Ваше Здоров'я № 33-34

№33 34 (1212 1213) 23.08.2013

Газета МОЗ України і галузевої профспілки

ПРОФІЛАКТиЧНА мЕдиЦиНА –

УКРАЇНЦІ НЕ ЙДУтЬ ДО ЛІКАРІВ, бО ВВАЖАюТь СЕбЕ ЗдОРОВими Більше 1/3 українців дуже рідко або взагалі ніколи не проходять профілактичні огляди: тільки 8% регулярно відвідують лікаря, а в більшості своїй звертаються до лікаря, коли є проблеми зі здоров’ям (41%) або в крайньому випадку (37%).

6

www.vz.kiev.ua

МОДНЕ ГАСЛО ЧИ НОВА ПАРАДИГМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я?

СТОР.

ШАНС дЛЯ дІАбЕТиКІВ У Національному інституті хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова три роки тому розпочали перші «випробування» нових для України оперативних втручань. Зараз вони вважаються найскладнішими і найдорожчими з технічного забезпечення — у світі їх роблять усього 50 хірургів. За обсягом вони займають всього 2% від загальної кількості баріатричних оперативних втручань.

13 СТОР.

юРІЙ дУмАНСьКиЙ: ОПтИМАЛЬНИЙ СПОСІБ ПОЛІПШЕННЯ РАННЬОЇ ДІАГНОСтИКИ РАКУ – СИСтЕМА СКРИНІНГУ Чим старша людина, тим ризик захворіти на рак у неї вищий. Водночас, далеко не всі люди, досягнувши похилого віку, хворіють на цю недугу. Інший приклад. Доведено зв’язок раку легенів із забрудненням повітря канцерогенами і курінням. Чоловіки і жінки дихають одним повітрям, куріння поширене як серед чоловіків, так і серед жінок, однак перші хворіють на рак легенів у 5 разів частіше.

14 СТОР.

Понад століття тому видатний хірург М. Пирогов стверджував, що майбутнє належить медицині профілактичній. Схоже, це майбутнє настало, оскільки превентивна медицина нині покладена в основу систем охорони здоров’я найрозвиненіших країн світу, а інвестиції в цей напрям визнано найефективнішими серед усіх вкладень в індустрію здоров’я. Світ навчився рахувати співвідношення між витратами і результатами й не економить на профілактиці, яка «несе золоті яйця» економіці будь-якої країни. Чому ж в Україні профілактика — як рівень горизонту — завжди бажана і далека від реалій? Ми настільки багаті? Чи нам легше розв’язувати проблеми методом гільйотини замість передбачення й усунення ризиків?

4

СТОР.

ТЕЛА: СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА ДІАГНОСтИКУ тА ЛІКУВАННЯ

ОЗБРОЄНІ тА НЕБЕЗПЕЧНІ, АбО бЕРЕЖиСЯ АНТибІОТиКА

тромбоемболія легеневої артерії (тЕЛА) посідає третє місце cеред причин смерті і є частою причиною госпіталізації, смертності, інвалідності. Щорічно від тЕЛА помирає 0,1% населення земної кулі. Вірогідна частота тЕЛА в Україні складає приблизно 50 тис. випадків на рік, у тому числі близько 10 тис. із летальним наслідком. За даними патологоанатомічних досліджень, навіть при масивній тЕЛА вірний діагноз встановлюється лише у 30% хворих. При цьому у 70% пацієнтів смерть настає впродовж першої години захворювання після виникнення симптомів унаслідок неадекватного лікування. Помилки, що виникають при встановленні діагнозу тЕЛА, — швидше, правило, ніж виняток.

Про побічні ефекти від прийому антибактеріальних препаратів говорять багато. Але найчастіше з їх наслідками стикаються гастроентерологи — для них це побачення довжиною в життя. Адже травна система першою реагує на агресивний вплив ліків, без яких, на жаль, у багатьох випадках не обійтись. І тоді перед спеціалістом постає питання: як перервати цю неприємну зустріч, не зашкодивши здоров’ю пацієнта?

20 СТОР.

22 СТОР.

НОВИНИ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ (виходить з 1990 року)

Індекс 08198 для індивідуальних передплатників Індекс 60965 для підприємств і організацій СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М.П.

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ВОРОНЕНКО Ю.В. – ректор НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ГАРНИК Т.П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ І.С. – проректор з наукової роботи НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КНЯЗЕВИЧ В.М. – голова правління Української ліги сприяння розвитку паліативної та хоспісної допомоги, доктор медичних наук КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор МОСКАЛЕНКО В.Ф. – ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України, віце-президент НАМН України ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України ТОДУРОВ Б.М. – головний кардіохірург МОЗ України, директор «Київського міського центру серця», заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України ТРОНЬКО М.Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

НАЦІОНАЛЬНИЙ КАЛЕНДАР ЩЕПЛЕНЬ ПЕРЕГЛЯДАЄТЬСЯ

П

ід час наради робочої групи з перегляду Національного календаря щеплень її керівник, завідувач кафедри мікробіології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, академік НАМН України Володимир Широбоков, поінформував присутніх щодо можливих змін у календарі щеплень. Зокрема, спеціалісти пропонують внести незначні зміни в терміни та інтервали проведення щеплень проти гепатиту В, дифтерії, кашлюку,

правця, поліомієліту. Також, відповідно до рекомендацій ВООЗ, яка пропонує збільшити кількість обов’язкових щеплень, котрих нині в Україні десять, робочою групою було рекомендовано внести до Національного календаря щеплень пневмококову вакцину, яку використовують фактично всі розвинені країни світу від пневмонії, менінгококову вакцину, що може забезпечити зниження захворювань у структурі менінгітів на 50%, та вакцину проти папіломовірусу людини, що має суттєво

вплинути на кількість захворювань на рак шийки матки. Стануть ці щеплення обов’язковими чи будуть рекомендованими, робоча група вирішить після додаткових дискусій. Узагальнені пропозиції для остаточного внесення змін у Національний календар щеплень робоча група має надати до початку вересня цього року. Прес-служба МОЗ України

ЯПОНСЬКІ та УКРАЇНСЬКІ ВЧЕНІ ПРАЦЮВАТИМУТЬ РАЗОМ

Д

елегація представників Медичного університету Доккіо (Японія) на чолі з Президентом університету, професором Норіюкі Інабою відвідала ДУ «Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзєєва НАМН України» з метою налагодження співпраці. Японські та українські фахівці обмінялися досвідом у подоланні медичних наслідків техногенних катастроф, зокрема аварій на ЧАЕС та Фукусімі. Сторони висловили бажання підписати угоду про співпрацю та проведення спільних наукових досліджень щодо оцінки впливу радіаційного фактора на здоров’я населення, розробки заходів протирадіаційного захисту та обміну науковою інформацією, створення ЯпонськоУкраїнського науково-дослідного інституту профілактики впливу радіації на здоров’я із залученням Медичного університету Док­ кіо (Японія) та провідних фахових установ НАМН України — ДУ «Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзєєва НАМНУ», ДУ «Національний науковий центр радіаційної медицини НАМНУ», ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМНУ» та

ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМНУ». Співробітники Медичного університету Доккіо відзначили цінність досліджень, проведених в Інституті гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзєєва, який є найбільшим науковим та організаційно-методичним центром із питань гігієни навколишнього середовища в Україні, і висловили переконання, що майбутнє співробітництво між ученими двох країн, які постраждали від техногенних аварій, можливе не тільки з питань впливу радіації на здоров’я, а й із загальномедичних та гігієнічних проб­ лем. Це узгоджується з напрямками наукової діяльності Національної академії медичних наук України і пропозиціями Президента Національної академії медичних наук України, директора ДУ «Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзєєва НАМН України», академіка НАМН України Сердюка А.М. щодо попередження та мінімізації негативного впливу радіаційного опромінення на населення. З перших днів аварії на ЧАЕС фахівці НАМНУ брали участь у ліквідації її наслідків і продовжують дослідження в цьому напрямку

до сьогодні. Набутий досвід дав змогу визначити ступінь радіаційного забруднення території України, дози опромінення різних категорій постраждалих, розробити комплекс першочергових профілактичних заходів, а також намітити стратегію майбутніх наукових досліджень. Вагомий здобуток науковців ДУ «ІГМЕ НАМНУ» — визначення принципів, критеріїв та методів комплексної оцінки шкоди, що завдає здоров’ю населення забруднення довкілля. Фахівці Інституту співпрацюють з провідними науковими та освітніми установами США, Японії, Німеччини, Франції, Польщі, Угорщини, Чехії, Болгарії, Румунії, Албанії, Швеції, Фінляндії, Республіки Куба, країн СНД. Учасники зустрічі переконані, що нова угода майбутньої співпраці сприятиме ще більшій ефективності діяльності фахівців обох країн в напрямку радіаційної безпеки та протирадіаційного захисту, збереження здоров’я населення в ситуаціях практичної роботи з джерелами іонізуючого випромінювання. А досвід обох країн буде взаємно корисним. Олена СОЛДАТОВА, для «ВЗ»

ФАЛЬСИФІКОВАНІ ЛІКИ ЗАЛИШАЮТЬСЯ СЕРЙОЗНОЮ ЗАГРОЗОЮ ДЛЯ ЖИТТЯ УКРАЇНЦІВ

П

ротягом шести місяців 2013 року Державна служба України з лікарських засобів видала 34 розпорядження про повну заборону обігу 47 серій 25 найменувань фальсифікованих лікарських засобів. Про це повідомила Перший заступник голови Державної служби України з лікарських засобів Інна Демченко під час круглого столу.

Нагадаємо, що протягом 2012 року Держлікслужба України видала 67 розпоряджень про заборону обігу 67 серій 41 найменування фальсифікованих ліків. Вона зазначила, що минулого року на Львівщині виявлено перший випадок фальсифікації препаратів для зниження артеріального тиску. «Це вже серйозна загроза для життя людини», — зазначила фахівець.

ТОП-5 ЛІКІВ, ЯКІ НАЙЧАСТІШЕ ПІДРОБЛЯЮТЬ В УКРАЇНІ

З

а переконанням заступника голови Державної служби України з лікарських засобів Інни Демченко, в Україні найчастіше підробляють лікарські препарати, які посилено рекламуються. Крім того, за її словами, в Україні також були заборонені до продажу фальсифікати ліків «Амізон®», «Мукалтин®», бісопролол, «Фестал®», «Доларен®». Вона також повідомила, що в листопаді відбудеться засідання ВООЗ, на якому розглядатимуться проблеми реклами медпрепаратів та їх підробки, вироблені обмеження, вимоги та рекомендації.

Представник Державної служби з лікарських засобів звернулася до МВС із проханням якомога швидше розслідувати справу про фальсифікацію цих ліків, щоб можна було утилізувати підробку. За інформацією прес-служби Держлікслужби України

В УКРАЇНІ ПОСИЛЯТЬ КОНТРОЛЬ ЗА РЕАЛІЗАЦІЄЮ БАДІВ

К

абінет Міністрів має намір посилити контроль за реалізацією біологічно активних добавок. Про це сказав прем’єр-міністр Микола Азаров на засіданні уряду. Анонсуючи порядок денний засідання уряду, прем’єр акцентував увагу на необхідності врегулювати це питання. «Вже багато років населення України «годують» різного роду біологічно активними добавками. Окремі недобросовісні продавці позиціонують їх як лікарські засоби», — сказав він. М.Азаров зазначив, що уряд розгляне пропозиції Міністерства охорони здоров’я щодо запровадження системи контролю та оцінки цієї про-

дукції з точки зору ефективності та дієвості. «Люди повинні знати, що їм пропонують в якості ліків. На цій проблемі потрібно поставити крапку», — підкреслив прем’єр. Згідно з порядком засідання уряду, Кабмін розгляне внесений МОЗ проект постанови про затвердження порядку віднесення харчових продуктів до категорії «харчових продуктів для спеціального дієтичного споживання», «функціональних харчових продуктів» і «дієтичних добавок» та їх державної реєстрації.

2 За повідомленням http://fakty.ictv.ua

За інформацією delo.ua

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НОВИНИ

23 серпня 2013 року

ФАЛЬСИФІКАТОР ЛІКІВ КОМПАНІЇ ХЕЕЛЬ ЗА ҐРАТАМИ!

В

иконавчому директору ТОВ «Торговий дім «Каскад-Медикал» в липні 2013 року винесено вирок по ст. 321-1 УК та призначено покарання у вигляді чотирьох років позбавлення волі з конфіскацією фальсифікованих лікарських засобів, сировини і устаткування для їх виробництва. Нагадаємо, що в травні 2013 року в м.Васильків Київської області під час проведення спільної позапланової перевірки фахівці Держлікслужби України та Головного Управління СБУ в м. Києві та Київській області встановили факт здійснення безліцензійного виробництва лікарських засобів TOB «Торговий Дім Каскад-Медікал». Під час перевірки було виявлено 3,9 млн упаковок препаратів на суму близько 300 млн грн. Крім того, на території TOB «Торговий Дім Каскад-Медікал» було виявлено нерозфасовані та незареєстровані лікарські засоби з маркуванням німецькою мовою, упаковки українською мовою без зазначення номерів серій та термінів придатності, інструкції, а також запаковані лікарські засоби з маркуванням українською мовою. Також на цій території знаходилось приміщення для пакування лікарських засобів та обладнання для нанесення маркування на лікарський засіб.

Держлікслужбою України, згідно із законодавством, були негайно вжиті заходи щодо тимчасової заборони та вилучення з обігу всіх серій 68-ти найменувань лікарських засобів з маркуванням виробника Біологіше Хайльміттель Хеель ГмбХ (Німеччина) за підозрою щодо фальсифікації. Найбільшу загрозу для здоров’я споживачів становлять ін’єкційні форми даних препаратів, оскільки виявлена невідповідність відноситься до першого класу небезпеки лікарських засобів, що може призвести до виникнення загрози життю людини або тяжких наслідків для її здоров’я. Такі препарати виробництва Біологіше Хайльміт тель Хеель ГмбХ як «Траумель», «Цель Т», «Церебрум Композитум», «Дискус Композитум», «Вібуркол» (супозиторії) входять до ТОП 20 препаратів, що мали найбільші обсяги реалізації в Україні у 2012 році. Крім того, було заборонено 44 найменування незареєстрованих в Україні лікарських засобів з маркуванням виробника «Біологіше Хайльміттель Хеель ГмбХ» (Німеччина). Прес-служба Держлікслужби України

ПАВЛО ПЕТРЕНКО: В УКРАЇНІ МАЄ БУТИ ВИЗНАЧЕНИЙ ЄДИНИЙ ОРГАН, ЯКИЙ ВІДПОВІДАТИМЕ ЗА ЯКІСТЬ МЕДИЧНИХ ПРЕПАРАТІВ

В

Україні терміново має бути визначений єдиний контролюючий орган, оскільки дублювання контролюючих функцій МОЗ та Держлікслужбою призводить лише до погіршення існуючого стану справ. Про це повідомив заступник голови партії «Батьківщина», народний депутат Павло Петренко в ході круглого столу на тему «Фальсифіковані та неякісні ліки — життя українців під загрозою!».

— Якщо нині контролем цього питання займаються близько 25 органів, які всі несуть напіввідповідальність за результат, то винного у певному прецеденті ніколи не буде встановлено. Для того, щоб навести лад у фармацевтичній галузі країни, насамперед треба навести порядок у роботі контролюючих органів, — наголосив Павло Петренко. За останні чотири роки обсяг неякісних препаратів на фармацевтичному ринку України зріс у 15 разів, підкреслює депутат фракції «Батьківщина». За офіційними даними, у 2011 році було виявлено та утилізовано 3,5 млн упаковок неякісних та фальсифікованих ліків, тоді як у 2009 р. — 230 тисяч упаковок. «Провина у нинішньому стані справ лежить не лише на МОЗ, а й на правоохоронцях та самих аптеках», — наголосив голова Тимчасової слідчої комісії Верховної Ради з розслідування діяльності МОЗ, депутат фракції «Батьківщина» Анатолій Дирів.

За його словами, згідно із законодавством у разі виявлення ліків, які становлять загрозу для життя людей, Держлікслужба забороняє їхній обіг, а продавці, тобто аптеки, повинні зупинити торгівлю цими препаратами та повернути їх виробнику для утилізації. «Аптеки відверто ігнорують постанови Держлікслужби та надалі продовжують торгувати небезпечними препаратами. У 2012 році в Україні були виявлені сот­ ні таких прецедентів. Попри такий стан справ, правоохоронці зазвичай не реагують належним чином на виявлені факти фальсифікації ліків та замість проведення перевірок обмежуються формальними відписками», — сказав А. Дирів. На переконання П.Петренка, для контро­ лю за обігом ліків та недопущення продажу фальсифікованих препаратів в Україні має бути запроваджене штрих-кодування всіх медичних препаратів. «Це на сьогодні єдиний спосіб боротьби з неякісними та фальсифікованими ліками», — підкреслив він. «Штрих-коди необхідно наносити безпосередньо на упаковку, а не клеїти стікерами, які досить легко зняти або замінити. Завдяки цьому можна буде відслідковувати рух ліків від митниці до аптеки та бути переконаними у їх високій якості», — зазначив Павло Петренко.

ФАРМГІГАНТИ ПЛАТЯТЬ ХАБАРІ ЛІКАРЯМ Хабарі китайським чиновникам регулярно виплачують великі іноземні фармацевтичні компанії, що працюють у Китаї. Про це повідомили п’ять агентів із продажу відомих потужних фармацевтичних компаній. Вони заявляють, що без таких виплат неможливо збільшити обсяги продажів лікарських засобів. Ніхто з них не погодився назвати своє ім’я, побоюючись звільнення. Ці викриття були зроблені на тлі розширення масштабів розслідування, яке китайська влада проводить у зв’язку з даними про фінансові зловживання з боку гігантської фармацевтичної корпорації GlaxoSmithKline. Один із агентів з продажу повідомив, що його компанія заплатила близько тисячі доларів за те, щоб її продукцію продовжували закуповувати аптеки в одній із китайських лікарень. «Я не стану заперечувати, що виплати місцевим лікарям відбуваються в іноземних компаніях, — заявив він. — Це відбувається досить рідко, і лише деякі з чиновників отримують такі гроші». Він же описав випадок, коли лікарський засіб виробництва його компанії було знято з продажу і «якщо слідувати звичайному порядку виправлення такої ситуації, то це — дуже складна справа, на яку піде маса часу і сил. Ми шукали більш швидких шляхів». Він визнав, що гроші, виплачені за повернення лікарського препарату в лікарню, є хабарем і що його начальник підписав документи, які санкціонують цю виплату. За його словами, якби компанія вирішила діяти офіційним шляхом, досягнення того ж результату обійшлося б компанії в набагато більшу суму.

Novartis Як заявила колишня медпредставниця швейцарської фармацевтичної компанії Novartis, менеджер змушувала її давати хабарі китайським лікарям у розмірі 50 тис. юанів (8,2 тис. дол.) з метою забезпечення продажів протипухлинного препарату «Сандостатин ® ЛАР» (октреотид). Крім того, за словами колишньої співробітниці, заохочувалося просування препарату для несхвалених показань. Вона також зазначила, що без хабарів домогтися поставлених завдань із продажу препарату було неможливо. Звинувачення на адресу Novartis пролунали відразу після того, як китайська влада розпочала розслідування щодо французької Sanofi за звинуваченням у підкупі лікарів на суму близько 1690 тис. юанів (273 тис. дол.), які виплачувалися у вигляді грантів на дослідницькі програми. У липні 2013 р. британська GlaxoSmithKline визнала, що ряд її топ-менеджерів могли порушувати китайські закони. Відносно компанії також ведеться розслідування за звинуваченням у корупції. У Novartis заявили, що колишня співробітниця вимагає від компанії заплатити їй 5000 тис. юанів (817,1 тис. дол.), погрожуючи, в іншому випадку, вжити «деякі заходи».

Sanofi 8 серпня цього року китайські ЗМІ повідомили, посилаючись на невідоме джерело, про те, що компанія Sanofi в 2007 році дала хабар на суму 1690 тис. юанів (273 тис. дол.) — загалом 503-м лікарям. Хабарі маскували під «компенсації витрат на дослідження» лікарям 79 лікарень міст Пекін, Шанхай, Гуанчжоу і Ханчжоу орієнтовно в листопаді 2007 року. Крім цього, анонімне джерело повідомляє, що готівку та подарунки на суму більше 20 тис. юанів (3,2 тис. дол.) отримали ще 43 лікаря. Джерело, як було описано вище, не називає свого імені, однак багато фахівців схиляються до думки, що це один із колишніх високопоставлених співробітників Sanofi, оскільки звичайний фармацевтичний представник володіє інформацією тільки по

своєму регіону, аж ніяк не таким пакетом документів. Підкуп лікарів здійснювався для просування препаратів «Апровель®» (ірбесартан) і «КоАпровель®» (ірбесартан гідрохлоротіазид). Перший препарат з’явився на китайському ринку ще в 2000 році, другий — у 2004. Обидва ЛЗ призначені для лікування гіпертензії. Упаковка «Апровель®» у 2007 році коштувала 37,4 юаня (6 дол.), а «КоАпровель®» — 44,2 юаня (7,1 дол.). Згідно з анонімним джерелом, кожному лікарю за виписаний рецепт належало 80 юанів (12,9 дол.), найбільша кількість «випадків» (140!) належить пекінському лікарю, за що він отримав 11,2 тис. юанів (1,8 тис. дол.). Офіс французької компанії Sanofi в КНР поки не коментує інформацію. Однак на початку серпня стало відомо про те, що представники китайської влади відвідали один із офісів компанії з метою перевірки. За статистикою, від гіпертензії в Китаї страждає близько 330 млн людей. При цьому кількість препаратів для її лікування перевищує сотню найменувань.

GlaxoSmithKline Нагадаємо, в липні цього року китайська поліція звинуватила британську фармацевтичну корпорацію GlaxoSmithKline в тому, що вона витратила до 320 млн фунтів (близько 500 млн доларів) на виплати китайським лікарям і чиновникам, переказуючи їм гроші через туристичні агентства. Один із затриманих колишніх співробітників китайської філії корпорації виступив на китайському державному телебаченні та повідомив, що хабарі, які платилися його компанією, потім закладалися в ціну продаваних лікарських препаратів, роздуваючи її на третину. Корпорація GlaxoSmithKline заявила, що вона сприяє веденню розслідування. Крім того, в Китаї розпочато антикорупційне розслідування відносно Sanofi. Представники влади КНР також перевіряють Novo Nordisk і Lundbeck; відвідали офіси бельгійської UCB і допитали співробітника AstraZeneca. За інформацією pharmvestnik.ru, vademec.ru, korrespondent.net

3 За повідомленням byut.com.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

ПРОФІЛАКТиЧНА мЕдиЦиНА – МОДНЕ ГАСЛО ЧИ НОВА ПАРАДИГМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я? Понад століття тому видатний хірург М. Пирогов стверджував, що майбутнє належить медицині профілактичній. Схоже, це майбутнє настало, оскільки превентивна медицина нині покладена в основу систем охорони здоров’я найрозвиненіших країн світу, а інвестиції в цей напрям визнано найефективнішими серед усіх вкладень в індустрію здоров’я. Світ навчився рахувати співвідношення між витратами і результатами й не економить на профілактиці, яка «несе золоті яйця» економіці будь-якої країни. Чому ж в Україні профілактика — як рівень горизонту — завжди бажана і далека від реалій? Ми настільки багаті? Чи нам легше розв’язувати проблеми методом гільйотини замість передбачення й усунення ризиків?

ОЛЕСЯ ГУЛЬЧІЙ:

ПРОФІЛАКТиКА ЗАХВОРюВАНь НЕВІДДІЛЬНА ВІД ПРОМОУЦІЇ ЗДОРОВ’Я Про світовий досвід і перспективи профілактичного напрямку в Україні — наша розмова з представником України в Постійному Комітеті європейського Регіонального бюро ВООЗ, заступником директора Інституту гігієни та медичної екології ім. О. марзєєва НАмН України, доктором медичних наук, професором, заслуженим працівником охорони здоров’я України Олесею ГУЛьЧІЙ.

ВЗ У гонитві за новими методами і засобами лікування ми, здається, взагалі почали забувати, що ж таке профілактика і як її «вмонтувати» у сучасну систему охорони здоров’я.

— Перефразовуючи відомий вислів, можна сказати, що профілактика має два крила — підтримувати рівень здоров’я у належному стані і дбати про те, щоб не допустити виникнення захворювань. За класичними канонами розрізняють три види профілактики: первинна (недопущення захворювання, як такого), вторинна (як

4

профілактика ускладнень), третинна (як уже у разі виникнення мінімізувати інвалідизацію). Якщо два останні види профілактики найбільше потребують втручання медицини, то повноцінну первинну профілактику неможливо забезпечити лише зусиллями медичних працівників чи окремої людини (хоча їхня роль також надзвичайно важлива). та найпотужніший «гравець» на полі первинної профілактики — держава, яка забезпечує умови для цього на найвищому рівні. А рівноправними партнерами інституцій держави у цьому мають стати система охорони здоров’я

і громадянське суспільство. Вони повинні об’єднати свої зусилля і фокусувати їх на забезпечення громадського здоров’я і здоров’я кожної людини зокрема. У доповіді генерального директора ВООЗ Маргарет Чен на 66-й сесії Всесвітньої асамблеї охорони здоров’я, яка відбулася у травні цього року в Женеві, багато уваги було присвячено саме такій співпраці. ВООЗ сповідує принцип участі питань здоров’я в усіх стратегіях держави (освіта, виробництво, будівництво тощо) і підтримує міжсекторальні підходи до розв’язання цих питань. Приміром, багато уваги було приділено можливій співпраці з виробниками харчових продуктів (на відміну від виробників тютюну, з якими жоден діалог апріорі неможливий), щоб і реклама, і маркетинг були спрямовані на здорову продукцію. Адже й уряди цивілізованих країн, і суспільство розуміють, що інвестування в здоров’я в кінцевому результаті підвищує економічний рівень будь-якої держави. тому, говорячи про профілактику, треба мати на увазі, що це не лише стратегія недопущення захворювань як таких, а й промоуція здоров’я, тобто його підтримання і зміцнення. ВЗ Хтось знає рецепт ідеальної моделі профілактики?

— Ідеальної системи поки що не створили в жодній країні світу. Але це ж не означає, що відсутність такої моделі дає комусь право сидіти і чекати склавши руки. Потрібно вступати в цей складний процес, переймаючи позитивні напрацювання. Європейське регіональне бюро ВООЗ стало одним з ініціаторів розвитку стратегії охорони громадського здоров’я. Існує європейський план дій щодо боротьби з неінфекційними захворюваннями. Всі держави декларують необхідність зміцнення потенціалу систем охорони здоров’я, щоб розв’язати ці питання. Адже неінфекційні захворювання нині становлять 86% тягаря загальної смертності і 77% тягаря захворювання в європейському регіоні. такі самі показники, тенденції характерні і для України. тому нині МОЗ і Національна академія медичних наук України спільно з ВООЗ працюють над розвитком нової стратегії, яка буде прийнятна для нашої країни і відповідатиме світовим тенденціям. За ініціативою президента НАМНУ, академіка Андрія Сердюка запропоновано варіант

створення Національного центру з контролю та профілактики захворювань. Серед найвідоміших аналогів — Американський Центр CDC, Європейський центр з контролю і профілактики захворювань (у Стокгольмі). такий центр потрібен і Україні. Це не означає, що ми створимо ще одну якусь структуру — мова йде про нові підходи до організації та управління процесами, про зміну стратегії в політиці охорони здоров’я і парадигми впливу на здоров’я населення (за рахунок уже існуючих інституцій системи МОЗ і системи НАМНУ). Дуже позитивним буде саме об’єднання зусиль під егідою новоствореного центру, переосмислення й переоцінка того, що нині робиться в царині збереження здоров’я з огляду на те, як це роблять у цивілізованому світі і на основі наукових висновків. ВЗ Який досвід зарубіжних центрів профілактики буде корисним Україні?

— Перший американський центр по контролю за захворюваннями був створений після Другої світової для боротьби

Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення «МЕДИЧНЕ ПРАВО В УКРАЇНІ: ЧИ ЗАХИЩАЄ ФЕМІДА ЛІКАРЯ?». Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

23 серпня 2013 року з інфекційними захворюваннями. Потім поступово організовували нові, які акцентували свою діяльність на профілактиці неінфекційних захворювань. Як правило, в структурах таких центрів є три великі блоки, що забезпечують три напрямки діяльності — подолання та профілактика інфекційних захворювань; неінфекційних захворювань; стратегічне управління, планування і можливості протидії в екстрених ситуаціях (приміром, при спалахах невідомих досі інфекцій тощо). Ці інституції є фактично «мозковими центрами», які акумулюють і аналізують інформацію, допомагають приймати виважені рішення, займаються прогнозуванням у галузі громадського здоров’я, надають конкретні поради на короткострокову чи середньострокову перспективу, а також займаються стратегічним плануванням. Такий інструментарій у державі вкрай необхідний, щоб існувала можливість проаналізувати не один якийсь напрямок (ситуація з діабетом чи туберкульозом, онкохворобами чи психічними розладами), а бачити повну картину громадського здоров’я, потенційних ризиків і давати рекомендації виваженої протидії цим ризикам. Доки ми не створимо такого «мозкового центру», ми не зможемо втілити в життя заклик переорієнтувати медицину на профілактичну. ВЗ Генератором такої переорієнтації вважають програму «Здоров’я-2020: український вимір», яку от-от повинні затвердити. Вона відрізняється від європейської?

— Мені пощастило бути обраною від України членом Постійного Комітету Європейського Регіонального Бюро ВООЗ (тривалий час наша країна не була представлена в цьому комітеті) і брати безпосе-

редню участь у діяльності робочої групи, яка розробляла цільові орієнтири нової європейської політики «Здоров’я-2020». Україна розробила свою версію такої політики, зберігши при цьому загальну філософію європейської програми, хоча при цьому наша програма — більш деталізована за різними напрямками. Європейська стратегія була розроблена і вже прийнята у вересні 2012, ми ж почали розробляти програму раніше, але і досі — у режимі очікування. Програма нині перебуває на розгляді у парламенті, а у разі її прийняття головне — виділити необхідні кошти на її реалізацію. Ця програма дійсно має профілактичне спрямування і якщо її не затвердять, це означатиме регрес України у цьому напрямку. ВЗ Якби ж то держава з таким ентузіазмом взялася впроваджувати цю програму, як, приміром, ідею створення перинатальних центрів…

— Це добре, що такі центри створюються. Та головна ідея перинатальної допомоги — не тільки благополучне народження дитини та виходжування її після пологів, а й спостереження за майбутньою мамою і дитиною до моменту появи на світ. Але наші перинатальні центри сконцентровані поки що на процесі народження і виходжування — для цього поліпшують підготовку фахівців, забезпечують центри сучасним обладнанням тощо. А от компоненту «до народження», який містить найбільше профілактичних закладів, приділяють, на жаль, менше уваги. Бо починається він навіть не з ведення вагітної, щоб у неї не виникало ускладнень, а з моменту зачаття у здорових батьків, і що ще складніше — з виховання дівчаток і хлопчиків, які нині починають курити в підлітковому віці,

вживати алкогольні напої тощо. Якщо ця ланка «випадатиме» з поля зору — матимемо потребу в багатьох перинатальних центрах і роботи лікарям у них також додаватиметься. А досягти мети народження здорової дитини буде тяжко навіть за сучасного обладнання і хороших фахівців. Потрібно щоб і вітчизняне законодавство стимулювало громадян до збереження здоров’я — свого і дітей. ВЗ Страхова медицина буде таким стимулом?

— Значною мірою так. Страхова медицина долає соціальне утриманство, яке формувалося впродовж тривалого часу у наших співгромадян, коли хворіти було вигідніше, ніж працювати — виплати за листками непрацездатності були більшими, ніж зарплата, путівки також надавалися в першу чергу тим, хто часто хворів. Та навіть якщо в Україні працюватимуть страхові компанії і наші громадяни будуть зацікавлені не хворіти, вони потребуватимуть професійної консультації — як підтримувати здоров’я, як уникнути хвороб. Ніхто не надасть кращих порад у цьому, ніж лікар первинної ланки. Нині ж лікарі налаштовані більше на те, щоб лікувати пацієнта. Призначити обстеження, ліки — це їхня «робота». А от виступити в ролі дієтолога, підібрати пацієнту фізичне навантаження (адже не всім можна прописати біг як оздоровчий метод — це протипоказано при певних патологіях, приміром, хребта, та й жінкам через особливості організму фізіологічно більше підходить плавання) — ще спробуй знайди такого лікаря, а лікарю тяжко знайти час на такі бесіди з пацієнтом. Хоча подібні профілактичні консультації за кордоном проводять медсестри (щоправда, рівень підготовки у них інший — там медсестри

з вищою освітою, а дехто й докторську дисертацію захищає). Паростки збалансованого підходу до роботи з пацієнтами в Україні демонструє ендокринологічна служба. Наші ендокринологи працюють як клініцісти, і водночас діє мережа «шкіл соціальної адаптації для хворих на діабет», де працює і лікар, і медсестра, вони розповідають хворим, як жити з хворобою, як харчуватися, який спосіб життя вести (до найменших дрібниць). Це — вторинна профілактика, але такою ж має бути і первинна — медицина повинна бути на сторожі здоров’я і хворих, і здорових людей. ВЗ Чи не скаже наша завжди бідна держава, що це велика розкіш — витрачатися на здоров’я здорових?

— У тому то й суть, що ми говоримо здебільшого про видатки на охорону здоров’я, що одразу сприймається як фінансові втрати, збитки. Мало того, що ці видатки у нас вкрай недостатні (трохи більше 3% від ВВП, а за рекомендацією ВООЗ мають бути 7-8%), та ще й витрачаються вони на 80% для утримання медичних закладів і зарплату медпрацівникам. Що вже й казати про кошти на профілактику! Тож потрібно говорити про інвестиції в охорону здоров’я, від яких чекають не збитків, а прибутків. На жаль, рівень інвестицій в охорону здоров’я в Україні дуже низький на відміну від розвинених країн. Держава повинна взяти справу первинної профілактики у свої руки, тобто розробити таку політику, коли здійснюється конт­роль і над виробництвом продуктів, і над рекламою тютюну та алкоголю, і над екологічною ситуацією, і над створенням умов для фізичного розвитку підростаючого покоління, тобто, коли турбота про здоров’я населення стає домінуючим ком-

понентом усіх секторів життєдіяльності суспільства. ВЗ Втім поки що лише сімейним лікарям видано «профілактичну» директиву, а їм би, кажуть, із лікуванням впоратися…

— До того часу, поки в Україні не буде створено інституту фахівців громадського здоров’я, доти профілактика буде на задвірках медицини і залишиться гаслом. Нині ми за підтримки Бюро ВООЗ в Україні почали підготовку до створення національної школи громадського здоров’я (про це було домовлено під час зустрічі президента НАМН України, академіка Андрія Сердюка з місією ВООЗ). У нас є острівок такої школи — у Києво-Могилянській академії. Щоправда, там готують обмежену кількість фахівців (10-15 магістрів щорічно), і цього катастрофічно мало для створення повноцінної служби, яка б формувала і реалізовувала політику в питанні громадського здоров’я. Та й затребуваності в таких фахівцях поки що держава не демонструє, тож вони знаходять роботу в представництвах зарубіжних компаній або в міжнародних проектах, де фахівців такого профілю цінують. Якщо здоровий глузд переможе і інституції громадського здоров’я в Україні набудуть свого розвитку, таких фахівців можна буде готувати в медичних ВНЗ, приміром, на базі медико-профілактичних факультетів, розширивши і доповнивши навчальні програми новими напрямками, яких досі у нас не викладали. Адже фахівцям із громадського здоров’я належить розв’язувати складні й відповідальні завдання, у тому числі й на майбутнє. Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

ТОЧК А ЗОРУ Володимир КОРОЛЕНКО, начальник управління лікувально-профілактичної допомоги департаменту охорони здоров’я Київської облдержадміністрації, кандидат медичних наук кщо первісно до лікувальних закладів хворі йшли, коли їх непокоїв стан здоров’я, то у ХХ столітті, з формуванням у державах світу систем охорони здоров’я, з’явилося нове бачення завдань, які стоять перед медичними працівниками. Великого значення набули профілактичні огляди, що отримали назву диспансеризації або скринінгу. У СРСР проводилися масові диспансерні огляди організованого населення. Із 2013 року такі тотальні огляди поновлюються у Росії. Та й чинний наказ МОЗ України від 27.08.2010 року № 728 «Про диспансеризацію населення» передбачає всеосяжні універсальні огляди. Втім, останнім часом з’явилися дані, які змушують інакше поглянути на організацію профілактичних оглядів. Наприклад, у 2012 році датські вчені опублікували огляд рандомізованих клінічних досліджень, у яких порівнювали смертність між групами безсимптомних осіб віком до 65 років (одні проходили періодичні профілактичні огляди, інші — ні). Всього в огляд було включено 16 досліджень із загальною кількістю учасників 182 880 осіб. Результати засвідчили: регулярне проходження періодичних профілактичних оглядів не знижувало ні загальну смертність, ні смертність від якихось окремих захворювань. Це не стало новиною для фахівців із профілактичної медицини, адже ще у 1979 році Канадська робоча група профілактичних програм рекомендувала відмовитися від загальних періодичних медоглядів. Замість них у Канаді, США, Австралії та європейських країнах перейшли до застосування прицільного профілактичного скринінгу на конкретні захворювання з урахуванням статі, віку і факторів ризику. Такі методи застосовують і в нашій країні — це стосується вроджених хвороб, наприклад, фенілкетонурії. У європейських клініках розроблені методики так званого check-up, які дають змогу пройти конкретні профілактичні обстеження за 1-2 дні. Перебувати у стаціонарі не обов’язково, хоча, за бажанням, можна. Після первинного огляду пацієнта, визначення ризиків виникнення тих чи інших захворювань йому призначають поглиблене обстеження, вартість якого становить у межах 10 тисяч євро (наприклад, повне обстеження серцевосудинної системи в клініці Університету Цюріха коштує 4-5 тисяч євро). Враховуючи, що одна година роботи в країнах ЄС, за даними Федерального статистичного відомства Німеччини, коштує в середньому 23 євро, такі ціни цілком доступні для населення. Реалії сьогодення вимагають нової стратегії профілактичного напряму, який передбачає перехід від профілактики вузьковідомчої, медичної, до глобальної, медико-соціальної, що охоплює діяльність усіх секторів економіки і суспільства в цілому, виходить із системних державних позицій, здійснюється тотально і постійно. Основами її реалізації повинні стати політична воля і відповідальність влади; чітка, доказова, науково-виважена стратегія; підтримка громадськості як фахової, так і широких верств суспільства; міжсекторальна, міжланкова та міжфахова взаємодія; постійна й доступна інформаційно-роз’яснювальна, просвітницька робота; адекватне фінансування та нормативно-правова база, постійний достовірний моніторинг та аналіз результатів, міжнародне співробітництво. Чи не найголовнішим чинником у розбудові профілактичної медицини є медичні кадри. Ще у 1931 році видатний український соціальний медик С.А. Томілін писав: «Безсумнівно, що часткові реформи у викладанні на медичних факультетах дещо розсунули

Я

вузький горизонт терапевтичного мислення лікаря, але, принаймні, досі вони не змінили докорінно, якщо можна так висловитися, медичного світогляду лікаря, в центрі якого знаходиться терапія, а на далекій периферії — смутні обриси профілактики. Соціальна обстановка наявного життя вимагає зовсім іншого типу лікаря, в центрі прагнень якого була б профілактика, облямована терапією». Ці слова сьогодні набувають особливої значущості — вітчизняна галузь охорони здоров’я потребує креативних фахівців, які володіють сучасними лікувально-діагностичними технологіями і «розвинутим» профілактичним світоглядом. Підготовка таких фахівців — нелегке завдання, оскільки «психологічний профіль» лікаря-профілактика повинен мати зовсім інші риси, ніж у терапевта. Терапевт — це індивідуаліст, що набув ремісничо-технічних навичок. Лікар-профілактик повинен бути соціальним і мати організаційні навички. Було б помилковим наділяти функціями лікарів-профілактиків лише фахівців первинної ланки, сімейних лікарів. Навпаки, доцільно перебудовувати всю систему підготовки медичних кадрів від студентської лави і протягом усього професійного шляху таким чином, щоб формувати і підтримувати профілактичний світогляд у лікарів усіх фахів та рівнів надання медичної допомоги. Отто СТОЙКА, головний лікар Київського центру здоров’я, кандидат медичних наук розвинених країнах світу система медичного нагляду та медичного попередження захворювань у конкретного хворого (рання діагностика, щеплення тощо) та система профілактичних заходів на рівні всього суспільства чітко розмежовані. Актуальність здорового способу життя та профілактику захворювань там підтримує система медичного страхування. Коли укладається страхова угода, враховуються не тільки вік та стать пацієнта, а й наявність у нього шкідливих звичок, особливості раціону харчування тощо. На основі цих даних страхова компанія прораховує ризики — скільки вона витрачатиме коштів на цього потенційного пацієнта. І це змушує пацієнта вчасно та систематично дбати про своє здоров’я — аби зменшити суми страхових внесків. Деякі страхові компанії вимагають у своїх клієнтів звіти про їхній спосіб життя, аж до підбірки чеків за придбані продукти харчування, чи звіти про щоденну кількість зроблених кроків. Я — за запровадження страхової медицини в Україні, оскільки це чіткий обрахунок грошової вартості здоров’я та адресність профілактики. Наступний профілактичний напрям у провідних країнах світу — розвинена інфраструктура здоров’я (спортивні майданчики, тренажерні зали, тенісні корти, велосипедні доріжки, басейни тощо). Це вже проблема не медична, це питання соціальної відповідальності влади, бізнесу та можливостей їх взаємодії. Там, де державно-приватне партнерство стало унормованим, для стимулювання соціальної відповідальності бізнесу таким компаніям надаються пільги тощо. Велика роль у профілактиці відводиться лікарю загальної практики-сімейної медицини, котрий має роз’яснювати пацієнту, які обстеження він повинен пройти і коли, яких заходів вжити передусім, яких — через півроку, яких — через рік. Сімейний лікар має попередити розвиток хвороб у пацієнта, виходячи з картини здоров’я у його родині та

У

наявності спадкових хвороб, а також скласти індивідуальний план своєчасних медичних обстежень. Тобто спектр питань, які має охопити профілактика, досить широкий. Їх спробували об’єднати в проекті Державної програми «Здоров’я-2020: український вимір», яка, на відміну від аналогічної європейської програми, більше спрямована на медичну тактику, ніж на державну стратегію. На мою думку, це буде «ще одна програма», яка більше прописує загальні вектори, ніж конкретні заходи. Стара система профілактики в нашій країні зруйнована, точніше, вона відійшла в минуле разом із системою, яка її «породила» і підтримувала. На разі загальнодержавної стратегії профілактики в Україні не існує. Відсутня і єдина структура управління профілактичною роботою, штатно-організаційна структура низки профілактичних закладів, маркетингові стосунки у профілактичній сфері. На часі створити таку структуру, яка б координувала ці напрямки роботи, причому не на рівні МОЗ, а на рівні Кабінету Міністрів України. Щоб такий координаційний центр був незалежним від забезпечення медичної галузі, але при цьому мав висококваліфікованих фахівців, окреме фінансування. Наприклад, якщо ще два роки тому в Україні було 10 млн курців, то зараз їх кількість складає 8,4 млн осіб. Завдяки прийнятому антитютюновому законодавству (повна заборона реклами тютюну, запровадження фотоілюстрацій на пачках цигарок із зображенням спричинених курінням хвороб, звільнення громадських та робочих місць від тютюнового диму) рівень поширеності тютюнопаління серед дорослого населення знизився з 38% до 25%. Реалізація у період із грудня 2012 р. по квітень 2013 р. зменшилась на 2,5 млрд цигарок, або на 10% від аналогічного періоду минулого року. В даному випадку законодавчі ініціативи громадськості за підтримки влади та лікарів дають свої позитивні результати. Але лікарі тут виступають більше як експерти та фахівці громадського здоров’я, які завдяки своєму авторитету в суспільстві формують у людей думку про користь впровадження законів по контролю над тютюном. До речі, ВООЗ, Міжнародний союз проти раку та багато інших авторитетних професійних лікарських організацій вважають заходи з обмеження тютюнокуріння найефективнішими законодавчими діями у покращенні громадського здоров’я. Наразі в нашій країні актуальним є питання щодо покращення роботи з профілактики зловживання алкоголем. У нас від прямих та опосередкованих наслідків вживання тютюну та алкоголю помирає щорічно близько 150-200 тис. громадян, а це від 23 до 30% від усіх померлих! З іншого боку, щоб стимулювати пацієнта до турботи про власне здоров’я, лікаря — до профілактики хвороб у пацієнта, а державу — до забезпечення високого рівня громадського здоров’я, взаємини у ланцюжку «держава-громадськість-пацієнт-лікар» мають бути зворотними. Невже лікарю важко з’ясувати курить пацієнт чи ні, які дози спиртного він споживає та надати чіткі настанови кинути курити та обмежити споживання алкоголю? І не забути записати це у картку хворого або історію хвороби. Цими простими діями ми вже стимулюватимемо та допомагатимемо людям зберігати своє здоров’я! Я за те, щоб лікарі знали основні настанови і на прийомі пацієнтам надавали короткі, але індивідуальні поради щодо здорового життя. Так, наприклад, в Оксфордському підручнику для клініцистів чітко вказано: при підготовці хворого до операції з загальним наркозом йому необхідно кинути курити за 8 тижнів до операції. І це має бути виписано як призначення лікаря! Приміром, колеги з Німеччини під час обговорення з одним українським пацієнтом майбутнього аорто-коронарного шунтування в їхній клініці поставили йому умову, що візьмуть на операцію тільки після того, як він кине курити! Тож мислити треба глобально, але діяти індивідуально на користь кожного пацієнта!

5

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

Українці не йдуть до лікарів,

бо вважають себе здоровими Philips в Україні спільно з Фондом Ріната Ахметова «Розвиток України» оголосили про результати дослідження оцінки здоров'я українців, проведеного в квітні 2013 року компанією GfK Ukraine. Жителі України відповіли на запитання про те, як вони оцінюють своє здоров'я, які чинники впливають на нього, що вони роблять, аби поліпшити своє самопочуття, і до яких джерел звертаються, щоб знайти інформацію про методи лікування та профілактики. Дослідження також допомогло зрозуміти, чим українці відрізняються від жителів Росії та інших країн, де було проведене аналогічне опитування; як оцінюють своє здоров’я громадяни різних областей України і визначити рівень довіри українців до сучасних медичних технологій.

М

аксим Кузнєцов, генеральний директор Philips в Україні, вважає, що «результати дослідження в Україні свідчать про необхідність проведення освітніх кампаній, що порушують питання своєчасної діагностики для ефективного лікування захворювань і турботи про здоров'я». Анатолій Заболотний, директор фонду Ріната Ахметова «Розвиток України», у свою чергу зауважує: «Отримавши результати цього опитування, нас особливо стривожив факт, що більше 1/3 українців дуже рідко або взагалі ніколи не проходять профілактичні огляди: тільки 8% регулярно відвідують лікаря, а в більшості своїй звертаються до лікаря, коли є проблеми зі здоров'ям (41%) або в крайньому випадку (37%). При цьому тільки рання діагностика при онкології та своєчасне звернення до лікаря при перших симптомах туберкульозу (кашель, що триває більше 2-3 тижнів; рясне потовиділення вночі; слабкість; підвищення температури тіла до 37°С) дають можливість вчасно розпочати й успішно пройти лікування. І це не дивно, оскільки дослідження показало, що тільки 2,79% населення вважає туберкульоз потенційною загрозою здоров'ю, в той час як епідемія триває в Україні з 1995 року, а саме захворювання передається повітряно-крапельним шляхом. Не набагато більше українці побоюються поширення онкозахворювань. Для нас це тривожний сигнал про те, що потрібно не тільки навчати лікарів-фтизіатрів, розвивати лабораторну діагностику туберкульозу, закуповувати протитуберкульозні препарати другого ряду, будувати й оснащувати онкоцентри найсучаснішим радіологічним устаткуванням, але і продовжувати інформувати населення про те, які загрози є і які можливості їх позбутися існують».

Оцінка стану свого здоров’я українцями та громадянами інших країн Сьогодні українці в цілому позитивно оцінюють стан свого здоров'я. Так, 45% охарактеризували своє здоров'я як «скоріше хороше» і «дуже хороше», а 42% — як «ні погане, ні хороше». Росіяни оцінюють своє здоров'я аналогічним чином: 51% вважають його хорошим. У той же час жителі Києва налаштовані більш песимістично в цьому питанні, ніж українці в цілому: 21% киян оцінюють своє здоров'я як «скоріше погане» і «дуже погане», тоді як у середньому по Україні цей показник становить 13%. Для українців найважливішими показниками, що визначають їхнє здоров'я і благополуччя, є екологія (важлива для 84%), загальний фізичний стан (80%), рівень стресу (80%) і рівень вартості життя (78%). Росіяни, на відміну від українців, більш прагматичні: 90% визначили рівень вартості життя як найважливіший фактор, що визначає їхнє здоров'я і благополуччя, 89% назвали відносини з сім'єю і друзями, і ще 89% — власне фізичний стан. Для 98% жителів США стосунки з родиною та друзями є найбільш важливими, а для жителів Німеччини — власне фізичний стан (98%). У той же час, на відміну від середньостатистичного українця, кияни високо оцінили значення власного фізичного стану (85% жителів столиці відзначили цей чинник як найважливіший), загальний фізичний стан членів сім'ї (84%) і кількість часу, проведеного з родиною і друзями ( 82%). Порівняно з жителями інших країн, серед українців менше тих, хто усвідомлює значимість турботи про себе і визнає, що їхнє здоров'я залежить від них самих — лише 40% опитаних, тоді як у США таких респондентів 60%, Німеччині — 48%. Росіяни оцінили свою роль аналогічно до українців: 41% опитаних відзначили, що їхнє здоров'я значною мірою залежить від них самих. При цьому профілактичні медичні огляди і візити до

6

лікаря не є популярними методами турботи про своє здоров'я: тільки 13% українців регулярно проходять профілактичні мед­ огляди і 8% відвідують лікаря. Лікарі та родичі є в рівній мірі важливими джерелами інформації про здоров'я для українців, але до лікаря вони звернуться, тільки коли з'являться проблеми. Так, 30% жителів України за інформацією про діагноз і лікування в першу чергу звертаються до лікарів, ще 29% — до друзів і родичів. Аналогічна ситуація спостерігається і в Росії: 32% росіян шукатимуть інформацію про діагноз і лікування у лікарів і стільки ж звернуться за порадою до друзів і родичів. У Німеччині 60% респондентів звернуться до лікаря і тільки 15% — до друзів або родичів. У більшості своїй українці звертаються до лікаря, коли є проблеми зі здоров'ям (41%) або в крайньому випадку (37%). При цьому жінки відповідальніше ставляться до свого здоров'я: 48% жінок звертаються до лікаря при виникненні проблем, а чоловіки (44%) відкладають візит до лікаря аж до «крайнього випадку». Росіяни в цілому чинять аналогічно: 46% звертаються з проблемами, а 40% відкладають візит до останнього. Проактивна турбота про здоров'я більш характерна для жителів США, де тільки 13% відповіли, що проходять профілактичні огляди рідко, і для жителів Німеччини (21%). Незважаючи на низький рівень проактивної турботи про своє здоров'я, населення України в питанні тривалості життя налаштоване помірно оптимістично: 46% респондентів розраховують прожити як мінімум 70 років, тоді як у Німеччині — 82%, в США — 81%, в Росії — 60% опитаних. Також дослідження виявило, що більше половини українців позитивно оцінюють вплив технологій на їх стиль життя і стан здоров'я. 53% українців переконані в тому, що технології змінять їхнє життя в найближчі 10 років (для порівняння: в Росії так вважають 61% опитаних, у США — 79%, Німеччині — 67%). Майже половина українців (46%) і росіян (47%) упевнені, що медичні технології збережуть їх здоров'я до похилого віку і дозволять прожити довше. Максим Кузнєцов так прокоментував результати опитування: «Дослідження здоров'я і благополуччя» проводилося в багатьох країнах світу, і вперше в Україні. За результатами дослідження ми побачили, що українці усвідомлюють особисту відповідальність за своє здоров'я, але в силу різних причин — у тому числі через відсутність інформації і системи профілактичних обстежень — схильні займатися самолікуванням і звертатися до лікарів, коли у них з'являються проблеми зі здоров'ям. Про необхідність проведення освітніх заходів також свідчить перелік захворювань, які українці вважають реальною загрозою своєму здоров'ю в найближчі 5 років: для 20% це грип, який набрав максимальну кількість відповідей, і лише для 6% — онкологічні захворювання, в той час, коли за даними ВООЗ рак є другою найпоширенішою причиною смертності українців. Цим дослідженням ми хочемо привернути увагу громадськості до питання своєчасної діагностики захворювань і проактивної турботи про своє здоров'я».

Жителі різних регіонів України ставляться до свого здоров'я по-різному Результати даного дослідження також показали, що жителі різних регіонів по-різному оцінюють своє здоров'я, фактори, які на нього впливають, вживають різних заходів, щоб поліпшити своє самопочуття, і довіряють різним джерелам, коли шукають інформацію про діагноз і лікування. Жителі західного регіону виявилися оптимістичнішими за жителів східного. Так, 51% жителів західного регіону і тіль-

ки 39% східного оцінили своє здоров'я в цілому позитивно. Практично половина опитаних (49%) жителів східного регіону дали середню оцінку своєму здоров'ю, оцінивши його як «ні хороше, ні погане». Українці в регіонах по-різному дбають про своє здоров'я. 49% киян, а також 59% жителів західного, 46% північного і 42% південного регіонів зазначили здорову їжу як першочергову міру збереження здоров'я; в той час як для 42% жителів східного регіону такою є відпочинок на природі; відпочинок вдома відзначили 44% жителів центрального регіону пріоритетним способом турботи про своє здоров'я. Анатолій Заболотний відзначив, що, згідно з дослідженням, відвідування лікаря не є поширеним серед українців методом турботи про своє здоров'я. «Незалежно від регіону, українці звертаються до лікарів досить рідко. Так, тільки 6% жителів західного та південного регіонів, 7% опитаних у східному регіоні, 8% у північному регіоні і 10% жителів центрального регіону відзначили, що регулярно відвідують лікаря, піклуючись про своє здоров'я. Найбільш високий показник даного способу турботи про здоров'я в Києві: 15% зазначили, що регулярно відвідують лікаря, і таким чином стежать за власним здоров'ям. У той же час, реалізуючи дві програми у сфері охорони здоров'я — «Зупинимо туберкульоз в Україні» і «Рак виліковний», — ми бачимо, що своєчасне звернення до лікаря при перших симптомах туберкульозу (кашель, що триває більше 2-3 тижнів, рясне потовиділення вночі, слабкість, підвищення температури тіла до 37°С) та рання діагностика при онкології і дають можливість вчасно розпочати й успішно пройти лікування». Жителі північного та західного регіонів (53% і 49% відповідно) здебільшого переконані в тому, що їхнє здоров'я практично повністю залежить від них. Кияни були більш стримані в оцінці свого впливу на власне здоров'я. Тільки 30% із них переконані, що їхнє здоров'я практично повністю залежить від них. Найбільш популярною серед киян виявилася думка, що те, як вони піклуються про себе, значно впливає на їхнє здоров'я (59%). 47% жителів південного регіону, 40% жителів центрального і стільки ж жителів східного регіону поділяють цю думку. Найбільша кіль-

кість українців, які впевнені, що вони мало що можуть зробити зі своїм здоров'ям, живе на Сході України (17%). Жителі північного (34%), західного (34%), центрального (24%) і східного (30%) регіонів, а також кияни звертаються в першу чергу до лікарів у пошуку інформації про діагноз або лікування. Тільки для жителів південного регіону першочерговими джерелами інформації є поради друзів і родичів (48%), до лікаря в першу чергу в цьому регіоні за інформацією підуть лише 24%. Жителі столиці в цілому набагато рідше, ніж жителі інших регіонів, звертаються до друзів і родичів: лише для 11% жителів Києва характерна така поведінка. Для жителів західного регіону лікарі та друзі є рівними за значущістю джерелами інформації про здоров'я: 34% і 33% відповідно. Незважаючи на те, що українці не схильні проактивно пік­ луватися про своє здоров'я і лише невелика частина регулярно відвідує лікаря, українці помірно оптимістичні в оцінках тривалості свого життя: більшість жителів Києва (62%), Півночі (55%) та Центру (53%) планують прожити не менше 70-ти років. Серед мешканців інших регіонів таких виявилося менше: 44% жителів на Заході України, 43% на Півдні і 40% на Сході. У середньому ж по Україні до 70 років планують дожити 46%. «Результати дослідження ставлення українців до здоров'я показали, що оцінки жителів різних регіонів країни істотно відрізняються. Кияни, наприклад, більш стримано оцінюють свої шанси вплинути на своє здоров'я, висловивши думку, що те, як вони піклуються про себе, значною мірою впливає на їхнє здоров'я. При цьому саме жителі столиці схильні більш активно піклуватися про здоров'я, регулярно відвідуючи лікаря. У той же час жителі східного і південного регіону ставляться до свого здоров'я з деякою зневагою, про що свідчить невеликий відсоток респондентів, які відзначили, що регулярно відвідують лікаря», — прокоментував результати дослідження генеральний директор Philips в Україні Максим Кузнєцов. Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

23 серпня 2013 року

ЗАмІСТь ПЕДІАтРА – «ВОРОТАР»? Здоров’я дітей — одна з найвищих цінностей суспільства, адже від того, яке майбутнє чекає на них, залежить і майбутнє держави. Нині в Україні триває демографічна криза, здоров’я підростаючого покоління через економічні та соціальні проблеми, тенденцію до раннього початку трудової діяльності, зростання негативного впливу екологічних чинників та низку інших причин залишається на недостатньому рівні. тому забезпечення медичної допомоги дитячому населенню під час системного реформування охорони здоров’я України є, без перебільшення, однією з ключових проблем. Володимир Короленко, начальник управління лікувально-профілактичної допомоги департаменту охорони здоров’я Київської облдержадміністрації, кандидат медичних наук

Що написано пером У нашій країні зараз здійснюються масштабні перетворення в охороні здоров’я. При цьому відбувається зміщення акцентів на первинну ланку медичної допомоги, що неминуче призведе до зміни процесів координації та інтеграції між ланками, які сформувалися до цього часу. «Механізм та обсяг надання медичної допомоги лікарем загальної практики-сімейним лікарем і механізм скерування пацієнта лікарем загальної практики-сімейним лікарем для отримання спеціалізованої медичної допомоги при різних клінічних станах та захворюваннях», затверджений наказом МОЗ України від 05.10.2011 № 646, передбачає: «Пацієнти з будь-якою проблемою, крім гострих станів, що потребують виклику швидкої допомоги або невідкладної допомоги в позаробочий для лікарської амбулаторії час, повинні звернутися спочатку до свого сімейного лікаря, який має визначитися з подальшим веденням пацієнта після проведення консультування». тобто вказаний документ визначає роль лікаря загальної практики як «воротаря» системи охорони здоров’я. Цей наказ, як відомо, виданий для безпосереднього використання у пілотних регіонах, втім, судячи з того, що в назві зазначеного «Механізму…» згадка про пілот відсутня, його дія може бути поширена на всю територію України. Поступовий перехід до надання первинної медико-санітарної допомоги виключно сімейними лікарями (до 2020 року на первинній ланці працюватимуть також дільничні терапевти та педіатри) викликає дискусії у професійному середовищі та різнопланову полеміку серед населення. Особливо це стосується моделі надання медичної допомоги дітям, вибір якої у світі безпосередньо залежить від обраної конкретною країною концепції надання первинної медичної допомоги: чи має лікар загальної практики функції «воротарства» (первинного контакту з пацієнтом), чи ні.

Плюси і мінуси «воротарства» У таких країнах як Данія, Нідерланди й Велика Британія лікарі загальної практики посідають центральне положення в системі охорони здоров'я, що здебільшого засноване на їхній ролі «воротарів». Усі громадяни зареєстровані в так званій системі індивідуалізованого списку загальної практики. Пацієнти звертаються спершу до лікаря загальної практики, котрий і вирішує, які саме медичні послуги потрібно надати. Більшість медичних препаратів можна придбати тільки за рецептом лікаря. До того ж, інші постачальники медичних послуг консультують хворого виключно за направленням лікаря загальної практики. Лікарі-«воротарі» прагнуть, по можливості, самостійно лікувати пацієнтів, направляючи їх до «вузьких» фахівців лише у разі нагальної необхідності. До того ж, лікарі«воротарі» служать «гідами» пацієнтів у системі охорони здоров'я, гарантуючи, що останні отримують належне спостереження. Роль лікарів-«воротарів» — забезпечити орієнтування пацієнтів та збільшення швидкості реагування системи на загрози здоров’ю. Вони також ведуть медичну документацію пацієнтів, забезпечуючи безперервність спостереження за їхнім станом. Контроль з боку лікарів загальної практики за зверненнями до фахівців — у лікарні або за іншими високовартісними медичними послугами — дає змогу скоротити або обмежити витрати охорони здоров'я. Завдяки своїй координуючій ролі вони поліпшують або підтримують якість медичних послуг. таким чином, лікарі загальної практики розглядаються як координатори комплексних пакетів послуг, що одержують пацієнти, і це поліпшує безперервність спостереження. В той же час, «воротарство» є механізмом для обмеження доступу до більш вигідного лікування та скорочення витрат охорони здоров'я за рахунок пацієнта. Існують різні точки зору на ефективність такого підходу до організації роботи сімейних лікарів. Зокрема, американські фахівці (Е.А. Хальм зі співавторами) показали, що збалансоване досягнення подвійної мети — скорочення витрат і поліпшення якості охорони здоров'я — насправ-

ді при застосуванні цієї моделі не доведене. У Державній системі охорони здоров'я Об'єднаного Королівства Великої Британії основна увага сконцентрована на проблемах координації первинної медико-санітарної і вторинної госпітальної медичної допомоги, особливо на недостатньому обміні інформацією через професійну конкуренцію між госпітальними лікарями й лікарями загальної практики. Проблеми обміну інформацією між постачальниками медичних послуг поширені також у Нідерландах. Вони призводять до труднощів у інформуванні пацієнтів (які одержують різну інформацію від різних постачальників), порушення безперервності (необхідність очікування обслуговування та відсутність «плавного потоку» пацієнтів через систему охорони здоров'я), менш ефективного використання ресурсів охорони здоров'я (постачальники медичних послуг не знають, які діагностичні процедури або яке лікування вже призначали попередні лікарі, і тому дублюють їх). Ще одна проблема — значна кількість обов’язків, покладених на лікарів загальної практики, які включають профілактичні заходи, невідкладну медичну допомогу, спостереження пацієнтів із хронічними захворюваннями, а іноді й екстрену медичну допомогу (поза офісом). Координувати ці завдання досить важко, враховуючи, що середній розмір індивідуалізованого списку включає 2250 пацієнтів. Дослідження, проведене в Нідерландах, засвідчило, що робоче навантаження лікарів загальної практики впливає на якість медичних послуг, які вони надають щоденно. Перевантажені лікарі загальної практики проводять коротші за часом консультації з пацієнтами, здійснюють менше технічних медичних втручань (ін'єкції, малі хірургічні втручання), частіше пропонують медикаментозне лікування й частіше направляють пацієнтів до інших постачальників первинної медичної допомоги (в основному до фізіотерапевтів), ніж їхні колеги, які менш зайняті. Крім того, координування потребує від лікаря додаткового часу, якого не завжди вистачає через велику кількість пацієнтів, більшу кількість адміністративних завдань, необхідність підвищувати медичну кваліфікацію.

Коли обирає сам пацієнт У системах охорони здоров'я інших європейських країн загальна практика-сімейна медицина не посідала центрального положення. Наприклад, у французькій системі охорони здоров'я пацієнти могли самі обирати постачальника медичних послуг, тобто в разі необхідності амбулаторного лікування вони могли звернутися до лікаря загальної практики або ж до лікаря-спеціаліста без направлення чи інших обмежень. І при цьому вибирати між приватними медичними практиками або амбулаторними відділеннями в лікарнях. Хоча обов'язкова реєстрація в одного лікаря загальної практики не потрібна, пацієнти зазвичай віддавали перевагу одному лікареві (лише зрідка фіксувалися випадки пошуків іншого). Цікава деталь — соціальний статус пацієнтів впливає на вибір «свого лікаря». Зокрема, пацієнти верхніх соціальних прошарків віддають перевагу спостереженню у лікарів-фахівців, а представники фізичної праці воліють звертатися до лікарів загальної практики. Із 1 січня 2005 р. у Франції вступив у дію закон про обов'язкове «воротарство». Базову медичну допомогу (сімейна медицина) надають приватні лікарі загального профілю, вони ж виконують функцію «воріт» у систему. Пацієнт може не декларувати вибору певного лікаря, але якщо він цього не зробив або якщо звернувся до лікаря-фахівця без направлення сімейного лікаря, то фонд обов'язкового страхування рефінансує тільки 30% вартості консультації. У Німеччині відповідно до законодавства фонди державного обов'язкового страхування повинні надавати оплату амбулаторного, стаціонарного та стоматологічного лікування. Пацієнти мають право самостійно обирати лікаря загальної практики, за бажанням змінювати його або ж звернутися безпосередньо до фахівця. Проте з 2004 року за кожну консультацію лікаря широкого профілю чи фахівця хворі повинні платити 10 євро, що в принципі є лише формальною оплатою, оскільки медичні послуги державі обходяться в кілька десятків разів дорожче. В Італії послуги громадської охорони здоров'я надають локальні медичні підприємства, що працюють у сфері профілактики захворювань та форму-

вання здорового способу життя, безпеки продуктів харчування, запобігання професійним захворюванням і виробничим травмам, ветеринарії. Послуги первинної медико-санітарної допомоги надають лікарі загальної практики, педіатри та самозайняті незалежні лікарі, які працюють самостійно за державним контрактом. Пацієнти можуть отримати допомогу «вузького» спеціаліста за направленням лікаря загальної практики, в окремих випадках громадяни можуть звернутися до «вузького» спеціаліста безпосередньо, скориставшись центральною електронною системою запису.

А як же діти? Останнім часом питання вибору моделі роботи первинної медико-санітарної допомоги, і в першу чергу допомоги дітям, як і питання координації та інтеграції в охороні здоров’я, стали особливо актуальними у зв’язку зі збільшенням захворюваності, поширення й домінування хронічних захворювань, а також супутніх патологій. Це стимулює зростання попиту на медичні послуги в цілому й складніші, міждисциплінарні медичні послуги зокрема. Виникне потреба у більшій кількості та різноманітності медичних послуг. Пацієнти, яких лікує більш ніж один постачальник медичних послуг, стануть особливо беззахисними перед несприятливими наслідками неефективної координації й обміну інформацією. тому питання вибору лікаря первинного контакту для дітей є надзвичайно важливим. На сьогодні життєво необхідним є перегляд «Механізму та обсягу надання медичної допомоги лікарем загальної практики-сімейним лікарем і механізму скерування пацієнта лікарем загальної практики-сімейним лікарем для отримання спеціалізованої медичної допомоги при різних клінічних станах та захворюваннях», обговорення за участю фахової громадськості результатів його застосування у пілотних регіонах, об’єктивний аналіз виявлених позитивних та негативних моментів. Слушно було б також розробити за участю зацікавленої громадськості і видати відповідний нормативно-правовий акт для врегулювання координації діяльності спеціалістів різних медичних фахів і визначення маршруту пацієнта системою охорони здоров’я.

7

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ Сумщина

ЧОМУ СПІВРОБІТНИКИ «ШВИДКОЇ» СКАРЖАТЬСЯ НА ПОГІРШЕННЯ УМОВ ПРАЦІ? У

№31-32 «ВЗ» повідомлялося про те, що персонал «Сумського обласного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» звернувся до голови облдержадміністрації з проханням взяти ситуацію в установі під свій контроль. Оскільки після медичної реформи, за словами співробітників, істотно погіршилися умови їхньої праці. Медики скаржилися, що після реорганізації співробітники змушені відпочивати, переодягатися в тісній кімнатці — попередні приміщення були віддані для кабінетів керівництва. За їх словами, в одній із таких кімнат ютяться до 15 осіб. Крім того, облаштовувати кімнати, кухню їм доводиться повністю за власні кошти, бо керівництво не виділяє гроші навіть на елементарні речі. На жаль, побачене тільки підтверджує слова медиків — ви можете у цьому пересвідчитись. За матеріалами http://www.0542.ua/news/356525

8

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

23 серпня 2013 року

Р І В Н Е НЩИН А

СВІТОВИЙ БАНК СТАНЕ СПОНСОРОМ МЕДРЕФОРМИ У

наступному році Рівненщина отримає значну субвенцію від Світового банку. Вона стала однією з областей-переможниць конкурсу (крім неї, Світовий банк профінансує також проекти ще 5 областей — Луганської, Дніпропетровської, Вінницької, Полтавської і Волинської), запропонувавши власний вдалий проект реформування галузі охорони здоров’я, спрямований, зокрема, на поліпшення ситуації із захворюваністю населення на серцевосудинні захворювання. Відтак, на реалізацію цього проекту Світовий банк надасть Рівненській області 30 мільйонів доларів США (упродовж наступних чотирьох років — по 7,5 млн доларів) як позику під державні гарантії. Завдяки цим коштам планується значно поліпшити матеріально-технічну базу ЛПЗ різних рівнів, привівши в порядок їхні будівлі та приміщення, забезпечивши їх необхідним

обладнанням і санітарним транспортом, комп’ютерною технікою та робочими програмами і запровадивши телемедицину. Готовність Рівненщини працювати в проекті та ефективно використовувати грантові гроші перевірив представник Світового банку Паоло Беллі. Він побував у Володимирецькому та Сарненському районах, а також у Рівненському обласному перинатальному центрі. Зокрема, у Володимирецькому районі міжнародний експерт оцінив участь громади в модернізації сільських медичних закладів, адже вважає, що співпраця з людьми є запорукою успішності реформування медицини. Також він оглянув переоснащені хірургічне відділення та відділення АІТ, новооблаштований травмпункт Сарненської ЦРЛ, звернув увагу на нові «швидкі», придбані за кошти держсубвенції, поспілкувався з лікарями відділення гемодіалізу. Зважив також і по-

Готовність Рівненщини ефективно використовувати гроші Світового банку Паоло Беллі детально перевірив

тужності обласного перинатального центру, відзначивши результати злагодженої командної роботи під час його будівництва. Перспективи подальшої співпраці Паоло Беллі обговорив із в.о. голови облдержадміністрації Анатолієм Юхименком. Він зауважив, що Світовий банк вимагатиме від Рівненщини якісної підготовки

д н і п ро п етров щ и н а

Вперше в Україні запроваджено

безкровну кардіохірургію У

Дніпропетровському обласному центрі кардіології та кардіохірургії вперше в Україні запровадили нову методику операцій на серці – безкровну кардіохірургію. Її унікальність полягає в тому, що під час операції використовується штучний кровообіг. Це дозволяє повністю відмовитися від застосування донорської крові, її компонентів і препаратів, а процес одужання відбувається набагато швидше. Першою пацієнткою, якій зробили безкровну операцію на сер-

ці, стала жінка, що змушена була відмовлятися від звичайної операції через релігійні переконання. Про це повідомив завідувач відділення інтенсивної терапії центру Всеволод Піонтковський. Також він зазначив, що нова ме тод и к а за побі гає ви н и кненню ризиків та ускладнень, пов’язаних, зокрема, з алергійними реакціями, внутрішньосудинним тромбозом тощо. Наразі таку допомог у вже отримали понад 30 людей. Прес-служба МОЗ України

проекту задля його успішної реалізації. Також міжнародний експерт наголосив, що ефективне використання таких капітальних інвестицій є великим викликом для області. Підходи Світового банку в рамках реалізації проекту ґрунтуватимуться саме на принципах якості, а не кількості. А грантові гроші спрямують винятково на розвиток і по-

ліпшення медичних послуг, а не на утримання ліжкового фонду. Своєю чергою, Анатолій Юхименко запевнив, що Рівненщина готова співпрацювати зі Світовим банком, адже від цих інвестицій залежить здоров’я місцевих жителів. Дана РОМАНЮК, власкор «ВЗ», Рівне

Український НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України оголошує конкурсний набір на заміщення вакантних посад: 1. Організаційно-методичний та інформаційно-аналітичний відділ: 1.1. Завідувач відділу.

2. Відділ комплексної судово-психіатричної експертизи: 2.1. Завідувач відділу.

2.2. Провідний науковий співробітник — 1 посада.

2.3. Науковий співробітник — 1 посада.

3. Відділ примусових психіатричних заходів та пенітенціарної психіатрії: 3.1. Завідувач відділу.

3.2. Науковий співробітник — 1 посада.

3.3. Молодший науковий співробітник — 2 посади.

4. Відділ психіатричних розладів дітей та підлітків: 4.1. Завідувач відділу.

4.2. провідний науковий співробітник — 2 посади.

4.3. Науковий співробітник — 1 посада.

5. Відділ психічних розладів осіб похилого віку: 5.1. Завідувач відділу.

5.2. Науковий співробітник — 1 посада.

5.3. Молодший науковий співробітник — 2 посади.

6. Відділ психосоматичної медицини та психотерапії: 6.1. Завідувач відділу.

6.2. старший науковий співробітник — 1 посада.

6.3. Молодший науковий співробітника — 4 посади.  Кваліфікаційні вимоги: • Для завідувача відділу: повна вища спеціальна освіта; доктор або кандидат наук за профілем діяльності науково-дослідного підрозділу; стаж роботи за профілем діяльності підрозділу понад 5 років; • Для провідного наукового співробітника: повна вища спеціальна освіта; доктор або кандидат наук; стаж роботи за профілем 5 років; досвід науково-дослідної роботи; є основним виконавцем НДР; бере участь у підготовці наукових кадрів; спеціалізація за профілем діяльності інституту або науково-дослідного підрозділу; • Для старшого наукового співробітника: повна вища спеціальна освіта; наявність вченого ступеня або стаж науково-дослідної роботи не менше 3 років; наявність друкованих праць, винаходів, раціоналізаторських пропозицій, вчених і почесних звань; виконання дисертаційної роботи; спеціалізація за профілем діяльності інституту або науково-дослідного підрозділу; • Для наукового співробітника: повна вища спеціальна освіта; наявність вченого ступеня або досвід науково-дослідної роботи; спеціалізація за профілем діяльності інституту або науково-дослідного підрозділу; • Для молодшого наукового співробітника: повна вища спеціальна освіта; схильність до науково-дослідної роботи, спеціалізація за профілем діяльності інституту або науково-дослідного підрозділу.  Термін подання документів з дня опублікування оголошення — 1 місяць.  Адреса інституту: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе,103.  Контактні телефони: (044) 468-32-15

9

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ черка щ и н а

БОРОТИСЯ З НЕДУГОЮ ДОПОМАГАЄ РОБОТ У вересні минулого року в Центрі реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи Черкаської обласної дитячої лікарні запрацював перший в Україні «Локомат». Черкаські медики стали першими, хто освоїв цю інноваційну техніку і вже оцінив результати її роботи.

Р

оботизований комплекс компанії Hocoma (Швейцарія) з відновлення локомоторної функції організму у пацієнтів, які перенесли гострі порушення мозкового кровообігу або травми хребта, у Черкаському центрі реабілітації застосовують для рухової реабілітації дітей, хворих на дитячий церебральний параліч. За неповний рік функціонування «Локомата» реабілітацію на роботизованій системі пройшло 74 хворі дитини. Всього проведено 120 курсів реабілітації, 973 процедури. Як зарекомендувала себе технічна новинка та про перші досягнення у лікуванні дитячого церебрального паралічу розповіла завідувачка Центру реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи комунального закладу «Черкаська обласна дитяча лікарня» Черкаської обласної ради Тетяна ЛІВА:

— Нам пощастило, що в нашому закладі встановлено таке обладнання. Організовуючи у 2011 році Центр реабілітації, ми планували, яку апаратуру хотіли б мати для реабілітації дітей. У списку був і «Локомат». Цю роботизовану систему вартістю близько 6 млн гривень для Центру реабілітації придбало ПАТ «Азот». Тож першу процедуру на такій апаратурі українській дитині провели саме в нашій установі. Це був хворий на ДЦП хлопчик семи років, який не ходив. Під час першого тренування у роботизованій системі у хлопчика виникла асо-

10

ціація, що він іде без підтримки. Емоції переповнювали малюка і він вигукнув: «Вражаюче — я іду!». Після курсу процедур на «Локоматі» хлопчик почав ходити, тримаючись за руку. Так він вперше подолав відстань від лікарні до автобусної зупинки. У нас встановлено професійну систему LokomatPro. Кілька подібних роботизованих систем цього року з’явилися і в інших регіонах України. Однак, зважаючи на те, що вони знаходяться у соціальних центрах, Черкаський Центр реабілітації залишається єдиним медичним закладом із такою апаратурою. ВЗ У чому ж його унікальність?

— «Локомат» — це повністю роботизована система, вона складається з ортезів — роботизованих «ніг», системи підтримки тіла і бігової доріжки. Унікальність комплексу в тому, що він навчає пацієнта ходити або допомагає покращити навички ходьби. Відтворюючи фізіологічно правильну ходьбу, допомагає тілу «запам’ятати» навички руху, змушує включитися в роботу м'язи, які раніше були не задіяні. При цьому рухова активність пацієнта аналізується і координується лікарем. Локомоторне тренування є реабілітаційною стратегією, розробленою для відновлення ходьби. Основна мета її полягає в тому, щоб спричинити сенсорні сигнали, необхідні для запуску локомоторного патерну (схеми послідовного збудження нейронів, що забезпечують скорочення м'язів, беручи участь у ходьбі). Специфіка роботи лікаря-реабілітолога на «Локоматі» з дітьми, хворими на ДЦП, полягає в тому, що доводиться реабілітувати пацієнтів, які ніколи не ходили і не знають як це робити. Адже коли ти реабілітуєш дорослу людину, скажімо, після спінальної травми, то у неї вже сформований локомоторний патерн, який координує ходьбу. А у дитини з органічним ураженням нервової системи такий руховий ланцюжок відсутній. Тут навіть термін «реабілітація» неправочинний. Що ми реабілітуємо, якщо дитина цього не робила? В таких випадках доречніше говорити про абілітацію. Навчити людину, яка не ходила, не користувалася своїми ногами — дуже складний процес. Навіть якщо їй допомагатимуть одночасно кілька інструкторів, вони не зможуть синхронно координувати всі рухи. Натомість «Локомат» чітко синхронізує кожен рух дитини. Одягнута в роботи-ортези вона починає природно рухатись. У цей час із периферії надходить сигнал у мозок про те, як згинаються ніжки, як відбувається рух і на основі цього формується новий правильний фізіологічний руховий стереотип ходьби — дитина поступово вчиться ходити.

Це ще раз підтверджує теорію нейропластичності клітин головного мозку. Тобто, якщо у дитини за певних обставин постраждали клітини головного мозку, що повинні відповідати за ходьбу, то можна активувати раніше незадіяні у здійсненні порушеної функції церебральні ділянки. Сусідні здорові клітини візьмуть на себе цю функцію і компенсують наявний дефект. Тож, здійснюючи за допомогою робота ходьбу по біговій доріжці, дитина з ДЦП отримує необхідну інформацію від рецепторів нижніх кінцівок, що дозволяє формувати навички моторної активності. І чим раніше розпочато такі тренування, тим ефективнішими вони будуть. ВЗ З якого ж віку ви практикуєте заняття на цій апаратурі?

— Наш «Локомат» укомплектований дитячими роботами-ортезами, розмір яких відповідає довжині стегна (від 21 до 35 см). Орієнтовно наша система розрахована на дітей від 3 до 12 років. Але зріст дітей дуже різний: у мене була дівчинка 2,5 роки, але височенька і їй підійшли ортези. На жаль, на сьогодні в Україні немає дорослих ортезів, які дуже потрібні, тому деяким підліткам ми змушені відмовляти через їх високий зріст. Що вже казати про старших дітей… ВЗ Тетяно Михайлівно, розкажіть, будь ласка, яким чином на «Локоматі» проводиться лікування.

— На першому занятті вимірюється довжина й окружність кінцівок дитини. Всі параметри заносяться у комп’ютерну базу. Для кожної дитини індивідуально підбираються розміри манжет ортезів, розраховується навантаження в процесі ходьби на «Локоматі» тощо. В пам’яті комп’ютера залишаються всі параметри пацієнта, які під час наступних занять відображатимуться на моніторі інструктора. Коляска з дитиною завозиться на полотно бігової доріжки і малюка фіксують за допомогою системи розвантаження маси тіла у спеціальні пояси, потім переводять у вертикальне положення і він перебуває в підвішеному стані, наче парашутист. Потім ноги дитини фіксуються за допомогою манжет у роботах-ортезах, спеціальним стопоутримувачем виводиться у правильне положення стопа. Таким чином відбувається контроль над трьома основними суглобами — кульшовим, колінним і гомілковостопним. Дуже важливо, аби дитина була правильно зафіксована. Лікар підганяє параметри, щоб ніде не затиснути зайвого, не перерозігнути ніжку, після цього виводить синхронізацію з біговою доріжкою так, щоб ноги дитини ніде не чіплялися, аби уникнути травмування.

Після цього тестуємо, як дитина рухається, не торкаючись бігової доріжки. Я контролюю візуально з усіх сторін, чи все нормально зафіксовано, чи правильно відбувається згинання та розгинання в суглобах нижніх кінцівок, і тільки потім починаю поступово опускати дитину і виставляти її на ніжки, щоб відбулося повне торкання стопи з біговою доріжкою. Обов'язковий контроль — п'ята повинна торкатися доріжки. Адже дитина з ДЦП через спастику ходить на пальчиках, а наше завдання — поставити її на п'яти і навчити ходити так, як це робить здорова людина. Вся суть у тому, щоб дитина зрозуміла, як потрібно правильно ходити. У комп’ютері локомоторної системи LokomatPro запрограмована правильна біомеханіка фізіологічного руху, на який градус (під яким кутом) відбувається згинання та розгинання у суглобах ніг дитини. Дані параметри впродовж курсу лікування можна змінювати. Якщо я бачу, що у дитини є незначна конт­ рактура або за рахунок підвищеного тонусу обмежено згинання та розгинання суглоба, то я можу в програмі змінити параметри (збільшити або зменшити діапазон руху суглобів). Якщо дитині не боляче, комфортно, то я поступово збільшую параметри і доводжу їх до норми. Роботизовані ортези ведуть ноги по біговій доріжці, дозволяючи під час ходьби міняти кути згинання та розгинання в суглобах, швидкість руху, ступінь приземлення на доріжку. Під час тренувань комп’ютером контролюється ступінь участі пацієнта і наявність позитивних змін. Всі отримані результати аналізуються лікарем для розрахунку рівня навантажень для наступних занять. Система «Локомат» дозволяє проводити як симетричні, так і асиметричні тренування. Якщо у дитини на одній кінцівці згинання-розгинання суглоба відбувається краще, ніж на іншій, то я можу виставити асиметричне тренування — для руху різних суглобів задати різні параметри з урахуванням індивідуальних можливостей пацієнта. Можна проводити тренування навіть за різної довжини кінцівок (але не більше 3 см). Реабілітація на системі «Локомат» можлива навіть тоді, коли дитина не може спиратися на стопи. У таких випадках тренування проходить над біговою доріжкою, при цьому виконується повноцінне згинання в колінному і тазостегновому суглобах та дається навантаження на м'язи. Важливим моментом у всій цій системі є біологічно-зворотний зв'язок. Під час тренування перед дитиною встановлено екран з віртуальним персонажем, який долає різноманітні перешкоди. Це наступний етап у формуванні рефлекторного ланцюжка, коли дитина сама

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

23 серпня 2013 року починає керувати своїми рухами. Адже ноги віртуального чоловічка — це ноги робота. Щоб персонаж почав рухатись у певному напрямку, дитина повинна з голови надіслати сигнал і зробити ніжкою відповідний рух. Так малюк граючись, управляє своєю ходьбою. Ігрова програма значно підсилює ефективність всієї методики, створює сильний психологічний ефект. Це підвищує мотивацію пацієнта і стимулює його до активної участі. Дитина розуміє, що може це зробити. І не важливо, що її підтримує робот. Так робляться перші кроки. ВЗ Які позитивні зміни у дітей, хворих на ДЦП, відбуваються після проходження курсу відновної терапії на «Локоматі»?

— Як і будь-який метод лікування, локомоторна терапія за цією системою вимагає звітності, відслідковування результатів лікування, критеріїв ефективності, за якими можна оцінювати нову методику. Оскільки для України це перший досвід і вчитися по суті не було у кого, ми розробили «Щоденники для батьків» — де тато, мама чи опікун, який займається з дитиною, відмічали поетапні зрушення в ході лікування на «Локоматі». Тож, аналізуючи записи, я бачу результати тренувань у динаміці: «Краще піднімає ніжки», «Ліпше піднімається сходами двома ніжками», «Краще стала йти за ручку», «Самостійно стала переходити свою кімнату». Спочатку планувалося, що батьки записуватимуть результати щодня. Та на практиці з’ясувалося, що поліпшення помітне не після кожної процедури. Тому щоденник заповнюється лише тоді, коли у дитини помічено позитивні зрушення. Ми вчимося на своїх спостереженнях. Аналізуючи анкети батьків, я звернула увагу, що тренування на «Локоматі» впливають не лише на розвиток рухової активності. Наприклад, батьки відмічають, що у дитини покращилася вимова. Здавалося б, це не може бути безпосередньо пов'язано з ходьбою. Але за рахунок позитивних емоцій, які виявляє дитина під час тренувань на «Локоматі», покращуються і інші функції — дитина стає активнішою, поліпшується рухливість, збільшується швидкість ходи тощо. Із часом у щоденнику я виділила ще одну графу, де описується узагальнений стан пацієнта до тренувань на «Локоматі» та після курсу. Ось 10-річна дівчинка, яка до занять на «Локоматі» пересувалася в інвалідному візку, після тренувань «намагається краще ходити. Переходить і повертається з однієї кімнати в іншу». Ця дитина ще не проходить великих відстаней, але вже почала ходити самостійно. На сьогодні ми маємо перші свої результати: 4 дітей, які почали самостійно, без підтримки сторонніх осіб або допоміжних засобів, ходити. Безумовно, для закріплення навичок, для покращення отриманого результату потрібно й надалі працювати з такою дитиною. 5 дітей почали ходити при підтримці сторонньої особи. Але я хочу відзначити: діти, які проходять курс на базі нашого Центру реабілітації, отримують цілий комплекс індивідуально підібраних реабілітаційних заходів, тож ті позитивні результати — заслуга всіх спеціалістів Центру. «Локомат» — це лише один із методів цілого комплексу реабілітаційних заходів. ВЗ Ви наводите приклади позитивних змін у дітей віком 10-12 років, але ж перед цим наголошували на принципі «чим раніше — тим краще»…

— Це так. Але все ж не потрібно зациклюватися на віці дитини. Першому хлопчику, який після «Локомата» пішов самостійно, виповнилося 9 років. До цього він пересувався лише у візку. З кожною дитиною потрібно працювати індивідуально. Тут, думаю, варто більше звертати увагу на готовність дитини ходити. Ми не можемо перестрибнути закладену природою програму рухового розвитку. Дитина спочатку повинна навчитись сидіти, згодом — повзати, стояти, а потім — ходити. Скажімо, якщо дитина в три роки лише сидить, то ні про яку ходьбу мова йти не може. Ми повинні навчити її стояти, потім стояти з опорою і лише потім ходити. До речі, 9-річний хлопчик, якого я згадувала, умів стояти біля опори, його навчили стояти кілька секунд без опори, а відтак він почав ходити вже після 6-7-ї процедури занять на «Локоматі». ВЗ Кількість процедур на курс чітко регламентована?

— Зважаючи, що наші пацієнти перебувають у медичному закладі, ми вра-

асоціація. Я коли бачу, що мій пацієнт іде неправильно, то так і кажу: «А ти як ідеш? А ну — як на роботі». Він одразу опускається на повну стопу. Діти повинні згадувати рухи, нав’язані їм роботом, і закріплювати сформований новий правильний стереотип ходьби. За час роботи з «Локоматом» у мене був єдиний випадок, коли дівчинка пройшла курс лікування і не відбулося прогресивних змін. У дитини були атрофія зорових нервів, а також помірний когнітивний розлад. У неї немає контакту зі світом, немає зворотного зв'язку, а відтак відсутня мотивація до ходьби. Вона не може навіть стояти. Це та ситуація, коли доцільність проведення локоматорної терапії ставиться під сумнів. ВЗ Чи існують якісь протипоказання до терапії з використанням апарата «Локомат»?

— Перелік протипоказань для занять на роботизованій системі досить великий. Це вивихи, підвивихи, остеопорози тощо. Натомість, якщо причину протипоказання усунуто, то через певний час

Тренування дитини на комплексі «Локомат»

ховуємо ще й тривалість перебування дитини в лікарні. Як правило, курс складається з 10-15 процедур. Проте я можу призначити і 8 процедур, але через день. Для кожної дитини розробляється свій графік. Для цього враховуються всі критерії, а також досягнуті результати. Щоб побачити результат, не обов’язково проходити 10 процедур. Аналіз анкет показує, що в окремих дітей спостерігаються позитивні зміни уже після другої процедури. Було три випадки, коли після занять на «Локоматі» діти не навчилися ходити, але почали стояти. Спочатку 3-5 секунд, а потім більше. З іншого боку, якщо дитина почала робити перші кроки, то це не означає, що тренування на «Локоматі» треба припинити. За потреби призначаємо повторний курс. При цьому потрібно розуміти, що ми не повинні постійно проводити замісну терапію. Необхідно провести курс, навчити ходити в роботах-ортезах, дати сигнал мозку, а потім мама повинна постійно нагадувати дитині, щоб та ходила, як на «роботі». У малечі формується

дитину можна тренувати на «Локоматі». У нас були діти, у яких в анамнезі були вивихи, підвивихи і навіть діти після оперування тазостегнових суглобів. Не візьмеш на «Локомат» і дитину з вираженою асиметрією опорно-рухового апарату, скажімо, із вкороченням довжини ноги більше 3 см або деформацією хребта. За таких обставин я не зможу правильно (симетрично) закріпити маленького пацієнта в ортези «Локомата». Одним із протипоказань є виражені когнітивні порушення, коли інтелект дитини не збережений. Адже за таких обставин дитина не розуміє, що від неї хочуть, виявляє супротив, виривається. Таким дітям «Локомат» категорично протипоказаний. Навіть некооперативна поведінка дитини виписана серед протипоказань. Вона має слухатися команди тренера, не повинна смикати дроти, нажимати без потреби кнопки, адже ми маємо справу з технікою, електрикою. Головний принцип проведення процедур на «Локоматі» — не нашкодь пацієнту!

Сама система передбачає декілька варіантів екстреної зупинки апарату. Адже в процесі тренувань у дитини можуть статися судоми, втрата свідомості. У нас такого не було. Та інколи під час тренувань робот зупиняється. Такі випадки бувають, коли у дитини збільшується спастика в м’язах нижніх кінцівок, що перешкоджає руху робота. Тоді ми призупиняємо заняття. Малеча по-різному реагує на тренування. Але в більшості випадків під час занять на тренажері відбувається адаптація м'язів і спастика зменшується. Тож, перш ніж призначити тренування на цій складній апаратурі, ми відправляємо пацієнта на консультацію до лікаря. Я тісно співпрацюю з неврологами та ортопедами, які мені допомагають у правильному доборі хворих для процедур на «Локоматі». ВЗ Чи поєднуєте тренування на «Локоматі» з іншими видами лікування?

— «Локомат» — це один із методів цілого комплексу заходів, які ми проводимо у себе в Центрі реабілітації. У нього своє призначення, своя специфіка. Якщо в регіоні більше 600 дітей, хворих на ДЦП, то це не означає, що всі вони повинні пройти курс процедур на «Локоматі» лише тому, що така апаратура є в обласній лікарні. Його потрібно застосовувати лише тим хворим, кому він показаний. У нашому Центрі проводиться комплекс відновлювальних процедур різних напрямків під контролем високваліфікованих фахівців. Центр реабілітації має дитяче відділення відновного лікування на 25 ліжок, дві ігрові кімнати з іграшками, розвиваючими дрібну моторику, столиком для реабілітації, комп'ютерну ігрову реабілітацію, фізіотерапевтичне відділення і відділення ЛФК, різноманітні водні процедури (вихрова та перлинна ванни, підводний душ-масаж). В Центрі також є кабінет сенсорної інтеграції, кабінети психолога, логопеда. Є кімната, де вчать соціальним навичкам, кабінети ЛФК, оснащені м’якими модулями, вертикалізатори, спеціальний тренажер для розробки гомілковостопного суглоба, що застосовується у дітей із вродженою клишоногістю та ін. Для кожної дитини після огляду спеціалістів складається індивідуальна програма реабілітації «Персональний план реабілітаційних заходів». Дітям призначається масаж, лікувальна фізкультура, водні процедури, заняття на різноманітних тренажерах тощо. Великі сподівання ми покладаємо на тренажер Гросса. Він дає можливість вертикалізувати дитину і в природньому фізіологічному вертикальному положенні проводити комплекс вправ. За рахунок різної розтяжності еластичних тяг ця система дозволяє підвісити дитину в повітрі, що зміцнює м'язи спини і шиї. Тренажер Гросса можна використовувати з року, тоді як тренування на «Локоматі» — лише з трьох. Враховуючи можливість нашого лікувального закладу, де згруповано все в одному місці — неонатальний центр, неврологія, дитяче відділення відновного лікування, ортопедія, офтальмологія і Центр реабілітації з потужною матеріально-технічною базою, ми розвиваємо багато напрямків реабілітації. Сьогодні ми робимо акцент на ранній реабілітації новонароджених — із перших тижнів життя. Адже в одному приміщенні дитячої медичної установи розташовані неонатальний центр і центр реабілітації. Ми починаємо працювати в цьому напрямку. В Україні це робиться вперше.

11

Інна ХІМІЧУК, власкор «ВЗ», Черкаси

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ п о л тав щ и н а

Німецько-українське партнерство: діалог триває Уже втретє в Україні пройшов німецько-український семінар-тренінг для акушерів-гінекологів та неонатологів, які працюють у новітніх перинатальних центрах третинного рівня, створених за ініціативою Президента України Віктора Януковича у рамках реалізації Національного Проекту «Нове життя — нова якість материнства та дитинства».

Ц

ього разу семінар-тренінг відбувся у Полтаві (попередні — в Житомирі та Дніпропетровську). І невипадково, адже Полтавський перинатальний центр, відкритий наприкінці минулого року, один із кращих в Україні і тут уже нагромаджено певний корисний досвід. Як відзначив один із координаторів семінару-тренінгу доцент кафедри акушерства і гінекології № 1 Національної медичної академії ім. П.Л. Шупика, кандидат медичних наук Андрій Ткаченко, обласна влада, департамент охорони здоров’я Полтавської облдержадміністрації, Українська медична стоматологічна академія зробили все можливе, аби захід став успішним, плідним і приємним у всіх відношеннях. Відкрився семінар-тренінг у режимі інтернет-зв’язку в аудиторіях Української медичної стоматологічної академії, яка зібрала близько ста фахівців з усієї України: професорів, доцентів, викладачів за фахом «акушерствогінекологія та неонатологія» провідних вишів, лікарів із новостворених перинатальних центрів, працівників департаментів охорони здоров’я та ін. Родзинкою для учасників стали лекції професорів Університетської клініки у Франкфурті-на-Майні Франка Льоувена та Рольфа Шльосера, лікаря Бориса Віттекіндта. У цьому закладі нагромаджено великий досвід із перинатальних технологій, і його кращі надбання були донесені до лікарської аудиторії в Полтаві. Сьогодні проблема патології вагітності та передчасно народжених дітей стає все більш актуальною: їх народжується у світі 12%. Приблизно стільки ж і в Україні. А тому серед питань, що висвітлили в ході семінару-тренінгу німецькі експерти, були такі

12

болючі й найбільш поширені, як післяпологові кровотечі, прееклампсія (акушерська тактика, можливості пролонгування вагітності та оцінки стану плода), ЗВУР (лікування, вибір тактики під час вагітності та пологів), вади розвитку, автоімунні та інші захворювання плода (своєчасна діагностика, тактика ведення, перинатальне супроводження та постнатальний догляд), асфіксія ново-

перти з Університетської клініки Франкфурта-на-Майні провели для українських колег практичні заняття. Примітно, що навчання проходило у форматі дружньої бесіди, де фахівці обох країн обмінювалися досвідом, давали один одному щирі поради і рекомендації. От що сказав про це професор Рольф Шльосер: — Мені дуже приємно було спілкуватися з українськими колегами. Вони добре обізнані й гарно освічені, знають і виконують стандарти надання допомоги породіллям та новонародженим. Відзначу, що сама історія розвитку неонатології в Німеччині та Україні різна: ми почали цей шлях раніше, українці — пізніше. Але мені приємно було дізнатися тут, на семінарі, що у колишньому СРСР, тобто

ський перинатальний центр і залишилися задоволеними умовами для породіль та новонароджених, а також професіоналізмом лікарів.

— Зізнаюся, я був приємно вражений тим, що центр забезпечений енцефалографами, надсучасними дихальними апаратами для недоношених немовлят, — відзначив професор Франк Льоувен. — Я не очікував побачити у вас такий високий і технічний, і професійний рівень. Для українських колег було надзвичайно цікаво дізнатися про досвід неонатологів та акушерів-гінекологів Університетської клініки Франкфурта-на-Майні.

— Я просто вражена почутим, — ділиться завідувачка пологового відділення Полтавського перинатального центру Світлана Овчарен-

Учасники семінару-тренінгу

Слово до колег. Крайній зліва — професор Франк Льоувен; крайній справа — професор Рольф Шльосер

Завідувачка пологового відділення Полтавського перинатального центру Світлана Овчаренко: «Зерна німецького досвіду можна запровадити і в нас»

Завідувач відділення дитячої реанімації та інтенсивної терапії Полтавського перинатального центру Андрій Білорус: «Почуте спонукає нас рухатися вперед»

народжених, виходжування новонароджених із надзвичайно малою масою тіла та ін. Окрему увагу професори з Німеччини приділили протоколам та алгоритмам акушерської, перинатальної та неонатальної допомоги, оцінці їхньої ефективності з позицій власного досвіду. А уже в стінах Полтавського перинатального центру екс-

минулого століття, цей досвід уже застосовувався… Пан Рольф Шльосер відзначив, що атмосфера семінарутренінгу в Полтаві порівняно з попередніми йому особливо сподобалася — своєю відкритістю, широтою діалогу і плідними, конструктивними обговореннями. Гості з Німеччини оглянули також сучасний Полтав-

ко. — Наші німецькі колеги проводять такі операції, які нам іще недоступні: на серці плода, судинах, плаценті. Але деякий досвід можна запровадити вже зараз і в нас. Наприклад, те, що акушергінеколог бездоганно володіє УЗД-обстеженням і використовує це в своїй практиці. Завідувач відділення дитячої реанімації та інтенсивної

терапії Полтавського перинатального центру Андрій Білорус відзначає: — Досвід Університетської клініки Франкфурта-на-Майні спонукає нас іти вперед. Звичайно, ми не можемо виходити за рамки наших національних настанов та протоколів. Але базис локальних протоколів, що діють у Німеччині, можна застосовувати і в себе. І тоді ми матимемо кращі результати. Завідувач кафедри педіатрії № 1 з пропедевтикою та неонатологією УМСА, доктор медичних наук, професор Валерій Похилько вважає проведений семінар-тренінг корисним для своїх українських колег.

— Професія лікаря завжди вимагає удосконалення, — підкреслює Валерій Іванович. — Особливо важливо це в період реформування галузі охорони здоров’я. А отже, персонал новостворених перинатальних центрів має не тільки знати сучасні вимоги та технології перинатальної служби, а й підвищувати їх. Цей семінар-тренінг якраз і став науковим і теоретичним підґрунтям підвищення кваліфікації українських лікарів. Зазначу, що 3-й німецькоукраїнський семінар-тренінг, який пройшов у Полтаві, було організовано за підтримки МОЗ України та Німеччини, Державного Агентства з інвестицій та управління Національними проектами України, Національної академії медичних наук України та професійних лікарських асоціацій акушерів-гінекологів і неонатологів під патронатом Адміністрації Президента України, Посольства Федеративної Республіки Німеччина в Україні, Департаменту охорони здоров’я Полтавської ОДА та УМСА. Як і всі попередні рази, фінансове забезпечення взяв на себе Фонд Економічних Реформ в Україні, за підтримки якого за останній рік було здійснено навчання та підвищення кваліфікації із залученням найкращого світового досвіду та провідних європейських експертів понад 250 українських лікарів. Ніна КОНДРАТЮК, власкор «ВЗ», Полтава Фото автора

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ

23 серпня 2013 року

шанс для діабетиків На сьогодні ожиріння назване «неінфекційною пандемією» — боротьба з цією проблемою триває в усьому світі. Україна — не виняток. Лікарі зазначають: із масою тіла понад 120 кг людина ані самостійно, ані за допомогою дієтолога впоратися не зможе. Тут на допомогу приходить баріатрія, яка постійно шукає метод, що дозволить вирішити проблему з мінімальними побічними ефектами. У відділі хірургії травного каналу та трансплантації кишечника Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова три роки тому розпочали перші «випробування» нових для України оперативних втручань. Зараз лікарі відділення роблять кілька таких операцій щотижня.

80 пацієнтів уже позбавилися не тільки зайвої маси тіла, а й супутніх захворювань, зокрема діабету. Такі хірургічні втручання вважаються зараз найскладнішими і найдорожчими з технічного забезпечення — у світі їх роблять усього 50 хірургів. За обсягом вони займають всього 2% від загальної кількості баріатричних оперативних втручань. Докладніше про суть методу «ВЗ» розповів керівник відділу, заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Іван ТОДУРОВ. ВЗ Які недоліки притаманні традиційним методам баріатричної хірургії?

— Хірургічний метод — один із «сторожилів» у боротьбі із зайвою масою тіла. Перші операції були складними і часто «позбавляли» людину не тільки зайвої ваги, але згодом і життя. Це змусило мінімізувати операції, переглянути їх технологію. Почали використовувати так звані міні-оперативні втручання, наприклад, встановлення балона. Метод досить ефективний, але їм можна користуватися не більше шести місяців. Потім балон потрібно видалити, інакше виникнуть проблеми. Крім того, багато пацієнтів зовсім не сприймають цей «чужорідний об'єкт» у шлунку і вже наступного дня вимагають його вилучити. Є категорія пацієнтів, які зовсім не реагують на балон і так само продовжують їсти й набирати зайві кілограми. Але найстрашніше те, що після видалення балона маса тіла повертається. Ми використовуємо балон вкрай рідко, тільки в тих випадках, коли до нас надходить хворий з масою тіла понад 250 кг, і відразу прооперувати його неможливо — через відсутність дихальних резервів, порушення серцевої діяльності тощо. Таким пацієнтам необхідно скинути кілька десятків кілограмів, інакше вони не перенесуть операції. От їм, у якості попереднього етапу лікування, балон показаний (буквально на 2 місяці). А надалі ми переходимо до «нашого» методу. Він, як правило, складається з двох етапів. Перший — наша модифікація «золотого стандарту» баріатрії — шунтування шлунка. ВЗ У чому ж відмінніс ть вашої технології?

— Це не класична «рукавна» резекція шлунка Sleeve gastrectomy. Відмінність цієї операції від широко застосовуваних шунтуючих операцій у тому, що частина шлунка резекціюється у вертикальному напрямку, із зменшенням його об’єму і видаленням гормонопродукуючої зони. Не дивуйтеся — у певній зоні, на «дні» шлунка, синтезуються гормони греліни — циркулюючі гормони голоду. Вони були відкриті у 1999 році. У людей, у яких рівень цього гормону вище норми, як правило, є і харчова залежність. Уже доведено, що вона схожа на наркоманію чи алкогольну залежність: за викидом греліну йде викид ендорфінів — і людина отримує задово-

лення від поглинання їжі. Зазвичай при шунтуванні шлунка, накладенні «тасьми» на нього або інших схожих операціях шлунок зменшують шляхом його перетину горизонтально, не торкаючись «дна», а отже не позбавляють пацієнта апетиту, лише дають йому можливість насититися меншою кількістю їжі. Найреальніший же спосіб позбутися харчової наркоманії — видалити ту частину шлунка, яка продукує греліни. До речі, забігаючи наперед, скажу, що всі наші пацієнти відзначають: після такого втручання залежність від їжі зникає. Ця частина операції робиться лапароскопічним шляхом. До слова, у хворих з невеликою надмірною вагою, що не перевищує індекс маси тіла 40 кг/м 2, даний етап операції може бути запропонований як самостійне лікування, оскільки дозволяє гарантовано позбутися 30-50 кг зайвої маси тіла. Однак, якщо у хворого з такою масою є цукровий діабет ІІ типу, застосування тільки цього етапу не врятує від діабету, тому діабетикам і пацієнтам з індексом маси тіла понад 40 кг/м2 необхідно виконати другий етап даної операції — біліо­панкреатичне шунтування. ВЗ Розкажіть про нього детальніше...

— Спочатку ми вимірюємо (в буквальному сенсі — лінійкою) довжину всієї тонкої кишки, що дозволяє нам визначити, чи є вроджене її подовження. Потім визначаємо кількість необхідної довжини, яка братиме участь у перетравлюванні їжі і всмоктуванні поживних речовин, щоб забезпечити організм із нормальною масою тіла. Зазвичай це становить 40% від загальної довжини тонкої кишки. Після цього з пасажу вимикається дванадцятипала кишка (її перетин не торкається шлункового сфінктеру). Потім ділянку тонкої кишки, яка залишається, з'єднують зі шлунком нижче його сфінктера, що дає можливість створити «вустя» ідентично тому, як працює шлунок у звичайних умовах. Саме ця технічна особливість зберігає фізіологію органа та його функціональність і дає можливість уникнути в майбутньому багатьох відтермінованих ускладнень, об'єднаних під назвою «Хвороба оперованого шлунка». ВЗ Яка тривалість такого втручання?

— Враховуючи складність, перші наші операції тривали 10-12 годин. Зараз час

виконання скоротився вдвічі. Є клініки в світі, які й другий етап проводять лапароскопічним шляхом. Але це суттєво подовжує час втручання. А в огрядних людей під власною масою тіла може розвинутися «синдром рабдоміолізу», коли власні м'язові тканини гинуть, а згодом потрапляють у кров, викликаючи поліорганну недостатність. ВЗ Коли можна спостерігати остаточний ефект операції?

— Через 1,5-2 року: перші півроку вони стрімко втрачають масу тіла, потім процес сповільнюється. ВЗ Є у такого роду втручань абсолютні протипоказання?

— Так, це вік. Вважається, що після 60 років проводити подібні втручання недоцільно. Те саме стосується і дітей. У світі обговорюється можливість застосування баріатрії у дітей, але не доведено, що їх доцільність переважає ризик. У дітей немає особистої мотивації і коли після такої операції дитина не може їсти стільки, скільки звикла, це часто викликає психологічні проблеми. Ми прооперували двох підлітків, але це був тільки перший етап операції, оскільки біліопанкреатичне шунтування може спричинити серйозні обмінні проблеми. ВЗ Ви казали, що дана методика рятує хворого від цукрового діабету ІІ типу?

— Ця проблема — особлива віха наших наукових досліджень. У хворих на ожиріння рано чи пізно розвивається цукровий діабет ІІ типу. Це означає, що підшлунковою залозою виробляється стільки інсуліну, скільки потрібно для розщеплення вуглеводів, розрахованих для потреб людини зі звичайною масою тіла. Тобто кількість вироблюваного інсуліну обмежена β-клітинами підшлункової залози, які закладені в ній від народження. Якщо людина споживає велику кількість вуглеводної їжі, її власного інсуліну не вистачає для їх розщеплення і надмірна кількість глюкози потрапляє в кров не розщепленою — виникає цукровий діабет. На даний момент у нас уже є досвід лікування діабетиків з надмірною масою тіла: 98% пацієнтів після операцій поз­б улися хвороби. Хоча багато з них перебували на інвалідності, на величезних дозах інсуліну. Зараз ці

пацієнти незалежні від гормонів і ведуть звичайний спосіб життя! Більше того, 28 лютого ми зробили першу в СНГ операцію пацієнтові з ЦД, який не страждав від ожиріння — досвід такого лікування в окремих клініках світу не перевищує 20-30 хворих. У ході втручання частина тонкого кишечнику, в якій засвоюються вуглеводи, переноситься в нижній відділ тонкої кишки і таким чином зменшується кількість всмоктуваних вуглеводів (тобто цукрів) із їжі до того рівня, який може переробити організм. Тобто надмірна кількість цукру вже не накопичується, а отже, не розвивається цукровий діабет. Ми вважаємо цей напрямок дуже перспективним. ВЗ Чи вдалося вже представити цю методику зарубіжним колегам?

— Так, по-перше, співробітники нашого відділу взяли участь у науково-практичному семінарі «Хірургічне лікування ожиріння і метаболічних порушень», який відбувся 1-5 жовтня 2012 р. у Москві, на базі Навчального центру компанії KARL STORZ. Також ми брали участь у V науково-практичній конференції з міжнародною участю «Хірургічне лікування ожиріння і супутніх метаболічних ускладнень», що пройшла 27-28 вересня 2012 р. в АР Крим, м. Судак.

30-31 травня 2013 р. у Москві відбулася VII Російська школа колоректальної хірургії з міжнародною участю, присвячена новим технологіям в лікуванні запальних захворювань товстої кишки, синдрому обструктивної дефекації і раку прямої кишки. У конференції взяли участь понад 1000 учасників із різних регіонів Росії, України, Білорусі, Грузії, США, Великої Британії, Італії, Франції, Нідерландів, Бельгії, Південної Кореї, Туреччини та Бразилії. Програма школи охоплювала основні аспекти тематики конференції, в неї були включені виступи великої кількості запрошених лекторів зі світовими іменами, які є експертами з ключових питань діагностики та лікування колопроктологічних хворих. Співробітники нашого відділу поділилися своїм досвідом діагностики і хірургічного лікування даної категорії хворих та взяли активну участь у дискусіях і обговореннях. Розмову вела Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

13

ОНКОЛОГІЯ

ЮРІЙ ДУМАНСЬКИЙ:

оптимальний спосіб поліпшення ранньої діагностики раку –

система скринінгу Онкологічні захворювання на сьогодні є однією з найбільш актуальних і нерозв’язаних медичних проблем людства. Від злоякісних пухлин страждають жителі всіх континентів і країн, багаті і бідні, чоловіки і жінки. Щороку у світі виявляють понад 12 млн осіб, які вперше захворіли на рак, і близько 7 млн помирають від цієї недуги. Це приблизно 20 тисяч осіб щодня. Якщо темпи захворюваності зростатимуть і надалі, то до 2030 року кількість вперше захворілих на рак сягне 27 млн, помруть від раку 17 млн, а носіями цього захворювання стануть 75 млн жителів планети. Про невтішну статистику онкозахворюваності в України, проблеми, що непокоять онкологів, та перспективи їх розв’язання — наша розмова з членомкореспондентом НАМН України, доктором медичних наук, завідувачем кафедри онкології та радіології, ректором Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, професором Юрієм ДУМАНСЬКИМ. ВЗ Про що свідчить статистика онкозахворювань в Україні?

— Україна відрізняється високим рівнем онкозахворюваності і входить до першої десятки країн світу щодо цього показника, маючи більше 160 тисяч нових захворілих на рік. Сьогодні кожний п'ятий українець протягом життя занедужує на рак, а в найближчій перспективі — така доля спіткає кожного четвертого жителя нашої країни. За прогнозами, до 2020 року кількість онкохворих в Україні може зрости до 200 тисяч осіб щорічно. Загальний показник захворюваності на злоякісні новоутворення нині досяг майже 371 на 100 тис. населення. Непокоїть те, що він зростає практично в усіх регіонах країни, за винятком 3-х областей — Луганської, Одеської, Тернопільської, де цей показник знизився. Найвищі рівні захворюваності зафіксовано в м. Севастополь (513 випадків на 100 тис. населення), Запорізькій, Кіровоградській, Миколаївській, Сумській, Харківській областях та в м. Київ (403443 на 100 тис. населення); найнижчі — у Волинській, Закарпатській, ІваноФранківській, Рівненській та Чернівецькій областях (приблизно 259-292 на 100 тис. населення). ВЗ Чим пояснити такі регіональні відмінності?

— Перш за все — це відмінності у віковому складі населення. Чим більша частка людей похилого віку на певній території, тим вища там захворюваність на рак, і навпаки. Адже онкологічна захворюваність у віці старше 60 років становить 1500-2100 випадків на 100 тис. населення, тобто у 4-6 разів перевищує

14

середній показник. Крім того, безумовно, рівень захворюваності зумовлений забрудненням навколишнього сере­ довища канцерогенними речовинами, побутовими традиціями (харчування) і шкідливими звичками (куріння, алкоголь). Відомо, що виникнення раку легенів значною мірою залежить від впливу побутових (куріння) і виробничих канцерогенних факторів, зокрема, від забруднення атмосферного повітря викидами підприємств базових галузей промисловості. Доведено: чим більше викидів в атмосферу канцерогенних речовин, тим вищі показники онкологічної захворюваності. ВЗ Які форми раку найпоширеніші в Україні і чому?

— Найпоширенішими формами раку, які виявляються вперше, як у всьому світі, так і в Україні є рак легенів (16,5 тис. хворих в Україні щорічно), рак молочної залози (16 тис.), пухлини товстої кишки (19 тис.), рак шлунка (10 тис. хворих щорічно). У структурі захворюваності на злоякісні новоутворення перші місця посідають: серед чоловічого населення — злоякісні новоутворення легенів, немеланомні злоякісні новоутворення шкіри, злоякісні новоутворення передміхурової залози, шлунка та колоректальний рак (сумарно — 57,8%); серед жінок — рак молочної залози, немеланомні пухлини шкіри, злоякісні новоутворення тіла матки, шийки матки та колоректальний рак (58,8% усіх випадків). Відповісти на питання, чому дані захворювання превалюють, однозначно неможливо. Причини виникнення тієї чи іншої пухлини, з одного боку, досить

гічного процесу суттєво впливають як на трудовий, так і на репродуктивний потенціал нації. Встановлено, що тривалість життя онкологічного хворого зменшується на 17-18 років, 40% цього періоду припадає на працездатний вік людини. До того ж у зв'язку зі смертністю від раку населення України щороку втрачає понад 270 тисяч людино-літ життя працездатного віку. Для прикладу: у 2011 році вік 27% захворілих і 19% померлих чоловіків складав 55 років і менше, а серед жінок таких приблизно 20 і 17% відповідно. Даних, що стосуються витрат на онколікування хворих у масштабах країни, не існує — в кожному випадку все розраховується індивідуально. Більше того, говорити про вартість лікування не зовсім етично, коли мова йде про хворих цієї категорії.

широко вивчені, а з іншого — абсолютно незрозуміло, чому вони виникають у даної конкретної людини. Приміром, достеменно відомо: чим старша людина, тим ризик захворіти на рак у неї вищий. Водночас, далеко не всі люди, досягнувши похилого віку, хворіють на цю недугу. Інший приклад. Доведено зв'язок раку легенів із забрудненням повітря канцерогенами і курінням. Чоловіки і жінки дихають одним повітрям, куріння поширене як серед чоловіків, так і серед жінок, однак перші хворіють на рак легенів у 5 разів частіше. Тобто виникнення різних пухлин пов'язане з низкою факторів, про які ми поки що нічого не знаємо або знаємо недостатньо. ВЗ Скількох громадян втрачає наша країна внаслідок онкохвороб і наскільки колосальними є витрати на їх лікування?

— Рак як причина смерті посідає друге місце у структурі смертності населення України і разом із серцево-судинними захворюваннями визначає рівень здоров’я нації та впливає на національну безпеку. За даними Національного канцер-реєстру, смертність населення України від злоякісних новоутворень у 2011 р. сягнула показника 186 на 100 тис. населення, що на 0,3% більше, ніж у 2010 році. Рівень смертності зріс у 14 регіонах, найбільше — у Харківській і Херсонській областях та в м. Севастополь. Найвищі показники смертності зафіксовані в м. Севастополь, Дніпропетровській, Донецькій, Запорізькій, Кіровоградській, Луганській і Тернопільській областях. Не менше непокоїть державу і той факт, що особливості онкоепідеміоло-

ВЗ Що робиться в напрямку ефективного лікування, особливо у напрямку дієвої профілактики цієї недуги, і що планується зробити?

— За останні роки державою вжито серйозних заходів з протиракової боротьби. Зокрема, Законом України затверджена «Загальнодержавна програма боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року». МОЗ України розробило План заходів щодо виконання завдань цієї програми, яким передбачено цілу низку кроків, у тому числі і таких, що не потребують серйозного технічного переоснащення установ охорони здоров'я й можуть бути реалізовані найближчим часом. Зокрема, це стосується формування переліку осіб, що належать до груп підвищеного ризику, з метою їх оздоровлення, диспансерного спостереження та своєчасного лікування. Подібні списки повинні бути в сімейних та довірених лікарів, копії цих списків можуть зберігатися в районних онкологів. Також це стосується забезпечення раннього виявлення злоякісних пухлин в установах охорони здоров'я, що надають первинну медико-санітарну допомогу, шляхом підвищення ефективності профілактичного медичного огляду населення та диспансерного спостереження за хворими з передпухлинними захворюваннями. Для реалізації цього вкрай важливого першочергового завдання необхідна тільки онконастороженість, правильна організація роботи й контроль за її виконанням. Вирішення питання профілактики, ранньої діагностики та боротьби з онкологічними захворюваннями неможливе без відповідального ставлення кожної людини до збереження свого здоров'я. Це має бути закріплено на законодавчому рівні.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ОНКОЛОГІЯ

23 серпня 2013 року ВЗ Як це виглядатиме на практиці, адже і нині говорять про підвищення онконастороженості, контроль тощо, а статистика задавнених стадій онкохвороб серед населення у нас у рази більша, ніж у розвинених країнах?

— На жаль, питома вага задавнених випадків у хворих з уперше встановленим діагнозом злоякісної пухлини дійсно складає 18%, а однорічна летальність — 28%. Слід сказати, що в Україні з 2002 до 2006 рр. діяла перша державна програма «Онкологія». У рамках цієї програми вдалося оснастити медичні установи новою сучасною діагностичною і лікувальною апаратурою, поліпшити забезпеченість лікарськими препаратами для лікування онкологічних захворювань. У результаті склалася чітка тенденція до зниження однорічної летальності — інтегрального показника, в якому відображається стан діагностики та лікування онкологічних захворювань (2006 р.

— 32,0%). Незважаючи на його зниження, залишається високою занедбаність при раку шийки матки — 12,8% (2006 р. — 15,1%). Слід сказати, що в багатьох розвинених країнах цю проблему розв’язали. Наприклад, у Франції на всю країну реєструються поодинокі випадки задавненого раку шийки матки. Це досягнуто шляхом державної програми, згідно з якою жінка проходить профогляд двічі на рік із проведенням усього сучасного комплексу досліджень. При цьому всі діагностичні дослідження і лікування — безкоштовні. Проводиться масована пропаганда необхідності систематичного профілактичного обстеження у фахівців. Одним із методів ранньої діагностики раку є профілактичний огляд. Однак у нашій країні ідея спеціалізованих онкомедоглядів за останнє десятиліття була дискредитована, оскільки вони проводилися не в повному обсязі. За інформацією Національного канцер-реєстру, в 2012 році під час профілактичних оглядів було виявлено лише 30,6% онкологічних хворих (від 19% у Кіровоградській області до майже 65% — в м. Київ). Дані цифри красномовно свідчать про формальне ставлення до цієї проблеми. Не досить ефективним було виявлення на профілактичних оглядах пухлин візуальних локалізацій (злоякісні новоутворення губи, шкіри, шийки матки, молочної залози, прямої кишки), які в ряді областей активно виявляли лише у 5,0-30,0% хворих. Відсутність онкологічної настороженості у стоматологів призвела до того, що рівень виявлення на профоглядах злоякісних новоутворень ротової порожнини у Волинській області становив…

0%, у Херсонській — 5,2%, Закарпатській — 5,6%. Низькою була ефективність виявлення під час профілактичних оглядів випадків захворювання на злоякісні новоутворення трахеї, бронхів та легень. ВЗ Щось можна змінити?

— Оптимальний спосіб поліпшення ранньої діагностики онкологічних захворювань — система скринінгу. Але наразі в Україні ще рано говорити про це. Ефективність профілактичних оглядів з метою виявлення передпухлинної патології та раннього виявлення раку може бути досягнута лише за наступних умов: бажання і обов'язок населення проходити профогляди (мотивація до цього має бути закріплена законодавчо); до профілактичних оглядів повинні залучатися групи ризику (насамперед, це населення старших

вікових груп). Нині ж, згідно з нормативними документами, профогляди в обов'язковому порядку проходять тільки особи молодого віку (ті, що влаштовуються на роботу і працюють у шкідливих умовах), у яких ризик захворіти на рак досить низький і кількість таких людей порівняно з загальною чисельністю населення невелика. Більше того, якщо раніше всі жінки, які зверталися в будь-яку поліклініку з будь-якого приводу, в обов'язковому порядку повинні були пройти профогляд в оглядовому кабінеті, то тепер цей огляд здійснюється тільки у разі згоди жінки. Наступна умова ефективності профоглядів — потужна пропаганда здорового способу життя і необхідності систематичного обстеження з профілактичною метою. Маю на увазі пропаганду, закріплену на рівні державних рішень та фінансування, а не тільки на рівні санпросвітроботи, яку проводять медичні працівники. Зрештою, необхідно забезпечити доступність і безоплатність для пацієнта проходження всього обсягу профілактичних досліджень. На жаль, у даний час багато досліджень хворі змушені оплачувати. Одним із перспективних напрямків підвищення ефективності ранньої діагностики раку є цілеспрямована робота сімейних лікарів на виявлення злоякісних новоутворень. Реформа системи охорони здоров’я, що активно впроваджується у пілотних регіонах нашої країни, може значно підвищити відсоток онкологічних захворювань, виявлених на ранніх стадіях. У зв’язк у з цим вва жаю, що обов’язковим алгоритмом роботи лікаря загальної практики-сімейного лікаря мають бути наступні заходи: для осіб віком понад 45 років — щорічні онкопроф­ огляди, флюорографія органів грудної клітки, дослідження калу на приховану кров, гастроскопія, колоноскопія, для жінок — УЗД молочних залоз, мамографія, консультація гінеколога з цитологічним дослідженням вагінального мазка, для чоловіків — визначення рівня PSA. До того ж і лікар, і кожен його пацієнт повинні знати основні причини виникнення раку. Це: особливості харчування, куріння, інфекції (головним чином — хронічні), професійні фактори, іонізуюче випромінювання, репродуктивні фактори, низька фізична активність, алкоголь. Причиною 75% злоякісних пухлин є фактори, впливу яких можна запобігти. Отже, профілактика раку можлива й необхідна. ВЗ Особливий біль — дитяча онкологія. Щодня ми чуємо прохання батьків допомогти хворим дітям на лікування. Ситуація настільки невтішна?

— Питання ранньої діагностики цього контингенту найбільш актуальне. У дитячого населення коефіцієнт «смертність-захворюваність» сягає в Україні 30,7%, а максимальні показники: серед хлопчиків — у Закарпатській області 90,9%, Кіровоградській — 83,3%; серед дівчаток у Миколаївській — 62,5%. Вражаюче високі цифри! Але серед дитячого населення на профілактичних оглядах виявлено тільки 12,5% хворих. Найбільш поширеними злоякісними новоутвореннями у дітей є лейкемії — до 32,0%, пухлини головного мозку, хвороба Ходжкіна, злоякісні новоутворення кісток та суглобових хрящів, неходжкінські лімфоми. Саме на ранню діагностику цих нозологій слід звертати увагу фахівцям сімейної медицини та педіатрам під час проведення профілактичних оглядів.

Для лікування дітей, хворих на онкологічні захворювання, в системі онкологічних установ є дитячі онкологічні ліжка. Крім цього, в кожній області є дитячі гематологічні ліжка, де надається допомога хворим на лейкози. В даний час забезпечення дітей протипухлинними препаратами здійснюється за рахунок централізованих поставок з держбюджету згідно з Державною програмою «Дитяча онкологія». На жаль, забезпеченість лікарськими препаратами становить приблизно 70% від потреби. Сьогодні в Україні близько 6000 дітей з діагнозом «злоякісне новоутворення», майже у половини з них (45%) злоякісні лімфоми і лейкози. В даний час хвороба Ходжкіна (10-15% вперше захворілих дітей) вважається повністю виліковним захворюванням. Ряд форм лейкозів також практично виліковні за умови застосування сучасних схем лікування. Сприятливий перебіг у дітей і злоякісних пухлин нирок (5-6% вперше захворілих). Тому необхідно створити єдиний дитячий онкологічний центр для лікування дітей з усіх регіонів України, можливо, як структурний підрозділ Національного інституту раку. Створення єдиного центру дозволить сконцентрувати, раціонально використовувати дороге діагностичне та лікувальне обладнання, забезпечити належну підготовку фахівців. Необхідно забезпечити стовідсоткове бюджетне фінансування всіх потреб дитячої онкології, включаючи безкоштовний проїзд батьків (або супроводжуючих) із хворою дитиною в цей центр із будь-якого регіону України та проживання (якщо це необхідно) на час лікування дитини. Для країни з населенням 45 млн осіб — це посильне завдання. Тоді більше, ніж половина дітей буде повністю вилікувана від раку і зможе прожити повноцінне життя, включаючи і народження дітей. Такі приклади є. ВЗ Чи спроможний впоратися з цими складними завданнями той кадровий потенціал, який має на сьогодні вітчизняна онкологія?

— В Україні нині працюють 1964 лікаряонколога, або 0,43 на 10 тис. населення. Приблизно така ж забезпеченість і в деяких країнах СНД (Росія — 0,46, Казахстан — 0,32 на 10 тис. населення). Порівняти цей показник з країнами Європи неможливо, оскільки там інша організаційна структура служби онкодопомоги і такої спеціальності (у нашому розумінні) немає. Онкологи і радіологи України за рівнем професійної підготовки спроможні впоратися з найскладнішими клінічними завданнями. На сьогодні діє єдина державна служба надання онкодопомоги населенню, досить ефективна і раціональна. Між онкологами всіх рівнів існує належна спадкоємність. Систематично на всіх рівнях проводяться наради, конференції, семінари, з'їзди, які дозволяють ділитися досвідом роботи та збагачувати свої знання. Відпрацьована і діє чітка система передачі інформації про випадки онкологічних захворювань з дотриманням усіх законів і положень про захист конфіденційної інформації про пацієнтів. В Україні майже 20 років функціонує Національний канцер-реєстр, створений єдиний інформаційний простір і автоматизована система обробки статистичних даних з онкології. На жаль, через загальновідомий стан фінансування медицини є проблеми кадрового забезпечення онкологічних кабінетів і не завжди належним чином

центральні і міські лікарні оснащені технічно. Затверджені стандарти діагностики та лікування онкологічних хворих, які час від часу оновлюються, розробляються уніфіковані клінічні протоколи, локальні протоколи медичної допомоги, клінічні маршрути пацієнтів. Це дозволяє уніфікувати підходи до діагностики та лікування на всіх рівнях і підвищити якість надання медичної допомоги хворим, у тому числі й онкологічного профілю. На жаль, прописані в стандартах і протоколах схеми, які знайшли практичне застосування і довели свою ефективність, не завжди можуть бути використані через обмежене бюджетне фінансування галузі. В Україні функціонують 25 обласних, 15 міських та районних онкологічних диспансерів, 1 онкоцентр у м. Києві, 1 міська онкологічна лікарня в м. Дрогобич Львівської області, 714 онкологічних відділень та кабінетів. У загальній лікувальній мережі зареєстровано 1979 оглядових кабінетів. На жаль це на 169 менше, ніж у 2011 р. Згідно з існуючими нормативами оглядові кабінети повинні бути в кожній поліклініці. Залежно від конкретних умов керівники ЛПУ можуть відкривати ту кількість кабінетів, яка є необхідною, або використовувати кабінети жіночих консультацій для профілактичного огляду жінок. Тому відповісти на запитання, достатньо цієї кількості чи ні, складно. Не викликає сумнівів той факт, що кожен керівник зацікавлений у розв’язанні проблеми ранньої діагностики раку і тому без досить вагомої причини не закриватиме оглядовий кабінет. Але, на жаль, коли необхідно скорочувати штати в ЛПУ, нерідко в першу чергу скорочують саме цей кабінет. Досвід роботи засвідчує, що в ЛПУ, де в оглядовому кабінеті працюють добре підготовлені фахівці, котрі з ентузіазмом ставляться до своїх обов'язків, де керівники заохочують таких працівників — там частіше виявляються хворі з ранніми формами раку. ВЗ Чи вважаєте ви оптимальною існуючу систему підготовки і вдосконалення кадрів для онкологічної служби країни? Що пропонуєте змінити чи поліпшити?

— Ми повною мірою усвідомлюємо, що якість надання онкодопомоги залежить від рівня підготовки лікарів усіх спеціальностей. Хочу поділитися досвідом роботи 2-х кафедр онкології нашого університету, які є опорними з викладання онкології в Україні. Починаючи з 2009 року, кількість навчального часу, відведеного на опанування онкології на 5 і 6 курсах медичних ВНЗ, збільшилася на 40 годин: на 10 годин — лекційний курс із онкології для студентів 5-го курсу і введено 30 годин — для вивчення онкології на 6-му курсі. У 2012 році було прийнято оновлену програму викладання онкології для студентів 5 і 6-х курсів усіх спеціальностей, де особлива увага приділяється питанням профілактики й ранньої діагностики раку, оволодінню необхідними практичними навичками. Результати роботи двох опорних кафедр нашого університету вже поширено на всі медичні ВНЗ країни, що дає змогу готувати високопрофесійних фахівців з онкології. Олена ЩУЦЬКА, прес-секретар Донецького національного медичного університету ім. М. Горького

15

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

ЮЛІЯ КРИЧЕВСЬКА:

ЗАПАХ ЙОДУ ДЛЯ МЕНЕ –

ЯК «ШАНЕЛЬ № 5» Юлія Вікторівна Кричевська у медичних колах Львова відома як педіатр із 40-річним стажем і сімейний лікар. Принциповий і відповідальний. Останніми роками мешкає в Києві, допомагає синові… і чаклує над ліками власного виробництва. Юлія Вікторівна погодилася розповісти «ВЗ» про нелегку долю дільничого педіатра та про важкий вибір між традиційною медициною і гомеопатією. «Як уявила себе в оркестровій ямі, мало не знепритомніла» Дівчинка Юля ніколи не гралася в ляльки. Проте полюбляла робити уколи, бавилася з аптечними баночками, вигадуючи ліки. А як їй подобалося ходити з мамою в аптеку! Вона й до цих пір обожнює аптечні аромати! «Запах йоду для мене — як «Шанель № 5», — сміється Юлія Вікторівна.

— Скільки себе пам'ятаю, хотіла бути лікарем. Тато підтримував мене, казав, що гарний лікар завжди може заробити на життя, тільки треба бути дуже гарним лікарем». Але мама не схвалювала вибір дочки, хотіла, щоб та пішла в музику. Мовляв, усе життя — серед хворих, ані хвилини спокійної не буде, але юну Кричевську це не лякало. «Яскраво пам'ятаю момент, коли пішли з чоловіком у кіно на «Смугастий рейс». Я не могла відірвати очей від екрану, сміялася і раптом згадала маленького хворого хлопчика, у якого була вдень на виклику. Одразу стало не до сміху». До речі, дівчина намагалася послухати маму і готува лася після школи вступити до консерваторії. «Ми прийшли з батьком подавати документи. Я уявила себе зі скрипкою в руках в оркестровій ямі — і мені стало погано! Мало не знеп­ ритомніла! Ось так і пішла в медичний». Вчитися було не просто. Сім'я Юлії Вікторівни з Одеси, всі розмовляли російською мовою. А російськомовним складно було у Львові, необхідно постійно доводити, що ти не просто можеш — ти один із кращих.

16

«Ти ж розумниця, повинна сама здогадатися!» Після закінчення інституту влаштуватися на роботу було неможливо. Юлія Вікторівна знала це, тому стала понаднормово чергувати в лікарні, де проходила практику. «Я розуміла, що через два місяці можуть мене «кинути» одну на 150 дітей — що я з ними робитиму?! Привозили важких хворих, я дивилася, як їм надають допомогу. Робила це потайки, і йшла до приходу головлікаря. Добре, що жила поряд, а чоловікові казала, що мене змушують в інституті». Але таємниця розкрилася: одного разу головлікар прийшла на роботу раніше і застала практикантку. «Перший раз бачу, щоб дівчина сама залишалася чергувати!

— здивувалася вона. — Такі люди мені подобаютьс я! Якщо буде складно влаштуватися — приходь». Пропозицією дове лос я скористатися. Начальниця любила молодих фахівців, завжди брала новачків і навчала «під себе». «Я зобов'язана їй усім! Мені взагалі щастило на вчителів. Наприклад, вчилася у таких світил, як Аркавін та Коржинський. Один виступав за антибіотики, інший — проти. Вони консультували лікарню в певні дні, коментували ситуації. Колосальний досвід! До речі, з Аркавіним ще з інституту була знайома, він нам лекції читав. Пам'ятаю, приїхав із Москви, коли я вже в лікарні працювала, побачив мене, обійняв і говорить головному лікарю: «До вас прийшла наша найкраща розумниця факультету». Я ледь не згоріла від сорому! Так до мене приліпилося прізвисько «розумниця». Якщо чого не знала — ніхто не під-

казував, мовляв, ти ж розумниця, повинна здогадатися. Невдовзі під час чергування в стаціонарі якимось дивом визначила в однорічної дитини апендицит — згадала про «синдром ножиць», напевно тому, що інститутські знання ще свіжі були. Ніхто не розумів, як змогла розгледіти, бо симптоми були змазаними. Але суть в іншому: дитина все одно померла в реанімації — через запалення легенів та недогляд. Я не виключаю, що смертні випадки в реанімаціях були саме через недогляд персоналу. Багатьом дітям погано, тому що вони залишаються на самоті. Я завжди пускала матерів уночі, щоб ніхто не бачив».

Хабар від КДБіста Коли Кричевська пішла працювати в дитячу поліклініку, чергування в стаціонарі все одно залишилися. І навіть в декреті не сиділа — встигала скрізь. «Ніч у лікарні відчергувала — вдень по викликах бігай. За понаднормові нічого не доплачували, відгулів не давали. Потім педіатри почали в райком партії писати. Виявилося, що ночі в стаціонарі були необов'язковими і за це повинні були платити. Важко було, але лікували добре». На ділянці роботи вистачало — по 40 викликів на день! Одного разу послали до дитини КДБіста — як кращого лікаря. Начмед попередив, щоб ніяких «подяк» не брала. Але взяти довелося. «Він біг за мною з четвертого поверху з банкою квашеної капусти з журавлиною! Мовляв, «такої, як моя мама робить, ви ніколи не куштували!» Банка в сумці відкрилася, всі лікарняні листи попливли, я вся пропахла... Хабар приховати не вдалося...»

За все треба відповідати головою «Добра система раніше була: всі педіатри брали шефство над садками. Прихворілу дитину в садок не візьмуть, хай хоч світ перевернеться! — не без гордості пояснює Юлія Вікторівна. — Я змушувала щодня міряти всім температуру. І могла конт­ролювати садок у будь-який день, бо мешкала поруч. І ось на моєму чергуванні суцільні виклики на пронос. І всі з мого садка. З'ясувалося, що кухарка — хронічний носій дизентерії. Проявів у неї не було, мабуть, давно перехворіла. А довідка — в порядку! Я й досі не розумію, як можна було приготувати макарони по-флотськи, щоб збудник потрапив у їжу?! До речі, біля садка стояли два великі смітники, туалетні папірці розносило вітром. Від жодної служби я не могла добитися, щоб їх прибрали. Тоді захворіло сто осіб, випадок розбирали в Києві. Це була НС на всю Україну! На мене тиснули, щоб я зняла діагноз, але я стояла на своєму. Неприємності були великі. Але серед хворих виявилася дитина шофера першого секретаря обкому партії. Як дізнався про скандал, то впродовж дня його погасили, а смітники прибрали. Взагалі зі мною важко було впоратися. Я була принциповою, воювала з усіма. Пам'ятаю, повинні були ходити в пологовий будинок

приймати на облік новонароджених дітей. Таке існувало колись і це було добре! Я не дозволяла виписувати дітей із пупком, що кровоточить, із іншими проблемами, якими повинні були опікуватися неонатологи. Пам'ятаю, при мені медсестра підмила холодною водою 10-годинне немовля. Який я влаштувала скандал! Загалом, мною багато хто був незадоволений. Аби мене якось посунути, заборонили приймати дітей і вирішили зробити завідувачкою. Відмовилася. Адже система була така, що кожен хотів відповідати сам за себе. А начальник відповідав за всіх — головою».

У кожного лікаря є власне кладовище Педіатрія — наука помилок. Як професіонал, Юлія Кричевська бажала одного: аби у неї не було лікарського кладовища. І їй щастило: батьки слухалися, діти видужували. Іноді рятувала жіноча інтуїція, і замість «швидкої» вик ликала чоловіка, щоб госпіталізувати маленького пацієнта на власній машині. Проте без трагічних випадків не обійшлося. Сталося це якраз на 40-річчя. «Кажуть, «сороковку» не відмічають. Я не знала цього й дуже готувалася! Все мало бути приготоване своїми руками. Пам'ятаю, торт був незвичайний, горіховий — два дні готувала. Ніколи більше його не робила, бо нагадував про цей випадок. У розпал

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

23 серпня 2013 року святкування влетіла бабуся 8-місячного малюка, у якого я вчора була, і повідомила, що він помер... Будинок був далеко, на околиці, ніхто його не хотів обслуговувати. Як я бігла тоді по бруду разом із бабусею, вся у святковому вбранні... Мама сиділа, затиснувши в руках дитину. Вона заціпеніла, впала у психоз, не хотіла відпускати. Розгорнули ковдру — а там немає ніжок, одне м'ясо. Виявилося, що всі були на городі, дитину загорнули в ковдру, підклали електрогрілку. Маля впісялося, сталося замикання, грілка загорілася. Дитячого крику ніхто на городі не почув. Мене, звичайно ж, звинуватили, що не провела достатньої роз'яснювальної роботи. Батьки, коли дізналися про мої неприємності, всією родиною пішли в Міськздоров. Сіли й не йшли, доки з мене не зняли звинувачень. Мама потім народила ще дитину, життя у них налагодилося. А я ще довго не могла їсти м'яса — переслідував запах».

Із педіатрії у нетрадиційну медицину Сьогодні Юлія Вікторівна — інформотерапевт, діагностує по методиці на апараті Фоля, лікує людей гомеопатичними

засобами. «Про діагностику по Фолю почула від хворих: мовляв, із Бельгії приїжджає лікар і лікує на якомусь апараті. Я була песимістично налаштована, хоча шарлатанством це не вважала, бо до того часу 10 років щодня займалася йогою, тобто з поняттям меридіанів і точок уже була знайома. І ось я потрапила до цього лікаря разом зі своєю пацієнткою. Пішла, аби приятелька не подумала про мене погано. До того ж хотілося довести їй потім, що вона марно витрачає час. Але після діагностики в моїй свідомості стався переворот, коли побачила, наскільки тонкою і точною вона є. Я вийшла на вулицю, пам'ятаю, йшов сніг. Підняла голову, подивилася на сніжинки і подумала, що багато чого готова віддати, аби опанувати цей метод!» І ось педіатр із 30-річним на той час стажем стала цікавитися методами нетрадиційної медицини.

— У 1992 році по телевізору випадково побачила передачу, присвячену діагностиці за методикою Фоля й курсам у Москві. Поїхала вчитися. Я сумнівалася, що зможу опанувати ці точки, адже вік для навчання не той! І все одно купила апарат за тисячу доларів. Гроші позичала в усіх, вдома

не зізналася. А ці гроші потрібно було відпрацьовувати! І, вірите, перші 10 років я щодня без пропуску працювала з апаратом. Кожного разу все краще виходило, багато було зрозуміло і це приносило велике задоволення та радість! Діагностувати на апараті вдома почала лише знайомих — на роботі нікому не казала. До дуже бідних хворих ходила з ліками, зробленими на апараті. Так, завдяки крихітним пігулкам виходила сімох дітей двірнички. А часом страждала від внутрішньої дилеми: за правилами повинна була виписувати дитині антибіотик, але розуміла, що не потрібно, можна допомогти по-іншому, не завдаючи організму шкоди. Дійшло до того, що уві сні бачила своє обличчя біло-чорним, як у П'єро.

«Мені дуже щастило на книги!»

— Уніка льні екземпляри потрапляли до рук якимись чарівними шляхами. Одного разу син Гарік привіз із Німеччини маленьку книжечку, просто побачивши слово «гомеопатія». Я відкрила її — і пропала. Вдома гості, всі спілкуються, а мені хочеться, щоб вони пішли й залишили мене наодинці з цією книгою! З кожної книги по

крупиці збираєш напрацювання і щодо ліків, і по дозах, особливостях застосування. Наприклад, деякі ліки допомагають тільки вразливим людям, а тим, хто не плаче і все тримає в собі — потрібні інші. Є ліки, які призначають тільки тим, хто звик сердитися. І всі ці тонкощі хтось помітив, напрацював досвід!

Тільки без фанатизму — Чи захопилася я гомеопатією? Ні, звичайно! Мені цікаво збирати знання. Співставляти їх. Рекомендувати лише один метод не правильно. Фанатизму ніде, ні в чому, ніколи не може бути. Я вважаю, що апарат Фоля і гомеопатія не можуть використовуватися без традиційної медицини. Всіх своїх пацієнтів, якщо є маленький сумнів, направляю на обстеження, прошу здати аналізи. Адже медицина — це неточна наука. У кожного свої погляди, напрацювання, часом у корені неправильні. Тому треба себе перевіряти ще раз.

Зате музикантом став Гарік Мрію мами Кричевської про музичну кар'єру здійснив її син — відомий співак Гарік Кричевський. «Мені казали, що я не матиму дітей, — роз-

повідає Юлія Вікторівна.

— Лікували мене, лікували. Зрештою, чоловікові набридло, він прийшов провідати мене до лікарні й так у тапочках та халаті й повів додому. І, думаєте, що? У цю ж саму ніч я завагітніла!» У родині Юлії Вікторівни всі були артистичні, усі брали участь у самодіяльності. Але ніхто не замислювався про естраду серйозно і взагалі питання не підлягало обговоренню. Гарік теж пішов у медичний. «Пам'ятаю, постало питання про чергову гітару. Син уже був на перших курсах медінституту, пропрацювавши кілька років на «швидкій», на психіатричної кафедрі та у відділенні кардіології. Гітара була особлива, коштувала дуже дорого. До Москви треба було їхати. Я пручалася, а чоловік не сперечався: їздив до Москви, купував ці гітари, підсилювачі та іншу апаратуру. Гарік переконував, що музикою займається серйозно. «Мамо, я сам пісні пишу, я артистом буду і ще весь Союз мені аплодуватиме!» Я пам'ятаю цю фразу, як зараз. Навіть пам'ятаю в якому халаті та фартусі я була і який ніж у руках тримала». Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

17

СПІРНИЙ ДІАГНОЗ

бЕЗКРОВНА ВІЙНА З мІОмОю

АЖ ДО ПОВНОЇ ЇЇ КАПІтУЛЯЦІЇ Міома матки — дуже поширене захворювання, до того ж, досить підступне, адже клінічні прояви його у більшості жінок майже відсутні. Натомість міома може спричиняти важкі менструальні кровотечі, венозний тромбоз і виражений біль у зоні таза і спини. Ці симптоми іноді змушують жінок звертатися до різних фахівців і втрачати дорогоцінний час, за який пухлина продовжує рости, погіршуючи якість життя жінки і стан її здоров’я. Фіброміома погано піддається консервативному лікуванню, отже виникає необхідність в оперативному хірургічному втручанні — у більшості випадків, але не завжди. Сьогодні ми поговоримо про сучасний і відносно новий метод лікування фіброміоми, який дозволяє жінкам уникнути хірургічного втручання: емболізацію маткових артерій (далі — ЕМА) — процедуру, яку виконують ендоваскулярні хірурги. Більш докладно про неї нам розповів Вадим КОНдРАТюК, кандидат медичних наук, старший науковий співробітник відділу ендоваскулярної хірургії Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова, де успішно використовують цей метод.

— це питання вибору методики: якщо вузол один і знаходиться по передній стінці — його краще видалити хірургічним методом. Якщо ж їх багато, всі їх видалити інші артерії). таким чином, страждають тільки вузли (кількість неможливо, особливо шийкові, адже може виникнути їх не принципова, оскільки артерії у них спільні). На- кровотеча, і тоді, під час операції, ніхто вже запитувавіть ті, що не візуалізуються на УЗД — все одно вони ти не буде — просто видалять матку, щоб зберегти хворій життя. Якщо є така небезпека, краще виконати живляться з цих артерій. емболізацію, оскільки це стовідсоткове збереження ВЗ Таким чином, цей метод підходить тільки для матки при однаковій ймовірності завагітніти згодом. міом відносно великих розмірів? Отже щодо методики вибору: безумовно, перша — це — так, ми говоримо про ті випадки, коли міома біль- хірургічне видалення (особливо у разі одиничного вузше п’яти-шести тижнів умовної вагітності, а це вузол ла і зручного його розташування). Останнє зауваження розміром 3-4 см. Якщо вузлик 1 см і він один, то тоді, важливе, адже, наприклад, шийковий вузол видалити по-перше, сумнівною є необхідність якогось впливу на вкрай складно. При емболізації ж розташування не нього, крім медикаментозного, а по-друге, ми просто відіграє значної ролі, оскільки всі їх живлять одні й не зможемо потрапити в ці артерії. ті ж самі артерії, просто вони проходять у різних напрямках. Отже, завжди є вибір між відкритою хірурВЗ медикаментозне лікування досить тривале і гією та емболізацією. Якщо відкрита хірургія можлива не завжди сприятливе, особливо для жінок, які — краще виконати її. Якщо ж така операція небезпечна ще не народжували… (висока ймовірність кровотечі з подальшим видален— Справедливе зауваження. Саме тому завжди по- ням матки), то краще віддати перевагу емболізації як трібно чітко визначати показання до будь-якого методу методиці, стовідсотково безпечній. лікування в кожному випадку індивідуально. Медикаментозний вплив — це, як правило, гормональні ВЗ Що потім відбувається з цими вузлами після препарати, найчастіше протизаплідні, тому мова про емболізації? вагітність не йде. Наскільки мені відомо, гормональне — Після того, як вузол зменшується в розмірах і лікування зараз використовується як етап підготовки кровотік у ньому припиняється, він перетворюється до операції і спрямоване, передусім, на те, щоб змен- на рубець, тобто рости ця тканина вже не здатна і туршити міому, а після того виконати якесь хірургічне бувати може не більше за звичайний рубець. До речі, такий самий рубець утворюється і в разі хірургічного втручання. видалення вузла — після накладання шва.

ВЗ Розкажіть, будь ласка, у чому полягає суть кровотечі зменшуються, при тому, що місячні не приметодики і які її переваги? пиняються, оскільки на яєчники ми не впливаємо (там

— Втручання, виконані ендоваскулярними хірургами, менш дорогі та менш травматичні для пацієнта, оскільки не потребують розрізів шкіри, не супроводжуються значним болем та крововтратами, завдяки чому не потребують тривалого перебування у лікарні. Ця методика також не передбачає порушення цілісності шкіри, крім проколу, який роблять у зоні паху — ми проколюємо стегнову артерію. тобто, якщо хірурги впливають на міому ззовні: потрібно розрізати шкіру, проникнути в черевну порожнину тощо, то наша методика передбачає проведення катетера та інших пристроїв (тоненьких трубочок) через просвіт судин, у даному випадку через просвіт артерії — саме тому її і називають ендоваскулярною. Ми проколюємо стегнову артерію, заводимо туди катетер під рентген-контролем (в одній із наших рентген-операційних, яких у нас три) і вводимо його в маткову артерію. У нормі (при нормальних матках, поза вагітності) вони дуже вузенькі, але коли є міома розміром більше п’яти тижнів умовної вагітності, то, як правило, артерії значно розширені і їх розмір, відповідно, дозволяє завести туди катетер. Отже, ми потрапляємо в розширені артерії катетером (зауважимо, що все робиться через один прокол) і коли кінчик катетера чітко зафіксований в матковій артерії, починаємо вводити туди емболізуючі частинки — емболи, які летять за струмом крові в розширені судини, «забираючи» всю кров. Як правило, при цьому діагнозі 95% крові, яка надходить у матку, — потрапляє в міому (на відміну від ситуації, коли є вагітність — тоді частина крові йде в плаценту. Саме тому при вагітності ЕМА не можлива). Міома — це пухлина, яка живиться кров’ю (як болотяна рослина — водою), отже, перекриваючи кровотік, ми позбавляємо її «їжі» і вона починає всихати. В ній утворюються вогнищеві зони некрозу, завдяки яким вона зменшується в розмірі, стає щільнішою і жорсткішою. Іншими словами, перетворюється на рубець. Великі вузли не зникають після емболізації, але вони зменшуються в об'ємі приблизно в два-три рази. Все залежить від кровопостачання: чим більше таких артерій, тим краща відповідь на емболізацію. Отже, чого вдається досягти цим методом? Поперше, зменшується розмір вузла і він перестає тиснути на навколишні органи, завдяки чому зникає біль, часті сечовиділення (таке буває, коли вузол розташований попереду), проблеми з кишечником (коли вузол розташований ззаду). По-друге, вузли, які розташовані зсередини, навіть не будучи дуже великими, часто спричиняють досить сильні кровотечі, оскільки розширені судини пошкоджуються, після ж емболізації цих судинок кровити нема чому. таким чином,

18

ВЗ Як поєднується емболізація і вагітність?

— За сучасними зарубіжними даними, ймовірність завагітніти після емболізації і після хірургічного видалення вузла однакова. Вона не стовідсоткова, але зіставна. Якщо у жінки є вузол і вона планує народжувати дітей

ВЗ У яких випадках емболізація протипоказана?

— Перше протипоказання — це, безумовно, субсерозний міоматозний вузол на ніжці, який росте назовні. тоді емболізація може викликати його повний некроз, а

Емболізація маткових артерій: результати (%)

Клінічний успіх: 98,2% Зникнення або зменшення симптомів, пов'язаних з фіброміомою, зменшення об'єму матки.

14,3

симптоми здавлення суміжних органів

23,2 3,6

Редукція об'єму матки 57,2

хр.тазовий біль

Формула Brun: довжина * ширина * висота * 0,457

26,7 17,8

безпліддя

500

Після РЕО

25

альгоменорея

600

До РЕО

14,3

300

12,5

відсутність скарг

200 100

42,8

10

Зменшення об'єму: 1 міс. — 45,6% 3 міс. — 57,6% 6 міс. — 68,4%

400

10,7

0

66,1

Емболізація маткових артерій: результати

66,1

менометроррагія

оскільки він опиняється у черевній порожнині, його все одно доведеться видаляти хірургічно. тим більше, що такі вузли дуже легко видаляються через лапароскопічний доступ. Субмукозні вузли протипоказанням не є, адже навіть у випадку повного його некрозу він просто «народжується» — це один із варіантів перебігу хвороби після емболізації. Іноді гінекологам доводиться просто трохи допомогти (якщо він великий і пацієнтка ще не народжувала). Методика не має якихось інших протипоказань і ускладнень. Видалення матки після емболізації — це поодинокі випадки, описані в літературі (у нашій практиці такого, слава Богу, не було). А якщо говорити про ускладнення, то вони, найчастіше, пов’язані з проколом артерії, у випадку, якщо пацієнтка не дотримується ретельно рекомендацій щодо поведінки у післяопераційному періоді: до наступного ранку після виконання процедури потрібно лежати і не згинати ногу. Інакше може утворитися гематома, оскільки мова йде про артерії, де, на відміну від вен, тиск набагато більший. Крім того, ймовірне виникнення запальних ускладнень (некроз та бактерії можуть спричинити нагноєння). тому одним із відносних протипоказань є наявність будь-яких запальних процесів у ділянці матки. тож, спочатку потрібно їх вилікувати і тільки після цього проводити емболізацію. До досить серйозних протипоказань потрібно віднести і передракові стани — будь-які облігатні передракові захворювання, які можуть перетворитися на онкологію протягом року (це певні стани ендометрію). У цьому випадку краще не ризикувати і виконати радикальну операцію. тому завжди однією з обов'язкових вимог є гістологічне дослідження (потрібно ретельно дослідити зішкріб на предмет наявності атипових

20

30

40

50

60

70

0

До операції 1 міс.

3 міс.

6 міс.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

23 серпня 2013 року клітин або чогось, що могло б свідчити про можливе переродження). У цих випадках емболізувати не можна, натомість необхідно якнайшвидше прооперувати пацієнтку.

СПІРНИЙ ДІАГНОЗ ВЗ Крім гістології, чи є якісь специфічні генетичних аномалій не відзначають. тож цей метод обов’язкові дослідження перед проведенням може застосовуватися для жінок, які планують в попроцедури ЕмА? дальшому вагітність і пологи, але у випадках, коли

інформації про кількість і розташування вузлів). Рідко, але буває, що потрібно використовувати гістероскопію для визначення невеликих субмукозних вузлів, погано помітних за допомогою інших видів досліджень. Отже, з діагностикою проблем немає. тут є інший аспект, що перешкоджає своєчасному виявленню хвороби. Всі ми знаємо, що раз на півроку жінка повинна проходити обстеження у гінеколога. Але, на жаль, як правило, наші жінки йдуть до лікаря не з метою профілактичного огляду, а з уже занедбаними фіброміомами з клінічними проявами і симптомами. Ось у цьому велика проблема! Особливо, коли мова йде про збереження репродуктивної функції. Адже своєчасно проведена ЕМА дозволяє уникнути операції, зберегти матку. тим більше (і на цьому потрібно акцентувати увагу), що лейоміоми матки «молодшають». Якщо раніше лише в 1% жінок після 25 років було діагностовано міому матки, то зараз цей відсоток значно зріс. Звичайно, потрібно враховувати і той факт, що сучасні жінки налаштовані спочатку будувати кар’єру, а вже потім замислюються про виконання своєї репродуктивної функції. І коли з цим питанням стикаються, то дуже часто ми діагностуємо лейоміому матки. І якщо раніше міому більше 12 тижнів умовної вагітності, особливо симптомну, необхідно було оперувати, то зараз, із появою нових методів лікування, таких як ЕМА, операції можна уникнути. Попередньо, звичайно, робиться цілий ряд досліджень, у тому числі — роздільне діагностичне вишкрібання, яке повинно виключити (чи підтвердити) наявність онкологічних клітин. Якщо з цього боку протипоказань немає, то можемо рекомендувати емболізацію маткових артерій. Ми дуже позитивно оцінюємо цей метод, оскільки накопичили вже досить великий досвід ведення пацієнток із цією проблемою, до яких застосовувалася ЕМА.

— Передопераційний мінімум — окрім загальноклі- здійснення традиційної операції пов’язане з ризиком нічних лабораторних досліджень (загальні аналізи втратити матку, за умов складної локалізації вузла, веВЗ Як давно в Інституті ім. О.О. Шалімова ви- крові і сечі, группа крові та резус-фактор, коагуло- ликих розмірів пухлини, у випадку множинних вузлів, грамма, біохімічне дослідження крові), ЕКГ та флюо- субмукозних міом (субмукозна міома малих розмірів користовують цей метод лікування?

— У нашому Інституті описаний метод лікування фіб- рографії, — обов’язково УЗД (або МРт), бактеріоско- може бути легко видалена гістероскопічно, але не у роміоми матки застосовується з 1997 року: за цей час пічне і бактеріологічне дослідження біоценозу піхви, випадку, коли міома розміром 6-7 см). виконано понад 3000 втручань. Отримані результати кольпоскопія, онкоцитологія, гістологічне дослідження Іноді ЕМА використовується як підготовчий етап лікування відповідають кращим світовим стандартам. ендометрію, онкомаркери (за необхідністю і рішенням перед консервативною міомектомією. У нас вже багато Застосовуючи вдосконалену нами методику емболіза- гінеколога). пацієнток, яким міому великих розмірів видалили в Особливо важливо ретельно обстежити жінку на два етапи: спочатку — емболізація, внаслідок чого ції, ми не спостерігали жодного випадку інфекційних, ішемічних ускладнень або настання передчасної ме- предмет інфекції, оскільки після емболізації кровообіг пухлина зменшується, але, на жаль, не настільки, щоби у міомі припиняється, і за ним слідують її ішемія та втратити клінічне значення, отже після цього провонопаузи у наших пацієнток. Отже, наш досвід застосування ЕМА дає нам право некроз. У нормі відбувається асептичний некроз, але диться міомектомія. Завдяки такому підходу багато рекомендувати його всім, перед ким стоїть проблема не за наявності хронічної інфекції. Натомість запальні наших пацієнток стали мамами. процеси у малому тазу часто супроводжують міому вибору методу лікування фіброміоми матки. Отже, плюсів у цього методу дуже багато — це Це захворювання молодшає з кожним роком: і, на жаль, жінки часто нехтують ними, вважаючи, що мініінвазивна, а, отже, й малотравматична операція. сьогодні ми виписуємо 25-річну пацієнтку, якій було вилікувати їх складно або навіть неможливо. Однак Звичайно, не варто недооцінювати так званий «післяпроведено емболізацію міоми матки розміром більше якщо на цьому тлі зробити ЕМА, можуть виникну- емболізаційний синдром», який може проявлятися 12 тижнів умовної вагітності. такі випадки, на жаль, ти ускладнення запального характеру (у світовій болем, лихоманкою, іноді нудотою, недомаганням, не рідкість, отже лікарям потрібно брати цей факт до практиці описано навіть два смертельні випадки від слизисто-кров’янистими виділеннями, тощо. тому в сепсису після ЕМА). Існує також ризик приєднання цей період за жінкою необхідно спостерігати ретельуваги у своїй повсякденній практиці. вторинної інфекції через затримку тканини вузла, що ніше. У нас вони зазвичай проводять у стаціонарі 4-7 не «народився». діб, оскільки потрібні і знеболюючі, протизапальні Гістологічне дослідження ендометрію дуже препарати та антибіотики. важливе, адже потрібно виключити злоякісні захвоЩодо подальших візитів до гінеколога, то вони Наталія КОСЕЙ, рювання ендометрію, оскільки вони небезпечніші за абсолютно не обтяжливі для жінки, а, навпаки, придоктор медичних наук, саму міому. Патологію ендометрію потрібно лікувати носять масу позитивних емоцій. Це й зрозуміло: вона головний науковий згідно з протоколами, передбаченими для цих за- бачить, що матка поступово зменшується, а іноді й співробітник віддіхворювань. Крім того, на передопераційному етапі повертається до нормальних розмірів, і це не може лення ендокринної необхідно виключити саркому матки, адже, на від- не вселяти оптимізму. гінекології ІПАГ АМН міну від звичайної операції, після ЕМА гістології ми тож, якщо оцінювати метод у цілому, то повинна України — одна з тих, не отримаємо. сказати, що ми дуже цінуємо таке плідне співробітниОтже, є досить багато аспектів, які необхідно вра- цтво гінекологів та ендоваскулярних хірургів. Оскільки хто стояв біля витоків хувати та адекватно оцінити і, за найменшої підозри, в результаті в нашому арсеналі з’явився прекрасний впровадження методу в тому вигляді, в якому віддати перевагу іншому методу лікування. метод лікування кровотеч, спричинених лейоміомою Щодо післяопераційного періоду, то треба ска- (у 97% випадків вони зникають, як зникають і інші він застосовується нині. І сьогодні наукова робота щодо його удосконалення триває. Аналі- зати, що дуже важливо, аби жінка залишалася під симптоми). контролем гінеколога, особливо у перший рік після зується набутий досвід, вносяться доповнення На сьогодні нам вдалося чітко визначити показан- ВЗ Чому деякі гінекологи налаштовані проти проведення ЕМА. і корективи до переліку показань і протипоканя і протипоказання. І з 2003 року ЕМА включена до ЕмА? Це важливо і з точки зору спостереження за дина- Протоколу ведення хворих на міому матки, у створенні — Я можу тільки припустити, оскільки сама з таким зань тощо. Тому, звичайно, точка зору вченогомікою зменшення міоми, оскільки, якщо зменшення якого наше відділення брало активну участь, вивчаючи категоричним несприйняттям методу не стикалася. практика дуже важлива і цікава колегам. не відбувається, це має насторожити лікаря. І щодо цю методику і віддаючи належне всім її перевагам. Але таке можливо або за браком інформації, або при ВЗ Яка роль акушера-гінеколога в процесі під- інших ускладнень, навіть коли мова йде про такі, на тож, завдяки нашій спільній роботі і зусиллям докто- обмеженості можливостей клініки, де немає необхідної готовки до процедури ЕмА і в післяопераційному перший погляд, очікувані і позитивні моменти, як «на- ра медичних наук, професора, члена-кореспондента для ЕМА апаратури (рентген-операційної, ангіографу періоді? родження» вузла. Іноді великий вузол може застрягти НАМН України, заступника директора з наукової ро- тощо) і фахівців — висококваліфікованих едоваску— В Україні такі операції розпочали саме ендоваску- або виходити частково. тоді гінеколог повинен евакую- боти, завідувачки нашого відділення ендокринної гі- лярних хірургів. лярні хірурги. Перша ж у світі емболізація маткових ар- вати вузол і некротизовані тканини, призначивши після некології Інституту педіатрії, акушерства та гінекології Крім того, потрібно пам’ятати, що ЕМА не є метотерій для лікування лейоміоми матки була застосована цього протизапальну, антибактеріальну терапію. Іноді НАМН України тетяни Феофанівни татарчук її не про- дом, який може бути застосовний у всіх випадках міоу 1994 році французьким гінекологом Жаком Равіна потрібна санація порожнини матки. сто дозволено, але й рекомендовано для використання ми матки. Адже консультують і ведуть пацієнток усе ж з метою зменшення крововтрати під час майбутньої таки не ендоваскулярні хірурги, а гінекологи, які мають в лікуванні лейоміоми матки. планової операції з приводу даного захворювання. ВЗ Кому частіше рекомендується ця процедура? доступ до всіх методів. тому гінекологу доводиться, Вже згодом помітили, що застосування цього методу — Я б сказала, що це метод для жінок, які бажають зваживши всі «за» і «проти», приймати рішення про Вікторія ВІНАРСЬКАзберегти матку. Крім того, якщо можна не оперуватися, найчастіше взагалі виключає необхідність операції! вибір найоптимальнішого методу лікування в кожному СВИРИДЮК, лікар-гіОтже, у 1995 році в журналі «Ланцет» з’явилася звичайно, краще провести емболізацію, в результаті неколог гінекологічно- конкретному випадку. перша публікація про метод ЕМА як про альтерна- якої кровотечі зникають практично відразу. Протягом го відділення КМЛ №6, ВЗ Чи застосовують емболізацію маткових артетивний хірургічному, самостійний метод лікування року розмір міоми значно зменшується, припиняються кандидат медичних рій у пацієнток, зацікавлених у вагітності? клінічні симптоми, і пухлина втрачає будь-яке клінічне лейоміоми матки. наук — Що стосується ЕМА і вагітності, то повинна сказати, Українські ендоваскулярні хірурги з 1998 року ста- значення. ВЗ Чи існують якісь що відсоток після емболізації і загрози, які виникають При виборі методу лікування лейоміоми для жінли впроваджувати цю методику, але тоді ще без тісної проблеми діагностики спонтанно, приблизно однаковий. Крім того, вагітність ки, яка планує в подальшому народжувати дитину, співпраці з гінекологами. і пологи після емболізації маткових артерій і міомекміоми? Починаючи з 2002 року, наші гінекологи заціка- пріоритетним методом вважається міомектомія. така вилися цією методикою, налагодили співпрацю з хі- позиція обумовлена тим, що на сьогодні поки немає — Як правило, без особливих проблем міому первинно томії перебігають практично однаково. У той же час для багатьох жінок, у яких діагностовано міому і які рургами відділення ендовакулярної хірургії Інституту результатів великих рандомізованих досліджень, які виявляє під час огляду гінеколог. Діагноз підтверджується за допомогою уль- ще планують народжувати, цей метод — просто знахірургії і трансплантології ім. О.О. Шалімова, і з тих пір б довели безпечність методу ЕМА щодо впливу на тразвукового дослідження, яке дозволяє визначити хідка. І це я можу стверджувати на підставі власних яєчники, фертильну функцію жінки і на плід. ми працюємо разом у цьому напрямку. така співпраця дуже важлива, адже нерідко ендоНатомість на сьогодні існують численні приклади розмір, форму і структуру матки. Іноді може знадо- спостережень. васкулярні хірурги стикалися з різними проблемами успішних фізіологічних пологів після ЕМА і, в прин- битися трансвагінальне ультразвукове дослідження, Підготувала Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ» через те, що жінки були недообстежені. Адже часто, ципі, збільшення частоти вад розвитку або будь-яких комп’ютерна томографія або МРт (для більш точної крім лейоміоми, у жінки наявні й інші гінекологічні проблеми: патологія ендометрію, в т. ч. поліпи, гіперплазія Відсоток жінок з міомою матки, які бажають або навіть злоякісні процеси, захворювання шийки та Принцип операції полягає в зберегти орган придатків матки. Якщо цього не враховувати, то навіть трансфеморальній пункції та вузол 100 катетеризації маткової артерії після виконання емболізації деякі симптоми можуть 93,6 катетер 30-40 років залишатися, а не виявлені своєчасно злоякісні про83,33 41-50 років 80 цеси — прогресувати і становити небезпеку для стегнова артерія життя хворої. Оскільки фіброміома — доброякісна вузол 64,8 емболи маткова дисгормональна пухлина геніталій, лікуванням якої 60 артерія займаються саме гінекологи, визначити показання, маткова 42,78 протипоказання і забезпечити безпеку втручання 40 артерія мають саме вони. Ми дійсно впровадили вже багато своїх пропозицій, які дозволили удосконалити мето20 дику. Розробили методику обстеження та підготовки З подальшим введенням через до втручання, що дозволяє зменшити відсоток непе0 просвіт катетера в маткову артерію редбачених обставин і покращує перебіг післяембокатетер ХХ століття ХХІ століття емболів розміром 0,5-1,0 мм лізаційного періоду.

дУмКА ГІНЕКОЛОГІВ

19

СУДИННА ХІРУРГІЯ

ТЕЛА: СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ

НА дІАГНОСТиКУ ТА ЛІКУВАННЯ Венозна тромбоемболія (ВтЕ) та одна з найзагрозливіших її форм — тромбоемболія легеневої артерії (тЕЛА), залишаються складними та не завжди своєчасно розпізнаними станами, а до проблеми їх розвитку, лікування та профілактики вже упродовж півтора століття прикута пильна увага дослідників та клініцистів. тЕЛА посідає третє місце cеред причин смерті і є частою причиною госпіталізації, смертності, інвалідності. Щорічно від тЕЛА помирає 0,1% населення земної кулі. Вірогідна частота тЕЛА в Україні складає приблизно 50 тис. випадків на рік, у тому числі близько 10 тис. із летальним наслідком. За даними патологоанатомічних досліджень, навіть при масивній тЕЛА вірний діагноз встановлюється лише у 30% хворих. При цьому у 70% пацієнтів смерть настає впродовж першої години захворювання після виникнення симптомів унаслідок неадекватного лікування. Помилки, що виникають при встановленні діагнозу тЕЛА, — швидше, правило, ніж виняток. Зазвичай це пов’язано із важкістю виявлення тЕЛА на тлі загострень основної патології (ІХС, серцевої недостатності, хронічної хвороби нирок, захворювань легенів тощо), поліморфного розвитку клінічних синдромів, а в ряді випадків — атипового її перебігу. Василь Нетяженко, головний спеціаліст мОЗ України зі спеціальності «терапія», член-кор. НАмН України, професор

т

ра диційно терміном «ТЕЛА» позначають часткову або повну оклюзію легеневого стовбура чи гілок легеневої артерії тромботичними масами, які формуються у венах великого кола кровообігу або правих відділах серця з подальшим занесенням тромбу з током крові до легеневої артерії. Найчастіше причиною розвитку ТЕЛА є тромбоз у системі нижньої порожнистої вени, який вважається джерелом емболії легеневих судин майже у 85% випадків. Система верхньої порожнистої вени виступає у цій ролі лише у 0,4-0,7% хворих, на частку правих відділів серця припадає не більше 11% усіх випадків. Найбільшу загрозу становлять так звані флотуючі тромби, які мають єдину точку фіксації в дистальному відділі, а довжина їх часто сягає 15-20 см і більше. Важливо зазначити, що за наявності флотуючого тромбу клінічні прояви можуть бути відсутніми, оскільки зберігається рух крові по судині. Це вказує на особливу небезпеку подібного типу тромбів, які асоціюються з 70% випадків ТЕЛА.

Фактори ризику Схи льність до тромбоу творення, формування і прогресування тромбозу пов’язують із взаємодією компонен т і в ві домої тріа ди факторів Рудольфа Вірхова. Тра диційно до неї на лежат ь: пошкод женн я с удинної с т і н к и; у пові л ьне н н я к р ово ток у в місці у раження судини (венозний стаз); підвищення активності згортувальної системи крові (гіперкоагуляція). Останнім часом велика увага приділяється визначенню генетичних форм т ромбофі лії. Ви яв ленн я поліморфізму та му тації генів,

20

що кодують певні фактори згортальної системи, відкрило новий на п рямок у розу мі нні час то ти та ймовірності виникнення тромбоемболічних уск ладнень. Встановлено певний перелік генів-кандидатів, які є відповідальними за схильність до тромбозів. Однією з найбільш поширених спа дкових тромбофі лій вважається так звана Лейденівська му-

тація, яка призводить до резистентності фактора V згортання крові до активованого протеїну С — одного з пот у жних антикоагулянтів організму людини. Другим за поширеністю та к лінічною значущістю генетичним дефектом системи згортання слід вважати мутацію протромбіну, за якої в 20210 локусі відбувається заміна G→A. Дані щодо пошире-

Шкала P.S.Wells для визначення вірогідності розвитку ТЕЛА ОЗНАКА

бАЛи

Клінічні симптоми тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок

+3

Під час проведення диференціальної діагностики наявність ТЕЛА більш імовірна, ніж альтернативний діагноз

+3

Тахікардія ( ЧСС > 100 за хвилину)

+1,5

Недавня іммобілізація чи хірургічне втручання (впродовж останніх 4 місяців)

+1,5

Тромбоз глибоких вен чи ТЕЛА в анамнезі

+1,5

Кровохаркання

+1

Злоякісні новоутворення

+1

Примітка. Ймовірність розвитку ТЕЛА: < 2 бали — низька; 2-6 балів — помірна; > 6 балів — висока ймовірність.

Женевська шкала підрахунку клінічної ймовірності ТЕЛА (перегляд єКТ, 2008 р.) ПОКАЗНиК

бАЛи

Вік більше 70 років

+1

Попередня ТЕЛА чи тромбоз глибоких вен в анамнезі

+3

Хірургічні втручання (під загальною анестезією) або травма (нижніх кінцівок упродовж попереднього місяця

+2

Активне злоякісне новоутворення

+2

Кровохаркання

+2

Частота серцевих скорочень: ≥ 75-94/хв

+3

≥ 94/хв

+5

Односторонній біль у нижній кінцівці

+3

Біль при пальпації за ходом глибоких вен, однобічний набряк нижньої кінцівки

+4

Примітка. При сумі 0-3 бали визначається низька клінічна ймовірність ТЕЛА; 4-10 балів — проміжна; > 11 балів — висока ймовірність.

ності таких аномалій в Україні з’яви лис я лише останніми роками. Дослідження, проведені в Інституті молекулярної біології та генетики НАН України, дозволили встановити, що серед гетерозигот Лейденівські мутації зустрічається в 3,5% української популяції, що відповідає середньоєвропейським показникам, а мутація протромбіну спостерігається частіше, ніж у Європі — у 3% осіб. Ве ли ка у ва га п ри д і л яє т ьс я останнім часом такому фактору ризик у, як гіпергомоцистеїнемія — підвищення в крові вмісту амінокислоти гомоцистеїну, яка не входить до структури білка, а є проміжним продуктом обміну метіоніну. І хоча гомоцистеїн не є компонентом згортувальної системи крові, його вплив на процеси тромбоутворення вважається незаперечним. Є рі знома н іт н і ш к а л и п і драху нк у ймовірності розвитк у ТЕ Л А. Найпоширенішою, особливо в країнах американського континент у, є Кана дська шкала, розроблена P.S.Wells et al. У ній використовуються три ступеня ймовірності (низький, середній та високий) і схема двох категорій (вірогідний та ма ловірогідний розвиток ТЕЛА). За своїм змістом шкала проста і заснована на швидко зібраній інформації. Однак її ефективність досить варіабельна у зв’язку з наступним фактом — альтернативний діагноз менш імовірний, ніж ТЕЛА. В Європі широко використовується переглянута Женевська шкала (в ній фактори ризику розвитку ТЕЛА розподіляються по балах з обрахунком суми, яка і є свідченням ймовірності розвитку ТЕЛА).

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

СУДИННА ХІРУРГІЯ

23 серпня 2013 року Швидкий діагностичний алгоритм Зага льновідомо, що швидка та коректна діагностика тромбоемболії легеневої артерії — запорука ефективності лікування. Слід зазначити, що стратегія діагностики і підходи до лікування ТЕЛА визначаються ризиком виникнення ранньої тромбоемболічної смерті і відрізняється при стабільних і нестабільних показниках гемодинаміки. А лгоритми діагностики та лікування ТЕЛА, запропоновані у Керівництвах ЄТК (2008), засновані на чітких етапах, що дозволяють швидко сортувати пацієнтів, уникаючи у більшості з них непотрібних та дороговартісних методів обстеження. Так, у хворих невисокого ризику з низькою або середньою ймовірністю ТЕЛА показане визначення у крові рівня D-димеру. Чутливість методу — 96-99%, проте він має низьку специфічність (не більше 50%). Також цей метод дослідження має високу негативну діагностичну цінність, тобто дозволяє достовірно виключити у пацієнта ТЕЛА при нормальному вмісті D-димерів (<500 мкг/л). Окрім цього підвищення рівня D-димерів може бути зумовлене й іншими причинами, пов’язаними з активним тромбоутворенням — сепсисом, гострим інфарктом міокарда, злоякісними пухлинами, запаленням, оперативними втручаннями, деякими системними захворюванн ями, вагітністю і т.ін. (незначне зростання рівня D-димерів може спостерігатись також у літньому віці). У хворих високого ризик у за немож ливості проведення комп’ютерної томог рафії перевага на дає т ься виконанню ЕхоКГ як першочергового методу діагностики. Як і рівень D-димеру у хворих невисокого ризику, вона відіграє роль «сортувального» методу обстеження, який дозволяє виключити діагноз ТЕ ЛА та своєчасно спрямувати пошук в іншому напрямку.

Підозра на ТЕЛА невисокого ризику (шок та гіпотензія відсутні) Яка ймовірність ТЕЛА за даними клінічного обстеження* низька або середня Визначення D-димеру підвищений

норма

Мультидетекторна КТ**

Мультидетекторна КТ**

Підтвердження ТЕЛА

Підтвердження ТЕЛА

ні

так

Виключення ТЕЛА

так

ні

Специфічна терапія ТЕЛА

Виключення ТЕЛА, подальше обстеження

Алгоритм діагностики ТЕЛА у хворих невисокого ризику * Ймовірність ТЕЛА визначена за даними шкали P.S.Wells (2001) або Женевської шкали (2006). ** Або однодетекторна КТ з обов’язковим підтвердженням негативних результатів за допомогою венозної компресійної ультрасонографії.

тартрату в 400 мл 5% розчину глюкози. Оскільки тромб у легеневій артерії чи її гілках становить основу патогенезу всіх клінічних проявів та пода льших нас лі дків ТЕ ЛА, його усу ненн я ві діграє одну з п рові д н и х ролей у за га л ьні й тактиці лікування хворих. Відновлення прохідності легеневих артерій здійснюють консервативним або хірургічним шляхами.

Консервативне лікування передбачає лізис тромбу і запобігання тромбоутворення. Вибір методу лікування залежить від тяжкості порушень гемодинаміки й обсягу ураження легеневого артеріального русла. При висок ій к лінічній ймовірності ТЕЛА антикоагулянтну терапію с лі д розпочинати негайно, до отримання результатів діагностичних тестів. За відсут-

Підозра на ТЕЛА високого ризику (наявні шок та/або гіпотензія) Чи є можливість невідкладно виконати КТ?* ні

так

ЕхоКГ

Комп’ютерна томографія

Наявність ознак перевантаження ПШ

Підтвердження ТЕЛА на КТ

Основні сучасні підходи в лікуванні Основною метою лік у ва льних заходів при ТЕЛА є нормалізація та покращення перфузії легень і запобігання розвитку важкої хронічної легеневої гіпертензії. Обсяг і зміст невідкладної допомоги визначаються станом хворого, який залежить від ступеня ураження легеневого судинного русла і від перебігу захворювання. Допомога повинна бути своєчасною, оскільки більшість пацієнтів з ТЕЛА гинуть у перші години після її розвитку. У випа дк у к лінічної смерті необх і д не п рове денн я серцево-легеневої реанімації, іноді її проводять протягом кількох десятків хвилин. Для відновлення спонтанного адекватного самостійного дихання, як правило, потрібна штучна вентиляція легенів 100% киснем. У разі розвитку шоку для підтримки артеріального тиску внутрішньовенно крапельно вводять 1-2 мл 0,2% розчину нор­а дрена ліну гі дро-

висока

ні

Пошук інших причин

так

КТ та ін. методи діагностики** не можуть бути проведені або пацієнт нестабільний

так

КТ доступна та пацієнт стабільний

ні

Пошук інших причин

Розглянути доцільність проведення тромболізису або тромбектомії

Алгоритм діагностики ТЕЛА у хворих високого ризику * Можливість проведення КТ визначається не тільки її доступністю, але й станом пацієнта (якщо він нестабільний, то його обстеження повинно обмежитись методами, що дозволяють проводити діагностику біля ліжка хворого). ** За наявності ЕхоКГ-ознак перевантаження ПШ діагноз ТЕЛА може бути підтверджений за допомогою МСКТ, у деяких випадках — трансезофагеальної ЕхоКГ; велике значення має виявлення тромбозу глибоких вен (венозна компресійна ультрасонографія).

ності протипоказів треба ініціювати парентеральну антикоагулянтну терапію за допомогою стандартного нефракціонованого гепарину, низькомолекулярного гепарину чи пентасахариду фондапаринуксу. Хоча ці медикаменти і не є тромболітиками, вони дають змогу фібринолітичній системі функціонувати без протидії, що врешті-решт призводить до зменшення тромбоемболічного «навантаження». Таке лік у ванн я справ л яє достатню гіпокоагуляцію при немасивній ТЕЛА. За наявності масивної ТЕЛА, виражених розладів гемодинаміки і низького ризику виникнення кровотечі хворим показане проведення тромболітичної терапії (ТЛТ). Тромболітичний препарат вводиться внутрішньовенно, селективна ТЛТ із введенням тромболітика безпосередньо до легеневої артерії себе не виправда ла — її ефективність не перебільшувала таку при системному тромболізисі, а частота геморагічних ускладнень виявилась вищою. Порівняно з гепаринотерапією, тромболізис сприяє шви дшом у розсмок т у ванню тромбоембола, що веде до підвищення легеневої перфузії, зниження тиску в легеневій артерії, пок ра щенн я фу нк ц і ї п ра вог о шлуночка і до значної позитивної динаміки хворих у разі ТЕЛА великих гі лок. Нині найбі льш широко використовуються препарати першої та другої генерації, стрептокіназа, урокіназа, тканинний активатор плазміногену (t-РА), а також його рекомбінантні форми (rt-РА). На відміну від гострого інфаркту міокарда, ТЛТ при ТЕЛА може проводитись упродовж перших 14 діб захворювання, але все ж таки найбільша ефективність досягається у випадку її застосування в перші години захворювання. Якщо ТЛТ протипоказана, потрібне використанн я механічних катетерних методів або відкритої хірургічної емболектомії. Хіру ргічне ви да ленн я тромбів із легеневого русла здійснюють у пацієнтів, які перебувають у критичному стані, або за відсутності клінічного ефекту від ТЛТ. Одним із варіантів лік у ванн я може бути виконана за допомогою катетера механічна емболектомія з легеневої артерії, локальне інтраемболічне введення тромболітика або застос у вання обох цих методів. Однак слід зважати, що стан таких пацієнтів є важким, і при такому підході ризик смерті може бути дуже високим. У деяких ситуаціях виникають показання до імплантації кава-фі льтрів. Кава-фі льтри мож ливо застосовувати за наявності протипоказів до проведенн я антикоаг ул янтної терапії, при підвищеному ризику ви н и к нен н я к ровотечі. Вс тановлення кава-фільтру показане також пацієнтам з приводу рец и д и ву Т Е Л А , незва ж а юч и на досягнення адекватної гіпокоагуляції. Проте такий метод л і к у в а н н я м ає в е л и к у к і л ь кість обмежень і наразі активно вивчається.

21

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

Спільний проект

ОЗБРОЄНІ ТА НЕБЕЗПЕЧНІ, АБО БЕРЕЖИСЯ АНТИБІОТИКА Про побічні ефекти від прийому антибактеріальних препаратів говорять багато. Але найчастіше з їх наслідками стикаються гастроентерологи — для них це побачення довжиною у життя. Адже травна система першою реагує на агресивний вплив ліків, без яких, на жаль, у багатьох випадках не обійтись. І тоді перед спеціалістом постає питання: як перервати цю неприємну зустріч, не зашкодивши здоров’ю пацієнта? Хто винен? Деякі зустрічі доводиться терпіти, навіть коли хочеться піти ще до їх початку. Так буває і в гастроентерологічній практиці, де розповсюдженим проявом негативного впливу антибіотиків стає антибіотикоасоційована діарея (ААД). Згідно з визначенням ВООЗ, це 3 або більше епізодів рідкого випорожнення протягом 2 або більше днів на тлі прийому антибіотиків протягом 8 днів після їх призначення і аж до 4-тижневого терміну після відміни препаратів (у тих випадках, коли виключені інші причини розвитку діареї). Зовсім піти від антибіотиків поки що нікому не вдалося. І не завжди можна розв’язати питання, припинивши прийом «винного» антибіотика, хоча, звичайно, у багатьох випадках це — перша міра. За даними різних авторів (DuPont H., Surawicz C., Ликова Е.А., ін.), частота виникнення ААД залежно від прийому того або іншого антибактеріального препарату розподіляється наступним чином: • бета-лактами — 20-30% випадків; • амоксицилін/клавуланат — 10-25%; • цефіксим — 15-20%; • ампіцилін або кліндаміцин — 5-10%; • цефалоспорини, тетрацикліни та макроліди — 2-5%; • фторхінолони — 1-2% випадків. Основними винуватцями причин розвитку ААД в розвинених країнах визнані похідні пеніциліну і цефалоспорини, що зумовлено їх широким застосуванням. Діарея частіше виникає при пероральному призначенні антибіотиків, але спеціалісти відмічають, що її розвиток можливий і при парентеральному, і навіть трансвагінальному застосуванні. Як відомо, антибіотики здатні пригнічувати зростання не тільки патогенних мікроорганізмів, але й симбіотної мікрофлори, що заселяє шлунково-кишковий тракт і виробляє речовини з антибактеріальною активністю (зокрема, бактеріоцини і коротколанцюгові жирні кислоти — молочну, оцтову, масляну), які запобігають проникненню патогенних мікроорганізмів і роз-

22

витку умовно-патогенної флори. Найбільш виражені антагоністичні властивості мають біфідобактерії і лактобацили, ентерококи, кишкова паличка. При порушенні природного захисту кишечника виникають умови для розмноження умовно-патогенної флори. Згідно з даними Biocodex Laboratories, із 16 200 пацієнтів на тлі прийому антибіотиків або у наступні 3 місяці після їх відміни ААД розвивалася у 9% дітей та 15% дорослих. Найбільш уразливі — новонароджені та діти до 5 років (24% спостережень).

Дозозалежний ефект Взагалі ААД ділять на дві форми: ідіопатичну і зумовлену мікроорганізмом C. difficile. Причому патогенетичні механізми ідіопатичної ААД досі залишаються недостатньо вивченими. «Серед таких механізмів можна виділити мотиліноподібну дію антибіотиків (макроліди, клавуланова кислота), а також порушення обміну вуглеводів (надлишкове утворення молочної кислоти), жирів (надмірне утворення коротколанцюгових жирних кислот), внаслідок чого відбувається накопичення в просвіті кишечнику органічних продуктів та, врешті-решт, розвивається осмотична діарея», — розповідає Євгеній Юліш, завідувач кафедри

Юрій Мостовий, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова, доктор медичних наук, професор, підкреслює, що для припинення ідіопатичної діареї в більшості випадків достатньо відмінити антибіотик або знизити його дозу, потреба в лікуванні виникає рідко. Сьогодні також пропонується лікувати ідіопатичну діарею великими дозами пробіотиків. Терапевтичний ефект у цьому випадку зумовлений кількістю мікробів, що на кілька порядків перевищують дози звичайних бактеріальних препаратів. Обговорюється питання про оптимальний спосіб доставки їх у товсту кишку — per clisma на основі сольових розчинів, через гастродуоденальний зонд або колоноскоп, а також можливість використання комбінованих бактеріальних сумішей, що мають схожість із людською фекальною флорою.

Важка бактерія Проте найважливішим етіологічним фактором розвитку ААД вважають Clostridium difficile («важку» клострідію), що відповідає за розвиток 10-30% випадків захворювання. Це облігатно-анаеробна грампозитивна спороутворююча бактерія з природною стійкістю до більшості антибіотиків, яка

Таблиця. Порівняльна характеристика ідіопатичної антибіотикоасоційованої діареї та діареї, пов’язаної з інфекцією C. difficile Характеристика

Діарея, пов’язана з інфекцією Ідіопатична антибіотикоасоC. difficile ційована діарея

найчастіше звинувачувані антибіотики

кліндаміцин, цефалоспорини, ампіцилін

амоксицилін/клавуланат, цефоперазон

вірогідність розвитку залежно від дози

слабка

сильна

відміна препарату

діарея часто персистує

зазвичай веде до припинення діареї

лейкоцити в калі

виявляються у 50-80%

не виявляються

колоноскопія

ознаки коліту в 50%

патології немає

комп'ютерна томографія

ознаки коліту в 50% хворих

патології немає

ускладнення

токсичний мегаколон, гіпоальбумінемія, дегідратація

дуже рідко

епідеміологія

внутрішньолікарняні епідемічні спалахи, хронічне носійство

спорадичні випадки

лікування

ванкоміцин або метронідазол, лікувальні дріжджі

відміна препарату, антидіарейні засоби, пробіотики

Генетичні

Контррегуляція

Контррегуляція

Фактори зовнішнього середовища

Прихильність до лікування

Прихильність до лікування

Джерело: Ю.О. Шульпекова. Антибіотикоасоційована діарея

пропедевтики педіатрії Донецького національного медичного університету імені М. Горького, док тор медичних наук, професор. Спеціалісти погоджуються з тим, що ризик розвитку ідіопатичної ААД залежить від дози препарату. Симптоми у більшості пацієнтів з'являються під час лікування, у 30% — через 1-10 днів після його припинення. Захворювання перебігає зазвичай без підвищення температури тіла, лейкоцитозу, не супроводжується запальними змінами слизової оболонки товстої кишки.

здатна тривалий час зберігатися в навколишньому середовищі.

C. difficile у кишечнику знаходять уже у 50% новонароджених. Патогенні властивості збудника не з’являються до кінця першого року життя — цьому сприяє наявність у них материнських антиклостридіальних антитіл та секреторного IgA грудного молока, що зв’язує токсини Clostridium difficile. Частота наявності клостридій у пацієнтів більш старшого віку складає 2-3%. «Але щойно пацієнт потрапляє до стаціонару, з кожним днем прийому антибіотиків

збільшується кількість клостридій на 3-5%, і в результаті у 20-25% госпіталізованих хворих спостерігається наявність цього інфекційного агента. Взагалі при госпіталізації хворих інфікованість пропорційна тривалості перебування у стаціонарі. У середньому 1/3 усіх пацієнтів страждають від антибіотикоасоційованої діареї. Окрім того, антибіотики є кофактором розвитку псевдомембранозного коліту у 60-85% випадків. Відомо, що це захворювання та пов’язані з ним ураження кишечнику можуть призвести не тільки до порушень здоров’я, а в окремих випадках — і до летального наслідку», — попереджає Є. Юліш. Основний симптом клостридійної ААД — це рясна водяниста діарея, до якої приєднуються переймоподібний біль у черевній порожнині, який стихає після акту дефекації. При розвитку коліту водяниста діарея змінюється діареєю запального характеру з домішками крові і лейкоцитів у калових масах, що супроводжується фебрильною лихоманкою і лейкоцитозом. Далі виникає ексудативна ентеропатія з втратою білка через кишечник, а це призводить до розвитку гіпоальбумінемії, набряків. Під час встановлення цього діагнозу доцільно ізолювати пацієнта з метою профілак тики зара ження оточуючих. Обов'язковою умовою є скасування антибактеріального засобу, який спричинив появу діареї. У багатьох випадках уже ця міра призводить до згасання симптомів хвороби. За відсутності ефекту і при наявності тяжкого перебігу коліту необхідна активна тактика лікування. Призначаються антибактеріальні препарати (ванкоміцин або метронідазол), котрі пригнічують зростання популяції C. difficile. На жаль, усі ці міри не завжди є успішними. «Жодна з апробованих схем етіотропної терапії не гарантує повної санації кишечнику від спор C. difficile, тому залишається загроза рецидиву. У 20% хворих псевдомембранозний коліт може мати рецидивний перебіг, у 2-5% відзначаються множинні рецидиви, причому після першого рецидиву ризик його зростає до 68%. Механізм формування рецидивного перебігу псевдомембранозного коліту досі не встановлений», — відзначає Ю. Мостовий.

Не допустити осічку Отже, звичний рядок «побічні дії» в інструкції може коштувати пацієнтові дуже дорого. Що може зробити у цій ситуації лікар? Принаймні дотримуватися вимог раціональної антибіотикотерапії, а коли є варіанти обійтися іншими класами препаратів, користуватися цією можливістю. І, звичайно, медичний працівник не може ігнорувати скарги пацієнта щодо розладів випорожнення на тлі прийому антибіотиків, особливо якщо мова йде про дитину. Тому що той, хто тримає у руках таку грізну зброю, і повинен контролювати її використання. Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЕФЕКТИВНІСТЬ ТА БЕЗПЕКА ЛІКІВ

23 серпня 2013 року

ПЛЮСИ Й МІНУСИ

КОНТРАЦЕПТИВНИХ ПРЕПАРАТІВ За визначенням ВООЗ, здоров’я та планування сім’ї включає попередження небажаної вагітності, вільний вибір кількості та часу народження дітей, залежно від віку та здоров’я батьків. До істотних факторів, що впливають на формування репродуктивного здоров’я, слід віднести й штучне переривання вагітності. Саме аборти значно погіршують фертильність, перебіг наступних вагітностей та пологів. На жаль, такий спосіб контрацепції продовжує залишатися одним з основних методів регулювання народжуваності у нашій країні. Незважаючи на зменшення в Україні частоти абортів протягом останніх двох десятиліть, цей показник нині є більш ніж удвічі вищим від аналогічного у Канаді, Нідерландах, Німеччині, Іспанії. Материнська смертність останніми роками поволі знижується. Але й дотепер залишається високою. Її рівень все ще у 2,5-4 рази перевищує відповідний показник в економічно розвинених країнах. Сучасні контрацептивні засоби не тільки попереджують небажану вагітність, є реальною альтернативою абортів, але й сприяють зниженню гінекологічної захворюваності та акушерської патології. Згідно з даними ВООЗ, пероральними гормональними контрацептивами щороку користується від 100 до 120 млн жінок. В Україні статистика їх застосування відрізняється від такої в розвинених країнах. Усього 5-7% жінок в Україні застосовують для контрацепції гормональні протизаплідні засоби. Крім пероральних існують і контрацептиви для місцевого застосування, котрі поділяються на ті, що діють місцево і системно. Про раціональний підхід до вибору та призначення контрацептивних препаратів, а також про можливі побічні реакції при їх застосуванні йтиметься у цій публікації. Які лікарські засоби слід вважати безпечними? Основною умовою застосування будь-яких лікарських засобів є сприятливе співвідношення користь/ ризик. В контексті лікарських засобів під ризиками слід розуміти виникнення побічних реакцій. Хибною є точка зору, що невідповідна якість лікарських засобів є основною причиною виникнення несприятливих наслідків лікування. У більшості випадків усе залежить від механізму дії та фармакологічних властивостей діючої речовини препарату, а також від особливостей відповіді організму на введення лікарського засобу. Тому, будь-які лікарські засоби разом із бажаним лікувальним ефектом містять у собі потенційну загрозу розвитку побічних реакцій, однак це не означає, що побічні реакції повинні статися у кожного, хто їх використовує. Про те, які побічні реакції можуть виникнути при використанні лікарських засобів, зазначено в їх інструкціях для медичного застосування. Тому безпечними вважаються препарати з прийнятними ризиками і підтвердженою користю від застосування. Наскільки безпечними вважаються протизаплідні лікарські засоби? Контрацептивним препаратам також властиво спричинювати виникнення побічних реакцій. В інструкціях для медичного застосування цих лікарських засобів зазначено, які саме побічні реакції можуть статися на тлі їх використання. Так, при використанні пероральних: з боку центральної нервової системи можуть спостерігатися головний біль, депресія, підвищена стомлюваність, судоми литкових м’язів, запаморочення, підвищена збудливість, безсоння або сонливість тощо; з боку серцево-судинної системи і крові може виникнути гіпертонія, тромбофлебіти різної локації, тромбози, тромбоемболії, підвищення рівня тригліцеридів у плазмі крові; з боку шлунковокишкового тракту та печінки можуть спостерігатися нудота, блювання, шлунково-кишкові розлади, діарея, жовтяниця, захворювання печінки та жовчного міхура, тромбоз брижі товстої кишки, ураження підшлункової залози; з боку сечостатевої системи може статися зниження лібідо, порушення менструального циклу, міжменструальні кровотечі, піхвовий кандидоз, аменорея, ерозія шийки матки, вульвовагініт

тощо. Більшість із зазначених вище побічних реакцій контрацептивів зумовлено їх антиестрогенним, антигонадотропним та антиандрогенним механізмами дії. У результаті здійснення в Україні моніторингу безпеки лікарських засобів лікарі повідомляли про виникнення побічних реакцій на тлі застосування протизаплідних лікарських засобів. Найчастіше повідомлялося про виникнення реакцій гіперчутливості, що клінічно проявлялося підвищенням температури тіла, гіперемією, сльозотечею, ринітом, відчуттям свербежу шкірних покровів, висипаннями на шкірі, вузловою еритемою, кропив’янкою, ангіоневротичним набряком (набряк Квінке). Побічні реакції з боку центральної нервової системи проявлялися загальмованістю, головним болем, запамороченням, різкою слабкістю, тремором кінцівок. З боку шлунково-кишкового тракту виникали сухість у роті, біль в епігастрії, нудота, блювання, діарея. Побічні реакції з боку серцево-судинної системи проявлялися підвищенням артеріального тиску, відчуттям стискання за грудиною. Також повідомлялося про зміни з боку статевої системи. При застосуванні контрацептивів для місцевого застосування спостерігалися такі побічні реакції як відчуття свербежу та печіння у піхві, гіперемія і набряк зовнішніх статевих органів та рясні виділення з піхви. При застосуванні пероральних протизаплідних засобів виникали маткові кровотечі та кров’янисті виділення з піхви. Слід зазначити, що всі побічні реакції, повідомлення про які надійшли до Департаменту післяреєстраційного нагляду Центру, були передбаченими, тобто про ймовірність їх виникнення було зазначено в інструкціях для медичного застосування лікарських засобів. У переважній більшості повідомлялося про несерйозні побічні реакції (85%), у 15% випадків побічні реакції були серйозними. Що слід враховувати лікарям під час призначення протизаплідних препаратів, та які фактори сприяють виникненню несприятливих наслідків застосування контрацептивів? Лікар під час призначення контрацептивних препаратів повинен враховувати вік жінки, дані історії

життя та хвороби, наявність шкідливих звичок. Також потрібно ретельно збирати та оцінювати інформацію щодо алергологічного статусу пацієнтки, наявності супутніх захворювань та препаратів, які вона приймає на момент вирішення питання про призначення контрацептивів. Останнє має істотне значення, оскільки одночасне застосування контрацептивів із певними лікарськими засобами може стати причиною виникнення серйозних несприятливих наслідків їх використання. Яких саме комбінацій лікарських засобів слід уникати, зазначено в їх інструкціях для медичного застосування. Тютюнопаління є важливим фактором ризику виникнення таких побічних реакцій як тромбофлебіти, тромбози та інші порушення з боку згортальної системи крові. Відомо, що у жінок, які курять і приймають пероральні контрацептиви, збільшується маса циркулюючих еритроцитів. Це призводить до підвищення рівня гемоглобіну, зростання гематокриту, кількості й об’єму еритроцитів у периферичній крові, що своєю чергою призводить до підвищення в’язкості крові, зниження швидкості кровотоку в судинах і підвищує небезпеку виникнення тромбів. Тому у жінок, які курять і застосовують пероральні контрацептиви, ризик інсульту, особливо субарахноїдальних крововиливів, є значно вищим, ніж у тих жінок, які не курять. Особливо небезпечний вплив тютюнопаління у жінок після 35 років, тим більше, якщо в анамнезі є варикозне розширення вен. Зважаючи на наявність цих факторів ризику, лікар повинен зробити вибір, якому з наявних препаратів надати перевагу й обрати найбільш безпечний. Існують ситуації, коли при застосуванні конт­ рацептивів виникає необхідність тривалої іммобілізації чи проведення оперативних втручань. У цьому разі лікарю слід прийняти зважене рішення щодо доцільності подальшого застосування препарату чи про його відміну. Деякі хвороби та стани, діагностовані у жінок, які використовують контрацептиви, також слід розцінювати як фактори ризику. Окремі з них сприяють виникненню побічних реакцій цих препаратів, при деяких захворюваннях застосування контрацептивів погіршують перебіг захворювання чи можуть виступити у ролі фактора маніфестації захворювання. Так у жінок, які застосовують гормональні контрацептиви,

частота гіпертензії у 3-6 разів є вищою, ніж у жінок, які ними не користуються. При застосуванні контрацептивних засобів підвищується ризик розвитку злоякісних пухлини молочної залози. Дані історії життя пацієнтки, інформація про стан здоров’я її матері, бабусі також допоможуть лікарю визначитися з вибором протизаплідного лікарського засобу. Чи існує проблема недостатньої ефективності пероральних контрацептивів? Ця проблема найчастіше зумовлена порушенням правил використання цих лікарських засобів. Ефективність контрацепції при застосуванні пероральних контрацептивів знижується у випадку пропуску застосування чергової дози, а також при діареї або блюванні, що виникли у перші 4 години після застосування препарату. Дотримання ж рекомендацій щодо способу застосування та доз, зазначених в інструкції для медичного застосування контрацептиву, зменшує ризики цих несприятливих наслідків. Що потрібно робити, якщо та тлі застосування перорального контрацептиву виник­ ла побічна реакція, і як можна зменшити ймовірність виникнення побічних реакцій? До факторів, що зменшують побічну дію контрацептивів, слід віднести, перш за все, періодичне проведення загального медичного та гінекологічного обстеження. Жінки з серцевою недостатністю, порушенням функції нирок, кровообігу, артеріальною гіпертензією, епілепсією, мігренню, серпоподібно-клітинною анемією, міомою матки, ендометріозом при застосуванні конт­ рацептивів повинні перебувати під наглядом лікаря. Жінкам віком до 18 та після 35 років рекомендується застосування 2- та 3-фазних пероральних контрацептивних препаратів, що значно зменшує ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень. У разі, коли при застосуванні контрацептивного препарату у жінки різко підвищився артеріальний тиск, погіршився зір, виник сильний мігренеподібний головний біль, що посилюється, з’явилися жовтяниця, відчуття свербежу, висипання чи інші зміни з боку шкірних покровів, епілептичні напади, існує підозра на тромбоз або інфаркт мозку чи з’явилися інші ознаки погіршення самопочуття, слід відмінити контрацептив, надати допомогу у разі необхідності і приймати рішення про подальше ведення такої пацієнтки. Крім цього, законодавством України (наказ МОЗ України від 27.12.2006 №898 «Про затвердження Порядку здійснення нагляду за побічними реакціями лікарських засобів, дозволених до медичного застосування») передбачено, що при виникненні побічних реакцій чи відсутності ефективності на тлі застосування будь-якого лікарського засобу, включаючи пероральні контрацептиви, лікар, медсестра, фельдшер, акушер, провізор чи фармацевт, якому стало відомо про це, повинен заповнити карту-повідомлення та направити її до Департаменту післяреєстраційного нагляду ДП «Державний експертний центр МОЗ України». Форму карти-повідомлення можна знайти на сайті центру http://www.dec.gov.ua у розділі «Фармаконагляд». На цій сторінці сайту також є можливість заповнити карту повідомлення та надіслати її в інтерактивній формі. На завершення слід зауважити, що проблема контрацепції не обмежується суто медичними аспектами, а характеризується складною взаємодією медичних, демографічних, соціальних, економічних та релігійних факторів. Олена МАТВЄЄВА, Департамент післяреєстраційного нагляду ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

23

БІБЛІОтЕКА ЛІКАРЯ РЕВМАТОЛОГІЯ

ПУЛЬМОНОЛОГІЯ

 Заболотних І. І. Болезни суставов: руководство для врачей  Рік випуску: 2013  Видавництво: Спецлит  Сторінок: 270 з іл.

 Чучалін А.Г. пульмонология. национальное руководство. Краткое издание  Рік випуску: 2013  Видавництво: ГЕОТАР-медіа  Кількість сторінок: 800

У

керівництві викладено загальні аспек ти артрології (будова і функція суглобів, к ласифікація основних захворювань суглобів, методи діагностики і терапії за хворювань суглобів, оцінка порушення функції суглобів), особливості клініки, діагностики, диференційної діагностики найбільш частої кістково - суглобової патології — остеопорозу, остеоартрозу, ревматоїдного артрит у, анкілозуючого спондилоар триту, псоріатичного артриту, подагри, паранеопластичного артриту й уражень

навколосуглобового апарату. У книзі висвітлено особливості суглобової патології в літньому віці. Наведено сучасні літературні відомості та опис власного досвіду застосування традиційних і нетрадиційних методів патогенетичної терапії обговорюваної патології, а також викладені основи медико-соціальної експертизи при захворюваннях суглобів. Книга рекомендована терапевтам, артрологам, хірургам, геріатрам, а також студентам медичних вишів.

У

книзі обговорюються загальні та приватні питання пульмонології, даються рекомендації з діагностики, лікування і профілак тики за хворювань органів дихання. У підготовці видання в якості авторів і рецензентів брали участь провідні співробітники ФГБУ «НДІ пульмонології» ФМБА Росії, ЦНДІ туберкульозу РАМН, Інституту імунології ФМБА Росії, Санкт-

Петербурзького державного університету, Рязанського державного медичного університету ім. акад. І.П. Павлова та інших медичних установ країни. Скорочена версія керівництва включає всю основну інформацію, необхідну лікарю для безперервної післядипломної освіти. Призначено терапевтам, пульмонологам, студентам старших курсів вишів, інтернам, ординаторам, аспірантам.

ОФТАЛЬМОЛОГІЯ ГЕМАТОЛОГІЯ  мамаєв О.м. Коагулопатии (физиология системы гемостаза, геморрагический синдром, гемофилия А, гемофилия Б, болезнь Виллебранда, редкие коагулопатии)  Рік випуску: 2012  Видавництво: ГЕОТАР-мЕд  Кількість сторінок: 264 з іл.

У

керівництві представлено інформацію про патогенез, клінічні прояви і диференційоване лікування геморагічних коагулопатій, у тому числі й дуже рідкісних. Оскільки перелік подібних порушень досить широкий, варіанти коагулопатій в клінічній практиці зустрічаються нерідко. Представлена в книзі інформація дозволить лікарям різних спеціальностей

діагностувати захворювання та намітити певну стратегію і тактику лікування. Книга ілюстрована оригінальними схемами та малюнками, містить клінічні приклади й історичні відомості. Керівництво призначене гематологам, терапевтам, акушерам та лікарям інших спеціальностей, у клінічній практиці яких зустрічаються кровотечі.

 неро В.В. Ожоги глаз: руководство для врачей  Рік випуску: 2013  Видавництво: ГЕОТАР-мЕд  Кількість сторінок: 224

К

ерівництво присвячене питанням надання спеціалізованої допомоги пацієнтам з опіковою травмою очей. У книзі представлені клінічні особливості, сучасні методи обстеження опікових хворих, схема хірургічної тактики ведення, етапи реабілітації пацієнтів з опіковою хворобою. Показано переваги активної хірургічної тактики, особливості проведення та ефек-

тивність різних операцій від моменту травми до функціональної реабілітації постраждалих, алгоритм профілактики і лікування можливих ускладнень опікової хвороби. Описана роль імунологічних аспектів у патогенезі розвитку ускладнень і способи імунореабілітації пацієнтів з опіковою хворобою очей. Керівництво адресовано офтальмологам, офтальмо-імунологам.

КАРДІОЛОГІЯ  мутафьян О. А. неотложная кардиология детского и подросткового возраста  Рік випуску: 2013  Видавництво: Фоліант  Кількість сторінок: 400 з іл.

НЕФРОЛОГІЯ  Габріель м. данович. Трансплантация почки  Рік випуску: 2013  Видавництво: ГЕОТАР-мЕд  Кількість сторінок: 848 з іл.

Д

ане видання — практичне керівництво для терапевтів, хірургів, імунологів та інших фахівців, що працюють із пацієнтами, яким було виконано трансплантацію нирки. У книзі розкриваються проблеми гістосумісності, імунобіології, імуносупресії, хірургії та ведення хворих, у перші три мі-

Медична газета України

ВАШЕ

ЗДОРОВ’Я Індекси 60965, 08198. Ціна договірна

Юридична адреса редакції: 03179, м.Київ, вул. Уборевича, 19-А, оф. 3. Поштова адреса редакції: 04211, м.Київ, а/с 138. Тел./факс: (044) 485-00-96.

E-mail: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.

24

сяці і більш віддалені терміни після операції трансплантації. Представлена Стамбульська декларація про трансплантаційний «туризм» та торгівлю органами. Мета цього видання — найбільш повно й доступно викласти всі аспекти трансплантації нирки.

К

нига є першою вітчизняною монографією, присвяченою питанням невідкладної діагностики та лікування ургентних станів при різних гострих серцево-судинних захворюваннях у дітей та підлітків. Розглядаються різні сучасні аспекти надання невідкладної допомоги і подальшого ведення хворих при гострих серцевих (міокардити, ендокардити, перикардити,

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» . . . . . ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . МАРИНА БУРМАКА Заступник головного редактора, редактор відділу аналітичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу оперативної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Дизайн та верстка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ЗАЙЧУК Відділ літредагування і коректури . . . . . . . . . . . . . . ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

обструктивні вади та кардіоміопатії тощо) і судинних (гіпертонічні кризи, синкопе, шок, розшарування аорти тощо) захворюваннях. Великі розділи присвячені гострим порушенням ритму серця, закритим травмам серця (у тому числі і спортивним), гострому інфаркту міокарда, синдрому раптової серцевої смерті і серцево-легеневій реанімації.

Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2. Загальний наклад — 4 120. Замовлення № 30284. Віддруковано у ТОВ «Укрполiграфмедiа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua