Ваше здоров'я № 32-33 by Всеукраїнська медична газета “Ваше здоров'я”

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

№32-33 (1263-1264) 08.08.2014

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

WWW.VZ.KIEV.UA

НОВИНИ ЗВІТ МОЗ НЕ ВІДПОВІДАЄ ДІЙСНОСТІ ВВАЖАЄ ПРОФІЛЬНИЙ КОМІТЕТ ВЕРХОВНОЇ РАДИ ГОЛОВА ДЕРЖЛІКСЛУЖБИ М.ПАСІЧНИК ЦІНУЄ СТАРІ КАДРИ БІЗНЕС-ІНТЕРЕСИ ПРОТИ ЖИТТЯ І ЗДОРОВ’Я УКРАЇНЦІВ ЗАМІСТЬ МОЗ ПРАЦЮЮТЬ ЮНІСЕФ ТА ВООЗ

3-5 СТОР.

СІМЕЙНА МЕДИЦИНА — СПРАВА ДЕРЖАВНА ЧИ ПРИВАТНА? Ще не вщухли розмови про те, що держава бере сімейну медицину під своє надійне крило, як з’явилася нова ідея — щодо її роздержавлення. Але в Україні існують об’єктивні перешкоди на шляху становлення приватної медицини, а також побоювання, що в такий спосіб держава хоче перекласти утримання «первинки» на кишені пацієнтів. СТОР.

КЛІНІЧНА ЕПІДЕМІОЛОГІЯ — ФУНДАМЕНТ СУЧАСНОЇ МЕДИЦИНИ Що спільного у роботі епідеміолога — фахівця, який займається здоров’ям населення, і сімейного лікаря, якому доручено здоров’я конкретного пацієнта? СТОР.

НЕОГОЛОШЕНА

ВІЙНА: МУСІЙ ПРОТИ ЯЦЕНЮКА Непорозуміння між Міністром охорони здоров’я Олегом Мусієм та Прем’єр-міністром Арсенієм Яценюком розпочалися з перших днів роботи нового Кабінету Міністрів України. Очільник МОЗ в одному з інтерв’ю заявив: «Я розраховував, що мені дадуть реформувати систему охорони здоров’я». Але Прем’єр-міністр ставив перед Міністром охорони здоров’я не лише стратегічні, а й суто тактичні — нагальні — завдання: забезпечити максимально ефективну роботу галузі, зокрема, вчасно провести тендери, щоб придбати вакцини та необхідні українським пацієнтам ліки, організувати СТОР. безперебійне постачання медичної

техніки та обладнання в зону АТО. Та Олег Мусій вирішив піти своїм шляхом, не розмінюючись на «дрібниці», як то зірвана в державному масштабі вакцинація. Коли ж чаша терпіння народу переповнилася й депутати почали вимагати відставки Міністра, котрий своєю бездіяльністю довів галузь до колапсу, Олег Степанович звинуватив у всьому… Арсенія Петровича, у якого, мовляв, «до системи охорони здоров’я специфічне ставлення. Можливо, це все через те, що я людина Майдану, а в Кабміні зібралися в основному партійні функціонери», — пояснив очільник МОЗ. Отже, неоголошена війна триває — та чи будуть у ній переможці?

НОВИНИ К УЛ УА РНІ ДОМОВ ЛЕНО СТ І

БЕЗ ДІЯ ЛЬНІСТ Ь

192 ГОЛОСИ ЗА ВІДСТАВКУ МІНІСТРА МОЗ НАЗВАЛО «ДОВІРОЮ ДО ОЛЕГА МУСІЯ»

ерховна Рада України не змогла відправити очільника Міністерства охорони здоров’я О.Мусія у відставку: за його відставку проголосували 192 нардепи, чого виявилося недостатньо для прийняття рішення. Розглянути питання про відставку Міністра охорони здоров’я Олега Мусія пропонували парламенту народні депутати Анжеліка Лабунська та Роман Стаднійчук. Результати голосування вражають: за звільнення О.Мусія проголосували фракції «Батьківщина» та «УДАР», а от фракція «Свобода» очолила список тих, хто виступив проти розвитку української медицини. МОЗ на офіційному сайті відомства вже охрестило це голосування

«ознакою довіри до Олега Мусія». Представники ЗМІ в Раді жартома запитують: як же тоді назвати всього 16 голосів за відставку Прем’єрміністра А.Яценюка, якщо 192 голоси нині вважаються довірою? Разом з тим, очевидна наявність кулуарних домовленостей: спікер парламенту Олександр Турчинов відкрито зазначив, що кілька фракцій «підходили» до нього «з цим питанням». Д ля прийняття рішення про відставку Олега Мусія не вистачило 34 голосів — фракція «Свобода» нара ховує 35 нардепів. Один із них Святослав Ханенко — Голова підкомітету з питань за-

конодавчого забезпеченн я реформ у ванн я системи охорони здоров’я, медичної освіти та науки профільного Комітету ВР України. Ще один «свободівець» — Олексан др Сич, Віце-прем’єрміністр України, відповідальний за гуманітарну сферу і безпосередній керівник Олега Мусія в Уряді. Таким чином, проголосувавши на користь нинішнього очільника МОЗ, ВО «Свобода» взяла на себе усю повноту відповідальності за стан та подальше майбутнє системи охорони здоров’я України. За інформацією УНН

НА ЗАПИТАННЯ: «ЧОМУ СОЛДАТИ НЕ ЗАБЕЗПЕЧЕНІ ЛІКАМИ?» МІНІСТР ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ОЛЕГ МУСІЙ ЦИНІЧНО ВІДПОВІВ: «ЦЕ ЗАГАЛЬНОДЕРЖАВНА ПРОБЛЕМА. Я ОСЬ ТЕЖ ТАБЛЕТКИ ВІД ПІДВИЩЕНОГО ТИСКУ КУПЛЯЮ ЗА ВЛАСНІ ГРОШІ». За матеріалами ZIK.ua

ГА Н ЕБН А С П А Д КО Є М НІ С Т Ь

КОРУПЦІЙНІ СХЕМИ РАЇСИ БОГАТИРЬОВОЇ ТЕПЕР ЗБАГАЧУЮТЬ ОЛЕГА МУСІЯ

іністр охорони здоров’я України Олег Мусій зберіг у відомстві створені Ра їсою Богатирьовою незаконні схеми, пов’язані з державними закупівлями вакцин та медичного обладнання. Підприємствам, які беруть участь у тендерах і хочуть їх виграти, пропонують погодитися на «відкати» до 30 відсотків від суми самих тен дерів, повідомили в одній із фармацевтичних компаній. Слід уважно прочитати не лише повідом лення, а й коментарі до нього: «Що тут див ного. Пан Мусій О.С. з травня 2005 року до 28 лютого 2014 року — Голова Громадської Ради при Міністерстві охорони здоров’я України.

Обирався на цю посаду чотири рази поспіль, а з березня 2008 року по січень 2011 року та з листопада 2012 року — член Колегії Мініс терства охорони здоров’я України. Він вірою та правдою служив усім за той час міністрам, і Р. Богатирьовій зокрема, та продовжує їй служити й сьогодні, позвільнявши корупціо нерів з МОЗ — як свідків заподіяного нею, а не передавши їх до прокуратури». А дехто навіть написав: «Мусій — справж ній син Богатирьової, а попередній син — приймак»… За повідомленням obozrevatel.com

Уряд покладає персональну відповідальність за зрив тендерної кампанії на Олега Мусія

абінет Міністрів України офіційно за являє, що Міністр охорони здоров’я України Олег Мусій несе персональ ну відповідальність за зрив програми закупівель лікарських засобів, медичних імунологічних препаратів (вакцин), виробів медичного призначення. Уряд України звернувся до Генеральної прокуратури України, дав доручення Мініс терству внутрішніх справ і Національному агентству з питань держслужби України пе ревірити причини непроведення у визначе ні законом терміни відповідних тендерних закупівель. Прем’єр-міністр України неодноразово доручав Міністру охорони здоров’я орга нізувати та провести тендерні закупівлі лікарських засобів, медичних імунологіч них препаратів (вакцин), виробів медичного призначення. Утім, при наявності необхід ного бюджетного фінансування ці про цедури Міністерство, очолюване Олегом Мусієм, не провело. За повідомленням офіційного веб-сайту Уряду

Тетяна Бахтеєва: в Україні катастрофічна ситуація з профілактичними щепленнями дітей

таном на 1 червня 2014 р. охоплен ня щепленнями дітей віком до року склало: проти туберкульозу — 32,6%; проти гемофільної інфекції — 24,7%; проти кору, паротиту, краснухи — 30,4%; проти поліомієліту — 26,6%; проти кашлюку, дифтерії, правця — 22,4%. Така вкрай небезпечна ситуація виникла через відсутність вакцин. «Забезпечення вакцинами — це пи тання національної безпеки. А зараз в Україні вакцин немає. Реальна потреба на закупівлю вакцин становить 738 млн грн. У бюджеті передбачено менше 40% від пот реби — тільки 286 млн грн. Якщо ситуація не зміниться, то в країні можуть виникнути епідемії», — зауважила народний депутат України Тетяна Бахтеєва. Нардеп також підкреслила, що про довження вакцинації за календарним графіком життєво необхідне кожній конк ретній дитині: «Якщо щеплення дитині вже зроблені, почалася трансформація її імунної системи і зупиняти цей процес небезпечно». За інформацією УНН

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

8 серпня 2014 року

П О З А З А КО Н О М

Н А РД Е П И О Б У Р Е Н І

ЗВІТ МОЗ НЕ ВІДПОВІДАЄ ДІЙСНОСТІ К омітет Верховної Ради з питань охорони здоров’я визнав звіт Міністра охорони здоров’я України Олега Мусія про роботу Міністерства охорони здоров’я в березні-червні 2014 р. незадовільним. Голова комітету Тетяна Бахтеєва зазначила, що зміст і якість звіту не приємно шокують: «Це 200 абсолютно не пов’язаних між собою логічно сторінок, які механічно були нарізані з різних інформаційних матеріалів МОЗ і об’єднані на рівні посереднього, можна сказати, студентського, реферату». Крім того, Тетяна Бахтеєва зазначила, що у звіті немає практично нічого про діяльність Міністерства та про його реальні досягнення. «Цей документ відображає не стільки роботу нинішнього керівництва та кадрового складу МОЗ, скільки заходи, вжиті МОЗ у 2013 р., 2012 р. і раніше. Абсолютна більшість заходів та результатів із наявних у звіті 39 пунктів — це плід діяльності попереднього складу Міністерства охорони здоров’я». Т.Бахтеєва також зазначила, що цілий ряд положень звіту вводить

в оману комітет і все суспільство: «У зв’язку з цим виникає запитання: чи писав цей звіт сам Міністр охорони здоров’я? Мабуть писали його заступники. Хто-небудь його читав?» Вона також зазначила: у звіті йдеться про те, що, за результатами діяльності нинішнього складу МОЗ, збільшено видатки на охорону здоров’я в розрахунку на одного жителя з 1070 грн в 2011 році до 1202 грн у 2014 році. «Але яка роль у цьому нинішнього міністерства, якщо Державний бюд жет України на 2014 рік був прийнятий у грудні 2013 року, а зміни були внесені в березні 2014-го? У той же час при нинішньому керівництві міністерства фінансування галузі було зменшено на 5,5 млрд грн. Це майже 10% витрат консолідованого бюджету на охорону здоров’я», — додала Голова комітету. Тетяна Бахтеєва також зауважила: у звіті привертає увагу те, що в ряді випадків МОЗ оголошує себе автором законодавчих ініціатив, до розробки яких воно не мало жодного відношення.

«Отже має місце просто помилкова інформація. Скажіть, будь ласка, яка роль нинішнього МОЗ у розробці так званого доопрацьованого проекту Закону про права пацієнта №2438 від 01.03.2013 року? Ніяких відомостей з доопрацювання цього законопроекту на офіційному сайті Ради немає і в профільний комітет вони не надходили», — підсумувала Т.Бахтеєва. За словами Голови комітету, у звіті також йдеться про те, що останнім часом Україна проявляє політичну волю і наполегливість у боротьбі з ВІЛ і туберкульозом. «Поліпшення ситуації у сфері протидії ВІЛ-інфекції та туберкульозу — це результат тривалої діяльності протягом минулих років. Однак усе безрезультатно. Навпаки, через бездіяльність нинішнього МОЗ, зокрема, в тому, що стосується відсутності закупівель протитуберкульозних препаратів, АРТ-препаратів, всі попередні досягнення в цій сфері можуть бути дуже швидко зруйновані», — зазначила Голова комітету.

Ліки для армії стали предметом торгу

или української армії на Сході не забезпечені навіть найнеобхід нішими ліками. Такий стан речей констатують медики й учасники бойо вих дій. Якби не масова допомога во лонтерів, рятувати життя поранених вояків було б украй складно. У той же час урядовці звітують про те, що кошти на забезпечення армії медикаментами виділяються. Як з’ясували журналісти антикоруп ційного проекту «Наші гроші», конкурси на закупівлю ліків від Міноборони блокує фірма, яка взагалі не представлена на фармацевтичному ринку. ТОВ «Нафто перспектива» було створене у квітні цього року. Підприємство відразу заходилося прошт овхувати Міноборони свої послуги. Це при тому, що фірма не має ліцензії на виробництво, оптову та роздрібну торгів лю лікарськими засобами, що підтверди ли у Державній службі України з лікарсь ких засобів. За повідомленням zik.ua

За повідомленням УНН

КОЛЕКТИВ РЕДАКЦІЇ ГАЗЕТИ ОБУРЕНИЙ СИТУАЦІЄЮ, ЩО СКЛАЛАСЯ З ПОСТАЧАННЯМ ЛІКІВ ДЛЯ ПОРАНЕНИХ В ЗОНІ

АТО.

НА ЖАЛЬ, МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ В ЧЕРГОВИЙ РАЗ РОБИТЬ ГРОМАДЯН КРАЇНИ, ЗОКРЕМА ТИХ, ХТО РЯТУЄ ЦІНОЮ ВЛАСНОГО ЖИТТЯ ЇЇ НЕЗАЛЕЖНІСТЬ, ЗАРУЧНИКАМИ СВОГО НЕПРОФЕСІОНАЛІЗМУ ТА БЕЗВІДПОВІДАЛЬНОСТІ. РОЗУМІЮЧИ, ЩО НА ВІЙНІ ЛІКИ, ТАК САМО, ЯК І БОЄПРИПАСИ, ПОТРІБНІ ВЧАСНО, РЕДАКЦІЯ ГАЗЕТИ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» ПРИЙНЯЛА РІШЕННЯ ПЕРЕКАЗАТИ ПОЛОВИНУ МІСЯЧНОГО ЗАРПЛАТНОГО ФОНДУ НА СПЕЦІАЛЬНИЙ РАХУНОК МІНІСТЕРСТВА ОБОРОНИ УКРАЇНИ ДЛЯ ЗАКУПІВЛІ МЕДИКАМЕНТІВ УКРАЇНСЬКІЙ АРМІЇ.

НОВИНИ Д ИВНЕ Д Е ЛЕГ У ВА ННЯ ПОВНОВА Ж ЕНЬ

ЗАМІСТЬ МОЗ ПРАЦЮЮТЬ ЮНІСЕФ ТА ВООЗ 25 липня 2014 р. МОЗ України повідомило: «Міністерство охорони здоров’я України звернулося до Бюро ВООЗ в Україні та в Представництво ЮНІСЕФ з проханням знайти мож ливість надання невідкладної допомоги у забезпеченні імунобіологічними препаратами. У листі, підписаному Міністром Олегом Мусієм, зазначається, що за останні чотири роки недофінансування Загальнодержавної прог рами імунопрофілактики ск лало близько 400 млн грн, в результаті чого значно зросла кількість дітей, які не щепл ені або вакциновані з порушенням термінів. МОЗ України почало тендерні процедури, однак недофінансування програми імунопрофілактики, обмежений ринок вакцин і зростання цін не дозволить закупити необхідну кількість препаратів». А ле Уряд країни виділив сотні мільйонів гривень на закупівлю

вакцин та ліків. Проте вони не використані і жодної упаковки вакцин не закуплено — тендерну кампанію 2014 року зірвано. А тепер Олег Мусій вирішив перекласти відповідальність за створену ним загрозу національній безпеці країни на чужу, тепер міжнародну, голову, а вину звалити на «папєрєдніков». І це не зва ж а юч и на т е, що Прем’єр-міністр України А.Яценюк неодноразово вимагав від Міністра охорони здоров’я організувати і провести тендерні закупівлі лікарських засобів, однак Олег Мусій ігнорує вимоги Прем’єр-міністра. Попри це, він, як і раніше, очолює МОЗ — Верховна Рада на останньому засіданні провалила законопроект про його відставку. Схоже, зрив тендерів — не привід вважати роботу Міністра незадовільною. За матеріалами Pharma.net.ua та УНН

ФА РМ -ЛОБІ

28.07.2014 РОКУ ОПРИЛЮДНЕНО РОЗРОБЛЕНИЙ ДЕРЖЛІКСЛУЖБОЮ УКРАЇНИ НАКАЗ МОЗ ЩОДО КОНТРОЛЮ ЗА ЯКІСТЮ МЕДИЧНИХ ІМУНОБІОЛОГІЧНИХ ПРЕПАРАТІВ (ВАКЦИН), ДЕ ПРОПОНУЄТЬСЯ ВИКЛЮЧИТИ З ПЕРЕЛІКУ ОБОВ’ЯЗКОВИХ ДОКУМЕНТІВ СЕРТИФІКАТ GMP. ВАКЦИНАЦІЯ ПЕРЕТВОРЮЄТЬСЯ НА «УКРАЇНСЬКУ РУЛЕТКУ»? За матеріалами diklz.gov.ua

Т И ХО! П РА Ц Ю ЮТ Ь Г Р О ШІ

ДЕРЖЛІКСЛУЖБА ВИПРАВИЛА ПОМИЛКУ ЧИ ПРИПУСТИЛАСЯ НОВОЇ?

а сайті Держлікслужби України зрештою опубліковано Розпорядження 09.07.2014 р. №13501-1.3/2.0/17-14 про відновлення обігу препаратів виробництва «Дженом Біо тек» (Індія). Публікацію розмістили з помітним запізненням і помилками, що неприпустимо на офіційному веб-сайті відомства. Нагадаємо, обіг препаратів компанії «Дженом Біотек» був припинений у зв’язку з розслідуванням СБУ з приводу подання неп равдивої інформації до державних органів; ввезення фальсифікату на територію України та наявності критичних зауважень до умов ви

робництва ліків. Розпорядження посилається на Наказ МОЗ України №456 від 02.07.2014 р. «Про скасування Наказу МОЗ України від 13.09.2013 р. №805». При цьому Міністр Олег Мусій призначив контролювати виконання Наказу про відновлення обігу не Першого заступника Міністра Руслана Салютіна, а свою протеже — заступника Міністра Ната лію Лісневську. З 09.07.2014 р. відновлено обіг усіх се рій препаратів «Атенол-100», «Атенол-Н тм», «Ензимтал», «Колдфлю», «Ланза», «Сіган», «Трайсілс», а також активно використовува

ного наркозалежними кодеїновмісного пре парату «Кофекстм». Також примітно, що вперше на офіційно му сайті Держлікслужби допущено умисну або випадкову помилку — в інформації про дане розпорядження зазначений тільки один препарат компанії «Дженом Біотек», хоча в усіх інших подібних випадках робиться зо всім інший запис: «12 найменувань ЛЗ». Це може бути пов’язано з небажанням афішувати відновлення обігу всіх препаратів одночасно. За матеріалами Pharma.net.ua

Х ТО К РА ЙНІЙ?

ГОЛОВА ДЕРЖЛІКСЛУЖБИ ЦІНУЄ СТАРІ КАДРИ

ідповідно до статті 19 Закону України «Про центральні органи виконавчої влади» у разі звільнення керівника центрального органу виконавчої влади, в тому числі центрального органу виконавчої влади зі спеціальним статусом, перші заступники та зас тупники відповідного керівника центрального органу виконавчої влади звільняються Кабі нетом Міністрів України. Саме на підставі цієї норми чинного законодавства 4 червня 2014 р. була звільнена з посади перший заступник Голо ви Держлікслужби України Інна Демченко. А от заступник Голови Держлікслужби Андрій Захараш як і раніше працює на зазна

ченій посаді, незважаючи на те, що його також мали звільнити того ж 4 червня 2014 р. — в день призначення Михайла Пасічника керів ником відомства. Закон писаний не для всіх чи Андрій Захараш довів свою незамінність? Термінове відновлення обігу сумнівних препаратів індійської компанії «Дженом Біотек» розставило все на свої місця — А.Захарашу відведено роль камікадзе. Предс тавники фармгалузі пояснюють: «Андрій Захараш підписує від імені Держлікслужби розпорядження про тимчасову/постійну забо рону обігу ліків. Його залишили, щоб не при вертати увагу до змісту цих розпоряджень.

Адже до дій будь-якого нового чиновника, як правило, більше уваги громадськості». При цьому, експерти сходяться на думці, що самому Захарашу нинішня посада дорого обійдеться: «Адже те, що ввозили в Україну індуси з «Дженома», ліками і не назвеш. Не дарма ними займалося Управління по бо ротьбі з організованою злочинністю СБУ. А на офіційних документах підпис тільки однієї людини, отже всі претензії не до «чистої нової влади», а до представника старої команди, якого чомусь просто «забули» звільнити».

Михайло Пасічник передав Олені Алексєєвій ключові повноваження в Держлікслужбі України

фіційний веб-портал Державної служби України з лікарських за собів опублікував Наказ №140-к від 25.07.2014 р. про новий розподіл обов’язків між Головою Служби Михай лом Пасічником, його першим заступни ком Оленою Алексєєвою та заступником Андрієм Захарашем. Цьому наказу від 25.07.2014 р. переду вали ще як мінімум 2 таких самих накази за підписом Михайла Пасічника, який обійняв посаду Голови Держлікслужби 04.06.2014 р. (Накази №94-к від 25.06.2014 р. та №81-к від 10.06.2014 р.). Однак тексту цих офіційних документів на сайті немає. І це невипадково. Адже порівняння двох остан ніх наказів дає чітке уявлення про пере розподіл влади і повноважень усередині Держлікслужби. З 25.07.2014 р. повноваження першого заступника Голови Держлікслужби Олени Алексєєвої істотно розширені, а Андрія За хараша — значно звужені. Під Алексєєву виведено функції проведення ліцензування господарської діяльності з виробництва та імпорту ліків і їй же перепідпорядковано Управління ліцензування, сертифікації виробництва і контролю за дотриманням ліцензійних умов. Враховуючи багаторічну роботу О.Алексєєвої на посаді виконавчо го директора Асоціації «Виробники ліків України», такий розподіл функцій — пряма передумова до зловживання службовим становищем та корупційної діяльності. Також першому заступнику тепер підпо рядковується Управління контролю якості та безпеки медвиробів. Очевидно, що саме у такий спосіб планується вирішити проб лемні питання з контролю ринку виробів медичних, що так активно лобіюються низкою бізнес-об’єднань та професійни ми організаціями, пов’язаними з великим бізнесом. Важливо, що всі реально значимі пов новаження заступника Голови Андрія За хараша відтепер продубльовані в повно важеннях Олени Алексєєвої. Так, пунктом 2.4 Розподілу обов’язків від 25.07.2014 р. Олена Алексєєва має право «видавати на кази, окремі доручення, розпорядження, організовувати контроль і перевірку за їх виконанням, підписувати від імені Держ лікслужби угоди, фінансові документи, ліцензії, сертифікати, погоджувати нор мативно-технічну документацію». Раніше ці повноваження були закріплені тільки за Андрієм Захарашем (п.3.4 Розподілу). Таким чином, припущення журналістів про те, що Андрія Захараша залишили на посаді виключно для «особливих» завдань, під якими не ризикне підписатися ніхто ін ший, підтверджується. А в разі його незгоди, але за гострої потреби — під документом, наприклад, про відновлення обігу сумнівних препаратів, стоятиме інший підпис. За інформацією Pharma.net.ua

За повідомленням Pharma.net.ua

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

8 серпня 2014 року

ЛІЦ ЕНЗУ В А Н Н Я ІМ П О Р Т У ЛІК ІВ

БІЗНЕС-ІНТЕРЕСИ ПРОТИ ЖИТТЯ І ЗДОРОВ’Я УКРАЇНЦІВ

есять народних депутатів стали авторами прийнятого в першому читанні на початку липня 2014 р. законопроекту про скасування ліцензування імпорту лікарських засобів. Ініціатором «повернення в минуле» стала керівник Комітету з питань підприємництва, регуляторної та антимонопольної політики Олександра Кужель. Ліцензування імпорту було введено окремим Законом України №5038-VI від 04.07.2012 р. З того часу пройшли вибори до Верховної Ради України і склад народних депутатів суттєво змінився. Однак серед десяти нардепів, що завзято вимагають скасування ліцензування імпорту зараз, знайшлися ті, чиї нинішні дії інакше, як спробою заробити на чужому здоров’ї, не назвеш. Депутати Сергій Баландін, Ярослав Гінка, Павло Кириленко, Олександр Коваль, Олександра Кужель, Микола Кучерук та Юрій Шаповалов не були народними обранцями у 2012 році, а от Владислав Лук’янов, Сергій Мошак та Ігор Шаров — нардепи зі стажем. І кожен із них у 2012 році голосував за введення ліцензування, скасування якого тепер — менш ніж через 2 роки з дати введення — вважає необхідним. Списати це на партійну дисципліну часів Януковича не вдасться — перші двоє входили до фракції Партії регіонів, останній же представляв інтереси іншої політичної сили — Народної партії. При цьому, всі троє «ветеранів» голосувань — давні соратники Олександри Кужель: В. Лук’янов — її перший заступник в Комітеті, С. Мошак — просто заступник, а І. Шаров — член Комітету.

Сама О.Кужель останні півроку дуже активно виявляє бажання брати участь у житті фармгалузі. Щоправда, досить своєрідно. Чого варті її підтримка одеського заводу «ІНТЕРХІМ» у конфлікті з Держлікслужбою, відкриті листи Прем’єр-міністру з вимогою звільнити керівництво Держлікслужби, яке не влаштовувало ТДВ «ІНТЕРХІМ», і навіть особисті візити у відомство на початку травня 2014 р. з вимогами негайно відновити реалізацію кодеїновмісних препаратів того ж таки ТДВ «ІНТЕРХІМ». Що ж до скасування ліцензування імпортних ліків, то О.Кужель заявила: «Треба скоротити кількість видів господарської діяльності, що підлягають ліцензуванню, зокрема, щодо зайвого ліцензування виробництв, які не несуть загрози здоров’ю людини». Проте вид діяльності «імпорт лікарських засобів» був включений до даного переліку якраз з метою «недопущення до обігу фальсифікованих, неякісних та незареєстрованих лікарських засобів», про що йшлося у відповідній пояснювальній записці від 05.06.2012 р. Тобто Голова Комітету з питань промислової і регуляторної політики та підприємництва Олександра Кужель вважає, що обіг фальсифікованих, неякісних та незареєстрованих ліків не несе загрози здоров’ю людини? Але, схоже, здоров’я громадян України турбує Олександру Кужель значно менше, ніж інтереси тих бізнес-структур, котрим порядок на фармринку невигідний. За матеріалами Pharma.net.ua

! НА САЙТІ ДЕРЖЛІКСЛУЖБИ УКРАЇНИ ОПУБЛІКОВАНО РОЗПОРЯДЖЕННЯ № 14711-1.3/2.0/ 17-14 ВІД 24.07.2014 Р. ПРО ТИМЧАСОВУ ЗАБОРОНУ НА РЕАЛІЗАЦІЮ І ЗАСТОСУВАННЯ СЕРІЇ 311007/08 МЕДИЧНОГО ІМУНОБІОЛОГІЧНОГО ПРЕПАРАТУ «ВАКЦИНА ДЛЯ ПРОФІЛАКТИКИ ГЕПАТИТУ В РЕКОМБІНАНТНА РІДКА», СУСПЕНЗІЯ ДЛЯ ІН’ЄКЦІЙ ПО 0,5 МЛ (1 ДОЗА ДЛЯ ДІТЕЙ) В АМПУЛАХ №10, ВИРОБНИЦТВА «ФАРМСТАНДАРТБІОЛІК», УКРАЇНА НА ПІДСТАВІ ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО НЕПЕРЕДБАЧЕНІ ПОБІЧНІ РЕАКЦІЇ ПРИ ЗАСТОСУВАННІ. І ЦЕ НЕ ВПЕРШЕ — ДЕРЖЛІКСЛУЖБА НЕОДНОРАЗОВО ЗАБОРОНЯЛА ВАКЦИНИ ВИРОБНИЦТВА «ФАРМСТАНДАРТБІОЛІК».

Н ЕЧ ЕС Н А Г РА

Обережно! Вияв лено фальсифікат «Кардіомагнілу»

а сайті Держлікслужби України опуб ліковано Розпорядження №146571.3/2.0/17-14 від 24.07.2014 р. про постійну заборону на застосування серії препарату «Кардіомагніл» виробництва «Нікомед» Данія АпС (Данія) на підставі встановлення факту фальсифікації лікарсь кого засобу. Серія 10864869 лікарського засобу «Кардіомагніл», таблетки, вкриті плівковою оболонкою, № 100, з маркуванням вироб ника «Нікомед» Данія АпС (Данія), забо ронена до реалізації (торгівлі), зберігання і застосування. За матеріалами diklz.gov.ua

Sanofi зловживає

півробітники антимонопольного уп равління Угорщини (GVH) провели рейд в угорській штаб-квартирі фран цузької фармкомпанії Sanofi. Проти компанії було порушено справу: її звинувачують у зловживанні лідируючим положенням на ринку. У GVH повідомили, що розслідування діяльності французької компанії було роз почато після того, як Sanofi, що продає цілий ряд своїх лікарських засобів в Угорщині, від мовилася підписувати контракт із фірмою, котра займається оптовими продажами. Ця позиція викликала в управління підозри, що Sanofi-Aventis обирає собі оптових партнерів з метою поставити інших гравців ринку в неви гідне становище. У Sanofi підтвердили, що 22 липня пред ставники GVH провели обшук в угорському офісі. Крім того, Sanofi співпрацює з владою в розслідуванні. За повідомленням vademec.ru

«Berlin-Chemie AG» виправилася

нтимонопольний комітет України ви магає від компаній «Berlin-Chemie AG», ПрАТ «Альба Україна», ТОВ «Вента, ЛТД», ТОВ «Оптіма-Фарм, ЛТД», ТОВ «БаДМ» та ТОВ «Фра-М» привести умови договірних відносин у відповідність до ви мог законодавства про захист економічної конкуренції. Під час розгляду справи АМКУ встановив, що відповідачами було створено систему відносин, яка дозволяла встановлю вати контроль над ринками препаратів ком панії та підтримувати завищений рівень цін. На виконання рекомендацій Комітету «Berlin-Chemie AG» та її дистрибутори вжили заходи, які забезпечують ринок прозорими механізмами зниження вартості ліків компанії при виконанні певних загальних для всіх учас ників відносин умов. Ці заходи також сприя тимуть ефективнішому втіленню державного регулювання цін на препарати. Комітет сподівається на те, що підходи «Berlin-Chemie AG» у співпраці з органами Антимонопольного комітету України стануть позитивним прикладом для інших великих фармацевтичних компаній. За повідомленням прес-служби АМКУ

За матеріалами diklz.gov.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

СІМЕЙНА МЕДИЦИНА — СПРАВА ДЕРЖАВНА ЧИ ПРИВАТНА?

Ще не вщухли розмови про те, що держава бере сімейну медицину під своє надійне крило, як з’явилася нова ідея — щодо її роздержавлення. У країнах Європи приватно-практикуючий сімейний лікар — норма, в Україні — дивина. Лікарів лякає перспектива стати суб’єктами підприємницької діяльності в умовах, коли пацієнти «скоса» дивляться на сімейну медицину, а тим більше на її «приватний» варіант. До того ж в Україні існують об’єктивні перешкоди на шляху становлення приватної медицини, а також побоювання, що в такий спосіб держава хоче перекласти утримання «первинки» на кишені пацієнтів. Чи варто «приватизувати» сімейну медицину і що нас очікує за горизонтом цього процесу?

Зоряна ЧЕРНЕНКО, старший викладач факультету правничих наук Національного університету «Києво-Могилянська академія», доктор права

ВЗ Ідея набуття сімейними лікарями статусу суб’єкта підприємницької діяльності (СПД) порадувала, здивувала чи наполохала українців? — У багатьох країнах світу модель приватної сімейної медицини дуже поширена і вона цілком влаштовує і пацієнтів, і лікарів, оскільки дає їм максимальну незалежність.

Хоча на зорі виникнення цієї моделі за мету ставилася, передусім, професійна незалежність лікаря-приватника, для якого було дуже важливо самостійно приймати рішення щодо лікування пацієнта (а не з дозволу «згори», закріпленого трьома підписами), на власний розсуд організовувати свій робочий день, визн ачати для себе обсяги навантаження й місце роботи тощо. І вже згодом усе це приз вело до його економічної незалежності. Тому те, що зараз пропонується в Україні, — лише намагання наслідувати світову практику й нічого більше, тож і реакція на цю нову та водночас перевірену ідею має бути спокійною. Однак заува жу, що ї ї втілення тісно пов’язане з впровадженням лікарського самоврядування. І допоки воно не почне працювати ефективно, а економічна самостійність лікаря випереджатиме його розвиток, матимемо більше загроз (у тому числі і для самих лікарів), ніж позитиву. Адже не можна трактувати незалежність лікаря як «козацьку вольницю» — він повинен підпорядковуватися професійній спільноті в питаннях професійної підготовки, допуску до медичної практики, а вже в тому, де і з ким він хоче працювати — його вибір. І з того матимуть користь пацієнти. Приміром, приватні сімейні

лікарі не будуть зосереджені в одній амбулаторії (особливо, коли це невелике містечко), а матимуть окремі кабінети по всій адмінтериторії, що поліпшить фізичну доступність до «первинки». А саме на створенні ефективної мережі надання первинної медичної допомоги, з хорошим фізичним доступом до лікаря, сьогодні наполягає держава. За кордоном, де існує практика медичного страхування, укладають договори на обслуговування застрахованого населення як із комунальними закладами, так і з приватними лікарями чи приватними амбулаторіями ЗПСМ. Це посилює конкуренцію у сфері надання медичних послуг, а, отже, підвищує їх якість. Так само і в Україні поява приватних сімейних лікарів має стимулювати державні амбулаторії ЗПСМ поліпшувати якість своєї роботи. ВЗ А чи прагнуть «вільного плавання» самі лікарі? — Загалом так. До того ж в Україні сьогодні є лікарі-СПД, але за нинішніх реалій вони настільки залежні від МОЗ, чинної системи акредитації, наказів, які регулюють трудові відносини, невтішного стану ринкових відносин, котрі панують у нашій країні, що, крім отримання зарплати з іншого джерела, СПД

мало чим відрізняються від своїх колег-бюд жетників. Вони навіть працюють практично в однакових умовах. Бюрократизація процесу відбиває охоту працювати творчо, тому приватних сімейних лікарів у нас не так багато. Вони активні, професійні, але ж цього недостатньо для того, щоб «робити погоду» в системі надання медичної допомоги. ВЗ Які механізми повинна напрацювати держава, аби розширити коло таких ентузіастів? — На разі в Україні існують механізми правового врегулювання СПД. Однак для лікарів ці нюанси не завжди відомі і зрозумілі. Тож якщо ми прагнемо масового переходу лікарів у статус СПД, МОЗ повинне організувати для них навчання з питань ведення бухгалтерії, оподаткування тощо. Зі свого боку, держава має всіляко підтримувати таких лікарів. Якщо ми хочемо розвивати цю галузь підприємництв а, можна, приміром, надати їм можливість протягом трьох років не сплачувати жодних податків. У практиці загального підприємницького права існує чимало подібних стимулів — пільгові канікули, зменшення розміру податків, відтермінування їх сплати. Було б бажання їх задіювати! Це особливо важливо для людей, які вагаються: розпо чинати свою справу чи ні, а також для молоді, яка готова до інновацій, але хоче твердо стояти на ногах. Тобто такі пільги не повинні бути прописані окремо для охорони здоров’я, здебільшого це питання регулювання підприємництва в цілому. Щоправда, у приватно практикуючих лікарів виникає бажання «вибити» для себе інші пільги, приміром, послаблення вимог щодо санітарних норм до приміщень, обладнання, але я вважаю, що це питання є дискутабельним. З іншого боку, вимоги СанПіНу дійсно заст аріли, їх потрібно переглядати, але не як виключення для СПД, а в цілому. Міжнародна практика засвідчує: не так важливо, працює лікар у кімнаті площею 18 м 2 чи 18,5 м 2, якщо з іншими аспектами його діяльності все гаразд. А у нас це чи не головна умова надання дозволів. Але я вважаю, що з появою критичної маси сімейних лікарів-СПД ці питання поступово вирішуватимуться. Хоча й переконана, що наших лікарів більше лякає не СанПіН, а питання ведення бізнесу. Наприкл ад, стоматологи обходять вимоги першого і обладнують свої кабінети у житлових приміщеннях, де висота стелі не відповідає вимогам СанПіНу. А от спробуйте «переступити» через труднощі лікарів СПД обладнувати свої кабінети у комунальних і державних медзакладах! А де ж лікарю взяти стартовий капітал для оренди ринкового приміщення бодай на початку його приватної діяльності? ВЗ Чи не призведе роздержавлення «первинки» до того, що бажання отримати прибуток витіснить турботу про інтереси пацієнта? — У нас дійсно існує певна внутрішня конкуренція між приватними лікарями та зак ладами охорони здоров’я. Особливо, коли лікарі працюють у закладі охорони здоров’я і водночас мають приватну практику. Тоді вони зацікавлені переманити до себе пацієнта, а

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

8 серпня 2014 року

на практиці просто спрямовують його до приватного кабінету замість того, щоб лікувати у закладі. Тобто сам лікар визначає, хто матиме дохід — заклад чи він сам. За умов розвиненого лікарського самов рядування ці питання регулюються. Етичні кодекси також прописують сферу взаємовідносин між лікарями та закладами чи лікарями між собою. Необхідність розвитку лікарського самоврядування, чіткого функціонування етичного кодексу лікаря, створення спеціальної комісії з цих питань має велике значення для того, щоб у гонитві СПД за вигодою не постраждали інтереси пацієнтів. Міжнародна практика фіксує такі перекоси. Наприклад, коли приватні лікарі призначають прийом великій кількості пацієнтів, внаслідок чого знижується якість медичного обслуговування. Чи коли вони з метою економії витрат не дот римуються протоколів лікування. Натомість у країнах Європи дуже розвинутий етичний контроль лікаря, тобто там можна на такі дії поскаржитись до етичних комісій, і лікарів за це відчутно карають — від попередження до позбавлення ліцензії. Без системи противаг тут не обійтися — економічна та етична складові повинні врівноважувати одна одну. Ми не зможемо впровадити вільну економічну діяльність лікарів без суворого етичного контролю. А його в Україні поки що немає. Тому і спостерігаємо, як лікарі, зацікавлені у співпраці з фармацевтичними компаніями, втягуються у їхні фінансові інтереси, ігноруючи при цьому подекуди навіть протоколи лікування. ВЗ Хто допоможе приватному лікарю впоратися з такими «далекими» для нього сферами, як бухгалтерський облік, аудит, юридичний захист? — Лікарське самоврядування за кордоном також бере на себе функції помічника у цих питаннях. Адже там професійні асоціації лікарів — це ще й потужні дорадчо-консультативні структури. Зокрема, вони допомагають приватним лікарям укладати угоди зі страховими компаніями (щоб вони були вигідними). Також лікарів там не залишають наодинці з різними контролюючими організаціями, вони є членами професійної корпорації, яка допомагає «спілкуватися» з фіскальними органами, відстоює інтереси лікарів на рівні законодавства, ініціює введення податкових преференцій тощо. Тобто це надійний лобістський орган. Оскільки такого в Україні поки що не існує, наші лікарі-СПД більше борються із контр олерами і перевіряльниками, ніж приділяють увагу своїй безпосередній роботі, адже на «немедичну» діяльність їм потрібно багато часу й сил або і коштів, щоб наймати помічників на стороні. Тобто сьогодні вони виживають як можуть. ВЗ Пацієнти неоднозначно сприймають ідею роздержавлення сімейної медицини. Мовляв, спочатку держава проголосила, що на цій ланці лікуватиметься 80% пацієнтів, а потім віддає її у приватні руки, намагаючись скинути із себе «баласт». — Максимум, що вона із себе скине, — це організаційний тягар. Навіть якщо 70-80% сімейних лікарів стануть СПД (а, повірте, цього не буде, нам би до 15% «дотягнути», та й то — лише за державної та податкової підтримки), цього не слід боятися. Адже у разі запровад ження закону про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування всі застраховані особи обслуговуватимуться на підставі договорів, які укладатимуться з усіма надавачами медичних послуг, у тому числі й із приватними сімейними лікарями. Тож переважна більшість пацієнтів «оплачуватиме» послуги приватного сімейного лікаря не з власної кишені.

Прик ладом реального самоусунення влади від відповідальності можна, швидше, вважати діяльність комунального закладу, в якому працює списане обладнання або ж його взагалі немає. Тобто СПД ще й візьмуть на свої плечі проблеми комунальної влади — де знайти гроші на обладнання, на капітальні витрати. Приватники розширять мережу «первинки» і наблизять її до людей. Вони не заберуть пацієнтів у комунальних закладів. Хіба що переманять, якщо працюватимуть гнучкіше і якісніше. Тому паніка тут недоречна. Можливо, приватники навіть допоможуть владі більше уваги приділити державній мережі закладів. ВЗ Чому серед СПД так мало сімейних лікарів, більше «вузьких» спеціалістів? — Бо, створивши приватний стоматологічний чи УЗД-кабінет, лікар має можливість одразу отримувати прибуток за конкретну маніпуляцію. А консультація сімейного лікаря — це здебільшого направлення хворого на обстеження та консультацію до «вузького» спеціаліста. То навіщо пацієнту за це платити, коли він і так запросто піде в поліклініку чи в НДІ і там обстежиться та проконсультується? Або сам «призначить» собі послуги масажиста, якому й заплатить. А сімейному лікарю, котрий орендує приміщення, сплачує податки, потрібно виставляти таку вартість за свої послуги, що до нього точно ніхто не піде. Після того, як на «первинці» будуть створені умови для мінімальних обстежень, коли там проводитимуть певні маніпуляції, приміром, прості оперативні втручання, а відповідні послуги у «вузького» спеціаліста коштуватимуть на порядок дорожче, у пацієнта виникне інтерес відвідати саме сімейного лікаря. Ідея реформи «первинки» полягала й у тому, щоб розширити спектр наданих нею послуг. Поки що цю ідею не вдалося втілити. Існує не так багато приватних клінік загального профілю, але вони також задіюють «вузьких» спеціалістів (у межах своєї клініки), які, по-суті, фінансово «витягують» на собі ці заклади. Хоча на сьогодні приватнику-одинаку легше оформити документи на свою діяльність ніж, приміром, клініці. Для цього існує спрощена процедура реєстрації — потрібно подати заяву, оформити рахунок у банку, єдиний податок і отримати ліцензію на медичну практику (до речі, на збирання пакета документів для отримання ліцензії потрібно більше зусиль, ніж на саму реєстрацію СПД). Проблема в іншому — чи є в тебе стартовий капітал, щоб оплатити оренду, комунальні послуги, придбати обладнання, найняти бухгалтера, прибиральницю тощо. Тому лікарі й об’єднуються між собою. Тож я вважаю, що навіть коли приватна сімейна медицина запрацює в Україні на повн у силу, це будуть СПД де-юре, а де-факто — клініки з 3-4-х сімейних лікарів. ВЗ Чи не варто державі підтримати їх безвідсотковими кредитами? — Це було б дуже добре. Держава могла б передати такому лікарю і певне обладнання. А він, своєю чергою, міг би надати зобов’язання відпрацювати 5-7 років на певній території тощо. Не треба виключати можливості державно-приватного партнерства для СПД — держава надає певні кошти, лікар їх використовує і «закриває» собою функції держави на певній ділянці. Але все це має відбуватися не спонтанно, а згідно з чітким стратегічним планом. Концепція нової системи охорони здоров’я не містить такого плану, вона визначає лише ключові моменти роздержавлення первинної медичної допомоги. І це може бути потужним рушієм для руху вперед. Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

ТОЧКИ ЗОРУ Олексій КОРЖ, завідувач кафедри загальної практикисімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти, член Всесвітньої організації сімейних лікарів WONCA, доктор медичних наук, професор

розвитком приватного підприємництва в нашій країні стало зрозуміло, що будь-яка професія може приносити дохід, якщо грамотно підійти до організації своєї справи. Медики не залишаються осторонь, відкриваються приватні клініки і лікарні. Відкрити свій кабінет може будь-який лікар, у тому числі й сімейний. Якщо він збере всі необхідні документи, отримає ліцензію і оформить індивідуальне підприємництво, то може починати свою діяльність. У цій справі величезну роль відіграє репутація самого лікаря, його досвід і талант. Якщо лікар успішно працював до цього, він може розраховувати на те, що його пацієнти прий дуть до нього і в приватний кабінет. Однак про рекламу також не варто забувати. Проте існує значна проблема первинного капіталу. Сподіватися можна лише на отримання кредиту або пошук інвестора. Тож раціональною виглядає ситуація, коли кілька лікарів об’єднуються, відкриваючи свої кабінети в одній будівлі. Позитивні сторони приватної моделі організації роботи сімейного лікаря переважають над негативними. Зокрема, до плюсів можна зарахувати стимулювання інтенсивності праці, підвищення якості медичної допомоги в первинній ланці, створення конкурентного середовища для стаціонарів (прямі договори укладаються не тільки з органами управління охороною здоров’я, але й безпосередньо із сімейними лікарями). Втім, необхідно визначити правила реєстрації приватно практикуючого сімейного лікаря або лікаря загальної практики як індивідуального підприємця. Основними джерелами доходів приватних практик є кошти обов’язкового медичного страхування, отримані згідно з угодами, укладеними між лікарями загальної практики-підприємцями та страховою медичною організацією, а також надходження від платних медичних послуг. Кошти, отримані в результаті лікарської діяльності, можуть бути використані: на оплату медичних посл уг відповідно до стандартів лікування захворювань та інших чітко визначених послуг, необхідних для функціонування загальної лікарської практики; на прид бання витратних матеріалів; на виплату заробітної плати медичним працівникам і допоміжному персоналу, а також на вип лати стимулюючого характеру. Частину їх буде витрачено на підвищення кваліфікації медичних працівників; впровадження нових медичних технологій, у тому числі на придбання та обслуговування сучасної медичної техніки (запчастини, витратні матеріали тощо).

Втім, динамічний розвиток економічних відносин в охороні здоров’я відбудеться лише у разі готовності до активного впровадження реформ у життя з боку управлінських органів та територіальних фондів обов’язкового медичного страхування. Вони повинні створювати механізми, які спонукатимуть керівників лікувально-профілактичних установ і самих медичних працівників до ефективної діяльності. При цьому треба мати на увазі, що будь-яка реорганізація на першому етапі може призводити до фінансових втрат, особливо в період становлення принципово нових умов господарювання. До того ж вона потребує підготовки нових кадрів і додаткових ресурсів.

Ольга ГУМЕНЮК, заступник начальника управління охорони здоров’я Дніпровської районної в м. Києві державної адміністрації

Дніпровському районі м. Києва було проведено активну роботу щодо залучення лікарів загальної практики-сімейних лікарів до приватної практики. Ми пояснювали лікарям, які існують законні підстави для такої діяльності, які документи для цього необхідно підготувати тощо. Однак підсумком такої «агітації» став… лише один бажаючий! Він отримав ліцензію МОЗ України на медичну практику у 2011 році, але нині вже не працює як СПД. Чому сімейні лікарі не зголошуються на приватну діяльність? Проаналізувавши всі обставини, ми виявили цілу низку проблем, які цьому перешкоджають. По-перше, залишаються неврегульованими питання соціального захисту таких лікарів — щодо їх пенсійного забезпечення, використання щорічних відпусток, заміни на період хвороби. До того ж лікарі-СПД втрачають так звані надбавки за дільничність. Виходить, що вони навіть втрачають у своїй зарплаті, особливо якщо порівняти з нинішньою можливістю сімейного лікаря в пілотних регіонах отримувати значно більшу зарплату, ніж раніше. По-друге, до сьогодні не відпрацьовані питання пільгової оренди обладнання, меблів тощо. І третя, чи не найболючіша, проблема: якщо сімейний лікар звільняється з комунального закладу охорони здоров’я, щоб займатися приватною практикою, він автоматично втрачає перспективу отримати службове житло. А це дуже вагомий аргумент не на користь СПД. Тож молоді фахівці, які найбільше активні в цьому плані, кажуть, що надання службового житла приватно-практикуючим лікарям було б найкращим стимулом для них. Доки на найвищому рівні ці питання не будуть врегульовані, жодна агітація і заклики до роздержавлення сімейної медицини не принесуть користі. Як кажуть, не словом, а ділом…

НАСТУПНА ТЕМА Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення:

«Медична наука в Україні: високий IQ проти порожньої казни?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ ЛЬВІВЩИНА

РУЙНУВАТИ — НЕ БУДУВАТИ? Із жовтня минулого року Львівський обласний клінічний перинатальний центр закрили на капі тальний ремонт. З того часу минуло 10 місяців. Та замість капітальної реконструкції й оновлення центру почалася справжня руйнація цього важливого для області медичного закладу. Наміри, як то кажуть, були благими, та не так сталося, як обіцялося.

апітальний ремонт Львівського перина тального центру розпочали в рамках Наці ональної президентської програми «Нове життя — нова якість материнства і дитинства». Однак зараз держава припинила фінансування робіт і київські чиновники «порадили» місцевим очільникам шукати гроші в регіональному бюдже ті. Відтак майже 500 медичних працівників мало не рік без роботи. А серед них близько сотні ви сококваліфікованих лікарів, які втрачають через вимушене безробіття свою кваліфікацію. 8 липня, втративши надію повернутися на свої робочі місця, медики Львівського перинатального центру влашт ували під вікнами обласної держад міністрації пікет і озвучили свої вимоги. У відпо відь депутати Львівської обласної ради, які були на сесії, вивели пряму трансляцію сесії на вулицю, аби пікетувальники могли почути рішення сесії. Одним із них була обіцянка депутатів надіслати запит у столицю щодо фінансування цього важ ливого об’єкту. Повіривши в позитивне рішення високих чиновників, пікетувальники розійшлися. Про це розповіла «ВЗ» завідувачка відділення новонароджених Львівського державного перина тального центру Лариса Куновська. — Щорічно в нашому перинатальному центрі лікувалося понад 8 тисяч хворих, лікарі приймали майже 4 тисячі пологів. Працівникам пологового закладу обіцяли, що без роботи вони не залишать ся, а на свої постійні робочі місця повернуться вже у вересні 2014 року. Проте, як мовиться, обіцяв пан кожух, та й слово його тепле.

Майже 500 працівників — на вулиці

яка склалася, і відповісти, чому замість ремонту ми одержали руїну. Тендер, за словами Лариси Янів, виграла ПрАТ «Аеробуд», яка і стала генпідрядником. Замовником робіт є управління капітального бу дівництва Львівської облдержадміністрації. Але ні генпідрядники, ні замовники, вочевидь, тепер уже з ситуацією не справляються. А вона лише погіршується. — В результаті тотального демонтажу, який провели підрядники, — розповідає Лариса Бог данівна, — ми маємо просто жахливі наслідки. Для чого було, скажімо, робити демонтаж даху в грудні і залишати всю лікарняну будівлю без накриття під снігом і дощем? У результаті — все приміщення зруйноване, стіни вкриті цвіллю, бо дах не встановлено й досі. Більше того, чомусь не освоєно майже 4 мільйони виділених на ремонтні роботи коштів. Перинатальний центр не працює, достатньої кількості робітників на ремонт корпусів ніхто не виділяє, грошей теж нема, а всі ці роботи оціню валися у 100 мільйонів гривень! Не розумію, чому ніхто у свій час не подав у Кабмін звернення про відновлення фінансування перинатального центру як пріоритетного напрям ку. На всі ці запитання відповіді й досі нема. Це справді трагічна ситуація. Звичайно, гроші облас на влада шукає. Зараз виділили з регіонального бюджету кошти на облаштування накриття, але їх недостатньо. Треба хоча б 3 мільйони, а виділили 250 тисяч. В результаті — усіх пацієнтів нашого центру приймає обласна клінічна лікарня.

«У руйнації винен підрядник»

«ВЗ» сама переконалася, побувавши на будів ництві (14 липня 2014 року), що в лікарняній будівлі працювало не більше… 6 робітників. За словами чиновника, перспектива у медзак ладу є. Проте через нестабільність у країні прог нозувати, як складеться ситуація з капітальними видатками в Кабміні, неможливо.

Замість центру — пологові будинки? Що буде в майбутньому зі Львівським перинаталь ним, «ВЗ» вирішила запитати у першого заступ ника Львівської ОДА Йосифа Ситника: — Проект «Нове життя — нова якість мате ринства і дитинства» розроблявся фахівцями за участю головних медиків і лікарів та передбачав покращення не лише умов медичного обслугову вання жінок і надання висококваліфікованої до помоги їм при пологах, але й допологове і після пологове обстеження жінок репродуктивного віку. Це був досить дорогий проект. Ним також пе редбачалося й вартісне обладнання, яке б допо магало виживати діткам, що прийшли у цей світ із масою тіла 500 грамів. Вартість робіт по реконст рукції оцінювалась тоді у 100 мільйонів гривень. Щодо реалізації цього проекту, Львівська область була останньою в черзі: його запустили з жовтня минулого року. — Звичайно ж,— продовжує Йосиф Степа нович, — у цій справі є й деякі не зовсім про зорі моменти. Наприклад, виникає запитання, чому саме київська фірма виграла тендер на реконструкцію перинатального центру, а не львівська? Очевидно, все це було зроблено під тиском столичних чиновників. Аванс понад 5 мільйонів гривень підрядникам був виплаче ний з обласного бюджету, решту вони одержали від держави — тобто все, що потрібно для ви конання робіт, у підрядників було. Чому роботи не проводяться — незрозуміло. Так само нез розуміло, чому поспішно демонтували дах у грудні 2013 року і одразу ж… закупили дороге медичне обладнання, залишивши його просто неба. Цілком можливо, що у всіх цих діях була якась корупційна складова, — висловлює при пущення Йосиф Степанович. — Адже в будівлі перинатального центру демонтували все, що тільки можна було. Більше того, значну частину одержаних коштів так і не освоєно. Як, скажімо, і гроші з обласного бюджету, що проходили через державну скарбни цю. Не дотримано й норм будівництва, бо проект,

Чим зайняті зараз медики цієї лікувальної уста нови, «ВЗ» вирішила з’ясувати в директора Львівського обласного перинатального центру Лариси Янів. — Ми мали прекрасні сухі приміщення у ліку вальному закладі та висококласну імпортну апара туру, а тепер будівля — на межі краху. Працівників обіцяли працевлаштувати, але у Львові штати ме дичних закладів переповнені, тому для нас немає жодних перспектив. За спеціальністю працюють одиниці, всі інші — без роботи або поїхали за кордон збирати ягоди та фрукти, — скаржиться Лариса Богданівна. — Жити ж якось треба, а на 0,25 посадового окладу, які нам виплачують, ви жити неможливо. У вимушеній відпустці майже 497 працівників. Я не можу прокоментувати цю плачевну ситуацію з капітальною реконструкцією,

Саме такої думки дотримується виконувач обов’язків начальника Управління капітального будівництва Львівської облдержадміністрації Єгор Горностай: — Для виконання робіт з капітальної реконст рукції Львівського перинатального центру праців ників київської фірми-підрядника забезпечили всім необхідним. Тим не менше, ПрАТ «Аеробуд» донині не освоїло 3 мільйони 700 тисяч гривень. На сьогодні фірма подала акт виконання робіт на суму 600 тисяч гривень. Подальша реконструкція залежить від підрядника, від того, як він організує роботу. Адже з самого початку планувалося, що на трьох корпусах лікарні працюватимуть щодня не менше 300 осіб, тобто по 100 осіб у дві зміни на кожному корпусі. Але стількох робітників ніхто ніколи не бачив.

Лариса Янів та Йосиф Ситник

Так виглядає Львівський перинатальний центр сьогодні

швидше за все, прагнули розтягти на роки і таким чином відмивати гроші. За словами чиновника, нинішній кошторис ремонту об’єкта виріс удвічі і становить уже не 100 мільйонів, а 200. Адже зріс курс валют, буді вельні матеріали подорожчали, вплинув на нього і секвестр (зменшення) бюджету з прийнятими Верховною Радою і Кабінетом Міністрів рішення ми. А в результаті — фінансування проекту при пинилося. Цього року коштів на перинатальний центр в Уряду немає. Звичайно ж, ми зверталися по допомогу. Лише в квітні і травні скерували в різні урядові установи та конкретним чиновникам більше 10 листів із за питаннями, де взяти гроші і чи буде фінансування. Але грошей нема, тому проект заморожено. Сто личні ж чиновники порадили шукати фінансування на місцевому рівні. Але регіональний фонд розвитку Львівщи ни, куди входять усі об’єкти соціальної, наукової і медичної інфраструктури, складає лише 206 мільйонів гривень. Тому для Львівщини пробле ма реконструкції такого гіганта є непосильною. Забирати ж гроші з інших медичних об’єктів, які надходять лише по захищених статтях, теж не ви хід: адже ми й перинатальному центру не дамо ради, й доведемо до руйнації інші медичні будівлі, які теж потребують нагальної допомоги. По всіх порушеннях, за словами чиновника, проводитимуться службові розслідування і всі документи будуть скеровані до правоохоронних органів. Вихід шукатимемо. Якщо не буде фінансуван ня, то цілком можливо, що в майбутньому замість перинатального центру збудуємо в області кілька пологових будинків, щоб зменшити навантаження на львівські лікарні. Зараз теж шукаємо кошти, якщо вдасться — залучатимемо міжнародні інвестиції. Сказати, що зовсім нічого не зроблено, теж не можна. Окремі ремонтні роботи все ж таки викона но. Звичайно, не фундаментальні, а дрібні. Тому ми й звернулися до Кабміну з запитом, яка подальша доля фінансування перинатального центру.

Фахівців відправлять на рідні села? А що буде з лікарями лікувальної установи? Де їх працевлаштують? — Мабуть, лікарям центру, які зараз пере бувають у вимушених відпустках, доведеться у складі мобільних груп виїжджати у відрядження в районні чи селищні лікарні, де вони надавати муть професійні консультації місцевому населен ню, — припускає Йосиф Ситник. — У нинішній непростій ситуації в країні вимагати, щоб інте реси нашої області у цьому питанні були пріо ритетними перед інтересами обороноздатності країни, ми не можемо. Галина ГУПАЛО, власкор «ВЗ», м. Львів

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

8 серпня 2014 року

ВІННИЧЧИНА

ХТО ВІДПОВІСТЬ ЗА ПСЕВДОРЕФОРМИ? Ш

ановно редакціє газети «Ваше здоров’я»! Пишу цього листа тому, що дійсно наболіло. Я маю стаж роботи практичного лікаря більше 30 років, тому маю право висловити свою думку з приводу псевдореформ, які відбуваються в нашій державі. На сторінках газети в останніх номерах ми читаємо, що реформи в медичній галузі не дали економії коштів. То це і є основний пос тулат реформ? А де покращення генофонду нації? Де боротьба зі СНІДом, наркоманією, дитячим алкоголізмом, зменшення кількості хворих на цукровий діабет, серцево-судинні захворювання та ряд інших? Як постійний читач вашої газети, я дуже уважно читаю рубрику «Дискусійний клуб», але не пам’ятаю, щоб хтось написав, з чого починати реформи. Вважаю, що за прикладом Швейцарії (де проводять часті референдуми) потрібно зібрати з’їзд практичних лікарів з усіх областей України у місті Києві. Делегатів мають

обирати колективи лікарень, ЦПМСД. На з’їзд обов’язково повинні бути запрошені всі ректори вищих медичних закладів та керівники обласних департаментів охорони здоров’я. У результаті роботи з’їзду необхідно відпрацювати основні напрямки реформ медичної галузі. На мою думку, реформи слід розпочинати зі зміни навчального процесу в закладах охорони здоров’я: обов’язкове створення університетських клінік, ліквідація окремих непрофільних дисциплін, а деякі дисципліни треба зменшити в обсязі. На сьогоднішній день молоді спеціалісти не мають практичної підготовки, тому кращих студентів, за домовленістю, треба відправляти на стажування у відомі іноземні клініки для переймання досвіду. Обов’язково повинне бути запроваджене лікарське самоврядування. Головних лікарів мають обирати тільки колективи медичних закладів, а не призначати «зверху» за приналежністю до певної партії, клану тощо. Кожні 3 роки повинні проводитися

перевибори головних лікарів. Лише керівник, який дбає про своїх підлеглих, створює належні умови праці, має право на подовження терміну перебування на цій посаді. У Вінниці, після введення пілотного проекту, відбувається масовий відтік практикуючих лікарів та медичних сестер. Дані, які публікуються у пресі, прямо протилежні дійсності. На сторінках вашої газети пан Костянтин Надутий пише про 1300-1500 хворих, закріплених за сімейним лікарем, а насправді їх 3000-3500 і навіть більше. Для ще більшого завантаження лікарів первинної ланки ввели чергування по невідкладній допомозі. Якщо виїжджає екстрена медична допомога, то до завершення виклику інших викликів не дають, а на невідкладну їх може одночасно надійти два-три і навіть більше — це призводить до непорозуміння з хворими, дуже часто буває, що виклики, які потрібно обслуговувати терміново, або ті, які потребують обслуговування реанімаційної бригади, переда-

ють поліклінічним лікарям. Це веде до морального і фізичного виснаження лікарів. Якщо так продовжуватиметься й надалі, то залишаться тільки молоді спеціалісти, яким потрібно відпрацювати три роки за призначенням. У той самий час чиновники від медицини займаються покращенням свого робочого іміджу та забезпеченням майбутнього своїх дітей, тому й дані по реформах подаються неправдиво. Відповідальні за реформи говорять про те, що із введенням інституту сімейних лікарів матеріальне покращення відчують кращі спеціалісти у своїй галузі, але кращих обирають ті ж самі чиновники. Сподіваюсь, що цей лист буде опубліковано на сторінках газети «Ваше здоров’я». Хотілося написати про наболіле, але вийшов крик душі. З повагою, практикуючий сімейний лікар (автор листа не побажав вказувати свої ім’я та прізвище)

ДНІПРОПЕТРОВЩИНА

АНІ ЛІКАРНЯНИХ ЛИСТКІВ, АНІ ВАКЦИН На Дніпропетровщині з лютого по кінець червня не вистачало листків непрацездатності, і вже близько трьох місяців не проводиться профілактика дитячого туберкульозу. Поки у державі вирішуються нагальніші проблеми, лікарі на місцях самостійно шукають вихід із ситуації.

Неля ТАРАСЬЄВА, в. о. начальника Жовтоводської спеціалізованої медико-санітарної частини №9

ВЗ У травні пацієнтам замість звичайних бланків лікарняних листків почали видавати ксерокопії. І якщо на підприємствах та в організаціях з таким станом речей змирилися, то у фонді оплати страхування з тимчасової втрати працездатності одразу відмовилися визнавати ксерокопії документом. Пацієнти лише зараз отримали змогу обміняти їх на оригінали. Звідки виник такий дефіцит? — У департаменті охорони здоров’я Дніпро петровської облдержадміністрації тривалий час були відсутні бланки встановленого зразка: у Держказначействі «застрягли» платежі за друк бланків, у результаті — лікарняні листки по регіонах пішли в обмеженій кількості. Своєю чергою, в обласному департаменті бланки лікарняних листків розподілили на свій розсуд. Жовтим Водам, де показники респіраторних захворювань у півтора рази вищі середньообласних, виділили всього триста листків непрацездатності.

ВЗ Така ситуація склалася лише в Жовтих Водах? Чи в інших містах Дніпропетровщини також є проблеми з оформленням лікарняних листків? — Подібна ситуація спостерігалася ще в кількох маленьких містах Дніпропетровщини. Там бланки лікарняних листків зникли ще в лютому-березні. Жовтоводці ж отримували листки непрацездатності встановленого зразка аж до травня — допоміг невикористаний запас. До перебоїв із бланками ми були готові заз далегідь: в обласному департаменті нас чесно попередили, що намічається тимчасовий дефіцит листків непрацездатності. Проблему пообіцяли невдовзі вирішити, але все затягнулося. ВЗ І, пам’ятаючи, що довідки про хворобу за місцем роботи приймають неохоче, в медико-санітарній частині №9 знайшли їм альтернативу? — Так, ми вирішили замінити їх «білими» лікарняними листками, на кшталт тих, які отримують військовослужбовці. Взяли лікарняний листок, зафарбували номер і він вийшов «білим». Це — законна альтернатива листку непрацездатності, яка підтверджує хворобу працівника. ВЗ Скільки пацієнтів у Жовтих Водах за півтора місяця отримали ксерокопії? — «Білі» лікарняні листки отримали понад 700 пацієнтів. Лише у другій половині червня ситуація почала стабілізуватися: Жовтим Водам виділили частину бланків. У першу чергу їх отримали ті пацієнти, які вже більше місяця чекали обміну свого «білого» лікарняного листка на звичайний. В останній партії прийшла тисяча бланків — цього має вистачити. А нову заявку ми традиційно зробили на чотири тисячі пацієнтів.

ВЗ Але це не єдина проблема, з якою стикнулися на Дніпропетровщині. Як відомо, тут виникли труднощі з проведенням профілактики туберкульозу серед дітей? — Так. Протягом трьох останніх місяців діти з пологового будинку виписуються без щеплення БЦЖ, бо на Дніпропетровщині взагалі немає вакцини. Окрім цього, з грудня минулого року ми не мали можливості проводити реакцію Манту. ВЗ Також не було препаратів? — Так, приблизно півроку був відсутній у продажу туберкулін, який наша медико-санітарна частина завжди закуповувала самостійно. Раніше Жовті Води користувалися послугами компанії-виробника туберкуліну з Харкова, поки у даного виробника не виникли певні проблеми. Тоді перейшли на російський препарат, який зараз, через напружену політичну ситуацію, купувати теж неможливо. Але нам нарешті вдалося знайти нового пос тачальника і ми замовили 9 тисяч доз — сподіваємося, що до початку вересня їх отримаємо. ВЗ А хіба закупівля вакцини не є прерогативою МОЗ? — Стосовно БЦЖ, вакцину дійсно закуповує МОЗ, передає на область, а область — нам. Ми вакцину БЦЖ ніколи самі не купували, адже це — державні закупівлі. А туберкулін купуємо самостійно, тому що це не вакцина, а препарат для обстеження — алерген для проби на туберкульоз. Раніше ми отримували його через санітарно-епідеміологічну станцію, поки не було вирішено, що кожен купуватиме препарат сам.

ВЗ Чому ж медико-санітарна частина вчасно не закупила туберкулін у такій кількості, якої б вистачило наперед? — По-перше, увесь цей час його не було по всій країні у достатній кількості, а не тільки у нас. Крім того, існують терміни придатності препарату та певні обсяги фінансування. На рік нам потрібно закупити близько 12 тисяч доз. Це коштувало більше 100 тис. грн. Виділяється лише певна сума коштів, а де взяти більше? Потім препарат зник із продажу, але, повторюся, ми нарешті знайшли постачальника. Проте зараз туберкулін подорожчав, і на 100 тисяч гривень ми зможемо придбати лише 9 тисяч доз препарату. ВЗ З огляду на ситуацію, варто згадати статистику за минулий рік: на Дніпропет ровщині показник захворюваності на туберкульоз становив 91,0 на 100 тис. населення. Це трохи більше, ніж 3 тисячі мешканців області. Яка картина спостерігається саме у Жовтих Водах? — У нас за останні півроку виросли показники захворюваності на туберкульоз. Якщо в минулому році за шість місяців зареєстровано всього 17 нових випадків хвороби, то в цьому році — вже 24 випадки вперше виявленого туберкульозу. В цілому, в місті 34 вогнища туберкульозної інфекції, тому нам вкрай необхідно мати туберкулін. ВЗ Давайте повернемось до розмови про вакцинацію немовлят. Як, на вашу думку, можна вирішити проблему з відсутністю вакцини БЦЖ? — На жаль, альтернативи поки що немає. Це питання розглядалося на колегії обласного департаменту охорони здоров’я, засідання якої проходило 8 липня. Але члени колегії змушені були ще раз констатувати повну відсутність вакцини БЦЖ по всій країні, і, як наслідок, погіршення епідситуації з туберкульозу в області. Юлія СЄДОВА, спеціально для «ВЗ», м. Дніпропетровськ

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ РІВНЕНЩИНА

ПРОГРАМА «РУКА-МОЗОК» Лікування дитячого церебрального паралічу (ДЦП) вимагає участі багатьох спеціалістів: нейрофізіологів, психологів, корекційних педагогів, фахівців з біомеханіки. Всі вони повинні бути добре обізнані з цією специфічною патологією, адже ДЦП супроводжується порушеннями як рухової системи, так і сфери особистісного становлення. І хоча сьогодні фахівці вже накопичили чималий досвід терапевтичного і корекційного впливу на організм та особистість дитини, все ж пошуки нових методів не припиняються.

рограма нейро-психо-педагогічної корекції розвитку дітей з органічними ураженнями головного мозку «Рука-Мозок» розроблена фахівцями Університету Коменського в Братиславі. Один із представників цього закладу — реабілітолог, психолог, письменник, автор визнаних методик корекції розвитку дитячого організму Анатолій Смолянінов — нещодавно побував у Рівному. Протягом п’яти днів на базі міської дитячої лікарні він проводив навчально-практичний семінар, під час якого відбувалися лекційні заняття і майстеркласи як для батьків дітей, хворих на ДЦП, так і для медичних працівників. Дитячий лікар-невропатолог міської дитячої поліклініки №1 Володимир Горовий зазначив, що програма «Рука-Мозок» — новинка для Рівного. Хоча він познайомився з нею ще за два роки, коли Анатолій Смолянінов приїздив у Луцьк, і отримана тоді інформація справила на нього велике враження. Адже запропонована програма не вимагає якихось колосальних витрат і, разом з тим, є досить дієвою. Вона суттєво відрізняється від класичних підходів до реабілітації дітей з ДЦП і є визнаною на міжнародному рівні. До того ж, її можна застосовувати для корекції розвитку дітей не тільки при ДЦП, а й при дефектах м’язового тонусу, пов’язаних із наслідками черепно-мозкової травми, енцефаліту, менінгіту та ін. Тож такий перспективний і

ефективний метод зацікавив фахівців Рівненської міської дитячої лікарні і вони запросили Анатолія Смолянінова до себе на семінар. Як розповів автор, програма нейро-психо-педагогічної корекції «Рука-Мозок» — плід восьмирічної роботи спеціалістів різних країн на базі нейро-психо-педагогічної лабораторії EPSYNEL Університету Коменського в Братиславі під керівництвом декана педагогічного факультету, професора, доктора педагогічних наук Аліції Ванчової. Сьогодні ця програма успішно втілюється в низці спеціалізованих закладів різних країн. Але водночас її технології безперервно вдосконалюються та розвиваються. Таким чином, вона повсякчас попов нюється найпрогресивнішими методами корекції розвитку дитини. — Програма «Рука-Мозок» — це комплекс лікувально-корекційних заходів, який поєднує в собі як специфічні, так і неспецифічні методи впливу на організм дитини, — пояснює Анатолій Смолянінов. — Сама її назва каже про те, що основна увага тут зосереджена переважно на прийомах, які поліпшують функціональність верхніх кінцівок, а її технології демонструють ступінь залежності розвитку психічних процесів від якості рухів дитини. Аби розвиватися інтелектуально, дитина має вчитися, але результат занять з педагогами і психологами також багато в чому залежить від функ-

ціональних можливостей її рук і розвитку дрібної моторики. Крім цього, сильні руки потрібні дитині для навчання ходьбі, пізнання навколишнього світу і самої себе. Відомо, що при ДЦП здатність рук обмежує згинально-привідна синергія в м’язах плечового пояса, де провідною ланкою є великий грудний м’яз. І якщо не усунути цей фактор, він усе життя істотно переш коджатиме освоєнню будь-яких рухів руками, диханню, мовленню, утриманню вертикальної позиції тіла та ходінню. Тож саме на це спрямований метод нейрокінезітерапії зі спеціальним комплексом прийомів, ефективність якого вже доведена практикою. Досвід показав, що успішна робота над корекцією функцій м’язів пояса верхніх кінцівок у дитини з ДЦП ефективно запобігає або послаблює розвиток основних клінічних проявів хвороби, що, своєю чергою, забезпечує максимальну можливість наб лизити дитину до лінії нормального розвитку. При цьому розроблено чіткі рекомендації для кожного етапу корекційної роботи. Також важливо, що технології програми «Рука-Мозок» адаптовані для застосування в різних умовах і можуть виконуватися як у лікарні, санаторії чи поліклініці, так і вдома. До слова, однією зі складових програми є «Школа для батьків», у рамках якої вони вивчають ключові питання клініки захворювання дитини, опановують прийоми і роз-

Анатолій Смолянінов і Володимир Горовий під час занять із батьками дітей, хворих на ДЦП

робляють домашню програму занять. Це дозволяє забезпечити безперервність лікувально-корекційної роботи, яка разом із великою кількістю повторень вправ є найважливішим принципом впливу на головний мозок дитини при ДЦП. — Постулат «Рух лікується рухом» не вимагає доказів, — каже Анатолій Смолянінов. — У нашій інтерпретації він звучить так: «Рух лікується скоригованим рухом». Нейрокінезітерапія не підміняє інших методів корекції. Вправи та прийоми з арсеналу нашої програми покликані створити біомеханічну і нейродинамічну базу для різних рухів, так зване тло для комплексної програмної роботи інших спеціалістів: лікарів, педагогів, психологів, фізіотерапевтів, фахівців ЛФК, логопедів. За таких умов їхні зусилля щодо становлення у дитини фізичних можливостей і психологічних функцій набудуть необхідної якості. Дана РОМАНЮК, власкор «ВЗ», м. Рівне

ХМЕ ЛЬНИЧЧИНА

МЕДИЧНИЙ МАЙДАН ОБЛАСНОГО МАСШТАБУ Сварки, судові справи, порваний піджак голови облдержадміністрації та його стрибки з вікна — все це подробиці «революційного» обрання директора департаменту охорони здоров’я Хмельницької облдержадміністрації.

ісля того, як на початку травня голова обл держадміністрації Леонід Прус підписав рішення про звільнення з посади директора департаменту охорони здоров’я Наталії Свестун, медицина області працює без керівника. Відтоді головним претендентом на цю посаду вважали ней рохірурга обласної лікарні Бориса Ткача. Щоправда, називали й інші прізвища, зокрема, колишнього очільника департаменту (тоді це було ще управління) Миколу Янчука. Однак, Микола Андрійович свою кандидатуру зняв. За Бориса Ткача виступила і рада Майдану. Майже два місяці чекали на рішення очільника краю. На початку липня представники громадськості, лікарського товариства та голова облдержадміністрації мали підписати меморандум про підтримку на посаду керівника медичної галузі області Бориса Ткача. Але мирна зустріч переросла у просто-таки воєнні дії. Леонід Прус передумав підписувати меморандум. Люди обурилися, звину-

ватили очільника у брехливості і почали вимагати від нього заяви про звільнення. У хід пішли лайка, стусани і навіть слізогінний газ. Леоніду Івановичу довелося рятуватися від представників громади, вискочивши з приміщення облдержадміністрації через вікно — щоправда, з першого поверху. Результатом сутички стали розірваний піджак голови облдержадміністрації та його звернення до правоохоронних органів з проханням розібратися у ситуації. Натомість Борис Ткач повідомив, що відмовляється працювати у команді Пруса. Дехто сприйняв його слова як відмову від посади, але насправді Борис Васильович залишається одним із кандидатів на посаду директора обласного департаменту охорони здоров’я. На неї також претендують голов ний лікар Кам’янець-Подільської райлікарні Яків Цуглевич та заступник головного лікаря Хмельницької міської дитячої лікарні Іван Гуцул, котрий

ще донедавна очолював цей заклад. Про це нам повідомила заступник голови облдержадмініст рації Леся Стебло. Леся Василівна зазначила, що питання планують розглянути найближчим часом. Зараз спеціалісти вивчають пропозицію обласного лікарського товариства щодо проведення громадських слухань з цього питання. «Ми звернулися до обласної влади з пропозицією провести громадські слухання щодо призначення керівника департаменту, — каже Борис Ткач. — Хочемо, щоб процедура призначення була максимально прозорою та демократичною». І додав: «Я не знімав своєї кандидатури, просто сказав, що не хочу працювати у команді Пруса. Гадаю, що він на посаді протримається недовго. Мені закидають, що я не маю досвіду адміністративної роботи. Так, не маю, але обіцяю швидко всьому навчитися. Разом з тим, я не маю досвіду розкрадання грошей і дерибану бюджету».

У кулуарах облдержадміністрації та серед медиків зараз активно обговорюють кандидатуру Івана Гуцула, і нині нібито саме він має найбільше шансів обійняти вакантну посаду. До речі, Іван Володимирович цього року пережив звільнення з посади, судовий процес і поновлення на роботі. У березні його звільнили з посади головного лікаря міської дитячої лікарні за «неефективне використання майна». «Це було як сніг на голову, — згадує неприємний епізод своєї біографії Іван Володимирович. — Я подав до суду. Не заради того, щоб повернути крісло, а для того, щоб відновити добре ім’я». І суд не лише відновив добре ім’я лікаря, а й поновив його на роботі. «Та я не наполягав на поверненні на колишню посаду. Це не головне для мене. — каже Іван Гуцул. — Головним лікарем уже працює інша людина, тому я обійняв вакантну посаду заступника головного лікаря. А нещодавно колектив закладу вирішив підтримати мою кандидатуру на посаду директора департаменту охорони здоров’я. Ну що ж, я добре знаю галузь, її проблеми, маю великий досвід роботи і бажання працювати. Тому готовий до нової посади, якщо мене оберуть». Олена ЩЕГЕЛЬСЬКА, спеціально для «ВЗ», м. Хмельницький

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЧНА ОСВІТА

8 серпня 2014 року

БОЛОНСЬКИЙ ПРОЦЕС ПО-УКРАЇНСЬКИ 1 липня Верховна Рада України ухвалила у другому читанні та в цілому новий Закон України «Про вищу освіту». Основні нововведення цього Закону коментує Роман Лесик, професор, доктор фармацевтичних наук, проректор з міжнародних зв’язків Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького.

В ЄС — через гармонізацію медичної і фармацевтичної освіти Що таке гармонізація української та європейської освіти? Це, насамперед, якість — якісні освітні послуги, надані якісним професорсько-викладацьким і педагогічним складом сучасного вищого навчального закладу з потужною матеріально-технічною базою. Незважаючи на те, що Україна інтегрувалася в Болонську систему, організація медичної і фармацевтичної освіти досі залишається великим проблемним питанням. Ніби-то ми й стали членом європейського «клубу» вищих навчальних закладів, але це членство, як на мене, має радше формальний, бюрократичний, характер і, скоріше, нашкодило українській освіті, ніж допомогло, спинивши поступ у вишах країни через хаос і безладдя. Збільшилася кількість паперової роботи, розширився обіг документації, відбулася трансформація різних видів оцінок і систем оцінювання знань, ранжування студентів, що, однак, абсолютно не вплинуло на основний критерій, який висуває до європейської вищої освіти Болонський процес: мобільність студентів і викладачів, тобто можливість для українських студентів навчатися в європейських навчальних закладах, а для випускників вишів і спеціалістів — нострифікувати диплом і працювати за кордоном. Що стосується майбутнього Болонського процесу в Україні, то я б виділив тут два концептуальних підходи. Перше: ми маємо реально забезпечити певні формальні передумови для виз нання наших дипломів у Європі. Друге завдання складніше, його не можна вирішити законодавчо чи рішеннями на рівні вищого менеджменту — це зміна ментальності і студента, і викладача. Властиво, новий Закон «Про вищу освіту» має всі шанси усунути перешкоди на шляху визнання українських дипломів у світі. Так, однією з них є професійний статус випускників. Для більшості країн наше поняття «спеціаліст» незрозуміле, хоча й відповідає магістерському рівню підготовки фахівця за кордоном. Наприклад, у Польщі цю проблему інколи можна вирішити: українського провізора, який має диплом спеціаліста з фармації, беруть на піврічне стажування в аптеку чи на підприємство. У разі успішної праці вчена рада фармацевтичного факультету відповідного регіону цей диплом може визнати. Але таке стається хіба що у Польщі. Я, наприклад, був шокований, коли дізнався, що навіть у Ємені диплом спеціаліста фармації, виданий Львівським медичним інститутом у 90-х роках, теж визнають лише як диплом бакалавра. Що вже говорити про старі європейські навчальні заклади! Має труднощі з нострифікацією диплома один із найкращих випускників фармфакультету ЛНМУ останніх років Андрій Пиріг, який зумів пройти стажування в Маастрихтському університеті в Голландії. Попри велике бажання завідувача кафедри токсикології медичного факультету професора Аальта Баста і перспективи співпраці з цим талановитим львівським дослідником, Анд рій Пиріг не може вийти на захист дисертаційної

роботи PhD (доктор філософії у Європі) через те, що в його дипломі записано «спеціаліст». Тому голландська бюрократія швидше надасть перевагу бразильському претенденту, аніж вихідцю з європейської країни України. Новий закон, який декларує створення всіх умов для мобільності студентів, повинен забезпечити їх юридично. Так, протягом визначеного в законопроекті перехідного періоду із системи вищої освіти буде вилучено рівень молодшого спеціаліста та запроваджено ступінь молодшого бакалавра (скорочений цикл підготовки бакалаврів).

Чесна конкуренція на зміну корупції Новий законопроект розширює автономію університетів та надає громадськості більше важелів для контролю за їх діяльністю. Автономність, на відміну від прямого підпорядкування Міністерству освіти і науки, розширює можливості діяльності вищих навчальних закладів, у тому числі в кадровій політиці, дозволяє вишам конкурувати на освітньому ринку України. Наприклад, у нас в однакових умовах перебувають навчальні заклади з потужним професорсько-викладацьким складом, викладачами-вченими, які публікуються у журналах із високим імпакт-фактором, запрошуються на лекції і конференції за кордон, та навчальні заклади з факультетами (зокрема, фармацевтичними), де лише кілька кандидатів фармацевтичних наук. 22 фармацевтичних факультети в Україні — ніщо інше, як нечесна конкуренція і яскравий приклад корупції в освітній галузі. Тому я цілком згоден із Міністром освіти С.Квітом про скорочення вищих навчальних закладів в Україні щонайменше вп’ятеро. Нехай залишаться виші чи факультети, які відомі науковими школами, можуть забезпечувати якісну освіту, інтегруватися у світове наукове товариство, отримувати гранти, вирішувати глобальні проблеми в науці, в тому числі медицині та фармації. З позитивних моментів: новий законопроект дозволяє українським вишам вільно наймати випускників та професорів закордонних університетів, що, ясна річ, піднесе надання освітніх послуг на новий якісний рівень. На фармацевтичному факультеті ЛНМУ такий підхід уже давно є нормою. Так, протягом останнього року традиційними стали лекції викладачів Люблінського медичного університету на кафедрі клінічної фармації, фармакотерапії та медичної стандартизації в рамках проекту ЄС «Здоров’я — найголовніше. Партнерські медичні університети Польщі та України для покращення системи охорони здоров’я в українсько-польському прикордонні». Крім того, нашими лекторами були провідні європейські науковці професори Роберт Краловіч (Австрія), Анджей Гзелля (Польща), Ельжбета Мікіцюк-Олясік, а у вересні плануємо запросити з циклом відкритих лекцій професора Аальта Баста з Маастрихта.

Кандидат наук. А хто це? Наукова діяльність викладачів і студентів — один із головних маркерів конкурентоздатності вищого навчального закладу. У сучасному глобалізова-

Роман ЛЕСИК, професор, доктор фармацевтичних наук, проректор з міжнародних зв’язків Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького

НОВИЙ ЗАКОНОПРОЕКТ РОЗШИРЮЄ АВТОНОМІЮ УНІВЕРСИТЕТІВ ТА НАДАЄ ГРОМАДСЬКОСТІ БІЛЬШЕ ВАЖЕЛІВ ДЛЯ КОНТРОЛЮ ЗА ЇХ ДІЯЛЬНІСТЮ. АВТОНОМНІСТЬ, НА ВІДМІНУ ВІД ПРЯМОГО ПІДПОРЯДКУВАННЯ МІНІСТЕРСТВУ ОСВІТИ І НАУКИ, РОЗШИРЮЄ МОЖЛИВОСТІ ДІЯЛЬНОСТІ ВИЩИХ НАВЧАЛЬНИХ ЗАКЛАДІВ, У ТОМУ ЧИСЛІ В КАДРОВІЙ ПОЛІТИЦІ, ДОЗВОЛЯЄ ВИШАМ КОНКУРУВАТИ НА ОСВІТНЬОМУ РИНКУ УКРАЇНИ

ному світі освіта і наука дуже тісно переплелися. Участь у міжнародних наукових проектах — важливий вектор розвитку української освіти. Нормами нового законопроекту про вищу освіту зменшено кількість годин педагогічного і навчального навантаження викладачів на одну ставку з 900 годин, що вдвічі-втричі більше, ніж у країнах ЄС, до 600 годин. Зменшено також навантаження і на студентів — кількість годин в одному кредиті змінено з 36 до 30. Отже, шлях до науки — відкритий, із часом українські університети отримають усі шанси перетворитися на справді потужні європейського рівня наукові центри. Нарешті зроблено крок у напрямку синхронізації наукових звань. Відтак, в Україні скасовується ступінь кандидата наук, натомість запроваджуються такі ступені вищої освіти: молодший бакалавр, бакалавр, магістр, доктор філософії, доктор наук. При цьому ступінь доктора філософії присуджується спеціалізованою вищою радою навчального закладу або наукової установи в разі успішного виконання відповідної наукової програми та публічного захисту дисертації. Також для отримання ступеня доктора наук необхідно захистити дисертацію. Право присудження наукових ступенів відтепер також буде у компетенції вищих навчальних закладів (зрозуміло, що тут маються на увазі давно існуючі топові виші, а не новостворені «університети» й «академії», які не в змозі зібрати відповідну кількість фахівців для створення вченої ради). Захист дисертацій відбуватиметься у спецрадах, контроль за формуванням складу яких здійснюватиме новостворений колегіальний орган — Національне агентство із забезпечення якості вищої освіти, яке замінить попередні Вищу атестаційну комісію (ВАК) і Державну атестаційну комісію (ДАК). А от рішення про присудження наукових ступенів уже прийматиме не ДАК, а, власне, вищий навчальний заклад.

Міцні знання — гідна робота Невмотивованість — одна з головних ментальних проблем українського студентства та переважної більшості викладачів. На жаль, в усі роки незалежності якісні знання не були підставою для отримання високооплачуваної роботи з можливістю кар’єрного зростання. Дуже часто при працевлаштуванні задіюються зовсім інші механізми, корупційні в тому числі. Бізнес-орієнтована фармація, клієнт-орієнтована медицина породили споживацьке ставлення до освіти (а згодом — і до обраної професії) і з боку студентів, і з боку викладачів. За кордоном молодь чудово усвідомлює, чого хоче і якими шляхами свої бажання можна реалізувати. Читаючи в Маастрихті лекцію з проблеми дизайну сучасних лікарських засобів, я був здивований рівнем запитань, які ставили мені студенти молодших курсів, їхнім бажанням вникнути в проблему й одержати нові знання. Такого зацікавлення в українських студентів я, на жаль, давно не спостерігав. Європейські студенти впевнені, що, маючи знання, вони ніколи не залишаться без роботи. Якщо не у Франції, то в Голландії або Німеччині освіченість, працелюбність, готовність до самовдосконалення конвертуються у цілком прагматичні речі — гідну роботу й високу заробітну плату. Притому європейська медицина і фармація, передовсім, скеровані на пацієнта. Відповідно, це вимагає від випускника знань для того, аби пацієнт отримав якнайкращі медичні і фармацевтичні послуги. Мрія сучасного українського роботодавця — випускник-провізор, який уміє безпомилково рахувати гроші і швидко орієнтуватися у назвах лікарських засобів. Ось цю етично-ментальну проблему, мабуть, подолати найважче. Це довготривала «терапія», хоча, сподіваюся, «лікування» вже розпочалося прийняттям нового Закону «Про вищу освіту». Підготувала Лариса ДЕДИШИНА, власкор «ВЗ», м. Львів

ОНКОЛОГІЯ

ТОЧНО В ЦІЛЬ:

ШЛЯХИ МОДЕРНІЗАЦІЇ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ В УКРАЇНІ Маленька дівчинка, що, затамувавши подих, зазирає у вікна елітних будинків, — такою постає українська онкологія на тлі розвинених країн. Що недивно: високовартісні препарати та новітні технології, майданчиком для яких залишається цей напрям медицини, потребують просто «непід’ємного» обсягу фінансування. Про те, що слід робити, аби вийти зі скрутного становища і забезпечити якісну променеву терапію у країні, йшла мова у рамках науково-практичної конференції УТРО з міжнародною участю «Актуальні питання радіаційної онкології в Україні», яка відбулася у Харкові.

Озираючись навколо У бізнесі є поняття «втраченого прибутку», коли можливості отримати дохід залишаються нез дійсненими через невдало обраний спосіб дій. Перекладаючи на мову радіаційної онкології, це «втрачені» життя, які могли б бути врято вані, але з причин недостатнього технічного або кадрового забезпечення цього не сталося. Особливо наочною картина стає у порівнянні з розвиненими країнами, де смертність від он кологічних захворювань мінімум удвічі нижча, ніж в Україні. Величезна різниця у темпах економічно-со ціального розвитку, у підходах до організації онкологічної допомоги спричиняє значні дис пропорції між реальними потребами населення в лікуванні та рівнем його доступності, технічної забезпеченості й ефективності. У доповіді від групи авторів під керівництвом Віктора Ста ренького, доктора медичних наук, завідувача відділення променевої терапії ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор’єва НАМН України», було порівняно стан променевої те рапії в нашій державі та у найближчих сусідів. Звичайно, найкращі результати демонстру ють країни ЄС. Наприклад, технічна забезпече ність мегавольтними апаратами у Литві складає 142%, у — Чехії 138%, у Словаччині — 123%. Дещо відстає Польща (рівень забезпеченості — 73%), але ця країна дуже швидко наздоганяє інші європейські держави. На пострадянському просторі найбільш розвиненою в плані онко логічної допомоги є Білорусь: технічна забез печеність мегавольтними апаратами тут сягає 84%. Одночасно Україна та Росія зупинилися на позначці 64%. Враховуючи значно вищий рівень ВВП у східного сусіда, такий підхід до лікування злоякісних пухлин викликає запитан ня. Казахстан також демонструє не оптимістичні результати (61%). Проте сучасний рівень розвитку технічної інфраструктури радіотерапевтичних центрів визначається не тільки достатньою кількістю апаратного забезпечення, але й якісною пере вагою на користь новітніх, більш ефективних, керованих та радіаційно безпечних апаратів дистанційної променевої терапії (див. табл). Сьогодні у розвинених країнах пріоритет на дається лінійним прискорювачам електронів, від дистанційної променевої терапії поступово відмовляються. В Україні спостерігається зво ротна ситуація: дистанційна променева тера пія займає левову частку у структурі методів лікування, у той час як лінійні прискорювачі застосовуються тільки у 7% випадків (схема 1).

Проте недорозвиненість методики лікуван ня — ще не головне лихо. Значно серйознішу проблему становить зношеність наявної техніки (схема 2). «Більшість апаратів у країні — це АГАТ Р та РОКУС (39%). З’явилися й нові — ТЕРАГАМ, ТЕРАТРОН, і таких апаратів у нашому парку обладнання 25%. Також у нас уже є 21 якісний прискорювач. Практично щороку 3-4 ліній них прискорювача вводиться в експлуатацію. Оскільки основний вид лікування — це гамматерапія, хотілося б звернути увагу на те, що переважна більшість апаратів експлуатується

понад 20 років, тобто у нас досить застаріле обладнання. Про яку ефективність можна го ворити за таких умов?» — звернула увагу на критичний момент Лариса Стадник, кандидат біологічних наук, завідувачка Центральної ла бораторії радіаційної гігієни медичного персо налу і пацієнтів. За словами спеціаліста, ще загрозливішою є ситуація з рентгенівськими апаратами (схема 3). Адже для забезпечення ефективності промене вого лікування, а також запобігання можливому рецидиву пухлини і променевих ускладнень по милка опромінення пухлини-мішені та суміжних

СХЕМА 1. РОЗПОДІЛ МЕТОДІВ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ В УКРАЇНІ ЗА КІЛЬКІСТЮ ПРОЛІКОВАНИХ ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ (РЕЗУЛЬТАТИ АНКЕТУВАННЯ DIRAC У 2014 Р.).

7% 13%

Внутрішньо- порожнинна гамма-терапія

Променева терапія на прискорювачах

62,9%

Дистанційна гамма-терапія

17,1%

Рентгенотерапія

СХЕМА 2. РОЗПОДІЛ ГАММА-ТЕРАПЕВТИЧНИХ АПАРАТІВ ЗА ТЕРМІНОМ ЇХ ЕКСПЛУАТАЦІЇ

20%

53%

10-20 років

Більше 20 років

27%

Менше 10 років

СХЕМА 3. РОЗПОДІЛ РЕНТГЕНОТЕРАПЕВТИЧНИХ АПАРАТІВ ЗА ТЕРМІНОМ ЇХ ЕКСПЛУАТАЦІЇ

Менше 10 років

10-20 років

88%

Більше 20 років

тканин не повинна перевищувати ± 5%. На сьо годні це основна вимога до променевої терапії, і в Україні вона здебільшого не виконується. «Що стосується джерел Со-60, то тут також немає чому радіти. Менше 5 років експлуату ються тільки 26% джерел. Основна маса (62%) вже має солідний термін використання — 5-10 років, ще 12% — понад 10 років. Багато диспан серів зазнають труднощів у оновленні джерел. Вартість джерел дуже висока, і постає питання, що з цим робити: міняти систему дистанційної гамма-терапії на лінійні прискорювачі або збе регти цей метод як достатньо ефективний та економніший? Заміна на лінійні прискорювачі відбувається досить повільно, оскільки вона потребує великих витрат, які надалі ще зрос татимуть у зв’язку з необхідністю постійного технічного обслуговування. Тому зараз по трібно вирішувати питання про налагодження заміни джерел Со-60 і підтримувати ці системи у робочому стані», — висловила власну думку Л. Стадник.

«Пред’явіть документи!» Але на цьому проблеми не закінчуються. Відо мо, що важливу роль щодо точності дози опро мінення відіграє дозиметричне забезпечення та контроль якості променевої терапії. На жаль, в Україні навіть у цьому питанні залишаються білі плями. Зокрема, через недосконалість нор мативної бази: у нас досі застосовується ДСТУ 1978 р., за яким працює основна маса метроло гічних лабораторій. Лише невелика частка спе ціалізованих закладів почала впроваджувати протокол Міжнародної агенції з атомної енергії (МАГАТЕ) №398 щодо визначення поглиненої дози у воді під час дистанційної променевої терапії, який активно застосовується у світі. «МАГАТЕ наполягає на тому, що в Україні даний протокол повинен бути основним. Але це можливо лише за наявності відповідного обладнання. Проте на сьогодні ми маємо кар тину, за якої досі застосовуються дозиметри з похибкою ± 5-7%, наприклад, застарілі моделі VAY-18. Не краща ситуація і з фантомами», — повідомила Л. Стадник. Відсутність належного протоколу є при чиною того, що всі українські спеціалісти під час проведення дозиметричного контролю зо середжуються лише на питанні радіаційного виходу (90%). У той самий час контроль збігу ізоцентрів світлового та радіаційного полів проводять 35% закладів, а контроль інших параметрів — тільки 8%. При цьому проведення дозиметричного контролю по онкологічних центрах у 90% ви падків відбувається 1 раз на місяць або на квартал, у 10% не проводиться взагалі або не частіше 1 разу на рік. До речі, в Україні тільки 32 (60%) онколо гічних диспансери взагалі мають системи комп’ютерного планування дистанційної про меневої терапії (усього 55 систем). У 21 (40%) онкологічному диспансері застосовується тільки ручний метод планування і розрахунку поглинених доз, що є анахронізмом.

ВООЗ та МАГАТЕ як орієнтир Отже, згадуючи проблеми вітчизняної радіацій ної онкології, простіше сказати, де їх немає. Все впирається в недостатність фінансування, яку найближчим часом навряд чи буде подолано. Але навіть за існуючих умов можна визначити основні напрями, за якими повинна розвивати ся променева терапія в Україні. Зокрема, широкі можливості відкриває співробітництво вітчиз няних спеціалістів із МАГАТЕ. Перш за все, готовність онкологічних центрів брати участь у незалежному зовнішньому аудиті цієї органі зації, який дозволить виявити основні помилки. Регулярний поштовий аудит якості калібру вання гамма-терапевтичних пучків, організо ваний МАГАТЕ, за основну мету ставить оцінку якості існуючої практики клінічної дозиметрії у країні. Також МАГАТЕ сумісно з ВООЗ нама гається надати технічну допомогу у створенні

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ОНКОЛОГІЯ

8 серпня 2014 року

системи національного аудиту апаратів про меневої терапії. В Україні згадана програма діє з 1998 р. За цей час проведено контроль 112 апаратів про меневої терапії в 46 медичних закладах МОЗ і НАМН. Усього було здійснено 285 перевірок якості дозиметричного калібрування радіацій них пучків (щорічно 15-20 пучків). На повторний аудит вийшли 78 апаратів. «Даний вид аудиту залишився тільки для країн, що розвиваються, оскільки більшість благополучних держав ввели у себе національні системи аудиту. Але для нас це поки що висо ковартісний варіант. Тому ми намагаємось усі заклади ввести у систему міжнародного аудиту. Зазвичай керівники онкологічних диспансерів дуже переживають за результати. Доводиться пояснювати, що аудит анонімний, інформація не подається до регулюючих органів, і ми самос тійно намагаємось розбиратися з помилками, що виникають», — пояснила Л. Стадник. За результатами міжнародної перевір ки виявилося, що у нас лише 70% закладів потр апляють у необхідні ± 5%. Погрішність у середньому складає більше 10-15%, що вважається аварійним опроміненням, оскіль ки суміжні органи і тканини отримують дуже високі дози. Після повторної перевірки 80% закладів показали результат до 5% похибок. Для порівняння: у розвинених країнах помил ки демонструють тільки 2-5% спеціалізованих закладів, на лінійних прискорювачах помилок немає взагалі — на відміну від України. Найважливішими помилками є:  застосування застарілого обладнання для клінічної дозиметрії (дозиметри і VAJ 27012-18), яке превалює у всіх закладах;  відсутність національного дозиметрич ного протоколу;  відсутність або низький рівень підготовки медичних фізиків і техніків, зайнятих клінічною дозиметрією і виконанням процедур контролю якості апаратів променевої терапії. Загалом результат аудиту МАГАТЕ/ВООЗ в Україні визнаний слабким. Але якщо не знати про свої проблеми, неможливо буде їх усунути.

Робота над помилками Звичайно, технічне забезпечення — це лише один бік проблеми. Спеціалісти вказують та кож на необхідність підвищувати кваліфікацію українських медичних фізиків. З цією метою МАГАТЕ проводить навчальні проекти, які в перспективі сприятимуть підвищенню якості променевої терапії. Наприклад, у 2011-2012 рр. проведено 4 уч бових курси-семінари для 65 медичних фізиків з 39 медичних закладів, радіологічних відді лень онкологічних закладів МОЗ України. За результатами навчання 25 закладів все одно показали слабкі результати. «Один із напрямів, який ми повинні зараз розвивати, — це перекваліфікація спеціалістів. МАГАТЕ підготувала для нас відповідні програ ми, залишилося визначитися з тим, який ВНЗ візьме на себе цю функцію. Також необхідне створення центру національної компетенції. Але це можливо лише за наявності ряду провідних спеціалістів. Потрібна комплексна робота кіль кох вищих учбових закладів, які в змозі довести МАГАТЕ, що вони здатні виконувати таку роботу і мають авторитетних експертів, готових виїжд жати до онкологічних центрів з метою розбору всіх помилок», — підкреслила Л. Стадник.

Правовий захист До речі, підвищення ефективності променевої терапії та скорочення загального відсотка поми лок робить більш захищеним не тільки пацієнта, а й лікаря. Адже з введенням у більшості країн страхової медицини, на яку орієнтується і Укра їна, зростає правова грамотність населення, у результаті стають актуальнішими юридичні аспекти променевої терапії. Звичайно, від по милок не захищений ніхто. Навіть у США, де на надання медичної допомоги витрачаються

ТАБЛИЦЯ. РОЗПОДІЛ ПОТУЖНОСТЕЙ ДИСТАНЦІЙНОЇ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ У СВІТІ КРАЇНИ, ЩО РОЗВИВАЮТЬСЯ

РОЗВИНЕНІ КРАЇНИ

Кількість апаратів дистанційної променевої терапії

35%

65%

Гамма-апарати

69%

31%

Лінійні прискорювачі електронів

18%

82%

ПОКАЗНИК

ОНКОЗАХВОРЮВАНІСТЬ: ТЕНДЕНЦІЇ І ПРОГНОЗИ  За даними ВООЗ, рівень онкологічної захворюваності у 2030 р. становитиме 2,2 млн осіб. Зростання кількості онкохворих спостерігатиметься в усіх країнах, незалежно від рівня їх розвитку.  Близько 72% летальних випадків через пухлинні хвороби зафіксовані у країнах із низьким або середнім рівнем доходу на душу населення.  На сьогодні рівень онкологічної смертності людей працездатного віку в Україні перевищує такий у розвинених країнах: для чоловіків — на 40%, для жінок — на 20%.  В Україні щороку виявляють понад 160 тис. нових випадків розвитку злоякісних новоутворень, майже 100 тис. осіб помирають від спричинених ними наслідків, причому 35% померлих — особи працездатного віку. За оцінками спеціалістів, до 2020 р. у нашій країні кількість пацієнтів з уперше діагностованим раком перевищить 200 тис. на рік.  Кожен другий пацієнт в Україні помирає в перший рік виявлення захворювання, що в 10 разів перевищує аналогічний показник у розвинених країнах. У той самий час близько 5% хворих зі встановленим діагнозом відмовляються від лікування через відсутність коштів і ще більше пацієнтів, які підозрюють у себе онкологічне захворювання, бояться йти до лікаря.

величезні кошти, від медичних помилок щоріч но помирають від 44 до 98 тис. осіб, несприят ливі реакції спостерігаються у 10% пацієнтів. Кількість судових позивів пацієнтів з приводу завдавання шкоди здоров’ю обчислюється сот нями тисяч. У нас у цьому питанні поки що спостерігаєть ся низька активність пацієнтів, пов’язана, перш за все, з невірою в систему захисту власних прав. Але є тенденція до збільшення кількості випадків, які вирішуються у судовому порядку. «Завдавання шкоди пацієнту під час про меневої терапії найчастіше відбувається через недо- або переопромінення. У результаті недо опромінення у пацієнта спостерігається реци див пухлинного процесу з усіма відповідними наслідками. Про переопромінення ми говоримо тоді, коли терапія призводить до завдавання шкоди здоров’ю пацієнта, вже не пов’язаної з онкологічним захворюванням. Променеве ушкодження також підвищує ризик виникнення індукованого раку», — нагадав Георгій Гацке вич, провідний інженер відділу з інженерного забезпечення променевої терапії ДУ «Республі канський науково-практичний центр онкології та медичної радіології ім. М.М. Александрова» (Мінськ, Республіка Білорусь). Спеціаліст порадив лікарям подбати про власний юридичний захист на всіх етапах про цесу променевої терапії, переймаючи досвід розвинених країн. Зокрема, вибір методики променевої терапії повинен здійснюватися піс ля консультації з хірургом та хіміотерапевтом. Прийняте рішення узгоджується із завідувачем відділення, а у деяких випадках — із колегами на консиліумі. Пацієнт має бути проінформова ний про очікувані результати та побічні ефекти променевої терапії. Важливо отримати пись мову згоду пацієнта або його родичів на про ведення лікування. Крім того, планувати сеанс променевої терапії лікар-радіолог має разом із медичним фізиком. До процесу планування можуть залучатися рентгенологи, кардіологи, хіміотерапевти та ін. План сеансу опромінен ня також затверджується завідувачем відді лення. Г. Гацкевич порадив під час проведення сеансів реагувати на всі скарги пацієнта, на

віть якщо вони здаються необґрунтованими. Однією з форм захисту медичного персоналу також може бути страхування професійної відповідальності. Таким чином, разом із технічним оснащен ням та власною кваліфікацією лікарю важливо підвищувати правову обізнаність, оскільки це є невід’ємною частиною руху в обраному напрямі.

Власними силами Допомога міжнародних організацій та само вдосконалення, звичайно ж, не можуть бути єдиними шляхами вирішення всіх проблем.

На комплексне запитання «Що робити?» спробували відповісти спеціалісти ДУ «Ін ститут медичної радіології ім. С.П. Григор’єва НАМН України». За їхньою оцінкою, частка гамма-препаратів в українських радіотерапев тичних центрах не повинна перевищувати 30%, низькоенергетичних прискорювачів — 60%, а решту — 10% — мали б представляти висо коенергетичні прискорювачі з усіма можливими на сьогодні технологічними опціями, а також високоспеціалізовані апарати — такі, як кіберніж, томотерапевтичні системи тощо. Інсталяція складніших високоенергетичних прискорювачів вимагає дотримання жорсткі ших умов експлуатації, що потребує зведення відповідних процедурних приміщень de novo, включаючи «нульовий цикл» їх архітектурного планування. Даний комплекс робіт може бути виконаний тільки у великих містах із розвине ною інфраструктурою та злагодженим механіз мом адміністративного управління. Враховую чи це, запропоновано принцип територіальної оптимізації розподілу нових технологічних потужностей та кадрового потенціалу як скла дової державної програми поетапної комплек сної модернізації онкологічних центрів з ура хуванням стартового рівня їх технологічного і кадрового забезпечення. Тобто передбачається створення міжрегіо нальних центрів у великих містах (Київ, Харків, Дніпропетровськ, Донецьк, Одеса, Львів), які мають бути поступово насичені найсучасні шими комплексами дистанційної променевої терапії, забезпечені висококваліфікованими ка драми та централізованим сервісним обслуго вуванням. На думку авторів, кожен такий центр обслуговуватиме 5-6 млн населення регіону. Також запропоновано створити периферійні центри променевої терапії, що мають здійсню вати не менш сучасні, але технологічно простіші схеми лікування і надавати паліативну допо могу якомога ближче до місцевого населення. Звісно, щоб така модель могла реалізу ватися, слід належним чином організувати взаємодію науковців, клініцистів, фізиків та менеджерів від медицини у справі створен ня малих відділень дистанційної променевої терапії, які б працювали з чітко визначеними нозологіями. Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»

МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР «ОПТИМЕД» (Г. МИНСК, БЕЛАРУСЬ)

ПРИГЛАШАЕТ НА РАБОТУ ВРАЧА-ОФТАЛЬМОХИРУРГА Требования: опыт работы в офтальмологии хирургической, специализация — хирургия катаракты, в т.ч. методом факоэмульсификации, наличие первой или высшей категории. Достойная оплата труда, социальные гарантии, дружный коллектив, традиционная забота о кадрах! Предоставляем служебное жилье. Ждем Ваше резюме: тел/факс: + 375 17 267-07-81, +375 29 388-06-66, e-mail: optimed@optimed.by

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА МОЗ УКРАЇНИ ОГОЛОШУЄ КОНКУРС В АСПІРАНТУРУ З ВІДРИВОМ ВІД ВИРОБНИЦТВА ЗІ СПЕЦІАЛЬНОСТІ «АКУШЕРСТВО І ГІНЕКОЛОГІЯ» Для участі у конкурсі необхідно подати такі документи: заява на ім’я ректора, особовий листок по обліку кадрів, копія диплома, копія сертифіката про присвоєння звання лікаря-спеціаліста, копія трудової книжки, характеристика з місця роботи, автобіографія, медична довідка (форма 086-У); копія паспорта (стор. 2, 3, 11), копія ідентифікаційного коду, ксерокопія друкованих наукових робіт або реферат за спеціальністю. Адреса академії: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, НМАПО ім. П.Л. Шупика, відділ аспірантури (к. 404). Прийом документів — протягом 15 діб з дати публікації об’яви.

СВІТОВИЙ ДОСВІД

ДОПОМАГАЮЧИ ПОЧАТИ НОВЕ ЖИТТЯ Майже п’ятдесят років клінічної діяльності, більш ніж 19 000 пацієнтів із п’яти континентів, видатна команда професіоналів із величезним досвідом роботи, індивідуальний підхід до кожного пацієнта, найсучасніше обладнання і комфорт, а головне — особлива клінічна модель спеціалізованої реабілітації — все це зробило Інститут Гуттманн (Барселона) всесвітньо відомим лідером у своїй галузі.

ід час будь-яких надзвичайних подій у Каталонії має місце чітко налагоджений алгоритм дій: пацієнта намагаються відразу доправити в один із чотирьох госпіталів високих медичних технологій, де йому негайно надається найкраща хірургічна та реанімаційна допомога, можлива на сьогоднішній день. А як тільки стан пацієнта стабілізовано, обов’язок лікарів першого госпіталю — негайно відправити пацієнта до спеціалізованого центру нейрореабілітації — в Інститут Гуттманн. «Важливі два моменти: хоча б мінімальний рівень свідомості (для пацієнта в комі нейрореабілітація в повному розумінні слова неможлива) і серцево-легенева стабільність, — починає свою розповідь директор всесвітньо відомого реабілітаційного центру доктор Жосеп Марія Рамірес. — Пацієнт може перебувати на штучній вентиляції легенів, але повинен бути стабільним. Як тільки є ці дві умови — потрібно негайно починати нейрореабілітацію! Наш мозок дуже пластичний, тобто у ворожих обставинах (пошкодження, стрес) він намагається адаптуватися до цих змін. Наше завдання — використати цю здатність і так «направити» мозок, щоб його адаптація була спрямована на відновлення функціональності, а не на подальшу втрату. Чим скоріше ми почнемо цей процес — тим кращим буде результат. Знач ного прогресу після травми або інсульту можна домогтися в перші 3-4 місяці. Інакше мозок «вибере» найпростіший і найекономічніший для нього шлях. Наприклад, у пацієнта не рухається одна рука: для мозку куди легше «забути» про цю руку і навчитися виконувати нові рухи іншою кінцівкою. А коли встановлено нові зв’язки, набагато складніше змусити мозок «згадати». Тому ми завжди наполягаємо: спочатку екстрена хірургія, реанімація, а на 7-8 день після події пацієнт уже повинен бути у нас».

Персоналізована реабілітація Коли пацієнт потрапляє в Інститут Гуттманн, за ним, насамперед, закріплюється його лікар-реабілітолог (який обов’язково(!) спеціалізується на подібних пошкодженнях) та власні медсестра, фізіотерапевт, психолог, соціальний працівник, а в разі уражень головного мозку — й логопед. Звичайно, в роботу з цим пацієнтом включатимуться десятки інших фахівців, але це вже його персональна команда, яка завжди буде в курсі всіх найменших змін і щоранку збиратиметься й обговорюватиме динаміку терапії та її подальші завдання. Дуже важливо, що у цих фахівців встановлюються особисті й довірчі відносини з пацієнтом. «Реабілітаційна програма Інституту Гуттманн суто персоніфікована: ми не відновлюємо за шаб лонами, — пояснює «шеф» Інституту. — Наші фахівці лікують 4,5 тис. пацієнтів на рік із найтяжчими неврологічними порушеннями. Ство-

рюється ефект високої концентрації випадків або величезної критичної маси — концепція надзвичайної важливості для того, щоб перетворитися в експертний центр. Ця критична маса — основа компетентності та досвіду фахівців. Згідно з нею вибудовується особлива клінічна модель спеціалізованої реабілітації: персоналізована, інтенсивна, інтегральна, заснована на принципах доказової медицини, із застосуванням новітніх технологій, але що надзвичайно важливо — яка враховує всі потреби конкретного пацієнта. Спочатку встановлюються реабілітаційні завдання на 3-4 місяці, які мало не щодня коригуються. Друга ключова характеристика реабілітації — її інтенсивність. З пацієнтом працюють із 9-ї ранку до 5-ї години вечора з перервою на обід. Це повноцінний робочий день, але саме при такому ритмі досягається максимальна ефективність. І навіть поза цього розкладу свого роду «заняття» не припиняються: пацієнти спілкуються між собою, для цього створено всі умови — вони переміщуються на візочках або за допомогою

персоналу по закладу, п’ють каву, обговорюють свої перемоги та стимулюють один одного... Далі, коли, наприклад, пацієнт уже починає ходити, він потрапляє в зал кінематичного аналізу ходи з платформою рівноваги й динамічною електроміографією для діагностики функціональних порушень, об’єктивної оцінки динаміки. На цьому етапі відмінною підтримкою для фахівців центру є роботизовані системи для реабілітації функції ходьби Gait-Trainer, Lokomat і Ekso-Bionics (екзоскелет-помічник при ходьбі); а також системи для реабілітації функції конт ролю за рухом руки і кисті MIT Manus, Reo-Go та інтерактивні панелі з сенсорним управлінням Surface. Показники аналізуються, і програма реабілітації відразу розширюється. Далі щотижня всі результати реєструються в об’єктивних цифрах, графіках та відслідковується динаміка. Тільки так можна бути впевненими в тому, що дана програма — дійсно те, що потрібно пацієнтові. Крім того, ми реєструємо всі дані динаміки процесу одужання, в кожному випадку оцінюючи

ВИСОКІ СТАНДАРТИ Інститут Гуттманн — високоспеціалізований госпіталь хірургії, лікування і реабілітації, створений Гільєрмо Гонзалезом Гільбо в 1965 році. Після дорожньотранспортної пригоди Гонзалез Гільбо став тетраплегіком. Його реабілітацією займався лондонський лікар-нейрохірург Людвіг Гуттманн. Саме він створив першу в світі організацію з реабілітації хворих із травмами спинного мозку. Людвігу Гуттманну вдалося включити спорт в процес реабілітації і в 1952 році він був рушійною силою у світі «паралімпійського» спортивного руху. Принципи свого лікаря переніс у створення центру і сам Гільбо. Поступово Інститут Гуттманн став Університетським госпіталем, прикріпленим до автономного університету Барселони. Сьогодні цей заклад, окрім ідеально налагодженої системи нейрореабілітації, робить свій внесок в освіту та підготовку нових фахівців (лікарів, нейропсихологів, фізіотерапевтів, молодшого медичного персоналу), а також розробляє методики лікування і нові технології, які дозволяють удосконалити терапію та поліпшити якість життя людей з обмеженими функціями після перенесення важких неврологічних захворювань. Акредитація Інституту Гуттманн Об’єднаною Міжнародною Комісією (Joint Commission International) свідчить про відповідність найвищим міжнародним стандартам якості у сфері медичного обслуговування та управління організацією. Госпіталь також працює за умови дотримання правил збереження навколишнього середовища, що підтверджує Certificaciоn Medioambiental ISO-14001.

Директор всесвітньо відомого реабілітаційного центру доктор Жосеп Марія Рамірес

результати за міжнародними шкалами, такими, як FIM, що дозволяє порівнювати ці результати з іншими відомими госпіталями в усьому світі. Ця практика дозволяє говорити про високий рівень терапевтичної ефективності: в Інституті Гуттманн офіційно зареєстрована цифра — 95% успіху у вирішенні поставлених реабілітаційних завдань, визначених лікарями при надходженні пацієнтів».

Нейроортопедична хірургія Інколи однією реабілітацією не вдається досягти успіху, і без ювелірної хірургії не обійтись. Мета нейроортопедичної хірургії полягає в тому, щоб запропонувати хірургічне рішення проблем опор но-рухового апарату, що виникли на тлі уражень нервової системи на рівні як головного, так і спинного мозку. Існує, головним чином, два напрямки терапевтичного втручання: корекція деформацій і техніки поліпшення функціональної автономії. У хірургічному центрі Інституту Гуттманн доведені до досконалості оперативні втручання при тетраплегії кистей рук, неврологічній стопі, нейропатичній артропатії, гетеротопічних остифікаціях і спастиці. Приміром, хірургічне лікування спастичності здійснюється шляхом інтратекальної інфузії бак лофену. Дія препарату базується на пригніченні активності рухових нейронів спинного мозку і призводить до зменшення спастичності, познотонічних порушень і гіперкінезів. Для досягнення ефекту від лікування препарат необхідно вводити в підпавутинний простір спинного мозку, оскільки прийом препарату внутрішньо не дає достатньої концентрації в цереброспінальній рідині. Постійна інфузія баклофену здійснюється за допомогою катетера, сполученого з баклофеновою помпою. Катетер імплантується в субарахноїдальний простір, а баклофенова помпа — під шкіру живота. У помпі зберігається запас препарату і стоїть насос, який здійснює його дозовану подачу в цереброспінальну рідину. Раз на 1,5-2 місяці помпа наповнюється шляхом черезшкірної пункції, а параметри її роботи прог рамуються дистанційним пультом.

Лікування невропатичного болю Цей тип болю, спровокований ураженням чи дисфункцією нервової системи, дуже часто супроводжує пацієнтів Інституту Гуттманн. Одним із механізмів, пов’язаних із болем цього типу, є встановлення змін схеми зв’язків на рівні головного мозку. «Наша група, спільно з центром неінвазивної краніальної стимуляції (НКС) головного мозку Berenson Allen Center Гарвардського Університету, розробила і підтвердила в ході випробувань ефективність інноваційного на міжнародному рівні методу лікування, — розповідає Жосеп Марія Рамірес. — Даний метод має на увазі поєднання стратегії безболісної неінвазивної стимуляції головного мозку (при якій відсутні побічні ефекти)

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

СВІТОВИЙ ДОСВІД

8 cерпня 2014 року

зі стратегіями віртуальної реальності. Злиття цих двох технік надає знеболюючий ефект, інтенсивніший і триваліший, ніж при роздільному застосуванні цих методів, а також дозволяє уникнути небажаних наслідків для когнітивних здібностей пацієнта, тому є відмінною альтернативою або доповненням до фармакологічного лікування. Масові нейрофізіологічні дослідження показали, що постійний електричний струм, застосовуваний за допомогою транскраніальної стимуляції, проникає в тканини черепа і зовнішні шари рухової кори, чинить винятково нейромодуляційний ефект на рівні нейронів за рахунок зміни мембранного потенціалу спокою, підвищення його сприйнятливості до модуляції зовнішніми стимулами, такими як комбінація з втручанням кондуктивного типу (сенсорні тренування типу віртуальної реальності). Позитивний ефект від НКС можуть отримати пацієнти, які страждають на різні больові синд роми, в тому числі такі, як невропатичний біль на фоні ураження спинного мозку, комплексний регіонарний больовий синдром (відомий як рефлекторна симпатична дистрофія), фіброміалгія, мігрень, синдром постіктального болю (болю, що виникає після епілептичного нападу), біль у попереку, фантомний біль після ампутації тощо. Методи нейромодуляції, в основу яких покладені методики стимуляції мозку, є новими способами лікування, що довели свою ефективність для пацієнтів із болем, стійким до традиційного фармакологічного лікування. Терапія НКС полягає у виконанні стимуляцій сесіями тривалістю 30 хвилин кожна. Під час сеансу пацієнт зручно сидить навпроти екрана або дзеркала. На волосяну частину голови нак ладають електроди. При цьому людина відчуває поколювання, тепло або свербіж — всі відчуття зникають наприкінці сеансу. Знеболюючий ефект методики — накопичувальний. Модулюючий ефект може бути довговічним (періодичність сесій індивідуальна)».

правої півкулі, — продовжує розповідь доктор Рамірес. — Ця програма призначена для пацієнтів із «неплинною» афазією, тобто переважно моторною формою (у таких пацієнтів зберігається прийнятна здатність розуміти мовлення). Дуже важливо, щоб пацієнт перебував у стабільній фазі. При інсульті, наприклад, такою фазою вважається період через 6 місяців після трагедії».

Комплексне лікування щілини хребта Щілини хребта — вроджені вади розвитку, які виникають у процесі внутрішньоутробного формування нервової трубки. Розрізняють два основних типи щілин хребта. Перший — менінгоцеле (спинномозкова або черепно-мозкова грижа), коли рідина витікає з хребта і виштовхує шкі-

ру. У цьому випадку на шкірі можна побачити опуклості. Другий тип — мієломенінгоцеле — більш рідкісна і важча форма. Саме її мають на увазі, коли говорять «Щілина хребта». Відкриту щілину хребта, зазвичай, добре видно. Найчастіше патологія поєднується з накопиченням спинномозкової рідини в порожнині черепа. За оцінками, від 70 до 95% випадків цієї патології проявляються спільно і в цьому випадку використовують загальний термін «Щілина хребта з гідроцефалією». Інститут Гуттманн пропонує комплексну медичну хірургічну та реабілітаційну програму Neurorehabilitador, яка спеціалізується на лікуванні дорослих і дітей з даною патологією. Комплексна програма передбачає довічну участь команди фахівців у житті пацієнта і багаторівневу хірургічну та реабілітаційну допомогу.

Корекція дисфагії та афазії Нейрогенна дисфагія — це порушення, яке виникає на тлі ураження нервової системи і характеризується утрудненням підготовки харчової грудки в ротовій порожнині або переміщення її з ротової порожнини в шлунок. У цей термін об’єднані такі порушення, як затримка, порушення проштовхування харчової грудки тощо аж до некоректного вибору напрямку і проштовхування харчової грудки в дихальні шляхи, що становить значний ризик для пацієнта. Такі порушення можуть мати функціональне походження, як правило, нейрогенне (нейрогенна дисфагія) або механічне. Іноді вони виникають на тлі інших ятрогенних факторів — таких, як трахеотомічна канюля або застосування певних медикаментів. Для лікування дисфагії медики Інституту Гуттманн застосовують методику нейром’язової електростимуляції (НМЕС). Цей інноваційний клінічний метод дозволяє посилити потенціал певних груп м’язів, що беруть участь у процесі ковтання, підйомі гортані та поліпшенні процесу закриття глотки чи ковтальної відповіді шляхом посилення сигналу, переданого центральній нер вовій системі. Ефективність цього методу лікування підтверджена опублікованими результатами наукових досліджень, проведених фахівцями різних країн, а також позитивними результатами застосування даного методу у пацієнтів клініки. Афазія — втрата здатності говорити або розуміти мовлення, що виникає на тлі пошкодження певних відділів головного мозку. У більшості людей зони, що відповідають за мовлення, знаходяться в лівій півкулі мозку. Тому враження саме цих зон може спричиняти симптоми афазії. Методи транскраніальної магнітної стимуляції (ТМС), з якими працюють фахівці центру, дозволяють модулювати активність кори головного мозку безпечно і безболісно. «Впровадження цієї техніки дозволило нам розробити процедури, спрямовані не тільки на поліпшення функції лівої півкулі відносно мовлення, а й на відновлення нормальної функції

ПОСТІНСУЛЬТНИЙ ІНТЕНСИВ «Родзинка» центру — нейрореабілітація наслідків інсульту у молодих пацієнтів. З кожним роком це захворювання молодшає, і більшість таких пацієнтів залишаються надалі непрацездатними. Тому це не тільки медична, а й соціально-економічна проблема. В Інституті Гуттманн сконцентровані, перш за все, на молодих пацієнтах після інсультів, оскільки терапевтична програма гранично інтенсивна, і малоймовірно, що людина після 65 зможе витримати заданий ритм. Також за цією програмою реабілітують молодих пацієнтів після аварій, із вродженими патологіями, після хірургічного видалення різних пухлин і з нейродегенеративними захворюваннями.

Та інші унікальні програми... Перелік інновацій Інституту Гуттманн вражає. Тут створена Клініка пам’яті з програмами нейропсихологічної реабілітації та когнітивної стимуляції для відновлення порушених функцій, таких як: пам’ять, увага, мовлення, виконавчі функції тощо. Функціонують спеціалізовані програми дитячої нейрореабілітації та педіатричної нейропсихології, персоналізовані пізнавальні програми когнітивної реабілітації, додаткова терапія у вигляді контрольованої мультисенсорної стимуляції для пацієнтів із важкими неврологічними порушеннями, інтерфейси відстеження напрямку погляду при роботі з комп’ютером, альтернативна комунікація за допомогою пристроїв мультимедіа, сенсорні екрани Microsoft®-Surface® для трудотерапії тощо. В Інституті Гуттманн була розроблена і широко застосовується платформа когнітивної телереабілітації Guttmann, NeuroPersonalTrainer, яка включає в себе спеціальні програми, розроблені окремо для пацієнтів із набутими ураженнями головного мозку, дітей з ураженнями головного мозку, пацієнтів із деменцією, когнітивним дефіцитом і відхиленнями в розумовому розвитку. Дана система застосовує «розумні» алгоритми управління інформацією (система захищена патентом), який надає допомогу в прийнятті рішень, рекомендуючи найбільш адекватний у кожній ситуації терапевтичний метод, що ґрунтується як на індивідуальних характеристиках пацієнта, так і на клінічних знаннях, накопичених системою. Крім того, тут приділяють особливу увагу методиці неінвазивної стимуляції мозку за допомогою комп’ютерної нейронавігації для вивчення і модуляції збудливості кори з діагностичною і терапевтичною метою, сакральної нейростимуляції для контролю сфінктерів, а також функціональної електростимуляції. У центрі активно практикують застосування ботулінічного токсину за допомогою селективної електроміографії, приділяють увагу нейроурології і програмам допоміжної репродукції та відновлення сексуальних функцій. — У цілому, дуже багато нового з’явилося у нас за останні роки, — підтверджує доктор Жосеп Марія Рамірес, — Але найголовніше не придбати всі ці технології, а правильно й ефективно їх застосовувати. І тут ми знову повертаємося до теми досвіду і компетентності фахівців. Наших пацієнтів потрібно заново навчити сидіти або ходити, якщо це можливо, але головне — заново жити й жити з високим рівнем автономії та радості. Ми заново їх учимо самообслуговуванню, водити машину, працювати на комп’ютері, допомагаємо вирішити проблеми сексуальної сфери і, що дуже важливо, працюємо із сім’ями пацієнтів. До слова, це і є слоган госпіталю: «Допомагаючи почати нове життя», тому наше покликання — не просто домогтися найкращих результатів фунціонально, а й зробити так, щоб люди навчилися в новій ситуації знову гідно жити самостійним, повним життям. За права людей з обмеженими можливостями ми боремося й на рівні держави. Саме зараз, у ситуації кризи, різко скоротилася фінансова допомога сім’ям наших пацієнтів. А слід мати на увазі, що, не кажучи про оплату госпіталізації (для каталонських громадян вона в Інституті Гуттманн безкоштовна), кожній сім’ї, у якої на утриманні людина з інвалідністю цього типу, потрібно додаткових близько 30 000 євро на рік. Адміністрація компенсує тільки 6000, і ми не втомлюємося переконувати нашу владу виправити ситуацію... А ще дуже важливо, щоб у такому місці, як Інститут Гуттманн, працювали люди за покликанням, що володіють почуттям жалю і вміють любити. Концентрація людських страждань на квадратний метр нашого Інституту — найвища. Не всі витримують. Однак, ті, хто залишаються з нами — залишаються назавжди... Щодня, разом з пацієнтами, починаючи «нове життя». Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

МЕДИЧНА НАУКА

КЛІНІЧНА ЕПІДЕМІОЛОГІЯ — ФУНДАМЕНТ СУЧАСНОЇ МЕДИЦИНИ

Епідеміологія виникла як наука, що вивчала морові хвороби. Однак успішно протидіючи останнім, людство опинилося перед новим викликом — епідемією неінфекційних недуг. Для вивчення закономірностей їх поширення у світі почали використовувати старі, добрі епідеміологічні методи, які допомогли загнати у пастку інфекції. Так народилася клінічна епідеміологія — на її основі базується сучасна доказова медицина. На жаль, в Україні ця наука поки що не стала рідною донькою класичної епідеміології, вона й досі перебуває на правах падчерки. Що від того втрачаємо і як змінити ситуацію?

цукрового діабету, онкохвороб тощо. Та попри існування очевидних доказів успішності клініч ної епідеміології, ортодоксальні епідеміологи затято стоять на своїх позиціях. Якби це була просто їхня приватна думка — півбіди, але ж вони намагаються впливати на ті чи інші рішен ня і це гальмує розвиток галузі в цілому. На мою думку, класики епідеміології, навпаки, повинні тішитися з того, що їхні методи визнали і взяли на озброєння в інших галузях.

Ірина КОЛЕСНІКОВА, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Епідеміологія», завідувачка кафедри епідеміології Національного медичного університету імені. О.О. Богомольця, доктор медичних наук

ВЗ Попри те, що епідеміологія неінфекційних хвороб уже існує і має значні досягнення, в Україні вона більше на словах, аніж на ділі. Чому? — Мабуть, ми занадто довго були відгород жені від усього світу «залізною завісою». На гадаю, що фундаторами епідеміології як науки про боротьбу з інфекційними хворобами були українські вчені: Д.К. Заболотний та його учні — Л.В. Громашевський, М.М. Соловйов. Але навіть у терміні «епідеміологія», який походить із грецької (еpi — над, demos — народ, logos — наука), немає прив’язки цієї науки виключ но до інфекційних хвороб. І нині цей термін за стосовують до будь-якого поширення хвороб у суспільстві, наприклад, говорять про епідемію травматизму взимку. Оскільки у розвинених країнах світу наразі не існує серйозної проблеми з інфекційними недугами (вони керуються за допомогою вак цинопрофілактики та санітарно-гігієнічних заходів), там почали активно використовувати епідеміологічні методи дослідження неінфек ційних хвороб. Ми ж зупинилися на тому, що предметом вивчення епідеміології є процес передачі збудника від джерела інфекції до сприйнятливого організму (слід віддати на лежне, на цьому шляху ми досягли значних успіхів у боротьбі з інфекційними хворобами). А оскільки цей процес відсутній у неінфекцій них захворювань, на пострадянському просто рі клінічну епідеміологію довго приймали «в штики». Дехто з наших ортодоксальних епіде міологів взагалі називає її біостатистикою. Я категорично з цим не згодна. Це зовсім різні речі. До того ж треба визнати, що, використо вуючи епідеміологічні методи дослідження в інших галузях медичної науки, вчені знайшли відповіді на запитання щодо чинників ризику розвитку багатьох захворювань, наприклад, інфаркту міокарда, ішемічної хвороби серця,

ВЗ На підмурках клінічної епідеміології сформувалася доказова медицина. Її ж не можна заперечити чи «приховати» від сучасного лікаря? — Уявіть собі, представники старої школи на віть цей термін не визнають! І наші студентимедики вивчають лише епідеміологію інфек ційних хвороб, а курс із методології доказової медицини для них — елективний. Я запитувала випускників минулих років, хто його відвідував, виявилося, що ніхто. А без знання цієї методо логії сучасний лікар працювати не зможе, він навіть себе не полікує як слід. Протоколи — це добре, але мислити також потрібно. Оскільки наша кафедра опорна і ми розробляємо нав чальні програми, ми ще у 2005 р., як кажуть, на власний ризик ввели 2 заняття з неінфекцій ної епідеміології. Деякі колеги нас підтримали і також ввели у робочі навчальні програми такі зміни. Але ж це не може докорінно змінити си туацію! На жаль, у паспорті спеціальності і в стандартах освіти все прописано таким чином, що ми вимушені викладати лише епідеміологію інфекційних хвороб. Тож потрібно, передусім, змінювати паспорт спеціальності, щоб іти в ногу зі світом. А поки що маємо те, що маємо, в тому числі й недостатній рівень наукових досліджень у галузі медицини, дисертаційних робіт (науков ці не вміють правильно планувати дослідження, визначати їх дизайн, працювати з інформа цією!). Натомість у всьому світі епідеміологія стала загальномедичною наукою — для визна чення чинників ризику різних хвороб, розрахун ків цих ризиків, аналізу причин захворюваності і, зрештою, для визначення найдоцільніших шляхів використання обмежених медичних ресурсів з метою надання оптимальної допо моги якомога більшій кількості людей. ВЗ Цьому навчають ще на студентській лаві? — Університети Європи, США мають різні програми такого навчання і головне — вони розробляють їх самостійно. У нас же діє типо ва навчальна програма, і кафедри можуть змі нювати її лише в межах 15%. До того ж там існує окрема магістратура з епідеміології (2 роки), у нас — лише 1 рік, у тому числі на кафедрі епідеміології взагалі лише 5 місяців. На жаль, упродовж останніх років в українських медуні

ЩО СПІЛЬНОГО У РОБОТІ ЕПІДЕМІОЛОГА — ФАХІВЦЯ, ЯКИЙ ЗАЙМАЄТЬСЯ ЗДОРОВ’ЯМ НАСЕЛЕННЯ, І СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ, ЯКОМУ ДОРУЧЕНО ЗДОРОВ’Я КОНКРЕТНОГО ПАЦІЄНТА? ТЕ, ЩО СІМЕЙНИЙ ЛІКАР МОЖЕ ВИКОРИСТАТИ ВСІ НАУКОВІ ДАНІ ЩОДО ПОПУЛЯЦІЙНОГО ЗДОРОВ’Я ДЛЯ ЗБЕРЕЖЕННЯ ЗДОРОВ’Я КОНКРЕТНОГО ПАЦІЄНТА

Тетяна ЧУМАЧЕНКО

верситетах катастрофічно скоротили кількість навчальних годин на викладання епідеміології (до 45, з них 20 — лекції). Тобто наш лікар за всі роки навчання в медуніверситеті вивчає епіде міологію… аж 5 днів. І за цей час він має освоїти загальну епідеміологію, спеціальну (протиепі демічні заходи в осередках різних інфекційних хвороб) — навіть на це годин не вистачить. А у зв’язку з останніми подіями на Сході України ми отримали лист від МОЗ із вказівкою ввести в робочий навчальний план 4-годинне семі нарське заняття з військової епідеміології (до 2009 р. такий курс був обов’язковим, існу вала окрема навчальна дисципліна, потім її скоротили). Раніше такі «рекомендації» щодо необхідності введення в плани занять певних

тем МОЗ надсилало у період загострення анти вакцинальної кампанії (питання вакцинопрофі лактики), а також у зв’язку з епідемією туберку льозу, ВІЛ/СНІДу, свинячого і пташиного грипів. І ніхто не сказав, за рахунок чого робити такі оновлення програми — що «непотрібне» ско ротити, як після цього виглядатиме навчальна програма і як її можна виконати, якщо кількість академічних годин не змінюється, а кількість тем додається і додається. ВЗ Тобто ВНЗ і викладачі самі повинні шукати оптимальний вихід із ситуації? — На жаль, і вітчизняні викладачі не готові до того, щоб викладати епідеміологію ширше, не зациклюючись на інфекційних хворобах. Зда валося б, у них з’явилася чудова нагода підви щувати рівень своїх знань — нині громадські та міжнародні організації за кошти донорів орга нізовують такі семінари. Минулого року одна з них надіслала запрошення на тренінги виклада чам усіх медичних ВНЗ країни. Уявіть собі, ніхто з них не виявив бажання відвідати ці семінари. А цьогоріч я дізналася, що у деяких медичних університетах, користуючись правом змінювати типову програму, теми з неінфекційної епідемі ології не викладають, приділяючи більше уваги протиепідемічним заходам в осередках інфек ційних захворювань. Не заперечую: це важливо, оскільки нині (у зв’язку з медреформою) сімей ний лікар повинен вміти організувати протиепі демічні заходи в осередках інфекційних хвороб, але він також повинен мати навички роботи з медичною інформацією, з оцінкою результатів медичних досліджень, щоб застосовувати їх у своїй повсякденній роботі, зрештою, щоб ви користовувати ті лікарські засоби, ефективність яких на сьогодні доведено. Виклики сьогодення підвищують вимоги до рівня підготовки лікаря. ВЗ Чи існує перспектива відповісти на ці виклики? — Вона є, попри всі труднощі. По-перше, наші молоді лікарі сьогодні знають іноземні мови, їздять по світу і відчувають, що їм чогось «недо дали» у рідній alma mater і що потрібні додаткові знання, аби отримати такі результати, як у їхніх зарубіжних колег. А без знання епідеміології та епідеміологічного методу засвоювати основи доказової медицини неможливо. Ці процеси йдуть паралельно. По-друге, я сподіваюся, що нам таки вдасть ся змінити паспорт спеціальності «Епідемі ологія» і ми нарешті зможемо викладати цю дисципліну так, як це роблять у всьому світі, не розділяючи на обов’язковий та елективний курс. Сподіваюся, МОЗ підтримає нас і щодо збільшення обсягів аудиторних годин у нав чальному плані. По-третє, я відчуваю підтримку колег не тільки на словах, а й на ділі. Для прикладу: в Одеському національному медичному універ ситеті відновлено першу в світі кафедру епі деміології, створену ще Д.К. Заболотним. Нині вона відроджена у новій іпостасі — як кафедра загальної і клінічної епідеміології та біобезпеки. І, зрештою, я вірю в те, що саме життя змусить нас уже найближчим часом перейти до вив чення проблем громадського здоров’я, що не можливо без клінічної епідеміології. Практичні лікарі до цього готові, і лише науковці «старого ґатунку» вперто чіпляються за минуле. Але й це явище я вважаю минущим. Сучасне життя сут тєво змінює світогляд людей. Адже майбутнє не за тими, хто лише добре засвоїв класичні знання, а за тими, хто здатен перенавчатися та освоювати нові горизонти науки. Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЧНА НАУКА

8 серпня 2014 року

ТОЧКА ЗОРУ Тетяна ЧУМАЧЕНКО, доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри епідеміології Харківського національного медичного університету

лінічна епідеміологія — нова для України наука, що розвивається. Нова настільки, що серед її прибічників та опонентів точаться дискусії навіть з приводу термінології. Втім, назва — пи тання другорядне, набагато важливіша суть ново го напрямку та його роль у доказовій медицині. А суть у тому, що нова галузь займається вибором науково обґрунтованих методів діагностики, ефек тивних методик лікування та профілактики захво рювань у будь-якій медичній спеціальності. Вона універсальна, оскільки вивчає причини і наслідки хвороб. Дуже важливо для практичного лікаря знати: що призвело до захворювання, а що — до одужання. Саме тому роль цієї методики зростає в усьому світі. Водночас, коли хтось починає хвалити досяг нення зарубіжних епідеміологів, я завжди кажу: «Їм би — наші теоретичні знання, а нам — їхні практичні досягнення». Тісно співпрацюючи з американцями у сфері біологічної безпеки, ми зрозуміли, що наші дослідження здійснюються в єдиному напрямку, але з використанням різних підходів. Наші епідеміологи «сильні» глибокою та всебічною розробкою вчення про епідемічний процес, теоретичним обґрунтуванням законів ви никнення, поширення та припинення інфекційних хвороб у суспільстві. Заслуга американської шко ли епідеміологів — у розвитку епідеміологічно го методу, збагаченні його новими прийомами, насамперед, статистичними, а також у викорис

танні цього методу при вивченні закономірнос тей масових неінфекційних порушень здоров’я населення. Наша співпраця з американськими колегами почалася з програми співробітництва України і США в галузі біобезпеки населення світу. Одним із напрямків співпраці були тренінги з вивчення дос віду і методів роботи американських колег щодо виявлення та реагування на чинники біологічної загрози і всебічного вивчення епідеміологічного методу. Під час тренінгів ми зрозуміли, що при перекладі з англійської мови деякі терміни набу вають іншого змісту, частина з них не має україн ських еквівалентів або ж ці дефініції необхідно по яснювати. Тому ми вирішили створити медичний термінологічний словник. Сьогодні він готовий на 90%. З його виходом у світ епідеміологи, медикиклініцисти, практичні лікарі різних країн почнуть розмовляти спільною мовою — мовою спеціаль ної медичної термінології. За погодженням наших зарубіжних колег та МОЗ України ми розробили курс клінічної епіде міології для українських студентів «Методи епі деміології в клінічній медицині. Основи доказової медицини». Подібні курси введено в навчальні програми медичних ВНЗ США, Європи, Росії, і лі карі-клініцисти цих країн уже декілька років або й кілька десятків років успішно використовують нові методи на практиці. На жаль, у нашій країні ця галузь знань не зай няла належної «висоти». Це пов’язано з тим, що навчальні плани з підготовки лікарів затверджу ються не вченими та педагогами, а чиновниками від медицини. Тому дуже складно вносити корек тиви до цих планів. На сьогодні в Харківському національному медичному університеті (виключно завдяки наполегливості ректорату) студентам вик ладають «курс на вибір» із клінічної епідеміології, та й то лише на одному факультеті. А інтерес до нових методів епідеміології в клінічній медицині

виявляють у багатьох медичних закладах країни, особливо студенти. Адже вони розуміють: той, хто опанував цю науку, конкурентоздатніший за інших випускників. На жаль, поки що впровадження цьо го курсу відбувається «кустарним» методом — лише завдяки тому, що національні університети мають деяку самостійність у виборі навчальних програм. На моє переконання, ця дисципліна повинна стати обов’язковою. І ми намагалися затвердити її в такому статусі через центральний методичний кабінет МОЗ, однак не змогли пробити бюрокра тичну стіну. Там начебто і розуміють, що настав час змін, але не створюють практичних механізмів їх впровадження не тільки у лікувальну практику, але й у систему освіти лікарів. Сподіваюся, нещо давно прийнятий закон про вищу освіту допомо же подолати цю перешкоду. Хоча в цьому законі не передбачено підвищення зарплати молодим викладачам, а без них перспективи невтішні. Нині країна вже починає відчувати проблему з кадрами епідеміологів, оскільки у багатьох медичних ВНЗ взагалі ліквідовано відповідні кафедри. Хтось заперечить, мовляв, сьогодні є де по черпнути знання — з книг, в Інтернеті. Але ж сума знань — це ще не вміння лікувати пацієнтів, ду мати та приймати науково обґрунтоване рішення щодо діагнозу, методу лікування конкретного хворого. Клінічна епідеміологія як метод — хо роший помічник для лікарів-клініцистів. Це основа будь-якої клінічної практики. Опанувавши курс із клінічної епідеміології, студенти вчаться здійсню вати пошук доказової інформації, використову вати принципи планування систематичних огля дів, визначати вид і структуру епідеміологічних досліджень, що допомагає отримати доказову інформацію для вирішення конкретних практич них завдань. У програму підготовки сімейних лікарів в інтернатурі також включено клінічну епідеміоло

гію як додатковий курс, але за змістом його слід доповнити. Здавалося б, що спільного у роботі епідеміоло га — фахівця, який займається здоров’ям насе лення, і сімейного лікаря, якому доручено здоров’я конкретного пацієнта? Те, що сімейний лікар може використати всі наукові дані щодо популяційного здоров’я для збереження здоров’я конкретного пацієнта. Саме сімейний лікар повинен першим оцінити хворобу, її ризики, можливість усклад нення та вирішити, до якого фахівця направити пацієнта. На клінічних кафедрах роблять акцент на встановленні діагнозу та лікуванні. А ми вчимо, як запобігти захворюванню, які методи найдієвіші та найефективніші в цьому плані. Студенти, які пройшли наш курс, вивчають основні етапи використання принципів доказової медицини у практиці охорони здоров’я, принципи діяльності Кокранівского співробітництва та Ко кранівської електронної бібліотеки, в якій пред ставлено систематичні огляди за різними темами клінічної медицини, інші питання. На жаль, такими знаннями в Україні володіють, у кращому разі, ви пускники останніх п’яти років. Тому потрібно ор ганізовувати тематичне удосконалення з даного напрямку для лікарів-практиків, насамперед, для клініцистів та сімейних лікарів. Ми готові до цього. При нашому університеті функціонує навчальнонауковий інститут післядипломної освіти, маємо намір у 2015 році провести на його базі курс те матичного удосконалення для лікарів-клініцистів. Але без державної підтримки це зробити немож ливо. До того ж у галузі клінічної епідеміології пот рібно більше працювати вітчизняним науковцям — вивчати причини захворюваності населення України, створювати і впроваджувати нові засоби профілактики хвороб, розробляти сучасні методи точної діагностики та ухвалення правильних рі шень щодо лікування. Тоді наша медицина йтиме в ногу з часом.

ВЕЛИКІ ІНВЕСТИЦІЇ В ЗДОРОВ’Я НАЦІЇ

и р і в о д р е Лі д і в ц н ї а ук р *

207-73-00 * За даними соціологічного дослідження репрезентативного, для дорослого населення України, споживачів лікарських засобів за показником «Довіра» до суб’єктів фармацевтичної галузі. 207-73-00

СПІРНИЙ ДІАГНОЗ

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ ЯК ДЕТЕКТИВ: УСПІХ ЗАЛЕЖИТЬ ВІД ЯКОСТІ РОЗСЛІДУВАННЯ В Україні відсутній національний протокол з надання медичної допомоги хворим на кропив’янку, тож лікарі користуються даними з наукових публікацій та міжнародними рекомендаціями. В кінці 2012 року учасники 4-го міжнародного мітингу з кропив’янки прийняли переглянуті міжнародні рекомендації з цієї патології, які підтримують 25 національних і міжнародних асоціацій та професійних товариств.

На тлі вираженого свербежу, який супровод жує захворювання, у хворих відзначається зниження уваги, погіршується сон, істотно порушується працездатність. Косметичні дефекти, що виникають внаслідок висипань і набряків, погіршують емоційний стан людини, обмежують її соціальну активність, що створює труднощі в міжособистісних відносинах, спілкуванні з друзями, колегами по роботі тощо. Тож допомогти такому пацієнту можна лише з’ясувавши причину кропив’янки. Лілія РОМАНЮК, доктор медичних наук, Заслужений лікар України, керівник Київського алергоцентру, головний алерголог м. Києва

ВЗ Кропив’янка більше не є «терра інкогніта», як, приміром, 20 років тому. Тоді цією патологією займалися в основному дерматологи. Які спеціалісти займаються нею сьогодні? — Ця хвороба входить до МКХ-10, що вже свідчить про достатню кількість інформації про неї. З одного боку, відповідь у самому визначенні. Адже уртикарія — це термін, що відноситься до групи захворювань, при яких виникають сверблячі пухирі, ангіоедема або обидва симптоми. Винятком є уртикарія factitia (також відома, як симптоматичний дермографізм). При цій формі уртикарії присутні пухирі без ангіоедеми. Ще один виняток — це уртикарія, викликана тиском, при ній спостерігаються глибокі набряки без пухирів. Отже, враховуючи вищенаведене, зрозуміло, що це стає мультидисциплінарною проблемою. Особливо на етапі діагностики. Але історично склалося так (принаймні в Україні), що «розмотувати цей клубок» доводиться алергологам у співпраці з лікарями інших спеціальностей. Адже навіть один із головних симптомів, що, як правило, «приводить» хворого до лікаря — свербіж — може мати безліч причин. Якщо лікаря загальної практики попросити з ходу назвати кілька причин свербежу, він без вагань згадає цукровий діабет, алергічний дерматит і механічну жовтяницю. Можливо, ще доповнить цей короткий список коростою та уремією… Однак клінічних ситуацій, при яких шкірний свербіж різної інтенсивності може виявитися провідним симптомом, набагато більше: захворювання печінки (гепатит, цироз, рак), амілоїдоз нирок, гіпотиреоз/гіпертиреоз тощо. Отже дерматолог може допомогти пацієнту зняти лише один із симптомів хвороби — свербіж. Але полегшення буде тимчасовим, адже причина залишиться, і свербіж повторюватиметься знову й знову. Потрібно розуміти, що це важке захворювання, яке негативно впливає на якість життя пацієнтів, зачіпаючи практично всі сфери діяльності.

ВЗ Якою є сучасна класифікація кропив’янки? — Перш за все, уртикарія поділяється на гост ру і хронічну. При гострій уртикарії — пухирі й ангіоедема тривають не більше 6 тижнів. Гостра кропив’янка зустрічається у 25% населення і частіше спостерігається у дітей та підлітків. Основними причинами її розвитку є прийом харчових продуктів, лікарських препаратів, ужалення перетинчастокрилими комахами, а також вірусні інфекції. Хронічна кропив’янка вражає до 5% населення і частіше зустрічається у пацієнтів віком від 30 до 45 років. Вона поділяється на спонтанну та індуковану. Необхідно відзначити, що при хронічній кропив’янці в індукції патологічного процесу чималу роль відіграють супутні хронічні захворювання. Серед них на особливу увагу заслуговує патологія шлунково-кишкового тракту: гастродуоденіт, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипа-

лої кишки, дискінезія жовчовивідних шляхів, хронічний холецистит. Не менш важливе значення в індукції та підтримці рецидивів кропив’янки має наявність у хворих супутніх паразитарних (лямбліоз, токсокароз, опісторхоз), бактеріальних (H.Pylori), вірусних або грибкових інфекцій. Крім того, кропив’янка може супроводжувати деякі ендокринні зах ворювання, приміром, аутоімунний тиреоїдит, а також бути синдромом системних захворювань сполучної тканини, пухлинних процесів тощо. Хронічну спонтанну уртикарію не спричиняють певні тригери, вона настає спонтанно з відомих чи невідомих причин. Але зараз не рекомендовано застосовувати термін «Хронічна ідіопатична уртикарія». ВЗ Чому цього терміну потрібно уникати? — Бо в цьому випадку, як правило, мова йде про неспроможність (або небажання) лікаря виявити причину захворювання і, як наслідок — пацієнт приречений на подальші страждання. ВЗ Як діагностують хронічну кропив’янку? — Хронічна спонтанна уртикарія діагностується у два етапи: перший — рутинний діагноз (потрібно виключити важке супутнє захворювання). Для цього проводяться загальноклінічні, біохімічні, імунологічні тести (такі, як ESR або CRP, аналіз крові); другий — подальший діагноз (власне, проводиться для визначення

ТАБЛИЦЯ. ДІАГНОСТИЧНІ ТЕСТИ ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ ВАРІАНТА КРОПИВ’ЯНКИ ФОРМА КРОПИВ’ЯНКИ

ТЕСТ*

Дермографічна

Штрихове подразнення передпліччя шпателем.

Холінергічна

1. Фізичні вправи: інтенсивна ходьба до 30 хв, біг на місці 5-15 хв. 2. Занурення в гарячу ванну (40-45°С) на 10-20 хв. 3. Локальний фармакологічний тест із метахоліном.

Обмежена теплова

Прикладання до шкіри нагрітого циліндра з гарячою водою 50-55°С на 5 хв.

Холодова**

1. Аплікація кубиками льоду на ділянку передпліччя на 10-15 хв. 2. Виконання фізичних вправ протягом 15 хв на холоді (4°С) для діагностики холодової холінергічної кропив’янки. 3. Перебування в холодній кімнаті (4°С) без одягу протягом 10-20 хв для діагностики системної холодової кропив’янки.

Уповільнена від тиску

Ходьба протягом 20 хв із вантажем 6-7 кг, підвішеним на плечі.

Вібраційна

Прикласти до передпліччя працюючий лабораторний вібратор на 4 хв.

Аквагенна

Прикласти водний компрес 35°С на 30 хв.

Сонячна

Опромінення шкіри світлом різної довжини хвилі.

* Необхідно скасувати антигістамінні ЛЗ за 48 годин до проведення тестів. ** При супутньому дермографізмі потрібно провести модифікований тест: занурити передпліччя в холодну воду (4°С) на 10 хв.

причин у пацієнтів із тривалими або важкими симптомами). Ґрунтуючись на анамнезі пацієнта, цей процес включає: виявлення аутореактивності, непереносимості, інфекції. Також ва ж ливо визначи т и варіан т кропив’янки (див. табл.). При хронічній індукованій уртикарії діагноз обмежується визначенням тригера і порога симптомів. ВЗ Щодо клінічної картини і дифдіагностики уртикарії? — Перш за все, слід проводити дифдіагностику в пацієнтів, у яких є ангіоедема без пухирів або пухирі без ангіоедеми. При уртикарії пухирі й ангіоедема спричиняються активацією мастоцитних клітин у шкірі й подальшим вивільненням медіаторів мастоцитних клітин. У цьому процесі важливу роль відіграє гістамін. Крім того, в ньому задіяні лейкотрієни і PAF (platelet-activating factor). При аутоімунних захворюваннях та уртикарному васкуліті пухирі спричиняються іншими механізмами. Таким чином, у пацієнтів, що мають лише пухирі, слід проводити дифдіагностику цих захворювань. Якщо присутня тільки ангіоедема, слід допускати інші захворювання, крім хронічної уртикарії. У пацієнтів зі спадковою ангіоедемою або такою, що викликана АСЕ-інгібіторами, симптоми спричиняються не мастоцитними клітинами і їх медіаторами, а брадикініном. Тільки після виключення аутозапального захворювання або уртикарного васкуліту слід діагностувати хронічну уртикарію у пацієнтів з рекурентними пухирями. У пацієнтів із рекурентними пухирями необхідно з’ясувати, чи не відчувають вони нездужання, болю в кістках, у суглобах, лихоманки. Якщо ці симптоми присутні, можна припустити періодичний синдром або синдром Schnitzler, пов’язаний із кріопірином. Вони також можуть бути ознакою уртикарного васкуліту. Після постановки діагнозу хронічної кропив’янки потрібно визначити: вона спонтанна чи індукована. У пацієнтів із рекурентною ангіоедемою без пухирів слід припустити можливість брадикінін-опосередкованої ангіоедеми. Необхідно диференціювати спадкову ангіоедему, врод жену ангіоедему (через нестачу С1-інгібітора) й ангіоедему АСЕ-інгібітора. Але перед проведенням лабораторних тестів (на визначення концентрації та функції С4-інгібітора й С1інгібітора) потрібно припинити використання АСЕ-інгібітора. Така дифдіагностика хронічної уртикарії необхідна для підбору ефективного лікування! Адже АГ (антигістамінні) препарати та інші ліки, які призначаються при хронічній уртикарії, неефективні у пацієнтів з аутозапальними захворюваннями і брадикінінопосередкованою ангіоедемою. Пацієнтам з аутозапальним захворюванням призначають терапію інтерлейкіном-1; пацієнтам із брадикінін-опосередкованою ангіодемою слід призначити ікатибант (антагоніст брадикініну) з С1-інгібіторами. ВЗ Сучасний алгоритм діагностики відображено в національних протоколах надання медичної допомоги? — Українські національні протоколи потребують корекції, згідно з рекомендаціями 2012-2013 рр., запропонованими Європейскою академією клінічної імунології та алергології. Але там, де займаються лікуванням

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

СПІРНИЙ ДІАГНОЗ

8 серпня 2014 року

кропив’янки (як от, наприклад, у нашому центрі) обов’язково є локальні протоколи, що базуються на міжнародних рекомендаціях. ВЗ Лікарям яких спеціальностей потрібно обов’язково враховувати «особливості» таких пацієнтів — скажімо, при застосуванні анестезії під час хірургічних втручань тощо? — І не тільки в хірургії. Хоча тут, зрозуміло, потрібно бути готовим, наприклад, до того, що деінтубація може закінчитися бронхоспазмом. Лікар будь-якої спеціальності має з особливою увагою планувати лікування такого пацієнта з огляду на можливі побічні небажані реакції на терапію. ВЗ Яким є новітній алгоритм терапії цього захворювання? — Для лікування хронічної кропив’янки новий алгоритм пропонує три ступеня, починаючи зі стандартної дози неседуючого Н1 АГ препарату. Якщо не досягається достатньої відповіді, доза може бути збільшена в 4 рази. У резистентних пацієнтів на третьому ступені пропонується омалізумаб, циклоспорин А або монтелукаст. Також розглядається можливість короткого курсу КС протягом максимум 10 днів. У перег лянуті рекомендації не включені Н2 АГ препарати через зміни рівня доказовості. Отже антагоністи Н1 гістамінових рецепторів у даний час є єдиною патогенетично обґрунтованою групою препаратів, рекомендованою для лікування хворих на кропив’янку. Основний медіатор гістамін,

вивільняючись із гранул тучних клітин, впливає на Н1-гістамінові рецептори шкіри і спричиняє свербіж. При взаємодії з Н1рецепторами на посткапілярних венулах, гістамін індукує вивільнення оксиду азоту, який стимулює продукцію циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ), що призводить до вазодилатації, підвищення судинної проникності й виникнення набряку. Проведені дослідження по застосуванню антигістамінних препаратів останнього покоління для лікування різних форм кропив’янки володіють високим рівнем доказовості, у зв’язку з цим сучасні вітчизняні та зарубіжні керівництва рекомендують саме цю групу препаратів у якості терапії першої лінії в лікуванні будь-якої форми уртикарії. ВЗ Як довго може тривати терапія АГ перед тим, як лікар має прийняти рішення про збільшення дози або зміни стратегії лікування? — Якщо немає достатнього ефекту від прийому сучасних АГ протягом кількох тижнів, потрібно думати про те, щоби приєднувати такі препарати, як циклоспорин А або антилейкотриєнові препарати. Ми у своїй практиці, наприклад, вважаємо за краще застосовувати антилейкотриєнові препарати. Але в будь-якому випадку не потрібно тягнути час. Якщо тижні йдуть, а відповіді на терапію немає, то потрібно продовжувати шукати причину кропив’янки. Так, це нелегко, натомість це єдиний вірний і можливий шлях! На жаль, таких хворих чимало.

Наприклад, у нашому Київському алергоцентрі, де є два стаціонарних відділення алергології та консультативно-діагностичне відділення, що веде амбулаторний прийом пацієнтів, тільки за минулий рік проліковано близько 2000 хворих на кропив’янку. Це досить багато, але повинна сказати, що з кожним роком ця кількість зростає. Однак тішить той факт, що в останні 1015 років спостерігається помітний і значний

прогр ес у вивченні та лікуванні алергічних захв орювань і аутоімунних хвороб. Значно змінилися підходи до лікування, наприклад, астми, алергічного риніту, атопічного дерматиту і, до речі, кропив’янки. Те, як це робилося, наприклад, у середині 90-х років і зараз, має колосальні та принципові відмінності. Розмову вела Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ ІМ. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО НАМН УКРАЇНИ» 03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 5 ВИВЧАЄ ПОПИТ НА ОРЕНДУ ПРИМІЩЕННЯ ПЛОЩЕЮ 20,4 КВ. М., розташоване на першому поверсі головного корпусу під розміщення кафедри приватного навчального закладу. Вартість майна відповідно до оцінки ринкової вартості станом на 30 квітня 2014 р. становить 156 068 грн (сто п’ятдесят шість тисяч шістдесят вісім грн). Орендна плата за базовий місяць оренди, червень 2014 року, становить 1349,98 грн (одна тисяча триста сорок дев’ять грн 98 к.) без ПДВ. Пропозиції приймаються протягом 10 робочих днів з дня публікації оголошення в газеті за адресою: м. Київ, вул. М. Амосова, 5, кімн. 5. Телефон для довідок: 275-37-33.

Допущено помилку в оголошенні Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика у № 30-31 від 21.07.1 р. на сторінці 23. Слід читати: Доцентів кафедр: філософії (1 посада на 0,25 ст.), сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги (1 посада на 1 ст.), ортодонтії (1 посада на 0,25 ст.); далі по тексту.

ПУЛЬМОНОЛОГІЯ

КОМОРБІДНІСТЬ ПРИ ЛЕГЕНЕВИХ ОБСТРУКЦІЯХ: ДЕТАЛІ ПОРТРЕТУ

Коморбідний фон пацієнтів із хронічними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ) обтяжений аж ніяк не менше, ніж у «судинних» хворих, при цьому очевидно, що ХОЗЛ, своєю чергою, по ряду клінічних та лабораторних показників посилює клінічний перебіг абсолютної більшості відомих на сьогодні захворювань.

агальновідомо, що в основі ХОЗЛ лежить тривалий запальний процес, який стосується всіх структур легеневої тканини (бронхів, бронхіол, альвеол, легеневих судин), проте часто «класичне» локальне запалення набуває системного характеру, при якому докорінно змінюється суть запального процесу. Хронічне системне запалення (ХСЗ) — це типовий мультисиндромний патологічний процес, що розвивається при системному пошкодженні і характеризується тотальною запальною реактивністю ендотеліоцитів, плазмових і клітинних факторів крові та сполучної тканини, а на заключних етапах — і мікроциркуляторними розладами у життєво важливих органах і тканинах. Реакція мікросудин (особливо посткапілярних венул) носить тотальний характер і впливає на абсолютно всі органи, у зв’язку з чим можна зробити висновок, що мікроциркуляторні розлади є ключовими складовими ХСЗ. Крім того, ХСЗ проявляється окислювальним стресом, підвищенням концентрацій циркулюючих цитокінів та активацією численних клітин запалення, що синтезують власні медіатори. Серед основних медіаторів ХСЗ виділяють: прозапальні інтерлейкіни (ІЛ) -1, 2, 6, 8, 9, 12, 18, фактор некрозу пухлини (ФНП-α), матриксні металопротеази (ММП), С-реактивний білок (СРБ) тощо. Біомаркерами, специфічними для запалення, спричиненого ХОЗЛ, сьогодні можна вважати ізомери десмозину, лейкотрієн-В4, ІЛ-8, еластазу нейтрофілів і сурфактантний протеїн Д. Здійснюючи пошук спільних механізмів розвитку, здавалося б, діаметрально протилежних захворювань, необхідно відзначити: в крові пацієнтів з ХОЗЛ виявляють підвищені концентрації фібриногену, атріального (тип А) і мозкового (тип В) натрій-уретичного пептиду (NT-proBNP), а також Т-тропоніну. Системна запальна реакція неможлива без залучення внутрішньосудинних нейтрофілів, системи гемостазу та комплементу, а також стромальних клітин периваскулярної сполучної тканини, які призводять до відстроченого розвитку склеротичних змін у внутрішніх органах, метаболічних порушень і зниження їх функціональних резервів аж до появи поліорганної недостатності.

ХОЗЛ та підвищення артеріального тиску Артеріальна гіпертензія (АГ) та ХОЗЛ являють собою один із найчастіших коморбідних станів у клініці внутрішніх хвороб. За аналогією з нефрогенною та ендокринною АГ з

1966 р. має місце термін «пульмогенна АГ», до основних характеристик якої відносять: підвищення артеріального тиску через 4-7 років після маніфестації ХОЗЛ; підвищення АТ в момент загострення ХОЗЛ; зниження АТ у процесі затухання загострення ХОЗЛ; зниження або нормалізацію АТ у міру зникнення бронхообструктивного синдрому, нез важаючи на застосування симпатоміметиків і глюкокортикоїдів. Серед патогенетичних механізмів АГ у хворих на ХОЗЛ провідна роль належить первинній активізації симпатоадреналової системи (САС). Основним механізмом системної і легеневої АГ на тлі ХОЗЛ є хронічна артеріальна гіпоксемія і гіперкапнія. Зниження напруги кисню в крові і тканинах стимулює хеморецептори артеріальних і венозних судин, спричиняючи посилення аферентних збуджуючих впливів на центральні вегетативні нейрони, і далі посилює еферентну симпатичну вазоконстрикторну активність на периферії. У міру посилення бронхіальної обструкції та прогресування АГ підвищується центральна α-адренергічна і дофамінергічна активності, які підвищують навіть відносно короткі періоди гіпоксії. Підвищення активності САС за допомогою збільшення вироблення катехоламінів приз водить до порушення функціонального стану центрального адренергічного апарату гіпоталамо-гіпофізарної системи та посилення модулюючого впливу адренокортикотропного гормону на мінералокортикоїдну функцію надниркових залоз, що збільшує секрецію альдостерону. Таким чином, до патогенезу АГ при ХОЗЛ підключається ниркова ланка, що полягає в гіперреактивності ренін-ангіо тензин-альдостеронової системи (РААС), підвищенні активності юкстагломерулярного апарату, гіперпродукції реніну й ангіотензину II, при цьому нирковий механізм формування АГ при ХОЗЛ швидко стає домінуючим. При бронхіальній обструкції в поєднанні з АГ спост ерігається висока активність РААС уже в початковій стадії ХОЗЛ, у тому числі відзначається і гіперактивність її тканинних компонентів. Підвищена активність РААС може стати причиною гіпокаліємії у пацієнтів з ХОЗЛ, яка, своєю чергою, призводить до прогресування дихальної недостатності через зниження сили дихальної мускулатури. Крім гіпоксії підвищувати артеріальний тиск у хворих на ХОЗЛ можуть різкі коливання інтраторакального тиску, що виникають під час епізодів задухи, які також призводять до значної активації САС і розвитку системної вазоконстрикції. Коливання інтраторакально-

го тиску впливають не тільки на симпатичну нервову систему, а й на синтез гормонів, відповідальних за регуляцію об’єму циркулюючої крові (простагландини, передсердний NT-proBNP). Крім того, у хворих на «пульмогенну» АГ порівняно з генералізованим спастичним типом мікроциркуляції у пацієнтів, які страждають на есенціальну АГ, виявлено переважання явищ застою в венулярному відділі мікроциркуляторного русла, до яких з часом приєднуються реологічні розлади, пов’язані з внутрішньосудинною агрегацією еритроцитів, порушенням їх функції і локальним стазом у мікросудинах (еритроцитоз). Пригнічення механізмів активної модуляції тканинного кровотоку супроводжується компенсаторним зростанням ролі пасивної модуляції, яка спрямована, перш за все, на розвантаження венулярної ланки мікроциркуляторної системи. Безумовно, що при описаних вище механізмах патогенезу АГ та ХОЗЛ взаємообтяження двох цих патологій сприяють неспецифічному персистуючому запаленню низької градації та оксидативному стресу, які призводять до розвитку ендотеліальної дисфункції, підвищення вироблення ендотеліну і тромбоксану, а також до судинного ремоделювання та активації РААС. Вивчення цитокінового статусу та СРБ у пацієнтів з АГ показало, що рівень прозапальних маркерів підвищується в міру підвищення АТ. Таким чином, наявність латентного запального процесу (наприклад, при ХОЗЛ) в осіб з підвищеним АТ може спричиняти порушення регуляції судинного тонусу, формувати дисфункцію ендотелію і бути патогенетичним механізмом АГ.

ХОЗЛ та мультифокальний атеросклероз Спільний перебіг ХОЗЛ та ішемічної хвороби серця (ІХС), безсумнівно, обтяжує обидва процеси. Як згадувалося раніше, гіпоксія, що розвивається при хронічній бронхообструкції в умовах недостатньої оксигенації, сприяє ще більшому підвищенню потреби міокарда в кисні і подальшому погіршенню мікроциркуляції. Крім того, прогресування гіпоксії призводить до підвищення порогу больової чутливості і формування безбольової ішемії міокарда, аналогічної тій, що у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет (ЦД). Однак при пошуку загальних механізмів патогенезу ХОЗЛ та ІХС не слід забувати про системні запалення. Як відомо, висока концентрація різних системних маркерів запа-

лення, серед яких СРБ, ІЛ-6, ІЛ-18 і ФНП-α, асоційована з посиленням атеросклерозу і розвитком його ускладнень. У зв’язку з цим останні роки їх вважають незалежними факторами ризику кардіоваскулярної патології в цілому та гострого коронарного синдрому (ГКС) зокрема. Найбільш вивченим чинником ризику є СРБ, який, будучи центральним білком гостр ої фази запалення, може збільшувати запальний каскад. Він збільшує продукцію прозапальних цитокінів ІЛ-1α, ІЛ-1β, ІЛ-6 і ФНП-α периферичними мононуклеарними клітинами й альвеолярними макрофагами, активує систему комплементу, стимулює захоплення ліпопротеїдів низької щільності макрофагами, а також посилює адгезію лейкоцитів судинним ендотелієм. Взаємодіючи з іншими прозапальними медіаторами, СРБ бере участь у залученні моноцитів у зону атеросклеротичної бляшки та утворення «пінистих» (ксантомних) клітин. Разом ці зміни призводять до розвитку гостр ого запалення, що перебігає на підставі атероми, її дестабілізації, вазоконстрикції, тромбоутворення й оклюзії гілок вінцевих артерій, які лежать в основі ГКС. З іншого боку, відомо, що при стабільному перебігу ХОЗЛ рівні даних маркерів запалення також підвищені, що відбивається в наявності прямої кореляції між тяжкістю ХОЗЛ та концентраціями СРБ, ФНП-α, ІЛ-6 і ряду інших прозапальних цитокінів. При загостренні ХОЗЛ їх рівні підвищуються в 2,5-3 рази, а, отже, кожне загострення асоційоване з підвищеним ризиком розвитку нових кардіоваскулярних подій. Оскільки загострення ХОЗЛ напевно супроводжується наростанням системно-запальних зрушень, то можна припустити більш виражену структурно-геометричну перебудову серця у разі розвитку інфаркту міокарда (ІМ) у фазу загострення бронхолегеневої патології. Так, у хворих на ХОЗЛ, які мають 5 і більше загострень протягом року, ризик ІМ збільшується приблизно в 5 разів, проте даних про те, які саме категорії хворих на ХОЗЛ мають найбільший ризик розвитку ІМ і з якої причини, в літературі недостатньо. Відомо лише, що підвищення ризику розвитку ІМ на тлі загострення ХОЗЛ може бути пов’язане з додатковим навантаженням на гемодинаміку зі збільшенням роботи серця, зростанням тиску в легеневій артерії, збільшенням роботи дихальних м’язів, посиленням активності САС і РААС, а також із викидом прозапальних цитокінів з вогнища запалення в системний кровотік. Таким чином, можна зробити висновок, що фаза загострення ХОЗЛ є чинником, який провокує розвиток ІМ, і тригером гострого коронарного синдрому у пацієнтів з хронічною бронхообструкцією. Крім того, сьогодні відомо про вплив загострення ХОЗЛ на подальші процеси постінфарктного ремоделювання міокарда за рахунок посилювання систолічної дисфункції лівого шлуночка, яка розвивається в результаті значного збільшення концентрації СРБ, ФНП-α і гаптоглобіну, подальшого надлишкового синтезу колагену, наростання розмірів порожнин серця, потовщення його стінок і посилювання

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ПУЛЬМОНОЛОГІЯ

8 cерпня 2014 року

ішемії міокарда з розвитком вогнищ некрозу й повторного запалення в серцевому м’язі. До того ж патогенетичний зв’язок хронічної серцевої (ХСН) і дихальної недостатностей підтверджується виявленням у хворих на ХОЗЛ високих титрів мозкового NT-proBNP, що є загальновизнаним маркером ХСН.

ХОЗЛ та гіперкоагуляція У клініці внутрішніх хвороб тромботичні ускладнення ХОЗЛ у цілому, і тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) зокрема, є досить поширеним явищем. За даними аутопсії у хворих на ХОЗЛ ознаки немасивної ТЕЛА виявляються в 39% випадків і найчастіше асоційовані з наявною у пацієнтів надмірною масою тіла та декомпенсацією хронічного легеневого серця. Крім того, ТЕЛА може нашаровуватися на поточне загострення ХОЗЛ. До факторів, що призводять до розвитку ТЕЛА у хворих на ХОЗЛ, відносяться: легеневе серце з наявністю муральних тромбів у правому шлуночку, порушення агрегації тромбоцитів і фібринолізу, поліцитемія, зниження рівня фізичної активності, системна запальна реакція організму, аритмії, прийом кортикостероїдів та куріння. Патогенез розвитку аритмій у хворих на ХОЗЛ носить мультифакторальний характер. Серед факторів, що провокують розвиток аритмії, виділяють лікарські засоби (ЛЗ), які призначаються хворим на ХОЗЛ, дисфункцію автономної провідної системи серця, ішемічну хворобу серця, артеріальну гіпертензію, дисфункцію лівого і правого шлуночків, а також підвищення рівня катехоламінів у крові при розвитку гіпоксемії. У числі інших аритмогенних факторів вказуються гіпокаліємія, гіпомагнеземія і респіраторний ацидоз. У зв’язку з підвищеним ризиком тромбоутворення при загостренні ХОЗЛ у доповіді робочої групи «Глобальна стратегія діагностики, лікування та профілактики ХОЗЛ» (GOLD) рекомендується проводити профілактику тромбозів глибоких вен (механічні пристрої, антикоагулянти) при знерухомленості, поліцитемії або дегідратації пацієнтів незалежно від наявності тромбоемболій в анамнезі. Однак у широкій клінічній практиці частота дотримання даних рекомендацій гранично низька. З позицій системного запалення високий відсоток тромботичних ускладнень при ХОЗЛ може пояснюватися вираженим підвищенням сироваткового фібриногену як при стабільному перебігу ХОЗЛ, так і при його загостренні, особливо при посиленні кашлю і гіперпродукції гнійного мокротиння. Фібриноген є гострофазовим білком і маркером системного запалення, а тому відіграє найважливішу роль в патогенезі та прогресуванні будь-яких захворювань запальної природи, в тому числі ХОЗЛ. Наростання концентрації фібриногену в сироватці крові при загостренні ХОЗЛ відбувається настільки стрімко (у 5 разів протягом 24 годин), що ризик раптових тромботичних подій на тлі чергового загострення вельми високий як у коморбідних судинних пацієнтів, так і у хворих на ХОЗЛ, не обтяжених соматично. У зв’язку з цим підвищення концентрації фібриногену в плазмі крові розглядається як незалежний предиктор декомпенсації ССЗ і один із ключових факторів, що враховуються при стратифікації тяжкості прогнозу хворих на ХОЗЛ. Найбільш гетерогенною групою щодо тромботичних фіналів ХОЗЛ є хворі літнього віку, у яких високий вміст фібриногену в крові створює сприятливі умови як для гіпергкоагуляції, так і для організації ланцюгів фібриногену в легенях. Однак процес колагеноутворення може розвиватися тільки на стабілізованому фибрині, підвищення утворення якого при ХОЗЛ пояснюється активацією контактних факторів згортання крові. Цей факт підтверджується укороченням тромбінового

часу і більш високим вмістом фібринази в крові у хворих на ХОЗЛ літнього віку, в яких період загострення ХОЗЛ перебігає з особливо високою коагулянтною і низькою фібринолітичною активністю. Іншою складовою синдрому гіперкоагуляції при ХОЗЛ, що забезпечує протромботичний і прозапальний стан усіх систем організму, є ожиріння, що зустрічається, за нашими даними, у пацієнтів із ХОЗЛ у 31% випадків. Жирова тканина є ендокринним органом, що депонує безліч прозапальних цитокінів (у тому числі СРБ, ФНП, ІЛ-6), гормонів і нейромедіаторів. Більше того, адипоцити сприяють великій концентрації адипоцитокінів, серед яких найбільш вивчені лептин, адіпсин, адипонектин, резистин і ґрелін. Лептин — це гормон, що має анорексигенну дію, яка знижує апетит і при надмірній масі тіла сприяє її зменшенню. Однак, незважаючи на те, що у пацієнтів з ожирінням рівень лептину має бути підвищений, у хворих на ХОЗЛ, зважаючи на розвиток гіперадренергічного стану, обумовленого гіперкапнією, і в силу активності високих концентрацій прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-6), кількість його нижча за належну. Крім того, у пацієнтів з ХОЗЛ має місце так звана резистентність до лептину, яка, знову ж таки, за допомогою активації супресорів сигнальної системи цитокінів та пригнічення сигналів лептину сприяє системному запаленню. При зниженому рівні лептину у хворих на ХОЗЛ із синдромом ожиріння відзначають високі титри концентрації іншого гормону, що продукується жировою тканиною, — адипонектину, який сприяє у даних хворих розвитку інсулінорезистентності та ЦД 2-го типу. Таким чином, системне запалення при ХОЗЛ у пацієнтів з ожирінням посилює останнє і переш коджає зменшенню індексу маси тіла (ІМТ).

ХОЗЛ та малігнізація Відомо, що у пацієнтів, які перенесли інфекційне захворювання, спостерігається зменшення, а іноді й повне зникнення ракових пухлин. Річ у тім, що ФНП та інші гострофазові білки в нормальних умовах володіють цитотоксичним ефектом відносно широкого кола ракових клітин. Однак, як було згадано раніше, при процесі, що далеко зайшов і супроводжується розвитком емфіземи, утворюються протеази, що відносяться до сімейства ММП, дія яких у нормі пригнічується тканинними інгібіторами ММП (ТІМП). Дисбаланс між ММП та ТІМП лежить в основі патогенезу ХОЗЛ і особливо емфіземи легенів. При ХОЗЛ у бронхоальвеолярному змиві, мокротинні і альвеолярних макрофагах виявлено підвищення концентрацій ММП-1 (колагеназа) і ММП-9 (желатиназа В). Говорячи про спільність механізмів патогенезу різних захворювань у структурі соматичного статусу коморбідних хворих, необхідно відзначити, що рівень ММП-9 також підвищений у пацієнтів з гострим ішемічним інсультом. Активність ММП-9 значною мірою визначає дію трансформуючого фактора росту (ТФР), який необхідний для нормального відновлення тканин при їх пошкодженні, однак при надлишку ТФР, особливо в умовах підвищення ММП-9, розвивається фіброз. ТФР, своєю чергою, активує рецептори до епідермального фактору росту (ЕФР), збудження яких призводить до індукції клітинної проліферації, апоптозу, міграції та диференціації, а також сприяє ангіогенезу й посиленню вироблення муцину. Крім того, при активації рецепторів ЕФР запускаються внутрішньоклітинні сигнальні каскади, що призводять до підвищення проліферації малігнізованих клітин, росту пухлини, а також до стимуляції процесів інвазії, патологічного ангіогенезу і метастазування. На підтвердження цього факту численними біологічними дослідженнями була виявле-

У ХВОРИХ НА ХОЗЛ:

85% ВИПАДКІВ

МАЄ МІСЦЕ ГІПЕРТОНІЧНА ХВОРОБА З УРАЖЕННЯМ ОРГАНІВ-МІШЕНЕЙ;

64% ВИРАЖЕНИЙ КОРОНАРНИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ;

19% Є В

АНАМНЕЗІ ПЕРЕНЕСЕНИЙ ІШЕМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ;

21%

ПІДТВЕРДЖУЄТЬСЯ ДІАГНОЗ ТРОМБОЕМБОЛІЇ ЛЕГЕНЕВИХ АРТЕРІЙ;

39% НАДМІРУ

РОЗВИНЕНА ЖИРОВА КЛІТКОВИНА;

14%

КОНСТАТУЄТЬСЯ ВАЖКИЙ ДЕФІЦИТ МАСИ ТІЛА;

27%

ДІАГНОСТУЮТЬСЯ ЗЛОЯКІСНІ НОВОУТВОРЕННЯ РІЗНИХ ЛОКАЛІЗАЦІЙ;

34% ПРИСУТНЯ

ДОБРОЯКІСНА ГІПЕРПЛАЗІЯ ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ;

67% Є ЗНИЖЕННЯ МІНЕРАЛЬНОЇ ЩІЛЬНОСТІ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ І Т. Д.

на підвищена активність рецепторів ЕФР і каскаду, що запускається при їх активації у хворих на недрібноклітинний рак легенів. Таким чином, можна зробити висновок про те, що ХОЗЛ через цитокіновий прозапальний каскад підвищує ризик розвитку раку легенів. У зв’язку з цим сучасні європейські та американські рекомендації диктують усім пацієнтам зі встановленим діагнозом ХОЗЛ необхідність проходження рентгенологічного дослідження з метою виключення злоякісних новоутворень легень і бронхів.

ХОЗЛ та остеопороз У числі інших екстрапульмональних проявів ХОЗЛ одним із найбільш інвалідизуючих станів є остеопороз. Патофізіологічні аспекти кісткового ремоделювання і формування остеопенічного синдрому при ХОЗЛ пов’язані з низкою цитокінів «ранньої відповіді» (ІЛ-1, ІЛ-6, ФНП) і адипокінів, синтезованих жировою тканиною (лептин, адипонектин). Продукція ІЛ-6 здійснюється як лімфоїдними, так і нелімфоїдними клітинами (лімфоцитами, макрофагами, фібробластами, гепатоцитами, васкулярними, ендотеліальними, пухлинними та іншими клітинами), в тому числі остеобластами, клітинами строми кісткового мозку, синовіальними клітинами і хондроцитами. Доведено, що ІЛ-6 відіграє центральну роль у патогенезі остеопорозу з підвищеною резорбцією кісткової тканини. Цитокіни, подібні ІЛ-6, відіграють важливу роль у гомеостазі кісткової тканини, стимулюючи розвиток остеокластів. Їх надмірний синтез на тлі системного запалення і підвищених титрів ІЛ-6 призводить до проліферації остеобластів недостатньої для заповнення кісткових порожнин. Крім того, що доведено значимість ІЛ-6 в резорбції кісткової тканини, доведено і його роль у патогенезі гіперпаратиреозу, хвороби Педжета, мієломної хвороби, ревматоїдного артриту і ряду інших захворювань, які супроводжуються підвищенням резорбції кісткової тканини. Доведено, що ІЛ-1, ІЛ-11 і макрофагальний колонієстимулюючий фактор є сильнішими тригерами кісткової резорбції, ніж паратиреоїдний гормон. Зазначені цитокіни можуть забезпечувати зв’язок між запальним процесом при ХОЗЛ і кістковим ремоделюванням. У хворих на ХОЗЛ з остеопенією також підвищений рівень ФНП-α у сироватці крові, у зв’язку з чим можна припустити, що зниження ХМТ і зменшення щільності кісткової тканини при ХОЗЛ ідуть паралельно один з одним і корелюють з тяжкістю захворювання. Лептин у нормі стимулює кісткове формування, діючи на кістковомозкові клітини, збільшуючи кількість остеобластів та інгібуючи диференціювання адипоцитів. Крім того, він інгібує остеокластогенез, підвищуючи продукцію остеопротегерину. Тому зниження рівня лептину при ХОЗЛ може призводити до погіршення формування та підвищення резорбції кістки. Підвищений при ХОЗЛ рівень адипонектину також призводить до посилення кісткової резорбції. Крім того, було продемонстровано, що адипонектин може створювати незалежний негативний ефект на кісткову тканину. Слід зазначити, що при бронхіальній астмі не спостерігається надлишкової продукції зазначених цитокінів, з чим, можливо, пов’язана більш низька кількість остеопорозу при цьому захворюванні порівняно з ХОЗЛ. Однак, говорячи про цитокіни, не варто забувати про дефіцит маси тіла, міопатію, обмеження фізичної активності (гіпомобільність і гіподинамію), а також куріння — всі ці фактори роблять додатковий внесок у розвиток «пульмогенної» остеопенії. За матеріалами «Русского медицинского журнала» Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

ПЕДІАТРІЯ

КОВТОК ПОВІТРЯ ДЛЯ НЕМОВЛЯТИ «Нація може втрачати свої ліси, водні запаси та надра і, до певної межі, власну територію, але якщо вона хоче захистити саму себе у боротьбі за виживання, її діти повинні бути збережені за всяку ціну» — такими словами починалася стаття, опублікована у 1925 р. The New York Times, де аналізувалися причини дитячої смертності. На жаль, сьогодні проблема залишається не менш актуальною, ніж майже 90 років тому. І одним із значущих чинників загибелі у дитячому віці є пологова травма, у структурі якої виділяється пошкодження діафрагмального нерва.

Вдихнути на повні груди Згадане перинатальне пошкодження відноситься до травм нервової периферичної системи і загалом зустрічається досить рідко. Частота його становить приблизно від 1:15 тис. до 1:30 тис. живих новонароджених. Тим складнішою є ситуація, коли лікар стикається з такою травмою у власній практиці і вимушений приймати рішення, як врятувати дитину. Адже летальність при цьому є досить високою — на рівні 10-15% випадків. Річ у тім, що перинатальне пошкод ження діафрагмального нерва може спричиняти респіраторний дистрес. Часто воно поєднується з пошкодженням плечового сплетення, що веде до паралічу Дюшена-Ерба. Саме параліч провокує евентрацію — аномально високий рівень діафрагми. У результаті дитина виявляється «прив’язаною» до апарату штучної вентиляції легенів і у трагічних випадках спеціалістам не вдається відновити її нормальне фізіологічне дихання. До пошкодження діафрагмального нерва логічно приєднується парез діафрагми (синдром Кофферата) — обмеження функції діафрагми в результаті ураження корінців CIII-CV або діафрагмального нерва при надмірній бічній тракції у пологах. Проблеми починаються вже на етапі діагностики: зазвичай клінічна картина дуже стерта і виявляється лише під час рентгеноскопії грудної клітки або за допомогою комп’ютерної томографії. Клінічно патологія проявляється задишкою, прискореним, нерегулярним або парадоксальним диханням, повторними нападами ціанозу, вибуханням грудної клітки на боці парезу. У 80% випадків ураженим виявляється правий бік, двобічне ураження становить менше 10%. Купол діафрагми на боці парезу стоїть високо і є малорухомим. У новонароджених це може спричинити розвиток пневмонії.

Коли потрібні рішучі заходи Обираючи лікувальну тактику при пошкодженні діафрагмального нерва, спеціаліст має не дуже багато варіантів. Один із популярних підходів — забезпечення адекватної вентиляції легенів до відновлення самостійного дихання. Дитину кладуть у так зване хитне ліжко, якщо є необхідність — проводять штучну вентиляцію легенів, черезшкірну стимуляцію діафрагмального нерва. Також забезпечують іммобілізацію спинного мозку, у тяжких випадках — витягування. Коли мієлограма показує вдавлення спинного мозку, необхідними є ламінектомія та видалення екстрадурального згустку.

Часто призначають препарати, що підвищують згортуваність крові і зменшують проникність судин. Після 7-10 днів гострого періоду проводять тривалу відновлювальну терапію, яка включає ЛФК, масаж, фізіотерапію, електростимуляцію. Медикаментозне лікування може складатися з препаратів алое, інгібіторів АТФ, імуностимулюючих, антихолінестеразних засобів, периферичних вазодилататорів, вітамінів групи В тощо. На жаль, великий перелік різноманітних груп препаратів не гарантує виживаність дитини, та й взагалі часто виникають питання щодо доцільності їх призначення при парезі діафрагми. Хірургічна тактика вважається більш виправданою. Донедавна оперативне лікування пошкодженого діафрагмального нерва проводилося лише шляхом плікації діафрагми. При цій операції доступ до діафрагми є торакальним або абдомінальним, ослаблена центральна частина діафрагми збирається (гофрується) у кілька шарів і фіксується у цьому положенні кількома рядами швів. Діафрагма у результаті операції стає плоскішою і нижче розташованою, що збільшує об’єм грудної порожнини і сприяє збільшенню об’єму легенів та дихального об’єму. Але у хірургічної плікації є важливий «побічний ефект»: втрачена функція діафрагми не відновлюється.

Власними силами У згаданій статті The New York Times є такі слова: «Від величини фізичної, інтелектуальної і моральної міцності дітей сьогодні залежить майбутнє». Мабуть, схожими принципами керувалися спеціалісти Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м.Київ) та ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія» (м. Полтава), коли поставили собі за мету вдосконалити метод плікації, щоб зберегти функцію діафрагми у новонароджених, які отримали пологову травму.

Валерій ПОХИЛЬКО, завідувач кафедри педіатрії № 1 із пропедевтикою, неонатологією та дитячими інфекційними хворобами ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія», професор

«Пацієнтів у нас небагато, що й недивно, оскільки мова йде про дуже складну патологію. Але корисно ознайомитися з цими клінічними випадками для того, аби у разі необхідності знати, як вивести дитину з такого стану. Наше дослідження включало 3 пацієнтів (1 хлопчика і 2 дівчаток), яким у 3-місячному віці було проведене оперативне лікування. Діагноз «Пошкодження діафрагмального нер ва з парезом діафрагми» був поставлений при клінічному дослідженні, рентгенографії та УЗД грудної клітки, у всіх дітей мало місце правобічне пошкодження діафрагми. Всі були доношеними крупними плодами. Одразу їм проводилися реанімаційні заходи у повному комплексі. Показанням до операції стала неможливість відміни штучної вентиляції легенів», — поділився Валерій Похилько, завідувач кафедри педіатрії №1 із пропедевтикою, неонатологією та дитячими інфекційними хворобами ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія», професор. Він розповів, що під час оперативного втручання проводилася бічна торакотомія по восьмому міжребер’ю. Операція здійснювалася за допомогою мікрохвильового скальпеля, завдяки чому крововтрати були мінімальні. Плікацію діафрагми виконували «П»-подібними швами плетеною ниткою, яка не розсмоктується, з розкриттям заднього реберно-діафрагмального синусу. «Ми виділяли діафрагмальний і міжреберний нерви і проводили їх пластику. Після укладки нерва та фіксації здійснювали подальше пошарове ушивання грудної клітки, і вже через

ПОЛОГОВІ ТРАВМИ — ХТО ВИНЕН? У середньому близько 2% дітей отримують під час пологів ті або інші пошкод ження. Факторами, що призводять до пологової травми, є:

годину спостерігали позитивні зміни на рентген-знімку. Перебіг післяопераційного періоду був без ускладнень», — підкреслив В.Похилько. Результат оперативних втручань характеризувався суттєвим покращенням стану дітей у вигляді припинення проведення їм респіраторної підтримки, відміни штучної вентиляції легенів на 2-3 добу після операції. «Слід відмітити, що через дихальну недостатність усі діти від народження і до операції потребували проведення штучної вентиляції легенів, тривалість якої у середньому становила 94,7 днів. Завдяки хірургічному лікуванню їх вдалося зняти з апарату. Після екстубації у дітей не спостерігалися респіраторні розлади, і вони були виписані зі стаціонару в задовільному стані», — сказав В.Похилько. Експерт також пояснив, чому консервативна терапія не може впоратися з завданням зняти таких дітей зі штучної вентиляції легенів. Річ у тім, що повітря у лівій легені дитини з пош кодженням діафрагмального нерва рухається не в тому напрямку, як при фізіологічному диханні. І тому ця гіпоксемія може бути ліквідована лише хірургічним втручанням із проведенням реіннервації. Тільки таким чином шлях нормального фізіологічного дихання відновлюється. Відповідно, це дає підстави вважати невропластику і плікацію діафрагми ефективними методами лікування евентрації діаф рагми у дітей із пошкодженням діаф рагмального нерва. До того ж пластика купола діафрагми з одночасною реіннервацією допомагає відновити функцію діафрагми, запобігає атрофії м’яза і розвитку деформації грудної клітки. «Звичайно, для з’ясування ефективності лікування евентрації діафрагми у дітей із пошкодженням діафрагмального нерва необхідні подальші дослід ження на більшій кількості немовлят. Але сьогодні ми бачимо дуже позитивні результати і вже отримали патенти на корисні моделі «Спосіб хірургічного лікування паралічу діафрагми у дітей» та «Спосіб хірургічного лікування паралічу діафрагми у новонароджених дітей», — повідомив В.Похилько. Звичайно, досягнення вітчизняних вчених вселяють оптимізм і ще раз нагадують про роль інноваційних діагностичних та лікувальних технологій у підвищенні виживаності дітей. Але не слід забувати, що безпосередньою причиною пологового травматизму нерідко бувають неправильно виконана акушерська допомога під час поворотів і витягання плода, нак ладання акушерських щипців, вакуум-екстрактора тощо. Як говориться у повідомленні Американської академії педіатрів: «Зустрічаються хворі, яким ми не можемо допомогти, але немає таких хворих, яким ми не могли б нашкодити».

особливості внутрішньоутробного розвитку плода (хронічна внутрішньо утробна гіпоксія);

У статті використані матеріали Науковопрактичної конференції лікарів-педіатрів з міжнародною участю «Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією».

недоношеність, переношеність, тривалість акта пологів (як стрімкі, так і затяжні пологи).

Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»

неправильне положення плода, невідповідність розмірів плода розмірам малого таза вагітної (великий плід або звужений таз);

тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua www.vz.kiev.ua

ЮРИДИЧНА КОНСУЛЬТАЦІЯ

8 cерпня 2014 року

ЩО МАЄ ЗНАТИ ЛІКАР ПРО ДИТИНУ-ПАЦІЄНТА?

за її згодою відповідно до статті 284 Цивільного кодексу України». У згаданих правових актах правове регулювання спеціального порядку тестування на ВІЛінфекцію та переривання небажаної вагітності в Україні включає обов’язкову складову — наявність усвідомленої інформованої згоди неповнолітньої особи від 14 років, яка є суб’єктом відповідних правовідносин.

Законні представники дитини у правовідносинах з надання медичної допомоги

Право на вибір методів лікування та згоду на медичне втручання є одним із фундаментальних прав людини. Але не всі права дорослих можна поширити на дітей. Для належного розв’язання правових ситуацій, що виникають у зв’язку з медичним обслуговуванням дітей, необхідно комплексно враховувати як міжнародно-правові стандарти, так і законодавство та правозахисну практику України.

Право дитини на інформовану згоду на медичне втручання Правовий статус дитини за Сімейним кодексом України має особа до досягнення нею повноліття, неповнолітньою вважається дитина у віці від 14-ти до 18-ти років, малолітньою — до досягнення нею 14-річного віку (ст.6 Сімейного кодексу). Основні положення стосовно прав дитинипацієнта, зокрема, щодо надання інформованої згоди на медичне втручання, містяться у ст. 284 і 285 Цивільного кодексу та ст.38 і 39 Основ законодавства України про охорону здоров’я (далі — Основ). Але, згідно з положеннями цих статей, малолітня особа не має права вчиняти правові дії, пов’язані з її медичним обслуговуванням, зокрема: не має права обирати лікаря, методи лікування чи відмовлятися від надання медичної допомоги. Діти віком від 14 років мають право звернутися за наданням медичної допомоги, обирати лікаря та рекомендовані ним методи лікування і надати згоду на надання їм медичної допомоги. Згідно із законодавством України всі неповнолітні громадяни виведені з кола осіб, які мають право на медичну інформацію щодо стану свого здоров’я. Відповідно до п. 2 ст. 285 Цивільного кодексу та абз. 2 ст. 39 Основ право на отримання інформації про стан здоров’я дитини будь-якого віку мають виключно дорослі, що опікуються нею, — батьки (усиновителі), опікуни, піклувальники. Таким чином, правова конструкція інформованої добровільної згоди дитини у правовідносинах з надання їй медичної допомоги у законодавстві України складається з наступних положень: інформована добровільна згода на медичну допомогу дитині у віці до 14 років повинна надаватися батьками або іншими особами, що їх заміняють, відповідно до закону, тобто тільки вони ставлять підпис під відповідними документами; з досягненням віку 14 років неповнолітній отримує поміж інших право на інформовану згоду на медичне втручання. Відповідна письмова згода повинна оформлятися за підписом як представника дитини, так і самої дитини; особа, яка досягла 18-річного віку, набуває усіх цивільних прав та обов’язків, у тому числі й у сфері надання медичної допомоги. Це ж стосується і неповнолітніх, які набули повної цивільної дієздатності раніше — на підставах, передбачених ст. 34 та 35 ЦКУ. Як бачимо, правова регламентація надання інформованої згоди на медичне втручання неповнолітньою особою віком від 14 років у цивільному законодавстві України містить низку суперечностей. З одного боку, законодавець надав таким особам право на згоду на медичне втручання, з іншого — позбавив прав на інформацію щодо стану свого здоров’я та на відмову від медичного втручання. І лікарі, і юристи нарікають на таку неузгодженість. Вочевидь, законодавець мав би послідовно «прив’язати» вік неповнолітнього пацієнта до визначеного об’єму його правоздатності в контексті надання медичної допомоги та узго-

1 2 3

дити всі статті, які стосуються даного предмету. Втім досі цього не сталося,тож батькам і лікарям доводиться діяти в реальних умовах правової невизначеності.

Правове регулювання тестування на ВІЛ-інфекцію та переривання небажаної вагітності у неповнолітніх Положенням ст. 6 Закону «Про протидію поширенню хвороб, обумовлених вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), та правовий і соціальний захист людей, які живуть з ВІЛ» визначено, що «тестування осіб віком від 14 років і старше проводиться добровільно, за наявності усвідомленої інформованої згоди особи, отриманої після надання їй попередньої консультації щодо особливостей тестування, його результатів і можливих наслідків, з дотриманням умов щодо конфіденційності персональних даних, у тому числі даних про стан здоров’я особи». Відповідно до вимог п. 2. ст. 7 обов’язковою умовою такого тестування є кваліфіковане післятестове консультування особи, у якої виявлено ВІЛ. Зокрема, медичні працівники зобов’язані інформувати таку особу (починаючи з 14 років) щодо: профілактичних заходів, необхідних для підтримання здоров’я ВІЛ-інфікованої особи та запобігання подальшому поширенню ВІЛ; гарантій дотримання прав і свобод людей, які живуть з ВІЛ, на території України; кримінальної відповідальності за свідоме нанесення іншій особі небезпеки зараження ВІЛ. Правові умови переривання небажаної вагітності у неповнолітніх прописані у Наказі МОЗ України від 31.12.2010 № 1177 «Про затвердження клінічного протоколу «Комплексна допомога під час небажаної вагітності». У наказі передбачено, що штучне переривання вагітності у пацієнтки віком до 14 років або у недієздатної особи здійснюється за заявою її законних представників, а у пацієнтки, яка досягла 14 років, — за її власною згодою. Також надається перелік прав пацієнтки, які стосуються і неповнолітніх: право «звернутись до будь-якого акредитованого закладу охорони здоров’я, незалежно від форми власності та підпорядкування, обрати лікаря, який буде виконувати процедуру (операцію)»; право «обрати метод штучного переривання небажаної вагітності та право на прийняття рішення після одержання повної, достовірної та чіткої інформації щодо особливостей кожного з них». У Наказі МОЗ України від 24.05.2013 № 423 «Про затвердження Порядку надання комплексної медичної допомоги вагітній жінці під час небажаної вагітності, форм первинної облікової документації та інструкції щодо їх заповнення» зазначено: «Проведення операції (процедури) штучного переривання небажаної вагітності у вагітної жінки віком до 14 років або у недієздатної особи здійснюється за заявою її законних представників. Штучне переривання вагітності у вагітної жінки, яка досягла 14 років, здійснюється

Галина МИРОНОВА, старший науковий співробітник НДІ приватного права та підприємництва імені академіка Ф. Бурчака Національної академії правових наук України

ЯКЩО ВІДМОВА БАТЬКІВ АБО ІНШИХ ПРЕДСТАВНИКІВ ВІД МЕДИЧНОГО ВТРУЧАННЯ МОЖЕ СПРИЧИНИТИ СЕРЙОЗНІ НАСЛІДКИ ДЛЯ ЗДОРОВ’Я ДИТИНИ, ЛІКАР ЗОБОВ’ЯЗАНИЙ ПОВІДОМИТИ ПРО ЦЕ ОРГАНИ ОПІКИ ТА ПІКЛУВАННЯ. ВІДПОВІДНО ДО НОРМ ЗАКОНУ УКРАЇНИ «ПРО ОХОРОНУ ДИТИНСТВА» ТА «ПРАВИЛ ОПІКИ ТА ПІКЛУВАННЯ», ЦІ ОРГАНИ ПОКЛИКАНІ ЗАХИЩАТИ ІНТЕРЕСИ ДИТИНИ, В ТОМУ ЧИСЛІ Й ВІД БАТЬКІВ, ОПІКУНІВ, ПІКЛУВАЛЬНИКІВ

Для належного правового регулювання надання медичної допомоги дітям дуже важливим є чітке правове розмежування кола осіб, які можуть виступати законними представниками дитини, а також підстав та сфер їхніх повноважень. Загальне правило стосовно представницт ва неповнолітніх надано законодавцем у ст. 242 Цивільного кодексу: «Батьки (усиновителі) є законними представниками своїх малолітніх та неповнолітніх дітей». Також у ст. 43 Основ передбачено: «Щодо пацієнта віком до 14 років (малолітнього пацієнта), а також пацієнта, визнаного в установленому законом порядку недієздатним, медичне втручання здійснюється за згодою їх законних представників». Також у Сімейному кодексі закріплено як право, так і обов’язок обох батьків вирішувати питання виховання і розвитку дитини, в тому числі її медичного обслуговування (ст. 150, 157). Зауважу, що за чинним законодавством України бабусі, дідусі, брати, сестри та інші родичі не є законними представниками неповнолітніх пацієнтів за умови відсутності у них відповідних підтверджуючих документів. Підстави повноважень, права та обов’язки осіб, які є законними представниками дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, визначено у Сімейному кодексі України. Зокрема, такими представниками у правовідносинах з медичною установою та медичним персоналом є: а) патронатний вихователь; б) прийомні батьки; в) батьки-вихователі дитячого будинку сімейного типу. Вказані особи мають право приймати рішення про медичне обслуговування дитини, якою вони опікуються. І саме вони відповідають за наслідки їхньої відмови від лікування дитини. Механізм правового захисту неповнолітніх у випадку відмови законного представника від необхідного медичного втручання має свої особливості в Україні та передбачає здійснення низки конкретних заходів. У п. 5 ст. 43 Основ зазначено: якщо відмова батьків або інших представників від медичного втручання може спричинити серйозні наслідки для здоров’я дитини, лікар зобов’язаний повідомити про це органи опіки та піклування. Відповідно до норм Закону України «Про охорону дитинства» та «Правил опіки та піклування», ці органи покликані захищати інтереси дитини, в тому числі й від батьків, опікунів, піклувальників. Звісно, лікар не може примусити пацієнта, в тому числі й законного представника дитини, прийняти медичну допомогу. Головним зав данням медичної установи та лікаря у випадку відмови дорослого від медичного втручання відносно дитини є юридично виважені дії та правильне оформлення передбачених законодавством документів. Тому доцільно дотримуватися послідовності дій. По-перше, слід переконатися, чи є особа, що супроводжує дитину, її законним представником — батьком, матір’ю або іншою особою, яка має документальне підтвердження своїх повноважень. По-друге, надати повну та адекватну медичну інформацію представнику за стандартами, що передбачені у чинному законодавстві. По-третє, вчинити дії, спеціально передбачені для подібних випадків: а) взяти відмову у письмовому вигляді; б) у разі необхідності оформити акт про відмову у присутності свідків; в) повідомити про факт відмови органи опіки та піклування.

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ ТЕРАПЕВТИЧНА СТОМАТОЛОГІЯ

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ (виходить з 1990 року)

А.И. НИКОЛАЕВ. ЭЛЕКТРООДОНТОДИАГНОСТИКА ВИДАВНИЦТВО: МЕДПРЕСС-ІНФОРМ РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 40

Загальний наклад — 36 000 Індекс 08198: для індивідуальних передплатників Індекс 60965: для підприємств і організацій Індекс 86181: пільговий для медичних працівників СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

НЕВРОЛОГІЯ К.И. ГРИГОРЬЕВ. АДАПТАЦИЯ И СТРЕСС В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ ВИДАВНИЦТВО: МЕДПРЕССИНФОРМ РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 304

Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М.П.

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук

ОНКОЛОГІЯ

БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор

Д.Ю. ПУШКАРЬ, К.Б. КОЛОНТАРЕВ. РОБОТАССИСТИРОВАННАЯ РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ ВИДАВНИЦТВО: ГЭОТАР-МЕД РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 384

ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ГАРНИК Т.П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор

АНЕСТЕЗІОЛОГІЯ В.В. ЛИХВАНЦЕВ. ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ВИДАВНИЦТВО: МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО (МИА) РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 200

ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ

МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор

М.И. ПЫКОВ. ДЕТСКАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА. УЧЕБНИК. Т.1. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ ВИДАВНИЦТВО: ВИДАР-М РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 256

ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України ТРОНЬКО М.Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

Навчальний посібник містить сучасні дані про застосування електроодонтодіагностики в стоматологічній практиці. Представлені теоретичні та практичні аспекти електроодонтометрії. Докладно описано методику проведення електроодонтодіагностики й особливості інтерпретації отриманих даних у різних клінічних ситуаціях. Посібник стане у нагоді студентам медичних вишів, що навчаються за спеціальністю «Стоматологія», лікарям-інтернам, клінічним ординаторам, слухачам факультетів післядипломної освіти та практичним лікарям-стоматологам.

У монографії представлені сучасні відомості, що стосуються адаптації дітей та теорії стресу в дитячій практиці. Особливу увагу приділено синдромам вегетативної дистонії та підвищеної метеочутливості у дітей як клінічно-маніфестних форм порушень адаптації. Відображено принципи допомоги дітям із порушеною адаптацією і метеочутливістю, що властиво, насамперед, дітям із хронічними захворюваннями. Синдром жорстокого поводження з дитиною відображає варіант максимально можливого стресу у дітей. Дано основи організації профілактики та лікування найпоширеніших хвороб з урахуванням дезадаптації та впливу на організм дитини несприятливих погодних факторів. Виділяються методи медикаментозної і немедикаментозної (барокорекція та ін.) терапій адаптаційних ускладнень. Профілактика адаптаційних порушень і метеопрофілактика у дітей — необхідна умова якісної роботи дитячих лікувально-профілактичних установ. Книга буде корисною педіатрам, а також медичним працівникам, які цікавляться питаннями адаптації, вегетології та метеопрофілактики.

Це перша книга-монографія російською мовою, присвячена роботасистувальній хірургії. Будучи піонерами у створенні роботичних програм у Росії, авторський колектив надає читачеві можливість ознайомитися з усіма основними аспектами використання роботів у хірургії. Детально і покроково розглянуто робот-асистувальну операцію, яка найчастіше виконується в урології, — роботична радикальна простатектомія. Окрема частина книги присвячена принципам ведення пацієнтів із раком простати до і після виконання оперативного втручання, включаючи аспекти післяопераційного спостереження та функціональної реабілітації. Вперше викладено погляд морфолога на проблему раку простати в аспекті робот-асистувальної хірургії. Видання призначене широкому колу фахівців, включаючи урологів, хірургів, гінекологів та онкологів.

У книзі розглянуто основи проведення загальної анестезії та алгоритм дій при виникненні ускладнень; в окремих розділах — етапи індукції, підтримки анестезії та періоду пробудження, детально висвітлено питання корекції водно-електролітного балансу та проведення інфузійної терапії, дано докладну характеристику препаратів, що використовуються в анестезіології. Книга буде корисною практикуючим анестезіологам-реаніматологам, а також ординаторам, які починають опановувати спеціальність.

Підручник складається з кількох томів. Перший том присвячений дитячій гастроентерології. Докладно розглядаються можливості ехографії, допплерівських технологій в оцінці стану печінки, жовчного міхура, жовчних проток, підшлункової залози, шлунка з черевним сегментом стравоходу, товстої кишки, а також при гострому абдомінальному синдромі. Окрема глава 1-го розділу присвячена трансплантації печінки у дітей, «нормальному» розвитку трансплантата, можливим ускладненням. Представлено велику кількість ехограм, таблиць, рентгенограм, малюнків. Видання зацікавить лікарів відділень ультразвукової діагностики, педіатрів, неонатологів, дитячих хірургів.

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»............. ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор...........................МАРИНА БУРМАКА Спеціальний кореспондент...................................СВІТЛАНА ТЕРНОВА

ІНДЕКСИ 60965, 08198, 86181. ЦІНА ДОГОВІРНА ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я». АДРЕСА: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корпус 1. ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м.Київ, а/с 138. ТЕЛ./ФАКС: (044) 485-00-96. E-MAIL: vz@vz.kiev.ua

Редактор відділу оперативної інформації.............................................ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації..........................................ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Редактор відділу медичної інформації............................................МАРИНА ЧІБІСОВА Дизайн та верстка.............................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2.

Загальний наклад 36 000 Замовлення № 30343. Віддруковано у ТОВ «Укрполiграфмедiа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.

Відділ літредагування і коректури............................................ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами...............................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.