Ваше здоров'я №35-36

№35 36 (1214 1215) 06.09.2013

Газета МОЗ України і галузевої профспілки

МЕДИЧНЕ ПРАВО В УКРАЇНІ:

ЧОМУ ЛІКИ В НАШИХ АПТЕКАХ ОДНі З НАЙДОрОжчИх У сВіТі? Коли Уряд затвердив порядок декларування оптових цін на ліки, усі полегшено зітхнули: ну врештірешт винайдено механізм боротьби з корупцією, який допоможе запобігти штучному завищенню цін на ліки. Однак це тільки допомогло «пилярам» бюджету і ліки в Україні так і залишаються одними з найдорожчих у світі.

www.vz.kiev.ua

чИ ЗАхИщАЄ ліКАря ФеМіДА?

4

СТОР.

РЕФОРМИ САНЕПІДСЛУЖБИ: гАрАНТія беЗПеКИ чИ іНДУльгеНція ВіД ОбОВ’яЗКіВ? Виникає парадоксальна ситуація: з одного боку, центральні органи виконавчої влади, що координуються МОЗ, відповідають за профілактику захворювань, санітарне та епідемічне благополуччя населення, а з іншого — їх позбавляють впливу на основні фактори виникнення та передачі захворювань.

5

СТОР.

ОБ’ЄДНАЙМОСя ПРОТИ «лАгіДНОгО ВбИВці» Окрім хворих на сНіД, єдина група пацієнтів, яка може сподіватися на безкоштовну діагностику і допомогу в разі інфікування вірусом гепатиту с, — карні злочинці. чи не злий жарт — держава лікує тих, хто порушив норми закону, але зовсім не дбає про законослухняних громадян. Навіть діти та неповнолітні розраховувати на цей вид меддопомоги не можуть!

10 СТОР.

У країні, де порушують справи «чорних трансплантологів», де політики заявляють про незаконні випробування ліків на людях, де процвітає правовий нігілізм, юридичного захисту потребують не тільки пацієнти, а й медичні працівники, які ходять по лезах «ножиць закону». чи повинен бути лікар правником? хто захистить його від неправедного суду? і коли українська Феміда прозріє та розгледить його проблеми?

яК ЗРОБИТИ ШТУЧНЕ ЗАПЛІДНЕННя гАрАНТОВАНО еФеКТИВНИМ? Проблема неплідності в Україні надзвичайно актуальна. із нею стикаються 6,8% подружніх пар, або близько мільйона українських сімей. Останньою надією для них часто стають допоміжні репродуктивні технології. Але штучне запліднення не завжди дає позитивний результат. Фахівцям ДУ «інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України» вдалося не тільки визначити критерії, які прогнозують успіх вагітності, але й створити метод, що може бути надзвичайно корисним для призначення імунотропної терапії при невдалих спробах екстракорпорального запліднення у жінок.

15 СТОР.

6

СТОР.

ЛІКАРСЬКІ «ХРЕСТИКИНУЛИКИ»: ПОЗА- і ВНУТрішНьОКліТИННі іНФеКції У ДіТеЙ Застарілий погляд, згідно з яким внутрішньоклітинні збудники інфекцій органів дихання представлені виключно вірусами, не виправдав себе. хламідії, мікоплазми, легіонели — ось нове обличчя пневмонії, бронхіту і навіть бронхіальної астми у маленьких пацієнтів.

20 СТОР.

НОВИНИ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ (виходить з 1990 року)

Індекс 08198 для індивідуальних передплатників Індекс 60965 для підприємств і організацій СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М.П.

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ВОРОНЕНКО Ю.В. – ректор НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ГАРНИК Т.П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ І.С. – проректор з наукової роботи НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КНЯЗЕВИЧ В.М. – голова правління Української ліги сприяння розвитку паліативної та хоспісної допомоги, доктор медичних наук КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор МОСКАЛЕНКО В.Ф. – ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України, віце-президент НАМН України ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України ТОДУРОВ Б.М. – головний кардіохірург МОЗ України, директор «Київського міського центру серця», заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України ТРОНЬКО М.Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

До списку препаратів пілотного проекту з гіпертонії включено комбіновані препарати З метою підвищення економічної доступності лікарських засобів, у першу чергу для соціально-незахищених хворих на гіпертонічну хворобу, Кабінет Міністрів України 25 квітня 2012 року прийняв постанову № 340 «Про реалізацію пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою» (далі — Постанова). Порядок часткового відшкодування вартості лікарських засобів для лікування осіб з гіпертонічною хворобою був визначений постановою Кабінету Міністрів України від 05.09.2012 р. № 907. Окрім того, з метою вдосконалення реалізації пілотного проекту Кабінет Міністрів України 12 червня 2013 року прийняв постанову № 554 «Питання удосконалення реалізації пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою», якою були внесені зміни до вищезазначених постанов. Зокрема, перелік лікарських засобів, на які поширюється дія пілотного проекту, доповнений комбінованими лікарськими засобами, що сприятиме збільшенню кола пацієнтів із гіпертонічною хворобою, залучених до пілотного проекту.

Наразі дія пілотного проекту поширюється на наступні лікарські засоби за міжнародними непатентованими назвами (МНН) у вигляді таблеток та капсул: інгібітори АПФ — еналаприл та лізиноприл; бета-адреноблокатори — бісопролол, метопролол, небіволол; антагоністи кальцію — амлодипін та ніфедипін, а також комбінації цих препаратів: еналаприл (комбінація з гідрохлортіазидом); лізиноприл (комбінація з гідрохлортіазидом); амлодипін (комбінація з лізиноприлом). Окрім того, застосовані нові підходи до методики розрахунку як граничного рівня оптововідпускних цін на лікарські засоби, так і порівняльних референтних цін на них, які підлягають частковому або повному відшкодуванню. Встановлено, що препарати для лікування осіб із гіпертонічною хворобою в межах кожної МНН з урахуванням відповідного дозування поділяються на такі 3 групи залежно від їх вартості з урахуванням граничних постачальницько-збутових та торговельних (роздрібних) надбавок, встановлених постановою Кабінету Міністрів України від 25.04.2012 р. № 340: • перша група — лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою, вартість яких підлягає частковому відшкодуванню їх вартості (90%);

Крок до заміщення імпортних ліків вітчизняними

П

рес-служба Держпідприємництва України повідомила, що відомство детально опрацювало та погодило проект наказу МОЗ «Про внесення змін до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами». Прийняття зазначеного проекту зумовлене необхідністю вдосконалення законодавства, що регламентує дії суб’єктів господарювання, які провадять господарську діяльність із виробництва лікарських засобів, та державних органів, які займаються ліцензуванням господарської діяльності у сфері обігу лікарських засобів. Розробник пропонує доповнити діючі Ліцензійні умови поняттями «вітчизняний виробник лікарських засобів» та «продукція in bulk», що дозволить визначити зміст, обсяг та значення відповідних понять і сприятиме подальшому розвитку господарської діяльності в країні.

«Вітчизняний виробник лікарського засобу» — вітчизняний виробник, який усі етапи виробництва лікарського засобу здійснив в Україні або здійснив в Україні його достатню обробку/ переробку. «Продукція in bulk» — будь-який лікарський засіб, призначений для виробництва готового лікарського засобу, який пройшов усі стадії технологічного процесу, за винятком стадії фасування та/або кінцевого пакування і маркування. Таким чином, реалізація даного документа сприятиме забезпеченню населення і закладів охорони здоров’я якісними, високоефективними та безпечними лікарськими засобами, створенню належних умов для ведення підприємницької діяльності на фармацевтичному ринку України, а також сприянню заміщення імпортованих лікарських засобів вітчизняними.

• друга група — лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою, вартість яких підлягає частковому відшкодуванню їх вартості (менше 90%); • третя група — лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою, вартість яких не підлягає відшкодуванню. При цьому дозволяється відшкодовувати вартість вказаних лікарських засобів, які належать до третьої групи, після декларування зміни їх оптово-відпускної ціни нижче встановлених МОЗ України граничних рівнів цін для препаратів першої або другої групи. Внесені зміни й до Порядку часткового відшкодування вартості лікарських засобів для лікування осіб з гіпертонічною хворобою, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05.09.2012 р. № 907. Так, часткове відшкодування вартості препарату здійснюватиметься на рівні затвердженої МОЗ України референтної ціни з урахуванням граничних постачальницько-збутових та торговельних (роздрібних) надбавок, встановлених постановою Кабінету Міністрів України № 340, але не вище фактичного розміру роздрібної ціни упаковки лікарського засобу, що відпускається. Прес-служба Держлікслужби України

Темпи зростання обсягів фармацевтичного ринку в Україні збільшилися

У

країнський фармацевтичний ринок продовжує стабільно розвиватися як у грошовому, так і в натуральному вираженні. За підсумками I півріччя 2013 р., обсяг аптечних продажів лікарських засобів у країні склав 14,6 млрд грн за 625 млн упаковок, що на 15,7% у грошовому та на 3,8% в натуральному вираженні більше, ніж минулого року. При цьому в натуральному вираженні (тобто в упаковках) більшість проданих ліків були вітчизняного виробництва — 65,4%, і лише 34,6% упаковок — іноземного виробництва. Проте у грошовому вираженні все навпаки: за ліки іноземного виробництва українські споживачі сплатили 68,6% і лише 31,4% грошей — за ліки вітчизняного виробництва.

За повідомленням http://health.unian.net

При створенні матеріалу використано дані Держкомстату України, компанії «Моріон». Прес-служба Держлікслужби України

Щиро вітаємо

Володимира Антоновича Загорія з 62-ю річницею! Більше 25 років свого життя він присвятив становленню «Фармацевтичної фірми «Дарниця» — лідера вітчизняної фармацевтичної галузі. Нині Володимир Антонович активно займається науковою та викладацькою діяльністю на посаді завідувача кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України — знання та досвід доктора фармацевтичних наук, професора викладені в понад 100 наукових працях! Як Президент Міжнародного благодійного фонду «Ліга українських меценатів» Володимир Антонович багато зусиль докладає для розвитку української культури і громадської самосвідомості. Завдяки його особистій підтримці Міжнародний конкурс з української мови ім. Петра Яцика щороку набирає обертів: цієї осені він відбудеться вже чотирнадцятий раз, і за традицією в конкурсі візьмуть участь мільйони юнаків і дівчат з усього світу, що пишаються рідною мовою. Редакція газети «Ваше здоров’я» та медична спільнота України бажає імениннику не зупинятися на досягнутому й опановувати все нові горизонти. Творчої наснаги, бадьорості та здоров’я!

2 Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НОВИНИ

6 вересня 2013 року

МВС Порушило кримінальну справу проти МОЗ через закупівлю ліків за завищеними цінами М

іністерство внутрішніх справ України відкрило кримінальне провадження за фактом закупівлі службовцями Міністерства охорони здоров’я України за державні кошти ліків за необґрунтовано завищеними цінами. Про це МВС повідомило у відповідь на депутатське звернення заступника голови партії «Батьківщина», народного депутата Павла Петренка. Зокрема, посадовцям МОЗ інкримінують зловживання владою та службовим становищем. Нагадаємо, ціни на окремі медичні препарати, закуплені МОЗ України у 2012 році, суттєво перевищують ціни на аналогічні препарати в країнах їх виробництва, а також у країнах близького зарубіжжя, зокрема: Російській Федерації, Болгарії, Молдові,

Польщі, Словацькій Республіці, Угорщині та Чехії. Вказану інформацію підтвердило ДП «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України». Так, препарату «Золадекс» (виробник AstraZeneca) у 2012 році було закуплено 1899 одиниць по 3270 грн, таким чином загалом із держбюджету було витрачено 6 209 730 грн. Проте, як виявилося, у Польщі цей же препарат коштує 2261 грн, тобто фактично МОЗ переплатило 1 914 932,61 грн. Препарат «Ербітукс ® » (виробник Merck KGaA), якого закупили 2188 одиниць по 3671 грн, в Угорщині коштує 1808,6 грн, тобто під час його закупівлі було переплачено 4 074 953 грн. Препарат «Віфенд» (виробник Pfizer), якого закупили 5129 одиниць по 1153,2 грн, в Болгарії коштує 968,5 грн. Переплачено 947 275 грн.

Препарат «Кансидаз ®» (виробник Merck Sharp & Dohme Idea Inc), якого закупили 1379 одиниць по 4355 грн, у Росії коштує 4249 грн. Переплачено 145 470,7 грн. Препарат «Актилізе®» (виробник Boehringer Ingelheim), якого закупили 2684 одиниць по 5000 грн, в Болгарії коштує 3561,7 грн. Переплачено 3 860 263 грн. Препарат «Клексан ® » (виробник Sanofi Aventis), якого закупили 36 483 одиниць по 220 грн, у Польщі коштує 189 грн. Переплачено 1 096 679 грн. Препарат «Куросурф» (виробник Nycomed Austria GmbH), якого закупили 1868 одиниць по 5019 грн, в Росії коштує 4743 грн. Переплачено 515 455,9 грн. Препарат «Імовакс поліо» (виробник Фармекс-Груп з in bulk Sanofi), якого закупили 207 300 одиниць по 65 грн, у Словацькій

Співзасновник компанії, яка співпрацювала з GSK, зізнався у незаконних діях у Китаї 27 серпня цього року китайський телеканал CCTV повідомив, що британець Пітер Хамфрі зізнався в незаконних діях на території КНР. Раніше, 10 липня, в Шанхаї у рамках загальнонаціонального розслідування у фармгалузі китайська влада заарештувала двох консультантів по ризиках: британця Пітера Хамфрі і його дружину американку Ю Інцзен. Пітеру Хамфрі, колишньому репортерові Reuters, належить компанія ChinaWhys, з якою співпрацювали багато транснаціональних корпорацій, у тому числі GlaxoSmithKline. Однак GSK ніяк не коментує свої стосунки з компанією ChinaWhys. Основною функцією ChinaWhys була допомога іноземним компаніям «орієнтуватися в лабіринті» ризиків і можливостей у Китаї. Щорічно компанія укладала до 100 контрактів про співпрацю. Обвинувачені платили за інформацію від 800 до 1000 юанів (129-162 дол. США), яку потім використовували у своїх доповідях і продавали за 100 тисяч юанів (16,2 тисячі дол. США). Щорічний прибуток ChinaWhys становив 6 млн юанів (973 700 дол. США), а штат співробітників налічував 10 осіб. Слідчий поліції Шанхая Лу Вей заявив у своєму інтерв’ю місцевому телеканалу CCTV, що двоє підозрюваних володіли різною інформацією про

реєстрацію місця проживання, подорож за кордон, приватну власність. Вони продавали інформацію адвокатам, транснаціональним компаніям і фінансовим установам. Хамфрі у своєму інтерв’ю зізнав­ ся в порушенні законодавства країни і визнає, що шкодує про скоєне і вибачається перед китайським урядом. Адвокат по кримінальних справах Цай Хуа заявив, що поки рано судити про покарання, яке загрожує цій подружній парі, все залежатиме від масштабів шкоди, заподіяної цими людьми. У липні 2013 року у GSK визнали, що деякі топменеджери могли порушувати китайське законодавство. Зізнання послідувало після того, як четверо високопоставлених співробітників китайського підрозділу були затримані за підозрою в корупції, зокрема даванні хабарів лікарям і чиновникам. На думку влади, співробітники GSK перевели на рахунки 700 туристичних та консалтингових компаній близько 3 млрд юанів (490 млн дол. США). Потім ці кошти використовувалися для хабарів із метою забезпечення продажів своєї продукції і підвищення цін на неї. За матеріалами pharmvestnik.ru та vademec.ru

ELI LILLY стурбована звинуваченнями у хабарництві E li Lilly & Co висловила своє занепокоєння з приводу інформації, опублікованої в одній із китайських газет, про те, що компанія витратила суму в розмірі 30 млн юанів (4,9 млн дол. США) на підкуп лікарів.

Eli Lilly заявила, що проводить власне розслідування стосовно співробітників фармацевтичної компанії, яких звинувачують у підкупі лікарів. Йдеться про те, що нібито представники Eli Lilly таким чином схиляли лікарів рекомендувати пацієнтам препарати Eli Lilly замість ліків їх конкурентів. За повідомленням The 21st Century Business Herald, один із колишніх топ-менеджерів Eli Lilly розповів, що хабарництво було звичайною справою для співробітників компанії. Нагадаємо, Eli Lilly вже не перша іноземна компанія, яку китайська влада звинувачує у да-

ванні хабарів і відмиванні грошей. У липні 2013 року Національна комісія з розвитку і реформ почала розслідування проти GlaxoSmithKline. У серпні 2013 почалася перевірка Lundbeck і Novo Nordisk, допитаний співробітник AstraZeneca. У відношенні Sanofi було розпочато антикорупційне розслідування. Також представники китайської влади відвідали офіси бельгійської UCB. А колишня медпредставник швейцарської фармацевтичної компанії Novartis заявила, що її менеджер змушувала давати хабарі китайським лікарям у розмірі 50 тис. юней (8170 дол. США) з метою забезпечення продажів протипухлинного препарату Sandostatin LAR (octreotide). За повідомленням vademec.ru

Республіці коштує 31,7 грн. Переплачено 6 903 090 грн. Препарат «Церезим» (виробник Genzyme), якого закупили 552 одиниці по 16 610 грн, в Болгарії коштує 13 940 грн. Переплачено 1 473 840 грн. Таким чином, лише на цих дев’яти препаратах можна було зекономити понад 20 мільйонів гривень бюджетних коштів. Отже, з огляду на ці факти, викладені у депутатському зверненні Павла Петренка, МВС відкрило кримінальне провадження за фактом закупівлі службовцями МОЗ за державні кошти ліків за необґрунтовано завищеними цінами. Нагадаємо, раніше МВС уже порушило кримінальну справу щодо закупівлі ліків БХФЗ, Cipla та Pfizer за завищеними цінами. За повідомленням http://vademec.ru

Молодих медиків під час працевлаштування забезпечуватимуть житлом У Міністерстві охорони здоров’я України відбулася селекторна нарада в режимі телеконференції щодо працевлаштування випускників вищих медичних навчальних закладів, які навчалися за державним замовленням, та молодих спеціалістів після закінчення інтернатури. Нарада за участю керівників служб по роботі з персоналом відбулася під головуванням директора Департаменту роботи з персоналом, освіти та науки МОЗ України Миколи Осійчука. Він наголосив, що на молодих спеціалістів у повній мірі поширюється трудове законодавство: «Ми зобов’язані при розподілі обов’язково забезпечити молодого спеціаліста житлом і 100% розміром заробітної плати. При формуванні заявок на 2015 рік — це обов’язкова умова». Ур я д о в е ц ь т а к о ж з а з н а ч и в , що в разі виявлених порушень із боку посадових осіб при розподілі випускників та інтернів керів­н ицтво

МОЗ України притягатиме їх до відповідальності. За словами Миколи Осійчука, наразі в Україні залишаються незайнятими 20 тисяч вакантних посад, тому МОЗ України докладає зусиль, аби збільшити державне замовлення на підготовку майбутніх медиків із 4,5 тисячі до 7,7 тисячі. «Є плани реалізувати це протягом трьох років. Щоб виконати це завдання, необхідно якісно й ефективно проводити кадрову роботу на місцях, у регіонах», — сказав М. Осійчук. З метою виправлення ситуації з дефіцитом медичних кадрів в Україні Міністерство охорони здоров’я України розробило методичні рекомендації щодо працевлаштування випускників вищих медичних навчальних закладів, які навчалися за державним замовленням, та молодих спеціалістів після закінчення інтернатури. Прес-служба МОЗ України

Аптекарів зобов’яжуть інформувати покупців про більш дешеві аналоги ліків

О

соби, які безпосередньо ведуть роздрібну торгівлю лікарськими засобами, зобов’язані на вимогу споживача під час реалізації препарату надавати повну інформацію про наявність у даному аптечному закладі лікарських засобів з такою самою діючою речовиною, формою випуску та дозуванням. Таке доповнення до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами, ініційоване

Міністерством охорони здоров’я, погодила Державна служба з питань регуляторної політики та підприємництва (Держкомпідприємництва). У відповідному проекті наказу МОЗ також міститься норма, яка зобов’язує продавця лікарських засобів надавати покупцю інформацію про наявність аналогів за нижчою ціною. Прес-служба Держлікслужби України за даними офіційного сайту Держкомпідприємництва

3

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

ЧОМУ ЛІКИ В наших аптеках ОДНІ З НАЙДОРОЖЧИХ У СВІТІ? Коли Уряд затвердив порядок декларування оптових цін на ліки, усі полегшено зітхнули: ну врешті-решт винайдено механізм боротьби з корупцією, який допоможе запобігти штучному завищенню цін на ліки. Однак це тільки допомогло «пилярам» бюджету і ліки в Україні так і залишаються одними з найдорожчих у світі.

Де ж правда, брате?

Тендерна ціна МОЗ

Тендерна ціна ГПС

Ціна в Реєстрі

Препарат із діючою речовиною канаміцин, фл., амп., шпр., виробництва ВАТ «Київмедпрепарат» 1000 мг

3,08

5,00

7,89

Препарат із діючою речовиною левофлоксацин, табл., капс., драже, 500 мг, виробництва ВАТ «Київмедпрепарат»

1,40

8,10

11,00

Гатифлоксацин, фл., амп., шпр. 400 мг/200 мл

31,50

79,00

43-176 (залежно від виробника)

Препарат із діючою речовиною капреоміцин, фл., амп., шпр., 1000 мг, виробництва ВАТ «Київмедпрепарат»

112,00

130,00

120,00

Препарат «Авелокс ®»(виробник Байєр Фарма АГ, Німеччина)

28,49

–

55,39

Препарат «Тенвір » (виробник Ципла Лтд, Індія)

3,72

–

4,071

Препарат «Лазід» (виробник Емкур Фармасьютікалс Лтд., Індія)

1,23

–

1,518

Препарат «Ефкур» (виробник Емкур Фармасьютікалс Лтд., Індія)

2,04

–

4,5

Судячи з постанови КМУ, щ регулює створення і ведення Реєстру, це цілком можливо. Для початку ціни, які декларують заявники, держава чомусь просто бере на віру. Урядова постанова не зобов’язує ні МОЗ, ні якийсь інший орган чи установу перевіряти цифри, перш ніж їх пуб­лікувати, роблячи їх таким чином офіційними даними державного реєстру. Крім того, не врегульовано питання відповідальності і санкцій для тих, хто подає недостовірну інформацію. З одного боку, є наказ МОЗ № 705, який вийшов одразу після Положення, і в ньому йдеться: «Особи, залучені до створення, ведення, відновлення та використання Реєстру цін, є відповідальними за своєчасність і достовірність внесених даних». Але в Постанові всю відповідальність за достовірність поклали на заявника. При цьому в жодному з цих документів також не прописано, що робити, коли заявник ціну змінив, а заявку на зміни до Реєстру не подав або подав ціну «зі стелі». Не уточнили автори постанови ні що йому за це буде, ні чи буде щось взагалі. МОЗ попросили прояснити ситуацію і відповісти на два запитання: звідки у них на тендерах інколи виходять такі низькі ціни, і чи не можуть такі прецеденти стати причиною для внесення відповідних змін до Реєстру, щоб інші замовники теж могли купувати препарат за нижчою ціною? Відповіддю на перше запитання стали три абзаци про підвищення «конкурентного середовища держзакупівель», забезпечення «прозорості тендерних процедур та справедливого і неупередженого ставлення до всіх учасників ринку», і... зниження закупівельних цін. Що стосується внесення подібних поправок до Реєстру, то в МОЗ цими проблемами не займаються: лише приймають заявки і вносять дані до реєстру, а «в разі надходження інформації про те, що тендерна ціна істотно менша за задекларовану ціну, МОЗ України інформує про це відповідні компетентні органи виконавчої влади» (з відповіді МОЗ). Як пояснили в МОЗ, під компетентними органами маються на увазі Міністерство доходів і зборів (тобто податківці) і Держінспекція з контролю за цінами. Здається, що в МОЗ цілком усвідомлюють: поодинокі випадки зниження закупівельної ціни є предметом інтересу не для агітаційної машини партії влади, а саме для компетентних органів.

Препарат «Алувіа»(виробник Еббві Дойчленд ГмбХ і Ко. КГ, Німеччина)

4,11

–

5,58

За матеріалами glasno.com.ua

Е

ксперти пояснюють: є підстави припускати, що заявники декларують у Реєстрі штучно завищені ціни на ліки, щоб потім мати можливість продавати їх бюджетним установам за цими штучно завищеними цінами. «Реєстр оптово-відпускних цін «ефективні менеджери» МОЗ перетворили на фіговий листок, — заявив Віталій Шабунін, голова правління Центру протидії корупції (ЦПК). — Постанова КМУ не дозволяє закуповувати за бюджетні ліки з надбавкою більше 10%? Немає проблем! Реєструється ціна втричі дорожча за ринкову, а потім ліки закуповують у рамках дозволених 10%. У результаті і «законність дотримано», і 300% навару для відкоту отримано». Такого висновку дійшли експерти ЦПК, проаналізувавши цінову політику Міністерства охорони здоров'я та Державної пенітенціарної служби при закупівлі лікарських препаратів останніми роками. Виявляється, що державні структури купують в основному ліки на граничному рівні, який встановлюється Реєстром оптово-відпускних цін. Однак іноді трапляються прориви, і їм вдається придбати окремі ліки значно дешевше за реєстрові ціни (див. таблицю).

Ці дані зацікавили народних депутатів від опозиції Віктора Чумака (УДАР), Лесю Оробець («Батьківщина») та Миколу Головка («Свобода») і вони звернулися до контро­ люючих органів із проханн ям провести перевірку (зі звернення до Антимонопольного комітету (АМКУ) ми й процитували дані в таблиці). Здавалося б, навіщо зчиняти галас, коли державні структури на окремих тендерах отримують надзвичайні знижки, заощаджуючи державні гроші? Але це не зовсім так. Для цього слід розібратися в самому принципі нинішнього регулювання цін на ліки в Україні. Схема була, на перший погляд, досить простою і зрозумілою. Згідно з постановою КМУ, з 1 вересня 2012 р. необхідно було декларувати зміни оптово-відпускних цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення, які можуть закуповувати медичні установи, котрі повністю або частково фінансуються з державного та місцевих бюджетів. Під дію цієї постанови потрапляли як українські ліки, так і імпортні. Ціни на ліки (без урахування мита і ПДВ) повинні вноситись до відповідного реєстру. Цей реєстр — як документ — формує та веде МОЗ України, але саме міністерство дані не збирає. Заяву про ціни повинні надсилати власники реєстраційного свідоцтва на лікарський засіб або свідоцтва про державну реєстрацію виробу медпризначення. Якщо документи подані належним чином, МОЗ видає наказ про декларування зміни і розміщує інформацію у себе на сайті. При цьому закупівельна ціна д ля бюджетних установ та закладів не повинна перевищувати задекларовану в Реєстрі оптовові дпускну ціну з у раху ванням мита, ПДВ і 10% надбавки поста-

Препарат

®

4

 Препарат «Онкаспар», який використовується для лікування онкохворих, в Україні коштує 18 000 грн, тоді як у сусідній Польщі — 13 000 грн. Препарат «Елігард», який також використовується в онкології, у нас коштує 4500 грн, у Словаччині — удвічі дешевше — 2045 грн. Така ж ситуація і з препаратом «Ербітукс»: 3671 грн — його вартість в Україні, 1800 грн — в Угорщині. Що тут говорити, коли банальний «Фарингосепт», який використовується при лікуванні застуди, в Україні коштує в півтора разу дорожче, ніж у Росії — 26,5 грн проти 18 грн. А препарат для лікування суглобів «Мукосат Neo» в Україні продається в чотири рази дорожче, ніж у Білорусі — по 205 грн, замість 49 грн. Із блога народного депутата Павла Петренка (Батьківщина) чальників, для яких ця «десятина» і є постачальницьким заробітком, адже продавцям таблеток теж треба за щось жити і вести бізнес. Усе це має уберегти медустанови від значної переплати за ліки і знизити можливість змови між учасниками тендеру і самим замовником. Реєстр повинен стати тим джерелом, на дані якого можна орієнтуватися і посилатися, а різні установи повинні закуповувати ліки за більш-менш порівнянними цінами.

Якби все було так просто… Розбіжності в цінах, наведені в таблиці, — це окремі випадки, які дозволили виявити наявність проблеми. А в цілому ж ціни, за якими медичні установи купують ліки на тендерах, тримаються на граничному рівні Реєстру.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДИсКУсіЙНИЙ КлУб

6 вересня 2013 року

РЕФОРМИ САНЕПІДСЛУЖБИ: гАрАНТія беЗПеКИ чИ іНДУльгеНція ВіД ОбОВ’яЗКіВ? Державна санітарно-епідеміологічна служба України є ключовим органом і аналогом системи громадського здоров’я розвинутих країн світу. Діяльність цієї служби тісно пов’язана з профілактичним напрямком медицини і спрямована на недопущення негативного впливу на людину небезпечних факторів середовища її життєдіяльності, що можуть стати причиною виникнення інфекційних та неінфекційних хвороб. і в цьому — її переваги над традиційною системою ОЗ, котра займається уже лікуванням наслідків впливу небезпечних факторів, що і з економічної, і з соціальної точки зору є менш доцільним. Віктор Ляшко, директор ДУ «Київський обласний лабораторний центр Держсанепідслужби України»

Краще попередити, аніж лікувати структура діяльності держсанепідслужби була побудована таким чином, щоб охопити всі фактори середовища життєдіяльності людини протягом усього періоду її життя — біологічні, хімічні, фізичні, а також соціальні (харчування, водопостачання, умови побуту, праці, відпочинку, навчання, виховання тощо). це завдання виконувалося кількома шляхами. Зокрема, проведенням державного соціально-гігієнічного моніторингу (спостереження, аналіз, оцінка і прогноз стану здоров’я населення та середовища життєдіяльності людини, а також встановлення причинно-наслідкових зв’язків між ними). ця система використовується для складання соціально-економічних прогнозів та є аналогом Європейської системи соціально-гігієнічного моніторингу (ENHIS). Наступний шлях — здійснення державного санітарно-епідеміологічного нагляду, що передбачає контроль за дотриманням суб’єктами господарювання та органами виконавчої влади санітарного законодавства. У рамках держсанепіднагляду щорічно проводилось близько 1,5 млн обстежень об’єктів, у першу чергу так званих об’єктів підвищеного епідемічного ризику (підприємства водопровідно-каналізаційного господарства та виробництва питної води, підприємства харчової промисловості та громадського харчування, навчальні, лікувально-профілактичні та оздоровчі заклади, небезпечні промислові підприємства). За результатами перевірок щорічно вживалося близько 55 тис. заходів правового характеру до порушників (штрафи, припинення діяльності, відсторонення від роботи осіб, які ухиляються від щеплень та медоглядів). і, нарешті, це санітарно-просвітницька робота.

Дерегуляція — хто виграє, хто програє? Наразі всім відомо, які реформи відбуваються в системі державного санітарно-

епідеміологічного нагляду та як активно впроваджуються процеси дерегуляції в нашій країні. що маємо у підсумку? По-перше, вже сьогодні суттєво зменшилася кількість планових перевірок суб’єктів господарювання. якщо раніше об’єкти з високим ступенем ризику (зокрема, дитячі навчальні заклади, молокозаводи, водопроводи) перевірялися чотири рази на рік, то тепер — лише один раз. А кратність перевірок об’єктів із низьким ступенем ризику взагалі зменшена до одного разу у п’ять років. По-друге, відбулося суттєве спрощення дозвільних процедур. Зокрема, з 2007 року кількість дозвільних документів, які надає Держсанепідслужба, була скорочена з 29 до 8. Зазначені адміністративні послуги надаються у 681 дозвільному центрі — тобто вони доступні майже в кожній адміністративно-територіальній одиниці України. Водночас, пов’язані з дерегуляцією зміни у законодавстві призвели до того, що служба позбавлена можливості проводити раптові перевірки (тепер суб’єкта господарювання про них попереджають за 10 днів). суттєво обмежено і можливості запобіжного нагляду. Зокрема, Держсанепідслужба вже не погоджує процедуру надання земельних ділянок під будівництво та інші види землекористування, а також проектно-кошторисну документацію на будівництво об’єктів; введення в експлуатацію нових і реконструйованих об’єктів виробничого, соціально-культурного та іншого призначення; асортиментного переліку харчових продуктів, що реалізуються на підприємствах торгівлі, в т.ч. дрібно-роздрібній торговельній мережі, або тих, що виготовляються на підприємствах громадського харчування, харчової промисловості. Відмінено надання дозволів на початок роботи об’єктів промислового призначення та гранично допустимі рівні шуму від стаціонарних джерел, зокрема під час роботи машин, механізмів, обладнання, інструментів. Повне або часткове призупинення виробництва чи реалізації продукції, виконання робіт, надання послуг допускається за постановою адміністративного суду, ухваленою за результатами розгляду позову територіального органу Дсес

України щодо застосування заходів реагування. Особливо хочу підкреслити, що перераховані функції у тому чи іншому вигляді збережено для санітарно-епідеміологічних служб сусідніх держав — Польщі, російської Федерації та інших країн Митного союзу. Не можна не погодитись, що це значно зменшує тиск на суб’єктів господарювання, але чи покращить санітарно-епідемічну ситуацію в країні? Поки що це запитання без відповіді — потрібен час для ретроспективного аналізу. Але вже сьогодні можна констатувати, що деякі суб’єкти господарювання сприйняли заходи Уряду щодо стимулювання підприємницької діяльності як своєрідну індульгенцію від виконання передбачених законодавством обов’язків.

Спалахів не буде? Продовжуються дискусії і щодо вилучення об’єктів громадського харчування із об’єктів державного санепіднагляду. Тобто із «поля зору» системи охорони здоров’я виводиться частина нерозривного комплексу факторів середовища життєдіяльності людини. На мою думку, це унеможливить своєчасне попередження, епідеміологічне розслідування, припинення розповсюдження та ліквідацію спалахів інфекційних захворювань та отруєнь, пов’язаних із харчуванням. Адже все це потребує спеціальних медичних знань і є виключно медичною компетенцією. Відтак виникне парадоксальна ситуація: з одного боку, центральні органи виконавчої влади, що координуються МОЗ, відповідають за профілактику захворювань, санітарне та епідемічне благополуччя населення, а з іншого — їх позбавляють впливу на основні фактори виникнення та передачі захворювань. Тому в більшості країн світу саме національні органи охорони здоров’я безпосередньо контролюють безпеку харчових продуктів. З цією ж метою у Єс створено спеціальний орган — Комітет з охорони здоров’я та захисту справ споживачів, який проводить цільовий моніторинг щодо виконання законів Єс із безпеки товарів та продуктів харчування, прав споживачів та загальної охорони здоров’я. До речі, російський Держспоживстандарт, створений на базі сес, є безпосереднім аналогом цього Комітету.

Тільки деякі країни, здебільшого з невеликою чисельністю населення, виводять нагляд за громадським харчуванням зі сфери охорони здоров’я. А у деяких країнах Єс (італія, Австрія) навіть ветеринарна служба входить до структур Міністерств охорони здоров’я. Варто звернути увагу на досвід Данії. У цій країні до 2011 року нагляд за об’єктами громадського харчування здійснювала ветеринарна служба. Після минулорічного резонансного спалаху кишкових інфекцій у західній Європі повноваження такого нагляду в Данії знову повернули галузі охорони здоров’я.

Територія — під контролем Одним із пріоритетних напрямків діяльності Державної санітарно-епідеміологічної служби України є удосконалення існуючої системи санітарної охорони території, що має загальнодержавне значення. В Україні на всіх рівнях уже протягом тривалого часу діє система заходів, спрямована на недопущення занесення і поширення небезпечних інфекційних хвороб, яка повністю відповідає вимогам нових Міжнародних медико-санітарних правил. З цією метою проведено епідеміологічне районування території відповідно до ступеня ризику загрози занесення особливо небезпечних збудників (щоб зосередити увагу на найбільш епідемічно значущих територіях). систему організації та проведення заходів щодо санітарної охорони території України доповнено профілактичними заходами. Визначено центри індикації патогенних агентів і головні установи з метою забезпечення в Україні надійного рівня лабораторної діагностики збудників, своєчасної індикації та ідентифікації біологічних патогенних агентів. Визначено «Перелік небезпечних та паразитарних хвороб, носійства збудників хвороб», що підлягають обов’язковій реєстрації та обліку. В Україні підлягають реєстрації більше 67 нозологічних форм інфекційних захворювань, у тому числі карантинні — чума, холера, жовта лихоманка. Відпрацьовані й використовуються алгоритми епідеміологічного розслідування небезпечних інфекційних хвороб як в

умовах спалахів, так і при поодиноких випадках — «епідеміологічні ключі» запропоновані ВООЗ як алгоритм епідеміологічного розслідування. В Україні прийнято порядок епідеміологічного розслідування, результати якого відображаються в картах епідобстеження.

Профілактика — завдання комплексне Відтак хотілося б додати кілька зауважень щодо напрямків поліпшення громадського здоров’я. безперечно, це стосується і заохочення населення до здорового способу життя з боку держави, і необхідності розробки дієвих форм санітарно-просвітницької роботи, і таких суто медичних завдань, як створення дієвої системи моніторингу популяційного та індивідуального здоров’я населення і зміна пріоритетів у політиці охорони здоров’я з лікувальної діяльності на профілактичну — збереження та підтримку здоров’я здорових і запобігання виникнення хвороб та відновлення системи скринінгової диспансеризації населення з впровадженням сучасних методів гігієнічної діагностики рівня здоров’я. Однак варто звернути особливу увагу ще й на необхідність визначення потенційної небезпеки для здоров’я населення, особливо дітей, внаслідок впливу факторів, пов’язаних із новітніми технологіями (мобільні телефони, комп’ютери, інформаційні шуми, сучасна побутова техніка, іграшки тощо). До того ж слід враховувати, що канцерогенні чинники надходять у навколишнє середовище не лише з викидами від джерел їх утворення, а й також є продуктами трансформації (як результат екзогенного та ендогенного синтезу). Вкрай необхідно визначити рівень канцерогенного навантаження на організм за рахунок забруднюючих речовин атмосферного повітря, повітря житлових та виробничих приміщень, питної води, харчових продуктів та продуктів куріння. Профілактична медицина, як і будь-яка наука, не стоїть на місці, до того ж вона повинна йти не просто в ногу з новими тенденціями, а й на крок попереду. бо її завдання — попередити катастрофу як на рівні індивіда, так і на рівні громадського здоров’я.

5

ДИсКУсіЙНИЙ КлУб

МЕДИЧНЕ ПРАВО В УКРАЇНІ:

чИ ЗАхИщАЄ ліКАря ФеМіДА? У країні, де порушують справи «чорних трансплантологів», де політики заявляють про незаконні випробування ліків на людях, де процвітає правовий нігілізм, юридичного захисту потребують не тільки пацієнти, а й медичні працівники, які ходять по лезах «ножиць закону». чи повинен бути лікар правником? хто захистить його від неправедного суду? і коли українська Феміда прозріє та розгледить його проблеми?

ЗОряНА черНеНКО:

ЮРИДИЗАЦІя МЕДИЦИНИ – УсТАлеНИЙ сВіТОВИЙ сТАНДАрТ Про те, як навчити лікаря юридичної грамотності і захистити його на роботі чи в суді — наша розмова зі старшим викладачем факультету правничих наук Національного університету «Києво-Могилянська академія», доктором права Зоряною ЧЕРНЕНКО. Потреба у фахівцях із медичного ватися не на кількість, а на якість їх підправа в Україні існує, оскільки існує готовки. якщо ми допускатимемо до попит на них у пацієнтів та лікарів. Вод- викладання фахівців із недостатньою ночас реальної системи захисту обох кваліфікацією, то розтиражуємо масу категорій в нашій країні ще не створено. фахових помилок. Вже не кажучи про Для усунення такої прогалини, напри- те, що у нашому чинному законодавклад, слід проводити спеціальні курси стві є багато нестиковок, дискусійних для фахівців МВс та прокуратури. сьо- питань, у яких може розібратися тільки годні нерідко трапляються випадки, фахівець високого ґатунку. скажімо, ВЗ Лікарі кажуть, що безпорадні в коли у прокуратурі не знають, з якого сьогодні часто неправильно трактуюридичних питаннях — їх нікому боку братися за «медичні» справи. ється термін «медична помилка» — захистити. Це так? В Україні юристу важко працювати як синонім халатності та як неналеж— Нині юридична обізнаність наших в галузі медичного права: вітчизняна не виконання своїх обов’язків, хоча це лікарів дійсно дуже низька. Примі- охорона здоров’я багато в чому регу- два абсолютно різних поняття. У світі ром, медичний працівник сьогодні не люється актами ще радянської епохи, медичні помилки реєструють, аналірозуміє, що підписання інформованої складно працювати і через наші сучас- зують, таку інформацію оприлюднюзгоди захищає не стільки пацієнта, ні реалії (існування залежної експер- ють як «науку» для інших. У нас такої як самого медичного працівника. На тизи, судів, які не завжди об’єктивні, статистики не існує як і їх досліджень жаль, наші лікарі хибно вважають, що «телефонного» права тощо), не кажучи та опублікованих висновків, і всі ввавони — поза правовідносинами. Тому про складну медичну термінологію, яку жають: якщо лікар вчинив помилку коли хтось здіймає галас, що лікарів правнику важко зрозуміти. юридичний — його потрібно вигнати з лікарні. треба захищати від пацієнтів — це відділ МОЗ України також повинен Однак уся світова медицина знає про вершина правової безграмотності. бо бути значно потужнішим, адже він існування такого явища, коли лікар ропацієнт для лікаря — це «користувач має погоджувати багато документів, а бить усе правильно, але результат його його послуг». А лікар має вимагати враховуючи незначну чисельність фа- дій є несприятливим, що і є лікарською захисту прав (належного оснащення хівців даного підрозділу, вони просто помилкою. Натомість у нашій країні хоробочого місця, умов праці, її оплати, фізично не встигають усе тримати на вають голову в пісок і роблять вигляд, гарантування безпеки тощо) від свого контролі. Тому нерідко приймаються що ми маємо ідеальну медицину. керівника-роботодавця. документи, у яких не враховано окремі ВЗ Хто має готувати фахівців із мелікарям треба усвідомити: чим нюанси правовідносин. краще вони орієнтуватимуться у праВодночас у підготовці фахівців із дичного права та викладати його у вовому полі, тим легше їм буде реа- медичного права в Україні слід орієнту- навчальних медичних закладах? лізовувати свої права. це аксіома. За кордоном організовувати юридичну Шановні читачі! відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. тема нашого освіту медиків легше, оскільки всі вони наступного обговорення «украЇНськІ курортИ: лІкуваННя меНШаЄ, ПроБлем є членами фахових асоціацій, що заБІльШаЄ?». чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.київ, а/с 138, редакція ймаються в тому числі й просвітницьгазети «ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua кими аспектами. бувається за застарілою прорадянською схемою. За кордоном корифеї у галузі медичного права є одночасно і науковцями, і експертами. У медичних лікувальних закладах існують власні юридичні підрозділи. У разі зацікавленості спеціалістів медичних закладів їм викладають курси з медичного права.

ВЗ Нині в Україні дедалі більше говорять про утвердження медичного права як окремої галузі. Ми зможемо наздогнати світ у цьому напрямку?

— Донедавна охорона здоров’я в Україні залишалася на низькому рівні правового регулювання. За радянських часів приймалися технічні документи, які стосувалися медиків і були «вузькими», а от правовий статус пацієнтів, наприклад, не визначався. юридизація медицини нині є усталеним світовим стандартом, до якого Україна лише наближається. Медичному праву у світі майже 100 років, в Україні — приблизно 10 років. Патерналізм у медицині (коли лікар приймав рішення, а пацієнт погоджувався з ними) у Європі існував із часів середньовіччя до 60-х років хх ст., потім там перейшли від патер-

6

налізму до автономності та рівноправності у правовідносинах. Корифеї теорії права пропонують називати медичне право комплексним інститутом, а не окремою галуззю, оскільки воно охоплює різні частини з різних галузей права — цивільного, кримінального, конституційного, адміністративного тощо. як наука воно на сьогодні мало в чому інституціоналізувалося, хіба що у кількох кандидатських дисертаціях, кількість яких останнім часом зростає у геометричній прогресії. Водночас для визначення медичного права як науки у нас іще недостатньо ґрунтовних монографій та власне українських теоретичних напрацювань. У Європі медичне право починається не з кафедр у навчальних закладах, а з наукових розробок. Відкриття кафедр медичного права в Україні від-

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

6 вересня 2013 року — З цим великі проблеми. Ми багато років говоримо про необхідність збільшення кількості годин для курсу з права в межах навчальної програми в медичних навчальних закладах, але... Навіть коли викладати у заклад прийде корифей медичного права і при цьому матиме лише обмежену кількість години для його викладання — він нічому не навчить студентів. Ще одна проблема — відсутність адаптації юридичної літератури для неюристів. У такому складному викладі, як вона існує сьогодні, медикам вона незрозуміла і непотрібна — їм необхідно викладати медичне право в доступнішій формі, з прикладами та аналогіями. Література, яка сьогодні існує, на жаль, просто копіює загальні правничі курси: переносяться частини підручника з кримінального права до підручника з права медичного. Найкраща література з медичного права — англомовна. І тут криється ще одна проблема, бо лікарі чи юристи в основному читають літературу україно- чи російськомовну — а це відставання на 20 років від передового юридичного досвіду світу. Водночас існує потреба підготувати добре адаптовану навчальну

програму, яка міститиме ази медичного права. Бо у сучасному викладі стандартний курс з юриспруденції починається з предмету та методів навчальної дисципліни, загальних та теоретичних понять тощо. Потім студенту розповідають про правове регулювання абортів, презумпцію згоди чи незгоди в трансплантології, що кожному пересічному лікарю, можливо, і не обов’язково знати. Водночас, абсолютно не викладаються основи трудового законодавства, що дало б можливість лікарю запобігти багатьом негативним моментам у його професійному житті. Часто лікарі приватних закладів при прийомі на роботу не укладають трудової угоди, не вміють відстоювати свої елементарні трудові права. Окрім того навчання має відбуватися інтерактивно і з практичним ухилом — у вигляді питань-відповідей, ігор, вирішення конкретних задач тощо (як це роблять за кордоном). На жаль, наші лектори здебільшого самі не готові до такого формату. Ази медичного права слід викладати на додипломному етапі підготовки лікаря в медуніверситеті. На післядипломному етапі тематика може набувати більш вузької специфічності (для

трансплантологів важливі одні аспекти, для репродуктологів — інші і т. д). За кордоном на післядипломному етапі лікарі часто додатково проходять 2-річні курси з медичного права. ВЗ Складається враження, що лікар має однією рукою лікувати, а іншою — себе захищати…

— Медику не обов’язково бути правником. Але свої права та обов’язки він повинен знати і вміти себе захищати, як будь-який свідомий громадянин. Особливо це актуально в ситуації, коли юриста в медичному закладі немає. Або його взагалі немає, або він займається дуже загальними питаннями — звільненням працівників, прийомом на роботу, господарськими питаннями життєдіяльності медичного закладу. Юристи медичних закладів мали б бути ще й медіаторами — умільцями вести переговори таким чином, щоб усунути конфлікт і розв’язати його, не вдаючись до суду (досудове вирішення спорів). На сьогодні медіація в Україні здебільшого розвивається у бізнесі, але в галузі охорони здоров’я це було б теж дуже доречно, як доводить практика Європи. Тому що суди — це величезні витрати.

Найдієвішою схемою в Європі є та, де кожен лікар входить до професійної асоціації, яка в тому числі займається і захистом прав лікаря. Кожна така асоціація має свій юридичний сервіс. І якщо в окремого лікаря виникає проблема, асоціація його захищає, водночас захищаючи і власний імідж. Дієвою є і друга схема, коли у кожному медичному закладі є юрист — це вигідно і власнику, і лікарю. В нашій країні невигідно діяти у правовому полі, скажімо, переоформлювати акредитацію. Простіше піти корупційним шляхом. То навіщо закладу утримувати юриста, коли зручніше і простіше заплатити хабара? ВЗ Можливо ситуацію кардинально змінить впровадження страхової медицини в Україні і прийняття Медичного Кодексу, про необхідність якого говорять із високих трибун?

— Безперечно, з появою третього гравця у сфері охорони здоров’я — страхової компанії — з’явиться необхідність у більшій кількості юристів, компетентних у медичному праві. Відповідно, пожвавиться і процес підготовки таких спеціалістів.

А от щодо Медичного Кодексу… Законодавство України зовсім не готове до його прийняття — Медичний Кодекс абсолютно неактуальний. Можливо, у публічних заявах ішлося про прийняття Етичного Медичного Кодексу, який є лише оціночним, а не чітко формалізованим, через що він не може бути в системі права. Якщо ж ми говоримо про Медичний Кодекс як про правове регулювання, як про законодавчий акт — то його прийняття буде зневагою всіх істин та теорій. Адже Кодекс — це фундаментальний документ. А про яку фундаментальність ми можемо говорити в медицині, якщо ми її реформуємо і не знаємо, чого ще хочемо досягти? Кодекс приймається тоді, коли існують сталі правові відносини, врегульовані багатьма законами. А у вітчизняній охороні здоров’я сьогодні не сформовано навіть частини таких відносин. У Європі ніде немає законодавчих Медичних Кодексів — бо цього й не потрібно. А в Україні, складається таке враження, що про нього говорять, аби завести на манівці. Хоча актуальних питань та дискусій безліч. Наталія ВИШНЕВСЬКА, для «ВЗ»

ТОЧК А ЗОРУ Ірина СЕНЮТА, кандидат юридичних наук, доцент, завідувач кафедри медичного права Львівського НМУ імені Данила Галицького, адвокат, президент ВГО «Фундація медичного права та біоетики України», член Всесвітньої асоціації медичного права, голова Постійно діючого третейського суду, член Дорадчої ради при Комітеті Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, член Громадської ради при МОЗ України овітнє правове явище — медичне право — сьогодні бурхливо розвивається як наука, навчальна дисципліна і галузь права, захоплюючи фахівців права і медицини. Зосередимо увагу на ключових концептах медичного права як галузі права в практичному фокусі. По-перше, законодавство у сфері охорони здоров’я потребує системних і виважених змін, адже воно є підґрунтям для усіх державних реформ, які провадяться у цій системі. У МОЗ України створено робочу групу, котра працює над удосконаленням нормативно-правової бази у цій царині. По-друге, варто привернути увагу і до юридичної практики у сфері охорони здоров’я. Аналіз звернень громадян, які надійшли до МОЗ України у 2012 році, дає підстави твердити, що таких звернень побільшало на 20,7% порівняно з 2011 роком. Найбільше звернень стосувалося питань надання медичної допомоги — 19,9% від усього загалу, порівняно з 2011 роком їх кількість збільшилася в 1,4 разу (зокрема, частка звернень стосовно неправомірних дій медпрацівників зросла в 1,5 разу; щодо грубого, формального ставлення до хворих та їх рідних — в 1,6 разу). Окрім цього, і в судовій практиці «медичні справи» вже не рідкість. За інформацією Державної судової адміністрації України (станом на квітень 2013 р.), щодо справ, які завершились ухваленням вироку суду, однією з найбільш «розповсюджених» медичних статей Кримінального кодексу України є ст. 140 («Неналежне виконання професійних обов’язків медичним або фармацевтичним працівником»), на підставі якої у 2011 р. було притягнуто до кримінальної відповідальності 8 осіб, у 2012 р. — 6 осіб. Аналіз статистики підтверджує зростання кількості злочинів за ст. 184 КК України («Порушення права на безоплатну медичну допомогу»). У 2011 р. до відповідальності на підставі цієї статті було притягнуто 1 особу, а у 2012 р. уже 5 осіб. Проаналізувати дані щодо медичних справ, які розглядались у порядку цивільного судочинства, складно, адже вони йдуть у загальному зрізі статистики щодо справ про відшкодування моральної і матеріальної шкоди, спричиненої смертю чи ушкодженням здоров’я. При провадженні медичної практики виникає чимало правових питань, пов’язаних із нормативними прогалинами і колізіями, компенсаторними механізмами, створенням умов для реалізації прав людини у сфері охорони здоров’я. Приміром, чинне законодавство не містить поняття «лікарська/медична помилка», яке на практиці складно розмежувати з іншими дефектами надання медичної допомоги. У доктрині медичного права під лікарською помилкою розуміється дефект надання медичної допомоги, що пов’язаний із неправильними діями медичного персоналу, який характеризується добросовісною помилкою за відсутності ознак умисного або необережного злочину. Важливо привернути увагу до алгоритму дій при відшкодуванні шкоди, заподіяної неналежним наданням медичної допомоги. Згідно зі ст. 1172 Цивільного кодексу України, встановлено, що юридична або фізична особа відшкодовує шкоду, заподіяну їхнім працівником під час виконання ним своїх трудових (службових) обов’язків. А відтак, заклад охорони здоров’я нестиме цивільно-правову відповідальність за свого працівника перед пацієнтом, а в порядку регресу може звертатись до суду з позовом до свого працівника протягом одного року, аби відшкодувати шкоду, спричинену його неправомірними діями. Відповідно до ст. 285 Цивільного кодексу України, ст. 39 Основ законодавства України про охорону здоров’я, повнолітня фізична особа має право на достовірну і повну інформацію про стан свого здоров’я, у т.ч. на ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються її здоров’я. На практиці ж виникають численні проблеми, пов’язані з реалізацією цього права, насамперед у зв’язку з відмовою надати копії медичних документів на вимогу пацієнта. Національний законодавець використав слово «ознайомлення», яке чітко не гарантує особам отримання копій документів. Втім із цього приводу існує не лише національна судова практика, а й практика Європейського суду з прав людини (ЄСПЛ), яка для України є джерелом права. ЄСПЛ дотримується

Н

позиції, що обов’язок держави з приводу забезпечення права на повагу до приватного і сімейного життя, гарантованого ст. 8 Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод, особливо у справах, де йде мова про персональні дані, повинен бути розширеним для того, щоб забезпечити можливість виготовлення копій документів, які містять дані про особу. Тому на письмовий запит про доступ до персональних даних, оформлений згідно з вимогами ст. 16 Закону України «Про захист персональних даних», заклад охорони здоров’я зобов’язаний надати копії медичної документації, що містить інформацію про стан здоров’я особи-запитувача або особи, про яку запитувач уповноважений отримувати таку інформацію, відповідно до законодавства України. На окрему увагу заслуговує правова складова медичної освіти. Медичне право як навчальна дисципліна тривалий час намагалось заполонити освітянські простори і саме з медичних навчально-методичних надбань розпочались його національна «хода» і державне визнання. Сьогодні створено не лише навчальні програми з курсу «Медичне право України», а й відповідні кафедри. Навчальна програма «Медичне право України», розроблена у Львівському НМУ імені Данила Галицького, вперше отримала державне обрамлення у 2004 р., коли профільне міністерство її затвердило. Цей курс почали вивчати організатори охорони здоров’я, лікарі усіх спеціальностей, що є слухачами факультетів та закладів післядипломної освіти МОЗ України. В оновленому форматі цю програму було затверджено 7 грудня 2011 р., і нині вона є орієнтиром в опануванні курсу для слухачів на рівні післядипломної освіти. Курс медичного права вивчається слухачами при спеціалізації (6 лекційних годин та 5 — самостійної роботи) і на передатестаційних циклах (3 лекційні години, 5 — самостійної роботи). Окрім цього, передбачено двотижневе тематичне удосконалення з медичного права для організаторів охорони здоров’я. У межах цього курсу слухачі ознайомлюються із законодавчим забезпеченням охорони здоров’я, зокрема, міжнародно-правовими стандартами у цій сфері, правовим статусом суб’єктів медичних правовідносин та юридичною відповідальністю медичних працівників за професійні правопорушення. Також передбачено спеціалізовані тематичні удосконалення, наприклад: «Правовий статус суб’єктів медичних правовідносин», «Господарська діяльність у сфері охорони здоров’я» тощо. Наступним методологічним етапом було розроблення навчальної програми для додипломної підготовки спеціалістів. У 2012 р. колектив кафедри судової медицини з курсом права ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.I. Георгієвського» розробив програму навчальної дисципліни «Медичне правознавство» для студентів ВМНЗ III-IV рівнів акредитації. Студенти опановують навчальну дисципліну 45 годин, з яких 10 годин — лекції, 20 годин — практичні заняття, а також 15 годин відведено на самостійну роботу. Ключовою подією в «житті» медичного права, без перебільшення, стало створення першої в Україні кафедри медичного права на базі Львівського НМУ імені Данила Галицького. Згодом такі кафедри почали формуватись і в інших медичних ВНЗ, а саме: в Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я. Горбачевського, НМУ імені О.О. Богомольця. Вивчення питань права в медицині необхідно слухачам для попередження вчинення правопорушень, дотримання прав пацієнтів, формування упевненості при провад­ женні медичної практики та налаштування на гармонійні відносини «лікар — пацієнт», що ґрунтуватимуться на біоетичних і правових засадах, сприятимуть підвищенню довіри до професії лікаря. Надія ЛИТОВЧЕНКО, начальник юридичного відділу Донецького національного медичного університету ім. М. Горького ристи, які впродовж тривалого часу працюють у галузі медицини, постійно мають справу з так званими «справами лікарів», які виникають у полі застосування цивільного, кримінального права, а також із проблемами медичних працівників при виконанні ними службових обов’язків у спілкуванні з правоохоронними органами і пересічними громадянами. Останнім часом з’явилася ціла низка законів, галузевих нормативних документів, які не мають конкретного і чітко визначеного змісту, натомість

Ю

мають великий простір для їх вільного трактування, що не полегшує роботу медиків, а навпаки, створює для них додаткові проблеми під час професійної діяльності. Яскравим прикладом цього є закони України «Про інформацію», «Про доступ до публічної інформації», які не зовсім узгоджуються із ст.145 КК України та відповідними нормами Цивільного кодексу, котрі передбачають кримінальну відповідальність за розголошення лікарської таємниці. Актуальність правової освіти у всіх вищих навчальних закладах не викликає жодних сумнівів, адже наявність правової культури майбутнього фахівця для суспільства та й для галузі, у якій він працюватиме, принесене лише користь. Стосовно медичного права як окремої галузі, слід сказати, що його вивчення і знання конче необхідні не тільки фахівцям у галузі медицини, а й юристам, і на сьогодні це є одним із першочергових завдань вищих медичних навчальних закладів. Соціально-економічні перетворення, які мають місце у нашій державі, реформування медичної галузі, питання взаємовідносин медичних закладів державної, комунальної і приватної форм власності, виникнення інституту сімейної медицини, питання правого врегулювання медичної практики та інших нагальних проблем медичної галузі потребують певної правової обізнаності і підготовки майбутніх лікарів. Останнім часом прийнято цілу низку законів та інших нормативних актів, які регулюють питання суспільних відносин у галузі охорони здоров’я, але навіть це не вирішує більшості проблем, які ще належить розв’язати. На сьогодні відсутні стандарти навчальних програм із курсу медичного права, і я вважаю, що при вивченні основ правознавства проблемам відносин у галузі трудової діяльності, виконання професійних обов’язків медиків, їх відповідальності за свою роботу потрібно приділяти більше часу й уваги, ніж, скажімо, історії чи теорії держави і права (ці дисципліни повинні вивчатися в межах середньої освіти). Медику-початківцю, який не має достатнього професійного і життєвого досвіду, набагато важливіше на початку своєї професійної діяльності мати певні знання щодо об’єму його професійних повноважень і виконання професійних обов’язків, ніж прийти на перше робоче місце з хорошими знаннями щодо організаційних питань медичної галузі. Тому викладанню медичного права в ВНЗ необхідно надати пріоритетного значення. По-перше, це потрібно робити на останніх курсах, щоб максимально наблизити одержані студентами знання до їх застосування у професійній діяльності. По-друге, необхідно розробити єдині навчальні плани із вказаної дисципліни, організувати кафедри медичного права й основ законодавства у ВНЗ України. По-третє, викладання окремих аспектів медичного права потрібно запровадити для лікарів-інтернів, лікарів, які підвищують кваліфікацію, в першу чергу керівників закладів. Медичне право, як досить молода галузь права, потребує вдосконалення і систематичної розробки, вдосконалення діючих правових норм, проведення правових експертиз галузевих норм, що регулюють діяльність медичних закладів, працівників цих установ. Необхідно систематично проводити підвищення кваліфікації юристів, які працюють у галузі, підвищити їх правовий статус, відповідальність, вирішити питання щодо визначення їх як осіб, що знаходяться на державній службі. Нині посилилися вимоги до медичного працівника щодо виконання ним професійного обов’язку, контролю якості наданих послуг як із боку громадськості, так і з боку закону. Один лише Кримінальний кодекс України вміщує понад 15 статей, суб’єктом відповідальності за якими може бути медичний працівник. Вважаю, що треба звернути увагу, передусім юристів, на визначення кримінальної відповідальності за «неналежне виконання професійних або службових обов’язків» стосовно медиків. Не зрозуміло, що мав на увазі законодавець, виписуючи цю правову норму — в тому значенні, у якому вона існує нині, можна визначати суб’єктивну сторону злочину в доволі широкій інтерпретації, наприклад, починаючи з невиконання елементарних дій із надання медичної допомоги до ненадання медичної допомоги через несвоєчасне прибуття до хворого машини «швидкої» з причини вуличних заторів, віддаленості села від амбулаторії чи незадовільного стану сільських доріг. Норма закону повинна мати чітке визначення, яке не допускає вільного трактування, що залежатиме від наявності або відсутності фантазії служителя Феміди, який слухатиме таку справу у суді, визначатиме і вершитиме чиюсь долю. Для повноцінної реалізації своїх професійних повноважень, а також своїх прав і обов’язків кожен лікар повинен мати елементарний запас правових знань, щоб запобігти застосуванню у відношенні до нього норми «незнання закону не звільняє від відповідальності».

7

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ Ч е рка щ и н а

Вакцинація за планом? Сьогодні чимало розмов точиться навколо теми вакцинації, зокрема — забезпечення вакцинами різних регіонів України. В окремих періодичних виданнях з’явилися публікації щодо дефіциту імунобіологічних препаратів у дитячих медичних закладах Черкащини. Яка нині реальна ситуація із забезпеченням Черкащини вакцинами, на прохання «ВЗ» погодився прокоментувати директор Департаменту охорони здоров’я Черкаської обласної державної адміністрації Володимир Брожик.

— У Черкаській області діє Програма, прийнята на підставі Закону України «Про затвердження Загальнодержавної програми імунопрофілактики та захисту населення від інфекційних хвороб на 2009-2015 роки». Ця Прог­ рама передбачає охоплення щепленнями населення Черкащини на рівні рекомендованих ВООЗ 95% — для формування прошарку осіб, несприятливих до збудників інфекційних хвороб. Проте з ряду причин в останні роки цей показник в області, як і по всій Україні, не виконується. Одна з причин — нестача обсягів бюд­жетного фінансування, про що днями інформував і заступник Міністра охорони здоров'я України Олександр Толстанов. Так, за його словами, на 2013 рік передбачений обсяг державного фінансування закупівлі імунобіологічних препаратів становить 302,1 млн грн. Водночас обсяг фінансування, необхідний для задоволення 100% потреби у здійсненні імунопрофілактики на цей рік, відповідно до затвердженої державної Програми, становить 465,9 млн грн. За рахунок виділених кош­тів у середньому рівень фінансового забезпечення не перевищує 65%. Розрахункова потреба в імунобіологічних препаратах для виконання обсягів планових щеплень у Черкаській області на 2013 рік становить 423 971 дозу, що в грошовому еквіваленті — майже 9 млн грн. Департамент охорони здоров’я області щорічно у визначені терміни подає до МОЗ України інформацію про обсяги профілактичних щеплень населення регіону та розрахункову пот­ ребу в ІБП. На 2013 рік вищевказані розрахунки були представлені до МОЗ вчасно. Перші вакцини для щеплень у регіон цього року надійшли вже у лютому. Щоправда, на початку року, у лютому-березені, відчувалася нестача вакцини БЦЖ. Проте проблему вдалося розв’язати — на наше прохання в область централізовано надійшло 11 тис. доз цієї вакцини, крім того майже 6 тис. доз придбано за кошти місцевих бюджетів. За півроку вакциною БЦЖ Черкащина забезпечена на 40% від річної потреби та на 50% — БЦЖ-М. Хочу зауважити, що для всіх регіонів замовлення вакцин здійснюється відповідно до квоти, встановленої Міністерством охорони здоров'я України. Квота Черкаської області на 2013 рік становить 6 030 700 грн, тобто 67,6% від потреби. На початку липня ми передали до МОЗ додаткову заявку відповідно

8

до квоти на загальну суму 190 399,56 грн. Таким чином, до кінця року фінансування становитиме 70% від потреби. Тільки з початку серпня в область надійшло ще 33,5 тис. доз вакцин за бюджетні кошти. Крім цього, протягом січня-липня 2013 року за кошти місцевих бюджетів та інші кошти, не заборонені законодавством, в області було придбано 11 391 дозу ІБП (вакцина проти гепатиту В, антирабічні вакцини, АДП-М, БЦЖ). Тож, станом на 27 серпня область забезпечена ІБП на 45% від загальної потреби. Розподіл імунобіологічних препаратів, закуплених за кошти Державного бюджету, які централізовано надходять в область, між медичними установами регіону здійснюється комісійно, відповідно до плану щеплень та потреби в ІБП кожного району. ВЗ Чи вдається за таких обставин дотримуватись календаря профілактичних щеплень?

— Найбільші порушення термінів вакцинації, як правило, пов’язані з тимчасовими заборонами до використання ІБП, які накладає Держлікслужба України. Так, у 2013 році вакцини дифтерійно-правцевої групи та проти гепатиту В заборонялися до використання протягом 6 місяців. Так, якщо за 6 місяців щепленнями проти дифтерії, правця у 6 років було охоплено 0,2% дітей Черкащини (в Україні — 0,9%), то з моменту зняття заборони (за сім місяців) уже охоплено 1,4% дітей регіону; проти дифтерії, правця у 14 років було 4,6% (в Україні — 3,1%), зросло до 13,6%; проти гепатиту В-1 у новонароджених із 7,4% (Україна — 5,4%) до 21,2%, проти гепатиту В-3 до 1 року з 4,1% (Україна — 4,1%) до 10,3%. Однак, щоб говорити про 100% охоплення населення області щепленнями, недостатньо лише аналізувати ситуацію із забезпеченням імунобіологічними препаратами у повному обсязі. На показники щеплень впливають також медичні протипокази та відмови батьків від вакцинації. Скажімо, серед 11 978 дітей у віковій категорії до одного року, запланованих на різні види щеплень, за 7 місяців 2013 р. відмовилися від вакцинації проти кашлюка, дифтерії та правця 698 осіб, проти поліомієліту — 658, проти гепатиту В — 331, туберкульозу — 207, кору, краснухи та епідпаротиту — 206, гемофільної інфекції — 521 особа. Аналогічна картина з відмовниками і в інших вікових групах. Щодо медичних протипока-

зів серед дітей до року, то за 7 місяців ц. р. зареєстровано 1133 дитини з тимчасовими та довготривалими медпротипоказами до щеплень проти кашлюку, дифтерії та правця (АКДП). Робота щодо забезпечення населення області імунобіологічними препаратами триває. Так, МОЗ України інформує, що станом на 9 серпня 2013 року здійснено централізовані закупівлі

10 найменувань ІБП із 15 вакцин. Тривають закупівлі вакцини для профілактики туберкульозу, АКДП, АДП, АД-М, АДП-М. Також заступник Міністра охорони здоров'я України Олександр Толстанов під час прес-конференції додав, що до кінця серпня–у вересні очікуються поставки вакцин не менш динамічними темпами, що дозволяє прогнозувати забезпечення безперервності імунізації населення країни і дотримання належного рівня забезпечення. Заступник Міністра пояснив, що у разі появи проблемних позицій щодо забезпеченості деяких регіонів окремими вакцинами, наприклад, через тимчасову заборону окремих серій вакцин розпорядженням Держлікслужби, МОЗ України оперативно шукає шляхи для здійснення перерозподілу з інших регіонів і нівелювання ситуації. Тому до кінця року ми будемо забезпечені ІБП відповідно до встановлених МОЗ України норм. І в межах своїх повноважень разом із медичними працівниками області докладемо максимум зусиль для досягнення цих показників щеплень. Інна ХІМІЧУК, власкор «ВЗ», м. Черкаси

Державна наукова установа «Науковопрактичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами оголошує конкурс на заміщення посад наукових працівників: 1. У науковому відділі внутрішньої медицини: • на посаду старшого наукового співробітника (канд. мед. наук, спеціальність «внутрішні хвороби») — 1,0 шт. од.; • на посаду наукового співробітника (канд. мед. наук, спеціальність «кардіологія») — 1,0 шт. од.; • на посаду наукового співробітника (спеціальність «кардіологія») — 0,25 шт. од.; • на посаду молодшого наукового співробітника (спеціальність «внутрішні хвороби» — 1,0 шт. од.

2. У науковому відділі малоінвазивної хірургії: • на посаду завідувача наукового відділу малоінвазивної хірургії (доктора мед. наук) — 1,0 шт. од.; • на посаду головного наукового співробітника (доктора мед. наук, спеціальність «хірургія») — 1,0 шт. од.; • на посаду старшого наукового співробітника (канд. мед. наук, спеціальність «анестезіологія та інтенсивна терапія») — 0,5 шт. од.; • на посаду наукового співробітника (спеціальність «хірургія») — 3,5 шт. од.; • на посаду наукового співробітника (спеціальність «урологія») — 0,5 шт. од.; • на посаду наукового співробітника (спеціальність «анестезіологія та інтенсивна терапія) — 0,25 шт. од.

3. У науковому відділі організації медичної допомоги: • на посаду завідувача наукового відділу організації медичної допомоги (доктора мед. наук, спеціальність «соціальна медицина») — 1 шт. од.; • на посаду головного наукового співробітника (доктора мед. наук, спеціальність «соціальна медицина») — 0,5 шт. од.; • на посаду головного наукового співробітника (доктора мед. наук, спеціальність «соціальна медицина») — 0,5 шт. од.; • на посаду старшого наукового співробітника (науково-технічна інформація) (канд. наук) — 0,5 шт. од.; • на посаду старшого наукового співробітника (науково-технічна інформація) — 1,0 шт. од.; • на посаду наукового співробітника (канд. мед. наук, спеціальність «соціальна медицина») — 0,25 шт. од.; • на посаду наукового співробітника (спеціальність «соціальна медицина») — 0,25 шт. од.; • на посаду наукового співробітника (спеціальність «соціальна медицина») — 0,25 шт. од.  Місце проведення конкурсного відбору: Державна наукова установа «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами.  Адреса, за якою приймаються документи: 01014, м. Київ, вул. Верхня, 5, відділ кадрів, кімн. 813,  тел.: 044-284-71-08; 044-254-68-51.  Термін подання документів — 30 календарних днів з дня опублікування оголошення.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

6 вересня 2013 року

Волинь

«ВОЛИНЬКАРД» – ЗДОРОВ’Я ВАШОГО СЕРЦЯ На Волині вперше у державі комплексно підійшли до розв’язання проблеми серцево-судинних захворювань. Регіональна програма «Волинькард», започаткована у березні 2011 року, успішно працює у трьох напрямках: профілактика, лікування та невідкладна допомога для людей із гострою патологією. Причому профілактиці відводиться чільне місце.

М

ешканцю відда леного села буває вкрай важко самому зва ж итис я на обстеженн я через ті чи інші причини. Тим часом, раннє виявлення перших ознак хвороби у подальшому попередить розвиток, зокрема, важкої серцево-судинної патології — інфарктів та інсультів. Починаючи з серпня минулого року, бригади волинських медиків виїж джа ли до селян у Мане-

ви ц ьк и й ра йон, щоб п ровес т и потрібні забори крові у 40-60-літніх, які на лежать до підвищеної групи ризику. Працюють у цьому напрямку і на місцях. Жителі семи сіл цього району мали змогу здати кров на зага льний холестерин, перевірити глюкозу крові, поміряти артеріа льний тиск і в разі відхилень від норми пройти дообстеження й отримати призначення лікаря. Не менш важливо і

те, що всі аналізи та консультації безоплатні. Поки що програма «Волинькард» є регіональною, вона затверджена до кінця 2013, фінансується з обласного і, де є можливість, з місцевих бюджетів. У межах її реалізації на запобігання та лікування серцево-судинних захворювань витратили майже 4 мільйони гривень.

— Потреба в її реалізації пов’язана з високим рівнем інвалідизації та смертності від серцево-судинної патології в області,— зазначив заступник начальника управління охорони здоров’я Волинської ОДА Іван Грицюк. — Для нас надзвичайно важливо, щоб люди зрозуміли: потреба у регулярному спілкуванні із медичним працівником є запорукою їхнього здоров’я, — сказав посадовець. До речі, за останні три роки у волинські лікарні завд яки пря-

мим дору ченням Президента Віктора Януковича надійшла низка надсучасного діагностичного обладнання майже на 53 мільйони гривень, зокрема, високотехнологічне обладнання для двох кардіоцентрів: кардіохірургії — на базі Волинської обласної клінічної лікарні, а також тромболізису і кардіваскулярної патології — на базі Луцької міської клінічної лікарні. У 2011-2012 роках Волинь отримала два ангіографи (Волинська обласна клінічна лікарня та Луцька міська клінічна лікарня), магнітно-резонансний томог раф (Волинська обласна к лінічна лікарня) та 16-сканний комп’ютерний томограф (Луцька міська клінічна лікарня). Світлана МЕХ, власкор «ВЗ», м. Луцьк

9

МеДИцИНА У регіОНАх ТеРнОПІльщинА

ОБ’ЄДНАЙМОСя ПРОТИ «лАгіДНОгО ВбИВці» Під час акції, присвяченій Всесвітньому дню боротьби з вірусними гепатитами, яка в Тернополі відбулася четвертий рік поспіль, із 52 обстежених за допомогою експрес тест-систем тернополян наявність маркерів гепатиту с виявили у 4 молодих людей, які навіть гадки не мали, що є носіями підступного вірусу. Організатори акції надали їм усю необхідну інформацію, куди можна звернутися, аби пройти спеціалізоване обстеження. Однак метою акції було не лише виявлення таких осіб — громадські організації краю зібрались гуртом, аби вкотре нагадати владі про сотні хворих на вірусні гепатити В та с, позбавлених життєво важливого лікування, вимагали затвердження держпрограм із протидії поширенню вірусних гепатитів, виділення бюджетних коштів та ухвалення вже створеної обласної програми.

Н

асправді дуже велика кількість людей навіть не підозрює, що в їхньому організмі живе вірус, який уже чинить руйнівну дію. В той час як гепатити А та е не призводять до хронічних уражень печінки, а вірус В спричиняє цироз лише у 8-10% випадків і рак — менш ніж в 1%, то статистика щодо гепатиту с у десять разів вища, недарма ж американці назвали його «лагідним убивцею». лікування існує і воно є доволі ефективним, але дуже дорогим. Плачевність ситуації у тому, що наша держава фактично не допомагає хворим на Вгс. Окрім хворих на сНіД, єдина група пацієнтів, яка може сподіватися на безкоштовну діагностику і допомогу в разі інфікування вірусом гепатиту с, — карні злочинці. чи не злий жарт — держава лікує тих, хто порушив норми закону, але зовсім не дбає про законослухняних громадян. Навіть діти та неповнолітні розраховувати на цей вид меддопомоги не можуть! Втім, в Україні все ж починають усвідомлювати, що страшне захворювання вже набуло масштабів епідемії. щоправда, одна чи навіть кілька акцій протидії вірусному гепатиту с не вирішать цієї проблеми. Тільки за допомогою системних кроків — загального доступу до імунізації, профілактики передачі та скринінгу, діагностування, антивірусної терапії, створення реєстру пацієнтів — можна досягти істотних результатів. Торік фахівці обласного центру гастроентерології з гепатологією спільно з колегами — завідувачем кафедри інфекційних хвороб ТДМУ, членом-кореспондентом АМН України, професором Михайлом Андрейчиним, головним позаштатним спеціалістом-інфекціоністом департаменту охорони здоров’я ОДА Оленою герасименко, головним спеціалістом-терапевтом ларисою Матюк — розробили та подали проект програми боротьби з вірусними гепатитами В та с до обласної ради, але, як завжди, не вистачило коштів, тому й відклали в «довгий ящик». Проте ми сподіваємося, можливо цьогорічні заходи до дня боротьби з вірусним

10

гепатитом с, які промовисто засвідчили усю гостроту проблеми, допоможуть привернути увагу владних структур і вони вишукають кошти хоча б на поетапну реалізацію програми. Незважаючи на песимістичні настрої в Україні щодо вірусного гепатиту с, ми закликаємо хворих, а також людей, які потрапили до групи ризику, не впадати у відчай. Адже нині існують сучасні й ефективні методи приборкання «лагідного вбивці». Впродовж майже трьох років на базі Тернопільської університетської лікарні діє об-

Ігор Господарський, завідувач кафедри клінічної імунології ТДМУ, керівник обласного центру гастроентерології з гепатологією, професор

імунологи, гастроентерологи. Важливо те, що в тісному тандемі працюють лікарі університетської лікарні і науковці медичного університету. Велике значення надається фаховості співробітників, які пройшли спеціалізоване стажування як у кращих українських клініках, так і в медичних закладах сшА та країн Євросоюзу. Нині використовуються найбільш передові методики діагностики та лікування пацієнтів із вірусними гепатитами. скажімо, серед новинок діагностичного процесу — визначення генетичного поліморфізму у пацієнтів із хронічним

Окрім хворих на СНІД, єдина група пацієнтів, яка може сподіватися на безкоштовну діагностику і допомогу в разі інфікування вірусом гепатиту С, — карні злочинці. Чи не злий жарт — держава лікує тих, хто порушив норми закону, але зовсім не дбає про законослухняних громадян. Навіть діти та неповнолітні розраховувати на цей вид меддопомоги не можуть! ласний центр гастроентерології з гепатологією. Фахівці центру вже довели, що вміють не тільки добре діагностувати хворобу, а й призначати помічне лікування. серед іншого, тут займаються проблемами пацієнтів із хронічними вірусними гепатитами В та с. Особливий наголос роблять на останньому, позаяк саме «лагідний убивця» поводить себе значно агресивніше, частіше спричиняє інвалідизацію пацієнтів та загрозливий своїми летальними наслідками. У складі центру надають спеціалізовану меддопомогу досвідчені фахівці — клінічні

гепатитом с, який дає можливість вибору найефективнішого способу лікування. Також у центрі запроваджені такі сучасні методи, як визначення антитіл до інтерферонів, що дає можливість спрогнозувати рівень ефективності противірусної терапії. Проводяться лабораторні дослідження і щодо рівня кріоглобулінів — аномальних білків, «відповідальних» за позапечінкові прояви хронічних вірусних гепатитів і значною мірою за неефективність лікування. Дуже часто не тільки пацієнти, а й навіть деякі лікарі вважають, що за вірусного гепатиту головним органом-

мішенню є печінка. Однак, як засвідчує клінічний досвід, уражаються й інші внутрішні органи, зокрема судини, нирки, страждає система кровотворення. і саме кріоглобуліни є тим пусковим механізмом, що зумовлює розвиток цих ускладнень. Вони «несуть» інформацію і про чутливість організму до противірусного лікування. Завдяки розробленій та запатентованій фахівцями центру методиці тут визначають ще й тип кріоглобулінів, позаяк від цього залежить тактика майбутнього лікування. Одними з перших в Україні спеціалісти центру почали застосовувати у лікуванні хворих на вірусний гепатит с потрійну антивірусну терапію. сучасні противірусні препарати, призначені за такою схемою, дали змогу значно збільшити кількість вилікуваних, істотно покращити лікування стійких форм недуги. Новітня передова методика подарувала надію багатьом пацієнтам, збільшивши шанси на одужання із 40 до 80%. Особливо це стосується пацієнтів із 1b генотипом вірусу, до того ж із прогностично несприятливими генетичними маркерами, організм яких доволі важко «підкоряється» лікуванню. З року в рік з’являються нові можливості щодо діагностики та лікування вірусних гепатитів, тому фа хівці центру продовжують навчатися, удосконалювати свій фаховий рівень. результати лікування пацієнтів із хронічними ураженнями печінки засвідчують, що центр, незважаючи на статус обласного, цілком заслуговує на звання європейського. спеціалізовану допомогу тут надають пацієнтам із країн східної Європи, росії, дехто у себе на батьківщині пройшов тривалий курс лікування, але з невтішними результатами. хронічні вірусні гепатити — значною мірою хвороба мегаполісів, відсоток інфікованих у великих містах набагато більший, ніж у невеликих містечках, а кваліфікованих спеціалістів не вистачає. Тому й звертаються по допомогу до тернопільських фахівців, які у своїй медичній діяльності керуються сучасними європейськими стандартами. У центрі працюють фахівці з гастроентерологічною, імунологічною та інфектологічною спеціалізацією. Власне саме такий цілісний підхід до лікування пацієнта дає можливість індивідуалізувати схеми лікування, уникнути шаблонності, передбачити реакцію організму на використання противірусних та імунотропних препаратів задля досягнення максимального ефекту. Нині у центрі курс лікування за європейськими схемами подвійної чи потрійної терапії з використанням пегельованих препаратів проходять 34 особи. лінійними інтерферонами лікують ще декілька десятків пацієнтів. Проте фахівці центру сподіваються на те, що вже найближчим часом усе ж таки буде затверджена державна програма боротьби з хронічними вірусними гепатитами, й ефективне лікування стане доступним для всіх пацієнтів, які його потребують.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МеДИцИНА У регіОНАх

6 вересня 2013 року

РІВненщинА

УКРАЇНСЬКИЙ ПРОРИВ

У сВіТОВіЙ хірУргії Новаторський метод видалення жовчного міхура запатентували фахівці центру лапароскопічних малоінвазивних хірургічних втручань рівненської обласної клінічної лікарні — завідувач, доктор медичних наук, професор, головний хірург обласного УОЗ Юрій СЕМЕНЮК та його учень, лікар-хірург, кандидат медичних наук Володимир Федорук. їхній винахід під назвою «Український спосіб доступу при лапароскопічній холецистектомії» зареєстровано в Державному реєстрі патентів України 10 квітня цього року під № 101593. як стверджують фахівці, цей метод — справжній прорив у світовій хірургії. Подробиці — у розмові з юрієм семенюком. ВЗ Юрію Степановичу, як давно у вас виникла ідея щодо нового способу доступу при лапароскопічній холецистектомії і наскільки довгим був шлях до його визнання?

— Застосовувати новаторську технологію ми розпочали в центрі ще з 1998 року і на сьогодні виконали з її допомогою вже понад 5 тисяч операцій. Протягом п’яти років метод пройшов цілу низку перевірок і випробувань, отримавши, зрештою, підтвердження своєї ефективності. Відтак, у серпні минулого року ми подали заявку до Державної служби інтелектуальної власності України і вже у квітні цього року отримали патент на свій винахід. ВЗ У чому полягає суть винаходу?

— У його основу покладено поліпшення доступності до об'єкта операції та ергономічних умов виконання лапароскопічної холецистектомії шляхом оптимального розташування портів та інструментів, що забезпечує зручність виконання маніпуляцій і підвищення їх безпеки під час операції. Пацієнта розміщують на операційному столі в положенні лежачи на спині. Його руки відведені в сторони, ноги — зведені разом. хірург та другий асистент, який маніпулює лапароскопом, знаходяться зліва від пацієнта, а перший асистент — справа. «Формула» Українського способу доступу при лапароскопічній холецистектомії полягає в наступному. Після створення карбоксиперитонеуму, перший 10-міліметровий порт, призначений для лапароскопа, заводять параумбілікально по серединній лінії. Під візуальним контролем заводять другий 10-міліметровий порт по серединній лінії на 1-2 см нижче від мечоподібного відростка та розташовують його справа від серпоподібної зв'язки дещо нижче від краю печінки. Третій 5-міліметровий порт локалізують по передній аксилярній лінії на 12 см нижче від реберної дуги. четвертий 5-міліметровий порт заводять у черевну порожнину в точці перетину правої середньої ключичної лінії з лінією, яка проходить через центр пупка та точку перетину передньої аксилярної лінії з краєм реберної дуги (див. мал.). Затискачем, заведеним через четвертий порт, захоплюють дно жовчного міхура та відводять жовчний міхур у цефалічному напрямку через край печінки і фіксують у такому положенні. За потреби ротації тракцію дна жовчного міхура здійснюють також у медіальному чи латеральному напрямках. через третій порт заводять затискач, захоплюють кишеню гартмана та відводять її у каудальному напрямку. За потреби ротації жовчного міхура тракцію інфундибулярної частини здійснюють також у медіальному чи латеральному напрямках. При цьому обома затискачами маніпулює асистент, який правою

рукою утримує затискач на дні жовчного міхура, а лівою рукою — на шийці жовчного міхура. Основні хірургічні маніпуляції оперуючий хірург здійснює через другий порт. За відсутності другого асистента хірург лівою рукою утримує лапароскоп. ВЗ Цей спосіб зручніший для хірурга?

— Оптимальне розташування портів та інструментів поліпшує умови виконання оперативного втручання. Так, здійснення тракції дна жовчного міхура через порт, локалізований у точці перетину правої середньої ключичної лінії з лінією, яка проходить через центр пупка та точку перетину передньої аксилярної лінії з краєм реберної дуги, забезпечує прикладання найменшого фізичного зусилля для відведення міхура у цефалічному напрямку. це пояснюється тим, що напрямок дії сили, яка прикладається до затискача, та напрямок сили пружності тканин печінки знаходяться на одній лінії — сили протидіють одна одній. За таких обставин відсутній ефект точки опори, що сприяє зменшенню чисельності зривів затискача зі стінки жовчного міхура. Окрім того, тракція дна та шийки жовчного міхура здійснюється одним хірургом-асистентом, що забезпечує найбільш звичні мануальні відчуття, не потребує додаткового узгодження дій учасників операції при зміні положення міхура та зменшує ймовірність самовільного звільнення міхура із затискача і вірогідність тракційного розриву його стінки. Крім цього, оптимальне стереометричне співвідношення основних робочих інструментів при медіальній тракції жовчного міхура дозволяє мінімізувати ефект фехтування основного робочого інструмента та затискача, які заведені відповідно через другий та третій порти, що в цілому поліпшує доступність до об'єкта операції. Також відсутні умови для перетинання інструментів, якими здійснюється тракція жовчного міхура. Таке їх співвідношення поліпшує й умови візуалізації об'єкта операції, завдяки тому, що лапароскоп можна підвести до зони

ступності до об'єкта операції, зокрема при вентрокраніальній тракції шийки жовчного міхура в медіальному напрямку. Недоліком французького способу є й те, що оперуючий хірург змушений маніпулювати двома інструментами, а це погіршує ергономічні умови виконання операції. Адже виконання бімануальних маніпуляцій призводить до вимушеного та більш нерухомого положення хірурга порівняно з оператором, який працює одним інструментом. Також бімануальні маніпуляції призводять до більшого психоемоційного навантаження, адже контроль бімануальних завдань є складнішим, ніж контроль унімануальних рухів — хірург змушений аналізувати інформацію, пов'язану з контролем дій для кожної з двох рук. Окрім того, незручне положення рук, зокрема відведення плечей, спричиняє втому м'язів, що негативно впливає на стан хірурга. Внаслідок цих несприятливих чинників виникають розумове виснаження і дратливість. А це втручання на таку мінімальну відстань, при якій лапа- зменшує спритність лікаря. Відтак, збільшується трироскоп не перешкоджатиме маніпуляціям основними валість операції та зростає ймовірність помилки при інструментами. виконанні завдання. Варто також зауважити, що за рахунок оптищодо американського способу доступу, то пемального розташування портів відстань між кис- редбачена ним особливість розташування портів та тями хірурга-асистента, який одночасно маніпулює інструментів така, що при медіальній тракції шийки двома інструментами при тракції жовчного міхура, жовчного міхура виникає перетинання інструментів, є невеликою. це сприяє поліпшенню ергономічних заведених через другий та третій порти, що суттєво умов виконання операції. Адже чим менша відстань погіршує доступність до об'єкта операції. іншим неміж кистями, тим менший кут відведення плечей. А доліком є те, що при здійсненні бімануальних маніотже, і робоче навантаження на м'язи передпліччя та пуляцій виникає можливість перетинання правої руки плеча обох верхніх кінцівок зводиться до мінімуму. оперуючого хірурга з рукою асистента, який утримує На користь оптимальніших ергономічних умов при лапароскоп. А це призводить до вимушеного відукраїнському способі доступу під час лапароскопіч- ведення правого плеча та швидшої втомлюваності ної холецистектомії свідчить і те, що при маніпуля- хірурга при тривалій операції. Незручним є і полоціях інструментами та лапароскопом виключається ження асистента у випадку, коли він маніпулює двома можливість перетинання рук хірурга та асистентів. затискачами при тракції жовчного міхура. Оскільки оперуючий хірург маніпулює лише одним спільною суттєвою проблемою для обох зазначеінструментом, значно зменшуються його психое- них способів лапароскопічної холецистектомії є ефект моційне напруження та фізичне навантаження, за- точки опори. Застосовуючи їх, тракцію дна жовчного безпечуються умови для динамічної постави. Всі ці міхура здійснюють через важіль, точкою опори якого фактори не тільки поліпшують ергономічні умови є порт. Відповідно, лише в поодиноких випадках у виконання операції, а й знижують імовірність тех- пацієнтів астенічної статури довжина зовнішнього нічних помилок. та внутрішнього плеча інструмента приблизно рівна. Здебільшого ж внутрішнє плече є більшим від зоВЗ Те, що український спосіб доступу при ла- внішнього, особливо при американському способі. пароскопічній холецистектомії має цілу низку Отже, хірургу необхідно докладати більше зусиль переваг, зрозуміло. А чим він відрізняється від для відведення жовчного міхура, внаслідок чого він давно відомих французького й американського швидше втомлюється. способів? З докладанням сили до жовчного міхура через — Найперше, відмінність полягає в особливостях важіль також пов'язана більша кількість зривів жоврозташування портів та інструментів. Для прикладу, чного міхура із затискача та численність випадків при французькому способі доступу порти локалі- тракційного розриву стінки міхура, що є характерним зуються таким чином, що вісі основних робочих ін- для вказаних способів. через те, що відчуття зворотструментів та вісь лапароскопа розміщено близько до ного зв'язку передається через точку опори, важко однієї площини. Такі стереометричні співвідношення врівноважити силу, яка прикладається до затискача, можуть призводити до перетинання інструментів із з силами, що їй протидіють. саме надмірне зусилля, лапароскопом, а отже, спричиняти погіршення до- яке передається через маніпулятор, і є причиною неутримання міхура та розривів його стінки. ВЗ Чи ділилися ви вже авторською методикою з колегами, і як вони сприйняли ваш винахід?

— Так, український спосіб доступу при лапароскопічній холецистектомії вже почали застосовувати фахівці з Києва та харкова. А наприкінці червня ми презентували його світовій медичній спільноті на Міжнародному форумі хірургів у Відні. Досвід уже показав, що ця технологія зручніша для хірургів, безпечніша для пацієнтів і особливо доцільна при гострих формах захворювань. Тож ми будемо раді поділитися своїми напрацюваннями з колегами. Схема розташування портів

Схема розташування інструментів

11

Дана РОМАНЮК, власкор «ВЗ», Рівне

ПРОФІЛАКТИЧНА МЕДИЦИНА

БЕЗЦІННІ ІНВЕСТИЦІЇ Немає сумніву, що профілактика — найефективніший засіб підвищення тривалості і якості життя окремого індивідууму й до того ж економічно виправданий у масштабах держави. А для нашої країни це питання набуває актуальності через те, що Україна наразі знаходиться в пошуку оптимальної моделі страхової медицини. Але чи є у нас реальні ресурси для втілення найпередовіших та найефективніших світових напрацювань? Наприклад, чек-ап — програма діагностичного обстеження всього організму людини, по суті — експрес-діагностика, до якої включено і молекулярні методи дослідження, і генетичну діагностику. Цей інструмент можуть собі дозволити тільки дуже потужні медичні центри, адже йдеться про повне всебічне обстеження людини в дуже короткий термін (від декількох годин до однієї доби), що, зрозуміло, потребує потужної лабораторно-діагностичної бази. Тому навіть найбільші українські медичні центри (як правило, приватні) або використовують його частково (наприклад, «Онко check-up»), або пропонують своє сприяння у проходженні чек-ап у закордонних клініках (здебільшого у Німеччині або Росії). Отже сучасна профілактична медицина в українських реаліях — фантастика, справа навіть не завтрашнього дня? Принаймні так вважає чи не більшість лікарів і пацієнтів у нашій країні. Натомість існує і протилежна думка, доведена практикою. Саме про це ми розмовляємо сьогодні з генетиками і лікарями, які вважають, що профілактична медицина може і повинна активно розвиватися в Україні: Наталією Горовенко — завідувачкою кафедри медичної та лабораторної генетики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, членом-кореспондентом НАМН України, доктором медичних наук, професором; Зоєю Россохою — кандидатом медичних наук, директором Державного закладу «Референс-центру з молекулярної діагностики МОЗ України»; Наталією Смульською — дитячим лікарем-неврологом вищої категорії Київської міської клінічної лікарні №1; Ніною Костюковою — лікарем-гематологом вищої категорії, завідувачкою онкогематологічного відділення підготовки до трансплантації кісткового мозку Київського центру трансплантації кісткового мозку; Іриною Малярчук — аспірантом кафедри медичної та лабораторної генетики НМАПО ім. П.Л. Шупика.

Наталія Горовенко: Вітчизняній медицині завжди була притаманна профілактична спрямованість. Вона мала тісний взаємозв’язок з історією медицини та відомими лікарями, що працювали задовго до того, як з’явилися інструментальні та лабораторні методи досліджень. Сьогодні ж сучасний лікар може дослідити глибинні процеси, що відбуваються в організмі хворого, аж до молекулярного рівня. Важливого значення (особливо у сенсі профілактичної медицини) набули сучасні генетичні дослідження, які дозволяють дати повну характеристику генетичних особливостей людини. Проте недостатня увага до пацієнта, його сімейного анамнезу, життєвих та культурних звичок, умов існування не дозволяють своєчасно виявити осіб групи ризику та визначити профілактичні заходи щодо збереження здоров’я, а часто і життя людини. І це дуже прикро, адже в руках сучасних лікарів є ефективний інструмент — генетична діагностика. Зрештою, визначення генетичних особливостей хворих знаходить своє місце у клінічних протоколах, якими передбачається проведення профілактичних заходів при наявності мутацій, відповідно до їх характеру обирається той чи інший протокол лікування та засоби профілактики. Але це вимагає проведення попереднього клінічного аналізу, що є завданням лікаря, який веде цього пацієнта. І це, перш за все, сімейний лікар. Наведу маленький приклад, який, на мій погляд, наочно демонструє переваги профілактичної спрямованості роботи лікаря. Ще задовго до того, як почали використовувати термін «персоналізована медицина», мій однокурсник, випускник медичного інституту, за розподілом працював дільничним лікарем. Свою роботу він розпочав з того, що методично обійшов усі квартири, де проживали його пацієнти, і ретельно зібрав сімейний анамнез кожного з них. Це допомогло скласти індивідуальний план профілактичних заходів щодо кожного пацієнта. Зрештою, коли почався «гострий сезон»

12

і його колеги з інших дільниць ледь встигали по викликах, він продовжував працювати у звичайному ритмі. Чому? Це очевидно, адже у цей самий час загострюються і хронічні хвороби, а завдяки профілактиці на його дільниці таких пацієнтів було небагато. Зоя Россоха: По суті, ми сьогодні говоримо про персоналізовану медицину, впроваджувати яку в Україні абсолютно реально вже сьогодні. Потрібно просто розуміти і знати, що в нас для цього є всі можливості. Наразі підходи сучасної світової медичної концепції, так званої «4П-медицини»: предиктивна (передбачувальна), превентивна (попереджувальна), персоналізована (направлена, власне, на конкретного пацієнта), партисипаторна (передбачає активну участь пацієнта). Всі ці принципи можуть бути використані лікарями усіх спеціальностей, але насамперед лікарями сімейної медицини, особливо у тих випадках, коли з’явилися перші відхилення у загальному стані індивідуума або коли по консультацію звертаються родичі хворих. Необхідно проводити аналіз родоводу, щоб правильно обрати напрямок, за яким треба здійснити генетичне тестування та обрати профілактичні заходи. Для хворих, що вже мають ознаки захворювання, можна передбачити його перебіг та ризик рецидивів, обрати оптимальну схему лікування, прогнозувати можливий ефект від прийому ліків тощо. Наталія Горовенко: Використання генетичного тестування в клінічній практиці вимагає від лікарів спеціальної підготовки для оцінки результатів, їх інтерпретації та прийняття клінічного рішення. Для цього кафедрою медичної та лабораторної генетики НМАПО імені П.Л. Шупика проводяться курси тематичного удосконалення для лікарів-спеціалістів, деякі з них виявляють бажання пройти спеціалізацію за фахом «Медична генетика» та в подальшій роботі використовують отримані знання.

Наталія Смульська: Сьогодні важливою та актуальною проблемою дитячої неврології є розвиток інсультів у дитячому віці. Але цей ризик можна визначити, проводячи аналіз родоводу та генетичне тестування у дітей. Наприклад, в обстежених пацієнтів з інсультами було встановлено, що значний внесок у їх розвиток мали порушення фолатного обміну, спричинені мутаціями в генах. У сім’ях, у родичів цих дітей спостерігалися випадки інсультів, інфарктів у молодому віці, тромбоемболії нижніх кінцівок та невиношування вагітності у жінок. При обстеженні дітей з високою частотою виявляли гіпергомоцистеїнемію в гострому періоді, але до появи виражених клінічних ознак підвищений рівень гомоцистеїну, як правило, не виявляється, а під час лікування він знижується при застосуванні специфічних заходів, тому проведення генетичного тестування має особливу прогностичну цінність. Ми спостерігали випадок ішемічного інсульту у дівчинки 14 років, що мала мутації в генах фолатного обміну. Родовід цієї хворої був обтяжений випадком ішемічного інсульту у прадідуся та прабабусі. Діагностований інсульт, що мав місце внаслідок порушень фолатного обміну, не є єдиним проявом можливих відхилень у загальному стані дівчинки. За відсутності провокуючих факторів вона могла б досягти репродуктивного віку, але потім мала б патологію вагітності або інсульт у пологовому залі (про такі випадки, на жаль, повідомляється). І тут потрібно зауважити важливість своєчасного призначення генетичного тестування та правильної інтерпретації результатів з розробкою індивідуальних профілактичних заходів, які охоплюють усі періоди життя пацієнта. Для згаданої пацієнтки є надзвичайно важливим дотримання в подальшому житті низки профілактичних заходів та динамічне спостереження показників згортання крові. Для наочності наведу цей клінічний випадок докладніше.

Дівчинка К., 14 років, була доставлена у відділення неврології МДКЛ № 1 каретою швидкої медичної допомоги з відділення інфекційних захворювань у зв’язку з гострим виникненням неврологічної симптоматики. Напередодні ввечері почувалася добре. Під час вечері вживала жирну рибу. Наступного дня після інтенсивної їзди на велосипеді раптово втратила свідомість, двічі була блювота, спостерігалось порушення свідомості по типу сопору. Лікар швидкої медичної допомоги розцінив стан дитини як гостру кишкову інфекцію, тому пацієнтку направили в інфекційне відділення. Проведені загальні аналізи крові, сечі, коагулограма та обстеження спино-мозкової рідини не виявили патологічних змін. Комп’ютерна томографія головного мозку через 9 годин після початку захворювання була без патологічних змін. Через 12 годин після початку захворювання різко зросла неврологічна симптоматика: сонливість, при збереженні можливості розплющувати очі. Інструкції практично не виконувала, мовлення було відсутнє, спостерігалась реакція на біль, відмічались асиметрія зіниць та обличчя, зниження м’язового тонусу та рефлексів справа, наявність патологічних пірамідних симптомів справа. Дівчину терміново перевели в неврологічне відділення. З анамнезу життя відомо, що дитина — від другої фізіологічної вагітності, мама ліків (у тому числі вітаміни для вагітних або фолієву кислоту) під час вагітності не вживала. Пологи вчасні, фізіологічні; народилась із масою тіла 2500 г. На 1-му році розвиток відповідав віковим нормам. У віці одного року спостерігалась геморагічна висипка, був встановлений діагноз «тромбоцитопенія» (за даними амбулаторної картки). Повторних епізодів висипки не було. Лікування або додаткове обстеження не проводилося. Генеалогічним дослідженням (див. малюнок) було встановлено, що по материнській лінії прабабуся (І,1) та прадідусь (І,2) померли від інсульту у віці близько 70 років; тітка по лінії матері (ІІІ,1) страждає від цукрового діабету другого типу, який розвився після 30 років. При проведенні МРТ головного мозку через 20 годин після початку захворювання були виявлені

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ПРОФІЛАКТИЧНА МЕДИЦИНА

6 вересня 2013 року зміни в підкорковій ділянці (а саме у шкаралупі) зліва, які відповідали ішемічному інсульту. Повторне МРТ через 5 діб після появи симптомів: у базальних ядрах лівої гемісфери головного мозку (задня ніжка внутрішньої капсули, поширюючись на шкаралупу та гачок парагіпокампальної звивини) візуалізувалась ділянка неправильної форми розмірами 13х30х38 мм з відносно чіткими контурами, з ознаками слабо вираженого «мас-ефекту», зі слабогіпоінтенсивним МР-сигналом на Т1-ЗЗ послідовностях, з гіперінтенсивним МР-сигналом на Т2-ЗЗ, FLAIR послідовностях. Ці зміни відповідали гострому ішемічному інфаркту лівої гемісфери головного мозку (басейн лівої середньої мозкової артерії). При системній ангіографії виявлено тромбоз дистальних відділів лівої внутрішньої сонної артерії (ВСА) та фіброзно-м’язову дисплазію лівої ВСА. Згідно з висновком нейрохірурга, у дитини мало місце гостре порушення мозкового кровообігу за ішемічним типом зліва з тромбозом дистальних відділів лівої ВСА та фіброзно-м’язова дисплазія лівої ВСА; нейрохірургічного лікування дитина не потребувала. Обстеження кардіолога: ЭКГ в нормі; ЭХО-КГ — порожнини серця не збільшені, скорочувальна функція міокарду задовільна, пролапс мітрального клапану, додаткова хорда в порожнині лівого шлуночка, передня стулка МК рихла до 3-4мм в діаметрі при нормі до 2 мм. Загальний аналіз крові та коагулограма — без патології. Біохімічний аналіз крові: рівень глюкози, печінкові проби, лактат крові без змін. Після консультації в Центрі метаболічних захворювань НДСЛ «Охматдит» було призначено додаткове біохімічне та молекулярно-генетичне обстеження, яке дало такі результати: рівень гомоцистеїну крові підвищений до 16,7 ммоль/л (при нормі до 5 ммоль/л), фолієва кислота в незначному дефіциті — 4,5 нг/мл (норма — 5,38 нг/мл і більше), антитіла Ig G до кардіоліпідів, антитіла Ig М до кардіоліпідів, вовчаковий антикоагулянт та рівень вітаміну В12 у нормі. У молекулярно-генетичній лабораторії Державного закладу «Референс-центр з молекулярної діагностики МОЗ України» було проведено молекулярно-генетичне дослідження поліморфних варіантів 6 генів. Результати наведено в таблиці. У даної пацієнтки було виявлено несприятливий ТТ генотип за геном метилентетрагідрофолатредуктази (MTHFR) та GG генотип за геном метилтрансфераза редуктази (MTRR). Комбінація ТТ генотипу за геном MTHFR та GG генотипу за геном MTRR в асоціації з гіпергомоцистеїнемією, за даними наукової літератури, підвищує ризик розвитку ішемічного інсульту у дитячому віці. Стан дівчинки був досить важкий, але з чіткою позитивною динамікою. Через 2 місяці після початку захворювання спостерігався виражений правобічний геміпарез, виснажування психічних процесів, часткова втрата навичок, наявність семантичної афазії. Пацієнтка постійно отримувала відновну терапію, направлену на зменшення м’язового тонусу та збільшення активних рухів. На підставі проведеного аналізу наукових джерел та результатів клініко-інструментального та молекулярно-генетичного обстеження дівчинки К., 14 років, яка перенесла гострий інсульт

за ішемічним типом, можливо зробити висновки щодо причин розвитку захворювання у даної пацієнтки на тлі повного соматичного здоров’я: 1) дівчинка мала обтяжений сімейній анамнез, який виявив випадки смерті від інсульту у близьких родичів; 2) обтяжений анамнез життя, а саме епізод геморагічної висипки у віці одного року, при наявності котрої був встановлений діагноз «Тромбоцитопенія» і не проводилося подальше спостереження та лабораторний контроль; 3) підвищений рівень гомоцистеїну крові та ТТ генотип за геном MTHFR та GG генотипу за геном MTRR, комбінація яких, як ми вже зауважували, в асоціації з гіпергомоцистеїнемією підвищує ризик розвитку ішемічного інсульту у дітей; 4) негативний вплив на організм значного фізичного навантаження після вживання жирної їжі, що не було взято до уваги. Вчасно не враховані відомості з анамнезу життя та сімейного анамнезу, які в поєднанні з наявністю несприятливих варіантів генів MTHFR та MTRR і додаткових факторів (жирна їжа та значне фізичне навантаження) призвели до гострого інсульту з розвитком стійкого неврологічного дефекту. У зв’язку з високим ступенем спадкової схильності у пацієнтки К. існує ризик розвитку повторних інсультів, вона потребує спостереження у гематолога, невролога, контролю рівня гомоцистеїну крові та коагулограми 1 раз на 3 місяці з відповідною корекцією. Резюмуючи, можна зробити загальний висновок, що всі діти, які мають обтяжений сімейний анамнез, а саме близьких родичів, котрі перенесли інсульт (чи померли від інсульту), мають потребу в проведенні молекулярно-генетичного обстеження для вчасного виявлення поліморфізму генів, що відповідають за розвиток ішемічного інсульту і визначення індивідуального ризику розвитку тромбозу з метою корекції способу життя та уникнення дії тригерних факторів, запобігання можливому гострому захворюванню. ВЗ Чи потрібні профілактичні заходи для хворих, які вже отримують специфічне лікування в онкогематологічних відділеннях?

Ніна Костюкова: У хворих, що вже отримують лікування цитостатичними препаратами, значно підвищується ризик тромбоемболічних ускладнень, а при використанні звичайних методів лабораторної діагностики передбачити їх розвиток складно. Зміни лабораторних показників супроводжуються появою виражених клінічних проявів, що вимагають інтенсивного високовартісного лікування. Профілактичне лікування може запобігти розвитку тромбоемболічних ускладнень. Відомо, що за наявності мутацій у генах та несприятливих генетичних поліморфізмів у хворих, які приймають цитостатичні препарати, виникають тромбози глибоких та поверхневих вен, а також легеневої артерії. Додатковим чинником можуть бути катетеризація центральних і периферійних вен. Наш досвід показує, що виявлення

Малюнок. Родовід пацієнтки К.,14 р.

I 1

2

II 1

2

4

3

5

III 1

2

3

4

IV 1

2

3

у хворих мутацій дозволяє скорегувати терапію та уникнути цих ускладнень. Хочу навести практичний приклад. Хвора Н., 73 роки. Діагноз «Множинна мієлома». Пролікована з приводу основного захворювання. Отримувала курси поліхіміотерапії цитостатичними препаратами. При проведенні терапії на етапі індукції тромботичних ускладнень не мала. Під час протирецидивного лікування препаратами, ускладненнями яких є тромботичні події, після встановлення підключичного катетера у хворої виник гострий тромбоз підключичної вени. Отримала повний курс лікування низькомолекулярними гепаринами. Клінічний стан стабілізувався. Враховуючи факт, що хвора потребує подальшого підтри-

призначенням конкретного лікарського препарату. Застосування таких технологій є основою персоналізованої медицини. ВЗ Які фармакогенетичні тести найбільш широко застосовуються в практиці лікаря?

Наталія Горовенко: Перш за все, це фармакологічні тести, які FDA схвалило для застосування в США: • виявлення поліморфізмів генів CYP2C9 та CYP2C19 для вибору антидепресантів і нейролептиків, а також їх доз; • виявлення поліморфізмів гена CYP2D6 для вибору дози атомоксетину у дітей із синдромом дефіциту уваги;

Таблиця. Результати молекулярно-генетичного дослідження у пацієнтки К., 14 років №

Ген

Поліморфізм

Результат аналізу

1

β-fibrinogen

C148T

CC

2

MTRR

A66G

GG

3

MTHFR

C677T

TT

4

MTHFR

A1298C

AA

5

Factor V

G1691A

GG

6

Factor II

G20210A

GG

муючого лікування (з огляду на основний діагноз), вона продовжувала приймати з профілактичною метою варфарин. Повторних тромбозів не мала. При генетичному тестуванні було виявлено мутацію в гені протромбіну в гетерозиготному стані. Як показує наш досвід, ця мутація виявляється серед онкогематологічних хворих із частотою 1:8-9 пацієнтів. Сьогодні, завдяки визначенню цієї мутації до початку лікування, є можливість призначати антикоагулянтну терапію на ранніх етапах разом із цитостатичними препаратами та уникати тромботичних ускладнень. Іншим важливим прикладом застосування предиктивної медицини в онкогематологічній практиці є підбір оптимального протоколу лікування хворих на множинну мієлому з урахуванням генетичних особливостей для досягнення успішної відповіді на лікування. Нами враховуються результати генетичного дослідження гена GSTM1 для прогнозування відповіді на лікування, що дозволяє уникнути неефективного призначення цитостатичних препаратів. Генетичне тестування є необхідним для повсякденної медичної практики, бо дозволяє прогнозувати ризики тяжких соматичних ускладнень при застосуванні на сучасному етапі новітніх препаратів та технологій. ВЗ Які переваги від застосування фармакогенетичних досліджень у клінічній практиці?

Наталія Горовенко: Проблема ефективної та безпечної фармакотерапії у світі є дуже актуальною. Сьогодні лікарі-клініцисти досить часто зустрічаються з дилемою вибору найбільш безпечного та ефективного препарату, підбором доз, врахуванням сумісності та взаємодії з іншими ліками, профілактикою небажаних побічних реакцій, корекцією при їх виникненні тощо. Результати зарубіжних наукових досліджень довели, що на звичайну стандартну дозу препарату у пацієнтів виникає різна фармакологічна відповідь: в одних концентрація лікарського препарату підвищена, що призводить до розвитку побічних реакцій, в інших — знижена, і лікування стає неефективним, у третіх — виникає парадоксальна реакція, що може призвести до критичної ситуації. Фармакокінетичні та фармакодинамічні процеси, що перебігають за участю різних білків організму людини (ферментів, білківтранспортерів, іонних каналів, рецепторів тощо), знаходяться під генетичним контролем. Різноманітні зміни в генах, що кодують ці білки, можуть призводити до зміни фармакокінетики та/або фармакодинаміки лікарських препаратів, у результаті чого змінюється фармакологічна відповідь. Отже, використання фармакогенетичних досліджень у клінічній практиці дозволяє враховувати індивідуальні особливості хворого перед

• виявлення поліморфізмів TPMT для вибору дози 6-меркаптопутрину у дітей з лейкозами; • визначення експресії гена HER2 для вибору трастузумабу (герцептину) у жінок із раком молочної залози; • виявлення поліморфізмів гена CYP2C9 для вибору дози варфарину. ВЗ Наведіть приклад фармакогенетичного тестування для індивідуалізованого вибору режиму дозування лікарського препарату.

Ірина Малярчук: Варфарин очолює список лікарських препаратів, перед призначенням яких необхідно проводити фармакогенетичне тестування. Тестування, як відомо, є «золотим стандартом» для профілактики тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів із миготливою терапією та зі штучними серцевими клапанами, а також при тривалому лікуванні венозних тромбозів. Однак, незважаючи на регулярний лабораторний контроль, наявність біохімічних критеріїв схем, ризик розвитку надмірної гіпокоагуляції та виникнення кровотеч залишається високим. Відмічається різна чутливість пацієнтів до варфарину та широкий діапазон його дозування для досягнення терапевтичного рівня МНВ (міжнародного нормалізованого відношення). Фармакогенетичні характеристики пацієнта, що визначають індивідуальну чутливість до варфарину, пов’язані з поліморфізмом генів, які кодують ферменти біотрансформації препарату. Однією з доведених причин виникнення побічних ефектів, що вимагає корекції його дозування, є поліморфізм генів цитохрому Р450 2С9 (гени CYP2C9) і гена вітамін К епоксид редуктази VKORC1. У носіїв алельних варіантів CYP2C9*2 та CYP2C9*3 знижена активність цитохрому, що призводить до сповільнення елімінації варфарину з організму та підвищення його концентрації в плазмі крові. Саме тому у таких хворих виникає найбільший ризик розвитку геморагічних ускладнень при прийомі варфарину. Тож саме таким пацієнтам підбирають низькі дози препарату (менше 5 мг на добу). На даний момент кафедрою медичної та лабораторної генетики НМАПО ім. П.Л. Шупика та ДУ НІССХ імені М.М. Амосова проводиться спільна робота по виявленню та зменшенню потенційних ускладнень при терапії варфарином за допомогою попереднього проведення фармакогенетичних тестувань.

13 Підготувала Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ

МЕРЕХТІННЯ СВІТЛА ВИЗНАЧАЄ ПЕЧІНКОВУ ЕНЦЕФАЛОПАТІЮ Відповідно до сучасних уявлень про ускладнення цирозу печінки печінкова енцефалопатія (ПЕ) вважається одним із найбільш поширених і важких станів. Щорічно більше 20% хворих на цироз вперше відзначають маніфестацію ПЕ, яка в 35-40% випадків характеризується розгорнутою клінічною симптоматикою та нерідко фатальним результатом. Виживання хворих протягом першого року після маніфестації клінічно вираженої ПЕ не перевищує 42%. Неврологічні і психічні порушення у хворих на цироз печінки погіршують перебіг основного захворювання і показники якості життя пацієнтів, а також є причиною ранньої інвалідизації серед осіб працездатного віку. Тому пошуки діагностичного алгоритму печінкової енцефалопатії є актуальним напрямком сучасної медицини. Печінкова енцефалопатія — хвороба «душі» Вплив печінки на психічну діяльність був відомий з найдавніших часів. Близько 2000 р. до н.е. вавилоняни вважали печінку джерелом здібностей до передбачення і ясновидіння та використовували назву цього органа як слово, що позначає «душу» або «настрій». У давньокитайській медицині печінка розглядалася як сховище крові і вмістилище душі. Батько сучасної гепатології Frerichs так описував кінцеві психічні зміни у хворих з ураженням печінки: «Я спостерігав випадки, коли в осіб, які тривалий час страждали від цирозу печінки, несподівано з'являвся ряд хворобливих симптомів, нехарактерних для цього захворювання. Вони впадали в несвідомий стан, потім у них розвивався галасливий делірій, який переходив у глибоку кому, і в цьому стані вони помирали». Печінкова енцефалопатія — оборотний нейропсихічний розлад, що ускладнює перебіг хвороб печінки. Патогенез його до кінця не вивчений. При печінковій енцефалопатії спостерігається складний комплекс порушень, жодне з яких не має вичерпного пояснення. Численні дослідження вказують на дисфункцію декількох нейромедіаторних систем. У результаті порушення печінкового кліренсу або периферійного метаболізму у хворих на цироз печінки підвищується рівень аміаку, нейротрансмітерів і їх попередників, які впливають на го-

ловний мозок. За цієї патології уражаються всі відділи головного мозку, тому клінічна картина являє собою комплекс різних синдромів. Найбільш характерною неврологічною ознакою при печінковій енцефалопатії є «хлопаючий» тремор. Він пов'язаний із порушенням надходження аферентних імпульсів від суглобів та інших частин опорно-рухової системи в ретикулярну формацію стовбура мозку, що призводить до нездатності утримувати позу. «Хлопаючий» тремор демонструють на витягнутих руках із розставленими пальцями або при максимальному розгинанні кисті хворого з фіксованим передпліччям. При цьому спостерігаються швидкі згинальнорозгинальні рухи, які часто супроводжуються латеральними рухами пальців. Іноді гіперкінез охоплює всю руку, шию, щелепу, висунутий язик, втягнутий рот і щільно зімкнуті повіки, з'являється атаксія при ходьбі.

Діагностика печінкової енцефалопатії Незважаючи на частий розвиток енцефалопатії у хворих із цирозом печінки, на сьогодні практично не існує надійних методів діагностики та об'єктивної оцінки її ступеня тяжкості. Багато років методом вибору була електроенцефалографія (ЕЕГ). Однак вона відображає загальну біоелектричну активність головного мозку і не дозволяє об'єктивно оцінити когнітивні порушення, оскільки не дає інформації про особливості

Олександрівська клінічна лікарня м. Києва запрошує висококваліфікованих лікарів на посади: • кардіолога, нефролога, анестезіолога, дієтолога, хірурга, патологоанатома, лікаря функціональної діагностики та відповідального чергового лікаря, лаборанта.

• Окрім того запрошуємо медичних сестер, касира та інженера з теплопостачання.  Звертатись за телефонами: 287-52-23, 255-15-05.

14

цих розладів. На думку ряду авторів, чутливість ЕЕГ при ПЕ становить не більше 30-40%, і часто зміни ЕЕГ не корелюють із тяжкістю перебігу захворювання, вони мають лише допоміжне значення. Поряд з інструментальними дослідженнями головного мозку часто проводять дослідження артеріальних газів крові; біохімічний аналіз крові; загальні аналізи сечі, крові, бактеріологічне дослідження мокротиння та сечі; дослідження сечі і крові на вміст отрути; дослідження рівня алкоголю в крові. При наявності лихоманки і лейкоцитозу в поєднанні з ПЕ необхідне проведення люмбальної пункції для виключення менінгіту. Загальними недоліками цих методів є пізня діагностика енцефалопатії та неспецифічність.

Зорові потенціали — рятівне ноу-хау Останнім часом ряд дослідників показали інформативність виміру «критичної частоти мерехтінь» (КЧМ) у діагностиці ПЕ за допомогою апарату Hepatonorm-аналізатор. Було продемонстровано, що КЧМ корелює з рівнем аміаку крові та функціями печінки. Крім того, встановлено, що КЧМ асоційована зі швидким розвитком клінічної ПЕ: у 2/3 пацієнтів із цирозом класу тяжкості В і С клінічна ПЕ розвинулася протягом першого року. Метод визнано на сьогодні найбільш об'єктивним: 85-відсоткова чутливість, 91% специфічність і 80% точність у діагностиці ПЕ та оцінці динаміки її розвитку. Застосування методу не залежить від віку хворого і його грамотності, що дозволяє поєднувати як нові, так і старі методики з метою підвищення результативності дослідження.

Принцип тесту Зорові викликані потенціали є модифікацією ЕЕГ. Аналізатор частоти миготіння спричиняє інтрафовеальний світловий стимул із певними імпульсами світла заданої довжини хвилі і яскравості, який поступово знижується, починаючи з частоти 60 Гц. Інтрафовеальний стимул гарантується угнуто-опуклою системою лінз, яка веде акомодацію ока до віртуальної картини джерела світла. За допомогою цього методу частота червоного світла, яке спочат-

ку генерується як високочастотний імпульс (60 Гц), створює у пацієнта відчуття постійного світла, що поступово зменшується до того моменту, поки відчуття постійного світла не змінюється мерехтінням. Пацієнту необхідно відзначити цю зміну натисканням кнопки. Критична частота миготіння, на якій це сприйняття змінюється, вимірюється кілька разів після етапу практики, після чого вираховується середнє значення результатів вимірювань. Це називається частотою миготіння і використовується для оцінки тяжкості ПЕ. Значення критичної частоти мерехтіння у здорових осіб перевищують частоту в 39 Гц, у хворих же цей показник істотно нижчий. Результати даного тесту статистично достовірно корелюють з показниками психометричних тестів.

Показання За допомогою тесту «частоти мерехтіння» можна своєчасно і безболісно діагностувати хронічну печінкову енцефалопатію, яка розвивається при різних хронічних дифузних захворюваннях печінки — хронічних гепатитах будь-якої етіології, жировій інфільтрації печінки (стеатоз), цирозах печінки будь-якої етіології. Цей метод дозволяє достовірно діагностувати не тільки маніфестні стадії, але і латентну (доклінічну) форму печінкової енцефалопатії, що дає змогу своєчасно й адекватно її корегувати та контролювати ефективності лікування (при дослідженні в динаміці).

Особливості методу Слід зауважити, що пацієнти, які не мають стереоскопічного зору, не можуть тестуватися за допомогою цього приладу. Оскільки таке обмеження стосується також пацієнтів, страждаючих від колірної сліпоти або ослабленого колірного зору (тобто тих, хто не розрізняє або слабо розрізняє червоний і зелений кольори), результати їх обстежень також не можна вважати надійними. Пацієнти завжди повинні перевірятися зі скоригованим зором. Ті, хто потребують окулярів, повинні одягнути їх під час отримання даних вимірювань. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

Державний заклад «Український науковопрактичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України» Оголошує конкурс до аспірантури за спеціальністю: • 14.01.03 «хірургія» — 1 місце; • 14.01.21 «травматологія та ортопедія» — 1 місце.  Термін прийняття документів — 1 місяць із дня опублікування.  Документи надсилати за адресою: 02660, м. Київ, вул. Братиславська, 3. Тел. (044) 518-57-08, ДЗ «УНПЦ ЕМД та МК МОЗ України» вченому секретарю.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

гіНеКОлОгія

6 вересня 2013 року

яК ЗРОБИТИ ШТУЧНЕ ЗАПЛІДНЕННЯ

ГАРАНТОВАНО ЕФЕКТИВНИМ? Проблема неплідності в Україні надзвичайно актуальна. із нею стикаються 6,8% подружніх пар, або близько мільйона українських сімей. Останньою надією для них часто стають допоміжні репродуктивні технології. Але при своїй достатньо великій вартості штучне запліднення не завжди дає позитивний результат. Однією з причин є імунологічні реакції організму жінки. імунологічні порушення характерні для певної частини загальної популяції. Однак вони виходять на перший план у пацієнтів, що лікуються методом IВФ (інвітро ферилізації), який дозволяє обійти гормональні та трубно-перитоніальні фактори (котрі зустрічаються частіше за звичайну неплідність). Фахівцям ДУ «інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України» вдалося не тільки визначити критерії, які прогнозують успіх вагітності, але й створити метод, що може бути надзвичайно корисним для призначення імунотропної терапії при невдалих спробах екстракорпорального запліднення у жінок. Борис ДОНСЬКИЙ, кандидат біологічних наук, науковий співробітник лабораторії імунології ДУ ПАГ НАМНУ, погодився детальніше розповісти про це ноу-хау. ВЗ Борисе Владиславовичу, яким тивний вплив на перебіг репродуктивного чином імунна система впливає на процесу (якщо ці параметри знаходяться результат «штучного» запліднення? поза межами сприятливих значень).

— По-перше, імунна система забезпечує імплантацію ембріона в ендометрій, регулює інвазію трофобласта та модифікує спіральні артерії, без чого подальший розвиток вагітності неможливий. Крім цього вона мусить сама змінити функціональну активність та підлаштуватися, щоб забезпечити співіснування організму матері із напівчужорідним організмом плода. Механізми цих процесів надзвичайно складні, багато компонентів ще не досить добре вивчені. Однак зрозуміло, що неадекватність певних ланок імунних механізмів може спричинити порушення репродуктивних процесів. Протягом досить тривалих досліджень були виявлені окремі імунологічні ознаки неуспішності іВФ. У розробках різних авторів при багаторазових невдачах екстракорпорального запліднення були зареєстровані підвищення активації Т-лімфоцитів периферійної крові у вигляді підсилення експресії на них активаційних маркерів CD69 та HLA-DR, а також підвищення рівня TNF-продукуючих Т-хелперів. цитокіни, хемокіни та хемокінові рецептори беруть участь у різних фізіологічних і патологічних процесах і в значній мірі відображають актуальний статус організму. Т-хелпери, які відносяться до Th1, селективно експресують хемокіновий рецептор CXCR3, тоді як Th2 хелпери селективно експресують другий хемокіновий рецептор CCR4. раніше нами була показана ціла низка імунних параметрів, зміни в яких можуть мати нега-

Для нормальної імплантації та подальшого сприяння розвитку вагітності імунна система має бути у збалансованому стані. Для цього необхідно, щоб такі параметри, як функціональний стан лімфоцитів, баланс KIR-рецепторів костимуляторних та адгезивних молекул, експресія активаційних лігандів на Т-клітинах були у межах «коридору сприяння». Особлива увага у проблемі невдач іВФ приділяється ролі природних кілерів, рецептори яких контролюють активність шляхом балансу сигналінгу між активуючими й інгібуючими рецепторами, так званими KIR-рецепторами. цей баланс порушується при відторгненні плода організмом матері, спонтанних абортах та неплідді. Підвищення цитотоксичності природних кілерів є незалежним фактором ризику при неплідді і не асоціюється з віком, тривалістю непліддя, депресією, лікуванням гіперпролактинемії або ендометріозу. цей комплекс факторів вимагає від лікаря приділяти особливу увагу даній групі пацієнток. Важливо відзначити, що мова йде не про порушення імунної системи, а про фізіологічно здорову імунну систему, яка має несприятливий для імплантації ембріона та подальшого розвитку вагітності фенотип.

ною рідиною, антигенами, гістосуміснонаявністю автоімунної патології та ін. Проте всі вони ніяк не оцінюють фізіологічний стан імунної системи, а скоріше аналізують можливі передумови для ризику. Тому перед нами і стояло завдання створити критерії для призначення імунотропної терапії для покращення результату екстракорпорального запліднення, в якому враховано основні імунологічні фактори, що притаманні жінкам з багаторазовими невдачами іВФ. У світі подібні дослідження у практичній галузі виконує лише декілька комерційних центрів. Однак у нас схема набагато ширша й інформативніша. ВЗ як саме ви пропонуєте прогнозувати результат?

— Ми вирішили поставлену задачу створення критеріїв для визначення ризику неуспішності іВФ шляхом підрахування окремих акцентуацій імунної системи та їх сумарної величини. Для підрахування було обрано 12 параметрів імунної системи, акцентуації яких самі по собі є небажаними для успішного репродуктивного процесу, однак поєднання таких акцентуацій надзвичайно вірогідно погіршує прогноз. Для клінічного опробовування методу ми провели подвійне сліпе дослідження на 244 пацієнтках у трьох клініках міста Києва, де проводять іВФ.

ВЗ Чи можливо спрогнозувати успіх екстракорпорального запліднення та ВЗ яким чином проходить саме обстеження пацієнток? яким чином?

— Є експериментальні моделі та спроби оцінити прогноз лікування за фолікуляр-

Індексація Індексація акцентуацій акцентуацій,, що щоєєзначущими значущими для для репродукції репродукції

— У жінок з багаторазовими невдачами іВФ беруть зразки периферійної крові

резервних, по яких також можна дістатися у потрібну точку. Однак у випадку їх множинних ремонтів на дорогах дістатися до пункту б вчасно стає неможливим. Так і імунна система завжди має резервні варіанти для реалізації певної функції. і одиничне ускладнення не створює особливих проблем за умови нормального стану інших ланок. Тоді як системні (множинні) акцентуації створюють неможливість реалізації певних функцій, що призводить до репродуктивних порушень. і цей стан може бути діагностований своєчасно — тобто ще до проведення іВФ (і це найважливіший практичний результат!) щодо імунотропної терапії, то у випадках, коли кількість акцентуацій 0 або 1, вона є недоцільною, тому що покращення напередодні запліднення. субпопуляції результатів іВФ у таких випадках буде лімфоцитів вивчаються за допомогою три- не суттєвим. У пацієнтів із множинними кольорової проточної цитометрії в цільній акцентуаціями імунотропне лікування, за крові. ПК-активність визначається у цито- нашими даними, підвищує шанси на успіх, токсичному тесті проти чутливої пухлинної однак це вже тема подальших досліджень, лінії К562. Зразки аналізуються за допо- оскільки досить важко стандартизувати це могою проточного цитометру FACScan. Усі лікування, а ще важче провести рандомізоці маніпуляції можливо виконати за 2-3 дні. ване дослідження щодо значення та ефекДля кожного зразка використовується тивності цієї терапії. На сьогодні в Україні аналіз усіх важливих параметрів, вирахо- відсутні будь-які стандарти у використанні вується наявність або відсутність акценту- такого лікування, при тому, що кількість пайованих. А далі просто сумується кількість. цієнтів, які його потребують, дуже велика Коли їх нема або є лише поодинокі, то, згід- і постійно зростає. На жаль, я не можу но з нашими результатами, це сприятливий рекомендувати жодну зі схем лікування, прогноз. Коли ж вони множинні, то прогноз як і жодного терапевтичного препарату, несприятливий, проте імунотропна терапія оскільки для цього, крім впевненості та може покращити результат. добрих загальних результатів, необхідне проведення якісних рандомізованих досліВЗ Прокомен т у й т е о т римані джень, а виробники препаратів не беруть результати… на себе відповідальність за їх ефективність — шанси на імплантацію та успішний та організацію. перебіг вагітності знижуються зі збільшенням кількості акцентуацій. цікаво, що ВЗ Чи запатентовано винахід та чи пацієнтки, які мають одну акцентуацію, не представлено його на світових науковідрізняються за прогнозом від тих, що не вих теренах? мають їх взагалі… Тоді як у жінок, котрі — Минулого року на імунологічному конмають дві та три акцентуації, спостеріга- гресі у гамбурзі та цього року на конгресах ється суттєве зниження шансів на успіш- імунології і репродукції у бостоні та загальність репродуктивного процесу. це наочно ної імунології у Мілані ми озвучили ці реілюструє пластичність імунних механізмів зультати й побачили велику зацікавленість та можливість до взаємокомпенсації. Крім із боку фахівців. Ми звичайно ж одержали того, це свідчить про необхідність комплек- патент на винахід номер 80095 і 54560 та сного аналізу імунних механізмів для по- опублікували статтю з цього питання у кращення значення імунодіагностики. бо журналі Академії Медичних Наук України один, навіть дуже акцентований, параметр і подали публікацію до American Journal of ще не означає високий ризик, коли систем- Reproductive immunology. Однак найважних змін немає. це і є основний науковий ливіше те, що ми розпочали практичну діагностичну програму і сподіваємось результат дослідження. це можна проілюструвати на прикладі невдовзі отримати й інші цікаві результарозгалуження автомобільних шляхів. Для ти, що стануть корисними у діагностиці та того, щоб вчасно потрапити з пункту А до лікуванні неплідності. пункту б є найзручніший шлях, однак у Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ» випадку ремонту доріг є ще один чи два

Індексація акцентуацій що є значущими для репродукції

Індексація акцентуацій, що є, значущими для репродукції

60

7

Відсоток настання вагітностей

50

48,5

11

% на IVF цикл

34,4

30

27,3

Index

5

Відсоток успішно виношених вагітностей, що закінчилися народженням живої дитини

40

4

3

2

20

17,2 10

1

6,9

0

I ≤1.5 (n=64)

I >1.5≤3 ( n=33)

I > 3 (n=29)

16% (5/32)

10

6

ПК активаційний резерв (% CD3-CD56+CD69+ клітин )

54,7

розподілзначень значеньПК Пкактивності активності Розподіл 12

9 8 7 6

green corridor

5 4 3

34% (11/32)

2 0

Відсутність Імплантації n= 70

Імплантація та подальша втрата вагітності n= 23

1

Успішна імплантація та перебіг вагітностіn=33

8% (2/25)

IVF неуспіх (імплантація не відбулася)

0

0,50

0,70

0,90

1,10

1,30

4% (1/25)

IVF успіх (імплантація не відбулася) 1,50

1,70

1,90

2,10

2,30

15

АЛЕРГОЛОГІЯ

УКРАЇНСЬКІ ЛІКАРІ ЗНАЙШЛИ УПРАВУ НА «ХВОРОБУ ЦИВІЛІЗАЦІЇ» Кожна третя людина на планеті страждає від алергійних захворювань або, принаймні, хоч раз у житті перенесла гостру алергійну реакцію. І коли вченим-практикам вдається зробити крок у розв’язанні такого складного завдання, як підвищення ефективності діагностики та лікування цієї «хвороби цивілізації», перемогу святкують усі — і лікарі, і пацієнти. Саме з такою подією українська і світова медична спільнота вітає колектив авторів, який за роботу «Технології діагностики і лікування алергічних захворювань органів дихання із застосуванням вітчизняних препаратів алергенів» нагороджений Державною премією України у галузі науки та техніки 2013 року. Яких результатів вдалося досягти у ході цієї роботи, ми попросили розповісти одного з її авторів — доктора медичних наук, заступника керівника Центру алергійних захворювань верхніх дихальних шляхів ДУ «Інститут отоларингології ім. професора О.С. Коломійченка НАМН України» Інну ГОГУНСЬКУ.

ВЗ Якими були передумови цієї наукової праці?

— На сьогодні найбільш поширеною технологією лікування пацієнтів з алергійними захворюваннями є фармакотерапія. Але поряд із перевагами цій технології притаманні й істотні вади: необхідність постійного, по суті пожиттєвого, лікування (бо практично воно є симптоматичним) та висока вартість препаратів. Тож більш ефективною методикою в світі вважається специфічна імунотерапія. Згідно з офіційним документом ВООЗ (WHO Position Paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases) єдиним методом, який може вплинути на природний хід розвитку алергійного захворювання, є саме специфічна імунотерапія алергенами (СІТ). ВЗ Які переваги властиві СІТ?

— СІТ має принципові переваги перед медикаментозними методами, оскільки дозволяє отримати тривалу ремісію з повною відсутністю у цих пацієнтів симптомів хвороби, запобігає переходу більш легких клінічних проявів у тяжкі форми хвороби, зберігає працездатність пацієнта, а також зменшує або повністю знімає потребу в фармакологічних препаратах, підвищуючи якість життя цих хворих. На відміну від фармакотерапії, ефект від СІТ зберігається роками після завершення її курсу. Отже невипадково цей метод визнаний пріоритетним у всьому світі, оскільки саме він дозволяє зупинити перебіг захворювання, даючи таким чином пацієнтові реальний шанс бути клінічно здоровим, навіть якщо у нього і є якісь імунологічні зміни. До того ж, клінічний та економічний аналіз ефективності різних видів терапії хворих на алергійні захворювання органів дихання

16

показав суттєві переваги проведення алергеноспецифічної імунотерапії перед фармакотерапією як за загальною вартістю застосованої схеми лікування, так і за показниками співвідношення «витрати/ефективність». ВЗ Не секрет, що закордонні алергени, необхідні для проведення такої терапії, дорогі і недостатньо ефективні, адже важливо враховувати місцеві сере­ довищні особливості. Тож, перш за все потрібно було розробити національні препарати алергенів?

— Так, зрештою, ми це і зробили по повному циклу: від їх розробки до реєстрації та впровадження. Річ у тім, що до 1990 року на території України алергени практично не випускались (за виключенням лабораторних партій у Київському НДІ отоларингології). В основному вони виготовлялись у Казані, Ставрополі, Алма-Аті. Після розпаду СРСР в Україну алергени декілька років не завозились, тому ми і прийняли рішення налагодити виробництво препаратів в Україні (м. Вінниця), а крім того, провести наукові експериментальні та клінічні дослідження, отримати дозвіл МОЗ на застосування в клініці (м. Київ, м. Вінниця). Крім того, дещо пізніше на виконання сумісного наказу НАМН та МОЗ України 2000 року було організовано Центр алергійних захворювань верхніх дихальних шляхів при ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України» для продовження та розширення наукових досліджень із даної тематики і, що є дуже важливим, підготовки спеціалістів із діагностики алергійних захворювань та проведення СІТ вітчизняними препаратами алергенів. Отже, протягом останніх 20 років тривала копітка праця зі створення та апробації понад 180 найменувань інноваційних препаратів діагностичних і лікувальних алергенів (це

більше, ніж у країнах східної Європи!). Її результатом став метод діагностики, лікування та профілактики алергійних захворювань, котрий важко переоцінити завдяки появі національних алергенів, наявність яких, поперше, забезпечує доступність, а по-друге, значно знижує вартість такого лікування. ВЗ Але ви не просто адаптували цей метод, а ще й значною мірою його удосконалили. У чому полягає інноваційність вашої методики?

— Так, удосконалення направлено, з одного боку, на зниження здатності викликати алергійні реакції, а з іншого — на збереження та посилення імуногенних властивостей, що досягається використанням інноваційних препаратів алергенів, а також альтернативних шляхів їх введення. Саме сублінгвальна (пероральна) імунотерапія становить найбільший інтерес завдяки високому рівню безпеки. Така модифікація специфічної імунотерапії підвищує доступність використання її в амбулаторних умовах. Крім того, порівняно з підшкірною специфічною імунотерапією сублінгвальна СІТ забезпечує швидший ефект, має безпечніший профіль, а ефективність сублінгвального шляху призначення імунотерапії пилковими та кліщовими алергенами при алергійних захворюваннях іноді навіть перевищує ін’єкційний. Отже у такий спосіб була досягнута основ­на мета, яку ми перед собою ставили — забезпечення ефективності, безпечності та доступності діагностики і лікування алергійних захворювань органів дихання на основі розробки та широкого застосування СІТ із використанням вітчизняних ін’єкційних та пероральних препаратів алергенів. ВЗ Якщо дуже стисло окреслити наукову новизну цієї роботи?

— Крім того, що у роботі наведено теоретичне узагальнення та нове розв’язання цієї актуальної наукової проблеми на підставі експериментального обґрунтування і застосування пероральних та ін’єкційних способів специфічної імунотерапії створеними вітчизняними алергенами, розв’язано ще й цілу низку проблем. Можемо перерахувати їх тезисно: — розроблено спосіб моделювання алергії негайного типу на моноалерген в органах дихання експериментальних тварин, а також cтворено експериментальну модель поєднаної сенсибілізації до пилкових і побутових алергенів; — використовуючи розроблені моделі, визначено локальні й системні реакції гіперчутливості негайного й уповільненого типів під впливом дії одного або декількох антигенів різної природи та доведено можливість і ефективність пероральної та ін’єкційної специфічної імунотерапії; — створено вітчизняні парентеральні і пероральні форми неінфекційних алергенів для проведення специфічної імунотерапії у хворих з алергійними захворюваннями органів дихання; — розроблено пероральні алергени у вигляді цукрових драже, створених шляхом холодної барабанної накатки, які дуже повільно розсмоктуються у порожнині рота і тому введений до їх складу алерген має змогу тривало контактувати з дендритними клітинами лімфоглоткового кільця; — на підставі проведених експериментальних та клінічних досліджень вперше розроблено методики проведення СІТ у хворих на алергійні захворювання органів дихання парентеральним і пероральним способами та обґрунтовано тривалість проведення специфічної імунотерапії; — створено можливість етіологічної діагностики алергійних захворювань в умовах лі-

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

АЛЕРГОЛОГІЯ

6 вересня 2013 року карської амбулаторії або дільничної лікарні за рахунок появи вітчизняних наборів для скринінгу (вони тепер є в усіх українських алергоцентрах) алергійних захворювань у вигляді компакт-ланцетів оригінальної конструкції з введеними до їх ковпачка мікстів алергенів; — вперше у світі було створено набори для раннього виявлення і запобігання медикаментозній алергії, які можна застосовувати на будь-якому рівні медичних закладів (від фельдшерсько-акушерського пункту до багатопрофільної лікарні).

— епідермальних: алерген із шерсті кішки, собаки, вівці, кролика, морської свинки, алерген із волосся людини, із лупи коня; — понад 40 видів пилкових алергенів із пилку дерев, лугових трав та бур’янів; — понад 60 видів препаратів харчових алергенів; — інсектних: алергени таргана, жалючого апарата оси, жалючого апарата бджоли; — г рибкови х: Alternaria alternata, Aspergillus mixt, Botrytis cinerea, Cladosporium, Monilia sitophila, Penicillium.

ВЗ Розкажіть, будь ласка, як проходила робота, які дослідження проводилися?

ВЗ Деякі розробки не мають прямих аналогів у світі?

— По-перше, ми розробили спосіб моделювання алергії негайного типу на моноалерген в органах дихання експериментальних тварин, а також створили експериментальну модель поєднаної сенсибілізації до пилкових і побутових алергенів. Використовуючи ці моделі, визначили локальні і системні реакції гіперчутливості негайного й уповільненого типів під впливом дії одного або декількох антигенів різної природи та довели можливість і ефективність пероральної та ін’єкційної СІТ створеними побутовими і пилковими алергенами. Для визначення можливості зниження рівня реагінів у трахеї та сироватці крові під час проведення десенсибілізації перораль-

— Саме так. Це, наприклад, набір для скринінгу алергійних захворювань у вигляді компакт-ланцетів оригінальної конструкції (2-х видів — з 1 і 5-ма голками) із введеними до їх ковпачка мікстів алергенів, за рахунок застосування цього набору створено можливість етіологічної діагностики алергійних захворювань в умовах лікарської амбулаторії або дільничної лікарні; набір для шкірної діагностики медикаментозної алергії; алергени для СІТ побутові та пилкові, введені до складу цукрових драже. Крім того, суто вітчизняним напрацюванням є розробка пероральних алергенів у вигляді цукрових драже, створених шляхом холодної барабанної накатки (на відміну від

Зростання кількості обстежених вітчизняними алергенами осіб та пролікованих хворих на алергійні захворювання органів дихання методом специфічної імунотерапії

ним або парентеральним методом в експерименті на піддослідних тваринах використовували принципи специфічної імунотерапії — введення алергену в зростаючій дозі. Суміш алергенів при цьому вводили двома способами — перорально або парентерально (підшкірно). Вміст специфічних IgE-антитіл визначали у водно-сольових екстрактах із тканин трахеї та сироватці крові контрольних і піддослідних тварин після проведення сенсибілізації до кожного алергену окремо. Експериментальна СІТ, проведена на розробленій моделі алергійної реакції в органах дихання сумішшю алергенів, показала, що після проведення СІТ як підшкірним введенням алергенів, так і при пероральному їх надходженні, має місце виражений ефект десенсибілізації у вигляді зниження концентрації IgE-антитіл, при цьому пероральне застосування алергенів для десенсибілізації за показниками рівня реагінів у сироватці крові є ефективнішим, ніж їх підшкірне введення. Отже на основі наведених вище фундаментальних досліджень було створено і апробовано понад 180 найменувань інноваційних препаратів діагностичних і лікувальних алергенів: — побутових: алергени із домашнього пилу, збагаченого кліщами Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Acarus siro;

водно-гліцеринових закордонних), які дуже повільно розсмоктуються у порожнині рота і тому введений до їх складу алерген має змогу тривало контактувати з дендритними клітинами лімфоглоткового кільця. ВЗ Декілька слів про самі препарати алергенів, які тепер зареєстровані в Україні та впроваджені в клінічну практику.

— Розроблені алергени є водно-сольовими екстрактами пилу та пилку рослин. Діючою речовиною алергенів є білок, який у сенсибілізованих до нього осіб шляхом взаємодії з антитілами може спричинити алергійні реакції. Кількість білка вимірюється в одиницях білкового азоту — PNU. Вміст білка в алергенах, що випускаються, складає 10000 PNU. Випускають алергени у вигляді комплекту, що складається з одного флакона алергену 5 мл, 1 флакона тест-контрольної рідини 5 мл, 5 флаконів розчинної рідини по 4,5 мл у кожному. Такі розчини алергенів використовуються для проведення шкірних прик-тестів у діагностиці і лікуванні хворих на алергійні захворювання верхніх дихальних шляхів. Вітчизняні алергени виробляються з сировини, отриманої в різних регіонах України, і тому є високоспецифічними, а крім того, як ми вже говорили, їх вартість у 3-5 разів нижча за закордонні!

ВЗ Які методики лікування було розроблено і чи включено їх до протоколів лікування?

— Перш за все, це методики лікування хворих на цілорічний та сезонний алергійний риніт. До того ж при алергійному риніті з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів вперше розроблено метод послідовного застосування побутових та пилкових алергенів в ін’єкційній або пероральній формі за визначеними схемами, обґрунтовано тривалість СІТ, яка, за показниками клініко-функціональної ефективності і комплексної оцінки стану імунної системи, складає 3 роки. Треба відзначити, що застосування розроблених схем перорального введення алергенів дало можливість проводити лікування пацієнтів в умовах периферії під дистанційним епізодичним контролем лікаря. Крім того, ці технології (виявлення та лікування алергенами цілорічного та сезонного алергійного риніту, бронхіальної астми, інсектної алергії) були запроваджені серед алергологів, отоларингологів, лікарів загального фаху, стоматологів (методики скринінгу АЗ, діагностики медикаментозної алергії), що значно покращило раннє виявлення алергійних захворювань, тим самим створивши можливість для проведення специфічної імунотерапії алергенами.

при алергійних захворюваннях органів дихання коливається в межах 70-75%. Дані проведених досліджень, а також аналіз звітів алергологів України показали, що за останні 5 років ефективність застосування специфічної імунотерапії для лікування хворих на алергійні захворювання верхніх дихальних шляхів за допомогою створених вітчизняних алергенів за розробленими нами методиками сягає понад 90%, а частота маловиражених побічних реакцій коливається в межах 1-5%. Думаю, що лікарям корисно буде знати ще й такі цифри: у 1995-2010 рр. проведено вивчення стану виявлення алергійних захворювань в Україні і встановлено, що тільки у 8-10% осіб ці захворювання виявляються своєчасно. Динамічне дослідження поширеності алергійних захворювань в Україні, яким було охоплено понад 100 тис. осіб, показало, що за 10 років (з 1981 по 1991 рр.) поширеність АЗ зросла з 6,03% до 9,28%, а в 2010 р. склала 25%. Отже, в цій ситуації факт наявності вітчизняних алергенів набуває неабиякого значення, адже робить доступним метод ефективної діагностики та лікування цієї недуги. До речі, застосування вітчизняних препаратів алергенів зросло останніми роками у 28 разів! Якщо у 1995 році вітчизняними алергенами обстежувалося близько 10 тис. і лікувалося лише 150 хворих, то в 2010 році

Результати ретроспективного аналізу ефективності лікування у хворих на алергійні захворювання органів дихання після 3-річного курсу специфічної імунотерапії

Наразі алергени застосовуються в навчальному процесі на всіх кафедрах і курсах клінічної імунології та алергології, кафедрах оториноларингології медВУЗів України і на 2 кафедрах удосконалення лікарів-алергологів (терапевтичного і педіатричного профілю) НМАПО ім. П.Л. Шупика. Ну і звичайно, дуже важливим є той факт, що на підставі проведених численних наукових досліджень розроблено та впроваджено в практику протоколи надання медичної допомоги хворим на алергійний риніт, анафілактичний шок, інсектну алергію, кропив'янку та набряк Квінке, медикаментозну алергію, поліноз. Отже розроблені методи ін’єкційної та пероральної (за допомогою драже алергенів) специфічної імунотерапії пилковими та побутовими алергенами дозволяють зробити надання допомоги хворим на алергійні захворювання органів дихання доступною в будь-якому регіоні і на будьякому рівні надання медичної допомоги та охопити лікуванням максимальну кількість пацієнтів. ВЗ Якою сьогодні є ефективність СІТ в Україні?

— Результати роботи показали, що ефективність СІТ в Україні є вищою за дані ВООЗ, згідно з якими ефективність цієї методики

було обстежено 105 тис. і проліковано 20 тис. хворих на алергійні захворювання органів дихання. Отже, можна стверджувати: за збіглі роки в Україні за допомогою вітчизняних алергенів було обстежено близько 1,5 млн людей, а проліковано близько 170 тис. хворих. В Україні немає жодного регіону, де б із різною інтенсивністю не застосовувалися діагностичні і лікувальні алергени виробництва України. ВЗ Резюмуючи, що б іще ви хотіли повідомити колегам?

— Двадцятирічний досвід роботи над цією проблемою показав, що СІТ є безальтернативним методом лікування та профілактики алергійних захворювань. Строго кажучи, вибір, звичайно, є, але він очевидний: або все життя приймати фармакологічні препарати (в тому числі краплі для носа), або протягом якогось часу (від одного року до п’яти) один раз на місяць приймати ці підтримуючі процедури. Єдиний, але дуже важливий нюанс, який необхідно враховувати: лікуванням алергенами має займатися виключно алерголог! Тільки цей спеціаліст може і повинен визначати вид, тривалість і структуру цього лікування. Підготувала Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

17

НеТрАДИціЙНА МеДИцИНА

АНТИРАКОВА ТЕРАПІя ДОКТОрА гОрТерА Проблема поширеності та смертності від онкологічних захворювань є найболючішою для сучасної медицини. Вчені всього світу нині у пошуку ефективних ліків від чуми ххі століття. Проте й донині нема єдиної достовірної теорії виникнення раку, а відтак і ефективних методів профілактики та лікування злоякісних процесів. Дослідники висловлюють розмаїті гіпотези і пропонують різні методи запобігання та лікування раку. Експеримент на собі Понад тридцять найкращих років свого життя віддав науковим пошукам ефективних засобів боротьби з цією недугою, сам пройшов усі кола онкологічного пекла, а нині допомагає онкохворим усього світу лікар голландського походження, професор роберт гортер. Нині він засновник власного медичного центру у Кельні (Німеччина), керівник десяти онкологічних клінік, що діють на теренах Європи та країн сходу, автор фундаментальної книги Fighting Cancer. A nontoxic approach to treatment. ще 1976 року (у віці 26 років) доктору гортеру сповістили страшний діагноз — тестикулярний рак четвертої стадії. Надії на традиційні онкологічні методи лікування було мало, отож він вирішив іти власним шляхом, випробувавши на собі нетоксичну терапію раку. «я вирішив не оприлюднювати свій діагноз і, щоб не зосереджуватись на хворобі, вклав усю енергію в наукові пошуки. як лікарюпрактику мені було відомо, що хіміо- та променева терапія можуть спричинити чисельні побічні ефекти. без особливих сподівань на довготривале життя вирішив відмовитися від такого лікування і спробувати нетоксичну терапію раку. У ті часи дендритні клітини ще не були відомі, тому я не міг їх використовувати з терапевтичною метою, натомість спробував метод гіпертермії, і сам робив ін’єкції Viscum album (омела). Знадобився рік, щоб досягти стійкої ремісії. З тих пір минуло понад три десятиліття, але, як бачите, я перед вами, радію життю, усі ці роки підтримую хорошу фізичну форму, зникли будь-які ознаки злоякісної хвороби. На мій погляд, для онкохворого дуже помічним є й те, що його розум та серце працюють у тандемі, потрібно відчувати, що ви контролюєте свою терапію. ясна річ, дуже важливою є надія та віра пацієнта в одужання. Можливо, для декого це виявиться дивним, але я й справді вважаю це основою «моделі гортера».

Процедура гіпертермії

18

Такою зворушливою преамбулою розпочалась актова лекція доктора роберта гортера для науковців і студентів Тернопільського державного медичного університету. Відомого вченого запросив завідувач кафедри онкології, променевої діагностики і терапії та радіаційної медицини ТДМУ, професор ігор галайчук. У залі були присутні понад 120 осіб — студенти, лікарі-курсанти ФПО, лікарі Тернопільського онкодиспансеру, викладачі ТДМУ. лекція професора гортера була присвячена застосуванню гіпертермії та вакцинації дендритними клітинами у лікуванні солідних і метастатичних пухлин.

як розбудити сплячий імунітет? Однією з ключових проблем сучасної онкології є неоднозначність поглядів щодо теорії походження раку, а відтак і вибору методів лікування. Дилема, яка нині постала перед сучасною онкологією, — у сутності механізму виникнення онкологічного процесу, вважає роберт гортер: — Наукові дослідження доводять, що злоякісна пухлина виникає через «непрацездатність» нашого імунітету. іншими словами, імунна система втрачає здатність розпізнавати ракові клітини,тому не знешкоджує їх, — зазначив він у своєму виступі. — багатьом відомо, що у кожного з нас щоденно в організмі виробляється багато ракових клітин, проте поки «сторож» (імунна система) на варті, немає причин для переживань, але коли він дає збій, тоді ракових клітин стає все більше і більше. Загальноприйняті методи лікування задавнених стадій раку — хіміо- та променева терапія — ще більше пригнічують імунну систему. саме тому спостерігаємо великий відсоток невдач у лікуванні цієї категорії пацієнтів. Отож, на мій погляд, настав час замислитися: а чи не переливаємо ми з пустого в порожнє?

Доктор Роберт Гортер

боротьбу з онкологічними недугами професор радить акцентувати на методиках, в основі яких — покращення роботи імунної системи. Доктор гортер упевнений, що запатентовані ним методи гіпертемії та вакцинації набудуть широкого застосування в онкологічній практиці.

— гіпертемія — своєрідне «спалення» ракових клітин. це доволі безболісна процедура, яка не спричиняє жодного дискомфорту, — каже науковець. — Під час сеансу локалізованої гіпертермії температура в пухлині досягає 42°с, що значно інтенсифікує тканинний метаболізм, збільшує продукування молочної кислоти, в результаті чого різко знижується pH, і ракові клітини гинуть. Навколишні ж здорові тканини не уражуються і функціонують в нормальному температурному режимі. хочу зауважити, що у 40% пацієнтів моїх клінік після цієї терапії відзначалося повне одужання, а в інших значно покращувалась якість життя. ще однією інновацією доктора гортера задля відновлення імунної системи є використання дендритних та стовбурових клітин. саме ці клітини дозволяють знешкодити онкоклітини.

— Навіть якщо ви не курите і не вживаєте спиртного, протягом дня у вашому організмі блукає понад 100 тисяч ракових клітин. якщо ваша імунна система працює справно, вона знищує «клітину-монстра», а якщо ослабле-

Центр доктора Гортера в Кельні

на — не в силах цього зробити, й онкоклітина поступово переростає в пухлину. Дендритніімунні клітини працюють наче полісмени — блукають організмом та шукають онкоклітини. В онкохворих дендритні-імунні клітини взагалі не функціонують, тому ми їх вирощуємо з донорських клітин, і доправляємо до організму хворого за допомогою ін’єкцій. Така вакцинація не має жодних побічних ефектів, не спричиняє навіть алергійних реакцій,— стверджує професор. — Того дня, коли ми проводимо дендритне вакцинування, спершу викликаємо лихоманку — загальну гіпертермію тіла чи локальну гіпертермію. В першому випадку гіпертермії ми підвищуємо температуру тіла пацієнта дуже щадним способом до 39°с за допомогою нагрівання інфрачервоними лампами в спеціально сконструйованій камері. Після сеансу загальної гіпертермії хворий отримує ін’єкцію автологічних дендритних клітин. Одержані результати засвідчують, що ефективність вакцинації за допомогою дендритних клітин зростає, якщо поєднувати її з гіпертермією. Для тих пацієнтів, які за певних причин не можуть пройти процедуру загальної гіпертермії тіла, як, приміром, хворі з пухлинами головного мозку (для них це є протипоказом), ми проводимо локальну гіпертермію в день вакцинації.

Спеціаліст широкого профілю цікавим виявився й той факт, що вирощують «полісменів раку» із жирових клітин, забір яких проводять методом ліпосакції. ін’єкції з дендритних клітин ефективні й у хворих на діабет. Тому в клініках доктора гортера їх застосовують у лікуванні діабету іі типу, що значно полегшує перебіг хвороби та підвищує якість життя пацієнта. Використовують цей метод і для лікування хвороби Паркінсона. і також досягають чудових результатів — майже 50% пацієнтів професора повністю одужали від цього захворювання. Узявши до уваги всі наукові та клінічні досягнення, була створена нетоксична терапія раку, відома нині за назвою «модель гортера». Таке комплексне лікування містить три складові: застосування вакцини на основі дендритних клітин, різні форми гіпертермії та процес імунного відновлення (застосування Viscum album, настою тимуса та селезінки, вітамінів, мікроелементів). Варто зауважити, що у клініках доктора гортера академічна (західна) медицина поєднується з новими методами лікування, які мають добре наукове підґрунтя. саме тому доктор гортер і закликає світову спільноту онкологів, позбувшись усталених стереотипів, переглянути традиційні методи лікування онкологічних недуг, аби підвищити якість та ефективність лікування онкохворих. експерти очікують, що впродовж кількох років дендритні клітини стануть частиною стандартного лікування багатьох форм раку. Доктор гортер висловив сподівання, що й українські онкологи зацікавляться новою методикою та запропонував свою допомогу у її запровадженні. Тим більше, що в Україні є представник роберта гортера — лікар руслан Павлишин. Лариса ЛУКАЩУК, власкор «ВЗ», Тернопіль

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

СПІРНИЙ ДІАГНОЗ

6 вересня 2013 року

ЧОЛОВІЧА «ОСІНЬ» У 23 роки Втрата волосся завдає значний психологічний дискомфорт величезній кількості людей. Статистика алопецій дуже неоднорідна. Так, чоловіки схильні до облисіння в наступній закономірності: у віці 30 років — кожен третій, у 50 — кожен другий, а в 80 — 80%. На випадання волосся скаржаться 9 із 10 пацієнтів, що приходять на прийом до трихолога. Найчастіший тип облисіння як у чоловіків, так і в жінок — андрогенетична алопеція. Багато хто й досі впевнений, що цей стан не піддається лікуванню. Але завдяки новітнім методикам діагностики алопецій стало можливим успішно лікувати навіть таких пацієнтів. Володимир (23 роки, м. Київ):

— У моїй родині всі чоловіки лисіли дуже рано. Папу з шевелюрою на голові я навіть не пам'ятаю. Коли я помітив, що і на голові брата волосся стало менше — забив тривогу. Я почав скрупульозно щодня рахувати волосини, яки випали, і постійно придивлятися до своєї зачіски. Через два роки я побачив, наскільки підвищилася лінія росту мого волосся і зрозумів, що необхідно знайти спосіб зупинити процес. Мої рідні тільки посміхалися і говорили, що облисіння спадкове і залишитися «при своєму» у мене не вийде. Перший час, довіряючи рекламі, я випробував на собі всі можливі засоби з ефектом «від випадання волосся». І все-одно стрімко лисів. Коли я зрозумів, що ця проблема гнітить мене психологічно, вирішив припинити експерименти і звернувся до фахівців. Так я потрапив у клініку «Євродерм». Повірити на слово в мою паніку лікар відмовився і провів повну діагностику стану волосся і цибулин. «Рятувальний круг» виявився простий — всього один зовнішній препарат зупинив облисіння. Кузьма Хобзей, дерматовенерологтрихолог універсальної дерматологічної клініки «Євродерм» (клінічна база Інституту псоріазу та хронічних дерматозів): — Володимир прийшов до нас у клініку в панічному стані. У свої 23 роки він не тільки бачив на прикладі батька і брата, як виглядатиме

його зачіска незабаром, але і помічав певне порідіння волосся у себе. Важливо сказати, що алопеція — дійсно травмуючий фактор. І чоловіки не виняток. А коли волосся починає стрімко випадати в такому молодому віці, мова вже йде про передчасне облисіння. Говорячи про випадання волосся, важливо розрізняти два принципово різних стани — дифузну й осередкову алопецію. У другому випадку, коли випадає жмут волосся — це складно не помітити. У випадку з дифузійною алопецією волосся може поступово випадати на всій поверхні голови і цю форму облисіння спочатку складно помітити. Кількість волосся рідшає поступово. Дуже багато пацієнтів, як і Володимир, рахують випавше волосся, прочитавши, що нормою вважається від 100 до 300 волосин на день. Але знову ж таки, це дуже суб'єктивний показник. Важливо розуміти, яким було це волосся — обламаним чи тим, що випало з коренем. Без спеціального обладнання це зробити нереально. А вчасно діагностована дифузна алопеція може дати можливість зупинити процес випадання волосся. Щоб зафіксувати поточний стан волосся і шкіри голови для спостереження за перебігом захворювання і лікувальним процесом, проводиться цифрова дерматоскопія. У цифровій дерматоскопічній системі створюється електронна картка пацієнта і зберігається дерматоскопічне зображення аналізу та подальшого порівняння. Не так давно ми почали застосовувати популярний в останні роки в усьому світі варіант цифрової трихоскопії — фототрихоскопію. Метод дозволяє провести аналіз показників росту волосся і визначити щільність зростання на одиницю площі, співвідношення пушкового волосся і термінального (довгого), а також співвідношення волосся в фазах росту і спокою. Відхилення за цими показниками можуть свідчити про наявність певних захворювань. При андрогенній формі облисіння кількість пушкового волосся постійно збільшується, а термінального, відповідно, зменшується. «Побачити» це неозброєним оком неможливо. Фототрихоскопія проводиться в два етапи, з інтервалом у 3 дні. У перший день роблять вибривання невеликої ділянки волосся (розміром менше 1-копійчаної монети). Найчастіше це робиться в тім'яній зоні — у зв'язку з тим, що такий вид алопеції, як андрогенетична, найчастіше починається саме там. Вибирається зона таким чином, щоб максимально зберегти зачіску, тому вона практично не помітна, особливо якщо довжина волосся довше 1,5-2 см. Через 1-1,5 місяця, коли волосся відросте на 1-2 см, вибрита раніше зона взагалі буде непомітною. Другий етап діагностики проводиться через 3 дні. Це власне трихоскопія: волосся виключно в поголеній зоні фарбується чорною фарбою для більшого контрасту, потім отримуємо цифрове трихоскопічне зображення і за допомогою програмного забезпечення

Цифрова дерматоскопія до лікування

Цифрова дерматоскопія після проведеного лікування

Trichoscan від Fotofinder (Німеччина) проводимо аналіз кількісних показників росту волосся. Метод фототрихоскопії базується на тому, що волосся, яке знаходиться у фазі росту, виростає в середньому на 10 мм за місяць, або 1 мм за 3 дні. Таким чином, вибрите волосся, яке знаходиться у фазі росту, додасть до своєї довжини 1 мм, інша частина волосся, що у стані спокою, залишиться тієї ж довжини, що і після гоління (близько 0,5 мм). Комп'ютерна програма аналізує кількість волосся різної довжини і видає співвідношення волосся в різній фазі. Кількість пушкового волосся визначається за його меншою товщиною. Крім того, визначається абсолютна кількість волосся і кількість його на одиницю площі. Для визначення наявності дифузної алопеції необхідно виключити дефіцитний стан — нестачу білка, заліза, кальцію та інших мік­ роелементів, із яких будується нове волосся. Обов'язково потрібно виключити андрогенну алопецію. Для цього, крім фототрихоскопії, необхідно перевірити гормональний фон пацієнта. Потрібні нам показники — дигідротестостерон і фермент 5-альфа-редуктаза, який перетворює тестостерон в дигідротестостерон і відповідає за вплив останнього на волосяні цибулини. Тільки після такої діагностики Володимиру був поставлений діагноз «андрогенетична ало-

пеція» (спадково обумовлена) і призначене лікування. Його основа — зовнішній препарат на основі міноксидилу, який діє саме на фермент, а отже, на причину випадання волосся. Згодом дані фототрихоскопії ми використовуємо для об'єктивної оцінки ефективності лікувальних заходів. Це дуже важливо в процесі лікування. Через півроку за даними фототрихограми у Володимира було видно чітку позитивну динаміку. Варто сказати, що при такій патології, як алопеція, важливо підібрати і правильний зовнішній догляд за шкірою голови, тому що випадання волосся часто супроводжується себореєю. Володимиру показані кератолітичні шампуні в профілактичній дозі. Важливо розуміти, що до складу препарату міноксидилу входить спирт, а отже, він пересушує шкіру голови. Також діє ефект пригнічення гормонів. Тому засоби по догляду мають бути відповідними. У більшості випадків після ліквідації причини дифузної алопеції волосся, яке випало, повністю відновлюється. Якщо дати йому додаткову підтримку, волосся може вирости навіть сильнішим і здоровішим, ніж було до цього. Але, як правило, таке лікування доводиться продовжувати практично довічно.

19 Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

ПЕДІАТРІЯ

Лікарські «хрестики-нулики»:

поза- і внутрішньоклітинні

інфекції у дітей Ще не забулися ті часи, коли інфекційні захворювання органів дихання в педіатричній практиці лікувалися за стандартною схемою. Стрептококи, пневмококи, стафілококи, гемофільна паличка — основні збудники були добре відомі кожному лікарю, і їх можна було легко подолати, застосовуючи визначене коло антибіотиків. Сьогодні патогенні ряди поповнилися внутрішньоклітинними інфекційними агентами, і нерідко лікар вимушений тримати оборону між двох вогнів, де, з одного боку, діють позаклітинні «старі знайомі», а з іншого — вражають активністю «гості» зсередини. Трьохлика загроза Застарілий погляд, згідно з яким внутрішньоклітинні збудники інфекцій органів дихання представлені виключно вірусами, не виправдав себе. Хламідії, мікоплазми, легіонели — ось нове обличчя пневмонії, бронхіту і навіть бронхіальної астми у маленьких пацієнтів. І за нових умов раціональне лікування цих патологій також повинне дещо змінитися.

Байдужі бактерії Не секрет, звідки у проблеми «ноги ростуть». Адже 70% усіх педіатричних призначень при респіраторній патології — це антибактеріальна терапія. Окрім того, в Україні у 60% сімей є антибіотики, які можуть призначатися лікарем, а можуть поповнювати домашню аптечку за рішенням самих батьків. Призначення антибіотиків при захворюваннях органів дихання у дитячих поліклініках за відсутністю показань сягає 70-80% в Іспанії та Італії, 60-65% — у США, 50% — у Росії. База даних із вивчення загальної практики (General Practice Research Database, Велика Британія) оцінила наслідки 3,36 млн епізодів інфекцій дихальних шляхів із проведенням антибактеріальної терапії для запобігання одному випадку виникнення ускладнень. Загальна кількість невиправданих курсів перевищувала 4 тис. Нераціональне застосування згаданого класу препаратів призвело до появи і широкого поширення антибіотикорезистентних мікроорганізмів, стійких до декількох груп антибактеріальних препаратів (так звані множиннорезистентні штами). При цьому вже давно встановлено, що існує пряма залежність між споживанням антибіотика та появою і поширенням резистентних до нього мікроорганізмів. Наприклад, два роки тому в Німеччині з’явилася бактерія Е. сoli,

20

яка не була чутливою ні до одного з відомих протимікробних засобів. У питній воді виявлено ген NDM-1, відповідальний за антибіотикорезистентність бактерій. Надалі поширення таких штамів відбувалося у міжнародному масштабі. Разом із європейськими країнами на початок вересня 2011 р. у США зареєстровано такі випадки у трьох штатах, у Канаді — у трьох провінціях. Про появу стійких штамів повідомили Австралія, Бельгія, Японія, Швеція, В’єтнам, Індія, Пакистан, Велика Британія.

Колективний розум Тривала боротьба з антибактеріальними препаратами призвела до того, що патогенні мікроорганізми почали групуватися, поєднуючи зусилля заради виживання. У результаті з’явилися біоплівки — «співтовариства» мікробів, що не допускають антибіотиків усередину. На сьогодні це одна з найактуальніших проблем медицини. Важливо розуміти, що біоплівка не є простим скупченням бактерій на якійсь поверхні. Вона складається з клітинного компонента моно- або асоціації культур мікроорганізмів і позаклітинного матріксу, що являє

собою складну біохімічну суміш полісахаридів, глікопептидів, нуклеїнових кислот та ліпідів. Суттю існування біоплівки є захист мікроорганізмів, які в ній знаходяться, від несприятливих фізичних, хімічних і біологічних факторів зовнішнього середовища, до яких відносяться температурний вплив, висушування, ультрафіолетове випромінювання, хімікати тощо. Протягом останнього десятиріччя доведена роль бактеріальних біоплівок у розвитку цілої низки інфекцій людини. За даними Центру по конт­ ролю захворюваності США, до 65% захворювань людини можуть бути пов’язані з формуванням біоплівок. Характерною особливістю бактерій, що існують у складі «спільноти»біоплівки, є підвищена у 50-500 разів резистентність до антибактеріальних препаратів. «Сьогодні існують дані про часті випадки резистентності до цефалоспоринів ІІІ та IV покоління у клебсієл, кишкової палички і протея. Важливо, що резистентність може передаватися не тільки у межах одного виду, але й на рівні роду та сімейства. Це означає, що, наприклад, кишкова паличка може передавати свої плазміди клебсієлам і навпаки. Стійкість мікроорганізмів до існуючих препаратів та відкриття нових патогенних штамів говорить про те, що світ скоро може повернутися до епохи, коли антибіотики не існували. Ми не можемо чекати на створення нових антибактеріальних засобів. Наша основна задача зараз — раціональне застосування існуючих препаратів», — підкреслює Олександр Абатуров, завідувач кафедри факультетської педіатрії та дитячих інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії, доктор медичних наук, професор.

Хвороба легіонерів • На відміну від своїх «товаришів» — хламідій та мікоплазм — легіонели стають збудниками респіраторних захворювань досить рідко (усього у 0,7% випадків). Однак смертність при позалікарняній легіонелізійній пневмонії за відсутності адекватної терапії сягає 16-30%, а при госпітальній формі цей сумний показник доходить до 50%. Клінічну картину хвороби легіонерів складають типові ознаки пневмонії у поєднанні з гастроінтестинальними симптомами. Захворювання починається з інтоксикаційного синдрому, потім до нього приєднуються локальні симптоми: кашель із мізерною мокротою (іноді забарвленою кров’ю, рідше виражене кровохаркання), біль у грудній клітці. Для лікування можуть застосовуватися фторхінолони, тетрациклін, доксициклін, триметоприм/сульфаметоксазол. При необхідності монотерапія макролідами може бути посилена рифампіцином. Тривалість лікування становить 10-14 днів, у разі азитроміцину — 7-10 днів, і до 21 дня у пацієнтів з імунодефіцитом.

А що у світі?

• У США щорічно реєструється більше 4 млн нових хворих хламідіозом, майже у 100 тис. новонароджених розвиваються маніфестні форми інфекції.

• Витрати на лікування інфікованих х ламідіями у США сягают ь $25 млрд на рік.

Хламідії як чинник Біоплівка є дуже зручним «забором», за яким від дії антибіотиків ховаються, у тому числі, хламідії, мікоплазми та легіонели. У результаті маємо зростання ролі цих інфекцій у педіатричній практиці. Згідно з даними ВООЗ, бактеріальна етіологія позалікарняних респіраторних захворювань у дітей (моноінфекції та в асоціації) розподіляється наступним чином: • Str. Pneumoniae — 50-60%; • Haemophilus influenzae — 20-30%; • Chlamydophila pneumoniae — 30-35%; • Mycoplasma pneumoniae — 7-15%; • Moraxella catarrhalis — 3-5%. «Хламідія та мікоплазма значне місце у загальній структурі захворюваності посіли відносно нещодавно. Усього за 10 років їх роль значно зросла. Проблема дуже серйозна. У нас 70% жінок інфіковані хламідіозом, вони передають хламідії своїм дітям. І сьогодні говорять про атеросклероз, артрити, офтальмогерпес у дітей, пов'язані з хламідіозом. Кон’юнктивіти новонароджених у 70% випадків зумовлені хламідійною інфекцією. На цей час хламідіоз настільки розвинений, що вже став однією з важливих проблем, які є пріоритетними завданнями медицини», — розповідає Євген Юліш, завідувач кафедри пропедевтики педіатрії Донецького національного медичного університету імені М. Горького, доктор медичних наук, професор. За його даними, приблизно у 50-75% дітей, народжених від інфікованих хламідіями матерів, розвивається ураження одного або декількох органів, включаючи легені, кон’юнктиву, носоглотку, пряму кишку і піхву. Велика роль приділяється хламідіозу у розвитку захворювань органів дихання. Поширеність хламідійної інфекції у людській популяції, і зокрема у дітей, вплив її на стан здоров’я людини, частота патологічних порушень, що викликаються хламідіями, визначи-

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ПЕДІАТРІЯ

6 вересня 2013 року ли включення проблеми хламідійної інфекції до програми пріоритетних завдань ВООЗ. Експерти наголошують на тому, що здорового носійства хламідійної інфекції не існує, адже хламідії не є нормальними представниками мікрофлори людини, їх виявлення обов’язково вказує на наявність інфекційного процесу. «Я завжди сперечаюся з нашими акушерами-гінекологами, які говорять, що не потрібно досліджувати матерів на наявність хламідій. Нібито у жінок виробляються антитіла до цього збудника, тому їх не потрібно потім спостерігати. На жаль, 17% жінок, які мають антитіла, народжують дітей із вродженим внутрішньоутробним хламідіозом. Сьогодні хламідіоз викликає пневмонію у тисяч дітей», — говорить Є. Юліш. Згідно з останніми даними, хламідійна та мікоплазмова інфекції впевнено посіли місце у спектрі збудників пневмоній після пневмокока. До того ж захворювання, пов’язані з цими інфекціями, нерідко мають тенденцію до хронізації (74%), а також до важкого перебігу (12,9%). Зокрема, мікоплазма найчастіше проявляється підвищенням температури тіла до 38°С, кашлем, неприємними відчуттями у горлі, ринітом, почервонінням на слизовій оболонці ротової порожнини та глотки. Надалі запальний процес спускається у бронхи і, якщо його не лікувати, на тлі респіраторного мікоплазмозу розвивається пневмонія. За своїми ознаками мікоплазмоз схожий на грип, але для мікоплазм властивий поступовий розвиток симптомів та тривалий перебіг захворювання. Респіраторний мікоплазмоз супроводжується регресом симптомів, які продовжуються протягом одногодвох місяців. У дітей це захворювання може стати причиною незворотного розширення бронхів або появи рубців у легенях через розростання з’єднувальної тканини. Із хламідіями також складається дуже небезпечна ситуація. «Банк даних нашої к лініки — більш ніж 1500 хворих із респіраторним хламідіозом. Хламідії мають тропність до епітелію дихальних шляхів і здатність до пригнічення імунної відповіді», — каже Є. Юліш. Розповсюдженість хламідійної інфекції у дітей з бронхолегеневою патологією варіює у межах від 15 до 40%. Хламідії є збудником пневмонії (моно- або в асоціації з іншою флорою) у 38% дітей перших років життя, у 20% випадків — від 4 до 5 років, у 25-30% — від 7 до 15 років. Пневмонія при цьому має інтерстіційний характер. У дітей віком від 1 до 3 років з рецидивуючим обструктивним бронхітом у 10% випадків виявляється Chlamydophila pneumoniae. Окрім того, у випадках резистентності до загальноприйнятої терапії бронхіальної астми у 35% хворих має місце різноманітний перебіг респіраторного хламідіозу. «Клінічна картина хламідійної пневмонії відрізняється від інших, наприклад, стрептококової — вона не настільки бурхлива, починається з 2-3-тижневого сухого непродуктивного кашлю, ніяких специфічних змінень у крові немає, на рентгенограмі — дифузне ураження легенів», — розповідає Є. Юліш.

Особливості симптоматики хламідійної пневмонії • Розвиток тривалий, поступовий, із сухим нападоподібним нав’язливим кашлем.

• У паравертебральних відділах легенів відзначається незначне, але стабільне скорочення легеневого звуку.

• Сухі розсіяні хрипи із зоною послаблення дихання у нижніх відділах обох легенів.

• Наприкінці другого тижня хвороби в зоні послабленого дихання зазвичай спостерігається невелика ділянка невеликих та середніх пузир-

— Випадки БА з різним перебігом герпесвірусної інфекції — 71 (28,97%).

— Випадки БА з негативними результатами обстеження на інфікованість Chlamydophila pneumoniae та герпесвірусною інфекцією — 89 (36,33%). З досвіду Є. Юліша, коли педіатри починають етіотропно лікувати БА, пов’язану з тригером хламідійної інфекції, то після курсу лікування протягом року кількість загострень і тривалість кожного загострення скорочуються у 5 разів. Олена Охотнікова, завідувачка кафедри педіатрії Національної ме-

Таблиця 1. Характер розвитку БА залежно від наявності персистуючої інфекції Ознаки

В інфікованих хворих

У неінфікованих хворих

Обтяжена спадковість по БА

26,4% удвічі рідше

46,1%

Прояви алергійних реакцій і захворювань

8,4% у п’ять разів рідше

39,4%

Захворювання ГРВІ у ранньому віці

78,8% — удвічі частіше (з ускладненнями — 58,8%, тобто у 5 разів частіше, ніж у неінфікованих)

37,3 (з ускладненнями — 11,8%)

Перші симптоми захворювання

Тривалий, нав’язливий та нападоподібний кашель, що посилюється у вечірній та нічний час — 74,1%; напади задухи — 25,9%

Тривалий та нападоподібний кашель — 55%; напади задухи — 45% (удвічі частіше)

частих хрипів, по периферії — сухі розсіяні і частково спастичні хрипи.

• У крові — незначний лейкоцитоз, не різко виражена еозинофілія та помірне підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ).

• При рентгенологічному дослідженні має місце картина дифузної інтерстиціальної пневмонії — мікросередкові альвеолярні інфільтрати на тлі емфізематозного здуття легеневої тканини з картиною посилення судинного малюнка легенів з обох боків та явищами перибронхіту. Хламідійна пневмонія характеризується нетяжким, але часто затяжним перебігом.

Спадковість чи інфекція? Хламідійна інфекція також є тригером розвитку бронхіальної астми (БА) у 35% усіх випадків. Клінічна картина та перебіг БА хламідійної природи відрізняється віт типової форми. «Відомо, що БА — це спадково детерміноване захворювання. При цьому в Україні за одне покоління кількість хворих на БА збільшилася у 200-300 разів, з 0,2% розповсюдженості до 10%. Звідки?», — запитує Є. Юліш.

Розповсюдженість персистуючих інфекцій у дітей, хворих на бронхіальну астму — Загальна кількість спостережуваних дітей, хворих на бронхіальну астму, — 245 (100%).

— Випадки БА з різним перебігом респіраторного хламідіозу — 85 (34,69%).

дичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, також відзначає несприятливий вплив мікоплазм на хронізацію перебігу БА у дітей. «Ці агенти є слабко імуногенними і здатні тривалий час персистувати в організмі людини, спричиняючи при цьому функціональні та морфологічні зміни клітин. Їх негативна роль проявляється не тільки в здатності провокувати загострення захворювання, але і в підтримці алергійного запального процесу», — підкреслює О. Охотнікова. Згідно із Всесвітньою ініціативою з бронхіальної астми (Global Iinitiative for Asthma) рекомендації з лікування пацієнтів з БА припускають підвищення доз інгаляційних кортикостероїдів (ІКС) при загостренні процесу, обважненні його перебігу; підбір адекватних доз бронхолітиків для ефективного купірування нападу і посилення дії інгаляційних кортикостероїдів; застосування муколітиків для поліпшення дренажної функції бронхів, завдяки чому знижується інтенсивність колонізації мікроорганізмів. Іноді в гострий період БА доцільне проведення антибіотикотерапії. Показаннями до її проведення, зокрема, є: • важкий астматичний напад (астматичний статус); • вторинний катаральний гнійний ендобронхіт або пневмонія; • стійка гіпертермія, що триває більше 3 діб; • виявлення великої кількості патогенних мікроорганізмів у бронхіальному секреті;

• наявність хронічних вогнищ інфекції, з якими пов’язане загострення БА. «Проведення антибіотикотерапії у дітей з БА має деякі особливості, що пов’язані з частими випадками непереносності антибіотиків пеніцилінового ряду, розвитком полівалентної медикаментозної алергії, наявністю супутніх алергійних захворювань, несумісністю деяких антибіотиків із препаратами базисної терапії. З усього спектра антибактеріальних препаратів застосовують лише цефалоспорини (з обережністю через наявність спільного з пеніцилінами бензольного кільця), захищені пеніциліни (рідко), фторхінолони та макроліди», — поділилася рекомендаціями О. Охотнікова.

Мода та реальність Є. Юліш відзначає, що лікування респіраторних інфекцій, які спричинені внутрішньоклітинними штамами, за допомогою антибіотиків повинне бути вкрай обережним: «Найчастіше препаратами першого вибору стають бета-лактами (амінопеніциліни, цефалоспорини). Проте вони не проникають усередину клітини, тому не впливають на хламідійних та мікоплазмових агентів і навіть сприяють їх персистенції і хронізації інфекційного процесу. Усього три групи антибактеріальних препаратів можуть впливати як на зовнішньо-, так і на внутрішньоклітинні збудники: макроліди, тетрацикліни та фторхінолони». Незважаючи на широкі діагностичні можливості, зазвичай лікування внутрішньоклітинних респіраторних інфекцій проводиться емпірично. Тактика лікування не пов’язана з впливом на окремий мікроорганізм і передбачає весь спектр внутрішньоклітинних збудників. Тому макроліди є препаратами вибору. При необхідності додають доксициклін, можливе застосування фторхінолонів, особливо при підозрі на легіонельозну інфекцію. Але якщо відійти від раціональної медикаментозної терапії, залишається також питання серйозного сприйняття хламідіозу та мікоплазмозу серед лікарів. Наприклад, хламідіоз деякий час тому скомпрометував себе через гіпердіагностику, його почали відносити до «модного діагнозу», тобто до проблеми, якої насправді не існує. Проте ситуація рік за роком погіршується, і «мода» з кабінетів гінекологів перекочувала до дитячих поліклінік. Про це свідчить і аномально висока захворюваність дітей на респіраторні інфекції у будь-яку пору року. Тож, мабуть, прийшов час придивитись до того, що всередині, не фокусуючись лише на «зовнішності» хвороби. Марина ЧІБІСОВА, ДЛЯ «ВЗ»

Таблиця 2. Показання до терапії при хламідіозі у дітей Характер перебігу інфекції Гострий (активний)

ДНК

Класи антитіл

Антибіотики

Інтерферони

+

Послідовна (за часом) поява: Ig, M, Ig A,низькоавідні Ig G

Показані

Показані

Показані

Хронічний Рецидив або реінфекція (активний перебіг)

+

Ig А, Ig М, підйом рівня низькоавідних Ig G

Показані

Латентний перебіг

-

Ig G (високоавідні), що не змінюються під час дослідження у динаміці (2-3 тижні)

Не показані

Тільки за умови інтеркурентних захворювань, при загостреннях хронічних захворювань, у часто та тривало хворіючих дітей

21

КАРДІОЛОГІЯ

Легенева гіпертензія: ворог-невидимка «Епідемія» анорексії, яка вибухнула в шістдесяті роки в Європі, принесла з собою не тільки згубну моду на нездорову худорлявість, але і хвилю захворюваності на легеневу гіпертензію (ЛГ). Саме тоді лікарі й зацікавилися загадковим діагнозом, який встановити можна було хіба що за допомогою якихось магічних приладів. Минуло півстоліття, але ситуація так і не змінилася на краще. Проте спеціалісти не втрачають надії. Сумна загадковість Трагічність хвороби полягає в тому, що навіть найбільш кваліфіковані кардіологи часто не можуть встановити діагноз «легенева гіпертензія». Зазвичай хворий потрапляє у кардіологічне відділення вже у дуже важкому, якщо не безнадійному, стані. Багато пацієнтів помирають, так і не отримавши діагнозу, інших же просто не встигають врятувати. Причина полягає в багатогранності та неспецифічності симптомів захворювання, які досить складно об’єднати у загальну картину. Отже, ЛГ — це група захворювань, що характеризується прогресуючим підвищенням легеневого судинного опору, яке призводить до розвитку правошлуночкової серцевої недостатності і як наслідок — до передчасної загибелі пацієнтів. Основний діагностичний критерій захворювання — це середній тиск у легеневій артерії вище 25 мм рт. ст. у спокої при катетеризації правих відділів серця (N = 14 ± 3 мм рт. ст.). На сьогодні в Україні немає статистичних даних щодо епідеміології захворювання. Проте у світі, за умовними оцінками, від ЛГ страждають близько 60 осіб на 1 млн населення. Умовними — тому що через складнощі діагностики відстежити реальну статистику неможливо. Середній вік хвороби — 35 років. Здебільшого спостерігається у жінок, які хворіють на ЛГ у 4 рази частіше за чоловіків. Якщо орієнтуватися на показники, наприклад, Франції та Шотландії, то можна побачити, що у межах ЛГ найчастіше спостерігаються захворювання сполучної тканини, а також хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія.

З різних боків Патогенетичні механізми розвитку та прогресування ЛГ стосуються, у першу чергу, судинного фактора: це вазоконстрікція, редукція легеневого судинного русла, зниження еластичності легеневих судин, облітерація легеневих судин. Згідно з рекомендаціями Європейського респіраторного суспільства, найбільш важливими є показники ендотеліальної дисфункції як ключового медіатора у патогенезі ЛГ. Але ці показники також є багатофакторними і можуть виражатися проліферацією гладких м’язів судин, відповідною вазоконстрікцією, гіпертрофією судинної стінки, запаленням, фіброзами. «Складність полягає у тому, що вони мають місце і в судинній стінці, і в ендотелії, тобто по всій довжині судини. Тому не може бути єдиного фармакологічного впливу на усі названі механізми. Актуальна лише багатокомпонентна фармакотерапія ЛГ», — вважає Ольга Яковлева, завідувачка кафедри клінічної фармації та фармакології Вінницького національного університету ім. М.І. Пирогова, доктор медичних наук, професор. Вона підкреслила, що діагноз встановлюється досить пізно, оскільки перші симптоми є неспецифічними: задишка, втома, непритомність, пов’язана з гіпоксією го-

22

ловного мозку, біль у грудній клітці. Від початку цих симптомів до встановлення діагнозу зазвичай проходить 2-3 роки, а до летального наслідку на фоні серцевої недостатності — ще 3-5 років і, на жаль, не більше. Для того, щоб якомога раніше сформулювати діагноз, рекомендується користуватися низкою методів діагностики, серед яких перше місце посідають інструментальні методи, і «золотий стандарт» тут — катетеризація правого шлуночка. Також багато інформації можна отримати завдяки вивченню легеневої циркуляції. До них додаються ті тести, які для українських лікарів сьогодні є найбільш доступними і які вважаються маркерами діагностики ЛГ:

• серологічні тести (визначення ВІЛ, діагностика колагенозу); • ендотелін крові; • мозковий натріуретичний пептид; • сечова кислота; • печінкові проби; • 6 хв тест ходьби; • оксиметрія. За словами О. Яковлевої, серед них особливу увагу слід приділити ехокардіографічній діагностиці. Кінцеві точки при лікуванні ЛГ є дуже своєрідними, оскільки гемодинамічні показники та біомаркери крові тут відходять на друге місце. «Для хворого немає різниці, на 5 чи на 10 мм знизився тиск у його легеневій артерії, головне — як він при цьому почувається. Тому на першому місці при лікуванні висуваються такі показники, як виживаність, якість життя пацієнта, динаміка біомаркерів, дистанція 6 хв ходьби», — підкреслює О. Яковлева.

Ускладнений вибір З урахуванням такого багатофакторного патогенезу використовуються й різні підходи до фармакотерапії хворих на ЛГ.

Таблиця 1. Класифікація легеневої гіпертензії (Dana Point, 2008) №

Група захворювань

Підгрупи Ідіопатична ЛГ Спадкова ЛГ ЛГ, спричинена медикаментами і токсинами

1.

Легенева артеріальна гіпертензія

Асоційована ЛГ: захворювання сполучної тканини; ВІЛ; портальна гіпертензія; вроджені захворювання серця; шистосоміаз; хронічна гемолітична анемія Персистуюча ЛГ новонароджених Легенева судинно-оклюзійна хвороба та/або легеневий капілярний гемангіоматоз Хронічна обструктивна хвороба легенів Інтерстиційні захворювання легенів

2.

ЛГ, пов’язана із захворюваннями легенів та/або гіпоксемією

Інші обструктивно-рестриктивні захворювання легенів Порушення дихання уві сні Авеолярні гіповентиляційні розлади Тривале перебування у високогір'ї Вади розвитку

3.

ЛГ, пов’язана з ураженням лівих відділів серця

4.

ЛГ через хронічні тромботичні та/або емболічні ураження

Хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія

5.

Змішані стани

ЛГ незрозумілого та/або мультифакторіального ґенезу

Таблиця 2. Терапевтичні цілі для хворих на ЛГ Детермінанти прогнозу

Сприятливий прогноз

Несприятливий прогноз

Клініка ПЖН

Не виражена

Виражена

Швидкість прогресування

Повільна

Швидка

Непритомність (синкопе)

Немає

Часті випадки

ФК

І, ІІ

IV

6 хв тест ходьби

> 500 м

< 300 м

Кардіопульмональне навантаження

Пік 02 > 15 мл/хв/кг

Пік 02 < 12 мл/хв/кг

BNP — рівень у плазмі

Норма або нижче норми

Вище норми

Ехо КГ

Перикардіальний випіт відсутній, TAPSE >2 см

Перикардіальний випіт присутній

Основні класи препаратів, що можуть застосовуватися у комплексі при ЛГ залежно від етіології тієї групи захворювань, у якій встановлюється діагноз ЛГ: • антикоагулянти і дезагреганти; • киснева терапія; • антагоністи кальцію; • простаноїди; • оксид азоту та інгібітори фосфодіестерази типу 5; • антагоністи рецепторів ендотеліну; • серцеві глікозиди, ізотропні препарати; • діуретики. Але, звичайно, їх призначення не обходиться без багатьох нюансів. Зокрема, антикоагулянти у великих дозах можуть призначатися лише у пацієнтів з тромбоемболічними ускладненнями. Для станів, асоційованих з колагенозами, питання використання антикоагулянтів залишається дискусійним. «Скоріше, за таких станів вони менш показані, ніж при інших варіантах ЛГ», — висловила свою точку зору О. Яковлева. Антагоністи кальцію — найбільш доступна група препаратів, призначення яких, між тим, має свої особливості. Перш за все, вони показані хворим на ранніх стадіях ЛГ, коли ще зберігся серцевий індекс > 2,1 л/хв/м кв, збереглася сатурація венозної крові на рівні > 63%, а тиск у правому передсерді, який у нормі дорівнює 5 мм рт.ст., не перевищує 10 мм рт. ст. Але якщо всі ці показники погіршилися, то можна одразу прогнозувати, що ефекту від прийому цього класу препаратів не буде. Успіх лікування антагоністами кальцію — 30-50%. Дози пов’язані з середнім тиском у легеневій артерії і можуть значно нарощуватися (наприклад, від 20 до 200 мг/добу), залежно від ступеня ЛГ та сприйняття препарату. Простаноїди — новий напрям у лікуванні ЛГ. Використовуються для гострих серцевих проб та для курсового лікування. Механізм дії досить цікавий і різноманітний, є дві форми — пероральна та інгаляційна. Терапія показана тоді, коли антагоністи кальцію вже не діють (при більш важких станах). Один із недоліків — висока ціна. Також у більшості випадків використовувати цей клас препаратів можна лише в спеціалізованих стаціонарах через складність їх введення в організм. Оксид азоту — дешевий спосіб, але можливий лише інгаляційний шлях введення. Є спостереження щодо його успішного застосування протягом 9 місяців та 1,5 року. З лікувальною метою призначається курсами різної тривалості, починаючи з дози 10-20 ppm, поступово нарощуючи її до 40 ppm. Антагоністи рецепторів ендотеліну — досить дорогий препарат. Проте відносно ефективно діє на ЛГ (ефект є вже через 4 тижня). У зв’язку з великою кількістю побічних ефектів лікування повинне проводитися під суворим контролем. Інгібітори фосфодіестерази типу 5 також показують достатню ефективність, хоча теж мають багато побічних ефектів. Взагалі, тактика вибору препаратів при ЛГ дуже складна. Але, підкреслюють спеціалісти, якщо використовувати їх у комплексі з урахуванням основних особливостей, нагородою стане врятоване життя пацієнта. Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЕФЕКТИВНІСТЬ ТА БЕЗПЕКА ЛІКІВ

6 вересня 2013 року

Державний експертний центр інформує NB! Рекомендації з обмеження застосування лікарських засобів, що містять метоклопрамід, ЦЕРУКАЛ®, розчин для ін'єкцій, 10 мг/2мл і ЦЕРУКАЛ®, таблетки, 10 мг 26 липня 2013 р. Комітет з лікарських засобів для застосування у людини (Committee on Medicinal Products for Human Use (CHMP) Європейського агентства з лікарських засобів завершив оцінку даних із безпеки лікарських препаратів, що містять метоклопрамід, і рекомендував ввести обмеження щодо їх застосування, включаючи обмеження дози і тривалості застосування цих препаратів для зведення до мінімуму відомих ризиків потенційно тяжких побічних реакцій з боку нервової системи. Такі побічні реакції включають короткочасні екстрапірамідні розлади, дискiнетичний синдром (спазм лицьових та жувальних м’язів, м’язів гортані та глотки, ритмічні протрузії язика, неприродне положення голови та шиї, бульбарний тип мовлення, окулогірні кризи), дуже рідкісні випадки паркiнсонiзму (тремор, ригідність м’язів, акінезія) та пізньої дискінезії. Ризик гострих (короткочасних) неврологічних ефектів вищий у дітей, а пізньої дискінезії — у пацієнтів літнього віку. Ризик розвитку побічних реакцій з боку нервової системи зростає при застосуванні метоклопраміду у високих дозах та при тривалому лікуванні. Згідно з висновком CHMP, ці ризики переважають користь від застосування метоклопраміду для лікування станів, що вимагають тривалої терапії. Повідомлялося також про дуже рідкісні випадки серйозних серцевосудинних розладів, особливо відразу після ін'єкції метоклопраміду. На підставі даних цієї оцінки лікарям слід дотримуватися викладених нижче рекомендацій.

• Із метою зведення до мінімуму ризиків побічних реакцій з боку нервової системи та інших побічних реакцій метоклопрамід необхідно призначати тільки для короткотривалого лікування (до 5 діб). Його не слід застосовувати для лікування хронічних захворювань, таких як гастропарез, диспепсія і гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, чи як додатковий засіб при проведенні хірургічних або радіологічних процедур.

• У дорослих метоклопрамід показаний для запобігання післяопераційній нудоті та блюванню, нудоті та блюванню, спричинених радіотерапією, відстроченій (не гострій) нудоті та блюванню, зумовлених хіміотерапією, а також для симптоматичного лікування нудоти і блювання, включаючи пов’язані з гострою мігренню (в цьому випадку він може застосовуватися для покращення всмоктування пероральних анальгетиків).

• У дітей метоклопрамід слід застосовувати тільки як препарат другої лінії для профілактики відстрочених нудоти і блювання, спричинених хіміотерапією, та для лікування наявної післяопераційної нудоти і блювання. Препарат заборонено застосовувати у дітей молодших 1 року.

• Максимальна добова доза метоклопраміду для дорослих і дітей складає 0,5 мг на кг маси тіла. У дорослих звичайна терапевтична доза метоклопраміду (для усіх форм випуску) становить 10 мг до 3 разів на добу. У дітей рекомендована доза становить від 0,1 до 0,15 мг на кг маси тіла до трьох разів на добу. В інформацію про препарат буде включено таблицю дозування для дітей.

• Передозування у дітей особливо часто трапляється при прийомі пероральних рідких препаратів. Рідини для перорального застосування, що містять концентрацію метоклопраміду більше 1 мг/мл, будуть відкликані з ринку. Дозування всіх інших препаратів для перорального застосування для більшої точності здійснюватимуться за допомогою відповідного градуйованого перорального шприца.

• Розчини метоклопраміду для внутрішньовенного застосування з концентрацією понад 5 мг/мл та

супозиторії, що містять 20 мг метоклопраміду, будуть відкликані з фармацевтичного ринку.

• Для зниження ризику побічних реакцій меток­ лопрамід для внутрішньовенного введення слід застосовувати як повільну болюсну ін’єкцію протягом щонайменше 3 хвилин.

• З урахуванням дуже рідкісних повідомлень про тяжкі серцево-судинні реакції, пов’язані із застосуванням метоклопраміду, особливо при внутрішньовенному введенні, слід з особливою обережністю застосовувати його у пацієнтів із підвищеним ризиком, включаючи осіб похилого віку, пацієнтів із розладами серцевої провідності, з нескоригованим дисбалансом електролітів або брадикардією та пацієнтів, які приймають інші препарати, що подовжують QT інтервал.

NB! Важлива інформація з безпеки лікарського засобу Зофран (ондансетрон) при його внутрішньовенному введенні щодо дозозалежного подовження інтервалу QT Оновлена інформація щодо застосування лікарського засобу ондансетрон Для запобігання нудоті і блюванню, спричинених цитотоксичною хіміотерапією. Інформація стосується дозування та частоти введення препарату при його повторному внутрішньовенному (в/в) введенні хворим похилого віку. Це повідомлення доповнює попередню інформацію, що була опублікована раніше і стосувалась максимальної дози ондансетрону при його одноразовому в/в введенні дорослим хворим.

Додаткові дані про метоклопрамід Метоклопрамід — це центральний допаміновий антагоніст, який також виявляє периферичну холінергічну активність, використовується як протиблювотний засіб та з метою стимуляції моторики шлунка і верхніх відділів кишечнику. В Україні метоклопрамід зареєстрований тільки у вигляді таблеток та розчинів для ін’єкцій. Показання для застосування включають: порушення моторики верхнього відділу шлунково-кишкового тракту; нудота, потяг до блювання та блювання (при мігрені, захворюваннях печінки i

Висновок Пацієнти віком 75 років і старші • Одноразова в/в доза ондансетрону для запобігання нудоті і блюванню, спричинених цитотоксичною хіміотерапією, не повинна перевищувати 8 мг (інфузія має тривати не менше 15 хвилин). Дорослі пацієнти віком до 75 років • Одноразова в/в доза ондансетрону для запобігання нудоті і блюванню, спричинених цитотоксичною хіміотерапією, не повинна перевищувати 16 мг (інфузія має тривати не менше 15 хвилин).

Увага! Конференція! Шановні колеги! Запрошуємо вас взяти участь у роботі третьої науково-практичної конференції «Безпека та нормативно-правовий супровід лікарських засобів: від розробки до медичного застосування», пам’яті проф., д.м.н. Олексія Павловича Вікторова. Організатори: Міністерство охорони здоров’я України, Національна академія медичних наук України, ДП «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України»  Конференція відбудеться 23-24 жовтня 2013 р. за адресою: Київ, вул. Госпітальна, 12, конгресхол «Президент-готеля «Київський».  Оргкомітет: Україна, 03151, Київ, вул. Ушинського, 40; ДП «Державний експертний центр МОЗ України»; Департамент післяреєстраційного нагляду;  Тел. / факс: +38 (044) 498-43-58. Докладніше про участь, наукову програму та основні напрямки роботи конференції — на офіційному сайті Держекспертцентру http://www.dec.gov.ua/uk/

нирок, черепно-мозкових травмах, непереносимості ліків); парез шлунка діабетичного ґенезу; полегшення зондування дванадцятипалої кишки та тонкої кишки, сприяння випорожнення шлунка та тонкої кишки при рентгенівському обстеженні шлунка і тонкої кишки. Контактні дані для надсилання повідомлень про побічні реакції та для запиту додаткової медичної інформації Згідно з Наказом МОЗ України від 27.12.2006 №898 медичні спеціалісти (лікарі, фельдшери, акушери, медичні сестри, провізори, фармацевти) повинні повідомляти про всі випадки побічних реакцій та/або відсутності ефективності, що сталися під час медичного застосування лікарських засобів, до Департаменту післяреєстраційного нагляду Державного експертного центру МОЗ України за адресою: 03151, м. Київ, вул. Ушинського, 40 та/або факсом: +38 (044) 498 4358 чи електронною поштою: vigilance@dec.gov.ua. Про випадки виникнення будь-яких побічних реакцій чи відсутності ефективності при застосуванні препаратів ЦЕРУКАЛ®, розчин для ін'єкцій, 10 мг/2мл і ЦЕРУКАЛ®, таблетки, 10 мг ви також можете повідомити ТОВ «Тева Україна» за тел. +38 044 594 70 80. При необхідності отримання додаткової інформації просимо звертатися до ТОВ «Тева Україна» за телефоном +38 044 594 70 80, e-mail: Safety.Ukraine@teva.ua. Уповноважений представник заявника Tева Фармацевтікал Індастріз Лтд., Ізраїль, в Україні компанія ТОВ «Тева Україна»

Пацієнти віком 65 років і старші • Будь-яка доза ондансетрону перед в/в введенням повинна бути розчинена у 50–100 мл 0,9% розчину натрію хлориду або іншого відповідного розчинника (інфузія має тривати не менше 15 хвилин).

• При повторному в/в введенні ондансетрону його доза не повинна перевищувати 8 мг і має вводитись з інтервалом не менше ніж 4 години. Ондансетрон викликає дозозалежне подовження коригованого інтервалу QT (QTc) на електрокардіограмі, що може спричинювати пірует-тахікардію (Torsade de Pointes), потенційно життєнебезпечну аритмію. Тому повинні бути вжиті наведені вище обмеження стосовно дозувань та частоти в/в введення ондансетрону при його повторному застосуванні. Подальша інформація з безпеки Ондансетрон не слід застосовувати у хворих із синдромом вродженого подовження інтервалу QT. З обережністю ондансетрон застосовується у хворих із факторами ризику подовження інтервалу QT або серцевих аритмій, що включають: • електролітні порушення; • застійну серцеву недостатність; • брадиаритмії; • застосування інших лікарських засобів, що подовжують інтервал QT (включаючи цитотоксичні препарати), або препарати, що можуть спричинити електролітні порушення. Гіпокаліємія та гіпомагніємія мають бути скориговані перед призначенням ондансетрону.

Дози, рекомендовані для перорального або ректального застосування у дорослих і літніх хворих, не змінились. Дози, рекомендовані для в/в або перорального застосування для запобігання та лікування післяопераційної нудоти і блювання у дорослих і літніх хворих, не змінились. Дози, рекомендовані за будь-якими показаннями для в/в або перорального застосування в педіатричній практиці, не змінились. Передумови Інформація щодо ризику подовження інтервалу QT та серцевих аритмій, включаючи Torsade de Pointes при лікуванні ондансетроном, уже включена в інструкцію для медичного застосування ондансетрону. Раніше опубліковані дані базувалися на результатах дослідження, які продемонстрували, що ондансетрон може бути причиною дозозалежного подовження QTс. Подальший аналіз результатів цього дослідження та даних інших джерел інформації продемонстрував наявність взаємозв’язку між концентрацією цього лікарського засобу та подовженням QTс. Останнє стало підґрунтям для надання специфічних рекомендацій стосовно дозування та частоти внутрішньовенного введення ондансетрону при його повторному застосуванні у літніх хворих. Цей лист не є всебічним відображенням профілю ризику ондансетрону. Для повної інформації ознайомтеся, будь ласка, з інструкцією для медичного застосування в/в ондансетрону гідрохлориду. Подальші рекомендації медичним працівникам Будь ласка, ознайомте ваших колег з інформацією, представленою в даному повідомлені. Порядок інформування про випадки побічних реакцій та/або відсутності ефективності лікарських засобів Нагадуємо, що Порядок здійснення нагляду за побічними реакціями та/або відсутністю ефективності лікарських засобів (далі — Порядок) затверджений наказом МОЗ України від 27.12.2006 р. №898 (зі змінами). Згідно із цим Порядком медичні працівники (лікарі, фельдшери, акушери, медичні сестри, провізори, фармацевти) повинні повідомляти про всі випадки побічних реакцій та/або відсутності ефективності, що сталися при медичному застосуванні лікарського засобу Зофран (ондансетрон) до Департаменту післяреєстраційного нагляду Державного експертного центру МОЗ України за адресою: м. Київ, вул. Ушинського, 40, та/або факсом: (044) 498 4358. Також про випадки побічних реакцій та/або відсутності ефективності можна повідомити ТОВ «ГлаксоСмітКляйн Фармасьютікалс Україна»: 03038 Київ, вул. Лінійна, 17. Тел.: +38-044-585-5185, факс: +38-044-585-51-86 (Регіональний менеджер з фармаконагляду Інна Лапчинська, моб. тел. +38 (050) 423-00-83, e-mail: inna.i.lapchynskaya@ gsk.com). Додаткова інформація У випадку необхідності отримання додаткової інформації з приводу застосування лікарського засобу Зофран (ондансетрон), будь ласка, звертайтесь до ТОВ «ГлаксоСмітКляйн Фармасьютікалс Україна» за адресою: 03038, Київ, вул. Лінійна, 17. Тел.: +38-044-585-51-85, факс: +38-044-585-51-86. Матеріал підготували Є.В. Матвєєва, В.П. Яйченя, ДП «ДЕЦ МОЗ України»

23

бібліОТеКА ліКАря ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГІЯ  в   

Вольф Клаус. Дерматология Фицпатрика клинической практике. Том 3 Рік випуску: 2013 Видавництво: БІнОМ Сторінок: 808

К

нига провідних світових фахівців є найбільш повним виданням, що охоплює всі аспекти клінічної дерматології. Авторам вдалося включити в це енциклопедичне видання відомості про епідеміологію, медичну біологію, генетику та імунологію всіх дерматологічних захворювань, а також представити весь спектр сучасних уявлень про патогенез, симптоматику, ди-

ференціальну діагностику та комплексне лікування як найбільш поширених, так і рідкісних шкірних хвороб. Окремі розділи книги присвячені дерматологічній хірургії та косметології. 257 глав видання містять понад 3000 повнокольорових ілюстрацій. Книга призначена дерматологам і лікарям загальної практики.

ІМУНОЛОГІЯ ТА АЛЕРГОЛОГІЯ

ня, хвороби перикарда, легенева гіпертензія, травми серця, ураження серця при сНіДі та різних токсичних впливах. інтерес представляють розділи, що характеризують психічні та поведінкові аспекти ссЗ. Доповнюють тексти

ОНКОЛОГІЯ  Тарасенко С.В. Миниинвазивные вмешательства при холедохолитиазе и опухолях большого дуоденального сосочка  Рік випуску: 2012  Видавництво: Тріада-Х  Кількість сторінок: 80

У

монографії викладено досвід авторів у малоінвазивному лікуванні пухлинної і непухлинної патології зони великого дуоденального сосочка. Висвітлено особливості анатомії, питання діагностики, лікувальної тактики, описані найбільш типові ускладнення.

 Караулов А.В. иммунология, микробиология и иммунопатология кожи  Рік випуску: 2012  Видавництво: БІнОМ  Кількість сторінок: 328

К

нига містить ілюстративний матеріал (близько 300) з імунопатогенезу бактеріальних, вірусних, грибкових і протозойних інфекцій. Представлені дані останніх років щодо імунітету, мікробіології та імунопатології шкіри, а також імуномодуляторів. Надруковано й описано кольорові схеми протибактеріального, противірусного, протигрибкового, протипротозойного,

протипухлинного та трансплантаційного імунітету. Дано сучасні ілюстрації, особливості патогенезу, клініки та лікування автоімунних та алергійних хвороб. Видання призначене студентам старших курсів медичних вишів, лікарям різного клінічного профілю, а також для системи післявузівської професійної освіти лікарів.

багатьох глав рекомендації Асс і AHA із зазначенням класу рекомендацій. Видання призначене широкому колу фахівців, які займаються фундаментальними проблемами ссЗ і питаннями клінічної практики.

Запропоновані оригінальні методики малоінвазивних втручань при різних патологіях, способи запобігання можливим ускладненням. розроблено лікувально-діагностичний алгоритм ведення даної групи хворих. Книга призначена хірургам, ендоскопістам, лікарям-інтернам, студентам медичних вишів.

АКУШЕРСТВО І ГІНЕКОЛОГІЯ  Клаттербак Д. инфекции, передающиеся половым путем, и ВиЧ-инфекция  Рік випуску: 2013  Видавництво: Практична медицина  Кількість сторінок: 272 з іл.

К

нига містить практичні поради, які допоможуть насамперед молодим фахівцям з лікування захворювань сечостатевої системи. Докладно викладені рекомендації з діагностики та лікування захворювань, які найчастіше зустрічаються, а також тих нозологічних форм, які становлять найбільшу складність для лікарів-початківців. Окремі розділи присвячені хламідіозу, гонореї, інфекціям стате-

вих органів, вірусним гепатитам. У розділах з Віл-інфекції основна увага приділяється амбулаторному лікуванню в спеціалізованих клініках, у медичних закладах загального профілю з акцентом на цілісний підхід до ведення даних хворих, а також на застосування антиретровірусної терапії. Книга призначена дерматовенерологам, гінекологам, інфекціоністам.

КАРДІОЛОГІЯ  ліббі П. Болезни сердца по Браунвальду. Руководство по сердечно-сосудистой медицине. Том 3  Рік випуску: 2013  Видавництво: Рід елсівер  Кількість сторінок: 728 з іл.

Д

ане видання — всесвітньо відоме керівництво Є. браунвальда «болезни сердца». У ньому докладно розглядаються зміни епідеміологічної ситуації в світі, обговорюються причини цих змін, значення окремих факторів, дається прогноз на перспективу. чималий інтерес представляють розділи про роль молекулярної біології і генетичних факторів у розвитку ссЗ. Обговорюються методи оцінки стану здоров’я пацієнта й оцінка результатів різних методів обстеження. У кількох розділах розглядаються патофізіологічні механізми розвитку різних ссЗ, діагностика та лікування

Медична газета України

ВАШЕ

ЗДОРОВ’Я Індекси 60965, 08198. Ціна договірна

Юридична адреса редакції: 03179, м.Київ, вул. Уборевича, 19-А, оф. 3. Поштова адреса редакції: 04211, м.Київ, а/с 138. Тел./факс: (044) 485-00-96.

E-mail: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.

24

гострих і хронічних форм захворювань. Профілактична кардіологія представлена розділами, присвяченими атеротромботичним ускладненням та їх факторам ризику. Докладно викладені немедикаментозні методи профілактики та реабілітації хворих ссЗ, а також медикаментозні методи корекції факторів ризику та клінічно виражених форм ссЗ. Великий розділ присвячений ссЗ, зумовленим атеросклерозом. Ґрунтовно розглядаються такі хвороби серця і судин, як вроджені захворювання і вади серця, кардіоміопатії, інфекційний ендокардит, злоякісні новоутворен-

НЕВРОЛОГІЯ  Айкарді Жан. Заболевания нервной системы у детей: в 2-х томах. Том 2.  Рік випуску: 2013  Видавництво: Панфілова  Кількість сторінок: 496

У

двотомному виданні систематизовано відомості про неонатальну неврологію в пренатальному, інтранатальному і постнатальному періодах. Детально висвітлені хромосомні хвороби, мальформації нервової системи, аномалії хребта та спинного мозку; гідроцефалії, церебральні паралічі, докладно викладені успадковані дегенеративні та дисметаболічні захворювання нервової системи, інтоксикації, нейроінфекції, параінфекційні та імунокомпетентні ураження головного і спин-

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» . . . . . ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . МАРИНА БУРМАКА Заступник головного редактора, редактор відділу аналітичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу оперативної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Дизайн та верстка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ЗАЙЧУК Відділ літредагування і коректури . . . . . . . . . . . . . . ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

ного мозку, а також їх пухлини, церебральні і спінальні судинні розлади. Окремо розглянуто неврологічні маніфестації системних захворювань організму, захворювання органів чуття (зорової, слухової і вестибулярної систем), пароксизмальні порушення свідомості, аутизм і аутизмоподібні розлади, синдром дефіциту уваги, а також захворювання периферійних нервів. Книга призначена неврологам, педіатрам та лікарям загальної практики.

Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2. Загальний наклад — 4 830. Замовлення № 30302. Віддруковано у ТОВ «Укрполiграфмедiа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua