Ваше здоров'я №34-35

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

№34-35 (1265-1266) 22.08.2014

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

WWW.VZ.KIEV.UA

НОВИНИ РОСІЙСЬКИЙ ФАРМБІЗНЕС МОЖЕ ВТРАТИТИ В УКРАЇНІ $200 МЛН ПЕРЕРЕЄСТРАЦІЮ ЛІКІВ СПРОСТЯТЬ УКРАЇНЦІВ ПОЗБАВЛЯТЬ ДЕШЕВИХ ВІТЧИЗНЯНИХ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ? МОЗ ЗВИНУВАЧУЄ УРЯД У НЕСТАЧІ ЛІКІВ ДЛЯ УЧАСНИКІВ АТО ВИКРИТО КОРУПЦІЮ В ДЕРЖАВНОМУ ЕКСПЕРТНОМУ ЦЕНТРІ МОЗ

2-5 СТОР.

ЛІКАРСЬКИЙ СМІТНИК НА УЛАМКАХ ЗАКОНУ Два роки тому в українській охороні здоров’я відбулася важлива подія: було введено ліцензування імпорту ліків. Тоді це вважалося логічним кроком у рамках гармонізації українського законодавства з європейськими стандартами. Проте сьогодні норма, покликана захищати пацієнта від фальсифікованих, неякісних та незареєстрованих ліків, раптово стала «зайвою». СТОР.

6

МЕДИЧНА НАУКА В УКРАЇНІ:

ВИСОКЕ IQ ПРОТИ ПОРОЖНЬОЇ КАЗНИ? Українська наука — у кризовому стані. Передусім, через недофінансування — у той час, як країни ЄС відраховують науковцям 3-4 % ВВП, наша держава впродовж останнього десятиліття виділяла на потреби науки 0,3%. Тож не дивно, що Україна посідає 93 місце у рейтингу інноваційності серед 146 країн світу. Втім, безгрошів’я — не СТОР. єдина біда української науки.

8

ПОЛОГИ В УКРАЇНІ: ЕКСПЕРИМЕНТ ІЗ НЕПЕРЕДБАЧУВАНИМИ НАСЛІДКАМИ?

PHARMA-FREE В УКРАЇНСЬКІЙ МЕДИЦИНІ — ЗМІНИ МОЖЛИВІ?

Нещодавно в одному англійському журналі були опубліковані результати опитування про те, які пологи англійки вважають щасливими і благополучними. Ніхто не відповів, що головне в пологах — здорова дитина, оскільки для англійців це очевидний факт. Коли ж я ставлю нашим жінкам запитання: «Чому ви домовляєтеся про пологи?», то чую одну й ту саму відповідь: «Щоб народити здорову дитину». СТОР.

Інвентаризація зразків препаратів у кабінетах лікарів показала, що вони дуже рідко отримували препарати «першої лінії» для лікування найпоширеніших зах­ворювань. Крім того, ці препарати були досить дорогими. Якби пацієнти лікувалися тільки тими препаратами, що були рекламовані лікарям у вигляді зразків, то вартість їхнього лікування була СТОР. б майже на $70 дорожчою.

18

20

НОВИНИ ДОРУ ЧЕННЯ ПРЕЗИД ЕН ТА

ІНІЦІ АТ ИВА

НЕОБХІДНО ТЕРМІНОВО РОЗПОЧАТИ ПІДГОТОВКУ ДО У РЕФОРМУВАННЯ МЕДИЧНОЇ ГАЛУЗІ П

Україна отримає препарати для тяжкохворих?

резидент України Петро По­ рошенко на установчому за­ сіданні Національної ради реформ доручив терміново підго­ тувати реформу охорони здоров’я. «Важ ливим елементом націо­ нальної безпеки є здоров’я нації. Поки що я не бачив навіть грубої чернетки, яка хоча б описувала підходи до реформування системи охорони здоров’я. Це в той час, коли мільйони українців позбавлені до­ ступу до елементарних медичних

послуг», — зазначив Президент України. За словами Петра Порошенка, для проведення ефективної рефор­ ми охорони здоров’я потрібні будуть чималі кошти, які може дати тільки сильна, здорова економіка. Окрім цього, на думку Президента Украї­ ни, необхідно терміново розпочати підготовку комплексного реформу­ вання галузі охорони здоров’я. За матеріалами medsprava.com.ua

СА Н К Ц ІЇ У К РА ЇН И П Р ОТ И А Г РЕС О РА

РОСІЙСЬКИЙ ФАРМБІЗНЕС МОЖЕ ВТРАТИТИ В УКРАЇНІ $200 МЛН 12 серпня 2014 р. Верховна Рада України прийняла за основу і в цілому проект Закону України «Про санкції». Мінімум 10 із 29 видів санкцій можуть безпосередньо стосуватися фармацевтичної галузі. Рішення про застосування, відміну чи внесення змін до санкцій приймається Радою національної безпеки і оборони України та вводиться в дію Указом Президента України. Хто ж із учасників фармринку може постраждати від введення санкцій?

1. Компанії, які виробляють ліки і вироби медичного призначення на майданчиках Російської Федерації та імпортують їх в Україну. В першу чергу йдеться про російського фармгіганта «Фармстандарт». Його майданчики («Фармстандарт-Лексредства», «Фармстандарт-Томськхімфарм», «Дальхімфарм», «Фармстандарт-УфаВІТА») виробляють блокбастер «Арбідол®» (77 млн грн роздрібних продажів у 2013 р. за даними системи дослід­ ження ринку PharmXplorer™ компанії Proxima Research), «Афобазол®» (26 млн грн), «Імудон®», «Фосфоглів®» та ін. Постраждає і НВФ «Матеріа Медика Холдинг», яка продає в Україні препарати «Анаферон» (79 млн грн), «Імпаза» (8 млн грн), «Артрофон», «Афала» та інші. Загальний обсяг роздрібних продажів компанії в минулому році склав 111 млн грн. Російський фармвиробник «Валента Фармацевтика» може втратити ринок збуту для

!

препаратів «Пантокальцин®», «Фенотропил®», «Граммидин®» і «Зорекс®», продажі яких у минулому році склали 19 млн грн, а компанія «Татхімфармпрепарати» може недоотримати 40 млн грн. Санкції зачеплять і «компанії одного бренда» — наприклад, виробника «НІАРМЕДИК ПЛЮС», який імпортує російський препарат «Кагоцел®» (4 млн грн), компанію «БІОКАД» з брендом «Генферон» (8 млн грн), компанію «Ферон» з брендом «Віферон-Ферон®» (51 млн грн) та ін.

2. Компанії, які виробляють ліки і вироби медичного призначення на майданчиках, що знаходяться поза межами Російської Федерації, однак належать її резидентам, знаходяться під впливом резидентів РФ, мають суттєві інтереси в РФ (власні виробничі потужності в РФ). Під санкції може потрапити холдинг Stada через наявність бізнесу в Росії, а саме виробничих майданчиків у РФ (нап­ риклад, «Нижфарм»), де виробляються препарати «Вітапрост» (37 млн грн), «Лавомакс» (21 млн грн), «Ливарол®» (28 млн грн), «Хондроксид®» (24 млн грн) тощо. Сумарний обсяг роздрібних продажів Stada в Україні в 2013 р. склав 434 млн грн.

3. Компанії, які виробляють ліки і вироби медичного призначення на українських майданчиках, але належать російським резидентам.

У першу чергу в зону ризику потрапить група компаній «Здоров’я» (Харків), пов’язана з одіозним російським бізнесменом Олександром Шишкіним (ідеться про Фармацевтичну компанію «Здоров’я», Харківське фармацевтичне підприємство «Здоров’я народу», а також ТОВ «Дослідний завод «ГНЦЛС», розташовані в Харкові, і ТОВ «Фармекс Груп», розташований під Києвом). Продажі продукції одного лише харківського «Здоров’я» за минулий рік склали 752 млн грн. Ще складніша ситуація у проданого сім’єю Богатирьових російському «Фармстандарту» харківського виробника вакцин «Фармстандарт-Біолік»: окрім регулярних скандалів через непередбачувані побічні реакції на біоліківські вакцини, і навіть летальні випадки, підприємство має в пасиві 2 призупинені Держлікслужбою виробничі дільниці (від 20.12.2012 р. і 13.02.2013 р.). Незважаючи на чутки про те, що найближчим часом ці санкції будуть скасовані завдяки «домовленостям» заводу особисто з нинішнім Головою Держлікслужби Михайлом Пасічником, «Фармстандарт-Біолік» може залишитися ні з чим — тепер уже на основі рішення РНБО України. Таким чином, навіть простий розрахунок продажів вказаних брендів і виробників доз­ воляє прогнозувати, що йдеться про майже 5% фармацевтичного ринку країни (1,5 млрд грн із 30,5 млрд грн за результатами 2013 р.) — майже 200 млн доларів США по курсу на кінець 2013 р. За матеріалами pharma.net.ua

КРИТИЧНОЇ СИТУАЦІЇ З ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ РОСІЙСЬКОГО ВИРОБНИЦТВА В УКРАЇНІ НЕМАЄ. ЗА ДАНИМИ МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, В УКРАЇНІ ЗАРЕЄСТРОВАНО 306 ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ РОСІЙСЬКОГО ВИРОБНИЦТВА, З НИХ ТІЛЬКИ 20 НЕ МАЮТЬ АНАЛОГІВ У КРАЇНІ. Олег Мусій, Міністр охорони здоров’я України

2

другому читанні народні депутати підтримали законопроект №3818 «Про внесення змін в Закон України «Про лікарські засоби» щодо удосконалення порядку забезпечення населення лікарськими препаратами, призначеними для лікування соціально небезпечних і тяжких хвороб». Ініціатори змін упевнені, що даний закон вдосконалить процедури реєстрації деяких медикаментів і спростить доступ на територію України лікарських препаратів, які отримали в ЄС і США статус орфанних. Зокрема, документ передбачає можливість спрощеної реєстрації препаратів, які були зареєстровані компетентним органом ЄС або США, а саме: лікарських засобів, приз­начених для лікування таких соціально небезпечних хвороб, як туберкульоз, ВІЛ/СНІД, вірусні гепатити, лікування тяжких онкологічних, рідкісних (орфанних) захворювань, а також доповнити перелік незареєстрованих медикаментів, які можуть ввозитися на митну територію України, препаратами для лікування рідкісних (орфанних) хвороб, допущених до застосування в США чи ЄС. «Прийняття цього проекту забезпечить оперативне і своєчасне забезпечення громадян України найновішими ефективними лікарськими засобами, що були зареєстровані компетентними органами США чи ЄС і призначені для лікування туберкульозу, ВІЛ/СНІДу, вірусних гепатитів, онкологічних і рідкісних (орфанних) хвороб», — вважають автори законопроекту. За матеріалами rbc.ua

Перереєстрацію ліків спростять

К

абінет Міністрів України пропонує Верховній Раді України внести зміни в процедуру перереєстрації ліків для її спрощення і здійснення сучасного державного контролю. Відповідний законопроект №4459а від 11.08.2014 р. був зареєстрований у парламенті. «Прийняття вказаного проекту закону обумовлено необхідністю удосконалення законодавства, що регламентує дії суб’єктів господарювання, які займаються реєстрацією і ввезенням лікарських препаратів та медичних імунобіологічних препаратів на територію України, і державних органів, які здійснюють державну реєстрацію», — йдеться у пояснювальній записці. Так, Кабмін пропонує після закінчення строку реєстрації препарату в Україні дозволити застосовувати ліки, випущені в обіг у той час, коли лікарський засіб був дозволений до застосування в Україні. Такі лікарські засоби можуть застосовуватися в Україні до закінчення їх терміну придатності, визначеного виробником і вказаного на упаковці. Також Уряд пропонує відмінити повторні перереєстрації медикаментів, які були зареєстровані й один раз уже пройшли перереєст­ рацію в Україні. Таким чином, лікарський засіб може застосовуватися в Україні протягом необмеженого терміну з дня його державної перереєстрації. Окрім цього, в законопроекті запропоновано передати Кабінету Міністрів право встановлювати порядок здійснення державного контролю якості лікарських засобів, що ввозяться в Україну. За матеріалами unian.net

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

22 серпня 2014 року

!

ТЕНДЕНЦІЯ

УКРАЇНЦІВ ПОЗБАВЛЯТЬ ДЕШЕВИХ ВІТЧИЗНЯНИХ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ? М ОЗ України прагне обмежити обіг дешевих вітчизняних ліків. Про це свідчить проект постанови КМУ, оприлюднений 4 серпня цього року для громадського обговорення на офіційному сайті Міністерства. У ньому пропонується обмежити роздрібну націнку на дешеві лікарські засоби вітчизняного виробництва на рівні 30%. Якщо закупівельна ціна на лікарський засіб складає 1000 грн, аптеці дозволяється заробити на його реалізації 100 грн, якщо 500 грн — аптека може заробити 75 грн, якщо препарат коштує у пос­тачальника 100 грн — аптека може заробити на його реалізації 25 грн. А якщо ціна постачальника становить 12 грн, аптеці дозволять заробити на його реалізації лише 4 грн. Такий підхід до регулювання роздрібних надбавок на лікарські засоби створює нерівні конкурентні умови для виробників дешевих та високовартісних ліків. Відтак цей проект документа потребує уваги з боку АМКУ. Нагадаємо, що протягом минулого року оператори ринку обговорювали ініціативу МОЗУ щодо відмови від кількох регульованих переліків

лікарських засобів на користь єдиного — Національного переліку основних лікарських засобів і виробів медичного призначення. 3 жовтня 2013 р. на сайті МОЗ України був оприлюднений для громадського обговорення проект постанови КМУ «Про внесення змін до деяких постанов Кабінету Міністрів України», розроблений на виконання доручення Уряду від 22.07.2013 р. №29734/0/1-13. Проектом документа передбачалося викласти у новій редакції Національний перелік основних лікарських засобів і виробів медичного призначення, який базується на останній актуальній версії Примірного переліку основних лікарських засобів ВООЗ. Крім того, пропонувалося звільнити від державного регулювання цін обов’язковий мінімальний асортимент (соціально орієнтованих) лікарських засобів і виробів медичного призначення для аптечних закладів, затверджений наказом МОЗ України від 29.12.2011 р. №1000. Процедура громадського обговорення цього проекту постанови КМУ завершена, але далі обговорення справа так і не пішла.

НАБУВ ЧИННОСТІ НАКАЗ МОЗ УКРАЇНИ ВІД 21 ЛИПНЯ 2014 РОКУ №510, ЯКИМ ВНЕСЕНО ЗМІНИ ДО ПОРЯДКУ ВВЕЗЕННЯ НА ТЕРИТОРІЮ УКРАЇНИ НЕЗАРЕЄСТРОВАНИХ МЕДИЧНОЇ ТЕХНІКИ ТА ВИРОБІВ МЕДИЧНОГО ПРИЗНАЧЕННЯ ДЛЯ ВИКОРИСТАННЯ В УМОВАХ ПРОВЕДЕННЯ АНТИТЕРОРИСТИЧНОЇ ОПЕРАЦІЇ.

За матеріалами apteka.ua

За матеріалами kmu.gov.ua

КО М У З А В А Ж А ЮТ Ь Т ЕН Д ЕРИ

МОЗ ЗВИНУВАЧУЄ УРЯД У НЕСТАЧІ ЛІКІВ ДЛЯ УЧАСНИКІВ АТО З

аступник Міністра охорони здоров’я Наталія Лісневська звинуватила керівництво дер­ жави в нестачі лікарських засобів у зоні АТО. Про це вона написала 29 липня на своїй сторінці у соціальній мережі Facebook. Крім того, Лісневська запропону­ вала повністю скасувати процедуру тендерів, які, до речі, МОЗ цього року взагалі не спромоглося провести. «Нес­проможність держави забезпе­ чити медикаментами учасників АТО — це фактично злочин перед нашими захисниками», — написала заступ­ ник Міністра. «Влада фактично роз­ писується у безпорадності перед тен­ дерною мафією, яка ось уже декілька місяців поспіль блокує закупівлі ме­ дикаментів. Але якщо нам під силу здолати проросійських терористів, то тим паче ми зможемо побороти фармацевтичну банду», — додає вона. Заступник Міністра Лісневська вочевидь забула, що її керівник Олег Мусій є членом Уряду, і стверджує, що Кабмін блокуватиме законопро­ ект про закупівлю ліків для учас­ ників АТО: «Спершу необхідно тер­ міново ухвалити законопроект про закупівлю ліків для учасників АТО без тендеру. Очевидно, офіційно та­ кий документ на рівні Уряду буде

заб­локовано дуже швидко, урядові закони блокуються, тому його по­ винен внести особисто Президент України як невідкладний. Я особис­ то готова передати проект закону в АП, аби його було внесено на най­ ближчу сесію. Можу гарантувати, що зможемо провести прямі закупівлі всіх потрібних медикаментів, і ціни будуть знач­но дешевші, ніж після «знаменитих» тендерів. При цьому всі закупівлі проведемо прозоро, через механізм публічних торгів, за процедурою реімбурсації». Крім того, Наталія Лісневська вва­ жає, що Україні «на другому етапі слід взагалі відмовитися від тендерів. Все це слід було зробити вже давно, а не робилося тому, що комусь не вис­ тачило бюрократичного досвіду на подібний крок, іншим — сміливості. Третім — совісті. Далі відкладати ні­ куди», — резюмує Лісневська. Схоже, що в Міністерстві охорони здоров’я України активно відпрацьо­ вується схема відмови від тендерів, що призведе до розгулу корупційних схем. Нагадаємо, жодних пояснень щодо причин зриву тендерної кам­ панії 2014 року, крім гучних заяв про спротив міфічної «фармацевтичної банди» та звинувачень на адресу першого заступника Міністра Рус­

лана Салютіна, громадськість і досі не почула. Експерти фармринку схильні вважати, що спершу бізнесменитендерники (П. Багрій, М. Кучирка, М. Кузьма, Б. Литовський та інші) ніяк не могли домовитись про розпо­ діл тендерних позицій, а згодом, на фоні ажіотажу навколо цього питан­ ня з боку громадськості та ЗМІ, зляка­ лись оприлюднення результатів тен­ дерів, де буде очевидною корупційна складова та фігуруватимуть їхні ком­ панії. «Тепер на Олега Мусія та його прибічників тиснуть із двох сторін: з одного боку — пацієнти та медики, шоковані повною відсутністю ліків і вакцин, з іншого — бізнесмени, які вимагають обіцяних Мусієм тендер­ них перемог», — вважають представ­ ники галузі і додають: «Для ниніш­ нього очільника МОЗ забезпечення ліками учасників АТО без тендерів — чудовий спосіб створити прецедент для прямих закупівель у конкретних учасників і потім вимагати пошири­ ти цю практику на всі держпрогра­ ми. Це типова спекуляція на страху постраждалих у зоні АТО та їх роди­ чів узагалі залишитись без медика­ ментозного забезпечення».

МА ХІНАЦІЇ

Викрито корупцію в Державному експертному центрі МОЗ

6

серпня 2014 року відбулися перші установчі збори робочої групи Вченої медичної ради МОЗ України. З-поміж іншого під час зустрічі обговорювалася одна з головних проблем галузі — корупція у сфері Державного експертного центру МОЗ, що відповідає за реєстрацію лікарських засобів в Україні. Йшлося, зокрема, про те, що строків, у які розглядаються реєстраційні документи, дотримуються далеко не завжди. Незважаючи на те, що на реєстрацію препаратів відведено 210 днів, деякі ліки проходять її набагато швидше, а інші навпаки — набагато довше. Ще за попередньої влади були одночасно зареєстровані понад 80 онкопрепаратів, причому заявниками виступили компанії, які, на думку ЗМІ, пов’язані з одіозним фармацевтичним підприємцем Борисом Литовським. Усі спроби провести незалежну експертизу досьє цих препаратів виявилися марними. При цьому носять системний характер дуже підозрілі речі. Так, у ДЕЦ швидко відбувається реєстрація медикаментів українських та індійських виробників: «Здоров’я народу», «Фармекс Груп», «Фармак» та інших — їм вистачає 40-50 днів на реєстрацію. В той же час ліки, що виробляються транснаціональними фармацевтичними компаніями (тією же GSK, ізраїльською Teva й іншими), простоюють у черзі по 300 і більше днів. Чим це може пояснюватися? Можливо, тим, що зарубіжні фармацевтичні компанії принципово не прискорюють реєстрацію хабарами, тому що бояться американського і європейського антикорупційного законодавства? Між тим, махінації при реєстрації препаратів допомагають виключити конкурента з участі в тендері, заблокувати для нього ринок. Тож кожен день одним приносить прибутки, а у інших — тих, хто не платить хабарів при реєстрації, — їх забирає. Не дивно, що навколо ДЕЦ розгорнули свою діяльність махінатори і незаконні «посередники». Серед таких називають Віктора Чумака, колишнього радника Міністра охорони здоров’я, наближеного до Раїси Богатирьової, який зараз нібито представляється «радником заступника Міністра Наталії Лісневської», яка, як відомо, заправляє антикорупційною політикою МОЗУ. «Успіхи» махінаторів у результаті виливаються в сльози пацієнтів, які не можуть знайти в Україні необхідного їм препарату. Яке відношення це має до медичної науки? Безпосереднє: фактично клінічні дослід­ ження (тобто, по суті, наукові дослідження на матеріалі препаратів) і експертиза їх результатів вченими із Науково-експертної ради ДЕЦ (серед яких є і члени Вченої медичної ради МОЗУ) — основний показник при реєстрації лікарських засобів. Тому необхідно якнайшвидше з’ясувати, чим керується ДЕЦ у питаннях реєстрації ліків — вимогами медичної науки чи інтересами корупціонерів. За матеріалами medcontrol.com.ua

За матеріалами pharma.net.ua

3

НОВИНИ

?

К УЛ УА РНЕ РІШЕННЯ

МІНІСТР ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ВИЗНАЧИВСЯ З КАНДИДАТУРОЮ СВОГО ЗАСТУПНИКА 31 липня 2014 р. на своїй сто­ рінці в соціальній мережі Facebook Урядовий уповно­ важений з питань антикорупційної політики Тетяна Чорновол предста­ вила інформацію про подану на роз­ гляд Кабміну кандидатуру заступни­ ка Міністра охорони здоров’я з питань європейської інтеграції. Тетяна Чорновол повідомила, що 11 липня в МОЗ відбулося відкрите засідання комісії з відбору кандида­ тів на посаду заступника Міністра з питань європейської інтеграції, за результатами якого визначено 2 кандидати на вищезгадану посаду, а саме: Савко Юрій Остапович і Червак Руслан Іванович, документи яких уже направлені на розгляд Кабміну. Савко Юрій Остапович народився у Львові 24 грудня 1966 року, навчався у Львівському політехнічному інститу­ ті, який закінчив у 1992 році. Сьогодні працює на посаді виконавчого директо­ ра Асоціації виробників інноваційних ліків «АПРАД», пише Тетяна Чорновол. Цікаво, що офіційних даних про дру­ гого кандидата, як і його біографічної довідки, немає. Відкриті джерела доз­ воляють з упевненістю говорити лише про участь Руслана Червака в роботі фонду Сергія Сошинського «Здоров’я українського народу» в якості члена Наглядової ради, який тісно співпра­ цював із Раїсою Богатирьовою та її по­ передниками. Вірогідно Руслан Чер­ вак виступає технічним кандидатом з метою приховати чергове лобіювання керівництвом МОЗУ своїх протеже. Асоціація «АПРАД», яку очолює Юрій Савко, об’єднує 18 іноземних фармкомпаній, серед яких: Abbott

Laboratories, Bayer Schering Pharma, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Novartis, GlaxoSmithKline, Ipsen, Janssen-Cilag, Lundbeck, Novo Nordisk, Pfizer, SanofiАventis, Servier Laboratories та інші. Міністр охорони здоров’я Олег Мусій з перших днів свого призначення на­ зиває Юрія Савка найближчим поміч­ ником і радником. Очевидно, що Савко представляє групу лобістів інтересів іноземних фармвиробників в оточен­ ні Мусія, яка посилює свої позиції вве­ денням у коло вищих керівників галузі людини, що багато років отримувала зарплатню від цих компаній. Відзначимо також, що жодної ін­ формації про існування посади зас­ тупника Міністра охорони здоров’я з питань європейської інтеграції, про засідання комісії з відбору кандидатів (тим більше відкритого засідання), а також відомостей про кандидатуру Юрія Савка на сайті МОЗУ немає. Мабуть, так виконується обіцянка Олега Мусія, яку він дав 27 лютого на засіданні Громадської ради при МОЗ України: «Про вище керівництво, тобто про заступників Міністра — їх канди­ датури будуть розглядатися на засідан­ ні коаліційної більшості в парламенті, оскільки саме коаліція висувала кан­ дидатуру на посаду Міністра охорони здоров’я, то й вона буде пропонувати кандидатури заступників», — пояс­ нив Олег Мусій. Однак уже 27 червня 2014 року Голова МОЗ змінив свою дум­ ку на протилежну і заявив про те, що Кабмін нав’язує йому непрофесійних заступників. За матеріалами pharma.net.ua

ЕКО Н О М ІЯ

ЗА СЛОВАМИ ОЛЕГА МУСІЯ, НА СЬОГОДНІ В БЮДЖЕТІ МОЗУ ЗАЛИШИЛОСЯ ВСЬОГО 2,1 МЛРД ГРН, ЯКИХ ВИСТАЧИТЬ НА ЗАКУПІВЛЮ ЛИШЕ 30% ВСІХ НЕОБХІДНИХ ЛІКАРСЬКИХ ПРЕПАРАТІВ ПО ВСІХ ПРОГРАМАХ. А ВИДІЛЕНОГО РАНІШЕ БЮДЖЕТУ НА ФІНАНСУВАННЯ ДЕРЖАВНИХ ПРОГ­РАМ МОЗУ НЕ ВИСТАЧАЄ ЧЕРЕЗ ПОДОРОЖЧАННЯ ПРЕПАРАТІВ ПРИБЛИЗНО НА 60%. НА ЖАЛЬ, ВИМАГАЮЧИ ДОДАТКОВИХ КОШТІВ, МІНІСТР ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я НЕ ПОЯСНИВ, ЧОМУ ЙОГО ВІДОМСТВО ПРОТЯГОМ ДЕКІЛЬКОХ МІСЯЦІВ НЕ МОЖЕ ПРОВЕСТИ ТЕНДЕРИ НАВІТЬ НА ВЖЕ ВИДІЛЕНІ КОШТИ. За матеріалами Укрінформ

З Л ОЧ И Н Н А Н Е Д Б А ЛІС Т Ь

ЧОМУ БРАКУЄ ЛІКІВ ДЛЯ ВІЙСЬКОВИХ? Г енеральна прокуратура України виявила значні порушення під час організації та проведення в 2013 році державних закупівель лікарських засобів для потреб Збройних Сил України. В Управлінні інформації та зв’язків із громадськістю і ЗМІ ДПУ повідомили, що порушення були виявлені за попередніми результатами перевірок законності використання благодійної допомоги та коштів резервного фонду Державного бюджету України для потреб оборони, які проводяться за вказівкою Генерального прокурора Віталія Яреми Управлінням нагляду за додержанням законів у воєнній сфері з залученням прокурорів регіонів.

4

«Так, ще в травні 2013 року посадовими особами Військово-медичного департаменту Міністерства оборони України була розпочата процедура закупівлі лікарських засобів (63 найменування). Участь у проведенні відкритих торгів протягом наступних двох місяців взяли 11 підприємств. Після цього торги по усіх 63 лотах були відмінені, а у вересні-листопаді цього ж року організовані повторні торги зі штучним зменшенням кількості учасників до трьох через необґрунтоване об’єднання лотів у дві фармакологічні групи — антибактеріальні засоби (11 найменувань) та інші препарати (55 найменувань). Це призвело до нових цінових пропозицій та збільшення вартості ліків», — говорять у ДПУ.

Загальна вартість 37 найменувань лікарських засобів зросла з 4,6 млн грн, запропонованих під час проведення перших торгів, до 7,2 млн грн, акцептованих за результатами повторних торгів. Тобто розмір витрат бюджетних коштів на закупівлю медикаментів збільшився на 2,8 млн грн.

8 серпня 2014 р. за даними фактами в Єдиний реєстр досудових розслідувань внесені дані про наявність у діях посадових осіб Міністерства оборони України ознак кримінального правопорушення, передбаченого ч. 2 ст. 425 КК України (недбале ставлення до виконання посадових обов’язків).

Лікарняні листки — дороге задоволення

М

ихайло Бродський пропонує Міністерству охорони здоров’я відмовитися від листків непрацездатності та замінити їх електронним реєстром, що забезпечить суттєву економію бюджетних коштів. У відомстві відзначили, що уже неодноразово зверталися в МОЗ із пропозицією впровадити електронний реєстр (облік) тимчасової втрати працездатності (Реєстр). При цьому відомство пропонувало надати лікарям індивідуальні ключі доступу до Реєстру, завдяки чому вони могли б самос­тійно вносити дані про тимчасову непрацездатність пацієнта. Крім цього, лікарі мали б можливість надавати пацієнту відомості у звичайній паперовій формі з позначенням номера запису в Реєстрі, а також часу непрацездатності і ставити свої реквізити (підпис із написаним власноруч прізвищем, ім’ям, по батькові та печатку). Пацієнт, своєю чергою, надаватиме ці відомості у відділ кадрів за місцем роботи, самостійно перевірятиме достовірність представлених даних про тимчасову непрацездатність шляхом доступу до Реєстру і передаватиме дані в Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності. В Держпідприємництва вважають, що створення Єдиного реєстру лікарняних листків повинно забезпечити оперативний облік і контроль усіх виданих та продовжених листків непрацездатності медичними закладами різних форм власності, здійс­ нення моніторингу захворюваності та поширюваності хвороб з метою планування комплексу профілактичних заходів і підвищення ефективності санаторно-курортного лікування. Також це дозволить щорічно економити близько 3 млн грн Державного бюджету України, які зараз витрачаються на виготовлення та закупівлю бланків листків тимчасової непрацездатності. У відомстві підкреслили, що ця пропозиція є принциповою і послідовною, оскільки вона неодноразово висловлювалася в листах, направлених до МОЗУ. «Однак або ми недостатньо «голосно» висловлюємося, або МОЗ просто не хоче нас чути. Нещодавно в Держпідприємництва надійшов на погодження законопроект, яким МОЗ запропонувало допов­нити Основи законодавства України про охорону здоров’я в частині покладення на себе функції визначення порядку забезпечення бланками листка непрацездатності закладів охорони здоров’я. Тобто на сьогодні жодних проблем по забезпеченню МОЗ бланками листка непрацездатності закладів охорони здоров’я незалежно від форми власності і лікарів, що здійснюють господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи — підприємці, не вбачається», — відзначили в Держпідприємництва. Однак у відомстві підкреслили: позиція Держпідприємництва залишається незмінною — паперові екземпляри бланків листка тимчасової непрацездатності потрібно відмінити і ввести електронний реєстр (обліку) тимчасової втрати працездатності. За матеріалами dkrp.gov.ua

За матеріалами unian.net

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

22 серпня 2014 року

Н А Ч АС І

ІМІ Д Ж — НІЩ О ?

РОЗГЛЯДАЄТЬСЯ ЗАКОНОПРОЕКТ ПРО ЗАХИСТ ЛІКАРСЬКОЇ ТАЄМНИЦІ К омітет Верховної Ради України з питань охорони здоров’я рекомендує парламенту прийняти за основу законопроект про внесення змін в Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (щодо захисту лікарської таємниці). Проектом (реєстр. №4658) пропонується виз­начити, що лікарська таємниця — це відомості про стан здоров’я, факт медичного обстеження, огляду та їх результати, а також про інтимну і сімейну сторони життя громадянина України, іноземця чи особи без громадянства,

отримані медичними, фармацевтичними та іншими працівниками в процесі профілактики, діагностики, лікування та реабілітації. Планується також встановити, що медичні, фармацевтичні та інші працівники, яким у зв’язку з виконанням професійних або службових обов’язків стала відома інформація, котра становить лікарську таємницю, не мають права розголошувати ці відомості, окрім передбачених законодавчими актами випадків. При використанні інформації, що становить лікарську таємницю, в навчальному процесі,

науково-дослідній роботі, а також у випадках її публікації у спеціальній літературі повинна бути забезпечена анонімність пацієнта. Законопроект містить також норму, відповідно до якої за розголошення лікарської таємниці винні особи мають нести дисциплінарну, цивільно-правову, адміністративну та кримінальну відповідальність згідно із законодавством. За матеріалами jurliga.ligazakon.ua

Г РА У М О Н О П ОЛІЮ

ЗА ВСЕ ЗАПЛАТИТЬ ПАЦІЄНТ?

А

нтимонопольний комітет України зобов’язав двох найбільших фармдистрибуторів — ТОВ «Вента ЛТД» і ТОВ «Оптіма-Фарм, ЛТД» — припинити нав’язувати дискримінаційні умови реалізації своєї продукції невеликим аптечним мережам. Про це повідомили в прес-службі відомства. Компанії повинні виконати припис протягом 10 днів із дня отримання рекомендацій, а також повідомити відомство про їх виконання. В прес-службі АМКУ розповіли, що «Вента ЛТД» та «Оптіма-Фарм, ЛТД» без попередження встановили для ТОВ «Мережа аптек «ОКСІ» нові умови, за якими аптечна мережа

повинна була купувати препарати в значно більших обсягах, ніж встановлено раніше. В Антимонопольному комітеті вважають, що великі постачальники таким чином намагаються підтримувати або навіть збільшувати обсяги реалізації власної продукції, у той час, як купівельна спроможність населення знижується. «В умовах, коли невеликі торгові мережі вимушені купувати більше продукції, ніж їм потрібно, і витрачати на це додаткові незаплановані кошти, аптечні заклади, щоб запобігти збиткам, вимушені будуть підняти ціни на препарати для населення. Саме це призведе до додаткового необґрунтованого підвищен-

ня вартості медикаментів, яке, в першу чергу, відчутно вдарить по кишені споживача», — відзначають в АМКУ. «Ця проблема на ринку лікарських препаратів характерна для багатьох невеликих торгових мереж та аптечних закладів, яких в Україні нараховується більше 9 тисяч, тому вирішення цього питання матиме позитивний ефект для конкуренції у сфері реалізації препаратів і виробів медичного призначення по всій території України», — вважають у відомстві. За матеріалами «Інтерфакс-Україна»

З Л ОЧ И Н І П О К А РА Н Н Я

ГЕНЕРАЛЬНОГО ДИРЕКТОРА КП «ФАРМАЦІЯ» ЗВІЛЬНЕНО

К

иївський міський Голова Віта­ лій Кличко звільнив генераль­ ного директора КП «Фармація» Олега Клімова. Відповідне розпо­ рядження №132 було підписано 8 серпня 2014 р. Раніше, 16 червня, Віталій Клич­ ко вимагав від директора комуналь­

ної мережі аптек Києва негайного звільнення. Крім цього, мер Києва доручив провести розслідування і з’ясувати причини завищення цін на ліки та вироби медичного призна­ чення в комунальних аптеках КП «Фармація». Представникам ЗМІ Віталій Клич­ ко розповів: «Були придбані ліки в аптеках, які розташовані в сусідніх будинках: одна з них комунальна, інша — комерційна. Ось чеки і ціна

!

на одні й ті самі ліки. У комерцій­ ній аптеці ціна на 15% нижча, хоча комунальні аптеки не мають тако­ го фінансового навантаження, як орендна плата! Тож я доручаю про­ вести розслідування, чому в кому­ нальних аптеках КП «Фармація» од­ наковий набір медикаментів коштує на 15% дорожче, ніж у комерційних аптеках», — заявив Віталій Кличко.

Британська GlaxoSmithKline знову центрі корупційного скандалу

Б

ританській GlaxoSmithKline — одній із небагатьох компаній, які продов­ жують поставляти фармацевтичні препарати в Сирію, — пред’явили нові обвинувачення в підкупі лікарів і чиновників у Сирії з метою збільшення продажів препаратів. Минулого тижня звинувачення надіслали в анонімному електронному листі, адресованому керівництву компанії. Анонім у листі з обвинуваченнями на адресу компанії повідомляє, що можливі хабарі давали готівкою, а також у вигляді поїздок і безкоштовних медичних зразків. У листі згадується також представник Міністерства охорони здоров’я Сирії і незаконний перепродаж вакцини. Міністерство юстиції США перевіряє GlaxoSmithKline по факту порушення Закону США «Про корупцію за кордоном» (FCPA), у той же час Відділ по боротьбі з економічними злочинами в Британії (Serious Fraud Office, SFO) ініціював офіційне розслідування відносно дій компанії за межами країни. Компанія повідомила про те, що ініціює розслідування з приводу звинувачень, які стосуються співробітників компанії та локальних дистрибуторів, та додала, що призупинила роботу з сирійськими дистрибуторами до завершення розслідування. Сірійська рецептурна фармацевтика продовжує працювати, однак компанія заявила, що має намір надавати безпечні й ефективні препарати та вакцину пацієнтам у випадку необхідності. Згідно з останніми висунутими обвинуваченнями, представники GlaxoSmithKline давали хабарі для збільшення продажів препаратів компанії, у тому числі препаратів для лікування раку й попередження згортання крові. Обсяг продажів GlaxoSmithKline у Сирії досить невеликий: 6 млн фунтів стерлінгів на рік (10 млн дол.) порівняно із загальним обігом Групи у 26,5 млрд фунтів стерлінгів тільки у 2013 році. Корупційні схеми, в яких звинувачують компанію, насправді приносять їй незначні суми, що вимірюються не мільйонами, а тисячами доларів. Проте постійні звинувачення такого характеру суттєво шкодять її репутації. Аналогічні обвинувачення щодо недотримання етичних стандартів компанії висувалися вже раніше в Китаї, Іраку, Йорданії, Лівані, Польщі. Минулого місяця GlaxoSmithKline звинуватили в корупції в сегменті парафармацевтичної продукції, а саме — продажу зубної пасти і знеболювальних. За матеріалами Reuters

За матеріалами unian.net

СЬОГОДНІ В БЮДЖЕТІ НА ОДНОГО ПАЦІЄНТА ПЕРЕДБАЧЕНО ЛИШЕ 30 КОПІЙОК НА ДЕНЬ, А СЕРЕДНЯ ЗАРПЛАТА ЛІКАРЯ СКЛАДАЄ 3500 ГРН, МЕДСЕСТРИ — НЕ БІЛЬШЕ 2000 ГРН. ЩО МОЖНА ЗРОБИТИ ЗА ЦІ ГРОШІ? Я ВПЕВНЕНИЙ, МИ ЗМОЖЕМО ЗНАЙТИ КОШТИ, ЩОБ МЕДПЕРСОНАЛ ОТРИМУВАВ ДОСТОЙНУ ЗАРПЛАТУ, А НЕ «ЗАРПЛАТУ ВИЖИВАННЯ». Віталій Кличко, Голова КМДА

5

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

ЛІКАРСЬКИЙ СМІТНИК НА УЛАМКАХ ЗАКОНУ Два роки тому в українській охороні здоров’я відбулася важлива подія: Законом України від 04.07.2012 р. №5038-VI «Про внесення змін до деяких законів України (щодо ліцензування імпорту лікарських засобів та визначення терміну «активний фармацевтичний інгредієнт»)» було введено ліцензування імпорту ліків. Тоді це вважалося логічним кроком у рамках гармонізації українського законодавства з європейськими стандартами. Проте сьогодні норма, покликана захищати пацієнта від фальсифікованих, неякісних та незареєстрованих ліків, раптово стала «зайвою». Але перш ніж вказувати їй «на двері», потрібно розібратися, що «нові-старі» зміни несуть для лікаря і пацієнта.

В інтересах держави «Ми отримали ліцензію без жодних проблем, знижувати обсяги поставок в Україну або підвищувати ціни не плануємо», — повідомили представники провідних імпортерів ліків під час брифінгу, який відбувся у Держлікслужбі у березні минулого року. Тоді лікарську спільноту запевнили, що інсуліни, кардіологічні, протитуберкульозні та інші життєво важливі препарати надходитимуть до пацієнта без перебоїв, до того ж буде гарантовано їхню якість. Табір незадоволених новою нормою складався здебільшого з тих виробників, які не відповідали вимогам GMP і втрачали зручний ринок збуту для сумнівних лікарських засобів. До речі, лікувально-профілактичні заклади не помітили негативних змін з упровадженням ліцензування імпорту фармацевтичної продукції, і на рівні цін в аптеках закон не відобразився. Нав­паки, норма передбачала збільшення кількості прямих контрактів з іноземними виробниками, що є пріоритетом доступної ціни для населення. За інформацією Держлікслужби, однією з головних причин впровадження ліцензування імпорту стало те, що чинна на той час система не працювала належним чином. Сутність її полягала в тому, що за якість лікарського засобу відповідав заявник, який подає лікарський засіб на реєстрацію.

Але з 8 тис. найменувань іноземних лікарських засобів, зареєстрованих тоді в Україні, тільки 1 тис. мала офіційних представників. Тобто у більшості іноземних виробників фактично була відсутня юридична особа — резидент України, яка могла б відповісти на питання лікаря та пацієнта щодо побічних реакцій або недостатньої ефективності самого препарату і нести відповідальність за його якість. Із введенням ліцензування імпорту ліків передбачалася локалізація відповідальності за препарат виробника через його офіційного представника, який повинен був знаходитися в Україні, щоб оперативно реагувати на непередбачувані ситуації. Інша глобальна причина прийняття цієї норми — вимога міжнародної Системи співробітництва фармацевтичних інспекцій (PIC/S), експерти якої за результатами проведеного у 2010 р. аудиту наз­вали відсутність в Україні ліцензування імпорту лікарських засобів «критичним недоліком». Відповідно, його усунення стало обов’язковою умовою прийняття до PIC/S, що, як відомо, стало для України дуже важливим кроком на шляху євроінтеграції. До речі, система ліцензування імпорту діє з 2002 р. на території ЄС. Подібна процедура проводиться також у США, де кожен виробник повинен раз на рік заявити про те, які препарати він завози-

ТАБЛИЦЯ. ПОРІВНЯННЯ ВИТЯГІВ З ПОЯСНЮВАЛЬНИХ ЗАПИСОК ДО ЗАКОНОПРОЕКТІВ 2012 ТА 2014 РР. ЩОДО ПИТАННЯ ЛІЦЕНЗУВАННЯ ІМПОРТУ ЛІКІВ ПРОЕКТ ЗАКОНУ УКРАЇНИ ВІД 4 ЛИПНЯ 2012 Р. № 5038-VI «ПРО ВНЕСЕННЯ ЗМІН ДО ДЕЯКИХ ЗАКОНІВ УКРАЇНИ (ЩОДО ЛІЦЕНЗУВАННЯ ІМПОРТУ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ ТА ВИЗНАЧЕННЯ ТЕРМІНУ «АКТИВНИЙ ФАРМАЦЕВТИЧНИЙ ІНГРЕДІЄНТ»)»

ПРОЕКТ ЗАКОНУ УКРАЇНИ ВІД 26 ТРАВНЯ 2014 Р. «ПРО ВНЕСЕННЯ ЗМІН ДО ДЕЯКИХ ЗАКОНІВ УКРАЇНИ (ЩОДО СКАСУВАННЯ ЛІЦЕНЗУВАННЯ ІМПОРТУ АКТИВНИХ ФАРМАЦЕВТИЧНИХ ІНГРЕДІЄНТІВ)»

«Передбачено внесення змін для приведення законодавства України у відповідність до ви­ мог Світової організації торгівлі, директив та інших документів ЄС, рекомендацій ВООЗ, що застосовуються у міжнародній практиці. У ЄС запроваджено чіткий механізм регулю­ вання діяльності з імпортування лікарських засобів уповноваженими регуляторними органами згідно з вимогами європейського законодавства». «…Уповноважена особа імпортера гарантує, що лікарський засіб якісний, безпечний та ефективний та повністю відповідає вимо­ гам реєстраційного досьє. Саме імпортер у разі відкликання, утилізації або знищення неякісного лікарського засобу несе відпові­ дальність за їх належну організацію». «…Прийняття проекту акта сприятиме по­ дальшому розвитку господарської діяльності в країні, встановить єдині та прозорі правила між державними контролюючими органами і суб’єктами господарювання, стимулюванню підприємництва та забезпечить досягнен­ ня балансу інтересів підприємництва та держави».

«Розроблено з метою дерегуля­ ції, розвитку підприємництва та реформування надання адмініст­ ративних послуг на виконання Національного плану дій на 2013 рік щодо впровадження Прог­ рами економічних реформ на 2010-2014 роки «Заможне сус­ пільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава», затвердженого Указом Пре­ зидента України від 12 березня 2013 року №128/2013». «…Прийняття проекту акта спри­ ятиме подальшому розвитку господарської діяльності в країні, вдосконаленню законодавства в сфері обігу лікарських засобів, стимулюванню підприємництва та забезпечить досягнення ба­ лансу інтересів підприємництва та держави».

6

?

«

МЕДИЧНІ ПРАЦІВНИКИ НАДИВИЛИСЯ У 90-Х РОКАХ НА АПТЕЧНІ ПОЛИЦІ, ЗАПОВНЕНІ НЕЯКІСНОЮ ФАРМАЦЕВТИЧНОЮ ПРОДУКЦІЄЮ НЕВИЗНАЧЕНОГО ПОХОДЖЕННЯ, І ВСТИГЛИ ДОСХОЧУ ПОПРАЦЮВАТИ З ПОБІЧНИМИ ЕФЕКТАМИ «ГОРЕ-ЛІКІВ», ОБІГ ЯКИХ МАЙЖЕ НЕ КОНТРОЛЮВАВСЯ ДЕРЖАВОЮ. ТОЖ МОЖНА ВПЕВНЕНО СТВЕРДЖУВАТИ, ЩО СКАСУВАННЯ ПРОЦЕДУРИ ЛІЦЕНЗУВАННЯ ПЕРЕТВОРИТЬ УКРАЇНУ НА ВЕЛИКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧНИЙ СМІТНИК

«

тиме на територію країни, повідомити про всіх своїх контрагентів і забезпечити відповідну інспекцію виробництв цих ліків. Тобто ліцензування імпорту, як би його не називали, є нормою в тих країнах, на які сьогодні орієнтується Україна.

Міркування про користь Що означав цей закон для кожного, хто мав до нього відношення?

Для вітчизняних виробників він був, безперечно, позитивним з огляду на задекларовану стратегію імпортозаміщення в Україні. Крім того, планувалося, що закон дозволить спростити процедуру реєстрації вітчизняних препаратів за кордоном, а саме — зменшити кількість перевірок іноземними інспекторами українських фармацевтичних виробників, що, своєю чергою, призвело б до економії фінансових ресурсів віт­чизняних компаній, покращення їх експортних можливостей, а також до збільшення кількості робочих місць в Україні. Для великих міжнародних виробників проб­ лем також не виникало: їх представники запевнили, що ліцензування імпорту — давно не новина, і цю процедуру вони проходять по всій земній кулі. Також, на їхню думку, провідні компанії за умов дії ліцензування імпорту можуть раніше презентувати нові препарати на українському ринку, не боячись підробок. Своєю чергою, лікар отримав додаткові гарантії, що препарати, які знаходяться в обігу, можна призначати пацієнтам без остраху за їхні життя. Пацієнт також залишився у виграші, оскільки вірогідність придбати фальсифікат в аптеці значно знизилася, крім того, тепер у країні точно була відповідальна особа, якій він міг адресувати свої претензії і запитання щодо будь-якого препарату. Не говорячи вже про «бонус» — скорочення ланцюга постачальників лікарських засобів, що сприяло б зниженню цін на іноземні ліки для пацієнтів. Таким чином, негативною процедура ліцензування лікарського імпорту була лише для тих компаній, яких могли «відсіяти» з ринку, — нап­риклад, для індійської «Дженом Біотек Пвт. Лтд.». Препарати згаданого виробника раніше неодноразово заборонялися на території нашої країни через сумнівні умови виробництва, недоведену ефективність та ризики для життя і здоров’я пацієнтів. Із відміною ліцензування всі двері для «невизнаної» в розвинених країнах, тобто небезпечної для людей, продукції будуть широко відчинені.

Вперед, у минуле Виникає справедливе запитання: чим керувалися ініціатори відміни такого необхідного закону? Щоб уникнути голос­лівності, краще звернутися до першоджерел, а саме — пояснювальних записок до обох законопроектів. Перш за все, привертає увагу, що ініціатори скасування міжнародної норми посилаються на програму колишнього Уряду, і незрозуміло, як відміна ліцензування корелює з нею, а тим паче — із програмою нинішнього Кабінету Міністрів України під керівництвом А.Яценюка. Останню фразу пояснювальної записки «інноваційного» проекту майже повністю списано з попередника, що непрямо свідчить про надмірну поспішність розробки документа. Тобто автори навіть не встигли придумати вагомі причини для відміни ліцензування імпорту і використовують аргументацію на користь того самого закону, який пропонують відмінити. Показовим є те, що ця фраза «запозичена» не цілком, а за винятком фрагменту про «єдині та прозорі правила», що наштовхує на роздуми. Нарешті, закон про ліцензування імпорту приймався окремо від інших через свою високу соціальну й економічну значущість, а новий проект «сховався» серед інших, не дуже принципових, ініціатив — найімовірніше, щоб не привертати уваги суспільства до цього супереч­ливого кроку. Подібне порівняння документів можна було б назвати буквоїдством, якби не йшлося про такий важливий для українського народу закон. Кому сумнівний законопроект, який, до речі, вже прийнятий у першому читанні, принесе користь? Медичні працівники надивилися у 90-х роках на аптечні полиці, заповнені неякісною фармацевтичною продукцією невизначеного походження, і встигли досхочу попрацювати з побічними ефектами «горе-ліків», обіг яких майже не контролювався державою. Тож можна впевнено стверджувати, що скасування процедури ліцензування перетворить Україну на великий фармацевтичний смітник.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

22 серпня 2014 року

МЕДИЧНА РЕФОРМА: СВІТ НАВИВОРІТ Вже третій рік у Дніпропетровській області триває медична реформа. Основною її засадою став розвиток сімейної медицини. До початку проведення експерименту (потім це визначення замінили на «реформу») на сімейній медицині акцент не ставився: у 2011 році в галузі, за даними МОЗ, працювало всього 8 тисяч сімейних лікарів при потребі у 33 тисячах. Нині ж терапевтів та педіатрів у пілотних регіонах масово і, як кажуть, добровільно-примусово перевчають на «сімейників».

М

и поспілкувалися з практикуючими лікарями — педіатром і терапевтом, які вимушені були перевчитися на сімейних лікарів, незважаючи на багаторічний досвід своєї роботи в амбулаторіях Дніпропетровська. Ми розпитали, як їм працюється зараз, який результат дало введення сімейної медицини і як відобразилося «перепрофілювання» на якості обслуговування пацієнтів. Лікарі погодилися спілкуватися лише на засадах анонімності, пояснивши: їм є що сказати, але вони бояться звільнення, яке їм може заг­ рожувати в разі пуб­лічної критики реформи. «Курси, де нас перевчають на сімейних лікарів, тривають 4 місяці. З них на терапію відводиться 1 місяць, на педіатрію — теж 1 місяць, на інші дисципліни — по кілька днів, наприклад: нервові захворювання — 5 днів, реаніматологія — 5 днів, акушерство/гінекологія — 5 днів, — розповідає педіатр. — Потім ми складаємо заліки по кожній із дисциплін та отримуємо сертифікат сімейного лікаря. А тепер поміркуйте, чи може терапевт, який 10-20 років працював лише з дорослими, прослухавши 1 місяць лекції по педіатрії, лікувати дітей? Коли я вчилася на педіатра, нам з 2-го курсу починали викладати пропедевтику, потім уже педіатрію, а перед тим, як ми починали працювати самостійно, у нас було дуже багато практики. Діти мають свої анатомічні та фізіологічні особ­ливості. Коли до мене приходить дитина, я відразу звертаю увагу на найменші дрібниці, знаю, як має бути, тому помічаю відхилення від норми, визначаю симптоматику. Терапевт же прос­то не зверне на це уваги. До мене і моїх колег уже приходять мами з малюками з тих дільниць, де обслуговування проводять сімейні лікарі, які раніше працювали терапевтами. Кажуть, що, приходячи, наприклад, на первинний огляд немовляти, лікарі... навіть не підходять до нього. Я їх розумію: вони не погані лікарі, але просто дійсно не знають, як підс­т упитися до дитини, вони бояться. Тут відіграє роль і психологічний бар’єр, і елементарна нестача знань, і просто відсутність навичок. Ця система, спущена згори, змушує їх бути поганими лікарями. Такий лікар не помітить у немовляти елементарну патологію, наприклад, м’язову кривошию, дисплазію тазостегнових суглобів або неправильний їх розвиток, а ці патології треба виявляти на самих ранніх стадіях, тоді їх можна вилікувати масажем, гімнастикою. Якщо ж вчасно не помітити, то потім доведеться застосовувати хірургічні методи, дитина може стати інвалідом». Що стосується дорослого населення, то педіатр визнає: при роботі з такими пацієнтами може помилятися. Багато питань у педіатрів викликає

доросла кардіологія і неврологія — такому лікарю дуже складно відрізнити, наприклад, ішемічний криз від інсульту, та й навряд чи він зможе кваліфіковано надавати термінову допомогу. До речі, від «сімейників» також вимагають виконувати функції акушера-гінеколога, вести нормальну вагітність. Ця необхідність у педіатрів взагалі викликає шок, адже вони усвідомлюють усю відповідальність, яку буде на них покладено. Зі свого боку, лікар-терапевт скаржиться, що йому дуже складно працювати з дітьми. «Я не проти, щоб до мене приходили діти з 14 років. Між організмом 14-річної дитини і дорослої людини вже немає значущих відмінностей. Але що робити з малюками, я не знаю. Так, на курсах педіатри викладаються на всі 100%, щоб за місяць дати нам якомога більше знань. Але часу замало, тематика дуже специфічна. Ми, наприк­ лад, застрягли на першій же темі по педіатрії, пос­тавивши уточнюючі питання і намагаючись усе зрозуміти. Я близько 20-ти років працюю дільничним терапевтом, ніколи на лікувала дітей і, чесно кажучи, навіть після курсів не готова це робити. У них інші нормальні показники аналізу крові, ритм роботи серця, симптоматика, схеми лікування — у дітей усе інакше. І я дуже боюся помилитися, невірно поставити діагноз чи пропустити симптоми хвороби, яка тільки починається, адже розумію свою відповідальність. Мене змушують займатися тією роботою, якої я не вчилась. Я не впевнена у результатах, але при цьому саме я відповідальна за якість лікування. Я хочу лікувати дорослих, тому що знаю як і вмію це робити». А скільки проблем та незручностей принесло пацієнтам змішування потоків, коли в одній черзі до лікаря сидять і мами з малюками, і старенькі дідусі та бабусі! Причому черги дійсно великі. Лікарі кажуть, що за один день їм доводиться приймати по 30-40 пацієнтів, хоча на одного хворого за нормативами відводиться 12 хвилин. А потім ще треба обслуговувати виклики. До речі, за кордоном сімейний лікар обслуговує в рази менше пацієнтів, ніж у нас, тож він може виконувати свою роботу якісно. А що можуть наші, загнані в жорсткі рамки і з кількістю 1500 пацієнтів, лікарі? У нашому місті, на щастя, ще існує кілька педіатричних бригад швидкої допомоги. Тож часто буває, що сімейний лікар (колишній терапевт) приходить на виклик до хворої дитини і пропонує батькам вик­ ликати «швидку», чесно зізнаючись: «Я не знаю, що робити з вашою дитиною». Наразі у багатьох амбулаторіях ще продовжують працювати педіатри, а подекуди лікарі кооперуються між собою: новоспечені «сімейники» продовжують працювати за своїм фахом — терапевти лікують дорослих, а педіатри — дітей. Але ж так не буде тривати постійно. Педіатрів все одно перевчатимуть, дітей все одно змушені будуть лікувати колишні терапевти.

Ольга КОЗЛОВА, канди­ дат медичних наук, терапевт вищої категорії, Голова комітету Громадської ради при Дніпропетровському виконавчому комітеті Дніп­ ропетровської міської ради з питань охорони здоров’я, медичного обслуговування населення, психіатричної допомоги населенню, допомоги наркозалежним та ВІЛ-інфікованим

«Р

еформування будь-якої галузі має покращувати, а не погіршувати стан речей. Але пілотний проект по впровадженню загальної практики-сімейної медицини приніс більше розчарувань та втрат, ніж надбань. У 2014 році буде підведено підсумок експерименту. Хочеться вірити, що після проведення об’єктивного незалежного аудиту громада отримає відповідь на питання: а чи варто було і чи треба продовжувати? За своєю суттю сімейна медицина — це осучаснений варіант земської медицини. Для сільської місцевості загальна лікарняна практика — дійсно найбільш прийнятний варіант, проте великі міста, мегаполіси, — зовсім інша річ. Для них перехід до сімейної медицини — це крок назад, це руйнування чинної системи надання медичної допомоги, системи якості і доступності. І найбільше ця «реформа заради реформи» вплинула на педіатричну службу. Руйнування системи контролю за здоров’ям дітей, до речі, найкращої в світі, — це стратегічний прорахунок реформаторів-медичних теоретиків. Хороший педіатр формується роками, з першого курсу педіатричного факультету, свідомо виб­ равши для себе дитячу медицину, а не за 1-1,5 місяця викладання педіатрії на курсах сімейної медицини, куди його «загнало керівництво». Лікарі намагалися пояснити чиновникам, що дитячий організм не є зменшеною копією дорослого — він має свої особливості. Але на зорі реформування до практикуючих лікарів не дос­л ухалися, не чують їх і сьогодні. На жаль, лікарі не мають права голосу, вони залежні від керівництва, залякані, публічно пасивні, а про лікарське самоврядування навіть і не мріють… Реформатори-теоретики наступили на ті ж граблі, на які свого часу наступила Польща, Росія, більшість країн Центральної та Східної Європи. Коли там сімейні лікарі взялися лікувати дітей, то через різке зростання дитячої смертності у цих країнах змушені були повернутися до підготовки педіатричних кадрів. Сьогодні у Чехії, Словенії, Польщі, Болгарії педіатрію повністю збережено. У Литві на первинному рівні є всі: і «сімейники», і терапевти, і педіатри. Наші ж реформатори вперто продовжують гнути свою лінію. Це лише поки

що, тимчасово, батькам дали змогу вибирати, а що буде після 2020 року? Після обговорення Громадська рада при Дніпропетровській міській раді категорично вис­т упила за збереження дільничної педіатричної служби у Дніпропетровську, а також за необхідність впровадження у місті групової практики сімейної медицини, тобто коли на первинній ланці працює бригада лікарів: терапевт (він же сімейний лікар), дільничний педіатр і акушер-гінеколог. Подібна практика існує у багатьох країнах Західної Європи та Азії. Громадська рада також вважає неприпустимим скорочення штату дільничних терапевтів, насильницьке перенавчання їх на сімейних лікарів, ліквідацію дитячих поліклінік. Сьогодні МОЗ призупинило реформу і видало для обговорення нову концепцію. Там сказано, що акцент треба робити на профілактиці та ранньому виявленні захворювань. Але якісна диспансеризація дітей уже шкутильгає. Чи може колишній терапевт адекватно оцінити рівень фізичного розвитку та здоров’я дитини, виявити на ранніх стадіях відхилення від норми, правильно призначити обстеження, хоча б провести пробу Руф’є ще й при ліміті часу в 12 хвилин? Окрема тема — щеплення. У дитячій полік­лініці цим має професійно займатися педіатр-дитячий імунолог, і бажано після визначення імунного статусу дитини. При такому професійному підході ускладнень після щеплення було б менше. Але сьогодні за це має відповідати сімейний лікар, причому відсоток вакцинованих дітей ввели як один з індикаторів якості його роботи. Велике значення для здоров’я має і харчування дитини. Неможливість грудного вигодовування, штучне харчування немовляти, потім харчова непереносимість, дитячі діатези, алергози — це ланцюжок розвитку серйозної патології у дітей, що зустрічається дуже часто. Розібратися з ним під силу лише спеціаліступедіатру, а ніяк не перенавченому терапевту. Десятиріччями з загальної педіатричної служби виділялася підліткова служба, що спеціалізується на здоров’ї дітей 10-15 років. Це період гормональної перебудови організму дитини, дорослішання як фізичного, так і психологічного. Але спеціалізація «Підліткові лікарі» сьогодні активно знищується. До тих педіатрів, які ще залишились, сьогодні вже вишиковуються довжелезні черги. Цим, до речі, вже скористалися приватні клініки. Замість того, щоб прийти до свого дільничного педіатра, здати необхідні аналізи, пройти функціональні обстеження, при необхідності отримати консультацію «вузького» спеціаліста, батьки змушені звертатися за отриманням цих послуг до приватних медустанов. Чиновникам, які приймають рішення, слід пам’ятати, що здоров’я дітей — це майбутнє нації. Якщо розмірковувати з точки зору фінансових витрат, то треба розуміти: профілактична педіатрія — це ті внески, що окупляться в майбутньому. Матеріальні витрати на профілактику дитячих захворювань у рази менші, ніж на лікування хвороб дорослих». Отже, хочеться від імені лікарів та пацієнтів звернутися до чиновників, від яких сьогодні залежить наше спільне майбутнє: замисліться над тим, як цілеспрямоване знищення педіатрії відобразиться на дитячому здоров’ї. Скільки малюків через те, що лікар вчасно не помітив патологію, стануть інвалідами, скільки сімей працюватимуть лише на аптеки, щоб вилікувати своїх дітей від задавнених хвороб? Сьогодні відповіді на ці запитання залежать не від міста чи області, а від МОЗ, від тих людей, які прий­мають рішення і які можуть зупинити процес знищення педіатрії. Юлія РУДА, спеціально для «ВЗ», м. Дніпропетровськ

7

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

МЕДИЧНА НАУКА В УКРАЇНІ: ВИСОКЕ IQ ПРОТИ ПОРОЖНЬОЇ КАЗНИ? Українська наука — у кризовому стані. Передусім, через недофінансування — у той час, як країни ЄС відраховують науковцям 3-4 % ВВП, наша держава впродовж останнього десятиліття виділяла на потреби науки 0,3%. Тож не дивно, що Україна посідає 93 місце у рейтингу інноваційності серед 146 країн світу. Втім, безгрошів’я — не єдина біда української науки. 2 липня 2014 року відбулися парламентські слухання, де було запропоновано низку законодавчих змін у цій сфері. Чи вилікує нова буква закону зас­тарілі хвороби вітчизняної науки?

Олеся ГУЛЬЧІЙ, начальник науково-координаційного управління НАМН України, експерт ВООЗ, доктор медичних наук, професор, Заслужений працівник охорони здоров’я України

ВЗ Які ваші враження від парламентських слухань щодо стану науки? Чи з’являться нові перспективи для її розвитку найближчим часом?

— На парламентських слуханнях розглядалися питання розвитку вітчизняної науки в цілому, здебільшого вони стосувалися законодавчого її регулювання. НАМН України

8

також долучилася до підготовки пропозицій на парламентські слухання. До обговорення ми запросили представників наукових установ академії, фахових асоціацій, МОЗ України, молодих науковців. Нині наука в Україні потерпає від недофінансування і тримається на вчених старшого покоління та молодих ентузіастах. При цьому неузгодженості, а подекуди й протиріччя вітчизняного законодавства заважають їй розвиватися. Ми повинні систематизувати законодавство, відверто заявити, що в ньому застаріло, і змінити віджилі норми. Приміром, заборона відкривати банківські рахунки перетворює наукові установи на заручників казначейства. І це при тому, що вони виживають як можуть: встановлюють гнучкі графіки роботи, щоб співробітники працювали неповний день, оформляють «вимушені» відпустки, аби лише вписатися в рамки фінансування. Навіть пошук зарубіжних грантів не може компенсувати його відчутного дефіциту. Натомість можливості позабюджетного фінансування наукових установ обмежені чинним законодавством. Відстає від реалій сучасності і правове забезпечення таких напрямків, як патентування новітніх наукових розробок, методик лікування тощо. Саме тому з ініціативи Президента

НАМНУ Андрія Сердюка ми об’єднали зусилля з Національною академією правових наук і створили Центр медичного права, до складу якого ввійшли провідні вчені, медики та юристи. Центр уже почав працювати — аналізуємо законодавчу базу, напрацьовуємо проекти нових законодавчих документів. Це актуально ще й тому, що Україна підписала Угоду про асоціацію з ЄС, якою передбачено науковотехнічне співробітництво і залучення нашої країни до європейського дослідницького простору. Тож на часі — гармонізація українського законодавства, в тому числі й у сфері медичної науки, з європейськими законами. Деякі з них достатньо лише ретельно вивчити, проаналізувати і застосувати в Україні. Приміром, країни ЄС прийняли спільну декларацію про підготовку докторів філософії в охороні здоров’я. Україна також може приєднатися до них. Деякі ж норми нам потрібно прописувати заново. Про це і йшлося на парламентських слуханнях, де було запропоновано проект нового закону про наукову та науково-технічну діяльність. ВЗ Що він може змінити?

— Зокрема, проект передбачає зміни у системі управління: пропонується створити Національну раду з питань науки й технологій,

яка заслуховуватиме звіти НАН, галузевих академій, центральних органів виконавчої влади, оцінюватиме стан науки в Україні, розроб­ лятиме стратегію державної політики у сфері науки й інновацій тощо. Планується подальша демократизація діяльності НАМНУ та галузевих академій. Приміром, пропонується надати право голосу на загальних зборах академій делегованим працівникам наукових установ, які в такий спосіб отримають можливість впливати на формування політики академії. Також пропонується створити передумови для зап­ ровадження грантової системи фінансування прикладних досліджень (при збереженні гарантованого базового фінансування). Державним науковим установам, університетам, академіям буде надано право створювати господарські товариства для використання об’єктів інтелектуальної власності, а університетам, які здійснюють наукові дослідження, — базове бюджетне фінансування. Наукові установи зможуть укладати договори з університетами щодо створення спільних лабораторій, а, отже, вони будуть рівними партнерами. Взагалі у контексті розбудови медичної науки потрібно створити цілісну доктрину її розвитку, де було б переосмислено роль академії, її зв’язок з університетами, які також мають потужну наукову базу. Їм потрібне тісне секторальне, міжгалузеве співробітництво. У чотирьох областях і місті Києві на базі наших інститутів уже створено кластери, які об’єднають зусилля науки, освіти і практичної медицини, стануть центрами трансферу новітніх медичних технологій та інших результатів наукових досліджень у практику охорони здоров’я. Проект нового закону також передбачає чимало кроків, спрямованих на соціальний захист науковців. Без інвестицій в інтелектуальну сферу наша країна не має майбутнього. ВЗ Натомість у суспільстві частіше можна почути нарікання на те, що наша наука «не дає віддачі»…

— Так, звучить критика на адресу того, що у нас наука існує заради науки, а плодів її діяльності не видно. Насправді ми погано інформуємо суспільство про свої напрацювання, нововведення та їх впровадження у практику охорони здоров’я. Це ще й наслідок відсутності тісної взаємодії між НАМН та МОЗ України, яка негативно позначається і на інших напрямках. Приміром, серед головних позаштатних спеціалістів МОЗ дуже мало директорів академічних установ, які мають у своєму розпорядженні відповідний апарат, щоб проаналізувати ситуацію із захворюваністю населення, забезпечення тієї чи іншої галузі кадрами, розробити відповідні рекомендації та пропозиції. Адже для того, щоб керувати тим чи іншим напрямком медицини, потрібно не просто бути хорошим фахівцем чи ентузіастом, а ще й мати канали для отримання достовірної інформації, статистики, слідкувати за динамікою змін, володіти методологією аналізу захворюваності у зрізі регіонів і всієї країни, зрештою, мати для такої великої роботи помічників-аналітиків. Установи НАМН таких фахівців мають, вони готові долучитися до напрацювання рекомендацій, розробки нормативів чи документів. На жаль, далеко не завжди їхні пропозиції впроваджуються в життя, оскільки кінцеве рішення приймається в МОЗ. Один яскравий приклад. Свого часу в Україні було розроблено загальнодержавну прог­ раму «Здоров’я 2020 — український вимір». Зауважу, що вона створена у рамках нової європейської стратегії — Україна схвалила

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

22 серпня 2014 року

резолюцію європейського регіонального комітету ВООЗ, представник України брав участь у розробці європейської політики, була створена спеціальна робоча група для розробки програми. А зараз ми знову чуємо заклики розробити нову програму «Здоров’я нації». Тобто ми вже відмовляємося від програми, орієнтованої на європейську, яка охоплює різні напрямки охорони здоров’я та має наукове обґрунтування кожної позиції? Інша річ, що на сьогодні доцільно було б її доопрацювати, оскільки від оприлюднення проекту програми у 2011 році та її подання до ВР України у 2013 році минув час. Але, повертаючись до питання про вихід ідеї в практичну площину, наведу інший прик­лад — створення перинатальних центрів. Вони почали з’являтися лише тому, що на це була політична воля найвищого керівництва держави, було відповідне фінансування, і тоді наукове обґрунтування ідеї, наукові традиції і нові напрацювання розгорнулися на повну силу. Оце і є взаємодія науки і практики, скріп­ лена реальним фінансуванням та політичною волею. Зараз так само потрібно звернути увагу на іншу проблему — надсмертність чоловіків працездатного віку в Україні: вивчити причини цього явища, проаналізувати всі фактори ризику і розробити міжсекторальний підхід до розв’язання проблеми. Але знову ж таки наука, практична медицина, держава повинні бути в одній «зв’язці». ВЗ Дехто стверджує, що, обравши шлях фінансування окремих напрямків, які дають негайний практичний результат, ми втратимо фундаментальну науку, і що розвинені країни світу вже стоять перед такою загрозою.

— Для того, аби наукові результати стали зат­ребуваними на практиці та ще й приносили комерційний прибуток, потрібно мати суттєву фундаментальну основу науки. Тому я не погоджуся з тим, що держави світу не дбають чи не фінансують фундаментальні дослідження. Приміром, у ФРН програми наукових дослід­ жень у сфері охорони здоров’я приймаються на рівні федерального уряду. При цьому визначають кілька пріоритетних сфер (так званий проблемно-орієнтований підхід) і фокусують наукові дослідження на основних зах­ ворюваннях (у ФРН такими визнані, зокрема, ментальні хвороби), створюють відповідні наукові медичні центри, які можуть поєднувати ресурси університетської і клінічної баз тощо. Під час парламентських слухань також лунала пропозиція створити подібні лабораторії колективного користування, щоб задіяти максимальні ресурси для наукових досліджень у тій чи іншій галузі. Це міжнародний підхід. Ще один напрямок, який у ФРН виділили як пріоритет наукових досліджень, — персоналізована медицина. Так само зусилля медичної науки там сконцентровано на вивченні системи охорони здоров’я та організації медичної допомоги, на перспективах превентивної медицини. ВЗ Це настільки різні напрямки — як їх звести воєдино?

— Саме виходячи з такої необхідності, в Україні потрібно створити потужну наукову інституцію. В рамках парламентських слухань було озвучено ідею створення Національного інституту громадського здоров’я. Це не «ще один» заклад, а свого роду надструктурний зв’язок існуючих наукових установ, які нині займаються різними проблемами, здебільшого — роздрібнено, часто — дублюючи одна одну. Інститути громадського здоров’я існують практично в усіх розвинених країнах, вони пок­ ликані аналізувати стан здоров’я населення не за окремими нозологіями, а за цілісною картиною, тобто здійснюють системну оцінку здоров’я нації та організації медичної допомоги. Якби у нас існувала така наукова інституція, то, я переконана, реформи в охороні здоров’я

ню. Попри те, що вітчизняна наука зазнає для країни дос­л іджень, трансформувати труднощів у нинішніх соціально-економіч- чинне законодавство до реальних потреб них умовах, вона має гарний потенціал, а, науки і суспільства, розробити сучасну докВЗ А як сприймає світ українську науку — отже, і перспективи розвитку. Нам потрібно трину розвитку української медичної науки. як безнадійно відсталу чи таку, що має всіляко сприяти її інтеграції у загальносві- Завдань багато, але без їх вирішення здійтову науку, активізувати підтримку молодих снити «великий прорив» неможливо. хороші перспективи?

— Все залежить від того, про який напрямок вчених, перейти від бюджетного утримання Розмову вела йдеться і з ким конкретно співпрацюють наші науково-дослідних установ до програмно-ціСвітлана ТЕРНОВА, «ВЗ» зарубіжні колеги. Як правило, це спілкування льового фінансування найбільш необхідних на рівних, особливо коли воно відбувається на рівні наукових дискусій, наукового бачення проблеми тощо. Приміром, Каролінський інститут (Швеція), який номінує лауреатів Нобелівської премії в галузі фізіології медицини і визнаний провідним інститутом у підготовці медичних кадрів, співпрацював з НМУ імені О.О. Богомольця по 6-ти напрямках (акушерїм зробили вигідну пропозицію з працевластво і гінекологія, ендокринна гінекологія, штування, і вони відмовилися від наукової стезі. Навряд чи й повернуться до неї. Інший ендокринна хірургія, педіатрія, громадське здоров’я, стоматологія), а нині спільні наукоприклад — наша аспірантка, яка захистилася й отримала звання доктора філософії в ві проекти зареєстровано з Інститутом ПАГ Віталій МАЙДАННИК, Каролінському інституті, а потім упродовж НАМН України. академік НАМН України, Багато наукових інституцій та університе6 років там працювала, повернулася в Украдоктор медичних наук, професор тів Європи також виявили зацікавленість у наїну — виключно з патріотичних міркувань. Незважаючи на те, що умови для заняття укових проектах із нашими вченими. Частина фондів, які виділяють кошти на науку та освіту наукою у Швеції і в Україні важко навіть вого часу Рональд Рейган сказав: «Ми порівняти. в ЄС, також співпрацюють з українськими зак­ даємо гроші на науку не тому, що ми Вітчизняні науково-дослідні інститути ладами. Своєрідним визнанням рівня знань і потенційних можливостей наших науковців є багаті, а ми багаті тому, що даємо гроші виживають лише за рахунок міжнародних те, що їх охоче приймають на роботу за кордона науку». Ось так коротко можна виклас- грантів, фірм, шукають будь-які варіанти, ти стратегію державного бачення розвитку щоб проводити дослідження. Що з цього ном. Цим можна було б пишатися, якби відтік талантів не вдаряв по інтересах нашої держанауки. Наша країна багата на таланти, але виходить? Наші науковці роблять не те, щоб «огранити» талант і отримати хорошого що хочуть, чи те, що вкрай потрібно на ви. Особливо це стосується молодих вчених. вченого, потрібні роки і значні кошти. Щодо сьогодні, а бодай те, що можуть зробити Як би там не говорили, що наша молодь не йде в науку, це не зовсім відповідає дійсності. останнього, нині начебто й некоректно вима- власними силами. По-друге, у розвинених Матеріальні та соціальні питання не знімаютьгати у держави гроші, але ж скільки років уже країнах світу науку фінансують не тому, що, згаяно! І рано чи пізно держава сама зрозу- як говорили за радянських часів, «наукове ся з порядку денного (бо заробити наукою на життя в нашій країні дійсно важко), але якщо міє, що без розвитку науки вона приречена. дослідження — це спосіб задовольнити З іншого боку, ми повинні шукати шляхи власний інтерес за державний кошт», а, проаналізувати дані вивчення мотивації тих, виходу з нинішнього становища, в тому числі передусім, з розрахунку на «практичний хто вирішив займатися науковою діяльністю, стає зрозуміло — для них не останню роль і з огляду на міжнародний досвід. По-перше, вихід» наукових досліджень. відіграють можливості професійного розвит­ у світі багато уваги приділяють університетВ Україні ж наукові розробки так і заській науці, створюють інноваційні моделі лишаються на рівні наукових розробок, їх ку. Почасти вони шукають їх у співпраці із зарубіжними інститутами. Молоді люди хочуть господарювання, які поєднують наукову впровадження у практику не відбувається. діяльність, підготовку фахівців, виробничі Щонайбільше їх використовують в одній максимально реалізувати себе у професії, піднятися на найвищу кар’єрну сходинку і при структури. Це дуже хороша ідея. Однак в установі, навіть якщо це розробки на рівні Україні інші підходи, зокрема, і до обсягів патентів. Ніхто не зацікавлений запустити їх цьому гідно жити. Тому й маємо відтік молодих фахівців за кордон, і це, як правило, талановипідготовки спеціалістів. Приміром, щорічно у виробництво. Можу підтвердити це з осоНМУ ім. О.О. Богомольця випускає 1,5 тися- бистого досвіду. Група наших вчених провела ті вчені. Не треба їх звинувачувати. З власного чі осіб, а Каролінський інститут — 100 осіб. тривалу та ефективну апробацію діагностичдосвіду спілкування з такими людьми знаю, Там створюють кафедри з удосконалення ного приладу, розробленого фахівцями Інщо вже через кілька років роботи за кордоном, коли їм вдається там «закріпитися» і досягти лікарів на базі науково-дослідних інститу- ституту гідромеханіки НАН України (аналог певних успіхів, вони «повертаються» в Україну тів. І це правильно, бо курсанти мають змогу якого, до речі, існує тільки у США та Ізраїлі). цікавими проектами, підтримкою наших молоподивитись найкращі технології, методики. І попри низьку вартість цього приладу лікар«Валовий підхід» до підготовки лікарів є пе- ні не можуть його придбати, бо держава не дих вчених, сприянням розвитку лабораторій решкодою для перенесення такого досвіду передбачила витрат на такі цілі. Тож і підприрідних альма-матер, допомогою у наданні в Україну. Якщо чисельну «армію» студентів ємства не беруть розробки у виробництво, грантів тощо. І такі зв’язки потрібно всіляко підтримувати. нашого ВНЗ запустити в науково-дослідний бо потім не зможуть їх реалізувати. Зате ми До речі, відтік вчених — це не суто украінститут (у разі створення кластеру), не буде постійно говоримо, як же нам потрібно купуні науки, ні навчання. вати обладнання за кордоном і яке воно доїнська проблема. У 2010 році ВООЗ прийняла Щодо самих студентів, безумовно, є такі, роге. Так, багато чого потрібно імпортувати, «Глобальний код міжнародного найму фащо мріють про науку, і це помітно вже з перших але ж багато чого можуть запропонувати і хівців охорони здоров’я», своєрідні правила курсів — вони цікавляться гуртками, готують вітчизняні вчені! Таким чином, наука в Украцивілізованого найму медичних працівників. Бо і науковці, і лікарі, і медичні сестри їдуть наукові доповіді тощо. Але таке «зерно» пот­ їні втримується на плаву завдяки зусиллям працювати у ті країни світу, де їхня праця рібно виростити, й тут багато чого залежить ентузіастів, їх особистим контактам, зв’язкам від викладачів: чи зуміють вони підтримати із міжнародними організаціями, в той час як оплачується вигідніше, ніж вдома. Щоб наші молоді вчені повернулися, потрібно, аби ніщо «іскорку» цікавості студента, чи вихова- у розвинених країнах світу вона вже давно ють із нього майбутнього вченого. Це — комерціалізувалася. не заважало їм розвиватися і досягати наукових вершин. не «кузня кадрів», це індивідуальний підхід. З огляду на сказане, вважаю, що в Україні До того ж життя вносить свої корективи. Мо- настав час прийняти новий закон про наукову ВЗ Що, крім порожньої державної кишелодь шукає, де вона може себе реалізувати. діяльність і змінити державну політику щодо Приміром, цьогоріч наша кафедра готувала науки, аби нарешті перевести її із стану вині, заважає розвитку вітчизняної науки?

— Передусім, нашій «науковій системі» не до вступу в аспірантуру 2-х випускників, але живання до стану розвитку. вистачає гнучкості. Приміром, за кордоном науковими дослідженнями займаються тимчасові творчі колективи (куди входять представники різних закладів), їх створюють під певні завдання держави, під вирішення конкретних проблем. У нас формально таШановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю кож виз­н ачаються пріоритети, однак мономожливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення: спрямовані дослідження менш ефективні, для цього потрібно залучати науковців, які працюють «на стику» різних напрямків. Але рамки, визначені фінансуванням, не сприяють об’єднанню в одному колективі фахівців Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua різних закладів і тим більше їх стимулюванбули б проведені правильно. Нам потрібно орієнтуватися на кращий світовий досвід.

ТОЧКА ЗОРУ

С

НАСТУПНА ТЕМА

«Медики на війні — як забезпечити готовність «номер один»?»

9

ПСИХІАТРІЯ

ОХОРОНА ПСИХІЧНОГО ЗДОРОВ’Я В УКРАЇНІ — РІВНЯННЯ НА ЄВРОПУ? Вітчизняна психіатрична служба стає на шлях реформування. Він передбачає не корекцію окремих погрішностей чи оновлення певних напрямків, а повну переорієнтацію моделі системи — з надання психіатричної допомоги хворим на охорону психічного здоров’я населення. Це означає, що в Україні потрібно змінювати низку відповідних законів, налагод­ жувати тісну взаємодію різних відомств, змінювати структуру мережі психіатричних закладів, посилювати її амбулаторну ланку і реабілітаційну складову. Чи готові в Україні до таких змін? І чи правильно обираємо орієнтири реформування психіатричної служби вже сьогодні?

Ірина ПІНЧУК, директор Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, доктор медичних наук

10

ВЗ Чи важко переорієнтувати на європейські стандарти пострадянську психіат­рію, яка має «окрему» історію?

— Наші фахівці вивчали досвід багатьох європейських країн, тому чітко розуміють, що і як треба робити, аби наблизити вітчизняну психіатрію до європейських стандартів. На сьогодні вже ратифіковано низку документів, які допоможуть прискорити цей процес. Однак потрібно привести всю нашу нормативноправову базу (кодекси, закони, накази МОЗ) у відповідність до європейської. Це найнагальніше завдання, тобто це та дорожня карта, за якою рухатимемося далі. Її розробка залежить не тільки від МОЗ, це — міжвідомча проблема. Адже ми чітко розуміємо: існує поняття надання психіатричної допомоги (це більшою мірою компетенція МОЗ) і поняття

охорони психічного здоров’я (компетенція багатьох міністерств та відомств — Мінсоцполітики, МОН, МО, МВС тощо). Досвід європейських країн — тому підтвердження. Там створюються дорадчі міжвідомчі органи, які об’єднують усі ці міністерства та відомства. Це по-перше. По-друге, якщо ми обрали європейський напрямок розвитку, то повинні розробити державну програму охорони психічного здоров’я, яка проголошуватиме, зокрема, зміну акцентів з надання психіатричної допомоги на охорону психічного здоров’я. За таким планом останнім часом відбулися реформи в Грузії. Там також створили міжвідомчу координаційну раду, закрили психіатричні лікарні старого зразка, натомість створюють нові — за євростандартами.

ВЗ Але спостерігати за успіхами інших — це одне. А спробувати самим — уже зовсім інше.

— І ми пробуємо! У 2009 році було підписано меморандум між МОЗ України та Федеральним Міністерством ФРН щодо обміну досвідом у психіатрії. Було прийнято рішення про співпрацю в 4-х пілотних регіонах (Львівська, Донецька, Одеська області та м. Київ) щодо виконання спільного модельного проекту. Впродовж 4 років дії проекту 144 наших фахівці (лікарі-психіатри, медичні сестри, менеджери, економісти, організатори охорони здоров’я, представники влади) пройшли стажування у німецьких клініках за кошти МОЗ Німеччини. Кожен регіон вибрав певний напрямок реформування. Приміром, Одеська психіатрична служба зробила акцент на співпрацю із соціальними службами, центрами соціального захисту та соціального супроводу пацієнтів після виписки зі стаціонару. Львівська область узяла курс на децентралізацію психіатричної служби — там розробили проект щодо відкриття невеликих відділень у регіонах Львівщини. Донецька область спрямувала основну увагу на реабілітацію хворих (було впроваджено багато реабілітаційних методик), а м. Київ — на мультидисциплінарний підхід надання психіатричної допомоги. Хочу зазначити, що створення мультидисциплінарних команд фахівців (психіатра, психолога, медсестри, реабілітолога) також відбувалося в усіх пілотних регіонах.

25 червня 2014 року в Українському НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології проаналізували результати виконання цього проекту — кожна пілотна область звітувала про свій досвід, європейські колеги оцінювали його, відзначали здобутки і проблеми. Серед останніх вони зазначили недосконалість української нормативно-правової бази. Уявіть, ми й досі керуємося низкою наказів часів СРСР, які вже просто не можуть і не повинні працювати! Також потрібно внести зміни до Закону України «Про психіатричну допомогу» — його норми не завжди відповідають європейським вимогам. Взагалі ж ми дійшли висновку, що немає сенсу вносити окремі зміни до наказів, інших нормативно-правових актів, слід зробити їх повну ревізію і подати нові документи на зат­ вердження пакетом. Наступна проблема, яку відзначили німецькі колеги, — відсутність реальної міжвідомчої взаємодії в питаннях надання психіатричної допомоги в Україні. Обидві ці проблеми можна вирішити тільки шляхом створення державної програми охорони психічного здоров’я. Лише за умови її розробки й певних заходів щодо її прийняття наші колеги з Німеччини вважають за доцільне продовжити спільний проект.

26.06.2014 р. в офісі уповноваженого ВР України з прав людини відбулося обговорення перспектив цього проекту.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ПСИХІАТРІЯ

22 серпня 2014 року

ВЗ Якою побачили психіатрію в Європі наші лікарі?

— Це переважно невеликі лікарні на 180-200 ліжок. Дитяча психіатрія відокремлена від дорослої (до речі, Україна також має Указ Президента про відокремлення дитячої психіатрії від дорослої. Такий досвід ми й побачили у Німеччині). Там зовсім інша судова психіатрія — і ми можемо створити таку саму. Стажування у Німеччині пройшли і наші медичні сестри, які відзначили, що їхні колеги мають зовсім інші функціональні обов’язки. Приміром, вони так само, як і лікар, ведуть історію хвороби пацієнта, бо перебувають біля хворого 24 години на добу і помічають щонайменші зміни його стану, тож можуть запропонувати лікарю змінити призначення ліків, їх дозування тощо. Взагалі середні медичні працівники й ті, хто здійснює догляд за хворими, знаходяться на чільному місці (за роллю та значенням) у структурі персоналу психіатричних лікарень Німеччини. Наші фахівці також мали нагоду спостерігати, як злагоджено працюють і приймають колегіальні рішення члени мультидисциплінарних бригад. У той час, як в Україні за пацієнта завж­ ди відповідає лікар-психіатр, у Європі — це фахівець мультидисциплінарної команди, який на даному етапі лікування чи реабілітації веде хворого. А в основі лікувального процесу — пос­ тійна взаємодія членів команди між собою і хворого, спрямована на формування партнерських стосунків та мотивації у пацієнта. Ті фахівці, які пройшли стажування за кордоном, змінили, передусім, ставлення до пацієнтів, усвідомили необхідність інтеграції хворого у суспільство замість його ізоляції. Важливим компонентом системи надання психіатричної допомоги у Німеччині (як і в інших країнах Європи) є реабілітація — її надають за межами стаціонару. Цінним для наших фахівців був досвід децентралізації психіатричної служби Німеччини. Лікарні, денні стаціонари, амбулаторії, лікарські кабінети там фінансуються лікарняною страховкою, лікарняними касами, а довгострокова опіка над хворими у повсякденному житті, вдома, у гуртожитках, на роботі — фінансується державою, соціальною допомогою земель і комун. Після того, як у Німеччині відбулася деінституціоналізація служби, було налагоджено пос­ тійну систематизовану опіку пацієнта різними службами — соціальною, амбулаторною, консультативними центрами. На жаль, у нашій країні більшість районних лікарів-психіатрів поз­ бавлені можливості застосовувати психіатричну допомогу відкритого типу, надавати допомогу в денних стаціонарах чи стаціонарах удома. Вони вимушені здебільшого виконувати роль статистів, присвячуючи левову частку свого часу оглядам, участі у медичних комісіях військкоматів, виписуванню «безкоштовних» рецептів або вирішенню питань інвалідності хворих. Наблизити психіатричну допомогу до населення можна лише у разі створення на місцях центрів психічного здоров’я з мультифункціональною структурою (кабінет амбулаторного прийому; підрозділ денного перебування; цілодобовий стаціонар відкритого типу; підрозділ для терапії зайнятістю та соціальної реадаптації). У Німеччині не лише наближають психіат­ ричну допомогу до місця проживання пацієнта, а й фінансують її за іншими принципами (не зак­лад та ліжко, а хворого та послуги, які йому надаються, в тому числі й поза межами лікарні). Взагалі співвідношення стаціонарів та амбулаторій психіатричного профілю у ФРН становить 1:14, в Україні — навпаки. І коли у нас говорять про зміни в системі шляхом скорочення психіатричних ліжок (заради економії) — це однобокий підхід. Водночас потрібно будувати мережу позалікарняних закладів — реабілітаційних центрів, гуртожитків для хворих, центрів їх професійної перекваліфікації. Сьогодні дуже важливо відпрацювати надання та контроль квот для інвалідів на підприємствах, щоб до

них потрапляли й інваліди з вадами психічного здоров’я. Знову ж таки, повертаюся до прикладу Німеччини, де охорона психічного здоров’я соціально орієнтована. У психіатричних зак­ладах цієї країни створено чудові умови для перебування хворих та організації лікувального процесу, представлено широкий вибір соціо-реабілітаційних програм. Там забезпечено максимальну доступність населенню до послуг з охорони психічного здоров’я, організовано окрему службу судової

психіатрії, злагоджено працюють соціальні служби, більшість реабілітаційних заходів спрямовані на соціалізацію пацієнтів. ВЗ Який головний підсумок українськонімецького проекту?

— Основна ідея, яка пронизує проект: психіатрична допомога в Україні може і повинна бути організована по-іншому. Проект дає нове бачення суті та основних принципів діяльності системи: менше медикаментів — більше піклування; менше конт-

ролю — більше самостійності пацієнтів; коротший період стаціонарного лікуван­ня — ширші можливості для реабілітації та повернення хворого в соціум. 20-25 років тому психіатрія у Німеччині перебувала в такому ж стані, як і в Україні. За цей час там зуміли вибудувати нову психіатричну службу — правову, гуманну, європейську. І ми також це зробимо. Розмову вела Наталія ВИШНЕВСЬКА, для «ВЗ»

ТОЧКА ЗОРУ Геннадій ЗІЛЬБЕРБЛАТ, генеральний директор Київського обласного психіатричнонаркологічного медичного об’єднання, головний позаштатний нарколог і психіатр Київської області, Заслужений лікар України

П

роблеми лікування психічно хворих залишаються надзвичайно гострими у нашому суспільстві, яке й досі перебуває під впливом стигматизації. Наприклад, у Великій Британії за консультацією до психіатрів звертається 60% населення, в Україні — 2,5%. Тож і ставлення до психічно хворих відповідне — десь їх вважають ізгоями, а десь — повноцінними членами суспільства, які лише мають певні обмеження. Приміром, позбавлені права на володіння зброєю, але ж можуть працювати, створювати сім’ї, навчатися, займатися творчістю (адже відомо, що багато шедеврів мистецтва створили люди, які страждали на той чи інший психічний розлад). Безперечно, повернення до повноцінного життя можливе лише за умови раннього виявлення хвороби та якісного лікування пацієнта (нині існують високоефективні препарати, які допомагають відтермінувати загострення хвороби або й узагалі уникнути його). Втім, якісне сучасне лікування хворих психіатричного профілю передбачає не лише медикаментозну терапію, а й застосування реабілітаційних програм. Питаннями реабілітації хворих займалися здавна. З історії відомо, що хворих на неврози заспокоювали звуками флейти чи «музикою» води. ХХ століття подарувало психіатрії методи психоаналізу, психодрами, трудової та ландшафтної терапії тощо. Починаючи з 20-30 років минулого століття до лікування психічно хворих почали залучати психологів. Упродовж останніх десятиліть їх роль у цьому процесі значно зросла. Свого часу в нашому об’єднанні на 1500 ліжок працювало лише 3 психологи, нині їх 15 (лікарів-психологів, практичних психологів, які спеціалізуються на психіат­ ричній і наркологічній тематиці) на 970 хворих. І це не межа — такі фахівці повинні працювати в усіх без винятку підрозділах, а не лише, приміром, у відділенні неврозів чи первинного психотичного епізоду, де їх роль — незамінна. На жаль, ми не можемо знайти нейропсихолога для нейрохірургічного відділення, геронтопсихолога для геріатричного відділення. Ми розуміємо, наскільки важливо впроваджувати психокорекційні техніки та реабілітаційні заходи у структуру лікування хворих, і будемо постійно нарощувати цей потенціал. Водночас для цього потрібно мати і кваліфіковані кадри, і відповідну матеріальну базу.

Щодо останньої умови — нещодавно у нашому об’єднанні відкрито центр реабілітації хворих, завдяки якому реабілітаційний напрям роботи вийде на якісно новий рівень. Зрозуміло, що перший етап реабілітації хворого починається з перших днів його перебування у стаціонарі — для відновлення втрачених у процесі хвороби комунікативних і соціальних навичок, відродження позитивного ставлення пацієнта до життя, родини, оточуючих. Цим займаються і соцпрацівник (а їх у нас 17 — у кожному психіатричному відділенні), і психолог. Існує й таке поняття, як «терапія зай­ нятістю», тобто хворого не можна залишати наодинці зі своїми проблемами — його потрібно відволікти творчістю, ландшафтотерапією, прогулянками, легкою та улюбленою працею. Коли стан хворого поліпшується, його потрібно вивести за межі відділення, наблизити «до виходу» зі стаціонару, адаптувати до життя у суспільстві, зняти труднощі у спілкуванні з оточуючими, відновити професійні навич­ ки. Для цього ми і створили центр медикосоціальної реабілітації, який, по суті, є верхівкою піраміди реабілітаційної діяльності колективу об’єднання. У цій піраміді задіяно всі ланки — від молодших медпрацівників, медичних сестер і соцпрацівників до психологів, лікарів-психіатрів, завідувачів відділень і головного реабілітолога закладу. В центрі здійснюються реабілітаційні заходи найвищого рівня, які неможливо провести в умовах відділень. Особливо це стосується складних технік психологічного впливу. Хоча всіх хворих там поділяють на окремі групи (щодня через центр проходить 150-200 пацієнтів), фахівці підбирають індивідуалізовані програми реабілітації для кожного пацієнта — залежно від діагнозу, характеру людини тощо. Адже не лише психотерапія, а й інші реабілітаційні методи поділяються на індивідуальні, групові та колективні. У центрі застосовуються різні засоби впливу на особистість пацієнта — психодіагностика та психокорекція, арт-терапія, музикотерапія; дихальна гімнастика; техніки само- та взаємодопомоги; антистресові техніки, аутотренінг, тілесно орієнтована терапія, лікувальна фізкультура, бодіфлекс та інші. Без повноцінної реабілітації одужання хворого уповільнюється. Це підтвердив і наш досвід — завдяки впровадженню реабілітаційних програм нам вдалося домогтися скорочення термінів перебування хворих у стаціонарі в середньому на 8 днів (врахуйте, що перебування хворого у нашому закладі обходиться державі у 202 гривні на добу). Так само вдалося збільшити на 30% тривалість ремісії. І головне, що раніше ми могли проводити реабілітаційні заходи вик­ лючно для стаціонарних хворих, а зі створенням центру пацієнти можуть отримати реабілітаційну допомогу амбулаторно — у зручний для них час, за їх бажанням і за по-

радою лікуючого лікаря. Вони мають стати партнерами у цьому процесі. Фактор катарсису дуже важливий у психіатрії. Доки пацієнт не «розкриється» перед лікарем (психологом), потрібного ефекту лікування важко досягти. Тому лікар (психолог) має бути не просто обізнаним із тими чи іншими методиками та техніками впливу, а, передусім, повинен щиро прагнути допомогти хворому й шукати індивідуальний підхід. Особливо це важливо у реабілітації алко- та наркохворих. Адже тут головне — подолати анозогнозію, тобто хворий повинен усвідомити, що він хворий. Якщо це вдасться донести пацієнту, він побачить в особі лікаря і друга, і соратника у боротьбі зі своєю недугою. Тоді вже і вибір техніки не матиме вирішального значення — за сумлінного лікування буде позитивний результат. Але й у наркології потрібно починати реабілітацію з азів — із відновлення навиків самообслуговування, поступово виходячи на складніший рівень. Також дуже важливо працювати з родичами пацієнтів. Адже існує таке поняття як «співзалежність рідних чи близьких хворого» — у реабілітаційних програмах передбачена робота з цією категорією людей, які повинні не потурати хворому чи відвертатися від нього, а допомагати йому повернутися до життя. І це необхідно робити правильно. А лікування наркотичної залежності має свої особливості: наркоманія швидко руйнує психіку, професійні навички, соціальні зв’язки. Тому такі хворі після лікування у стаціонарі (впродовж 1-2 місяців) повинні ще довго (4-5 місяців поспіль) відвідувати реабілітаційний центр для наркозалежних, де з ними працюватиме психолог за індивідуальною програмою. Адже тут важливо знайти ключ не лише до хвороби та її проявів, а й до особ­ливостей характеру, психіки пацієнта. Зазвичай, це молоді люди, і вони неохоче йдуть на стаціонарне лікування, намагаються якомога швидше полишити стіни лікарні після купірування абстиненції — на це достатньо і 2 тижнів, але досягти позитивного ефекту за такий період часу неможливо! Тут вкрай важлива раціональна психотерапія. Реабілітації наркозалежних і психічних хворих приділяють надзвичайно велику увагу в усіх розвинених країнах світу (а наркологія там є невід’ємною частиною психіатрії). Поки що нам не вистачає розуміння того, що ці дві складові (лікування і реабілітація) нероздільні. Як і усвідомлення того, що реабілітаційна підтримка таких хворих повин­ на «вийти» за межі стаціонару. За кордоном створено ще й дуже потужну соціальну службу, яка займається реабілітацією. Ми ж спостерігаємо рудиментну роль наших соцслужб у цьому важливому напрямку. Якщо він стане прерогативою висококваліфікованих психологів та соцпрацівників, тоді можна буде вважати, що ми вийшли на міжнародні стандарти.

11

СВІТОВИЙ ДОСВІД

МЕДИЦИНА АВСТРІЇ: ВИСОКА ЯКІСТЬ, ДОСТУПНА КОЖНОМУ

Австрія відома як країна з максимально комфортними умовами для життя і ведення бізнесу. За якістю життя Австрія посідає 2-ге місце у світі (після Швейцарії), за рівнем особистої безпеки громадян — 3-тє, за розвитком системи освіти — 7-ме. Система охорони здоров’я також стала символом процвітання і благополуччя цієї країни.

Марина ШЕВЧЕНКО, завідувачка відділу економічних досліджень охорони здоров’я та медичного страхування ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидат медичних наук

З

а даними Глобальної обсерваторії охорони здоров’я, загальні витрати на охорону здоров’я в Австрії у 2012 році сягнули 11,1% від ВВП. Якщо розглядати структуру державних видатків на охорону здоров’я, то 48,2% з них спрямовувалися на стаціонарне лікування, 23,5% — на амбулаторну допомогу, витрати на фармацевтичну продукцію та медичні вироби сягнули 13,3%, довгот­ривалий догляд за хворими вдома обійшовся у 8,6%. В цілому у 2012 році державні витрати на ОЗ в Австрії становили 24 670 млн євро, в той час як приватні — 6871 млн євро. До останніх належать не лише платежі населення з власної кишені, а й витрати приватних страхових організацій, приватних некомерційних установ, які обслуговують домашні господарства, і витрати корпорацій з охорони здоров’я. Втім, гідне фінансування — не єдине, що вирізняє систему охорони здоров’я Австрії. Передусім, це високий рівень медичного обслуговування, доступний кожному громадянину країни. Уряд всіляко намагається закріпити це досягнення на законодавчому рівні, щоб гарантувати отримання медичних послуг усім категоріям населення.

Розподіл відповідальності Керівництво охороною здоров’я Авст­ рії здійснює Міністерство охорони здоров’я і захисту прав жінок, до компетенції якого входять: формування національної політики ОЗ, подання на затвердження в парламенті галузевих законопроектів, підготовка й удосконалення кадрів, контроль за якістю ліків та дотриманням санітарних норм і правил у закладах ОЗ; технічний нагляд за діяльністю служб.

12

Втім відповідальність за систему охорони здоров’я в Австрії поділена між федеральними та дев’ятьма автономними місцевими органами влади. Федеральне медичне управління — національна установа, що займається плануванням, менеджментом та фінансуванням системи ОЗ країни. Центральним органом Федерального управління є Федеральна медична комісія, до якої входять члени національного уряду, представники муніципальної, міської влади і влади провінцій, благодійних лікарень, комітетів із захисту прав пацієнтів та фондів соціального страхування. На рівні окремих провінцій діють провінційні медичні комітети, які модифікують і впроваджують у практику основні принципи планування ОЗ та практичні рекомендації (з урахуванням загальноекономічних умов та регіональних потреб). Міністерство не займається безпосереднім управлінням місцевими службами охорони здоров’я. Уряди земель мають досить широку автономію і несуть повну відповідальність за забезпечення «свого» населення медичною допомогою. Водночас губернатори земель відповідають за виконання директив Міністерства — в цьому їм допомагає Консультативна Рада з охорони здоров’я. Грома дська охорона здоров’я Авст­рії, тобто соціальна служба ОЗ та управління ОЗ, знаходиться в компетенції федерації, земель та громад. Землі відповідають за забезпечення стаціонарного медичного обслуговування, пропонують послуги в галузі зміцнення здоров’я і профілактики, а також розподіляють допомогу по догляду за хворими. За надання соціальної допомоги відповідальні громади.

Від приватної ініціативи до загальнодержавної турботи Обов’язкове державне медичне страхування в Австрії сформувалося на базі приватного. Впродовж тривалого часу вони існували «на рівних» і виконували однакові функції, хоча і стосувалися різних груп населення. З прийняттям у 1955 р. Основного закону із соціального страхування майже всіх групи населення поступово були охоплені державними страховими програмами, й нині приватне медичне страхування в Австрії лише доповнює державне. Австрійська система медичного страхування базується на прин-

ципах обов’язковості, цілісності та самоврядування. Принцип обов’язковості означає, що страхування є обов’язковим для всіх громадян — у випадку працевлаштування страховка надається автоматично. Суб’єкти підприємницької діяльності та особи, які бажають отримати альтернативну страховку, оформляють її самостійно. Розмір страхових внесків не залежить від персональних ризиків застрахованого. Завдяки великій кількості заcтрахованих ризики розподіляються рівномірно. Принцип цілісності представлений компенсаційною системою для балансування різниці у страхуванні осіб, що потребують більшого та меншого соціального захисту. Кошти розподіляються переважно через фонди національної системи страхування (22 фонди), які об’єднані під егідою Головної Асоціації організацій соціального забезпечення Австрії. Ці фонди створюють систему соціального страхування (страхування здоров’я, пенсійного забезпечення та страхування від нещасного випадку). Фонди самі збирають внески, але їх кошти перерозподіляються з урахуванням розміру внеску на одного застрахованого, витрат на утриманців і пенсіонерів, «поправки на великі міста», місцезнаходження фонду тощо. Також фонди закуповують медичні послуги для застрахованих. Втім, система охорони здоров’я Авст­ рії фінансується не лише зі страхових внесків соціального страхування (вони покривають лише 50% витрат на медицину), а й із податків і приватних внесків у вигляді прямих та опосередкованих доплат.

Страхування на рівних Державна система страхування здоров’я забезпечує медичними пос­л угами працюючих, пенсіонерів, безробітних, родичів працюючих та осіб, що перебувають під особливою юрисдикцією (біженці), тобто практично всіх громадян. Системою обов’язкового соціального страхування охоплено майже 98% населення країни. В Австрії кажуть, що мати страховку дешевше, ніж відмовитися від неї. Вона включає невідкладну медичну допомогу, амбулаторне і стаціонарне лікування, а також соціальний захист населення. Рівень надання медичної допомоги однаковий для всіх громадян. Майже всі види ам-

булаторних послуг забезпечуються національною системою охорони здоров’я без додаткової оплати. Невідкладна допомога гарантується всім особам, що перебувають на території Австрії. Для працюючих, службовців, працівників сільського господарства й осіб, що займаються дрібним приватним підприємництвом, існують різні фонди соціального страхування. Відповідно до Закону Австрії «Про вид діяльності», застрахований не має права самостійно обирати страховий фонд, його «прикріплюють» до одного з них, залежно від виду діяльності. У разі зміни професії або території проживання застрахований автоматично переходить в інший фонд. Страховий внесок розподіляється між працівником і роботодавцем (50 х 50%). Відсоткова ставка внеску, визначена законом для працюючих, становить 15,3% (тобто по 7,65% на роботодавця і працівника). Самозайняті особи сплачують внески в повному обсязі самостійно. Розмір внесків залежить від конкретного доходу застрахованої особи. Верхня межа заробітної плати, що підлягає оподаткуванню, становить 4440 євро (дані 2013 р.). При мінімальній зайнятості особи, тобто якщо вона отримує заробіток до 386,80 євро на місяць (у рамках довготривалих трудових відносин) або ж щоденну середню платню 29,70 євро (при нетривалих трудових відносинах), щомісячні страхові внески не сплачуються. Обов’язкове соціальне страхування зазвичай покриває витрати на медичне обслуговування не тільки застрахованої особи, а й членів її родини. Наприклад, дружина й чоловік можуть бути спільно застраховані, якщо вони виховали чи виховують дитину до 18 років. Такі діти також будуть застраховані разом із батьками, як і молоді люди віком від 18 до 27 років, що навчаються. Особи з обмеженими фізичними або розумовими можливостями також застраховані, навіть якщо вони не можуть працювати. Для пенсіонерів і безробітних діють додаткові правила страхування. Особи, які не мають медичної страховки, повинні оплачувати лікування самостійно (окрім послуг невідкладної медичної допомоги). До переліку послуг, гарантованих державним медичним страхуванням, належать: лікування у лікарів загального профілю та лікарів-спеціалістів; стаціонарне й амбулаторне лікування; обстеження новонароджених, немовлят, дітей і підлітків; лікарська допомога під час вагітності, послуги акушерки, обстеження на предмет виявлення генетичних захворювань; профілактичні заходи

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

СВІТОВИЙ ДОСВІД

22 серпня 2014 року

(щеплення, обстеження-скринінг); послуги психо-, фізіо-, ерго- та логотерапевтів; діагностика (лабораторні дослідження, рентген, ЕКГ, ЕЕГ, комп’ютерна томографія); придбання ліків за рецептом, медичних виробів і допоміжних засобів (наприклад, інвалідних візків); медичний догляд за хворими вдома; медичні реабілітаційні заходи (перебування в реабілітаційних відділеннях, допоміжні засоби); лікування зубів і виготовлення зубних протезів (окрім золотих), іноді — часткова оплата; транспорт для хворих та осіб, які потребують швидкої медичної допомоги. Хто хоче більше послуг чи більше комфорту — будь ласка, на те існує додаткове приватне страхування, головна відмінність якого не в якості отриманого лікування, а в рівні комфорту перебування в клініках. Приватна страховка коштує недешево, але це — шанс лікуватися в одномісній палаті, можливість обирати лікуючого лікаря чи й отримувати додаткові державні кошти у разі тяжкого захворювання. Однак приватний сектор медстрахування в Австрії скорочується з кожним роком — держава дбає про застрахованих і надає їм такі умови лікування, що це їх цілком влаштовує.

Е-card як перепустка У 2005 році Австрія першою у Європі запровадила систему контролю та електронного медичного обслуговування, завдяки якій усі застраховані жителі країни отримали E-card. На ній вписана інформація про пацієнта, необхідна для обслуговування на території Австрії, а також та, що, по суті, є його європейською медичною карткою на випадок подорожей територією Шенген-простору. Втім відвідати лікаря можна і без E-card, однак тоді за це доведеться сплатити 50-60 євро. Стаціонарне ж лікування без страховки обійдеться у понад 250 євро за добу (без урахування вартості обстеження), перебування у реанімації — 350 євро. Застрахований пацієнт може звернутися до будь-якого лікаря, який співпрацює з його страховою організацією. Знайти такого фахівця нескладно, оскільки у кожній провінції діють 2-3 страхові організації, з якими співпрацюють практично всі лікарі та лікарні. Якщо ж пацієнт натрапить на фахівця, який не має договору з регіональним центром соцзабезпечення, йому повернуть 80% витрачених на візит до лікаря коштів і навіть 100%, якщо в регіоні не вистачає лікарів, на разі потрібних хворому.

Три гілки одного дерева Систему охорони здоров’я Австрії можна розділити на три «гілки». Перша — стаціонарне лікування (приватні і державні госпіталі, лікарні соціального страхування, реабілітаційні заклади, установи по дог­ляду за тяжкохворими, паліативні установи, заклади догляду за людьми похилого віку). Друга — амбулаторне лікування (вільнопрактикуючі, приватні лікарі в особистих або спільних лікарських кабінетах, амбулаторії і лікарняні амбулаторні відділення). Третя — це соціальна служба охорони здоров’я, яка виконує функції захисту населення від інфекційних

хвороб, організації екологічної медицини та гігієни, профілактики, планування охорони здоров’я, епідеміології, надає звіти про стан охорони здоров’я, здійснює управління кризовими ситуаціями, пов’язаними з ОЗ, тощо. Поліклінік у загальноприйнятому розумінні в Австрії немає. Первинну допомогу надає терапевт, який, по суті, є сімейним лікарем, у разі пот­ реби він перенаправляє хворого до вузькопрофільного фахівця. Левову частку первинної медичної допомоги надають приватнопрактикуючі лікарі, які укладають контракти з лікарняними касами. Велику роль відіграє превентивна медицина. Зі страхових внесків держава щорічно відраховує кошти для планових скринінгових обстежень різних груп ризику. Також проводяться щорічні безкоштовні огляди всіх дорослих громадян країни. До речі, в Австрії працює спеціальна служба, яка нагадує громадянам про необхідність проходження такого огляду. Стаціонарне лікування здійснюється виключно в госпіталях, які, відповідно до закону про лікарні, поділяються на загальні, спеціалізовані (для лікування специфічних груп населення або хвороб) та санаторії (оснащення яких вище за стандарти, передбачені для немедичних і готельних послуг). Загальні та спеціалізовані лікарні можуть бути як державними, так і приватними. Найбільш значущим критерієм для їх фінансування громадськими фондами є те, чи працює заклад на суспільні інтереси. Якщо діяльність лікарні базується на принципі безприбутковості, а кількість ліжок «спеціальної категорії» (за які потрібно доплачувати, оскільки вони відповідають більш високим стандартам обслуговування) не перевищує 1/4 від загальної кількості лікарняних ліжок, таку лікарню визнають суспільно корисною. Стаціонарне лікування в Австрії має свої особливості — максимальна кількість днів перебування у стаціонарі не має перевищувати 28 днів, а співоплата за перебування в клініці

становить від 10 до 17 євро на добу. Плату за пологи в Австрії взагалі відмінили — в такий спосіб країна бореться за ріст народжуваності. А оскільки суспільство «старіє», деякі лікарські та медсестринські послуги, що надаються пацієнтам вдома, почали покривати соціальною страховкою. З іншого боку, збільшення кількості непрацездатного населення країни свідчить про високий рівень медичного обслуговування, який збільшує тривалість життя і народжуваність.

Похід в аптеку — близько, зручно і дешево В Австрії лікарські засоби продаються виключно в аптеках. Таким чином держава убезпечує споживача від неконтрольованого продажу ліків і реєструє його обсяги. У країні функціонує приблизно 1300 аптек, 300 із них (по черзі) чергують цілодобово. Ліки за призначенням лікаря можна придбати у будь-якій аптеці (за рецептом) безкоштовно. Єдине, що пацієнт сплачує, — податок на придбання лікарського засобу (5,3 євро). Якщо пацієнт користується послугами чергових аптек, то з 1 січня 2012 року він платить за користування їхніми послугами у вихідні та святкові дні —1,3 євро з 8-00 до 20-00 і 3,8 євро з 20-00 до 8-00. Ціни на лікарські препарати є об’єктом постійних переговорів між державою та представниками фармацевтичного бізнесу. Всі аптеки повинні мати висновок спеціальної державної комісії і регулярно проходити повторні перевірки. У 1998 р. уряд Австрії ухвалив закон, згідно з яким нові аптеки відкриваються тільки в тих муніципалітетах, де є постійно діючий консультаційний кабінет лікаря. Крім цього, нова аптека не може бути відкрита за умови, якщо її планують розташувати ближче, ніж за 500 м від уже існуючої аптеки, і з розрахунку, що кількість її клієнтів буде не менше 5500 осіб. Держава висуває жорсткі норми до навчання персоналу аптек, обладнання торгових приміщень, складів.

ТАБЛИЦЯ. РЕСУРСИ СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я АВСТРІЇ (ДАНІ 2011 Р., ДЖЕРЕЛА: EUROSTAT1, EUROPEAN HEALTH FOR ALL DATABASE (HFA-DB)2 АВСТРІЯ

ЄВРОПЕЙСЬКИЙ РЕГІОН

Лікарень2

3,25 на 100 тис. населення

3,28 на 100 тис. населення

Лікарень інтенсивного лікування2

1,53 на 100 тис. населення

х

Лікарняних ліжок 2

764,7 на 100 тис. населення

665,4 на 100 тис. населення

Лікарняних ліжок для інтенсивного лікування2

544,71 на 100 тис. населення

510,33 на 100 тис. населення

Лікарів2

482,4 на 100 тис. населення

333,78 на 100 тис. населення

Чисельність медичних сестер, акушерок і медичних асистентів1

847,5 на 100 тис. населення

х

Чисельність лікарів загальної практики1

6534 особи

х

77,89 на 100 тис. населення

60,82 на 100 тис. населення

Чисельність лікарів-спеціалістів1

20353 особи

х

Чисельність лікарів-педіатрів1

1273 особи

х

НАЙМЕНУВАННЯ

Лікарі загальної практики2

Лише якщо на відстані 6 км від офіційного офісу лікаря загальної практики немає громадської аптеки, він має право сам продавати лікарські засоби. Таке рішення дає змогу вирішити проблему забезпечення ліками у регіонах з невеликою кількістю населення.

Важко в навчанні — легко в бою Медична освіта в Австрії також є предметом особливої уваги держави і суспільства. Адже від її якості залежить якість надання медичної допомоги. Система підготовки лікаря в Австрії складається з кількох етапів: навчання у медичному університеті впродовж 6 років, де він отримує загальну медичну освіту і звання Dr.med., після цього лікар обирає сферу своєї майбутньої діяльності (загальна чи спеціалізована медицина). Спеціалізація лікарів також відбувається по-різному. Перший варіант — робота в різних лікарняних відділеннях впродовж 3-х років (зазвичай у міських лікарнях), щоб стати лікарем загальної практики. Другий — робота у спеціалізованих відділеннях міських чи університетських лікарень (впродовж 6-7 років), щоб стати лікарем-фахівцем. В обох випадках лікар отримує право на самостійну лікарську діяльність, так званий ius practicandi (приватний кабінет), незалежно від того, працює лікар у госпіталі чи ні. Такі лікарі укладають контракт зі страховими компаніями, які оплачують їх послуги застрахованим пацієнтам. Усі австрійські лікарі зобов’язані бути членами «Лікарської палати». До речі, членські внески досягають «відчутних» розмірів, і це не дуже подобається лікарям, однак вони втішаються бодай тим, що «Лікарська палата» захищає їхні професійні інтереси і надає правовий захист на суді у разі лікарської помилки. Щоб уникнути стихійного ринку лікарських кабінетів, відповідні доз­ воли та ліцензії видаються згідно із чітким планом. Цим займаються регіональні фонди, які укладають контракти з лікарями. Контракт виз­н ачає графік роботи кабінету, навантаження лікаря, умови оплати тощо. Виконання умов угоди суворо контролюється регіональним фондом, і в разі порушень лікарю можуть не сплатити гонорар. Втім, будь-який лікар може відкрити власний кабінет незалежно від того, чи має він конт­ракт із регіональним фондом. У цьому випадку пацієнти платять за пос­луги лікаря готівкою або ж оплату здійснюють за кошти добровільного медичного страхування. Зазвичай такі кабінети відкривають лікарі «з іменем». В Австрії впроваджено регіональний розподіл лікарів — залежно від потреб у тих чи інших фахівцях на місцях. У 2005 році в Австрії було прийнято Акт про реформування охорони здоров’я, внаслідок чого система зазнала певних змін. Внаслідок реформ Австрії вдалося мінімізувати проблеми, притаманні іншим європейським країнам, приміром, довготривале очікування планового лікування, дефіцит фахівців окремих напрямків, обмеження на вибір лікаря тощо.

13

МЕДИЧНА ОСВІТА

ВАЛЕНТИН ПАРІЙ: ГАЛУЗІ ПОТРІБНІ КЕРІВНИКИ НОВОЇ ФОРМАЦІЇ Проблема менеджменту в охороні здоров’я на сьогодні є надзвичайно актуальною для України. Передусім — у контексті проголошеної реформи галузі, яка повинна бути гармонізована із системою європейської охорони здоров’я. Бо реалізувати таку реформу без залучення сучасного менеджменту неможливо.

Без менеджера — як без рук Нинішні керівники закладів охорони здоров’я (на 90%, якщо говорити про державні заклади) не готові до того, щоб взяти на себе таку місію, адже медичні університети не готують менеджерів у повному розумінні цього слова, дипломна освіта передбачає лише вивчення соціальної медицини та організації охорони здоров’я з елементами економіки. Частково заповнює цей пробіл післядипломна освіта, де управлінців навчають менеджменту, але вона лише починає втілюватися в якості експерименту — очно-заочної форми підготовки організаторів охорони здоров’я (18-місячні курси). Як позитив слід відзначити, що програма нав­чання слухачів-курсантів розроблена спільно з фахівцями ЄС, тож курсанти отримують сучасні знання з менеджменту в охороні здоров’я. Однак поки що в Україні ще дуже малий відсоток сучасних управлінців-менеджерів охорони здоров’я: і через те, що їх недостатньо готують, і тому, що значна частина керівників у сфері управління галуззю — люди пенсійного віку, і навряд чи їм взагалі вдасться оволодіти сучасними управлінськими технологіями. Адже головний лікар ЛПЗ семашківської системи і менеджер — це зовсім різні речі. Першого навчали виконувати конкретні завдання, які ставила перед ним держава, другий повинен формувати цілі та досягати їх шляхом раціонального використання ресурсів, а не просто їх автоматичного розподілу. Яскравий приклад для порівняння — фінансовий менеджмент. Коли говоримо про управління фінансовими ресурсами вітчизняної системи охорони здоров’я в тому вигляді, в якому воно є нині, то розуміємо, що керівнику ЛПЗ не потрібні особливі економічні знання та навич­ки управління цими ресурсами — за нього все роблять держава, органи місцевого самоврядування, казначейство. Головний лікар у цьому процесі виконує роль звичайного статиста та підписує рахунки. Але вже в найближчому майбутньому такий підхід доведеться змінювати. Нині вже представлено проект нового закону про особливості діяльності закладів охорони здоров’я, який передбачає, що вони можуть стати суб’єктами самостійного господарювання, і тоді керівник нестиме всю відповідальність за діяльність закладу. В системі, де започатковуються ринкові механізми, роль фінансового менеджменту виходить на перший план — для проведення економічного аналізу щодо ефективності використання ресурсів закладу. На жаль, за нашими дослід­ женнями, приблизно 30-40% фінансових ресурсів галузі використовується нераціонально. Наприклад, за останні 10 років консолідований бюджет охорони здоров’я держави збільшився майже в 10 разів, а темпи зростання зарплати лікарів набагато нижчі. Не відчули такого «покращення» і пересічні громадяни, які звертаються до медичних зак­ ладів. Бо відсутність суб’єкта самостійного господарювання не мотивує керівника закладу охо-

14

рони здоров’я ефективно управляти ресурсами. Він і без того отримує кошти на так звані захищені статті. Економічні механізми управління галуззю наразі не спрацьовують. Якщо буде змінюватись система фінансування (нап­риклад, за обсяг пос­ луги, за надану допомогу, за кількість прикріпленого населення), справа зрушить з місця. Інша нагальна потреба — повна інвентаризація галузі. І це завдання також під силу лише сучасному менеджеру, обізнаному з міжнародним досвідом, спроможному адаптувати його до вітчизняних реалій і створити ефективний управлінський режим. Важливий компонент менеджменту — управління кадровими ресурсами. Існує поняття «функції лікарських посад», і якщо вони виконуються на 30-40%, то навіщо лікарю платити повний посадовий оклад? І навпаки, якщо він «тягне на собі» дві функції, чому отримує стільки ж, скільки і його колега, який цього не робить? На сучасному етапі, коли ми говоримо про відповідність оплати роботи лікаря обсягам і якості виконуваної ним роботи, керівники ЛПЗ повинні бути обізнаними в цих питаннях. Чи не так? Сучасний менеджер в галузі охорони здоров’я також повинен володіти методами фармакоекономічного аналізу, щоб «навчити» кожного лікаря і цілі структурні підрозділи зак­ ладу працювати, опираючись на доказову медицину. На жаль, в Україні ситуація з фармакоекономікою, м’яко кажучи, непроста. Приміром, за статистикою продажів у першому кварталі 2014 року в Україні найбільше було продано «Актовегіну» — препарату, який не включено в державний формуляр і ефективність якого не доведено! Але його «успішно» використовують наші кардіологи, терапевти, неврологи, офтальмологи, кардіохірурги (таке ось «широке» і бездоказове водночас застосування). Аналіз засвідчив, що лише в трьох областях України (Житомирській, Закарпатській та Полтавській) структура продажів лікарських препаратів, з точки зору доказової медицини, більш-менш задовільна, а, отже, в цих регіонах пацієнти прий­мають дієві ліки. І це гарний посил. Водночас, у більшості регіонів країни це питання не вирішено належним чином. Здавалося б, за останні 5 років чимало зроблено для того, аби кошти (і держави, і пацієнтів) витрачалися «з розумом». Для систематизації призначення препаратів та їх раціонального використання видано 6 випусків держформуляра, напрацьовано систему запровадження клінічних протоколів, настанов, які базуються на принципах доказової медицини. Однак реалізувати цю політику на належному рівні без менеджменту неможливо — для цього потрібні сучасні знання і підходи.

Все — заради пацієнта? Обговорення необхідності змін у вітчизняній системі охорони здоров’я зазвичай зводиться до проблем її реструктуризації, скорочення закладів тощо. Але при цьому мало говорять про інтереси пацієнтів! А саме у них, передусім, потрібно запитати, чи влаштовує їх така

Валентин ПАРІЙ, завідувач кафедри менеджменту охорони здоров’я Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, медичний директор універсальної клініки «Оберіг», доктор медичних наук, професор, Заслужений лікар України

«

ДУЖЕ ВАЖЛИВИЙ КОМПОНЕНТ — МЕНЕДЖМЕНТ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ, ЯКА Є НАЙПОКАЗОВІШИМ ІНДИКАТОРОМ ЕФЕКТИВНОСТІ ФУНКЦІОНУВАННЯ БУДЬ-ЯКОЇ СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

«

реформа. І робити все для того, щоб пересічні громадяни відчули позитивні зміни в медичному обслуговуванні. Тому, з огляду на перспективу модернізації галузі, у формуванні її ринкового «обличчя» надзвичайно важливу роль відіграватиме маркетинг. Адже потрібно буде боротися за пацієнта, дбати про імідж лікувального закладу, займатися промоцією послуг, зрештою, переорієнтувати систему на пацієнта (сьогодні вона «дивиться» зовсім в інший бік). Зрозуміло, що фахівцям, які відповідатимуть за цей напрям, потрібна спеціальна підготовка. Адже вони мають бути обізнані з системою визначення індексу лояльності пацієнтів (NPS), їх прихильності до того чи іншого закладу та готовності порадити його своїм знайомим. Щоправда, існує і такий контингент пацієнтів, котрі ніколи не будуть задоволені тим, як їх

лікують, незалежно від того, роблять це якісно чи ні. За семашківської системи їх називали «віч­нохворіючими» пацієнтами — вони ходили від фахівця до фахівця і всім були незадоволені. Зараз цю категорію називають detractor, і до них також потрібен кваліфікований підхід. Сучасний менеджмент повинен володіти необхідними знаннями та навичками, щоб запровадити систему, яка орієнтована на пацієнта і задовольняє його потреби. Дуже важливий компонент — менеджмент якості медичної допомоги, яка є найпоказовішим індикатором ефективності функціонування будь-якої системи охорони здоров’я. Останнім часом в Україні зроблено прогресивні кроки в цьому напрямку — зап­ роваджено галузеві стандарти, обов’язкові для всіх лікувальних закладів (вони повинні забезпечити впровадження таких стандартів та їх моніторинг, сформувати індикатори якості тощо). Все це має відоб­разитися на якості лікувально-діаг­ностичного процесу. Тож усі організатори охорони здоров’я повинні отримувати необхідні для цього знання і навички як на дипломному, так і післядипломному етапі підготовки.

Кого і чому навчати Зрозуміло, що нинішня система підготовки менеджерів охорони здоров’я в Україні не спроможна охопити всі названі складові процесу формування успішного менеджера. 2 місяці, відведені на спеціалізацію керівників зак­ладів ОЗ, — це крапля порівняно з «морем» сучасних викликів і тенденцій змін в охороні здоров’я. Хоча на відповідних кафедрах сьогодні є і прог­рами, і література, і викладачі, які пройшли стажування за кордоном та можуть готувати сучасних менеджерів, але для цього потрібно набагато більше часу. Уже згадана система очно-заочної підготовки менеджерів упродовж 18 місяців — це крок уперед порівняно з традиційною системою спеціалізації керівників. На нашій кафедрі відбувся перший випуск за новою програмою, але ж це — лише 10 осіб, і ще десятеро курсантів нав­ чаються. Потрібно збільшувати набір. У чому переваги такої системи навчання? По-перше, я вважаю, що, з огляду на специфіку галузі, менеджерів охорони здоров’я краще готувати з управлінців, які мають базову вищу медичну освіту (так, як це роблять у США, Великій Британії, хоча є й інші приклади, приміром, у Німеччині на базі економічної і юридичної освіти). Втім, людині, яка знає специфіку лікувального процесу, легше управляти ним. По-друге, очно-заочна форма перепідготовки ідеально вписується у сучасні можливості дистанційної форми навчання. Безперечно, потрібні певні фінансові витрати для організації кафедр, придбання технічних засобів, на жаль, не всі регіони країни мають доступ до Інтернету, однак перші кроки нової програми підтвердили, що така форма перепідготовки управлінців у цілому себе виправдовує. Сподіваюся, МОЗ розвиватиме та поширюватиме цей досвід. Водночас ми не можемо відмовитися від 2-місячних курсів спеціалізації, оскільки нам потрібно якомога швидше навчити основам менеджменту велику кількість керівників ЛПЗ. І тими силами, які мають сьогодні медичні університети України, не вдасться перевести усіх, хто потребує менеджерських знань, на 18-місячну програму перепідготовки. Тож паралельно існуватимуть два проекти, два напрямки первинної спеціалізації. Хоча для того, щоб провести медичні реформи в країні, ми повинні поступово переходити на сучасну повноцінну систему підготовки менеджерів у галузі охорони здоров’я, яка вже сьогодні пот­ребує керівників нової формації.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

22 серпня 2014 року

ЖИТОМИРЩИНА

ЗАСЛУЖЕНА ПЕРШІСТЬ Вийшло у світ восьме видання Регіонального формуляра лікарських засобів Житомирської області, яке містить інформацію щодо раціонального призначення та використання лікарських засобів з урахуванням ефективності, безпеки та економічної доцільності їх застосування при медикаментозному лікуванні хвороб та станів.

Олександр ТОРБАС, директор департаменту охорони здоров’я Житомирської облдержадміністрації

— Житомирщина має багаторічний досвід впро­ вадження формулярної системи — вона набагато раніше за інші регіони країни започаткувала вве­ дення лікарського формуляра, адже ще в 2000 році саме в нашій області був виданий перший в Україні формуляр, і саме його брали за основу при роз­ робці Державного формуляра. Тож у цьому плані ми йдемо попереду всієї загальної системи охорони здоров’я, — констатує директор департаменту охо­ рони здоров’я Житомирської облдержадміністрації Олександр Торбас. — Восьме видання Регіональ­ ного формуляра лікарських засобів Житомирської області вийшло у вигляді переліку міжнародних непатентованих назв лікарських засобів з ураху­ ванням чинних галузевих стандартів і протоколів медичної допомоги та наявних ресурсів. Регіональний формуляр містить вісімнадцять загальних розділів та додатки, загальна інформа­ ція включає рекомендації щодо користування ним. Розділи структуровані за групами лікарських засо­ бів, котрі застосовуються в медикаментозному лі­ куванні хвороб та станів відповідного напрямку ме­ дицини, в яких переважає консервативна терапія. У зв’язку з діяльністю в області благодійної організації «Лікарняна каса Житомирської об­ ласті», яка є суттєвим джерелом позабюджет­ ного фінансування галузі охорони здоров’я Жи­ томирщини, до формуляра включені засоби, що можуть закуповуватися за рахунок коштів цієї організації. Перегляд та оновлення формуляра здійснювались на основі шостого випуску Дер­ жавного формуляра лікарських засобів (який, до речі, експертами ВООЗ визнаний одним із найкращих на теренах СНД) та відповідно до рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я щодо створення Національного фор­ муляра, Наказу МОЗ України від 22.07.2009 р. №529 «Про створення формулярної системи забезпечення лікарськими засобами закладів охорони здоров’я» та Наказу ДОЗ Житомир­ ської облдержадміністрації від 18.06.2013 р. №506 «Про восьме видання лікарського формуляра». ВЗ Створення такого вагомого документа потребує зусиль багатьох високопрофесійних фахівців медичної галузі області — хто над ним працював?

— Восьме видання Регіонального формуляра лікарських засобів Житомирської області роз­

роблене формулярним комітетом департаменту охорони здоров’я облдержадміністрації під ке­ рівництвом заступника директора департаменту охорони здоров’я ОДА, начальника управління організації медичної допомоги населенню та ме­ дицини катастроф Валентини Олегівни Грищук. В комітет входять головні та позаштатні спеці­ алісти департаменту охорони здоров’я. Новий формуляр — це результат їхніх напрацювань, саме вони вносили пропозиції з його наповнен­ ня відповідними медикаментами, які мають доказову базу, та виключення неефективних, другорядних лікарських засобів (постійний моніторинг використання лікарських засобів засвідчив, що частка витрат на закупівлю дру­ горядних препаратів наразі становить до 23%). ВЗ Формулярна система, насамперед, має базуватись на критеріях доказовості…

— Так, адже вона є механізмом забезпечення доцільності призначення та застосування лікар­ ських засобів у медичній практиці. Тому метою розробки регіонального формуляра (до речі, ще з його першого номера) було впровад­ження основного принципу раціональної фармакотера­ пії — безпечного, ефективного, уніфікованого та раціонального застосування ліків. Відтак це дозволить покращити якість медичної допо­ моги (підвищить її клінічну ефективність) та оптимізувати використання лікарських засобів у закладах охорони здоров’я (тобто сприятиме економії ресурсів). Я вважаю, що, створюючи новий, восьмий, формуляр, ми вирішили основ­ не завдання: визначили найефективніші лікар­ ські засоби з урахуванням структури патології та економії матеріальних ресурсів за рахунок включення до формуляра оптимальних (щодо ефективності та безпеки) і найменш витратних лікарських засобів. ВЗ Чи має він якісь особливості, відмінні від попередніх видань?

— Останнє видання лікарського формуляра, на мою думку, найраціональніше, адже містить майже 900 життєво необхідних препаратів із

доведеною клінічною ефективністю і носить обмежуючий характер — тобто дозволяє ви­ користовувати тільки ті ліки, котрі входять до списку. ВЗ А яким чином складали цей список?

— Згідно з порядком розгляду фармакотера­ певтичних груп і окремих лікарських засобів щодо включення до регіонального формуляра було проведено аналізи: статистичних даних про поширеність захворювань в області; медич­ них стандартів, уніфікованих клінічних протоко­ лів медичної допомоги; попередньої діяльності закладів охорони здоров’я та результатів ліку­ вання у цих закладах; їх інформації про безпе­ ку лікарських засобів; результатів моніторингу ефективності та безпеки лікарських засобів у стаціонарах. Результати аналізів були співставлені — відтак ми змогли обґрунтувати включення до формуляра кожного з лікарських засобів. Та­ кож проаналізували пропозиції та зауваження лікарів і пацієнтів щодо включення (або виклю­ чення) тих чи інших запропонованих лікарських засобів уже після оприлюднення проекту регіо­ нального формуляра. ВЗ До речі, цікаво — які препарати (досі поширені у застосуванні) були вилучені з нового формуляра?

— З нового видання формуляра вилучили, зок­рема, такі лікарські засоби, як: «Актовегін», «L-лізину есцинат ®», «Кортексин®», есенціальні фосфоліпіди, «Мукосат», «Церебролізин ®» та ряд інших, що не мають належної доказової бази. Змушений констатувати, що спочатку це викликало неоднозначну реакцію як серед мед­ працівників та пацієнтів, так і, зрозуміло, серед виробників. Звісно, кожен має право на свою думку, але під час прийняття рішення ми пови­ нні керуватися не нашими бажаннями, а дока­ зовими публікаціями, котрі мають вагу в усьому світі. Цей фактор у роботі над новим формуля­ ром був найголовнішим. У щотижневику «Апте­ ка» наводяться дані, що за підсумками першо­

го кварталу цього року в топ-листі за обсягами аптечних продажів у більшості областей країни перші місця посідають «Актовегін», «Кодтерпін ІС®», «Ессенціалє ®», «Фармацитрон» (вказані лікарські засоби не мають доказової бази), в той час як у нашій області — «Серетидтм», «Кар­ діомагніл» — препарати, що доказово впли­ вають на перебіг захворювання, покращення стану пацієнтів. Отже, можна зазначити, що в нашій області чітко прослідковується вплив формулярної системи на формування структури аптечних продажів лікарських засобів. Пацієн­ ти витрачають власні кошти на ліки, які дійсно впливають на перебіг захворювання. ВЗ Тобто можна передбачити, що з упровад­женням нового регіонального формуляра якість та безпека надання медичної допомоги поліпшаться?

— Без сумнівів, адже призначатимуться лікар­ ські засоби саме з доведеною ефективністю. Я хочу наголосити на тому, що у відповідній статті Закону України «Основи Законодавства про охорону здоров’я» лікарський формуляр розглядається як складова системи галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я, додержан­ ня яких є обов’язковим для всіх закладів охоро­ ни здоров’я. Відтак обов’язковим є застосування включених до формуляра препаратів, які, крім згаданого вже фактора доведеної ефективнос­ ті та безпечності, є ще й найбільш економічно прийнятними. Використання лікарського формуляра до­ зволяє скоротити термін лікування, зокрема, термін перебування пацієнтів у цілодобовому стаціонарі, зменшити кількість випадків побіч­ них дій лікарських засобів та лікарських поми­ лок. Тобто дотримання формулярної системи та протоколів лікування є безумовним — і я на цьому наголошую — для кожного практи­ куючого лікаря. Треба наближатись нарешті до загальновизнаних пріоритетів — тим паче за­ раз, коли ми робимо поступи до європейських цінностей. Відповідно, ми повинні дбати і про європейські стандарти в наданні медичної до­ помоги — саме на них ми й орієнтувалися в нашому новому регіональному формулярі. На цьому я хочу наголосити. Електронна версія восьмого видання регі­ онального формуляра лікарських засобів роз­ міщена на сайті департаменту охорони здоров’я Житомирської облдержадміністрації в розділі «Якість медичного обслуговування». Споді­ ваюся, що оновлений формуляр стане необ­ хідним інструментом у роботі широкого кола лікарів Житомирщини, адже він передбачений для зас­тосування лікарями всіх спеціальностей. Вікторія ПАЛАМАРЧУК, власкор «ВЗ», м. Житомир

ВАРТІСТЬ ПЕРЕДПЛАТИ ЗНИЖЕНО ВДВІЧІ —

«ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» З ВАМИ НАВІТЬ В СКРУТНІ ЧАСИ!

ПІЛЬГОВИЙ

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ:

1 міс.

86181

9.27грн

3 міс.

27.81грн

• Передплату приймають усі відділення зв’язку Укрпошти • Онлайн-передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua

ЗА БІЛЬШ ДЕТАЛЬНОЮ ІНФОРМАЦІЄЮ ЗВЕРТАЙТЕСЯ В РЕДАКЦІЮ ГАЗЕТИ ТЕЛ./ФАКС: (044) 485 00 96 E-MAIL: VZS24@UKR.NET

15

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ Х АРКІВЩИНА

КООПЕРАЦІЯ ЛІКАРІВ: МЕДИЧНЕ САФАРІ ЧИ ШКОЛА ВИЖИВАННЯ?

У певного кола хірургів існує точка зору, що вся інтернаціональна допомога та співробітництво лікарів із різних країн — не що інше, як медичне сафарі, спеціалізований туризм допитливих медиків. Приїхали, допомогли, прооперували… І що далі? На VI Всесвітньому конгресі дитячої кардіології та кардіохірургії у Кейптауні фахівці дійшли іншого висновку: міжнародне співробітництво здатне покращити програми з дитячої кардіохірургії, що розвиваються. Його висловив український кардіохірург Ігор Полівенок, кандидат медичних наук, завідувач відділення кардіохірургії та невідкладної кардіології ДУ «Інститут загальної і невідкладної хірургії ім. В.Т. Зайцева НАМН України», спеціалісти якого ось уже шість років працюють за міжнародною програмою «Подаруй дитині серце».

Ігор ПОЛІВЕНОК, кандидат медичних наук, завідувач відділення кардіохірургії та невідкладної кардіології ДУ «Інститут загальної і невідкладної хірургії ім. В.Т. Зайцева НАМН України»

найскладніші операції, а наші зарубіжні колеги були в ролі асистентів або консультантів — допомагали, підправляли, ділилися досвідом. Перші ж місії наші хірурги тільки спостерігали, потім асистували. Можна говорити про ті найсучасніші методики, які засвоєно під час міжнародної кооперації, і ми готові до цього. Але, думаю, зацікавимо всерйоз такою темою хіба що 30-40 фахівців в Україні. Адже у світі всього працюють трохи більше 3100 дитячих кардіохірургів. Тому мені хотілося б об­ рати іншу тему: переконати тих, хто скептично ставиться до системи медичного волонтерства, у доцільності подібних моделей. Після шести років співробітницт­ва ми виріши­ ли скласти статистику та розібратися, що було на початку шляху і що маємо зараз. Результати виявилися досить вражаючими навіть для нас самих, оскільки не приховували нічого: пораху­ вали й проаналізували всі випадки успішних та летальних результатів оперативних втручань».

У пошуку волонтерів

Вільям НОВИК, дитячий кардіохірург, професор, керівник та засновник проекту International Children’s Heart Foundation

Сумніви на початку шляху «Починалося все у 2008 р., коли за ініціативою професора Василя Лазоришинця (нині заступника Міністра МОЗ України) до нас запросили команду відомого у світі американського дитячого кардіо­ хірурга, професора Вільяма Новика, керівника та заснов­ника проекту International Children’s Heart Foundation, — розповідає Ігор Полівенок. — Чесно кажучи, тоді я й сам не розумів мету подібної міжна­ родної кооперації. Думав, приїдуть, поспілкуємося, у кращому випадку виконають обіцянку і залишать своє обладнання… Мені особисто знадобився рік, а моїй команді — два роки, щоб переконатися у доцільності діяльності таких організацій. Наприкінці червня завершилася 28-ма місія спільної тристоронньої програми лікарів-волон­ терів із США, Канади, Великої Британії та інших країн, харківських кардіохірургів і Добродійного фонду Юрія Сапронова, під час якої зроблено понад 20 безкоштовних операцій, що врятували життя маленьким пацієнтам. Забігаючи наперед, скажу, що на цю місію ми самостійно підбирали пацієнтів для оперативно­ го лікування пороків серця, повністю проводили

16

Програма Вільяма Новика не єдина у світі, але най­ потужніша з тих, які зай­маються дитячою кардіо­ хірургією та міжнародним співробітництвом. Торік, наприклад, його співробітники взяли участь у 700-х операціях, а всього, починаючи з 1994 р., викона­ ли понад 7 тисяч оперативних втручань під час лікування дітей із патологіями серця. Але головна мета — інша. Фонд займається пошуком волонтерів у кра­ їнах із передовими системами охорони здоров’я, які допомагають запроваджувати сучасні техно­ логії, методики лікування в конкретних медичних закладах країн Азії, Латинської Америки, Східної Європи, таким чином демонструючи реальні шляхи реформування медицини. Існує три ви­ моги для співробітництва: наявність у країні команди медиків, готових до підвищення свого професійного рівня; команди волонтерів, здатних

передавати свій досвід; фінансування — часті­ ше та бажаніше місцевих добродіїв, іноді — державне, як-то у Лівії, Іраку, Македонії. За сло­ вами Вільяма Новика, одна місія у складі 15-ти волонтерів обходиться у 50 тис. доларів. В Україні розпочинали співробітництво 3 дитячі кардіохі­ рургічні центри, але залишився лише 1 — завдяки участі Фонду Юрія Сапронова. І це не реклама, оскільки як би лікарі не бажали навчатися, коли не буде фінансової підтримки з боку благодійників, а також організаційної — від місцевої та державної влади — нічого не вийде. Середня місія волонтерів, до складу якої обов’язково входять кардіохірург, анестезіолог, перфузіолог, кардіолог, лікарі-інтенсивісти, ме­ дичні сестри та біоінженер, триває два тижні, 3-6 разів протягом року. «Під час місії ми працюємо пліч-о-пліч зі своїми зарубіжними колегами всі 24 години на добу, — ділиться дос­відом Ігор Поліве­ нок. — Наша команда — це все відділення, від медсестер до завідувача. Не секрет, що більшість українських кардіохірургів бувають у відряджен­ нях у кращих зарубіжних клініках, присутні на опе­ раціях, вивчають там досвід. Але щоб перенести те, чого досягли в розвинутому світі, на нашу ре­ альну базу, потрібно туди відправити всю коман­ ду, в тому числі й медсестер, аби вони практично навчилися виконувати свої функції. Тому подібні місії чітко структуровані та визнані світовою кар­ діоспільнотою як окремий вид навчання».

Ми навчилися філантропії Перше запитання, яке виникає в опонентів між­ народних місій: що інтернаціональні команди по собі залишають? «Відповідаючи, я, насамперед, підкреслюю філософські аспекти проб­леми. Бо крім профе­ сійних знань та навичок, медичної біопідтримки (обладнання й медикаментів), крім практики командної роботи колеги привозять до нас свої високі стандарти медичної допомоги та став­

СХЕМА. КІЛЬКІСТЬ ОПЕРАЦІЙ ТА РОЗПОДІЛ ЗА СТУПЕНЕМ СКЛАДНОСТІ

24,0%

RACHS 2

0,6%

RACHS 3

75,3%

RACHS 1

35,7%

17,5%

3,3%

43,2%

RACHS 2 RACHS 3 RACHS 4 RACHS 1

лення до пацієнтів — вони «нав’язують» нам ці стандарти своїм прикладом під час спільних операцій, чергувань біля ліжок хворих. І мимо­ волі ми починаємо їх наслідувати, — розповідає доктор Полівенок. — В Україні ніхто ні від кого не вимагає високих стандартів. Наша охорона здоров’я перебуває навіть не в стадії руїни — це міраж. Перше місце в Європі за кількістю серце­ во-судинних захворювань та смертністю від них — тому свідчення. Українські високі стандарти ме­ дичної допомоги — це лише бажання окремих лікарів ним слідувати, а не державна програма. Так далі бути не може! Під час спільної цілодобової роботи відбу­ вається поступова вестернізація нашого мен­ талітету: те, що колись нас не обходило, як-то страшенна корупція, відверта байдужість, — тепер, після шести років спілкування з американ­ цями та європейцями, стало для нас очевидним і нестерпним. І останнє, напевне, головне: ми нав­чилися філантропії — спонсорству, меценатству, любові до людини. Це стосується не коштів, а власного часу, турботи, піклування про інших, слабших. Нині вже самі стали волонтерами. Я особисто у складі місії працював у Македонії, ще два лікарі надають допомогу хворим дітям на регулярній основі за програмою International Children’s Heart Foundation у різних країнах світу».

Оцінка за якість Для нашої медицини оцінка лікарської праці за якістю є чистою схоластикою, тоді як для меди­ цини високих стандартів це обов’язкове правило. В нас уся якість обмежена показниками діяльності, які регулярно надсилаються до МОЗ: ліжко-день, оборот ліжка, летальність, кількість ускладнень — от і вся українська аналітика. А в розвинених країнах існують спеціальні бази даних, за якими оцінка якості й виноситься. «Там проводяться регулярні конференції з оцінки якості роботи. З 2010 р. ми в них теж бе­ ремо участь, — продовжує розповідь Ігор Вік­ торович. — В США на базі одного з провідних американських кардіохірургічних центрів, а саме Бостонського дитячого госпіталю, діє програма IQIC (International Quality Improvement Collaborative — Міжнародна програма співробітництва з підвищення якості у дитячій кардіохірургії), яка об’єднує 35 клінік у всьому світі, що беруть участь у створенні міжнародної бази даних оцінки ризиків оперативного втручання в дитячій кардіохірургії. Від України туди входить тільки наш центр. На сьогодні в цю базу даних внесено понад 35 тисяч пацієнтів, оперованих з приводу вад серця в усьому світі. Усі наші пацієнти також потрапили туди (зрозуміло, без прізвища та адреси, за так званою статистичною системою осліплення). Шкали ризиків, як відомо, є в будь-якій га­ лузі медицини. Ними користуються для виз­ начення вірогідності летального результату втручання. В дитячій кардіо­хірургії найбільш прийнятна американська шкала ризиків — RACHS (Risk Adjustment Congenital Heart Surgery score), що має 6 категорій складності вад серця. Наприклад, прогнозована летальність у першій ка­ тегорії — 0,4%, а в шостій — 47,7%. Та виявилося, вона коректно «не працює» в країнах з лімітовани­ ми ресурсами, в тому числі й в Україні. Бостонська група розробила й продовжує вдосконалювати адаптовану модель RACHS для країн, що розви­ ваються, — це дає нам реальні механізми оцінки якості нашої діяльності».

Дві ери дитячої кардіохірургії

ЕРА A (8,5 Р.) — 154 ОПЕРАЦІЇ

ЕРА Б (4 Р.) — 361 ОПЕРАЦІЯ

Створювати локальні бази даних у відділенні кар­ діохірургії Інституту загальної і невідкладної хірургії ім. В.Т. Зайцева, які стосуються дитячих вад серця, почали з 2000 р., відколи тут, власне, і розпоча­ лася дитяча кардіохірургія. Для аналізу роботи центру в міжнародній команді Вільяма Новика поділили історію на два етапи: ера А — з січня 2000 по травень 2008 р. — етап до співробітни­

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

22 серпня 2014 року

цтва з ICHF; та ера Б — з травня 2008 по травень 2012 р. — міжнародне співробітництво. Склада­ ючи статистику, враховували: кількість операцій щороку; 30-денну, або госпітальну, летальність; складність операцій за шкалою RACHS, а також стандартизоване співвідношення летальності — так звану SMR (Standardized Mortality Ratio), тобто співвідношення реальної летальності до очіку­ ваної за шкалою RACHS; і таким чином вивели показники прогресу власних хірургічних навичок. «Виявилося, що до міжнародного співро­ бітництва протягом 8,5 років ми прооперували 154 пацієнти, з яких мали третій рівень склад­ ності лише 0,6%, — резюмує Ігор Полівенок. — А в еру співробітництва було виконано 361 опе­ ративне втручання, з яких третій рівень важкості становив 17,5%, і з’явився четвертий рівень — 3,3%. Сьогодні ми вже оперуємо вади рівнів RACHS 5 та 6».

Сюрпризи суворої статистики Коли українські кардіохірурги проаналізували фактичну летальність, то виявилося, що в еру Б вона вища на 1,2%, ніж в еру А. За логікою загаль­ ноприйнятої статистики, що подають у звітах до МОЗ, це був крах програми міжнародної коопе­ рації. Але з іншого боку, виходячи зі складності операцій, їх професіоналізм значно зріс, і навіть у розвинених країнах оперативні втручання з приво­ ду найважчих вад серця мають вищу летальність. Наприклад, за американськими стандартами, ві­ рогідність того, що дитина з вадою серця рівня RACHS 1 не виживе після операції — 0,4%, а рівня RACHS 6 — 47,7%. Коли відійш­ли від стандартної методики звітів і почали складати статистику за рівнями складності операцій, то побачили зовсім іншу картину. За новою міжнародною статисти­ кою вивели найголовніший показник — SMR — стандартизоване співвідношення летальності, поділивши фактичну летальність на вірогідну. Й отримали коефіцієнт 3,6 в еру А та 1,6 — в еру Б. Здавалося б — перемога! Завдяки майстерності

Б коефіцієнт становив 1,6, а з урахуванням даних за 2013 рік — знизився до 1,4, тобто летальність у нас на 40% вища, ніж у провідних клініках США. Звичайно, наш професіоналізм зріс, і статистика це засвідчує. Але припиняти програму міжнарод­ ної кооперації поки що зарано.

Кому все це потрібно?

Лікар-волонтер із Білорусі

ТАБЛИЦЯ. РЕЗУЛЬТАТИ ЛЕТАЛЬНОСТІ ЗА RACHS 1 КАТЕГОРІЯ RACHS

ЕРА A (8,5 Р.) 154 ОПЕРАЦІЇ КІЛЬКІСТЬ

EРА Б (4 Р.) 361 ОПЕРАЦІЯ

ЛЕТАЛЬНІСТЬ

КІЛЬКІСТЬ

ЛЕТАЛЬНІСТЬ

RACHS 1

116

5 (4,3%)

156

1 (0,6%)

RACHS 2

37

1 (2,8%)

129

5 (3,9%)

RACHS 3

1

1 (100%)

63

11 (17,5%)

RACHS 4

–

12

4 (33,3%)

RACHS 6

–

1

0 (0%)

Фактична летальність (95% CI інтервал довіри)

4,6% (2,2-9,1%)

5,8% (3,8-8,7%)

Прогнозована летальність на підставі RACHS (95% CI інтервал довіри)

1,3% (0,3-4,6%)

3,7% (2,2-6,1%)

3,6

1,6

Стандартизоване співвідношення летальності

інтернаціональної команди лікарів летальність стала нижчою більш ніж вдвічі. Але ж ні — відмінної оцінки від своїх колег з Америки та Єв­ ропи українські лікарі не очікували. «Просте розуміння суті показника стандар­ тизованої летальності полягає у наступному: на­

Подібні шкали ризику вкрай потрібні лікарям, щоб порівнювати результати своєї роботи. «Уявіть собі два однакових кардіохірургічних центри, в яких зроблено протягом року по 100 операцій, — каже доктор Полівенок. — В одно­ му летальність 10%, в іншому — 5%. Який із них кращий? Без урахування ступеня складності вад серця це визначити не можливо. Звичайно, про­ фесійніший той, де показник стандартизованої летальності нижчий, тобто де зроблено більше оперативних втручань за вищим ступенем RACHS із кращими результатами. В усьому цивілізованому світі вже давно нікого не цікавлять загальні цифри статистики з фактичної летальності без урахування інших факторів, які впливають на результат. Є ще один аспект. Річ навіть не в тім, хто краще оперує, а в тому, що за допомогою показника стан­ дартизованої летальності кожна команда хірургів може проаналізувати результати своєї роботи за певний період часу. Оцінити, чи то вони припус­ тилися помилок, чи пацієнти були надто складні, для яких прогнозована летальність також висо­ ка. Якщо, незважаючи на зростання фактичної летальності, показник стандартизованого спів­ відношення летальності знизився, це свідчить про професійне зростання лікарів. Ми щороку аналізуємо свою роботу саме з таких позицій. Підіб’ю підсумок, повторивши цифри суворої статистики: показники SMR 3,6 та 1,4 — це, так би мовити, «інтервали довіри», факти, які підтверд­ жують, що міжнародна медична кооперація — не туризм, а школа виживання». Ольга ФАЛЬКО, власкор «ВЗ», м. Харків

скільки смертність дітей в українському відділенні кардіохірургії вища від того рівня, якого досягли кардіохірурги США. Тобто, якби всіх наших дітей оперували в американських центрах, — пояснює Ігор Полівенок, — то під час ери А там би врятува­ ли пацієнтів у 3,6 рази більше, ніж у нас. Під час ери

17

ВАЖКИЙ ПАЦІЄНТ

ПОЛОГИ В УКРАЇНІ: ЕКСПЕРИМЕНТ ІЗ НЕПЕРЕДБАЧУВАНИМИ НАСЛІДКАМИ?

На сьогоднішній день в обов’язки сімейних лікарів, окрім піклування про здоров’я дорослих членів родини, входить і «шефство» над вагітними та новонародженими. Малюки та їхні мами — досить специфічна когорта пацієнтів. І проблеми у них суто специфічні. На прикладі листа від породіллі, який отримала редакція «ВЗ», ми попросили спеціалістів прокоментувати важливі для сімейних лікарів нюанси.

«М

ісяць тому я народила дитину в звичайному міському пологовому будинку Києва, — розповідає в лис­ ті до редакції Марина М. — Це наш первісток, і ми з чоловіком довго готувалися до його появи. На третьому місяці вагітності ми записалися на курси «свідомого батьківства», куди ходили аж до пологів. Курси вела перинатальний психолог, яка всіляко налаштовувала нас на легкі, ком­ фортні пологи. Чоловік, разом з іншими май­ бутніми батьками, навчався допомагати мені дихати і доглядати за майбутнім немовлям. Закінчили курси ми в якійсь ейфорії, будучи впевненими, що все піде за планом. Лікар, із яким ми домовлялися про пологи, знав, що ми пройшли підготовку, і підтриму­ вав участь чоловіка в пологах. Ми домовилися про мінімальне втручання, й медикаментозне в тому числі. Решту нюансів пологів, на думку лікаря, було обумовлювати марно — ніхто не знає, як піде процес. Пологи виявилися не такою «святковою» подією, як пропагували курси. У процесі роз­ криття шийки матки проблем і конфліктів із персоналом не було. Вони виникли, коли прий­ шов час народжувати. На курсах материнства і батьківства нам говорили про те, що пологи лежачи — найнебезпечніший (та й найболісні­ ший) варіант. На екскурсіях до пологових бу­ динків показують пологові зали зі стільчиками для допомоги породіллі, висять плакати з мож­ ливими позами в пологах. Але реальність така, що стандартна поза все ж таки одна — лежачи.

Звичайно, можна наполягти на своєму і наро­ джувати хоч рачки, але вислухати від медпер­ соналу доведеться дуже багато (собі дорожче, адже пологи — не найлегша ситуація в житті). Або потрібно шукати лікаря, який вміє допо­ могти в пологах у тій позі, яку обрала для себе породілля. Та в моєму випадку мене ніхто на­ віть слухати не захотів, і народжувала я лежачи. Аналізуючи зараз свої пологи, я зрозуміла, що нас підготували психологічно, але ми були абсолютно «непідковані» з акушерської точ­ ки зору. Та й психологічно нам був нав’язаний якийсь ідеал, а мій емоційний стан у пологах і рівень болю диктували інші умови. Мене, на­ приклад, дуже дратувала музика, яку на самих курсах я слухала із задоволенням. А чоловікові хотілося виходити з пологового залу просто для того, аби викурити цигарку. Однак, незважаючи на те, що ідеальних по­ логів не вийшло, ми народили здорову доньку і, звичайно, дуже щасливі. Окремо на курсах ми обговорювали питання вакцинації. І ми з чоловіком твердо вирішили щеплювати дити­ ну — згідно з календарем щеплень. Але вже в пологовому будинку на нас чекав сюрприз — у вигляді відсутності вакцини БЦЖ. Виявилося, що її ніде немає, а зробити щеплення треба обов’язково. На запитання: «Як?», лікар відпо­ віла розмито, що шляхи завжди знайдуться, якщо захотіти. Хотілося б розуміти реальну ситуацію: чи не зашкодимо ми доньці, якщо пропустимо вакцинацію, що нам поки робити і де шукати вакцину?»

КОМЕНТАРІ

Сергій БАКШЕЄВ, акушер-гінеколог пологового будинку №3, м. Київ

18

ВЗ Чи багато ваших вагітних проходить допологову підготовку на курсах «сві­ домого батьківства», і як ви оцінюєте її якість?

— Кожного місяця до мене на облік стає приблизно 50 жінок. Із них 80% рано чи пізно приходять і заявляють про те, що ходять на курси підготов­ ки до пологів. Жінка, яка народжує вперше, потрапляє в ситуацію «за­ чиненої кімнати». Вона розуміє, що до неї народжували цілі покоління, але власного досвіду в неї немає. І правильно проведена допологова підготовка дозволяє жінці зрозумі­ ти, що з нею відбуватиметься. Але, на жаль, у нашій державі вагітна стає колосальним джерелом доходів. Першими почали освоювати цю нішу

фармакологічні компанії, виготовля­ ючи і нав’язуючи усілякі вітамінні комплекси, біодобавки і препарати для підтримання вагітності. Примі­ ром, препарати магнію: вони ніде у розвинених країнах не використову­ ються, а на пострадянському просто­ рі призначаються як необхідні. Або суперпопулярні у наших гінекологів прогесторони. Тобто ніша вагітності з комерційної точки зору — досить вдячна. Курси для вагітних — також бізнес. І їх не варто плутати з понят­ тям «допологової підготовки». ВЗ У чому різниця?

— Допологова підготовка — частина радянської акушерської школи, яка правильно називалася «психопрофі­ лактикою в пологах». Необхідність у таких підготовчих заходах виник­ ла після війни, коли суттєво зросла кількість пологів і багато з них були самостійними, а психологічно люди ще «жили» воєнними подіями. Вже тоді стало зрозуміло: якщо жінка тео­ ретично і психологічно підготовлена до процесу, це істотно знижує ризик ускладнень. ВЗ Що являють собою сучасні курси і яким із них ви надаєте перевагу?

— У кожному пологовому будинку на громадських засадах створюють­ ся курси допологової підготовки. На моє абсолютне переконання — це оптимальний варіант. У нашому по­ логовому будинку такі курси веде практикуюча акушерка з освітою психолога — тобто людина, яка на практиці кожен день бачить нюанси пологів. Крім того, на ці курси періо­ дично запрошують лікарів пологово­ го будинку, які теж упритул знайомі з його специфікою. Але це не означає, що всі комерційні курси погані. Є різні. Приміром, курси, куди запро­ шують лікарів безкоштовно, — за це їм пропонують так звану клієнтську базу. Ось такий вид підготовки най­ більш небезпечний, тому що лікар приходить попіарити себе, а не роз­ повісти про нюанси пологів. Для мене як для лікаря головне, щоб сім’я була готова до спільних по­ логів. А якщо чоловік із якихось при­ чин не готовий брати участь, тягнути його в пологовий зал не варто. При цьому майбутнього батька так само не варто залишати повністю осто­ ронь процесу — ступінь його учас­ ті визначає пара. Але я, наприк­лад, належу до тих лікарів, які просять чоловіків в активний період пологів вийти або повернутися спиною до промежини й зосередитися на дру­ жині. Варто згадати французький афоризм: «Кесарів розтин — запо­ рука сексуального здоров’я нації». Вагінальні пологи непередбачувані ускладненнями — тріщинами, роз­ ривами, розрізами, наступним опу­ щенням органів та психологічними наслідками. ВЗ Чи стикалися ви з неадекватними ви­ могами роділль, нав’язаними курсами?

— Так, і моя реакція ще три роки тому й сьогодні — абсолютно різна. У будьякого акушера-гінеколога з великою практикою відбуваються такі мета­ морфози свідомості. Раніше, коли пара починала «правити балом» в пологовому залі й розповідати, що на курсах їм сказали, ніби народжувати лежачи не можна, я сперечався і на­

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ВАЖКИЙ ПАЦІЄНТ

22 cерпня 2014 року

полягав на своєму. Тому що рішення в пологах приймаю я. Так було до моменту, поки до мене на пологи не прийш­ла сім’я, яка років з п’ять тому народжувала зі мною первістка. У момент договору про пологи вони показали мені «райдер» — список їх­ ніх вимог. Він навіть називався «План пологів сім’ї Жукових». Там були зо­ всім різні пункти: неприпустимість присутності інтернів у пологовому залі, відмова від вагінальних оглядів кожну годину й активного відділення плаценти, наявність музики, Інтерне­ ту тощо. Спочатку я обурився. А по­ тім подумав і зрозумів: це необхідний парі рівень комфорту. ВЗ А що таке комфорт у пологах?

— Нещодавно в одному англійському журналі були опубліковані резуль­ тати опитування про те, які пологи англійки вважають щасливими і бла­ гополучними. Ніхто не відповів, що головне в пологах — здорова дитина, оскільки для англійців це очевидний факт. Коли ж я ставлю нашим жінкам запитання: «Чому ви домовляєтеся про пологи?», то чую одну й ту саму відповідь: «Щоб народити здорову дитину». Цей приклад демонструє прірву між акушерством розвине­ них країн і нашим. В Англії комфорт у пологах — це умови, палата, знебо­ лювання і, до речі, келих вина після. Дуже цікава концепція Мішеля Одена, який говорить про те, що іс­ нує внутрішня регуляція пологової діяльності, обумовлена лімбічною системою і корою головного моз­ ку. Обидві ці системи дуже залежні від зовнішніх впливів. Тому Мішель Оден активно пропагує необхідність створювати жінкам обстановку з мі­ німумом подразників: темна кімната, тиша, мала кількість людей тощо. Він не прихильник інформаційного впли­ ву на жінку і говорить про те, що ро­ ділля повинна перебувати «всередині себе». Головне — їй не заважати, тоді йде повноцінний синтез окситоцину. А деякі концепції сучасного акушер­ ства, які говорять про «якість життя в пологовому залі», наполягають на присутності чоловіка, музиці, Інтер­ неті, епідуральній анестезії... Розібратися, чий підхід раціо­ нальніший, складно. Кожна жінка, яка народжує, повинна сама оби­ рати атрибути комфорту в пологах. Але не можна забувати про ключові поняття: саме в пологах проявляють­ ся механізми і закони круговороту природи. І як би ми не розвивали аку­ шерство, ці закони працюватимуть: будуть і невдалі пологи, і важкі діти. Пологи — доленосний процес. І ми можемо змінити тільки зовніш­ ній «антураж». А тут кожна пара ви­ бирає свій сценарій, і немає нічого поганого, коли роділля — запеклий курець — викурює цигарку в спеці­ ально обладнаному місці. До речі, такі пологові зали з ковпаками для куріння — у світі не рідкість. ВЗ До речі, про позу лежачи, яку так критикують на курсах…

— Головна помилка — незнання принципів, за якими розвивалося акушерство кожної країни. Коли говорять, що пологи лежачи на рах­ манівському ліжку були придумані королем Людовиком для прилюдних пологів його фрейліни і з його легкої руки ввійшли в акушерство — це вка­

зує на повну некомпетентність. Цей факт мав місце, але не він обумовив розвиток акушерської допомоги кра­ їн Європи. Така позиція дуже давно використовувалася в Японії і є опти­ мальною для жінок із вузьким тазом. І класики німецького акушерства го­ ворять, що тільки в такому положен­ ні, підклавши під поперек породіллі подушки, можна забезпечити прохо­ дження дитиною вузьких пологових шляхів. Це треба враховувати. І на­ справді, для першороділлі з великим плодом будь-яка інша позиція може бути помилковою. Як народжувати — слід вирішува­ ти спільно, ґрунтуючись на фактах і обставинах. До речі, пологи лежачи на рахманівскому ліжку з упором для рук донині є виходом із дуже багатьох акушерських ситуацій… ВЗ Те, що присутність чоловіка під час пологів — благо, вже зрозуміло. А як ви ставитеся до спеціальних доул — нової західної тенденції?

— Так, це європейська тенденція, яка активно впроваджується в наше акушерство. Ця ніша розвивається досить швидко і цікаво. Але головна відмінність акушерства європейських країн — це елементарна повага до лю­ дей, чого зовсім немає в українському сучасному акушерстві. Це стосується, на жаль, і багатьох так званих доул. Їх основна функція — психологічна підтримка роділлі, її моральний ком­ форт. Доула може читати з жінкою книги, вмикати їй музику, масажу­ вати поперек, психологічно налаш­ товувати... Головне — не заважати бригаді, яка приймає пологи.

Борис ДОНСЬКОЙ, кандидат біологічних наук, імунолог, науковий співробітник лабораторії імунології ДУ «ІПАГ НАМНУ», м. Київ

ВЗ Відомо, що вже кілька місяців у по­ логових будинках не роблять щеплення БЦЖ. Чи принципово робити вакцинацію саме в цей період?

— Усі щеплення робляться паралель­ но одне одному і ніяким чином між собою не пов’язані. Календар ще­ плень складався виключно для зруч­ ності малюка і з урахуванням імовір­ них ризиків зустрітися з патогеном. Є щеплення, які рекомендовано роби­ ти раніше, наприклад, БЦЖ. Причи­ ни: краща переносність у ранньому віці й організаційна зручність — їх справді простіше робити усім дітям у пологовому будинку, бо важливо дотриматись умов зберігання, спо­ собу введення та контролю стану до й після щеплення. «Жива» вакцина, яку в нас використовують найчасті­ ше, викликає запалення і нагноєння. Новонароджені легше переносять ці процеси, ніж, приміром, шестимісяч­ ні малюки. Але з точки зору імунного статусу дитини не принципово: зро­

!

«

НЕЩОДАВНО В ОДНОМУ АНГЛІЙСЬКОМУ ЖУРНАЛІ БУЛИ ОПУБЛІКОВАНІ РЕЗУЛЬТАТИ ОПИТУВАННЯ ПРО ТЕ, ЯКІ ПОЛОГИ АНГЛІЙКИ ВВАЖАЮТЬ ЩАСЛИВИМИ І БЛАГОПОЛУЧНИМИ. НІХТО НЕ ВІДПОВІВ, ЩО ГОЛОВНЕ В ПОЛОГАХ — ЗДОРОВА ДИТИНА, ОСКІЛЬКИ ДЛЯ АНГЛІЙЦІВ ЦЕ ОЧЕВИДНИЙ ФАКТ. КОЛИ Ж Я СТАВЛЮ НАШИМ ЖІНКАМ ЗАПИТАННЯ: «ЧОМУ ВИ ДОМОВЛЯЄТЕСЯ ПРО ПОЛОГИ?», ТО ЧУЮ ОДНУ Й ТУ САМУ ВІДПОВІДЬ: «ЩОБ НАРОДИТИ ЗДОРОВУ ДИТИНУ». ЦЕЙ ПРИКЛАД ДЕМОНСТРУЄ ПРІРВУ МІЖ АКУШЕРСТВОМ РОЗВИНЕНИХ КРАЇН І НАШИМ. В АНГЛІЇ КОМФОРТ У ПОЛОГАХ — ЦЕ УМОВИ, ПАЛАТА, ЗНЕБОЛЮВАННЯ І, ДО РЕЧІ, КЕЛИХ ВИНА ПІСЛЯ

«

блять щеплення БЦЖ у пологовому будинку чи протягом року. В цей пе­ ріод дитина, як правило, соціально захищена, і вірогідність потраплян­ ня малюка у середовище з відкритою формою туберкульозу — мінімальна. Хоча зараз в Україні ситуація досить загрозлива, тому зволікати не варто.

ВЗ Тобто немає жодної проблеми у зат­ римці вакцинації?

— Звичайно, краще все робити згідно з календарем. Але всім відомо, що вак­ цинацію часто переносять через не­ доношеність малюка, прийом деяких препаратів, температуру тощо. Краще зробити щеплення у правильний час, змістивши календар, ніж щепити хво­ ру дитину, яка просто не відреагує на вакцину або матиме ускладнення. Усі календарі щеплень розробляються досить гнучко. Навіть в інструкціях виробників є рекомендований про­ токол А і резервний — для нетипо­ вих ситуацій. Тому нехай батьків не лякають усі ці зміщення. Головне, щоб дитина дошкільного віку отри­ мала певний набір резистентності — в ідеалі повний, календарний. Календар щеплень складений з урахуванням того, що приблизно 10% дітей не можуть бути щеплені через медичні показники. Якщо така дитина кожна десята — епідемія не зможе сформуватися. Адже це ланцю­ гова реакція: один хворий має зуст­ ріти принаймні одного «неімунного». Тому, якщо в колективі він буде один, вірогідність заразити когось — міні­ мальна. Але зараз ми маємо іншу важ­ ливу проблему — самовільну відмову батьків від вакцинації. І якщо в одному колективі буде хоча б ще одна дитина, яку щепили тільки на папері, — нас­ лідки будуть іншими. Для тих дітей, яких принципово не щепили батьки, — жодних, адже вони, як правило, здо­ рові, тому перехворіють у легкій фор­ мі. А от для тієї дитини, яку не щепили через медичні показники, банальна ін­ фекційна хвороба може закінчитися летально. ВЗ Як бути батькам здорових дітей, які через відсутність вакцини БЦЖ не зро­ били це щеплення?

— Робити інше, згідно з календа­ рем, і спокійно чекати, допоки певні структури нашої держави відновлять ліцензію на препарат. Дуже занепо­ коєним батькам, яким конче пот­ рібно зробити щеплення БЦЖ саме зараз, можна порекомендувати «не­ живу» вакцину БЦЖ. Вона, звичайно, матиме значно меншу ефективність, але таку альтернативу використову­ ють у деяких випадках — для недоно­ шених малят чи тих, хто часто хворіє. Гірше, коли проводять ревакци­ націю вакциною іншої фірми. Це справді вплине на імунний статус і знизить ефективність. Тому ревак­ цинувати потрібно таким самим білком. Наприк­л ад, якщо батьки ввели дитині першу вакцину проти гепатиту відомого німецького ви­ робника, а за нею дві менш якісні, то вважайте, що зроблено лише одне щеп­лення. Підсиленої відповіді, не­ обхідної для пожиттєвого імунітету, не буде. ВЗ Якщо проблему з вакциною не вирі­ шать найближчим часом, чи будуть нас­ лідки для цього покоління дітей, врахо­ вуючи наявність епідемії туберкульозу?

— Тривале порушення календаря щеплень дійсно утворить «дірку» в популяції на фоні і так не дуже щіль­ ної імунності. Це створить проблему. Проте сподіваюсь, що паперова тяга­ нина не затягнеться. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

19

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

PHARMA-FREE В УКРАЇНСЬКІЙ МЕДИЦИНІ — ЗМІНИ МОЖЛИВІ?

Анонімні опитування також показують, що лікарі загалом розглядають взаємодію з медичними представниками як просвітницьку і професійно припустиму. Лікарі повідомляють, що інколи отримують від фармацевтичних «колег» неправдиву або не зовсім об’єктивну інформацію щодо дії та побічних ефектів лікарського засобу.

було введено Настанову «Належна практика промоції» СТ-Н МЗУ 421.2:2013, яка, згідно з твердженням авторів, гармонізована з означеною Директивою. Проте документ носить рекомендаційний характер і відобра­ жає позицію регулятора, актуальну на час його створення. Інший резонансний документ, який свого часу викликав бага­ то пересудів, — Закон України від 4.07.2012 р. № 5036 VI «Про вне­ сення змін до Основ законодав­ ства України про охорону здоров’я щодо встановлення обмежень під час провадження керівниками та працівниками лікувально-про­ філактичних і фармацевтичних закладів професійної діяльності». На момент його впровадження вва­ жалося, що тепер взаємини лікаря та медичного представника будува­ тимуться на «нових» засадах, зби­ ралися семінари, учасники яких об­ говорювали подальші перспективи співпраці фарми та медицини. Але де-факто кардинально нічого не змінилося. Також у 2013 році з’явився Зако­ нопроект «Про внесення зміни до статті 78-1 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я», згідно з яким медичні пра­ цівники взагалі не мали права турбу­ вати лікаря у робочий час. У такому вигляді документ чинності не набув. Сьогодні, після всіх змін на дер­ жавному рівні, взагалі планується нова редакція Закону України «Про лікарські засоби», знову ж таки, мак­ симально наближена до Директиви 2001/83/ЄС. Згідно з проектом, ді­ яльність медичних представників, поширення семплів, надання по­ дарунків та інших вигод медичним спеціалістам, організація та спонсо­ рування спеціалізованих заходів те­ пер вважатимуться рекламою. Що це означатиме на практиці, поки що складно сказати. Українські лікарі звик­ли до того, що кардинально си­ туація не змінюється. Але якщо брати до уваги приклад розвинених країн, агресивна промоція лікарських засо­ бів через медичних працівників несе шкоду для здоров’я пацієнта і вели­ кою мірою перетворює спеціаліста, якому людина довіряє своє лікуван­ ня, на продавця сумнівних продук­ тів, ще й «утридорога». І перш ніж перейнятися палкою промовою ме­ дичного представника, бажано пос­ тавити собі запитання: а чи дійсно цей лікарський засіб потрібний моїм пацієнтам? Світова громадськість вже активно бореться з цим явищем, і якщо докласти певних зусиль, спе­ ціаліст української медицини також зможе звільнитися від нав’язливої та нерідко шкідливої уваги.

В одному з досліджень 61% респондентів вважали, що взаємодія з медичними представниками не впливає на їхню поведінку, але тільки 16% з них погодилися з тим, що інші лікарі можуть бути так само нечутливими до подібного впливу. Згідно з результатами іншого дослідження, 75% лікарів упевнені, що маркетинг фармацевтичних компаній впливає на призначення тих або інших лікарських засобів.

Ірина ШАТИНСЬКА, кандидат медичних наук; Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»

Приналежність країни до цивілізованого світу визначається, перш за все, готовністю впровадити у власну практику і дотримуватися основ законодавства, які й є маркером розвиненого суспільства. В США і ЄС, незважаючи на активні протести «великої фарми», вже поставили руба питання про співробітництво лікаря та медичного представника. Тож, настав час вітчизняній медицині визначитися з вектором руху в цій делікатній сфері.

Під ковпаком FDA Відверто кажучи, навіть у західних країнах тривалий час не помічали «слона серед кімнати». Протягом останніх 50 років медичні представ­ ники залишалися основним джере­ лом маркетингової інформації для лі­ карів США, незважаючи на всі спроби змінити ситуацію, які беруть початок ще у 1961 р., коли Чарльз Мей опублі­ кував статтю «Продаж ліків освічени­ ми лікарями». «Свіжішою» спробою привернути увагу суспільст­ва до про­ блеми стала книга Марсії Енджел, редактора The New England Journal Medicine, «Правда про фармацевтичні компанії» (2005 р.), у якій автор про­ понує низку реформ з метою змен­ шення впливу виробників лікарських засобів на лікаря. Незважаючи на велику кількість літератури на цю тему, тільки нещо­ давно влада прийняла рішення, згідно з яким уся маркетингова інформація, що надходить від менеджерів з прода­ жів до лікарів, суворо контролюється FDA. У країні прийнято два закони, які вимагають від виробників препаратів і пристроїв, оплачуваних державними медичними страховками, починаючи з серпня 2013 р., повідомляти про всі виплати лікарям для загальнодоступ­ ної бази даних. Відповідні зміни відбулися і в за­ конодавстві на місцевих рівнях. Зок­ рема, в Каліфорнії фармацевтичні компанії повинні декларувати свій річний грошовий ліміт на подарунки для лікувальних установ. Законодавчі акти у штатах Вермонт, Мен, Міннесо­ та, Західна Вірджинія і в окрузі Колум­ бія вимагають від виробників ліків сповіщати органи охорони здоров’я про подарунки та виплати. У шта­ тах Мічиган, Невада, Нью-Джерсі, Нью-Йорк і Вашингтон розглядають можливість прийняття аналогічних законопроектів, а в Меріленді та Кон­ нектикуті мають намір взагалі забо­ ронити будь-які подарунки лікарям.

Орегонське звільнення від фарми Але значні досягнення на державно­ му, інституційному та федеральному рівнях поки що не вирішили питання глобально. Занадто мало інформації, як простому лікарю обмежити проб­ лемне спілкування і вийти із зони впливу фармацевтичних компаній. Американський досвід показав, що за бажанням лікарі можуть впорати­ ся з проблемою самотужки. Зокре­ ма, Девід Еванс, один із 5 сімейних лікарів, які працюють у сільськогос­

20

подарському районі Орегону (США), помітив, що медичні представники були занадто частими гостями в його клініці. Фактично вони з’являлися 199 разів протягом півроку. Наступні 10 місяців фармацевтичні компанії спон­ сорували 23 обіди в клініці для лікарів і співробітників офісу. Звичайно, кожен лікар у будь-якій країні чув про етичні аспекти такого співробітництва. Проте доктор Еванс показав на прикладі конкретних цифр, як тиск фарми впливає на робо­ ту спеціаліста сфери охорони здоров’я. Інвентаризація зразків препаратів у кабінетах лікарів показала, що вони дуже рідко отримували препарати «першої лінії» для лікування найпо­ ширеніших зах­ворювань. Крім того, ці препарати були досить дорогими, в той час як на ринку існують альтернативні ліки з лояльною ціновою політикою: з 46 зразків для 38 були знайдені більш економічні аналоги. Якби пацієнти лікувалися тільки тими препаратами, що були рекламовані лікарям у вигляді зразків, то вартість їхнього лікування була б майже на $70 дорожчою. Д. Еванс та один із його партнерів почали відстоювати ідею показувати медичним представникам на двері — назавжди. Свою методику PharmaFree (звільнення від фарми) активний лікар описав в есе, яке опублікував у «Журналі Американської ради з сімей­ ної медицини», аби надихнути інших лікарів чинити так само. Методика включала кілька проміж­ них кроків: після опитування праців­ ників кількість обідів, що спонсору­ вала фарма, скоротили до 1 разу на місяць, і попросили медичних пред­ ставників приносити тільки ті статті,

які вже пройшли експертну оцінку. Лідери проекту почали знайомити лі­ карів із літературою про етичні відно­ сини між лікарями і фармацевтичною промисловістю. Фірмове канцеляр­ ське приладдя, знайдене в клініці, лік­ відували й замінили вит­ратними ма­ теріалами від місцевих підприємств. Були визначені незалежні джерела інформації про ліки й організовані щомісячні освітні зустрічі з медични­ ми представниками для обговорен­ ня старих та нових препаратів. І для пацієнтів були створені й поширені навчальні матеріали, що пояснюють новий підхід. Нарешті, про зміну по­ літики повідомили пресу: клініка ви­ пустила спеціальний прес-реліз, який опублікували місцеві видання. Звісно, «звільнення від фарми» ста­ вить питання щодо підвищення обіз­ наності лікарів про нові препарати. Оскільки в США проблему розуміють уже на всіх рівнях, то тепер Агентство з досліджень у галузі охорони здоров’я і якості виділяє кошти на надання академічного освітнього контенту для лікарів у рамках загальнонаціо­ нальної програми «Ефективна охоро­ на здоров’я». Таким чином, проекти на кшталт методики Д. Еванса тут мають шанси на успіх.

Законодавча плутанина У країнах Євросоюзу взаємини «лі­ кар/медичний представник» регулю­ ються Директивою 2001/83/ЄC, яка дозволяє останнім відвідувати профе­ сіоналів сфери охорони здоров’я, але із багатьма обмеженнями. Вітчизняна охорона здоров’я декла­ рує орієнтацію саме на цей документ, і Наказом МОЗ від 9.10.2013 р. №870

ДОВЕДЕНА ШКОДА Психологічне дослідження, проведене групою вчених з Центру медицини як професії Колумбійського університету серед практичних лікарів у Сан-Дієго, Атланті та Чикаго, продемонструвало, що хоча лікарі і розуміють існування конфлікту інтересів при спілкуванні з медичними представниками, процес прийняття рішення щодо виду лікування у них знаходиться під впливом стосунків із фармацевтичними компаніями.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

22 серпня 2014 року

ХТО ЗАРОБЛЯЄ НА НАШОМУ ЗДОРОВ’Ї «Ваше здоров’я» продовжує серію публікацій, розпочату в №22-23 та №26-27, про завищення цін на імпортні ліки у нас в країні. Ми вже наводили приклади переплати з огляду на вартість одних і тих самих препаратів, придбаних одночасно в Молдові, Білорусі, Грузії та Україні. Цифри вражають! Цього разу громадські активісти, що провели власне розслідування та виклали його результати в соцмережах, надали редакції лікарські засоби, куплені в аптеках Литви. Оскільки це країна Євросоюзу і на її території діє страхова медицина, що може впливати на вартість ліків, ми підготували невелику довідку про ціноутворення ліків у Литві. Зрозуміло, що громадські активісти закуповували препарати, на які не розповсюджується компенсація вартості, але й при цьому різниця виявилася не на користь українців — ми поклали до кишень імпортерів зайвих 31 млн грн.

У

Литві ціноутворення всіх ліків — тих, що компенсуються, і тих, що не компенсуються, — суворо регламентується. Роздрібна ціна ліків, що не компенсуються, в аптеці не може перевищувати задекларованої виробником чи імпортером вартості плюс встановлені оптові та роздрібні ціни і ПДВ. Максимальні роздрібні ціни на такі ЛЗ не може завищувати жодна аптека. Вони публікуються на сайті МОЗ Литви www.sam.lt, де їх може перевірити будь-який пацієнт. Аптеки мають право продавати

КОМЕНТАР ГРОМАДСЬКИХ АКТИВІСТІВ Препарати, що усувають симптоми, дуже популярні у країнах, де більшість пацієнтів займаються самолікуванням. Та й чого стояти в черзі в поліклініці, коли кожна «грамотна» людина може поставити собі діагноз «Алергія». Нежить влітку чи свербіж взимку? 100% алергія — і до лікаря не ходи! Одразу в аптеку, де добрий провізор порадить «Еріус ®» — імпортний дезлоратадин. Існує близько десятка його рідних братів, народжених на теренах колишнього СРСР, тобто значно дешевших, але нам подавайте іноземний. Така собі індульгенція за 37

ці ліки дешевше, але в жодному разі не дорожче. У кожній аптеці фармацевт на призначеном у д л я ві дві д у вачів екрані монітора повинен показати весь перелік ліків із тієї категорії, що цікавить відвідувача. Це дозволить йому вибрати препарати за найбільш прийнятною для нього ціною. У ціннику аптечних препаратів, що компенсуються (його також можна знайти на сайті МОЗ Литви або на веб-сайті Національного фонду

УПАКОВКИ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ, ПРИДБАНІ В АПТЕКАХ УКРАЇНИ ТА ЛИТВИ*

ВИРОБНИК

ХТО ЗАРОБЛЯЄ НА НАШОМУ ЗДОРОВ’Ї Українців без перебільшення можна назвати нацією пацієнтів — невибагливих і вкрай заляканих тим, що завтра з аптек можуть зникнути їх рятівні пігулки. Це добре усвідомили іноземні фармвиробники, не обтяжені ані совістю, ані соціальною відповідальністю, принаймні перед нашими громадянами. Україна, де вартість лікарських засобів не регламентується державою, стала для них справжнім аукціоном, на якому всякий товар продається за ціною значно вищою, ніж у сусідів. Безліч доказів цього надали редакції «ВЗ» громадські активісти, що провели і виклали в соцмережах власне розслідування, в якому порівняли ціни на ліки в Україні та Литві, Грузії, Молдові, Білорусі, Болгарії, Росії, Голландії, Німеччині й Словаччині. Наша перша публікація — про 6 препаратів, придбаних одночасно в Києві та Кишиневі, за які українці переплатили майже 200 млн грн.

ДІЮЧА РЕЧОВИНА ТА ПОКАЗАННЯ ДЛЯ МЕДИЧНОГО ЗАСТОСУВАННЯ ПРЕПАРАТУ

MSD (США)

Takeda (Японія)

Діюча речовина: пантопразол Показання: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, пептична виразка

УПАКОВКИ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ, ПРИДБАНІ В АПТЕКАХ УКРАЇНИ ТА МОЛДОВИ*

КОМЕНТАР ГРОМАДСЬКИХ АКТИВІСТІВ Препарати глімепіриду застосовуються для зниження рівня цукру в крові й призначені для щоденного застосування, яке може тривати десятиліттями. Однієї упаковки в середньому вистачає на місяць, тобто за рік кожен

український пацієнт віддає французькому виробнику зайві 75 $. Багато це чи мало, хай

ВИРОБНИК

Ацетилцистеїн усього-на-всього розріджує мокротиння та полегшує перебіг захворювань дихальної системи, що супроводжуються затяжним кашлем. З урахуванням того, що українці майже завжди лікуються самотужки, запобігти придбанню цієї «панацеї» майже неможливо. «АЦЦ®» не п’ють довго, але п’ють усі, кому виповнилося 14 років. З огляду на це,

нього потрійну (порівняно з молдoвською) ціну. Причому, саме за «Дипроспан®», адже

ЦІНА, $ (за готівковим курсом на момент придбання) МОЛДОВА

УКРАЇНА

ЗАВИЩЕННЯ ЦІНИ НА ПРЕПАРАТ В УКРАЇНІ

ЗАГАЛЬНІ ПРОДАЖІ БРЕНДУ ПЕРЕПЛАТА** В УКРАЇНІ ЗА 2013 Р.

Діюча речовина: глімепірид Показання: цукровий діабет ІІ типу у дорослих

4,27

10,52

+146%

50 млн грн

30 млн грн

Sandoz (Швейцарія)

Діюча речовина: ацетилцистеїн Показання: гострі та хронічні бронхіти, обструктивний бронхіт, ларинготрахеїт, пневмонія, бронхіальна астма, муковісцидоз

2,87

5,94

+107%

96 млн грн

50 млн грн

ScheringPlough (Бельгія) для MSD (США)

Діюча речовина: бетаметазон Показання: ревматоїдний артрит, бронхіальна астма, атопічний дерматит, гострий лейкоз у дітей

11,77

33,19

+182%

52 млн грн

33 млн грн

Pliva (Хорватія) для TEVA (Ізраїль)

Діюча речовина: азитроміцин Показання: інфекції верхніх та нижніх дихальних шляхів, ЛОР-органів, шкіри та м’яких тканин

9,66

18,54

+92%

90 млн грн

43 млн грн

КRКА (Словенія)

Діюча речовина: раміприл Показання: артеріальна гіпертензія, діабетична та недіабетична нефропатія, застійна серцева недостатність

3,37

8,62

+156%

13 млн грн

8 млн грн

BerlinChemie (Німеччина)

Діюча речовина: симетикон Показання: метеоризм

2,63

4,39

+67%

87 млн грн

35 млн грн

ЗА ГА ЛОМ

388 млн грн

199 млн грн

українці щороку переплачують швейцарському виробнику 50 млн гривень.

Кортикостероїд бетаметазон використовується в лікуванні цілої низки хвороб — від ревматоїдного артриту до бронхіальної астми та лейкозу у дітей. Хоча про дітей в інструкції до «Дипроспан®» зазначено: «Недостатньо клінічних даних щодо застосування препарату у дітей, тому небажано застосовувати його пацієнтам цієї вікової категорії». Але не зважаючи на це, пацієнти готові викласти за

ДІЮЧА РЕЧОВИНА ТА ПОКАЗАННЯ ДЛЯ МЕДИЧНОГО ЗАСТОСУВАННЯ ПРЕПАРАТУ

Sanofi (Франція)

скажуть діабетики, більшість з яких є пенсіонерами: 900 грн — це ціла місячна пенсія.

його продажі становлять 74% усіх продажів бетаметазону в Україні!

Три пігулки з діючою речовиною азитроміцин захопили ринок понад 30 років тому. В колишньому СРСР ним лікували все, що треба було вилікувати швидко й непомітно. Адже йти в лікарню з підозрілими виділеннями радянські люди не могли — партком, профком та трудовий колектив міг їм не пробачити такої плями на репутації. А «Сумамед®» за три дні обіцяв їм повне одужання! Власний спокій дорого

обходиться українському пацієнту — за минулий рік виробник поклав у кишеню 43 млн грн надприбутків.

Препарати раміприлу використовують для лікування артеріальної гіпертензії. Пацієнтів із таким діагнозом, за словами головного терапевта України Василя Нетяженка, в Україні зареєстровано понад 12 млн осіб. Взагалі ж на підвищений тиск скаржиться до 45% населення, тобто потенціал для словенського виробника неабиякий! Тож може не варто

було б завищувати ціну на «Амприл®» у 2,5 разу? Хоча хто ж відмовиться від додаткового мільйона доларів, навіть якщо його по крихтах збирали пенсіонери всієї країни?

Симетикон — це препарат комфорту, адже позбавляє такої незручної проблеми, як здуття живота. В інструкції до нього зазначено: «Він змінює поверхневий натяг пухирців газу, що містяться у вмісті шлунка та кишечнику, у результаті чого вони руйнуються». Цей безпечний вбивця повітряних кульок буквально причарував українських пацієнтів, або як інакше пояснити, що у 2013 році його було придбано на 107 млн грн? До речі, 81% із цих мільйонів дісталися саме німецькому виробнику, який у 2012 році став героєм скандалу

через неправдиві відомості у ТВ-рекламі препарату «Еспумізан®».

* Упаковки лікарських засобів та фіскальні чеки, що підтверджують сплачену вартість, передані громадськими активістами до редакції ** Переплата розрахована виходячи із даних по завищенню ціни на препарат та загального обсягу реалізації усіх препаратів бренду. Джерело facebook.com

6

медичного страхування www.vlk.lt в закладці «Пошук цін на лікарські засоби і медичні вироби»), представлені роздрібні та базові максимально допустимі ціни ліків, а також максимально допустима доплата пацієнта, яку не може перевищити жодна аптека. Насправді роздрібна ціна препарату, що компенсується, і доплата пацієнта в аптеці бувають ще менші, тому що до вартості таких ліків можуть застосовуватися і знижки виробника.

Діюча речовина: дезлоратадин Показання: алергічна симптоматика, у тому числі алергічний риніт, поліноз, хронічна ідіопатична кропив’янка

млн грн, з яких 10 млн грн — чиста спекуляція на українських любителях лікуватися самотужки. А коли взяти до уваги, що

ТЕМА НОМЕРА

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

Кому і яким чином призначають лікарські засоби, вартість яких відшкодовується? Вони можуть бути виписані пацієнтам, що проходять лікування в амбулаторних умовах. Ці препарати виписують на спеціальному бланку для рецепта. Відшкодовується вартість ліків і медичних виробів, які виписані сімейними лікарями або лікарями-спеціалістами, котрі працюють у закладах охорони здоров’я або мають угоди з Територіальним фондом медичного страхування.

ЦІНА, ЄВРО (за готівковим курсом на момент придбання)

ЗАГАЛЬНІ ПРОДАЖІ БРЕНДУ В УКРАЇНІ ЗА 2013 Р.

ПЕРЕПЛАТА**

ЛИТВА

УКРАЇНА

ЗАВИЩЕННЯ ЦІНИ НА ПРЕПАРАТ В УКРАЇНІ

18,23 : 3 = 6,08 (за 10 табл.)

8,25

+36%

37 млн грн

10 млн грн

4,48

9,35

+109%

40 млн грн

21 млн грн

ЗА ГА ЛОМ

77 млн грн

31 млн грн

екологія, яка, за даними медиків, є однією з головних причин алергії, в нашій країні девальвує швидше за долар, то перспективи заробляти на довірливих пацієнтах України цілком реальні. Рефлюксна хвороба — це «свято», яке завж­д и з тобою. З’їв на одну ложку більше чи, навпаки, не поїв вчасно і отримав печію: ані в гості, ані в ресторан, ані з друзями на риболовлю. Зрозуміло, що це мало кому подобається. Лікарі наполягають на дотриманні суворої дієти, що знову ж таки не дозволяє жити «повноцінним» життям. А от інгібітор протонної помпи «Контролок ® » не ставить жодних умов: прийняв — і порядок. До гарного звикають швидко, тому він стає майже членом сім’ї. За свій комфорт українці щороку

платять вдвічі дорожче за литовських пацієнтів.

* Упаковки лікарських засобів та фіскальні чеки, що підтверджують сплачену вартість, передані громадськими активістами до редакції ** Переплата розрахована виходячи із даних по завищенню ціни на препарат та загального обсягу реалізації усіх препаратів бренду. Джерело facebook.com

21

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

ЯПОНСЬКА ЛИХОМАНКА ПО-УКРАЇНСЬКИ Мальовничі озера, піщані пляжі, бази відпочинку в оточенні хвойних лісів — пасторальна картинка для будь-кого, крім лікаря. Адже це йому доводиться з’ясовувати, на якій річці пацієнт рибалив до того, як з’явилися клінічні симптоми чергової «сезонної» інфекції. Йому потрібно діагностувати захворювання, що майже ніяк не проявляється, поки не перейде у загрозливішу форму. І найгіршим є те, що на цьому полі медичний працівник — знову єдиний воїн.

ніку, обтяжують перебіг і часто визначають несприятливий результат. Згідно з рядом даних, лікарі амбулаторнополіклінічної ланки припускаються помилок при діагностиці лептоспірозу в 60,8% випадків, лікарі-інфекціоністи приймального відділення — в 25,6%. Пізню діагностику лептоспірозу на амбулаторно-поліклінічному етапі реєстрували у 5% пацієнтів, що частково було пов’язано з пізнім зверненням по медичну допомогу (Трихліб В.І., Сморгунова В.Ф., 2009). Спеціалісти підкреслюють, що при підоз­ рі на лептоспіроз краще перестрахуватися і провести лабораторне дослідження. Адже варіабельність клініки перетворює емпіричну діагностику на «гадання на киселі». Золотим стандартом залишається реакція мікроаглютинації (РМА). Також застосовують інші методики: реакцію макроаглютинації (Байрам-Алі-слайд-аглютинації — БАСА), полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) та імуноферментний аналіз (ІФА).

Реальна картина Мишка хвостиком махнула… «Ноги» проблеми, як завжди, «ростуть» із недостатнього фінансування. Саме через нього в Україні не діє на належному рівні система санітарного та ветеринарного контролю за популяцією гризунів — основного джерела такої небезпечної інфекції, як лептоспіроз. І хоча останніми роками спеціалісти відзначають зменшення кількості випадків цього захворювання, відомого також як японська лихоманка, або нанукаямі, летальність від нього залишається на досить високому рівні. У середньому по Україні вона становить 1014%. Навіть поодинокі випадки захворювання мають несприятливий прогноз, та й на популяційному рівні інфекція є небезпечною. Лептоспіроз відзначається чіткою літньо-осінньою сезонністю (липень-вересень) із найвищою захворюваністю в серпні, коли реєструють понад 50% усіх випадків. Як відомо, у природних осередках лептоспіроз «підтримується» дрібними гризунами. Сьогодні до мінімуму скоротилися обсяги лабораторного контролю за циркуляцією лептоспір у навколишньому середовищі. А ті дані, що є, свідчать про поширення найнебезпечніших видів збудників.

Що таїться у воді? Аналіз випадків лептоспірозу протягом більше 30 років показав, що основну групу ризику становлять чоловіки — 92% захворілих. Найчастіше інфікуються особи працездатного віку — 30-50 років. Серед дітей лептоспіроз зустрічається дуже рідко. Наприклад, на Харківщині з 1972 по 2013 рр. зареєстровано всього 3 випадки, проте один із них закінчився летально. Головними джерелами інфікування залишаються природні вогнища лептоспірозу. На другому місці — контактний, синантропний. Тобто люди інфікуються в межах власних дач, де відбувається їхній контакт із гризунами. Третім за частотою є сільськогосподарський шлях зараження — це передача збудника від інфікованої худоби або від собаки. У підлітків і молодих людей захворювання частіше пов’язане з купанням у водоймах, рибною ловлею, рідше — з використанням води із випадкових джерел. У літніх осіб лептоспіроз асоційований із сільськогосподарськими роботами, доглядом за худобою тощо. При аналізі епідеміологічного анамнезу виявляють зв’язок хворих із проживанням у приватному будинку, де є миші (50%), перебуванням в ендемічній сільській місцевості незадовго до захворювання (16,7%), вживанням сирої води з джерел (58,3%) і купанням у водоймах (33,3%).

22

Вгадати з першого разу Прийнято вважати, що найчастіше (76-87,5% випадків) лептоспіроз зустрічається в жовтушній формі, яка асоціюється з важким перебігом захворювання. Проте, за деякими даними, жовтяниця була тільки у 14% пацієнтів, при цьому з’являлася на 5-7-й день хвороби і зберігалася в середньому 5-8 днів (Сельнікова О.П., 2002). Інші автори безжовтушну форму хвороби відзначали у 44,4% (Мартинов В.А., 2006). Однак у 25% хворих із середньотяжким перебігом захворювання виявляють ураження печінки, причому як при жовтушній, так і безжовтушній формі. Виявити лептоспіроз, не помилившись із діагнозом, — це як виграти в лотерею. Різноманіття клінічних проявів, переважання неспецифічних симптомів у початковий період захворювання ускладнюють діагностику і пот­ ребують якісної лабораторної верифікації. Висока частота діагностичних помилок на догоспітальному етапі та подальша нераціональна антибактеріальна терапія є причиною розвитку важких форм лептоспірозу з шоком. Діагностика інфекції настільки складна, що лише 10% пацієнтів направляють у стаціонар із цією інфекцією. В інших випадках хворих госпіталізують із діагнозами «Гостра геморагічна лихоманка з нирковим синдромом» (41% випадків), «Респіраторна вірусна інфекція» (24%), «Гострий вірусний гепатит» (18%) і «Лихоманка нез’ясованого ґенезу» (17%). Іноді спорадичні випадки приймають за псевдотуберкульоз, пневмонію, менінгіт або гастроентерит. Лептоспіроз нерідко перебігає на тлі інших важких захворювань, які маскують його клі-

СХЕМА. ШЛЯХИ ІНФІКУВАННЯ ЛЕПТОСПІРОЗОМ

20%

7%

Харчовий Не встановлено

12%

61%

Контактний Водний

«

ОСТАННІМИ РОКАМИ СПЕЦІАЛІСТИ ВІДЗНАЧАЮТЬ ЗМЕНШЕННЯ КІЛЬКОСТІ ВИПАДКІВ ЦЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ, ВІДОМОГО ТАКОЖ ЯК ЯПОНСЬКА ЛИХОМАНКА, АБО НАНУКАЯМІ. ЛЕТАЛЬНІСТЬ ВІД НЬОГО ЗАЛИШАЄТЬСЯ НА ДОСТАТНЬО ВИСОКОМУ РІВНІ. У СЕРЕДНЬОМУ ПО УКРАЇНІ ВОНА СТАНОВИТЬ 10-14%. ЛЕПТОСПІРОЗ ВІДЗНАЧАЄТЬСЯ ЧІТКОЮ ЛІТНЬООСІННЬОЮ СЕЗОННІСТЮ (ЛИПЕНЬ-ВЕРЕСЕНЬ) ІЗ НАЙВИЩОЮ ЗАХВОРЮВАНІСТЮ В СЕРПНІ, КОЛИ РЕЄСТРУЮТЬ ПОНАД 50% УСІХ ВИПАДКІВ

«

Оскільки тривалий час лептоспіроз успішно стримувався, люди звикли до того, що проб­ леми мовби не існує. Не дивно, що тепер спостерігається недостатня інформованість населення щодо згаданого захворювання, та й настороженість лікарів у цьому питанні також слабка. У результаті хворі здебільшого пізно звертаються по медичну допомогу, а лікарі — пізно доходять висновку, з яким ворогом мають справу. Коло замикається, знову ж таки, на фінансовій частині справи: щоб проводити спеціальну підготовку лікарів, яка могла б виправити ситуацію, потрібні кошти. Але якби коштів вистачало, у країні можна було б підтримувати на належному рівні санітарний та ветеринарний контроль, і необхідність підвищення обізнаності лікарів у цьому аспекті відпала б сама собою. На жаль, поки що це лише ідеальна модель. Тому слід пам’ятати про можливість небезпечного діагнозу. Підозра на лептоспіроз має виникати у літній період за наявності ознак респіраторного захворювання, неендемічного для застуди, при інтоксикації, міалгіях (навіть незначно виражених), гепатоспленомегалії і лихоманці, що супроводжуються лейкоцитозом із зсувом лейкоцитарної формули вліво, тромбоцитопенією, гіпостенурією. Також настороженість повинні викликати пацієнти, які мають епідеміологічний анамнез із гострим інтоксикаційним синдромом на тлі діареї та блювоти. За даними різних авторів, в Україні перебіг лептоспірозу переважно важкий, незалежно від серотипу збудника. Результат захворювання цілком залежить від своєчасного призначення антибактеріальної терапії, що вимагає раннього встановлення діагнозу. Навіть легкі безжовтушні недіагностовані форми лептоспірозу часто не минають безслідно. У пацієнтів, які не отримували специфічну антибактеріальну терапію в гострий період захворювання, на етапі реконвалесценції відбувається загострення хронічних захворювань внутрішніх органів. При нераціональній антибіотикотерапії лептоспіроз може перейти у важку форму з розвитком інфекційно-токсичного шоку. Отже, поки немає іншого варіанта вирішення проблеми (такого, наприклад, як вакцинація), залишається тільки «балансувати на канаті» між своєчасною діагностикою і правильним лікуванням. Мабуть, глибокий зміст закладено вже в самій назві інфекції — «прочитати» її не легше, ніж японські ієрогліфи. У статті використано матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Епідеміологічні дослідження в клінічній медицині: досягнення та перспективи». Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua

ПРОФІЛАКТИЧНА МЕДИЦИНА

22 серпня 2014 року

ДІЄТОТЕРАПІЯ — ЕКСПЕРТ У СЕРЦЕВИХ СПРАВАХ У 2012 р. від серцево-судинних захворювань в Україні померли 400 тис. осіб (для порівняння: всього протягом року зареєстровано 650 тис. летальних випадків). Саме час згадати, що, крім ліків, стан здоров’я здатна коригувати грамотна дієтотерапія. До речі, останнім часом у дієтології відбулася низка оновлень, і деякі з них стали справжнім медичним сюрпризом.

Олег ШВЕЦЬ, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Дієтологія», доцент кафедри факультетської терапії №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, кандидат медичних наук

Перший дзвінок Причини, з яких дієтотерапія не посідає на­ лежного місця у рекомендаціях українського лікаря, не пот­ребують довгих пояснень. Як при­ мусити дотримуватися дієти пацієнта, кот­рий через силу приймає навіть 1-2 таб­летки на добу необхідного препарату? Якими словами і, що не менш важливо, коли переконувати його відмовитися від куріння, вживання алкоголю і великого переліку улюблених страв? Але спробувати варто: деякі поради з модифікації способу життя досить прості й можуть суттєво покращити ситуацію. До того ж дієтотерапія показана всім пацієнтам, незалежно від наяв­ ності захворювання, його характеру та форми. Особливо наполегливо слід рекомендувати дієтичне харчування людям із дисліпідемією, що, як відомо, є однією з голов­них передумов розвитку кардіоваскулярної патології. Скри­ нінг кількості ліпідів у крові як жінкам, так і чоловікам слід проводити мінімум один раз на 5 років. «Практично в усіх випадках можливе знижен­ ня підвищених рівнів холестерину і тригліцеридів за допомогою дієтотерапії. Оптимальна дієта при дисліпідемії: овочі, фрукти, цільні злаки, білкова їжа. Ми рекомендуємо застосовувати доб­ре відому «модель тарілки»: майже 3/4 на цій тарілці становить рослинна їжа, 1/4 — білки, в тому числі молочні та кисломолочні продукти з низьким вмістом жиру», — каже Олег Швець, головний позаш­татний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Дієтологія», доцент кафедри факультетської терапії №1 Національного медич­ ного університету ім. О.О. Богомольця, кандидат медичних наук.

«Міфологія» дієтичного харчування За словами спеціаліста, під маскою дієтотера­ пії ховається велика кількість міфів — досить живучих, незважаючи на відсутність доказової бази. Зокрема, це стосується дієтичних доба­ вок, антиоксидантних полівітамінів, які, на жаль, багато лікарів не тільки в нашій країні, але й за кордоном за інерцією призначають пацієнтам з метою нормалізації холестерину. «У нас є стійка парадигма, що всі пацієнти повинні отримувати мультивітаміни восени,

взимку і навесні. А якщо вони потрапляють до стаціонару, то їм потрібно ще й ін’єкції провес­ ти. Проте наукових доказів на підтримку пози­ тивного впливу вітамінів на рівень холестерину немає. Тому приз­начати їх не варто», — вважає О. Швець. Нерідко «чудодійні» властивості без­ підставно приписують і деяким харчовим продук­ там, підкреслив спеціаліст. «У березні цього року у Великій Британії було оголошено результати масштабного дослідження, які продемонстрували, що заміна насичених жирів на ненасичені не зменшує ризику розвитку атеро­ склерозу. Проте міжнародні рекомендації залиша­ ються на позиціях, що потрібно скорочувати вміст насичених жирів у щоденному харчуванні», — навів приклад О. Швець. Ще один «розвінчаний» міф стосується ко­ ристі селену для серцево-судинної системи. Ран­ домізоване дослідження щодо впливу вживання дієтичних добавок із селеном на рівень загально­ го холестерину й кількості ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) порівняно з плацебо проде­ монструвало мінімальні відмінності в динаміці між двома групами (Bjelocovic G., Nicolova D. et al., 2012). Також не виявлено зниження кардіовас­ кулярної смертності при збільшенні споживання селену. Тому його застосування не рекоменду­ ється для корекції дисліпідемій та профілакти­ ки кардіоваскулярної патології (Lippman S.M., Klein E.A. et al., 2009). Серед популярних дієтичних добавок також не пройшов «перевірку на міцність» часник: дос­ лідження ефективності різних форм дієтичних добавок із часником не показало значного зни­ ження ЛПНЩ (Gardner C.D., Lawson L.D. et al., 2007). Суперечливі результати в дослідженнях отрима­ ні і щодо похідних сої (Sacks F.M., Lichtenstein A.

et al., 2006). А ось значний вміст у дієті омега-3 та риб’ячого жиру достовірно призводить до зниження підвищеної кількості тригліцеридів (Mori T.A., Burke V. еt al., 2000).

Зелений список Яким саме продуктам слід віддати перевагу лю­ дям із високим кардіоваскулярним ризиком? Перш за все, увагу дієтологів приверта­ ють харчові волокна. Адже при дисліпідемії обмежу­ю ться насичені і транс-жири, в ре­ зультаті чого хворий починає вживати заба­ гато вуглеводів. Це призводить до зниження ЛПНЩ. Проте їх значна частина у добовій калорійності (менше 60%) обумовлює підви­ щення рівня тригліцеридів і зниження ліпоп­ ротеїдів високої щільності (ЛПВЩ). Такі зміни можуть бути зведені до мінімуму при вживанні великої кількості харчових волокон (Porks E.J., Hellerstein M.K., 2000). За даними мета-аналізу кожен додатковий грам розчинних харчових во­ локон (пектину, злаків, насіння подорожника) ек­ вівалентний зниженню ЛПНЩ на 0,057 ммоль/л. Крім того, значна кількість харчових волокон у дієті призводить до зменшення товщини інтимамедіа сонних артерій (Buil-Cosiales P. et al.,2009), яка є найважливішим прогностичним чинником ризику серцево-судинних захворювань. Позитивні результати показав аналіз 25 дос­ ліджень щодо споживання горіхів (включаючи певну кількість нерандомізованих досліджень). Доведено, що середнє добове споживання 67 г горіхів знижує загальну кількість холестерину на 0,28 ммоль/л і ЛПНЩ — на 0,26 ммоль/л (Sabate J., Oda K., 2010). Результати дослідження PREDIMED демонструють дозозалежний ефект, майже аналогічний у різних видів горіхів. Він ви­

являється зниженням рівня загального холес­ терину, ЛПНЩ і тригліцеридів. У дослідженні здоров’я адвентистів було встановлено зниження смертності від ішеміч­ ної хвороби серця (відношення ризиків 0,52) і нефатального інфаркту міокарда (ВР 0,49) під час порівняння віруючих, які вживають горіхи 4 і більше разів на тиждень, і тих, хто їсть їх рідше одного разу на тиждень. До «зеленого списку» корисних речовин вхо­ дять також поліфеноли — біологічно активні субстанції переважно рослинного походження, які містяться в чаї, каві, какао, оливковій олії, червоному вині та мають виражену антиокси­ дантну дію. Імуномодулювальні та судинороз­ ширювальні властивості також характерні для поліфенолів, представлених флавоноїдами, фенольними кислотами, стильбенами. «В рандомізованому перехресному дослід­ женні 200 осіб порівнювався вплив вживання оливкової олії першого віджиму (яка містить ба­ гато поліфенолів) і рафінованої олії (з низьким вмістом поліфенолів), а також їх суміші на кіль­ кість ЛПНЩ. Був відзначений дозозалежний ефект зниження ЛПНЩ, який є вираженішим під час вживання нерафінованої олії. Мета-аналіз рандомізованих досліджень демонструє дос­ товірні докази зниження систолічного та діас­ толічного артеріального тиску, кількості інсулі­ ну в сироватці крові та вазодилатуючий ефект при вживанні какао й шоколаду», — говорить О. Швець. Схвалено дієтологами і кальцій. Ряд екс­ периментальних досліджень підтверджують його здатність впливати на вміст ліпідів у крові шляхом зв’язування жирних і жовчних кислот у шлунково-кишковому тракті та регуляції, таким чином їх абсорбації в кишечнику. «Як мінімум 2 рандомізованих дослідження демонструють позитивну динаміку ліпідограми на тлі додаткового прийому кальцію. Проте ще одне дослідження не підтвердило таких обна­ дійливих перспектив його застосування. Ефекти кальцію і відношення ліпідного профілю пот­ ребують додаткового вивчення», — вважає Олег Швець. Нарешті, свою користь у зниженні кардіовас­ кулярного ризику довів чай. Мета-аналіз 7 рандо­ мізованих досліджень, опублікований у 2013 р., демонструє зниження ЛПНЩ на 0,35-0,48 ммоль/л при регулярному споживанні чорного або зеленого чаю і відсутність достовірних змін вмісту ЛПВЩ. У дослідженні, проведеному в Японії, була встановлена зворотна асоціація між рівнем споживання зеленого чаю, загальною смертністю і смертністю від кардіоваскулярної патології (Kuriyama S., Shimazu T. еt al., 2006).

Безмежна ефективність

ДІЄТИ З ДОВЕДЕНОЮ ЕФЕКТИВНІСТЮ Група середземноморських дієт. До них відносяться дієти з високим вмістом фруктів, овочів, цільних злаків, бобів, горіхів, а також вводяться оливкова олія як одне з основних джерел жиру, помірна кількість птиці, риби і молочних продуктів, дуже мало червоного м’яса. Мета-аналіз 6 рандомізованих досліджень із включенням 2650 пацієнтів демонструє істотніше зниження загального холестерину і ЛПНЩ у пацієнтів із зайвою масою тіла, ожирінням при дотриманні середземноморських дієт (Nordmann A.J., Bucher H.C. et al., 2011). Крім впливу на ліпідний профіль, повідомляється також про значне зменшення ризику смертності від кардіоваскулярних захворювань (Martinez-Gonzalez M.A. et al., 2011). Дієта DASH. Цей варіант дієти спеціально розроблений для контролю артеріальної гіпертензії. Рекомендується вживати велику кількість овочів і фруктів, помірне споживання молочних продуктів із низьким вмістом жиру, невеликої кількості тваринного білка з компенсацією рослинними джерелами — бобами і горіхами. Дотримання цієї дієти призводить до зниження ЛПНЩ і покращує ряд ліпідних профілів діабету 2-го типу, зменшує ризик інсульту та ішемічної хвороби серця (Fung T.T., Chiuve S.E. et al., 2008).

Спеціалісти наголошують на тому, що опти­ мальна дієта при дисліпідемії повинна бути ін­ дивідуальною та адекватною за калорійністю, з максимальним включенням рослинної їжі. При цьому є переконливі підстави для значного об­ меження споживання технологічно оброблених продуктів і транс-жирів, які найширше викорис­ товуються у виробництві випічки і кондитерської продукції. Дієтотерапія на сьогодні залишається оптимальним методом профілактики й лікуван­ ня серцево-судинних захворювань, оскільки певний ефект від її застосування отримують усі пацієнти. Але потрібно нагадувати їм, що повно­ цінний результат від модифікації способу життя розвивається лише протягом 6-12 місяців. І, зви­ чайно, у випадках, коли призначена фармакоте­ рапія, однієї дієти недостатньо, оскільки таким пацієнтам потрібне швидке зниження ЛПНЩ і тригліцеридів. Проте дієтотерапія є невід’ємною частиною їхнього лікування.

23

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ КАРДІОЛОГІЯ

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ

Р.С. ГАРДНЕР. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИДАВНИЦТВО: МЕДПРЕСС-ИНФОРМ РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 360

(виходить з 1990 року)

Загальний наклад — 36 000 Індекс 08198: для індивідуальних передплатників Індекс 60965: для підприємств і організацій Індекс 86181: пільговий для медичних працівників СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЯ ПАРВИЗ ЯНФАЗА. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ ВИДАВНИЦТВО: БИНОМ РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 896

Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

У книзі всебічно розглядаються аспекти, необхідні для вироблення тактики ведення пацієнтів із серцевою недостатністю. Наведено прос­ті й чіткі рекомендації з діагностики та доступні варіанти лікування, розглядаються різні маніпуляції та процедури. Особлива увага приділяється діагностиці та лікуванню супутніх патологічних станів. Книга написана на основі даних доказової медицини і містить вичерпну та об’єктивну інформацію. Видання призначене всім медичним працівникам, так чи інакше причетним до ведення пацієнтів із серцевою недостатністю.

Книга провідних фахівців Гарвардського університету являє собою «хірургічний погляд на анатомію» і є вичерпним джерелом відомостей з усіх питань топографо-анатомічних взаємовідносин органів, судин, нервів, кістковом’язових структур і клітинних просторів голови та шиї. Керівництво містить понад 700 малюнків, виконаних професійними ілюстраторами в галузі хірургічної та топографічної анатомії. Для оториноларингологів, нейрохірургів, щелепно-лицевих і пластичних хірургів.

Головний редактор – БУРМАКА М.П.

Редакційна колегія

ОФТАЛЬМОЛОГІЯ

БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук

БРУНО ЛУМБРОСО. ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВИДАВНИЦТВО: ИЗДАТЕЛЬСТВО ПАНФИЛОВА РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 208

БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор

Книга є посібником з інтерпретації комплексних зображень, одержуваних за допомогою оптичної когерентної томографії (ОКТ). У виданні описуються методи інтерпретації зображень і логіка діагностичних рішень на основі оцінки структури, сегментації, текстур, тривимірних зображень і зрізів еp face. Керівництво призначене загальним офтальмологам, клінічним ординаторам, оптометристам і фахівцям у галузі патології сітківки.

ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ГАРНИК Т.П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина»

ГЕМАТОЛОГІЯ А.Н. МАМАЕВ. ПРАКТИЧЕСКАЯ ГЕМОСТАЗИОЛОГИЯ ВИДАВНИЦТВО: ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 240

ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ В.С. МОИСЕЕВ. АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ. ПОРАЖЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ВИДАВНИЦТВО: ГЭОТАР-МЕД РІК ВИДАННЯ : 2014 СТОРІНОК: 480

МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України ТРОНЬКО М.Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

24

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

Автор на підставі великого клінічного досвіду з діагностики та лікування геморагічних захворювань і тромбофілії включив у книгу найефективніші методи дослідження, здатні виявити дефекти системи згортання крові. Цей посібник допоможе фахівцеві диференціювати широко поширені захворювання і синдроми зі схожими клінічними проявами за допомогою лабораторних досліджень. Книга ілюстрована оригінальними схемами та малюнками, містить докладний опис особливостей діагностичних методів. Для кожного методу представлена сучасна клінічна інтерпретація результатів дослідження. Окремі глави присвячені фізіології та патофізіології системи гемостазу, дослідженню тромбоцитарної ланки гемостазу, факторів згортання, системи фібринолізу. Книга суттєво доповнює керівництво автора «Коагулопатии», що вийшло раніше. Для лікарів-лаборантів, лікарів загальної практики та інших фахівців.

У монографії висвітлено проблеми алкогольної хвороби, яка посідає одне з перших місць серед причин смертності та інвалідності. Представлено сучасні дані про патогенез алкогольної хвороби, у тому числі генетичні фактори, біохімічні, імунологічні та морфологічні особливості. Велику увагу приділено клінічним аспектам — діагностиці та профілактиці алкогольного ураження серця, ЦНС, печінки, органів ШКТ, нирок, ендокринної та імунної систем, а також кровотворення. Розглянуто механізми впливу алкогольної хвороби на прогресування артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, перебіг вагітності, інфекційних захворювань. Важливе місце посіли питання ранньої діагностики вісцеральних уражень і, звичайно ж, ЦНС при зловживанні алкоголем. Призначена практикуючим лікарям різних спеціальностей, а також студентам, ординаторам та аспірантам медичних вишів, слухачам курсів підвищення кваліфікації лікарів.

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»............. ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор...........................МАРИНА БУРМАКА Спеціальний кореспондент...................................СВІТЛАНА ТЕРНОВА

ІНДЕКСИ 60965, 08198, 86181. ЦІНА ДОГОВІРНА ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я». АДРЕСА: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корпус 1. ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м.Київ, а/с 138. ТЕЛ./ФАКС: (044) 485-00-96.

E-MAIL: vz@vz.kiev.ua

Редактор відділу наукової інформації..........................................ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Редактор відділу медичної інформації............................................МАРИНА ЧІБІСОВА Дизайн та верстка.............................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2.

Загальний наклад 36 000 Замовлення № 30361. Віддруковано у ТОВ «Укрполiграфмедiа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.

Відділ літредагування і коректури............................................ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами...............................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 485 00 96 vz@vz.kiev.ua