Ваше здоров'я № 39-40

№39 40 (1218 1219) 04.10.2013

Газета МОЗ України і галузевої профспілки

www.vz.kiev.ua

АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ УКРАЇНСЬКОЇ ФАРМИ Україна відноситься до країн із жорсткою регуляторною політикою у фармацевтичній галузі — таку ж політику ведуть усі розвинені країни світу. До того ж українська фармацевтика досить швидко розвивається. Все це породжує чимало проблем, шляхи розв’язання яких намагаються шукати експерти, представники державних органів та інші зацікавлені сторони. Обговорюються питання управління якістю лікарських засобів у нашій країні; проблеми монополізації вітчизняного фармацевтичного ринку; податкові та митні аспекти обігу лікарських засобів та актуальне протягом останніх років питання імпортозаміщення. СТОР.

6

КОСТЯНТИН ГРИЩЕНКО: НАШЕ ЗАВДАННЯ – ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЯКІСНИМ, ЕФЕКТИВНИМ І ДОСТУПНИМ ЛІКУВАННЯМ УСІХ ГРОМАДЯН

4

Кожна шоста українська родина змушена відмовлятися від лікування через неспроможність його оплатити. Саме тому одним зі стратегічних напрямків державної політики є забезпечення доступу всіх верств населення до медичного обслуговування. Чи існують дієві способи зниження цін на медичні препарати? Як створити надійний бар’єр для неякісних ліків? І коли українці зможуть лікуватися вітчизняними медикаментами, не переплачуючи за імпортні розрекламовані аналоги? На ці та інші запитання «ВЗ» відповідає Віце-прем’єр-міністр України Костянтин Іванович ГРИЩЕНКО.

СТОР.

ЧИ МОЖНА ЗРОБИТИ ЩЕПЛЕННЯ БЕЗПЕЧНИМ?

ІНТЕРНАТУРА ПО-УКРАЇНСЬКИ: ЧИ МОЖЛИВО ВИХОВАТИ ДОКТОРА ХАУСА?

ГОСТРИЙ КОРОНАРНИЙ СИНДРОМ: ДОГОСПІТАЛЬНА ДОПОМОГА

Аби ідея захисту дитячого здоров’я за допомогою вакцин не дискредитувала себе остаточно, а, навпаки, повернула собі безсумнівно заслужений авторитет, фокус уваги медиків має переміститися з користі кожної окремо взятої вакцини на конкретну дитину з її конкретною, дуже індивідуальною імунною системою.

«Ми зовсім не інтегровані в Європейський простір, — вважає Юрій Вороненко, — тому складнощі виникають навіть в обміні досвідом між нашими та зарубіжними фахівцями, не кажучи вже про неузгодженість термінів підготовки лікарів в Україні та в Європі. Тому сьогодні вкрай потрібно змістити акценти підготовки лікаря з додипломного етапу на післядипломний. Необхідно удосконалити систему післядипломної освіти в цілому. Першочергово — реорганізувати інтернатуру і запровадити резидентуру».

Хвороби серця особливо небезпечні через гострий несподіваний початок і швидкий розвиток життєво небезпечних ускладнень. Спасіння хворого від інфаркту міокарда — це перегони на випередження часу, а вибір найкращої стратегії проведення реперфузії — це виклик сьогодення. Висококваліфіковане лікування слід починати негайно, оскільки найбільші втрати припадають саме на перші години захворювання.

18 СТОР.

8

СТОР.

20 СТОР.

НОВИНИ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ (виходить з 1990 року)

Індекс 08198 для індивідуальних передплатників Індекс 60965 для підприємств і організацій СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М.П.

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ВОРОНЕНКО Ю.В. – ректор НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ГАРНИК Т.П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ І.С. – проректор з наукової роботи НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор МОСКАЛЕНКО В.Ф. – ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України, віце-президент НАМН України ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України ТОДУРОВ Б.М. – головний кардіохірург МОЗ України, директор «Київського міського центру серця», заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України ТРОНЬКО М.Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

ФАРМацевтична фірма «дарницЯ» ТА УРЯД КРАЇНИ: ПОГЛЯД В ОДНОМУ НАПРЯМКУ 23 вересня цього року робоча група під головуванням Віце-прем’єрміністра України Костянтина Грищенка, до складу якої увійшли перший заступник Міністра охорони здоров’я України Олександр Качур, Голова Державної служби України з лікарських засобів Олексій Соловйов та представники фармацевтичної промисловості України, відвідала ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця» та ознайомилася з сучасним вітчизняним виробництвом лікарських засобів. ості «Дарниці» мали можливість Гчасних переконатися в наявності ультрасуумов фармацевтичного виробництва. Вони відвідали: виробництво розчинів для ін’єкцій в ампулах, виробництво стерильних порошків для приготування розчинів для ін’єкцій і виробництво твердих лікарських форм.

Програма розвитку підприємства передбачає створення нових дільниць для виготовлення перспективних надсучасних лікарських засобів. Крім того, компанія намагається вирішити таку актуальну для нашої країни проблему, як забезпечення вітчизняними гепаринами. Це важливо,

Одним із перших розпочавши процес приведення виробничих потужностей у відповідність до вимог GMP, керівниц­тво свідомо прийняло рішення про співпрацю з європейськими інжиніринговими компаніями, пос­ тачальниками обладнання та технологічних систем. Під час проектування були закладені інноваційні технічні рішення, орієнтовані на виробництво якісної та безпечної продукції.

оскільки левова частка гепаринів, що реалізуються на українському ринку, виробляється за кордоном. Голова Держлікслужби України Олексій Соловйов також відзначив, що «Дарниця» — єдиний український виробник, який бере участь у Пілотному проекті (і тестовій апробації) автоматизованої системи відстеження обігу ліків в Україні, що реалізується в нашій країні Держлікслужбою України. Тесто-

ва апробація системи розпочалася влітку 2013 року і проводиться паралельно з впровадженням аналогічної системи в країнах Європейського Союзу. Під час візиту учасники зустрічі обговорили наступні питання: особливості функціонування ринку лікарських засобів в Україні, необхідність державної підтримки вітчизняних виробників, хід реалізації затвердженої Урядом Національної програми імпортозаміщення, а також особливості ціноутворення на фармацевтичному ринку. Генеральний директор ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця» Гліб Загорій зауважив: «Ми виступаємо за введення механізму референтного ціноутворення, який передбачає встановлення цін на медикамен-

ти на рівні, що не перевищує ціни на аналогічні препарати в інших державах». Своєю чергою, Віце-прем’єр-міністр України запевнив, що «Уряд здійснюватиме системні кроки для того, аби ціноутворення на вітчизняному ринку було максимально адекватним і прозорим». Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

Нове випробування для лікарських засобів

китайські лікарі будуть «виховувати» наших пацієнтів

У

З

країні необхідно мати підтвердження в терапевтичній ефективності та біоеквівалентності при реєстрації лікарських засобів. Таку позицію 18 вересня 2013 року під час вступного слова на засіданні Кабінету Мініст­рів України висловив Прем’єр-міністр України М.Я. Азаров.

— Ще одне сьогоднішнє рішення спрямоване на приведення вітчизняного законодавства у відповідність до європейських стандартів та рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я — це зміни до Закону України «Про лікарські засоби», якими посилюються вимоги до документів, що подаються до державної реєстрації так званих генериків, — зазначив Глава Уряду. Він нагадав, що на сьогодні це 70% зареєстрованих лікарських засобів. Прес-служба Держлікслужби України, за матеріалами Департаменту інформації та комунікацій з громадськістю Секретаріату КМУ

аступник Міністра охорони здоров’я України Роман Богачев зустрівся із заступником Міністра Державного комітету охорони здоров’я та планування сім’ї, Головою Державної адміністрації традиційної китайської медицини Китайської Народної Республіки Ванг Гуоцяном. Під час зустрічі, що відбулася в рамках робочої поїздки української урядової делегації до КНР на чолі з першим віцепрем’єр-міністром Сергієм Арбузовим, обговорювалися питання активізації співпраці двох країн у сфері охорони здоров’я. Зокрема, розглядалася перспектива створення в Україні лікувально-діагностичного

центру традиційної китайської медицини. Адже традиційна китайська медицина (ТКМ) сьогодні розглядається як частина науки про «виховання життя», куди, окрім медицини, входять і різні методи психофізіологічних практик, дієтологія тощо. Сьогодні КТМ позиціонується урядом Китаю як національне надбання, символ країни та наукова дисципліна. Програма розвитку стратегічного партнерства України та КНР у царині медицини передбачає залучення китайських фахівців та обмін досвідом між медичними фахівцями обох країн.

2 Прес-служба МОЗ України

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НОВИНИ

4 жовтня 2013 року

Українці проти «легальних наркотиків»

18

вересня цього року під Кабінетом міністрів України відбувся мітинг проти продажу в аптеках «легальних наркотиків». Люди мітингують проти легального продажу кодеїновмісних препаратів. Мітинг проходив під гаслом: «Врятуємо українську молодь».

З

За повідомленням НБН (Незалежного Бюро Новин nbnews.com.ua)

Депутати об’єднуються заради здоров’я співгромадян

17

вересня 2013 року у парламенті оголошено про створення Мі жфрак ційного деп у татського об’єднання Верховної Ради України з питань профілактики та боротьби з неінфекційними захворюваннями. Його керівником обрано народного депутата від ВО «Свобода», Голову підкомітету з питань законодавчого забезпечення реформування системи охорони здоров’я, медичної освіти та науки Святослава Ханенка.

Мі жфрак ційне деп у татське об’єднання ВРУ з питань профілактики та боротьби з неінфекційними захворюваннями (далі — МФДО НІЗ) створене з метою розробки та внесення на розгляд парламенту законодавчих пропозицій, спрямованих на розв’язання багатовекторної проблеми неінфекційних захворювань. Генеральна Асамблея Організації об’єднаних націй (ООН) у вересні 2011 року прийняла Політичну декларацію профілактики та контролю за розповсюдженням НІЗ. У травні 2013 року ВООЗ та країни-члени затвердили Глобальний план дій з профілактики НІЗ та боротьби з ними на 2013-2020 роки, серед головних завдань якого є запровадження національної політики в галузі профілактики та боротьби з НІЗ у всіх країнах світу. 22 липня 2013 р. держави-члени ООН одноголосно прийняли резолюцію Європейської Економічно-соціа льної Ра ди про створення Міжві домчої ці льової групи з профілактики та боротьби з НІЗ, яка координуватиме діяльність

В українських трансплантологів відкриваються нові можливості

усіх організацій системи ООН для реалізації Глобального плану дій ВООЗ із запобігання та боротьби з НІЗ в 2013-2020 рр. Неінфекційні захворювання, зокрема інфаркти, інсульти, діабет, рак, хвороби органів дихання — є глобальною загрозою здоров’ю людей та економіці держави. За інформацією ВООЗ, оприлюдненою у березні цього року, у країнах із низьким та середнім рівнем доходу близько 80% випадків смертей спричинені саме цими хворобами. «В Україні епідемія неінфекційних хвороб. Вона зачіпає людей будь-якого віку, статі, достатку і може торкнутися кожного. Проблема без перебільшення масштабна, і для того, аби мати шанс позитивно її розв’язати, ми повинні рухатися в руслі європейських країн», — зазначив Святослав Ханенко. На його переконання, в питанні зменшення захворюваності на НІЗ визначальну роль відіграють злагоджені міжсекторальні дії всіх державних органів та тісна співпраця з громадськими організаціями і міжнародними структурами. «Робота Об’єднання буде націлена на консолідацію зусиль представників усіх суміжних галузей. До розв’язання цієї багатогранної проблеми слід підходити комплексно, адже вона виходить далеко за межі охорони здоров’я. Для більшої ефективності потрібно ухвалити багатопрофільну державну стратегію профілактики і боротьби з НІЗ та чіткий поетапний план її впровадження», — наголосив народний депутат. До складу об’єднання увійшли 23 народних депутати: Віктор Балога, Тетяна Бахтеєва, Богдан Бенюк, Олександр Бі ловол, Михайло Блавацький, Володи мир Бондаренко, Олег Гелевей, Ірина Геращенко, Людмила Денісова, Володимир Дудка, Руслан Зелик, Марія Іонова, Оксана Ка летник, Артур Па латний, Петро Порошенко, Павло Розенко, Ірина Сех, Ірина Спіріна, Іван Стойко, Ярослав Сухий, Святослав Ханенко, Олександр Чорноволенко, Андрій Шипко.

аступник Міністра охорони здоров’я України Олександр Толстанов зустрівся з пре дс та вника ми компа нії «АйЛайф Інтернешнл». Пі д час ді лових перемови н, що бул и п рис в я чен і питанням розвитку в Україні трансп лантації рогівки ока та мож ливості створення банку тканин ока, Олександр Толстанов зазначив, що, за деякими підрахунками, щорічно українці потребують кератопластики 2000 рогових оболонок. А ле, як зауважив заступник мініс т ра, розвиток транс­п лантології в Україні сьогодні стримує законодавча база. Закон України «Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині», який був прий­ нятий у 1999 році, застарів — ві дбулис я організаційні зміни, викрилися недоліки його положень та виник ла необхідність внесення змін і доповнень до його розділів, а деякі статті і розділи втрати ли своє значення та можуть бути видалені. Тому нині, аби вирішити питання транс­п лантації рогівки, необхідно ініціювати прийняття ряду документів. Проект

Закон у Ук раїни «Про внесення змін до Закону Украї ни «Про т ра нс п ла н та ц і ю органів та інших анатомічних матеріалів людині» вже розміщено для громадського обговорення на сайті Міністерства охорони здоров’я України та подано до Верхов­ ної Ради України. Президент компанії «АйЛайф Інтернешнл» Олена Вялова додала, що окрім чітко законодавчо врегульованих ві днос ин розви ток т ра нс­ плантації рогівки потребує висококва ліфікованого меди чного персона л у та наявності донорського матеріа лу. Щодо останнього, то нині наполегливо роблятьс я спроби створити транс­ плантат з рогівки свині чи шту чну рогівкову тканину, проте ці тканинні елементи мож у ть мати обмежене застосування і не замінять пересадку рогівки від померлої людини. Тому вона запропонувала українській стороні розгл ян у ти мож ливість створення в Україні банк у тканин ока для проведення подальшої трансплантації.

Прес-служба МОЗ України

Сезон препаратів-«пустушок» розпочато?

Щ

орічний обсяг ринку прот и в ір у с н и х п р е п ар а т і в, які практично не містять діючої речовини, проте зар е є с т р ов а н і М і н іс т е р с т в ом ох о р о н и з д о р о в ’я , с к л а д а є близько 300 млн грн, повідомив під час круглого столу, що відбувся 27 вересня в агентстві «ЛІГАБізнесІнформ» віце-президент Всеукраїнської ради захисту прав та безпеки пацієнтів Євген Найштетик: «Одного «Анаферону», пре­парату-«пустушки», з а рі к п р од ає т ь с я на с у м у 84 млн грн». Пан Найштетик зазначив, що в противірусних препаратах, які позиціонують як ліки від грипу, взагалі нічого немає. В інструкції із застосування написано, що у складі є щось у гомеопатичному розведенні, іншими словами

— «одна молекула на Всесвіт» і МОЗ реєструє ці засоби з показаннями «для лікування вірусу грипу, герпесвірусної інфекції, гепатиту». За повідомленням interfax.com.ua

3 За повідомленням rada.gov.ua

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

КОСТЯНТИН ГРИЩЕНКО:

НАШЕ ЗАВДАННЯ – забезпечення якісним, ефективним і доступним ЛІКУВАННЯм уСІХ ГРОМАДЯН Кожна шоста українська родина змушена відмовлятися від лікування через неспроможність його оплатити. Саме тому одним зі стратегічних напрямків державної політики є забезпечення доступу всіх верств населення до медичного обслуговування. Чи існують дієві способи зниження цін на медичні препарати? Як створити надійний бар’єр для неякісних ліків? І коли українці зможуть лікуватися вітчизняними медикаментами, не переплачуючи за імпортні розрекламовані аналоги? На ці та інші запитання «ВЗ» відповідає Віце-прем’єр-міністр України Костянтин Іванович ГРИЩЕНКО.

ВЗ Костянтине Івановичу, на посаді Віцепрем'єр-міністра України Ви куруєте гуманітарний блок. Зокрема, у зоні Вашої уваги знаходиться сфера охорони здоров'я. Пам'ятається, перша Ваша нарада в ранзі Віце-прем'єра була присвячена введенню обов'язкової наявності сертифіката GMP при імпорті ліків...

— Так, це було моє перше завдання від Прем'єрміністра Миколи Азарова. Держава мусила у стислі терміни створити ефективний бар'єр для неякісних ліків. Йдеться про європейські стандарти та інструменти для захисту здоров'я громадян, які стають і нашими стандартами. Зокрема, українських виробників ліків зобов'язали виробляти препарати за нормами GMP ще кілька років тому. На тій нараді мова йшла вже про аналогічні вимоги до імпортерів. Коли всі зібралися за одним столом, я відчув себе в ролі судді: кожна зі сторін наводила аргументи (причому, професійно підготовлені й дуже продумані), які кардинально відрізнялися один від одного. Одна група хотіла, щоб введення цієї норми було відтерміноване на півроку, друга була категорично проти будь-якого відтермінування, третя взагалі противилася введенню такого стандарту. Поряд зі здоровими аргументами малювалися часом захоплюючі дух аргументи: «діти залишаться без ліків», «злетять ціни» тощо. ВЗ І як Ви впорались?

— Мені допоміг мій дипломатичний досвід. Було прийнято рішення відстрочити введення

4

норми про наявність сертифіката GMP на півтора місяця. З 15 лютого 2013 року всі закордонні виробники, які завозять ліки в Україну, зобов'язані мати сертифікат GMP. І, як бачите, ніякі страшилки не справдилися — дефіциту ліків немає. Але найголовніше — за бортом залишилися тонни низькоякісної та контрафактної продукції. ВЗ Цього року Уряд ввів також обов'язкове ліцензування імпорту лікарських засобів.

— Ліцензування імпорту є ще однією вимогою у сфері контролю за обігом лікарських засобів, які містяться у відповідних нормативних актах ЄС. З 1 березня 2013 року в Україні ця європейська норма є обов'язковою. Головне її завдання — посилити відповідальність тих, хто звик завозити ліки в Україну на сотні мільйонів доларів без будь-якої юридичної відповідальності за здоров'я наших громадян. Нарешті українські споживачі отримали додаткову гарантію того, що ліки, які вони використовують, якісні. Хоча чимало ЗМІ (не без вкидання відповідних інформаційних меседжів з боку бізнесспільноти) малювали дуже нерайдужні картини про наше фармацевтичне майбутнє.

ВЗ Які ще заходи планує вжити Уряд з метою підвищення якості продукції на фармацевтичному ринку?

населення. Але в грошовому вираженні вони зай­мають лише 30% ринку. Це несправедливо.

— Ми активно обговорюємо питання введення обов'язкового кодування виробником кожної упаковки лікарського препарату. Це дозволить контролювати весь ланцюжок — від виробниц­ тва препарату до місця його збуту в аптеках.

ВЗ Але це ринок. Споживач сам повинен робити вибір на користь того чи іншого продукту, а не під примусом.

ВЗ Тобто призведе до зниження обсягів фальсифікату?

— Безумовно, адже кожен споживач зможе підій­т и в аптеці до спеціального апарату й упевнитися, що купив дійсно оригінальний лікарський засіб. ВЗ Президент України та Прем'єр-міністр України неодноразово заявляли про необхідність зниження цін на ліки.

— Так, Президент Віктор Янукович чітко пос­ тавив завдання зробити лікування доступним для всіх громадян, а не тільки для заможної меншості. ВЗ За допомогою яких методів плануєте цього досягти?

— Ми стимулюватимемо конкуренцію на внут­ рішньому ринку. Більше 70% всіх ліків в Україні — це так звані генерики, тобто лікарські засоби, що мають однакову формулу активної речовини. Причому вітчизняні препарати коштують значно дешевше, ніж закордонні аналоги, і їх купує 65%

Завдання влади — показати споживачам, що українська продукція не поступається якістю імпортній, але коштує набагато дешевше.

— Згоден. Ніхто нікого примушувати не буде. Завдання влади — показати споживачам, що українська продукція не поступається якістю імпортній, але коштує набагато дешевше. Звісно, ми також впроваджуватимемо й інші інноваційні підходи для зниження цін на лікарські засоби. ВЗ Наприклад?

— Потрібно збільшувати частку вітчизняної продукції в державних закупівлях. Я вважаю неправильною ситуацію, коли в держзакупівлях переважають іноземні ліки. Я розумію, що є інноваційні препарати, які не мають аналогів в Україні, але це не означає, що треба купувати імпортні аналоги препаратів, які виробляються у нас за найсучаснішими технологіями. Вони набагато дешевші. Плануємо розширити дію програми «реімбурсації», тобто компенсації частини вартості лікарських препаратів. У планах — допомога хворим на цукровий діабет та ряд серцево-судинних захворювань. ВЗ Які тенденції, на Ваш погляд, переважають у цьому році на фармацевтичному ринку?

— Вітчизняні компанії з року в рік нарощують свою присутність на ринку. Це дуже хороший знак. Темпи зростання обсягів продажів ліків наших підприємств також вселяють оптимізм: із 28% у 2010 році до 31,4% у першому півріччі поточного року. Зростає експорт вітчизняної фармацевтичної продукції — на 25% у 2012 році порівняно з 2011 р.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

4 жовтня 2013 року ВЗ Під час відвідування «Фармацевтичної фірми «Дарниця» Ви зауважили, що експорт вітчизняних фармкомпаній не відповідає їх реальним можливостям. Як Ви вважаєте, чому?

— Гадаю, є три основні причини. По-перше, внутрішній український фармацевтичний ринок дуже ємний (близько 4 млрд дол. США). Іноземні компанії займають понад 60% ринку в грошовому вираженні. А кожен із найбільших наших заводів виробляє ліків на суму не більше 120-150 млн дол. США на рік. Тому український ринок для вітчизняних виробників вкрай цікавий. Це, до речі, напевно, єдина галузь економіки, де українські виробники будь-яким способом намагаються і намагатимуться як мінімум ще кілька років зосереджувати свою діяльність на нарощуванні позицій на внутрішньому ринку. Друга причина — зарегульованість фармацевтичного бізнесу, причому у світовому масштабі. Продавати ліки — це не продавати металопрокат чи вугілля. Це життя людей. Тому будь-який уряд намагається максимально впливати на те, що продається на ринку, за якими цінами і з яких країн походження. Має місце дуже багато нетарифних бар'єрів. По-третє, і це також треба визнати, фармацевтичний бізнес транснаціоналізований. На світовому ринку домінують десять-п'ятнадцять фармгігантів, що вкладають мільярди доларів у наукові дослідження і рекламу. ВЗ Як же в таких умовах вітчизняному виробнику бути конкурентоздатним?

— У таких умовах не так просто вижити, не кажучи вже про те, щоб конкурувати. Але ніші існують, особливо на регіональних рівнях, і нашим компаніям сьогодні варто замислюватися над цим. Тим більше, що багато вітчизняних підприємств уже оснащені за останнім словом техніки. Репутація не заробляється за один рік, це довгий процес, але якщо не починати рухатися в цьому напрямку зараз, у довгостроковій перспективі ми ризикуємо опинитися без національної, автентичної фармацевтичної галузі. Тому найближчим часом планую окремо зіб­ рати власників і керівників фармпідприємств для обговорення перспектив розвитку експорту. ВЗ На посаді Міністра закордонних справ Ви якось розповідали про досвід роботи з великим бізнесом через Раду експортерів при МЗС України, який переконав Вас у тому, що «українські бізнесмени виросли з коротких штанців» і що існує потенціал для посилення економічної присутності України за кордоном. Чи під силу українським фармацевтам таке завдання?

— У нас достатньо великих компаній, які можуть і, головне, повинні виходити на зовнішні ринки. У вітчизняного великого бізнесу потенціал справді є, а ось масштаб, як кажуть, «політ думки» далеко не в усіх високий: багато хто обмежується локальними завданнями — збільшити частку на українському ринку або розвинути і продати бізнес. До того ж, багато залежить від держави, від її здатності виводити підприємства за кордон, мотивувати національний бізнес. ВЗ У світлі сьогоднішніх дискусій про те, приєднуватися до Митного або Європейського союзу, як Ви вважаєте, що буде вигідніше у довгостроковій перспективі для українського фармацевтичного ринку?

— Європейський ринок більш ємний, і в першу чергу в грошовому вираженні. Вихід на нього — це гарантія отримання стабільної виручки, ну і престиж, репутація. Ринок країн Митного союзу менш ємний, але більш зрозумілий, споживачі схожі на нас, вони так само думають і роблять схожі покупки. У будь-якому разі вітчизняним виробникам доведеться пристосовуватися до нових умов — хочуть вони цього чи ні. Такі реалії. Але вони впораються, я у цьому навіть не сумніваюся.

ВЗ Якщо Ви вже заговорили про європейський вектор, які шанси у вітчизняних фармкомпаній щодо виходу на європейський фармринок після підписання Угоди про асоціацію з ЄС? Чи відкриє Європа нам доступ до настільки прибуткового сектора економіки?

— Думаю, в середньостроковій перспективі — так. Одним із ключових завдань Уряду в цьому напрямку є прагнення максимально адаптувати вітчизняне законодавство у сфері обігу лікарських засобів до європейського. Тільки так ми можемо претендувати на те, щоб стати частиною європейського ринку. Для нас це — «золотий стандарт». Відверто скажу: поки європейці не дуже хочуть бачити нас на своєму ринку, але кожен крок, кожна норма, яку ми приймаємо в своєму законодавстві, — це ефективні кроки на шляху до того, що рано чи пізно ми такий доступ отримаємо. Україна в односторонньому порядку визнає результати інспектування, які були проведені іншими регуляторними органами країн-членів ЄС. Таким чином, зарубіжні виробники лікарських засобів проходять більш полегшені етапи процедури реєстрації лікарських засобів в Україні. Однак українські виробники при реєстрації ліків піддаються перевіркам інспекторатів у країнах ЄС, незважаючи на те, що ці виробники регулярно піддаються інспектуванню на відповідність міжнародним вимогам якості та безпеки з боку Державної служби України з лікарських засобів. Вважаю це, як мінімум, несправедливим. Будемо й надалі намагатися знайти точки перетину з європейцями в цьому питанні. І сподіваюся, що підписання Угоди про асоціацію з ЄС дасть можливість українським виробникам лікарських засобів працювати в єдиному регуляторному полі на єдиному фармацевтичному ринку. ВЗ Повернімось до українського фармринку. Коли Ви говорите про те, що українські фармзаводи повинні розширити перелік ліків, що виробляються (особливо в тих сегментах, де є майже 100% залежність від імпорту), як саме держава планує надавати підтримку в питаннях залучення інновацій з-за кордону?

— Дійсно, в Україні є ряд позицій, де ми залежимо від імпорту практично на 100%. У першу чергу, мова йде про оригінальні, запатентовані препарати. Вони, як правило, дуже дорогі й виробляються в декількох країнах світу. Але їх необхідно розділити на дві групи: існують ліки, які купуються в незначних обсягах (наприклад, препарати для лікування орфанних захворювань). Проблема полягає в тому, як мотивувати іноземні компанії хоча б реєструвати свої препарати для лікування таких хвороб. Інше питання — коли мова йде про масові захворювання, що вимагають великої кількості ліків і передбачають серйозні витрати на лікувальні курси. Прикладом можуть слугувати препарати для лікування вірусних гепатитів. Ці лікарські засоби теж досить дорогі, але ринок ємний. Тому для світових компаній він цікавий та перспективний. Але у цьому випадку Уряд вкрай зацікавлений у зниженні цін, щоб вартість річного лікування була не 10-20 тис. дол. США (що не по кишені більшості наших громадян і вимагає додаткових мільярдних держвитрат на лікування), а дещо нижче. ВЗ І що пропонує Уряд?

— У цьому випадку перспективною може бути модель, яка передбачає розширення держзамовлення на такі ліки в обмін, наприклад, на

З 15 лютого 2013 року всі закордонні виробники, які завозять ліки в Україну, зобов’язані мати сертифікат GMP. І, як бачите, ніякі страшилки не справдилися — дефіциту ліків немає. Але найголовніше — за бортом залишилися тонни низькоякісної та контрафактної продукції. поступову локалізацію виробництва препаратів в Україні. Тобто на перенесення (часткове або пов­н е) виробництва в обмін на гарантовану участь у держзамовленні. ВЗ Наразі існує ряд парламентських ініціатив щодо зміни законодавства стосовно ліків. Чи планує Кабінет Міністрів і Ви як Віце-прем'єр-міністр, відповідальний за гуманітарну сферу, ініціювати ухвалення низки законодавчих актів з питань референтного ціноутворення на імпортні ліки?

— Будь-який уряд зацікавлений у тому, щоб ціни на лікарські засоби були якомога нижчими. Але ми також прекрасно усвідомлюємо, що виробники та провізори повинні отримати свій прибуток. Питання тільки в тому, в якому розмірі. Дійсно, і про це вже неодноразово говорив і Прем'єр-міністр Микола Азаров, і я, мають місце факти, коли одні й ті ж імпортні ліки продаються в одних країнах за однією ціною, а у нас за іншою, причому вищою. І що найцікавіше: за рівнем доходів населення ці країни часом випереджають Україну. Вважаю, це як мінімум несправедливо. Одним з ефективних способів запобігання виникненню такого роду «перегинів» є введення референтних цін, тобто коли ціни на ліки в наших аптеках порівнюються з цінами в інших країнах, у результаті чого вартість ліків у нас не може бути вищою за ціни в референтній країні. Сьогодні ми активно обговорюємо застосування цього механізму в Україні. ВЗ До речі, перший позитивний досвід уже є.

— Так, метод реферування цін був застосований щодо вартості препаратів для хворих на артеріальну гіпертензію. Ці ліки потрапили під дію Пілотного проекту з регулювання цін та часткового відшкодування їх вартості нашим громадянам. В результаті протягом цього року ми отримали зниження середньої ціни упаковки на 12-15% і зростання споживання таких препаратів майже на 35%. ВЗ А чи планується перегляд підходу до формування аптечних націнок?

— Що стосується аптечного бізнесу, то як таке обмеження націнок в аптеках уже існує. Тим не менше, провізору сьогодні вигідніше продавати дорожчий препарат, ніж більш дешевий, тому що рівень націнки (у відсотковому обчисленні) однаковий, а в грошовому — різний. В результаті, іноземні, більш дорогі, препарати цікавіші з точки зору продажу, ніж більш дешеві, але не менш якісні вітчизняні. Це питання поки залишається відкритим, проте Уряд найближчим часом знайде шляхи для вирівнювання цього дисбалансу. ВЗ Але аптеки — реалізатори. Вони продають, люди купують. Вам не здається, що попит все ж таки формується саме на рівні споживачів?

Ліцензування імпорту є обов’язковою вимогою у сфері контролю за обігом лікарських засобів, які містяться у відповідних нормативних актах ЄС.

— Ви маєте рацію. І тут є ще одна проблема, яку я не можу оминути. У нашій країні занадто багато тих, хто займається самолікуванням. На жаль, те, що допомогло сусідові, для твого організму може виявитися отрутою. І якою б не була реклама, вона ніколи не замінить лікаря. Тому перед нами стоїть завдання привчити людей слухати в першу чергу медика, а не рекламу. ВЗ Чи потрібно обмежувати рекламу ліків так само, як, наприклад, була обмежена свого часу реклама алкоголю чи цигарок?

— Я б не проводив аналогії між ліками та алкоголем або тютюновими виробами. Ліки допомагають і рятують, цигарки й алкоголь тільки погіршують здоров'я. З рекламою не все так просто. Якщо подивитися на статистику минулого року, то фармкомпанії (і вітчизняні, й іноземні) витратили на рекламу більше трьох мільярдів гривень. А це — близько чверті всіх надходжень українських медіа від реклами. Як ви знаєте, фінансовий добробут наших ЗМІ є багато в чому основою їхньої незалежності. Даний фактор не можна ігнорувати. Але з рекламуванням лікарських засобів треба серйозно розібратися. З одного боку, кожен виробник ліків зацікавлений у тому, щоб саме його препарат виписували лікарі, купували і пенсіонери, і мами, і запенокоєні своїм здоров'ям сучасні бізнесмени. З іншого боку — їхня продукція все ж не пиво чи пральний порошок. У кожної родини свій бюджет, свої можливості. Тому тут включаються вже інші аргументи й механізми. А головне — три мільярди гривень, витрачені на рекламу ліків, включені в їхню вартість. Отже, за неї платить споживач. Чи справедливо це — питання, як кажуть, риторичне. Нам належить знайти оптимальний баланс регулювання того, що показують у рекламі, як часто і наскільки наполегливо. ВЗ У розмові Ви торкнулись болісного питання захмарної для українських пацієнтів вартості лікування вірусних гепатитів. У нинішньому році в Україні вперше затверд­ жена Загальнонаціональна програма по боротьбі з вірусними гепатитами, розрахована до 2016 року.

— Програма вже почала працювати. Кошти на лікування на цей рік у розмірі 33,2 млн грн виділені. І це при тому, що програма була прий­ нята в середині року, а в бюджеті цих грошей передбачено не було. Але гроші ми вольовим зусиллям знайшли. На даний момент іде підготовка проекту бюджету на 2014 рік і, звичайно, під час його верстки враховуватимуться витрати на всі чинні державні програми. Звичайно ж, Уряд має намір збільшити підтримку і хворим на вірусні гепатити, й іншим хворим. Для нас — це головний пріоритет. Але не менш важливо почати фінансувати проведення комплексу профілактичних заходів та заходів, які дозволяють на ранніх стадіях виявляти небезпечні хвороби. Адже своєчасна діагностика значно збільшує шанси на успіх лікування і знижує його вартість. Редакція газети «ВЗ» висловлює подяку Прес-службі Віце-прем’єр-міністра України Костянтина Грищенка за організацію інтерв’ю.

5

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ УКРАЇНСЬКОЇ ФАРМИ Україна відноситься до країн із жорсткою регуляторною політикою у фармацевтичній галузі — таку ж політику ведуть усі розвинені країни світу. До того ж українська фармацевтика досить швидко розвивається. Все це породжує чимало проблем, шляхи розв’язання яких намагаються шукати експерти, представники державних органів та інші зацікавлені сторони. Державна регуляторна політика у сфері лікарських засобів 10 вересня 2013 року в пресцентрі Інформаційного агентства «ЛІГАБізнесІнформ» відбувся круглий стіл на тему «Регуляторна політика у фармацевтичній галузі». За круглим столом зібралися: народний депутат України, член депутатської фракції Всеукраїнського об'єднання «Батьківщина» Павло Петренко; голова Державної служби України з лікарських засобів Олексій Соловйов; президент Всеукраїнської благодійної організації (ВБО) «Рада захисту прав та безпеки пацієнтів» Віктор Сердюк та віце-президент ВБО Євген Найштетик; виконавчий директор Асоціації міжнародних фармацевтичних виробників (AIPМ) в Україні Володимир Ігнатов та представники Асоціації індійських фармацевтичних виробників. Обговорювалися питання управління якістю лікарських засобів у нашій країні; проблеми монополізації віт­ чизняного фармацевтичного ринку; податкові та митні аспекти обігу лікарських засобів та актуальне протягом останніх років питання імпортозаміщення. У питанні євроінтеграції практично всі учасники були солідарні, висловивши думку про те, що процес гармонізації нашого законодавства з європейським повинен відбуватися з урахуванням вітчизняних реалій (а не сліпо копіюватися) і з огляду на максимальну доцільність для нашої країни. З цього приводу Олексій Соловйов зауважив, що «зрештою ефективність державної системи контролю якості ЛЗ не залежить від кількості введених законодавчих актів.

6

Тим не менше, потрібно визнати, що законодавчі акти, імплементовані в останні три роки, значною мірою позитивно позначилися на стані справ у цій сфері. Це і введення вимог належної виробничої практики (GMP), і вступ України (в особі Держлікслужби) в міжнародну Систему співробітництва фармацевтичних інспекцій (PIC/S), і введення (а пізніше і посилення) кримінальної відповідальності за виробництво та розповсюд­ ження фальсифікованих ЛЗ, та багато іншого — значною мірою сприяли визнанню світовою фармацевтичною спільнотою того факту, що в Україні діє жорстка система контролю якості ліків». Крім того, з приводу ліцензування імпорту голова Державної служби України з лікарських засобів нагадав, що з 1 березня 2013 р. суб'єктам господарювання була запропонована досить проста процедура ліцензування, по суті, заявницького характеру: «На сьогодні Держлікслужба України видала приблизно 160 ліцензій тим суб'єктам господарювання, хто подав відповідну заяву». У своєму виступі нардеп Павло Петренко — член Тимчасової слідчої комісії (ТСК) Верховної Ради України, посилаючись на інформацію, надану митними та правоохоронними органами, а також Держлікслужбою України, зазначив, що у 2011 році було вилучено з продажу приблизно 3,5 млн упаковок фальсифікованих лікарських засобів. Та чи виключена можливість їх повернення на прилавок — питання відкрите. За словами народного депутата, в Україні немає впливового органу, який би ніс відповідальність за утилізацію таких препаратів: «Є група компаній, які

мають дозвіл на утилізацію фальсифікованих лікарських засобів, однак дієвого конт­ ролю за тим, чи дійсно ці препарати знищуються, а не потрапляють на «чорний ринок», немає». Олексій Соловйов зазначив, що в Україні зараз запрацював механізм референтного ціноутворення (поки що в рамках Пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою). Цей механізм покликаний привести ціни на лікарські засоби у відповідність до цін у країнах ЄС: «Результатом дії пілотного проекту стало зниження ціни на препарати цієї групи більш ніж на 12% за рік». Юрій Савко, виконавчий директор Асоціації виробників інноваційних препаратів «APRаD», у контексті розмови щодо реімбурсації зазначив, що вона є певним інструментом, завдяки якому країна визначає, який рівень від-

шкодування в рамках діючої системи охорони здоров'я вона може собі дозволити. Щодо реалізації Пілотного проекту в Україні, Ю. Савко вважає, що аби максимально відповідати європейській моделі, він потребує доопрацювання: «Держава визначає перелік референтних країн, при цьому обов'язково беруться до уваги: структура захворюваності, важливість того чи іншого препарату для ринку конкретної країни, кількість населення тощо», — зазначив Юрій Савко. Євген Найштетик відніс до позитивних зміни в регулюванні фармринку, що відбулися останнім часом: введення кримінальної відповідальності за фальсифікацію ЛЗ, здійснення фармаконагляду (післяреєстраційного конт­ролю ЛЗ в обігу на території України), в рамках якого постійно відбувається зіставлення показників користь/ризик і моніторинг побічних реакцій лікарських засобів.

Конференція «Чому продовжуються зловживання на державних закупівлях: свавілля окремих чиновників чи політика держави?»

Володимир Ігнатов висловив свою думку про те, що регулювання фармринку на законодавчому рівні в нашій країні є несистемним, а основ­н ий нормативно-правовий акт, який регулює обіг лікарських засобів (ЗУ «Про лікарські засоби»), застарів, є складним (через велику кількість змін і доповнень, що вносилися в документ починаючи з 1997 року) і незбалансованим. Тому існує необхідність у прийнятті нового закону, який враховуватиме вимоги ЄС.

Ціни на ліки: вони насправді такі високі, чи штучно завищені? Питання серйозне і складне, тож не дивно, що останнім часом воно все частіше виноситься на громадське обговорення, стає темою дискусії між учасниками, експертами фармацевтичного ринку та представниками різних державних структур України. Віце-прем’єр-міністр України Костянтин Грищенко, що курує гуманітарну сферу, навіть взяв розв’язання цього питання під особистий контроль. Але чому склалася така ситуація і що потрібно робити, аби змінити її: шукати конкретних винуватців або істинний «корінь зла»? Мабуть, і те і інше. Зазвичай називаються три проблеми: зловживання чиновників під час здійснення державних закупівель, відсутність прозорого і жорсткого механізму реферування цін та неадекватна структура аптекарських націнок. Інкримінувати участь у корупційній схемі дуже складно, бо, як влучно зауважив під час прес-конференції (інформаційне агентство «Інтерфакс», 19.09.2013, конференція на тему: «Чому продовжуються зловживання на державних закупівлях: свавілля окремих чиновників чи політика держави?») головний редактор видання «Наші гроші» Олексій Шалайський: «Чиновники крадуть, але згідно з чинним законодавством».

Трохи арифметики Круглий стіл «Чому ліки в Україні такі дорогі?»

Інколи українські ціни на ліки та вироби медичного призначення відрізняються від цін у країнах ЄС та СНД у рази! Є

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

4 жовтня 2013 року дані, які свідчать, що Україна «обганяє» Білорусь та Російську Федерацію більше ніж на 60%. Ліки «утридорога» у вітчизняних аптеках — це, в першу чергу, наслідок завищення їх митної вартості при ввезенні в Україну. Адже імпорт ліків переважно здійснюється по перевіреній схемі — через ланцюг офшорних компаній. При цьому постачання товарів через цей ланцюг здійснюється фіктивно — рух товару відбувається лише «на папері», без перетину митного кордону відповідної країни. У результаті подібних посередницьких операцій митна вартість ліків на цілком законних підставах може бути заявлена в кілька разів вищою за ціну виробника. За словами П.Петренка, на запит ТСК Державна інспекція України за цінами проаналізувала 29 імпортних препаратів з великим обсягом продажів в аптечних мережах: «Проведено моніторинг відповідних роздрібних цін на ці препарати в 3 референтних країнах — Україні, Білорусі та Російській Федерації. Держцінінспекція України зазначила, що в нашій країні в середньому ціни практично на всі досліджувані препарати вище на 30%. Тож, українцям, які живуть у прикордонних зонах, вигідніше купувати препарати в Росії та Білорусі». До цього треба додати ще й той факт, що Податковий кодекс України визначає пільговий режим оподаткування для поставки ЛЗ та виробів медичного призначення, а точніше — вони звільняються від оподаткування податком на додану вартість. Таким чином, виходить взагалі ідеальна схема для сколочування величезних статків та виведення їх за кордон. Так, компанія-постачальник тепер може з легкістю «накрутити» ціну препарату, удвічі-утричі більшу за реальну, та при цьому не переживати, що їм із цієї необґрунтовано завищеної суми доведеться платити ПДВ. Більше того, завищуючи ціни, компанії-постачальники ліків іноземного виробництва створюють можливість для виведення коштів за кордон, тим самим зменшуючи свої податкові зобов'язання в Україні. Простіше кажучи, гроші з України виводяться, а податки при цьому до держбюджету не йдуть. Як бачимо, — надвигідні оборудки. Тільки не для країни. Втрати бюджету від застосування цього пільгового режиму у 2010 році становили 3,1 млрд гривень, а у 2011 році — 3,4 млрд гривень. Проблема податку на додану вартість на операції з постачання та імпорту лікарських засобів викликала дискусію. На думку тих, хто виступає за введення ПДВ, це буде корисним для України, оскільки зламає ті самі «перевірені схе-

ми» і приведе до здешевлення імпортних ліків. Ті ж, хто проти введення ПДВ, впевнені, що наслідком цього впровадження стане зростання цін на ЛЗ на суму введеного ПДВ або більше. Також було порушено питання про монополізацію ринку. На запит ТСК Антимонопольний комітет України здійснив дослідження фармацевтичного ринку, в результаті якого встановив, що на 110 регіональних ринках (зі 138 досліджуваних) присутні суб'єкти господарювання з ознаками індивідуальної чи колективної монополії. «Так, у 2012 році на ринку оптової реалізації лікарських засобів функціонувало 4 суб'єкти господарювання, які постачали більше 70% всіх медпрепаратів на ринку України. Окрім того, досить часто необґрунтоване зростання цін на окремі ліки спричиняє зловживання з боку виробників. Наприклад, Антимонопольний комітет минулоріч виявив факти реалізації ПАТ «Монфарм» лікарського засобу «Парацетамол» та ПАТ «Фармак» лікарського засобу «Нафтизин®» за цінами значно вищими, ніж ціни реалізації на експорт», — повідомив Павло Петренко під час чергового круглого столу 16 вересня в інформаційному агентстві «ЛІГАБізнесІнформ». За даними Держцінінспекції України, вартість 75% всієї продукції, розміщеної на аптечній полиці, становить до 100 грн. Отже саме в цьому діапазоні проводяться маніпуляції з цінами.

проведення держзакупівель набрала загрозливих обертів. За неофіційною статистикою при використанні бюджетних коштів «відкати» сягають 4050%, а інколи і більше», — про такі невтішні висновки повідомив під час конференції «Чому продовжуються зловживання на державних закупівлях: свавілля окремих чиновників чи політика держави?», яка відбулася в агенції «Інтерфакс» 19 вересня 2013 року, народний депутат Андрій Пишний. Під час заходу також повідомлялося, що «Центр Політичних Студій та Аналітики протягом трьох років проводить моніторинг державних закупівель у регіонах України. За цей час експерти дослідили торги на суму майже 1 млрд гривень. Зафіксовані численні порушення серед установ і організацій у сфері освіти, охорони здоров’я та ЖКГ. Експерти ЦПСА зверта-

купівлі будуть абсолютно відкритими, прозорими, підзвітними, підконтрольними громадськості. А отже — красти чиновники будуть менше. В результаті більше коштів залишиться для нагальних соціальних та економічних потреб. Напередодні законопроект 2012-а підтримав профільний комітет Верховної Ради», — повідомив Андрій Пишний. «Держзакупівлі медпрепаратів — нескінченне поле для зловживань?» — такою була тема чергового круглого столу в агентстві «ЛІГАБізнесІнформ» 27 вересня цього року. Мініс терс тво охорони здоров'я України за 2012 рік уклало контракти, повідомлялося під час зустрічі, із закупівлі ліків за державні кошти на суму близько 2 млрд грн. По основних групах препаратів переплата невеликим маловідомим компаніям склала

Круглий стіл «Регуляторна політика в фармацевтичній галузі»

Вплив реклами ліків на їх вартість Звичайно, не обійшли увагою учасники і питання реклами ЛЗ. У ході дискусії більшість виявили прихильність до її повної заборони і в сенсі врегулювання ціни ліків (адже витрати на рекламу лягають в ціну препарату), і в сенсі попередження самолікування. Всі учасники упевнені в одному — прескрайбером може і повинен бути тільки лікар! Тетяна Донець, народний депутат України, член депутатської фракції Всеукраїнського об'єднання «Батьківщина», член ТСК, погодилася з тим, що «для України проблема самолікування актуальна, тому необхідно розробляти відповідні програми, спрямовані на її профілактику».

Держзакупівлі медпрепаратів «Зловживання чиновниками під час здійснення державних закупівель збільшуються кожного року, що призводить до мільярдних втрат для державного бюджету. Водночас не збільшується кількість чиновників, які були б притягнуті до кримінальної відповідальності за подібні зловживання. Корупція під час

лися до Генеральної прокуратури, Державної фінансової інспекції та АМКУ з вимогою відреагувати, але зіткнулися із тотальною бездіяльністю органів влади. Факти, які свідчать про порушення у сфері державних закупівель, перевіряються і залишаються без реагування», — повідомив Віктор Таран, директор ЦПСА. Громадськість покладає надії на антикорупційний законопроект 2207 «Про внесення змін до Закону України «Про здійснення державних закупівель» (щодо підсилення прозорості закупівель підприємств) та 2012-а «Про відкритість використання публічних коштів»: «Після прийняття законопроекту 2012-а всі за-

48 млн грн. Також відзначені факти закупівлі МОЗ препаратів, якість яких не було підтверджено. Таких висновків дійшла Тимчасова слідча комісія ВРУ з питань розслідування фактів порушення законодавства України при здійсненні державних закупівель, неефективного використання державних коштів та зловживань службовим становищем з боку посадових осіб Міністерства охорони здоров'я України, інших державних підприємств, установ і організацій у сфері охорони здоров'я та фармацевтичної галузі. Висновки комісії озвучив її член, народний депутат від партії БЮТ, Павло Петренко.

За даними СБУ, криміногенність середовища у сфері охорони здоров'я за 2012 рік посилилася. Якщо в 2011 році було зафіксовано близько 47 корупційних порушень у цій сфері, то в 2012 році — 144 факти. Володимир Бортницький, начальник інформаційноаналітичного управління Держлікслужби, зазначив, що існує державний реєстр цін на медичні препарати, але деякі його позиції викликають ряд питань. Так, на окремі медикаменти ціна в діапазоні від мінімальної позиції до максимальної відрізняється в рази: «Таким чином, у державі створено умови, які дозволяють людям, що приймають рішення про здійснення державних закупівель, приймати їх на підставі широкого діапазону цін. Відповідно, рішення щодо закупівлі більш дорогого препарату є легальним і фактично дозволяє неефективно використовувати державні кошти», — сказав В. Бортницький. Учасники круглого столу також відзначили, що МОЗ закуповує препарати сумнівного походження за завищеною ціною, хоча за таку вартість можна купити якісні європейські ліки (за повідомленням http://press.liga.net). Крім того, МОЗ закуповує препарати, які не пройшли перевірку на відповідність умовам GMP. Віктор Сердюк, своєю чергою, переконаний: проблема полягає в тому, що при здійсненні державних закупівель не виконується умова, прописана законодавством, а саме — фармако-економічне обґрунтування. «Коли б таке обґрунтування надавалося, багато препаратів сумнівної якості (або вартості) не могли б надходити на український ринок. Зрештою, питання потрібно ставити інакше: не який препарат найдешевший, а який препарат дозволить пацієнтові прожити довше і якісніше. Що, своєю чергою, вигідніше державі, адже це впливає, зрештою, на об’єм ВВП», — висловив він своє переконання. Остання подія, яка не може пройти поза увагою. Вже на завершальній стадії роботи ТСК МОЗ оголосило черговий тендер із закупівлі автомобілів швидкої допомоги на майже мільярд гривень. «Незважаючи на те, що правоохоронними органами були встановлені порушення при такій закупівлі машин минулого року, МОЗ збирався придбати швидкі за тією ж ціною — 600 млн грн, хоча їх фактична експертна вартість 400 млн грн. Тобто переплата — 200 млн грн. Ці кошти, при хронічному недофінансуванні медицини, могли б бути витрачені на більш важливіші цілі», — зауважує Павло Петренко.

7 Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

ІНТЕРНАТУРА ПО-УКРАЇНСЬКИ: ЧИ МОЖЛИВО ВИХОВАТИ ДОКТОРА ХАУСА? Те, як нас лікують, залежить від багатьох складових. Але чи не найбільше — від знань і навичок лікаря. Тому високий рівень підготовки кадрів — це знак якості медицини. Від диплома до справжнього лікаря — не один крок, але є перший і вирішальний. Ім’я йому — інтернатура, де граніт науки перетворюється на м’який матеріал для ліпки практичних навичок. Та чи можливо це за наших умов, де лікар-інтерн — це Фігаро, який метушиться між навчальним закладом і лікарнею, камінь на шиї свого керівника, якому він «заважає» працювати, і жахливий сон для пацієнта, котрий боїться недосвідченого фахівця? Що потрібно змінити, аби шлях від Лобанова до доктора Хауса став реальним?

ЮРІЙ ВОРОНЕНКО:

ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗИДЕНТУРИ СУТТЄВО ПОЛІПШИТЬ ПІДГОТОВКУ ЛІКАРЯ Про те, як стати справжнім лікарем після отримання диплома в Україні та у світі — наша розмова з ректором НМАПО імені П.Л. Шупика, академіком НАМН України, доктором медичних наук, професором, лауреатом Державної премії України в галузі науки і техніки, Заслуженим лікарем України Юрієм ВОРОНЕНКОМ ВЗ Становлення лікаря — складний процес. Який етап цього процесу є найважливішим з урахуванням нових вимог до галузі охорони здоров’я?

— Існує так звана академічна тріада, яка «формує» лікаря, — це педагогічний процес, наукові дослідження і клінічна робота (два останні чинники найбільше стосуються післядипломної освіти). Якщо страждає бодай одна складова — це неодмінно відображається на якості підготовки лікаря. За наших реалій найбільше «кульгає» клінічна складова. Це стало наслідком майже десятирічних неузгоджень у стосунках навчальних кафедр і закладів, які були і є базами цих кафедр, коли «раптом» виявилося, що медвузи повинні платити оренду за використання клінічних баз для підготовки лікарів, у тому числі і тих, що навчаються за державним замовленням. Дійсно, нині в Україні по-новому працює система охорони здоров’я, вона потребує нових кадрів, адже ми прагнемо йти в Європу, де давно впроваджено стандарти Всесвітньої

8

в інтернатуру чи резидентуру — на цьому післядипломна освіта завершується і лікар працює за своєю спеціальністю. Візьмемо для прикладу Німеччину (свого часу Радянський Союз практично скопіював їхню систему підготовки лікарів). Додипломне навчання там триває трохи більше 12 семестрів, останній рік схожий на нашу колишню субординатуру — це спеціалізація з основних 5-ти спеціальностей, після якої — складний іспит, що триває 5 днів. Той, хто його склав, може працювати в клініці, але тільки під наглядом і як молодший медичний працівник. Така перспектива не влаштовує практично нікого, тому всі навчаються далі (до отримання вузької спеціалізації) — у сертифікованій клініці університетської лікарні, де вони працюють на відповідВЗ Резидентура — поняття нове них кафедрах від 4-х до 6 років. І лише і тому багатьох насторожує: після цього лікар має право отримати чи не надто радикальні зміни ліцензію певної спеціальності. Схожа пропонуються? система існує в Ізраїлі, але там базова — Давайте розглянемо світовий до- освіта триває 7 років (6 років приблизно свід. У деяких країнах укорінилася як і в наших ВНЗ, сьомий рік — додатодноетапна система підготовки лікаря, ковий, на зразок субординатури). Поколи випускник, отримавши диплом, іде тім упродовж 4-6-ти років випускники

федерації медичної освіти, що передбачають чіткі вимоги до тих інституцій, які займаються підготовкою лікарів. На жаль, вітчизняні вимоги до підготовки лікаря залишаються на рівні системи Семашка. Ми зовсім не інтегровані в Європейський простір, тому складнощі виникають навіть в обміні досвідом між нашими та зарубіжними фахівцями, не кажучи вже про неузгодженість переліку лікарських спеціальностей, термінів підготовки лікарів в Україні та в Європі. Тому сьогодні вкрай потрібно змістити акценти підготовки лікаря з додипломного етапу на післядипломний. Необхідно удосконалити систему післядипломної освіти в цілому. Першочергово — реорганізувати інтернатуру і запровадити резидентуру.

ськими спеціальностями — вибір за бажанням, бо їх подальший шлях буде різним. Після завершення стажування можна отримати медичну ліцензію лікаря загальної практики і працювати, але для інших спеціальностей обов’язковим буде другий етап навчання, потрапити на яке можна за конкурсом — воно триватиме 5 років (у Швеції 56 лікарських ВЗ Така система підготовки лікаря спеціальностей). поширена у світі? У Великій Британії, мабуть, най— Більш поширеною є двоступенева складніша для сприйняття система: система, коли після отримання дипло- додипломна освіта (5-річна для лікаря, ма лікар спочатку проходить навчання 4-річна для стоматолога), але потім це в інтернатурі за базовими спеціальнос- компенсується специфічною 2-річною тями, потім в резидентурі чи на курсах підготовкою. Перший рік — закріпленспеціалізації за певними напрямками. ня випускниками знань і навичок, наДодипломне навчання лікаря у бутих на стадії додипломної підготовки Швеції, як і в більшості європейських за основними напрямками, включаючи країн, триває 5,5 років, потім випускни- організацію охорони здоров’я. Другий ки йдуть на 1,5-2 роки на спеціалізацію рік — базова спеціалізація з хірургії, чи на стажування за основними лікар- терапії, акушерства тощо (але тільки

проходять спеціалізацію (за 54-ма спеціальностями), складають іспит. Тобто лише після 11-13 років підготовки лікар отримує право на медичну практику. У Румунії також одноетапна підготовка: 6-річне додипломне навчання, резидентура від 3 до 6-ти років по 43 спеціальностях.

Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення «МІСЦЕВІ СТИМУЛИ — РЯТІВНИЙ ЧОВЕН ЧИ СОЛОМИНКА ДЛЯ ПОТОПАЮЧИХ?». Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

4 жовтня 2013 року за основними спеціальностями). Далі — іспит. Але для того, щоб працювати в Британії кваліфікованим лікарем, потрібно навчатися в системі, яку можна назвати резидентурою (мінімум 6 років для хірургічного профілю і 3 роки — для терапевтичного). Після іспитів фахівець терапевтичного профілю може працювати сімейним лікарем, а той, хто завершив 6-річне навчання, — голов­ ним консультантом з усіх лікарських спеціальностей. Не менш популярною у світі є триступенева система підготовки: інтернатура, резидентура, спеціалізація вузьких спеціалістів (США, Франція, Польща). У США вона дещо відрізняється від традиційної, бо перший етап починається в медичному коледжі (нав­чання там триває 4 роки), закінчення якого є необхідною умовою для вступу в медичну школу. Якщо ж хтось не бажає вчитися далі, він може працювати помічником лікаря, медсестрою. Ті, хто бажають, навчаються ще 4 роки у медичній школі. Тобто перші 2 етапи — це 8-річне навчання плюс іспит, який дає право тим, хто його склав, вступити на третій етап — у резидентуру (від 3-х до 5-ти років). Дехто з фахівців вважає, що у США навіть чотирьохетапна система підготовки, адже після резидентури є ще спеціалізація в дуже вузьких спеціальностях, однак оскільки їх там лише 4-5, можна не вважати це етапом загальної підготовки лікарів. У США перший рік в резидентурі, незалежно від спеціальності, викладають загальні медичні дисципліни, тому якщо хтось припинить навчання після першого року, той має право в деяких штатах працювати, хоча й з обмеженнями. Польща також має трьохетапну систему підготовки лікарів: 6 років додипломне навчання, 13 місяців стажування для всіх без винятку (здебільшого це стажування із загальної практики по основних спеціальностях), потім іспит, після якого можна працювати в клініці під наглядом лікаря. Тому випускники

зазвичай після стажування ідуть в резидентуру (від 2-х до 4-х років) за 40-ка спеціальностями. На третьому етапі — спеціалізація, або резидентура 2-го, специфічного, рівня (28 вузьких спеціальностей, ще 2-4 роки). Тобто сумарно резидентура в Польщі може в окремих випадках тривати до 8 років. Як наслідок — упродовж останніх років багато польських випускників приїздять до нас на навчання, щоб отримати диплом лікаря швидше. Так само приїздять і з Грузії (там після отримання диплома також потрібно навчатися 5 років). ВЗ А яку країну можна вважати взір­цем підготовки лікаря?

— На думку експертів, найскладніша і водночас найдосконаліша система підготовки лікарів у Франції. У світі вважається дуже престижним отримати дип­лом французького медуніверситету. Таких фахівців цінують у міжнародних організаціях, приватних структурах тощо. 6-річна додипломна медична освіта у Франції доповнюється 3-річною інтернатурою із загальної практики для усіх випускників. Далі — резидентура, яка своєю чергою має три етапи: навчання впродовж 4-5 років за 33-ма спеціальностями, потім ще 4-5 років за цими ж спеціальностями і третій етап — вузька спеціалізація терапевтичного чи хірургічного профілю. ВЗ Такий широкий вибір — зручний шанс «розгубитися» і нічого не змінювати Україні або ж спокуса вигадати власний велосипед…

— Нічого принципово нового вигадати неможливо. Вважається, що в Україні зараз двохетапна система (з інтернатурою і спеціалізацією). Але фактично вона є трьохетапною, бо маємо ще й клінічну ординатуру (але це не для всіх). А те, що йти в ногу зі світом — вимога дня, також факт очевидний. Нині уже підготовлено та узгоджено з багатьма медичними ВНЗ документ, який обіцяє нові зміни в підготовці лікаря, — Стра-

тегія розвитку системи післядипломної освіти в Україні. Адже недостатньо одного лише наказу МОЗ, щоб її модернізувати. Це складний процес — зміни мають бути комплексними. ВЗ Наскільки наші реалії далекі від світових зразків?

— У нас випускник медичного вишу вступає в інтернатуру, де навчається одразу за 34-ма спеціальностями. Тобто можна іти в інтернатуру по ней­ рохірургії, не знаючи… основ хірургії. Тому є пропозиція скоротити перелік спеціальностей в інтернатурі — до 1517-ти. Після завершення навчання в інтернатурі за базовими спеціальностями (1-3 роки залежно від обраного фаху; якщо це не дуже високотехнологічна спеціальність, можливо, достатньо й 1 року) і складання іспиту можна буде отримати ліцензію на медичну практику та працювати за базовими спеціальностями — хірургом, терапевтом, акушером, педіатром, сімейним лікарем. На переконання соціологів, 60-70% лікарів це влаштує, решта підуть вчитися далі і на конкурсній основі вступатимуть у резидентуру (на другий етап навчання, який триватиме приблизно 3 роки) вже за іншими спеціальностями, які є клінічними в Україні. Втім, щоб запровадити резидентуру в Україні, необхідно розширити мережу університетських клінік. Для того, щоб регулювати кількість таких фахівців у галузі, своє слово повинні сказати лікарські асоціації — вони разом із МОЗ мають визначати квоти по підготовці ней­ рохірургів, акушерів тощо. І ще один важливий аспект — розподіл лікарів у наших ВНЗ відбувається на початку 6-го курсу. Потім за три роки навчання випускника в інтернатурі штати лікарні, куди його направили, змінюються, його «віртуальне» місце роботи можуть зайняти чи скоротити. І часто після закінчення інтернатури у нього виникають проблеми з працевлаштуванням, тобто державний розподіл перетворюється в профанацію. Тож пропонуємо про-

водити його по завершенню навчання в резидентурі. Зрештою охочі можуть обрати клінічну ординатуру з найбільш вузьких спеціальностей і продовжити навчання — її скасовано не буде. На жаль, через об’єктивні фінансово-економічні обставини в нашій країні ми не зможемо поки що повністю скопіювати європейські зразки тривалості навчання, але із впровадженням резидентури підготовка лікаря у нас суттєво поліпшиться. ВЗ Нинішні інтерни скаржаться, що вони нікому не потрібні, хоча формально у них дві «няньки» — ВНЗ і лікарня.

— Це також повинно змінитися з впровадженням резидентури! Зараз інтерн дійсно працює в лікарні, а за його підготовку відповідає проректор ВНЗ. Приміром, на перший курс навчання до НМАПО імені П.Л. Шупика прийшло 2 тисячі інтернів. Усі вони будуть зараховані у нас тільки після зарахування на посаду лікаря-інтерна в медичному закладі, де отримуватимуть зарплату, де у них є свій керівник. Але цей керівник офіційно не відповідає за їхню підготовку, а той, хто навчає і відповідає, не має жодних повноважень! Цю систему необхідно змінити! Хоча це тільки маленька частина того, що бажано було б удосконалити у післядипломній освіті наших лікарів. ВЗ Що саме необхідно змінити в проходженні інтернатури, аби усунути існуючі на сьогодні недоліки і як не допустити, щоб резидентура перетворилася на продовження інтернатури з усіма її проблемами?

— Необхідно зробити дуже багато. Передусім, післядипломна освіта пот­ребує системних змін згідно із сучасними світовими і європейськими рекомендаціями та традиціями. Тут і оновлення нормативно-правової бази системи, і модернізація змісту освіти, розробка освітніх стандартів навчання в інтернатурі та резидентурі. Відповідно, на часі

— внесення суттєвих змін і доповнень до восьми-десяти наказів МОЗ України, які затверджені в Мін­юсті України, сумісна робота з МОН України щодо розробки і затвердження стандартів. Потрібно розв’язати вкрай важливі фінансово-економічні проблеми — адже буде скорочено значну кількість посад лікарів-інтернів у різних закладах охорони здоров’я, відповідно, вагому частину фонду заробітної плати нинішніх лікарів-інтернів потрібно буде з місцевих бюджетів передати до Державного бюджету для виплати у ВНЗ стипендій майбутнім резидентам. У зв’язку зі збільшенням педагогічного навантаження на вузівські колективи потрібно буде змінити штатні розклади науково-педагогічного персоналу і відповідно збільшити фонд заробітної плати. Можуть виникнути проблеми з фізичним забезпеченням резидентів робочими місцями на клінічних базах вищих навчальних закладів, адже вчити майбутніх лікарів-спеціалістів треба лише біля ліжка хворого, шляхом постійного збільшення практичних навичок, які вони мусять поступово опановувати. Досвід Литви, Латвії, Естонії, Молдови, Польщі, Словаччини і багатьох інших країн колишньої соціалістичної співдружності свідчить, що зазначені проблеми — складні, але їх можна розв’язати. Зрештою, «не святі горшки ліплять». А через розв’язання цих проблем вища школа в Україні отримає гарантії того, що скорочення переліку спеціальностей інтернатури до базових і впровадження резидентури з вузьких лікарських фахів унеможливлять повторення проблем нинішньої інтернатури. Але не проводити радикальні реформи в післядипломній підготовці лікарів — означає назавжди погодитись «пасти задніх» у Європі, зупинитися в процесі поліпшення якості медичної допомоги населенню України. Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

ТОЧК А ЗОРУ Надія ЛИТОВЧЕНКО, начальник юридичного відділу Донецького національного медичного університету ім. М. Горького пробуймо з’ясувати, хто такий лікар-інтерн, які його права та обов’язки, і що таке інтернатура — навчання чи робота? Відповідно до ст. 53 Закону України «Про вищу освіту» інтерни належать до осіб, які навчаються у вищих навчальних закладах. Спеціалізоване вдосконалення освіти та професійної підготовки на основі здобутого раніше освітньо-кваліфікаційного рівня та практичного досвіду належить до післядипломної освіти. У наказі МОЗ України №291 від 19.09.96 р. зі змінами, внесеними наказом МОЗ №47 від 07.02.2001 р., також зазначено, що інтернатура — обов’язкова форма післядипломної підготовки випускників. Інтернатуру як вид післядипломної освіти можна визначити так: це поєднання спеціалізації і стажування. Тож на підставі вказаних документів можна говорити про те, що інтернатура — це навчання (післядипломне). Але як тоді пов’язати таке визначення з тим, що час проходження інтернатури зараховується до трудового стажу, лікарю-інтерну виплачується заробітна плата, з якої утримуються всі види податків, визначаються посадові обов’язки лікаря-інтерна, його зараховують до штату лікувального закладу, він повинен дотримуватись правил внутрішнього трудового розпорядку лікувальної установи, отримувати права та пільги, встановлені для медичних працівників цієї установи, виконувати свою посадову інструкцію, доручену йому роботу і нести відповідальність за свої дії на рівні з іншими лікарями? Виходить, що інтернатура — це трудова діяльність. В системі адміністративного управління лікар-інтерн підпорядковується керівництву базової лікувально-профілактичної установи, його безпосереднім керівником є завідувач відповідного відділення. Тож вважаю за доцільне визначити, що інтернатура — це поєднання трудової діяльності з навчанням у вигляді стажування, оскільки лікар-інтерн знаходиться з лікувальним закладом у трудових відносинах, а не в цивільно-правових, тому у наказ № 291 необхідно внести відповідні корективи і визначити статус лікаря-інтерна як працівника лікувального закладу. До речі, у довіднику кваліфікаційних характеристик професій працівників системи охорони здоров’я є типова кваліфікаційна характеристика лікаря-інтерна, в якій сказано, що він бере активну участь у виконанні всіх видів лікарської діяльності, передбачених вимогами освітньо-кваліфікаційної характеристики. Лікар-інтерн — це стажер, який проходить післядипломне стажування для отримання після закінчення інтернатури права на самостійну роботу. На жаль, до цього часу не визначений правовий статус лікаря-інтерна, який проходить курс підготовки в інтернатурі за контрактною формою навчання,оскільки

С

Положення про інтернатуру, затверджене наказом МОЗ України, не містить відомостей про контрактну інтернатуру. Лікар-інтерн-контрактник — це по суті майже привид, оскільки він не має визначених прав і обов’язків, не перебуває у трудових відносинах з лікувальним закладом, де проходить основну частину стажування, тому його відсутність на базах стажування можна не помічати. З іншого боку, в адміністрації лікувального закладу не існує важелів впливу на недобросовісних інтернів із числа контрактників. Якщо такий інтерн не зарахований до числа працівників закладу, він не може нести відповідальність за свою медичну діяльність. Це дуже принципове положення, оскільки не зарахований на посаду лікар-інтерн не має права на медичну діяльність взагалі. Тож без визначення статусу інтернаконтрактника неможливо вимагати від нього добросовісного і належного ставлення до роботи, як і покладати на завідувача відділення лікувальної установи відповідальність за підготовку інтерна на етапі заочного навчання. В існуючому Положенні про інтернатуру сказано, що лікар-інтерн повинен самостійно, під керівництвом свого безпосереднього керівника забезпечувати діагностичний і лікувальний процес, виконувати всі види діяльності, передбачені вимогами кваліфікаційної характеристики та індивідуальними навчальними планами підготовки лікарів(провізорів)-інтернів. Втім існує лише типова кваліфікаційна характеристика лікаря-інтерна, яка містить виключно загальні вимоги, тому і підстав для визначення конкретних вимог до роботи цього лікаря також не існує. Відповідальність за виконання лікарями(провізорами)-інтернами індивідуальних навчальних планів проходження стажування під час заочної частини інтернатури повинно бути покладене на завідувачів профільних відділень лікувальних закладів для забезпечення повної та якісної підготовки інтерна. В цілому, Положення про спеціалізацію (інтернатуру) необхідно переглянути з урахуванням вимог сьогоднішнього дня, підготовка в інтернатурі повинна проводитись за європейськими стандартами і має відповідати сучасному рівню медицини і медичної науки. Валерій КОНЄВ, кандидат медичних наук, Заслужений лікар України атинське «internus» означає «внутрішній», тобто інтерн — це молодий спеціаліст, який перебуває «всередині клініки» — працює в ній та одночасно вчиться. За радянських часів так і було. Інтерн практично «поселявся» у клініці, перебуваючи там і вдень, і вночі. З розпадом Союзу цю практику було втрачено. А от за кордоном інтерни безпосередньо живуть у медичних містечках при великих клініках. Так, у знаменитій аме-

Л

риканській клініці Мейо, яка є еталоном і лікувальної, і навчальної бази, працює 2700 штатних лікарів та 3300 інтернів. В медуніверситеті, якщо порівняти це з грою в шахи, студент вчиться лише ходити фігурами. А щоб зіграти партію, йому потрібно після студентської лави працювати деякий час рядовим лікарем, після цього навчатися в інтернатурі і роками відточувати свою майстерність. Тобто до проходження інтернатури і вузької спеціалізації випускник медичного вишу має отримати базові знання та навички лікаря, пропрацювавши 1-3 роки в лікувальній установі. При цьому його знання, отримані у виші, «розкладаються по поличках». Головна проблема нашої інтернатури — відсутність наставництва, важливість якого прописана ще у клятві Гіппократа. На жаль, довершеної практики наставництва в Україні сьогодні немає, слабо воно було розвинене й за радянських часів. А от за кордоном інститут наставництва дуже розвинений. І в медмістечках при клініці разом із інтернами живуть і їхні наставники, до яких інтерни можуть звертатися у будь-який час доби. В інтернатурі колишній студент має почерпнути краще, тому проходити інтернатуру слід у найсучасніших клініках — потужних, багатопрофільних. Там він працюватиме з багатьма хворими, що даватиме велику практику, яка і буде гарантією того, що він під час самостійної роботи не потрапить у якусь занадто складну для нього клінічну ситуацію. Фінансування освіти лікаря має бути загальнодержавною прерогативою — на рівні державної програми, оскільки медична освіта найвитратніша (після фінансування підготовки пілотів). Молодий лікар також повинен мати можливості навчатися за кордоном. На жаль, в Україні зараз такої можливості немає — передусім фінансової, або й через незнання іноземної мови. Тому в інтернатурі слід обов’язково поглиблено вивчати англійську. А стимулом для цього послужить практика закордонного відрядження кращих інтернів. Інтерна треба готувати на випередження — на 10 років наперед (а не із запізненням на 50 років). А для цього він має навчатися на найновітнішому обладнанні. Приміром, майбутній хірург повинен обов’язково опанувати класичну загальну хірургію, але сьогодні з’явилася і нова хірургія — лапароскопічна, яка має абсолютно інші технології та інструменти. Сьогодні загальна хірургія у світі вийшла на рівень трансплантології. І надалі будуть з’являтися нові медичні технології. У Польщі, Хорватії, Словаччині, Угорщині, Австрії вже давно проводять лапароскопічні операції на підшлунковій залозі, шлунку, інших органах, трансплантацію внутрішніх органів (печінки, товстої та тонкої кишок, підшлункової залози). І це — рутинні операції, які не викликають здивування. В Україні ж хірургія в цілому зупинилася на рівні 80-90 років минулого століття, трохи просунувшись лише в окремих напрямах. Тож, готуючи нове покоління лікарів, ми повинні усвідомлювати, що нам треба наздоганяти світ. Інакше й надалі пацієнти їхатимуть оперуватися за кордон.

9

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

ПІЛОТНИЙ ПРОЕКТ

ВРЯТУЄ ЩЕ БІЛЬШЕ ЖИТТІВ З метою підвищення соціального захисту населення України, починаючи з 1 червня 2012 року в нашій країні започатковано систему відшкодування вартості лікарських засобів для осіб із гіпертонічною хворобою. Інновація полягала в тому, що для ліків на основі семи діючих речовин, які представлені на ринку України майже трьома сотнями торгівельних назв, були розраховані граничні оптово-відпускні ціни. Це було зроблено із використанням механізму визначення порівняльних (референтних) цін та реалізовано за допомогою часткового відшкодування їх вартості за рахунок коштів державного та місцевих бюджетів. На першому етапі проекту, який тривав до вересня 2013 року, сума відшкодування за лікарські засоби, що містять однакову діючу речовину, в одній і тій самій кількості, була рівною. Нині запроваджується новий етап Пілотного проекту, який зробить ліки від гіпертонії доступнішими.

Д

о Пілотного проекту на першому етапі були включені генери чні лікарські засоби. Завдяки проекту сьогодні 3,2 мільйона українців отримали відшкодування на ліки і 22,5% українців поча ли вимірювати свій тиск та системно лікуватися від гіпертонії. Вра хову ючи пози т ивні напрацювання, які ми відслідковували та досліджували протягом першого етапу, було прийнято рішення підвищити економічну ті фізичну доступність цих препаратів, а також розширити перелік лікарських засобів, на які поширюється дія Пілотного проекту. Таким чином, до П і ло т ног о п р о е к т у, окрім семи діючих речовин, включені комбіновані ліки, у складі яких були ті самі перераховані молекули разом із сечогінними препаратами. Ці лікарські засоби відносяться до 1-2 ряду клінічного протоколу надання допомоги хворим на гіпертонію. До них увійшли еналаприл (монопрепарат та комбінація з гідрохлортіазидом), лізиноприл (монопрепарат та комбінація з гідрохлоротіазидом), бісопролол, метопролол, небіволол, амлодипін (монопрепарат та комбінація з лізиноприлом) та ніфедипін. Це дозволило не лише підвищити економічну доступність препаратів д ля лікування гіпертонії, а й розширити можливості та ефективність лікування. Враховуючи те, що найбі льш дост у пними є ге-

10

неричні лікарські засоби, відповідно до норми Постанови КМУ №554, яка набула чинності у серпні 2013 року, було введено наступні зміни. На сьогодні лікарські засоби відшкодовуються відповідно до належності їх до трьох категорій товарів. Перша група — ЛЗ, що мають низьку граничновідпускну ціну і відшкодовуються за максимальним відсотком — 90%. В реальній практиці це є майже 100-відсотковим відшкодуванням (у тих аптеках, де ціни нижчі). Це нововведення суттєво відрізняє другий етап проекту від першого. Друга група — середньовартісні ЛЗ — відшкодовуються за диференційованою націнкою (від 90% і менше). Третя гру па — високовартісні ЛЗ — кошти не відшкодовуються. Відтепер на зазначені лікарські засоби встановлено

постача льницько-збу тові надбавки не вище 10% оп тово -ві д п ус к ної ц і н и та торгівельні (роздрібні) надбавки не вище, ніж 25% закупівельної ціни. Разом із цим інновацією є те, що до Пілотного проекту на другому етапі вк лючені всі лікарські засоби, зареєстровані на території України, що містять однакову діючу речовину (тобто як оригінальні, так і генерики). Також за умови включення третьої групи лікарських засобів є можливість за рахунок декларування оптово-відпускної ціни знизити вартість препаратів. Таким чином, ми очікуємо, що наше населення отримає більший арсенал лікарських засобів за більш доступними цінами. Відповідно до удосконаленого порядку розрахунку граничних оптово-відпускних цін, а також порядку

Тетяна Думенко, директор Департаменту раціональної фармакотерапії та супроводження державної формулярної системи Державного експертного центру МОЗ України

відшкодування референтних цін, МОЗ України розра х у в а ло нові тарифн і ціни, які 10 вересня оприлюднено на офіційном у сайті Міністерства. Вони пройшли процедуру громадського обговорення й набули чинності відповідно до перерахованих груп. Користуючись нагодою, хочу звернутися до аптечних закладів України всіх форм власності, які не дол у чи лис я до Пі лот ного проекту, і закликати їх узяти в ньому участь. До речі, робити висновки, що приватні аптеки по всій Україні меншою мірою долучені до проекту, ніж державні та комунальні, — немає жодних підстав. Але є суттєві регіона льні ві дмінності у цьому питанні. Міністерство охорони здоров’я не має важелів впливу на суб’єкти господарювання, оскі льки це виходить за рамки його повноважень.

Кількість осіб, які отримали лікарські засоби в рамках Пілотного проекту у 2012-2013 роках 3 250 605

3500000 3000000 2500000 2000000 1500000 1000000 500000

515 165

+ 32,9%

+474,8% 684 601

Участь аптечних установ у пілотному проекті є справою добровільною. Що б о т ри м ат и л і к и, на які поширюєтьс я ді я норм Пілотного проекту, пацієнти та їхні родичі можуть звертатися до фахівців різних профілів (лікарів сімейної практики, кард іолог і в, тера певт і в та ін.), які мають не лише виписати рецепт відповідно установленого зразка, а й надати максимальну інформацію про перелік аптечних закладів, що беруть участь у Пілотному проекті в їхньому регіоні. За цим рецептом в аптеці пацієнт одержить не тільки ліки, а й повну інформацію про запропоновані йому лікарські засоби. Нові тарифи розроблені у двох нових форматах: формат державного реєстру граничних оптово-ві дп ускних і порівняльних цін та більш доступна для пацієнта інформація із чинними на сьогодні цінами. Тобто провізор має пропонувати пацієнтам на вибір ті лікарські засоби, які підлягають дії чинної постанови. Наразі в аптек є ще два місяці, щоб реалізувати залишки за старими цінами. Зараз необхідно досягти максима льної реа лізації другого етапу Пілотного проекту. Наступним кроком Проекту буде детальний аналіз результатів цієї фази та робота над помилками. Без цього подальші етапи п лан у вати немає сенсу.

0 2012 рік

2013 рік станом на 05.04

2013 рік станом на 30.08

Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

4 жовтня 2013 року

МЕДСТРАХУВАННЯ У МОЛДОВІ: БЕЗ СИСТЕМНИХ ЗМІН НЕ ОБІЙТИСЯ Із 2004 року в Молдові впроваджена система обов’язкового медичного страхування (ОМС), яка була створена на основі європейської моделі, що сприяло збільшенню доступу до якісних медичних послуг широким верствам населення, в тому числі і соціально вразливим. Однак це не забезпечило охороні здоров’я Молдови «безхмарного» життя. Подолати залишки проблем уряд сподівається впровадженням моделі державно-приватного партнерства як доповнення до чинної системи медстрахування і продовженням системних реформ у медицині.

Марина Шевченко, завідувачка відділу економічних досліджень охорони здоров’я та медичного страхування ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидат медичних наук

Переваги обов’язкового страхування В Молдові система обов’язкового медичного страхування функціонує на основі таких принципів: — держава організує і гарантує систему обов’язкового медичного страхування згідно з єдиними правовими нормами (принцип однаковості); — усім учасникам системи обов’язкового медичного страхування — платникам внесків, постачальникам медичних послуг та одержувачам медичної допомоги — забезпечується недискримінаційне ставлення щодо їхніх прав і обов’язків, передбачених законом (принцип рівності); — платники внесків обов’язкового медичного страхування сплачують відповідні внески залежно від доходів, а застраховані особи користуються медичною допомогою залежно від потреби (принцип солідарності); — фізичні та юридичні особи відповідно до закону зобов’язані брати участь у системі обов’язкового медичного страхування, а реалізація прав на медичне страхування залежить від виконання цього обов’язку (принцип обов’язковості). Принцип участі передбачає, що фонди обов’язкового медичного страхування утворюються зі страхових внесків, котрі сплачують визначені законодавством платники. Згідно з принципом розподілу ці фонди перерозподіляються для оплати зобов’язань системи також відповідно до закону. Принцип автономності гарантує системі обов’язкового медичного страхування самоврядність на підставі закону, а постачальники медичних послуг, які надають медичну допомогу в межах цієї системи, діють на основі принципу самофінансування, не переслідуючи мети одержання прибутку.

Державна, незалежна і неприбуткова Тож і Національна компанія страхової медицини Молдови (CNAM), яка забезпечує фінансування надання медичних послуг, є державною, незалежною (в тому числі фінансово), неприбутковою організацією і створюється Урядом. Міністерству охорони здоров’я країни відведено роль загального керівного органу. Місія CNAM — організація, реалізація і керівництво процесом обов’язкового медичного страхування, залучення фондів фінансування на покриття витрат, що пов’язані з профілактикою і

лікуванням захворювань, передбачених єдиною програмою ОМС, а також контроль якості медичних послуг та впровадження нормативно-правової бази в галузі медичного страхування. Компанія виконує свої повноваження на всій території Республіки Молдова за допомогою місцевих агентств. CNAM створює (за рахунок усіх накопичених коштів) і управляє Фондом оплати медичних послуг, Резервним фондом обов’язкового медичного страхування, Фондом профілактичних заходів (при цьому Компанія має право інвестувати тимчасово вільні кошти зазначених фондів у державні цінні папери і банківські депозити), а також Фондом розвитку та модернізації публічних постачальників медичних послуг і Фондом управління системою обов’язкового медичного страхування. Доходи, що надійшли на єдиний рахунок Компанії протягом року, розподіляються наступним чином: основний фонд — не менше 94%; резервний фонд — 1,5%; фонд профілактичних заходів — 1%; фонд розвитку — 1,5%; фонд управління — до 2%. У 2013 році видатки самого фонду ОМС заплановані на рівні 4,108 млрд леїв. За 9 років існування системи розмір фонду збільшився майже в 4,2 разу (з 0,97 млрд леїв у 2004 р. до 4,1 млрд у 2013 р.).

Відповідальність — порівну У системі обов’язкового медичного страхування країни медичну допомогу надають постачальники медичних послуг, незалежно від виду їх власності та організаційно-правової форми. Внески на ОМС здійснюються з державного бюджету та за рахунок роботодавців. Роботодавець і працівник перераховують такі внески від заробітної плати та інших виплат по 3,5% кожен, тобто в цілому 7%. Втім, існують категорії населення, яким поліс ОМС оплачує держава. Це пенсіонери, діти до 18 років, інваліди, студенти денної форми навчання, учні коледжів та профтехучилищ, офіційно зареєстровані безробітні, матері дітей-інвалідів та багатодітні матері, в сім’ях яких щонайменше четверо дітей, вагітні (з моменту взяття на облік у сімейного лікаря і до 42 днів після народження дитини). Із 1 квітня 2013 у Молдові набули чинності поправки до закону про соціальну допомогу, завдяки яким ще більша кількість людей зможе претендувати на отримання такої допомоги, а відповідно, і безкоштовного медичного страхування. Особи, які працюють за трудовим договором, щомісяця здійснюють відрахування до фонду ОМС, і поліс їм видають за місцем роботи. Ще одна категорія — це особи, які працюють «самі на себе», не працюють взагалі або працюють неофіційно. Вони купують страховий поліс самостійно — це можна зробити у будь-якому

поштовому відділенні країни або відділенні CNAM.

Хто поспішає — той виграє Страховик і постачальник медичних послуг укладають договір на надання медичної допомоги (медичних послуг) з обов’язкового медичного страхування, згідно з яким постачальник зобов’язується надавати застрахованим особам кваліфіковану медичну допомогу в обсязі та терміни, передбачені Єдиною програмою, а страховик зобов’язується сплатити вартість наданої медичної допомоги. Більшість закладів охорони здоров’я Молдови зберігають статус державних, хоча певний розвиток має і приватна медицина. Вартість поліса обов’язкового медичного страхування визначається на законодавчому рівні щорічно. За часи існування системи медичного страхування у Молдові його вартість зросла приблизно в 7 разів — з 441,6 леїв у 2004 році до 2982 леїв у 2012, у 2013 р. вона становить 3318 леїв (205,4 євро). Крім того, впродовж перших трьох місяців із моменту набрання чинності нового закону громадяни мають можливість придбати поліс із 50% знижкою (таким чином, до 31 березня поліс їм обійдеться лише у 102,7 євро). Власники сільськогосподарських ділянок також мають пільги — вони можуть придбати поліс із 75% знижкою до завершення збиральної кампанії (до 31 жовтня), тобто за 51,3 євро. Якщо людина вчасно не купує поліс ОМС, Національна компанія страхової медицини передає справу в судову інстанцію, яка має право винести рішення про стягнення вартості поліса і призначення штрафу за несплату. Ця процедура єдина для всіх обов’язкових стягнень. При цьому не все населення Молдови має можливість самостійно оплатити медичні послуги, більше 90% яких включено в пакет ОМС. Обсяг медичної допомоги, що надається за умовами обов’язкового медичного страхування, передбачається Єдиною програмою ОМС, яку розробляє Міністерство охорони здоров’я і затверджує Уряд. Застраховані особи можуть скористатися швидкою, первинною, амбулаторною (спеціалізованою), стаціонарною, а з 2012 року і паліативною допомогою. Це означає, що застраховану особу безкоштовно повинен консультувати сімейний лікар (у разі необхідності — безпосередньо на дому) та інші фахівці, до яких він спрямовується. Це ж стосується і викликів швидкої допомоги, безкоштовних аналізів і процедур, які «входять» у страховку. Поліс ОМС покриває 10-денне перебування в лікарні, а якщо пацієнт перебуває там понад 10 днів, він повинен самостійно придбати й оплатити всі необхідні ліки для лікування. Водночас існує список ліків, які мають надаватися людям безкоштовно. Нині Національна компанія медичного страхування компенсує

понад 700 комерційних найменувань ліків (90 міжнародних назв). Приміром, дітям до 5 років безкоштовно видаються антибіотики, жарознижуючі на основі парацетамолу, панкреатин, субтил тощо. Вагітним безкоштовно видають препарати заліза, фолієву кислоту та мультивітамінні комплекси.

Де плюси, там і мінуси Запровадження страхової медицини в Молдові призвело до збільшення кількості та поліпшення якості медичних послуг, а також до підвищення оплати праці медичних працівників. За оцінкою фахівців Expert-Grup, система ОМС, впроваджена у Молдові, має такі переваги як швидкий доступ широких верств населення до медичних послуг, надання гарантованого захисту для соціально вразливих верств, значне охоплення Єдиною програмою медстрахування спектра медичних послуг і лікарських засобів. Водночас, не обійшлося без проблем — кошти фонду витрачаються неефективно, в закладах охорони здоров’я практикуються неформальні виплати. Приблизно половина вартості послуг закладів покривається за рахунок коштів фонду ОМС, інша надається населенню у вигляді прямих платних послуг. Відсутні точні розрахунки обсягу та вартості лікарняних послуг, а також грамотна мотивація медперсоналу — ці та інші недоліки (перелік яких може продовжити кожен громадянин країни, котрий бодай один раз мав справу з громіздкою і неповороткою системою) стримують розвиток медобслуговування в країні в цілому. Тому в Молдові розглядається питання щодо запровадження моделі державно-приватного партнерства, яка стала б доповненням до діючої системи ОМС. Частково її можна назвати накопичувальною, адже її суть у тому, що держава обмежує розмір річного обсягу внесків до фонду ОМС, а внески від доходів, що перевищують встановлений обсяг, пропонується використовувати для факультативного страхування свого здоров’я чи здоров’я близьких людей у приватній страховій компанії. Ці внески також можна акумулювати на спеціальному рахунку застрахованої особи. Нині у Молдові тривають реформи в системі надання медичної допомоги. Головним їх напрямком є оптимізація мережі стаціонарів та поліпшення якості медичної допомоги, а також завершення впровадження стандартів медичної допомоги згідно з програмами медичного страхування і програмами державних гарантій. Розвиток системи ОМС супроводжується системними змінами, врегульовуються питання забезпеченості та фінансування, підвищення рівня оплати праці медичних працівників, відбувається комплексне функціональне й адміністративне регулювання галузі. Весь цей комплекс реформ, сподіваються у Молдові, допоможе досягти бажаного результату.

11

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ РІВНЕНЩИНА

ЗДОРОВИЙ ПЛАТИТЬ

ЗА ХВОРОГО Громадська організація «Лікарняна каса Рівненської області» (ГО «ЛКРО»), головним завданням якої є поліпшення умов медичного обслуговування населення шляхом медикаментозного, діагностичного і консультативного забезпечення, діє на теренах Рівненщини з 2009 року. Хоча фактично зародилася вона значно раніше — у 2004-му, коли «Лікарняну касу» було засновано при медико-санітарній частині ВАТ «Рівнеазот» суто для працівників підприємства. Та, як розповів голова правління цієї громадської організації, один із її засновників та ініціаторів і водночас головний лікар медсанчастини ПАТ «Рівнеазот» Сергій Голуб, згодом час показав: послуги «Лікарняної каси» потрібні не тільки «азотівцям». Отож чотири роки тому ГО «ЛКРО» отримала статус обласної і відтоді працює для всіх жителів Рівненщини. Голова правління ГО «ЛКРО» Сергій Голуб

С

ьогодні ця громадська організація користується визнанням і прихильністю пацієнтів, адже багато хто вже на власному досвіді перевірив її дієвість, високо оцінивши при цьому переваги такого прототипу медичного страхування. Лікарі ж, своєю чергою, завдяки «Лікарняній касі» теж мають неабияке полегшення у роботі. Адже за необхідності вони можуть призначати пацієнту будь-які, навіть дороговартісні, обстеження. Їм не потрібно «ламати голову», обираючи підходящі препарати (щоб і лікували ефективно, і були по кишені хворому), хвилюватися, чим забезпечити пацієнта під час оперативного втручання, чи жалкувати про згаяний час, втрачений родичами хворого на збір коштів і пошуки необхідних ліків. Про все це піклується саме ГО «ЛКРО».

— «Лікарняну касу» можна вважати сходинкою до обов’язкового медичного соціального страхування і засобом підготовки населення до його запровадження, — ділиться враженнями головний лікар КЗ «Березнівська центральна районна лікарня» районної ради Василь Піддубний. — Не секрет, що наша медицина потерпає від дефіциту бюд­ жетного фінансування. Намагаючись подолати цю проблему, галузь охорони здоров’я вже стала на шлях реформ. Проте хворим людям матеріальна підтримка потрібна вже сьогодні, тому чи не єдиним механізмом забезпечення доступної та якісної медичної допомоги для широких верств населення нині є «Лікарняна каса». До слова, створення «Лікарняних кас» визнано ефективною практикою медичного забезпечення населення не тільки в Україні, а й за кордоном, де вони успішно доповнюють систему медичного страхування. Наприклад, у Польщі «Лікарняні каси» — це територіальні страхові фонди. В Ізраїлі діють чотири потужні «Лікарняні каси», які є найбільшими профспілковими об’єднаннями — страхують майже 90% населення. А в Німеччині діє Фе-

12

деральне об’єднання місцевих лікарняних кас, які виконують функції страхових фондів, сформованих рівними внесками працівників і роботодавців. Отож необхідність таких громадських організацій доводить і світовий досвід. Як розповів Сергій Голуб, ГО «ЛКРО» ефективно працює в усіх районах області і має договори про співпрацю з усіма лікувально-профілактичними закладами Рівненщини та з цілою низкою аптечних установ. До того ж, вона входить до складу Асоціації лікарняних кас України. А відтак опікується своїми членами в будь-якому лікувальному закладі, незалежно від форми власності, як у Рівненській області, так і за її межами, зок­ рема, у тих регіонах, де також діють обласні «Лікарняні каси»: на Житомирщині, Полтавщині, Кіровоградщині, Дніпропетровщині та ін. Тобто, якщо хвороба чи нещасний випадок призвели до госпіталізації члена ГО «ЛКРО» або й навіть його рідних десь далеко від дому, він все одно може бути певний, що про забезпечення лікувального процесу подбають. При цьому якихось особливих зусиль ні йому, ні його рідним докладати не доведеться — лише назвати номер членського квитка. У кожному лікувальному закладі Рівненщини працюють сьогодні представники ГО «ЛКРО» — лікарі-інспектори та головні медсестри, які контролюють обсяг і якість надання медичної допомоги членам «Лікарняної каси», тож пацієнти повсякчас можуть розраховувати на їхню допомогу і підтримку. Вони оперативно подбають про придбання медикаментів і розхідних матеріалів відповідно до рецепта-вимоги, оплату необхідних обстежень, у тому числі МРТ, КТ і досліджень у лабораторії «Діла», переведення, при потребі, пацієнтів у інший лікувальний заклад тощо. До слова, як запевнив Сергій Володимирович, «Лікарняна каса» повсякчас стежить за інноваціями сучасної медицини, зважає на потреби пацієнтів і чимдалі більше розширює спектр

своєї допомоги, роблячи дороговартісні лікувально-діагностичні методики та медичні послуги доступними для своїх членів. Щоправда, треба зауважити, що медичне забезпечення пацієнтів «Лікарняна каса» здійснює тільки на рівні стаціонару та денного стаціонару. А от обсяг фінансового відшкодування витрат на лікування, доступний протягом календарного року, та особи, на яких він поширюється, член ГО «ЛКРО» визначає самостійно. Все залежить від розміру членських внесків та обраної ним програми. Так, якщо він долучився до Індивідуальної програми і щомісяця сплачує в ГО «ЛКРО» 40 гривень, то протягом календарного року з дня вступу в громадську організацію може розраховувати на відшкодування у 2 тис.

500 грн. У рамках Сімейної програми щомісячний внесок становить 50 гривень, а розмір відшкодування — 2 тис. грн, але поширюється вже на обох членів сім’ї. Якщо ж кожного місяця додатково вносити ще 10 гривень за кожну дитину віком до 18 років, то медичне забезпечення охоплюватиме також і дітей та сягатиме 3 тис. грн. Якщо ж член ГО «ЛКРО» бажає, щоб організація опікувалася не тільки його сім’єю, а й батьками (за умови, що вони проживають на Рівненщині), йому вигідно бути учасником Родинної програми. В такому випадку, зважаючи на те, чи є в родині неповнолітні діти, розмір внесків становитиме щомісяця 100 або 110 гривень (додаткові 10 гривень за кожну дитину), а розмір відшкодувань сягатиме відповідно 4 або 6 тис. гривень. Право на компенсацію витрат на медичне забезпечення член ГО «ЛКРО» отримує вже після двох місяців перебування в організації та сплати членських внесків. Проте, як зауважив Сергій Голуб, правління громадської організації «Лікарняна каса Рівненської області» завжди з розумінням ставиться до проблем своїх членів, тож в окремих випадках за рішенням правління, суми компенса-

цій і терміни їх надання змінюються. Хоча, за його словами, трапляються й курйозні ситуації, коли через власну скупість та нерозсудливість пацієнти будь-що прагнуть використати всі кошти, гарантовані їм ГО «ЛКРО», намагаються вилікувати водночас усі свої хвороби, не замислюючись про результати. Приміром, одній пацієнтці з ГРВІ таким чином було виписано аж 27 лікарських препаратів. Тож, запобігаючи і поліпрагмазії, і невиправданим витратам, за цільовим використанням грошей, які виділяє «Лікарняна каса», стежать її лікарі-інспектори. Не секрет, що сьогодні люди не звикли довіряти один одному, особливо, коли справа стосується коштів. Та якнайкраще на користь громадської організації «Лікарняна каса Рівненської області» свідчать нині майже 9 тисяч її членів (у тому числі і 2 тисячі медпрацівників), які довірили їй своє здоров’я. З моменту заснування і донині підтримкою ГО «ЛКРО» скористалися вже 5959 її членів, яким загалом було відшкодовано медичне забезпечення на 2 млн. 800 тис. грн. Щомісяця ця громадська організація опікується лікуванням у середньому 220 хворих. Тільки за вісім місяців 2013 року вона надала допомогу 1745 членам, загалом майже на 1 млн 300 тис. грн. Крім цього, за весь період функціонування громадська організація «Лікарняна каса Рівненської області» надала лікувально-профілактичним закладам районного, міського та обласного значення 116 тис. грн благодійної допомоги для пок­ ращення матеріально-технічної бази і прид­ бання медичного обладнання.

— ГО «ЛКРО» — це неприбуткова організація, — пояснює Сергій Голуб, — тож всі членські внески витрачаються виключно на лікування членів організації. «Лікарняна каса» діє за принципом: «Здоровий платить за хворого». Тож члени ГО «ЛКРО», сплачуючи помірні внески і заодно допомагаючи тим, хто вже зараз потребує лікування, водночас гарантують, при потребі, і собі наявність необхідних коштів на якісне і ефективне лікування. Громадська організація «Лікарняна каса Рівненської області» розвивається та стає потужнішою — щороку її чисельність збільшується в середньому на 20% і все більше мешканців Рівненщини схиляються на користь того, що про медичне забезпечення себе та своїх рідних варто потурбуватися заздалегідь. Вирішальними аргументами для них стають ефективність і позитивний досвід роботи ГО «ЛКРО», підтверджені часом і людьми, а ще зручність, чесність і прозорість. Тим більше, що ця громадська організація постійно проводить моніторинг вартості лікувально-діагностичних процесів, враховує потреби населення та гнучко на них реагує, пропонуючи вигідні програми. Дана РОМАНЮК, власкор «ВЗ», м. Рівне

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

4 жовтня 2013 року

м и кол а ї в щ и н а

НЕ ГІРШЕ ЗА СТОЛИЦЮ Унікальну методику проведення малоінвазивних операцій на хребті почали застосовувати в обласному нейрохірургічному відділенні лікарні швидкої медичної допомоги Миколаєва, яке очолює лікар-нейрохірург Ігор Романович Скоропад. Донині такі операції на хребті проводилися лише у декількох провідних закладах охорони здоров’я нашої країни.

О

станнім часом світова медицина йде шляхом малоінвазивності в оперативних втручаннях, у тому числі й у хірургії хребта. Ця методика дозволяє не розсікати велику кількість тканини (як при відкритих операціях) — хірурги роблять це перкутанно, через маленькі розрізи. Кількість останніх залежить від кількості імплантів. Як наслідок — краща загоюваність та швидша реабілітація хворого. Практично всі пацієнти можуть підійматися вже через 2-3 дні після цієї операції. У відділенні нейрохірургії ЛШМД Миколаєва останнім часом проводять майже всі види оперативних втручань на хребті, починаючи від малоінвазивних, закінчуючи доволі обширними та серйозними операціями. За словами заввідділу, це — стабілізуючі операції на хребті практично всіх рівнів складності. Також останнім часом

медики застосовують малоінвазивні втручання при дегенеративно-дистрофічних захворюваннях хребта — пункційну лазерну вапоризацію гриж міжхребцевих дисків і лазерну деструкцію медіальної гілки фасеткового нерва при фасет-синдромі. У подальшому лікарі готуються лікувати больові синдроми обличчя, що є доволі актуальною проблемою, за допомогою хірургічного лазера (лазерна деструкція чутливої гілки трійчастого нерва). Лазерні операції у відділенні, фактично, вже поставлені на потік. Те, заради чого люди їздили раніше до Києва чи до інших регіонів, — тепер можуть зробити тут. За ствердженням Ігоря Романовича, малоінвазивні операції на хребті в Україні сьогодні проводяться лише у декількох провідних закладах охорони здоров’я. Це, в першу чергу, зумовлено наявним оснащенням. Почне-

мо з того, що для проведення таких операцій потрібен не просто рентгенапарат, а ЕОП (електронно-оптичний перетворювач), тобто рентгенівська С-арка, яка сьогодні у Миколаївській ЛШМД вже є. Нещодавно також лікарня отримала спеціалізоване медичне обладнання: хірургічний лазерний ніж Dornier і рентгенівську арку Apellem. Також лікарі використовують малоінвазивні системи типу Sextant, Mantis і Longitude для транспедикулярної фіксації хребта. Таке обла днанн я вип ускають світові лідери виробництва імп лантатів д л я хребта. Вони дозволяють проводити декілька рівнів фіксації, а Longitude використовується для багаторівневої фіксації. Висока кваліфікація спеціалістів, за твердим переко-

нанням Ігоря Романовича, є другою, але зовсім не другорядною, умовою для вдалого проведення хірургічних втручань малоінвазивним шляхом. Ігор Скоропад проводить операції на хребті вже близько 8 років, та тільки цього року він вперше зробив малоінвазивну операцію. «Я їздив на тренінги до багатьох країн — Швейцарія, Польща. Тренінги проводилися на біоматеріалі, аби перед тим, як торкатися живої людини, набути досвіду, а відповідно — убезпечити від помилок майбу тніх пацієнтів», — розповідає Ігор Романович. Таким методом, починаючи з квітня цього року, проліковано вже 6 хворих. Прооперовані у пода льшому перебувають під наглядом та можуть звернутися до

медиків у разі виникнення певних проблем. Залишається фактом, що дуже багатьом хворим, які довгий час лікуються консервативними методами, можна було б допомогти набагато ефективніше за допомогою хірургії. Адже тривалість і витрати на медикаментозне лікування іноді навіть перевищують вартість оперативного втручання. Страховою медициною вже давно все прораховано: за кордоном не лікують хворих протягом багатьох років — медикаментозне лікування має тривати не більше, ніж півтора місяці. А коли воно не принесло результату, виконується оперативне втручання. Юрій БАГРЯНЦЕВ, спеціально для «ВЗ», м. Миколаїв

запоріж ж я

«Швидкі» обладнали «тривожними кнопками» Днями в обласному центрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Запоріжжя відбулася презентація функціонування «тривожної кнопки» в автомобілях швидкої допомоги.

З

а с ловами директора Департаменту охорони здоров’я облдержадміністрації Віталія Казеки, через численні напади на медиків швидкої допомоги, які останнім часом почастішали, голова Запорізької облас-

ної державної адміністрації Олександр Пеклушенко дав завдання оснастити автомобілі швидкої допомоги «тривожними кнопками» вик­лику охорони. На сьогодні ними вже обладнані 39 автомобілів, а до кінця жовтня

всі 153 машини буде оснащено такими пристроями для оперативного зв’язку з міліцією. Запорізька область першою в Україні розв’язала це завдання. «Тривожна кнопка» являє собою брелок, що знаходиться у лікаря швидкої допомоги, і кнопку виклику служби охорони, вмонтовану у панель автомобіля. Сигнал виклику може надходити як із кабіни санітарного транспорту, так і дистан-

ційно. У разі потреби медики можуть безперешкодно подавати сигнал тривоги, знаходячись на відстані 200 метрів від машини. Автомобіль «швидкої» оснащений сис темою GPS-навігації, тому оператор пульта охорони без проблем визначає адресу, звідки надійшов сигнал, і направляє за нею найближчу групу реагування Державної служби охорони, яка прибуває на місце впродовж 3-5 хвилин.

Нача льник управління Державної служби охорони при ГУ МВС України в Запорізькій області Сергій Рубанов зазначив, що всю цю апаратуру на загальну суму близько 600 тисяч гривень вдалося придбати завдяки фінансовій підтримці ВАТ «Запоріжсталь». Оснащення одного автомобіля обійшлося в 4 тисячі гривень.

13

Прес-служба МОЗ України

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ п о л та в щ и н а

Шанс на повноцінне життя Серед захворювань нервової системи дитячий церебральний параліч — одна з найтяжчих патологій із високим рівнем інвалідності пацієнтів внаслідок порушення рухових функцій. У світі налічується понад 15 мільйонів таких хворих і їхня кількість постійно зростає. В Україні ж від цієї недуги страждають близько 20 тисяч дітей. Завідувач Центру Анатолій Рудич

Щ

е кілька десятиліть тому таких малюків ізолювали від суспільства, а для лікування застосовували переважно медикаментозну терапію. Ситуація докорінно змінилася із відкриттям в Україні центрів медико-соціальної реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи — сьогодні їх 45. Спеціалісти, що тут працюють, допомагають хворим на ДЦП не тільки зменшити наслідки хвороби, незважаючи на незворотні зміни, які відбулися в організмі, але й максимально розвинути закладений природою адаптаційний потенціал. У Полтаві такий Центр при Полтавській обласній клінічній дитячій лікарні працює з 2007 року.

— Ми забезпечуємо реабілітацію всім маленьким пацієнтам Полтавщини із названою патологією, — розповідає завідувач Центру Анатолій Рудич.

— За цей час лікування в нас пройшли близько 5000 дітей. Двічі-тричі на рік дитина приїжджає з мамою до нас на реабілітацію, яка триває 2-3 тижні. Потім навички, котрі малюк набув у Центрі, розвивають удома батьки. Прогресивна концепція «Тандем «дитина — сім’я — спеціаліст» із гармонічним поєднанням медичного і соціально-педагогічного аспектів відновлення здоров’я хворих дітей, затверджена МОЗ України, також закладена в основу процесу реабілітації в Полтавському Центрі.

— Коли до нас потрапляє маленький пацієнт, ми обов’язково проводимо бесіду з батьками, найчастіше з мамами, — продовжує Анатолій Іванович. — Загострюємо увагу на тому, що мама хворої дитини має бути присутньою на всіх процедурах, засвоюючи навички реабілітації, аби продовжувати це вдома. Тільки за умови невтомної роботи батьків можна досягти певних результатів. Це і є одним із ключових моментів нашої програми реабілітації. На початковому етапі лікарі та реабілітологи Центру детально знайомляться з дитиною, її родиною, складають повний анамнез. Програма реабілітаційного курсу націлена на зняття дисфункцій шляхом розвитку особистості в цілому і навчає дитину не тільки рухам, але й самообслуговуванню, розвиває мовлення, розумові здібності тощо.

14

— Реабілітаційну програму для кожного пацієнта розробляємо індивідуально, — наголошує Анатолій Рудич.

— Обговорюємо цю проблему колегіально і разом обираємо необхідну методику. Мені приємно, що в нас працюють однодумці — ми розуміємо один одного з півслова, і це на користь справі. Серед висококваліфікованих фахівців Полтавського Центру реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи — лікар-невролог вищої категорії Тетяна Даниловська, лікар з ЛФК Євген Страшко, педіатр та психотерапевт Наталія Перогова, психолог Людмила Разуменко, логопед Надія Вовк, масажист Тетяна Рудас, реабілітолог Євген Усовчиков та інші.

— Ми застосовуємо в процесі реабілітації елементи відомих та апробованих у світі методик, — продовжує тему лікар-реабілітолог Євген Страшко. — Наприклад, впровадження елементів Бобат-терапії сприяє освоєнню хворими нових положень і рухів. Багаторазово повторюючи ці спеціальні вправи, дитина навчається всім необхідним рухам. А застосування на практиці елементів методики професора Володимира Козявкіна, про яку ми дізналися з наукової літератури та під час науково-практичних форумів, допомагає розблоковувати у хворих дітей уражені хребтово-рухові сегменти й корегувати руховий стереотип. Рік тому полтавські реабілітологи почали застосовувати рефлекторно-навантажувальний пристрій «Гравістат» у вигляді костюму — згідно з державною програмою в область передали 75 таких костюмів. Із них 30 залишилося в Центрі, решту розподілили в лікувальні заклади області, заздалегідь провів­ ши заняття для інструкторів з ЛФК.

— Це добре, що держава почала активно опікуватися проблемою реабілі-

Інструктор з ЛФК — масажист Тетяна Рудас

тації дітей з ДЦП, — зазначає керівник Центру Анатолій Рудич. — «Гравістат» суттєво допомагає в реабілітації наших хворих. Це дороговартісний костюм, у якому пацієнт має рухатися, виконувати вправи руками. Пристрій забезпечує дозоване осьове навантаження на організм, імітуючи збільшену силу земного тяжіння і тим самим корегуючи положення окремих сегментів локомоторного апарату. Застосування «Гравістату» виправдало наші сподівання: використання костюма збільшило результати освоєння пацієнтами нових поз і рухів. У полтавському Центрі знайшла постійну прописку і власна авторська запатентована методика Євгена Страшка, лікаря-реабілітолога, асистента кафедри фізичної реабілітації та спортивної медицини Української медичної стоматологічної академії. Вона має назву «Спосіб лікування дітей, хворих на спастичні форми дитячого церебрального паралічу». Євген Юрійович застосовує комплексний вплив на м’язові спіралі тіла пацієнта: фізіотерапевтичні процедури, лікувальну фізкультуру, спеціальний мультивекторний масаж, лікувальні укладки та корекції рухового стереотипу з урахуванням м’язових спіралей. Цей метод входить у протокол лікування, його випробували на собі близько 200 пацієнтів, що покращило якість їхнього життя. Втім, про

Лікар-реабілітолог Євген Страшко застосовує на пацієнтці власну авторську методику

Лікар-невролог вищої категорії Тетяна Даниловська з маленьким пацієнтом

це краще свідчать приклади з лікарської практики. В 11-річного Олександра з Новосанжарського району діагноз «ДЦП, нижня спастична диплегія». На початку лікування дитина не могла самостійно ні сидіти, ні стояти. Після чотирьох років лікування вміє ходити без сторонньої допомоги, навчається у спеціалізованому дитячому закладі. Іван, 10-річний полтавець, народився з подвійною спастичною геміплегією, у 3 роки не міг самостійно сидіти. Сьогодні навчається в загальноосвітній школі, відвідує секцію боротьби. І таких прикладів багато. Якщо ж говорити про прогресивну динаміку реабілітації хворих дітей із нервовими розладами, я б відзначила, крім усіх методик, що застосовуються в Полтавському Центрі, ту важливу позитивну ідеологію, яку несуть його фахівці і батькам, і дітям: «Не слід впадати у відчай, малювати сумне майбутнє, а треба радіти кожному новому кроку й освоєним навичкам, вірити в краще, дати відчути дитині, що вона, хоч і має свої особливості, така ж, як усі, — треба тільки допомогти їй усвідомити це…» Перебування в Центрі реабілітації, крім лікування, — це ще й своєрідний екзамен на міні-соціалізацію для кожної дитини-інваліда, більшість із яких витримує його з гідністю.

— Ми не втомлюємося дивуватися, скільки здібностей і талантів приховано в наших пацієнтах, — зізнається психотерапевт Центру Наталія Перогова, що займається з дітьми арттерапією. — Варто тільки побачити їхні малюнки. Це цілий світ у барвах! Звичайно, лікарі Полтавського Центру відзначають ще немало проблем, розв’язання яких допомогло б поліпшити рівень реабілітації дітей з органічними ураженнями нервової системи. Наприклад, добре було б у перспективі застосовувати водо- і грязетерапію. І все ж головне — це руки і серця небайдужих лікарів, які сповнені любов’ю до дітей. Найкраще про це сказала Світлана Якимейченко, мама 4-річного Дмитрика з Гадяцького району: — Ми побували в різних клініках і санаторіях, але пересвідчилися: тут, у Полтаві, лікують найкраще. Не тільки руками, а й серцем. Приїжджатимемо сюди частіше… Ніна КОНДРАТЮК,власкор «ВЗ», Полтава

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

4 жовтня 2013 року

Житомирщина

ЧУЖИХ ДІТЕЙ НЕ БУВАЄ Ось уже втретє за останні три роки поділитися досвідом із українськими колегами до Житомирської обласної дитячої клінічної лікарні приїздила відома у світі дитячий хірург-уролог, завідувачка відділення дитячої хірургії одного зі шпиталів Варшави, доктор медичних наук Беата Юркевич.

О

бласний позаштатний дитячий уролог, лікар-хірург Дмитро Шевчук, оперуючи разом із польським хірургом, практично освоїв її методи та готовий самостійно проводити складні операції: «Така спів­п раця дозволяє нам впроваджувати нові методики та технології, наближаючи надання медичної допомоги дітям нашої області до європейських стандартів. Варто відзначити, що колега з Польщі продемонструвала методику оперативних втручань, за якою практично в 100% випадків досягається позитивний результат і за сім днів дитину вже виписують додому». Приїзд фахівця із Польщі — лише один з епізодів тісної спів­праці з зарубіжними спеціалістами. Близько 30 житомирських лікарів пройшли стажування в клініках Росії, Німеччини, Швеції, Японії.

— Вперше в Житомирській обласній дитячій клінічній лікарні я побувала в 2010 році після приїзду Дмитра Володимировича до Варшави та знайомства з ним — молодий дитячий уролог цікавився методами діагностики та лікування, які ми використовуємо у Польщі. Також він запитав у мене поради стосовно однієї з його пацієнток — хвора мала складну комбіновану ваду сечовидільної системи й до того ж проживала на забрудненій внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС території, — розповіла Беата Юркевич. — Я зголосилася приїхати в Житомир і проконсультувати дитину (батьки не мали коштів для візиту до Польщі) та за необхідності взяти участь у її хірургічному лікуванні. Так я вперше відвідала Житомир та обласну дитячу клінічну лікарню.

Крім консультування й участі в операціях, дитячий хірург-уролог завжди надає колегам із України можливість навчатися у своєму відділенні в Польщі. Також, враховуючи відсутність у лікарні ендоскопічного обладнання маленького розміру (для пацієнтів раннього віку — починаючи з періоду новонародженості) та обладнання для проведення уродинамічного дослідження, вона не тільки не відмовляє в обстеженні та лікуванні на базі Варшавських клінік, а й за неспроможності батьків оплатити лікування сприяє в пошуку різних благодійних фондів. Так, наприклад, у 2012 році один із маленьких пацієнтів Житомирщини був прооперований Беатою Юркевич за кошти польського благодійного фонду Expatria.

— Обсяг роботи, який проводиться спільними зусиллями з польською колегою за дні її перебування в Житомирі, надзвичайно великий: щодня здійснюється 5-6 оперативних втручань високого ступеня важкості (причому довготривалих — до 2-3 годин), проводиться консультування складних хворих, відпрацьовується подальша тактика їх лікування, — розповідає заступник головного лікаря з хірургічної роботи Житомирської обласної дитячої клінічної лікарні Микола Бобер. — А минулого свого приїзду пані Беата навіть привозила високотехнологічне обладнання для проведення складних реконструктивних операцій при вроджених вадах сечовидільної системи та ендоскопічних малоінвазивних операцій. Житомирщина є піонером в ендоскопічній хірургії в дитячій практиці на теренах України — наразі цей напрямок зробив великий

Беата Юркевич (праворуч) та Дмитро Шевчук проводять післяопераційний огляд пацієнта

крок уперед і сьогодні оперативні втручання за допомогою ендоскопії можна проводити вже в періоді новонародженості. Плідно співпрацюючи вже не перший рік із фахівцями обласної дитячої клінічної лікарні, польська колега детально ознайомилась із рівнем медичного забезпечення Житомирщини. За її словами, побачене виявилось кращим від очікуваного.

— Ви знаєте, до першого мого приїзду я гадала, що все набагато гірше (в Польщі існує думка, що ме-

дицина в Україні в украй занедбаному стані), — розповіла Беата Юркевич.

— Однак на прикладі Житомирської обласної дитячої клінічної лікарні я була приємно вражена рівнем медицини. Також варто зауважити, що з кожним моїм приїздом відзначаються якісь позитивні зміни й — це найголовніше — ентузіазм спеціалістів, котрі працюють у лікарні. Адже попри брак складної апаратури та інструментарію вони хочуть і можуть здійснювати складні реконструктивні операції, які виконуються в усьому

світі. До того ж мені дуже приємно, що за час нашого знайомства завідувач хірургічного відділення №1 Петро Русак став доктором медичних наук та професором, а його колега з відділення №2 Ігор Вишпінський захистив кандидатську дисертацію, інші молоді хірурги зібрали матеріал та планують написання кандидатських і докторських дисертацій. Загалом же стан медицини в Україні нагадав мені медицину Польщі років 10-20 тому, коли теж не вистачало обладнання та медикаментів, були вкрай низькі зарплати у медиків тощо. Зараз медицина в Польщі зробила величезний прорив, хоч на даний момент теж спостерігаються наслідки фінансової кризи, а реформування медичної галузі затримується.

— У вас чудовий медичний колектив, який щодня здійснює величну місію — збереження здоров'я дітей, — сказала наостанок Беата Юркевич. — Тож хочу низько вклонитись і подякувати вам за роботу й за те, що ви прагнете працювати справді цивілізовано, на європейському рівні. Я ж щиро рада, що можу бути корисною маленьким пацієнтам із України. Вікторія ПАЛАМАРЧУК, власкор «ВЗ», м. Житомир

Донеччина

У МАРІУПОЛІ ВІДКРИТО ПЕРИНАТАЛЬНИЙ ЦЕНТР У

Маріуполі в рамках реалізації соціальних ініціатив Президента України Віктора Януковича та національного проекту «Нове життя» відкрили перинатальний центр. Під час урочистостей голова Донецької облдержадміністрації Андрій Шишацький відзначив високий рівень технічного оснащення Центру та наголосив на головному завданні лікарів — максимальному зниженні дитячої смертності та запобіганні материнській. «Цього року в Донецькій області в містах із найбільшим техногенним навантаженням відкриються нові сучасні перинатальні центри. У Макіївці такий уже працює, на черзі — Донецьк і Горлівка. Крім того, в усіх пологових будинках районних лікарень області незабаром з’являться нові кувези і ліжечка для малюків, аби породіллі й новонароджені відчували себе комфортно», — зазначив Андрій Шишацький. Також голова Донецької облдержадміністрації

відвідав відділення інтенсивної терапії та реанімації новонароджених, пологове відділення, поспілкувався з породіллями. У новому перинатальному центрі II рівня, який створений на базі КУ «Пологовий будинок №1», відтепер надаватиметься спеціалізована допомога жінкам Маріуполя та п’яти навколишніх районів — Новоазовського, Тельманівського, Першотравневого, Волноваського та Володарського. Вже в перший рік роботи планується збільшити кількість пологів у Центрі з 1,7 тисячі до 2,5-2,7 тисячі, а також суттєво знизити перинатальну смертність у регіоні. У закладі ліжковою потужністю 136 місць (у пологовому будинку № 1 було 130 місць) працює 9 відділень, у тому числі нове відділення інтенсивної терапії та реанімації новонароджених на 6 ліжок, пологове відділення з 10-ма індивідуальними пологовими залами, відділення

анестезіології та інтенсивної терапії з палатою інтенсивної терапії на 6 ліжок. Створено всі умови для надання висококваліфікованої допомоги матерям та новонародженим середньої групи перинатального ризику. Крім того, тут виходжуватимуть недоношених дітей з 32 тижнів вагітності, а також надаватимуть спеціалізовану допомогу жінкам з порушеннями репродуктивної функції, які потребують високоінтенсивного лікування та реабілітації. Перинатальний центр отримав нове сучасне медичне обладнання на суму понад 8,5 млн грн. Це апаратура для організації нових шести реанімаційних місць у відділенні інтенсивної терапії новонароджених. На кошти, виділені з міського бюд­ жету, відремонтовано пологовий блок, відділення інтенсивної терапії новонароджених та акушерської реанімації. Прес-служба МОЗ України

15

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

Олександр Яшан:

зі ста хірургів лише один може стати мікрохірургом Майже половину зі своїх п’ятдесяти доктор наук, професор, завідувач кафедри оториноларингології, офтальмології та нейрохірургії Тернопільського медичного університету Олександр ЯШАН витратив на те, щоб досконально оволодіти фахом мікрохірурга. Сину відомого в колишньому СРСР отохірурга Івана Яшана вдалося не лише стати першокласним фахівцем, а й перевершити власного батька у хірургічній майстерності. ВЗ Олександре Івановичу, ви продовжили справу батька й стали не менш успішним отохірургом. Як вам вдалося завоювати власний авторитет?

— Я практично виріс у лікарні. Мені дуже подобалося спостерігати за роботою батька і я ще змалечку сподівався, що в майбутньому вдасться опанувати цей фах. Нещодавно батько зізнався, що також мріяв передати мені у спадок своє ремесло. Днями ми відзначали його 90-літній ювілей, він був дуже відомою людиною не тільки на Тернопільщині, а й у всьому колишньому Радянському Союзі, тож я мав на кого рівнятися. До речі, виховував мене він також у лікарні, вдома на це просто не вистачало часу. Пригадую, якось прийшов до нього на роботу, а довгим коридором ходять пацієнти з трубками в горлі і носі, вони були після операції з приводу раку гортані. А тато до мене й каже: «Бачиш, Сашко, оцей чоловік курив, і що тепер з ним трапилося? Трубочка у носі для того, щоб їсти, а у горлі — щоб дихати». Після побаченого я жодного разу не взяв цигарки до рота. Знаєте, у світовій оториноларингології лікарські династії — звична річ. Фах мікрохірурга передається від батька до сина, набувається змалечку, крок за кроком. Але якщо до 35 років ти не відбувся у цій спеціальності, то не варто плекати зайві ілюзії. З третього курсу інституту я вже асистував батькові на операціях — це був 1983 рік. І тільки 2000-го розпочав власну хірургічну діяльність, до мене почали приїздити пацієнти з усього Західного регіону. Майже 25 років пішло на оволодіння фахом. Це я розповідаю для того, аби молоді хірурги знали, на що йдуть, і набралися терпіння, яке дуже важливе для отохірурга. До того ж, ця праця вимагає постійного навчання, вдосконалення. Мій батько все своє життя присвятив отоларингології. Незважаючи на те, що до Тернополя він приїхав уже сформованим фахівцем, він постійно відвідував наукові конференції, спілкувався з молодими та набирався досвіду у столичних колег, аби привнести якусь свіжу ідею. До нього на Тернопільщині подібних операцій ніхто не проводив. Батько фактично став фундатором цієї галузі

16

коли я був лікарем-початківцем, цікаву історію про чоловіка, в якого поселилися живі сторонні тіла у вусі. Ними виявилися личинки мухи, яка відклала яйця у барабанній порожнині середнього вуха. Вони й створювали пацієнтові дискомфорт. Я тоді у цю розповідь навіть не дуже повірив, але промовчав. І ось минуло з тих пір немало — уже до мене на прийом приходить пацієнт, якому також щось дуже заважає у вусі. Я оглядаю його — і що бачу? Такі ж личинки у середньому вусі, я їх навіть сфотографував. Видалити новоприбульців не склало особливих труднощів. Але трапилося усе це тому, що у пацієнта утворився отвір в барабанній перетинці, з якого згодом почала виділятися рідина неприємного запаху, що й привабило непроханих гостей.

отоларингології на Тернопіллі. І нині Тернопіль — єдине місто в Західній Україні, де проводять мікрохірургічні оперативні втручання з приводу патології середнього вуха. ВЗ Отохірургів так мало тому, що не кожен може опанувати такі ювелірні операції?

— Фах дуже вузький, адже патологія доволі рідкісна й у всьому світі отохірурги обслуговують великі території, тому що не вигідно утримувати великий штат спеціалістів. Відтак п’ять-шість отохірургічних центрів на всю Україну цілком можуть виконувати весь обсяг необхідних операцій. Нині в Україні 15-20 отохірургів, що оперують, і я вважаю, що це достатня кількість. Так, професія наша не проста, головна ж складність у тому, що тільки оперуючий бачить операційне поле, тому сподіватися на сторонню допомогу під час операції неможливо. Єдине, що рятує в цій ситуації, — це поставити влучне запитання, як я і робив, коли ми оперували разом із батьком. Зараз сучасні технології, звісно, дозволяють підключити камеру до мікроскопа, є можливість бачити операційне поле на екрані монітора. А раніше ми багато спілкувалися з батьком, у деталях обговорювали дії під час майбутніх операцій. Пригадую, як малювали на папері те, що мало відбуватися під час оперативного втручання, складали операційні плани, оцінюючи всі ризики, а після операції дискутували. Часто разом їздили до Києва, там у медичній бібліотеці та бібліотеці Вернадського замовляли хороші іноземні книжки англійською мовою — тоді рідкістю були американські та європейські ілюстровані атласи — ми робили копії, а потім з батьком у деталях штудіювали все це. Напевно, ви чули, що зі ста людей лише один може бути хірургом, а я хочу додати: зі ста хірургів — лише один може бути мікрохірургом. Добрим отохірургом, який уміє правильно оцінити захворювання та бездоганно виконати оперативне втручання, можна стати лише після десяти років копіткої й напруженої праці. І якщо ти виконуєш 150 операцій на рік — ти хірург хороший. Необхідна постійна практика, адже

ВЗ Щороку ви проводите 30-40 операцій хворим на отосклероз. Чи правда, що слух до пацієнтів повертається уже на операційному столі?

операційне поле — приблизно один сантиметр, а в більшості патологій — чотири міліметри. Тут потрібно бути особливо уважним, адже довкола розміщені важливі структури, які можуть дати ускладнення, параліч, кровотечу. У моїй практиці трапляються дуже різні випадки. Пригадую, якось звернувся чоловік, який тривалий час працював у Москві і впав із драбини з висоти трьох метрів, внаслідок чого у нього перекосило обличчя. Оскільки в російській столиці така операція коштує дуже дорого, він звернувся по допомогу до нас. Ми його прооперували і нині він добре почувається — обличчя стало таким, як і раніше. Окрім того, проводжу операції й дітям у дитячій лікарні. Цього року багато прооперував дітей з холестеатомою. ВЗ Олександре Івановичу, кажуть, що мистецтво хірурга ще й у вмінні ризикувати…

— Фах хірурга, як говорив колись видатний Микола Амосов, дає такі пристрасті, «з-під влади яких уже не можеш та й не хочеш виходити». Трапляються такі критичні ситуації, коли маєш миттєво прийняти рішення, рахунок іде на хвилини, а то й секунди. Колись ми дуже часто оперували пацієнтів з патологією гортані, і під час такої операції буває, що шматочок тканини потрапляє у дихальне горло, спричиняючи стеноз гортані. Це вимагає від хірурга миттєвої реакції, певних прийомів надання невідкладної меддопомоги для того, щоб видалити стороннє тіло з горла, аби уникнути летального наслідку. На операційному столі трапляються й різні несподіванки. Якось батько розповів мені, ще

— Отосклероз — ураження кісткової капсули лабіринту внутрішнього вуха. На отосклероз здебільшого хворіють жінки 35-45 років. У колишньому Радянському Союзі операцію з мобілізації стремінця після вивчення праць Розена та особистого знайомства з ним першим провів український професор Олекса Сидорович Коломійченко в лютому 1957 року. Фактично це була і перша подібна операція в СРСР. Згодом заміну однієї слухової кісточки тефлоновим протезом (методика Shea) провів мій батько — професор Іван Яшан. Стремінце замінялося на штучне утворення, яке успішно виконувало його природні функції. Ці високоефективні операції вже впродовж 20 років я практикую в університетській лікарні. Багатьох хворих на отосклероз лякає саме слово «операція». Втручання проводиться через зовнішній слуховий прохід мініатюрними інструментами. Слух і справді повертається до хворого ще на операційному столі — це можна перевірити, розмовляючи з ним. Операції з відновлення структур середнього вуха — дуже філігранна робота. Оперувати доводиться у маленькому просторі (ширина хірургічного поля — 4 мм), куди не можна дістатися руками, а лише спеціальними інструментами. І кожен рух повинен бути точним, бо найменша похибка може призвести до травми, що загрожує ускладненнями. Знеболення дають, як правило, місцеве. Тривалість операції — 20-40 хвилин. У випадках ушкодження барабанної перетинки її замінюють плівочкою, що огортає м’язи, — її беруть із м’яза на нозі пацієнта. Через два-три тижні вона приживається. Після операції слід берегтись, аби не застудитися, не потрапити під дощ, не підхопити нежить. Проопероване

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

4 жовтня 2013 року вухо треба щодня продувати. Післяопераційний період, як правило, проходить без ускладнень. І хворі, тепер уже колишні, швидко повертаються до нормального життя. Слух у них стабілізується.

ВЗ Окрім Тернополя, вам доводилося оперувати і в інших містах. Чи часто пацієнти впізнають вас, а ви — своїх пацієнтів?

— Трапляється, і доволі часто, що пацієнти впізнають мене, приміром, на автошляху. Якось зупинився перед пішохідним переходом, чую — сигналить хтось збоку. Відчиняю вікно, а водій до мене: «Часом мене не пригадуєте? Ви ж моє вухо оперували два роки тому». А це влітку відпочивав у Болгарії з сім’єю і зустрів одного пацієнта на пляжі — впізнав його по специфічному шраму на нозі. Примітно, що це був пацієнт ще мого батька, а шрам у нього залишився від того, що ми використовували як імплантат клаптик шкіри, аби закрити перфорацію барабанної перетинки.

ВЗ Пацієнти, яким ви повертаєте слух, просто обожнюють свого рятівника. Як вам у такому статусі? Це тяжка чи приємна ноша?

— Я жодним чином не усвідомлюю себе у такому статусі, навіть ніколи й не думав про це. Щоправда, у нашій професії без Божої допомоги дуже важко обійтися. Коли підходжу до операційного столу, завжди прошу в Господа благословення, аби ті знання, досвід, якими володію, були на благо людини. Інколи виконуєш операцію й відчуваєш, наче тобі допомагає якась невидима рука. На мій погляд, талант чи якісь досягнення — це насправді 99 відсотків праці. Над собою постійно потрібно працювати, дуже важливо, коли на своєму професійного шляху ти зустрічаєш висококласних фахівців, які завжди охоче діляться секретами своєї майстерності. Пригадую, коли університет відрядив мене на стажування до Відня, я познайомився з отоларингологами, які проводять кохлеарні імплантації. Потім було стажування в інституті мови та слуху у Варшаві, яким керує пан Скаржинський — дуже відома персона в оториноларингології. Також маю змогу спілкуватися зі столичними фахівцями з інституту оториноларингології ім. О.С. Коломійченка — професорами Ю.О. Сушко, О.М. Борисенко, кандидатом медичних наук І.А. Сребняк. Це хірурги вищого класу! Ми обговорюємо неординарні випадки, я часто буваю в них на операціях, скажімо, з видалення пухлин, які розташовані в основі черепа. Спостерігаю за роботою, цікавлюся, які нові методики, медичні матеріали вони застосовують.

ВЗ Що вважаєте своїм особистим здобутком?

За останні 15 років провів понад 2 тисячі операцій, переважно з приводу хронічного середнього отиту, отосклерозу, травми вуха, аномалій вуха, видалення невеликих пухлин. Отопластика зовнішнього вуха , темпанопластика — це те, чим можемо похвалитися. Досконало оволоділи й нині успішно проводимо оперативні втручання з заміни барабанної перетинки, слухових кісточок, іммобілізації кісточок. Розробили у нашому центрі мікрохірургії вуха і власні методики, приміром, мастоідопластику — заповнення порожнини соскоподібного паростка за рахунок тканин пацієнта. Ми створили спеціальну ніжку, на якій кріпляться фрагменти кісточок, і цим заповнюється соскоподібний паросток. Одне з найновіших досягнень — методика фіксації фасціального трансплантату до держальця молоточка, яка дає можливість більш надійно прикріпити нову барабанну перетинку. Ці розробки стали темою моєї докторської дисертації.

ВЗ Інколи у телевізійних новинах лунають оголошення про допомогу дітям, які втратили слух. І часом ціна питання їхнього спілкування зі світом — це 20 тисяч гривень, 10 тисяч доларів. Інколи дитина не дочікується цих грошей і назавжди стає глухою. Що відчуваєте як лікар, як людина?

— Це, звісно, повинно лягати на плечі держави. Щодо дітей з вадами слуху, то мені дуже приємно, що ситуація кардинально змінилася за останні 10 років. Якщо раніше більшість батьків не в змозі були купити своїй дитині слуховий апарат, то нині держава взяла на себе ці витрати і по встановленню кохлеарного імплантату, ціна якого 20 тисяч доларів. Створено державну програму з кохлеарної імплантації, і дітям її роблять у Києві та Дніпропетровську. Тож я радію, що крига скресла і дітям повертають радість слуху.

— Ще у 80-х роках завдяки моєму батькові було відкрито центр мікрохірургії вуха, який, по суті, став регіональним. Я продовжив його справу. До нас, як і раніше, приїжджають недужі з усієї Тернопільщини та із сусідніх областей — Івано-Франківської, Чернівецької, Львівської, Рівненської, Хмельницької. Завдяки сучасному обладнанню тепер більше операцій проводимо на внутрішньому вусі та лицьовому нерві. Звичайно, впроваджуємо нові техніки та технології, матеріали, які нині застосовують у світі. Я є членом Асоціації отохірургів України, членом президії цієї організації. Щороку збираємося й проводимо семінари, запрошуємо відомих отохірургів з усього світу, ділимося досвідом. Хочу зазначити, що українська отохірургія є однією з провідних у світі. В університетській лікарні намагаємося тримати марку. Відтак нас знають, поважають, до нас приїжджають і, зрештою, маємо доволі непогані результати. Лариса ЛУКАЩУК, власкор «ВЗ», м. Тернопіль

17

ІМУНОЛОГІЯ

ЧИ МОЖНА ЗРОБИТИ ЩЕПЛЕННЯ БЕЗПЕЧНИМ? Питання вакцинації дітей останнім часом є одним із найболючіших в охороні здоров’я. З одного боку «барикад» — офіційна медицина, яка щодень лякає новими захворюваннями і тут же пропонує від них рятівні вакцини. З іншого — перелякані батьки, котрі завдяки нинішній відкритості інформаційного простору змогли побачити всі «темні» сторони вакцинопрофілактики, а дехто й на власному досвіді встиг переконатися, що юридично довести шкоду, заподіяну вакциною, практично неможливо. І поки лікарі агітують захищати дитину щепленнями, батьки що є сили захищають її від щеплень. Чому метод, котрий за багато десятиліть застосування зберіг мільйони життів, нині переживає кризу популярності? На цю тему ми поміркуємо разом із доктором медичних наук, старшим науковим співробітником лабораторії клінічної імунології ДУ «Національний інститут фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМНУ» Іриною ІЛЬЇНСЬКОЮ. ВЗ Чому, на вашу думку, останнім часом почастішали випадки небажаних (інколи парадоксальних) реакцій на щеплення?

— Життя не стоїть на місці. По-перше, самі вакцини вже не ті, що колись. До прикладу, першу дозу вакцини БЦЖ було введено ще у 1921 році. Зрозуміло, що сьогодні, на початку ХХІ століття, штами-«потомки» отих перших мікобактерій дещо змінилися. БЦЖ нині вироб­л яють у багатьох країнах світу, тож за якістю і властивостями її зразки можуть істотно відрізнятися як від початкового варіанту, так і один від одного. По-друге, сам календар вакцинації постійно поповнюється новими щепленнями, так би мовити «ущільнюється». Вплив такого «комплексного» антигенного навантаження на імунну систему ніхто не вивчає. Як і вплив сумнозвісних токсичних консервантів (мертиоляту та інших). Арифметика проста: більше щеплень — більше навантаження на імунітет. А стан імунної системи нинішніх дітей різко відрізняється від тих показників, які були 20-30 років тому. Сьогодні ми фіксуємо стрімке зростання статистики порушень імунологічної реактивності — як імунодефіцитів, так і автоімунних захворювань та алергійних станів. Ці порушення, безумовно, можуть спричинити спотворену імунну відповідь на введену вакцину або й взагалі відсутність такої відповіді. ВЗ Отже, перед тим, як робити дитині щеплення, слід з’ясувати її імунний статус?

— Це було б ідеально, оскільки дітям із серйозними імунними порушеннями будь-якого ґенезу щеплення взагалі протипоказані. Але на сьогодні імунологічні дослідження достатньо дорогі. До того ж далеко не всюди «в глибинці» є відповідні лабораторії, а в них — грамотні імунологи. І хто, скажіть, візьметься оцінити імунний статус новонародженого у пологовому будинку перед тим, як вакцинувати його від гепатиту й туберкульозу? Тим часом введення вакцини БЦЖ дитині з імунодефіцитом може призвести до розвитку у неї генералізованої БЦЖ-інфекції, навіть із летальним кінцем. ВЗ То як же вберегти дитину від цієї «російської рулетки»?

— На мій погляд, давно потребує перегляду календар щеплень. Час подивитися на нього з точки зору нових реалій. Раніше, в середині минулого століття, було епідеміологічно виправдано вакцинувати дітей від туберкульозу ще в пологовому будинку. Люди тоді жили

18

більш скупчено в комунальних квартирах чи бараках, де багато хто хворів на туберкульоз (нерідко на приховані форми). Відпустка по догляду за дитиною тривала лише півтора місяці, по закінченні яких немовля опинялося в «організованому колективі». За таких умов дітей необхідно було захистити вакциною якнайраніше. Але й тоді щеплення робили лише на 7-9 день після народження, бо мами перебували в пологовому будинку значно довше, ніж сьогодні. Нині ж більшість сімей має окреме житло, діагностувати можливе інфікування туберкульозом членів родини за бажання нескладно, а за межі родини нинішні діти зазвичай потрапляють уже у віці більше одного року, а то й після трьох. У той же час строки перебування новонародженого у пологовому будинку скоротилися до 2-3 діб, протягом яких дитина й одержує дозу вакцини, яка, повторюся, можливо їй протипоказана. У багатьох країнах світу щеплення вакциною БЦЖ починають значно пізніше, ніж у нас. Наприклад, у Туреччині першу вакцинацію діти одержують у віці 6 місяців. Це саме той вік, коли у конкретної дитини вже можна запідозрити і, що важливо, виявити наявними лабораторними методами імунодефіцит (або генетично обумовлений, або набутий внутрішньоутробно від матері, якщо під час вагітності вона перехворіла котроюсь із TORCH-інфекцій). ВЗ У нас перше щеплення (від гепатиту В) дитина одержує в перші години життя…

— Таке рішення, вочевидь, було продиктоване бажанням захистити новонароджену дитину від нестерильності навколишнього світу. Гепатитом В легко заразитися через біологічні рідини інфікованого й нестерильні медичні інструменти. З усім цим дитина може контактувати з першого подиху, тому її вакцинують уже через 12 годин після народження. Але якщо батьки дитини здорові, а в лікарні — чисто і де треба стерильно, яка необхідність вводити дитині доволі тяжку вакцину так рано? Може, правильніше й безпечніше буде вимити лікарню? Нині на ринку достатньо одноразових шприців, рукавичок та стерилізаційних матеріалів, їх можна знайти навіть у домашніх аптечках, а що вже казати про медичні заклади! До того ж, дані епідеміологічних досліджень говорять, що на сьогодні основним шляхом передачі гепатиту В є… статевий, який для немовлят вочевидь не актуальний. То чи не

доцільніше було б відкласти вакцинацію від гепатиту В на передпубертатний період (8-9 років), аби у статеву зрілість діти вступали вже захищеними? Тим більше, що ця вакцина, як і БЦЖ, не гарантує захисту від зараження, а лише уможливлює легший перебіг захворювання. Використання ж її у дітей раннього віку певні джерела пов’язують зі зростанням кількості деяких небезпечних захворювань, серед яких і затримка психічного розвитку. ВЗ Повернімося до проблеми туберкульозу. Останніми роками батьки масово відмовляються від проведення реакції Манту, вважаючи ї ї небезпечною для здоров’я дитини.

— Проба Манту проводиться тільки для того, щоб з’ясувати, чи залишився в організмі дитини «захист» вакцини БЦЖ (або вона вже інфікована диким штамом МБТ), чи час вводити нову її порцію. Реакція Манту є застарілою і недосконалою, оскільки не дає відповіді на головне запитання: яка саме туберкульозна паличка активна в організмі — вакцинна чи «дика»? Вакцинну лікувати не треба. У нас же лікують про всяк випадок усіх. Нещодавно розроблений у Росії Діаскінтест є удосконаленням проби Манту. Замість стандартного туберкуліну пацієнту вводять два рекомбінантні, специфічні для вірулентних штамів МБТ білки. Це дає змогу відсіяти пацієнтів із реакцією на БЦЖ. Проведені за допомогою цього тесту дослідження показали, що 70-80% дітей, котрі за результатами Манту одержували протитуберкульозне лікування, насправді були проліковані від вакцинного штаму мікобактерії, який вони отримали ще в пологовому будинку. ВЗ Але ж навіть удосконалений тест передбачає введення в організм дитини чужорідних білків. Невже у часи такого стрімкого розвитку лабораторної діагностики не можна обійтися чимось безпечнішим?

— Існують методики, що дають змогу ті самі рекомбінантні білки вводити in vitro. Для проведення цих аналізів потрібна лише венозна кров дитини. Один із таких тестів — QuantiFERON — показує, як імунні клітини виробляють інтерферон на специфічні антигени. Як правило, якщо дитина інфікована вірулентним штамом МБТ, то вироблення інтерферону різко посилюється. Другий, так званий TВ-SPOT-тест, визначає кількість клітин-лімфоцитів, що виділяють

інтерферон. Обидва тести видають результати протягом однієї доби і не потребують введення в організм дитини чужорідних речовин. Але, на жаль, МОЗ України ще й досі офіційно не затвердило їх як діагностичні (замінити ними традиційну туберкулінодіагностику надто дорого), тому широким верствам населення вони сьогодні практично недоступні. ВЗ Багато протилежних думок лунає з приводу доцільності ревакцинації БЦЖ у віці 7 й 14 років…

— Вакцина БЦЖ покликана захищати від тяжких, генералізованих форм туберкульозу та туберкульозного менінгіту, на які хворіють частіше діти. Тому і щеплення планують на ранній вік. Щодо повторного введення вакцини кожні подальші 7 років, то під час масштабних досліджень, проведених у Росії та інших країнах світу, його користь не доведено. До того ж у віці статевого дозрівання у багатьох дітей з’являється набута імунна недостатність, і за цих умов результат проби Манту або Діаскінтесту може виявитися хибно негативним. Ще наприкінці 90-х років наша лабораторія провела дослідження, яке показало, що 50% дітей із негативною реакцією Манту мали імунну недостатність. Із них майже у половини були ознаки інфікування МБТ. За результатами Манту всі ці діти підлягали ревакцинації БЦЖ. Насправді ж фактично кожному четвертому з них ревакцинація була суворо протипоказана через наявність в організмі «дикого» чи вакцинного штаму МБТ, який внаслідок недосконалості імунної системи не міг бути виявлений рутинним методом. Як і будь-який науковий напрямок, вакцинопрофілактика щодня ставить перед ученими багато запитань, і пошук відповіді на них — справа часу, можливо, й не найближчого. Але одне зрозуміло вже сьогодні: аби ідея захисту дитячого здоров’я за допомогою вакцин не дискредитувала себе остаточно, а, навпаки, повернула собі безсумнівно заслужений авторитет, фокус уваги медиків має переміститися з користі кожної окремо взятої вакцини на конкретну дитину з її конкретною, дуже індивідуальною імунною системою. Оксана ДУДАР, для «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ

4 жовтня 2013 року

ІТ-ТЕХНОЛОГІЇ НА СЛУЖБІ

СТОМАТОЛОГІЇ Стоматологія наразі — не просто лікування зубів. Це симбіоз медицини та індустрії краси, оскільки приваблива зовнішність — невід’ємна складова успіху сучасної людини. Виправдати сподівання пацієнта лікарю допомагають новітні технології. Про актуальні стоматологічні інновації розповідає керівник Центральної стоматологічної поліклініки Міністерства Оборони України, Заслужений лікар України, лауреат Державної премії в галузі науки і техніки Рафік КАМАЛОВ. «Кібер-лікарі» не помиляються Більшість інновацій у стоматології стосуються діагностики. «Розповім на прикладі з імплантатами, — розпочав Рафік Ханафієвич. — Головним завданням стоматолога зараз стає не просто анатомічно правильне встановлення імплантату. Імплантати повинні розташовуватися в кістці повністю, не пошкоджуючи основні анатомічні структури (артерії, вени, нерви, пазухи) і при цьому створювати якісну опору для майбутнього протеза. Щоб зробити свою роботу якісно, стоматологу вже не достатньо звичного (прицільного або панорамного) рентгенівського знімка, оскільки він дає лише двомірне зобра женн я. У підсумку зображення різних анатомічних утворень накладаються один на одного, що може спотворити розміри і призвести до дуже серйозних помилок. Вихід є. Це конусно-променева комп'ютерна томографі я — найоптимальніший, інформативний і достовірний метод дослідження в стоматології. Незважаючи на дуже великі діагностичні можливості, до недавнього часу комп'ютерна томографі я вкрай рідко застосовувалася в стоматології». Конусно-променева комп'ютерна томографія — це нова технологія, яка прий­ш ла на зміну спіральній томографії. За допомогою даної апаратури можна досліджувати не тільки зуби, а й скронево-нижньощелепні суглоби, всі синуси носа, піраміду скроневої кістки, будь-які відділи лицьового скелета і т.д. Пакет приклад-

них програм для обробки цифрового зображення доз­ воляє отримати додаткову інформацію і надає можливість побудови 3D моделі щелепи. Інша цифрова технологія, яка зараз приходить в українську стоматологію, — це внутрішньо-ротові сканери. Вони дозволяють робити знімки, з якими за допомогою спеціальної прог­ рами лікар «творить дива» — відтворює зуби будь-якої форми, кольору і т.д. Якість сканування зубів цифровим сканером не залежить від дрижання рук лікаря, а транс­портування отриманого зображення в лабораторію займає лише кілька секунд, навіть якщо зубний технік знаходиться на іншому боці земної кулі. При цьому «кібер-ортопеди» можуть правильніше обточувати зуби, «кібер-імплантологи» — точніше встановлювати імплантати в потрібну позицію, а «кібер-ортодонти» — ­значно швидше й ефективніше лікувати патології прикусу індивідуальною апаратурою.

Хірургія під мікроскопом Важлива інновація у стоматологічній терапії — хірургічні мікроскопи. Клінічне застосування мікроскопів заново окреслило «обличчя» ендодонтичного лікування. «Раніше лікарі препарували тканини зуба «всліпу», — продовжує лікар Камалов. — Стоматологи, які зараз застосовують цю форму збільшення, працюють зов­ сім на іншому рівні! Робота з мікроскопом збільшує кількість «невидимих» оку знахідок під час діагностики: невеликі тіні виявляються

карієсом, ранні стадії захворювання діагносту ютьс я швидше, а відновлюються менш травматично — знову ж таки завдяки збільшенню. Результати пародонтологічних операцій, виконаних з використанням операційного мікроскопа, відрізняються високою точністю, адже він дозволяє клініцистам працювати в раніше недоступних зонах, таких як дистальна зона ясен другого моляра верхньої щелепи. Окрім цього, лікар, що працює з мікроскопом, має мож ливість щоденно удосконалювати власні тонкі мотор­ні навички».

«Голлівудська посмішка» — всім охочим Зараз у всіх на слуху так звана «голлівудська посмішка», яка вже не є суто американською забаганкою. Це певні стандарти посмішки, які вимагають роботи не тільки із зубами, а й з обличчям, а далі і з усім іншим (зачіскою, очима, шкірою і т.д.). Останнє ноу-хау, яке забезпечує такий комплекс­ ний підхід, — Digital Smile Design — міждисциплінарна комунікація в естетичній стоматології, яку розробив бразильський лікар Крістіан Кочман. Саме йому і прий­ шла ідея замінити зліпки з гіпсу, воску, пластмаси і т.д. на віртуальні. Його концепція Digital Smile Design спрямована на на данн я стоматологічної допомоги в 3-х аспектах: поліпшення планування і проектування естетичної посмішки, покращення зв'язку між фахівцями, які беруть участь у справі, й удосконалення системи зв'язку з пацієнтом, зокрема,

залучення його до розробки тієї самої посмішки. «Для того, щоб лікар міг працювати із Digital Smile Design, потрібен спеціальний фотоапарат, міні-фотостудія з освітленням і комп’ютер із програмою, — розповідає Рафік Ханафієвич. — Спеціаліст за допомогою асистента робить знімки у потрібних ракурсах, навіть лежачи — разом 18 поз (для цього існує спеціальний фотопротокол, яким повинен володіти лікар). Знімки завантажуються у програму, де виконується фотостатичний аналіз обличчя. Вся процедура триває максимум годину. Якщо планується ортодонтичне лікування, програма чітко розраховує і вказує лікареві, де саме треба повернути зуб. Також Digital Smile Design можна «накласти» на комп’ютерну томографію. Наприклад, перед початком протезування ми проводимо КТ. Потім ставимо мітки — контрасти, які допомагають встановити чіткі орієнтири для лікаря. Програма створює спеціальні шаблони — трубочки, які не дозволять свердлу потрапити у судину чи нервовий пучок. Завдяки цьому досягається паралельність усіх імплантатів. Так, це робить лікування дорожчим, але значно якіснішим».

Власна кров як «каталізатор» Одним з останніх досягнень стоматології є використання тромбоцитарного гелю для поліпшення загоєння м'яких і твердих тканин після хірургічного втручання. Гель прискорює епітелізацію при пересадці вільного сполучнотканинного трансплантата, під час маніпуляцій зі

слизово-надкістним пластом і нарощування м'яких тканин при косметичних втручаннях у ротовій порожнині. Його отримують із власної к р ові па ц іє н та ш л я хом цент­р ифугування. Кінцевий препарат гелю містить в 3-5 разів більше тромбоцитів, ніж у звичайній крові (до 1 млн тромбоцитів в 1 мкл плазми крові). У збагаченій тромбоцитами плазмі містяться тромбоцитарний фактор росту (PDGF), трансформуючий фактор росту (TGF), фактор росту ендотелію судин (VEGF), фактор росту епітелію (EGF) та адгезивні молекули (фібрин, фібронектин, вітронектин). Фібриновий компонент гелю забезпечує зв'язування частинок кісткового матеріалу і сприяє остеокондукції. Тромбоцитарний гель зберігає активність протягом приблизно 8 днів, після чого тромбоцити гинуть. «Ця технологія заслуговує уваги, оскільки вона розроблена із власних тканин людини, — наголошує Рафік Камалов.

— Я проти підсадки чужорідних кісток. Процес утворення нової кісткової тканини дійсно дуже повільний. Але якщо допомагати організму, то за рахунок тільки власних ресурсів».

Вчитися, вчитися і ще раз вчитися Стоматологи вимушені щоденно вчитис я. «Інак ше неможливо працювати на високому світовому рівні, — вважає лікар Камалов. — Є правило: протягом 5 років стоматолог має витратити на опанування нових знань і навичок не менше 150 годин, щоб набрати певну кількість балів. Із новим устаткуванням навчають працювати самі розробники. А ось уже клінічні випадки ми моделюємо й обговорюємо самостійно. Наприклад, співробітники нашого закладу навчаються щоденно за спеціальними програмами — це віртуальні навчальні курси та вебінари. Їх більше тисячі і щоденно додаються нові. Таке колективне навчання дозволяє активно дискутувати і підвищує кваліфікацію лікаря».

19

Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

КАРДІОЛОГІЯ

ГОСТРИЙ КОРОНАРНИЙ СИНДРОМ:

ДОГОСПІТАЛЬНА ДОПОМОГА Добре відомо, що хвороби серця особливо небезпечні через гострий несподіваний початок і швидкий розвиток життєво небезпечних ускладнень, часто фатальних. Як стверджує французький професор П. Голдштайн, спасіння хворого від інфаркту міокарда — це перегони на випередження часу, а вибір найкращої стратегії проведення реперфузії — це виклик сьогодення. Доведено, що при перших ознаках гострого інфаркту міокарда слід негайно починати висококваліфіковане лікування, оскільки найбільші втрати припадають саме на перші години захворювання. Це стосується переважно нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда, що, по суті, є наслідками патологічного процесу, який сьогодні називають гострим коронарним синдромом (ГКС). Про необхідні етапи догоспітальної допомоги «ВЗ» розповів завідувач наукового відділу внутрішньої медицини Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, доктор медичних наук, Заслужений лікар Анатолій Кравченко.

В

провадження терміну «ГКС» у клінічну практику продиктоване перш за все практичними міркуваннями у зв’язку з неможливістю швидкого розмежування цих станів і необхідністю раннього початку лікування до встановлення остаточного діагнозу. Як робочий діаг­ноз ГКС якнайкраще підходить для першого контакту пацієнта і лікаря на догоспітальному етапі. Під ГКС розуміють клінічні прояви гострої недостатності коронарного кровообігу (КК), що виникає, як правило, внаслідок атеросклерозу коронарних артерій. У більшості випадків патоморфологічною основою цього стану є порушення цілісності атеросклеротичної бляшки, що супроводжується її тромбозом. Згідно з сучасними уявленнями ГКС включає три основні стани: з підйомом сегмента SТ (ІМпST), ІМ без підйому сегмента SТ і нестабільну стенокардію. Особливості патогенезу і клінічної картини ГКС зумовлюють найбільш істотні організаційні принципи та особливості лікувально-діагностичних підходів. Експериментально доведено, що інфаркт міокарду є дуже швидкоплинним процесом — уже через годину від початку больового синдрому гине понад 50% клітин серцевого м’яза. Ця зона стає причиною електричної нестабільності міокарда та розвитку аритмій, які досить часто є основною причиною можливої подальшої зупинки крово­обігу. Від цієї патології половина хворих помирає вже в перші 2 години, хоча за своєчасного проведення високоефективних лікувальних заходів їх можна врятувати.

Ідеальні часові інтервали Згідно з сучасними як європейськими, американськими, так і національними рекомендаціями, мета медичної системи — забезпечити швидку діагностику та лікування хворих з ІМпST, аби час «двері — голка» (при самостійному прибутті хворого в лікувальний заклад) або «медичний контакт — голка» для початку фібринолітичної терапії не перевищував 30 хвилин. Також потрібно щоб час «двері — балон» або «медичний контакт — балон» при застосуванні черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) не перевищував

20

90-120 хвилин. Такі цільові значення слід розуміти не як «ідеальний» час, а як максимально прийнятний час для виконання реперфузійного лікування (ЧКВ або фібриноліз). Часові інтервали надання медичної допомоги хворим із ГКС не повинні перевищувати 120 хвилин. Слід пам’ятати, що в багатьох хворих із ГКС є продромальні симптоми, що свідчать про загострення ішемічної хвороби серця. На жаль, часто пацієнти не надають їм належного значення і не звертаються до лікаря. Відомо, що понад 50% усіх тромбозів, які призводять до інфаркту, розвиваються при гемодинамічно незначущих (тих, що звужують просвіт судини менше ніж на 50%) атеросклеротичних бляшках. Тому до утворення тромбу хворий може не відчувати болю при стенокардії, а під час інструментального обстеження (електрокардіографія, електрокардіографія з навантаженням, ехокардіографія з навантаженням, сцинтиграфія міокарда і навіть коронарографія) об’єктивні ознаки ішемії міокарда і нападу, що насувається, можуть бути відсутні. Для цих пацієнтів захворювання є повною несподіванкою, часто вони не можуть правильно оцінити ситуацію і часом навіть психологічно не готові звернутися по швидку медичну допомогу. Ще одна проблема, яка виникає вже з перших хвилин оклюзії коронарної артерії, — це висока електрична нестабільність міокарда — електрофізіологічна основа шлуночкових пору-

шень ритму, включаючи фібриляцію шлуночків (ФШ). Встановлено, що ФШ є основною безпосередньою причиною смерті в найгострішому і, як правило, в догоспітальному періоді захворювання. Згідно з епідеміологічними даними, через 90-120 хвилин після появи перших симптомів ГКС помирають близько 50% усіх, хто взагалі має померти від коронарного нападу. Більшість із померлих могли б бути врятовані, якби до моменту зупинки серця поруч знаходився лікар з електричним дефібрилятором. Ефективність електроімпульсної терапії при первинній ФШ у хворих з ГКС доведена багаторічним досвідом роботи швидкої медичної допомоги (ШМД) та палат інтенсивного контролю для коронарних хворих. Окрім випадків електричної нестабільності при ГКС невідкладне втручання потрібне для запобігання розвитку або обмеження розмірів некрозу міокарда. У разі оклюзії коронарної артерії необоротні зміни в міокарді з’являються через 30-40 хвилин і в основному закінчуються через 3-6 годин залежно від стану розвитку колатерального кровотоку, потреби міокарда в кисні і деяких інших чинників. Тому відновлення коронарного кровотоку в закритій тромбом судині може обмежити ішемічний некроз лише в цей період, причому з кожною втраченою хвилиною ефект реперфузії різко знижується. Ось чому в кардіології з’явилося поняття «золотої години» для відновлення коронарного кровотоку і в

більшості випадків реперфузійна терапія вже після 6-ї години малоефективна, а після 12 годин від початку серцевого нападу — неефективна й недоцільна. У зв’язку з викладеним вище стає очевидною виняткова роль часу в успішному лікуванні хворих із ГКС, а отже, і надзвичайно важлива роль догоспітального етапу медичної допомоги. Було проведено вивчення термінів від початку ангінозного нападу до звернення по медичну допомогу у 100 пацієнтів, які перенесли гострий ІМ і увійшли до відомчого реєстру ГКС. Встановлено, що серед осіб, госпіталізованих у першу добу захворювання, середній час від початку больового нападу до виклику ШМД становив понад 4 години, а при врахуванні термінів хворих, госпіталізованих на другу-третю добу, цей показник збільшувався вдвічі. Середній час до госпіталізації перевищував 9 годин, тому питання про те, як прискорити звернення самого хворого або його оточення до «швидкої», залишається надзвичайно актуальним.

Етап перший: швидкий алгоритм дії Завдання будь-якого лікаря або фельд­ шера, який здійснює перший медичний контакт із хворим, — передбачити ГКС і негайно викликати бригаду «швидкої», а за можливості, не втрачаючи часу, транспортувати пацієнта в спеціалізований стаціонар. Діагностичні можливості бригади ШМД істотно розширюються, у першу чергу за рахунок електрокардіографії, яка, згідно з сучасними рекомендаціями, повинна проводитись уже в перші 10 хв від початку ангінозного нападу. Проте не в усіх випадках, особливо в перші години захворювання, ЕКГ достатньо інформативна. Грубою помилкою є відмова від госпіталізації через відсутність електрокардіографічних ознак ГКС або відмова в реєстрації ЕКГ при підозрі на ГКС. Не слід чекати і будьяких додаткових інструментальних або лабораторних підтверджень діагнозу ГКС. Обґрунтована клінічна підозра на нього — достатня підстава для негай-

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

КАРДІОЛОГІЯ

4 жовтня 2013 року ної госпіталізації хворого в спеціалізований стаціонар. Окрім діагностичної і транспортної, найважливіша функція бригади ШМД — лікувальна. Момент прибуття бригади багато в чому визначає подальшу долю хворого. Медичні працівники бригади ШМД повинні чітко знати і бути готовими реалізувати алгоритм діагностики і лікування ГКС на догоспітальному етапі. Першочергове завдання — адекватне знеболення. Також бригада ШМД має бути готова до проведення реанімаційних заходів, у першу чергу до боротьби з ФШ, повин­ на почати антитромботичну терапію і за наявності показань проводити тромболізис. Вітчизняний і світовий досвід показує, що проведення ТЛТ бригадою ШМД на догоспітальному етапі — реальний шлях зниження смертності при ГКС та підвищення ефективності лікування і покращення прогнозу у таких пацієнтів. Ця позиція підтверджується як результатами багатьох міжнародних досліджень (наприклад, ЕМІР), що показали: в середньому бригада ШМД починає введення тромболітичного препарату на 1 годину раніше, ніж це роблять у стаціонарі, так і вітчизняними даними. При цьому летальність додатково знижується на 17%.

1946 р.н., у якого серцевий напад розпочався на вулиці, супроводжувався тяжким больовим синдромом, короткостроковою втратою свідомості. З огляду на клінічну симптоматику, зміни на ЕКГ та відсутність протипоказань лікар ШМД після призначення 100 мг ацетилсаліцилової кислоти, 300 мг клопідогрелю та підшкірної ін’єкції фондапаринуксу 2,5 мг провів тромболітичну терапію за допомогою тканинного активатора плазміногену тенектеплази — в/в болюсно (відповідно до інструкції для медичного застосування препарату). Проведення тромболізису було здійсне-

розвитку інфаркту міокарда і виписати хворого на 5-ту добу.

Етап третій: стаціонар Важливим елементом алгоритму надання медичної допомоги хворим з ГКС на догоспітальному етапі є транс­ портування хворого в спеціалізовану медичну установу. Особливе значення має чітка взаємодія між лікарем ШМД та спеціалістами клініки, і насамперед катетерної лабораторії. Слід прагнути до того, щоб догоспітальний етап і спеціалізовані стаціонари діяли як єдина система та керувалися у своїй роботі

на ЕКГ, якщо ТЛТ виявилася неефективною або захворювання супроводжується ускладненнями, які є загрозливими для життя), а лікарні, що розташовані поруч, не мають можливостей виконати інтервенційні процедури.

Робота над помилками Безумовно, для вирішення цих питань потрібне залучення не тільки медичних працівників, а й представників влади, автоінспекції, маc-медіа та всього населення. У багатьох країнах Європейського Союзу перевага надається такому варіанту подій, коли сам

Етап другий: тромболізис Найбільш доступний і поки єдиний можливий на догоспітальному етапі метод відновлення коронарного кровотоку при ГКС — це фібринолітична (тромболітична) терапія. Метод застосовується лише в тих випадках ГКС, що супроводжуються підйомом сегмента SТ на ЕКГ (або розвитком блокади лівої ніжки пучка Гіса). При ГКС без підйому сегмента SТ на ЕКГ методом вибору є транслюмінальна коронарна ангіопластика, а тромболітична терапія (ТЛТ) не повинна призначатись. У гострому періоді захворювання в багатьох випадках дуже тяжко прогнозувати, якої величини набуде ураження міокарда. У той же час принципово важливо невідкладно відпрацювати і реалізувати оптимальну медичну тактику, у тому числі і на догоспітальному етапі, яка суттєво відрізняється при різних формах ГКС. Ось чому надзвичайно важлива роль лікаря, що першим бачить такого хворого і від дій якого значною мірою залежить подальша доля людини. Широке впровадження в клінічну практику сучасного тромболітичного препарату тенектеплази, зручність його введення шляхом в/в ін’єкції робить можливим проведення ТЛТ на догоспітальному етапі кожною бригадою ШМД. Такий підхід дозволяє проводити ТЛТ у перші години після серцевого нападу, а в окремих випадках — навіть запобігти розвитку некрозу міокарда. Як приклад, можна розглянути результати коронароангіографії (КАГ) хворого Е.,

Транспортування хворих з IMnST та мета реперфузійного лікування

но в межах 60-70 хвилин після початку больового нападу. Через 40-50 хв після ТЛТ відмічено позитивну динаміку на ЕКГ та появу поодиноких екстрасистол на тлі значного покращення самопочуття пацієнта, який у подальшому був транспортований в ПІТ клінічної лікарні. На КАГ, що була виконана через 4 години від початку серцевого нападу і приблизно через 3 години після ТЛТ, видно місце стенозу правої коронарної артерії (ПКА), залишки тромбу та відновлений дистальніше стенозу КК по ПКА. Після аспірації залишків тромбу в ПКА було встановлено стент, що доз­ волило повністю відновити КК, а ЕКГобстеження хворого після проведених ТЛТ і стентування показало відсутність ЕКГ-ознак некрозу міокарда. Як бачимо, застосування фармакоінвазивної стратегії, що полягала у своєчасно проведеній ТЛТ на догоспітальному етапі лікарем ШМД із подальшою госпіталізацією пацієнта у спеціалізовану клініку та виконанні ЧКВ, дозволило запобігти

єдиними принципами. Лише так може бути досягнута реальна наступність різних етапів медичної допомоги як основа успішного лікування хворих цієї категорії. Через відомі причини транспортування пацієнтів бригадами ШМД нерідко пов’язане з труднощами, що ведуть до неприйнятних затримок. Проте досвід низки європейських країн доводить: організація роботи, яка дозволяє забезпечити госпіталізацію в стаціонар більшості хворих з ГКС у перші 2 години від початку нападу, є можливою. Бажано, щоб час доставки пацієнта від місця захворювання до стаціонару становив не більше 15 хв. В окремих державах, як свідчить практичний досвід, за наявності доріг із хорошим покриттям можлива доставка хворого бригадою ШМД у стаціонар у першу годину на відстань 4060 км і більше. Це особливо виправдано в тих випадках, коли хворий потребує невідкладного застосування високотехнологічних методів лікування (наприклад, при ГКС із підйомом сегмента SТ

Після імплантації стента Зруйнована бляшка з пристінковим тромбом після ТЛТ

пацієнт звертається до диспетчерської служби й одразу вирішується питання про госпіталізацію у спеціалізований медичний заклад, часто на власному автотранспорті з метою економії часу, що дозволяє в межах 90 хвилин провести ЧКВ. Аналіз показників ефективності лікування хворих з ГКС в Україні вказує на ряд недоліків, які можна узагальнити в такому порядку: відсутня єдина система надання медичної допомоги хворим з ГКС, не розв’язано питання про шляхи фінансування та забезпечення препаратами і видатковими матеріалами всіх етапів надання медичної допомоги при ГКС, значними проблемами є пізнє звернення по медичну допомогу та зат­римка на етапі ШМД, відсутність доступного фібринолітичного препарату, низька частота реперфузійної терапії, низький рівень просвітницької роботи серед пацієнтів. ГКС — поширений стан, що може розвинутися раптово в будь-якому місці та в будь-який час. Його клінічні прояви різноманітні й часом не дозволяють зробити правильні діагностичні висновки навіть досвідченому фахівцю. Ще тяжче це зробити диспетчерові станції ШМД по телефону. У зв’язку з цим будьяка бригада ШМД може опинитися біля хворого з ГКС, отже, вона має бути відповідним чином укомплектована, а медичний персонал — готовим провести діагностику і надати невідкладну (рахунок іде на хвилини і секунди!) лікувальну допомогу відповідно до міжнародних і вітчизняних стандартів, включаючи тромболітичну терапію та лікування фатальних порушень серцевого ритму.

21 Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

ЕФЕКТИВНІСТЬ ТА БЕЗПЕКА ЛІКІВ

ПОБІЧНІ РЕАКЦІЇ ПРИ ЗАСТОСУВАННІ АНТИБІОТИКІВ В УКРАЇНІ У 2012 РОЦІ (Продовження. Початок див. у «ВЗ» № 37-38 від 20.09.2013 р.)

У

г ру пі пору шень фу нк ції шлунково-кишкового тракту були характерними диспепсичні прояви, зокрема печія — в 0,17% від усіх зареєстрованих ПР АБ, нудота — у 10,52%, блювання — у 5,61%, здуття живота — в 0,63%, діарея — у 4,41% пацієнтів. Больовий синдром спостерігався у 4,38 % випадків, зміни функцій печінки та жовчовивідних шляхів відмічено в 0,93% від усіх ПР при застосуванні АБ. Коли аналізується тип виникаючих ПР, то, безперечно, найбільш цікавими є випадки непередбачених ПР, тобто таких, які не описані в інструкції до клінічного застосування препарату. Разом з тим, перевищення визначеної частоти відомої ПР є також надзвичайно цінною інформацією, оскільки дозволяє вчасно відреагувати на зниження якості відповідного препарату шляхом здійснення адекватних організаційних кроків. У 2012 р. в Україні серйозні передбачені ПР АБ зареєстровано у 13,94% ПР АБ, несерйозні передбачені — у 85,99% (див табл.). По 1 випадку (0,035%) спостерігались несерйозна непередбачена і серйозна непередбачена ПР. Зокрема, при застосуванні цефоперазону відмічена несерйозна непередбачена ПР, яка проявлялася серцебиттям, слабкістю, головним болем. Інформація про ці розлади відсутня в інструкції до даного препарату. При застосуванні азитроміцину виникла серйозна непередбачена ПР у вигляді ангіоневротичного набряку верхньої губи і шиї. Знову ж таки, інформація про подібну ПР відсутня в інструкції до застосування азитроміцину. У 98,26% випадків ПР АБ змушувала припинити їх призначення. У 12 пацієнтів (0,4%) вдалися до зменшення дози, що не є при застосуванні АБ раціональним кроком з огляду на зменшення ефективності лікування та зростання ризику розвитку резистентності мікроорганізмів. У 3,94% випадків при появі ПР на АБ лікарі відмінили супутні лікарські засоби, які використовувались при відповідній патології. У переважній більшості випадків (73,13%) проводилась медикаментозна корекція ПР АБ, що завжди суттєво підвищує вартість лікування пацієнтів. Лише у 10 випадках (0,33%) причинно-наслідковий зв’язок між клінічними проявами ПР та підозрюваним ЛЗ був визначений: у 96,36% ПР — ймовірний, у 3,31% — можливий. Серед АБ, які викликали ПР, домінува ли закордонні препарати (57,65%). ПР АБ українського виробництва відмічено у 42,35% випадків (див. рис.).

22

Частота виникнення ПР при зас­ тосуванні АБ прямо корелювала з «модними течіями» у сфері антибактеріальної терапії. Зокрема, лідерами серед груп антибактеріальних АБ, які викликали ПР, були такі: цефалоспорини — 32,55% випадків, фторхінолони — 24,26%, пеніциліни (більшою мірою — інгібіторозахищені) — 19,65%, макроліди — 8,46%, аміноглікозиди — 5,28%. До Топ-10 препаратів, при застосуванні яких найчастіше реєструвались ПР, належали цефтріаксон, амоксицилін/к лавуланат, левофлоксацин, амоксици лін, ципрофлоксацин, азитроміцин, цефотаксим, цефуроксим, гатіфлоксацин, рифампіцин (див. табл.). Щоправда, останній препарат, хоча й має широкий спектр антимікробної активності і належить до антибактеріальних АБ, використовується головним чином як засіб I ряду при лікуванні туберкульозу. Менша частота ПР інших груп антибактеріальних препаратів (зокрема, ПР тетрациклінів відмічено в 1,07% випадку, лінкозамідів — 0,9%, хлорамфеніколів — 0,57%, карбапенемів — в 0,17%), на наш погляд, пов’язана не з вищим профілем їх безпечності (адже загальновідомо, що тетрацикліни, лінкозаміди та, особливо, хлорамфенікол належать до високотоксичних АБ), а з меншою частотою їх призначення лікарями. Необхідно звернути увагу й на те, за якими показаннями призначалися препарати, які спричиняли ПР. Застосування АБ не завжди було етіологічно обґрунтованим. Так, загальновідомо, що використання антибактеріа льних АБ при ГРВІ (13,47% ПР), гострому фарингіті та ринофаринготрахеїті (0,53% ПР), без наявності додаткових показань для їх призначення (приєднання бактеріальної інфекції), є помилковим. Відомо також, що, відповідно до існуючих протоколів, АБ не показані при гострому бронхіті чи трахеобронхіті, якщо вони не викликані бактеріальною флорою (відповідно 1,13% і 0,4% випадків ПР). На жаль, ці важливі моменти раціонального застосування АБ не тільки невідомі пересічним людям, які використовують АБ для самолікування, але й залишаються поза увагою деяких лікарів. Не останню роль у порушенні принципів раціонального призначення АБ відіграє тиск на лікаря з боку членів сім’ї хворого, особливо якщо це дитина. Нерідко причиною безпідставного застосування АБ стає бажання «перестрахуватися», що яскраво проявляється у лікарів хірургічних спеціальностей. У 2,21% випадках ПР були наслідком застосування АБ для самолікування, що насамперед свідчить про ігнорування фармацевтами факту, що всі АБ належать до рецептурної групи ліків.

Таблиця. АБ (за міжнародними назвами — МНН), на які надійшли повідомлення про ПР у 2012 р. МНН Усього випадків НН НП СН СП Ceftriaxone 545 447 96 Amoxicillin and enzyme inhibitor 349 300 49 Levofloxacin 311 270 41 Amoxicillin 177 133 44 Ciprofloxacin 167 143 24 Azithromycin 153 141 1 11 Cefotaxime 123 111 12 Cefuroxime 94 89 5 Gatifloxacin 91 82 9 Rifampicin 90 74 16 Clarithromycin 76 68 8 Streptomycin 70 57 13 Ofloxacin 52 45 7 Kanamycin 51 40 11 Cefazolin 35 33 2 Chloramphenicol 31 13 18 Ceftazidime 30 26 4 Doxycycline 30 27 3 Norfloxacin 29 26 3 Amikacin 27 24 3 Lincomycin 27 23 4 Cefixime 21 16 5 Ampicillin and enzyme inhibitor 19 17 2 Cefoperazone 19 1 18 Vancomycin 19 17 2 Benzylpenicillin 17 12 5 Cefepime 16 13 3 Lomefloxacin 14 13 1 Moxifloxacin 13 11 2 Ampicillin 12 9 3 Ceftriaxone, combinations 12 11 1 Gentamicin 11 9 2 Midecamycin 9 8 1 Sparfloxacin 9 7 2 Cefalexin 8 6 2 Roxithromycin 8 7 1 Spiramycin 8 8 Pefloxacin 7 7 Cefadroxil 5 5 Tetracycline 4 3 1 Meropenem 3 2 1 Chlortetracycline 2 2 Rifampicin and isoniazid 2 2 Tobramycin 2 2 Ampicillin, combinations 1 1 Benzathine benzylpenicillin 1 1 Clindamycin 1 1 Combinations of penicillins 1 1 Erythromycin 1 1 Fosfomycin 1 1 Piperacillin and enzyme inhibitor 1 1 Rifamycin 1 1 Ticarcillin and enzyme inhibitor 1 1 Примітка: НН — несерйозна непередбачена ПР ЛЗ; НП — несерйозна передбачена ПР ЛЗ; СН — серйозна непередбачена ПР ЛЗ; СП — серйозна передбачена ПР ЛЗ

У 2,77% ПР зареєстроване неналежне зас­т осування АБ з боку лікарів (зокрема, при наявності протипоказань та при непереносимості в анамнезі, перевищенні дози, помилковому призначенні). В 0,2% випадків помилки були допущені пацієнтами в процесі самолікування і лише 1 випадок ПР АБ (0,03%) був пов’язаний із помилкою середнього медичного персоналу. Алергійні реакції на різні чинники (нестероїдні протизапальні препарати, місцеві анестетики, антибактеріальні препарати різних груп, харчові продукти, препарати побутової хімії, полівалентна

алергія, загальна алергізованість без точного визначення причинного агента) спостерігались в анамнезі у 4,18% пацієнтів, у яких виникали алергійні ПР при призначенні АБ. Особливу увагу слід звернути на те, що в 11 випадках (0,37%) причиною алергійної реакції став засіб з групи бета-лактамних АБ, який призначався, незважаючи на наявність в анамнезі алергійної реакції на препарати даної групи. Причому три ПР були серйозними: перша становила загрозу життю хворого, друга була причиною госпіталізації, третя спричинила тимчасову

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЕФЕКТИВНІСТЬ ТА БЕЗПЕКА ЛІКІВ

4 жовтня 2013 року непрацездатність. Із зазначених 11 випадків у 4 хворих використовувався амоксицилін за наявності в анамнезі алергічної реакції на цей препарат. Амоксицилін також призначався, коли було відомо про гіперчутливість до пеніциліну, в іншому випадку — до цефалоспорину. У цих ситуаціях грубо ігнорувався факт високого ризику перехресної алергійної реакції між усіма бета-лактамними антибіотиками. Те ж са ме с пос тері га лос ь п ри зас­т осу ванні цефтріаксону при алергійній реакції на пеніцилін в анамнезі. Цефтріаксон вводили і при наявності полівалентної алергії (на цефтріаксон, новокаїн, димедрол, левоміцетин), алергійної реакції в анамнезі на цефотаксим. У ряді випадків, ймовірно, причиною помилкового призначення АБ було те, що цей препарат мав іншу (торгівельну, а не міжнародну!) назву, ніж той, про який повідомлялось в анамнезі. Іншими словами, не в усіх випадках призначення антибіотиків лікар цікавився міжнародною назвою препарату, що обов’язково треба робити. У кон т екс т і ви щеза значеної інформації доцільно ще раз під-

креслити високий ризик виникненн я перехресної а лергії мі ж бета-лактамними антибіотиками (пеніци лінами, цефа лоспоринами, монобактамами, карбапенемами), а саме: між природними пеніцилінами (бензилпеніцилін, фенокс имет и лпені ци лі н, бі циліни) та напівсинтетичними пеніцилінами (ампіцилін, амоксицилін, оксацилін), в тому чис лі — інгібіторозахищеними пеніцилінами; між пеніцилінами та цефалоспоринами, особливо I та II покоління (відповідно до даних л іт ерат у ри, с по с т ері гає т ьс я у 5-18% хворих); між цефтазидимом (цефалоспорин III покоління) і монобактамом азтреонамом (в структурі цих антибіотиків — подібний бічний ланцюг); між пеніцилінами та карбапенемами (тієнам, меропенем) (відповідно до існуючих даних, перехресна алергія між ними спостерігається у 50 % випадків). Водночас, не описується перехресна алергія між пеніцилінами та монобактамами (азтреонам), між пеніцилінами та карбацефемами (лоракарбеф). При оцінюванні ва жкості ПР при застосуванні АБ встановле-

Україна

1,57

Індія

1,12 2

0,37 2,47

9,29

4,8

24,8

0,53

2,84

0,8

Великобританія Словенія Кіпр Хорватія

0,64

0,7

1,34

Йорданія Іран

0,07

Нідерланди

0,2

0,07

0,37

0,4

Болгарія Австрія

6,21

0,4 0,3 2,57

Греція Італія Республіка Бєларусь Ф ранція Польща Латвія Швейцарія Македонія Чеська Республіка Угорщина

42,35

Німеччина Інші країни

Рис. Співвідношення побічних реакцій антибіотиків українських та закордонних виробників но, що 5 пацієнтів загинуло внас лідок розвитку ПР (0,17%). Загроза життю спостерігалась у 133 (4,45%) випадках розвитку ПР. Тимчасова непрацездатність зареєстрована у 8 (0,27%) пацієнтів. Госпіталізації внаслідок виникнення ПР потребували 197 (6,58%) пацієнтів,

подовження терміну госпіталізації — 65 (2,17%) хворих. О.В. Матвєєва, К.А. Посохова, О.М. Олещук

(Продовження читайте у наступному номері «вз»)

NB! ВАЖЛИВА ІНФОРМАЦІЯ З БЕЗПЕКИ ЩОДО ВНЕСЕННЯ ЗМІН В ІНСТРУКЦІЮ ДЛЯ МЕДИЧНОГО ЗАСТОСУВАННЯ ПРЕПАРАТУ КРЕАЗИМ 10000, КРЕАЗИМ 20000 капсули тверді, кишковорозчинні, виробник: ПрАТ «Технолог», Україна Шановні медичні та фармацевтичні працівники! ДП «Державний експертний центр МОЗ України» повідомляє, що наказом МОЗ України №826 від 23.09.2013 р. затверджено зміни до інструкції для медичного застосування лікарського засобу КРЕАЗИМ 10000, КРЕАЗИМ 20000, капсули тверді, кишковорозчинні, виробництва ПрАТ «Технолог», Україна: було виключено з інструкції для медичного застосування Креазиму показання для застосування «муковісцидоз». З урахуванням зазначеного були внесені зміни у відповідні розділи інструкції, а саме:

Показання для застосування. Замісна терапія недостатності екзокринної функції підшлункової залози при наступних станах: — хронічний панкреатит, — панкреатектомія, — рак підшлункової залози, — обструкція панкреатичної чи загальної жовчної протоки (наприклад, пухлиною), — синдром Швахмана-Даймонда, — інші захворювання, що супроводжуються екзокринною недостатністю підшлункової залози.

Протипоказання. Гіперчутливість до панкреатину тваринного походження або до будь-якого іншого компонента препарату; гостре запалення підшлункової залози на ранніх етапах; загострення хронічного панкреатиту.

Особливі застереження.

Застосування у період вагітності або годування груддю. У зв’язку з тим, що відсутні дані клінічних досліджень відносно впливу ферментів підшлункової залози на перебіг вагітності, препарат потрібно з обережністю призначати в період вагітності. Дослідження на тваринах показали відсутність ознак всмоктування ферментів підшлункової залози. Таким чином, можливість токсичного впливу на репродуктивну функцію і розвиток плода виключається. Застосування при вагітності та в період годування груддю можливе, якщо, на думку лікаря, очікуваний позитивний ефект для матері перевищує потенційний ризик для плода або дитини. Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.

Немає даних про негативний вплив Креазиму на здатність керувати транспортними засобами або працювати з небезпечними механізмами. Діти. Препарат не застосовують дітям.

Спосіб застосування та дози. Дозування препарату базується на індивідуальних потребах хворого і залежить від ступеня порушення травлення та складу їжі. Якщо разова доза більше однієї капсули, рекомендовано приймати половину або третину загальної кількості капсул на початку прийому їжі, а останні — під час їди. Якщо разова доза дорівнює 1 капсулі, її слід приймати під час їди. Капсули з гранулами слід ковтати цілими, не розжовуючи і запиваючи достатньою кількістю рідини (приблизно 100 мл). Якщо капсулу не можна проковтнути цілою (діти й особи похилого віку), її можна розкрити і додати гранули до рідкої їжі, що не вимагає розжовування, або до рідини, які мають рівень рН менше 5,0 (наприклад, терте яблуко, йогурт). Таку суміш слід приймати негайно і не зберігати. Під час лікування Креазимом 10000 та Креазимом 20000 дуже важливим є вживання достатньої кількості рідини, особливо в період її підвищеної втрати. Дефіцит рідини може посилити запори. Дозування при екзокринній недостатності підшлункової залози. Дозу слід підбирати індивідуально, залежно від ступеня порушення травлення та жирності їжі. Звичайна початкова доза становить від 10000 до 20000 ОД ліпази під час кожного основного прийому їжі. Однак не виключено, що деяким хворим необхідні більш високі дози для усунення стеатореї і підтримки належного нутритивного статусу. Тому доза для прийому під час основних прийомів їжі (сніданку, обіду чи вечері) може становити від 20000 до 70000 ОД ліпази, а при додатковому легкому харчуванні між основними прийомами їжі — від 5000 до 20000 ОД ліпази. Якщо доза на один прийом є кратною 20000 ОД ліпази, зручніше застосовувати препарат Креазим 20000, який містить 20000 ОД ліпази в одній капсулі. Тривалість лікування може варіювати від декількох днів (при порушеннях харчування внаслідок погрішності у дієті) до декількох місяців і навіть років (за необхідності у постійній замісній терапії).

Передозування. При прийомі надзвичайно високих доз інших препаратів панкреатину спостерігалася гіперурикемія і гіперурикурія.

Побічні ефекти. З боку шлунково-кишкового тракту: часті — біль у животі, нечасті — запор, зміни характеру випорожнень, діарея, блювання і нудота. Для того, щоб виключити ураження товстої кишки, слід конт­ ролювати всі незвичайні симптоми або зміни в черевній порожнині, особливо в тому випадку, коли пацієнт приймає препарат в дозі більш як 10000 одиниць ліпази/кг/добу. З боку шкіри та підшкірної клітковини: нечасті — можуть виникати шкірні алергійні реакції або реакції гіперчутливості.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій. При одночасному застосуванні панкреатину з препаратами заліза можливе зниження всмоктування останнього. Повідомлення про взаємодію з іншими препаратами або інші форми взаємодії відсутні. Просимо Вас враховувати вищезазначену інформацію при призначенні та застосуванні лікарського засобу КРЕАЗИМ 10000, КРЕАЗИМ 20000 капсули тверді, кишковорозчинні, виробництва ПрАТ «Технолог», Україна.

Порядок інформування про випадки побічних реакцій та/або відсутності ефективності лікарських засобів Нагадуємо, що Порядок здійснення нагляду за побічними реакціями та/або відсутністю ефективності лікарських засобів (далі — Порядок) затверджений наказом МОЗ України від 27.12.2006 р. №898 (зі змінами). Згідно з цим Порядком медичні працівники (лікарі, фельдшери, акушери, медичні сестри, провізори, фармацевти) повинні повідомляти про всі випадки побічних реакцій та/або відсутності ефективності, що сталися при медичному застосуванні будь-яких лікарських засобів, у тому числі КРЕАЗИМ 10000, КРЕАЗИМ 20000 капсули тверді, кишковорозчинні, виробництва ПрАТ «Технолог», Україна, до Департаменту післяреєстраційного нагляду ДП «Державний експертний центр МОЗ України» за адресою: 03151, м. Київ, вул. Ушинського, 40, та/або факсом: (044) 498 4358. Інформацію підготували О.В. МатвєєвА, І.О. ЛогвінА, ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

23

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ УРОЛОГІЯ

Книга рекомендована лікарям профілактичного профілю, насамперед фахівцям із гігієни праці, і клініцистам різних спеціальностей. Вона може використовуватися як навчальний посіб-

 Сергієнко Н.Ф. Ошибки и осложнения трансуретральной резекции предстательной железы при аденоме  Рік випуску: 2013  Видавництво: БИНОМ  Кількість сторінок: 112 з іл.

К

нига узагальнює великий практичний досвід застосування трансуретральної резекції передміхурової залози при аденомі. Операція визнана «золотим стандартом» і поширена в багатьох країнах світу. Проте численні ускладнення, що виникають під час проведення операції та в післяопераційному періоді, змусили критичніше підійти до вибору тактики лікування хворих з аденомою передміхурової залози.

Докладно описані сучасні методи діагностики аденоми, показання та протипоказання до операції трансуретральної резекції. Основну увагу приділено інтра- та післяопераційним ускладненням, а також помилкам під час виконання операції і в період реабілітації пацієнтів. Книга буде корисною урологам, хірургам, анестезіологам-реаніматологам, нефрологам, слухачам курсів удосконалення лікарів.

РЕФЛЕКСОТЕРАПІЯ  Котельницький А.В. Мануальная рефлексотерапия  Рік випуску: 2013  Видавництво: БИНОМ  Кількість сторінок: 168 з іл.

К

нига присвячена найважливішим питанням мануальної рефлексотерапії, яка посіла певне місце серед сучасних методів природного лікування без ліків. Висока ефективність мануальної рефлексотерапії завоювала довіру багатьох медиків, народних цілителів, фахівців у галузі різних систем натуропатії.

 Мусійчук Ю.І., Гребенюк А.Н. Фтор и его соединения  Рік випуску: 2012  Видавництво: Фоліант  Кількість сторінок: 104

У

книзі дана токсикологічна характеристика фтору, представлені відомості про його поширення в природі, фізіологічну значимість цього елемента і клінічні форми патології, спричиненої фтором, його неорганічними

ПУЛЬМОНОЛОГІЯ  Гольдштейн В.Д. Пороки развития легких в клинической практике  Рік випуску: 2013  Видавництво: БИНОМ  Кількість сторінок: 208 з іл.

Д

о недавнього часу вади розвитку легенів описувалися як казуїстичні спостереження. Однак у міру накопичення знань, клінічного досвіду і вдосконалення суміжних дисциплін, а також у результаті патоморфологічної оцінки видалених після хірургічних втручань ділянок легенів стало зрозуміло, що такі вади — дуже часте явище. Як було встановлено, особливо висока їх питома вага при хронічному перебігу патологічного процесу. До подібних захворювань відносяться не тільки неспецифічні інфекції органів дихання, а й туберкульоз. Все викладене робить ак-

У книзі розглядаються основні види масажу, що може слугувати посібником як для медиків-фахівців, так і для всіх охочих оволодіти методами масажу і самомасажу. Призначена фахівцям із масажу, рефлексотерапії, натуропатії і широкого кола читачів.

ТОКСИКОЛОГІЯ

 Шамес А. Б. Ишемическая болезнь сердца у женщин  Рік випуску: 2013  Видавництво: БИНОМ  Кількість сторінок: 167 з іл.

Н

а підставі огляду іноземної і російської літератури з проблем ішемічної хвороби серця у жінок узагальнено дані про особливості анатомії, фізіології, патофізіології серцево-судинної системи, вплив традиційних і специфічних чинників ризику на перебіг захворювання. Значну увагу приділено стратифікації ризику ішемічної хвороби серця, діагностиці, консервативному, хірургічному та інтервенційному лікуванню хронічної ішемічної хво-

 Жбанов І. В. Реконструктивная хирургия осложненных форм ишемической болезни сердца  Рік випуску: 2013  Видавництво: Практика  Кількість сторінок: 152, 52 іл.

запрошує на постійну роботу

ВАШЕ

ЗДОРОВ’Я Індекси 60965, 08198. Ціна договірна

Юридична адреса редакції: 03179, м.Київ, вул. Уборевича, 19-А, оф. 3. Поштова адреса редакції: 04211, м.Київ, а/с 138. Тел./факс: (044) 485-00-96.

E-mail: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.

24

роби серця і гострого коронарного синдрому, сучасним підходам до замісної гормональної терапії, первинної та вторинної профілактики; представлено власні результати діагностики, консервативного та інвазивного лікування ішемічної хвороби серця у жінок. Книга стане в нагоді кардіологам, терапевтам, гінекологам, лікарям загального профілю і фахівцям, які цікавляться питаннями коронарної хвороби серця у жінок.

ХІРУРГІЯ

КЗ «Городищенське районне територіальне медичне об’єднання»

Медична газета України

туальним подальше вивчення даної проблеми і впровадження отриманих результатів у клінічну практику з метою запобігання діагностичним помилкам, вдосконалення лікувальної тактики та можливості точнішого прогнозування результату захворювання. Дуже наближена до вад розвитку проблема спадкових захворювань, тобто генетично детермінованих, у зв’язку з чим автори зупинилися і на найважливіших патологічних процесах. Книга призначена пульмонологам, фтизіатрам, терапевтам, рентгенологам і торакальним хірургам.

КАРДІОЛОГІЯ

та органічними сполуками. Обговорюються проблеми використання сполук фтору для профілактики захворювань зубів, розглянуті питання гігієни праці при роботі із фтором та його сполуками.

• лікарів загальної практики-сімейних лікарів (можливо сімейну пару) для роботи в амбулаторіях району с. Орловець, с. Мліїв, які мають зручне сполучення із районним, обласним центром та м. Київ.  Житлом забезпечуємо (квартира з усіма зручностями).  За довідками звертатися за адресою: 19500, Черкаська область, м. Городище, вул. Гагаріна, 22.  Контактні телефони: (047) 34-2-27-20, 2-25-55.

ник для студентів медичних і біологічних ВНЗ, зокрема екологів, а також слухачів циклів підвищення кваліфікації під час вивчення питань екологічної, промислової та клінічної токсикології.

К

нига, написана провідними російськими кардіохірургами, присвячена хірургічному лікуванню важких ускладнень ішемічної хвороби серця, таким як постінфарктна аневризма лівого шлуночка, ішемічна мітральна недостатність і постінфарктний розрив міжшлуночкової перегородки.

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» . . . . . ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . МАРИНА БУРМАКА Заступник головного редактора, редактор відділу аналітичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу оперативної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Дизайн та верстка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ЗАЙЧУК Відділ літредагування і коректури . . . . . . . . . . . . . . ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

Разом із методами хірургічної корекції представлено механізми розвитку та діагностика ускладнень, клінічна характеристика хворих та віддалені результати лікування. Виданням зацікавляться кардіохірурги, кардіологи, студенти медичних ВНЗ.

Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2. Загальний наклад — 7 000. Замовлення № 30347. Віддруковано у ТОВ «Укрполiграфмедiа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua