Ваше здоров'я №24-25 by Всеукраїнська медична газета “Ваше здоров'я”

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

№24-25 (1255-1256) 13.06.2014 ОЧІЛЬНИК МОЗ ПРОВОКУЄ «ОНКОЛОГІЧНИЙ МАЙДАН»? Директор Національного інституту раку Ігор Щепотін розповів, що Міністр охорони здоров’я України намагається змінити керівництво закладу, але своїм тиском планомірно нищить інститут. Юристи радять керівництву медустанови позиватися до суду на ті дії, які чиняться по відношенню до закладу: постійні перевірки, кампанія з дискредитації керівництва, перешкоджання роботі інституту. «Те, що відбувається — це нонсенс для світової медицини. Ніде в іншій країні такого не може бути. Якщо цей процес не буде зупинено, то в найближчий час може виникнути «онкологічний майдан», а кількість онкологічних хворих в Україні близько мільйона», — резюмував І.Щепотін.

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

WWW.VZ.KIEV.UA

НОВИЙ ЗАКОН ПРО ЗАКЛАДИ

ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я — ЗМІНА ФОРМИ ЧИ СУТІ?

СТОР.

ГРИМАСИ САМОРЕФОРМУВАННЯ МОЗ України не може очистити себе від «вроджених» вад і спадкових хвороб, бо це незручно, невигідно і болісно. Це ще раз підтверджує загальновизнану тезу, що жодна система не може самотрансформуватися. Так само й охорону здоров’я не зможуть реформувати ні медичні працівники, ні їхнє рідне міністерство.Це війна минулого та майбутнього. І майбутнє не переможе, якщо з минулим боротимемося старими методами.

СТОР.

СТОР. Лікувальний заклад є тим важливим «гвинтиком», який скріплює всю систему і, зрештою, визначає її обличчя. Чи не є парадоксальною ситуація, що його статус і принципи життєдіяльності досі не набули «прописки» у вітчизняному законодавчому полі? Виправити ситуацію мав би Закон України «Про заклади охорони здоров’я та медичне обслуговування», проект якого нині знаходиться на обговоренні. Чи виправдає він надії медичної громадськості?

КОДЕЇНОВМІСНІ ЛІКИ: СУМНІВНА КОРИСТЬ ПРИ ВЕЛИКИХ РИЗИКАХ Наявні доказові дані щодо ефективності кодеїну для полегшення больового синдрому у дітей доводять, що знеболюючий ефект кодеїну не вищий, ніж в інших анальгетиків, таких як нестероїдні протизапальні препарати і ненаркотичні анальгетики.

20 СТОР.

НОВИНИ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ (виходить з 1990 року)

Загальний наклад — 31 000 Індекс 08198: для індивідуальних передплатників Індекс 60965: для підприємств і організацій Індекс 86181 СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М.П.

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор

ОЧІЛЬНИК МОЗ ПРОВОКУЄ «ОНКОЛОГІЧНИЙ МАЙДАН»?

априкінці травня цього року в Будинку Уряду України відбувся брифінг Мініст ра охорони здоров’я України Олега Мусія. Серед інших питань журналістів цікавила думка Міністра щодо причин конфлікту навколо діяльності Національного інституту раку. «На моє глибоке переконання, головна причина — не правильно підібраний менеджмент цього медичного закладу. Я вважаю, що теперішнє керівництво інституту не здатне забезпечити нормальну адекватну атмосферу в ньому. Окрім того, я бачу, за результатами тих перевірок, які здійснювалися, в тому числі, й Міністерством охорони здоров’я України, що там є маса зловживань і порушень з боку керівництва. І саме тому ми підготували проект наказу про детальну комплексну перевірку закладу і його керівництва. За її результатами я як Міністр і зроблю остаточні висновки», — наголосив Олег Мусій. Натомість директор Національного інституту раку Ігор Щепотін розповів у коментарі УНН, що Міністр охорони здоров’я України намагається змінити керівництво закладу, але своїм тиском планомірно нищить інститут.

За словами І.Щепотіна, юристи радять керівництву медустанови позиватися до суду на ті дії, які чиняться по відношенню до закладу: постійні перевірки, кампанія з дискредитації керівництва, перешкоджання роботі інституту. Він наголосив, що робота Національного інституту раку — всесвітньовідомої установи — планомірно руйнується: «У нас відбулось розширене засідання вченої ради і трудового колективу, де ми обговорили цю ситуацію. Весь колектив дуже стурбований і вважає, що це прямий тиск МОЗ та особисто Міністра на керівництво Національного інституту раку і на трудовий колектив. Ситуація дуже негативно впливає на процес надання медичної допомоги», — вважає І.Щепотін. Крім того, він повідомив, що з 2 червня до інституту заходить нова перевірка — третя за три місяці. «До комісії (яка проводитиме перевірку — прим. ред.) включено 21 особу. В ній є люди, які раніше працювали в інституті, писали скарги, брали участь у перевірках, у яких давались негативні оцінки. Ми написали заперечення Міністру щодо введення таких людей», — каже керівник інституту.

Однак, за словами І.Щепотіна, ці зауваження досі не враховані, попри те, що Міністр охорони здоров’я під час пікету працівниками інституту будівлі міністерства пообіцяв врахувати ці зауваження, а також ввести до складу комісії представників громадських організацій. «Зараз кампанію проти нас очолює особисто Міністр. Він у ЗМІ чітко озвучує брехливу інформацію про діяльність інституту. І чітко формулює, яке у нього завдання — розірвати контракт із керівництвом інституту і поставити свою людину. Крім того, він ігнорує об’єктивну інформацію від інституту, що підписали понад 500 співробітників і яку було до нього направлено. Він їх не чує!», — наголосив лікар. «Те, що відбувається — це нонсенс для світової медицини. Ніде в іншій країні такого не може бути. Якщо цей процес не буде зупинено, то в найближчий час може виникнути «онкологічний майдан», а кількість онкологічних хворих в Україні близько мільйона», — резюмував І.Щепотін. За повідомленням УНН та матеріалами брифінгу Міністра охорони здоров’я України

ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ГАРНИК Т.П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України ТРОНЬКО М.Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

ГОЛОВОЮ ДЕРЖСЛУЖБИ З ВІЛ/СНІДУ ПРИЗНАЧЕНО ВОЛОДИМИРА КУРПІТУ

абінет Міністрів України призначив Володимира Курпіту Головою Державної служби з питань протидії ВІЛ-інфекції/ СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань. Відповідне розпорядження № 516-р від 27 травня 2014 р. опубліковано на Урядовому порталі. Раніше Курпіта обіймав посаду виконавчого директора «Всеукраїнської мережі людей, які живуть з ВІЛ» (ЛЖВ). Дана організація неодноразово потрапляла в епіцентри скандалів, у тому числі і з Державною службою з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу. Так, на початку 2013 року в ЗМІ була поширена інформація з посиланням на виконавчого директора ВБО «Всеукраїнська мережа ЛЖВ» Володимира Курпіту, згідно з якою в 2012 р. в Україні налічувалося 17 000 випадків смерті від хвороб, спричинених СНІДом. Виявилося, що озвучена цифра завищена у 5 разів. Громадські активісти називають «Всеукраїнську мережу ЛЖВ» кишеньковою громадською організацією, що використовується Дмитром Шерембеєм для лобіювання власних фінансових інтересів. Шерембей донедавна був Головою пацієнтської організації

«ЮКАБ» і заступником Голови Ради «Всеукраїнської мережі ЛЖВ». Дмитра Шерембея пов’язували з колишнім Міністром охорони здоров’я Раїсою Богатирьовою в питаннях лобіювання необхідних їй нормативно-правових документів у фармацевтичній галузі, наприклад, стосовно скасування ліцензування імпорту лікарських засобів у лютому 2013 року. Сьогодні Шерембей очолює нову пацієнтську організацію «Пацієнти України», протекцію якій складає вже новий Міністр — Олег Мусій. Приміром, на зустрічі з пацієнтськими організаціями 16 квітня 2014 р. Міністр Мусій назвав раніше нікому невідомий БФ «Пацієнти України» однією з найпотужніших громадських організацій у країні. Володимир Курпіта вважається людиною Дмитра Шерембея. При цьому, ще 28 березня 2014 р. він був призначений радником Олега Мусія. На жаль, жодних біографічних відомостей про Курпіту, зокрема, про освіту та досвід роботи де-небудь, окрім «Всеукраїнської мережі ЛЖВ», редакції «ВЗ» знайти не вдалося. За повідомленням health.unian.net

БЕЗДІЯЛЬНІСТЬ МОЗ МОЖЕ ПРИЗВЕСТИ ДО ЕПІДЕМІЧНОЇ КАТАСТРОФИ

таном на 1 червня 2014 р. Міністерство охорони здоров’я не провело жодних торгів із закупівлі ліків і медичних засобів, передбачених державними програмами. Про це заявила народний депутат Тетяна Бахтеєва: «У нинішньому році в держбюджеті на закупівлю ліків передбачено 2,2 млрд грн. Але на початок червня за пролонгованими договорами минулого року МОЗ закупило вакцини та лікарські засоби лише на 16,4 млн грн». Депутат попереджає: «Запаси ліків на складах уже закінчилися. І МОЗ не робить нічого для забезпечення українців безкоштовними медпрепаратами, хоча кошти на це є. Люди змушені купувати ліки за свій рахунок, але далеко не всі це можуть собі дозволити. Якщо ситуація не зміниться, Україну можуть очікувати серйозні епідемічні ускладнення через відрив від лікування хворих на такі соціально небезпечні інфекційні хвороби, як ВІЛ/СНІД, туберкульоз, вірусні гепатити». За повідомленням ukranews.com

У ПАРЛАМЕНТІ ЗАРЕЄСТРОВАНО ЧЕРГОВИЙ ПРОЕКТ ПОСТАНОВИ ПРО ЗВІЛЬНЕННЯ МІНІСТРА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ОЛЕГА МУСІЯ. І ЦЬОГО РАЗУ ВІН ВНЕСЕНИЙ ДЕПУТАТАМИ АНЖЕЛІКОЮ ЛАБУНСКОЮ І РОМАНОМ СТАДНІЙЧУКОМ: «ПРИЗНАЧЕННЯ ОЛЕГА МУСІЯ НЕ ЗМІНИЛО СИТУАЦІЮ НА КРАЩЕ, РЕФОРМИ НЕ ВПРОВАДЖУЮТЬСЯ, КОРУПЦІЙНІ СХЕМИ НЕ ЗРУЙНОВАНІ, НАЛЕЖНІ УМОВИ ДЛЯ ВЛАСНОГО ВИРОБНИЦТВА УКРАЇНИ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ НЕ ЗАБЕЗПЕЧЕНІ». ПОПЕРЕДНІЙ ЗАКОНОПРОЕКТ ТАКОЇ Ж СПРЯМОВАНОСТІ БУВ ЗАРЕЄСТРОВАНИЙ У ВРУ 11.04.2014 Р. ЗА №4688. За повідомленням pravda.com.ua

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

13 червня 2014 року

МОЗ НЕ ХОЧЕ ЧУТИ ДЕРЖЛІКСЛУЖБУ УКРАЇНИ 2

червня 2014 року Державна служба України з лікарських засобів вкотре звернулася до Міністерства охорони здоров’я України, цього разу з відкритим листом, з приводу фактичного призупинення процесу імплементації європейських вимог належної виробничої практики, практик зберігання та дистрибуції лікарських засобів у нашій країні. Перший заступник Голови Держлікслужби України Інна Демченко закликала очільника МОЗ О.Мусія якомога

серйозніше поставитися до цього питання, адже зволікання може бути розцінено Секретаріатом PIC/S як порушення Україною взятих на себе зобов’язань. Це призведе не тільки до регресу в питанні євроінтеграції України, а й до повернення періоду неконтрольованого допуску на фармацевтичний ринок країни ліків сумнівної якості. Чи буде почуте останнє попередження? На жаль, наступні події не дають такої впевненості.

ХРОНІКА ОДНОГО ДНЯ: РІЗНІ ПІДХОДИ ДО «БОРОТЬБИ» З КОРУПЦІЄЮ

червня цього року студенти-медики, лікарі та фармацевти пікетували Кабінет Міністрів України. Головною їхньою вимогою була відставка Міністра охорони здоров’я Олега Мусія, який не дотримує, на їхню думку, свого слова щодо боротьби з корупцією в медицині країни, натомість ставить під загрозу нормальний розвиток фармацевтичної галузі України. Однак Міністр не схотів помітити каменя у свій город, використавши

ого ж дня, 3 червня 2014 року, було заблоковано роботу Державної служби України з лікарських засобів. Прес-служба відомства повідомила на своєму офіційному сайті: «3 червня 2014 року о 8 годині ранку близько 50 осіб, які представлялися «Правим сектором», «Антикорупційним комітетом», «Автомайданом» та ГО «Гроза», заблокували роботу державного органу, що контролює якість лікарських засобів в Україні. Ймовірно, це може бути пов’язано з відкритим листом Державної служби України з лікарських

мітинг як черговий привід для гучних заяв про боротьбу з корупцією. «МОЗ активно працює над викоріненням корупції в галузі», — заявив Міністр охорони здоров’я у відповідь на вимоги пікетувальників провести очищення органів влади, зокрема Міністерства охорони здоров’я України, від зловживань. А далі Олег Мусій запевнив: «Всі ваші надії Міністерством будуть втілені, особливо щодо боротьби з корупцією — це

моя принципова позиція. Я оголосив бій корупціонерам, які брали участь у схемах при попередньому керівництві МОЗ. Звільнені заступники Міністра, до яких було багато претензій у «Медичного контролю», люстр аційного комітету. Процес очищення самого верхнього ешелону в МОЗ відбувся. З минулого тижня триває перегляд складу керівників середньої ланки», — сказав Міністр охорони здоров’я.

засобів щодо затвердження в Україні європейських стандартів виробництва та реалізації лікарських засобів. Виникає запитання — кому і для чого пот рібно блокувати роботу органу, що контролює якість ліків в Україні?». Блокування Держлікслужби України тривало і наступного дня, 4 червня. «Це безпрецедентний у світі випадок блокування органу держконтролю, тому про ситуацію, що склалася, Держлікслужба поінформувала ВООЗ, Європейський директорат

з контролю якості, PIC/S та інші регуляторні органи. Сподіваємося, що здоровий глузд переможе, і європейські стандарти виробництва та реалізації лікарських засобів, дію яких зупинено МОЗ України, знову діятимуть», — наголошується в повідомленні прес-служби Держлікслужби України. Щодо відкритого листа, то, на жаль, жодної відповіді на нього Державна служба України з лікарських засобів не отримала, якщо не вважати відповіддю… зняття з посади заступника Голови Держлікслужби Інни Демченко.

ВООЗ РЕКОМЕНДУЄ УКРАЇНІ СТВОРИТИ ЄДИНИЙ РЕГУЛЯТОРНИЙ ОРГАН У СФЕРІ ОБІГУ ЛЗ

травня Єврокомісар з питань розширення та політики добросусідства Штефан Фюле виступив за прийняття України до Євросоюзу та зазначив, що найкращий стимул для проведення реформ у східноєвропейських державах — це перспектива євроінтеграції. Підписання Угоди про Асоціацію з Європейським Союзом відкриває унікальну можливість використати європейський досвід для формування системи регулювання фармацевтичної галузі нашої країни та створення повноцінної системи забезпечення якості лікарських засобів на всіх етапах їх обігу. Це може стати передумовою для повноправного членства в ЄС. Одним із ключових елементів реформи фармацевтичного сектора є створення в Україні єдиного регуляторного органу у сфері обігу лікарських засобів, якому був би притаманний широкий спектр регуляторних функцій: від реєстрації до контролю в місцях реалізації та медичних установах. Зокрема, ВООЗ вказує, що безпосередня відповідальність за реєстрацію лікарських засобів лежить на Уряді країни, а обов’язки та повноваження державного органу з регулювання обігу лікарських засобів повинні встановлюватися законодавством. Відповідно до загальноєвропейської моделі державне регулювання всіх цих елементів здійс нюється в одному уповноваженому органі з лікарських засобів, що надає низку переваг для ведення відповідної господарської діяльності суб’єктами господарювання та забезпечення належного рівня контролю з боку держави. Сьогодні зрозуміло, що створення єдиного регуляторного органу як органу інспектування на відповідність вимогам усіх належних практик (GxP), що охоплює регулювання всіх ланок обігу ліків, є невідворотним. Таким рішенням Україна стверд жує себе як розвинену фармацевтичну державу, визнану світовим фармацевтичним товариством. Прес-служба Держлікслужби України

ДЕРЖЛІКСЛУЖБА УКРАЇНИ ОТРИМАЛА МІЖНАРОДНИЙ СЕРТИФІКАТ ВІДПОВІДНОСТІ

ПРИЗНАЧЕНО НОВОГО ГОЛОВУ ДЕРЖЛІКСЛУЖБИ УКРАЇНИ

червня 2014 р. Кабінет Міністрів України прийняв рішення призначити Головою Державної служби України з лікарських засобів Михайла Пасічника — протеже нинішнього Міністра охорони здоров’я Олега Мусія. З 2003 по 2005 рр. М.Пасічник обіймав посаду заступника Міністра охорони здоров’я та Голови Державної служби лікарських засобів і виробів медичного призначення. На момент нинішнього призначення Михайло

Пасічник очолював ВГО «Аптечна професійна асоціація України». Основним же бізнесом М.Пасічника донедавна була збанкрутіла компанія «Фалбі» (аптечна мережа та дистрибуція ліків). За даними учасників ринку, основні збитки від банкрутства «Фалбі» лягли на державний «Укрексімбанк», який кредитував компанію. Більшість постачальників «Фалбі» також опинилися в числі постраждалих. Представники

галузі висловлюють побоювання стосовно коректності такого призначення (експерти наводять приклад нардепа-регіонала Д.Святаша, який заборгував «Укрсиббанку» значну суму, $ 100 млн, і довгі роки прикривався політичним протекторатом влади). За інформацією прес-служби Держлікслужби України, Pharma.net.ua та з місця подій

ержавна служба України з лікарських засобів отримала міжнародний Сертифікат відповідності вимогам стандарту ISO 9001:2008. Сертифікат видано за результатами аудиту системи управління якістю Держлікслужби України, яку на той час очолював Олексій Солов.. йов, проведеного представниками компанії TUV Rheinland Group (Німеччина) в березні 2014 року. Неупереджена перевірка довела, що корупції, яку так наполегливо шукало МОЗ, в діях очолюваного О.Соловйовим держрегулятора не виявлено. За матеріалами прес-служби Держлікслужби України

НОВИНИ

З ДНЕМ МЕДИЧНОГО ПРАЦІВНИКА! Д Вікторія КОВАЛЬ, Голова Профспілки працівників охорони здоров’я України

орогі колеги! Цьогорічне професійне свято ми зустрічаємо у надзвичайно складний час — час особливих випробувань і труднощів, які випали на долю України і кожного з нас. Бо ми — громадяни цієї країни, яким не байдуже ні її сьогодення, ні її майбутнє. Ми готові на все заради миру і спокою на рідній землі, бо турбуємося за завтрашній день наших дітей та онуків. А ще — ми воїни армії порятунку, яким завжди доводиться першими йти туди, де страждання, біда, де життя бореться зі смертю — і від нас залежить, чи воно переможе. Останні події в країні стали найбільшим іспитом для людей у білих халатах на мужність, людяність, готовність надати

допомогу за будь-яких умов, у тому числі, і в зоні високого ризику для власного життя. Ніхто не думав, що нашому поколінню медичних працівників доведеться працювати за таких обставин. І ті, хто опинився в епіцентрі подій, пройшли сувору школу на вірність своїй професії і місії служіння людям. Втім, темрява ночі згущує фарби напередодні світанку. Тож я бажаю всім вам, дорогі колеги, щоб промінь ранкового сонця якомога швидше прогнав морок із нашого життя, зігрів своїм теплом наші душі, дарував щастя нашим рідним і близьким. Щоб ті тривожні дні і місяці, які нам довелося пережити, відійшли у небуття, а такі поняття, як

РЕЄСТР ДОНОРІВ КІСТКОВОГО МОЗКУ МАЄ БУТИ ЛИШЕ ДЕРЖАВНИМ

цьому переконаний заступник Міністра охорони здоров’я Укра їни Василь Лазоришинець, який на початку червня зустрівся з пред ставниками опікунської ради та зас тупником головного лікаря НДСЛ «Охматдит» з приводу створення На ціонального реєстру донорів кістково го мозку.

За його словами, реєстр має об’єднувати різнобічні бази даних по дитячому та дорослому населенню, потребу в тому чи іншому лікуванні, їх термінах, а формувати й обслуго вувати його мають лише спеціалісти з цього напрямку. За результатами зустрічі було ви рішено створювати Національний

реєстр донорів кісткового мозку на базі НДСЛ «Охматдит», де є всі мож ливості для комплексного надання медичних послуг із трансплантації та передачі до новоствореного реєст ру «Всеукраїнський реєстр донорів гемопоетичних стовбурових клітин (кісткового мозку) МОЗ України», що нині діє на базі Державного експерт ного центру МОЗ України. Прес-служба МОЗ України

НАКАЗОМ МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ВІД 29.05.2014 Р. № 196-К БУЛИ ВНЕСЕНІ ЗМІНИ ДО ПЕРЕЛІКУ ГОЛОВНИХ ПОЗАШТАТНИХ СПЕЦІАЛІСТІВ МОЗ. в позові фірми «Скай Фарм». Такої ОЗНАЙОМИТИСЯ З ДОКУМЕНТОМ ж думки дотримувалася і компанія МОЖНА НА ОФІЦІЙНОМУ «Дельта Медікел». Їх насторожило скорочення асортименту в 3,5 разу ВЕБ-САЙТІ МОЗ УКРАЇНИ.

«АЛЬБА УКРАЇНА» НА МЕЖІ БАНКРУТСТВА

редитори вимагають від найбіль шого фармдистрибутора «Альба Україна» погасити борги. Згідно з Єдиним держреєстром судових рі шень, тільки в травні було зареєстро вано понад 20 позовів від постачаль ників ліків і медичних препаратів на загальну суму близько 60 млн грн. Кредитори активізувалися, тому що бояться не встигнути повернути свої гроші. «Компанією «Альба Укра їна» ведеться активна підготовка до початку процедури банкрутства... звільнено більшість працівників... проводиться активний розпродаж майна відповідача», — вказується

за два місяці: 27 лютого дистрибу тор пропонував до продажу понад 5,5 тис. найменувань, а вже 27 квітня — лише 1,5 тис. Деяким позивачам вдалося накласти арешт на кошти на рахунках дистрибутора. Зокрема, 15,2 млн було заарештовано на ви могу компанії «Здоров’я». На 1 січня 2013 р. непогашені кредити банкам склали 384 млн грн. За повідомленням capital.ua

ТЕЛЕПРОДАЖ РЕЦЕПТУРНИХ ЛІКІВ ТА МЕДТЕХНІКИ В УКРАЇНІ ЗАБОРОНЕНО!

ада заборонила телепродаж лікарських препаратів, що відпускаються за рецептом, а також медичної техніки, методів профілактики, діагностики, лікування і реабілітації, застосування яких потребує спеціальних медичних знань і підготовки. За відповідний законопроект № 0940 в цілому проголосували 229 депутатів при мінімально необхідних 226. Згідно з документом, основним завданням законопроекту є приведення законодавства України у відповідність із Європейською конвенцією про транскордонне телебачення. Законопроект також передбачає, що час на рекламу і телепродаж не може перевищувати

15% (а в період виборчої кампанії — 20%) фактичного добового обсягу мовлення телекомпанії, а також частка реклами та телепродажу протягом години (60 хвилин) фактичного мовлення не повинна перевищувати 20% (і 25% — під час виборчого процесу). Пропонується також заборонити спонсорам теле- і радіопередач використання будь-яких посилань на лікарські препарати, що відпускаються за рецептом, медичну техніку, методи профілактики, діагностики, лікування і реабілітації, застосування яких потребує спеціальних медичних знань і підготовки.

За матеріалами moz.gov.ua

радість праці і впевненість у завтрашньому дні, не були ностальгічними. Я бажаю вам сил і терпіння, натхнення і задоволення від улюбленої справи — того, що ми називаємо мирними робочими буднями, які дарують іншим людям свято. Сьогодні ж — ваше свято. У цей день пролунає безліч вдячних слів на вашу адресу — ви того зас луговуєте. Можливо, світ стане добрішим і світлішим від мільйонів усмішок вдячних вам пацієнтів. Нехай він буде прихильним до вас — у реалізації всіх починань і задумів, у здійсненні всіх мрій і бажань, у даруванні здоров’я, родинного благополуччя, щастя і достатку.

США ВІДКРИВАЄ ДОСТУП ДО ДАНИХ ПРО ЛЗ, ПРЕДСТАВЛЕНИХ НА СХВАЛЕННЯ

мериканський регулятор оголосив про запуск проекту openFDA, який спростить дос туп до даних, отриманих FDA, як професіоналам, так і простим людям. До цього дня інформація про ліки та медвироби, заявки на схвалення яких подані в регулюючий орган, була доступна лише за запитом, відповідно до Закону про свободу інформації (Freedom of Information Act). Тепер же можна отримати практично будь-яку інформацію вільно. Проте представники FDA підкреслюють, що приватні дані залишаться закритими. OpenFDA дозволяє накопичувати великі обсяги інформації і в той же час здійснювати пошук. Проект включає в себе близько 4 млн записів у період з 2004 по 2013 рр. Представники FDA планують розширити пілотну версію, додавши дані про відкликання продукції, а також про її маркування. За повідомленням vademec.ru

СБУ ГОТОВА ВСТУПИТИ У ВІЙНУ З КОДЕЇНОВОЮ НАРКОМАНІЄЮ

травня 2014 року редакція Всеукраїнської медичної газети «Ваше здоров’я» звернулася у відкритому листі до вищого керівницт ва держави, Комітету з питань охорони здоров’я Верховної Ради України, керівників правоохоронних органів та відповідних органів виконавчої влади із закликом невідкладно та рішуче довести розпочату справу боротьби з аптечною кодеїновою наркоманією до логічного завершення. «Єдиним виходом із ситуації масового неконтрольованого немедичного застосування кодеїновмісних препаратів наркозалежними є введення предметно-кількісного обліку цих лікарських засобів», — вважає редакція. Сьогодні ми публікуємо відповідь на цей лист, яку «Ваше здоров’я» отримала від Служби Безпеки України.

За повідомленням epravda.com.ua

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ВЕЛИКІ ІНВЕСТИЦІЇ В ЗДОРОВ’Я НАЦІЇ

о м є а Вмі т м е ди ч н о го е н Д з і вн ик а! в і ц пра ц н ї а р к до в і р и у Лі д е р

207-73-00 207-73-00

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

ГРИМАСИ САМОРЕФОРМУВАННЯ Останні події в Україні вселили надію в те, що майбутнє нашого суспільства нарешті вибудовуватиметься за іншими, цивілізованими, правилами. І влада нарешті прислухатиметься до думки громадськості, системою управлятимуть професіонали, а рішення держави та її представників будуть прозорими і виваженими, як ніколи. Такі обіцянки перед медичною спільнотою давав і нинішній очільник МОЗ України. Втім деякі кроки нового керівника цього відомства викликають щонайменше подив, а якщо відверто — то й обурення, і відчуття, що нас знову обманюють.

Семен ГЛУЗМАН, президент Асоціації психіатрів України

уду дуже відвертим. Насправді впродовж 22 років незалежності України соціальною сферою, в тому числі й охороною здоров’я, практично ніхто не займався — більше переймалися тим, як продати літаки, танки, вугілля, щоб стати мільярдерами. Комусь це вдалося, але в суспільстві виникла паралельна реальність — зубожіле населення, занедбана соціальна сфера, злиденна безпомічна й «перекошена» система охорони здоров’я.

Зміна акцентів чи стратегії розвитку? Найбільш аргументовано можу говорити про рідну галузь. В той час, як у всьому світі акценти у психіатрії зроблено на амбулаторній ланці (це не тільки економічно вигідніше, а й зменшує стигматизацію), у нас і досі «роздута» стаціонарна психіатрія. Щоб скоротити стаціонарні ліжка, недостатньо вольового рішення, потрібно створювати і розвивати систему амбулаторної психіатрії. Формально вона нібито існує (у вигляді диспансерів, які залишилися від СРСР), але притаманних їй функцій не виконує. Потрібно створювати соціально-реабілітаційні центри, які допоможуть хворому психіатричного профілю адаптуватися у суспільстві. Ще одна проблема — у вітчизняній психіатрії немає соціальних працівників. Ми — єдина країна (та, мабуть, ще Росія), яка може цим «похвалитися». Недоліком є й те, що у психіатричній службі працюють звичайні, а не спеціально навчені для такої роботи, медсестри. Тож досвіду вони набувають «у процесі» (добре, якщо під правильним керівництвом). Свого часу наша Асоціація ініціювала спеціалізовану підготовку медсестринського персоналу, з цією метою запрошували професорів із медсестринської справи з Нідерландів, Великої Британії. Та МОЗ не виявило інтересу до цієї ідеї і вона «згасла», хоча для її втілення і не потрібні додаткові кошти. Але багатьом чиновникам від медицини (і не тільки чиновникам) спокійніше, коли нічого не змінюється. А у багатьох «незацікавлених осіб» не вистачає елементарного професіоналізму для впровадження чогось нового і прогресивного. Скажу неприємні речі, але це факт: деякі наші професори не пройдуть іспит із психіатрії навіть на рівні вимог до сучасного студента-медика. Але ж головне для «успіху» в нашій системі — надувати щоки і робити вигляд, що ти супер-профі! До речі, історія «зіркового успіху» Андрія Слюсарчука — це класичний приклад наших реалій, у жодній цивілізованій країні світу такого не могло трапитися. Так, психіатрична служба потребує нових, якісних кадрів, але для їх підготовки потрібні не лише нові сучасні програми і «розумні» книги, а й «якісні» викладачі. Інакше, як можна вимагати професійного зростання від практикуючого лікаря у провінції, коли він кожні 5 років приїздить на кур-

си підвищення кваліфікацій і слухає там лекторів, професійний рівень яких нижчий, ніж у звичайного практикуючого лікаря. Словом, систему вітчизняної психіатрії пот рібно змінювати радикально (як, до речі, і всю систему охорони здоров’я, що нині перебуває в агонії). Тож реформи нам конче потрібні. Головне — хто і як їх проводитиме, в якому напрямку і чи це буде зрозумілим (а отже, і прийнятним) кроком для суспільства.

Про новий старт і старі гальма Лише останнім часом почали відбуватися певні зрушення у напрямку наближення вітчизняної психіатрії до європейських стандартів. Вони, можливо, ще не дуже помітні у загальному безладі нашої медицини, однак спроможні суттєво змінити ситуацію в разі їх впровадження. По-перше, нещодавно окрема робоча група вже почала розробляти стандарти лікування психіатричних хворих. До неї ввійшли фахівці, які добре обізнані з європейськими стандартами та орієнтовані на них. Бо якщо ми створимо доморощені стандарти і протоколи — нашим хворим не позаздриш! А, повірте, у діяльність цієї робочої групи намагаються втрутитися деякі «професори», які не сприймають європейський вектор розвитку психіатрії і намагаються йому протистояти. Тому процес іде повільно. На жаль, у нашій країні багато чого залежить від впливових дурнів. Як приклад — лобіювання одного препарату (дуже дорогого, від кустарного вітчизняного виробника, назву не оприлюднюю, щоб не робити зайвої реклами), який призначають в Україні дітям при більшості психіатричних діагнозів, у тому числі й при хворобі Дауна! Якби він хоч якось лікував таких дітей, розробник уже давно б отримав Нобелівську премію, а Україна «озолотилася» б на його експорті. Однак у світі ніхто й ніде не визнає цей препарат ліками, втім МОЗ України свого часу зареєструвало його, а отже, є всі підстави для того, щоб, не дай Боже, ввести цей препарат в «українські» стандарти лікування. А це злочин! І, взагалі, я не розумію — як може так статися, що один підрозділ МОЗу розробляє стандарти лікування і водночас інший підрозділ того ж МОЗу погоджує дозвільні документи на реєстрацію неефективних ліків, які зов сім не вписуються у стандарти лікування? У нас безкінечно змінюються міністри, але ситуація не змінюється. Пояснити таку «стабільність» можна одним словом — корупція. Натомість, корупцією у нас швидше назвуть факт крадіжки продуктів із харчоблоку лікарні. Вибачте, а що можна там вкрасти, якщо наших хворих годують на 3 гривні на день? По-друге, українська психіатрія нарешті перей шла на міжнародну класифікацію захворювань. Таких жахів, як діагноз «Шизофренія млявого перебігу» там немає. Існує чіткий перелік, виходити за рамки якого лікар не має права. Досягненням останнього часу стало й те, що у нас почали приділяти більше уваги захисту прав пацієнтів. З’явився закон про психіатричну допомогу, розроблений під європейські вимоги. Видано багато правової літератури для психіатрів. З’явилися адвокати, які знають цю підсистему права. Та й ми, як народ, незважаючи на «фокуси» наших політиків, стаємо дедалі більш європейською нацією, тому нам не байдуже, як захищені права пацієнтів. Журналісти

також слідкують за тим, що робиться у психіатричних лікарнях. Зрештою, їх керівники змушені бути відкритішими — тепер, аби не впустити ЗМІ на територію психлікарні, головному лікарю потрібно вигадувати щось на зразок того, що там лютує епідемія чуми й холери. А непорядні головні лікарі таки бояться розголосу про їхні «діяння». У сусідній Росії останнім часом знову з’явилися серйозні порушення прав у галузі психіатрії — неугодних запроторюють у психлікарні (як за часів СРСР). В Україні, на щастя, такого немає, хоча окремі спроби траплялися (на рівні обласного керівництва), однак вони не реалізувалися. Також в Україні значно поменшало скарг з приводу примусової госпіталізації хворих психіатричного профілю. Ще один плюс — ми нещодавно возз’єднали наркологічну службу з психіатричною (світова практика), досі в Україні цього ніхто не наважився зробити. Та чи не найголовнішим зрушенням стало те, що Асоціація психіатрів України разом із Іриною Пінчук, яка прийшла на посаду головного позаш татного психіатра МОЗ України, вперше виявили бажання порахувати, скільки коштує психіатрична послуга. І з’ясували неприйнятні речі: частина коштів на фінансування галузі надходить із МОЗ, частина — з гуманітарної допомоги, а також із інших джерел (до того ж у різних областях України ці джерела різні). І ніхто ніколи не рахував ці кош ти разом. Підозрюю, що подібне відбувається не лише в психіатрії, а й у інших галузях медицини. В нашій країні не навчені рахувати доходи і витрати (або ж комусь це не на руку). Адже виявиться, що коштів, які ми виділяємо на утримання «психіат ричних в’язниць» (тобто стаціонарів), не так уже й мало, але використовуються вони неефективно — краще «перекинути» їх на інші потреби психіатричної служби (модернізованої). Такий стан речей — не вина лікарень, це прорахунок держави. Для прикладу : МОЗ України як орган державної влади лише кілька років тому вперше (з нашої подачі) дізнався, що вітчизняна психіатрична служба розпорошена аж по 7-ми відомствах.

А де ж прозорість і відкритість? Якщо хтось думає, що ті прогресивні кроки, про які я сказав, далися нам легко — він помиляється. Нам доводилося тиснути на МОЗ, на інші органи влади і далеко не завжди нас розуміли та підтримували. А ще частіше політика держави (незбалансована, непослідовна) видавалася нез розумілою нам. Хотілося б повірити, що все це — в минулому, однак і нинішній керівник МОЗ України приймає рішення, логіку яких зрозуміти вкрай важко. Після призначення Олега Мусія на посаду Міністра охорони здоров’я я зустрівся з ним, розповів про ситуацію у психіатрії та шляхи її поліпшення. Мені імпонували його заяви про подолання корупційних схем у діяльності відомства, про чесну і прозору політику, про те, що у своїй роботі він, передусім, прислухатиметься до думки громадськості, що нарешті настав час професіоналів, і професійні асоціації, як ніхто інший, стануть його порадниками тощо. Своєрідним тестом на правдивість цих заяв стали його рішення, зок рема, щодо кадрових перестановок головних спеціалістів МОЗ. Усунення Ірини Пінчук із посади головного психіатра і нарколога МОЗ стало для мене справжнім

шоком. Міністр не пояснив свого рішення медичній спільноті, він не порадився з Асоціацією психіатрів України, кого вони вважають гідним цієї посади, хто продовжить підтримувати європейський вектор розвитку галузі. То де ж проголошена демок ратія, де обіцяна орієнтованість на громадськість, де задекларована прозорість у прийнятті рішень? Це ж справжнісінький волюнтаризм! Нагадаю, що у 2005 році, коли посаду Міністра охорони здоров’я обіймав Микола Поліщук, він запровадив публічні ради з призначення головних спеціалістів. І саме тоді провінційний лікар Ірина Пінчук перемогла трьох конкурентів, які претендували на цю посаду. Асоціація також підтримувала її кандидатуру, бо переконаний: головний фахівець повинен не тільки знати, як працює система, а й бачити хворих, для яких вона створена. І до думки Асоціації тоді прислухалися. А що ж маємо нині? Повне ігнорування медичної спільноти? Підкилимні рішення? На жаль, існують не тільки любителі ловити рибку в каламутній воді, а й охочі ховати вудки у революційній піні. Проголошена ідея люстрації також є її проявом, оскільки донині у правовому полі такого поняття не існує (як і процедури його реалізації). Який сенс люстрації? На моє переконання, для покарання злочинців існує Кримінальний кодекс. Чому водія, який навіть ненавмисне травмував пішохода на дорозі, судять і ув’язнюють, а чиновник, який, приміром, украв чи розтринькав державні кошти або ж причетний до реєстрації, допущення на фармринок чи використання неякісних ліків, може уникнути такого покарання? Бо його, бачте, люстрували (яка «трагедія»!). Доки існує кримінальне право, його норми повинні поширюватися на всіх! Інакше у владі знову і знову «випливатимуть» старі кадри, за якими «в’язниця плаче», і з’являтимуться нові, які діятимуть за правилом «за це нам нічого не буде». А люстрацію можуть використовувати для розправи з неугодними. І головне — треба змінювати систему, щоб державний чиновник (і не тільки) змушений був дотримуватися закону, а в разі його порушення не залишався непокараним.

Чого чекати завтра? Чесно кажучи, я сподівався, що Олег Мусій як лікар, що не був у порочному колі чиновницького бюрократизму, зможе прищепити інший клімат у міністерстві. Але він вчинив, як керівник старого зразка. Виходить, що МОЗ України не може очистити себе від «вроджених» вад і спадкових хвороб, бо це незручно, невигідно і болісно. Це ще раз підтверджує загальновизнану тезу, що жодна система не може самотрансформуватися. Так само й охорону здоров’я не зможуть реформувати ні медичні працівники, ні їхнє рідне міністерство — в усьому світі цим займаються спеціальні комітети з реформування, зовнішні, цілком незалежні від МОЗу, куди входять економісти, експерти з інших питань (долучаються до консультацій і медики). Якщо МОЗ «впроваджуватиме революційні зміни» такими методами, які використовує нині, ми навряд чи будемо жити по-новому. У чому тоді сенс революції гідності, за що люди віддають свої життя? Це ж не війна сходу і заходу, партії лівих із партією правих. Це війна минулого та майбутнього. І майбутнє не переможе, якщо з минулим боротимемося старими методами.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

13 червня 2014 року

СТАТИСТИЧНИЙ ПРОБІЛ, АБО ЗАЛЕЖНІСТЬ-НЕВИДИМКА Відсутність статистичних даних про те чи інше явище зовсім не означає, що саме явище також відсутнє. Яскравим підтвердженням цьому є цілковитий пробіл в офіційній статистиці щодо поширеності кодеїнової залежності в Україні. З одного боку — актуальність та масштабність цієї проблеми ні в кого не викликає сумнівів, з іншого — її «цифрове» вираження чомусь вперто не знаходить свого підтвердження в статистичних звітах. Тому так багато охочих не помічати цієї проблеми і використовувати «статистичний вакуум» як «вагомий» аргумент на захист своєї позиції.

Сергій ДРАГАН, лікар-нарколог першої категорії, ординатор відділення №4 КЗ «Дніпропетровський наркологічний диспансер» Дніпропетровської обласної ради»

азета «ВЗ» неодноразово писала про загрози кодеїнової наркома нії та про її упевнену «ходу» по країні через недостатню увагу влади до загострення цієї проблеми та неба жання встановити жорсткі правила відпуску кодеїновмісних препаратів в аптеках. Натомість в обговоренні проблеми на шпальтах газети неод норазово брали участь фахівці-нар кологи, які запевняли, що це явище дуже поширене і набуває загрозли вих масштабів. На жаль, серед їхніх опонентів опинилися ті, хто за логі кою мав би вдарити в набат, примі ром, деякі так звані «захисники» прав пацієнтів. Вони вкрай наполегливо відстоюють необхідність «доступ ності» для пацієнтів комбінованих кодеїновмісних препаратів (зауваж те, наразі основного об’єкта масового зловживання серед аптечних ліків) і не підтримують пропозиції запро вадження їх предметно-кількісного обліку. І що найцікавіше — «адвока ти» пацієнтів вибудовують свою так тику «захисту», апелюючи до даних офіційної статистики (точніше, до їх відсутності). Мовляв, даних про масштабність немедичного застосу вання таких препаратів (кодеїнову наркоманію) немає, тож і розмовляти нема про що.

Немає цифри — немає проблеми? Адептам легкого доступу споживачів (насправді, переважно наркозалеж них) до кодеїновмісних препаратів потрібні офіційні та неспростовні статистичні дані щодо масових зло вживань останніми? Дійсно, говори ти про наявність та ступінь поширен ня будь-якого захворювання або його різновидів можна тоді, коли випадки такого захворювання виявлені та,

відповідно, статистично опрацьова ні. На перший погляд, усе досить по слідовно. Але… Цілком логічно, що джерелом такої інформації мали б бути статистичні звіти лікувально-профілактичних закладів, передусім, наркологічних, психіатричних, психоневрологічних, де лікують хворих із хімічними залеж ностями, зокрема, й кодеїновою (опій ною). У цей перелік я умисно не вношу токсикологічні заклади, адже наразі в Україні актуальною стала проблема не отруєнь кодеїновмісними засоба ми як такими, а масове немедичне за стосування ліків, що містять кодеїн, і це призводить до формування тяжкої хімічної залежності. Такими хворими займаються психіатричні та нарколо гічні лікарні й диспансери, а не токси кологічні центри. На превеликий жаль, навіть про фільні лікувально-профілактичні заклади України не спроможні на дати достовірну статистичну інфор мацію щодо кодеїнової наркоманії. І зовсім не через відсутність такого масового явища, як кодеїнова за лежність. Причина статистичної «неспроможності» ЛПЗ прихову ється в дещо іншій площині — у номенклатурно-класифікаційній.

«Зручний» діагноз Поняття «кодеїнова залежність», як, власне, і «героїнова залежність» чи «морфінова залежність», відсутні у міжнародній класифікації 10-го пе регляду (нею, до речі, послуговуєть ся весь світ, і Україна — не виняток). Згідно з цією класифікацією, нарколо ги та психіатри для всіх видів нарко маній виставляють єдиний уніфіко ваний діагноз «Синдром залежності», незалежно від того, який з опіатів чи то опіоїдів призвів до формування хі мічної залежності. Морфін, кодеїн, ге роїн, метадон, бупренорфін, «ширка» чи славнозвісний «крокодил» — усе це опіати-опіоїди, які «звалюються» в одну купу опійної залежності без відповідної диференціації діагнозу пацієнта, що вживає ці наркотики. З точки зору закономірностей перебігу згаданого захворювання та підходів до його лікування, це абсолютно ви правдано (скажімо, щоб не «загро маджувати» діагноз). Однак така «легкість» підходу вилазить боком у статистиці і, відповідно, заважає адекватному розумінню всього спек тра клінічних форм опійної залеж ності та їх співвідношень. Особливо

МИ НЕ МАЄМО ПРАВА ЗМІНИТИ МІЖНАРОДНУ КЛАСИФІКАЦІЮ ХВОРОБ, ОДНАК ВІТЧИЗНЯНІ ЧИНОВНИКИ ВІД МЕДИЦИНИ (ВСІХ РІВНІВ) МОЖУТЬ ОДНИМ «РОЗЧЕРКОМ ПЕРА» ПІДПИСАТИ ВІДПОВІДНІ ЦИРКУЛЯРИ ЩОДО НЕОБХІДНОСТІ УТОЧНЕННЯ ДІАГНОЗУ «ОПІЙНА ЗАЛЕЖНІСТЬ» — ЩОБ ВИВЕСТИ ЇЇ «ЦІКАВІ» ТА АКТУАЛЬНІ КЛІНІЧНІ ФОРМИ З ТІНІ НА СТАТИСТИЧНЕ СВІТЛО. ОСЬ ТОДІ УКРАЇНА І ЯВИТЬ СВІТУ, А ПЕРЕДОВСІМ СОБІ САМІЙ, ІСТИННІ РОЗМАХИ КОДЕЇНОВОГО ЛИХА.

це стосується так званих аптечних її форм, які «живляться» винятково офі цинальними лікарськими засобами (як приклад — кодеїнова залежність). Тож, що маємо у підсумку? Немає діагнозу «Кодеїнова залежність» — немає й статистичних даних щодо поширення цієї клінічної форми опій ної наркоманії. Отже, статистично її просто не існує! І, дійсно, про яку епі демію тоді говорити? Все дуже «прос то», чи не так? І не тільки просто, а й, головне, на руку згаданим уже «за хисникам» прав пацієнтів, точніше кажучи, представникам так званого «кодеїнового лобі». На жаль, ми не маємо права зміни ти міжнародну класифікацію хвороб, однак вітчизняні чиновники від ме дицини (всіх рівнів) можуть одним «розчерком пера» підписати відповід ні циркуляри щодо необхідності уточ нення діагнозу «Опійна залежність» — щоб вивести її «цікаві» та актуальні клінічні форми з тіні на статистичне світло. Ось тоді Україна і явить світу, а передовсім собі самій, істинні роз махи кодеїнового лиха.

Як черпати воду решетом А поки що кодеїнова залежність пере буває у статусі такої собі залежнос ті-невидимки, яку, на жаль, помічає лише вузьке коло практикуючих психіатрів-наркологів. Хоча ті ж самі «захисники» пацієнтів і називають фахівців-наркологів, які у своїх висту пах вказують на загрозливість і масш табність цієї проблеми, «міфічними», однак подібна «сліпота» та «глухота» представників громадських організа цій аж ніяк не виправдовує їх, більше того, вона відкладає вирішення важ ливих питань у довгий ящик. А час тут працює проти — проти інтересів хворих і всього суспільства. Кодеїнова наркоманія, що забирає сотні життів та завдає каліцтва нації, вже є безза перечним фактом. Його не помічає тільки той, хто не хоче або кому неви гідно «прозрівати». На жаль, кодеїно ва залежність і досі не затримується у решеті офіційної статистики. А чи зацікавлений хтось у тому, щоб усе було інакше? Риторичне запитання, чи не так? Тож усі спроби противників пред метно-кількісного обліку кодеїновміс них препаратів довести свою правоту «на основі статистики» схожі на намі ри заперечити вміст солі у морській воді через те, що вона не осідає в ре шеті, яким черпають цю воду.

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

НОВИЙ ЗАКОН ПРО ЗАКЛАДИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я — ЗМІНА ФОРМИ ЧИ СУТІ?

Хто є головним у системі охорони здоров’я? Відповіді на це запитання від пацієнтів, лікарів і управлінців значно відрізнятимуться. Водночас ніхто не заперечуватиме, що саме лікувальний заклад є тим важливим «гвинтиком», який скріплює всю систему і, зрештою, визначає її обличчя. Чи не є парадоксальною ситуація, що його статус і принципи життєдіяльності досі не набули «прописки» у вітчизняному законодавчому полі? Виправити ситуацію мав би Закон України «Про заклади охорони здоров’я та медичне обслуговування», проект якого нині знаходиться на обговоренні. Чи виправдає він надії медичної громадськості? І головне — що зміниться з його впровадженням?

Костянтин НАДУТИЙ, начальник управління реформ медичної допомоги МОЗ України

Україні давно назріла необхідність оновлення системи охорони здоров’я. Але це не означає, що потрібно водночас зруйнувати все «до основи». Передусім, ця система повинна фінансуватися не «під ліжка» чи кількість посад, а за надані послуги з урахуванням їхньої якості. По-друге, щоб висувати перед закладами вимоги щодо якості роботи, їм треба надати певну автономію для організації цієї

роботи. З центру кожним лікарем керувати неможливо. Для досягнення цієї мети необхідно змінити законодавство, а на його основі й структуру галузі та систему взаємовідносин в охороні здоров’я. Адже, як-то кажуть, коли вдягнути нові чоботи на старі мозолі, легше не стане. Маємо приклад деяких з наших сусідів зі Східної Європи. Там, де намагалися застосувати суто ринкові механізми врегулювання якості та диспропорцій у медичній допомозі, отримали в підсумку зниження її дос тупності і серйозні соціальні конфлікти. Новий закон повинен затвердити чітку класифікацію закладів охорони здоров’я (до речі, така вимога існує в «Основах законодавства про охорону здоров’я», однак до сьогодні ця класифікація затверджувалась МОЗ і містила в собі «набір неуз годженостей»). Приміром, ніхто не може чітко виз начити, що таке ЦРЛ — у якомусь районі в її складі є урологічне відділення чи пологовий будинок, в

іншій таких підрозділів немає і так далі. Тобто це така собі «довільна» структура, яка не гарантує, що людина отримає чіткий перелік послуг. Тому, щоб їх таки точно отримати, пацієнт вирушає до обласної лікарні. Але ж він може туди і не доїхати, бо допомога потрібна негайно, а до обласного центру — далеко. Конче необхідно міняти інфраструктуру лікарняної мережі — у нас недостатньо потужностей по реабілітації, паліативній допомозі, а скільки маємо ліжок для інтенсивного лікування — взагалі неможливо порахувати. Відтак потрібно чітко визначити, на базі яких закладів буде поступово створено повноцінні багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування, які охоплять обслуговуванням територію в радіусі не більше 90-100 км. За кордоном пацієнти, наприклад, з інфарктом, інсультом, травмами потрапляють виключно в спеціалізовані відділення. Для цього і потрібна чітка класифікація закладів, запропонована проектом нового закону.

Наступний надзвичайно важливий його аспект — надання медичної допомоги виключно на договірних засадах. Бюджетні установи, комунальні і приватні підприємства мають право отримувати бюджетні кошти, але виключно на цих засадах. Одна сторона договору зобов’язується фінансувати заклади у визначеному обсязі та у визначений термін, інша — відповідальна за надання вказаного в угоді обсягу медичних послуг відповідної якості. У разі невиконання умов договору обидві сторони нестимуть відповідальність. Такий підхід забезпечить відхід від принципу фінансування закладів під потужності. Досі керівник ЛЗ був зацікавлений лише отримати гроші, але не був вмотивований використовувати їх ефективно. Із запровадженням договірних відносин це повинно змінитися. Нині ми маємо замовника і виконавця в одній особі: ЦРЛ — це і лікувальний заклад, і орган управління охорони здоров’я на певній території,

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

13 червня 2014 року

який сам визначає, що він має робити, скільки на це коштів потрібно, сам їх витрачає, сам визначає якість наданої ним допомоги. За такої системи про якість медичної допомоги годі й мріяти. Відтепер замовником має стати відповідний орган влади, спроможний чітко сформулювати замовлення на весь спектр медичних послуг (на основі вивчення потреб населення), а також оцінити їх якість (або замовити зовнішній аудит). З іншого боку, надавач медичної допомоги (лікувальний заклад) не може бути «іграшкою» у руках замовника — згідно з новим законом він набуде автономії і стане підприємством, втручання у внутрішню «кухню» якого з боку замовника чи власника заборонено (це — сфера відповідальності керівництва та колективу закладу). Наскільки нинішня система готова сприйняти цю ідеологію, прогнозувати важко, вочевидь, потрібний перехідний механізм. Адже значна кількість керівників закладів — це адміністратори старого ґатунку, прихильники командного стилю, які звикли звітувати тільки самим собі — «Аз есмь..!» А сьогодні їм можуть «нав’язати» замовника, який висуває певні критерії, вимоги, розрізняє види медичної допомоги. Гадаю, спротив подібним реформам ще відчуватиметься довго… Однак вказаний закон допоможе і розділити, і розширити функції як замовника, так і надавача. Для ініціативних, сучасно мислячих керівників це створить мотивації, і прихильників нової системи дедалі більшатиме. Головне, щоб позитивні зміни відчули пацієнти. Ці речі ми обговорюємо — важливо, як вони будуть прописані в законі. Ще один вагомий аспект — договірні відносини між працедавцем і лікарем. В усьому світі лікарська професія ліцензується окремо і лікар особисто відповідає за якість наданої ним допомоги. І тільки у нас відповідальність «колгоспна» — за непрофесіоналізм чи безвідповідальність одного лікаря, внаслідок яких, приміром, помер пацієнт, ліцензію можуть забрати у всього закладу. Тому колективу доводиться або покривати того, хто зробив помилку, або «тягнути його на собі», перебравши на себе частину роботи. Відповідальність за роботу колеги має брати на себе корпорація лікарів. Однак сказати, що сьогодні медична корпорація в Україні до цього готова — безвідповідально. Процес «дозрівання» корпоративної гідності складний і потребує часу. Надію можна покладати лише на молодих лікарів, які не були в «рабстві» недофінансування галузі, адміністративно-командного стилю управління, «на голці» кругової поруки тощо. І якщо через договірні відносини у лікаря з’являться можливості впливати на своє фінансове благополуччя, на захист своїх професійних прав, тоді він буде зацікавлений дбати про якість наданої ним медичної допомоги і братиме на себе повну відповідальність за свою роботу. Поступово наші лікарі таки навчаться відстоювати свої права й інтереси через корпоратизацію. Водночас новий закон відміняє ліцензування лікувальних закладів — вони проходитимуть лише акредитацію, яка надаватиме їм певні преференції (приміром, щодо укладання договорів на додаткові послуги тощо). Донедавна акредитація ЛЗ в Україні була переважно формальною. Якщо, скажімо, обласна лікарня отримувала певний акредитаційний рівень, то він до неї «прилипав» практично навіки — на разі ситуація повинна змінитися і свій «титул» потрібно буде підтверджувати та відповідати йому. Проект згаданого закону пройшов дуже важкий шлях погоджень упродовж кількох років. І на цьому шляху були втрачені деякі важливі положення, особливо в частині принципів фінансування, удосконалення системи управління якістю. Тому, коли за нового складу Уряду проект повернули в МОЗ на доопрацювання, ми мали нагоду ці положення повернути до законопроекту, і нині він проходить громадське обговорення. На жаль, воно відбувається не настільки активно, як того хотілося б (переважно тривіальне критиканство без жодного конструктиву). Треба нарешті усвідомити: навіть урахувавши всі пропозиції, ми не створимо абсолютно досконалого закону, його «повноваження» буде розширено підзаконними актами. Якщо ж усі побажання й інноваційні за-

думки жорстко закріпити одразу в законі, він може виявитися нежиттєздатним або ж його доведеться весь час змінювати (життя не стоїть на місці і пот ребує коригування системи). У процесі розробки проекту закону його автори намагалися врахувати найкращий світовий досвід, але скопіювати жоден із наявних прикладів неможливо, оскільки й соціально-економічні умови, й законодавче поле різних країн дуже відрізняються. Десь уже давно прийнято закон про лікарське самоврядування, який містить багато позицій. Десь певні положення закріплені в Конституції. Деякі країни взагалі не мають подібного закону — все врегульовано наказами галузевого міністерства. А, приміром, у Словенії — це не один документ, а ціла низка законів, які доповнюють один одного (про приватні заклади, про державні заклади, про страхову касу, про страхування, про гарантований обсяг медичної допомоги тощо). Поле кожного з них — вузьке, їх легко модифікувати. Тож, вивчаючи законодавства інших країн, важливо орієнтуватися на те, чи врегулювали ми у своєму законі ті питання, які у світі вважають найважливішими. Ми отримали експертні висновки ВООЗ і Світового Банку щодо остаточного проекту закону про заклади охорони здоров’я, і більшість рекомендацій цих організацій були враховані. Тепер важливо не зволікати із прийняттям цього закону, оскільки вже з 1 січня 2015 року вступає в дію багато положень закону про основи законодавства, де визначено види медичної допомоги, і під них повинна бути чітка класифікація медичних закладів, інакше трансформація галузі знову відкладеться на невизначений термін. Нам потрібно створювати стимули для того, щоб стара система охорони здоров’я активніше набувала нової форми і суті. І згаданий закон цьому сприятиме. Ніна ГОЙДА, проректор НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор кафедри управління охороною здоров’я, Лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, Заслужений лікар України

ержавна політика України в галузі охорони здоров’я має на меті поліпшити доступність і якість медичної допомоги. Щодо останньої, то на сьогодні існують механізми її забезпечення і контролю — вони також чітко прописані у статті 12 проекту згаданого закону (стандартизація медичної допомоги, акредитація закладів ОЗ, сертифікація у сфері охорони здоров’я тощо). Однак законопроект вносить і нову норму — ліцензування професійної діяльності лікарів. Дотепер їх професійну діяльність оцінювали атестаційні комісії різних рівнів, присвоюючи ту чи іншу категорію. Ця практика вже вичерпала себе — її не існує в жодній країні світу. За кордоном лікар може надавати медичну допомогу лише за наявності відповідної ліцензії. Надалі порядок ліцензування професійної діяльності лікарів, призупинення дії ліцензії, обмеження або позбавлення права лікаря на професійну діяльність, відмова у ліцензуванні у нашій країні визначатиметься відповідним законом. Кожен лікар, який отримає ліцензію, буде внесений до реєстру, порядок ведення якого затверджує Кабінет Міністрів України. Згідно з новим законом, Уряд також затверджує порядок контролю якості медичної допомоги. В цьому процесі важлива роль відводиться професійним організаціям, асоціаціям медичних і фармацевтичних працівників. Модель ліцензування професійної діяльності лікарів уже відпрацьована (на прикладі лікарів-підприємців як фізичних осіб). Важливим елементом функціонування закладів охорони здоров’я є управління ними. Згідно з проектом закону, із керівником закладу державної та комунальної форми власності укладається контракт. Така норма в Україні прописується вперше. Хоча на практиці випадки подібного «нововведення» траплялися, але це було незаконно. Встановлюється і термін дії контракту (не менше

3-х років). На перший погляд, він невеликий. Однак цього достатньо, щоб керівник проявив себе здібним управлінцем і довів свою спроможність очолювати заклад надалі. Водночас чітке визначення терміну є гарантією соціального захисту керівника, адже дострокове припинення дії конт ракту можливе лише у випадках, передбачених законодавством про працю. Слід зазначити, що договірні засади пронизують багато статей даного законопроекту. Зок рема, будуть запроваджені договірні відносини між головним розпорядником бюджетних коштів відповідного рівня та суб’єктами господарювання (закладами охорони здоров’я), виходячи з потреб населення у певних видах медичної допомоги, методику визначення обсягу яких розробляє центральний орган виконавчої влади (ст. 10). Втім, стрижнем згаданої статті є пункт 5, де прописано, що планування та розрахунок обсягу фінансування закладів охорони здоров’я, які надають стаціонарну вторинну (спеціалізовану) та стаціонарну третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу за рахунок державного й місцевого бюджетів, здійснюється на основі базової ставки за кількістю пролікованих випадків відповідно до діагностично-споріднених груп. Саме це дає можливість і право відійти від існуючого фінансування на кількість ліжок, яке поглинає кошти бюджету на їх утримання. Новим аспектом згаданого закону є створення при закладах охорони здоров’я наглядових рад, які здійснюватимуть громадський контроль за дотриманням прав та забезпеченням безпеки пацієнтів, якістю медичної допомоги, навчального процесу та наукових досліджень (якщо заклад є клінічною базою ВНЗ), дотриманням етичних норм тощо. Законом визначено, що представники громадських об’єднань мають становити не менше 50% від загальної чисельності наглядової ради.

Володимир КОРОЛЕНКО, начальник управління лікувальнопрофілактичної допомоги ДОЗ Київської ОДА, кандидат медичних наук

акон України «Про заклади охорони здоров’я та медичне обслуговування» є важливим інструментом управління системою охорони здоров’я, він покликаний ввести новий понятійний апарат та нові взаємозв’язки між суб’єктами й об’єктами надання медичних послуг. Втім, існує ризик того, що прийняття цього закону до схвалення загальноприйнятної Національної стратегії охорони здоров’я буде передчасним, а отже, і обговорення проекту — малоефективним. Проте деякі моменти представленого законопроекту потребують зауважень уже зараз. По-перше, у ньому простежується зайва синоніміка й тавтологія запропонованих та вже існуючих понять, приміром: «університетська лікарня», «університетська клініка» та «клінічний заклад охорони здоров’я». Адже клінічним може бути і високоспеціалізований медичний центр (лікарня), а не лише багатопрофільна лікарня. Щоб уникнути плутанини понять «університетська клініка» та «університетська лікарня», доцільно для другого поняття залишити існуючу назву «клінічний зак лад охорони здоров’я», яка буде більш загальною та охоплюватиме всі подібні заклади (термін «університетська лікарня» — вужчий, це окремий вид клінічного закладу). По-друге, у проекті закону є наступне формулювання: «Медичну допомогу можуть також надавати інші заклади охорони здоров’я відповідно до їх профілю та спеціалізації» — воно розпливчасте і створює необмежений простір для зловживань у разі надмірної «фантазії» власників таких зак ладів. У вказаній редакції закон формально не забороняє детермінувати, наприклад, приватний заклад із кількох лікарських кабінетів як клініку, інститут або якийсь «супершпиталь», що дезорі-

єнтує пацієнтів, ускладнить контроль та створить умови для недобросовісної конкуренції, а також може бути використане як «шпарина» і прецедент для внесення змін до інших нормативно-правових актів, зокрема, тих, що стосуються реклами медичних послуг, лікарських засобів та засобів медичного призначення. По-третє, виконанню статті 3 законопроекту, яка містить пункт: «Мережа закладів охорони здоров’я функціонує з урахуванням потреб населення у медичному обслуговуванні для забезпечення його належної якості відповідно до державних соціальних нормативів та галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я», заважає чинний Закон України «Про введення мораторію на ліквідацію та реорганізацію закладів охорони здоров’я». Доцільно скасувати цей мораторій у «тілі» нового закону, а не через окремий закон, бо це лише затягне процес скасування і, як наслідок, заблокує дію вказаної статті (яка дійсно є надзвичайно актуальною і має реальне економічне підґрунтя). Особливо ж здивувала викладена в законопроекті пропозиція законодавчо запровадити «відповідальне самолікування». Нагадаю, це поняття передбачає, що відповідальність за результати самолікування пацієнт бере на себе. Позитивними моментами впровадження концепції відповідального самолікування у структуру охорони здоров’я можуть стати: економія часу і коштів пацієнта; зменшення навантаження на лікувально-профілактичні заклади і лікарів; економія бюджетних коштів (за рахунок зменшення кількості візитів до лікаря і викликів швидкої допомоги); активне впровадження в практику аптечних закладів фармацевтичної опіки; збільшення прибутку аптечних закладів; активна участь лікарів і провізорів у формуванні номенклатури безрецептурних препаратів. Проте негативні моменти виразно переважають, а це: висока ймовірність невчасного звернення пацієнта до лікаря і, як наслідок, поширеність ускладнень захворювань, а також високий ризик розвитку побічних ефектів внаслідок неправильного застосування ліків. Концепція відповідального самолікування передбачає, що першу пораду із застосування препарату пацієнт має отримати від провізора в аптеці, де неможливо провести повноцінне обстеження та діагностику. При нинішньому рівні медичної культури нашого населення вважаю передчасною легітимізацію самолікування (навіть із порадами провізорів) — це може завдати системної шкоди здоров’ю населення. Вирішальним критерієм має бути якість медичної допомоги, а не прибутки аптечних закладів. Визначення пот реби запровадження концепції відповідального самолікування можливе лише після досягнення достатньо високого рівня медичної культури населення та дієвого запровадження профілактичного напряму в роботу первинної ланки. І ще одне зауваження. Формування реєстру лікарів, яке законопроект «віддає» в руки МОЗ, доцільніше доручити організації з лікарського самоврядування, яка виконуватиме й інші суміжні функції, зокрема, ліцензування, атестацію кадрів, вирішення питань дотримання етичного кодексу лікаря тощо. Адже ведення реєстру органічно пов’язане з виконанням зазначених функцій. Прийняття закону про лікарське самоврядування, вважаю, є більш пріоритетним і має відбутися раніше або, принаймні, одночасно із законом про лікарські заклади.

НАСТУПНА ТЕМА Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення: «ДЕЦЕНТРАЛІЗАЦІЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я — ВПЕРЕД… У МИНУЛЕ?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

ЄВРОПЕЙСЬКИЙ ДОСВІД

ОХОРОНА ЗДОРОВ’Я У ФІНЛЯНДІЇ —

ІНДИВІДУАЛЬНИЙ ПОРТРЕТ

Система охорони здоров’я Фінляндії вважається однією з найкращих у світі за своєю доступністю та якістю обслуговування. Її пріоритетами офіційно проголошено зниження рівня захворюваності, запобігання передчасній смертності серед населення, пропаганда здорового способу життя. І не лише проголошено, а й реалізовано. Як наслідок — статистичні показники дитячої смертності у Фінляндії одні з найблагополучніших у світі: рівень середньої тривалості життя населення країни становить 77 років для чоловіків і 84 роки для жінок.

Марина ШЕВЧЕНКО, завідувачка відділу економічних досліджень охорони здоров’я та медичного страхування ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидат медичних наук

Чіткий розподіл функцій і відповідальності Система соціального забезпечення та охорони здоров’я країни базується на муніципальній системі соціального захисту й охорони здоров’я, що субсидується державою. Крім громадського сектора, послуги в цій галузі надають приватні підприємства і недержавні організації. Будь-яка система успішно функціонує лише за умови чіткого розподілу функцій між її рівнями та ланками, а отже, і відповідальності за конкретний сектор роботи. Інакше — хаос, дублювання і плутанина. Щоб цього не сталося, фіни напрацювали чітку структуру управління. В цілому системою соціального забезпечення та охорони здоров’я країни керує Міністерство соціального забезпечення та охорони здоров’я Фінляндії. На його «плечах» — підготовка законодавчих актів та контроль за їх впровадженням, напрацювання стратегії розвитку галузі, визначення основних напрямків політики у цій сфері, підготовка ключових реформ і координація процесу їх втілення. Міністерство також відповідає за зв’язки з органами влади на національному рівні, які приймають політичні рішення. Своєю чергою установи та організації, підвідомчі Міністерству, відповідають за виконання завдань у галузі досліджень, розробок, моніторингу та статистики. Поміж інших до таких установ належать Державне агентство

охорони здоров’я і соціального розвит ку THL, Агентство з безпеки і розвитку в галузі фармацевтики Fimea, Центр ядерної та радіаційної безпеки STUK і Фінський інститут професійного здоров’я TTL. У муніципалітетів — своя «місія». Вони відповідальні за організацію та матеріальне забезпечення охорони здоров’я і можуть забезпечувати надання медичних послуг на своєму рівні або купувати їх у інших муніципалітетів чи у приватного сектора ОЗ. У муніципальній економіці соціальні та медичні послуги становлять приблизно 53% витрат. Розмір державних дотацій на організацію муніципальної системи охорони здоров’я залежить від чисельності населення, його вікової структури, рівнів захворюваності тощо. На думку експертів, охорона здоров’я Фінляндії стала однією з найефективніших у Європі саме завдяки тому,що застосовуються лише ті методи діагностики й лікування, ефективність яких базується на наукових доказах. Держава не втручається у схему надання меддопомоги на місцях — усі питання вирішує місцева влада, яка співпрацює з медичними округами. Якість медичного обслуговування безпосередньо залежить від наповнення муніципального бюджету, водночас місцеві жителі завжди можуть «запитати» у місцевої влади, чому казна порожня. Щодо лікарняних округів — їх також створюють муніципалітети, однак округи мають власну нішу відповідальності — за організацію спеціалізованого лікування у конкретному регіоні. Лікарняні округи планують і розвивають систему спеціалізованих медичних послуг таким чином, щоб базова охорона здоров’я та спеціалізоване лікування утворювали єдиний функціональний комплекс. Лікарняні округи відрізняються за кількістю прикріпленого населення (від 60 тис. до 1,4 млн осіб) залежно від їх географічного розташування. Місцеві муніципальні органи зобов’язані забезпечити фінансування спеціалізованого лікування населення свого округу, в кожному з яких функціонує центральна лікарня з відділеннями

основних профілів. Лікарняні округи також відповідають за надані муніципалітетами лабораторні послуги та медичну реабілітацію, координують інші спеціалізовані послуги, контро люють їх якість, а також діяльність у галузі досліджень і впровадження розробок, дбають про підготовку кадрів, забезпечують сумісність муніципальних медичних інформаційних систем.

Шаблон — не взірець, конкуренція — не панацея Існує кілька загальновизнаних переваг охорони здоров’я Фінляндії. Поперше, це взаємна довіра і співпраця медустанов і відсутність конкуренції між ними. Виявляється, для користі загальної справи набагато продуктивнішим є синергізм високопрофесійних партнерів, ніж активне розштовхування суперників ліктями. Як приклад — діяльність університетських клінік Фінляндії, де надають високоспеціалізовану медичну допомогу (вузькопрофільна хірургія, лікування рідкісних захворювань тощо). Таких клінік у Фінляндії — 5. По суті, це медичні кластери, до складу яких входять медичні університети, дослідницькі центри і лабораторії, вузькоспеціалізовані госпіталі та лікарні, супутня інфраструктура (наприклад, готелі для пацієнтів). Відсутність конкуренції між клініками пояснюється тим, що вони не дублюють спеціалізовані види медичної допомоги. Наприклад, у Фінляндії є тільки один центр трансплантації органів, так само єдиний центр серцево-судинної хірургії немовлят, один на всю країну центр лікування опіків. Два медичні центри Фінляндії оснащені приладами позитронно-емісійної томографії (ПЕТ). Серед інших чеснот фінської системи охорони здоров’я експерти відзначають відсутність у ній корупції, одну з найкращих у світі систем статистичних підрахунків (у цьому Фінляндія поступається лише Швеції), низькі адміністративні витрати й витрати на посередників. Ще один плюс — прис воєння кожному громадянину Фінляндії (з самого народження) особистого ідентифікаційного коду, завдяки якому можна отримати всю інформацію про стан його здоров’я.

Фінляндія не діє за шаблоном в організації системи охорони здоров’я. Приміром, порівняно з іншими розвиненими країнами вона утримує велику кількість ліжок у лікарнях. А їх зменшення відбувається виключно за рахунок перепрофілювання, скорочення термінів післяопераційного лікування, надання переваги амбулаторному лікуванню в центрах психіатричної допомоги (останнім часом має місце різке скорочення чисельності психіатричних лікарень). 62% хірургічних втручань відбувається за схемою: вдень пацієнт у лікарні — вночі вдома. У середньому хворий перебуває у стаціонарі протягом 4 діб. Навіть після складних операцій (серцево-судинна хірургія, протезування кульшового суглоба) хворого виписують на 5-ту добу. Після інвазивних операцій на серці багатьох пацієнтів уже в першу добу виписують або додому, або на кілька днів у спеціальний готель (щоб лікар був недалеко, якщо пацієнт приїжджий). Наразі має місце і тенденція до скорочення відділень невідкладної медичної допомоги — з метою економії коштів і зниження навантаження на лікарів.

Центри здоров’я — не тільки просвітницькі Профілактичні медичні послуги для населення Фінляндії є практично безкоштовними і надаються за добровільним бажанням пацієнта. Муніципалітети відповідальні за проведення скринінгових досліджень, передбачених державною програмою (виявлення раку молочної залози і раку шийки матки, загальне ультразвукове дослідження на ранній стадії вагітності, пренатальний скринінг для діагностики хромосомної патології та вроджених дефектів плода). Водночас муніципалітет може ініціювати й інші скринінгові дослідження. Приблизно 4% фінських лікарів задіяні у медичному обслуговуванні працівників різних підприємств, здійснюючи там профілактичні заходи та надаючи первинну лікарську допомогу. Кожний роботодавець зобов’язаний організувати для своїх працівників медичне обслуговування

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ЄВРОПЕЙСЬКИЙ ДОСВІД

13 червня 2014 року

через муніципальні центри здоров’я або приватні медичні центри. Послуги базового медичного обслуговування надаються центрами здоров’я або поліклініками, які підпорядковуються одному муніципалітету чи групі сусідніх муніципалітетів. У центрах здоров’я пацієнти отримують консультації фахівців, послуги стоматологів, тут працюють жіночі і дитячі консультації, здійснюються профілактичні заходи, контроль за санітарним станом навколишнього середовища, медичне обслуговування підприємств і шкіл. Центри здоров’я можуть значно відрізнятися один від одного. Найбільші серед них — це справжні комплекси, де працюють сотні лікарів і надаються високоякісні послуги за окремими профілями. Однак у віддалених районах функціонують невеликі центри, де лікарям, окрім базових медичних послуг, доводиться надавати ще й екстрену допомогу. При центрах здоров’я функціонують стаціонарні відділення для людей із хронічними хворобами, невелика лабораторія, радіологічне і фізіотерапевтичне відділення. Керівництво такими центрами здійснюють головний лікар і головна медична сестра з вищою менеджерською освітою. Більшість фінських муніципалітетів працюють за системою «сімейних лікарів» — кожний лікар загальної практики виконує ті функції, що в Україні розпорошені між дільничним терапевтом, амбулаторним хірургом, гінекологом, педіатром, отоларингологом, невропатологом, шкірвенерологом, психіатром (йдеться про рутинні випадки). Такий лікар («усі в одному») і дві медичні сестри надають медичну допомогу приблизно 2000 осіб. Ця система виявилася досить успішною: вона забезпечує тісний контакт між лікарем і пацієнтом, пришвидшує надання медичної допомоги, зменшує необхідність у госпіталізації хворих з метою їх обстеження, що, своєю чергою, сприяє скороченню витрат. Як приклад — у 160-ти центрах здоров’я, які існують на сьогодні у Фінляндії, виконують малі оперативні втручання загальної хірургії, урології, гінекології. Тут же організовано нагляд за хворими перед плановими (в тому числі й складними) операціями, які здійснюють в окружних лікарнях чи університетських клініках, а також за пацієнтами в післяопераційному періоді. У центрах здоров’я ведеться безкоштовне спос тереження за вагітними, жінками з новонародженими, моніторинг стану здоров’я школярів. За прийом «вузького» спеціаліста в центрі здоров’я потрібно платити — зазвичай пацієнт оплачує приблизно 15% вартості послуги. Якщо потрібне стаціонарне лікування, пацієнт може отримати відповідне направлення тільки через центр здоров’я. Але, як свідчить статистика, таких хворих не більше 5% — решта вирішують усі свої проблеми на рівні первинної ланки. Екстрена медична допомога у Фінляндії надається за рахунок аутсорсингу — таких пацієнтів зазвичай обслуговують приватні медичні компанії. За нормативом, «швидка допомога» у Фінляндії повинна доїжджати до пацієнта максимум за 8 хвилин, хоча насправді досягти такого «рекорду» не завжди вдається. Із 2013 року за роботу служби «швидкої» відповідають не муніципалітети, а медичні округи.

Медичне страхування — під крилом держави Для кожного жителя Фінляндії передбачено обов’язкове страхування на випадок хвороби, яке фінансується за рахунок держави, муніципалітетів і роботодавців, а також за рахунок податків застрахованих громадян. Обов’язковим медичним страхуванням охоплено все населення країни. Його надає Управління соціального забезпечення (KELA). Державне соціальне страхове агентство компенсує пацієнту 1/3 вартості відвідування лікаря приватної клініки; вартість ліків за рецептом; витрати на проїзд до місця лікування; втрату заробітку за період непрацездатності (компенсація починає нараховуватися через 9 робочих днів із дня захворювання); кошти, витрачені на реабілітацію, якщо захворювання або травма заг рожує працездатності чи ускладнює роботу пацієнта. KELA також здійснює спеціальні виплати по догляду за хворою дитиною. З фонду медичного страхування по догляду за хворими клієнту вип лачується компенсація медичного обстеження і лікування, встановленого приватними лікарями та стоматологами, а також компенсація гонорарів і платежів за встановленими тарифами. Частку, що перевищує встановлений тариф, клієнт доплачує сам. З фонду страхування трудових доходів виплачується добова допомога з непрацездатності, допомога на реабілітацію, виплати на спеціалізований догляд, а також допомога по материнству і батьківству. Крім того, з джерел страхування трудових доходів компенсується частина витрат на охорону здоров’я працюючих, яку організовують їхні роботодавці та підприємці. Послуги служби гігієни праці для фізичних осіб є безкоштовними. У Фінляндії сформовано систему часткової компенсації вартості ліків. Існують три ставки реімбурсації: базове відшкодування (35% від рекомендованої референтної ціни); середня межа спеціального відшкодування (65%); вища межа спеціального відшкодування (100% вартості) — у разі, якщо пацієнт бажає замінити лікарський засіб на дешевший аналог, здійснюється доплата € 3. Якщо хворий купує багато ліків (приміром, у 2013 році це була сума понад € 670 на рік), він може отримати додаткову компенсацію — з часу повідомлення KELA про неї і до кінця року пацієнт сплачуватиме тільки € 1,50 за один ЛЗ.

Роль приватних страхових медичних компаній у Фінляндії незначна. Лише 5% дорослих і 30% дітей мають поліси добровільного медичного страхування, яке розвинене практично тільки у великих містах. Так само приватна медицина зай має незначний сектор у загальній системі охорони здоров’я Фінляндії (їй належить лише 4% ліжко-місць від загального їх обсягу). Власники більшості недержавних клінік — приватні інвестори. Втім, приватний сектор також отримує гроші по лінії медичного соціального страхування KELA. До речі, у Фінляндії заборонені приватні медичні послуги в галузі акушерства, трансплантації, дитячої онкології, хірургії головного мозку.

Принцип справедливості — домінуючий Із пацієнта може стягуватися плата за муніципальні соціальні й медичні послуги, якщо їх безкоштовне надання не обумовлено окремо. Залежно від виду цих послуг клієнтська плата може бути або однаковою для всіх, або ж визначатися на підставі доходів і чисельності родини. Муніципалітети на власний вибір можуть використовувати нижчі ставки або надавати відповідні послуги безкоштовно, водночас вони пильно стежать за тим, щоб із пацієнтів не стягували плату за послуги, яка перевищуватиме їх собівартість. Розмір клієнтської плати встановлюється законом і нормативним актом, і ця норма переглядається кожен другий рік. Наприклад, можуть встановлюватися незначні доплати за лікування та діагностику в державних ЛПУ, при покупці полісів добровільного страхування, при зверненні до приватних лікарів тощо. Водночас у Фінляндії існує безліч пільг щодо таких доплат. Наприклад, від них звільнені пенсіонери, особи до 18 років, хворі на онкозахворювання, вірусні гепатити та деякі інші недуги. Втім, решта пацієнтів аж ніяк не нарікають на необхідність таких доплат. Вони добре розуміють, куди держава спрямовує ці та інші кошти. Приміром, на оплату праці медичних працівників витрачається понад 2/3 медичного бюджету. Лікарі у Фінляндії отримують зарплату від 2,8 тис. до 10 тис. євро (при середній заробітній платі в країні, за даними 2012 року, 3206 євро — без урахування прибуткового податку, який вираховується за прогресивною шкалою і становив на цю суму 800 євро). Причому найбільшу зарплату — 10 тисяч євро — заробляють не ті, хто керує, а ті хто

«мурує», тобто не очільники лікувальних закладів, а рядові лікарі, які обслуговують населення, «розкидане» по території округів іноді на сотні кілометрів. Ось такі вони, фіни, невиправні прихильники справедливості й порядку. Тому й надалі збираються удосконалювати свою систему охорони здоров’я. У найближчі роки у Фінляндії відбудеться її «перезавантаження», яке включатиме, зокрема, і структурну реформу муніципального обслуговування (на підставі оновленого закону про муніципалітети). Зміниться структура надання і фінансування послуг соціального забезпечення та охорони здоров’я (планується прийняття закону про організацію таких послуг). Однак Уряд Фінляндії не переглядатиме основні позиції — муніципалітети й надалі нестимуть основну відповідальність за організацію соціальної та медичної допомоги населенню. Ті муніципалітети, які не в змозі впоратися з таким завданням самостійно, зможуть утворювати спільні регіони соціального та медичного обслуговування. Реформа покликана зменшити бар’єр між базовою і спеціалізованою медичною допомогою, тож під відповідальність муніципалітетів буде передано й надання значної частини спеціалізованої медичної допомоги. Водночас буде поліпшено механізм взаємодії між підрозділами охорони здоров’я та соціального забезпечення. Нинішні лікарняні округи будуть об’єднані у п’ять підрозділів особливої відповідальності, завданнями яких залишиться надання спеціалізованої медичної допомоги, а також виконання певних функцій планування й управління (як органу влади). Більше уваги приділятиметься локальним медичним послугам (це послуги вдома, електронні послуги через Інтернет або ж нові види спільних послуг різних суб’єктів). Їх можна буде надавати як у стаціонарному пункті обслуговування, так і мобільно, «на колесах». У рамках загального реформування переглядаються й нормативи перебування пацієнтів у стаціонарі, що допоможе зекономити муніципальні витрати на медичне обслуговування. Однак, основною метою реформування є не тільки і навіть не стільки економія коштів (бо ж добре відомо, що скупий платить двічі), як найповніше задоволення потреб населення країни у якісних медичних послугах і в тому, щоб медицина не лише рятувала від хвороб, а й запобігала їх розвитку.

ВАРТІСТЬ ПЕРЕДПЛАТИ ЗНИЖЕНО ВДВІЧІ —

«ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» З ВАМИ НАВІТЬ В СКРУТНІ ЧАСИ! ПІЛЬГОВИЙ

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ:

1 міс.

9.27грн

3 міс.

86181 27.81грн

6 міс.

55.62грн

• Передплату приймають усі відділення зв’язку Укрпошти • Он-лайн передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua

ЗА БІЛЬШ ДЕТАЛЬНОЮ ІНФОРМАЦІЄЮ ЗВЕРТАЙТЕСЯ В РЕДАКЦІЮ ГАЗЕТИ ТЕЛ./ФАКС: (044) 485 00 96 E-MAIL: VZS24@UKR.NET

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ ЗАПОРІЖ Ж Я

ОПЕРАЦІЇ «НАДІЇ» У Запоріжжі з кожним роком удосконалюються операції з протезування, зокрема — колінного та кульшового сугло бів. Про це розповіли під час прес-конференції у відділенні ортопедії, артрології та спортивної травми КУ «Запорізька обласна клінічна лікарня» завідувач відділення, ортопедтравматолог Олег Банит і завідувач кафедри травматології та ортопедії Запорізького державного медичного універси тету, лікар ортопед-травматолог Максим Головаха. Максим Головаха (зліва) та Олег Банит

ВЗ Вік пацієнтів, яким необхідне ендопротезування суглобів, зараз значно помолодшав. Чим ви можете їм допомогти? — Ми стежимо за останніми світовими тен денціями у сфері розробки моделей протезів, щоб мати можливість встановлювати їх своїм пацієнтам на максимально тривалий термін. Сьогодні ендопротезування суглобів — це операції «надії». Завдяки високій кваліфікації фахівців відділення і високотехнологічному зарубіжному обладнанню, у відділенні паці єнтам встановлюються останні розробки ен допротезів світових виробників. Деякі моделі ендопротезів колінного і кульшового суглобів фірм Stryker і DePuy були встановлені вперше

в Україні саме в нашому відділенні. Щорічно з’являються нові технології, зменшується роз мір імплантату, щоб максимально зберегти кісткову тканину. Використовуються сучасні покриття, які дозволяють кістці ефективніше вростати в ендопротез. Для виготовлення всіх сучасних ендопротезів, а особливо тих, що встановлюють молодим пацієнтам, викорис товують максимально стійкі до зношування матеріали. Річ у тім, що молодим пацієнтам потрібно бути готовими як мінімум до ще од нієї операції — по заміні суглоба, оскільки вони не вічні, хоча термін служби імплантату становить 20-30 років. Рівень таких операцій значно зріс, і люди мають реальний шанс по

вернутися до повноцінного життя. Звичайно, є у таких операцій і ризики — можливе занесення інфекції, нестабільність імплантату — але це залежить від якості самої операції. Хочу відзна чити, що для кожного пацієнта ми підбираємо ендопротез суто індивідуально, з урахуванням усіх особливостей організму. ВЗ Як саме проводиться ця операція? — Для забезпечення доступу до суглоба на стегні робиться розріз довжиною 15-20 см, відпилюються ушкоджені частини кісток і хряща. Для того, щоб вставити металевий стрижень, необхідно розпиляти верхню час тину кістки стегна, а щоб вставити сферичний

Штучний суглоб

імплант — відполірувати нішу тазової кіст ки. Сферичний імплант кріпиться до тазової кістки за допомогою полімерного з’єднання на гвинтах. Далі за допомогою кулястого кріп лення з’єднується стрижень та сферичний імплант. Наприкінці обов’язково проводиться контрольна перевірка руху поставленого суг лоба і зашивається розріз. Операція триває близько 2 годин. Після чого через кілька го дин пацієнтові допомагають встати, а через 5-7 днів виписують додому. Олена ПЕТРЕНКО, власкор «ВЗ», м. Запоріжжя

Л У ГА Н Щ И Н А

ЮВЕЛІРНА РОБОТА Нині сучасна хірургія володіє інноваційними малоінвазив ними високотехнологічними методиками лікування най серйозніших захворювань, застосування яких ще вчора здавалося неможливим. Дійшла черга й до патології щи топодібної залози. Якщо раніше пацієнтам судилося все життя приховувати чималий шрам на шиї, то тепер його немає взагалі. На сьогодні ендоскопічні операції на щито подібній залозі запровадили в Києві, Львові та Луганську. Втручань поки що небагато, проте висока якість життя про оперованих надихає лікарів на подальші кроки.

Завідувач хірургічного відділення ЛОКЛ Олександр Торба

аразі в Україні досить велика кількість лю дей потребує операції на щитоподібній та паращитоподібних залозах. Від хвороби не застрахований ніхто, адже наші громадяни про довжують нести тягар Чорнобильської трагедії. Донедавна єдиним варіантом оперативного лі кування порушень функцій щитоподібної залози було традиційне хірургічне втручання, що вима гало утворення розрізу на шиї довжиною до 8 см. Після досить тривалого та непростого відновлення пацієнт отримував «подарунок на пам’ять» — ма лопривабливий рубець. А якщо нагадати, що 80% таких хворих — жінки, то зрозуміло, чому косме тичний ефект настільки вагомий. На Луганщині піонером ендоскопічної хі рургії щитоподібної залози стало хірургічне відділення Луганської обласної клінічної лі карні разом із кафедрою хірургії Луганського

державного медичного університету. Місцеві фахівці перейняли досвід своїх колег із Германії і тепер виконання таких оперативних втручань стало майже рутинною справою. За словами Олександра Торби, завідувача хірургічного відділення ЛОКЛ, кандидата ме дичних наук, доцента кафедри хірургії ЛДМУ, малоінвазивні втручання на щитоподібній залозі у східному регіоні почали впроваджувати тільки два роки тому. Наразі лікування за допомогою методик ендоскопічної гемітиреоїдектомії та ендоскопічної субтотальної паратиреоїдектомії (видалення частини щитоподібної залози або па ращитоподібних залоз) отримали вже близько 15 осіб. Така відносно невелика кількість обумов лена, з одного боку, тим, що і хірургам потрібен час, аби добре освоїти ці інноваційні методики, а з іншого, на інновації в лікуванні пацієнти завжди реагують із засторогою. Якщо видалення жовч ного міхура через проколи сьогодні користується неабиякою популярністю, то в інших випадках люди ще не дуже добре обізнані про переваги малоінвазивних втручань. В той же час, ендоскопічні методи допомага ють лікарю детальніше розглянути тканину щи топодібної залози і виявити патологічні ділянки, які важко визначити при відкритій рані. Луганські хірурги застосовують німецьку ендоскопічну стій ку Karl Storz та розроблену українськими вченими установку «Патонмед», яка заварює судини та запобігає кровотечі. Остання, до речі, була на дана лікарні безоплатно Департаментом охорони здоров’я Луганської облдержадміністрації. — Операція відбувається в умовах загаль ного знеболення. Доступи до щитоподібної за лози виконуються не на шиї, а у пахвовій зоні та в ділянці ареоли (соска). Цей доступ не повинен лякати жінок: він не проходить через тканину молочної залози, а тільки підшкірно, тому не ушкоджує її структуру. Отже, всього три проколи, причому найбільший із них — лише 1 см. Через ці доступи вводяться спеціальні інструменти діаме

тром 5 мм. Після видалення щитоподібна залоза евакуюється через 10-міліметровий порт (річ у тім, що орган завдяки своїй еластичності здатен скорочуватися до менших розмірів). Далі рано вий канал дренується спеціальними трубчастими дренажами з вакуумною аспірацією, які через день прибираються. Ми працюємо разом з ендокринологами. Операцію проводять два хірурги та медсестра, але до і після втручання пацієнт знаходиться під наглядом ендокринологів обласної клінічної лікарні або за місцем проживання. Ці ж фахівці займаються і реабілітацією хворого. Ендоскопічна операція на щитоподібній залозі дає не тільки гарний косметичний ефект, хоча й це потрібно враховувати, адже емоційний стан пацієнта, ступінь його задоволення результатом операції залежать від багатьох чинників та впли вають на якість життя людини, і нехтувати цим не можна. Величезною перевагою (порівняно з традиційною відкритою операцією) методики є те, що вона дозволяє практично безкровно ви далити щитоподібну залозу і не залишати ніяко го шовного матеріалу, як при класичній операції. Для зупинки кровотечі в рані ми використовуємо спеціальну хірургічну енергію. Крім того, завдяки візуалізації поворотного гортанного нерва (він, як відомо, відповідає за голос), ризик його пошкодження мінімізується. Післяопераційний період триває всього 2-3 дні замість 5-7. Реабілітація при ендоскопічних втру чаннях теж займає набагато менше часу, таким чином пацієнт швидше повертається до нор мального життя і праці. Зауважимо, що й ризик хірургічних інфекцій значно знижується. Отже, недаремно роботу хірургів називають ювелірною. Наразі в хірургічному відділенні Луганської обласної клінічної лікарні проводять ендоскопічні операції також на надниркових залозах, селезін ці, товстій кишці та жовчовивідних протоках. Марія ЖИДКОВА, власкор «ВЗ», м. Луганськ

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

13 червня 2014 року ТЕРНОПІЛЬЩИНА

ДЕРМАТОЛОГІЯ НА ВИСОТІ Цьогорічний 72-й конгрес Американської академії дерматології відбувся у місті Денвері (США). Дійс ні члени ААД, практичні лікарі та науковці прибули на форум із різних куточків Сполучених Штатів Америки, Канади, Європи та інших країн. Уже вкотре в роботі конгресу взяла участь професор курсу дерматології Тернопільського медичного університету ім. І.Я. Горбачевського Світлана ГАЛНИКІНА.

ВЗ Які теми були найбільш топовими цього року? — Цього року модератори підготували понад 360 сесій, і питання, які винесли на обговорення, набули широкого резонансу серед учасників. Вони були присвячені як класичній дерматології, так і всім її сферам — дерматокосметології, дерматоонкології, мікології, трихології тощо. Окрему сесію присвятили здоров’ю жінки — Women’s Health: Therаpeutic Hotline, так вона звучить англійською. Практично всі її спікери дійшли єдиної думки, що обізнаність лікарів щодо тератогенної дії препаратів має бути бездоганною. Яскравим прикладом цього є застосування такого препарату, як флуконазол, котрий часто використовують у дерматологічній практиці. Втім вчені з Копенгагена виявили: звичайні терапевтичні дози цього препарату в перший триместер вагітності в 3,16 разу (95%) підвищують ризик тетради Фалло у новонароджених — 6,5 випадка на 10 тисяч новонароджених, схильних до внутрішньоутробної дії флуконазолу. Ще одна категорія жінок, яка була у фокусі уваги науковців, — матері-годувальниці. Часто такі жінки потерпають від проблем, пов’язаних з ураженням грудних сосків та ареол. Лікувати цю патологію доволі непросто через ризик потрапляння шкідливих середників до організму немовляти. Отож, єдиним виходом із цієї ситуації залишається інформованість лікарів щодо менеджменту таких пацієнтів. Приємно вразило й те, як позиціонували на форумі саму особу лікаря-дерматолога. Нинішній медичний простір зумовлює необхідність формування спеціаліста високої кваліфікації, активного і креативно мислячого, здатного до швидкої адаптації в нестандартних та екстремальних ситуаціях. І коли мова йде про спеціаліста дерматологічної сфери, то саме його компетенція в сучасному інформаційному просторі, обізнаність щодо технічного забезпечення діагностичного та лікувального обладнання і визначатиме його професійну успішність. Взагалі мова йшла про організацію його діяльності в різних іпостасях: діагноста, психолога, менеджера. До слова, психологічному аспекту присвятили навіть кілька сесій. Спікери давали поради, як уникнути можливого розчарування пацієнта після візиту до лікаря. Привернуло увагу те, що багато сесій були спрямовані на допомогу лікарю стати саме на шлях самоосвіти. Приміром, для американських лікарів, яких на форумі була більшість, підготували тему під назвою «Керування змінами в клінічній практиці дерматологів, що пов’язані з реформами президента Барака Обами». ВЗ Особливо актуальною останніми роками є тема коморбідних станів, її доволі часто обговорюють на українських наукових конференціях. — Не оминули її й на Конгресі. Здавалося, така «вузька» проблема не мала б викликати особливого резонансу серед розмаїття інших топових тем. Втім коморбідність у дерматології тільки на перший погляд здається незначи-

мою. Але, приміром, у пацієнтів із псоріазом саме дерматологи відіграють ключову роль у запобіганні та менеджменті супутніх захворювань. Тому дуже доречно, на мій погляд, прозвучала думка Діани Донофріо Ангелучі з цього приводу: «Масштабний чинник запалення при псоріазі є прямою ознакою того, що потенційна небезпека виникнення супутніх захворювань визріває під поверхнею шкіри. Дерматологи повинні взяти на себе провідну роль в освіті пацієнтів щодо потенційної загрози і переконатися, що вони отримують необхідну оцінку цих ризиків та лікування». Сесію, присвячену коморбідності в дерматології, відкрив Джоел М.Гельфанд, доктор медичних наук, медичний директор блоку клінічних досліджень, доцент дерматології та епідеміології університету в Пенсільванії. Він зауважив, що серцево-судинні патології в осіб, хворих на псоріаз, ймовірно, є найпоширенішим супутнім захворюванням. Висновки дослідження 2006 року, котрі опублікував у JAMA доктор Гельфанд у співавторстві з колегами, засвідчили: псоріаз може бути незалежним фактором ризику розвитку інфаркту міокарда. Такий «зв’язок» між псоріазом та супутніми захворюваннями вони пояснили низкою причин: «Деякі дослідження довели, що хворі на псоріаз мають схильність до ожиріння (ІМТ ≥ 30), тому, ймовірніше, вони страждають на метаболічний синдром, який складається з надмірної маси тіла, дисліпідемії, резистентності до інсуліну та підвищеного артеріального тиску, збільшуючи ризик виникнення серцево-судинних захворювань», — зазначив під час сесії Дейл Корман, доктор медичних наук, професор дерматології з Клівленда. Примітно, що ситуація, представлена іноземними колегами, ідентична тій, яку ми часто спостерігаємо й у Тернопільському обласному шкірвендиспансері. У пацієнтів із надмірною масою тіла та іншими ознаками метаболічного

синдрому перебіг псоріазу суттєво відрізняється: висипка регресує дуже повільно, часті рецидиви, до того ж переважають клінічні форми, які важко піддаються лікуванню. Це ексудативний та артропатичний псоріаз. Такі недужі у нас на особливому контролі, тому їх обстеження та лікування відбуваються із залученням ревматолога, ендокринолога, кардіолога. Вивченню коморбідних станів ми приділяємо значну увагу й у нас на кафедрі інфекційних хвороб з епідеміологією, шкірними та венеричними хворобами ТДМУ. Прикладом цього є нещодавня магістерська робота щодо вивчення перебігу псоріатичної хвороби на тлі метаболічного синдрому. Результати нашого дослідження засвідчили: кількість хворих на псоріаз із метаболічним синдромом становить понад 43% пацієнтів, що значно перевищує поширеність метаболічного синдрому в загальній популяції (15-25%). Крім цього, було встановлено, що у таких пацієнтів переважає артропатична форма перебігу захворювання. У половини пацієнтів помітне збільшення частоти псоріатичної оніходистрофії. Щодо цієї категорії пацієнтів, то їх лікування, яке спрямоване на корекцію метаболічних порушень, позитивно впливає на перебіг псоріатичної хвороби з достовірною динамікою індексу PASI. Також ми розробили комп’ютерну інформаційно-пошукову програму, яка дозволяє оцінювати ризики щодо виникнення серцевосудинної патології у хворих із псоріатичною хворобою. З погляду власних позицій хочу наголосити на важливості ретельного вивчення механізмів розвитку серцево-судинної патології в контексті псоріатичної хвороби. Це не лише сприятиме поглибленню розуміння патогенезу цих захворювань, але й надасть можливість запобігти виникненню факторів ризику. На сьогодні є нагальна потреба розробки ефективних скринінгових програм обстеження хворих із середнім та важким ступенем псоріазу. Це

Conventional Centre у Денвері — місце проведення конгресу

Світлана Галникіна на 72-му конгресі Американської академії дерматології

необхідно для того, аби згодом уже проводити корекцією виявлених порушень для запобігання розвитку важкої серцево-судинної патології. Не можна залишити поза увагою і ще одну важливу деталь: у результаті обстежень хворих на псоріаз виявлено, що такі пацієнти мають підвищений ризик тривожності, виникнення депресій і навіть суїцидальних спроб. З цього приводу дуже влучним було твердження доктора медицини, професора дерматології Джеральда Г. Крюгера, який зазначив, що хворі на псоріаз несуть психологічний вантаж хронічного захворювання і це, безсумнівно, не може не відображатися на їхньому психоемоційному стані. Коли пацієнт перебуває на лікуванні з приводу псоріазу, дерматолог зазвичай є чи не єдиним лікарем на цьому відрізку шляху. Тому дуже важливо в цей період врахувати всі можливі ризики, спрогнозувати всі ситуації щодо розвитку навіть непередбачуваних подій. Дерматологи повинні обговорювати зі своїми пацієнтами можливі ризики та переконатися, що вони не лише отримують актуальну та відповідну віку терапію, але й перебувають під моніторингом необхідних досліджень і вимірювання артеріального тиску. Дерматологи повинні консультувати пацієнтів щодо способів зниження ризиків: зменшення маси тіла у випадках її перевищення, відмова від куріння, виконання фізичних вправ, перевага рослинної їжі в раціоні, контроль артеріального тиску та лабораторних показників ліпідів. Здавалося б нічого нового, але погодьтеся, не звично чути такі рекомендації від дерматолога, до того ж управляти існуючими ризиками потрібно рішуче! Застережливим рефреном прозвучав на засіданні заклик до активної співпраці з сімейними лікарями, зокрема, роз’яснення «недерматологічних» ризиків у хворих на псоріаз, а також шляхів їх запобігання: «Я вважаю, ми повинні мислити ширше і про інші дерматологічні захворювання. Адже псоріаз — не єдина недуга з чинником запалення в патогенезі», — наголосила у своїй доповіді доктор Кімболл з Гарварду. З цим важко не погодитися… Лариса ЛУКАЩУК, власкор «ВЗ», м. Тернопіль

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ З А К А Р П АТ Т Я

«ХІРУРГІЯ — ЦЕ КОМАНДНА РОБОТА», — ВПЕВНЕНИЙ ВІДОМИЙ ЗАКАРПАТСЬКИЙ ХІРУРГ ВАСИЛЬ РУСИН

«Судинний хірург 2014 року» — таку почесну відзнаку під час роботи конгресу ангіологів та судинних хірургів України, який відбувся днями в Києві, отримав відомий закарпатський хірург, професор, доктор медичних наук, професор кафедри хірургічних хвороб Ужгородського національного університету Василь Русин.

е ім’я на Закарпатті вже давно стало синонімом професіоналізму та людяності. Його організаторські здібності та надзвичайну працьовитість щоразу відзначають колеги, а пацієнти, котрим він врятував життя, буквально боготворять його. Лікар від Бога, світило медицини — саме ці епітети найчастіше лунають на його адресу. Але окрім свого головного життєвого покликання — лікувати людей — Василь Іванович ще чималу частину часу присвячує науці та громадській діяльності. Окрім численних титулів: доктор медичних наук, академік, професор, Заслужений лікар України, президент асоціації хірургів Закарпаття, він ще й відомий громадський діяч, викладач і науковець. Василь Русин неодноразово ставав номінантом щорічних конкурсів «Впливові люди Закарпаття», «Топ-100», «Топ-50» та «Лідер року Закарпаття». Визнання колег-медиків професор Русин сприйняв неоднозначно, і під час спілкування з нашим журналістом зауважив: «Я вважаю, що це визнання є своєрідним авансом довіри, тому не зовсім погоджуюся з думкою колег. Є дійсно напрямки, де ми піонери і революціонери в судинній хірургії, але є в країні набагато кращі та сильніші судинні хірурги, аніж я». За словами лікаря і науковця, цьому передували не стільки його особистий вклад у розвиток судинної хірургії в нашому краї та в Україні в цілому, як велика командна наукова робота, що проводилась на кафедрі хірургічних хвороб Ужгородського національного університету.

Нові підходи гарантують успіх Розповідаючи про пріоритетні нап рямки розвитку судинної хірургії області, Василь Іванович відзначив декілька позицій: «По-перше — хірургічне лікування варикотромбофлебіту. Це досить складна і дискутабельна проблема в усьому світі. Підхід до неї

неоднозначний: одні намагаються проводити лікування консервативно за рахунок осередків, які розріджують кров або розчиняють тромби, інші ж частину пацієнтів лікують оперативно, а частину — консервативно. У нас підхід прагматичніший: ми вважаємо, що для ліквідації проблеми потрібно ліквідувати причину, яка призвела до її виникнення. Коли ми прибираємо сам тромб, то загроза тромбоемболії легеневої артерії тільки відтерміновується. Якщо ж застосувати превентивні заходи і перев’язати венозний сегмент вище зони тромбозу або виконати неповну апаратну каваплікацію нижньої порожнистої вени, то проблемі можна запобігти. Також ми активно оперуємо при гострих тромбозах системи нижньої порожнистої вени. Це великі судини до рівня діафрагми: ниркові, нижня порожниста, клубові, стегнові вени. Мало хто з хірургів хоче їх оперувати, побоюючись можливих ускладнень у післяопераційному періоді. Як правило, там, де є клапани, тромбоектомію в чистому вигляді зробити неможливо, оскільки частина тромбів осідає на клапанах і суто механічно повністю видалити тромб практично нереально. Небагато хірургів оперують також при імплантаційних пухлинних тромбах нирок. Складність та ризикованість таких втручань обмовлені тим, що практично всі сегменти нижньої порожнистої вени прикриті лівою часткою печінки. Ми користуємося спеціальним доступом і спеціальною технікою відведення печінки — piggyback, яку запозичили у трансплантологів. Суть її полягає у відведенні печінки таким чином, що ми маємо доступ до піддіафрагмального сегменту нижньої порожнистої вени і до сегменту, який знаходиться вище печінкових вен — відтак у нас є адекватна візуалізація і доступ для ви-

конання тромбектомії не тільки з печінкової та діафрагмальної вен, але й навіть із передсердя без використання апарату штучного кровообігу. Ще одна судинна проблематика, над якою працює наш колектив, — лікування критичної ішемії нижніх кінцівок. За кількістю розроблених методик оперативних втручань та виданих монографій з цього приводу Ужгородський університет посідає одне з провідних місць. Фактично на сьогодні ми єдині в Україні визначаємо мікроциркуляцію судинного русла нижньої кінцівки нижче стегна (включаючи підколінно-тібіальний сегмент і стопу) за допомогою радіоізотопних методів дослідження, які активно застосовуються у Закарпатському обласному клінічному онкологічному диспансері. Така тісна співпраця кафедри з обласними закладами обумовлена тим, що у нашому краї вже реально створено єдиний медичний простір. Окремо відзначу, що відпрацьовані нами технології діагностики та майбутнього прогнозу щодо визначення об’єму оперативних втручань при критичній ішемії нижніх кінцівок абсолютно достовірні. За їх допомогою ми безпомилково з’ясовуємо, якому пацієнту можна робити прямі та непрямі способи реваскуляризації кінцівки, а якому, на жаль, врятує життя лише ампутація кінцівки.

Окрім того, ми розробляємо і профілактичний напрям. Сучасні стенти, які ми використовували для профілактики тромобоемболій, показали свою невідповідність, оскільки можуть мігрувати, зміщуватися і не гарантують дієвої профілактики тромбоемболії легеневої артерії. Крім цього, їх зміщення може призвести до розвитку ускладнень і навіть стати причиною смерті пацієнта. Щоб уникнути цих ризиків, ми напрацювали технології апаратної неповної каваплікації. Через маленький розріз за 5-7 хвилин виконується апаратна каваплікація нижньої порожнистої вени, яка практично не впливає на центральну венозну гемодинаміку. Пацієнт почувається у безпеці: емболія артерії в нього профілактована, адже потрапити в легеневу артерію через тоненькі отвори жоден із тромбів практично не може».

Досвід, який варто запозичувати За словами В. Русина, їхні розробки та методики взяли на озброєння провідні науково-медичні установи України — Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м.Київ), Інститут невідкладної та відновної хірургії імені В.К. Гусака (м.Донецьк), Інститут загальної та невідкладної хірургії (м.Харків). На запитання щодо визнання досягнень вітчизняної судинної хірургії за кордоном Василь Іванович з усмішкою відповідає: «Закордонні колеги нас поважають і… побоюються, а також подекуди не розуміють, як ми, працюючи інструментами минулого сторіччя, отримуємо кращі результати, ніж у них. Напевно, це пов’язано з особливістю слов’янської душі…» Олена СУХАНОВА, для «ВЗ», м. Ужгород

КЗОЗ «МЕНСЬКА ЦЕНТРАЛЬНА РАЙОННА ЛІКАРНЯ» МЕНСЬКОЇ РАЙОННОЇ РАДИ

ЗАПРОШУЄ ДЛЯ ПРАЦЕВЛАШТУВАННЯ 2-х лікарів-окулістів. Житло надається. Адреса: вул. Т.Шевченка, 61-а, м. Мена, р-н Менський, обл. Чернігівська, 15600. Тел.: (04644) 2-16-51, 2-14-51.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

13 червня 2014 року

КАРДІОЛОГІЯ

ЛЕГЕНЕВА ГІПЕРТЕНЗІЯ: СУЧАСНІ РЕАЛІЇ Лідія КОНОПЛЬОВА, професор кафедри госпітальної терапії № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук

егенева гіпертензія (ЛГ) — стан, при якому середній тиск у легеневій артерії (ЛА) понад 25 мм рт. ст. в спокої та 30 мм рт. ст. — при навантаженні. В даний час відо мо більше ста захворювань, при яких ЛГ розвивається як вторинна форма патології. Есенціальна ЛГ, причина якої залишається нез’ясованою, — первинна. Залежно від локалізації первинного підвищення тиску роз різняють: прекапілярну (артеріаль ну, ЛАГ) і посткапілярну (венозну) ЛГ. Механізмів, які запускають зах ворювання, декілька. До функціона льних відносять звуження артеріол при низькому парціальному тиску кисню в альве олярному повітрі, що призводить до розвитку гіпоксичної вазоконстрик ції, в основі якої лежить рефлекс Ей лера і Лільєстранда. На тонус судин малого кола впли вають також альвеолярна гіперкап нія і гіпоксемія. Істотне значення належить порушенням процесів мік роциркуляції. Вазоконстрикторну дію на легеневі судини мають різні гуморальні фактори (гістамін, ангіо тензин, катехоламіни, лейкотрієни, серотонін, простагландини, що ви діляються при гіпоксії). Виникає дисфункція ендотелію, яка веде до зниження рівня активного вазоди лататора простацикліну. Також спричиняти ЛГ можу ть вроджені або набуті порушення в системі гемостазу, які призводять до тромбозу. Пору шення реоло гічних властивостей і агрегатного стану крові погіршують внутріш ньоорганну мікроциркуляцію, цен тральну і периферичну гемодина міку, а також посилюють тканинну гіпоксію. Внаслідок цього прогресу ють ознаки легенево-серцевої не достатності, збільшується кількість уск ладнень із частим розвитком ДВЗ-синдрому. До анатомічних механізмів ле геневої гіпертензії відносять і ре дукцію судинного русла легенів у результаті закриття просвіту леге невої артерії при емболії, васкуліті, зменшенні обсягу легеневої парен хіми. У ряді випадків має значення комбінація анатомічних і функціо нальних факторів.

Легенева гіпертензія до недавнього часу вважалася рідкісним захворюванням. Проте вже за останніми даними, наприклад, Національного французького реєстру, її поширеність оцінюється як 15 випадків на 1 млн осіб. В Україні така статистика досі не велася, хоча з цією патологією стикається у своїй практиці кожен лікар-терапевт. Прогноз при легеневій гіпертензії несприятливий. Завдяки сучасній терапії виживаність, безумовно, покращується, проте близько 15% пацієнтів, навіть отримуючи таку терапію, гинуть протягом року.

Стадії та форми На підставі клініко-морфологічних даних виділяють три стадії пере бігу ЛГ. Перша стадія лабільної або транзиторної ЛГ характеризується підвищенням тиску в ЛА при підви щеному навантаженні, а у хворих на хронічну обструктивну хворобу легень — при загостренні запаль ного процесу, збільшенні гіпоксії. Систолічний тиск в ЛА у спокої може бути в межах 30-35 мм рт. ст., при навантаженні підвищується до 6070 мм рт. ст. Друга стадія ЛГ (ста

більна) відрізняється стійким під вищенням тиску в ЛА. Анатомічно їй відповідають гіпертрофія правого шлуночка, початкові прояви склеро тичних дистрофічних змін у судинах. Третя стадія незворотної ЛГ і скле ротичних дистрофічних змін у суди нах ЛА ускладнюється розгорнутою клінічною картиною ЛГ. Анатомічно їй відповідає гіпертрофія правого шлуночка з розширенням його по рожнини, атеросклерозом основно го стовбура і гілок ЛА, відзначається правошлуночкова недостатність. У

ЛЕГЕНЕВА ГІПЕРТЕНЗІЯ (КЛАСИФІКАЦІЯ NICE, 2013)

Група 1. ЛАГ Ідіопатична Спадкова Асоційована з прийомом ліків чи токсинів Легенева венооклюзійна хвороба Легеневий капілярний гемангіоматоз Персистуюча ЛГ новонароджених Група 2. ЛГ, пов’язана із захворюваннями лівих відділів серця Систолічна дисфункція Діастолічна дисфункція Клапанні захворювання Вроджені/набуті обструктивні захворювання лівих відділів серця

Група 3. Пов’язані із захворюваннями легень/гіпоксією ХОЗЛ Інтерстиціальні захворювання легень Інші захворювання легень зі змішаним рестриктивним і обструктивним компонентами Порушення дихання під час сну Альвеолярна гіповентиляція Високогірна легенева гіпертензія Вади розвитку дихальної системи Група 4. Хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія Група 5. Інші ЛГ із неясним мультифакторним механізмом

СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ЛАГ

1. Блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін, амлодипін, дилтіазем). 2. Простаноїди (епопростенол, трепростиніл, ілопрост, берапрост). 3. Блокатори ендотелінових рецепторів (бозентан, сітаксентан, амбрізентан). 4. Селективні інгібітори фосфодіестерази-5 (силденафіл, тадалафіл, варденафіл). 5. Стимулятор розчинної гуанілатциклази (РГЦ)

ВАЗОРЕАКТИВНИЙ ТЕСТ

Показаний пацієнтам із ідіо патичною, спадковою ЛГ та ЛГ, пов’язаною з прийомом анорексигенів (І, С), при інших видах ЛАГ (ІІb, C) При ЛГ інших груп (2-5) — не рекомендований Використання БКК в/в чи перорально

Використовуються: оксид азоту (інг.), аденозин (в/в), епопростенол (в/в), ілопрост (інг.) Позитивна відповідь — ↓ тиск легеневої артерії (ТЛА) ≥ 10 мм рт. ст., при збереженні чи збільшенні серцевого індексу і досягненні ТЛА ≤ 40 мм рт. ст.

зв’язку з цим систолічний тиск в ЛА має тенденцію до зниження. Залежно від показників систолічного тиску в ЛА виділяється чотири ступені ЛГ: I. від 25 до 50 мм рт. ст. II. 51-75 мм рт. ст. III. 76-110 мм рт. ст. IV. вище 110 мм рт. ст. За характером перебігу розрізня ють швидкопрогресуючу, повільно прогресуючу та рецидивуючу ЛГ. Діагноз повинен відображати наявні ускладнення: серцеву недостатність, недостатність клапана ЛА, аневризму ЛА, порушення ритму і провідності, кровохаркання і легеневу кровотечу.

Клініка захворювання Клінічні прояви легеневої гіпертен зії залежать від ступеня підвищення тиску в ЛА і характеру основного за хворювання, симптоми якого при помірній вираженості ЛГ переважа ють у клінічній картині. Наростан ня гіпертензії може, своєю чергою, призвести до зміни цих симптомів. Найяскравіше ознаки синдрому ЛГ виражені при есенціальній (первин ній) легеневій гіпертензії, яка може розглядатися як природна її модель. Найбільш характерним проявом є інспіраторна задишка. Вона чітко пов’язана з фізичним та емоційним навантаженнями і пояснюється фік сованим малим хвилинним об’ємом серця. Періодично задишка стає паро ксизмальною, особливо при емоцій ному стресі, і пов’язана зі ще більшим підвищенням тиску в ЛА — гіперто нічний криз у малому колі кровообігу. Вона не супроводжується клінічними ознаками бронхіальної обструкції, характерної для хворих із ЛГ брон холегеневого ґенезу. Слід зазначити, що для прекапілярних форм ЛГ не ха рактерний розвиток серцевої астми і набряку легенів. Хворі з ЛГ скаржаться на слабкість, швидку стомлюваність, вираженість яких наростає з прогресуванням захворювання. Запаморочення, неп ритомність при фізичному зусиллі — ознаки малого серцевого викиду. Цим же пояснюють і біль стискального характеру в ділянці серця, що часто турбує хворих. Також може виника ти сухий кашель, який пов’язаний із

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

КАРДІОЛОГІЯ

13 червня 2014 року

подразненням стінок бронхів збільше ним стволом ЛА, іноді — зміни голосу (осиплість, хрипота) через здавлюван ня зворотного нерва і парезу голосової зв’язки. Кровохаркання зустрічається у 30-35% хворих на первинну ЛГ. При об’єктивному дослідженні ви являються ознаки низького серцево го викиду — блідість шкіри, холодні кінцівки, слабкий пульс. Миготлива аритмія спостерігається при мітраль ному стенозі, дефекті міжпередсерд ної перегородки, рідко при хронічних обструктивних захворюваннях леге нів. Артеріальний тиск має тенденцію до зниження, хоча не виключено і його підвищення. Основна аускультативна ознака високої ЛГ — акцент II тону над ЛА, який часто поєднується з діастоліч ним шумом Грехема-Стілла (шум відносної недостатності клапана ЛА). Нерідко у хворих із вираженим пере вантаженням правого передсердя вислуховується IV тон (поєднується з «Р-pulmonale» на ЕКГ). При розвит ку правошлуночкової недостатності в ряді випадків визначається право шлуночковий ритм галопу. Над ЛА при розвитку її склерозу й дилатації вислуховується систолічний шум ви гнання. Систолічний шум біля основи грудини, а іноді і на верхівці, виникає через відносну недостатність тристул кового клапана. Цей шум посилюється на вдиху (симптом Ріверо-Корвалло) і супроводжується позитивним пуль сом на яремній вені. У хворих на хро нічну обструктивну хворобу легень у першу чергу виявляється жорстке ди хання, сухі хрипи, подовжений видих, дихальна недостатність і (далеко не за вжди) різко виражена ЛГ з гіпертрофі єю правого шлуночка. Аускультативні і перкуторні дані з боку легень відпо відають основному захворюванню.

ЛЕГЕНЕВА СУДИНА ПІД МІКРОСКОПОМ (У НОРМІ ТА ПРИ ЛГ)

СЕЛЕКТИВНА ДІЯ ІЛОПРОСТУ

ГЕМОДИНАМІЧНІ EФЕКТИ ПІСЛЯ ІНГАЛЯЦІЇ ІЛОПРОСТУ Інгаляція ілопросту

Серцевий викид

Тиск в ЛА

Лікування ЛГ В даний час немає методів повного виліковування від ЛАГ. Основною метою лікування на сьогодні є змен шення симптоматики, поліпшення якості життя і підвищення вижи ваності. Ключові принципи терапії підвищеного тиску в малому колі кровообігу були сформульовані екс пертами міжнародних кардіологічних і пульмонологічних спільнот у 2003 і 2008 рр. у рамках всесвітніх симпозі умів із легеневої гіпертензії та затвер джені в якості базисних практичних рекомендацій як у Європі, так і в США. Цілі лікування ЛАГ включають вазо дилатацію, зворотне ремоделювання судин легенів унаслідок пригнічення клітинної проліферації, антикоагуля цію. Сучасні методи лікування ЛАГ пропонують кілька груп препаратів, що включають монотерапію антаго ністами кальцію (якщо пацієнт є «від повідачем» у результаті проведення вазореактивного тесту), специфічну терапію простаноїдами, антагоніс тами ендотелінових рецепторів, інгі біторами фосфодіестерази-5, а також комбіновану терапію. В Україні з цих груп препаратів зас тосовуються інгаляційний ілопрост і силденафіл, а також антагоністи кальцію. Застосування інгаляцій ного ілопросту, стабільного аналога простацикліну, призводить до селек тивної легеневої вазодилатації, в ре зультаті чого розширюються судини лише у вентильованих альвеолах. Та кож ілопрост має антитромботичну,

хвилини Виразний ефект уже на 10-й хвилині інгаляції

НОВИЙ ЦЕНТР ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ ІЗ ЛЕГЕНЕВОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ На базі ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України організований експертно-консультативно-діагностично-лікувальний центр із легеневої артеріальної гіпертензії. Впровадження сучасних методів діагностики та лікування пацієнтів із легеневою артеріальною гіпертензією тепер дозволить здійснювати висококваліфіковану діагностику та лікування пацієнтів, створити реєстр пацієнтів із ідіопатичною та спадковою ЛАГ. Також з’явилася можливість проводити відбір пацієнтів з ЛГ для проведення сучасного лікування із застосуванням інтервенційних та хірургічних втручань; підвищувати рівень оволодіння медичним персоналом лікувальних установ практичними навичками з діагностики та лікування ЛГ; створювати науковометодичні керівництва і протоколи з ведення пацієнтів із ЛГ, рекомендації з діагностики та лікування ЛАГ. ПОКАЗАННЯМИ ДЛЯ НАПРАВЛЕННЯ В ЦЕНТР Є: середній АТ в легеневій артерії > 25 мм рт.ст.; підозра на наявність ЛАГ; клінічна симптоматика, яка не відповідає тяжкості основного захворювання (ХОЗЛ, лівошлуночкова СН); посттромбоемболічна ЛГ; вік > 18 років. Протипоказано направляти пацієнтів із лівошлуночковою СН, хронічною обструктивною хворобою легень, ТЕЛА, які підлягають інвазивному лікуванню; ВІЛ-інфекцією; портальною гіпертензією; вродженими пороками серця; системними захворюваннями сполучної тканини; онкологічними захворюваннями та метаболічними порушеннями. Діагностичні можливості центру досить широкі й дозволяють проводити ЕхоКГ (у тому числі трансезофагеальну), КТ (ангіопульмонографія, КТ легенів), МРТ серця, УЗД органів черевної порожнини, визначення функціональної здатності пацієнтів (6-хвилинний тест), визначення функції зовнішнього дихання і катетеризацію серця (визначення артеріального тиску в легеневій артерії, тиску заклинювання, проведення вазореактивного тесту).

протизапальну, антипроліферативну та фібринолітичну дії. Таке лікуван ня поліпшує гемодинамічні зміни і здатність переносити фізичне наван таження. Доказова база щодо застосу вання ілопросту в якості монотерапії у хворих на ЛАГ і хронічну тромбоем болічну легеневу гіпертензію вклю чає подвійне сліпе рандомізоване плацебоконтрольоване дослідження AIR (Aerosolised Iloprost Randomised) і відкрите багатоцентрове тривале дос лідження AIR-2. У першому була пока зана ефективність та переносність ін галяційного ілопросту у 203 пацієнтів з ідіопатичною легеневою гіпертензі єю (ІЛГ) та ЛАГ, асоційованою з сис темними захворюваннями сполучної тканини або прийомом аноректиків. Дистанція в тесті 6-хвилинної ходь би в групі ілопросту до 12-го тижня збільшилася на 36,4 м порівняно з плацебо. Причому в підгрупі хворих із ІЛГ був досягнутий найкращий ре зультат (+58,8 м). У другому дослідженні AIR-2 оці нювалася ефективність і переносність інгаляційного ілопросту протягом 24 місяців терапії. На тлі лікування по мічалося істотне поліпшення толе рантності до фізичних навантажень, що визначається за даними тесту з 6-хвилинною ходьбою, індексу за дишки. За весь період спостереження виживаність для групи пацієнтів з ІЛГ становила 91,4%, в той час як роз рахунковий рівень виживаності по d’Alonzo склав усього 63,1%. Отрима ні дані підтвердили коротко- та довго строкову ефективність інгаляційного ілопросту, а також його позитивний вплив на виживаність. Обґрунтуванням для застосування силденафілу при ЛАГ є активація шля ху циклічного гуанозинмонофосфату. Пригнічуючи гідроліз гуанозинмоно фосфату, силденафіл обумовлює вазо дилатаційний, антипроліферативний, іпроапоптичний ефекти. Однак, відповідно до різних дже рел, для досягнення ефекту лікуван ня пацієнтів із тяжкою ЛГ часто буває недостатньо монотерапії незалежно від класу вживаних препаратів. У та ких випадках є сенс використовувати комбіновану терапію, враховуючи різні точки докладання і можливість впливати на різні ланки патогенезу ЛГ. У світовій практиці накопичений досвід застосування комбінованої те рапії ЛАГ з використанням основних груп препаратів: простаноїдів, інгбі торів фосфодіестерази та антагоністів рецепторів ендотеліну. Одним із найвдаліших поєднань для поліпшення результатів лікуван ня хворих на ЛАГ із можливістю зни ження вартості лікування може бути комбінована терапія інгаляційного ілопросту із силденафілом. При ком бінованому прийомі ілопросту і силде нафілу зазначалося подальше знижен ня тиску в ЛА і збільшення хвилинного об’єму серця без істотного зниження системного кров’яного тиску і ЧСС. При цьому доза силденафілу, що приз водить до максимального ефекту, ста новила 25 мг (подальше збільшення дози не спричинювало посилення ефекту). Його комбінація з силдена філом є ефективним і безпечним під ходом до терапії, що дозволяє істотно поліпшити параметри, які характери зують клінічний статус хворих. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

СВІТОВИЙ ДОСВІД

ЛІПІДИ — ПРОВОКАТОРИ ІНСУЛЬТУ Запобігти інсульту легше, ніж домогтися повного відновлення втрачених функцій, а тим більше повного виліковування пацієнта, тому первинна профілактика цього грізного зах ворювання має вирішальне значення. Зайва маса тіла та її наслідки є безпосередніми провокаторами несприятливих церебральних подій. Основні положення, сформульо вані в методичних рекомендаціях і керівництві російських, західноєвропейських та пів нічноамериканських організацій, присвячені первинній профілактиці серцево-судинних захворювань, допоможуть лікарю обрати правильний вектор.

Ліпідні провокатори

Підвищений індекс маси тіла (ІМТ) ≥ 25 кг/м2 пов’язаний зі зростанням ризику інсульту у зв’язку зі збільшенням частоти АГ і цукрового діабету (ЦД) (ESO, 2008). У пацієнтів, що мають ожиріння (ІМТ ≥ 30 кг/м2), також часто розви вається атерогенна дисліпідемія (ДЛП). На тлі збільшення маси тіла в крові підвищується концентрація тригліцеридів (ТГ) і знижується рівень холестерину (ХС) ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ). Паралельно зі зростанням маси тіла збільшується вивільнення вільних жирних кислот (ЖК) з адипоцитів у портальний кровотік, що супроводжується підвищенням синтезу ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) в печінці. Цей процес підтримується низькою активністю периферійної ліпопротеїд ліпази, нездатної повноцінно розщеплювати ліпопротеїдні частинки, багаті ТГ. При цьому вміст загального холестерину (ЗХС) може тривало знаходитися в межах нормативних значень. Збільшення маси тіла на кожні 10% супр оводжується підвищенням рівня ЗХС у плазмі крові на 0,3 ммоль/л. Особливої актуальності ці порушення набу вають у жінок, оскільки ССЗ залишаються у них основною причиною смерті. ДЛП у жінок сут тєво поширена, оскільки вони протягом усього життя відчувають регулярні гормональні зміни, які впливають на метаболізм ліпопротеїдів. З моменту настання менопаузи відзначається зрушення ліпідного профілю у бік підвищення ЗХС і розвитку атерогенної ДЛП. Хоча замісна гормональна терапія деякий час асоціювала ся зі сприятливим станом ліпідного обміну, подальші дослідження показали, що вона не тільки не зменшує ризик розвитку ССЗ, але й може провокувати інші хвороби. Жінки в пе ріод менопаузи на відміну від чоловіків часто мають високий базовий рівень ХС ЛПВЩ, про те слід усвідомлювати, що це може маскувати ризик, пов’язаний із високим рівнем ХС ЛПНЩ і ЛПДНЩ. Тому контроль за станом ліпідного обміну у жінок має не менше значення, ніж у чоловіків, а своєчасна корекція ДЛП їм просто необхідна. Особливо помітні проатерогенні порушен ня в системі ліпідного транспорту у вигляді гіпертригліцеридемії та підвищення концен трації аполіпопротеїну В відзначаються при абдомінальному типі ожиріння в більшості популяцій світу. Протягом останніх 50 років середньостатистична доросла людина серед нього віку має абдомінальне ожиріння, обумов лене надмірним споживанням легкозасвоюва них вуглеводів. Цей тип ожиріння, як правило, пов’язаний із наявністю інсулінорезистентності в поєднанні з дефіцитом секреції інсуліну. Аб домінальне ожиріння діагностується методом вимірювання об’єму талії — діагноз ставиться, якщо у чоловіка він перевищує 102 см, а у жінки 88 см. Порівняно з підшкірним абдомінальний жир метаболічно активніший і представлений гіпертрофованими інсулінорезистентними адипоцитами. В основі зв’язку абдомінально

го ожиріння з атерогенезом лежить не тільки атерогенна ДЛП, а й часто супроводжуючі ожиріння артеріальна гіпертензія, інсуліно резистентність та інші обмінні порушення, які нерідко позначають як метаболічний синдром. V.Colpani і співавтори використовували для оцінки абдомінального ожиріння у жінок співвідношення окружності талії (СОТ) і стегон (ОС): число понад 0,85 свідчило про центральне відкладення жиру. Автори виявили достовір ний взаємозв’язок зі збільшенням смертності від ССЗ наявності цукрового діабету (ЦД), абдомінального ожиріння за співвідношен ням об’єму талії і окружності стегон (СОТ/ОС) і збільшеного споживання алкоголю, в той час як взаємозв’язок із фізіологічним або хірургічним припиненням менструальної функції виявився недостовірним.

Ліки, що підвищують рівень ліпідів Необхідно пам’ятати про те, що ряд лікарських засобів, які широко використовуються для терапії АГ, здатні спричиняти появу або загострення вже наявних гіперліпідемічних розладів. Тіазидні діуретики (хлорталідон або гідрох лоротіазид) при тривалому застосуванні можуть помірно підвищити рівні ТГ, ХС ЛПДНЩ і ХС ЛПНЩ. На рівень ХС ЛПВЩ вони не впливають. Проте у хворих на ЦД атерогенний ефект тіазид них діуретиків може бути вираженішим і містити в собі зниження рівня ХС ЛПВЩ. β-адреноблокатори (БАБ) без внутріш ньої симпатоміметичної активності при трива лому застосуванні можуть підвищити рівень ТГ на 15-30% завдяки посиленому утворенню ЛПДНЩ і знизити концентрацію ХС ЛПВЩ на 6-8%. БАБ більш помітно впливають на рівень ТГ у пацієнтів із уже наявною гіпертригліцери демією. БАБ із внутрішньою симпатоміметич ною активністю не чинять істотного впливу на рівні ТГ і ХС ЛПВЩ. Тривала терапія неселек тивними класичними БАБ (пропранолол), як і деякими селективними БАБ (атенолол), може підвищити рівні атерогенних фракцій ліпідів крові і знизити рівень ХС ЛПВЩ. Навпаки, спіронолактон та індапамід не впливають на метаболізм ліпідів і вуглеводів, навіть у хворих на ЦД. Антагоністи кальцію не чинять впливу на ліпідний профіль плазми крові. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) нейтральні відносно ліпідів плазми або незначною мірою можуть знижувати рівні ЗХС і ТГ у хворих на ЦД. Блокатори рецепторів ангіотензину-II (БРА) метаболічно нейтральні щодо впливу на ліпідний спектр крові.

Статини — група вибору В даний час немає доказової бази клінічних досліджень, що свідчать про зниження ризику інсульту при нормалізації маси тіла. Проте, з урахуванням взаємозв’язку ожиріння з АГ, ДЛП, метаболічними розладами, ІМТ необхідно нор малізовувати. З метою корекції рівня холестери ну в крові, крім дотримання гіпохолестеринеміч

ної дієти, рекомендується прийом препаратів, що знижують рівень ХС у крові. Існує значна кількість ліпідкоригуючих медикаментозних засобів, до яких відносяться інгібітори ГМГКоА-редуктази (статини), фібрати, нікотинова кислота, секвестранти жовчних кислот, омега-3 поліненасичені жирні кислоти, антиоксиданти. На сьогодні найбільш доведеною є ефективність статинів. Відзначимо однак, що численні клінічні дослідження виявили достовірно більший ефект статинів для профілактики інфаркту міокарда порівняно з інсультом. Статини є структурними інгібіторами ГМГКоА-редуктази — основного ферменту, що регулює біосинтез холестерину в гепатоцитах. У результаті зниження внутрішньоклітинного вмісту ХС печінкова клітина збільшує кількість мембранних рецепторів до ЛПНЩ на своїй по верхні. Рецептори розпізнають, зв’язують і виводять із кровотоку атерогенні частинки ЛПНЩ і таким чином знижують концентрацію ХС у крові. Поряд із гіполіпідемічною дією статини мають плейотропний ефект. Зокрема, вони покращують функцію ендотелію, знижу ють рівень С-реактивного протеїну — маркера запальної реакції в судинній стінці, пригнічують агрегацію тромбоцитів, послаблюють пролі феративну активність гладком’язових клітин судинної стінки. Статини розрізняють за способом їх отриман ня. Так, ловастатин, симвастатин і правастатин є природно-синтезованими сполуками, одержува ними з продуктів життєдіяльності деяких видів грибків, в той час як флувастатин, аторвастатин та розувастатин є синтезованими препаратами. Статини найефективніше знижують рівень ХС ЛПНЩ — залежно від дози препарату до 65%. Кожне подвоєння дози призводить до додаткового зниження рівня ХС ЛПНЩ на 6% (правило 6 відсотків). Статини в незначній мірі впливають на рівні ТГ і ХС ЛПВЩ. Як правило, вони знижують рівень ТГ на 10-15% і підвищують рівень ХС ЛПВЩ на 8-10%. Пацієнти зазвичай добре переносять лікування статинами, навіть при тривалому прийомі.

Новітні рекомендації Рекомендації щодо профілактики для таких груп хворих включають наступне. Необхідні нормалізація і контроль маси тіла (ІМТ від 18,5 до 24,9 кг/м²) та окружності талії (менше 102 см — для чоловіків і менше 88 см — для жінок). Досягнення цільових показників: рівень ЗХС у сироватці крові не вище 5,2 ммоль/л, ТГ — не вище 1,7 ммоль/л, ХС ЛПНЩ — не вище 3,36 ммоль/л, ХС ЛПВЩ в межах 1,01,89 ммоль/л. Починати корекцію порушень ліпідного обміну варто з немедикаментозних заходів, приділивши особливу увагу дієті, раціональній фізичній активності, припиненню куріння. Приз начення гіполіпідемічних препаратів показано лише у випадку безуспішності перерахованих заходів, принаймні протягом 3 місяців.

Рекомендації щодо прийому статинів нас тупні: симвастатин варто призначати в початко вій дозі 20 мг/добу, з подальшим збільшенням дози до 40 мг/добу. Застосування симвастатину в дозі 80 мг/добу можливе лише у хворих з ви раженою ГХС з дотриманням запобіжних за ходів через небезпеку розвитку міопатії, бажано під наглядом фахівця, що має досвід застосу вання високих доз статинів. Доза симвастатину 10 мг/добу не володіє достатнім гиполіпідеміч ним ефектом, тому призначення даного дозуван ня недоцільне. Флувастатин у формі сповільне ного вивільнення має призначатися в дозі 80 мг 1 р/добу. Форма сповільненого вивільнення — єдина серед усіх статинів і дозволяє призначати препарат незалежно від часу доби, при цьому доза препарату вивільняється протягом 8 годин. Аторвастатин варто призначати в більшості ви падків в дозі 10 мг/добу, а у хворих із високим і дуже високим ризиком розвитку атеросклеро зу — 20-80 мг/добу. Пацієнти, які отримують аторвастатин у дозі 80 мг/добу, повинні частіше (1 раз на 3 місяці) відвідувати фахівців з метою виявлення можливих побічних реакцій. Під час призначення статинів необхідно зро бити аналіз крові на ліпідний профіль, АСТ, АЛТ, КФК. Через 4-6 тижнів лікування слід оцінити переносність та безпечність терапії (скарги па цієнта, повторний аналіз крові на ліпіди, АСТ, АЛТ, КФК). При підвищенні активності транса міназ печінки більше трьох верхніх меж норми потрібно повторити аналіз крові. Не слід призначати статини жінкам реп родуктивного періоду, які не користуються адекватними методами контрацепції. Літнім хворим, схильним до більшого ризику розвит ку побічних явищ при прийомі гіполіпідемічних засобів, при наявності показань призначати препарати необхідно з мінімальної дози з пос туповим її збільшенням, контролюючи показ ники печінкових ферментів, не рідше одного разу на місяць. Особливої обережності слід дотримувати ся, якщо у хворого на фоні лікування статина ми є необхідність у призначенні антибіотиків (у разі гострої інфекції, отримання важкої травми чи проведення порожнинної операції) або коли у пацієнта розвинулися виражені ендокринні чи електролітні порушення. Незважаючи на те, що ЦД є незалежним чинником ризику розвитку інсульту, норма лізація тільки рівня глюкози крові не асоці юється зі значним зниженням його ризику. В одному з останніх, проведених у США, метааналізів, присвячених оцінці впливу інтенсивного контр олю глюкози на основ ні серцево-судинні події (ГІМ, інсульт) у пацієнтів з ЦД 2-го типу з 1990 по 2009 рр., було визначено, що інтенсивний контроль не впливає на захворюваність і смертність при інсульті, при цьому ризик несмертельної ГІМ був статистично значимо знижений до 14%. Проте глікемічний контроль необхідний для запобігання прогресування мікросудинних ускладнень (нефропатії, ретинопатії, перифе ричної нейропатії), що також взаємопов’язане з прогресуванням макросудинних ускладнень. Національні американські асоціації AHA/ASA рекомендують суворий контроль рівня цукру в крові у пацієнтів із ЦД 1-го та 2-го типу. Строгий контроль АТ і прийом статинів у паці єнтів з ЦД 2-го типу також значно знижують ризик інсульту. Хворим на ЦД, що становлять групу високого ризику розвитку судинних ускладнень, у яких нерідко немає вираженої гіперхолестеринемії, вибір гіполіпідемічних препаратів залежить від конкретної ситуації. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

СПІРНИЙ ДІАГНОЗ

13 червня 2014 року

ЗНАТИ, АБИ УНИКНУТИ МАРНИХ ОПЕРАЦІЙ Первинний гіперпаратиреоз і дефіцит вітаміну D — два різних діагнози, але тільки аналізуючи їх разом, можна уникнути помилок у діагностиці, запобігти марним операціям та досягти максимального ефекту в лікуванні. За коментарем ми звернулися до експерта — доктора мед. наук, професора, Заслуженого діяча науки і техніки України, керівника відділу ендокринної хірургії Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України Сергія Черенька, який досліджує цю проблему досить тривалий час.

Сергій ЧЕРЕНЬКО, доктор мед. наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України, керівник відділу ендокринної хірургії Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України

ВЗ Про первинний гіперпаратиреоз по чали говорити відносно нещодавно, але на сьогодні вже накопичено певний до свід щодо діагностики та лікування цієї хвороби. Чому ж і досі трапляються ви падки, коли цей діагноз ігнорується? Можливо, лікарі потребують більше інформації з цієї теми? — Мушу погодитися, але тут відіграє важливу роль інший аспект. Отримати інформацію пот рібно хотіти, а крім того, її потрібно вивчати, ана лізувати тощо. На жаль, далеко не кожен лікар на це налаштований, про що свідчить моя хірургічна практика, адже надто часто я бачу пацієнтів, ко трих можна було б уберегти від багатьох усклад нень, якби їм вчасно поставили правильний діаг ноз. Натомість, ці люди продовжують хворіти, причому в дуже важкій формі. З різних причин: або невчасно (запізно) встановлений діагноз, або поліпрагмазія і, як результат — марна операція. Тож, мабуть, не буде зайвим нагадати медикам, що ця хвороба — одне з найбільш розповсюдже них ендокринних захворювань людини, яке по сідає третє місце за поширеністю після цукрового діабету та патології щитоподібної залози. До того ж первинний гіперпаратиреоз (ПГПТ) є однією з найчастіших причин остеопорозу та переломів серед вторинних остеопатій, що обумовлено надлишковою продукцією паратгормону вна слідок гіперплазії паращитоподібних залоз або їх пухлинного ураження. Характеризується ПГПТ вираженим порушенням обміну кальцію і фосфо ру. У зв’язку із цим він є ще й частою причиною каменеутворення. Паратгормон, який продукує паращитопо дібна залоза, — найпотужніший і найшвидший регулятор рівня кальцію в крові. Він здатний вре гулювати його за 5 хвилин! Всі інші — гормон кальцитонін, вітамін D — набагато слабші.

Хворіють переважно люди віком за 50 років, до того ж жінки — в 3-4 рази частіше за чоло віків. ПГПТ може зустрічатися в будь-якому віці, але діти хворіють рідко — у дитячому, юнаць кому і молодому віці проявляються, як правило, спадкові форми захворювання. В силу того, що хвороба спочатку перебігає без специфічних симптомів, ПГПТ потребує на лежного лабораторного підтвердження, зокрема, це іонізований кальцій крові (який мав би увійти до переліку рутинних досліджень, таких, як ана ліз крові на цукор, калій тощо) і, в разі відхилень його рівня в той чи інший бік, ще один аналіз — на паратгормон (ПГ). Отже первинна діагностика нескладна. Ла бораторний діагноз має всього два ключових показники: підвищений рівень паратгормону та підвищений рівень кальцію у плазмі крові. ВЗ Зараз уже є дані щодо епідеміології ПГПТ? — Думаю, що й сьогодні цифри дуже приблиз ні, адже добре, якщо ми виявляємо хоча б одну тисячну(!) від усіх існуючих випадків. У той же час, за даними багаторазових відтворюваних по пуляційних досліджень, хворіє 0,3% населення в цілому, а серед жінок після 50-ти років — 3%. Тобто це колосальна кількість людей! ВЗ Нині дуже багато говорять про згубну дію дефіциту вітаміну D, що лежить в основі ряду видів патологічних станів і захворювань. Ви досліджуєте цю проб лему в контексті ПГПТ. Що вже вдалося з’ясувати? — Відомо, що вітамін D (або D-гормон) володіє широким спектром біологічних властивостей і бере участь у регуляції багатьох важливих фізі ологічних функцій людини, відповідно, його де фіцит ускладнює перебіг або навіть є причиною багатьох захворювань, у тому числі ендокринної системи. В різних країнах, на різних континентах, в різних расах спостерігається D-дефіцит, хоч і різного ступеня: від 20% населення на півдні Франції до майже 100% у малорозвинутих краї нах. В Україні, за дослідженнями нашої лабора торії, потерпає від цієї проблеми не менше 60%. Ступінь D-дефіциту залежить від багатьох чинників. У першу чергу, від кліматичних умов — страждають люди, що проживають на тери торіях із низькою природною інсоляцією. Однак у найбільш сонячних регіонах Землі D-дефіцит також нерідко зустрічається — через носіння одягу, що повністю закриває тіло. Навіть люди, які проживають в одному місті, наприклад, у Лон доні, мають різний ступінь дефіциту вітаміну D: мусульмани — більший, бо за своєю традицією носять закритий одяг, європейці ж, яких можна побачити на вулицях Лондона (особливо з по чатком вікенду) напівроздягненими — менший.

Існує також за лежність вира женості D-дефіциту від демографічних змін у популяції (постаріння населення) та характеру харчуван ня, зокрема, забезпеченості різноманітними продуктами, головне — жирними сортами риби (лосось, тріска, печінка тріски тощо). У Європі деякі харчові продукти штучно збагачуються ві таміном D (тоді на етикетці обов’язково є напис «фортифікований продукт»). Так чи інакше, все це пов’язано з особливостя ми метаболізму вітаміну D, половина якого син тезується в шкірі під впливом ультрафіолету, а інша половина — в печінці з тих попередників вітаміну D, які потрапляють в організм із їжею, а потім піддаються ферментації. Останній етап його активації відбувається в нирках — за учас тю особливого ферменту 1a-гідроксилази, який перетворює вітамін D у форму, що в 100 разів активніша за всі інші (а в крові циркулює понад 40 форм цього вітаміну, але з них тільки 1,25-ди гідроксивітамін D3 є діючою активною формою). ВЗ Що об’єднує ці дві проблеми — ПГПТ та D-дефіцит? — Дуже важливо аналізувати їх одночасно, оскільки і паратгормон, і вітамін D мають відігра вати в організмі людини одну важливу роль — підвищувати рівень кальцію в крові. Саме тому вітамін D часто називають гормоном D, адже він майже настільки ж активний, як і паратгормон. Отже у діях паратгормону і вітаміну D на кістко ву тканину є певний синергізм. Дія кальцієвих рецепторів паращитоподібних залоз також опо середковано модулюється вітаміном D. Коли дослідники почали глибше аналізувати різні аспекти проблеми, то з’ясувалося, що ПГПТ в розвинених країнах перебігає по-іншому, ніж, наприклад, в Індії чи Китаї. Там дуже багато за давнених випадків і, як з’ясувалося, не тільки тому, що їх погано виявляють (в Україні зустріча ється теж досить багато задавнених форм), а ще й тому, що існує пряма кореляція з рівнем вітамі ну D. Чим він нижчий у популяції, тим агресивніша форма гіперпаратиреозу спостерігається. Тож дуже важливим завданням, у тому числі для лікарів, є інтенсивне поширення інформа ції щодо важливості профілактики D-дефіциту (роль помірної інсоляції, характер харчування, вживання омега-3, що міститься у жирних сортах риби тощо) як важливої складової профілактики важких форм ПГПТ, що, своєю чергою, усклад нюється такою грізною патологією, як остеопо роз. Адже всі симптоми, властиві ПГПТ, на жаль, — симптоми задавненої хвороби зі щонайменше 10-річною історією. ВЗ Не менш значущою проблемою є по милково поставлений ПГПТ? — Так, бо помилка призводить до марної опера ції, яка абсолютно нічим не допоможе хворому,

натомість може серйозно зашкодити (пошко джені гортанні нерви, післяопераційний рубець тощо). І, до речі, це ще один аспект, у якому пере тинаються ці дві проблеми (ПГПТ та D-дефіцит). Річ у тім, що серйозною проблемою стає клінічна оцінка ситуації у пацієнтів, які не ма ють хронічної ниркової недостатності (ХНН) або інших істотних причин для недостатнього всмоктування кальцію (целіакія, операції на ки шечнику, зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози тощо), але у них виявля ється підвищення рівня ПГ крові при нормаль ному рівні сироваткового кальцію та за відсут ності візуалізації збільшеної паращитоподібної залози. Дане поєднання симптомів можливе як при нормокальціємічному варіанті первинного гіперпаратиреозу, так і при D-дефіциті, а також при інших більш рідкісних станах. Для диференціальної діагностики між нор мокальціємічним варіантом ПГПТ і вторинним гіперпаратиреозом, що виникли внаслідок гі повітамінозу D, можливе проведення проби з призначенням вітаміну D3 (на декілька місяців) або його активних метаболітів, таких як альфа кальцидол. По закінченню курсу прийому D3 у хворих на ПГПТ спостерігатиметься легка гіпер кальціємія, а підвищений рівень ПГ залишиться. У пацієнтів же з ізольованим D-дефіцитом спо стерігатимемо відновлення нормального рівня ПГ при нормальному або верхньонормальному рівні кальцію в крові. Такий простий диференційно-діагностичний тест допомагає уникнути помилки, зняти хірур гічний діагноз, крім того, ще й є ефективною про філактикою остеопорозу. Дані міркування сприяли впровадженню в клінічну практику аналізу крові з метою визна чення рівня вітаміну D на додаток до стандартної схеми обстеження хворих із підозрою на ПГПТ. Але досліджувати потрібно D (25-OH) total, бо якщо дослідити лише активний вітамін D (1,25-дигідроксивітамін D3), то складно уник нути помилки, тому що він може бути знижений, приміром, у хворих із нирковою недостатністю або підвищений — при первинному гіперпара тиреозі чи D-дефіциті. Іншими словами, потріб но брати до уваги той факт, що ПГПТ в ситуації гіповітамінозу D перебігає важче, його складні ше діагностувати через існування псевдоформ, так званих «прихованих» (або нормокальцеміч них) форм ПГПТ. Таких пацієнтів небагато (до 10%) і ці випадки, найімовірніше, пов’язані з дефіцитом вітаміну D. Інший аспект торкається перебігу післяопе раційного періоду у пацієнтів із ПГПТ. Після про ведення хірургічного втручання з приводу ПГПТ паратгормон має знизитися до норми (або навіть нижче) протягом першого дня після операції. Че рез місяць роблять контрольний аналіз і часто виявляють підвищений ПГ. Таке трапляється в усьому світі з частотою від 20 до 60%. У нас — це 60-80%. Причина — D-дефіцит. Ті прищито подібні залози, що лишилися після операції, не здатні компенсувати нормальний рівень кальцію через дефіцит вітаміну D. Результат — підви щується ПГ. Добре, якщо лікар грамотний і не стане бити тривогу (вирішивши, що це рецидив або не вилікуваний ПГПТ) і не піде на чергову операцію, а подивиться спочатку на показники вітаміну D, які будуть гарантовано низькими. В цьому випадку достатньо призначити пацієнтові вітамін D в краплях та препарати кальцію. Через кілька місяців-рік такого лікування ситуація ви правиться. Я б тільки додав до цього, що комбі новані форми кальцію і вітаміну D в таблетках практично не ефективні, та й таблетованими формами вітаміну D компенсувати його дефіцит неможливо. Крім того, краще не захоплюватися препаратами активної форми (у нас на ринку є тільки один такий — «АЛЬФА Д3-ТЕВА»), адже можна досягти небажаного підвищення рівня кальцію. Це аспекти, про які мало знають лікарі. Розмову вела Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

КОДЕЇНОВМІСНІ ЛІКИ: СУМНІВНА КОРИСТЬ ПРИ ВЕЛИКИХ РИЗИКАХ

Слабкий контроль з боку регулюючих органів на фармацевтичному ринку України, порівняно з Європейським Союзом та Сполученими Штатами Америки, призвів до появи величезного переліку безрецептурних лікарських засобів, що містять у своєму складі кодеїн. Вони широко рекламуються виробниками лікарських засобів та позиціонуються як досить безпечні. Хоча ще в жовтні 2012 року Комітет з оцінки фармаконаглядових ризиків Європейського агентства з лікарських засобів розпочав перегляд правил регламентації щодо кодеїновмісних ліків, дозволених до застосування у дорослих та особливо у дітей. Причиною цього стала поява низки повідомлень про серйозні ускладнення або смертельні випадки зупинки дихання у дітей після прийому кодеїну з метою полегшення болю після хірургічного видалення мигдалин чи аденоїдів з приводу обструктивного апное сну.

«Ультрашвидкі метаболізатори» кодеїну В організмі людини кодеїн перетворюється у морфін під дією ферменту CYP2D6. На сьогодні є добре відомим той факт, що в деяких пацієнтів, так званих ультрашвидких метаболізаторів CYP2D6, перетворення кодеїну в морфін відбувається набагато швидше, ніж зазвичай. У результаті рівні морфіну в них у крові є набагато вищими, що, своєю чергою, може призвести до розвитку фатальних токсичних ефектів, зокрема, до утрудненого дихання внаслідок пригнічення центру дихання в головному мозку. Поширеність цього феномену переважно залежить від расової або етнічної приналежності — приміром, більше 10% світлошкірих осіб є саме такими ультрашвидкими метаболізаторами CYP2D6. Експертна група Комітету з оцінки фармаконаглядових ризиків розглянула шість випадків (у тому числі три зі смертельними наслідками) зупинки дихання у дітей, які отримували кодеїн у рекомендованих дозах після операції. Вдалося підтвердити, що більшість дітей, постраждалих внаслідок прийому кодеїновмісних препаратів, якраз і належали до групи ультрашвидких метаболізаторів CYP2D6. Крім того, в опублікованому звіті Комітету також описано випадок зупинки дихання, що призвів до загибелі немовляти, яке знаходилося на грудному вигодовуванні у матері, яка сама належала до групи ультрашвидких метаболізаторів CYP2D6.

Сучасні рекомендації Європейського агентства з лікарських засобів щодо застосування кодеїновмісних препаратів Комітет з оцінки фармаконаглядових ризиків Європейського агентства з лікарських засобів розробив наступні рекомендації щодо застосування кодеїновмісних лікарських засобів. Кодеїновмісні препарати повинні використовуватися виключно для лікування гострого (короткотривалого) больового синдрому помірної інтенсивності у дітей старших 12 років і тільки у випадку, якщо не вдається досягти адекватного знеболюючого ефекту за допомогою інших знеболюючих засобів (таких, як парацетамол чи ібупрофен) через ризик пригнічення центру дихання,

пов’язаного з використанням кодеїну. Фармакокінетичний профіль кодеїну був вивчений на дорослих, що ж до застосування кодеїну у дітей — на даний час є лише обмежена інформація. Вона дозволяє припустити, що існує зниження здатності засвоювати кодеїн у дітей молодшого віку, проте ферментна система, відповідальна за метаболізм кодеїну, може вважатися

повністю зрілою лише з 12-річного віку. Кодеїн слід використовувати в найнижчій ефективній дозі протягом найкоротшого періоду часу. Кодеїн не повинен використовуватися у всіх дітей (віком до 18 років), яким проведено хірургічне втручання з приводу видалення мигдалин або аденоїдів для лікування обструктив-

2 3

ТАБЛИЦЯ. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ТЕРАПІЇ КОДЕЇНОМ ЗАЛЕЖНО ВІД CYP2D6 ФЕНОТИПУ ФЕНОТИП

ВПЛИВ НА МЕТАБОЛІЗМ КОДЕЇНУ

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ТЕРАПІЇ КОДЕЇНОМ

КЛАС (СИЛА) РЕКОМЕНДАЦІЙ

Ультрашвидкі метаболізатори

Підвищене утворення морфіну після введення кодеїну, що призводить до високого ризику виникнення токсичних ефектів (зокрема, пригнічення дихання)

Екстенсивні метаболізатори

Звичайне утворен- 15–60 мг кожні 4 години ня морфіну після залежно від потреби введення кодеїну для зняття больового синдрому

Посередні метаболізатори

Знижене утворення морфіну після введення кодеїну

Почніть з 15-60 мг кожні Помірний (В) 4 години у разі потреби для зняття больового синдрому. Якщо немає відповіді, розгляньте можливість застосування альтернативних анальгетиків, наприклад, морфіну або неопіоїдних анальгетиків. Необхідний ретельний моніторинг відповіді на терапію при застосуванні трамадолу

Недостатні метаболізатори

Значно знижене утворення морфіну після введення кодеїну, що призводить до недостатнього знеболюючого ефекту

Уникайте використання Сильний (А) кодеїну через відсутність його ефективності. Розгляньте можливість застосування альтернативних анальгетиків, наприклад, морфіну або неопіоїдних анальгетиків. Уникайте застосування трамадолу

Уникайте використання Сильний (А) кодеїну через потенційну токсичність. Розгляньте можливість застосування альтернативних анальгетиків, наприклад, морфіну або неопіоїдних анальгетиків. Уникайте застосування трамадолу Сильний (А)

ДВІ СТОРОНИ ОДНІЄЇ МЕДАЛІ Кодеїн є досить широко застосовуваним анальгетиком, який призначається окремо або входить до складу багатьох комбінованих лікарських засобів, що містять парацетамол чи аспірин і застосовуються при симптомах застуди як жарознижуючі та знеболюючі середники. Кодеїн також входить до складу протикашльових сиропів, антимігренозних та інших препаратів, які допомагають при головному і зубному болі, гарячковому синдромі, посттравматичному больовому синдромі тощо. Відомо, що регулярне вживання кодеїну сприяє швидкому звиканню, а великі дози можуть спричиняти ейфорію. Саме завдяки такому ефекту кодеїновмісні препарати є одними з найулюбленіших компонентів так званих «крокодилів» — «зілля» для дезоморфінових наркоманів.

ного апное сну, оскільки ці пацієнти є найбільш сприйнятливими до виникнення респіраторних проблем. Інформація про кодеїновмісні лікарські засоби обов’язково повинна містити попередження, що у дітей зі станами, пов’язаними з порушенням процесів дихання, не слід використовувати кодеїн. Наявні доказові дані щодо ефективності кодеїну для полегшення больового синдрому у дітей доводять, що знеболюючий ефект кодеїну не вищий, ніж в інших анальгетиків, таких як нестероїдні протизапальні препарати і ненаркотичні анальгетики. Проте, досі вважається, що кодеїн має певні переваги в лікуванні гострого болю в педіатричній практиці, тому, враховуючи ризики застосування знеболюючої терапії кодеїном, вона повинна використовуватися лише відповідно до оновлених показів, протипоказань, попереджень та інших вищезазначених змін в інформації про даний фармацевтичний продукт. У рекомендаціях Європейського агентства з лікарських засобів також зазначено, що ризик побічних ефектів, пов’язаних із застосуванням кодеїновмісних лікарських засобів, стосується й дорослих. Тому кодеїн не слід використовувати в осіб будь-якого віку, які належать до групи ультра швидких метаболізаторів CYP2D6, та матерів-годувальниць, оскільки кодеїн, потрапляючи до організму немовляти через грудне молоко, може спричинити зупинку дихання (див. таблицю). Відсутність системи контролю за обігом та відпуском лікарських засобів, що містять кодеїн, у кінцевому результаті призводить до появи на ринку величезної кількості не зав жди безпечних лікарських засобів, які пацієнти інколи вживають не за призначенням та які можуть призвести до досить трагічних наслідків. Чи не на часі зараз суттєві зміни української регуляторної політики щодо регламентації кодеїновмісної фармацевтичної продукції? Чи не варте життя наших дітей розчерку пера можновладця під документом про посилення контролю обігу та відпуску подібних лікарських засобів?

Ірина ШАТИНСЬКА, кандидат медичних наук, спеціально для «ВЗ»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

13 червня 2014 року

НАВІТЬ «ПОМІРКОВАНЕ» ВЖИВАННЯ АЛКОГОЛЮ СПРИЧИНЯЄ РАК

Небезпечна комбінація: вживання алкоголю та тютюнопаління

Вживання будь-якої кількості алкоголю не можна вважати безпечним — такого висновку дійшли експерти Міжнародного агентства з вивчення раку Всесвітньої організації охорони здоров’я, про що повідомили у висновках щорічного Всесвітнього звіту з раку за 2014 рік. Алкоголь було оголошено канцерогеном для окремих видів раку, зокрема, для раку стравоходу, товстої кишки та печінки, ще в 1988 році, однак про взаємозв’язок вживання алкоголю і розвиток інших пухлин, таких як рак молочної залози, стало відомо зовсім нещодавно.

Дозозалежний ризик Цей взаємозв’язок був підтверджений наявністю дозозалежного ефекту між споживанням алкоголю і деякими видами раку. Виявляється, чим більша доза алкоголю, що вживає людина, тим вищий ризик розвитку онкологічного захворювання, зокрема: раку порожнини рота, глотки, гортані, стравоходу, товстої кишки і прямої кишки, печінки, молочної залози; вірогідний взаємозв’язок також існує між споживанням алкоголю та раком підшлункової залози. З’являються окремі повідомлення і про те, що споживання алкоголю відповідальне за розвиток лейкемії, множинної мієломи, раку шийки матки, вульви, піхви і шкіри — підтвердити звинувачення мають додаткові дослідження. Щодо раку сечового міхура, нирок, легенів і шлунка, доказова база поки залишається суперечливою.

Невтішна статистика Ще досить нещодавно вважалося, що незначне, або так зване «помірковане», споживання алкоголю є досить безпечним чи навіть превентивним з точки зору розвитку онкологічної патології. У мета-аналізі 222 досліджень, що охоп лювали 92 000 хворих на рак, які вживали незначну кількість алкоголю, та 60 000 онкологічних хворих, які ніколи його не вживали, було доведено: навіть прийом незначної кількості алкоголю пов’язаний із ризиком раку ротоглотки, плоскоклітинного раку стравоходу та раку молочної залози. За даними вищезгаданого мета-аналізу встановили: в 2004 році в усьому світі 5000 смертей від раку ротоглотки, 24 000 — від плоскоклітинного раку стравоходу і 5000 — від раку молочної залози вірогідно спровокувало вживання незначної кількості алкоголю. Натомість не встановлено зв’язку між вживанням алкоголю та розвитком раку товстої кишки і прямої кишки, печінки, гортані. Проте, варто зазначити, що вживання алкоголю оцінювали на підставі суджень самого хворого, а респонденти, зазвичай, можуть недооцінювати або занижувати фактичну кількість спожитого зілля.

Ймовірні механізми взаємозв’язку Дотепер біологічні механізми, які опосередковують розвиток раку, пов’язаного зі вживанням алкоголю, залишаються не до кінця зрозумілими. Алкогольні напої можуть містити щонайменше 15 канцерогенних спо-

лук, у тому числі ацетальдегід, акриламід, афлатоксини, миш’як, бензол, кадмій, етанол, етилкарбамат, формальдегід та навіть свинець. Етанол є найважливішим канцерогеном, що міститься в алкогольних напоях, а, як відомо, швидкість метаболізму етанолу визначається генетично. Першим і найтоксичнішим продуктом метаболізму алкоголю є ацетальдегід. Поглинений етанол окислюється ферментами алкогольдегідрогеназою, цитохромом P4502E1 і каталазою з утворенням ацетальдегіду, який, до речі, також міститься в алкогольних напоях. Цей метаболіт вважається канцерогенним і генотоксичним при контакті зі слизовою оболонкою верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (глотки, порожнини рота, стравоходу), а також гортані, де висока концентрація ацетальдегіду викликає гіперпроліферацію клітин слизової оболонки. Навіть низькі дози алкоголю при безпосередньому контакті з даними ділянками можуть збільшити ризик розвитку раку. Одразу кілька різних етіопатогенетичних механізмів залучені в процеси онтогенезу, пов’язані зі вживанням алкоголю. Зокрема, алкоголь вважають антагоністом фолієвої кислоти, а зміни в метаболізмі фолату і всмоктуванні фолієвої кислоти, пов’язані зі вживанням алкоголю, як вважають, погіршують процес метилювання ДНК. При раку молочної залози вживання алкоголю може збільшити рівні естрогену й активність рецепторів інсуліноподібних факторів росту, які, можливо, стимулюють проліферацію клітин молочної залози. При розвитку онкопатології травного тракту найбільшу роль відіграє індивідуальний генотип людини. До інших ймовірних механізмів взаємозв’язку між вживанням алкоголю та розвитком онкологічної патології різних локалізацій належать синтез реактивного кисню та азоту, а також роль алкоголю як розчинника канцерогенів, що містяться в тютюнових виробах.

Гірка правда про міцні напої Відносний ризик раку, пов’язаного зі вживанням алкоголю, залежить від безпосереднього місця контакту алкоголю з тканинами організму. Алкоголь спершу контактує зі слизовою оболонкою порожнини рота, а потім — стравоходу, і для цих локалізацій даний ризик є найвищим. Друге місце щодо ризику розвитку

Тютюнопаління вже досить тривалий час є беззаперечним фактором ризику для розвитку ракової патології більшості локалізацій. Синергічний ефект був виявлений для куріння тютюну та вживання алкоголю стосовно ризику раку ротової порожнини, глотки, гортані та стравоходу; найвищий ризик спостерігається серед заядлих курців, у яких діагностовано алкоголізм. При дослідженні слизової оболонки стравоходу в пацієнтів, які вживають алкоголь та курять, виявлено дозозалежне збільшення проліферації та метаплазії клітин слизової оболонки стравоходу. Неймовірно, але відмова від тютюнопаління та вживання алкоголю може запобігти раку порожнини рота у 80% випадків і раку гортані — у 90%.

Чи дійсно «помірковане» вживання алкоголю має кардіопротекторні властивості?

ВІДНОСНИЙ РИЗИК РАКУ, ПОВ’ЯЗАНОГО ЗІ ВЖИВАННЯМ АЛКОГОЛЮ, ЗАЛЕЖИТЬ ВІД БЕЗПОСЕРЕДНЬОГО МІСЦЯ КОНТАКТУ АЛКОГОЛЮ З ТКАНИНАМИ ОРГАНІЗМУ. АЛКОГОЛЬ СПЕРШУ КОНТАКТУЄ ЗІ СЛИЗОВОЮ ОБОЛОНКОЮ ПОРОЖНИНИ РОТА, А ПОТІМ — СТРАВОХОДУ, І ДЛЯ ЦИХ ЛОКАЛІЗАЦІЙ ДАНИЙ РИЗИК Є НАЙВИЩИМ. ДРУГЕ МІСЦЕ ЩОДО РИЗИКУ РОЗВИТКУ АЛКОГОЛЬ-ЗАЛЕЖНОГО РАКУ ПОСІДАЄ ТОВСТА ТА ПРЯМА КИШКИ, І, ЗВІСНО, ПЕЧІНКА, ПРОТЕ ВІДНОСНІ РИЗИКИ ДЛЯ ЦИХ ВИДІВ РАКУ Є НИЖЧИМИ, НІЖ ДЛЯ АНАТОМІЧНИХ СТРУКТУР, ЯКІ ПЕРШИМИ СТИКАЮТЬСЯ З БЕЗПОСЕРЕДНЬОЮ ДІЄЮ АЛКОГОЛЮ. алкоголь-залежного раку посідає товста та пряма кишки, і, звісно, печінка, проте відносні ризики для цих видів раку є нижчими, ніж для анатомічних структур, які першими стикаються з безпосередньою дією алкоголю. Важливо зауважити, що тип алкоголю — вино, пиво, міцні алкогольні напої — як правило, не має суттєвого значення, за винятком раку стравоходу. Річ у тім, що стравохід вкритий дуже тонкими війками, які легко руйнуються під дією високих концентрацій етанолу, наприклад, в таких міцних напоях, як бренді, віскі, текіла, ром, горілка, коньяк, джин, лікери тощо.

Два десятиліття тому в засобах масової інформації та в науково-популярній медичній літературі почали цитувати наукові дослідження, які вивчали так званий «французький парадокс». Було висловлено ідею, що незначне, або «помірковане», споживання алкоголю дає кардіопротекторний ефект. За даними обсерваційних досліджень серед французів, які мали один із найвищих рівнів споживання алкоголю (зокрема, червоного вина) в світі, був виявлений найнижчий рівень серцево-судинних захворювань. Докази того, що споживання алкоголю сприяє зниженню ризику захворіти на цукровий діабет, інсульт, серцеву недостатність, і цифри загальної смертності вступають у протиріччя з можливою шкодою, пов’язаною із тісною дружбою з Бахусом. Річ у тім, що захисний ефект вживання алкоголю на ризик серцево-судинних захворювань залежить від послідовності так званого «паттерну» вживання алкоголю від легкого до помірного рівня, без епізодів вживання надмірної кількості алкоголю або так званих «запоїв». Ідеальним вважається щоденне споживання низької або помірної дози алкоголю (переважно червоного вина) до або під час вечері, що пов’язують із найсуттєвішим скороченням несприятливих серцево-судинних подій. Проте в даному випадку «більше» не означає «краще»: надмірне вживання алкоголю спричиняє артеріальну гіпертензію, фібриляцію передсердь, розвиток ішемічного та геморагічного інсульту й неішемічної дилатаційної кардіоміопатії. Наскільки важливий ризик раку, пов’язаного зі вживанням алкоголю, порівняно з усіма іншими факторами ризику для розвитку онкологічної патології? Чи варті часу й зусиль спроби переконати наших пацієнтів, щоб зменшити споживання ними алкоголю? Ми досі не знаємо, що спричиняє 60% ракових захворювань, проте людство може зменшити ризик за рахунок зниження споживання алкоголю. Ірина ШАТИНСЬКА, кандидат медичних наук, спеціально для «ВЗ»

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

ВІД НОРМИ ДО ПАТОЛОГІЇ ЧИ НАВПАКИ? На 32-му Міжнародному фізіологічному конгресі делегати отримали книгу The logic of life. Слова «логіка життя», що стали назвою книги, являють собою переклад китайських ієрогліфів, позначаючих фізіологію. Цьому словосполученню — розумінню суті фізіології як логіки життя — більше двох тисячоліть. Саме слово «фізіологія» грецького походження, в сучасному звучанні — це наука про життєві процеси, що відбуваються в здоровому організмі. Наші ж медичні ВНЗ під час підготовки фахівців роблять акцент на фізіології патологічних процесів. Чи не тому кількість лікарських помилок така велика?

Фізіологія в системі наук про життя Як самостійна гілка в системі природничих наук фізіологія отримала право громадянства в XVIII ст. Саме тоді вона відокремилася від анатомії, сфокусувавши свою увагу на аналізі механізмів функціонування живих організмів. У світовій науці сформувався тісний зв’язок клініки з фізіологією. Цей симбіоз має настільки давнє і глибоке коріння, що не можна вважати випадковим вибір Альфреда Нобеля, який вказав серед номінацій премії його імені фізіологію і медицину. Об’єктом досліджень фізіологів є цілісний ор ганізм. Це добре узгоджується з основною тезою вітчизняної медицини, яку пропагував С.П. Боткін, — лікувати треба хворого, а не хворобу. Саме він поклав початок фізіологічному напряму в клінічній медицині, організувавши у керованій ним клініці внутрішніх хвороб фізіологічну лабораторію, яку очолив молодий фізіолог І.П. Павлов, котрий розг лядав фізіологію як основу медицини, про що й заявив 29 червня 1895 р. у вступній лекції з курсу фізіології у військово-медичній академії: «Точне фізіологічне знання, знайомство з функціями ор ганів і взаємним зв’язком цих функцій, тобто гарна звичка фізіологічно думати, буде дорогоцінним посібником до чисто медичного знання, ведучи вас по ланцюгу явищ до початкового пункту». За минулі сторіччя фізіологія зазнавала як злетів, так і падінь. Були періоди, коли до неї ста вилися досить песимістично. Але, незважаючи на це, фізіологія XX ст. довела свою значимість. Приміром, трансплантація органів — клінічне втілення одного з багатьох досягнень фізіології, які були свого часу лабораторними вправами фі зіологів. Зокрема, досліди В.П. Деміхова з пере садки органів знайшли реалізацію в методиках із пересадки серця і нирок, печінки і кісткового мозку. Те, що здавалося фантастичним тоді, сьо годні рятує життя мільйонам змучених хворобою пацієнтів. Здійснення не менш фантастичних проектів з використанням стовбурових клітин, з екстракорпорального запліднення призвело до того, що й лікування безпліддя стало бувальщи ною. В усьому цьому заслуга фундаментальної експериментальної науки.

Генетика чи фізіологія Донині не вщухають дискусії: чому йдеться саме про фізіологію як фундамент медицини, а не про ге нетику? Спробуємо відповісти. Приміром, однояй цеві близнюки, будучи абсолютно подібними, часто по-різному реагують на один і той самий подраз ник або подію. Причина — різний функціональний стан. Інший не менш показовий приклад — при захворюванні шизофренією одного з однояйцевих близнюків ймовірність виникнення тієї ж хвороби у другого становить 50%. Досить тривалий час вважали, що розвиток захворювання пов’язаний зі спадковістю, та оскільки гени у них ідентичні, то

зрозуміло, що хворобу обумовлює інший фактор. В пошуках істини спочатку було встановлено, що схильність до шизофренії визначається більшістю генів. Із часом з’ясували, що до цієї патології нібито призводить порушення передачі нервових сигна лів за участю нейротрансмітера дофаміну. Але в останні роки головну роль стали відводити іншому нейротрансмітеру — глютамату. Один і той самий нейротрансмітер спричиняє різні ефекти, а різні нейротрансмітери — однакові, залежно від того, де «прикладений» їхній ефект. Нестача глютамату сприяє такому ж послабленню активності нейро нів, як і надлишок дофаміну. Очевидно, що тільки фізіологічний аналіз дозволить лікарю зрозуміти, де локалізовано порушення і яку фармакотера пію слід призначити. Навряд чи підлягає сумніву той факт, що не числом генів, які кодують білки, а їх регуляцією в цілісній системі обумовлюється складність організації живого організму.

Інструменти сучасної фізіології Фізіологія — експериментальна наука. Спос терігаючи і вивчаючи життєві явища, фізіолог прагне, по-перше, дати їм якісну і кількісну ха рактеристику, тобто точно описати їх і виміряти, інакше кажучи, висловити їх числом і мірою, по-друге — задокументувати результати спос тережень. Розгадка природи фізіологічних явищ неможлива без використання разом із класични ми фізіологічними підходами методів біофізики, біохімії та генетики, без даних про ультраструкту ри, в яких зосереджені процеси, що перебігають у живому організмі. Кінцева мета фізіологічного дослідження полягає у з’ясуванні механізмів процесу та його регуляції в організмі. Для цьо го проводять експерименти in vivo (в живому організмі) та in vitro (у пробірці), застосовують електрофізіологічні методи, імуноферментний аналіз, диференціальне центрифугування, кон фокальну мікроскопію, нокаут окремих генів, методи аналітичної хімії, рентгенівський мікро аналіз тощо. Сучасні досягнення молекулярної біології, з’ясування будови та синтез різних фізіо логічно активних речовин, клонування рецепторів відкрили нові грані регуляції функцій — новий виток фізіології, без якого неможливий прогрес у клінічній медицині. Розвиток науки вимагає ви вчення функцій клітин, мембран, передачі сигна лу всередині клітини і між клітинами. Всі ці дані необхідні для з’ясування механізмів функціону вання органів, систем, їх взаємодії в конструкціях цілісного організму. Однак виявилося, що функції рецепторів, каналів, насосів в ізольованому ви гляді та in vivo істотно відрізняються. З’ясування механізмів здійснення функції в цілісному ор ганізмі може привнести багато несподіваного в картину, намальовану за даними експериментів, поставлених не тільки на ізольованих макромо лекулах, але навіть на клітинних системах або органах in vitro, на культурах клітин.

Питер Абрахамс. Физиология Рік видання: 2008 Видавництво: БММ Ця книга не тільки про те, з чого складається наше тіло, а й про те, як воно працює. На основі найсучасніших медичних знань викладені основи фізіології окремих систем і людського організму в цілому. Посібник містить понад 400 наукових фотографій та малюнків, за допомогою яких медичні експерти надають детальний аналіз кожного аспекту функціонування людського тіла.

А.Г. Камкин, А.А. Каменский. Фундаментальная и клиническая физиология Рік видання: 2004 Видавництво: Академія Книга «Фундаментальная и клиническая физиология» розглядає базисні моменти нормальної фізіології. Описано основи збудливих тканин, мембранних рецепторів (їх класифікація, механізми взаємодії та передачі імпульсів), кислотно-лужний стан і водно-електролітний баланс. Представлені основи фізіології систем і органів, зокрема: дихальної (фізіологія дихання, дихальні обсяги), серцево-судинної (кров, рух крові по судинах, серцевий викид, регуляція серцевої діяльності), м’язової, видільної, ендокринної, травної.

Думати, як фізіолог... Стародавня приказка говорить: «Лікар не може бути хорошим лікарем, якщо він тільки лікар». Під час постановки діагнозу та призначення лі кування лікар має враховувати не тільки знання з анатомії, розуміння особливостей відхилення від норми молекулярних процесів забезпечення функцій, а й механізми індивідуальних реакцій. Фізіологічну реакцію можна порівняти з розгалу женою хімічною реакцією, до якої залучено багато компонентів. Вони проявляють себе з плином часу і визначають кінцевий результат самої реакції. Коли аналізується фізіологічне явище, його природа, то для розуміння суті процесу викорис товують різні прийоми, зазвичай спрямовані на послаблення, вимикання всієї функції або її ком понентів чи, навпаки, на посилення, тобто гіпер трофію. Тим самим закладаються передумови для розуміння перебігу подій від норми до патології, в ряду яких наступний крок — клініка. Фізіологічні дослідження дозволяють зрозумі ти парадоксальні ситуації, наприклад: збільшен ня зворотного всмоктування води в канальцях нирки при збільшенні сечовиділення у пацієнтів з осмотичним діурезом або нічним енурезом. Розглянемо принцип роботи нирки при утворенні сечі. Спочатку в просвіт канальця з плазми крові в результаті ультрафільтрації надходить безбілкова рідина, потім у канальцях із неї всмоктуються в кров усі необхідні організму речовини і велика частина води, а виводиться те, що організму не потрібно. Здавалося б, у разі збільшення сечови ділення завжди має зменшуватися всмоктування води в канальцях, але при нічному енурезі у дітей спостерігалася незвичайна картина: вночі зроста ло сечовиділення, але одночасно посилювалося всмоктування осмотично вільної води в канальцях нирки. Після численних досліджень вдалося зро зуміти механізм цього фізіологічного парадоксу: в одній із частин ниркового канальця секретують ся фізіологічно активні речовини — аутакоїди, які пригнічують всмоктування з канальця в кров іонів Na+, К+ і Сa++, завдяки чому великі об’єми рідини надходять у збірні трубки. На їхні клітини діє ва зопресин. Під час протікання по збірних трубках більшого обсягу рідини з них більше всмоктується води в кров, але і більше її виділяється ниркою. Розшифрувати механізм описаного вище па радоксального явища і намітити ефективну схе му лікування допомогло не тільки використання даних про молекулярні механізми дії гормону ва зопресину й аутакоїдів, а й знання фізіологічних основ роботи нирки. Аналогічна ситуація виникла і під час розшиф рування симптому ніктурії, яка турбує багатьох літ ніх людей. Розглянемо ще один приклад. У пацієн та підвищений артеріальний тиск. Функціонально це означає, що обсяг крові в судинах не відповідає ємності судинного русла. Отже необхідно зменши ти об’єм рідини в судинах, або розширити судини, або виконати обидві дії. Слід з’ясувати причину гіпертензії у пацієнта: чи звужений просвіт судин, чи зріс обсяг крові, яка в них знаходиться. Тонус судин знижується під дією різних ендогенних регуляторів — ангіотензину II, адреналіну, нор адреналіну, вазопресину, ендотеліну тощо. Для лікування в кожному з перерахованих випадків треба застосовувати різні й досить активні фарма кологічні препарати. Отже, розуміння природи зах ворювання включає зіставлення великої кількості відомостей з ряду наукових дисциплін, але тільки їх фізіологічний аналіз допоможе розкрити при чину дисфункції, локалізувати її, що забезпечить лікарю шлях до розробки адекватного лікування. Істина очевидна: фізіологія асимілює досяг нення багатьох наук і будує фундамент для меди цини, заснований на розумінні механізмів функцій і дисфункцій організму людини. І недооцінка ролі фізіології в побудові сучасної медицини може обернутися фіаско для прикладного використан ня її досягнень.

Клінічна «сестра» фундаментальної науки У процесі пошуку точок дотику інтересів фізіологів та клініцистів виник новий напрям медичної науки —

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

13 червня 2014 року

клінічна фізіологія. Її появу урочисто проголосив на сесії АМН СРСР в 1954 році академік О.О. Бо гомолець, визначивши предмет дослідження цієї галузі науки: «Клінічна фізіологія є фізіологією хворої людини», а також основну мету: «Клінічна фізіологія покликана здійснювати в галузі на укової медицини той зв’язок теорії і практики, без якого немає передової науки». В даний час найбільш загальноприйнята точ ка зору полягає в тому, що клінічна фізіологія повинна займатися, насамперед, хворою люди ною, здійснюючи її комплексне функціональне обстеження з метою виявлення функціональних розладів органів і систем людського організму і визначення їх вираженості. При цьому до числа клініко-фізіологічних завдань належить визна чення характеру функціонування здорових органів і систем цього ж хворого, їх роль у забезпеченні компенсаторних реакцій і резервних можливостей всього організму пацієнта в цілому. Для діагностики функціональних розладів у людини застосовуються методи, початково розроблені для фізіологічних досліджень (спірог рафія, електрокардіографія, манометрія та ін.). Спочатку в рамках клінічного напрямку в фізіоло гії їх впроваджували в лікувальну практику кліні цисти. У зв’язку з ускладненням інструментальних методів дослідження, появою нової апаратури, якою клініцисти вже не в змозі були користувати ся, виникла необхідність підготовки самостійних фахівців, які володіють одночасно багатьма мето дами досліджень і здатні здійснювати комплексне функціональне обстеження хворих. Так народилася нова галузь клінічної медицини — функціональна діагностика. Однак, коли в клініці виникає необ хідність не тільки виявити функціональні розлади окремих органів, але й оцінити ступінь їх компенса ції іншими органами і системами, охарактеризува ти резервні можливості організму хворого в цілому, тобто поряд із діагнозом захворювання встановити

і діагноз стану хворого, то це вже виходить за межі можливостей функціональної діагностики. Такий аналіз входить до компетенції клінічної фізіології, вимагає наукового узагальнення великого обсягу інформації про хворого. Таким чином, функціо нальна діагностика, що забезпечує дослідження на органному рівні, при переході на комплексне обстеження хворого на системному рівні поступа ється місцем клінічній фізіології.

Патологічний бік медалі Особливе місце в системі медичної освіти посідає окрема галузь — патологічна фізіологія. Перебу ваючи на стику теоретичних і клінічних дисциплін і будучи інтегративною медико-біологічною на укою, вона сприяє розвитку клінічного мислення. Основне завдання патологічної фізіології — нав чити лікарів «застосовувати природознавство біля ліжка хворого» (С.П. Боткін). Основний метод па тологічної фізіології — науковий експеримент, що дозволяє моделювати хворобу у тварин і вивчати механізми її розвитку, а отримані дані перенести в клініку. Значення такого досвіду полягає в тому, що він дає змогу спостерігати за розвитком пато логічного процесу з самого початку до кінця, тоді як лікар практично ніколи не має такої можливості, оскільки хворий звертається до нього вже тоді, коли хвороба починає себе проявляти. Окрім того, експеримент дозволяє спробувати такі методи впливу на організм тварини (травма, опромінення тощо), які неприпустимі в клініці. В останні десятиліття експерименти на тва ринах істотно доповнені спостереженнями за безпосередньо хворою людиною за допомогою нешкідливих для неї методів (біохімічних, імуно логічних, електрофізіологічних та ін.), у зв’язку з чим сучасна патофізіологія все більше набуває рис клінічної патофізіології. Нині тривають спроби створення моделей ба гатьох захворювань людини: інфекційних хвороб,

Юрий Мишустин. Выход из тупика. Ошибки медицины исправляет физиология Рік видання: 2010 Видавництво: Самарский Дом печати У книзі в науково-популярній формі розповідається про го ловну причину найпоширеніших серед людей хронічних хвороб і способи її усунення. Сучасна медицина замість усунення причини хвороб проводить «лікування» хворих серцево-судинними захворюваннями, яке ніколи не закінчується одужанням, оскільки іншого фіналу лікування, крім інсульту, інфаркту або операції на судинах, просто не передбачено. Про вихід із цього медичного тупика, в який потрапляють мільйони пацієнтів, лікарі можуть дізнатися, прочитавши книгу.

атеросклерозу, гіпертонічної хвороби, інфаркту міокарда та ін. У зв’язку з цим слід підкресли ти, що організм людини як система на багато порядків вища і складніша, ніж організм навіть найвисокорозвиненіших тварин — людинопо дібних мавп. Тому моделювати хвороби людини в повному обсязі на тваринах неможливо. Однак експериментальне моделювання найважливіших ланок патогенезу хвороб, окремих синдромів ви дається цілком доречним і доступним. Наприклад, моделюючи гіпертонічну хворобу, можна отрима ти важливий її симптом — стійке підвищення кров’яного тиску (гіпертензію), але не гіпертоніч ну хворобу людини в усьому її обсязі. Цілий ряд захворювань людини (психічні хвороби, хвороби обміну речовин, алергійні хвороби та ін.) через їх особливості поки взагалі не вдається відтворити в експерименті. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

Використана література: Курзанов А.Н. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ — СТАНОВЛЕНИЕ, ЦЕЛИ, ЗАДАЧИ, ПРЕДЕЛЫ КОМПЕТЕНТНОСТИ, МЕСТО В СИСТЕМЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ // Международный журнал экспериментального образования. — 2012. — № 4 — стр. 128-130 Наточин Ю.В. ФИЗИОЛОГИЯ И МЕДИЦИНА // Вестник Российской Академии Наук. — 2004. — №11, — том 74 — стр. 973-986 Наточин Ю.В. Архитектура физиологических функций: тот же фундамент, новые грани // Рос. физиол. журн. им. И.М. Сеченова. 2002. № 2.

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ ТРАВМАТОЛОГІЯ

НЕВРОЛОГІЯ

ДЭВИД В. ФЕЛИЧАНО. ТРАВМА. В 3-Х ТОМАХ. ТРЕТИЙ ТОМ. ВИДАВНИЦТВО: БИНОМ РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 576 Тритомне видання являє собою підсумок багаторічного узагальнен ня та аналізу даних великої кількості наукових досліджень, клінічних випробувань у галузі травматології та невідкладної медицини, викона ного колективом міжнародних експертів. Обговорюються всі аспекти травматології, в тому числі історія, епідеміологія, профілактика, шкали оцінки та наслідки, кінематика, лікування на догоспітальному етапі, на дання допомоги при масових катастрофах і аваріях, травмах у сільській місцевості, оцінка стану пацієнта і реанімаційні заходи, оперативне й консервативне лікування пацієнтів зі специфічними ушкодженнями скелета, внутрішніх органів і судин, особливості ведення травматоло гічних хворих при інтоксикації та опіках, а також післяопераційна ін тенсивна терапія. Видання є найповнішим сучасним керівництвом, що містить інформацію з усіх питань лікування травми. Книга призначена травматологам, хірургам та анестезіологам.

А.А. ВИШНЕВСКИЙ, Н.В. ШУЛЕШОВА. СПИННОЙ МОЗГ (КЛИНИЧЕСКИЕ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ) ВИДАВНИЦТВО: ФОЛИАНТ РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 744 Робота відображає багаторічний досвід авторів з діагностики та лікування пацієнтів із захворюваннями і травматичними ура женнями хребта, спинного мозку. Значну увагу приділено нейроанатомії, гістохімії, фізіології спинного мозку. Наводяться і розглядаються близько 80 випадків різних його уражень. Кожне спостереження супроводжується об говоренням, у якому наведено сучасні уявлення про етіологію і па тогенез даного захворювання, рекомендовано методи обстеження та принципи лікування. На основі клінічних і патофізіологічних відповідностей роз глянуто механізми формування спінального шоку. Велику увагу приділено нейромускулярним захворюванням. Для широкого кола лікарів — неврологів, нейрохірургів, нео натологів, анестезіологів, функціональних діагностів, терапевтів, травматологів і лікарів інших спеціальностей. Книга також буде корисна студентам і науковцям.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГІЯ

Л.В. ЧЕРВОННАЯ. ПИГМЕНТНЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ ВИДАВНИЦТВО: ГЭОТАР-МЕДИА РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 224 Монографія являє собою узагальнення тривалого багатосторон нього вивчення автором пігментних меланоцитарних новоутворень шкіри. У книзі з сучасних позицій розглядаються питання гістогенезу невусних клітин, термінології меланоцитарних новоутворень, пропо нується об’єднана клініко-гістологічна класифікація на основі класи фікації ВООЗ. Запропонована автором структура монографії значно спрощує диференціальну діагностику меланоцитарних пігментних новоут ворень шкіри: детальний опис характерних клінічних і гістологічних ознак супроводжується паралельною демонстрацією макроскопічних і мікроскопічних фотографій цих же новоутворень. Вперше широко представлені клінічні та гістологічні діагностичні тести різних варіантів невусів і меланоми. Особливу увагу приділено питанням ранньої діагностики меланоми і фонових новоутворень: не вусу Ріда, диспластичному невусу і меланозу Дюбрейля. Аналізується можливість використання нових методів діагностики пігментних пухлин шкіри як доповнення до класичних клінічних і гістологічних методів. Буде корисною лікарям-дерматологам, онкологам, патоморфо логам, дерматокосметологам, лікарям загального профілю, а також студентам медичних вишів.

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЯ

А.А. ЛАЙКО, А.Л. КОСАКОВСЬКИЙ, Д.Д. ЗАБОЛОТНА ТА ІН. «ДИТЯЧА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЯ» ВИДАВНИЦТВО:ЛОГОС РІК ВИДАННЯ: 2013Р. КІЛЬКІСТЬ СТОРІНОК: 576 Підручник «Дитяча оториноларингологія» є результатом ба гаторічної праці колективу авторів із Національної медичної ака демії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика та ДУ «Інститут отоларингології АМН України ім. проф. О.С. Коломійченка» під керівництвом професора А.А. Лайка. В національному підручнику з дитячої отоларингології розгля даються питання діагностики, сучасних методів консервативного та хірургічного лікування. Основою підручника є багатий практич ний досвід авторів і систематизовані дані літератури з проблем дитячої отоларингології. Структура витримана в класичному стилі і складається зі зміс ту, передмови, розділу «З історії розвитку отоларингології в Укра їні», 9 клінічних розділів (хвороби вуха, носа та приносових пазух, глотки, гортані, деякі хвороби стравоходу, вроджені вади розвит ку ЛОР-органів, специфічні захворювання дихальних шляхів, не відкладна допомога дітям із загрозливими станами), бібліогра фічного опису основної використаної літератури (38 джерел) та рекомендованої літератури для поглибленого вивчення (25 дже рел), переліку 43 умовних скорочень, предметного покажчика. У логічній послідовності представлено всі розділи сучасної клі нічної дитячої оториноларингології, орієнтовані на сучасні стан дарти діагностики та лікування хворих з патологією ЛОР-органів. Викладення етіології, патогенезу, клінічної картини, симптомати ки, діагностики, диференціальної діагностики та лікування базу ється на найновітніших даних вітчизняної і світової літератури. Вкрай актуальними і потрібними є підрозділи, присвячені ЛОРонкології, де доступно описані доброякісні і злоякісні пухлини ЛОР-органів. Оригінальним і дуже важливим є розділ, присвя чений аномаліям розвитку ЛОР-органів, тому що вперше з цією патологією зустрічаються неонатологи та дитячі отоларингологи. Цікавим, особливо для отоларингологів, є розділи «Інфекційні захворювання дихальних шляхів» та «Невідкладна допомога ді тям з загрозливими станами». Доцільною є характеристика клінічної картини грипу, скарла тини, кору, коклюшу, дифтерії, інфекційного мононуклеозу. Не менш актуальні описи герпетичної, кандидозної та ВІЛ-інфекції. Особливо важливими є схеми надання невідкладної допомоги ді тям з загрозливими станами та дози препаратів.

ГЕНЕТИКА

СПЕЙЧЕР М.Р. ГЕНЕТИКА ЧЕЛОВЕКА ПО ФОГЕЛЮ И МОТУЛСКИ. ПРОБЛЕМЫ И ПОДХОДЫ ИЗДАТЕЛЬСТВО: Н-Л ГОД ИЗДАНИЯ: 2013 СТРАНИЦ: 1056 Книга є перекладом останнього (4-го) однойменного всесвітньо ві домого керівництва Ф. Фогеля та А. Мотулскі. Тільки друге і поки єдине видання цієї фундаментальної праці видавалося російською мовою ще у 1989 р. З тих пір у генетиці людини відбулися воістину революційні події, пов’язані з розшифровкою генома людини, ідентифікацією та картуванням його генів, появою нових методів, наукових і прикладних напрямів. Книга знайомить із сучасним станом та останніми досягнен нями світової науки за всіма основними напрямками генетики люди ни, представляє безперечний інтерес для генетиків, біологів, лікарів, викладачів, студентів університетів, а також для всіх, хто цікавиться науковими, медичними, філософськими й соціальними проблемами генетики людини в XXI столітті — столітті геноміки.

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

ІНДЕКСИ 60965, 08198, 86181. ЦІНА ДОГОВІРНА ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я». АДРЕСА: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корпус 1. ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м.Київ, а/с 138. ТЕЛ./ФАКС: (044) 485-00-96. E-MAIL: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»........................ ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор......................................МАРИНА БУРМАКА Заступник головного редактора, редактор відділу аналітичної інформації...................................................СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу оперативної інформації......................................................ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації...................................................ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Редактор відділу медичної інформації......................................................МАРИНА ЧІБІСОВА Дизайн та верстка.........................................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ Відділ літредагування і коректури..............ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами.........................................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються.

Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2.

Загальний наклад — 31 000 Замовлення № 30276. Віддруковано у ТОВ «Укрполiграфмедiа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.