Ваше здоров'я №27-28

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

№27-28 (1311-1312) 10.07.2015

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

WWW.VZ.KIEV.UA

МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ:

НОВИНИ ОЛЕКСАНДР КВІТАШВІЛІ: «ГОТОВИЙ ДОПОМАГАТИ НОВОМУ МІНІСТРУ»

НЕГОТОВНІСТЬ №1?

МОЗ ПРОПОНУЄ ЗАТВЕРДИТИ НОВУ РЕДАКЦІЮ ЗАКОНУ ПРО ТРАНСПЛАНТАЦІЮ ОРГАНІВ

«Усе буде добре» — схоже, під такою мантрою в нашій країні вибудовується система швидкого реагування на надзвичайні ситуації, у тому числі і її медичний підрозділ. Туман розсіюється тіль­ки тоді, коли грім вдарить. Аварія на ЧАЕС, події в зоні АТО, «пожежа століття» — що ще має статися, аби держава под­ бала про безпеку населення? І чи готова наша медицина проСТОР. тистояти таким загрозам?

УРЯД ПРИЙНЯВ РІШЕННЯ ПРО ПОВЕРНЕННЯ ДО ДЕКЛАРУВАННЯ ОПТОВО-ВІДПУСКНИХ ЦІН БЕЗ РЕФЕРЕНТНОГО ЦІНОУТВОРЕННЯ

8

ЄДИНИЙ МЕДИЧНИЙ ПРОСТІР БУДЕ СТВОРЕНИЙ ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНЕ ПАРТНЕРСТВО — МАЙБУТНЄ УКРАЇНСЬКОЇ МЕДИЦИНИ

2-5 СТОР.

КАЛЕНДАР ЩЕПЛЕНЬ ЗІРВАНО

ПАРАДОКС ОЖИРІННЯ СХУДНУТИ АБО ВИЖИТИ?

Проблема з імунопрофілактикою в регіонах останніми роками — не новина. Проте цьогоріч охоплення населення щепленнями досягло критично низького рівня. Вакцини відсутні не лише в комунальних пологових будинках і дитячих поліклініках — їх не можна придбати в жодному приватному медичному закладі навіть за власні СТОР. кошти.

Не потрібно бути екстрасенсом, аби передбачити, що в пацієнта із цукровим діабетом 2 типу майже завжди є надлишкова маса тіла — такі випадки становлять 85-90% у загальній структурі захворюваності. Досі спеціалісти були переконані в потребі боротьби з ожирінням, вважаючи його майже основним чинником серцево-судинних катастроф. Але останні дослідження поставили під сумнів усе, чим керувалися лікарі впродовж багатьох десятиріч, і змусили подивитиСТОР. ся на проблему під іншим кутом.

6

23

ІНФЕКЦІЇ НА ЛІНІЇ ВОГНЮ: ЯК КОНТРОЛЮВАТИ СИТУАЦІЮ? Події, що нині відбуваються в зоні АТО, несуть у собі ще одну серйозну загрозу: у будь-який час там може виникнути спалах інфекційних хвороб, котрий надзвичайно важко буде контролю­вати. Уже зараз фахівці прогнозують зростання захворюваності на вірусні гепатити серед учасників АТО. СТОР.

17

НОВИНИ С П ЕКОТ Н И Й Д ЕН Ь У М О З

ВИРІШЕНО ?

ВІДСТАВКА МІНІСТРА КВІТАШВІЛІ: ЗВІЛЬНИТИ НЕ МОЖНА ПРАЦЮВАТИ 2 липня 2015 р. видалося спекотним днем в українсько-грузинському Кабміні. Відновлюємо хронологію подій, пов’язаних з відставкою Олександра Квіташвілі. Уранці інформаційні агентства України облетіла звістка про те, що Олександр Квіташвілі написав заяву про звільнення за власним бажанням і залишає пост Міністра охорони здоров’я. Про це повідомив перший заступник Голови фракції «Блок Петра Порошенка» Ігор Кононенко. За його словами, Кабінет Міністрів цю заяву ще не розглядав. Першоджерелом стала сторінка партії «Солідарність — Блок Петра Порошенка» у Твіттері. Через годину цю інформацію спростували і прес-служба МОЗ через офіційні веб-сайт та фейсбуксторінку відомства, і прес-секретар Міністра Тетяна Циба в коментарі УНІАН. Ігор Кононенко натомість наполягав: «У мене є така інформація, вона підтверджена...» Пізніше ситуацію прокоментував Голова фракції «Блок Петра Порошенка» Юрій Луценко. У

спілкуванні з журналістами в кулуарах Верховної Ради України він повідомив про те, що особисто передав Прем’єр-міністру Арсенію Яценюку позицію своєї фракції щодо необхідності внесення подання про звільнення Міністра охорони здоров’я Олександра Квіташвілі. «Звільнення Міністра можливе лише шляхом подання Прем’єра», — нагадав політик. За його словами, уся риторика чинного Міністра охорони здоров’я про те, що Парламент блокує його реформаторські ініціативи, не має підстав. Цю інформацію опублікував офіційний сайт партії «Солідарність — Блок Петра Порошенка». Спростування від прес-служби МОЗ, звичайно ж, «таємниче» випарувалося. Надвечір нарешті заговорив сам Квіташвілі. Скликавши брифінг у МОЗ, він заявив про своє рішення піти у відставку з поста Міністра охорони здоров’я України і повідомив, що написав відповідну заяву. Нагадаємо, про представника «грузинського десанту в українській владі» Олександра Квіташвілі вперше заговорили за кілька днів до його

призначення. Раніше в Україні він відзначився лише участю в команді «сумнівного годованця» — його попередника Олега Мусія — у Стратегічній дорадчій групі при МОЗ. Група була створена на грантові кошти і покликана розробити Стратегію реформування галузі охорони здоров’я. Фінальний документ Стратегії шокував експертів непрофесійністю і поверховістю. Саме його Олександр Квіташвілі пізніше презентував як «дорожню карту реформ». Деякі експерти галузі побачили у нинішніх подіях подібність до процедури відставки Олега Мусія у 2014 р., проте стверджують, що Квіташвілі вчинив мудріше. Перший час після звільнення Мусій ще робив гучні заяви, і всі чекали, що він, як і обіцяв, ось-ось викриє своїх ворогів. Але півроку, що минули відтоді, довели: вороги так і залишилися невидимими, а сам Мусій за рахунок піару на темі несправедливого звільнення «головного медика Майдану» перебрався в тепле депутатське крісло. За матеріалами pharma.net.ua

ПРОЩ АТ ИС Я НЕ Ч АС ?

ОЛЕКСАНДР КВІТАШВІЛІ: «ГОТОВИЙ ДОПОМАГАТИ НОВОМУ МІНІСТРУ» С вої останні брифінги до (30 червня) і після підписання заяви про відставку (2 липня) Олександр Квіташвілі провів в образі гарного хлопця, що став жертвою непереможної корупційної системи. Виявилося: практично всі депутати, включаючи представників профільного Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заважали йому проводити реформи. Отже, наостанок, майже колишній очільник МОЗ поставив Україні невиліковний діагноз: у його особі країна втратила «перший і останній шанс розпочати реформи охорони здоров’я».

30 червня, дізнавшись про намір депутатів фракції «Блок Петра Порошенка» ініціювати його негайну відставку, О. Квіташвілі розпочав брифінг саме з коментаря на цю тему в дусі «все пропало». Він заявив, що хмари над ним згустилися саме тоді, коли «у нас все готово, щоб закупівлі відбувалися нормальним прозорим цивілі­ зованим європейським шляхом»: «Я розумію, що дуже багатьох товаришів хвилюють ті 4 млрд грн, які розподіляються під час закупі­вель ліків. Розумію, що багато товаришів, які засіли в системі охорони здоров’я, втрачають свої доходи. Розумію, що коли Верховна Рада прийме наші закони, ці товариші втратять можливість продовжувати свою діяльність. Розумію, що це їх останній бій проти першого і, я думаю, останнього шансу розпочати реформи охорони здоров’я». За словами Квіташвілі, система вже півроку (усю його каденцію) чинить опір змінам. «Кілька останніх місяців ми лише відбиваємося і відстрілюємося,» — сказав О. Квіташвілі.

2

«Ситуація абсолютно зрозуміла, — запев­ нив очільник МОЗ, — деяким товаришам реформи не потрібні. Їм потрібно, щоб все зали­ шалося так, як було протягом останніх 25 ро­ків. Щоб тихо пиляли гроші, тривали кризи, які дають змогу закуповувати ліки «під шумок». Щоб медичні заклади так і залишилися радянськими, під державним контролем». Також О. Квіташвілі підозрює: його опала пов’язана зі зменшенням кількості експертів у МОЗ, що визначають, які препарати повинні закуповуватися за державними програмами: «Шквал невдоволень піднявся після того, як ми змінили систему закупівель. На сьогодні одна експертна група визначає всі номенклатури препаратів за 19 державними програмами. Раніше 20 осіб у кожній групі приймали рішення і найчастіше — нелогічні: одні препарати закуповувалися брендові, інші небрендові, ніхто не міг пояснити, за яким принципом це робилося. Найцікавіше, що не було з кого спитати. Колективна відповідальність — це найгірша відповідальність. І система зацікавлена в тому, щоб її зберегти, щоб ніхто ні за що не відповідав. Ми хотіли провести зразкові, прозорі тендери. Планували запропонувати співпрацю прокуратурі, СБУ, МВС, Антимонопольному комітету». «Чи залишитеся ви в Україні після відставки?» — запитав Міністра один із журналістів, але О. Квіташвілі до того розлютився, що здавалося, від нього зараз дістанеться на горіхи й Президентові, й державі, що надала йому громадянство.

Уряд прийняв рішення про повернення до декларування оптово-відпускних цін без референтного ціноутворення

П

останова КМУ від 22.04.2015 р. «Про внесення змін до деяких постанов Кабінету Міністрів України» була підписана 2.07.2015 р. Вона передбачає повернення до моделі декларування оптово-відпускних цін без референтного ціноутворення, у тому числі скасування необхідності участі Державної інспекції України по контролю за цінами в процесі декларування оптово-відпуск­них цін, отримання якого наразі невиправдано подов­ жує термін декларування. Також документ зобов’язує Міністерство охорони здоров’я України коригувати задекларовану ціну з урахуванням курсу валют у разі його коливання. Постанова була розроблена фахівцями МОЗ України у зв’язку із ситуацією, що склалась на валютному ринку, та у відповідь на численні звернення регіональних структурних підрозділів з питань охорони здоров’я державних адміністрацій, закладів охорони здоров’я, аптечних закладів і хворих, які мають право на безоплатне й пільгове забезпечення лікарськими засобами (забезпечення соціально незахищених верств населення пільговими лікарськими засобами ускладнювалося через те, що стрімкі зміни курсу валют перевищували дозволені законодавством темпи можливого зростання задекларованої оптововідпускної ціни на них). Постанова набуде чинності з моменту опублікування в офіційних виданнях. За матеріалами Урядового порталу

!

«Якщо мене відправлять у відставку, залишатися в Україні немає жодного сенсу! Я приїхав сюди працювати. Якщо моя робота нікому не потрібна, мене нічого не затримує! Абсолютно! У мене немає політичних інтересів. Я не хочу балотуватися в депутати Верховної Ради, не хочу йти в інше міністерство, не хочу йти в бізнес в Україні — мені це не цікаво». Проте вже на брифінгу 2 липня, підписавши заяву про звільнення й вгамувавши емоції, О. Квіташвілі уточнив, що не поспішатиме з від’їздом («Поки мене не відпустить Верховна Рада, я залишаюся на місці») і навіть готовий допомагати новому Міністру, який прийде після нього. У тому, що «в медицині катастрофічна ситуація — лікарні в незадовільному стані, а хірурги працюють по 24 години за операційним столом за 2 тис. грн зарплатні і повинні заглядати в кишені пацієнтам», очільник МОЗ не вбачає ані краплі своєї вини. Але на уточнююче запитання журналістів, які саме докорінні зміни закладені в останній законопроект МОЗ, Квіташвілі відповів доволі несподівано: «Основні принципи залишилися, там чисто технічні питання, деякі терміни пересунулися. Там порівняльна таблиця на 100 сторінок, неможливо все переповісти. Але це був дуже добрий процес, усі міністерства допомагали». «Дуже добрий», «прозорий», «цивілізований», «європейський» — промови Квіташвілі були просто перенасичені цими медитативними епітетами. Чим він власне і запам’ятався.

ПРЕМ’ЄР-МІНІСТР УКРАЇНИ АРСЕНІЙ ЯЦЕНЮК ПІДПИСАВ ПОСТАНОВУ УРЯДУ №432 «ПРО ВНЕСЕННЯ ЗМІН ДО ПОРЯДКУ ТА УМОВ НАДАННЯ СУБВЕНЦІЇ З ДЕРЖАВНОГО БЮДЖЕТУ МІСЦЕВИМ БЮДЖЕТАМ НА ПРИДБАННЯ ВИТРАТНИХ МАТЕРІАЛІВ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ТА ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ ДЛЯ ІНГАЛЯЦІЙНОЇ АНЕСТЕЗІЇ І ПОРЯДКУ ТА УМОВ НАДАННЯ У 2015 Р. СУБВЕНЦІЇ З ДЕРЖАВНОГО БЮДЖЕТУ МІСЦЕВИМ БЮДЖЕТАМ НА ПРИДБАННЯ МЕДИКАМЕНТІВ ТА ВИРОБІВ МЕДИЧНОГО ПРИЗНАЧЕННЯ ДЛЯ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ШВИДКОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ», У ЯКІЙ МІСЦЕВИМ ДЕПАРТАМЕНТАМ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ДЕЛЕГОВАНО ПОВНОВАЖЕННЯ НАДАВАТИ ДОЗВІЛ НА ЗАТВЕРДЖЕННЯ ЗАКУПІВЕЛЬ МЕДИЧНИХ ПРЕПАРАТІВ ЗА СУБВЕНЦІЇ.

Роман БАРАШЕВ, спеціально для «ВЗ»

За матеріалами Урядового порталу

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

10 липня 2015 року

О С ТА Н Н І П Р И Г О Т У В А Н Н Я

С И Т УА Ц І Я

МОЗ ПРОПОНУЄ ЗАТВЕРДИТИ НОВУ РЕДАКЦІЮ ЗАКОНУ ПРО ТРАНСПЛАНТАЦІЮ ОРГАНІВ

В

ідповідний проект закону оприлюднений на сайті відомства для громадського обговорення. Як наголошується в пояснювальній записці, чинний Закон України «Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів» був прийнятий у 1999 р. і має низку недоліків. Зокрема МОЗ зазначає, що положення Закону про порядок застосування трансплантації та про правовідносини, що виникають при взятті гомотрансплантатів, є недосконалими і потребують перегляду. Згідно зі ст. 16 чинного Закону анатомічні матеріали в людини після смерті можуть бути взяті ви-

ключно за наявності її прижиттєвої згоди або відповідної згоди подружжя чи родичів, які проживали з нею до смерті. Тобто чинний Закон покладає вирішення цієї проблеми на розсуд родичів померлого, психологічний стан яких у перші дні після смерті рідної людини не дає змоги адекватно оцінити ситуацію й вирішити питання про порятунок іншого життя. Новим законопроектом передбачено, що будь-який громадянин України може заявити про свою незгоду з посмертним донорством його тканин — письмова заява про це буде занесена до відповідного реєстру

протягом доби. Але близькі померлого також можуть написати письмову заяву про незгоду із отриманням гомотрансплантатів від їх померлого родича: її потрібно направити до відповідного медзакладу терміново після його смерті, до моменту взяття тканин. Крім того, нова редакція Закону передбачає розширення мережі закладів охорони здоров’я, у яких можливе здійснення трансплантації тканин і клітин, за рахунок установ недержавної форми власності. За матеріалами прес-служби МОЗ України

СУЧАСНІ ВИК ЛИКИ

ЄДИНИЙ МЕДИЧНИЙ ПРОСТІР БУДЕ СТВОРЕНИЙ

З

аступник Міністра охорони здоров’я Віктор Шафранський, який здійснив робочий візит на Донеччину і Луганщину, окреслив коло питань, вирішення яких потребує залучення центральних органів виконавчої влади. Одне з нагальних — відсутність юридичних підстав для переїзду бригад

екстреної медичної допомоги із сусідніх регіонів на територію Донецької та Луганської облас­т ей: центри екстреної медичної допомоги (ЕМД) та медицини катастроф (МК) є комунальними закладами і фінансуються з обласного бюджету відповідної адміністративно-територіальної одиниці. Тому МОЗ ініціює

Національний проект з розбудови єдиних оперативно-диспетчерських центрів ЕМД та МК з метою сформувати єдиний медичний простір і маршрут пацієнта. За матеріалами прес-служби МОЗ України

Н А ГА Л Ь Н І П О Т Р Е Б И

МЕДИЧНІ ФОРМУВАННЯ В ЗОНІ АТО: ПОТРІБНО ПЕРЕГЛЯНУТИ НАЯВНУ НОРМАТИВНУ БАЗУ

З

асідання військово-цивільного штабу Міністерства оборони України, на якому розглядалися проблемні питання, що виникають у медичних служб силових структур у зоні проведення АТО, відбулося 30 червня 2015 р. Зокрема на засіданні розглядалися питання створення медичних формувань. Перший заступник Міністра охорони здоров’я України Олександра Павленко запропонувала Міністерству оборони переглянути завдан­ня щодо створення медичних формувань, враховуючи економічні можливості країни, наявні фінансові, матеріальні, кадрові

ресурси та вимоги щодо швидкого реагування на можливі військові дії й надання своєчасної та якісної медичної допомоги постраждалим військовослужбовцям і мирному населенню. На жаль, на сьогодні відсутній «бюджет особ­ливого періоду», не визначені шляхи покриття витрат та механізми фінансування заходів для забезпечення розгортання і повноцінного функціонування медичних формувань. «Заклади охорони здоров’я, на базі яких повинні розгортатися медичні формування, мають комунальне підпорядкування і не належать до сфери управління МОЗ України. Їх перепрофі-

лювання потребує рішень місцевих органів», — наголосила Олександра Павленко. Учасники засідання погодилися з першим заступником Міністра охорони здоров’я України в тому, що нормативна база щодо розгортання та функціонування медформувань застаріла. Було прийняте рішення про оперативний перегляд наявної нормативної бази, включаючи спільні накази Міністерства оборони та МОЗ України, що визначать правові, організаційні й економічні умови створення таких формувань. За матеріалами прес-служби МОЗ України

ПОШТОВХ Д ЛЯ РОЗВИТК У

ПРОТОКОЛИ ЛІКУВАННЯ СТАНУТЬ УНІФІКОВАНИМИ

П

еребуваючи з робочим візитом в м. Одеса, перший заступник Міністра охорони здоров’я Олександра Павленко наголосила на важливості переходу до нових медичних стандартів, які зможуть підвищити якість і ефективність надання медичної допомоги. «Нам потрібні єдині правила як для приватних, так і для державних закладів охорони здоров’я України, і МОЗ має стати тим регулятором, який уніфікує протоколи лікування. Локальні протоколи, які почали впроваджувати в медзакладах, спотворюють сам принцип стандартизації лікування. Вони розробляються «знизу» на підставі наявних можливостей

і юридично закріплюють низькі рівень і якість надання медичної допомоги. Замість єдиного стандарту існують сотні стандартів діагностики та лікування», — зазначила Олександра Павленко. Вона пояснила, що з удосконаленням медичних стандартів і протоколів лікування заклад охорони здоров’я зможе здійснювати діагностику та лікування з огляду на технічне оснащення та кваліфікацію фахівців. Пацієнт буде поінформований про можливості закладу в діагностиці та лікуванні його захворювання, на основі чого зможе зробити компетентний вибір. Це спонукатиме керівництво

медичного закладу шукати можливості для отримання нового сучасного обладнання, підвищення кваліфікації фахівців та залучення нових кадрів. На сьогодні 70 уніфікованих клінічних протоколів затверджені на засадах доказової медицини, 4 перебувають на затвердженні в МОЗ України, 20 — в активній розробці. Зазначимо, що База стандартів медичної допомоги містила 2,5 тис. документів, які розроблялися до 2012 р. Значну кількість таких документів було скасовано минулого року. За матеріалами прес-служби МОЗ України

Щеплення дітей проти поліомієліту пройдуть за підтримки ВООЗ

У

МОЗ України під керівництвом заступника Міністра охорони здоров’я Віктора Шафранського відбулася селекторна нарада з головними позаштатними спеціалістами департаментів охорони здоров’я ОДА щодо ефективного використання вакцин проти поліомієліту та готовності медичних закладів охорони здоров’я до планового проведення щеплень дітей. Віктор Шафранський поінформував, що на звернення МОЗ України уряд Канади в якості гуманітарної допомоги виділив 3 млн канадських доларів, на які Дитячим фондом ООН ЮНІСЕФ закуплено 1,1 млн доз інактивованої вакцини проти поліомієліту (ІПВ) та 3,7 млн доз вакцини проти поліомієліту оральної живої (ОПВ). Перша партія вакцин (ІПВ — 600 тис. та ОПВ — 1,5 млн доз) уже надійшла в Україну. «Рівень охоплення українських дітей щеп­леннями проти поліомієліту — критично низький, що становить серйозну небезпеку не лише для України, а й для міжнародної спільноти. Я вдячний нашим міжнародним партнерам за надану допомогу, — сказав В. Шафранський. — Наше завдання сьогодні: чітко визначити контингенти дітей, які мають отримати щеплення». За матеріалами прес-служби МОЗ України

Сироватку для лікування ботулізму МОЗ терміново закупить у польського виробника

У

зв’язку зі складною ситуацією щодо забезпечення потреби населення в протиботулічній сироватці представники МОЗ України домовилися з польськими виробниками щодо ввезення в Україну необхідної кількості доз сироватки відповідно до потреб регіонів. Протиботулічна сироватка виробляється згідно зі стандартами Належної виробничої практики (GMP), зареєстрована в Польщі та низці інших країн, має великий досвід медичного застосування на території Європейського Союзу. За матеріалами прес-служби МОЗ України

! ПРЕМ’ЄР-МІНІСТР УКРАЇНИ АРСЕНІЙ ЯЦЕНЮК ПІДПИСАВ ІНІЦІЙОВАНИЙ МОЗ УКРАЇНИ ПАКЕТ ЗАКОНОПРОЕКТІВ, НЕОБХІДНИЙ ДЛЯ РЕФОРМУВАННЯ ГАЛУЗІ. ДАЛІ ПРОЕКТ ЗАКОНУ ПОДАЄТЬСЯ НА РОЗГЛЯД ВЕРХОВНОЇ РАДИ УКРАЇНИ. За матеріалами прес-служби МОЗ України

3

НОВИНИ К Р У Т И Й В І РА Ж

ЗАКОНОТВОРЧІСТЬ

ОЛЕГ МУСІЙ І ФАРМАЦЕВТИЧНА МАФІЯ ЗНОВУ РАЗОМ

5

липня 2015 р. відбувся перший з’їзд нової партії «Громадський ру х «Народний контроль». І, можливо, цей факт залишився б непоміченим, принаймні медичною спільнотою, коли б не поява в лавах «народних контролерів» добре знайо­ мого усім фахівцям медичної галузі обличчя колишнього Міністра охо­ рони здоров’я України Олега Мусія. Олег Мусій — персона досить одіозна: очолював Громадську Раду при МОЗ за часів Януковича, став Міністром охорони здоров’я Украї­ ни на хвилі революційного екста­зу з легкої руки відомого фарммафіо­ зі Петра Багрія, але невдовзі був зві льнений Прем’єр-міністром Арсе­нієм Яценюком з грандіозним скандалом, після чого оскаржив відставку в суді. Саме завдяки іміджу «ображеного головного медика Майдану», що вмі­ ло підігрівався, Мусій і здобув депу­ татський мандат. І після отримання статусу недоторканності питання повернення на посаду Міністра і «торжества букви Закону» Олега Степановича хвилювати перестали. Натомість країні дісталися цікаві законопроекти авторства нардепа Мусія: від покривання незаконно­ го видобутку бурштину, «турбо­ ти» про вугільну промисловість до спроб протягнути лобістські

фармацевтичні ініціативи Петра Багрія. Також О. Мусій відзначився остан­ нім скандальним голосуванням за законопроект №1558-1 про реструк­ туризацію зобов’язань за кредитами в іноземній валюті, який був прийня­ тий Верховною Радою на засіданні 2 липня 2015 р. Цей закон розкрити­ кував Національний банк, заявив­ ши, що його прийняття буде мати руйнівний вплив на фінансову та банківську системи країни, а Прези­ дент України Петро Порошенко наз­ вав депутатів, які підтримали згада­ ний законопроект, популістами. Уже наступного ранку, 3 липня 2015 р., Мусій заявив, що відкликає свій голос. У Олега Степановича є один вір­ний друг, який не досяг депутатських ви­ сот, тому в коло «народних контро­ лерів» не потрапив, але до спільної справи таки долучився: на офіцій­ ному сайті Верховної Ради України Олександр Володимирович Чумак представлений як помічник-консуль­ тант народного депутата — учасника першого з’їзду тієї самої «народноконтрольної партії». Олександр Чу­ мак розпочав свою публічну діяль­ ність у 2014 р. як керівник страйкому одеського заводу «Інтер­Хім» і просла­ вився активними виступами проти контролю за розповсюдженням нар­

ковмісних препаратів. Особливо його турбують продажі «аптечного нарко­ тику №1 в Україні» — інтерхімівсько­ го «Кодтерпіну ІС®». З літа 2014 р. він розпочав громадську діяльність і став активно налагоджувати комунікації з асоціаціями та представниками за­ кордонних фармкомпаній, представ­ ляючись радником тодішнього Голо­ ви Держлікслужби України Михайла Пасічника. У травні 2015 р. подав за­ явку на участь у відкритому конкурсі на посаду Голови Держлікслужби вже в якості «партнера власника одеської фармацевтичної компанії «ІнтерХім» Анатолія Редера». А. Редер і П. Багрій — давні ділові партнери, пов’язані спільним діти­­ щем — кишеньковою асоціацією «Виробни­ки ліків України». А. Редер є її членом, а П. Багрій — пре­­зи­­­ дентом. Ще один вірний друг Оле­ га Мусія — Олена Алексєєва, ни­ нішній пер­­­ший заступ­н ик Голови Держлікслуж­би України, а раніше — директор вказаної асоціації. Нагадаємо: Голова Держлікслуж­ би України досі не призначений, тому весь фармацевтичний ринок країни перебуває, можна сказати, під контролем одного організовано­ го угруповання. За матеріалами pharma.net.ua

Ліцензійні умови для приватної медичної практики спрощуються

Т

аке рішення було прийняте в МОЗ після громадського обговорен­ ня проекту Постанови Кабінету Мініст­рів України від 02.03.2015 р. «Про затверд­ження ліцензійних умов провад­ ження господарської діяльності з медич­ ної практики». Засідання експертної групи відбулося під головуванням першого зас­ тупника Міністра охорони здоров’я Украї­ ни Олександри Павленко. За її словами, нові ліцензійні умови повинні спростити ведення бізнесу, впро­ вадити стандарти та правила, які б влашто­ вували всі медичні заклади та фізичних осіб-підприємців. Врахувавши зауваження та пропозиції, що надійшли від медичної спільноти та центральних органів виконавчої влади, експертна група внесла зміни, які суттє­ во впливають на зміст оприлюдненого раніше на сайті Міністерства документа. Серед змін, які пропонуються учасниками експертної групи, зокрема: спрощення про­ цедури та вимог для отримання ліцензії, зменшення пакету документів, скасування вимог, які дублюються іншими органами виконавчої влади: МВС, ДСНС, Фіскальною службою України, Міністерством соціаль­ ної політики України. Доповнений документ повторно розміс­ тять на сайті МОЗ для подальшого громад­ ського обговорення. «Ми намагаємося прибрати зайві норми й корупційні фактори, які були закладені в попередніх ліцензійних умовах», — зазна­ чила Олександра Павленко. За матеріалами прес-служби МОЗ України

ПІД Н А ГЛЯДОМ ГРОМ А ДСЬКО СТ І

ДЕРЕГУЛЯЦІЯ ФАРМАЦЕВТИЧНОГО РИНКУ — ЗМІНИ ОБГОВОРЮЮТЬСЯ

У

МОЗ України 23.06. 2015 р. відбулося за­ сідання експертної робочої групи з питань дерегуляції фармацевтичного ринку за участю першого заступника Міністра охорони здоров’я Олександри Павленко та заступника Міністра Віктора Шафранського. Низку зміне­ них нормативних документів було направлено на погодження до центральних органів вико­ навчої влади. Зміни винесені на громадське обговорення. Вони стосуються: проекту документа, який скасовує Наказ МОЗ від 29.12.2011 р. №1000 «Про затверджен­ ня обов’язкового мінімального асортименту (соціаль­но орієнтованих) лікарських засобів і виробів медичного призначення для аптечних закладів»;

!

4

проекту змін до Наказу МОЗ від 19.07.2005 р. №360 «Про затвердження Правил виписування рецептів та вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення, Порядку відпус­ ку лікарських засобів і виробів медпризначення з аптек та їх структурних підрозділів, Інструкції про порядок зберігання, обліку та знищення рецеп­ турних бланків та вимог-замовлень»; проекту Закону України «Про внесення змін до підпункту 193.1 в пункті 193.1 статті 193 По­ даткового кодексу України»; проекту змін до Закону України «Про вне­ сення змін до статті 15 Закону України «Про лі­ карські засоби»; Постанови КМУ від 02.07.2014 р. №240 «Про референтне ціноутворення на лікарські засоби та вироби медичного призначення, що

закуповуються за кошти державного та міс­ цевих бюджетів»; Проекту Закону України «Про внесення змін до Податкового кодексу України (щодо квот на спирт етиловий для виробництва лікарських засобів)»; додатку до Постанови КМУ від 15.01.2014 р. №19 (про квоти на спирт); Наказу МОЗ України від 26.08.2005 р. №426 «Про затвердження Порядку проведення експертизи реєстраційних матеріалів на лікарські засоби, що подаються на державну реєстрацію (перереєстрацію), а також експертизи матеріалів про внесення змін до реєстраційних матеріалів протягом дії реєстраційного посвідчення». За матеріалами прес-служби МОЗ України

ГОЛОВА ВЕРХОВНОЇ РАДИ УКРАЇНИ ВОЛОДИМИР ГРОЙСМАН ЗВЕРНУВСЯ ДО МІНІСТЕРСТВА ФІНАНСІВ УКРАЇНИ З ПРОХАННЯМ ПРОВЕСТИ ІНДЕКСАЦІЮ ЗАРОБІТНОЇ ПЛАТИ ЛІКАРІВ ПІД ЧАС КОРИГУВАННЯ ПОКАЗНИКІВ ДЕРЖАВНОГО БЮДЖЕТУ НА 2015 Р. ЗА ЙОГО СЛОВАМИ, ПИТАННЯ ПРО БРАК КОШТІВ МІСЦЕВИХ БЮДЖЕТІВ ДЛЯ ВИПЛАТИ ЗАРПЛАТИ МЕДИЧНИМ ПРАЦІВНИКАМ ПІДНЯЛИ МЕРИ МІСТ НА ЗАСІДАННІ АСОЦІАЦІЇ МІСТ УКРАЇНИ В ОДЕСІ.

Правила просування лікарських засобів мають стати етичними

М

іністерство охорони здоров’я України розробляє зміни до На­ казу від 06.06.2012 р. №422 «Про деякі питання заборони рекламування лі­ карських засобів». «Ми вивчили досвід країн ЄС і поба­ чили, що в цивілізованому світі питання надання інформації про лікарські засоби споживачам і фахівцям охорони здоров’я жорстко регламентоване», — зазначи­ ла перший заступник Міністра охорони здоров’я Олександра Павленко. За її словами, в Україні спостерігається засилля нав’язливої телереклами лікар­ ських засобів, що призводить до самолі­ кування у величезних масштабах. Експертна робоча група з дерегуляції фармринку МОЗ працює над тим, щоб відновити дію наказу МОЗ України, яким було затверджено Керівництво з належної практики промоції з етичними правилами просування продукції. За матеріалами прес-служби МОЗ України

За матеріалами РБК-Україна

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

10 липня 2015 року

ІННОВАЦІЙНИЙ ПІДХІД

У СВІТІ

МОЗ ІНІЦІЮЄ ВСЕУКРАЇНСЬКИЙ СКРИНІНГ ПАТОЛОГІЇ ШИЙКИ МАТКИ

М

іністерство охорони здоров’я України пропонує органі­ зувати скринінг патології шийки матки за інноваційними технологіями з метою раннього виявлення захворювання та на­ дання меддопомоги хворим онко­ логічного профілю. Відповідний проект наказу оприлюднений на сайті відомства для громадського обговорення.

До переліку заходів, які МОЗ пла­ нує здійснити, входять: створення центрів скринінгу па­ тології в складі обласних онкологіч­ них закладів охорони здоров’я; розробка та впровадження в ре­ гіонах універсальної комп’ютерної програми з моніторингу патології; підготовка лікарів загальної практики-сімейної медицини з пи­ тань проведення скринінгу патології

шийки матки, підготовка лікарів-ла­ борантів з цитології; впровадження інноваційних тех­ нологій з профілактики раку шийки матки (вакцинація, рідинна цитоло­ гія тощо); впровадження проектів освітньої соціальної реклами з цієї проблеми. За матеріалами прес-служби МОЗ України

Г Р О Ш І П РА Ц Ю Ю Т Ь Н А Л Ю Д Е Й

ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНЕ ПАРТНЕРСТВО — МАЙБУТНЄ УКРАЇНСЬКОЇ МЕДИЦИНИ

В

університетській клініці Одеського національного медичного університету відкрився Клінічний науково-методичний центр рентгенендоваскулярної медицини. Серце центру — найсучасніший ангіограф, який дає змогу проводити високоточну діагностику атеросклерозу, операції зі стентування та багато іншого. Такий самий прилад буде встановлений у новому корпусі дитячої лікарні «Охматдит» у Києві.

Надсучасний ангіограф з’явився в Одесі завдяки державно-приватному партнерству: ДК «Укрмедпроектбуд» знайшла приватного інвестора і встановила прилад в університетській клініці державного вишу. «Державноприватне партнерство — це оптимальний варіант взаємодії в медицині, що відкриває шлях інноваціям,» — заявила перший заступник Міністра охорони здоров’я Олександра Павленко, звернувши увагу на те, що цей

центр — другий за останній місяць приклад взаємовигідного партнерства приватного інвестора і держави: минулого тижня в Кіровограді відкрився Центр томотерапії. «Це свідчить про віру інвесторів в Україну», — наголосила вона. За матеріалами прес-служби МОЗ України

На Кубі ВІЛ і сифіліс вже не передаються від матері дитині

В

ООЗ повідомила, що Куба стала першою країною у світі, яка змогла ліквідувати вертикальну передачу сифілісу та ВІЛ від матері до дитини. Генеральний директор ВООЗ Маргарет Чен назвала це досягнення «однією з найбільших перемог у довгій боротьбі з ВІЛ-інфекцією». «Це свято не тільки для Куби, — заявив виконавчий директор UNAIDS Мішель Сідібе. — Це свідчить про те, що епідемію СНІДу можна зупинити». Щорічно у світі вагітніють 1,4 млн ВІЛ-позитивних жінок. Ймовірність передачі вірусу від матері до дитини без проведення необхідного лікування становить від 15 до 45%. Це може статися під час вагітності, пологів або грудного вигодовування. Якщо майбутня мама приймає антиретровірусні препарати, ризик вертикальної передачі вірусу знижується до 1%. Також у світі близько 1 млн вагітних заражені сифілісом. Відомо, що ця інфекція може стати причиною виникнення тяжких патологій плода або його загибелі. ВООЗ співпрацює з Кубою по програмі з ліквідації вертикальної передачі ВІЛ та сифілісу з 2010 р.: усім вагітним пацієнткам забезпечується своєчасний доступ до пренатальної діагностики, зокрема до аналізів на ВІЛ-інфекцію та сифіліс. У випадках, коли тести позитивні, жінкам надають необхідні ліки, проводять пологи шляхом кесаревого розтину, а також знаходять альтернативу грудному вигодовуванню. За матеріалами сайту ВООЗ

ЗВЕРНІТЬ УВАГ У!

ПРАВИЛА УТИЛІЗАЦІЇ ТА ЗНИЩЕННЯ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ ОНОВЛЕНІ У Наказі Міністерства охорони здоров’я України від 24.04.2015 р. №242 прописані загальні вимоги щодо поводження з препаратами, які не підлягають подальшому використанню, з метою недопущення їх обігу та профілактики негативного впливу на здоров’я людини і навколишнє природне середовище. Документом вказується, що органи державного контролю та/або посадові особи суб’єктів господарювання у сфері обігу лікарських засобів встановлюють наявність в обігу ліків, які не підлягають подальшому використанню. Такі медикаменти вилучаються з обігу, а факт їх наявності фіксується відповідним актом. Ті лікарські засоби, обіг яких заборонено розпорядженнями, виданими органами державного контролю, вилучаються. Неякісні препарати не можуть бути перероблені з метою приведення їх у відповідність до вимог Методів контролю якості (за винятком перемаркування і перепакування). Здійснення

!

операцій з перемаркування і перепакування не стосується ліків, термін придатності яких минув. Наказом забороняється подовження терміну придатності препаратів з будь-якої причини. Лікарським засобам, які не підлягають подальшому використанню, присвоюється статус «відходів». Їх передають для утилізації або знешкодження суб’єктам господарювання, які мають відповідні ліцензії на здійснення госпдіяльності у сфері поводження з небезпечними відходами безпосередньо або через постачальників, якщо таке передбачено відповідними договірними умовами. Згідно з наказом МОЗ суб’єкти господарювання, які мають препарати, що не підлягають подальшому використанню, повідомляють органи державного контро­лю за місцем провадження діяльності про передачу таких лікарських засобів на утилізацію або знешкодження. Інформацію необхідно подати в паперовому та електронному вигляді.

Суб’єкти господарювання, яким були передані для утилізації або знешкодження препарати, раз на квартал направляють до державного органу, що видав ліцензію на здійснення господарської діяльності у сфері поводження з небезпечними відходами, інформацію в паперовому та електронному вигляді про кількість лікарських засобів, отриманих ними для утилізації або знешкодження, та операції, здійснені із зазначеними відходами. Поводження з лікарськими засобами, які були отримані в якості благодійної або гуманітарної допомоги і не підлягають подальшому використанню, здійснюється відповідно до норм Порядку вивезення за межі України або знищення неякісних та непридатних до споживання товарів (предметів) гуманітарної допомоги. За матеріалами інформаційного агентства «Ліга: Закон»

«МЕДИЧНЕ ОБСЛУГОВУВАННЯ СКЛАДАЄТЬСЯ З ДВОХ НАПРЯМКІВ — МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ТА МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ. КОНСТИТУЦІЯ ЗАБЕЗПЕЧУЄ ПРАВО ГРОМАДЯНИНА НА НЕОБХІДНИЙ БАЗОВИЙ МІНІМУМ БЕЗКОШТОВНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ. ПРИ ЦЬОМУ МЕДИЧНІ ПОСЛУГИ, ЯКІ МИ ВИЗНАЧАЄМО, УМОВНО КАЖУЧИ, ЯК ДОДАТКОВІ, БУДУТЬ ПЛАТНИМИ». З інтерв’ю першого заступника Міністра охорони здоров’я Олександри Павленко Телеканалу новин «24»

Дефіцит життєво важливих ліків — світова проблема

М

іністерство охорони здоров’я Чехії внесе поправки в закон про лікарські засоби для посилення контролю за експортом препаратів. За словами заступника міністра охорони здоров’я Чехії Томаса Філіпа, буде розроблений спеціальний перелік лікарських засобів, відсутність яких становить загрозу для здоров’я пацієнтів. Дистриб’ютори за два місяці повинні будуть повідомляти про плани вивезення цих ліків за кордон, надавати перелік країн, у які планується їх експортувати, вказувати дати поставки. Якщо виявиться, що якісь препарати є дефіцитними для країни, експорт буде заборонений. За порушення ембарго — штраф у розмірі до 20 млн крон (832 тис. дол.) Ще на початку року стало відомо про брак препаратів в аптеках Узбекистану — жителі Ташкента у соціальних мережах активно скаржилися на дефіцит лікарських засобів. Торкнулася ця проблема й Молдови. У Болгарії дефіцит виник на тлі нелегального вивезення препаратів, вартість яких набагато вища в Німеччині та інших країнах ЄС. Уряди різних країн вживають заходи для запобігання дефіциту лікарських засобів. Так, у лютому нинішнього року влада Канади зобов’язала виробників повідомляти про брак препаратів. Американський регулятор FDA запустив мобільний додаток, який здатний відслідковувати наявність лікарських засобів у режимі реального часу. За матеріалами vademec.ru

5

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

КАЛЕНДАР ЩЕПЛЕНЬ ЗІРВАНО Проблема з імунопрофілактикою в регіонах останніми роками — не новина. Проте цьогоріч охоплення населення щепленнями досягло критично низького рівня. У Черкасах вакцини відсутні не лише в комунальних пологових будинках і дитячих поліклініках — їх не можна придбати в жодному приватному медичному закладі навіть за власні кошти. Про непросту ситуацію, яка склалася в місті, розповідає директор Департаменту охорони здоров’я та медичних послуг Черкаської міської ради Олег Стадник.

Олег СТАДНИК, директор Департаменту охорони здоров’я та медичних послуг Черкаської міської ради

Н

ині ефективно реа лізу вати затверджену на державному рівні програму імунопрофілактики в місті немож ливо: для виконання Ка лендаря профі лак-

тичних щеплень не вистачає майже всіх вакцин. Терміни вакцинації порушуються через дефіцит препаратів для імунопрофілактики, які мають закуповуватися за державний кошт. Якщо визначити співвідношення проведених щеплень і річного плану, то отримаємо строкату картину — від 80 до 20% запланованого обсягу фактично за всіма видами керованих інфекцій. Календар щеплень зірвано! Звісно, щеплення за віком ніколи не проводилися на 100%, переважно через медичні протипоказання до вакцинації у дітей. Але, як свідчить аналіз системи імунопрофілактики населення, ще 8-10 років тому показник охоп­ лення щепленнями сягав 90-93% від запланованого. Тоді держава закуповувала необхідні вакцини, а контроль за процесом закупівлі і виконанням планів вакцинації вели фахівці санепідемстанції. Останні

дуже ефективно працювали в цьому напрямку, особ­л иво коли десь не виконувався Календар щеплень. Сьогодні ж санепідемстанція у своєму «урізаному» стані позбавлена відповідних повноважень. Окрім вакцин, якими проводяться щеплення за віком, у медичних закладах міста відсутні анатоксини, імуноглобуліни й сироватки, які застосовують при багатьох інфек­ ціях з метою екстреної імунопрофілактики. Наприклад, немає протиправцевої сироватки. У відповідь на звернення із проханням вирішити проблему від Міністерства охорони здоров’я надійшов лист, у якому вказано, що через відсутність чис­ того правцевого анатоксину його необхідно заміняти дифтерійноправцевим, тобто вакциною, якою роблять щеплення дітям. Хіба це вихід? Якщо в людини забруднена рана і з метою профілактики прав-

ця їй потрібно ввести відповідний анатоксин, то для чого її організму ще й дифтерійний компонент? Але поки що доводиться чинити саме так. Звісно, якщо є вакцина АКДС. Така сама ситуація і з антирабічною вакциною, що є засобом профілактики сказу, і з протиботулічною сироваткою. До речі, у нинішньому році в нас зареєстровано вже 3 випадки цього небезпечного захворювання. Зважаючи на це, хотіли при інфекційній лікарні створити незнижувальний запас протиботулічної сироватки, але виявилося, що вона в Україні не ліцензована й офіційно закупити її не можна. Нещодавно я цікавився, чи наявні в медзакладах запаси протигангренозної сироватки, — ситуація аналогічна. Сироватку проти укусу гадюки мені вдалося знайти: одну дозу на всю область у центрі екстреної медичної допомоги.

КОМЕНТАРI Ольга САВЕНКО, в. о. начальника Черкаського міського управління Головного управління Держсанепідслужби у Черкаській області, головного санітарного лікаря м. Черкаси

Н

аказами МОЗ України від 14.01.2013 р. №12,13,14 з органів держсанепіднагляду знято функції, які стосувалися контролю імунопрофілактики населення. Функцію збору, обробки та передачі узагальнених даних електронно-статистичних форм звітності з питань імунопрофілактики було покладено на територіальні інформаційно-аналітичні центри медичної статистики, а формування потреби, отримання, зберігання, транспортування та подальшого застосування медичних імунобіологічних препаратів — безпосередньо на заклади охорони здоров’я.

6

Держсанепідслужба нині забезпечує організацію та здійснення епідеміологічного нагляду лише за несприятливими подіями після імунізації із застосуванням вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного. Цифри Зведеного звіту про виконання профілактичних щеплень у 2014 р., зокрема в м. Черкаси, вказують на те, що більше половини новонароджених були виписані додому з пологових будинків, відділень не щепленими проти туберкульозу. Залишилися не імунізованими проти дифтерії та правця майже кожна третя дитина віком до 1 року, переважна більшість дітей віком 6 років і більше, підлітки 14 років та доросле населення міста. Охоплення профілактичними щепленнями проти поліомієліту окремих вікових категорій дітей далеке від рекомендованого ВООЗ. Подібні висновки можна зробити і за результатами аналізу решти показників імунізації населення. Унаслідок цього збільшується кількість людей, у яких відсутній імунітет до інфекцій,

керованих засобами специфічної імунопрофілактики. Епідеміологи відзначають зростання показників захворюваності на кашлюк, краснуху, епідемічний паротит, у місті зафіксовані випадки захворювання на кір та дифтерію. Епідемічна ситуація з так званими керованими інфекціями стає нестійкою, оскільки «створюються» сприятливі умови для їх поширення. Якщо найближчим часом стан охоплення профілактичними щепленнями окремих категорій населення не зміниться, прогноз невтішний: епідемії не за горами. В умовах подальшого реформування Держсанепідслужби (а на мою думку — подальшої її ліквідації, зокрема епідеміологічної ланки) усе частіше та гостріше постає питання: якими силами та засобами забезпечити виконання положень Закону України «Про захист населення від інфекційних хвороб», а саме обов’язкового епідеміологічного обстеження кожного випадку (осередку) особливо небезпечного інфекційного захворювання? А це ще одна складова

формування несприятливих прогнозів щодо інфекційної захворюваності в країні.

Тамара ЛАНКМІЛЄР, в. о. начальника Головного управління Держсанепідслужби в Кіровоградській області

З

проблемою відсутності протиправцевої сироватки для дорослих ми зіткнулися ще на початку року: цьогоріч взагалі не отримали жодної дози вакцини для щеплення дорослих і дітей віком від семи років. Зараз знайти препарат не можна ані в аптеках, ані в лікувальних закладах. Для дітей ця вакцина поки що є: її отримала лише обласна дитяча лікарня і розподілила по районних медичних закладах. Звісно, забезпе-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

10 липня 2015 року

ВЗ Можливо, зважаючи на критичну ситуацію, міська влада могла б забезпечити громаду необхідними препаратами за кошти місцевого бюджету?

— Ми не маємо права за рахунок міського бюджету закуповувати ВЗ Батьки скаржаться, що не можуть вакцини, передбачені у рядовою вакцинувати немовлят навіть від ту- програмою, вакцинування якими беркульозу. Хоча офіційно визнано — включене до обов’язкового Каленв Україні епідемія цієї хвороби... даря профілактичних щеплень. Із — Імунопрофілактика туберкульо- вакцин з метою вироблення в люзу має два аспекти. Перший — це дини імунітету до інфекцій ми мовведення новонародженому вак- жемо придбати лише препарати за цини БЦЖ у пологовому будинку. епідеміологічними показаннями. Другий — визначення специфічної Наприклад, вакцини проти грипу в реакції організму на пробу Манту період, коли наближається епідемія (підшкірне введення туберкуліну). цього захворювання. Туберкулін не є вакциною і останЗаконодавством чітко регламенніми роками ми змушені його заку- товано, що держава затверджує повувати самостійно. Однак більше Календар щеплень і потім гаран9 місяців цей препарат був відсут- тує кожному громадянину, у тому ній на ринку України, і, незважа- числі й дітям, його дотримання. На ючи на проведені тендери, ми не рівні Міністерства повинні провозмогли його закупити. Раніше ту- дитися тендерні процедури й здійберкулін постачався з Російської снюватися закупівля необхідних Федерації, але нині через ск лад- вакцин в інтересах усіх громадян ну політичну сит уацію існу ють держави. Нинішнього року Мінісобмеження щодо його закупівлі. терство охорони здоров’я до цього Врешті ми придбали туберкулін за питання підійшло по-новому, «поміською бюджетною програмою реформаторськи». За ініціативи «Туберкулінодіагностика дитячого МОЗ змінили порядок придбання населення» для забезпечення влас- препаратів для імунопрофілактиних потреб до кінця року і в дитячій ки. На відміну від минулих років лікарні створили спеціальний запас закуповувати їх вирішили через препарату. міжнародні структу ри — ВООЗ, А ось вакцину БЦ Ж постачає ЮНІСЕФ та ін. Проте, на жаль, між лише держава. Надходить вона не- задекларованим законом і реаліями регулярно, унаслідок чого трапля- життя виникли серйозні розбіжносються ситуації, коли невакцинова- ті. Виявилося, що до нового закону ній у пологовому будинку дитині необхідно прийняти ще безліч підне можна зробити щеплення і через законних актів. Зрозуміло, що нимісяць, як того вимагає Календар. нішнього року через ЮНІСЕФ ніБо якщо протягом місяця малюк не чого закуповуватися не буде. При щеплений, то починаючи з друго- цьому тендери за старою процедуго місяця життя перед вакцинацією рою теж не були оголошені. А відтак обов’язково слід виконати туберку- ми користуємося запасами вакцин, лінодіагностику, а в нас то туберку- закуплених у 2014 р. Їх розподіл по ліну немає, то вакцина відсутня. У регіонах відбувається нерівномірці ножиці потрапляє здоров’я дити- но і нерегулярно, що зриває Каленни. У соціально орієнтованій дер- дар щеплень. Такий стан справ, жаві, яка турбується про кожного безумовно, викликає справедливу свого громадянина, така ситуація критику і занепокоєння батьків, неприпустима. які не можуть вакцинувати свої діОтже, ситуація вкрай напружена. Рано чи пізно трапиться так, що хворий потребуватиме негайної медичної допомоги, а відповідного імунопрофілактичного препарату не буде.

чення не стовідсоткове, але кожна третя дитина щеплена. Чому виникла така ситуація? Пояснення одне: Міністерство охорони здоров’я України не провело тендери і в цьому році вакцину просто не закупили. Торік ситуація теж була напружена, та ми використовували залишки вакцин, придбаних у попередні роки. Але зараз питання загострилося ще більше, і як буде далі — залежить від того, чи вирішать цю проблему нагорі.

Сергій ФЕДОРЕНКО, головний лікар Львівської обласної інфекційної клінічної лікарні

Д

о нашої клініки 19 червня нинішнього року госпіталізовано хворого 1992 р. н. на п’яту добу після споживання м’ясопечінкового паш­т ету з надзвичайно тяжкою клінічною формою ботулізму: порушенням зору, ковтання тощо. Пацієнту надали медичну

допомогу відповідно до клінічних протоколів: провели зондування, промивання шлунка. Незважаючи на це, 21 червня пацієнт помер від ускладнень ботулізму. Крім цього чоловіка, до ЛОІКЛ із підозрою на ботулізм госпіталізовані ще троє осіб: вагітна наречена загиблого, 1997 р. н., її 26-річна сестра та 57-річна мати. Усі вони куштували той самий домашній паштет, що й стало причиною хвороби. Стан вагітної тяжкий, двох інших пацієнток — тяжкий, але ближче до середнього ступеня тяжкості. Зараз лікуємо хворих симптоматично, проводимо дезінтоксикаційну терапію і сподіваємось, що вона буде ефективною. На жаль, потерпілі всі п’ять діб після інфікування жодної медичної допомоги не отримували, до лікувального закладу не зверталися. Якщо впродовж перших годин після споживання неякісної їжі виникає підозра на ботулізм, то одним із заходів медичної допомоги таким хворим є введення спеціального антитоксичного розчину — сироватки. Донедавна МОЗ України закуповувало її в Російській Федерації. Після того як Україна підписала низку угод, що передбачають уведення в дію стандартів Належної виробничої практики (GMP), протиботулічна си-

тей. На передовій лінії в цьому конфлікті стоять медичні працівники, на яких спрямовується обурення населення. Що стосується анатоксинів, імуноглобулінів і сироваток, то їх дійс­ но можна закуповувати за кошти місцевих бюджетів. Але тут виникає інша проблема — відсутність цих препаратів і специфічних компонентів лікування на ринку України. Їх просто неможливо купити. Ми проводили 2 тендери на прид­ бання вакцини від сказу й анатоксину від правця. Торги не відбулися через відсутність учасників, які б могли запропонувати препарати: у них або закінчився термін дії реєстрації, або ж вони заборонені до ввезення в Україну. Негативно впливає на ситуацію й те, що в Україні безліч відокремлених структур, кожна з яких впливає на процес закупівлі препаратів для імунопрофілактики. З одного боку, МОЗ як уповноважений центральний орган керує цим процесом, з іншого — Держлікслужба, яка надає дозволи, ліцензує, контролює ввезення або виробництво на території України зазначених препаратів. В Україні дуже громіздка система дозволів. Свого часу Міністр охорони здоров’я Олександр Квіташвілі обіцяв її спростити, зазначаючи, що нелогічно лікарський препарат, який сертифікований і використовується медзакладами світу чи Європейського Союзу, знову сертифікувати й ліцензувати в Україні. Тоді не потрібно було б утримувати зайвих чиновників, які вико­н ують функцію «дозволити — не дозволити». Це набагато спростило б ситуацію з увезенням на територію держави лікарських засобів, зокрема й імунобіологічних. Однак обіцяних змін ми не дочекалися.

гальнонаціональне питання безпеки насе ленн я України. Цент­ ра льний у повнова жений орган виконавчої влади в особі МОЗ повинен зробити все можливе, у тому числі й розробити відповідні нормативні документи, для того щоб на ринку з’явилися препарати для імунопрофілактики. Ми готові їх закупити, готові створити незнижувальні запаси, розуміючи власну відповідальність за життя кожного мешканця міста. Але сьогодні через ситуацію, що склалася, я як очільник департаменту, на жаль, не можу гарантувати їх права на життя і здоров’я. Ми неодноразово зверталися в різні інстанції: останній раз 18 червня 2015 р. після того, як на сесії міської ради депутати знову підняли це питання і прийняли рішення звернутися до Міністерства охорони здоров’я з проханням вирішити проблему. На ситуацію, що ск лалася, потрібно реагувати негайно. Адже ця проблема стосується не лише Черкас, а й усіх регіонів України. Це не тільки моя позиція, а й позиція громади, уповноваженого нею органу — міської ради, яка закликає МОЗ активніше виконувати свої повноваження. Коли мова заходить про децентралізацію, ми чуємо, що на місцях будемо самостійно все забезпечувати, координувати і контро­ лювати. Але не можна «спустити» вниз відповідальність за ті чи інші напрямки роботи, залишивши нагорі механізм її забезпечення. Не можна закріпити за органами місцевої влади питання надання специфічної медичної допомоги, залишивши в руках держави механізм дозволів на поставки чи виготовлення на території Україні тих чи інших препаратів. У цьому немає логіки.

ВЗ Який вихід із ситуації?

— Така проблема не вирішується на рівні Департаменту охорони здоров’я міста чи області — це за-

Інна ХІМІЧУК, власкор «ВЗ», м. Черкаси

роватка російського виробництва не пройшла перереєстрацію в нашій країні, оскільки не відповідає цим вимогам. Тобто протиботулічна сироватка в Україні відсутня, тому провести за потреби специфічне лікування наразі просто неможливо. Родичі потерпілих самостійно придбали за кордоном польську сироватку, і ми ввели її згадуваним пацієнтам — але під їх відповідальність, бо протоколом заборонено використовувати не сертифіковані в Україні препарати.

Роман ПАВЛІВ, начальник Головного управління Держсанепідемслужби у Львівській області

З

початку року на Львівщині зафіксовано 12 випадків захворювання на ботулізм, один із них з летальним наслідком. Це вдвічі більше, ніж торік, і втричі більше, ніж позаторік.

Якщо говорити про небезпеку виникнення промислового ботулізму, то вона практично відсутня, оскільки оператори виробництва консервів забезпечують належний контроль за дотриманням режимів автоклавування продукції. А от консерви домашнього приготування є потенційно небезпечними. І тут виникає велика небезпека для наших воїнів, які нині перебувають у зоні проведення АТО: відомо, що волонтери запасли для бійців чимало консервації від щедрих людей. Адже, споживаючи продукт, практично неможливо визначити наявність у ньому ботулотоксину. Більше того, симптоми цього захворювання проявляються тоді, коли токсин або частина його вже всмокталися в шлунку та кишечнику, і ймовірність летального наслідку зростає залежно від його кількості. Отож, єдиним виходом зі складної ситуації є придбання протиботулітичної сироватки. Як відомо, МОЗ України провело переговори про її ввезення з Польщі через механізм разового дозволу. Міністерство звернулося до світових виробників із пропозицією зареєструвати сироватки на території України. Сподіваємося також на гуманітарну допомогу від міжнародних організацій і фондів.

7

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ: НЕГОТОВНІСТЬ №1?

«Усе буде добре» — схоже, під такою мантрою в нашій країні вибудовується система швидкого реагування на надзвичайні ситуації, у тому числі і її медичний підрозділ. Туман розсіюється тіль­ки тоді, коли грім вдарить. Аварія на ЧАЕС, події в зоні АТО, «пожежа століття» — що ще має статися, аби держава под­ бала про безпеку населення? І чи готова наша медицина протистояти таким загрозам?

Олена ТУРОС, завідувачка лабораторії гігієни повітря та оцінок ризику ДУ «Інститут гігієни та медичної екології ім. О. М. Марзєєва НАМН України», доктор медичних наук

ВЗ Чи створено в Україні дієву систему ре­ агування держави на надзвичайні ситуації і наскільки органічно вписується в неї ме­ дична складова?

— На жаль, системності в цьому питанні (як і в багатьох інших) у нашій державі немає. У рамках підписання Угоди про асоціацію між Украї-

8

ною і ЄС наша держава зобов’язалася розділити дві основні функції центральних органів — законодавчу та контролюючу. Останню було перекладено на новостворені інспекції (ветеринарну, санітарну тощо), які теоретично повинні бути абсолютно незалежними й підпорядковуватися Кабміну або Прем’єр-міністру. У нашій країні це неможливо, оскільки згадані інспекції необхідно якимось чином фінансувати, а Мінфін не розробив відповідних інструментів, завдяки яким ці служби можуть бути незалежними. Зрештою цілком прийнятна ідея розділення функцій була «обрамлена» недолугими, непослідовними і половинчастими реформами, унаслідок чого країна залишилася і без належного контролю, і без потужної експертної підтримки в розробці відповідної законодавчої бази та її реалізації. Тож на сьогодні санслужба, як і раніше, — єдиний орган, що опікується здоров’ям населення як у повсякденному житті, так і в умовах надзвичайних ситуацій. І це нонсенс. До того ж цю службу вже також практично зруйнували, тоді як в усіх країнах світу існують агентства й організації (нехай і під іншою назвою), котрі так само опікуються санітарною й епідеміологічною безпекою здоров’я населення, інфекційною та

неінфекційною захворюваністю, лабораторним контролем тощо. ВЗ Напрацювання українських гігієністів визнані в усьому світі. Чи використовують цей досвід за такої розбалансованості сис­ теми в рідній країні?

— Наведу один красномовний приклад. На сьогодні я входжу до робочої групи при Державній службі надзвичайних ситуацій (ДСНС), але коли сталася пожежа на нафтобазі під Васильковом, ані я, ані інші фахівці нашого Інституту не отримали жодного звернення від ДСНС. Хоча завдяки зусиллям НАМНУ обладнано найпотужнішу пересувну медико-екологічну лабораторію для дослідження забрудненості повітря. Офіційно нас не залучали до оцінки наслідків цієї аварійної ситуації, тож ми поїхали в населені пункти, розташовані поблизу місця події, як волонтери, щоб провести натурні дослідження разом із міською та обласною санепідслужбами, їх лабораторними центрами. Міжнародна конвенція SEVESE, яка стосується аварійних ситуацій на нафтопроводах, складах зберігання мастильних матеріалів і палива, не працює в Україні. Але навіщо «з нуля» розроб-

ляти власні проекти, якщо варто лише гармонізувати їх з вимогами ЄС (враховуючи згадану конвенцію) щодо діяльності підприємств, зокрема в частині відповідальності власника підприємства та держави, яка затвердила проект його будівництва без урахування можливої небезпеки для здоров’я населення. Наприклад, після пожежі на нафтобазі домогосподарства на прилеглих територіях зазнали матеріальних збитків (через втрату врожаю), але їм цього ніхто не зможе компенсувати, так само, як і завдану шкоду здоров’ю людей, що виконували свої професійні обов’язки безпосередньо в осередку катастрофи (через відсутність відповідної системи соціального та екологічного страхування). Свого часу велика біда — аварія на ЧАЕС — змусила нашу країну напрацювати відповідний алгоритм дій для атомних електростанцій, якого суворо дотримуються донині, а от щодо інших загроз… Останні події показали: навіть ті люди, які працюють у зоні катастрофи, не забезпечені засобами індивідуального захисту. Слід зазначити і те, що нині функції колишнього МНС значно обмежено, немає взаємодії між ДСНС, МОЗ і науковими експертами. Ми змушені розробляти механізми такої взаємодії самі — з почуття громадянського обов’язку. Але ж це не вирішення проблеми! Особливо коли йдеться про забезпечення необхідним обладнанням. Так, ВООЗ визнала найнебезпечнішим компонентом забруднення повітря дрібнодисперсний пил з частками діаметром до 10 мкм. Після виконання нашим інститутом одного з міжнародних проектів у нас залишилися 2 прилади для дослідження вмісту в повітрі дрібно­дисперсного пилу, але ані гідрометеослужба, ані лабораторні центри ДСЕС тако­го обладнання не мають. «Реформування» служби гідрометеорології, здійснене останніми роками, взагалі можна назвати злочином. Її підпорядкували ДСНС (хоча я вважаю, що її місце — у стуктурі Мінприроди), а матеріальну базу служби спустошили. Тобто замість того, щоб посилювати складові реагування на надзвичайні ситуації, ми просто перекидаємося ними. Так, для ефективного моніторингу потрібні кошти. Але ж в усьому світі на таких речах не економлять, бо «прогледівши» небезпеку, платити доводиться набагато більше. ВЗ Ми й досі цього не усвідомили?

— Ми про це забули. Раніше в складі МНС діяло спеціальне управління, яке опікувалося безпекою здоров’я населення, були розроблені алгоритми дій при різних аварійних ситуаціях. Також існували групи хімічного та радіаційного захисту, які координували свої дії, хоч і були окремими структурними одиницями, — вони тісно співпрацювали з усіма підприємствами та стратегічними об’єктами України. Нині ця система зруйнована. Крім того, на сьогодні розроб­ лено спеціальне програмне забезпечення, яке дає змогу прогнозувати ситуацію, але про нього в нашій країні навіть не згадують. У зв’язку з низькою потужністю моніторингу та прогалинами в моделюванні українським фахівцям немає з чим порівняти отримані результати досліджень у зоні надзвичайної ситуації. Під час пожежі на нафтобазі директор нашого інституту і головний державний санітарний лікар України звернулися до ВООЗ з проханням про технічну підтримку, забезпечення розрахунковими програмами, які існують у світі. Ми повинні мати доступ до найкращих світових практик і розробляти наше законодавство з урахуванням досвіду інших країн. Наприклад, Фінляндія має напрацювання щодо ліквідації наслідків пожеж. Але жодного разу, навіть у рамках про-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

10 липня 2015 року

ектів між центральними органами нашої влади і закордонними партнерами не порушувалися питання, які стосуються надзвичайних ситуацій, не залучалися фахівці для імплементації зарубіжного досвіду в Україні. А нині ці питання набувають особливого значення — в умовах гібридної війни, можливих проявів тероризму потрібно навчитися надзвичайно швидко реагувати на подібні ситуації, виставляти кордони навколо осередків небезпеки і вживати адекватні заходи. ВЗ Як примусити різні служби і відомства до синергічних дій для захисту здоров’я населення?

— Тільки на рівні законів, обов’язкових для виконання. На жаль, правовий нігілізм також залишається ознакою нашого часу. Нині договорилися вже до того, що потрібно скасувати Закон України «Про охорону атмосферного повітря», який є змістовним і виваженим. Достатньо його лише оновити, інтегрувати до нього конвенції і протоколи, підписані й ратифіковані Україною. Державні санітарні правила з охорони атмосферного повітря скасували, бо вони суттєво «впливають» на розвиток нашого бізнесу. У такий спосіб відбувається подальше руйнування системи. Натомість її легше адаптувати, гармонізувати з міжнародними домовленостями і зобов’язаннями, ніж потім відновлювати. А це таки доведеться робити. Наприклад, у Грузії нині відновлюють СЕС, яку 5 років тому ліквідували, що призвело до зрос-

тання захворюваності населення. Тож, рубаючи ліс, маємо думати, чи не повернуться тріски до нас бумерангом. ВЗ Кожна країна обирає власну модель системи реагування і медицини катаст­ роф. Яка з них найкраще підходить для України?

— Щодо медицини катастроф, для початку можна було б створити якщо не цілу службу, то хоча б групу фахівців, які могли б оперативно й синхронно працювати в умовах надзвичайної ситуації. Ми аналізували міжнародне законодавство — воно орієнтоване на надання медичної допомоги й убезпечення населення від антропогенних і природних загроз. В умовах нашої країни бажано створити ще й додаткові підрозділи в структурі ДСНС, наприклад хімічного, біологічного, радіаційного захисту, а також розробити регламент їх взаємодії. Тобто це може бути та сама ДСНС, але з розширеними повноваженнями, чіткою структурою, з можливістю залучення експертів різного профілю як для розробки регламентуючих документів, так і для оперативного реагування. Міністерства не повинні складати переліки організацій, з якими вони співпрацюватимуть, жодних обмежень у цьому не має бути, адже різні ситуації потребують залучення різних фахівців! Потрібно відновити наукове управління процесом — не «роздувати» нові структури, а посилювати все те, що стосується надзвичайних ситуацій. До того ж у разі створення спеціальної групи медицини ка-

тастроф її працівники матимуть повноваження транспортувати потерпілих у спеціалізовані клініки, де надають адекватну допомогу, а не так, як це робить швидка, — у заклади на території свого обслуговування. За нинішніх умов потрібно пов’язати службу з надзвичайних ситуа­цій з Міноборони, Міністерством внутрішніх справ — це три кити, на яких тримається «тривожна кнопка». Окремої уваги потребує підвищення компетенції медичних працівників у цих питаннях. Студенти медичних вишів мають поглиблено вивчати військову медичну справу. ВЗ Що мають знати пересічні громадяни і хто має їх навчати?

— Оповіщення населення про наслідки загроз — одна зі складових системи швидкого реагування. Цим має займатися служба з надзвичай­них ситуацій. Наприклад, під час пожежі під Васильковом вона мала в перший же день аварії надати інформацію місцевому населенню про те, як себе захистити. Натомість цю функцію знову ж таки взяла на себе ДСЕС і роздавала такі пам’ятки на 2-3-й день. Громадяни мають право вчасно дізнаватися про небезпеку та необхідність застосування засобів індивідуального захисту, натомість ми спостерігали, як у Василькові діти приїздили на велосипедах подивитися на пожежу, там постійно перебували журналісти і навіть очільник ДСНС приїхав у потенційно небезпечну зону без жодного індивідуального засобу захисту органів дихання! На будь-якому підприємстві, діяльність котро-

го супроводжується ризи­ком хімічного, радіаційного, біологічного впливу, та в зоні навколо нього всі люди повинні бути підготовлені до виникнення надзвичайної ситуації. Це так зване пасивне інформування. Але в нас виникають проблеми навіть з активним інформуванням — ДСНС не має змоги звернутися до громадян з оповіщенням про небезпеку чи евакуацію по радіо, сільські ради не мають коштів для налагодження зв’язку на місцях. Виходить, ми зовсім не готові до надзвичайних ситуацій, які нависають над нами, наче дамоклів меч. Якщо так триватиме і далі, меч вдарить дуже боляче. Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

НАСТУПНА ТЕМА Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення:

«Робота чи життя: хто врятує лікаря від байдужості держави?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м. Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

ТОЧКИ ЗОРУ

Максим ІОНОВ, Голова Громадської ради при МОЗ України

С

постерігаючи за ставленням держави до служби екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, розумієш — сподівань на її ефективну діяльність небагато. По-перше, ізольовано реформа служби не відбудеться — її потрібно проводити паралельно з реформою первинної ланки та госпітального сектору. По-друге, одна з основних проблем — використання служби не за призначенням. Її фактично перетворили на певний вид соціального сервісу. Тобто бригади, розраховані на проведення екстрених або реанімаційних заходів, перевозять хронічних хворих або виїздять на виклики, які мають обслуговувати сімейні лікарі чи служба невідкладної допомоги (загальна диспетчерська служба не керує такими викликами). По-третє, потрібно налагодити взаємодії служби з приймальними відділеннями стаціонарів. На жаль, ми працюємо за старою схемою: госпіталізація в чергове профільне відділення. А це означає, що бригаду екстреної допомоги із хворим можуть ганяти з лікарні в лікарню по кілька разів, навіть якщо заклади розміщені в різних кінцях міста. Крайніми ж виявляються саме працівники служби. Та й умови прийняття ургентних чи тяжких хворих у приймальних відділеннях не відповідають необхідним вимогам. Наприклад, щоб госпіталізувати 8-місячну дитину в тяжкому стані в одну з дитячих лікарень міста Києва, швидкій довелося чекати майже 40 хв, та ще й у приймальному відділенні, де проводили ремонт. За ними в черзі стояли ще 2 бригади. Із прийняттям у 2013 р. Закону України «Про екстрену медичну допомоги» медикам і населенню окреслили перспективи, які зали-

шилися на папері. Закон передбачав створення єдиної централізованої системи по всій країні, додаткове її фінансування, повне оновлення обладнання, залучення нових кадрів, надання особливого статусу працівникам і їх захист. А ще — реалізацію національних проектів «Єдина система 112»,«Своєчасна допомога» тощо. І що маємо? Об’єднали екстрену допомогу з медициною катастроф. Навіщо? Що тепер із цим робити? Як працювати в умовах катастроф, якщо медики служби абсолютно не захищені ані соціально, ані фізично, ані юридично? На рівні держави це закінчилося пропозицією відві­дувати… тренінги по самообороні та обіцянками надати засоби індивідуального захисту. Решта питань навіть не розглядається. Тож чинний закон потрібно змінювати, адаптувати до нинішніх реалій. Бо, схоже, у нашій країні одні приймають закони для того, щоб інші їх не виконували. Як можна працювати, коли згідно із законом одні­єю зі структур системи екстреної медичної допомоги є відділення невідкладних станів (екстреної допомоги), а не ті приймальні відділення, які існують нині. Коли ним передбачено існування єдиної, цілісної системи, а нас­ правді вона розпорошена і розрізнена. Коли в Законі йдеться про статус медика як рятувальника, а насправді навіть статус фельдшера служби нівелюють до статусу медичної сестри. Очікувати на конструктивні зміни в роботі служби можна лише після того, як в оточенні Міністра охорони здоров’я і в керівництві служби з’явиться команда професіоналів. Поки ж що там не розуміють різниці між швидкою, екстреною та невідкладною допомогою, не кажучи вже про медицину катастроф. А столична влада взагалі вважає, що наша служба — це перевізники, і лікарі їй не потрібні. Хоча в усіх приватних клініках невідкладних станів працюють лікарські бригади, часто на виклик виїздять одночасно 2 лікарі-спеціалісти. Тобто «за ваші гроші — будь-яка примха», а без грошей — суцільна катастрофа і для медиків, і для пацієнтів. На жаль, нині в Україні не існує нової системи екстреної медичної допомоги і медицини катастроф. Є залишки старої швидкої з до-

повненнями нового закону у вигляді певних правил, жорсткіших вимог, складніших умов роботи. Але це не є системою, яка працює як годинник. Нинішні ж реалії лише поглиблюють проблеми. Насправді їх можна вирішити, але, схоже, держава не хоче цього робити.

Андрій ШТАЄР, лікар-кардіолог Центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф м. Києва

М

асштабна пожежа на нафтобазі поблизу Києва стала по суті тестом на дієвість так званої медицини катастроф. Чому так званої? Про це потрібно запитати в ініціаторів реформи швидкої допомоги, яку вони гучно назвали службою екстреної допомоги та медицини катастроф. Але назва виявилася мильною бульбашкою, яка луснула під час першої ж реальної катастрофи. Що зробила ця служба для медичного забезпечення ліквідації наслідків згаданої пожежі? У перший день працювала місцева швидка. На другий день «заворушилася» столична медицина катастроф — спорядили колону бригад швидкої, яка проїхалися до місця події, на цьому місія «рятувальників» закінчилася. Постає питання: які реальні завдання з ліквідації наслідків пожежі можна було покласти на цю службу? Жодних. Адже цим займалися інші відомства — силові структури, служба з надзвичайних ситуацій, аж до перших осіб держави. Медичну допомогу надавала, як і раніше, швидка, що може працювати лише на межі осередку, та інші заклади охорони здоров’я, куди чергові бригади спрямовували потерпілих. Тобто працювали як завжди. Що ж додав статус «медицини катастроф»? Де її роль в організації ліквідації наслідків аварії? Які ресурси і засоби вона має? Хіба що каски для бригад швидкої та намети для сортування потерпілих, а також бригади другої черги.

Виходить, що служба перебрала на себе функції медицини катастроф лише на папері. А насправді — проїхалися, подивилися, відзвітували. Ось такий результат реформи: медицина катастроф не виконує функції, що раніше входили до компетенції інших структур, а, відтак, їх не виконує ніхто. Тож нехай вона хоча б навчає пересічних громадян, організовані колективи, як і коли надавати першу допомогу. Із цим у нас також катастрофа. Щоразу на практиці стикаюся з тим, що хворим і потерпілим у термінальному стані ніхто не надає першої допомоги, бо не знає, як це робити. Тому навіть декларований доїзд швидкої до місця вик­лику (за 10 хв) часто жодним чином не сприяє порятунку людини. Чи завдяки реформі швидка допомога стала більш доступною, у тому числі безкоштовною, своєчасною, якісною? Ні. Медична допомога на догоспітальному етапі надається переважно фельдшерсько-перевізними бригадами, а госпіталізацію здійснюють у ті самі приймальні відділення лікарень, які не готові надавати необхідну допомогу. Бо наступним кроком реформи мало б стати створення лікарень і відділень екстреної медичної допомоги, де працювали б лікарі з невідкладних станів, а не чергували б вузькі спеціалісти. На жаль, досі в нашій країні не діє єдиний медичний простір, тож про які злагоджені та синхронні дії з порятунку потерпілих (особливо в умовах надзвичайних ситуацій) можна говорити?! А очільники медицини катастроф дедалі активніше ра­т ують за парамедиків (мовляв, лікарі не йдуть у службу), уже й проект рішення про парамедичні курси готовий. Тоді виникає питання: для чого в центрах ЕМД передбачені медичні частини, відділи експертизи, посади заступників з відповідних питань, для чого в країні утримують цілі інститути з підготовки лікарів з медицини невідкладних станів? Чи професорськовикладацький склад медичних вишів буде «кувати» фельдшерські кадри для швидкої? Якщо це прагнення зекономити державні кошти, тоді навіщо державі структури з гучними назва­ми, які не приносять жодної користі суспільству — ані у звичайних, ані в надзвичайних ситуаціях?

9

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНА СЛУЖБА — НЕ ЛІКВІДУВАТИ, А РЕФОРМУВАТИ! Ситуація із захворюваністю на туберкульоз в Україні спонукає до посилення проти­ туберкульозної служби. Питання лише одне: як саме виглядатиме таке посилення, особливо на тлі нинішніх ініціатив з реформування галузі охорони здоров’я, спрямованих на економію коштів.

Василь МЕЛЬНИК, заступник директора з науково-організаційної та науково-методичної роботи ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України», доктор медичних наук, професор

ВЗ Система Семашка, оголошена нині основною перешкодою на шляху до якісної медицини, успішно справлялася з туберкульозом. Ми подолаємо епідемію в інший спосіб?

— За часів Союзу існувала найбільш дороговартісна протитуберкульозна служба у світі і фінансувалася вона добре, бо в країні вистачало нафти і газу, щоб «вливати» кошти в таку затратну галузь. Тому починаючи з повоєнних років захворюваність на туберкульоз і смертність від цієї недуги щороку зменшувались, і в 1990 р. згадані показники були найниж­чими (захворюваність — 31,8 на 100 тис. населення, смертність — 8,8). Однак зауважу, що більшість протитуберкульозних заходів тогочасної системи були нерентабельними. З початку 90-х років минулого століття почала руйнуватися економіка України, а з нею і протитуберкульозна служба — заходи боротьби з туберкульозом фінансувалися за залишковим принципом, багато протитуберкульозних санаторіїв Криму і Карпат, у яких лікувалися хворі з усього Союзу, стали непотрібними, держава не закуповувала протитуберкульозних препаратів, отже пацієнти не отримували належного лікування, оскільки ліків не вистачало. На всій території України поширювався хіміо­р езистентний туберкульоз. У 1995 р. епідемію туберкульозу було визнано офіційно, хоча вона існувала і до того. Поши-

10

рення ВІЛ-інфекції/СНІДу «підігрівало» стрімке прогресування цієї епідемії. На жаль, державні мужі схаменулися лише у 2000 р. й почали розробляти програми боротьби з туберкульозом та централізовано закуповувати протитуберкульозні препарати. Однак і після цього перші кілька років ліків не вистачало (навіть препаратів І ряду). До того ж МОЗ України протягом усього цього періоду жодного разу не закупило протитуберкульозних препаратів вчасно, траплялися перерви по півроку й більше. Це «роздмухувало» епідемію хіміорезистентного туберкульозу, яка прогресувала аж до 2006 р. Потім ситуація дещо стабілізувалася, із часом навіть відбулося незначне зниження епідеміологічних показників. ВЗ Що маємо нині — уроки минулого засвоєно?

— У 2014 р. в Україні (без урахування окупованих територій) захворюваність на туберкульоз (у тому числі його рецидиви) становила 71,3 на 100 тис. населення, смертність — 11,2. Нині помітно зростає кількість хворих на мультирезистентний туберкульоз, на ко-інфекцію — туберкульоз/ВІЛ-інфекція/СНІД, водночас погіршується ефективність протитуберкульозної терапії. Зокрема ефективність лікування мазок-позитивних хворих із вперше діагностованим туберкульозом становить лише 54,4% (стандарт ВООЗ — 85%) при летальності 13,4%. Невдачу лікування реєструють у 22,8% випадків, решту пацієнтів кваліфікують як таких, що перервали лікування або вибули з поля зору протитуберкульозної служби, або діагноз туберкульозу у них було знято. Водночас усі ці роки інфраструктура протитуберкульозної служби й надалі руйнувалася, приміщення лікарень не ремонтувалися, медичне обладнання застарівало. Тож без оптимізації та реформування служби не обійтися. Питання в тому — коли і як їх проводити? Відповідь однозначна: це потрібно робити негайно й одночасно з реформуванням усієї системи охорони здоров’я. Для цього необхідна політична воля Уряду і місцевих

органів виконавчої влади, а також розуміння й усвідомлена підтримка лікарів-фтизіатрів, які сьогодні, на жаль, найбільше гальмують впровад­ ження будь-яких змін. ВЗ Дехто пропонує взагалі ліквідувати протитуберкульозну службу як таку...

— Це передчасно. Її потрібно реформувати, і в оновленому вигляді вона має «працювати», доки в Україні не буде досягнуто показника захворюваності на туберкульоз менше 20 осіб на 100 тис. населення. Лише подолавши цю планку, можна переорієнтовуватися на західноєвропейські зразки, де власне протитуберкульозної служби дійсно не існує: діагностикою і лікуванням туберкульозу там займаються пульмонологи загальної медичної мережі. Ми вже зараз маємо поступово переходити на цей шлях — інтегрувати протитуберкульозну службу в загальну медичну мережу, центри СНІДу, служби міграції, органи внут­ рішніх справ, пенітенціарні заклади, ветеринарну службу тощо, щоб спільними зусиллями здійснювати протитуберкульозні заходи. Флюорографічні центри з їх матеріально-технічною базою також потрібно передати загальній медичній мережі, яка має проводити скринінги з виявлення хворих на туберкульоз та інші патології органів грудної порожнини. ВЗ Ситуація з туберкульозу в різних регіонах країни суттєво відрізняється. Чи підійде шаблон реформ усім?

— Безперечно, різні області мають власну специфіку, тому в процесі реформування служби потрібно враховувати науково-обґрунтований прогноз ситуації як в Україні в цілому, так і в регіонах зокрема — його слід формувати заздалегідь. Втім не варто забувати й загальновідомі факти: що кращі соціально-економічні умови в країні, що благополучніша ситуація з ВІЛ-інфекцією/СНІДом, то нижча поширеність хіміорезистентного туберкульозу, нижчі показники захворюваності й смертності, і навпаки. Реформування в цілому має забезпечити повну фінансову та функціональну самостійність протитуберкульозних закладів, управлін-

ня якими повинна здійснювати рада директорів під контролем громадських організацій (це теж загальне правило). Керівників протитуберкульозних закладів маємо обирати на конкурсних засадах (кожні 4 роки і не більше ніж на дві каденції, при цьому періодично заслуховувати їх звіти про проведену роботу). Адже доведено, що керівник, який засид­ жується за кермом більше 7 років, не здатен впроваджувати інновації й очолюваний ним заклад потрапляє в застій. А громадськість має стати тією «щукою», котра дбатиме, щоб «карась не дрімав», тож до контролю за діяльністю протитуберкульозних закладів і розробкою заходів відповідних національних і регіональних програм потрібно широко залучати профільні регіональні асоціації фтизіатрів і громадські організації. Це стане найефективнішим щепленням проти корупції. ВЗ Нині говорять про реформи як про скорочення, населення ж не погоджується з тим, що протитуберкульозні ліжка можуть бути «зайвими». Хто ж має рацію?

— Давайте порахуємо. Нині в протитуберкульозних диспансерах і лікарнях України (без урахування спеціалізованих санаторіїв) — понад 17 200 лі­жок, а кількість хворих, що потребують такого лікування, становить близько 39,5 тис., тобто одне ліжко обслуговує приблизно 2 хворих на рік! На їх утримання (без урахування зарплати співробітників) витрачається 70% усіх коштів служби. Однак ліжкофонд використовується нераціонально, та й сучасні методики контрольованого амбулаторного лікування хворих без бактеріовиділення за ефективністю не поступаються стаціонарному лікуванню. Ми обрахували потребу в ліжках для кожної категорії хворих окремо (хворі із вперше діагностованим легеневим і позалегеневим туберкульозом, з рецидивом, мультирезистентним і туберкульозом із розширеною стійкістю до протитуберкульозних препаратів тощо). Виявилося, що всього службі потрібно трохи більше 13 600 ліжок (без тих, які перебувають у розпорядженні санаторіїв), а 20% фонду можна скоротити або перепрофілювати для інших потреб (палати паліативного лікування, хоспіси тощо). Однак перед тим як розпочати скорочення, такі розрахунки потрібно здійснити по кожній адміністративній території окремо. Ще один приклад — фтизіохірургічні відділення. Щороку в Україні здійснюється близько 1200 фтизіохірургічних втручань, але є «рекордні» області, де проводять 8 таких операцій за рік! Неважко здогадатися, якою є кваліфікація таких фтизіохірургів.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

10 липня 2015 року

Але, якщо передопераційну підготовку і післяопераційне лікування хворих здійснювати у фтизіатричних відділеннях, а на одному фтизіохірургічному ліжку протягом року лікувати близько 10 хворих (як це і має бути), згадану кількість торакальних операцій можна виконати на 123 хірургічних ліжках. Ту кількість ліжок, які не несуть навантаження (10 оперованих хворих щороку), слід скоротити. Мережу фтизіохірургічних відділень потрібно реорганізувати, водночас на базі існуючих слід створити міжобласні фтизіохірургічні відділення. Натомість у нерентабельних і ліквідованих фтизіохірургічних відділеннях бажано відкрити палати інтенсивної терапії та хірургічні кабінети для проведення біопсій, лікування емпієми плеври тощо. ВЗ Резерв протитуберкульозних санаторіїв допоможе налагодити адекватну систему лікування хворих?

— Так. Нині майже всіх хворих на туберкульоз можна пролікувати або на санаторних, або на диспансерних ліжках. І в цьому суть реструктуризації спільного ліжкового фонду диспансерів і санаторіїв, який повинен відповідати кількості хворих, котрі потребують такого лікування (для цього достатньо запропонованої кількості ліжок). На жаль, не всім пацієнтам доступне санаторне лі-

кування. Так, у 2014 р. лише трохи більше 9% хворих на туберкульоз побували в спеціалізованих санаторіях. Реорганізація таких закладів має торкнутися не лише оптимізації ліжкового фонду. Там має проводитися повноцінний основний курс протитуберкульозної терапії, а деякі санаторії місцевого рівня варто перепрофілювати на хоспіси, стаціонари паліативного лікування чи заклади реабілітації хворих на туберкульоз. Заклади, у яких немає відповідного матеріально-технічного забезпечення та не здійснюється інфекційний контроль, а особливо, якщо приміщення руйнуються, варто здавати в оренду або й взагалі ліквідовувати. Отримані від цього кошти мають йти на потреби протитуберкульозної служби регіону. Із тим, які санаторії залишити, кожен регіон має визначитися самостійно. Вивільнених працівників цих закладів можна залучити до проведення контрольованого амбулаторного лікування хворих на туберкульоз. ВЗ Службі завжди не вистачало кадрів. Після її оптимізації ця проблема зникне автоматично?

— На одного фтизіатра в стаціонарі передбачено 30 хворих, тобто для обслу­говування запропонованої кількості ліжок достатньо 593 фтизіат­ри (разом із завідувачами відділень, звільненими від ведення хворих).

Із розширенням амбулаторного лікування буде задіяно ще понад 2400 дільничних фтизіатрів (також разом із завідувачами відділень). Тобто, якщо порівняти штатну потребу із кількістю працюючих у службі фтизіатрів станом на 2014 р., не вистачає 757 фізичних осіб. Однак після перегляду навантаження на фтизіатра в стаціонарі й на амбулаторному етапі ця цифра зміниться. ВЗ Тобто лікувати буде кому. А є чим?

— Зважаючи на те, що МОЗ не закуповує вчасно протитуберкульозні препарати, доцільно надати протитуберкульозним закладам субвенції з державного бюджету для прид­ бання препаратів, вакцини БЦЖ, туберкуліну тощо, а також передбачити їх державне замовлення. У цілому ж бюджет протитуберкульозного закладу може формуватися із субвенцій державного і місцевого бюджетів, цільових коштів на протитуберкульозні програми, коштів загальнообов’язкового державного соціального та добровільного медичного страхування, а також коштів, отриманих від реформування протитуберкульозної служби, надання платних медичних послуг, коштів накопичувальних фондів територіальних громад і благодійних фондів, лікарняних кас тощо. Замість того, щоб фінансувати ліжка із цих джерел, має формуватися індивіду-

альний бюджет на кожного хворого (персональний кошторис), який витрачається там, де лікується пацієнт. Фінансування й реалізацію протитуберкульозних заходів слід здійснювати за програмно-цільовим принципом, невикористані ж на кінець року асигнування не ліквідовувати, а витрачати в наступному бюджетному році. ВЗ Як швидко можна очікувати запропонованих змін за нинішніх реалій?

— Я вважаю, що не потрібно затягувати цей процес на довгі роки. Водночас діяти потрібно виважено й поетапно. На першому етапі оптимізувати ліжковий фонд протитуберкульозних закладів, перейти на фінансування хворого замість фінансування ліжок та внести зміни до клінічного протоколу лікування туберкульозу (доки не буде розроблено новий). На другому етапі маємо оптимізувати й перепрофілювати санаторну мережу, і лише на третьому — завершити всю реформу. Це найефективніший мінімум. Він не передбачає скорочення лікарів-фтизіатрів і ліквідації протитуберкульозної служби, яка залишає за собою диспансеризацію всіх хворих на туберкульоз, також зберігається програмно-цільовий підхід до фінансування і реалізації протитуберкульозних заходів. Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

ПРОДОВЖУЄТЬСЯ ПЕРЕДПЛАТА НА 2015 РІК НА ГАЗЕТУ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я»!

ЩОБ КОЖНИЙ УКРАЇНСЬКИЙ ЛІКАР МАВ МОЖЛИВІСТЬ ЧИТАТИ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я», ПРИЙНЯТО РІШЕННЯ НЕ ПІДНІМАТИ ВАРТІСТЬ ПЕРЕДПЛАТИ НА ГАЗЕТУ. ЗАЛИШАЙТЕСЯ З НАМИ! МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

№19-20 (1303-1304) 15.05.2015

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

WWW.VZ.KIEV.UA

КИЇВСЬКА ВЛАДА ЗВИНУВАЧУЄ МОЗ У «ІНСУЛІНОВОМУ ДЕФІЦИТІ» СФЕРА ЛЕГАЛЬНОГО ОБІГУ НАРКОТИЧНИХ ЗАСОБІВ КРИМІНАЛІЗУЄТЬСЯ

2-5 НЕХТУВАННЯ ІМУНОПРОФІЛАКТИКОЮ — ЗНЕВАЖАННЯ НАЦІОНАЛЬНИХ ІНТЕРЕСІВ ДЕРЖАВИ Більшість малюків Полтавщини, яким скоро виповниться рік, ще й досі не щеплені від небезпечних хвороб жодною з обов’язкових вакцин. Від кашлюку, дифтерії, правця щеплено лише 1,6% дітей до року! Проте критична ситуація із вакцинацією дітей — лише один бік проблеми імунопрофілактики. В області також відсутні протидифтерійна, протиправцева, протиботулінічна, протигангренозна сироватки. СТОР.

8

№23-24 (1307-1308) 12.06.2015

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

№25-26 (1309-1310) 26.06.2015

WWW.VZ.KIEV.UA

НОВИНИ

ПРЕЗИДЕНТ УКРАЇНИ ВИЗНАВ ЗАСЛУГИ МЕДИКІВ ПЕРЕД ВІТЧИЗНОЮ

ДО ВИЗНАЧЕННЯ МЕДИЧНИХ ТАРИФІВ ЗАЛУЧАТЬ УСІ МЕДЗАКЛАДИ УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНІ ЗАКУПІВЛІ В УМОВАХ ДЕФІЦИТУ Й САБОТАЖУ

ЮНІСЕФ ГОТОВИЙ НАДАТИ УКРАЇНІ ВАКЦИНИ ПРОТИ КОРУ, ПАРОТИТУ, КРАСНУХИ І ГЕПАТИТУ В

ЩО ЗАВАЖАЄ СТАРТУВАТИ?

У СФЕРІ ОБІГУ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ ПОВИНЕН БУТИ ЄДИНИЙ РЕГУЛЯТОРНИЙ ОРГАН

ЗАКЛАДИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я МАЮТЬ СТАТИ АВТОНОМНИМИ

Привид загальнообов’язкового медичного страхування бродить Україною понад 20 років. Кожен, хто його бачив, трактував це знамення по-своєму. Одні гарантували швидку матеріалізацію, інші ж пропонували відхреститися й забути. Сьогодні маємо «нічию» і повний штиль — у держави немає ані коштів на утримання якісної медицини, ані стратегії запровадження медичного страхування. То, може, воно Україні не дуже й потрібне за медичними показаннями? СТОР.

КОМІТЕТ З ПИТАНЬ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я СТУРБОВАНИЙ СИТУАЦІЄЮ З КОДЕЇНОВМІСНИМИ ПРЕПАРАТАМИ

МЕДИКИ ПРИРЕЧЕНІ ПРАЦЮВАТИ В ІНФОРМАЦІЙНІЙ ПУСТЕЛІ? Держава протягом останнього року втратила 6 медичних бібліотек у Донецьку, Луганську, Криму. Тепер на черзі найстаріша, найбільша за книжковими фондами наукова медична бібліотека України, що знаходиться в Харкові. Їй загрожує не війна, а байдужість чиновників... СТОР.

20

ЧИ ОТРИМАЮТЬ БІЙЦІ АТО МЕДИЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ?

2-6 СТОР.

РЕГІОНИ ОЧІКУЮТЬ КОНКРЕТНИХ МЕДИЧНИХ ЗАМОВЛЕНЬ

ПІСЛЯДИПЛОМНЕ НАВЧАННЯ

ЛІКАРЯ — ЧАС ЗМІНЮВАТИ ПРАВИЛА? Формально в Україні лікаря «вдосконалюють» кожні 5 років. Але чи відбувається при цьому перезавантаження його знань? Чи його відправляють «п’ятий раз у перший клас» — зібрати умовні бали, потрібні довідки і відзвітувати перед чиновниками про готовність «нести вахту»? Чому українські медики вважають систему підвищення кваліфікації зайвою тратою коштів та часу і СТОР. заздрять можливостям зарубіжних колег?

8

ВОЮВАТИ Є ЧИМ, ЛІКУВАТИ — НІ

МЕДИЧНА РЕФОРМА В УКРАЇНІ: САМООБМАН ЗА ВЕЛИКІ ГРОШІ

Ми завжди були мирною країною, ні з ким не воювали, і коли прийшла біда, то виявилося, що ми до неї не готові: ані організаційно, ані матеріально. У нас нічого немає… Величезна проблема з медикаментами. Легше назвати препарати і вироби медичного призначення, що є на передовій, аніж ті, яких не вистачає. Все інше закуповується за гроші волонтерів. Державна машина не встигає вчасно реагувати на медичні поСТОР. треби армії.

Очікуваний результат реформування системи охорони здоров’я — доступність і якість медичної допомоги для громадянина. У цих змінах зацікавлені й лікар, і пацієнт. Але потрібно, щоб була зацікавлена ще й держава. На жаль, у нас усі реформи зводяться до зміни структури медичних закладів, переформатування їх роботи, укрупнення або зменшення штатів тощо. З бюджету на це виділяються величезні кошти. Та для хворого якісна медична допомога так СТОР. і залишається недоступною.

14

12

ПІЛЬГОВИЙ

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ: ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ: ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ І ОРГАНІЗАЦІЙ:

НОВИЙ ЗАКОН ПРО КОРУПЦІЮ: ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ПОСИЛЮЄТЬСЯ 26 квітня 2015 року введено в дію новий Закон України №1700-VII «Про запобігання корупції», котрий завершив цикл оновлення антикорупційного законодавства нашої країни. Які положення найбільше торкнуться діяльності медичних закладів? Що повинні знати медпрацівники, аби не стати порушниками нових антикорупційних вимог? СТОР.

22

ПІЛОТНИЙ ПРОЕКТ ЩОДО ДЕРЖРЕГУЛЮВАННЯ ЦІН НА ПРЕПАРАТИ ІНСУЛІНУ РОЗПОЧНЕТЬСЯ В НАСТУПНОМУ РОЦІ

2-5 СТОР.

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

ГОСПОДАРСЬКИЙ ПЛАН МОЗ: МЕНШЕ ДОКУМЕНТІВ — МЕНШЕ КОРУПЦІЇ

НОВИЙ ПАСЬЯНС МЕДИЧНИХ СПЕЦІАЛЬНОСТЕЙ: ХТО ВИГРАЄ, ХТО ПРОГРАЄ?

ПІРАМІДА

ВІЛ-ІНФІКОВАНІ В ЗОНІ АТО НЕ ЗАЛИШАТЬСЯ БЕЗ ДОПОМОГИ ПРОЕКТ «ПОЛІПШЕННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я НА СЛУЖБІ У ЛЮДЕЙ» ПОЧАВ ДІЯТИ У 8 РЕГІОНАХ

У галузі додипломного навчання лікарів — заявка на чергову «революцію». Відтепер перелік спеціальностей, за якими здійснюватиметься підготовка фахівців, не лише оновлено, а й «урізано». Дивним чином з нього зникли «Педіатрія» та «Медико-профілактична справа». Яка причина такого «дива» — неуважність, непрофесіоналізм чи цілеспрямована ліквідація «зайвих»?

6

2-5

СТОР.

СТОР.

ГРОМАДСЬКОГО ЗДОРОВ’Я — ЯКИЙ ЩАБЕЛЬ НАЛЕЖИТЬ ЛІКАРЮ? Асоціація «здоров’я» — «лікар» настільки вкорінилася в нашій свідомості, що відповідальність за всі негаразди зі здоров’ям окремих громадян чи популяції в цілому покладено виключно на медицину. Чи зміниться підхід у разі впровадження в Україні нової системи громадського здоров’я, спрямованої на профілактику захворювань і пропагування здорового способу життя? Розширить вона обов’язки лікаря чи, навпаки, звузить їх до ролі «лікувальника»?

6

СТОР.

БОЙОВІ ПІДРОЗДІЛИ ЗІ ШТАТНИМ РОЗПИСОМ МИРНОГО ЧАСУ

ЧИ ДОЖИВЕ СТОМАТОЛОГІЧНА СЛУЖБА ДО НАМАЛЬОВАНИХ РЕФОРМОЮ ПЕРСПЕКТИВ?

СМЕРТЬ НА СТАРТІ: ЧОМУ ВТРАЧАЄМО НОВОНАРОДЖЕНИХ?

УКРАЇНА НА ПОРОЗІ ЕПІДЕМІЇ?

СТРАХОВКА ДЛЯ ЛІКАРЯ — ГАРАНТІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТА

Якби пункти спеціалізованої лікарської допомоги були розташовані не за 70-80, а кілометрів за 9-10, вдалося б зберегти здоров’я та життя більшій кількості поранених, адже важливу роль тут відіграє фактор часу. Надання фахової допомоги в найкоротші терміни має вирішальне значення для подальшого перебігу та результатів лікування, а іноді — і для порятунку життя пораненому. СТОР.

Реформа, яка охопила всі напрямки медицини, у стоматологічній службі означилася лише скороченням штатів на первинному рівні та дефіцитом фінансування стоматологічних комунальних закладів. У результаті значна частина сільського населення взагалі залишилася без цього виду послуг, а стоматполіклініки виживають як можуть. Ми все далі відходимо від безкоштовної, а значить, доступної, стоматологічної допомоги. СТОР.

За даними ВООЗ багаті й бідні країни відрізняються не лише рівнем життя населення, а й особливостями його смертності: у високорозвинених державах 7 із 10 смертей припадають на осіб віком понад 70 років (вони здебільшого помирають від хронічних захворювань) і лише 1 зі 100 — на дітей віком до 15 років. У бідних країнах майже 4 із 10 смертей — «дитячі». У який бік рухається Україна? СТОР.

У Харківській області в першому кварталі 2015 р. зареєстровано 63 випадки захворювання на кашлюк. Минулого року — лише 34. Тобто зростання захворюваності на цю керовану інфекцію становить 85,3%. Що це — збіг обставин чи закономірний результат регулярного порушення Національного календаря щеплень? Невже Україні загрожує епідеСТОР. мія кашлюку?

Робота лікаря в сучасних умовах пов’язана зі значним ризиком заподіяння ненавмисної шкоди життю та здоров’ю пацієнта. Адже, з одного боку, з’явилися новітні методики діагностики й лікування, а з іншого — побільшало нетипових проявів хвороб, зросло навантаження на медпрацівників тощо. У країнах Європи та Америки поширене страхування професійної відповідальності та професійного ризику лікаря. В Україні ж воно перебуває СТОР. в зародковому стані.

10

86181 08198 60965

WWW.VZ.KIEV.UA

НОВИНИ

БЕЗ ЯКІСНОЇ ПЕРВИННОЇ ДОПОМОГИ І ПРОФІЛАКТИКИ ЛІКУВАННЯ ЗНАЧНО ДОРОЖЧАЄ

6

СТОР.

10

WWW.VZ.KIEV.UA

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

ПЕТРО ПОРОШЕНКО ЗАКЛИКАВ ПРИСКОРИТИ ПРОЦЕС СТВОРЕННЯ СИСТЕМИ ЕЛЕКТРОННИХ ЗАКУПІВЕЛЬ

МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ В УКРАЇНІ

ВІЙСЬКОВО-МЕДИЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ЦЕНТР МОЖЕ ВТРАТИТИ 4 ЛІКУВАЛЬНИХ ВІДДІЛЕННЯ

За рівнем онкозахворюваності Україна входить до першої десятки країн світу — понад 160 тис. нових хворих щороку. Майже кожен 5-й із них звертається до лікаря із задавненою стадією хвороби. Зазвичай у цьому звинувачують пацієнтів. Утім за статистикою під час профілактичних оглядів виявляють лише 30% випадків раку. СТОР.

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

НОВИНИ

НОВИНИ УКРАЇНІ ЗАГРОЖУЄ ЕПІДЕМІЯ ПОЛІОМІЄЛІТУ ЧЕРЕЗ ЗІРВАНУ ВАКЦИНАЦІЮ

РАННЯ ДІАГНОСТИКА РАКУ: ЩО ЗАЛЕЖИТЬ ВІД СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ?

№21-22 (1305-1306) 29.05.2015

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

14

16

8

22

КРОВНЕ ПИТАННЯ Проблема доступності якісної й безпечної донорської крові та її компонентів нині актуальна в усьому світі. В Україні, зважаючи на наслідки бойових дій у зоні АТО, це стало питанням життя і смерті. Тому повідомлення про те, що МОЗ України ніяк не може провести тендери на закупівлю тест-систем для перевірки донорської крові, у суспільстві викликало шок. Але, як виявилося, це не єдина нагальна проблема вітчизняної служби крові. СТОР.

14

1 міс.

9.27

1 міс.

24.00грн

3 міс.

72.00 грн

1 міс.

29.00грн

3 міс.

87.00 грн

грн 3 міс.

27.81

грн

• Передплату приймають усі відділення зв’язку «Укрпошти» • Он-лайн передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua

ЗА БІЛЬШ ДЕТАЛЬНОЮ ІНФОРМАЦІЄЮ ЗВЕРТАЙТЕСЯ В РЕДАКЦІЮ ГАЗЕТИ ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: VZS24@UKR.NET

11

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ РІВНЕНЩИНА

ІСПИТ ДЛЯ ТЯЖКОХВОРИХ Ще з лютого 2015 р. лікувальні заклади Рівного відчули загострення ситуації з бюджетними закупівлями препаратів, насамперед для пільгових категорій хворих. Але сталося це не через брак фінансування — кошти на придбання медикаментів у бюджеті закладено. Проблема жодним чином не вирішується, скільки б звернень у різні інстанції не надсилало місцеве керівництво. Тож наразі рівненські чиновники з острахом очікують на соціальний вибух…

Вікторія ПОКОЄВЧУК, начальник Управління охорони здоров’я Рівненського міськвиконкому

Гроші є, а можливості придбати ліки немає Як розповіла начальник Управління охорони здоров’я Рівненського міськвиконкому Вікторія Покоєвчук, першим тривожним сигналом стало скорочення реєстру лікарських препаратів, для яких були задекларовані оптово-відпускні ціни відповідно до Постанови Кабінету Міністрів України від 02.07.2014 р. №240 «Про референтне ціноутворення на лікарські засоби та вироби медичного призначення, що закуповуються за кош­т и державного та місцевих бюджетів». Станом на 27 лютого 2015 р. доступними для

придбання бюджетними медичними закладами були всього 1870 торгових назв лікарських засобів (для порівняння, у 2014 р. — 7837). Досі ситуація суттєво не змінилась, оскільки ціни, які пропонують дистриб’ютори аптечної мережі, вдвічі, а то й утричі вищі за можливу закупівельну вартість. Причини цього — коливання валютного курсу та суворі вимоги чинного законодавства. Отже, через те що частина препаратів відсутні в Державному реєстрі оптово-відпускних цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення МОЗ України, а ціни на інші перевищують передбачені реєстром, склалася вкрай несприятлива ситуація із забезпеченням хворих безкоштовними ліками: гроші в бюджеті є, а можливості придбати за них медичні препарати лікувальні заклади не мають. «Медичні заклади, як і фармацевтична мережа, зобов’язані дотримуватися фінансової дисципліни, — зауважує Вікторія Михайлівна. — Як зазначено в Постанові, медичні препарати для установ, що фінансуються з державного та міського бюджетів, закуповуються відповідно до референтних цін, вказаних у переліку на сайті Міністерства охорони здоров’я України. Тому на сьогодні для пільгових верств населення ми маємо право придбати тільки ті препарати, які є в цьому списку і ціна на які відповідає оптово-відпускній. Але з початку 2015 р. реєстр не тільки

не збільшився, а й значно скоротився. До того ж, починаючи з лютого, після чергового коливання курсу валют вартість частини ліків виявилася в кілька разів вищою, ніж дозволена закупівельна, за якою на той час їх могла придбати аптека. Результат невтішний: на сьогодні кошти, закладені на лікування дітей, хворих на муковісцидоз, та інших пільгових категорій пацієнтів, є, але купити лікарські засоби ми не можемо. І не лише ми, а й уся бюджетна медицина України».

Винуватець колізії Неодноразові звернення депутатів до Уряду з проханням призупинити дію Постанови №240, яка і створила цю проблему, та повернути на 3 місяці реєстрацію цін за заявницьким принципом декларування, що діяв раніше, виявилися безрезультатними. Управління охорони здоров’я різних міст ще в лютому вирішили впливати на ситуацію спільними зусиллями: звернення до Міністерства направляли і Громадська рада при МОЗ України, і керівники управлінь охорони здоров’я, але, на жаль, ситуація не змінилася. «Наше управління підготувало звернення до Прем’єр-міністра України Арсенія Яценюка від імені міського Голови, у якому зазначено, що лікувально-профілактичні заклади міста не мають можливості здійснювати відшкодування безоплатних медичних препаратів пільговим категоріям хворих, більшість яких потре­

бують постійного дороговартісного лікування та замісної терапії за життєвими показаннями. Ми наголосили, що невдовзі може статися вибух соціального невдоволення, через те що пільгові верстви населення залишаться без допомоги, тому Прем’єр-міністр має терміново втрутитися в ситуацію, що склалася, — говорить Вікторія Покоєвчук. — Сподівалися, що нас почують, але результат не втішив: наше звернення повернулося, щоправда вже в обласну адміністрацію, з інформацією, що Міністр охорони здоров’я зобов’язав розглянути проблему та поінформувати Рівненську міську раду й Кабінет Міністрів України. Та віз, як кажуть, й досі там…»

Зрушення намітилися, але вирішення питання гальмує бюрократична машина На жаль, змінити ситуацію в законодавчому полі на місцевому рівні медики не мають змоги. Її вирішення можливе лише за умови відміни дії Постанови КМУ №240 або хоча б її призупинення на певний період часу. «За останньою інформацією МОЗ України з великим запізненням опрацювало інформацію працівників фармацевтичного ринку щодо ускладнень, які виникли через дію цього документа, — повідомила Вікторія Покоєвчук. — 22 квітня КМУ ухвалив зміни за спрощеною процедурою, наразі Міністерство очікує на їх підписання». ВІД РЕДАКЦІЇ. Коли номер готувався до друку, стало відомо, що 2.07.2015 р. набула чинності Постанова КМУ, яка передбачає повернення до моделі декларування оптово-відпускних цін без референтного ціноутворення. Сподіваємося, що це дасть змогу вирішити наболілу проблему й шанс на життя тяжкохворим. Дана РОМАНЮК, власкор «ВЗ», м. Рівне

ВІННИЧЧИНА

ГРОШІ ЕКОНОМИТИМУТЬ НА ДИХАННІ Нещодавно громадська ініціатива «Центр альтернативних рішень» презентувала у Вінниці прог­ раму постачання лікарням кисню «Дихати стає дешевше та безпечніше», яка гарантує безпеку у використанні кисню та економію державних коштів у понад півмільйона на рік. До ініціативи приєдналися кілька місцевих медичних закладів, які тепер радо діляться досвідом із колегами.

«С

ьогодні майже всі лікувальні заклади Вінниці закуповують медичний кисень у небезпечній та дороговартісній тарі — балонах, — розповідає відповідальний за питання комунального майна «Центру альтернативних рішень» Андрій Вигонюк. — Траплялися випадки, коли вони вибухали. Крім того, кисневі балони — це нераціональна оплата залишкового тиску, наявність посередника-постачальника, допустимі випадкові втрати та необхідність додаткового обслуговування. Натомість у разі використання резервуара-газифікатора лікарня має лише встановити лічильник, що обійдеться їй в 11 тис. 500 грн. При цьому один такий

12

резервуар може забезпечити кілька суміжних закладів одночасно й не потребує обслуговування персоналом лікарні. А оскільки кисень постачається безпосередньо від виробника, оплата здійснюється лише за використаний об’єм, а сам резервуар унеможливлює випадкові втрати». Відповідальний за напрямок міжнародної співпраці Центру Юрій Войціцький поділився досвідом європейських партнерів у сфері забезпечення медичним киснем: «Наприклад, у Польщі кожна лікарня використовує окрему будівлю, обладнану газифікаторами, приладами для розширення кисню і концентраторами повітря. Медичні гази від резервуарів-газифі-

каторів надходять через мідні трубки до всіх відділень й операційних блоків лікарні. Усі подібні установки в Польщі відповідають нормам безпеки та якості ЄС. А на випадок, коли обладнання вийде з ладу, передбачено резервні компресори та запасні кисневі балони». На презентацію програми вінничани запросили представника ПАТ «Львівський хімічний завод» Анатолія Стадника, який розповів про переваги газифікаторів і окреслив умови співпраці з мед­з акладами в цьому напрямку: «Ми готові передати лікарням у безкоштовну оренду резервуаригазифікатори та провести роботи по встановленню всього необхідного обладнання. Далі,

згідно із чинним законодавством, за процедурою відкритих торгів укладатимемо договори на постачання медичного кисню». Під час презентації своїм досвідом впровадження такої системи забезпечення киснем поділився головний лікар дитячої обласної клінічної лікарні Василь Паненко. За його словами, порівняно із минулим роком уже вдалося зекономили чверть виділених коштів, адже тепер лікарня не мусить платити обслуговуючому персоналу і посередникам. За дитячою обласною лікарнею до ініціативи долучилися Вінницька обласна клінічна лікарня ім. М. І. Пирогова та міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги. Головні лікарі цих закладів уже підписали договір безоплатного орендного користування кріогенним газифікатором. Отже, ідея заощадження коштів і позитивний досвід її втілення вже є — тепер рішення за владою та керівниками медичних закладів. Олена ГОНЧАРУК, спеціально для «ВЗ», м. Вінниця

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

10 липня 2015 року

ЛЬВІВЩИНА

ПАЦІЄНТИ З НИРКОВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ ПРИРЕЧЕНІ? Протягом останнього десятиріччя у Львівській області, як і в цілому по Україні, спостерігається значне збільшення кількості пацієнтів із нирковими захворюваннями. Тим часом система надання медичної допомоги хворим нефрологічного профілю не здатна забезпечити належний рівень лікування, через що постійно зростають кількісні показники інфікування сечової системи й уражень нирок унаслідок цукрового діабету та артеріальної гіпертензії.

Оксана РУСИН, завідувачка відділення хронічного гемодіалізу Львівської обласної клінічної лікарні, обласний позаштатний нефролог Департаменту охорони здоров’я Львівської ОДА

Кількість пацієнтів щорічно збільшується Замісну ниркову терапію (ЗНТ) у Львівській області надають трьома методами: за допомогою програмного гемодіалізу, перитонеально-

го діалізу і завдяки трансплантації донорської нирки. Програмний гемодіаліз проводять у відділенні хронічного гемодіалізу №1 і відділенні амбулаторного хронічного гемодіалізу №2 Львівської обласної клінічної лікарні (ЛОКЛ) за регіональною програмою надання медичної допомоги хворим нефрологічного профілю. Торік її виконання було профінансоване на суму 35,8 млн грн (на 4 млн грн більше, ніж у 2013 р.). Цьогоріч виділили 28 млн грн на закупівлю витратних матеріалів для гемодіалізу та 9,6 млн — для перитонеального діалізу. Таким чином, відділення забезпечене витратними матеріалами лише до вересня 2015 р., а з ліків закупили тільки гепарин і частково препарати для лікування стаціонарних хворих. Більшість же лікарських засобів пацієнти, у яких зазвичай є низка супутніх захворювань, насамперед через вторинний імунодефіцит й анемію, мусять купувати за власні кошти. Нині на 30 діалізних місцях програмний гемодіаліз отримують 253 пацієнти, також відділення забезпечує проведення сеансів гемо­

діалізу хворим із гострими ушкодженнями нирок. Зараз на обліку у відділенні перебувають 27 пацієнтів зі сформованим судинним доступом, яким найближчим часом необхідно розпочати гемодіаліз, 47 пацієнтів, що отримують ЗНТ методом перитонеального діалізу, і 98 пацієнтів із трансплантованою ниркою, яким проводять імуносупресивну терапію. І кількість пацієнтів, що потребують проведення діалізної терапії, щороку неухильно збільшується.

Діалізних місць катастрофічно не вистачає Недотримання стандартів діалізного лікування через перевантаження відділень, недостатнє фінансування супутньої терапії не дають змоги забезпечити відповідну медичну й соціальну реабілітацію хворих. Нині у ЛОКЛ на листі очікування — 480 пацієнтів із хронічною хворобою нирок IV ст., але в більшості випадків хворі на момент госпіталізації не перебувають на обліку і вимагають негайного проведення ЗНТ. Крім того, через обмежену кількість діалізних місць

ЗВІТНІ ДАНІ ПО ЗНТ (ГЕМОДІАЛІЗУ) У ЛОКЛ КАТЕГОРІЇ Хворі із хронічною нирковою недостатністю (ХНН) відділення хронічного гемодіалізу Хворі із гострою нирковою недостатністю (ГНН)

2012 Р. Початок року: програмний гемодіаліз почали отримувати 73 пацієнти.

1.01.2013 р.: на програмному гемодіалізі — 228 пацієнтів 38

2013 Р. Початок року: програмний гемодіаліз почали отримувати 93 пацієнти.

1.01.2014 р.: на програмному гемодіалізі — 249 пацієнтів 52

2014 Р. Початок року: програмний гемодіаліз почав отримувати 81 пацієнт.

1.01.2015 р.: на програмному гемодіалізі — 246 пацієнтів 42

Кількість діалізів, відділення хронічного гемодіалізу

29 492 (на 4241 більше, ніж у 2011 р.)

34 694 (на 5202 більше, ніж у 2012 р.)

36 519 (на 1825 більше, ніж у 2013 р.)

Хворі із ХНН відділення хронічного гемодіалізу №1 (м. Червоноград)

29 осіб. На 1.01.2013 р. отримують лікування 23 пацієнти

32 особи. На 1.01.2014 р. отримують лікування 26 пацієнтів

36 осіб. На 1.01.2015 р. отримують лікування 29 пацієнтів

Кількість діалізів

3339 (на 48 менше, ніж у 2011 р.)

3681 (на 342 більше, ніж у 2012 р.)

4113 (на 432 більше, ніж у 2013 р.)

Хворі із ХНН відділення хронічного гемодіалізу №2 (м. Дрогобич)

42 осіб. На 1.01.2013 р. лікування отримують 35 пацієнтів

47 осіб. На 1.01.2014 р. лікування отримують 40 пацієнтів

57 осіб. На 1.01.2015 р. лікування отримують 42 пацієнти

Кількість діалізів

4954 (на 59 менше, ніж у 2011 р.)

5637 (на 683 більше, ніж у 2012 р.)

5778 (на 141 більше, ніж у 2013 р.)

Усього процедур у Центрі ЗНТ

37 785 (на 4134 більше, ніж у 2011 р.)

44 012 (на 6227 більше, ніж у 2012 р.)

46 410 (на 2398 більше, ніж у 2013 р.)

Загальна кількість хворих на програмному гемодіалізі Померло хворих на програмному гемодіалізі Загальна кількість хворих на перитонеальному діалізі Померло хворих на перитонеальному діалізі

324

400

34 хворих померли (10,5%); на 47 хворих померли (11,8%); 1.01.13 р. продовжували лікування на 1.01.14 р. продовжували 286 осіб лікування 315 осіб 63 Розпочато лікування у 21 пацієнта; 9 хворих померли (14,2%); на 1.01.2013 р. продовжували лікування 47 осіб

66 Розпочато лікування у 19 пацієнтів; 12 хворих померли (18,2%); на 1.01.2014 р. продовжували лікування 46 осіб

423 56 хворих померли (13,2%); на 1.01.15 р. продовжували лікування 316 осіб 64 Розпочато лікування у 18 пацієнтів; 10 хворих померли (15,6%); на 1.01.2015 р. продовжували лікування 47 осіб

персонал відділення не може здійснювати роботу з активного виявлення хворих із термінальною нирковою недостатністю. «Збільшити кількість систем неможливо через брак площі у відділенні, — пояснює завідувачка відділення хронічного гемодіалізу Львівської обласної клінічної лікарні, обласний позаштатний нефролог Департаменту охорони здоров’я Львівської ОДА Оксана Русин. — Через недостатню кількість діалізних місць колегіаль­н о вирішуємо, кому першочергово провести ЗНТ. Місця звільняються лише у двох випадках — смерті пацієнтів та здійснення трансплантації нирки».

Вихід із ситуації шукаємо разом Враховуючи перевантаження всіх відділень гемодіалізу та наявну кількість пацієнтів з Північного регіону (Яворівського й Мостиського районів), що отримують ЗНТ, нещодавно відкрили відділення амбулаторного хронічного гемодіалізу №3 на базі Новояворівської ЦРЛ №1. Це дасть змогу підвищити доступність лікування методом гемодіалізу для мешканців цих регіонів і розвантажить відділення хронічного гемодіалізу. Наприкінці минулого року ЛОКЛ отримала вкрай своєчасно благочинну допомогу — 52 апарати Frese­nius5008S і 4 системи водопідготовки, які вже введені в експлуатацію і забезпечують безперебійну роботу трьох відділень гемодіалізу. Загальна вартість подарованої благодійниками апаратури — 1512 тис. Євро. Загалом торік відділення хронічного гемодіалізу ЛОКЛ залучило майже 34 млн грн позабюджетних коштів: за них закупили обладнання на 24 млн грн, витратні матеріали для гемодіалізу — на 8 млн грн, провели регламентні роботи та ремонт апаратів «штучна нирка» на 500 тис. грн, відремонтували приміщення на майже 600 тис. грн, придбали нову постільну білизну тощо.

Перспектива — у розвитку донорства Перитонеальний діаліз проводиться пацієнтам із віддалених регіонів, яким важко діставатися до центру гемодіалізу, і хворим, яким неможливо забезпечити судинний доступ. Перспективним і дешевшим є метод трансплантації нирки. Проте в нашій країні ще не набула поширення трансплантація органів від людей із діагностованою смертю мозку. Буває, що пацієнти із хронічною нирковою недостатністю звертаються до родичів хворих нейрохірургічних відділень, але, як правило, отримують відмову в донорстві. «Щоб ця система запрацювала, потрібне ще й фінансове забезпечення, — переконана Оксана Русин. — Адже організм донора протягом доби необхідно підтримувати в життєздатному стані, а на це потрібні кошти. Та все ж трансплантація є надзвичайно вигідною. Вартість тільки витратних матеріалів для проведення гемодіалізу на рік обходиться державі у 180 тис. грн. Перитонеальний діаліз ще дорожчий — 400 тис. грн на рік, тоді як трансплантація із супутнім медикаментозним забезпеченням коштує 20-80 тис. грн. І голов­ не — цей метод забезпечує значно вищу якість життя пацієнта». Людмила СТРАЖНИК, власкор «ВЗ», Західний регіон

13

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ П О Л ТА В Щ И Н А

СИМУЛЯЦІЙНЕ НАВЧАННЯ ВИСОКУ ЕФЕКТИВНІСТЬ ДОВЕДЕНО

На Полтавщині вже кілька років поспіль активно використовують нові освітні технології для навчання і підготовки медиків. Серед них зокрема — відпрацювання невідкладних медичних ситуацій на муляжах. За цей час симуляційне навчання пройшли 1750 студентів, 750 лікарів, 200 інтернів і 900 середніх медичних працівників.

Валерій ПОХИЛЬКО, iнструктор тренінгового центру, завідувач кафедри педіатрії №1 з пропедевтикою та неонатологією, доктор медичних наук, професор

У

2013 р. було урочисто відкрито Полтавський обласний перинатальний центр. У сучасно обладнаному приміщенні на базі закладу почав діяти й навчально-практичний тренінговий центр перинатальних технологій. Активну участь у його створенні взяли викладачі та студенти Української медичної стоматологічної академії. За кошти закладу придбано медичне симуляційне обладнання на суму понад 300 тис. грн. Окрім манекенів і тренажерів центр

оснащений сучасною комп’ютерною технікою, системою відеоконференцзв’язку, телевізорами з плазмовими моніторами тощо. «Наші студенти активно допомагали в облаш­ туванні приміщень: встановлювали меблі, обладнання, — розповідає декан медичного факультету №2, завідувач кафедри педіатрії №1 з пропедевтикою та неонатологією, доктор медичних наук, професор Валерій Похилько. — Робили все майбутні лікарі, як-то кажуть, з душею, адже розуміли важливість завдання». Нині тренінговий центр складається із шести підрозділів: чотирьох лабораторій — організаційно-методичної, мультидисциплінарної, клінічної, віртуальномедичної та телемедичної, а також має дві тренінгові кімнати — «Пологова зала» і «Палата догляду за новонародженими». У мультидисциплінарній лабораторії студенти і стажери беруть участь у моделюванні різноманітних ситуацій у сфері акушерства та неонатології: надають допомогу «роділлі» у разі виникнення кровотечі або передчасного відшарування плаценти, передчасних пологів, коли потрібно виконати первинну реанімацію недоношеного новонародженого тощо. «У нас є 12 муляжів. Невідкладна медична ситу­ ація створюється з максимальним наближен­­ням до реальної, — продов­жує Валерій Іванович. — Бачили б ви очі наших студентів на цих заняттях!

Вони хвилюються як під час справжніх пологів, і мобілізують усі знання, щоб закріпити свій перший професійний досвід. У цьому, мабуть, й полягає головне завдання симуляційного навчання — повною мірою опанувати запропоновану ситуацію, відчути її як реальність і викластися так, щоб у справжніх робочих умовах діяти оперативно, зважено та професійно». Практичні навички на муляжах студенти відпрацьовують парами у групах по 10 осіб. Це дає можливість максимально залучити всіх учасників до симуляційного процесу. Навчання тут безкоштовне, його проходить кожен студент п’ятикурсник: без цього неможливо скласти іспи­ ти. Після занять відбувається своєрідний брифінг — розбір виконання практичних, технічних і поведінкових навичок при моделюванні різних клінічних та екстрених ситуацій. Крім симуляційного навчання в рамках класних годин у навчально-практичному центрі проводяться імітаційні тренінги для педіатрів, неонатологів, «дитячих» і «дорослих» анестезіологів, лікарів загальної практики-сімейної медицини. Так, під час акушерського тренінгу курсанти відпрацьовують навички з акушерської практики: вислуховують серцебиття плода, здійснюють програми ведення пологів й післяопераційного періоду та ін. Анестезіологічний тренінг навчає, як підтримувати дихання в жінок, виконувати

непрямий масаж серця, проводити спинномозкову анестезію, інтенсивну терапію при еклампсії тощо. Неонатальний має на меті за допомогою фантомів і муляжів змоделювати найрізноманітніші клінічні та екстрені ситуації: реанімацію новонародженого, допомогу новонародженим із синдромом дихальних розладів, із вродженими вадами розвитку, догляд за передчасно народ­ женими дітьми та багато іншого. У центрі активно практикуються відео- й онлайн-консультації. А ще на його базі консуль­ тують вагітних — пацієнток обласного перинатального центру: матеріально-технічна база якнайкраще підходить для цієї освітньої роботи, дуже важливої для майбутніх матерів. «Звичайно, нам ще далеко до європейського стандарту молдавського Центру симуляційної медицини, де я мав нагоду побувати, — ділиться Валерій Похилько. — Але й те, що маємо, доводить високу ефективність симуляційного навчання. Ця ме­­то­дика надзвичайно популярна як серед студе­н­тів, так і серед інтернів та лікарів. Прагнемо рухатися да­лі: плануємо брати участь у міжнародних конкурсах, щоб вигравати гранти, — гроші потрібні для розвитку навчально-практичного тренінгового центру. Хочемо спрямувати свої зусилля не тільки на відпрацювання неонатальних технологій, а й на підвищення кваліфікації лікарів загальної практики-сімейної медицини. Наш ректор — завідувач кафедри сімейної медицини і терапії, доктор медичних наук, професор В’ячеслав Ждан як ніхто інший розуміє важливість і необхідність створен­ ня такої науково-практичної бази для майбутніх сімейних лікарів і всіляко сприяє цьому». Про позитивні результати підготовки студентів, інтернів і лікарів завдяки симуляційному навчанню полтавці неодноразово доповідали на всеукраїнських заходах із проблем неонатології, зокрема під час конференцій, що відбувалися в Полтаві та Харкові. Спеціалісти сподіваються, що методика си­муляційного навчання активно впроваджуватиметься на теренах нашої країни, що дасть змогу значно підвищити рівень підготовки українських медиків. Андрій КОНДРАТЮК, спеціально для «ВЗ», м. Полтава

Навчання на муляжі проводить доктор медичних наук, професор Володимир Ліхачов

Студенти медичного факультету в конференц-залі обговорюють підсумки тренінгу

Тренінг для медсестер з первинної реанімації новонародженого

Заняття проводить головний обласний позаштатний неонатолог, доктор медичних наук, професор Олена Ковальова

14

Практичні навички на муляжах відпрацьовують інтерни

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

10 липня 2015 року

ТЕРНОПІЛЬЩИНА

МЕДИЧНЕ РЯТІВНИЦТВО: ПЕРШІ УНІВЕРСИТЕТИ Гарячі події, що розгортаються нині на східних рубежах України, та неодноразові спроби терористичних актів оголили низку проблем вітчизняної медицини. У критичних ситуаціях з’ясувалося, що не всі українські медики мають навички з військово-польової медицини. І не дивно: оволодіти цими знаннями просто ніде — кафедри військової медицини в багатьох українських вишах закрили ще в 2010 р.

ні: кардіологічне з палатою інтенсивної терапії, ендокринологічне, відділення анестезіології та інтенсивної терапії, нефрологічне з центром гемодіалізу, а також обласний і міський центри екстреної медичної допомоги. Використали й напрацювання кафедри медицини катастроф і військової медицини під керівництвом професора Арсена Гудими, яку визнано однією з найкращих у країні. Саме за допомогою викладачів цієї кафедри вдалося розвинути ще один напрям — медичне рятівництво. Микола ШВЕД, завідувач кафедри невідкладної та екстреної медичної допомоги Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського, Заслужений діяч науки і техніки України, професор

Т

ернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського — чи не єдиний вищий медичний навчальний заклад України, де не тільки зберегли кафедру медицини катастроф і військової медицини, а й відкрили ще один, споріднений підрозділ — кафедру невідкладної та екстреної медичної допомоги. Саме тут розпочалися перші університети з медичного рятівництва для студентів, які згодом надавали невідкладну медичну допомогу в зоні АТО. Про становлення та роль кафедри в системі екстреної медичної допомоги Тернопільщини розповів її завідувач, Заслужений діяч науки і техніки України, професор Микола Швед. ВЗ Як і коли виникла ідея створити кафедру?

— Кафедра невідкладної та екстреної медичної допомоги з’явилася в нашому університеті у 2012 р. відповідно до Закону України «Про екстрену медичну допомогу», прийнятого з метою реформувати швидку медичну допомогу, наблизивши її в такий спосіб до пацієнтів, та удосконалити підготовку спеціалістів з надання екстреної медичної допомоги. Починали практично з нуля — не мали навчальних програм, методичного забезпечення, не було кваліфікованих викладачів. Потрібно було організувати навчальний процес і розробити методики надання екстреної медичної допомоги на різних етапах — домедичному, догоспітальному, долікарському та лікарському. Розпочали з формування кадрового потенціалу: запросили до співпраці висококваліфікованих спеціалістів, науковців, які пройшли відповідні стажування за кордоном, аби згодом розвинути на Батьківщині певні напрями надання екстреної допомоги при різних патологіях — серцевій, ендокринній, легеневій, нефрологічній та ін. Мали для цього гарну клінічну базу — відділення Тернопільської університетської лікар-

ВЗ Які здобутки кафедри за три роки існування?

— Перед нами стояло завдання — навчити студентів алгоритмам надання невідкладної медичної допомоги. Але одна справа надати їм теоретичні знання, і зовсім інша — навчити застосовувати їх на практиці. Тому й налагодили співпрацю із Центром екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Тернопільської області. На його теренах створили курс екстреної допомоги. Відповідно до угоди між цими структурами наші студенти у складі бригад швидкої допомоги постійно виїздять на виклики до мешканців Тернопільщини. Це дає можливість відшліфувати певні алгоритми дій за невідкладних станів, застосувавши отримані в університеті знання. Без перебільшення вважаємо це своїм ноу-хау, адже в жодному університеті країни такого симбіозу засвоєння теоретичного матеріалу й оволодіння практичними навичками поки що немає. Упродовж кількох років студенти інших ВНЗ навчаються за нашими програмами. Зараз у

доробку спеціалістів кафедри — національна програма підготовки фахівців невідкладної та екстреної меддопомоги на додипломному та післядипломному етапах. Нещодавно на спільній нараді представників вищих медичних навчальних закладів країни ми обговорили концептуальні засади цього документа та надіслали його до центрального методичного кабінету при МОЗ України на затвердження в якості навчальної програми для всіх медичних вишів країни. Крім того, не так давно в університетському видавництві вийшов друком підручник «Екстрена медична допомога», підготовлений викладачами нашої кафедри. Це перше спеціалізоване видання з медичного рятівництва від моменту створення екстреної медичної допомоги в Україні, що охоплює всі розділи програми з цієї дисципліни. Нещодавно МОЗ України прийняло рішення затвердити його як національний. Авторський колектив намагався наповнити цю настільну книгу рятівника найпотрібнішою інформацією, чільне місце серед якої посі­ дають сучасні протоколи й алгоритми надання невідкладної меддопомоги. Прописали, що на кожному етапі має зробити лікар, фельдшер чи медсестра, аби допомога була своєчасною. У підручнику багато інноваційного матеріалу, наприклад, як надавати екстрену меддопомогу за різних клінічних ситуацій при патології серцево-судинної, ендокринної та дихальної систем, при нефрологічних захворюваннях, кровотечах, травмах і політравмах. Окремий розділ присвятили особливостям реанімаційної допомоги вагітним, покроково

Викладачі й гуртківці кафедри невідкладної та екстреної медичної допомоги ТДМУ активно долучилися до організації і проведення цьогорічного обласного чемпіонату бригад екстреної меддопомоги, де, зокрема, змоделювали умови ліквідації наслідків антитерористичної операції

описали, як потрібно діяти, аби не зашкодити майбутній дитині. Навели чимало корисних порад з надання допомоги новонародженим. Гадаю, фахівцям, особливо лікарям виїзних бригад і реаніматологам, цікаво буде дізнатися, як надається медична допомога за фаст-протоколом — методикою ультрасонографічного обстеження потерпілого з тяжкими ушкодженнями або потерпілого з політравмою, який не доступний контакту. І останній розділ, який ми готували уже в контексті сучасних надзвичайних подій, присвячений наданню екстреної медичної допомоги при масових ураженнях. Знаєте, за таких ситуацій важливі не лише вміння надавати меддопомогу, але й знання, у якій послідовності це робити, бо ж відлік йде на хвилини, а то й секунди. Навели критерії оцінювання стану потерпілих на всіх етапах медичного сортування та сучасний алгоритм діяльності медичних рятувальників на кожному рівні надання медичної допомоги. Впевнений, підручник буде корисний медикам, фахівцям служби надзвичайних ситуацій, особ­ ливо в цей непростий для України час. ВЗ Окрім підготовки студентів і курсантів навчаєте домедичної допомоги й тернополян?

— Так, у такий спосіб викладачі кафедри проявляють свою громадянську позицію і допомагають співвітчизникам. Кілька років тому на базі нашого університету створили єдиний у Західному регіоні навчально-тренінговий центр домедичної допомоги: розробили програму таких вишколів, обладнали дванадцять тренувальних станцій, кожна з яких проводить навчання за власним сценарієм. Особливою популярністю у слухачів користується курс «Реанімаційні заходи», який навчає, як оцінити стан людини при клінічній смерті, визначити відсутність дихання, провести прості, але дієві та кваліфіковані реаніманіційні заходи (відпрацьовуємо їх на манекенах). Також опрацьовуємо зі слухачами прийоми спинення кровотечі на всіх етапах надання меддопомоги, іммобілізації переломів за допомогою підручних засобів, навчаємо їх ефективно діяти при торакальній травмі, відкритому та закритому пневмотораксі, накладати оклюзійну пов’язку тощо. ВЗ А чи організовуєте подібні тренінги для медичних працівників?

— Минулого року Департамент охорони здо­ ров’я Тернопільської ОДА звернувся до нас із проханням розробити виїзний цикл лекцій і майстер-класів з демонстрацією серцево-легеневої реанімації, інших невідкладних станів для медичних закладів області. Протягом року практично всі фахівці нашої кафедри побували в районних лікарнях, фельдшерсько-акушерських пунктах, де провели такі заняття. Спеціальні вишколи — майстер-класи з демонструванням простих правил реанімації, аж до кваліфікованих реанімаційних заходів із залученням новітньої апаратури та сучасної медикаментозної підтримки — провели для лікарів-реаніматологів. Також підготували тематичні заняття, наприклад з кардіології: реанімаційні дії при гострих кардіологічних станах — гострому коронарному синдромі, гострій серцевій недостатності, порушеннях ритму та провідності тощо. Після занять усім присутнім медикам вручили буклети з алгоритмом надання догоспітальної реанімації, розробленим на нашій кафедрі. Вважаю, такі тренінги зараз украй необхідні, адже ми доносимо інформацію в контексті сучасних протоколів Європейської ради реанімації. Лариса ЛУКАЩУК, власкор «ВЗ», м. Тернопіль

15

РЕПОРТАЖ З ГАРЯЧОЇ ТОЧКИ

СЕПАРАТИСТИ НА ЧЕРВОНИЙ ХРЕСТ НЕ ЗВАЖАЮТЬ На долю військового медика Василя Лазора випало дві війни. Першу — Афганську — пройшов солдатом-строковиком у юному віці. Другу зустрів дорослим чоловіком, підполковником запасу, маючи за плечима 31 рік вислуги. Коли почалася Антитерористична операція на Сході України, начальник відділення анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії Луцького гарнізонного військового госпіталю Василь Лазор мав повне право «відсидітися» у затишному Луцьку, адже як ветеран Афганістану і військовий лікар у запасі він не потрапляв під мобілізацію. Але не задумуючись пішов на другу для себе війну. «Бо не міг не піти», — коротко пояснює чоловік.

Спинити кров, знеболити, евакуювати — просто немає чим... Лікарсько-сестринська бригада, до складу якої входив анестезіолог Василь Лазор, працювала безпосередньо на передовій. Її завдання — надання першої медичної допомоги пораненим воїнам. Найсерйознішою проблемою, з якою одразу зіткнулися, була недостатня кількість санітарного транспорту в зоні проведення АТО. «Що нам, що медроті видали старі «санітарки» радянського зразка. Їх передавали в зону АТО лікарні з усієї України за розпорядженням обласних держадміністрацій. Звісно, нових машин ніхто не віддавав — керівники медзакладів направляли зазвичай найстаріший автомобіль, такий собі непотріб. Тому машини швидко виходили з ладу. Доводилося звертатися до головних лікарів медичних закладів безпосередньо в зоні АТО, зокрема в Докучаєвську, і просити у них транспорт для евакуації поранених», — розповідає медик. На думку Василя Лазора, проблема сучасного санітарного автомобіля для українського війська є вкрай серйозною і потребує комплексного вирішення. В ідеалі, каже Василь Ярославович, потрібно розробити новий автомобіль з урахуванням нашої специфіки й досвіду, набутого українськими військовими медиками під час проведення АТО. Іншою важливою проблемою був брак лікарських препаратів. «Мали із собою інструменти, перев’язувальні матеріали. А ось кровоспинних, знеболювальних засобів катастрофічно не вистачало. Доводилося самотужки їх «діставати», зокрема в цивільних колег-медиків. Суттєвою була і допомога волонтерів, — ділиться Василь Лазор. — Бійці взагалі не мали аптечок, тож намагалися хоча б забезпечити кожного солдата індивідуальним перев’язувальним пакетом і джгутом — кріпили їх просто до автоматів».

З ліжка — в окоп Робота лікаря на передовій разюче відрізняється від звичної лікарської практики. «Спочатку обстріли були тільки

16

Лікарсько-сестринська бригада Луцького гарнізонного військового госпіталю

Головні завдання Окоп був і біля автоперев’язочної. У нього також доводилося не раз стри­ бати… разом із пораненими. Відір­вані кінцівки, розірвані черевні порожнини, інші тяжкі поранення — в умовах передової в таких випадках можна надати лише першу медичну допомогу, а далі намагатися якнайшвидше евакуювати людину, хоча б до польового госпіталю. «Нашим завданням було спинити кровотечу, знеболити, провес­ти інтен­сивну терапію, увести розчини — щоб зберегти життєво важ ливі функції. У разі знач­ної втрати крові вкрай важливо ввести хоча б фізрозчин — уже буде серцю чим працювати. Адже більшість поранених помирає саме від крововтрати», — розповідає Василь Лазор.

Врятувати бійця в усіх розуміннях У пеклі війни драматичних ситуацій не бракувало. Часто лікарі му­с или ря­т увати бійців не лише як медики. «Якось — дзвінок зі Старобешевого. У місцевій лікарні тяжкопоранений український військовий. Якщо до нього першими дістануться сепаратисти — викрадуть, катуватимуть, вимагатимуть з рідних викуп... Йдемо до головного лікаря докучаєвської райлікарні, просимо «санітарку». Разом із колегою, хірургом Василем Шпількою вирушаємо до Старобешевого. Це 60-70 кілометрів від Докучаєвська. Їдемо без прикриття — тож нас можуть і перестріти, і обстріляти, адже сепаратисти на червоні хрести не зважають. Знаючи, що «санітарка» українська, — стріляють не роздумуючи, — розповідає Василь Лазор. — Таки встигаємо вихопити пораненого з-під носа у бандитів — і назад на Докучаєвськ. Викликаємо «вертушку». Помічаючи нас, вертоліт сідає на соняшниковому полі обабіч дороги. Двигунів не глушить: кожна секунда — додаткова небезпека, по нас можуть поцілити. Швидко перевантажуємо пораненого. Вертоліт бере курс на Дніпропетровськ. За кілька тижнів дізнаємося: той солдат, до речі, наш земляк-волинянин, попри тяжкі поранення (кишечник, печінка, селезінка) таки вижив. Отже, все було недаремно».

Хай не шаленими темпами, але ситуація змінюється на краще

Анестезіолог Василь Лазор (у центрі) з колегами — хірургами Василем Шпількою (ліворуч) та Андрієм Кострубським (праворуч)

вдень, — розповідає Василь Лазор. — А далі вже йшло по наростаючій. Обстрілювали цілодобово. Тож допомогу пораненим доводилося надавати будь-якої пори. Розпорядку дня, звісно, вже ніхто не дотримувався. Їли і спали — коли випадала вільна хвилина. Часто робили це в окопах. Спека стояла жахлива. Їсти було що, але через зайнятість і перевантаження просто не хотілося, лише — пити...» Бригада волинських медиків «розквартирувалась» у військовому наметі на вісім осіб. За наполяганням Василя

Ярославовича, найперше взялися... рити окопи прямісінько в наметі, між ліжками — по окопу на кожні дві людини. Витратили на це цілий день. Колеги і навіть командування спершу не зрозуміли такого дивацтва. Проте Василь Лазор, який вже мав за плечима досвід Афганістану, був невблаганним: «Копайте — потім зрозумієте». Зрозуміли, коли почався перший серйозний обстріл: «Тільки-но сирена сповістила про небезпеку, усі просто з ліжок пострибали в окопи. Це не одному медику врятувало життя».

«На момент початку російської агресії стан Збройних Сил України був жалюгідним. Не секрет, що за часів Януковича армія в нашій державі, зокрема військова медицина, цілеспрямовано знищувалася. Боєздатні підрозділи розформовувалися, замість бойової підготовки військові займалися безглуздими шикуваннями, прибираннями території тощо, — говорить Василь Ярославович. — Зараз ситуація потроху налагоджується, хоч і не так швидко, як хотілося б. Навіть нашому госпіталю, який розташований далеко в тилу, виділили більш-менш нормальні санітарні автомобілі. Покращилася й ситуація із забезпеченням медикаментами, перев’язувальними матеріалами — держава стала виділяти на це більше коштів. Відчутною залишається допомога волонтерів. Тож, позитивні зрушення очевидні. Щоправда, про суттєве оновлення медичної апаратури поки не йдеться — це дуже дорого». Сергій ХОМІНСЬКИЙ, спеціально для «ВЗ», м. Луцьк

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

10 липня 2015 року

ІНФЕКЦІЇ НА ЛІНІЇ ВОГНЮ: ЯК КОНТРОЛЮВАТИ СИТУАЦІЮ?

Події, що нині відбуваються в зоні АТО, несуть у собі ще одну загрозу: у будь-який час там може виникнути спалах інфекційних хвороб, котрий надзвичайно важко буде контролю­ вати. Уже зараз фахівці прогнозують зростання захворюваності на вірусні гепатити серед учасників АТО — «лагідний вбивця» може забрати життя, які вдалося врятувати від куль і снарядів.

них умовах, коли перевірити та відповідно тестувати її не завжди вдається через дефіцит запасів. Тож ризик передачі інфекцій через кров, зокрема вірусних гепатитів, у зоні проведення АТО також надзвичайно високий.

Ольга ГОЛУБОВСЬКА, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Інфекційні хвороби», завідувачка кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, доктор медичних наук, професор

ВЗ Якою нині є ситуація з інфекційною захворюваністю в зоні конфлікту на Сході України?

— На жаль, ми не можемо отримати достовірної інформації щодо цього з непідконтрольних українській владі територій. До того ж цифри офіційної статистики (якби ми таку мали) завжди нижчі, ніж реальні, навіть у мирний час. Тож, якою насправді є ситуація сьогодні, ми не знаємо. Але прогнозувати її можемо: у будь-якій країні будь-яка надзвичайна ситуація, пов’язана з військовими діями чи природними катастрофами, неод­мінно супроводжується спалахами інфекційних захворювань, оскільки порушується природна структура життєдіяльності суспільства. Тому весь світ зосереджує увагу на розробці ефективних заходів профілактики інфекційних хвороб як у мирний час, так і в умовах надзвичайних ситуацій. Руйнування в зоні АТО призводять до порушення забезпечення населення якісною питною водою, особливо це небезпечно влітку, адже саме неякісна питна вода є основним джерелом інфекційних захворювань, які супроводжуються спалахами бактеріальних інфекцій, ентеровірусних і навіть поліомієлітоподібних захворювань. Тож, якщо ми не можемо контролювати епідеміологічну ситуацію в окупованих населених пунктах, на прикордонних територіях такий контроль має бути посилений. Інша загроза — тяжкі травми, поранення, унаслідок яких потерпілим доводиться переливати кров, іноді — в екстремаль-

ВЗ Випадки інфікування вірусними гепатитами учасників АТО часто трапляються?

— Коли бійці АТО потрапляють у госпіталі із тяжкими пораненнями, найперше завдання лікарів — врятувати їм життя. Вірусні ж гепатити, особливо гепатит С, як правило, перебігають у безжовтяничній, прихованій формі, процес набуває хронічного перебігу непомітно, тож і виявити його одразу важко, це може статися значно пізніше, хоч людина інфікувалася саме в зоні АТО. Однак уже й зараз є факти такого зараження: до нашої клініки потрапляють бійці з гострими формами вірусних гепатитів В і С, які розвиваються внаслідок отримання великої «дози» вірусу, наприклад, під час переливання інфікованої крові чи її препаратів. Тож, я вважаю: всіх мобілізованих у зону АТО потрібно перевіряти на наявність хронічних вірусних гепатитів. Це — поперше. По-друге, відправляючи людей у зону бойових дій, потрібно вакцинувати їх бодай від гепатитів А і В. На сьогодні створено відповідні комбіновані вакцини, які мають високий профіль безпечності й ефективності. До речі, існує ще й гепатит D, який без гепатиту В перебігати не може, але значно обтя­жує це захворювання. Отже, якщо людина вакцинована від гепатиту В, вона не може заразитися гепатитом D. Проти гепатиту С вакцини поки що немає, тому в цьому випадку потрібно вдаватися до загальних запобіжних заходів, як при інших інфекційних захворюваннях. З іншого боку, гепатит

С вважається виліковною хворобою, особ­ливо в разі використання нових схем і препаратів. Хоч вони й дороговартісні, однак лікуванню ними піддаються 95% популяцій і генотипів вірусного гепатиту С, якщо почати терапію в стадії компенсації. Гепатит В, на жаль, на сьогодні не можна назвати виліковним захворюванням. Деякі пацієнти змушені приймати дороговартісні ліки майже пожиттєво, щоб зменшити вірусне навантаження. Тож, маючи дуже ефективну та безпечну вакцину від цього захворювання, неприпустимо наражати бійців у зоні АТО на ризик інфікуватися вірусом гепатиту В. ВЗ Це ж можна сказати і про медичних працівників, які працюють у зоні АТО та на суміжних територіях?

— Безперечно, вони також обов’язково мають бути вакцинованими, адже в зоні АТО ризик інфікуватися гемоконтакт­н им шляхом набагато більший, ніж зазвичай. Особливо в разі поранення та навіть елементарних порізів, подряпин. На жаль, медики не забезпечені засобами індивідуального захисту і не можуть скористатися ними в умовах бойових дій. Тож вакцинація — єдиний їх захист. І лікарі це розуміють, тому дедалі більше з них вакцинуються, щоправда, за власний кошт. На жаль, в Україні поки що немає дос­товірної статистики, скільки медичних працівників постраждало від інфек­цій, які передаються гемоконтакт­ним шляхом, але із часом ми про все дізнаємося. ВЗ Тобто очікуєте підвищення рівня захворюваності на хронічні вірусні гепатити? Чи готові в Україні до такої ситуації?

— Впевнена, що ці прогнози, на жаль, збудуться. Щодо готовності —

«

ВІДПРАВЛЯЮЧИ ЛЮДЕЙ У ЗОНУ БОЙОВИХ ДІЙ, ПОТРІБНО ВАКЦИНУВАТИ ЇХ БОДАЙ ВІД ГЕПАТИТІВ А І В. НА СЬОГОДНІ СТВОРЕНО ВІДПОВІДНІ КОМБІНОВАНІ ВАКЦИНИ, ЯКІ МАЮТЬ ВИСОКИЙ ПРОФІЛЬ БЕЗПЕЧНОСТІ Й ЕФЕКТИВНОСТІ. ДО РЕЧІ, ІСНУЄ ЩЕ Й ГЕПАТИТ D, ЯКИЙ БЕЗ ГЕПАТИТУ В ПЕРЕБІГАТИ НЕ МОЖЕ, АЛЕ ЗНАЧНО ОБТЯЖУЄ ЦЕ ЗАХВОРЮВАННЯ. ОТЖЕ, ЯКЩО ЛЮДИНА ВАКЦИНОВАНА ВІД ГЕПАТИТУ В, ВОНА НЕ МОЖЕ ЗАРАЗИТИСЯ ГЕПАТИТОМ D

«

усе залежить від наших зусиль. В Україні останнім часом багато зроб­лено в цьому напрямку: працює державна програма, впроваджено європейські протоколи лікування вірусних гепатитів, підготовлено спеціалістів, у регіонах створено гепатоцентри, поступово змінюється і вдосконалюється система надання допомоги таким хворим. Але ми повинні мати у своєму розпорядженні найсучасніші ліки. Я вже говорила, що на сьогодні існує ефективна безінтерферо­нова терапія гепатиту С, яка успішно застосовується в багатьох країнах. Наприклад, у Грузії компанія — виробник таких препаратів погодилася надати їх державі за спеціальною, «підйомною» ціною. Завдяки цьому проекту Грузія задекларувала амбітну мету — стати країною, вільною від гепатиту С. Чому б Україні також не реалізувати подіб­ ний проект, адже в нас дуже високий порівняно з Європою рівень поширення гепатиту С, і він буде збільшуватися. Переливання крові в таких великих кількостях, при тому, що проблема з її тестуванням не вирішена остаточно, — гарантія того. МОЗ більше року веде перемовини щодо впровадження згаданого проекту в Україні. ВЗ Якою має бути система забезпечення контролю над інфекціями на лінії фронту?

— Створюючи таку систему, пот­ рібно пам’ятати, що інфекційні патології важко моніторити навіть у мирний час. А під час військових конфліктів чи інших надзвичайних ситуацій, коли існує небезпека для всіх, хто перебуває в осередку, це зробити набагато складніше, іноді — практично неможливо. Тому в усьому світі розуміють: контроль над інфекційними захворюваннями — це питання національної безпеки країни. І всі цивілізовані держави витрачають величезні кошти на створення біологічної безпеки. Що спокійніша в цьому сенсі ситуація в країні, то більше уряд виділяє коштів, не чекаючи, доки вдарить грім: будь-який спокій забезпечується ефективними превентивними заходами. До того ж завжди існує потенційна небезпека для всіх — інфекційні захворювання кордонів не мають. Так, MERS-інфекція вже поширилась у понад 25 країнах світу. Ніхто ніколи не може передбачити й економічні втрати, пов’язані з інфекційними захворюваннями. Вони завжди набагато більші, ніж будь-які прогнозовані. Тож моніторинг інфекційних хвороб та їх профілактика — питання номер один і для економіки будь-якої держави. Сподіваюся, що і в нашій країні це усвідомлять і подбають про створення відповідних лабораторних підрозділів. Адже без сучасної лабораторної діагностики жодна держава не може гарантувати свою біологічну безпеку.

17

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

ЖОСЕП БРУГАДА: СМЕРТНІСТЬ ПОВИННА БУТИ НУЛЬОВОЮ Ім’я цього лікаря відоме в усьому світі. Адже саме він і його брат Педро першими описали серйозне захворювання серця, назване на їх честь синдромом Бругада. Знайомтеся: «батько» світової аритмології — Жозеп Бругада.

дві таблетки на день і відчувати себе захищеним просто, а от кинути палити, змусити себе щодня здійснювати піші прогулянки — набагато складніше. Трапляються пацієнти, які на ці рекомендації взагалі не звертають уваги, концентруючись лише на медикаментозній частини. Але коли мова йде про серцево-судинні захворювання, спосіб життя пацієнта — це 80% успіху лікування! Жозеп БРУГАДА, медичний директор клініки Hospital Clinic, Голова відділення аритмії, професор

ВЗ Серцево-судинні захворювання — основна причина смертності в усьому світі, а якщо говорити про країни СНД, то інфаркти найчастіше уражують молодих чоловіків. Відомо, що в Іспанії зовсім інша статистика. Яка причина цього?

— Для початку слід зазначити, що частота інфарктів не тільки в Іспанії, але й взагалі в усіх середземноморських країнах практично вдвічі нижча, ніж у північних регіонах. Із чим це пов’язано? По-перше, із харчуванням: ми споживаємо більше фруктів, овочів, морепродуктів. По-друге, зі способом життя: ритм нашого життя більш розмірений і ми оптимістичніше дивимося на світ. Але є й певна генетична складова, яка обумовлює кардіозахист. У випадку із країнами СНД усе зрозуміло: неякісні продукти, стрес, значне поширення тютюнопаління і вживання немалих доз міцного алкоголю. Але кардіологія і кардіохірургія останніми роками досягли високих результатів. Зараз практично всі проблеми із серцем можна вирішити. Те, що здавалося неможливим ще років 15 то­м у, сьогодні — просто варіант норми. Нап­ риклад, практично всі діти з тяжкими вадами серця виживають. ВЗ Тобто одразу можемо поговорити про те, як запобігти інфаркту?

— Є кілька чинників, які ми не можемо змінити: стать, вік, генетику. Хороший лікар може дуже багато зробити: виписати чудові ліки і поставити стенти. Але якщо ви не кинете палити, не почнете рухатися і правильно харчуватися — що б не зробив для вас кардіолог, все зведете нанівець! Потрібна активна участь хворих. Однак їх найчастіше дратує, коли лікар замість пігулок, які б вирішили всі їх проблеми, «прописує» здоровий спосіб життя. Приймати по

18

ВЗ Побутує думка, що кожен чоловік після сорока повинен в кишені піджака носити нітрогліцерин. Це так?

— Взагалі, так. Нітрогліцерин — це ідеальний дилататор, тому при нападі стенокардії, коли звузилась якась судина, нітрогліцерин — над-

звичайно дієвий засіб, який дає змогу зняти больовий синдром. Але він не вирішить проблеми. Тому після будь-якого епізоду потрібно відвідати лікаря, обстежитися і вирішити питання про встановлення стента або про аорто-коронарне шунтування. Якщо ж мова йде про власне інфаркт, коли артерія не частково закупорилася, а повністю непрохідна, і кисень взагалі не доходить до м’яза міокарда, то завдяки нітрогліцерину ви виграєте час. Саме час — найголовніший чинник і при інфаркті, і при інсульті. Тому надзвичайно важливі ідеальна система екстреної медицини та своєчасна госпіталізація: клітини міокарда, які загинули, через 45-60 хв

Професор готується до проведення радіочастотної абляції

«

Жозеп Бругада проводить суспільні бесіди

ЗА УМОВИ ПРАВИЛЬНОГО ПІДХОДУ, ЯК ПРАВИЛО, ДОСТАТНЬО ОДНОГО КАТЕТЕРА ДЛЯ АБЛЯЦІЇ. ЯКЩО ВИКОРИСТОВУЄШ П’ЯТЬ, ТО ВСІ РИЗИКИ ТЕЖ МНОЖАТЬСЯ НА П’ЯТЬ

«

відновити вже не можна. Критично важливо доправити пацієн­та в госпіталь і розкрити закупорену артерію протягом цієї першої години. Тоді вдасться «реанімувати» к літини міокарда. ВЗ Але для цього важливо потрапити до «правильного» госпіталю…

— Я розумію, про що ви. Звичайно, такі пацієнти повинні оминути будьякі черги, оформлення документів та інші бюрократичні перепони. У всякому разі в Каталонії всі госпіталі найвищого рівня складності мають відділення «грудного болю». Пацієнти навіть не проходять через ургентне відділення — одразу опиняються в залі гемодинаміки. Від моменту надходження в госпіталь і до початку ангіопластики минає не більше 15 хв! ВЗ Яка смертність від інфаркту міокарда у вашому госпіталі?

— Щороку ми приймаємо понад 650 пацієнтів із гострим інфарктом. Яка смертність? Інфаркт — страшне захворювання: приблизно 40% пацієнтів гинуть! Але вмирають вони вдома: перед телевізором, у ванній, під час сну. Вмирають від того, що ані сам пацієнт, ані його рідні не встигають вчасно зреагувати: інфаркт провокує аритмію, а аритмія — основна причина раптової смерті. Відповідно, тут ми нічого вдіяти не можемо. Але тих пацієнтів, яких привозять у наш госпіталь вже з аритмією, — ми рятуємо. Практично всіх: смертність від інфаркту у нас нижча 2%! А якщо пацієнт потрапляє в госпіталь уже в стані клінічної смерті внаслідок аритмії, у нас є всього 10 хв, протягом яких зможуть «протягнути» без кисню клітини головного мозку. За ці 10 хвилин необхідно зробити дефібриляцію. Дуже важливо, щоб не тільки госпіталі були оснащені дефібриляторами. Ми працюємо на д тим, щоб перетворити Барселону в безпечне для серця місто: на сьогодні всі аптеки нашого міста мають ці прилади. Апте­к и в Барселоні, а їх усього 1024, — на кожному кроці, якщо точніше — кожні 250 метрів. Так що в будьякого мешканця міста в кроковій доступності є дефібрилятор. Я, до речі, приїхав на цю зустріч після бесіди з мером Барселони, під час якої ми обговорювали встановлення в наступному році в абсолютно усіх публічних місцях — на ринках, стадіонах, у лікарнях, торгових цент­р ах — де­фібриляторів. ВЗ На жаль, нашій країні ще дуже далеко до цього. А що кожен українець може зробити для свого серця вже зараз?

— Я можу дати дві поради: киньте палити і слідкуйте за вагою. Дія нікотину на судини така, що вони втра­ чають еластичність, «тверднуть», а на

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

10 липня 2015 року

цих затверділих артеріях починають накопичуватися атеросклеротичні бляшки. Це прямий шлях до інфаркту. А скинувши 10 кілограмів, ми можемо знизити артеріальний тиск на 10 мл рт. ст., зменшити на 10% ризик виникнення цукрового діабету і на 10% — кількість ліпідів у крові. Тому стежити за своєю вагою — обов’язок кожного. А що стосується популярної середземноморської дієти — це, звичайно, чудово, але для більшості країн не реально. Необов’язково зациклюватися тільки на овочах, фруктах і рибі, головне — баланс. Нічого кримінального немає в тому, щоб з’їсти іноді шматок торта і навіть чизбургер з «МакДональд­с у». Головне, в міру: якщо сьогодні ви скуш­т ували червоне м’ясо — не споживайте його найближчими днями, замініть курчам, кроликом або рибою. Харчуватися краще 4 рази на день, їжа має бути різноманітною і легкою. Відносно ж алкоголю, кардіолог має бути категоричним прихильником середземноморського варіанта: келих (але не більше!) вина — це навіть корисно! Так що передусім змінюйте свої звички, далі — покладіться на лікарів і регулярно обстежуйтеся. А ще — намагайтеся ставитися до життєвих проблем з оптимізмом, незважаючи на всі труднощі. Для серця таке важливе відчуття щастя! ВЗ Які види спорту допоможуть уникнути інфаркту?

— Як і в дієті, тут потрібно керуватися здоровим глуздом. Надто напружені заняття теж шкідливі. Я б радив щодня активно рухатися хвилин по 40: плавати, швидко ходити, підніматися вгору, по сходах. Без рекордів, але так, щоб піт виступав. ВЗ А ви самі керуєтесь цими правилами?

— Так і знав — обов’язково про щось таке запитаєте! Не виходить у мене протягом робочого тижня, на жаль. Але заняття спортом у суботу та неділю — це святе! ВЗ Ви є, мабуть, найвідомішим у світі фахівцем з питань «первинної» аритмії, а ваше відділення аритмії в Hospital Clinic — еталонне на міжнародному рівні. Що головне в порятунку таких пацієнтів?

— Багато людей навіть не здогадуються про те, що в них аритмія. А виявити її можна завдяки такому елементарному дослідженню, як електрокардіографія (ЕКГ). Проблема в тому, що не всі люди регулярно проходять ЕКГ — навіть коли помічають «перебої» в роботі серця. Але якщо патологію встановлено, найдієвіший метод лікування — радіочастотна катетерна абляція. Аритмія — це щось на зразок короткого замикання. А дії під час абляції подібні до роботи зварювальника: спочатку виявляємо вогнище, у якому виникає це коротке замикання, а потім його руйнуємо. ВЗ Отже, можна стверджувати, що ви є найпочеснішим «зварювальником» Європи? Скільки абляцій виконуєте за рік?

— Близько 1 тис. Ми проводимо до 2 тис. досліджень у тих випадках, ко­ ли діагноз аритмії вже встановлено, але потрібно з’ясувати тип і особливості патології. Для цього здійснюємо ретельне обстеження, найчастіше

причину — генетичну мутацію натрієвого каналу. Відтоді ми змогли по-новому поглянути на аритмію. До цього світ не знав, що багато типів аритмії виникають через мутації натрієвих каналів. Наше відкриття дало старт новим. Це, мабуть, було важливіше, ніж відкриття самого синдрому.

«

Жозеп Бругада зі студентами в Мозамбіку

ЧАС — НАЙГОЛОВНІШИЙ ЧИННИК І ПРИ ІНФАРКТІ, І ПРИ ІНСУЛЬТІ. ТОМУ НАДЗВИЧАЙНО ВАЖЛИВІ ІДЕАЛЬНА СИСТЕМА ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЦИНИ ТА СВОЄЧАСНА ГОСПІТАЛІЗАЦІЯ

«

ще й генетичне. Деяким хворим достатньо медикаментозного лікування, інші потребують встановлення е лек т рокардіос тим ул ятора або дефібрилятора (їх ми встановлюємо близько 800 на рік), а решті показана абляція, після якої можна назавжди забути про тахікардію та аритмію. ВЗ Ви стояли біля витоків абляції. Це був початок 80-х років минулого сторіччя, і тоді використовували іншу енергію...

— Так, ми першими виконали радіо­ частотну абляцію. Відтоді методика вдосконалювалася і змінювалася. З точки зору ефективності методу, виживаності хворих і кількості ускладнень процедури ми домоглися вражаючих результатів. І все зав­ дяки великому досвіду: на сьогод­ні я провів понад 30 тис. таких операцій. Багато з них — у дітей, часто —­ зовсім маленьких. У нас дуже грамотно побудована система охорони здоров’я: у всій Іспанії є всього два «референтні» центри з абляції у дітей. Це дає змогу забезпечити критичну масу випадків. Абсолютно безглуздо виконувати три дитячі абляції на рік. Щоб досягти дійсно високих результатів, потрібно здійснювати мінімум три такі операції на тиждень, тому один день тижня в мене присвячений тільки дітям. Я щасливий від того, що мені довірили майже всі тяжкі випадки аритмій в Іспанії. Я наполегливо відстоював і відстоюю спрощення методик: за умови правильного підходу, як правило, достатньо одного катетера для

абляції. Якщо використовуєш п’ять, то всі ризики теж множаться на п’ять. Тому я намагаюся все робити з одним катетером і, як правило, за десять хвилин. Планувати операцію потрібно дуже ретельно, а діяти — впевнено і швидко. ВЗ Яка ймовірність тяжких ускладнень і смерті при цій процедурі?

— Прийнято вважати нормальним показник смертності до одного випадку на 2 тис. пацієнтів. Але так бути не повинно! Усі 30 тис. хворих, яким я виконав абляцію, живі. Проте це не означає, що ми завжди досягаємо стовідсоткової ефективності. Іноді трапляються дуже складні випадки, що знижує ефективність лікування. Але смертність точно має бути нульовою. ВЗ Вашим ім’ям названо синдром, який ви разом з братом відкрили в 1991 р...

— Ми просто подивилися на проб­ лему «незамиленим» оком: звернули увагу на те, що в чотирьох із наших пацієнтів, які перенесли клінічну смерть, але були реанімовані, відзначається загальна ознака на електрокардіограмі, і подумали: тут є якийсь зв’язок. Почали вивчати, далі представили результати нашого дослід­ ження на міжнародному конгресі з кардіології, і колеги з усього світу почали надсилати нам повідомлення про подібні випадки. Потім серед наших пацієнтів виявилася родина з 20 осіб, у 9 із яких ми виявили зазначені ознаки. Нам вдалося провести генетичне дослідження і визначити

ВЗ Лікарю, ви не тільки видатний кардіолог, а й медичний директор університетської клініки Hospital Clinic — найшанованішого медичного закладу в Іспанії та одного з найвідоміших в Європі. Лікарі просто б’ються за місце у вашій інтернатурі. Завдяки чому вашій клініці вдалося досягти таких результатів?

— Коли я проводжу співбесіду з претендентом на місце лікаря, одразу повідомляю, що нам не потрібні просто хороші лікарі. Ми чекаємо, що фахівець, якого ми виберемо, буде блискучим лікарем, відмінним викладачем і неординарним дослідником. Тільки якщо він поєднує в собі ці три риси, зможе влитися в наш колектив. І це не риторика: якщо ви не володієте здатністю передавати свої знання чи зацікавленість, яка відрізняє справжніх дослідників, — ви просто помилилися госпіталем: тут вам нічого робити, і ви ніколи не підніметесь кар’єрними сходами. ВЗ Ви в цьому сенсі — приклад для наслідування. Адже на ваших плечах соціальна діяльність, організація конгресів, керівництво науковими співтовариствами, фондом, дослідницька діяльність і публікації, викладання в університеті та в інтернатурі. Ви взагалі спите?

— Ще й як сплю! Взагалі я на робочому місці вже о 7:30 і раніше дев’ятої вечора ніколи не зві льн яюс я... У відпустці не буваю. Але з минулого року частину своєї «відпустки» проводжу в Мозамбіку, де безкоштовно оперую дітей з аритмією 3 рази на рік... Так і відпочиваю. ВЗ А що, на вашу думку, найголовніше в особі лікаря?

— Бажання служити людям. А далі — цікавість, про яку я вже говорив. Без неї не можна рости, розвиватися, відкривати нове, а це дуже важливо в нашій професії. Лікар без зацікавленості — це як слідчий без підозріливості. Кожен пацієнт повинен пробуджувати в лікареві бажання вести розслідування, і тут важлива увага до деталей. Крім того, важливі сміливість, здатність приймати рішення і нести за них відповідальність. ВЗ У вас є традиція влаштовувати вечерю для своїх колишніх аспірантів…

— Так, цього року на Сан-Фран­ ц ис ьк і й вечері бу ло 125 мої х аспіран­т ів з усього світу. Це дуже приємно... Але найбільша моя радість — пацієнти. Нещодавно відвідати мене прийшов хлопчик, який 12 років тому народився на 32-му тижні гестації з масою тіла 1540 г із тяжкою формою аритмії. Потрібно було ризикнути і зробити абляцію, інакше б він просто загинув. Це був найменший пацієнт у світовій історії. І у нас все вийшло! І бачити цього хлопчика — найбільше щастя для мене... Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

19

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

НЕ ВАРТО БОЯТИСЯ НОВОГО У світі щорічно реєструють 3 млн випадків інсультів, пов’язаних із фібриляцією передсердь. Більше того, саме такі інсульти характеризуються найтяжчим перебігом, високою інвалі­ дизацією (60%) і смертністю (20%) хворих.

Олег СИЧОВ, Президент Асоціації аритмологів України, доктор медичних наук, професор

З

начущість будь-якого захворювання обумовлена двома моментами: наскільки часто воно спостерігається й наскільки небезпечним є. Приблизно третина всіх інсультів обумовлена фібриляцією передсердь. У разі неадекватного контролю серцевого ритму у 4% хворих протягом року може розвинутися тахікардична кардіоміопатія. За даними регістру Reach, у створенні якого брали участь багато клінік світу і нашої країни зокрема, це спричинює значне зростання ризику серцево-судинної смерті. У зазначений регістр внесено 63 129 хворих, яких розподілено на дві групи: з фібриляцією передсердь і без неї. Встановлено, що всі основ­ні несприятливі події (кардіоваскулярна смерть, нефатальний інфаркт, нефатальний інсульт, госпіталізації різного характеру) спостерігалися набагато частіше в пацієнтів першої групи. У масштабному дослідженні канадських учених показано, наскільки часто розвивається фібриляція передсердь. У клініці міста Вінніпег (Канада) ведеться спостереження за пілотами авіакомпаній: від моменту, коли їм видають дозвільну ліцензію, до виходу на пенсію і після цього. Накопичено величезний досвід: проаналізовано стан серцевосудинної системи у 154 131 особи. Середній період спостережен­н я — 44 роки. Згідно з результатами цього дослід­ж ення, у 7,5% здорових спочатку людей розвинулася фібриляція передсердь, а ризик застійної серцевої недостатності та інсульту збільшився удвічі. Українська статистика своєрідна, тому важко сказати напевне, як часто розвивається фібриляція передсердь у жителів нашої країни, у зв’язку із чим доводиться спиратися на дані популяційних досліджень, одне з яких проводилося в Інституті кардіології ім. М. Д. Стражеска. Щоб зібрати статистичні дані, ми запрошували на обстеження (за виборчими списками Солом’янського району м. Київ) умовно здорових

20

людей. До речі, ідея була вдалою: до нас прийшли 79% людей, яким ми відправили листи із запрошеннями. Усього вдалося обстежити близько тисячі чоловіків і практично таку саму кількість жінок віком від 20 до 64 років, тобто так званий трудовий ресурс. Отримані результати свідчать: до 60-річного віку всі форми фібриляцій набагато частіше розвиваються у чоловіків. Але після 60 років у лідери виходять жінки й надалі утримують першість. У цілому в цьому віковому діапазоні у 2,4% людей спостерігається та чи інша форма фібриляції передсердь. Зазначені цифри перевищують дані офіційної статистики. У 13% обстежених в анамнезі виявлено порушення мозкового кровообігу. Раніше вважалося, що постійна форма фібриляції небезпечніша і набагато частіше спричиняє інсульт, однак це твердження виявилося помилковим: інсульти траплялися при всіх формах фібриляцій, особливо при персистуючій, на тлі активного відновлення ритму. Період виживаності після інсульту, пов’язаного з фіб­риляцією передсердь, теж має свої особливості: вмирають 2/3 пацієнтів із фібриляцією в анамнезі і тільки 1/3 хворих без порушень ритму.

Чим зумовлена тяжкість інсультів при фібриляції передсердь? Річ у тому, що тромб утворюється у вушку лівого передсердя і заповнює всю його порожнину. Ліве передсердя — розміром з людський мізинець, тому зрозуміло, що такий тромб здатний закупорити одну з великих магістральний судин. Постало закономірне питання: чи всі такі інсульти реєструють? Щоб отримати на нього відповідь, провели дослідження головного мозку в пацієнтів із персистуючою формою фібриляції у відновний період без інсультів в анамнезі. Виявилося, що третина таких хворих перенесли безсимптомні інфаркти мозку. При цьому в 11% із них виявлено великі вогнища — нелакунарні інсульти. У 41% обстежених було єдине вогнище ураження, решта мали від 2 до 4. У 82% хворих із фібриляціями передсердь інсульт виникає протягом перших трьох діб після відновлення ритму. Поширена картина: на кардіограмі спостерігаємо зубець P і робимо висновок, що ритм відновлений. Розслабляємося, а в найближчі кілька діб нам доправляють цього пацієнта вже з інсультом. Корисним дослідженням у таких хворих є черезстравохідна ехокардіографія — на

ТАБЛИЦЯ 1. ФІБРИЛЯЦІЯ ПЕРЕДСЕРДЬ ЯК ЗНАЧУЩИЙ ФАКТОР РИЗИКУ ВИНИКНЕННЯ КАРДІОВАСКУЛЯРНИХ УСКЛАДНЕНЬ: РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ЗА ДАНИМИ REACH-РЕГІСТРУ (N=63 129)* ПОДІЯ (%)

ФП Є

ФП НЕМАЄ

Кардіоваскулярна смерть

3,18

1,29

Нефатальний інфаркт

1,36

1,12

Нефатальний інсульт

2,45

1,51

Кардіоваскулярна смерть (інфаркт міокарда) інсульт

5,83

3,17

Кардіоваскулярна смерть (інфаркт міокарда) інсульт/госпіталізації

17,25

11,87

Госпіталізації з приводу кровотеч

1,50

0,73

Госпіталізації, пов’язані з прогресуванням симптомів серцевої недостатності

8,30

2,72

*Eur Heart J. 2006; 27: 445

Ліве передсердя Лівий шлуночок

Тромб вушка лівого передсердя

Ліве передсердя Лівий шлуночок

сьогодні узагальнено результати досліджень 600 пацієнтів. Нас цікавив феномен спонтанного контрастування, який вимірюється у плюсах — від нуля до чотирьох. При значеннях у три і чотири плюси ритм відновлювати не можна — слід негайно призначати антикоагулянти. Такі показники спостерігали у 20% випадків, власне тромби були виявлені у 5%. Відновлювати ритм за наявності цих двох факторів і відсутності правильної підготовки — усе одно, що провокувати вихід каменів із жовчного міхура при зондуванні. Вушко передсердя в умовах фібриляції не скорочується взагалі, перебуваючи в мовчазному стані. Але піс­л я відновлення ритму — на 3-ю-4-у добу — воно включається в акт гемодинаміки і виштовхує тромб.

Поєднання фібриляції передсердь і серцевої недостатності Така ситуація також спостерігається досить часто. У стаціонарних умовах це поєднання трапляється більше ніж у половини хворих, в амбулатор­ них — у 21%. Застійна серцева недостатність і низька фракція викиду визнані факторами ризику виникнення тромбоемболій. У 2006 р. було впроваджено шкалу оцінки ступеня ризику інсульту (CHADS2) при фібриляції передсердь неклапанного ґенезу (2 бали відповідають перенесеному інсульту/транзиторній ішемічній атаці, 1 бал — наявності таких критеріїв ризику, як застійна серцева недостатність, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, вік хворого 75 років і більше; максимальна кількість балів — 6), але вона зазнала критики через відсутність у ній загальноприйнятих факторів ризику (наприклад інфаркту міокарда в анамнезі), що свідчать про наявність судинної патології. Тому з 2010 р. Європейське кардіологічне товариство (European Society of Cardiology) з ас т о с ов у є р о з ш и р е н у ш к а л у CHA2DS2-VASc (у 2 бали оцінений вік пацієнта 75 років і більше, по 1 балу — наявність захворювань судин, зок­ рема інфаркту міокарда, вік 65-74 роки, приналежність до жіночої статі; максимальна кількість балів — 9). Аналіз результативності шкали, проведений у 2012 р. за участю 73,5 тис. хворих, показав пряму залежність частоти виникнення інсульту від кі лькості факторів ризику. Так, у разі їх відсутності частота інсульту становила 0,78%, за наявності 1 факто­ра — 2,1% на рік. При 6-8 набраних за шкалою балах інсульт відзначений у кожного 5-го, 9 балах — майже у кожного 4-го хворого з фіб­ риляцією передсердь. Таким чином, автори Європейських рекомендацій (2010) пропонують відмовитися від використання категорій «низький», «середній» і «високий» ризики у зв’язку з їх недостатнім прогностичним значенням, вважаючи за доцільне розглядати ризик як постійний. Тобто рекомендації щодо застосування антитромботичної терапії повин­ні ґрунтуватися на наявності

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

10 липня 2015 року

(відсутності) факторів ризику інсульту і тромбоемболічних ускладнень, а не штучному поділі пацієнтів на зазначені групи ризику. Крім цього, за результатами нещодавно проведеного аналізу, протеїнурія має велике клінічне значення, оскільки підвищує ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень на 54%. Ризик інсульту зростає при розрахунковій швидкості клубочкової фільтрації <45 мл/хв. Зниження кліренсу креатиніну на кожні 10 мл/хв підвищує ризик інсульту на 12%. Із початком використання шкали HAS-BLED з’явилася можливість акцен­т увати увагу лікаря на модифікації факторів ризику (артеріальній гіпертензії, лабільному міжнародному нормалізованому співвідношенні, застосуванні лікарських препаратів та вживанні алкогольних напоїв), тим самим спрямувавши зусилля пацієнта на зниження ризику кровотеч.

Антитромботична терапія у хворих із фібриляцією передсердь «Золотим стандартом» такої терапії вважається варфарин. Тромб при фібриляції передсердь відрізняється від тромбів при інсульті або інфаркті: у разі фібриляції він складається з фібрину. Тому в більшості досліджень виявляють вищу ефективність варфарину порівняно з ацетилсаліциловою кислотою. Однак варфарин не можна призначати у розрахунку на кілограм маси тіла й необхідно титрувати дозу. Річ у тому, що є п’ять генотипів людей із різним обміном вітаміну К, який потрібно заблокувати. Доза може відрізнятися в 10 разів. Окремо варто враховувати взаємодії варфарину з лікарськими препаратами і продуктами, які містять цей вітамін. Навесні у багатьох наших пацієнтів відзначається підвищення показника міжнародного нормалізованого співвідношення. Люди починають посилено «вітамінізувати­с я» — їсти зелену цибулю, петрушку та інші овочі, що містять вітамін К. Це дійсно корисно, але не для пацієнтів з фібриляцією передсердь. Ми також повинні попередити хворих про необхідність обмежити вживання зеленого чаю — потужного джерела цього вітаміну.

Ера нових коагулянтів Труднощі під час вживання варфарину спонукали до створення нових антикоагулянтів. Ними стали інгібітори 10-го А-фактора і прямий інгібітор тромбіну дабігатрану етексилат. Після дослідження ефективності цих препаратів виявилося: порівнювати їх не можна через різні механізми дії. Але рекомендації до їх використання при кардіологічних захворюваннях змінилися. При клапанній фібриляції передсердь (ревматичні вади, вроджені вади, протезовані клапани серця) альтернативи варфарину немає і застосовувати нові коагулянти не можна. Якщо ж у пацієнта неклапанна фібриляція, а таких більшість, то навіть за наявності 1 бала за шкалою CHA2DS2-VASc доцільно призначити новий пероральний коагулянт. У дослідженні, проведенному в Данії із включенням понад 73 тис. пацієнтів, встановлено: у хворих,

ТАБЛИЦЯ 2. РИЗИК КРОВОТЕЧ ЗА ШКАЛОЮ HAS-BLED ЛІТЕРА

КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

БАЛИ

H

Артеріальна гіпертензія

1

A

Порушення ниркової і печінкової функцій (по 1 балу)

S

Інсульт

1

В

Кровотеча

1

L

Лабільне міжнародне нормалізоване співвідношення

1

Е

Вік понад 65 років

1

D

Ліки чи алкоголь (по 1 балу)

1 або 2

1 або 2

«

Рекомендації Європейського товариства кардіологів, 2010 р.

ЗАСТОСУВАННЯ ДАБІГАТРАНУ ЕТЕКСИЛАТУ НЕ АСОЦІЮЄТЬСЯ З ПІДВИЩЕНИМ РИЗИКОМ РОЗВИТКУ ІНФАРКТУ МІОКАРДА, ТОМУ ДОЦІЛЬНО ВИКОРИСТОВУВАТИ ЙОГО З МЕТОЮ ПРОФІЛАКТИКИ ІНСУЛЬТУ У ВСІХ ХВОРИХ ІЗ ФІБРИЛЯЦІЄЮ ПЕРЕДСЕРДЬ

«

ПОШИРЕНІСТЬ УСІХ ФОРМ ФІБРИЛЯЦІЇ/ТРІПОТІННЯ ПЕРЕДСЕРДЬ У РІЗНИХ ВІКОВИХ ГРУПАХ МІСЬКОГО НАСЕЛЕННЯ УКРАЇНИ (ЗА ДАНИМИ ПОПУЛЯЦІЙНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ) У % 12,6 Значно більше, ніж 0,12% за даними офіційної статистики МОЗ і 0,4% за даними Фремінгемського дослідження 6,5

5,9 5,0

2,4%

3,2 1,5 0 20-29

3,2

3,0

2,7

2,1

0,8 0

30-39

40-49

50-59

які мали навіть 1 бал за шкалою ризику, частота інсульту сягала 2% на рік. У популяційному плані це досить багато. Також було проведено дослідження RE-LY з вивчення ефективності й безпечності застосування дабігатрану етексилату, після якого довелося змінювати рекомендації на три роки раніше, ніж планувалося. Дослід­ жували два дозування дабігатрану етексилату: 100 мг (для осіб із кліренсом креатиніну 30-49 мл/хв (двічі на день) і 150 мг (для пацієнтів із кліренсом креатиніну понад 50 мл/хв (двічі на день). Отримані результати порівнювали із застосуванням варфарину, дози якого титрували з урахуванням міжнародного нормалізованого співвідношення від 2 до 3. Частота інсульту або системної емболії у пацієнтів, які отримували обидва дозування дабігатрану етексилату, була достовірно нижчою, ніж у хворих, що вживали варфарин. Але ж ми так боїмося ускладнень! Лікарю морально набагато простіше не приз­н ачити нічого і «списати» інсульт на випадковість. Лікуван­н я має проводитися обов’язково, але безпечнішим препаратом. Згідно з результатами цього дослідження великі кровотечі (внутрішньочерепні,

60-64

20-64

стандартний показник

внутрішньомозкові, субдуральні) рідше спостерігалися у хворих, які отримували дабігатрану етексилат у дозі 100 і 150 мг, ніж у тих, які лікувалися варфарином. Крім того, як фактор ризику завжди потрібно враховувати вік пацієнта: у хворих віком понад 75 років ефективність терапії нижча.

Дабігатрану етексилат і ризик розвитку інфаркту міокарда У дослідженні RE-LY показано, що при прийомі дабігатрану етексилату підвищувалась ймовірність інфарк­ту міокарда. Під час реєстрації препарату у FDA було встановлено достовірну й досить суттєву різницю відносно ризиків розвитку судинних ускладнень і всіх ішемічних подій (нестабільної стенокардії, аортокоронарного шунтування, зупинки серця тощо) — дабігатрану етексилат у цьому відношенні виявився безпечнішим, ніж варфарин. Крім того, проаналізовано результати дослідження RE-SONATE, у якому вивчалась ефективність дворазового застосування дабігатрану етексилату з метою тривалої профілактики рецидивів венозної тромбоемболії. Серцево-судинні події зареєстровано у 0,4% пацієнтів, які отримували дабігатрану етексилат,

і у 0,4% осіб, яким призначали плацебо. Також не було зафіксовано відмінностей щодо частоти виникнення гострого коронарному синдрому у хворих цих груп. У різних аналітичних дослідженнях часто виявляються суперечливі дані щодо ризику інфаркту міокарда в разі застосування дабігатрану етексилату: від його зниження до підвищення порівняно з іншими препаратами і плацебо. Метою дослідження, проведенного в Данії, було вивчення ефективності та безпечності дабігатрану етексилату у пацієнтів із фібриляцією передсердь (порівняно з варфарином). У групах дабігатрану етексилату і варфарину було 4,978 і 8,936 пацієнтів відповідно. Згідно з отриманими результатами дабігатрану етексилат виявився безпечнішим, ніж варфарин, щодо розвитку таких несприятливих подій, як внутрішньочерепні кровотечі, тромбоемболія легень, інфаркт міокарда тощо. Не було отримано доказів підвищення частоти інфаркту міокарда й у хворих, які отримували дабігатрану етексилат протягом подальшого спостереження (більше 1 року). Крапку в цій дискусії мало поставити наглядове дослідження в системі Medicare (США). Аналіз ґрунтувався на найбільшій за розмірами вибірці, у якій були лише пацієнти літнього віку: 134 тис. хворих з неклапанною фібриляцією передсердь віком понад 65 років (37,5 тис. пацієнто-років спостереження). Частота ішемічних інсультів, а також смертність у пацієнтів, які приймали дабігатрану етексилат, була нижчою, ніж у хворих, які отримували варфарин. Ризик інфаркту міокарда в групі дабігатрану етексилату був порівняний із таким у групі варфарину. Отже, профіль ефективності та безпечності дабігатрану етексилату в реальній клінічній практиці відповідає продемонстрованому в дослідженні RE-LY. FDA за результатами наглядового дослідження дійшло висновку: дабігатрану етексилат демонструє сприятливе співвідношення користь/ ризик і не вимагає додаткових змін чинної інструкції та рекомендацій щодо його використання. У зв’язку із цим і ми внесли зміни у вітчизняні рекомендації. Оскільки застосування дабігатрану етексилату не асоціюється з підвищеним ризиком розвитку інфаркту міокарда, доцільно використовувати його з метою профілактики інсульту у всіх хворих із фібриляцією передсердь. Якщо під час прийому інших нових антитромботичних засобів розвинувся ішемічний інсульт, можна призначити дабігатрану етексилат у дозі 150 мг 2 рази на добу. У разі ризику кровотеч за шкалою HAS-BLED > 3 балів, віку пацієнта 80 років і більше, на фоні прийому верапамілу гідрохлориду або при кліренсі креатиніну 30-49 мл/хв доцільніше застосовувати дабігатрану етексилат у дозі 110 мг 2 рази на добу. При кліренсі креатиніну менше 30 мл/хв призначення цього препарату протипоказане. За умови застосування дабігатрану етексилату при кліренсі креатиніну 50 мл/хв і більше пацієнт повинен відвідувати лікаря кожні півро­­ку, при кліренсі креатиніну 30-49 мл/хв — кожні 3 місяці.

21

НЕВРОЛОГІЯ

ХВОРОБА ПАРКІНСОНА ЯК НЕ ПОМИЛИТИСЯ В ДІАГНОСТИЦІ?

Хвороба Паркінсона — важке випробування і для хворого, і для його близьких. Це хронічне захворювання, що вимагає безперервного лікування і може істотно вплинути на кар’єру й особисте життя людини. Ігнорування перших симптомів призводить до найтяжчих наслідків: через десять років після початку захворювання більша половина хворих, які не отримували регулярного адекватного лікування, стають інвалідами або вмирають. Своєчасна ж і правильно підібрана протипаркінсонічна терапія допомагає хворому протягом довгих років зберігати звичну якість життя.

Євген ТРУФАНОВ, доцент кафедри неврології і рефлексотерапії НМАПО ім. П. Л. Шупика, невролог вищої категорії, доктор медичних наук

Епідеміологія захворювання Хвороба Паркінсона — поширене прогресуюче неврологічне захворювання, що виникає внаслідок руйнування пігментованих допамінергічних нейронів чорної речовини та інших нейродегенеративних змін у різних ділянках головного мозку. За статистичними даними ця патологія трапляється у 300-350 осіб на 100 тис. населення, але діагностованих випадків хвороби Паркінсона набагато менше. Наприклад, кількість підтверджених діагнозів хвороби Паркінсона в Україні в 2012 р. становила лише 64 на 100 тис. населення. Тобто в нашій країні у 80% жертв цієї хвороби діагноз не встановлено, і відповідно вони позбавлені допамінергічної терапії (у деяких областях України — Дніпропетровській, Донецькій, Одеській — виявлення патології становить 34-35 випадків на 100 тис. населення, отже, пацієнтів, які не отримують лікування, значно більше).

Діагностичні критерії Для того щоб поліпшити діагностику хвороби Паркінсона, необхідно використовувати діагностичні критерії Банку головного мозку Товариства хвороби Паркінсона Великої Британії (Gibb, Lees, 1988; Hughes A.J. et al., 1992). Вони складаються з трьох етапів (кроків). Крок 1. На першому етапі встановлюється діагноз «паркінсонізм», обов’язково на підставі наявності брадикінезії — сповільнення рухів. Якщо брадикінезії немає, то немає й діагнозу! Крім того, має бути принаймні один із нижчеперерахованих синдромів: м’язова ригідність, тремор спокою, постуральна нестійкість, не пов’язана з первинною зоровою, вестибулярною, мозочковою або пропріоцептивною дисфункціями. Якщо діагноз встановлено, необхідно провести диференціальну діагностику хвороби Паркінсона з паркінсонічними синдромами. Для цього переходять до другого і третього діаг­ностичних етапів, які складаються з переліку критеріїв виключення хвороби Паркінсона (крок 2) і позитивних проспективних критеріїв хвороби Паркінсона (крок 3).

22

Крок 2. Критерії виключення хвороби Паркінсона: повторний інсульт в анамнезі з прогресуванням паркінсонічних ознак; повторна травма голови в анамнезі; перенесений енцефаліт в анамнезі; поява паркінсонічних синдромів на тлі лікування нейролептиками; наявність більше одного родича з подібним захворюванням; тривала ремісія; наявність тільки однобічних ознак після трьох років хвороби; над’ядерний параліч погляду; мозочкові знаки; ранні вегетативні розлади; виражена деменція з порушеннями пам’яті, мовлення і праксису; симптом Бабинського; наявність пухлини мозку або відкрита гідроцефалія при нейровізуалізаційному дослідженні; відсутність ефекту від застосування високих доз леводопи без наявності мальабсорбції. Крок 3. Позитивні проспективні критерії хвороби Паркінсона: однобічний початок хвороби (якщо ураження виникає з обох боків — це не хвороба Паркінсона); наявність тремору спокою; прогресування хвороби; збережена асиметрія, вираженіші симптоми на боці початку хвороби; високий терапевтичний ефект леводопи (70-100%); виражена леводопіндукована хорея; терапевтичний ефект леводопи протягом 5 і більше років; тривалість хвороби 10 і більше років (вважається, що ця патологія — повільно прогресуюче захворювання). Для встановлення достовірного діагнозу хвороби Паркінсона потрібна наявність 3 або більше таких критеріїв у поєднанні з кроком 1.

Основні синдроми хвороби Паркінсона Виділяють чотири основні синдроми хвороби Паркінсона. Перший — брадикінезія — сповільнення рухів, яке проявляється в усіх видах щоденної активності хворого (під час ходьби, гігієнічних про­ цедур, споживання їжі, одягання). Другий синдром — м’язова ригідність, тобто підвищення м’язово­го тонусу за типом зубчастoго колеса. Третій синдром — тремор спокою. Він може виникати в руках за типом рахунку монет або скочування пігулок, також у патологічний процес можуть бути залучені нижні кінцівки й підборіддя. Іноді при хворобі Паркінсона спостерігається тремор голови за типом «так-так». Але тремор за типом «ні-ні» — не паркінсонічна ознака. І останній синдром — постуральна нестійкість.

Крім основних синдромів для хвороби Паркінсона характерні понад 50 рухових і нерухових симптомів, які об’єднують у психічні розлади (астенічні розлади, депресія, апатія, тривога, дефіцит уваги, надмірна сонливість удень, зорові галюцинації, психози, делірій тощо). Окремо виділяють вегетативні розлади, пов’язані з паркінсонізмом. Зокрема це орто­ статична гіпотензія, за легкого перебігу якої хворий скаржиться на памороки, а при тяж­чому — може знепритомніти в разі різкої зміни положення тіла. Також спостерігаються прискорене сечовипускання або його затримка, закрепи, імпотенція чи гіперсексуальність, підвищене потовиділення та себорея.

Лікування хвороби Паркінсона Основою терапії є протипаркінсонічні препарати, які ефективні в усіх без винятку хворих. Якщо ефекту від застосування цих ліків не настає, то в пацієнта не хвороба Паркінсона і лікарю варто продовжити діагностичний пошук. Препарати леводопи для лікування хвороби Паркінсона використовуються починаючи із 60-х років минулого століття і вважаються «золотим стандартом» такої терапії. Але застосування тільки засобів цієї групи — типова схема лікування того часу. Препарати леводопи справляють дуже сильний, проте короткотривалий протипаркінсонічний ефект. Характерний нюанс: тривалість дії препара­­ту безпосередньо залежить від тривалості хвороби Паркінсона. Що довше хворий страждає на цю недугу, то коротшою виявляється дія препарату. Якщо в початкових стадіях хво­ ро­би препарати леводопи можуть діяти 8-12 го­­­дин, то з її прогресуванням розвива­­ється синдром дисрегуляції допаміну і тривалість ефекту зменшується до 1 години і навіть 20 хв. Деяким пацієнтам доводиться прий­мати леводопу 17 разів на добу, при цьому їх самопочуття постійно змінюється. Для того щоб у хворих не виникало таких клінічних флуктуацій, одночасно з препаратами леводопи слід обов’язково призначати агоністи допаміну, оскільки вони мають пролонговану дію. Найбільш вивчений протипаркінсонічний препарат у світі (дані Світового конгресу з хвороби Паркінсона й екстрапірамідних захворювань (м. Торонто, 2011 р.) — «Праміпексол». Він ефективний щодо основ­ них симптомів хвороби Паркінсона в усіх ста­діях і забезпечує безперервний допамін­ ергічний ефект протягом доби навіть при одноразовому застосуванні. Слід зазначити, що препарати леводопи активні відносно брадикінезії, а ось при паркінсонічному треморі, особливо у випадку тремор-домінантних форм хвороби Паркінсона, ці ліки не дають стійкого ефекту. «Праміпексол» досить ефективний щодо тремор-домінатних форми, тобто зменшує значний паркінсонічний тремор, резистентний

до препаратів леводопи. Крім того, на відміну від переважної більшості допамін­ергічних препаратів, які впливають лише на рухові прояви хвороби Паркінсона, «Праміпексол» справляє виражений ефект при нерухових проявах, зокрема депресії. Якщо починати лікування з «Праміпексолу», то найкраще обирати препарат пролонгованої дії, який випускається в дозуванні 0,375; 0,75 і 1,5 мг. У цьому випадку можна приймати одну таблет­ ку по 0,375 мг уранці. Через один-два тижні дозу збільшують до 0,75 мг. І ще через одиндва тижні переходять на дозування 1,5 мг. Якщо воно неефективне, то через один-два тижні можна ще додати 1,5 мг, тобто приймати ліки доведеться двічі на день. У вираженіших стадіях захворювання можна застосовувати інгібітори СОМТ (catechol-O-methyltransferase, катехол-Ометилтрансфераза). Антихолінергічні пре­ парати справляють дуже низький терапевтичний ефект і посилюють когнітивні порушен­ня ­та затримку сечовипускання. Єдина перевага препаратів цієї групи — низька вартість.

Правила первинної терапії Якщо в пацієнта з хворобою Паркінсона виник­ ли івалідизуючі розлади, терапію потрібно починати з двох препаратів: препарату леводопи й агоніста допаміну. Спочатку призначають один і повільно підвищують його дозу, через місяць-два додають другий. Коли ж у хворого немає івалідизуючих розладів і він не досяг 65-річного віку, використовують агоніст допаміну. У пацієнтів старшого віку терапію починають з препаратів леводопи. Достовірно відомо: у пацієнтів, яким у якості первинної терапії хвороби Паркінсона призначали препарати леводопи, клінічні флуктуації та дискінезія розвивалися набагато раніше і були знач­но вираженішими порівняно із хворими, лікування яких починали із застосування агоністів допаміну або комбінації препаратів левоподи й агоністів допаміну.

Комплекс реабілітаційних заходів Лікування хвороби Паркінсона обов’язково має включати реабілітаційні заходи, спрямовані на поліпшення рухової активності. Найкращим видом реабілітації є лікувальна фізкультура. Для профілактики ортостатичної гіпотензії хворому рекомендують уникати різкого вставання, а для профілактики розладів ковтання — їжі, яка може спричинити аспірацію. З метою тренування ковтальної функції варто виконувати таку вправу: ковтати крапельки води з піпетки тричі на день по 30 разів.

Хірургічна альтернатива Протягом тривалого часу оперативне лікування хвороби Паркінсона було звичайною практикою, однак після відкриття леводопи випадки такого втручання стали поодинокими. Паллідотомія і таламотомія — найбільш ранні методи хірургічного лікування, які сьогодні застосовують украй рідко. Суть їх полягає в точковій деструкції дуже малих ділянок головного мозку, порушення функції яких призводить до виникнення симптомів хвороби. Глибока стимуляція головного мозку за допомогою електричних імпульсів сприяє припиненню мимовільних рухів. Із цією метою в мозку оперативним шляхом розміщують дротові електроди, що генерують електричні імпульси. Метод може бути застосований як додатковий, у комплексі із препаратами леводопи або іншими лікарськими засобами, так і самостійний. Сьогодні глибока стимуляція головного мозку — найпоширеніший хірургіч­ний метод лікування хвороби Паркінсона в остан­ній стадії. При її проведенні тканини головного мозку не руйнуються, а отже, таке лікування є менш ризикованим, ніж вищезгадані деструктивні хірургічні методи.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

10 липня 2015 року

ПАРАДОКС ОЖИРІННЯ СХУДНУТИ АБО ВИЖИТИ?

Не потрібно бути екстрасенсом, аби передбачити, що в пацієнта із цукровим діабетом (ЦД) 2 типу майже завжди є надлишкова маса тіла — такі випадки становлять 85-90% у загальній структурі захворюваності. Досі спеціалісти були переконані в потребі боротьби з ожирінням, вважаючи його майже основним чинником серцево-судинних катастроф. Але останні дослідження поставили під сумнів усе, чим керувалися лікарі впродовж багатьох десятиріч, і змусили подивитися на проблему під іншим кутом.

фактичний матеріал неможливо, але результати метааналізу суперечать усім стратегіям ведення хворих на ЦД 2 типу. І що тепер робити: лікувати «по старинці», знаючи, що зниження маси тіла пов’язане з негативним прогнозом щодо виживаності хворого, або шукати нові методи?

Руйнування стереотипів Ольга ГОНЧАРОВА, доцент кафедри ендокринології та дитячої ендокринології Харківської медичної академії післядипломної освіти, кандидат медичних наук

Збій у програмі Мабуть, тисячу й одну наукову робо­ ту присвячено вивченню механізмів взаєм­ного негативного впливу ЦД 2 типу та ожиріння. І в кожній до­ слідники шукали технології, за до­ помогою яких можна знизити масу тіла. Здавалося б, жодних сумнівів у необхідності такого кроку бути не може. Так, у 2013 р. опубліковано метааналіз проспективних дослід­ жень, проведених з 1948 по 2005 р., у якому встановлено, що ризик розвит­ ку ішемічної хвороби серця значно вищий при надлишковій масі тіла та ожирінні (The Global Burden of Disease, 2013). За даними ВООЗ за 2012 р. ожиріння обумовлює 44% випадків розвитку ЦД 2 типу і 23% — ішемічної хвороби серця. Водночас у метааналізі, що включав 97 досліджень, проведених за участю 2 млн 88 тис. осіб (K.M. Fle­gal et al., 2013), встановлено: показник від­ даленої виживаності серед пацієнтів із надлишковою масою тіла й ожирін­ ням I ступеня є кращими, ніж серед пацієнтів з нормальною масою тіла. Дивні висновки підтвердив і ретро­ спективний аналіз за участю 5,2 тис. хворих на ЦД 2 типу з кардіоваскуляр­ ною патологією, що йому передувала. За період спостереження, який тривав 34,5 місяці, найнижча смертність спо­ стерігалася при індексі маси тіла (ІМТ) 30-35 кг/м2 (тобто у людей з ожирін­ ням I ступеня), а найвища — в осіб з нормальною масою тіла. Причому зни­ ження маси тіла в результаті вжиття ці­ леспрямованих заходів асоціювалося зі зростанням загальної смертності, збільшенням кардіоваскулярних по­ дій, а також частоти госпіталізацій і смертності від інфаркту міокарда та інсульту (W. Dochner, 2007). Отже, перед лікарями постала ди­ лема: ігнорувати такий масштабний

З метою переконатися на власному до­ свіді, що у висновках закордонних колег не закралася помилка, віт­чизняні спе­ ціалісти провели власне дослідження. «Ми здійснили скринінг факторів ризику ЦД 2 типу та кардіоваскулярної патології серед населення м. Харків ві­ ком 45 років і більше й отримали дані, що підтверджують закономірність: в осіб з нормальною масою тіла вдвічі частіше, ніж при ожирінні (15,5 проти 7,5%), ЦД передувала гостра серцевосудинна патологія. Таким чином, на прикладі жителів Східної України ми переконалися в існуванні так званого парадоксу ожиріння навіть стосовно умовно здорової щодо ЦД 2 типу части­ ни населення», — розповіла Ольга Гон­ чарова, доцент кафедри ендокринології та дитячої ендокринології Харківської медичної академії післядипломної осві­ ти, кандидат медичних наук. Спеціаліст відзначила: важливою ознакою навіть не ризику атероген­ ної кардіоваскулярної патології, а її наявності є атеросклеротичні зміни сонних артерій, виявлені під час УЗД. Наявність і ступінь вираженості ате­ росклерозу в сонних артеріях можна екстраполювати на вінцеві та мозкові судини. Отже, вітчизняні вчені не вста­ новили достовірних відмінностей між групами хворих з нормальною масою тіла й ожирінням: у першій ознаки ате­ росклерозу виявлено у 70% пацієнтів, у другій — у 60%. «Таким чином, наявність нормаль­ ної маси тіла не є чинником, який знижує ризик розвитку атеросклерозу. Головною ознакою атеросклерозу вва­ жається формування бляшок. Вияви­ лося, що у хворих з нормальною масою тіла кількість бляшок у сонних арте­ріях була достовірно вищою, ніж у пацієнтів з ожирінням (54 проти 16,7%). З огляду на це можна передбачити вищі темпи прогресування атеросклерозу в осіб з нормальною масою тіла», — пояснила О. Гончарова.

Прихована проблема Звичайно, «парадокс ожиріння» не міг лишитися непоміченим у наукових ко­

лах. Останніми роками з’явилася низка гіпотез, які намагаються пов’язати цей факт з генетичними або імунологіч­ ними факторами, наявністю у таких хворих іншого підтипу діабету або над­ лишкової маси тіла на момент маніфес­ тації захворювання. «Але найпопулярнішою гіпотезою можна вважати припущення про роз­ виток на тлі нормальної маси тіла мета­ болічного ожиріння. Наші дослід­ження проводилися саме в цьому напрямку. Коли ми обміряли окружність талії у хворих на ЦД 2 типу з нормальною ма­ сою тіла (група контролю) і з ожирін­ ням (основна), то з’ясували, що збіль­ шення окружності талії порівняно з нормою (у чоловіків — 94 см, у жінок — 80 см) спостерігається у 24% осіб із групи контролю й у 58,8% пацієнтів основної групи. Далі ми намагалися визначити відсоткове співвідношення жирової та м’язової тканин. Виявилося, що жирова тканина переважала у 52% осіб з нормальною масою тіла і у 94,1% хворих з ожирінням. Відсоток м’язової тканини був нижчим у 8% пацієнтів із групи контролю та у 41% хворих основної групи. Тобто, спостерігаємо хворого на ЦД 2 типу з нормальною ма­ сою тіла і високим відсотком жирової тканини та низьким — м’язової», — по­ ділилася результатами О. Гончарова.

Роль м’язів Якщо подивитися на «парадокс ожи­ ріння» з позиції нестачі у хворих м’язо­вої тканини, можна виявити цікаві закономірності. Взагалі остан­ німи роками м’язову тканину розгля­ дають як ендокринний орган, проте її вивченням спеціалісти майже не займаються — усі наявні дані отри­ мані спортив­ною медициною. Але їх достатньо, аби припустити, що зі збільшенням кількості жирових клі­ тин в організмі зростає навантажен­­ня по «перенесенню» додаткових кіло­ грамів. Це навантаження переважно ля­гає на м’язи-розгиначі нижньої по­ ловини тулуба і м’язи нижніх кінцівок, що спричинює їх гіпертрофію. Теоре­ тично за однакових фізичних наван­ тажень людина з ожирінням видається більш тренованою фізично. У літерату­ рі наводяться адаптовані розрахункові дані про склад тіла жінок у трьох гра­ даціях: худі (ІМТ 20 кг/м2), з надлиш­ ковою масою тіла (ІМТ 25 кг/м2) та з ожирінням (ІМТ 30 кг/м2) при гіпоте­ тичному зрості 170 см. З них випливає, що при збільшенні ІМТ від 20 до 25 і 30 кг/м 2 маса жирової тканини в

організ­мі збільшується з 13,0 до 23,1 та 33,5 кг. Відповідно, жінка з ожирін­ ням I ступеня (з ІМТ 30 кг/м2) постійно виконує фізичне навантаження з пере­ несення додаткових 10,4 кг порівняно із жінкою з ІМТ 25 кг/м2 і 20,5 кг — з тією, ІМТ якої — 20 кг/м2 (С. М. Носков та співавт., 2010). Дослідженнями вста­ новлено, що збільшення м’язової маси при силових тренуваннях (статичних навантаженнях) супроводжується накопиченням в організмі швидких м’язових волокон, бідних на мітохонд­ рії. При цьому метаболічні процеси в організмі пришвидшуються. Збіль­ шення споживання глюкози як енер­ гетичного субстрату підвищеною масою міоцитів навіть у стані спокою призводить до постійного зростання концентрації піровиноградної кис­ лоти в крові й активації печінкових ферментних систем глюконеогенезу. Саме «натренована» потужність глю­ конеогенезу робить організм захище­ ним в енергетичному відношенні під час гострих і хронічних стресових си­ туацій, включаючи соматичні хвороби. У дослідженнях виявлено зв’язок між м’язовими скороченнями й гумораль­ ними змінами. Скорочуючись, м’язова тканина сприяє збільшенню продукції адипонектину, що позитивно впливає безпосередньо на серце і судини. «Отже, постійне фізичне наванта­ ження в осіб з ожирінням, пов’язане з «перенесенням» жирової тканини, сприяє гіпертрофії м’язової тканини та пов’язаним із цим змінам метабо­ лічних й імунних процесів, які спри­ ятливо позначаються і на вуглевод­ ному обміні, і на кардіоваскулярному прогнозі. Цей факт може бути одним з пояснень «парадоксу ожиріння», — вважає О. Гончарова.

Гомілка як аргумент Підтвердженням «м’язової гіпотези» як пояснення «парадоксу ожиріння» можна вважати дослідження, під час якого виявлено зворотний зв’язок між показником окружності гоміл­ ки та кількістю атеросклеротичних бляшок у сонній артерії (S. Debette і співавт., 2008). За окружністю го­ мілки не можна визначити співвід­ ношення жирової та м’язової тка­ нини, але цей показник є одним з найсильніших корелятів загально­ го обсягу м’язової тканини й опосе­ редкованим показником наявнос­ ті як загальних, так і підшкірних жирових відкладень (S. Heymsfield, B. Etal, 2008). Тож, опосередкований захисний ефект величини окружності гомілки щодо атеросклерозу сонних артерій можна пов’язати зі збільшен­ ням як периферичних жирових за­ пасів при ожирінні нижньої частини тулуба, так і м’язової маси. Звичайно, проведених досліджень недостатньо, щоб пояснити «парадокс ожиріння» повною мірою і допомогти лікарю визначитися зі стратегією ве­ дення пацієнтів з надлишковою масою тіла. Але, судячи з наявних публікацій, «м’язова гіпотеза» має перспективу. І вже сьогодні можна попрощатися зі стереотипом, нібито нормальна маса тіла є «щитом» хворого від ЦД 2 типу. У статті використано матеріали 59-ї науково-практичної конференції з міжнародною участю «Українська школа ендокринології». Марина ЧІБІСОВА, спеціально для «ВЗ»

23

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ АКУШЕРСТВО І ГІНЕКОЛОГІЯ

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ

И. Б. МАНУХИН И ДР. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И КЛИМАКТЕРИЙ ВИДАВНИЦТВО: ЛИТТЕРРА РІК ВИДАННЯ: 2015 СТОРІНОК: 320

(виходить із 1990 року)

Загальний наклад 34 100 Індекс 08198: для індивідуальних передплатників Індекс 60965: для підприємств і організацій Індекс 86181: пільговий для медичних працівників СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ А. О. БУЕВЕРОВ ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ВИДАВНИЦТВО: МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО (МИА) РІК ВИДАННЯ: 2015 СТОРІНОК: 144

Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М. П.

ЕНДОКРИНОЛОГІЯ Н. В. ИВАНОВ И ДР. ГИПОГОНАДИЗМ У МУЖЧИН ВИДАВНИЦТВО: ИЗ-ВО ПОЛИТЕХНИЧЕСКОГО УНИВЕРСИТЕТА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА РІК ВИДАННЯ: 2010 СТОРІНОК: 160

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т. Д. – член Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, доктор медичних наук, Заслужений лікар України ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В. Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, Заслужений лікар України ГАРНИК Т. П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина»

КАРДІОЛОГІЯ В. В. РЕЗВАН И ДР. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ ВИДАВНИЦТВО: ГЭОТАР-МЕДИА РІК ВИДАННЯ: 2015 СТОРІНОК: 96

ЗАБОЛОТНИЙ Д. І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології імені професора О. С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В. А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор

У керівництві розглянуто фактори, що впливають на якість життя жінок у клімактерії: урогенітальні порушення, дерматопатію, сексуальні розлади, остеопороз, остеопенію, цукровий діабет, ішемічну хворобу серця, артеріальну гіпертензію. Проблема клімактерію привертає увагу не тільки гінекологів, а й урологів, кардіологів, терапевтів і лікарів інших спеціальностей. Це пов’язано із системними ускладненнями, до яких призводить дефіцит естрогенів унаслідок поступового припинення гормональної функції яєчників.

У книзі представлено відомості про основні хронічні захворювання жовчного міхура і жовчних проток, у тому числі при системній патології. Основний акцент зроблено на діагностичних критеріях і диференційованому підході до лікування, який визначається варіантом перебігу хвороби та характером ускладнень. Керівництво буде корисне терапевтам, гастроентерологам, хірургам, інтернам і студентам старших курсів медичних вишів.

Практичний посібник присвячено одній з найпоширеніших патологій репродуктивної системи у чоловіків — гіпогонадизму. Запропоновано нову класифікацію гіпогонадизму, представлено алгоритми діагностики та диференціальної діагностики цієї патології. Окрему главу відведено медикаментозному лікуванню різних проявів гіпогонадизму: мікропенісу, крипторхізму, азооспермії. Представлено концепцію ведення хворих із різними формами гіпогонадизму. Книга призначена ендокринологам, урологам і генетикам.

Незважаючи на досягнення сучасної кардіології, раптова серцева смерть залишається однією з найактуальніших проблем медицини. У навчально-методичному посібнику лікувальні заходи наведено з урахуванням Рекомендацій Американської асоціації серця щодо серцеволегеневої реанімації і невідкладної допомоги при серцево-судинних захворюваннях (2010), Рекомендацій Європейської ради з реанімації (2010), а також використано Національні рекомендації з визначення ризику та профілактики раптової серцевої смерті (2012). У посібнику викладено етіологію й патогенез раптової серцевої смерті, питання визначення груп ризику та сучасні підходи до профілактики цього стану. Видання призначене інтернам, клінічним ординаторам, терапевтам і кардіологам.

ЗОЗУЛЯ Ю. П. – професор, академік НАМН України

НЕВРОЛОГІЯ

КОВАЛЬ В. М. – Голова Профспілки працівників охорони здоров’я України

ПОД РЕДАКЦИЕЙ М. И. ПЫКОВА ДЕТСКАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА: Т. 3 ВИДАВНИЦТВО: ВИДАР-М РІК ВИДАННЯ: 2015 СТОРІНОК: 368

МІШАЛОВ В. Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ імені О. О. Богомольця, доктор медичних наук, професор ПИРІГ Л. А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор медичних наук, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М. Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л. І. Медведя МОЗ України, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України, Заслужений лікар України ТРОНЬКО М. Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин імені В. П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

УСІЧЕНКО І. Г. – президент Національного товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, Заслужений лікар України ЧЕКМАН І. С. – завідувач кафедри фармакології та клінічної фармакології Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, професор, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В. І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, професор, Заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії наук комплексної безпеки

Третій том підручника присвячено одній з найактуальніших тем у дитячій ультразвуковій діагностиці — дослідженню центральної нервової системи. Нині неможливо собі уявити грамотне ведення дитини раннього віку без скринінгової нейросонографії, а при неврологічній патології вона вважається основним методом променевої діагностики. У підручнику детально викладено різні методики ультразвукової нейровізуалізації, нормальну ехо-анатомію, ехографічні ознаки практично всіх патологічних змін центральної нервової системи, які можуть трапитися в маленького пацієнта. Уперше висвітлюються питання оцінки стану судин голови та шиї у дітей різних вікових груп. Підручник буде корисний лікарям ультразвукової діагностики, неонатологам, дитячим неврологам, нейрохірургам і педіатрам.

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»............. ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор..............МАРИНА БУРМАКА

ІНДЕКСИ 60965, 08198, 86181. ЦІНА ДОГОВІРНА

Спеціальний кореспондент......................СВІТЛАНА ТЕРНОВА

ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

Випусковий редактор...........................СВІТЛАНА ЛАРІОНОВА

АДРЕСА: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корп. 1

Редактор відділу наукової інформації............................ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО

ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м. Київ, а/с 138 ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: vz@vz.kiev.ua

Дизайн та верстка................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються.

Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2.

Загальний наклад 34 100 Замовлення №30193 Віддруковано у ТОВ «Укрполiграфмедiа»: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, буд. 104 А

Літературне редагування та коректура..............................ЛАРИСА БОБРУЄНКО Відділ реклами..................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

Виходить один раз на два тижні у п’ятницю

24

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua