№41 42 (1220 1221) 18.10.2013
Газета МОЗ України і галузевої профспілки
www.vz.kiev.ua
МІСЦЕВІ СТИМУЛИ – РЯТІВНИЙ ЧОВЕН ЧИ СОЛОМИНКА ДЛЯ ПОТОПАЮЧИХ? Медичні кадри первинної ланки — наче вода, що витікає крізь пальці, як її не втримуй. За останні десятиліття прозвучало багато ідей, як виставити «греблю» для цього потоку — від примусового розподілу лікарів у сільську місцевість і зобов’язання відпрацювати там упродовж 3 років або ж сплатити витрачені державою кошти на навчання до усвідомлення того, що матеріальне заохочення краще, аніж муштра. Першим кроком такого заохочення стало рішення держави виплатити кожному лікарю, який поїхав працювати у сільську місцевість щонайменше на 3 роки, «підйомні» у розмірі 5-ти мінімальних зарплат. Ще одним порятунком «кадрового «Титаніка» мала б стати програма місцевих стимулів для медичних працівників, запровадження якої передбачене Національним планом дій. Подібну ініціативу було рекомендовано прищепити скрізь, де громада дбає про своє населення і забезпечення регіону лікарськими кадрами. На місцях таку рекомендацію розцінили по-різному. Дехто — як побажання, обов’язкове до виконання, а дехто — як головний біль (де на благі наміри знайти реальні кошти, особливо в дотаційних регіонах?). Поки що на карті країни не з’явилося острівця, на якому місцеві стимули стали справжньою принадою для лікарів. Місцеві «пряники» виявилися не такими вже й солодкими, чи молоді спеціалісти — занадто вередливими?
14 СТОР.
ШВИДКІСНА РЕФОРМА: КРАХ ЧИ ВІДРОДЖЕННЯ УКРАЇНСЬКОЇ МЕДИЦИНИ? Наступного року завершується реалізація Пілотного проекту з реформування системи охорони здоров’я у чотирьох регіонах України. Задум «експерименту» — зробити пробу пера, вивчити «ескіз» і прокласти стежинку для інших. Принаймні, так було заявлено на старті реформ. Що кажуть про реформи сьогодні? Одні — або добре, або нічого, і це викликає підозри, що успішність реформ уже похоронено; інші — «проти всіх і вся», закликаючи в ряди штатних критиків чи на барикади. На сторінках нашої «Теми номера» ми вирішили надати слово тим, хто зобов’язаний робити реформу в галузі, аби всі охочі могли об’єктивно оцінити стан справ у галузі.
6
СТОР.
ВАКЦИНАЦІЯ В УКРАЇНІ – ПИТАННЯ ЖИТТЯ І СМЕРТІ Проблема вакцинації останнім часом надто болісна для України. Але днями загострилася ще більше через Проект постанови КМУ «Про деякі питання обігу медичних імунобіологічних препаратів в Україні». Чим викликана необхідність прийняття цієї постанови і як, у разі її схвалення, це позначиться на пацієнтах, вакцинація яких відбуватиметься препаратами, що не пройшли GMP-сертифікацію?
12 СТОР.
АНТИБІОТИКИ ЧИ ПРОТИВІРУСНІ ПРЕПАРАТИ – ЯК НЕ ПОМИЛИТИСЯ З ВИБОРОМ В Україні частота призначення антибіотиків дітям залишається досить високою. Лікарі повинні розуміти: такі «експерименти» можуть мати місце тільки з дітьми із дуже міцним здоров’ям, які здатні витримати й антибіотики, і сам вірус.
18 СТОР.
НОВИНИ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ (виходить з 1990 року)
Індекс 08198 для індивідуальних передплатників Індекс 60965 для підприємств і організацій СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року
Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М.П.
Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ВОРОНЕНКО Ю.В. – ректор НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ГАРНИК Т.П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ І.С. – проректор з наукової роботи НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор МОСКАЛЕНКО В.Ф. – ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України, віце-президент НАМН України ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України ТОДУРОВ Б.М. – головний кардіохірург МОЗ України, директор «Київського міського центру серця», заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України ТРОНЬКО М.Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки
УРЯД ПОСИЛИВ УВАГУ ДО РОЗВИТКУ ПАЛІАТИВНОЇ ДОПОМОГИ сесвітній день паліативної та хоспісної допоВні також моги, який відзначають у всьому світі, в Україостаннім часом привертає дедалі більше уваги не лише з боку громадськості, а й з боку державних інституцій, які покликані опікуватися цією справою. Минулий тиждень було присвячено обговоренню теми розвитку паліативної допомоги на різних рівнях та пошуку шляхів розв’язання проблем, які стримують цей розвиток. Одним із таких важливих заходів стала нарада, присвячена питанню спрощення доступу важкохворих до знеболюючих лікарських препаратів, що містять наркотичні засоби, яка відбулася 11 жовтня за участі Віце-прем’єр-міністра України Костянтина Грищенка, представників МОЗ, МВС, Державної служби контролю за наркотиками, Держлікслужби України, КМДА, Української ліги сприяння розвитку паліативної та хоспісної допомоги. Учасники наради відзначили, що останнім часом в Україні намітилися позитивні зрушення в цьому напрямку. Прикладом послідовності дій Уряду щодо розвитку паліативної допомоги К. Грищенко назвав запровадження нових стандартів та збільшення доступу тяжкохворих до знеболюючих засобів. «Нещодавно, в тому числі і за моєї ініціативи, урядовою постановою, а також спеціальним на-
що містять наркотичні засоби і через залишки бюрократизму у процедурі їх призначення, і через недостатню кількість аптек, які мають ліцензію на відпуск таких препаратів. Серед інших проблем учасники наради відзначали неможливість виписати рецепт на такі засоби фельдшеру чи медсестрі, обтяженість медперсоналу, який використовує ці засоби для лікування хворих у стаціонарі, надмірною писаниною, перевантаження медсестер і молодшого медперсоналу кількістю хворих, якими вони опікуються у хоспісах при низькій заробітній платі тощо. Має місце і недостатня обізнаність самих медичних працівників у питаннях надання паліативної допомоги. Віце-прем’єр-міністр України Костянтин Грищенко теж зазначив, що рівень забезпеченості ліжками паліативної допомоги в Україні становить лише 25% від стандартів ВООЗ. «Тому Уряд бачить своїм завданням збільшити кількість хоспісів протягом найближчих трьох років як мінімум удвічі», — заявив він під час відвідання хоспісу у Київському міському онкологічному диспансері. Вислухавши всі зауваження учасників наради, Віце-прем’єр-міністр України підсумував: необхідно провести ще одну робочу зустріч за
Оскільки значна частина дискусій на нараді стосувалася нормативних документів у галузі діяльності паліативної допомоги, К. Грищенко наголосив на необхідності відпрацювання нормативних змін, які б сприяли удосконаленню системи і поліпшенню доступу важкохворих до ліків — нині вітчизняна нормативна база ще відстає від прийнятих в ЄС підходів. З іншого боку, Віцепрем’єр-міністр закликав керівництво Держлікслужби України продумати механізми мотивації фармвиробників, щоб зацікавити їх у виробництві таких ліків. Зрештою, порадив Костянтин Грищенко, потрібно обговорити разом із вітчизняними виробниками їх зацікавленість і можливості (наукові, технологічні, фінансові), щоб з’ясувати, які ліки можна виготовляти в Україні (і не лише знеболювальні препарати для тяжкохворих, а й інші), а також визначитися з тим, як держава має підтримати ці підприємства з метою локалізації і розширення власного виробництва ліків в Україні. Голова Державної служби України з лікарських засобів Олексій Соловйов повідомив: «Наші 5 підприємств можуть виробляти ін’єкційні і таблетовані форми опіоїдних анальгетиків, не складно налагодити і виробництво ректальних
казом Міністерства охорони здоров’я в Україні були значно спрощені процедури використання наркотичних лікарських препаратів у медичній практиці, полегшено доступ амбулаторних хворих до знеболення, особливо в сільській місцевості. В Україні вперше в історії був зареєстрований таблетований морфін. Тому сьогодні пацієнти зі стійким больовим синдромом мають змогу не проходити дуже складні процедури для отримання однієї-двох ампул зі знеболюючим, а на декілька днів одержати їх за спрощеною процедурою», — сказав К.Грищенко. Втім, він додав, що лікарі не всюди використовують цю Постанову та Наказ міністерства. І, як з’ясувалося з виступів учасників наради, це далеко не єдина обтяжуюча життя «паліативки» перешкода. Станом на кінець 2012 року в Україні розгорнуто 1161 ліжко у 7 хоспісах і 56 відділеннях паліативної допомоги (і цього вкрай недостатньо), які до всього потерпають від недофінансування, дефіциту кадрів, недостатньої підтримки волонтерами. Досі остаточно не розв’язано питання доступності хворим знеболюючих препаратів,
участі представників тих регіонів, де проблем з паліативною і хоспісною допомогою найбільше або ж вони потребують особливого реагування. А щоб шлях від обговорення до прийняття рішень був найкоротшим, К.Грищенко закликав усіх учасників подати свої пропозиції і бачення розв’язання проблем, зазначивши при цьому, що автори подібних ініціатив повинні орієнтуватися не на те, що їм зручно, а на те, що вписується у загальнодержавні підходи. Віце-прем’єр-міністр України також зробив зауваження з приводу того, що й досі не працює міжвідомча комісія, яка повинна була опікуватися цими питаннями, і наголосив на необхідності міжвідомчої співпраці не лише на центральному, а й на регіональних рівнях. Костянтин Грищенко виокремив, як надзвичайно важливі, питання підвищення кваліфікації медичних працівників, що працюють у галузі паліативної допомоги, і необхідність підвищення мотивації їх праці. А також зазначив, що, незважаючи на труднощі з бюджетом, поступово це питання може бути розв’язане, в тому числі і за рахунок можливого використання позабюджетних коштів.
супозиторіїв та крапель. Виробників знеболюючих пластирів серед вітчизняних виробників немає. Тому будемо закуповувати їх у Німеччині та Франції». На запитання Віце-прем’єр-міністра України стосовно можливості збільшення кількості аптек, які реалізують такі лікарські засоби, Олексій Соловйов відповів: виходом із ситуації він вбачає те, що бізнес розділить із владою соціальне навантаження. І запропонував внести зміни, які зобов’язували б власників потужних аптечних мереж відкривати відповідну частку аптек, що матимуть ліцензію на продаж наркотичних лікарських засобів, або ж рецептурно-виробничі відділи. Зрештою, лейтмотивом усіх виступів учасників наради була саме ця думка — руку допомоги невиліковним хворим повинні подати не лише медичні працівники, а й влада, й бізнес, й усе суспільство, яке розвивається і рухається вперед лише за принципами милосердя та гуманності. Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
У столиці назріла потреба створення дитячого хоспісу у столиці хоспісу для дітей є окремою болючою проблемою конкретних заходів для розвитку паліативної служби. У рамках реаліВкладиідсутність організації надання паліативної та хоспісної допомоги. В Україні за- зації пілотного проекту щодо реформування столичної системи охорони такого типу взагалі відсутні. Про це заявив директор Департаменту здоров’я фахівці Департаменту здійснюють експертну оцінку потенціаохорони здоров’я Віталій Мохорєв під час робочої наради під головуванням Віце-прем’єр-міністра України Костянтина Грищенка у Київському міському онкологічному диспансері. «Надання паліативної допомоги дітям — цілком специфічна сфера, і вона потребує окремого підходу та ресурсів. Наразі у Києві впроваджується реформа медичної галузі, яка передбачає введення
лу міських лікарень. За попередніми висновками, створення дитячого центру хоспісної та паліативної допомоги планується на базі одного з корпусів Київської міської клінічної лікарні № 14», — зазначив Віталій Мохорєв.
2 Прес-служба МОЗ України
Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua
НОВИНИ
18 жовтня 2013 року
Микола Томенко: необхідно зупинити «лікування» українців дешевими 35-градусними настоянками іністерство охорони здоров’я України приМ думало новий спосіб лікування співгромадян — горілчаними виробами. В аптеках, відділеннях «Укрпошти» українцям пропонують оздоровлюватися за допомогою спеціальних лікувальних дієтичних засобів — настоянок. Річ у тім, що майже півроку з дозволу МОЗ один із українських горілчаних заводів випускає і продає як «харчовий продукт для спеціального дієтичного споживання» настоянки ТМ «Цілющий» — «З хріном», «З медом та перцем», «З женьшенем», «З прополісом та медом» тощо. Про це під час брифінгу у ВРУ повідомили народні депутати України Роман Ілик та Микола Томенко. За словами першого заступника голови Парламентського комітету з питань охорони здоров’я
Романа Ілика, експерти встановили, що вміст шкідливих речовин у цих «цілющих настоянках» значно перевищує допустимі норми: вміст альдегідів — у 30 разів, естерів — втричі, перевищено і допустимий вміст метилового спирту. Також, за словами парламентарів, такі настоянки почали випускати у січні-лютому, а дозвільні документи були оформлені лише у квітні. Голова комітету ВР з питань свободи слова та інформації Микола Томенко зазначив, що під документами, які дозволяють продаж таких виробів, стоїть підпис першого заступника Міністра охорони здоров’я Олександра Качура, керівників податкової та санепідемслужби. Народні депутати також повідомили результати досліджень, які підтверджують, що настоянки ТМ «Цілющий» не є спеціально
з цього питання до відповідних структур, але жодної реакції не було. Ми звертаємося в Генеральну прокуратуру щодо ухилення від сплати податків осіб, які прокручують цю аферу, а також до Президента, щоб провів виховну роботу з МОЗ», — наголосив М. Томенко. Підсумовуючи, він зазначив, що керівники держави повинні втрутитись у дану ситуацію, бо верхом цинізму є «лікування» громадян дешевою горілкою (півлітрова пляшка настоянки ТМ «Цілющий» коштує трохи більше 20 грн, а 0,25 л — близько 10 грн), а також необхідно прибрати з телебачення рекламу 35-градусної настоянки, яка нібито «сили повертає і настрій підіймає».
розробленим продуктом для задоволення конкретних дієтичних потреб, за основу взятий склад звичайної алкогольної настоянки. А порівняння за складом настоянки «З перцем та медом» і горілки з медом та перцем від різних виробників засвідчили, що склад у них аналогічний, за винятком того, що настоянки на 5% слабші і мають більший термін зберігання. Нацрада з питань телебачення і радіомовлення не забороняє пряму рекламу цього «дієтичного продукту», оскільки він не є алкогольним напоєм відповідно до експертизи Міністерства охорони здоров’я. «В аптеках стоять черги за цими напоями, їх просто змітають з полиць. Громадські активісти в регіонах, зокрема на Львівщині, зверталися
За повідомленням byut.com.ua
Американська Торгова Палата І «Санофі»: скасування вимог щодо GMP-сертифікації вакцин – антиконкурентне Торгова Палата заявляє: «ЗаАКМУмериканська твердивши проект Постанови у чинній редакції, фактично вийде за межі своїх повноважень, передбачених Конституцією та законами України». Йдеться про проект постанови КМУ «Про деякі питання обігу медичних імунобіологічних препаратів в Україні», яким пропонується виключити з законодавства вимогу про наявність підтвердження відповідності умов виробництва вимогам GMP при реєстрації (перереєстрації) медичних імунобіологічних препаратів, що включені до календаря профілактичних щеплень і використовуються на території України більше 10 років. Цей проект викликав неоднозначну оцінку як серед громадськості, так і серед фармвиробників. Детальніше про дискусію, що розгорнулася навколо болючого питання під час круглого столу в інформаційній агенції «Українські новини», що відбувся 7 жовтня цього року, читайте на стор. 12. Геннадій Хорунжий, Голова Наглядової Ради ТОВ «Фармекс-Груп»: «Наша компанія з 2010 року займається виготовленням імунобіологічних пре-
паратів. Держава, закуповуючи вакцини, робить акцент на двох параметрах: ціна і якість. Яким чином можна знизити ціну на добре перевірений імпортний препарат або забезпечити якість такого препарату з Росії, наприклад? Перш за все, шляхом кооперації з українськими підприємствами, які відповідають стандартам GMP, добре оснащеними акредитованими сертифікованими лабораторіями. Наш досвід такої кооперації з компанією «Санофі Авентіс» (її підрозділом з виробництва вакцин — «Санофі Пастер») показав, що це можливо, і така схема працює. Ми співпрацюємо з цією компанією вже три роки і маю сказати, що досвід співпраці нашої компанії з «Санофі Пастер» та МОЗ України доводить: така кооперація дозволяє знизити ціну закупівлі за бюджетні кошти лікарських засобів на 25-30%. Що ж до російських підприємств, ми неодноразово вели переговори з ними на предмет передачі технологій і розміщення виробництва на наших виробничих площадках. На жаль, діалог цей поки не відбувся. І на сьогодні жодне українське підпри-
ємство, яке відповідає всім міжнародним стандартам виробництва (а таких в Україні декілька), що підтверджено інспекціями різних країн, не задіяне у розв’язанні такого роду проблеми. Наше прохання як виробників до Міністерства охорони здоров’я — приділяти більше уваги і сприяти кооперації наших виробників зі світовими провідними брендами». Дмитро Харченко, представник компанії «Санофі Пастер», зачитав декілька положень із листа Міністру охорони здоров’я України від Американської Торгової Палати: «Проект Постанови, про яку зараз ідеться, фактично вносить зміни до положень ЗУ «Про лікарські засоби» стосовно обов’язкової сертифікації відповідності GMP імпортерами лікарських засобів. Вважаємо, що така зміна положень ЗУ підзаконним актом КМУ є неправомірною. Адже, відповідно до юридичної ієрархії нормативно-правових актів у правовій системі України, закон володіє вищою юридичною силою, а підзаконний акт приймається на його виконання та не повинен суперечити закону.
Також варто зазначити, що затвердження проекту Постанови несе в собі загрозу порушення норм антимонопольного законодавства України. Якщо буде доведено, що положення проекту Постанови можуть призвести до порушень правил конкуренції та дискримінують імпортерів лікарських засобів, на яких не поширюється скасування обов’язкової наявності сертифікату відповідності GMP, передбачене цією постановою, дії КМУ можуть бути визнані антиконкурентними. Зазначені положення розцінюватимуться як менш сприятливий режим для імпортерів лікарських засобів з інших країн, ніж той, який наданий подібним товарам, що походять з РФ чи іншої конкретної країни. Це може статися, якщо буде доведено, що лікарські засоби, звільнені від обов’язкової сертифікації відповідності GMP, походять з Російської Федерації чи іншої конкретної країни». Джерело: Pharma.net.ua за матеріалами круглого столу
Продажі ліків з недоведеною ефективністю динамічно зростають завдяки рекламі П
родажі препаратів з недоведеною ефективністю, що входять в Топ-20 з роздрібних продажів, виросли у вересні 2013 року щодо відповідного періоду 2012 року на 9,9%. До таких ліків віце-президент Всеукраїнської ради захисту прав та безпеки пацієнтів Євген Найштетик відніс, зок рема, «Актовегін», «Кардіомагніл», «Есенціале форте® Н», «Цераксон®», «Канефрон® Н» . На думку заступника директора дослідницької компанії SMD Євгена Живодернікова, причини потрапляння цих препаратів до двадцятки — висока рекламна активність, проморобота з лікарями, а також традиційна прихильність медиків до деяких брендів. Керівник Миколаївської обласної фармацевтичної асоціації «Фармрада» Олена Пруднікова вважає, що на продаж препаратів впливає їх комплексне просування: «Це реклама на телебаченні, у друкованих ЗМІ та робота з лікарями». Ще одна причина попадання в рейтинг, як вважає Євген Найштетик , — нецільове використання, зокрема «Кодтерпіну»: «Цей препарат ефективно купірує кашель при бронхолегеневих захворюваннях, проте він також ефективно купірує ломку в наркоманів, коли у них немає необхідної дози наркотику». Є.Найштетик запевняє також, що в роздрібному продажі є препарати-пустушки, які не містять діючої ре-
човини: «Афлубін®» , «Анаферон», «Оцилококцінум®» і «Енгістол». Роздрібні продажі ліків з недоведеною ефективністю склали за останній рік 742 млн гривень! Сьогодні в Україні реклама рецептурних препаратів повністю заборонена, а в сегменті безрецептурних МОЗ веде реєстр препаратів, які також заборонено просувати. Друга норма була введена законом, прийнятим парламентом у кінці 2011 року. Проте в грудні 2012 р. народні депутати Андрій Павловський, Олександр Дубовий і Валерій Дубіль (усі — фракція «Батьківщина») подали законопроект, який пропонує дозволити рекламу ліків тільки в спеціалізованій пресі, а також на медичних семінарах, конференціях, симпозіумах. Андрій Павловський розраховує, що документ буде розглянутий парламентом до кінця поточного року. За його словами, законопроект підтримають три опозиційні фракції, а також обіцяна підтримка з боку фракції Комуністичної партії. Зв’язатися з нардепом, керівником комітету Верховної Ради з питань охорони здоров’я Тетяною Бахтеєвою не вдалося, але раніше вона заявляла, що заборона реклами ліків дозволить розв’язати проблему з самолікуванням і самопризначенням препаратів.
Топ-20 ліків за обсягом роздрібних продажів за рік Бренд
Виробник
Обсяг продажів, млн грн
Частка в структурі продажів, %
Актовегін Кодтерпін ІС Кардіомагніл Но-шпа®
Takeda «ІнтерХiм» Takeda Sanofi Sanofi різні Servier Takeda Gedeon Richter «Дарниця» Menarini Sopharma Novartis Sopharma Bionorika GlaxoSmithKline Servier «ІнтерХiм» Servier Menarini
260 204 158 141 131 104 103 102 101 100 99 99 97 93 92 87 83 82 82 81
1,08 0,85 0,66 0,59 0,55 0,43 0,43 0,42 0,42 0,42 0,41 0,41 0,41 0,39 0,38 0,36 0,35 0,34 0,34 0,34
Есенціале форте ® Н Натрію хлорид Предуктал® Цераксон® Гропринозин Цитрамон-Дарниця Німесил® Спазмалгон® Лінекс Карсил® Канефрон® Н Аугментинтм Детралекс ® Аміксин® IC Діабетон® Мезим® форте
3 За повідомленням capital.ua
Вересень 2012 р.-серпень 2013 р. Джерело: дослідницька компанія SMD
НОВИНИ
МОЗ знову намагається провести тендер на закупівлю «швидких» за зачиненими дверима іністерство охорони здоров’я знову намага«М ється провести тендер на закупівлю машин швидкої допомоги за зачиненими дверима, тобто без участі громадськості та народних депутатів», — повідомив голова Тимчасової слідчої комісії Верховної Ради з розслідування діяльності МОЗ, депутат фракції «Батьківщина» Анатолій Дирів. За його словами, розкриття пропозицій конкурсних торгів на держзакупівлю автомобілів швидкої медичної допомоги та їх устаткування вже втретє було перенесене. «Небажання чиновників Міністерства охорони здоров’я відкрито провести тендер говорить про
одне — корупційна складова цієї держзакупівлі є дуже високою. Це підтверджують і документи, згідно з якими на цій оборудці МОЗ «відмиє» щонайменше 200 мільйонів гривень», — наголосив народний депутат. Так, згідно з офіційними документами, у рамках закупівлі машин швидкої допомоги МОЗ збирається придбати 1063 автівки вартістю 649 тис. грн за одиницю, що на 184 тис. грн більше, ніж ринкова ціна цих машин з усім медобладнанням. Таким чином, «чистий прибуток» чиновників міністерства сягатиме 200 мільйонів гривень.
Анатолій Дирів звернувся до Прем’єр-міністра України, Генпрокурора, Міністра внутрішніх справ, Міністра економічного розвитку і торгівлі України та до Держфінінспекції з вимогою перевірити проведення даного тендеру та не допустити розтрати бюджетних коштів. «Ми триматимемо проведення цього тендеру на контролі та не дозволимо чиновникам МОЗу вже за звичною для них схемою наповнити власні кишені коштами, які належать українцям», — підкреслив голова ТСК. За повідомленням byut.com.ua
Інвестиції в український фармацевтичний ринок – у сфері уваги посла Великої Британії іністр охорони здоров’я України М Раїса Богатирьова зустрілася з Послом Великої Британії в Україні Саймоном Смітом. Посол Сполученого Королівства Великої Британії та Північної Ірландії в Україні у своєму вступному слові запропонував українському Міністру не говорити про загальні питання, оскільки вважає цей візит не лише дипломатичним, а й практичним. За його словами, британська місія в Україні з-поміж іншого опікується питаннями співпраці наших країн на фармацевтичному ринку і безпосередньо інвестиціями, які вкладаються британськими
компаніями в український фармацевтичний сектор. Під час зустрічі директор компанії «AstraZeneca Україна» Ірина Панаріна запропонувала Міністру конкретні кроки для гармонізації українських норм до європейського законодавства у фармацевтичній сфері. Серед таких вона назвала спрощення процедури реєстрації лікарських засобів, визнання європейського стандарту GMP на території України, спрощення контролю якості для ліків, вироблених у Євросоюзі, та гармонізацію законодавства по ліцензуванню імпорту. На її думку, запровадження таких норм
прискорить доступ українців до якісних ліків та призведе до суттєвого здешевлення лікарських засобів, вироблених в Євросоюзі. Окремо Ірина Панаріна поінформувала Міністра, що компанія «AstraZeneca Україна» спільно з українськими кардіологами планує започаткувати проект «Стоп інфаркт!», який направлений на зниження смертності від цієї хвороби. У рамках проекту планується запровад ження нових клінічних протоколів, відповідне навчання лікарів, інформування громадян про причини виникнення інфарктів та їх профілактику.
Раїса Богатирьова підтримала ідею проекту та пропозиції бізнесу щодо змін у законодавстві. Міністр запевнила британську сторону, що МОЗ України зацікавлене в зниженні цін на європейські ліки для українських громадян та проводитиме постійну роботу по адаптації українських медичних норм до стандартів якості та процедур, які діють на території Євросоюзу. «Ціна і якість ліків — це очевидна вигода, яку відчуватимуть українці від співпраці з Євросоюзом», — резюмувала зустріч Раїса Богатирьова. Прес-служба МОЗ України
Україна – рекордсмен за цінами на імпортні медикаменти ікарі та аптекарі часто співпра«Л цюють із виробниками та імпортерами ліків і нав’язують пацієнтам дорогі препарати. Для розв’язання цієї проблеми необхідне введення системи референтного ціноутворення», — заявляє нардеп від БЮТ, член Тимчасової слідчої комісії ВР з питань розслідування фактів порушення законодавства при здійсненні державних закупівель Міністерством охорони здоров’я Павло Петренко. «Рівень зарплат наших лікарів низький. Через це вони фактично перетворюються на рекламних агентів великих виробників та імпортерів ліків. Приміром, середня вартість упаковки препарату вітчизняного виробництва коштує до 10 грн. У той час як середня ціна імпортного препарату — від 40 до 100 грн. Отже, нашим пацієнтам нав’язують дорожчі препарати, вписуючи їх у рецепт. Аптеки також зацікавлені їх продавати, отримуючи більшу маржу (різниця між ціною і собівартістю — авт.)» , — сказав він. На його думку, можливе введення практики зазначення в рецептах назви діючої речовини замість назв ліків також проблему не розв’яже: «Якщо зміни (вказувати в рецептах назви препаратів — авт.) набудуть чинності, де гарантія того, що фармацевт в аптеці запропонує пацієнтові весь спектр аналогів, у тому числі й дешевих? За-
4
лишиться та ж проблема: аптеки продаватимуть препарати, на яких більше заробляють. Як правило, більший дохід вони мають від продажу дорогих імпортних препаратів», — зазначив депутат. Він вважає, що для розв’язання проблеми необхідно прийняти закон про референтне ціноутворення. «Подібний закон працює в усіх країнах ЄС. Якщо його приймуть у нас, то імпортні препарати завозитимуться і лягатимуть на полиці за ціною не вище, ніж у п’яти так званих референтних країнах. Їх перелік затвердить Кабмін: п’ять референтних країн, які схожі за демографічними показниками, рівнем захворюваності і так далі. Болгарія, яка прийняла схожий документ, показала позитивні результати. Там вартість імпортних ліків впала в середньому на 50%. У той час як Україна — рекордсмен за цінами на імпортні препарати: націнка становить від 60 до 600%. Також потрібно стимулювати контрактне виробництво: випуск імпортних препаратів на базі національних виробників, що здешевить їх вартість» , — додав член Тимчасової слідчої комісії ВР. Шукають вихід із ситуації і в Держпідприємництві. Голова цього відомства Михайло Бродський звернувся до МОЗ щодо внесення змін до наказу, яким передбачене виписування рецеп-
тів із зазначенням торговельної назви лікарського засобу: «На виконання доручення Президента України Держпідприємництво разом із вітчизняними виробниками ліків виявило одну з причин дороговартісного лікування хворих — через лобіювання лікарями дороговартісних препаратів конкретних виробників. Причина у недосконалому порядку виписування лікарями рецептів», — заявив Михайло Бродський. Ще у 2005 році МОЗу дозволили виписувати рецепти із зазначенням торговельної назви лікарського засобу. Відтак, запроваджені штучні обмеження для профілактичних закладів, науково-дослідних установ на етапі оформлення замовлення на лікзасоби з аптек. Лікарські засоби різних торгівельних назв із однією і тією ж діючою речовиною суттєво відрізняються в ціні. Так, препарат за непатентованою міжнародною назвою «Аміодарон» (таблетки по 200 мг., 30 шт. в упаковці) коштує: вітчизняний — від 21,71 грн «Здоров’я» (торгова назва — «Кардіодарон») і 21,75 грн виробництва «Лекхім» (торгова назва — «Аміодарон»), у той час як імпортний — до 38,08 грн компанії «КРКА» (торгова назва — «Амікордін») та 66,82 грн «Санофі Авентіс Груп» (торгова назва — «Кордарон®»). Тобто, одна діюча речовина у вітчизня-
них та імпортних ліках відрізняється за ціною більш ніж у 3 рази. Виписуючи рецепти, обов’язково зазначають торговельну назву — зараз запропоновано виписувати рецепти за міжнародними непатентованими назвами, які включають декілька торгівельних назв. Відтак, лікар не зможе заробляти на хворих, а лікування коштуватиме в рази дешевше. Держпідприємництво видало рішення «Про необхідність усунення Міністерством охорони здоров’я України порушень принципів державної регуляторної політики згідно з вимогами ЗУ «Про засади державної регуляторної політики у сфері господарської діяльності». Відповідне рішення направлено до МОЗ. Якщо протягом двох місяців з дня прийняття зазначеного рішення міністерством не буде вжито заходів щодо його виконання, дія наказу від 19.07.2005 №360 «Про затвердження Правил виписування рецептів та вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення, Порядку відпуску лікарських засобів і виробів медичного призначення з аптек та їх структурних підрозділів, Інструкції про порядок зберігання, обліку та знищення рецептурних бланків та вимог-замовлень» зупиняється. Джерела: www.segodnya.ua та www.dkrp.gov.ua
Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua
ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ
18 жовтня 2013 року
ПАВЛО ПЕТРЕНКО:
ПІСЛЯ ЗВІТУ ТСК МІНІСТР ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ПОВИННА ПІТИ У ВІДСТАВКУ Про це депутат фракції «Батьківщина», член Тимчасової слідчої комісії (ТСК) парламенту з розслідування фактів зловживання в Міністерстві охорони здоров'я заявив після оприлюднення результатів розслідування слідчою комісією фактів порушень законодавства при здійсненні державних закупівель, неефективного використання державних коштів та зловживань службовим становищем з боку посадових осіб Міністерства охорони здоров'я України, інших державних підприємств, установ та організацій у сфері охорони здоров'я і фармацевтичній галузі. Нагадаємо, що ТСК Верховної Ради України із зазначених питань була створена 15 травня 2013 року. На останньому, шостому, засіданні ТСК, що відбулося 19.09.2013 року, було підбито підсумки її діяльності. За період своєї роботи комісія направила 320 запитів щодо надання матеріалів та інформації, необхідних для її роботи, до різних міністерств і відомств. На підставі опрацювання, аналізу й узагальнення отриманих відповідей ТСК дійшла невтішних висновків і висунула незручні запитання, відповіді на які має надати МОЗ України. І не тільки… Чому нас уже небагато? Медико-демографічна ситуація в Україні — справжня загроза національній безпеці, і цьому питанню присвячене чільне місце у звіті ТСК. Викликають тривогу незадовільний стан здоров’я населення країни, який проявляється у низькій народжуваності, високому рівні смертності (загальний коефіцієнт смертності в Україні становив у 2012 році 14,5 на 1000 осіб проти 6,7 в країнах-членах ЄС), від’ємному природному прирості населення (коефіцієнт природного скорочення населення у 2012 році в Україні становив 3,1%), зменшенні середньої очікуваної тривалості життя (у 2012 році вона становила лише 71 рік в Україні, а в більшості країн ЄС — 76 років), а також у високому рівні поширеності хронічних неінфекційних захворювань. У 2012 році наша країна втратила понад 663 тисячі громадян, третина з яких — люди працездатного і репродуктивного віку. У загальній структурі причин смертності лідирує серцево-судинна захворюваність, показник якої є одним із найвищих у світі — 65,8% (957,5 на 100 тис. осіб). Особливо непокоїть зростання рівня смертності від онкохвороб, який лише за останній рік зріс майже на 4,5% і нині перевищує відповідний показник у розвинутих країнах на 40% серед чоловіків працездатного віку, на 20% — серед жінок. Загалом ці два класи хвороб визначають майже 80% щорічних втрат населення нашої країни. Втім, одним із найчутливіших індикаторів якості системи охорони здоров’я є показник смертності дітей віком до одного року. У 2012 році він майже вдвічі перевищував показники розвинутих європейських країн. При цьому в окремих областях України спостерігалось суттєве зростання малюкової смертності порівняно з 2011 роком: у Хмельницькій — майже на 50%, Донецькій — на 12%, Дніпропетровській — на 8%. Зауважте, що це відбувалося і в пілотних областях, де окрім «успішних реформ» змінити ситуацію на краще покликані були перинатальні центри! На жаль, пілотні області у 2012 році стали ще й лідерами поширеності хвороб серед дорослого населення (найвищі його показники зареєстровано в місті Києві, Вінницькій, Дніпропетровській, Київській, Черкаській областях). У цілому по Україні за останні п’ять років рівень поширеності хвороб зріс на 31,1%.
Найбільше це стосується вроджених аномалій — зростання на 12,3% (чи це не справжнє дзеркало «турботи» про здоров’я матері і дитини та наступних поколінь?), новоутворень — на 10,5%, хвороб ендокринної системи — на 8,1% та системи кровообігу — 5,6% («обжинки» курсу на профілактику?). Загалом, від 12 до 14 мільйонів жителів України страждають на серцево-судинні хвороби, у понад 1 мільйона українців діагностовано новоутворення, ще понад 1 мільйон 200 тисяч осіб хворіють на цукровий діабет, при цьому майже 200 тисяч із них є інсулінозалежними. Не дивно, що за станом здоров’я своїх громадян Україна посідає одне з найнижчих рейтингових місць у Європейському регіоні. І серед основних причин цього ганебного явища — вкрай низька якість медичного обслуговування, а також нерівність у доступі до послуг охорони здоров’я. ЇЇ свідченням стали й результати вибіркового опитування громадян представниками Державної служби статистики у жовтні 2012 року. Вражає те, що причиною 71-97% відмов від надання медичної допомоги, відвідування лікаря, придбання ліків або виробів медичного призначення опитувані назвали їх занадто високу вартість. І це в країні, де Конституція декларує безкоштовність медичної допомоги!
В Україні — вибіркове лікування? На жаль, у нашій країні на папері залишаються не лише конституційні права громадян, а й виконання державних цільових програм у галузі охорони здоров’я. Більше того, МОЗ навіть не спромоглося належним чином визначити кількість хворих, що потребують того чи іншого лікування. Так, за даними Центру медичної статистки МОЗ та за інформацією з регіонів, яку отримала ТСК, станом на 01.01.2013 р. потребують лікування: 610 дітей з муковісцидозом; 11747 дітей-інвалідів зі спастичними формами дитячого церебрального паралічу; 24 дитини, хворі на мукополісахарідози; 91 дитина з первинними (вродженими) імунодефіцитами; 20 455 хворих на розсіяний склероз. Водночас Паспортом бюджетної програми на 2013 рік «Забезпечення медичних заходів окремих державних програм та комплексних заходів програмного характеру» передбачено, що в межах відповідного бюджетного фінансування
можливе забезпечення медикаментами: дітей з муковісцидозом — на 38,6% від реальної потреби, дітей, хворих на ДЦП — на 8,42%, дітей, хворих на мукополісахарідози — на 33,3%, із первинними (вродженими) імунодефіцитами — на 26,3%, хворих на розсіяний склероз — на 41,7% від потреби. Аналіз стану виконання загальнодержавних цільових програм дає всі підстави стверджувати: без належної уваги залишаються навіть ті напрямки, які проголошуються пріоритетними для галузі охорони здоров’я. Передусім ідеться про боротьбу з туберкульозом — за поширеністю цього захворювання серед держав Європейського регіону Україна посідає друге місце. Стрімко збільшується захворюваність на мультирезистентну форму туберкульозу — за даними ВООЗ, Україна посідає 2-ге місце серед країн Європи за темпами її поширення та 4-те у світі за її поширенням у хворих з уперше виявленим туберкульозом. Однак, як стверджує звіт ТСК, аналіз результатів виконання у 2012 році заходів з протидії захворюванню на туберкульоз свідчить про те, що частину з них МОЗ не виконало у запланованому обсязі. Зокрема, у рамках виконання згаданої програми здійснювалась централізована закупівля препаратів для лікування туберкульозу. Однак через відсутність належного контролю з боку МОЗ за їх розподілом в окремих регіональних закладах охорони здоров’я утворилися залишки препаратів, які могли б забезпечити їх потребу на 3-6 років, але, враховуючи термін їх придатності, не можуть бути використаними. Водночас в інших регіонах такі препарати… відсутні. Мають місце випадки, коли МОЗ не забезпечило своєчасного розподілу таких медикаментів — порушення термінів їх постачання спричинило переривання курсу лікування хворих. Неефективні управлінські рішення МОЗ України призвели до несвоєчасного проведення процедур закупівель протитуберкульозних препаратів і виробів медичного призначення для діагностики туберкульозу, що одночасно з необґрунтованим подовженням термінів постачання цих товарів стало причиною недостатнього забезпечення ними регіональних органів охорони здоров’я (у 2012 році — на рівні 60-75%).
Високий рівень захворюваності на туберкульоз і поширення його мультирезистентних форм обумовлені, насамперед, недостатньою ефективністю заходів, спрямованих на переривання ланцюга передання туберкульозної інфекції і несвоєчасним виявленням хворих на заразні форми, недотриманням схем лікування та кадровими проблемами. Негативні наслідки мало і скорочення мережі протитуберкульозних закладів — було реорганізовано 4 протитуберкульозні диспансери в регіонах, кількість закладів, що мають фтизіатричні кабінети, зменшилась на 11. Ліжковий фонд протитуберкульозних диспансерів скорочено на 335 ліжок, туберкульозних лікарень — на 200 ліжок. Показово, що скорочення ліжкового фонду торкнулося навіть Херсонської області (скорочено 50 ліжок), яка є абсолютним лідером за рівнем захворюваності на туберкульоз в Україні! Доцільність усіх цих реформ ставлять під велике питання офіційні дані Державної служби статистики: у 2012 році на активний туберкульоз захворіло 30 958 українців, показник захворюваності становив 68,1 на 100 тис. населення, що на 1,3% більше, ніж у 2011 році. Залишається високим і показник темпів приросту нових випадків ВІЛ-інфекції (у 2011 році — 3,6%), а також частка випадків захворювання на ВІЛ-інфекцію у віковій групі від 15 до 24 років (4,7%). Та попри те, що кількість зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції щороку збільшується, рівень доступу до послуг із лікування, особливо серед представників груп підвищеного ризику щодо інфікування ВІЛ, є низьким. За даними звіту ТСК, станом на 01.01.2013 р. 4246 осіб, які потребують антиретровірусної терапії, не отримують її. При цьому вказаний показник не відображає реальної потреби в зазначеній терапії, оскільки враховує тільки тих пацієнтів, які перебувають під активним диспансерним спостереженням та зареєстровані в Системі моніторингу лікування.
Хто відповідатиме? Висновки і пропозиції ТСК стосувалися багатьох напрямків діяльності МОЗ і системи охорони здоров’я в цілому (які за браком місця неможливо проаналізувати в одному номері, тому редакція висвітлюватиме результати роботи ТСК в наступних номерах газети). Вже оприлюднено не лише звіт про роботу слідчої комісії, а й проект Постанови Верховної Ради України, у якому передбачено, що звіт ТСК буде направлено Президенту України, Прем’єр-міністру України, а також ГПУ, СБУ, МВС, іншим структурам — для відповідного реагування на викладені факти зловживань. Вимогою членів ТСК є передбачене в проекті Постанови звернення до Президента України з пропозицією звільнити із займаної посади Міністра охорони здоров’я України як відповідальну за ситуацію, що склалася. Також, згідно з проектом Постанови, ГПУ, СБУ та МВС повинні дати належну правову оцінку діям посадових осіб МОЗ, інших державних підприємств, установ та організацій у сфері охорони здоров’я та фармацевтичної галузі (з приводу оприлюдненої ТСК інформації) та вжити відповідних заходів реагування.
5
ТЕМА НОМЕРА
ЧИ ДІЙДЕМО ЧЕРЕЗ ТЕРНІЇ ДО ЗІРОК? Відповідь на це нелегке і, здається, вічне у нашій країні запитання спробували дати учасники XII З'їзду Всеукраїнського Лікарського Товариства. Форум став трибуною для обміну досвідом фахівців різних напрямків щодо сучасних медичних розробок, обговорення шляхів підвищення обізнаності лікарів у галузі медичного права та біоетики як гарантії захисту їх прав. Особливу увагу було приділено стану післядипломиної освіти та шляхам її реорганізації, а головними темами дискусій стали реформування системи охорони здоров'я в Україні і розвиток лікарського самоврядування як вагомого рушія ефективних, а не декларативних змін у галузі. Про головне
Занепокоєність станом здоров’я населення країни і слабкою спроможністю вітчизняної медичної галузі позитивно впливати на цей показник висловив академік НАМНУ, Президент СФУЛТ, Почесний Президент ВУЛТ Любомир Пиріг. — Є категорія людей, які в усьому бачать лише негативні сторони і є такі, що намагаються негативу не помічати. Я належу до реалістів, проте реалії нашого життя в системі охорони здоров’я, у стані здоров’я нашого населення та в динаміці показників не дають можливості відмітити щось позитивне. Варто почитати лише заголовки газетних публікацій на тему реформування охорони здоров’я, щоб зрозуміти, наскільки все невтішно. Але ж нікого, гадаю, не потрібно переконувати, що здоров’я людей — це запорука виробничого, інтелектуального, культурного потенціалу нації, тобто це один із чинників державного розвитку. За визначенням ВООЗ поняття «здоров’я» включає не лише фізичне, а й духовне та соціальне благополуччя людини. А яке благополуччя у наших громадян? В кінці 80-х-на початку 90-х років за індексом людського розвитку (рівень знань, рівень життя населення, а також стан здоров’я і тривалість життя) Україна посідала 46 місце у світі, нині — 76, а в Європі — передостаннє. Згідно з опитуваннями соціологів, серйозні матеріальні труднощі відчувають 26% українців, за 10-бальною шкалою якість соціальної політики оцінено в 2,6 бала. Довіра населення до влади різко зменшується. Одна з причин такої недовіри — якість піклування держави про здоров’я своїх громадян, що є визначальним показником роботи уряду. За 20 років наша країна втратила 6 млн своїх громадян. У 1960 році Україна за середньою тривалістю життя посідала 7-ме місце у світі, а сьогодні в регіоні Центрально-Східної Європи — передостаннє місце. Вважається, що головні причини тут економічні, соціально-побутові, але я впевнений: якби наша охорона здоров’я була на відповідному рівні, то її роль у зниженні смертності і подовженні життя людей була б набагато більшою. За останні 20 років найвищий рівень фінансування меддопомоги не перевищував 3,7% від ВВП, грубо порушуються норми чинного законодавства щодо середньої зарплати медпрацівників, яка має бути не нижчою за середню зарплату у промисловості. Тому студенти медвузів намагаються влаштуватися на роботу у фірми, а медзаклади, для яких держава готує
6
кадри, на сьогодні укомплектовані лікарями на 70-80% (особливо у сільській місцевості). Навіть у пілотних регіонах бракує 8 тисяч сімейних лікарів, хоча наголос сьогодні робиться на первинку. Відтак наші сімейні лікарі обслуговують по 4 тисячі населення а, приміром, у Білорусі — 1300. Безперечно, стан здоров’я населення залежить не лише від рівня медицини, а й від способу життя. В Україні на третьому місці у структурі смертності — насильницька смерть (вбивства, самогубства, дорожньо-транспортні пригоди — у 2012 році у ДТП загинуло 4700 осіб, травмовано понад 40 тисяч, в розрахунку на 100 тисяч осіб цей показник в 3-4 рази вищий, ніж у країнах Європи). За споживанням алкоголю Україна посідає 5-те місце у світі. Маємо високий рівень поширеності хвороб, що передається статевим шляхом. Так, згідно з опитуванням, у 10-12 років статеве життя розпочали 1% хлопчиків і 3% дівчаток, у 13-14 років до цього долучаються вже 10% підлітків, у 15-16 років — 50%. У 2011 році 100 дівчат віком до 14 років офіційно зробили аборт, 50 тисяч українок були залучені до комерційного
Сьогодні відбуваються реформи галузі. Що ми спостерігаємо? Зменшення кількості дільничних лікарень, скорочення лікарських штатів, що особливо відчутно на селі, колективні протести лікарів та громадян; дійшло до того, що у ВР порушується питання не лише мораторію на закриття лікарень, яким супроводжується реформа, а й щодо припинення самих реформ. Мені довелося бути на останніх парламентських слуханнях із питань охорони здоров’я і найбільше вразило, що політичні конфлікти переносяться на охорону здоров’я. Та примиріться вже, бодай, у цьому в ім’я здоров’я і життя мільйонів людей! Від самого початку потрібно було обговорювати реформи з медичною спільнотою і громадськістю, а тоді вже їх розпочинати! Нині ж відомо, що робити і, можливо, навіть знають, як це робити. Але нічого з цього не робиться. Тому експерти відзначають такі особливості функціонування вітчизняної охорони здоров’я, як відсутність її належної орієнтації на потребу пацієнта, суттєву неефективність, очевидну нераціональність і несправедливість. У 2005 році я підготував статтю, яку назвав «Тернистий шлях реформування охорони здоров’я». На жаль, цей шлях триває. І чи не стає він ще більш «колючим»?
Чому буксують реформи
З такою доповіддю виступив член-кореспондент НАМН України, професор Микола Поліщук, який проаналізував перешкоди, що стоять на шляху реформування галузі. — Я не говоритиму про необхідність реформ, а скажу про речі, які непопулярні в медичній аудиторії, але, переконаний, саме через них буксують реформи. Перше — медики не можуть робити реформи, їх повинні проводити економісти і ті, хто для цього може виявити політичну волю. Але і ті й інші неодмінно повинні радитися з медичною спільнотою.
Медики не можуть робити реформи, їх повинні проводити економісти і ті, хто для цього може виявити політичну волю. Але і ті й інші неодмінно повинні радитися з медичною спільнотою. сексу, кожна 6-та повія була неповнолітньою. В усьому світі нині домінантою охорони здоров’я є профілактика. В Україні також розроблено Державну програму «Здоров’я-2020: український вимір», але вона може бути реалізована лише за умови тісного партнерства між міністерствами, недержавними громадськими організаціями, науково-дослідними установами та професійними науковими товариствами і за активної участі самого населення. Важливий напрямок — санаторно-курортне лікування населення. Але ж якщо думаєте про людей, а не про заробіток, потрібно всіляко підтримувати цю систему, розвивати курортний туризм. Реформування санаторно-курортної системи — стратегічне завдання МОЗ.
Стратегія реформування вітчизняної галузі в цілому відповідає європейським стандартам: потрібно акцентувати увагу на первинній ланці. Адже у Європі понад 60% лікарів — це лікарі загальної практики, у Великій Британії — 75%, а у нас на папері 8%, а реально не більше 5%. Зате вузьких фахівців у нас вдвічі більше, ніж потрібно. Тому якщо МОЗ говорить, що у нас не вистачає лікарів, то це відповідно тих штатів, які у нас є. У країнах Європи існує 43-53 лікарські спеціальності, у нас їх приблизно 130, звісна річ, ці штати потрібно заповнити! Іноді доходить до абсурду. Ось кілька прикладів: існує 3 спеціальності — «генетика», «лабораторна генетика», «медична генетика». А що, перші дві — не медичні? Або ж «лікувальна фізкультура», «спор-
тивна медицина», «ЛФ і спортивна медицина»! Навіщо спеціальність «суднова медицина» — у нас немає флоту! Або ж «авіаційна і космічна медицина» — у країні один космонавт! По судовій медицині також маємо 6 спеціальностей! Це все штатні одиниці, які відкриваються по дзвінку згори, щоб прилаштувати родича, знайомого. Чи ж вистачить лікарів, скільки їх не готуй? У Грузії після реформи працює 18 тисяч лікарів на 4,5 млн населення країни. У системі УОЗ м. Києва — 46 тисяч лікарів (крім академій та відомств) на 3 млн населення. Та чи всі вони працюють біля хворого? Вузькі спеціалісти не зацікавлені в реформах. Так само, як і головні лікарі. І головна причина — фінансова. Знову ж таки приклад — у Грузії трансплантація кульшового суглоба офіційно обходиться пацієнту в 2 тисячі доларів США, спробуйте обійти Київ і за 16 тисяч гривень зробити таку операцію з повним забезпеченням — мінімум 40 тисяч гривень! А от лікарем загальної практики ніхто працювати не хоче. І не захоче! Доки сімейному лікарю виплачуватимуть фіксовану ставку. Він повинен бути фондорозпорядником поосібного фінансування прикріплених до нього пацієнтів, і його зарплата збільшиться відповідно до зменшення витрат. І водночас профілактика хвороб стане основною мотивацією його діяльності. Лікарням також необхідно надати статус самостійних неприбуткових підприємств, а вузьким фахівцям — платити за обсяг виконаної роботи. І все стане на свої місця. Необхідність у великій кількості вузьких фахівців відпаде сама, можна буде здійснити структурну перебудову закладів вторинного рівня — вони повинні мати квоти на надання медичної допомоги пацієнтам із найбільш складною патологією, їх кількість може скорочуватися відповідно до реальних потреб, але в процесі роботи протягом кількох років. Однак, не забезпечивши належну допомогу на первинному рівні, цього скорочення в жодному разі не можна допустити, а ця помилка сьогодні є! І ще раз про фінансову складову. На охорону здоров’я України дійсно виділяють трохи більше 3% ВВП, але у нас приблизно 4% тіньових витрат в охороні здоров’я, тобто разом у нашій медицині «крутиться» не менше 7% ВВП (в Білорусі — 5%, але там немає хабарів, зарплати у медиків вищі і вистачає на медичну допомогу населенню). Тіньові виплати не сприяють розвитку галузі та її реформуванню! Сьогодні потрібно розглядати питання збільшення фінансування галузі і водночас ефективного використання коштів. Водночас держава повина визначити гарантований мінімум надання медичної допомоги і забезпечити його фінансування, а решту повинне охопити страхування. А наша держава, навпаки, сьогодні визначає, за що ми повинні платити, і це дуже велика помилка. Зараз багато говорять про необхідність підняти престиж лікаря. Не треба цього робити званнями, якимись преміями та нагородами. Престиж можна підняти можливістю заробити чесною кваліфікованою працею адекватно життєвим потребам. Держава повинна створити лікарю належні умови праці і мотивацію ефективно працювати. Все! А ми самі на своїх асоціаціях відзначатимемо кращих.
Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua
ТЕМА НОМЕРА
18 жовтня 2013 року
Перші успіхи пілота Що таке «добре»... Свою точку зору на можливості і наслідки реформ висловив начальник управління ОЗ Дніпровського району м. Києва Даніель Карабаєв, який розповів присутнім про перші результати реформування охорони здоров’я в пілотному районі столиці. — До реформування у нашому районі було 7 амбулаторно-клінічних закладів. За період реформування відкрито 11 відокремлених амбулаторій (у їх відкриття вкладено майже 6 млн грн), поліклініки реорганізовано у ЦПМСД, створено 2 діагностичні центри (для дорослих і для дітей), 3 філії ЦПМСД, вперше укладено договори з надання меддопомоги між УОЗ, діагностичними центрами і ЦПМСД, змінено принципи оплати праці медпрацівників відповідно до якості та об’єму виконаної роботи. Нам вдалося реально розділити видатки на первинну і вторинну меддопомогу, ми першими в Україні реорганізували лікувальні заклади в комунальні некомерційні підприємства. Сьогодні виникає досить багато питань до функціонування цих некомерційних підприємств, але ми дотримуємося принципу глобального бюджету, можемо використовувати зекономлені кошти на розв’язання нагальних проблем, зароблені позабюджетні кошти ми також можемо використовувати за потребою без проведення на них тендерів — маємо можливості брати обладнання в лізинг (чого ніколи не могли зробити бюджетні установи), залучати кредити, укладати угоди на виконання робіт і поза межами угоди про бюджетне фінансування, надавати платну медичну допомогу, маючи під це тарифи. І ніхто не може закинути нам, що це порушення 49-ї статті Конститутції. Закуплено медичне обладнання із централізованої субвенції на 5,5 млн грн і на сьогодні кожен лікар первинної допомоги має автоматизоване робоче місце, всі амбулаторії забезпечені відповідним обладнанням. Цього ще не достатньо для забезпечення відповідно до наказів МОЗу, але на 90% забезпечено. Ми створили лабораторні центри, відійшовши від практики необхідності утримання лабораторій в кожному медичному закладі, в усіх амбулаторіях існують забірні пункти, ми маємо можливість доставляти матеріали і надавати інформацію лікарям та пацієнтам. За підсумками 2012 року середня заробітна плата лікаря сягнула майже 6 тисяч гривень, медичної сестри — майже 4 тисячі гривень на місяць. Сьогодні дуже багато розмов про те, що медзаклади у пілотах закривають, людей скорочують, виганяють з роботи. Так от хочу сказати, що я працюю керівником давно і вперше спостерігаю позитивний рух кадрів — до нас прийшло більше людей працювати, ніж звільнилося. Ми не можемо говорити про реальні результати реформ через рік після їх початку — конкретні показники матимемо через 5-7 років, але вже сьогодні намітилися позитивні тенденції. Людей, які нам повірили і пішли до лікарів, стало більше на 15%. Поліпшилися профілактичні показ-
ники — за перше півріччя цього року у нас немає задавнених форм раку. Минулого року у вересні наші пацієнти обирали собі сімейного лікаря. Цьогоріч вони мають право змінити лікаря у разі незадоволення ним. Таким правом на сьогодні скористалися лише 15 наших пацієнтів і це не може нас не тішити. Результати соціологічних досліджень також підтвердили, що оцінка наслідків реформ у районі поліпшилася як з боку лікарів, так і з боку населення. Ще не всі вірять в те, що ситуація в охороні здоров’я поліпшиться, але дуже незначна кількість населення думає, що вона погіршиться. І це добре. З числа проблем можу відзначити — недостатню підготовленість до розмежування первинної і вторинної ланки, опір лікарів обох ланок і існуючі стереотипи населення стосовно того, що діти повинні обслуговуватися в дитячих поліклініках, а дорослі — в дорослих. На жаль, і законодавча база трішки відстає від практики. Багато питань до встановлення тарифів у комунальних закладах, не розв’язано остаточно питання закріплення населення — таких пунктів багато, але все це можна вирішити.
...і що таке «погано» Бадьорий настрій, що пролетів залом після такого виступу, «зіпсувала» репліка молодого лікаря Миколи Кур’янова. — Я працюю в одному з центрів ПМСД того ж Дніпровського району, і за півроку я не побачив якихось покращень на своєму робочому місці. Ті ж маленькі кабінети, де колишні терапевти, які перекваліфікувалися на сімейних лікарів, працюють у три зміни, де немає ніякого устаткування і тому пацієнтів направляють в інші кабінети на УЗД, кардіограму та інші обстеження. До того ж кількість цих направлень обмежена, лабораторія в не дуже гарному стані. Мені радять не призначати деякі лабораторні дослідження, бо вони не виконуватимуться чи може бути якась фальсифікація. Те, що пишеться в наказі МОЗ про забезпечення сімейного лікаря — цього немає, нема ані комп’ютера, ані доступу в Інтернет. Тобто сімейним лікарям доводиться працювати так само, як колись працювали терапевти. Щодо оплати праці. Можливо ті, хто працює у три зміни, на три дільниці, якось 6 тисяч гривень і отримують. По-іншому це неможливо — 2-3 тисячі гривень, не більше. То все, на жаль, не відповідає дійсності. Я — лікар з невідкладних станів, вирішив взяти спеціалізацію по загальній практиці-сімейній медицині. У нормальних країнах на проходження спеціалізації виділено 3 роки. У нас у державі це вирішили скоротити до півроку: 4 місяці — по кафедрах і 2 — на робочому місці. Викладачі дуже поспішають викласти цей матеріал і ставляться до того формально. Ми цим викладачам не потрібні. До того ж ¾ занять здійснюється російською мовою, чим порушується моє право на навчання державною мовою. На жаль, і наші лікарі, і наші пацієнти потерпають від ситуації, що склалася, і жодних перспектив її зміни я поки що не бачу.
Хто господар на медичній території
Чи почують голос цього лікаря, а також усіх, на чиї плечі покладено втілення реформ, залежить від того, наскільки потужним буде голос медичної спільноти і наскільки дієвим стане її діалог із владою. Про перспективи лікарського самоврядування, його роль у реформуванні галузі та захисті інтересів медичних працівників ішлося у доповіді Президента ВУЛТ Олега МУСІЯ. — В умовах реформування вітчизняної системи охорони здоров’я надзвичайно актуальним є питання збалансованого і прогресивного управління нею. Стає зрозумілим, що для побудови пацієнто- та медикоорієнтованої системи охорони здоров’я (на відміну від існуючої — державоорієнтованої) необхідна зміна командно-адміністративної моделі управління на суспільно-адміністративну. Ситуація потребує зміни державної політики і стратегії щодо реорганізації системи управління охороною здоров’я. В усіх цивілізованих країнах світу за стан здоров’я громадян, а отже, і за безпеку держави паритетно відповідають усі учасники системи — державна влада, суспільство (як споживачі медичних послуг) і професіонали, які представлені власними корпоративними професійними організаціями, наділеними функціями професійного самоврядування. Професійне самоврядування у правовому контексті розглядається як передбачена законом система управлінських взаємин між усіма представниками певної професії, покликана консолідувати зусилля представників певного фаху в стосунках з органами державної влади, із суспільством та між собою. Тобто, законом надаються управлінські повноваження з метою успішного функціонування певної професії на користь усього суспільства. Професійне самоврядування реалізується за допомогою власної, як правило,
є управління нею на партнерських засадах, з одного боку, державними органами й органами місцевого самоврядування (міністерство, відповідне управління чи департамент у регіонах), з іншого боку — корпоративною професійною лікарською організацією, яка перейматиметься питаннями, що стосуються безпосередньої діяльності лікарів, їх взаємодії з державними органами та пацієнтами, виконуватиме консолідуючу функцію між усіма учасниками системи охорони здоров’я. Саме у такій організації і відповідальні за реформування системи органи державної влади, і споживачі медичних послуг могли б знайти надійного партнера у проведенні реформ та в позитивному їх сприйнятті як медичною спільнотою, так і суспільством в цілому. Спираючись на позитивний світовий досвід, варто відзначити, що інституції лікарського самоврядування в тому чи іншому вигляді існують у всіх розвинених країнах та у більшості країн «третього» світу. Майже в усіх країнах Европи організації, які здійснюють лікарське самоврядування, є організаціями публічного права і, відповідно, їх діяльність регламентується законодавчими актами, прийнятими парламентами цих країн. Рекомендації Ради Європи також пропонують національним урядам створювати сприятливі умови в правовій та податковій системах для фінансування і діяльності громадських медичних організацій, а державний бюджет охорони здоров’я, наскільки можливо, повинен включати статті для підтримки діяльності таких організацій. Слід зазначити, що і на пострадянському просторі у системах охорони здоров’я деяких країн уже визріло розуміння необхідності впровадження лікарського самоврядування. Парламент Молдови уже зареєстрував та розглядає окремий законопроект щодо запровадження лікарського самоврядування. Росія та Казахстан пішли шляхом утворення Національних
Для побудови пацієнто- та медикоорієнтованої системи охорони здоров’я (на відміну від існуючої — державоорієнтованої) необхідна зміна командно-адміністративної моделі управління на суспільно-адміністративну. визначеної законом представницької організації, побудованої на засадах децентралізації, що перебуває під наглядом державної влади. Така організація, у випадку прийняття законодавчого акту, який регулює її діяльність, в правовому розумінні є організацією публічного права. На відміну від організацій приватного права, якими є громадські організації та об’єднання, що діють у певній галузі, і функції та повноваження яких чітко регламентуються законодавством про громадські об’єднання, організаціям професійного самоврядування окремим власним законом делегуються повноваження державних органів. Відповідно, у галузі охорони здоров’я для професій цієї галузі законодавством мало б бути передбачено утворення організацій, які здійснюватимуть лікарське, медсестринське, фармацевтичне самоврядування, самоврядування психологів та біологів, які працюють у системі. Зрозуміло, що лікарі є основною професією у галузі, вони виконують переважну більшість основних функцій та повноважень щодо надання медичної допомоги. Тому вважається, що професійне самоврядування в охороні здоров’я доцільно розпочати саме з лікарського самоврядування. В умовах реформ створення дієвого інституту лікарського самоврядування потребує не лише ефективної структурованості власне лікарської організації, а й чіткої координації її діяльності з державними інститутами влади. Саме тому в новій системі охорони здоров’я України, якщо метою її створення є інтереси суспільства та кожного з громадян, вкрай важливим
медичних палат з функціями лікарського самоврядування. У Грузії, Узбекистані та Вірменії національним лікарським товариствам передано ряд повноважень і функцій щодо здійснення післядипломної освіти лікарів, широкої участі спільно з міністерствами охорони здоров’я в управлінні медичною галуззю. Всеукраїнське Лікарське Товариство, як найстаріша (103 роки з дня заснування) загальнолікарська національна організація, з 2006 року тричі було ініціатором внесення до Верховної Ради України законопроекту про лікарське самоврядування. На сьогодні підготовлено черговий такий законопроект, і ми переконані, що після розгляду питання щодо лікарського самоврядування у Комітеті з питань охорони здоров’я ВРУ, яке заплановане на осінь 2013 року, цей законопроект буде зареєстровано та прийнято депутатами Верховної Ради. Іншого тесту на щирість намірів існуючої влади створити в Україні систему охорони здоров’я для людей, а не для політиків, годі й шукати. Державні органи, при бажанні, матимуть шанс отримати надійного партнера в управлінні галуззю та підтримку серед лікарської спільноти щодо реформ, які вони намагаються здійснити. Ці та інші висновки і побажання медичної громадськості лягли в основу рішень з’їзду. Чи можна сподіватися, що до наступного форуму ВУЛТ більшість обговорюваних сьогодні проблем таки вдасться зняти з порядку денного?
7 Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
ТЕМА НОМЕРА
місце лікаря в реформованій галузі Наступного року завершується реалізація Пілотного проекту з реформування системи охорони здоров’я у чотирьох регіонах України. Задум «експерименту» — зробити пробу пера, вивчити «ескіз» і прокласти стежинку для інших — щоб прямували не в глухий кут, а до світла в кінці тунелю, щоб не наступали на граблі і не засівали на камені. Принаймні, так було заявлено на старті реформ. Будь-який експеримент — це ризик, котрий навіть не завжди можна передбачити. Втім, медична громадськість була переконана, що саме в «експерименті» можна зробити як два кроки вперед, так і крок назад, і що реформатори говоритимуть про всі ці кроки чесно й відверто, а діятимуть виважено й обережно. Що кажуть про реформи сьогодні? Одні — або добре, або нічого, і це викликає підозри, що успішність реформ уже похоронено; інші — «проти всіх і вся», закликаючи в ряди штатних критиків чи на барикади. Втім, завжди залишається царський шлях, на якому немає ні голослівних звинувачень, ні парадних фанфар, а замість мильних бульбашок — твереза оцінка того, що відбувається, підрахунок «шишок», визнання помилок і бачення того, як їх виправити і не повторити. Кому, як не медикам, знати, що гіркі ліки зцілюють найкраще? Кому, як не їм, відверто говорити про наболіле, не приховуючи істинний «діагноз» реформ? І дослухаючись до таких раціональних думок, найбільше хочеться повірити в те, що «пророків на своїй землі» таки почують. ДОНЕЧЧИНА
Сергій МАТВІЄНКОВ, народний депутат України, м. Маріуполь
В
проваджуючи медреформу, ми повинні передусім думати про тих, заради кого вона задумувалася, кого вона безпосередньо зачіпає, — про простих людей і медиків. Що ми можемо відповісти сьогодні на запитання людині похилого віку, чому вона вчора здавала аналізи в медустанові біля свого будинку, а сьогодні їй для цього потрібно їхати через усе місто? Медреформа, безумовно, потрібна. Але проводити її при дефіцитному бюджеті складно, будь-яка реформа потребує додаткових коштів. Крім того, ми досі не врегулювали питання страхування, не переглянули підходи до формування бюджету. У підсумку маємо наступну ситуацію: якщо раніше на медицину в Маріуполі виділялося 7,1 млн грн, на час старту медреформи — 3,1 млн грн, то
8
сьогодні — 1,8 млн грн. А Маріуполь — промислове місто, що забезпечує до 10% ВВП країни. На городян лягає колосальне техногенне навантаження, звідси — високий рівень захворюваності та, як наслідок, гостра потреба в забезпеченні якісним медичним обслуговуванням. Але при формуванні бюджету це ніяк не враховується. Крім того, виникає маса бюрократичних зволікань. Зараз ми вже пройшли перший рівень реформування галузі. Вважаю, що тепер потрібно зупинитися, все проаналізувати і виробити чіткий алгоритм подальших дій, щоб не було так, як зараз, коли один міністерський наказ суперечить іншому. Не можна приступати до другого етапу реформування, поки не вирішено низку ключових проблем. По-перше, кадрова проблема. На сьогодні наші медустанови укомплектовані кадрами в кращому разі наполовину. Часом доводиться перенавчати на сімейних лікарів 70-річних працівників!.. Спасибі їм і низький уклін за те, що вони ще працюють, але це ж не вихід із ситуації. По-друге, ми повинні визнати, що бюджет першого рівня підірваний, до того ж на нього переклали непомірну ношу у вигляді фінансування лікування онко- та шкірно-венерологічних захворювань. Як вижити при тих бюджетних нормативах, про які я вже говорив?
Проблема третя — забезпечення лікувальних закладів обладнанням, виходячи не з їхніх потреб, а з того, що є в наявності. Маріуполь, наприклад, отримав медичне обладнання на суму 20 мільйонів гривень, виділених з екологічного фонду. Але це обладнання нашим лікарням не потрібне. Чому не враховується думка лікарів, потреби лікарень? Підсумовуючи сказане, хочу ще раз акцентувати увагу на тому, що, на мою думку, необхідно зупинитися і ретельно проаналізувати все зроблене, вдалий досвід — взяти, невдалий — забути, як страшний сон. І добре б відповісти на запитання: чи доцільно було взагалі проводити медичний експеримент у такій великій і складній області, як Донецька? Але оскільки перетворення вже почали, тоді давайте бодай прислухатися до думки головних лікарів — вони працюють із людьми, вони знають їхні потреби. На що ще спиратися, якщо не на їхні знання та досвід?
ЛЬВІВЩИНА
Володимир ЗУБ, начальник управління охорони здоров’я Львівської міської ради и всі пам’ятаємо, що ВООЗ свого часу визнала систему Семашка кращою у світі. З іншого боку, утримувати таку систему міг дозволити собі тільки Радянський Союз. Жодна інша країна світу не ризик-
М
нула цього зробити. Сьогодні ж ми повинні чесно визнати, що система Семашка застаріла і вітчизняна галузь охорони здоров’я потребує реформування, адже нинішня медицина — дорога, обтяжлива для бюджету, і держава не спроможна її утримувати. Тому треба віддати належне нинішній владі, що вона наважилася на кардинальні зміни в системі охорони здоров’я. Водночас я вважаю дуже великим недоліком нинішньої реформи надміру прискорені темпи її реалізації, а точніше — невиправданий поспіх. Він призводить до того, що реформа робиться подекуди формально, подекуди, щоб «нагорі» відчепилися, а хтось вичікує, що з часом усе «відшумить» і знову повернеться на круги своя (як було вже не раз). А в підсумку мету реформ не досягнуто. І їх «прискорення» — велика помилка, яка посилюється тим, що зміни в галузі
не отримали ні теоретичного обґрунтування, ні фінансових ресурсів. Зважаючи на це, Львів не поспішає з впровадженням реформ. Стрімголов мчати невідомо куди — згубний шлях. Тож ми дуже ретельно стежимо за тим, що відбувається в пілотних регіонах, вивчаємо всю нормативно-правову базу реформування, ось уже впродовж 2-х років проводимо обговорення «експерименту» у своєму професійному середовищі. Сьогодні кожен лікар повинен розуміти своє місце у реформованій галузі, і те, чого хоче домогтися влада, започаткувавши такі серйозні зміни. Які висновки напрошуються? Ми переконані, що реформування галузі — це вірний шлях. Однак ми вважаємо, що запропонована модель підходить лише для сільської місцевості. Для міст обласного значення, інших великих міст виокремлення сімейної медицини як юридичної структури з поліклінік, жорстке розділення центрів ПМСД і консультативних центрів лише погіршить ситуацію. До того ж ми спостерігаємо суттєві труднощі у самому процесі «розведення» мостів між ЦПМСД і консультативними центрами, тож вважаємо, що у великих містах поліклініки повинні залишитися у тому вигляді, у якому вони існують нині. А вже у їх складі може бути створено центри ПМСД, консультативно-діагностичні центри, денні стаціонари. І керувати цим процесом повинен один головний лікар — тоді можна добитися завершення процесу лікування від звернення пацієнта до його одужання в межах одного поліклінічного закладу. Це буде зручно і для пацієнта, і для лікарів. Якщо ж створимо 2 юридичні особи, домогтися цього буде складно. Ми у Львові поки що не створили жодного центру ПМСД. Точніше, створили, але лише в складі існуючих поліклінік, як «прообраз майбутнього». Ми не «розвалили» жодної поліклініки, за що, до речі, нас дуже критикує МОЗ. Бо розуміємо — варто лише запустити процес руйнування і його не зупинити. А спочатку потрібно підготувати базу, ресурс, вивчити досвід пілотних регіонів, як і передба-
Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua
ТЕМА НОМЕРА
18 жовтня 2013 року чено законом про реформування. Пацієнту однаково, якого підпорядкування лікарня, куди він звертається. Для нього головне, щоб там було якісне обслуговування і лікування, щоб він одужав. Таке наше головне завдання. Це по-перше. По-друге, не потрібно насаджувати не до кінця вивчений досвід пілотних регіонів на всій території України. Згідно з законом поширення цього досвіду повинне відбутися не раніше 1 січня 2015 року. І жодні рекомендації чи вимоги не можуть бути вищими за силу закону, якщо ми живемо в цивілізованій країні. До того ж не потрібно доводити місцевим управлінням «план» того, що вони повинні зробити — приміром, де і скільки сімейних амбулаторій відкрити. Ми самі вивчаємо потребу в цьому і власні можливості, тому самі можемо підказати що і де потрібно будувати. А якщо вже є тиск згори, то нехай цей тиск підкріплюється відповідними фінансовими ресурсами, які дозволять виконати це завдання. А от стосовно розділення стаціонарів і поліклінік на різні рівні підпорядкування і фінансування — ми повністю підтримуємо цю ідею. Коли всі стаціонари утримуватимуться та фінансуватимуться з одного джерела, то ми дуже швидко побачимо, що значна кількість «зайвих» стаціонарів, відділень, ліжок, які, приміром, дублюються на рівні міста, району, зникне сама собою. І це відбудеться не внаслідок скорочення «по-живому», а на підставі грамотного аналізу використання наявних ресурсів з одного «центру» — залишиться те, що реально працює (будівлі, ліжка, кадри). Це дозволить вивільнити певний фінансовий ресурс галузі, але принесе користь лише за умови, що держава буде чесною до кінця і вивільнені в результаті таких змін кошти дозволить реалізувати знову ж таки на потреби галузі — підвищення зарплат, закупівлю медикаментів, оновлення обладнання. Чи буде держава чесною, побачимо. Чи зможемо правильно розпорядитися коштами — залежить від нас. Приміром, важливою складовою є мотивація роботи медичних працівників. Чи повинні отримувати однакову зарплату лікар, який збирає біля кабінету сотні людей, і той, до кого не хочуть іти пацієнти, навіть «прикріплені»? До речі, запровадження вільного вибору лікаря — дуже позитивне починання в цьому плані. Аби ще й лікар, якого обирає багато пацієнтів, зміг отримувати за це гідну матеріальну винагороду. А щодо недбалих фахівців, то існував би «природний відбір», за яким могло слідувати рішення адміністрації платити більше тому, хто більше і краще працює, і позбуватися некваліфікованих фахівців. Щодо фаховості, сьогодні багато дискусій точиться навколо питання, чи може сімейний лі-
кар впоратися з обов’язками педіатра. Я переконаний — може, якщо цього лікаря навчати не нашвидкуруч, а згідно зі світовими стандартами (тож знову повертаємося до неприпустимості поспіху в реформуванні галузі). Львів почав впроваджувати сімейну медицину 25 років тому. Я прийшов працювати в міське управління ОЗ у 2006 році, тоді відсоток охоплення сімейною медициною в місті сягав 49,4%. За 7 років ми додали ще 35% — у підсумку маємо 85%. Все це відбувалося поступово. Ми переважно запрошуємо на посади сімейних лікарів тих, хто навчався сімейній медицині в університеті, а не на курсах перекваліфікації (нині таких фахівців у закладах міста понад 50%). У нас усі посади сімейних лікарів зайняті і, відповідно, лікарі не перевантажені пацієнтами (1 сімейний лікар у Львові обслуговує приблизно 1500 осіб). І коли я слухаю звіти з пілотних, а іноді й непілотних регіонів, де до старту реформ мали охоплення сімейною медициною 30%, а за кілька років «досягли» 98%, я вражений. Що ж змінилося? Надпис на кабінеті лікаря? Але ж головне — змінити ідеологію, філософію лікування, яка у сімейного лікаря особлива, от у чому проблема. Найбільша цінність і найбільша проблема в медицині — це люди. З їхніми реальними проблемами, інтересами, сумнівами. І тому надзвичайно важливо викликати у людей прихильність до реформ через обговорення того, що їх очікує, що насторожує, що викликає несприйняття. А в пілотних регіонах виникає багато проблем саме через те, що лікарі не розуміють, для чого вони ці реформи роблять, і взагалі що вони мають робити, заради чого. Тож почасти і пацієнтів налаштовують проти незрозумілих змін. Помилка реформаторів у тому, що вони старе розвалюють, а нового, яке б могло переконати в тому, що ці зміни — на благо, не створюють. Безперечно, закони потрібно виконувати. Але ж не методом «шашки наголо». Свого часу, коли обговорювався Закон про реформу екстреної допомоги, ми були проти такої реорганізації. Зверталися з листами до вищих щаблів влади (і такі листи підписували організатори охорони здоров’я з багатьох регіонів України). Однак коли Закон вступив у силу і було внесено відповідні зміни в бюджетний кодекс (про фінансування служби з обласного бюджету), ми зрозуміли, що вже нічого змінити не можемо. Ми зробили все так, як того і вимагає закон. Але при цьому нічого не зламали в діючій системі надання екстреної допомоги. Якщо будемо щось змінювати, то поступово, після ґрунтовного аналізу та зважування всіх «за» і «проти». Але зараз служба повинна працювати чітко і злагоджено. Тому, на відміну від
деяких регіонів, на Львівщині не виникає проблем внаслідок реформування екстреної допомоги — населення катаклізмів не відчуває. Дійсно, багато залежить від того, як ми виконуємо реформи. І чи знаходимо мужність говорити правду про їхні наслідки, відстоювати власну позицію, знаходити спільну мову з людьми, заради яких і здійснюються ці реформи. Тож у впровадженні реформ потрібно не поспішати, добре вивчати набутий досвід. Інакше реформа не досягне успіху, налаштує проти себе лікарів і суспільство. Бо робити реформи потрібно не для наступних виборів, а для наступних поколінь.
АР КРИМ
Ернест ЛЕГКОВ, Заслужений лікар УРСР
Р
адянська система охорони здоров’я, звичайно, була далекою від досконалості. Але її перевага полягала в тому, що всі громадяни перебували, у разі потреби, на диспансерному обліку: хронічні хворі, що працюють на шкідливому виробництві, вчителі тощо. Це дозволяло виявляти захворювання на ранніх стадіях. За нинішньої відсутньої диспансеризації лікарям доводиться боротися із захворюваннями в їх «розквіті», що категорично неприпустимо. Виходить, що нинішню охорону здоров’я відкинуто назад на десятки років. Сьогодні пацієнти сидять у нескінченних чергах у лікарняних коридорах, тому що в лікарів на них не вистачає часу — вони завантажені писаниною. Виходить, що наша медицина забюрократизувалася. Тож сімейна медицина може бути виходом із цієї ситуації, але потрібна інша схема. У сусідніх країнах один лікар обслуговує і спостерігає 20-30 сімей з народження і до смерті. Було б правильно мати таку схему: зарплата сімейного лікаря на 50% виплачується державою, а на 50% складається з офіційних виплат сімей, які він обслуговує. І жодних хабарів. Але це — тільки один із можливих варіантів, потрібно думати і рахувати. На дільниці у лікаря повин но бути не більше 700-800 осіб, інакше він просто загрузне у писанині і в нього не буде часу займатися дільницею. Лікарі, які домоглися мінімального рівня захворюваності (за кількістю листків непрацез-
датності, рівнем смертності, включаючи й дитячу) повинні отримувати значно більшу зарплату, ніж ті, у кого ці показники незадовільні. Це буде потужним стимулом. Крім того, сімейний лікар не може бути фахівцем широкого профілю — і для дорослих, і для дітей. Педіатрія — зовсім окрема спеціальність. У педіатра навіть вухо «налаштоване» по-іншому, щоб почути і ледь помітні хрипи в легенях, і серцеву патологію. Терапевт цього може не розчути. Споконвіку виділялися чотири медичні спеціальності: терапевт, педіатр, хірург і акушер-гінеколог. Безперечно, решта спеціальностей також дуже потрібні, але ці — фундамент нашої медицини, який ніяк не можна руйнувати. Аби позбутися черг пацієнтів, потрібно, щоб на кожні 10 тисяч хворих було по 15-17 фахівців різних напрямів. Візьмімо елементарну річ — необхідність виписування рецептів, що практикується в усьому світі. Щоправда, в Україні процвітає реклама медикаментів по телебаченню — і це повне неподобство, що обертається колосальною шкодою самолікування. Навіть люди з вищою освітою в Україні сьогодні дозволяють собі лікуватися, опираючись на рекламу чи інформацію з Інтернету. Це ж профанація охорони здоров’я! Навіщо тоді нашим лікарям отримувати глибокі знання, підвищувати свою кваліфікацію, якщо пацієнти однак лікуються на власний розсуд! Але ж з іншого боку — чи піде пацієнт вистоювати шалені черги в поліклініку, щоб отримати рецепт? Тривале «вистоювання» під кабінетом лікаря дійсно шкідливе — існує значний ризик підхопити інфекцію від інших хворих, а під час спілкування один з одним вони ще й отримують так звані ятрогенні захворювання. Тож на часі — складання переліку препаратів, які можна відпускати без рецепта. Це дві категорії: анальгетики та антипіретики як препарати швидкої допомоги. А також для гіпертоніків (щоб уникнути інсультів) — крім застосовуваних повсякденно, повинні бути ліки швидкої допомоги, відсутність рецептів на які може бути виправданою. Або ж скласти перелік із 4050 найменувань медикаментів (за всіма напрямами), які можна буде купити без рецептів, включаючи препарати швидкої допомоги та вітаміни. До цього питання має бути науковий підхід, і авторами такого переліку повинні стати наші шановні академіки.
ВІННИЧЧИНА
Оксана ЯЦЮК, Голова Ради Подільського центру соціальних технологій еформа тягне за собою негативний інформаційний шлейф. Тобто, навіть ті, хто ще не спробував відвідати сімейно-
Р
го лікаря, наперед переконані, що там великі черги та ціла купа додаткових обстежень. Ті ж, хто був, помічають зовнішні зміни, стійку реєстратури замість незручного віконечка та додатковий обов’язок медичного персоналу — заносити картки в кабінети лікарів. І ще — терапевт тепер називається сімейний лікар. Тобто справжня суть реформи для звичайної людини невловима та непомітна. Громадяни мали б помічати результат — підвищення якості медичної допомоги. Бо ж їм, в принципі, байдуже, якими адміністративними методами той результат досягається. Так от, вони його не помітили. Лікуватись у стаціонарі треба, як і раніше, зі своїми ліками та за свої гроші, а преса рясніє оголошеннями про збір коштів хворим дітям і дорослим, часто для лікування в рідній країні. Як вінничанка, можу засвідчити, що медична реформа не вплинула на доступність медичної допомоги. Навіть на рівні того, як можна записатися на прийом до лікаря. Невже жива черга — це все, що можна запропонувати з урахуванням сучасних технічних досягнень? Інформування через Інтернет про роботу медичних закладів — дуже і дуже слабеньке, немає жодної можливості з’ясувати години прийому та спланувати візит до лікаря без контакту з реєстратурою. Я заходжу на сайт міськради, бо ж сайтів лікарень взагалі не існує, і що я там знаходжу? У відповідному розділі — адреси, телефони, перелік фахівців. Так, це все важливо, але як щодо графіку прийому? Бодай на поточний тиждень. Чи хоча б на завтра. Такого немає. Чи можу я спланувати подорож в іншу країну на наступний рік, не виходячи з квартири, включно з бронюванням готелів і придбанням квитків на літак/потяг? Так, безперечно! А от візит до лікаря у своєму місті спланувати неможливо. При цьому мене переконують, що основний наголос у роботі сімейного лікаря зроблений на профілактиці захворювань. Але при подібному інформуванні дуже важко переконати людей зробити додатковий візит до амбулаторії, вони просто берегтимуть власні нер ви. В кращому випадку підуть у приватний центр, а в гіршому — нікуди... Чекатимуть, доки не припече.
9
ТЕМА НОМЕРА
ШВИДКІСНА РЕФОРМА: КРАХ ЧИ ВІДРОДЖЕННЯ УКРАЇНСЬКОЇ МЕДИЦИНИ? Коли два роки тому в нашій країні розпочали медичну реформу, в українців зажевріла надія. Та наближається термін завершення експерименту в пілотних областях, і на зміну парадним реляціям звідти надходять сигнали SOS. Як же бути організаторам реформування життєво необхідної галузі нашого суспільства в інших регіонах? Можливо, зупинитися, поки не зруйнували остаточно залишки радянської медицини, чи бездумно виконувати накази «зверху», як було заведено в ті ж радянські часи? Ні з першою, ні з другою тезою не згодні організатори перебудови системи охорони здоров’я у Харкові. Про те, як у місті-мільйоннику бачать майбутнє медицини, бесіда з заступником міського голови з соціальних питань, кандидатом соціальних наук, професором Світланою ГОРБУНОВОЮ-РУБАН та директором Департаменту охорони здоров’я Харківської міської ради, кандидатом медичних наук, доцентом Юрієм СОРОКОЛАТОМ. Аксіома, що не потребує доказів Система охорони здоров’я моделі Семашка народжувалася разом з СРСР в роки індустріалізації та колективізації, коли потрібно було відходити від приватної, відособленої медицини земських лікарів і створювати централізовану державну, розраховану на урбанізоване та мілітаризоване суспільство — під потреби великих контингентів промислових підприємств, армій, розвинених сільськогосподарських колективних господарств. Харків, із його потужними заводами, сотнями середніх та вищих навчальних закладів, ідеально підходив для цієї моделі. Саме тому тут було створено всеохоплюючу мережу поліклінік, лікарень, медичних вищих навчальних та науково-дослідних закладів різного підпорядкування. В цьому була особливість міста з півторамільйонним населенням. Але тепер, коли країна опинилася на новому витку соціального розвитку, стара модель стала економічно непідйомною. Тому перехід до медицини соціальної, наближеної до місця проживання людей, і водночас партнерської, коли за медичні послуги платять і держава, і муніципальна влада, і роботодавець, і сам пацієнт, тільки не з кишені, а через обов’язкове медичне страхування, — це необхідність, продиктована часом. Так вважає харківська міська влада. — Ми цілком підтримуємо реформи, розпочаті президентом України, і, як громадяни законослухняні, підкоряємося вимогам профільного міністерства та готуємося до втілення їх у життя, — розповідає Юрій Сороколат.
10
— Але Президент наголошує, що під час реформування слід зважено підходити до особливостей кожного з регіонів, уважно вивчати досвід пілотних областей, аби не переймати їхні помилки. Адже справа нова і безпосередньо стосується життя людей. Тому вирішили з’ясувати, що ж змінилося за два роки у Донецьку, Дніпропетровську, Вінниці та Києві. Для цього відправили листи за підписом харківського міського голови до адміністрацій цих міст і, насамперед, до Міністерства охорони здоров’я з проханням надіслати детальний аналіз ходу реформування. І що отримали? Департаменти «міст-пілотів» люб’язно запросили наших фахівців вивчити їхній досвід на місцях, що ми негайно і зробили. Зате з Міністерства охорони здоров’я
становище виконавців — ми мусимо самостійно робити висновки, відзначати позитив та недоліки, щоб уберегтися від помилок. Харків зробив свою аналітику, з якої видно, що за підсумками двох років роботи Київ, Вінниця, Дніпропетровськ та Донецьк виходять на абсолютно різні моделі реформування галузі, показують дуже різні результати. Ми були цим, м’яко кажучи, здивовані, — продовжує розмову Світлана Горбунова-Рубан. — Хто ж керує реформою? Виходить, що її ініціатори та фахівці МОЗ живуть за принципом: «Самі вигадали, самі виконали і самі себе похвалили». А потім самі здивувалися: чому це люди незадоволені, невдячні, чому не дають змінювати старе на нове? Та ми всі у подиві: як можна було в основу реформування покласти досвід одного невеликого містечка — Комсомольська? Хіба можливо цей досвід застосовувати у місті-мільйоннику? Не тільки у пацієнтів, практи-
Хто ж керує реформою? Виходить, що її ініціатори та фахівці МОЗ живуть за принципом: «Самі вигадали, самі виконали і самі себе похвалили». А потім самі здивувалися: чому це люди незадоволені, невдячні, чому не дають змінювати старе на нове? отримали звіти обласних адміністрацій (навіть не міських департаментів) з акцентуацією на реформу швидкої допомоги. Ніякого аналізу — ні поетапного, ні підсумкового — роботи закладів первинної ланки ми не отримали. Не зрозуміло, навіщо тоді створювали пілотні проекти, якщо їх не вивчати. — Те, що ініціатори реформи не аналізують її хід, ставить у складне
куючих медиків, а й в організаторів медреформи на місцях виникають розгубленість та острах, бо досі немає визначених алгоритмів реформування для сільської місцевості, для міст, для мегаполісів. Зате терміни нав’язують, вимоги висувають, циркуляри шлють, нічого не аналізуючи. Виконуючи всі вимоги МОЗу (на цьому акцентую), у відповідь висува-
ємо свої: негайно потрібні аналітичні висновки незалежних експертів. Наша держава — країна науки, і у нас є чимало розумних людей, здатних цю роботу виконати, але обов’язково слід залучити ще й європейських експертів, наприклад, із Польщі, Англії, скандинавських країн, адже ми декларуємо євроінтеграцію. Слід чесно сказати: що у нас вийшло, а що — ні! Без цього далі будемо рухатися наосліп.
Якщо девіз реформи «Все для людей!», то медики теж люди… — Нас цікавить, скільки в містах-пілотах у результаті реформи втрачено кадрів, скільки спеціалістів вимушені були перекваліфікуватися у сімейних лікарів, на скільки зменшилася кількість ліжко-місць, яка матеріальнотехнічна база залишається за першим рівнем, яка за другим, і багато чого ще, — розмірковує Юрій Сороколат. — Цифри потрібні, аби розуміти, до чого готуватися. Адже у реформи є кадрова сторона. У Харкові сьогодні функціонують 69 комунальних медичних закладів, де працюють майже 21 тис. співробітників, з яких 5,5 тис. лікарів, більше 8 тис. середнього медперсоналу. Уявляєте, яку соціальну напруженість може викликати кадрове питання у медичному середовищі, як вона буде передаватися членам сімей, родичам, друзям, пацієнтам, тобто значній частині населення? І до цього слід ставитися дуже серйозно, а не так, як мені відповів один зі співробітників МОЗу: «У медицини величезні резерви — 40% пенсіонерів. Якщо вони підуть з роботи — всі проблеми розв’яжуться». А те, що вони є носіями професійного досвіду, знань, що у них є постійні пацієнти, котрі, цінуючи ці знання, не поспішатимуть до підготовлених на шестимісячних курсах підвищення
Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua
ТЕМА НОМЕРА
18 жовтня 2013 року кваліфікації сімейних лікарів, — до уваги не береться. Отже, вони підуть на пенсію, а з ними разом медицина — «в тінь», що ми й спостерігаємо в пілотних регіонах, де люди просто йдуть до свого колишнього дільничного лікаря на прийом додому. Я вже не порушую питання підготовки кадрів для первинної ланки медицини, на це ніхто не виділяє коштів і не планує часу, тому це окрема і серйозна тема. Але якщо головний лозунг реформи: «Все для людини!», то не слід забувати, що медики — теж люди. Ми не маємо права позбавити їх роботи, зарплати, надії на стабільність.
Заручники фінансової складової Безумовно, фінансова складова — головна у нашій справі. Добре, що Світовий банк дав кошти на реформування медичної галузі України. Але як пілотні області витратили отримані кошти? Хтось обновив автопарк невідкладної допомоги, хтось придбав обладнання, а потім з’ясувалося, що воно — для закладів другого рівня. Чи допомогли ті гроші створенню первинного рівня медичного обслуговування — неможливо дізнатися. Начебто і реформуємо галузь, і розуміємо необхідність створення сучасної повноцінної системи охорони здоров’я в країні, але натомість маємо хаос і, рухаючись навпомацки, руйнуємо те, що маємо. До того ж, потрапляємо у певну фінансову залежність, бо повинні за будь-яких обставин продовжувати розпочату справу. Чи виділятимуть нам кошти надалі, чи ні — а реформу потрібно закінчувати. Та навіть якщо знову виділять, слід розуміти, куди їх ефективно вкласти, щоб організувати якісну медичну допомогу населенню. А поки що країна потрапила в дуже гострі ножиці, які будь-що пострижуть чиїсь чуби, — говорить Світлана Горбунова-Рубан. — Тому в Харкові ми всі вболіваємо за результати роботи пілотних регіонів, і не лише за кінцеві, а й за проміжні. Проте, не маючи аналітичних висновків, поки що не розуміємо, де мусимо бути обережними, де нас чекають фінансові ризики. А тим часом зупинятися, щоб перечекати, не можна, бо за один день 163 амбулаторії сімейного лікаря не відкриєш. Ми не сидимо склавши руки, зараз створюємо нові філії у мікрорайо нах, віддалених від поліклінік, та готуємо юридичну документацію для їх перейменування в амбулаторії. Уже відкрили 47 філій, і знаємо, що людям подобається, коли не потрібно їхати через півміста до лікаря. Але ж якою ціною все це дається! За нормами під сімейну амбулаторію потрібно не менше 160-180 м2 залежно від кількості штатних одиниць персоналу та потужності амбулаторії. Вільних приміщень у Харкові немає, отже вимушені забирати в інших служб, не виключаю ситуацію придбання квартир у жителів, потім реконструкція, ремонт та облаштування. На одну амбулаторію потрібно до 1 млн грн. А коштів держава не виділяє. І ще один немаловажний аспект: коли ми відкриваємо нові філіали старих поліклінік, ніхто ж не збільшує їх бюджет і штати. Виникає ситуація, коли лікар переходить до філії чи амбулаторії, залишає порожній кабінет у поліклініці, за який нараховуються комунальні платежі, і відбувається розмивання й без того мізерних фінансів. Як вийти з цього скрутного становища? Відповідь напрошується сама собою: слід оптимізувати діяльність існуючих закладів медичного профілю.
Таке страшне слово — оптимізація Саме воно фігурує в усіх страшилках ЗМІ, пов’язаних з реформуванням медичної галузі. Але оптимізація — не примарне бажання чиновників зекономити кошти, а нагальна вимога ХХІ століття. Скільки з’явилося у хірургії нових технологій, завдяки яким пацієнти замість колишніх 7 днів навіть після операції чи пологів ідуть із лікарні на34-й день. Інший аспект: візьмемо терапію чи неврологію — скільки хворих у палатах цих відділень залишаються на ніч? А медичний персонал працює, світло горить, вода тече… Ревізія використання ліжко-місць назріла. Медична реформа планує створення консультативно-діагностичних центрів, які працюватимуть на вторинному рівні. Ми ж вважаємо за доцільне залишити надання консультативно-діагностичної допомоги на первинному рівні. Це, з одного боку, дасть змогу сімейному лікарю визначитися в повноті діагнозу та призначити якісне лікування, а в разі потреби у додатковому обстеженні та консультації — направляти пацієнтів у спеціалізовані центри на вторинний рівень. Це, на наш погляд, значно підвищить якість роботи сімейного лікаря та збереже до-
ступність і повноту медичної допомоги на первинному рівні. — Стосовно Харкова, — зауважує Світлана Горбунова-Рубан, — коли ми проводили оптимізацію закладів протитуберкульозної служби, витримали страшний опір. Зате сьогодні задоволені всі — лікарі, хворі, навіть опозиція, що звинувачувала нас у всіх смертних гріхах. Так що досвід маємо. Є ще одна унікальна особливість Харкова, на яку ніяк не хочуть звернути увагу в Києві. У першій столиці свого часу було відкрито і донині працюють 12 медичних науково-дослідних інститутів, 2 вищих учбових заклади, які мають свої клінічні бази, а також кілька відомчих лікарень. Ще за радянських часів їх будували в єдиному комплексі (у Харкові це зветься медмістечками) з муніципальними закладами охорони здоров’я. То чому ж не оптимізувати муніципальні поліклініки та лікарні таким чином, щоб їх можливості кореспондувалися з можливостями всіх цих закладів? Це вивільнить бюджетні кошти та покращить якість обслуговування населення. Адже в Європі саме так досягли злиття науки й практики! Якби нам дозволили провести за такими принципами оптимізацію муніципальних закладів першого та другого рівнів, ми б створили таку мо-
дель, що стане зразком економічності, затребуваності та доступності для кожного жителя міста.
Перспективи без ризиків не буває Своєю метою харківські організатори реформи системи охорони здоров’я вбачають створення єдиного медичного простору на теренах усього регіону, наближення медицини до населення, підвищення її якості до рівня академічних науково-дослідних інститутів, оптимізацію всіх ресурсів. Але робити це бездумно, за єдиною моделлю у селах, містечках та мегаполісах не вважають можливим, адже це призведе до хаосу та руйнації галузі. — Ми вже побачили такі приклади в пілотних регіонах, — обурюється Юрій Сороколат. — Навіщо в одній поліклініці створювати кілька амбулаторій із кількома головними лікарями, які потім не можуть розібратися, кому і скільки платити за комунальні послуги на спільних територіях, через що не працюють туалети, вимикають світло в коридорах? Навіщо обклеювати двері одного кабінету, немов фантиками, табличками прийому різних лікарів, заплутуючи й без того знервованих такою реформою
пацієнтів? Навіщо в одній поліклініці чотири регістратури, які остаточно збивають людей з пантелику? Я не хочу, щоб це повторилося в Харкові чи в будь-якому іншому місті. Наше завдання — чесно проаналізувати всі плюси й мінуси і виважено провести у себе перебудову галузі так, щоб не зруйнувати те, що маємо сьогодні. Після ознайомлення з досвідом «пілотів», зваживши всі ризики, харків’яни згрупували їх у три підрозділи: економічний — можлива відсутність бюджетних коштів для реформування (від найдрібнішого — на печатки для нових юридичних осіб, до придбання та оснащення амбулаторій та перекваліфікації персоналу); організаційний — можливе руйнування галузі (від тотальної реорганізації медичних закладів до зриву отримання акредитації та оформлення величезної кількості ліценцій на медичну практику); медико-соціальний — втрата контролю стану здоров’я пацієнта; дезорієнтація пацієнтів у формах, місцях і видах отримання медичного обслуговування і медичних послуг; руйнування цілісної системи диспансеризації населення; порушення діючої методології обстеження і лікування на первинному рівні; інформаційний розрив між рівнями надання медичної
допомоги; відсутність стаціонарних соціальних ліжок на первинному рівні. І вже зараз працюють над тим, щоб мінімізувати ризики. Але самотужки з цим не впоратися нікому.
За принципом «степ бай степ» Тому харківська міська влада запропонувала ініціаторам та організаторам медичної реформи перелік заходів, у яких, напевне, зацікавлені всі регіони України. • Терміново виконати за участю незалежних експертів (у т.ч. іноземних) і передати до всіх областей аналітичні матеріали про результати реформування у пілотних регіонах. У них навести чесну й правдиву статистику кадрового та фінансового характеру. • Внести зміни до 49 ст. Конституції України (де гарантовано безкоштовну медичну допомогу та заборонено скорочувати мережу медичних закладів) та до 16 ст. Основ законодавства України про охорону здоров’я (де існуюча мережа закладів охорони здоров’я не може бути скорочена), оскільки вони протирічать Закону про реформування медицини. • Розширити перелік платних послуг у медицині. Залишити безкоштовними соціально-необхідні медичні послуги, що стосуються збереження життя людини, як-то первинне обстеження, надання екстреної та невідкладної допомоги тощо. А на послуги, які стосуються новітніх технологій, дозволити офіційно залучати кошти, зруйнувавши існуючу нині систему благодійних внесків. • Терміново прийняти закон про обов’язкове медичне страхування. • Відмінити централізовану закупівлю медикаментів, дозволити регіонам самостійно згідно з персоніфікацією здійснювати закупівлю. План модернізації комунальних закладів охорони здоров’я, які надають первинну медичну допомогу, передбачає створення на базі існуючих міських поліклінік (усього їх 33: 15 дорослих, 10 дитячих і 8 поліклінічних відділень) 13 центрів первинної медико-санітарної допомоги з мережею амбулаторій сімейної медицини. Якщо діяти за стандартною урядовою програмою, на все це потрібно майже 300 млн грн, Харківська ж концепція реорганізації пропонує розглядати реорганізацію медичної галузі у двох варіантах. Перший передбачає реорганізацію існуючих амбулаторно-поліклінічних закладів шляхом злиття чи відокремлення та перетворення їх у комунальні медичні заклади чи комунальні некомерційні підприємства — центри первинної медико-санітарної допомоги і консультативно-діагностичні центри. Другий варіант доповнює перший і припускає можливість залишити на первинному рівні стаціонарну допомогу, але через оптимізацію ліжкового фонду лікарень до 30% та утримання всіх об’єктів охорони здоров’я міста на первинному рівні за рахунок субвенцій з обласного бюджету міському. — Ми діятимемо «степ бай степ» — крок за кроком, чітко виконуючи всі накази МОЗу та Президента. Але при цьому звертаємося з проханням не забувати, що Харків є містом колосального наукового потенціалу та великого досвіду роботи, і сподіваємося, що наш голос буде, нарешті, почуто, — завершила розмову заступник міського голови Світлана Горбунова-Рубан.
11 Ольга ФАЛЬКО, власкор «ВЗ», м. Харків
СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я
ВАКЦИНАЦІЯ В УКРАЇНІ – ПИТАННЯ ЖИТТЯ І СМЕРТІ Проблема вакцинації останнім часом надто болісна для України. Але днями загострилася ще більше через Проект постанови КМУ «Про деякі питання обігу медичних імунобіологічних препаратів в Україні». Ним передбачається внесення змін до Порядку реєстрації (перереєстрації) лікарських засобів, зокрема, виключення вимоги про наявність підтвердження Держлікслужбою умов виробництва вимогам GMP при реєстрації медичних імунобіологічних препаратів, включених у Національний календар профілактичних щеплень. Іншими словами, імунобіологічні препарати, які закуповуються в Росії, незважаючи на відсутність GMPсертифікації їх виробництва (що суперечить чинному законодавству країни), влаштовують МОЗ України з тієї тільки причини, що «вони використовуються на території України вже кілька десятиліть і всі ми вакциновані саме цими «перевіреними часом» вакцинами». Законопроект наразі проходить громадське обговорення і ще не узгоджений із Держлікслужбою та іншими інстанціями. Тому серед учасників круглого столу «Чи ефективно в Україні організовані контроль за якістю і принципи реєстрації імунобіологічних препаратів», який відбувся 7 жовтня ц.р. у прес-центрі інформаційного агентства «Українські новини» і за матеріалами якого, у тому числі, побудовано цей матеріал, виникла запекла дискусія. З пояснювальної записки до проекту постанови: «На сьогодні зареєстрована 41 вакцина, що може застосовуватися для вакцинації населення відповідно до ка лендаря профілак тични х щеп лень, затвер дженого наказом Міністерства ох орони з д оров’я Ук раї ни від 16.09.2011 №595. 28 вакцин, які включено до календаря профілактични х щеп лень, — іноземного виробництва, решта, 13 вакцин, вітчизняного виробництва, а це відповідно 68% та 32%. Отже, без наявності підтвердження Держлікслужбою виробництва вимогам належної виробничої практики більша частина вакцин підпадає під ризик ненадходженн я на фармацевтичний ринок України, що в свою чергу може призвести до зриву планової вакцинації. Слід відзначити: на сьогодні для 12 вакцин календаря профілактични х щеп лень інозе много виробництва, що становить 43%, відс у тнє підтвердженн я умов виробництва вимогам GMP, видане Держлікс лужбою, серед яких: Вакцина туберкульозна (БЦЖ) (виробник ФДУП «НВО «МІКРОГЕН» Російська Федерація);
12
Вакцина туберк ульозна дл я щ а д н о ї і м у н і з а ц і ї ( Б Ц Ж- М ) (НДІЕМ і м. М.Ф.Га ма лєї РА МН (фі лі я «МЕДГА М А Л», Російська Федерація); Вак цина дл я профі лак тик и поліомієліту пероральна (ФДУП «ВВБВП Інститу ту поліо міє літу і вірусни х енцефа літів ім. М.П. Чумакова РАМН», Російська Федерація), відс у тність як и х в Ук раїні створить загрозу здоров’ю нації. При цьому 16 вакцин календаря профілактичних щеплень іноземного виробництва (57%), що мають підтвердження виробництва, видане Держлікслужбою, не забе зпечать повною мірою і мунопрофі лактик у насе ленн я по окремих соціально небезпечних інфекційних захворюваннях. Крім того, не мають документа Держлікслужби 50 імунобіологічних препаратів російського виробництва, на сьогодні зареєстрованих в Україні, з яких у 15 — відсутні аналоги вітчизняного та іноземного виробництва та у яких найближчим часом (2013– 2014 рр.) закінчуєтьс я термін дії сертифікатів про державну реєстрацію. Перереєстрація цих препаратів унеможливлюється відсутністю підтвердження умов виробництва вимогам GMP».
Отже, які точки зору висловл юю т ь у час н и к и д ис к ус і ї — п р е дс т а вн и к и МОЗ Ук ра ї н и, Державного експертного центру МОЗ України, Держ лікс л у жби України, представники фармвиробників, народні депутати від партії « Батьківщина», представники благодійних організацій, що захищають права пацієнтів, та практикуючі лікарі-педіатри? Перше, і логічне, запитанн я: ч и м ви к л и к а на не о бх і дність прийн яття цієї постанови і як, у разі її схва лення, це познач и т ьс я на па ц іє н та х, ва кцинаці я яких ві дбу ватиметьс я препаратами, що не пройш ли GMP-сертифікацію? На це Тарас Лясковський, завідувач сектора державної реєстрації та контролю якості лікарських засобів і медичної продукції МОЗ України, відповів, що мова йде не про скасування норми GMP-сертифікації, а про те, що «з урахуванням прийнятого ЗУ «Про лікарські засоби» наявність виданого (або підтвердженого) Держ лікс лужбою України сертифікат у GMP при державній реєстрації (перереєстрації) є обов’язковою, що відповідним чином ускладнює процес державної реєстрації російських препаратів, які ми традиційно використовуємо вже тривалий час.
Тарас Лясковський
Отже мова йде про те, щоб цією пос та новою с т вори т и певний «перехідний період» (2-3 роки), надавши виробникам протягом цього часу можливість підвищити стандарти виробницт ва. Нам відомо, що в Росії також на часі питання прийняття вимог Належної виробничої практики. (Депутати Державної Думи РФ мають намір перенести на 2015 рік впровадження стандартів GMP щодо виробництва лікарських засобів та медичних виробів, яке планувалося з 1 січня 2014 року. Про це сказав голова Комітету Держдуми з охорони здоров'я Сергій Калашников на прес-конференції 13 вересня в РІА «Новости». Він також зазначив, що «в Росії у сфері виробництва лікарських засобів та медичних виробів працюють близько 350 вітчизняних компаній, із яких тільки 50 працюють за правилами, близькими до GMP» (при м. ред.). За повідом ленн я м офіційного сайту Держлікслужби України від 17.09.2013 р.) Тому потрібна ця Постанова, аби не зірвати нашу вакцинальну кампанію, яка на сьогодні потребує цих низьковартісних, але перевірених за якістю і показниками ефективності та безпеки препаратів». Ще одне запитання. В пояснювальній записці зазначено, що 15 вакцин виробництва РФ взагалі не мають аналогів вітчизняного й іноземного виробництва, які б мали сертифікат відповід-
Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua
СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я
18 жовтня 2013 року ності GMP. Чи означає це, що, наприклад, в США чи Європі пацієнти вакцинуються російськими вакцинами? «Розмови про аналоги дещо перебільшені. Йдеться про те, що комбінації цих вакцин (зазначених у даному переліку) пристосовані до українського Національного календаря щеплень: їх діюча речовина, кількість вірусу та система застосування є дійсно унікальними для України. Вакцини, які використовуються в США та ЄС, — багатокомпонентні і для них необхідно переформатувати наш календар вакцинацій. Але це не робиться швидко».
То як же контролювати якість цих препаратів надалі? Ганна Моісеєва, конс ультант з п и та н ь і м у ноп рофі ла к т и к и Державного експертного центру МОЗ України, з цього приводу зау ва ж и ла, що впрова д женн я вимог GMP до фармацевтичної продукції в нашій країні — важливий і необхідний крок на шляху до якісних препаратів. Але так склалося, що на пострадянському просторі паралельно існують дві системи контролю. GMP вже трива лий час використовується за кордоном, у нас же застосовуються контроль на виході продукції та моніторинг безпеки препаратів, які вже існують на ринку. Всі вакцини, що знаходяться в обігу на вітч изняному ринку, проходять повн ий контр оль якості, зокрема, контроль якості кожного з показників, що визначає їх безпеку й ефективність, а також додаткових показників, вказаних у характеристиках для конкретної вакцини. Крім того, ведеться постійний моніторинг їх безпеки (фармаконагляд), яким реєструються та аналізуються всі реакції та уск ладнення, що виникають при їх застосуванні. «Отже, ця постанова не стосується препаратів, які планується реєструвати у подальшому, а тільки тих,
Ганна Моісеєва
що знаходяться на нашому ринку більше 10 років. На сьогодні у законодавстві відбулися певні зміни, і функції контролю покладені на Держлікслужбу України», — повідомила Г. Моісеєва. Цікаве зауваження, адже з подальших заяв, зокрема, заступника голови Держлікслужби України Інни Демченко, виходить
Інна Демченко
зовсім інакше: «Хочу поправити Ганну В’ячеславівну, адже на сьогодні повністю контроль якості вакцин, їх ввезення, контроль в обігу, контроль кожної серії та контроль за застосуванням здійснює Міністерство охорони здоров’я України. Держлікслужба наразі не має законодавчих підстав для проведення контролю якості цих препаратів». Тож, виникає запитання: в нашій країні контролюють якість і безпеку цих препаратів чи шукають «цапа-відбувайла», перек ла даючи цю відповіда льність із одного контролюючого органа на інший? І в цьому контексті виникає ще одне слушне зауваження, яке неодноразово звучало на різних рівнях і в різноманітних форматах: чому б не взяти до уваги практику ЄС, де ліки контр олюються одним державним органом? Відкритими лишаються також запитання: по-перше, чому сталося так, що українські пацієнти опинилися в ситуації, коли у них просто немає вибору? МОЗ, схоже, і не розгляда ло інші варіанти, окрім як закуповувати «дешеві й перевірені» вакцини в Росії. А заяви про те, що неприйняття цієї постанови зірве план вакцинації, більше схожі на ультиматум, аніж на пошук оптимального рішення. Зрештою, як пацієнтів, так і лікарів цікавить не те, «чому так сталося», а «що було зроблено, аби запобігти такій ситуації»? По-друге, якщо буде прийнято цей законопроект, як на це відреагують інші фармвиробники, що викону ють обов'язкову в Україні норм у ві дпові дності GMP-стандартів? І першу таку реакцію ми вже побачили під час заходу. Геннадій Хорунжий, директор компанії «Фармекс-Груп», висловив переконання, що вихід, насправді, є — потрібно більше довіряти і підтримувати власних виробників, а також сприяти кооперації наших виробників зі світовими провідними брендами. Тим бі льше, що деякі кроки вже було зроблено: «Віце-прем'єрміністр Ук раїни — міністр охорони здоров'я України Раїса Богатирьова зустрі лася з представника ми однієї з провідни х світових фармацевтичних компаній «ГлаксоСмітКляйн Фармасьютикалз» (а це одна з небагатьох
фармацевтични х компаній, що проводить дослідження з метою створення якісних лікарських засобів і вакцин, а також зай мається розробкою і виробництвом інноваційних вакцин, включаючи профі лактичні та педіатричні вакцини) на їхнє прохання. Під час зустрічі обговорювалися питання, пов'язані з функціонуванням фармацевтичного ринку України і співпрацею між компанією та МОЗ. Крі м того, наголошувалося, що «одним із пріоритетів діяльності Міністерства охорони здоров'я України є і мунопрофілактика. Представники компанії «ГлаксоСмітКляйн Фармасьютикалз» повідомили, що їхні фахівці розробили матеріали, спрямовані на вироблення у людей позитивного ставлення до імунопрофілактики, та висловили готовність передати їх Міністерству охорони здоров'я України. Крім того, була досягнута домовленість про надання з бок у «ГлаксоСміт К л яйн Фармасьютикалз» інформації про моніторингові центри з контролю над інфекційними та неінфекційними захворюваннями. «Ми готові скористатис я досвідом ваши х фахівців щодо роботи подібних центрів, а також зацікавлені в якісних препаратах і тривалому партнерстві» , — зазначила Раїса Богатирьова» (липень 2012 року, повідомлення http://elvisti.com). Домовленість про партнерство досягнуто було, а ле саме партнерство в такій важ ливій сфері як імунопрофілактика, на жаль, так і не відбулося. Незважаючи на озвучені пріоритети своєї діяльності, МОЗ України від слів до діла так і не просунулося. Натомість, ми отрима ли ще одну негативну реакцію (і скільки їх ще повинно бути?). Зокрема, Дмитро Харченко, представник компанії «Санофі Пастер», зач и та в дек і л ьк а положен ь з листа Міністру охорони здоров’я України від Американської Торгівельної Палати, в яких недвозначно стверджується, що спроба внести зміни до положень ЗУ «Про лікарські засоби» стосовно обов’язкової сертифікації відповідності GMP імпортерами лікарських засобів, є неправомірною адже підзаконний акт не повинен суперечити закону. До того ж затвердження проекту постанови несе в собі загрозу порушення норм антимонопольного законодавства України. Чи не ставить це під загрозу те саме довготривале партнерство з імпортерами якісних лікарських засобів, якого так прагне МОЗ України? Підсумком обговорення можна вважати інтерв’ю народного депутата України від фракції «Батьківщина», члена Тимчасової слідчої комісії з питань розс лідування окремих фактів порушень законодавства з боку посадових осіб МОЗ України (проект звіту якої було зареєстровано у парламенті 7 жовтня цього року) Павла Петренка, яке він дав українському телеканалу IN TV: «Замість того, щоб запропонувати дієву програму з підвищення якості вакцин і
забезпечити повноцінну імунопрофілактику в країні, МОЗ зробило тільки одне — вирішило скасувати будь-який моніторинг за якістю вакцин. GMP-сертифікація — це контр оль згідно з міжнародними європейськими стандартами якості лікарських препаратів. Україна приє дна лас я до ві дповідної європейської конвенції і ми одними з перших на теренах колишнього Радянського Союзу контролюємо якість ліків за європейськими стандартами. Вакцини, які призвели до летальних випадків (за останні півтора роки їх було 40!), не змогли пройти відповідний контроль. І питання, чому ці вакцини закуповувалися за державний кошт і використовува лися, потрібно вже адресувати правоохоронним органам, які наразі сьогодні порушили цілу низку карних справ, що зараз знаходяться на стадії розслідування. МОЗ обґрунтовує свої дії тим, що, мовляв, нам простіше закуповувати індійські та російські вакцини, до яких українці «звик ли», аніж більш якісні європейські. Але мова йде про те, що чиновники МОЗ не зможуть на них заробляти хабарі! З цього приводу фракція «Батьківщина» виступила з жорсткою заявою, члени Тимчасової слідчої комісії з питань розслідування зловживань МОЗ звернулися до Прем’єр-міністра України з вимогою не допустити прийняття вказаної постанови.
Павло Петренко
Як вийти з цієї ситуації? Адже в Україні люди просто ві дмовляються від щеплень, а це може загрожувати епідеміями інфекційних хвороб! О т же, необх і д но дат и г ро мадянам право вибору. Батьки українських дітей повинні мати мож ливість при дбати, за своїм бажанням, ту вакцину, якій вони довіряють. А ле для цього необхідно мати в обігу на фармацевтичному ринку якісні та безпечні вакцини. Різниця в ціні якісної європейської вакцини і неперевіреної російської ск ладає 20-30%. Тобто, в середньому 50 грн. Отже, це не ті кошти, заради яких можна ризикувати життям людини. Наразі ж позиці я МОЗ є, по суті, диктаторською. Вибрати ту чи іншу вакцину не можуть ані батьки, ані лікарі». Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
13
ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ
МІСЦЕВІ СТИМУЛИ – РЯТІВНИЙ ЧОВЕН ЧИ СОЛОМИНКА ДЛЯ ПОТОПАЮЧИХ? Медичні кадри первинної ланки — наче вода, що витікає крізь пальці, як її не втримуй. За останні десятиліття прозвучало багато ідей, як виставити «греблю» для цього потоку — від примусового розподілу лікарів у сільську місцевість і зобов’язання відпрацювати там впродовж 3 років або ж сплатити витрачені державою кошти на навчання до усвідомлення того, що матеріальне заохочення краще, аніж муштра. Першим кроком такого заохочення стало рішення держави виплатити кожному лікарю, який поїхав працювати у сільську місцевість щонайменше на 3 роки, «підйомні» у розмірі 5-ти мінімальних зарплат. Ще одним порятунком «кадрового «Титаніка» мала б стати програма місцевих стимулів для медичних працівників, запровадження якої передбачене Національним планом дій. Спочатку такі програми приймали пілотні регіони — місцева влада зобов’язувалася надавати лікарям житло, спеціалізований транспорт, муніципальні надбавки до зарплат, оплачувати послуги мобільного зв’язку, забезпечувати відпочинок тощо (хто на що спромігся). З часом подібну ініціативу було рекомендовано прищепити скрізь, де громада дбає про своє населення і забезпечення регіону лікарськими кадрами. На місцях таку рекомендацію розцінили по-різному. Дехто — як побажання, обов’язкове до виконання, а дехто — як головний біль (де на благі наміри знайти реальні кошти, особливо в дотаційних регіонах?). Чи може вклад «районного масштабу» витягнути охорону здоров’я з кадрової кризи? Поки що на карті країни не з’явилося острівця, на якому місцеві стимули стали справжньою принадою для лікарів. Місцеві «пряники» виявилися не такими вже й солодкими, чи молоді спеціалісти — занадто вередливими?
Віктор ЛИСАК, директор департаменту охорони здоров’я Полтавської ОДА
Д
ля заохочення фахівців до роботи лікарем загальної практики-сімейної медицини, особливо у сільській місцевості, в містах та районах області успішно реалізується програма місцевих стимулів, на яку передбачено значну суму коштів (із міських та районних бюджетів у поточному році виділено понад 1 млн грн, на наступний рік заплановано приблизно 1 млн 300 тис. грн, на 2015-й — понад 1 млн 600 тис. грн, з інших джерел фінансування на 2013 рік передбачено 170 тис. грн, на 2014-й — 240 тис. грн, на 2015-й — 240 тис. грн). Наведу конкретні приклади активної роботи в цьому напрямку. У Лохвицькому районі за рахунок коштів районного бюджету здійснюється оплата орендованого житла для чотирьох лікарів, а влітку цього року було придбано дві квартири для лікарів. На баланс Оржицької ЦРЛ передано 16-квартирний будинок, у районі розробляється документація на проведення капітального ремонту 11 квартир для медичних працівників. Згідно з рішенням Комсомольської міської ради 15-ти лікарям надано квартири на умовах оренди, яку оплачує благодійний фонд
14
ВАТ «Полтавський гірничо-збагачувальний комбінат». У Хорольському районі райдержадміністрація запланувала кошти на 2013-2015 роки на забезпечення житлом лікарів, які працюють у сільській місцевості. Такі приклади можна наводити по кожній території області. Яка користь від запровадження місцевих стимулів? Передусім, це неабияка мотивація для роботи сімейним лікарем саме на первинній ланці, якій на сьогодні приділяється першочергова увага, це спосіб посилити соціальний захист медиків, фінансова підтримка медичних працівників, тобто, це дуже важливі моменти, які працюють на позитив, на підвищення престижу лікаря. Втім практика місцевого стимулювання лише частково може розв’язати кадрову проблему. Підхід до проблеми має бути комплексним. Крім участі органів місцевого самоврядування і місцевої громади у забезпеченні фахівців житлом і гідних умов праці та проживання, дуже важливим є формування позитивної громадської думки до ролі лікаря у збереженні та зміцненні здоров’я населення, профілактиці захворювань. Також значно покращити існуючу загальну ситуацію щодо кадрового забезпечення, особливо сільської місцевості, допоможе, на мою думку, перегляд так званої «тарифної сітки» оплати праці медиків зі зміщенням акцентів у бік первинної ланки. Як це відбувається, наприклад, для фахівців деяких служб — фтизіатричної, невідкладної допомоги, анестезіології, або, приміром, хірурги, які мають доплату за «хірургічну активність». Вважаю за доцільне, щоб оплата праці сімейних лікарів здійснювалася з урахуванням якості їхньої роботи та кількості населення у зоні їхнього обслуговування. Настав час спрямовувати дер-
жавну фінансову підтримку заходів з реформування медичної галузі, поліпшення матеріально-технічного стану закладів охорони здоров’я не лише в пілотні, а і в інші регіони України, де також розпочалися процеси оптимізації діяльності галузі. Приміром, у Полтавській області активно відбувається розмежування первинної та вторинної ланок, реформовано службу екстреної медичної допомоги тощо. А одне з найголовніших завдань — визначити на державному рівні оптимальну модель надання медичної допомоги населенню. Відповідно до статті 49 Конституції України, у державних та комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно. Але 86% бюджетних коштів, що виділяються на охорону здоров’я, йдуть на утримання медичних закладів та оплату праці лікарів. Назріла необхідність визначитися — чи впроваджуватиметься в Україні система медичного страхування, чи братимуть участь громадяни у співфінансуванні надання медичних послуг. Це допоможе розв’язати питання доцільності всіляких благодійних фондів, легалізувати так звані «тіньові надходження», а головне — надавати більш якісну та доступну медичну допомогу кожному мешканцю. Також вважаю, що необхідно не розпорошувати державні кошти на підтримку безлічі напрямків, а на підставі аудиту стану надання медичної допомоги та результатів інвентаризації розробити етапність використання наявних ресурсів. Наприклад, на наступний рік сконцентрувати основний ресурс на оснащення лікарень планового лікування. Позитивний приклад такої практики маємо — це створення в Україні мережі сучасних перинатальних центрів третинного рівня.
Лідія ДІДЕНКО, директор департаменту охорони здоров’я і курортів Вінницької ОДА
У
первинній ланці охорони здоров’я залишається гострою кадрова проблема, але в усіх районах області затверджено програми місцевих стимулів для медичних працівників. У нашій області запроваджено новий управлінський формат (консолідації зусиль влади, громади, бізнесу і всіх небайдужих людей). Його результати особливо помітні у соціальній сфері, зокрема — у первинній ланці охорони здоров’я: у деяких районах ФАПи були просто «підняті з руїн», чимало закладів змінилися невпізнанно і це було б неможливо без залучення значної суми позабюджетних коштів (у багатьох районах на 1 гривню бюджетних коштів залучено 5-7, а у Вінницькому районі — понад 17(!) гривень позабюджетних коштів). На фінансування районних програм місцевих стимулів у 2013 році з районних
бюджетів загалом виділено 4,23 мільйона гривень. Нині 55 осіб із числа сільської молоді навчаються у Вінницькому національному медичному університеті за рахунок коштів районів (на це з місцевих бюджетів виділено 825 тис. грн). Це дозволить поступово забезпечити амбулаторії Вінниччини кваліфікованими сімейними лікарями, адже, за укладеними угодами, студенти після закінчення навчання повернуться на роботу у свій район. У рамках програми місцевих стимулів уже отримали житло 11 сімей медичних працівників, виділено 3 земельні ділянки для індивідуального будівництва. До кінця року планується вручити ключі від житлових будинків ще 6 медичним працівникам у сільській місцевості. На розв’язання житлових проблем медиків до кінця цього року заплановано виділити з місцевих бюджетів близько 730 тисяч гривень. Крім того, голова обласної державної адміністрації поставив завдання збудувати в кожному районі області 8-квартирний будинок у рамках програми «Доступне житло». Серед претендентів на участь у програмі чимало медичних працівників первинної ланки. Вже розпочато будівництво таких будинків у 20 з 27 районів області. Керівництво області запевняє, що у наступні роки програма «Доступне житло» теж впроваджуватиметься. Причому, якщо претендентів на участь у ній буде більше, ніж запланованих квартир, то перевага надаватиметься медичним працівникам.
Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення «ВАКЦИНАЦІЯ В УКРАЇНІ: ЧОМУ «СУСПІЛЬНИЙ ІМУНІТЕТ» ПРОТИ?». Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua
Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua
ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ
18 жовтня 2013 року Володимир КОРОЛЕНКО, начальник управління лікувально-профілактичної допомоги департаменту охорони здоров’я Київської ОДА, кандидат медичних наук
лише як система тимчасових заходів, що не розв’язують проблему в цілому. Необхідно на державному рівні докорінно змінювати систему фінансування галузі, що, зрештою, передбачено Програмою економічних реформ у вигляді підготовки (до кінця 2014 року) до запровадження обов’язкового соціального медичного страхування. Крім того, спільна діяльність держави та громадськості повинна бути спрямована на всебічне підвищення престижності професії медичного працівника, його соціально-економічний та юридичний захист, що можливо, як засвідчує світовий досвід, лише за умови запровадження професійного самоврядування медиків, у першу чергу лікарського самоврядування.
М
Богдан ЧЕЧОТКА, депутат Львівської обласної ради, голова постійної депутатської комісії з питань охорони здоров’я, материнства та соціального захисту, головний лікар Миколаївської ЦРЛ Львівської області
едичні кадри в наш час розглядаються як стратегічний капітал, і 70% усіх капіталовкладень в галузь охорони здоров’я у світі спрямовуються саме на її кадрове забезпечення. Натомість стан кадрового забезпечення галузі в Україні залишається складним і потребує дієвого удосконалення у процесі провадження реформ. Проблема передусім стосується первинної медико-санітарної допомоги з урахуванням її переходу на засади сімейної медицини, який має відбутися до 2020 року. Основними чинниками ситуації, що склалася в кадровому забезпеченні галузі, є соціально-економічні умови. Одним із заходів, покликаних докорінно змінити ситуацію зі сталим існуванням (а до нинішнього року — і з поступовим зростанням) дефіциту медичних кадрів у цілому по країні, є програми місцевих стимулів для медичних працівників. Ситуація в Київській області дещо краща, ніж загальнодержавні показники: укомплектованість штатних лікарських посад становить 86,6%, а молодшого медичного персоналу — 90,9% (в Україні відповідно 82% і майже 89%). Втім, на виконання Національного плану дій на 2013 рік та відповідного доручення голови ОДА регіональні програми місцевих стимулів були затверджені в усіх районах та містах обласного значення Київщини. Ними передбачено забезпечення медичних працівників житлом, а у сільській місцевості — по можливості ще й земельними ділянками. Виплати ж місцевих надбавок за обсяг та якість виконаної роботи, надання безкоштовного проїзду у місцевому транспорті передбачені за умови наявності фінансових можливостей місцевих бюджетів області. Також діє Київська обласна програма підготовки лікарських кадрів для лікувальних закладів сільської мережі на 2010-2017 роки, за якою в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця навчаються 69 студентів. На 2013 рік з цією метою в обласному бюджеті заплановані кошти у розмірі 1016,5 тис. грн. Слід також зауважити, що місцеві стимули — не єдине, що передбачене Національним планом дій. У ньому також ідеться про необхідність запровадження надбавок медичним працівникам первинної ланки за обсяг та якість наданої допомоги з урахуванням досвіду пілотних регіонів та з визначенням джерел фінансування таких надбавок. 20 травня 2013 р. вийшла відповідна Постанова Кабінету Міністрів України від № 395 «Деякі питання оплати праці медичних працівників, що надають первинну медичну допомогу та є учасниками пілотного проекту з реформування системи охорони здоров’я», проте вона, як видно з назви, торкнулася лише пілотних регіонів. Водночас, реалізація будь-яких «стимулюючих» заходів вбачається
П
рограма місцевих стимулів безперечно потрібна. Але вона буде успішною лише за умови її державної підтримки. Приміром, мала б бути якась субвенція з державного бюджету, зокрема, цільова — на ті області, де інфраструктура менш наповнена. Місцеві стимули включають в себе кілька пунктів: це й доплата до зарплати медиків, і виділення їм земельних ділянок чи вже готового житла. В ідеалі медик мав би прийти вже в готову квартиру чи будинок. Ми маємо певні напрацювання в цьому. Нині всі амбулаторії сімейної медицини, які відкриваються у Львівській області (а це близько десяти щороку), «здаються» з житлом для лікаря. Більше того — житло для медпрацівника передбачається навіть там, де йде реконструкція медамбулаторій. Виходимо з ситуації, як можемо, наприклад: у селищі Липівка амбулаторію розмістили на першому поверсі, а на другому будемо облаштовувати відомчі квартири для молодих спеціалістів, щоб згодом вони могли приватизувати це житло. Якщо ж мова йде про виділення земельної ділянки під будівництво — сільські ради з розумінням до цього ставляться, і якщо лікар кваліфікований, сумлінно виконує свої обов’язки, йому ніколи не відмовлять у відведенні такої ділянки. Однак що з нею робити молодому лікарю? Саджати городину? Адже звести будинок за ту заробітну плату, яку він отримує, просто неможливо. Тож «стимул» просто не працює. А щоб працював — держава повинна подбати про створення іпотечних програм, які б розв’язували цю проблему. Або, приміром, постановою Кабміну чи спеціальною державною програмою було б передбачено виділення коштів для облаштування житла під час реконструкцій амбулаторій (бодай для виготовлення кошторисної документації на житло). На жаль, такої підтримки від держави на сьогодні немає. На місцевому ж рівні фінансово «потягнути» всі нюанси програми місцевих стимулів
(а це комплексні заходи) дуже і дуже складно. Тому що зараз, приміром, у Львівський області тільки 2 райони виконали бюджет за 9 місяців. Як можна впроваджувати додаткові стимули, якщо пріоритетним завданням постає виплата людям заробітної плати, сплата боргів за електроносії. А ще ж потрібні кошти на ліки і харчування хворим. А якби була державна підтримка у вигляді субвенцій, іпотечних програм, запровадження місцевих стимулів не стримувалося б такими скрутними обставинами. Тож попри всі зусилля, нині ми можемо реалізувати з усієї програми місцевих стимулів тільки надбавку до зарплати. Але і тут доводиться обходитися власними силами. Бо в тих методологічних рекомендаціях, які ми отримуємо від МОЗ, нечітко прописані індикатори якості в оплаті праці, якими мають послуговуватися в пілотних регіонах. До того ж вони занадто складні й надміру завантажують бухгалтерську службу, яка на разі ще не збільшена. Тому ми на зборах трудового колективу затвердили власні критерії оцінки якості роботи лікаря, за які вони отримують надбавки як місцеві стимули (50% заробітної плати) — велика зона обслуговування, відсутність візуальних форм раку, задавнених форм туберкульозу, зменшення кількості викликів «швидкої» тощо. Багато в чому вони перегукуються з рекомендованими МОЗ критеріями. Утримання молодих спеціалістів у первинній ланці, зокрема на селі, взагалі проблема комплексна – тут слід говорити про створення відповідної інфраструктури, умов дозвілля, доїзду. Якщо все це розв’язуватиметься в комплексі, тоді в поєднанні з конкретними заходами стимулювання воно має право на життя і дає ефект. Леонід КОВАЛЬЧУК, ректор Тернопільського медуніверситету імені І.Я. Горбачевського, член-кореспондент АМН України, професор
тися з подібним завданням, але іншого шляху просто не існує. Тож замість того, щоб шукати винних у бідах медицини в системі охорони здоров’я, краще пошукати тих, хто свого часу знищував потужні підприємства на території області, що наповнювали її бюджет. Нині ж вихід один — налагоджувати місцеве виробництво і спрямовувати зароблені кошти на розвиток інфраструктури, зокрема — на медицину. Наші фахівці та студенти долучилися до багатьох соціальних програм, зокрема, до створення сільських медичних закладів — центрів ПМСД, які нині ефективно працюють. Там створено всі умови для надання первинної допомоги (встановлено необхідне обладнання, задіяно можливості телекомунікаційних технологій консультування з фахівцями університетської клініки, працює стоматологічний кабінет тощо). Інколи мене запитують: навіщо в малому неперспективному селі на 100 мешканців такий медичний пункт? Я відповідаю: якщо в селі мешкає навіть незначна кількість людей, медична допомога там має бути на належному рівні. І дискусії тут зайві. Під час візиту до Нідерландів мене надзвичайно вразило те, що я побачив — поштове відділення на острові, де живе… одна сім’я. І туди щодня прибуває катер, доправляє і забирає пошту. Це — приклад цивілізованої турботи про людей. А ми ж говоримо про медицину. Тому не дивно, що наш досвід підхопили, і в інших районах нині активно створюють подібні центри. На мій погляд, це також є стимулом. Наші студенти спостерігають за тим, як до хорошої справи долучаються місцеві підприємці, яким має бути заклад первинної допомоги, і, сподіваюся, що на своєму місці роботи вони намагатимуться домогтися таких або ще й кращих умов. Тому я ще раз хочу підкреслити — тільки ми самі, на місцях можемо зрушити справу з місця. І опікуватися медичними закладами мають місцеві бюджети. Василь БОРИС, головний лікар Новоград-Волинського міськрайонного ТМО Житомирської обл.
Щ
е з радянських часів у нас сформувався стереотип, що хтось має прийти і щось нам дати. Але ми самі повинні знайти можливість заробити кошти. І говорити, що держава має це зробити за регіональну владу, неправильно. Тому що вона просто не в змозі всього забезпечити. Щоправда, завдання держави — створити умови ефективного розвитку кожного регіону. А вже потім має бути ініціатива керівників регіону, його мешканців, які повинні подбати про те, щоб наповнити місцевий бюджет. Для прикладу — в нашій області 1050 сіл, медичну допомогу на первинному рівні надають 750 сімейних амбулаторій та ФАПів. Чи ж може держава дійти до кожного з цих 750 пунктів? Звісно — ні. Та й у світовій практиці важко знайти подібні приклади. Приміром, у ФРН саме федеральні землі відповідають за організацію меддопомоги на місцях. Звісно, вони отримують державні дотації, а решту мають забезпечити за рахунок місцевих бюджетів. Поки що в Україні місцеві бюджети не спроможні впора-
Н
айнеобхідніша умова для того, щоб утримати лікаря на селі, — це гідна зарплата. Крім того — забезпечення молодого спеціаліста відповідним житлом. Без цих двох умов які б реформи ми не проводили, чого б не обіцяли — бажаного результату не отримаємо. Наступний крок — надати сільському лікареві автотранспорт (тоді не буде необхідності утримувати таку величезну на даний час кількість медичних працівників для того, щоб надати первинну медичну допомогу — це також важливо). Звісно, кожен керівник лікувального закладу намагається по-своєму розв’язати ці питання — у нас певні методи відпрацьовані роками ще моїми попередниками. «Своїх» фахівців ми «відслідковуємо» ще до їх вступу у вищі медичні навчальні заклади — не просто проводимо просвітницьку роботу, а й пропонуємо їм повернутися на медичну
практику до нас. А тоді, проаналізувавши, які саме спеціалісти нам потрібні, скеровуємо цих молодих людей обирати необхідну спеціальність (відповідно до потреб галузі району та міста). Тобто десь трохи й «насаджуємо» думку (до речі, здебільшого вони погоджуються, адже усвідомлюють, що в такому випадку роботу матимуть однозначно!). Скажемо так: ми «вирощуємо», виховуємо потрібних спеціалістів. Бо марно сподіватися, що іногородні залишаться у нас працювати — без житла і нормальної зарплати. Людині ж, яка повернулася працювати додому, до батьків, легше затриматися тут надовго (а то й назавжди), навіть не маючи власного житла. Ми працюємо зараз у таких умовах, що тільки проявляючи власну ініціативу, можна розв’язувати настільки важливу кадрову проблему. Ми не чекаємо, поки держава надасть великі зарплати і житло лікарям, своїми силами «вирощуємо» майбутніх молодих спеціалістів. Затримати молодих фахівців у сільській місцевості можна тільки такими методами — інших я поки що не бачу. Наталія СИЧ, головний лікар Романівської ЦРЛ Житомирської обл.
С
ьогодні найбільша проблема в галузі охорони здоров’я — кадрова. І наш район не є винятком. Тому керівництво як центральної районної лікарні, так і району докладає всіх зусиль, щоб розв’язати цю проблему. Першим кроком, звісно, є надання цільових направлень на навчання абітурієнтам. Наступний крок — надання житла молодим спеціалістам. Свого часу я також приїхала за розподілом до Романова і затрималась тут на 26 років — передусім через те, що мені одразу надали сучасне житло. Тому ми прийняли рішення (його підтримала влада району, області) — в лікувальному корпусі, який ми наразі будуємо, третину приміщення перепланувати саме під житло для медичних працівників. Усі дозволи відповідних інстанцій ми вже отримали, тож зараз працюємо над корегуванням проекту — 18 квартир зможемо надати молодим спеціалістам відразу ж по їх приїзду. Стосовно ж сільських лікарських амбулаторій (у районі сьогодні два таких заклади потребують лікарів) — у Романівці сільська рада придбала хату (в гарному стані, з підведеним газом), яка чекає на молодого спеціаліста, аби він тільки приїхав! Але ж окрім цього важливе значення має заробітна плата, яку отримує лікар на первинці. Адже якщо працювати лікарем із повною віддачею, не залишиться можливості для ведення домашнього господарства. Тож цього року була прийнята районна програма заохочення молодих фахівців, за якою, згідно з контрактом, їм виплачуватимуться додаткові надбавки до заробітної плати. І не лише молодим спеціалістам, а й усім лікарям, котрі працюють у сільській місцевості. Я переконана, що на стадії формування бюджету на 2014 рік будуть передбачені кошти саме на виконання цієї програми.
15
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ
СУМНА ЕВОЛЮЦІЯ
ГАСТРОПАТОЛОГІЇ Головним аргументом на користь введення страхової медицини в Україні фахівці вважають дані статистики, згідно з якою у нас найбільш споживаними є ліки для гастроентерологічної практики, хоча найбільшу проблему становлять серцево-судинні та онкологічні захворювання. Тут немає помилки. Річ у тім, що на рак часто перетворюються задавнені захворювання травної системи. Тому саме гастроентерологи сьогодні вважають себе відповідальними за життя українців. Про це, зокрема, свідчать теми, яким приділялося найбільше уваги у рамках традиційної науково-практичної конференції «VI Український гастроентерологічний тиждень», що відбулася у Полтаві. Грип страшніший? Чому проблема раку в гастроентерології наразі постала так гостро?
Наталія Харченко, головний гастроентеролог України, членкореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор, навела дані, згідно з якими найпоширенішими формами онкологічних захворювань, що виявляють вперше й у світі, й у нашій країні, є рак легенів (19 тис. хворих в Україні щорічно), рак молочної залози (19 тис.), пухлини товстої кишки (16,5 тис.), рак шлунка (16 тис.). Таким чином, гастроінтестинальні злоякісні пухлини посідають третє місце у загальній структурі онкологічної захворюваності. До 2020 р. кількість онкохворих може зрости до 200 тис. осіб щорічно — на жаль, Україна відрізняється високим рівнем онкозахворюваності і входить у десятку країн світу щодо цього показника, маючи нині більше 160 тис. нових захворілих на рік. За даними Національного канцерреєстру, смертність населення України від злоякісних утворень уже сягнула показника 186 на 100 тис. осіб, і спостерігається тенденція до збільшення летальних випадків. Рівень смертності зріс у 14 регіонах, у першу
16
чергу — в Харківській, Херсонській областях та м. Севастополь. На цьому тлі минулого року під час профілактичних оглядів було виявлено в середньому 30,6% онкологічних хворих (від 19% у Кіровоградській обл. до майже 65% — в м. Київ). Н. Харченко відзначила, що відносно невисокий показник діагностики — це недогляд лікарів-гастроентерологів. З іншого боку, гастроінтестинальні злоякісні утворення дійсно важко виявити. Окрім того, й самі українці не дуже звертаються по допомогу на ранніх стадіях, коли ще можна зупинити патологічний процес. Щоб змінити ситуацію, Законом України затверджена «Загальнодержавна програма боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 р.». За даними МОЗ України, причиною 75% злоякісних пухлин є чинники, яким можна запобігти, отже, профілактика раку є можливою і необхідною.
Сором’язлива діагностика Н. Харченко зупинилася й на інших проблемах, із якими сьогодні стикається вітчизняна гастроентерологічна служба. Вона повідомила, що зростає загальна захворюваність органів травлення, хоча така тенденція простежується в усьому світі. Цьому є багато причин: відсутність культури харчування у людей, небажання дотримуватись здорового способу життя, якість продуктів харчування та питної води, екологічні чинники тощо. За даними центру медичної статистики МОЗ України, протягом останніх 10 років зростання поширення хвороб органів травлення становить 28,7% серед усього населення. Кількість випадків реєстрації захворювань органів травлення зросла з
6 млн 865 тис. у 2001 р. до 8 млн 258 тис. осіб у 2013 р. «Одним із найскладніших питань гастроентерологічної служби є встановлення діагнозів та реєстрація таких захворювань, як гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), диспепсія, синдром подразненого кишечнику. На жаль, ці діагнози ми досі нечітко встановлюємо. Доказом цього є те, що показники, які представлені в Україні, не відповідають дійсності. Наприклад, станом на 2012 р. в Україні зареєстровано 13 випадків ГЕРХ, 8 випадків диспепсії та 7 випадків синдрому подразненого кишечнику на 1000 населення. Ми розуміємо, що ці цифри далекі від реальної картини. Тож, просимо лікарів-гастроентерологів ретельніше проводити діагностику, адже нам потрібна більш чітка епідеміологічна картина з цих захворювань», — пояснила Н. Харченко. За наведеними спеціалістом даними, кількість лікарів-гастроентерологів у закладах охорони здоров’я системи МОЗ України складає 962 лікаря, з них дорослих — 757, дитячих — 205. Показник забезпеченості лікарямигастроентерологами становить 0,22 на 10 тис. населення. Він відповідає середнім показникам більшості країн Європи, але нині спостерігається тенденція до скорочення штату (за останні 3 роки кількість лікарів зменшилася на 3,8%, тобто на 62 лікаря). «Здебільшого це пов’язано з реформуванням системи охорони здоров’я. Треба контролювати такі питання, адже зменшення кількості лікарів призводить до погіршення надання якісної медичної допомоги населенню», — підкреслила Н. Харченко. Вона також повідомила, що станом на 2013 р. українські гастроентерологи мають: 65% — вищу, 24% — першу, 11% — другу категорії. Щодо дій держави у напрямку поліпшення здоров’я травної системи населення, то, за словами Н. Харченко, сьогодні продовжується діяльність робочої групи на чолі з головним спеціалістом по розробці настанов, протоколів лікування хвороб органів травлення при департаменті лікувально-профілактичної допомоги МОЗ України. Вже затверджені настанови і протоколи з гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (для лікарів-гастроентерологів), диспепсії (для лікарів сімейної медицини). Підготовлено й виставлено на сайті МОЗ настанови та протоколи з хронічного панкреатиту, пептичної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. В розробці — настанови та протоколи з хронічних гепатитів.
Непід’ємне ярмо Проблемі раку шлунка в Україні була присвячена доповідь Юрія Філіппова, члена-кореспондента НАМН
України, академіка РАЕН, доктора медичних наук, професора. Він повідомив, що складність своєчасного виявлення раку шлунка обумовлена багатьма причинами, серед яких — тривалий період хвороби в прихованій, доклінічній, стадії, що призводить до невиразних симптомів, а також тривалий час виявлення характеру захворювання. До того ж відпрацьована раніше у нашій країні тактика диспансерного спостереження і профілактичного обстеження окремих вікових груп населення досі не може бути реалізована закладами охорони здоров’я. «Дуже часто немає взагалі ніяких симптомів раку шлунка. Тому кожного року в Україні «нашаровуються» 11 тис. осіб, які помирають від цього захворювання. Щоб діагностувати рак шлунка, іноді потрібне не одне, а два-три ретельні обстеження. Голов ним чином від онкопатології помирають через пізню діагностику. Між тим захворювання цілком виліковне, якщо проблему своєчасно розпізнати», — вважає Ю. Філіппов. Він нагадав, що інтервал між першими ознаками захворювання і встановленням діагнозу становить 10-12 місяців, а симптоми до І стадії розвиваються 10-12 років. Через це близько 50% хворих виявляються неоперабельними. «Усі джерела вказують на те, що рак виникає у віці 60-70 років. Але за нашими даними захворювання починається у людей від 24 років. Скрізь у літературі пишуть: «Діагностика раку шлунка зазвичай носить випадковий характер». Уже пройшло більше 10 років з того часу, як ми запропонували ранню діагностику раку електрофізіологічним методом. Але, незважаючи на отримані нами патенти на
Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ
18 жовтня 2013 року цей метод, у тому числі в США, у світі продовжується активна хіміотерапія — складно сказати, чи то сила звички, чи економічні причини», — підкреслив Ю. Філіппов. Етіологія і патогенез раку шлунка остаточно не з’ясовані. У якості чинників, які сприяють його виникненню, вказується на несприятливий вплив дуже гарячої, грубої їжі, а також алкоголю, куріння. В патогенезі важливе значення мають передракові захворювання, зокрема: хронічний атрофічний гастрит з перебудовою слизової оболонки шлунка, виразки шлунка, які довго не рубцюються, поліпи й поліпоз шлунка. Але, зазначив експерт, рак шлунка частіше виникає без попереднього захворювання. Процес його розвитку (без лікування) від першої стадії до летального виходу залежить від мітотичної активності і зазвичай продовжується 2-3 роки. Виражена клінічна картина при раку не є однорідною і зумовлена локалізацією та анатомічним характером пухлини. Місцевими симптомами раку шлунка є: • біль (при раку шлунка на відміну від виразкових носить постійний характер); • диспепсія (порушення апетиту аж до повної відрази до їжі, зіпсування апетиту, відчуття важкості і тиску в епігастральній зоні), що супроводжується нудотою, блюванням; • наявність пальпованої пухлини. При локалізації раку в кардіальному відділі шлунка переважають дисфагічні скарги. При локалізації в зоні пілоруса — стенотичні. Рак, що розвивається на великій кривизні, тривалий час ніяк не проявляється. За наявності скира хворі скаржаться на зменшення можливості приймати їжу у звичайній кількості. Загальні симптоми: підвищення температури тіла до субфебрильної (рідко — до 39-40 градусів), гіпохромна анемія. Початковий рак шлунка може проявлятися кровотечею, зазвичай незначною, у рідкісних випадках — масивною, яка виникає в результаті виразки слизової оболонки. З’являються клінічні симптоми, пов’язані з анемізацією хворого, в аналізах калу визначається прихована кров. Можуть бути набряки, що виникають через порушення білкового балансу. При огляді хворого спостерігаються схуднення, блідість шкірних покривів із землистим відтінком, падіння тургору шкіри, іноді — обкладений язик; якщо є значна анемія — набряки обличчя, кінцівок, тулуба. «Час визнати, що раковий шлунок резистентний до всіх видів проведення радіо- та хіміотерапії. Часто говорять про недбале ставлення українців до власного здоров’я. Але ми розуміємо, що хіміотерапія — це дуже дороге лікування, яке у фінансовому плані буквально «роздягає» людей, і вони просто не знають, що їм робити далі. Через це велика частина населення вважає за краще «заплющувати очі» на проблему, через що у країні майже відсутня профілактика», — вважає Ю. Філіппов. Як ефективне запобігання раку шлунка спеціаліст назвав дієту з введенням до раціону свіжих овочів, фруктів, вітамінів С, А, Е, плодів калини звичайної, свіжого соку мокриці, застосування спеціальних харчових домішок. За його словами, гарні результати має протиракова дієта доктора
Джоанни Бадвіг, а також дієта доктора Ласкіна. Таке харчування дозволяє знизити летальність до року, особливо у пацієнтів з помірним і низьким ступенем диференціювання пухлин.
У європейському вимірі Іншому гастроінтестинальному онкозахворюванню — раку стравоходу — присвятив свою доповідь Юрій Степанов, директор ДЗ «Інститут
гастроентерології НАМН України», доктор медичних наук, професор. Він нагадав, що формуванню перед ракового стану, відомому як стравохід Барретта, в першу чергу сприяє ГЕРХ. Всесвітня організація спеціалізованих досліджень по захворюваннях стравоходу (OESO) в рамках останнього конгресу, що відбувся наприкінці серпня 2013 р., надала свої рекомендації щодо передракового стану. Згідно з цими рекомендаціями можливість скринінгу для визначення стравоходу Барретта повинна бути розглянута для пацієнтів високого ризику, ґрунтуючись на епіде-
Посилаючись на матеріали конгресу OESO-2013, він розповів, що на тваринних моделях було підтверджено: жовчні кислоти, які містяться в дуоденальному вмісті, стимулюють розвиток раку стравоходу шляхом СОХ2. Також знайдено зв'язок між експре сією Р53 та СОХ2 при аденокарциномі стравоходу, що відрізняє її від плоскоклітинного раку стравоходу. Якоюсь мірою полемізуючи з виснов ками Ю. Філіппова, доповідач зазначив, що, на відміну від обсерваційних епідеміологічних досліджень, мета-аналіз рандомізованих клінічних випробувань показав: немає чітких клінічних доказів, які могли б підтвердити ефективність вітамінів та антиоксидантів у профілактиці раку стравоходу. Щодо діагностики стравоходу Барретта, експерти OESO вирішили, що на сьогодні «золотим стандартом» залишається звичайна ендоскопія з множинною біопсією. Інші методи (хроноендоскопія, NBI-ендоскопія, ендоскопія з максимальним збільшенням) показані для окремих категорій пацієнтів. У той самий час розвиваються та досліджуються нові методи — застосування біологічних маркерів, капсульна мікроендоскопія тощо. «Важливим діагностичним критерієм є те, що епітеліальні клітини при стравоході Барретта мають певні здібності, що і відрізняють їх від нормальних клітин. Це, зокрема, здатність секретувати рясний шар слизу, продукція аніонів, які включають бікарбонати у набагато більшій кількості, ніж у нормальній слизовій», — поділився даними Ю. Степанов. Проте скринінг стравоходу Барретта не рекомендується для всієї популяції хворих на ГЕРХ. Ендос-
Показник забезпеченості лікарямигастроентерологами становить 0,22 на 10 тис. населення. Він відповідає середнім показникам більшості країн Європи, але нині спостерігається тенденція до скорочення штату (за останні 3 роки кількість лікарів зменшилася на 3,8%, тобто 62 лікаря). «Здебільшого це пов’язано з реформуванням системи охорони здоров’я. Треба контролювати такі питання, адже зменшення кількості лікарів призводить до погіршення надання якісної медичної допомоги населенню», — підкреслила Н. Харченко. міологічних даних. Симптоми у пацієнтів зі стравоходом Баррета можуть лікуватися таким самим чином, як і симптоми у пацієнтів з ГЕРХ без передракового стану. Окрім того, пацієнти зі стравоходом Барретта, виявленим при проведенні ендоскопії, повинні проходити періодичний огляд. «У природному перебігу від нормальної слизової оболонки до раку стравоходу є зазор у вигляді дисплазії середньої і високої виразності. Цей зазор потрібно використовувати для своєчасної терапії лікарям усіх спеціальностей, у тому числі терапевтам, гастроентерологам. Проблема не повинна чекати на онколога, який втручається у процес, коли вже пізно щось робити», — відмітив Ю. Степанов.
копічне спостереження може бути необхідним для виявлення ранньої стадії карциноми у пацієнтів старше 50 років, чоловічої статі, курців, із рефлюкс-езофагітом або діафрагмальною грижею. Дуже важливою є ретельна оцінка езофагогастрального з’єднання. Особливу увагу слід приділити червоним ураженням у вигляді язиків полум’я на правій стінці. Згідно з європейськими рекомендаціями, діагноз дисплазії при стравоході Барретта повинен бути підтверджений хоча б одним додатковим морфологом, який спеціалізується на стравохідній гістопатології. Ендоскопічне спостереження при стравоході Барретта повинне проводитися за наступними інтервалами:
Тенденція до скорочення Із 2005 по 2013 рр. кількість ліжок у гастроентерологічних відділеннях України скоротилася на 912 і на сьогодні становить 3946. Середнє перебування хворого на ліжку протягом останніх 6 років скоротилося на 1 день (з 13,02 до 12 днів). • немає дисплазії — 3-5 років; • дисплазія низького ступеня — 6-12 місяців; • дисплазія високого ступеня — 3 місяці. «Не рекомендується застосовувати дози інгібіторів протонної помпи більші, ніж стандартні, а також вдаватися до антирефлюксної хірургії для запобігання аденокарциномі стравоходу. Окрім того, не слід застосовувати аспірин тільки для запобігання аденокарциномі стравоходу, якщо до нього немає інших показань. Для лікування підтвердженої дисплазії високого ступеня рекомендується ендоскопічна терапія з застосуванням радіочастотної абляції, фотодинамічної терапії та ендоскопічної резекції слизової оболонки», — розповів Ю. Степанов.Він нагадав, що в якості медикаментозної терапії ГЕРХ використовують інгібітори протонної помпи, блокатори Н2рецепторів, прокінетики, антациди і висловив власну точку зору щодо кожної з цих груп препаратів. «Антациди та альгінати зазвичай застосовуються за вимогою через швидкий та нетривалий ефект. Надлишкове застосування антацидів може призвести до діареї або запору, а у пацієнтів з нирковою недостатністю — до підвищення концентрації магнію та алюмінію в організмі. Застосування Н2-блокаторів на ніч (у вузької категорії пацієнтів із нічними проявами ГЕРХ) покращує блокаду нічної секреції, але може призвести до розвитку тахіфілаксії протягом кількох тижнів. Прокінетики теоретично покращують спорожнення шлунка, тиск на НПС та прискорюють кліренс стравоходу від рефлюксату. Однак наявні зараз прокінетики не показали ефективності у лікуванні ГЕРХ. Таким чином, терапія ГЕРХ за допомогою некислопригнічуючих препаратів не повинна проводитися без додаткових обстежень. Згідно з європейськими стандартами 8-тижневий курс інгібіторів протонної помпи є терапією вибору для купірування симптомів і заживлення езофагіту», — пояснив Ю. Степанов.
Обличчя надії Серед учених досі тривають супе речки щодо того, як насправді помер Наполеон Бонапарт — від отруєння миш’яком чи від раку шлунка. Українські гастроентерологи для себе це питання вирішили однозначно, можливо тому, що останнім часом сумний діагноз зустрічається в їхній практиці дуже часто. Але злоякісні пухлини травної системи сьогодні — проблема загальносвітова, тож, можливо, усім світом вдасться, нарешті, розв’язати питання їх ранньої діагностики.
17 Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»
ПЕДІАТРІЯ
Антибіотики чи
противірусні препарати – як не помилитися з вибором Підхід до лікування ГРВІ у дітей варто переглянути, зводячи до мінімуму антибіотикотерапію — з огляду на резистентність, це стало суворою необхідністю. 8 жовтня пройшов дев’ятий щорічний Конгрес педіатрів України «Актуальні проблеми педіатрії», де цьому питанню було присвячено чимало уваги не лише педіатрами, а й отоларингологами та інфекціоністами. Досить експериментів над дітьми
В.Г. Майданник — завідувач кафедри педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, віцепрезидент Асоціації педіатрів України: «Гострі респ ір ат орн і вірусні інфекції ск ла дають до 90% патологій у дитячому віці. Щорічно в Україні реєструється близько 5 млн випадків ГРВІ та грипу і захворюваність дітей значно вища, ніж дорослого населення. У структурі респіраторних захворювань домінують віруси (75-80%): нараховується більше 200 вірусних агентів, що здатні спричинити респіраторні прояви. В першу чергу уражуються верхні та нижні дихальні шляхи — від рино-фарингіту до бронхітів і пневмоній. Сучасна стратегія лікування дітей із вірусними респіраторними захворюваннями базується на постулаті: менше ліків і тільки найнеобхідніші. Мова йде про зведення до мінімуму антибіотикотерапії і застосування якісної противірусної терапії. Незважаючи на те, що останні роки скрізь говорять, що антибіотики у такому випадку зайві, лікарі їх все одно призначають. Наприклад, за даними дослідження, проведеного у Малайзії, 70% лікарів приватного сектора наполягають на застосуванні антибіотикотерапії. Я бачу лише одну причину — таким чином лікарі страхують себе. В Україні частота призначення антибіотиків теж залишається досить високою. Лікарі повинні розумі-
18
ти: такі «експерименти» можуть мати місце тільки з дітьми із дуже міцним здоров’ям, які здатні витримати й антибіотики, і сам вірус. Що стосується противірусних препаратів із доведеною дією, які повинні складати основу лікування, то їх, на жаль, існує набагато менше, ніж антибіотиків. Більшість сучасних противірусних препаратів мають високу токсичність. Це суттєво обмежує їх використання у дитячій практиці. Велика частина препаратів рекомендована до використання лише в умовах реанімаційного відділення із контролем за динамікою. Противірусна хіміотерапія грипу А і В — це препарати на основі озельтамівіру та занамівіру. Але в показах повинна бути висока вірогідність грипозної етіології в поєднанні з високим ризиком несприятливого результату. Тобто при РС-вірусній інфекції препаратами вибору повинні бути інгібітори полімерази. Але вибір їх також не великий, а кількість побічних впливів, навпаки, суттєва. Що стосується інших препаратів, які достатньо широко призначаються лікарями, то більшість їх неефективна з точки зору доказової медицини. Але токсичність значно менша, ніж у препаратів, що я перерахував вище. Ще одна група ліків, яка буквально тонами закуповується в аптеках під час сезону ГРВІ, — інтерферони. З патогенетичної точки зору їх застосування є доречним, оскільки вони стимулюють резистентність до реплікації вірусів у всіх клітинах, велику експресію антигенів та інші ефекти. Ще одна їхня особливість — вони меншою мірою впливають на інфіковану клітину, але захищають неінфіковану, здорову, тим самим запобігаючи поширенню інфекції. Але доведених клінічних ефектів у них також мало. Крім того, інтерферон — білок із достатньо великою молекулярною масою, яка заважає йому проникати скрізь стінки кишечнику. Тому його терапевтичний ефект під сумнівом. Якщо перейти до питання, що все ж таки можна рекомендувати для терапії вірусних захворювань у дитячій практиці, я б віддав перевагу препаратам інозиту. Вони мають противірусну дію, пов’язану зі зміною структури рибосом та інгібуванням вірусної РНК. Противірусна активність цього типу препаратів встановлена для різних типів вірусу грипу, парагрипу, аденовірусів, респіраторно-синцитіального вірусу. Дуже важливий аспект використання інозиту — його імуномодулююча дія. Модуляція імунної відповіді проходить
по клітинному типу (стимулюючий вплив на активність цитотоксичних Т-лімфоцитів і природних кілерів). Також відбувається посилення проліферації В-лімфоцитів, збільшення синтезу антитіл, збільшення продукції інтерлейкінів та посилення хемотаксису. В результаті такої комплексної дії зменшується вірусне навантаження, нормалізується діяльність імунної системи. Такі препарати рекомендовані дітям від 1 року».
Коли альтернативи немає
Ю.В. Гавриленко — кандидат медичних наук, кафедра оториноларингології, аудіології та фоніатрії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика: «Будь який запальний процес вірусної природи починається зі слизової оболонки носа. До 90% пацієнтів із ГРВІ за даними КТ і МРТ мають катаральне запа ленн я на в коло носови х пазух. Крім того, 0,5-2% ГРВІ ускладнюються бактеріальним синуситом. На сьогодні у країнах СНД існує класифікація риносинуситів за причиною виникнення, тяжкістю перебігу, характером збудника та поширеністю процесу. За кордоном класифікують вужче — за тривалістю перебігу. Анатомо-фізіологічні особливості верхніх дихальних шляхів у дітей різні, адже формування лицьової частини черепа триває до 12 років. У перші 4 роки найчастішою формою синуситів є етмоїдит (до 92% всіх випадків). Потім поступово збільшується питома вага гайморитів, фронтитів і сфеноїдитів. У дітей старших 12 років запальні зміни можуть відбуватися у будь-якому із синусів. У своїй доповіді я хочу зупинитися на прикладних речах, якими повин ні володіти педіатри, сімейні лікарі, котрі першими оглядають і лікують дітей. У них повинен бути такий простий прилад, як отоскоп. Змінюючи «воронку» на приладі, можна оглядати не тільки дитячі вушка, а й ніс. Зупинюся на картині риносинуситу, яку має побачити лікар у носі дитини. Нещодавно до мене звернулася стурбована мати і сказала, що вона розгледіла у носі дитини кульку — маленький мішечок, який вона вважає пухлиною і вимагає видалити. Ця «кулька» і є клінічним проявом гострого запалення слизової оболонки
носа. Допоміжна діагностична ознака на користь риносинуситу — наявність ексудату вище нижньої носової раковини. Діагноз ставиться не на основі рентгенологічної картини, а з клінічними проявами: виділення з носа, утруднення носового дихання, головний біль. Вже по цій симптоматиці можна запідозрити риносинусит і вчасно підібрати терапію. Рентген чи КТ не призначаються під час першого звернення. До цих методів ми вдаємося, коли лікування малоефективне. Основа терапії риносинуситів — антибіотики. Згідно із сучасними рекомендаціями, ми віддаємо перевагу препаратам амоксициліну, курсом не менше 10 днів, оскільки у процес часто залучаються й інші ЛОР-органи. Навіть за умови гарного клінічного ефекту ми не радимо батькам самовільно припиняти чи переривати курс лікування. Альтернативні препарати — макроліди».
Кожні три дні ми втрачаємо від пневмонії одну дитину
Л.І. Чернишова — професор, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, головний дитячий імунолог МОЗ України: «Хочу поділитися результатами досліджень, як і в Ук раїні були проведені вперше. Мова йде про резистентність пневмококів до антибіотиків. Чому ми порушуємо це питання сьогодні? Пневмококи спричиняють загрозливі інвазивні захворювання. Наприклад, за даними МОЗ, щорічно реєструється близько 2 тисяч випадків гнійних менінгітів, 80 тисяч випадків пневмонії, на яку переважно хворіють діти до 6 років. Кожні 3 дні ми втрачаємо від пневмонії 1 дитину. Світова статистика ще страшніша: кожні 20 секунд від цього захворювання помирає дитина. Після перинатального періоду — це лідер по смертності серед усіх дитячих захворювань. Є багато серотипів і серогруп пневмококу. І до сьогодні ми не знали, які з них є в Україні і як вони реагують на антибіотики. Нарешті у нас з’явилася можливість провести таке дослідження. Нині ми обстежили 457 дітей. Із них 242 — «соціально активні» діти і 215 — «домашні», які не відвідують дитячі заклади. Використовувалися такі
Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua
ПЕДІАТРІЯ
18 жовтня 2013 року методи дослідження: культуральний, ПЦР, диско-дифузійний метод для визначення чутливості до антимік робних препаратів та ПЛР з електрофоретичною детекцією в агарозному гелі для серотипування. Цікаво те, що коли ми використовували лише культуральний метод, тільки 21% дітей виявлялися носіями пневмококів. Після ПЦР цей показник зріс до 54%, тобто носієм є кожна друга дитина. Діти, які відвідують колективи, з більшою вірогідністю є носіями пневмококів. На сьогодні ми виділили 10 серотипів пневмококів, які зустрічаються у дітей. Також ми перевірили чутливість до антибіотиків. Найбільша стійкість пневмококів спостерігалась до ципрофлоксацину, оксациліну, цефтриаксону, триметоприму. Кожний десятий штам пневмококів був резистентним до популярного нині амоксициліну. За сучасними рекомендаціями: якщо рівень резистентності до антибіотика ≥ 25% всіх виділених штамів — клінічне використання антибіотика не доцільне! Ми дослідили «поведінку» серотипів, асоційованих із резистентністю до пеніцилінів. Багато штамів резистентні до оксациліну, а до амоксициліну резистентні тільки два штами (23F та 19F). Серед серотипів, асоційованих із резистентністю до макролідів, — один має резистентність до азіт роміцину і чотири до еритроміцину. Окрім цього нас цікавило, як таке носійство було пов’язане з іншими захворюваннями у дитини. Для прикладу ми обрали гострий середній отит в анамнезі — майже 30% дітей були носіями пневмококів. Також ми виявили, що діти-носії пневмококів достовірно частіше хворіють у подальшому як на середній отит, так і на патології мигдаликів. Дане дослідження продовжуватиметься і, можливо, викличе зміни у протоколах лікування. Адже втрачати таку кількість дітей від пневмонії — неможливо. У багатьох країнах вакцинацію від пневмококів введено до календаря щеплень. Усі три існуючі вакцини зареєстровані в Україні, але поки що значаться як рекомендовані».
альвеоліту і пневмонії). Частота таких інфекцій наразі — 20-50%. Найбільшої уваги заслуговує бокавірус людини. Він вперше виділений у Швеції методом ПЦР у змивах слизу з носоглотки у дітей з інфекціями верхніх дихальних шляхів. Вірус поширений у Франції, Австралії та Японії (діти до 6 років майже всі мають антитіла). Цей вірус зустрічається у 20% у популяції ГРВІ. Частота ко-інфекцій із ним — 32,4%. Клінічна симптоматика типова для ГРВІ, але частіше превалює бронхообструкція. Найбільш важко переносять бокавірус діти до 3 років. За останній рік на нашій кафедрі були обстежені діти з цими трьома типами вірусів та іншими. У минулому сезоні 52% складав бокавірус, 14% — метапневмовірус. Це діти з першим або повторним епізодом бронхоспазму.
Щодо лікування даних вірусних захворювань. На жаль, більшість противірусних імуномоделюючих препаратів не виправдовують покладених на них надій і не мають доказової бази. Я вважаю, що в перші три роки життя взагалі потрібно звести до мінімуму використання імуномоделюючих препаратів. До речі, у Європі є постанова, згідно з якою дітям до 2 років імуномоделюючі препарати не призначають. Зупинюся на «м’яких» імуномоделюючих препаратах, які можна використовувати у дітей, старших цього віку. Препарати, що мають високі показники імунної відповіді, — імуномоделюючі препарати бактеріального походження. До їх складу входять бактеріальні рибосоми та протеоглікани, які пригнічують небактеріальні збудники. Протеоглікани як природний фактор спричиня-
ють активацію першого важливого клітинного елемента — дендритних клітин, які можуть мігрувати, фагоцитувати і запускати необхідні організму реакції. Дендритна клітина запускає роботу В- і Т-лімфоцитів, у результаті формується реакція, яка заважає вірусу проникати у клітини, розмножуватися і «вбиває» клітини, уражені вірусом. Ще один важливий плюс — такий препарат може зменшити реакцію алергійного характеру (за нашими спостереженнями, препарат достовірно знижував прояви астми у дітей). Окрім того, препарати такого типу не спричиняють побічної дії, пройшли 21 стадію очищення й тому ідеально підходять для використання у педіатричній практиці». Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
Вірус як провокатор астми
О.М. Охотнікова — професор, завідувач кафедри педіатрії №1 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика: «Ми живемо в епоху респіраторних вірусних інфекцій. Якщо раніше віруси час т і ше бул и асоційовані з бактеріями, то наразі ми маємо вірусно-вірусні ко-інфекції. Найбільш уразлива категорія — діти. Вірус — доведений індуктор і провокатор бронхіальної астми (у 85%). На даний час відомо близько 200 різних вірусних патогенів. За останні роки збільшилася роль РНК-вмісних метапневмовірусу й корона-вірусу та ДНК-вмісного бокавірусу. Сезонність метапневмовірусу — осінь-зима, двох інших — зима-рання весна. В симптоматиці досить рідко зустрічаються малосимптомні, легкі форми. Частіше мова йде про важкі ураження верхніх та нижніх дихальних шляхів (із ризиком бронхіоліту,
19
НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ
ПРОВІДНІ ШЛЯХИ МОЗКУ
ЯК НА ДОЛОНІ Крім структурних змін у головному мозку часто виникає необхідність «бачити» стан його провідних шляхів. Тепер це можна зробити за допомогою нової методики — трактографії. Цей діагностичний метод, заснований на дифузійно-зваженій магнітно-резонансній томографії (ДЗ МРТ), дозволяє візуалізувати орієнтацію і цілісність провідних шляхів головного мозку in vivo. Техніка отримання зображень заснована на вимірюванні дифузії води в кожному об'ємному елементі зображення. У разі патологічних процесів, наприклад, ішемії, запалення, нейродегенеративних захворювань, травм, відбувається порушення лінійної організації провідних шляхів. Також за змінами дифузії можна виявити ураження аксонів, оцінити вираженість демієлінізації, гліозу або інших патологічних процесів. Трактографія подовжує проведення процедури МРТ всього на 7-9 хвилин. При наявності спеціального програмного забезпечення обробка 3D-зображень займає менше 5 хвилин. Детальніше про переваги нового методу «ВЗ» розповідає головний лікар Лікувально-діагностичного центру міжнародного інституту біологічних систем ім. Березіна Олексій ІВАХНЕНКО. Суть методики дослідження Трактографію проводять на МРтомографах із силою поля 1,5-3 Тл. Для цього використовується багатоканальна (не менше 6 каналів) фазована поверхнева котушка для головного мозку, для корекції рухових артефактів — ехо-навігатор. Застосовується методика паралельної томографії. Кількість зрізів — 96. Вони орієнтовані перпендикулярно лінії, що з'єднує передню і задню спайки мозку. Товщина зрізу — 2,3 мм, проміжок між ними — 0. Після отримання МР-зображень рентгенолог виділяє зону, в якій проводитиметься реконструкція трактограм. У результаті виходять векторні карти, де напрямок дифузії кодується кольором: найчастіше червоним позначається рух води «вправо-вліво», зеленим — «вперед-
20
Рис. 1. Трактограми мозку здорової людини
назад», синім — «вгору-вниз». На їх основі створюються тримірні зображення трактів (рис. 1).
Області застосування Трактографія — не рутинний метод клінічної діагностики, а предмет наукових досліджень. Його значення і точне місце в клінічній медицині ще належить вивчити. В даний час трактографію пробують застосовувати в діагностиці аксональних ушкоджень при хронічній ішемії головного мозку і хворобах мотонейрона, при розсіяному склерозі і гострому дисемінованому енцефаломієліті, кортикальних інфарктах. Для уточнення топографії проходження провідних шляхів у білій речовині головного мозку запропонували поєднувати трактографію зі звичайним анатомічним дослідженням мозку. На підставі методу трактографії було складено атласи анатомії провідних шляхів білої речовини головного мозку. Ще один цікавий напрям
Рис. 2. Відкладення марганцю в мозку
досліджень — комбінація функціональної МРТ (фМРТ), яка діагностує зміни кровотоку й оксигенації головного мозку, з трактографією, оскільки при цьому можлива одночасна візуалізація активованих зон головного мозку і провідних шляхів, що йдуть від них в інші зони. Трактографію також застосовують для вивчення розвитку білої речовини головного мозку. Відомо, що до моменту народження дитини сформовані майже всі нейрони. Однак протягом кількох років після народження мозок продовжує розвиватися. Велике значення для цього має процес мієлінізації. Мієлін відіграє роль ізолюючої мембрани і забезпечує проведення нервових імпульсів у 10-100 разів швидше, ніж у немієлінізованих або маломієлінізованих при народженні дитини волокнах. Розвиток мієліну — одна з характеристик зрілості нервової системи. Було доведено, що у дітей першими мієлінізуются первинні сенсорні (зір, слух, тактильні відчуття) і моторні зони. ДЗ МРТ потенційно може охарактеризувати ступінь зрілості головного мозку новонароджених. Мієлінізовані волокна відрізняються більш впорядкованою дифузією і цей показник залежить від стадії розвитку. Перші роки життя — критичний час для розвитку головного мозку. Чим раніше встановлено його можливе пошкодження, тим вищі шанси на одужання. Також ДЗ МРТ можна використовувати для діагностики пошкодження головного мозку в результаті гіпоксії під час пологів або лікарського впливу. При пухлинах головного мозку трактографія дозволяє визначити пошкодження і зміщення провідних шляхів білої речовини. Пухлини і набряк навколо них — часта причина значних змін у волокнах прилеглих до них провідних шляхів. ДЗ МРТ і трактографія можуть використовуватися для вивчення росту пухлини і планування оперативного втручання. При проведенні ДЗ МРТ у пацієнтів з розсіяним склерозом виявляється підвищення
дифузії в осередках демієлінізації головного мозку, причому чим активніше вогнище, тим збільшення вираженіше. Окрім цього, метод може стати діагностичним помічником для токсикологів і наркологів. Наприклад, при проведенні трактографії добре візуалізуються відкладення марганцю (КТ їх не «бачить»). Отруєння марганцем найчастіше зустрічається у людей, що працюють в гірничорудній промисловості, в інших же випадках — це доказ вживання суміші ефедрину і перманганату калію (наркомани називають її «мульками»).
Обмеження методу ДЗ МРТ добре відображає анатомічну структуру провідних шляхів, але не дає інформації про процеси, що відбуваються в синапсах. Є певні труднощі у візуалізації мозочковоталамо-кортикальних з’єднань. Крім того, техніка проведення трактографії залежить від рівня підготовки лікаря — його знання анатомії провідних шляхів та вміння співвіднести їх з МР-зображеннями. Результати трактографії визначаються рентгенологом візуально, тому їх не можна вважати об’єктивними, ця методика потребує подальшої стандартизації. Інтерпретація трактограм ускладнена відсутністю «золотого стандарту», оскільки це єдиний метод візуалізації провідних шляхів in vivo, до того ж поки що експериментальний. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
Рис. 3. Діагностичні можливості трактографії при ішемічному порушенні мозкового кровообігу: а) постінсультна кіста в зоні кровопостачання середньої мозкової артерії; б) повне переривання кортикоспінального тракту на рівні вогнища
Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua
ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ
18 жовтня 2013 року
ВІДКРИТТЯ, ЩО МОЖЕ ЗМІНИТИ
УЯВЛЕННЯ ПРО ЖИВІ ТКАНИНИ Вчені ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т. Зайцева НАМН України» у Харкові зробили наукове відкриття невідомого раніше явища п’єзосинтетичного ефекту в біологічних тканинах, названого «п'єзобіосинтезом». Науковці нагороджені пам’ятними медалями Академії «Автору наукового відкриття» та орденами Європейської академії природознавства. Отримані дані відкривають широкі можливості для створення нових і вдосконалення існуючих біотехнологій у галузі медицини та біології. Про хід і результати наукової роботи читачам «ВЗ» погодився розповісти один із авторів, директор ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т. Зайцева НАМН України», завідувач кафедри хірургії №1 Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Валерій БОЙКО. Пріоритет встановлено Лікарям добре відоме відкриття доктора медичних наук Г.А. Ілізарова про властивість біологічних тканин відповідати на дозоване стискування чи розтягування ростом або регенерацією. Воно дозволило створити цілу ланку дистракційних апаратів, за допомогою яких можна нарощувати довгі трубчаті кістки при переломах. Другою гранню цього медичного напрямку став метод дермотензії: коли розтягування або стискування шкіри призводить до її росту. Вирощені таким чином клаптики шкіри людини в подальшому можливо використовувати для різноманітних пластичних матеріалів. Саме ця властивість живої матерії зацікавила харківських дослідників, які поставили за мету з’ясувати механізми такої роботи біологічної тканини. У кращому випадку — встановити закономірність явища, тобто вирахувати, яким має бути стискування або розтягування, щоб тканина виросла певного розміру. — На друге запитання ми, на жаль, поки що не можемо відповісти, але механізм відповіді живої тканини на подразнення тиском нам вдалося логічно довести й експериментально підтвердити, — розповідає професор Валерій Бойко. — Результати 30-річного дослідження ми сформулювали у заявці на відкриття та винаходи і, згідно з існуючим порядком, відправили на рецензування до Міжнародного комітету авторів відкриттів та винаходів при Російській академії природознавчих наук, де й було офіційно зареєстровано відкриття. Одразу хочу відверто зауважити: абсолютним відкриттям це назвати не можна! Хоча воно дає право (і до цього ми прагнемо) встановлення пріоритету. Тобто, минуть роки, і ми зможемо послатися, що відкриття було зроблено в Україні вченими з міста Харкова.
Факт, який неможливо заперечити — У 90-ті роки минулого століття ми почали дослідження, спираючись на відому тоді «Інваріанту Гука», що позиціонувала закон Гука (чим дужче стискувати пружину, тим сильніше вона розтягнеться) на живу природу, — продовжує розповідь Валерій Бойко. — Тоді у нас виникли передумови сьогоднішнього відкриття, які ми узагальнили й опублікували. На жаль, багатьох, хто вклав у ту роботу свої сили, вже немає в житті, але розпочата ними справа принесла результати сьогодні. Ми шукали докази механізму синтезу енергії в організмі вищих за рослини істот. Виходили з існування явища фотосинтезу, без якого неможливе життя на планеті Земля. Відомо, що рослини та деякі організми використовують енергію видимого спектра світла, перетворюючи її на енергію хімічних сполучень, яку надалі буде використано клітиною для виконання певної
діяльності, наприклад, синтезу глюкози та інших вуглеводів. Травоїдні тварини, поїдаючи рослини, також використовують цю енергію. Вважається, що в клітинах тварин фотосинтезу не існує. Тоді вперше припустили, що явище п’єзосинтетичного ефекту в біологічних тканинах виникає не так, як, наприклад, у металі, де синтез відбувається в ультрафіолетовому невидимому спектрі світла — провідниками струму є електрони. У клітині біологічної тканини п’єзоефект обумовлений рухом іонів — калія, магнія, кальція та ін., у невидимому спектрі світла. П’єзопотенціал уловлюється завдяки п’єзоелектрикам, таким як ліпіди. Ми створювали певне поле у мембрані клітини, яке призводило до електролізу води, в результаті чого виникло припущення: на основі даного ефекту відбувається синтез речовин, які містять фосфор.
Автори відкриття та лауреати Премії Міжнародної Асоціації відкриттів 2013 року. Зліва направо: Петро Замятін, Олена Климова, Валерій Бойко, Віктор Жуков, В’ячеслав Невзоров, Павло Щапов
дров’яною пічкою. Якщо у рослин має місце фотосинтез, то новий вид синтезу енергії тваринними клітинами ми зареєстрували в науці під назвою «п’єзобіосинтез». Він є «прикордонною зоною» народження енергії, випромінювання якої відбувається на рівні фіолетового кольору у невидимому спектрі світла. Існує й друга прикордонна зона видимого світла — інфрачервоне випромінювання, яку «займає» інша різновидність п’єзоелектриків, що вивільняють енергію термодинамічним способом. А речовини, які реагують виникненням електричного струму на підвищення температури, називаються піроелектриками. Вони для вивчення живої матерії ще цікавіші, — заявляє Валерій Бойко. Відкриття харківських вчених зареєстроване в галузі біофізики, хоча воно межує з біологією та медициною, а також новими науковими нап-
Валерій Бойко
Щапов проводив серію досліджень, пов’язаних із гальванометрами. Біофізик, кандидат біологічних наук, старший науковий співробітник, завідувач лабораторії електронної мікроскопії ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т. Зайцева НАМН України» В’ячеслав Невзоров відповідав за вивчення клітин на розтині. Саме за цим напрямком і надалі працюватиме група. Біолог, доктор біологічних наук, завідувач наукової імуно-ферментної лабораторії ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т. Зайцева НАМН України», професор ХНУ ім. В.Н. Каразіна Олена Клімова та біохімік, завідувач кафедри біохімії ХНМУ, доктор біологічних наук, професор Віктор Жуков досліджували хімічні зміни у біологічних тканинах, зокрема, вплив деформації на онкотканини. Але такий поділ умовний, бо група працювала спільно, у режимі взаємодоповнення та взаємозаміни. Досягли досить цікавих результатів, але поки що не наважуються озвучити всі — потрібна ретельна перевірка виявлених фактів. Зокрема, сьогодні науковці вивчають зроблені в попередні роки електронні фотографії клітин у натуральну величину в значному масштабі. Згідно з законами ідеальної фізики вони мають бути шароподібними, оскільки така форма найоптимальніша для збереження енергії. Та в природі всі клітини деформовані. На думку авторів відкриття п’єзобіосинтезу, причиною деформації є механічні напруження — стискування та розтягування. Вчені намагаються зрозуміти, що є причиною силових впливів на клітину, сформулювати характеристику силових взаємодій, щоб передбачити реакцію на них тканин тварин та людини. — Ми серед світових гігантів думки почуваємося першокласниками. З одного боку, встановили факт, а з іншого — не знайшли поки що наукову нішу цьому факту. Не виключено, що у майбутньому вчені від нього відмовляться. Та скинути його з рахунку неможливо, слід або підтвердити, або перекреслити. І той, і інший шлях є результатом у науці, — підсумував своє пояснення суті відкриття Валерій Бойко.
Від теорії до практики
Петро Замятін
У ході біофізичних досліджень брали серце препарованої жаби, з’єднували його електродами з високоточним гальванометром, котрий фіксував виникнення найменшого струму. Коли почали механічним способом стискувати або розжимати серце — стрілка приладу коливалася, вказуючи на наявність п’єзоефекту. Момент виникнення явища фіксувався на різних м’язах — серця та стегна. Зрозуміло, що величина струму дуже мала, але факт було встановлено. Трактувати його можна по-різному, та заперечити неможливо.
У «прикордонній зоні» — Своєму відкриттю ми відводимо дуже маленьку ланку в системі перетворення енергії, яку порівняно з електростанціями можна назвати
Інститут, у стінах якого зроблено відкриття
рямками — мембранологією та мембранною біоенергетикою. У дослідницькій групі працювали фахівці різних наук, кожен із яких зробив свій внесок у відкриття. Медики Валерій Бойко та Петро Замятін — практикуючі лікарі-хірурги. Валерія Бойко найбільше цікавило вивчення впливу п’єзобіосинтезу на регенерацію тканин. Петро Замятін, доктор медичних наук, професор, завідувач відділення травматичного шоку і політравми ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т. Зайцева НАМН України», професор кафедри хірургії №1 ХНМУ, крім основної клінічної роботи, займався виявленням закономірності дії клітини під час механічного стискування та розтягування. Фізик, доктор технічних наук, професор НТУ «ХПІ» Павло
Яке застосування у практичній медицині та біології може набути відкриття п’єзобіосинтезу, вчені вже знають. Воно здатне в майбутньому, за умови, що будуть знайдені та визнані закономірності перетворення енергії, змінити уявлення про синтез речовин у живих клітинах, в т.ч., пов’язаний із такими явищами, як регенерація та ріст тканини. Адже пухлинний ріст — це теж варіант біологічного росту клітин. Слід знайти відповідь на запитання: яке значення має п’єзобіосинтез у пухлинному рості? Це один з напрямків, який дуже цікавить медиків. Великий інтерес полягає і в галузі регенерації тканин. Зокрема, хірургів завжди хвилювали терміни загоєння швів, ран, але й понині поведінка біологічних тканин непередбачувана — існує багато факторів, які впливають на їх регенерацію. Тому робота триває. — Можливо, ми доведемо, що біологічні системи найдосконаліші у перетворенні енергії. У супротив неживій природі, де все прагне до хаосу, жива тканина прагне до синтезу. Якщо розвинути цю ідею до високого рівня, то замість теорії механіки руйнування ми повинні створити теорію синтезу в глобальному розумінні. Але це поки що не так просто, — завершив бесіду Валерій Бойко. Ольга ФАЛЬКО, власкор «ВЗ», м. Харків
21
ЕФЕКТИВНІСТЬ ТА БЕЗПЕКА ЛІКІВ
ПОБІЧНІ РЕАКЦІЇ ПРИ ЗАСТОСУВАННІ АНТИБІОТИКІВ В УКРАЇНІ У 2012 РОЦІ (Продовження. Початок див. у «ВЗ» № 37-38 від 20.09.2013 та № 39-40 від 04.10.2013р.)
І
нша важлива з медичної точки зору інформація зареєстрована у 13 пацієнтів (0,43%). У 85,93% випадків жодна з вищезазначених категорій ПР зареєстрована не була (рис.). У всіх випадках ПР АБ, які закінчилися смертю пацієнтів, причиною фатального кінця став найтяжчий прояв алергійної реакції — анафілактичний шок (див. табл.).
Випадок 1 Підозрюваний лікарський засіб: цефуроксим (порошок для розчину для ін’єкцій по 0,75 г). Клінічна ситуація виникла у жінки (51 р.), яка була госпіталізована для проведення оперативного втручання з приводу перелому лівого ліктьового відростка з розходженням уламків. Під час госпіталізації стан пацієнтки був задовільний, протипоказань до проведення металоостеосинтезу в ході обстеження не було виявлено. З анамнезу відомо, що 12 років тому вона перенесла операцію — екстирпацію матки з придатками. Алергологічний анамнез не обтяжений. У карті-повідомленні лікар зазначив про те, що перед операцією пацієнтці було проведено пробу на чутливість до цефуроксиму, результати якої були розцінені як від’ємні. Через 20 хв після проби, з метою профілактики післяопераційних ускладнень, жінці було розпочато внутрішньовенне струминне введення 0,75 г цефуроксиму, розведеного у 8 мл води для ін’єкцій. Після введення 1,6 мл розчину у неї виник кашель, задуха, відчуття свербежу, стиснення за грудиною, пацієнтка втратила свідомість, настала зупинка серцевої та дихальної діяльності. Введення препарату було припинено. Медикаментозні й інструментальні реанімаційні заходи тривали протягом 34 хвилин, проте не мали позитивних наслідків. Була констатована біологічна смерть пацієнтки.
Причина смерті: анафілактичний шок, блискавична форма. Причинно-нас лідковий зв’язок ПР із застосуванням цефуроксиму — можливий.
Випадок 2 Підозрювані лікарські засоби: цефотаксим (порошок по 1,0 г для приготування розчину для ін’єкцій), інозин (розчин для ін’єкцій, 20 мг/мл по 5 мл), натрію хлорид (розчин для ін’єкцій, 9 мг/мл по 5 мл). Цей випадок ПР стався у дівчини 16 років, яка перебувала на диспансерному обліку та періодично проходила стаціонарне лікування з приводу бронхіальної астми ІІІ ст., хронічного бронхіту, вегето-судинної дистонії по кардіальному типу. З анамнезу хвороби відомо, що вона постійно застосовувала лікарські засоби фліксотид (Fluticasone) та зафірон (Formoterol). У січні 2012 р. пацієнтка в черговий раз поступила у дитяче відділення центральної районної лікарні у стані середньої важкості. Їй було призначено: антибіотик аугментин (по 1 таблетці 625 мг 2 рази на добу), відхаркувальні препарати, бронхолітики, глюкокортикостероїди, фізпроцедури. Після 7 днів лікування її клінічний стан не змінився. Тому лікар відмінив аугментин та призначив внутрішньовенно струминно цефотаксим (внутрішньвенно по 1 г 1 раз на добу) та інозин (внутрішньовенно по 5 мл 1 раз на добу). Того ж дня у процедурному кабінеті дитячого відділення пацієнтці було зроблено внутрішньовенні струминні ін’єкції цефотаксиму, розведеного у 5 мл 0,9% розчину натрію хлориду, та інозину 5 мл, також розведеного у 5 мл розчину 0,9% натрію хлориду. Через 3 хвилини після проведеної маніпуляції дівчина вийшла з кабінету і у коридорі відчула погіршення загального стану. Відмічався блискавичний перебіг анафілактичного шоку з втратою свідомості та миттєвою зупинкою серця і дихання. Відразу були розпочаті реанімаційні заходи: ШВЛ, закритий масаж серця, електростимуляція серцевої діяль-
Рис. Категорії побічних реакцій антибактеріальних препаратів залежно від їх тяжкості (%) 85,9
Смерть Загроза життю Тимчасова непрацездатність Госпіталізація
0,17
22
4,45 0,27
6,58
2,17 0,43
Подовження термінів госпіталізації Інша важлива медична інформація Жодна з вищеназваних категорій ПР
Таблиця. Летальні наслідки ПР ЛЗ зі встановленим причинно-наслідковим зв’язком Назва діючої № ЛЗ на тлі ви- речовини якої пад- застосування виникла ПР з леку тальним наслідком
ПР/причина смерті
Форма випуску
Ступінь причиннонаслідкового зв’язку
1
Цефуроксим
порошок для розчину ін’єкцій по 0,75 г
анафілактичний шок
можливий
2
Цефотаксим
порошок для розчину ін’єкцій по 1,0 г
анафілактичний шок
можливий
розчин для ін’єкцій, 20 мг/мл по 5 мл розчин для ін’єкцій, 9 мг/мл по 5 мл розчин для інфузій 0,9% по 200 мл порошок для суспензії для ін’єкцій анафілактичний по 1500000 ОД шок анафілактичний порошок для розчину ін’єкцій по 1 г шок розчин для ін’єкцій, 20 мг/мл по 2 мл
можливий
Інозин Натрію хлорид Натрію хлорид 3
Біцилін
4
Цефтріаксон Лідокаїну гідрохлорид Новокаїн
5
Цефтріаксон
можливий
розчин для ін’єкцій, 5 мг/мл по 5 мл порошок для приготування розчину для ін’єкцій по 1 г
ності під контролем ЕКГ, внутрішньовенно вводили атропін 1% 1 мл (6 ін’єкцій), адреналін 0,1% 0,5 мл (7 ін’єкцій), дексаметазон 8 мг, гідрокортизон 250 мг, преднізолон 30 мг, мезатон 1% 1 мл, розведені у натрію хлориді, рефортан 6% 250 мл та димедрол 1 мл. Реанімаційні заходи тривали 70 хвилин, однак не дали бажаного ефекту і була констатована біологічна смерть пацієнтки. Підозрювані лікарські засоби родичі дівчинки придбали в аптечному кіоску лікарні безпосередньо перед їх застосуванням. У медикаментозній терапії напередодні та у реанімаційних заходах застосовувався розчин натрію хлориду іншого виробника. Зі слів родичів, лікарські засоби цефотаксим, натрію хлорид та інозин у минулому застосовувались без негативних наслідків. Причина смерті: анафілактичний шок, блискавична форма. Причинно-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням цефотаксиму, інозину та натрію хлориду — можливий.
Випадок 3 Підозрюваний лікарський засіб: біцилін, порошок для приготування суспензії для ін’єкцій по 1500000 ОД. Даний випадок виник у жінки, 50 років, з діагнозом ревматична хвороба серця, активність І ст., мітральна вада серця з перевагою стенозу ІV ст., трикуспідальна недостатність, СН ІІ Б ст. Пацієнтка перебувала на диспансерному обліку у ревматолога з 1989 р. та періодично проходила курси лікування у стаціонарі. З 2000 р. вона отримувала біцилінопрофілактику БІЦИЛІН®-5 по 1500000 ОД кожні 3 тижні без будь-яких алергійних проявів. З анамнезу відомо, що пацієнтка перенесла ішемічний інсульт у 2000 р. Протягом багатьох років вона застосовувала перорально дигоксин по 0,25 мг 1 раз на день, верошпірон
анафілактичний шок
можливий
по 25 мг 1 раз на день, варфарин по 2,5 мг 1 раз на день, фуросемід по 40 мг 2 рази на тиждень, престаріум по 2,5 мг 1 раз на день. Після чергового огляду ревматолога пацієнтка була направлена до маніпуляційного кабінету для проведення чергової внутршньом’язової ін’єкції 1500000 ОД БІЦИЛІН ® -5. Через 10-15 хв після ін’єкції при виході з кабінету жінка втратила свідомість. Хвору переклали на кушетку, розпочали непрямий масаж серця та дихання «рот в рот», викликали лікаря-реаніматолога. Через 10 хв лікар-реаніматолог при огляді пацієнтки констатував клінічну смерть. Було проведено інтубацію трахеї, розпочато штучну вентиляцію легень мішком Амбу, дихальний об’єм 500 мл, хвилинна вентиляція легень — 12 л, продовжено закритий масаж серця з частотою 100 разів за хв. Внутрішньовенно струминно вводили адреналін 1 мл, атропін 0,1% 3 мл, внутрішньовенно краплинно — натрію хлорид 0,9% 400 мл, дофамін 4% 10 мл. Повторно через кожні 5 хв 12 разів вводили адреналін 0,18%. Однак реанімаційні заходи позитивного ефекту не дали і було констатовано біологічну смерть пацієнтки. Попередньою причиною смерті пацієнтки вважали тромбоемболію легеневої артерії. Проте під час проведення судово-медичної експертизи було виявлено ознаки перенесеного анафілактичного шоку. Причина смерті: анафілактичний шок. Причинно-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням біциліну — можливий. О.В. Матвєєва, К.А. Посохова, О.М. Олещук
(Продовження читайте у наступному номері «вз»)
Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua
ЕФЕКТИВНІСТЬ ТА БЕЗПЕКА ЛІКІВ
18 жовтня 2013 року
Третя науково-практична конференція «БЕЗПЕКА ТА НОРМАТИВНО-ПРАВОВИЙ СУПРОВІД ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ: ВІД РОЗРОБКИ ДО МЕДИЧНОГО ЗАСТОСУВАННЯ» ШАНОВНІ КОЛЕГИ! Міністерство охорони здоров’я України, Національна академія медичних наук України та ДП «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України» запрошують Вас взяти участь у Третій науково-практичній конференції, присвяченій пам’яті проф., д.мед.н. Вікторова Олексія Павловича. Конференція проходитиме 23-24 жовтня 2013 року у Конгрес-Холі «Президент готелю» за адресою: м. Київ, вул. Госпітальна, 12. Реєстрація учасників буде проводитись 23 жовтня з 8.00 до 9.00 у приміщенні Конгрес-Холу за зазначеною вище адресою.
П
ерша та дру га нау ково -п ра к т и чні конфер е н ц і ї « Б е з пе к а л і ків: ві д розробки до ме д и ч ног о зас т ос уванн я», що були проведені у 2007 р. та 2009 р. в м. Києві, визначили коло питань з безпеки та застосування лікарських засобів, що потребують постійної уваги, активного обговорення та тісної співпраці на державному і міжнародному рівнях. Період, що мину в, характеризується су ттєвими змінами у сфері розробки та обігу лікарських засобів, регулювання цих процесів. У світі та в Україні з’явились нові законодавчі підходи щодо здійснення фармаконагляду, впроваджуються нові методи отримання інформації з безпек и лік ів, удоскона люютьс я пі дходи до проведення раціона льної фармакотерапії, створення та впровадження медико-технологічних доку ментів на базі доказової медицини. Пі д час конференції п лануєтьс я обговорення різних організа ційни х та методи чни х питань, пов’язаних з нормативно-правовим супроводом лікарських засобів від їх розробки до
медичного застосування, безпекою ліків, пацієнтів, станом та перспек тивами розбудови системи фармаконагляду, форм ул ярної системи, проведенн ям док лінічни х, к лінічни х, фармакоепідеміологічних, фармакоекономічних досліджень, вис вітлен н я м п и та н ь безпе ки ліків в освітніх програмах тощо.
Основні напрямки роботи третьої науково-практичної конференції • Нормативно-правове забезпечення лікарських засобів на усіх етапах їх життєвого циклу • Сучасні підходи до здійснення фармаконагляду • Система фармаконагляду • Система управління ризиками • Безпека ліків: особливості застосування та вибору • Безпека пацієнтів у фокусі фармаконагляду • Формулярна система • Дослідження ефективності та безпеки лікарських засобів • Фармакоекономічні дослідження
• Висвітлення питань безпеки лікарських засобів в освітніх програмах
Наукова програма конференції Вк лючає пленарні лекції, секційні засідання, круглі столи, лекції. У ра мк а х конференц і ї 22 жовтн я 2013 р. буде проведе но на вча л ьн и й п р е с е м ін ар « С ис т е м а ф ар м а к он а гл я ду у за явників: зміни до є в р опе йс ь к ог о з а к оно д а в ства та нормативно-правове забезпечення». З п р ог р а мою т р е т ь ої н а у ково -пра к т и чної конференції Ви зможете ознайомитис я на сайті ДП «Державний експертний центр МОЗ України»: www.dec.gov.ua Пресемінар орієнтований на за явників, представників заявників, осіб, ві дпові да льних за здійсненн я фармаконагл яду, представників рег ул яторн и х а г е н ц і й т а е кс пе р т н и х організацій. На пресемінарі розглядатим у т ьс я п и та н н я орга н і з а ц і ї та здійсненн я фармаконагл я-
д у у за явник ів, пре дстав лені законодавчі вимоги та пі дходи до здійсненн я з у рах у ванн я м зм і н до є в р опе йс ьког о законодавства. Реєстраці я у часників пресемінару відбудеться 22 жовтня з 8.30 до 9.30 у приміщенні «Конференц-зал» готелю «Президент готель» (м.Київ, вул.Госпітальна, 12). В рамка х конференції 2324 жовтня 2013 р. під егідою Д У ІФТ, Мі ж ві дом чої МОЗ та Н А М Н Ук р а ї н и п р о б ле м ної комісії «Фармакологія», Всеук раїнської грома дської організа ц і ї «Асоц іа ц і я фарма коло гів України» буде проведено Х Націона льну школу молод и х в ч е н и х- ф а р м а к о л о г і в ім. академіка НАМН України О.В. Стефанова. Організатор Школи — ВГО «Асоціація фармакологів України». Реєстрація у часників Х Націона льної школи молоди х в че н и х- ф ар м а к о лог і в і ме ні ака деміка НА МН України О.В. Стефанова буде проводитись 23 жовтня з 7.00 до 10.00 у приміщенні фойє конференцзали готелю «Русь» за адресою: м. Київ, вул. Госпітальна, 4.
23
БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ ФІЗІОТЕРАПІЯ
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ
Картелішев А.В. Лазерна терапія та профілактика Рік випуску: 2012 Видавництво: Практична медицина Кількість сторінок: 400 з іл
Буєвєров А. О. Хронические заболевания печени: краткое руководство для практикующих врачей Рік випуску: 2013 Видавництво: Медичне інформаційне агентство (МІА) Кількість сторінок: 144
П
рофільний підручник (єдиний в даній області на момент виходу ) створений колективом провідних вчених, що вивчають теоретичні та прикладні основи самостійного напряму «Лазерні медичні технології». Підручник базується на багаторічному попередньому досвіді і новітніх досягненнях в області застосування низькоінтенсивного лазерного випромінювання для комплексного лікування хворих з найбільш поширеними захворюваннями та їх профілактики. Критично проаналізовано існуючі теорії, представлена сучасна інтегрована точка зору на лікувально -біологічні механізми лазерної
терапії. Обгрунтовано механізми комбінованого низькоінтенсивного лазерного випромінювання з постійним магнітним полем лікувальної та профілактичної дії. Наведено алгоритми та режими лікувальних сеансів і курсової етапної комбінованої лазерної терапії та профілактики для кожної нозології. Для студентів медичних інститутів і училищ, лікарів-інтернів, лікарів-фізіотерапевтів, а також фахівців суміжних медичних напрямків клінічної та поліклінічної ланки в якості підручника з первинної спеціалізації, перепідготовки та підвищення кваліфікації на факультетах післядипломної освіти.
У
керівництві в лаконічній формі викладені уявлення про клінічні прояви, діагностичні критерії й підходи до лікування найпоширеніших хронічних хвороб печінки. При мінімаль-
ному висвітленні питань патогенезу основну увагу приділено практичним аспектам ведення пацієнтів. Книга буде корисною терапевтам, гастроентерологам, інфекціоністам.
ТЕРАПІЯ Петрова Н. Г. Доврачебная неотложная помощь: учебное пособие Рік випуску: 2013 Видавництво: СпецЛіт Кількість сторінок: 111
Д
аний посібник складено з урахуванням змісту програми підготовки студентів факультетів: лікувального, педіатричного, спортивної медицин, вищої сестринської освіти. У книзі висвітлено клінічний перебіг ургентних станів і стандарти надання невідкладної долікарської допомоги, викладено основні
ознаки гострих станів, які найчастіше зустрічаються, і розглянуто обсяг наданої долікарської допомоги. Посібник призначений студентам лікувального, педіатричного факультетів, факультетів спортивної медицини та вищої сестринської освіти медичних ВНЗ, а також студентам медичних технікумів і коледжів.
Міністерство охорони здоров’я України Національна медична академія імені П.Л. Шупика Оголошує конкурс на заміщення наступних посад: Професорів кафедр: нейрохірургії (1 посада на 1 ст.), медицини праці, психофізіології та медичної екології (1 посада на 1 ст.); Доцентів кафедр: судової медицини (2 посади по 1 ст.), сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги (1 посада на 1 ст.), організації і економіки фармації (1 посада на 0,25 ст.); Асистентів кафедр: сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги (1 посада на 0,75 ст.), дитячих і підліткових захворювань (2 посади по 0,25 ст.). Старшого викладача кафедри медицини праці, психофізіології та медичної екології (1 посада на 1 ст.). • Адреса академії: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька,9 • Приймання документів — 30 днів з дня опублікування огошолошення.
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика з глибоким сумом сповіщає про передчасну смерть доктора медичних наук, професора, Заслуженого діяча науки і техніки України, директора Інституту сімейної медицини, завідувача кафедри сімейної медицини академії
ЛИСЕНКА ГРИГОРІЯ ІВАНОВИЧА і висловлює глибокі та щирі співчуття рідним та близьким.
Медична газета України
ВАШЕ
ЗДОРОВ’Я Індекси 60965, 08198. Ціна договірна
Юридична адреса редакції: 03179, м.Київ, вул. Уборевича, 19-А, оф. 3. Поштова адреса редакції: 04211, м.Київ, а/с 138. Тел./факс: (044) 485-00-96. E-mail: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.
24
Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» . . . . . ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . МАРИНА БУРМАКА Заступник головного редактора, редактор відділу аналітичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу оперативної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Дизайн та верстка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ЗАЙЧУК Відділ літредагування і коректури . . . . . . . . . . . . . . ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА КУРЧЕНКО
Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2. Загальний наклад — 7 000. Замовлення № 30373. Віддруковано у ТОВ «Укрполiграфмедiа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.
Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua