна медична допомога, за потреби проводиться стаціонарне лікування. Тому і якісна питна вода в лікарнях зараз вкрай необхідна», — говорить директор Департаменту охорони здоров’я Харківської міськради Юрій Сороколат.

З австрійською екологічною організацією Харків має давні дружні стосунки. З 1992 р. міська рада і Global 2000 реалізують спільний міжнародний проект «Харківська дитяча лікарня №16 — допомога дітям, хворим на лейкемію». Минулого року в Австрії пройшли лікування 10 онкохворих дітей із Харкова. За роки співробітництва, завдяки підтримці з боку Global 2000, «Товариства побратимства Харків-Нюрнберг» і телеканалу «Штернштунден» (Німеччина), що профінансували придбання медобладнання й ліків, апаратури і витратних матеріалів для міських лікарень, кількість онкохворих дітей, у яких спостерігається ремісія, збільшилася з 25 до 75%. Цього літа на лікування та оздоровлення до Австрії відправлять ще 12 онкохворих дітей — нині вони проходять лікування в Харківській міській клінічній дитячій лікарні №16. Ольга ФАЛЬКО, власкор «ВЗ», м. Харків

13

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ ЧЕРК АЩИНА

ЧИ ДОЖИВЕ СТОМАТОЛОГІЧНА СЛУЖБА ДО НАМАЛЬОВАНИХ РЕФОРМОЮ ПЕРСПЕКТИВ? Реформа, яка охопила всі напрямки медицини, у стоматологічній службі означилася лише скороченням штатів на первинному рівні та дефіцитом фінансування стоматологічних комунальних закладів. У результаті значна частина сільського населення взагалі залишилася без цього виду послуг, а стоматполіклініки виживають як можуть. Не дочекавшись позитивних змін, стоматологи Черкащини почали реформуватися самостійно, а точніше кажучи — організовувати свою роботу так, аби охопити доступною стоматологічною допомогою якнайбільше мешканців регіону. Що вдалося зробити і як працюється стоматологічній службі області нині, розповідає головний лікар КЗ «Черкаська обласна стоматологічна поліклініка» Черкаської обласної ради, головний позаштатний стоматолог Департаменту охорони здоров’я Черкаської облдержадміністрації, Заслужений лікар України Іван Коваленко.

ня залишилося без доступної стоматологічної допомоги за місцем проживання. Інакше ніж псевдореформою я це назвати не можу.

Іван КОВАЛЕНКО, головний лікар КЗ «Черкаська обласна стоматологічна поліклініка» Черкаської обласної ради, головний позаштатний стоматолог Департаменту охорони здоров’я Черкаської облдержадміністрації, Заслужений лікар України

ВЗ У чому нині полягає реформа стоматологічної галузі?

— На рівні Міністерства планується відділити стоматологію від загальної медицини і фінансувати з бюджету лише витрати на комунальні послуги та зарплату. Решту стоматологи повинні будуть заробляли самі. При цьому заплановано створення адекватної системи управлінської вертикалі. Що із цього буде зроблено насправді й наскільки все це у нас приживеться — покаже час. А поки що під гаслом реформи відбулося звичайнісіньке скорочення служби. Завдяки Наказу МОЗ України від 23.02.2000 р. №33, яким передбачено, що штатні нормативи залежать від кількості населення, у нашому регіоні зі 173 лікарів-стоматологів у сільській місцевості залишилося лише 123, стоматологічні кабінети не закрили лише у великих селах із населенням до 3 тис. осіб. Скорочено посади стоматологів і в деяких районних закладах, адже Черкаська область щорічно втрачає 8-10 тис. мешканців. Проведені нами підрахунки показали: у селах, де відсутній лікар-стоматолог, сьогодні проживає близько 300 тис. мешканців Черкащини — а це четверта частина всього населення області. При цьому більшість із таких населених пунктів не мають регулярного рейсового сполучення з «пунктовими» селами чи райцентрами, отже їх мешканці не можуть вчасно потрапити до стоматолога. Таким чином, стоматологи фактично перейшли на вторинний рівень, а сільське населен-

14

паразитувати. Американські вчені дослідили, що інфаркту та інсульту передує пародонтит, оскільки він призводить до значної інтоксикації організму. Недаремно ж у Європі велику роль ВЗ А які наслідки такого псевдоре­фор­му- відводять саме профілактиці стоматологічних вання? захворювань — а у нас, як звикли, що за ца— Такі зміни в структурі стоматологічної служ- ря-батюшки зуби видаляли цирульники, так і би області та зменшення обсягу фінансування донині у свідомості нічого не змінилося. призвели до зростання основної стоматологічРоками ми домагалися реалізації програми ної захворюваності та значної поширеності інших профілактики на обласному рівні. Нарешті цього видів стоматологічної патології: запальних за- року проблему вдалося зрушити з мертвої точхворювань пародонта, зубо-щелепних аномалій, ки. Місяць тому сесією обласної ради затвердисбактеріозів ротової порожнини. Спеціалісти джено Комплексну програму профілактики та відзначають стабільно високу поширеність сто- лікування стоматологічних захворювань у дітей матологічних захворювань у всіх вікових кате- з віддалених сіл. Для нас це знакова подія. Нас горіях, насамперед значну ураженість твердих почули керівництво області, депутати й освітятканин зубів та пародонта у вагітних і дітей. ни, з якими ми будемо співпрацювати. Так, поширеність каріозної хвороби серед Під цю програму ми запропонували задіяти дорослого населення області на сьогодні ста- шкільні автобуси, які окрім своєї прямої функції — новить 50%, дітей — 47,8%. Інтенсивність ура- підвозити дітей до школи — тепер доставляження каріозною хворобою дитячого населення тимуть школярів і до найближчого стоматолоза КПВ (карієс, пломба, видалення) — 1,6 у ді- гічного кабінету. Щоб діти не затримувалися, тей віком 12-13 років, 15-17 років — 2,7. Більше стоматологи оглядатимуть їх у першу чергу. А того, проведений протягом трьох років аналіз потім шкільний автобус відвозитиме малечу свідчить: у селах, де працює стоматолог, зі 100 додому. Спочатку управління освіти не пообстежених дітей підлягають оздоровленню годжувалося на таку пропозицію, мотивуючи 47%. У тих же селах, де немає такого фахівця, це зайвими витратами на пальне, амортизацію стоматологічної допомоги потребують 85% ді- тощо. Проте нам вдалося довести доцільність тей, а санація необхідна 89%. Показники різ- зазначених заходів і узаконити їх проведення. няться майже вдвічі! Це ще раз доводить, що А додаткові витрати компенсуватимуть із місзалишити населені пункти без стоматолога було цевих бюджетів. невиправданим кроком. З метою перевірки ефективності застосування шкільних автобусів для забезпечення ВЗ Чи бачите вихід із цієї ситуації? учнів віддалених сіл стоматологічною допомо— Необхідно впроваджувати комплексні за- гою, а також зважаючи, що вже минула значна ходи профілактики стоматологічних захворю- частина фінансового року, цьогоріч програму вань для населення, яке проживає у селах без вирішили запровадити лише в трьох районах — стоматолога. Фахівці нашого закладу розро- Драбівському, Корсунь-Шевченківському і били таку програму, але вона довго лежала під Тальнівському, у яких проживає 10 225 школясукном, через те що попередні керівники міс- рів. Під час розробки програми враховувались цевого управління охорони здоров’я області не показники потреби дітей у лікуванні зубів та інзважали на цю проблему. На жаль, у нас і досі тенсивність ураження їх каріозною хворобою. діє стереотип, що від стоматологічних захворю- Так, у Драбівському районі поширеність становань не помирають. Навіть деякі медики не ро- вить 48%, інтенсивність — 2,5, у Корсунь-Шевзуміють, до яких тяжких наслідків призводять ченківському — 47% і 2,75, Тальнівському — такі захворювання. Це раптово від них ніхто не 49% і 2,5 відповідно. помирає, але можуть виникати ускладнення — Для реалізації програми на цей рік для трьох сепсис, стенокардія, нефрит, поліартрит та інші районів потрібно близько 200 тис. грн. Аби макхвороби. Тому що токсини, мікроби і продукти симально виправдати затрати, пропонуємо, щоб їх розпаду, які збираються в ротовій порожнині, із дітьми міг поїхати до стоматолога і хтось із током крові розносяться по організму, осідають дорослих. Тоді й автобус не їздитиме напівпоу ділянці серця, нирок, суглобів і там починають рожнім, і дітей буде кому супроводжувати. Те-

пер багато залежатиме від того, як спрацюють стоматологічні служби на місцях. Я впевнений, що впровадження програми в цих районах дасть змогу за рік знизити захворюваність дітей ускладненими формами карієсу як мінімум на 30%. Звісно, ми одразу не досягнемо європейського рівня показників — 10-12%, адже там зовсім інші умови життя. Однак ситуація значно покращиться. До речі, я запропонував головному позаштатному стоматологу МОЗ ініціювати запровадження цієї про­­гра­ми по всій Україні. Проте він був здивований, що вдалося запровадити такий проект навіть в межах однієї області. ВЗ Якщо програма буде впроваджена в усіх районах, чи вдасться в регіоні вирішити хоча б проблеми дитячої стоматології?

— Усіх проблем, які накопичувалися роками і поглиблювалися сумнівними реформами, одразу, звісно, не вирішити. Сьогодні постало багато питань з оздоровленням школярів. Враховуючи епідеміологічну ситуацію (підвищення рівня захворюваності на гепатит, ВІЛ/СНІД, туберкульоз), санстанція заборонила використовувати пересувні кабінети. Директори багатьох шкіл одразу ліквідували шкільні кабінети. Так ми втратили понад 20 кабінетів у середніх навчальних закладах. Я вважаю, що на рівні держави у школах, де навчаються понад 800 дітей, потрібно організовувати стоматологічні кабінети й укомплектовувати їх відповідно до Наказу МОЗ України від 11.04.2005 р. №158. Там повинен працювати шкільний стоматолог. У такому разі ми охопимо стоматологічною допомогою близько 95-98% дитячого населення. ВЗ А доросле населення, особливо в сільській місцевості, залишається сам на сам зі своїми «зубними» проблемами? Адже не всі можуть собі дозволити платні стоматологічні послуги.

— Поки що намагаємося цю проблему долати власними силами. При нашій обласній стоматологічній поліклініці функціонують три пересувні амбулаторії, які щороку з 1 квітня по 30 жовтня надають стоматологічну допомогу в найвіддаленіших куточках області. Дві пересувні стоматологічні амбулаторії на базі автомобілів «Опель» та «Івеко Форд», укомплектовані сучасним стоматологічним

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

12 червня 2015 року

обладнанням, подарували нам доктори Брендон Боола і Річард Свіфт — наші колеги із Великої Британії, найближчим часом чекаємо на ще одну амбулаторію від них. Ці люди щиро і з радістю роблять добро, займаються благодійністю, чого не скажеш про місцевих олігархів, які не допоможуть і на копійку. Пізніше держава надала нам одну пересувну амбулаторію, створену на базі автомобіля «ЗІЛ-5301». Маємо з нею багато мороки — часто ламається, але теж максимально використовуємо цю машину. Графіки виїзду лікарів з пересувними амбулаторіями складаються ще в січні відповідно до заявок головних лікарів ЦРЛ і сільських Голів. Бригада — лікар і медсестра — виїжджає в район на місяць. Замовлень дуже багато: у першу чергу оглядаємо дітей і пільгові категорії населення, а потім усіх інших. Одна амбулаторія за рік приймає до 3 тис. мешканців. Звісно, для персоналу це додаткове навантаження, подеколи побутові незручності, але наші медики ставляться до цього із розумінням. І для закладу це фінансово складно, адже фактично потрібно забезпечити всім необхідним окремі три міні-установи, де надається така сама допомога, як і в обласній стоматполіклініці. Проте за надання стоматологічної допомоги в селах грошей не беремо. Хоч ми самі — «медицина злиднів», але допомагаємо чим можемо. За рік нам вдається забезпечити стоматдопомогою 7-9 райцентрів, близько 25 населених пунктів, майже 10 тис. людей. Натомість така допомога потрібна 300 тис. пацієнтам, що проживають у селах, 30% яких не мають транспортного сполучення, у 50% — воно забезпечено двічі на тиждень, у 20% — раз на тиждень. Тому без комплексної програми профілактики та лікування стоматологічних захворювань сільського населення тут не обійтися. Вона має охопити всі вікові категорії та всі населені пункти, де немає лікаря-стоматолога. ВЗ Якщо в сільській місцевості відчувається нестача стоматологів, то в містах значна частка ринку належить приватним стоматологічним кабінетам. Комунальним закладам вдається витримувати конкуренцію з ними?

— Я б не сказав, що особисто нам вони створюють серйозну конкуренцію. Адже й ми не стоїмо на місці — впроваджуємо новітні технології, передові методи лікування, тож за багатьма пара-

метрами перевершуємо приватних стоматологів. Наприклад, проводимо складне щелепно-лицеве протезування після онкологічних операцій: цим приватні лікарі не займаються, а наші фахівці можуть відновити навіть 2/3 щелепи. Це дає змогу підвищити якість життя таких пацієнтів на 90% (можуть говорити, у них не тече слина, відновлюється жувальна функція та й естетичні міркування — не на останньому місці). Крім того, проводимо складні маніпуляції в ортодонтії — внутрішньоротові й під’язикові. Питання якості пломб давно знято з порядку денного: і в міських, і навіть у сільських поліклініках застосовують сучасні композити і полімери. Навіть пересувна лабораторія працює із сучасними матеріалами. Для ортопантомографії використовуємо фінський апарат, на якому робимо панорамні знімки всієї зубо-щелепної системи. В обласній поліклініці функціонує фізіотерапевтичний кабінет, чого немає в жодного приватного стоматолога. Тут повністю оновлено обладнання для гідропроцедур, закупили 5 американських іригаторів порожнини рота «Ватерпік», один з яких лазерний. Для лікування парадонтиту і слизової оболонки використовуємо грязі Куяльника, карієсу — електрофорез із фтором тощо. В обласній поліклініці ведуть прийом терапевт-стоматолог, парадонтолог, ортопед і хірург. Приватні стоматологи все це роблять самі, через що більшість із них відмовилася від хірургії. А щодо організації роботи, то приватні лікарі навіть заздрять нам. Адже свого часу ми запропонували відкрити стоматологічні кабінети у двох найбільших університетах обласного центру: навчальні заклади закупили обладнання, інструменти, матеріали для своїх кабінетів, а ми надаємо їм лише лікаря. Навантаження на стоматолога велике, але тепер стоматологічною допомогою охоплено тисячі студентів. Ми також організовуємо навчання-семінари для районних стоматологів. Підготувавши лікарів, у всіх районах області налагодили прийом дітей із зубо-щелепними деформаціями й аномаліями. Тож, якщо по Україні показник деформації в дітей сягає 80%, то на Черкащині — близько 50%. Майже в усіх районах відкрито ортодонтичні кабінети. ВЗ Усім переліченим вище забезпечує держава?

— На жаль, ні — усе закуповуємо самі. Держава фінансує лише зарплату працівникам і ко-

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ МОЗ УКРАЇНИ

ОГОЛОШУЄ КОНКУРСНИЙ НАБІР

ДО ДОКТОРАНТУРИ ТА АСПІРАНТУРИ У 2015 Р.: до докторантури зі спеціальності «Психіатрія» — 1 місце; до аспірантури з відривом від виробництва зі спеціальності «Психіатрія» — 2 місця; до аспірантури без відриву від виробництва зі спеціальності «Психіатрія» — 3 місця. КВАЛІФІКАЦІЙНІ ВИМОГИ ЩОДО АСПІРАНТУРИ: приймаються громадяни України, які мають вищу освіту та кваліфікацію магістра, або особи, які на момент вступу до аспірантури мають не менше двох років стажу роботи лікарем після закінчення інтернатури, лікарський фах якої відповідає науковій спеціальності аспірантури, або особи, які після закінчення інтернатури закінчили навчання в клінічній ординатурі; лікарський фах клінічної ординатури повинен відповідати фахові аспірантури. ПЕРЕЛІК НЕОБХІДНИХ ДОКУМЕНТІВ ВСТУПНИКІВ ДО АСПІРАНТУРИ ТА ДОКТОРАНТУРИ: 1. Заява на ім’я директора інституту.

2. Особовий листок з обліку кадрів.

3. Список опублікованих праць і винаходів. У разі відсутності опублікованих праць пода-

ються наукові доповіді (реферати) з обраної наукової спеціальності.

4. Медична довідка про стан здоров’я (№286-о).

5. Копія диплома про закінчення вищого навчального закладу.

6. Посвідчення про складання кандидатських іспитів (при їх наявності). Паспорт і диплом про вищу освіту подаються вступником особисто. ПРИ ВСТУПІ ДО ДОКТОРАНТУРИ, КРІМ ТОГО, ПОДАЮТЬСЯ: 1. Розгорнутий план дисертації на здобуття наукового ступеня доктора наук.

2. Копія диплома про присудження наукового ступеня кандидата наук (у разі здобуття відповідної освіти за кордоном — копія нострифікованого диплома). Диплом про присудження наукового ступеня кандидата наук подається вступником особисто. Термін подання документів з дня опублікування оголошення — 3 місяці. АДРЕСА: вул. Фрунзе, 103, м. Київ, 04080. Контактні телефони: (044) 468-32-15; (044) 468-13-82.

мунальні послуги. На все інше — медикаменти, матеріали, обладнання — коштів практично не виділяється. Через це стоматологія фактично кинута на узбіччя закону. Адже ст. 49 Конституції України передбачає надання населенню безплатної медичної допомоги — а нас не фінансують. Тож змушені брати так звані благодійні внески. Вони помірні, не такі високі, як вартість приватних стоматологічних послуг, та все ж існують. В іншому випадку нас просто потрібно закрити. Люди звикли до такої ситуації, усе одно фінансово їм вигідніше лікуватися в нас. Але на рівні області все цивілізовано: є касовий апарат, пацієнти пишуть заяви, розписуються. Нас перевіряли фахівці КРУ, прокуратури, СБУ — претензій немає. А от у селах жодних касових апаратів — просто дають гроші в руки стоматологу. За таких обставин будь-якого медичного працівника можна звинуватити в корупції... За рахунок благодійних внесків ми закуповуємо матеріали, інструменти й медикаменти. А ось коштів на апаратуру не вистачає. В області 60% обладнання працює понад 20 років. І це прогрес, бо ще 4-5 років тому цей показник становив 90%. Позаминулого року в міську поліклініку за рахунок держави поставили лише 10 недорогих китайських установок і замінили старе обладнання в дитячій поліклініці. За 2014 рік на область закупили 8 установок — тоді як потрібно забезпечити обладнанням 350 місць. Нині в стоматології широко використовують мікроскопи, але ми не можемо їх собі дозволити. Ось і виходить, що сьогодні теоретична підготовка лікаря-стоматолога вища за реальну практику, тому що немає багатьох технологічних матеріалів і інструментів, які б він міг використовувати для лікування людей. ВЗ Усе частіше лунають гасла про виокремлення стоматології в самостійну ланку. Ви витримаєте «відлучення» від бюджету?

— Стоматологічна служба має свої особливості, відмінні від інших медичних спеціальностей, і фактично функціонує як окрема підгалузь охорони здоров’я, що відповідає практиці більшості європейських країн. При цьому весь світ лікує дітей і осіб пільгових категорій безкоштовно. Нам же держава за цих пацієнтів не компенсує ані копійки. Сьогодні на протезування по області черга 3200 осіб. Щоб встановити протези цим людям, необхідно 2 млн 400 тис. грн. Із бюджету

нині виділяють кошти лише для чорнобильців, інвалідів війни і учасників бойових дій. Черга учасників Великої Вітчизняної війни, ветеранів, інвалідів не рухається через брак фінансування, та люди вже настільки зневірилися, що навіть і не записуються в неї. Потрібно перейти на європейський рівень надання стоматологічної допомоги. Для цього комунальним закладам необхідно дозволити мати власні спецкошти — так, як працює наше зубопротезне відділення. Адже протезування навіть у радянські часи було платним. Комунальні стоматполіклініки не мають бути прибутковими, але їм потрібні кошти на розвиток, щоб вони могли придбати обладнання, інструменти, матеріали. І тоді б стоматологія розвивалася, а окремі фахівці нарікали б лише на себе, а не на державу. Бо добросовісний стоматолог приймає таку кількість пацієнтів, що навіть перепочити не встигає. До іншого люди не йдуть, адже він не поспішає підвищувати свою кваліфікацію. При цьому зарплату отримують однакову, бо обидва на ставці. А так би кожен одержував відсоток від того, що заробив, — це підвищило б якість роботи і відповідальність стоматолога та зменшило фінансовий тягар для держави. Тож, якщо узаконять оплат у замість благодійних внесків, ми виживемо. А якщо від’єднають так, що ані зарплати не дадуть, ані платних послуг не дозволять — мінімум половину комунальних стоматполіклінік доведеться закрити. Звісно, обласна поліклініка втримається, бо в нас є і пацієнти, й імідж. Поки що ми єдині в області, хто на сто відсотків виконує план по протезуванню. Як виживатимуть інші комунальні заклади — важко навіть уявити. Перебуваючи якось у Великій Британії за програмою обміну досвідом, мав розмову із директором департаменту охорони здоров’я одного із графств. Він застерігав: «Дивіться, не втратьте рівновагу між приватним і державним, бо повертати назад дуже складно». На жаль, у нас ця межа все більше стирається. Уже зараз і в приватному, і в комунальному стоматологічних закладах прийом пацієнтів відбувається виключно за рахунок внесків — різниця лише у їх розмірі. Ми все далі відходимо від безкоштовної, а значить, доступної, стоматологічної допомоги. Інна ХІМІЧУК, власкор «ВЗ», м. Черкаси

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ДЕРЖАВИ КУВЕЙТ

ПРОВОДИТЬ НАБІР ЛІКАРІВ-ОРТОПЕДІВ які відповідають наступним кваліфікаційним вимогам, для роботи у Госпіталі Шейха Джабера Аль-Ахмада Аль-Сабаха: ВИМОГИ: 1. Консультанти, Головні спеціалісти, Спеціалісти, Головні реєстратори: диплом бакалавра та магістра з ортопедичної хірургії, членство в Американській/Канадській Раді лікарів або ж науковий ступінь кандидата/доктора наук, виданий визнаним університетом; 2. Реєстратори: диплом бакалавра та магістра з ортопедичної хірургії (чи еквівалент), виданий визнаним університетом. ДОСВІД РОБОТИ: Консультанти: кандидат повинен мати 15-річний досвід роботи як лікар та 9-річний досвід роботи після проходження клінічної ординатури; Головні спеціалісти: кандидат повинен мати 12-річний досвід роботи як лікар та 6-річний досвід роботи після проходження клінічної ординатури;

Спеціалісти: кандидат повинен мати 9-річний досвід роботи як лікар та 3-річний досвід роботи після проходження клінічної ординатури; Головні реєстратори: кандидат повинен мати 6-річний досвід роботи як лікар та 3-річний досвід роботи після проходження клінічної ординатури; Реєстратори: кандидат повинен мати 3-річний досвід роботи після отримання диплому магістра. Кандидати, які пройдуть відбір, будуть надавати повний перелік медичних послуг відповідно до їхньої спеціалізації, включаючи лікування складних випадків. Прохання направляти детальні резюме та повну контактну інформацію англійською мовою (номер телефону, факсу, копії паспорта, диплома, кваліфікаційних документів, імена та контакти трьох осіб, які готові надати свій відгук та рекомендації) на електронну адресу: kuwait_embassy@ukr.net

15

ПЕДІАТРІЯ

СМЕРТЬ НА СТАРТІ: ЧОМУ ВТРАЧАЄМО НОВОНАРОДЖЕНИХ?

За даними ВООЗ багаті й бідні країни відрізняються не лише рівнем життя населення, а й особливостями його смертності: у високорозвинених державах 7 із 10 смертей припадають на осіб віком понад 70 років (вони здебільшого помирають від хронічних захворювань) і лише 1 зі 100 — на дітей віком до 15 років. У бідних країнах майже 4 із 10 смертей — «дитячі». У який бік рухається Україна?

натальний (7 днів після пологів). Відомо, що перинатальний період визначає потенціал здоров’я людини на все подальше життя, а перинатальна патологія зумовлює більшість дитячих захворювань. Ускладнення при пологах, спричинені недоношеністю вагітності, асфіксією і пологовими травмами, належать до провідних причин смерті новонароджених і дітей грудного віку. Світлана ДУДНИК, завідувачка відділу соціально-гігієнічних досліджень формування здоров’я населення та медичної статистики ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидат медичних наук

Прогрес є, до мети — далеко За даними ДЗ «Центр медичної статистики МОЗ України», починаючи з 2000 р. в Україні рівень смертності немовлят поступово знижується, зокрема за період 2009-2013 рр. — на 14,9%, у 2014 р. — ще майже на 5% (до 7,6%). Утім, незважаючи на таку позитивну тенденцію, цей показник залишається у 2-3 рази вищим порівняно з багатьма розвиненими країнами світу, а з урахуванням вітчизняної методології розрахунку (він не включає немовлят, які померли на першому тижні життя, як це робить ВООЗ), реальний розрив ще більший. Варто звернути увагу і на суттєві відмінності структури смертності немовлят (за причинами) в Україні (див. таблицю) та в країнах Західної Європи. Зокрема значно відрізняється рівень смертності від інфекційних і паразитарних хвороб, і особливо — від зовнішніх дій (в Україні він вищий у кілька разів). Особливо показовим є рівень перинатальної смертності, серед причин якої фахівці виділяють не лише соціально-біологічні чинники (вік жінки, наявність абортів в анамнезі, кількість пологів), а й соціальноекономічні (умови праці та життя, матеріальне становище населення, якість і рівень медичної допомоги), а також стан здоров’я вагітних і патологію вагітності (відшарування плаценти, гестози), стани жінки, не пов’язані з вагітністю. У закладах охорони здоров’я МОЗ України у 2014 р. показник перинатальної смертності становив 8,72‰ — понад 57% випадків припадало на антенатальний період (з 22-го тижня вагітності до пологів), понад 6% — на інтранатальний (під час пологів) і майже 36% — на пост-

16

Здорова мати — здорова дитина Щодо материнської смертності в Україні, то впродовж 2009-2013 рр. вона також поступово знижувалася (майже на 55%), але у 2014 р. знову зросла: за попередніми даними — до 14 на 100 тис. народжених живими, тобто майже на 22% порівняно з 2013 р. Наразі «мода льним» віком дітонародження в нашій країні є 25 років (проти 21 у 1999-2001 рр. та 22 у 2004 р.). Водночас у західно- та північноєвропейських державах він становить 29-31 рік. З огляду на поширення західних взірців дітородної поведінки, процес «постаріння» материнства в Україні, очевидно, триватиме й надалі. Однак непокоїть й

інший аспект — рання вагітність, яка суттєво впливає на материнську і дитячу смертність. За даними ВООЗ щорічно у світі реєструється близько 16 млн випадків народження дітей жінками віком від 15 до 19 років (майже 11% пологів). Випадки ранньої вагітності найчастіше спостерігаються серед найменш забезпечених і освічених підлітків, і тільки для незначної частини з них це бажана й очікувана подія. Перші пологи рекомендовані після 20 років — у зв’язку з тим, що ризик смерті при народженні дитини під час пологів у віці 15-19 років збільшується вдвічі (порівняно з пологами у 20-24-річному віці). Дослідження також підтвердили, що і ризик передчасних пологів у дівчат-підлітків знач­но вищий, ніж у 20-35-річних жінок. Часто дівчата-підлітки вагітніють через незнання методів контрацепції або через те, що зазнають сексуального насильства. Доведено, що таке насильство призводить до небажаних фізичних, психологічних і репродуктивних наслідків для їхнього організму, а також підвищує

«

НЕОБХІДНО СПРЯМОВУВАТИ ЗУСИЛЛЯ НА ЗМЕНШЕННЯ КІЛЬКОСТІ АБОРТІВ В ЦІЛОМУ І ТАК ЗВАНИХ НЕБЕЗПЕЧНИХ АБОРТІВ (СЕРЕД ДІВЧАТ ВІКОМ 15-19 РОКІВ) ЗОКРЕМА, АДЖЕ ВОНИ ЗНАЧНО ПІДВИЩУЮТЬ ПОКАЗНИКИ МАТЕРИНСЬКОЇ СМЕРТНОСТІ ТА Є СЕРЙОЗНОЮ ПРОБЛЕМОЮ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

«

СТРУКТУРА СМЕРТНОСТІ ДІТЕЙ ВІКОМ ДО ОДНОГО РОКУ В 2014 Р. ЗА ПРОВІДНИМИ ПРИЧИНАМИ СМЕРТІ, ЩО ЇЇ ФОРМУЮТЬ (%) ПРИЧИНА СМЕРТІ

ризик недоношеності вагітності та низької маси дитини при народженні. До того ж у дітей молодих матерів вища ймовірність виникнення проблем зі здоров’ям. Рання вагітність є основною причиною смертності серед дівчат-підлітків у країнах, що розвиваються. В Україні у 2014 р. було офіційно зареєстровано понад 4 800 випадків вагітності та пологів серед дівчат віком 15-17 років (понад 80 на 10 тис. осіб відповідної вікової групи), серед дівчат віком до 14 років — 64 випадки (або 0,07 на 1 тис.). Але найчастіше вагітність у підлітковому віці закінчується її перериванням. Упродовж останніх років на 100 підліткових вагітностей припадає близько 70 абортів, тож щороку в середньому реєструється 3 тис. абортів у дівчат віком 15-17 років та 60-80 — у дівчат віком 14 років. За загальною кількістю всіх випадків штучного переривання вагітності лідирує Східна Європа, де на кожну тисячу жінок припадає 44 аборти (у країнах Азії і Африки — 29, у країнах Західної Європи — 12). Відрадно, що за останні 10 років у світі спостерігається тенденція до зменшення їх кількості. Протягом 1992-2014 рр. в Україні зареєстровано понад 9 млн випадків штучного переривання вагітності, у Білорусі — понад 2 млн, у Латвії та Литві — понад 300 тис., тоді як в Австрії, наприклад, — лише 66 тис. Необхідно спрямовувати зусилля на зменшення кількості абортів в цілому і так званих небезпечних абортів (серед дівчат віком 15-19 років) зокрема, адже вони значно підвищують показники материнської смертності та є серйозною проблемою охорони здоров’я. З одного боку, підлітковий вік — період підвищених ризиків, з іншого — він надає унікальну можливість сформувати норми здорової поведінки. Заходи щодо забезпечення репродуктивного планування, пропаганди здорової сексуальної поведінки, запобігання насильству з боку статевого партнера ефективніші, якщо охоплюють як дівчат, так і хлопців. Дослідження, яке ВООЗ проводила у 2004 р., виявило: в Україні 24% 15-річних дівчат і 47% хлопців цього віку вступали в статеві зносини. Нині соціологи свідчать, що понад 50% і дівчат, і х лопців розпочинають статеве життя у віці 14-16 років. Соціологічні дослідження також підтверджують: підлітки не усвідомлюють зв’язку між статевим життям і вагітністю, а цікавість і прагнення новизни — найперші причини такого «дорослішання». Тому, наприклад, у США статевому вихованню молоді приділяють велику увагу: у середньому на це виділяється близько 250 млн дол. на рік.

Народжені занадто рано (%)

Уроджені аномалії

22,9

Травми, отруєння та деякі інші наслідки дії зовнішніх причин

19,2

Симптоми, ознаки і відхилення від норми

11,6

Симптоми раптової смерті

10,9

Хвороби органів дихання

9,6

Окремі стани, що виникли в перинатальний період

9,4

Інфекційні та паразитарні захворювання

8,1

Недоношеність — основна причина смертності новонароджених (у перші чотири тижні життя) і нині є другою (після пневмонії) причиною загибелі дітей віком до п’яти років (її частка — 40%). Щороку у світі близько 15 млн малюків народжується передчасно. Це понад 10% усіх новонароджених. Вони особливо вразливі й часто стають інвалідами, багатьом з них потрібен спеціальний догляд. У деяких

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ПЕДІАТРІЯ

12 червня 2015 року

випадках наслідки передчасних пологів можуть «відгукуватися» протягом усього подальшого життя дитини — у вигляді порушень розвитку і функціонування нервової системи, розладів зору, зниження здатності до навчання, а також ризику виникнення неінфекційних захворювань у довгостроковій перспективі. Дослід­ ження фахівців США свідчать: 22% дітей, народжених до 26-го тижня вагітності, хворітимуть на ДЦП, у 24% спостерігатиметься середній ступінь інвалідизації (спеціальні потреби), у 34% виникнуть порушення у вигляді зниження IQ та розладів зору, і лише 20% уникнуть відхилень розвитку. В Україні протягом останніх років від 7 до 10% вагітностей закінчуються передчасними пологами (у розвинених країнах — у середньому 5-12%, зокрема у Нідерландах — 3,5%, Франції — 5%, Швеції — 6%). Щороку від ускладнень, пов’язаних із передчасними пологами, помирає понад 1 млн дітей, при цьому частота таких пологів зростає майже в усіх країнах. Без вирішення цієї проблеми неможливо домогтися глобального поліпшення показників виживаності та здоров’я дітей. Тому ВООЗ запровадила термін «народжені занадто рано» і підготувала доповідь про глобальні дії щодо запобігання передчасним пологам. Украй важливою визнано їх профілактику завдяки плануванню сім’ї, підвищенню якості допомоги до вагітності, між вагітностями і під час вагітності тощо. Для цього необхідні інвестиції в інновації та наукові дослідження. Наприклад, у США на виходжування недоношених дітей щорічно витрачають до 6 млрд дол. (середня вартість виходжування дитини з масою тіла 500 г — понад 150 тис. дол., при цьому виживають близько 44% таких малюків). За результатами досліджень при адекватній медичній допомозі шанс вижити мають 17% народжених у 23 тижні вагітності, у 24 тижні — 39%, у 25 — 50%, 26 — 80%, 27 — 90%, 28-31 тиждень — 90-95%, 32-33 тижні — 95%. Утім сьогодні недоношених дітей можна рятувати і за допомогою доступних і недорогих заходів (забезпечення тепла, підтримка грудного вигодовування, основні заходи з профілактики інфекцій і порушень дихання). Дані медичної статистики за попередні роки і результати нових досліджень засвідчили, що смертність від ускладнень, пов’язаних з передчасними пологами, можна зменшити більше ніж на 3/4 навіть за відсутності системи інтенсивної терапії новонароджених. У розвинених країнах виживає половина дітей, що народилися у 24 тижні вагітності, натомість у країнах з низьким рівнем доходу помирає половина дітей, народжених у термін вагітності 32 тижні, — саме через відсутність доступних, недорогих заходів догляду. За останнє десятиліття в деяких країнах удвічі знизилася смертність, пов’язана з передчасними пологами, завдяки підвищенню рівня кваліфікації медичних працівників первинної ланки (щодо догляду за недоношеними дітьми), а також поліпшенню забезпечення медичних закладів життєво важливими засобами й обладнанням.

«

ГЛОБАЛЬНА СТРАТЕГІЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ЖІНОК І ДІТЕЙ ЗАСВІДЧУЄ: ЩОРОКУ БЛИЗЬКО 8 МЛН ДІТЕЙ ГИНУТЬ УНАСЛІДОК ДІЇ ЧИННИКІВ, ЯКИМ МОЖНА БУЛО ЗАПОБІГТИ, І ПОНАД 350 ТИС. ЖІНОК — ВІД УСКЛАДНЕНЬ, ПОВ’ЯЗАНИХ З ВАГІТНІСТЮ ТА ПОЛОГАМИ, ЩО ПІДДАЮТЬСЯ ПРОФІЛАКТИЦІ

«

Однак потрібно враховувати і суто медичні причини передчасних пологів. Іноді вони є наслідком ранньої стимуляції пологової діяльності або кесаревого розтину (тому за відсутності медичних показань не рекомендується планувати індукцію пологів або кесарів розтин до завершення 39 тижнів вагітності). Більшість передчасних пологів відбуваються мимовільно — здебільшого при багатоплідній вагітності, інфекції та хронічних захворюваннях роділлі; часто їх причину з’ясувати не вдається. Останнім часом доведено і генетичну схильність до передчасних пологів — їх ризик зростає прямо пропорційно кількості «небажаних» генів. Глибше розуміння причин і механізмів передчасних пологів сприятиме розробці методів їх профілактики.

Якісна медицина плюс профілактика Значний розрив у показниках виживаності недоношених дітей у світі пояснюється зокрема і готовністю охорони здоров’я до вирішення цієї проблеми. Наприклад, у країнах з низьким економічним розвитком понад 90% дітей, народжених до 28 тижнів вагітності, помирають у перші дні життя, у країнах з високим рівнем економіки таких менше — 10%. Для малюка, що передчасно з’явився на світ в Африці, ризик неонатальної смерті через ускладнення щонайменше у 12 разів вищий, ніж для дитини, яка народилася в Європі, де існують доступні й економічно ефективні методи догляду, а також умови для інтенсивної терапії новонароджених. ВООЗ для порятунку недоношених дітей рекомендує такі заходи: оновлення наявних стратегій охорони материнського, неонатального і дитячого здоров’я через інтеграцію в них програм високоефективного догляду за недоношеними дітьми; розширення потенціалу систем охорони здоров’я в галузі неонатального догляду, зокрема в напрямку підготовки медсестер і акушерок для догляду за новонародженими, а також забезпечення закладів необхідним обладнанням. Наприклад: 7 країн світу із середнім рівнем економічного розвитку вдвічі зменшили рівень неонатальної смертності від передчасних пологів шляхом значного збільшення масштабів спеціалізованої допомоги; охоплення всіх вагітних допологовим наглядом: скринінгом, діагностикою і лікуванням ВІЛінфекції та інфекцій, що переда-

ються статевим шляхом. Зокрема необхідно забезпечити скринінг і ведення вагітних з високим ризиком передчасних пологів (багатоплідна вагітність, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, передчасні пологи в анамнезі); ефективне ведення передчасних пологів, особливо антенатальне призначення кортикостероїдів для зниження ризику дихальних розладів у недоношених дітей (тільки одне це втручання здатне врятувати близько 370 тис. життів щороку); обмеження активного і пасивного куріння, інших чинників забруднення довкілля; зменшення випадків штучного індукування пологової діяльності та проведення кесаревого розтину без медичних показань, особливо до закінчення 39-го тижня вагітності; проведення наукових дослідже н ь, р о зш и р е н н я мас ш т абі в впровадження ефективних заходів втручання, підвищення якості обслуговування; забезпечення основного неонатального догляду всім дітям, включаючи тепловий режим, підтримку грудного вигодовування, профілактику та лікування інфекцій, а в разі потреби — неонатальної реанімації. Додатковий догляд за дітьми з низькою масою тіла, включаючи догляд за методом «кенгуру», може врятувати 450 тис. таких дітей щорічно; організація догляду за недоношеними дітьми з ускладненнями (лікування інфекцій, безпечна киснева терапія і підтримувальна терапія при респіраторному дистрес-синдромі, а при можливості — застосування методу спонтанного дихання з постійним позитивним тиском у дихальних шляхах і/або терапії сурфактантами); розробка і впровадження нових методів лікування, ефективних технологій, забезпечення галузі кваліфікованими кадрами.

Регіоналізація дає свої плоди Світова медична спільнота дійшла висновку, що для суттєвого зменшення смертності новонароджених і породіль необхідно створити модель повного циклу надання медичної допомоги жінкам і дітям (на рівні а дміністративно-територіальної одиниці), починаючи з первинного рівня й закінчуючи високоспеціалізованою медичною допомогою. Така модель отримала назву «Регіоналізація перинатальної допомоги». В Україні її впровадження розпочато в рамках Національного проект у «Нове життя —

нова якість охорони материнства та дитинства» (нині проект перебуває на етапі апробації та індивідуально коригується в кожній з областей). У його рамках організовано та функціонує 11 перинатальних центрів ІІІ рівня надання допомоги — переважно жінкам з екстрагенітальною патологією (вади серця, хвороби кровообігу, цукровий діабет), з антенатальною загибеллю плода та пізніми тяжкими проявами токсикозу вагітних (тяжкі форми еклампсії та прееклампсії), новонародженим з низькою і дуже низькою масою тіла (недоношені, глибоко недоношені, надзвичайно недоношені діти) — їх виживаність залежить від рівня надання перинатальної допомоги. Про результати проекту говорити зарано, потрібно відпрацювати окремі складові (зокрема більш чіткою має бути маршрутизація пацієнтів), але вже зараз можна відзначити, що саме перинатальні центри ІІІ рівня в рамках проект у забезпечу ють непогані результати: виживає близько 70% з масою тіла 500-999 г і приблизно 94% з масою тіла 1000-1499 г.

Найвигідніша інвестиція Гло б а л ьн а с т р ат е г і я охор он и здоров’я жінок і дітей засвідчує: щороку близько 8 млн дітей гинуть унаслідок дії чинників, яким можна було запобігти, і понад 350 тис. жінок — від ускладнень, пов’язаних з вагітністю та пологами, що піддаються профілактиці. Водночас фахівці порахували: випадки смерті породіль і новонароджених уповільнюють темпи розвитку країн і в глобальному масштабі призводять до колосальних втрат — 15 млрд дол. щорок у. Натомість інвестиції в здоров’я дітей забезпечують високу економічну віддачу і гарантують наявність продуктивної робочої сили в майбутньому. Наприклад, від 30 до 50% економічного зростання в країнах Азії впродовж 1965-1990 рр. були обумовлені саме поліпшенням показників репродуктивного здоров’я, коефіцієнта фертильності та зниженням малюкової і дитячої смертності. Профілактика хвороб та інвалідності майбутнього покоління економить мільярди доларів, необхідних для лікування. У багатьох країнах кожен долар, витрачений на планування сім’ї, дає змогу заощадити не менше чотирьох доларів, які були б витрачені на лікування ускладнень, спричинених незапланованою вагітністю. Тож ВООЗ рекомендує урядам країн, а також іншим органам влади, які формують політику на місцевому, національному, регіональному та глобальному рівнях, розробити пріоритетні плани з охорони здоров’я, виділити додаткові кошти, щоб зміцнити галузь, її кадровий потенціал, внести зміни до законодавства, пов’язуючи питання охорони здоров’я жінок і дітей з іншими напрямками діяльності (освіта, санітарія, подолання бідності, поліпшення харчування, гендерна рівність тощо). Усі зацікавлені сторони — академічні установи, медичні організації, приватний сектор, громадянське суспільство, працівники охорони здоров’я — повинні координувати свої зусилля в реалізації згаданої політики.

17

ПЕДІАТРІЯ

ФЕМІНІЗАЦІЯ СНІДУ: В ЗОНІ РИЗИКУ ДІТИ В Україні останнім часом намітилася тривожна тенденція — фемінізація СНІДу, через що зростає ризик народження дітей, інфікованих ВІЛ. З моменту написання, затвердження і виходу у світ Клінічного протоколу з антиретровірусного лікування та здійснення медичного нагляду за дітьми, хворими на ВІЛ-інфекцію, і Клінічного протоколу з лікування опортуністичних інфекцій та ВІЛ-асоційованих захворювань у дітей, хворих на ВІЛ-інфекцію/ СНІД, минає восьмий рік. У зв’язку із цим набувають актуальності нові настанови.

Наталія КОТОВА, професор кафедри педіатрії № 1, неонатології та біоетики Одеського НМУ, доктор медичних наук

Своєчасна діагностика Найбільшої поширеності ВІЛ набув серед вагітних Одеської, Миколаївської, Дніпропетровської та Донецької областей. Але останніми роками до лідерів приєдналися Київщина, Чернігівщина та Кіровоградщина. Щодо інших регіонів, то в Україні немає жодної області, де не було б зафіксовано пологів у ВІЛпозитивних пацієнток. Якщо раніше 80% жінок дізнавалися про свій ВІЛстатус уже після настання вагітності, то зараз більше половини з них знають про нього ще до вагітності, і відмовляються від материнства на 40% рідше. Загальна кількість ВІЛінфікованих новонароджених дітей в Україні становить близько 3 тис. на рік (на жаль, наразі немає достовірних статистичних даних по АР Крим і Східному регіону). Новий протокол пропонує різні види допомоги на всіх рівнях, але зупинимося лише на неонатологічній. Перше і головне наше завдання: не пропустити дітей, народжених матерями із позитивним ВІЛ-статусом. У 2010 р. було прийнято Глобальну світову стратегію, згідно з якою до 2015 р. перинатальна трансмісія ВІЛ має бути елімінована. І дійсно, більшість розвинених країн впоралися із цим завданням. Згідно з українським законодавством, зниження показника перинатальної трансмісії до 1% має бути досягнуте до 2018 р. Знизити трансмісію майже втричі (з 27 до 10%) на початку двохтисячних років було значно легше, ніж досягти зниження перинатальної трансмісії з 4%

18

до ідеального рівня в подальші роки. У 2015 р., за даними серологічних досліджень, трансмісія ВІЛ в Україні становить 4,2%, тоді як згідно з результатами полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР) у 2013-2014 рр. вона становила 2,2%. Діагностику методом ПЛР виконують усім жінкам, які перебувають на обліку з приводу вагітності: у них трансмісія нижча, ніж у тих, хто приходить прицільно визначити свій ВІЛ-статус. Лише в деяких регіонах України у 2013 р. було досягнуто цілей Глобальної світової стратегії щодо перинатальної трансмісії: на Заході України і в Харківській області цей показник наблизився до нуля. Остання надія на те, що дитина буде здоровою, — сумлінна праця неонатологів і педіатрів. Ранню діагностику новонароджених здійснюють методом ПЛР (сухої краплі або цільної крові). Його застосовують для виявлення ВІЛ-інфекції у 62% дітей. Це досить низький показник, оскільки несвоєчасно розпочата антиретровірусна терапія призводить до інвалідності та смерті дітей. Підвищені показники за результатами двох тестів свідчать,

що дитина таки інфікована ВІЛ. Згідно з новими рекомендаціями перше тестування варто проводити через 48 годин після народження. Якщо цей тест позитивний — дитину інфіковано антенатально. У разі негативного результату першого тесту і позитивного другого (в 1 місяць) говорять про інтранатальне інфікування. Антенатальне інфікування ВІЛ супроводжується вищим вірусним навантаженням і пов’язане з високим ризиком летальності в перші місяці життя. Тому раннє виявлення вірусу (протягом перших 48 го­­­дин) дає змогу своєчасно розпочати терапію і зберегти життя дитини. Якби ці самі 62% малюків, яких у нас перевіряють на СНІД протягом перших двох місяців життя, проходили тест у перші 48 годин у стаціонарі, то ми мали б значно кращі результати. При цьому виникають ще й технічні проблеми: якщо робити ПЛР із застосуванням цільної крові, то її зразок потрібно доставити в лабораторію протягом 24 годин. Це, на жаль, можливо лише у великих містах, де є такі лабораторії. Для того щоб діагностика методом ПЛР стала доступною по всій Україні, потрібно впроваджува-

РИС. 1. КІЛЬКІСТЬ ВИЯВЛЕНИХ ВІЛ-ІНФІКОВАНИХ ЖІНОК З 2008 ПО 2014 Р. Абсолютна кількість 4500 80,0

% 90 74,4

4000

80 67,2

3500 3000

55,3

70 55,0

2500

49,6

48,7

60 50

2000

40

1500

30

1000

20

500

10

0

2008

2009

2010

Нові випадки ВІЛ-інфекції серед вагітних

2011

2012

2013

2014

% від загальної кількості ВІЛ-інфікованих вагітних

У 48,7% жінок діагноз ВІЛ-інфекції встановлений під час вагітності, пологів або після пологів. У 51,3% ВІЛ-інфекцію виявлено до вагітності (2014), без урахування даних по АР Крим і м. Севастополь.

0

ти метод сухої краплі. Однак поки що обстежити дитину протягом 48 го­дин технічно не завжди можливо.

Медикаментозні нюанси Варто відзначити гарну роботу українських неонатологів: 98% дітей, народжених ВІЛ-позитивними матерями, вчасно отримують антиретровірусні препарати. Такі малюки становлять групу ризику щодо неонатологічної патології. Для них характерні недоношеність, підвищений рівень загальної захворюваності та певна кількість вад розвитку. Особливості ведення дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, такі: постконтактна терапія, безпечне вигодовування, уточнення ВІЛ-статусу, вакцинація відповідно до Наказу МОЗ України від 11.08.2014 р. №551 «Про удосконалення профілактичних щеплень в Україні» (БЦЖ таким дітям не роблять!) та профілактика пневмоцистної пневмонії. Принципово новим моментом у протоколі є зміни термінів антиретровірусної профілактики в новонароджених. Як відомо, при контакті медичного працівника із хворим на СНІД або аварії, він має отримувати антиретровірусну терапію протягом 4 тижнів. Такий самий підхід наразі запропонований і для дітей. Їх постконтактну профілактику потрібно починати в перші 4 години життя та здійснювати протягом 4 тижнів. Якщо вірусне навантаження не визначене, достатньо одного препарату, у разі його наявності — призначають три. Завданнями неонатологів є забезпечення імунопрофілактики та наявності препаратів у пологовому будинку, а також консультування матері з усіх питань імунопрофілактики. Лікарюнеонатологу варто знати всього три препарати: зидовудин, ламівудин та невірапін. Принципово новим моментом є те, що тривале вживання зидовудину може спричинити більше побічних ефектів, ніж лікування іншими антиретровірусними препаратами. Окрім цього, така терапія може зумовити анемію, тому до початку лікування та обов’язково після (рівень доказовості 1А) потрібно робити загальний аналіз крові. Доза препарату для недоношених дітей має бути меншою (залежно від терміну гестації). Ламівудин не спричинює жодної побічної дії та має гарну переносимість. Невірапін призначають усього на два тижні через тривалий термін виведення: наступні два тижні в організмі «працюватиме» накопичена речовина. Цей препарат не рекомендовано застосовувати в дітей із гепатитом через його гепатотоксичність.

Формування та підтримка прихильності до лікування Слід відзначити дуже швидке формування стійкості ВІЛ до антиретровірусних препаратів. Правильне застосування препарату — основна умова пригнічення вірусу й запобігання потраплянню його в ті клітини, де він буде реплікуватися все життя (рівень доказовості 1А). Прихильність до тривалого лікування (комплаєнс) — це дотримання режиму вживання всіх антиретровірусних препаратів: у повній призначеній дозі; у точно визначений час, без пропусків і запізнень; з урахуванням рекомендацій щодо споживання їжі та

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ПЕДІАТРІЯ

12 червня 2015 року

прийому інших препаратів; із дотриманням правил зберіганням лікарських засобів (у тому числі під час поїздок). Комплаєнс — вирішальна умова досягнення клінічної, імунологічної та вірусологічної ефективності антиретровірусної терапії (АРТ). Дослідження прихильності до лікування серед дорослих і дітей у країнах з високим рівнем економічного розвитку показали, що дотримання режиму лікування гарантує кращу вірусологічну відповідь. Для отримання максимального ефекту АРТ потрібно приймати не менше 95% призначених доз антиретровірусних препаратів — прихильність менше 80% вважається незадовільною. Ризик вірусологічної невдачі зростає пропорційно збільшенню пропущених доз антиретровірусних препаратів.

РИС. 2. КІЛЬКІСТЬ ПОЛОГІВ У ВІЛ-ІНФІКОВАНИХ ЖІНОК У РЕГІОНАХ УКРАЇНИ В 2014 Р.

575 541 464 283 191 159 119 113 107 105 100 99 97 90 89 85 70 58 52 39 34 30 26 24 23

Штучне вигодовування Окремо має бути вирішене питання щодо вигодовування дитини, народ­ женої ВІЛ-інфікованою жінкою. Для дітей із цієї групи ризику рекомендують штучне вигодовування. І дійсно — більшість таких дітей годують молочними сумішами (99%). Коли Український центр контролю за соціально небезпечними захворюваннями МОЗ України підрахував трансмісію в дітей, які перебували на грудному та штучному вигодовуванні, виявилося, що в малюків, які отримували молоко матері, її рівень становив близько 75%. Але цей показник швидше за все був обумовлений не типом харчування, а тим, що такі жінки нещодавно дізналися про свій ВІЛ-статус і не отримували первинної профілактики. Високі показники трансмісії спостерігають у дітей, матерям яких не проводили антиретровірусну профілактику під час вагітності. У принципі той факт, що відмова від грудного вигодовування повністю усуває можливість постнатальної передачі ВІЛ від матері до дитини, — це аксіома. Відповідно до рекомендацій Європейського регіонального бюро ВООЗ (2009) ВІЛ-інфікованим жінкам рекомендується повністю відмовитися від годування дітей груддю, якщо штучне вигодовування відповідає таким критеріям: прийнятність для матері та людей з її близького оточення — немає жодних перешкод до штучного вигодовування дитини, пов’язаних з культурними традиціями, соціальними умовами або обумовлених страхом стигматизації чи дискримінації; доступність якісних адаптованих замінників грудного молока; фінансова доступність — мати (і члени родини) за підтримки громадських організацій або системи охорони здоров’я (за потреби) здатна оплачувати витрати, пов’язані з прид­банням, приготуванням і використанням замінників грудного молока, а також усі інші витрати на штучне вигодовування (паливо, чиста вода, мило тощо), не завдаючи шкоди здоров’ю і харчуванню сім’ї; здійсненність — у матері (членів родини) достатньо часу, знань, навичок та інших умов для приготування молочної суміші й годування дитини до 12 разів на добу; стабільність — постійне і безперервне постачання і надійна система

Донецька Дніпропетровська Одеська м. Київ Миколаївська Київська Запорізька Херсонська Кіровоградська Луганська Черкаська Чернігівська Львівська Житомирська Харківська Полтавська Вінницька Хмельницька Рівненська Волинська Сумська Івано-Франківська Чернівецька Закарпатська Тернопільська

Джерело: ДУ «Український центр контролю за соцхворобами МОЗ України» nizova@ukraids.gov.ua http://ucdc.gov.ua

ГОЛОВНЕ — ВИСОКИЙ РІВЕНЬ ДОКАЗОВОСТІ Наразі дослідницька група розробляє клінічне керівництво, мета якого запобігти випадкам інфікування дітей, народжених ВІЛ-позитивними жінками. Ці рекомендації ґрунтуються на оновленій версії клінічних протоколів ВООЗ для Європейського регіону «Лікування та допомога при ВІЛ/СНІДі», які у свою чергу базуються на формалізованому аналізі наявних наукових даних. У цих документах врахована низка нових даних високої наукової якості, отриманих у рандомізованих контрольованих дослідженнях. Проте чимало рекомендацій ВООЗ для Євро-

розподілу всіх інгредієнтів і продуктів, необхідних для штучного вигодовування; вони мають бути доступні протягом усього часу, доки дитина їх потребує (до 1 року і більше); безпечність — суміш для штучного вигодовування правильно готується (з дотриманням гігієнічних норм) і правильно зберігається; дитина отримує її в достатній кількості з дотриманням гігієнічних вимог (миття рук і чиста пляшка або — що краще — чашка). Доведено, що це мають бути лише адаптовані молочні суміші, розведені на безпечній воді. У жодному разі не коров’яче молоко чи кринична вода, які можуть спричинити кишкові розлади. В умовах, коли штучне вигодовування не відповідає вищевказаним критеріям, перевагу віддають грудному. На жаль, деякі жінки свідомо замовчують своє бажання годувати груддю, тому родина має довіряти лікареві та дослухатися до його рекомендацій, усвідомлюючи відповідальність та ризики. Такі сім’ї можуть отримувати адаптовані суміші за рахунок держави, і завдання лікаря — донести цю інформацію до них. Результати наукових досліджень доводять: якщо мати або дитина отримують антиретровірусні препа-

пейського регіону все ще ґрунтуються на результатах окремих досліджень, думках експертів або практичних міркуваннях. Саме тому до клінічної настанови увійшли оновлені рекомендації з лікування ВІЛ-інфекції у дітей Національного інституту охорони здоров’я США і Педіатричної європейської мережі з лікування СНІДу, а також рекомендації Центру з контро- лю та профілактики захворювань США (CDC) щодо профілактики та лікування опортуністичних інфекцій у ВІЛ-інфікованих дітей і дітей з ризиком інфікування ВІЛ.

рати, ризик передачі ВІЛ дитині в разі грудного вигодовування знижується (але не усувається). Якщо жінка почала АРТ під час вагітності, вона повинна продовжувати її протягом усього періоду грудного вигодовування. Є підстави вважати, що поступове припинення грудного вигодовування до 12 місяців безпечніше, ніж раптове у 6-місячному віці. Діагностику ВІЛ-інфекції в дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, здійснюють серологічними методами в разі отримання позитивного результату тестування на антитіла до ВІЛ методом ІФА після 18 місяців життя зі стандартною процедурою підтвердження. Виключають діагноз ВІЛ-інфекції на підставі негативних результатів серологічних досліджень за стандартною процедурою у віці дитини понад 18 місяців за умови, що зразки крові були взяті не раніше, ніж через 6 місяців після повного припинення вигодування груддю.

Харчова підтримка У всіх стадіях ВІЛ-інфекції дітям потрібна харчова підтримка для забезпечення достатнього надходження поживних речовин з використанням доступних продуктів і додаванням

необхідних вітамінів і мікроелементів відповідно до добової потреби. Згідно з рекомендаціями ВООЗ (2009) є три варіанти харчової підтримки дітей з ВІЛ-інфекцією. Перший варіант харчової підтримки для ВІЛ-інфікованих дітей у І або ІІ клінічній стадії, які добре розвиваються, або отримують АРТ і не мають клінічних проявів захворювання: рекомендується підвищити енергетичну цінність раціону на 10% від норми для цього віку. Нутритивний статус визначають під час кожного планового оцінювання фізичного розвитку. Другий варіант харчової підтримки для ВІЛ-інфікованих дітей із помірною затримкою фізичного розвитку, стагнацією цих показників, втратою маси тіла або в разі підвищення потреби в продуктах харчування при клінічних проявах інфекцій або в період одужання: рекомендуєтьс я пі двищити енергетичну цінність раціону на 20-30% від норми для фактичної маси тіла з урахуванням віку. Білок має становити 12-15% енергетичної цінності раціону. У разі появи ознак панкреатичної недостатності або стеатореї доцільно призначати панкреатичні ферменти. Оцінку нутритивного статусу проводять через 1-2 тижні після початку корекції харчування, потім кожні 1-2 місяці (залежно від динаміки показників фізичного розвитку). Третій варіант харчової підтримки для ВІЛ-інфікованих зі значним виснаженням, вкрай недостатньою масою тіла або з тяжкими клінічними проявами ІІІ-IV клінічної стадії: рекомендується лікувальне харчування з підвищенням енергетичної цінності раціону на 50-100% від необхідної норми для фактичної маси тіла (додатково 60-220 ккал/кг на добу) з урахуванням віку дитини. Доцільно додатково призначати вітаміни і мікронутрієнти. За наявності ознак панкреатичної недостатності або стеатореї рекомендують застосовувати панкреатичні ферменти. Вибір лікувального харчування і його тривалість (як правило, не менше 6-10 тижнів) залежать від клінічної ситуації. ВІЛ-інфікованим дітям з тяжкою імуносупресією не можна давати продукти, що містять живі мікроорганізми (наприк лад, кисломолочні). Малюкам з порушенням кишкового всмоктування з розвитком непереносимості лактози або білків коров’ячого молока доцільно призначати спеціальні молочні суміші/молочний продукт, які не містять лактози або білка коров’ячого молока. При тяжкому порушенні всмоктування білків рекомендовано застосовувати харчові суміші, що містять гідролізати амінокислот. У разі неможливості забезпечити ентеральне надходження поживних речовин здійснюють повне або часткове парентеральне живлення (тривалість залежить від клінічної ситуації). Згідно з рекомендаціями ВООЗ усім ВІЛ-інфікованим дітям вітамін А призначають 1 раз на 6 місяців: у віці від 6 до 12 місяців у дозі 100 000 МО, у віці від 1 до 5 років — 200 000 МО, а також за клінічними показаннями після тяжких інфекцій або в разі значного виснаження. Але рекомендовані форми вітаміну А із зазначеними дозами не зареєстровані в Україні.

19

ТРАВМАТОЛОГІЯ

ПОРЯТУНОК БІЙЦІВ АТО — СПРАВА ДОСВІДУ І НОВИХ ТЕХНОЛОГІЙ Найпоширенішими травмами бійців у зоні АТО залишаються різноманітні пошкодження опорно-рухового апарату. Кістки, м’язи та суглоби нівечить і вогнепальна зброя, і військова техніка. Тому нині перед українськими ортопедами-травматологами стоїть нелегке завдання: не тільки скласти докупи зламані кістки, а й зберегти функціональні можливості пошкодженої кінцівки.

Олександр БОРЗИХ, Заслужений лікар України, лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, професор, доктор медичних наук, Головний клінічний військовий госпіталь

Лікування поранених з дефектами м’яких тканин кінцівок

У

шкодження кінцівок під час бойових дій — складна хірургічна проблема, оскільки нарівні із загальною терапією вогнепального перелому хірургу потрібно усунути дефекти м’яких тканин. У сучасних воєнних конфліктах спостерігається застосування високо­е нергетичної вогнепальної зброї, що призводить до збільшення частки поліструктурних пошкоджень у вигляді поєднання кісткових і м’якотканинних дефектів. Такі поранення обумовлють високий відсоток незадовільних результатів лікування у вигляді стійких контрактур суміжних суглобів (35,8%), порушень функції периферичних нервів (14,6%), хронічного остеомієліту (3,7%). У провідних клініках Європи застосо­вують системи вакуум-асоційованого закриття (V.A.C.) ран у поєднанні з реконструктивновідновними оперативними втручаннями на м’яких тканинах. На жаль, дослідницьких робіт, присвячених проблемі поєднання V.A.C. із різними варіантами реконструктивновідновних оперативних втручань при вогнепальних пораненнях, на шпальтах сучасних наукових видань обмаль. Тому необхідно було дослідити частоту виникнення дефектів м’яких тканин при вогнепальних пораненнях кінцівок й оцінити ефективність лікування ран за допомогою V.A.C. Для цього ми проаналізували лікування 127 пацієнтів з вогнепальними пораненнями кінцівок, що супроводжувались обширним дефектом м’яких тканин (дефект шкіри та підлеглих м’яких тканин, який не може бути усунений лише шляхом накладання швів на краї рани). Залежно від виду снаряду поранення розподілилися на: кульові — 74 (58%), осколкові — 23 (18%), мінно-вибухові — 30 (24%). Поранення верхніх кінцівок спостерігали у 53 (42%) потерпілих, нижніх — у 74 (58%). Усіх поранених лік ува ли відповідно до стадартів військово-польової хірургії. Згідно із ними єдиним ефективним методом терапії таких ран є первинна хірургічна ­о бробка (ПХО), від якості та повноти якої залежить подальша доля хворого. На етапі спеціалізованої хірургічної допомоги ПХО ран при пораненнях високоенергетичними елементами — складне реконструктивновідновне втручання, яке потребує чіткого дотримання основ­н их її принципів: широ-

20

кого розсічення рани, висічення нежиттєздатних і забруднених тканин з урахуванням раціонального доступу, ревізії пошкоджених анатомічних структур, фасціотомії всіх м’язово-фасціальних футлярів на всій протяжності сегмента, адекватного дренування, ефективної іммобілізації та створення умов для відновлення анатомічної цілості пошкоджених структур. У всіх випадках надходження пораненого з попереднього етапу евакуації виконували під загальним знеболюванням повторну, а в деяких випадках вторинну хірургічну обробку в обсязі некректомії, дебридменту та лаважу рани великими об’ємами розчинів антисептиків. Кількість таких маніпуляцій коливалася від 2 до 7 — до появи грануляційної тканини в рані. Як правило, перші 2-3 операції виконували щодня, надалі інтервал між ними збільшувався до 2-3 діб — залежно від стану пораненого та клініко-інструментальних показників. За відсутності ознак гнійно-некротичних змін на рану накладали первинно-відстрочені або вторинні шви з налаштуванням системи вакуумної аспірації. Така схема лікування не завжди була доступною. При пораненнях з обширними дефектами м’яких тканин накладання швів на рани після їх «очищення» було неможливим через значний діастаз країв ран — це потребувало виконання реконструктивновідновних оперативних втручань. Відповідно до втіленої системи програмованих повторних хірургічних обробок перемонтаж системи V.A.C. здійснювали під загальним знеболюванням із хірургічним обробленням, дебридментом, лаважем рани. Якщо під час ревізії рани ознак прогресування гнійно-некротичних змін не визначали, розглядали питання про накладання первинно-відстрочених швів. За неможливості ушивання рани, у випадку значного її обсягу, робили окремі шви по її краях з повторним монтажем V.A.C. із налагодженням постійного режиму аспірації. Згідно з нашим досвідом другий етап V.A.C. — лікування рани — триває від 48 до 72 годин, але зафіксовано й випадки перебування системи на рані протягом 7-8 діб за відсутності клінічних і лабораторних ознак прогресування інфекційних ускладень. Як правило, з 3-4-ї доби спостерігали поступове зменшення об’єму сукровичного відділюваного, що обумовлено зміною фази ексудації на фазу проліферації. При програмованій ревізії рани, на 5-6-у­ добу післяопераційного періоду, на фоні застосування V.A.C. у більшості випадків у просвіті рани визначалася грануляційна тканина без ознак гнійно­- некротичних змін, що давало змогу повторно визначати спосіб закриття ранового дефекту. Результати лікування оцінювали в ранній післяопераційний період і через 3-4 тижні після операції. Найменшу кількість гнійних

ускладнень і найбільшу кількість випадків загоєнь первинним натягом спостерігали при застосуванні пластики дефектів острівцевими шкірно-м’язовими клаптями на ніжці та ротаційними шкірно-м’язовими клаптями за основним принципом пластичної хірургії — з’єднання пошкоджених тканин з непошкод­ женими. Репаративні процеси в клапті та стійкість до інфекційних ускладнень обумовлені наявністю м’язового компонента, що входив до складу клаптя. М’язова тканина при збереженні осьового або сегментарного типу кровопостачання клаптя забезпечує ефективну бактеріостатичну й адгезивну дію та гарантує високу вірогідність приживлення клаптя, а також запобігає вторинному компартмент-синдрому. Саме трофічні зміни «винні» в більшості некрозів і нагноєнь при виконанні пластики місцевими тканинами, накладанні первинно-відстрочених швів на краї рани з їх вимушеним натягом або пластики шкірними клаптями. Для знеболювання використовували препарат на основі лорноксикаму. Крім сильної анальгетичної дії він дає виражений протизапальний ефект, унаслідок чого значно поліпшується перебіг репаративних процесів, а також, що важливо, зменшується набряк. Доза такого препарату 8 мг 2 рази на день за силою знеболювального впливу зіставна з дією максимальних доз трамадолу та середніх терапевтичних доз морфіну. Сергій ГЕРАСИМЕНКО, заступник директора з науково-лікувальної роботи, керівник відділу захворювань суглобів у дорослих ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» (м. Київ), Заслужений лікар України, професор

Визначення оптимальних термінів проведення остеосинтезу в потерпілих

Н

а відміну від постраждалих з ізольованими переломами кісток нижніх кінцівок для пацієнтів з політравмою характерна наявність поєднаних, часто життєво небезпечних пошкоджень. Саме вони визначають тяжкість травми та стану пацієнта, наявність синдрому взаємного обтяження пошкоджень, високу частоту розвитку загальних ускладнень, тяжчий перебіг ранового процесу з частим розвитком місцевих інфекційних ускладнень. Зміна метаболізму, індукована травмою та больовим фактором, призводить до активації протеолізу в організмі, пероксидного окислення ліпідів (ПОЛ), резорбції кісткової тканини та розвит­ ку системної запальної відповіді. Системна реакція організму залежить від повноцінності функціонування захисних механізмів:

білків-інгібіторів протеолітичних ферментів й антиоксидантів. Тому оцінювання метаболізму при травматичній хворобі дає змогу вибрати оптимальний спосіб фармакологічної корекції біохімічних порушень і запобігти розвитку посттравматичних ускладнень. Маркерами системної запальної відповіді є гострофазові білки: гаптоглобін, церулоплазмін і, більшою мірою, С-реактивний протеїн (СРП), визначення концентрації якого використовують у клінічній практиці для оцінки ступеня тяжкості та прогнозу запального процесу. Останніми роками загальноприйнятим є хірургічне лікування переломів довгих трубчастих кісток у випадку політравми. При цьому дискутабельним лишається питання вибору оптимального терміну виконання ­о стеосинтезу. Крім того, не до кінця з’ясована роль переломів довгих трубчастих кісток у розвитку синдрому ендогенної інтоксикації, який, на думку деяких авторів, є патогенетичною ланкою травматичної хвороби. Нами обстежено 40 потерпілих з політравмою, із них 17 хворих з переломом стегнової кістки, 18 — з переломом кісток гомілки і 5 пацієнтів з ускладненням (посттравматичний остеомієліт). Оцінка тяжкості стану за шкалою ISS не перевищувала 20 балів, за шкалою PTS — 35 балів. У середньому оперативне втручання на кістках нижніх кінцівок було проведено через 5±2,1 доби після травми при стабілізації загального стану хворих. Вивчали біохімічні показники сироватки крові в динаміці (до лікування, через 3, 7, 14 і 28 діб після оперативного втручання). У постраждалих з переломами кісток нижніх кінцівок при політравмі визначали концентрацію в сироватці крові церулоплазміну, СРП і гаптоглобіну. Аналіз даних, отриманих при динамічному дослідженні рівня СРП у сироватці крові потерпілих з травмою нижніх кінцівок, свідчить: концентрація цього білка після травми зростає більше ніж у 10 разів і в абсолютних показниках становить 65,5±5,6 мг/л (норма — 6,0±0,05 мг/л). На 3-ю добу після початку лікування рівень СРП трохи знижується, досягаючи 51,4±6,2 мг/л, а на 7-у добу спостереження становить 28,5±3,7 мг/л. При цьому необхідно відзначити, що і на 3-ю, і 7-у добу показники концентрації СРП перевищують нормальні значення відповідно у 8,5 і 4,8 разу. У групі хворих із посттравматичними ускладненням (остеомієліт) рівні гострофазових білків, особливо церулоплазміну і СРП, у сироватці крові після перелому відрізняються від середніх значень показників, характерних для потерпілих із травмою довгих кісток без ускладнень. Якщо середнє значення рівня церулоплазміну у хворих з переломом довгих кісток становить 178,0±8,1 мг/л, то в групі пацієнтів, у яких виникли посттравматичні ускладнення, — 140,0±2,4 мг/л. У потерпілих цієї самої групи рівень СРП пе-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ТРАВМАТОЛОГІЯ

12 червня 2015 року

ревищував норму в 13 разів. Отже, на тлі таких змін концентрації гострофазових білків у сироватці крові в 1-у добу після перелому довгих кісток оперативне втручання, ймовірно, ще більше посилить запальний процес. Основою методологічного аналізу було встановлення критичних рівнів показників, які дають максимально істинну діагностичну оцінку (чутливість) для визначення ризику виникнення ускладнень при мінімальному рівні хибнопозитивного прогнозу (100% специфічність) зі встановленням статистичної значущості діагностичної моделі за параметрами ROC-моделі.Оптимальним пороговим рівнем сироваткових концентрацій окремих гострофазових білків для оцінювання ризику розвитку ускладнень є значення показника з оптимальним балансом чутливості та специфічності (максимальна прогностична ефективність). Отримані результати свідчать: статистично значуще збільшення частоти посттравматичних ускладнень може бути обумовлене зниженням рівня церулоплазміну < 150 мг/л (відносний ризик — 11,6; р=0,0007), підвищенням вмісту гаптоглобіну ­­> 1,48 г/л (відносний ризик — 3,1; р=0,16), а також збільшенням концентрації СРП > 65,0 мг/л (відносний ризик — 8,3; р=0,015). У разі поєднання зниженого рівня церулоплазміну та підвищеного вмісту СРП (відносний ризик — 18,6) також формується тенденція до зростання ризику виникнення посттравматичних ускладнень (відносний ризик — 18,6; р=0,0001). Зменшення концентрації церулоплазміну нижче 98% від норми нарівні з підвищенням рівня СРП є несприятливою прогностичною ознакою виникнення інфекційного ускладнення. У цьому випадку операцію необхідно відтермінувати для проведення терапевтичної стабілізації рівнів досліджуваних білків. Будь-який аналіз або специфічне дослідження слід виконувати з урахуванням змін стану організму хворого в посттравматичний період. Проте неприпустима й суб’єктивізація діагностики, недооцінка об’єктивних критеріїв тяжкості стану. Варіабельність перебігу посттравматичного періоду на відміну від багатьох інших захворювань практично безмежна, індивідуальна в кожному випадку. Тільки обов’язкове врахування всіх доступних об’єктивних критеріїв оцінки дасть змогу достовірно визначити закономірності перебігу травматичної хвороби та вибрати найбільш дієву тактику лікування. Сергій СТРАФУН, керівник клініки мікрохірургії та реконструктивно-відновної хірургії верхньої кінцівки ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Ортопедія і травматологія», професор, доктор медичних наук

Особливості діагностики та лікування компартмент-синдрому

К

омпарт мен т- синдром — най т я ж че ускладнення в практиці ортопеда-травматолога. Це стан, при якому підвищення підфасціального тиску (ПФТ) у закритому кістково-фіброзному просторі зменшує перфузію тканин нижче життєво необхідного рівня, що призводить до розвитку некрозу м’язів. Анатомічними передумовами розвитку компартмент-синдрому є наявність закритих щільних кістково-фасціальних футлярів верхніх і нижніх кінцівок. Патофізіологічною складовою є здатність м’яза збільшуватися в обсязі під впливом ішемії та спричиненого нею набряку на 30-70%. Водночас збільшення обсягу кістково-фасціального футляра можливе лише на 7-12%. Тобто

спостерігається дисбаланс між збільшенням обсягу м’язів і можливістю зростання обсягу футляра. Усе це призводить до подальшого здавлення м’язів й посилення ішемії. Розвивається некроз м’язів дистального сегмента кінцівки з високим ризиком летальності. У віддалений період формується ішемічна контрактура — тяжка деформація, що призводить до повної втрати функції верхньої кінцівки, а також виникають псевдоартрози, остеомієліт та нейротрофічні розлади. На нижній кінцівці розвивається еквінусна жорст­к а деформація в поєднанні зі згинальною контрактурою та втратою чутливості опорної поверхні стопи. Якщо в мирний час частота виникнення компартмент-синдрому при високоенергетичних переломах кінцівок, особливо у верхній третині гомілки, досягає 20%, то у військовий час цей показник перевищує 40%. Розвиток компартмент-синдрому під час бойових дій зумовлюють фактори, які призводять до зменшення розміру футляра: циркулярні опіки (понад 2/3 окружності кінцівки), здавлювання масою тіла або стороннім предметом, тісна гіпсова пов’язка, ушивання м’язової кили, гематома. Важливу роль у патофізіології компартмент-синдрому відіграє зниження кровообігу у футлярі та зменшення толерантності м’яза до ішемії, що зумовлено пошкодженням судин, гіпотензією і шоком, підвищеним положенням кінцівки (положення overhead), анемією, інтоксикацією. У такому випадку достатньо навіть незначного збільшення ПФТ для розвитку незворотного ішемічного некрозу. Ефект кавітації, що виникає при проходженні кулі через м’які тканини, є основним фактором порушення мікроциркуляції в тканинах навколо ранового каналу та їх подальшої ішемії. Крім того, спричинена вогнепальною травмою гематома зумовлює зростання ПФТ, що призводить до стійкого (на 4-6 години) спазму магістральних судин, відповідного зниження перфузії м’язів і посилення набряку, які обумовлює розвиток некрозу м’язів. Травматологи повинні пам’ятати, що підвищення ПФТ обов’язково призводить до зниження внутрішньокісткового тиску, який є інтегральним показником кровообігу в кістці. Тобто виникає ішемія кістки та формуються передумови для розвитку гнійно-некротичних ускладнень й ішемічної контрактури стопи. Больовий синдром при компартментсиндромі є дуже вираженим, не відповідає тяжкості травми та посилюється в разі переведення кінцівки в підвищене положення. Такий пацієнт намагатиметься опустити кінцівку. При пальпації спостерігається щільний напружений набряк. Реєструють неврологічні порушення: парестезії або анестезію в зоні іннервації уражених ішемією нервів, біль при пасивному розтягненні ураженого м’яза, парез або плегію. Остаточний діагноз встановлюють за допомогою інвазивного вимірювання ПФТ за методикою Witesides. Похибка цієї методики в межах 10 мм рт. ст., але вона дає змогу встановити наявність критичних значень ПФТ. У сучасних клініках травматології й ортопедії вимірювання ПФТ здійснюють за допомогою пристрою IntraCompartmental Pressure Monitor, який дає змогу проводити як одноразове вимірювання зазначеного показника, так і моніторинг змін ПФТ у процесі консервативного лікування. У разі збільшення ПФТ до рівня 50 мм рт. cт. лікарю слід негайно визначитися з подальшою тактикою лікування пацієнта з компартмент-синдромом. За ступенем тяжкості розрізняють легкий, середнього ступеня тяжкості й тяжкий перебіг компартмент-синдрому. Легкий перебіг: дистальний сегмент теплий, пульс збережений, парестезія або гіпестезія пальців, ПФТ на 30-40 мм рт. ст. нижчий, ніж діастолічний. Середнього ступеня тяжкості

перебіг: температура дистального сегмента знижена, пульс ослаблений, гіпестезія або анестезія пальців, ПФТ у межах діастолічного. Тяжкий перебіг (первинне або вторинне пошкодження магіст­р альних артерій): порушення прохідності магістральних артерій, ПФТ вищий, ніж діастолічний. Оцінюючи рівень ПФТ, важливо орієнтуватися саме на відносні показники. Наприклад, при артеріальному тиску 120/80 мм рт. ст. критичним показником ПФТ є 40-50 мм рт. ст. Якщо ж артеріальний тиск становить 60/40 мм рт. ст., критична величина ПФТ — 10 мм рт. ст. Дуже високий ризик розвитку компартментсиндрому спостерігається при вогнепальних переломах у зоні ліктьового та колінного суглобів. У такому випадку ПХО варто д повнювати закритою профілактичною декомпресивною фасціотомією. Лікувальні заходи включають місцеві маніпуляції: розсічення всіх циркулярних зв’язок, зменшення навантаження або демонтаж скелетного витягу, переведення кінцівки в положення «на рівні серця», уникнення позиційного здавлення (задні футляри кінцівки на шині Белера), дозоване охолодження уражених м’язових футлярів. Медикаментозна терапія має бути спрямована на покращання реологічних властивостей крові (пентоксифілін, розчин декстрану), збільшення онкотичного тиску крові (альбумін, плазма), корекцію гемодинаміки при артеріальній гіпотензії, оптимізацію тканинного обміну (антиоксиданти). Також призначають сечогінні, знеболювальні, протизапальні препарати та засоби, що покращують функції ендотелію. У разі легкого ступеня компартментсиндрому виконують підшкірну фасціотомію. При вогнепальному пораненні гомілки мають бути розкриті всі чотири фасціальні футляри. Цю маніпуляцію виконують з двох доступів — медіального та латерального. На передпліччі необхідно розкрити волярний і дорзальний футляри. У разі тяжкого місцевого гіпертензивного ішемічного синдрому має бути виконана дерматофасціотомія, ревізія судинно-нервових пучків та відновлення магістрального кровотоку, етапна ревізія і некректомія, вторинне закриття фасціотомних ран через 10-15 днів. Усі вогнепальні пошкодження є умовно контамінованими, тому потребують адекватної антибіотикотерапії. Необхідна складова лікування вогнепальних поранень — видалення нежиттєздатних тканин (єдиною ознакою життєздатності м’яза є його можливість скорочуватися при електричному подразненні) та сторонніх тіл. Олександр ЛОСКУТОВ, завідувач кафедри ортопедії і травматології Дніпропетровської державної медичної академії, лауреат Державної премії України, Заслужений діяч науки і техніки України, професор, доктор медичних наук

Досвід ефективного лікування вогнепальних поранень кінцівок

Л

ікування вогнепальних поранень у цілому і вогнепальних переломів кінцівок зокрема є основним завданням військовопольової хірургії. Складність лікування цієї патології обумовлена особливостями вогнепальної зброї. У сучасних умовах перед ортопедами-травматологами постає низка завдань, спрямованих на поліпшення результатів лікування вогнепальних переломів. Середня тривалість періоду між отриманням бійцями вогнепального поранення і госпіталізацією — 1,6±0,5 дня. У тяжкому і критичному стані було доправлено 9,2%

поранених, середнього ступеня тяжкості — 40,2% і 52,6% потерпілих з легкими пошкод­ женнями. Пошкодження кінцівок спостерігали у 56,6% поранених. У кожному третьому випадку (36,7%) відзначалися переломи. Переважали вогнепальні переломи кісток нижньої кінцівки (52%), з них переломи стегна становили 20,3%, гомілки — 62,7%, стопи — 17%, таза і хребта — 1,2%. Серед переломів верхньої кінцівки (48%) 30,4% припадали на переломи плеча, 18,8% — передпліччя, 37,7% — кисті. Тактика лікування залежала від тяжкості стану постраждалих. У хворих у стабільному стані виконували хірургічну обробку перелому й остеосинтез апаратом зовнішньої фіксації. У пацієнтів у нестабільному і критичному станах з пошкодженням кісток застосовували тактику ортопедичного damage control. Хірургічну обробку ран і відкритих переломів у вкрай тяжких хворих не виконували до виведення їх із травматичного шоку, лише промивали антисептиками, видаляли магістральні судини, вводили антибіотики і накладали пов’язки. Після цього продовжували інтенсивну терапію. По краях рани також вводили антибіотики і закривали асептичними пов’язками. При травматичних відривах кінцівок накладали затискачі. ПХО вогнепальних переломів і ампутацію кінцівок проводили через 1,5-2,5 години після стабілізації вітальних функцій. При пошкодженні магістральних судин (5,3%) спочатку здійснювали пластику ураженої ділянки з подальшою стабілізацією стрижневим апаратом. Пошкоджені з дефектом нервові стовбури на етапі ПХО не відновлювали. Для подальшого лікування ранового процесу в зоні вогнепального перелому координовано поєднували кілька методик. На першому етапі рани в зоні вогнепального перелому дотримувалися відкритої тактики. Після вторинної хірургічної обробки, залежно від розмірів рани, закриття здійснювали методами V.A.С.-терапії, шкірної пластики і накладання вторинних швів.

V.A.С.-терапія була домінуючим методом підготовки до шкірної пластики та накладання вторинних швів. V.A.С.-систему на вогнепальну рану накладали на термін від 3 до 5 діб. Після очищення рани шляхом вторинного натягу закривали рановий дефект. Стабілізацію вогнепального перелому стрижневими апаратами зовнішньої фіксації здійснювали на етапі ПХО вогнепальної рани. Як правило, вона була остаточною. Однак у 8% потерпілих довелося виконати накістковий остеосинтез за Ілізаровим. Завдяки проведеному лікуванню в більшості хворих досягнуто стабілізації перелому, корекції деформації і загоєння ран. Спираючись на здобутий досвід, можна стверджувати, що стрижневі апарати зовнішньої фіксації є основним методом лікування вогнепальних переломів: вони швидко монтуються на пошкодженому сегменті з надійною стабілізацією перелому, дають змогу здійснювати повноцінний догляд і лікування вогнепальної рани з використанням V.A.C.системи, що сприяє зменшенню тривалості лікування рани і зниженню ймовірності розвитку інфекційних ускладнень. За даними Другого з’їзду Української асоціації травматології та остеосинтезу і симпозіуму Європейського товариства травматології й невідкладної хірургії під головуванням президента та генерального секретаря ESTES. Матеріал підготовлено Тетяною ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

21

РЕАБІЛІТОЛОГІЯ

ПЕРЕХІДНИЙ ПРОСТІР ВІД ВІЙНИ ДО МИРУ Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) у бійців, які перебували в зоні АТО, надзвичайно ускладнюється їх соціальною незахищеністю. Світова практика має напрацьовані протоколи лікування цього захворювання, проте такий досвід не можна сліпо скопіювати та застосувати в реаліях нашої країни. Тому українські фахівці шукають нові підходи і впроваджують їх у практику. Про особливості ПТСР в умовах нинішньої війни в Україні, критерії діагностики, методи й техніки надання психологічної допомоги особам, які перебували в надзвичайних ситуаціях, «ВЗ» розповідає головний лікар Львівської обласної державної клінічної психіатричної лікарні Олександр Фільц.

Олександр ФІЛЬЦ, президент Української спілки психотерапевтів, екс-президент Європейської асоціації психотерапевтів, доктор медичних наук, професор кафедри психіатрії та психотерапії факультету післядипломної освіти ЛНМУ ім. Данила Галицького, головний лікар Львівської обласної державної клінічної психіатричної лікарні

ВЗ Як давно у світі почали визначати ПТСР?

— З цією проблемою лікарі зіткнулися після Першої світової війни. Тоді вона виражалася в дещо іншій симптоматиці — так званому тремтливому неврозі. Коли ж після війни у В’єтнамі до Америки почали повертатися комбатанти, порушення, відоме як військовий невроз, американці назвали посттравматичним стресовим розладом, зрозумівши, що мають справу з окремим різновидом межових психічних порушень. Подібні стани можуть виникати після будь-яких надмірних і загрозливих для життя людини ситуацій — при глибоких стресах, з якими людина не може справитися самотужки. Пізніше ці самі розлади були зареєстровані під час війни в Афганістані, Іраку, тобто під час усіх масивних військових конфліктів. ВЗ Що відбувається з психікою людини в цей час, і як діагностувати ПТСР?

— Як я уже говорив, ПТСР виникає внаслідок надмірного стресу, коли індивідуальні ресурси людини, зокрема її захисні психологічні механізми, не можуть «дати собі раду», тобто добре «опрацювати» свій стан, через що розвиваються симптоми тривоги, неспокою, порушення сну, апатії до буденних подій, так звані флешбеки, коли рап-

22

тово оживає згадка про травматичну подію. Діагностика ПТСР стандартна для всіх ситуацій, пов’язаних із переживанням сильного стресу, що характеризуються глибокою депресією, розладами сну (із пробудженням і раптовими спалахами спогадів), тілесними переживаннями, які люди відчували під час психічної травми. Тому встановити діагноз нескладно. За усередненими даними при звичайних катастрофах і насильстві ПТСР переважно трапляється в жінок: приблизно у 13-18%. А військові події спричинюють ПТСР частіше у чоловіків, ніж у жінок: 30% і 26% відповідно. Це означає, що решта 6670% навіть при масивних травмах не страждають від такого розладу і самостійно справляються з подібними переживаннями. ПТСР спостерігається в людей зі специфічною психічною «крихкістю» — або дуже чутливих до травм, або тих, у кого трохи зменшений життєвий ресурс. Крім того, американці, які зараз проводять багато біологічних досліджень, говорять про генетичні фактори, які можуть бути «маркером» схильності до ПТСР. Зокрема йдеться про специфічну структуру геному людини, де паралельні хромосоми забезпечують різне зчитування одного й того самого геному. Для таких людей, крім цього, характерні особливості гормонального реагування — їх гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникова вісь, яка відповідає за стійкість організму до стресу, також є розрегульованою. Якщо говорити простіше, у них виділяється надто багато нерегульованого адреналіну, і він адекватно не засвоюється. Подію, яка спричинила ПТСР, пам’ять мусить витісняти зі свідомості, й відповідає за це гіпоталамус. Щоправда, коли ми говоримо про цю проблему, то маємо на увазі не більше ніж статистичні дані. Тобто багато людей з такими біологічними особливостями, якщо і мають вказані ознаки, не обов’язково стануть потенційними хворими, хоча ймовірність виникнення захворювання дуже висока. На жаль, методи вияв-

лення маркерів поки що занадто вартісні, щоб застосовувати їх масово. ВЗ Які особливості реагування бійців на нинішній військовий конфлікт?

— Події у В’єтнамі, Афганістані й Іраку мали різні соціальні конотації, відмінні від тих, які спостерігаємо в Україні. До жорсткостей війни, яка триває на Сході України, додаються ще й переживання з приводу того, що бійці часто не мають достатньо зброї, обму ндирування та харчування. Тобто виникає почуття незахищеності, що створює специфіку «нашого» ПТСР. Найбільше психологічне значення мають перенесена жорстокість разом із почуттям несправедливого ставлення до себе — воїни не відчувають надійного тилу. У світі катамнестичні результати ПТСР (через два, п’ять, десять років після лікування) найкраще пораховані для американських вояків. І там тенденції такі: зі збільшенням періоду після травми збільшується кількість випадків хронічного ПТСР, ймовірність девіантної поведінки (відхилення від загальних соціальних правил) і з різних причин зростає частота суїцидів — через депресії, неможливість адаптуватися до життя тощо. Які будуть віддалені наслідки у нас — ще не відомо. Але почуття пережитої соціальної несправедливості однозначно негативно впливатиме на катамнестичні результати. ВЗ Хто надає спеціалізовану психіатричну допомогу бійцям Західного округу України, мобілізованим і направленим для участі в АТО?

— Центральний військовий клінічний госпіталь Західного оперативного командування не має психіатричного відділення, свого часу воно було ліквідоване. Із серпня минулого року бійці лікувалися в обласній психіатричній лікарні, розрахованій на 1450 ліжок. За цей час тут отримали медичну допомогу понад 260 воїнів, і з них приблизно 90% — пацієнти з ПТСР. Така сама ситуація спостерігається хіба що в Чернівцях, в усіх

інших областях ці хворі перебувають на лікуванні у звичайних відділеннях військового госпіталю. З точки зору соціальної підтримки, зважаючи на загальносвітовий і український досвід, у госпіталі бійцям було б краще, адже морально важко почуватися пацієнтом психіатричної лікарні. Тому зараз організовуємо психіатричне відділення в госпіталі. ВЗ Які методи лікування вико­р ис­­- товуєте?

— На початку військового конфлікту національна методика лікування ПТРС була більше спрямована на медикаментозну й поведінкову терапію. Методи лікування ПТСР полягали в роботі зі швидкою гострою травмою, а також у медикаментозній терапії із застосуванням заспокійливих, протитривожних засобів: антидепресантів, транквілізаторів, загальнозміцнювальних препаратів. Коли до нас почали надходити перші хворі, національні протоколи ще не були розроблені, стандартні методи лікування не підходили, і ми усвідомили: щоб надати ефективну допомогу пацієнтам з ПТСР, потрібно правильно зрозуміти структуру їх переживань, що, зокрема, ускладнюються соціальною незахищеністю. Звісно, допомога європейських, ізраїльських і американських колег була дуже корисною, але їх досвід не в усіх випадках можна було перенести на нашу ситуацію. Тому ми вирішили розробити власну концепцію лікування, акцент у якій зробили на так звані підтримувальні умови, аби забезпечити захищеність воїнів, а також на специфічний супровід, спрямований на віддалені результати. У лікарні ми мали створити такі умови, щоб адаптувати вчорашніх бійців до іншого, не військового життя, після цього вони легше звикають до мирного життя в умовах родини. Це, до речі, стосується й переміщених осіб, яким також потрібен час, щоб адаптуватися в дещо іншій культурі, ментальності іншої частини держави. Насамперед ми забезпечили безкоштовне лікування: кошти виділила адміністрація закладу, також залучили спонсорів. Надаємо посилене харчування, створили комфортні умови перебування і структурованого проведення часу. До цього додали групову психотерапію — підтримувальні групи по 10-12 осіб, а раз на тиждень збираємо велику групу з усіх відділень, у якій воїни можуть ділитися власними емоціями і спілкуватися між собою. Тут вони мінімально говорять про спогади, більше — про нинішні переживання й перспективи. Таке спілкування, плюс активне використання часу (організовуємо для них концерти, поїздки до монастирів тощо), плюс раціональне харчування ми назвали перехідним простором від війни до миру. Впевнений, це допоможе хоча б частково адаптувати учорашніх бійців до мирного, повноцінного, активного життя. Людмила СТРАЖНИК, власкор «ВЗ», Західний регіон

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

12 червня 2015 року

ЧАРІВНА ПІГУЛКА ВІД СЕРЦЕВО-СУДИННИХ КАТАСТРОФ Нині загальновизнано, що в розвитку серцево-судинної патології різного ґенезу важливу роль відіграє дисфункція ендотелію. З огляду на це, актуальною проблемою експериментальної та клінічної фармакології є пошук речовин з ендотелійпротекторною дією — як серед відомих препаратів, так і серед нових комбінацій.

Леонід ВОРОНКОВ, керівник відділу серцевої недостатності ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска», професор, доктор медичних наук

Предиктор судинних катастроф У 50-х роках минулого століття дуже популярним серед терапевтів був діагноз «універсальний атеросклероз». Добре, що від нього вчасно відмовилися, адже він нівелював відповідальність лікаря з точки зору діагностики. Але по суті цей діагноз був правильним: системний атеросклероз забирає життя і провокує судинні катастрофи, з якими доводиться боротися як кардіологам, так і неврологам. Тому пропоную сприймати такого пацієнта як «спільного», адже ми лікуємо не судини мозку чи серця, а організм людини в цілому. Для цього варто розуміти центральну ланку патологічного процесу і механізми впливу на неї. Таким ключовим регулювальником визнано ендотелій — «орган», загальна маса якого становить 1,5 кг. Клітини ендотеліоцити вистилають стінки абсолютно всіх судин — від аорти до капілярів, а їх загальна площа становить 1 тис. кв. м (шість тенісних кортів!). Звичайно, коли такий орган хворіє, це негативно позначається на всьому організмові. Особливо тяжкі порушення функцій ендотелію спостерігають у разі приєднання цукрового діабету (ЦД). Сам ендотелій продукує близько 200 молекул, які регулюють кровотік, систему гемостазу, активність імунних клітин, забезпечуючи цілість і стабільність судинної стінки. При порушенні функції ендотелію закономірно виникають обмеження кровотоку, збільшуються ризик внутрішньосудинного тромбозу, а також судинне запалення, яке відіграє важливу роль в атерогенезі. Тому ендотелій — головна точка дотику сучасної кардіоваскулярної терапії. Саме тут починається негативна дія факторів ризику: формування бляшки, її дестабілізація, тромбоз. Підтримання функції ендотелію — наше ключове завдання. Серед згаданих мною 200 молекул найголовнішою є оксид азоту (NO),

недарма за його відкриття американським ученим було присуджено Нобелівську премію. Найкраще NO продукується в дітей, з віком синтез його поступово знижується. Ефектів NO кілька: вазодилатація, пригнічення проліферації, агрегації тромбоцитів та активності лейкоцитів (тобто імунозапальної відповіді). По суті, це «сторожова» молекула, яка створена для забезпечення антиатерогенного ефекту і збереження кровотоку в оптимальному стані. Для всіх кардіоваскулярних патологій характерна знижена біодоступність NO. З одного боку, це обумовлюється пригніченням його синтезу, а з іншого — збільшенням інактивації NO вільними радикалами. Що відбувається в судині при феномені зниження біодоступності NO? Обмеження вазодилататорного резерву периферичних і вінцевих артерій, зростання ризику тромбозу, активація молекул адгезії, які стимулюють імунну системну відповідь. Усе це є патофізіологічною ознакою ішемічної хвороби серця (ІХС), цереброваскулярних хвороб, ЦД та хронічної серцевої недостатності (ХСН). Для того щоб зрозуміти, наскільки важливим є підтримання функцій ендотелію для виживаності наших пацієнтів, наведу результати дослідження Фішера, яке тривало п’ять років. У всіх пацієнтів, яких включили у вибірку, були однакові гемодинамічні характеристики, типова функція серця та клініко-функціональний стан. Їм було зроблено манжетову пробу, яка відображає рівень збереження ендотеліальних функцій. Приріст гіперактивної фази гіперемії в нормі має перевищувати 10%. Середній показник ендотелійзалежної вазодилатації цих пацієнтів становив 6,2%. За цими даними їх розподілили на дві умовні групи: в одну ввійшли ті, у кого цей показник був дещо вищим за 6,2%, у другу — пацієнти з нижчим рівнем ендотелійзалежної вазодилатації. Дві третини пацієнтів із кращими результатами тесту через п’ять років після дослідження залишилися живими. Із другої

групи вижило лише 20% досліджуваних. Тобто очевидно: ступінь дисфункції ендотелію є потужним прогностичним фактором розвитку серцево-судинних подій.

Медикаментозна терапія Є перелік засобів, за допомогою яких ми можемо позитивно впливати на функції ендотелію, посилюючи вироблення NO: інгібітори АПФ, сартани, статини, антагоністи кальцію, бетаадреноблокатори ІІІ покоління, алопуринол і ресвератрол. Серед інших профілактичних засобів варто відзначити естрогени, які захищають жінок дітородного віку від тяжких судинних катастроф, низькі дози алкоголю, які синтезують NO з L-аргініну, та помірні фізичні навантаження. Доведено, що останній фактор (заняття спортом) найкраще впливає на функції ендотелію. Варто приділити увагу кожній із перерахованих груп препаратів, щоб показати на чому ґрунтується їх ефект. Інгібітори АПФ пригнічують синтез ангіотензину II і гальмують його шкідливі ефекти — затримку рідини, вазоконстрикцію, нефросклероз, гіпертрофію міокарда й утворення вільних радикалів. З іншого боку, інгібітори АПФ стимулюють розпад брадикініну, який, навпаки, захищає судини і чинить протитромботичну дію. У масштабному дослідженні HOPE, у якому оцінювали вплив тропного інгібітора АПФ раміприлу на розвиток тяжких судинних катастроф, було встановлено ефективність препарату на рівні 20%. Отже, проблема в тому, що інгібітори АПФ не повністю нормалізують ендотеліальну функцію. Дослідження, яке було проведене в нашій установі, також підтвердило, що, навіть використовуючи максимально переносимі дози препаратів, ми анітрохи не наближаємося до нашої мети — нормалізації функції ендотелію. Наступна група препаратів — сартани. Їх дія також ґрунтується на пригніченні ангіотензину II, а ефективність не є вищою, ніж у інгібіторів АПФ (навіть у комбінації препаратів цих

КЛІНІЧНІ СТАНИ, ПРИ ЯКИХ КОРЕКЦІЯ ЕНДОТЕЛІАЛЬНОЇ ДИСФУНКЦІЇ Є НАДЗВИЧАЙНО АКТУАЛЬНОЮ: ХСН; ІХС (ПРОФІЛАКТИКА ДЕСТАБІЛІЗАЦІЇ); ТРАНЗИТОРНІ ІШЕМІЧНІ АТАКИ Й ІШЕМІЧНІ ІНСУЛЬТИ (ПРОФІЛАКТИКА); ЦД; КУЛЬГАВІСТЬ.

двох груп). Третя група лікарських засобів — статини — характеризується вже доведеною ефективністю. Крім нормалізації ліпідного обміну статини справляють низку плейотропних ефектів, пов’язаних з блокадою активації GTP-зв’язувальних протеїнів (концентрація активної форми G-білка). Одним із цих ефектів є покращання ендотеліальної функції, що підтверджено багатоцентровими дослідженнями (Lancet, 2002), до яких було включено пацієнтів з ІХС і ЦД. У більшості з досліджуваних був нормальний вихідний рівень холестерину, що дало змогу вивчати саме плейотропні ефекти статинів. Виявилося, що препарати цієї групи дійсно мають протекторну дію і впливають на виживаність хворих, але у 20% пацієнтів таки сталися серцево-судинні катастрофи, що свідчить про недостатню ефективність і статинів. Доцільним є застосування бета-адреноблокаторів ІІІ покоління, оскільки вони покращують функцію ендотелію. Окремо хочу зупинитися на препаратах, створених на основі мельдонію, дію яких у нашій установі досліджували кілька років. Ми зацікавилися цим лікарським засобом задовго до того, як було розгорнуто масштабну рекламну кампанію препаратів на його основі. Мельдоній має дві основні дії, які відрізняють його від інших метаболічних препаратів: чинить пряму корекцію енергетичного метаболізму міокарда та скелетних м’язів, а також модулює функції ендотелію, спричиняючи вазопротекторну та вазодилатуючу дію. Основний механізм дії мельдонію полягає в пригніченні вироблення карнітину, який, наче човник, «підвозить» жирні кислоти до мітохондрій міокарда. Такий «жировий шлях» вироблення АТФ в умовах ішемії не вигідний: він травмує клітину, потребує великої кількості кисню. Коли ми блокуємо утворення карнітину — автоматично захищаємо клітини міокарда від ішемії. Зменшення рівня карнітину провокує збільшення концентрації його попередника — γ-бутеробетаїну, який стимулює вироблення NO-синтази оксиду азоту. Це, у свою чергу, збільшує продукування NO ендотеліоцитами в усьому організмі та гальмує агрегацію тромбоцитів й інші захисні щодо мозку механізми. Свого часу ми сформували подвійне сліпе дослідження, коли ані пацієнт, ані фахівець з ультрасонографії не знали, коли проводилася інфузія «Мілдронату®». Майже всі ці пацієнти також приймали інгібітори АПФ та бета-адреноблокатори ІІІ покоління. Але у випадку вживання мельдонію ми спостерігали потужну позитивну відповідь на тлі збільшення рівня NO-синтази оксиду азоту. Окрім цього, доведено позитивний ефект мельдонію в разі когнітивних порушень та на динаміку психічних процесів. Раніше було дуже популярним для покращання функціонування серцево-судинної системи призначати пацієнтам вітаміни у високих дозах й антиоксиданти. Деякі лікарі практикують таку тактику й донині. Але в кількох масштабних дослідженнях повністю заперечені ефективність і доцільність застосування вітамінів Е, С та бета-каротину.

Роль NO у захисті мозку В інноваційному дослідженні 2014 року встановлено, що NO має ще кілька унікальних властивостей окрім вже відомих ефектів, які сприяють захисту мозку від ішемії. По-перше, NO пригнічує утворення з білка попередника β-амілоїду, який лежить в основі розвитку хвороби Альцгеймера. По-друге, NO підтримує елімінацію β-амілоїду з мозкової тканини (у т. ч. через гематоенцефалічний бар’єр). І, по-третє, стимулює утворення стовбурових прогеніторних клітин мозку через збільшення рівня мозкового нейротрофічного фактора. Усе це доводить інгібуючий механізм впливу NO при хворобі Альцгеймера. Зазначені дослідження свідчать про те, що молекула NO покликана захищати організм не тільки від судинних катастроф, а й від старості.

23

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ НЕФРОЛОГІЯ

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ

Д. В. МОЛЧАНОВ ПОЧКИ ПРИ ГИПЕРОКСИИ ВИДАВНИЦТВО: БИНОМ РІК ВИДАННЯ: 2015 СТОРІНОК: 160

(виходить із 1990 року)

Загальний наклад 32 800 Індекс 08198: для індивідуальних передплатників Індекс 60965: для підприємств і організацій Індекс 86181: пільговий для медичних працівників СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

ОФТАЛЬМОЛОГІЯ Р. Н. ТОКИНОВА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ ВИДАВНИЦТВО: МОСКВА РІК ВИДАННЯ: 2015 СТОРІНОК: 88

Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

У сучасній науковій літературі катастрофічно не вистачає експериментальних робіт із вивчення механізмів адаптації нирок і ниркових функцій здорового та хворого організму до гіпероксії. Пропонована читачеві книга є першою монографією з цієї проблеми. На підставі аналізу даних літератури та результатів власних досліджень у виданні розглянуто механізми гіпероксичного впливу на кровотік, кисневий режим нирок, діурез і аміакекскретуючу функцію цього органа. Книга буде корисною нефрологам та урологам.

Повна назва книги: «Лекарственные средства, применяемые в офтальмологии, по международным непатентованным, группировочным и зарегистрированным торговым наименованиям. Порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов». Для зручності в посібнику всі лікарські препарати розподілено за фармакологічними групами. Видання призначене для системи післядипломної професійної освіти, а також для практикуючих лікарів-офтальмологів.

Головний редактор – БУРМАКА М. П.

ПЕДІАТРІЯ

Редакційна колегія

М. Г. РОМАНЦОВ И ДР. РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ: НАСТОЛЬНЫЙ СПРАВОЧНИК ВРАЧА ВИДАВНИЦТВО: ГЭОТАР-МЕД РІК ВИДАННЯ: 2015 СТОРІНОК: 160

БАХТЕЄВА Т. Д. – член Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, доктор медичних наук, Заслужений лікар України ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В. Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, Заслужений лікар України

У довіднику описано респіраторні захворювання у дітей, які часто хворіють, наведено клінічну характеристику, диференціальну діагностику, сучасні противірусні, імунотропні, антибактеріальні та симптоматичні лікарські засоби. Книга призначена для педіатрів, дитячих інфекціоністів, клінічних ординаторів і аспірантів за спеціальністю «Педіатрія», а також студентів педіатричних факультетів медичних ВНЗ.

ГАРНИК Т. П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д. І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології імені професора О. С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України

СТОМАТОЛОГІЯ А. И. НИКОЛАЕВ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КОМПОЗИТНЫХ РЕСТАВРАЦИЙ ЗУБОВ ВИДАВНИЦТВО: МЕДПРЕСС-ИНФОРМ РІК ВИДАННЯ: 2015 СТОРІНОК: 96

ЗАГОРІЙ В. А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор

Монографія присвячена комплексній клінічній оцінці якості прямих реставрацій зубів, виготовлених зі світловідбиваючих композитних матеріалів. Описано основні критерії оцінки реставрацій, методики й технології аналізу їх медичних, естетичних, анатомічних і функціональних характеристик. Монографія має практичну спрямованість і розрахована на лікарівстоматологів, фахівців з оцінки якості стоматологічної допомоги, викладачів і студентів стоматологічних факультетів медичних вишів, лікарівінтернів та клінічних ординаторів профільних стоматологічних кафедр.

ЗОЗУЛЯ Ю. П. – професор, академік НАМН України КОВАЛЬ В. М. – Голова Профспілки працівників охорони здоров’я України

НЕВРОЛОГІЯ ПОД РЕДАКЦИЕЙ М. БЕРА, М. ФРОТШЕРА ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ В НЕВРОЛОГИИ ПО ПЕТЕРУ ДУУСУ ВИДАВНИЦТВО: ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 584

МІШАЛОВ В. Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ імені О. О. Богомольця, доктор медичних наук, професор ПИРІГ Л. А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор медичних наук, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М. Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л. І. Медведя МОЗ України, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України, Заслужений лікар України ТРОНЬКО М. Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин імені В. П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

УСІЧЕНКО І. Г. – президент Національного товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, Заслужений лікар України ЧЕКМАН І. С. – завідувач кафедри фармакології та клінічної фармакології Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, професор, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В. І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, професор, Заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії наук комплексної безпеки

Книга є всесвітньо відомим керівництвом Петера Дууса з топічної діагностики в неврології. Вона стала бестселером ще за життя автора. Пропоноване 4-е видання повністю перероблене й містить близько 400 ілюстрацій, більшість з яких кольорові. Включено нові розділи: «Структурні елементи нервової системи» та «Кровопостачання центральної нервової системи і судинні захворювання». Кожна глава містить вступ, а також кольорову рубрикацію підзаголовків. Ретельно підібрані клінічні приклади відображають характерні ситуації в практиці. Анатомічні терміни переведені відповідно до Міжнародної анатомічної номенклатури. Завдяки наочності й доступності матеріалу книга може бути використана як підручник для студентів, а також як керівництво для практикуючих лікарів.

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»............. ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор..............МАРИНА БУРМАКА

ІНДЕКСИ 60965, 08198, 86181. ЦІНА ДОГОВІРНА

Спеціальний кореспондент......................СВІТЛАНА ТЕРНОВА

ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

Випусковий редактор...........................СВІТЛАНА ЛАРІОНОВА

АДРЕСА: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корп. 1

Редактор відділу наукової інформації............................ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО

ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м. Київ, а/с 138 ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: vz@vz.kiev.ua

Дизайн та верстка................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються.

Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2.

Загальний наклад 32 800 Замовлення №30149 Віддруковано у ТОВ «Укрполiграфмедiа»: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, буд. 104 А

Літературне редагування та коректура..............................ЛАРИСА БОБРУЄНКО Відділ реклами..................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

Виходить один раз на два тижні у п’ятницю

24

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua