Ваше здоров'я №43-44 by Всеукраїнська медична газета “Ваше здоров'я”

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

№43-44 (1327-1328) 30.10.2015 ЗДОРОВ’Я НАЦІЇ І ФАРМІНДУСТРІЯ: ХТО КОМУ СЛУГА? Останніми роками на ринку з’явилося не так багато нових ліків з реальним терапевтичним ефектом, які задовольняють сучасні потреби в медичній до помозі. Натомість ціни на ліки зростають — фарм бізнес пояснює це високою вартістю наукових дос ліджень і розробок. Погодитися чи спростувати подібні заяви неможливо, оскільки дані щодо таких витрат або приховуються, або виявляються досить сумнівними. В Україні іноді проблематич но навіть встановити, чи такі дослідження взагалі проводилися, тому на вітчизняному ринку й з’являються препарати з недо СТОР. веденою ефективністю.

ЯК РОЗІРВАТИ ЗАМКНЕНЕ КОЛО, СТВОРЕНЕ КАБМІНОМ? Глава Уряду Арсеній Яценюк привселюдно пообіцяв з вересня збільшити заробітну плату працівникам бюджетної сфери. Зокрема він зазначив: сімейні лі карі отримуватимуть більше на 453 грн, а медсестри — на 304 грн. Верховна Рада підтримала Прем’єра. Здавалося б, справу зроблено. Проте щось десь пішло не так. Наприклад, медики Харкова все ще чекають обіцяних субвенцій. Наприкінці жовтня в область надійшла лише частина необхідних коштів. До того ж, після перерахунку рівня зарплат виникла нова проблема — з індексацією на покриття нас лідків інфляції, яка завела до замкненого кола не тільки харків’ян, а й усю країну і звела нанівець намагання Уряду підвищити СТОР. медикам рівень життя.

БЛАГОДІЙНІ ФОНДИ ВІЗЬМУТЬ ПІД КОНТРОЛЬ Державна медицина в нас безкоштовна, проте біль шість пацієнтів за неї платять — у кишеню лікарям чи через благодійний фонд, який працює на базі зак ладу охорони здоров’я. Аби розібратися в діяльнос ті подібних благодійних організацій, представники дванадцяти областей України взяли участь у дослід женнях «Неформальні платежі у закладах охоро ни здоров’я», проведених у 2014 р. громадською організацією «Інститут аналітики та адвокації». СТОР.

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

WWW.VZ.KIEV.UA

ІНСТИТУТ ГОЛОВНИХ СПЕЦІАЛІСТІВ:

УСЕ ВИРІШУЄ АВТОРИТЕТ? 8

СТОР.

Хто має стати «зв’язковим» між владою та лікарською громадою і куратором різних напрямків медицини? Одні вважають, що в галузі повинні «господарювати» лікар ські фахові асоціації, а не нав’язані «зго ри» авторитети, і виступають за скасуван ня інституту головних спеціалістів, інші наполягають на посиленні його ролі та впливу, особливо в умовах реформ. Чия думка візьме гору?

НОВИНИ ЧЕРЕЗ МІЖНАРОДНІ ОРГАНІЗАЦІЇ ПРОЙДУТЬ ЗАКУПІВЛІ НА 2 МЛРД ГРН УРЯДОВА МІЖВІДОМЧА КОМІСІЯ РОЗПОЧАЛА РОЗГЛЯД МЕДИЧНИХ ПРОЕКТІВ У 2016 РОЦІ БУДЕ ВПРОВАДЖЕНИЙ ЄДИНИЙ ЕЛЕКТРОННИЙ РЕЄСТР ПАЦІЄНТІВ РЕЗУЛЬТАТИ ТЕСТУВАННЯ УЧАСНИКІВ АТО НА ГЕПАТИТ С ВИКЛИКАЮТЬ ТРИВОГУ

2-4 СТОР.

НОВИНИ КОНСЕНСУС

БОРОТ ЬБА З КОРУ ПЦІЄЮ Н А ВИВОРІ Т

ВІД КВІТАШВІЛІ ЧЕКАЮТЬ СИЛОВИХ МЕТОДІВ? З мінювати Міністра охорони здоров’я Олександра Квіташвілі не можна, допоки не будуть розкриті корупційні схеми і доведені до кінця розпочаті справи, вважає народний депутат з фракції «Блок Петра Порошенка» Олег Барна. Про це він заявив під час останнього засідання Комітету Верховної Ради України з питань запобігання і протидії корупції. «Я вважаю Олександра Квіташвілі спеціалістом медичної сфери та одним з небагатьох порядних людей у відомстві охорони здоров’я, який

може розповісти правду, оскільки не залежить від політичних сил і депутатів. Ситуація в охороні здоров’я дуже складна, як і в будь-якій галузі, оскільки керівні посади занадто політизовані. Як можна говорити про порядок у медичній сфері, коли міністри змінюються кожні півроку? Це просто хаос, у якому легко приховати безлад. Щоразу нові політичні сили, приходячи до влади, призначали на всі посади своїх ставлеників, звільняючи професіоналів, які служили не режиму, а державі та народу. «Допризначалися» до того,

Медреформу варто пришвидшити

що немає кому працювати на державній службі», — додав народний депутат. За словами О. Барни, те, що деякі популісти із депутатського корпусу вимагають від Квіташвілі негайного розкриття корупційних схем, означає: на посту Міністра вони бачать силовика, «котрий ламатиме всіх через коліно». Адже це — обов’язок силових відомств, а не Міністра охорони здоров’я. За матеріалами прес-служби фракції партії «Блок Петра Порошенка»

М Е М О РА Н Д У М П І Д П И С А Н И Й

ЧЕРЕЗ МІЖНАРОДНІ ОРГАНІЗАЦІЇ ПРОЙДУТЬ ЗАКУПІВЛІ НА 2 МЛРД ГРН

іністерство охорони здоров’я України та Дитячий фонд ООН (ЮНІСЕФ) підписали Меморандум про надання послуг із закупівлі лікарських засобів. Зараз договір з Програмою розвитку ООН (ПРООН) в Україні та Crown Agents проходить останню стадію узгодження. Також на розгляді в Кабінеті Міністрів України перебуває Проект порядку ввезення, поставки та цільового використання лікарських засобів, медичних виробів, що закуповуються із залученням спеціалізованих організацій. Для підписання контрактів щодо здійснення закупівель через міжнародні організації було проведено відповідну роботу як у Міністерстві, так і на рівні Уряду. Прем’єр-міністр уже підписав Постанову Кабінету Міністрів від 8.10.2015 р. №787, котра визначає перелік лікарських засобів і медичних виробів, що закуповуються через міжнародні програми. У цьому році МОЗ прийняло нормативноправові документи, необхідні для проведення закупівель, які:  визначають вибір спеціалізованих міжнародних організацій, що здійснюють закупівлі, перелік медикаментів і виробів медичного призначення, які закуповуються через міжнародні програми;

визначають механізм використання бюджетних коштів для виконання програм і здійснення централізованих заходів при проведенні держзакупівель із залученням спеціалізованих організацій, а також механізм супроводу кожної упаковки (товару);  доповнюють державний реєстр лікарських засобів відомостями про препарати, що закуповуються із залученням спеціалізованих організацій, регламентують переклад інструкції із застосування лікарського засобу чи медичного виробу;  визначають особливості спрощеної процедури реєстрації (перереєстрації) ліків, які закуповуються із залученням спеціалізованих організацій (зменшено перелік документів, котрі додаються до заяви; скорочено підстави для відмови в реєстрації, термін для відправки відмови про реєстрацію; відмінено сплату державного мита);  скасовують необхідність декларування оптово-відпускних цін без урахування податків і зборів на лікарські препарати та вироби медичного призначення, які закуповуються із залученням спеціалізованих організацій. У рамках цієї роботи МОЗ разом зі спеціалістами Міністерства фінансів, Міністерства юстиції та Міністерства економічного розвитку і тор-

гівлі України підготувало й видало накази «Про визначення напрямів використання бюджетних коштів в 2015 році» та «Про забезпечення проведення МОЗ України державних закупівель із залученням спеціалізованих організацій». В інших міністерствах і відомствах завершується робота із затвердження проектів зі спрощення порядку здійснення експертизи препаратів й оцінки відповідності медичних виробів. Спеціалізовані організації від представництв ЮНІСЕФ, ПРООН і Crown Agents підтвердили свою готовність закуповувати препарати та вироби медичного призначення. «Процес передачі частини закупівель міжнародним організаціям непростий, оскільки ми робимо це вперше, і є багато юридичних нюансів, які потрібно врахувати, щоб вони відбулися відповідно до всіх норм і процедур українського законодавства та вимог міжнародних організацій. Ми можемо запевнити, що, незважаючи на всі перешкоди, частину ліків більше ніж на 2 млрд грн закупимо через міжнародні організації», — наголосив заступник Міністра охорони здоров’я Ігор Перегінець. За матеріалами прес-служби МОЗ України

ЗАБЕЗПЕЧУЮЧИ ПРОЗОРІСТЬ

ДЕРЖПРОГРАМИ ФІНАНСУВАТИМУТЬСЯ ЗА РІЗНИМИ МЕХАНІЗМАМИ

МОЗ сформовано робочу групу з питань реформування системи державних закупівель у системі охорони здоров’я (лікарських засобів і медичних виробів): вона удосконалюватиме напрацювання з розробки нових правил державних і міжнародних закупівель. Наказ про утворення групи за №864 підписаний Міністром охорони здоров’я України 19 жовтня 2015 р. До складу групи ввійшли представники Міністерства охорони здоров’я, Міністерства фінансів, Торгово-промислової палати Украї-

ни, міжнародних організацій (ВООЗ, ЮНІСЕФ, ПРООН, Світового банку), Центру протидії корупції та інших громадських, наукових й експертних організацій. «Першочергове завдання групи: сформувати чіткий перелік програм, що залишатимуться у сфері національних закупівель, тих, які мають перейти на іншу форму закупівель, наприклад, через регіони, і програм, котрі здійснюватимуться за механізмом реімбурсації, а також тих, що відійдуть до компетенції міжнародних організацій. Сьогодні також опрацьо-

вується детальний механізм проведення міжнародних закупівель: питання обміну валюти, руху коштів і товарів. Наша мета — зробити цю систему чесною, прозорою, щоб забезпечити населення доступними та якісними ліками», — зазначив заступник Міністра охорони здоров’я Ігор Перегінець на першому засіданні новоствореної групи, яке відбулося 22 жовтня. За матеріалами прес-служби МОЗ України

«Ш

видка реформа галузі охорони здоров’я в Україні неможлива, якщо її здійснення не візьме під контроль особисто Глава держави», — зазначив проектний менеджер реформи охорони здоров’я Національної ради реформ України Павло Ковтонюк на Українському форумі з охорони здоров’я. Як приклад він навів реформу охорони здоров’я в США, що була проведена в стислі терміни й отримала назву Obamacare (від care — догляд). Крім того, на його думку, в Україні досі відсутній єдиний стратегічний документ, який закріплював би основні напрямки реформи охорони здоров’я, і його потрібно прийняти на державному рівні. «В Україні існує проблема зі спадковістю реформ: кожен міністр приходить і пропонує свій план, Парламент — свій, Президент — свій. Сьогодні ми порівняно не тільки з Європою, а й з країнами СНД є аутсайдерами. Казахстан, Киргизстан, Молдова, Білорусь пішли вперед. У Білорусі, наприклад, зараз відбувається автономізація лікарень, за що ми б’ємося вже рік, впроваджуються діагностично-споріднені групи, про які ми тільки говоримо. Соромно, але це так. Про справи, які ми обговорюємо сьогодні, йшлося ще рік тому, але вони практично не зрушили з місця», — наголосив представник Національної ради реформ П. Ковтонюк. За матеріалами «Інтерфакс-Україна»

! «ОХОРОНА ЗДОРОВ’Я В УСІХ ДЕРЖАВАХ ПЕРЕБУВАЄ В ТРІЙЦІ ЛІДЕРІВ З ІНВЕСТИЦІЙ. В УКРАЇНСЬКІЙ МЕДИЦИНІ З’ЯВЛЯЮТЬСЯ ПООДИНОКІ ПРОЕКТИ ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНОГО ПАРТНЕРСТВА, АЛЕ ЛИШЕ З ПОЧАТКОМ ВПРОВАДЖЕННЯ РЕФОРМИ (ЯКЩО ВОНА ТАКИ ВІДБУДЕТЬСЯ) МИ ЗМОЖЕМО ЗАПРОПОНУВАТИ ІНВЕСТОРУ ГАРАНТОВАНЕ ДЕРЖАВОЮ ВІДШКОДУВАННЯ ЙОГО ВИТРАТ НА ПАЦІЄНТА», — ЗАЗНАЧИЛА О. ПАВЛЕНКО. ТАКОЖ МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я РАЗОМ З ІНШИМИ МІНІСТЕРСТВАМИ ПРАЦЮЄ НАД ЗМІНАМИ ДО ЗАКОНУ УКРАЇНИ «ПРО ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНЕ ПАРТНЕРСТВО». За матеріалами прес-служби МОЗ України

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

30 жовтня 2015 року

ФІНАНСУ ВАННЯ БУДЕ?

ВИМОГА Ч АСУ

УРЯДОВА МІЖВІДОМЧА КОМІСІЯ РОЗПОЧАЛА РОЗГЛЯД МЕДИЧНИХ ПРОЕКТІВ В ісім проектів у сфері охорони здоров’я, що потребують державних інвестицій, розглянула Міжвідомча комісія з питань державних інвестиційних проектів під головуванням міністра економічного розвитку і торгівлі України Айвараса Абромавічуса. Комісії були представлені проекти, які стосувалися завершення

будівництва або реконструкції лікарняних корпусів, реабілітаційних центрів, закупівель медичного обладнання, а також інформатизації лікувальних закладів. Усі проекти розглядалися з точки зору доцільності фінансування з державного бюджету або впровадження державно-приватного партнерства.

«Голосування й затвердження обсягу фінансування по кожному з проектів відбудеться після завершення їх розгляду», — повідомив міністр економічного розвитку і торгівлі України. За матеріалами «Інтерфакс-Україна»

ІНФ ОРМ А ЦІЙНІ Т Е Х НОЛОГІЇ

У 2016 РОЦІ БУДЕ ВПРОВАДЖЕНИЙ ЄДИНИЙ ЕЛЕКТРОННИЙ РЕЄСТР ПАЦІЄНТІВ

ро це повідомив Олександр Квіташвілі, нагадавши, що головна складова майбутньої реформи — автономія лікарень і медичних установ, які повинні самі заробляти кошти і самі ними розпоряджатися. Проект реалізовуватиметься за фінансової підтримки Світового банку. Він передбачає створення електронних медичних карток, куди вноситиметься вся інформація про діагноз і лікування пацієнта на первин-

ному та вторинному рівнях. «Найголовніше — в електронну картку включено розцінки, витратну частину, й пацієнт бачить не тільки роботу лікаря, але й всі витрати на процедури до останньої ампули», — наголосив Міністр. Він розповів, що в клініках Державного управління справами (ДУС) уже три роки працює електронна інформаційна система, яка об’єднує 13 медустанов ДУС і 40 тис. пацієнтів. Її можна поширити по

всій країні. Три місяці тому в мережі клінік ДУС введено розроблену фахівцями цих закладів систему розрахунку вартості послуг, завдяки якій хворі можуть здійснити оплату через банківський термінал. За словами О. Квіташвілі, такі «оази» електронної системи супроводу пацієнта є також у Полтаві, Кіровограді та Херсоні, але вони не об’єднані між собою. За матеріалами УНН й Укрінформ

ДОЧЕК А ЛИС Я!

ДОДАТКОВА ІМУНІЗАЦІЯ ПРОТИ ПОЛІОМІЄЛІТУ РОЗПОЧАЛАСЯ В УСІХ РЕГІОНАХ

Україні 20 жовтня 2015 р. офіційно стартувала додаткова імунізація проти поліомієліту, що відбудеться в три тури. Її проводитимуть тільки в медичних закладах, де є стаціонарні або мобільні вакцинальні кабінети. Для подолання поліомієліту планується щеплення усіх дітей віком від 2 місяців до 6 років оральною поліомієлітною вакциною (ОПВ) — перші два тури. У третьо-

му турі імунізуватимуть дітей віком до 10 років. Невакциновані діти будуть щеплені інактивованою поліомієлітною вакциною (ІПВ), а згодом, не пізніше ніж через 2 тижні, — живою ОПВ. Заступник Міністра охорони здоров’я Ігор Перегінець зазначив, що поліомієліт надзвичайно часто спричинює пожиттєвий параліч (в 1 із 200 випадків) і навіть може призвести до летального наслідку. Методів лікування

цього захворювання не існує, тому вакцинація — єдиний ефективний спосіб захистити дітей. «Усвідомивши це, я як батько прийняв рішення вакцинувати сьогодні свою дитину та закликаю всіх батьків зробити так само. Нещеплені діти ризикують найбільше», — додав він. За матеріалами прес-служби МОЗ України

ЗА РА Х У НОК Д ЕРЖ БЮД Ж Е Т У

ЛІКУВАННЯ ЗА КОРДОНОМ СТАНЕ РЕАЛЬНІСТЮ ДЛЯ 12 ГРОМАДЯН УКРАЇНИ

іністерство охорони здоров’я України ухвалило рішення стосовно лікування за кордоном 12 осіб, семеро з яких — діти. Усього на засіданні профільної комісії МОЗ розглянули справи 32 громадян України, що потребують такого виду медичної допомоги. Оплата лікування здійснювати-

меться за рахунок державного бюджету. До зарубіжних клінік в основному направляють хворих з онкогематологічними, онкологічними, нейрохірургічними, кардіохірургічними захворюваннями і вродженими вадами розвитку, які не можуть отримати належного лікування в закладах охорони здоров’я України.

Державне регулювання цін на антигіпертензивні ліки необхідно відновити

ародний депутат України Ірина Сисоєнко звернулася до Прем’єрміністра Арсенія Яценюка з проханням передбачити в державному бюджеті на наступний рік окрему субвенцію в розмірі 690 млн грн. Її призначення — відновлення пілотного проекту щодо впровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для терапії гіпертонічної хвороби, започаткованого 1 червня 2012 р. «В Україні на першому місці — смертність від серцево-судинних захворювань, тому дуже важливо зменшити динаміку зростання захворюваності та забезпечити належні умови для профілактики й лікування», — написала І. Сисоєнко на своїй сторінці у Facebook. Народний депутат наголосила, що завдяки програмі з лікування хворих на гіпертонію у 2013 р. на 75% збільшилася кількість осіб, які почали систематично вживати відповідні лікарські засоби. Це дало їм змогу зберегти працездатність і життя. Крім того, частота інсультів у хворих, котрі взяли участь у проекті, у 2014 р. порівняно з 2013 р. знизилась на 17,7%. «Особливо фінансова підтримка держави важлива зараз, коли вартість цих препаратів дуже висока», — вважає І. Сисоєнко. За даними Міністерства охорони здоров’я України, із 9 млн зареєстрованих в Україні хворих на артеріальну гіпертензію в 2014 р. 61,65% пацієнтів були залучені до пілотного проекту щодо державного регулювання цін на антигіпертензивні препарати. Із них постійно отримували лікарські засоби (більше трьох місяців) 45% осіб. Постановою Кабінету Міністрів України від 11.06.2014 р. №183 пілотний проект із часткової реімбурсації вартості препаратів для лікування гіпертонії було подовжено й передбачено фінансування у розмірі 138 млн 900 тис. грн. Згідно з інформацією Міністерства охорони здоров’я станом на 1 січня 2015 р. з виділених коштів було використано 117 млн 813 тис. грн (94,3%). Кількість рецептів, за якими здійснено часткове відшкодування вартості медикаментів, задіяних у пілотному проекті, — 70,5% від загальної кількості прописів. За матеріалами «Інтерфакс-Україна» та Facebook

Протягом 2015 р. у МОЗ розглянуто понад 250 справ громадян України, направлено в закордонні клініки більше 60 осіб. На обліку ще перебувають 29 хворих, які потребують такого лікування.

УРЯД ПЕРЕРОЗПОДІЛИВ БЮДЖЕТНІ АСИГНУВАННЯ НА ФІНАНСУВАННЯ ПРОГРАМ СЕКРЕТАРІАТУ КАБІНЕТУ МІНІСТРІВ І НАПРАВИВ 2 МЛН 800 ТИС. ГРН НА РЕОРГАНІЗАЦІЮ ДЕРЖАВНОЇ СЛУЖБИ З ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ.

За матеріалами прес-служби МОЗ України

За матеріалами Урядового порталу

НОВИНИ Г У ЧН А СПРА ВА

ЗА ГРОЗА НОВОЇ ЕПІД ЕМІЇ?

РЕЗУЛЬТАТИ ТЕСТУВАННЯ УЧАСНИКІВ АТО НА ГЕПАТИТ С ВИКЛИКАЮТЬ ТРИВОГУ

липні-вересні 2015 р. у 23-х областях України й Києві на базі 68 лікувальних та інших закладів Міністерства оборони, Міністерства внутрішніх справ і Міністерства охорони здоров’я України провели тестування на вірусний гепатит С 4367 учасників АТО (військовослужбовців ЗСУ, бійців Нацгвардії/МВС). Подібне дослідження відбулося в Україні вперше. На жаль, результати тесту виявилися позитивними майже у 4% військовослужбовців. Були виявлені також тенденція до зростання показників інфікування та фактори ризику, що сприяють поширенню інфекції. Більшість бійців, які взяли участь у тестуванні, — чоловіки найбільш репродуктивного віку (у середньому — 34 роки), не зазнавали серйозних медичних втручань: у 81% опитаних не було поранень, 92% зазначили, що їм не виконували

переливання крові, 98% не пересаджували органи або тканини, 92% протестованих не проводили стоматологічного лікування. Разом із тим, серед мобілізованих, які не були в зоні АТО, кількість осіб з позитивним результатом становила 2,6%, водночас серед бійців, які вже взяли участь в АТО, цей показник збільшувався до 4,5%, а в тих, хто перебував на лікуванні, сягав 5%. Виявилося: основним фактором ризику інфікування гепатитом С в учасників АТО є татуювання. 23% респондентів повідомили, що робили тату чи пірсинг до або під час перебування в зоні АТО. Слід враховувати, що 59% протестованих одружені або перебувають у цивільному шлюбі, відповідно при захворюванні на вірусні інфекції, автоматично піддають ризику  інфікування своїх близьких. Дирек тор Д У «Ук раїнськ ий центр контролю за соціа льно

небезпечними хворобами МОЗ України» Наталія Нізова на пресбрифінгу в МОЗ із цього питання під назвою «Врятувати рядового захисника» зазначила, що назріла нагальна потреба зосередити зусилля державних установ у сфері охорони здоров’я на профілактиці гепатиту С не тільки серед представників Збройних Сил України, а й серед широких верств населення. «Необхідно дотримуватися стандартів інфекційного контролю, який, на жаль, зараз незадовільний. Крім того, мають бути ухвалені законодавчі норми, що дали б змогу здійснювати реєстрацію та закупівлю препаратів за прискореною процедурою для надання допомоги максимальній кількості хворих», — заявила вона. За матеріалами прес-служби МОЗ України

БЛАГОДІЙНІСТЬ

УКРАЇНСЬКИХ ВОЇНІВ РЯТУЮТЬ УСІМ СВІТОМ

а час проведення АТО реабілітацію в закладах охорони здоров’я Міністерства оборони України пройшли понад 1,5 тис. учасників АТО, лікування за кордоном — 123 військовослужбовці Збройних Сил України. Нині в медзакладах Міністерства оборони пе-

ребуває 121 військовий, поранений у ході антитерористичної операції. Ще 102 бійця проходять реабілітацію в санаторно-курортних закладах. Лікуються за кордоном (по лінії Міністерства оборони) 39 українських військових: 11 — у Німеччині, 8 — в Угорщині, 7 — в США, по 3 — в

Румунії та Литві, 2 — в Австрії та по одному — в Ізраїлі, Великій Британії, Польщі, Словенії й Білорусі. За матеріалами прес-служби Міністерства оборони України та УНІАН

ТИМЧАСОВЕ РІШЕННЯ

ДЕРЖАВНУ СЛУЖБУ УКРАЇНИ З ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ ВИЗНАЧЕНО ОРГАНОМ ЛІЦЕНЗУВАННЯ

ідповідне рішення закріплене Постановою Кабінету Міністрів України від 7.10.2015 р. №829 «Про внесення змін до переліку органів ліцензування», згідно з якою Державна служба України з лікарських засобів є органом ліцензування таких видів господарської діяльності:  виробництво лікарських засобів;  оптова та роздрібна торгівля преп аратами;

імпорт медикаментів (окрім активних фармацевтичних інгредієнтів). За Державною службою України з контролю за наркотиками залишаються повноваження з ліцензування господарської діяльності з культивування рослин, що включені до переліку наркотичних засобів, з розробки, виробництва, виготовлення, зберігання, перевезення, придбання, реалізації, ввезення на територію України та вивезення за її межі,

використання, знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів. Постанова діятиме до завершення передачі ліцензійних справ за вказаними видами господарської діяльності Державній службі з лікарських засобів і контролю за наркотиками. За матеріалами Урядового порталу

С П А Д О К « П А П Є Р ЄД Н ІКО В »

РЕФОРМА СЛУЖБИ ШВИДКОЇ ДОПОМОГИ НЕ СПРАЦЮВАЛА?

ромадська Рада при МОЗ України вимагає провести незалежний аудит роботи служби швидкої допомоги з повною перевіркою її фінансово-економічної діяльності за останні 10 років. Голова Громадської Ради Максим Іонов вважає, що реформа служби, яка розпочалася за участі Раїси Богатирьової, не підвищила

якості екстреної медичної допомоги. «Найжахливіший результат — приписки й перекручена статистика, де немає відповіді на головне питання: скільки ж врятовано життів завдяки реформуванню служби?» — зазначив він. За його словами, нова система роботи швидкої комфортна тільки для очільників

служби, а не для пацієнтів. «Керувати дуже масштабною частиною екстреної допомоги — це великий обсяг роботи. Але тут є моменти, що відкривають шлях різним фінансовим махінаціям, зловживанням, пов’язаним із закупівлями матеріалів і оснащення, зростанню кількості «помилкових» викликів, нецільового використання машин тощо. Водночас минулого року в Києві ввели сорок перевізних фельдшерських бригад, які цілими днями простоюють», — розповів Максим Іонов. За матеріалами golos.ua

Спецрозслідування справи Раїси Богатирьової триває

енеральна прокуратура України продовжує проводити досудове розслідування у справі екс-Міністра охорони здоров’я Раїси Богатирьової. Про це повідомив заступник Генерального прокурора України Юрій Столярчук, відповідаючи на запит депутата з фракції «Блок Петра Порошенка» Сергія Лещенка. Кримінальне провадження, у якому Раїса Богатирьова є підозрюваною за ч. 5 ст. 191 Кримінального кодексу України (розкрадання в особливо великих розмірах), відкрито 11 червня 2014 р. У липні того самого року Печерський районний суд Києва дозволив Генеральній прокуратурі України застосувати до Богатирьової процедуру спецрозслідування, що передбачає заочне засудження. Накладено арешт на грошові кошти екс-Міністра в розмірі 400 тис. дол. У серпні Генеральна прокуратура України публічно викликала на допит колишніх Міністра охорони здоров’я та заступника міністра доходів і зборів України Андрія Ігнатова. 21 жовтня 2014 р. Богатирьову оголосили в розшук по Україні за підозрою в розкраданні бюджетних коштів на суму 6 млн 500 тис. грн під час закупівель у 2012 р. імунобіологічних препаратів, лікарських засобів і медичного обладнання. Тоді в Генпрокуратурі заявили, що екс-Міністр діяла «за попередньою змовою з групою осіб». 9 січня 2015 р. Богатирьову оголосили в міжнародний розшук, однак станом на 19 жовтня 2015 р. її файл на сайті Інтерполу закритий. Прес-секретар МВС Артем Шевченко пояснив, що ця ситуація аналогічна випадку з Віктором Януковичем: «Вони подали скарги до комісії по файлах, і на час їх розгляду Інтерпол призупинив доступ до цих документів». За матеріалами інтернет-видання «Українська правда»

! ПРОФЕСОРСЬКИЙ СКЛАД І КІЛЬКА КАФЕДР ДОНЕЦЬКОГО НАЦІОНАЛЬНОГО МЕДИЧНОГО УНІВЕРСИТЕТУ ІМ. М. ГОРЬКОГО МОЖУТЬ ПЕРЕЇХАТИ ДО КІРОВОГРАДА. ЗАРАЗ ВИРІШУЄТЬСЯ ПИТАННЯ ПРО РОЗМІЩЕННЯ ВИШУ В ЦЬОМУ МІСТІ. МЕДИЧНИЙ ФАКУЛЬТЕТ УНІВЕРСИТЕТУ ПЛАНУЄТЬСЯ ВІДКРИТИ В ЧЕРКАСАХ. ПРО ЦЕ ПОВІДОМИЛА ПЕРШИЙ ЗАСТУПНИК МІНІСТРА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ОЛЕКСАНДРА ПАВЛЕНКО. За матеріалами УНІАН

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ЄВРОІНТЕГРАЦІЯ

30 жовтня 2015 року

ЗДОРОВ’Я НАЦІЇ І ФАРМІНДУСТРІЯ: ХТО КОМУ СЛУГА?

Парламентська асамблея Ради Європи (ПАРЄ) 29 вересня 2015 р. ухвалила резолюцію №2071 «Громадське здоров’я та інтереси фармацевтичної індустрії: як гарантувати верховенство інтересів громадського здоров’я».

Рівність перед законом Назва резолюції говорить сама за себе — один з основних органів Ради Європи, який поміж інших важливих питань особливу увагу приділяє захисту права людини на здоров’я, визнав актуальність згаданої проблеми і розставив пріоритети в її вирішенні. ПАРЄ не наділена законодавчими повноваженнями: її висновки та резолюції мають рекомендаційний характер, утім, зважаючи на політичну впливовість цієї організації на міжнародній арені, вони є керівництвом до дії для урядів і парламентів держав — членів Ради Європи. Документи Ради Європи становлять основу європейської нормативно-правової бази, яка має певні наднаціональні ознаки, тож рекомендації ПАРЄ — своєрідний орієнтир для країн, які декларують європейські цінності. Такою цінністю відтепер проголошено прозорість у діяльності всіх без винятку фармкомпаній, зокрема в галузі ціноутворення, оприлюднення результатів досліджень ефективності лікарських препаратів і витрат на їх розробку.

Успіхи незаперечні, але… У згаданій резолюції ПАРЄ обґрунтовано важливість відкритих правил гри для фармацевтичної індустрії. Ніхто не заперечує досягнень і вкладу фармацевтики в розвиток сучасної медицини, завдяки яким стало можливим лікування багатьох недуг. Визнано й те, що розробка та дослідження нових молекул потребує значних витрат фармкомпаній. Однак навіть завдяки створенню та впровадженню тисяч нових лікарських препаратів прогресу в суспільній охороні здоров’я, на жаль, не відбулося. У резолюції зазначено, що останніми роками на ринку з’явилося не так багато нових ліків з реальним терапевтичним ефектом, які задовольняють сучасні потреби в медичній допомозі. Натомість ціни на ліки зростають — фармбізнес пояснює це високою вартістю наукових досліджень і розробок. Погодитися чи спростувати подібні заяви неможливо, оскільки дані щодо таких витрат або при-

ховуються, або виявляються досить сумнівними. Зокрема в резолюції наводяться приклади необґрунтованого завищення цін на препарати для терапії раку й гепатиту С, через що національні системи охорони здоров’я вимушені постійно збільшувати обсяги коштів на лікування таких хворих. Рекомендації ПАРЄ: фармкомпанії зобов’язані інформувати суспільство про реальні витрати на розробку і дослідження своїх препаратів. Натомість в Україні іноді проблематично навіть встановити, чи такі дослідження взагалі проводилися, тому на вітчизняному ринку й з’являються препарати з недоведеною ефективністю. А далі — справа техніки, реклами і «співпраці» з лікарями, які, не маючи (чи не дотримуючись) протоколів лікування, рекомендують такі ліки пацієнту, активно призначають їх при тих хворобах, при яких у країнах Європи ніхто б і не здогадався застосовувати ці препарати. Прикладів такої «магічної дії» більш ніж достатньо, про них неодноразово згадувалося і в публікаціях «ВЗ», що висвітлювали ганебну практику використання в Україні препаратів без достатніх доказів їх безпечності та ефективності. Більше того, ліки із сумнівною доказовою базою найчастіше виявляються лідерами продажів! У найвигіднішому становищі при цьому опинилися іноземні фармвиробники, які, прикриваючись «міжнародним паспортом», усіляко намагаються уникнути звітів про дослідження,

надання доказів терапевтичної ефективності лікарських засобів та інших процедур, котрі мають розвіяти сумнівну репутацію «заморської панацеї». Залишається тільки сподіватися, що відтепер вони змінять тон обурення на етичну розмову — резолюція ПАРЄ закликала компанії й асоціації до повної прозорості та тісної співпраці з державними органами у сфері охорони здоров’я. Зрештою, для тих, кому етичний кодекс — не указ, Асамблея підготувала більш жорсткі заходи, що стримуватимуть незаконні дії фармкомпаній. Зокрема ПАРЄ закликає держави в разі необхідності накладати на порушників штрафи — у вигляді певних відсотків від товарообігу.

Інтереси хворого — понад усе Окремий пункт резолюції розглядає питання взаємодії між зацікавленими сторонами у фармацевтичній індустрії та секторі охорони здоров’я, яка часом переростає в конфлікт інтересів різних сторін. Оскільки зацікавленою стороною виступають і медичні працівники, цілком обґрунтованою є вимога ПАРЄ до фармкомпаній декларувати свої інтереси, що зачіпають усіх у часників сектора охорони здоров’я (у тому числі й витрати на лікарів), відкривши громадськості доступ до такої інформації. Ще одна вимога — включити в нав чальну програму для фахівців охорони здоров’я обов’язковий курс про вплив просування фармацевтичної про-

ПАРЄ ЗАКЛИКАЄ ДЕРЖАВИ–ЧЛЕНИ РАДИ ЄВРОПИ: включити в навчальні програми для працівників галузі охорони здоров’я обов’язковий напрямок, який би підвищував їх обізнаність щодо впливу просування фармацевтичної продукції, а також методів реагування на цей вплив; зобов’язати фармацевтичні компанії декларувати свої інтереси, що зачіпають усіх учасників сектора охорони здоров’я, відкрити доступ до цих заяв для громадськості, а також заснувати незалежний орган, відповідальний за контроль зазначеного питання; розробити чіткі нормативні документи, котрі регламентуватимуть взаємодію між органами охорони здоров’я та фармацевтичною промисловістю в державному і приватному секторах; зобов’язати фармацевтичні компанії забезпечити абсолютну прозорість інформації про реальні витрати на наукові дослідження та розробки, особливо ті, що фінансуються за рахунок державного бюджету.

дукції та методи реагування на цей вплив. Лікарі повинні знати, із чим і з ким мають справу, і ставити інтереси пацієнта понад усе — і понад власну вигоду також. Окрім того, ПАРЄ рекомендує державам забезпечити абсолютну прозорість інтересів працівників органів охорони здоров’я і виключити осіб, які мають конфлікт інтересів, із процесу прийняття рішень у цій галузі.

Держава — адвокат пацієнта По суті, визнавши верховенство інте ресів громадського здоров’я, ПАРЄ закликає країни до адвокації пацієнта. Це стосується і цінової політики стосовно лікарських засобів (принаймні, зростання ціни на препарати має бути виправдане їх додатковим терапевтичним ефектом), і критеріїв лікування захворювань — їх вибір повинен бути обґрунтований метою забезпечення громадського здоров’я, а не отримання прибутку. Асамблея рекомендує державам проводити виваженішу ліцензійну політику щодо оцінки такого критерію, як додаткова терапевтична дія або пункт «із застереженнями», котрий вказує на те, що препарат слід оцінювати з огляду на медичну доцільність. При цьому обов’язково мають бути опубліковані всі результати клінічних досліджень ефективності та безпечності лікарського засобу, заявленого на отримання ліцензії.

Правило вибірковості не спрацює На шпальтах «ВЗ» неодноразово висвітлювалися різні аспекти непрозорої діяльності фармбізнесу України, у тому числі і в питаннях ціни на ліки, відсутності доказів клінічної ефективності препаратів. На жаль, висновок невтішний — у нашій державі поки що не сформована чітка національна політика у сфері лікарських засобів, яка б надійно захищала інтереси громадян і суспільної охорони здоров’я. Відтак маємо численні факти реєстрації та продажу в Україні препаратів без належної доказової бази, незаконного обігу відвертого фальсифікату, відсутності реального регулювання цін на ліки — це не лише спустошує кишені українських громадян, а й загрожує їх здоров’ю та життю. Час від часу виникають справжні війни за домінування інтересів фармацевтичного бізнесу над інтересами держави (пригадаймо історії лобіювання закупівель небезпечних вакцин, баталії з приводу ліцензування ліків імпортного виробництва тощо). У відповідь на будь-які спроби держави навести лад на фармринку завжди фабрикувалися погрози щодо зникнення з аптек життєво необхідних ліків, без яких не обійдуться українські хворі. Чи зможе наша держава протистояти тиску охочих до надприбутків фармкомпаній, які ведуть нечесну гру? Принаймні, у неї з’явилися додаткові важелі впливу — резолюція ПАРЄ, що висуває суворі вимоги до фармбізнесу і ставить його на службу громадському здоров’ю. І ці вимоги стосуються всіх без винятку. Тож головне для України — скористатися наданим шансом. Підготувала Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

ЯК РОЗІРВАТИ ЗАМКНЕНЕ КОЛО, СТВОРЕНЕ КАБМІНОМ? Глава Уряду Арсеній Яценюк у телепрограмі «10 хвилин з Прем’єр-міністром», яка вийшла в ефір 30 серпня, привселюдно пообіцяв з вересня збільшити заробітну плату працівникам бюджетної сфери. Зокрема він зазначив: сімейні лікарі отримуватимуть більше на 453 грн, а медсестри — на 304 грн. Верховна Рада підтримала Прем’єра й ухвалила Закон «Про внесення змін до Закону України «Про Державний бюджет України на 2015 рік» щодо підвищення прожиткового мінімуму та мінімальної заробітної плати, який було підписано Президентом України Петром Порошенком 17 вересня. Здавалося б, справу зроблено. Проте щось десь пішло не так. Наприклад, медики Харкова все ще чекають обіцяних субвенцій. Наприкінці жовтня в область надійшла лише частина необхідних коштів. До того ж, після перерахунку рівня зарплат виникла нова проблема — з індексацією на покриття наслідків інфляції, яка завела до замкненого кола не тільки харків’ян, а й усю країну і звела нанівець намагання Уряду підвищити медикам рівень життя.

Юрій СОРОКОЛАТ, директор Департаменту охорони здоров’я міської ради Харкова

Альона БЛАГОВЄЩЕНСЬКА, Голова обкому Харківської обласної організації профспілки працівників охорони здоров’я України

иректор Департаменту охорони здоров’я міської ради Харкова Юрій Сороколат так коментує надходження субвенцій для виплати підвищених заробітних плат: «Закінчується жовтень, а більшість наших медиків усе ще чекає на заробітну плату відповідно до нових тарифних ставок. Не надійшли кошти й на індексацію, пов’язану з інфляцією. Уряд та Прем’єр щодня щось комусь обіцяють, але їх слова, як показує життя, часто розходяться з ділом. Це не стільки моя власна думка, скільки настрої медичної громадськості Харкова». Заступник Харківського міського Голови Світлана Горбунова-Рубан повідомила, що місто отримало лише 43% від необхідної кількості коштів. Цю суму розподілено між усіма закладами охорони здоров’я, грошей вистачить на виплату заробітних плат по листопад включно. Заявку на отримання решти необхідних кош тів направлено до відповідних органів центральної влади, надходження очікуються. Як працювати медикам далі, коли бюджетні кошти надходять не в повній мірі й нерегулярно? Цим питанням стурбована Харківська обласна організація профспілки працівників охорони здоров’я України. «Ми домагаємося від влади збільшення рівня оплати праці медиків бюд-

жетних закладів, отримання коштів у повному обсязі, — зазначає Альона Благовєщенська, Голова обкому Харківської обласної організації профспілки. — Ці питання неодноразово порушували в зверненнях профспілки до Президента України, Верховної Ради, Уряду, центральних органів виконавчої влади тощо. Щомісяця проводимо моніторинг виплати зарплат, а з вересня чекаємо їх обіцяного підвищення. Бухгалтери здійснили перерахунок тарифних ставок, та лише зараз, наприкінці жовтня, персонал лікарень починає отримувати частину коштів. На виплату зарплат медикам області за новими тарифними сітками надійшло майже 90 млн грн, які вже розподілилено по районах. А от медичні заклади Харкова отримали менше половини задекларованих сум. Як пояснити людям нестачу коштів? Вирішили знову звернутися до так званих внутрішніх резервів, фондів економії тощо. Але якщо тут ще можна якось вийти зі складної фінансової ситуації, очікуючи грудня, коли держава зазвичай виплачує заборгованість, то становище з виплатами індексації на покриття наслідків інфляції зводить нанівець усі намагання Уряду підвищити зарплатню медикам». Про виплату індексацій варто сказати окремо, оскільки не тільки Харківщина, а й уся країна потрапила в складну юридичну колізію. Старих законодавчих актів (як-от «Порядок проведення індексації гро-

шових доходів населення», затверд жений Постановою Кабінету Міністрів України від 17.07.2003 р. №1078) не відмінено, а нових не розроблено, хоча ще на початку 2015 р. Міністерству соціальної політики було наказано розробити особливий порядок виплати індексацій бюджетникам. У результаті зі зростанням тарифних ставок має збільшитися й індексація. Виходить, що за старим порядком, наприклад, до 1 тис. грн зарплати слід додати ще 800 грн індексації. Тобто фонд зарплати збільшується майже вдвічі! Але таких коштів немає ні в обласних резервах, ні в держави. Тому Міністерство фінансів рекомендувало до прийняття нового порядку проведення індексацій взагалі припинити їх виплату, а коли його розроблять і ухвалять — нікому не відомо. Тобто ті медики, яким індексацію виплачували з внутрішніх резервів, отримають «збільшену зарплату» чи не меншу від попередньої. У декого з лікарів унаслідок таких перерахунків зарплата зросте «аж» на 100 грн. А Прем’єр же обіцяв не менше ніж на 450 грн! Та це ще не всі неприємності, пов’язані з нерозторопністю Кабміну. Якщо говорити про бюджетні установи, то за необґрунтовану недоплату зарплати працівникам (виплату не в повному розмірі) керівників таких закладів можуть «покарати» представники Держфінінспекції згідно зі ст. 164-2 КУпАП. А як керівники мо-

11 жовтня в селищі Куп’янськ-Вузловий Харківської області працівники місцевої відомчої лікарні на чотири години перекрили загальнодержавну трасу Чугуїв—Мілове з вимогою виплатити їм зарплатню

жуть забезпечити ці виплати, якщо держава не надає необхідних коштів? Утворюється ще одне правове замкнене коло. Поки що соціальних збурень у Харкові немає, але за такого ставлення до виконання урядовцями своїх зобов’язань усе може трапитись. Підтвердженням цьому є події 11 жовтня в селищі Куп’янськ-Вузловий Харківської області. Тоді доведені до відчаю працівники місцевої відомчої лікарні на чотири години перекрили загальнодержавну трасу Чугуїв—Мілове з вимогою виплатити їм зарплатню. Соціальне напруження в Харкові зростає і у зв’язку із тим, що місто розташоване в безпосередній близькості до зони АТО і сюди масово переїжджають тимчасові переселенці з Донецької та Луганської областей. 76 тис. пацієнтів цієї категорії вже звернулися по медичну допомогу, у тому числі 200 хворих із різними формами туберкульозу, включаючи відкриту. Усі вони отримують необхідне лікування за рахунок коштів обласного та міського бюджетів. Однак Харківська область ще не отримала обіцяних 112,5 млн грн цільової субвенції на медичне обслуговування 105 тис. тимчасово переміщених осіб, хоча насправді їх кількість нині становить 190 тис. Заступник Голови Харківської облдержадміністрації Вадим Глушко під час селекторної наради під головуванням заступника міністра фінансів України Романа Качура, присвяченої питанням виплати заробітної плати працівникам бюджетної сфери, висловив сподівання на отримання коштів, які повинні надійти при перерозподілі медичної й освітньої субвенцій із непідконтрольних територій Донецької та Луганської областей. Але сподівань до гаманця не пок ладеш, а як розірвати створене Кабміном замкнене коло з підвищення зарплат й одночасної нестачі коштів, у Харкові поки що не знають. Ольга ФАЛЬКО, спеціально для «ВЗ», м. Харків

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

30 жовтня 2015 року

ЯКА СИТ УАЦІЯ ІЗ ПІДВИЩЕННЯМ ЗАРПЛАТИ МЕДИКАМ В ІНШИХ РЕГІОНАХ? РІВНЕНЩИНА

Вікторія ПОКОЄВЧУК, начальник управління охорони здоров’я виконавчого комітету Рівненської міської ради

аробітна плата працівників лікувальних закладів міста Рівне із підвищенням соціальних стандартів з 1 вересня зросла відповідно до згаданої Постанови Кабінету Міністрів України. У ній зокрема зазначено, що зарплата медичних працівників має збільшитися не менше ніж на 300-600 грн. Однак для більшості медиків загальна її сума не зміниться. Змін зазнає сама структура зарплати, більшу частку в якій становить оклад та інші постійні складові й меншу — індексація. На сьогодні лікувальні заклади міста Рівне коштами на підвищення заробітної плати забезпечені в повному обсязі. Натомість на проведення індексації грошових доходів медичних працівників фінансів не вистачає — для цього область потребує додаткових 12 млн 800 тис. грн.

Галина КОЗЯР-ГРИЦАК, в. о. головного лікаря Гощанської центральної районної лікарні Рівненської області

и щомісяця отримуємо субвенцію з державного бюджету, і вже в жовтні до фінансового «кошика» нашої лікарні надійшли додаткові кошти для виплати заробітної плати (з доплатою за вересень) відповідно до рівня, передбаченого новими тарифними сітками. У результаті медичні сестри почали отримувати приблизно на 300 грн більше, а лікарі — на 400-500 грн залежно від стажу, кваліфікаційної категорії та інших чинників. Та, якщо говорити відверто, краще б наш Уряд замість такого підвищення провів реальну індексацію заробітних плат відповідно до курсу валют і цін. Бо зростання зарплатні на 300 грн тоді, як долар і вартість споживчого кошика піднялися втричі, виглядає, м’яко кажучи, несерйозним. Тож ми дуже сподіваємося, що можновладці виконають обіцянки, і зарплатня медиків зрештою дозволить їм забезпечити собі й родинам достойний рівень життя.

ЧЕРНІГІВЩИНА Іван ЗИМА, головний лікар Рівненської обласної клінічної лікарні

Ольга МАЛЕЦЬ, заступник начальника управління охорони здоров’я Чернігівської міської ради

одаткові кошти, передбачені для підвищення зарплати медичних працівників нашої лікарні, з державного бюджету надійшли. Отож за вересень-жовтень ми вже отримали зарплатню більшу, ніж зазвичай. У середньому по лікарні вона зросла на 300-600 грн залежно від тарифного розряду спеціаліста. Утім, виглядає все не так уже й райдужно. Звичайно, для молодшої медсестри, яка отримує за свою роботу мізерні кошти, додаткові 200 грн є відчутною надбавкою. Але загалом для медичних працівників подібне збільшення зарплатні — це крапля в морі, особливо якщо зважити на нинішню інфляцію, шалене зростання цін на продукти та суттєве подорожчання комунальних послуг.

Андрій БОРТНІК, головний лікар Рівненського обласного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф

рацівники нашого центру в жовтні вже отримали аванс і перерахунок заробітної плати за вересень з урахуванням нових соціальних стандартів. У середньому їх дохід збільшився приблизно на 17% із диференціацією за категоріями фахівців. Це дуже добре, проте, на нашу думку, важливішим заходом поліпшення добробуту медиків має стати суттєва індексація заробітної плати. Бо поки що таке її зростання є маловідчутним.

сі медики Чернігова отримали зарплату за вересень згідно з новими тарифними сітками. На підвищення зарплати працівникам закладів охорони здоров’я міста було виділено субвенцію з державного бюджету в сумі 6 млн 22 тис. грн, що становить 50% від потреби. Інша частина, а це трохи більше 6 млн грн, надійде з міського бюджету.

ЖИТОМИРЩИНА

Олександр ТОРБАС, начальник управління охорони здоров’я Житомирської обласної державної адміністрації

ожу із впевненістю сказати, що з 1 вересня всі працівники закладів охорони здоров’я обласного підпорядкування, починаючи з лікарів вищих категорій і закінчуючи молодшим медичним персоналом, отримали підвищені заробітні плати. Для цього з державного бюджету було виділено майже 16,5 млн грн субвенції, левова ж частка коштів — 37,4 млн грн — надійшла з обласного бюджету. Виплата заробітної плати до кінця року буде забезпечена. Зарплати збільшено відповідно до нових тарифних сіток. Так, лікар-терапевт вищої ка-

тегорії отримуватиме 2297 грн, операційна медсестра — 1842 грн. Але ж, я думаю, усі розуміють, що така зарплата не відповідає вимогам сьогодення. Лікарі, як і всі, платять за комунальні послуги, що зросли в рази, купують одяг, харчі, намагаються дати належну освіту дітям. Тому, звісно, говорити про гідну оплату праці людей, які несуть колосальну відповідальність за життя й здоров’я своїх пацієнтів, поки що не доводиться. Тим більше, що в цілому галузь охорони здоров’я в області державою недофінансована.

ЧЕРКАЩИНА

Юрій КУЛИК, головний лікар Маньківської центральної районної лікарні Черкаської області

цілому медикам Маньківського району заробітну плату підвищили. Але це мізер порівняно зі зростанням цін на продукти харчування та тарифів на комунальні послуги, яке відбулося останнім часом. При цьому ніхто не говорить про те, скільки грошей медик реально отримає «на руки». Так, зарплата медичної сестри поліклініки вищої категорії відтепер зросла на 360 грн. Після оподаткування цих коштів вона «чистими» додатково отримає близько 290 грн, а відтак у бухгалтерії їй видадуть 1800 грн зарплати. Медична сестра стаціонару вищої категорії має підвищення у 380 грн, «чистими» це становить 310 грн, а «на руки» вона отримає 1950 грн. Медична сестра поліклініки без категорії при підвищенні у 204 грн реально отримає зарплатню розміром 1256 грн. І за ці гроші їй сьогодні необхідно якось прожити місяць. Зарплату лікарю стаціонару зі стажем понад 30 років підвищили на 471 грн. По факту він отримає на 378 грн більше, а «на руки» — 2370 грн. Лікарю хірургічного профілю, завідувачу відділенням зі стажем понад 30 років зарплату підвищено на 560 грн. Реально це — 440 грн, і відтепер він отримуватиме зарплатню 2870 грн. Сімейному лікарю вищої категорії (стаж понад 30 років) збільшили зарплату на 580 грн, реально — на 450 грн, тож його зарплата становитиме 3220 грн. А ось заробітна плата сімейного лікаря без категорії і без стажу, тобто молодого спеціаліста, якого і так важко «заманити» в район, збільшилася на 316 грн. З них «на руки» він отримає 250 грн, і його реальний місячний дохід становитиме «аж» 1584 грн. А в педіатрів, у яких навантаження набагато більше, зарплата ще менша. Підвищення зарплати в районі відбулося за рахунок субвенції з державного бюджету, яка надійшла в район двома траншами — спочатку 311,5 тис. грн і днями маємо отримати ще 470 тис. грн. До надходження цієї суми для виплати зарплат медикам Маньківщини до кінця року не вистачало 1 млн 900 тис. грн. Тепер не вистачає 1 млн 120 тис. грн. Із цим питанням я письмово звертався до голів Маньківської райдержадміністрації та районної ради. На сесії райради було прийнято рішення про звернення до Черкаської облдержадміністрації, Черкаської обласної ради, Прем’єр-міністра України Арсенія Яценюка про виділення коштів на виплату заробітної плати й індексації

медикам Маньківського району. Проте відповідей поки що немає. А ось з інспекції з питань праці, куди я як головний лікар району теж неодноразово звертався, аби попередити про ситуацію із заборгованістю по зарплаті, приходять чіткі відповіді про те, що відповідальність за невиплату працівникам заробітної плати несе керівник. Інспектори наголошують: за порушення законодавства про оплату праці винні особи притягуються до матеріальної, дисциплінарної, адміністративної та кримінальної відповідальності згідно із чинним законодавством; порушення встановлених термінів виплати заробітної плати або виплата її в неповному обсязі тягне за собою дисциплінарну відповідальність, а безпідставна невиплата заробітної плати передбачає кримінальну відповідальність відповідно до ч. 1 ст. 175 Кримінального кодексу України. Нам кажуть: потрібно неухильно дотримуватися законів України. Але ніхто не враховує, що саме стосовно нас, медиків (керівника та персоналу), усі ці закони вже порушено державою, й близько 450 працівників медичних закладів району недоотримують зарплату. Хто за це відповідатиме? Медичні працівники району все ж сподіваються, що державою буде забезпечено соціальні гарантії та виплачено зарплату з усіма її складовими.

ІВАНО-ФРАНКІВЩИНА

Олег ОВЧАР, заступник директора Департаменту охорони здоров’я ІваноФранківської обласної державної адміністрації

инулого тижня відбулася нарада з керівниками 38 медичних закладів обласного підпорядкування. На задеклароване Урядом підвищення зарплати в цих закладах потрібно до кінця року 4,5 млн грн. Як відомо, МОЗ має резерв коштів для регіонів, тому ми сподіваємося на їх надходження. Щодо фінансування закладів охорони здоров’я районного підпорядкування, то ми не маємо права втручатися в роботу органів місцевого самоврядування. Це означає, що, очевидно, забезпечення зростання зарплат медикам ляже більшою мірою на районні бюджети. Чи надійде допомога з обласного бюджету, на сьогодні невідомо.

Василина КАЛИТЧУК, головний бухгалтер Снятинської центральної районної лікарні ІваноФранківської області

едики нашої лікарні у вересні вже отримали підвищену зарплату. Але до кінця року фонду зарплати не вистачає на 1,7 місяця. Нам вдалося зекономити, відправляючи працівників у безоплатні відпустки. Але цього недостатньо. Сподіваємося, що додаткових коштів, які нещодавно виділили з районного бюджету, вистачить на покриття нестачі зарплатного фонду.

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

ІНСТИТУТ ГОЛОВНИХ СПЕЦІАЛІСТІВ: УСЕ ВИРІШУЄ АВТОРИТЕТ?

Хто має стати «зв’язковим» між владою та лікарською громадою і куратором різних напрямків медицини? Одні вважають, що в галузі повинні «господарювати» лікарські фахові асоціації, а не нав’язані «згори» авторитети, і виступають за скасування інституту головних спеціалістів, інші наполягають на посиленні його ролі та впливу, особливо в умовах реформ. Чия думка візьме гору?

Людмила ПАРХОМЕНКО, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Підліткова терапія», завідувачка кафедри підліткової медицини ХМАПО, доктор медичних наук, професор

ез головних позаштатних спеціалістів МОЗ не зможе охопити роботу фахівців усіх спеціальностей, адже в Україні — понад 100 вузьких спеціалізацій. Отже, мають бути фахівці — громадські діячі, які коригують, направляють і контролюють роботу різних напрямків, займаються питаннями атестації та підготовки відповідних кадрів, аналізують стан і перспективи своєї галузі тощо. Щодо діяльності лікарських асоціацій, то, на жаль, цей громадський інститут в нашій країні неефективний. Приклад тому — Всеукраїнське лікарське товариство (ВУЛТ), очолюване Олегом Мусієм. Оцінити діяльність цієї організації я не можу, бо її фактично не існує. Раз на кілька років вони проводять свої конференції, але впливу на систему охорони здоров’я України не мають. Та й, власне, ці два інститути мають не конкурувати між собою, а доповнювати один одного. Образно кажучи, інститут головних фахівців МОЗ — це вертикаль згори, а асоціації — вертикаль знизу. Щоправда, вертикаль інституту головних спеціалістів часто порушується через неузгодженість роботи представників МОЗ і обласних чи районних адміністрацій. Однак тут усе залежить від людського чинника — інертності чи ініціативності головних спеціалістів. Вони зобов’язані бодай раз на рік збирати своїх підлеглих в областях, а можливо, і в районах, щоб обговорити проблеми, проаналізувати досвід. Тобто акцент

має бути не на керівництві галуззю, а на координації роботи її фахівців. Діяльність лікарських асоціацій (раніше вони називалися науковими медичними товариствами), на відміну від інституту головних фахівців МОЗ, ефективніша в регіонах. Прикладом їх територіальної дієздатності може слугувати Харківське наукове медичне товариство, яке успішно працює донині, об’єднуючи всі спеціалізовані медичні асоціації регіону. Нині вони окрім традиційних функцій ще й видають рекомендації для атестації лікарів, як це заведено в Європі. Ось цю рекомендаційну функцію і варто передати лікарським асоціаціям, оскільки штатні або позаштатні фахівці керівних органів системи охорони здоров’я не в змозі охопити таку «армію» лікарів. Хороший чи поганий лікар — краще знає його фахова асоціація. Нині, згідно з наказом МОЗ, під час атестації професорсько-викладацького складу вищих медичних навчальних закладів обов’язково присутня громадськість — в особі головного позаштатного фахівця МОЗ. Насамперед це стосується вузьких спеціальностей. Наступний крок — участь у процедурі атестації регіональних фахових медичних асоціацій. Я вважаю: інститут головних фахівців МОЗ повинен залишитися, тим більше, що жодних матеріальних витрат він не потребує. Існує й такий напрямок роботи головних фахівців МОЗ, як координація наукових досліджень у галузі. Тож ці люди повинні бути передусім авторитетними, відомими серед своїх колег професіоналами, що практикують і водночас займаються науковою та педагогічною діяльністю. Головний спеціаліст має бути в змозі проаналізувати монографії своїх колег, результати їх наукової діяльності, сам написати навчальний або методичний посібник. Необхідний професійний рівень — не нижче професора, доктора наук, посада —

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

30 жовтня 2015 року

не нижче завідувача кафедри вишу або керівника наукового відділу НДІ. Наразі актуальним є затвердження переліку обов’язків головних позаштатних фахівців. Адже з часу запровадження цього інституту в 1949 р. практично нічого не змінилося. Основними зав даннями головних спеціалістів МОЗ на сучасному етапі мають бути їх участь у розробці стратегії реформування галузі, нормативних документів її діяльності, стандартів і протоколів лікувально-діагностичного процесу; участь в атестації медперсоналу та навіть в акредитації лікувальних установ; рецензування нових наукових досліджень і напрямів тощо. Вони повинні мати можливість виїжджати у відрядження по країні для ознайомлення із ситуацією в галузі, організовувати наради, семінари, науково-практичні конференції, поширювати та впроваджувати нові методи лікування, готувати питання для обговорення на колегіях і нарадах у Міністерстві. Натомість штатні співробітники МОЗ мають більше уваги приділяти законодавчому регулюванню діяльності галузі охорони здоров’я. Але, замість підвищувати авторитет головних спеціалістів, у нас більше говорять про те, що вони «рулюють» тендерними закупівлями. Якби мої колеги, наприклад, у галузі епідеміології, онкології, орфанних захворювань дійсно могли впливати на закупівлі вакцин, лікарських препаратів, обладнання, мабуть, не було б того неподобства, яке нині спостерігається у цій царині.

Максим ІОНОВ, Голова Громадської Ради при Міністерстві охорони здоров’я України

а мою думку, інститут головних спеціалістів має бути, щоправда, необхідно посилити ефективність його роботи, додати публічності та прозорості. До того ж, головні спеціалісти мають співпрацювати з професійними асоціаціями і впливати на контроль якості медичної допомоги. Це можливо тільки за умови, що вони проходитимуть через публічний «громадський фільтр». Тобто головний спеціаліст має зарекомендувати себе не лише як професіонал у своїй галузі (хоча ця умова також є обов’язковою, адже на його думку і рішення орієнтуються колеги в лікуванні хворих). Дехто виступає за передачу функцій управління різними напрямками медицини лікарському самоврядуванню. Наразі такого в Україні не існує і тому скасування чинного інституту головних спеціалістів не на часі. Усі галузеві питання мають вирішуватися фахівцями галузі разом із посадовцями, адже в будь-якому разі остаточні рішення приймаються на адміністративному рівні. ВУЛТ не є настільки самоврядною і компетентною організацією, щоб перебрати на себе хоча б половину з тих повноважень і обов’язків, які виконують нині головні позаштатні спеціалісти. А намагання монополізувати певні види діяльності у сфері охорони здоров’я за неспроможності контролювати цей процес належним чином створює додаткові ризики. На жаль, за нинішніх реалій ні ВУЛТ, ні профспілки, ні організації роботодавців не можуть впливати на прийняття кардинальних рішень у галузі та повною мірою взяти на себе функцію самоврядування. Дехто вказує на необхідність прийняття Закону України «Про лікарське самоврядування», але його «доопрацювання» триває вже майже 10 років, і ми ще не наблизилися до завершення цього процесу. До того ж, я вважаю, що прийняття цього закону не вирішить не лише глобальних, а й нагальних проблем охорони здоров’я. Як варіант, представники ВУЛТу можуть очолити експертні групи від Громадської Ради при МОЗ України, посилюючи в такий спосіб вплив фахової громадськості та втілюючи політику самоврядування.

Нині низка пацієнтських організацій Громадської Ради при МОЗ України, які опікуються тим чи іншим напрямком, безпосередньо співпрацюють із головними позаштатними спеціалістами. Хотілося б, щоб така співпраця була відкритішою, а взаєморозуміння між сторонами — максимальним. Налагодження співпраці з громадськістю має ґрунтуватися на засадах відкритого та безперешкодного доступу до інформації про діяльність головного спеціаліста, визначення поточних і циклічних форм звітності, планування спільної роботи з подальшою відповідальністю перед законом. Почати хоча б із цього. Надважливими питаннями також вважаю перехід від призначення головних позаштатних спеціалістів до їх конкурсного обрання, обмеження терміну перебування на цій посаді до 1-2 років і їх публічну ротацію.

Костянтин ТРІНУС, лікар-невролог, доктор медичних наук, професор НМАПО ім. П. Л. Шупика

важаю існування інституту головних позаштатних спеціалістів, як і Вченої ради в структурі МОЗ, цілком виправданим. Вони потрібні, аби забезпечувати зв’язок суто адміністративної інстанції, якою є МОЗ, з медичною наукою та практикою. Функції й повноваження головних спеціалістів вбачаю у виробленні стратегії розвитку певної галузі медицини. Це велика праця і відповідальність — розробити таку стратегію, обґрунтувати й організувати її впровадження у рамках наявної системи, що, на жаль, не може похвалитися злагодженістю роботи різних механізмів. Якщо ж діяльність головного спеціаліста обмежується лише паперовою роботою чи питаннями тендерів, можна запідозрити, кому вигідне існування такої «посади» і на чий інтерес це працює. Аби такі підозри не виникали, головними спеціалістами мають бути люди, незалежні від влади, зі світовим ім’ям і визнанням. Сьогодні всі жваво обговорюють хорватський сценарій реформування медицини. Як на мене, він гідний уваги. У Хорватії провели «інвентаризацію» медичних наукових кадрів за принципом їх відповідності європейському рівню. За основу «тестування» взяли певний перелік критеріїв, серед яких — кількість публікацій англійською мовою, доповіді на міжнародних конгресах, читання лекцій в інших країнах, лікування пацієнтів за кордоном, головування на представницьких міжнародних конгресах, членство в редколегії провідних міжнародних галузевих журналів і статус незалежного експерта з тієї чи іншої проблематики. Цим людям надали виняткові можливості та преференції (лабораторії, персонал, фінансування проектів). Водночас по всьому цивілізованому світу за цими самими критеріями «зібрали» медиків — хорватів за походженням і налагодили з ними співпрацю (тепер ці люди, працюючи у Великій Британії, Німеччині тощо, одночасно очолюють лабораторії чи курують певні напрямки медицини в Хорватії). Вони працюють дистанційно, але активно, привносячи у хорватську медицину нові розробки світового рівня і нові принципи роботи. Коли об’єднали професіоналів найвищого рівня, визначилися сильні галузі, що почали давати прибуток, потім за їх рахунок «підтягнули» слабші ланки. У нашій країні професіоналів світового рівня незрівнянно більше, ніж у Хорватії, та й у провідних інститутах світу працює чимало українців. В Україні потрібна політична воля почати реформи бодай із цього. Тоді головний спеціаліст буде не ставлеником і улюбленцем швидкозмінної влади, а дійсно відповідальним за розвиток певної галузі медицини. А його міжнародне визнання сприятиме такому роз-

витку в правильному напрямку, адже авторитет здобувається нелегко і людина не захоче його втрачати, зробивши щось не так. Віктор ПАРАМОНОВ, головний лікар КЗ «Черкаський обласний онкологічний диспансер» Черкаської обласної ради, позаштатний спеціаліст-онколог Департаменту охорони здоров’я облдержадміністрації

розуміло, що ми повинні рухатися в нап рямку реального самоврядування через фахові асоціації лікарів. Але поки їх немає, необхідно посилити вплив позаштатних спеціалістів, розширити їх функції аж до атестації лікарів, ліцензування на певний вид практики як закладів будь-якої форми власності, так і лікарів — приватних підприємців. Тоді позаштатні спеціалісти реально впливатимуть на якість медичної допомоги, на збереження чи скорочення мережі тієї чи іншої служби. Це значна перевага професійного адміністрування в медицині, яка вкрай потрібна для створення потужних і дієвих професійних асоціацій. За кордоном такі існують, в Україні ж усі лікарські професійні об’єднання — це товариства, що проводять конференції, якісь з’їзди, аби «поговорити», надрукуватися в якомусь журналі. Багатьох це влаштовує. Певною мірою МОЗ також влаштовують такі об’єднання, які ні на що не впливають. Парадокс, але на сьогодні в Україні немає професійної асоціації онкологів! Нещодавно спробували створити асоціацію гематологів — нічого не вийшло. На з’їзді трохи поговорили, кожен висловив свою точку зору і… залишили все як є. Мовляв, у нас є наукове товариство, давайте через дефіс допишемо «асоціація». Так і роз’їхалися, нічого не створивши. Хтось не хоче нічого змінювати, хтось не розуміє, як змінювати. А що робити лікарю-онкологу? Особисто я знайшов для себе вихід — став дійсним членом Європейської та Американської асоціацій клінічної онкології. Сплачую внески, мене запрошують на заходи, забезпечують сучасною інформацією, щорічно беру участь в обранні правління Європейської асоціації, яке відбувається в режимі online (до речі, пропонується обирати гідних із 30-40 кандидатур). На з’їзди Європейської асоціації онкологів прибуває понад 30 тис. делегатів, на відкритті щорічних конгресів присутні перші особи держав (зокрема в Стокгольмі захід відкрила королева Швеції). Рішення, які приймаються асоціаціями на конгресах, керівники держав сприймають як настанову до дії. Наприклад, Швейцарія протягом 12 місяців впроваджує близько 93% таких рішень. Ми мріятимемо про такі лікарські асоціації ще довго, тож маємо зберегти й посилити вплив інституту позаштатних спеціалістів. Якщо на цій посаді — ентузіаст своєї справи, він генерує багато позитивних ідей, може на власному прикладі показати, як потрібно працювати. Коли ж на фахівця «повісили» додаткові обов’язки, бо так треба, він просто числиться позаштатним спеціалістом. Позаштатний спеціаліст — далекий прообраз члена професійної асоціації, який дістався нам у спадок від радянських часів, однак кращого поки що не створено, і цей інститут ліквідувати не можна. Ми маємо поступово перейти до системи, за якою живе цивілізований світ.

Валентина ДОНЕЦЬ, завідувачка гінекологічного відділення ЦМЛ №1 м. Житомира, головний позаштатний акушергінеколог Житомирської області, кандидат медичних наук

а мою думку, головний спеціаліст і голова асоціації виконують різні функції (хоча ці посади може обіймати одна особа). До функціональних обов’язків головного спеціаліста входить організація надання медичної допомоги, покращення лікувально-діагностичного процесу, контроль над показниками якості роботи лікарів відповідного напрямку. Асоціації ж мають опікуватися підвищенням кваліфікації лікарів, організацією товариств, наукових конференцій, правовим захистом медиків. До того ж, я не можу сказати, що, наприклад, у нашій області лікарське самоврядування функціонує належним чином. І мені складно визначитися, чи за таких умов беруть до уваги позицію лікарських асоціацій у МОЗ. На жаль, дуже часто головним спеціалістам дорікають, що вони керують тендерними закупівлями, підтримуючи таким чином корупцію. Так от, на рівні області вони не мають жодного відношення до цієї процедури, не входять до тендерних комітетів. Єдине — думка головних фахівців області враховується під час вибору препаратів чи обладнання (можемо порадити бажані технічні характеристики). Насправді проблема в іншому — обласні спеціалісти не мають достатніх повноважень у керівництві своїми підлеглими в районах через відсутність чіткої вертикалі інституту головних спеціалістів в цілому, а можливо, через позаштатний статус таких фахівців. Тож ми самостійно вибудовуємо вертикаль — на добровільних засадах, з відчуття власної відповідальності. Однак ми не завжди можемо вплинути на призначення районного спеціаліста: до нашої думки не завжди дослухаються. А в більшості випадків і великого вибору немає: у багатьох районах працюють 1-2 спеціалісти відповідного профілю. Прикро, але місцева влада не дослухається до нас і в інших важливих питаннях. Наприклад, у деяких районах нашої області закрили гінекологічні, пологові відділення. І це рішення ніхто не погоджував з обласним спеціалістом. Але ж реформування — це не просто закриття малопотужних закладів. Спочатку варто подбати про те, куди направити пацієнтів, які опинилися без лікарні. Сьогодні в нас вирішують питання закриття пологових стаціонарів, де протягом року приймають до 200 пологів. Але без відповідної законодавчої бази і без відкриття міжрайонних пологових центрів, оснащених сучасним обладнанням, забезпечених висококваліфікованими спеціалістами, цього робити не можна! На жаль, статус позаштатного спеціаліста не передбачає жодної оплати за додаткову роботу, а її, якщо ставитися до своїх обов’язків сумлінно, дуже багато. Тому не виключено, що деякі головні спеціалісти працюють абияк, а важелів впливу на них немає. Я вважаю: будь-яка праця повинна оплачуватися. Якщо фахівець знатиме, що отримає достойну заробітну плату, він дорожитиме посадою, приділятиме цій діяльності максимум сил і часу. Натомість сьогодні інститут головних спеціалістів тримається на ентузіазмі людей, які «тягнуть» на собі купу додаткових обов’язків.

НАСТУПНА ТЕМА Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення:

«Проект Світового банку — локомотив реформ чи виживання в борг?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м. Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

ЧИ МОЖЛИВА В УКРАЇНІ ЄВРОПЕЙСЬКА МОДЕЛЬ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ІНСУЛЬТІ? Сьогодні, в епоху змін на шляху європейської інтеграції України, медична спільнота та менеджмент системи охорони здоров’я мають вивчити кращий світовий досвід і дані доказової медицини для створення й впровадження вітчизняних стандартів надання медичної допомоги. По багатьох нозологіях уже розроблені або ж готуються настанови та клінічні протоколи, які містять опис безпечних і ефективних методів діагностики й лікування захворювань, рекомендації з організації надання допомоги, а також індикатори оцінки її якості. З 2012 р. в Україні впроваджено клінічні рекомендації «Ішемічний інсульт» та «Реабілітація, профілактика і лікування ускладнень та планування виписки при ішемічному інсульті», уніфіковані клінічні протоколи медичної допомоги (УКПМД) «Ішемічний інсульт» і «Системний тромболізис при ішемічному інсульті» (Наказ МОЗ України від 3.08.2012 р. №602), а з 2014 р. — клінічне керівництво «Аневризматичний субарахноїдальний крововилив» та УКПМД «Геморагічний інсульт» (Наказ МОЗ України від 17.04.2014 р. №275). Ці керівництва і клінічні протоколи відповідають найкращій клінічній практиці на основі доказової медицини та регламентують всі етапи медичної допомоги пацієнтам з інсультом: екстрену, первинну (догоспітальний етап), спеціалізовану та високоспеціалізовану, а також медичну реабілітацію. Документи ґрунтуються на тих самих принципах, за якими працює інсультна служба в європейських країнах. Що змінилося за ці роки? Чи можна виконати на практиці положення національних протоколів і як мала б виглядати сучасна система інсультної допомоги в Україні, що прагне стати членом європейської родини?

ГУЛЯЄВА Марина Віталіївна, виконавчий директор ВГО «Українська асоціація боротьби з інсультом»

РИБЧУК Віктор Олександрович, генеральний директор МЦ «Універсальна клініка «Оберіг»

ФЛОМІН Юрій Володимирович, завідувач відділення Інсультного центру МЦ «Універсальна клініка «Оберіг»

МОЛЧАНОВ Дмитро Анатолійович, медичний журналіст

об розібратися в цих питаннях, проаналізуємо світовий досвід боротьби з інсультом. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), інсульт залишається другою за частотою причиною смерті (12% усіх смертей) і провідною причиною інвалідності на планеті. Прогнозована смертність від інсульту у світі до 2030 р. становитиме 7,8 млн осіб. Після перенесеного інсульту третина хворих помирає протягом першого року і ще близько третини назавжди залишається залежною від сторонньої допомоги. Інсульт і його соціально-економічні наслідки становлять настільки серйозну загрозу добробуту населення земної кулі, що в більшості розвинутих країн профілактика та лікування цереброваскулярної патології офіційно визнані пріоритетними завданнями охорони здоров’я. У Хельсинборзькій декларації про стратегію боротьби з інсультом в Європі, прийнятій учасниками 2-ї Консенсусної конференції зі стратегії боротьби з інсультом в Європі (Helsingborg Declaration 2006 on European Stroke Strategies) за участю Європейського бюро ВООЗ і Євро пейської інсультної ради в 2006 р., зазначено, що до 2015 р. (а цей момент уже настав!) усі жителі Європи повинні мати доступ до повного континууму інсультної допомоги, починаючи від лікування в гострий період й закінчуючи реабілітацією та вторинною профілактикою. Для всіх систем охорони здоров’я Європи в цьому документі поставлено

такі завдання: до 2015 р. 30-денна летальність при інсульті має бути меншою 15%; незалежність у побуті через 3 місяці від розвитку інсульту повинна досягатися у понад 70% пацієнтів, які вижили (Cerebrovasc Dis 2007; 23:229–241). Відповідно до сучасних уявлень про патофізіологію інсульту та накопичених наукових відомостей досягнення цих цілей можливе за умови послідовної реалізації «ланцюга виживання» (послідовність і наступність у наданні медичної допомоги пацієнтам з інсультом, включаючи реакцію на інсульт як на невідкладний стан і концепцію «час — мозок»). На сьогодні при ішемічному інсульті, частка якого становить близько 80% у загальній структурі захворювання, доведено ефективність п’яти лікарських втручань, що підвищують вірогідність гарного наслідку (вижити й не залишитися інва лідом). Це — госпіта лізація в спеціалізоване інсультне відділення (Stroke Unit); призначення з метою профілактики розвитку повторного інсульту ацетилсаліцилової кислоти (АСК) у перші 48 годин від початку захворювання; проведення вну трішньовенного тромболізису препаратом альтеплаза в перші 4,5 години з моменту появи симптомів інсульту; виконання декомпресивної гемікраніектомії в разі злоякісного перебігу обширного інфаркту мозку; механічне руйнування та вилучення тромбу, який блокує мозкову артерію, за допомогою спеціальних пристроїв

стент-ретриверів протягом 6 годин від моменту появи перших симптомів захворювання. При цьому різні втручання при інсульті по-різному впливають на наслідки захворювання: так, призначення АСК запобігає 13 смертям або випадкам інвалідності (комбінований результат) на 1 тис. пролікованих пацієнтів з ішемічним інсультом, внутрішньовенний тромболізис, проведений у перші 3 години від початку інсульту, — 143 випадкам, внутрішньовенний тромболізис, виконаний у межах 4,5-годинного вікна, — 71 випадку, лікування в інсультному відділенні — 63 випадкам, а декомпресивна гемікраніектомія рятує життя кожному другому хворому зі злоякісним набряком мозку. Враховуючи всі протипоказання й обмеження до застосування, АСК може бути призначена близько 80% усіх пацієнтів. Кандидатами на тромболізис, навіть з урахуванням розширеного до 4,5 годин «вікна терапевничних мож ливостей», є максимум 10% хворих, а гемікраніектомія виконується в нейрохірургічних стаціонарах за вузькими показаннями (D. Leys, 2011). Отже, лише госпіталізація до інсультного відділення не має протипоказань і дає змогу покращити наслідки інсульту будьякого типу і будь-якої тяжкості. У європейській популяції з 1 млн осіб з інсультом 2400 випадків приймання АСК запобігають 23 випадкам смерті або інвалідності в результаті інсульту на рік, проведення внутрішньовенного тромболізису — 34, а лікування в інсультному відділенні — 120 випадкам. Гемікраніектомія є найефективнішим втручанням щодо зниження смертності при інсульті, але не впливає на загальну статистику наслідків ішемічного інсульту, оскільки використовується рідко. Таким чином, порівняно з іншими втручаннями з доведеною ефективністю госпіта лізаці я до спеціалізованого інсультного відділення перевищує ефективність навіть таких втручань, як призначення АСК і тромболітичної терапії (C. Warlow, 2003).

Інсультний центр: концепція та переваги Структурною одиницею системи інсультної допомоги в розвинутих країнах є спеціалізовані інсультні центри, або інсультні відділення/ блоки, що в англомовній літературі отримали назву «Stroke Unit». Інсультні відділення почали створювати-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

30 жовтня 2015 року

ся у 80-х роках минулого століття в Скандинавських країнах, а з 90-х років — в англосаксонських державах і Німеччині. Відповідно до Керівництва Європейської організації по боротьбі з інсультом, інсультні відділення —спеціалізовані центри (блоки, відділення, підрозділи), у яких зусиллями компетентної мультидисциплінарної команди відповідно до протоколів, створених на основі кращої медичної практики, забезпечується лікування та реабілітація хворих з інсультом, починаючи з найгострішого періоду. У цьому полягає принципова відмінність Stroke Unit від неврологічних відділень загального профілю та терапевтичних стаціонарів, до яких, як і раніше, госпіталізують більшість таких хворих в Україні. На сьогодні інсультні відділення — це квінтесенція кращого світового досвіду спеціалізованої допомоги пацієнтам з інсультом. Ефективність такого підходу переконливо продемонстровано методами доказової медицини. Чотири систематичні огляди кокранівських експертів (Stroke Unit Trialists’ Collaboration, 1997, 2002, 2007, 2013) послідовно підтвердили значне зниження ризику смерті й інвалідності (зниження абсолютного ризику на 3 і на 5% відповідно) у пацієнтів із гострим порушенням мозкового кровообігу (ГПМК), які отримували спеціалізовану медичну допомогу в інсультних відділеннях, порівняно із хворими, що перебували в загальних палатах неврологічного чи іншого відділення. Слід наголосити: переваги лікування в інсультному відділенні не залежать від віку та статі пацієнта, типу і тяжкості інсульту (S. Jung et al., 2015). В інсультному відділенні сконцентровані два основні компоненти ефективної допомоги пацієнтам зазначеної категорії: оснащення і спеціально підготовлений персонал. Кращі показники виживаності та відновлення пояснюються не проведенням унікальних втручань чи використанням високотехнологічного і договартісного обладнання, а цільовою концетрацією необхідних ресурсів, знань і навичок у межах одного підрозділу. До ресурсів лікарні, що суттєво впливають на результати лікування інсульту, належать: доступність сучасних методів діагностики (комп’ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії з пріоритетом обстеження пацієнтів, яких щойно госпіталізовано з підозрою на інсульт, ультразвукових досліджень, ургентної клініко-діагностичної лабораторії); наявність консультантів (кардіолога, ендокринолога, нейрохірурга, уролога, ендоскопіста, психіатра); наявність відділення (палати) інтенсивної терапії, забезпеченого лікарями-анестезіологами й обладнанням для моніторингу та вентиляційної підтримки. Обов’язкова умова успішної роботи інсультного відділення — достатній штат медичного персоналу для забезпечення адекватного спостереження та догляду за кожним пацієнтом. Як показує світовий досвід і досвід нечисленних спеціалізованих інсультних центрів України, найкращих результатів вдається досягти зусилля-

ми мультидисциплінарної команди спеціалістів, що складається з лікарів, які мають достатні знання в сфері інсульту (як правило, це неврологи, котрі спеціалізуються на цереброваскулярній патології), медичних сестер, реабілітологів, логопедів, психологів і соціальних працівників. Лікування та реабілітація відповідно до локальних протоколів, які ґрунтуються на клінічних керівництвах і втручаннях із доведеною ефективністю й безпечністю, є обов’язковою умовою ефективної роботи інсультних відділень. У найгостріший і гострий періоди інсульту основним втручанням є моніторинг життєво важ ливих функцій та відновлення гомеостазу: усунення гіпоксії, гіперглікемії, гіпертермії, гіповолемії, електролітних порушень. Протокол обов’язково включає адекватну нутритивну підтримку й профілактику ускладнень — аспіраційної пневмонії, тромбозу глибоких вен, пролежнів, уроінфекції, болю в плечі, контрактури кінцівок. З моменту госпіталізації забезпечується кваліфікований сестринський догляд, який передбачає правильне позиціонування пацієнта і часту зміну його положення в ліжку. Одразу після стабілізації стану хворого (зазвичай на другу-третю добу від початку хвороби) після обов’язкового огляду реабілітолога починається рання мобілізація. Медичні сестри, що доглядають за пацієнтами з інсультом, повинні володіти навичками моніторингу вітальних і неврологічних функцій, оцінки порушення функції ковтання (40% осіб з інсультом страждають на дисфагію), годування (у тому числі через зонд і гастростому), позиціонування, догляду за шкірою та ротовою порожниною таких хворих. Велике значення має огляд пацієнта із гострим інсультом кардіологом, ендокринологом, урологом, психіатром та іншими спеціалістами. Злагоджена робота команди фахівців зменшує ймовірність лікарських помилок. Виконання доказово обґрунтованих рекомендацій клінічних настанов, таких як нейровізуалізація в перші 24 години, своєчасний початок антитромботичного лікування та профілактики тромбозів глибоких вен, ранній огляд реабілітолога, виявлення порушень ковтання до початку годування і перорального прийому ліків, скринінг на нутритивну недостатність, сприяє суттєвому зниженню летальності та зменшенню тривалості перебування в стаціонарі.

Інсультні центри в Європі та США Насправді система допомоги при гострому інсульті не є ідеальною навіть у розвинутих країнах. Інсультні служби мають свої організаційні особливості, та й охоплення спеціалізованою допомогою в різних регіонах відрізняється. Це демонструють результати популяційного дослідження (S. A. Ayis et al., 2013), у якому проаналізовано дані 1918 хворих із першим інсультом з інсультного реєстру шести європейських країн з різнимими рівнями соціально-економічного розвитку — Франції, Литви, Великої Британії, Іспанії, Польщі й Італії. Виявилося, що в середньому лише

30,7% (від 13,9 до 65,4%) пацієнтів провели більше половини часу госпіталізації у спеціалізованих інсультних відділеннях. Кількість хворих, яких оглянув спеціаліст з інсульту (stroke physician), у різних регіонах варіювала від 7,1 до 96,6%. Таким чином, спеціалізована інсультна допомога не є загальнодоступною навіть у Європейському Союзі. У цьому самому дослідженні було показано, що ступінь спеціалізації й організованості інсультних відділень асоціюється з вищим показником виживаності пацієнтів. У Європі та США існує певна ієрархія інсультних відділень. Як правило, вони поділяються на комплексні інсультні центри (Comprehensive Stroke Centers — CSC), первинні інсультні центри (Primary Strоke Centers —PSC) та інсультні відділення/блоки (Stroke Units). Перші зазвичай розташовані у великих містах на базі багатопрофільних лікарень чи універсистетських клінік, розраховані на велику кількість пацієнтів і забезпечені найсучаснішим обладнанням та спеціально навченим медичним персоналом. У CSC представлені всі види допомоги інсультним хворим, у тому числі реабілітаційна й нейрохірургічна. Інсультні блоки (Stroke Unit) — це переважно відділення інтенсивної терапії інсульту на два-чотири ліжка, які відкриваються на базі будьякої районної багатопрофі льної лікарні для надання допомоги пацієнтам із гострим інсультом і проведення ранньої реабілітації (мобілізації). Stroke Unit є ядром і ключовим структурним елементом системи, і в більшості випадків їх ресурсів достатньо для адекватного ведення пацієнтів із різними видами інсульту, зокрема для здійснення тромболітичної терапії. Велику допомогу в складніших випадках надає телемедицина: досвідчені колеги з CSC можуть дистанційно проконсультувати персонал інсультного блоку в режимі реального часу. Між CSC та мережею Stroke Unit налагоджено раціональну наступність ведення пацієнтів (координована інсультна стратегія): якщо немає змоги забезпечити певний вид допомоги на рівні Stroke Unit, то розглядається можливість екстреного доправлення пацієнта до найближчого високоспеціалізованого інсультного центру. Дискусії про те, як краще розподілити обов’язки між CSC і Stroke Unit, тривають, але на сьогодні загальновизнано, що в пацієнтів із геморагічним інсультом й тяжким ішемічним інсультом (понад 10 балів за шкалою National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS) підвищений ризик розвитку ускладнень, тому їх краще одразу доправляти до CSC (C.A. Molina, M. Selim, 2014). Увесь циві лізований світ і де шляхом розширення мережі Stroke Unit та підвищення рівня охопленн я насе ленн я с пеціа лі зова ною допомогою. Об’є дн у юч у роль у розробці стратегій боротьби із серцево-судинними захворюваннями відіграють професійні асоціації та громадські організації, такі як Всесвітня організація боротьби з інсультом (World Stroke Organization — WSO), Американська асоціація інсульту

(American Stroke Association — ASA) і Європейська організація боротьби з інсультом (European Stroke Organization — ESO). У жовтні 2014 р. WSO опублікувала Глобальний план дій інсультних служб (Global Stroke Services Action Plan). У цьому документі представлені ті ключові елементи інсультної допомоги, які за підсумками голосування експертів мають найбільший вплив на наслідки хвороби. Але головною особливістю плану є зорієнтованість на ресурси та можливості систем охорони здоров’я в різних країнах, а також увага до різних етапів надання допомоги. Те, що стало рутинною процедурою в університетській клініці, неможливо належним чином реалізувати в районній лікарні. Маршрути пацієнтів у мегаполісі й у сільській місцевості суттєво відрізняються. Є дороговартісні методи, що можуть врятувати життя одиницям, і є доступні підходи до лікування з доведеною ефективністю, які можна застосовувати в багатьох хворих. Якщо внутрішньовенний тромболізис можна виконувати лише в інсультних блоках із певним рівнем оснащення (наявність нейровізуалізації), то застосувати FAST-тест для діагностики вірогідного інсульт у та призначити АСК в перші 48 годин від початку ішемічного інсульту можуть будь-який лікар, медсестра чи парамедик. Не є затратними заходи із забезпечення у ргентного реаг у ванн я с л у жби шви дкої медичної допомоги чи парамедиків на випадок інсульту, навчання родичів правильному догляду за хворим тощо. Експерти підсумували багаторічну роботу у вигляді таблиць, де показано, для яких рівнів ресурсної забезпеченості закладів охорони здоров’я підходять ті чи інші методи діагностики та лікування в гострий період, період реабілітації й профілактики. Головну думку експертів WSO висловлено дуже чітко: не зважаючи на ресурсні обмеження, у будь-якій країні й на будь-якому рівні завжди можна зробити щось для оптимізації діагностики, терапії та профілактики інсульту (P. Lindsay et al., 2014).

Українські реалії «В Україні згідно з офіційною статистикою... щороку трапляється 100110 тис. інсультів (понад третина з них — у людей працездатного віку), 30-40% хворих з інсультом помирають упродовж перших 30 днів і до 50% — протягом 1 року від початку захворювання, 20-40% пацієнтів, які вижили, стають залежними від сторонньої допомоги і лише 10% повертаються до повноцінного життя. Такі показники різко контрастують із завданнями, зазначеними в Хельсинборзькій декларації 2006 щодо стратегії боротьби з інсультом в Європі». Це цитата зі вст у пної частини адаптованої к лінічної настанови «Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострим ішемічним інсультом та ТІА», виданої в 2012 р., що ввійшла до серії документів Наказу МОЗ від 03.08.2012 р. №602 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті».

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я Так провідні українські експерти в сфері інсульту оцінили нинішній стан справ. Створення уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги при інсульті — це, безумовно, прогресивний крок. У п. 5 загальної частини УКПМД «Ішемічний інсульт» говориться: «Лікування пацієнтів повинно відбуватися в спеціалізованих інсультних відділеннях». І далі: «Ефективність надання вторинної медичної допомоги забезпечується мультидисциплінарним підходом та наявністю фахівців мультидисциплінарної команди... Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з діагнозом «ГПМК (ішемічний інсульт, ТІА)» у кожному лікувальному закладі доцільно розробляти та впроваджувати локальні протоколи медичної допомоги (ЛПМД), у яких буде визначено клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення». Таким чином, українська неврологічна служба вже три роки має у своєму розпорядженні документи, що регламентують основні принципи надання допомоги, на основі яких мають складатися ЛПМД, котрі дадуть змогу конкретному лікувальному закладу розробити оптимальний маршрут пацієнта з інсультом із мінімальною втратою часу. Але на практиці спеціалізації інсультної допомоги в неврологічній службі не відбувається. Інсультні центри на базі неврологічних і нейрохірургічних стаціонарів зосереджені в основному в обласних лікарнях, але лише деякі з них здатні швидко реагувати на випадки гострого інсульту в режимі 24/7 (цілодобово й без вихідних). Причини різні: пробіли в нормативно-правовій базі, неузгодженість дій зі службою швидкої допомоги, кадровий дефіцит, відсутність необхідного оснащення. Погіршує стан також погана поінформованість населення щодо факторів ризику розвитку інсульту і про те, що інсульт є невідк ладним станом. Переважну більшість наших співвітчизників з інсультом із запізненням госпіталізують до звичайних неврологічних чи терапевтичних стаціонарів, де вони часто не отримують належної уваги персоналу й адекватної допомоги. Можна багато говорити і писати про дефіцит бюджетного фінансування, низьку мотивацію лікарів, відсутність економічної моделі ринку медичних послуг та умов для чесної конкуренції. Так, ці фундаментальні проблеми лишаються, однак причиною незадовільних результатів лікування і вторинної профілактики інсульту часто є низький рівень організації медичної допомоги в аспектах, які не потребують окремого фінансування, наказу «згори» чи інших зовнішніх стимулів й умов. Якщо ігноруються ключові принципи організації догляду, лікування та профілактики ускладнень, які докладно описані в УКПМД, пацієнти можуть помирати від інсульту і в ультрасучасних палатах в оточенні необхідного обладнання. Додамо до цього, що в країні практично відсутня реабілітацій-

на ск ладова медичної допомоги. Чинна нормативно-правова база не відповідає сучасним уявленням про мету та завдання реабілітації. Так, Закон України «Про реабілітацію інвалідів в Україні» охоплює своєю дією лише громадян, яким в установленому порядку встановлено групу інвалідності. Тобто, щоб отримати хоч якусь реабілітаційну допомогу, спочатку потрібно стати інвалідом. Абсурдність такого підходу очевидна, оскільки саме ранні реабілітаційні втручання в перші дні інсульту дають змогу уникнути інвалідності й пов’язаних із нею соціально-економічних втрат. У європейських країнах давно визнали: реабілітація економічно вигідна й державі, й окремо взятому громадянину. В Україні ж спроби деяких ініціативних спеціалістів впровадити сучасні принципи нейрореабілітації досі наштовхуються на нездоланні юридичні та міжвідомчі бар’єри. Залишається невизначеним правовий статус спеціалістів із фізичної реабілітації, яких уже понад 20 років готують немедичні навчальні заклади. Медицина гостро потребує спеціалістів реабілітаційного профілю, але з незрозумілих причин ставки спеціалістів фізичної реабілітації не передбачені штатним розписом лікарень і поліклінік, й узяти на роботу цих фахівців неможливо, оскільки вони не є медиками. Відносно розвинута мережа логопедичної допомоги в нашій країні традиційно зорієнтована на роботу з дітьми, тоді як інсультним хворим украй необхідна допомога спеціалістів, що займаються відновленням мовлення та ковтання (Speech and Language Therapists). При цьому в Україні існує досить розвинута мережа лікарень відновного лікування (1888 ліжок станом на 2014 р.), фізіотерапевтичних стаціонарів і санаторіїв, багато з яких активно пропонують свої послуги, але ж поняття «оздоровлення» та «реабілітація» не можна ототожнювати! Глибока прірва між задекларованим прагненням не відставати від кращої світової практики й повсякденною реальністю очевидна, але чомусь не викликає занепокоєння в нашої медичної спільноти. У результаті щороку з’являються тисячі прикутих до ліжка інвалідів, які за умови правильного та своєчасного надання допомоги могли б повернутися до активного життя. Тисячі людей змушені залишати роботу, аби доглядати за близькими, котрі перенесли інсульт, проте не знають, що робити далі після виписування з лікарні із сумнівним прогнозом. При цьому економічні збитки від інсульту в Україні ніколи не оцінювалися, хоча проблема створює загрозу національній безпеці.

Ми на початку шляху… На тлі очевидної кризи вітчизняної системи охорони здоров’я потрібно відзначити й певні успіхи. Масштабну освітню роботу з населенням та лікарями вже понад десять років проводить Всеукраїнська громадська організація «Українська асоціація боротьби з інсультом» (ВГО «УАБІ»), у яку об’єдналися провідні експерти в галузі судинної патології головного мозку. З 2007 р. УАБІ є

членом WSO, з 2008 р. — Європейської асоціації захисту пацієнтів, які перенесли інсульт (SAFE), а з 2013 р. — ESO. З ініціативи УАБІ та завдяки зусиллям її експертів в Україні були створені перші клінічні рекомендації й уніфіковані клінічні протоколи з надання допомоги пацієнтам з інсультом на основі доказової медицини. Щороку УАБІ спільно з провідними клінічними центрами України проводить конференції, семінари та тренінги для лікарів і спеціалістів сфери реабілітації з проблеми інсульту, на які в якості лекторів запрошуються колеги з Європи та США. Уявлення про мету та методи терапії інсульту, в усякому разі, у молодого покоління лікарів, формується вже на принципах критичного аналізу доказової бази та світовому досвіді, а не на догмах минулого століття. На жаль, масштабні кампанії з розповсюдження знань із профілактики інсульту серед населення не підтримуються державними інституціями та ЗМІ, хоча в Україні вже знають: 29 жовтня — Всесвітній день боротьби з інсультом. Приклади надання ефективної інсультної допомоги в Україні є як у приватному, так і в державному секторах. Інсультний центр МЦ «Універсальна клініка «Оберіг» (завідувач центру — кандидат медичних наук Ю. В. Фломін) уже протягом 5 років демонструє можливість успішного лікування та реабілітації пацієнтів з інсультом в моделі комплексного інсультного центру. При цьому результати лікування інсульту можна порівняти з тими, котрі досягаються в розвинутих країнах. Особливо прикметно, що допомога пацієнтам з інсультом в цьому лікувальному закладі, як у гострий період, так і в процесі реабілітації, надається відповідно до клінічних настанов і протоколів, затверджених МОЗ України. А ці документи є основою загальнонаціональних стандартів лікування інсульту, обов’язкових як для приватних, так і для державних закладів. Інсультний центр клініки «Оберіг» створювався в 2010 р., коли віт чизняних настанов і протоколів ще не було, проте від початку принципи надання допомоги, підбір та навчання медичного персоналу були побудовані на основі європейської моделі інсультної допомоги. В інсультному центрі ведеться госпітальний реєстр пацієнтів, дані якого прирівнюються до результатів роботи подібних зарубіжних центрів. Для кожного хворого розробляються індивідуа льні програми реабілітації, середній час, проведений ним у реабілітаційному залі та з логопедом, становить від 3 до 4,5 години щоденно. Нахай це приклад недержавної клініки, але він позитивний і ще раз доводить: не «космічні» технології та дороговартісне обладнання визначають результати лікування інсульту, а ставлення спеціалістів до своєї справи й готовність дотримуватися простих, але ефективних принципів надання допомоги. Державні лікувальні заклади також демонструють, що за умови раціонального використання ресурсів неврологічної служби, досягнення взаєморозуміння зі службою медицини невідкладних станів, сімейними лікарями та іншими ланками

системи охорони здоров’я можна суттєво підвищити якість і результативність допомоги інсультним хворим. Наприклад, інсультне відділення на базі Вінницької обласної психоневрологічної лікарні за структурою й організацією роботи персоналу наближається до Stroke Unit і є лідером за кількістю виконаних внутрішньовенних тромболізисів при ішемічному інсульті в Україні. Завдяки злагодженій взаємодії вінницьких медиків пацієнтів — кандидатів на тромболізис — доправляють із районів Вінницької області до інсультного відділення, оминаючи вторинний етап — центральні районні лікарні. Це економить дорогоцінний час і збільшує шанси хворих на отримання високоефективної допомоги в межах «вікна терапевтичних можливостей». Результат такого вдосконаленого маршруту пацієнта — 35 виконаних процедур внутрішньовенного тромболізісу при гострому ішемічному інсульті протягом 7 місяців 2015 р. Із 35 пацієнтів 10 — жителі м. Вінниця, інші були доправлені в межах «терапевтичного вікна» із районів, розташованих на відстані 20-100 км від обласного центру. За достатньої кількості та високої кваліфікації українських неврологів в нашій країні є й кадровий потенціа л спеціа лістів фізичної реабілітації, хоча в цій галузі ще необхідно навести порядок як у законодавчій, так і в освітній сферах. У 2015 р. ESO розпочала 5-річний проект ESO EAST, спрямований на покращення й прискорення лікування інсульту в 15 країнах Східної Європи та Центральної Азії. Від кожної з країн-учасниць було відіб рано делегатів, які проходитимуть необхідне навчання й за підтримки європейських спеціалістів спробують продемонструвати можливості та переваги європейських підходів до інсультної допомоги в нашій країні.

Епілог Три роки минуло після виходу Наказу МОЗ №602 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті», який увів у дію серію документів, що дають змогу надавати медичну допомогу пацієнтам із інсультом в Україні на належному рівні. Попри це, вирішальних змін у боротьбі з інсультом протягом цих трьох років не відбулося. Залишаються питання, на які хочеться отримати відповіді всім небайдужим до проблеми інсульту в Україні. Які перспективи змін в інсультній допомозі в Україні? Чи буде вона виділена в окрему структуру, як в інших країнах? Що заважає впровадженню та виконанню клінічних протоколів, затверджених наказами МОЗ України, на місцях? Чи контролюється виконання клінічних протоколів надання медичної допомоги при інсульті експертними службами при МОЗ України? Чи оцінюється виконання клінічних протоколів за індикаторами якості, задекларованими у цих документах? Які наслідки недотримання стандарту надання допомоги пацієнтам з інсультом в Україні?

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

30 жовтня 2015 року

ЗАПОРІЖ Ж Я

СУЧАСНИЙ АНГІОГРАФ ЧЕКАЮТЬ НЕ ЛИШЕ КАРДІОЛОГИ КОМЕНТАР

Сергій ПОДЛУЖНИЙ, головний позаштатний кардіолог Департаменту охорони здоров’я Запорізької ОДА, заступник генерального директора КУ «Обласний медичний центр серцево-судинних захворювань»

Точна діагностика й високоякісне лікування хвороб серцево-судинної системи неможливі без належного медичного обладнання. Це можуть підтвердити лікарі-кардіологи Запорізької області, які вже півтора року працюють без повноцінної ангіографічної служби, оскільки технічні резерви відповідного устаткування давно вичерпані. Проте нещодавно справа із забезпеченням області сучасним ангіографом зрушила з місця: з обласного бюджету виділено 25 млн грн на придбання цього приладу.

Олександр НИКОНЕНКО, академік НАМН України, член-кореспондент НАН України, ректор Запорізької медичної академії післядипломної освіти, завідувач кафедри госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету, головний трансплантолог Міністерства охорони здоров’я України доктор медичних наук, професор

ротягом усього періоду існування ангіографічної служби Запорізької області ми користувалися двома ангіографами, один із яких був придбаний ще в кінці 80-х років минулого століття. Цей прилад давав змогу виконувати дослідження судин організму людини та необхідні маніпуляції, мав програму, за допомогою якої опрацьовувалися й аналізувалися отримані знімки,

на основі чого приймалося рішення про проведення оперативного втручання. Апарат пропрацював майже 30 років. П’ять років тому Міністерство охорони здоров’я виділило Запорізькій медичній академії післядипломної освіти ангіограф, який на той час коштував близько 1 млн дол. Цей апарат у нас працював із максимальним навантаженням, фактично не вимикався. На ньому виконувалися всі ангіографічні дослідження, стентування артерій, емболізація аневризм судин головного мозку, протезування черевної аорти при аневризмі її черевного стовбура тощо. Він вичерпав усі свої резерви, два роки постійно виходив з ладу й потребував серйозного ремонту. А останній рік апарат зовсім не працює. Ми неодноразово зверталися до керівництва області з приводу капітального ремонту ангіографа, що дало б можливість проводити коронарографію, але й на це не було коштів. На сьогодні в нас залишився один ангіографічний апарат, якому вже 12 років, до того ж, він призначений лише для дослідження судин. Проте і його технічний резерв повністю вичерпаний. Отже, велика багатопрофільна обласна лікарня не може в повному обсязі надати допомогу, котрої потребує велика кількість хворих кардіохірургічного відділення, відділень судинної хірургії, трансплантації органів, нейрохірургії та неврології.

Доводиться констатувати неприємний факт: лікарі Запорізької області протягом року не мають змоги повноцінно обстежувати пацієнтів із найпоширенішою патологією, й через це в нас фіксується найвища в Україні смертність від ішемічної хвороби серця та ішемічного старіння головного мозку. Але ж саме запорізькі лікарі були ініціаторами створення екстреної служби для лікування хворих із гострим інфарктом міокарда. Саме в нашій обласній лікарні вперше в країні проведені екстрене стентування при інфаркті міокарда й внутрішньокоронарний тромболізис. До нас приїздили лікарі з інших регіо нів для запозичення досвіду в організації екстреної служби допомоги при інфаркті міокарда. Тож придбання сучасного ангіографа стане вагомим кроком до повернення нашій області колишньої слави, а хворим — надії на одужання. Звісно, новий апарат обслуговуватиме не лише пацієнтів кардіологічного відділення та відділення судинної хірургії, а всіх, хто потребуватиме допомоги. Спеціалістів, які проводитимуть дослідження, уже підготовлено. Ангіограф планується встановити та ввести в експлуатацію до кінця року. Олена ПЕТРЕНКО, спеціально для «ВЗ», м. Запоріжжя

ерцево-судинні захворювання є однією з основ них причин смертності в усьому світі — щороку вони забирають життя близько 17 млн людей. У Запорізькій області щорічно реєструється понад 400 тис. випадків артеріальної гіпертензії, більше 300 тис. — ішемічної хвороби серця, 2,5 тис. інфарктів міокарда та більше 5,5 тис. інсультів. Щонайменше у 80% випадків передчасної смерті від серцево-судинних захворювань можна уникнути, якщо своєчасно та на високому рівні, застосовуючи сучасну апаратуру, провести діагностику судин організму людини. Тому лікарю-кардіологу в першу чергу потрібен саме ангіограф. Слід зазначити, що цей апарат дає змогу не лише здійснювати високоточну діагностику, а й виконувати різні втручання при тромбозі, розривах судин, інсульті й інфаркті. Так, основна методика, завдяки якій можна запобігти інсульту, — своєчасна діагностика стенозу сонних артерій і виконання операцій на них — фізично неможлива без ангіографа. Без цього апарата також не реально врятувати життя новонародженим із вадами серця (а таких немовлят в області щороку з’являється від 300 до 500). Тепер же ми зможемо проводити не лише діагностику, а й термінові високоспеціалізовані операції без розрізів, що дасть змогу надавати своєчасну допомогу таким дітям, не направляючи їх до інших лікарень. Нове обладнання підвищить якість роботи не лише спеціалістів з кардіохірургії, кардіології, нейрохірургії, неврології, судинної хірургії, урології, кардіореанімації, інсультного центру, а й онкологів. За його допомогою можна чітко та швидко з’ясувати точне місце локалізації, розміри, характер новоутворень і прийняти рішення про подальше лікування.

РОЗПОЧАЛАСЯ ПЕРЕДПЛАТА НА 2016 РІК НА ГАЗЕТУ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» ! ПІЛЬГОВИЙ

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ:

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ:

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ І ОРГАНІЗАЦІЙ:

86181 08198 60965

1 міс.

17.33грн

3 міс.

51.99

грн 6 міс.

103.98 грн

12 міс.

207.96грн

1 міс.

30.33грн

3 міс.

90.99

грн 6 міс.

181.98 грн

12 міс.

363.96грн

1 міс.

36.33грн

3 міс.

108.99 грн

217.98 грн

12 міс.

435.96грн

6 міс.

• Передплату приймають усі відділення зв’язку «Укрпошти» • Он-лайн передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua

ЗА БІЛЬШ ДЕТАЛЬНОЮ ІНФОРМАЦІЄЮ ЗВЕРТАЙТЕСЯ В РЕДАКЦІЮ ГАЗЕТИ ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: VZS24@UKR.NET

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ КИЇВЩИНА

ПЕРШЕ ВІДДІЛЕННЯ ЛІКУВАННЯ НЕВІДКЛАДНИХ СТАНІВ СУЧАСНЕ ОБЛАДНАННЯ Й ПРОФЕСІЙНІ ФАХІВЦІ КОМЕНТАР

Перше із восьми відділень лікування невідкладних станів, які заплановано відкрити у столиці, створено на базі Київської міської клінічної лікарні №12. Воно функціонуватиме за новими принципами надання екстреної медичної допомоги та запрацює на повну потужність після того, як медичний персонал опанує необхідні в таких випадках знання й навички.

би підвищити свій професійний рівень, навчитися працювати на унікальному високотехнологічному обладнанні, якому сьогодні немає аналогів в Україні, оволодіти новими принципами надання екстреної медичної допомоги, фахівці відділення пройдуть стажування за кордоном. До роботи у відділенні готуються судинні хірурги, урологи, нейрохірурги, висококваліфіковані лікарі-діагности. Київські медики проходитимуть навчання в Німеччині та Японії за рахунок постачальника закупленого обладнання. Це є обов’язковою умовою проведених тендерних торгів. Щоб забезпечити надання пацієнтам відділення високоякісних послуг, придбано комп’ютерний томограф відкритого типу, розрахований на хворих із масою тіла до 200 кг, ультразвукові та біполярні генератори, унікальне хірургічне ендоскопічне обладнання й наркозно-дихальний апарат фірми Drager, ба-

гатоканальний електрокардіограф, мобільний відеобронхоскоп тощо. «У кожному із восьми відділень лікування невідкладних станів працюватимуть фахівці всіх медичних спеціальностей. Це дасть змогу швидко встановити діагноз і надати екстрену допомогу, не відправляючи ургентного пацієнта до спеціалізованих закладів, — зазначила директор Департаменту охорони здоров’я КМДА Тетяна Донченко. Хворі отримуватимуть якісніше лікування завдяки прискореній госпіталізації й акумуляції засобів для екстреної допомоги у визначених лікарнях. Відділення лікування невідкладних станів заплановано створити також на базі київських клінічних лікарень №1, 6, 8, лікарні швидкої медичної допомоги та дитячих лікарень №1, 2, 7». За матеріалами офіційного інтернет-порталу КМДА

Таїсія ЛОБОДА, головний лікар Київської міської клінічної лікарні №12, Заслужений лікар України, доктор медичних наук

еред завдань реформування системи охорони здоров’я — створення лікарень інтенсивної терапії. Наш медичний заклад одним із перших став на цей шлях: його буде перетворено на Київську міську клінічну лікарню інтенсивного лікування №3. Рішення про це прийняте сесією Київської міської ради в січні цього року. Відділення лікування невідкладних станів — перший крок до такого перетворення. Його було заплановано відкрити в червні 2012 р. — до проведення Євро-2012. Але тоді не вистачило коштів на закупівлю обладнання. У цьому ж році гроші були виділені в необхідному обсязі. На сьогодні завершено будівельні та ремонтні роботи, придбано обладнання, проводиться навчання спеціалістів. Основна відмінність відділення лікування невідкладних станів

від відділень невідкладної (екстреної) медичної допомоги та надання ургентної допомоги полягає в тому, що тут хворі зможуть отримати весь спектр необхідних медичних послуг: від первинного обстеження та встановлення діагнозу до призначення і проведення необхідного лікування, як медикаментозного, так і оперативного, коли в такому з’явиться потреба, причому, цілодобово й безоплатно. Окрім сучасного обладнання відділення може похвалитися зручними умовами перебування пацієнтів. Так, у палатах передбачається розміщення лише двох хворих. Усі 30 ліжко-місць обладнані приліжковими модулями і консолями з підключенням стисненого повітря, кисню та вакууму, пультами виклику медичного персоналу. Дві палати готові приймати хворих інфекційного профілю, тобто відповідають вимогам санітарно-епідеміологічного режиму й оснащені всім необхідним для виконання диференціально-діагностичних функцій. Запланована мережа відділень лікування невідкладних станів у Києві має забезпечити швидкою та високоякісною медичною допомогою мешканців столиці й показати приклад створення закладів інтенсивної терапії іншим регіонам.

Х АРКІВЩИНА

ЯКІСНА ЕКСТРЕНА ДОПОМОГА СТАНЕ ДОСТУПНІШОЮ Оновлення матеріально-технічної бази закладів охорони здоров’я області є важливим кроком до підвищення якості діагностики та медичної допомоги мешканцям регіону. Найближчим часом, незважаючи на складні економічні умови, будуть придбані сучасне обладнання та машини швидкої допомоги.

ішенням сесії Харківської обласної ради було виділено безпрецедентну суму — 80 млн 46 тис. грн — для поліпшення матеріа льно-технічної бази зак ла дів охорони здоров’я Харківської області, передусім лікарень обласного значення і спеціалізованих клінік. За останні кілька років таку значну суму для придбання

транспорту екстреної допомоги та медичного обладнання виділено з обласного бюджету вперше. «Ми розуміємо, що, попри вражаючі цифри, виділених коштів недостатньо для повного оновлення медичного обладнання в лікувальних зак ладах області. Але першочергове завдання — істотно підвищити доступність та якість медичної

допомоги жителям Харківщини — ми виконали», — заявив Голова Харківської облдержадмініст рації Ігор Райнін. Комунальний заклад «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» успішно завершив конкурсні процедури, у результаті яких укладено договір про придбання 22 спеціалізованих, повністю

укомплектованих автомобілів екстреної медичної допомоги на базі «Пежо» і «Сітроен». Перші 7 таких автомобілів класів А і В уже проходять реєстрацію і найближчим часом виїдуть на лінії обслуговування мешканців Харкова. Крім того, Харківська обласна клінічна лікарня уклала договори на постачання майже 30 одиниць медичного обладнання, серед яких — 4 апарати ультразвукової діагностики експерт ного класу, 3 стаціонарні рентгенодіагностичні комплекси та 2 пересувні рентгенапарати, 2 лапароскопічні комплекси (хірургічний і гінекологічний) для проведення складних операцій із використанням малотравматичних технологій тощо. Близько половини обладнання вже поставлено. Завершення поставок, монтажу, пусконалагоджувальних робіт, а також введення в експлуатацію нових приладів і установок очікується найближчим часом. Ольга ФАЛЬКО, спеціально для «ВЗ», м. Харків

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

30 жовтня 2015 року

ВІННИЧЧИНА

БЛАГОДІЙНІ ФОНДИ ВІЗЬМУТЬ ПІД КОНТРОЛЬ Державна медицина в нас безкоштовна, проте більшість пацієнтів за неї платять — у кишеню лікарям чи через благодійний фонд, який працює на базі закладу охорони здоров’я. Аби розібратися в діяльності подібних благодійних організацій, представники дванадцяти областей України взяли участь у дослідженнях «Неформальні платежі у закладах охорони здоров’я», проведених у 2014 р. громадською організацією «Інститут аналітики та адвокації». Вінниччина також приєдналася до досліджень і підготувала власний аналітичний звіт.

їх у медичний заклад, звітування фонду перед громадою. Зокрема таку угоду нині збираємося підписати між медичними закладами Вінниччини і Вінницьким обласним відділенням Міжнародного благодійного фонду допомоги хворим з наслідками травм та захворювань. Саме цей фонд зараз займається організацією збору благодійних коштів.

Тетяна НІКЕЛСЕН, регіональний координатор проекту «Неформальні платежі у закладах охорони здоров’я» ГО «Інститут аналітики та адвокації»

ВЗ Хто ініціатор проекту «Неформальні платежі у закладах охорони здоров’я» на Вінниччині і яка його головна мета? — Цей проект — черговий етап реалізації задуму, спрямованого на забезпечення підзвітності та прозорості використання благодійних коштів у галузі медицини. Ініціаторами проекту на Вінниччині є громадські діячі та медики. Під егідою Департаменту охорони здоров’я та курортів Вінницької облдержадміністрації сформовано робочу групу, яка розроблятиме договір про співпрацю між медичним закладом і благодійним фондом. Цей документ регулюватиме порядок внесення благодійних коштів, передачі

ВЗ Яка кількість благодійних фондів працює у Вінницькій області? — У нас функціонує кілька благодійних фондів, які працюють із медичними закладами. Лікарні самі обирають, із яким фондом співпрацюватимуть. Проблемою ж є те, що фонди не звітують перед громадянами, на що і в яких обсягах використовуються отримані від них кошти. Наше завдання — домогтися того, аби фінансова діяльність фондів була задокументованою та відкритою. ВЗ Хто до сьогодні регулював механізм взаємодії медичних закладів і фонду? — Стосунки між закладами охорони здоров’я й благодійними фондами мав регулювати наказ, підписаний директором Департаменту охорони здоров’я та курортів Вінницької облдержадміністрації у 2014 р. Цей документ, на думку експертів, — один з найкращих в Україні. Проте, на жаль, він належно не виконується. ВЗ Як ситуацію з неформальними платежами у закладах охорони здоров’я Вінниччини ілюструють проведені дослідження?

ВЗ Чи мають головні лікарі відповідати за ситуацію із благодійними внесками? — Головні лікарі несуть відповідальність за те, які благодійні організації співпрацюють з їх лікарнями і на яких умовах. Вони можуть вибирати, із якими фондами працювати, та мають вимагати укладання договорів, що чітко регламентуватимуть механізм спільної роботи й забезпечуватимуть чіткий і відкритий механізм використання та розподілу благодійних коштів. ВЗ Що ви очікуєте від подальших етапів реалізації цього проекту? — Основна проблема, котра тягне за собою всі названі вище, — відсутність нормативно-правових актів, які мають регулювати стосунки між благодійними фондами та медичними установами, забезпечувати прозорість і підзвітність діяльності благодійних організацій. Ми хочемо змінити цю ситуацію, тож громадська організація «Інститут аналітики та адвокації» за підтримки Благодійного фонду «Відродження» під час другого етапу проекту планує розробити низку регуляторних документів, зокрема типовий договір про співпрацю між лікарнею і благодійним фондом. Сподіваємося знайти спільну мову з фондами щодо регулярного звіту перед громадою про зібрані кошти та шляхи їх розподілу. Олена ГОНЧАРУК, спеціально для «ВЗ», м. Вінниця

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ ІМ. Л. В. ГРОМАШЕВСЬКОГО НАМН УКРАЇНИ», 03680, М. КИЇВ, ВУЛ. М. АМОСОВА, 5

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМЕНІ П. Л. ШУПИКА

ВИВЧАЄ ПОПИТ НА ОРЕНДУ МАЙНА

ОГОЛОШУЄ КОНКУРС НА ЗАМІЩЕННЯ ВАКАНТНИХ ПОСАД:

загальною площею 20 кв. м, розташованого за адресою: м. Київ, вул. М. Амосова, 5, на першому поверсі клінічного корпусу, з метою розміщення відділення лікувально-діагностичного центру (маніпуляційний кабінет). Вартість майна відповідно до оцінки ринкової вартості станом на 31 липня 2015 р. становить 260 893 грн (двісті шістдесят тисяч вісімсот дев’яносто три грн). Орендна плата за базовий місяць оренди (серпень 2015 р.) становить 4348,22 грн (чотири тисячі триста сорок вісім грн 22 коп.) без ПДВ. ПРОПОЗИЦІЇ ПРИЙМАЮТЬСЯ протягом 10 робочих днів з дня публікації оголошення в газеті за адресою: м. Київ, вул. М. Амосова, 5, кімн. 5. Телефон для довідок: 275-37-33

— Ми використовували найрізноманітніші джерела інформації. Найпоказовішими, звісно, стали результати спілкування з пацієнтами й опитування населення. Так, 79,5% респондентів, які переважно проживають у Вінниці, незадоволені якістю надання медичних послуг у лікувальних закладах міста. 84,2% опитаних вінничан вважають, що українська медицина не є безкоштовною. Ми запитували людей, чи доводилося їм сплачувати за медичні послуги та діагностику. Майже 100% респондентів підтвердили, що така проблема існує. Так, за аналіз крові у Вінниці платили 20,4% опитаних, за рентген — 17,5%, за інші аналізи — 18,1%. Проведення магнітно-резонансної томографії оплачували 10% опитаних, ультразвукового дослідження — 9,5%. Операції чимало коштували для 6,5% вінничан, а послуги анестезіолога оплатили 6,3%. На запитання «Чи доводилося вам або членам вашої родини вносити кошти до благодійних фондів лікарняних закладів?» майже 80% респондентів дали ствердну відповідь. І, що цікаво, понад 85% опитаних вінничан хочуть знати, як використовуються благодійні внески, котрі сплачуються пацієнтами до так званої лікарняної каси. Це підтверджує вкрай високий рівень недовіри населення до роботи благодійних фондів. Аналіз офіційної інформації, отриманої від лікувальних закладів, Вінницьких міської та обласної рад, та її порівняння з нашими дослідженнями дали підставу для невтішних вис-

новків: надана інформація не відповідає ані результатам досліджень, ані навіть даним податкових звітів, що надійшли у відповідь на надіслані нами запити. Проте є й гарні результати. Так, ми з’ясували, що у Вінницькій області один із найнижчих в Україні показників співвідношення між сумою коштів, отриманих благодійними фондами, і сумами благодійних коштів, про які звітують лікарні. Слід також зазначити: благодійні внески дуже підтримують роботу лікарень за відсутності достатнього фінансування із державного бюджету.

завідувача кафедри фтизіатрії і пульмонології (1 посада на 1 ст.);

0,25 ст.), урології (1 посада на 0,25 ст.), гастроентерології, дієтології та ендоскопії професорів кафедр: медицини ката- (1 посада на 0,25 ст.); асистента кафедри промислової, клінічстроф та військово-медичної підготовки (1 посада на 0,25 ст.), загальної та невід- ної фармації та клінічної фармакології кладної хірургії (1 посада на 0,25 ст.), про- (1 посада на 0,25 ст.). меневої діагностики (1 посада на 0,25 ст.); АДРЕСА АКАДЕМІЇ: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9 доцентів кафедр: психіатрії (1 посада на 0,25 ст.), сімейної медицини та амбулаторПРИЙОМ ДОКУМЕНТІВ – но-поліклінічної допомоги (1 посада на 30 днів з дня опублікування оголошення

ЄВРОПЕЙСЬКИЙ ДОСВІД

СУЧАСНІ СХЕМИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГЕПАТИТ С Вірус гепатиту С (ВГС) є однією з основних причин хронічних захворювань печінки у світі. Кількість осіб із хронічним гепатитом С наближається до 160 млн, причому більшість із них навіть не підозрює про свою хворобу. Наслідки тривалого впливу вірусу можуть варіювати від мінімальних гістологічних змін до вираженого фіброзу та цирозу із гепатоцелюлярною карциномою (ГЦК). Основне завдання клінічних рекомендацій Європейської асоціації з вивчення захворювань печінки (EASL) з лікування гепатиту С — допомогти лікарю прийняти правильне клінічне рішення.

Зміни на краще Головною метою терапії захворю вань, спричинених ВГС, є купіру вання інфекції. Інфекція повністю усувається у 99% пацієнтів, у яких вдається досягти стійкої вірусологіч ної відповіді (СВВ), тобто відсутності РНК вірусу, через 12 (СВВ 12) або 24 (СВВ 24) тижнів після завершення лі кування. У хворих без цирозу СВВ, як правило, свідчить про повне купіру вання захворювання печінки. У паці єнтів із цирозом зберігається ризик небезпечних для життя ускладнень, однак фіброз може регресувати, а загроза розвитку печінкової недос татності та портальної гіпертензії зменшується. Згідно з новими дани ми ризик виникнення ГЦК і загальна летальність значно знижуються, але у пацієнтів із цирозом, які вилікува лися від гепатиту С, на відміну від хворих, що не отримували лікування або досягли лише нестійкої вірусоло гічної відповіді, він зберігається. До 2011 р. для лікування хроніч ного гепатиту С застосовували ком бінацію пегільованого інтерферону (ПЕГ-ІФН) і рибавірину протягом 24 або 48 тижнів. У пацієнтів, інфікова них ВГС генотипу 1, частка СВВ після застосування цієї комбінації досяга ла приблизно 40% у Північній Аме риці і 50% у Західній Європі. Вищу частоту СВВ спостерігали у хворих, інфікованих ВГС із генотипами 2, 3, 5 і 6, — близько 80% (більшою мірою для генотипу 2, а не для генотипів 3, 5 і 6). У 2011 р. у клінічну практику для лікування інфекції, спричиненої ВГС генотипу 1, впроваджено телапревір і боцепревір. Це антивірусні препа рати прямої дії першого покоління, які впливають на NS3-4A-серинову протеазу ВГС і належать до групи інгібіторов протеаз. Обидва препа рати слід призначати в комбінації з ПЕГ-ІФН-α і рибавірином. У III фазі випробувань боцепревіру і телапре віру в пацієнтів, інфікованих ВГС із генотипом 1, які раніше не отриму вали лікування, після трикомпонент ної терапії досягали більшої часто ти СВВ, ніж після двокомпонентної терапії ПЕГ-ІФН-α і рибавірином, — близько 65-75%. Водночас побічні дії, спричинювані трикомпонентною терапією, і вартість досягнення СВВ у хворих із вираженим фіброзом пе

чінки такі, що застосовувати її для лікування інфікованих ВГС із генотипом 1 недоцільно. У 2014 р. у країнах ЄС для застосу вання в комбінованій терапії інфек ції, зумовленої ВГС, були дозволені 3 нові антивірусні препарати прямої дії — софосбувір, симепревір, дакла тасвір (DaaS). Софосбувір був схва лений у січні, симепревір, активний відносно ВГС із генотипами 1 і 4, — у травні, даклатасвір — у серпні цього року. Кожен із них може бути вико ристаний як частина трикомпонент ної терапії в комбінації із ПЕГ-ІФН-α і рибавірином, забезпечуючи частоту СВВ у межах 60-100%. Незважаючи на те що ці схеми лікування харак теризуються кращою переносиміс тю, ніж трикомпонентна терапія із включенням телапревіру або боце превіру, побічні ефекти, пов’язані пе реважно з використанням ПЕГ-ІФН-α αі рибавірину, утруднюють ведення пацієнтів. З появою трьох нових препаратів, схвалених DaaS, перевагу почали від давати терапевтичним схемам без ІФН (спочатку в рамках програм ран нього доступу). Їх використовували переважно для лікування хворих із тяжким ураженням печінки (фіброз ІІІ і IV стадій за шкалою METAVIR — F3, F4). Застосування комбінації со фосбувіру та рибавірину показане па цієнтам із ВГС генотипу 2 (12 тижнів) або 3 (24 тижні), у яких вона забез печує частоту СВВ близько 80-95%. Безінтерферонову терапію софосбу віром і симепревіром із рибавірином або без нього застосовували на під ставі результатів II фази невеликого дослідження СOSMOS із включенням

інфікованих ВГС генотипу 1, де СВВ досягали у 93-100% випадків. Нещо давно отримано попередні дані, що ґрунтуються на реальній клінічній практиці в США, відносно нижчої частоти СВВ порівняно з результата ми СOSMOS. Експертна група усвідомлює різно манітність систем медичного стра хування в країнах Європи і в інших регіонах, різні рівні доходу населен ня в них і у зв’язку із цим схиляється до можливого продовження вико ристання інтерферонових режимів у поєднанні з рибавірином із вклю ченням або невключенням у схеми терапії інгібіторів протеази І поко ління телапревіру або боцепревіру.

Оцінка результатів обстеження перед початком терапії Діагностика гострої і хронічної інфекції, спричиненої ВГС, ґрунтується на виявленні РНК ВГС за допомогою чутливих молекулярно-біологічних методів (нижня межа визначення <15 міжнародних одиниць (МО) на 1 мл). Антитіла до ВГС (анти-ВГС) визначаються в переважної більшості пацієнтів із ВГС-інфекцією за допо могою імуноферментного аналізу (ІФА), проте результати ІФА можуть бути негативними на ранніх стадіях гострого гепатиту С і у хворих із ви раженою імуносупресією. Анти-ВГС здатні ізольовано циркулювати в крові пацієнта після вилікування від гострого гепатиту або елімінації РНК ВГС завдяки проведеній терапії. На далі рівень анти-ВГС може поступово знизитися аж до їх повного зникнен ня. Діагноз «Гострий гепатит С» мож

УСІХ ХВОРИХ ІЗ КОМПЕНСОВАНИМИ І ДЕКОМПЕНСОВАНИМИ ХРОНІЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ ПЕЧІНКИ, АСОЦІЙОВАНИМИ ІЗ ВГС, ЯКІ, НЕЗВАЖАЮЧИ НА ПОПЕРЕДНЮ ТЕРАПІЮ, ГОТОВІ ДО ЛІКУВАННЯ І НЕ МАЮТЬ ДО НЬОГО ПРОТИПОКАЗАНЬ, ПОТРІБНО РОЗГЛЯДАТИ ЯК КАНДИДАТІВ НА ЙОГО ПРОВЕДЕННЯ

на з упевненістю встановити тільки у випадку задокументованої серокон версії — появи анти-ВГС, оскільки не існує серологічного маркера, який до водив би наявність гострої фази ВГСінфекції. Не всі пацієнти з гострим гепатитом С на момент встановлення діагнозу є анти-ВГС-позитивними. Необхідно визначити причиннонаслідковий зв’язок між ВГС-інфекцією та захворюванням печінки, оці нити тяжкість останнього і визначи ти базові вірусологічні параметри, які можуть бути використані для індивідуалізації лікування. Пошук інших причин захворювання печінки. Усі пацієнти повинні бути обстежені на наявність інших гепа тотропних вірусів, зокрема вірусу ге патиту В (ВГВ) і вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ). Слід кількісно оцінити вживання алкоголю і рекомендувати його при пинити. Необхідно виявити можливі супутні захворювання печінки (аутоімунні, генетичні) та метаболічні за хворювання (наприклад, гемохрома тоз, цукровий діабет або ожиріння), а також лікарське токсичне ураження органа. Оцінка тяжкості захворювання печінки. До початку лікування рекомен дується визначити ступінь тяжкості захворювання органа. Виявлення в пацієнта цирозу або вираженого (мостоподібного) фіброзу має особ ливе значення, тому що ймовірність позитивної відповіді на лікування залежить від його стадії. Відсутність вираженого фіброзу може бути вра хована при стратифікації захворю вання і, можливо, під час встановлен ня часу початку терапії. У пацієнтів з вираженими клінічними ознаками цирозу немає потреби оцінювати стадії фіброзу, а хворі з імовірним ци розом потребують скринінгу на ГЦК. Упродовж багатьох років еталон ним методом визначення ступеня активності та гістологічної стадії захворювання залишається біопсія печінки. Нині для оцінки тяжкості ураження органа в пацієнтів із хро нічним гепатитом С перед початком лікування як альтернативу біопсії печінки застосовують неінвазив ний метод — еластографію, за умо ви врахування факторів, що можуть негативно вплинути на якість дослідження, наприклад ожиріння. Також

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ЄВРОПЕЙСЬКИЙ ДОСВІД

30 жовтня 2015 року

можливе застосовування схвалених панелей біомаркерів фіброзу. Визначення РНК ВГС, її кількісного рівня та генотипу вірусу гепатиту С. Кількісне визначення ВГС слід прово дити методами з надійною чутливіс тю, а рівні цього показника повинні виражатися в МО/мл. Генотип ВГС, у тому числі субтип генотипу 1, слід встановити до початку лікування. Генотипи та субтипи потрібно визна чати за допомогою методів, які дають змогу достовірно відрізнити субтип 1а від 1b. Немає необхідності оцінюва ти вихідну резистентність ВГС перед проведенням терапії першої лінії. Визначення генетичних характеристик пацієнта. З появою нових ефек тивних безінтерферонових режи мів терапії встановлення генотипу інтерлейкіну-28В втратило своє про гностичне значення. Тепер геноти пування використовують винятково тоді, коли доступні тільки ПЕН-ІФН-α і рибавірин, або для того, щоб вибрати економічно вигідні схеми лі кування за обмежених економічних ресурсів.

Протипоказання до терапії: ПЕГ-ІФН-α і рибавірин Лікування хронічного гепатиту С за схемою, що включає ПЕГ-ІФН-α і ри бавірин, абсолютно протипоказане хворим із неконтрольованою депре сією, психозом або епілепсією, вагіт ним або особам, які не бажають ви користовувати методи контрацепції, пацієнтам із тяжкими супутніми за хворюваннями, у тому числі нирок, щитоподібної залози аутоімунної природи та декопенсованими захво рюваннями печінки. ПЕГ-ІФН-α не рекомендований па цієнтам з абсолютним вмістом ней трофілів <1500/мм3 і/або вмістом тромбоцитів ≤90 000/мм3. Хворих із вираженим ураженням печінки, параметри якого виходять за межі рекомендацій, потрібно спостерігати в спеціалізованих центрах за умови ретельного моніторингу терапії і за згоди самих пацієнтів.

Кого слід лікувати? Усіх хворих із компенсованими і де компенсованими хронічними ура женнями печінки, асоційованими із ВГС, які, незважаючи на попере дню терапію, готові до лікування і не мають до нього протипоказань, потрібно розглядати як кандида тів на його проведення. Оскільки не кожний пацієнт із гепатитом С може бути пролікований протягом поточного або наступного року, необхідно виді лити пріоритетні групи. Параметри визначення цих пріоритетів варто сформулювати відповідно до локальних або соці альних переваг, а також з урахуван ням стадії фіброзу, ризику прогре сування захворювання з переходом у наступну стадію, маніфестації по запечінкових проявів ВГС і небез пеки його передачі. Хворим із вираженим фіброзом (F3-F4 за шкалою METAVIR), вклю чаючи пацієнтів із декомпенсова ним цирозом, яким протипоказаний ІФН-α, але яких можна безпечно про лікувати за допомогою безінтерфе ронових схем, слід негайно призна чати терапію. Дані, отримані в ході клінічних випробувань і когортних спостережень, свідчать про висо

ку ефективність лікування таких пацієнтів у режимі коротких схем. Безінтерферонову терапію у хворих із патологією печінки в стадії деком пенсації потрібно проводити тільки в спеціалізованих центрах, поки не будуть акумульовані дані щодо її ефективності та безпечності. Групи високого пріоритету також включають пацієнтів, коінфікованих ВІЛ або вірусом гепатиту В, хворих у перед- або післятрансплантаційний період, пацієнтів із такими клінічно значущими позапечінковими проя вами, як пов’язаний із ВГС вторинний (симптоматичний) васкуліт, нефропатія, обумовлена утворенням ВГС-імунних комплексів, і неходж кінська В-клітинна лімфома, а також хворих із виснажливою слабкістю не залежно від стадії фіброзу печінки. Лікування має бути пріоритет ним незалежно від стадії фіброзу та позапечінкових проявів у хворих із високим ризиком передачі ВГС, включаючи осіб, що активно спожи вають ін’єкційні наркотики, жінок дітородного віку, які планують вагіт ність, пацієнтів, що потребують ге модіалізу, в ув’язнених. Споживачів ін’єкційних наркотиків і чоловіків, які мають статеві стосунки з пред ставниками своєї статі, необхідно інформувати про ризик реінфекції та потребу подальшої — після успішно го лікування — профілактики. Лікування виправдане в пацієнтів із помірним фіброзом (F2, METAVIR). Питання часу початку і характеру терапії для хворих із мінімальним фіброзом або за його відсутності (F0-F1, METAVIR), у пацієнтів без тяжких позапечінкових проявів зали шається дискутабельним: відстрочку лікування потрібно узгоджувати з ними. Хворих, у яких лікування було відстрочено, необхідно регулярно спостерігати для виявлення ознак прогресування захворювання, оцін ки/переоцінки показань до терапії й обговорення нових схем, які засто совуються або стають доступними, зокрема за ціною. Лікування не рекомендоване паці єнтам із прогностично низькою три валістю життя внаслідок супутніх захворювань непечінкової етіології.

Лікування хворих із ВГС генотипу 1 Нині для пацієнтів, інфікованих ВГС генотипу 1, доступні 6 варіантів лі кування: дві схеми на основі ПЕГІФН і 4 — без нього. У таких хворих не можна використовувати комбі націю софосбувіру та рибавірину. Коли жоден із запропонованих ва ріантів недоступний, подвійна ком бінація «ПЕГ-ІФН-α + рибавірин» або потрійна «ПЕГ-ІФН-α + рибавірин + телапревір або боцепревір» зали шається прийнятною для окремих пацієнтів, у яких імовірна відповідь на ці режими, поки нові DааS будуть недоступні.

Перша схема, що містить ІФН Хворих, інфікованих ВГС генотипу 1, можна лікувати протягом 12 тижнів за допомогою комбінації ПЕГ-ІФН-α, що вводиться 1 раз на тиждень, риба вірину, застосовуваного щодня відпо відно до маси тіла пацієнта (1000 або 1200 мг при масі тіла <75 або ≥75 кг відповідно), і софосбувіру (400 мг) що дня (А1).

Друга схема, що містить ІФН  Пацієнтам із генотипом 1 ВГС мож

на призначати потрійну терапію, що включає прийом ПЕГ-ІФН-α 1 раз на тиждень, рибавірину — щодня відпо відно до маси тіла хворого (1000 або 1200 мг при масі тіла <75 або ≥75 кг відповідно) і симепревіру в дозі 150 мг/добу (А1).  Ця комбінація препаратів не ре комендується пацієнтам, інфікова ним ВГС генотипу 1а, при виявленні вихідної мутації Q80K під час секве нування гена протеази NS3 (прямий аналіз послідовності; А1).  Симепревір слід призначати на 12 тижнів у поєднанні з ПЕГ-ІФН-α і рибавірином. Далі застосовують тільки ПЕГ-ІФН-α і додатково рибаві рин протягом іще 12 тижнів (загаль на тривалість лікування становить 24 тижні) у пацієнтів, які раніше не отримували лікування, і хворих із ре цидивом після попередньої терапії, включаючи хворих із цирозом печін ки, або протягом 36 тижнів (загальна тривалість лікування — 48 тижнів) у разі відсутності відповіді на по переднє лікування або в пацієнтів, що раніше частково відповідали на лікування, включаючи хворих із ци розом (В1).   Під час лікування необхідно контролювати рівень РНК ВГС. Тера пію рекомендується припинити, якщо рівень РНК ВГС ≥25 МО/мл на 4-му, 12-му або 24-му тижні лікування (А2).

Перша схема лікування без інтерферону  Пацієнтам із генотипом 1 ВГС мож на призначати терапію без ІФН ком бінованим препаратом, що містить 400 мг софосбувіру і 90 мг ледипас віру в одній таблетці, яку потрібно приймати 1 раз на день (А1).  Хворим без цирозу печінки, не залежно від того, отримували вони раніше лікування чи ні, слід призна чати поєднання вищевказаних пре паратів із фіксованим дозуванням протягом 12 тижнів без рибавірину (А1).   Терапія може бути скорочена до 8 тижнів у пацієнтів без цирозу печінки, які раніше не отримували лікування, якщо їх вихідний рівень РНК ВГС — <6 млн (6,8 log) МО/мл. Це рішення слід приймати з обереж ністю, особливо у хворих із вираже ним фіброзом (F3 по METAVIR), пе реконавшись у точності визначення рівня РНК ВГС і в тому, що лікування тривалістю 8 тижнів достатньо для високої частоти СВВ (В1).   Пацієнтам із компенсованим цирозом печінки, включаючи тих, хто проходив лікування, і тих, хто його не отримував, слід призна чати комбінацію цих препаратів із фіксованим дозу ванням про тягом 12 тижнів у поєднанні з ри бавірином (1000 або 1200 мг на добу при масі тіла <75 або ≥75 кг відповідно; A1).  Хворим із компенсованим циро зом печінки, у яких є протипоказан ня до застосування рибавірину або відзначається погана переносимість цього препарату, слід призначати комбінований препарат, що містить 400 мг софосбувіру і 90 мг леди пасвіру в одній таблетці, протягом 24 тижнів без рибавірину (В1).  Лікування комбінованим препа ратом, який містить 400 мг софосбуві

ру і 90 мг ледипасвіру в одній таблетці, у поєднанні з рибавірином може бути продовжено до 24 тижнів у хворих із компенсованим цирозом печінки, які раніше отримували лікування, і з не гативними прогностичними факто рами відповіді на лікування, такими, наприклад, як кількість тромбоцитів <75 × 103/мкл (В2).

Друга схема лікування без інтерферону  Пацієнтам із генотипом 1 ВГС може бути призначена безінтерферонова терапія в поєднанні з комбінованим препаратом (омбітасвір (75 мг), пари тапревір (12,5 мг) і ритонавір (50 мг) в одній таблетці (приймають по 2 та блетки на день одноразово під час їди) і дасабувіром (250 мг), який вжива ють по 1 таблетці 2 рази на день (А1).  Хворим із генотипом 1b ВГС без цирозу печінки варто призначати цю комбінацію без рибавірину на 12 тижнів (А1).  У пацієнтів із генотипом 1b ВГС і цирозом печінки цю комбінацію за стосовують із рибавірином протягом 12 тижнів (1000 або 1200 мг на добу при масі тіла <75 або ≥75 кг відпо відно; A1).  Хворим із генотипом 1а ВГС без цирозу печінки слід призначати по єднання цих препаратів з рибавіри ном упродовж 12 тижнів (1000 або 1200 мг на добу при масі тіла <75 або ≥75 кг відповідно; A1).  У разі генотипу 1а ВГС і цирозу печінки потрібно застосовувати по єднання цих препаратів із рибавіри ном протягом 24 тижнів (1000 або 1200 мг на добу в пацієнтів із масою тіла <75 або ≥75 кг відповідно; A1).

Третя схема лікування без інтерферону  Хворим із генотипом 1 ВГС може бути призначена безінтерфероно ва терапія, що включає поєднання софосбувіру (400 мг) і симепревіру (150 мг), які потрібно вживати 1 раз на добу впродовж 12 тижнів (A1).  Як і в разі застосування інших поєднань препаратів без інтерфе рону, пацієнтам із цирозом печінки рекомендується додатково приймати рибавірин (1000 або 1200 мг на добу при масі тіла <75 або ≥75 кг відпо відно; В1).  Хворим, що страждають на ци роз і мають протипоказання до за стосування рибавірину, необхідно продовжувати лікування до 24 тиж нів (B1).

Четверта схема лікування без інтерферону  Пацієнтам із генотипом 1 ВГС ре комендована безінтерферонова тера пія, що включає софосбувір (400 мг) і даклатасвір (60 мг), які потрібно вживати 1 раз на день протягом 12 тижнів (A1).  Як і при призначенні інших без інтерферонових схем, хворим із циро зом печінки показане додаткове вжи вання рибавірину (1000 або 1200 мг на добу при масі тіла <75 або ≥75 кг відповідно; В1).  Хворим на цироз, у яких є проти показання до застосування рибавіри ну, необхідно продовжувати лікуван ня до 24 тижнів (B1).

Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

ЕНДОКРИНОЛОГІЯ

РАК ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ НА РОЗДОРІЖЖІ РІШЕНЬ

За 40 років у 4 рази — такі темпи зростання показника захворюваності на рак щитоподібної залози наводить світова статистика. Звичайно, трагічна ситуація змушує ставити під сумнів ефективність наявних методів лікування онкологічної патології і є своєрідною Вавилонською вежею, навколо якої спеціалісти розмовляють різними мовами і не можуть порозумітися, адже кожен пропонує своє рішення. Чергову хвилю дискусії спровокували оновлені рекомендації світових тиреоїдних асоціацій, які поставили перед українськими лікарями непросте питання: імплементувати їх у практику або спиратися на власний багаторічний досвід?

етою документів, які для віт чизняних спеціалістів перетворилися на яблуко розбрату, звичайно ж, є пошук оптимальних діагностичних і лікувальних рішень у пацієнтів з пухлинами щитоподіб ної залози. Серед них — Рекомендації Американської тиреоїдної асоціації (АТА) з ведення хворих із тиреоїдними вузлами та високодиференційованим раком щитоподібної залози 2014 р. (по переднє оновлення датується 2009 р.); Керівництво з ведення хворих на рак щитоподібної залози Британської ти реоїдної асоціації (BTA, третє видання, 2014 р.), яке історично розглядається як «пробний камінь» і шаблон для європейських й американських рекомен дацій; а також оновлені Рекомендації Американської тиреоїдної асоціації з ведення хворих із медулярним раком щитоподібної залози 2014 р. (уперше видані в 2010 р.). Перед лікарями-ендокринологами, онкологами і хірурга ми вони ставлять кілька важливих питань.

Питання перше Чи можливе переродження? Класична загадка всесвіту: «Що було раніше?» — в онкології має суто прак тичний сенс, оскільки від відповіді залежать підходи до профілактики та діагностики раку щитоподібної зало зи. І сформульоване це питання так: рак — це первинна злоякісна пух лина чи малігнізація доброякісних новоутворень? Ще кілька років тому позиція вітчизняних спеціалістів була однознач ною: рак розглядався окремо від до броякісних пухлин. Проте збільшен ня обсягів матеріалу для спостережень

! 18

має й свої плюси, оскільки стимулює розвиток науки. І сьогодні більшість спеціалістів переконані, що доброя кісна і злоякісна пухлини — це стадії одного процесу. «Для оцінки можливостей процесу малігнізації дуже важливим є питання ґенезу пухлини щитоподібної залози. На рівні геному це передусім багато ступінчаста активація протоонкогенів. Вони є частиною геному і в звичайно му стані поводяться спокійно, можна сказати, «дрімають». Їх активація може спостерігатися під впливом або мутації генів, або хромосомної транслокації, що призводить до неконтрольованого росту клітин і появи злоякісної пухли ни», — розповідає Юрій Караченцев, директор ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В. Я. Данилев ського НАМН України», Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор. Для підтвердження своєї точки зору Ю. Караченцев навів результати досліджень Вадима Хазієва, завідува ча відділення ендокринної хірургії та гінекології ДУ «Інститут проблем ен докринної патології ім. В. Я. Данилев ського НАМН України», кандидата ме дичних наук. Учений з’ясував: у деяких фолікулярних аденомах щитоподібної залози містяться вогнища злоякісних клітин. Тобто є зачатки перетворення доброякісної пухлини в злоякісну. Такі дані змушують розцінювати вузлове новоутворення як чинник онкологіч ного ризику. До речі, такої думки дотримувався і корифей вітчизняної експеримен тальної онкології, академік, професор Леон Шабад, який виділяв чотири фази канцерогенезу:

I — нерівномірна дифузна гіперплазія; II — осередкова проліферація; III — доброякісні пухлини; IV — злоякісна пухлина.

Питання друге Який метод діагностики доречніший? На сьогодні фахівці по-різному оцінюють діагностичні мож ли вості УЗД і пункційної біопсії. Зокрема Сергій Черенько, завідувач відді лу ендокринної хірургії Українського науково-практичного центру ендо кринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин, доктор ме дичних наук, професор у своїй роботі «Тенденції світової медичної науки у вирішенні проблем пухлин щитопо дібної залози» (2015 р.) зазначає: «Най більший внесок у зростання показників захворюваності на рак щитоподібної залози робить агресивна діагностична тактика лікарів загальної практики й ендокринологів щодо виявлення вузлів у залозі за допомогою ультразвукового сканування шиї та проведення тон коголкової пункційної біопсії великої кількості вогнищевих новоутворень у цьому органі, левова частка яких є не шкідливими структурними віковими змінами залозистої тканини». Своєю чергою, Ю. Караченцев на захист цих діагностичних методів на водить дані про їх ефективність: 1. УЗД:  чутливість — 53-91%;  точність — 64-81%;  специфічність — 21-80%. 2. Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ):  чутливість при:

У США ЗАХВОРЮВАНІСТЬ НА РАК ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ З 1975 ПО 2014 Р. ЗБІЛЬШИЛАСЯ В 4 РАЗИ. В УКРАЇНІ В 1981-1985 РР. ПОКАЗНИК ЗАХВОРЮВАНОСТІ СТАНОВИВ 0,62 НА 100 ТИС. НАСЕЛЕННЯ, А В 2014 Р. ДОСЯГ ЗНАЧЕННЯ 6,5 НА 100 ТИС. НАСЕЛЕННЯ. ТОБТО СИТУАЦІЯ Є ЩЕ ГІРШОЮ, НІЖ У РОЗВИНЕНИХ КРАЇНАХ. ЩОРІЧНО В УКРАЇНІ РЕЄСТРУЮТЬ БІЛЬШЕ 3 ТИС. ВИПАДКІВ РАКУ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ.

— доброякісному колоїдному зобі — 91%; — багатовузловому зобі — до 80%; — виявленні аденоми — до 70%; — фолікулярному раку — до 11%. На думку вченого, навряд чи мож на звинувачувати лікарів у тому, що вони намагаються виявити патоло гію на ранніх стадіях. Але така «мод на» нині ТАПБ у 15-30% випадків не дає змоги диференціювати доброя кісні пухлини від злоякісних. При ба гатовузловому зобі не завжди можна пунктувати всі вузли, не в кожному випадку вдається отримати достат ню кількість клітин. У 45% хворих з доопераційним діагнозом раку ви являється доброякісна патологія. Тобто йдеться про гіпердіагности ку. Правильний діагноз до операції встановлюють тільки у 56% хворих на рак щитоподібної залози. «Зараз ТАПБ активно позиціонуєть ся як сучасний та інформативний ме тод діагностики. Але слід пам’ятати, що його результати здебільшого залежать від майстерності хірурга, а також знань і досвіду морфолога, який інтерпретує отриманий пункційний матеріал. Ми ніколи не погоджувалися з тим, що ме тод ТАПБ є основним критерієм для ви бору тактики лікування, як це стверджують деякі наукові школи. Уявіть собі вузол у вигляді глобуса. І якщо ми голочкою потрапимо в Австралію, це зовсім не означає, що така сама струк тура тканини буде в Африці або в Пів нічній Америці. Інший варіант: можна зробити багатофокусну ТАПБ — ще травматичнішу для хворого. Але вона все одно не дасть 100-відсоткової від повіді, особливо при вузлових формах зобу. Тому найчастіше хірурги-ендо кринологи задовольняються пункцією домінантного вузла, але практика свід чить — це неправильно», — стверджує Ю. Караченцев. Він нагадав, що сьогодні все частіше застосовується термін «малий рак». За статистикою, 95-97% раку щитоподіб ної залози виявляють у вузлах діамет ром 1-1,5 см. Тому лікаря-клініциста по винні більше насторожувати маленькі вузли, аніж великі. «Ми відштовхуємося від того, що в організмі жодних вузлів не має бути, тому будь-який вузол є передраковим — і до нього потрібно відноситися з елементами онкологічної настороже ності. До речі, якщо вузол великий, а його хазяїн ще живий, швидше за все, вузол доброякісний», — зазначив Ю. Караченцев.

Питання третє Розмір має значення? Продовжує тему якісної та виправданої діагностики питання про можливості імуногістохімічних методик у діагнос тиці раку щитоподібної залози. Маркери малігнізації (імуногісто хімічні, імуноцитохімічні, молекуляр ні) стали надзвичайно популярними в усьому світі і знайшли своє місце у рекомендаціях поважних тиреоїдних асоціацій. Основні з них: цитокера тини 1, 5, 6, 7, 13, 19, 20; Кі-67; р53; галектин-1, -3; мутації RЕТ-онкогену, СЕА; хромагранін А; Е-кадгериновий комплекс; протоонкогени.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ЕНДОКРИНОЛОГІЯ

30 жовтня 2015 року

«На жаль, сьогодні вони мають пе реважно наукове і дослідницьке, аніж практичне значення. Разом з тим я пе реконаний, що саме за цими методами майбутнє діагностики. Колись ми до цього прийдемо, але зараз, незважаю чи на велику кількість наукових робіт із цієї теми, корисних у діагностично му сенсі результатів ще не досягнуто. Виявлення мутації RЕТ-онкогену, СЕА, хромаграфіну А можна розглядати лише як додатковий критерій діагнос тики. Експресія RЕТ/РТС у тканинах диференційованих форм раку щитопо дібної залози свідчить про наявність злоякісного процесу та ступінь його агресивності. Метод характеризуєть ся високою специфічністю. При цьо му частота точних результатів украй низька. Американська тиреоїдна асоціація в 2014 р. наполягала на першочерговос ті урахування під час встановлення діагнозу раку щитоподібної залози клі нічної сонографічної та цитологічної складової. Тобто за умови такого комп лексного підходу може бути сформо вана тактика діагностики тиреоїдних хворих», — розповів Ю. Караченцев. Натомість С. Черенько висловив протилежну точку зору: «Значення стандартизації сонографічної і доп плєрографічної картини тиреоїдних вузлів важко переоцінити, оскільки вона дає змогу відбирати ті або інші вузли для пункційної біопсії. У масшта бах 50-відсоткової поширеності серед населення тиреоїдних вузлів це може суттєво знизити витрати суспільства і громадян на непотрібні процедури та зменшити необґрунтований навко ломедичний ажіотаж і спекулятивні заклики до боротьби з «епідемією» раку щитоподібної залози, зупинити загострення онкофобії у суспільстві. Крім того, дасть змогу змінити підхід до відбору вузлів щитоподібної залози для проведення пункційної біопсії від повідно до їх розмірів». Інші спеціалісти вступають у диску сію, зазначаючи, що підвищити ліміт онкологічної настороженості до 2 см означає забути про малий рак. С. Черенько наголошує: «Рекомен дації АТА є частиною загальної кон цепції диференційованого підходу до ведення пацієнтів з тиреоїдними вуз лами і пухлинами щитоподібної зало зи, що ґрунтується на оцінюванні про гнозу різних клінічних варіантів раку залози щодо смерті хворих і розвитку рецидивів. Причому набагато більшу увагу приділяють ризику виникнен ня рецидивів, аніж загрозі смерті. Адже саме часті рецидиви становлять суттєву медико-соціальну проблему, зумовлюючи необхідність повторних операцій, застосування радіоізотопної, променевої терапії, а також хіміотера пії, істотно знижуючи якість життя па цієнтів і лягаючи важким тягарем на систему охорони здоров’я». Ю. Караченцев прокоментував вис ловлювання колеги так: «Це межує із цинізмом. Інакше кажучи, «не оперуй те і не буде рецидивів, а якщо хворий помре, то це вже не наша справа». Де які наші колеги сліпо екстраполюють досвід страхової медицини розвине них країн на нашу українську, ще не підготовлену, дійсність». Він звернув увагу фахівців на те, що сукупна точність клінічних, інструментальних і лабораторних методів діагностики вузлового зоба щодо встановлення морфологічного поход-

ОСТАННІ ДОСЛІДЖЕННЯ ДОВОДЯТЬ: ПРИ НИНІШНІХ ТЕМПАХ ПРИРОСТУ ЗАХВОРЮВАНОСТІ НА ТИРЕОЇДНИЙ РАК УЖЕ ДО 2019 Р. ВІН СТАНЕ НАЙПОШИРЕНІШОЮ ПУХЛИНОЮ В ЖІНОК І ВИЙДЕ НА ПЕРШІ МІСЦЯ В РЕЙТИНГУ ОНКОЛОГІЧНОЇ СТАТИСТИКИ В БАГАТЬОХ КРАЇНАХ СВІТУ.

ження вогнища проліферації в щито подібній залозі навіть за найсміливі шими підрахунками не перевищує 80%. Навряд чи хтось хотів би, щоб його близькі та рідні потрапили в ці 20% невизначеного діагнозу. «Тож не можна байдуже ставитися до вузлової патології, передраку, але саме таке ставлення нерідко спостерігаємо серед колег-терапевтів», — додав директор ДУ «Інститут проблем ендокринної па тології ім. В. Я. Данилевського НАМН України».

Питання четверте Наскільке доречне інтраопераційне гістологічне дослідження? Дуже хвилює спеціалістів таке пи тання, як місце та роль термінового інтраопераційного гістологічного дослідження. Ю. Караченцев наполягає — це оптимальна методика. За його даними, чутливість такої діагностики становить 78-92%, точність — 90-97%, специфічність — 90-100%. «Жодна операція в нашому інститу ті без неї не обходиться. Вдосконалена нашими спеціалістами методика дає змогу вже за 5-7 хв дати гістологічну відповідь. Це дуже гарний показник. Я вважаю, цей метод не схвалюють тільки ті, у кого він не поставлений на потік», — зазначив експерт. Але не всі вчені поділяють цю точку зору. Зокрема автор роботи «Особли вості інтраопераційної морфологічної діагностики папілярного раку щитопо дібної залози» (М. В. Фрідман та співавт., 2015) стверджує, що в складних випадках інтраопераційне гістологічне дослідження найчастіше буває неефек тивним, тому обов’язково паралельно слід проводити цитологічний аналіз.

Питання п’яте Коли потрібне кардинальне рішення? Показання до операції при раку щи топодібної залози відрізняються у ба гатьох країнах і навіть у межах однієї держави, де представлено багато на укових шкіл. У ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В. Я. Дани левського НАМН України» такими по казаннями вважають:  позитивний або невизначений результат ТАПБ;  повторний неінформативний ре зультат ТАПБ;  прогресуюче збільшення розміру новоутворення;  сонографічні ознаки метастазування;  клінічні прояви малігнізації (щільна консистенція вузла, його не рухомість, наявність шийної лімфаде нопатії, дисфонії, дисфагії, задишки тощо). «Будь-який вузол у щитоподібній залозі через його посилене кровопос тачання та пришвидшений метаболіч ний процес ми вважаємо показанням до операції. Така агресивна тактика з нашого боку виправдана низкою клі

нічних випадків із хворими, що добро совісно, не один рік спостерігалися у своїх ендокринологів, але потім все ж таки зважувалися на операцію, під час якої й виявляли рак щитоподібної залози», — пояснив позицію інституту Ю. Караченцев.

Питання шосте Межа втручання? Найбільш делікатним і гострим в ендокринній хірургії є питання тактики хі рургічного лікування відносно обсягу видалення тканини щитоподібної за лози та необхідності виконання центральної й бічної лімфодисекції. Відомі п’ять видів операцій при раку щитоподібної залози:  гемітиреоїдектомія;  тиреоїдектомія;  субтотальна резекція залози;  профілактична лімфодисекція;  лікувальна лімфодисекція. «Ми завжди були прихильниками органозберігаючих операцій. Наша думка ґрунтується на багатому клініч ному досвіді, зокрема багаторічному досвіді органозберігаючих операцій високодиференційованого раку щито подібної залози. Приймаючи рішення про обсяг хірургічного втручання, не слід винаходити велосипед, і хоча ще немає стандартів ендокринної хірур гії, але існують накази МОЗ України. Зокрема, Наказ від 17.09.2007 р. №554 «Про затвердження протоколів надан ня медичної допомоги за спеціальністю «Онкологія». Його положення повніс тю збігаються з рекомендаціями Бри танської тиреоїдної асоціації 2014 р. Тож можна орієнтуватися на цей до кумент. Необхідне зважене ставлення до лікування злоякісних пухлин. Ми підходимо диференційовано і вважає мо: якщо людині природа дала якийсь орган — ставитися до нього слід бе режно», — зазначав Ю. Караченцев.

Питання сьоме Що далі? Точаться дискусії і навколо показань до проведення післяопераційної проме невої терапії. У міжнародних рекомен даціях наголошується: застосування радіоактивного йоду, супресивної те рапії, хіміотерапевтичних препаратів безпосередньо пов’язане з розподілом пацієнтів у групи ризику (у рекомен даціях АТА їх виділяють чотири, у рекомендаціях Британської тиреоїдної асоціації — три). Агресивність супресивної терапії переглядають через 9-12 місяців після первинного ліку вання з урахуванням вищенаведених критеріїв динамічної стратифікації ризику. Це позначається насамперед на цільових значеннях тиреотропно го гормону (ТТГ) під час супресивної терапії тироксином (<0,1; 0,1-0,5 і 0,5-2,0 мОд/л відповідно до груп ри зику). Використання абляції радіоак тивним йодом у групі низького ризику може бути доцільним після тиреоїдек томії в пацієнтів з агресивними гісто

логічними варіантами, пухлинами розміром 1-4 см, метастазами, особливо у хворих віком понад 45 років. У групі проміжного ризику застосу вання радіоактивного йоду вважаєть ся виправданим, хоча і залишається предметом дискусій. Початкова доза тироксину розраховується з огляду на цільове значення ТТГ у діапазоні 0,1-0,5 мОд/л і потім переглядається за результатами лікування. Із цими реко мендаціями згодні й харківські спеці алісти. «Обґрунтування проведення прооперованим хворим супресивної терапії — уникнення рецидиву. Але дозвольте запитати: рецидиву чого? Адже супресивна терапія рекоменду ється тим пацієнтам, яким виконали тиреоїдектомію. Звичайно, око — не мікроскоп, у тому числі й око хірурга. І, можливо, залишилися шматочки тканини, які теоретично можуть дати онкологічну патологію. Але це дуже ефемерна можливість. Ми категорич но проти масивних «слонячих» доз, які рекомендують наші колеги-радіологи в якості супресивної терапії. Коли в людини вискакує серце, особливо якщо вона похилого віку і жартувати з тиреоїдними препаратами не можна взагалі, то немає сенсу лікувати одне й калічити інше. І ми раді, що зараз ви моги до супресивної терапії змінилися. Якщо раніше її призначали пожиттєво, то зараз рекомендують переглядати показання кожні 9-12 місяців. Тобто наш клінічний досвід підтверджено на світовому рівні. Усе має бути адек ватним», — висловив свою точку зору Ю. Караченцев. Невизначені механізми розвитку за хворювання, відсутність єдиної точки зору на причини збільшення частоти онкологічної патології щитоподібної залози й, зрештою, економічні проблеми, які закономірно вплітаються в рекомендації спеціалістів, — усе це відкриває неозоре поле для диску сій. Перший висновок: досвід країн зі страховою медициною не може бути орієнтиром для України, де така сис тема поки що не працює. Адже в нас основний тягар онкологічного захво рювання лягає не на державу і не на страхову компанію, а на пацієнта. З одного боку, це важко, але з іншого — дає можливість визначати саме той обсяг діагностики та лікування, який дійсно потрібний, а не той, що сприя тиме оптимізації державних витрат. Другий висновок: в онкології сьогодні зосереджені всі провідні високовартіс ні технології, і це породжує велику за цікавленість виробників та деяких лі кувальних закладів у просуванні саме своїх методів, навіть коли вони ще не набули достатньої доказової бази. Тож логічніше у виборі тактики лікування раку щитоподібної залози спиратися на досвід науковців і здоровий глузд. Ольга МОРОЗ, спеціально для «ВЗ»

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

ДІАБЕТИЧНУ КАРДІОВАСКУЛЯРНУ НЕЙРОПАТІЮ ВЗЯТО ПІД КОНТРОЛЬ Діабетична нейропатія (ДН) — одне з найчастіших і найтяжчих ускладнень цукрового діабету (ЦД), що однаково часто виникає у хворих з обома типами ЦД. Однак у пацієнтів із ЦД 2-го типу вона виявляється вже на момент діагностування діабету і потребує негайного лікування.

Вікторія СЕРГІЄНКО, асистент кафедри ендокринології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, кандидат медичних наук

Варіабельність нейропатії ЦД 2-го типу є третьою за частотою, після артеріальної гіпертензії та ішемічної хвороби серця, причиною розвитку вираженої серцевої недостатності. Патогенез ускладнень ЦД обумовлений як традиційними факторами ризику виникнення ішемічної хвороби серця, так і специфічними змінами при цьому захворюванні — дисліпідемією, інсулінорезистентністю, мікро- та макросудинними проблемами. ЦД — один із чинників розвитку полінейропатії, асоційованої з високою частотою інвалідизації та смертності. За прийн ятою в медичному світі класифікацією розрізняють дифузні, симетричні, фокальні та множинні мікросудинні ускладненн я. А втономна нейропаті я належить до дифузно-симетричних форм. У свою чергу, виділяють кілька типів нейропатії: кардіальний, гастроабдомінальний, урогенітальний, а також порушення трофіки та живлення. Розвиток ДН пояснюють поси-

ленням неферментативного гліколізу, підвищенням активності альдози-редуктази, протеїнкінази С, ендотеліальною дисфункцією, накопиченням сорбітолу з розвитком демілієнізації нервового волокна, вазоконстрикції та ішемії. Що ж таке діабетична автономна нейропатія і чи потребує вона уваги? Це одне з найпоширеніших ускладнень ЦД. Діапазон його виявлення досить лабільний і широкий: від 8 до 76% випадків. Патологія характеризується ураженням спочатку парасимпатичного, а потім — симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Основними проявами автономної нейропатії є тахікардія в стані спокою, аритмія, ортостатична гіпотензія та безбольова форма інфаркту міокарда. До факторів ризику розвитку ДН відносять тривалий перебіг і декомпенсацію ЦД, гіперінсулінемію, дисліпідемію, артеріальну гіпертензію, порушення реологічних властивостей крові, вік і стать хворого.

Діагностика стану Діагностика починається із заповнення пацієнтом відомого опитувальника Вейна, який складається з 11 запитань. У випадку, коли хворий набирає 15 і більше балів, приймається рішення про подальший діагностичний пошук. На сьогодні «золотим стандартом» діагностики автономної нейропатії серця вважають п’ять кардіоваскулярних тестів за Ewing:  тест для визначення дихальної аритмії;  тест, що контролює парасимпатичний відділ нервової системи;  пробу опіонізації;  тести для встановлення функцій симпатичного відділу нервової системи;  тест Вальсальви.

Результати оцінюють як фізіологічні, межові та патологічні. Актуальним є визначення варіабельності частоти серцевих скорочень. Враховуючи велику різноманітність методів аналізу цього показника, в 1996 р. на спільному засіданні Європейського товариства кардіологів і Північноамериканського товариства електростимуляції і електрофізіології були вироблені є дині стан дарти д л я аналізу варіабельності серцевого ритму. Сьогодні з цією метою застосовують часовий (статистичний аналіз кардіоінтервалів, варіаційна пульсометрія, аутокореляційний аналіз серцевого ритму) і частотний аналіз (спектральний аналіз серцевого ритму), нелінійні методи та математичний аналіз. Інший діагностичний тест — добовий моніторинг артеріального тиску (особливо важливими є нічні показники). Наявні на сьогодні методики дають змогу проводити й неінвазивну артеріографію осцилометричним методом під час добового моніторингу артеріального тиску. Завдяки цьому дослідженню вдається визначити основні показники, за якими можна оцінити стан серцевої стінки та її еластичність.

Сучасна терапія Питання лікування ДН сьогодні широко вивчається. Як і при всіх інших ускладненнях ЦД, при нейропатії варто досягти стійкої компенсації основного захворювання: нормалізації показників ліпідограми й артеріального тиску. Колектив нашої кафедри досліджував різні біологічно активні сполуки та їх вплив на розвиток автономної полінейропатії серця. Деякі не виявляли жодної активності, інші навіть були токсичними. Достатню доказову базу нині має альфа-ліпоєва

кислота, яка впливає на основні ланк и розвитк у патогенети чних мікросудинних ускладнень: активацію протеїнкінази С, гіперпродукцію кінцевих продуктів неферментативного глікування й оксидантний стрес. Ефективність альфа-ліпоєвої кислоти оцінювали в багатьох масштабних дослідженнях, більшість із яких стосува лася діабетичної диста льної сенсомоторної полінейропатії і лише одне — автономної діабетичної нейропатії серця. Було доведено, що застосування альфа-ліпоєвої кислоти в дозуванні 800 мг на добу протягом тривалого часу покращує показники варіативності серцевого ритму. Препарат має нейропротекторну дію, зменшує прояви оксидантного стресу, нормалізує показники ліпідограми та покращує енергетичний баланс і гепатобіліарну функцію. Застосування альфа-ліпоєвої кислоти зменшує прояви як сенсомоторної, так і автономної нейропатії. Нарівні з альфа-ліпоєвою кислотою ми застосовували вітаміни групи В (комбінацію В1, В 6 і В12). У разі виникнення ЦД вміст вітамінів групи В в організмі різко зменшується — практично в чотири рази. Основна причина — зниження абсорбції тіаміну в ниркових канальцях. У дослідженнях ефективності бенфотіаміну — сучасного аналога вітаміну В1 — продемонстровано його нейротропні властивості та здатність запобігати мікро- і макросудинним уск ладненням. Відомо, що бенфотіамін зупиняє прогресування діабетичних уск ладнень на початковій стадії. Вивчаючи активність цих сполук при розвитку автономної нейропатії серця, ми намагалися досягти підвищення тонусу парасимпатичного відділу нервової системи, нормалізації вагосимпатичної взаємодії, зменшення жорсткості судинної стінки та кількості пацієнтів із порушеним добовим індексом артеріального тиску. Досліджували дію як окремо альфа-ліпоєвої кислоти та вітамінів групи В, так і їх комбінації. Пацієнтів було розподі лено на 4 групи:  у 1-й застосовували альфаліпоєву кислоту;  у 2-й — вітаміни групи В;  у 3-й — комбінацію цих засобів;  у 4-й (контрольній) — базову терапію. Згідно з отриманими результатами у пацієнтів з ЦД та ДН, які отримували комбінацію препаратів, визначалися кращі показники як часових, так і спектральних характеристик варіативності серцевого ритму. Ок рім того, дос товірно по кращувалися значення нічного артеріа льного тиску, знижувалися показники регідності судин і збільшувалась їх еластичність. Тобто комбінація простих, на перший погляд, препаратів стимулює тонус вегетативної нервової системи та нормалізує вагосимпатичну взаємодію.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

30 жовтня 2015 року

НОВА СТОРІНКА В ІСТОРІЇ БОЛЮ Із больовим синдромом мають справу лікарі всіх спеціальностей, але найчастіше з таким симптомом пацієнти звертаються до сімейного лікаря. Незвичний аспект звичної проблеми, з якою не в змозі впоратися класична медицина: нетиповий, тривалий біль не загрожує життю хворого, але значно знижує його якість, адже перед ним безсилі знеболювальні засоби. Де лікарю шукати підказку для вирішення цієї проблеми?

Галина ПИЛЯГІНА, завідувачка кафедри психіатрії НМАПО ім. П. Л. Шупика, доктор медичних наук, професор

Як відрізнити психічний біль? Тривалі больові відчуття часто мають ситуативний характер: імітують сер цевий біль у разі сутички з керівницт вом або отримання поганих новин, чи подібні до головного внаслідок напруженої багатогодинної розумової праці. Безумовно, ані до серця, ані до голови вони жодного відношення не мають, й про органічну патологію мова не йде. Але це не означає, що на такий біль можна махнути ру кою. Тому лікар, до якого звернувся пацієнт зі скаргами на тривалі бо льові відчуття, повинен перш за все з’ясувати, із чим він має справу. У будь-якому випадку біль сигна лізує про певні проблеми в організмі. Він завжди має першопричину — бо льового агента. Після дії ушкоджу ючого фактора виникає первинний гострий біль — найбільш загрозли вий. Описані випадки смерті через больовий шок: у головний мозок над ходить стільки сигналів про больові відчуття, що спрацьовують основні стовбурові центри, провокуючи веге тативний варіант кардіальної смерті. Але якщо ми говоримо про вторин ний біль — тут усе набагато складні ше навіть з теоретичної точки зору. В останніх класифікаціях нозологію «Психогенний біль» винесено окре мо. Його головна характеристика — тривалість. На другому місці — відсутність постійної локалізації: він мігрує по організму і його важко точно зафіксувати. У пацієнта може тривало боліти голова, а потім так само інтенсивно й тривало — спина. Цей тип болю не має принципового сигнального значення, не вказує ані на місце травмування, ані на локалі зацію певної проблеми в організмі.

Механізми больових станів Багато років поспіль висміювали Кашпіровського, який виконував аналгезію під час телевізійних сеан

сів. Проте нині можливість оброблення організмом психогенних бо льових сигналів доведена. Наш мозок може як сприймати біль, так і мимо вільно, без будь-яких фармакологіч них препаратів його «утилізовувати». Відома всім неврологам концепція «ворітного контролю» дає організ му змогу самому справлятися із бо льовими відчуттями. Цей механізм сприяє вчасному вмиканню анти ноцицептивної системи, адже якби ми реагували на кожен мінімальний больовий сигнал від усіх нервових за кінчень, то просто не змогли б із цим жити. Окрім основних білкових структур у механізмі болю беруть участь іони водню та калію, тобто залучаються всі базові процеси метаболізму клі тин. Основних нейробілкових меха нізмів поширення болю настільки багато, що не дивно, коли людині здається, ніби в неї болить геть усе! Інформаційна обробка болю також включає всі нейромедіаторні меха нізми в організмі, пов’язані з дофамінергічною системою біогенних амінів. Саме відштовхуючись від цього, варто розглядати основні напрямки терапії больових відчуттів.

Поведінкові й емоційні загрози Окрім сприйняття болю існує ще й по ведінкова реакція на нього. За неї від повідальні ті структури, що оцінюють больовий стимул: це не тільки кора, а й гіпокамп та мигдалина. Останні відповідають за запам’ятовування й обумовлюють емоційну пам’ять болю. Саме так формується феномен «звичного болю». Процес швидко «якориться»: якщо в людини під час неприємної для неї справи виник, наприклад, зубний біль, то в подібних ситуаціях їй, вірогідно, здавати меться, що болять зуби. Так само всі види серцевого болю належать до вісцеральних, тобто тих, які не мають органічної природи. Саме фіксація в зоні гіпокампа та мигдалини стає

основою повторного відчуття люди ною того самого болю в ситуаціях, що нагадують про психотравмуючі події. Це неспецифічна частина загального вегетативного синдрому. Сприйняття больових стимулів викликає емоційне переживання болю. А будь-які емоції провокують пев ну поведінкову реакцію. Вона може бути зовсім різною і нерідко формує поняття больового стресу. Це суто пристосувальна реакція, що вмикає певну форму поведінки, обумовлену тим, як людина переживає біль. Біль пов’язаний з базовою поведінковою реакцією завмирання. У випадку сильних больових відчуттів можли вий стан «інкапсуляції», й інтенсивні емоції при цьому можуть стати ре сурсними, що допоможе людині позбутися такого переживання. На жаль, оцінка психогенного болю ускладнена: немає жодної доказової бази. Психіатрія все ще залишається дискусійною галуззю науки: досі не знайдено жодного органічного пояс нення психогенного болю. Зміни ре цепторного апарату мозку, які визна чаються під час позитронно-емісійної томографії, наприклад, при психіч них розладах, неможливо пов’язати із жодним синдромом. Отримані знімки можуть вказувати як на ін дивідуальну особливість мозку ще до хвороби, так і на її наслідки. Тому об’єктивна й суб’єктивна оцінки болю залежать від особистості людини. Тут важливо враховувати такий фактор, як нозогнезія — усвідомлення паці єнтом наявності хвороби. Відомий феномен, коли пацієнти з ішемічною хворобою серця роками не висловлю ють жодних скарг, тоді як людина з іншим психічним типом особистості драматизує ситуацію при незначних стрибках артеріального тиску. Дуже часто тривалий психогенний біль стає неспецифічним, і пацієнтам здається, що, наприклад, голова в них болить роками. Звичайно, у це пові рити важко, і насправді люди про сто не фіксують уваги на моментах

ПСИХОГЕННИЙ БІЛЬ НЕМОЖЛИВО УСУНУТИ ЗНЕБОЛЮВАЛЬНИМИ ЗАСОБАМИ. УПРАВЛЯТИ ЦИМ ПРОЦЕСОМ МОЖНА, ЯКЩО РОЗ’ЄДНАТИ ПРИЧИНУ ТА НАСЛІДОК. ЛІКАР МАЄ ВИОКРЕМИТИ СУПУТНІ ФАКТОРИ, ЩО ВКАЗУЮТЬ НА ПСИХІЧНУ ПРИРОДУ, ТА КУПІРУВАТИ ЇХ. ЦЕ ВІДПРАВНА ТОЧКА, БЕЗ ЯКОЇ ВСЕ ПОДАЛЬШЕ ЛІКУВАННЯ НЕ МОЖЕ БУТИ ЕФЕКТИВНИМ

без болю. Але перевірити фактичну тривалість больових відчуттів лікар ніяк не може. Потрібно пам’ятати: психогенний біль завжди виконує соціальну функцію! Він спричине ний проблемами у відносинах або певним чином впливає на них. Автор терміну «душевний біль» (psychache) Едвін Шнейдман — класик сучасної суїцидології — наголошує на тому, що це вкрай тяжкий стан, який пов’язаний з переживанням пси хотравмуючих впливів і нерідко призводить до втрати сенсу життя. Тривалий психогенний біль зумов лює зміни психогенного гомеоста зу й трапляється в будь-якому віці! І дійсно — психічний біль може спо стерігатися навіть у маленьких дітей. У дорослих це передусім маркер фрустрації: відчуття крайньої невдоволе ності співвідношенням «що я хочу і що я маю». Неузгодженість — дуже тяжке та гнітюче відчуття. Вона рано чи пізно призводить до психологічної реакції завмирання (на кшталт тієї фізіологічної, що провокує гострий біль), і людина припиняє будь-яку діяльність й розчаровується в усьо му. Така людина спочатку намага ється стабілізувати власні шаблони — змінити настройки. Вона певним чином змінює свої вимоги, але це також не дає задоволення. Замкнене коло болю так чи інакше пов’язане з депресивними розладами. Біль по роджує печаль, безпомічність, які, посилюючи одна одну, погіршують ситуацію. Фактично, переживання стану психічного болю згодом стає сенсом життя людини. У такому ви падку майбутнє, як і минуле, сприй мається, як суцільний біль! Такий стан має назву «синдром перманент ного болю».

Біль під контролем Головне в терапії — адекватне втру чання. Психогенний біль неможливо усунути знеболювальними засоба ми. Управляти цим процесом можна, якщо роз’єднати причину та наслі док. Лікар має виокремити супутні фактори, що вказують на психічну природу, та купірувати їх. Це від правна точка, без якої все подальше лікування не може бути ефективним. Протисудомні препарати, зокрема прегабалін, які так «полюбляють» неврологи, у випадку психогенного болю не дають бажаного ефекту: вони блокують біль, але не усувають невротичних розладів. Базисом анти больової терапії є антидепресанти, зокрема препарати третього поко ління. Молекула такого препарату зв’язується із 5НТ2-рецепторами і завдяки мультимодальній дії пригнічує як нейрогенний, так і психогенний біль. «Душевний біль» вдається лег ко купірувати, до того ж, низькими дозами! Це дуже важливо знати не врологам, які зазвичай мають справу із такими хворими. Доповідь прозвучала в рамках конференції з міжнародною участю «Європейський досвід діагностики та лікування захворювань нервової системи» (16 жовтня, м. Київ)

ЮРИДИЧНА КОНСУЛЬТАЦІЯ

ПАЦІЄНТ ІЗ МЕДИЧНИМ ЗАПОВІТОМ ЯК ПОВОДИТИСЯ ЛІКАРЮ?

Право хворого обирати метод лікування чи відмовлятися від такого взагалі в цивілізованому світі вже практично не обговорюється. Натомість трапляються випадки, коли пацієнт не може ним скористатися — наприклад, тривалий час перебуває в комі. Хто має вирішувати долю такого хворого? І чи може він зробити свій вибір заздалегідь?

Галина МИРОНОВА, старший науковий співробітник Науково-дослідного інституту приватного права і підприємництва ім. Ф. Г. Бурчака Національної академії правових наук України

Непорушне право пацієнта Перший у світі документ про права пацієнтів — Білль про права пацієнтів — з’явився у 1971 р. у США. Він започаткував принципово новий етичний підхід у клінічній та експериментальній медицині, який отримав назву «принцип поінформованої згоди». На новому етапі розвитку концепції прав пацієнтів було прийнято Декларацію про політику у сфері забезпечення прав пацієнтів у Європі (Амстердам, 1994). Згідно із положеннями цього документа хворий має право відмовитися від медичного втручання чи призупинити його проведення, а у випадках, коли він не в змозі надати поінформовану згоду, «необхідно зробити все можливе, щоб процес прийняття рішення був повноцінним, з урахуванням того, що відомо про цей випадок, а також того, що можна передбачити стосовно побажань пацієнта».

Основним правовим документом, який відображає сучасне європейське розуміння правових стандартів стосовно захисту прав і гідності пацієнта у зв’язку з впровадженням нових біомедичних технологій, є Конвенція про захист прав і гідності людини щодо застосування біології та медицини: Конвенція про права людини та біомедицину (1997 р.), яку підписа ла Україна. Серед її ключових положень таке правило: «Якщо на час втручання пацієнт перебуває в стані неспроможності висловити свої побажання, враховуються побажання щодо медичного втручання, висловлені ним раніше» (ст. 9). Отже, кожна людина з огляду на власні цінності та переконання може відмовитися від підтримання свого життя чи поліпшення здоров’я неморальними, на її думку, способами, наприклад, за допомогою гемо-

трансфузії, терапії з використанням ембріональних чи фетальних матеріалів тощо. Враховуючи розмаїття ціннісних орієнтацій і специфіку ставлення різних соціальних груп до життя, хвороби, благополуччя, вихідним залишається принцип моральної автономії особистості.

Завчасне планування лікування Нездатність пацієнта до волевиявлення (тимчасова, тривала або незворотна) стосовно форм і способів медичного втручання, котрі можуть бути застосовані щодо нього, є специфічною проблемою медичної сфери, яка потребує правового вирішення та супроводу. Ефективний засіб охорони прав таких хворих — правовий інститут завчасного планування лікування та догляду, який в Україні фактично не застосовується.

КОЖНА ЛЮДИНА З ОГЛЯДУ НА ВЛАСНІ ЦІННОСТІ ТА ПЕРЕКОНАННЯ МОЖЕ ВІДМОВИТИСЯ ВІД ПІДТРИМАННЯ СВОГО ЖИТТЯ ЧИ ПОЛІПШЕННЯ ЗДОРОВ’Я НЕМОРАЛЬНИМИ, НА ЇЇ ДУМКУ, СПОСОБАМИ, НАПРИКЛАД, ЗА ДОПОМОГОЮ ГЕМОТРАНСФУЗІЇ, ТЕРАПІЇ З ВИКОРИСТАННЯМ ЕМБРІОНАЛЬНИХ ЧИ ФЕТАЛЬНИХ МАТЕРІАЛІВ ТОЩО. ВРАХОВУЮЧИ РОЗМАЇТТЯ ЦІННІСНИХ ОРІЄНТАЦІЙ І СПЕЦИФІКУ СТАВЛЕННЯ РІЗНИХ СОЦІАЛЬНИХ ГРУП ДО ЖИТТЯ, ХВОРОБИ, БЛАГОПОЛУЧЧЯ, ВИХІДНИМ ЗАЛИШАЄТЬСЯ ПРИНЦИП МОРАЛЬНОЇ АВТОНОМІЇ ОСОБИСТОСТІ

У демократичних країнах із традиційно вп ливовим інстит у том прав людини та досконалим медичним законодавством сформовано стандартизований правовий механізм прийняття рішення за некомпетентних хворих, який зобов’язує брати до уваги відомі вподобання пацієнта (наскільки це можливо), зокрема висловлені заздалегідь у відповідних документах. У практиці держав, що легітимізували попередні медичні директиви пацієнта (Advance Directives), напрацьовано ефективні юридичні конструкції, до яких належать: «Довіреність на прийняття рішень з медичного обслуговування» (Health Care Of Attorney). Цим документом пацієнт уповноважує визначену особу (родича, будь-яку близьку людину) приймати рішення про медичне втручання у випадку його несвідомого стану, тобто обирати медичний заклад і лікарів, отримувати будь-яку інформацію стосовно стану здоров’я довірителя, ознайомлюватися з медичними документами, вимагати певних методів лікування та догляду, давати поінформовану добровільну згоду на застосування медичних процедур, обирати із запропонованих альтернатив і відмовлятися від них; «Медичний заповіт» (Living Will) та «Не реанімувати!» (Do Not Reanimate). У такий спосіб хворий виявляє свою волю щодо медичного втручання на майбутнє — стосовно відмови від штучного підтримання життя чи серцево-легеневої реанімації; «Картка донора» (Donor Card) — документ, що підтверджує добровільну згоду особи на донорство органів (вилучення й трансплантацію органів і тканин після її смерті). Картка виконує функції повідомлення та нагадування. Стандарти, процедури і гарантії попередніх розпоряджень у різних країнах встановлюються відповідними законами.

Правові вимоги до медичного заповіту Громадяни більшості цивілізованих держав сприймають складання медичного заповіту як нормальну, навіть необхідну процедуру, що відповідає їх власним потребам та інтересам їх рідних і близьких. Цей документ — остання воля людини щодо лікування та догляду, у якому вона вимагає не підтримувати її життя штучними засобами в разі тяжкої й тривалої хвороби і за відсутності надії на одужання. Таке волевиявлення має бути взяте до уваги, коли людина вже не зможе говорити за себе, наприклад, при комі, стійких вегетативних станах, тяжких травмах головного мозку, хворобі Альцгеймера або інших формах деменції, критичних захворюваннях, що впливають на розумові здібності. Цей письмовий документ містить вказівки щодо видів медичної допомоги та лікування, які людина хотіла б отримати, поки вона жива, а також щодо використання її тіла й органів після смерті та способу поховання. Поява такої форми заповіту стала відповіддю на значну стурбованість пацієнтів з приводу можливого за-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ЮРИДИЧНА КОНСУЛЬТАЦІЯ

30 жовтня 2015 року

стосування до них небажаних методів лікування й агресивних інвазивних процедур з метою зберегти життя будь-якою ціною. Ці побоювання мають вагомі підстави: згідно зі статистичними даними, якщо в 1950 р. близько половини американців померли вдома, то в нинішньому столітті 85% помирають у лікарнях, притулках для осіб літнього та старечого віку або реабілітаційних центрах (12% — в умовах інтенсивної терапії). Водночас більшість респондентів на запитання про те, як би вони хотіли піти із життя, відповіли: «Швидко, безболісно, у себе вдома, в оточенні родини». Медичний заповіт зазвичай повинен бути представлений письмово, датований і підписаний двома свідками, які не є родичами розпорядника, не пов’язані з лікувальним закладом, що обслуговує хворого, і не претендують на спадок. У документі має міститися твердження: розпорядник у змозі зрозуміти суть того, що відбувається, та підписує документ добровільно. Він має право в будь-який час скасувати свою останню волю. Згідно із законами країн, у яких легалізовано попередні розпорядження, хворого під час госпіталізації зобов’язані запитати, чи є в нього медичний заповіт, якщо такого немає, то чи не бажає він його скласти. Утім, особливі побажання пацієнта щодо специфічного лікування розглядаються з точки зору медичної доцільності, тож хворий не може розраховувати, що лікарі діятимуть усупереч стандартам професії. Якщо лікар переконаний — задокументоване бажання пацієнта недоцільне та може зашкодити його здоров’ю, він повинен надати письмове пояснення з цього приводу. Також потрібно час від часу переглядати зміст медичного заповіту та модифікувати його окремі положення з урахуванням змін, які відбуваються в медичній науці й практиці. Наприклад, з’являються нові ліки, методи лікування тощо. До того ж, з часом можуть змінюватися і життєві цінності людини. Це також може позначитися на її виборі лікування чи відмові від нього. Дуже важливо, щоб члени родини й опікуни знали про волю пацієнта, а додаткові копії його особистих заяв були в розпорядженні адвоката, довіреної особи, лікаря чи інших спеціалістів, які надають медичні й супутні послуги (наприклад, директора притулку для осіб літнього та старечого віку). Коли про це не зазначено в інший спосіб, термін дії особистої директиви хворого є дійсним, поки її не буде скасовано або до моменту його смерті.

Уроки світового досвіду Інститут завчасного планування медичної допомоги фактично став невід’ємною складовою і стандартом медичного обслуговування в деяких країнах Північної Америки та Європи. Яскравим є приклад США і Канади, де нині закони усіх штатів і кантонів визнають як право на складання медичних заповітів, так і право близьких родичів безнадійного хворого зі зруйнованим мозком наполягати на відключенні його від

ЗА ВІДСУТНОСТІ ЧІТКИХ НОРМАТИВНИХ ПОЛОЖЕНЬ УКРАЇНСЬКІ ЛІКАРІ ВИМУШЕНІ В НЕВІДКЛАДНИХ СИТУАЦІЯХ ДІЯТИ НА СВІЙ РОЗСУД, ВИХОДЯЧИ ІЗ ВЛАСНОГО РОЗУМІННЯ ІНТЕРЕСІВ НЕПРИТОМНОГО ПАЦІЄНТА. АЛЕ Ж БЕЗПОРАДНИЙ СТАН ХВОРОГО НЕ ОЗНАЧАЄ, ЩО ЙОГО ВОЛЯ НЕ МАЄ БУТИ ВРАХОВАНА. КОЛИ ЛІКАРЮ ВІДОМО, ЩО ПАЦІЄНТ НЕ ПОГОДИВСЯ Б НА ЛІКУВАННЯ ІЗ ВИКОРИСТАННЯМ ФЕТАЛЬНИХ МАТЕРІАЛІВ, ТРАНСПЛАНТАЦІЇ, ПЕРЕЛИВАННЯ ЦІЛЬНОЇ КРОВІ ТОЩО, ВІН НЕ ПОВИНЕН ІГНОРУВАТИ ЙОГО ПЕРЕКОНАННЯ

обладнання, що підтримує життєві процеси. Федеральний закон США «Про самовизначення пацієнта», який діє з 1991 р., підвищує роль хворого в прийнятті рішень стосовно власного життя, особливо на термінальній стадії хвороби. Верховний суд США у 1997 р. своїм рішенням підтвердив конституційне право компетентних дорослих осіб відмовлятися від небажаного лікування. До 2007 р. 41 % американців добровільно ск лали медичні заповіти. Барак Обама став першим президентом США, який привселюдно оголосив про складання власного прижиттєвого заповіту й заохочує інших робити те саме. На подібний крок зважилась і його дружина. Тоді як зазначені особисті директиви є юридично визначеними та широко застосовуються у клінічній практиці США, у більшості європейських країн до цього питання підходять обережніше (див. таблицю).

Коли патерналізм заважає Натомість у Греції, Італії, Литві, Порт у га лії, Сербії, С ловаччині, Туреччині та Україні відсутнє спе-

ціальне законодавство, яке визначало б статус попередніх медичних директив. Утім, це не означає, що існ у ють нездоланні перешкоди до ск ладання людиною з власної ініціативи заповіт у про ме дичні умови доживання або призначення довіреної особи з питань охорони здоров’я — за аналогією і з ц и ві л ьно -п ра в ови м и і нс т итутами заповіту, доручення та представництва. Однак у більшості названих країн попередні розпорядження в медичній практиці практично не використовуються, оскільки у відносинах між лікарем і пацієнтом домінує патерналізм: якщо хворий не спроможний висловити свої вимоги, вибір лікування залишається за лікарями та родичами. За відсутності чітких нормативних положень українські лікарі також вимушені в невідкладних ситуаціях діяти на свій розсуд, виходячи із власного розуміння інтересів непритомного пацієнта. Але ж безпорадний стан хворого не означає, що його воля не має бути врахована. Коли лікарю, наприклад, відомо, що пацієнт не погодився б на лікування

із використанням фетальних матеріалів, трансплантації, переливання цільної крові тощо, він не повинен ігнорувати його переконання. У таких випадках можна використовувати аналогію закону, зокрема ч. 3 ст. 43 Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо письмового підтвердження відсутності згоди пацієнта, а також ст. 44, яка передбачає обов’язкову наявність письмової згоди хворого, а в окремих випадках — його батьків/законних представників — щодо застосування нових методів профілактики, діагностики, лікування, реабілітації та лікарських засобів. Тобто, якщо попередні розпорядження пацієнта викладені письмово, стосуються чітко визначених медичних процедур, засвідчені підписами його самого та свідків або юридично оформлені іншим чином, медичний персонал зобов’язаний їх враховувати. Як вирішуватиметься це питання в перспективі — покаже час. Однак варто зауважити, що нині Рада Європи активно працює над питанням просування попередніх розпоряджень людини щодо майбутнього медичного втручання. На рівні Парламентської асамблеї Ради Європи відбулися слухання на цю тему, під час яких було проголошено: «Рада Європи вважає важливим напрямком своєї діяльності захист здоров’я, прав і гідності кожної людини на всіх етапах життя, зокрема це стосується тяжко хворих людей і помираючих. На тлі загального старіння населення Асамблея визнає доцільність просування особистих медичних директив як інструментів такого захисту й закликає держави сприяти самовизначенню дієздатних дорослих людей шляхом запровадженн я законодавства про попередні розпорядження та медичні заповіти».

ЗАКОНОДАВСТВО ЩОДО ПОПЕРЕДНІХ РОЗПОРЯДЖЕНЬ У КРАЇНАХ ЄВРОПИ КРАЇНА

ЗАКОНОДАВСТВО

Англія та Уельс Про психічну дієздатність

ПРАВОВИЙ РЕЖИМ ПОПЕРЕДНІХ РОЗПОРЯДЖЕНЬ Завчасна відмова юридично обов’язкова до виконання, завчасні вимоги на певне лікування не є суворо обов’язковими, хоча вони можуть допомогти медичним працівникам визначити, що є кращим для хворого

Австрія

Про автономію хворого

Заповіт про доживання обов’язковий до виконання лікарями за дотримання певних умов; запит на активну евтаназію або відмова від основного забезпечення рідиною та їжею природним шляхом є недійсним

Іспанія

Про автономію пацієнта і про права та обов’язки щодо медичної інформації

Попередні директиви мають бути складені в письмовій формі та не суперечити закону і належній клінічній практиці. Фактичні обставини в момент реалізації розпоряджень повинні відповідати тим, що передбачені пацієнтом на момент складання документа

Бельгія

Про права хворих. Про евтаназію

Закон дозволяє фізичним особам включати прохання про евтаназію в попередні розпорядження за деяких умов: наявність тяжкого або невиліковного захворювання, невідворотний непритомний стан хворого

Нідерланди

Про договори з медичного втручання

Компетентні пацієнти можуть заздалегідь відмовитися від медичних процедур шляхом письмової заяви. Однак виконавець медичних послуг має право не дотримуватись інструкцій хворих, якщо вважає, що для цього є належні підстави

Угорщина

Про охорону здоров’я

Попередні медичні вказівки пацієнта вважаються дійсними, коли вони супроводжуються письмовою заявою сертифікованого психіатра про те, що людина прийняла рішення, повністю усвідомлюючи його наслідки

Фінляндія

Про статус і права пацієнтів

Хворий має право відмовитися від будь-якого лікування, навіть того, що забезпечує життя. Не існує формальних вимог до складання попередніх директив, але вони повинні бути зафіксовані в медичній картці пацієнта

Франція

Про права хворих у кінці життя. Кодекс з охорони здоров’я

Завчасні директиви не обов’язкові для виконання, вони мають консультативне значення, тобто є «одним з інших елементів медичних рішень». Проте їх необхідно обов’язково враховувати в процесі вибору лікування чи відмови від нього

Норвегія

Про права пацієнтів

Коли хворий неспроможний висловити свою волю щодо лікування, пріоритетним стає побажання членів його родини. Попередні розпорядження не розглядаються як такі, що мають обов’язкову юридичну силу

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ НЕФРОЛОГІЯ

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ

А. В. СМИРНОВ И ДР. ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК ВИДАВНИЦТВО: МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО РІК ВИДАННЯ: 2015 СТОРІНОК: 488

(виходить із 1990 року)

Загальний наклад 34 500 Індекс 08198: для індивідуальних передплатників Індекс 60965: для підприємств і організацій Індекс 86181: пільговий для медичних працівників СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

АКУШЕРСТВО ПОД РЕД. В. С. КОРСАКА РУКОВОДСТВО ПО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫМ РЕПРОДУКТИВНЫМ ТЕХНОЛОГИЯМ ДЛЯ ВРАЧЕЙ И ЭМБРИОЛОГОВ. СДЕЛАНО В МЦРМ ВИДАВНИЦТВО: СПЕЦИАЛЬНОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКИХ КНИГ РІК ВИДАННЯ: 2015 СТОРІНОК: 240

Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М. П.

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т. Д. – член Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, доктор медичних наук, Заслужений лікар України ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В. Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, Заслужений лікар України

ПЕДІАТРІЯ ПОД РЕД. Д. О. ИВАНОВА РУКОВОДСТВО ПО ПЕРИНАТОЛОГИИ ВИДАВНИЦТВО: ИНФОРМ-НАВИГАТОР PІК ВИДАННЯ: 2015 СТОРІНОК: 1216

ГАРНИК Т. П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д. І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології імені професора О. С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В. А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор

КАРДІОЛОГІЯ

ЗОЗУЛЯ Ю. П. – професор, академік НАМН України

Ф. Т. АГЕЕВ, М. Д. СМИРНОВА, О. В. РОДНЕНКОВ ЖАРА И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА ВИДАВНИЦТВО: ПРАКТИКА РІК ВИДАННЯ: 2015 СТОРІНОК: 184

КОВАЛЬ В. М. – Голова Профспілки працівників охорони здоров’я України МІШАЛОВ В. Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ імені О. О. Богомольця, доктор медичних наук, професор ПИРІГ Л. А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор медичних наук, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М. Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л. І. Медведя МОЗ України, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України, Заслужений лікар України ТРОНЬКО М. Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин імені В. П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

УСІЧЕНКО І. Г. – президент Національного товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, Заслужений лікар України ЧЕКМАН І. С. – завідувач кафедри фармакології та клінічної фармакології Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, професор, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В. І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, професор, Заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії наук комплексної безпеки

У монографії представлено сучасні уявлення про порівняно нове поняття «гостре ушкодження нирок» (ГУН). Описано концептуальні проблеми цього стану, наведено наявні класифікаційні схеми ГУН, намічено можливі напрямки їх модифікації. Представлено основні патогенетичні механізми ушкодження нирок у гострих ситуаціях, пов’язаних із різними впливами. Детально розглянуто клінічні варіанти ГУН і підходи до клінічної діагностики. Особливу увагу приділено ролі біомаркерів ГУН у встановленні діагнозу й оцінці клінічного прогнозу. В останньому розділі висвітлено питання діагностики та лікування ГУН в окремих клінічних ситуаціях: при сепсисі, інфекційних захворюваннях, у разі застосування рентгеноконтрастних речовин. Книга призначена нефрологам, анестезіологам-реаніматологам, кардіологам, хірургам, інфекціоністам, токсикологам і лікарям інших спеціальностей.

Цей посібник є детальним описом клінічного та лабораторного етапів допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ). Практичні розділи ґрунтуються на багаторічному досвіді успішної роботи Міжнародного центру репродуктивної медицини (м. Санкт-Петербург). Видання адресовано насамперед лікарям, біологам, клінічним ординаторам, аспірантам, що планують або починають свою роботу в галузі ДРТ, воно також може бути корисним фахівцям, професійна діяльність яких пов’язана з репродуктивною медициною.

У виданні наведено різні аспекти перинатальної медицини. Детально викладено сучасні уявлення про причини материнської та малюкової смертності. Окремі глави присвячено питанням, пов’язаним з організацією акушерської та неонатальної служб. Аналізуються проблеми перинатальної психології. Важливе місце в монографії також займають питання, що турбують лікарів у повсякденній клінічній практиці. Серед них — порушення водного й енергетичного балансу, кислотно-основної рівноваги, обміну кальцію, калію, магнію, натрію та глюкози. Найчастіше ці порушення пов’язані з ендокринною патологією, тому захворюванням ендокринної системи в дітей у виданні відведено значне місце. Монографія призначена фахівцям, які працюють у галузі перинатальної медицини, передусім акушерам-гінекологам, неонатологам, реаніматологам, викладачам курсів підвищення кваліфікації.

Книга присвячена актуальній, але поки що маловивченій проблемі: впливу кліматичних факторів, а саме аномальної спеки, на здоров’я людини. До неї ввійшли дані епідеміологічних і клінічних досліджень, які відображають вплив хвиль спеки на захворюваність та смертність населення. Наведені й критерії поняття «хвиля спеки», розглянуто механізми адаптації та дезадаптації організму здорових і хворих людей, а також пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями до високих температур, виділено чинники ризику виникнення ускладнень. Окремо розглянуто теплові захворювання. Особливу увагу приділено методам профілактики негативного впливу хвиль спеки на перебіг серцево-судинних захворювань. Описано дію основних груп кардіопрепаратів — інгібіторів АПФ, блокаторів кальцієвих каналів, статинів — на організм пацієнтів під час спеки. Видання буде корисним кардіологам, терапевтам, неврологам, лікарям загальної практики, а також студентам медичних вишів.

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»............. ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор..............МАРИНА БУРМАКА

ІНДЕКСИ 60965, 08198, 86181. ЦІНА ДОГОВІРНА

Спеціальний кореспондент......................СВІТЛАНА ТЕРНОВА

ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

Випусковий редактор.....................................ІРИНА ХОМЧУК

АДРЕСА: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корп. 1

Редактор відділу наукової інформації............................ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО

ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м. Київ, а/с 138 ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: vz@vz.kiev.ua

Дизайн та верстка................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Матеріали, що публікуються на правах реклами Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2.

Загальний наклад 34 500 Замовлення №30 720 Віддруковано у ТОВ «Укрполiграфмедiа»: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, буд. 104 А

Літературне редагування та коректура..............................ЛАРИСА БОБРУЄНКО Відділ реклами..................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

Виходить один раз на два тижні у п’ятницю