Ваше здоров'я № 30-31

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

№30-31 (1261-1262) 21.07.2014

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

WWW.VZ.KIEV.UA

НОВИНИ ГЕНПРОКУРАТУРА ПЕРЕВІРИТЬ РОБОТУ МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ОЛЕГУ МУСІЮ ЗАКИДАЮТЬ СПІВПРАЦЮ З БОГАТИРЬОВОЮ НЕВДОВОЛЕНИХ НОВОЮ ПОЛІТИКОЮ ДЕРЖЛІКСЛУЖБИ ЗМУСЯТЬ ЗАМОВКНУТИ? О.МУСІЙ ВИКОРИСТОВУЄ АВТОМАЙДАН ДЛЯ ВИРІШЕННЯ КАДРОВИХ ПИТАНЬ УКРАЇНСЬКІ АПТЕКИ ПРИ НОВОМУ УРЯДІ БУДУТЬ ПРОДАВАТИ СУМНІВНІ ЛІКИ

2-5 СТОР.

СПЕЦБРИГАДИ «ШВИДКОЇ» — РОЗКІШ ЧИ НЕОБХІДНІСТЬ? У різних країнах по-різному бачать функції екстреної медичної допомоги. Американсько-британська модель тримається на парамедиках і діє за принципом «Хапай і біжи», франко-німецька дозволяє собі «розкіш» — окрім парамедичних, там існують ще й лікарські бригади, які виїздять на підмогу першим. Окрему увагу привертає радянська модель «швидкої», де «пожежникам» без медичної освіти хворих не довіряли, головну скрипку грав лікар і були «елітні» підрозділи у вигляді спеціалізованих бригад. Навколо останніх нині точаться справжні баталії. СТОР.

12

МОВЧАННЯ ЯГНЯТ ЧИ ГОЛОС ВОЛАЮЧОГО У ПУСТЕЛІ?

КОРУПЦІЙНА «ПІРАМІДА» МІНІСТРА МУСІЯ

Чи може медична громада впливати на прий­ няття управлінських рішень у рідній галузі? «Верхи» кажуть, що може. «Низи» мають діаметрально протилежну думку: «достукатися» до влади з особливою точкою зору чи слушною пропозицією можна лише через Майдан. Поки що МОЗ і лікарі сприймають усе почуте один від одного «в штики» — партнерство між ними якось не складається. СТОР.

Саме активісти Майдану і делегували пана Мусія в Кабмін. Тому й не дивно, що він із першого дня у новій іпостасі декларував основним своїм зав­ данням боротьбу з корупцією в галузі охорони здоров’я. Дивно інше — на уламках корупційних схем часів Януковича новий Голова МОЗ створив корупційну «піраміду», учасники якої одержують такі надприбутки, що навіть не мог­ли наснитися його «попередниці» Раїсі Богатирьовій. СТОР.

8

6

ЛІКУВАННЯ ІНФАРКТУ МІОКАРДА НА СВІТОВОМУ РІВНІ Сьогодні Черкащина є однією з провідних областей України, де успішно діє та дає хороші результати нова сучасна система лікування інфарктів. Запровадивши її, фахівці Черкаського обласного кардіологічного центру домоглися зниження рівня летальності від цього захворювання до 4,5%, що відповідає рівню світових СТОР. показників.

14

НОВИНИ ВІЙН А З КОРУ ПЦІЄЮ

ГЕНПРОКУРАТУРА ПЕРЕВІРИТЬ РОБОТУ МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Г

енеральний прокурор України Віталій Ярема повідомив, що органи прокуратури перевірятимуть діяльність керівництва міністерств і відомств, зокрема, Міністерства охорони здоров’я. При цьому Генпрокурор уточнив, що особлива увага приділятиметься діяльності нового керівництва. Віталій Ярема зазначив, що вважає дуже важливим притягнути до відповідальності всіх тих, хто розкрадає державні кошти. На запитання журналістів, чи буде стосуватися розслідування діяльності нового керівництва МОЗ, Генеральний прокурор відповів: «Звичайно. Воно

ще більше стосуватиметься нового, ніж старого керівництва… Треба притягувати до відповідальності тих людей, які зловживають владою, розкрадають бюджет. Побачите результати!», — заявив Віталій Ярема. Він зазначив, що заступив на посаду зовсім нещодавно, але перевіркам роботи державних органів приділяє немало уваги: «Ми реагуємо на всі факти правопорушень, у тому числі міністерств і відомств. Я знаю, що сьогодні дуже багато нарікань з боку суспільства на те, що старі схеми залишилися. Вони стосуються не тільки МОЗ, а й податкової та митниці», — наголосив Генеральний прокурор. Нагадаємо, представники цілого ряду громадських організацій виступають за відставку О.Мусія з посади Міністра охорони здоров’я, вважаючи його некомпетентним керівником, який провалив найважливіші державні програми із закупівлі ліків для хворих на діабет, ВІЛ-інфікованих, онкохворих тощо. Треба зазначити, що неефективністю роботи МОЗ стурбовані й у Комітеті ВР України з питань охорони здоров’я. За повідомленням УНН

П ЕРЕВ И Щ ЕН Н Я П О В Н О В А Ж ЕН Ь

КОЛЕКТИВ ІНСТИТУТУ РАКУ ПРОТИ СВАВІЛЛЯ МОЗ

С

півробітники та адміністрація Національного інституту раку звернулися до Генеральної прокуратури України з проханням припинити свавілля з боку керівництва Міністерства охорони здоров’я. Про це йдеться в заяві, зареєстрованій на ім’я Генпрокурора, про що повідомила в.о. директора Інституту Ірина Крячок. За її словами, протягом тривалого часу колектив Інституту раку знаходиться під постійним тиском численних комісій Міністерства охорони здоров’я, які не тільки перешкоджають наданню медичної допомоги онкохворим, а й проводяться з численними порушеннями законодавства України. «До складу комісії, створеної для перевірки діяльності Інституту, не включено жодного представника громадських організацій. Усі наші пропозиції по включенню незаангажованих представників суспільства були відхилені керівництвом МОЗ. Замість цього, до її складу включені одні скаржники на діяльність Інституту та їх близькі родичі, які брали участь у зверненнях до державних органів, що безпосередньо зацікавлені у зміні нинішнього керівни-

2

цтва. Як наслідок — комісія вже неодноразово перевищувала свої повноваження, делеговані їй наказом МОЗ, і продовжує зараз грубо порушувати чинне законодавство», — заявила в.о. директора Інституту. Крім того, вона зазначила, що Комітет Верховної Ради з питань охорони здоров’я також звертався до Прем’єр-міністра України та Мініст­ра охорони здоров’я з проханням забезпечити неупереджену перевірку і змінити склад комісії. «Однак рішення Комітету Верхов­ ної Ради з питань охорони здоров’я МОЗ також не було взято до уваги, чим ще раз підтвердилися ангажованість та упереджене ставлення до керівництва Національного інституту раку. Тому керівництво Інституту має великі сумніви в об’єктивності та неупередженості прийняття рішення членами комісії. Трудовий колектив Інституту змушений звернутися до правоохоронних органів із проханням втрутитися в ситуацію і вжити заходів реагування», — резюмувала І.Крячок. За повідомленням УНН

!

БЕЗ ДІЯ ЛЬНІСТ Ь

МІНІСТР ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ОЛЕГ МУСІЙ НАПОЛЯГАЄ НА ТЕРМІНОВІЙ ВІДМІНІ ТЕНДЕРІВ. ЗА 5 МІСЯЦІВ МОЗ ТАК І НЕ ОПРИЛЮДНИЛО РОЗРЕКЛАМО- ВАНУ НИМ «АНТИ­ КОРУПЦІЙНУ» СИСТЕМУ ДЕРЖЗАКУПІВЕЛЬ. ВТРАЧЕНИЙ ЧАС ОБЕРНУВСЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ ВІДСУТНІСТЮ ЖИТТЄВО НЕОБХІДНИХ ПРЕПАРАТІВ ТА ЗРОСТАННЯМ ЦІН НА ІМПОРТНІ ЛІКИ БІЛЬШ НІЖ НА ПОЛОВИНУ. «МИ СПРОБУЄМО ПРОВЕСТИ ЗАКУПІВЛІ ШЛЯХОМ ПЕРЕМОВИН З УЧАСНИКАМИ, НЕ ВИХОДЯЧИ НА ТЕНДЕР», — ЗАПРОПОНУВАВ КАБМІНУ О.МУСІЙ. У РАЗІ СХВАЛЕННЯ ЦІЄЇ СХЕМИ, ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ЗА КОРУПЦІЮ В СФЕРІ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ НАСЕЛЕННЯ ЛІКАМИ ЛЯГАЄ НА УРЯД. За інформацією прес-служби Міністерства охорони здоров’я України

Олег Мусій не хоче бачити масштабів кодеїнової наркоманії

14

липня 2014 в ефірі суспільно-політичного ток-шоу «Свобода слова» на каналі ICTV Міністр охорони здоров’я України Олег Мусій у відповідь на запитання про необхідність термінового введення предметно-кількісного обліку кодеїновмісних препаратів заявив наступне: «Ми звернулися до СБУ, МВС з питанням, скільки існує зловживань цими препаратами. Так от, за даними Міністерства внутрішніх справ зловживання кодеїновмісними препаратами становить 0,1% із загального обігу цих препаратів. І саме вони не рекомендували переводити ці препарати на так звані рожеві бланки, які відпускаються за суворим обліком». Однак у розпорядженні редакції є офіційні листи від Міністерства внутрішніх справ України, в яких зазначено протилежне. Так, листом на ім’я Голови Держлікслужби України від 27.03.2014 р. Міністерство внутрішніх справ України заявляє, що МВС неодноразово наполягало на негайному застосуванні жорсткіших заходів з контролю саме за кодеїновмісними препаратами шляхом введення предметнокількісного обліку і пов­ністю підтримує таку ініціативу. А у відповіді на запит редакції газети «Ваше здоров’я» від 17.06.2014 р. Управління по боротьбі з незаконним обігом наркотиків МВС України наводить статистику: «Протягом 2013 р. підрозділами органів внутрішніх справ України вилучено понад 464 тис. доз кодеїновмісних комбінованих лікарських засобів, що використовуються для виготовлення наркотиків у домашніх умовах». Ця цифра явно набагато вища за заявлений Міністром Мусієм 0,1% від обігу. Олег Мусій також переклав відповідальність за незаконний обіг кодеїновмісних препаратів і на інші відомства: «Всі кодеїновмісні препарати зобов’язані відпускатися виключно за рецептом лікаря на сьогоднішній день. І якщо недобросовісні фармацевти в якійсь аптеці відпускають незаконно препарат, це проблема МВС спільно з Держлікслужбою, яка повинна була позбавити ліцензії тих, хто порушує чинне законодавство». Однак МВС стверджує: «Відповідальність провізорів за порушення встановлених правил обігу рецептурних препаратів тільки адміністративна і це сприяє їх безконтрольному відпуску». Притягнення аптечних установ і їх співробітників до кримінальної відповідальності буде можливим лише після введення предметно-кількісного обліку — для цього потрібен лише розчерк пера очільника МОЗ на відповідному наказі. Крім того О.Мусій запропонував з усіх «кодеїнових» питань звертатися до Романа Ступницького, який «знає відповідь на це питання, тому що він безпосередньо займається ним у Міністерстві охорони здоров’я». Проте Роман Ступницький — всього лише в.о. Голови Громадської ради при МОЗ України і навіть не є співробітником Міністерства. Отже, Міністр Олег Мусій вкотре підтвердив, що не має наміру вживати жодних заходів з обмеження обігу кодеїновмісних препаратів, зокрема, аптечного наркотику №1 «Кодтерпіну IC®» одеського заводу «ІНТЕРХІМ». Що не дивно, оскільки О.Мусій і його ставленики в Міністерстві та Держлікслужбі тісно пов’язані з зазначеним фармвиробником. За повідомленням Pharma.net.ua

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

21 липня 2014 року

С В И ТА МІНІ С Т РА

СЛІ Д С Т В О З А В ЕРШ ЕН О

ЧИ СПРАЦЮЄ НАРЕШТІ ПРИНЦИП НЕВІДВОРОТНОСТІ ПОКАРАННЯ?

К

римінальне провадження, відкрите стосовно екс-міністра охорони здоров’я України Раїси Богатирьової, наближається до завершення. Справу проти екс-міністра охорони здоров’я було відкрито Генеральною прокуратурою у червні цього року. Міністерство внутрішніх справ уже отримало ряд доказів, які підтверджують привласнення і розтрату Богатирьовою бюджетних коштів на загальну суму 348,6 млн грн. Про це повідомило джерело зі Слідчого управління Міністерства: «Слідчі шоковані тим, наскільки нечистоплотно працювали Богатирьова та її команда. За час пошуку доказів слідство наштовх­н улося на речі, які дають підставу припустити, що Богатирьова та її оточення

були впевнені в тому, що вони прийшли у владу назавжди і що їхні дії ніколи не потраплять у поле зору правоохоронних органів. 348 млн грн — це тільки очевидні речі, пов’язані з бюд­ жетними коштами». Оскільки Раїса Богатирьова створила навколо себе злочинне угруповання, а заподіяний збиток підпадає під поняття «в особливо великих розмірах», для екс-міністра та її спільників вимагатимуть жорсткого покарання. На думку слідства, угруповання очолював син Раїси Богатирьової — Олександр. Він у кращих традиціях «сім’ї» курирував фінансові потоки, що виділялися на МОЗ, і вже не раз потрапляв у центр скандалів, пов’язаних із державними закупівлями медпрепаратів та медобладнання.

Радники, помічники і «чужинці»

«Дії Богатирьової потрапляють під ч. 5 ст. 191 Кримінального кодексу України — привласнення, розтрата і заволодіння коштами, вчинені службовою особою при створенні злочинного угруповання. Санкція статті передбачає позбавлення волі на строк від 7 до 12 років з позбавленням права обіймати певні посади на строк до 3-х років, а також передбачає конфіскацію майна», — повідомили в ГПУ. У МВС стверджують, що практично всі слідчі дії завершені, а сама справа готова до передачі в суд. Єдина перешкода — небажання Раїси Богатирьової співпрацювати зі слідством. За повідомленням news.mail.ru

Н А РД ЕП И В И М А ГА ЮТ Ь З В І Т У

ОЛЕГУ МУСІЮ ЗАКИДАЮТЬ СПІВПРАЦЮ З БОГАТИРЬОВОЮ

Н

ародний депутат, член Комітету з питань охорони здоров’я Верховної Ради України Василь Пазиняк звинувачує очільника МОЗ Олега Мусія у потуранні корупціонерам Раїси Богатирьової. «Уже декілька разів, коли Олег Мусій був на засіданні нашого Комітету, я ставив йому чітке завдання (як, до речі, й активісти та медична громадськість, що вже вкотре пікетували МОЗ) — він повинен негайно очистити Міністерство від кадрів пані Богатирьової, позбутися тієї мафіозної машини. А він нічого не зробив у плані звільнення МОЗу від корупціонерів. Тому дивно сьогодні чути, що він себе представляє ледь не головним борцем із корупцією», — повідомив В.Пазиняк.

Деп у тат зазначив, що люди Раїси Богатирьової повинні не лише бути звільнені, а й мають понести відповідальність: «Я, наприклад, не сприймав того, що, прийшовши на свою посаду, Мусій не звільнив одного з начальників департаменту, який уже доходив до нахабності й писав на картках, скільки йому потрібно заплатити. Із такими одіозними кад­рами Мусій і почав працювати». Василь Пазиняк нагадав, що Мусій свого часу мав відношення до Міністерства. За його словами, за часів Богатирьової чинний Голова МОЗ очолював Громадську раду при Міністерстві: «Стає зрозумілим, чому він настільки мляво діє. Якщо

він був Головою, то знав про всі ці злочини і мав діяти як Голова, натомість був бездіяльним», — зазначає народний депутат. Тому він вважає, що Олег Мусій має прийти на засідання Комітету Верховної Ради з огляду на зареєстрований проект постанови про його звільнення. Як відомо, у Парламенті тривають консультації щодо зміни частини міністрів. Зокрема, Голова фракції «УДАР» Віталій Ковальчук повідомив: «У фракції дуже багато питань щодо результатів роботи Міністра охорони здоров’я». За повідомленням агенції Укрінформ

?

ГУ МВС КИЄВА ПОВІДОМЛЯЄ: «ВИСОКОПОСТАВЛЕНИЙ ЧИНОВНИК МОЗ БУВ ЗАТРИМАНИЙ ЗА ВИМАГАННЯ ТА ОТРИМАННЯ ХАБАРА У ВЕЛИКОМУ РОЗМІРІ. ЦЕЙ ДЕРЖСЛУЖБОВЕЦЬ ЗАЙМАВСЯ У МІНІСТЕРСТВІ ПИТАННЯМИ ЛІЦЕНЗУВАННЯ МЕДИЧНОЇ ДІЯЛЬНОСТІ І ВИМАГАВ ЗНАЧНУ СУМУ (БЛИЗЬКО 50 ТИСЯЧ ГРИВЕНЬ) ЗА ВИДАЧУ ЛІЦЕНЗІЇ ДЛЯ ЗДІЙСНЕННЯ СТОМАТОЛОГІЧНОЇ ПРАКТИКИ У ОДНОГО З ПІДПРИЄМЦІВ», — ЗАЗНАЧИЛИ СТОЛИЧНІ ПРАВООХОРОНЦІ. ЗА ФАКТОМ ВІДКРИТО КРИМІНАЛЬНЕ ПРОВАДЖЕННЯ ЗА Ч.4 СТ. 368 КРИМІНАЛЬНОГО КОДЕКСУ УКРАЇНИ. ЗАРАЗ ЧИНОВНИКА ЗАТРИМАНО І ВИРІШУЄТЬСЯ ПИТАННЯ ПРО ОБРАННЯ ЙОМУ ЗАПОБІЖНОГО ЗАХОДУ. ЗАТРИМАНИЙ ЧИНОВНИК МОЗ ПІД ЧАС ДОПИТУ ЗАЯВИВ, ЩО ДІЯВ ЗА ВКАЗІВКОЮ ЗАСТУПНИКА МІНІСТРА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я НАТАЛІЇ ЛІСНЕВСЬКОЇ. За інформацією unn.com.ua, rbc.ua, golos.ua

8

липня 2014 р. у вечірньому ефірі «5 каналу» Міністр охорони здоров’я України Олег Мусій розповів нарешті про тих зі співробітників МОЗ, кого вважає своєю «Божою командою», а кого — «непрофесійними чужинцями». Взагалі О.Мусій із недавніх часів почав жорстко критикувати своїх заступників, чиї призначення погоджував у Кабміні особисто та рекламував представникам ЗМІ. Цього разу він назвав своїх заступників (Р.Салютіна, Н.Лісневську, В.Лазоришинця — прим.ред.) сторонніми у Міністерстві особами без професійних знань. Міністр заявив, що нинішні заступники, звичайно ж, не такі одіозні, як попередні ставленики Януковича-Азарова, але недалеко від них відійшли. «Своєю» ж командою Олег Мусій наразі називає лише помічників та радників. Примітно, що після появи у ЗМІ критики щодо дивного вибору радників офіційний веб-сайт МОЗ України взагалі видалив із мапи сайту розділ «Радники Міністра». Однак з ними варто познайомитися: ЄВСТІГНЕЄВА Олена Валентинівна — зас­ тупник Голови Правління Благодійного фонду «Третє Тисячоліття» (особа з Громадської ради при МОЗ); ГОЛОВАНЧУК Інна Олександрівна — співзасновник Благодійного фонду «Святої Софії» (особа з Громадської ради при МОЗ); НЕЧАЇВ Станіслав Владиславович — Голова Ревізійної комісії Громадської організації «Київське Лікарське Товариство» (особа з Громадської ради при МОЗ); БРАЦЮНЬ Олександра Петрівна — керівник проектів Всеукраїнського благодійного фонду «Соборність» (особа з Громадської ради при МОЗ); СНЄГІРЬОВ Пилип Гелійович — завідувач редакції «Щотижневик АПТЕКА» ТОВ «Моріон» (особа з Громадської ради при МОЗ); НАЙДА Ігор Володимирович — HR-директор компанії «Юрія-Фарм», член президії Всеукраїнської громадської організації «Фундація конструктивних ініціатив «Третя сила» (особа з Громадської ради при МОЗ); КУРПІТА Володимир Іванович — Голова Державної служби України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань; ПОЛІЩУК Іван Миколайович — актуальної інформації з відкритих джерел немає. Станом на березень 2012 р. — член Громадської організації «Асоціація дезінфекціоністів України», член Громадської ради при ДСЕС України; ЄСКІНА Олена Олександрівна — президент Асоціації «Союз підприємств української годинникової промисловості-виробників та пос­тачальників годинників» (особа з Громадської ради при МОЗ). Крім сумнівної кандидатури Олени Єскіної, медична спільнота піддала критиці призначення радниками Пилипа Снєгірьова та Володимира Курпіту. Олег Мусій часто представляє П.Снєгірьова особистим помічником та прессекретарем. Снєгірьов обіймає керівну посаду у приватному виданні, що спеціалізується на рекламі лікарських засобів, та тісно спів­ працює з іноземними фармвиробниками, чиї інтереси лобіює Мусій. В.Курпіту спершу було призначено радником Міністра, а потім і Головою Держслужби України з соцзахворювань. Курпіта пов’язаний із Дмитром Шерембеєм, громадським діячем, котрий тісно співпрацював із Раїсою Богатирьовою та її командою. За повідомленням Pharma.net.ua

3

НОВИНИ ФА РМ А Ц ЕВ Т ИЧНЕ ЛОБІ

ПОЗА ЗАКОНОМ

НЕВДОВОЛЕНИХ НОВОЮ ПОЛІТИКОЮ ДЕРЖЛІКСЛУЖБИ ЗМУСЯТЬ ЗАМОВКНУТИ?

О.Мусій використовує Автомайдан для вирішення кадрових питань

3

червня 2014 року фармацевти Миколаївської, Одеської, Херсонської, Чернівецької та Київської областей здійснили спробу провести мітинг під стінами Кабінету Міністрів України. Але «достукатися» до Міністра охорони здоров’я їм не вдалося: кілька десятків осіб спортивної статури в масках, із битками та «коктейлями Молотова» напали та побили учасників пікету, які згодом перейшли від Кабміну до МОЗ України на Грушевського. Після цього «спортсмени» заблокували Держлікслужбу (про це «ВЗ» писала в №24-25 від 13.06.2014 р.). Ми звернулися до Голови громадської організації «Миколаївська обласна фармацевтична асоціація «Фармрада», члена Громадської Ради при Держлікслужбі України Олени Пруднікової із запитанням: — Чому представники фармгалузі вирішили привернути увагу до своїх проблем саме таким чином?

— Причиною стало небажання влади, насамперед, Міністра охорони здоров’я Олега Мусія, піти на діалог із фармацевтами, прислухатись до наших вимог та пропозицій: підпорядкувати Державну службу України з лікарських засобів безпосередньо Кабінету Міністрів України; відправити у відставку Мініст­ ра охорони здоров’я України Олега Мусія; зберегти кадровий потенціал Державної служби України з лікарських засобів; розібратися з боргами держави перед аптеками при відшкодуванні часткової компенсації державою вартості лікарських засобів для лікування осіб із гіпертонічною хворобою.

!

4

Проте мітинг нам провести не вдалося, хоча жодна з наших вимог не мала політичного забарвлення. Фармацевтів, більшість із яких жінки, розігнали сотники Самооборони Майдану та їхні підлеглі. Активісти Майдану не приховували мотивів своїх дій: вони за Мусія, отже всі, хто проти нього, не мають права голосу. Мабуть, у цьому і криються причини того, що влада не йде на діалог із громадськістю, а для невдоволених новою політикою завжди напоготові ті, хто силою примусить їх замовкнути.

— Чому, на вашу думку, це від- бувається?

— Трагедія сьогодення полягає в тому, що влада кидає одних нев­ доволених на інших, при цьому не задовольняє вимог та потреб ані перших, ані других. Так звана «нова влада» та її «нова політика» зовсім не нові: нічого фактично не змінилося, окрім імен можновладців. Жодних покращень! Наприклад, оголошена Мусієм боротьба з корупцією у МОЗ та Держлікслужбі: декларація є, а реальних кроків немає. Олег Мусій багато говорив про корупційні схеми в Держлікслужбі. Названо навіть суму у 2 млрд грн, яку він нібито перекрив, змінивши керівництво Держлікслужби. Яким чином вирахувано цю суму? Які корупційні схеми та де конкретно застосовувались? Жодних корупційних схем не викрито та не оприлюднено! У Держлікслужбі нібито зняте корумповане керівництво. Проте що ми отримали натомість? Новий очільник Держлікслужби Михайло Пасічник є представником великого аптечного бізнесу. Можливо, після призначення він і передав комусь свою компанію «Фалбі», але

це тільки де-юре, а де-факто він є представником великих аптечних мереж. У засобах масової інформації вже розгорівся скандал щодо призначення Пасічника на посаду без перевірки на корупційність. Отже, постає запитання: чи в правовому полі призначено Михайла Пасічника на посаду? Те ж саме стосується і призначення першим заступником Голови Держлікслужби Алексєєвої Олени Альбертівни. Взагалі влада дуже вибірково виконує чинне законодавство. Згідно зі статтею 19 Закону України «Про центральні органи виконавчої влади» у разі звільнення керівника центрального органу виконавчої влади, в тому числі центрального органу виконавчої влади зі спеціальним статусом, перші заступники та заступники відповідного керівника центрального органу виконавчої влади звільняються з посад Кабінетом Міністрів України. Постає запитання: чому ця стаття використана для звільнення з посади першого заступника Голови Держлікслужби Інни Демченко, але не застосована до інших заступників Соловйова? Знову подвійні стандарти. І так скрізь. Складається враження, що все куплено і все продано. Державні органи нагляду та їхня політика стали неподільною вотчиною великого бізнесу. І правди та захисту добитися просто нема де. Дуже тривожні симптоми та явища спостерігаються у фармацевтичній сфері. Ні до чого хорошого це не призведе. За матеріалами Pharma.net.ua

Щ

е в березні фармацевтичне співтовариство схвилювало звернення нещодавно призначеного Міністра Олега Мусія до ультраправого об’єднання «Правий сектор» з вимогою «розібратися» з тодішнім Головою Держлікслужби України Олексієм Соловйовим. Пізніше журналісти газети «Коментарі» відзначили наступне: «17 квітня 2014 р. на брифінгу в Українському антикризовому центрі Міністр Олег Мусій випадково проговорився, мовляв, Соловйов тут скаржився, що до нього в будинок увірвалися озброєні люди і погрожували його дружині й дитині... Перевірити, чи це так, не видавалося можливим, оскільки Олексій Соловйов жодного разу ніде не повідомляв про подібні факти... Одного, напевно, ми ніколи не дізнаємося: про яких це озброєних людей, що вривалися до будинку Соловйова, так впевнено розповідає Мусій? І звідки Міністр про це обізнаний, адже сама «жертва нападу» не обмовилася ані слівцем? Невже все ж таки «Правий сектор» вирішив допомогти своєму ставленику, а той проговорився? Та ще й кому! Журналістам під час прес-конференції! Правду кажуть: на злодії шапка горить»... І ось через 3 місяці, 14 липня 2014 р., в ефірі суспільно-політичного ток-шоу «Свобода слова» на каналі ICTV один із лідерів Автомайдану Сергій Коба заявляє: «У нас є відеозапис першого дня нашого з вами (О. Мусієм — прим. ред.) знайомства. Я до вас ставився як до порядної людини, але зараз у мене інші емоції. Тому що на цьому відео ви сказали: «Я, на жаль, не можу звільнити ні Соловйова, ні Толстанова. Уже три місяці борюся і нічого не можу зробити». І через два дні ви виходите з Кабміну, тиснете мені руку і дякуєте за те, що ми допомогли вам звільнити Соловйова. Тепер же говорите, що це ваша заслуга». При з’ясуванні питання, хто ж таки звільнив Соловйова, сторони проговорилися про факт активної участі представників Автомайдану у прийнятті ключових кадрових рішень у галузі. Тобто, бажаючи віддати крісло керівника Держлікслужби Михайлу Пасічнику, Міністр Олег Мусій не знайшов, чим підтвердити свої публічні звинувачення на адресу Олексія Соловйова (Генпрокуратура України заявила, що не отримувала від Мусія жодних звернень з вимогою провести перевірку діяльності Служби і Соловйова). Ймовірно, довелося застосувати силовий метод. За повідомленням Pharma.net.ua

ВЕРХОВНА РАДА УКРАЇНИ У ПЕРШОМУ ЧИТАННІ ПРИЙНЯЛА ЗАКОН, ЩО СКАСОВУЄ ЛІЦЕНЗУВАННЯ ІМПОРТНИХ ЛІКІВ. ЦЕ МОЖЕ ВІДКРИТИ ДОСТУП В КРАЇНУ ФАЛЬСИФІКОВАНИМ, НЕЯКІСНИМ ТА НЕЗАРЕЄСТРОВАНИМ ЛІКАРСЬКИМ ЗАСОБАМ. За матеріалами rada.gov.ua

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

21 липня 2014 року

Т ІНЬОВІ СХ ЕМИ

УКРАЇНСЬКІ АПТЕКИ ПРИ НОВОМУ УРЯДІ БУДУТЬ ПРОДАВАТИ СУМНІВНІ ЛІКИ У

квітні 2013 р. на підставі звер­ нення Головного управління по боротьбі з корупцією та організованою злочинністю СБУ Держлікслужба України тимчасово заборонила реалізацію (торгівлю) 42 препаратів виробництва «Дже­ ном Біотек Пвт. Лтд.» (Індія). Інте­рес громадськості до даної події був вик­ ликаний тим, що СБУ рідко ініціює подібні заборони, до того ж компанія «Дженом Біотек» є одним із головних виробників кодеїновмісних «аптеч­ них наркотиків». Зовсім несподівано історія з індій­ ським фармвиробником отримала свій розвиток 9 липня 2014 р. Але повернемось у 2013 рік: у лю­ тому правоохоронними органами було вилучено з обігу ліки, які збе­ рігалися в непристосованих примі­ щеннях і були зареєстровані в Україні з численними порушеннями правил допуску на ринок. Саме за поданням правоохоронних органів Наказом МОЗ від 19.04.2013 р. №320 була створена Міжвідомча комісія у складі провідних фахівців і відомих експер­ тів фармацевтичної галузі. Комісію, до речі, очолив Віктор Чумак — рад­ ник тодішнього Міністра Раїси Бога­ тирьової, який тривалий час керував Державним центром, відповідальним за реєстрацію ліків (зараз — ДП «Дер­ жавний експертний центр»). Що ж виявила Комісія? Під час перевірки матеріалів, поданих ком­ панією «Дженом Біотек» при реєст­ рації ліків, було встановлено, що виробник здійснює повний цикл ви­ робництва медикаментів тільки за однією адресою на одному підпри­ ємстві — це «Плот номер Ді-121-123, Ей.Ай.Ді.Сі., Малегаон, Тал: Сіннар, Насик-422103, Штат Махараштра, Індія». Інших виробників або діль­ ниць виробництва в документах не вказано. Держлікслужба України двічі ін­ спектувала цю виробничу площадку на відповідність вимогам Належної Виробничої Практики (GMP) у 2012 та 2013 рр. Інспектори виявили по­ над 20(!) критичних порушень, які можуть становити небезпеку для здоров’я людини при застосуванні

!

«

?

«

ЧОМУ ДЕРЖЛІКСЛУЖБА УКРАЇНИ ДОЗВОЛИЛА ПРОДАЖ І ЗАСТОСУВАННЯ ЛІКІВ, ЯКІ ВИРОБЛЯЮТЬСЯ У НЕВІДПОВІДНИХ УМОВАХ, ЗА ЯКИМИ ДЕРЖАВНОМУ РЕГУЛЯТОРУ ПОДАЄТЬСЯ НЕПРАВДИВА ІНФОРМАЦІЯ, ЯКІ НЕ ПІДТВЕРДИЛИ СВОЮ ЕФЕКТИВНІСТЬ, БЕЗПЕЧНІСТЬ ТА ЯКІСТЬ?

виготовлених на підприємстві лі­ ків. Крім того, було встановлено, що окремі етапи виробничого процесу відбуваються на інших підприєм­ ствах, а експортуються в Україну з маркуванням і з сертифікатами якос­ ті препаратів, нібито виданими ви­ щевказаним заводом. Навздогін компані я «Дженом Біотек», маючи намір отримати обов’язковий для України сертифі­ кат відповідності GMP, подала до Держлікслужби України документи з неправдивими відомостями. В ре­ зультаті Держлікслужба не тільки відмовила «Дженом Біотек» у вида­ чі сертифікату, а й своїм Розпоряд­ женням від 19.09.2013 р. №202111.3/2.0/17-13 заборонила реалізацію і застосування сумнівних препаратів виробництва «Дженом Біотек». У квітні-травні 2014 р. під час чер­ гового інспектування виробництва в Індії знову ж таки були виявлені критичні порушення вимог Належ­ ної Виробничої Практики. Проте вже 9 липня 2014 р. Держ­ лікслужба України поновила обіг лі­ карських засобів виробництва «Дже­ ном Біотек» Розпорядженням від 09.07.2014 р. №13501-1.3/2.0/17-14. Далі більше: всі ті лікарські засо­ би виробництва «Дженом Біотек», які були заборонені до застосуван­ ня та обігу, зараз знаходяться на аптечному складі ТОВ «Акрополус Біосайнсес» і на аптечному складі СП «Фалбі». Остання об’єктивна перевірка виробничого майданчика в Індії проводилася в квітні-травні 2014 р. А в червні Головою Держлікслуж­ би Ук ра ї н и з подачі Мі ніс т ра охорони здоров’я України Олега Мусі я був призначений Михай­

«

ло Пасічник — засновник і, за де­ якими даними, все ще співвласник СП «Фалбі». Не дивно, що ліки відразу ж були повернуті на аптечні полиці. Чому Держлікслужба України доз­ волила продаж і застосування ліків, які виробляються у НЕвідповідних умовах, за якими державному ре­ гулятору подається НЕправдива ін­ формація, які НЕ підтвердили свою ефективність, безпечність та якість? Уже сьогодні за особистою вказів­ кою Михайла Пасічника і всупереч затвердженому Порядку проведен­ ня інспекцій фармвиробництв (На­ каз МОЗ від 27.12.2012 р. №1130) на нове — позапланове — інспектуван­ ня виробництва «Дженом Біотек» нап­равлено тільки одного інспекто­ ра. Чому позапланове і чому тільки одного інспектора? Тому що цей інс­ пектор зобов’язаний привезти з Індії позитивні результати інспектування! Цікавою є й історія з препаратом «Кофекс» компанії «Дженом Біотек» (так само, як і у випадку з препаратом «Кодтерпін» одеського заводу «Інтер­ хім», препарат «Кофекс тм» викорис­ товують наркозалежні для приготу­ вання наркотику «крокодил»). Даний кодеїновмісний препарат становить майже 40% легального грошового обороту індійського фармвиробника і, ймовірно, значно більшу реальну суму, адже по цьому «аптечному нар­ котику» неодноразово порушувалися справи щодо незаконного обороту фальсифікату. Так от, у матеріалах, які повин­ ні підтверджувати ефективність і безпеку «Кофекс тм», є документація з дослідження біоеквівалентнос­ ті. У наданих матеріалах 2001 року про проведення біоеквівалентності заз­начено, що в дослідженні брали

ІЗ ПРИХОДОМ ДО МОЗ ОЛЕГА МУСІЯ СИТУАЦІЯ РІЗКО ЗМІНИЛАСЯ. НОВИЙ МІНІСТР ТЕРМІНОВО ЗАЖАДАВ ПОВНОГО КОНТРОЛЮ НАД ДЕРЖЛІКСЛУЖБОЮ І ПРИЗНАЧИВ КЕРІВНИКОМ ВІДОМСТВА СВОГО ПРОТЕЖЕ — МИХАЙЛА ПАСІЧНИКА. ТЕПЕР У РУКАХ ОЛЕГА МУСІЯ ВСІ ВАЖЕЛІ УПРАВЛІННЯ ГАЛУЗЗЮ, І КОРИСТУЄТЬСЯ ВІН НИМИ ДОСИТЬ СВОЄРІДНО — ПРОВОДЯЧИ НЕХИТРІ ТІНЬОВІ СХЕМИ ЧЕРЕЗ ПІДКОНТРОЛЬНІ СТРУКТУРИ: МОЗ, ДЕРЖАВНИЙ ЕКСПЕРТНИЙ ЦЕНТР, ДЕРЖЛІКСЛУЖБУ ТА СП «ФАЛБІ»

«

участь не здорові добровольці, а хворі люди. Однак такий спосіб проведення суперечить вимогам до цього виду досліджень, а отже, його результати не доводять ефективність і безпеку досліджуваного препарату. Крім того, в досьє повністю відсутні фактичні первинні дані (хромато­ г­р ами, дані фізикального огляду, біохімічного аналізу, обстеження і т.д.), а також основні фармакокіне­ тичні параметри, їх порівняння між дослід­ж уваними і референтними препаратами, що підтверджують висновок про ефективність і безпеку досліджуваного лікарського засобу. Тобто на підставі матеріалів, що містяться в реєстраційних досьє, неможливо зробити обґрунтований вис­новок про безпеку та ефектив­ ність лікарського засобу «Кофекс тм». Чому ж тоді препарат зареєстрова­ ний і продається через аптечні уста­ нови на десятки мільйонів гривень щорічно? Прик лад існування індійської компанії «Дженом Біотек» на фар­ мацевтичному ринку України в нинішньому її вигляді — яскравий приклад напасті, яка спіткала нашу країну. При одночасному існуванні трьох інстанцій, відповідальних за лікарські засоби, тільки одна з них — Держлікслужба України — змогла деякий час протистояти цинічному тиску бізнесменів. До останнього часу реєстраційні досьє на препарат перевіряв «Дер­ жавний експертний центр» (підпри­ ємство МОЗ), саму реєстрацію своїм підписом затверджував особисто Міністр охорони здоров’я України, а виробничі майданчики інспектувала Держлікслужба України, подаючи до МОЗ тільки обов’язкові до виконання результати перевірок. Із приходом до МОЗ Олега Мусія ситуація різко змінилася. Новий Міністр терміново зажадав повно­ го контролю над Держлікслужбою і призначив керівником відомства сво­ го протеже — Михайла Пасічника. Тепер у руках Олега Мусія всі важелі управління галуззю, і користується він ними досить своєрідно — про­ водячи нехитрі тіньові схеми через підконтрольні структури: МОЗ, Дер­ жавний експертний центр, Держлік­ службу та СП «Фалбі». Ірина БАРБУРОВА, Pharma.net.ua

5

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

КОРУПЦІЙНА «ПІРАМІДА» МІНІСТРА МУСІЯ Нинішній Міністр охорони здоров’я Олег Мусій усі найважчі дні Революції Гідності простояв на Майдані. Саме активісти Майдану і делегували пана Мусія в Кабмін. Тому й не дивно, що він із першого дня у новій іпостасі декларував основним своїм завданням боротьбу з корупцією в галузі охорони здоров’я. Дивно інше — на уламках корупційних схем часів Януковича новий Голова МОЗ створив корупційну «піраміду», учасники якої одержують такі надприбутки, що навіть не могли наснитися його «попередниці» Раїсі Богатирьовій. Про це свідчать результати журналістського розслідування та ексклюзивна інформація з самого МОЗ.

Спонсори з Майдану За інформацією з Міністерства охо­ рони здоров’я, у 2014 році корупційні схеми в МОЗ у сфері державних заку­ півель під патронатом самого Міністра Мусія будує досить відомий фармацевт Петро Багрій — один із найодіозніших функціонерів та бізнесменів фармацев­ тичного ринку. Як виявилося, співпраця Багрія і Мусія почалася на Майдані — за участі ще одного «революціонера», за сумісництвом друга і партнера Петра Багрія Михайла Кучирки. Під час формування постреволюційного Уряду саме Багрій і Кучирка активно просували борця за лікарське само­ врядування (на жаль, нічим іншим він українській медичній спільноті не запам’ятався) Олега Мусія на по­ саду Міністра охорони здоров’я Украї­ ни. Працювали вони настільки тонко, що найімовірніший кандидат на цю посаду Ольга Богомолець в останній момент відмовилася від пропозиції очолити МОЗ — із невідомих для гро­ мадськості причин.

50 відтінків сірого Після призначення на посаду Олег Мусій задля годиться почав звільняти старих корупціонерів — щоправда, ви­ бірково. Дивним чином «під ніж» пот­ рапили ті кадри, які заважали контро­ лювати систему закупівель. Одночасно Петро Багрій почав будувати власну систему лобіювання в МОЗ та Держ­ лікслужбі: «свої» люди там мають за­ безпечити весь цикл державних заку­ півель — від управління учасниками ринку (тобто торгів) і самим фармацев­ тичним ринком до супроводу всього організаційно-технічного механізму тендерних процедур у Міністерстві. Перед Держлікслужбою завдання пос­тавили конкретне: забезпечити вплив на учасників ринку. Тому Го­ ловою Держлікслужби став Михайло Пасічник, а його першим заступни­ ком — Олена Алексєєва, яка до цього керувала Асоціацією «Виробники ліків України» (АВЛУ). У цій структурі Баг­ рій є... президентом. Перед МОЗ завдання стояли на­ багато складніші, отже, й заведення у систему «потрібних» кадрів було куди більш «масованим». Для почат­ ку необхідно було ввести заступника

6

Мініст­ра — ним стала Наталія Ліснев­ ська з подачі особисто Мусія. Стрімкий кар’єрний злет Лісневської пояснюється… вдалим сусідством — будинки Філі Жебрівської (власниці фармзаводу «Фармак») і Петра Багрія стоять поряд. Слово за Лісневську за­ кинув брат Філі Іванівни — Павло Жеб­ рівський (видатний «нунсівець» часів Віктора Ющенка): на останніх виборах до Київради Наталія Олександрівна йшла в депутати від карликової партії Жебрівського Українська платформа «Собор». Після призначення необхідно було організувати «кураторство» над сис­ темою закупівель шляхом підпоряд­ кування заступнику Міністра Ліс­ невській «потрібних» структурних підрозділів, тобто тих, що у рамках своїх повноважень відповідають за пи­ тання супроводу процедур державних закупівель. Для цього «під Н.Лісневську» було змінено організаційну структуру МОЗ таким чином, щоб, не керуючи безпосередньо Тендерним комітетом (офіційний куратор закупівель у МОЗ Голова Комітету з конкурсних торгів — перший заступник Міністра Руслан Салютін), Лісневська могла контро­ лювати всю систему закупівель че­ рез підпорядковані їй структурні підрозділи. З волі Мусія під крилом колишньо­ го старшого викладача кафедри ци­ вільного права і процесу Юридичного інституту Національного авіаційного університету Лісневської опинили­ ся ключові для системи закупівель структурні підрозділи Міністерства. Зокрема, саме підпорядковане Ліс­ невській Юридичне управління від­ повідає за узгодження тендерних процедур, документації конкурсних торгів та договорів закупівлі, профіль­ ні внутрішні накази МОЗ, які стосу­ ються порядків та положень про ор­ ганізацію закупівель у Міністерстві. Наступний структурний підроз­ діл — Сектор з питань запобігання та виявлення корупції. Офіційно саме на співробітників цього підрозділу МОЗ покладається відповідальність за боротьбу з корупцією в системі держзакупівель. Підопічне Лісневській Управління фармацевтичної діяльності відомства

відповідає за найважливіші питання реєстрації препаратів, які можуть за­ куповуватися за державні кошти, а головне — за реєстрацію граничних змін цін, без декларування яких учас­ ник торгів просто не може брати в них участь. Таким чином, Наталія Лісневська може через підзвітні їй підрозділи Мі­ ністерства повністю контролювати державні закупівлі, офіційно за них не відповідаючи, і в потрібний момент «смикати за ниточки» тих чи інших від­ повідальних керівників. Про її роль у системі говорить і те, що пані Лісневська активно сприяє ді­ яльності радників колишнього Мініст­ ра Богатирьової — Віктора Чумака та Ольги Баули — які й досі контролюють усю реєстрацію лікарських засобів че­ рез ДП «Державний експертний центр МОЗ України». А це означає контроль за доступом препаратів на ринок і мож­ ливістю формувати адміністративні бар’єри для нелояльних учасників фармринку. Ідеальна для корупціонерів схема — сірі кардинали ефективно керують процесом за лаштунками, не несучи безпосередньої відповідальності за свої дії.

Як «переводяться стрілки» Довірені особи Багрія-Мусія, з огляду на свою «сірість», закону не підконтрольні — офіційно відповідати за проблеми із закупівлями доводиться першому заступнику Міністра Руслану Салютіну. Будучи профільним заступ­ ником і Головою Тендерного комітету з конкурсних торгів, Руслан Вікторо­ вич, судячи зі зміненої організаційної структури, контролює фактично тіль­ ки Відділ державних закупівель, від­ повідає за зв’язки з громадськістю та органами державної влади, піклується про здоров’я населення. Але фактично Салютін не може контро­лювати і впливати на процеду­ ри закупівель. У процесі організації та здійс­нення закупівель задіяно структурні підрозділи, які йому не підпорядковані, хіба що крім Відді­ лу державних закупівель. А остан­ ній виконує суто технічну функцію з підготовки документів та порядку денного засідання Тендерного комі­ тету. Максимум, що може цей відділ,

— це своєчасно інформувати Голову Комітету про насущні проблеми: не­ узгоджену документацію конкурс­ них торгів, незареєстровану ціну на препарат, проблеми з договорами закупівлі. Всі інші питання — у зоні відповідальності підрозділів МОЗ, які підпорядковані Лісневській, а не Салютіну. Хоча відповідати перед сус­ пільством і перевіряючими органами доводиться саме йому. Подібним чином склалася ситуа­ ція і з членами Комітету з конкурсних торгів, які в основному знаходяться в підпорядкуванні у Лісневської і можуть «управляти» процесом закупівель та прийняттям рішень так, як потрібно «хазяям». Салютін же, незважаючи на своє головування в Тендерному коміте­ ті, що складається з 12 осіб (в основно­ му керівників структурних підрозділів МОЗ), явно не може лобіювати рішення з огляду на кількість, тобто меншість, голосів.

Старі любі друзі Не дивно, що для забезпечення конт­ ролю нових корупційних схем збере­ жено весь кадровий потенціал часів Раїси Богатирьової — у цій сфері досвід дорого коштує. Так, Юридичне управління, як і за часів Богатирьової, очолює Андрій Пивоваров. Не сталося кадрових пе­ рестановок і в боротьбі з корупцією — у Секторі з питань запобігання та виявлення корупції працюють ті ж люди. Вони, як і раніше, активно бо­ рються самі з собою. В Управління фармацевтичної діяльності нині по­ вертається перевірений кадр бога­ тирьовських часів — Людмила Ко­ ношевич, котра пересиділа «складні часи» в помічниках депутата-регіо­ нала Андрія Шипка. Олена Дерибон, як і раніше, відповідає за моніторинг і супровід державних цільових прог­ рам. Але деякі голови все ж злетіли — і це «другим наука». Земляк Мусія, львів’янин Микола Хобзей (директор департаменту реформ і розвитку ме­ дичної допомоги), виявився не дуже зручним. Саме співробітники його департаменту — медики — входять до профільних постійних робочих груп і номенклатурних комісій із суп­ роводу державних закупівель та від­ повідають за формування медико-тех­ нічної частини предмета закупівлі. Одночасно відбувалося й створен­ ня неформальної системи управління торгами в МОЗ через призначення по­ мічників. Відповідальним за закупівлі помічником Міністра став Віталій Коб­ лош. Цей персонаж також із «колиш­ ніх» — за часи міністрів Аніщенка і Богатирьової він очолював Юридичне управління і був членом Тендерного комітету МОЗ. Завдяки особистим знайомствам зі співробітниками МОЗ, які залиши­ лися на своїх посадах, та за всебічної підтримки самого Міністра Коблош розвинув бурхливу діяльність у про­ цесі підготовки торгів. Віталій Во­ лодимирович нещодавно не тільки переїхав до кабінету Галини Довган­ чин (колишнього заступника Голови Тендерного комітету), а й під час гі­

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

21 липня 2014 року

пертонічного кризу у Романа Салю­ тіна проводив засідання Тендерного комітету, хоча членом цього органу… не являється. Коблош упевнено взяв під контроль процедури закупівель у МОЗ, дбай­ ливо і не без вигоди для себе «озна­ йомивши» з новою системою роботи технічні кад­ри, зокрема — секретаря Тендерного комітету (начальника Відділу державних закупівель) Іго­ ря Осадчого, який виконує технічну функцію супроводу тендерних про­ цедур та підготовки необхідних до­ кументів. Тендерний комітет — го­ ловний відповідальний орган МОЗ із закупівель. Хто контролює комітет — той контролює і закупівлі. Не забули у схемі відвести місце і представникам силових структур — повинен же хтось забезпечувати безпеку, «кришувати» чинні схеми та допомагати розслідувати схеми «попередників». Цією людиною став також перевірений кадр — Дмитро Дем’яненко, офіцер діючого резерву управління «К» СБУ. Дем’яненка без­ посередньо пов’язують із видним дія­ чем фармринку Борисом Литовським і, зрозуміло, Багрієм. При цьому гово­ рять, що про повернення Дем’яненка на службу в СБУ і на посаду в МОЗ Го­ лову СБУ Наливайченка просив осо­ бисто Міністр Мусій.

НОВА СХЕМА КОРУПЦІЇ ПРИ МІНІСТРІ МУСІЇ

Економіка «піраміди» ФАРМАЦЕВТИЧНИЙ РИНОК

Тандем «Багрій-Кучирка»

Міністр О.Мусій

Жнива Міністра Вибудувана «піраміда» вже починає приносити плоди своїм конструкто­ рам. Ось тільки деякі з них. Вигоди з туберкульозу. Як відомо, ще з часів дружби з головним фтизіатром МОЗ Юрієм Фещенком одним із пріо­ ритетів Багрія була програма боротьби з туберкульозом. Саме в цій програмі й помічено перші сліди його діяльності. Вочевидь, не без участі Петра Івано­ вича змінено методику розрахунку потреби протитуберкульозних пре­ паратів, що призвело до різкого росту частки закупівлі препаратів другого ряду — тобто дорогих і, отже, високо­ рентабельних для фармвиробників. А це десятки мільйонів гривень нових замовлень для підприємств Багрія. І в той же час — прямих втрат бюджету. Паралельно зі зміною методики розрахунку потреби у протитубер­ кульозних препаратах у протоколах лікування з’явився препарат «Тери­ зидон», який у кілька разів дорожчий за аналог «Циклосерин». І якщо в ми­ нулій версії протоколу ці препарати були взаємозамінними, то зараз «Те­ ризидон» виділили в окремий рядок, що дозволить, при відповідному сти­ мулюванні лікарів у регіонах, отри­ мувати надприбутки під час поставки цього препарату. Вигоди з онкогематології. У програ­ мі лікування онкогематологічних захворювань 42% коштів, а саме 18,5 млн грн, спрямовується на закупів­ лю одного препарату з діючою ре­ човиною ритуксимаб. Вартість ліку­ вання препаратом від 100 до 200 тис. грн. Альтернативні схеми лікування обходяться до 3 тис. грн за курс. За­ куповуваного препарату вистачить, щоб вилікувати лише 180 пацієнтів (розрахунки проведені в цінах 2013 року). У реаліях 2014 року ціну потріб­ но збільшити на 40-60%. Як ви думає­ те, хто випускає і продає Міністерст­ву охорони здоров’я цей препарат? Пра­ вильно — Петро Баг­рій та його ком­ панія «Люм’єр Фарма».

1

2

(2014 р.). 30 хворих на гемофілію А взагалі не отримають лікування необ­ хідними препаратами.

Заступник Міністра Н.Лісневська

Помічник Міністра Д.Дем’яненко

Помічник Міністра В.Коблош

Юридичне управління А.Пивоваров

Управління фармацевтичної діяльності Л.Коношевич

Сектор з питань запобігання та виявлення корупції

3

Вигоди з гемофілії. Заявки регіонів на єдиний монопольний препарат для лікування коагулопатій «НовоСе­ вен®» наполовину більші за реальні потреби. Тут знову ж таки свої пос­ луги Міністерству охорони здоров’я пропонує Петро Багрій. Вартість 1 флакону з мінімальним дозуванням становить 21 тис. грн у цінах 2013 року. Якою буде вартість препарату в поточному році вже відо­ мо: на торги учасники запропонували ціни у 30-31 тис. грн. Враховуючи, що це монопольна позиція, пан Багрій, очевидно, заклав у підвищення ціни все, що вважав за потрібне. У відпо­ відних органах це називається «ко­ рупційна маржа». Препарат «НовоСевен®» викорис­ товується для лікування рідкісно­ го типу гемофілії — її інгібіторної форми. Всесвітня федерація гемо­ філії (ВФГ) вказує, що в державах на зразок України, де не вистачає

Відділ державних закупівель І.Осадчий

коштів на індивідуальне лікування кожного хворого на гемофілію А, В, хворобу Віллебранда та інші ко­ агулопатії, головним пріоритетом має бути повне забезпечення ліку­ вання гемофілії А (понад 80% ви­ падків). Аналіз заявок регіонів на 2014 рік по дорослій гемофілії підтвердив нецільову витрату коштів у розмірі 2,5 млн грн з таких причин: препарат «НовоСевен®» замов­ лений регіонами, у яких відсутні(!) хворі з такими ускладненнями, як ін­ гібіторна форма гемофілії; регіони навмисно зменшили за­ безпечення лікування базової нозоло­ гії гемофілії А на користь збільшення обсягу дорогого монопольного препа­ рату «НовоСевен®». Які результати таких жорстоких чу­ дес вітчизняної корупції? Порівняно з 2013 роком, охоплен­ ня лікуванням хворих на гемофілію А знизилося з 37% (2013 рік) до 30%

Результати роботи Багрія-Мусія в сек­ торі державних закупівель мають кон­ кретну ціну, яка піддається нескладно­ му розрахунку. Вже відбулися перші розкриття на торгах у МОЗ. І хоча самі торги не відбулися через завищені ціни, ана­ ліз цін пропозицій учасників торгів доз­воляє показати, скільки ж Міністр«антикорупціонер» заклав для своєї схеми понад того, що закладала, за його словами, колишня корупційна влада. Міністр заявляв, що корупцій­ на складова «попередників» станови­ ла 30-50%! Якщо це правда, то при­ бери Міністр «корупційну складову», і ціни закупівель у цьому році мали б залишитися на рівні минулого року. Навіть з урахуванням економічних реалій сьогоднішнього дня. І це пуб­ лічно обіцяв Олег Мусій. Та де там! У 2014 році девальвація курсу національної валюти по відно­ шенню до долара в середньому скла­ ла близько 40%. У той же час відомо, що цього року відповідно до Закону України «Про запобігання фінансової катастрофи та створення передумов для економічного зростання в Украї­ ні» від 27 березня 2014 р. введено ПДВ на лікарські засоби і вироби медично­ го призначення в розмірі 7%. Таким чином, (100+40)*1,07= 149,8%. Тобто підвищення цін на 49,8% є обґрунтованою економіч­ ною ситуацією. А чому на торгах препарати з гемофілії виросли в ціні на більший відсоток? Зокрема, за ре­ зультатами розкриттів пропозицій учасників торгів від 10 червня цього року на закупівлях препаратів для лі­ кування гемофілії Міністерства охо­ рони здоров’я середнє підвищення цін на препарати крові склало 55,8%. Тобто «55,8% – 49,8% = 6%» — нова «такса» Мусія? І це при збереженні заявленої Мусієм корупційної скла­ дової «попередників» у 30-50%. Якщо ця маржа була — то Міністр її... зберіг і примножив. Враховуючи бариші від такої схеми роботи, стає зрозумілим, чому ново­ призначений Міністр Мусій на публі­ ці та у своїх численних інтерв’ю неод­ норазово заявляв, що в нинішньому році контролюватиме кожен договір закупівлі особисто — щоб не допусти­ ти корупції. Загалом, схема вибудувана і про­ думана непогано, однак через непро­ фесіоналізм кадрів працює в цілому неефективно для системи охорони здоров’я. Підтвердження — на сьогодні не закуплено жодного препарату з тен­ дерних закупівель цього року. Міністр зі своєю «закупівельною командою», в якій НЕМАЄ жодної нової людини (крім Салютіна), вочевидь не може впоратися з новими викликами часу. Бездарні кадри його явно підводять під монастир. На жаль, Міністр Олег Мусій не бачить очевидного — хворі, що зали­ шилися без ліків, уже б’ють на сполох і пікетують МОЗ та Кабмін. Що пере­ важить: апетити тандему Мусій-Багрій чи відчай пацієнтів — покаже голосу­ вання щодо відставки Мусія у Верхов­ ній Раді. За матеріалами obozrevatel.com

7

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

МОВЧАННЯ ЯГНЯТ ЧИ ГОЛОС ВОЛАЮЧОГО У ПУСТЕЛІ? Чи може медична громада впливати на прийняття управлінських рішень у рідній галузі? «Верхи» кажуть, що може. Адже нині у нас часи демократії і всі доленосні закони та профільні накази пропонуються для громадського обговорення. Одна біда: медики — каста консервативна і пасивна, здатна лише невдоволено бурчати після того, як рішення вже прийнято, або ж перетягувати ковдру на себе. «Низи» мають діаметрально протилежну думку: «достукатися» до влади з особливою точкою зору чи слушною пропозицією можна лише через Майдан, інакше ніхто не чує і не хоче чути, але ж чи цивілізований це шлях? Є такі, що випробовували «зворотний зв’язок» на практиці — вийшло як завжди або й ще гірше. А є й такі, що замість активної позиції постійно займають оборонну — у хаті, яка завжди скраю. Бо один у полі не воїн, а разом якось не виходить — становлення громадянського суспільства у нашій державі ще на «підлітковому» етапі. Як розбудити медичну громаду і що потрібно, аби її ідеї і пропозиції не йшли, наче вода у пісок?

Олександра БЕТЛІЙ, провідний науковий співробітник, координатор проектів Інституту економічних досліджень та політичних консультацій

ВЗ Ви вивчали думку медичних працівників, зокрема, впродовж останніх років, коли в Україні впроваджували медичні реформи. Ваш висновок: медики таки дійсно є пасивною частиною суспільства?

— Не більшою мірою, ніж решта нашого суспільства, яке ще не пройшло шлях становлення як суспільство гро-

Зоряна ЧЕРНЕНКО, старший викладач факультету правничих наук Національного університету «КиєвоМогилянська академія», доктор права

П

ричин «непорозуміння» влади й медиків кілька. По-перше, часто на розгляд громади пропонують один проект документу, натомість затверджується зовсім інший, і лікарі не бачать там своїх пропозицій, тобто остаточний варіант взагалі не відповідає їхнім очікуванням. Та й спостерігати за проходженням документів у різних інстанціях люди також не мають можливості. Якщо МОЗ продовжить практику затвердження важливих рішень, зокрема, Концепції нової системи охорони здоров’я, у процесі спільного обговорення та напрацювань із громадою, вона дасть шанс лікарям активно долучитися до прийняття таких рішень надалі.

8

мадянське. І якраз за час останніх реформ в охороні здоров’я медичні працівники розвінчали міф про те, що їхня хата скраю. Вони не мовчали, вони критикували нововведення, які їх не влаштовували. І це свідчить про зростаючу активність медиків. Однак поки що (знову ж таки, через незрілість нашого громадянського суспільства в цілому) навзаєм вони здебільшого пропонували ідеї, які були кращими лише з їхньої точки зору і часто не враховували інтереси пацієнтів чи системи в цілому. А МОЗ у проведенні реформ повинне враховувати всі точки зору. І доносити до людей свої плани та їх прогнозовані наслідки, інакше отримає спротив у будь-якому разі. Як засвідчив досвід останніх реформ, найбільше їх не сприйняла вторинна ланка охорони здоров’я, бо не очікувала від них нічого, крім чергових «перетрубацій» (необхідність перенавчання тощо) та загрози скорочень. Це не було враховано, МОЗ не пояснило вчасно, що скорочення будуть мінімальні,

що здебільшого реформи торкнуться перерозподілу потоків пацієнтів між ланками тощо. На жаль, МОЗ не зробило висновків із попередніх помилок і сьогодні не дуже пояснює людям, які конкретні кроки робитиме, як саме і що це дасть у підсумку.

охорони здоров’я. Але ж самі розумієте, це може бути «зіпсований телефон».

ВЗ Тобто довіри між «низами» і «верхами» досі не існує?

— Навряд чи медичні працівники готові сьогодні повірити у те, що рідне Міністерство може змінити щось на краще. Інформаційна кампанія з відновлення місточка довіри між Міністерством та лікарями на місцях слабка. Про те, що між ними й досі немає пос­тійного каналу зв’язку, свідчить той факт, що під час наших зустрічей із медичними працівниками вони просять передати свої думки і пропозиції до МОЗ, тобто їм на разі потрібен «пос­ ланець» чи «посередник». Тож у мене склалося враження, що прямого доступу до Міністерства у рядових лікарів немає, хіба що він опосередкований — через директорів місцевих департаментів

ВЗ Для партнерства важливо не тільки щоб твій голос лунав, а й щоб його захотіли почути…

— Поки що МОЗ і лікарі сприймають усе почуте один від одного «в штики» — партнерство між ними якось не складається. Пригадую обговорення проекту медичних реформ у 2005 році, коли лікарі під час дискусій говорили, що в Україні взагалі немає системи охорони здоров’я. Але це помилкова думка. Система таки існує, однак, на жаль, вона працює за своїми власними правилами, а не так, як прописано на папері. Приміром, у ній роками напрацьовувалися «неписані закони» існування неформальних платежів. І зламати її дуже важко. Лікарі відверто визнавали, що будьяка зміна цієї системи буде болісною для всіх. Але кожна «сторона» знову ж таки розуміє вихід із ситуації посвоєму, вірніше, вихід вказують один, але результатів очікують різних.

Наст упна ва ж лива проблема. Доки Міністерст­во не «спустить» свої ідеї до кожного лікувального чи навчального закладу, до кожного медичного працівника, вони навряд чи самостійно проявлять ініціативу, побоюючись, що їх об’єктивне обговорення може «зачепити» інтереси начальства. Практика засвідчує: як тільки лікарі безпосередньо отримують «предмет» обговорення, вони масово відгукуються на нього, якщо ні — переважно мовчать (хіба що за винятком окремих ентузіастів). По-третє, лікарі дійсно не дуже активна частина суспільства. Передусім тому, що не згуртовані між собою — кожен намагається виживати як може. На жаль, «розворушити» цю активність не змогли навіть профспілки чи громадські організації. Здавалося б, гуртом «легше батька бити». Але як не дивно, найбільше пропозицій надходить не від колективів, а від окремих лікарів, приміром, стоматологів. Четверта проблема — якість ідей «знизу». Я неодноразово пересвідчувалася в тому, що з тих пропозицій, які надають громадські активісти, мало зрозуміло, що вони пропонують

і чого, зрештою, хочуть. Хоча не обов’язково їхні пропозиції були поганими по суті. Тобто потрібно не лише мати власну думку, а й правильно її формулювати, щоб чиновник, ознайомившись із нею, також зрозумів, що він має змінити. На жаль, рядові лікарі не вміють і не знають, як правильно оформляти свої ініціативи. І це не залежить від того, стосуються такі пропозиції глобальних системних речей чи якихось змін на рівні закладу (коли вони не торкаються стратегічних питань). У будьякому разі їх треба «подати» правильно. П’ята проблема — механізм обміну думками між МОЗ і лікарями. Якщо профільне Міністерство працюватиме в цьому плані вик­лючно з начальниками управлінь чи з головними лікарями, нічого не зміниться. Так само, якщо лікарі сподіватимуться на те, що за них усе вирішить їхнє начальство — їхні надії марні. Майдан виник, хоча ніхто нікого не збирав — громадяни самі усвідомили, що це єдиний спосіб щось змінити і себе захистити. Серед лікарів також багато розумних досвідчених людей, яким є що запропонувати владі.

Однак у приватних розмовах вони зізнаються: «Навіщо мені напружуватися, якщо це нікому не потрібно». Така зневіра лише заганяє ситуацію в глухий кут. А потім вони обурюються, що «все робиться не так, як треба». Така от звичка — нарікати, обурюватися замість «напружуватися». Хоча, якщо бути об’єктивним, часто подібна позиція «страуса-розумника» — це лише наслідок ще однієї надзвичайно важливої проблеми. Потрібно, аби МОЗ відповідало на максимальну кількість листів, які вони отримали у якості пропозицій від медичних працівників. Якщо МОЗ це пообіцяє і виконає — ситуація зміниться, воно отримає таку кількість «голосів», на яку й не очікує. Потрібно, щоб медики чітко побачили — зворотний зв’язок існує! З особистого досвіду можу сказати: впродовж останніх років я надіслала до МОЗ кілька документів, які б могли реально щось змінити в галузі, однак і досі їх доля мені невідома — не зрозуміло, куди вони поділися, чи зацікавили когось. Повірте, не кожен лікар погодиться «черпати воду решетом».

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

21 липня 2014 року

Сьогодні лікарі і пацієнти у тісній «зв’язці» лише щодо необхідності зап­ ровадження обов’язкового медичного страхування. Але це дуже «помилкова» згода. Бо пацієнт очікує, що обов’язкове страхування автоматично ліквідує неформальні платежі, а це зовсім не так. Лікарі ж переконані, що з упровадженням страхування у них збільшиться заробітна плата. І це також не обов’язково, бо значна частина внесків піде на утримання страхової системи і самих закладів, якщо не буде змінено принципів роботи галузі та її фінансування. А ще ж лікарі потай сподіваються, що неформальні платежі залишаться за «будь-якої погоди». Це — приклад того, що згода партнерів не завжди може бути ефективною. ВЗ Що ж потрібно для ефективного партнерства?

— По-перше, необхідно відмовитися від нав’язування своєї думки і бути готовим до її обговорення та пошуку консенсусу. На жаль, влада у нашій країні не звикла «брататися» із суспільством, бути з ним на рівних (не кажу вже про бути слугами народу). Часто у заявах МОЗ, нехай не буквально, а як підтекст, звучить: «Що ви можете запропонувати краще, ніж ми придумали?» Зі свого боку медики ображено «відповідають»: «А що ви нам хорошого запропонували?» МОЗ також закидає, мовляв, і від вас жодних розумних ідей не дочекаєшся, одна лише критика. Давайте все розставимо на місця. Розробка глобальних документів (концепцій, законів, програм, наказів) — це аж ніяк не справа громадянського суспільства. Цінність громадського обговорення полягає у тому, що громада може моніторити, контролювати, критикувати (і немає чого за це ображатися!), щоб на основі цієї критики «нагорі» могли виправити непомічені помилки й рухатися далі — в конструктивному руслі. Щодо пропозицій від лікарів під час громадських обговорень, вони можуть бути, але тільки в якихось окремих моментах, де лікарям, як кажуть, видніше, а «згори» чогось можна не помітити, не врахувати. Але ж лікар не державний діяч, щоб працювати над розробкою страте-

Микола ПОЛІЩУК, екс-міністр охорони здоров’я, член-кореспондент НАМН України, професор

Н

а жаль, наші лікарі не читають документів, які покликані вирішувати подальшу долю галузі. Така пасивність проявляється з їхнього боку не лише щодо організаційних питань охорони здоров’я. На одній з конференцій із нейрохірургії я запитав присутніх фахівців, чи ознайомилися вони із запропонованою їм ґрунтовною роботою, яка стосувалася діяльності галузі нейрохірургії. Всі дружно закивали головами, а коли я почав запитувати детальніше (по конкретних питаннях цієї роботи), з’ясувалося, що дві третини присутніх у залі взагалі не знали, що вона надрукована і

гічних завдань! І не юрист, щоб розумітися на питаннях законотворчості. До того ж перед тим, як прописувати якісь концепції, влада повинна чітко визначити, що ми будуватимемо за цим документом. Приміром, недоліком запропонованої нині Концепції нової системи охорони здоров’я є те, що ніхто не вказує, якою буде нова система, що буде з «первинкою», із «вторинкою», якою буде модель страхування. Лікарі теж не розуміють, що їм належить будувати. То в якому ключі їм вести обговорення, до чого «прив’язувати» свої пропозиції? В Концепції написано, що ми щось будуватимемо на досвіді пілотів, але реформу в різних пілотах впроваджували по-різному і, відповідно, медичні працівники різних регіонів мають різний досвід реформ. Ми намагались його описати, але таке враження, що це нікому не потрібно. ВЗ Який механізм спілкування між галузевим Міністерством і медичною громадою ви пропонуєте, щоб забезпечити можливість «почути кожного»?

— МОЗ повинне доносити кожен розроблений документ мінімум до обласних департаментів охорони здоров’я, а ще краще — до головних лікарів лікарень та центрів ПМСД, які запропонують обговорити ці документи медичним працівникам у колективах. Такої комунікації немає. Для зворотного зв’язку МОЗ може використовувати відеоконференції. До речі, з багатьох «гарячих» питань (приміром, спалах якогось захворювання, проблеми вакцинальної кампанії тощо) їх проводять. А реформи — що, менш важливі? До того ж під час відеозв’язку медичні чиновники повинні не тільки детально розповідати людям про напрацьовані документи, а й відповісти на всі запитання (часто — нез­ ручні) з «іншого боку екрану». Тоді це дійсно буде розмова партнерів. За кордоном «рупором» медиків є потужні професійні асоціації лікарів. Але становлення лікарського самоврядування в Україні потребує певного часу, хоча вже зараз лікарі говорять, що своїм професійним асоціаціям вони довіряють більше, ніж МОЗу. Проте нині ці асоціації ні на що не впливають.

З іншого боку, попри те, що лікарі начебто тримають корпоративне коло, вони розрізнені не лише в захисті власних інтересів, а й у пов­ сякденній роботі. Тому суспільство відзначає дві великі проблеми — кругову поруку серед лікарів і, водночас, їхню неповагу один до одного (часто пацієнти чують оцінку лікарів щодо роботи колеги на зразок «який дурень вас так лікував»). ВЗ Як довго нам очікувати становлення громадянського суспільства, щоб і медичні працівники «дозріли» до активного впливу на рідну галузь?

— Процес, як кажуть, пішов. Це зрозуміло навіть із того, що Концепція нової системи охорони здоров’я, яку запропонувало МОЗ, була змінена саме в процесі громадського обговорення. Це значний «плюс» медичній спільноті. Щодо становлення громадянського суспільства, такі інституції у світі формувалися впродовж тривалого часу. 23 роки незалежності України — це мало для такого процесу, до того ж він активізувався в Україні лише років 10 тому. Нам усім потрібно багато вчитися, щоб долучитися до цього важливого дійства. Поки що ми готові хіба що обурюватися, критикувати і не завжди готові щось будувати. Ми аналізували деякі концепції розвит­к у охорони здоров’я, розроб­ лені громадськими організаціями, і, скажу відверто, там було мало конструктивних, слушних ідей. Але час та прагнення громадян творити свою долю вилікує цю «хворобу». Становлення громадянського суспільства — водночас і спонтанний, і керований процес. З одногу боку, його потрібно організовувати, надавати можливість громадянам вис­ ловити свою позицію, створювати «майданчики» для обговорення, а з іншого — має бути «порив» самої громадськості. Зазвичай його виявляють активні люди, яким цікаво цим займатися, які готові витрачати на це свій вільний час, а, можливо, і кошти, щоб побудувати краще суспільство. Якщо ми хочемо, щоб цей «порив» був плідним, потрібно відчинити двері громадськості.

вже півроку знаходиться на обговоренні. А це ж «рідна» спеціальність! Тож можу запевнити — переважна більшість медичних працівників не читають загальних нормативних документів по галузі, наказів МОЗ тощо. Ніхто їх не навчив свідомо ставитися до своїх громадських обов’язків. Сьогодні медики більше думають, як заробити гроші і не вітають будь-які зміни в чинній системі (тож навіщо їм обговорювати те, що апріорі не подобається і не сприймається). Багато українців взагалі не звикли жити за законом, тому не дуже переймаються, які саме закони будуть прийняті і не поспішають ознайомлюватися з новими їх проектами, тим більше обговорювати. Маємо надію на те, що ситуацію змінить впровадження лікарського самоврядування в Україні. Лікарські професійні асоціації якраз і ініціювали прийняття відповідного закону про лікарське самоврядування. Це потрібно робити вже зараз. Але я вважаю, згаданий закон зможе набути чинності лише тоді, коли відбудеться певна реформа га-

Олег ПАНАСЕНКО, Голова Вільної профспілки медичних працівників України

Ч

ому мовчать медичні працівники? Та тому, що система не залишила їм іншого вибору, перетворивши на підневільних рабів. З одного боку, вона змушує їх працювати за мізерну, принизливу зарплатню, таким чином підштовхуючи до пошуку альтернативних методів виживання і тим самим «взявши на гачок». Лікар намагається «не висовуватися» зайвий раз, бо знає: якщо він знайде недолік у роботі керівництва, а ще, чого доброго, задумає поскаржитися чи внести пропозицію як поліпшити роботу, у нього тут же знайдуть «грішки» і в такий спосіб можна позбутися й тієї мізерної зарплати, на яку він утримує родину. Тож лікарі бояться виявляти ініціативу, начебто погоджуючись із тим, що діється у галузі, хоча насправді їх це аж ніяк не влаштовує. Терпінню лікарів настав край. І боятися не потрібно, бо буде дедалі гірше. З іншого боку, влада спекулює клятвою Гіппократа, за якою лікар не може залишити напризволяще хворого й піти «на барикади», хоча існують інші методи спротиву медичної спільноти — «сидячий страйк» тощо. Але знову ж таки, лікарі бояться використати і такий засіб впливу, оскільки розуміють, що завтра їм про це «нагадають». Та коли медичних працівників доведуть до відчаю, їм нічого буде втрачати і вони захищатимуть свої права всіма доступними способами. Майдан — тому підтвердження. Не можна постійно говорити, що «чують кожного» і при цьому ігнорувати інтереси людей. Вільна профспілка медичних працівників України неодноразово подавала свої пропозиції і щодо необхідності відміни «експерименту» в пілотних регіонах, і щодо його поглибленого аналізу, і щодо соціального захисту медпрацівників та інших важливих питань. Але більшість із них залишилися «непоміченими». Доводилося знову і знову повертатися на старт, залучати до співпраці небайдужих народних депутатів, громадських активістів і в деяких питаннях нам вдалося досягти певних зрушень. Так, це довгий і нелегкий шлях, іноді на ньому можна опинитися жертвою, але іншого шляху до кращого життя ніхто не запропонує. Щоб перемогти з найменшими втратами, лікарям потрібно об’єднуватися.

Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

лузі. Зараз втілити його норми в життя практично неможливо. До того ж сьогодні рядові лікарі не мають можливості реально впливати на прий­ няття рішень, оскільки важливі законопроекти та концепції обговорює лише «еліта» — в академіях та ВНЗ, яка у переважній своїй кількості не хоче реформування охорони здоров’я. Їм набагато краще жити «по-старому» і комфортніше скаржитись, що чогось не вистачає, замість думати над тим, що зробити на благо пацієнта. Наприклад, раціонально використовувати кошти, а не закуповувати зайве обладнання, яке потім працює на 10-20% своїх можливостей. Я переконаний: МОЗ зацікавлене в тому, аби на його адресу надходили слушні пропозиції лікарів. Будь-яка небайдужа людина може зайти на сайт МОЗ, де опубліковані основні документи для обговорення. Чи багато охочих туди зайти і взяти участь в обговоренні? І чи готові медики «різати по-живому»? А саме такі реформи і рішення потрібні вітчизняній охороні здоров’я.

Для того, щоб сьогодні зробити реформи для людей, потрібно приватизувати майже всю медицину і щоб держава закуповувала послуги приватного бізнесу відповідно до їхньої якості та встановлених тарифів. Нинішня система охорони здоров’я не здатна самореформуватися, медики також. Тому переконаний, що наступним Міністром охорони здоров’я України, якого оберуть після виборів до Верховної Ради України, повинен бути економіст, до того ж відмінний управлінець. А його заступники — фахові медики (за окремими напрямками). Сподіватися ж на те, що лікарі запропонують і зроблять реформу — даремно! Інакше матимемо ситуацію, як у пілотних регіонах, де реформи спотворили так, що замість одного головного лікаря в районі стало по 3-4 керівники медицини. Тож не медиків, а пацієнтів (якщо йдеться про громадськість) треба запитувати, як реформувати галузь. Адже саме вони найбільше зацікавлені в тому, щоб медицина була доступною та якісною.

9

СВІТОВИЙ ДОСВІД

МЕДИЦИНА ІЗРАЇЛЮ — СИМБІОЗ ТРАДИЦІЙ, НОВАЦІЙ І ЛІДЕРСТВА

Оскільки медицина Ізраїлю вважається однією з найкращих у світі, вивчення досвіду її діяльності є вкрай важливим і повчальним для модернізації системи охорони здоров’я України. Коріння сучасної ізраїльської медицини — в Європі, адже вона сформована, передусім, репатріантами з Німеччини, де до приходу до влади націонал-соціалістів 60% лікарів були євреями. Хоча нині підходи до організації охорони здоров’я в Ізраїлі відрізняються від західноєвропейських. Сучасна медицина Ізраїлю базується на американській школі доказової медицини і відкрита для інновацій. Однак при цьому вона має свій неповторний стиль, випереджаючи передові країни світу в багатьох напрямках.

Марина ШЕВЧЕНКО, завідувачка відділу економічних досліджень охорони здоров’я та медичного страхування ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидат медичних наук

М

едицина Ізраїлю є світовим лідером у галузі онкології і кардіології. Країна міцно утримує останнє місце у світі за рівнем смертності від раку, успішно долає смертність внаслідок інфаркту міокарда (її рівень не перевищує 4,2%), посідає третє місце у світі за кількістю операцій коронарного шунтування (2726 втручань на 1 млн населення, лише 17% цих операцій — первинні). Ізраїль лідирує в галузі розробки нових лікарських засобів, має високорозвинену фармакологічну індуст­ рію. Вчені країни здійснили чимало відкриттів, які докорінно змінили сучасну медицину: розробили низку методик ранньої діагностики онкологічних патологій, здійснили дос­ лідження позаста­тевої рекомбінації генів, розробили обладнання для кардіоелектротерапії, досягли успіхів у вивченні стовбурових клітин, нап­ рацювали методи лікування СНІДу, травматичного шоку, туберкульозного менінгіту, розсіяного склерозу та інших важких захворювань. Ізраїль є визнаним виробником різного надсучасного медичного обладнання. А ще він може похвалитися надзвичайно ефективною організацією системи охорони здоров’я. У 2012 році Організація економічного співробітництва та розвит­ку (OECD) визнала, що Ізраїль створив найуспішнішу систему охорони здоров’я серед країн OECD за останні 15 років. Не останню роль у цьому відіг­рало державне медичне страхування.

Головний закон Основним документом, який регулює діяльність ізраїльської системи медичного обслуговування, є закон про

10

державне страхування здоров’я, який передбачає: страхування здоров’я є обов’язковим; державна система медичного страхування гарантує надання медичної допомоги всім жителям країни, незалежно від віку, статі, рівня доходів тощо; комплекс медичних послуг, що надаються в рамках страхування здоров’я, також єдиний для всіх; відповідальність за покриття вит­ рат на медичне обслуговування бере на себе Уряд країни; відповідальність за медичне обслуговування всіх жителів країни пок­ладається на лікарняні каси (ЛК), контроль над якими також здійснює держава; кожен громадянин має право вибору ЛК і вони нікому не можуть відмовити в реалізації такого права; податок на охорону здоров’я утримує Інститут національного страхування, розмір такого податку залежить від доходу громадян. Цей закон набув чинності у 1995 році, відтоді все населення Ізраїлю отримує однаковий пакет необхідних медичних послуг, починаючи від лабораторних аналізів і закінчуючи госпіталізацією, складними оперативними втручаннями та реабілітаційними заходами.

Чарівний кошик Після того, як закон про державне страхування здоров’я набрав чинності, у державному бюджеті країни було передбачено додаткові кошти на нові послуги у страховому «кошику», зат­ вердженому цим же законом. Однак це зовсім не означає, що «кошик» не може бути збільшений — це робить спеціальна комісія при МОЗ. Водночас клієнти ЛК можуть за окрему плату придбати додаткові медичні послуги, які не потрапили до нього. На додаток до «кошика медичних послуг» існує і «кошик ліків», який субсидує держава для кожного жителя Ізраїлю. Він — єдиний для всіх лікарняних кас, і змінити його можуть лише міністерства охорони здоров’я і фінансів. Що в «кошику»? Діагностика та амбулаторне лікування у терапевта, педіатра та лікаря-спеціаліста; лабораторні дослідження (якщо їх неможливо провести у лабораторії ЛК, пацієнт отримує направлення в іншу лабораторію, разом із зобов’язанням ЛК оплатити аналіз); радіологія (радіотерапія злоякісних пухлин, томогра-

фія, мамографія, комп’ютерна томог­ рафія тощо); виклик лікаря додому (лише якщо хворий не може прибути на прийом самостійно, а не з міркувань зручності. Ці послуги частково оплачує пацієнт); госпіталізація породіль та тяжких хронічних хворих; придбання ліків за значними знижками (згідно з рецептом); екстрена медична допомога; профілактика захворювань (через профілактичні огляди — деякі з них безкоштовні, за деякі пацієнт сплачує частково); щеплення новонародженим, дошкільнятам, школярам (дорослі пацієнти платять за це частково або повністю. Лише якщо хвороба загрожує життю застрахованого і за допомогою щеплення їй можна запобігти, ЛК оплачує вакцинацію); дієтологія та реабілітація. Члени всіх ЛК мають право на госпіталізацію за рахунок каси в усіх лікарнях країни (якщо мають направлення лікуючого лікаря або в екстрених випадках). Особливу турботу ЛК виявляють до дітей та вагітних (оплачують усю необхідну медичну допомогу протягом вагітності). Окрім стандартного переліку діагностичних процедур, майбутнім мамам проводять генетичні дослідження. Перебування в лікарні у зв’язку з пологами оплачує Інститут національного страхування. При деяких лікарнях організовуються курси підготовки до пологів. У рамках обов’язкового медичного страхування лікують від безпліддя, проводять штучне запліднення (бездітним парам, подружжям, які мають одну дитину, незаміжнім жінкам). Аборти проводяться лише з дозволу спеціальної комісії, до якої входять медпрацівники та представники соціальних служб. В той час, як стоматологічні послуги в Ізраїлі платні, з липня 2011 року всім дітям до 10 років вони надаються безкоштовно.

Від кожного — по можливостях Страхові внески сплачує кожен житель Ізраїлю, який досягнув 18-річного віку. Ці внески передаються не безпосередньо ЛК, а в державну скарбницю, яка розподіляє кошти між касами. Кожна ЛК отримує кошти пропор­ційно кількості клієнтів з урахуванням вікових коефіцієнтів. Сума страхових внесків розраховується залежно від розміру доходів особи та її статусу (найманий працівник, приватний підприємець, непрацююча особа). Громадяни, які не мають доходів, сплачують мінімальні внески зі страхування здоров’я — приблизно

$ 30. Внески із заробітної плати найманого працівника відраховує його робото­давець — ця частка становила 3,1% від частини заробітної плати, яка дорівнює 60% середньої за­робітної плати по країні (з 01.01.1995 р.), і з 01.01.2006 року — 5% від частки заробітної плати, яка перевищує 60% середньої заробітної плати по країні. Роботодавець працівника, зайнятого в домашньому господарстві, повинен сплачувати 1% із його заробітної плати як внесок зі страхування здоров’я. Пенсіонерам, які не досягли пенсійного віку, але отримують пенсійні виплати, такі внески відраховує організація або особа, що оплачує цю пенсію. Розмір цього внеску — 3,1% (з 01.02.2004 р.) від частини пенсії, що не перевищує 60% середньої заробітної плати по країні, і з 01.01.2006 року — 5% від частини пенсії, яка перевищує 60% середньої заробітної плати. Однак існують деякі категорії пенсіонерів, яких звільнено від сплати цих внесків. Солдати надстрокової служби з 2003 року сплачують внески зі страхування здоров’я в такому ж розмірі, як і наймані працівники. Підприємці також сплачують внески самостійно (за тією ж розрахунковою схемою). Непрацюючі особи, студенти, які мають доходи, також підпадають під ці вимоги; коли ж доходів у них немає, то сплачують внесок зі страхування здоров’я самостійно — в розмірі 103 нових ізраїльських шекелів (така норма діє з 01.01.2014 року). Середня ізраїльська сім’я витрачає на потреби охорони здоров’я від 3,8 до 4,9% свого бюджету (крім внесків на обов’язкове страхування). Приблизно 1/3 цієї суми йде на оплату стоматологічної допомоги, 1/4 — на оплату додаткових медичних страховок, ще 1/4 — на придбання ліків (лише на частину з них виплачують субсидії). Візит до сімейного лікаря в Ізраїлі безкоштовний, а до «вузького» спеціаліста — за невелику плату (нап­риклад, до лікаря-ортопеда — приб­лизно $ 6). За деякі аналізи хворі також доплачують із власної кишені. Часткова оплата за ліки, які входять до «кошика», не перевищує 15% максимальної роздрібної ціни або $ 4 за упаковку. Максимальна квартальна плата за ліки для хронічного хворого (на одну особу) становить $ 221, а для хронічного хворого пенсійного віку, який отримує надбавку для забезпечення прожиткового мінімуму, — $ 111. При цьому визначено перелік осіб, які звільняються від такої

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

СВІТОВИЙ ДОСВІД

21 липня 2014 року

оплати або мають пільги. Зокрема, це особи пенсійного віку, що отримують допомогу по прожитковому мінімуму, пенсію по інвалідності, та члени їхньої родини (вони отримують 50%знижки на ліки по рецепту, що входять у «кошик»); особи, що отримують допомогу у зв’язку з обмеженими можливостями руху (їм ліки надаються безкоштовно); ветерани Другої світової війни (знижка на ліки з «кошика» — 75%); особи, що отримали травму на робочому місці чи постраждали в ДТП (звільняються від оплати за ліки, які необхідні для лікування отриманої травми); особи у віці 75 років і старші (знижка 10% на ліки по рецепту, що входять у «кошик»).

Лікарняна каса як страхова компанія Набір медичних послуг зі страхового «кошика» надає одна з чотирьох лікарняних кас Ізраїлю — певною мірою їх можна ототожнити зі страховими компаніями інших країн. Однак ЛК — це громадські неприбуткові організації, які отримують оплату за надані послуги, але не можуть ставити за мету отримання прибутку. Аналогія ЛК зі страховою компанією полягає в тому, що від кожного застрахованого вона отримує визначений законом внесок. Усі лікарняні каси надають чотири рівні медичних послуг, виз­начених державою. Перший рівень — сімейний лікар і педіатр (у районних поліклініках), другий — фахівці різних напрямків (також у районних поліклініках), третій — госпіталізація, четвертий — реабілітація. Однак між ЛК існують і певні відмінності. ЛК «Клаліт» (заснована у 1911 році) — перша інфраструктура, яка стала основою ізраїльської системи охорони здоров’я та інструментом надання найякісніших медичних послуг кожному громадянину країни, незалежно від його віку, місця проживання, віросповідання та рівня доходів. Нині у цій касі застраховано більше половини населення країни, їй належить мережа лікарень, амбулаторій та будинків відпочинку по всій країні. ЛК «Маккабі» — друга за кількістю клієнтів, оскільки має багато «плюсів», наприклад, виклик лікаря додому, хороша (хоча й дорога) страховка. ЛК «Леуміт» також не з дешевих, але пропонує хорошу додаткову страховку і за останні роки залучила до співпраці багато високопрофесійних приватних лікарів. Має відділення майже в усіх населених пунктах Ізраїлю. ЛК «Меухедет» — каса швидкого медичного обслуговування. Якісна, дешева. Пропонує максимально вільний вибір лікарень та лікарів, кваліфікований медперсонал, майже повну відсутність черг і дуже широкий спектр послуг. Однак її відділення існують далеко не в усіх населених пунктах Ізраїлю. У розпорядженні кожної ЛК є розгалужена мережа медичних установ: поліклініки, аптеки, діагностичні центри, жіночі та дитячі консультації, пункти невідкладної допомоги, геріатричні центри, клініки серцевих хвороб, хронічних захворювань, альтернативної медицини. Лікарняні каси також укладають договори з приватними лікарями та приватними лікувальними установами, які долучаються до надання послуг.

Кожна лікарняна каса має свою власну амбулаторну мережу поліклінік, що надають послуги перших двох рівнів. «Клаліт» і «Маккабі» мають мережу лікарень третього рівня медичних послуг. «Клаліт» має реабілітаційну лікарню. «Меухедет» і «Леуміт» не мають власних лікарень, тому закуповують послуги з госпіталізації та реабілітації. Поліклініки всіх лікарняних кас розташовані практично в усіх населених пунктах країни. Члени лікарняних кас можуть звертатися як до лікарів, що приймають у поліклініках, так і до приватних лікарів. Кожен громадянин Ізраїлю має право змінити ЛК (з 2005 року зробити це можна вже не два, а чотири рази на рік). Повідомити про перехід в іншу ЛК необхідно щонайменше за 60 днів. Якщо застрахована особа вважає, що її утискають у пацієнтських правах, вона може поскаржитися у свою ЛК або позиватися до суду з трудових конфліктів. Роботодавець не має права диктувати своєму працівникові членство в певній ЛК. Лікарняні каси Ізраїлю постійно і жорстко конкурують між собою, намагаючись залучити якомога більше клієнтів, адже від того залежить їхня фінансова стабільність. Втім нестачу коштів на забезпечення «кошика пос­ луг» лікарняним касам відшкодовує Міністерство фінансів (за рахунок кош­тів державного бюджету). Пацієнти не повинні страждати — ні від конкуренції, ні від її відсутності.

Профілактика і лікування — хто претендує на лідерство? В Ізраїлі існують державні, муніципальні, приватні лікарні, а також ті, що належать громадським організа-

ціям. Всього в країні функціонує 259 лікарень, із них 48 — загального профілю, 25 — психіатричних, 184 — для лікування хронічних захворювань, 2 реабілітаційних шпиталі, 5 пологових будинків. Види послуг, що надаються в цих лікарнях, а також перелік необхідного медичного обладнання в них також визначені законом. Для відкриття будь-якої лікарні необхідна ліцензія МОЗ (у такий спосіб відомство контро­ лює їх діяльність). Стаціонарна допомога надається в медичних установах, які укладають договори з ЛК. Фінансування лікарень здійснюється з кількох джерел — кошти державного страхування з ЛК та ті, що лікарні заробляють самостійно (надання медичних пос­луг, які не входять у «кошик», наукові розробки, випробування фармацевтичних препаратів). Розрахунок здійснюється на підставі тарифів на оплату медичної допомоги, які щок­варталу переглядаються і затверд­жуються МОЗ. Приміром, тариф на оплату візиту в центр невідкладної допомоги з 24.00 до 6.00, а також виклик лікаря, коли поліклініки та центри невідкладної допомоги зачинені, становить приблизно 260 грн. У випадках, коли пацієнт звертається до приймального відділення лікарні з 1.00 до 6.00 (з причини, які не обумовлені положеннями закону про страхування), він сплачує приблизно 600 грн. Якщо ж це відбувається з 6.00 до 1.00, сума оплати значно підвищується і становить приблизно 2500 грн. Екстрена госпіталізація у такому разі здійснюється за рішенням лікаря приймального відділення лікарні. Повністю звільняються від

оплати за госпіталізацію пацієнти з переломами, гострими вивихами суг­лобів, ті, хто потребує негайного хірургічного втручання чи онкологічного лікування, лікування гемофілії, муковісцидозу, вагітні з переймами, хворі, яких доставила швидка допомога, немовлята до двох місяців із високою температурою, пацієнти, що потребують діалізу, постраждалі від насильства тощо. Планова госпіталізація — лише за направленням лікуючого лікаря. Черги планових хворих до лікаря трапляються навіть там, де охорона здоров’я організована відмінно. Ізраїль — не виняток. Іноді пацієнтам доводиться довго чекати на певні діагностичні процедури, наприклад, на мамографію — до двох тижнів, на МРТ — до двох місяців. Результатом успішної державної політики в галузі охорони здоров’я є низький показник кількості ліжок (2,1 на 1000 осіб) та ліжко-днів у стаціонарі (4,1), при цьому коефіцієнт зайнятості ліжка становить 93%. Вочевидь, там, де дбають про профілактику, потреба у стаціонарному лікуванні набагато менша. Профілактична допомога в Ізраїлі покладена на систему громадської системи охорони здоров’я, бюджет якої становить 3% від загального медичного бюджету країни. Цим напрямком опікується 450 центрів здоров’я, які дбають про вакцинацію населення, ранню діагностику, контролюють стан здоров’я громадян на підвідомчій території. Фахівці центрів здійснюють нагляд за вагітними, новонародженими, відслідковують проведення планових щеплень, займаються санітарно-просвітницькою роботою.

Стимули — велика сила ТАБЛИЦЯ. ГРУПИ НАСЕЛЕННЯ, ПЕРЕЛІК ЯКИХ ВРЕГУЛЬОВАНО ІНШИМИ ЗАКОНАМИ, КРІМ ЗАКОНУ ПРО МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ, ЩО ПРЕТЕНДУЮТЬ НА ОТРИМАННЯ ПОСЛУГ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ВІДОМСТВО

ОСОБИ, ЯКІ МАЮТЬ ПРАВО НА ОТРИМАННЯ ПОСЛУГ

Армія оборони Ізраїлю

Солдати строкової і надстрокової служби (за винятком тих, хто несе службу безкоштовно і деяких груп волонтерів)

Інститут національного страхування

Особи, які отримали виробничі травми, породіллі, новонароджені, госпіталізовані, потерпілі від насильства

Міністерство безпеки

Інваліди Армії оборони Ізраїлю

Міністерство фінансів

Інваліди Другої світової війни, які воювали, та особи, які стали інвалідами внаслідок переслідувань нацистами

Міністерство освіти

Діти, учні закладів системи спеціальної освіти мають право на отримання парамедичних послуг

ІЗРАЇЛЬСЬКИЙ ЛІКАР ВЧИТЬСЯ ВСЕ ЖИТТЯ Чи легко стати світилом медицини в Ізраїлі, може сказати лише той, хто пройшов усі кола системи професійної підготовки лікаря, яка є дуже складною і вважається однією зі складових успішності охорони здоров’я країни. У медичних навчальних закладах Ізраїлю підтримується високий рівень викладання дисциплін і дуже висока планка вимог до студента. Спеціалізація лікаря триває від 4,5 (фахівці з сімейної медицини, психіатри) до 6 (всі хірургічні професії) років. І це — лише після завершення навчання на медичному факультеті університету (6 років), та стажування ще впродовж 1 року. Випускник ВНЗ після річного стажування проходить спеціалізацію, потім складає ще 2 іспити і нарешті отримує звання старшого лікаря. Але й після цього лікар, зазвичай, проходить додаткову дворічну підготовку, спеціалізуючись в одній із вузьких галузей у клініках США чи Європи. Наприклад, гінеколог проходить додаткову спеціалізацію у відділеннях ЕКЗ, онколог додатково вивчає методи проведення хіміотерапії або радіотерапії, уролог пізнає тонкощі дитячої урології тощо. Таким чином, професійна підготовка лікаря в Ізраїлі триває від 13,5 до 15 років (як тут не стати світилом!), після чого він паралельно з роботою в одній із лікарень або поліклінік може почати приватну практику. МОЗ забезпечує законодавчу базу професійної діяльності лікаря, розробляючи закони, інструкції тощо. Страхові компанії страхують професійну діяльність усіх без винятку лікарів, але тільки в тій царині, в якій вони пройшли спеціалізацію. Це призвело до того, що хоча закон і не обмежує лікаря в його діяльності, насправді ж він може практикувати тільки у тій галузі, в якій здобув спеціалізацію.

Окрім обов’язкового державного страхування здоров’я в Ізраїлі існує додаткове медичне страхування, послугами якого користується приблизно 80% населення країни. ЛК залучають до нього різні категорії населення. Приміром, молодь вони приваблюють додатковими страховками на косметичні процедури, СПА-послуги, консультації психологів (якщо вони стосуються сімейних конфліктів, ЛК надають хороші знижки). Додаткове страхування охоплює трансплантацію органів (як в Ізраїлі, так і в інших країнах), операції з відновлення зору, слуху тощо. Найпоширеніший «бонус» додаткового страхування — знижки на широкий перелік ліків, консультації у світил ізраїльської медицини без тривалої черги. Хворий — центральна фігура лікувального процесу. Це підтверджує ще один важливий закон про права пацієнта, який поряд із законом про державне страхування здоров’я визначає правові рамки взаємодії пацієнта і галузі охорони здоров’я. В Ізраїлі кожен хворий чітко знає свої права і вибудовує свої відносини з системою охорони здоров’я як рівноп­ равний партнер у виробленні стратегії свого лікування. Тож якщо пацієнт не згоден із рішенням лікуючого лікаря, він звертається до незалежних експертів, які зроблять об’єктивні виснов­ки щодо того, чи правильно вчинив лікар. Своєю чергою, лікарняна каса зобов’язана надати експертам необхідну для цього документацію.

11

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

СПЕЦБРИГАДИ «ШВИДКОЇ» — РОЗКІШ ЧИ НЕОБХІДНІСТЬ?

У різних країнах по-різному бачать функції екстреної медичної допомоги. Американськобританська модель тримається на парамедиках і діє за принципом «Хапай і біжи», франко-німецька дозволяє собі «розкіш» — окрім парамедичних, там існують ще й лікарські бригади, які виїздять на підмогу першим. Окрему увагу привертає радянська модель «швидкої», де «пожежникам» без медичної освіти хворих не довіряли, головну скрипку грав лікар і були «елітні» підрозділи у вигляді спеціалізованих бригад. Навколо останніх нині точаться справжні баталії: одні пропонують відмовитися від них заради економії, інші стверджують — це єдиний шанс вижити для тяжкохворих українців.

Олег ГЕЛЕВЕЙ, народний депутат України, ініціатор проекту закону про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо спеціалізованих бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги

ВЗ Чим викликана необхідність прийнят­ тя ініційованого вами закону?

— До мене як до народного депу­ тата звертаються практичні лікарі з різних регіонів України з прохан­

12

ням допомогти у збереженні спеці­ алізованих бригад швидкої (екстре­ ної) медичної допомоги, оскільки їх тотально знищують і замінюють фельд­шерськими бригадами. На­ томість фельдшер не володіє навич­ ками, необхідними для надання ефективної та якісної медичної до­ помоги при гострих і невідкладних станах, які загрожують життю хво­ рих. На практиці це можливо лише за наявності у медичного працівни­ ка відповідної кваліфікації з надання спеціалізованої медичної допомоги залежно від виду захворювання, травми чи іншого патологічного ста­ ну. Приміром, щоб надати адекватну допомогу при гострих кардіологіч­ них синдромах, необхідна участь щонайменше 3-х спеціалістів. Осо­ бливо небезпечна така «підміна» педіатричних бригад, лікарі яких володіють унікальними навичками допомоги чи порятунку дитини, та

й транспорт, на якому прибуває на виклик педіатрична бригада, пови­ нен бути оснащений спеціальним медичним обладнанням. ВЗ Яку ж мету, на вашу думку, перес­ лідують ті, хто прагне ліквідувати такі бригади?

— Думаю, що це прихована мета — розширити можливості для приват­ ного медичного бізнесу в цій галузі, адже щоб отримати спеціалізовану медичну допомогу, населення зму­ шене викликати приватну «швидку». На жаль, такі виклики коштують дорого, цього не може дозволити собі більшість наших громадян, а, отже, широким верствам населен­ ня країни спеціалізована екстрена допомога як така буде недоступна. На сьогодні я маю перевірену інфор­ мацію стосовно знищення спецб­ ригад у різних областях України. Опираючись цим процесам, лікарі

страйкують, пишуть листи в різні ін­ станції. Тож варто на законодавчому рівні підтримати ініціативи медич­ них працівників і захист інтересів пацієнтів. ВЗ Чи передбачає запропонований вами проект закону збільшення кількості спецбригад?

— Ні, оскільки обмежені ресурси галузі охорони здоров’я диктують свої умови, та й стратегічної необ­ хідності, на мою думку, в цьому не­ має. Ми наполягаємо на дотриманні принципу «Економ, але не знищуй», тобто на збереженні вже існуючих бригад. У Законі України «Про екст­ рену медичну допомогу» (частина 3 ст. 9) передбачено Типове положен­ ня про станцію швидкої (екстреної) медичної допомоги. Воно затвердже­ не Постановою Кабінету Міністрів України №144 від 21 листопада 2012 року. Так от, у пункті 10 цього По­ ложення зазначено, що спеціалізо­ вані бригади можуть утворюватися з числа лікарських бригад у разі пот­ реби за рішенням керівника Центру екстреної медицини. Тобто керівник уповноважений на власний розсуд вирішувати долю спеціалізованих бригад — розформовувати їх чи створювати — що є неприпустимим, оскільки у кожного керівника своє розуміння «потреб» і своя мотивація до прийняття тих чи інших рішень, часто — корислива. Тож потрібне законодавче врегулювання цих по­ зицій. Щоб головним було не чиєсь бажання чи небажання, а буква за­ кону — вимоги якого доведеться ви­ конувати всім. ВЗ Тоді що саме пропонується змінити?

— Приміром, у Закон України «Про екстрену медичну допомогу» про­ понується внести чітке визначення терміну «Спеціалізована бригада екстреної (швидкої) медичної до­ помоги», чітко окреслити її завдан­ ня — надання екстреної медичної допомоги медичним працівником, котрий отримав відповідну квалі­ фікацію залежно від виду медичної допомоги, яку необхідно надати без­ посередньо на місці події, а також під час перевезення хворого до закладу охорони здоров’я у відповідно осна­ щеному спеціалізованому санітар­ ному транспорті. До речі, в усіх по­ ложеннях чинного Закону йдеться лише про бригади екстреної допо­ моги, ми ж пропонуємо уточнення та доповнення — про певні види спеціалізованих бригад у тому чис­ лі. Тобто вони, нарешті, будуть ви­ знані законом, а, отже, право на їхнє існування також буде гарантоване. Окремі зміни пропонується внести і до Основ законодавства України про охорону здоров’я, зокрема, в части­ ні, де йдеться про професійні права та пільги медичних працівників і де знову ж таки жодним чином не зга­ дується про спецбригади — так, ніби їх і не існує. Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

21 липня 2014 року

ТОЧКИ ЗОРУ

Володимир ЮРЧЕНКО, директор Українського науковопрактичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України

у Житомирській та Івано-Франківській областях — 4, Харківській — 4,5, Кіровоградській, Закарпатській і Рівненській — 5. Тобто кожна область вирішує це питання по-своєму. Голов­ не — щоб за різних варіантів організації ЕМД не страждала її якість. Олександр ВЄДЄНЄЄВ, заступник головного лікаря з медичної роботи КУ «Запорізька станція екстреної (швидкої) медичної допомоги», лікар-анестезіолог спеціалізованої виїзної бригади інтенсивної терапії ЕМД

Щ

е на етапі обговорення Закону «Про екстрену медичну допомогу» точилися дискусії навколо «загрози» ліквідації спецбригад. І вже тоді було чітко сказано: вони залишаться. І нині їх ніхто не зачіпає — у справі реформування служби ЕМД багато інших завдань і клопотів. Ніхто не має на меті знищувати такі бригади. Наказом МОЗ затверджено нормативи, згідно з якими 30% із загальної кількості автомобілів санітарного транспорту, переданого на території областей, становлять реанімобілі (тип С), 5% — автомобілі типу А1, А2, решта — типу В. І будь-який лікар із невідкладних станів, який має вищу категорію, може й повинен надавати необхідну допомогу хворому в реанімобілі, обладнаному сучасною апаратурою. Керівники центрів ЕМД мають подбати про організацію навчання лікарів із невідкладних станів, щоб вони вміли здійснювати реанімаційні заходи в повному обсязі. Так само керівники на місцях визначають кількість спецбригад на території області — залежно від специфіки захворюваності в регіоні тощо. Адже саме ці керівники відповідають за якість надання ЕМД населенню регіону. І якщо ця робота погано організована — це неодмінно позначиться на показниках, про які нині вони нам постійно звітують. А що краще для порятунку хворого, коли рахунок іде на хвилини: провести негайні реанімаційні заходи у реанімобілі (це зробить добре навчений лікар невідкладних станів) чи чекати на спецбригаду? Наприклад, неврологічна бригада займається порятунком інсультних хворих. Але будьякий кваліфікований лікар ЕМД, приїхавши на виклик, може встановити цей діагноз і діяти відповідно до протоколу. До того ж спеціалізовані бригади базуються зазвичай в обласних цент­ рах, тож і обслуговують переважно їх мешканців. А у віддалені райони регіону вони навряд чи доїдуть вчасно. То чим тамтешні хворі гірші? Взагалі спецбригади «швидкої» — це «вит­вір» соціалістичної системи Семашка. Приміром, нині у Польщі 33% від загальної кількості транспорту служби ЕМД — реанімобілі, і в них надають усю необхідну допомогу (у Туреччині таких 35%). Так само працює служба в Ізраїлі — коли фельдшер чи парамедик не справляються, вони викликають звичайну лікарську, а не спеціалізовану, бригаду. У нас же беруть гору традиції. Конфлікти виникають тому, що людину, яка, приміром, давно працює в кардіобригаді, тепер змушують перенавчатися на лікаря невідкладних станів. А кому потрібен зайвий клопіт? Натомість жодних заперечень не викликає необхідність існування спеціалізованих психіатричних і педіатричних бригад. Навіть кваліфікований лікар із невідкладних станів не завжди готовий відповідати за життя і здоров’я дитини, особливо у віці до одного-двох років. Наостанок хочу навести кілька цифр. На сьогодні в Україні функціонує 203 спеціалізовані бригади (з них — 72 кардіореанімаційних, 50 психіатричних, 16 неврологічних, 3 токсикологічних і т.д.). Ця статистика значно відрізняється по областях. Приміром, у Донецькій області таких бригад 42, у Києві — 18, на Львівщині та в Запорізькій обл. — 17, в Одеській— 15, у Полтавській — 13, у Дніпропетровській — 10, Вінницькій — 9. Натомість на Чернігівщині, Черкащині, Сумщині, Херсонщині, Миколаївщині — по 1 спецбригаді,

В

Україні дедалі гучніше говорять про необхідність переформатувати службу ЕМД, приміром, на зразок американської. Але не можна прирівнювати організацію та фінансування медичної галузі США і нашої країни, якість доріг, інфраструктури (а, отже, і оперативність доставки пацієнта до лікарні). Та й колеги з США на міжнародних конференціях постійно говорять про те, що по-доброму зазд­ рять нашій системі, де пацієнту надають фахову висококваліфіковану допомогу, починаючи з місця події, не втрачаючи «золотих хвилин». Скорочення спецбригад в Україні знизить якість надання ЕМД і сприятиме відтоку висококваліфікованих кадрів із системи. Вже нині середній вік працівників «швидкої» наближається до пенсійного (зарплата не приваблює молодь). А хороший спеціаліст формується не лише у ВНЗ, на курсах, а й передусім багаторічною практикою, яка дає безцінний досвід. Якщо хтось скаже, що, скоротивши спеціалізовані бригади, ми зекономимо значні кош­ ти — це неправда. Їх утримання обходиться не набагато дорожче (зарплата лікаря там вища на 20%). Але за ці кошти люди отримують висококваліфіковану допомогу. Не можна реформу медичної галузі втілювати з метою і за рахунок економії. До того, як людина потрапить, наприк­ лад, на операційний стіл, вона повинна доїхати від місця події до лікарні живою, отримуючи максимально можливий обсяг медичної допомоги щодо протезування життєво важливих функцій організму (починаючи від дихання та кровообігу і закінчуючи складними процесами на клітинному та субклітинному рівні). І цей етап забезпечує саме бригада інтенсивної терапії. Якби ми жили у високорозвиненій країні і наша служба була б на 100% укомплектована висококваліфікованими кадрами, можна було б сподіватися, що з цим завданням впорається будь-який лікар «швидкої». Але не може бути універсала, який надасть допомогу на високому рівні при будь-яких категоріях захворювань і станів. Наприклад, нині «запустити» серце — не така вже й проблема. А от вберегти від загибелі мозок хворого — завдання з надскладних. Чому виникла ідея спецбригад? Тому що це міні-відділення інтенсивної терапії та реанімації. Лікування, яке повинно проводитися в лікарні, починається вже на догоспітальному етапі — в цьому «плюс». До того ж маніпуляції, які виконує фахівець спецбригади, у нього «на потоці», а лікар лінійної бригади вдається до них рідко. Якщо хтось заперечить, що ці маніпуляції можна і потрібно виконувати у лікарні, а не у кареті «швидкої», тоді нехай скаже, де є повноцінні приймальнодіагностичні відділення/відділення невідкладної допомоги. Якщо десь їх і відкрили, то у більшості випадків лише формально. Там немає ані необхідного обладнання, ані висококваліфікованого персоналу (іноді — один черговий лікар на всю лікарню). Власне у відсутність потужних лікарень невідкладної допомоги і упирається вся реформа служби. «Швидка» везе хворого

в одну лікарню, там відмахуються, що хворий «не їхній», і його везуть в іншу. Тож і виходить, що єдина надія наших хворих — на порятунок у реанімобілі. Допоки не створять потужних багатопрофільних лікарень, спецбригади будуть життєво необхідними. На жаль, нині з’явилося багато лобістів, які хочуть перетворити державну «швидку» у перевізників, натомість пропонуючи платні послуги приватних спецбригад. Ми ж домагаємося, щоб усі наші громадяни, незалежно від їхніх статків і соціального статусу, мали змогу отримувати висококваліфіковану медичну допомогу безкоштовно. Нещодавно у нас з’явилась така можливість — нам надали якісне обладнання, сучасні автомобілі. А зараз усе це хочуть звести до «нуля»? Не можна вважати успішною реформу, коли начебто усе оптимізували, зекономили, відзвітували, а по факту позбавили людей права на якісну ЕМД на догоспітальному етапі. Після неодноразових зустрічей із місцевою владою нам вдалося переконати її представників у необхідності збереження спецбригад у Запоріжжі (але ж така стабільність видається хиткою на тлі того, що в інших областях іде тотальне їх скорочення). Ми також намагаємося створити такі бригади на базі міст районного підпорядкування — виділили їм автомобілі класу С, щоб охопити спеціалізованою ЕМД не лише обласний центр. Також працюють виїзні спеціалізовані бригади (хірургічна, акушерсько-гінекологічна та ін.), які можуть швидко прибути в будь-який куточок області, а в разі необхідності — і за її межі, й уже на місцях надавати консультативну допомогу, проводити оперативні втручання тощо.

Андрій ШТАЄР, лікар-кардіолог, Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф міста Києва

У

структурі звернень громадян до швидкої допомоги Києва приблизно 60% становлять виклики з приводу серцево-судинної патології (у т.ч. гострий інфаркт міокарда, інсульт, порушення серцевого ритму тощо). У цих випадках хворим необхідна спеціалізована медична допомога, декому — екстрена тромболітична терапія. Із таким завданням донедавна успішно справлялись спеціалізовані кардіологічно-реанімаційні бригади. З 1 січня 2014 року їх почали ліквідовувати — новоствореному Центру ЕМД вони виявилися непотрібними. І це при тому, що, порівняно з 1990 роком, у Києві на 96% зріс показник серцево-судинної захворюваності. Як лікар, котрий понад 25 років виїздив до кардіологічних хворих, маю право сказати: це величезна відповідальність правильно оцінити ситуацію (інколи за лічені секунди) і прийняти рішення щодо можливостей порятунку конкретного хворого. І навіть лікар із великим досвідом у кожному окремому випадку балансує на межі успіху або провалу задуму лікування. Інколи рішення щодо призначень доводиться тут же коригувати. Усе це має робити кардіолог. Бо навіть та ж тромболітична терапія, яку технічно може виконати фельдшер, має багато нюансів і певні протипоказання, неврахування яких може спричинити ще більшу трагедію. На етапі доставки таких хворих до стаціонару часто виникають ситуації, коли фельдшер або лікар не можуть правильно оцінити тяжкість стану пацієнта, необхідність транспортування його в певному положенні чи неприпустимість транспортування. Хворого намагаються якнай-

швидше «здати» у стаціонар під відповідальність тамтешніх лікарів. Але ми, як завжди, розпочали реформу не з того кінця. Догоспітальний етап «урізали» в можливостях, а госпітальний — не удосконалили. У нас немає відділень невідкладної допомоги, де б на цього пацієнта чекали з ношами ще на в’їзді до лікарні (як в американських фільмах). У кількамільйонному Києві госпітальна база для лікування пацієнтів із гострим коронарним синдромом налічує лише 5 інфарктних відділень, а кардіохірургічних немає взагалі! Щодоби кількох хворих із гострим інфарктом міокарда доводиться перевозити з одного медичного закладу до іншого. За такої ситуації відновлення спеціалізованих кардіологічних бригад, які б могли грамотно рятувати тяжких пацієнтів ще на догоспітальному етапі, — нагальна необхідність. Відновлення спецбригад передбачене Пос­ тановою КМУ від 21.11.2012 року № 1114 і не пот­ребує додаткових коштів — для цього пот­ рібна лише політична воля, яку й проявляють у деяких регіонах. І це стосується не лише кардіологічних бригад. У Києві мешкає приблизно 575 000 дітей. Чи не логічно, щоб на екстрені виклики до них приїздив лікар, обізнаний з особливостями дитячої анатомії та фізіології, з нюансами перебігу дитячих хвороб, тобто педіатр, і аж ніяк не фельдшер? Ще один важливий аспект. «Вузькі» спеціалісти, якщо вони працюють на «швидкій», за чинним законом мають бути перекваліфіковані на лікарів невідкладних станів. Отримавши такий запис у трудовій, лікар де-юре втрачає попередню спеціалізацію кардіолога, невропатолога, педіатра, переривається і стаж його роботи за цією спеціальністю. Не секрет, що робота на «швидкій» нелегка, виснажлива, і може настати час, коли лікар за станом здоров’я чи з інших причин шукатиме «спокійнішого» режиму праці, приміром, у поліклініці чи амбулаторії за своїм основним фахом. Шукатиме і… не знай­де. Бо на папері він уже давно не кардіолог, хоча на практиці кращого за нього спеціаліста поліклініці не знайти. Саме ця обставина змушує багатьох «вузьких» фахівців робити вибір не на користь «швидкої». Чому б не зробити у трудовій книзі подвійний запис: «Лікар-кардіолог-лікар невідкладних станів»? І наостанок запитання-тест для тих, хто ще дискутує на тему «Повертати чи не повертати спецбригади на «швидку»: панове високі чиновники, якщо раптом біда станеться з вашою дитиною чи трапиться серцевий напад у вашої мами — ви викличете фельдшерську бригаду з надією, що вона якось розбереться, кого і куди везти? Чи все ж таки зателефонуєте у приватну «швидку», котра за кілька хвилин домчить до вас потрібного спеціаліста з усім необхідним обладнанням для екстреного порятунку? Ви всі у скрутну хвилину шукаєте саме лікарів, причому хороших лікарів. А чим інші громадяни України гірші за вас?

НАСТУПНА ТЕМА Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення:

«Сімейна медицина — справа державна чи приватна?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

13

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ ЧЕРК АЩИНА

ЛІКУВАННЯ ІНФАРКТУ МІОКАРДА НА СВІТОВОМУ РІВНІ

провели тромболізис, а потім прос­ тентували в кардіоцентрі. Померло 11 хворих (це і є ті 4,5% летальності у стаціонарі).

Сьогодні Черкащина є однією з провідних областей України, де успішно діє та дає хороші результати нова сучасна система лікування інфарктів. Запровадивши її, фахівці Черкаського обласного кардіологічного центру домоглися зниження рівня летальності від цього захворювання до 4,5%, що відповідає рівню світових показників.

Світлана ЖУРБА, головний лікар Черкаського обласного кардіологічного центру, Заслужений лікар України

ВЗ Як вдалося досягти таких успіхів і в чому полягає суть інновації?

— На Черкащині на інфаркт міокарда щорічно хворіє 1700 осіб. Якість лі­ кування цих людей залежить від ба­ гатьох чинників. Один із них — час: чим швидше від початку серцевого нападу хворому буде призначено реперфузійну терапію, тим менша ймовірність розвитку у нього усклад­ нень, а відтак — вірогідність інвалі­ дизації та смерті. Система надання медичної допо­ моги хворим на інфаркт міокарда, яку ми створили, відрізняється від систем такої допомоги в інших областях. Зав­ дяки їй медики нашого кардіоцентру вчасно надають кваліфіковану допо­ могу хворим на інфаркт міокарда із найвіддаленіших куточків області. Швидке відновлення струму крові в уражений міокард, що обмежує поши­ рення некрозу та скорочує смертність, можна досягти або фармакологічним шляхом за допомогою препаратів тромболітиків, або механічним — за рахунок проведення первинної ба­ лонної ангіопластики чи установки стента. Зваживши всі переваги та об­ меження, які має кожен із цих методів, ми вирішили їх поєднати. Річ у тім, що метод тромболізису підходить не для кожного хворого. Ці складні ліки не можна застосовувати для лікування пацієнтів, схильних до кровотеч, із виразковою хворобою тощо. Через ці ускладнення у районах відмовлялися їх використовувати. Щоб метод тромболізису прижився на периферії, наші фахівці виїжджа­ ли в райони, проводили тренінги для лікарів, ми їхали в районні центри на «інфарктні» виклики і самі ставили крапельниці. На сьогодні на Черка­ щині цей метод застосовується в усіх

14

районах області і на районному рівні тромболітичну терапію проведено 348 хворим. Згодом у кардіоцентрі почали зас­ тосовувати інший, сучасніший, метод лікування інфаркту міокарда — стен­ тування коронарної артерії. Пер­ ше стентування ми провели у 2004 році при стенокардії. У разі інфаркту таке втручання потрібно провести дуже швидко. Тому цей метод акре­ дитується лише в тих медичних за­ кладах, де є спеціально підготовлені фахівці, які можуть швидко і якісно зробити стентування для ургентних хворих. Перше стентування під час гострого інфаркту в нашому закладі проведено у 2009 році — тоді у нас уже були підготовлені спеціальні бригади (наші кардіохірурги навчи­ лися робити стентування віртуозно). Для порівняння: у 2009 році стен­ тування було зроблено 25 хворим, у 2010 р. —­ 40, 2011 р. — 119, у 2012 році — 227. Минулого року ми про­ оперували 350 хворих на гострий ко­ ронарний синдром.

перед транспортуванням хворого на інфаркт. Потрібно було навчити ме­ диків не лише швидко діагностувати інфаркт, а й безпечно транспортува­ ти хворого, надавати ургентну допо­ могу в дорозі. Але, переконавшись в ефективності цього методу, лікарі по­ чали самостійно доставляти пацієн­ тів із інфарктом міокарда. У 2012 році до обласного кардіоцентру районни­ ми лікарями самостійно дос­тавлено 23 таких хворих, у 2013 р. — 94. По­ зитивну роль відіграла і минулорічна реорганізація системи швидкої допо­ моги, яка нині знаходиться під єди­ ним, обласним, підпорядкуванням. Зважаючи на те, що Черкаський обласний кардіоцентр є закладом третього рівня, де проводяться всі види оперативних втручань для до­ рослих, обласний Департамент охо­ рони здоров’я Черкаської облдерж­ а д мі ніс т ра ції зат верд ив на ка з, відповідно до якого хворих на ін­ фаркт міокарда з усього регіону до­ ставляють на черезшкірне коронарне втручання саме сюди.

ВЗ А щодо питання вчасного транспортування пацієнта із сільської глибинки?

— На транспортування інфарктних хворих із віддалених районів, як то з Маньківки (170 км від Черкас), Ума­ ні (190 км), Монастирища (220 км), витрачається багато дорогоцінного часу, тому ми вирішили запровадити фармакоінвазивну стратегію. Тобто на першому етапі для такого хворого районні лікарі проводять тромболі­ зис, а уже в кардіологічному центрі ми проводимо інвазивну стратегію — стентування. Таким чином, за ра­ хунок медикаментозного відкриття коронарної артерії ми виграємо час. Впровадження такої методики дало хороші результати. Кількість летальних випадків в області поча­ ла зменшуватися: 2011 рік — 11,4%, 2012 р. — 10,6%, 2013 р. — 8,7%. У кар­ діологічному центрі летальність хво­ рих на інфаркт міокарда у 2011 році склала 7%, 2012 р. — 5,%, 2013 р. — 4,5%. Із кожним роком ми все біль­ ше госпіталізуємо хворих на інфаркт міо­карда із периферії. Завдяки цьому у 2013 році показники летальності по області склали 8,7%. Без перебіль­ шення скажу, що у нас найменші по­ казники по інвалідності хворих після інфаркту міокарда по Україні... Багато працювали з районними лікарями, аби побороти їхній страх

ВЗ Нова система лікування інфаркту на Черкащині впроваджувалася поступово?

— Все досконало вивчалося, кожен етап транспортування хворого про­ раховувався до хвилини, результати скрупульозно аналізувалися. Ска­ жімо, щоб зекономити час, медики «швидкої» доставляють хворого не через приймальне відділення, а від­ разу ліфтом у реанімацію, звідти — в операційну. Дані щодо витраченого часу ми фіксуємо у щорічному реєст­ рі, а потім аналізуємо всі моменти: скільки в середньому пройшло часу від постановки діагнозу до моменту доставки хворого, від доставки до відкриття коронарної артерії. Деякі хворі спочатку відмовляються опе­ руватися, а пізніше погоджуються. Це теж реєструється, адже кожен момент впливає на якість медично­ го обслуговування. Аналіз дозволяє удосконалювати систему. Щоб чогось досягати — пот­рібно порівнювати… У закладі також ведеться окремий реєстр, де зведено всі дані про хво­ рих: діагноз, стать, вік, місце про­ живання тощо. Так, за минулий рік у кардіоцент­рі проліковано гострий коронарний синдром у 224-х сіль­ ських мешканців і у 160-ти жителів Черкас. Із 244 хворих на інфаркт міо­ карда 47 хворим у районах спочатку

ВЗ Ваш позитивний досвід уже втілено в якісь рекомендації?

— Так, він знайшов своє відобра­ ження у рекомендаціях відповідного наказу. В документі до дрібниць ви­ писано алгоритм: кому і що робити на догоспітальному етапі. Скажімо, у кожному районі знають, що про транспортування хворого необхідно в телефонному режимі попередньо повідомити лікарів інфарктного від­ ділення обласного кардіоцентру, оскільки у нас одна операційна — і для ургентних, і для хронічних хво­ рих. Якщо інфаркт підозрюють у мешканця сільської місцевості, то фельдшер повинен негайно при­ везти хворого у стаціонар районної лікарні. При підтвердженні діагнозу там роб­л ять тромболізис, підсилю­ ють бригаду лікарем і везуть до нас. Перевозити хворого можна лише з лі­ карем, адже це дуже тяжка категорія пацієнтів. І так розписано по кожно­ му пункту. Щоб усе налагодити, наші фахівці знайомилися і з міжнарод­ ною практикою, переймали досвід у польських колег і зараз ми працюємо за принципом «24 години 7 днів на тиждень». Як показує досвід, це дуже важливо: третина хворих сюди пот­ рапляє у нічний час, святкові та ви­ хідні дні. Бригада складається з двох інтервенційних кардіологів, анесте­ зіолога, сестри-анестезистки, опера­ ційної медичної сестри та санітарки. Пацієнтам із нестабільною стено­ кардією, у яких не встигає розвину­ тися інфаркт, при багатосудинному ураженні проводять ургентне шун­ тування, минулого року його зроби­ ли 17 хворим. Результати аналізу випадків зво­ ротного розвитку інфаркту міокарда — коли хворим із серцевим нападом дуже швидко проводився догоспі­ тальний тромболізис, а після цього стентування — вражають: уся графі­ ка інфаркту міокарда на кардіог­рамі нівельована, уражена частина серця відновлена. Навіть ультразвукове дос­ лідження серця не завжди вказує на те, що у людини був інфаркт міокарда! ВЗ Така медична взаємодія між лікувальними закладами передбачена у протоколах надання медичної допомоги хворим на інфаркт міокарда?

— Так, але вони більше року пере­ бували на затверджені у Міністер­ стві охорони здоров’я, мають бути затверд­жені найближчим часом. Між тим, введення в дію цих протоколів могло б вирішити питання розван­ таження єдиного кардіохірургічно­ го закладу регіону. Адже на 2-3 день після стентування хворого можна пе­ реводити на лікування у медичний заклад, який не надає хірургічної допомоги. Таким чином, у кардіохі­ рургічному закладі вивільнялися б місця для інших тяжкохворих. Нині

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

21 липня 2014 року

ж пацієнта, який розпочав лікування в обласному кардіоцентрі, перевести до іншого медичного закладу прак­ тично неможливо. І це не єдина проблема, якою до­ водиться перейматися при чинній системі надання медичної допомоги одним лікувальним закладом усім інфарктним хворим регіону. Наприк­ лад, ні для кого не секрет, що такий метод лікування є дороговартісним. Прості стенти коштують у межах 6-8 тисяч гривень. До них потрібно ще багато витратних матеріалів. Далеко не кожен хворий може їх придбати. Тим паче, якщо його привезли з райо­ ну і він потребує термінової операції. Відрадно, що протягом кількох ро­ ків на рівні держави активно працює програма щодо забезпечення хворих на інфаркт міокарда витратними ма­ теріалами. У нашій області затверд­ жена аналогічна регіональна прог­ рама, завдяки якій минулого року з обласного бюджету було виділено 1 млн 100 тис. грн на закупівлю стентів та кардіостимуляторів, що дало можливість забезпечити ними всіх хворих, яким це було необхід­

но. Однак цього року ми ще нічого не отримували. Виручають минуло­ річні стенти, закуп­лені за рахунок місцевого бюджету. Проте не виста­ чає інших витратних матеріалів — балонів, катетерів, провідників. Тож забезпечити інфаркт­н ого хворого всім необхідним ми не можемо. Якщо витратні матеріали і надалі не пос­ тачатимуться, то може виникнути ситуація, коли пацієнту доведеть­ ся забезпечувати себе самос­т ійно навіть стентами. При їхній ціні це вкрай складно, особливо в ургентних випадках. ВЗ Ваш досвід уже перейняли в інших регіонах?

— Так, медики Черкаського кардіо­ центру охоче діляться своїми знан­ нями і досвідом не лише з колегами з районів, а й із медиками з інших ре­ гіонів. На базі закладу Інститут кар­ діології ім. М.Д. Стражеска проводив майстер-клас для кардіологів десяти областей, які змогли ознайомитися зі стратегією, тактикою організації та надання сучасної медичної допомо­ ги хворим на інфаркт міокарда. Тут

проходять науково-практичні конфе­ ренції, виїзні регіональні засідання Асоціації інтервенційних кардіологів України.

2012 року Черкаський обласний кардіологічний центр відзначено на­ городою європейського громадсько­ го руху Stent for Life. ВЗ Крім лікувального, є ще й економічний ефект від запровадження цієї методології?

— Звичайно. Зокрема, тривалість стаціонарного лікування пацієнтів з інфарктом міокарда зменшилась до 10 днів (проти запланованих 1417 днів), із дрібновогнищевим ін­ фарктом — до 9 (за протоколом — 11), із гострим коронарним синд­ ромом — до 8 днів (замість 10). Це той резерв, за рахунок якого ми що­ річно збільшуємо кількість пацієн­ тів, котрих можемо пролікувати. Сьогодні Черкаський обласний кар­ діоцентр має повний цикл надання допомоги хворим на серцево-судин­ ні захворювання — від полікліні­ ки до стаціонару. Протягом року в стаціонарі закладу лікується понад

4,9 тис. хворих, близько 24 тис. на­ дається амбулаторно-консультатив­ на допомога. Минулого року фахівці кардіоцентру виконали понад 857 операцій на серці. Із них на відкри­ тому серці — 120. Для виявлення передінфарктних станів, інфарктів, уточнення діагнозу стенокардії у нас широко використовується коро­ нарографія. Минулого року в центрі проведено більше 1100 таких дослід­ жень і понад 500 стентувань коро­ нарних артерій. Тож, відповідно до Українського реєстру перкутанних коронарних втручань, Черкаський обласний кардіологічний центр по­ сідає третє місце по Україні. Крім того, у нас запроваджена дистанційно-консультативна систе­ ма «Телекард», що дає можливість 16 районам області отримати кон­ сультативну допомогу і передати ЕКГ до обласного спеціалізованого медичного закладу телефоном. Про­ тягом 2013 року виконано 133 таких консультацій. Інна ХІМІЧУК, власкор «ВЗ», м. Черкаси

ВЕЛИКІ ІНВЕСТИЦІЇ В ЗДОРОВ’Я НАЦІЇ

и р і в о д р е д і Л ів ц н ї а ук р

207-73-00 207-73-00

15

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ ДНІПРОПЕТРОВЩИНА

УНІКАЛЬНИЙ ІННОВАЦІЙНИЙ МЕТОД РЯТУЄ ПЕЧІНКУ Захворювання печінки, вчасно не діагностовані і без адекватного лікування, можуть призводити до серйозних, часто фатальних наслідків. Найпоширенішим результатом ушкодження печінки будь-якого походження є патологічний стан, який називають фіброзом печінки.

Н

адмірне відкладення фіброзної тканини порушує структуру органа і, в кінцевому рахунку, призводить до цирозу печінки. Іноді хвороба закінчується переродженням у рак печінки. Діагностувати і вчасно запобігти розвитку ускладнень фіброзу печін­ ки в сучасній медицині допомагає апарат FibroScan 502 touch, який ви­ користовують у Дніпропетровському Інституті гастроентерології НАМН України. У світі існує всього кілька апаратів такого класу, аналогів якому, наприк­ лад, у країнах колишнього СНД, немає.

— Унікальність FibroScan 502 touch полягає в тому, що він допомагає виз­ начити одночасно і ступінь фіброзу, і вираженість стеатозу (відкладення жиру в печінці), яким печінка відпо­ відає на більшість ушкоджень. Якщо жир тривало зберігається в печінці, то він окислюється та, своєю чергою, призводить до загибелі печінкових клітин і до прогресування фіброзу, — розповідає старший науковий співро­ бітник відділу захворювань печінки та підшлункової залози, лікар вищої категорії Iнституту гастроентерології Вікторія Ягмур. — В Інституті ми про­ водимо діагностику та лікування ди­ фузних захворювань печінки та під­ шлункової залози. З появою FibroScan 502 touch у нас з’явилася можливість детальнішого проведення діагности­ ки структурних змін печінки — тепер ми можемо визначити стадію фіброзу без інвазивного втручання.

Метод фібросканування називають також віртуальною пальпацією завдя­ ки можливості оцінити жорсткість печінки. Обстеження за допомогою новітніх технологій дає чітку картину того, як далеко зайшов запально-деге­ неративний процес. У роботі апарату використовується ультразвуковий аналіз зсувних хвиль для кількіс­ ної оцінки еластичності печінкової тканини. В основі вимірювання ступеня жи­ рового переродження печінки лежить здатність ліпідів впливати на ампліту­ ду загасання ультразвукових хвиль — вимірюється так звана в’язкість печін­ ки, яка залежить від ступеня стеатозу. Якщо раніше для визначення тяжко­ сті фіброзу і жирового гепатозу необ­ хідно було застосовувати пункційну біопсію, то тепер визначити ступінь цих змін можна без вилучення тка­ нин хворого органа, яке іноді проти­ показане або несе за собою тяжкі для пацієнта наслідки. Перевагою нового методу також є те, що сумарний обсяг досліджуваної печінкової тканини в 100-200 разів перевищує такий при біопсії печінки і становить у серед­ ньому 6 см3.

— За допомогою фіброскануван­ ня, або еластометрії ультразвуком, вимірюється ступінь зсуву тканини від індукованих датчиком коливань. Отриманий результат виражається в кілопаскалях (кПа) і дозволяє чітко розподілити хворих за стадіями фі­ брозу, що відповідає градації Metavir (розробленої для морфологічної оцін­

Лікар-гастроентеролог Діана Птушкіна проводить фібросканування печінки

ки печінки). Ступені отримують бали залежно від тяжкості запалення, за­ звичай від 0 до 4 балів (0 — це відсут­ ність фіброзу, 3 — виражений фіброз, 4 — цироз). Кількісна оцінка фібро­ зу дуже важлива, оскільки дозволяє оцінити необхідність термінового лікування або визначити прог­н оз захворювання, — пояснює Вікторія Борисівна. — За допомогою нової апаратури ми провели вже близько 200 обстежень. Важливо зауважити, що на відміну від біопсії протипока­ зань для застосування еластометрії немає. В основі дослідження лежить застосування абсолютно безпечних для хворого ультразвукових хвиль. Щоправда, можливості апарата теж не безмежні. Дослідження може бути утруднене при вираженому ожирін­ ні хворого, наявності в черевній по­ рожнині рідини, що буває при певних

ПЕРЕЛІК ВАКАНТНИХ ПОСАД ДЕРЖАВНИХ СЛУЖБОВЦІВ

Відділ бухгалтерського обліку, фінансово-економічного забезпечення та майнових відносин Адміністративно- господарський відділ

16

Вакантна посада

Кількість посад

Завідувач Сектора гігієни праці Завідувач Сектора соціально-гігієнічного моніторингу Начальник відділу — головний бухгалтер Головний спеціаліст

1

Начальник відділу

1 1 2 1

Анелія СЕРГІЄНКО, власкор «ВЗ», м. Дніпропетровськ

АДМІНІСТРАЦІЯ КП «ВЕЛИКОЛЕПЕТИСЬКА ЦЕНТРАЛЬНА РАЙОННА ЛІКАРНЯ» ХЕРСОНСЬКОЇ ОБЛАСТІ

У ГОЛОВНОМУ УПРАВЛІННІ ДЕРЖСАНЕПІДСЛУЖБИ В М.КИЄВІ, НА ЯКІ ОГОЛОШЕНО КОНКУРС Структурний підрозділ Управління організації державного санітарно- епідеміологічного нагляду

хворобах. Виникають проблеми у разі наявності вираженого запалення пе­ чінки — апарат може штучно завищи­ ти показники й діагностувати фіброз там, де його немає. Лікуючий лікар повинен передбачити ці обмеження, — каже Вікторія Ягмур. Показання до застосування еласто­ метрії: визначення фіброзу і ступеня жирового переродження печінки у хворих із хронічними вірусними гепа­ титами, аутоімунними, лікарськими, алкогольними гепатитами, неалко­ гольною жировою хворобою печінки, порушенням відтоку жовчі з печінки різного походження, для визначення наявності цирозу печінки у хворих із серцевою недостатністю, з розширен­ ням вен портальної системи.

Вимоги до кандидатів: громадянство України, вільне володіння державною мовою, повна вища освіта відповідного професійного спрямування, стаж роботи за фахом не менше 3 років. Для претендентів на керівні посади — стаж роботи за фахом не менше 5 років. З детальною інформацією щодо умов подання документів можна ознайомитись на сайті Головного управління Держсанепідслужби в м.Києві — ses.gov.ua, або звернувшись до Сектора кадрового забезпечення, запобігання та виявлення корупції за телефоном: (044) 486-62-87. Термін прийняття документів — протягом 30 календарних днів після опублікування оголошення. Документи на конкурс приймаються за адресою: 04053, м.Київ, вул. Некрасовська, 10/8, каб. № 22.

ЗАПРОШУЄ НА РОБОТУ ЛІКАРІВ: офтальмолога, отоларинголога, педіатра. Житло надається. Великолепетиський район розташований на мальовничому березі Каховського моря. На дозвіллі — полювання, рибальство, заняття садівництвом, бджільництвом. За довідками звертатись: вул. Островського, 11, смт Велика Лепетиха, Херсонської області. 74501. Тел/факс: (05543) 21297, моб. 050-396-13-13.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЧНА ОСВІТА

21 липня 2014 року

ЛЕОНІД КОВАЛЬЧУК: НА ЧАСІ — РЕФОРМА ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ПІДГОТОВКИ Чи здатний вчорашній інтерн після отримання сертифіката спеціаліста самостійно надати меддопомогу на належному рівні? Відповідь є очевидною. Риторичними виявляться й інші запитання у цій площині.

Ч

и належною є якість кваліфікації тривало практикуючого лікаря, лімітованого 5-річним терміном проходження курсів підвищення кваліфікації, в умовах повного оновлення інформації кожні 3 роки? Наскільки нині організаційно, методично, матеріально забезпечена система безперервного професійного розвитку лікаря в умовах глобалізації та прискорення передачі інформації? Як не прикро це визнавати, але та структура ПДО, яку маємо на сьогодні, не здатна вирішити ані запитів лікарів, ані тих проблем, які роками нашаровувалися в системі охорони здоров’я та у суспільстві загалом. Реорганізація післядипломної освіти — домінанта поступального розвитку охорони здоров’я України, вважає ректор Тернопільського медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, членкореспондент АМН України, професор Леонід Ковальчук. ВЗ Що саме, на вашу думку, необхідно змінити в системі післядипломної освіти в Україні?

— Аби підняти якість післядипломної підготовки, потрібно зробити дуже багато. Передусім, післядипломна освіта потребує системних змін згідно із сучасними світовими і європейськими рекомендаціями та традиціями і, звісна річ, координації з директивами Євросоюзу та Всесвітньої федерації медичної освіти. Модернізації та оновлення потребує матеріально-технічна база закладів ПДО та база стажування, університетських лікарень і клінік — післядипломна освіта формується на базі добре оснащених лікарень, яких нам бракує. Тому варто знову ж таки звернутися до досвіду європейських країн, де інтерни «прикріплені» до різних лікарень. Бо якийсь цикл в одній лікарні може бути на високому рівні, інший — на гіршому, тому в європейських країнах резиденти разом зі своїм керівником складають план проходження резидентури з урахуванням цих аспектів. Також маємо подбати й оновити програмне та інформаційне забезпечення навчального процесу — це також дуже важливий аспект післядипломної освіти. І, нарешті, необхідно знайти шляхи для реалізації інноваційних процесів у підготовці та атестації педагогічних кадрів для системи ПДО. ВЗ Що має стати орієнтиром для реформування чи вдосконалення післядипломної освіти лікарів?

— Світовий досвід, звичайно ж! У контексті обговорення стратегії розвитку післядипломної освіти в Україні вважаю доцільним звернутися до найкращих надбань Європи. Адже перспективи остаточного вступу України до Євросоюзу, розширення міжнародних зв’язків вимагає модернізації медичної освіти, яка повинна відповідати європейським стандартам. За завданням Департаменту кадрів і науки МОЗ України наприкінці 2013-початку 2014 р.

12 вик­ладачів ТДМУ були скеровані для обміну досвідом в Австрію, Німеччину, Чехію, Польщу, Словаччину, Канаду та Грузію для вивчення системи післядипломної освіти. Підбиваючи підсумки, ми розглянули широкий спектр підходів до організації післядипломної освіти.

ВЗ Яку ж країну можна вважати взірцем для України?

— Детально аналізуючи організацію післядип­ ломної освіти в різних європейських країнах, ми дійшли висновку, що найбільше нам підходить польський досвід системи підготовки лікарів і фармацевтів, адже там відбувається перехід від «пострадянської» системи охорони здоров’я до конкурентної з елементами приватної практики. Відповідно до потреб практичної охорони здоров’я змінювався і підхід до підготовки медичних кад­рів. Після вступу до Євросоюзу у Польщі було реформовано багато аспектів післядипломної підготовки лікарів та адаптовано їх до європейських стандартів. Головна перевага — прозорість системи і пріоритетність знань та вмінь майбутніх фахівців. Згідно із польським законом про післядипломну освіту лікарів і стоматологів освітній процес відбувається у кілька етапів: обов’язкове післядипломне однорічне стажування, базова медична спеціалізація, вузька, вторинна, спеціалізація. Першим етапом є проходження впродовж одного року післядипломного стажування зі складанням державного лікарського/стоматологічного кінцевого іспиту (LEK/LDEK), без якого випускник не може працювати лікарем. Це стажування він проходить у лікарнях на посаді лікаря-стажиста, отримуючи зарплатню від Міністерства охорони здоров’я та під контролем Лікарської палати (Izba Lekarska). Необхідний же досвід здобуває під керівництвом лікарів-практиків. За умови відсутності скерувань на роботу державний лікарський/стоматологічний кінцевий іспит (LEK/ LDEK) відіграє вирішальну роль у майбутньому виборі спеціалізації, що базується тільки на результатах цього випробування, та пошуку місця роботи. Чим вищий бал, тим престижнішу спеціалізацію та місце стажування має право обрати собі стажист, але зауважу: без жодного впливу зовнішніх чинників! Особливість післядипломної освіти в Польщі полягає у наявності резидентури та волонтаріату. Кількість резидентських місць обмежена і визначається Міністерством охорони здоров’я. Їх перелік вказаний на офіційному сайті Урядової установи. До того ж резидент отримує від Міністерства заробітну плату. До волонтаріату зараховують тих стажистів, які набрали нижчий бал під час кінцевого іспиту, або тих, хто здобуває другу спеціальність. Післядипломна освіта триває 4-5 років для базової спеціалізації та додаткових 2-3 роки — для вузької спеціалізації. Проте через наявний дефіцит лікарських кадрів 2016 року планують завершити реформу післядипломної медичної освіти, метою якої є скорочення термінів спеціалізації. При цьому ліквідовується рік післядипломного стажування, а вузьку спеціальність можна буде отримати упродовж 6 років. Кілька слів хочу сказати про особливості сімейної медицини в Польщі. На відміну від України, сімейна практика базується на приватній та страховій медицині. Всі сімейні лікарі Польщі здійснюють приватну практику, дозвіл на яку отримують автоматично в органах лікарського самоврядування. Післядипломну освіту забезпечують і координують Міністерство охорони здоров’я, Центр медичної післядипломної освіти, Центр медичних іспитів, вищі навчальні медичні

Леонід КОВАЛЬЧУК, ректор Тернопільського медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, член-кореспондент АМН України, професор

«

НАЙБІЛЬШ ЗАЦІКАВЛЕНА ОСОБА У ПРОЦЕСІ ПРАЦЕВЛАШТУВАННЯ — КЕРІВНИК МЕДЗАКЛАДУ, ЯКИЙ ПОТРЕБУЄ ФАХОВОГО СПЕЦІАЛІСТА, БО ТІЛЬКИ ДО ВИСОКОКЛАСНОГО ЛІКАРЯ ПРИЙДУТЬ ПАЦІЄНТИ, МЕДИЧНІ ПОСЛУГИ ЯКИМ ОПЛАТИТЬ СТРАХОВА КОМПАНІЯ. ЯСНА РІЧ, АБИ ЦЕЙ ДОСВІД ЗАПРАЦЮВАВ І У НАС, ПОТРІБНО СТВОРИТИ ПЕВНІ УМОВИ, АДЖЕ ПІСЛЯДИПЛОМНА ОСВІТА ПЕРЕБУВАЄ В СИСТЕМІ КООРДИНАТ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

«

заклади, які відповідають за післядипломну підготовку лікарів шляхом проведення обов’язкових курсів. Лікарська палата координує всі ці питання. Це громадська організація, яку частково фінансує Міністерство охорони здоров’я.

ВЗ А чи не допоможе нам польський досвід у подоланні корупції, яка (і це не таємниця) буквально розквітла на етапі післядипломної підготовки спеціалістів в Україні?

— Хочу зауважити, що саме це питання було одним із пріоритетних під час мого нещодавнього візиту до Республіки Польща у складі делегації наших викладачів та експертів МОЗ України. Маємо визнати і не приховувати той факт, що корупція, на жаль, має місце в нашому житті. Щоправда, це явище присутнє не в стінах університету, а на етапі працевлаштування і стосується тих випускників, які навчалися за контрактом і власними силами шукають місце роботи. Як їм це вдається, до того ж, з огляду на престижні спеціальності, що вони обрали, всім відомо… Натомість «бюджетники», у яких були вищі бали під час складання ЗНО і значно кращі успіхи у навчанні, змушені віддавати борги державі, яка їх навчала, «відпрацьовуючи» сімейними лікарями у сільській місцевості. Вважаю, що така практика, коли студентів бюджетної форми просто змушують обирати ті спеціальності, які їм не до душі, по своїй суті недемократична. Читачам, напевне, буде цікаво дізнатися, що ж натомість ми побачили у польських колег? Розпочнемо з того, що відбір претендентів у резидентуру чи у волонтаріат для проходження базової спеціалізації у них здійснюється за конкурсом з урахуванням результатів складання державних ліцензійних іспитів. Примітно, що вони обирають спеціальність за результатами цього іспиту незалежно від того, навчалися за бюджетною чи контрактною формою. Склав краще іспит — обирай престижну спеціальність, а у кого гірші результати — змушені приймати те, що «залишилося». Втім, уся ця система вибудувана на доволі демократичних засадах: якщо майбутній лікар не отримав достатньої кількості балів на омріяну спеціальність, йому дають шанс перескладати іспит кілька разів. Варто зауважити, що, склавши такі «випробування», новоспечений спеціаліст згодом і сам працевлаштовується. Вважаю такий підхід справедливим, бо він дає рівні можливості всім випускникам і, що найважливіше, нівелює навіть незначні спроби корупційних дій. Знаєте, коли я поставив запитання директору Воєводського департаменту охорони здоров’я, чи має місце у них корупція під час працевлаштування, він спочатку ніяк не міг збагнути його суті, і нарешті, коли зрозумів, про що йдеться, дав таку «неоднозначну» відповідь: «А хто кого має корумпувати: лікар директора чи директор лікаря?» Це означає, що найбільш зацікавлена особа у процесі працевлаштування — керівник медзакладу, який потребує фахового спеціаліста, бо тільки до висококласного лікаря прийдуть пацієнти, медичні послуги яким оплатить страхова компанія. Ясна річ, аби цей досвід запрацював і у нас, потрібно створити певні умови, адже післядипломна освіта перебуває в системі координат охорони здоров’я України. Зараз МОЗ України створює нову концепцію реформування охорони здоров’я, і ми активно співпрацюємо в цьому обширі з радником Міністра Ігорем Найдою. Хочу зауважити, що нова концепція обнадіює. Є ще одна приємна новина — уже незабаром буде створено робочу групу у складі спеціалістів ТДМУ та фахівців МОЗ України, яка відвідає Центр медичної післядипломної освіти у місті Лодзь із метою запозичення досвіду польських колег. Отож, таке ґрунтовне вивчення усіх аспектів організації післядипломної підготовки лікарів у Польщі може стати основою процесу реформування післядипломної медичної освіти в Україні. Лариса ЛУКАЩУК, власкор «ВЗ», м. Тернопіль

17

ПЕРИНАТОЛОГІЯ

ОЛЕКСІЙ СОЛОВЙОВ: МЕДИЦИНА ПЛОДА ПОТРЕБУЄ ЗДОРОВОГО ГЛУЗДУ! З появою діагностичного ультразвуку стався переворот не лише в акушерстві й гінекології — світ наочно переконався, що існує внутрішньоутробне життя, дитина ще до народження здатна відчувати, реагувати на різноманітні подразники. У світі ненароджені давно вже стали пацієнтами, яким ще внутрішньоутробно проводиться діагностика і, за потреби, лікування, оскільки це гарантується «Декларацією прав дити­ ни» (1959 р.) та «Конвенцією про права дитини» (1989 р.). Про те, яких правил дотриму­ ється сучасна українська медицина плода, наша розмова з Олексієм СОЛОВЙОВИМ — акушером-гінекологом, завідувачем відділу медицини плода клініки «Надія».

ВЗ Чи вважається у нашій країні ненароджена дитина людиною, якій мусять надати кваліфіковану медичну допомогу?

— Науковими дослідженнями давно доведено, що життя людини починається не від її народ­ ження, а від зачаття (про що, до речі, завжди говорили представники світових релігій). Відпо­ відно до сучасних міжнародних етичних та прав­ ничих поглядів плід вважається людиною, тобто дитиною, яка ще не народилась, і це є юридич­ ним підґрунтям для існування медицини плода. Запобігання цілій низці хвороб, їх діагностика та лікування — голов­ні її завдання. Протягом останнього десятиліття діагностика плода по­ чинається ще в першому триместрі вагітності — від 11 до 13,5 тижнів, коли ультразвуковим обс­ теженням можна вже виявити можливі вади розвитку, навіть смертельно небезпечні хвороби. Такі випадки, як правило, закінчуються штучним перериванням вагітності, і вони є радше прик­ ладом реалізації соціального права родини на переривання небажаної вагітності, а не проявом завдань медицини плода. У цей же час на підставі даних про пацієнтку та її вагітність, результатів біохімічних та ультраз­ вукових досліджень ми розраховуємо особисті гіпотетичні ризики кожної окремої жінки щодо можливих хромосомних аномалій її дитини та можливих пізніших ускладнень перебігу вагітності (підвищення артеріального тиску, прееклампсія, затримка росту плода, внутріш­ ньоутробна загибель плода). Зауважу, це не діагностика проблеми, а розрахунок особистих ризиків щодо очікуваної проблеми. Тобто сто­ совно цілої низки вад розвитку дитини — це діагностика, а щодо ризиків — це теоретична оцінка ймовірності проблеми. Відповідно, у разі підвищеного ризику мож­ ливих пізніших ускладнень перебігу вагітності лі­ карі вживають заходи із запобігання тим очікува­ ним ускладненням і приділяють підвищену увагу дог­ляду за станом самої вагітної та ненародже­ ної дитини. Якщо ж підвищено ризики хромосом­ них аномалій, це ще не означає, що дитина хвора, але є підстави для додаткового дослідження — виз­начення хромосомного набору (каріотипу) ди­ тини. До речі, каріотип не лише спростовує або підтверджує наявність хромосомної аномалії, а й визначає генетичну стать дитини. Одночасно можна дізнатись резус-фактор плода, а це дуже корисно, коли у мами негативний резус-фактор, а у батька дитини — позитивний. Що ж насправді маємо нині у повсякденній практиці з реалізацією соціального права роди­ ни на переривання вагітності? Коли знаходять якісь ознаки, що здаються тим чи іншим фахів­ цям «хворобливими», то нерідко жінці одразу радять переривання вагітності. Наприклад, при

18

розрахунках ризиків можливих хромосомних аномалій широко використовують товщину так званого комірцевого простору плода: чим про­ стір товщий, тим більшою вважають імовірність синдрому Дауна та деяких вад розвитку. Проте лише на підставі потовщеного комір­ цевого простору аж ніяк не можна робити такий висновок — це є лише показанням для додат­ кової діагностики, власне — для визначення ка­ ріотипу дитини, тобто її хромосомного набору. Іноді, як не страшно це звучить, лікар та й самі батьки вважають: ліпше перервати вагітність, ніж народити дитину із синдромом Дауна. Але не ми, лікарі, маємо вирішувати, чи жити людині із синдромом Дауна. Бо є синдром Дауна, коли дитина нежиттєздатна внаслідок значних вад розвитку. А бувають діти з синдромом Дауна, що живуть, працюють і радіють життю, хоча мають специфічні психіку й вигляд. Ще приклад для роздумів: деякі батьки пере­ ривають вагітність, коли дізнаються, що в дитини немає, скажімо, ступні чи долоні, ручки чи ніжки. І при цьому — жодних інших вад розвитку. І от за­ питання: а якщо народиться цілком нормальна ди­ тина, а згодом станеться нещасний випадок і вона втратить кінцівку? Тобто маємо морально-етичні питання, пов’язані з правом на переривання вагіт­ ності, які потребують обговорення в суспільстві. ВЗ Правила переривання вагітності регулює закон, чи не так?

— Ще зовсім нещодавно в Україні, як колись в СРСР, дозволялося переривати вагітність до 28 тижнів. Нині ж — до 22. Трапляються випадки, коли жінки приходять на діагностику запізно. І якщо лікарі знаходять навіть не сумісну з життям ваду розвитку плода (тобто коли є стовідсоткова ймовірність, що дитина помре після народжен­ ня), жінка все одно має продовжувати її вино­ шувати. На мій погляд, така ситуація стосовно матері жахлива й жорстока. З погляду етики (не медицини плода, бо, як ми з’ясували, лікар має надавати своїм пацієнтам допомогу до кінця, а не опікуватися евтаназією), таким вагітним треба дозволяти переривати вагітність будь-коли. Але за чинним законодавством ніхто не має права цього робити. Утім, як існує тіньова економіка, так існують і тіньові лікарські послуги, і питання переривань вагітності після 22 тижнів вирішу­ ються в неправовий спосіб. Слід зазначити, що на противагу цьому є і такі родини, що навіть у разі страшного діагнозу не просять переривати вагітність — з огляду на сповідувану релігію чи інші переконання вони че­ кають, коли дитина народиться чи помре внутріш­ ньоутробно. «Ми поховаємо дитину і знатимемо, що це був член нашої родини, який помер через смертельну хворобу», — кажуть вони.

Олексій СОЛОВЙОВ, акушергінеколог, завідувач відділу медицини плода клініки «Надія»

ДИТИНА ПОТРЕБУЄ СПЕЦІАЛЬНОЇ ОХОРОНИ Й ЛІКУВАННЯ... ЯК ДО, ТАК І ПІСЛЯ НАРОДЖЕННЯ... (З ДЕКЛАРАЦІЇ ПРАВ ДИТИНИ).

Та більшість так не думають. Наприклад, у Франції або Німеччині, Великій Британії чи Бельгії, якщо під час допологового обстеження у плода виявляють несумісні з життям патології, то збирають лікарську комісію, яка підтверджує діаг­ноз і надає висновок щодо переривання вагітності. Причому, ці комісії збираються при університетських лікарнях, а не в органах владної вертикалі, як це відбувається в Україні. Про під­ стави щодо переривання вагітності одночасно повідомляють кримінальну поліцію, аби це не вважалося злочином — навмисним убивством. До речі, в таких випадках ведеться окрема ста­ тистика, і ніхто не боїться в лікарнях «псування» статистики перинатальної смертності через по­ дібних пацієнтів. А у нас виходить так, що той, хто виявляє смертельні хвороби плода, або перериває ва­ гітності з летальними вадами розвитку чи хво­ робами після 22 тижнів, чи кладе до стаціонару вагітних із високим ризиком внутрішньоутробної загибелі плода після 22 тижнів, може постраж­ дати через невтішну статистику. Тому в Україні є поширеною практика приховування справжніх даних перинатальної смертності та відмов у гос­ піталізації в лікарні ІІІ рівня медичної допомоги «безперспективних» пацієнток. Отже, складається враження, що коли при­ ймали наше законодавство з цієї проблематики, то запозичили лише частину європейського. У Європі не дозволяють переривати вагітність (на­ віть якщо батьки мають таке бажання) з усіма виявленими вадами, натомість при патологіях, не сумісних із життям, роблять це навіть на ве­ ликих термінах вагітності. А в нас — навпаки. Тому часто взагалі втрачається сенс пошуку вад розвитку до народ­ження дитини. ВЗ Як ви вважаєте, що доцільно змінити у законі?

— Я не правник, проте хотів би дати пораду на­ шим законотворцям і правникам, а також своїм колегам-лікарям: «Не винаходьте велосипед». Ментально дуже близькі до нас сусіди (Польща, Чехія) донедавна мали приблизно такий самий рівень розвитку суспільства, як у нас зараз. Най­ ліпше було б використати їхній досвід політичних реформ взагалі та змін у системи медичного за­ безпечення зокрема. Для розвитку медицини плода і дотримання водночас міжнародних стан­ дартів щодо захисту прав людини, на мій погляд, є доцільним прийняття Закону «Про правовий статус та медицину плода людини», подібного до польського. У самому суспільстві має визріти потреба у кваліфікованих і максимально досто­ вірних медичних обстеженнях плода — з цього повинне починатися відповідальне материнство. ВЗ Чи характерні для медицини плода явище гіпердіагностики, і, як наслідок, більша кількість перерваних вагітностей?

— Переривання вагітності взагалі не є за­ вданням медицини плода. Коли медицину плода пов’язують зі штучним перериванням вагітності, то це є підміною понять. Тому на­ слідком гіпердіагностики чи хибної діагностики в медицині плода може бути радше необґрун­ товане лікування чи необґрунтовані додаткові дослідження. А в повсякденному житті маємо справу з неправильним застосуванням багатьох масових досліджень у жіночих консультаціях, яких вимагають «вищестоящі» організації. Від­ повідно, необґрунтовані переривання вагітності стають наслідком браку здорового глузду, а не гіпердіагностики в медицині плода. Наприклад,

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ПЕРИНАТОЛОГІЯ

21 липня 2014 року

відомо, що в Україні здійснюються просівні лабо­ раторні дослідження імуноглобулінів (переваж­ но лише IgG!) у вагітних з метою нібито пошуку внутрішньоутробної інфекції (ВУІ) плодів. Але при всій вражаючій масовості цих досліджень сама діагностика внутрішньоутробної інфекції не проводиться. Виникає закономірне запитання: а для чого тоді щороку de facto робляться сотні тисяч досліджень, та ще й лише на їх підставі переривають вагітності?! Можу проілюструвати ситуацію прикладом із практики. Жінка завагітніла у 31 рік після вто­ ринної неплідності на тлі гіперандрогенії зміша­ ного походження. Вагітність настала після 3-ї спроби стимуляції овуляції «Клостилбегітом®», що підкреслює особливу значущість отриманої вагітності для родини. Але у ранньому другому триместрі цієї бажаної вагітності жінка перехво­ ріла на червону висипку (Rubella, «краснуха»), що було підтверджено клінічними проявами та лабораторними дослідженнями. Відповідно, переважна більшість знайомих та лікарів напо­ легливо радила перервати цю вагітність, спира­ ючись на високу ймовірність уражень плода. Це відповідає чинним приписам, що дозволяють переривати вагітність після перенесеної мамою червоної висипки. Проте, de facto це означає: вагітності перери­ ваються лише на підставі ймовірності того, що дитина може виявитися невиліковно хворою, а не на підставі доведеної інфекції плода. Вагітна відмовилася від подібних порад і була скерована до нас для додаткової пренатальної діагностики з попередніми поясненнями щодо певних обме­ жень лабораторної діагностики — можливості хибно-негативних результатів. З метою пошуку специфічних IgM та здійснен­ ня полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) для по­ шуку ознак можливого захворювання плода на червону висипку на 21-22 тижні у клініці «Надія» під контролем ультразвуку виконано діагностич­ ний амніоцентез, а зразки навколоплідної рідини були направлені в молекулярно-генетичну та біохімічну лабораторії. ПЛР збудника не виявила, специфічні IgM не були знайдені, резус-фактор дитини підтверджено негативний. Щаслива ро­ дина залишила бажану вагітність недоторканою. У потрібний строк природним шляхом народився здоровий хлопчик масою тіла 3900 г. Можна було б лише радіти такому доброму закінченню цієї історії, якби вона не була пооди­ нокою. Принаймні, за всі майже 8 років існування клініки «Надія» до нас із метою пошуку внутріш­ ньоутробної інфекції зверталися лише одиниці, і мені не доводилося чути або читати у медичній літературі, аби ще хтось в Україні це робив… Хоча це звучить жахливо, та явище переривання бажаної вагітності у I чи ранньому II триместрах без діагнозу, лише на підставі ймовірності хворо­ би, у нашій країні досить поширене не тільки піс­ ля перенесеної червоної висипки, а й, наприклад, при значно потовщеному комірцевому просторі, при «відсутній» або зменшеній на УЗД носовій кістці, зворотному кровоплинові у жильній про­ тоці (ductus venosus), значно підвищених або зна­ чно зменшених показниках PAPP-A та бета-ХГЛ наприкінці І триместру вагітності тощо. Відомо, що більшість випадків прогнозованої ВУІ не розвиваються в інфекційну хворобу ново­ народженого, тобто слід усвідомити: не кожне інфікування вагітної завершується її інфекцією, не кожна інфекція жінки завершується інфіку­ ванням дитини, не кожне інфікування дитини завершується інфекцією дитини, і не кожна ін­ фекція дитини завершується суттєвими хворо­ бливими ураженнями дитини. Потрібно пам’ятати про це, коли проводиться консультація родини, адже за кожним «несприятливим» прогнозом може стояти життя малюка. На жаль, досі в Україні мало що змінилося на краще стосовно підходів до діагностики можли­ вої внутрішньоутробної інфекції. Для більшості лікарів ця тема просто незрозуміла. Щоб популя­ ризувати її, ми з колегами склали тези — своє­ рідне керівництво до дії. Основна з них: просівні дослідження для діагностики можливих ВУІ, як

і просівні дослідження для пошуку можливих хромосомних анеуплоїдій (ХА), слід або робити правильно, або вже не робити взагалі! Бо інакше вони призводять лише до грандіозних витрат гро­ шей із родинних гаманців, нервувань численних родин, невиправданих переривань вагітностей зі здоровими дітьми та до шахрайського збага­ чення учасників усього величезного ланцюга, що надає фактично непотрібні дороговартісні пос­ луги. Більш того, просівні дослідження мають на меті створення груп ризику, а не діагностику хворобливих станів. Як при змінених біохімічних дослідженнях чи даних УЗД щодо пошуку ХА ми призначаємо внутрішньоутробні втручання для діагностики (визначення каріотипу плода), так і при змінених даних IgG та M чи патологічних ре­ зультатах здійснених ПЛР матері або при знахід­ ках ультразвукових ознак можливих ВУІ плода ми маємо призначати внутрішньоутробні втручання для діагностики інфекції плода чи, принаймні, для діагностики факту інфікування плода! Як при підтверджених ХА, так і при підтверджених ВУІ родина може за власним бажанням наполя­ гати на перериванні вагітності або доношувати її, розуміючи вірогідні наслідки цього. А, напри­ клад, при підтвердженій парвовірусній інфекції плода, оскільки не утворюються вади розвитку, а розвивається набряк внаслідок анемії, ми може­ мо внутрішньоутробно лікувати дитину шляхом введення їй еритроцитарної маси, як і при анемії внаслідок резус-несумісності. ВЗ Розкажіть про інноваційні технології, які впроваджені у стінах вашої клініки…

— Клініка «Надія» першою в Україні розпочина­ ла застосування деяких досліджень, процедур і методик. Наприклад, процедура ІMSI (від між­ народної назви — Intracytoplasmic Magnificant Sperm Injection) — дослідження і вибір під стерео­мікроскопом найкращих (за всіма необхід­ ними показниками) сперматозоїдів, що за певних видів чоловічої неплідності дуже важливо. Цю новітню технологію клініка започаткувала тоді, коли таку процедуру можна було зробити лише у двох-трьох клініках світу. Другий приклад: досить поширеними є ви­ падки еритроцитарної алоімунізації (несуміс­ ності матері й плода за резус-фактором), коли резус-фактор матері негативний, а батька — позитивний (саме його успадковує дитина). Це може призводити до резус-конфлікту між мамою та дитиною в її лоні та — як результат — до ви­ разної анемії дитини. За таких умов малюк може загинути ще до чи одразу після народження або стати інвалідом внаслідок токсичного ураження. Кілька років тому ми першими в Україні почали визначати резус-фактор зародка і переносити до порожнини матки лише зародки з негативним ре­ зус-фактором у тих родинах, де чоловік має по­ зитивний резус, але є так званим гетерозиготним носієм того резус-фактора (тобто може мати сім’я як із позитивним резусом, так і з негативним). Наша генетична лабораторія часто розпочи­ нає першою в Україні робити деякі дослідження, а згодом до нас приєднуються інші лабораторії. Таким чином, наша клініка часто виступає піоне­ ром впровадження високих технологій світового рівня і фактично своїм прикладом сприяє ство­ ренню й розвитку цілих напрямків у медичній практиці України. Ми першими почали широко

використовувати так звану порівняльну геномну гібридизацію як у поєднанні з передімпланта­ ційною генетичною діагностикою (це визначення резус-фактора, пошук генних мутацій як причин спадкових хвороб у родині, визначення каріоти­ пу, пошук дрібних надлишків чи нестачі генетич­ ного матеріалу всередині хромосом в отриманих за програмами допоміжних репродуктивних тех­ нологій зародків ще до перенесення їх у матку), так і в пренатальній діагностиці. ВЗ Ви — перший лікар в Україні, який наважився на внутрішньоутробну операцію. Розкажіть, як це було і які успіхи у методики сьогодні?

— На цю операцію я наважився десятиліття тому, але мав щастя її вперше здійснити 7 серпня 2009 р. не через свою «сміливість», а внаслідок особистої підтримки професорки Ірини Судома й адмініст­ рації клініки «Надія». Власне, першу оперативну фетоскопію (та й не лише першу) я робив разом із І.Судома. І тепер оперативні фетоскопії ми вико­ нуємо разом із пані Іриною або зі співробітницею клініки «Надія» пані Яною Гончаровою. До того ж, самі операції — це лише початок справи. Дуже важливим є догляд за пацієнтками після оперативних фетоскопій. І ми б не змогли робити ці операції, якби не добра воля та допо­ мога особисто директора Київського міського центру перинатальної та репродуктивної меди­ цини (колишнього пологового будинку №4) про­ фесора Камінського і фахового колективу цього центру, до якого ми зазвичай переводимо наших пацієнток після фетоскопій.

37-річну маму з першою природною вагітністю після 14 років неплідного шлюбу, яку ми оперува­ ли, зовуть Світланою, а малюка, якого ми вряту­ вали — Іллею. Він був одним із однояйцевої двій­ ні, перебіг якої ускладнився дуже небезпечним раннім важким синдромом міжблизнюкового перетікання, що надалі невідворотно призвів би до загибелі обох близнюків. У такій ситуації без хірургічного втручання в порожнину матки шан­ сів на життя не мали б обидві дитини, оскільки в разі неминучої смерті одного з плодів кров другого через спільні судини була б, як насосом, перекачана до судинного річища мертвої дитини. Відповідно, єдиним способом дієвого лікування подібних станів є внутрішньоутробне заварювання спільних судин або заварювання пуповини одного з плодів (якщо він уже майже загинув чи має якісь підтверджені вади розвитку, хромосомні анома­ лії) з метою відокремлення кровотоків. При нашій першій фетоскопії ми якраз заварювали пуповину хворої дитини, рятуючи Іллю. За дуже приблизними розрахунками (бо точної статистики в Україні немає), близнюків, які потре­ бують лікування шляхом оперативних фетоскопій лише при синдромі міжблизнюкового перетікання, в нашій країні щороку має бути близько 700. Ми за 5 років зробили лише 34 фетоскопії. Це означає, що близько 3,5 тисяч (!) близнюків за цей час за­ гинули — навіть без спроб їх врятувати. Оскільки здійснення оперативних фетоскопій знаходиться на межі медицини й права, реалі­ зуючи право ненародженої дитини на життя та медичну допомогу сучасного рівня, на досвід на­ шої роботи звернула увагу у своїй останній «Що­ річній доповіді Уповноваженого Верховної Ради України з прав людини про стан дотримання та

«СПРАВЖНЯ» СТАТИСТИКА Міжнародний досвід свідчить: інтенсивні неонатальні підходи стають можливими лише тоді, коли перинатальна смертність падає нижче 15 проміле (15 на 1000). Інакше гроші, хоч скільки їх не давай, підуть, як вода у пісок. Бо спочатку потрібні організаційні заходи для зменшення смертності. Так, за офіційною статистикою в Україні ця цифра значно менша за 13-14 проміле і становить 8-10, проте є великі сумніви в достовірності цих показників. Тобто організаційно ми дійсно вже готові до зниження малюкової смертності. Але на практиці це можна втілити, лише почавши вивчати справжню і чесну статистику перинатальної та малюкової смертності і вкладаючи кошти в те, що може створити допологову діагностику як дійсну складову медицини плода.

захисту прав і свобод людини в Україні» пані Карпачова: «...На переконання Уповноваженого з прав людини, увага вітчизняної медицини має бути зосереджена на вивченні перспективного світового досвіду використання новітніх тех­ нологій у такому важливому напрямі охорони здоров’я, як медицина плода. У ... київській клі­ ніці «Надія» була здійснена унікальна операція з порятунку дитини в утробі матері. Тепер не тіль­ ки в таких країнах, як Бельгія, Велика Британія, США, Німеччина, Італія, Франція... , а й в Україні діти ... можуть бути врятовані». ВЗ Можуть…, але чи завжди врятовують?

— В Україні немає умов для надання внутріш­ ньоутробної допомоги дітям. Тому такі діти переважно гинуть. Ми не можемо забезпечити найнеобхіднішого: поінформованості пацієнтів та лікарів; вчасної й правильної діагностики; по­ трібного обладнання й досвіду такої роботи тощо. За умов нинішньої організації роботи системи охорони здоров’я та відсутності джерел фінан­ сування більшість таких дітей не отримають належної медичної допомоги. Хоча собівартість внутрішньоутробних операцій у медицині плода є незрівнянно меншою, ніж, наприклад, кардіо­ хірургічних операцій. ВЗ Що, на вашу думку, потрібно для того, аби медицина плода в Україні розвивалася?

— Для розвитку в Україні цього напряму, як і всього іншого, потрібні суспільні реформи, бо­ ротьба з корупцією та ліквідація Міністерства охорони здоров’я України у тому вигляді, в якому воно тепер існує. Натомість необхідно, як у роз­ винених країнах, створити Міністерство здоров’я чи Міністерство здоров’я та соціальної політи­ ки; відкриті банки інформації щодо загальної та місцевої вродженої патології, перинатальної смертності та її причин тощо; умови для подання лікарями справжньої (чесної) медичної статисти­ ки, бо наразі майже всі випадки загибелі двієнь у 2-му триместрі не потрапляють до перинатальної смертності через їх приховування. Також необхідно чітко визначити джерела фінансування та механізми прозорого розподілу грошей між медичними установами за якісно ви­ конану роботу. На жаль, сьогодні в Україні немає законодавчої бази для того, аби кошти на лікуван­ ня держава спрямовувала в ту клініку, в якій най­ успішніше лікують ті чи інші патології, а не просто кидала їх у прірву державних медичних установ. Уже час усвідомити, що форму власності не можна ототожнювати з якістю і рівнем медичної допомо­ ги. Наші найближчі сусіди — поляки — успішно вирішили цю проблему. Наприклад, коли є потре­ ба в наданні конкретної допомоги і певний бюджет на цю роботу, серед медичних установ оголошу­ ється конкурс: хто готовий надати допомогу, на яких умовах і за які гроші. Клініці, котра виграла відкритий та прозорий конкурс, незалежно від форми власності, переводять кошти за медичне обслуговування. До речі, у Польщі ще в 2006 році прийняли урядову програму розвитку в країні до­ помоги ненародженим дітям. Потрібно починати діяти і нам, якщо хочемо бути цивілізованою краї­ ною. А для цього варто навчитися рахувати кошти: порівняємо умовну вартість рятування шляхом оперативної фетоскопії кожної умовно здорової дитини з двійні при синдромі міжблизнюкового перетікання та «вбивства» кожної умовної ди­ тини з синдромом Дауна (Т21). На рік витрати на рятування однієї умовно здорової дитини з двійні, ускладненої синдромом міжблизнюково­ го перетікання, шляхом оперативних фетоскопій становлять умовних 9 593 грн. Цих грошей не знаходять. Проте на умовне «вбивство» кожної дитини із синдромом Дауна, що має народитися живою, українці витрачають по 674 157 грн на рік. Тобто наше суспільство знаходить у 70 разів(!) більше грошей на вбивство 1 дитини з Т21 і не готове рятувати генетично повноцінну дитину… Можливо, тому ми так і живемо? Розмову вела Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

19

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

ДІАГНОЗ НА ДИТЯЧІЙ ДОЛОНЬЦІ Одне з провідних місць у структурі онкологічних захворювань дитячого віку посідають лейкемії, серед яких на частку гострої лімфобластної лейкемії (ГЛЛ) припадає до 80% випадків. У галузі сучасної клінічної гематології йде інтенсивний пошук маркерів схильності, ранньої діагностики та прогнозу перебігу гострої лейкемії у дітей.

Олена КУЧЕР, доктор медичних наук, дитячий гематолог

ВЗ Вже не один рік ви вивчаєте генетичні маркери лейкемічного процесу у дітей. Чим обумовлена актуальність цих досліджень?

— Відомо, що в основі розвитку мультифакторіальних захворювань, у тому числі й онкогематологічних, лежить спадкова схильність, яка асоціюється з генетичними факторами організму. Спектр генетичних маркерів онкогематологічних захворювань досить широкий. Він включає в себе HLA-специфічності головного комплексу гістосумісності, які є імуногенетичними маркерами з досить високим ступенем асоціації до гострої лейкемії. А також дерматогліфічні параметри — характер шкірних малюнків на пальцях і долонях — один із загальновизнаних генетичних маркерів різних захворювань у людини. Крім того, в літературі накопичений великий фактичний матеріал щодо хромосомних аберацій, які маркують різні варіанти лейкемій. Відомо, що формування лейкемічного клона відбувається на тлі нестабільності каріотипу: мутація багатоступінчасто призводить до лейкемії, виникає у певних локусах. Важливим є існування генетичної закономірності того, що певні послідовності ДНК мають надзвичайно високу схильність до мутацій. Отже, їх виявлення є актуальним завданням. ВЗ Дерматогліфіка — відносно молода наука, але її все частіше використовують, особливо, коли йдеться про індивідуалізовану медицину…

— Так, дерматогліфіка — наука, яка займається вивченням особливостей візерунка на шкірі долонної сторони кистей і стоп людини — виникла у 1892 році, коли один із найоригінальніших біологів свого часу двоюрідний брат Чарльза Дарвіна сер Френсіс Гальтон опублікував свою працю про пальцеві відбитки, котра нині вважається вже класичною. Тепер доведено існування взаємозв’язку між дерматоструктурами і хромосомами людини. Так, гени, відповідальні за появу пальцевого малюнка типу «дуга», розташовані на хромосомах 16-18, малюнка типу «петля» — на хромосомах 21 і 22, а за долонний малюнок «відповідають» хромосоми 6 і 8. Важливим є той факт, що саме в цих хромосомах спостерігаються аномалії при лейкеміях, оскільки в них локалізуються клітинні протоонкогени,

20

яким відводиться велика роль у процесах малігнізації. Наявність певних патологічних дерматогліфів свідчить про нестабільність певних хромосом, про можливі зміни в них. Самі ж дерматогліфи можуть говорити про наявність генного дефекту і рецесивних патологічних генів. Навіть ще до того, як виявлять аномалії хромосом, патологічна дерматогліфіка підкаже лікарю, що ймовірність виникнення в них поломок висока. Серед вчених дуже популярним лишається твердження, що про генетичну нестабільність свідчать збільшення кількості вроджених аномалій, мимовільних абортів, збільшення маси тіла при народженні, а також шкірні малюнки на пальцях і долонях. Однак на сьогодні чітко не визначені патогномонічні для гострої лейкемії генетичні маркери, що доводить необхідність комплексного підходу до вивчення генетичних характеристик, які можуть обумовлювати виникнення і розвиток лейкемічного процесу, бути критеріями скринінгових досліджень з виявлення у дітей генетичної схильності та формування груп ризику з онкогематологічної патології. Комплексна оцінка та своєчасний облік генетичних предикторів, які обумовлюють певною мірою специфіку патогенетичних механізмів розвитку лейкемії, дозволять прогнозувати перебіг лейкемічного процесу і проводити терапію на підставі індивідуалізованого підходу.

ВЗ Ваші дослідження це підтверджують?

— Результати дерматогліфічного скринінгу, проведеного у 225 дітей з ГЛЛ (основна група) і 100 дітей контрольної групи, показали, що найбільш діагностично значущими для ГЛЛ у дітей, з урахуванням критерію Пірсона (χ 2), є: закінчення головної долонної лінії А на одній або обох долонях у 2 полі, наявність складного візерунка (СВ) на дистальній фаланзі II і/або III пальця однієї чи обох рук і величина гребневої щільності (ГЩ) більше 26 («Дерматокомплекс «Л»). Встановлені дерматогліфічні ознаки, які за величиною інформативності та ступенем достовірності найбільш характерні для ГЛЛ у дітей, лягли в основу створення бальної шкали. Величина інформативності ознак виз­ началася за методикою Шермана, ступінь їх достовірності — за величиною коефіцієнта Стьюдента (t). На підставі бальної оцінки дерматоструктур розроблено діагностичний індекс — концентрована характеристика результату оцінки дерматогліфа. Показано, що чим більша величина ДІ, тим вищий ризик розвитку у дитини ГЛЛ. Поряд з тим, що між дерматоструктурами і хромосомами людини існує взаємозв’язок, порушення в шкірному малюнку можуть свідчити і про тератогенний ефект. Однак у цьому випадку дерматогліфічні зміни матимуть стерту картину. Крім того, тератогенний ефект у більшості випадків можна виключити, проаналізувавши дані

СХЕМА 1. ДИСКРИМІНАНТНИЙ АНАЛІЗ Стать Перебіг пологів Стан новонародженого

1 3 0

Canonical Discriminant Function 1 Діагноз: «Здоровий»

Вік мами 26 Маса тіла при народженні 2703 Стигми дизембріогенезу 1 Готичне піднебіння 0 Епікант 0 Перебіг вагітності по 3 триместрах Фізіологічний 1 Токсикоз 0 Стрес 0 Анемія 0 Лікування антибіотиками 0 Лікування гормонами 0 Дерматогліфічні показники Закінчення головної 1 долонної лінії А у 2 полі зліва Рисунок d на IV 0 міжпальцевій подушечці зліва

Std. Dev = 1,06 Mean = 2,66 N = 401,00

Проаналізовано 113 ознак

Case Number

Actual Group

539

0

Hihgest Group Predicted Group

P (G=g/D=d)

Squared Mahalanobis Distance to Centoid

0

0,9975

1,88667708

Discriminant Scores 2,44178998

анамнезу перебігу вагітності у матері: можливий вплив медикаментів, хімічних речовин, рентгенологічних обстежень тощо. Ушкоджуючі впливи (гіпоксія, пологова травма, інтоксикації, гіпотрофія, інфекції), а також симптоми загрози переривання вагітності, мало- і багатоводдя, мала рухливість плода є фоном, що сприяє виникненню, а згодом і важчому перебігу спадково обумовлених хвороб. Тератогени можуть чинити цитоушкоджуючу дію, спричиняти порушення диференціювання клітин у зародках органів або мутації. Доведено тератогенну дію іонізуючої радіації, лікарських речовин (талідомід, діазепам, гідантоїн, варфарин, вальпроєва кислота, аміноптерин, стероїдні гормони тощо), шкідливих звичок (куріння, алкоголь), неповноцінного харчування (дефіцит вітамінів і мікроелементів), біологічних факторів (червона висипка, цитомегалія). Найбільша чутливість зародка людини до тератогенних чинників проявляється двічі: наприкінці 1-гопочатку 2-го тижня гестації та між 3-м і 6-м тижнем (так звані критичні періоди розвитку). Цим періодам ми приділяли особливу увагу при зборі анамнезу у матерів дітей основної та контрольної груп. При аналізі анамнестичних даних враховувалися результати попередніх вагітностей, у тому числі народження дітей із вродженими вадами, терміни, коли відбулися аборти, наявність гінекологічних захворювань (інфантильна матка, перенесені гострі та хронічні аднексити, фіброміома матки), розлад менструальної функції, екстрагенітальні зах­ ворювання (гормональні розлади, гіпертонічна хвороба, пороки серця), а також перебіг вагітності (токсикоз, інфекції) та професійні шкідливості. Дані акушерського анамнезу матері дитини мають подвійне значення: частина з них дозволяє передбачити причину виникнення вад (можливий вплив тератогенних факторів на виробництві, захворювання в перші тижні вагітності та ЛЗ, що використовувалися), інші (наявність компенсованих вад серця, деякі ендокринні, гінекологічні, інфекційні захворювання і спонтанні аборти в анамнезі) дають можливість виділити групу ризику і своєчасно провести комплексну пренатальну діагностику. У наших дослідженнях у жінок основної групи частіше, ніж контрольної, спостерігався патологічний перебіг вагітності (загроза переривання та ін.) і пологів (кесарів розтин, неправильне положення плода, застосування спецзасобів, тривалий безводний період, стрімкі пологи). Стигми дизембріогенезу є неспецифічними ознаками ембріонального дизморфогенезу, що відображають незначне відхилення в гомео­с тазі розвитку, наявність спадкової патології, а також відхилення, спричинені тератогенними чинниками. Одиничні вроджені морфогенетичні варіанти досить часто зустрічаються у здорових дітей, однак наявність множинних мікроаномалій розвитку свідчить про загальну генетичну обтяженість індивідуума. Результати проведеного кількісного аналізу стигм дизембріогенезу у 225 дітей з ГЛЛ та 100 дітей контрольної групи вказують на збільшення більш ніж удвічі малих аномалій розвитку (в кількості понад 5 стигм) у пацієнтів із лейкеміями по відношенню до контролю. Натомість менша кількість дітей з ГЛЛ мають до 3 стигм дизембріогенезу. Це свідчить про загальну генетичну обтяженість дітей з онкогематологічними захворюваннями. Якісний аналіз малих аномалій розвитку показав, що не всі стигми дизембріогенезу рівноцінні у

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

21 липня 2014 року

своєму діагностичному значенні. Для дітей із гострою лейкемією найхарактернішими є: епікант, викривлення мізинця, синдактилія IIIII пальців стоп і готичне піднебіння. З метою відбору інформативних критеріїв для формування груп підвищеного ризику виникнення і розвитку онкогематологічних зах­ ворювань враховувалися також особливості передуючого розвитку основного захворювання періоду життя дитини та конституціональні характеристики. ВЗ Які ще фактори ризику розвитку ГЛЛ ви б зауважили?

— Оцінка анамнестичних даних про захворювання, які виникали за 6-12 місяців до ініціації лейкемічного процесу, показала, що 43% дітей основної групи мали вірусну інфекцію, 24% — травми кісток. Згідно з літературними даними, діти з більшою масою тіла і зростом при народженні мають більший ризик виникнення лейкемій. У результаті стимуляції «ростовими» гормонами лімфоїдної тканини у ній виникають інтенсивні проліферативні процеси, що поряд зі збільшенням лімфоїдних органів, яке констатують клінічно у дітей з інтенсивним зростанням, може служити підставою для виділення форми «акселераційного» лімфатизму у дітей як одного з варіантів конституції підвищеного ризику щодо виникнення гострої лейкемії. Розподіл дітей за масою тіла при народженні показав в основній групі більшу кількість новонароджених із масою тіла від 3800 до 4000 г і понад 4000 г. Слід зазначити, що діти, які згодом захворіли на лейкемію, частіше народжувалися в асфіксії і мали пологову травму порівняно зі здоровими дітьми.

При вивченні захворюваності у дітей основ­ ної групи ми звернули увагу на наявність вираженої лімфоїдної гіперплазії більш ніж у половини дітей (62%), яка частіше виявлялася з боку носоглоткового кільця (гіперплазія мигдалин і аденоїдів), а також частіші ангіни в анамнезі порівняно з дітьми контрольної групи. Клініко-генеалогічний аналіз базувався на даних генеалогічного анамнезу, а саме: відомостях про близьких родичів пробанда в кількох поколіннях, даних про стан їхнього здоров’я і можливі контакти з мутагенами довкілля як фізичного, так і хімічного походження, а також про наявність вроджених і спадкових захворювань у сім’ї. При зборі анамнезу особливу увагу звертали на наявність подібних вад розвитку у батьків, сибсів та інших родичів пробанда. З’ясовували, чи не є батьки хворого кровними родичами і чи їхній шлюб не є ендогамним. Несприятливий спадковий фон може бути фактором ризику розвитку будь-якої патології. Одна з характерних особливостей онкологічних захворювань — підвищена частота зустрічаємості онкопатології в родоводах. Результати генеалогічного скринінгу, проведеного в основній та контрольній групах, показали підвищену частоту онкопатології як по батьківській, так і по материнській лініях у родоводах дітей з ГЛЛ порівняно з контролем, обумовлену генетичною конституцією сім’ї. На підставі результатів вивчення анамнестичних даних, спадково обумовлених і конституціональних факторів ризику розвитку у дитини ГЛЛ, за допомогою дискримінантного аналізу були визначені маркери схильності до розвитку лейкемічного процесу у дітей та розроблені критерії для генетично-

СХЕМА 2. КРИТЕРІЇ ФОРМУВАННЯ ГРУП РИЗИКУ З ГОСТРОЇ ЛЕЙКЕМІЇ У ДІТЕЙ (ГЕНЕТИЧНИЙ СКРИНІНГ).

ДЕРМАТОГЛІФІЧНІ ПОКАЗНИКИ: «Дерматокомплекс «Л»: кінцівка головної долонної лінії А на одній чи обох долонях у 2 полі наявність складного візерунка (СВ) на дистальній фаланзі II чи III пальця однієї чи обох рук величина гребневої щільності (ГЩ) більше 26 + ГЕНЕАЛОГІЯ: обтяженість родоводів онкопатологією + СТИГМИ ДИЗЕМБРІОГЕНЕЗУ: кількісні характеристики: більше 5 якісні характеристики: епікант, синдактилія II-III пальців стоп, викривлення мізинця

го скринінгу щодо їх виявлення. Результати дискримінантного аналізу дозволили визначити канонічні коефіцієнти дискримінантної функції та функції групових центроїдів для дітей, схильних до розвитку ГЛЛ і резистентних до неї. Наприклад, у дитини проаналізовано 113 ознак (схема 1). У результаті прорахована дискримінантна функція — 2,44 та груповий центроїд — 2,66. Ці величини свідчать про відсутність у дитини схильності до розвитку гострої лейкемії. Таким чином, результати генетичного скринінгу дозволяють виявляти у дитини схильність до ГЛЛ із використанням простих і загальнодоступних методів, які включають: дерматогліфічне дослідження, кількісний і якісний аналіз стигм дизембріогенезу, а також генеалогічне дослідження (схема 2). Крім того, потрібно враховувати акушерський анамнез матері, професійні шкідливості та шкідливі звички батьків; масу тіла дитини при народженні (від 3800 і більше), наявність у неї лімфоїдної гіперплазії тощо. ВЗ Застосовуючи всі ці рекомендації на практиці, якого результату можна очікувати?

— Отримані результати доцільно використовувати при проведенні диспансеризації дитячого населення з метою формування груп ризику з онкогематологічної патології. Чітка інтерпретація і своєчасний облік маркерів схильності до розвитку гострої лейкемії у дітей сприятимуть плануванню заходів, спрямованих на запобігання реалізації генетичної схильності у хворобу. Розмову вела Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

21

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

НОВІ АЛГОРИТМИ УПРАВЛІННЯ ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 2 ТИПУ В даний час у розпорядженні лікарів-клініцистів є досить багато лікарських препаратів для корекції гіперглікемії. Проте в країнах із середнім і низьким рівнем доходу на душу населення далеко не всі ліки доступні пацієнтам. У своїх глобальних рекомендаціях із профілактики та лікування ЦД 2-го типу, виданих у 2005 р., Міжнародна федерація діабету (МФД) визначилася з препаратами, але не сформулювала алгоритм лікування, головним чином через суттєві відмінності в наявності, доступності та вартості препаратів у різних країнах. Тому в оновлених рекомендаціях наводиться загальний алгоритм, який легко адаптувати в кожній конкретній країні.

Р

озробка алгоритмів керування ЦД 2-го типу — завдання досить складне. Основною проблемою є істотно обмежена доказова база щодо вибору конкретних варіантів лікування або комбінацій препаратів. Наприклад, на даний час у нашому розпорядженні є цукрознижувальні препарати як мінімум 7 терапевтичних класів: метформін, похідні сульфонілсечовини — ПСМ (включаючи глініди), інгібітори α-глюкозидази, тіазолідиндіони, інгібітори діпептіділпептідази-4 (ДПП-4), агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (ГПП-1) та інсулін. Якщо терапію починають з одного із п’яти класів пероральних препаратів і адекватний контроль глікемії не досягається, обирають другий препарат із 6 класів. Якщо потрібен третій препарат, то залишається ще 5 класів, із яких можна вибрати. І, нарешті, якщо призначають четвертий препарат, залишається ще 4 класи для вибору. Це означає, що існує 150 варіантів (5x6x5) потрійної терапії та 600 варіантів (5x6x5x4) терапії чотирма препаратами, і це без урахування поєднань препаратів у рамках одного класу, наприклад, базального інсуліну та премікс-інсулінів. Очевидно, що алгоритми лікування не можуть бути по-справжньому науково обґрунтованими через відсутність порівняльних досліджень для всіх доступних комбінацій препаратів. Тим не менш, можна розробити засновані на доказах консенсусні алгоритми, хоча в таких випадках важливий баланс наявних доказів і консенсусу експертів, аби уникнути потенційних помилок, що мають місце в деяких алгоритмах.

Вибір цілей терапії Чи варто призначати жорсткі цілі управління ЦД 2-го типу? Відомо, що зниження рівня глікованого гемоглобіну до 7% зменшує ризик розвитку мікросудинних і невропатичних ускладнень ЦД й асоційованих із довгостроковим зниженням ризику макросудинних ускладнень. ADA підтверджує необхідність раннього призначення протидіабетичних препаратів разом зі зміною способу життя і метформіном; за відсутності досягнення цілей необхідне швидке додавання препаратів і перехід до іншої схеми лікування. У дослідженні UKPDS (Британське проспективне дослідження цукрового діабету) було продемонстровано, що інтенсивне лікування інсуліном або ПСМ, порівняно зі стандартною терапією, краще з точки зору первинної профілактики у пацієнтів з уперше встановленим діагнозом ЦД 2-го типу. За понад 10 років лікування відзначалося зниження на 25% ризику розвитку мікросудинних кінцевих точок (проліферативної ретинопатії з геморагіями у склоподібне тіло, тяжкої ниркової недостатності), що в основному було обумовлено зниженням на 29% ризику проліферативної ретинопатії без статистично значимого зниження геморагії в склоподібне тіло і ниркової недостатності. Після 9 років лікування відзначалося значне зниження — на 24% — ри-

22

зику розвитку мікроальбумінурії. Однак зниження частоти серцево-судинних подій не можна назвати значним: відзначалося зниження ризику розвитку інфаркту міокарда (ІМ) у групі інтенсивного лікування у порівнянні зі стандартною, проте статистична значимість даного результату — погранична. Рівень глікованого гемоглобіну (вихідний 7% в обох групах) у групі інтенсивного лікування за 1 рік знизився на 1%, в той час як у стандартній групі не змінювався, а в подальшому з плином часу відзначалося підвищення цього показника в обох групах. У результаті дослідження через 10 років рівень глікованого гемоглобіну дорівнював 7% в інтенсифікованій групі і 7,9% — у стандартній. У цьому дослідженні інтенсифіковане лікування ґрунтувалося на застосуванні інсуліну і ПСМ (хлорпропамід або глібенкламід). По його закінченні в даній групі відзначалося збільшення маси тіла в середньому на 3,1 кг в порівнянні зі стандартною групою, яка також, можливо, мала негативний вплив на серцево-судинні результати. Дослідження PROactive — це друге превентивне дослідження, в якому оцінювався вплив піоглітазону/плацебо на чолі інших методів лікування на рівень смертності та ССЗ. Воно продемонструвало зниження смертності на 16%, ризику розвитку вторинних кінцевих точок загальної смертності, ІМ та інсульту, проте не відзначалося зниження ризику розвитку гострого коронарного синдрому, ендоваскулярних хірургічних втручань на коронарних артеріях або артеріях нижніх кінцівок, ампутацій нижньої кінцівки вище щиколотки. У цьому дослідженні, де цільовим був рівень глікованого гемоглобіну менше 6,5% в обох групах, в середньому показник HbA1c знизився на 0,8% у групі піоглітазону і в підсумку дорівнював такому в дослідженні UKPDS по закінченні 10 років. Невизначеність щодо того, чи знижує ризик розвитку ССЗ інтенсивний контроль глікемії, стала пусковим моментом для довгострокових мегадослід­ жень. Саме вони порівнювали ефекти інтенсивної терапії та традиційного лікування на ризик судинних ускладнень ЦД у пацієнтів зі встановленим ЦД 2-го типу та відносно високим ризиком розвитку ССЗ: ADVANCE, VADT, ACCORD. Дослідження ACCORD було призупинено на 18 міс. раніше через збільшений ризик розвитку загальної та серцево-судинної летальності у пацієнтів із групи, рандомізованої по жорсткому глікемічному контролю (цільовий рівень HbA1c — менше 6%). У дослідженні VADT, де пацієнти були виділені в групу інтенсивного глікемічного контролю з цільовим рівнем HbA1c 6%, не відзначалося значущого зниження ризику розвитку ані первинної кінцевої точки великих серцево-судинних подій (ІМ, інсульт, смерть від серцево-судинних ускладнень, застійна серцева недостатність, хірургічні втручання на артеріях, неоперабельна ішемічна хвороба серця та ампутація внаслідок ішемічної гангрени), ані летальності після 5,6 років спостере-

жень. У дослідженні ADVANCE, де застосовувався гліклазид MB і цільовий рівень HbA1c дорівнював 6,5% та менше, не було виявлено негативного впливу препарату на летальність, крім того, відзначалося статистично незначуще зменшення ризику (від 7 до 12%) загальної та серцево-судинної летальності. Результати дослідження ADVANCE довели: інтенсивний глікемічний контроль суттєво знижував ризик поєднаних мікро- і макросудинних подій, в основному за рахунок значного зниження на 14% мікросудинних ускладнень. Зниження ризику розвитку макросудинних ускладнень було статистично незначущим. Відзначалося також зниження на 9% ризику розвитку мікроальбумінурії. Більше того, у пацієнтів із вихідною альбумінурією в групі інтенсивного лікування в 62% випадків відзначався зворотний розвиток процесу, принаймні на 1-й стадії, з переважним досягненням нормоальбумінурії. У порівнянні з традиційним глікемічним контролем інтенсивний контроль глікемії підвищував ймовірність регресу альбумінурії на 15%. Це дуже важливе відкриття, оскільки альбумінурія є відомим фактором ризику ССЗ — її прогресування призводить у результаті до термінальної ниркової недостатності.

Препарат вибору У нещодавно опублікованому оновленні поперед­ нього системного огляду представлено порівняння ефективності та безпеки препаратів, що застосовуються для лікування ЦД 2-го типу, крім інгібіторів α-глюкозидази та інсуліну. Однак цей огляд був обмежений у зв’язку з відсутністю досліджень, що дозволяють провести всебічне порівняння всіх фармакологічних класів і фіналів, особливо тих, що стосуються новітніх препаратів. Метформін вважається пероральним цукрознижувальним препаратом першого ряду і зазвичай рекомендується до призначення за відсутності протипоказань до нього, таких, наприклад, як ниркова недостатність. Обґрунтуванням для цієї рекомендації в багатьох посібниках є його вплив на масу тіла, низький ризик гіпоглікемії і невисока вартість. Проте часто відзначається непереносимість препарату з боку ШКТ, а необхідність регулярного конт­ролю функції нирок може бути проблематичною для багатьох систем охорони здоров’я. Нещодавно проведений мета-аналіз рандомізованих клінічних досліджень з оцінкою впливу метформіну на серцево-судинні події і смертність не підтвердив можливу користь метформіну в поліпшенні макросудинних фіналів. Зазвичай альтернативою метформіну як препарату першого ряду є ПСМ та інгібітори α-глюкозидази. ПСМ ефективні і широко використовуються, однак вони можуть призводити до збільшення маси тіла і підвищувати ризик розвитку гіпоглікемії. Проведено лише кілька досліджень з оцінкою результатів при лікуванні ПСМ у порівнянні з іншими препаратами. Тим не менш, у дослідженні

ADVANCE із застосуванням стратегії інтенсивного контролю глікемії, заснованого на гліклазиді, відзначалося достовірне зниження ризику основних мікросудинних подій, головним чином за рахунок зниження ризику розвитку нефропатії, при цьому не спостерігалося збільшення маси тіла, а рівні розвитку гіпоглікемії були низькими. Хоча ПСМ відносять до одного класу препаратів, між ними існують суттєві відмінності. У роботі Шрамма і співавт. (Schramm et al.) у Датському національному дослідженні наводився аналіз смертності та серцево-судинного ризику на тлі застосування сучасних стимуляторів секреції інсуліну порівняно з метформіном. Показники загальної смертності, серцево-судинної смертності та ризик досягнення складовою кінцевої точки при використанні різних препаратів оцінювали в середньому через 3,3 роки лікування. У порівнянні з метформіном терапія глімепіридом, глібенкламідом, гліпізидом або толбутамідом асоціювалася з підвищенням загальної та серцево-судинної смертності й ризику досягнення складовою кінцевої точки. За загальними показниками фіналів гліклазид і репаглінід не відрізнялися від метформіну. Інгібітори α-глюкозидази широко використовуються і популярні в багатьох країнах, особливо азіатських. Однак на тлі їх застосування часто виникають побічні ефекти у вигляді метеоризму і діареї. Хейнфельд і співавтори (Hanefeld et al.) провели мета-аналіз впливу інгібітору α-глюкозидази на частоту серцево-судинних подій у 7 рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях з тривалістю спостереження не менше 52 тижнів і виявили достовірне зниження ризику розвитку ІМ та будь-якої серцево-судинної події.

Препарати другої лінії Якщо монотерапія не дозволяє досягти цільового рівня глікемії, необхідно призначити другий препарат. Із безлічі варіантів у керівництві МФД рекомендується додати ПСМ в якості стандартного підходу у пацієнтів на метформіні. Замість ПСМ може бути доданий інгібітор α-глюкозидази, інгібітор ДПП-4 або тіазолідиндіон. Якщо враховувати лише дані з ефективності, вибір невеликий. Комбінована терапія зменшує рівні HbA1c більшою мірою, ніж монотерапія, при цьому більшість комбінацій призводять до однакового зниження цього показника. Таким чином, основними факторами, що визначають вибір, є доступність і вартість препарату, а також ризик небажаних ефектів. Виходячи з практичних міркувань, комбінована терапія метформіном та ПСМ продовжує широко використовуватися в усьому світі. Можливо, саме з цієї причини в кількох дос­лідженнях вивчали довгострокові наслідки для даної комбінації препаратів. У дослідженні UKPDS у пацієнтів, які отримують ПСМ, раннє додавання метформіну асоціювалося з підвищенням ризику пов’язаних з ЦД ускладнень і загальної смертності, порівняно з пацієнтами, котрі продовжували приймати тільки ПСМ. Проте, епідеміологічний аналіз даних UKPDS з оцінкою можливого зв’язку з підвищенням рівнів смертності виявив незначне зниження ризику смерті, пов’язаної з ЦД, при лікуванні ПСМ в комбінації з метформіном, порівняно з усіма іншими препаратами. Нещодавно проведений мета-аналіз також показав, що комбінація метформіну і ПСМ асоціювалася зі зниженням виживаності, проте цей результат був переважно обумовлений включенням дослідження UKPDS. Тим не менш, у дослідженні RECORD не було виявлено відмінностей між комбінацією метформіну і ПСМ порівняно з додаванням метформіну або ПСМ до росиглітазону.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

21 липня 2014 року

Тіазолідиндіони (глітазони) знижують рівень глюкози крові при призначенні у вигляді моно-, біабо тритерапії. Проте їх побічні ефекти і зростаючі побоювання з приводу безпеки призвели до зниження частоти використання цієї групи препаратів. Найчастішими небажаними ефектами є збільшення маси тіла і затримка рідини в організмі, що може призвести до периферичного набряку і застійної серцевої недостатності. З’являється все більше даних про те, що вони можуть підвищувати ризик виникнення переломів, особливо у жінок. Результати деяких мета-аналізів свідчать про зростання ризику ІМ при лікуванні росиглітазоном, хоча в дослідженні RECORD цей ефект виявлено не було.

Третя лінія Якщо контроль ЦД все ще залишається незадовільним, стандартний підхід, згідно з алгоритмом МФД, полягає в додаванні третього перорального препарату чи переході пацієнта на інсулінотерапію. Агоністи рецепторів ГПП-1 вказуються тільки в якості препаратів альтернативного підходу, в основному у зв’язку з їх високою вартістю. Цікаво, що ці два варіанти лікування у пацієнтів з неефективністю подвійної пероральної терапії порівнювали лише в кількох дослідженнях, при цьому в ряді робіт зазначалося приблизно однакове поліпшення контролю ЦД. В якості третього перорального препарату можуть бути призначені інгібітори ДПП-4, інгібітор α-глюкозидази або тіазолідиндіон. Що стосується інсулінів, можна додати базальний інсулін 1 р/добу або інсулін премікс 2 р/добу, зазвичай у комбінації з пероральними протидіабетичними засобами. Дискусії з приводу цих двох схем інсулінотерапії тривають, проте в нещодавно опублікованому систематичному огляді зазначалося: відсоток пацієнтів із досягненням цільового рівня HbA1c <7% при використанні цих схем приблизно однаковий. Тим не

менш, була зазначена суттєва гетерогенність між результатами дослідження, пов’язана з кінцевою дозою інсуліну і застосуванням пероральних препаратів; загальна частота епізодів гіпоглікемії також варіювала, хоча збільшення маси тіло була меншим при лікуванні базальним інсуліном. Останній етап в алгоритмі МФД полягає в переході на інсулінотерапію в разі, якщо потрійна пероральна терапія виявилася неефективною в досягненні цільового контролю глікемії або в посиленні інсулінотерапії за допомогою базального і прандіального інсулінів. Як висновок слід зазначити: алгоритм — це інформація до клінічних роздумів, а управління ЦД 2-го типу має бути індивідуальним для конкретного пацієнта.

Терапія супутніх захворювань Якість управління ЦД 2-го типу не обмежується тільки досягненням ефективного глікемічного контролю. Вона також залежить і від успішної терапії фонових захворювань — вісцерального ожиріння і серцево-судинних порушень. Встановлено внесок зміненої секреції ГПП-1 у розвиток каскаду небезпечних метаболічних порушень. Включення у схему цукрознижувальної терапії препаратів, дія яких заснована на інкретиновому ефекті, дозволяє підвищити концентрації ГПП-1 до фізіологічних або супрафізіологічних, обумовлюючи тим самим поряд із глікемічним ефектом позитивний вплив на динаміку неглікемічних параметрів і зниження серцево-судинного ризику. У здорових осіб інкретиновий ефект забезпечує 70% інсуліну, що секретується. Крім того, ГПП-1 є метаболічним сигналом для глюкозозалежної супресії глюкагону α-клітинами, уповільнення випорожнення шлунка та зменшення апетиту — все це забезпечується завдяки механізму центрального зв’язку

відчуття насичення, поліпшення енергообміну. Основним неглікемічним ефектом ГПП-1 є саме зниження маси тіла, виражене настільки, що дозволяє успішно використовувати дані препарати в терапії ожиріння без порушення вуглеводного обміну. Встановлено, що зниження маси тіла закономірно визначає і зниження рівня серцево-судинних факторів ризику АД, біомаркерів запалення і проагрегантної системи, поліпшення ліпідного спектра. При цьому зниження маси тіла виявляється довгостроковим і не залежить від небажаних гастроінтестинальних явищ.

У зв’язку з цим слід підкреслити, що в алгоритмі більшості країн світу препарати, дія яких заснована на інкретиновому ефекті, рекомендовані на самих ранніх етапах лікування у варіанті монотерапії, в поєднанні з метформіном та іншими цукрознижувальними препаратами, включаючи інсулін, і, нарешті, у потрійний комбінації. У цьому випадку глюкозозалежний механізм «відновлення» взаємин між інсуліном і глюкагоном є найпривабливішим. За інформацією rmj.ru Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА

ОГОЛОШУЄ КОНКУРС НА ЗАМІЩЕННЯ НАСТУПНИХ ПОСАД: ЗАВІДУВАЧІВ КАФЕДР: отоларингології (1 посада на 1 ст.), дерматовенерології (1 посада на 1 ст.), мікробіології та епідеміології (1 посада на 1 ст.); ПРОФЕСОРІВ КАФЕДР: дерматовенерології (1 посада на 0,5 ст.), фтизіатрії та пульмонології (1 посада на 1 ст.); ДОЦЕНТІВ КАФЕДР: філософії (1 посада на 0,25 ст.), сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги (1 посада на 1 ст.), ортопедії (1 посада на 0,25 ст.); АСИСТЕНТІВ КАФЕДР: клінічної лабораторної діагностики (1 посада на 0,5 ст.), фтизіатрії і пульмонології (1 посада на 1 ст.), неврології №1 (1 посада на 0,25 ст.), дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології (2 посади по 0,25 ст), терапії (1 посада на 1 ст.). Адреса академії: 04211, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9. Приймання документів — 30 днів з дня опублікування оголошення.

ПЕРШИЙ НЕЗАЛЕЖНИЙ ФАРМАЦЕВТИЧНИЙ ПОРТАЛ

УСІ НОВИНИ УКРАЇНСЬКОЇ ФАРМАЦЕВТИЧНОЇ ГАЛУЗІ ТА НАЙВАЖЛИВІШІ ПОДІЇ ФАРМАЦЕВТИЧНОГО СВІТУ — В

ЩОДЕННОМУ РЕЖИМІ!

СПЕЦІАЛІЗОВАНИЙ САЙТ ДЛЯ ПРЕДСТАВНИКІВ ФАРМАЦЕВТИЧНИХ КОМПАНІЙ, ЛІКАРІВ, ПРОВІЗОРІВ, ФАРМАЦЕВТІВ, СТУДЕНТІВ МЕДИЧНИХ ТА ФАРМАЦЕВТИЧНИХ ВУЗІВ

23

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГІЯ

(виходить з 1990 року)

В.И. АЛЬБАНОВА, А.Н. ПАМПУРА. АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ ВИДАВНИЦТВО: ГЭОТАР-МЕД РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 128

Загальний наклад — 35 000 Індекс 08198: для індивідуальних передплатників Індекс 60965: для підприємств і організацій Індекс 86181: пільговий для медичних працівників СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

АКУШЕРСТВО І ГІНЕКОЛОГІЯ Л.В. АККЕР. ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕНОПАУЗА ВИДАВНИЦТВО: МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО (МИА) РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 168

Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М.П.

У книзі розглянуто етіологію, патогенетичні механізми, клінічні прояви, ускладнення, діагностичні критерії атопічного дерматиту. Основну увагу приділено проблемам лікування і догляду за шкірою. Детально висвітлено особливості використання лікарських препаратів, що застосовуються для лікування атопічного дерматиту. Посібник допоможе дізнатися про можливості сучасної фармакотерапії, розширити знання про підходи до лікування захворювання та його ускладнень. Призначено дерматологам, педіатрам, терапевтам, сімейним лікарям, а також інтернам, ординаторам і лікарям, які навчаються в системі додаткової професійної освіти за спеціальністю «Дерматовенерологія».

Викладено сучасні уявлення про етіологію, патогенез та наслідки хірургічної менопаузи. Подано відомості про особливості клінічного перебігу, стан ліпідного та фосфорно-кальцієвого обмінів, зміни гормонального статусу та гемостазіологічних параметрів. Наведено характеристику темпів старіння жінок з індукованою гіпоестрогенією. Представлено основні принципи й результати корекції гіпоестрогенних станів. Для акушерів-гінекологів, ендокринологів, геронтологів, лікарів суміжних спеціальностей, студентів та аспірантів медичних вишів.

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук

ГЕМАТОЛОГІЯ В.В. ДОЛГОВ. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА ВИДАВНИЦТВО: ТРИАДА РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 72

БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ГАРНИК Т.П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України

ОНКОЛОГІЯ М.А. ПОЛЯКОВ. ИЗОАНТИПЕРИСТАЛЬТИЧЕСКАЯ ЕЮНОДУОДЕНОГАСТРОПЛАСТИКА ПРИ РАКЕ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА ВИДАВНИЦТВО: КАЗАНЬ РІК ВИДАННЯ: 2013 СТОРІНОК: 352

ЗАГОРІЙ В.А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України

НЕВРОЛОГІЯ Т.В. МАТВЕЕВА. НЕВРОЛОГИЯ. КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ ВИДАВНИЦТВО: КАЗАНЬ РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 352

МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України ТРОНЬКО М.Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

24

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

Мета навчального посібника — допомогти персоналу клініко-діагностичних лабораторій і гематологам опанувати навчальний матеріал про клініко-діагностичні значення лабораторних показників, що характеризують обмін заліза в організмі, і правильно скласти діагностичний алгоритм обстеження хворих на залізодефіцитну та інші види анемій та гемохроматоз. У навчальному посібнику розглянуто сучасні дані про роль заліза в організмі людини і діагностичні показники, що характеризують як нестачу, так і надлишок заліза, представлено діагностичні критерії захворювань, асоційованих з порушеннями обміну заліза, вперше введено розділи про діагностичні значення нових ретикулоцитарних параметрів і гепсидину. Посібник призначений фахівцям, що працюють у клініко-діагностичних лабораторіях, а також лікарям-гематологам.

У монографії представлено нові методики оперативного лікування раку шлунка, захищені 9 авторськими свідоцтвами і заявками на винаходи, що знижують у рази пострезекційно-постгастректомічний синдром. Представлена на суд фахівців нова «ворсинчаста теорія» демпінг-синдрому. Розроблено та запропоновано для широкого застосування методи ушивання перфоративної виразки шлунка і «важкої» кукси дванадцятипалої кишки, кілька оригінальних способів перитонізації печінки, кукси підшлункової залози, загальної жовчної протоки при її дренуванні з використанням круглої зв’язки печінки. Видання зацікавить онкологів, хірургів, гастроентерологів, ординаторів та інтернів.

У монографію ввійшли вибрані лекції з неврології, що зацікавлять широке коло лікарів, зокрема тих, які займаються ургентними хворими. Основою лекційного матеріалу послужила велика кількість літературних джерел, а також клінічний досвід автора. У лекціях представлені найважчі для діагностики нозологічні форми: гострий і хронічний герпетичний енцефаліт, абсцеси головного мозку, а також симптоми і синдроми інфекційних захворювань нервової системи і неврологічних проявів при захворюваннях внутрішніх органів та ендокринної системи. Розглянуто ознаки, що характеризують ступінь тяжкості неврологічного хворого. Велику увагу приділено диференціальній діагностиці розсіяного склерозу, клінічним ознакам стенозуючих процесів магістральних судин головного мозку.

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»............. ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор...........................МАРИНА БУРМАКА Спеціальний кореспондент...................................СВІТЛАНА ТЕРНОВА

ІНДЕКСИ 60965, 08198, 86181. ЦІНА ДОГОВІРНА ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я». АДРЕСА: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корпус 1. ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м.Київ, а/с 138. ТЕЛ./ФАКС: (044) 485-00-96.

E-MAIL: vz@vz.kiev.ua

Редактор відділу оперативної інформації.............................................ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації..........................................ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Редактор відділу медичної інформації............................................МАРИНА ЧІБІСОВА Дизайн та верстка.............................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2.

Загальний наклад 35 000 Замовлення № 30320. Віддруковано у ТОВ «Укрполiграфмедiа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.

Відділ літредагування і коректури............................................ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами...............................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua