Ваше здоров'я №43-44 by Всеукраїнська медична газета “Ваше здоров'я”

№43 44 (1222 1223) 01.11.2013

Газета МОЗ України і галузевої профспілки

www.vz.kiev.ua

ХТО ПОЗБАВЛЯЄ УКРАЇНСЬКИХ ПАЦІЄНТІВ ШАНСІВ НА ОДУЖАННЯ За прогнозами експертів, стверджує звіт Тимчасової слідчої комісії парламенту, найближчим часом Україна реєструватиме до 200 тисяч нових хворих на рак щорічно! Абсолютно нелогічною виглядає ситуація, коли при щорічному збільшенні кількості онкохворих число онкологічних ліжок у нас практично не змінюється, тож спостерігається їх дефіцит і частина онкохворих вимушена проходити лікування в загально-лікарняних закладах, де не завжди дотримуються стандартів і протоколів лікування онкологічних хворих. Окремий штрих — 32,5% пацієнтів, яким було діагностовано рак у 2011 році, не прожили й року. Втім, загрозлива ситуація не насторожує чиновників від медицини, які доводять забезпеченість ліжками онкологічних закладів до показника 2,8 на 10 тис. населення (в цілому по Україні) замість рекомендованих Наказом МОЗ — 3,5.

ВАКЦИНАЦІЯ В УКРАЇНІ: ЧОМУ «СУСПІЛЬНИЙ ІМУНІТЕТ» ПРОТИ? Основна проблема вакцинопрофілактики в Україні — це несвоєчасні та не у достатньому обсязі здійснені закупівля вакцин і їх постачання до закладів охорони здоров’я. У 2013 році щепленнями охоплено лише 80% населення країни. Проектом нового календаря щеплень (2014 р.) пропонується спрямувати на вакцинопрофілактику на 30% менше коштів, ніж у 2013 році, тобто унормовується вакцинація лише 60% населення! І це при тому, що за настановами ВООЗ в Україні має бути вакциновано 98% населення!

СТОР.

РЕЄСТРАЦІЯ ЛІКІВ В УКРАЇНІ: ЯК ПОЗБУТИСЯ ТРОЯНСЬКОГО КОНЯ? Чи є у хворих шанс на одужання, коли в тих препаратах, які вони отримують в аптеці і в лікарні, «лікує» хіба що інструкція і аж ніяк не вміст таблетки чи ампули?

СТОР.

АЛЬТЕРНАТИВА АНТИБІОТИКАМ ІСНУЄ! Сьогодні вже зрозуміло, що стрімкий розвиток антибіотикотерапії завів медицину в «глухий кут». З’являється величезна кількість антибіотикорезистентних штамів, які нічим неможливо здолати. Безумовно, потрібен інший шлях — підвищення стійкості самого організму, розвиток його неспецифічної резистентності.

14 СТОР.

ПІСЛЯ САМОЛІКУВАННЯ ЦИСТИТУ РЕЦИДИВ ЗАХВОРЮВАННЯ НАСТАЄ У 50% ПАЦІЄНТОК ПРОТЯГОМ РОКУ Більшість стратегій профілактики рецидивної інфекції нижніх сечових шляхів рідко підтверджувалися доказовими дослідженнями, і до цих пір не проводилися дослідження, які безпосередньо порівнюють ефективність різних методик.

22 СТОР.

НОВИНИ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ

З 1-го ГРУДНЯ ЦІНИ НА ІНСУЛІН ЗНИЗЯТЬСЯ?

(виходить з 1990 року)

Індекс 08198 для індивідуальних передплатників Індекс 60965 для підприємств і організацій СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М.П.

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ВОРОНЕНКО Ю.В. – ректор НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ГАРНИК Т.П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ І.С. – проректор з наукової роботи НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор МОСКАЛЕНКО В.Ф. – ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України, віце-президент НАМН України ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України ТОДУРОВ Б.М. – головний кардіохірург МОЗ України, директор «Київського міського центру серця», заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України ТРОНЬКО М.Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

еалізація пілотного проекту з введення державного регулювання цін на препарати інсуліну шляхом встановлення граничного рівня оптово-відпускних цін на такі препарати на основі референтних цін починається з 1 грудня поточного року. Уряд підтримав відповідну ініціативу Міністерства охорони здоров’я України постановою від 14.08.2013 року за № 732. Пілотний проект поширюється на такі зареєстровані в Україні під загальноприйнятою назвою «інсулін» препарати, як: інсулін людський, інсулін аспарт, інсулін детемір, інсулін гларгин, інсулін глюлізін, інсулін лізпро.

З 1 лютого 2014 року обіг препаратів інсуліну, зокрема їх закупівлі за кошти місцевих бюджетів, на такі препарати буде здійснюватися після декларування зміни оптово-відпускної ціни, яка не може перевищувати встановлений МОЗ граничний рівень оптово-відпускних цін на них. Граничні постачальницько-збутові та торговельні (роздрібні) надбавки на препарати інсуліну встановлюються відповідно до постанови Кабміну №955 «Про заходи щодо стабілізації цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення». З метою забезпечення реалізації положень прийнятого нормативного акта МОЗ за погодженням з Мін економрозвитку, Антимонопольним

комітетом і Держпідприємництвом у місячний строк має затвердити порядок розрахунку граничного рівня оптово-відпускних цін на препарати інсуліну, враховуючи референтні ціни. На основі зазначеного порядку в подальшому визначатиметься граничний рівень оптово-відпускних цін на ці препарати. Очікується, що використання референтних цін дозволить знизити вартість препаратів інсуліну, а це, у свою чергу, розширить можливості лікування для громадян України й дозволить більш ефективно використовувати бюджетні кошти. За повідомленням dkrp.gov.ua

ПЕРША ЧЕРГА АВТОМАТИЗОВАНОЇ СИСТЕМИ З ВІДСТЕЖЕННЯ ЛІКІВ В ОБІГУ ВЖЕ ВПРОВАДЖУЄТЬСЯ

Україні набирає обертів впрова д женн я а втомат изова ної системи ві дстеження лікарських засобів в обігу Державною с л у жбою Ук раїни з лікарськ и х засобів за у часті Європейського Директорату з якості лікарських засобів та охорони здоров’я Ради Європи (EDQM). У липні цього рок у ві дбулас я успішна апробація Системи. Протягом трьох місяців вивчалося навантаження на Систему, виявлялися та виправлялися недоліки в її роботі. І ось під час зустрічі в Держлікслужбі України представників вітчизняних та іноземних виробників, дистриб’юторів лікарських засобів спеціалісти з IT-технологій Держлікслужби України поінфор-

мували, що автоматизована система вже готова до промислової апробації та поступового переходу до першого етапу її впровадження. Якщо в пілотному проекті брали участь один іноземний виробник, один вітчизняний виробник, один дистриб’ютор та одна аптечна мережа, то в промисловій апробації можуть брати участь кілька представників з кожної ланки фармацевтичного сектора. На початку листопада буде прове дене перше заванта женн я до Системи інформації про присвоєні упаковкам індивідуальні номери від виробників та дистриб’юторів (імпортерів), що виявлять бажання на добровільній основі брати участь у проекті.

РОБОТУ ТСК ВАРТО ПРОДОВЖИТИ Г

олова тимчасової слідчої комісії Верховної Ради з розслідування діяльності Міністерства охорони здоров’я України, депутат фракції «Батьківщина» Анатолій Дирів висловлюється за продов ження роботи комісії, оскі льки «з’явилися нові обставини. Ми б хотіли продовжити роботу тимчасової слідчої комісії ще на три місяці». Він також повідомив, що у Верховній Раді зареєстровано два проекти постанови: один про те, щоб заслухати звіт ТСК, другий — продовжити роботу тимчасової слідчої комісії на три місяці.

За словами А.Диріва, звіт тимчасової слідчої комісії має бути нап равлений безпосередньо Президенту і Прем’єр-міністру України, адже в ньому міститься пропозиція «звільнити з посади Міністра охорони здоров’я»: «Нехай проголосують депутати і побачимо, яке рішення вони прийму ть», — зазначив пан Дирів і висловив надію, що все-таки його колеги по парламенту проголосують за продовження роботи тимчасової слідчої комісії.

Д а н и й т и п ко д у в а н н я (GS1 ECC200 (data-matrix) вже успішно випробуваний у Європейському Союзі. Запровадження Системи в Україні дозволить державі унеможливити потрапляння фальсифікованих лікарських засобів у легальну мережу поставок та ідентифікувати лікарський засіб за допомогою двовимірного штрих-код у, як ій містить унікальний номер, у режимі реального часу. Найближчим часом дистриб’ютори мають визначитироздрібні мережі, в яких реалізовуватимуться ці ліки, а виробники та імпортери — найменування лікарських засобів, які братиму ть у часть у проекті. На га даємо, що Ук ра їна, як і Європейськ ий Союз, п лан ує до 2017 року поетапно реа лізувати впрова д ж енн я автоматизованої системи відстеження в обігу лікарських засобів. У 2011 році в ЄС було опубліковано Директиву №2011/62/EU, метою якої є запобігання потраплянню фальсифікованих лікарських засобів у легальну мережу поставок ліків. Вона передбачає, що виробник повинен промаркувати унікальним ідентифікатором усі рецептурні препарати, зареєстровані в країні. Директива вступила в дію з січня 2013 року. Зазначені зміни в законодавстві ЄС унеможливлять обіг фальсифікованих лікарських засобів та потенційно призведуть до виштовхування таких лікарських засобів на менш контрольовані ринки, серед яких найпривабливішими за рядом ознак (географічне положення, обсяг ринку країни) є в тому числі й український ринок.

За повідомленням interfax.com.ua

2 Прес-служба Держлікслужби України

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НОВИНИ

1 листопада 2013 року

УКРАЇНЕЦЬ ЗАГИНУВ ПІСЛЯ ІН’ЄКЦІЇ КОРЕЙСЬКОЮ ВАКЦИНОЮ ПРОТИ ГЕПАТИТУ

ержлікслужба тимчасово заборонила корейську вакцину «Еувакс В» серії UFA 13016 (суспензія для ін’єкцій у флаконах, виробник — корейська фірма LG Life Sciences, Ltd) внаслідок повідомлення про летальний випадок, що стався після її введення. Розпорядження №22961-1.2/2.0/17-13 від 22.10.2013 тимчасово забороняє реалізацію та застосування серії UFA 13016 до окремого рішення Державної служби України з лікарських засобів. Зазначений препарат використовувався для запобігання гепатиту В. Хто саме став жертвою вакцини корейського виробництва, наразі не повідомляється. Суб’єктам господарювання, які здійснюють реалізацію, зберігання та застосування лікарських засобів, необхідно невідкладно після

одержання даного розпорядження перевірити наявність вказаного лікарського засобу. При виявленні зразків цього ЛЗ слід вжити заходи щодо вилучення його з обігу шляхом вміщення в карантин та повідомити територіальний орган Держлікслужби України за місцем розташування про вжиті заходи щодо виконання розпорядження. При наступних поставках лікарського засобу суб’єкт господарювання повинен вжити заходів щодо запобігання придбанню, реалізації та застосуванню зазначеного ЛЗ. Невиконання Розпорядження №229611.2/2.0/17-13 від 22.10.2013 тягне за собою відповідальність згідно з чинним законодавством України. Нагадаємо, минулого року Держлікслужба винесла 24 розпорядження про заборону вакцин.

Цього літа через лета льний випадок була введена заборона на серію вакцин для профілактики гепатиту В вир о б н и ц т в а «Ф а р м с т а н д а р т- Бі о л і к» (Розпорядження Держлікслужби України №17174-1.3/2.1/17-13 від 07.08.2013 р. про тимчасову заборону на реалізацію і застосування серії медичного імунобіологічного препарату «Вакцина для профілактики гепатиту В рекомбінантна рідка» серії 311004/11 виробництва ПАТ «Фармстандарт-Біолік», на підставі повідомлення про летальний випадок). На той час то була вже третя серія вакцин ПАТ «Фармстандарт-Біолік», заборонена до реалізації та застосування на підставі повідомлень про летальний випадок (30.07.2013 р. на підставі Розпорядження №16665-1.3/2.0/17-13 тимчасово заборонена серія 311007/14 цієї ж вакцини,

а тижнем раніше на підставі Розпорядження №16262-1.1/2.0/17-13 від 24.07.2013 р. заборонена серія 311008/11 все тієї ж «Вакцини для профілактики гепатиту В рекомбінантної рідкої», але у формі суспензії для ін’єкцій по 0,5 мл (1 доза для дітей в ампулах №10). Нещодавно Міністерство охорони здоров’я України запропонувало скасувати GMPсертифікацію для деяких вакцин. Експерти визнали такий законопроект лобістським та заангажованим. На їхню думку, запровадження цієї новації дозволить Міністерству охорони здоров’я проводити вакцинацію українських дітей не сертифікованими за світовими вимогами GMP-стандартизації російськими, індійськими та китайськими вакцинами. За повідомленнями tsn.ua, diklz.gov.ua

МВС ПОРУШИЛО КРИМІНАЛЬНУ СПРАВУ ЩОДО НЕВИКОНАННЯ ДЕРЖПРОГРАМИ БОРОТЬБИ З ОНКОЗАХВОРЮВАННЯМИ

ФАКТИ МОЖЛИВОЇ ЗАКУПІВЛІ ЛІКІВ ЗА ЗАВИЩЕНИМИ ЦІНАМИ БУДЕ ПЕРЕВІРЕНО

іністерство внутрішніх справ України відкрило кримінальне провадження за фактом невиконання посадовими особами Міністерства охорони здоров’я завдань і заходів загальнодержавної програми боротьби з онкозахворюваннями. Це МВС повідомило у відповідь на депутатський запит заступника голови партії «Батьківщина», народного депутата Павла Петренка, повідомляє прес-служба партії. Зокрема, правоохоронці зазначили, що відомості, викладені в депутатському запиті, були внесені до Єдиного реєстру досудових розслідувань 7 жовтня 2013 р. слідчим відділом Печерського райуправління ГУМВС України в м. Києві.

Нагадаємо, минулого року МОЗ не забезпечило своєчасного розподілу закуплених препаратів, що зумовило порушення графіків поставок у регіони. Так, МОЗ має надавати до ДУО «Політехмед» інформацію про розподіл лікарських засобів у десятиденний строк з дня підписання договорів. Однак, не дотримуючись зазначених умов договорів, сім наказів про розподіл лікарських засобів у 2012 р. затверджені від 12 днів до майже 2 місяців після підписання договорів. Як зазначає нардеп Петренко, через це, зокрема, хворі були змушені купувати ліки за власний рахунок. За повідомленням rbc.ua

іністерство внутрішніх справ відкрило кримінальне провадження за фактом можливої закупівлі ліків Міністерством охорони здоров’я за завищеними цінами, йдеться в повідом ленні прес-служби партії «Всеукраїнське об’єднання «Батьківщина». Про відповідне рішення МВС повідомило депутату Верховної ради Павлу Петренку у відповідь на його депутатський запит. Зокрема, наголошується, що розслідування започатковане 29 вересня слідчим відділом Печерського районного управління МВС Києва. За інформацією «Батьківщини», Рахункова палата у своєму звіті про результати аудиту використання коштів

державного бюджету, виділених Міністерству охорони здоров’я, підтверджує, що у 2012 році з 32 найменувань протитуберкульозних препаратів, закуплених відомством, оптово-відпускні ціни на 9 препаратів не були задекларовані. У зв’язку з початком кримінального розслідування діяльності МОЗ пан Петренко звернувся до Прем’єр-міністра України Миколи Азарова, Генерального прокурора України Віктора Пшонки та Міністра внутрішніх справ України Віталія Захарченка з вимогою перевірити прозорість закупівель Міністерством охорони здоров’я ліків у 2012-2013 роках і притягнути винних до відповідальності. За повідомленням kommersant.ua

ТЕНДЕР МОЗ З ЗАКУПІВЛІ ПРЕПАРАТІВ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ ВІДБУДЕТЬСЯ БЕЗ ВИРОБНИКІВ

іністерство охорони здоров’я вперше оголосило тендер на закупівлю 33,5 тис. упаковок противірусного препарату пегінтерферону, повідомляється на сайті відомства. Гроші виділять у рамках державної програми профілактики, діагностики та лікування вірусних гепатитів на період до 2016 р., прийнятої Кабміном у квітні поточного року. Пегінтерферон — один із чотирьох, але найдорожчий, препаратів, які МОЗ збирається закупити для лікування вірусного гепатиту. Проте виробників на тендері не буде: «Левову частку пегінтерферону у світі випускають два міжнародних виробника ліків — MSD/ Merck та F. Hoffmann-La Roche. Ці компанії повинні були брати участь у тендері, але не зможуть, адже МОЗ включило в один лот пегінтерферон відразу в п’яти дозуваннях, — стверджує голова правління Центру протидії корупції Віталій Шабунін. — Ані MSD/ Merck, ані F. Hoffmann-La Roche не випускають пегінтерферон у всіх п’яти дозуваннях».

За словами директора громадської організації «Зупинимо гепатит» Дмитра Коваля, компанія MSD/Merck випускає ці ліки в чотирьох дозуваннях: 80, 100, 120 і 150 мкг/ 0,5 мл, а F. Hoffmann-La Roche — у двох: 135 і 180 мкг/1,0 мл. Таким чином, тендер буде відкритий лише для дистриб’юторів, які закуплять препарат у MSD/Merck і F. Hoffmann-La Roche. «Враховуючи досвід попередніх тендерів по закупівлі Міністерством охорони здоров’я протитуберкульозних препаратів і ліків для лікування ВІЛ/СНІД, можна припустити, що переможцем стане одна з компаній, афілійованих з українським підприємцем Петром Багрієм (президент Асоціації «Виробники ліків України»)», — зазначив Віталій Шабунін. Петро Багрій, за даними ЗМІ, — співзасновник компаній «Ганза», «Фармацевтичні препарати регіонів», «Сумська обласна аптечна компанія», «Л-Контракт», «Укрмед» та ін. Вони неодноразово були переможцями різних державних тендерів на купівлю ліків. Наприклад, у розпал епідемії свинячого грипу

через ТОВ «Ганза» МОЗ закуповувало «Таміфлю». Петро Багрій підтвердив виданню «Капітал», що візьме участь у тендері на постачання пегінтерферону: «А хто переможе на тендері — покаже час», — сказав він. Запит «Капіталу» до МОЗ залишився без відповіді. Результати тендеру на закупівлю препаратів для лікування вірусного гепатиту МОЗ має оголосити 1 листопада поточного року. Раніше, у вересні, МОЗ, MSD/Merck та F. Hoffmann-La Roche домовилися, що на тендері пегінтерферон буде продаватися за 929 грн за флакон, що в 2,5 разу нижче початкової ціни, яку декларували виробники. Віталій Шабунін вважає, що при проведенні держзакупівель ця ціна буде витримана, але відсутність конкуренції між двома основними виробниками препарату безпосередньо на тендері зводить нанівець шанси на подальше зниження ціни. За його словами, тиждень тому Грузія закупила пегінтерферон виробництва MSD/Merck

та F. Hoffmann-La Roche на 35% дешевше, ніж домовилися в Україні. «Якби в українському тендері брали участь виробники, не було б перешкод для подібного зниження цін», — упевнений Віталій Шабунін. У наступному році на закупівлю пегінтерферону з держбюджету заплановано виділити ще більше — 370 млн грн, нагадує старший менеджер з комунікацій Міжнародного альянсу з ВІЛ/СНІД в Україні Карен Мадоян. Він також побоюється, що МОЗ і в наступних тендерах створить умови, які не дозволять брати участь у торгах виробникам препаратів: «Якщо зараз чиновникам вдасться закупити пегінтерферон за цією схемою, то в тендері 2014 вона теж буде використана... Для нас зараз важливо, щоб у нинішньому тендері виробники все ж таки змогли конкурувати між собою», — додав він. До кінця 2015 р., за словами Карена Мадояна, планується витратити на придбання ліків для лікування вірусного гепатиту 65 млн доларів.

3 За повідомленням capital.ua

НОВИНИ

ТЕНДЕРИ «швидких» позаду, але найцікавіше тільки починається! ісля того, як процедуру розкриття тендерних пропозицій було перенесено 4 рази, ця подія привернула неабияку увагу. З самого початку вона почала обростати дивними нюансами. За словами народного депутата України Павла Петренка, на перше розкриття пропозицій охорона приміщення МОЗ не впустила журналістів, які завчасно акредитувалися на захід. Павло Петренко пояснив це тим, що Міністерство «хоче здійснити закупівлю автівок «швидкої» за зачиненими дверима». Наступного разу, коли МОЗ знову перенесло торги, народний

П’ять учасників запропонували ціну щонайменше для трьох лотів, дві компанії — «Автоспецпром» та «Ілатанмед» — взяли участь лише в одному лоті, а Profile Vehicles з Фінляндії не надала необхідні документи, передбачені умовами конкурсних торгів. Цього разу відкриття пакетів документів учасників торгів розпочалося вчасно і без ексцесів. Представники прес-служби МОЗ повідомили про те, що одразу, як усі пакети будуть відкриті, відповідний протокол буде негайно оприлюднений на офіційному сайті Міністерства. Однак уже пролунали

сутній у залі, і бачив усю процедуру на власні очі. Вона прозора та відкрита. Більшість народних депутатів пішли з залу з розкриттям першого пакету документів. А я спеціально залишився і на моїх очах відбулося відкриття 3-х пакетів документів. З розкриттям кожного оголошується учасник, інформація, звідки виробник, всі необхідні документи, ціна — все це чітко фіксується на відеокамерах, у протоколі». Натомість народний депутат України Анатолій Дирів не був таким оптимістичним.

називало нам причини перенесення процедури (поява нових учасників тощо), хоча існують чітко прописані терміни подання заяв на участь у тендері. Найчастіше журналісти цікавляться, якими ймовірними сьогодні є порушення. Можливо таке, що одна з компаній, яка бере участь у тендері, виграє, а потім продасть субпідряд іншій компанії. За нашими підозрами, завищується ціна на «швидкі». Якщо базова вартість автомобіля становить, скажімо, 250270 тис. грн, а обладнання для неї може

депутат заявив: «У Міністерстві це пояснили тим, що їм необхідно додатково підготуватися». Потім пояснення зводилися до того, що з’явилися нові учасники. З кожним перенесенням дати торгів інтерес до них зростав у геометричній прогресії. Тому вранці 28 жовтня, у день розкриття пропозицій учасників тендеру, у конференц-залі МОЗ України були присутні представники громадськості, МВС України, народні депутати України, численні ЗМІ. Нагадаємо, що, відповідно до протоколу наради Кабінету Міністрів України від 5 липня 2013 року, МОЗ України доручено розпочати в установленому порядку процедуру закупівлі автомобілів для екстреної медичної допомоги, на що Уряд виділив 920 млн 437 тис. 400 грн. Ця сума дозволить закупити карети «швидкої» для всіх областей. Серед них реанімобілів типу С — 143 одиниці, машин екстреної медичної допомоги типу В — 1063 одиниці, автомобілів типу А2 — 206 одиниць. Як повідомила прес-служба МОЗ, у розкритті пропозицій на закупівлю автомобілів швидкої допомоги, котрі були розбиті на десять лотів, взяли участь наступні компанії: «Автоспецпром», «Ілатанмед», «СітіТранспортГруп», «ГлобалАвтоГруп», НВО «Практика», «АІССтолиця» (всі — Україна), «АМЗ Кутно» (Польща), Profile Vehicles (Фінляндія).

різні коментарі стосовно тендеру на «швидкі». Зокрема, народний депутат України Андрій Шипко переконаний, «що все відбувається відкрито, прозоро, тихо, спокійно та юридично грамотно». До того ж А. Шипко заявив, що скептично сприймає «інформацію про те, що переможець заздалегідь відомий, оскільки я особисто був при-

«Наразі ми не можемо конкретно говорити про порушення в тендерах щодо «швидких», бо ще немає результатів, і сама процедура розкриття пропозицій тільки розпочалася. Однак є ряд певних підозр, — сказав він. — Нас насторожує те, що конкурсні торги переносилися 4 рази. Як на мене, тут зак ралась непрозорість. Звичайно, МОЗ

коштувати 150-170 тис. грн, то в цілому одна «швидка» обійдеться державі у 400 тис. грн, хоча заявлена ціна значно вища — 600-630 тис. грн. Повідомити вам точні до копійки ціни я не можу, але порядок цифр саме такий. Таким чином, на кожному автомобілі перевищення ціни становить приблизно 150 тис. грн. А таких автомобілів будуть закуповувати 1412 штук — можна вирахувати загальну різницю між задекларованою ціною «швидких» та дійсною їх вартістю. Можливо, я помиляюся, можливо в автомобілях буде встановлено мега-сучасне обладнання, але ми бачили обладнання китайського виробництва, яким комплектуватимуть «швидкі» — воно не реєструвалося та не сертифікувалося в Україні, а тут дивним чином і дуже швидко отримало сертифікат відповідності. У пресі була інформація про те, що переможець тендерів давно відомий. Я скажу більше: 10 жовтня, тобто за 18 днів до сьогоднішньої офіційної процедури розкриття пропозицій, мені надійшло СМС-повідомлення від особи, дотичної до МОЗ України, в якому було чітко написано, хто має «виграти» тендер — НВО «Практика», яке займатиметься переобладнанням автомобілів», — заявив народний депутат. Тендер позаду, але найцікавіше тільки починається!

Павло Петренко: Час «Ч» настане за 20 днів ародний депутат України переконаний, що інформація про вірогідного Н переможця тендеру заслуговує на серйозну увагу, адже перше, що він побачив під час відвідування торгів на подвір’ї МОЗ, були «дві автівки Peugeot Boxer із назвою підприємства, що може їх поставити, — «Практика». Більше того, якщо всі авто, представлені перед Міністерством, були повністю оснащені апаратурою та медзасобами, то «за дивним збігом обставин» машини НВО «Практика» всередині були... порожніми — замість засобів першочергової допомоги лише два відкидних стільця. От тут і була поставлена остання крапка над «і» — адже ми вже заявляли, що за наявною офіційною документацією все устаткування «швидких» зазначене підприємство планує встановити китайського виробництва дуже сумнівної якості. А сьогодні його просто вирішили про всяк випадок не показувати — аби не різати громадськості очі відверто одноразовими приладами, які цього дня можна було дуже легко порівняти із європейським якісним обладнанням у сусідніх авто. Тож, як бачимо, на жаль, інформація підтверджується. Проте час «Ч» настане напередодні визначення МОЗом переможця тендеру — за 20 днів. Тому, щоб не допустити розкрадання держкоштів в особливо великих розмірах, народні депутати від фракції «Батьківщина» звернулися до МОЗ із вимогою оприлюднити всі пропозиції, які були надані на тендер із закупівлі «швидких», та повний протокол проведених конкурсних торгів», — повідомив народний обранець у своєму блозі.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

1 листопада 2013 року

ХТО ПОЗБАВЛЯЄ УКРАЇНСЬКИХ ПАЦІЄНТІВ ШАНСІВ НА ОДУЖАННЯ У «ВЗ» від 18 жовтня 2013 року було опубліковано перший матеріал про результати роботи Тимчасової слідчої комісії (ТСК) парламенту з розслідування фактів порушень законодавства при здійсненні державних закупівель, неефективного використання державних коштів та зловживань службовим становищем з боку посадових осіб МОЗ України, інших державних підприємств, установ та організацій у сфері охорони здоров’я і у фармацевтичній галузі. Сьогодні ми публікуємо висновки ТСК стосовно інших напрямків діяльності вітчизняної системи охорони здоров’я. Які реалії, такі й прогнози? Онкозахворюваність населення, на жаль, зростає в усьому світі. Однак Україна ввійшла в першу десятку лідерів за цим показником (160 тисяч нових онкохворих реєструють в Україні щороку). Попри те, що у нас діє Загальнодержавна програма боротьби з онкозахворюваннями, стан онкологічної допомоги є вкрай незадовільним починаючи від етапу діагностики: за інформацією Національного канцер-реєстру, у 2012 році на профілактичних оглядах було виявлено 30,6% онкологічних хворих, а серед дитячого населення — лише 12,6%. При цьому дивуєшся: у кого піднімається рука зменшувати кількість оглядових кабінетів (у 2012 році «зникло» 169 таких кабінетів)? Втім, формальне ставлення до даних оглядів, а також іноді й недостатня кваліфікація лікарів призводять до того, що мало виявляються навіть візуальні форми раку (у деяких регіонах — лише у 5,1-30,6% хворих). Тож маємо відповідну статистику: в 2012 році з усіх нових випадків злоякісних новоутворень 52,5% з них були виявлені на 1-2 стадії, 17,5% — на 3-й і 14,5% — на 4-й. Та навіть у разі вчасного встановлення діагнозу наші онкохворі ризикують залишитися без адекватного лікування. За даними Національного канцер-реєстру, в Україні від 37% до 60% усіх онкохворих не отримали спеціального лікування. Окремий штрих — 32,5% пацієнтів, яким було діагностовано рак у 2011 році, не прожили й року. Втім, загрозлива ситуація не насторожує чиновників від медицини, які доводять забезпеченість ліжками онкологічних закладів до показника 2,8 на 10 тис. населення (в цілому по Україні) замість рекомендованих Наказом МОЗ — 3,5. Більше того ТСК виявила неприпустимо низький рівень забезпеченості ліжками у Житомирській (2,0), Київській (1,7), Рівненській (2,0) областях, що постраждали від аварії на ЧАЕС. Абсолютно нелогічною виглядає ситуація, коли при щорічному збільшенні кількості онкохворих число онкологічних ліжок у нас практично не змінюється, тож спостерігається їх дефіцит і частина онкохворих вимушена проходити лікування в закладах загально-лікарняної мережі, де не завжди дотримуються стандартів і протоколів лікування онкологічних хворих. Після запитання «Де лікуватися?» виникає наступне: «Чим лікуватися?» На жаль, як свідчить звіт ТСК, МОЗ України не забезпечило своєчасного розподілу закуплених препаратів, що зумовило порушення графіків їх постачання до регіонів, спричинило відсутність залишків хіміо- та препаратів супроводу в медичних установах. Як наслідок — хворі вимушені купувати ліки від раку за власні кошти. Як приклад: за інформацією Територіального управління Рахункової палати по Вінницькій, Житомирській, Кіровоградській та Хмельницькій областях від 17.06.2013 року перевірка медичних карток 16 онкологічних хворих, яким медична допомога надавалась у 2012 році у Вінницькому

обласному клінічному диспансері, встановила, що 87,3% витрат на ліки хворі оплатили самотужки. Також у 2013 році прокуратура Вінницької області встановила: 229 онкохворих області не забезпечені в повному обсязі ліками за рахунок централізованих закупівель, проведених МОЗ на виконання Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями. Перевірка також підтвердила, що через неналежне формування номенклатури лікарських засобів та заявок на них з боку МОЗ, через несвоєчасне їх придбання та постачання потреби регіону в цих препаратах задоволено у 2012 році на 81%, а станом на червень 2013 року — на 16%. Окремі ж засоби, визначені протоколами лікування, не закуповувалися взагалі! Окрім того, непоодинокими є випадки, коли лікарські засоби для лікування онкологічних та онкогематологічних хворих, закуплені централізовано за кошти Державного бюджету, надходили в аптечну мережу, де їх купували пацієнти вже за власні кошти. За таких реалій зрозумілими стають і перспективи подолання онкозахворюваності в України. За прогнозами експертів, стверджує звіт ТСК, найближчим часом Україна реєструватиме до 200 тисяч нових хворих на рак щорічно!

Що варте сльози дитини? Особливе занепокоєння викликає «недовиконання» програм, які передбачають лікування хворих дітей. За висновком ТСК, МОЗ та регіональні органи охорони здоров’я не вживають дієвих заходів, спрямованих на збереження здоров’я дітей та запобігання їхній інвалідності, у т.ч. шляхом своєчасного забезпечення кваліфікованою медичною допомогою та безоплатними ліками. Зокрема, за рахунок централізованих закупівель, проведених МОЗ упродовж 2012 року, забезпечено необхідними лікарськими засобами лише 20% дітей із ДЦП і хворобою Гоше; 25% дітей, хворих на первинні вроджені імунодефіцити; 40% дітей, хворих на муковісцидоз і хронічну ниркову недостатність; 50% дітей, хворих на гемофілію; 75% дітей з гіпофізарним нанізмом; 90% дітей віком до 3 років з фенілкетонурією. Зокрема, в Донецьку область поставлено препаратів для лікування онкологічних захворювань на 39% від потреби, в АР Крим — на 70%, церебрального паралічу — відповідно на 14,5% та 30%. Волинську область забезпечено ліками для онкохворих на 40%, а для новонароджених з дихальними розладами — на 25%. При формуванні бюджетних запитів та заявок на закупівлю ліків органи охорони здоров’я недостатньо вивчають реальні потреби (щодо кількості хворих, переліку препаратів, їх вартості тощо). Зокрема, в Хмельницькій області до заявки на 2012 рік внесено ліки для онкохворих дітей, частина яких (на суму 180 тис. грн) взагалі не використана, а деяку частину застосували… для дорослих. При цьому діти необхідними ліками не були забезпечені.

Не витримує жодної критики реалізація права дітей на отримання ліків за пільговими рецептами. Заклади охорони здоров’я третини районів Миколаївщини не видали жодного «безоплатного» рецепта для дітей-інвалідів та малюків у віці до трьох років. Такі ж факти виявлено в інших областях. ТСК визнала недостатніми вжиті МОЗ та органами охорони здоров’я заходи щодо запобігання смертності новонароджених і дітей першого року життя — у 2012 році в Україні у віці до 1 року померло 4,4 тисячі малюків. Здебільшого це сталося через відсутність якісної медичної допомоги, належної матеріально-технічної бази лікувальних установ, кваліфікованих фахівців, постійного патронажу новонароджених за місцем їх проживання. Не розв’язано і проблему санаторно-курортного лікування дітей-інвалідів. Через відсутність належної організації роботи з боку МОЗ та територіальних управлінь у 2012 році таке лікування отримали 3%(!) дітей-інвалідів. ТСК звернула увагу на слабку матеріальнотехнічну та лікувальну базу дитячих закладів охорони здоров’я (відсутність необхідних приміщень, обладнання та профільних спеціалістів тощо). Водночас має місце неефективне використання вже придбаного медичного обладнання. Приміром, на складі Волинського обласного дитячого ТМО більше року лежить 35 комплектів пристроїв «Гравітон» (на суму 260 тис. гривень), закуплених МОЗ за державні кошти. Хоча цим не вичерпуються приклади марнотратства в охороні здоров’я. У звіті ТСК повідомляється, що нині розпочато досудове розслідування в кримінальному провадженні (з попередньою правовою кваліфікацією «Службова недбалість») щодо посадових осіб МОЗ, які не забезпечили кваліфікованого лікування дітей за кордоном та незаконно перерахували понад 2 млн грн бюджетних коштів установі, маючій ознаки фіктивності. Окрема розмова — про імунопрофілактику. Епідемічна ситуація щодо найпоширеніших інфекцій в Україні залишається напруженою (приміром, лише захворюваність на кір порівняно з 2011 роком зросла майже в 10 разів). Ситуацію «підігрівають» проблеми, пов’язані з організацією імунопрофілактики, здійсненням медичного контролю за проведенням щеплень, дотриманням правил імунізації та моніторингом післявакцинальних реакцій і ускладнень. Внаслідок відсутності дієвого моніторингу з боку МОЗ щодо забезпечення регіональних закладів охорони здоров’я вакцинами та належного контролю за їх розподілом в окремих регіонах утворилися залишки препаратів, а в інших регіонах такі препарати відсутні в необхідній кількості. Наприклад, Чернігівська область забезпечена вакциною проти поліомієліту на 153%, а Кіровоградська — на 68,6%, Миколаївська область забезпечена вакциною проти дифтерії, правця, кашлюку на 180%, а Херсонська — на 62,1%. Порівняння можна продовжити, але висновок один — МОЗ при розподілі вакцин врахувало лише кількість населення віком від 0 до 17 років і випустило з поля зору дані про народжуваність та кількість осіб у певних вікових групах. На жаль, цим прорахунки МОЗ не вичерпуються. Як свідчить звіт ТСК, воно не забезпечило своєчасного розподілу імунобіологічних препаратів, що спричинило зниження рівня охоплення профілактичними щепленнями. До того ж у 2012 році з державного бюджету було виділено 924,6 тис. гривень на централізовану закупівлю виробів для забезпечення умов температурного контролю імунобіологічних препаратів. Однак це обладнання так і не було закуплене, оскільки відповідні торги не відбулись. Генеральна прокуратура України за участі спеціалістів Державної фінансо-

вої інспекції України, Антимонопольного комітету України та Міністерства економічного розвитку й торгівлі України перевірили МОЗ на предмет дотримання вимог чинного законодавства під час закупівлі та застосування вакцин у 2012 році. Були виявлені грубі порушення Законів України «Про здійснення державних закупівель», «Про захист населення від інфекційних хвороб». З одного боку, дітям не забезпечене проведення у повному обсязі обов’язкових профілактичних щеплень. Водночас, згідно з інформацією ДП «Укрвакцина», станом на 01.01.2013 року в залишку знаходиться імунобіологічних препаратів на суму майже 60 млн гривень. Хто і як пояснить таке «очевидне-неймовірне» явище?

Ліки — порятунок чи загроза? Хоча, схоже, в Україні проблеми із забезпеченням ліками вже стали системними: у лікарнях ліків не вистачає, на ринку їх якість викликає сумніви, випадки виявлення фальсифікованих ЛЗ почастішали, а протидія ефективному механізму контролю за обігом і ввезенням лікарських засобів не вщухає. Лише за офіційними даними, у 2011 році на внутрішньому ринку України було вилучено з обігу та утилізовано понад 3,5 млн упаковок неякісних, фальсифікованих та незареєстрованих лікарських засобів на суму понад 35 млн грн, що на 1 млн упаковок більше, ніж у 2010 році. Загалом, за оцінками експертів, 5% медичних препаратів на фармацевтичному ринку України є фальсифікованими та неякісними. Лише протягом минулого року Держлікслужба України надала 507 розпоряджень про заборону реалізації (торгівлі), зберігання та застосування лікарських засобів, а за перше півріччя 2013 року — 307 таких розпоряджень. Окрім того, на підставі повідомлень про летальні випадки внаслідок застосування серій лікарських засобів Держлікслужба України надала 40 розпоряджень про тимчасову заборону обігу серій лікарських засобів (у тому числі 24 розпорядження про тимчасову заборону обігу вакцин). Водночас, у 2012 році у багатьох випадках реєстрація лікарських засобів проводилась з порушенням вимог чинного законодавства. Зокрема, третина із зареєстрованих препаратів не має підтвердження відповідності умов виробництва лікарських засобів вимогам належної виробничої практики. При цьому МОЗ неодноразово реєструвало окремі лікарські засоби, незважаючи на те, що отримувало інформацію Держлікслужби України про виробників, яким відмовлено у виданні сертифікатів відповідності вимогам належної виробничої практики. Більше того, у 2012 році були виявлені численні випадки, коли доклінічне вивчення і клінічне випробування лікарського засобу проводилося з грубим порушенням вимог чинного законодавства. Основними причинами виявлених порушень ТСК називає неналежне виконання службовими особами МОЗ та ДП «Державний експертний центр МОЗ України» своїх посадових обов’язків, відсутність достатнього контролю за їх діяльністю з боку керівництва МОЗ, а також неналежний розподіл повноважень між відповідними органами виконавчої влади. Зокрема, нині державна реєстрація (перереєстрація) лікарських засобів віднесена до компетенції МОЗ, а сертифікація виробництва лікарських засобів на відповідність вимогам належної виробничої практики — до компетенції Держлікслужби України, що не перешкоджає обігу неякісних ліків та створює поле для зловживань з боку МОЗ. Тому ТСК пропонує передати повноваження щодо державної реєстрації (перереєстрації) лікарських засобів Держлікслужбі України.

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

ВАКЦИНАЦІЯ В УКРАЇНІ: ЧОМУ «СУСПІЛЬНИЙ ІМУНІТЕТ» ПРОТИ? Понад 60% смертей малюків пов’язані з інфекційною патологією, якої можна уникнути шляхом проведення вчасної та планової вакцинації. Тому у світі вона сприймається як надія на порятунок мільйонів життів і відбувається у звичному режимі — тихо і мирно. На жаль в Україні все інакше. Останнім часом навіть згадка про вакцинацію здатна зчинити паніку у населення, дискусії фахівців і справжню кориду «державних мужів». А між тим відсоток населення, охопленого щепленнями, невпинно зменшується, частка «липових» довідок про них збільшується, достовірної інформації про вакцини днем з вогнем не відшукаєш, зате страшилок, міфів і солодких байок хоч відбавляй. Чому суспільство не довіряє вакцинації? Чому лікарі змушені «відловлювати» батьків для щеплень? Чому чиновників дратують публікації ЗМІ? Бо всі розуміють — не буває диму без вогню. І якщо десь трапилася НП, а переконливих пояснень не прозвучало — чекай на наступну жертву і нові чутки. Найбільше хвилює українців якість вакцин і відповідальність тих, хто тримає їх у своїх руках. Бо, знаючи наміри держави на всьому зекономити, бажання деяких чиновників при нагоді нагріти руки і обов’язок лікарів «дати план», мимоволі повіриш, що ти — лише розмінна монета на чужих торгах. Останні події навколо вакцинації не заспокоїли «підозрілих» і «несвідомих» українців, а дали привід для ще більших підозр.

той час як в Україні законодавчо затверджена вимога підтвердження GMP-сертифікації всіх лікарських препаратів, які використовуються на її території, МОЗ ініціювало проект Постанови Кабміну «Про деякі питання обігу медичних імунобіологічних препаратів», яким передбачається дозволити використання в Україні деяких вакцин без GMP-сертифікату (тих, що застосовуються на території України понад 10 років). Таких у рамках Національного календаря щеплень виявилося 12

Людмила ЧЕРНИШОВА, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча імунологія», завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб НМАПО ім. П.Л.Шупика, професор, доктор медичних наук

айбільша проблема, яка існує на сьогодні, — значне зниження відсотка охоплення щепленнями населення країни, тобто залишається багато незахищених від серйозних інфекцій дітей. Серед причин — безпідставне нагнітання ситуації навколо вакцинації з боку ЗМІ, брак ґрунтовних знань про основи вакцинопрофілактики у медичних працівників (через це люди схильні довіряти чуткам і думці некомпетентних у галузі вакцинопрофілактики фахівців), перебої з постачанням вакцин, через які трапляються випадки, коли щеплення дітям роблять із запізненнями не через відмову батьків, а саме

(виробник — Росія). МОЗ запевняє, що це — вимушений і тимчасовий крок. Що Постанова діятиме лише впродовж кількох років. Що використання російських вакцин, яким, за словами чиновників МОЗ, немає аналогів, потрібно для того, «щоб не зірвати вакцинальну кампанію, яка потребує цих дешевих, але якісних та перевірених роками вакцин». На 3 заспокійливих «що» від МОЗ у нас 4 тривожних «чи». Чи не стане «тимчасове», як завжди,

через несвоєчасне надходження вакцин у лікувальні заклади. Але перебої з постачанням вакцин часто обумовлені тим, що їх ретельно перевіряють, а на це потрібен певний час. Рік тому фахівці ЮНІСЕФ, CDC, ВООЗ, інші міжнародні організації проводили аудит в Україні і зауважили, що наш календар щеплень не відповідає тим, якими послуговуються у Європі. Безкоштовну вакцинацію в Україні держава забезпечує лише проти 10-ти інфекцій. У Європі до національних календарів обов’язкових масових щеплень входить 13-15 позицій, у США — до 18. Практика перегляду календаря — звичне явище. В одних країнах його переглядають щороку, в інших — кожні 2 роки. Адже це можливість запровадити нові щеплення, якщо вони потрібні, або ж відмовитися від тих, що втратили свою актуальність. Зокрема, деякі країни відмовилися від БЦЖ (США) — через відсутність захворювання на туберкульоз. Вітчизняні клініцисти були б дуже зацікавлені у поповненні Національного календаря щеплень вакцинацією проти пневмококу. Це не епідемічна інфекція, але кожні 3 дні від неї помирає дитина (внаслідок спричинених нею пневмоній, менінгітів, сепсисів тощо). Особливий підйом циркулювання пневмококу спостерігається на піку розповсюдження вірусної інфекції. Необхідні вакцини існують, вони зареєстровані в Україні, але дорогі, і невідомо, чи знайде наша держава кошти, щоб ввести їх до ка-

лендаря щеплень. Поки що вакцинація проти пневмококу в Україні лише рекомендована. Це означає, що кожен лікар повинен знати про неї та інформувати батьків. Ще одна проблема. Добре, що у 2006 році до календаря щеплень запроваджена вакцинація проти Hib, внаслідок чого удвічі знизився показник смертності дітей від важкої пневмонії, сепсису, гнійного менінгіту — це вражаючі позитивні результати, особливо враховуючи тяжкі наслідки згаданих хвороб. Під час дослідження ми використовували метод випадку-контролю (ним послуговуються в усіх цивілізованих країнах світу для визначення ефективності запровадженої нової вакцини) і виявили, що ризик розвитку важкої пневмонії у дітей віком до 2 років завдяки вакцинації Нib знижується на 50%, тобто вдвічі! За кордоном, де була можливість розшифрувати етіологію, завдяки щепленням гемофільна пневмонія та гемофільні гнійні менінгіти майже зникли. У списку рекомендованих в Україні, але ще не введених до календаря щеплень — вакцина проти папіломавірусної інфекції, у 98% випадків рак шийки матки зумовлений саме нею. Хотілося б звернути особливу увагу на роль лікаря в інформуванні батьків стосовно переваг вакцинації, дії вакцин на організм дитини, уважному вивченні стану дитини напередодні вакцинації, виявленні протипоказів (наприклад, алергія на певні компоненти вакцини

«найбільш постійним»? Чи гарантує хтось, що відкритими шлюзами для «перевірених» не скористаються ті, хто до них не належить? Чи враховані ризики поділу на тих, кому дозволено все, і тих, кому належить виконувати закон? Чи вдасться переконати українців у тому, що з дешевої рибки вийде хороша юшка? Без відповідей на ці запитання ми будемо недовго тішитися статистикою успішної вакцинації і дуже довго — пожинати гіркі плоди її відсутності.

— яєчний білок тощо). Так само потрібно розповісти про ризики відмови від вакцинації. По-перше, вакцинація не завжди на 100% забезпечує захист від інфекцій, тому невакцинована дитина становить загрозу для інших — вона може спричинити захворювання у вакцинованих дітей. По-друге, вона і сама дуже ризикує. Приміром, за чинним календарем щеплень в Україні вводиться оральна протиполіомієлітна вакцина, яка містить ослаблений, але живий вірус. Жива культура поліомієліту може розмножуватися в кишечнику і контактним шляхом (через фекалії) вірус може поширюватися у дитячому колективі. Тож саме невакцинована дитина може наразитися на небезпеку (захворіти на поліомієліт) — це трапляється дуже рідко, однак такі випадки є. На жаль, у нас спекулюють і на тому, що населення України дає погану імунологічну відповідь після вакцинації через Чорнобиль — такі міфи потрібно розвіювати. Іноді виникає запитання, чи необхідно проводити ревакцинацію тією ж вакциною, що і вакцинували? З одного боку, вважається, що так. Однак підстав стверджувати, що результати ревакцинації іншою вакциною значно відрізняються, немає. Головне, щоб вакцина була якісною.

За чинним календарем Україна закуповує вакцини переважно західного виробника — це перевірені вакцини, які використовуються приблизно 20 років у США та цивілізованій Європі. Тому в жодному разі сумніватися у їх якості немає підстав. Не кажучи вже про ретельну перевірку кожної партії вакцин, яка надходить в Україну. З огляду на високі стандарти якості виготовлення вакцин у європейських країнах викликає здивування необхідність їх перевірки після завезення в Україну. Особливо дивно це виглядає, коли Україна перевіряє партію вакцини, яка сертифікована лабораторіями ВООЗ — в Україні немає таких лабораторних умов, як у ВООЗ. З іншого боку, наша держава відповідає за якість вакцин, які ввозяться, тому зобов’язана проводити власну перевірку (окрім екстрених випадків — коли потрібна термінова вакцинація на порозі можливої епідемії). А вирішувати, які вакцини краще закуповувати, також потрібно виважено. Приміром, певний час в Україні застосовували нову вакцину БЦЖ виробництва Данії. Вона виявилася дуже імуногенною — формувала хороший імунітет, але мала багато побічних реакцій. Тому від неї відмовилися.

Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення «ОРФАННІ ХВОРОБИ: УКРАЇНСЬКІ ПАЦІЄНТИ ОТРИМАЮТЬ ШАНС НА ЖИТТЯ?». Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

1 листопада 2013 року В Україні вийшов Закон, за яким реєструвати лікарські препарати, включаючи вакцини, виготовлені без належної виробничої практики (GMP), заборонено. На жаль, Україна не має таких виробників, до речі, як і Росія. Наявність у виробника вакцин сертифікату GMP гарантує високу якість вакцин, адже їх виробництво жорстко контролюється на всіх етапах. Скажімо, якщо виробник виготовляє 6-компонентну вакцину, то він досліджує її ефективність, коли там містилося лише 3 компоненти, потім знову, коли додали 4-й компонент (чи не призвело це до зменшення імунної відповідь і посилення реакцій?). І так з додаванням кожного наступного компоненту. Перевіряють вакцину на тваринах, потім на добровольцях. Ретельно підбирають схему застосування вакцини. Отримати сертифікат GMP за сучасних умов вкрай важко, адже в виробництво слід вкласти колосальні кошти. І без підтримки держави практично неможливо розвинути вітчизняне виробництво вакцин такої якості, яка б відповідала світовим зразкам. Людмила ЧУДНАЯ, провідний науковий співробітник Лабораторії імунології та вакцинопрофілактики Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України, доктор медичних наук, професор

сновною перешкодою до масового охоплення населення вакцинацією в Україні є якраз не опір батьків, про що говорять на кожному кроці, а неналежна увага до цього питання з боку уряду країни та МОЗ. Фахівці нашої лабораторії провели аналіз вибірки нещеплених дітей і з’ясували: близько 90% з них не пройшли вакцинацію через відсутність вакцин, лише 6% — через відмову батьків, 4% — через протипокази. Основна проблема вакцинопрофілактики в Україні — це несвоєчасні та не у достатньому обсязі здійснені закупівля вакцин і їх постачання до закладів охорони здоров’я. У 2013 році щепленнями охоплено лише 80% населення країни. Проектом нового календаря щеплень (2014 р.) пропонується спрямувати на вакцинопрофілактику на 30% менше коштів, ніж у 2013 році, тобто унормовується вакцинація лише 60% населення! І це при тому, що за настановами ВООЗ в Україні має бути вакциновано 98% населення! Тому заклики до активних дій стосовно вакцинації виглядають словоблудством: «Ми вам даємо вакцин на 60% від потреби, а ви повинні охопити щепленнями всіх». На тому, чи потрібен нам новий Національний календар щеплень і яким він має бути, зупинюсь окремо. Чинний календар розроблений у 2011 році. Він є досить вдалим. До нього не включено багатокомпонентні вакцини, бо це і дорого, і, як доводять найновіші дослідження, не достатньо ефектив-

но. Єдиний його недолік — відміна ревакцинації дівчаток 15-ти років проти краснухи, хлопчиків — проти паротиту (це також зробили з метою економії коштів). Тож зміни на гірше у Національних календарях щеплень розпочалися саме з цього календаря. А далі вони лише прогресують... Проект нового календаря щеплень 2014 року змінювався багато разів, і остаточної редакції ще не набув. Окрім того, що в нього закладено зменшення на 30% фінансування вакцинації, з нього ще й вилучено вакцину для профілактики туберкульозу зі зменшеним вмістом антигену — БЦЖ-М для вакцинації недоношених дітей із масою тіла до 2 кг. Хоча цих дітей потрібно щепити обов’язково — через занизький від народження імунітет. І чим їх будуть вакцинувати — невідомо... З року в рік на вакцинопрофілактику держава виділяє дедалі менше коштів, і закуповуються вакцини протягом року дедалі пізніше — не у І кварталі, а на кінець ІІІ. За часів належного забезпечення вакцинами на кінець року в регіонах були залишки вакцин, і на них вони могли «протриматися» у І кварталі наступного року. Нині ж вакцин не вистачає, тож і залишків немає. Що буде далі? Певний час (до 5 років) ми протримаємося на імунітеті, виробленому в попередній період, коли вакцинація здійснювалася належним чином. А потім матимемо підвищення захворюваності з більшості інфекцій. Приміром, на кір (що вже мало місце у 2012 — на початку 2013 року), на кашлюк (тим більше, що захворюваність на кашлюк підвищилася у США та інших країнах). Не таким значним буде підйом захворюваності на дифтерію та інші небезпечні інфекції, але ж буде, і це також привід для тривоги. Серед інших проблем вакцинопрофілактики хотіла б відзначити те, що у нас найближчим часом виникне багато питань щодо недостатньої ефективності вакцини з активним ацелюлярним компонентом — АаКДП (кашлюк, дифтерія, правець). В Україні її застосовують упродовж останніх 5 років. Так, вона менш реактогенна. Але останнім часом з’явилися нові дані щодо неефективності вакцини з ацелюлярним компонентом проти кашлюку. У США їх почали використовувати у 1997 році, а у 2010 у штаті Каліфорнія було зареєстровано понад 10 тис. випадків захворювання на кашлюк, 10 осіб померли. За даними CDC, у 2012 році у США було зареєстровано вже близько 41 тис. випадків кашлюку, що пов’язують із застосуванням нового типу вакцини (ацелюлярної) — більш безпечної, але з обмеженим у часі ефектом. Найбільше хворих спостерігалося у віці 10-14 років, 9 випадків закінчилися летально. Тобто захворюваність була зареєстрована саме серед тих дітей, яких щепили новою ацелюлярною вакциною протягом 1999-2000 рр. Як бачимо, вакцина забезпечила імунітет лише на 10 років. Тоді CDC рекомендувала всім дорослим американцям, включаючи вагітних, пройти ревакцинацію проти кашлюку. Коли у Великій Британії від цієї недуги почали помирати діти 1-го року життя, там також запропонували щепити вагітних, щоб таким чином забезпечити новонароджених імунітетом проти кашлюку. Європа перейшла на ацелюлярну вакцину АаКДП значно раніше за Україну, тому у нашій країні ми поки що не спостерігаємо подібних «відголосків» — вони з’являться через

5-10 років. На жаль, наша країна не проводить власних досліджень у цьому напрямку, хоча якби підходили до справи відповідально, це зробили б неодмінно і забезпечили б належний науковий супровід переходу на ацелюлярну вакцину (з вивченням особливостей імунітету, який вона формує). Але на подібні речі у нас, як завжди, немає ні грошей, ні бажання можновладців. Мабуть, ми дожили до тих часів, коли дозвіл на дослідження сироваток (щоб їх здійснити) повинен підписувати хіба що сам Президент країни… Взагалі останнім часом до думки вчених у нас перестали дослухатися. Як приклад: фахівці нашого інституту провели ґрунтовне дослідження і з’ясували, що дітей, народжених від ВІЛ-позитивних матерів, слід вакцинувати згідно з календарем щеплень, а не з 2 років життя, як це практикують в Україні (бо тільки через 18 місяців після народження можна з’ясувати, ВІЛ-інфіковані малюки чи ні). Планова вакцинація не дає якихось специфічних ускладнень у дітей із ВІЛ, натомість втрачаються дорогоцінні 2 роки на вироблення імунітету, і невакциновані діти починають хворіти. Ми неодноразово зверталися до МОЗ із цього приводу, надсилали всі результати дослід жень, але там на все махнули рукою... Наступна проблема — виникають питання стосовно вакцинопрофілактики проти поліомієліту. Нині реєструють випадки дикого поліомієліту у тих країнах світу, які тривалий час були вільними від нього. Як приклад — Ізраїль, де, за даними 2013 року, цей небезпечний вірус виявлено у 30 пробах стічних вод, взятих у 10 місцях країни. Випадків захворювання на паралітичний поліомієліт там поки що не зареєстровано, однак серйозні передумови для цього є. Свого часу, 10-15 років тому, в Україні були проведені дослідження на цю тему професором В.І. Бондаренко. Вона довела, що стічні води, інфіковані вірусом дикого поліомієліту, які використовувалися в Україні для поливу ранніх овочів, зумовлювали появу цього вірусу на самих овочах. Однак у той час населення було належно щеплене від вірусу, що перешкодило спалаху захворювання. Будемо сподіватися, що, з огляду на нинішню ситуацію, в Ізраїлі не поливатимуть інфікованою стічною водою овочі, але водночас існує велика ймовірність, що це робитимуть в інших країнах (зокрема, в Україні) і це «впустить» вірус у популяцію людей. ВООЗ занепокоєна низьким показником щеплень проти поліомієліту в Україні (80%), тому зараз у нашій країні працює спеціальна делегація ВООЗ з цього питання. І ще один дуже важливий аспект. За останніми даними, якщо вакцина містить у собі більше 3-4 компонентів, вона втрачає свою імуногенність, тобто формує імунітет лише на короткий проміжок часу. Тому 6-7-компонентні вакцини можуть виявитися не достатньо ефективними. В Україні поки що застосовують лише 5-компонентну АКДП (кір, дифтерія, правець + гепатит В, поліомієліт). На цьому і слід зупинитися. Безумовно, питання номер один — якість вакцин. Нині ми користуємося хорошими вакцинами, виробники яких — всесвітньо відомі фірми, мають сертифікати GMP. Але при виготовленні вакцин важливо не тільки те, у якому стані знаходиться виробництво, з чого виготовляються вакцини, а й те, як вони виробляються, транспортуються та зберігаються.

І якщо, скажімо, якийсь виробник розливатиме високоякісну вакцину європейського виробництва (in bulk) без елементарного дотримання обов’язкового правила кількаразової перевірки стерильності — то на виході можемо отримати летальні випадки вакцинації. А для того, щоб розібратися, чи спричиняє побічну дію вакцинація, чи це зумовлено іншими причинами, які збігаються з вакцинацією у часі, ми повинні мати фахового лікаря. На жаль, фахову обізнаність наших медичних працівників у питаннях вакцинопрофілактики я можу оцінити на трієчку (за 5-бальною шкалою). На жаль, лікарі не хочуть читати, думати, аналізувати. А якість підготовки молодих фахівців взагалі бажає бути кращою. Фахівці мають дуже ретельно перевіряти кожен випадок підозри на ускладнення вакцинації (навіть якщо виявиться, що погіршення стану дитини не спричинене щепленням). Інакше населення як панікувало, так і панікуватиме. Владислав ОНИЩЕНКО, Голова Правління Союзу споживачів медичних послуг, лікарських засобів та виробів медичного призначення

ередусім хочу сказати: це дуже неправильно, коли з вини політиків нагнітається негативне ставлення населення до вакцинації. При тому, що вакцини, як і будь-які лікарські препарати, в окремих випадках в усі часи спричиняли певні побічні реакції, раніше це знали лише фахівці, нині ж новини про несприятливі випадки внаслідок вакцинації подаються у таких «дозах» і в такій інтерпретації, що викликають паніку серед населення. Подібна інформація повинна бути дозованою, виваженою, проаналізованою фахівцями і безперечно чесною. Своє слово мають сказати органи фармаконагляду, які зобов’язані відслідкувати, чи такі випадки поодинокі, чи вони є дійсно ускладненнями вакцинації або «нашаруваннями» на неї. А нагнітання ситуації заради «смажених» новин призведе лише до зменшення охоплення населення вакцинацією, що в подальшому може призвести до виникнення вогнищ інфекційних захворювань. При цьому особливого значення набуває якість вакцин, що застосовуються в Україні. Починаючи з 90-х років, наша країна поетапно впроваджувала стандарти GMP — розроблялася відповідна нормативна база, до цього активно підготувалися вітчизняні виробники ліків. Зрештою, підтвердження GMPсертифікації нині є вимогою України і для імпортерів ліків. Тому пропозиція відмінити вимогу GMP-сертифікації для деяких вакцин, які ввозитимуться в нашу країну, — це крок назад. Ця вимога не була новиною ні для виробників вакцин, які збиралися поставляти свою продукцію в Україну, ні для МОЗ, яке планувало її закуповувати. Адже відпо-

відний Закон не впав як сніг на голову — певний час готувався його проект, який потім ще обговорювався, відтерміновувалося набуття його чинності. І той, хто насправді був зацікавлений в українському ринку, встиг до цього підготуватися. А хто махнув на це рукою, опинився «за порогом». А чому вичікувало МОЗ? Адже там розуміли, що така ситуація виникне, коли потрібні нам вакцини не зможуть потрапити в Україну без GMP-сертифікації. Чому ніхто не шукав виходу, не розглядав альтернативних варіантів заздалегідь? Чому «критична ситуація» постала саме сьогодні і чому єдиним «порятунком» пропонують відміну GMP-сертифікації певних вакцин? Як аргумент висувається теза, що російські вакцини мають нібито найактивнішу імунну відповідь. А, можливо, ми просто не вивчали інші вакцини? Кажуть, що ніхто не пропонував. А треба чекати, поки хтось запропонує? Чи ми повинні самі подбати про безпеку і здоров’я наших громадян? І це не єдиний приклад недбалості. На жаль, подібна ситуація на сьогодні склалася і з препаратами для лікування онкологічних та онкогематологічних захворювань, у тому числі і для дітей. Чиновники МОЗ говорять, що ніхто не хоче їх реєструвати і дистриб’ютувати в Україну. Але ж МОЗ наділене всіма повноваженнями, щоб розв’язати цю проблему, приміром, через держпідприємства, які можна зобов’язати до такого розв’язання. Чим вони гірші за перебірливих дистриб’юторів? А навіщо тоді в Україні створено Державну акціонерну компанію «Ліки України», основним завданням якої є забезпечення населення та закладів охорони здоров’я лікарськими засобами? Повторюю — це державна компанія і держава може суворо запитати з неї за виконання завдань, які на неї слід покласти. Потрібно завжди прораховувати ситуацію наперед і головне — шукати запасні варіанти. А раптом Росія завтра взагалі відмовиться постачати нам вакцину? Що робитимемо тоді? Це ж питання нацбезпеки — ми стоїмо на колінах. По великому рахунку подібні речі стали можливими через відсутність в Україні національної політики щодо ліків. Держлікслужба, МОЗ, ДЕЦ зай маються своїми питаннями — кожен окремо. А мали б робити одну справу спільно. Взагалі ж державна політика щодо ліків — це цілий комплекс проб лем, які стосуються не тільки вказаних структур, а й НАМН України, Нацбанку, Мінполітики, податкових органів. А ми й досі не знаємо, чого хочемо і як цього досягти. Ось у чому основна проб лема. Наведу приклад: при наявності в країні потужних фармацевтичних підприємств, які відповідають світовим стандартам виробництва ліків, для них створені такі умови, що не дають можливості експорту вітчизняних ліків в інші країни — постановою обмежено термін повернення валюти з 180 днів до 90. Згідно з офіційною інформацією представників вітчизняних виробників через цю норму значно скоротився експорт ліків. А це необхідні кошти, у т.ч. й для імпортозаміщення. Повертаючись до питання відміняти чи не відміняти GMP-сертифікацію для російських вакцин, хочу наголосити, що це не лише крок назад, нерівні конкурентні умови для виробників, а й зручний привід знову «розслабитися» і нічого не робити. І немає гарантії того, що під таку норму ввозитимуться лише відомі нам російські вакцини.

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

РЕЄСТРАЦІЯ ЛІКІВ В УКРАЇНІ: ЯК ПОЗБУТИСЯ ТРОЯНСЬКОГО КОНЯ? Останнім часом Україна зробила значний крок до того, щоб привести систему контролю якості ліків відповідно до стандартів ЄС. Упродовж останніх трьох років було імплементовано європейське законодавство, яке регулює різні напрямки цієї сфери, запроваджено вимоги GMP, Україна вступила до PIC/S, посилено кримінальну відповідальність за виробництво та розповсюдження фальсифікату тощо. Однак найсуворіший контроль обігу ліків не убезпечить нас від проблем, якщо в системі знайдеться бодай одна лазівка для охочих запустити сумнівну продукцію на ринок України. Так само, як театр починається з гардеробу, порядок у царині ліків починається з їх реєстрації. Як її здійснюють в Україні і чому на нашому ринку бродять «ліки-привиди», які не допомагають одужати нашим пацієнтам, проте допомагають збагатитися тим, хто їх нав'язує українцям? Гаряча дискусія навколо цього питання розгорілася на круглому столі «Реєстрація ліків в Україні», у якому взяли участь народні депутати України, представники МОЗ, Держлікслужби України, громадських організацій. Вірити чи перевірити? «Одним з етапів забезпечення доступності лікарських засобів у процесі обігу в Україні є державна реєстрація, яку здійснює МОЗ України. Держекспертцентр — це експертна організація, яка проводить експертизу матеріалів, що надаються заявниками. На основі проведеної експертизи Держекспертцентр надає висновок про ефективність, безпеку та якість лікарського засобу. У своїй діяльності експерти Держекспертцентру керуються нормативами, які на сьогодні максимально гармонізовані з вимогами європейського співтовариства. Тому зареєстровані препарати є ефективними, безпечними та якісними». Обнадійливу крапку після цих слів генерального директора Держекспертцентру МОЗ України Олени Нагорної хотіли б поставити й українські пацієнти, і лікарі, і, певно, контролюючі органи. Щоб і лікувати, і жити спокійно. Та якщо хворі можуть у подібні заяви лише «вірити — не вірити», обов’язок контролюючих інституцій — перевірити. А результати таких перевірок, на жаль, розвіюють ідилію. Перший заступник голови Держлікслужби України Інна Демченко повідомила: «Функції Держлікслужби полягають у забезпеченні контролю якості лікарських засобів у процесі обігу. Ми маємо справу з тими ліками, які на сьогодні вже пройшли процес державної реєстрації. Лише протягом 2013 року ми надали 21 розпорядження про повну заборону ЛЗ у зв’язку з тим, що методика,

яка була затверджена МОЗ, не відтворюється — тобто неможливо сьогодні провести контроль якості ЛЗ. Крім того, ще однією проблемою є невідповідність вимог щодо якості, які затверджені наказом МОЗу, тим вимогам, які є в Державній фармакопеї». На підтвердження своєї заяви Інна Демченко навела конкретні приклади. Такі лікарські засоби, як «Токсоліт» (концентрат для інфузій виробництва «Фармстандарт Біолек»), «Доцет» (розчин для інфузій виробництва Індія) — нееквівалентні до вимог щодо якості до оригінального лікарського засобу «Таксотер®» («Авентіс Фарма») за низкою показників (супутні домішки, величина рH, вміст води, прозорість, кольоровість). А вимоги до умов зберігання препарату «Октанат» (виробник «Октафарма») відрізняються у країні виробника (там вказано, що це має бути за температури 2-8°С) і в Україні, де після проходження процесу реєстрації було змінено температурну шкалу умов зберігання (від 2°С до 25°С)». Невідомо чим пояснили б це в органах реєстрації (можливо, глобальним потеплінням на планеті?), але органи контролю знайшли розбіжності і між специфікаціями та інструкціями для медичного застосування низки препаратів — «Вівакс» («Фрезеніус»), «Лінелід» («Юрія-Фарм») та «Лінезолід» («Новофарм Біосинтез»). «Щодо різниці в інструкціях до препаратів, я хочу навести такий приклад. Два українські академіки Пархоменко та Нетяженко, а також професори

Сичов та Березін провели аналіз ЛЗ для застосування в кардіології. Вони порівняли інструкції, зареєстровані в Україні, з інструкціями у країні виробника. Було виявлено багато невідповідностей. Основні розбіжності в питаннях — побічна дія, спосіб застосування та застереження щодо застосування у вагітних», — сказала Інна Демченко.

Трансформація по-українськи? Мабуть ті, хто писав «українські» інструкції до згаданих ліків, живе за принципом «папір усе витримає». А чи витримають такі принципи хворі? І чи є в них шанс на одужання, коли у тих препаратах, які вони отримують в аптеці і в лікарні, «лікує» хіба що інструкція і аж ніяк не вміст таблетки чи ампули? Як повідомив під час виступу на круглому столі народний депутат України («Батьківщина»), Голова ТСК Анатолій Дирів, одним з лідерів продажів в Україні 2012 року є препарат «Актовегін» (у 2012 році його продано на суму 332 млн грн), але жодного підтвердження його терапевтичної дії немає. «Навіть виробник оригіналу «Актовегіну» не пише, що цей препарат лікує. Жодна європейська країна не продає цього препарату. А в нас він продається, і продається дуже добре. Постає запитання: хто несе відповідальність за все це? Якщо у Європі не дозволяють такі препарати продавати, а в Україні МОЗ та Держекспертцентр дозволяють це робити — то питання зайві», — сказав А. Дирів.

Народний депутат України (Партія Регіонів), Голова підкомітету з питань законодавчого забезпечення розвитку фармації, здійснення фармацевтичної діяльності, виробництва та обігу виробів медичного призначення, розвитку сучасних медичних технологій Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров'я Андрій Шипко, в свою чергу, наголосив, що «даних про клінічну ефективність ЛЗ у нашій державі, на жаль, немає. Тобто ніхто не скаже, що препарат — якісний, якісно виготовлений, 100-відсотково непідробний, має певний лікувальний ефект (який, до речі, лікарі не можуть визначити), є клінічно ефективним при лікуванні даної хвороби. Що для пацієнта є якісним препаратом? Це препарат, який допомагає йому вилікуватися. Для нас, лікарів, якісний медичний препарат — це цілий комплекс: належна виробнича практика з урахуванням стандартів GMP, безпека препарату, але найголовніше — необхідний терапевтичний ефект. На сьогодні ні пацієнти, ні лікарі не мають доведеної терапевтичної ефективності медичних препаратів. Чому? Бо при реєстрації медичних препаратів не досліджується фармацевтичний еквівалент ефективності (береться формула препарату й належні умови виробничої практики), а терапевтичний еквівалент ефективності досліджується за скороченою процедурою, на основі дослідження на клінічній вибірці зі 100 осіб. А в європейських країнах — більш як на 1000 осіб. Реєстрацію, а потім контроль за за-

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

1 листопада 2013 року реєстрованими препаратами здійснює МОЗ. Це неправильно, тому що хто себе буде карати? » — підсумував А. Дирів. У відповідь на риторичне запитання прозвучали виправдання з боку тих, хто мав би «себе покарати».

Чи знає права рука, що робить ліва? Спочатку представники МОЗ пройшлися по «тих пунктах, що рекомендовані ВООЗ щодо національних органів контролю, які передбачають доступ на ринок ЛЗ», потім розповіли про «чітку систему, яка визнана ВООЗ» і про те, що завдяки цьому «Україна сьогодні серед країн СНД є країною №1 у системі реєстрації». А критика, яка пролунала сьогодні, на їхню думку є лише «етапом гармонізації». «На жаль, по питаннях, які сьогодні порушили ГО та народні депутати, ми не фіксуємо результатів відсутності ефективності по цих препаратах, — резюмував начальник Управління лікарських засобів і медичної продукції МОЗ України Тарас Лесковський. — У разі, якщо лікар чи пацієнт дійсно відчуває відсутність терапевтичної дії, він сьогодні має прозорий механізм звернення, фіксації цього випадку, який потім буде чітко розслідуваний МОЗ. На сайті МОЗ у розділі «Державний реєстр лікарських засобів» є кнопка, що дозволяє вивести форму для заповнення, яку можна заповнити й направити до МОЗ і ДЕЦ», — порадив чиновник. Цікаво, чи багато в Україні охочих скористатися цією чарівною кнопкою? Мабуть, ще менше таких, хто повірить у те, що його «тривожний сигнал» дійсно буде розглянуто не тільки «чітко», а й об’єктивно. І чи сприймуть хворого як експерта з ефективності ліків, якщо навіть зауваження Держлікслужби не указ? І головне — чи не краще замість усієї цієї мороки подбати про те, щоб на фармринок України не потрапляли ліки, на які потім скаржитимуться лікарі чи пацієнти? Адже саме це — святий обов’язок МОЗ, який ще ніхто у нього не забирав. Але такі пропозиції лунали. Анатолій Дирів заявив: «За 2012 рік була здійснена комплексна перевірка ДЕЦ. Висновки Прокуратури за підписом Генерального Прокурора написані на 7 сторінках, де чітко вказано 13 зафіксованих порушень. Не хочу перераховувати всі. Але є цікава фраза: «Міністерство не забезпечує контроль за усуненням порушень законодавства, допущених у проведенні експертизи ЛЗ… Генеральний Прокурор у своєму поданні звертає увагу на відсутність взаємодії між МОЗ та ДЕЦ». Але, як на мене, тут дуже чудова взаємодія, кращої взаємодії просто бути не може. Це подарунок долі — МОЗ має власний ДЕЦ, який реєструє ЛЗ, та власні бюджетні кошти, за які й купує все, що зареєстрували». І додав: «Ефективність ліків буде високою, якщо контроль якості ліків закріпиться не за одним органом. Чи не здається вам, що було б краще, якби МОЗ передало функції Державного експертного центру Держлікслужбі?» Хоча, здавалося б, непорушна сила закону може покласти край будь-яким злочинним «взаємодіям». Однак це не зовсім про нас. Як повідомила Інна Демченко, «у нас є ряд законів та нормативних актів, які відповідають європейським стандартам. Інше питання — як вони виконуються?» А також навела зразки такого «виконання» на прикладі кількох лікарських засобів. «Доларен®» — це препарат, який часто бракували за якістю. Основне питання було — фор-

ма таблетки та її стійкість (при тесті на стирання вона розсипалася). Що робить компанія-виробник? Звертається до ДЕЦ, і цей показник просто прибирається з методів контролю якості. Тоді, навіть побачивши, що таблетка розсипана, ми не можемо її забракувати, бо немає цього показника. «Цефалексин» — змінюється колір порошку та розчину. Прибирається показник колірності. «Таргоцид» — на етапі реєстрації вилучаються показники ідентифікації, середньої маси, вміст хлориду натрію, залишкові органічні розчинники. «Вабадин®» — аналогічно. «Мікрекс» — прибирається показник розчинності». Такі «фокуси» чиновників на манежі реєстрації ліків нагадують цирк, хоча декому вони видаються явищем цілком прийнятним. «Якщо фірма-виробник довела, що це не впливає на ефективність — то певний момент можна вилучити. Головне не те, надкушена вона чи не надкушена, а те, чи таблетка лікує. І якщо фірма доводить, що вона використовує іншу допоміжну речовину, через яку ліки змінюють колір, але це жодним чином не впливає на ефективність ліків, то вона має право на це, і залишається це її право лише узаконити», — «заспокоїв» присутніх радник міністра охорони здоров’я України Віктор Чумак.

Що то було? Мабуть, нло… На жаль, вітчизняний фармацевтичний ринок рясніє не лише «надкушеними» таблетками, а й продукцією, яку можна віднести до критерію «доказова медицина та фармація» лише у «творчому запалі» чиновника. До них належать так звані гомеопатичні препарати, яким учасники круглого столу приділили особливу увагу. Чому «так звані»? Бо ліки під маркою гомеопатичних, які продаються в аптеках і «лікують» усіх від конкретних хвороб, не мають жодного відношення до ідеї Ганнемана, засновника класичної гомеопатії, основним принципом якої є індивідуальний підбір препарату за психосоматичними особливостями кожного пацієнта. Це те ж саме, що прирівняти картини Айвазовського до любительських фотознімків на пляжі. Однак серед тих, хто реєструє ліки в Україні, виявилося багато поціновувачів аматорщини, а в аптеках — багато ліків, які не містять і сліду того, що, як вказано в інструкції, лікує. Віце-президент Всеукраїнської ради захисту прав і безпеки пацієнтів Євгеній Нейштетик запросив учасників круглого столу помізкувати над доволі складною задачею. «Для того, щоб оцінити ситуацію з реєстрації ЛЗ, найпростіше для нас було б розв’язати дві такі задачки, які прописані в інструкції з застосування ЛЗ. Перша з них: у 3 мг лікарського засобу міститься концентрація діючої речовини у розведенні 1:1024, 1:1060, 1:10400. Запитання: яка маса діючої речовини? Другий препарат: одна сота мілілітра розведена у концентрації 1:10200 000. Запитання: яка маса діючої речовини? Щоб дати відповідь на дане запитання, нам не вистачило б і фантазії нобелівського лауреата Хіггса, оскільки у відомому нам Всесвіті міститься 1081 частинок. Це означає, що виробники даних лікарських засобів довели як мінімум існування 4-х паралельних Всесвітів. Ймовірність того, що в цих лікарських засобах знаходиться хоча б 1 атом діючої речовини, дорівнює нулю. Це препарати-пустушки.

І все було б нічого, якби в інструкціях із застосування ЛЗ не містилися показання до застосування — для лікування ГРВІ, грипу, вірусних інфекцій верхніх дихальних шляхів, хронічної рецидивуючої герпесвірусної інфекції, вітряної віспи тощо. При цьому я б хотів сказати, що в Україні поширеність інфекційних захворювань — на 1-му місці за захворюваністю, на 3-му — за смертністю. Ми ставимо запитання: якій небезпеці піддають нас подібні препарати, що не сходять з екранів телевізорів, а їхня ефективність викликає не сумніви, а здивування, якщо вона буде». Однак здивувалися не всі. Віктор Чумак спробував пом’якшити атаку на гомеопатію. «Мені самому смішно читати інструкції до гомеопатичних ліків. Але гомеопатія таки працює! Є таке направлення. Нав коло якого досі ведуться суперечки, подібно до того, існує чи не існує гіпноз. Згідно з теорією аеродинаміки, травневий жук літати не може — але він літає», — сказав радник Міністра охорони здоров’я. Мабуть, на травневих жуків розраховані й деякі гомеопатичні ліки, котрі потрапляють на український ринок. «Такий серйозний німецький виробник як «Біологіше Хайльміттель Хеель ГмбХ» виготовляє мазь «Траумель» — у європейських країнах вона зареєстрована як ветеринарний препарат. А в Україні її спокійно прописують гінекологи нашим жінкам, навіть вагітним. Якщо ми починаємо лікувати наших людей, як тварин — це вже занадто», — обурився народний депутат України А. Дирів. Що залишається українським пацієнтам? Повірити в реінкарнацію і вважати себе котом у п’ятому поверненні, для якого «Траумель» — благо? Чи довіритися органам реєстрації ліків, які не дуже обтяжують себе пошуками доказів ефективності ліків? Приклад такої недбалості при реєстрації ліків навів Владислав Онищенко, голова правління Спілки споживачів медичних послуг, лікарських засобів і виробів медичного призначення. Він розповів, що на звернення Спілки до МОЗ повідомити, на яких підставах зареєстровано гомеопатичний препарат «Гентос®», що нині широко рекламується в Україні, профільне міністерство відповіло: «Цей препарат зареєстрований у РФ і підставою для його реєстрації є клінічні дослідження, проведені в одному з інститутів на 100 пацієнтах», і додало «відповідні матеріали». Однак, як стверджує В. Онищенко, виявилося: ці матеріали — із комерційного сайту venerolog.com, який належить одній із клінік. Стаття без авторства, не відповідає критеріям наукової і підписана фактично власником препарату. В. Онищенко також зауважив, що «авторитетний у світі науковий медичний журнал Lancet провів аналіз 365 тис. статей з приводу ефективності гомеопатичних препаратів. Група вчених дійшла висновку: ефективність гомеопатичних препаратів прирівнюється до плацебоефективності». Очолювана ним Спілка разом із Всеукраїнською радою захисту прав пацієнтів провела експертизу ряду препаратів. В. Онищенко оприлюднив деякі її висновки. Зокрема, по препарату «Доларен®»: «…комбінація парацетамолу та диклофенаку не призведе до збільшення терапевтичного ефекту, а збільшить розвиток побічних реакцій… Не існує доказової бази для рекомендації препарату для подальшого клінічного застосування. Є рішення 11 фахівців ДЕЦ, які не рекомендують застосовувати цей препарат для реєстрації. Тим не менш

«Доларен®» продовжує реалізуватися. Матеріали по ньому знаходяться у Вищому адміністративному суді».

У пошуках панацеї Щоб не було подібної вакханалії, В. Онищенко вважає за необхідне прийняти національну політику з ліків, змінити статтю 9 Закону України «Про лікарські засоби», а також посилити контроль з боку громадськості, яка сьогодні ніяк не може перевірити інформацію про ефективність ліків. «Хоча цілі структур фармаконагляду та ГО ідентичні (поліпшення якості життя громадян), але для ГО ця інформація абсолютно закрита. Ми б хотіли, щоб нас включали до експертних рад, залучали до проведення нарад. Нам МОЗ у цьому відмовляє, кажучи, що це конфіденційна інформація», — дорікнув В. Онищенко. Тож, на думку чиновників, бажання пацієнтів знати, чим їх лікують, виглядає замахом на державну таємницю? А коли вже таємне стає явним, то, як повідомила директор Департаменту післяреєстраційного нагляду Держекспертцентру МОЗ України Олена Матвєєва, «з 2012 року в інформуванні по наслідках несприятливого застосування ліків в Україні беруть участь не тільки медичні працівники та провізори, але й пацієнти, організації, які захищають їх права та безпеку пацієнтів». Своє бачення виходу із «замкнутого кола» висловили й інші учасники круглого столу. Перший заступник голови Держлікслужби України Інна Демченко вважає вкрай важливим переглянути Державний Реєстр ліків і надати об’єктивну інформацію щодо методів контролю їх якості, тобто всю інформацію зробити доступною. І розпочати цю роботу з препаратів, які є соціально значимими і на які витрачаються бюд жетні кошти. Своєю чергою народний депутат Андрій Шипко заявив: «Як голова профільного підкомітету я сьогодні роблю запит у МОЗ, щоб вони нам дали чітку відповідь: яка клінічна ефективність даних препаратів (у нас в Україні зареєстровано близько 14 тисяч медичних препаратів)? Ці дані мають бути відкритими. Ними мають користуватися і лікарі, і пацієнти. Якщо препарат зареєстрований та пройшов клінічну апробацію на 100 особах або ці дані взяті з клінічної апробації (оскільки в нас багато індійських препаратів на фармацевтичному ринку), то напишіть це чесно у Держреєстрі — щоб усі бачили, щоб лікар розумів, яким препаратом він лікує, і хворий розумів, який терапевтичний ефект він отримає. Наше завдання як комітету — зробити прозорі та чесні умови на фармацевтичному ринку. Нещодавно (і всі фракції Парламенту це підтримали) ми почали приймати перші закони. Два законопроекти були прийняті минулого тижня, які спрощують роботу на нашому фармацевтичному ринку, зменшують бюрократичну та корупційну складову, підтримують виробництво медпрепаратів внутрішньоаптечно — тобто те виробництво, яке в нас скорочується, на жаль, з кожним роком (таких аптек у нашій державі залишилося 433). Тобто ми хочемо домогтися клінічної ефективності лікарських засобів, а не просто, щоб вони були якісно виготовленими». Безперечно, цього хочуть і мільйони українців, які переконані, що держава — це щит їхнього життя і здоров’я, а не кліка чиновників, яка у тиші службових кабінетів підковує троянського коня власному народу.

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ В ЧЕХІЇ –

«ОКСАМИТОВИЙ» СЕЗОН Марина Шевченко, завідувачка відділу економічних досліджень охорони здоров’я та медичного страхування ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидат медичних наук

Страхуванню — бути! З того часу система охорони здоров’я Чехії стоїть на рейках обов’язкового медичного страхування, в основу якого було покладено модель регульованої конкуренції (страхування здійснюється необмеженою законом кількістю конкуруючих страхових компаній, але страхова премія, яку одержує конкретний страховик, підлягає регулюванню залежно від кількості та складу застрахованих громадян). У Чехії — 9 компаній медичного страхування, і вони не мають права отримувати прибуток. Найбільша з них — Загальна медична страхова компанія — покриває своєю страховкою 66% населення. Її платоспроможність гарантується державою, діяльність регулюється спеціальним законом. Рівень медичного обслуговування за страховкою Загальної медичної страхової компанії визначає МОЗ Чехії. Діяльність решти корпоративних медичних страхових компаній (Військової медичної страхової компанії Чеської Республіки, Чеської промислової медичної страхової компанії, Професійної медичної страхової компанії співробітників банків, страхових компаній та осіб, зайнятих у будівельній промисловості, Страхової компанії співробітників «Шкоди», Медичної страхової компанії МВС Чеської Республіки, Медичної окружної страхової компанії «Братська каса») регулює Закон про акціонерні товариства страхування працівників. Ці комерційні страхові компанії приймають рішення про визначення рівня медобслуговування за страховкою самостійно, створюючи таким чином конкуренцію на ринку. Перелік таких компаній постійно оновлюється МОЗом Чехії. Страхові компанії укладають угоди з лікарями та медичними центрами. Після лікування окремого пацієнта лікар повідомляє відповідній компанії вартість цього лікування. Всі економічно активні громадяни, які постійно проживають у Чехії (а, отже, автоматично включені до системи державного медичного страхування), зобов’язані постійно сплачувати страхові внески. Загальна сума, що виплачується в систему державного медичного страхування, встановлюється у розмірі 13,5% від брутто-зарплати працівника, з якого 4,5% платить працівник і 9% — роботодавець. Постійно проживаючі в країні підприємці-фізичні особи є учасниками медичного страхування і оплачують страхові

Історія системи охорони здоров’я Чехії починається з 1883 року, коли країна була в складі Австро-Угорської монархії, звідки Чехія успадкувала модель Бісмарка. У 1952 році її витіснила модель Семашка, яка вже у 60-х роках ХХ століття виявилася неспроможною гнучко реагувати на нові виклики. Нова ера системи охорони здоров’я в Чехословаччині почалася у 1989 році після так званої «оксамитової революції»: країна знову повернулася до моделі Бісмарка, а в 1990-1991 роках значно лібералізувала її через впровадження вільного вибору медичної установи. У 1991 році були прийняті й нові закони — про загальне медичне страхування та про загальний фонд медичного страхування. внески самостійно у вигляді щомісячного платежу та в кінці звітного року (від 13,5% до 50% прибутку, мінімальний щомісячний внесок — 52 €). Громадяни, які не мають оподатковуваного доходу (домогосподарки), виплачують свої внески самостійно (щомісячно — 42 €). Окремі страхові компанії отримують внески безпосередньо від роботодавців, найманих працівників, підприємців та осіб, які не мають оподаткованого доходу. Держава сплачує внески в так званий Фонд перерозподілу, потім зібрані внески розподіляються на окремі компанії медичного страхування. Якщо самозайняті особи не сплачують внески вчасно, страхова компанія може їх оштрафувати. Пенсіонери, жінки, які перебувають у відпустці по вагітності або догляду за дитиною, діти (а дітьми в Чехії вважають осіб до 26 років, що навчаються), жінки, які мають 1 дитину до 7 років або двох дітей віком до 15 років, громадяни, які отримують соціальну допомогу в рамках відповідного законодавства, та особи, які перебувають під вартою чи ув’язнені, отримують медичне страхування безкоштовно. Законодавчо визначено мінімальний розмір страхового внеску з бюджету — 60% від середнього внеску на одного працюючого громадянина (приблизно 19,4 € щомісяця). Держава платить внески за 53% населення. Всі застраховані особи занесені в спеціальну базу даних, яка доступна лікарям, закладам охорони здоров’я та аптекам. Застрахована особа отримує страхове свідоцтво (картку), де вказано її персональні дані та страховий номер. Наприклад, громадяни Чеської Республіки — так звану «європейську картку» блакитного кольору з терміном дії 5-10 років.

Держава платить за основне МОЗ встановлює перелік медичних послуг (усього понад 4 тисячі), що покриваються за рахунок обов’язкового медичного страхування. Крім того, застрахованим особам оплачуються витрати на ліки як у стаціонарному, так і в амбулаторному секторах. Перелік медичних послуг, на які не поширюється загальне медичне страхування і які пацієнт повинен оплачувати самостійно, встановлюються законом. Для прикладу — це пластичні операції, окремі стоматологічні послуги, акупунктура, обстеження для отримання водійських прав, влаштування на роботу, отримання

довідки про стан здоров’я для навчання тощо. Медична допомога, що надається на підставі загального медичного страхування та оплачується за його кошти, включає: амбулаторну та стаціонарну медичну допомогу; невідкладну та швидку допомогу; профілактичну допомогу; медичну допомогу в диспансерах; лікарські засоби та вироби медичного призначення (наприклад, обладнання, що використовується при діагностиці, а також лікувальні й допоміжні засоби, приміром, слухові апарати тощо); санаторно-курортні послуги, послуги в дитячих лікувальних закладах та оздоровницях; заводську лікувально-профілактичну допомогу; транспортування хворих із відшкодуванням витрат на нього; допомогу експертної комісії (частково); встановлення причин смерті та розтин. Застрахована особа має право вибору медичної страхової компанії, яку можна змінювати один раз на рік. Пацієнт також може вибрати надавача медичних послуг: дільничного лікаря-терапевта, дільничного педіатра, гінеколога, стоматолога, лікаря-спеціаліста або ж лікарні (якщо вони уклали договір з відповідною медичною страховою компанією). Застрахована особа має право один раз на три місяці змінити цих надавачів медичних послуг. Кожен з учасників загального медичного страхування має відповідні обов’язки. Застраховані особи повинні у день прийому на роботу повідомити роботодавцю назву «своєї» страхової компанії. У разі її зміни також потрібно повідомити про це впродовж 8 днів, інакше роботодавець має право вимагати у працівника оплату штрафу. Безперечно, застрахована особа зобов’язана справно сплачувати страхові внески (як і роботодавець). Застрахована особа повинна сприяти контролю перебігу лікування, проходити профілактичні огляди, дотримуватися заходів, спрямованих на запобігання захворюванням, та уникати навмисного заподіяння шкоди власному здоров’ю тощо.

Непорушні принципи Чеська система охорони здоров’я базується на п’яти основних принципах: — солідарність; — високий ступінь самоврядування; — фінансування за рахунок державного медичного страхування (його частка в загальних державних витратах на охорону здоров’я становить 90,6%) а також за

рахунок платежів населення, коштів республіканського і регіональних бюджетів; — рівна доступність медичної допомоги для всіх застрахованих осіб; — обов’язковість вакцинації проти інфекційних захворювань. Ці принципи юридично підкріплені національним законодавством і є непорушними, не зважаючи на те, що система охорони здоров’я Чехії реформується. Особливо радикальними ці реформи були на початку 1990-х років, хоча більшість змін відбулися напрочуд м’яко. Їх наслідок — повна реконструкція закладів охорони здоров’я та органів управління, впровадження медичного страхування, майже повна приватизація первинної ланки медичної допомоги, фармацевтичної промисловості, аптек, медичних фірм підтримки, SPA-центрів тощо. Починаючи з 2005 року, система охорони здоров’я Чехії знову переживає реформування. У 2005-2006 роках було впроваджено нову схему регулювання ризиків для перерозподілу внесків соціального страхування серед фондів медичного страхування; у 2008 — впроваджено регулюючі збори за відвідування лікаря, перебування в лікарні, виписування ліків за рецептами тощо. Зокрема, застрахована особа або її законний представник зобов’язані сплатити надавачу медичних послуг (медичному закладу, який надав оплачувані послуги) регулюючий збір у розмірі 30 чеських крон за: — відвідування терапевта, педіатра, гінеколога, стоматолога (у разі якщо вони здійснили клінічний огляд); — відвідування лікаря, що надає спеціалізоване амбулаторне медичне обслуговування; — візит терапевта та педіатра додому; — відвідування клінічного психолога та клінічного логопеда. Також застрахована особа одноразово сплачує 30 чеських крон при першому придбанні в аптеці лікарського засобу або лікувального харчування за рецептом (незалежно від їх кількості та частоти придбання в подальшому). 90 чеських крон застрахована особа або її законний представник сплачує за послуги чергової медичної служби або чергової стоматологічної служби (в робочі дні у період з 17-ї до 7-ї години, в суботу, неділю та святкові дні, якщо цей час не є часом прийому цих служб), хоча це не розповсюджується на випадки, коли застраховану особу при цьому буде госпіталізовано.

За надання стаціонарного медичного обслуговування, в тому числі курортне лікування та реабілітацію — 100 чеських крон за кожен день. Регулюючі збори не оплачуються при профілактичному огляді, диспансерному обслуговуванні, проведенні гемодіалізу, лабораторному або діагностичному обстеженні на вимогу лікуючого лікаря (якщо водночас пацієнту не було проведено клінічне обстеження), обстеженні лікарем-трансфузіологом при заборі крові, плазми або кісткового мозку, при медичному обслуговуванні дітей і підлітків, яким не виповнилося 18-ти років, стаціонарному медичному обслуговуванні новонародженого (з дня народження і до дня виписування з пологового будинку чи відділення для новонароджених або дитячого відділення лікарні, куди переводили новонародженого з пологового будинку для лікування), при стаціонарному лікуванні, що не перевищує 24 години, короткочасному перебуванні пацієнта вдома з дозволу лікаря (поза лікарнею), при наданні хоспісної допомоги, у випадку, коли хворим потрібне амбулаторне медичне обслуговування кілька разів на день, у разі надання дотаційного курортного лікувально-реабілітаційного лікування. Різноманітні форми оплати медичної допомоги використовуються в Чехії для іноземних громадян. Приміром, особи, які не є громадянами країн ЄС, сплачують за медичні послуги у Чехії самостійно або ж укладають угоди медичного страхування. При цьому невідкладна допомога та виклик швидкої медичної допомоги для них — безкоштовні. У 2008 році було розпочато і процес встановлення максимальних цін на лікарські засоби — для забезпечення прозорості ціноутворення. А також впроваджено програму додаткової фінансової підтримки для акредитованих провайдерів з метою забезпечення навчання медичних сестер і лікарів.

Що готує день наступний Втім, у Чехії очікують нових змін. Цього разу — не в системі охорони здоров’я, а в Законі про медичне страхування. Передбачається внесення правки до цього Закону (очікувано вона набуде чинності на початку 2014 року), яка запустить механізм більш жорсткої конкуренції та більшої підзвітності на ринку медичного страхування. Приміром, нині час очікування операції пацієнтом не регулюється, внаслідок чого виникають ситуації, коли хворі чекають її занадто довго. Новий пакет законів гарантує пацієнтам право розпочати лікування протягом певного часу після звернення (буде встановлено максимальний час очікування). Ще одним важливим аспектом поправки є можливість розвивати комерційне медичне страхування. Як завжди, населення сподівається, що зміни будуть на краще і відбудуться з найменшими ускладненнями — за «оксамитовим» сценарієм. Така вже «медична традиція» у Чехії.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

1 листопада 2013 року

ДЕРЖАВА І КУРОРТИ – ХТО КОМУ ДОПОМАГАЄ? Головне завдання медицини — позбавити людину хвороб. Найпростіший спосіб — профілактика. Саме над цим працює така важлива складова загального медичного процесу, як санаторно-курортне лікування. Інше її важливе завдання — відновлення після перенесених хвороб, або реабілітація після гострого захворювання. Тому санаторно-курортна ланка — невід’ємна частина цілісного процесу лікування.

Євген ЮНИК, директор ЗАТ «Трускавецькурорт «БОЛ «Медичний центр №1», головний лікар філії санаторію «Берізка», Заслужений лікар України

у рорт Трускавець має як державні, так і приватні медичні зак лади і с а нат орі ї. Ма й же у кожному провод ятьс я певні наукові дослідження. Ми працюємо за методиками, розробленими на су часному етапі. Тобто медична й нау кова робота проводяться на досить високому рівні. До того ж ми намагаємос я да ват и на ш и м с пец іа л іс та м мож л и віс т ь наби рат ис я до сві д у в іноземни х колег, наприк лад, у Карлових Варах чи у Віши. Ми не можемо перейн яти їхній досві д лік у ванн я, адже аналогів «Нафтусі» майже немає, але ми із задоволенн ям спос терігаємо, як у ни х н а л а г о д ж е н і орг а н і з а ц і й н і питання. Хоча мушу сказати, що, на мій погляд, світові курорти занадто «автоматизовані». Одна із головних запорук успішного лік у ванн я — контакт лікаря і пацієнта. Кажуть, якщо після розмови з лікарем хворому не ста ло легше, да лі лік у вати немає сенсу. Водночас с вітові к у рор т и на д звичайно гарно забезпечені новітнім медичним обладнанням і в цьому на них варто рівнятися. Хоча Трускавецькі курорти мають усе необхідне — кілька

апаратів МРТ, КТ, мамограф, осна щенн я д л я дробленн я каменів, у комп лек товані лабораторії. Маємо іншу проблему — фінансовий стан к у рорт у за лежить ві д кі лькості людей, які н ара зі ві д поч и в а ю т ь. Я к що у ком п лек т у ва нн я ві д почива льниками повне — медичні п ра ц і вн и к и о т ри м у ю т ь ус ю заробітн у п лат у та ще й премії. Коли ж ві дпочива льників мало, такого ми собі дозволити не можемо. Раніше у Трускавці не спостерігалося такої «сезонності», як зараз, коли з лютого по т равень — затишш я. А за «прова льними» міс яц ями зазвичай настає різке перенавантаження курорту. Це важко як для самих відпочиваючих, так і для медичного персоналу. Крім того, ми залежні від кількості соціальних путівок (приблизно 25% ві д зага льної кі лькості, і це досить багато). Як ві домо, фінансова ск ла дова — ру шійна у розви т к у к у рорт у, його ефективності тощо. І держава це повинна розуміти. На жаль, нині гі дної пі дтримки ку рортів із бок у держави не існ ує. Ра ді були б бодай том у, щоб держава не заважала розвитку санаторно-курортної галузі. А щодо вк ла ду держави — вона мала б опікуватися, приміром, питаннями логістики. Добратися до Трускавця — найболючіша проблема, тому що дороги — наша біда. Крім того, на державном у рівні варто було б приді лити бі льше уваги поп ул я ри за ц і ї на ш и х у н і к а л ь-

ни х к у рортів ( до як и х перед усім на ле ж и т ь Трус ка вець) у світі. Ми щороку приймаємо ве личезн у кі лькість ві дпочиваючих із країн СН Д та зарубіж ж я. Українці, які виїзд ять на заробіт к и в і н ш і к ра ї н и, рек лам у ють Трускавець. А ле краще, щоб цим таки займалася держава. Наші лікува льнопрофілактичні заклади можуть одночасно розмістити 14-15 тисяч відпочиваючих. А при Союзі планувалася потужність у 40 тис яч. Тобто потенціа л є і його потрібно використовувати. Тим більше, що наш регіон с лавитьс я не ті льки Трускавцем, пору ч — Схі дниця, Моршин, Любинь та інші курорти. Їх розу мне використанн я могло б принести величезні прибу тки нашій державі. А ле для цього в ку рорти с лі д інвест увати кошти, налагодити більш зручне сполучення з близьким зарубіжж ям, встановити адекватну цінову політику. Наприк лад, раніше до нас приїздило ду же багато ві дпочиваючих з Узбекистану. Зараз їм дорога до Трускавця обійдеться понад тисячу у. о. на одну особу. Хто таке може собі дозволити у небагатій країні? Ок рі м вс ьог о, с а нат орно к у рортне лік у ванн я — це не ті льк и оздоровчі процед у ри, це ще й к у л ьт у рн и й ві д по чинок. Тож розви ток і нфраструктури курорту — ще одне ва ж ливе за в да нн я. На вколо нашого к у рорт у — Карпати і безліч цікавих в екскурсійному плані місць. А ле добратися

Фінансова складова — рушійна у розвитку курорту, його ефективності тощо. І держава це повинна розуміти. На жаль, нині гідної підтримки курортів із боку держави не існує. Раді були б бодай тому, щоб держава не заважала розвитку санаторнокурортної галузі.

т уди майже нереа льно — через стан доріг. Якби відбулися зміни у Законодавстві і було створено адекватний Закон про місцеве самоврядування, значну частину зазначених проблеми мож на бу ло б ви рі ш и т и в л ас н и м и с и ла ми. Одна к нині бюд жет міста не дає змоги розвиватися курорту так, як потрібно. З кожним роком екологія у місті гіршає. Необхідно будувати об’їзну дорогу (через величезну кількість транзитного транспорту). Місту потрібен сміттєпереробний завод, поліпшення водопос тача н н я. Свог о час у у Труска вці була спеціа льна економічна зона т у ристськорекреаційного типу «Курортополіс Трускавець». Вона була с т ворена на період 20 рок і в в а дмініс т рат ивно -тери то ріа л ьн и х ме ж а х м іс та Трускавц я Львівської області, а ле фу нкціону ва ла лише 5 років. Це було унікальне експериментальне явище, оскільки в Україні немає аналогічної системи. Завданн ями цієї економічної зони було забезпечення росту інвестиційної та інноваційної діяльності; підвищення якості та обс ягів санаторно-к у рортного лік у ванн я; розвиток т уризму і прискорення реформування ку рорту; концентрація матеріа льни х та фі на нсови х р ес у р с і в та ви рі ше н н я е ко лог іч н и х п р о б ле м. Вп р ов ад женн я СЕЗ забезпеч у ва ло б спеціальний правовий режим підприємницької діяльності та певні пі льги щодо сп лати податків. От до цієї системи варто було б повернутися.

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ вінничЧина

Україна все ж таки вирвалася з полону болю Україна нині знаходиться у стані створення професійної системи паліативної та хоспісної допомоги. Хоча пришвидшити цей процес є нагальна потреба. — Із 2007 року, коли був створе ний Вінницький обласний центр п р о фі ла к т и к и та б ор о т ьби зі СНІДом, іще не було жодного дня, щоб нам не доводилось надавати допомогу людині, яка потребує па ліативної чи хоспісної допомоги. І кількість таких пацієнтів неухиль но зростає, — каже головний лікар Вінн ицького обласного центру профілактики та боротьби зі СНІ Дом Ігор М ат ковськ ий, який представляє у Вінницькій області Всеукраїнську лігу паліа тивної і хоспісної допомоги. Справді, щороку на Вінниччи ні хоспісної та паліативної допо моги потребують десятки тисяч невиліковно хворих. В Україні ця цифра сягає більше півмільйона людей. — Людина, яка потребує паліа тивної допомоги, в жодному разі не повинна залишатись на самоті, без сторонньої підтримки. Не тільки медичної, а й психологічної та ду ховної, — переконаний Ігор Мат ковський. — Ми маємо говорити не про якість смерті цих людей, а про якість їх життя, скільки б їм не за лишилось до переходу в інший світ. Мова йде передусім про те, що ме дики повинні потурбуватись про знеболення, відкоригувати непри ємні відчуття такого хворого симп томатичним лікуванням. За словами медика, якраз у цьо му напрямку в регіоні буквально за рік сталася справжня «революція». — Головне, що в нашій державі зареєстровано морфін, який вироб ляється в Україні і доступний для населення, — це зменшує наванта ження на медичні заклади, котрі мають забезпечувати вживання цих наркотиків. Друга ск ладова «революції» — набагато подовжено періоди часу, на які можна отрима ти знеболювальні препарати. Якщо раніше — не більше трьох діб, то нині — два тижні. Тобто, рідні па цієнта за рецептом, при чому без коштовним, отримують необхідну кількість ліків, щоб забезпечити йому знеболення вдома. Це, справ ді, дуже гуманний крок. Д л я лікарів з інших регіонів вінн ицький досвід, на жаль, досі за лишаєтьс я чимось на зразок фантастики.

— Нещодавно я брав участь у Всеукраїнській конференції з па ліативної та хоспісної допомоги в Івано-Франківську, й учасники цього заходу були дуже здивовані тим регламентом, тією процеду рою отримання знеболювальних засобів, яка діє у нашому регіоні, — розповідає Ігор Матковський. — Для них новиною було те, що ми використовуємо таблетований морфін. До того ж вони просто не могли усвідомити, що такі ліки отримуються за безкоштовними рецептами. За його словами, на Вінниччи ні теж не одразу прийшли до цієї практики. — Поки механізм запрацював, було багато палких дискусій, але нині всі суперечки у минулому. Механізм ефективний і його мож на використовувати і в інших ре гіонах, — каже Ігор Матковський. На запитання, чи достатньо вже здійснено змін, аби в паліативній та хоспісній медицині відбулися суттєві позитивні зрушення, Ігор Матковський відповідає — «Ні». І висловлює цілий перелік першо чергових заходів, які потребують негайного втілення. — Варто розробити національ ний протокол паліативної допомоги та знеболення, який відповідав би найкращим міжнародним практи кам, — вважає головлікар. — Треба забезпечити наявність перораль ного морфіну в усіх структурах дер жавної системи охорони здоров'я, а також внести зміни та доповнен ня щодо ліцензування процедури обігу наркотичних засобів, пси хотропних речовин і прекурсорів, аби всі лікарні отримали дозволи на роботу з сильнодійними опіо їдними знеболювальними. І, зви чайно ж, потрібно забезпечити створення нових хоспісів і хоспіс них відділень. У Вінницькому об

ласному центрі профілактики та боротьби зі СНІДом створено дві хоспісні палати на чотири ліжка. Ме дичне реформ у ванн я, яке триває у Вінницькій області, тор кнулося й системи паліативної та хоспісної допомоги. — Ми можемо говорити про за лучення сімейних лікарів, коли за бажанням хворого забезпечується паліативна допомога дома — так звані домашні хоспіси. Потрібні й відділення паліативної допомоги при центральних районних і спе ціалізованих лікарнях. Зрештою, паліативна та хоспісна допомога не є високоспеціалізованою допомо гою, у переважній більшості для її надання цілком достатньо можли востей первинного та вторинного рівня сучасної системи меддопомо ги, — вважає Ігор Матковський. — Але, враховуючи особливості таких хвороб, як, наприк лад, туберку льоз та ВІЛ-інфекції, при відповід них закладах по обслуговуванню таких хворих варто теж передба чити створення паліативних відді лень. Так, як це зроблено в нашому

закладі, де функціонує блок хос пісної та паліативної допомоги для пацієнтів. За йог о с лова м и, бі л ьш іс т ь українських хоспісів працюють за європейською моделлю. Це — не величкі відділення, розраховані максимум на 20-25 ліжок. — Більші хоспіси — надто ви сна ж ливо д л я персона л у, як ий забезпечує догляд та медичну під тримку, — пояснює головлікар. — Що стосується нашого регіону, то на рівні Департаменту охорони здоров'я та курортів Вінницької об лдержадміністрації вже остаточно узгоджене створення першого тако го обласного відділення, або навіть окремого закладу для всіх катего рій пацієнтів, які потребують па ліативної або хоспісної допомоги. Ймовірно, це буде базовий зак ла д, який стане ще й організа ційно-методичним і навчальним центром для медиків, психологів і волонтерів Вінниччини. Максим ЗОТОВ, власкор «ВЗ», м. Вінниця

К о м е н та р Сергій Одарченко, заступник головного лікаря Вінницького обласного онкодиспансеру: — Проблема хоспісної підтримки для онкохворих дуже актуальна. Особливо це стосується тих, кому встановлено діагноз четвертої стадії раку. Раніше на долю цих людей ніхто особливої уваги не звертав. Вони та їхні родичі самостійно розв’язували безліч проблем — від належного догляду до забезпечення знеболювальними препаратами. А про психологічну підтримку, соціальну реабілітацію годі й говорити... Коли спілкуєшся з людьми, які приходять до тебе і дивляться у вічі, хапаючись за останню соломинку, благаючи допомоги, розумієш, як це важливо. У нашій країні, на жаль, ще немає такого великого досвіду, як у Європі, по наданню паліативної та симптоматичної допомоги. Бачимо, скільки там уваги приділяється такій категорії пацієнтів: виділяються землі для будівництва лікарень-хоспісів, люди знаходяться в соціально адаптованому просторі, з ними працюють і психологи, і представники церкви. Людина в останні дні свого життя може зробити багато того, чого вона не встигла зробити, сказати те, чого не сказала. Зрештою, вони закінчують своє життя без фізичного болю, без соціальної травми. Достойно. Роман Лебедєв, керівник Вінницького Центру реабілітації «Отчий Дім»: — Допомогою нарко-, алкозалежним та їхнім рідним ми займаємося вже десять років. Тому добре знаємо, що проблеми цих людей виходять далеко за межі вживання наркотиків чи алкоголю. Особливо важкою ситуація стає, коли до всього іншого додається діагноз СНІД. Тут потрібен дуже широкий спектр допомоги, сама медицина чи сама психологічна підтримка будуть безсилі. А в комплексі вони ефективні. Суспільство має нарешті зрозуміти це і долучитися до підтримки таких людей, особливо, коли вони вже підходять до останньої межі. Коли народжується дитина, турботу про неї бере на себе сім’я. А коли помирає важкохвора людина, поряд часто немає нікого. Навіть рідні відмежовуються від таких, поспішають передати турботу про них якимось організаціям — державним, релігійним... Тож цю роль «останнього супутника» для таких важко хворих має взяти на себе саме суспільство. І чим більше буде хоспісних центрів, тим більше небайдужих волонтерів прийдуть туди, аби в силу своїх релігійних чи етичних переконань прислужитись помираючим, зробити останні хвилини їхнього життя щасливішими. Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

1 листопада 2013 року

Волинь

МОЛОДІ ЛІКАРІ НЕ БОЯТЬСЯ

ПРАЦЮВАТИ В СЕЛІ Маневицький районний Центр первинної медико-санітарної допомоги об’єднує 9 амбулаторій, більше 60 ФАПів. В цілому на обслуговуванні — понад 55 тисяч мешканців. — Протягом 2014-2015 років мають відкритися ще три амбулаторії — в селах Красноволя і Рудники, — розповідає головний лікар Маневицького районного Центру первинної медикосанітарної допомоги (він працює з травня цього року) Людмила Сидорук. — А в райцентрі Маневичі формуватиметься ще одна міська амбулаторія. Адже селище міського типу постійно розвивається, з’являються нові мікрорайони, і на 14 тисяч населення одного закладу первинної ланки, звичайно ж, замало. У тому, що ці плани будуть реалізовані, Людмила Сидорук упевнена, адже навіть таке болісне питання, як нестача спеціалістів, що

працюють у сільській місцевості, нехай трохи повільніше, ніж хотілося б, але вдається розв’язувати. Багато залежить від того, наскільки активно цим займається місцева влада. У даному випадку були задіяні всі можливі ресурси, тож молоді спеціалісти приїздять у район і залишаються там працювати. — Яскравий приклад — Олена Симонович із Любешівського району. Після закінчення вишу вона сама попросилася в район, пообіцяла працювати сімейним лікарем і не підвела. Четвертнянська амбулаторія, якою вона завідує, існує вже 10 років, але більше 6 років там лікаря не було. І дуже приємно, що Олена, уродженка Волині, повернулася на терени рідного краю. Сама Олена — людина дуже скромна, ніякого «героїзму» у своєму вчинку не бачить. — Я народилася в селі Великий Курінь, що на Любешівщині, батьки прості люди: мама — бібліотекар, тато — комбайнер, тож я знаю, як це жити і працювати у селі, — розповідає вона. — Скільки себе пам’ятаю, завжди мріяла бути лікарем. І мрія збулася: у 2010 році закінчила Тернопільський державний медичний

житомирщина

університет ім. І.Я. Горбачевського, інтернатуру проходила у Волинській обласній клінічній лікарні за спеціальністю «Лікар загальної практики-сімейної медицини». У Четвертні було постійне місце роботи, відразу забезпечили житлом — придбали за кошти обласного і районного бюджетів. Маємо з чоловіком дві кімнатки, кухню, коридор. Зробили косметичний ремонт. І хоч газу в нашій хатині немає, та місцева влада допомагає із придбанням дров і торфобрикету. Молодий спеціаліст за рік роботи отримала добру практику, адже часто мусила негайно приймати рішення, залишаючись сам на сам із хворим. — Доводилося дворічній дитині з носа стороннє тіло виймати, були кровотечі, травми — одразу всього й не згадаєш, — скромно зауважує Олена Олескандрівна. — Одному чоловікові в лице потрапила частина «болгарки», то ми його оперативно транспортували в райлікарню, зберегли й очі, й обличчя. Молода лікар знайшла підхід до людей, тож наміру залишати село в неї немає.

Четвертнянська амбулаторія загальної практики-сімейної медицини обслуговує три села — це більше двох з половиною тисяч жителів. І завідувач амбулаторії, і фельдшер ідуть за будь-якої погоди до дорослих і малих на активні патронажі ще перед появою будь-яких симптомів хвороби, коли й не кличуть. Адже профілактика — чи не найголовніше для сімейного лікаря! Той, хто обіймає цю посаду в сільській місцевості, не має вихідних: окрім прийомів і викликів у базовому селі, ще є обов’язковий патронаж дітей першого року життя і малюків, які не відвідують садочків, а також у так званих прикріплених селах огляд одиноких лежачих пацієнтів літнього віку. Щоправда і 10 ліжок денного стаціонару порожніми не бувають. Волинська влада опікується розв’язанням соціально-побутових проблем лікарів, особливо молодих сімей, у сільській місцевості. Так, протягом останніх двох років помешкання отримали 10 молодих спеціалістів — 8 лікарів і 2 фельд шери, які вирішили жити і працювати в селі. Світлана МЕХ, власкор «ВЗ», м. Луцьк

з а к а р п ат т я

Військові рятують Сімейних лікарів українських дітей тренуватимуть за євростандартами В Житомирський обласний перинатальний центр відвідали представники Європейського командування Збройних Сил США Ерік Дюкс, Марвін Тадор, Марк Моріц та працівник Посольства США в Україні Джеймс Харві. Гостей з Америки тут приймали не вперше.

— Наш заклад активно шукає шляхи поповнення бюджету. Один із них — співпраця зі штабом Збройних Сил США при Посольстві США в Україні, — розповідає головний лікар Житомирського обласного перинатального центру Юрій Вайсберг. — Загалом співпраця з урядом Америки розпочалася ще у 2004 році, коли наш центр започаткував проект «Здоров’я матері та дитини», який працює в Україні за підтримки Агенції з міжнародного розвитку США (USAID). В 2008 році заклад виграв тендер гуманітарної програми, за якою уряд США виділив близько 90 тисяч доларів на ремонтні роботи в тоді ще обласному центрі охорони здоров’я матері та ди-

тини за програмою енергозбереження. Співпраця продовжилась і надалі — в 2009 році центру була надана допомога на суму близько 45 тисяч доларів США. Офісні столи, операційні шафи, пральні машини, холодильне обладнання, подаровані нам, дали змогу заощаджені гроші використати на подальше покращення лікувального процесу. — А близько року тому благодійники зі штабу Збройних Сил США передали нам шість автомобілів, — додав Юрій Рувімович. — Деякі автівки ми переобладнали для наших потреб — наприклад, під неонатальний реанімобіль. Сьогоднішній візит прокладе шлях до майбутньої співпраці — ми розпочинаємо великий ремонтний проект переданої нам містом двоповерхової будівлі. Тому приїзд командира бригади американських військових, які займаються ремонтнобудівельними роботами, підполковника Марка Моріца був очікуваним. Він ознайомився з майбутнім проектом — адже будівництво здійснюватиметься за кошти та силами американських військових. Наступний рік у Житомирському обласному перинатальному центрі сподіваються розпочати з цього проекту. Вікторія ПАЛАМАРЧУК, власкор «ВЗ», м. Житомир

Ужгороді відкрито тренінговий Центр сімейної медицини. Науковоакадемічна частина Центру розташована на базі Інституту післядипломної освіти та доуніверситетської підготовки Ужгородського національного університету. Практичні заняття проводитимуться відповідно до європейських стандартів — безпосередньо в сімейній амбулаторії, де лікарі зможуть відпрацьовувати сучасні методики діагностики та лікування. Важливість та нагальність відкриття такого Центру зумовлена часом. Медична реформа, яка зараз триває в країні, вимагає якісно нових підходів як у діагностиці та лікуванні хвороб, так і в профілактиці захворюваності. І ключову роль у цьому відіграє саме сімейний лікар. Відомий факт, що там, де ефективно працює сімейна медицина, захворювання у 90% випадків лікуються на первинній ланці. Серед натхненників створення тренінгового Центру — лікар Марк Ремтон з американського міста-побратима Корвалліс. Останні десять років він разом зі своїми колегами-медиками активно підтримував розвиток сімейної медицини в Закарпатті. Кілька років тому в Ужго-

роді було відкрито першу в області амбулаторію, яка працює на засадах сімейної медицини. Зараз на базі цієї амбулаторії створено показове сателітне відділення тренінгового Центру сімейної медицини. Щодо науково-академічної частини тренінгового Центру, то, окрім ґрунтовного навчання сімейних лікарів, тут проводитимуться також медичні курси із взаємодопомоги. Адже у випадку гострих станів, таких як інсульт, інфаркт, отруєння, травми — допомога, надана в перші хвилини, є найбільш ефективною, а часто й життєво важливою. Вже днями тут розпочнуть навчання студенти, учні старших класів та всі охочі. Також серед інновацій Центру — проведення телеконсультацій вузькопрофільними фахівцями як для сімейних лікарів, так і для районних медичних закладів та санаторіїв краю. Пацієнт чи лікар, щоб не їхати до обласного центру, може замовити консультацію фахівця і за допомогою новітніх технологій обговорити складний випадок, порадитися щодо вибору методики лікування чи обстеження. Прес-служба МОЗ України

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ х арківщина

Альтернатива

антибіотикам існує! Якщо масштаби використання антибіотиків у медицині та ветеринарії не будуть найближчим часом зменшені, людство може опинитися на межі катастрофи світового масштабу. Про це ще в 2012 році заявила на конференції в Копенгагені голова Всесвітньої організації охорони здоров’я Маргарет Чен. У продовження теми у липні цього року британський міністр науки та вищої освіти Девід Уіллетс, виступаючи на зустрічі міністрів науки країн «Великої вісімки» у Лондоні, закликав розвинені країни ввести обмеження на використання антибіотиків та об’єднати наукові сили для пошуку нових методів протидії патогенним бактеріям.

льтернатива антибіотикотерапії існує — стверджують вчені Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна. Це світлотерапія. Анатолій Коробов, голова Проб лемної комісії МОЗ та АМН України «Лазерні технології в медицині», завідувач НД лабораторії кванто вої біології та квантової медицини ХНУ імені В.Н.Каразіна: — Сьогодні вже зрозуміло, що стрімкий розвиток антибіотикотерапії завів медицину в «глухий кут». Антибіотики руйнують імунну систему людини. А патогенні мікроорганізми швидко мутують та пристосовуються до ворогів. З’являється величезна кількість антибіотикорезистентних штамів, які нічим неможливо здолати. Насправді це було відомо давно. Ще в 60-х роках минулого століття академік Микола Амосов говорив про те, що антибіотикотерапія — тупиковий шлях розвитку медицини. Безумовно, потрібен інший шлях — підвищення стійкості самого організму, розвиток його неспецифічної резистентності. Організм повинен сам захищати себе від будь-яких негативних факторів: чи то несприятливе зовнішнє середовище, чи то інфекції. Завдання не стільки в тому, щоб знищити ворога, а в тому, щоб побудувати фортецю, яку б ворог не міг подолати, та підтримувати її в постійній бойовій готовності. І такою фортецею у людини є імунна система. Вже майже 20 років науковці Харківського національного університету та Науково-виробничої медико-біологічної корпорації «Лазер і Здоров’я» працюють над розробкою та створенням фототерапевтичних апаратів і апаратних комплексів серії «Барва», які дають можливість використовувати унікальні можливості світла для підвищення неспецифічної резистентності організму, нормалізації та покращення роботи його імунної, ендокринної та центральної нервової систем. На сьогодні співробітниками лабораторії квантової біології та кван-

тової медицини і корпорації «Лазер і Здоров’я» розроблено та створено більше 70 фототерапевтичних апаратів і їх модифікацій, яким у світі немає аналогів. У 1903 році датський фізіотерапевт Нільс Фінзен отримав Нобелівську премію за розробку методів лікування захворювань, у тому числі червоного вовчаку, концентрованими променями світла. Дослідження вчених лабораторії квантової біології та квантової медицини ХНУ доводять: потенційний діапазон застосування світлолікування в сучасній медицині надзвичайно широкий. Світло сьогодні — справжня панацея для здоров’я людини. Анатолій Коробов: — Універсальність терапевтичної дії апаратів серії «Барва» базується на здатності світла позитивно впливати на мікроциркуляцію крові та лімфи. Крім того, світло видимого та інфрачервоного діапазонів спектра нормалізує роботу регуляторних систем організму людини (імунної, ендокринної та центральної нервової). Світло забезпечує протизапальну, протинабрякову, загоювальну та болезаспокійливу дію, до того ж має радіопротекторну і фотореактивуючу властивості. Світло видимого та інфрачервоного діапазонів спектра як терапевтичний чинник не має протипоказань до застосування, не призводить до негативних побічних ефектів. Перераховані властивості світла доводять його терапевтичну ефективність для всього організму, а не лише для конкретної патології. Це дуже вагомий аргумент на користь світлотерапії. За допомогою фототерапевтичних апаратів серії «Барва» можна за 5-7 днів вилікувати людину від пневмонії — без жодного антибіотика! Використання фототерапії для лікування важких опіків знижує рівень смертності від сепсису з 90% до 10%. І це не просто теоретичні викладки, а підтверджені медичною практикою цифри. В кардіологічному санаторії «Роща», що поблизу Харкова, фотонні матриці

Коробова використовують уже понад 10 років. Ігор Стуканьов, заступник голов ного лікаря з медичних питань кар діологічного санаторію «Роща»: — Спеціалізація санаторію — відновлення здоров’я людини після складних захворювань серцево-судинної системи, у тому числі: оперативних втручань на судинах серця, гострої цереброваскулярної патології, травм та захворювань опорно-рухового апарату. Під час проведення лікувальних процедур ми використовуємо різні фотонні матриці, фотонні масажери, фотонні камери, фотонні шоломи. Завдяки застосуванню світлотерапії у хворих зменшується больовий синд ром, нормалізується артеріальний тиск, зменшується інтенсивність нападів стенокардії. Крім того, використання фототерапевтичних апаратів збільшує ефективність від застосуван-

ня інших лікувальних та оздоровчих процедур. Саме світлолікування може стати справжнім порятунком і для хворих на цукровий діабет — переконані вчені. Анатолій Коробов: — Сьогодні кожен двадцятий мешканець нашої планети хворіє на цукровий діабет. Причому у 7-10% хворих виникає таке небезпечне ускладнення, як синдром діабетичної стопи. В більшості випадків воно призводить до ампутації кін-

цівки. На жаль, це лише тимчасовий порятунок. Гангрена продовжує розвиватися, і людина все одно помирає за 2-3 роки. Завдяки застосуванню світлолікування можна зменшити кількість ампутацій нижніх кінцівок у 3-5 разів. Такий результат обумовлений тим, що світлотерапія прибирає першопричину виникнення синдрому діабетичної стопи — відновлює кровопостачання в нижніх кінцівках. Застосування світла для профілактики синдрому діабетичної стопи, на наш погляд, дозволило б майже уникнути такого важкого ускладнення у хворих на цукрових діабет. В санаторії «Березовий гай», що в Миргороді, для профілактики та лікування синдрому діабетичної стопи вже не перший рік успішно використовують фотонні камери Коробова А. — Коробова В. серії «Барва». Цього року ми сподіваємося на серйозну допомогу держави щодо профілактики та лікування синдрому діабетичної стопи. Ми подали на конкурс до Міністерства освіти та науки України проект, який має об’єднати зусилля лікарів, фізиків, біологів і математиків для комплексного розв’язання цієї проблеми у хворих на цукровий діабет. На жаль, поки що в українській медицині використовується лише невеликий відсоток лікувальних можливостей світла — на відміну від провідних країн світу. Наприклад, фотодинамічна терапія (ФДТ) застосовується у світі вже понад 30 років, зокрема, понад 20 років у Росії як ефективний метод боротьби з онкологічними захворюваннями. Головна перевага методу — абсолютна селективність дії та щадність. Під впливом світла в присутності фотосенсибілізатора руйнуються лише онкологічні клітини, а здорові залишаються неушкодженими. Співробітники лабораторії під керівництвом російських колег ще в 1997 році продемонстрували ефективність ФДТ на 13 онкологічних хворих Харківського обласного онкодиспансеру. Незважаючи на це, блискучий метод, на жаль, досі не впроваджено в медичну практику України. Наука, в тому числі й медична, розвивається дуже швидко. І сьогодні навіть важко собі уявити, які можливості для лікування та профілактики захворювань матимуть лікарі вже через 10 чи 20 років. Та в одному харківські науковці переконані — майбутнє медицини не за новими ліками. Майбутнє — за принципово новими підходами. А саме — зробити людину здоровою, боротися не з хворобою, а за здоров’я. Інна САРІОГЛО, власкор «ВЗ», м. Харків

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

1 листопада 2013 року

Черк ащина

Безболісна і безкровна

хірургія У переважної більшості пацієнтів операція асоціюється з анестезією, кров’ю, больовими післяопераційними відчуттями тощо. Натомість пацієнти, які оперуються у відділенні інтервенційної радіології Черкаської обласної лікарні, таких «незручностей» не відчувають. Адже тут хірурги виконують свою складну й відповідальну роботу без скальпеля і розтинів — за допомогою новітньої апаратури, яка сьогодні є невід’ємною складовою сучасної медицини.

пераційний стіл у рентгенохірургічному блоці цього відділення оснащений високоточним апаратом-ангіографом — унікальним комплексом для діагностики, лікування й оперування пацієнтів із судинною патологією. — Це фактично наші очі, — пояснює принцип роботи складної апаратури завідувач відділення інтервенційної радіології Комунального закладу «Черкаська обласна лікарня Черкаської обласної ради», Заслужений лікар України, кандидат медичних наук Анатолій Почечуєв. — За допомогою цього апарату ми виконуємо найточніші обстеження і складні оперативні втручання. Унікальність операцій полягає в тому, що вони проводяться без розрізу і без загального наркозу. Через 3-4-міліметровий надріз усередину судини вводиться мікрокатетер, за допомогою якого і проводиться обстеження, а за потреби — і мікрохірургічні операції. Після оперативного втручання людина перебуває у стаціонарі всього два-три дні. Таким чином тут роблять операції на судинах серця, мозку, нирок та інших органів. Нерідко після ангіографічного обстеження черкаським лікарям відразу доводиться переходити до оперативного втручання. Так, після обстеження судин серця (коронарографії) багатьом пацієнтам роблять стентування коронарних судин. Таку операцію хворі переносять досить легко, адже ніяких розрізів тіла, а тим більше розкриття грудини не відбувається. Через прокол в артерії катетер із закріпленим на ньому стентом, який має вигляд сітчастої трубочки, підводиться до місця звуження артерії. Всі маніпуляції виконуються під контролем рентгенівського екрану і відображаються на моніторі. Така операція дозволяє значно знизити можливість утворення тромбів і закриття судини серця, а відтак

дає можливість пацієнту уникнути інфаркту. До речі, лікарі відділення інтервенційної радіології першими в регіоні почали проводити стентування коронарних судин, встановлювати кардіостимулятори. На базі цього відділення утворився, а пізніше відокремився і став самостійним підрозділом сучасний обласний кардіоцентр. Саме ж відділення інтервенційної радіології наступного року відзначатиме 25-річчя. Воно почало працювати тоді, коли рентгенохірургію застосовували лише в небагатьох науково-дослідних інститутах Києва: інститутах Амосова, Шалімова, нейрохірургії. І нині визнано, що в Черкаській обласній лікарні малоінвазивні операції виконують на сучасному світовому рівні. Щорічно тут проводиться близько трьох тисяч ангіографічних досліджень і рентгенохірургічних втручань — черкащанам тепер не потрібно їхати у столицю на ангіографію судин. Навпаки, все частіше на лікування до черкаських рентгенохірургів приїздять із сусідніх регіонів, близького та далекого зарубіжжя. Оперувалися тут мешканці Росії, Узбекистану, Чехії та інших країн. Сьогодні у відділенні інтервенційної радіології за допомогою методу рентгенохірургії оперативне втручання роблять на судинах будь-якого органа, зокрема, використовують його для лікування цереброваскулярної патології. Скажімо, при звуженні судин головного мозку хірурги проводять стентування, що дає можливість уникнути інсульту. Освоїли тут і методи боротьби з аневризмою судин головного мозку. За допомогою ангіографа черкаські лікарі можуть визначити наявність аневризми, її розташування та розміри, а також «виправити» пошкоджену частину судини за допомогою спеціальної мікроспіралі. — Головне, аби людина вчасно звернулася до лікаря і пройшла обстеження, — наголошує Анатолій Почечуєв. — У районних поліклініках відбір хворих незадовільний. Дуже багато з них потрапляють в обласну лікарню із передінфарктним станом, стенокардією, із ураженням судин головного мозку. Багатьом необхідно було робити операцію, як-то кажуть, ще позавчора… Якщо хвороба загрожує життю, то у відділенні інтервенційної радіології операцію роблять відразу — не відкладають, не затягують і не створюють черги. Зав дяки прийнятій державою програмі боротьби з серцево-судинними та судинномозковими захворюваннями відділення має кошти для лікування таких пацієнтів. Практично всі методики, які використовуються у відділенні, належать до новітніх медичних технологій світового рівня. Як і де їх опанували лікарі центру? — У наших лікарів величезний досвід, — розповідає Анатолій Почечуєв, — спів-

робітники пройшли стажування в клініках США, Німеччини, Франції, Росії, а також у провідних профільних інститутах України. Я побував у багатьох медичних закладах Європи, Америки, консультувався з колегами, постійно відвідую різноманітні конференції тощо. Якщо все це скласти, то, напевно, ще один інститут закінчив… Завдяки найсучаснішій апаратурі та новітнім методикам, у відділенні інтервенційної радіології Черкаської обласної лікарні проводять обстеження та атравматичне оперування практично всіх внутрішніх органів і систем. Суттєвих результатів досягли у гінекології. Медики відділення відпрацювали метод безопераційного лікування фіброміоми матки — емболізації маткових артерій. Принцип операції емболізації маткових артерій полягає в тому, щоб за допомогою катетера дістатися до судин, які беруть участь у кровопостачанні міоми, і за допомогою спеціальних дрібних кульок-емболів закупорити, «запломбувати» ці судини. Позбавлена живлення, «знекровлена» міома перестає рости і зменшується в розмірі. — Метод емболізації маткових артерій активно почали практикувати в Черкаській обласній лікарні з 2000 року. Маючи чималий досвід емболізацій, образно кажучи «набивши руку», подібну операцію наші лікарі виконують за 30-40 хвилин. На сьогодні у відділенні виконано близько 2 тисяч таких оперативних втручань, — розповідає Анатолій Почечуєв. — Це органозберігаюча операція, що особливо важливо для жінок репродуктивного віку. Позитивний результат спостерігається у 98%. Жінки, які через фіброміому довго не могли завагітніти, стають матерями. Ось і зараз у нас в клініці спостерігається жінка, яка завагітніла після емболізації. Таким методом також можна лікувати ендометріоз, маткові кровотечі. Подібним методом у відділенні проводять лікування варикозу яєчникових вен і таза. Як розповів Анатолій Михайлович, це захворювання складно діагностується. У пацієнтки з’являються головний біль, мігрені, болісні відчуття під час статевого акту. Нерідко хворі роками безуспішно лікуються від різноманітних гінекологічних запалень, урологічних хвороб та інших недуг. — Хворобу можна виявити лише під час УЗД-діагностики судин таза, яєчників

та матки, — уточнює Анатолій Почечуєв. — Для діагностики стану вен малого таза нині найчастіше використовується трансвагінальне ультразвукове дослідження. З початку 90-х рр. арсенал ультразвукового дослідження венозної системи малого таза доповнився методами кольорового доплерівського сканування, що дозволяє побачити особливості кровопостачання внутрішніх органів. Одночасне застосування цих досліджень дає можливість установити діагноз практично на 100% точний. Для лікування варикозу яєчникових вен і таза ми застосовуємо сучасний малоінвазивний спосіб — склеротизацію тазових вен. Для цього під місцевою анестезією через невеликий прокол у паху в яєчникові вени вводиться катетер і через нього встановлюються спіралі або вводиться склерозуючий розчин. Завдяки цьому повністю перекривається просвіт судини, усуваючи варикоз. Ефективність такого методу — більше 90%, ризик ускладнень і рецидиву (повтору) захворювання — мінімальний. Після такої операції не залишається швів і шрамів, термін перебування в лікарні становить 1-2 дні, після чого можна вести звичайний активний спосіб життя. Сучасні методи лікування черкаські медики застосовують і при судинній патології нирок. Приміром, коли склеротична бляшка перешкоджає прохідності судини й у нирці падає кров’яний тиск, виникає великий ризик розвитку інсульту. Для відновлення нормального кровообігу органа черкаські хірурги встановлюють металевий ажурний каркас у місці звуження кровоносної судини. Фахівці відділення інтервенційної радіології Черкаської обласної лікарні вдосконалюють старі методики ангіографії та освоюють нові. Чотири роки тому тут, приміром, запровадили стентування трахеї та стравоходу. Проводиться і наукова робота, здебільшого у співпраці з фахівцями провідних науково дослідних інститутів України. Зокрема, з Українською технологічною академією та Черкаським регіональним відділенням УТА. У перспективі — розробка нових полімерних матеріалів, які використовуватимуться в ангіографічних дослідженнях.

Інна ХІМІЧУК, власкор «ВЗ», м. Черкаси

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

ОЛЕКСАНДР ХВИСЮК:

Є БАГАТО ПИТАНЬ, НА ЯКІ СЛІД ЗНАЙТИ ВІДПОВІДІ НАЙБЛИЖЧИМ ЧАСОМ За радянських часів професійні династії поважали та заохочували не тільки на заводах, а й у медицині. І хоча сьогодні це поняття втратило свою колишню принадність, але потомственні лікарі все ж існують, працюють і користуються повагою у своїх колективах. Однією з медичних династій України є родина Хвисюків. Так уже склалося, що її біографія безпосередньо пов’язана з історією Харківської медичної академії післядипломної освіти. У листопаді цей поважний заклад святкує своє 90-річчя, з яких майже 40 років колектив академії очолюють ректори за прізвищем Хвисюк. Про те, чого не любить згадувати ректор Його прихід на посаду супро воджувався гучним скан далом, який «увіковічено» у Вікіпедії. 2004 року, коли закінчився контракт пере бування на посаді керівника закладу професора, доктора медичних наук Миколи Хви сюка, було два претенденти, і тодішня місцева та державна влади підтримували іншого. Попри суди та накази, попри скасування результатів пер ших виборів і заборону нових, колектив академії провів голо сування й обрав Олександра Хвисюка, сина попереднього ректора — Миколи Івановича Хвисюка, людини поважної та вельмишановної, відомої у медичних колах далеко за межами України і колишньо го СРСР. Таким чином меди ки висловили свою підтримку трудовій династії та відстояли своє право на вибір лідера ко лективу, а разом із тим — і на стабільність розвитку. Сьогодні в Харківській академії переконані, що не помилися. І хоча батько й син мають зовсім різні характери, проте підхід до справи у них однаковий, як співали у ста рій радянській пісні: «Преж де думай о Родине, а потом о себе». Дуже показовим у цьо му плані є кабінет ректора, тут не змінювали меблі і не роби ли шикарного ремонту, хоча сама академія оновлюється. Характерно знизавши плечи ма, Олександр Миколайович зніяковіло відповів: «Так забо

ронено ж ремонтувати кабіне ти начальства і міняти меблі!» Тему спадкоємності він «викоренив»: — Колектив вирішив, що буде продовження і стилю, і манери, і політики керівни цтва, а також відповідаль ності та ступеня свободи, які склалися у Миколи Івановича. Я намагаюся працювати в та кому ж руслі.

Під тягарем відомого прізвища На запитання, чи важкий тя гар прізвища Хвисюків, Олек сандр Миколайович відповів дещо обурено: — Чому ви вирішили, що наше прізвище таке вже й ві доме? Я так не вважаю. Так, батька знали у медичних ко лах, бо він робив свою спра ву: лікував людей, передавав досвід іншим лікарям, вико нував безліч господарських обов’язків, і попри заванта ження завжди знаходив час для дружини та виховання двох синів. Ми, як і його па цієнти та підлеглі, не були обділені увагою. Та й родина наша проста. Ми з москов ських українців походимо, а коли мама й тато закінчили медичний інститут, за розпо діленням працювали в Білору сі, потім переїхали до Харкова. Моє дитинство пройшло весе ло: гуртожиток, 80-та школа, товариші з робітничих сімей. Мама працювала лікарем у медсанчастині ХТЗ, батько був аспірантом інституту вдо сконалення лікарів. Тому коли прийшов мій час обирати про

фесію, без особливих терзань та метань, розуміючи, що «та ких не беруть у космонавти», склав іспити в медичний. Як, до речі, і мій брат. З третього курсу пішов працювати гіпсо вим техніком до Харківського науково-дослідного інститу ту ортопедії та травматології (нині інститут патології хреб та та суглобів ім. М. Ситенка). Нічні чергування, після яких уранці спина боліла від міш ків із гіпсом, робота швачки — нарізати й нашити смужечок, петельочок, вірьовочок… Це був кінець 70-х років. Тоді ж у медінституті познайомився з майбутньою дружиною. Сьо годні вона теж лікар (Олександр Миколайович приховав під час розмови, що не просто лікар, а головний лікар, кандидат медичних наук — авт.). Маємо трикімнатну квартиру. Дачу спочатку почали самі бу дувати, але потім отримали у спадок від батьків старий сад, де ростуть яблуні, груші, ви шні… На городі — кілька ку щів помідорів, кріп, петруш ка, щоб було чим «закусити», коли друзі приїздять. Друзів у Олександра Мико лайовича багато — хтось ще з дитинства, з інституту, хтось із колег, є й такі, що виїхали за кордон. Він любить спілкува тися з ними, слухати розповіді про «чужі краї», про те, як лег ко там реалізувати себе ліка реві з «нашим» дипломом. Але самого ніколи туди не тягло. — Хотілось би під пальма ми з видом на океан пожити, але ж про це краще просто по мріяти, а реалізувати себе ціл

ком можна й тут, — розмірко вує, посміхаючись. — Знаєте, років у тридцять я зрозумів, що дача зі старими яблунями, посадженими батьком, — то незвичайне місце, там час тече зовсім інакше, там день, як у далекому дитинстві — нескін ченний. Там відчуваєш, коли стоїш на землі: «Це моє — і під ногами, і над головою!». І розумієш, що господарем можна бути лише на своїй землі. І лише у своїй країні, на батьківщині, можна будувати власну долю.

Торуючи шлях професійної реалізації Шлях цей складався з двох етапів. Спочатку було станов лення лікаря, а потім — викла дача. Обравши від початку фах лікаря-вертебролога, Олек сандр Хвисюк після завершен ня навчання почав працювати в інституті ортопедії та трав матології. Тоді йому здавало ся, що вершиною вертеброло гії є хірургія. Він наполегливо набував досвід хірурга, канди датську дисертацію захистив за темою, пов’язаною з топо графо-анатомічним обґрунту ванням операційного доступу до кульшового суглоба. Але вже після захисту ди сертації доля занесла його до Ленінграда, де корифей ману альної терапії, чеський про фесор Карл Левіт читав курс підвищення кваліфікації для

лікарів. З ранку до вечора під його керівництвом інтерна ціональна бригада фахівців з Німеччини, Чехії, Польщі, Ро сії вчила основам неврології, ортопедії та показувала при йоми мануальної терапії. Було дуже цікаво. А потім народи лася ідея, досить таки нахабна — перекласти нову ідеологію лікування, про яку дізна вся у Ленінграді, на сучасну академічну ортопедію, на патологію хребта й суглобів, на їх взаємозв’язок. І вийшла докторська дисертація за те мою діагностики та лікування кульшово-поперекового син дрому, яка й стала першим кроком відступу від хірургії.

Діагностика на кінчиках пальців Існує думка, що мануальна терапія — це талант від Бога. Чи мав такий талант молодий та енергійний лікар Хвисюк, коли взявся лікувати свого першого пацієнта за методи кою професора Левіта? Мою цікавість задовольнив поваж ний та розсудливий професор Хвисюк: — Я вже тоді мав і сьогодні маю іншу думку щодо ману альної терапії. Це, насампе ред, велика школа, виучка. Пам’ятаєте, колись у всіх ВНЗ був обов’язковий предмет — історія КПРС, а там було обов’язкове вивчення праці Леніна «Три джерела і три складові частини марксиз

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

1 листопада 2013 року му»? Так от, якщо перекласти її в медицину, тобто, визна чити три складові частини вертебрології та ортопедії, то першою буде хірургія — робо та в операційній, яка займає дуже малий відсоток часу лі каря. Другою — виходжуван ня хворого, що дуже важливо у клініці патології суглобів. Того, хто може виходити па цієнта, вважають хорошим лікарем. А пінцет і скальпель, в принципі, усі тримають однаково. І третя складова — мануальна терапія. Це, як казав Паніковський, те, чого зараз уже немає, а незабаром зовсім не буде. По суті, це діа гностика вручну, де на кінчи ках пальців лікаря одночасно і комп’ютерна томографія, і рентген, і ультразвукове дос лідження, і біохімічний ана лізатор. Щоб виконати таку діагностику, потрібні глибокі знання з різних спеціалізацій. Вершиною сьогоднішньої медицини є доказова, коли призначають аналізи, до слідження, діагноз встанов люють за їх результатами, а ефект отримують після три валого курсу лікування. Все це більше популяційні та ста тистичні речі — алгоритмічна діагностика. Адже будь-який біль у суглобах може бути спричинений, принаймні, 15-ма причинами. Сподіва тися, що єдиний протокол допоможе її визначити — не реально і нелогічно. Особливо, коли перед тобою опиняється конкретний хворий із неви мовним болем, то розумієш, чим хороша мануальна тера пія — моментальним резуль татом. Діагностична маніпу ляція дає одразу відповідь, де сконцентрований біль. На ступний крок — швидко зняти його — ефект або є, або його немає. Далі потрібно протягом 20 хвилин розібратися, що є причиною виникнення болю, діагностувати захворювання і скласти для пацієнта інди відуальну схему обстеження та лікування не лише мані пуляційними прийомами, а й усіма доступними сучасній медицині методиками: від хі рургічного втручання до ме дикаментозного лікування, рефлексотерапії, кінезотера пії. Тут ми виходимо на етап консервативного лікування артрозів та остеохондрозів, ін ших патологій хребта та сугло бів, що містять досить великий «м’язовий компонент». Тобто, будь-який біль можна розклас ти на біль м’язових складових, і тут у пригоді стане знову ж таки мануальна терапія. Про все це я читаю лекції лікарям, які навчаються у нашій акаде мії післядипломної освіти. До речі, свою першу в житті лек цію я прочитав саме за темою мануальної терапії. Як не дивно це звучить, але викладацька кар’єра лікаря Хвисюка почалася саме з лек цій про масаж та мануальну терапію. У хвацькі 90-ті роки, коли молодому кандидату

наук потрібно було годувати сім’ю, коли в Харкові почи нали з’являтися перші «пара лельні структури» в медици ні, його запросили прочитати курс лекцій з масажу та ману альної терапії. І саме тоді він зрозумів: щоб вийти на люди і щось їм академічно розпо вісти, потрібно не лише мати знання, а й володіти умінням протягом певного часу утри мувати їхню увагу, аби вони перейнялися його ідеями.

Чи легко лікувати і вчити одночасно? — Нелегко, якщо взяти до уваги ще й третій аспект обов’язків ректора — адміні стрування, — розповідає Олек сандр Миколайович. — Тому втрати у лікарській практиці неминучі, хоча не перериваю її ні за яких обставин. Остан ні 10 років хірургію довелося полишити, не зважаючи на те, що у медицину увійшов як хірург-ортопед. Здебільшого займаюся консервативним лікуванням хвороб суглобів та патологій хребта, консуль тую в обласній травматологіч ній та у 7-й міській клінічних лікарнях, де розташовані наші клінічні бази. Безпосередньо на кафедрі травматології, вертебрології та анестезіології ХМАПО про фесор Хвисюк веде наукову роботу, досліджуючи теоре тичні та практичні проблеми болю. Його наукова школа користується повагою серед колег. Зараз під його науко вим керівництвом навчаються 7 аспірантів та 2 докторанти медичних наук. І, звичайно ж, постійно чи тає лекції лікарям-курсантам та інтернам. Та все ж левову частку робочого часу відбирає адміністрування. Особливо зараз, коли колектив акаде мії готується відзначати свій 90-річний ювілей.

Під знаком традиції Колектив Харківської медич ної академії післядипломної освіти пишається тим, що всі 90 років своєї діяльності за лишається вірним традиціям своїх наукової та педагогічної шкіл. Ще в минулому століт ті медики говорили: «Хочеш отримати професію лікаря — слід їхати до Харкова»… — Звичайно, ми визнаємо заслуги науково-педагогічних шкіл Києва, Москви, Ленінгра да, але разом з тим горді, що наша академія стоїть в ряду ві домих навчальних закладів, — каже ректор ХМАПО. — Лише за останні 40 років наш колек тив підготував для України приблизно 200 тисяч лікарів. Нині щороку післядипломну освіту у нас здобувають до 20 тисяч медиків. Крім того колек тив харків’ян отримав у спадок ще й такі риси, як віддане ставлення до роботи та ви могливе — до себе особисто. І найголовніше — це, напевне, уміння колективу «відчувати

вітер змін»: втілювати все нове у науці та техніці в медичні технології, у методики ліку вання, у повсякденне життя.

Вектор у майбутнє — Майбутнє, безумовно, ле жить за межею реформуван ня, — розмірковує професор Хвисюк. — Це стосується і навчальних закладів, і клі нічних лікарень, і кадрового потенціалу. Без реформуван ня майбутнього немає. Це — вимога часу. Місце акаде мії післядипломної освіти у ХХІ ст. неможливо переоціни ти, оскільки професія лікаря специфічна: диплом ще не дає випускнику університету права самостійно працювати, йому потрібна досить серйоз на післядипломна освіта. У цій площині й слід будувати наше близьке й далеке майбутнє. Україну чекають великі структурні реформи в галузі медицини — безпосередньо медичним навчальним за кладам належить виконати великий пласт роботи з пе репрофілювання вузьких спеціальностей на більш ши рокі, тобто підготувати ліка рів-універсалів. Я маю на увазі

сімейних лікарів, які повинні бути хорошими діагностами, організаторами лікуваль ного процесу, ефективними диспетчерами, якщо хочете — менеджерами у медицині. Вони мусять, особливо у се лах, вірно встановити діагноз, потім спрямувати лікування і довести його до позитивного результату. Другий напрямок — точеч на підготовка вузьких спе ціалістів безпосередньо на робочому місці, наприклад, кардіохірургів, — продовжує Олександр Хвисюк. — Для цього у ХМАПО вже відкрито кафедру кардіохірургії, де лі карі працюють і вчаться опе рувати серце та магістральні судини. Така ж перспектива і в інших вузькопрофільних спеціалізацій, як-то нейрохі рургія, хірургічна ортопедія тощо. У майбутньому всі опе рації матимуть високий тех ногенний компонент. І вже сьогодні слід готувати лікарів, які вмітимуть користуватися новою технікою. За кордоном існують різні системи під готовки вузькопрофільних фахівців. Одна з найефектив

ніших — резидентура, за якої лікар отримує післядипломну освіту протягом такого ж часу, як і базову, а в деяких країнах і довше. Щоб стати нейрохі рургом чи трансплантологом, наприклад, слід півжиття на це витратити. Але є ще один аспект післядипломної осві ти: базові освітні заклади. За кордоном це великі універ ситетські клініки. В Україні — мережа клінічних баз із ка федрами навчальних медич них закладів, розташованих у клінічних лікарнях. Нам на лежить серйозно поміркувати, щоб обрати свій вектор у май бутнє. Та який би шлях ми не торували, все одно, вважаю, що реформування медицини слід починати зі змін у системі освіти лікарів. Саме ця теза є позицією нашої академії. Ми готові до змін. Більше того, зміни вже розпочалися. Час не може завмерти…

Тріада розв’язання складної задачі Багато дискусій точиться навколо підготовки сімейних лікарів. Харківській медич ній академії післядипломної освіти було доручено готува

ти програми з післядипломної освіти сімейних лікарів. Тому фахівці закладу вивчили до свід Євросоюзу та Америки, зважили всі українські особ ливості і кілька років тому розпочали перепідготовку фахівців широкого профілю. Сьогодні Харківщина уже прийняла їх, тому можна го ворити про певний досвід. — Насамперед, заперечу опонентам швидкоплинної підготовки сімейних лікарів виробленою з досвідом тріа дою розв’язання цієї задачі, — ділиться ректор Олександр Хвисюк. — Їхнім аргументом є те, що неможливо протягом 6 місяців із окуліста зробити сімейного терапевта. Так, не можливо, але у нашій прак тиці не було випадків, щоб окулісти з вузькопрофільних клінік були позбавлені роботи і подавалися у село — це наду маний аргумент. Друга причина тривоги — короткий термін навчання. Так, короткий, згоден, але ж протягом п’яти років студен ти-медики вивчають повний загальний курс, необхідний для сімейного лікаря. Надалі

нам доведеться їхню післядип ломну підготовку зробити більш тривалою, як у Європі, де лікарі даного фаху цілком справляються з поставленими перед ними завданнями. Але що робити сьогодні, у пере хідний період реформування? Використовувати сучасні ін тенсивні технології навчання та лікування: аудіо- та відео лекції, віддалене консульту вання, спілкування сімейного лікаря з вузькопрофільними фахівцями за допомогою те лемедичних технологій — це вихід зі становища, що скла лося. Саме таким шляхом пішла Харківська область, де немає скарг на роботу підго товлених у ХМАПО сімейних лікарів. Зрозуміло, якщо ми залишимо лікаря у сімейній амбулаторії на голому топча ні з фонендоскопом на шиї, молоточком та градусником у руках і кульковою ручкою на столі, аби писав карточку, то реформу не зробимо. І третє — особисте ставлен ня випускників медичного університету до отримання фаху сімейного лікаря. На пер шому місці тут стоїть еконо мічний інтерес. Якщо держава забезпечить високу зарплату, житло, а на роботі буде доступ до сучасних діагностичних систем, можливість мобільних консультацій, службовий ав томобіль, то лікар матиме всі можливості для професійного росту. Хто ж не погодиться? Європейці за таких умов по чуваються прекрасно. Зате українські сільські дільничні лікарні, навколо яких відбу ваються справжні бої, взагалі не можна назвати лікарнями ні за сучасними стандартами оснащення, діагностики, ліку вальних методик, ні за штата ми, ні за фінансуванням. Я ро зумію, що місцевим медикам із сільських лікарень зручно за парканом городину вирощу вати, але лікувати хворих там не можна. Там залишилася можливість лише спостеріга ти за хворими, тому дільничні лікарні краще перетворювати, за європейським досвідом, у заклади догляду. Тому я й ска зав, що майбутнє нашої меди цини бачу в дещо віддаленій перспективі реформування. Але й про близьку перспек тиву Олександр Миколайович не забуває: — Є дуже багато запитань, на які слід знайти відповіді найближчим часом. Для цього 7–8 листопада ми проводимо в Харкові науково-практич ну конференцію та круглий стіл, куди запрошуємо всіх зацікавлених у реформуванні медичної освіти та всієї галузі фахівців. А дещо пізніше, 27 листопада, збираємо у себе талановиту молодь на конфе ренцію «Медицина ХХІ століт тя». Сподіваюся, що зможемо таким чином підняти завісу майбутнього. Ольга ФАЛЬКО, власкор «ВЗ», м. Харків

ГІНЕКОЛОГІЯ

Володимир Чайка:

ЖІНКУ ЗАВЖДИ

МОЖНА ВРЯТУВАТИ За 2012 рік показник материнської смертності зменшився в 1,3 разу, але й досі знаходиться на високому рівні. Змінити ситуацію мають нові підходи. Саме про це йшла мова на науково-практичній конференції з міжнародною участю та Пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України: «Репродуктивне здоров’я: актуальні питання сьогодення». Причини материнської смертності в Україні

Володимир Чайка, віце-президент ГО «ААГУ», членкор НАМН України, професор: «У структурі материнської смертності, згідно зі світовими даними, лідирують тромбоемболія, прееклампсія, акушерські кровотечі, емболія навколоплідними водами, екстрагенітальна патологія, септичні ускладнення та причини, пов’язані з анестезіологією. Українська статистика за 2012 рік вказує на те, що в нашій країні найбільша кількість породіль помирає від акушерських кровотеч (27%), на другому місці — екстрагенітальна патологія (24%), далі — прееклампсія (13%) і тромбоемболія (11%). Зупинюся детальніше на головній для України причині — кровотечах. Втрати крові на ранніх строках вагітності чи під час її переривання є контрольованими. При своєчасному зверненні жінки по медичну допомогу її майже завжди вдається врятувати. Варто звернути увагу на таку причину кровотеч, як передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти. Наразі частота такої патології збільшилася у десятки разів і інколи вона перебігає атипово. При крайовому відшаруванні є труднощі у діагностичному плані: при УЗД не завжди візуалізується ділянка відшарування, немає больового синдрому, плід не страждає і тільки при вагінальному дослідженні можна виявити невелику кількість крові. Термінова операція — єдиний вихід, який допоможе запобігти масивному крововиливу. Групу ризику складають жінки 25-45 років.

Окремо хочу сказати про крововиливи, які виникають у ранній післяпологовий період. У цьому випадку надзвичайно ефективні своєчасна діагностика й адекватне консервативне лікування. Наприклад, введення уретотоніків у момент прорізування плеча дитини, а при порушенні згортання крові — своєчасне введення препаратів. Наразі визначені позиції, коли варто переходити до оперативного втручання — крововтрата більше 1 л та крововилив, що продовжується. Послідовність дій після лапаротомії наступна: введення окситоцину чи прогестерону в матку, накладання зажимів на судинні пучки з ціллю ішемізації матки, накладання гемостатичних компресійних швів, ангіографічна емболізація, у разі продовження крововиливу — екстирпація. Щодо іншої важливої причини материнської смертності в Україні — преекламсії. Основні критерії тяжкості: строк гестації, артеріальна гіпертензія, протеїнурія, набряки. Допоміжні критерії — тромбоцитопенія, порушення зору, неврологічна симптоматика та інші. Рішенням цієї проблеми є своєчасна діагностика й адекватне лікування. Невірна тактика: продовження строку гестації, профілактика стероїдами. Помилки під час проведення інтенсивної терапії при прееклампсії: надмірне зниження тиску (ятрогенна еклампсія), акцент на антигіпертензивну й седативну терапію при недостатньому введенні магнію сульфата, невірний вибір насичуючої дози магнію сульфату, інфузія альбуміну до розродження, надмірне введення інфузійних середовищ після розродження, включення в склад інтенсивної терапії глюкози, передчасний перехід на спонтанну вентиляцію та ятрогенні причини, пов’язані з дією анестезіолога. До слова, лікування артеріальної гіпертензії під час вагітності повинне складатися з забезпечення надійного рівня АТ і запобігання його коливанням. Магнію сульфат — базовий препарат для лікування важкої прееклампсії. Ми дотримуємося наступної тактики ведення пацієнток із важкою прееклампсією: по-перше, всі пацієнтки у такому стані повинні бути госпіталізовані у перинатальний центр із широкими можливостями; по-друге, успіх інтенсивної терапії залежить від мультифункціонального підходу, заснованого на розумінні причин стану; по-третє, необхідна раціональна гіпотензивна й інфузійна терапія, а після розродження — адекватна антибактеріальна. Розглядаючи наступну причину материнської смертності — септичні стани, хочу зупинитися на запитанні: «Що заважає широкому впровадженню еферентних методів терапії в акушерстві?» Ми вбачаємо такі причини: ігнорування самих методів і результатів, отриманих на практиці; недостатність знань у лікарів; мала кількість фундаментальних досліджень у цій галузі та офіційних керівництв і протоколів. Також хочу зупинитися на проблемі передчасного розриву плодових оболонок. Частота цієї патології коливається від 2 до 20%. Перинатальна смертність при такій патології складає від 6 до 20%. У випадку передчасних пологів передчасний розрив оболонок виникає з частотою 35-56%. До 2008 року в Україні при такій проблемі застосовувалася активна тактика — індукція пологів і розродження шляхом кесаревого розтину в межах 6 годин безводного проміжку. З 2008

року дотримуються тактики очікування (24 години, антибіотик через 18 годин). Така тактика супроводжується 8-кратним збільшенням частоти хоріоамніоніту та 2-кратним збільшенням строку перебування у стаціонарі. Результат такої тактики для новонароджених: реанімація проводилася удвічі частіше; в 3,5 разу частіше виявлялася неонатальна інфекція; діти в 3,3 разу частіше отримували антибіотики та в 4 рази частіше потребували кисневої підтримки. Також існуюча нині тактика супроводжується ростом гіпоксичних уражень і супроводжується перинатальними ускладненнями, які потребують розробки заходів щодо їх профілактики (особливо до 34 тижнів). Тому важливо наслідувати світовий підхід — миттєва індукція пологів і антибіотики».

HELLP-синдром: міфи та реалії

Борис Венцківський, почесний президент ГО «ААГУ», членкор НАМН України, професор: «Вперше HELLP-синдром був описаний 30 років тому. Його назва означає сукупність симптомів: Н — гемоліз, ELL — підвищення рівня печінкових ферментів і Р — зменшення кількості тромбоцитів. Розвивається цей симптомокомплекс частіше всього після 29 тижнів вагітності і є варіантом гестозу. Основний симптом — гемоліз. Він характеризується наявністю в сечі пошкоджених еритроцитів і вивільненням фосфоліпази, що призводить до постійної судинної коагуляції крові. Також при HELLP-синдромі спостерігається автоімунне ураження ендотелію, утворення мікротромбів з послідуючим фібринолізом. Далі тромби виявляються в капілярах печінкових артерій, що спричиняє підвищення судинного тиску, яке проявляється інфарктами і спонтанними розривами печінки. І, незважаючи на велику кількість робіт, присвячених проблемі HELLP-синдрому, її рішення ще далеко недосконале. По-перше, і досі невідома причина виникнення HELLP-синдрому як у нашій країні, так і у світі. За даними останніх досліджень, цей синдром виникає із частотою від 2 до 20% випадків. Також продовжуються дискусії щодо того, є синдром ускладненням прееклампсії, її атипічною формою чи самостійною патологією. Останнім часом деякі дослідження стверджують, що HELLP-синдром взагалі не пов'язаний з прееклампсією і має суто метаболічну причину. Дехто з дослідників вважає, що в основі синдрому лежить порушення метаболізму простаноїдів із активацією гемолізу еритроцитів. Вчені із Санкт-Петербургу у своїй

масштабній роботі роблять висновок, що HELLPсиндром — відповідь організму вагітної на дію ендогенних субстанцій, які накопичилися при поліорганній недостатності, спричиненій будьякою етіологічною причиною. Певною мірою з ними погоджується професор Нікіфоров: на його думку, клінічна картина HELLP-синдрому може мати місце при поліорганній недостатності, спричиненій сепсисом, травмою чи великою втратою крові. Спеціалісти з хірургії печінки вважають, що тільки спонтанний розрив печінки можна вважати HELLP-синдромом. Наш досвід ведення вагітних із HELLPсиндромом дає підстави стверджувати наступне: HELLP-синдром безумовно є ускладненням прееклампсії. Ми не спостерігали жодного випадку синдрому без клініки прееклампсії. Причинами цих ускладнень можуть бути пізня госпіталізація, недостатня терапія прееклампсії, необґрунтоване пролонгування вагітності, відшарування плаценти та загибель плода. Варто бути дуже уважними до таких жінок і в післяпологовий період. Клініка HELLP-синдрому може маніфестувати в перші 48 годин. Клінічні симптоми специфічні: нудота, біль у правому підребер’ї, головний біль, порушення зору і т.п. Схожа клінічна картина спос терігається і при гепатиті, жировому гепатозі печінки, спадковій тромбо-цитопенічній пурпурі, нерозпізнаному акушерському сепсисі — тобто таку «клініку» можна побачити при будь-якому важкому патологічному процесі. На допомогу приходять лабораторні дані: при HELLP-синдромі печінкові ферменти — АЛаТ>70 вд/л, АСаТ>200 вд/л, ЛДГ>600 вд/л (один із ранніх провісників синдрому); тромбоцитопенія <100*109 л. Також про розвиток синдрому свідчить наявність вільного гемоглобіну в сечі, гаптоглобіну у крові, зниження рівня антитромбіну ІІІ, збільшення рівня білірубіну. Акушерська тактика при HELLP-синдромі повинна починатися з термінового розродження. Тактика очікування неприйнятна, оскільки таким чином ми втрачаємо і дитину, і матір. Подальші дії — переведення жінки у відділенні реанімації та інтенсивна терапія. По-перше, це терапія прееклампсії, корекція волемічних показників, плазмаферез, усунення гіповолемії. Ще один важливий момент — при тромбоцитопенії менше 100 тисяч реґіонарна анестезія протипоказана через великий ризик крововиливів. Профілактика HELLP-синдрому проста: потрібно грамотно лікувати прееклампсію, вчасно ставити питання про розродження жінки, обирати вірний і найменш загрозливий метод пологів. І тоді навіть якщо з’являться ознаки HELLP-синдрому, вони не призведуть до смерті породіллі. Немає достовірних даних материнської і перинатальної смертності у разі HELLP-синдрому. Показники материнської смертності, які найчастіше наводять: від 1-2% при всіх випадках прееклампсії і 70% — при підтвердженому HELLP-синдромі. Найчастіші причини смерті — церебральні крововиливи, розрив печінки, набряк легень. Але між тяжкістю перебігу синдрому й материнською смертністю не повинен стояти знак рівності! Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ІМУНОЛОГІЯ

1 листопада 2013 року

ШКІРА ЧИ ТИМУС:

ХТО ГОЛОВНИЙ? Медицину вважають досить консервативною наукою, та чи справедливе таке твердження? Наука за природою своєю дволика: вона настільки ж прогресивна, наскільки консервативна, і часом новим поглядам нелегко пробитися крізь капоніри усталених уявлень. Наприклад, сучасна медицина досить багато знає про імунну систему людини, органи, які відповідають за її роботу, тощо. Ще зі студентської лави кожен лікар засвоїв класичну специфікацію: центральні та периферійні органи імунної системи. Центральними вважаються вилочкова залоза (іншими словами тимус) і червоний кістковий мозок. До периферійних органів вчені відносять селезінку, мигдалики, лімфовузли і лімфоутворення, в яких знаходяться зони дозрівання імунних клітин. Власне, комплекс зазначених органів та їх взаємодія — це і є структура імунної системи. Але наука не стоїть на місці і повсякчас з’ясовуються нові дані, що змушують спеціалістів змінювати свої уявлення, наскільки б сталими вони не були. Якими даними має оперувати сучасний лікар, ми з’ясовуємо сьогодні з завідувачем кафедри анатомії людини НМУ ім. О.О. Богомольця, Заслуженим діячем науки і техніки України, професором Віктором ЧЕРКАСОВИМ. ВЗ Отже, тимус — дійсно центральний і головний орган імунної системи людини? — Ні, не зовсім так. Розвіяти цей застарілий міф важливо з точки зору багатьох аспектів лікарської практики, зокрема, профілактичної її спрямованості. Історично склалося так, що наша кафедра анатомії людини працює з лімфатичним руслом. Засновником школи лімфологів вважається видатний анатом, професор Франс Адольфович Стефаніс, який довгий час керував кафедрою анатомії людини медичного факультету Імператорського університету Святого Володимира в Києві і багато своїх праць присвятив вивченню лімфатичної системи внутрішніх органів людини — саме він запропонував спеціальну методику дослідження лімфатичних судин та апарат для їх ін'єкції. Отже на кафедрі вивчали лімфатичне русло функціонально різних органів, але шкіру, що цікаво, не вивчали. На початку ж 90-х років було прийнято рішення про співпрацю з фахівцями кафедри дерматовенерології нашого Університету, зокрема, славетним науковцем, керівником цієї кафедри, який, на жаль, нещодавно пішов з життя, професором Володимиром Григоровичем Коляденком. У 1998 році вийшла в світ наша спільна монографія «Мікроциркуляторне русло шкіри в зв'язку зі становленням її структури в нормі і при злоякісних лімфомах шкіри». Головним чином ми дослідили грибоподібний мікоз (Т-лімфому шкіри), який свого часу вважався просто мікозом, поки не було доведено, що насправді це — лімфома шкіри. Ще з часів Мечникова та Ерліха (а саме «За вивчення імунної системи» у 1908 році Ілля Мечников став лауреатом Нобелівської премії з медицини та фізіології) відомо, що існує два різновиди імунітету — клітинний (який здійснюють Т-лімфоцити, що походять від тимуса, тому так і названі) та гуморальний, за який відповідають B-лімфоцити (B-клітини, від bursa fabricii птахів, де

вперше вони були виявлені). Аналогом bursa fabricii птахів у людини є червоний кістковий мозок (і ми чудово знаємо, як знижується імунітет при його опромінюванні). Так от, згодом з’ясувалося, що джерелом Т-лімфоцитів є асоційована зі шкірою лімфоїдна тканина. Знаменитий вчений Wayne Streilein у 1983 році представив науковому товариству так звану SALT (skin-associated lymphoid tissues). Вчених зацікавило питання: чому там тільки Т-лімфоцити? З часом з’явилася система, так звана МALT (mucosa-associated lymphoid tissues), яка довела: там, де є слизові оболонки, там є лімфоїдна тканина, асоційована з цими слизовими оболонками. Але тут уже і Т-, і B-лімфоцити. Отже припустилися, що шкіра — подібна до тимуса. ВЗ Тобто шкіра не просто «захисна мантія»? — Абсолютно справедливо! 1973 року Ральф Стеймен відкрив і описав дендритні ретикулярні клітини, які мають головне значення в імунній відповіді, тому що саме вони забезпечують впізнання «свій-чужий» і передають цю інформацію лімфоцитам Т і B. Самі вони не здатні це сприйняти. Один із різновидів цих клітин — клітини Лангерганса, що містяться в шкірі і названі на честь Пауля Лангерганса, який відкрив їх у 1868 році. Так от, порівнюючи кількість цих клітин у шкірі й у тимусі, виявляється, що у шкірі їх незрівнянно більше! Тож, якщо вони своєю масою переважають масу дендритних клітин тимусу, то виникає запитання: що важливіше для Т-клітинного імунітету — тимус чи шкіра? Відповідь очевидна — шкіра! Там більше дендритних клітин, які передають інформацію Т-лімфоцитам. ВЗ Ральф Стеймен зовсім нещодавно отримав за це відкриття Нобелівську премію? — У цього відкриття, як це, на жаль, часто буває в науці, досить трагічна доля. Попри те, що воно було зроблено ще 1973

року, його оцінили належним чином набагато пізніше. 3 жовтня 2011 було оголошено, що Ральфу Стеймену разом із Брюсом Батлером і Жюлем Хоффманом присуджена Нобелівська премія з фізіології і медицини 2011-го року за роботи в галузі імунології, зокрема, дослідження вродженого імунітету. Але у день присуд ження Стеймену Нобелівської премії стало відомо, що вчений помер за три дні до цієї події. Ральф Стеймен премії так і не отримав, адже, згідно зі статутом, Нобелівська премія не присуджується посмертно. Попри це, видатний вчений залишиться в історії як Нобелівський лауреат (комітет зробив такий виняток!). Цей факт, безумовно, свідчить про непересічність і величезне значення для людства його наукової праці. Ще один факт, вартий уваги. Причиною смерті Стеймена став рак підшлункової залози. В останні місяці вчений приймав ліки, принцип дії яких був заснований на його власних дослідженнях. Він так би мовити тренував дендритні ретикулярні клітини, аби вони розпізнавали онкогени. І потрібно сказати, що це лікування виявилося досить ефективним, адже саме завдяки йому, Стеймену, вдалося на досить довгий час подовжити своє життя попри такий важкий діагноз. ВЗ Отже, виходить, що шкіра є не просто одним із органів імунної системи людини, а ще й безцінним джерелом клітин, які можна використовувати у випадку таких тяжких захворювань, як, наприклад, онкологічні? — Саме так. Адже з анатомічної точки зору, орган, який виконує таку саму функцію, як інший, подібний до нього за структурою, але більший за розміром, і є головним. Це важливо усвідомлювати, адже від цього кардинально змінюється і ставлення до нього! Тому я не можу не дивуватися, коли чую поради (особливо від лікарів) засмагати або обливатися холодною водою, мовляв, це позитивно впливає на нервову систему.

Завідувач кафедри анатомії людини НМУ ім. О.О. Богомольця, Заслужений діяч науки і техніки України, професор Віктор Черкасов

Вибачте, але у такий спосіб у першу чергу ми впливаємо на імунну систему, яку потрібно оберігати, ставитися до неї лагідно, а не «шмагати» її у різні способи! Тож коли про засмагу говорять, що це ознака здоров’я, я сильно розчарую багатьох: засмага, насправді, свідчить зовсім про інше — імунна система витримала справжнісінький шок! Не можна так знущатися з найбільшого органа імунної системи! Ані інсоляція, ані холодна або гаряча вода, ані, тим паче, усілякі креми, розтирання тощо не йдуть на користь шкірі, відповідно і нашому імунітету від цього — тільки шкода! А тепер самі собі дайте відповідь на запитання: як може змінитися життя людини, яка усвідомлює, що шкіра — первинний і центральний орган імунної системи? Первинний, бо з’являється першим (ще раніше, ніж тимус), центральний — бо забезпечує ключовий момент імунної відповіді «свій-чужий». ВЗ І які ж засоби використовувати, аби захистити шкіру і чи не «шмагаємо» ми свій імунітет такою великою кількістю щеплень, що наразі практикується? — Засобів якраз і не потрібно — необхідні заходи. Зокрема, достатньо лише пригадати основні правила гігієни, відомі нам з дитинства: не ходити оголеними, брудними, не засмагати на сонці до бордового кольору тощо. Щодо щеплень, то нагадаю, що ще за часів королеви Вікторії була доведена їхня необхідність. Ті ж, хто проти, на мій погляд, або безсовісні, або неосвічені, або просто шарлатани. А до чого призводить шарлатанство (або необізнаність та категоричність), особливо у медицині, добре відомо. Згадайте хоча б про селезінку (англ. — spleen). В англійській мові це слово отримало ще й переносне значення: сплін, хандра, роздратування. З часів Гіпократа вважали, що селезінка є джерелом «чорної жовчі» або «меланхе», тож якщо її («чорної жовчі») продукується багато — людина стає меланхоліком. Так от цю хворобу лікували… спленектомією. Цей приклад яскраво демонструє те, як змінюється уявлення про значення і функції окремих органів людини, а разом з тим і ставлення до них. Розмову вела Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

КАРДІОЛОГІЯ

ВРОДЖЕНІ ВАДИ СЕРЦЯ:

УКРАЇНСЬКЕ СЬОГОДЕННЯ В Україні у 2012 році народилася 521 тисяча немовлят, із них 4300 — із вродженими вадами серця. Майже 40% маленьких пацієнтів потребували оперативного втручання у перший місяць життя. Взагалі на диспансерний облік у Національному інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова у 2012 році стало 51 794 дитини із вродженими аномаліями системи кровообігу. Чи можна зменшити сумну статистику? Відповідь на це запитання шукали учасники окремого засідання 9-го Конгресу педіатрів України. Потреби в кардіохірургічній допомозі в Україні — 3000 операцій на рік

Василь Лазоришинець, заступник директора з наукової роботи Національного інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України, заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор: «Першу кардіохірургічну операцію в нашій країні виконав у 1955 році М.М. Амосов. З тих пір вітчизняна кардіохірургія щодня змінювалася і вдосконалювалася: у 60-х роках виконувалося 120 операцій із летальністю 12-14%, а у 80-х кількість операцій зросла до 2000 і почала поступово зменшуватися летальність. На сьогодні виконано понад 18 тисяч операційних втручань із летальністю 2,1%. Ще 10-15 років тому 90% всіх операцій в Україні виконувалися в Інституті імені М.М. Амосова — на сьогодні Інститут виконує 27% операцій від загальної кількості. Інші робляться в 11 центрах по всій країні. Три з них знаходяться в м. Києві, два — в Донецьку, по одному в Одесі, Львові, Харкові, Запоріжжі, Дніпропетровську і Луганську. В минулому році було виконано 2591 оперативне втручання, із них 438 — малятам до 1 місяця і 873 — до 1 року життя. Лідирують по кількості хірургічних втручань при вроджених вадах серця, окрім Київських закладів, Харківський і Донецький інститути невідкладної хірургії.

На сьогодні у 4 лікувальних закладах України (3 — в Києві та 1 — у Донецьку) виконується весь спектр хірургічних операцій при ВВС, окрім трансп лантації серця. В усьому світі спостерігається тенденція до збільшення інтервенційних втручань. Наприклад, у Мюнхені, який я відвідав нещодавно, лише 20% усіх операцій виконується хірургічним шляхом, решта — за допомогою малоінвазивних технологій. У Лос-Анджелесі із 17 тисяч втручань лише 700 виконані шляхом відкритої хірургії. Малоінвазивним шляхом можливо замінити всі клапани серця! Але для України це — майбутнє. Такі процедури як, наприклад, заміна аортального клапану через феморальну артерію, коштують близько 75 тис у.о. Наше сьогодення, тобто ті операції, які виконуються при ВВС — операції зі штучним кровообігом, операції за «закритою методикою», «гібридні» операції, хірургічне лікування порушень ритму серця. Ендоваскулярні процедури, які доступні в Україні: коарктація аорти, закриття відкритої артеріальної протоки, закриття дефектів міжпередсердних і міжшлуночкових перегородок, процедура Рашкінда, критичні стенози ЛА і т.д. Наприклад, рентгеноваскулярне закриття відкритої артеріальної протоки ми практикуємо із 2003 року. За цей час прооперовано 269 пацієнтів від 2 до 56 років. Тільки в 2012 році ми прооперували 46 таких хворих. Стентування коарктації аорти виконали 70 пацієнтам (від 6 до 59 років). Також проводиться хірургічне лікування тахіаритмій у дітей методом радіочастотної абляції вогнища патології. Наш досвід — 325 дітей, із них 6 — до 1 року життя і 3 — до 28 дня життя. Є напрацювання й у лікуванні брадиаритмій (492 пацієнта). Але, незважаючи на українські досягнення, нам є що вдосконалювати, приміром, перинатальну діагностику ВВС. Це повинна бути спільна робота дитячих кардіологів, акушерів-гінекологів та

спеціалістів із фетальної хірургії. Також потрібно забезпечити умови транспортування із регіонів, удосконалити систему навчання спеціалістів та розширити спектр кардіохірургічної допомоги».

ВВС, діагностовані перинатально, зазвичай важкі

Ірина Лук'янова, доктор медичних наук, професор, завідувач відділу функціональної діагностики ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України»: «На сьогодні у реєстрі аномалій розвитку органів зареєстровано більше 1000 вад серця. Частота цих патологій складає 30% від усіх вад розвитку. Летальність — близько 50%. Лікування таких аномалій можливе лише хірургічним шляхом. І при сучасному розвит кові кардіохірургії більшість вад, що були раніше неоперабельними, наразі піддаються хірургічному лікуванню. Основною частиною організації допомоги дітям із ВВС є своєчасна діагностика і надання кваліфікованої допомоги в кардіохірургічній клініці. У зв’язку з цим у 2012 році був розроблений клінічний протокол з акушерської допомоги «Ведення вагітності та пологів у вагітних з перинатально встановленими вродженими вадами серця плода». Етіологія ВВС різноманітна. Хромосомні порушення зараз складають усього 5%. Мутація

1 гена — 2-3%, вплив зовнішніх факторів (алкоголізм, наркоманія, різноманітні інфекції) — 1-2%. Основний відсоток (90%) — полігенно-мультифакторіальне наслідування. При мультифакторіальних ВВС шанс народження здорової дитини у сім’ях, де вже є дитина із ВВС, складає 97%. Оцінити кількісно цей показник для кожної конкретної родини може тільки генетик. Направити на таку консультацію має право будь-який лікар. Ми провели аналіз факторів ризику розвитку ВВС у плода, спираючись на іноземні і вітчизняні дослідження. Були виділені причини, пов’язані з материнським організмом (60%) — інфекції, вік, екстрагенітальна патологія, аномальні біохімічні маркери та загроза переривання вагітності на ранніх строках; та фактори, пов’язані з плодом (40%): інші екстракардіальні аномалії, затримка розвитку плода і наявність порушень ритму і провідності у плода. У зв’язку з цим проведення прицільної кардіографії необхідне всім жінкам, у яких в анамнезі вагітність, що не розвивається, викидні, наявність дітей із ВВС, ВВС у батька чи інших близьких родичів, захворювання сполучної тканини (особливо червоний вовчак), перенесена на ранніх термінах вагітності вірусна інфекція, грип у першому триместрі, прийом медикаментів із тератогенною дією та пізня (після 35 років) перша вагітність. Потрібно дотримуватися певних умов для проведення прицільної ехокардіографії плода. По-перше, це використання ультразвукового сканера експертного класу. УЗД низького класу більшість аномалій розвитку серця плода просто не виявить, що тільки ускладнить ситуацію. По-друге, рання ехокардіографія плода показана при розширенні комірцевого простору більше 3,5 мм, при обтяженому сімейному анамнезі, наявності аритмії у плода й аномальному чотирикамерному зрізі. Час проведення скринінгу — 13-14 тижнів вагітності. Обов’язковий трансвагінальний доступ. При відсутності патологій дослідження потрібно повторити у 20 тижнів. Можна виділи т и наст упні труднощі, які виявляються при діагностиці і прогнозі: ВВС серця, діагн остовані перинатально, — зазв ичай важкі! Ніхто не може відповісти на запитання, чи стане стеноз більш важким із подальшим розвитком вагітності.

І останнє — при ранньому проведенні ехокардіографії ми можемо діагностувати важкі ВВС, але не можемо їх виключити до 20 тижнів вагітності. У нашому відділенні із 1999 року по цей час було обстежено 33 тисячі жінок, у 829 плодів встановлено ВВС (до 22 тижнів). Ці жінки спостерігалися нами, й у випадку наявності гемодинамічно значимих вад та інших показників — розроджувалися. Пренатальні і постнатальні діагнози, як правило, співпадали. Існують рутинні методи діагностики, також показані у таких випадках. По-перше, це сканування серця в реальному часі із обов’язковими зрізами серця і магістральних судин. По-друге, цю методику варто (в М-режимі) використовувати для дослідження ритму серця і дослідження провідності міокарду. По-третє, використовуються доплер-ЕхоКГ і кольорове доплерівське картування. Для покращання результатів діаг ностики на сьогодні існують експертні методи, які застосовуються на другому рівні. Проте не тільки аномалії розвитку серця плода призводять до серцевої недостатності. Розвиток вторинного ураження міокарду можуть спричинити порушення матково-плацентарного кровотоку. Але розвиток таких патологій є оборотним — за умов своєчасної допомоги вагітній. Крім цього, за даними ехокардіографістів, нез начними ВВС можна вважати незначні дефекти міжшлуночкової і міжпередсердної перегородок (гемодинамічно не значимі), незначні стенози аорти, необструктивний частковий аномальний дренаж та відкрита артеріальна протока. Це ті вади, які можуть закритися спонтанно і, на думку лікарів, не варті надмірної емоційної нестабільності жінки. Грамотна діагностика до 22 тижнів вагітності дозволяє прий няти правильне рішення: зберегти життя дитині чи позбавити родину проблем, пов’язаних із хворобою, несумісною з життям. До типових помилок пренатальної діагностики ВВС варто віднести гіпердіагностику; діагностику тільки однієї, не досить значимої вади розвитку; передчасне розродження без відповідних показань; переривання вагітності на пізніх строках; недіагностовані вади розвитку, при яких рекомендоване переривання вагітності». Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ПАРТНЕР ЛІКАРЯ

1 листопада 2013 року

НМАПО імені П.Л. Шупика – 95 років (1918–2013 рр.) І

сторія розвитку Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П. Л. Шупика розпочалася з 1918 року, коли було створено клінічний інститут вдосконалення лікарів. Першим головою правління навчального закладу став професор М.А. Левитський (1918-1922 рр.). У 1931 р. було прийнято новий статут інституту. Завершенням докорінної реорганізації вищої медичної школи України ознаменувалися 30-ті роки. До початку Великої Вітчизняної війни інститут нараховував 24 кафедри. Вдруге інститут «народився» 18 листопада 1943 р. — через два тижні після звільнення Києва від фашистських загарбників. Перші директори інституту повоєнного часу (Я.А. Охріменко, 1943-1944 р.; В.П. Комісаренко, 1944 р.; І.І. Кальченко, 1945-1957 рр.) винесли на своїх плечах всі труднощі періоду розбудови. Наприкінці 50-х років директором (ректором) інституту було приз начено професора М.Н. Умовіста, який обіймав цю посаду протягом 25 років (1959-1984 рр.). Цей період позначився важливими подіями в житті інституту. Він став одним із найбільших у колишньому СРСР і найпотужнішим серед подібних навчальних закладів України. З 1985 по 2002 рр. інститут, який сьогодні називається Національною медичною академією післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, очолював заслужений діяч науки і техніки України професор В.М. Гирін. За цей час значно розширена та поліпшена матеріально-технічна базу інституту, побудовані новий теоретичний корпус, гуртожиток, відкриті нові кафедри, які обладнані новою сучасною апаратурою та приладами. У 1965-1991 рр. інститут був підпорядкований МОЗ СРСР. Новий період у діяльності інституту розпочався в жовтні 1991 р. після його повернення до системи МОЗ незалежної України, що спричинило якісні зміни його статусу. За нових умов, які співпали з початком проведення реформи медичної освіти в Україні, інститут

академіки — В.Ф. Василенко, М.Д. Стражеско, В.П. Протопопов, професори — Б.М. Маньковський, А.А. Чайка., А.Н. Зюков, М.С. Коломійченко, С.О. Ставракі; в повоєнні роки академіки — Л.І. Медвідь і Д.М. Калюжний, Д.Ф. Чеботарьов, професори — О.З. Лазарєв, Є.Л. Скловський, Г.Ф. Писємський, Ф.Г. Яновський, А.Б. Беренштейн, О.І. Арутюв, Д.І. Панченко, О.Р. Киричинський, О.Г. Єлецький, О.С. Коломійченко, Є.Л. Мачерет, Л.В. Тимошенко, А.І. Трещинський. В останні роки засновниками наукових шкіл в Академії були академіки НАМН України — Г.В. Книшов, Ю.В. Вороненко, Ю.І. Фещенко, М.Д. Тронько, Л.А. Пиріг, В.М. Коваленко; членкори НАМН України професори — М.М. Сергієнко, М.Є. Поліщук, В.О. Бобров, Н.Г. Горовенко, Ю.П. Вдовиченко, Н.В. Харченко. З 2002 року Академію очолив відомий організатор охорони здоров’я, вчений, педагог, академік НАМН України, професор Ю.В. Вороненко, який зробив вагомий внесок у розвиток НМАПО імені

11 тисяч ліжок в сучасних лікувальних закладах і науково-дослідних інститутах міста Києва. Сьогодні в Академії працюють: 2 Героя України, 1 академік НАН України та 6 академіків НАМН України, 5 академіків АН Вищої освіти України, 15 членів-кореспондентів НАМН України та 3 члени-кореспонденти НАН України, 33 заслужених діячі науки і техніки України, 32 лауреати Державної премії України в галузі науки і техніки, 66 заслужених лікарів України, 5 заслужених працівників освіти України, 3 заслужені раціоналізатори та винахідники України, 5 заслужених працівників охорони здоров’я України, 2 заслужені працівники фармації України, 1 заслужений юрист України. Одна з найважливіших турбот Академії — це підготовка наукової зміни. В Академії функціонує 11 спеціалізованих вчених рад, з яких 9 докторських і 2 кандидатські, за 13 спеціальностями. В них за 5 років захищено 76 докторських і 420 кандидатських дисертацій. Співробітниками Академії захищено за цей період 47 докторських і 218 кандидатських дисертацій. Підготовлено 184 аспіранти, 379 клінічних ординаторів, 60 магістрів. Результати науково-дослідницьких робіт викладачів Академії за останні п’ять років відображені в 183 монографіях, 38 підручниках, 218 навчальних посібниках, 76 довідниках, 76 методичних рекомендаціях та інформаційних листах, 476 патентах, доповідались на 298 наукових форумах. За останні 5 років вчені Академії отримали більше 360 авторських свідоцтв на винаходи, окремі з яких запатентовані в США, Італії та інших країнах. НМАПО імені П.Л. Шупика є засновником 19 професійних періодичних медичних видань. В умовах суверенітету України в нову стадію вступило міжнародне співробітництво Академії, що здійснюється відділом міжнародних зв'язків та науково-педагогічної роботи з іноземними громадянами,

З 95-річним ювілеєм, Академіє! У жовтні 2013 року виповнилося 95 років з дня заснування Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика. За роки свого існування академія пройшла славний історичний шлях і нині відома в Україні та близькому і далекому зарубіжжі як потужний заклад медичної післядипломної освіти. Сьогодні НМАПО імені П.Л. Шупика є провідним медичним науковим і лікувальним центром нашої держави. Ми маємо вагомі досягнення у підготовці висококваліфікованих лікарів, провізорів та кадрів вищої наукової кваліфікації. Вчені академії беруть активну участь у розвитку важливих розділів медичної науки, новітніх технологій діагностики та лікування. В академії продовжують розвиватися науково-педагогічні і науково-практичні школи вчених і педагогів, які підтримують кращі традиції фундаторів академії. Великим надбанням академії завжди були і залишаються її люди, співробітники, вчені, організатори охорони здоров’я. Вітаю вас з цією визначною датою, хочу подякувати всім і кожному окремо за плідну працю і побажати доброго здоров’я, щастя і подальших творчих успіхів. Юрій Вороненко, ректор, академік НАМН України, професор

посів пріоритетне місце в галузі післядипломної підготовки і перетворився на навчально-медичний центр МОЗ України. Якісних змін інститут набув у п’яту річницю Незалежності нашої держави після видання Кабінетом Міністрів України постанови «Про створення Київської медичної академії післядипломної освіти» від 13 травня 1996 р., згідно з якою на його базі створено навчальний заклад нового типу і вищого (ІV) рівня акредитації. 1998 рік для Академії ознаменувався присвоєнням їй згідно з постановою Кабінету Міністрів України від 20 квітня 1998 р. імені П.Л. Шупика, який двічі обіймав посаду Міністра охорони здоров’я України (1952-1954, 1956-1969 рр.) і зробив вагомий внесок у розвиток матеріальної, навчальної та наукової бази Академії, протягом 14 років (1965-1979 рр.) завідував кафедрою соціальної медицини й організації охорони здоров’я (тепер кафедра управління охороною здоров’я НМАПО імені П.Л. Шупика). Указом Президента України В.А. Ющенка від 27 березня 2006 р. за № 236/2006 Київській медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика надано статус Національної. Надалі заклад іменується Національною медичною академією післядипломної освіти імені П.Л. Шупика. За короткий термін перебування в новому статусі, який покладає на Академію нові обов’язки, проводиться значна робота з удосконалення структур і напрямів діяльності кафедр, господарчої та наукової роботи Академії. Гордістю Академії завжди були її визначні вчені, лікарі й викладачі. У довоєнні роки фундаторами української наукової школи були

П. Л. Шупика — провідного закладу післядипломної освіти, сучасного наукового та лікувального центру, в реорганізацію післядипломної освіти відповідно до міжнародних стандартів. Учені НМАПО на всіх етапах становлення і розвитку закладу були на передових рубежах української і світової науки. Наукові розробки вчених Академії відомі не тільки в Україні, країнах СНД, але і в далекому зарубіжжі. НМАПО імені П.Л. Шупика — провідний в Україні центр навчально-методичної роботи в галузі післядипломної освіти лікарів і провізорів, якому МОЗ України доручає розробку більшості типових навчальних планів і програм ПАЦ, спеціалізації, інтернатури і комп'ютерних атестаційних програм, що використовують усі медичні установи та факультети післядипломної освіти. Щорічно в Академії розробляється і оновлюється більше 100 навчальних планів і програм циклів тематичного удосконалення, видається більше 60 найменувань навчально-методичної літератури (підручники, навчальні та навчально-методичні посібники, довідники) для використання в навчальному процесі. Щороку в Академії проводиться близько 1,5 тис. циклів, навчається 2,5 тис. інтернів і близько 25 тис. лікарів і провізорів. Спільна робота з органами та закладами практичної охорони здоров'я — давня традиція Академії. Досить вказати, що її співробітники в базових та позабазових лікувальних закладах щорічно надають консультативну допомогу близько 200 тис. хворим, виконують понад 20 тис. складних операцій. Понад 40 провідних вчених — головні спеціалісти МОЗ України, які працюють над удосконаленням якості медичної допомоги населенню. Клінічна база складає майже

створеним у березні 1993 р. на основі позабюджетного структурного підрозділу. Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика успішно співпрацює із зарубіжними партнерами. Щороку понад 70 вчених Академії відвідують зарубіжні країни з метою стажування у провідних світових клініках, для обміну досвідом та виконання сумісних наукових досліджень, ведення переговорів, участі в конгресах, симпозіумах, виставках. Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика за роки існування стала найбільшим і провідним в Україні закладом післядипломної медичної освіти, потужним науковим центром, який нараховує 226 докторів наук та 166 професорів, 496 кандидатів наук, 257 доцентів. НМАПО імені П.Л. Шупика має у своєму розпорядженні 3 інститути (Інститут стоматології, Український державний інститут репродуктології, Інститут сімейної медицини), 5 факультетів (хірургічний, терапевтичний, педіатричний, медико-профілактичний і фармацевтичний), факультет підвищення кваліфікації викладачів, 79 кафедр, центральну науково-дослідну лабораторію, 5 центрів: науковий навчально-методичний центр дистанційної освіти, науково-дослідний центр, Державний навчально-методичний геріатричний центр, Державний навчально-науково-методичний центр паліативної та хоспісної медицини, стоматологічний практично-навчальний центр. Колектив Академії на всіх етапах її існування вносив і вносить вагомий внесок до скарбниці української медицини, сприяючи проведенню реформи системи охорони здоров'я і вищої медичної школи в Україні.

УРОЛОГІЯ

Після самолікування циститу рецидив захворювання настає

у 50% пацієнток протягом року Деякі патології викликають справжній резонанс, знову й знову вивчаються їх економічні і соціальні аспекти, проводяться пошуки оптимальних схем лікування та профілактики. На цьому тлі захворюванням, які не несуть прямої загрози життю, але значно його ускладнюють, часто не приділяється потрібна увага, незважаючи на мільйони випадків щорічно. Саме до таких «несерйозних» проблем належить цистит — найчастіша інфекція сечостатевої системи, пов’язана з впливом мікроорганізмів. Липка інфекція Зазвичай, коли постає якесь проблемне питання у сфері охорони здоров’я, українські реалії порівнюють з ситуацією у західних країнах. Але тільки не у випадку з циститом. У всьому світі досі немає узагальненої інформації щодо багатьох аспектів цього захворювання, подекуди вивчаються його окремі моменти. Проте масштаби проблеми вражають. Тільки у США щорічно 2 млн візитів до лікаря пов’язані з циститом. Близько 15% призначень антибактеріальної терапії припадає на цю патологію й обходиться населенню майже в 1 млрд доларів США. Крім цього прямі й непрямі витрати, пов’язані з інфекціями сечостатевої системи, у країні оцінюються в $1,6 млрд доларів США. Не новина, що цистит — це переважно жіноча проблема. Етіологічні фактори цього явища відомі: майже 80% усіх інфекцій нижніх сечових шляхів спричинені Escherichia Coli (кишковою паличкою). Більш ніж 25% E.Coli мають Р-фімбрії — «липучки», які стають основною причиною виникнення циститу. Так само «липкими» є епітеліальні клітини в організмі жінки, що створює умови для розвитку захворювання. Це явище корелює з антигенами груп крові. Сахаридні елементи основних груп крові блокують доступ Р-фімбрій E.Coli до рецепторів епітеліальних клітин. Різниця між статями у плані циститу дуже велика: якщо у молодих, сексуально активних жінок бувають у середньому 0,5 епізодів захворювання на рік, то у чоловіків — 1 епізод у 1000 років. Уникнути інфекції чоловікам допомагають анатомічні особливості — довга уретра та наявність простатичних антибактеріальних субстанцій. Взагалі приблизно половина дорослих жінок колись мала інфекцію нижніх сечовивідних шляхів. Після самолікування циститу рецидив захворювання настає у 50% пацієнток протягом року.

«Ядерна зброя» профілактики Оскільки рецидив при циститі — майже «звичайна справа», гостро постає питання профілактики цього захворювання. Власне, тут і починаються проблеми. У світі відомі наступні схеми профілактики рецидивів циститу: • припинення застосування сперміцидів; • прийом низьких доз антибактеріальних засобів одноразово на ніч; • одноразовий прийом антибіотика після статевого акту; • самостійний прийом антибіотика за умови появи клінічної симптоматики;

• прийом журавлинного або брусничного соку/ концентрату; • імуноактивна профілактика (вакцинація):  імуноактивні фракції E.Coli внутрішньо,  в/м або інтравагінальна імунізація вбитими (нагріванням) уропатогенними бактеріями; • спорожнення сечового міхура після статевого акту; • у жінок в постменструальному періоді — періуретральне та інтравагінальне застосування гормональних кремів; • пробіотики. Дмитро Сидоров, доцент кафедри терапії № 2 Харківської медичної академії післядипломної освіти, лікар-терапевт вищої категорії, кандидат медичних наук, вважає, що жоден із цих заходів не може гарантувати 100% ефекту. Особливо багато нюансів має антибактеріальна профілактика. «Якщо у пацієнтки спостерігаються не менше двох випадків загострення циститу протягом 6 місяців, такий цистит вважається рецидивним і вимагає антибіотикопрофілактики, але тільки після проведення адекватної терапії та ерадикації збудника. Постійна або посткоїтальна антибактеріальна профілактика повинна проводитися лише у випадках, коли інші методи лікування неефективні. Проте низка досліджень показує, що прийом антибіотиків не чинить

довгострокового впливу на вихідну частоту інфекцій. Після припинення навіть тривалої антибіотикотерапії близько 60% жінок повторно інфікуються протягом 3-4 місяців. У першу чергу це пов’язано зі складністю підбору потрібного антибіотика в кожному окремому випадку», — повідомив Д. Сидоров. Згідно з рандомізованим клінічним дослід женням, неможливо встановити оптимальний антибіотик для проведення профілактики. У плацебоконтрольованому дослідженні у групі антибіотиків порівняно з плацебо достовірно вищою виявилася частота неважких побічних явищ (свербіж у піхві, нудота) і недостовірно — кількість відмов від продовження антибіотикотерапії через побічні ефекти. Існують декілька дискусійних питань щодо антибіотикопрофілактики циститу, на які поки що не знайдено відповідей. 1. Чи корелює кількість рецидивів в анамнезі з ефективністю антибактеріальної профілактики? 2. Як тривала антибіотикопрофілактика впливає на поширення резистентності? 3. Як довго слід приймати антибіотики (деякі автори рекомендують приймати 2 роки)? 4. За яких умов починати антибактеріальну терапію? Д. Сидоров пояснив, що вибір антибактеріального препарату повинен бути індивідуалізованим і

Фактори підвищеного ризику рецидивних циститів  У здорових жінок до наступу менопаузи: • часті статеві контакти (найсуворіший фактор ризику); • виникнення першого епізоду циститу у віці до 15 років (у таких випадках ризик підвищується у 2-4 рази); • епізоди ІСС у матері (ризик також вищий у 2-4 рази); • застосування протизаплідних діафрагм і сперміцидів, включаючи презервативи, вкриті сперміцидами; • відстрочене сечовипускання (особливо після статевих зносин); • анамнестичні вказівки на рецидивний цистит; • нещодавнє застосування антибактеріальної терапії, особливо бета-лактамів; • поява нового статевого партнера протягом останнього року.  У жінок після наступу менопаузи: • дефіцит естрогенів; • збереження великого залишкового об’єму сечі у сечовому міхурі після сечовипускання (більше 100 мл); • епізоди циститів до наступу менопаузи (ризик зростає у 4,85 разу); • наявність цистоцеле (грижа сечового міхура); • генетичні фактори (наприклад, нездатність секретувати антигени групи крові на поверхні уроепітеліальних клітин підвищує ризик рецидивних ІСС у 2,9 разу); • хірургічне втручання на сечостатевій системі.

ґрунтуватися на алергійному анамнезі, переносимості, превалюванні бактеріальної резистентності в конкретному регіоні, доступності та вартості препарату. Резистентність штамів E.coli значно варіює в різних країнах, тому специфічні лікувальні рекомендації не можуть бути універсальними. Тривалість первинної антибактеріальної профілактики повинна становити не менше 6 місяців. Якщо відзначається рецидив, профілактика поновлюється строком на 1-2 роки або до моменту, поки вона залишається ефективною. Зазвичай використовуються ко-тримоксазол або фторхінолон. Але не можна вважати таку профілактику оптимальною через її тривалість і можливу шкоду для організму.

Пошук варіантів Високі результати в профілактиці рецидивного циститу має прийом пацієнтками журавлини протягом 1 року. Це показали 2 дослідження за участю 511 жінок, які вживали журавлину в різних концентраціях. «Однак відкритим залишаються питання, яка кількість журавлинного соку і в якій концентрації приймати. До того ж у жодному клінічному випробуванні не оцінювали мікробіологічну ефективність продуктів журавлини. Важливий момент: в одному з досліджень жінки відмовились від прийому журавлинних продуктів через симптоми рефлюкса», — відмітив Д. Сидоров. Профілактикою майбутнього наразі вважається вакцинація пацієнток, яка вже показала ефективність порівняно із плацебо. Однак порівняння з антибіотиками не проводилося, тому про достовірну перевагу цього методу говорити поки складно. Д. Сидоров відзначив високі результати використання естрогенів у жінок в постменопаузальному періоді, які дають зниження рецидивів майже в 12 разів, що за ефективністю перевершує прийом антибіотиків. Завдяки застосуванню естрагенів відбувається колонізація піхви лактобактеріями у більшості пацієнток та зниження рівня рН в 1,5 разу. Що стосується пробіотичної профілактики, то вона здебільшого концентрується на лактобактеріях з метою блокади можливих місць прикріплення уропатогенів, вироблення молочної кислоти і перекису водню, які перешкоджають проникненню і зростанню уропатогенів у піхві та підтримують низький рівень рН. Пероральний прийом дає знач ну редукцію уропатогенів у піхві, інтравагінальний — у 3,5 разу знижує частоту рецидивів. Але позитивні результати такої профілактики отримані лише при використанні добре вивчених штамів: L.Rhamnosus GR-1 та L. Reuteri RC-14. Таким чином, можна зробити висновок, що більшість стратегій профілактики рецидивної інфекції нижніх сечових шляхів рідко підтверджувалися доказовими дослідженнями, і до цих пір не проводилися дослідження, які безпосередньо порівнюють ефективність різних методик. Залишається сподіватись, що найближчим часом рецидивний цистит приверне до себе більше уваги і, нарешті, буде знайдено спосіб не допустити «бабиного літа» інфекції, яка одного разу вже цвіла пишним цвітом. Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЕФЕКТИВНІСТЬ ТА БЕЗПЕКА ЛІКІВ

1 листопада 2013 року

ПОБІЧНІ РЕАКЦІЇ ПРИ ЗАСТОСУВАННІ АНТИБІОТИКІВ В УКРАЇНІ У 2012 РОЦІ (Продовження. Початок див. у попередніх номерах «ВЗ»: №37-38 від 20.09.2013 р., №39-40 від 04.10.2013 р. та № 41-42 від 18.10.2013 р.)

Випадок 4 Підозрювані лікарські засоби: цефтріаксон (порошок для розчину для ін’єкцій по 1 г), лідокаїну гідрохлорид (розчин для ін’єкцій, 20 мг/мл по 2 мл), новокаїн (розчин для ін’єкцій, 5 мг/мл по 5 мл). Випадок стався у жінки, 51 року, яка відчула біль у горлі, нездужання, з приводу чого прийняла 2 таблетки мефенамінової кислоти по 500 мг за день. О 10.10 ранку наступного дня дочка хворої (провізор за спеціальністю) самостійно без призначення лікаря ввела їй внутрішньом’язово цефтріаксон 1 г, розведений у 2 мл 2% лідокаїну гідрохлориду та 3 мл 0,5% новокаїну в одному шприці. Через 2 хв жінка поскаржилась на відчуття нестачі повітря і втратила свідомість. Дочка ввела їй внутрішньом’язово 2 мл но-шпи, 1 мл супрастину та 4 мг дексаметазону, однак стан хворої погіршувався, тому вона викликала «швидку». О 10.18 бригада швидкої медичної допомоги прибула на виклик та констатувала клінічну смерть хворої (АТ 0/0 мм рт. ст., дихання відсутнє, пульс на периферійних та центральних судинах відсутній, зіниці розширені). Вдома були розпочаті реанімаційні заходи: введено у корінь язика (доступ до вени був відсутній) адреналін 0,18% 1 мл, розведений у 10 мл розчину натрію хлориду 0,9%, дексаметазон 4 мг, проводився закритий масаж серця і ШВЛ. Реанімаційні заходи дали короткочасний позитивний результат — з’явилися рідкі самостійні вдохи, ціаноз обличчя зменшився. Протягом транспортування хворої до лікарні їй продовжували проводити закритий масаж серця та ШВЛ. О 10.35 її госпіталізували до ЦРЛ, де продовжували реанімаційні заходи: закритий масаж серця, ШВЛ мішком Амбу, у корінь язика вводили адреналін 0,18% 1 мл та атропін 0,1% 1 мл з інтервалом 15 хв. Проте вони не мали бажаного ефекту і о 10.50 було констатовано біологічну смерть пацієнтки. З анамнезу відомо, що жінка хворіла на інтерстиціальний фіброзний альвеоліт, ст. фіброзу, вторинний хронічний обструктивний бронхіт, ДН ІІ ст., ІХС: діастолічна дисфункція лівого шлуночка, гіпертонічну хворобу та знаходилась на диспансерному обліку з 1999 р. і періодично лікувалась амбулаторно й у денному стаціонарі поліклініки, а також у регіональному фтизіопульмонологічному центрі. Також відомо, що у минулому вона вже застосовувала цефтріаксон без негативних наслідків. Причина смерті: анафілактичний шок. Причинно-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням цефтріаксону,

лідокаїну гідрохлориду, новокаїну — можливий.

Випадок 5 Підозрюваний лікарський засіб: цефтріаксон (порошок для приготування розчину для ін’єкцій по 1 г). Хлопчик, 2005 року народження, поступив у педіатричне відділення лікарні за направленням з поліклінічного відділення з діагнозом позагоспітальна правобічна вогнищева пневмонія середнього ступеня важкості, ДН І. У лікарні йому призначили: внутрішньовенно струминно — цефтріаксон по 1 г 2 рази на добу, анальгін по 0,7 мл, димедрол 0,7 мл, папаверин 0,7 мл, натрію хлорид 0,9% по 20 мл, но-шпу по 0,7 мл, еуфілін 2% по 1,5 мл; перорально — амбробене по 15 мг 1 раз на добу, мефенамінову кислоту по 1 табл. двічі на добу при підвищенні температури тіла. О 15 год. цього ж дня дитині внутрішньовенно струминно повільно ввели 0,7 мл но-шпи та 1,5 мл 2% розчину еуфіліну, розведених у 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду без негативних наслідків. О 20 год. хлопчику зробили внутрішньовенну струминну інфузію 1 г цефтріаксону, розведеного у 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Впродовж 1 хв після інфузії у нього виникли клінічні ознаки анафілактичного шоку: холодний піт, синюшність шкірних покривів та слизової, ЧД 10-12 за хв, ЧСС 50-60 уд./хв, АТ 60/40 мм рт.ст. У педіатричне відділення викликали лікаря-реаніматолога та розпочали реанімаційні заходи: внутрішньовенно струминно ввели 0,5 мл адреналіну, розведеного у 20 мл натрію хлориду та 8 мг дексаметазону, розведеного у 10 мл натрію хлориду. Дитину перевезли у відділення реанімації та інтенсивної терапії лікарні, де було проведено інтубацію трахеї та розпочато ШВЛ. Одночасно проводилась інфузійна терапія: дофамін 200 мг, розведений у 100 мл натрію хлориду (дозовано по 5 мкг-10мкг-15мкг/хв), добутамін 50% 50 мг (дозовано по 5 мкг-10мкг15мкг/хв), розведений у 200 мл натрію хлориду; адреналін 1:10000 0,5 мг; атропін 0,1% 0,7 мл; дексаметазон 8 мг; гідрокортизон 200 мг; норадреналін 2 мл, розведений у 200 мл натрію хлориду; натрію гідрокарбонат 4 % 60 мл, фуросемід 1% 1 мл. Однак, незважаючи на реанімаційні заходи, через 40 хв було констатовано біологічну смерть пацієнта. Розчин натрію хлориду 0,9%, на якому розводився підозрюваний лікарський засіб, застосовувався для попередніх ін’єкцій у цього пацієнта та іншим пацієнтам відділення без негативних наслідків. Зі слів матері, дитина захворіла за три дні до госпіталізації. Вдома хлопчик приймав ереспал, синекод, мефенамінову кислоту, сироп від кашлю «Доктор МОМ». З анамнезу також відомо, що у 2012 р. він лікувався в

інфекційній лікарні (діагноз не відомий) антибіотиком цефалоспоринового ряду та отримував дезінтоксикаційну терапію без негативних наслідків. Причина смерті: анафілактичний шок. Причинно-нас лідковий зв’язок ПР із застосуванням цефтріаксону — можливий. З’ясуванню обставин летальних наслідків ПР АБ, як і інших ліків, значною мірою сприяє чітке виконання відповідних положень наказу МОЗ України від 27.12.2006 р. №898 «Про затвердження Порядку здійснення нагляду за побічними реакціями лікарських засобів, доз волених до медичного застосування» зі змінами, внесеними наказом МОЗ України від 29.12.2011р. №1005. Згідно з пунктом 4.7 зазначеного наказу, МОЗ АР Крим чи департаменти охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій при отриманні карт-повідомлень про ПР та/або відсутність ефекту лікарських засобів, що призвели до смерті пацієнта, надають цю інформацію до відповідної клініко-експертної комісії, яка здійснює контроль якості медичної допомоги. За результатами проведеної роботи клініко-експертними комісіями складаються протокол та висновок, що надаються до МОЗ України, Державного експертного центру та Держлікслужби України не пізніше 24 годин від моменту їх складання (підпункт 4.7.2 наказу МОЗ №898). В такий спосіб можна, зокрема, виявити помилки, які були допущені при проведенні лікування та причини їх виникнення. За умови з’ясування цих моментів на локальному рівні реальним є виявлення системних помилок, розробка та вжиття заходів з їх мінімізації. Загалом, ризик розвитку негативних ПР при застосуванні АБ можна зменшити шляхом їх раціонального призначення та уникнення помилок, до яких належать: неправильна діаг ностика стану пацієнта; призначення неналежного АБ або неналежної дози АБ; неврахування важливої інформації щодо алергологічного стану пацієнта; безвідповідальне самолікування; недотримання належної тривалості лікування АБ; поліпрагмазія. Однак навіть за виконання усіх зазначених вище умов важко передбачити всі фактори ризику, що сприяють виникненню ПР при застосуванні АБ. Тому лікар, який призначає ці ліки (і завжди тільки лікар!), у кожному випадку повинен зважувати користь і ризик застосування АБ у конкретного пацієнта, дотримуватись сучасних протоколів лікування інфекційних захворювань, бути обізнаним у закономірностях поширення резистентності мікроорганізмів до АБ у регіоні, ще краще — у конкретному зак ладі охорони здоров’я.

Висновки 1. АБ є групою ЛЗ, на які надходить найбільша кількість повідомлень про випадки ПР серед загалу повідомлень про ПР ЛЗ. 2. У 2012 р. в Україні при застосуванні антибактеріальних антибіотиків найчастіше (понад 56% від усіх зареєстрованих побічних реакцій) спостерігались реакції гіперчутливості різного ступеня серйозності та тяжкості, в тому числі у 5 випадках — з фатальними наслідками, на другому місці були порушення функції органів шлунково-кишкового тракту (понад 16%). 3. Найчастіше побічні реакції реєструвались при застосуванні цефалоспоринів, фторхінолонів, пеніцилінів, макролідів. 4. Для запобігання побічним реакціям алергійного ґенезу лікарям необхідно уважніше ставитись до оцінки співвідношення користь/ ризик при призначенні антибіотиків, звертати увагу на найменші ознаки алергійних реакцій в анамнезі, зважати на високий ризик перехресної алергії при призначенні препаратів з подібною хімічною будовою (зокрема, між пеніцилінами, цефалоспоринами, карбапенемами, монобактамами). 5. Зак лади охорони здоров’я і підрозділи, де проводиться парентеральне застосування АБ, повинні мати у наявності ЛЗ, відповідне устаткування та спеціально підготовлений персонал для надання негайної допомоги пацієнтам, у яких на фоні застосування АБ розвинулась реакція гіперчутливості І типу. 6. У випадку розвитку серйозної ПР, що призвела до смерті пацієнта, для встановлення причини, для виявлення системних помилок та шляхів їх усунення чи мінімізації необхідно використовувати потенціал клінікоекспертних комісій. 7. З метою зменшення рівня самолікування антибактеріальними засобами необхідним є забезпечення рецептурного відпуску цих препаратів в аптеці. 8. Однією з важливих передумов раціонального застосування антибіотиків є постійний моніторинг чутливості мікроорганізмів до засобів цієї групи, в зв’язку з чим високоактуальним є створення та функціонування у закладах охорони здоров’я спеціалізованих мікробіологічних лабораторій з належними оснащенням та забезпеченням тест-системами. 9. Раціональне застосування антибіотиків, обмеження випадків їх неналежного застосування можна забезпечити шляхом підвищення рівня знань з фармакології цих засобів на переддипломному і післядипломному рівнях медичної та фармацевтичної освіти і дотримання положень клінічних протоколів лікування. О.В. Матвєєва, К.А. Посохова, О.М. Олещук

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ ТОКСИКОЛОГІЯ

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГІЯ

 Лужніков Є.А. Педиатрическая клиническая токсикология  Рік випуску: 2013  Видавництво: Фенікс  Кількість сторінок: 253 з іл.

 Дрібноход Ю.Ю. Основы врачебной косметологии  Рік випуску: 2013  Видавництво: Фенікс  Кількість сторінок: 348 з іл.

я книга являє собою сучасне керівництво з клінічної токсикології, яка містить останні наукові дані про особливості реакції дитячого організму на хімічну травму при гострих отруєннях, що значно відрізняється від таких у дорослих. При схожості клінічних проявів це вимагає особливого підходу в діагностиці та лікуванні. Разом із базовими положеннями класичної медичної токсикології дане керівництво містить спеціальні матеріали по токсикокінетиці

і токсикодинаміці токсикантів у дітей. Книга призначена студентам медичних ВНЗ, лікарям, які проходять курси післядипломної освіти, лікарям швидкої допомоги, реаніматологам багатопрофільних лікарень, які часто зустрічаються з труднощами в діагностиці та лікуванні отруєнь, а також клінічним фармакологам, медичному персоналу, який працює у групі ризику у місцях масового скупчення дітей та підлітків: дитячих поліклініках, медичних пунктах літніх таборів.

авчальний посібник є сучасним виданням, що включає найбільш значущі теоретичні та практичні основи лікарської косметології, відповідні до чинних правових норм і класифікації косметології. У виданні детально розглянуто чинне нормативно-правове регулювання та організація медичної допомоги за профілем «Косметологія», нові стандарти оснащення косметологічних кабінетів і процесу підготовки лікарів-косметологів, розкрито сучасні права та обов’язки лікаря-косметолога. Однією

АКУШЕРСТВО І ГІНЕКОЛОГІЯ

ПЕДІАТРІЯ

 Савицький А.Г. Фундаментальные механические свойства миометрия человека  Рік випуску: 2013  Видавництво: ЕЛБІ-СПб  Кількість сторінок: 144 з іл.

 в   

езважаючи на майже вікову наукову історію питання, фундаментальні механічні властивості міометрія людини, що визначають особливості моторної діяльності матки в пологах, вивчені вкрай недостатньо. Автори книги, вносячи свій посильний внесок у розв’язання цієї дуже актуальної для сучасного практичного й теоретичного акушерства проблеми, звертають увагу акушерської громадськості на необхідність повернення до вивчення фундаментальних питань функціональної морфології та фізіології міометрія

народжуючої матки людини. Ґрунтуючись на своїх власних дослідженнях, під час яких проводилися в тому числі й унікальні експерименти, автори книги чітко виявили зв’язок між фундаментальними механічними властивостями міометрія народжуючої матки людини та особливостями біомеханіки пологової сутички, що, безсумнівно, розширює можливості в розробці адекватної теорії пологового процесу. Для акушерів-гінекологів, фізіологів, морфологів.

 Липовецький Б.М. Цереброваскулярная болезнь с позиций общей патологии  Рік випуску: 2013  Видавництво: СпецЛіт  Кількість сторінок: 69

ей посібник для лікарів підсумовує 20-річний досвід роботи автора з хворими цереброваскулярним захворюванням (ЦВЗ) в Інституті мозку людини імені Н.П. Бехтерєвої РАН. У книгу включено дані про власні спостереження автора за природним плином ЦВЗ протягом 2-5 років після визначення регіонарної перфузії церебральних зон методом позитронно-емісійної томографії. Виявлені

Медична газета України

ВАШЕ

ЗДОРОВ’Я Індекси 60965, 08198. Ціна договірна

Юридична адреса редакції: 03179, м.Київ, вул. Уборевича, 19-А, оф. 3. Поштова адреса редакції: 04211, м.Київ, а/с 138. Тел./факс: (044) 485-00-96. E-mail: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.

ті церебральні зони, ураження яких має особливо несприятливий прогноз. Автор зробив акцент на важливості такого фактора, як нестабільність атеросклеротичних бляшок, оскільки він може призвести до тромбу чи емболії. Особливу увагу приділено підбору терапії при АГ і дисліпідемії у хворих ЦВЗ. Книга буде корисною не тільки неврологам, а й терапевтам, кардіологам і судинним хірургам.

Єршов А.А. Антивирусные препараты практике педиатра Рік випуску: 2013 Видавництво: ГЕОТАР-МЕД Кількість сторінок: 340 з іл.

довіднику викладено основи клінічної фармакології дитячого віку; розглянуто захворювання, що спричиняють синдром гострого запалення дихальних шляхів у дітей; охарактеризовано групу дітей, які часто і тривало хворіють повторними респіраторними захворюваннями, описано лікарські засоби, рекомендовані для цієї категорії дітей; препарати, що володіють противірусною активністю та рекомендовані для застосування при грипі та інших ГРВІ, герпес-вірусних захворюваннях, вірусних гепатитах і ВІЛ-інфекції; наведено па-

тогенетичну терапію кишкових інфекцій дитячого віку; проаналізовано особливості функціонування системи імунітету дітей; спеціальний розділ присвячений найефективнішим антибактеріальним препаратам, призначеним для лікування ускладнень респіраторних вірусних і змішаних вірусно-бактеріальних інфекцій. Довідник призначений не тільки педіатрам, але і клінічним фармакологам, ординаторам і студентам медичних ВНЗ, а також буде корисний лікарям загальної практики, провізорам, фармацевтам, медичним працівникам.

Державна санітарно-епідеміологічна служба України

НЕВРОЛОГІЯ

з особливостей видання є докладний виклад сучасних лабораторних та інструментальних методів дослідження стану покривних тканин людського організму в ході діагностики шкіри та її придатків. Всебічно розглянуті сучасні методи лікування: дерматохірургія, фізіотерапія та апаратна косметологія. Видання стане у нагоді слухачам курсів професійної перепідготовки, підвищення кваліфікації, стажування в рамках підготовки лікарів-косметологів.

оголошує конкурс із зарахування до кадрового резерву на 2014 рік  на посади Голови Держсанепідслужби України та його заступників, призначення на які здійснює Президент України за поданням Прем’єр-міністра України або Кабінет Міністрів України • До участі у конкурсі допускаються особи, які є громадянами України; вільно володіють державною мовою; мають повну вищу медичну освіту відповідного спрямування, стаж державної служби чи служби в органах місцевого самоврядування не менш як п’ять років та обіймають (обіймали) посади в державних органах чи органах місцевого самоврядування не нижче четвертої категорії або мають стаж роботи не менш як п’ять років на посадах керівників державних підприємств, установ та організацій, їх заступників. • Особи, які виявили бажання взяти участь у конкурсі, подають до конкурсної комісії заяву про участь у конкурсі; копію першої та другої сторінок паспорта громадянина України; заповнену особову картку форми П-2ДС; фотокартку розміром 4 х 6 сантиметрів. • Строк прийняття документів — протягом 30 календарних днів після опублікування оголошення. • Документи приймаються за адресою: 04070, м. Київ, вул. Волоська, 19/22, кімната 201, телефон для довідок 425-47-26.

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» . . . . . ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . МАРИНА БУРМАКА Заступник головного редактора, редактор відділу аналітичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу оперативної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Дизайн та верстка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ЗАЙЧУК Відділ літредагування і коректури . . . . . . . . . . . . . . ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2. Загальний наклад — 6 500. Замовлення № 30400. Віддруковано у ТОВ «Укрполiграфмедiа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua