Ваше здоров'я № 23-24

НА ЗАХИСТІ ІНТЕРЕСІВ ЛІКАРІВ

№23-24 (1412-1413) 16.06.2017

ЧИТАЙТЕ ЕЛЕКТРОННУ ВЕРСІЮ ГАЗЕТИ НА НАШОМУ САЙТІ WWW.VZ.KIEV.UA

НОВІ КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ: ТРІУМФ ДОКАЗОВОЇ МЕДИЦИНИ ЧИ ЧЕРГОВИЙ ХАОС? Обіцянка лікувати українців за міжнародними протоколами після виходу нової вказівки нагадує заяву про побудову комунізму рішенням чергового партійного з’їзду. Команда запровадити найвищі стандарти в медицині сама по собі не стане чарівною паличкою — без фінансів, обладнання і ліків усі зусилля помножаться на нуль. Хто обиратиме «ідеальні протоколи» і платитиме за їх наповнення? Чому законодавці нової моди не рахуються з вітчизняними реаліями? І що робити СТОР. лікарю, який знову опинився крайнім?

8

НОВИНИ СЕРГІЙ БЕРЕЗЕНКО: «УКРАЇНСЬКІ МЕДИЧНІ ПРАЦІВНИКИ ЗМОЖУТЬ НА ПЕРВИННІЙ ЛАНЦІ ОТРИМУВАТИ ДО 23 ТИСЯЧ УЖЕ З ПЕРШОГО СІЧНЯ 2018 РОКУ»

МЕДИЧНІ РЕФОРМИ: ЯК ДОЖИТИ ДО «СВІТЛОГО ЗАВТРА»? Зважаючи на велику кількість і розпорошеність нормативних документів, запропонованих для реформи медичної галузі, важко скласти «пазли» і зрозуміти, яким же буде продукт. До того ж із цих документів і рекомендацій взагалі «випав» третинний рівень надання хірургічної допомоги, де сконцентровані значні кадрові ресурси та профільні відділення. СТОР.

12

НАРДЕПИ ПІДТРИМАЛИ ЗАКОНОПРОЕКТ ПРО МЕДРЕФОРМУ В ПЕРШОМУ ЧИТАННІ

СЕРГІЙ МЛАВЕЦЬ: СІЛЬСЬКИЙ ЛІКАР ПОВИНЕН МАТИ ГАРНУ РЕПУТАЦІЮ І ЙТИ В НОГУ З ЧАСОМ

ТРОЄ ЛЮДЕЙ ЗАПЛАТИЛИ ЖИТТЯМ ЗА ВІДСУТНІСТЬ СИРОВАТКИ ВІД БОТУЛІЗМУ

Запровадження сімейної медицини досі викликає чимало дискусій. Особливо багато нарікань на організацію такого виду медичної допомоги в сільській місцевості. На захист сімейних лікарів маю сказати, що в нас проблема в медичній системі, а не суто в медиках. Ми не можемо вирішувати СТОР. свої негаразди у відриві від інших проблем суспільства.

НАЦІОНАЛЬНА ПОЛІЦІЯ РОЗСЛІДУЄ ЧИСЛЕННІ ФАКТИ ЗАВИЩЕННЯ ЦІН НА ІНСУЛІНИ

2-5 СТОР.

20

ПЕНСІЙНА РЕФОРМА ЧОГО ОЧІКУВАТИ МЕДИКАМ?

Медична реформа загрожує працівникам галузі скороченнями штатів, а пенсійна — віддаляє вік виходу на заслужений відпочинок й обмежує пільги. Як вижити між двох вогнів? Особливе обурення викликала пропозиція скасувати з 1 січня 2018 року право на призначення пенсій за вислугу років, адже цей вид пенсії є своєрідною компенсацією за роботу в особливо шкідливих і важких умовах. СТОР.

21

НОВИНИ ГРОШІ ЗА П А ЦІЄН ТОМ

БУДІВНИЦТ ВО

СЕРГІЙ БЕРЕЗЕНКО: «УКРАЇНСЬКІ МЕДИЧНІ ПРАЦІВНИКИ ЗМОЖУТЬ НА ПЕРВИННІЙ ЛАНЦІ ОТРИМУВАТИ ДО 23 ТИСЯЧ УЖЕ З ПЕРШОГО СІЧНЯ 2018 РОКУ»

З

аступник Голови фракції «Блоку Петра Порошенка», член Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Сергій Березенко повідомив, що після проведення реформи системи охорони здоров’я медичні працівники отримуватимуть від 10 до 23 тис. грн. «Ми змінюємо принцип фінансування від ліжко-місць і обігріву стін

до фінансування медичної послуги й запроваджуємо принцип «гроші йдуть за пацієнтом», — зазначив депутат. Він також додав: разом із реформуванням системи охорони здоров’я в лікаря з’являється можливість стати суб’єктом підприємницької діяльності. «Відповідно, лікар отримуватиме найнижчу ставку подат-

ку — так званого єдиного податку, а в державі з’явиться ринок медичних послуг і конкуренція», — зазначив С. Березенко. За його словами, це забезпечить збільшення кількості якісно наданих медичних послуг, адже лікарі самі шукатимуть свого пацієнта. За матеріалами ІА «УНІАН»

КОРУ ПЦІЙНІ РИЗИК И

НАРДЕПИ ПІДТРИМАЛИ ЗАКОНОПРОЕКТ ПРО МЕДРЕФОРМУ В ПЕРШОМУ ЧИТАННІ

В

ерховна Рада України 8 червня з четвертої спроби прийняла законопроект «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів» (№6327) у першому читанні. «За» проголосували 227 народних обранців — на один голос більше від мінімальної потреби. Разом із цим депутати відхилили законопроект «Про внесення змін до Бюджетного кодексу України» (№6329), який, за словами керівництва МОЗ, має запустити нову модель фінансування в рамках медичної реформи. В. о. Міністра охорони здоров’я Уляна Суп­рун зазначила, що законопроектом будуть надані такі гарантії: перехід до міжнародних стандартів лікування; створення Націона льної слу жби здоров’я, яка спрямовуватиме кошти на місця; запровадження державного гарантованого пакета медичних послуг, до якого увійдуть екстрена, первинна та паліативна допомога. Голова Комітету ВРУ з питань соціальної політики, зайнятості та пенсійного забезпечення Людмила Денисова нагадала, що 10 квітня 2017 року до Комітету надійшла перша редакція законопроекту щодо фінансових гарантій. У ньому пропонувалося забезпечити гарантії за рахунок запровадження державного солідарного медичного страхування. Цей проект був відхилений і направлений на доопрацювання. Тепер у законопроекті передбачено забезпечення гарантій за рахунок державного бюджету в обсязі, встановленому законом для медичних послуг і лікарських засобів, пов’язаних із наданням екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) та паліативної медичної допомоги. Водночас пацієнти зобов’язані оплачувати за рахунок власних коштів та коштів добро-

2

вільного медичного страхування тариф співоплати в разі часткової оплати за рахунок кош­тів держбюджету інших видів медпослуг та лікарських засобів, наданих такому пацієнту. Народний депутат, член Комітету ВРУ з питань охорони здоров’я Андрій Шипко наголосив: пропозиції, які надавала фракція «Відродження», у законопроекті №6327 не відображені, незважаючи на те що їх погодив Президент. Мова йде про запровадження соціальних гарантій для незахищених верств населення, дітей і вагітних. Зокрема А. Шипко наполіг на включенні в законопроект положення, відповідно до якого за рахунок державних коштів гарантуватиметься надання вторинної і третинної допомоги дітям віком до 14 років, а також необхідної медичної допомоги вагітним. Реакція медичної спільноти на прийняття законопроекту №6327 у першому читанні не забарилася. У той же день відбулося засідання дискусійного клубу «Заради майбутнього в системі охорони здоров’я», під час якого доцент Національного університету «Києво-Могилянська академія», доктор правових наук, головний експерт медичної групи РПР (Реанімаційний Пакет Реформ), експерт Центру підтримки реформ при КМУ Зоряна Черненко розповіла про юридичні прорахунки прийнятого в першому читанні законопроекту, а також розкритикувала МОЗ за безсистемність та самозацикленість у реалізації медичної реформи. «Ми отримали законопроект, який не відповідає Конституції України в частині заборони й обмеження прав пацієнтів, закриття медичних закладів, створення спеціалізованих фондів та введення механізму співоплати. Крім того, законопроект і комунікаційна програма, проведена МОЗ, абсолютно не збігаються. Міністерство постійно наголошувало на тому, що цей закон дасть можливість грошам «ходити за пацієнтом». Але кошти

В. Гройсман запевняє: «Новий корпус «Охматдиту» буде готовий у кінці 2017 року»

П

рем’єр-міністр України Володимир Гройсман повідомив, що загальнобудівельні роботи в новому корпусі Національної дитячої спеціалізованої лікарні «Охматдит» мають завершити до 15 липня 2017 року, але введуть його в експ­л уатацію лише наприкінці року. «Можна сказати, що будівництво вже завершується. У листопаді-грудні здадуть першу чергу. Зараз головне завдання — провести прозорі тендери із закупівлі обладнання, аби осучаснити клініку», — сказав очільник Уряду. В. Гройсман зазначив, що тендери на закупівлю обладнання для нового корпусу НДСЛ «Охматдит» проводитиме Міністерство охорони здоров’я, а от що робити із вкраденим устаткуванням, посадовець поки не знає. «Зараз актуальним є питання організації нових тендерів на придбання обладнання. Її МОЗ має завершити до 15 липня, щоб провести їх прозоро, — повідомив Прем’єр-міністр.

— Питанням вкраденої апарат ури для позитронно-емісійної томографії (ПЕТ-КТ) займаються правоохоронці». Глава Уряду також зазначив, що новий лікувальний корпус «Охматдиту» складатиметься із кількох блоків, у яких розміщуватимуться 10 сучасних хірургічних, 5 онкологічних і гематологічних й 1 діагностичне відділення. До кінця року на закупівлі та проведення необхідних монтажних і будівельних робіт планується витратити близько 1 млрд грн. «У нас буде надсучасна, прекрасна клініка, у якій надаватимуть висококваліфіковану допомогу, — наголошує В. Гройсман. — Ми раціонально підходимо до витрачання бюджетних коштів. Після здачі першої черги продовжимо будівництво, щоб у 2019 році його завершити».

«ходять за пацієнтом» відповідно до Закону, прийнятого 6 квітня (Закон України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань охорони здоров’я» — ред.), де сказано, що договори з клініками є основою фінансування закладів охорони здоров’я з 1 січня 2018 року. Згідно із цим Законом у МОЗ є півроку для того, щоб розробити підзаконні акти. Два місяці вже минули, а ми й досі не маємо ані положень про порядок оплати договорів і вартість медичних послуг, ані механізму, як ці кошти повинні розподілятися, ані вимог, котрі висуваються до зак­ладів. Запропоновані законопроекти, які зараз розглядаються у ВРУ, значною мірою дублюють положення чинного Закону, і додають лише один компонент — акумуляцію коштів в одному незрозумілому фонді», — зазначила З. Черненко. На думку експерта, створення Національної служби здоров’я несе високі корупційні ризики. «Національна служба здоров’я буде центральним органом виконавчої влади, який сам для себе складатиме правила гри, роздачі грошей, контролю і матиме 70-80 млрд грн бюджету. Це є державне управління? Навряд чи, оскільки такий законопроект не передбачає системи контролю, тобто дає можливість створювати корупційні схеми. Крім того, співоплата громадян за медичні послуги визнана рішенням Конституційного суду неправомірною, — наголосила З. Черненко. — А у фінансово-економічному обґрунтуванні доцільності Закону взагалі зазначено: розрахунки здійснено за припущення, що фінансування охорони здоров’я з держбюджету шляхом закупівлі послуг через єдиного національного замовника буде збільшено протягом 2018-2020 років із 2,4 до 3,8% ВВП. Тобто абстрактними аргументами МОЗ намагається проштовхнути системні зміни».

ЗАСТУПНИК ГЛАВИ АДМІНІСТРАЦІЇ ПРЕЗИДЕНТА, СЕКРЕТАР НАЦІОНАЛЬНОЇ РАДИ РЕФОРМ ДМИТРО ШИМКІВ ПОВІДОМИВ, ЩО ПРЕЗИДЕНТ УКРАЇНИ ПЕТРО ПОРОШЕНКО НАЙБЛИЖЧИМ ЧАСОМ ПЛАНУЄ ВНЕСТИ НА РОЗГЛЯД ПАРЛАМЕНТУ ПАКЕТ ЗАКОНОПРОЕКТІВ ПРО МЕДИЧНУ РЕФОРМУ НА СЕЛІ.

Тетяна КОЛІСНИК, «ВЗ»

За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

За матеріалами «Урядового порталу» та ІА «Інтерфакс-Україна»

!

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

16 червня 2017 року

МІНІСТ ЕРСЬК Е НЕ Д БА ЛЬСТ ВО

К А Д РИ

ТРОЄ ЛЮДЕЙ ЗАПЛАТИЛИ ЖИТТЯМ ЗА ВІДСУТНІСТЬ СИРОВАТКИ ВІД БОТУЛІЗМУ З а останній місяць в Україні п’ятеро людей після спожи­ вання в’яленої риби, придба­ ної в супермаркетах, захворіли на ботулізм. Ці випадки загострили питання наявності протиботулі­ нічної сироватки, але в Міністерст­ ві охорони здоров’я повідомляють: імунобіологічних препаратів про­ ти ботулізму, отрути гадюки та павука каракурта немає, оскільки відсутня їх реєстрація. Дія серти­ фіката про державну реєстрацію цих препаратів, у тому числі сиро­ ватки протиботулінічної типів А, В, E кінської очищеної концентро­ ваної рідкої (підприємство «НВО з медичних імунобіологічних пре­ паратів «Мікроген», РФ), закінчи­ лася ще у 2014 році. У МОЗ пояснюють: відповідно до чинного законодавства право ініціативи процедури реєстрації/ перереєстрації лікарського засобу належить заявнику — юридичній або фізичній особі, яка відповідає за ефективність, якість, безпеч­ ність лікарського засобу та має ресу рси д ля здійснення фарм­ нагляду в Україні. Крім того, на територію України дозволяється

ввозити незареєстровані лікар­ ські засоби згідно зі ст. 17 Закону України «Про лікарські засоби» та п. 4.7 розділу IV Порядку вве­ зення на територію України неза­ реєстрованих лікарських засобів, стандартних зразків, реагентів, зат верд женого На ка зом МОЗ України від 26.04.2015 р. №237. У разі звернення компаній — поста­ чальників іще незареєстрованих вакцинних препаратів Міністерство в найкоротші терміни розгля­ дає документи й готує проект окремого рішення щодо ввезення незареєстрованих медичних іму­ нобіологічних препаратів. «Враховуючи загострення епі­ демічної ситуації та наявність ви­ падків різних інфекційних захво­ рювань (ботулізму, сказу, правця, дифтерії тощо) і відсутність заре­ єстрованих лікарських засобів для здійснення невідкладних заходів з профілактики та лікування цих захворювань, МОЗ неодноразово зверталося до потенційних за­ явників та виробників згаданих препаратів щодо можливості іні­ ціації їх державної реєстрації на території України, а також напра­

Новий головний лікар «Охматдиту» і його колектив по-різному бачать майбутнє закладу

вило клопотання до Бюро Всесвіт­ ньої організації охорони здоров’я України, до Благодійної організа­ ції «Червоний Хрест» про надання гуманітарної допомоги у вигляді медичних імунобіологічних пре­ паратів», — говориться в комен­ тарі Міністерства, розміщеному на офіційному веб-сайті. Президент Всеукраїнського бла­ годійного фонду «Допомога онкох­ ворим дітям» Валентина Маркевич назвала бездіяльність МОЗ гено­ цидом нації. «МОЗ має забезпечу­ вати закупівлі та постачання необ­ хідних ліків медичним закладам країни. Тому в Міністерстві по­ винні були зробити все можливе для того, щоб у країні з’явилися необхідні медикаменти. Люди те­ пер змушені самостійно шукати сироватки проти ботулізму, отру­ ти гадюки і павука каракурта, оскільки держава відмовляється допомагати. Відсутність вакцин, за великим рахунком, — це гено­ цид нації», — сказала В. Маркевич. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ та ГолосUA

ЗА Х ИСТ И Т И ЛІК А РІВ

ПРАВОЗАХИСНИКИ ВИМАГАЮТЬ ПРИПИНИТИ НАПАДИ НА МЕДИЧНІ ЗАКЛАДИ В ЗОНІ АТО

У

Донецькій і Луганській областях зафіксовані численні випадки психологічного і фізичного тиску на працівників медичних закладів з боку безпосередніх учасників збройного конфлікту на Сході України, напади на медичні автомобілі, позначені емблемою Червоного Хреста, та систематичні обстріли з території лікувальних установ, що є порушенням норм міжнародного гуманітарного права. «Міжнародне гуманітарне право забороняє використовувати заклади охорони здоров’я у військових цілях, забороняє обст­р ілювати ці заклади і проведити обстріли з їх територій. Це неприпустимо

!

і має бути припинено», — заявив Голова правління Луганського обласного правозахисного центру «Альтернатива» Валерій Новиков під час презентації звіту «Заборонена мішень: медичні заклади під обстрілами». За словами В. Новікова, правозахисники дослідили 24 медзаклади на території Донецької й Луганської областей. Зокрема на Донеччині були зафіксовані випадки психологічного тиску на працівників медичних закладів, обстріли лікувальних установ, напади на медичний транспорт, навіть з емблемою Міжнародного комітету Червоного Хреста, розміщення блокпоста на території

Донецької обласної клінічної травматологічної лікарні, незаконного привласнення учасниками обох сторін військового конфлікту медтранспорту й використання його у своїх цілях тощо. На території Луганської області також було зафіксовано порушення норм міжнародного гуманітарного права. Так, Щастинська міська лікарня впродовж 2014-2015 років зазнавала інтенсивних обстрілів, а з Первомайського перинатального центру викрадено дороговартісне медобладнання. За матеріалами ІА «Укрінформ»

ДЕПУТАТИ ВРУ 6 ЧЕРВНЯ ПРОГОЛОСУВАЛИ ЗА ЗАКОНОПРОЕКТ «ПРО ВНЕСЕННЯ ЗМІН ДО СТ. 31 ЗАКОНУ УКРАЇНИ «ПРО РЕАБІЛІТАЦІЮ ІНВАЛІДІВ В УКРАЇНІ» (№6155), У ЯКОМУ ПРОПИСАНО, ЩО ВІДТЕПЕР РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАКЛАДИ ПОВИННІ ЗАБЕЗПЕЧУВАТИ БЕЗКОШТОВНИМ ТРАНСПОРТНИМ ОБСЛУГОВУВАННЯМ ОСІБ З ІНВАЛІДНІСТЮ, У ТОМУ ЧИСЛІ ДІТЕЙ, ЯКІ ПРОХОДЯТЬ РЕАБІЛІТАЦІЮ В ЦИХ УСТАНОВАХ. За матеріалами офіційного сайту Верховної Ради України

Г

оловним лікарем Національної дитячої спеціалізованої лікарні «Охматдит» призначено лікарку з Коломиї Ірину Садов’як. Відкритий конкурс на цю посаду було проведено вперше, але переможця обрано лише з другої спроби. Ірина Садов’як останні 14 років очолювала Коломийську центральну районну лікарню. У 2013 році вона отримала дворічну державну стипендію як «Видатний діяч охорони здоров’я». У її декларації записані лише квартира на 82,8 кв. м та земельна ділянка. Основними принципами своєї роботи І. Садов’як вважає співпрацю з лікарями та батьками, а також узгодженість між відділеннями й фахівцями. Під час презентації І. Садов’як зазначила, що жодного дня не працювала лікарем, а займалася винятково управлінською діяльністю, тому планує перетворити НДСЛ «Охматдит» на комунальне некомерційне підприємство. «Автономізація закладу, зміна принципів управління і фінансування дадуть змогу підвищити його ефективність. Ми матимемо більше господарської свободи та конкуренцію за лікарів і пацієнтів», — сказала І. Садов’як. Невідомо, як складеться співпраця нового головного лікаря «Охматдиту» та трудового колективу, але вже зараз помітно, що вони по-різному бачать майбутнє медичного закладу. Зокрема 30 травня, за день до призначення І. Садов’як на посаду, трудовий колектив «Охматдиту» направив до Президента України Петра Порошенка, Голови профільного Комітету Ольги Богомолець, Прем’єр-міністра Володимира Гройсмана та в. о. Міністра охорони здоров’я Уляни Супрун звернення з проханням включити НДСЛ «Охматдит» до переліку організацій, які не підлягають реорганізації в комунальне некомерційне підприємство в рамках «автономізації медичних установ» (Закон України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань діяльності закладів охорони здоров’я»). У зверненні зазначено, що в разі зміни організаційно-правової форми з бюджетної установи на комунальне некомерційне підприємство функціонування лікарні забезпечуватиметься в рамках оплати/спів­ оплати державного гарантованого пакета медичних послуг, а також платних послуг, які надаватимуться поза пакетом. При цьому в документі зазначається, що такі джерела фінансування є сумнівними, оскільки МОЗ ще не сформувало пакета гарантованих медичних високоспеціалізованих послуг (третинний рівень). «Відповідно, провести аналіз обсягу надходження фінансування і відсоток покриття потреб лікарні неможливо, — зазначено у зверненні. — Документи, у яких прописаний порядок перетворення закладів охорони здоров’я з бюджетних у комунальні некомерційні підприємства, мають рекомендаційний характер, не розроблені у вигляді нормативно-правового акта, а також не стосуються установ державної форми власності, до яких належить «Охматдит». За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України, «Громадське» та ІА «Інтерфакс-Україна»

3

НОВИНИ ДОЧЕК А ЛИС Я

ВІЙСЬКОВІ СПРАВИ

ПРОТОКОЛИ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО БОЛЮ ВИНЕСЕНІ НА ГРОМАДСЬКЕ ОБГОВОРЕННЯ М ініс терс тво охорони здоров’я винесло на громадське обговорення проект Наказу «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при хронічному больовому синдромі». У МОЗ зазначають: прийняття цього Наказу забезпечить якість і ефективність лікування хронічного болю в дітей і дорослих, а також доступність до нього шляхом встановлення єдиних вимог щодо діагностики, терапії й реабілітації хворих, обґрунтування кадрового забезпечення та оснащення закладів охорони здоров’я, визначення індикаторів якості медичної допомоги для проведення моніторингу і клінічного аудиту в закладах охорони здоров’я. У пояснювальній записці до проекту говориться, що розроблені МОЗ медико-технологічні документи містять науково обґрунтовані рекомендації з діагностики та лікування болю, у тому числі й використання опіоїдних і неопіоїдних анальгетиків, а також ад’ювантних лікарських засобів для вдосконалення ведення пацієнтів, котрі страждають від стійкого болю, пов’язаного із захворюванням. Актуальність проблеми паліативної та хоспісної допомоги населенню суттєво зросла вже в другій половині, а особливо — наприкінці ХХ сторіччя у зв’язку з глибокими демографічними та соціальними змінами, які притаманні більшості постіндустріальних країн світу, у тому числі (в останні десятиріччя) й Україні,

і характеризуються постійним зростанням чисельності смертей від хронічних, тяжких невиліковних хвороб. Вивчення світового досвіду щодо розвитку допомоги особам із тяжкими невиліковними хворобами й обмеженим терміном (прогнозом) життя дає змогу зробити висновок, що згідно із сучасними концепціями усі пацієнти, яких можна віднести до означеної категорії (а не тільки хворі з IV стадією онкологічного захворювання), у термінальний період життя (від 6 місяців до року) повинні обов’язково отримувати професійний паліативний медико-соціальний і психологічний нагляд й опіку в спеціалізованих установах стаціонарного типу — хоспісах, так званих паліативних відділеннях закладів охорони здоров’я або в домашніх умовах. У пояснювальній записці також зазначено, що біль надзвичайної сили та тривале больове подразнення, що супроводжують ріст злоякісної пухлини, і відповідне важке відчуття болю формують стійкі патологічні реакції в периферичній і центральній нервовій системі. Хронічний біль становить небезпеку для організму, спричиняє нейрофізіологічні зміни та порушення гомеостазу. За тривалого перебігу розвивається хронічний больовий синдром, що притаманний багатьом хронічним хворобам і практично всім поширеним видам злоякісних пухлин у ІІІ-IV клінічній стадії. Оцінювання й управління болем є важливими компонентами не тільки паліативної, а й загальної практики-сімей-

ної медицини та педіатричної допомоги. Зокрема у дітей, особливо раннього віку, важливим є використання інструментів оцінювання болю на підставі їх когнітивної здатності для забезпечення адекватного його контролю. Розр обн и к и у н іфі кова ног о клінічного протоколу вводять у документ такі типи болю: ноцицептивний біль від запалення або ураження тканини й невропатичний біль від здавлення або ушкодження нерва через хворобу. «Хворобливі стани, що розглядаються, включають, але не обме­ жуються стійким болем унаслідок онкологічного захворювання, лікування раку, генералізованої інфекції (наприклад, ВІЛ-інфекції/ СНІД), артриту та інших ревматологічних захворювань, серпоподібноклітинної хвороби, травм, опіків, стійкого невропатичного болю після ампутації тощо. Але ці медико-технологічні документи не стосуються гострих травм, періопераційного й процедурного болю. До того ж, не розглядається хронічний комплексний біль, коли немає доказів наявного ушкодження тканин (наприклад, фіброміалгія, головний біль або рецидивуючий черевний біль), оскільки лікування цих станів пот­ребує комбінованого підходу із зас­тосуванням нефармакологічних методів нарівні з фармакологічною терапією», — говориться у пояснювальній записці. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

ЗА Х ИСТ И Т И П А ЦІЄН ТА

МОЗ ПРОПОНУЄ ВІДМОВИТИСЯ ВІД СТЕРИЛІЗАЦІЇ ПСИХІЧНОХВОРИХ, АДЖЕ ЦЕ ПОРУШУЄ ЇХ ПРАВА

М

іністерство охорони здоров’я України винесло на громадське обговорення проект Наказу «Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 06 липня 1994 року №121», яким пропонує виключити психічні розлади з Переліку медичних показань для хірургічної стерилізації чоловіків і жінок. Серед медичних показань до проведення хірургічної стерилізації зазначені психічні розлади (поза загостренням): транзиторні психотичні стани, що виникають унаслідок органічних захворювань;

4

шизофренія; параноїдні стани; інші неорганічні психози; невротичні розлади; розлади особистості; хронічний алкоголізм (усі форми); т о ксико ма ні ї (м ед ик а м ен т о зна залежність); розумова відсталість. «Водночас міжнародними актами, які діють у відповідній сфері, забороняється стерилізація для лікування психічного захворювання (п. 12 Резолюції 46/110 «Захист

осіб з психічними захворюваннями і покращення психіатричної допомоги», прийнятої Генеральною Асамблеєю ООН 18 лютого 1992 року за доповіддю Третього комітету (А/46/721)» — говориться у пояснювальній записці до проекту. Метою цього документа є поліпшення стану забезпечення захисту прав громадян із психічними порушеннями. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

У зоні АТО медикаментами забезпечені на 100%

З

початку антитерористичної операції на Сході України реабілітацію і лікування за кордоном пройшли 287 українських військовослужбовців. Як розповів в. о. начальника Центрального військово-медичного управління — начальник медичної служби Збройних сил України Олександр Лабунець, найчастіше військовослужбовців відправляли до Німеччини, Естонії, Литви і Болгарії. Лікування та реабілітація українських військовослужбовців відбувалися за фінансової підтримки НАТО, яким було створено цільовий фонд з реабілітації військових із бюджетом у 2,25 млн Євро. О. Лабунець також повідомив, що у 2017 році на медичне забезпечення особового складу ЗСУ з державного бюджету було виділено 300 млн грн, що на 27% більше, ніж у минулому. «Забезпечення бойових військових частин лікарськими засобами та майном здійснюється в повному обсязі. Особовий склад ЗСУ на 100% забезпечений індивідуальними медичними аптечками. У бойових частинах вирішено проблему браку броньованої евакуаційної техніки переважно за рахунок дообладнання МТ-ЛБ (багатоцільовий транспортер легкий броньований — ред.), — зазначив в. о. начальника Центрального військово-медичного управління — начальник медичної служби ЗСУ. — Крім того, у зоні АТО для надання невідкладної медичної допомоги створено 4 військові мобільні госпіталі, а на базі 12 цивільних лікарень працюють 12 груп медичного посилення, які також залучаються до надання медичної допомоги військовим». За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

! ДЕПУТАТИ КИЇВСЬКОЇ МІСЬКОЇ РАДИ 25 ТРАВНЯ ПРОГОЛОСУВАЛИ ЗА ПРИСВОЄННЯ ВІДОМОМУ ДИТЯЧОМУ КАРДІОХІРУРГУ ІЛЛІ ЄМЦЮ ЗВАННЯ «ПОЧЕСНИЙ ГРОМАДЯНИН КИЄВА». З КЛОПОТАННЯМ ПРО ЦЕ ДО СТОЛИЧНОЇ ВЛАДИ ЗВЕРНУЛИСЯ ДУ «НАУКОВОПРАКТИЧНИЙ МЕДИЧНИЙ ЦЕНТР ДИТЯЧОЇ КАРДІОЛОГІЇ ТА КАРДІОХІРУРГІЇ» МОЗ І ВСЕУКРАЇНСЬКА ГРОМАДСЬКА ОРГАНІЗАЦІЯ «АСОЦІАЦІЯ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ХІРУРГІВ УКРАЇНИ». За матеріалами офіційного сайту Київської міської ради

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

16 червня 2017 року

У ПОШ У К У ВИННИ Х

У СВІ Т І

НАЦІОНАЛЬНА ПОЛІЦІЯ РОЗСЛІДУЄ ЧИСЛЕННІ ФАКТИ ЗАВИЩЕННЯ ЦІН НА ІНСУЛІНИ

Фармкомпанії звинувачуються у виникненні опіоїдної епідемії в США

ДЕТАЛІ ВСТАНОВЛЕНИХ ФАКТІВ ЗАВИЩЕННЯ ЦІН НА ІНСУЛІН І ЙОГО АНАЛОГИ НАЙМЕНУВАННЯ

Г

оловне слідче управління Національної поліції України продовжує розслідування в рамках кримінального провадження №42016000000002841 від 12 жовтня 2016 року за фактом розтрати бюджетних коштів, виділених на закупівлю закладами охорони здоров’я України інсуліну і його аналогів. У справі з’являються нові цікаві деталі. У низці рішень Печерського районного суду Києва зазначається: слідство встановило, що обласні департаменти й управління охорони здоров’я укладали договори на поставку інсуліну і його аналогів за завищеними цінами. Виявилося, що у 2015-2016 роках одні й ті самі препарати як вітчизняного, так і іноземного виробництва закуповувалися обласними департаментами та управліннями охорони здоров’я за різними цінами. Різниця у вартісному вираженні становила близько 370 грн, або до 111%, за 1 флакон, картридж, упаковку. У ході розслідування також встановлено випадки закупівлі препаратів інсуліну за різними цінами в ме­жах одного обласного департаменту охорони здоров’я. У справі фігурують інсуліни компаній Novo Nordisk, Sanofi, Eli Lilly, ПрАТ «По виробництву інсулінів «Індар», ПАТ «Фармак». Крім того, у торгах, які викликали інтерес Національної поліції і Генпрокуратури, часто перемагало ТОВ «Фарма Лайф» (ЄДРПОУ 20810310), зареєстроване за адресою: м. Львів, вул. Данила Апостола, 2. Слідство звернулося до суду з проханням дозволити вилучити документи щодо закупівель інсуліну і його аналогів, які перебу­вають у розпоря д женні ТОВ «Фарма Лайф», з метою встановлення: обставин, що мають значення для кримінального провадження; кола осіб, причетних до скоєння злочину; точної суми завданих державі збитків. На думку правоохоронних органів, тільки в зазначених документах об’єктивно відображені відомості про закупівельні ціни на інсулін і його аналоги, за якими в дійсності були придбані ці препарати. Суд своїм рішенням, яке не підлягає оскарженню, постановив:

!

ОБЛАСТЬ

ЦІНА, ГРН

РІЗНИЦЯ, ГРН

«Новорапід® Флекспен®» (розчин Дніпропетровська 698,10 за уп. для ін’єкцій, 100 ОД/мл по 3 мл у картриджі, по 5 шприц-ручок у Черкаська 1067,50 за уп. картонній коробці)

369,40

«Хумулупін Регуляр» (розчин для Хмельницька ін’єкцій, 100 МО/мл по 3 мл у скляному картриджі по Вінницька 5 картрид­жів у картонній пачці)

289,79

775,50 за уп.

1065,29 за уп.

«Хумодар® Б 100Р» (флакон 10 мл, 100 Од/мл)

Хмельницька

116,05 за флакон

Волинська

142,89 за флакон

«Інсуман Комб 25®» (Соло Стар 3 мл, 100 ОД/мл у картриджах)

Вінницька

52,50 за картридж

Чернівецька

65,61 за картридж

26,84 13, 11

ФАКТИ ЗАКУПІВЛІ ІНСУЛІНІВ У МЕЖАХ ДЕПАРТАМЕНТУ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ОДНІЄЇ ОБЛАСТІ ЗА РІЗНИМИ ЦІНАМИ НАЙМЕНУВАННЯ

ОБЛАСТЬ

«Актрапід НМ Пенфіл » (розчин для ін’єкцій, 100 ОД/мл по 3 мл у картриджах №5)

Дніпропетровська

«Хумодар® К25 100Р» (флакон 10 мл, 100 Од/мл)

Черкаська

®

®

«Фармасулін® Н», флакон 10 мл (100 ОД/мл)

504,54 за уп.

680,00 за уп.

116,63 за флакон 141,51 за флакон

Чернівецька

документи ТОВ «Фарма Лайф» можуть бути використані правоохоронцями в якості доказів у справі і дозволив доступ до них з можливістю вилучення. Слідчі також встановили випадки закупівлі препаратів інсулінів у межах департаменту охорони здоров’я однієї області за різними цінами (див. таблицю). Але на цьому справа не закінчується. 17 травня 2017 року Печерський районний суд Києва задовольнив клопотання Національної поліції України про надання доступу до майна і документів, які перебувають у володінні ТОВ «Санофі-Авентіс Україна» (ЄДРПОУ 35648623). У розслідуванні фігурують препарати інсуліну виробництва компанії «СанофіАвентіс Дойч­ланд ГмбХ» (Німеччина), які імпортувала в Україну компа ні я «Са нофі-А вен тіс Україна»: «Тожео Солостар», «Інсуман Базал®», «Інсуман Комб 25®», «Інсуман Рапід ® ». За рішенням суду ТОВ «Санофі-Авентіс Україна» зобов’язане надати слідчим доступ до таких документів: договорів (зовнішньоекономічних контрактів) купівлі-продажу і поставки препаратів інсуліну та його аналогів, укладених із компанією «Санофі-Авентіс Дойчланд

ЦІНА, ГРН

142,58 за флакон 175,75 за флакон

РІЗНИЦЯ, ГРН 175,46 24,88

Г

енеральний прокурор штату Огайо Майк Девайн заявив про те, що маркетингова політика п’яти фармацевтичних компаній спричинила виникнення опіоїдної залежності у громадян США. Зокрема в минулому році 4169 жителів штату Огайо померли від передозування опіоїдами. Майк Девайн звинуватив Purdue Pharma LP, Janssen Pharmaceuticals (підрозділ Johnson & Johnson), Endo International Plc, Cephalon (підрозділ Teva) і Allergan Plc у тому, що вони витрачали мільйони доларів на просування таких препаратів, як OxyContin і Percocet, вводячи пацієнтів в оману щодо переваги застосування цих лікарських засобів. Крім того, за словами генерального прокурора штату, фармкомпанії належним чином не попереджали про ризики звикання до опіоїдних препаратів. На його думку, подіб­на маркетингова практика фармацевтичних виробників призвела до епідемії опіоїдної залежності в США. За матеріалами Reuters

33,17

ГмбХ», які діяли протягом 20152016 років; договорів дистриб’юторства, посередництва і представництва, укладених із компанією «СанофіАвентіс Дойчланд ГмбХ», які діяли протягом 2015-2016 років; митних декларацій, товарнотранспортних накладних й інших документів щодо імпорту препаратів інсуліну та його аналогів за період 2015-2016 року; документів зі страхування препаратів інсуліну і його аналогів; договорів купівлі-продажу і поставки препаратів інсуліну та його аналогів, укладених з компаніями «Бізнес Центр Фармація», «Фармлогістік», «Фарма Лайф», «Медфармком-центр», «БаДМ», «Б а Д М-Б», «Ук р ф арм г ру п» й іншими; інших документів, зазначених у рішенні суду. У разі відмови надати доступ до док у ментів правоохоронні органи уповноважені провести обшук. Рішення суду опубліковане в Єдиному реєстрі судових рішень 23 травня 2017 року й оскарженню не підлягає. За матеріалами Рharma.net.ua

В. О. МІНІСТРА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УЛЯНА СУПРУН У ПРОБЛЕМАХ В РЕАЛІЗАЦІЇ ДЕРЖАВНОЇ ПРОГРАМИ «ДОСТУПНІ ЛІКИ» ЗВИНУВАЧУЄ ФАРМАЦЕВТИЧНИХ ДИСТРИБ’ЮТОРІВ. «ДИСТРИБ’ЮТОРИ САБОТУЮТЬ ПРОГРАМУ, ОСКІЛЬКИ НЕ ОТРИМУЮТЬ ВЕЛИКИХ НАЦІНОК НА НІЙ. ЯКЩО І ДАЛІ ТАК ТРИВАТИМЕ, ТО АПТЕКИ І ВИРОБНИКИ ПОЧНУТЬ ПРАЦЮВАТИ БЕЗПОСЕРЕДНЬО, Й ТОДІ ДИСТРИБ’ЮТОРИ ВЗАГАЛІ ВТРАТЯТЬ СВІЙ ЗАРОБІТОК».

Американська фармкомпанія попри санкції запустила в Росії виробництво препарату для лікування ВІЛ-інфекції

А

мериканська міжнародна біофармацевтична компанія MSD, більше відома як Merck & Co, і російська компанія «Р-Фарм» оголосили про успішне завершення спільного проекту з локалізації в РФ виробництва готової лікарської форми антиретровірусного препарату ралтегравір. Загальний обсяг інвестицій, які обидві фармкомпанії вклали у згаданий проект, становить 200 млн руб. (близько 3,5 млн дол.). За результатами проведених централізованих закупівель, перша партія препарату в обсязі 7 тис. упаковок вже поставлена в регіони. На сьогодні виготовлено 40 тис. упаковок лікарського засобу ралтегравір, який випускається на майданчику Ярославського заводу готових лікарських форм групи компаній «Р-Фарм». До кінця 2017 року цей показник планують збільшити вдвічі. Спільний проект MSD і «Р-Фарм» з локалізації виробництва ралтегравіру був ініційований у 2015 році, через рік після анексії Криму й початку війни на Сході України. На момент ухвалення рішення про запуск проекту США і ЄС вже ввели санкції проти низки російських компаній, а також рекомендували західним компаніям утриматися від бізнесу із РФ. На тлі обмежень і санкцій, які декларуються ЄС і США, європейські й американські фармкомпанії зміцнюють позиції на російському фармринку. Локалізація виробництва також дає фармкомпаніям змогу користуватися перевагами декларованого російською владою імпортозаміщення. За матеріалами Remedium

За матеріалами Цензор.НЕТ

5

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

УКРАЇНСЬКІ МЕДИЧНІ РЕФОРМИ: РЕАЛІЇ! Сьогодні чути багато розмов, як правило, захоплених, рідко — критичних, стосовно законодавчих ініціатив МОЗ та Уряду. Українців, особливо «просунуту» молодь, дістала багаторічна балаканина про реформу на тлі відсутності помітних зрушень.

Олег МУСІЙ, народний депутат України, заступник Голови Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, президент Всеукраїнського Лікарського Товариства

М

ене і таких, як я, це теж обурює не менше. Та й за віком я належу до категорії батьків младоентузіастів реформи від МОЗ і, звісно, усвідомлюю, що більше, ніж вони, потребую хорошої та доступної медицини. Але я точно знаю, що існуючу систему, попри бажання переважної більшості як моїх колег-медиків, так і пацієнтів, швидко з точки А в точку Б привести неможливо. Хоча можна й швидше, але це залежить від того, що є цією точкою Б — омріяною всіма новою національною системою охорони здоров’я. Прості приклади. Теперішні очільники МОЗ разом з Урядом нам навіюють, що треба негайно значно скоротити мережу лікарень, бо їх у нас удвічі більше, ніж у заможних європейських країнах. Насправді ліжок у лікарнях східноєвропейських «нових» країн Євросоюзу лише на 19% менше, ніж у нас (80 на 10 тис. населення у нас і 65 — у них). Отже, якщо бездумно скоротити лікарні та ще й за відсутності транспортної інфраструктури і при наших дорогах, на які ми справно з кожного літра пального платимо гривню, то значній частині населення медична допомога стане недоступною фізично. Так, сьогодні дійсно багато потужностей лікарень незайняті. На перший погляд, це можна було б розцінити як індикатор їх абсолютної непот­рібності. Якби практично кожному українцю на власному прикладі чи на прикладі

6

когось із близьких не був достеменно відомий факт, що багато людей через вкрай низькі доходи і бідність змушені відмовлятися від необхідного лікування, прирікаючи себе у європейській країні у 21 столітті на повільну смерть. І в цих умовах Міністерство пропонує відповідальність за існування медичних закладів розділити між ними, громадами, лікарями і їх пацієнтами. Держава дасть рівно стільки, скільки на рік Кабмін передбачив у Держбюджеті, а не скільки насправді потрібно для того, щоб випереджально формувати оновлені медичні маршрути, хоча б за невідкладними показаннями. Це реформа? Кому прийшло в голову назвати такі дії реформою? Нам кажуть, що в нас забагато медичних працівників, не враховуючи, що навіть з лаборантами і лікарями УЗД, яких в інших країнах під час розрахунку забезпеченості не враховують, в Україні їх уже суттєво менше, ніж у Західній Європі. Та ще й пенсіонерів — близько 50%. А надлишковість медичних кадрів в Україні вже зафіксовано розпорядженням Кабміну. Скільки лікарів нам потрібно, не сказано, але у точці Б унаслідок дій Уряду їх повинно стати менше, навіть значно менше,

ніж у середньому в європейському регіоні. Розрахунок молодої команди МОЗ може бути лише один — що хворі швидко нас покидатимуть і лікар їм не знадобиться. Це що, теж реформа? Урядовці з високих трибун і через усі проплачені ними телеканали та друковані ЗМІ переконують українців: на охорону здоров’я витрачаються шалені кошти, а працівники галузі в більшості своїй просто здирники і безграмотні коновали, науковці ж — безголові корупціонери на утриманні у фармбізнесу. Насправді такої упос лі дженої щодо фінансового забезпечення з бюджетних джерел системи охорони здоров’я, як наша, ніде в Європі немає. Вітчизняна медицина разом з наукою й освітою отримує вдвічі менше (у відносних показниках) від мінімальної потреби (3% ВВП з бюджетних джерел при мінімально необхідних 6%). І Уряд усіх намагається переконати, що за ці жебрацькі кошти галузь ще й треба розвивати, у тому числі реформувати. От вона і тримається практично на грошах громадян, а зовсім не на «шалених бюджетних» асигнуваннях. У нас не було б уже жодного кардіо­ хірурга, та що там — терапевта чи

«

ТАК, СЬОГОДНІ ДІЙСНО БАГАТО ПОТУЖНОСТЕЙ ЛІКАРЕНЬ НЕЗАЙНЯТІ. НА ПЕРШИЙ ПОГЛЯД, ЦЕ МОЖНА БУЛО Б РОЗЦІНИТИ ЯК ІНДИКАТОР ЇХ АБСОЛЮТНОЇ НЕПОТРІБНОСТІ. ЯКБИ ПРАКТИЧНО КОЖНОМУ УКРАЇНЦЮ НА ВЛАСНОМУ ПРИКЛАДІ ЧИ НА ПРИКЛАДІ КОГОСЬ ІЗ БЛИЗЬКИХ НЕ БУВ ДОСТЕМЕННО ВІДОМИЙ ФАКТ, ЩО БАГАТО ЛЮДЕЙ ЧЕРЕЗ ВКРАЙ НИЗЬКІ ДОХОДИ І БІДНІСТЬ ЗМУШЕНІ ВІДМОВЛЯТИСЯ ВІД НЕОБХІДНОГО ЛІКУВАННЯ, ПРИРІКАЮЧИ СЕБЕ У ЄВРОПЕЙСЬКІЙ КРАЇНІ У 21 СТОЛІТТІ НА ПОВІЛЬНУ СМЕРТЬ

«

педіатра путнього, якби люди не «дякували» лікарю. Країни-сусіди цим вміло користуються. Наприклад, у Польщі, Словаччині, Чехії, Угорщині, Німеччині достатньо практично лише скласти іспит на знання мови, щоб отримати право на лікарську практику з українським дипломом, бо лікарів не вистачає. Вони цю проб­лему за рахунок наших фахівців вирішують, бо розуміють: для держави це в десятки разів дешевше, ніж 10 років готувати спеціаліста. І платять лікарям пристойно, а не як після останніх ініціатив Уряду про підвищення розміру мінімальної зарплати до 3200 грн, коли український лікар отримує на 100 гривень більше, ніж молодша медсестра без освіти. За наших фахових медсестер я вже мовчу. Хоч хтось знає, скільки з них доглядає людей літнього віку на чужині в той час, коли в себе вдома вмирають їх недоглянуті батьки? Наші ж науковці успішно виступають на європейських форумах, а європейські приїздять до нас і відзначають зростаючий науковий рівень. Нам запропоновано прихлопнути все це одним махом, мовляв, багато лікарів неграмотних і професорів корумпованих, лікарень неефективних — потім колись усе відродиться, уже на новітніх американських засадах. Коли — колись? Яким шляхом? Хто порахував, скільки в Україні залишиться українців через відсутність лікарів і лікарень? Хворобливий план зі знищення населення набирає все відчутніших обертів. І найстрашніше, що експериментам у медицині відведено в ньому чільне місце. Якось буде, бо гірше вже нікуди — волають некомпетентні невігласи з усіх боків! Це реформа? Нас втішають: зате лікуватися будете чи то за британськими, чи то іспанськими або норвезькими, чи то навіть американськими стандартами. Таке дилетантське зухвале самодурство найбільш підступне, бо принадне, як солодкий ярмарковий півник на паличці, але отруйне, як вокзальний біляш в умовах відсутності санепіднагляду (теж «реформа в дії»). Що лікувати буде часто просто нікому і лікарня віддалиться за межі реальної досяжності — це, сподіваюся, зрозуміло вже кожному тверезомислячому українцеві. Водночас ми ж усі впевнені, що імпортоцилін дієвіший за вітчизняний пеніцилін, хоча це не зовсім і не завжди так. Національні стандарти навіть «найкрутіших» країн, буває, суттєво відрізняються аж до прямих протиріч. Кожна країна має націо-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

16 червня 2017 року

на льні стандарти, розробляючи або адаптуючи найбільш придатні до власних можливостей і особливостей. Інакше не було б і згадки ні про американські стандарти, ні про французькі, ні про британські, а дійс­но були б «міжнародні». Проясніє младореформаторам і урядовцям тоді, коли буде сказано, що за «міжнародними» стандартами ми можемо на наші «шалені» бюджетні гроші пролікувати 20% нужденних. Решта — вибачте, на всіх не напасешся. Уряд констатує, що ми надто багато платимо з власної кишені за медицину. Це правда, й ми довірливо розвішуємо вуха. Але відповідальність за це Уряд «сміливо й принципово» покладає на медичних працівників, бо не прагне й копійки додавати на медицину «зі своєї кишені» до «європейських нормативів», незважаючи на те що податки ми сплачуємо набагато більші за середні європейські. Тому нам власне й не показують до часу навіть прикидок «гарантованого пакета медичних послуг», який для більшості дорівнюватиме «гігієнічному пакету»! Це що, реформа? Для кого вона? За наведеними характеристиками вже можна достатньо чітко уявити точку Б. Унаслідок «реформи» від МОЗ і Уряду в точці Б матимемо: Не для всіх доступні лікарні. Їх буде небагато, для багатьох вони розташову ватим у тьс я задалеко, й ліжок у них буде менше, ніж пот­рібно, щоб розмістити всіх хворих. Не для всіх доступних лікарів і медсестер. Їх буде менше, ніж потрібно, та й навантаження на них ляже таке, що про якість і безпеку можна буде забути. Не для всіх доступне лікування. Його вартість (тарифи) буде непідйомною, щоб покрити її бюджетним коштом хоча б значною мірою. Отже, з переліку гарантій доведеться рішуче (чого-чого, а рішучості МОЗ вистачає) викреслювати захворювання, які «не загрожують життю». Сьогодні «не загрожують», а завтра дивишся — людини вже немає. Усе правильно — загроза життю зникла сама собою. Останній легітимний Міністр охорони здоров’я України нам захоплююче розповідав про суперсучасні клініки, збудовані в Грузії. Давали інтерв’ю й лікарі цих закладів, які отримують зарплати на рівні кращих європейських клінік. А ле вони мовчали про те, що їх пос­л уги більш доступні заможним громадянам Туреччини й Росії, ніж громадянам Грузії. Утім, власникам згаданих зак­ладів цей факт «по барабану», бо вони до Грузії жодного стосунку не мають, там лише їх бізнес і більше, як-то кажуть, «нічого особистого». Інших клінік у країні просто немає. Наслідки грузинської реформи нам рек ламу ва ли, вказу ючи на стрімке зростання в ході реформи середньої очікуваної тривалості життя. Для пересічного слухача це — успіх. Але, розвішуючи вуха, варто знати, що стрімко цей показник можливо «покращити» тільки за рахунок активного вилучення з

«

УРЯД КОНСТАТУЄ, ЩО МИ НАДТО БАГАТО ПЛАТИМО З ВЛАСНОЇ КИШЕНІ ЗА МЕДИЦИНУ. ЦЕ ПРАВДА, Й МИ ДОВІРЛИВО РОЗВІШУЄМО ВУХА. АЛЕ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ЗА ЦЕ УРЯД «СМІЛИВО Й ПРИНЦИПОВО» ПОКЛАДАЄ НА МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ, БО НЕ ПРАГНЕ Й КОПІЙКИ ДОДАВАТИ НА МЕДИЦИНУ «ЗІ СВОЄЇ КИШЕНІ» ДО «ЄВРОПЕЙСЬКИХ НОРМАТИВІВ», НЕЗВАЖАЮЧИ НА ТЕ ЩО ПОДАТКИ МИ СПЛАЧУЄМО НАБАГАТО БІЛЬШІ ЗА СЕРЕДНІ ЄВРОПЕЙСЬКІ

«

вибірки осіб, яким мало лишилось до смерті, тобто в уявленні теперішнього медичного і страхового керівницт­в а держави — «людського баласту»: старих і немічних. Це просто пришвидшення вимирання — щоб зовсім було зрозуміло. У разі реалізації урядових і міністерських ініціатив у точці Б нас чекає те саме. Чи є альтернатива? Нам кажуть: пропозиції Уряду найкращі, зокрема тому, що вибору немає. Але це лукавство! Чи немає тут прихованого прагнення просто ігнорувати інші можливості, бо зробити краще просто не здатні або свідомо не хочуть? Згоден з усіма, хто не поважає критиканства. Сам цього не люблю. Не варто було б усі ці теревені розводити і намагатися вичавити сльозу з граніту суто комерційних інтересів, якби не було альтернативи. Вона ж, виявляється, є, причому доволі давно. Отже, стисло про альтернативу. Два роки поспіль у ЗМІ від усієї душі «поливають» Комітет ВРУ з питань охорони здоров’я. Спочатку за те, що Комітет не пропустив грузинський сценарій реформи. Він був пов’язаний з доленосними (без лапок) законодавчими ініціативами МОЗ 2015 року, які мали призвести до банкрутства й приватизації лікарень та землі, на якій вони розташовані. Тепер — за те, що, мовляв, Комітет узагалі чинить спротив будь-якій реформі, не поважає й не підтримує молоду команду пінгвінів-реформаторів. Не хочу детально досліджувати корені цієї «нелюбові» й «неповаги». Лише зауважу: хто був уважним і фільтрував МОЗівську пропаганду через свідомість, багато чого може згадати й зіставити. І найпослідовнішу непослідовність — «закони не потрібні, усе може сам Кабмін», і раптом — «без цих законопроектів реформ не буде до 2021 року». І чітке «дотримання» обіцянок: «у грудні», «у січні», «у квітні вже точно пощастить», «пощастило не всім, але винуваті інші». Правдивий відлік конфлікту варто починати зовсім не з появи в МОЗ пані Уляни і її команди, а, напевно, з липня 2016-го, коли під час спільного засідання Колегії, Вченої ради МОЗ і Комітету з реформи охорони

здоров’я було практично досягнуто консенсусу політичних сил і головних стейкхолдерів (як тепер помодному говорять), а українською — зацікавлених учасників. Саме тоді вдалося домовитися щодо точки Б і шляхів її досягнення. Це передусім: а) «Концепція побудови нової національної моделі охорони здоров’я України», яка на відміну від усього, що напрацьовано МОЗ, цілком відповідає і завданням плану заходів з імплементації Угоди про Євроасоціацію, і концептуальним положенням ВООЗ щодо побудови систем охорони здоров’я; б) законопроект «Про засади державної політики охорони здоров’я» (№2409а); в) законопроект «Про організацію медичного обслуговування населення в Україні» (№4456). Він зокрема містить усі регуляції, які сьогодні пропонує МОЗ як власні та безальтернативні новели, але значно більш комплексно і коректно, а отже, менш ризиковано для їх імплементації; г) законопроект «Про лікарські засоби» (№2162-д), який надає повний комплекс правових регуляцій щодо фармацевтичного обслуговування населення, зокрема містить імплементацію європейських принципів і стандартів у питаннях надання дозволів на введення лікарських засобів на ринок України та їх обігу; д) законопроект «Про лікарське самоврядування» (№5617), котрий дасть лікареві змогу нарешті звільнитися з професійного МОЗівського рабства і стати незалежним професіоналом відповідно до принципів і засад, за якими живуть уже років з п’ятдесят усі наші сусіди-лікарі; е) законопроект «Про внесення змін до деяких законодавчих актів щодо оптимізації системи центральних органів виконавчої влади та їх діяльності у сфері санітарного та епідемічного благополуччя населення» (№5134-1) — будує європейську систему санепіднагляду замість існуючої пустки після поспішної руйнації ДСЕС і гарантуватиме людям безпечність харчових продуктів, води, довкілля, місця проживання тощо; є) законопроект «Про загально­ обов’язкове державне соціа льне медичне страхування» (№4981-1), який дає відповідь на очікуване

вже років з десять реальне медичне страхування з повною його гарантією з боку держави і вказує, звідки й скільки надійде додаткових кош­ тів на хронічно недофінансовану медицину. Отже, альтернатива є. Вона системна і комплексна, узгоджена між собою і з усіма учасниками системи охорони здоров’я. Врешті-решт, вона зрозуміла та прогнозована. Це комплексна й розгалужена платформа законопроектів і завдань щодо побудови національної системи охорони здоров’я, розроблена кращими вітчизняними експертами на основі національного і світового досвіду й доказових даних. Це ще не знищений кадровий потенціал галузі, який сьогодні приростає патріотичною й проактивною молоддю, що потребує щеплення цінностей і пріоритетів гуманістичних, а не винятково монетарних. Ще наявний інфраструктурний потенціал галузі, який за господарського ставлення й прогнозованого розвитку є привабливим і приємним для інвестицій, у тому числі за механізмом державно-приватного партнерства. Це й науковий потенціал, що за умови впровадження гнучких сучасних методів фінансування можна піднести на світовий рівень, а за деякими напрямками він і так там. Це і колосальний потенціал фармацевтичної галузі, який за умови сприяння розвитку здатен забезпечити більшу частину потреби в ліках за доступними цінами не тільки для українців, а й багатьох країн-сусідів. Чому це не враховується, таврується, ганьбиться і відкидається у рядовц ями, псевдопацієнтами, некомпетентними чиновниками Міністерства? Тому, що комусь усе це просто не потрібно. Комусь це заважає. Заважає грабувати і знищувати українців. Заважає отримувати гранти і донорську допомогу, як правило, з кінцевим споживачем — власною кишенею урядовців та їх служак «грантожерів». Бо приємніше малювати свій бізнес на чистому аркуші. Ось чому так нахабно нам «на голову» намагаються вдягнути замість правових актів якісь блюзнірські ковпаки з популістськими гаслами і прихованими сенсами, за які потім буде боляче і соромно. Чому саме так — це питання вже не до МОЗу. Його некомпетентність, непрофесіоналізм, експериментаторство на людських життях, здається, зрозумілі кожному. У великій грі за 40 млн споживачів товарів і послуг вони — маріонетки, хоч і виглядають, як у пісні відомого барда, доволі схожими на людей. Це питання до вищого рівня теперішнього керівництва держави. Це питанн я до мі ж народни х донорів. Це питання до української патріотичної діаспори. Це питання до урядів інших країн, що нам нібито співчувають. Невже українці у їх хворобливій уяві — уже нижче підлоги й винятково для «бізнес-танців на домовинах»? Схаменіться, бо час розплати за такі експерименти обов’язково настане!

7

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

НОВІ КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ:

ТРІУМФ ДОКАЗОВОЇ МЕДИЦИНИ ЧИ ЧЕРГОВИЙ ХАОС?

Обіцянка лікувати українців за міжнародними протоколами після виходу нового наказу нагадує заяву про побудову комунізму рішенням чергового партійного з’їзду. Команда запровадити найвищі стандарти в медицині сама по собі не стане чарівною паличкою — без фінансів, обладнання і ліків усі зусилля помножаться на нуль. Хто обиратиме «ідеальні протоколи» і платитиме за їх наповнення? Чому законодавці нової моди не рахуються з вітчизняними реаліями? І що робити лікарю, який знову опинився крайнім?

Алла СТЕПАНЕНКО, український директор проекту ТACIS «Підтримка розвитку системи медичних стандартів в Україні» 20042006 рр., експерт проекту ТACIS «Сприяння реформі вторинної медичної допомоги в Україні» 2007-2009 рр., доктор медичних наук, професор

Н

ині у мас-медіа широко обговорюється тема так званих міжнародних протоколів, які начебто впроваджено Наказом МОЗ України від 29.12.2016 р. №1422 «Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28.09.2012 №751» (далі — Наказ №1422). Хоча сам документ дивним чином уникнув публічного обговорення. Проте слід одразу зауважити, що «міжнародних протоко-

лів» у світі не існує, оскільки країни з різними економічними можливостями й організацією системи охорони здоров’я не можуть надавати медичну допомогу за єдиними стандартами. «Міжнародний протокол» — це спрощене до абсурду визначення назви неіснуючого документа. Тим часом на сайті МОЗ вже оголосили, що «впровадження в Україні західних доказових протоколів лікування стало реальністю»,

а «українські лікарі матимуть змогу використовувати у своїй роботі найкращі західні стандарти». Водночас заступник Міністра охорони здоров’я України О. Лінчевський заявив, що цей Наказ «позбавляє лікарів необхідності лікувати за застарілими стандартами». Лікарська спільнота здивована й не розуміє, що відбувається. Адже з 2012 року після публічного обговорення і прийняття регуляторного Наказу МОЗ України від 28.09.2012 р. №751 (далі — Наказ №751) українська медицина офіційно, на державному рівні, була гармонізована з європейською методикою адаптації клінічних настанов і розробки клінічних протоколів на засадах доказової медицини. Це відбулося завдяки роботі двох проектів ЄС: «Підтримка розвитку системи медичних стандартів в Україні», 2004-2006 рр. і «Сприяння реформі вторинної медичної допомоги в Україні», 2007-2009 рр. Затвердженню Наказу №751 передував семирічний перехідний період (чотири роки роботи проектів ЄС, аналіз, розробка, апробація, впровадження, широке обговорення у ЗМІ, МОЗ і профільному Комітеті ВР України, конференції, семінари, тренінги з виїздом у регіони, численні публікації, розробка методичних рекомендацій, створення десятків пілотних протоколів на засадах доказової медицини тощо). Усе це було напрацьовано європейськими експертами і українськими фахівцями. Мультидисциплінарні робочі групи Міністерства (а це сотні лікарів, науковців, представників професійних асоціацій, громадських організацій) розробляли клінічні протоколи на засадах доказової медицини й адаптували клінічні настанови. Усі вони прагнули побудувати цілісну систему забезпечення якості медичної допомоги, мріяли, що МОЗ управлятиме нею завдяки клінічним протоколам з індикаторами якості, як це відбувається в Європі та світі. В Україні на засадах доказової медицини та європейської моделі розробки клінічних протоколів і медичних стандартів було створено 93 адаптовані клінічні настанови, рекомендовані як джерела найкращої клінічної практики (українською мовою), 123 уніфіковані клінічні протоколи медичної практики, на основі яких розроблялися локальні протоколи. І нехай слова про те, що до прийняття Наказу №1422 пацієнтів в Україні лікували на рівні середньовіччя, залишаться на совісті заступника Мініст­ра! Як і те, що чергова команда МОЗ видає розробку та впровадження клінічних протоколів на засадах доказової медицини за власне досягнення, заявляючи, що це відбувається «вперше в Україні». Це що, плагіат? А може, ми чогось не зрозуміли, щось пропустили? Можливо, МОЗ впровадило «нову доказову медицину» завдяки «новому клінічному протоколу»? Пишуть же інтернет-ресурси МОЗ, що наші академіки й науковці не сприймають нового і не здатні вчитися (читай — відсталі), а авторитетні професори — на службі фармацевтичних компаній (тобто корупціонери). Сьогодні ні для кого не є секретом, як відбуваються ті чи інші процеси у світі. Так ось, світова система стандартизації побудована на методичних засадах керівництва SIGN 50 (Велика Британія), що є «золотим стандартом» з розробки клінічних настанов у всьому світі. У 2008 році МОЗ України підписало Меморандум про співпрацю з відомою європейською організацією National Health Services Quality Improvement Scotland (NHS QIS), у тому числі й провідним розробником клінічних настанов Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). До речі, завдяки цьому МОЗ мало можливість направити проект Наказу №1422 на експертизу до згаданої організації, однак не зробило цього! Основою доказової медицини для медичної практики є третинні джерела — клінічні рекомендації або настанови, керівництва, що акумулюють в собі первинні і вторинні джере-

8 www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

16 червня 2017 року

ла (результати рандомізованих клінічних досліджень, систематичні огляди, метааналізи). У міжнародній практиці КР є рекомендаційним документом, що слугує інформаційною підтримкою для професійних асоціацій, лікарів і пацієнтів стосовно найкращої медичної практики, ефективність якої науково доведена. Цей документ дає відповідь на запитання: «Що може бути зроблено в ідеалі?» У країнах Європи клінічні рекомендації активно поширюються серед лікарів (у друкованому вигляді, через інтернет-ресурси), щоб забезпечити їх обізнаність з найкращою медичною практикою. Для того щоб лікарі долучалися до такого джерела інформації, не потрібен жоден міністерський наказ. Вітчизняні фахівці, особливо професійні медичні асоціації, уже користуються ним і надалі користуватимуться. Однак існують мовні бар’єри для його поширення в Україні, і саме МОЗ, яке отримує гранти, мог­ ло б забезпечити переклад і друк клінічних настанов (попередньо обраних за методикою AGREE, тобто якісних) з освітньою метою. До речі, у Великій Британії, Німеччині, Франції та інших країнах це робиться за кошти бюджету (тобто безоплатно для лікарів). Процес розробки клінічних настанов за допомогою систематичного огляду наявних доказів є дороговартісним і тривалим. Тому цим займаються відомі у світі організації-розробники, наприклад, у Великій Британії — National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Більшість країн світу через фінансові проблеми не розробляють власних клінічних настанов і використовують методологію адаптації — програму ADAPTЕ, прийняту Міжнародною мережею розробників клінічних настанов Guidelines International Network (GIN) і рекомендовану для використання. Україна — перша країна світу, яка пройшла всі етапи цієї програми — від адаптації до впровадження, опублікувала детальний звіт про це, а з 2009 року є членом Network GIN і регулярно надсилає адаптовані клінічні настанови в цю мережу. Практика довела: неадаптовані клінічні настанови не принесуть користі системі охорони здоров’я, тому держави, які змушені використовувати рекомендації, розроблені в інших країнах, мають адаптувати їх для подальшого застосування у вигляді медичних стандартів чи клінічних протоколів. До цього спонукають обмежені ресурси, культурні відмінності, організаційні особливості надання меддопомоги тощо. Саме тому європейська методика передбачає програму ADAPTЕ. Кожна окрема країна, яка обрала клінічні настанови як доказову основу й адаптувала їх, надалі розробляє медичні стандарти — критерії якості (обов’язкові й бажані), яких треба досягнути, аби виконати чи наблизитися (залежно від економічних можливостей країни) до доказових положень настанови. Медичний стандарт не виконує функції протоколу (це не інструкція з лікування, а інструмент для організаторів охорони здоров’я), він містить критерії якості, котрі МОЗ визначає як обов’язкові для досягнення і бажані на перспективу. На жаль, з ініціативи Міністерства не було розроблено жодного міжнародного стандарту (п’ять створено спеціалістами певних галузей). Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги (УКПМД), який розробляється на основі адаптованої клінічної настанови, покроково прописує процес надання медичної допомоги, її обсяг і результат — через визначені критерії якості й індикатори (це дуже важливий компонент протоколу). Рівень медичної допомоги, який може забезпечити держава, є обов’язковим критерієм, і протокол слугує для його досягнення. Якщо ці критерії не збігаються з ідеальним (найкращим) рівнем, зазначеним у клінічних настановах, останні визнаються в уніфікованих протоколах ба-

«

ПРАКТИКА ДОВЕЛА: НЕАДАПТОВАНІ КЛІНІЧНІ НАСТАНОВИ НЕ ПРИНЕСУТЬ КОРИСТІ СИСТЕМІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, ТОМУ ДЕРЖАВИ, ЯКІ ЗМУШЕНІ ВИКОРИСТОВУВАТИ РЕКОМЕНДАЦІЇ, РОЗРОБЛЕНІ В ІНШИХ КРАЇНАХ, МАЮТЬ АДАПТУВАТИ ЇХ ДЛЯ ПОДАЛЬШОГО ЗАСТОСУВАННЯ У ВИГЛЯДІ МЕДИЧНИХ СТАНДАРТІВ ЧИ КЛІНІЧНИХ ПРОТОКОЛІВ. ДО ЦЬОГО СПОНУКАЮТЬ ОБМЕЖЕНІ РЕСУРСИ, КУЛЬТУРНІ ВІДМІННОСТІ, ОРГАНІЗАЦІЙНІ ОСОБЛИВОСТІ НАДАННЯ МЕДДОПОМОГИ ТОЩО

«

жаними, і завдання МОЗ — зробити все, аби якнайшвидше їх досягнути. Тобто клінічні протоколи дають відповіді на питання: «Як має бути зроблено в умовах країни?» Кожен окремий заклад охорони здоров’я (також це можуть бути установи одного рівня з певної галузі, у Великій Британії — це об’єднання лікувальних установ або ж зак­ лади різного рівня, які взаємодіють між собою) має локальні протоколи. У європейських країнах і інших державах світу такий протокол обов’язково містить матрицю з часовою шкалою й переліком медичних втручань, з визначенням виконавців ще й інтегрований в історію хвороби. Тобто цей документ відповідає на запитання: «Як має бути зроблено в умовах закладу охорони здоров’я?» Локальний протокол може містити ширший спектр медичних послуг, ніж це передбачено обов’язковими критеріями, якщо регіони мають відповідне фінансування. Що ж впровадило МОЗ України Наказом №1422? «Новий клінічний протокол медичної допомоги» — це клінічна настанова, обрана Міністерством для її застосування на території України як клінічний протокол, та ще й без адаптації. Тобто МОЗ зобов’язало ототожнити клінічну настанову і клінічний протокол — такого немає ніде у світі! У чинних клінічних настановах NICE вказано: «Застосування рекомендацій, що містяться в цьому посібнику, не є обов’язковим, і воно не скасовує відповідальності фахівців у галузі охорони здоров’я щодо ухвалення рішення стосовно конкретного пацієнта … місцеві провайдери повинні робити це в контексті місцевих і національних пріоритетів у сфері фінансування та розвитку послуг». Міжнародна мережа розробників клінічних настанов (Network GIN) у своєму документі також наголошує: «Якщо клінічна настанова запозичена з інших країн світу, вона повинна бути розглянута на місцевому рівні, щоб виявити, чи відображає вона місцеву ситуацію. Чи були написані індивідуальні рекомендації для вирішення проблем конкретних груп? Які можуть бути юридичні наслідки використання або відсутності клінічної настанови?» Отже, визнання клінічної настанови як клінічного протоколу, а також її використання як ідеальної медичної практики без адаптації супере­чить європейським і світовим засадам зас­т осування цих документів у системі охорони здоров’я. Юридичні наслідки такого впровадження надзвичайно серйозні. Адже клінічний протокол є обов’язковим для виконання лікарем. І якщо МОЗ приймає клінічну настанову як клінічний протокол, це означає, що воно гарантує населенню ті рівень, обсяги, види медичної допомоги, технології і процедури, які зазначені в клінічній настанові. Чи воно це усвідомлює?

Крім того, у клінічних настановах дуже часто зазначено торгові назви лікарських засобів, які не зареєстровані в Україні. Наші лікарі не зможуть виконати такий «протокол». До речі, за методологією адаптації клінічних настанов (Наказ №751) у УКПМД вносили тільки міжнародні непатентовані назви або фармгрупи препаратів. Показовий приклад з попередньої роботи по адаптації: у клінічній настанові з лікування ішемічного інсульту (European Stroke Organisation. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke, ESO, 2008) у віддалених районах і сільській місцевості рекомендовано використовувати вертольоти для транспортування хворих й можливості телемедицини. Чи можна це виконати за наших умов? В УКПМД (Наказ МОЗ від 03.08.2012 р. №602) було зазначено, що «пацієнти з транзиторними ішемічними атаками підлягають обов’язковій терміновій госпіталізації». З часом МОЗ України могло б забезпечити сільську медицину технологією телемедицини і вертольотами, щоб під час нас­ тупного перегляду УКПМД робоча група могла включити згадане положення клінічної настанови до українського клінічного протоколу. Подібні пропозиції настанов, які не відповідають можливостям національної системи охорони здоров’я на сучасному етапі, адаптуються через написання коментарів робочої групи (текст настанови залишається первісним). Це передбачають міжнародні принципи методології адаптації. У жодних клінічних настановах, адаптованих в Україні впродовж 2012-2017 років, текст оригіналу не змінювали, додавали лише коментарі робочої групи. Тож закиди МОЗ щодо корупції членів робочих груп, які під час адаптації настанов «враховували інтере­ си фармацевтичного бізнесу» або «вносили зміни згідно з особистим досвідом лікування по-старому», є жалюгідними. Маю розчарувати представників Міністерства: в УКПМД зазначаються тільки фармгрупи препаратів або міжнародні непатентовані назви. Це також європейський принцип методології для убезпечення лобіювання певних лікарських засобів і ризику включення препаратів, що на сьогодні не зареєстровані в країні. Якщо МОЗ України відомі конкретні факти порушення принципів адаптації затверджених клінічних настанов, нехай їх оприлюднить. Інакше поширення подібних пліток можна розцінити як наклеп, за який передбачена відповідальність. Нехай МОЗ подумає і над тим, хто відповідатиме за судовими позовами за невиконання клінічних протоколів, які по суті є клінічними настановами. З прийняттям Наказу №1422 Міністерство «переклало» всю відповідальність за забезпечення еталонної найкращої медичної практики (без адаптації до можливостей системи охорони здоров’я) на лікарів! При

цьому було радісно проголошено: «Нарешті українців лікуватимуть як європейців!» Хіба цьому перешкоджали наявні в Україні клінічні протоколи, які були розроблені на доказових засадах, чи навіть ще не відмінені МОЗ накази з нормативами, котрі з’явилися до 2012 року? Невже чиновники Міністерства не знають, що європейський рівень лікування в першу чергу забезпечується ресурсами: належним фінансуванням галузі, устаткуванням, медичними технологіями і європейськими зарплатами лікарів. Це розуміють навіть рядові медики та їх пацієнти! А чиновники МОЗ ухвалюють рішення лікувати за еталоном — клінічними настановами! Ось вона — «реформа»! Хто проти, той відсталий, не здатний вчитися (у кого?) і корупціонер! Наступна «науково обґрунтована» позиція Наказу №1422 про те, що новий клінічний протокол затверджується шляхом вибору клінічної настанови, котра підлягає застосуванню на території України. Кому, як не чиновникам МОЗ, знати, що вибір клінічної настанови — це наука з певною методологією (міжнародним інструментом для експертизи клінічних настанов є Опитувальник AGREE). Для оцінки кожного документа залучається щонайменше 2, бажано — 4 експерти. Вибір клінічної настанови — надзвичайно відповідальне завдання для національної системи охорони здоров’я, оскільки від цього залежать вид, обсяг, технологія медичного втручання і, як наслідок, ефективність і якість медичної допомоги. Хто в МОЗ України цим займатиметься? У сучасному світі такий відбір проводять спеціально підготовлені, кваліфіковані спеціалісти з методичного і технічного супроводу адаптації клінічних настанов та розробки УКПМД разом з експертами-клініцистами. Вибір настанови здійснюється на підставі бальної оцінки й висновків експертів, це фіксується протоколом, який потім зачитується на засіданні робочої групи. Це значний і дуже важливий етап роботи. У наказі МОЗ взагалі не йдеться про те, за яким принципом і критеріями здійснюватиметься такий вибір, чи відповідатиме він інструменту AGREE, котрий постійно вдосконалюється, як МОЗ здійснюватиме цю процедуру? Напевно, розробники Наказу вважають це дрібницями, не вартими уваги. Далі — більше. У Наказі йдеться про те, що «нові клінічні протоколи медичної допомоги розробляються і затверджуються з метою пришвидшеного впровадження принципів доказової медицини в сучасну медичну практику і врахування світового досвіду у сфері охорони здоров’я». Виникає логічне запитання: нові клінічні протоколи «обираються» МОЗ України, як зазначалося у Наказі раніше, чи все-таки «розробляються»? Коли розробляються, то за якою методикою? Якщо за європейською (на засадах доказової медицини, за золотим стандартом SIGN 50), то така в Україні впроваджена ще у 2012 році. Коли інакше (без доказової медицини), тоді навіщо повертатися на 15 років назад? «Обирати» і «розробляти» — різні речі, але це також, напевно, «дрібниці». Ще одне важливе зауваження. У випадку, якщо новий клінічний протокол викладено лише англійською мовою, його вибір, перек­ лад, застосування здійснюють відповідно до наказів закладів охорони здоров’я. Виходить, що МОЗ доручає переклад клінічних настанов з іноземних мов (а це близько 500 сторінок тексту) і їх тиражування на головного лікаря закладу? А хто відповідатиме за помилки перекладу, які можуть вартувати життя пацієнта? Наступний «перл» згаданого Наказу: «Новий клінічний протокол затверджується незалежно від наявності або відсутності уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги при такому самому захворюванні». (Продовження на стор. 10)

9

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ (Початок на стор. 8) Не зрозуміло, яка доцільність такого дублювання. Чим відрізнятимуться «клони»? Тим, що один буде розроблено на доказовій базі, а інші — ні? Чи всі вони будуть «доказовими» та різними? Але ж так не буває. Напевно, логіка в тому, що УКПМД розробляється на основі адаптованої клінічної настанови і його можна реально виконати за обов’язковими критеріями, а «новий клінічний протокол» від МОЗ — це еталонна клінічна настанова з найкращої медичної практики з новітніми технологіями і ліками, незареєстрованими в Україні. Тож сенс реформ МОЗ зрозумілий — аби «українці лікувались як європейці», а українські лікарі забезпечували їм таке лікування! Система охорони здоров’я України тількино відмовилася від хибної практики — наявності кількох протоколів на один діагноз. І ось «новація» — знову повертаємось на 15 років назад! Наявність кількох протоколів означає їх відмінність і те, що в лікаря знову не буде чіткого документа з єдиними доказовими орієнтирами. Так працювала українська медична галузь раніше, так працюють країни, що не перейшли на методику розробки протоколів на засадах доказової медицини. Суперечливим є й положення Наказу №1422 про те, що в разі наявності кількох нових клінічних протоколів медичної допомоги при одному й тому самому захворюванні вибір одного з них для застосування щодо конкретного пацієнта здійснюватиме лікар (лікарі). Адже відповідно до чинного законодавства фізична особа, яка досягла 14 років, має право на вибір методів лікування відповідно до рекомендацій лікаря. Виходить, що Наказ МОЗ України встановлює інші правила, звужуючи права хворих. Також Наказ передбачає, що в разі неможливості повного дотримання нового клінічного протоколу (через відсутність відповідних лікарських засобів, необхідного обладнання/ технологій), лікар має повідомити пацієнту про інші медичні установи, де той зможе отримати відповідну медичну допомогу (за наявності такої інформації). Як це розцінити з позиції Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я», ст. 7 якого зобов’язує надавати всім громадянам гарантований рівень медичної допомоги? Тобто в нормативному документі МОЗ закладається територіальна або інша нерівність щодо видів і обсягів медичної допомоги для населення. Адже якщо лікар ЦРЛ не зможе надати медичну допомогу відповідно до нового клінічного протоколу, він лише повідомлятиме пацієнту про необхідність подальшого лікування в зак­ладі третинного рівня. І піраміда надання медичної допомоги знову перевернеться — в її основі опиниться високоспеціалізований рівень. Як це «по-європейськи»! Особливе занепокоєння викликає скасування локальних протоколів медичної допомоги. Цим МОЗ завдає руйнівного удару всій системі забезпечення якості медичної допомоги в Україні. У європейських методичних матеріалах стосовно локальних протоколів передбачені чітка й логічна схема їх розробки, високий ступінь стандартизації й формалізації термінів, наявність визначених критеріїв виконання кожного з етапів таких протоколів. Для підтримки їх впровадження та виконання застосовуються сучасні інформаційні технології. У країнах Європи електронний варіант локальних протоколів інтегровано в госпітальну інформаційну систему, що забезпечує автоматичний моніторинг їх дотримання за низкою показників. І нарешті про головне — можна замінити всі «погані», «старі» протоколи на «нові», «доказові», однак лише завдяки цьому в системі охорони здоров’я не відбудеться суттєвих змін на краще. Самі по собі протоколи не здатні кардинально підвищити якість лікування (окрім хіба що такої складової, як обізнаність лікаря, підвищення його фахового рівня, що має опо-

середкований вплив). Це суб’єктивний важіль. З часу прийняття Наказу №751 і донині вітчизняна система якості медичної допомоги перебувала на цьому щаблі. Наступним має стати комплексний підхід до вирішення питання, що можливо лише за наявності зворотного зв’язку між процесом надання медичної допомоги і результатом з його оцінкою. Такий зв’язок забезпечують індикатори якості, які робочі групи визначали в УКПМД та локальних протоколах. За індикаторами якості має здійснюватись моніторинг з подальшим їх аналізом, оцінкою та відповідними заходами (коли якість і результат виявилися незадовільними). Наприклад, індикатором УКПМД з лікування ішемічного інсульту є відсоток пацієнтів, доправлених до спеціалізованого стаціонару не пізніше ніж через 4,5 години з моменту появи симптомів хвороби. У країнах Європи він достатньо високий, а чи знає МОЗ, який він в Україні? Адже такі пацієнти в нас часто потрапляють до спеціалізованого стаціонару на наступний день після появи симптомів, а в сільській місцевості взагалі можуть «лікуватися» вдома! На жаль, МОЗ не володіє достовірною статистикою, оскільки не побудувало ні системи моніторингу за індикаторами, ні системи управління якістю, хоча й має для цього інструмент (критерії, за якими цю якість вимірюють). Майже щороку я публічно порушую це питання перед МОЗ, адже у нас вже є науково обґрунтовані, створені за європейською методикою індикатори якості у розроблених уніфікованих клінічних протоколах. Однак Міністерство не має ані розуміння важливості впровадження процесу моніторингу для забезпечення якості медичної допомоги, ані політичної волі для вирішення цього питання. Зокрема починаючи з середини 2016 року до МОЗ України було направлено на затвердження 13 уніфікованих клінічних протоколів і проект Наказу «Про затвердження персонального складу мультидисциплінарних робочих груп з розробки медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) медичної допомоги на засадах доказової медицини у 2016-2017 роках». Однак з невідомих нам причин жоден із цих документів затверджено не було. Зі скасуванням локальних протоколів з критеріями й індикаторами якості (залишилася тільки його частина — маршрут пацієнта) створити систему управління якості медичної допомоги в Україні взагалі буде неможливо. З усього можна зробити невтішні висновки: система стандартизації медичної допомоги на засадах доказової медицини в Україні зруйнована, можливість побудови системи управління якості через моніторинг якості й ефективності медичної допомоги втрачено. Зупинено наше просування до Європи, яка вже знала Україну на найвищому міжнародному рівні спілкування у цій сфері (Network GIN). Мала намір ще раз звернутись до МОЗ з пропозиціями щодо того, як виправити цю ситуацію, але усвідомлюю, що це марні зусилля. Там нікого не чують і не хочуть розуміти. Тому закликаю членів професійних асоціацій, у тому числі й розробників УКПМД, порадитись, як нам жити далі.

Грета РОСС, керівник проекту TACIS: «Підтримка розвитку системи медичних стандартів в Україні» 2004-2006 рр., Сполучене Королівство

З

асновані на доказах настанови з клінічної практики є важливими інструментами для уніфікації практики і поліпшення показників захворюваності та смертності. Однак

якщо вони розроблені різними установами (навіть авторитетними), це може зумовити спірні моменти. До того ж більшість міжнародних настанов, створених у країнах з високим економічним розвитком, не можуть бути просто прийняті до застосування в державах з низьким і середнім рівнями доходу. Тут спрацьовують різні фактори — фінансові обмеження, культурні й популяційні відмінності, доступність/недоступність ліків і лікувальних процедур, очікування пацієнтів, різний доступ до медичного обслуговування тощо. Відомо, що розробка нових, заснованих на доказах, настанов з клінічної практики («denovo») є нелегким завданням і потребує значного досвіду, часу, ресурсів. Тому країни з низьким рівнем доходів мають адаптувати настанови високої якості. Це може бути зроблено на науковій основі з використанням методології й інструментарію ADAPTE. Міжнародне співробітництво ADAPTE забезпечило основну і систематичну процедуру адаптації настанов з клінічної практики, аби різні країни могли розробляти національні настанови, які відповідають їх реальним можливостям і контексту охорони здоров’я і які лікарі й медсестри зможуть використовувати з упевненістю. Локальна адаптація не означає видалення матеріалів, заснованих на доказах, а передбачає адаптацію рекомендацій у світлі ситуації «реального життя» в країні. Процес ADAPTE дає змогу зробити це безпечним і врегульованим шляхом. Адаптація починається із залучення лікарів і зацікавлених сторін, пошуку ресурсів і визначення мінімальних стандартів лікування, взаємодії понять цінностей і прозорості в ухваленні рішень, а також забезпечення інструментів для початку часто складної дискусії між лікарем, пацієнтом і урядом щодо доступності лікування. Її мета — скористатися наявними документами для підвищення ефективності створення і використання високоякісних адаптованих настанов. Більше 10 років тому в рамках проекту Europe Aid Україна розробила і впровадила затверджену Урядом систему адаптації міжнародних настанов з клінічної практики, створених на підставі доказів, до національного контексту (з урахуванням практичних і фінансових можливостей держави). Вона практично відповідає системі ADAPTE. Коли ЄС прийняв остаточний звіт щодо проекту, це означало, що він схвалив і результати нашої роботи в Україні. Марина ПЄТУХОВА, заступник головного лікаря з медичної частини КЗ «Черкаська обласна лікарня Черкаської обласної ради», головний позаштатний спеціаліст управління охорони здоров’я Черкаської облдержадміністрації з організації стаціонарної медичної допомоги

З

апровадження клінічних протоколів — це стандартизація медичної допомоги. Ми повинні лікувати пацієнтів за принципами доказової медицини, як це роблять в усьому світі, не покладаючись тільки на свій досвід й інтуїцію. Останнім часом українські медики працюють за офіційними уніфікованими клінічними протоколами, які виписані за різними спеціальностями, хоча й не за всіма нозологічними одиницями. Наприклад, у кардіології близько 35 нозологій, а уніфікованих клінічних протоколів було лише 7. За нозологіями, які не вписані в уніфіковані протоколи, ми розробляли локальні протоколи з використанням європейських рекомендацій. Після виходу Наказу №1422 усі локальні протоколи (на сьогодні в нашій обласній лікарні їх 547) є «маршрутом пацієнта». Стосовно клінічних протоколів виникала певна двозначність. Адже уніфіковані протоколи, які вже існують (до речі, їх також роз-

робляли на базі доказової медицини, світового досвіду, європейських чи американських рекомендацій, але вони були перекладені й адаптовані для України), не відміняються. Натомість новий наказ запроваджує «нові клінічні протоколи», які не потрібно адаптувати до українських реалій, при цьому лікарі мають чітко дотримуватися тих правил лікування, які виписані у протоколах європейського чи американського зразка. У Наказі №1422 виписано, що в разі, коли пацієнт потрапляє до лікарні з приводу захворювання, на яке є і «старий» клінічний, і новий протокол, лікар повинен обговорити з ним різні можливості лікування, пояснити переваги нового клінічного протоколу й отримати поінформовану згоду на лікування за тим протоколом, який вибере хворий (і це не зважаючи на рівень його освіти, матеріального забезпечення тощо). А згода пацієнта — це юридичний документ. Коли відповідного уніфікованого протоколу не існує, доведеться застосовувати лише новий — викладений англійською мовою або в перекладі українською. І тут виникають питання. По-перше, як такий документ правильно перекласти, хто може це зробити професійно? Я була присутня на різноманітних форумах за участі іноземних спеціалістів — одні виступи перекладають професійно, а деякі фахівціперекладачі не дуже розуміються на тонкощах медичної проблеми, тому й інформація сприймається важко. Для професійного перекладу протоколів потрібно не лише досконало володіли англійською (а чи багато таких фахівців знайдеться навіть у столичних клініках, не кажу вже про районні лікарні), а й мати ґрунтовні знання з медицини. По-друге, як виконати новий протокол за нинішньої матеріально-технічної бази галузі? У європейських й американських протоколах значну увагу придають обстеженню пацієнтів. Навіть в обласній лікарні багато чого немає з рекомендованого новими протоколами. Деякі необхідні обстеження не проводяться навіть у приватних лабораторіях обласних центрів, інші (наприклад, з онкології) можна зробити тільки в Києві. Це стосується багатьох захворювань, і мені важко уявити, як це все можна реалізувати. До того ж ніде не вказано, за які кошти лікар має обстежувати і лікувати пацієнта за міжнародними протоколами: будуть це гроші бюджету чи якісь дотації, доплати? Нині наш бюджет «не потягне» міжнародного рівня обстеження й терапії. Те фінансування, яке ми нині отримуємо, не забезпечить безоплатного лікування (за винятком хіба що окремих невідкладних станів). Також не всі рекомендовані ліки зареєстровані в Україні, частина з них (особливо нової генерації, наприклад, так звані таргетні препарати) — ефективні, але дуже дорогі. Що робити лікарю і як бути пацієнтам? Тож ідея, закладена в Наказі, слушна, але мене як лікаря непокоїть процес впровадження цих нововведень.

НАСТУПНА ТЕМА Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення:

«Захист прав медичних працівників: готуймося до самооборони?»

Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м. Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

10 www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

БЛОГ ПРАКТИКУЮЧОГО ЛІКАРЯ

16 червня 2017 року

ОЛЕКСАНДР ЛІТУС: ДІЛИТИ ПАЦІЄНТА МІЖ СПЕЦІАЛІСТАМИ — ЗЛОЧИН! Продовжуючи нову рубрику «Блог практикуючого лікаря», хотілося б підняти одну з найважливіших тем сучасної медицини — міждисциплінарний підхід у лікуванні. Розібратися в цьому питанні на тлі вітчизняних реалій ми запросили професора Олександра Літуса, зусиллями якого українська дерматологія набуває рис європейської й прогресивної.

Олександр ЛІТУС, президент Української академії дерматовенерології, завідувач кафедри дерматовенерології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, головний позаштатний спеціаліст зі спеціальності «Дерматовенерологія» Департаменту охорони здоров’я КМДА, доктор медичних наук, професор

Н

а жаль, замість того, щоб лікувати пацієнта, ми дуже часто лікуємо шкіру. Свого часу медична система вчинила справжній злочин стосовно хворої людини: лікарі просто забули про її цілісність, розбилися по спеціалізованих групках і «розтаскали» живий монолітний організм на частини. Кожен фахівець вважає свою сферу діяльності найважливішою і концентрується тільки на ній, забуваючи про суміжні спеціальності. Останніми роками наука зробила великий крок у бік персоніфікованої медицини — як у діагностиці, так і в терапії. У таких умовах застарілий, «розпорошений», підхід не тільки втратив актуальність, а й став шкідливим. Особливо це стосується тяжких хронічних і онкологічних захворювань. Мій, на жаль, покійний друг, академік Юрій Спіженко, створюючи онкологічну клініку, казав: «У 10-12% випадків раку ми не можемо знайти первинного вогнища — тобто причину захворювання. Відповідно, не можемо ефективно допомогти пацієнтові. Можливо, це шкіра?» Згодом його гіпотеза підтвердилася: дійсно, у великій кількості випадків недіаг­ ностованого раку з масштабним метастазуванням «ноги ростуть» зі шкіри або підшкірної жирової клітковини. І, порушуючи цілісність організму пацієнта, нам навряд чи вдасться його вилікувати. Для цього має змінитися вектор ставлення лікарів до хворих. Зне-

вірена людина не мусить бігати в розпачі навколо лікарів — навпаки, ми маємо бути сконцентровані навколо хворого. Ділити пацієнта між спеціалістами — злочин! Майбутнє — за цілісністю пацієнта й структурованою, експертною медичною допомогою. Окрім онкологічних захворювань прикладом важливості такого підходу може бути псоріаз — недуга, котру нині перестали вважати суто дерматологічною. Це системне захворювання, яке окрім шкіри вражає суглоби, серце, головний мозок, ендотелій, травний тракт і порушує обмін речовин. Зрозуміло, що хворий на псоріаз мусить бути під опікою щонайменше десятка спеціалістів різного профілю, які повинні не тільки активно співпрацювати, а й володіти базовими знаннями з кожної спеціалізації. В ідеалі це має бути спеціалізований експертний центр з лікування псоріазу, створений з використанням міждисциплінарного підходу. Але такі центри — це вищий рівень медичної допомоги, куди мають потрапляти пацієнти з тяжкими чи рідкісними формами недуги або з коморбідністю. Їх варто створювати для кожної такої нозології задля концентрації критичної маси випадків. Тут мусять працювати кращі спеціалісти, використовуватися прогресивні методики діагностики і лікування та проводитися наукові дослідження. Але первинна діагностика починається на етапі сімейного лікаря — він нього стартує маршрут пацієнта. У випадку, коли сімейний лікар має сумніви щодо стану хворого, він зобов’язаний направити його до дерматолога. І, до речі, більшість питань можна ефективно вирішити саме на цьому етапі. Лише 1020% хворих потребують експертної оцінки. Це кінцевий пункт маршруту пацієнта, і він мусить бути дуже прозорим, вк лючаючи фінансові потоки. Експерти мають лікувати, а не вирішувати грошові питання чи думати, за що годувати родину! На жаль, на сьогодні в гонитві за грошима експертні центри починають опускатися до рівня регіональної поліклініки. Та й наша спеціалізація в Україні дещо «примітизована» порівняно з більшістю країн Європи і США. Спеціальності «Дерматоонкологія» в нас немає, та, напевне, й не буде, тоді як у розвинених країнах хірургією онкології шкіри займається дерматолог. Це чітко зафіксовано

в протоколах лікування і кваліфікаційних вимогах. Наприк­лад, до сфери діяльності німецького дерматолога окрім лікування онкологічних захворювань входять судинна хірургія, алергологія, мала проктологія, пластична й естетична медицина тощо. А в Австралії меланому взагалі видаляє сімейний лікар, і ніхто не бачить в цьому проблеми! Де-факто, в Україні дерматолог обмежений рівнем власних знань, наявністю устаткування і недосконалістю законодавства. Тому своїм першочерговим завданням на найближчий час я вважаю зміну паспорта спеціальності. Ми мусимо ввести туди всі так звані межові стани, паралельно навчаючи дерматологів міждисциплінарному підходу. Ми маємо поверну тися обличчям до пацієнта, інакше система згниє остаточно… Повертаючись до дерматоонкології й взаємодії дерматологів і онко­ логів в Україні, варто зауважити, що через хаос у міждисциплінарній взаємодії ми пропускаємо велику кількість пухлин шкіри — близько половини. Дерматологи, відповідно до паспорта спеціальності, вважають, що цим мають займатися онкологи, а ті тривалий час узагалі відмахувалися від раку шкіри. У підсумку ці пацієнти нічиї! А рак шкіри — досить агресивний і за своєю суттю вимагає швидкого реагування. Поки що більшість випадків діагностують запізно. Щоб кардинально змінити ситуацію, у рамках Київських дерматологічних днів та інших освітніх заходів ми регулярно впроваджуємо секцію дерматоонкології, куди запрошуємо провідних онкологів України. Нещодавно запустили новий проект — Medical Knowledge Hub, який об’єднає лікарів різних спеціальнос­­ тей. У його рамках ми зібралися з онкологами й обговорили загальну стратегію ведення хворого. Уперше були озвучені межі відповідальності кожного фаху і правильний маршрут пацієнта. Маю надію, що цей нап­рямок активно розвиватиметься й за розмовами — окресляться чіткі дії. Насправді, за відсу тності бюрократичних перепон, на таку реформу не потрібно багато часу. Ми вже зробили головне — знайшли спільну мову між спеціалізаціями й готові припинити поділ пацієнтів. Усі нормативні документи можна підготувати за півроку, протоколи та гайдлайни — за рік. На роз-

робку всіх потрібних навчальних курсів, яких ще не вистачає, піде ще шість місяців, і ще за 2-3 роки вдасться навчити всіх бажаючих. Але якщо хтось «згори», хто має важелі управління, з якоїсь причини скаже «ні» — процес зупиниться. Окрім паперових змін необхідно реформатувати навчальний процес, адже майбутні дерматологи мусять мати великий запас знань. У складі нашої кафедри працюють дев’ять професорів, кожен з яких є корифеєм у своєму напрямку. Ми вирішили розвивати їх усі. Наприклад, майбутній дерматолог у Європі не отримає ліцензії, якщо не складе іспиту з патогістології. Для нас це поки дивина. Але ми вже маємо викладача — професора Ігоря Свістунова, який є і дерматологом, і патогістологом. За сприяння ректора академії придбали десять хороших мікроскопів й разом з компанією, яка займається патогістологічними дослідженнями, готуємо освітню програму для дерматологів. Так само поступово «заводимо» всередину дерматології алергологію, бо я вважаю, що хороший алерголог — це передусім прогресивний дерматолог. Ця спеціалізація, як і в більшості країн, має бути субспеціалізацією у складі дерматології, адже шкіра відображає 70% проявів алергічних захворювань. Ще одне відкрите питання — психодерматологія. У світі такий спеціаліст мусить бути в штаті кожної дерматологічної клініки, а ми досі витрачаємо колосальну кількість часу на розмови із хворим, якому, насправді, потрібна фахова допомога. Відомо, що 12% пацієнтів із захворюваннями шкіри після кваліфікованої роботи з психологом назавжди забувають про свою недугу. Я гордий тим, що нарешті й у нашій клініці з’явився такий спеціаліст, і згодом ми плануємо курси з дерматопсихології. Маю констатувати, що сучасна українська дерматологія — це лише 20% світового рівня дерматології. На жа ль, бі льшість важ ливих змін нам доводиться впроваджувати без жодної підтримки з боку держави. І ми вже звикли так працювати! Це нам до снаги, аби лише не заважали. Розмовляла Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

11

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

МЕДИЧНІ РЕФОРМИ: ЯК ДОЖИТИ ДО «СВІТЛОГО ЗАВТРА»? Лікарям і пацієнтам завжди пояснюють, що наслідки реформ — це велика і жадана бочка меду, можливо, з ложкою дьогтю на початку. Але насправді все навпаки: крапля обіцяних солодощів одразу розчиняється в суцільній гіркоті.

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

РЕФОРМА СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ: ЧИ ПРИЙМАЄ ЛІКАР ВИКЛИК?

Лікаря викликали? Забудьте! Тепер він не зобов’язаний приїздити на виклик. Принаймні, якщо оцінює стан хворого як такий, що піддається лікуванню по телефону чи й взагалі «може почекати». Утім, чітких критеріїв для вибору «їхати — відмовити» реформатори не пропонують, натомість суворої відповідальності за життя пацієнта з лікаря ніхто не знімає. Тоді як сприймати черговий «подарунок» сімейним лікарям — як даровану свободу чи приховану пастку?

Віктор СЛИШ, Голова Великобурлуцької РДА, Харківська область

Н

аселення та й влада на місцях уже втомилися чекати позитивних змін в охороні здоров’я і подекуди почали впроваджувати їх самотужки. Наприклад, у нашому районі запроваджується проект громадської організації «Шипшина» за підтримки програми ПРООН в Україні — сільська рада села Шипувате зробила капітальний ремонт приміщень амбулаторії, за зібрані кошти (5% вкладають мешканці громади, решту — сільська рада й інвестори) придбано обладнання для стоматкабінету, переносний кардіограф й інше устаткування. Відтепер мешканцям села не потрібно звертатися за такими медичними послугами до районної лікарні. У громади є власна медична амбулаторія, ФАП, сімейний лікар. І це добре. Однак ані райдержадміністрація, ані медики не знають, як реформувати систему охорони здоров’я в цілому. Тому робимо, що можемо і що, на наш погляд, є правильним. Наприклад, з метою раціональнішого використання бюд-жетних коштів закрили інфекційне відділення районної лікарні, бо за останні три роки там пролікували лише одного стаціонарного хворого (з діагнозом грип), решту пацієнтів направляли до інфекційного відділення обласної лікарні. П’ять років тому в нас зак­ рили пологове відділення, однак обладнання, кілька ліжок і фахівців для прийняття екстрених пологів ми залишили. І вони таки знадобилися, зокрема впродовж 2016 року в нашій лікарні народилося 7 немовлят. Хоча нам доцільніше відправляти майбутніх мам на пологи до обласного центру, де їм нададуть кваліфіковані послуги, та й система екстреної допомоги в області працює добре. На сьогодні вирішуємо, чи потрібне районній лікарні хірургічне відділення, де за рік виконують 50 операцій. І знову ж таки на випадок аварій або екстрених випадків у лікарні мають залишитися добре оснащені хірургічні й реанімаційні ліжка. На жаль, нам не вдається вирішити кадрові питання: лікарні потрібен хірург, ендокринолог, кардіолог, пульмонолог. МОЗ же направляє випускників медичних університетів на посади сімейних лікарів, тому вузькопрофільних фахівців не вистачає, і пацієнтам доводиться їхати до них на прийом за 120 км. Для ухвалення правильних рішень районна влада має чітко розуміти задуми та плани ідеологів реформ, наприклад, як під час формування госпітальних округів буде розмежовано первинний і вторинний рівні надання медичної допомоги на місцях, що буде з поліклінічними відділеннями, лабораторіями, де проводитимуться обстеження, без яких немає

сенсу направляти пацієнтів в область, як фінансуватимуться лікарні різних рівнів. Наприклад, якщо згідно з планом наш район ввійде до Куп’янського госпітального округу, то які відділення, медичні фахівці та яке обладнання залишаться в нашій лікарні, а що перейде до Куп’янська? Слід чітко визначитися з тим, що залишається на первинному рівні, що перейде на вторинний, а яких хворих ми маємо направляти до обласних медичних закладів. Відповідей на ці запитання ми поки не отримали, хоча представники МОЗ проводили спільні наради з працівниками облдержадміністрації, де довго й детально розповідали про реформу. Нам також чітко не пояснили нинішніх тенденцій розвитку сімейної медицини. Так, у нас уже працюють сімейні лікарі — ця форма медичного обслуговування є досить ефективною. Однак як лікарі перетворяться на підприємців? Вони мають наймати на роботу медсестер? Але ж тоді повинні сплачувати податки за себе і за найманого працівника, та ще й у повному обсязі, навіть коли медсестра працюватиме на півставки. Податкові інспекції суворо перевіряють підприємців, і якщо медики стануть ними, а заробити не зможуть, як вони відзвітують перед податківцями? Саме цього сімейні лікарі дуже бояться, та й не розуміють, як і навіщо їм освоювати бухгалтерію, податкові й інші юридичні тонкощі ведення бізнесу. А керівництво району також не розуміє, чому про медичну реформу говорять на кожному кроці, а відповідні закони досі відсутні. Тож коли реформи вже відбуваються, як втілювати їх завдання, не маючи під рукою законодавчих інструментів? Існує ще одна актуальна проблема. На засіданні райради ми повинні ухвалювати рішення про оренду приміщень сімейними лікарями (на конкурсних засадах). Скажімо, лікар захоче працювати в поліклініці, а там немає вільних кабінетів (як і розцінок на оренду). Як бути? Навіть коли приміщення знайдемо, як він користуватиметься обладнанням поліклініки (рентген-, УЗ-апаратом тощо), як оплачуватиме такі послуги? Подібних неузгоджень багато. Тому вказівка «вирішуйте все на місцях» не може замінити конкретні закони і підзаконні акти, без яких неможливо розпочати реформи.

Валерій ВАСИЛИНЧУК, головний позаштатний спеціаліст управління охорони здоров’я Чернігівської ОДА з хірургії, Заслужений лікар України, кандидат медичних наук

Н

ині реформи здебільшого сконцентровані на первинній ланці надання медичної допомоги, однак з формуванням госпітальних округів вони безпосередньо задіяли і вторинний рівень. На особливу увагу заслуговує ситуація, яка склалася в хірургічній службі, що є однією з найбільш затратних і потребує

тривалої професійної підготовки фахівців. Поперше, така ситуація зумовлена хронічним недофінансуванням лікувальних закладів, що «перекладає» витрати на лікування на пацієнтів хірургічного профілю, а вони немалі. По-друге, у службі — гостра кадрова проблема. Наприклад, у нашій області є центральна районна лікарня, де впродовж 15 років працює лише 1 хірург (останній рік — як сумісник!), ще в чотирьох лікарнях — по 2 хірурги. Окрема проблема — дитяча хірургія. В області (без урахування обласного центру) лише один лікувальний заклад, де є підготовлений дитячий хірург, який має право виконувати операції дітям. Ще гірша ситуація з лікарями-анестезіологами: 3 ЦРЛ не мають таких спеціалістів, 6 — по одному. Навіть в обласному центрі є вакантні посади цього профілю. Майже половина районів Чернігівщини взагалі не забезпечена лікарями-травматологами. Якщо врахувати те, що кожен четвертий хірург області досяг пенсійного віку, а молоді спеціалісти майже не поповнюють їх лави, то зрозуміло, що кадрова ситуація на «передовій» у ЦРЛ узагалі критична. Ми провели співбесіду з лікарями-інтернами хірургічного профілю, щоб знати, чи варто очікувати на поповнення. І з’ясували: лише 50% опитаних мають намір працювати в області за обраним фахом (аргументи «проти» — низька оплата праці, недостатній соціальний захист), причому більшість із них хочуть залишитися в обласному центрі, 15% — навчатися у клінічній ординатурі або влаштуватися на роботу в Києві, 10% мріють знайти вакансію у фармацевтичних компаніях, і кожен четвертий — виїхати на роботу за кордон. Тож на кого нам розраховувати? Інший напрямок, який має бути враховано в процесі реформування, — матеріальне забезпечення хірургічної та суміжних служб. Адже майже 50% хірургічного інструментарію, лабораторного, рентгенологічного, ендо­скопічного, ультразвукового обладнання вже не тільки вичерпало фізичні ресурси, а й морально застаріло. Можна лише вклонитися хірургам, які працюють у таких умовах і рятують хворих. Попри те, що наша область не має вищих медичних навчальних закладів і установ, підпорядкованих НАМН України, вона надає хірургічну допомогу достатнього рівня впродовж багатьох років, до того ж останнім часом в нас впроваджено ендоваскулярні втручання, а також операції зі штучним кровообігом. Водночас у деяких хірургічних відділеннях виконують менше 100 порожнинних оперативних втручань за рік, їх хірургічна активність не перевищує 3035%, тож лікарі мають мінімальну хірургічну практику. Постає питання: що робити, аби не утримувати зайві ліжка й водночас не втратити здобутків? На мій погляд, реформування медичної галузі не має звестися до механічного закриття малопотужних лікувальних закладів зі скороченням досвідчених фахівців — таких потрібно обов’язково працевлаштувати. Окрім того, через значну територіальну віддаленість

Ольга ЛИТВИНОВА, доцент кафедри соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я з медичною статистикою Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського, магістр державного управління

Н

инішні реформатори системи охорони здоров’я роблять акцент на первинній ланці надання медичної допомоги, обґрунтовуючи це тим, що вона є найпростішою для реформування, мовляв, тут найлегше розробити нормативи та протоколи, прорахувати вартість, організувати роботу тощо. Хоча це дивний висновок, насправді первинка є найскладнішою ділянкою галузі, адже вона має займатися не лише лікуванням, а й передусім превентивною медициною та профілактикою захворюваності. Суть діяльності сімейного лікаря — оберігати і застерігати, а лікувати — то вже вторинне. Що ж ми маємо в реальності? Ще з часів радянської медицини, коли дільничного лікаря перетворили на диспетчера, а за часів незалежної України зробили з нього де-юре сімейного, а по-суті — цапа-відбувайла, тривало методичне знищення цього прошарку фахівців як лікарів. На жаль, нинішні реформи стрімко пришвидшують розпочаті процеси. З несистемних дій чиновників МОЗ важко зрозуміти послідовність реформаторських

8

кроків. Головним завданням має бути запровадження протоколів лікування на первинній ланці (та й не зрозуміло, яких саме — європейських, а може, американських та ще й без урахування українських реалій), зміна фінансування системи (знову ж таки не зрозуміло, за яким принципом — обов’язкового медичного страхування, приватної медицини, гонорарної оплати праці, головне аби не за тим, що існує) чи раптове «підвищення інтелекту» сімейних лікарів та їх контроль у вигляді ліцензування, тестових іспитів, перехід на англомовне мислення тощо? Найгірше, що політика МОЗ (шляхом навмисного чи ненавмисного пропагування) переконує пацієнтів у тотальній нікчемності нинішніх сімейних лікарів, що в переважній більшості випадків не відповідає дійсності. Дуже шкода, але чиновники від медицини не наводять порівняльних даних результатів роботи лікарів в Україні й за кордоном, наприклад, щодо рівня ускладнень під час лікування тієї чи іншої хвороби, показників відворотної смертності, частки повного вилікування тощо. Робити висновок про те, що наші лікарі є поганими, бо не працюють у США, так само не логічно, як стверджувати: лікарі у США погані через те, що не працюють в Україні. Також некоректно заявляти, що лише незначний відсоток випускників наших медичних вишів може пройти американські тести, бо така сама кількість американських лікарів зможе скласти українські іспити.

Але повернімося до ролі сімейного лікаря в перспективі української системи охорони здоров’я. У посадовій інструкції сімейного лікаря (п. 1.3) вказано, що він знає та застосовує у своїй діяльності основи соціальної гігієни, організації охорони здоров’я, медичної психології й економіки відповідно до завдань управління охороною здоров’я населення свого регіону. Ну не може нині сімейний лікар вживати таких заходів з управління, бо саме управління є максимально обмеженим. Наприклад, що може зробити сімейний лікар у випадку, коли у багатоквартирному будинку проживає особа з алкогольною залежністю, яка утримує свою квартиру в антисанітарному стані, чим завдає шкоду сусідам? Жодні комісії і навіть поліція з нею не впораються (таке у нас законодавство), тож чи можна покладати відповідальність на сімейного лікаря? Попри те, що пріоритетом у діяльності сімейного лікаря визнано профілактичний напрямок, кожна нова реформа в Україні розширює його функціональні обов’язки новими «лікувальними» завданнями. Не стали винятком й останні ініціативи. Зокрема сімейного лікаря зобов’язали надавати невідкладну медичну допомогу на догоспітальному етапі. Відповідно до Закону України «Про екстрену медичну допомогу» диспетчер центру екстреної медичної допомоги і медицини катастроф, отримавши неекстрений виклик, перенаправляє його до відповідної установи ПМСД і лише

в разі відсутності такої можливості спрямовує до пацієнта бригаду швидкої (невідкладної) медичної допомоги. Тобто таке звернення передадуть сімейному лікарю. Нагадаю, що до категорії неекстрених належать звернення пацієнтів, стан яких не є невідкладним і супроводжується раптовим підвищенням температури тіла, кашлем, нежитем, болем у горлі; головним болем, запамороченням, слабкістю; болем у попереку, суглобах (радикуліт, остеохондроз, артрит, артроз тощо); підвищенням артеріального тиску; больовим синдромом в онкологічних хворих; алкогольним, наркотичним, токсичним абстинентним синдромом. Також це стосується викликів, пов’язаних із загостренням хронічних захворювань у пацієнтів, що перебувають під наглядом сімейного або дільничного лікаря з приводу гіпертонічної хвороби, виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, хронічного запалення печінки, жовчного міхура, кишечника, хвороби нирок, суглобів тощо. Я зумисне наводжу цей перелік, аби всі зрозуміли — сімейний лікар не зможе не обслуговувати хворих удома, як це пропонується нині. На жаль, ця позиція не врахована в табелі оснащення, графіку роботи сімейного лікаря, також не оговорюються його можливості надавати таку допомогу або підстави для відмови (узагалі чи в окремих випадках). Обов’язки сімейного лікаря за редакцією 2013 року містять 18 пунктів, за пропозицією 2017 року — уже 20, деякі позиції збігаються, інші — ні. Наприклад, у редакції 2017 року

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

населених пунктів від місць надання хірургічної допомоги (така особливість нашої області) Чернігівщина характеризується одним з найвищих показників задавненості гострої хірургічної патології — 35%, що вказує на недостатню доступність спеціалізованої допомоги. Коли вона стане іще більш віддаленою — чекайте біди. Зважаючи на велику кількість і розпорошеність нормативних документів, запропонованих для реформи медичної галузі, важко скласти «пазли» і зрозуміти, яким же буде продукт. До того ж із цих документів і рекомендацій узагалі «випав» третинний рівень надання хірургічної допомоги, де сконцентровані знач­ ні кадрові ресурси та профільні відділення. А затвердження низки нормативних документів, які стали першим кроком до таких змін (формування госпітальних округів), без проведення адміністративно-територіальної реформи вважаю недоцільним. Тож і перспективи подібних кроків є примарними. Зокрема це стосується джерел фінансування, бо у країні з бідним населенням медицина потребує значної державної підтримки. Та й сама реформа, якщо в неї не вкладати відповідних коштів, не дасть бажаного результату — підвищення якості надання медичної допомоги. Враховуючи затверджені Постановою Кабінету Міністрів госпітальні округи (їх в області 4), а також спеціалізацію лікарень у межах цих округів, реформу потрібно розпочинати з оснащення спеціалізованих відділень хірургічного профілю третинного рівня сучасним діагностичним та лікувальним обладнанням, посилення їх кадрового потенціалу. Необхідно звернути особливу увагу на доукомплектування відділень екстреної консультативної допомоги та медицини катастроф спеціалізованими хірургічними бригадами й транспортними засобами (такі бригади можуть здійснювати чергування в режимі ургенції вдома). Далі, уже сформувавши госпітальні округи, потрібно подбати про становлення лікарень інтенсивного лікування другого рівня, у яких за відповідного оснащення та цілодобового чергування не менше 2 хірургів, анестезіолога й акушера-гінеколога можуть бути створені хірургічне, травматологічне, урологічне відділення та реанімаційно-анестезіологічний блок. Добре було б передбачити в штатному розписі таких лікарень і посаду дитячого хірурга. Лікарні інтенсивного лікування першого рівня, на мою думку, бажано розташовувати поблизу автомобільних трас (придорожні лікарні). У таких лікувальних закладах за умови цілодобового чергування бригади у складі хірурга, акушера-гінеколога й анестезіолога

12 www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

16 червня 2017 року

може бути створене одне відділення хірургічного профілю з хірургічними, травматологічними, урологічними ліжками (відділеннямікс), а також реанімаційно-анестезіологічне відділення. Під лікарні планового лікування можуть бути реформовані ті заклади, де є відповідний кадровий потенціал (щонайменше 3-4 хірурги, 2-3 анестезіологи, лікар-травматолог) і де протягом року виконують не менше 300 порожнинних операцій. Такі заклади доцільно створювати в районних центрах, найвіддаленіших від лікарень інтенсивного лікування, й утримувати в них відділення-мікс хірургічного профілю з палатами інтенсивної терапії. Ті ж лікарні, де немає хірургів й анестезіологів, доцільно перепрофілювати в реабілітаційні заклади та хоспіси (останні можна передати сфері соціального захисту населення, що сприятиме зменшенню загальної кількості ліжкового фонду).

Ольга БУЧОВСЬКА, Голова профкому Городенківської ЦРЛ, Івано-Франківська область

В

ажливою складовою реформування галузі є мотивація медичних працівників. Ми постійно чуємо про те, що в оплаті праці медиків не має бути зрівнялівки, що платити слід за кількість і якість роботи, але в реальному житті знову й знову стикаємося зі звичним «хотіли як краще, а вийшло, як завжди». З підвищенням розміру мінімальної заробітної плати можемо тільки радіти тому, що багато працівників почнуть отримувати більше. Але ж існує і зворотний бік цієї медалі. Наприклад, коли медикам нашої ЦРЛ виплатили зарплату за січень (з урахуванням згаданого підвищення), виявилося, що молодий лікар отримав «на руки» 3250 грн, а палатна санітарка — 3800 грн. Тепер головний лікар ламає голову над тим, як законним шляхом додати навантаження лікарям, аби підвищити їм зар­ плату. Багатьом медикам «витягують» її через збільшення кількості нічних чергувань. Але відчувається: лікарі вишукують можливість виїхати на роботу за кордон або ж зайнятися іншою справою, наприклад, бізнесом. Особливо важко нині молодим лікарям. Останнім часом з нашого закладу звільнилися кілька кваліфікованих молодих спеціалістів. А що їм запропонувала держава? Після десяти років навчання, витрачених зусиль і коштів зарплату, як у санітарок? Ще важче заманити випускників медичних вишів на роботу в сільську місцевість — зарплата низька, житла немає, транспортне сполучення погане. Тож і маємо відповідний результат: укомплектованість сімейними лікарями в нашому районі нині не перевищує 65%, а фактично тримається на рівні 45%, оскільки третина лікарів досягли пенсійного віку. А коли зважити на те, що у двох міських амбулаторіях заповнено всі лікарські вакансії, то реальна укомплектованість сільської медицини не перевищує 30%. Наприклад, у селі Чернятин — один лікар замість чотирьох, а в Чортівці сімейною амбулаторією керує стоматолог. Ніхто не сумнівається у необхідності підвищення мінімальних доходів громадян — той, хто працює, має отримувати гідну платню, щоб на неї можна було утримувати сім’ю. Утім, аби держава виділяла на потреби охорони здоров’я бодай 5% ВВП (а не менше 3%, як нині), тоді з’явилася б можливість підвищити зарплати, не «прив’язані» до мінімальної, тобто лікарям. Тільки не треба все списувати на кризу в країні. Коли гроші хочуть знайти, їх знаходять, наприк­л ад, на Євробачення! А на медицині ж узагалі економити не можна. Раціонально використовувати кошти — так, але ж не ску-

«

ЗВАЖАЮЧИ НА ВЕЛИКУ КІЛЬКІСТЬ І РОЗПОРОШЕНІСТЬ НОРМАТИВНИХ ДОКУМЕНТІВ, ЗАПРОПОНОВАНИХ ДЛЯ РЕФОРМИ МЕДИЧНОЇ ГАЛУЗІ, ВАЖКО СКЛАСТИ «ПАЗЛИ» І ЗРОЗУМІТИ, ЯКИМ ЖЕ БУДЕ ПРОДУКТ. ДО ТОГО Ж ІЗ ЦИХ ДОКУМЕНТІВ І РЕКОМЕНДАЦІЙ ВЗАГАЛІ «ВИПАВ» ТРЕТИННИЙ РІВЕНЬ НАДАННЯ ХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ, ДЕ СКОНЦЕНТРОВАНІ ЗНАЧНІ КАДРОВІ РЕСУРСИ ТА ПРОФІЛЬНІ ВІДДІЛЕННЯ

«

питися! На жаль, я не бачу активної позиції народних депутатів у лобіюванні інтере­сів своїх виборців щодо зміцнення системи охорони здоров’я, зокрема й збереження та розвитку її кадрового потенціалу. Якщо лікар буде жебраком, це «вдарить» по пацієнтах. Більшість молодих медиків прагнуть вдосконалювати свої знання та навички, навчаються після інтернатури, опановують іноземні мови, їздять на стажування за кордон і всіляко намагаються там залишитися, бо бачать, як в інших країнах цінують їх колег. Якщо раніше люди їздили на заробітки поодинці й потім поверталися додому, то нині за кордон виїжджають сім’ями — за минулий рік населення нашого району зменшилося на три тисячі осіб, і не тільки через природні фактори (смертність). Дуже активно переманюють наших медиків сусідні Польща, Чехія та Словаччина, де розуміють, що професія лікаря не може бути низько оцінена суспільством. Лікар — головна фігура в медицині. На відміну від санітарки, він приймає відповідальні рішення, які не лише впливають на якість життя, а й рятують його. До того ж лікар постійно ризикує здоров’ям, контактуючи (почасти не знаючи про те) із хворими на СНІД або туберкульоз. За таку роботу має бути гідна винагорода. Якщо в цьому напрямку нічого не зміниться на законодавчому рівні, дефіцит кадрів у галузі поглиблюватиметься катастрофічними темпами.

Савелій ВАРШАВСЬКИЙ, завідувач Мринської сільської амбулаторії ЗПСМ, лікар вищої категорії, Чернігівська область

К

ожна ініціатива реформаторів — сюрприз для медичних працівників. Таким стало й скорочення табеля оснащення лікарів первинної ланки, яке означає, що попередній проект виявився нездійсненним. Хоча автори табеля оснащення зразка 2013 року дійсно підійшли до його розробки фахово — передбачили все необхідне для повноцінного надання первинної допомоги. Однак планувати — це одне, а реалізувати — зовсім інше. По-доброму заздрю київським колегам, які отримали повне оснащення згідно з табелем 2013 року (на відміну від сільських амбулаторій), хоча, можливо, можуть обійтися і без нього — поряд завжди працюють вузькі спеціалісти. Натомість сільські амбулаторії обділені майном. Наприклад, за останні 20 років для нашого закладу не було придбано жодного апарата для фізіотерапії. Відсутні договори на технічне обслуговування того обладнання, яке є в нашому розпорядженні, зокрема електрокардіографи (останній з них було придбано у 2009 році під час чергової політичної хвилі забезпечення сільських амбулаторій автомобілями й устаткуванням, за що ми також вдячні). Тож його експлуатація обходиться нам дуже

дорого. Нині наша амбулаторія обслуговує 5200 пацієнтів, з них майже 800 дітей і підлітків. Лікарська дільниця охоплює 10 населених пунктів, сполучених між собою розбитими дорогами. Щоб обслужити таку кількість населення, лікарю вкрай необхідний санітарний транспорт. Маємо у своєму розпорядженні так званий Юлін «Опель», хоча за 8 років користування ним не отримали жодного літра мастила чи якоїсь запчастини, навіть шини. Забезпечення паливом — 17% від потреби, решту отримуємо від населення, тобто або пропонуємо пацієнтам оплатити витрачений на виклик бензин, або ж ходимо з простягнутою рукою до спонсорів (самі розумієте, як їх багато на селі). Запасні деталі закуповуємо за власний рахунок, інакше працювати неможливо. За такого забезпечення про планові виїзди на фельдшерські пункти можна тільки мріяти. Схоже, новим табелем оснащення, з якого взагалі зник санітарний транспорт, нам «розв’язали руки»: немає автомобіля — немає клопотів з його обслуговуванням. Але водночас накинули зашморг на шию лікаря — як тепер надати допомогу населенню 10 сіл дільниці? Йдеться не лише про виїзди на виклики, які за новими правилами лікар може й не здійснювати (хоча спробуй потім, у разі ускладнень стану здоров’я пацієнта та його позову до суду, довести правомірність таких дій прокурору!). Як здійснювати планові виїзди в села, розташовані за 5-25 км від амбулаторії? Улітку на велосипеді чи пішки, а взимку на лижах? Чи новий табель розробляли люди, які взагалі не мають уявлення про сільську амбулаторію? Саркастичну посмішку викликає й заява МОЗ про те, що найближчим часом (планувалося з 1 січня 2017 року) відмінять паперові носії для звітності. А що, сільські амбулаторії вже забезпечили комп’ютерами й інтернетом? Панове-реформатори, протріть очі! Склалася парадоксальна ситуація: вказівки й вимоги нам висуває Міністерство, а фінансує місцева влада, у якої одна відповідь: «Коштів ні на що окрім заробітної плати й оплати енергоносіїв немає». Оснащення сільських амбулаторій відбувається хіба що в період передвиборчих кампаній, коли вдасться «вихопити» щось з-під «крила» якоїсь політичної партії чи кандидата в депутати. І тоді надовго забути про «оновлення», адже планових надходжень практично немає. Дуже «радує», що табель залежатиме від бюджетного фінансування, бо вже зараз бачимо, як його забезпечують. Наказ про табель оснащення лікарської амбулаторії, датований 2013 роком, звучить як пісня: кожному сільському лікарю — авто, кожній амбулаторії — комп’ютер з інтернетом, лабораторні аналізатори,експрес-тести тощо. А що з того отримали насправді? Нещодавно нас ощасливили сумкою сімейного лікаря (однією на трьох). Гарний дизайн, хороша ціна, а в користуванні такий саквояж для сільського лікаря незручний. Вертикальне завантаження не дає змоги оперативно знайти необхідні медикаменти. А ще варто було б приробити до сумки ремінь на плече, бо коли йдеш по селу

вночі на виклик, в одній руці тримаєш ліхтар, а в другій — палицю, щоб відганяти собак, то сумку — тільки наперевіс. До речі, до табеля оснащення сімейної амбулаторії входить і приміщення, але кош­ тів на його ремонт нам не виділяли впродовж останніх 30 років! Про такі «дрібниці», як халати, фонендоскопи, тонометри, мило, ми вже взагалі не говоримо. Самі «добуваємо» і дезінфекційні засоби, і препарати для невідкладної допомоги — усе тримається на ентузіазмі медпрацівників. Упродовж тривалого часу нам вдавалося утримувати лабораторію (за рахунок ЦРЛ), однак і її нас позбавили: лаборанта перевели у ЦРЛ, а про придбання гемолітичного аналізатора, холестерометра або хоча якихось тест-систем (окрім глюкометра) й не мріємо. Очікування манни небесної після створення громади також виявилося поки що марним — медична субвенція транзитом іде через громаду в центр ПМСД, та й вистачає її лише на заробітну плату. Ось у таких умовах і працюємо, надаємо людям медичну допомогу, призвичаїлися самі «викручуватися» зі скрутних ситуацій, на що, вочевидь, і розраховують десь там нагорі. Але далі падати нікуди. Медична реформа, заснована на принципі мінімізації витрат, призводить до примітивізації медичної допомоги. Але якщо вже реформатори так хочуть зекономити на табелі оснащення, нехай переглядають (у бік зменшення) й функціональні обов’язки сімейного лікаря, щоб він не виявився винним в усьому. Тобто немає апарата для вимірювання внутрішньоочного тиску — не вимірюємо, не передбачені лінзи — не підбираємо окулярів, немає лабораторного обладнання — не робимо клінічних аналізів, не передбачене фізобладнання — не проводимо процедур. Немає коштів на медицину? То треба називати речі своїми іменами, а не перетворювати медиків на заручників. Спробуйте-но звабити на роботу за таких умов випускників медичних вишів, особливо після відміни розподілу. Хіба що вислати їх туди, як декабристів у вигнання! На жаль, в усіх останніх документах, що стосуються змін на первинній ланці, згадується лише лікар ПМСД, тож доля фельдшерських пунктів залишається незрозумілою. Вони зникнуть? Тоді куди звертатимуться мешканці нашої дільниці, якщо сіл на обслуговуванні — 10, а лікарів — 3, і проживають вони в одному населеному пункті? Адже в більшості пацієнтів немає ані автомобілів (а тепер ще й в амбулаторії їх не буде!), ані грошей на таксі, та й служби такої немає. А от сільський фельдшер — завж­ди поряд, у разі потреби викличе швидку, яка у світлі останніх вказівок дуже «фільтрує» виклики хворих. Чи мешканців сільської місцевості вже списали з рахунку? Ще одне питання — необхідність укладання договорів між лікарями й пацієнтами вже з 1 липня цього року. Навіщо цей ажіотаж? Чи не простіше закріпити населення дільниці за лікарем, а тим, хто бажає, надати право змінити його в будь-який час? На окрему розмову заслуговує ідея «обов’язкового медичного страхування» за 210 державних гривень на рік, які «підуть» до сімейного лікаря за кожним пацієнтом (а згідно з новим нормативом таких у нього має бути 2 тис.). Можливо, у місті, де дільниці компактні, це й надасть певну матеріальну незалежність (1 лікар, 2-3 медичні сестри, 1 молодша медсест­ра — усього 5 осіб плюс оплата комунальних послуг). На нашій дільниці цих коштів не вистачить навіть на заробітну плату медикам в нинішніх її обсягах, бо на понад 5 тис. «розкиданого» по 10 віддалених селах населення маємо 26 працівників амбулаторії й фельдшерських пунктів, утримуємо 9 будівель. Найпростіша арифметика свідчить: за таких «прибутків» сільській медицині «капут» — коштів не вистачатиме ні на зарплату, ні на опалення, ні на придбання найнеобхідніших ліків.

13

РЕПОРТАЖ ІЗ ГАРЯЧОЇ ТОЧКИ

ВІЙСЬКОВИЙ ЛІКАР — ЦЕ УНІВЕРСАЛЬНИЙ СОЛДАТ Лікар-терапевт Олег Сорокатий у 2015 році змінив білий халат на камуфляж і берці та з Олега Анатолійовича перетворився на просто Дока. Він служив в одній з найпекельніших точок — селищі Красногорівка, неподалік Авдіївки. Під щоденними обстрілами надавав медичну допомогу не лише військовим своєї бригади, а й місцевим жителям, які опинилися відрізаними від цивілізації.

проекту «Медсанбат». За ці дні нас навчили зокрема правильно підходити до пораненого, накладати джгут, перев’язувати рану, опитувати так, аби надати необхідну медичну допомогу і передати на наступний етап евакуації. Саме від американських тренерів я дізнався, що таке «червона», «жовта» і «зелена» зони — лінії зіткнення, укриття і та, на якій можна надати першу лікарську допомогу. Тож ці п’ять днів вартували цілого місяця навчання.

Більшість мобілізованих не проходили медичної комісії

Олег СОРОКАТИЙ, лікар-терапевт ОКУ «Чернівецький обласний госпіталь ветеранів війни»

Важко в навчанні — легко в бою? Я тільки-но став щасливим батьком — у мене народилася донечка Іринка, коли раптом прийшла повістка з військкомату. Тоді почалася наймасовіша четверта хвиля мобілізації. За тиждень пройшов медичну комісію і почув вердикт: «О, лікар! Вас так мало! Завтра виїжджаєш!» До навчального табору в селищі Городок, що на Житомирщині, я пот­ рапив у той день, коли під Дебальцево загинув чернівецький лікар-хірург Владислав Трепко. Не уявляв, що таке військова медицина, адже за плечима були лише військова кафедра Буковинського державного медичного університету і звання молодшого лейтенанта. Протягом 30 днів навчання 310 медиків з усіх куточків України, приз­ ваних під час четвертої хвилі мобілізації, мешкали у двох занедбаних казармах, які явно не відповідали санітарно-гігієнічним нормам і не могли вмістити таку кількість людей. Кожного дня о шостій ранку всі — і молоді хлопці, і чоловіки похилого віку — по команді вставали й шикувалися, щоб пройтись ранковим маршем. Це типова радянщина, яка не має нічого спільного з військовою медициною. Щодня викладачі Української військово-медичної академії розповідали нам, що коїлося в роки Другої світової війни. Ці відомості аж ніяк не знадобилися мені потім, коли витягав з-під завалів поранених і спиняв кровотечі. А от що дійсно озброїло мене основ­ними уявленнями про військову медицину — це п’ятиденний курс з американськими інструкторами

14

Допомога від чернівецьких волонтерів (зима 2016 року)

«

Медичний пункт 13-го мотопіхотного батальйону на Новий рік

ЗАХИЩАТИ ДЕРЖАВУ ВІД ВОРОГІВ ЇХАЛИ НАРКОМАНИ, АЛКОГОЛІКИ, ЛЮДИ З НЕВРОЛОГІЧНИМИ РОЗЛАДАМИ, ВИРАЖЕНИМИ ХВОРОБАМИ ТРАВНОГО ТРАКТУ ТА НИРОК, БРОНХІАЛЬНОЮ АСТМОЮ, ГІПЕРТОНІЄЮ, ХРОНІЧНИМ ГЕМОРОЄМ, ЩО ЧАС ВІД ЧАСУ УСКЛАДНЮВАВСЯ КРОВОТЕЧЕЮ. Я НЕОДНОРАЗОВО ЗГАДУВАВ «ДОБРИМ СЛОВОМ» ЛІКАРІВ ВІЙСЬККОМАТІВ ЗА ЇХ БЕЗВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ!

«

Після навчання лікарів розподіляли за принципом: «перший — праворуч, другий — ліворуч». Попередньо не проводили жодних співбесід, не продумували, де чиї навички можуть більше знадобитися. Не розумію, як можна було досвідченого хірурга відправити на передову перев’язувати рани, коли він міг би виконувати операції і рятувати життя в прифронтовому госпіталі. Це виглядало абсурдно. Мене призначили лікарем-ординатором медичної роти військової частини В0425. Це 58-а окрема мотопіхотна бригада. Дивним було те, що бригада існувала тільки на папері — насправді вона не була сформована. Тож доукомплектовували її практично навздогін зі «старожилів» АТО — 13-го, 15-го, 16-го батальйонів, котрі воювали від початку війни, пройшли всі «гарячі» точки і зазнали чимало втрат. Разом із цими батальйонами нас відправили на бойове злагодження до Рівного, де показали видовищне шоу — з літаками, бойовою технікою, величезними броньованими машинами, яких потім на лінії зітк-­­ нення ми жодного разу не бачили. Тоді мене призначили начмедом медичної служби 13-го мотопіхотного батальйону, до якого входило 450 військових. Тут я був єдиним лікарем, тому конкурентів не мав. Щоправда, разом із посадою мені передали лише залишки майна та медприладдя — частину було втрачено під Вуглегірськом, решту — у боях за Дебальцево ще у 2014-му та на початку 2015 року… Ми не мали ані пункту постійної дислокації, ані правильної юридичної адреси. У Харківській та Рівненській областях, де проходили бойові злагодження, жили в наметах. Єдине, що в нас було, — залізне ліжко, мат­ рац і спальник. А потім довжелезним потягом — 5 вагонів із людьми і кілька десятків платформ з технікою — виїхали на Донеччину. Уже дорогою з’явилися перші пацієнти: давали про себе знати хронічні захворювання. Я був вражений тим, що більша частина мобілізованих узагалі не проходила медичної комі-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

РЕПОРТАЖ ІЗ ГАРЯЧОЇ ТОЧКИ

16 червня 2017 року

сії. Складалося враження, що представники військкоматів кого зловили на вулиці, того й відправили служити. Захищати державу від ворогів їхали наркомани, алкоголіки, люди з неврологічними розладами, вираженими хворобами травного тракту та нирок, бронхіальною астмою, гіпертонією, хронічним гемороєм, що час від часу ускладнювався кровотечею. Я неодноразово згадував «добрим словом» лікарів військкоматів за їх безвідповідальність!

ватського напрямку ворожий снаряд потрапив у бліндаж, де було троє військових. Спочатку хлопці повідомили, що маємо трьох 300-х. Однак уже дорогою дізнався: живий лише один. Військова медицина жахає ще й тим, що доводиться бачити аномально страшні поранення: немає частини руки, розсічені до кістки голова, тулуб, кінцівки... Діставшись до 300-го, почув його останній подих. Страх… Відчай… Це найстрашніше, коли лікарська допомога вже не потрібна.

Перев’язував рани бинтами 70-х років Місце дислокації — Красногорівка. Праворуч — Авдіївка, ліворуч — Верхньоторецьке, попереду — Ясинувата та Донецьк. Обстріли не вщухали. Особовий склад батальйону розмістили у напівзруйнованій фермі, хлопці фактично жили в клітках для свиней, допоки їх не порозвозили на взводно-опорні пункти. У той момент, коли ми прибули в Красногорівку, я усвідомив: моя служба і робота тут залежатиме тільки від мене. Того ж дня знайшов у селищі фельдшерсько-акушерський пункт, у якому надавала медичну допомогу та мешкала місцева фельдшерка з чоловіком, і попросився розгорнути в ньому свій медичний пункт. Пообіцяв, що консультуватиму місцевих мешканців і допомагатиму ліками. Мене радо прийняли. Лікарів у селищі давно не було, найближча аптека — за кілька десятків кілометрів у сусідньому населеному пункті Очеретине. Мені вдалося розгорнути лазарет на 7 ліжок, облаштувати невеличку оглядову. А у двох маленьких кімнатках оселилися я, санітарний інструктор та двоє водіїв швидкої. Звісно, забезпечення було недос­ татнім. Під час навчання з американцями ми працювали зі джгута м и-т у рн і ке та м и, с у час н и м и кровоспинними препаратами. В реаліях же мав радянські бинти з ІПП 70-80-х років минулого століття та джгути Есмарха. Хоча й вони часто рятували життя. Велика подяка членам ГО «Народний тил» з Києва та полтавським волонтерам — майже одразу забезпечили нас 90 натівськими аптечками та ізраїльськими бинтами-бандажами. Поступово я вчився писати заявки до Міністерства оборони України на необхідні ліки й перев’язувальний матеріал. Усе, що було потрібно, отримував.

Обізнаних у медицині людей катастрофічно не вистачало Військовий лікар — це універсальний солдат. У зоні АТО ти не Олег Анатолійович у білому халаті, а просто Док — у брудній формі та з порепаними руками. Хоч військові тебе пова­жають і цінують, та водночас висувають чимало вимог, адже від лікаря залежить найцінніше — життя. Під час служби крім поранень, контузій, мінно-вибухових травм людина може померти від гіпертонічного кризу, інсульту, гострої хірургічної патології тощо. Якщо лікар вчасно не діагностує хворобу, не надасть фахової допомоги, не евакуює на наступний етап, людина загине. Тому військовий лікар повинен уміти все. До ск ладу медичного пункту, який я очолював, за штатним роз-

Лікував і дітлахів

Біля с. Красногорівка Донецької області (осінь 2015 року)

Найменшенький пацієнт Дока (с. Красногорівка Донецької області, 2016 рік)

Селищем дуже швидко поширилася новина про те, що у фельдшерськоакушерському пункті працює лікар, і люди почали звертатися по допомогу. Незабаром я ходив на виклики до стареньких мешканців села, оглядав 8 дітей, які відвідували місцевий дитсадок, 42 учнів школи. Серед цивільного населення двічі траплялися осколкові поранення. Проте найчастіше до мене зверталися з приводу сезонних і хронічних захворювань. Часто хворі запитували: «Лікарю, що я вам винен?» Посміхався і казав: «Будьте здорові!» На це вони відповідали: «А давайте ми вас хоча б нагодуємо!» Більше того, селяни зібрали підписи, і сільський Голова відправила подання до Міністерства оборони, після чого мені вручили нагрудний знак «За доблесну військову службу Батьківщині». Певно, ця нагорода буде для мене найціннішою та найдорожчою в житті, адже символізує, нехай і зовсім маленький, мій вклад у свободу та незалежність нашої держави. За кілька днів до демобілізації місцеві жителі Красногорівки подарували мені прапор України, на якому написали свої побажання. І попри те, що всі вони російськомовні, побажання писали українською. Жителі Красногорівки — такі самі українці, як і ми. І мрія в нас із ними одна: щоб був мир.

Медицина тримається на ентузіастах Медичний огляд вихованців Красногорівського дитсадка, 2015 рік

писом мало входити 9 осіб. Реально ж працювали двоє водіїв, я і фельдшер — ветеринар за фахом. Тож попри те, що в цивільному житті я був терапевтом, на війні доводилося виконувати всі дрібні оперативні втручання, які можливо провести під місцевою анестезією. Окрім того, самостійно виконував усі інфузії, ставив внутрішньовенні та уретральні катетери, робив перев’язки, накладав шини. Теоретично, батальйон має складатися щонайменше із 40 людей, які вміють надати першу медичну допомогу, зробити внутрішньом’язову ін’єкцію, правильно накласти джгут, перев’язати рану. Зокрема у кожній роті повинен бути санінструктор, у взводі — санітар, у відділенні — стрілець-санітар. У моєму ж батальйоні лише одна рота була забезпечена санінструктором. Аби якось покращити ситуацію, у кожному підрозділі я обирав найбільш відповідальних людей і вчив їх елементарному: допо-

могти пораненому, перев’язати рану, вколоти знеболювальний засіб. Хлопці швидко опанували ці навички — так я сформував надійну команду. Під час виїзду на місце події лікар перевіряє, як була надана перша медична допомога, аби розуміти, як діяти далі. У моменти, коли над тобою свистять кулі, важко прийняти правильне рішення. Тому щойно мої санінструктори повідомляли про поранення, дорогою намагався розпитати якомога більше. Аби, прибувши на місце, мати готовий алгоритм дій, не розгубитися і якнайшвидше доправити пораненого до найближчого стабілізаційного пункту в Авдіївці.

Найстрашніше, коли лікарська допомога вже не потрібна Кожен цивільний лікар, який потрапляє на службу в зону АТО, мріє про одне: якомога пізніше прийняти першого 200-го. Я, на жаль, уперше зіткнувся аж із трьома 200-ми. Під час гранатометного обстрілу з Ясину-

Коли повернувся в мирні Чернівці, опинився на іншій лінії розмежування. Здається, ніхто не усвідомлює, що десь, лише за тисячу кілометрів звідси, течуть ріки крові, гинуть чиїсь батьки, сини, чоловіки. А тут — дерибанять гроші, продають посади. Люди не розуміють, що боротися треба за власну сім’ю, за майбутнє дітей, а не за посади та матеріальне збагачення. Зрештою, і там, на фронті, і тут, на мирній території, медицина тримається на ентузіастах. Вона наче завмерла у 80-90-х роках. Дуже хочеться відчути зміни, прогрес. Медична реформа була потрібна ще від початку незалежності. Але не радянська, а наша, українська, спрямована на забезпечення лікарень сучасним медичним обладнанням, інструментарієм, діагностичним устаткуванням, а лікарів — гідними умовами праці та достойною зарплатнею. І ніби є нові імпульси, є люди, які хочуть змін. А от чи вдасться — покаже час… Ольга КАМСЬКА, спеціально для «ВЗ», м. Чернівці

15

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

ЧИ СТАЛИ ДОСТУПНИМИ БЕЗКОШТОВНІ ЛІКИ? Уже понад два місяці минуло від старту урядової програми «Доступні ліки», за якою пацієнти можуть отримати препарати для лікування серцево-судинних захворювань, цукрового діабету 2-го типу і бронхіальної астми безоплатно або з незначною доплатою. Однак в аптеках, які приєдналися до програми реімбурсації, почали виникати черги і зникати лікарські засоби з нульовою доплатою. У чому причина? І чи справді програма «Доступні ліки» зробила їх доступними для тих, хто потребує обіцяного безоплатного лікування?

Х АРКІВЩИНА Олена ГОЛОВІНА, заступник директора Департаменту охорони здоров’я Харківської міської ради, начальник управління організації лікувальнопрофілактичної допомоги дорослому населенню

Як усе починалося Харківщина розпочала відпуск «доступних ліків» для лікування серцево-судинних захворювань, цукрового діабету і бронхіальної астми 18 квітня. Для забезпечення реалізації програми область отримала державну субвенцію в розмірі понад 34,88 млн грн, з яких місту Харків передали 15,8 млн грн. У квітні до програми приєдналися понад 100 аптечних закладів. На той час лікарі вже виписали 8 тис. рецептів, і провізори нарешті почали відпускати препарати. Уже за місяць до реалізації програми долучилися 288 аптечних установ. Жодних затримок із відшкодуванням не було, хоча намітилися проблеми з постачанням ліків, про які публічно 15 травня на селекторній нараді заявив заступник Голови Харківської ОДА Михайло Черняк. На що заступник Міністра охорони здоров’я Роман Ілик відреагував обіцянкою вирішити проблему, а також подякував керівництву області за взірцеву реалізацію проекту.

Перший грім «Прокотився» над Харковом 30 травня, коли по місцевому й республіканському телебаченню показали сюжет із міської поліклініки №11, де в аптечному пункті обурені громадяни не могли отримати безоплатні або дешеві ліки за рецептами. Провізор відсутність ліків пояснила великим потоком пацієнтів — люди не хочуть доплачувати, аптека спочатку відпустила безоплатні препарати, але вони скінчилися. Як наслідок — черга. А заступник головного лікаря поліклініки Світлана Розумович докладно розповіла про всі фактори, які спричинили таку ситуацію. Так, станом на 1 червня лікарі поліклініки (однієї з найбільших у місті) виписали 28 тис. рецептів, за якими протягом 1,5 місяця було відпущено лікарських препаратів на суму 143,5 тис. грн. Під час обслуговування пацієнтів використовувався електронний реєстр, до якого включено 23 095 пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, 1128 — із цукровим діабетом, 548 — з бронхіальною астмою. Кожен із майже 25 тис. таких хворих, що обслуговуються в поліклініці, має право отримувати доступні ліки. Причому, саме доступні, а не безоплатні, яких і вимагають люди. На жаль, у засобах масової інформації пос­ тійно транслюється «антиреклама» цієї уря-

16

дової програми, й дуже рідко можна почути про можливість доплати за ті чи інші препарати. Тому нарікань від пацієнтів все більшає, оскільки безоплатних ліків, а також таких, які потребують мінімальної доплати, не вистачає. Зокрема станом на початок червня в аптечних мережах міста не стало майже 50 найменувань лікарських засобів, які раніше хворі отримували безоплатно.

Де шукати причину? Лікар виписує рецепт на лікарський засіб, вказуючи в ньому міжнародну непатентовану назву, а вже в аптеці провізор пропонує кілька препаратів за торговими назвами. В ідеалі — починаючи від нульової вартості до найвищого рівня відшкодування. Пропозицій має бути близько 10-11, а то й більше. Зрозуміло, що після реклами, зробленої Кабміном (коли громадян закликали приходити до аптек й отримувати безоплатні ліки), хворі намагаються обрати препарати з нульовою вартістю або з якомога меншою доплатою. При цьому мало хто прислухається до лікаря, коли він, виписуючи рецепт, пояснює, який препарат найбільше підійде з урахуванням попередніх призначень, дозування, форми випуску тощо. Іноді такими ліками є ті, за котрі слід доплатити найбільшу суму відшкодування, аби не завадити власному здоров’ю. Особливо це стосується людей похилого віку, які в поліклініці начебто все розуміють, а коли приходять до аптеки — забувають і дивуються, чому вони повинні платити, якщо Уряд обіцяв безкоштовні ліки? До Департаменту охорони здоров’я міської ради кожений день звертаються хворі, які скаржаться на аптеки, де їх примушують доплачувати. Вплинути на процес продажу ми не в змозі, хіба що можемо поспівчувати аптечним установам. Долучившись до проекту «Доступні ліки», вони в чомусь виграли, а на чомусь — втратили. Наприклад, коли натовпи хворих пішли до них по безоплатні ліки, у багатьох фармзакладах зменшилася роздрібна торгівля іншими препаратами. Черги і невдоволення покупців спричинили іміджеві втрати. Варто зазначити, що не всі аптечні мережі, які працювали в попередньому проекті реімбурсації препаратів для лікування гіпертонічної хвороби, виявили бажання долучитися до нового проекту. Хоча річ не в аптеках, бо навіть від працівників найуспішніших фармацевтичних мереж мало що залежить.

Гальма проекту У будь-якому разі проект гальмують не міський чи обласний департаменти охорони здоров’я, не лікарі й не аптечні працівники. Винуватці, на мою думку, — великі гравці на фармацевтичному ринку України, тобто постачальники, зокрема вітчизняні фармацевтичні підприємства, дистриб’ютори зарубіжних компаній. Саме від

них не надходять ліки до Харківського обласного аптечного складу, який є першою ланкою в мережі системи реімбурсації. Про це чиновники від системи охорони здоров’я намагалися повідомити організаторів проекту на селекторній нараді в травні. Збільшувати субвенцію не просили — грошей досить, але вимагали розширити перелік ліків, що постачаються в область, налагодити чіткий контроль за термінами надходжень. Згідно з інформацією, наданою обласним аптечним складом, станом на 1 червня близько 50-52 найменувань узагалі відсутні. Немає їх і в дистриб’юторів. Представники складу сподіваються, що 10-15 препаратів із цього переліку можуть з’явитися в середині червня. Але гарантувати вони нічого не можуть. Це відповідальність не їх і не наша, а фармацевтичних підприємств. Причому здебільшого віт­чизняних. Частину препаратів, щойно проект реімбурсації розпочався, ті взагалі прибрали з ринку — можливо, це їм невигідно. Близько 20 найменувань стовідсотково постійно перебувають у дефектурі — вони так і не надійшли за програмою на ринок. Варто зазначити, що вибір лікувальних засобів для терапії серцево-судинної патології, котрі підлягають відшкодуванню, дещо дивний. Так само було й під час попереднього проекту реімбурсації протигіпертонічних засобів, коли лікарі з усіх регіонів України просили дати доступ до більш досконалих, комбінованих препаратів. Нас довго ігнорували, а коли нарешті дослухалися до «низів» — проект завершився. Не менше здивування викликає вибір засобів для лікування цукрового діабету й бронхіальної астми, адже є сучасніші, комбіновані, краще адаптовані засоби. Вибір МОЗ не зрозумілий ні нам, ні пацієнтам. Форми обраних протиастматичних препаратів не мають попиту. Сьогодні хворі користуються кишеньковими інгаляторами, звикли до них, а їм пропонують порошки, емульсію для виготовлення розчинів для небулайзерів. Пацієнти не розуміють, чому так, це що, бажання продати застарілі препарати? До того ж навіть таких форм недостатньо: в аптеках є мінімальний залишок беклометазону дипропіонату, будесоніду.

Майбутнє через призму минулого Лікарі, котрі долучилися до проекту «Доступні ліки», працюють без будь-якої матеріальної зацікавленості, можна сказати, «на знос». Що їх спонукає до цього? Виявляється, гіркий досвід минулого проекту реімбурсації. Багато хто пам’ятає, як після його завершення до поліклінік прийшли люди з Рахункової палати України й перевіряли кожну копійку: кому відпущені ліки, чи правильно виписаний конкретний препарат конкретному хворому, чи включено пацієнта до реєстру з нозологій, чи ефективним було лікування хворого виписа-

ним лікарем препаратом? Адже реімбурсація в будь-якій країні — це серйозний контроль за роботою лікаря, якому треба виписати рецепт, внести його в амбулаторну картку, поставити номер, не забути отримати підпис пацієнта під час отримання рецепта, а потім усе це оформити в карті диспансерного хворого і внести до комп’ютера. Крім того, показати хворому всю нормативну базу, пояснити його права… А хто враховує права лікаря? Його втрачені час, імідж, заробіток нарешті? І чи не буде лікар крайнім у випадку, коли невдало прорекламований і організований проект реімбурсації викличе невдоволення пацієнтів? А воно вже почало з’являтися і поступово наростає. Через призму минулого майбутнє виглядає якось не дуже радісно, навіть для оптимістів.

ТЕРНОПІЛЬЩИНА

Лариса МАТЮК, головний спеціалісттерапевт управління охорони здоров’я Тернопільської ОДА

З

агальний бюджет проекту «Доступні ліки» становить 500 млн грн, із яких Тернопільщині передбачено понад 13,67 млн грн. У квітнітравні область отримала 3,38 млн грн. Відшкодовано вартість ліків за виписаними рецептами на 2,5 млн грн, що становить 82% від загальної суми. Як повідомив на одній із селекторних нарад міністр соціальної політики Павло Розенко, нині готуються зміни до держбюджету, якими передбачена субвенція збільшиться щонайменше на 200 млн грн. Це дає надію на те, що грошей вистачить для всіх. Якщо на початку реалізації програми був ажіотаж — люди масово кинулися за ліками, то тепер ситуація стабілізувалася. Крім того, до програми долучається все більше аптек — нині її учасниками є 229 аптечних закладів. За кількістю аптек — учасників програми перші позиції посідають обласний центр — 40 аптек, Гусятинський район — 22 аптеки, Чортківський район — 23, а також Тернопільський і Бучацький райони — там до програми долучилися по 16 аптечних закладів. Серед проблемних питань, як і в усій країні, — відсутність деяких препаратів, передбачених програмою. Люди нерідко скаржаться, що не можуть придбати будесонід, ізосорбіду динітрат, симвастатин, клопідогрель, призначені для лікування бронхіальної астми і серцево-судинних захворювань. Ми радимо зачекати, бо Уряд обіцяє, що ці ліки обов’язково з’являться

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

16 червня 2017 року

на прилавках аптек. Сподіваємося, що за результатами кількох місяців перелік лікарських засобів буде переглянуто. Потрібно розширити й кількість виробників медпрепаратів, які беруть участь у програмі «Доступні ліки». Тернопільська обласна держадміністрація звернулася до профільного Міністерства з проханням внести до переліку препаратів програми «Доступні ліки» й комбіновані медикаментозні засоби. Скажімо, пацієнт із бронхіальною астмою має можливість придбати ліки для зняття гост­р ого нападу, а от планового лікування цієї недуги за допомогою комбінованих препаратів програма не передбачає. Подібна ситуація і з засобами для лікування серцево-судинних захворювань. Також сподіваємося, що покращиться стан речей і в селах. Добре, коли там є аптеки, які долучилися до програми. Трохи важче в тих населених пунктах, де заклад не відпускає доступних ліків або ж аптечного пункту взагалі нема — тоді людям доводиться їхати в інше село чи районний центр. Хочу зазначити, що на старті впровадження програми «Доступні ліки» не всі аптечні заклади області зголосилися укладати угоди з цент­ рами первинної медико-санітарної допомоги як розпорядниками коштів, посилаючись на негативний досвід попередньої урядової програми. Тоді держава не виплатила частки коштів на погашення боргу за препарати для лікування осіб із гіпертонічною хворобою. Тому ми хочемо на-

лагодити тіснішу співпрацю з аптечними закладами і впродовж наступних місяців моніторити стан справ. А наприкінці листопада плануємо підбити підсумки з тим, аби відстежити ситуацію щодо вчасного відшкодування аптекам вартості ліків за виписаними рецептами. Ця схема дасть змогу вже до завершення календарного року володіти інформацією про фінансовий стан і на випадок нестачі коштів подати запит на додаткові надходження, адже програма передбачає такий варіант. Єдине прохання до аптек: у визначені Кабміном терміни подавати до центрів первинної медико-санітарної допомоги фінансові звіти. З перших днів реалізації проекту ми розгорнули інформаційну кампанію щодо роз’яснення населенню області умов дії програми. Розробили пам’ятку для пацієнта, звідки можна дізнатися, як отримати рецепт, вибрати аптеку та спосіб отримання ліків, внесли туди й перелік із 23 безкоштовних препаратів. Інформаційні флаєри розміщено у фармакологічних і медзакладах, а також вивішено реєстр лікарських засобів, вартість яких підлягає відшкодуванню. На інтернет-порталі обласного управління охорони здоров’я розміщено мапу, на якій позначені аптечні заклади, що беруть участь у програмі «Доступні ліки». Також оприлюднили адреси й номери телефонів аптек, аби люди могли дізнатися, чи є в наявності потрібні ліки або ж коли будуть, а не бігали в пошуках по всьому місту.

Наталія МАРКІВ, генеральний директор Тернопільського обласного виробничоторгового аптечного об’єднання

У

сі заклади нашого підприємства беруть участь у програмі «Доступні ліки», а обслуговуємо ми загалом сільську мережу, у Тернополі маємо тільки одну аптеку й два аптечні пункти. З початку впровадження програми минуло два місяці, й зараз уже практично сформована мережа аптек, задіяних у проекті, їх достатня кількість, тому особливих негараздів не відчуваємо. Найбільша проблема виникає тоді, коли зазначені в переліку препарати зовсім відсутні на внутрішньому фармацевтичному ринку. Скажімо, доволі часто трапляються ситуації, коли ми подаємо замовлення до оптового дистриб’ютора, і ще зранку препарат був у наявності, а ввечері його вже немає. Спрогнозувати й визначити, скільки потрібно того чи іншого лікарського засобу, дуже важко, адже наші фармацевтичні підприємства не виробляють їх у потрібній кількості та й імпортних ліків не завжди достатньо завозять в Україну. Тому й виходить, що аптек, які беруть участь у програмі, багато, а людина все одно довго шукає потрібні засоби. Наше об’єднання — госпрозрахункова організація, й усі лікарські

препарати, які є в програмі, ми закуповуємо за власні обігові кошти. Нині ситуація практично врегульована, і впродовж 5 днів, як і визначено урядовими документами, аптекам відшкодовують вартість цих препаратів. Найбільше нарікань викликає доплата за певні ліки, бо люди, почувши в засобах масової інформації слово «безкоштовні», гадають, що всі препарати за цією програмою відпускатимуться безоплатно. Але варто було розтлумачити, що більшість ліків можна придбати з мінімальною доплатою. Вартість лікарських засобів суттєво знизилася завдяки референтному ціноутворенню на первинній ланці фармацевтичного ринку, на деякі засоби — майже до 80%. Не всіх влаштовує й процедура видачі препаратів. В аптеках, особливо тоді, коли йде потік пацієнтів із поліклінік, можна спостерігати чималі черги, бо для звіту провізор має опрацювати кожен рецепт: внести у реєстр його номер, прізвища пацієнта й лікаря, амбулаторію, зробити відмітку про відпуск препарату, а це займає певний час. Можливо, до проекту потрібно залучити ще більшу кількість аптек. А щоб механізм впровадження «Доступних ліків» працював ефективніше, необхідно інтегрувати зусилля і пацієнта, і сімейного лікаря, і провізора, бо тільки у взаємодії можна досягти кращих результатів. Ольга ФАЛЬКО (м. Харків), Лариса ЛУКАЩУК (м. Тернопіль), спеціально для «ВЗ»

ЗАПОРІЖ Ж Я

У ПОШУКАХ ОБІЦЯНОГО ДЕРЖАВОЮ За вікном уже майже середина 2017 року, а українські лікарні все ще чекають на поставки ліків, заявлених на 2016 рік. Як у таких умовах вдається надавати допомогу пацієнтам, особ­ ливо тоді, коли на кону не тільки здоров’я, а й життя?

Андрій БОРОДІН, завідувач відділення гематології Запорізької обласної клінічної дитячої лікарні, головний позаштатний дитячий гематолог Департаменту охорони здоров’я Запорізької ОДА, лікар першої категорії

Н

а початку кожного року ми подаємо заявки на необхідні лікарські препарати і зазвичай отримуємо їх через певний проміжок часу. Але поставки за 2016 рік розпочалися тільки зараз, коли минуло майже шість місяців 2017го. Оскільки 2016 рік ми прожили за рахунок виконання заявки 2015-го, а також завдяки фінансуванню з допоміжних джерел, дефіцит медикаментів у нас уже є, а шляхів його покриття не бачимо.

Немає життєво необхідних для дітей препаратів, зокрема відсутні стимулятори кровотворення, L-аспарагінази — базового засобу для лікування гострого лімфобластного лейкозу, саме його поставок ми чекаємо в першу чергу. Відсутні системи для переливання крові з лейкоцитарними фільтрами, сети для приготування тромбоконцентрату, тобто ми не можемо забезпечити супровідну або замісну терапію. Поки що нам допомагає Запорізька обласна станція переливання крові, вичерпуючи цим самим свої внутрішні резерви. Крім того, велику допомогу надають благодійні фонди і волонтерські організації — без такої підтримки забезпечити належне лікування маленьких пацієнтів було б неможливо, однак все-таки частину препаратів доводиться купувати батькам. Також у нашій області діє програма «Дитяча онкогематологія та гемофілія» на 2012-2018 роки, яка іноді «латає дірки», зокрема там, де вони утворюються внаслідок недоліків у формуванні централізованих закупівель. Наприклад, у них не передбачено забезпечення шприцами, фізрозчином тощо, а насправді це — колосальні суми. Хочу зазначити: ми використовуємо винятково оригінальні препарати з доведеною ефективністю. Дитяча онкогематологія належить до галузей, які розвиваються дуже швидкими тем-

пами, і, без­умовно, є однією з найдорожчих і найбільш витратних, тому що вартість цитостатиків і супровідної терапії (антибіотиків, протигрибкових препаратів) дуже висока. Без нових препаратів обійтися не можна, бо головне завдання лікування онкологічного пацієнта — не збереження якості життя, а одужання. Тому Національний перелік основних лікарських засобів потребує вдосконалення, оскільки там враховано не всі препарати, потрібні для лікування дітей (та й дорослих також) відповідно

до міжнародних протоколів. Крім того, деяких сучасних препаратів узагалі немає в Україні, оскільки вони в нас не зареєстровані. Проте ці засоби необхідні для ефективного лікування, і батьки купують їх за кордоном, щоб дитина могла отримати високоефективну допомогу. Багато маленьких пацієнтів їдуть лікуватися за кордон, але ми можемо і в Україні дотримуватися тих самих схем терапії, котрі використовуються у європейських країнах. На мою думку, створення можливості отримати безоплатну допомогу в хороших умовах в рідній країні за таким самим протоколом, який прийнятий в Європі, і буде справжньою турботою про дітей. Для цього насамперед потрібне чітке і зрозуміле фінансування. Лікар повинен розробити план лікування й призначити препарати — він не мусить шукати ліки, видзвонювати різні фонди, канючити в інших лікарнях чи відділеннях. Фінансування має бути постійним і прогнозованим, щоб ми знали, який запас медикаментів і на який термін у нас є, а не думати, де це знайти, витрачаючи на пошуки виходу з подібних ситуацій сили, енергію й дорогоцінний час.

Анастасія ПОЙДА, спеціально для «ВЗ», м. Запоріжжя

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ РАКУ

ОГОЛОШУЄ КОНКУРС НА ЗАМІЩЕННЯ ВАКАНТНИХ ПОСАД: провідного наукового співробітника науково-дослідної лабораторії медичної фізики та біоінженерії (1 посада на 1 ст.); старшого наукового співробітника науково-дослідного відділення пухлин голови та шиї (1 посада на 1 ст.). Термін подання документів — 1 місяць з дня опублікування оголошення в газеті. АДРЕСА ІНСТИТУТУ: 03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43. Телефон для довідок: (044) 259-01-79

17

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ ЛЬВІВЩИНА

ЧОМУ СТОМАТОЛОГИ ПРОТИ Міська влада Львова вкотре намагається оптимізувати роботу державних стоматологічних поліклінік, мовляв, стоматологія — чи не єдина галузь, яка здатна заробити сама на себе. Лікарі ж із цим категорично не погоджуються, адже мають справу не тільки із платоспро­ можними, а й із соціально незахищеними верствами населення, і відстоюють свої права в численних судах.

Олександр БУРІЙ, завідувач терапевтичного відділення Комунальної 3-ї стоматологічної поліклініки м. Львів, майор медичної служби

ВЗ Чим саме незадоволені стоматологи, адже реформи, на думку влади, спрямовані на покращення?

— Багато років тому Комунальна 1-ша стомато­ логічна поліклініка м. Львів, не зумівши як слід зорієнтуватися, перейшла на госпрозрахункову роботу. Згодом лікарі зрозуміли, що за такої фор­ ми господарювання вони просто не виживуть, і змогли повернути лікувальний заклад у комуналь­ ну власність. Близько двох років тому міська вла­ да вже робила спроби змінити статус поліклініки. На той момент ми підрахували, що за тодішнім курсом валют це не тільки невигідно, а й просто абсурдно. У судовому порядку ми оскаржували 52 пункти порушень, у тому числі Конституції й Кодек­ су законів про працю України. Усі судові процеси ми виграли і зітхнули з полегшенням. Тож дуже неочікуваним виявилося рішення сесії міськради щодо обмеження фінансування стоматологічних поліклінік Львова із 39 млн грн до 9 млн грн, прийняте в кінці 2016 року. Крім того, це було зроблено попри хронічне недофінансування, яке покривало лише мізерну заробітну платню. Наступним рішенням міськради від 9 лютого 2017 року було ліквідовано комунальні міські сто­ матологічні поліклініки шляхом перетворення їх на комунальні некомерційні підприємства. Одразу створили ліквідаційні комісії. Лікарям дозволили встановлювати плату за свою роботу, проте про­ писали перелік безкоштовних послуг для декрето­ ваної групи населення. Відтак фахівці самі повинні забезпечити кошти на зарплати собі, середньому і молодшому медичному персоналу, а також на утримання будівель. Однак існують підзаконні акти, які дають змогу розширити спектр платних

послуг у всіх медичних закладах, включаючи ко­ мунальні, для чого зовсім не потрібно їх ліквідову­ вати. Власне, такий крок ми цілком підтримуємо. Окремою проблемою є надання в умовах госп­ розрахунку послуг декретованій групі населен­ ня, куди входять учасники бойових дій (у Львові зокрема налічується близько 2 тис. учасників АТО), чорнобильці, інваліди різних груп тощо. Як, наприк­лад, надавати послуги інвалідам на дому, коли посаду водія й транспорт скасували вже дав­ но? Вкладати власні кошти ще і в обладнання й матеріали? Чи багато фахівців на таке погодяться? До того ж на виділені облрадою кошти відповідно до проекту рішення для лікування пільгової гру­ пи населення слід використовувати маловитратні матеріали, а це — технології 60-70-х років мину­ лого століття, якими вже ніхто зі стоматологів не користується. Лише уявіть собі кількість дефек­ тів, які траплятимуться після такого лікування. А отже, нескладно передбачити, що незадоволені пацієнти скаржитимуться на стоматологів, а не на посадовців міської ради. До цього додається ще й моральний аспект. Я не уявляю, як пояснити пільговикам, що відтепер вони стають пацієнтами другого сорту, котрим доступне лікування тільки застарілими матеріалами. Як колишній АТОвець я є координатором прог­ рами лікування побратимів, що нині працює в місті, і можу стверджувати: на сьогодні ми використо­ вуємо для цього найкращі матеріали. Торік тільки наша стоматполіклініка пролікувала 252 колишніх бійців, а загалом по місту допомогу фахівців отри­ мали близько тисячі учасників АТО. На їх терапію з бюджету міста не було виділено жодної гривні. Можна сказати, що наші лікарі займаються волон­ терством, тож нібито можуть і надалі це робити так само, однак тепер ми також зобов’язані само­ тужки оплачувати працю середнього і молодшого

«

медперсоналу та комунальні послуги, що суттєво вдарить по наших кишенях. В управлінні охорони здоров’я вже порахували прибутки і витрати. Так, нам намагаються ввести щомісячний план у 30 тис. грн, і це лише для того, аби отримати мінімальну зарплату. Наші бухгал­ тери визначили: щоб його виконати, пломбуван­ ня одного зуба має коштувати близько 600 грн, а лікування каналу — приблизно 450 грн. Відпо­ відно вартість лікування зуба із трьома каналами становитиме майже 2 тис. грн. 80% наших паці­ єнтів — соціально незахищені, які просто будуть позбавлені доступу до якісних медичних послуг. А на одного пільгового пацієнта з бюджету щомі­ сячно виділятиметься 3,3 грн — на що вистачить цих коштів? Також передбачено, що співробітники госпроз­ рахункових закладів не матимуть права лікува­ ти пацієнта, якщо він не оплатить послуг, тому у хворих, котрі не мають грошей, пульпіт перерос­ татиме в пародонтит, а до лікаря вони прийдуть уже з абсцесом. Відповідно, одразу стрімко зросте кількість ускладнень й вартість лікування. ВЗ Що робите, аби відстояти свою точку зору?

— Нововведення мали запрацювати з початку цього року. Однак наша медична спільнота вчас­ но зорієнтувалося й подала позов до суду. Відтак, уже було винесено дві ухвали на нашу користь: одна призупиняє всі дії щодо міських стоматоло­ гічних поліклінік, а друга — роботу ліквідаційних комісій. Це дає нам змогу без поспіху в судовому порядку відстоювати свої права, адже згодом, навіть якби ми й виграли суди, просто не мали б куди повернутися. На наш погляд, ця псевдореформа має на меті не покращення роботи лікарів і наближення пос-

ЦЯ ПСЕВДОРЕФОРМА МАЄ НА МЕТІ НЕ ПОКРАЩЕННЯ РОБОТИ ЛІКАРІВ І НАБЛИЖЕННЯ ПОСЛУГ ДО ПАЦІЄНТІВ, А «ВІДЖИМ» ПРИМІЩЕНЬ. АДЖЕ ПІСЛЯ ОПТИМІЗАЦІЇ Й СКОРОЧЕННЯ ЛІКАРІВ ЧАСТИНА БУДІВЕЛЬ ВИЯВИТЬСЯ «НЕПОТРІБНОЮ»

«

луг до пацієнтів, а «віджим» приміщень. Адже після оптимізації й скорочення лікарів частина будівель виявиться «непотрібною». Оскільки за­ конних механізмів для переведення наших закла­ дів у некомерційні підприємства немає, то влада поступово вдається до погроз: наших головних лікарів лякають звільненнями, адже лише за згодою всіх працівників можна змінити форму господарювання установи. Наразі вже, на жаль, сплив термін, у який ми мо­ гли звернутися до міського Голови, кот­рий має пра­ во накласти вето на будь-яку ухвалу міської ради, проте написали листа Голові облдержадмініст­рації — саме він ініціював проведення круглого столу для обговорення ситуації, що склалася. Ми також зверталися до Примирної комісії з трудових спорів при Президенті України. Вона постановила припинити будь-які дії стосовно лік­ відації стоматологічних поліклінік у місті. Міська ж влада ігнорує цю постанову і відмовляється під­ писувати її зі свого боку. ВЗ Чим загрожують галузі такі реформи?

— Основною небезпекою вказаних нововведень є те, що вони можуть поширитися на інші галузі. До того ж ми не знаємо, що нас очікує: лікарям не ка­ жуть, у якому обсязі відбуватиметься фінансуван­ ня, якими будуть умови праці й оплата. Очевидно, що оплата комунальних послуг цілковито ляже на наші плечі, якщо і не одразу, то, мабуть, згодом. Адже для влади основне — це скинути установи з балансу. Також ми вважаємо ці зміни підривом державних гарантій на медичну допомогу насе­ ленню. Серед нововведень був прописаний пункт, згідно з яким лікаря мають право звільнити, якщо він протягом трьох місяців не виконує щомісячного плану у 30 тис. грн. Відтак під загрозою опиняться молоді лікарі, котрих зараз приймають на 0,5 чи 0,25 ставки. До того ж наші поліклініки є учбовою базою і місцем проходження інтернатури для молодих фахівців. Контракт із вишами укладено до 2018 року. Після перетворення наших закладів у госпрозрахункові підприємства ці договори довело­ ся б переглядати і переукладати. А лікарі, котрі перейматимуться виконанням плану, просто не матимуть ані часу, ані натхнення займатися інтер­ нами. Відтак руйнуватиметься і учбова база для майбутніх фахівців. ВЗ Які пропозиції озвучують лікарі щодо врегулювання конфлікту?

— Ми пропонуємо ввести додаткові платні послу­ ги на законних підставах, не перетворюючи наші заклади на госпрозрахункові підприємства. Також вимагаємо накласти мораторій на прийняття нових співробітників і прибрати з посадової інструкції головних лікарів пункт, що дозволяє їм це робити, а делегувати таку функцію управлінню охорони здоров’я з погодженням із профспілковими комітетами. ВЗ До яких подальших заходів ви готові?

— Ми й надалі відстоюватимемо наші права в судовому порядку. Зрештою, шляху назад уже немає. Юлія МАСЮКЕВИЧ, спеціально для «ВЗ», м. Львів

ДЕРЖАВНА НАУКОВА УСТАНОВА «НАУКОВО-ПРАКТИЧНИЙ ЦЕНТР ПРОФІЛАКТИЧНОЇ ТА КЛІНІЧНОЇ МЕДИЦИНИ» ДЕРЖАВНОГО УПРАВЛІННЯ СПРАВАМИ

ОГОЛОШУЄ ПРИЙОМ ДОКУМЕНТІВ ДЛЯ ВСТУПУ В КЛІНІЧНУ ОРДИНАТУРУ ЗА СПЕЦІАЛЬНОСТЯМИ: «ТЕРАПІЯ», «КАРДІОЛОГІЯ», «СУДИННА ХІРУРГІЯ», «ОРТОПЕДІЯ І ТРАВМАТОЛОГІЯ» З оплатою за навчання за кошти державного бюджету (за державним замовленням — 1 місце) і за кошти фізичних (юридичних) осіб. Ліцензія МОН України АЕ №285529. Навчання з відривом від виробництва (очна денна форма). Термін навчання — 2 роки. Початок навчання — 1 вересня 2017 року. Приймаються громадяни України за конкурсом.

18

ДЛЯ УЧАСТІ В КОНКУРСІ НЕОБХІДНО НАДІСЛАТИ ТАКІ ДОКУМЕНТИ: заяву на ім’я директора, особовий листок з обліку кадрів, медичну довідку про стан здоров’я за формою №286-о, копію паспорта, копію диплома про вищу медичну освіту із кваліфікацією «Лікар», копію сертифіката про присвоєння кваліфікації «Лікар-спеціаліст» з відповідної лікарської спеціальності («Терапія», «Кардіологія», «Судинна хірургія» або

«Ортопедія і травматологія»), копію посвідчення про присвоєння (підтвердження) лікарської кваліфікаційної категорії з відповідної лікарської спеціальності (за наявності), витяг з трудової книжки, рекомендацію Вченої ради вищого навчального закладу (закладу післядипломної освіти) щодо навчання в клінічній ординатурі чи аспірантурі (за наявності), перелік опублікованих наукових праць, винаходів і корисних моделей (за

наявності). Паспорт, диплом про вищу освіту та сертифікат лікаря-спеціаліста вступник пред’являє особисто. Документи подаються впродовж 30 днів з дня опублікування оголошення ученому секретарю ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС за адресою: 01014, м. Київ. вул. Верхня, 5 (к. 472). Телефон: (044) 284-79-93. Факс: (044) 284-72-83. Правила прийому до клінічної ординатури розміщені на веб-сайті clinic.gov.ua

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

16 червня 2017 року

ВІННИЧЧИНА

АЗИ СТВОРЕННЯ ГОСПІТАЛЬНИХ ОКРУГІВ Коли Міністерство охорони здоров’я ухвалило рішення про створення госпітальних округів, більшість областей зустріли його з пересторогою, бо наламати дров не хотів ніхто. Вінниччина, яка відчула на собі всі принади пілотної медичної реформи, також була виваженою і стриманою. Але це не вберегло область від так званих медичних майданів, які прокотилися майже всіма районними центрами регіону. А все тому, що відповідно до проекту, розробленого Вінницькою ОДА, в області планували створити лише три госпітальні округи. Через суспільний резонанс проект повернули на доопрацювання і, схоже, що найближчим часом про його ухвалення мова не йтиме, бо робоча група ніяк не може досягнути консенсусу з головними лікарями. Тим часом у доцільності створення госпітальних округів активно переконують чиновники профільного відомства. Кажуть, що перші госпітальні округи почали функціонувати в області ще в березні 2013 року, і позитивні результати цього нововведення вже очевидні.

Ольга ЗАДОРОЖНА, начальник управління лікувально-профілактичної допомоги населенню Департаменту охорони здоров’я Вінницької ОДА

Як усе починалося У 2013 році, коли ми тільки взялися за створення госпітальних округів, опиралися на Постанову Кабінету Міністрів України від 24.10.2012 р. №1113 «Про затвердження Порядку створення госпітальних округів у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві» і Наказ МОЗ України від 21.12.2012 р. №1080 «Про затвердження Порядку складання планів-схем госпітальних округів, включаючи підготовку плану перспективного розвитку закладів охорони здоров’я». Під час формування планів-схем ми враховували основні критерії, визначені тогочасною нормативною базою: щільність і кількість населення (не більше 150 тис. осіб з урахуванням щільності розселення і статево-вікової структури), радіус території обслуговування населення (не більше 100 км від лікарні інтенсивного лікування), стан транспортних комунікацій, якість доріг для забезпечення доправлення пацієнтів службою екстреної (швидкої) медичної допомоги, матеріально-технічну базу лікувальнопрофілактичних закладів вторинного рівня і штатні розписи працівників. Тоді Департамент охорони здоров’я Вінницької ОДА ухвалив рішення про етапність створення планів-схем госпітальних округів з урахуванням вищезазначених факторів. Перші три госпітальні округи почали функціонувати в області в березні 2013 року, до їх складу ввійшли три багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування з відділеннями екстреної (невідкладної) медичної допомоги та п’ять лікарень планового лікування. Зокрема Могилів-Подільський госпітальний округ, котрий

об’єднав Чернівецький і Мурованокуриловецький райони, мав лікарню інтенсивного лікування первинного рівня, а на базі Мурованокуриловецької та Чернівецької центральних районних лікарень створили лікарні планового лікування. У Бершадському госпітальному окрузі, до якого приєднали Чечельницький та Теплицький райони, була лікарня інтенсивного лікування первинного рівня на базі Бершадської центральної районної лікарні та лікарні планового лікування на базі Чечельницької і Теплицької центральних районних лікарень. Крижопільський госпітальний округ охопив тільки Піщанський район. На його території працювали лікарня інтенсивного лікування первинного рівня та лікарня планового лікування в Піщанці. Нині у новостворених лікарнях інтенсивного лікування зосереджені кадровий потенціал належного рівня підготовки, високотехнологічне обладнання, вони мають достатню кількість приміщень для надання хірургічної та пологової допомоги. А до лікарень інтенсивного лікування за відпрацьованим маршрутом направляють хворих із центрів первинної медико-санітарної допомоги та лікарень планового лікування інших адміністративних районів, які увійшли до складу госпітальних округів.

Результати не забарилися Функціонування лікарень нового типу на теренах Вінниччини протягом 2013-2015 років забезпечило централізацію хірургічної та пологової допомоги, а також посилення кадрового потенціалу, концентрацію високотехнологічного обладнання. Оптимізовано ліжковий фонд, упорядковано діяльність інфекційних, акушерсько-гінекологічних і хірургічних стаціонарів новостворених окружних багатопрофільних лікарень інтенсивної терапії та лікарень планового лікування. Аби не допустити зниження якості надання невідкладної медичної допомоги населенню області в усіх лікарнях планового лікування функціонують відділення невідкладної та екстреної медичної допомоги, у складі яких розгорнуті ліжка хірургічного профілю. Окрім цього, нам вдалося зменшити кількість ліжок і посад спеціалістів, котрі дублювали функції на одній території, а зекономлені завдяки оптимізації кошти направили на першочергові видатки, зокрема на придбання медикаментів і медичного обладнання. Виграв і пацієнт, бо отримав доступ до медичної допомоги в найближчо-

му, а не територіальному лікарняному закладі. А загалом створення госпітальних округів дало змогу сформувати єдиний медичний простір і суттєво зменшити навантаження на лікувальнопрофілактичні заклади третинного рівня надання медичної допомоги.

Нова нормативна база розв’язує руки Слід зауважити, що кількість і склад госпітальних округів залежать від нормативів, які розробляються на центральному рівні. Якщо, згідно з нормативною базою, котра діяла у 2013 році, в області потрібно було створити 12-14 госпітальних округів, то нині ми можемо зменшити їх кількість у рази. У чому кардинальна відмінність тих нормативів, що діяли на період пілотного проекту, і теперішньої концепції? По-перше, відповідно до попередніх нормативних документів у госпітальному окрузі могла бути лише одна лікарня інтенсивного лікування, а сьогодні критерієм, який визначає існування госпітального округу, є лікарня інтенсивного лікування вторинного рівня надання медичної допомоги. Крім того, до цього округу можуть входити ще кілька лікарень інтенсивного лікування первинного рівня. Такий підхід дав нам змогу зменшити кількість госпітальних округів у чотири рази та значно розширити спектр послуг, котрі може надавати лікарня інтенсивного лікування, особливо вторинного рівня. По-друге, межі та склад госпітальних округів за нормативами МОЗ повинні визначатись так, щоб мешканці мали доступ до спеціалізованої, тобто вторинної, допомоги. Доступ до спеціалізованої медичної допомоги містить певні складові, і вони не рівнозначні. Скажімо, планова допомога, яка може бути відтермінована, — це одне, а невідкладний стан — зовсім інше. Тож і доступність будь-якого виду медичної допомоги має визначатися якраз невідкладними станами, в іншому разі ми неминуче втрачатимемо пацієнтів. Тому для нас основним критерієм і меж госпітального округу, і розташування в ньому лікарень інтенсивного лікування є можливість доправити хворого в невідкладному стані до закладу, де йому буде надана своєчасна і кваліфікована допомога, протягом однієї години. У Постанові КМУ від 30.11.2016 р. №932 «Про зат­вердження Порядку створення госпітальних округів» наголошено, що зона обслуговування округу визначається можливістю прибуття до

окружної лікарні інтенсивного лікування бригади швидкої медичної допомоги не довше ніж за 60 хвилин та повинна бути еквівалентна радіусу обслуговування не більше 60 км. Чисельність населення, прикріпленого до тієї чи іншої лікарні, є другорядним, хоча й важливим чинником. Але згідно з нашим досвідом багатопрофільна лікарня, що обслуговує менше 100 тис. населення, малоефективна як із медичного, так і з фінансового боку.

Без змін у фінансуванні не обійтися Даремно сподіватися, що в державі вдасться ефективно побудувати систему надання медичної допомоги без запровадження змін у фінансуванні закладів охорони здоров’я. І особливо це актуально для спеціалізованої медичної допомоги. Затвердження концепції зміни фінансування системи охорони здоров’я має сприяти цим намірам. Причому реалізацію положень згаданої концепції повинно випереджати створення самих госпітальних округів. В іншому разі ми можемо отримати негативні наслідки, які взагалі стануть на заваді їх утворенню. Нині фінансовий ресурс для надання вторинної допомоги сконцентрований на рівні відповідних районних громад. Заклади, до речі, — також їх власність. А принцип надання медичної допомоги є екстериторіальним: лікарні обслуговують населення ще кількох районів. У наших, уже створених, госпітальних округах ми зіткнулися з проблемою: лікарня інтенсивного лікування надає допомогу жителям прикріплених районів, а місцева влада цих районів за проведену роботу розраховуватися не хоче. Тому фінансування лікарень госпітального округу — це серйозний виклик, не відповівши на який ми можемо значно погіршити надання вторинної допомоги. Кошти мають іти за пацієнтом, і відповідно статки лікарні залежатимуть від обсягу та якості виконаної роботи. Багато питань відпадуть самі собою (наприклад, скільки та яких спеціалістів має працювати в кожному структурному підрозділі, закладі, скільки потрібно ліжок для надання певного виду медичної допомоги тощо). На них дасть відповідь той фінансовий ресурс, котрий отримає лікарня за виконану роботу. Але підстав для хвилювання щодо значного скорочення медичних працівників немає. В області сьогодні не вистачає 276 лікарів на первинній ланці, на вторинному рівні — 310 вакантних посад лікарів, навіть на третинному рівні потрібно 103 фахівці. Суть проблеми в іншому: одних лікарів багато, а інших — катастрофічно не вистачає. Тобто виграють професіонали, які потрібні хворим. Ми насамперед повинні думати про пацієнтів, а вони зацікавлені в тому, щоб потрапити до хорошого спеціаліста. Ті ж лікарі, хто ходив на роботу аби день до вечора, звісно, програють, і в цьому великої біди немає. Зараз загалом досить актуальні проблеми реорганізації вищої медичної школи, створення відповідних дос-тупних та якісних систем перенавчання лікарів на спеціальності, що дійсно потрібні системі, а також відповідних стимулів для перенавчання.

Питання, яке потребує негайного врегулювання У 2013 році, коли тільки починали створювати перші госпітальні округи, ми звернулися до МОЗ із клопотанням внести в номенклатуру закладів охорони здоров’я лікарні інтенсивного лікування. На сьогодні в документах Міністерства такого закладу взагалі не існує. Сподіватимемося, що нове керівництво МОЗ України не повторить помилок попередників, а доопрацює всю нормативну базу по закладах, які мають входити до госпітального округу. Олеся ШУТКЕВИЧ, спеціально для «ВЗ», м. Вінниця

19

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

СЕРГІЙ МЛАВЕЦЬ: СІЛЬСЬКИЙ ЛІКАР ПОВИНЕН МАТИ ГАРНУ РЕПУТАЦІЮ І ЙТИ В НОГУ З ЧАСОМ Запровадження сімейної медицини досі викликає чимало дискусій. Особливо багато нарікань на організацію такого виду медичної допомоги в сільській місцевості. Утім, є й позитивні приклади. Один із них — Сергій Млавець, сімейний лікар для пацієнтів чотирьох сільських рад у Новомиргородському районі Кіровоградської області. Цього фахівця хвалять усі, хто його знає, — від співробітників поліції і сільських голів до пересічних пацієнтів. У чому секрет такого успіху?

випадку персональна інформація, у тому числі номер мобільного, — секрет Полішинеля. У селі всі все про всіх знають. Але і я багато знаю про своїх пацієнтів: сімейний лікар підтримує стосунки з цілими родинами. Тому розумію, хто телефонує, бо захворів, хто звертається до лікаря, коли тра­ пилося реальне нещастя, а кому просто бракує уваги. І реагую відповідно: когось запрошую на прийом, до когось приїжджаю сам, комусь пропоную викликати невідкладну допомогу, бо я все-таки тільки сімейний лікар. Сергій МЛАВЕЦЬ, сімейний лікар КЗ «Новомиргородський ЦПМСД»

ВЗ Зараз точаться дискусії, чи варто взагалі було робити ставку на сімейну медиВЗ Як ви стали сільським сімейним ліка­- цину. Наскільки виправдовує себе ваша рем? спеціалізація у сільській місцевості?

— У Новомиргородський район приїхав за нап­ — Усі європейські країни мають інститут сімей­ равленням після навчання в Івано-Франківсько- ного лікаря, причому в багатьох країнах 50-60% му державному медичному університеті, проход- лікарів становлять саме ці спеціалісти. Чим ми ження інтернатури в Кривому Розі й Кропивни- гірші? Питання не в тому, чи зможе сімейний цькому. Сумнівів, їхати чи ні, не мав. Хіба пережи­ лікар надавати всі необхідні послуги, а в тому, вав, що буде складно з житлом, але про це потур­ де взяти кваліфікованих фахівців цієї широкої бувалися головний лікар КЗ «Новомиргородський спеціалізації. Щоб отримати гарного спеціаліста, ЦПМСД» Оксана Криворучко і сільський Голова його потрібно готувати з нуля у виші шість років. Коробчиного Станіслав Руденко: надали мені в Вважаю: зробити з терапевта сімейного лікаря безоплатне користування будинок, сплачую тільки на шестимісячних курсах неможливо. Опанувати комунальні послуги. Отож нині лікую мешканців всі премудрості нового фаху терапевт або педіатр чотирьох сільських рад: Коробчинської, Петро- зможе за 2,5-3 роки навчання. По-іншому — ніяк. острівської, Рубаномостівської і Миролюбівської. На захист сімейних лікарів маю сказати також, що в нас проблема в медичній системі, а не суто ВЗ Зараз медиків часто критикують. А в медиках. Ми не можемо вирішувати свої нега­ ви до того ж ще й представник нової для разди у відриві від інших проблем суспільства. України галузі — сімейної медицини. Чому Із низьким рівнем забезпечення інструментами, ж тоді вас особисто хвалять? необхідними для ефективної роботи сімейного — Родом я із Закарпатської області, виріс у селі, лікаря, ще якось вдається впоратися. Наприклад, тож добре знаю, що тут люди підтримують міцні сільські голови Коробчиного, Рубаного Мосту та стосунки й добре ім’я дуже багато важить. Тому Петроострова йдуть назустріч і підтримують у міру розумів: спочатку я мушу працювати на репута­ своїх матеріальних можливостей всі мої ініціати­ цію, а вже потім репутація — на мене. Якщо лікар ви щодо забезпечення роботи. Зокрема в Короб­ показав, що він дійсно корисний громаді, йому чинській лікарні проведено ремонт трьох кімнат, назустріч підуть і представники влади, і люди. придбано небулайзер. У Петроострові сільська У моєму випадку заслужити авторитет допо­ рада заклала в бюджет кошти на ремонт амбу­ міг випадок — на третій чи четвертий день (хоча латорії. Тобто підтримка на місцях є, треба просто точніше буде сказати — ніч) мого перебування на новому місці в селі сталася дорожньо-транспорт­ на пригода, під час якої дуже постраждав учасник АТО. Як сімейний лікар я не був зобов’язаний про­ водити реанімаційні заходи, слід було дочекатися приїзду швидкої. Однак покинув усі справи, при­ був на місце трагедії і зробив для постраждалого все, що міг. Це справило враження на мешканців Коробчиного — я не відмовився і не злякався. Після того люди вирішили, що я як лікар маю працювати в режимі 24/7. Не скажу, що це було зовсім легко в селі, де в кожному дворі знають номер твого мобільного. Мої міські колеги мають робочий телефон, який вимикають по закінчен­ ні зміни, і особистий — для близьких. У моєму

20

вміти відстоювати інтереси того закладу, у якому працюєш. А от що робити з дорогами? За сучасними нор­ мативами швидка має доїжджати до пацієнта за 20 хвилин. Я не з райцентру, а з Коробчиного в Петроострів (а між цими селами — 20 кіломет­рів), коли дуже поспішаю, доїжджаю машиною за 25 хвилин. Автомобілю ж швидкої допомоги їхати з райцентру до Петроострова 40 кілометрів. Відпо­ відно про нормативи можна забути. Усі розуміють, що трапляються ситуації, коли кожна хвилина може бути вирішальною. Дорогу медики зробити не зможуть, але коли щось станеться через затримку в наданні допомоги — звинуватять лікаря. Система все ще в процесі реформування, й у зв’язку із цим виникає багато запитань. Буває, що лікар висококваліфікований, але не зрозуміло, де він має право втручатися в лікування, а де — ні. Розділили нас на сімейних та вузькопрофільних — проведіть чітку межу. Тривалий час було не зрозуміло, наприклад, гайморит має лікувати сімейний лікар чи оториноларинголог. Бо вихо­ дить, що або цього ніхто не робить, або подібне захворювання лікують усі, а тому результат не­ рідко буває невтішний — де сім господинь, там хата неметена. Окремо варто сказати про ставлення наших людей до свого здоров’я. Спочатку медик просить чоловіка, у якого протягом десяти років шлунок болить, обстежитися. А хворий відмахується, мов­ ляв, поболить і перестане. Приходить час — і біль такий, що неможливо терпіти. Під час обстежен­ ня виявляють онкозахворювання ІІІ-ІV ступеня. І подібні випадки непоодинокі, особливо в селі. Або, скажімо, приїжджає в село пересувний флюорограф. Лікар пише оголошення про можли­ вість пройти обстеження, робить подворовий об­ хід і впевнений, що в день приїзду флюорографа буде аншлаг. А приходять 30-40 осіб у кращому випадку, і це при тому, що в країні — епідемія туберкульозу, до того ж флюорограф допомагає виявити онкозахворювання легень. Люди повинні дбати про своє здоров’я, а не перекладати всю відповідальність на лікарів, бо можна дотягнути

до того, що навіть найкращі й найвідповідальніші фахівці будуть безсилі. Є питання до фінансового боку лікування. За­ ходи, які вживає Уряд, щоб полегшити станови­ ще пацієнтів, не завжди ефективні для сільської місцевості. Яскравий приклад: у Коробчиному є аптека, де, за ідеєю, могли б отримувати пільгові препарати хворі на гіпертонію — було б і логічно, і зручно. Проте ця аптека не бере участі в програ­ мі реімбурсації, тож якщо людина не з’їздила в райцентр, то пільговий рецепт через 10-14 днів втрачає силу. Є вибір: або витратити час і кошти на поїздку й купити доступні ліки, або придбати в селі за повну вартість, або… не лікуватися. Якщо людина не одержала належного лікування вчасно — проблема зі здоров’ям поглиблюється. Але лікар не може вирішувати ще й питання фар­ мацевтичної логістики! Хоча часом доводиться: коли буваю в райцентрі, купую ліки всім, кому це необхідно. ВЗ Яким повинен бути сільський сімейний лікар? Що треба, аби наші села були забезпечені медиками?

— Щоб медики залишалися працювати, молоді фахівці повинні отримувати в селах достойну зарплату. Крім того, у селі залишатимуться ті фахівці, які не мають великих амбіцій, бо ж реалізувати їх там ніде. Тож треба знайти рівновагу й поєднувати високу кваліфікацію медпрацівника і відсутність прагнення до значного кар’єрного росту. Є деякі нюанси, про які мало хто говорить. У селі лікар повинен вміти все — і при цьому в нього значно менше шансів потрапити на наукові семінари чи якісь інші заходи, котрі сприяли б під­ вищенню кваліфікації. Але ж пацієнтам цього не розкажеш… Тож нові медичні технології, обмін досвідом — не забаганка, а дійсно важливий еле­ мент роботи. Наприклад, якщо я дуже постараюся, то зможу потрапити в обласний центр, аби взяти участь у конференції. Але знаю, що мене в селі ні­ кому підмінити, до того ж витрачаю значно більше часу і коштів на цю поїздку, ніж мої міські колеги. Повірте, кожному сільському медику є про що не тільки запитати, а й розповісти на семінарах та конференціях. Кілька років натхненної праці в селі — дуже корисна практика, часом доводиться шукати нові нестандартні підходи до лікування, коли немає необхідних умов чи апаратури. ВЗ Чи можливий у селі розвиток для медиків?

— Розвиток можливий скрізь, де є люди, які в ньому зацікавлені. Наприклад, я приїхав у село, де вже був інтернет, тож одним із перших моїх кроків стало створення сторінки у соцмережах, на якій я пропагую здоровий спосіб життя, надаю різно­ манітні рекомендації, анонсую заходи, спрямовані на охорону здоров’я. Соцмережі — гарний спосіб впливати на молоде покоління. Людей старшо­ го віку важко змінювати, а от дітям цікаво, вони готові сприймати всю інформацію. Формування світогляду, у якому важливе місце займатиме здо­ ровий спосіб життя, — це те, що полегшить роботу наступного сімейного лікаря. Інтернет дає багато можливостей для дис­ танційного навчання і навіть стажування. Шкода, що в нас конференції й семінари не транслюють­ ся в онлайн-режимі — це дало б змогу лікарям із сіл і невеликих міст бути в центрі подій і не почуватися вигнанцями. Бо сільський лікар по­ винен не тільки мати хорошу репутацію, а й іти в ногу з часом, тоді він буде успішним і затребуваним. Олена БЕЛІНСЬКА, спеціально для «ВЗ, м. Кропивницький

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ЮРИДИЧНА КОНСУЛЬТАЦІЯ

16 червня 2017 року

ПЕНСІЙНА РЕФОРМА ЧОГО ОЧІКУВАТИ МЕДИКАМ?

Медична реформа загрожує працівникам галузі скороченнями штатів, а пенсійна — віддаляє вік виходу на заслужений відпочинок й обмежує пільги. Як вижити між двох вогнів?

Галина ГОЛЕУСОВА, головний спеціаліст Профспілки працівників охорони здоров’я України

Чи підвищаться мізерні пенсії медичних працівників у процесі їх осучаснення та інших змін, запропонованих новою пенсійною реформою? На засіданні Кабінету Міністрів 17 травня 2017 року були презентовані основні положення проекту Закону України «Про внесення змін до деяких законів України щодо підвищення пенсій», який формує засади запропонованої Урядом пенсійної реформи та, у разі її ухвалення Парламентом, вносить суттєві зміни до чинної системи пенсійного забезпечення громадян України. Профспілка підтримує деякі з презентованих положень пенсійної реформи. Зокрема це стосується осучаснення раніше призначених пенсій, посилення залежності розміру пенсії від тривалості страхового стажу й отримуваної заробітної плати, заміни механізму відшкодування пенсій на пільгових умовах на сплату роботодавцем підвищеного розміру єдиного внеску, скасування примусового вилучення частини (15%) пенсій у працюючих пенсіонерів, звільнення Пенсійного фонду від невластивих йому виплат. Проте Профспілка має багато зауважень і застережень до запропонованих змін. Особливе обурення викликала пропозиція скасувати з 1 січня 2018 року право на призначення пенсій за вислугу років (поміж інших категорій працівників таке право нині мають і медики). Одразу зауважу, що цей вид пенсії є своєрідною компенсацією за роботу в особливо шкідливих і важких умовах і професійну діяльність з ризиком передчасного професійного старіння, психологічного й емоційного перевантаження, що накопичується за багато років. Тобто це особлива форма матеріального забезпечення тих професійних категорій, які не можуть довго працювати за своїм фахом через значне навантаження на здоров’я, оскільки це може призвести до зниження або й втрати працездатності.

Профспілка вважає, що скасування права на призначення пенсій за вислугу років для працівників охорони здоров’я неодмінно має супроводжуватися впровадженням системи компенсації їх матеріальних втрат унаслідок вимушеного переходу на іншу роботу або повного припинення трудової діяльності. Також ініціатори нової реформи пропонують змінити механізм відшкодування підприємствами втрат Пенсійного фонду України на виплати пенсій на пільгових умовах (призначених за Списками №1 і 2). Згідно з чинним законодавством останні призначаються і виплачуються органами Пенсійного фонду України, а потім відш­кодовуються підприємствами. Такий механізм не враховує реального фінансового стану підприємств і організацій, які часто неспроможні в повному обсязі відшкодовувати витрати Пенсійного фонду у зв’язку з відсутністю необхідних коштів. Тож Уряд запропонував підприємствам замість згаданого відшкодування сплачувати підвищений ЄСВ за своїх працівників, зайнятих на шкідливих виробництвах. Тобто підприємства сплачуватимуть за всіх працівників 22%, плюс 15% — за працівників, зайнятих на роботах, передбачених Списком №1, і 7% — за Списком №2. З 2019 року взагалі пропонується запровадити професійну пенсійну систему для працівників, зайнятих на роботах зі шкідливими та важкими умовами праці, тобто підприємства сплачуватимуть до накопичувального фонду 15% — за працівників, зайнятих на роботах, передбачених Списком №1, і 7% — за Списком №2. Профспілка вважає, що зазначені розміри ЄСВ забезпечать значно нижчі розміри пенсій, ніж ті, які мали б місце в разі їх призначення в солідарній системі за чинними законодавчими нормами. У більшості випадків це становитиме менше мінімальної пенсії. Тож профспілки звернулися до Президента України з проханням взяти під особистий контроль стан підготовки і проходження у Верховній Раді України законопроекту про пенсійну реформу. Також ми звернулися до парламентських фракцій і груп, кожного із народних депутатів України із закликом не приймати до розгляду і не голосувати за законопроекти, якими обмежуватимуться пенсійні права громадян України і які не пройшли громадського обговорення.

Хто має право на призначення грошової допомоги в розмірі десяти місячних пенсій, яка не підлягає оподаткуванню? У п. 71 Прикінцевих положень Закону України «Про загальнообов’язкове

державне пенсійне забезпечення» заз­ начено, що право на таку допомогу мають особи, які на день досягнення пенсійного віку, передбаченого ст. 26 цього Закону, працювали в закладах і установах державної або комунальної форми власності на посадах, робота на яких дає право на призначення пенсії за вислугу років відповідно до пунктів «е»-«ж» ст. 55 Закону України «Про пенсійне забезпечення», і мають страховий стаж (для чоловіків — 35 років, для жінок — 30 років) на таких посадах, а також якщо вони до цього не отримували будь-якої пенсії. Під час визначення розміру такої допомоги враховується місячний розмір пенсії, обчислений згідно зі ст. 27 і 28 Закону України «Про загальнообов’язкове державне пенсійне страхування» на день її призначення. Виплата грошової допомоги провадиться органами Пенсійного фонду України одноразово, за рахунок коштів Державного бюджету України, одночасно з першою виплатою пенсії. Порядок обчислення страхового стажу, що дає право на призначення грошової допомоги, та її виплати затверджений Постановою Кабінету Міністрів України від 23.11.2011 р. №1191. Якщо на момент досягнення пенсійного віку працівник не набув необхідного страхового стажу на посадах, які дають право на призначення пенсії за вислугу років, а на день звернення страховий стаж становить 30 років для жінок, або 35 років для чоловіків, особа має право на отримання грошової допомоги під час призначення пенсії за віком. Факт подальшої роботи не впливає на виплату зазначеної грошової допомоги.

Чи зараховується до стажу, який дає право на грошову допомогу в розмірі десяти місячних пенсій, період перебування у відпустці по догляду за дитиною до досягнення нею 3-річного віку під час навчання в клінічній ординатурі? Відпустка по догляду за дитиною до досягнення нею 3-річного віку зараховується до загального безперервного стажу роботи і стажу роботи за спеціальністю. Проте якщо догляд за дитиною здійснювався під час навчання в клінічній ординатурі, вказаний період не зараховується до стажу, який дає право на згадану грошову допомогу. Водночас зауважу, що період роботи на посаді лікаря-інтерна в закладах охорони здоров’я до такого стажу зараховується, оскільки вона передбачена Переліком лікарських посад у закладах охорони здоров’я,

затвердженим Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28.10.2002 р. №385 і зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 17.11.2002 р. за №892/7130.

Найчастіше під скорочення штатів потрапляють працівники передпенсійного віку, яким набагато важче знайти роботу. Як захистити свої права? Нагадаю, що у ст. 42 Кодексу законів про працю наведено перелік категорій працівників, яким надається переважне право бути залишеним на роботі після скорочення чисельності чи штату працівників у зв’язку зі змінами в організації виробництва і праці. Зокрема за рівних умов продуктивності праці і кваліфікації перевага надається: сімейним працівникам — за наявності двох і більше утриманців; особам, у сім’ї яких немає ін­ших працівників із самостійним заробіт­ком; працівникам із трива лим безперервним стажем роботи на певному підприємстві, в установі, організації; особам, які навчаються у вищих і середніх спеціальних навчальних зак­ладах без відриву від виробництва; учасникам бойових дій, інвалідам війни й особам, на яких поширюється чинність Закону України «Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту»; авторам винаходів, корисних моделей, промислових зразків і раціоналізаторських пропозицій; працівникам, які зазнали на цьому підприємстві, в установі, організації трудового каліцтва або занедужали на професійне захворювання; особам із числа депортованих з України протягом п’яти років з часу повернення на постійне місце проживання в Україні; працівникам із числа колишніх військовослужбовців строкової служби, військової служби за призовом під час мобілізації, на особливий період, військової служби за призовом осіб офіцерського складу та осіб, які проходили альтернативну (невійськову) службу, — протягом двох років з дня звільнення їх зі служби. Дійсно, під час скорочення робочих місць роботодавці дуже часто звільняють працівників передпенсійного віку, вважаючи їх менш продуктивними (хоча це хибний стереотип). Тому на захист цієї категорії працівників Верховна Рада України прийняла Закон України №2005-VІІІ «Про внесення зміни до статті 42 Кодексу законів про працю України щодо захисту трудових прав працівників». Він набув чинності 30 квітня 2017 року і надає особам передпенсійного віку переважне право на збереження робочого місця в разі скорочення штату. Закон передбачає, що за рівних умов продуктивності праці й кваліфікації такі переваги надаються працівникам, яким до нас­тання пенсійного віку залишилося менше трьох років. Отже, такі працівники нарешті отримали додаткові гарантії захисту своїх трудових прав і можуть скористатися ними.

21

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

АЛКОГОЛЬНИЙ ГЕПАТИТ: СУЧАСНИЙ АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ Проблема алкогольного ураження печінки не втрачає своєї актуальності. За останніми даними, на пострадянському просторі середньорічне споживання етанолу становить 15,7 л на душу населення. Алкоголь є основною причиною уражень печінки, до того ж дуже відчутний його внесок у ґенез загальної захворюваності та смертності.

А

лкогольна хвороба печінки (АХП) включає цілий спектр патологій — від жирового гепатозу до цирозу. Своєчасна діагностика АХП украй важлива в клінічній практиці, оскільки рання абстиненція може істотно сповільнити прогресування фіброзу й розвиток тяжких ускладнень, а в деяких випадках і сприяти одужанню. Водночас практикуючому лікарю добре відомо, що збір алкогольного анамнезу часом може перетворитися на справжній медичний детектив. У багатьох випадках пацієнти або применшують, або зовсім заперечують вживання алкоголю, спрямовуючи «слідство» на хибний шлях. А іноді самі лікарі, співчуваючи хворому, під час формулювання діагнозу термін «алкогольний» заміняють на «харчовий» або «криптогенний», вводячи в оману колег. Зараз існ ує досить широк ий спектр об’єктивних і лабораторних маркерів хронічної алкогольної інтоксикації (ХАІ), розроблено спеціальні анкети і шкали, що дають змогу оцінити внесок алкоголю у ґенез патологій печінки й ушкодження інших органів. Впровадження їх у клінічну практику дає змогу набагато ширше використовувати в діагнозі визначення «алкогольний», навіть у разі заперечення пацієнтом факту зловживання спиртними напоями. Золотим стандартом діагностики АХП, як і раніше, залишається біопсія печінки, хоча в реальній практиці лікарі вдаються до неї в крайніх випадках: у разі сумнівного діагнозу або для оцінки ступеня фіброзу. Сьогодні все ширше використовують неінвазивні методи, такі як еластографія й різні біохімічні тести.

Форми алкогольного ураження печінки Алкогольне ураження має три стадії-форми, що послідовно змінюють одна одну.

1. Стеатоз (жировий гепатоз) — тією чи іншою мірою наявний у 90% пацієнтів, які зловживають алкоголем і споживають етанолу більше ніж 60 г/добу. Перебігає він зазвичай безсимптомно, тому виявити його вдається лише під час ультразвукового

22

дослідження. Основна ознака патології — гепатомегалія за нормального рівня трансаміназ.

2. Алкогольний гепатит (АГ) — стадія накопичення цитокінів, ушкодження мембран гепатоцитів унаслідок трива лого вживання а лкоголю. Морфологічно ця стадія характеризується запальною інфільтрацією, дистрофією гепатоцитів, наявністю алкогольного гіаліну (тільця Меллорі), колагенозом простору Діссе, рідше — наявністю східчастих некрозів. Розрізняють гострий і хронічний АГ. Гострий нерідко розвивається після тривалого вживання високих доз етанолу, також може виникнути в будь-якій стадії АХП — як на тлі стеатозу, так і вже наявного цирозу печінки, що значно погіршує прогноз. Тяжкий АГ супроводжується вкрай високою смертністю, що досягає 50%. Хронічний АГ діагностують у пацієнтів з різко вираженим цитолітичним й імунозапальним синдромом за відсутності ознак циротичної трансформації.

3. Цироз печінки розвивається у 2040% хворих за тривалого (більше 10 років) вживання «небезпечних» доз алкоголю (у перерахунку на етанол: 60-80 г/добу для чоловіків і 20 г/добу для жінок). На чутливість до гепатотоксичної дії етанолу впливає низка чинників, і АХП розвивається не в усіх осіб, які «хронічно зловживають». Фактори ризику виникнення АХП: високі дози етанолу; генетична схильність; жіноча стать; застосування препаратів, які метаболізуються в печінці; вірусні гепатити; дефіцит маси тіла або ожиріння. Характерною особливістю алко­ гольних уражень печінки є висока дозозалежність. Дослідження останніх років показали, що ризик розвитку АХП істотно зростає в разі вживання більше ніж 30 г етанолу на добу. Абсолютно гепатотоксичними вважаються дози понад 120-160 г/ добу. При цьому щоденне вживання навіть невеликих доз алкоголю небезпечніше, ніж періодичний прийом високих доз, коли печінка має можливість регенерувати.

Різні народи відрізняються ступенем елімінації алкоголю щонайменше втричі. Це пояснюється генетичним поліморфізмом ферментних систем (алкогольдегідрогенази, Р450 і альдегіддегідрогенази). Доведено, що жінки вдвічі чутливіші до токсичної дії алкоголю, у них частіше розвивається цироз печінки. Найбільш імовірна причина таких відмінностей пов’язана з різною активністю шлункової фракції алкогольдегідрогенази, що обумовлює велике навантаження на ферментні системи печінки. Слід пам’ятати, що для осіб, які зловживають алкоголем, багато лікарських препаратів стають гепатотоксичними, зокрема парацетамол, ацетилсаліцилова кислота, протитуберкульозні, антиретровірусні, протипухлинні і психотропні засоби тощо, при цьому ризик ураження печінки підвищується в кілька разів. Пояснюється такий феномен конкурентним метаболізмом у печінці за участю системи цитохрому Р450. За умови поєднання хронічних гепатитів із вживанням алкоголю ураження печінки прогресує помітно швидше і підвищується ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми. Не виключені випадки прогресування АХП, навіть попри припинення вживання алкоголю — це пояснюється імунними механізмами. Розрі зн яют ь чот и ри ос новні клінічні форми АГ: латентну, жовтяничну, холестатичну і фульмінантну. Латентна форма не має характерної к лінічної картини. Діагноз встановлюють за помірним підвищенням рівнів трансаміназ у пацієнта, що зловживає алкоголем. Можливі такі неспецифічні скарги, як слабкість, зниження апетиту, нестійкі випорожнення, тупий біль у правому підребер’ї. Жовтянична форма трапляється найчастіше. У пацієнтів відзначають виражену слабкість, анорексію, тупий біль у правому підребер’ї, нудоту, блювання, діарею, схуднення, жовтяницю, у половини хворих спостерігають лихоманку. Холестатична форма характеризується значним підвищенням рівнів гамма-глутамілтранспептидази (ГГТП) і лужної

фосфатази (ЛФ) та супроводжується болісним свербежем шкіри. Досить рідко, уже в стадії гепатиту, можуть проявлятися ознаки транзиторної портальної гіпертензії з розвитком асциту. Фульмінантний (тяжкий) гострий АГ характеризується наростаючою енцефалопатією, вираженою жовтяницею, едемою і геморагічним синдромом. Ризик розвитку фульмінантного АГ виникає в разі одночасного прийому гепатотоксичних ліків (наприклад, парацетамолу) і алкоголю. Характерні нейтрофільний лейкоцитоз до 15-25×109/л, підвищення ШОЕ до 30-50 мм/год. Рівень білірубіну зростає переважно за рахунок прямої фракції. Вміст трансаміназ підвищується в 5-10 разів. Зростає активність ГГТП і ЛФ, збільшується концентрація імуноглобуліну А (IgA).

Діагностика АГ Діагностика АГ ск ладається із 4 етапів: 1) верифікація уражень печінки (факт гепатиту); 2) підтвердження факту зловживання алкоголем; 3) оцінка тяжкості гепатиту і прогноз; 4) оцінка ступеня фіброзу. Оцінка стану печінки включає визначення структурних (УЗД, КТ та МРТ черевної порожнини, біопсія печінки) і функціональних (лабораторна діагностика, сцинтиграфія печінки) змін. Основними критеріями гепатиту є гепатомегалія і підвищення рівня сироваткових трансаміназ. Під час УЗД, КТ і МРТ печінки виявляють гепатомегалію різного ступеня вираженості, у разі транзиторної портальної гіпертензії можна верифікувати асцит, спленомегалію. Золотим стандартом діагностики АГ залишається біопсія печінки, котру проводять за потреби диференціювати алкогольні ураження печінки від неалкогольних, визначити стадії АХП, виявити перивенулярний фіброз як прогностично несприятливий фактор переходу захворювання в цироз в осіб, які продовжують зловживати алкоголем. На сьогодні діагноз алкогольного стеатогепатиту може бути підтверджений тільки на підставі біопсії печінки (клас рекомендацій 1A). Д л я гос т рого А Г хара к терні ознаки гострої запальної реакції: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ до 20-50 мм/год, збільшення концент­ рації С-реактивного протеїну. У пацієнтів з АГ виділяють синдром цитолізу, що є ознакою ушкодження гепатоцитів. Також при гострому АГ спостерігають підвищення рівня трансаміназ: аланінамінотрансфера-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

16 червня 2017 року

зи (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ), лактатдегідрогенази, що корелює зі ступенем тяжкості гепатиту. Також виділяють синдром печінково-клітинної недостатності, який прогресує паралельно із тяжкістю зах­в орювання, а його маркерами є зниження вмісту альбуміну, протромбіну, наростаюча енцефалопатія, та портальну гіпертензію, що має, як правило, зворотний характер. Наявність стійкої портальної гіпертензії свідчить про можливі циротичні ураження печінки. Іншим важливим етапом діагностики є визначення етіологічного фактора гепатиту. Для всіх без винятку пацієнтів, навіть зі зловживанням алкоголем в анамнезі, обов’язково слід визначити маркери вірусних гепатитів і ретельного зібрати лікарський анамнез. Існують кілька опитувальників, що дають змогу із високою достовірністю виявити факт зловживання алкоголем. Опитувальник CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener) складається всього із 4 питань, опитувальник AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) має міжнародну стандартизацію і містить 10 питань. До об’єктивних критеріїв належать так звані алкогольні стигми: розширення судин обличчя і носа, ін’єкція склер, гіпертрофія привушних залоз, атрофія м’язів плечового пояса, яскраві телеангіектазії, гінекомастія, контрактура Дюпюїтрена, атрофія яєчок. За шкалою оцінки тяжкості АГ Глазго Glasgow alcoholic hepatitis score — GAHS) можна зробити прогноз виживаності (при значеннях понад 9 балів до 28-го дня виживають 46% осіб). Шкалу Лілль використовують, як правило, для визначення доцільності продовження лікування кортикостероїдами. Оцінити ступінь фіброзу можна інвазивними (біопсія печінки) й неінвазивними методами: фібротест (визначення сироваткових маркерів фіброзу) і фіброскан, які мають досить високу чутливість і специфічність.

«

У БАГАТЬОХ ВИПАДКАХ ПАЦІЄНТИ АБО ПРИМЕНШУЮТЬ, АБО ЗОВСІМ ЗАПЕРЕЧУЮТЬ ВЖИВАННЯ АЛКОГОЛЮ, СПРЯМОВУЮЧИ «СЛІДСТВО» НА ХИБНИЙ ШЛЯХ. А ІНОДІ САМІ ЛІКАРІ, СПІВЧУВАЮЧИ ХВОРОМУ, ПІД ЧАС ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗУ ТЕРМІН «АЛКОГОЛЬНИЙ» ЗАМІНЯЮТЬ НА «ХАРЧОВИЙ» АБО «КРИПТОГЕННИЙ», ВВОДЯЧИ В ОМАНУ КОЛЕГ

«

Лікування алкогольного гепатиту Вибір лікувальної тактики при АГ залежить передусім від ступеня тяжкості захворювання. Тому перед початком терапії необхідно оцінити тяжкість гепатиту й сформулювати прогноз (індекс Маддрея). Раціональні підходи до лікування АГ: 1) відмова від алкоголю; 2) нутритивна підтримка; 3) ретельний підбір кандидатів для короткого курсу кортикостероїдів; 4) призначення пентоксифіліну за немож ливості прийому кортикостероїдів; 5) застосування підтримувальної терапії за легкого і середнього ступеня тяжкості перебігу АГ; 6) лік у ванн я уск ла днень А Г (портальної гіпертензії, печінкової енцефалопатії, інфекційних уражень). Усім пацієнтам рекомендовано харчування з добовою калорійністю 2000-3000 ккал, з вмістом білка не менше 1 г на 1 кг маси тіла. Кількість білка обмежують тільки при явищах печінкової енцефалопатії. У цьому випадку рекомендовано використовувати амінокислоти з розгалуженим ланцюгом. Збільшення споживання білка з їжею сприяє зниженню катаболічних процесів, нормалізації

імунного статусу й безпосередньому поліпшенню функції печінки. Раціон має містити достатню кількість вітамінів (особливо групи В, фолієвої та ліпоєвої кислот) і мікроелементів — цинку, селену. Встановлено, що дефіцит цинку (40% хворих з АХП) значно підсилює прояви печінкової енцефалопатії. Відомо також, що алко­г ольдегідрогеназа — цинкозалежний фермент, отже, у разі дефіциту цинку знижується її активність. Метааналіз 13 рандомізованих досліджень, проведений Mathurin у 2002 році, показав, що терапія глюкокортикостерої дами (ГКС) дос­т овірно покращує виживаність пацієнтів із тяжким гострим АГ. На сьогодні ГКС є препаратами першої лінії терапії тяжкого АГ за індексу Маддрея понад 32 (рівень доказовості 1В). Преднізолон призначають перорально в дозі 40 мг/добу терміном до 4 тижнів із подальшою швидкою заміною дози на 5 мг у тиждень. Обов’язкова умова застосування цього препарату — нормальний рівень креатиніну. Якщо протягом 7 днів рівень білірубіну не знижується (оцінка за шкалою Лілль — 0,45), ГКС скасовують (рівень доказовості 1В). За наявності протипоказань до їх застосування доцільно призначити пентоксифілін (1В) 1200 мг

на добу перорально або 400-600 мг на добу внутрішньовенно. Терапія пентоксифіліном має меншу доказову базу й проводиться тільки за неможливості використання ГКС. Підтримувальна терапія при АГ легкого і середнього ступеня тяжкості передбачає прийом гепатопротекторів. Традиційно до них відносять досить широкий спектр препаратів, різних за механізмом дії, що чинять захисну дію на клітини печінки. За походженням їх можна розділити на кілька груп: рослинні поліфеноли (екстракт плодів розторопші плямистої, комбінований препарат, що містить екстракт рутки лікарської й екстракт розторопші плямистої), синтетичні препарати (морфолінметил-тріазоліл-тіоацетат), фосфоліпідні й органопрепарати (гідролізат екстракту печінки зі стандартизованою кількістю ціанокобаламіну). На жаль, ефективність більшості цих препаратів ще не доведена у великих клінічних дослідженнях. Для вирішення проблеми алкогольного ураження печінки важлива своєчасна діагностика «зловживання алкоголем» і хронічної алкогольної інтоксикації. Самі пацієнти часом не усвідомлюють, що вживають алко­ голь у субтоксичних і токсичних дозах, заперечуючи зв’язок із ним симптомів «нездужання». При цьому показано, що 33% осіб, які звертаються в поліклініки, зловживають алкоголем. У зв’язку із цим украй важливо будь-якому практикуючому лікарю вміти вчасно розпізнати ознаки алкогольного ураження й пояснити хворому справжні причини його недуги. Адже в більшості випадків АГ передує тривалий етап алкогольного гепатозу, який лишився нерозпізнаним або на нього ніхто не звертав належної уваги. Важливо пам’ятати, що до стадії цирозу АХП у багатьох випадках зворотна, звичайно, за умови абсолютної абстиненції. Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ», за матеріалами rmj.ru

ПЕРЕДПЛАТА НА ГАЗЕТУ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я»

НА 2017 РІК ТРИВАЄ! ПІЛЬГОВИЙ

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ: ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ:

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ І ОРГАНІЗАЦІЙ:

86181 08198 60965

1 міс.

24.13 грн

3 міс.

72.39 грн

5 міс.

120.65 грн

1 міс.

34.46грн

3 міс.

103.38 грн

5 міс.

172.30 грн

1 міс.

41.13 грн

3 міс.

123.39 грн

5 міс.

205.65грн

• Передплату приймають усі відділення зв’язку «Укрпошти» • Онлайн-передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua

ЗА БІЛЬШ ДЕТАЛЬНОЮ ІНФОРМАЦІЄЮ ЗВЕРТАЙТЕСЯ В РЕДАКЦІЮ ГАЗЕТИ ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: VZS24@UKR.NET

23

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ ПЕДІАТРІЯ

АКУШЕРСТВО ТА ГІНЕКОЛОГІЯ

ЗА РЕД. ПРОФ. О. В. ТЯЖКОЇ ПЕДІАТРІЯ ВИДАВНИЦТВО: НОВА КНИГА РІК ВИДАННЯ: 2008 СТОРІНОК: 1092

Т. Є. ТКАЧУК АКТУАЛЬНА ГІНЕКОЛОГІЯ: ВІД ЛІКАРЯ ДО ПАЦІЄНТА ВИДАВНИЦТВО: МЕДКНИГА РІК ВИДАННЯ: 2016 СТОРІНОК: 76

У підручнику наведено матеріали з пропедевтики педіатрії (розділ І), найпоширеніших дитячих соматичних хвороб (розділ II), дитячих інфекційних хвороб (розділ III) і дитячого туберкульозу (розділ IV) у межах навчальної програми для студентів медичного факультету, що вивчають педіатрію на III-VI курсах. До кожної теми розроблено питання, які мають бути засвоєні студентом під час вивчення матеріалу, і тестові завдання з вирішенням для контролю знань. Рекомендується студентам вищих медичних навчальних закладів III-ІV рівнів акредитації, а також інтернам і молодим лікарям.

Основна мета автора — збереження здоров’я жіночого населення. У підготовці книги активно допомагали жінки, які ставили найважливіші та найболючіші для них питання. Відповіді на них і лягли в основу видання. Профілактика гінекологічних захворювань, збільшення тривалості та підвищення якості життя, забезпечення соматичного й гормонального комфорту — прагнення кожної сучасної жінки та бажання будь-якого лікаря-гінеколога. Автору хотілося навчити жінок бути здоровими і гарними, не завдавати шкоди своєму здоров’ю.

АНЕСТЕЗІОЛОГІЯ

ОРТОПЕДІЯ

В. М. ЕРМОЛЕНКО, А. Ю. НИКОЛАЕВ ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: РУКОВОДСТВО ВИДАВНИЦТВО: ГЭОТАР-МЕДИА РІК ВИДАННЯ: 2017 СТОРІНОК: 240

Я. Ю. ПОПЕЛЯНСКИЙ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ (ВЕРТЕБРОНЕВРОЛОГИЯ): РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ ВИДАВНИЦТВО: МЕДПРЕСС-ИНФОРМ РІК ВИДАННЯ: 2017 СТОРІНОК: 672

У другому виданні керівництва обговорюються нові причини гострої ниркової недостатності та гострого ниркового ураження з використанням системи критеріїв, що розширюють можливості вивчення епідеміології, прогнозу й профілактики гострої уремії завдяки ранній доклінічній діагностиці. Представлені нові методи консервативного лікування, а також досягнення в галузі екстракорпоральних методів лікування ниркової й гострої поліорганної недостатності. Книга розрахована на анестезіологів, терапевтів, хірургів, педіатрів, нефрологів, урологів, інфекціоністів, а також студентів і аспірантів медичних вишів.

У посібнику представлені морфологія та патологія хребта, інших відділів опорно-рухового апарату і механізми управління ним нервовою системою, усі відомі синдроми (вертебральні й екстравертебральні: компресійні, рефлекторні та міоадаптивні). Книга стане в пригоді неврологам, ортопедам, ней­ рохірургам, ревматологам, мануальним і голкотерапевтам, оториноларингологам, радіологам та лікарям інших клінічних спеціальностей.

В И Б І Р Б Р И ТА Н С Ь К И Х Л І К А Р І В

ВИБІР АМЕРИКАНСЬКИХ ЛІКАРІВ

МЕДИЧНА ОСВІТА

НЕВРОЛОГІЯ

AJONATHAN P. VAN KLEUNEN, DR. BRIAN JENKINS STEP-UP TO USMLE STEP 2 CK ВИДАВНИЦТВО: WOLTERS KLUWER РІК ВИДАННЯ: 2013 СТОРІНОК: 309

NIZAR SOUAYAH NEUROLOGY EXAMINATION AND BOARD REVIEW ВИДАВНИЦТВО: MC CRAW HILL РІК ВИДАННЯ: 2017 СТОРІНОК: 624

Step-Up — серія матеріалів, які використовують під час підготовки до іспиту USMLE у США. Керівництво містить вичерпну інформацію з усіх спеціалізацій медицини, а також опис важливих тем з медичної практики. Велика кількість таблиць, ілюстрацій і блок-схем дає змогу за короткий час засвоїти значний обсяг інформації. Видання також включає додатковий Quick Hits, розширений огляд злоякісних пухлин, оновлені графіки вакцинації. Розраховано на студентів вищих медичних навчальних закладів, а також лікарів різних спеціальностей. Мова видання — англійська.

ГАЗЕТА ВИХОДИТЬ ІЗ 1990 РОКУ

08198 60965 86181

ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ

ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ І ОРГАНІЗАЦІЙ ІНДЕКС ПІЛЬГОВИЙ ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ

СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: ПРОФСПІЛКА ПРАЦІВНИКІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ТОВ «РЕДАКЦІЯ ГАЗЕТИ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №22709-12609ПР від 30 травня 2017 року

24

НА ЗАХИСТІ ІНТЕРЕСІВ ЛІКАРІВ

Третє видання підручника містить питання, відповіді, детальні пояснення, повнокольорові ілюстрації та презентації, які імітують іспит, — усе, що дасть змогу якнайкраще підготуватися до сертифікації з неврології Американської ради з психіатрії та неврології. Мова видання — англійська.

*

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»............. ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор..............МАРИНА БУРМАКА

* ТОВАРНИЙ ЗНАК ЗА ЛІЦЕНЗІЄЮ

ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» АДРЕСА: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корп. 1

Спеціальний кореспондент......................СВІТЛАНА ТЕРНОВА Випусковий редактор..............ІРИНА ХОМЧУК Редактор відділу наукової інформації............................ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Редактор відділу оперативної інформації...............................ТЕТЯНА КОЛІСНИК

ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м. Київ, а/с 138

Дизайн та верстка................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ

ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: vz@vz.kiev.ua

Літературне редагування та коректура..............................ЛАРИСА БОБРУЄНКО

Виходить один раз на два тижні у п’ятницю

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Матеріали, що публікуються на правах реклами Друк офсетний. Умовних друк. арк. 2.

Загальний наклад 23 000 Замовлення №0510312 Віддруковано у ДВ «Преса України»: 03048, м. Київ, проспект Перемоги, буд. 50.

Відділ реклами....................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua