Ваше Здоров'я №31-32 by Всеукраїнська медична газета “Ваше здоров'я”

№31 32 (1210 1211) 09.08.2013

Газета МОЗ України і галузевої профспілки

ДОТРИМАННЯ СТАНДАРТІВ ЛІКУВАННЯ – ПИТАННЯ ЖИТТЯ ПАЦІЄНТА Чому пацієнт повинен купувати лікарські засоби, якщо вони сьогодні визначені Міністерством охорони здоров’я як такі, що не мають належної доказової бази? Тобто ці препарати пацієнти можуть придбати за власні кошти, приймати їх, але очікуваного результату від такого лікування ні пацієнт, ні лікар не отримають. То чи варто рекомендувати хворим ліки, які просто збагачують фармацевтичну індустрію?

www.vz.kiev.ua

БЕзПЕКА лІКАРЯ: БІЛИЙ ХАЛАТ & ЧОРНИЙ ПОЯС?

СТОР.

МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ В ГРУЗІЇ: ХТО ШУКАЄ, ТОЙ зНАХОДИТЬ Більшість пострадянських країн вибудовують нові моделі охорони здоров’я, орієнтовані на ринкові відносини, а за тим і «приміряють» різні системи медичного страхування. Україна також стоїть на цьому роздоріжжі. Цікавим досвідом у плані тривалих пошуків власної системи медичного страхування може поділитися Грузія, в якій до 1990 року також існувала радянська система охорони здоров’я.

Врятувати пацієнта чи врятуватися самому? Сьогодні перед такою дилемою медичні працівники опиняються дедалі частіше. І нинішній маршрут «швидкої» — набагато більший адреналін, ніж пошуки ключів від Форту Буаяр. Бездоріжжя, зношені машини, вуличні затори, пошуки адреси у пітьмі і повна непередбачуваність: це звичайний виклик чи чергова пастка? Напади на медичних працівників вже стали явищем буденним. Що брати лікарю з собою: валізу з ліками чи електрошокер, наряд міліції чи інструкцію з самооборони? І невже лікарі долучаються до шеренг потопаючих, порятунок яких у їхніх же руках? Про те, як подбати про захист медичного працівника під час виконання ним службових обов’язків — наша розмова з Головою Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Тетяною Бахтеєвою.

СТОР.

СИМУЛЯЦІЙНІ ЛАБОРАТОРІЇ – КРОК У МАЙБУТНЄ У Британії зробили висновки, що навчання у симуляційних центрах дозволяє уникнути низьких показників за шкалою Апгар і допомагає скоротити час для екстреного реагування. Для нашої країни це стало актуальним у світлі розвитку акушерства та неонатології. Вже кілька років йде мова про безперервне навчання медиків. Манекени і симуляція — відмінний спосіб впровадити в практику таке навчання.

СТОР.

ГЛОБАЛЬНИЙ ВИКЛИК ЛЮДСТВУ: ВЧАСНО ДАТИ ГІДНУ ВІДПОВІДЬ В Україні потрібно розвивати реформу медицини в плані компенсації, реконструкції кожної нестандартної новонародженої дитини, насамперед, наслідків злоякісного перинатального сліду. Якщо сьогодні за статистикою більшість мають злоякісний перинатальний слід, то хто через 20-30 років буде служити в армії, будувати країну, вчити, лікувати населення тощо?

16 СТОР.

лІКУЮТЬ РІДНІ ОБлИЧЧЯ Усі навкруги говорять про ранню реабілітацію. Але насправді «раннього» відновного лікування після важких станів, що загрожували життю, в Україні майже немає. Стандартна ситуація для наших лікарень — пацієнта з гострою мозковою травмою чи інсультом після реанімації… виписують додому, де розгублені та налякані родичі не можуть надати йому ані лікування, ані догляду. Співробітники Київської обласної клінічної лікарні першими в Україні створили унікальне відділення ранньої реабілітації з інтенсивною терапією пацієнтів із гострими порушеннями мозкового кровообігу.

18 СТОР.

НОВИНИ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ (виходить з 1990 року)

Індекс 08198 для індивідуальних передплатників Індекс 60965 для підприємств і організацій СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М.П.

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ВОРОНЕНКО Ю.В. – ректор НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ГАРНИК Т.П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ І.С. – проректор з наукової роботи НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КНЯЗЕВИЧ В.М. – голова правління Української ліги сприяння розвитку паліативної та хоспісної допомоги, доктор медичних наук КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор МОСКАЛЕНКО В.Ф. – ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України, віце-президент НАМН України ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України ТОДУРОВ Б.М. – головний кардіохірург МОЗ України, директор «Київського міського центру серця», заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України ТРОНЬКО М.Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

ТЕТЯНА БАХТЕЄВА ВВАЖАЄ, ЩО ВВЕДЕННЯ ПДВ НА ІМПОРТ ЛІКІВ НЕ ПІДВИЩИТЬ ЇХ ЦІНУ

олова Комітету Верховної Ради з питань охорони здоров’я Тетяна Бахтеєва вважає, що введення ПДВ у 7% на імпорт ліків дозволить щорічно залучати до бюджету близько 2,5 млрд грн, а також створить умови для добросовісної конкуренції для імпортерів і вітчизняних виробників ліків. Як повідомляє прес-служба народного депутата України, Тетяна Бахтеєва зазначила, що парламентарії зареєстрували законопроект про введення ставки ПДВ на рівні 7% на операції з постачання та імпорту лікарських засобів і виробів медичного призначення: «Перш ніж виступити з такою пропозицією, протягом більш як два роки вивчався досвід європейських країн, аналізувалися можливості введення ПДВ на імпорт ліків в Україні і передбачувані наслідки такого кроку. Майже в усіх країнах Європи практика оподаткування ПДВ поширюється на фармацевтичні препарати та вироби медичного призначення. Так, ставка цього податку на операції з поставки фармацевтичних препаратів становить: у Польщі — 7%, у Румунії — 9%, у Росії, Латвії, Італії, Словаччині, Чехії — 10%, у Німеччині — 19%, у Болгарії — 20%, у Данії та Норвегії — 25%», — повідомила Тетяна Бахтеєва. Крім того, зазначила вона, в країнах-членах ЄС має місце тенденція до поступового підвищення стандартної ставки ПДВ.

«Парадоксальність ситуації полягає в тому, що ми за відсутності ПДВ на ліки маємо ціни вищі, ніж у тих країнах, де ПДВ становить 25%. Наприклад, ціна на препарат для лікування ішемічного інсульту «Церегін®» в Україні за упаковку — 111 грн, у Росії цей же препарат коштує 14,5 грн, а в Білорусі — 10,88 грн. Різниця цін на деякі ліки на внутрішніх ринках України та Білорусі становить до десяти разів!» — заявила народний депутат. Вона звернула увагу, що те ж саме відбувається і з препаратами, які вже є на ринку України. Наприклад, препарат «Верошпірон ®» оптовими компаніями пропонується за ціною від 31 грн до 47 грн. Є різниця вже в 60%. А у роздрібній мережі вона може зрости ще в декілька разів. «Причина такої ситуації в тому, що за відсутності ПДВ на імпорт ліків у нашій країні недобросовісні постачальники штучно завищували їх вартість на етапі імпорту для виведення валюти за кордон в офшорні зони. Ліки, таким чином, дешевше не стали, а недобросовісні постачальники отримували надприбутки. Тепер при введенні ставки ПДВ на імпорт постачальник при ввезенні ліків на митну територію України не буде зацікавлений у штучному завищенні ціни, адже йому з цієї ціни доведеться заплатити податок до бюджету нашої країни», — підкреслила пані Бахтеєва.

Також вона зазначила, що практика завищення вартості лікарських засобів на етапі перетину кордону добре відома: імпортер через ланцюжок своїх же або партнерських посередницьких структур, які зареєстровані в офшорах, істотно завищує митну вартість ліків на етапі перетину кордону. «Тому, вводячи ставку ПДВ, ми вже на кордоні з Україною знатимемо реальну вартість препарату, яка, звичайно, буде значно нижча, ніж зараз. Що стосується можливого підвищення цін на препарати, то потрібно звернутися до досвіду Росії. При введенні ПДВ на лікарські засоби на рівні 10% ціни на ліки в Росії виросли на 15-20%, а попит знизився на 7-10%. Однак така реакція суспільства була знівельована через 3-4 місяці, і все повернулося на круги своя. А введення ПДВ у 7% на імпорт ліків, за нашими розрахунками, дозволить щорічно залучати до бюджету близько 2,5 млрд грн і направляти їх у систему охорони здоров’я. Але найголовніше — ми знатимемо реальну вартість препаратів, що створить умови для добросовісної конкуренції, поставить у рівні умови імпортерів і вітчизняних виробників ліків», — підсумувала парламентарій. За повідомленням interfax.com.ua

ПРЕЗИДЕНТ ВИДІЛИВ 922 МЛН НА АВТО для ШВИДКОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

резидент Віктор Янукович підписав закон про внесення змін до держбюджету на 2013 рік, що передбачає виділення Міністерству охорони здоров’я 922 млн гривень на закупівлю автомобілів швидкої допомоги. Президент неодноразово наголошував на необхідності кардинального переоснащення системи екстреної медичної допомоги, зокрема, заміни морально і технічно застарілих автомобілів швидкої медичної допомоги.

«Кошти, передбачені змінами до державного бюджету, дозволять виконати поставлене главою держави завдання — закупити і поставити в регіони України більше 1000 спеціалізованих автомобілів для центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», — підкреслив Віктор Янукович. За повідомленням epravda.com.ua

ВНЕСЕННЯ ЗМІН ДО ЗАКОНОДАВСТВА З ПИТАНЬ ЛІЦЕНЗУВАННЯ МЕДИЧНОЇ ПРАКТИКИ

а ініціативою Міністерства охорони здоров’я України відбулася спільна нарада під головуванням Першого заступника Голови Державної служби України з питань регуляторної політики та розвитку підприємництва Олександра Потімкова, на якій були обговорені питання ліцензування медичної практики в Україні. Головними питаннями, що розглядались під час зустрічі, були питання щодо запровадження ліцензування медичної практики за лікарськими спеціальностями (наявність додатку до ліцензії), встановлення строку дії ліцензії, а також можливості делегування повноважень із контролю за додержанням Ліцензійних умов структурним підрозділам з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій. Обговорюючи сучасний стан ліцензування медичної практики, було підтримано ідею стосовно введення додатку до ліцензії із зазначенням конкретних лікарських спеціальностей та/або спеціальностей молодших медичних працівників як невід’ємної її частини і підготувати детальне обґрунтування цього

питання з урахуванням позиції громадськості й міжнародного досвіду ведення індивідуальної практики лікарями. Відсутність розмежування медичної практики за спеціальностями нині унеможливлює встановлення критеріїв ступеня ризику для оптимізації контролю за діяльністю юридичних та фізичних осіб-підприємців, що провадять свою діяльність у сфері охорони здоров’я. Водночас Державною службою України з питань регуляторної політики й розвитку підприємництва було висловлено позицію щодо недоцільності впровадження термінових ліцензій та делегування місцевим державним адміністраціям функцій контролю за діяльністю ліцензіатів. На нараді було зазначено, що нині ліцензія на здійснення господарської діяльності з медичної практики є єдиним документом, який безпосередньо надає право юридичним особам та фізичним особам-підприємцям здійснювати господарську діяльність у сфері охорони здоров’я. Відповідно до вимог Закону України «Про ліцензування певних видів господарської ді-

яльності» заклади охорони здоров’я, лікарі та молодші медичні працівники, які працюють за різними спеціальностями, отримують ліцензію єдиного зразка, в якій зазначається лише вид господарської діяльності «Медична практика» без зазначення конкретних спеціальностей, як це було до 2010 року. Нині ж пацієнти не можуть отримувати належну інформацію про відповідність суб’єкта господарювання Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з медичної практики, оскільки саме спеціалізацією медичного персоналу, а не видом господарської діяльності визначаються методи лікування, діагностики, реабілітації, знеболення, хірургічних втручань тощо, які можуть застосовуватись у медичній практиці безпосередньо кожним працівником залежно від його освіти та кваліфікаційної категорії. Водночас відсутність у ліцензії назви спеціальності унеможливлює підтвердження стажу при атестації та виході на пенсію медичних працівників. Прес-служба МОЗ України

2 Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НОВИНИ

9 серпня 2013 року

ЛЮДИ — НІЩО, ГРОШІ — ВСЕ? П

равоохоронні органи Китаю затримали чотирьох співробітників британської фармацевтичної компанії GlaxoSmithKline, котрі обіймають керівні посади, за підозрою у скоєнні серйозних економічних злочинів і причетності до схем корупції. Як прокоментували представники служб безпеки КНР, уповноваженими органами перевіряється інформація про те, що співробітники компанії підкуповували китайських чиновників з метою збільшення продажів продукції GlaxoSmithKline на китайському ринку. На ці цілі, згідно з даними правоохоронних органів КНР, компанія виділила близько 3 млрд юанів (приблизно 500 млн доларів), які за 6 років були перераховані на рахунки туристичних агентств і згодом осіли у кишенях китайських чиновників від медицини, керівників лікарень і лікарів в об-

мін на виписування ними препаратів компанії пацієнтам. За версією слідства річний бюджет компанії затверджувався з урахуванням «витрат на підтримання ділових відносин із високопоставленими урядовцями і консультантами з медичних питань». Домовленості з місцевими чиновниками дозволяли GlaxoSmithKline маніпулювати ціною на ліки, піднімаючи її в десятки разів. За даними китайської влади, британська компанія вдавалася до послуг тура гентств для заохочення чиновників — відповідні свідоцтва були виявлені по всій країні. У розпорядженні видання The New York Times є документи, які свідчать, що протягом останніх трьох років послугами агентства користувалися ще як мінімум шість міжнародних фармацевтичних компаній, серед яких Merck, Novartis, Roche і Sanofi. Агентства

надавали їм послуги з організації конференцій, бронювання готелів, оформлення віз та авіаквитків до Австралії, Італії, Японії, Кореї, США і міст Китаю. Скандал завдав значної шкоди репутації британської GlaxoSmithKline, адже слідчі порівняли компанію з кримінальною організацією. На рахунки одного з турагентств було переведено близько $ 16 млн, що абсолютно не відповідає обсягу наданих GlaxoSmithKline послуг. Крім того, стало відомо, що GSK незаконно випробовувала ліки на жителях Азії та Східної Європи. «Смертний гріх для світу науки» — так назвали це експерти з питань біоетики. Фармацевтична компанія GlaxoSmithKline проводила експерименти із застосуванням лікарських засобів (зокрема, проти розсіяного склерозу) на людях, навіть не маючи результатів тестування цих препаратів на

тваринах, і тим самим ставила під загрозу здоров’я добровольців. І не тільки: під час проведення випробувань у людей навіть не запитували згоди, незважаючи на існуючі наукові протоколи, — йдеться у статті газети Corriere della Sera. «Річ у тім, що в бідних країнах Азії, а також Східної Європи немає відповідного наукового обладнання, медперсонал менш компетентний, крім того, там з легкістю обходиться правило про отримання особистої згоди від добровольця», — зазначає видання. «Так званих «піддослідних кроликів» можуть піддавати небезпеці, дуже часто добровольці отримують ще не перевірені ліки, — вказує видання, підкреслюючи, що «все це відбувається сьогодні, через майже 50 років після прийняття Гельсінської угоди, котра заклала етичні основи проведення експериментів на людях». За матеріалами інформаційних ресурсів kommersant.ua, vademec.ru, asiareport.ru, fromua.com, та www.reuters.com

ЗАВДЯКИ РЕІМБУРСАЦІЇ, ГІПЕРТОНІКИ ЛУГАНЩИНИ ЗАОЩАДИЛИ 2,45 МЛН ГРН

ХАРКІВСЬКЕ «ЗДОРОВ’Я НАРОДУ» ЗАВИЩУВАЛО ЦІНИ НА НАРКОТИЧНІ ЛІКИ

ОВ «Харківське фармацевтичне підприємство «Здоров’я народу» необґрунтовано завищувало вартість лікарських наркотичних препаратів від 14 до 21%. Фармфабрика домінує у галузі виробництва та оптової торгівлі такими препаратами, як «Морфіну гідрохлорид», «Омнопон» і «Промедол». За зловживання монопольним становищем територіальне відділення Антимонопольного

уганщина освоїла вже 2,45 млн грн в рамках пілотного проекту з реімбурсації коштів на ліки для гіпертоніків. Про це повідомив головний позаштатний кардіолог області Олександр Гуків. За його словами, Луганський регіон посідає лідируючу позицію щодо виписування рецептів, проте не всі рецепти доходять до пацієнтів. На даному етапі реімбурсація проходить найбільш ефективно в Луганську, Сєвєродонецьку та Слов’яносербському районі. У проекті беруть участь 808 лікарів області — кардіологи і лікарі первинної ланки. Але, підкреслив О.Гуків, у роботу необхідно залучати також лікарів вузьких спеціальностей (неврологів, ендокринологів тощо) і лікарів усіх стаціонарів, оскільки у 30% пацієнтів «гіпертонічна хвороба» — супутній діагноз. Також важливу роль відіграє тісна співпраця з бригадами швидкої допомоги,

які виїжджають на виклики, міряють артеріальний тиск і виписують рецепти. Головний кардіолог області зробив акцент на тому, що планується розширення переліку препаратів, які входять у пілотний проект. Крім того, з виписаними рецептами можна буде звертатися не тільки в комунальні аптеки мережі «Фармація», а й у аптечну мережу «Фалбі». Надалі залучатимуться й інші приватні фармацевтичні мережі. Нагадаємо, проект із часткової компенсації коштів при купівлі препаратів від гіпертонічної хвороби діє в Україні з вересня 2012 року. Всього Луганському регіону виділено 9,6 млн грн. Станом на 01.03.2013 р. постійної медикаментозної терапії потребують майже 636 000 гіпертоніків, тобто 33% дорослого населення області. За матеріалами irtafax.com.ua

ЛЬВІВСЬКИЙ ОНКОЦЕНТР ОТРИМАЄ ВІД СВІТОВОГО БАНКУ 4 МЛН ДОЛАРІВ

вітовий банк виділить 4 млн доларів на програму боротьби з онкозахворюваннями у Львівській області, які витратять на закупівлю обладнання для Львівського онкоцентру, придбання нових препаратів для лікування раку, а також розробку нових методик боротьби з хворобою. Про це 24 липня після зустрічі з керівництвом Світового банку розповів журналістам голова Львівської ОДА Віктор Шемчук. За словами голови ОДА, кошти надаються під державні гарантії, а реалізація проекту розпочнеться вже цього року: «Нам треба показати ефективність роботи і завоювати довіру Світового банку. Відтак ми зможемо розраховувати на фінансування інших проектів, якщо будемо працювати активно. Якщо ж погано, то фінансування

віддадуть іншим регіонам. Варто зазначити, що співпраця зі Світовим банком вигідна для нас, бо таких відсотків за кредитами, як пропонують вони, жоден інший банк не запропонує», — сказав В.Шемчук. Львівська область стала одним із 11 регіонів, які Світовий банк обрав для співпраці з Україною в галузі медицини. Представники СБ зауважили, що, за результатами опитування населення, саме медицина є тією проблемою, яка хвилює всіх українців незалежно від віку і статків. Крім того, стан здоров’я українців негативно позначається на економіці країни, адже середня тривалість життя в нас значно нижча, ніж у Європі, багато людей помирають в економічно активному віці.

комітету наклало на підприємство штраф і зобов’язало до кінця серпня знизити вартість препаратів, повідомила заступник начальника відділення Наталія Фастова. За її словами, керівництво фармфабрики погодилося із пред’явленими звинуваченнями і готове навести порядок із цінами на свою продукцію. За повідомленням dozor.kharkov.ua

ОДЕСЬКІ ЛІКАРНЯНІ АПТЕКИ НАМАГАЛИСЯ ЗАРОБИТИ НА ПАЦІЄНТАХ

деське територіальне відділення АМКУ виявило завищення цін на ліки в аптечних мережах, які працюють у лікувальних установах. Про це заявив у ході прес-конференції голова Одеського обласного територіального відділення Антимонопольного комітету України Юрій Кравець. «Аптечні мережі, у яких були виявлені ці порушення, відразу їх усунули», — зазначив чиновник. За матеріалами odessa.comments.ua

ЗАВДЯКИ ВТРУЧАННЮ АМКУ ВОЛИНЯНИ НЕ ПЕРЕПЛАЧУВАТИМУТЬ ЗА МЕДИЧНІ ПОСЛУГИ

а півроку працівники Волинського обласного територіального відділення Антимонопольного комітету України виявили порушень майже на 38 мільйонів гривень. Як розповів на брифінгу голова обласного територіального відділення АМКУ Віктор Гупало, від початку року до їхнього відомства надійшло 55 звернень, за результатами яких розглянуто 39 справ та накладено 407,5 тисяч гривень штрафів. Зокрема, в Іваничівській центральній райлікарні встановили завищену вартість за проведення обов’язкових медоглядів. Причиною став неправильно складений кошторис

на надання цієї послуги. Тож антимонопольниками було складено припис і рекомендації щодо приведення тарифу до відповідної норми. Таким чином, економічний ефект склав 97,4 тисячі гривень. За інформацією антимонопольників, нині спостерігається перехідний період у фармацевтичній галузі Волині. При сталій кількості аптечних пунктів стає менше суб’єктів господарювання на цьому ринку. Між ними, з огляду на жорстку конкуренцію в галузі, йде серйозна боротьба за споживача методом зниження цін та акційних пропозицій.

3 За повідомленням galinfo.com.ua

За повідомленням p-p.com.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

БЕзПЕКА лІКАРЯ: БІЛИЙ ХАЛАТ & ЧОРНИЙ ПОЯС? Врятувати пацієнта чи врятуватися самому? Сьогодні перед такою дилемою медичні працівники опиняються дедалі частіше. І нинішній маршрут «швидкої» — набагато більший адреналін, ніж пошуки ключів від Форту Буаяр. Бездоріжжя, зношені машини, вуличні затори, пошуки адреси у пітьмі і повна непередбачуваність: це звичайний виклик чи чергова пастка? Напади на медичних працівників вже стали явищем буденним. Що брати лікарю з собою: валізу з ліками чи електрошокер, наряд міліції чи інструкцію з самооборони? І невже лікарі долучаються до шеренг потопаючих, порятунок яких у їхніх же руках?

ТЕТЯНА БАХТЕЄВА:

БЕЗПЕКА МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ Є АКТУАлЬНОЮ В УСЬОМУ СВІТІ Про те, як подбати про захист медичного працівника під час виконання ним службових обов’язків — наша розмова з Головою Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Тетяною БАХТЕЄВОЮ.

ВЗ Останнім часом почастішали протиправні дії стосовно медичних працівників під час виконання ними своїх професійних обов’язків. Як вирішують цю проблему в інших країнах світу, чи ця проблема є надзвичайно актуальною лише в Україні?

— Нині професійну діяльність медичного працівника, насамперед бригади екстреної медичної допомоги, дійсно можна вважати однією з найризикованіших та небезпечних для життя професій. Про це свідчать не лише жахливі трагічні події у травні цього року у Запоріжжі, але й низка інших нападів, які сталися протягом червня 2013 року у Львові, Одесі, Луганську, Борисполі та знову, вже напередодні Дня медиків, у

Запоріжжі. Внаслідок цих нападів медичні працівники отримали тілесні ушкодження різної тяжкості, деякі з них потрапили у лікарню. На жаль, окремої офіційної статистики протиправних дій відносно медичних працівників немає, про напади можна дізнатися переважно із засобів масової інформації. Наприклад, зі слів представника Київської міської профспілки працівників охорони здоров’я, у Києві за останні 4 роки, з 2008 по 2012 рр., було вчинено 50 нападів на працівників «швидкої», тобто приблизно раз на місяць. Але це лише Київ, і лише вибіркові неофіційні дані про випадки з тяжкими наслідками. У цілому по Україні таких випадків набагато більше.

— 18 червня 2013 року до Верховної Ради України я та мої колеги народні депутати України — члени Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я подали проект Закону про внесення змін до Закону України «Про екстрену медичну допомогу» щодо захисту працівників бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги від протиправних посягань, реєстраційний № 2324а. Цей законопроект передбачає доповнення згаданого Закону новою статтею 111 щодо умов застосування спеціальних засобів самозахисту працівниками бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги, а також внесення змін до статей 6 та 11 цього Закону щодо порядку визначення переліку цих засобів та порядку забезпечення ними працівників. У законопроекті пропонується встановити право працівників бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги застосовувати фізичну силу та спеціальні засоби самозахисту у разі виникнення безпосередньої загрози їх життю і здоров’ю під час виконання ними службових обов’язків на місці події (за місцем виклику), а також у разі протиправних посягань на медичне обладнання та устаткування, яке вони використовують у своїй роботі. При цьому згідно із законопроектом передбачається дозвіл на застосування фізичної сили та спеціальних засобів самозахисту лише у тому разі, якщо інші заходи, ВЗ Під час парламентських слухань ви наприклад, попередження, не призвели до

У 2007-2008 роках в Ізраїлі у декількох лікарнях пацієнти скоїли напади на лікарів, і медичні працівники з цього приводу навіть страйкували, вимагаючи посилення їх безпеки під час виконання службових обов’язків. У зв’язку з цим у Кнессет (парламент Ізраїлю) було подано відповідний законопроект, який передбачав три місяці ув’язнення за фізичне та словесне насильство над медичними та соціальними працівниками. Це є свідченням того, що безпека медичних працівників є актуальною в усьому світі. Водночас у різних державах цю проблему вирішують по-різному. Наприклад, у законодавстві Великої Британії є окремі нормативні приписи про правила безпеки під час роботи медичних працівників з неадекватними пацієнтами. Зокрема, медики бригад екстреної медичної допомоги мають право не виходити зі службового автомобіля, якщо обстановка за місцем виклику їм здається підозрілою. Аналогічні положення є у підзаконних актах багатьох інших держав. У законодавстві штату Західна Вірджинія (США) напад на працівника служби екстреної медичної допомоги або нанесення йому тілесних ушкоджень при виконанні службових обов’язків є окремим правопорушенням. Це питання зараз активно обговорюється і у Росії та пропонується як один із можливих шляхів вирішення цієї проблеми.

повідомили, що ініціювали доповнення до закону про екстрену медичну допомогу щодо захисту медичних працівників. Конкретизуйте ці доповнення та механізми їх реалізації і коли їх буде прийнято?

припинення протиправних дій або у випадку раптового нападу з використанням зброї чи предметів, що становлять загрозу життю та здоров’ю працівників бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги на місці події (за місцем виклику). Законопроект також окреслює коло осіб, проти яких забороняється застосування спеціальних засобів самозахисту. Зокрема, це жінки з очевидними ознаками вагітності, люди похилого віку або з вираженими ознаками інвалідності та малолітні особи. Винятком із цього правила є лише раптовий напад або напад із використанням зброї, який становить реальну загрозу життю та здоров’ю працівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги. Крім того, у законопроекті встановлюється, що у разі неможливості уникнення застосування спеціальних засобів самозахисту їх застосування повинно відбуватися в межах правомірності з дотриманням умов і обставин, які виключають злочинність застосування цих засобів. Про всі випадки застосування таких засобів самозахисту медичні працівники будуть зобов’язані негайно повідомляти оперативно-диспетчерській службі центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, а також територіальному органу внутрішніх справ. У законопроекті також закладено можливість належного забезпечення працівників бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги відповідними засобами радіо- та

Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення «ПРОФІЛАКТИЧНА МЕДИЦИНА: МОДНЕ ГАСЛО ЧИ ПАРАДИГМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я?». Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

9 серпня 2013 року мобільного зв’язку. Вирішення цього питання, так само як визначення переліку цих засобів, спеціальних засобів самозахисту, є компетенцією Кабінету Міністрів України, і законопроект передбачає відповідні положення щодо цього. Більш конкретно на практиці всі ці питання має вирішити Кабінет Міністрів України. Попередні відгуки стосовно цього законопроекту є позитивними. Про це свідчить і кількість підписів народних депутатів України, які підтримали зазначену законодавчу ініціативу. Проте процес проходження законопроектів у Верховній Раді України є досить складним і тривалим, конкретну дату прийняття зазначеного законопроекту складно прогнозувати. Але я особисто докладу максимум зусиль для того, щоб це відбулося якнайшвидше, і хочу вірити в те, що мої колеги мене у цьому підтримають. ВЗ Чи не заблокується впровадження законодавчих ініціатив необхідністю виділення додаткових коштів?

— Дійсно, реалізація згаданої законодавчої ініціативи передбачає необхідність виділення додаткових бюджетних ресурсів. Однак фінансування заходів, передбачених внесеним законопроектом, цілком може здійснюватися за рахунок коштів держбюд жету, передбачених на створення та розвиток системи екстреної медичної допомоги в Україні. Адже ця система лише створюється в Україні і розпочинає своє функціонування та розвиток, і бюджетні асигнування будуть виділятися для створення в Україні єдиної системи екстреної медичної допомоги за кращими світовими та європейськими стандартами. Заходи щодо захисту працівників бригад екстреної медичної допомоги від протиправних посягань цілком можуть відбуватися в межах зазначених коштів. ВЗ Окрім працівників «швидкої» ризику нападу людей з неадекватною поведінкою піддаються працівники первинної ланки, приймальних відділень ліка-

рень тощо. Чи вважаєте за необхідне прийняття окремого закону для посилення їх безпеки на робочому місці?

— Не думаю, що врегулювання цієї проблеми потребує окремого законодавчого акту. Відповідні загальні норми можуть бути передбачені у законі про заклади охорони здоров’я та медичну діяльність, проект якого повинен внести на розгляд Верховної Ради України Кабінет Міністрів України. Також відповідні вимоги щодо забезпечення умов безпеки медичних працівників від протиправних посягань безпосередньо на їх робочих місцях у закладах охорони здоров’я можуть бути передбачені у ліцензійних умовах для закладів охорони здоров’я, і це буде досить логічним. Річ у тім, що абсолютна більшість закладів охорони здоров’я, про які йде мова, перебувають у комунальній власності територіальних громад. Управління цими закладами та відповідне фінансове забезпечення їх діяльності чинним законодавством України віднесено до повноважень відповідних органів місцевого самоврядування. Відтак, оснащення цих закладів відповідними технічними приладами сигналізації, забезпечення їх відповідного зв’язку з місцевими органами внутрішніх справ, організація інших охоронних заходів — також належать до компетенції відповідних органів місцевої влади. ВЗ А як щодо ідеї впровадження окремої кримінальної відповідальності за протиправні дії (погрози, насильства та посягання на життя, захоплення в заручники) медичних працівників, як це передбачено для працівників правоохоронних органів?

— Беззаперечно, ця ідея заслуговує на увагу. Однак не слід забувати, що у випадку вчинення таких дій кримінальне провадження порушується лише після надходження до органів внутрішніх справ відповідного повідомлення, тобто лише після того, як напад уже відбувся. А поруш-

ником, чи нападником може бути психічно хвора людина або у стані афекту. Кримінальне законодавство України передбачає звільнення від кримінальної відповідальності таких осіб і направлення їх на примусове лікування. Тож чи буде такий механізм захисту медичних працівників достатньо дієвим? На мою думку, це питання потребує додаткового вивчення. Майже те саме можна сказати і про ідею впровадження відповідальності за створення перешкод медичному працівнику у виконанні ним його професійних обов’язків. При розгляді цього питання слід звернути увагу на те, що працівники правоохоронних органів мають визначене у Законі України «Про міліцію» право застосовувати заходи фізичного впливу, спеціальні засоби та зброю для подолання неправомірного спротиву законним вимогам працівників міліції безпосередньо на місці події. А питання притягнення до відповідальності за створення перешкод та невиконання законних вимог працівника міліції вирішується не на місці події, а знову ж таки — пізніше. ВЗ Нині лунає багато суперечок стосовно необхідності вдосконалення законодавства в частині примусового лікування психічно хворих осіб, хворих на алкоголізм та наркоманію. Чи вважаєте ви чинні норми у цій сфері недосконалими і що пропонуєте змінити? І як при цьому досягти балансу між дотриманням прав пацієнтів та прав тих, хто може постраждати від їх неправомірних дій?

— Це дуже непросте і дуже важливе запитання. Різні люди та представники різних професій можуть дати на нього різну відповідь. Хтось вважає, що законодавство у частині примусового лікування психічно хворих (до числа яких, між іншим, належать і хворі на алкоголізм та наркоманію) потребує змін, хтось вважає, що цих змін не потрібно і законодавство цілком адекватне. З огляду на міжнародний досвід та практику законодавчого врегулювання цієї

проблеми я вважаю, що наше законодавство у цій сфері з формальної точки зору є цілком адекватним. Це стосується як чинного Закону «Про психіатричну допомогу», так і положень кримінального законодавства, яке передбачає застосування до неосудних осіб, що вчинили різного роду протиправні діяння, примусових заходів медичного характеру. Вважаю, що наше законодавство якраз і побудоване таким чином, аби забезпечити баланс дотримання прав пацієнтів та прав тих, хто може постраждати від їх неправомірних дій. І основною гарантією цього є те, що рішення про примусове лікування приймаються виключно судом. На мій погляд, проблема тут полягає не у неналежній якості законодавства, а в тому, що у нашій країні поки, на жаль, не робиться усе необхідне для того, аби це законодавство належним чином виконувалося. Тому я згодна з тими експертами та фахівцями, які наполягають не на зміні законодавства в цьому питанні, а на забезпеченні належного дотримання положень чинних законів. Передусім, це чітке ведення обліку осіб, які страждають на психічні розлади, забезпечення їх плановою медичною допомогою, що має відповідати сучасним світовим стандартам та запобігати виникненню різного роду гострих ускладнень і проявів психічних захворювань, результатом яких може бути насилля хворих як щодо себе, так і щодо оточуючих. Іншим важливим заходом має бути налагодження співпраці між медиками та працівниками органів внутрішніх справ, у тому числі щодо організації супроводу працівниками міліції виїздів бригад екстреної медичної допомоги до потенційно небезпечних пацієнтів. Важливу позитивну роль у плануванні таких виїздів має відіграти створення та ведення електронного реєстру пацієнтів, а також діяльність оперативно-диспетчерських служб центрів екстреної медичної допомоги (все це передбачено планами реформування системи охорони здоров’я). Ну і, нарешті, — це забезпечення оперативного

і, що найголовніше, об’єктивного розгляду відповідних справ у суді. ВЗ Як ви ставитеся до ідеї соціального страхування від протиправних посягань на життя і здоров’я медичних (фармацевтичних) працівників, та що потрібно, аби ця ідея втілилася у життя?

— Закон України «Про екстрену медичну допомогу» визначає, що медичні працівники системи екстреної медичної допомоги мають право на обов’язкове страхування, яке забезпечується у порядку, визначеному законом. З огляду на це, вважаю, що питання обов’язкового страхування медичних працівників від протиправних посягань повинно знайти своє відображення, насамперед, у законі про заклади охорони здоров’я та медичну діяльність, прийняття якого передбачено Програмою економічних реформ на 2010-2014 роки, та проект якого повинен бути внесений на розгляд парламенту Кабінетом Міністрів України. На мою думку, це є правильним. Адже види обов’язкового страхування визначаються виключно Законом України «Про страхування». Водночас, стаття 7 цього Закону передбачає, що для здійснення обов’язкового страхування Кабінет Міністрів України, якщо інше не визначено законом, встановлює порядок та правила його проведення, розміри страхових сум та максимальні розміри страхових тарифів або методику актуарних розрахунків. Отже, якщо Урядом буде прийнято рішення внести законодавчу ініціативу щодо впровадження окремого виду обов’язкового страхування медичних працівників від посягань на їх життя і здоров’я, відповідний законопроект повинен передбачати внесення змін не лише до Закону України «Про страхування», але й до відповідних профільних законів у сфері охорони здоров’я та діяльності медичних працівників. Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

ТОЧК А ЗОРУ Катерина НАРОВСЬКА, науковий співробітник НДІ медичного і фармацевтичного права та біоетики Академії адвокатури України, магістр права правовому врегулюванні застосування індивідуальних засобів самооборони існують значні прогалини та певні неоднозначності. Існує кілька нормативних актів Кабінету Міністрів України та постанов Верховної Ради України від 2010 року, Наказ МВС України тощо, але щодо застосування газових балончиків та електрошокерів, науковці не мають спільної думки, а деякі навіть вважають, що електрошокери не повинні перебувати у цивільному обігу. Існує й проблема сертифікації електрошокерів та газових балончиків. Хто має це робити, які технічні характеристики вони повинні мати, якої шкоди вони можуть завдати? Окрім того застосування електрошокерів може закінчитися летально: у випадку наявності у людини серцево-судиних хвороб, епілептичного статусу тощо. Зафіксовано летальні випадки і при застосуванні сльозогінного газу — при алергії у людини на його компоненти. Хто відповідатиме за такі випадки? Мати право на самооборону — одна справа. Мати обов’язок самооборони — інша, тому законодавство повинно чітко прописувати, хто саме з працівників служби швидкої допомоги має такий обов’язок — тільки лікарі чи й водії, хто зобов’язаний закуповувати засоби самооборони у лікувальному закладі, за які кошти, хто буде їх зберігати, чи вони повинні перебувати у постійному користуванні чи тимчасово — на час зміни? Якщо пропонується «приставити» бригаді «швидкої» охорону, то потрібно також дати відповіді на деякі запитання. Чи не заважатимуть ці люди роботі медичних працівників, чи не порушиться при цьому принцип нерозголошення персональних даних пацієнта та лікарської таємниці третіми особами? Так само і з реєстром психічно хворих осіб або нарко- чи алкозалежних — виникає питання оперативного доступу до нього оператора служби швидкої допомоги, а за тим і проблема розголошення таємниці персональних даних пацієнта. Сьогодні пацієнт, який викликає швидку допомогу, знає, що до нього приїде лікар. А якщо знатиме, що до нього приїдуть озброєні особи? Врешті під час надання хворому невідкладної допомоги лікар може настільки зосередитися на своїх безпосередніх обов’язках, що індивідуальними засобами самооборони

може не за призначенням скористатись якась третя особа в домі — наприклад, дитина. Бо лікар передусім зобов’язаний надавати швидку невідкладну допомогу, а не стерегти у домі хворого свої засоби самозахисту. Моя пропозиція — встановити додаткові вимоги при прийомі на роботу у службу швидкої допомоги. Можливо, буде доцільним приймати на таку роботу осіб з певним рівнем фізичної підготовки, які мають знання з питань самооборони (навіть без застосування засобів самооборони). Вони мають проходити систематичні відповідні навчання та тренування. Це питання треба ретельно обговорити, опираючись у тому числі і на зарубіжний досвід. Андрій ШТАЄР, завідувач підстанції №9 Київської міської станції швидкої допомоги а мою думку, найголовніше у цій ситуації, щоб лікар пам’ятав про деонтологію. Особливо під час спілкування з людьми психічно неврівноваженими. Лікарі старшого покоління колись нас учили: у жодному разі не йти на «обмін ударами», бо суперник може виявитися сильнішим. Є приказка: «Лікар на хворого не ображається». Тому краще знайти потрібні слова, десь вдати, що не зрозумів, десь «не почути». З цієї позиції абсолютно неприпустимою вважаю тактику оснащення бригад електрошокерами, різними «пищавками» та іншими пристроями так званого самозахисту. Навіть газовим балончиком треба вміти користуватися. До того ж можливі ситуації, коли нападник його перехопить і використає проти самої ж бригади. Що вже казати про електрошокер? У його застосуванні повно пересторог. А недавні потуги влади навчити лікарів «швидкої» прийомам рукопашного бою, окрім посмішки і ніяковості жодних емоцій не викликають. Майже 90% медперсоналу «швидкої» — жінки. То хіба їх не повинна захищати система, влада, міліція? Вони самі мають навчитися заламувати руки нападнику, наносити больові удари? Та спецназівці ці навички роками відтреновують, і навіть для них є ризик потрапити на сильнішого супротивника і постраждати! До того ж лікар, що приїхав з електрошокером, — уже потенційний агресор. Або жертва. Наявністю «зброї» він уже ніби підказує, що «атака» можлива. І логічно припустити, що цей спусковий гачок іноді може спрацьовувати. Що ж робити, аби робота на «швидкій» стала безпечнішою? Відповідь проста і складна одночасно. Не перекладати проблеми галузі і морального

стану суспільства на тендітні плечі медиків. Сформувати у населення шанобливе ставлення до працівників «швидкої» як до рятівників, які є недоторканими! Ось що має бути у свідомості кожного громадянина. Для зміни свідомості існує багато технологій, політикам вони добре відомі. І розв’язувати ці проблеми потрібно кардинально, на державному рівні. Самій «швидкій» також потрібні переміни. По-перше, слід заборонити бригадам виїзди на виклик у неповному складі. Міліцейський наряд поодинці не їздить, а наші бригади якось самі собою скоротилися з трьох осіб до двох (якщо хтось хворіє чи у відпустці). Раніше й по одному змушені були їздити, але, на щастя, ми домоглися, щоб виїздило не менше двох. Тепер на часі узаконити повний склад бригади — лікар і два фельдшери або лікар, фельдшер і санітар. Троє людей — це все-таки команда. Керівники бригад мають пройти спеціальний інструктаж, бо у критичній ситуації саме від них залежить, що говоритимуть і як діятимуть члени бригади. Повний склад бригад останнім часом стало тяжко забезпечити добровільно. Раніше працівники охоче йшли на «підробіток», підміняючи, приміром, хворого колегу. Сьогодні нікого не вмовиш працювати понад свої 150 годин. Тому що на надурочні години вже не поширюються надбавки і ризикувати життям за «просто так» ніхто не хоче. Тому на часі подбати про кадри для повного укомплектування бригад служби (із трьох осіб). По-друге,важливим моментом захисту «швидкої» мало б стати страхування працівників служби — нині їх життя і здоров’я не застраховані. Лікар ризикує собою, і було б справедливо, якби у разі якоїсь біди його сім’я не залишилася без шматка хліба. І найважливіше: потрібно узаконити кримінальну відповідальність за заподіяння шкоди здоров’ю працівника «швидкої» при виконанні ним професійних обов’язків. Захистити нас так, як міліцію і прокуратуру. Ми не з доброї волі наражаємося на небезпеку, ми виконуємо свій професійний обов’язок, і люди повинні знати: за напад на лікаря запитають з усією суворістю. От із цього треба починати, а не з видачі тендітним жінкам електрошокерів, щоб вони ними розв’язували всі проблеми галузі. Зрозуміло, так простіше, значно складніше для очільників медицини забезпечити громадську думку про «недоторканість» рятувальників, запровадити покарання за вчинення їм шкоди і правильно укомплектувати саму службу «швидкої» — не дубинками, а хорошими кадрами. Але саме такі кроки працюватимуть на конструктив, а не на з’ясування стосунків, хто сильніший — лікар чи пацієнт.

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

ДОТРИМАННЯ СТАНДАРТІВ лІКУВАННЯ – ПИТАННЯ ЖИТТЯ ПАЦІЄНТА Міністерство охорони здоров’я України та департамент охорони здоров’я Житомирської облдержадміністрації дуже багато роблять для впровадження в практичну діяльність лікувальних закладів формулярної системи, протоколів МОЗ України, які дозволяють пацієнтам отримувати якісну медичну допомогу. Сьогодні вийшло вже п’яте видання Державного формуляра, який містить перелік лікарських засобів, зареєстрованих в Україні, з доведеною ефективністю, припустимим рівнем безпеки та економічно доцільним поєднанням «ціна-якість». Уже впроваджені регіональні протоколи надання медичної допомоги жителям Житомирської області, на часі створення чергового, восьмого, випуску регіонального лікарського формуляра.

е, безумовно, суттєво покращило якість надання медичної допомоги, а крім того, є ще й передумовою переходу до страхової медицини. А дже подальшу діяльність системи охорони здоров’я ми пов’язуємо з упровадженням страхування, яке, безперечно, продиктує чіткіші правила контролю за наданням медичної допомоги, коли кожен лікувальний заклад, кожен лікар нестиме відповідальність за її результати. Саме тому інформація головного позаштатного невролога Міністерства охорони здоров’я України про сучасні підходи до лікування гострих інсультів під час нещодавньої профільної наради в Житомирі, яка відбулася в липні поточного року, прозвучала досить неоднозначно — в певній частині вона відрізнялась від тих нормативних документів, якими МОЗ України регламентує надання допомоги цій категорії пацієнтів. Так, зокрема, з п’ятого випуску Державного формуляра виведений ряд препаратів, у яких відсутня доказова ефективність (наприклад, «Актовегін ® », «Церебролізин ® » та інші). Уніфікованим к лінічним протоколом лікування пацієнтів з ішемічним інсультом, який затверджений наказом МОЗ України №602 від 03.08.2012 року, не передбачено призначення нейропротекторних препаратів. На зустрічі ж прозвучала думка головного невролога, що за показами лікуючі лікарі все-таки мають право ці препарати призначати, при цьому інформуючи пацієнтів, що придбати їх необхідно за власний кошт. Тут, безумовно, виникає

запитання: чому пацієнт повинен купувати лікарські засоби, якщо вони сьогодні визначені Міністерством охорони здоров’я як такі, що не мають належної доказової бази? Тобто ці препарати пацієнти можуть придбати за власні кошти, їх приймати, але очікуваного результату від такого лікування ні пацієнт, ні лікар не отримають. То чи варто рекомендувати хворим ліки, які просто збагачують фармацевтичну індустрію? Тож як громадська організація, що об’єднує понад 200 тисяч жи-

Виконавчий директор благодійної організації «лікарняна каса Житомирської області» Володимир Станіславович Мишківський

Дійсно, протягом багатьох десятиліть метаболічні, нейропротекторні лікарські засоби широко застосовувались під час лікування пацієнтів із різними патологіями, в тому числі і з гострими інсультами. Проте чимало препаратів, які використовувались раніше, в результаті проведених досліджень наразі визнаються неефективними, і в більшості розвинених країн уже давно не застосовуються, адже користі не приносять. Тому нині і в Україні стоїть завдання — вилучити з уживання такі препарати.

Чому пацієнт повинен купувати лікарські засоби, якщо вони сьогодні визначені Міністерством охорони здоров’я як такі, що не мають належної доказової бази? Тобто ці препарати пацієнти можуть придбати за власні кошти, приймати їх, але очікуваного результату від такого лікування ні пацієнт, ні лікар не отримають. То чи варто рекомендувати хворим ліки, які просто збагачують фармацевтичну індустрію? телів Житомирщини, ми б хотіли, щоб у цьому питанні позиція Міністерства охорони здоров’я України в особі головного позаштатного невролога була чітко визначена: потрібно дані препарати призначати, чи не потрібно? Що все ж таки робити практикуючим лікарям?

Як що порі вн я т и пока зник и смертності пацієнтів у нашій країні з показниками смертності пацієнтів, які вже давно лікуються за протоколами в країнах Євросоюзу, то вони суттєво відрізняються. Стандартизований за віком і статтю показник смертності від судинних уражень мозку на 100

тисяч населення в Україні в 1990 році становив 191,2, у 2010 — 159,4. А тим часом в Італії цей показник в 1990 році становив 91,6, у 2010 — 47,3; у Швеції — в 1990 році — 69,3, у 2010 — 37,7; у Німеччині — у 1990 році — 87,6, у 2010 — 35,9. На моє переконання, це ще один аргумент, який сьогодні говорить на користь доказової медицини. Тож нам треба притримуватись саме тих стандартів, які рекомендує сьогодні Євросоюз і які прийняті в країнах європейської спільноти. Саме на основі сучасних підходів із позиції доказової медицини розроблені медико-технологічні документи зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті, які затверджені наказом МОЗ України №602 від 03.08.2012 року. Стосовно контролю за якістю лік у ванн я, стаття 14.1 Закон у України «Про внесення змін до основ законодавства України про охорону здоров’я щодо вдосконалення надання медичної допомоги» чітко говорить про те, що «додержання стандартів медичної допомоги (медичних стандартів), клінічних протоколів, табелів матеріально-технічного оснащення є обов’язковим для всіх закладів охорони здоров’я». Всіх закладів — незалежно від форми власності! Лікувальні заклади, до речі, в межах уже сформованого локального формуляра, який згідно з наказом МОЗ України від 22.07.2009р. № 529 «Про створення формулярної системи забезпечення лікарськими засобами закладів охорони здоров’я» повинен базуватися на Державному формулярі, мають право закуповувати ті лікарські засоби, які в ньому зазначені (ця можливість, звісно, залежить від фінансування зак ла ду). Проте, якщо вони відходитимуть від цього переліку, на мою думку, це може розглядатися як нецільове використання коштів. Цього, безумовно, ніхто не має права робити незалежно від джерел фінансування. Отже інформація головного позаштатного невролога про право лікуючих лікарів призначати виключені з Державного формуляра препарати прозвучала врозріз із нормативними документами МОЗ України. Ми ж вважаємо, що є вимоги держави і лікувальні заклади мають дотримуватися цих вимог, які дійсно направлені на покращення якості надання медичної допомоги.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

9 серпня 2013 року

МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ В ГРУзІЇ:

ХТО ШУКАЄ, ТОЙ ЗНАХОДИТЬ Більшість пострадянських країн вибудовують нові моделі охорони здоров’я, орієнтовані на ринкові відносини у суспільстві, а за тим і «приміряють» різні системи медичного страхування. Україна також стоїть на цьому роздоріжжі. Тож корисно було б прослідкувати історії становлення медичних моделей сусідніх країн, щоб зайвий раз не проходити шляхом проб і помилок. Цікавим досвідом у плані тривалих пошуків власної системи медичного страхування може поділитися Грузія, в якій до 1990 року також існувала радянська система охорони здоров’я Семашка.

Марина Шевченко, завідувачка відділу економічних досліджень охорони здоров’я та медичного страхування ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОз України», кандидат медичних наук

Інакше — не завжди краще? Надалі Грузія «пішла» за іншим курсом — у напрямку до запровадження переважно прямої оплати населенням медичної допомоги (приватної системи охорони здоров'я), при цьому державне страхування здоров'я поширювалося лише на найбідніші верстви населення. Із 2006 року основні принципи реформи охорони здоров'я Грузії були спрямовані на забезпечення повного переходу сектора охорони здоров'я на ринкові відносини: приватне надання послуг, приватну систему їх закупівлі, ліберальне регулювання і мінімальний контроль. Прийняття таких рішень було продиктоване новою економічною політикою держави, яка мала на меті забезпечення економічного зростання за рахунок лібералізації та розвитку приватного сектора. У цей же час Грузія розпочинає активне будівництво та реконструкцію закладів первинної медичної допомоги, а також перепідготовку сімейних лікарів та медсестер із метою підвищення якості такої допомоги. Відтак, пацієнти отримали право самостійно обирати страхову компанію, керуючись рівнем своїх доходів і соціальним становищем. При цьому вибирати дійсно було з чого — їм пропонувалося 25 страхових програм, фінансованих державою. Втім, вони забезпечували страховкою лише ті верстви населення, які мали середній рівень доходів, бідніші ж категорії населення не могли її оплатити, тож взагалі залишалися «поза зоною» медичного страхування. Тому вже у 2007 році на законодавчому рівні було розроблено так звану систему охорони здоров'я для незаможних, якою змогло скористатися майже 1/4 населення країни. На той час 25% усіх застрахованих у Грузії осіб становили військовослужбовці, вчителі, державні службовці. Хоча держава оплачувала послуги екстреної допомоги, лікування онкозахворювань і психічних розладів, однак страхувальник повинен був сплатити 25% вартості страхового поліса, а страховка для незаможних так і не набула поширення на всю територію Грузії, особливо на віддалені регіони країни. Крім того, більшість приватних компаній у галузі медичного страхування ретельно «відсівали» страхувальників, якщо в останніх були генетичні захворювання або ж вони були старші 45 років.

Тож наступним і цілком логічним кроком держави було нововведення 2008 року — значна частина державного фінансування медичної допомоги була спрямована на покриття видатків за програмою медичного страхування людей, що живуть за межею бідності. А вже навесні 2009 року держава впровадила систему медичного страхування для громадян Грузії віком від 3 до 63 років, яке обов’язково покривало витрати на загальні аналізи сечі і крові, електрокардіограму (двічі на рік) і термінову медичну допомогу. При цьому існувало кілька пакетів, що пропонували різні медичні послуги за щомісячний внесок, а також спеціальний пакет для осіб 60 років і старше. За 30 ларі (12,2 EUR) на рік ці особи отримували повне обстеження двічі на рік, крім того надавалася безкоштовна невідкладна допомога або операції і 50% знижка на амбулаторний огляд (УЗД, рентген, консультації і т.д.). Окрім того була надана можливість добровільного медичного страхування, при якому страховиком могла бути будь-яка фізична або юридична особа. І будь-яка ліцензована страхова компанія могла займатися цим видом страхування.

за новою медичною картою Починаючи з 2010 року, всю Грузію було розділено на медичні райони і відтоді кожен із них обслуговувався певною страховою компанією, яка перемогла в державному тендері, тобто обирати страхову компанію громадяни вже не могли. У 2010 р. було переглянуто програму страхування, субсидовану державою — до неї додатково включено відшкодування вартості деяких ліків. Із 2010 р. страхові компанії почали брати участь у будівництві та реконструкції лікарень у різних районах країни. За рахунок державних програм та медичного страхування покривалися: медична допомога для осіб, які знаходилися за межею бідності, інших груп (учителі, вимушені переселенці, сироти тощо) — всього вони становили 22% населення; невідкладна допомога для населення старше 60 років (приблизно 19% населення); невідкладна та стаціонарна допомога дітям до 3 років (5%); первинна та амбулаторно-поліклінічна допомога дітям до 6 років, літнім людям старше 60 років, онкохворим та хворим на цукровий діабет (усього приблизно 22%); первинна допомога у сільській місцевості (47% населення); допомога жінкам репродуктивного віку; невідкладна допомога — усім без винятку. Крім того, всім громадянам Грузії безкоштовно надавалася антиретровірусна терапія при ВІЛ/СНІД (ця програма фінансувалася Глобальним Фондом); лікування психічних захворювань; терапія епілепсії (якщо вона

проявлялася психопатичною поведінкою); інсулінотерапія хворим на ЦД; діаліз (проте кількість таких пацієнтів обмежувалася); усі обстеження і лікування туберкульозу. Однак ця система мала чимало викликів і недоліків, які передусім стосувалися рівня охоплення населення медичним страхуванням (його мали лише 30% населення: 20% одержували державні субсидії для отримання медичної страховки, 10% купували медичну страховку за власні кошти на добровільній основі). Решта 70% населення не мали медичної страховки і в разі необхідності сплачували за медичні послуги власним коштом, якщо, звичайно, мали таку можливість. Низький рівень охоплення медстрахуванням породжував наступну проблему — недостатню фінансову захищеність населення: виплати з кишені пацієнта становили приблизно 75% від загальних державних витрат. Ще один недолік — бар’єри в доступності до медичної допомоги і низький рівень використання медичних послуг. За даними обстеження домогосподарств 2010 року при виникненні гострих станів приблизно 16% осіб не змогли звернутися по медичну допомогу у зв’язку з їх високою вартістю. Цей відсоток не змінився за період 2006-2010 рр., не зважаючи на реформи в системі охорони здоров’я країни. Не менш суттєвим недоліком було і те, що страхові компанії попри отримання прибутку несли високі адміністративні витрати — 4050% (досвід інших країн свідчить, що при використанні єдиного платника, наприклад, Фонду медичного страхування, такі витрати становлять 2-10%).

Ще одна спроба? 2012 рік також залишив свій слід в історії медичного страхування Грузії — була започаткована нова програма «Страхування» з 1 вересня 2012. Оскільки впродовж останніх років програми державного страхування в країні значно впорядкували відносини між страховиками і постачальниками медичних послуг, реалізація нової програми відбувалася без суттєвих проблем. Тоді ж Грузія мала намір перейти на німецьку модель медичного страхування. Передбачалося створення єдиного страхового фонду — юридичної особи публічного права, яка б діяла за принципом взаємної згоди трьох сторін — держави, лікарів та пацієнтів (так званий трипартизм). Однак зі зміною уряду країни з лютого 2013 року в Грузії розпочалася нова реформа — впровадження державної програми загального страхування, а з 1 липня запрацювали базові пакети страхування, розширився перелік амбулаторних та діагностичних досліджень, які входять у страховку. Нововведення також

передбачають покриття видатків на вагітність та пологи. Новою програмою загального страхування в Грузії будуть користуватися особи від 6 до 60 років, які досі не мали ніякої страховки. Загальною програмою охорони здоров'я передбачено кілька видів обслуговування: планове амбулаторне, невідкладне амбулаторне та невідкладне стаціонарне лікування. Планове амбулаторне обслуговування відбуватиметься за двома основними напрямками. Перший: обслуговування сімейного або дільничного лікаря і медсестри, до якого ввійшли передбачені національним календарем профілактичні щеплення, лабораторні дослідження методом експрес-діагностики, електрокардіографія, візит лікаря додому. Другий напрямок: клінічні лабораторні дослідження за призначенням лікаря (загальний аналіз крові і сечі, креатинін, рівень глюкози в крові, тест на вагітність,визначення показника гемоглобіну тощо), лабораторні та інструментальні дослідження, пов'язані з плановою госпіталізацією за направленням лікаря. Для планового амбулаторного обслуговування громадянин має право вибрати поліклініку на свій розсуд і кожні два місяці може змінювати обраний медичний заклад. Невідкладна амбулаторна допомога охоплює лікування тих невідкладних станів, які не потребують 24-годинного перебування пацієнта у стаціонарі. Перелік таких станів визначено заздалегідь: травми, переломи, поранення, термічні ушкодження (опіки/обмороження), отруєння/інтоксикація, кровотеча з носа, анафілактичний шок, серцево-судинні захворювання (гіпертонічний криз, порушення серцевого ритму, гострий біль. І, нарешті, невідкладне стаціонарне обслуговування включає: госпіталізацію, пов'язану з ускладненим перебігом вагітності, пологів і післяпологовий період; планові хірургічні втручання (у тому числі в умовах денних стаціонарів) — річний ліміт такого страхування становить 15 000 ларі; витрати на хіміотерапію та променеву терапію — річний ліміт 12 000 ларі; витрати, пов'язані з транспортуванням, — 400 ларі. У новій страховій програмі може взяти участь будь-який медичний заклад, що виявить до цього бажання і письмово її підтвердить, а також виконає умови програми. Уряд Грузії заявив, що з кінця 2013 року всі громадяни Грузії будуть застраховані, і система охорони здоров'я розвиватиметься за моделлю Естонії. Орієнтуючись на цю модель, законодавці країни розробляють відповідну законодавчу базу, щоб Уряд зміг остаточно впровадити нову систему вже в нинішньому році.

ПАРТНЕР ЛІКАРЯ

СИМУЛЯЦІЙНІ ЛАБОРАТОРІЇ – КРОК У МАЙБУТНЄ Сьогодні у країнах Європи навчання у симуляційних центрах є важливою складовою професійної підготовки медичних працівників. В Україні ж ця нова високотехнологічна методика навчання медперсоналу лише запроваджується. На сьогодні завдяки Україно-Швейцарській програмі «Здоров’я матері та дитини» за підтримки Швейцарської Конфедерації придбано обладнання для створення симуляційних тренінгових центрів на загальну суму 400 тис. швейцарських франків (понад 3 млн грн). Про нюанси функціонування нової для України методики навчання лікарів розповіла керівник Офісу з впровадження програми Наталія РЯБЦЕВА. ВЗ На якому етапі зараз програма співпраці зі Швейцарією? — Швейцарці почали співпрацювати з Україною ще в 1997 році. Спочатку лише закуповували необхідне медичне обладнання, потім почали проводити тренінги на території нашої країни. Наша програма «Здоров'я матері та дитини» — п'ята фаза плідної співпраці Швейцарії та України, яка почалася в 2011 році. Зараз ми вийшли на завершальний етап і у 2015 році програма має завершитися. ВЗ Що входить у цю фазу? — Напрямків декілька. Навчальний — це тренінги для медичних працівників, симуляційні лабораторії та розробка електронних підручників. Крім того, ми підготували кілька друкованих видань з акушерства та неонатології. Триває розробка в робочих групах та затвердження клінічних протоколів. Окремо існує напрямок, пов'язаний з управлінською діяльністю. Сюди включений моніторинг, впровадження інформаційних технологій і т.д. Окрема увага в цій фазі приділяється закупівлі медичного обладнання. І, звичайно, ми намагаємося поширювати напрацювання не тільки на ті чотири області, з якими працюємо, але й на всю територію України. ВЗ Розкажіть про закордонний досвід використання симуляційних лабораторій. — За кордоном симуляційні центри (лабораторії) існують давно і в різному вигляді. Манекени, які приєднуються до комп'ютера і якими можна керувати дистанційно, — розробки останніх років. На Заході зараз симуляція розглядається вже не тільки з точки зору відпрацювання практичних навичок — величезну роль відіграє робота в команді і відпрацюван-

ня комунікацій між її членами, тобто під час симуляції відпрацьовуються до автоматизму не лише всі рухи та маніпуляції, але й взаємодія в команді. Дуже актуально сьогодні вводити в процес симуляції людей, які зображують родичів пацієнтів. Якщо мова йде про пологи, це найчастіше «тато», який смикає персонал, заважає працювати і задає купу питань. Ось у такому форматі симуляція працює вже в багатьох країнах близько 10 років. Приміром, у Британії зробили висновки, що навчання у симуляційних центрах дозволяє уникнути низьких показників за шкалою Апгар і допомагає скоротити час для екстреного реагування. Більше того, є країни, в яких молодого лікаря не допускають до пацієнта, поки він не відпрацює свої навички на манекені і не продемонструє це. Для нашої країни це стало актуальним у світлі розвитку акушерства та неонатології. Вже кілька років йде мова про безперервне навчання медиків і про те, що велику роль має практичне відпрацювання навичок, командна робота і комунікації. Манекени і симуляція — відмінний спосіб впровадити в практику таке навчання. Багато країн використовують для навчання «підсадних» пацієнтів, але в акушерстві та неонатології значно безпечніше та етичніше використовувати манекени. ВЗ Скільки таких лабораторій уже створено в Україні? — У нас у країні вже чотири симуляційних центри: у Волинському обласному дитячому територіальному медичному об’єднанні (м. Луцьк), у Кримському республіканському перинатальному центрі (м. Сімферополь), у Вінницькій обласній клінічній лікарні ім. М.І.Пирогова та в Івано-Франківському обласному перинатальному центрі.

— акушерів-гінекологів, неонатологів та середній медичний персонал. Тому всі представники цих спеціальностей обов'язково входять до команди. У Криму та Вінниці вони досить великі — близько 10 осіб, у двох інших регіонах менші. У кримську команду входить ще й дорослий анестезіолог.

Першим відкрився кримський. Зовсім нещодавно — на Волині. ВЗ Скільки часу знадобилося, щоб впровадити симуляційні лабораторії в усіх чотирьох регіонах? — Від ідеї до відкриття останнього центру пройшов рік. Спочатку створення симуляційних центрів не входило в плани програми. Під час одного з візитів представник Швейцарського бюро запитав, чи використовуються в Україні комп’ютеризовані манекени. Ми відповіли, що ні. Десь за місяць нам повідомили, що є додаткові кошти, для отримання яких потрібно подати пропозицію/запит. Що ми і зробили. ВЗ На якому етапі зараз робота в симуляційних центрах? — Усі центри укомплектовані необхідним обладнанням. У кожному з них створені команди тренерів. Ці люди зараз самі відпрацьовують навички, навчаючись в іноземних колег. У ході роботи виникає дуже багато труднощів. Буквально днями, спілкуючись по скайпу з усіма командами, ми почули, що є багато бюрократичних питань, які потребують доопрацювання. Наприклад, штатний розклад і причина, з якої лікар залишає своє робоче місце і йде на навчання в симуляційну лабораторію (і тренер, і той, хто навчається). Для вирішення цих питань ми ведемо зараз дуже плідний діалог з МОЗ України, що допоможе подолати більшість труднощів. Встановлюємо також контакти з кафедрами, щоб залучити їх до симуляційних центрів. Учнів поки в центрах немає, але, гадаю, восени почнеться активна навчальна робота. ВЗ Хто входить у команди? — Важливо розуміти, що ми «зводимо» в одну команду три спеціальності

ВЗ Що входить у комплектацію симуляційної лабораторії? — Це високотехнологічні манекени: породілля з плодом і манекен новонародженого. Вони під’єднані до комп'ютерів і моніторів, на які виводяться життєві показники манекенів. Команда бачить число серцевих скорочень породіллі, артеріальний тиск, кардіотокограму плода і т.д. ВЗ Яким чином проходить симуляція? — Симуляція відбувається відповідно до клінічного сценарію. Необхідно задати параметри ситуації і ввести в програму можливі шляхи її розв’язання. І якщо команда діє неправильно — з'являються ускладнення, якщо правильно — на моніторах видно, як стабілізуються параметри. Важливий також етап підготовки до симуляції: яку апаратуру куди поставити, що говорити учасникам, чи розкривати їм те, із чим зараз доведеться працювати і т.д. Це все наразі відпрацьовують чотири команди. Сама симуляція може займати зовсім не багато часу — хвилин 15. Але обговорення цього клінічного випадку і «робота над помилками» команди можуть зайняти кілька годин. У цьому і є суть навчання. Важливо зрозуміти, як спрацювалася команда, чи не відхилилися вони від протоколу, й обговорити, що могли б зробити краще. ВЗ Хто розробляє сценарії? — Є два варіанти. Частину сценаріїв пропонує виробник. Із ними працювати простіше, оскільки вони вже є в системі, але їх істотний недолік — спрощеність. Вони дуже загальні і базові. Тобто з них можна починати працювати, але згодом все одно доведеться вигадувати свої сценарії. Іноземні тренери показують нашим командам, як пишуться сценарії і яку інформацію потрібно обов'язково врахувати. Але знову ж, усе потрібно зробити згідно з чинними протоколами або з тими, що зараз у розробці. ВЗ Які лікарі першими пройдуть навчання в центрах? — Логічно припустити, що першими навчатися прийдуть співробітники тих установ, при яких відкриті центри. Друга цільова група — лікарі з районних лікарень. Це пріоритетна для нас категорія. Швидше за все, це будуть одноденні семінари. Мені здається, в рамках району це реально. Потім хотілося б, щоб навчання проходили і студенти медичних ВНЗ — тому що для них відпрацювання навичок надзвичайно важливе. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

9 серпня 2013 року

сумщина

СПІВРОБІТНИКИ «ШВИДКОЇ» ПРОСЯТЬ ДОПОМОГИ У

Сумах обурені результатами медичної реформи співробітники «Сумського обласного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» звернулися до голови облдержадміністрації з проханням узяти під особистий контроль фінансово-господарську діяльність установи. Ініціативна група працівників написала звернення, під яким підписалися понад 160 співробітників. За словами голови профспілки «Захисту медпрацівників» Василя Пшановського, з того моменту, як в Україні набув чинності Закон «Про екстрену медичну допомогу», тобто з 1 січня 2013 року, ситуація на станції стала практично катастрофічною. Все почалося з першого дня роботи, коли при реорганізації людям не сплатили компенсацію за невикористану відпустку після ліквідації міської станції швидкої допомоги. Хоча, як повідомляє пан Пшановський, йому відомо, що міський бюджет повністю все компенсував, але працівники не отримали ні копійки. Крім цього співробітники підприємства скаржаться, що на обслуговування машин «швидкої» немає грошей. І їх ставлять перед фактом: відремонтувати автомобіль за власні гроші, інакше роботи просто не буде. І це при тому, що заробітна плата постійно затримується. До того ж, істотно погіршилися умови праці самих робітників: вони змушені ютитися в тісній кімнаті для відпочинку. До того ж після реорганізації закрили пральню і тепер брудні халати, які часто бувають у крові, необроблені від різних інфекцій, потрібно носити додому, наражаючи на небезпеку своїх рідних. За матеріалами http://www.0542.ua/news/354143

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ ж и то м и р щ и н а

Такій апаратурі й у столичних лікарнях позаздрять! У комунальній установі «Центральна міська лікарня №2 Житомира» відбулася презентація унікального обладнання — єдиного в області ультразвукового датчика для черезстравохідної ехокардіоскопії. Завдяки цьому апарату за півроку з початку введення його в дію врятоване вже не одне життя. — Завдяки зусиллям депутатів міської ради з міського бюджету були виділені 320 тисяч гривень, за які ми нещодавно придбали сучасний ультразвуковий апарат для діагностики серця, — розповідає головний лікар закладу Віктор Петрович Павлусенко, — а згодом і ультразвуковий датчик для черезстравохідної ехокардіоскопії загальною вартістю близько 220 тисяч гривень. Переоцінити надзвичайну важливість цього апарата складно, адже завдяки його роботі покращена рання діагностика хвороб — він дозволяє «дивитись» серце зі сторони стравоходу (тобто відстань до серця набагато менша, тому будь-які, навіть дрібні, зміни відразу видно). Завдяки цьому апарату з початку року в ЦМЛ №2 Житомира, за словами її керівника, обстежили вже понад сотню пацієнтів — у багатьох виявили серйозні патології. Після проведеного лікування — тромборозсмоктуючої те-

рапії — та повторного обстеження за допомогою датчика людина повертається додому, уникнувши інсульту чи інших тяжких захворювань. До того ж не менш важливим фактором є й те, що хворому більше немає потреби для проведення такого обстеження їхати до провідних столичних клінік. Адже поки людина знайде той інститут, запишеться в чергу, дочекається… А іноді дорога кожна година. — Відтепер же ми на місці проводимо це обстеження протягом одного-двох днів у стаціонарі, — додав Віктор Петрович. — До речі, завідувач кардіологічного відділення Олесь Іванович Кутній проходив спеціальне стажування в столиці й підтвердив, що наш міський лікувальний заклад — єдиний на Житомирщині, де здійснюється таке дослідження, та й не кожна область України може похвалитись подібною апаратурою. — Цей незвичайний датчик вводиться в стравохід людини

— таким чином можна детальніше обстежити пацієнта кардіологічного профілю й знайти ті патологічні стани, які звичайними УЗ-обстеженням та ехокардіоскопією не діаг ностуються, — уточнив Олесь Кутній. — Із початку роботи датчика ми, зокрема, виявили вже п’ять ранніх інфекційних ендокардитів. Це означає, що хворі не поїхали до столиці, а лікувались у нашому закладі і, найголовніше, вони не потрапили на операційний стіл. Адже через те, що сучасної високотехнологічної апаратури в лікувальних закладах, звісно, не надто багато, дуже часто хворі з інфекційним ендокардитом потрапляють до лікаря, коли є вже розпад

ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України» Оголошує конкурс на заміщення вакантних посад у структурних підрозділах: • На заміщення вакантної посади завідувача (доктор медичних наук) лабораторії імунології та вакцинопрофілактики (1 місце); • На заміщення вакантної посади старшого наукового співробітника (доктор, кандидат медичних наук) лабораторії імунології та вакцинопрофілактики (1 місце); • На заміщення вакантної посади завідувача (доктора, кандидата медичних наук) науково-організаційного відділу (1 місце).  Термін конкурсу – один місяць з дня опублікування оголошення.  Адреса: 03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 5.  Тел. Для довідок: 275-24-33

клапанів. Такий пацієнт практично проходить лікування антибіотиками, а потім… змушений іти на протезування щонайменше клапана. Оці п’ять хворих, яких ми вчасно виявили за півроку, — це п’ять врятованих життів. І це лише початок! Крім того, як наголосив Олесь Іванович, це — метод номер один для встановлення наявності тромбів у серці (адже апарат може з великим відсотком вірогідності показати, чи є тромб), що впливає на подальше лікування хворого. При його виявленні призначається спеціалізоване лікування, яке запобігає потраплянню тромба в головний мозок, тобто рятує від інсульту.

— Окрім того, цим методом виявляються розшаровуючі аневризми. Тоді хворого можна не відправляти на комп’ютерну томографію, яка для пересічного пацієнта досить дороговартісна — більше тисячі гривень, — додав завідувач відділення. — До речі, жодна міська лікарня столиці не має такого датчика! — І я пишаюсь тим, що наші спеціалісти міської лікарні сьогодні є кращими в Україні — вони впроваджують ці системи на рівні найкращих клінік лікування серця, кардіологічних центрів України. Я пишаюсь тим, що в Житомирі є можливість такої техніки! Придбання датчика — ініціатива завідувача відділення, — прокоментував появу унікального приладу Житомирський міський голова Володимир Михайлович Дебой, — адже він, як фахівець, знаючи про його необхідність, під час моєї робочої поїздки до закладу сказав: «Якби ми мали таке обладнання, то могли б рятувати людей, не доводити їх до інвалідності, здешевити лікування — що дуже важливо для житомирян». І для мене важливо, що цей датчик сьогодні зберіг уже стільки життів, додав людям здоров’я. Вікторія ПАЛАМАРЧУК, власкор «ВЗ», Житомир

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України Оголошує конкурс (додатково). • В очну аспірантуру з спеціальності анестезіологія та інтенсивна терапія. • В клінічну ординатуру зі спеціальності ортопедія і травматологія.  Для участі у конкурсі необхідно подати такі документи: заява на ім’я ректора, особовий листок по обліку кадрів, копія диплома, копія сертифіката про присвоєння звання лікаря-спеціаліста, копія трудової книжки, характеристика з місця роботи, автобіографія, медична довідка (форма 086-У); копія паспорта (стор. 2, 3, 11), копія ідентифікаційного коду. Особи, що вступають до клінічної ординатури без відповідного стажу, подають рекомендацію Вченої Ради вищого закладу освіти.  Особи, що вступають до аспірантури, подають ксерокопії друкованих наукових робіт, або реферат за спеціальністю.  Адреса академії: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, НМАПО ім. П.Л. Шупика, відділ аспірантури (к. 404).  Прийом документів протягом 10 днів з дня публікації оголошення.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

9 серпня 2013 року

ар кр и м

Кримські лікарі

за реанімацію витверезників! Сонце, літо, море — що ще потрібно для відпочинку численним курортникам Криму? Найчастіше — знамените кримське вино, та ще іноді і в кількостях, що перевищують скромні можливості організму. Та й самі кримчани не проти випити алкогольний напій навіть у найсильнішу спеку. Підсумок: громадяни в стані тяжкого сп'яніння з розряду відпочиваючих переходять у розряд пацієнтів. От тільки запитання — пацієнтів яких відділень? Де ж витвережувати людей? вання — заступник міського голови Єдиний «спадкоємець» радянського витверезника (Центр детоксикації та реабілітації) у кримській столиці був розформований цього року. Хоча загроза його закриття існувала (вибачте за каламбур) прямо з моменту його відкриття! Противники витверезників стверджували, що направляти нетверезого і буйного п'яницю або громадянина, який «просто не розрахував свої сили», до подібних установ є насильством над особистістю. Правда, насильство демонстрували якраз самі пацієнти і нерідко намагалися його застосувати відносно лікарів або середнього медперсоналу Центру. Адже серед постійних клієнтів колишнього медвитверезника (Центру детоксикації) більшість — бомжі, які й без того лагідною вдачею не відрізняються. Втім, тепер Центру вже немає — розформований. Ініціатор розформу-

Сімферополя Ілля Глазков (лікар за освітою) стверджує, що такий метод «лікування» п'яних уже давно не практикують у великих містах України: «Таких центрів, як у нас, в принципі, в містах немає. Тобто, їх просто не існує. Ми взяли за основу ту модель, яка прийнята у великих містах України: спеціальні палати детоксикації, відкриті при лікарнях. Ми їх введемо, і все». Поки ж ввели тільки своєрідний графік прийому п'яних, бомжів та алкоголіків, доставлених із вулиць бригадами швидкої допомоги, двома лікарнями Сімферополя: 15 днів їх приймає Міська лікарня № 7, а 15 днів — лікарня соматичного профілю від другої міської поліклініки. Тобто, медустанови змушені перекидати цей контингент один одному. Звичайно ж, іншим пацієнтам, що проходять курс лікування в цих уста-

новах, це радості не додає — стаціонари спеціалізуються на лікуванні бронхо-легеневих, серцево-судинних захворювань, гіпертонії і діабету. Тобто до наркології ніякого відношення не мають. А тут раптом у загальні палати стали поміщати підібраних на вулицях алкоголіків, п'яних та бомжів, причому часто в стані афекту. До соціального вибуху конфлікт не дійшов — керівництво лікарні все ж примудрилося виділити для спецконтингенту окремі палати, але спокійніше від цього не стало: деякі «спецпацієнти» в безпам'ятстві намагаються трощити все навколо, від чого міліція тут частий гість. На початку червня на одному із засідань Верховної Ради Криму директор Територіального центру екстреної медичної допомоги служби медицини катастроф Леонід Диро запропонував повернутися до практики

існування витверезників, і пояснив необхідність такого кроку: «Мережа по СПЕЦПРОМ для осіб у наркотичному та алкогольному сп'янінні закрита, тепер швидка допомога вимушена збирати всіх цих людей по всьому Криму і везти до лікувальних установ, у прийомні відділення, де їх не приймають, якщо вони проявляють ознаки свідомості, і питання заходить у глухий кут». У зв'язку з цим він вважає за доцільне створити витверезники в Криму, щоб розвантажити стаціонари від невластивих їм пацієнтів. Головний лікар Кримської республіканської установи «Центр здоров'я» Віктор Бридко працював із подібними пацієнтами, і в своїх висновках однозначний: «На сьогодні відродження витверезників — це, мабуть, єдина можливість зберегти здоров'я, часом навіть і життя цієї ка-

тегорії людей. Ми маємо статистику, згідно з якою щорічно швидка допомога «збирає» тільки по Сімферополю близько 450 громадян у стані важкого алкогольного сп'яніння, серед яких і ті, що знаходяться в неадекватному стані. Залишити їх на вулиці не можна, тож бригада привозить їх у приймальні відділення стаціонарів, де їх просто зобов'язані прийняти. А вони в стані афекту, як ми знаємо, нападають і на лікарів, поводячись часом дуже агресивно. Можна відкрити таке спецвідділення або в психіатричній лікарні, або у наркодиспансері. До речі, коли ще існував Центр детоксикації, інколи пацієнти приходили самі (за самозверненням) і просили, щоб їх «відкачали і відкапали». Сьогодні на це потрібні кошти, й чималі, адже будь-які ліки коштують грошей, навіть дистильована вода. І ще питання: п'яних, як правило, «швидка» привозить до приймальних відділень лікарень уночі, і тут черговому лікарю потрібно вирішити, в які відділення їх покласти. Це буває, як ви розумієте, складно. Найчастіше їх госпіталізують у загальну терапію або кардіологію. Отже, думаю, що у нас є гостра необхідність у подібних спецвідділеннях або установах, оскільки останній Центр детоксикації вже закрито і це створює в стаціонарах серйозну проблему». Світлана КАЧАЄВА, власкор «ВЗ», АР Крим, Сімферополь

п о л та в щ и н а

ДОСВІД, ГІДНИЙ НАСЛІДУВАННЯ В УСЬОМУ СВІТІ З

метою вивчення кращого досвіду профілактики, лікування ВІЛ/СНІДу та догляду за споживачами ін’єкційних наркотиків, що впроваджуються в області, Полтаву нещодавно відвідав пан Грехем Шоу, консультант Всесвітньої організації охорони здоров’я. Про успіхи полтавських медиків ми дізналися від представників «Міжнародного Альянсу з ВІЛ/СНІДу в Україні». У рамках цього робочого візиту він зустрівся з фахівцями, які працюють з ВІЛ-інфікованими. У ході зустрічі він відзначив, що програма замісної підтримувальної терапії, наслідком якої є відсутність нових випадків ВІЛ-інфікування у її учасників, заслуговує на особливу увагу. Подібний успіх — результат плідної співпраці органів місцевої влади, профільних лікувально-профілактичних закладів області та неурядових організацій, зазначив Ігор Куделич, заступник директора Департаменту охорони здоров’я Полтавської ОДА. А головний лікар Полтавського обласного Центру профілактики ВІЛ-інфекції та боротьби зі СНІДом Володимир Коршенко навів статистику, яка говорить сама за себе: станом на 1 липня 2013 року антиретро-

вірусну терапію отримують 984 ВІЛ-інфікованих, що становить 85% від потребуючих. В області практично всі вагітні проходять тестування на ВІЛ. При виявленні ВІЛ-інфікованих у певні терміни вагітності призначається профілактичне лікування антиретровірусними препаратами. Профілактичні заходи проводяться і після пологів. На базі обласного Центру СНІДу забезпечено проведення ранньої діагностики ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями. Завдяки проведеній роботі вже на кінець 2012 досягнуто зниження рівня передачі ВІЛ від матері до дитини до показника 1,4%, що навіть менше індикатора виконання обласної Програми «Забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛінфікованих і хворих на СНІД на IV квартал 2011-2013 рр.», який передбачав зниження рівня передачі до 2%. З метою запобігання передачі ВІЛ-інфекції через кров, в області забезпечено 100% тестування донорської крові та її компонентів. Випадків передачі цієї страшної інфекції через кров не зареєстровано. Для запобігання передачі ВІЛ через грудне молоко, дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями (за згодою

батьків), до одного року, забезпечують безкоштовними адаптованими молочними сумішами. Також у Полтавській області діє «Обласна цільова програма протидії поширенню наркоманії, боротьби з незаконним обігом наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів на 2012-2015 рр.». Як зазначила Стелла Галіновська, в.о. головного лікаря Полтавського обласного наркологічного диспансеру, для споживачів ін’єкційних наркотиків, які знаходяться на обліку в наркологічних закладах області і не готові повністю відмовитися від вживання опіатів та мають великий стаж наркотизації та важку супутню патологію (ВІЛінфекцію, СНІД, туберкульоз, гепатит С), із 2006 року розпочато програму замісної підтримувальної терапії. Основним досягненням програми є відсутність випадків летальності у зв’язку з передозуваннями психоактивних речовин та препаратів замісної підтримувальної терапії. У пацієнтів-учасників програми покращився соціальний та емоційний стан, стосунки з родинами: на сьогодні 180 із них мають постійну або тимчасову роботу, 80 — відновили документи, 79 — отримали соціальну допомогу і пенсії, 10 — позбулися статусу

безхатченків. 395 учасників програми проживають у сім’ях, а жінкам-учасницям вдалося виносити та народити 19 дітей. В області працює 5 сайтів замісної підтримувальної терапії та очікується відкриття ще 2-х. Володимир Печериця, головний лікар Полтавського обласного клінічного протитуберкульозного диспансеру, додав, що на базі закладу працює сайт замісної підтримувальної терапії для наркозалежних. Мультидисциплінарна команда, до складу якої входять фтизіатр, нарколог та соціальний працівник Благодійної Асоціації «Світло надії», забезпечує отримання замісної підтримувальної терапії та протитуберкульозного лікування. За словами Грехема Шоу, досвід Полтавської області, зокрема модель, яка працює у Полтаві, заслуговує на подяку Всесвітньої організації охорони здоров’я і гідна наслідування в усьому світі.

11 Ніна ДУРДИКУЛИЄВА, власкор «ВЗ», Полтава

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ за п ор і ж ж я

МЕТОДИКА, ПЕРЕВІРЕНА ЧАСОМ У Запорізькій обласній клінічній лікарні вперше було проведено ендоваскулярне протезування черевного відділу аорти. До розмови на цю тему ми запросили доцента кафедри госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету, кандидата медичних наук Андрія Олександровича НИКОНЕНКА та заступника головного лікаря з хірургічної допомоги, кандидата медичних наук, судинного хірурга Євгена Васильовича ЄРМОЛАЄВА. ВЗ Хто започаткував мініінвазивні технології для ендоваскулярного протезування?

— Ідея і сама розробка цієї тепер уже історичної методики належить українському хірургу з Харкова професору І.Л. Володось, який першим встановив подібний пристрій у 1985 році. На жаль, у нас ця унікальна розробка розповсюдження не отримала, а за кордоном знайшла широке застосування — закордонні ендоваскулярні протези і сьогодні безпечні та надійні, користуються великим попитом у всьому світі. Спочатку, коли протези почали застосовуватися в хірургічній практиці, були проблеми, спостерігалися й ускладнення. Із часом удосконалювалися і конструкції, і методики, з'явилися хірурги найвищої кваліфікації. Зараз небажаних ускладнень стало значно менше. Про перспективи ендоваскулярних технологій красномовно говорить і те, що за кордоном серед загальної кількості проведених операцій ендоваскулярні становлять близько 70%.

падково при УЗД органів черевної порожнини, причому від аневризми частіше страждають люди після 50 років. Якщо патологія виявлена в початковій стадії — призначаємо консервативне лікування, ну а якщо вже захворювання задавнене — показано хірургічне втручання. Звичайно хворі бояться операцій, але якщо не лікувати хірургічним методом, буде розрив аорти і летальний результат у 90% випадків. ВЗ Ви проходили стажування у зарубіжних клініках?

— Звичайно! Щорічно відвідую міжнародні тренінги, беру участь у роботі зарубіжних конференцій. У Австрії, в клініці Віденського медичного університету, наприклад, брав участь у проведенні міні-інвазивних операцій. Крім того навчався в американського хірурга Samer Koussayer, який брав участь в ендоваскулярному протезуванні в м. Запоріжжі.

ВЗ Які показники до застосування проте- ВЗ Чи треба пацієнта якимось особливим зування? чином готувати до ендоваскулярного — Аневризма черевної аорти. Саме захворю- протезування?

вання було описано ще 2000 років до н.е. єгиптянами. Від нього померли свого часу Альберт Ейнштейн, Шарль де Голль, Жозеф Пулітцер. Це стан, коли слабка стінка судини під тиском крові розширюється і випирає, як повітряна кулька. Аневризма черевної аорти становить великий ризик для здоров'я. Адже вона може розірватися і спричинити внутрішню кровотечу. А це вже загроза для життя! На щастя, вчасно діагностована патологія може бути вилікувана. ВЗ Які методи діагностики застосовуються?

— Аневризма черевної аорти до певного часу не має ніяких симптомів, тому виявляють її ви-

— Слід, насамперед, враховувати, що в усіх пацієнтів з аневризмою спостерігається досить серйозна супутня патологія — ішемічна хвороба серця, перенесений інсульт або інфаркт. Це ускладнює перебіг операції та післяопераційного періоду — можливі найнесподіваніші, а часом і сумні наслідки, що покладає на хірургів додаткову відповідальність. Звичайно, існує певний ризик, але він виправданий, коли оперує висококваліфікований лікар, який уміє прийняти єдине вірне рішення в напруженій ситуації. Говорячи про згадані вище так звані супутні патології, від яких страждають близько дев'яноста відсотків пацієнтів, треба врахову-

Ангіографія до встановлення протеза

Ангіографія після встановлення протеза

вати буквально всі обставини. Деякі захворювання потрібно усунути до операції, тобто до резекції аневризми, щоб уникнути ускладнень як під час операції, так і в післяопераційний період. Наприклад, перед ендоваскулярним протезуванням виконати стентування коронарної артерії. Через місяць після стентування таких пацієнтів можна оперувати відкритим способом або ендоваскулярно. Такий підхід істотно знижує ризик інфаркту під час або після проведення хірургічного втручання.

— Ендоваскулярне протезування аневризми черевної аорти — операція значно менш травматична, ніж відкрита операція, не потребує тривалого реабілітаційного періоду. Давайте порівняємо детально: при відкритому хірургічному втручанні пацієнт готується 5-7 днів, під час операції робиться поздовжній розріз — лапоротомія, перетискують аорту та стегнові артерії, розкривають аневризму та вставляють протез, тривалість операції 3-6 годин. Операція проходить під загальним наркозом. Після цього хворий до 7 днів перебуває в реанімаційному відділенні, до 10 днів — у загальній палаті та 3 місяці — на реабілітації. При ендоваскулярному протезуванні — роблять пункцію 3 см обох стегнових артерій, вводять протез у аневризм (ми використовували протез фірми GORE-TEX), розкручують його, розправляють. Тривалість операції 30-40 хвилин, при цьому використовується спінальна анестезія. Контроль за такою операцією здійснюється завдяки рентгену та ангіографії. Якщо людину прооперували зранку, то ввечері вона вже може йти додому. Окремо хочу звернути увагу на ускладнення: при відкритому оперуванні завжди є ризик інфікування, а ось при ендоваскулярному протезуванні він практично відсутній.

ВЗ В ендоваскулярної методики велике майбутнє?

— Нові прогресивні технології в медицині досить дороговартісні, але вони рятують життя і повинні бути доступними будь-якому пацієнту. Проблема ця складна, вимагає вирішення на загальнодержавному рівні. Для судинної хірургії, до слова, проблема недостатнього державного фінансування як і раніше залишається найгострішою. На жаль, доводиться констатувати, що ті позитивні моменти у фінансуванні, які проявлялися в докризовий період, сьогодні ніби «завмерли». Хоча й обласна, і міська влада надають першочергового значення розвитку охорони здоров'я, виходячи, зрозуміло, з наявних фінансових можливостей. Людей треба лікувати найсучаснішими методами, до чого ми, незважаючи ні на що, прагнемо. Впевнений, що кількість і ендоваскулярного протезування черевного відділу аорти, й інших міні-інвазивних хірургічних процедур у Запорізькій області щороку зростатиме. Погодьтеся, адже це ж чудово, коли пацієнт після такої операції вже ввечері відчуває себе цілком нормально. Це величезний «стрибок» у вітчизняній медицині. У Європі, Америці і навіть в Африці ендоваскулярні процедури стали звичайним явищем: пацієнт почувається добре, лікарі — задоволені. Те, що добре для пацієнта, незалежно від вартості виконаної хірургічної процедури, заслуговує серйозної державної підтримки і широкого впровадження. ВЗ А можна більш докладно про ендоваскулярне протезування черевної аорти?

ВЗ Введений протез не відчужується орга- нізмом?

— Ні! Це — спеціальна тканина, яка надійно приживається, кров у підсумку нормально надходить у нижні кінцівки, немає і передумов для розширення аорти — просвіт аневризми надійно закритий протезом. Спеціального догляду протез не потребує. ВЗ І на останок поясніть, будь ласка, атеросклероз є причиною виникнення аневризму аорти?

— Ми багато працюємо над цим, і зробили такий висновок: атеросклероз не впливає на виникнення аневризми, а от підвищений вміст білка циклофіліну А якраз впливає. Олена ПЕТРЕНКО, власкор «ВЗ», Запоріжжя

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

9 серпня 2013 року

ВОЛОДИМИР ЮРЧЕНКО:

Відповідальність за реформи – спільна 1 січня 2013 року вступив у дію Закон України «Про екстрену медичну допомогу». З того часу діяльність служби опинилася не лише в зоні особливої уваги суспільства та влади, а й під прицілом шаленої критики. Службі пригадали всі «гріхи» і недоліки, які накопичувалися роками, їй одразу почали висувати вимоги працювати за найвищими стандартами. Чи змінилося «обличчя» «швидкої» за 6 місяців її інтенсивного реформування, наскільки вона наблизилася до очікуваного зразка і що заважає їй досягнути ідеалу — про це наша розмова з директором Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України Володимиром ЮРЧЕНКОМ. ВЗ Отже, минуло понад півроку від старту реформи служби «швидкої». Що змінилося?

— Найпершим завданням було створення Центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф (Центрів ЕМД). Нині такі Центри існують в усіх областях країни, вони пройшли Державну реєстрацію та мають відповідні статуси, окрім Тернопільського, де відсутнє рішення сесії обласної ради. 18 Центрів уже отримали ліцензію на медичну практику, документація ще 5 знаходяться на розгляді в МОЗ України, 4 готують відповідні документи. Усі Центри мають власні приміщення. Для своєчасного та ефективного впровадження Національного проекту «Вчасна допомога» у Вінницькій, Дніпропетровській, Закарпатській, Львівській, Харківській областях та м. Київ завершені роботи з будівництва та реконструкції будівель і приміщень під єдині оперативно-диспетчерські служби. В інших областях завершення робіт триватиме до кінця 2013 року. Впровадження цього проекту розпочнеться у листопаді у Вінницькій та Дніпропетровській областях, щоб відпрацювати щонайменші деталі, врахувати можливі помилки та труднощі і не повторювати їх у масштабах держави. Станом на 1 липня в Україні функціонують 118 станцій екстреної медичної допомоги, які входять до складу Центрів, та 19 самостійних станцій. Працює 855 пунктів постійного базування та 247 пунктів тимчасового базування ЕМД, до кінця 2013 року планується відкрити ще 20 пунктів постійного базування. І цього достатньо, щоб виконати нормативи доїзду бригад до пацієнта по місту за 10 хвилин і в сільській місцевості за 20 хвилин. ВЗ Однак багато хто скаржиться, що ці нормативи на сьогодні неможливо виконати з інших причин.

— Ніхто не каже, що можливо на 100%. Адже існує дуже багато обставин, які заважають цьому (ті ж дороги, застарілий автопарк тощо). Однак ми домоглися того, що норматив доїзду в 10 хв у середньому по Україні виконується на 92%, а 20 хв — на 87,4%. Щоправда, цей показник відрізняється по областях, наприклад, по нормативу 10 хв: 98,7% на Волині, 98,5% — у Полтавській області та м. Севастополь, 97% — у Харківській і водночас 83,1% — у Сумській, 85,7% — у Донецькій області, а по нормативу 20 хв: 98,7% — у Харківській обл., 98,5% — у м. Севастополь, 97,8% — у Полтавській, 76,7% — у Київській і 77,2% — у Херсонській області. Зауважу, що свого часу у Туреччині поліпшували показник нормативу доїзду «швидких» на 2% за 4 роки. Ми ж хочемо все й одразу. ВЗ Хотіти — це добре. Але ж потрібно облаштувати так, щоб лікарю було на чому приїхати і з чим приїхати.

— Одразу скажу — на сьогодні всі Центри ЕМД практично на 100% забезпечені медикаментами та

паливно-мастильними матеріалами аж до кінця року. Це встановлено фахівцями МОЗ України під час інспекційної перевірки регіональних Центрів, яка завершилася нещодавно. Нині держава виділяє 34 грн на ліки для обслуговування одного виклику «швидкої». Тож якщо хтось із працівників скаже, що їх не забезпечили необхідними ліками — це неправда і за таку відмову буде покараний. Те саме стосується і паливно-мастильних матеріалів. Щоправда у кількох областях із цим виникають окремі проблеми, наприклад, у Тернопільській області «картину псує» те, що там і досі не прийняли обласного бюджету, тож і служба фінансується недостатньо. Всі голови облдержадміністрацій добре знають, що на них також покладена відповідальність за забезпечення роботи служби. І повинні виконувати свої обов’язки, як виконує свої зобов’язання держава. Приміром, із метою забезпечення пілотних регіонів автомобілями «швидкої» МОЗ закупило 216 автомобілів типу В та 70 реанімобілів типу С. Ще буде закуплено понад 1000 спеціалізованих автомобілів для центрів ЕМД. ВЗ Це автомобілі вітчизняного виробника чи імпортні?

— Головне, щоб вони відповідали державному стандарту! Адже імпортні автомобілі набагато дорожчі в обслуговуванні. І якщо вітчизняний виробник витримуватиме всі необхідні стандарти виробництва — це буде вигідно і державі, і пацієнту. На минулому тижні у МОЗ провели черговий огляд 6 моделей автомобілів типу В та С вітчизняних виробників. Усі вони відповідають вимогам держави до санітарно-автомобільного транспорту, тож будуть брати участь у тендерах. Добре, що такі пропозиції з’явилися, до того ж відзначу, що сьогодні наші виробники пропонують «швидкі», оснащені приладами переважно європейського виробництва. Вони дуже відрізняються від тих, що були два роки тому, коли закупівля вітчизняних «швидких» тільки розпочиналася. Окрім відповідності Національному стандарту України, МОЗ України враховує також ті потреби, які були виявлені під час експлуатації сучасних «швидких» у вітчизняних реаліях. ВЗ Чи було враховано всі ризики реформування служби? Приміром, щодо можливості скорочення бригад, звільнення працівників?

— Жодного працівника в процесі реформування екстреної медичної допомоги не було звільнено, жодного конфлікту щодо їх працевлаштування під час передачі служби з районних лікарень до центрів не сталося. Ніхто не залишився безробітнім, ніхто не оскаржив рішення в судовому порядку. Кількість бригад не була скорочена і ніхто не міг цього допустити, адже у державі існує чіткий норматив: 0,7 бригади на 10 тис. населення. І його було

витримано. Нікуди не поділися і спеціалізовані бригади — працюють як і раніше. Не змінилося і співвідношення бригад: 60% фельдшерських і 40% лікарських. Маємо іншу проблему — їхнє недоукомплектування через дефіцит кадрів. Нині служба укомплектована лікарями на 86%, а фельдшерами — на 98%. Нові вимоги до працівників вимагають від них більше знань. Тому на сьогодні вже затверджено програми спеціалізації підвищення кваліфікації для фельдшерів невідкладних станів. Таких програм, які б враховували всі сучасні вимоги і підходи, не було. У структурі всіх територіальних Центрів, крім Житомирської, Тернопільської області та м. Севастополь, відкриті і працюють навчально-тренувальні відділи. З початку 2013 року в навчальних класах територіальних Центрів пройшли підготовку понад 8,5 тис. осіб. ВЗ Ще одне запитання — куди нова «швидка» привезе хворого: у старі приймальні відділення чи у відділення невідкладних станів, що теж, здається, поки що «в ідеалі»?

— Поки не можу надати вам переліку адрес таких відділень. Однак «рух» у цьому напрямку вже розпочато. Завершується підготовка до роботи такого відділення у Львівській лікарні ШМД, проектується — у лікарні ШМД Києва. Частково відділення невідкладних станів функціонує у Харківській міській лікарні. У Житомирській обласній лікарні аналогічне відділення функціонує уже майже 10 років. Дніпропетровська обласна лікарня теж має такий підрозділ. Подібні відділення не створюватимуться у кожній лікарні — в цьому немає потреби і це економічно недоцільно. Усе залежатиме від кількості хворих, які потраплятимуть у лікарню за добу. Якщо їх буде понад 90, тоді доцільно створювати відділення невідкладної допомоги, де хворих сортуватимуть за потоками, тощо. Відтак у таких відділеннях працюватимуть лікарі невідкладних станів, які поки що працюють лише в службі екстреної допомоги. ВЗ І скаржаться на те, що працювати їм тяжко. Кажуть, вимоги підвищилися, а умови роботи — не завжди, пункти базування не облаштовані навіть для того, щоб поїсти, не те що перепочити.

— Усе залежить від того, як це організували на місцях. Наприклад, на Полтавщині влада подбала про те, щоб усі пункти базування знаходилися на АЗС — за домовленістю із власниками там виділено комфортні приміщення для «швидкої». Так, це не ідеальний варіант, а тимчасовий вихід. Виграно час для пошуку відповідних приміщень, їх ремонту, облаштування, і медики від того не страждають. Там, де працівники нарікають на некомфортні умови роботи, вони праві. Ми це усвідомлюємо. Але, по-перше, всього зробити за 6 місяців неможливо. А по-друге, треба ще раз нагадати органам місцевого самоврядування, що значна частка реформування екстреної медицини — їх безпосередній обов’язок. Відповідальність за реформи — спільна. Держава відповідає за реалізацію Національного проекту «Вчасна допомога», за програму забезпечення санітарним транспортом та розробку нормативно-правової бази реформування служби. А місцеві органи влади, безпосередньо голова облдержадміністрації — за організацію доїзду, за створення повноцінних умов роботи для служби, за ремонт доріг і т.д. Всі ці обов’язки виписані в регіональних планах розвитку служби екстреної допомоги. Центральні органи влади не можуть вишукувати приміщення для пунктів базування, відповідати за їх розміщення. ВЗ А що планує держава для посилення безпеки працівників служби?

— Питання безпеки працівників екстреної медичної допомоги є проблемним не лише для нашої країни. Задля убезпечення медиків від нападів осіб із неадекватною поведінкою розпочато роботу зі створення бази пацієнтів, які є потенційно небезпечними. Нещодавно ми провели спільну нараду з керівництвом ГУ МВС щодо спів праці, заплановано обмін базами даних про об'єкти та квартири, відвідування яких є потенційно небезпечним. У рамках Національного проекту «Вчасна допомога» передбачається для забезпечення захисту персоналу бригад ЕМД обладнання машин «швидкої» сучасними радіостанціями зі спеціальними функціями, тривожною кнопкою для безпосереднього зв’язку з райвідділом міліції. Для розв’язання цих питань буде створено міжвідомчу робочу групу з представників МОЗ та МВС. Крім того, на автомобілях ЕМД буде встановлено відеореєстратори. А от питання щодо забезпечення працівників індивідуальними засобами безпеки, приміром, електрошокерами — дискусійне. Світовий досвід свідчить, що це не завжди доцільно, адже про таке «озброєння» знає не лише лікар, а й потенційно небезпечний пацієнт. І в Україні з цього приводу також триває дискусія. Ми — за супровід медиків працівниками міліції під час небезпечних викликів (відповідний наказ уже діє). Як позитивний досвід — робота психіатричних бригад, які існують із 1994 року і не мали подібних інцидентів, бо працюють зі своїми пацієнтами професійно. Без сумніву, персонал Центрів ЕМД має бути обов’язково застрахованим на випадок зараження інфекційними хворобами чи нещасного випадку під час виконання своїх професійних обов'язків — усі Центри вже провели цю роботу. ВЗ А що потрібно зробити для підняття престижу працівника служби?

— Окрім стимулів, які впроваджуються місцевою владою, відповідно до постанови Уряду з 1 жовтня 2013 року медичним працівникам системи екстреної медичної допомоги встановлено надбавки до заробітної платні за особливий характер праці — 20%, та ще 20% — за особливі умови праці. ВЗ Останнім часом з’явилася ідея добровільних пожертв на діяльність ЕМД. Дехто стверджує, що такий «маяк» приведе до того, що всіх нас змусять стати благодійниками, перш ніж викликати «швидку».

— Це безпідставні «прогнози»! Слід пригадати, що свого часу саме за меценатські кошти було створено служби швидкої допомоги в Києві, Одесі, Харкові, цими ж коштами вони на початку й утримувалися. Дійсно, нещодавно Верховна Рада внесла зміни до Закону України про екстрену медичну допомогу, які дозволяють залучати для розвитку та покращення матеріально-технічної бази системи ЕМД кошти підприємств, установ та організацій, незалежно від форми власності та господарювання, а також добровільні пожертвування фізичних і юридичних осіб, благодійних організацій та об'єднань громадян, інші незаборонені законодавством джерела. І це правильно. При цьому бригада «швидкої» не зможе брати грошей із фізичної особи. Це заборонено. Якщо громадянин бажає, він може внести кошти в бухгалтерію Центру й отримати відповідну квитанцію. Якщо ж лікар вимагатиме плати, його буде покарано. Ми жорстко відслідковуватимемо подібні випадки. Лікар не повинен просити грошей і пацієнт не зобов’язаний жертвувати на «швидку». Це — лише його право і лише його вибір.

13 Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

ЛІКУВАННЯ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ: КРИГА СКРЕСЛА? Хронічні вірусні гепатити, які на сьогодні у світі визнано домінуючими захворюваннями серед так званих повільних інфекцій, у більшості випадків залишаються непомітними для інфікованого пацієнта, аж доки не з’являться грізні ускладнення. Так само не помічають цю глобальну проблему і деякі держави, які не мають ні офіційної статистики хворих, ні державних програм для їх лікування і пожинають сумні наслідки позиції «страуса» у вигляді зростання кількості хворих на цироз печінки та гепатокарциному. Донедавна до таких країн належала й Україна. Втім, нещодавно Кабінет Міністрів затвердив першу в історії України Державну цільову соціальну програму профілактики, діагностики та лікування вірусних гепатитів, розраховану на період до 2016 року. Тобто наша держава не лише визнала важливість цієї проблеми, а й юридично закріпила механізми виділення коштів на її подолання. Відтепер усе залежатиме від того, як фінансуватимуться заходи Програми державою і як виконуватимуть їх на всіх рівнях. Крига скресла. Чи настане весна?

ОЛЬГА ГОЛУБОВСЬКА:

ГОЛОВНЕ – ЗРОБИТИ ПЕРШИЙ КРОК Наша розмова з головним позаштатним спеціалістом МОЗ України за спеціальністю «Інфекційні хвороби», завідувачкою кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, професором Ольгою ГОЛУБОВСЬКОЮ.

ВЗ Краще пізно ніж ніколи — такий урок із того, що Україна довго зволікала з визнанням проблеми на державному рівні?

— Слід визнати, що ми не так уже й відстаємо у цьому питанні. Наша країна дуже швидко йде в ногу з міжнародними тенденціями. Приміром, ВООЗ лише у 2010 році видала резолюцію на 63-й асамблеї, у якій було акцентовано увагу на цій проблемі та її важливості для суспільної охорони здоров’я, визначено напрямки її вирішення як для країн-членів ВООЗ, так і для самої організації. В той же період розпочали активну діяльність щодо інформування суспільства наші громадські активісти, вони зверталися до органів влади з вимогою не замовчувати проблему вірусних гепатитів. Як кажуть, вдарили на сполох. Передусім це були люди, які самі пройшли через усі труднощі боротьби з грізною хворобою — пошуку ліків і, головне, коштів на них, пошуку високваліфікованих спеціалістів, які можуть лікувати хворобу за світовими стандартами тощо. Вони, не байдужі до чужого горя, створили громадську організацію, представники якої працювали

в тісному зв’язку з міжнародними організаціями, брали активну участь у розробці Концепції програми по боротьбі з гепатитами в Україні (прийнята у 2011 році). На той час ця проблема мало кого цікавила, тим більше ми маємо бути вдячні їм за їх безкорисливу діяльність. Нарешті ми маємо затверджену Державну цільову програму. Це дуже важливо. Головне — зробити перший крок. Якщо фінансування буде щорічно, навіть і не в повному обсязі, це вже великий плюс. ВЗ Тобто можна говорити про те, що хворі на ВГ матимуть доступ до повноцінного лікування в Україні?

— Зрозуміло, що одним лікуванням цю проблему не розв’язати. Потрібно подбати про вчасну і доступну діагностику, безпеку донорської крові (щоб знизити рівень інфікування нею хворих), скринінгові програми тощо. Тому згадана Програма — комплексна, і сподіваємося, що вона допоможе підняти рівень усіх цих напрямків. До того ж вона розрахована до 2016 року. Цьогоріч закладено кошти тільки на лікування хворих. У 16 регіонах України вже створено

гепатологічні центри (здебільшого на базі кафедр інфекційних захворювань медуніверситетів), де такі хворі вже давно спостерігаються. Потрібно розв’язати багато проблем, щоб матеріально-технічне оснащення центрів відповідало сучасним вимогам. Водночас розв’язуватимемо організаційні питання, можливо, буде створено міжрегіональні центри. Адже в усьому світі такі заклади є не просто «лікарнями з новою вивіскою», а науковими і методологічними центрами, де здійснюються наукові дослідження проблем вірусних гепатитів, там працюють висококваліфіковані спеціалісти, які контактують на міжнародному рівні зі своїми колегами, виступають зі своїми науковими напрацюваннями і публікаціями. Проблема вірусних гепатитів дуже складна. Приміром, хронічний вірусний гепатит С має понад 30 позапечінкових проявів, лікувати таких хворих — справа дуже відповідальна, і займатися цим повинні лікарі, які мають широкі знання та добре знають ці особливості. Кожному хворому потрібно підібрати індивідуальну схему лікування і домагатися її виконання. Якщо ж курс лікування був призначений неправильно — «перелікувати» хворого дуже складно, адже вірус утворює квазівиди, які швидко пристосовуються до терапії.

ВЗ Держава поки що не обіцяє виділити стільки коштів, щоб вистачило на лікування всіх хворих. Як здійснюватиметься відбір пацієнтів «під програму»?

— На жаль, у жодній країні світу держава не спромоглася пролікувати 100% хворих на ХВГ. Це просто неможливо. До того ж в Україні останнім часом зростає рівень виявлення таких хворих — через більшу обізнаність населення, вищу настороженість лікарів. І це добре, що ми наближаємося до реальної картини захворюваності на ВГ. Водночас «виявлені» хворі чекають на лікування, а у нас немає ні страхової медицини, ні механізму реімбурсації на таке лікування (які діють у багатьох країнах світу). Тому нашим хворим залишається сподіватися на себе або чекати допомоги від держави, яка за бюджетні кошти всіх пролікувати не зможе. Тому треба сказати чесно: лікування за державний кошт не всі зможуть отримати. Слід врахувати і те, що серед значної кількості пацієнтів, хворих на гепатит С (оскільки ця хвороба розвивається роками, а іноді й десятиліттями), не всі потребують лікування сьогодні й негайно. Тому, найвірогідніше, «під програму» будуть виділені певні групи пацієнтів, які потребують невідкладного лікування (наприклад, хворі з термінальним фіброзом печінки, в яких у

будь-який момент може виникнути декомпенсація і тоді ми вилікувати їх уже не зможемо, чи, можливо, пацієнти з онкогематологічними захворюваннями). А деяким хворим противірусне лікування взагалі протипоказано. Тут дуже важливо, щоб кожен препарат дійшов до конкретного пацієнта, щоб лікування отримували хворі, які дійсно його потребують. Інакше можна дискредитувати цю програму ще на старті. ВЗ Якісь нові, ефективніші противірусні препарати сьогодні з’явилися у світі?

— І не лише у світі. Їх також зареєстровано в Україні. Це інгібітори вірусної протеази, нові препарати, які увійдуть до складу так званої «потрійної терапії». Ці препарати значно підвищують «відповідь» на лікування всіх категорій хворих (у тому числі у тих, хто раніше отримував лікування), особливо це стосується «проблемних» генотипів гепатиту С, які поширені в Україні. У деяких категорій хворих за допомогою цих препаратів можна досягнути 100% одужання (навіть у разі виникнення цирозу). Єдине «але» — ці ліки дуже дорогі і придбати їх зможе дуже та дуже незначна кількість наших співвітчизників. До того ж повністю розв’язати проблему вірусних хронічних інфекцій світовій науці поки що не вдалося — через

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

9 серпня 2013 року особливі біологічні властивості вірусу, тож про перемогу над вірусними гепатитами людство поки що лише мріє. Натомість більше уваги слід зосереджувати на лікуванні хворих тими засобами,які є в арсеналі — лікування ВГ дуже непросте, має негативні прояви, ускладнення і тому здійснювати його повинен лікар, який добре знається на цих проблемах. ВЗ Навряд чи всі хворі зможуть спостерігатися впродовж річного курсу лікування у таких фа-

хівців. Чи зможе контролювати цей складний процес сільський лікар?

— Нині у МОЗ працюють робочі групи, до складу яких увійшли всі провідні спеціалісти України. Вони розробляють алгоритм, за яким «рухатиметься» хворий. По-перше, будуть визначені обов’язкові конт рольні терміни, коли пацієнт повинен пройти дослідження крові (у світі без такого моніторингу пацієнт не отримає препарату). По-друге, «законом» для медпрацівників будуть

стандарти і протоколи лікування ХВГ, розробку яких планується завершити до вересня-жовтня цього року. Вони відповідають міжнародним зразкам. І головне, що вони покладуть край «самодіяльності» у лікуванні вірусних гепатитів, які почасти проявляють лікарі. Приміром, наполягають на противірусному лікуванні, хоча показів до того не існує. Або «лікують» ВГ гепатопротекторами, які теж далеко не завжди потрібні (хіба що окремим категоріям хворих, наприклад, з метаболічними розладами чи

інсулінорезистентністю). Найбільшим зловживанням вважаю призначення хворим на гепатит С імуномодуляторів, особливо тривалими курсами — результати такого «лікування» можуть бути вкрай негативними, аж до розвитку лімфопроліферативних захворювань. ВЗ Одним із завдань програми зазначено: охопити лікуванням не менше 20% хворих на вірусні гепатити В і С, які його потребують. Це не занадто низька планка?

— Ми не маємо права закласти в програму такий відсоток, який потім не зможемо охопити. Люди чекають, що програма реально працюватиме і виправдовуватиме їхні сподівання. Сподіваюсь, із року в рік кількість тих, хто отримає підтримку держави, зростатиме. Принаймні ті, хто працював над розробкою Програми і домагався її затвердження, очікували саме на такі перспективи. Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

точка зору Микола ХОБЗЕЙ, директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України За оцінкою експертів ВООЗ Україна належить до країн із середнім рівнем поширення вірусного гепатиту С (інфіковано близько 3% громадян). У світі вірусним гепатитом С щорічно інфікуються 3-4 мільйони осіб, 150 мільйонів страждають від хронічної форми цього захворювання, 350 тисяч щороку помирають. Від хронічної форми вірусного гепатиту В страждає близько 240 мільйонів людей. Близько 600 тисяч осіб щорічно помирає від гострих або хронічних наслідків хвороби. Світовий досвід свідчить, що лише комплексні зусилля на партнерських засадах (урядовців, науковців, фахівців охорони здоров’я, громадських організацій) можуть забезпечити реалізацію державної політики щодо подолання проблеми вірусних гепатитів. МОЗ завершило розробку програми боротьби з вірусними гепатитами, над якою працювали провідні науковці, організатори охорони здоров’я, представники регіонів та громадських організацій. ЇЇ погоджено з усіма центральними і територіальними органами виконавчої влади. Програма визначає заходи профілактики, раннього виявлення, лікування, реабілітації хворих на вірусні гепатити. Попередні розрахунки вартості заходів Програми на 2013 рік становили 347 млн грн (а на весь період дії програми — до 2016 року — 1, 7 млрд грн). Це велика сума. Сьогодні ми можемо говорити лише про 33,6 млн грн на першочергові заходи 2013 року. Перший крок зроблено і він важливий. Будемо вишукувати кошти при підготовці Держбюджету на 2014 рік, щоб Програма працювала і надалі. До того ж Програма передбачає значну частину профілактичних заходів, що не потребує великих коштів (роз’яснювальна робота серед населення, підвищення настороженості лікарів первинної ланки тощо). Окремо слід відзначити, що в Україні держава фінансує на 100% лікування дітей, хворих на хронічні вірусні гепатити (згідно з Національним планом дій щодо реалізації Конвенції ООН про права дитини на період до 2016 року).

Василь НОВАК, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Гематологія та трансфузіологія», директор ДУ «Інститут патології крові та трансфузійної медицини НАМН України, доктор медичних наук, професор

Програма вкрай важлива і необхідна, зокрема і тому, що вона охоплює різні напрямки профілактики та боротьби з вірусними гепатитами. Якщо говорити про донорство, воно є своєрідним віддзеркаленням усього суспільства і його проблем, у тому числі і щодо поширення гемотрансмісивних інфекцій. Імуноферментні методи скринінгу (дослідження) донорської крові, які застосовуються у нас, не дають повної гарантії її безпеки. Із 2012 року в закладах служби крові України розпочато

впровадження імунохемілюмінесцентного методу (ІХЛ), який дає можливість виявляти як антитіла, так і антиген. Вкрай важливим є впровадження дослідження крові методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Якщо в Україні не будуть впроваджені ці два методи, то говорити про якість і безпеку компонентів крові та препаратів плазми крові в нашій країні неможливо. Наші спостереження з 1999 р. засвідчили, що, на жаль, найвищий показник у Європі з інфікування ВІЛ-інфекцією серед осіб, які виявили бажання стати донорами (потенційних донорів), має Україна. Однак підтверджуючі дослідження щодо гепатитів В і С відсутні. Разом із тим, за даними Центру з питань інфекційної безпеки донорської крові, її компонентів та виготовлених із них препаратів нашого інституту, впродовж 10-ти останніх років в Україні було пожиттєво відсторонено понад 560 тисяч «потенційних» донорів саме з причини відсутності підтверджуючих досліджень із гепатитів В, С та сифілісу. Зараз лунає чимало нарікань, мовляв служба крові (гемотрансфузіологія) — одна із джерел інфікування вірусними інфекціями через кров. Однак це не так, адже служба крові якраз навпаки є бар’єром, який не допускає проникнення інфікованих осіб у ряди донорів. Іноді це обходиться державі дуже дорого. Так, витрати на карантинізацію плазми впродовж 6 місяців можна було б мінімізувати у разі запровадження обстеження донорської крові методом ІХЛ та ПЛР. Водночас, якщо плазму крові ще можна зберігати на карантинізації, то з концентратом еритроцитів і тим більше тромбоцитів це зробити практично неможливо. Застосування ж лейкоцитарних фільтрів є лише методом зменшення ймовірності інфікування. Без сучасних методів скринінгу (ІХЛ, ПЛР) тут не обійтися. Надзвичайно важливим є впроваджування методів вірусінактивації сировинної донорської плазми, яка йде на виготовлення препаратів, як це робиться за кордоном, хоча при цьому жоден виробник не напише на препараті плазми крові, що він «вірусобезпечний», вказують лише на те, що він пройшов подвійну вірусінактивацію. І це зрозуміло, тому що обстеження донорської крові проводиться лише за 4-ма інфекціями (за кордоном за 5-ма, крім ВІЛ 1/2, гепатитів В, С, сифілісу; плазма крові, яка іде на виготовлення препаратів, обстежується ще і на парвовірус В 19), а їх, як відомо, десятки. Якщо Центри крові в Україні будуть забезпечені сучасною апаратурою, це буде вигідно і державі, і реципієнтам. Такі центри могли б узяти на себе і скринінгові дослідження інших категорій, крім донорів, населення, щоб не дублювати (тиражувати) однакові лабораторії в одному й тому ж регіоні. На жаль, у цій програмі чітко не вказані подібні заходи забезпечення безпеки компонентів донорської крові та препаратів плазми крові, зокрема, не вказано, які саме методи обстеження крові (традиційні чи сучасні) будуть застосовані. З іншого боку, якщо ці пункти програми розширювати, то вони практично повторять завдання та заходи цільової загальнодержавної програми «Здоров’я-2020: український вимір» зі служби крові. Вкрай важливим є також прописати чітку взаємодію між службою крові та іншими установами, закладами, які виявляють інфікованих ВГ та повинні опікуватися хворими. Адже у завдання служби крові не входить подальше спостереження за особами, яких відсторонено пожиттєво від донорських функцій і тим більше їх лікування. Потрібно, щоб цей ланцюжок — від виявлення до ведення потенційного хворого — працював ефективно.

Андрій ШКУРБА, професор кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця ВООЗ зазначає, що в країнах Європейського регіону вірусами гепатитів В і С інфіковано приблизно 2% населення, в Україні ж 3%, але, за даними українських експертів, ця цифра може бути більшою. Ми не маємо достовірної статистики, бо багато наших людей, отримавши результати тестів, які підтверд жують наявність вірусу гепатиту у крові, не звертаються до лікаря, щоб офіційно зареєструватися. Ті, кого «відображає» статистика — це хворі, які оприлюднили свій статус. Сподіваюся, що прийняття Державної програми допоможе навести лад у виявленні і діагностиці вірусних гепатитів в Україні, сприятиме збору достовірної інформації, яка дасть можливість отримати правдиву статистику щодо захворювання. Адже для того, аби отримати лікування за державною Програмою, хворому потрібно буде оприлюднити свій статус, зареєструватися. Добре, що у Програмі приділено багато уваги не лише лікуванню хворих, а й профілактиці поширення захворювань, безпеці донорської крові. В рамках Програми вийшов Наказ МОЗ від 19.02.2013 року №134 «Про затвердження Порядку скринінгу донорської крові та її компонентів на гемотрансмісивні інфекції», де прописано застосування сучасних методів виявлення у крові антитіл, антигенів вірусів ВГ. Дмитро КОВАЛЬ, директор ВГО «Зупинимо гепатит» Безперечно, прийняття Державної цільової програми боротьби з гепатитами — значний крок на шляху до подолання проблеми. Бо на початку цього шляху, коли ми як громадська організація лише намагалися привернути увагу до цієї проблеми, коли наполягали на необхідності розробки концепції відповідної програми і брали в ній безпосередню участь, таке завдання видавалося «непідйомним». Сьогодні це вже реальність. Втім говорити про це як про успіх можна буде лише тоді, коли необхідні ліки почнуть надходити конкретним хворим. Тож наступним після затвердження програми кроком має стати виділення коштів на придбання необхідних препаратів та їх справедливий розподіл серед пацієнтів, які того потребують невідкладно. Забезпечивши хоч якийсь доступ хворих до ліків, в Україні необхідно буде спонукати населення до проходження обстеження на ВГ. Як це свого часу (у 2008 році) зробили у Великій Британії — державна система охорони здоров’я спочатку розробила механізм лікування хворих на ВГ, а потім розпочала масштабну інформаційну кампанію, закликаючи людей пройти тестування. Якраз у ці роки у Великій Британії спостерігалося значне зростання захворюваності на ВГ (через те, що було виявлено багато хворих). На жаль, наші громадяни, навіть виявивши у себе ВГ, не поспішали до лікаря, знаючи, що лікування їм не по кишені, а держава не допоможе. Чим більше інфікованих вірусом гепатиту С офіційно зареєструються Україні, тим більше аргументів буде у МОЗ України, щоб довести масштабність проблеми і необхідність посилення державної уваги до її розв’язання.

Згідно з офіційною статистикою в Україні налічується понад 22 тисячі хворих на ВГ, які потребують противірусного лікування (щоправда за підрахунками громадських організацій їх значно більше). Зрозуміло, що коштів, які передбачається виділити у 2013 року в рамках програми (33 млн грн) на лікування такої кількості пацієнтів, вкрай недостатньо. Тож необхідно чітко відслідковувати процес відбору пацієнтів комісіями, щоб при цьому не виникало зловживань. Згадана програма — це ще й своєрідний «дозвіл» на вишукування коштів місцевих бюджетів для органів влади на місцях, які не наважувалися діяти на власний розсуд, а регіональні програми, які створювалися, могли охопити лікуванням у кращому разі кілька десятків хворих, що не розв’язувало проблему навіть на регіональному рівні. Лариса БРЄДНЄВА, обласний позаштатний інфекціоніст департаменту охорони здоров’я Житомирської ОДА У Житомирській області зареєстровано 590 осіб, у котрих усіма сучасними методами обстеження підтверджено діагноз вірусного гепатиту В або С. Протягом минулого року ми працювали над створенням обласної бази даних пацієнтів із ВГ, що дало нам можливість чітко проаналізувати і спланувати нашу роботу на найближчий час (адже в реєстрі є дані про пацієнтів, їх стадії захворювання, проведену терапію, тож завдяки аналізу сукупності фактів більш чітко вимальовується планування). Крім того, починаючи з минулого навчального року, в Житомирському інституті медсестринства введено обов’язковий спецкурс «Вірусні гепатити» на курсах підвищення кваліфікації середнього медперсоналу. До речі, затверджена Державна програма також передбачає розширення навчальних годин для курсантів підвищення кваліфікації медичного персоналу за цією тематикою, адже проблема вірусних гепатитів — мультидисциплінарна, і без знань, як виявити захворювання серед груп ризику, ми не зможемо рухатись у скринінговому процесі далі. У нашій області також здійснюється часткове фінансування хворих на ВГ, котрі отримують противірусну терапію — протягом десяти років із обласного бюджету виділяються кошти для соціальної підтримки пацієнтів, які проходять лікування. Безумовно, цього недостатньо. Досвід засвідчує, що не всі пацієнти мають фінансову можливість проведення повного курсу лікування (а незавершений курс — це, зазвичай, даремно витрачений час, гроші і, відповідно, відсутність результату). Проблематичним є і повноцінне обстеження, яке необхідно провести перед початком противірусної терапії — витрати на лабораторні дослідження можуть сягнути 4 тис. грн (залежно від цінової політики лабораторії — зараз практично всі лабораторні дослідження по вірусних гепатитах проводяться виключно в приватних лабораторіях, державні лабораторії обмежені в таких можливостях). Тому зниження цін як на лабораторні дослідження, так і на противірусні препарати в найближчому майбутньому не відбудеться — як би й ким би не лобіювались такі пропозиції. На сьогодні коштів для повного розв’язання проблеми в області немає. Тому прийняття Державної програми дає надію, що пацієнти, для котрих за клінічними показами ми плануємо проведення противірусної терапії, найближчим часом її отримають.

НАРКОЛОГІЯ

ГЛОБАЛЬНИЙ ВИКЛИК ЛЮДСТВУ: ВЧАСНО ДАТИ ГІДНУ ВІДПОВІДЬ В епідеміологічних зведеннях адиктивні захворювання сьогодні віднесено до класу неінфекційних або соціальних епідемій. У клінічній та соціальній наркології та адиктології останніх десятиліть відзначено нові фактори ризику, раннє та надзвичайно швидке формування станів залежності людини, терапевтичної резистентності, безремісійного перебігу хвороби. В наш час важко відшукати сім’ю, яку б не зачепили ці небезпечні недуги. Медицина ХХІ ст. потребує нових підходів до їх діагностики та лікування. Саме про це йде мова у щойно опублікованій монографії українських та російських учених А.Ф. Артемчука, І.К. Сосіна, Т.В. Чернобровкіної «Екологічні основи коморбідності адиктивних захворювань», яка примушує кожного замислитися над особистою відповідальністю за збереження здоров’я. Один з авторів книги, доктор медичних наук, головний науковий співробітник ДУ «Інститут неврології, психіатрії і наркології НАМН України», лікар вищої категорії Анатолій АРТЕМЧУК розкриває зміст нової парадигми — екологічної адиктології та наркології, її безпосереднє застосування у практиці лікарів загального профілю та вузьких фахових напрямків. Екологічна парадигма у медицині, або Як народилася ідея книги Багато років тому, коли я запланував докторську дисертацію, зрозумів, що потрібна нова сукупність фундаментальних наукових теорій, уявлень і термінів, які б сприйняло та розділило наукове співтовариство, і які б об’єднали практичних медиків у боротьбі з адиктивними за хворюваннями, забезпечили спадкоємність розвитку теорії і практики. Нові парадигми повинні були дати можливість розуміння причин виникнення сучасних форм різних патологій, трансформації клініки вже відомих хвороб. Уся історія розвитку науки, глибина пізнання Світу та його будови пов’язані зі зміною пануючих поглядів. У якості таких поглядів, які протягом останніх десятиріч набули вагомості у науковому середовищі, в т.ч. у медицині, є екологічна парадигма, синергетика, перинатальна медицина, уявлення про еволюцію хвороб, коморбідність сучасної патології. У ті далекі 70-ті роки, коли планувалася моя докторська дисертація, не все було так ясно, як тепер, відносно цих парадигм, але я розумів: мій вибір абсолютно правильний. Я на собі відчув, як складно змінювати загальноприйняті погляди та теорії. Можливо, як у Біблії, слід чекати, поки підуть із життя ті покоління, що дотримувалися старих поглядів. Разом із цим, та чи інша новітня ідея приходить у голову й іншим дослідникам, які живуть і працюють по всьому світу: вони разом і розробляють по-новому глибинні пласти знань. Ці люди — однодумці, приречені зустріти одне одного, чим був і обумовлений склад авторського колективу монографії. Іван Сосін

— доктор медичних наук, заві дувач кафедри наркології ХМАПО, заслужений винахідник України; Тамара Чернобровкіна, лікар-біохімік, доктор медичних наук, професор кафедри наркології та психотерапії Інституту підвищення кваліфікації Федерального медико-біологічного агентства Росії. Всі вони — відомі вчені, просвітителі та лікарі, які дотримуються, насамперед, ідеї екологічної медицини. Так виник авторський колектив, з яким ми створили вже не першу книгу за цією тематикою. Зокрема, у 2007 р. вийшла монографія «Синергетична медицина: теоретичні та прикладні аспекти в адиктології», у якій ми з Тамарою Чернобровкіною, Борисом Кершенгольцем — доктором біологічних наук, професором із Якутії, головним ученим секретарем АН РС (Я), керівником міжвідомчої лабораторії екологічної та медичної біохімії, з позицій системного аналізу узагальнили свій досвід вивчення та лікування адикцій, висвітлили теоретичні та практичні питання поведінкових розладів у залежних людей, встановили закономірності етіопатогенезу, діагностики та прогнозу сучасних форм цих хвороб.

Синергетична медицина Щоб було зрозуміло: синергетика — це наука про самоорганізацію та змінення фізичних, біологічних та соціальних систем, у нашому випадку — системи здоров’я людини, системи розвитку залежності від алкоголю, наркотиків, ігор, комп’ютерних мереж тощо. Всі ці системи розвиваються за чіткими законами, маючи свої атрактори, які і тримають усю систему у стійкому стані. У медицині це — нервова система з її мозком, нейронами, та ін. В адиктології — міждисциплінарній

науці про поведінку людини, що викликає залежність, це — алкоголь, наркотики, ігри тощо. Якщо взяти соціальні системи, наприклад, країну СРСР, то там атрактором (поганим чи хорошим — це вже інша справа) була КПРС. Коли знищили цю «нервову систему» СРСР і нічого іншого не створили у якості атрактора — система зруйнувалася: через стрибок перейшла в іншу якість. В іншій країні — Китаї, партію, тобто головний атрактор, не знищили, система перейшла на інший рівень функціювання, і тепер «китайські товариші» будують капіталізм краще, ніж самі капіталісти. Сьогодні Китай випереджає за темпами розвитку всі інші соціальні системи світу. Більшість систем є відкритими утвореннями і можуть бути виведені з рівноваги. Оскільки вони безперервно контактують з навколишнім середовищем, до них безперервно щось вливається, а щось виходить; вони можуть здійснювати стрибки — квантові переходи, можуть гальмуватися, про що пише дуже дохідливо у своїх «синергетичних» романах письменник-фантаст Василь Головачов. Так і людина. Вона, як система, може зробити миттєвий стрибок або в бік здоров’я, або в напрямку хвороби. Хвороба — це зворотній бік здоров’я, спосіб адаптації в певних умовах. Стани залежності — це теж спосіб буття певної аномальної системи. Алкоголь — міцний атрактор, який визначає функціонування певної системи. Тоді з позицій синергетики ми лікуємо хворих від алкогольної залежності шляхом стресопсихотерапії за методом Олександра Довженка: переводимо систему хворобливої життєдіяльності пацієнта шляхом стрибка на зовсім інший рівень за

вектором здоров’я, за межі потягу до спиртного. Наші результати досягають 90% вилікованих, інші методи дають лише 20%.

Прогноз хвороби цілком можливий Низка проведених протягом певного часу творчим колективом та іншими вченими біохімічних, електрофізіологічних, хронобіологічних та інших досліджень серед жителів України, Росії та Білорусі переконала нас, що стани системи «людина» під назвою «здоров’я» або «патологія» є безпосередньо пов’язаними з навколишнім планетарним середовищем, із сонцем, космосом, їх біоритмами, а також із порушеннями екології розвитку людини: у період вагітності матері, пологів, дитинства, підлітковості. На свідомість і підсвідомість людини, її розум, поведінку, духовність і навіть хвороби мають великий вплив порушення екологічних параметрів сім’ї, суспільства, навколишнього природного та виробничого середовища. Поняття «екологія» виходить за рамки порушень природного середовища: ще є екологія вагітності, пологів, дитинства, екологія духовності, розуму, свідомості тощо. Так ми вперше звернулися до питання екологічної адиктології та патологічного соціогенезу, що й стало темою останніх наших праць. У наркологічній практиці виявилося, що цілком можливо прогнозувати стан пацієнта та ефективно його лікувати, якщо розуміти, що «історія хвороби» — це еволюційний процес, опис розгортання в просторі «часу» і біографії адикта певної патологічної «біопсихосоціальної матриці», в усіх її донозологічних, перехідних та клінічних станах. Тоді від народження можна вирахувати,

чи буде людина залежною, коли і яка виникне адикція, які хворобливі ознаки будуть домінувати в 7, 15, 30 років, і таким чином, допомогти цій людині уникнути станів декомпенсації, стати повноцінною особистістю.

Стежкою перинатального сліду Згодом ми дійшли висновку, що патологію здоров’я людини слід розглядати не тільки з позиції порушення екології складного навколишнього світу, а також внутрішнього — з позицій ендоекології. Тобто, точкою відліку має стати етап зачаття людини та подальше порушення екології розвитку плода, дитини. Адже сучасна людина, вже починаючи з перинатального періоду свого існування, розвивається в екологічно порушеному середовищі. У навколоплідних водах знайдено ртуть, отрутохімікати, гербіциди, порушення балансу мікроелементів, біоактивних речовин, ферментів. А якщо до цього додати ще й алкогольну чи іншу інтоксикацію, перенесені матір’ю в період вагітності хвороби та травми, а потім патологічні пологи (в Україні такі становлять більшість), то маємо найбільш негативну ваду сучасної людини — злоякісний перинатальний слід. Разом із наступними різночинними порушеннями екології періодів дитинства, юності, соматостатевого дозрівання, батьківської родини та всього соціуму загалом, злоякісний перинатальний слід набуває характеру біологічної матриці адиктивних розладів, яка розгортається у життєвому просторі та біографії адикта. Саме раннє органічне ураження мозку є причиною у клініці алкоголізму таких феноменів, як агресивність у стані сп’яніння — «сп’яніння травматика», транс-

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НАРКОЛОГІЯ

9 серпня 2013 року формація клініки алкогольної або іншої залежності, злоякісний безремісійний перебіг наркопатології, виникнення станів політоксиконаркоманії, терапевтичної резистентності, поширення тяжких, у тому числі поєднаних (коморбідних), форм алкоголізму та ін. Через ранні органічні та функціональні мозкові порушення, насамперед за рахунок дизрегуляційних процесів, високої судомної активності мозкових структур, знижуються адаптивні можливості людини: страждають увага, поведінка, навчання, воля; виникає складна патологічна ієрархія центральних та периферійних регуляторних функцій організму — біоелектричних, гормональних, мікро- та макроелементарних, ферментативних, особистісних та ін.; відбувається швидка і стійка «духовна інвалідизація», тобто формується «Homo alcoholicus», «Homo neuroticus», «Homo addictus»... Сьогодні в Україні активно розвивається перинатальна та неонатальна медицина, і ми вже розуміємо, що основою всіх профілактичних та лікувальних заходів при всіх формах патології повинна бути профілактика розвитку ускладнень періоду внутрішньоутробного розвитку плода та ускладнених пологів, їх злоякісної еволюції на всіх наступних етапах формування людини. Всю медицину слід переорієнтувати на цю новітню парадигму, аж до того, що історія хвороби (так звана карточка в поліклініці) повинна починатися не з дня народження, а з перинатального періоду! Діти з наслідками патології вагітності і пологів усе своє життя є нестандартними і потребують спрямованих технологій корекції подальшого розвитку та поетапної вікової реконструкції. Про таких дітей кажуть: мале дитя — малі проблеми, велике дитя — великі проблеми! І батьки, і лікарі повинні знати про етапи негативної еволюції злоякісного перинатального сліду, і на кожному етапі життя боротися за гармонію розвитку дитини, упереджувати виникнення станів декомпенсації. Надалі потрібно створювати програми вузівської та післядипломної освіти для лікарів саме з огляду на вищезазначені особливості нестандартної дитини. Треба вести широку просвітницьку роботу серед населення, щоб кожна мати відповідально розуміла причини і закономірності проблем у своєї дитини. Якщо створити таку систему корекції та реконструкції особистості і буття нестандартної дитини, профілактувати подальшу негативну еволюцію злоякісного перинатального сліду — то, безсумнівно, це Нобелівська премія! Разом із цим, такий підхід потребує великих коштів, державного втручання, політичної волі та розуміння необхідності переведення медицини на принципово новий рівень розвитку із урахуванням новітніх парадигм. Ми розуміємо важливість таких дій, але відверто скажу: це не стільки медична проблема, скільки загальнодержавна, соціальна, політична та громадська.

Прикладні аспекти діагностики адикцій На підставі проведених комплексних клініко-параклінічних досліджень підлітків із груп ризику ми

отримали цілий ряд біохімічних, нейрофізіологічних, особистісних та поведінкових порушень, які мають певну церебрально-органічну, психофізіологічну, гормональну, морфометричну, макро- та мікроелементну основу, що і створює стани високого ризику виникнення тієї або іншої адикції, відповідає за патологічні зміни в організмі. Кластерний аналіз показників ризику розвитку адикції вилився у певні кластерні ансамблі. В перший ансамбль виділилися: вміст альдостерону, кортизолу і тестостерону в сироватці крові; рівні Са, К, Zn, Na в еритроцитах; Са, К, Zn — у сироватці крові. У другий ансамбль увійшли: біометричні дані, такі як висота ноги, об’єм грудної клітки, маса тіла, ще деякі біохімічні показники, які також відображають стан гормональної, макро- та мікроелементної регуляції. Після комп’ютерної математичної обробки цих даних та на базі створених нами діагностичних та прогностичних таблиць можна з високим ступенем вірогідності оцінити можливість розвитку зловживання алкоголем у підлітків або вже реалізовану алкогольну залежність. Особливу прогностичну та діагностичну цінність при ендогенних та екзогенних інтоксикаціях, в т.ч. спричинених вживанням алкоголю, мають зміни хімічного складу волосся. Ми створили комп’ютерну базу рівнів вмісту ряду хімічних елементів у волоссі підлітків на різних етапах формування алкогольної залежності: у непитущих хлопців; при епізодичному, регулярному вживанні алкоголю; на етапах І, ІІ, та ІІІ стадій алкогольної хвороби. Проведені дослідження свідчать, що алкогольна хвороба має ознаки трансбіографічного, постійно наростаючого процесу, перші ознаки якого виявляються в дитинстві — симптоматикою мінімальної дисфункції мозку, а надалі — еволюціонує проявами невротизму; ознаками психопатії та акцентуації характеру; стандартними порушеннями біоелектричної активності мозку, катехоламінової та іншої гормональної регуляції, макро- і мікроелементного складу; розладами потягів та поведінки. Сімейному лікарю, який опікується нестандартною дитиною та всією її родиною, слід обов’язково звернути увагу на такі взаємозв’язані фактори як: алкоголізм батьків; патологія вагітності та пологів у матері; синдром збудження або загальмованості у перший рік життя дитини; типові порушення мозкового кровообігу, імунітету; стани гіперактивності або загальмованості; затримки та дисгармонії психічного і соматостатевого розвитку; дефіцит уваги, цілеспрямованої активності, відповідальності та інші ознаки «нестандартної» дитини. У низці цих розладів: енурез, заїкання, фобії; шкільна декомпенсація з втратою інтересу до навчання у 5-9 класах; прояви гіпоандрізму; розвиток пошукової поведінки щодо наркогенних засобів та спроб їх вживання у 13-18 років; затримка або ж спотворення сомато-статевого дозрівання, статево-рольової автоідентифікації; формування злоякісної адикції — будь-якої, від ігрової до наркотичної; дострокове вибуття із популяції.

Як вижити з «печаткою Бога»? Я завжди говорю батькам, які звертаються до мене по допомогу, що є діти з «печаткою Бога», а є — з «печаткою диявола». «Печатка Бога» — це якраз і є той злоякісний перинатальний слід, або ж наслідки пологової травми, енурез, заїкання, які, з одного боку, є проявами хвороби дегенерації, а з іншого — відповідають за нестандартність дитини. Якщо дитина і члени родини, коло друзів вступають у боротьбу за гармонійність розвитку дитини із такою «біологічною матрицею» адиктивних розладів, конструктивно компенсують, нівелюють і корегують усі її негаразди, то, згідно із реакціями гіперкомпенсації, дитина позбавляється більшості вад, формує волю, характер і свідомість, і таким чином свою слабкість перетворює у якісні здорові набуття. Через боротьбу, шляхом подолання труднощів за рахунок розвитку творчих, розумових, духовних складових особистості і реалізується «печатка Бога». Цілеспрямована, щоденна робота над собою — геть від своїх вад в бік плідного буття — як правило і є шлях генія. Найвідоміший приклад — Стівен Хокінг, всесвітньо відомий фізик, прикутий до інвалідного крісла, який розмовляє з нами за допомогою синтезатора мови, автор «Короткої історії часу», викладач Кембриджського університету — це найталановитіший фізик-теоретик сучасності! Згадаймо також Попелюшку, Сліпого Музиканта, Чудовиська з «Аленької квіточки» — всі вони перетворилися на красунь, героїв, принців завдяки любові та увазі людей, а також постійній творчій праці над собою. «Печатка диявола» — це алкоголізм, наркоманія, ігроманія та ін. Там, де дитину не пропустили до Бога, вона стала знаряддям диявола… А спочатку Бог усім дає певний талант, насамперед, талант реагування на труднощі життя. І хворим дітям — першим. Далі все залежить від батьків, сім’ї, суспільства, держави, самого індивіду... Ким би став малюк Хокінг, якби він народився в іншій країні, в іншій сім’ї? В Україні потрібно розвивати реформу медицини в плані компенсації, реконструкції кожної нестандартної новонародженої дитини, насамперед, наслідків злоякісного перинатального сліду. 90% дітей сьогодні нестандартні, а отже — талановиті! А талант потребує постійної уваги. Дуже часто такі діти залишаються напризволяще. І в той же час сучасна медицина та суспільство мають багато можливостей для «вирівнювання» таких дітей; підняття на більш високий рівень буття. При цьому напівмірами в реформуванні не обійтися. Уряд, Президент повинні замислитися: якщо сьогодні за статистикою більшість мають злоякісний перинатальний слід, то хто через 20-30 років буде служити в армії, будувати країну, вчити, лікувати населення тощо?

Марсіани на Землі Є й інша, ще гостріша соціальна проблема. Не можна миритися з тим, що на горілці, тютюні, наркотиках, ліках, інших речовинах, що

викликають хімічну залежність, заробляють. Коли людина п’є, грає, колеться, вона це обов’язково придбає щодня, зате не кожного дня поїсть і нагодує своїх дітей. Хворі залежні люди самі не живуть і не дають іншим жити. Вони займаються саморуйнівною і руйнівною діяльністю. І вони вже не «меншинства», вони — більшість! Як, наприклад, сексуальні «меншинства». За оціночними даними, гомосексуалісти сьогодні складають 30% населення, а люди з нормальною сексуальною орієнтацією — 15%. Разом — 45 відсотків, а хто ж інші 55? Тютюнокурці, алкоголіки, наркомани, ігромани, серійні вбивці, садисти… Ці люди знайшли свою сексуальність, свій стиль та вміст поведінки, яка базується на збочених вроджених програмах — статевій, їстівній, самозбереження та творчості. Саме тому, виділяються адикції статевого, їстівного, саморуйнівного, руйнівного характеру, а також ігрові, тощо. Ці люди мовби марсіани на планеті Земля. Їм тут погано, вони не здатні любити, приймати адекватні рішення, прогнозувати своє майбутнє, працювати на майбутнє своїх дітей. І це — також наслідок злоякісного перинатального сліду на тлі розладів екології соціуму, держави, виховання, це найпоширеніший дефект людства, шлях до скорочення популяції. Але песимізм — людині не помічник, тому ми здраво оцінюємо в монографії «Екологічні основи коморбізму адиктивних розладів» можливості людства у боротьбі з адиктивною епідемією.

Достукатися до урядовців Вкотре повторюся: у подоланні адиктивних та інших сучасних розповсюджених хвороб корекційну медичну, психологічну та профілактичну роботу починати слід з раннього дитинства. У перспективі дітей, що мають ризик до станів залежності, слід виявляти вже на першому році життя: кожному треба скласти індивідуальну програму компенсації порушень фізіологічного та психічного здоров’я. Перинатологи, неонатологи, а потім уже педіатри, терапевти, психіатри, наркологи, для декого надалі навіть міліція, прокурори, судді — така лікарська, пеніцитарна та ювенальна ієрархія відповідає завданням захисту екології становлення людини. Обов’язково слід координувати дії лікарів із діями педагогів, психологів, соціальних робітників, фахівців масового спорту та творчих колективів. У шкільній програмі для таких дітей основним предметом має бути фізкультура (5-6 разів на тиждень), формування почуттів власної гідності, відповідальності, творчих параметрів особистості, духовності. Такі складні предмети, як математика, фізика, хімія, програмування, слід вводити не раніше 7-го класу, коли у дитини мозок дозріє, коли вона відійде від родового травмування і зможе бути успішною у навчанні. Наступний — етап статевого дозр івання, саме в цей період, якщо у хлопчика не виходить перетворитися на чоловіка, а в дівчинки — на жінку, якщо через нестачу в організмі багатьох біоактивних

речовин процес дозрівання іде ривками, підліток починає шукати ліки, і знаходить їх — це «доктор тютюн», «доктор горілка», «доктор трамадол» та ін. А це вже — результат нашої колективної бездіяльності, це поразка батьків, педагогів, суспільства, але не остаточна, бо на поле битви ще можуть вийти психологи, соціологи, педагоги та лікарі. Тому у випадках неякісної або неповної ранньої корекції та компенсації надалі можлива ще поетапна медична, біологічна, психологічна, особистісна компенсація. Для того, аби наші зусилля давали результати, треба хвалити дитину, а не «давити». Дитину із гіпердинамією (коли вона хіба що по стелі не бігає) ніхто не любить. Підлітки з енурезом, заїканням, шкільними фобіями, неуспішністю в навчанні, протиправними формами поведінки (мовою закону — «важкі підлітки») — суспільством караються. У нас, найчастіше, працює справжня система насильства — «гестапо», а не реконструкції нестандартної особистості з порушеннями мозку. Державні гроші витрачаються не туди, куди слід, не на добро, а на зло. Слід створювати спеціальні спортивні, релігійні, військові, професійні заклади для таких дітей, а на чолі системи їх виховання та охорони здоров’я поставити чітке знання основ перинатальної медицини, активно вирощувати здорову, сильну, творчу, відповідальну особистість. Вже сьогодні слід перепрограмувати всю систему охорони здоров’я: запланувати, яких і скільки потрібно буде через 15-2025 років служб — терапевтичних, кардіологічних, психіатричних для народжених нині громадян України. Адже діти зі злоякісним перинатальним слідом моделюють усю патологію, відому світові. Другий напрямок реформування: створення координаційного центру, який би об’єднав зусилля лікарів різних профілів (педіатрів, терапевтів, кардіологів, ендокринологів, наркологів тощо), та громадських організацій, психологів, соціологів, церковних організацій, воєнкоматів. Бо вони сьогодні діють, як персонажі відомого байкаря Крилова — Лебідь, Щука та Рак. Щороку ми пишемо про це до Верховної Ради, Кабміну, МОЗ України. Складаємо програми. А нам відповідають: «Немає коштів». Наприкінці кожної програми ми навіть зазначаємо джерело фінансування: направити у медицину хоча б 3% коштів від продажу спиртного й тютюну, від того, чим травляться наші громадяни, від того, що знищує наше суспільство, людську свідомість і гідність. Та нас не чують!.. Прикро... Але ще на початку нашої ери Св.Іоанн Златоуст писав: «Безмовність і неповідомлення іншим того, що ми знаємо, робить нас бідними і погашає благодать». Тому ми передаємо і будемо передавати свої знання, свої тривоги, свої сподівання у книгах, на сторінках газет, у телепередачах. Сподіваюся, що на глобальний виклик людству ми зможемо дати гідну відповідь, хоча уже й не зовсім вчасно. Записала Ольга ФАЛЬКО, для «ВЗ»

РЕАБІЛІТОЛОГІЯ

лікують рідні

обличчя

Усі навкруги говорять про ранню реабілітацію. Але насправді «раннього» відновного лікування після важких станів, що загрожували життю, в Україні майже немає. Стандартна ситуація для наших лікарень — пацієнта з гострою мозковою травмою чи інсультом після реанімації… виписують додому, де розгублені та налякані родичі не можуть надати йому ані лікування, ані догляду. У РНІНІ ім. проф. А.Л. Полєнова у Росії кілька років тому відкрилося інноваційне відділення, яке, окрім реанімаційних заходів, займається ранньою реабілітацією важких хворих. Співробітники Київської обласної клінічної лікарні першими в Україні перейняли досвід сусідів і створили унікальне відділення ранньої реабілітації з інтенсивною терапією пацієнтів із гострими порушеннями мозкового кровообігу. Нещодавно йому виповнилося два роки — чим не привід поспілкуватися з завідувачем відділення, заслуженим лікарем України Олексієм ПОПОВИМ? ВЗ Олексію Васильовичу, розкажіть історію створення вашого відділення. — Історія створення нашого відділення почалася з одного складного пацієнта з черепно-мозковою травмою — ми відправили його до Інституту ім. Полєнова (м. Санкт-Петербург) і він пройшов там повний курс відновного лікування. Це було два роки тому. Невдовзі ми поїхали до російських колег із дружнім візитом. І нас здивували їхні нові реанімаційні палати. Там, безумовно, були апарати ШВЛ і підведений кисень, але це була реанімаційна реабілітація — з пацієнтами крім реаніматологів працювали й інші фахівці. Там навпроти кожного хворого висів телевізор: на екранах транслювалися мультфільми та навіть новини. Пацієнти, які лежали в цьому відділенні, були вже не реанімаційні, а так звані «вегетативні» — вони практично не йшли на контакт і не рухалися. Але співробітники відділення були упевнені, що коли такий хворий «дивиться» телевізор, його відновлення проходить набагато швидше. Згодом пацієнти розповідали, що голоси і картинки на екрані допомагали їм «брати участь» у тому, що відбувалося навколо, хоча здавалося, ніби ці люди абсолютно індиферентні. Нас настільки надихнула ця ідея, що одразу після

повернення додому ми розповіли про побачене нашому головному лікарю. Він нас підтримав, і вже через півроку на базі неврологічного відділення № 2 Київської обласної клінічної лікарні функціонувало 2 такі палати на 4 ліжка. ВЗ У чому актуальність такого відділення для обласної лікарні? Адже в Києві достатньо реанімаційних відділень… — Створення таких палат дуже актуальне саме для нашої обласної лікарні, адже сюди звозять важких пацієнтів після ДТП та з інсультами з усієї області. Більше того, в Україні абсолютно не налагоджена система ранньої реабілітації: раніше всіх пацієнтів після реанімації відправляли в районні лікарні або переводили у звичайні палати, а це ще дуже важкі хворі, за якими необхідний жорсткий контроль з боку медичного персоналу і посилений догляд. Так, ці пацієнти вже можуть обходитися без штучної вентиляції легень, але покласти в загальну палату ми їх ще не можемо. І найчастіше це молоді люди, у яких є ресурси для швидкого відновлення. ВЗ Із якими патологіями потрапляють у це нове відділення? І який курс лікування?

— Курс лікування складає 21 день. Сюди переводять реанімаційних хворих із гострим порушенням мозкового кровообігу за ішемічним типом зі збереженням вітальних функцій на 3-5 день від початку захворювання. З руховими, координаторними, мовленнєвими розладами внаслідок перенесених травматичних уражень нервової системи (не в період нестабільності неврологічних проявів і вітальних функцій, але не пізніше 4-6 місяців після травми), після перенесеного енцефаліту, менінгоенцефаліту, геморагічного інсульту, в стані після транзиторних порушень мозкового кровообігу, лакунарних інфарктів мозку, ХПМК з вираженою декомпенсацією мозкового кровообігу і при тривалих порушеннях свідомості за типом вегетативного стану (апалічний синдром). ВЗ У чому суть такої реабілітації? — Наші реабілітаційні заходи базуються на сучасних даних нейронаук про процеси репарації в центральній нервовій системі. У даний час у відділенні є необхідне обладнання для проведення РР постінсультних хворих (функціональні ліжка, протипролежневі матраци, функціональні приліжкові столики, стельові та пересувні електропідйомники, ходунки, трости-

ни, велотренажери, «шведська стінка», обладнання для ерготерапії, побутової реабілітації). Повністю оснащені кабінети лікувальної фізкультури, рефлексотерапії, фізіотерапії, а також є пристосування для навчання хворих самообслуговуванню. У фазі ранньої мобілізації у відділенні організовується активізуючий догляд та контроль за вітальними функціями: сечовипусканням, дефекацією, ковтанням, прийомом їжі. До активізуючого догляду відносяться також лікування положенням, рання вертикалізація, застосування спеціально підібраної дієти, достатнє споживання рідини, використання компресійних панчох. ВЗ Ваші палати ідентичні тим, які ви бачили в Інституті ім. Полєнова? — Ні, ми вирішили піти далі. Палати обладнані подібно до пітерських, але через нестачу персоналу ми вирішили облаштувати їх для спільного перебування таких хворих із родичами. Ці дві палати зроблені у вигляді боксу і, безумовно, за скляною стіною є пост, де цілодобово чергує медичний персонал. Але в палаті з хворим у постійному, прямому контакті знаходиться близький родич. ВЗ Як реагують родичі на таку «ношу»? — Ви знаєте, коли з людиною трапляється біда — чи то інсульт, чи аварія, першим чином близькі люди хочуть одного: щоб вона вижила. «Жити» під реанімацією у повній невідомості для родичів вкрай складно, тому ми вирішили долучити їх до догляду за такими хворими. Поки пацієнт лежить у реанімації на спеціальному матраці, пролежнів та інших проблем не виникає. Але потім після виписки вони почнуться і до них треба підготуватися. Родичі пацієнтів під контролем лікарів набувають навичок догляду за хворими, вчаться їх годувати, давати ліки, перевдягати, підводити, освоюють методики ЛФК, кінезіотерапію — це запорука успішної реабілітації та адаптації пацієнта після виписки зі стаціонару. Рідні створюють потужну мотивацію до одужання і допомагають відновити втрачені функції. І ми помітили, що результати значно кращі відтоді, коли

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

РЕАБІЛІТОЛОГІЯ

9 серпня 2013 року родичі активно включаються в процес нейрореабілітації.

ально навчений середній медичний персонал.

ВЗ А самі пацієнти сприймають родичів поруч? — Коли близькі поруч, пацієнти відновлюються набагато швидше. Іноді хворого в такому стані складно «умовити» зробити якусь медичну маніпуляцію — вони вкрай дратівливі і не йдуть на контакт. У присутності родичів усе набагато простіше. А дружині (мамі) вдається налагодити контакт швидше й ефективніше. Навіть коли пацієнти ще в дуже тяжкому стані і родичам здається, ніби вони їх не бачать і не впізнають — це не так. Як у випадку з телевізором: пацієнти потім розповідають, що розуміли і чули мову рідних. Як то кажуть — «рідні стіни лікують», так тут лікують рідні обличчя.

ВЗ Яким чином формується черга з пацієнтів у це відділення? — Черга формується з пацієнтів, які лежать у нас в реанімації: коли ми бачимо, що пацієнт більш-менш стабільний, але переводити в загальну палату його зарано — він потрапляє сюди. На жаль, чотири ліжка — це дуже мало і ми вже серйозно думаємо про розширення відділення. Але це «держава в державі», що вимагає окремого поста, приміщення, апаратури і т.д. За всі два роки жодна койка в цьому відділенні жодного дня не пустувала. У нас навіть проходили лікування громадяни інших країн.

ВЗ Ваше відділення функціонує при реанімаційному? Адже ці хворі ще дуже важкі й нестабільні.. — Ні, у нас не було можливості створити це відділення при реанімації, як, скажімо в Інституті ім. Полєнова, наша реанімація територіально далеко. Але в цих палатах є все необхідне для реанімаційних дій, до того ж, головний лікар нашої лікарні видав наказ, згідно з яким кожен чергуючий лікар реанімації зобов'язаний зайти в це відділення й оглянути пацієнтів. У відділенні є два лікарі, які ведуть ці палати і відповідають за пацієнтів, та група висококваліфікованих «вузьких» фахівців: неврологи, кінезіотерапевт, ерготерапевти, логопед, фізіотерапевт, масажист, рефлексотерапевт і спеці-

ВЗ Яким чином, крім медикаментозного лікування, відновлюються такі пацієнти? — У нас є всі базові тренажери, необхідні для вертикалізації і розробки суглобів травмованих ніг і рук. Вони призначені для самого раннього етапу реабілітації, коли пацієнт ще не може виконувати рухи сам. Тобто це не ЛФК — це рання реабілітація за допомогою тренажерів. На першому етапі, коли хворі ще знаходяться в палатах ранньої реабілітації з інтенсивною терапією, фахівці з переносними тренажерами приходять туди. І поступово розробляють ушкоджені кінцівки. Кисті — за допомогою спеціальної «рукавички», яка одягається на пошкоджену руку, і за принципом «стискання-розтискання» поступово відновлює рухову активність кисті. Потім за допомогою

іншого переносного тренажера ми розробляємо функції «відведення-приведення». І те ж саме — для ніг. Другий етап — вертикалізація пацієнта. У нас є два апарати, які допомагають відновити навички ходьби: перший — переносний, другий — інноваційний, знаходиться у залі. Перший, ранній, вертикалізатор ми перевозимо в палату, коли пацієнт уже більш-менш стабільний. Ми вкладаємо людину, фіксуємо і поступово під контролем ЧСС і тиску переводимо тіло у вертикальне положення. Спочатку підіймаємо всього на 30 градусів і на кілька хвилин, потім кут підйому і час поступово збільшуються. Так ми доводимо до повного вертикального положення пацієнта і нормального самопочуття під час перебування у ньому. Потім, коли хворий «стоїть» і життєві показники стабільні, ми перевозимо його в зал і за допомогою другого вертикалізатора навчаємо ходити. Головна перевага цього тренажера — пацієнти повністю зафіксовані (підвішені) в ньому, тому відчуття страху відсутнє. Тренажер дозволяє відчувати своє тіло, упор на ноги і руки, оскільки спочатку людина рухається за допомогою ходунків, просто переставляючи їх. Часом робота на такому вертикалізаторі займає кілька тижнів. На наступному етапі ми поступово розробляємо суглоби. Наприклад, у нас є своєрідний «велотренажер». Ми задаємо йому програму — з якою частотою і з яким зусиллям кисті рук чи ступні крутитимуть коліщатко або педалі. Саджаємо пацієнта, фіксуємо, і спочатку тренажер крутиться сам, а руки і ноги

людини просто «згадують» рухи. Це розслаблює м’язи. Але як тільки пацієнт починає сам докладати зусилля — на моніторі це відразу фіксується. І ми розуміємо: м'язи почали працювати. Ми чітко відстежуємо, яка рука (нога) краще працює і яке навантаження потрібно дати наступного разу. Це дуже зручно, оскільки хворі не можуть об'єктивно оцінити силу рук чи ніг, а апаратура відразу відображає зміни і показує нам динаміку. Іноді пацієнти навіть стверджують, що це не вони крутять, але прилад фіксує найменші рухи пошкодженої кінцівки. Тренажер запрограмований на 10 рівнів складності і дозволяє домогтися гарних результатів. ВЗ Куди потім потрапляють пацієнти з відділення ранньої реабілітації із реанімацією? — Після курсу лікування у нашому відділенні ми вже із чистою совістю можемо переводити людину до звичайної палати або виписувати із наступною госпіталізацією у районну лікарню. Частіше за все такі хворі залишаються у нас і проходять повне відновне лікування із використанням ЛФК, фізіотерапії та інших методів. І найбільшою нагородою для нас є те, що ці пацієнти, перебуваючи згодом в іншому відділенні на відновлювальному лікуванні, не проходять повз ці палати — вони заходять і розповідають родичам «нових» пацієнтів, що зовсім недавно тут лежали. Це надихає всіх! І ми розуміємо, що рання реабілітація — таки запорука успіху. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

СПІРНИЙ ДІАГНОЗ

СПАДОК ВІД

«ЧЕРВОНОГО МЕТЕЛИКА» Системний червоний вовчак (СЧВ) — хвороба, яку прийнято вважати сучасною моделлю автоімунного захворювання, тобто стану, при якому імунна система людини оголошує війну «своїм» тканинам. І хоча медична наука сьогодні накопичила багато даних про цю хворобу, діагностувати її буває досить складно. Встановити діагноз СЧВ можна лише взявши до уваги системність уражень різних органів та систем і підтвердивши їх даними спеціального імуно-лабораторного обстеження. Захворювання вважається невиліковним і причини його виникнення невідомі, але симптоми СЧВ можна контролювати відповідним лікуванням, забезпечуючи пацієнтам досить високу якість життя. І для цього потрібні спільні зусилля — лікар, що веде такого пацієнта (а це, як правило, ревматолог чи терапевт), має співпрацювати з лікарями інших спеціальностей, зокрема з нефрологами. Адже патологія нирок у таких пацієнтів виникає досить часто. Власне про це і піде розмова з лікаремнефрологом вищої категорії, кандидатом медичних наук, старшим науковим співробітником, ученим секретарем ДУ «Інститут нефрології НАМН України» Мариною Борисівною ВЕЛИЧКО.

— Системний червоний вовчак — одне з частих (у середньому до 40 випадків на 100 тисяч населення) і найважчих системних захворювань сполучної тканини. Хворіють на СЧВ переважно молоді жінки. Вовчаковий гломерулонефрит (або вовчаковий нефрит (ВН), чи люпус-нефрит) є одним із найсерйозніших проявів вісцериту у хворих на вовчак.

В Україні над нею давно і досить плідно працюють у Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького на кафедрі внутрішніх хвороб та загальної практики сімейної медицини, яку очолює доктор медичних наук, професор Олександр Іванович Дядик. Останнім часом у нашому профільному журналі («Український журнал нефрології та діалізу», №№ 3(31) та 4(32) — прим. ред.) опубліковано два докладних повідомлення щодо вовчакового гломерулонефриту.

ВЗ У чому полягають проблеми діагностики? Чому, на ваш погляд, лікар, який лікує хворого на СЧВ, незважаючи на наявність проявів ВН, до консультації нефролога вдається, часто, в останню чергу?

ВЗ Яке, в цьому випадку, значення ранньої діагностики?

ВЗ Як часто зустрічається це захворювання?

— На мій погляд проблема діагностики вовчакового нефриту полягає у тому, що лікар, який обстежує пацієнта з підозрою на СЧВ, на первинному етапі часто не вважає доцільним і обов’язковим визначення змін у загальному аналізі сечі, дослідження сечовини, креатиніну у крові, співставлення їх з іншими проявами і врешті проведення сучасних імуно-лабораторних досліджень на виявлення специфічних для СЧВ антитіл у сироватці крові пацієнтів, спрямування для проведення нефробіопсії. Клінічно це захворювання проявляється дуже різноманітно: шкірні прояви, біль у суглобах, раптове схуднення, випадіння волосся, підвищення температури тіла (без видимої на те причини), зміни з боку крові (знову-таки, без видимих причин — анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія тощо). Але, незважаючи на таку різноманітність клінічної картини, діагноз ставиться при наявності трьох основних критеріїв клініко-лабораторних досліджень, які були вперше запропоновані американськими вченими і на сьогодні є міжнародними: шкірні прояви, лихоманка неясного ґенезу, зміни з боку крові. Зміни з боку сечі також мають значення у цьому списку. Вони стоять на четвертому місці: це може бути білок, еритроцитурія та інші відхилення від норми. Коли всі ці критерії присутні і пацієнт — молода жінка, то лікар повинен запідозрити СЧВ і призначити додаткові дослідження. На сьогодні існує як мінімум два специфічних тести, які виконують у цих випадках, — антинуклеарні антитіла та антитіла до двохспіральної ДНК. Звичайно, далеко не всі лабораторії можуть виконати ці дослідження, вони досить дороговартісні, але у районному чи обласному центрі такі лабораторії, зазвичай, є. Наприклад, у Києві з цим проблем не виникає. Результати готові, як правило, через 2-7 днів. Таким чином, якщо ми отримуємо позитивний аналіз на ці антитіла і співставляємо з клінічною картиною, такого пацієнта ми зобов'язані взяти під диспансерне спостереження. Якщо змін в аналізах сечі немає, то ці пацієнти зазвичай спостерігаються у ревматологів або терапевтів. При наявності ж змін в аналізах сечі чи порушеної функції нирок вони потрапляють в поле зору нефрологів. Взагалі проблема вовчакового нефриту вивчається у світі досить давно. Існують міжнародні стандарти з ведення таких пацієнтів і ми, звичайно, намагаємося в своїй практиці їх дотримуватися.

— Рання діагностика завжди має велике значення. Порушення самопочуття пацієнта, тривалий субфебрилітет, шкірні прояви, біль у суглобах і до того ж зміни з боку аналізів крові та сечі у жінки молодого віку спонукають лікаря до дообстеження щодо виключення системної патології, зокрема СЧВ. У нашому випадку, наприклад, буває так, що вовчак проявляється вперше під час вагітності і це дещо ускладнює діагностику, оскільки трактується спочатку як нефропатія. В результаті, можуть початися досить тяжкі ускладнення, які призведуть до дострокового переривання вагітності, можлива загибель плода. Зміни з боку аналізів крові і сечі залишаються, і при дообстеженні виявляється вовчак. У Києві достатньо тривалий час існує Центр патології вагітних на базі Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. І в тих випадках, коли у лікаря, який веде вагітну, виникають якісь підозри, він направляє її на консультацію до фахівців цього Центру. Якщо там виявляється патологія нирок, підключаються нефрологи. Усі ці пацієнти повинні перебувати під постійним лікарським наглядом і отримувати відповідне лікування. Якщо є підозри на системні ураження, тобто: уражена шкіра, слизові оболонки, система крові, відмічається лихоманка, біль у суглобах і зміни в аналізах сечі — необхідно негайно призначати і проводити специфічні аналізи з приводу СЧВ, про які ми вже говорили. Водночас спеціаліст (як правило, ревматолог), який веде вже виявленого хворого на СЧВ, при якихось змінах стану хворого з боку нирок все-таки повинен покладатися не тільки на власні знання, а вирішувати таку проблему разом із нефрологом. На жаль, сьогодні в Україні немає затвердженого протоколу лікування хворих на ВН. Але стандарти лікування люпус-нефриту вже розроблені (ми брали в цьому процесі активну участь) і знаходяться на розгляді в МОЗ України. Отже, на мою думку, лікування пацієнтів з СЧВ буде ефективнішим, якщо ведення цих хворих буде спільним. Принаймні, консультація нефролога точно необхідна. Щодо лікування, на сьогодні основними залишаються глюкокортикостероїди і цитостатики та їх поєднання. Все залежить від вираженості проявів захворювання, в тому числі ВН. ВЗ Наскільки взагалі велика ймовірність залучення нирок до патологічного процесу при СЧВ? Чи є це закономірністю для всіх таких хворих?

— Усе дуже відносно. Якщо вовчак дуже активний (тобто присутні виражені зміни з боку різних органів і систем: крові, сечі тощо) — така патологія проявиться обов’язково. Це імуно-запальне захворювання, що вимагає постійного контролю. Тому, якщо пацієнт тривалий час отримує адекватну підтримуючу дозу гормонів (уся терапія вовчака полягає в тому, щоб у момент загострення призначити лікування, яке дозволить подолати активність процесу, а потім дати підтримуючу дозу). Слід контролювати можливість виникнення побічних ефектів тривалої гормонотерапії. Що стосується прогресування вовчакового нефриту з формуванням ниркової недостатності, то все залежить від глибини ураження нирок на момент виявлення захворювання і особливостей його перебігу у кожному конкретному випадку. Для цього потрібне проведення нефробіопсії. Існує п'ять класів ВН. Так от, перші три дуже непогано піддаються лікуванню гормонами і цитостатиками (у певних поєднаннях), а от четвертий і п'ятий лікують в основному цитостатиками. І на сьогодні є декілька режимів застосування цих препаратів: це можуть бути ударні дози, половинні ударні дози, тривале лікування малими дозами. У важких випадках призначаються азатіоприн (один з останніх препаратів, що добре вивчений і широко використовується при лікуванні ВН). Потрібно сказати, що пацієнти, які досягли ремісії, можуть роками її утримувати, продовжуючи лікування азатіоприном. Але вони потребують постійного диспансерного спостереження. У чоловіків вовчак має гірший прогноз щодо прогресування. Лікар, який спостерігає і лікує такого пацієнта, не повинен забувати про постійний контроль аналізів сечі. При диспансерному обстеженні вони повинні бути включені в обов'язкову програму. Це, на жаль, не завжди виконується. ВЗ Для чого призначається біопсія?

— Якщо є підозра на системність патології і при цьому виявлені відхилення від норми в аналізі сечі, то, найчастіше, таким хворим ми рекомендуємо проведення пункційної біопсії нирки. При нефротичному синдромі (якщо рівень втрати білка з сечею перевищує 3,5 г/добу) та еритроцитурії (коли є інші прояви вовчака) — це однозначно необхідно. Біопсія дає нам можливість визначити клас нефриту, а отже, і дозволяє прогнозувати перебіг захворювання в майбутньому та визначатися з терапією — крім стандартного підходу до терапії завжди є якісь особливості, засновані на даних морфологічних результатів обстеження. На жаль, біопсію роблять тільки у великих містах України (Київ, Донецьк, Івано-Франківськ, Харків тощо), але без неї призначити лікування буває дуже складно. ВЗ Чи використовується в лікувальному процесі плазмаферез і які заходи профілактики загострень можливі?

— На сьогодні плазмаферез (у цьому випадку) не використовується, оскільки немає переконливих даних про його ефективність у хворих з люпус-нефритом. Результати проведених у США і Канаді відкритих і контрольованих випробувань дуже суперечливі. Щодо профілактики загострень: коли діагноз уже встановлено, хворому в жодному разі не можна засмагати, крім того, йому протипоказані будь-які щеплення (тільки за життєвими показаннями). Специфічної дієти при ВН немає, але ми завжди рекомендуємо стіл № 5-7. Нічого подразнюючого — копченого, солоного, смаженого тощо — вживати не можна. Уникати потрібно також солодощів (через прийом кортикостероїдів існує великий ризик розвитку цукрового діабету). ВЗ Фахівці яких галузей медицини включаються в процес лікування таких хворих?

— Оскільки для вовчака характерна множинність уражень різних органів і полісерозити, такий пацієнт може спочатку потрапити в поле зору будь-якого фахівця: терапевта, кардіолога, нефролога, гінеколога, психіатра (наприклад, депресії — не рідке явище для цієї категорії пацієнтів), стоматолога (для того, щоби запобігти потенційно небезпечним інфекціям), окуліста (для виявлення та лікування проблем з очима) тощо. Однак усі результати консультацій, досліджень та рекомендацій від різних спеціалістів повинен акумулювати та аналізувати лікар, який веде цього пацієнта (звичайно це ревматолог). Об’єм лікування визначається вираженістю проявів активності процесу. Щодо співпраці з нефрологами, то, на мою думку, такі пацієнти повинні відвідувати цього спеціаліста регулярно й обов’язково! ВЗ Чи буває так, що діагноз СЧВ ставиться уже у вашій клініці?

— Звичайно, буває і так. От, наприклад, зараз у клініці перебуває молода жінка (20 років), у якої раптом трапилася тромбоемболія легеневої артерії. Спочатку все виглядало, як бронхіт, потім з'явилося кровохаркання, інші симптоми. Але, на щастя, тромбоемболію вдалося діагностувати вчасно. Натомість, за декілька місяців у неї з’явилися зміни в аналізах сечі. З цієї причини вона до нас і потрапила. За результатами нефробіопсії було виявлено мембранозний нефрит. Потім з'явилися лихоманка, анемія, лейкопенія. І природно, що на сьогодні ми проводимо диференціальну діагностику — в першу чергу з вовчаком. Загалом, у нашій клініці щороку лікується до 20 пацієнтів, хворих на люпус-нефрит, що складає 1,6-3% від загальної кількості пацієнтів. Наостанок хочу сказати, що у моїй практиці є не один десяток пацієнтів, які увійшли в ремісію після активного лікування, знаходяться на підтримуючій терапії роками і функція нирок у них зберігається, зміни в аналізах сечі залишаються мінімальними! Тому проводити для них протирецидивні заходи, як, наприклад, при ревматизмі — немає потреби. Звичайно, залишатися «відносно здоровими» для цих пацієнтів — завдання, що вимагає додаткових зусиль і допомоги. Тому особливо важливим є стратегія підтримки гарного самопочуття, що обов’язково включатиме підвищену увагу до тіла, розуму і душі. В першу чергу, самого пацієнта. Адже лікувальний процес багато в чому залежить від взаємодії, взаєморозуміння і довіри двох його учасників — лікаря і пацієнта. Підготувала Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЕФЕКТИВНІСТЬ ТА БЕЗПЕКА ЛІКІВ

9 серпня 2013 року

Лікар має знати першим! NB! При призначенні зареєстрованих в Україні медичних імунобіологічних препаратів з діючою речовиною ритуксимаб: — МАБТЕРА®/MABTHERA®. Концентрат для приготування розчину для інфузій у флаконах по 100 мг/10 мл № 2, по 500 мг/50 мл № 1, виробництва Ф. ХоффманнЛя Рош Лтд., Швейцарія; Рош Діагностикс ГмбХ, Німеччина, для Ф. ХоффманнЛя Рош Лтд., Швейцарія; — РИТУКСИМ. Концентрат для приготування розчину для інфузій у флаконах по 100 мг/10 мл № 2, по 500 мг/50 мл № 1, виробництва ТОВ «ЛЮМ’ЄР ФАРМА», Україна (пакування з форми in bulk виробництва Ф. ХоффманнЛя Рош Лтд., Швейцарія; Рош Діагностикс ГмбХ, Німеччина для Ф.ХоффманнЛя Рош Лтд., Швейцарія), Україна, необхідно враховувати інформацію, наведену нижче. NB! Медичним працівникам про реактивацію гепатиту В у пацієнтів, які отримують лікування препаратом Мабтера® (ритуксимаб) Компанія «Ф.ХоффманнЛя Рош Лтд.» (F.Hoffmann La Roche Ltd.) хотіла би повідомити медичним працівникам оновлену інформацію про реактивацію гепатиту В у пацієнтів, які отримують лікування препаратом Мабтера® (ритуксимаб). Згідно з інформацією чинної інструкції для медичного застосування лікарського засобу Мабтера®, його застосування у післяреєстраційному періоді за показаннями «онкологічне захворювання» і «ревматоїдний артрит» було пов’язано з випадками реактивації гепатиту В. Повідомлялось про випадки блискавичного гепатиту, деякі — з летальним наслідком. Для пацієнтів із ризиком інфікування вірусом гепатиту В (ВГВ) рекомендовано проведення скринінгу на гепатит В до початку лікування препаратом Мабтера®. Нещодавній аналіз показав, що використання ритуксимабу було пов’язано з реактивацією гепатиту В у пацієнтів як із позитивним, так і негативним поверхневим антигеном ВГВ та з позитивним результатом виявлення антитіл до серцевинного антигену ВГВ (HBsAgve/HBcAb+ve), особливо при застосуванні в комбінації зі стероїдами або з хіміотерапією. Станом на серпень 2012 року, частота повідомлень про реактивацію гепатиту В у пацієнтів зі злоякісними захворюваннями крові та з автоімунними захворюваннями становила 0,017% і 0,006% відповідно. Таким чином, на основі поточних даних післяреєстраційного спостереження і відповідно до оновлених клінічних рекомендацій, компанія «Ф. ХоффманнЛя Рош Лтд.» рекомендує проводити скринінг на виявлення вірусу гепатиту В всім пацієнтам до початку лікування препаратом Мабтера® за всіма показаннями. Пацієнти з позитивним результатом серологічного аналізу на виявлення ВГВ перед початком лікування повинні звернутися до лікаря-гепатолога. Стан таких пацієнтів слід контролювати, а їх лікування необхідно проводити відповідно до встановлених стандартів щодо профілактики реактивації гепатиту В. Оновлений розділ «Особливості застосування» медичного імунобіологічного препарату Мабтера® Скринінг на виявлення вірусу гепатиту B (ВГВ) повинен проводитися в усіх пацієнтів перед початком лікування препаратом Мабтера® відповідно до встановлених рекомендацій. Препарат Мабтера® не слід застосовувати пацієнтам з активною формою гепатиту В. Пацієнти з позитивним результатом серологічного аналізу на виявлення ВГВ повинні перед початком лікування звернутися до лікарягепатолога. Їхній стан слід контролювати та лікувати відповідно до встановлених стандартів лікування щодо профілактики реактивації гепатиту В.

Заклик про надання інформації Медичні працівники повинні повідомляти про будьякі побічні реакції, пов’язані з використанням препарату Мабтера®, відповідно до національних вимог репортування. Для одержання подальшої інформації або при виникненні будьяких запитань щодо лікування реактивації гепатиту В, пов’язаної із застосуванням препарату Мабтера®, звертайтеся до ТОВ «Рош Україна» за тел. +380443543040 NB! Застереження стосовно лікарського засобу ЗЕЛБОРАФ (вемурафеніб) Компанія «Ф.ХоффманнЛя Рош Лтд.» повідомляє лікарів про ризик прогресування злоякісного захворювання і медикаментозного висипу з еозинофілією та системними проявами (DRESS синдром), пов’язаний із застосуванням препарату ЗЕЛБОРАФ (вемурафеніб). • На основі свого механізму дії Зелбораф може спричинити прогресування раку, пов’язаного з мутаціями гена RAS. • Зелбораф слід застосовувати з обережністю у пацієнтів із наявністю в анамнезі або на даний час раку, пов’язаного з мутацією гена RAS. Медикаментозний висип з еозинофілією і системними симптомами (DRESS синдром) • При застосуванні препарату Зелбораф повідомлялося про випадки медикаментозного висипу з еозинофілією і системними ураженнями (DRESS синдром). • Пацієнтам, у яких розвивається DRESS синдром, лікування Зелборафом слід відмінити назавжди. Інформацію, що міститься в цьому листі, узгоджено з Державним експертним центром МОЗ України. Ризик прогресування злоякісних захворювань, пов’язаних із мутацією гена RAS Цей ризик ґрунтується на одному повідомленні з літературної статті (Callahan MK, et al. Progression of RASmutant leukemia during RAF inhibitor treatment. N Engl J Med. 2012 Dec 13;367(24):231621), у якій ідеться про 76річного пацієнта чоловічої статі з меланомою IV стадії, у котрого спостерігався прискорений розвиток хронічного мієломоноцитарного лейкозу з мутацією NRAS незабаром після початку лікування препаратом Зелбораф. З одного боку, Зелбораф спричиняв регресію меланоми у пацієнта, а з другого — проліферацію лейкемічних клітин, що залежала від дози і мала зворотний характер. Проліферативний вплив Зелборафу на лейкемію з мутацією NRAS спостерігався і в умовах in vitro та співвідносився з підсиленими сигналами кінази, що регулюється позаклітинними сигналами. Ці результати наводять на думку, що Зелбораф спричиняв парадоксальну активацію сигналів кінази, яка регулюється позаклітинними сигналами, в популяції лейкемічних клітин з мутацією RAS, що приводило до проліферації лейкемічних клітин. Проліферативний ефект був зворотним, тобто зникав після припинення застосування Зелборафу. Причиннонаслідковий зв’язок між застосуванням Зелборафу та прогресуванням хронічного мієломоноцитарнго лейкозу був підтверджений багатьма позитивними пробами з відміною препарату і його повторним призначенням, а також позитивним результатом перевірки залежності реакції від дози, біологічною правдоподібністю, додатковими експериментальними доказами та додатковими аналогічними доказами на доклінічних моделях. Зелбораф слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з наявним раніше або на даний час раком, пов’язаним з мутацією гена RAS. Ризик виникнення медикаментозного висипу з еозинофілією і системними ураженнями (DRESS синдром) DRESS синдром — це тяжка реакція гіперчутливості на лікарський засіб, яка характеризується підвищеною температурою тіла, шкірним висипом, лімфаденопатією, відхиленням гематологічних по-

казників від норми (еозинофілія, атипові лімфоцити) й ураженням внутрішніх органів (печінки, нирок), що виникають через 26 тижнів після початку застосування лікарського засобу. Клінічно DRESS синдром проявляється по-різному, тому встановлення діагнозу потребує настороженості та клінічної оцінки. DRESS синдром слід підозрювати у пацієнтів, які одержують медикаментозне лікування з латентним періодом 26 тижнів і у яких виникають такі прояви та симптоми: кореподібний чи дифузний шкірний висип (суцільний або інфільтративний), підвищення температури тіла, набряк обличчя і збільшення лімфатичних вузлів. Зміни гематологічних показників включають еозинофілію >700/мікролітрів та/або атиповий лімфоцитоз. Про ураження внутрішніх органів можуть свідчити відхилення від норми результатів проб функції печінки (підвищення рівнів трансаміназ), ниркова недостатність, інтерстиціальна пневмонія та/або плевральний випіт і міокардит. Хоча ураження внутрішніх органів часто протікає безсимптомно, воно може супроводжуватися їх тяжким ураженням. Тактика лікування цього клінічного стану включає припинення застосування лікарського засобу і проведення підтримуючої терапії. Випадки DRESS синдрому, про які повідомлялося при застосуванні Зелборафу, характеризувалися виникненням висипу, еозинофілії та системних уражень (наприклад, лихоманка, лімфаденопатія, підвищення рівня трансаміназ і ниркова недостатність). Симптоми зазвичай розвивалися протягом 725 днів. Інформація про випадки летальних наслідків цієї побічної реакції не надходила. У більшості випадків у пацієнтів з DRESS синдромом застосування Зелборафу було припинено. Лише деяким пацієнтам з DRESS синдромом терапія Зелборафом продовжувалась на фоні лікування стероїдами системної дії, в результаті чого симптоми ослаблювалися або зникали. Позиція компанії «Ф. ХоффманнЛя Рош Лтд.» стосовно можливості використання Зелборафу у разі розвитку у пацієнта DRESS синдрому є такою: лікування Зелборафом слід припинити і препарат відмінити назавжди. Додаткові дані про Зелбораф Зелбораф — низькомолекулярний пероральний інгібітор ферменту серинтреонін кінази, що кодується геномом BRAF та показаний для монотерапії неоперабельної або метастатичної меланоми, в клітинах якої виявлено мутацію BRAF V600. Контактні дані для надсилання повідомлень про побічні реакції та для запиту додаткової медичної інформації Про випадки виникнення будьяких побічних реакцій чи відсутності ефективності при застосуванні Зелборафу медичні працівники повинні повідомляти відповідно до національних вимог, а також це можна зробити — до ТОВ «Рош Україна» за тел. +38 (044) 354 3040. Деян НЕШИЧ, Генеральний директор; Максим СЕРЕДА, начальник відділу наукових досліджень, розробок та регуляторних питань NB! Компанія Берінгер Інгельхайм повідомляє про те, що на підставі нових даних, одержаних під час дослідження препарату Лазолван® розчин для інфузій, 15 мг/2 мл, після його змішування з 5% розчином глюкози, в інструкцію з медичного застосування вказаного вище лікарського засобу вносяться зміни в розділ «Спосіб застосування та тривалість лікування», а саме: вилучення 5% розчину глюкози з переліку розчинів, дозволених для розведення препарату. Оновлений розділ «Спосіб застосування та тривалість лікування» Найкращим способом застосування препарату Лазолван® розчин для інфузій є його повільне (довше 5 хвилин) внутрішньовенне введення. Вміст 16 ампул слід розвести у 250500 мл фізіологічного розчину або розчину Рінгера безпосередньо перед

застосуванням. Отриманий розчин для інфузій слід використати протягом 6 годин після приготування. Підставою для внесення змін до інструкції для медичного застосування стали дані нещодавніх досліджень. За їх результатами було виявлено, що при розведенні розчину амброксолу у 5% розчині глюкози утворюється значна кількість продукту розпаду амброксолу — NA 873 CL. Додаткова інформація щодо питання безпеки лікарського засобу Лазолван® розчин для інфузій NA 873 CL — це відомий продукт розпаду амброксолу гідрохлориду (NA 872 CL), зазначений як домішка В у монографії Європейської фармакопеї на амброксолу гідрохлорид. Ця речовина утворюється при реакції з формальдегідом. Оскільки сліди формальдегіду знаходяться в розчині глюкози, можна зробити висновок, що NA 873 CL утворюється при розведенні амброксолу у 5% розчині глюкози. Крім Лазолвану®, у зазначеному вище дослідженні, вивчалися генеричні продукти амброксолу гідрохлориду, розчини для ін’єкцій, 15 мг/2 мл та 30 мг/50 г (ліофілізат) з Німеччини та Китаю після їх змішування з 5% розчинами глюкози для інфузій. Результати були зіставними з тими, що отримані для Лазолван® розчин для інфузій 15 мг/2 мл, та продемонстрували утворення подібних кількостей NA 873 CL. Зважаючи на представлене вище, можна зробити висновок, що утворення у значних кількостях продукту розпаду амброксолу гідрохлориду (NA 873 CL) після його змішування з 5% розчином глюкози не є властивістю лише препарату Лазолван® (розчин для інфузій, 15 мг/2 мл, виробництва Boehringer Ingelheim). Це зумовлено розчиненням амброксолу гідрохлориду, незалежно від виробника лікарського засобу та його сили дії, у 5% розчині глюкози. Зараз проводиться дослідження токсикологічної оцінки впливу продукту розпаду амброксолу гідрохлориду (NA 873 CL) на людину. Результати цього дослідження очікуються у IV кварталі 2013 року. Крім того, компанією вирішено вилучити 5% розчин левулози з переліку розчинів, дозволених для розведення препарату (5% розчин левулози не був предметом дослідження та більше не застосовується у медичній практиці). Рекомендації щодо подальшого медичного застосування лікарського засобу Лазолван® розчин для інфузій Компанія Boehringer Ingelheim вирішила вилучити можливість змішування препарату Лазолван® розчин для інфузій 15 мг/2 мл із 5% розчином глюкози та левулози, з інформації про препарат та надала необхідні документи для внесення змін в інструкцію для медичного застосування. Фізіологічний розчин та розчин Рінгера залишаються достатніми та прийнятними альтернативами і можуть використовуватись для змішування. Надання інформації Згідно з Наказом МОЗ України від 27.12.2006 №898 медичні спеціалісти (лікарі, фельдшери, акушери, медичні сестри, провізори, фармацевти) інформацію про випадки побічних реакцій та/або відсутності ефективності при застосуванні препарату Лазолван® (амброксолу гідрохлорид), розчин для інфузій, 15 мг/2 мл, повинні надавати до Департаменту післяреєстраційного нагляду Держекспертцентру МОЗ України за адресою: м.Київ, вул. Ушинського, 40, та/або факсом: +38(044)4984358, чи електронною поштою: vigilance@dec.gov.ua, яку також можна повідомити відповідальному за фармаконагляд представництва компанії Берінгер Інгельхайм РЦВ ГмбХ енд Ко. КГ: м. Київ, вул. Тургенєвська, 26, тел. +38(044)4941278. О.В. Матвєєва, В.П. Яйченя, В.А. Васильєва, ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

ЮРИДИЧНА КОНСУЛЬТАЦІЯ

ЧИ МАЄ лІКАР ПРАВО

НЕ НАДАТИ МЕДДОПОМОГУ –

З МІРКУВАНЬ СОВІСТІ? Проблема заперечення лікаря з міркувань совісті в рамках надання законної медичної допомоги пов’язана із ситуаціями, коли переконання лікарів стають на заваді їхній готовності виконувати окремі види медичних втручань. Такі моральні переконання частіше за все пов’язані з релігією, яку вони сповідують. Здебільшого практика відмови з міркувань совісті стосується здійснення штучного переривання вагітності, репродуктивних технологій та призупинення життєзабезпечувальних процедур для невиліковних хворих.

Україні наукових досліджень з питань реального стану практики відмови медичного персоналу від надання медичної допомоги з особистих переконань та існуючих проблем правового регулювання такої практики не проводилося у зв’язку з відсутністю гостроти ситуації. Але із розвитком релігійної свідомості та зростанням цінності індивідуалізації приватного життя така проблема обов’язково постане.

Як за кордоном? Практика заперечення медичних працівників із міркувань совісті є хоча й поширеною у сучасному мультикультурному середовищі, але небезспірною. Її оцінка залежить від різноманітних правових та соціальних чинників в умовах національного культурного контексту. Зокрема, ті, хто виступає проти застосування добросовісного заперечення, стверджують, що совість медичного працівника не повинна впливати на виконання його професійних обов’язків. Якщо медичний працівник не готовий запропонувати ефективне обслуговування пацієнту, оскільки це конфліктує з його моральними переконаннями, то він не повинен працювати в медичній та суміжних сферах. Аргумент на користь врахування міркувань совісті полягає в тому, що медичні працівники мають визнані міжнародною спільнотою права людини, зокрема такі, як право на свободу совісті та на особисту автономію. Так міжнародним та європейським правом визнане право людини на свободу релігії, совісті та думки, а також обов’язок держави поважати це право. На європейському рівні стаття 9 Європейської конвенції з прав людини гарантує право на свободу думки, совісті та релігії. Однак, це право не є абсолютним та підлягає обмеженням, «що встановлені законом

і є необхідними в демократичному суспільстві в інтересах громадської безпеки, для охорони публічного порядку, здоров'я чи моралі або для захисту прав і свобод інших осіб». Безпосередньо право лікаря на відмову від здійснення аборту закріплено у п. 6 Декларації Всесвітньої Медичної Асоціації «Про медичний аборт», згідно з яким у разі, «коли особисті переконання не дозволяють лікарю здійснити медичний аборт, він повинен направити пацієнтку до компетентного колеги». Стурбованість міжнародних медичних організацій та органів Ради Європи викликає неврегульованість відповідної практики, а також той факт, що відмова лікарів може становити перешкоду для доступу жінок до законної медичної допомоги. У зв’язку із цим актуально постає проблема збалансованості прав та обов’язків учасників правовідносин з надання медичної допомоги, зокрема: права на свободу совісті, вимог стосовно відповідальності професії та прав пацієнтів на отримання якісної законної медичної допомоги. У контексті розв’язання даної проблеми Парламентська Асамблея Ради Європи ухвалила Резолюцію «Право на заперечення з міркувань совісті при наданні легальної медичної допомоги» № 1763 (2010). Цим документом ПАРЄ закликає держави європейської спільноти гарантувати право лікаря на відмову здійснювати аборт, викидень або евтаназію на підставі власних заперечень совісті. У тексті Резолюції наголошується: «Жодна особа, лікарня або установа не повинна бути примушена, притягнута до відповідальності або дискримінована в будь-якій формі через відмову від виконання, надання допомоги у здійсненні чи проведенні аборту, здійснення викидня або евтаназії чи будь-якої дії, яка може призвести до смерті людського плода або ембріона, з будь-якої причини». Разом із цим Асамблея вказує на небезпеку,

Галина Миронова, старший науковий співробітник НДІ приватного права і підприємництва НАПрН України

що нерегульоване використання заперечення з міркувань совісті може неспіврозмірно вплинути на права жінок у сфері надання медичної допомоги — особливо тих, які мають низькі доходи або мешкають у сільській місцевості. ПАРЄ звертає увагу європейських держав на взяті зобов’язання щодо забезпечення доступу до легальної медичної допомоги та захисту права на здоров'я, а також на зобов'язання щодо забезпечення права на свободу думки, совісті і релігії медичних працівників. З огляду на це, ПАРЄ закликає держави-учасниці Ради Європи впровадити чіткі правові правила, що регулюють практику заперечень із міркувань совісті з боку медичних працівників, які одночасно дозволять забезпечити захист і реалізацію прав осіб, які звертаються з метою отримати легальні медичні послуги.

Керівні правила Ради Європи У європейському правовому середовищі ведеться робота з легалізації інституту заперечення з міркувань совісті та напрацьовані керівні правила стосовно практики відмови від здійснення законного аборту. У багатьох державах-членах було прийнято закони, етичні кодекси або правила і керівні принципи, що гарантують право на заперечення з міркувань совісті у медичних закладах. Національні суди деяких країн розробили відповідну практику з цього питання. Однак ще багато країн стикаються з проблемами в цій сфері в умовах відсутності комплексного та ефективного правового регулювання, а також механізмів нагляду та реагування на скарги.

Більшість країн, що регулюють практику заперечення з міркувань совісті, визнають це право тільки або головним чином в контексті здійснення аборту, оскільки це найбільш розповсюджене медичне втручання, проти яких медичні працівники добросовісно заперечують. 1. Заперечення з міркувань совісті застосовується до осіб, але не до організацій. Згідно з нормами міжнародного права, право на свободу совісті і релігії є індивідуальним правом, і тому такі заклади, як публічні лікарні, не можуть претендувати на це право. Медичні заклади, такі як державні або комунальні структури, повинні надавати законні медичні послуги на умовах доступності і публічності. У Франції Рішенням конституційного суду визнано, що право на заперечення з міркувань совісті надано особам, а не установам, та підтверджено скасування пунктів у кодексі з охорони здоров’я та вилучення норми щодо можливості для керівників департаментів закладів охорони здоров’я відмовити у наданні послуг з аборту в їхніх департаментах. Деякі країни організували систему медико-санітарного обслуговування та набір персоналу таким чином, що завжди є лікарі, які готові надати відповідні законні послуги. Наприклад, керівні принципи з питання призначення на посади лікарів, що затверджені Національною службою охорони здоров’я Великої Британії, рекомендують: обов’язок здійснення операції переривання вагітності повинен бути особливістю роботи, а претенденти у випадку призначення на посаду повинні бути готові виконувати весь спектр обов’язків, включаючи обов’язки, пов’язані з перериванням вагітності. 2. Право на заперечення з міркувань совісті застосовується до медико-санітарних працівників, які безпосередньо виконують втручання. Наприклад, сферу дії застереження з міркувань совісті щодо здійснення аборту було визначено у законодавстві Сполученого Королівства у Рішенні палати лордів 1988 року, де зазначено, що це правило стосується тільки участі у здійсненні втручання. Справа стосувалася секретаря лікаря, який заперечував з міркувань совісті проти підписання направлення на аборт. Палата лордів постановила, що такі дії не є частиною втручання, тож не підпадають під дію закону про абор-

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЮРИДИЧНА КОНСУЛЬТАЦІЯ

9 серпня 2013 року ти. Рішення підтримує тезу про те, що лікарі не можуть очікувати на звільнення від надання консультацій або виконання підготовчих кроків щодо аборту, який відповідає вимогам законності. У своєму рішенні «Пішон і Сажу проти Франції» Європейський суд із прав людини доводить, що застосування заперечення з міркувань совісті не є необмеженим. Суд постановив, що фармацевти, які відмовлялися продавати контрацептиви, не мали права нав’язувати свої релігійні переконання іншим. Суд пояснив, що право на свободу релігії, як сфера індивідуальної свідомості, не завжди гарантує право поводитися публічно за канонами своєї віри. Суд заявив, що до тих пір, поки продаж контрацептивних засобів в аптеках є законним, заявителі не мали права надавати переваги власним релігійним віруванням та нав’язувати їх іншим як виправдання своєї відмови продавати такі товари. 3. Право на заперечення не застосовується до виконання супутніх послуг, що надає лікарня. Адміністрація лікарні повинна гарантувати, що спеціалісти незалежно від їхньої точки зору повинні бути готові в будь-який час надати допомогу в разі ускладнень після аборту, які становлять загрози для здоров’я та життя, оскільки етичним обов’язком лікаря «у будь-який час» є надавати допомогу та запобігати шкоді. 4. Ме дичні працівник и зобов’язані також інформувати пацієнтів завчасно про будь-які заперечення з міркувань совісті та направляти пацієнтів до іншого виконавця медичних послуг, який має достатні можливості забезпечити якісне надання медично-санітарної допомоги. У Сполученому Королівстві до обов’язку лікаря, що добросовісно заперечує проти здійснення втручання, відноситься вимога забезпечити підготовчі кроки для організації аборту та негайне направлення до іншого колеги. Крім того, Керівні принципи Національної служби з охорони здоров’я Сполученого Королівства, які видані з метою надати конкретні вказівки для практиків, звертають увагу на те, що всі добросовісні лікарі повинні рекомендувати якомога швидше звернутися до іншого лікаря. Якщо лікар не виконує цю вимогу, до нього можуть висуватися звинувачення у порушенні умов служби. Аналогічно у Франції та Нідерландах закони містять правовий обов’язок для медичних працівників та лікарів негайно повідомляти вагітних про заперечення з міркувань совісті. 5. Право на заперечення з міркувань совісті застосовується тільки до виконання процедур, але не до надання інформації. Навіть якщо лікар заперечує проти надання певних процедур, він зобов’язаний надати правдиву та безсторонню інформацію про доступні та законні методи, в тому числі ризики, наслідки та альтернативи лікування для того, щоб пацієнт мав можливість зробити інформований вибір. З цією метою лікар зобов’язаний надати необхідні діагностичні послуги, зокрема, обстеження для виявлення дефектів плода незалежно від того, чи вплинуть результати такого обстеження

на рішення пацієнта. Крім того, лікар в будь-якому разі повинен особисто зустрітися з пацієнтом та впевнитися, що він має достатню інформацію про параметри доступного втручання, а також в разі необхідності надати пацієнту друковані матеріали стосовно медичних втручань, проти яких лікар добросовісно заперечує. Не в и к о н а н н я ю р и д и ч н о г о обов’язку щодо інформованості хворих може спричинити пагубні наслідки для пацієнтів. Так, у 2003 році Верховний Суд Великої Британії звинуватив доктора, який внаслідок своїх релігійних переконань не попередив пацієнтку про підвищений ризик народження дитини із синдромом Дауна та існуючі пренатальні скринінгові діагностики таких аномалій, у недбалому виконанні обов’язків. Суд зазначив, що на підхід лікаря до обов’язку про інформування пацієнтки значно вплинула його віра у католицьку доктрину. Доктор, набожний католик, навмисно уникав обговорень із вагітними можливості використання скринінгу для виявлення аномалій плода. Він запевняв позивачку, що її вік «злегка підвищував» ризик для аномалій плода. Суд в кінцевому результаті дійшов висновку, що лікар, надавши таку оцінку існуючого ризику, ввів пацієнтку у серйозну оману, враховуючи свідчення експертів про те, що ризик пренатальних аномалій значно збільшується у віці, в якому перебувала позивачка. В результаті ненадання лікарем такої істотної інформації, пацієнтці не було надано можливості зробити відповідальний вибір про подальше виношування вагітності, враховуючи реальний ризик, що дитина може народитися із синдромом Дауна. 6. Право на заперечення не застосовується до невідкладних ситуацій. В ситуаціях, коли постачальник медико-санітарної допомоги не може гарантувати, що пацієнт отримає якісне лікування в іншого виконавця, а також у невідкладних випадках, лікар, до якого звернувся пацієнт, зобов’язаний надати законне бажане лікування незалежно від того, чи конфліктує воно із його совістю. Наприклад, у Норвегії лікар має право відмовитися від ведення пацієнта тільки в тих випадках, коли пацієнт має реальний доступ до іншого лікаря, який може надати бажане лікування. До того ж перший лікар відповідає за те, щоб пацієнт отримував допомогу у перехідний період. 7. Механізми нагляду та оскарження відіграють істотну роль у забезпеченні того, щоб практика заперечення з міркувань совісті здійснювалася у законний спосіб. Крім того, не можна переоцінити необхідність своєчасних апеляційних процедур, оскільки зволікання через обтяжені судові процедури у вирішенні спорів, пов’язаних із репродуктивним здоров’ям, може спричинити катастрофічні наслідки, такі як смерть або інвалідність. Наприклад, у рішенні «Тисяк проти Польщі» Європейський Суд із прав людини стверджував, що держави повинні забезпечити доступ до послуг законної медико-санітарної допомоги та створити механізми оскарження для жінок, які позбавлені такого доступу. В даному випадку пацієнтці було відмовлено у здійсненні аборту, незважаючи на ризики для

погіршення зору. В результаті пологів вона стала інвалідом. Суд дійшов висновку, що «позивачці не було надано ефективного механізму, який дозволяв би встановити, чи відповідала її ситуація умовам, за яких дозволено медичний аборт».

Право лікаря на добросовісну відмову від здійснення аборту у світлі українського законодавства Українським законодавством відмова лікаря від здійснення аборту з міркувань совісті прямо не передбачена. Так згідно з нормою статті 34 Основ законодавства України про охорону здоров’я «лікар має право відмовитися від подальшого ведення пацієнта, якщо останній не виконує медичних приписів або правил внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров'я, за умови, що це не загрожуватиме життю хворого і здоров'ю населення. Лікар не несе відповідальності за здоров'я хворого в разі відмови останнього від медичних приписів або порушення пацієнтом встановленого для нього режиму». Отже, відмова лікаря можлива: по-перше, у випадку невиконання пацієнтом медичних приписів або правил внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров’я; по-друге, відмова лікаря від подальшого ведення пацієнта не повинна загрожувати життю хворого та здоров’ю населення. Подивімося, які правові підстави для відмови лікаря від здійснення законного аборту з міркувань совісті доктринально присутні на сьогодні в законодавстві України. 1. Загальні засади цивільного законодавства: 1) неприпустимість свавільного втручання в сферу особистого життя; 3) свобода договору; 6) справедливість, добросовісність, розумність (стаття 3 Цивільного кодексу України). 2. Право на повагу до гідності і честі (стаття 297 ЦКУ). 3. Право на індивідуальність, а також на вільний вибір форм та способів прояву своєї індивідуальності, якщо вони не заборонені законом та не суперечать моральним засадам суспільства (стаття 300 ЦКУ). 4. За нормою статті 3 Закону України «Про свободу совісті та релігійні організації»: «Кожному громадянину в Україні гарантується право на свободу совісті. Це право включає свободу мати, приймати і змінювати релігію або переконання за своїм вибором і свободу одноособово чи разом з іншими сповідувати будь-яку релігію або не сповідувати ніякої, відправляти релігійні культи, відкрито виражати і вільно поширювати свої релігійні або атеїстичні переконання. Здійснення свободи сповідувати релігію або переконання підлягає лише тим обмеженням, які необхідні для охорони громадської безпеки та порядку, життя, здоров'я і моралі, а також прав і свобод інших громадян, встановлені законом і відповідають міжнародним зобов'язанням України». Відмова лікаря від здійснення аборту за релігійними переконаннями в широкому контексті може підпадати під дію передбаченого законом права «відкрито виражати» свої релігійні переконання. Також право на «здій-

снення свободи сповідувати релігію або переконання» можна трактувати в аспекті відмови від дій, які суперечать релігійним переконанням. 5. За нормою статті 38 Основ законодавства України про охорону здоров’я «Кожний пацієнт, який досяг чотирнадцяти років і який звернувся за наданням йому медичної допомоги, має право на вільний вибір лікаря, якщо останній може запропонувати свої послуги». Як видно, у цій статті міститься застереження — «якщо останній може запропонувати свої послуги». Очевидно, законодавець не закладав у це застереження правової можливості заперечення лікаря з міркувань совісті, однак, враховуючи засадничі принципи цивільного законодавства (стаття ЦКУ) та норми статей 297 і 300 ЦКУ, лікар може спробувати довести, що не може запропонувати свої послуги щодо здійснення аборту, реалізуючи свої передбачені законом суб’єктивні права на свободу релігії, гідність та вільний прояв своєї індивідуальності. Також існує «Примірне положення про лікаря-акушера-гінеколога акушерського (гінекологічного) відділення», яким встановлено вичерпний перелік основних завдань лікаря-акушера-гінеколога, до яких не відноситься штучне переривання вагітності. Не встановлено також і заборону на відмову від здійснення аборту. Враховуючи наведені норми та принципи, що діють у вітчизняному законодавстві, відмова від здійснення аборту (за винятком невідкладних випадків) не є протиправним актом. Проте відмова лікаря від здійснення аборту з міркувань совісті майже не зустрічається у вітчизняній медичній практиці. Звісно стримуючу роль відіграють відсутність правового механізму та загроза відповідальності за статтями 139 «Ненадання допомоги хворому медичним працівником» та 140 «Неналежне виконання професійних обов’язків медичним або фармацевтичним працівником» Кримінального кодексу України.

Питання потребує юридичного врегулювання Право лікаря на заперечення з міркувань совісті передбачено сучасними правовими та медичними стандартами. Зокрема, міжнародним та європейським правом визнане право людини на свободу релігії, совісті та думки, а також обов’язок держави поважати це право. Українським законодавством юридичне право лікаря на відмову від здійснення аборту з міркувань совісті прямо не передбачено. Хоча на доктринальному рівні окремі положення вітчизняної нормативної бази можна пристосувати для обґрунтування права лікаря на відмову від здійснення аборту, все ж така практика в Україні є цілковито неврегульованою. З огляду на вказане, існує потреба у розробленні як теоретичних засад, так і юридичних засобів для правового регулювання інституту заперечення з міркувань совісті в рамках надання законної медичної допомоги. Це дозволить ефективно гарантувати повагу до прав та інтересів як постачальників медичних послуг, так й пацієнтів, які бажають отримати якісну законну медичну допомогу.

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ ПРОФІЛАКТИЧНА МЕДИЦИНА  і.м. Трахтенберг, м.м. Коршун, н.м. Дмитруха, л.м. Краснокутська, Т.К. Короленко, К.п. Козлов, О.О. вербілов, О.л. Апихтіна, м.л. марченко, і.в. Губар, л.А. легкоступ. промислова токсикологія: наукові пріоритети, досвід, підсумки  Рік випуску: 2012  видавництво: АвіЦЕнА  Кількість сторінок: 160

виданні наведено результати досліджень науковців лабораторії промислової токсикології та гігієни праці при використанні хімічних речовин ДУ «Інститут медицини праці НАМН України» (1972-2012 рр.). У публікації викладено підсумки експериментальних і натурних досліджень, обґрунтовано значення отриманих даних для теорії та практики сучасної профілактичної медицини. Висвітлено принципові та конкретні аспекти проблем, які мають як фундаментальне, так і прикладне значення для гігієнічної науки в цілому, розвитку профілактичної токсикології і медичної екології. Особливе місце посідають результати, що були здобуті в процесі наукової розробки концепції впливу на організм людей і піддослідних тварин хімічних чинників малої інтенсивності, а також визначення показників та критеріїв оцінки норми, передпатології та патології хімічного ґенезу. Співробітниками зроблено вагомий

внесок у розробку медико-біологічних та гігієнічних аспектів проблеми впливу на людину важких металів, обґрунтовані критерії оцінки впливу тіолових отрут на серцево-судинну та імунну системи, а також принципи патогенетичної терапії та профілактики викликаних ними інтоксикацій. Окреслено пріоритети, які визначають перспективи подальшого розвитку токсикології, а саме: органічне поєднання теорії і практики, експериментів in vivo та in vitro для оцінки токсичності хімічних речовин; обґрунтування принципів, методів і показників визначення безпечності нових наноматеріалів; взаємодія з іншими галузями медицини, біології, хімії, фізики, кібернетики. У книзі подано хронологічний покажчик наукових праць, розроблених співробітниками лабораторії законодавчих регламентів та санітарних правил, гігієнічних стандартів, методичних вказівок та рекомендацій, авторських свідоцтв і патентів.

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЯ  с.З. піскунов, Г.З. піскунов. Риносинусит  Рік випуску: 2013  видавництво: медичне інформаційне агентство (міА)  Кількість сторінок: 168

втори книги сформували нове уявлення про захворювання носа і навколоносових пазух, ввели в практику оригінальні методи дослідження фізіології слизової оболонки носа і передові методики консервативного та хірургічного лікування пацієнтів. Дана робота присвячена одному з найгостріших питань ринології — риносинуситу. У книзі детально розглядаються етіологічні фактори, прийоми

запрошує на постійну роботу • фельдшерів для роботи у ФАПі району.  Житлом не забезпечуємо (наймане житло).  За довідками звертатися за адресою: 09200, Київська область, Кагарлицький район, м. Кагарлик, вул. Воровського, 10.  Контактний телефон: (045) 735-12-45, (045) 735-23-06

ВАШЕ

ЗДОРОВ’Я Індекси 60965, 08198. Ціна договірна

Юридична адреса редакції: 03179, м.Київ, вул. Уборевича, 19-А, оф. 3. Поштова адреса редакції: 04211, м.Київ, а/с 138. Тел./факс: (044) 485-00-96. E-mail: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.

   

А.і. Хазанов. Алкогольная болезнь печени Рік випуску: 2011 видавництво: москва Кількість сторінок: 318

книзі представлені матеріали з акцентом на діагностику та лікування алкогольної хвороби печінки. Використаний багаторічний досвід авторів, дані досліджень у цій галузі, аналіз новітніх публікацій. Зміст викладено у простій доступній формі, зручній для повсякденного використання лікарем. Видання ілюстроване

таблицями, малюнками та оригінальними мікрофото. Книга призначена лікарям загальної практики, терапевтам, гепатологам, гастроентерологам, інфекціоністам, наркологам, морфологам, а також представникам інших медичних спеціальностей, які займаються або цікавляться алкогольними захворюваннями печінки.

ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ  в.в. леванович. виЧ-инфекция на рубеже веков: Руководство для врачей всех специальностей  Рік випуску: 2012  ТОв «видавництво н-л»  Кількість сторінок: 496

керівництві представлено сучасні дані про ВІЛ-інфекцію в Російській Федерації на межі ХХ-ХХІ століть. Викладено актуальні питання з епідеміології, імунопатогенезу, зокрема: клінічна картина в різних вікових групах, сучасні методи діагностики, лікування та профілактики. Представлено докладну інформацію про лікарські засоби для лікування як ВІЛ-інфекції, так і супутніх захворювань. Окремі глави присвячені особливостям ВІЛ-інфекції у хворих на туберкульоз, у

підлітків, що страждають залежністю від психоактивних речовин, а також в осіб, що перебувають у пенітенціарних установах. Велику практичну значимість представляють нормативно-правові документи з даної проблеми. У написанні брали участь провідні фахівці країни в галузі боротьби з ВІЛ-інфекцією. Керівництво призначене інфекціоністам, педіатрам, епідеміологам, терапевтам і лікарям інших спеціальностей, а також студентам медичних вишів.

ПЕДІАТРІЯ

діагностики, лікування та профілактики захворювання. Крім того, автори описують власний шлях формування викладених у виданні висновків, рекомендацій та побажань щодо цієї проблеми. Для лікарів-оториноларингологів, ординаторів, аспірантів та інших фахівців, що займаються проблемами патології дихальної системи, — алергологів, пульмонологів, терапевтів.

КЗ «ЦПМСД Кагарлицького району»

Медична газета України

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ

 Р.Р. Кільдіярова. противомикробная терапия в педиатрии  Рік випуску: 2013  видавництво: мЕДпресс  Кількість сторінок: 128

довідник у представлено протимікробну терапію лік ування бак теріа льних, вірусних, глистових, паразитарних та грибкових захворювань у дітей, які зустрічаються найчастіше. Включені дані про основні принципи застосування антибактеріальних засобів, схеми медикаментозного лікування, застосовувані в педіатричній практиці, лікарські форми, дози, шляхи і кратності введення, взаємодії протимікробних засобів, поєднуваність, а також відомості про спричинені ними побічні явища.

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» . . . . . ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . МАРИНА БУРМАКА Заступник головного редактора, редактор відділу аналітичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу оперативної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Дизайн та верстка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ЗАЙЧУК Відділ літредагування і коректури . . . . . . . . . . . . . . ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

Детально викладені питання корекції дисбіотичних порушень, що виникають у результаті призначень протимікробних засобів. Ілюстрації збудників разом зі структурованістю тексту і пропозицією 60 нозологічних форм в алфавітному порядку полегшують пошук відомостей про протимікробну терапію конкретних захворювань. Довідник призначений студентам старших курсів медичних вишів, може бути використаний у роботі клінічних інтернів, ординаторів, лікарів-педіатрів, лікарів загальної практики.

Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2. Загальний наклад — 4 072. Замовлення № 30259. Віддруковано у ТОВ «Укрполiграфмедiа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua