Ваше здоров'я № 45-46

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

№45-46 (1381-1382) 11.11.2016

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

WWW.VZ.KIEV.UA

НОВИНИ ВПРОВАДЖЕННЯ РЕІМБУРСАЦІЇ ТА МЕДСТРАХУВАННЯ ПОТРЕБУЄ ОНОВЛЕННЯ НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЇ БАЗИ ОБСЯГИ ФАРМАЦЕВТИЧНОЇ РЕКЛАМИ ЗБІЛЬШУЮТЬСЯ, ЦІНИ НА ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ ЗРОСТАЮТЬ ФІНАНСОВІ АВТОПОРТРЕТИ МЕДИЧНИХ ДЕПУТАТІВ І ЧИНОВНИКІВ

2-5

СТОР.

ВІЙНА ВІЙНОЮ, А БІЗНЕС — ЗА РОЗКЛАДОМ? На тлі обмежень і санкцій, задекларованих Євросоюзом та США відносно Росії, на території країни-агресора виростають фармацевтичні гіганти держав, що проголошують себе друзями України. Керівники іноземних компаній не гребують міцно тиснути руку агресору. «Хворі не вин­ні», — кажуть у відповідь на будьякий закид щодо подвійних стандартів. Але, слухаючи цих панів, доречно пригадати один з політичних принципів Тодда: «Насправді не СТОР. важливо, про що говорять — завжди йдеться про гроші».

6

ЗА ЩО І ЯК ПЛАТИТИ ЛІКАРЮ? На оплату праці в медичній галузі різних країн витрачається більше третини всіх коштів, котрі виділяються на охорону здоров’я. Розміри таких виплат збільшуються швидше, ніж ВВП цих держав, але повільніше, ніж загальні суми витрат на охорону здоров’я. Водночас рівень оплати праці в медичній галузі зростає швидше, ніж в інших сферах. Обіцянки ж підвищити зарплату українським лікарям — тінь усіх медичних реформ, яка завжди поряд, але ніхто її так і не впіймав: постійно не вистачає коштів або «інструментів» для їх розподілу. СТОР.

14

НАЦІОНАЛЬНА СЛУЖБА ЗДОРОВ’Я В УКРАЇНІ: ЧИ НЕ ВПАДЕ ЗЕРНО НА КАМІНЬ?

Логічним продовженням ініціативи запровадження медичного страхування в Україні є створення відповідної агенції. На публічне обговорення вже навіть винесено проект Пос­ танови Уряду «Про утворення Національної служби здоров’я України». Але досі не зрозуміло, кого зустрічати в її особі — суто технічного розпорядника бюджетних кош­тів чи центр управління медичним страхуванням? СТОР.

10

НОВИНИ С Т РА ХО В І КО Е Ф І Ц І Є Н Т И

КО Н Ц ЕП Ц ІЯ

ДЕРЖАВА ДОПЛАЧУВАТИМЕ ЛІКАРЯМ ЗА ОБСЛУГОВУВАННЯ ДІТЕЙ І ЛЮДЕЙ ЛІТНЬОГО ВІКУ?

С

ередній тариф, який виплачуватиметься державою сімейним лікарям за надання первинної медичної допомоги, становитиме 210 грн на рік за одного застрахованого пацієнта, повідомив заступник Міністра охорони здоров’я Павло Ковтонюк. «Тариф сплачуватиметься на людину і використовуватиметься той чи інший коефіцієнт. З наступного року ми збираємося ввести «вікові коефіцієнти». Дитині лікар має приділяти більше уваги, ніж дорослому пацієнту. Тобто тариф на дитину буде вищий, на людину літнього віку — теж». Також Міністерство має намір обмежити кількість пацієнтів, яких може вести один сімейний лікар, 2 тис. Заступник Міністра зазначив, що на першому етапі впровадження страхової медицини кожен українець має обрати сімейного лікаря, із яким необхідно буде укласти угоду. За його словами, такий фахівець встановлюватиме діагноз, направлятиме пацієнтів до вузькопрофільних спеціалістів або лікуватиме загальні захворювання. «Це буде свого роду договір про наміри лікуватися саме в цього лікаря з переліком зобов’язань обох сторін. Лікар може працювати в поліклініці, тоді гроші на ведення хворого отримуватиме цей зак­лад. Але лікар, із яким пацієнт укладе договір, — вільна людина й може змінити місце своєї роботи, а якщо його не влаштує рівень оплати — відкрити приватну практику. Фундамент охорони здоров’я — сімейні лікарі, — додав він. — В інших країнах вони при-

ймають 80% звернень, в Україні — лише 20%». За словами П. Ковтонюка, МОЗ вивчає мож ливість вк лючення лабораторних діагнозів у перелік оплачуваних державою послуг і впроваджуватиме реформу системи фінансування первинної ланки медичної допомоги з мінімальним потрясінням для медиків. «Сьогодні ми найменше хочемо завдати незручностей лікарям, які раніше неод­ норазово ставали жертвами спроб реформувати охорону здоров’я. У нас є чітке побажання від Прем’єрміністра: без різких рухів, з максимальною комунікацією і максимально плавно. Це буде непросто, але ми докладемо всіх зусиль», — повідомив він. Також П. Ковтонюк зазначив, що для створення системи фінансування під вектором «гроші ходять за пацієнтом» не знадобиться змінювати закони: досить прийняття постанов Уряду. Не потребуватиме вона й окремих податків: МОЗ вважає, що запровадження додаткового спеціального збору із заробітної плати чи фонду оплати праці призведе до подальшої тінізації цього ринку в умовах економічної кризи. Нагадаємо: перші етапи впровад­ ження державної страхової медицини Уряд України планує здійснити вже наступного року. У проекті — створення Національної служби здоров’я, єдиного національного замовника медичних послуг, який розпоряджатиметься державними коштами, призначеними для покриття витрат на лікування громадян України. Аналогічна модель (податки-бюджет-агенція) діє у Великій Британії, країнах Скандина-

вії, Італії, Іспанії, Канаді й показала свою високу ефективність. Заступник Міністра охорони здоров’я зауважив, що система охорони здоров’я не повинна орієнтуватися на приватні страхові компанії: «Це буде не зовсім коректно, коли ми дамо змогу страховим компаніям отримувати на цьому прибуток. Як правило, приватним страховим компаніям вигідно працювати зі здоровим і багатим населенням. А з бідними і хворими, котрі найбільше потребують медичної допомоги, — ні. Приватні страхові компанії залучаються в країнах, де є сильне регуляторне поле, хороша судова система, сильні державні інституції… Не думаю, що ми в Україні зможемо належним чином це координувати». Коментуючи варіанти акумулювання коштів на систему охорони здоров’я, П. Ковтонюк зазначив, що багато країн створюють спеціальний фонд для збору страхових внес­ ків на медицину. «Але в Україні ми зіткнемося з тим, що це питання переросте із площини суто технічної в політичну. Окремий страховий фонд — окремий «мішок» з великими грошима. Сьогодні це 46 млрд грн, які десь лежатимуть, і хтось цей фонд очолюватиме. Це — великий політичний ризик. Але багато країн акумулюють внески на охорону здоров’я в держбюджеті. Й для України найкращим способом є використання загального податку як інструменту збору коштів від громадян», — резюмував він. За матеріалами прес-служби МОЗ України, УНІАН та ІА «Інтерфакс-Україна»

Д

2

За матеріалами прес-служби МОЗ України

!

засобів з урахуванням європейського досвіду. АМКУ пропонує внести зміни до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва, оптової та роздрібної торгівлі, імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів) у частині вимог до складських приміщень ліцензіатів.Також регулятор рекомендує визнати спільний наказ МЕРТ і Мінфіну від 31.05.1993 р. №37-20/248/07-104 таким, що втратив чинність у частині, яка стосується лікарських засобів і виробів медичного призначення. З метою встановлення прозорих правил ведення бізнесу та розвитку конкуренції на фармринку АМКУ пропонує ввести загальні для всіх учасників правила професійної етики, сприяти впровад­женню ефективних механізмів саморегуляції цих ринків. За матеріалами прес-служби АМКУ

За матеріалами delo.ua

ВПРОВАДЖЕННЯ РЕІМБУРСАЦІЇ ТА МЕДСТРАХУВАННЯ ПОТРЕБУЄ ОНОВЛЕННЯ НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЇ БАЗИ введення референтного ціноутворення на найнеобхідніші лікарські засоби; впровадження положень про електрон­ ні реєстри пацієнтів, які лікуються за рахунок державного (місцевого) бюджету, за видами захворювань; поступовий перехід від державного регулювання вартості необхідних препаратів (шляхом встановлення граничного рівня оптово-відпускної і роздрібної надбавок) до системи реімбурсації; зміну моделі надання медичної допомоги шляхом впровадження загальнообов’язкового соціального медичного страхування; введення терміну «медична послуга» у нормативно-правову базу у сфері охорони здоров’я та фармацевтики для впровадження медичного страхування; встановлення прозорих відносин у галузі просування та маркетингу лікарських

М

іністерство охорони здоров’я України ініціює створення концепції Державної цільової програми безпеки та біологічного захисту на 2018-2023 роки. Відповідний проект винесено на громадське обговорення та оприлюднено на сайті відомства. Необхідність створення концепції обумовлена нестабільною епідемічною ситуацією в світі, активним транскордонним переміщенням людей та ймовірністю завезення на територію України небезпечних інфекційних захворювань. Серед пріоритетних напрямків концепції — комплексний аналіз ситуації в сфері безпеки та біозахисту країни, зміцнення матеріально-технічної та формування нормативно-правової бази, розробка єдиних науково-методичних підходів до гарантування біологічної безпеки, а також інформаційно-освітні заходи. У МОЗ розраховують, що прийняття Кабінетом Міністрів відповідного розпорядження дасть змогу створити нові й удосконалити наявні системи біологічної безпеки.

ОКЛАДИ БЮДЖЕТНИХ ПРАЦІВНИКІВ У 2017 РОЦІ ЗРОСТУТЬ У СЕРЕДНЬОМУ НА 50% ЗАВДЯКИ ІНІЦІЙОВАНОМУ КАБІНЕТОМ МІНІСТРІВ ПІДВИЩЕННЮ МІНІМАЛЬНОЇ ЗАРПЛАТИ ДО 3200 ГРН. ПРО ЦЕ ПОВІДОМИВ МІНІСТР СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ АНДРІЙ РЕВА. РІВЕНЬ ОПЛАТИ ПРАЦІ БЮДЖЕТНИКІВ БУДЕ ЗАЛЕЖАТИ ВІД КВАЛІФІКАЦІЇ ТА СКЛАДНОСТІ РОБОТИ. ТАК, ЗАРПЛАТА ДІЛЬНИЧНОГО ТЕРАПЕВТА ВИЩОЇ КАТЕГОРІЇ СТАНОВИТИМЕ ВІД 4940 ДО 8475 ГРН З УРАХУВАННЯМ НАДБАВОК. ФЕЛЬДШЕР ВИЩОЇ КАТЕГОРІЇ ОТРИМУВАТИМЕ ВІД 3960 ДО 4230 ГРН.

РЕКОМЕНДОВА НО А МК У

ержавний уповноважений Антимонопольного комітету України Світлана Панаіотіді та фахівці відділу фармацевтики АМКУ проаналізували вплив на конкуренцію та ціноутворення всіх етапів просування лікарських засобів — від їх реєстрації до реалізації кінцевому споживачеві. У звіті за результатами дослідження, що був затверджений 25 жовтня, порушено проблемні питання функціонування фармринків, вказано на причини виникнення неефективної конкуренції на них, запропоновано шляхи усунення мотивів і підстав для вчинення порушень конкурентного законодавства як учасниками, так і регуляторами ринку. АМКУ рекомендує Кабінету Міністрів доручити Міністерству охорони здоров’я, Мінфіну, Міністерству економічного розвитку і торгівлі (МЕРТ), а також іншим уповноваженим органам виконавчої влади розробити проекти нормативно-правових актів про:

Кабміну пропонують розробити Держпрограму біозахисту на 2018-2023 роки

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

11 листопада 2016 року

ПЕРЕСТА РА ЛИС Я

Р О З П Л АТА

ПРОЦЕДУРИ СПРОЩЕНОЇ РЕЄСТРАЦІЇ ЛІКІВ В УКРАЇНІ ВИЯВИЛИСЯ АЖ НІЯК НЕ ЄВРОПЕЙСЬКИМИ

У

країна повинна дотримуватися євро­ пейських правил регулювання фар­ мацевтичної галузі та не допускати на свій ринок імпортні лікарські засоби, які не пройшли повноцінної процедури реєстрації. Таку думку висловив засновник Lisman Legal Life sciences B.V. (Нідерланди), доктор Джон Лісман під час панельної дискусії «Європей­ ський вектор для української фарміндустрії: виклики або можливості», що відбулася в рамках фармацевтичної виставки CPhI Worldwide 2016 у Барселоні. «Україні слід відмовитися від спрощених процедур у регулюванні фармацевтичної сфе­ ри, які не використовуються в Європі й супе­ речать угоді про Асоціацію між Україною та ЄС. Такий підхід може бути тільки короткостроковим і повинен бути змінений», — зазначив експерт.

За його словами, провести повноцінну перевірку документів за 10 днів (саме та­ кий термін передбачений законом про спро­ щення процедури реєстрації ліків з країн із жорсткою регуляторною політикою) немож­ ливо. «Це не процедура реєстрації ліків, це процедура автоматичного прийняття чужої реєстрації. Якщо Україна хоче сформувати відповідну європейським вимогам норма­ тивну базу у сфері лікарських засобів, вона не може приймати ліки з Канади або США чи звідки завгодно без їх ретельної перевірки, — наголосив він. — Також я бачив, що є препарати, які залишаються під патентами в Україні, але не в країнах ЄС. Не розумію, як це можливо. Чому в Україні патенти за­ кінчуються пізніше, ніж в інших країнах? Це не прийнятно. Подібна ситуація в ЄС могла

б стати предметом розслідування Європей­ ської комісії». Крім того, Джон Лісман розкритикував впроваджений в Україні механізм, за яким міжнародні організації (UNICEF, UNDP) по­ ставляють ліки без попередньої повноцінної перевірки відповідними національними ор­ ганами: «Я не можу зрозуміти, як міжнарод­ ні організації могли допустити, що ліки, котрі вони постачають, не проходять національної процедури реєстрації? Коли український Уряд дійсно хоче забезпечити населення країни ліками, йому варто звернути увагу на вітчизняних виробників», — наголосив експерт. За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

ПОРУ Ш У ЮЧИ КОА ЛІЦІЙН У У ГОД У

ОБСЯГИ ФАРМАЦЕВТИЧНОЇ РЕКЛАМИ ЗБІЛЬШУЮТЬСЯ, ЦІНИ НА ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ ЗРОСТАЮТЬ

Ш

укаючи механізми зниження цін на ліки, Уряд має врахувати, що обсяги телереклами ліків тільки збільшуються, а гроші, вкладені фармком­ паніями в піар, зрештою витягуються ними ж із бюджетів «оброблених» пацієнтів: як відомо, витрати на маркетинг і збут закла­ даються у вартість препаратів. «На наступному засіданні Уряду ми ухва­ лимо рішення, котрі дадуть змогу забезпечити із 1 січня 2017 року справедливі ціни на ліки, які продаються в Україні», — заявив Прем’єрміністр України Володимир Гройсман, відкри­ ваючи засідання Уряду 26 жовтня 2016 року. У цей самий день громадська організація Detector Media опублікувала свіжі дані про

обсяги телевізійної реклами в Україні. Ка­ тегорія «Ліки», як і раніше, посідає першу позицію в рейтингу телевізійної активності. І темпи приросту реклами ліків вищі за се­ редньоринкові на 17%. Активність телереклами в цій категорії за 9 місяців 2016 року зросла на 14%, і на сьогодні реклама ліків — це понад 20% усієї топової телереклами в Україні. У топ-15 рекламодавців України за під­ сумками дев’яти місяців 2016 року ввійшли ПАТ «Фармак», Reckitt Benckiser та Sanofi. Препарати цих компаній складають 30% усієї телевізійної реклами ліків. При цьому французька компанія Sanofi збільшила свою активність «у телевізорі» на 31%, а вітчиз­

няний «Фармак» — на 25%. Перескочивши одразу через шість рядків рейтингу, він увійшов до трійки найбільших рекламодав­ ців України. Телевізійна реклама ліків оплачується з кишені споживачів, тому якщо Кабінет Міністрів України шукає дієві механізми формування справедливих цін на лікарські засоби, йому слід згадати про п. 4.4 розділу «Реформа системи охорони здоров’я» чин­ ної Коаліційної угоди депутатських фракцій Верховної Ради України, котра декларує на­ мір заборонити таку рекламу. За матеріалами Pharma.net.ua

ОБЕРЕ Ж НО, ПІД РОБК И!

СЕРІЇ ПРЕПАРАТІВ «ТЕМПАЛГІН®» ТА «КРАТАЛ» ЗАПІДОЗРЕНО У ФАЛЬСИФІКАЦІЇ

У

зв’язку з підозрою щодо фальси­ фікації Державна служба України з лікарських засобів та контролю за наркотиками (розпорядженнями від 05.10.2016 р. №3817-1.1.1/2.0/171-16 та №3811-1.1.1/2.0/171-16) заборонила до реалі­ зації (торгівлі), зберігання та застосування: серію 4420911 лікарського засобу «Темпалгін®», таблетки, вкриті оболонкою, №20 (10х2) з маркуванням виробника АТ «Софарма», Болгарія (за останні 3 роки це перший офіційно зафіксований випадок фальсифікації препарату); серію 330410 лікарського засобу «Кра­ тал», таблетки №20 (10х2) з маркуванням

!

виробника ЗАТ «Науково-виробничий центр «Борщагівський хіміко-фармацевтичний за­ вод», Україна (очевидним фактом, що вка­ зує на фальсифікацію, є неправильна назва компанії-виробника: Борщагівський ХФЗ є публічним акціонерним товариством (ПАТ), а не закритим (ЗАТ). Суб’єктам господарювання, які здійсню­ ють реалізацію (торгівлю), зберігання та зас­ тосування цих препаратів, слід невідкладно перевірити їх наявність і вжити заходів щодо вилучення з обігу шляхом вміщення в каран­ тин. Також слід повідомити територіальний орган Держлікслужби про виконання вимог вказаних розпоряджень.

У жовтні підозру про фальсифікації та­ кож викликали серії вітамінів «Тріовіт ®», антибіотика «Ципринол®» і серцево-судин­ ного препарату «Вазиліп ® » словенської фармацевтичної компанії КRКА, серія препа­ рату «Лінекс ®» фармкомпанії Sandoz, серія препарату «Мезим® Форте» німецької фар­ мацевтичної компанії «Берлін-Хемі АГ» і се­ рія гомеопатичного препарату «Афлубін®» австрійської компанії «Ріхард Біттнер АГ». За матеріалами сайту Державної служби України з лікарських засобів та контролю за наркотиками

УРЯД ЗАКЛАДЕ В ДЕРЖБЮДЖЕТ УКРАЇНИ НА 2017 РІК 500 МЛН ГРН НА РЕІМБУРСАЦІЮ ЛІКІВ ДЛЯ ХВОРИХ НА АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ, ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ. ПРО ЦЕ ЗАЯВИВ ПРЕМ’ЄР-МІНІСТР ВОЛОДИМИР ГРОЙСМАН. ЗА ЙОГО СЛОВАМИ, ЩЕ 150 МЛН ГРН ПІДУТЬ НА СТВОРЕННЯ ЦЕНТРІВ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ ТА ПРИДБАННЯ АНГІОГРАФІЧНОГО ОБЛАДНАННЯ. За матеріалами Урядового порталу

І знову «Мілдронат»

Л

а т вій с ьк и й ф а р м в и р о б н и к Grindex подав позовну заяву на рекордну для пострадянського простору суму 1,47 млрд руб. (23 млн дол.) з вимогою стягнути її з росій­ ської фармкомпанії «Сотекс». Справа №А40-133147/2016, що надійшла в Арбіт­ ражний суд Москви ще 15 червня 2016 року, продовжує серію судових розгля­ дів. За версією слідства, співробітники заводу «Сотекс» промаркували ампули з ліками «Лістенон» етикетками препа­ рату «Мілдронат», який виробляє компа­ нія Grindex. Ці ін’єкційні препарати мають абсолютно різні фармакологічні власти­ вості: «Лістенон», котрий застосовують у хірургічній практиці, може спричинити зупинку дихання, тому використовується винятково під контролем анестезіолога. У результаті жертвами помилки стали десятки пацієнтів, двоє з них померли. Це сталося у 2009 році. У позовах до «Сотекс» юристи латвій­ ської компанії Grindex вимагали знищити всі препарати «Мілдронат», розфасовані на «Сотекс», та відшкодувати завдані збитки. Суд виніс рішення на користь Grindex: Росздоровнагляд мав знищити всі 90 серій «Мілдронату». Також Арбітраж­ ний суд Московського округу ухвалив рі­ шення стягнути із «Сотекс» 262,5 млн руб. Тоді ж Голова правління Grindex Яніс Рома­ новскіс заявив, що виробництво «Мілдро­ нату» на «Сотекс» припинено повністю, в аптеках представлений препарат, виго­ товлений у країнах ЄС. У 2014 році Grindex вдалося стягнути із «Сотекс» 5 млн руб., але на цьому компанія не зупинилася. Однак поки Арбітражний суд Москви не на стороні латвійців: днями позов було відхилено. За матеріалами газети «Фармвестник»

Картельна змова фармгігантів

З

а один день, 3 листопада, акції ізра­ їльського фармацевтичного гіганта Teva впали на 9,5% у зв’язку з роз­ слідуванням цінової (картельної) змови між виробниками препаратів-генериків, розпочатим міністерством юстиції США.

12 фармацевтичних компаній, включаю­ чи ізраїльський концерн, підозрюються в узгоджуванні цін на 24 препарати. Скандал спалахнув після звернення двох американ­ ських депутатів до федеральних антимо­ нопольних органів із закликом провести розслідування щодо фармацевтичних компаній Sanofi, Eli Lilly, Merck & Co і Novo Nordisk щодо наявності змови про ціноут­ ворення на інсулін та інші препарати для хворих на цукровий діабет. Сенатор Берні Сандерс і депутат Елайд­ж а Каммінгс висловили занепо­ коєння стрімким зростанням цін на ін­ сулін і навели докази того, що компанії підвищували ціни приблизно в один і той самий час. У США виробники генериків заробляють близько 70 млрд дол. на рік, при цьому ціни на ліки постійно ростуть навіть у тих випадках, коли мова йде про старі, давно відомі препарати, такі як дигоксин, що застосовується в ліку­ ванні серцевої недостатності. За матеріалами «Новини Ізраїлю»

3

НОВИНИ Д ЕК Л А РА ЦІЙНІ РОЗК Л А Д И

ФІНАНСОВІ АВТОПОРТРЕТИ МЕДИЧНИХ ДЕПУТАТІВ І ЧИНОВНИКІВ Н

а минулому тижні депутати та чиновники виклали в єдину інтернет-систему електронні декларації. Вони оприлюднили свої доходи за 2015 рік і відомості про статки на кінець того самого року. Пропонуємо ознайомитися зі статками всіх членів Комітету Верховної Ради з питань охорони здоров’я та представників верхівки Міністерства охорони здоров’я.

Комітет Верховної Ради з питань охорони здоров’я Від Верховної Ради депутати отримують заробітну плату та виплати «за виконання депутатських повноважень» приблизно однакових розмірів: зарплата — від 64 149 до 80 203 грн за рік, «за виконання депутатських повноважень» — 80 559 грн. Богомолець Ольга Вадимівна, Голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Має у власності такі земельні ділянки та споруди: — площею 1736 кв. м у Радомишлі (Радомишльський район Житомирської області) — придбана у 2012 році з грандіозним історико-культурним комплексом (1950 кв. м), окрім цього у власності О. В. Богомолець ще 2 будівлі й 5 земельних ділянок у цьому місті; — площею 1500 кв. м в Іванковичах (Васильківський район Київської області) — придбана у 2012 році із житловим будинком загальною площею 539,8 кв. м; — 500 кв. м у Покровському (Очаківський район Миколаївської області) — придбана в грудні 2013 року за 27 610 грн із житловим будинком (33,9 кв. м), що коштував 37 527 грн; — 478 кв. м у Сколе (Сколівський район Львівської області) — придбана у вересні 2014 року із житловим будинком (74,5 кв. м) за 297 739 грн; — 962 кв. м у Синьовидному (Сколівський район Львівської області) — придбана у вересні 2014 року із житловим будинком (22 кв. м) за 40 445 грн. О. В. Богомолець — власниця 9 квартир у Києві. Найбільшу — загальною площею 252,9 кв. м, придбану у 2009 році за 3 343 039 грн, — вона здає в оренду. У 2015 році О. В. Богомолець одержала 1 508 341 грн доходу від Посольства США в Україні, що є орендатором цього майна, до того ж посольство сплатило компенсацію за комунальні платежі — 43 739 грн. 138 888 грн доходів від надання майна в оренду отримав її чоловік — Ігор Вікторович Кирилюк. З 2012 року Голова Комітету володіє нежитловим фондом у Києві площею 1210 кв. м. У тому самому році придбала нежитлові приміщення (205 кв. м) в Одесі (у декларації зазначені як «номер-апартаменти з кухнею») за 82 120 грн. Права на останню з квартир (53,4 м2) О. В. Богомолець набула в лютому 2014 року, сплативши 769 438 грн. У січні того самого року стала власницею нежитлового приміщення (39,9 кв. м) у Києві, сплативши 861 086 грн, у квітні — групи нежитлових приміщень (площею 101 кв. м). Має 5 гаражів у Києві та 3 машиномісця. На стадії незавершеного будівництва перебувають дві київські квартири площами 122 та 21 кв. м. У розділ «Цінне рухоме майно» Голова Комітету включила ікони та картини (останні — за авторством лише трьох художників). В автомобільному парку: — Mercedes-Benz ML 350 2012 року випуску, придбаний за 596 850 грн у квітні 2012 року; — Fiat Nuovo Doblo 2014 року випуску, куплений у липні того самого року за 277 900 грн (задекларований чоловіком);

4

— ВАЗ-213100 2004 року випуску, придбаний за 43 169 грн у грудні 2013 року. О. В. Богомолець задекларувала 100-відсоткову власність на «Інститут дерматокосметології доктора Богомолець», «Інститут теледерматології доктора Богомолець» та мережу діагностичних клінік доктора Богомолець. Також вона є бенефіціарним власником Музею українських домашніх ікон та старожитностей «Душа України». Її чоловік володіє адвокатською фірмою «Паритет» та має 50% акцій у компанії ТОВ «Десналенд». Його дохід від підприємницької діяльності у 2015-му становив 884 946 грн плюс заробітна плата в тому ж таки «Десналенді» — 141 434 грн. До нематеріальних активів О. В. Богомолець зарахувала 9 винаходів, способи лікування, деякі торгові марки та музику до пісень.Працюючи у 2015 році за сумісництвом у своєму ПП «Інститут дерматокосметології доктора Богомолець», у Харківській медичній академії післядипломної освіти та в Українській військово-медичній академії, вона отримала ще 3 (окрім депутатської) зарплатні: 13 876, 18 833 та 17 096 грн відповідно. Від колишнього чоловіка Шереметьєва Олексія Євгеновича у 2015-му надійшло 300 000 аліментів на утримання дитини. Дохід від відчуження рухомого майна становив 50 000 грн, також на рахунок О. В. Богомолець в АТ «Укрексімбанк» у 2015 році надійшло 5 856 грн. На банківських рахунках у Голови Комітету: — 136 280 грн, 23 422 дол. та 2 653 Євро в АТ «Укрексімбанк»; — 9 283 грн та 84 Євро у ПАТ КБ «Приватбанк». На рахунках чоловіка — 27 069, 20 228 та 2 680 грн у ПАТ «ОТП Банк», АТ «Укрексімбанк», ПАТ КБ «Приватбанк». Готівкові кошти О. В. Богомолець — 380 000 дол. та 290 000 Євро, чоловіка — 220 000 дол. та 72 000 Євро. Корчинська Оксана Анатоліївна, пер­ ший заступник Голови Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я У власності О. А. Корчинської — 5 квартир у Києві: дві (по 139 кв. м) придбані у 2004 році, дві (площами 45 та 82 кв. м) — у 2006-му, одна (40 кв. м) — у 2007 році. У розділ «Цінне рухоме майно» депутат внесла лише одну позицію — антикварне видання «Кобзаря» Т. Шевченка 1840 року. Також згадала про «подарунок у негрошовій формі» вартістю у 7 414 грн. Власних автомобілів у О. А. Корчинської немає, її чоловік — Дмитро Олександрович Корчинський — задекларував Mercedes-Benz (GL 550) 2008 року випуску, син — Корчинський Даниїл Дмитрович — ВАЗ-21213 2001 року випуску. У готівці тримає 185 000 грн, 167 000 дол., 70 000 Євро, на рахунку в ПАТ «Креді Агріколь Банк» — 28 231 грн. Чоловік зберігає 32 000 грн готівкою, син — 21 000 грн. Донець Тетяна Анатоліївна, заступник Голови Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я. У власності Т. А. Донець — великі площі нежитлових (понад 2 000 кв. м) приміщень й три житлові будинки в Дніпрі. Депутат вказала вартість лише одного будинку (405 кв. м), придбаного у 2008 році, — 1 702 680 грн, вартість будинків площами 51 та 377 кв. м, які були куплені наприкінці 2015 року, не зазначила. Також вона володіє 5 квартирами (2 — у Дніпрі, 3 — у Києві), найбільша київська (266 кв. м) була придбана за 1 751 606 грн. Т. А. Донець задекларувала 14 машиномісць та інших паркувальних місць. Усі вони знаходяться у Дніпрі та коштували депутату від 12 500 до 42 318 грн. Т. А. Донець вписала в розділ «Цінне

рухоме майно» назви картин, а також набори меблів для кабінету й спальні виробництва України та Італії, набір столового посуду та столових приборів, тренажер, 4 шуби, 9 пар золотих сережок, 13 каблучок і 3 золоті годинники із дорогоцінним камінням. В автопарку Т. А. Донець — Land Rover 2014 року випуску, Jaguar-XF 2011 року випуску (придбані в листопаді 2015 року) та PorsheCayenne 2006 року випуску (куплений у 2011 році). Має права на володіння 18 підприємствами, де її частка від загального капіталу становить від 100 до 78%. Найбільше дивідендів у 2015 році принесло ТОВ «Кіпер» — 163 800 грн. Також Т. А. Донець надає майно в оренду, її доходи від цього виду діяльності у 2015-му сягнули 1 576 361 грн. До того ж, у тому самому році вона отримала спадщину — 36 794 514 грн, дохід від відчуження нерухомого майна — 25 000 грн, відшкодування вартості комунальних послуг — 75 402 грн та 42 568 грн відсотків на рахунок у ПАТ КБ «Приватбанк». Заступник Голови Комітету задекларувала готівкою 750 000 грн, 4 380 000 дол. і 180 000 Євро. На банківському рахунку в ПАТ КБ «Приватбанк» — 932 грн, 157 245 дол., 32 339 Євро. Але Т. А. Донець — одна з двох представників профільного Комітету (другий — К. Яриніч), яка в категорії «Фінансові зобов’язання» вказали на «отримані кредити». Розмір її кредиту (у ПАТ АБ «Укргазбанк») — 49 396 159 грн (дата позики — 14 листопада 2008 року). Мусій Олег Степанович, заступник Голови Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я На дружину (Храновську Наталію Миколаївну) та тещу (Храновську Ніну Гаврилівну) оформлена квартира в Києві площею 93,7 кв. м, що була придбана у 2000 році. Частка О. С. Мусія в ній — 5%. На дружину зареєстрований і гараж (20 кв. м), що знаходиться в кооперативній власності. Авто «Пежо-407» 2006 року випуску Олег Степанович придбав у 2009 році. Із цінного рухомого майна екс-Міністр охорони здоров’я задекларував наручний годинник Maurice Lacroix (придбав у 2010 році), дружина — браслет із коштовним камінням (у 2009 році). Інші доходи сім’ї Мусіїв у 2015 році становили: — зарплатня дружини в ТОВ «Мікарт» — 15 760 грн; — її ж дохід від відчуження нерухомого майна — 1 800 000 грн. На банківському рахунку Олега Степановича (у ПАТ «Банк «Київська Русь») усього 66 710 грн. Проте в готівці він тримає 197 000 дол., 28 400 Євро та 370 000 грн, а його дружина — 1 800 000 грн. Сисоєнко Ірина Володимирівна, за­ ступник Голови Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Власне житло не задеклароване. Прочерки й у розділах «Цінне рухоме майно», «Транспортні засоби», «Грошові активи». У 2015-му отримала спадщину — 134 997 грн і дохід від відчуження нерухомого майна — 244 051 грн. У володінні — три земельні ділянки площами 2125, 2110 та 2059 кв. м, придбані у 2007 році за 104, 106 і 107 тис. грн відповідно. Усі розташовані в с. Красилівка Броварського району Київської області. Колганова Олена Валеріївна, секре­ тар Комітету Верховної Ради України з пи­ тань охорони здоров’я Має квартиру в Києві (76 кв. м), земельну ділянку (1000 кв. м) у с. Петрушки Києво-Святошинського району Київської області (придбану у квітні 2013-го за 110 700 грн),

там же — житловий будинок площею 244 кв. м. У лютому 2015-го до старенького Volkswagen Transporter 1992 року випуску докупила Mitsubishi Outlander 2012 року випуску за 150 000 грн. У розділ «Цінне рухоме майно» Олена Валеріївна включила дві особисті норкові шуби та одну шубу дочки. Дочка — Колганова Марія Юріївна, працюючи в Незалежній асоціації банків України, заробила в 2015-му 280 642 грн. Депутат зберігає в АТ «Ощадбанк» 86 920 дол., у ПАТ «Діамантбанк» 5 038 дол., удома — 17 500 грн. Дочка задекларувала 23 800 дол. готівкою. Бахтеєва Тетяна Дмитрівна Квартира в Києві загальною площею 141 кв. м була придбана народним депутатом у 2008 році. З 2007-го володіє земельною ділянкою (1200 кв. м) у селищі Проців Бориспільського району Київської області. У серпні 2013-го придбала нежитлове приміщення загальною площею 112 кв. м у Криму. Його розташування зазначено в декларації як «Чайка/Алушта». Швидше за все — це пансіонат «Чайка» в курортній зоні Алушти. Цінне рухоме майно Т. Д. Бахтеєвої — каблучки, сережки, намисто, у тому числі з перлами, годинник Tabbah, шуба та кожушок. Має авто Toyota Camry 2014 року випуску, яке придбала в жовтні 2014-го за 681 239 грн. Банківський рахунок в ПАТ «Укрсиббанк» становить 28 429 грн. Сума відсотків від вкладу в цьому самому банку — 18 224 грн. Готівкою зберігає 719 000 грн, 32 000 дол. і 27 000 Євро. Крім депутатської зар­ плати Т. Д. Бахтеєва отримує пенсію в розмірі 51 643 грн за рік, також у якості плати за роботу за сумісництвом одержала в Національній медич­ній академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика 8 811 грн. Березенко Сергій Іванович Задекларував київську квартиру матері площею 120 кв. м і львівську квартиру (74 кв. м), права на володіння якою вони з дружиною — Уляною Ярославівною Березенко — ділять навпіл. У липні 2014-го набув права на володіння житловим будинком (266 кв. м) у Козині Обухівського району Київської області, а з жовт­ня 2015-го орендує житловий будинок площею 573 кв. м у с. Лісники Києво-Святошинського району Київської області. У розділі «Цінне рухоме майно» задекларовано два наручні годинники Breguet, придбані у квітні 2013 року, та жіночий годинник Rolex — у листопаді 2014-го. В автопарку депутата — Porshe Cayenne 2011 року випуску, придбаний у 2011-му за 803 423 грн, і Mercedes-Benz (GL-350) 2013 року випуску, куплений у 2013 році за 999 647 грн. Дружина С. І. Березенка, працюючи в ТОВ «Кампас», отримала у 2015-му 69 600 грн зарплати, 32 870 грн склали виплати при народженні дитини, 22 371 грн відсотки у ПАТ «Укрсоцбанк». Її дохід від підприємницької діяльності — 4 899 960 грн. Грошові активи С. І. Березенка на кінець 2015 року: на рахунках у ПАТ «Укрсоцбанк» — 19 368 грн, 55 538 дол. та 32 577 Євро, готівкою — 610 000 грн, 15 000 дол. Дружина задекларувала лише готівку — 1 555 000 грн, 20 000 дол., 15 000 Євро. Біловол Олександр Миколайович Як повідомляється в декларації, він прописаний у селищі Петрівському Краснокутського району Харківської області, де має 3 земельні ділянки (976, 2033 і 2500 кв. м), придбані у 2006 році. Права на володіння житловим будинком (349 кв. м) у тому ж Петрівському набув у 2005 році. На ім’я дружини (Біловол Тетяни Володимирівни) зареєстровані з 2002 року земельна

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

11 листопада 2016 року

ділянка (5532 кв. м), з 2008-го — житловий будинок площею 692 кв. м у Козині Обухівського району Київської області. Квартира у Києві (236 кв. м) прид­бана в 2010 році за 1 467 000 грн, два гаражі по 16 і 13 кв. м куплені у 2010 році за 69 765 та 60 231 грн. «Цінне рухоме майно», зазначене в декларації, складається із двох годинників Олександра Миколайовича марок Chopard та Breguet, одного годинника дружини Breguet та двох каблучок і двох пар сережок фірми Franck Muller. У О. М. Біловола — найстаріше авто серед його колег по Комітету — ГАЗ-21 1969 року випуску (набув права на володіння у 2007 році). Нематеріальні активи О. М. Біловола складаються здебільшого з «патентів на корисні моделі», власником яких є Харківський державний медичний університет та Харківська медична академія післядипломної освіти. Також у Харківському медичному університеті О. М. Біловол отримав 29 120 грн за викладацьку та наукову діяльність. Він — академік НАМН України, тому одержує довічну винагороду за це звання — 55 212 грн на рік. Дружина отримала за основним місцем роботи у ТОВ «Базісспецсервіс» 48 000 грн (вона є кінцевим бенефіціарним власником цієї компанії, маючи 50% від загального капіталу) та стипендію (38 140 грн) з Обласного центру по нарахуванню та здійсненню соціальних виплат. Родина Біловолів взагалі не має банківських рахунків чи забула вказати їх у декларації. Готівкою ж у Голови сім’ї — 130 000 грн і 85 000 дол., у дружини — 47 000 Євро. Кириченко Олексій Миколайович У власності депутата — дві квартири в Києві по 45 (придбана у 1997 році) та 58 кв. м (у 2011му), ще одна київська (72 кв. м) з 1994 року — у власності дружини — Кириченко Світлани Анатоліївни. У 2009 році сім’я Кириченків придбала житловий будинок площею 213 кв. м у с. Богданівка Броварського району Київської області. У стані незавершеного будівництва — житловий будинок (120 кв. м) і гараж (72 кв. м). Олексію Миколайовичу належать 16% від загального капіталу в споживчому кооперативі «Житлобуд». Також Кириченки володіють 6 земельними ділянками в Київській і Чернігівській областях. З 2011 року Голова сім’ї їздить на автомобілі «Тойота Королла» 2011 року випуску, у 2012 році придбав мотоцикл «Ямаха Цигнус» з бортовим причепом 2006 року випуску, дружина в грудні 2014 року — новий автомобіль «Міцубісі Паджеро Спорт» 2014 року випуску. У 2015-му дружина отримала 2 646 грн заробітної плати за основним місцем роботи і задек­ ларувала 200 000 дол. та 50 000 Євро готівкою. Це всі накопичення сім’ї депутата. Шипко Андрій Федорович Власне житло не задеклароване. Практично все, що перераховано в декларації депутата, належить його дружині — Шипко Ірині Петрівні: 2 житлові будинки по 259 (придбаний у 2005 році) та 475 кв. м (у 2007 році), 2 земельні ділянки — 1413 і 1278 кв. м та величезний земельний «пай 202» площею 48 700 кв. м, придбаний у лютому 2014 році в с. Новоселівка Новомосковського району Дніпропетровської області; 2 квартири в Дніпрі по 44 (придбана у 2008 році за 524 400 грн) і 55 кв. м (у липні 2015 році за 249 980 грн) та офіс у тому самому місті (304 кв. м). Дружина є й власницею всіх транспортних засобів сім’ї: Mersedes Benz R350 2011 року випуску, придбаного за 640 000 грн, Tоyota Land Cruiser 200 2013 року випуску (651 200 грн) та катеру Campion allante 535 2004 року випуску (186 550 грн). У депутата ж — садовий (дачний) будинок площею 101 кв. м і земельна ділянка (680 кв. м) у Дніпровському районі Дніпропетровської області (назва населеного пункту не вказана). Із цінного рухомого майна А. Ф. Шипко вказав у декларації чоловічі годинники Patek Philippe та Vacheron, сережки й каблучку дружини з дорогоцінним камінням, 18 картин. Його дружині належать права на 8 підприємств. Найбільші з них за вартістю у грошовому

еквіваленті — ТОВ «Флагман» (3 147 119 грн, де у неї 100% загального капіталу) та ТОВ «ДЗБМ», де у неї — 25% (10 609 331 грн). Дружина депутата одержала у 2015-му 67 995 грн доходу від відчуження нерухомого майна, 218 448 грн дивідендів у ТОВ «Флагман» та 472 624 грн відсотків у ПАТ КБ «Приватбанк». На банківських рахунках А. Ф. Шипка у ПАТ КБ «Приватбанк» — 64 971 грн, 10 714 дол, 7 516 Євро, у дружини — 464 971 грн, 104 343 дол, 94 911 Євро. У готівці депутат зберігає 360 000 грн, 84 400 дол. і 78 100 Євро, його дружина — 840 000 грн, 515 500 дол. та 338 200 Євро. Шурма Ігор Михайлович З 2009 року володіє квартирою площею 143 кв. м у Харкові, з 2011 року — двома у Львові (60 та 40 кв. м). У декларації вказані лише купівельна вартість львівських — 70 000 і 380 000 грн відповідно. Є у власності й якесь «інше нерухоме майно» (163 та 33 кв. м), що було придбане у 2006 році також у Львові. Ще дві квартири (98 кв. м — у Львові, куплена у 2003 році, та 114 кв. м — в Ужгороді у 2015 році, за 119 910 грн) записані на дружину — Шурма Марту Леонтіївну. Також у її володінні — єдине сімейне авто Toyota Highlander 2011 року випуску. У розділі «Цінне рухоме майно» І. М. Шурма вказав годинники Rolex, Submariner та Krieger і шубу дружини фірми Juanno Furs, прид­ бану у 2007 році. До «нематеріальних активів» зарахував «Цикл лекцій інформаційно-освітньої програми для населення та медичних працівників «Школа імунопрофілактики», 2 брошури та науковий твір «Автоматизована система організації, керування й контролю швидкої медичної допомоги великого міста». Ігор Михайлович — єдиний, хто зазначив у декларації «подарунок у грошовій формі»: 141 000 грн. Його дохід від відчуження нерухомого майна склав 320 000 грн, від надання майна в оренду — 31 650 грн. Отримав 576 000 грн банківських відсот­ків у ПАТ «Перший Український Міжнародний Банк». Дружина одержала в тому самому банку 450 000 грн. Її дохід від підприємницької діяльності становив 485 000 грн, пенсія — 20 915 грн. У декларації вказані лише грошові активи, розміщені на банківських рахунках у ПАТ «Перший Український Міжнародний Банк»: у І. М. Шурми — 2 600 000 грн, у його дружини — 2 500 000 грн. Яриніч Костянтин Володимирович У власності депутата 7 квартир у його рідному Кропивницькому (Кіровоградська область) і одна в Полтаві (була придбана у травні 2013 року). Усі оформлені на дружину — Наталію Петрівну Яриніч-Бучинську. Також у нерухомому майні Яринічів — житлові будинки площами 212 та 64 кв. м, земельна ділянка — 1233 кв. м. На ім’я дружини задекларовані автомобіль Mercedes-Benz (ML 350) 2010 року випуску, придбаний у 2011-му, та корпоративні права на ПП «Клініка Медіна». К. В. Яриніч працює за сумісництвом у комунальному закладі «Кіровоградський обласний онкологічний диспансер», де його зарплата у 2015 році становила 11 547 грн. За той самий період його дружина в ПП «Клініка Медіна» отримала 17 028 грн зарплати та 649 195 грн доходів від підприємницької діяльності. На кінець 2015-го К. В. Яриніч мав кілька невеликих рахунків у банках (максимальний — 1 890 Євро) та зберігав 480 000 грн і 5 600 дол. готівкою. Готівкові кошти дружини — 640 000 грн і 137 000 дол. Також народний депутат вказав у декларації фінансові зобов’язання у вигляді позик. Кошти сумами від 66 000 до 400 000 грн позичалися 7 разів.

Міністерство охорони здоров’я

Супрун Уляна Надія, в. о. Міністра охо­ рони здоров’я Згідно з декларацією власних об’єктів нерухомості в родини Супрунів немає. Чоловік — Марко Супрун — задекларував квартиру загальною площею 128 кв. м, згоду на проживання в якій сім’ї надала (у серпні 2014 року) іноземна громадянка Христина ПенджолаВітович. У 2015-му Уляна Супрун отримала

заробітну плату в Українському католицькому університеті, де було її основне місце роботи (36 000 грн), також їй нараховувалися відсотки (93 586 грн) та незначні дивіденди від закордонної компанії «ЮБС Файненшал Сервісес». Від цієї самої компанії «набігли» такі самі відсотки (93 586 грн) й чоловіку, основне місце роботи якого — українська компанія ТОВ «Джі Пі Едвайзорз Сервісес», де в 2015-му він отримав 37 023 грн зарплати. У банках: — у закордонному UBS Financial Services Inc. — спільний рахунок Уляни та Марка Супрунів (по 50%) у розмірі 3 873 634 дол. (у декларації ці статки віднесені до категорії «Внески до кредитних спілок та інших небанківських фінансових установ») та 459 536 дол. на її особистому пенсійному рахунку; — у Citibank NA — 13 071 дол. (спільний (по 50%) рахунок); — у JP Morgan Chase Bank NA USA — 42 376 дол. і в UniCredit Bank — 28 948 грн (особисті рахунки У. Супрун); — на особистому рахунку чоловіка в АТ «Райффайзен Банк Аваль» — 37 023 грн. Графи декларації «Цінне рухоме майно» та «Транспортні засоби» не заповнені. Ілик Роман Романович, заступник Міністра охорони здоров’я Ще з 1998 року володіє земельною ділянкою (2359 кв. м) у с. Лішня Дрогобицького району Львівської області. У 2007-му придбав 446 кв. м землі за 11 734 грн із житловим будинком (70 кв. м) за 41 879 грн; у 2008-му — 280 кв. м за 7340 грн, у 2009-му — 1000 кв. м, у 2011-му оформив іще один житловий будинок (410 кв. м) за 778 090 грн, у березні 2015-го — земельну угоду на 667 кв. м за 17 549 грн. Також Р. Р. Ілик має квартиру в Києві (77 кв. м з 1999 року) та об’єкти незавершеного будівництва «невідомої загальної площі». Їздить на Audi A8 2003 року випуску. Основні доходи сім’ї Іликів за 2015 р. згідно з декларацією чиновника — це його та дружини зарплати: відповідно 32 438 та 18 660 грн (Ілик Ірина Михайлівна працює в ПП «Стоматологічний центр»). Дохід від відчуження рухомого майна (80 000 грн), грошовий переказ (14 369 грн) та страхові виплати ПрАТ «Українська пожежно-страхова компанія» (1 348 грн). Але в готівці у заступника Міністра зберігаються 2 550 000 грн, у його дружини — 1 250 000 грн, банківські рахунки не вказані. Ковтонюк Павло Анатолійович, зас­ тупник Міністра охорони здоров’я З 2009 року володіє квартирою в м. Житомир (74 кв. м). У грудні 2014-го придбав квартиру в Києві (площею 47,9 кв. м), у вересні того самого року — авто Ford Fiesta 2008 року випуску за 103 000 грн. Має корпоративні права (33% від загального капіталу) у ТОВ «ПРО Студії». У 2015-у отримав 18 121 грн зарплати в Національному університеті «Києво-Могилянська академія», 11 650 грн — «гонорарів чи інших виплат» та 315 466 грн доходу від зайняття підприємницькою діяльністю. Дружина — Дунаєвська Юлія Едуардівна — задекларувала спадщину 219 676 грн та дохід від відчуження нерухомого майна — 324 000 грн. Із грошових активів сім’ї П. А. Ковтонюк вказав 2127 Євро, розміщені в ПАТ «Укрсоцбанк», дружина — 52 617 грн готівкою. Лінчевський Олександр Володимиро­ вич, заступник Міністра охорони здоров’я Власник трьох квартир у Києві — 29, 42 і 75 кв. м, придбаних у 2003-2004 роках, в останній власність розподіляється між ним (50%), громадянкою Столяровою Поліною Володимирівною та двома синами. Citroen C3 2006 року випуску з’явився у нього в 2012 році, того самого року його нинішня дружина — Лінчевська Катерина Олександрівна — придбала Mercedes-Benz E 200 1996 року випуску, а в березні 2013 року — новенький Opel Zafira. Працюючи у Київській міській клінічній лікарні №17, Лінчевський отримував 53 618 грн зарплати, також підробляв у

НМАПО ім. П. Л. Шупика — 10 243 грн. Дружина заробила в Національній дитячій спеціалізованій лікарні «Охматдит» — 13 488 грн та 4 412 грн у медичному центрі «Добробу т». Також вона одержа ла 12 150 грн допомоги по догляду за дитиною до досягнення нею 3-річного віку в Центрі соціального обслуговування Печерського району Києва. На банківських рахунках О. В. Лінчевського в АТ «Укрексімбанк» — 19 329 грн, у ПАТ КБ «Приватбанку» — 15 384 грн. У готівці зберігає 10 000 грн, 2 000 дол., 2 000 Євро, у дружини в готівкових коштах — 1000 грн, 500 дол. та 1000 Євро. Сивак Оксана Василівна, заступник Міністра охорони здоров’я з питань євро­ пейської інтеграції З 2004 року має у спільній власності (по 50%) з Повальною Валентиною Василівною житловий будинок (94,2 кв. м) у с. Галузинці Деражнянського району Хмельницької області, з 2005-го — земельну ділянку (2500 кв. м) у с. Слобідка-Шелехівська того самого району. У 2012 році придбала квартиру в Києві (125 кв. м), заплативши за неї 1 215 673 грн. У власності чоловіка — Сивака Олексія Володимировича — земельна ділянка (6001 кв. м) у с. Степківка Уманського району Черкаської області (з 2008 року), житловий будинок (67 кв. м, з 2008 року). Права на нежитлову будівлю в с. Слобідка-Шелехівська площею 226 кв. м він набув у листопаді 2015 року, заплативши 60 000 грн. О. В. Сивак їздить на Ford Focus 2010 року випуску, який придбала в грудні 2014-го. У 2015му працювала в ТОВ Parexel Ukraine, де заробила 774 800 грн (це — максимальна офіційна зарплата із тих, що отримували її колеги з Міністерства і профільного Комітету, в інтернеті Parexel Ukraine представлена як фармацевтична компанія). Крім того, вона отримала 143 999 грн гонорару як консультант ВООЗ. У чоловіка Оксани Василівни дохід від підприємницької діяльності становив у 2015 році 3 830 596 грн. На рахунках О. В. Сивак в АТ «Райффайзен Банк Аваль» — 1 100 дол. і 4 343 Євро, чоловік задекларував 60 000 дол. готівкою. За матеріалами НАЗК України

! НАЦІОНАЛЬНЕ АГЕНТСТВО ПРОТИДІЇ КОРУПЦІЇ УКРАЇНИ МАЄ НАМІР ДО КІНЦЯ РОКУ ПЕРЕВІРИТИ ШІСТЬ МІНІСТЕРСТВ, У ТОМУ ЧИСЛІ Й МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я. ТАКІ ЗАХОДИ ВІДБУДУТЬСЯ В ЛИСТОПАДІГРУДНІ 2016 РОКУ. НА КОРУПЦІЙНІСТЬ ТАКОЖ ПЕРЕВІРЯТЬ МІНІСТЕРСТВА ОБОРОНИ, ЕНЕРГЕТИКИ, ЕКОЛОГІЇ, ОСВІТИ, АГРАРНОЇ ПОЛІТИКИ І ПРОДОВОЛЬСТВА УКРАЇНИ. За матеріалами НАЗК України

5

ДОСЬЄ

ВІЙНА ВІЙНОЮ, А БІЗНЕС — ЗА РОЗКЛАДОМ? На тлі обмежень і санкцій, задекларованих Євросоюзом та США відносно Росії, на території країни-агресора виростають фармацевтичні гіганти країн, що проголошують себе друзями України. Де ж правда — у словах чи діях?

Скажи, хто твій друг У 2014 році, після анексії Криму, світ завмер в очікуванні економічних санкцій проти Росії. Політики були переконані, що послідовний, передусім економічний, тиск Заходу на агресора змусить його відмовитися від своїх намірів. Тож санкції було запроваджено. Відтоді їх кілька разів розширювали, продовжували (востаннє у 2016 році), хоча з кожним разом це давалося все важче. Окремі країни, що досі підтримували тісні економічні зв’язки з Росією, виступали проти ембарго, мовляв, представники бізнесу скаржаться на збитки у зв’язку з продовженням санкцій. Утім, цивілізовані правила міжнародного співіснування виявилися визначальними: країна, що загрожує територіальній цілісності, суверенітету та незалежності сусіда, має бути «під ковпаком». І аргументи, що бізнес не повинен втрачати прибутки через якийсь Крим чи Сирію, не вплинули на скасування та пом’якшення санкцій проти Російської Федерації.

Нормальні герої завжди ідуть в обхід Слова цієї дитячої пісеньки радянських часів стали девізом винахідливих бізнесменів. Серед таких виявилися й окремі фармацевтичні компанії. Відкриває парад кмітливих ізраїльська фармацевтична компанія Teva, яка «покарала» країну-агресора розширенням у ній свого представницт­ ва — 2014 року в Ярославлі відкрився перший завод Teva з випуску таблетованих засобів (у тому числі й з повним циклом виробництва). Ізраїльський фармбізнес «притиснув» Росію сучасним фармкластером з інвестиціями в 65 млн дол. і надалі нарощуватиме свою потужність — від початкових 0,5 млрд одиниць таблетованих засобів на рік до запланованих 2 млрд. Як заявив директор підприємства, це найсучасніші препарати, орієнтовані не тільки на потреби російського ринку, а й на експортні поставки в сусідні країни. Далі — ще цікавіше:

6

Teva планує перенести на російський майданчик виробництво інноваційних продуктів безпосередньо зі своїх лабораторій! Ось такий «високий політ» забезпечено російському фармбізнесу, а отже, й державі, яка цинічно ігнорує світовий порядок і міжнародні правила. За даними DSM Group, Teva посіла 5-те місце серед найпотужніших фармвиробників на російському ринку (у 2015 році її частка становила 2,8%, а продажі компанії зросли на 3% — до 29,1 млрд руб.). Утім, грошей багато не буває, а для декого вони ще й «не пахнуть». Teva вирішила ще більше вкоренитися в «країні під пресом санкцій» і локалізувала виробницт­во низки стерильних ін’єкційних препаратів на потужностях заводу «Нанолек» (портфельна компанія «Роснано») у Кіровській області. У вересні 2016 року в Єрусалимі в рамках засідання спільної Російсько-ізраїльської комісії з торгово-економічного співробітництва під керівництвом заступника прем’єрміністра РФ та міністра екології Ізраїлю Teva і «Нанолек» підписали відповідну угоду. Партнерство передбачає створення додаткових робочих місць, навчання фахівців, перенесення технологій, у тому числі й вихідного контролю якості, передачу прав інтелектуальної власності, залучення додаткових інвестицій. Як кажуть в Росії, «полным полна коробушка».

Teva зі свого боку інвестує кошти в трансферт технологій. Співпраця стартує з локалізації виробництва глатирамеру ацетату (оригінальний препарат — «Копаксон®-Тева»), призначеного для лікування розсіяного склерозу. В Росії його внесли в перелік життєво важливих ліків і закуповують за державною програмою «Сім нозологій», куди потрапили найдорожчі лікарські засоби. Зокрема, на придбання «Копаксону®» у 2015 році МОЗ РФ витратило 5,2 млрд руб. (препарат посів 3-тє місце з продажів для держзакупівель у рублях). Тепер ось випала нагода зекономити бюджет. Куди підуть заощаджені кошти? На чергові заходи з поширення «русько-

го міра»? Тоді як почуватимуться ті, хто підставив йому плече? Перші комерційні відвантаження глатирамеру ацетату заплановані вже на 2-ге півріччя 2017 року, вихід на повний цикл виробництва — наприкінці 2018 року. Сайт pharmapractice.ru цитує генерального директора Teva в Росії та СНД Анну Ярвіц: «Teva є найпотужнішим ізраїльським інвестором в російську економіку, і розвиток компанії в РФ є довготривалою стратегією». Тобто всім дали зрозуміти: санкції — явище тимчасове, а вигода — поняття віч­ не. Тому Teva зарахувала російський ринок до переліку пріоритетних для подальших інвестицій, попри те, що вже сьогодні у своєму російському портфелі вона має 300 продуктів, а обіг компанії в РФ за останні 5 років зріс у понад 10 разів.

Така солодка «облога» Решта виробників теж вирішила не відставати від життя, яке б’є ключем прибутків, і спокусилася на заборонений санкціями плід. Вочевидь, він набагато солодший, особливо для тих, хто опинився в економічній «облозі», що нагадує паркан з величезними дірками, через які без проблем пролазять мішки з мільярдами. Один з найпотужніших у світі виробників рослинних лікарських засобів компанія Bionorica SE має намір відкрити завод у Воронезькій області. У 2017 році планується закласти перший камінь майбутнього гіганта, будівництво якого завершиться до 2018-го. Вартість проекту оцінюється у 2,5 млрд руб. Проектна потужність майбутнього фармпідприємст­ва становитиме 120 млн блістерів лікарських засобів щорічно, а до 2020 року сягне 200 млн. Компанія розраховує «зростися» з російськими партнерами — обговорюється перспектива вирощування в Росії лікарської сировини для виготовлення препаратів (на території тієї ж Воронезької області). Частину рослин уже висад­ жено на тестових полях. Губернатор Воронезької області встиг заявити, що запуск нового виробництва спри-

ятиме активній співпраці з країнами ближнього зарубіжжя і зменшить залежність російського ринку від коливань валютного курсу. До того ж, згаданий проект компанії Bionorica SE стане вагомою складовою програми соціально-економічного розвитку області. Примітно, що Bionorica SE, яка працює в Росії з 1997 року, зареєструвала нове дочірнє підприємство ТОВ «Біонорика Іммобіліен Гезельшафт Воронеж» у листопаді 2014 року (через півроку після анексії Криму).

Чужа сорочка ближча до тіла Німецька фармацевтична компанія Boehringer Ingelheim у 2016 році також домовилася з російською компанією ТОВ «НВО «Петровакс Фарм» про локалізацію на її потужностях повного виробничого циклу двох біотехнологічних препаратів для тромболітичної терапії — «Актилізе®» (альтеплаза) та «Металізе®» (тенектеплаза). Згадане підприємство стане другим у світі майданчиком з випуску цих ліків.

Boehringer Ingelheim і «Петровакс Фарм» уклали угоду про співпрацю на 10 років з можливістю її продов­ ження. Чом би й ні, коли зиск має кожен з них. Наприклад, ТОВ «Петровакс Фарм» чекає не дочекається від німецьких партнерів високотехнологічного обладнання, трансферу аналітичних методик контролю якості й обіцяних виробничих технологій. А це передбачає залучення німецьких спеціалістів та навчання персоналу російського заводу в Німеччині. Генеральний директор Boehringer Ingelheim в Росії пообіцяв щедрі інвес­ тиції — приблизно 600 млн руб. До речі, церемонія підписання угоди між компаніями була помпезною, адже локалізація нового виробництва відбувається в рамках Стратегії розвитку фармацевтичної та медичної промисловості РФ «Фарма-2020». Вочевидь, щоб її реалізувати, без «ворожого Заходу» Росії не обійтися.

Відкриття Америки На піку санкцій, у червні 2015 року, народився ще один «обхідний» союз між компанією зі світовим ім’ям Johnson&Johnson та російським заводом «Фармстандарт-Лексредства». Життя в нього вдихнула нова лінія з випуску тест-смужок «OneTouch®» для контролю рівня глюкози крові. К о м п а н і я J oh n s o n& J oh n s o n вклала в розширення російського виробницт­ва 2,5 млн дол., розраховуючи «видавати на гора» 3-3,5 млн упаковок тест-смужок щороку. Такої кількості вистачить, аби забезпечити третину російських діабетиків. Нині російський ринок «проковтує» 11 млн упаковок тест-смужок на рік, 30% з яких для пацієнтів закуповує держава. У структурі держзакупівель (за підсумками 2014 року) переважали імпортні вироби (близько 65%). Після локалізації їх виробництва частка вітчизняних тест-смужок на ринку РФ може сягнути 70-80%. Як повідомляє pharmapractice.ru, управляючий директор підрозділу «Діабет» компанії Johnson&Johnson в Росії та СНД Іветт Саліб заявила: «Ми раді зробити свій внесок у розвиток медичної промисловості Росії, бути активними учасниками програми імпортозаміщення». А як раді цьому російські державні мужі, важко навіть уявити — вони таки відкрили діжку американсько-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДОСЬЄ

11 листопада 2016 року

го меду, де ложка санкційного дьогтю виявилася зовсім непомітною. Щоправда, у коментарях пересічних росіян до цих радісних новин особ­ ливої ейфорії не помітно. Дехто обурюється, що чиновники викидають шалені гроші на продукцію «вчорашнього дня», аби лише улестити імпортного виробника, інші нарікають, мовляв, в очі не бачили тест-смужок від держави і все купують за власний кошт. Та кого те цікавить? Раптом що — у новинах повідомлять про черговий гумконвой смужок у ДНР, який по дорозі вкрала хунта. Головне — потік бажаючих підтримати російський фармринок у «скрутні часи» не пересихає. Щоразу знаходяться нові ентузіасти. Наприклад, словенська компанія KRKA у травні 2016 року локалізувала виробництво всіх форм препаратів «Вазиліпе®» (симвастатин) і «Дифлазоне®» (флюконазол) на потужностях російської компанії «Вектор-Медика». Ці ліки в РФ також входять до переліку життєво важливих: симвастатин — препарат, який застосовують для профілактики серцево-судинних хвороб, флюконазол — для профілактики і лікування грибкових інфекцій. Новий виробничий конвеєр уже запущено — відомі бренди словенської компанії KRKA надійно «прописалися» в Новосибірській області. В обійми російського фармринку кинулася ще одна американська корпорація — Abbott, яка відкрила власний завод з виробництва онкопрепаратів під Володимиром. Наприкінці 2014 року Abbott викупив контрольний пакет акцій компанії «Верофарм» (98%) за 16,7 млрд руб. На новому підприємстві вироб­ лятимуть 24 хіміотерапевтичні препарати, а також лікарські засоби іншого призначення (усього 50 найменувань). Загальна площа приміщень заводу — понад 19 тис. кв. м, на цій території вмістяться не лише виробничі майданчики, а й аналітична та мікробіологічна лабораторії. Планується, що після остаточного введення в експлуатацію завод зможе випускати приблизно 40 млн одиниць цитостатиків і гормональних засобів та стільки ж — препаратів іншого призначення. Наскільки процвітатиме такий бізнес, зрозуміло із суми інвестицій — 7, 4 млн руб. Нові потужності дадуть змогу збільшити обсяги виробництва майже в 5 разів. А мерика нс ька фірма Br is t ol Myers Squibb і ярославльський завод «Р-Фарм» також домовилися про пов­ ний цикл виробництва препарату «Реатаз®» (атазанавір). Наразі розглядається можливість локалізації інших інноваційних ліків Bristol-Myers Squibb. Як повідомляє vademec.ru з посиланням на генерального директора компанії в РФ Сорена Гізе, це може бути протипухлинний засіб «Спрайсел» (дазатиніб).

Як вода на млин Локалізація сучасних високотехнологічних виробничих потужностей проголошена одним із ключових завдань уже згадуваної державної стратегії РФ «Фарма-2020», мета якої — перехід російської фарміндустрії на інноваційну модель розвитку. Тож будь-яка маленька крапля інвестицій в цьому напрямку сприймається російською владою на «ура». А тим біль-

ше, коли краплі дружно зливаються у щедрий грошовий потік. Тільки от чи задумуються зарубіжні інвестори, кого перемелює російський млин, підтриманий цим потоком?

20 жовтня 2015 року відбулося урочисте відкриття заводу AstraZeneca в Росії (на території Калузького фармкластера в індустріальному парку «Ворсино»). Про вагомість події свідчила присутність на ній послів Великої Британії та Королівства Швеції у РФ. У вересні 2016 року виробництво стартувало (перша фаза), повний цикл заплановано відкрити у 2017-му. Очікується, що його потужність становитиме 40 млн упаковок лікарських засобів на рік (850 млн таблеток). Міжнародний фармацевтичний концерн інвестував у проект 224 млн дол. (не лише у виробництво, а й у безперервну медичну освіту, програми підтримки пацієнтів і корпоративної соціальної відповідальності). З конвеєра нового заводу виходитиме 30 препаратів (це майже 80% портфеля компанії в Росії). Локалізація виробництва AstraZeneca зайвий раз підтвердила успішну реалізацію довготермінової стратегії розвитку компанії в РФ, яка передбачає ще й розширення інвестицій у клінічні дослідження та наукові розробки. Як повідомляє klgfarma.ru, про це заявив Паскаль Соріо, головний виконавчий директор AstraZeneca. Російський «Нанолек» принадив ще одного зарубіжного партнера: у січні 2016 року німецька компанія Merck KGaA локалізувала на його базі виробництво препарату «Глюкофаж®» (метформін), до кінця року планується налагодити повний цикл. Керівництво фармгіганта налаштоване виробляти 400 млн таблеток «Глюкофаж®», аби повністю задовольнити потребу російського споживача. Німецька компанія інвестувала приблизно 10 млн Євро в локалізацію виробництва препаратів для лікування цукрового діабету 2-го типу, артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності на заводі «Нанолек». У вересні минулого року Merck KGaA зробила ще одну вигідну для РФ інвестицію у 300 тис. Євро — за ці кошти в Москві було відкрито тестову лабораторію. Її потенційні клієнти — підприємства харчової промисловості, СЕС, науково-дослідні інститути — зможуть проводити там на обладнанні Merck KGaA низку досліджень, а також навчати своїх співробітників на тренінгах. У розпалі санкцій на російському майданчику також почнуть вироб­ ляти популярні у світі оригінальні препарати швейцарської компанії Novartis, а також генерики її підрозділу Sandoz. На будівництво в Росії свого першого заводу повного циклу виробництва (на території Особливої економічної зони «Новоорловская») Novartis виділив 138 млн дол. Тут виготовлятимуть генерики для лікування цукрового діабету, серцево-судинних, онкологічних, неврологічних і гастроентерологічних захворювань — знову ж таки в рамках реалізації загальнодержавної стратегії РФ «Фарма-2020». Швейцарська компанія сумлінно «втілюватиме» частину цієї програми, щорічно виробляючи на новому підприємстві «Новартіс Нева» 1,5 млрд таблеток (понад 40 найменувань лікарських

засобів). Запуск виробництва планувався на початок 2015 року, але зірки не сприяли втіленню цих планів, утім, терміни зсунулися не набагато — лише на півроку. Під час урочистої церемонії відкриття нового заводу губернатор Санкт-Петербурга назвав цю подію підтвердженням того, що іноземні інвестори не втратили інтересу до російського ринку. Як-то кажуть, влучив у десятку. Подібними зізнан­ нями російські чиновники улещують чимало грошових мішків. Зокрема датська фармкомпанія Novo Nordisk у квітні 2015 року відкрила в Калузькій області високотехнологічний завод з виготовлення інсулінів. За словами губернатора області, це виробництво стане одним з найпотужніших у Калузькому фармкластері. Воно повністю відповідає цілям стратегії «Фарма-2020» — зміцнює медичну безпеку країни, робить неабиякий внесок у розвиток фармгалузі, сприяє трансферу високих технологій. Дійсно, внесок Novo Nordisk дуже щедрий: компанія подарувала Росії перше і єдине «чисте» виробництво повного портфеля сучасних інсулінів («Левемір®», «НовоРапід®» і «Ново­ Мікс® 30» ) з нульового циклу. На підприємстві плануються виробницт­ во розчинів інсулінів, наповнення і вторинне пакування картриджів та ін’єкторів. Інвестиції в цей проект сягнули 100 млн дол. До речі, в інтернет-голосуванні «Подія року. Росія 2015», яке відбувалося за 12 номінаціями, фармацевтичну галузь представили п’ять найбільш значущих для РФ індустріальних та інфраструктурних проектів, до яких увійшли й уже згадані компанії — завод інсулінів Novo Nordisk з інвестицією в 100 млн дол., фармацевтичні заводи «Новартіс Нева» — 138 млн дол. та AstraZeneca — 224 млн дол.

Чи буде індійське кіно? У травні 2015 року в Міністерстві енергетики, промисловості та зв’язку Ставропольського краю відбулася зуст­річ представників місцевої влади з керівництвом індійської фармкомпанії Lupin Limited, під час якої було вирішено розмістити в регіоні підприємство з виробництва субстанцій для лікарських форм. «Ми готові допомогти зарубіжним компаніям освоїтися на території краю», — запевнив очільник згаданого Міністерст­ва. І вони таки добре освоїлися. У червні 2015 року заявили про намір прикупити ставропольський завод «Біоком». За словами генерального директора Lupin Limited Вініти Гупта «це відкриє можливості для експансії на сусідні ринки, а також на ринки Східної Європи в майбутньому», повідомляє finanz.ru. Російський трамплін для стрибків у світовий простір сподобався й іншій індійській компанії. Glenmark Pharmaceuticals Ltd збирається локалізувати в РФ виробництво готових лікарських засобів. Нині річний обіг Glenmark в Росії експерти оцінюють у 2 млрд руб. Компанія вже підписала угоду про співпрацю з фондом «Сколково». Своєю чергою віце-президент цього фонду заявив, що така співпраця сприятиме виходу в Азію і на американський ринок.

Цей дощ надовго? Нині сподівання на те, що санкції проти Росії зроблять добру справу, змінилося «щирим» нерозумінням того, чому вони не працюють. Тут і згадка про аршин, яким Росію не виміряти, і про феномен зомбування населення, котрому цар дорожчий, ніж ковбаса, й інші політологічні та філософські роздуми експертів. А чому б не дослухатися до поради Козьми Пруткова і не заглянути глибше? Можливо, у самому криголамі санкцій виникли пробоїни? Чи його хитає від «роздвоєння» бажань: і гарне обличчя показати, і вигоду мати? Згідно з даними опитування Німецько-російської зарубіжної торговельної палати АНК, оприлюдненими Deutsche Welle, німецькі бізнес-компанії хочуть розширювати свою діяльність у Росії попри санкції Заходу. Принаймні, близько чверті респондентів мають намір створити нові виробничі потужності у РФ і готові інвестувати в них близько 198 млн Євро. Понад 90% з них зазначили, що донині продовжують свій бізнес у Росії (навесні про це заявляли 76% респондентів). «Санкції — уже не найважливіша тема», — підбив підсумки опитування Голова палати Маттіас Шепп. За його словами, 86% респондентів — за скасування або пом’якшення санкцій, накладених на РФ через анексію Криму та конфлікт на Донбасі.

М’яко стелять — твердо спати? Однак на публіку звучать дещо інші заяви керівників іноземних компаній, які не гребують міцно тиснути руку агресору. Вони сповнені слів турботи про російських пацієнтів. «Хворі не вин­ні», — кажуть у відповідь на будьякий закид щодо подвійних стандартів. Але, слухаючи цих панів, доречно пригадати один з політичних принципів Тодда: «Насправді не важливо, про що говорять — завжди йдеться про гроші». Бо «високий стиль» згаданих промовців розбивається об їх реальні вчинки. Ці ж персони, перебуваючи в Україні, клянуться в служінні українським пацієнтам, у тому, що стоять на захисті їх інтересів, дбають про якість їх життя (й одночасно фінансово підтримують агресора, який загрожує самому факту існування цього життя). Ще одне виправдання, мовляв, спів­ праця іноземних компаній з Росією почалася не сьогодні, — узагалі не витримує критики. Бо саме сьогодні, в обхід санкцій, вона розширюється. Зреш­т ою, завжди існували правила честі, а протест вважався гідною відповіддю на моветон партнера. Як прик­лад — компанія Bayer відмовилася від будівництва своїх заводів у Росії. Ми не маємо права вказувати, кому з ким дружити? Певна річ. Тільки тоді нам слід визначитися зі ставленням до тих, хто нагадує матінку Кураж зі зв’язкою срібних талерів на шиї, яка досягла вершини ділового успіху під час війни і не бачила різниці в тому, чим торгувати — свинцем чи сиром. А щед­рим інвесторам російського агресора — добра порада: головне не переплутати вершину ділового успіху й точку морального падіння. І подумати, чим може обернутися для них самих спроба годувати російського ведмедя з рук. Микола РАВДІЙ, спеціально для «ВЗ»

7

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

ВАКЦИНАЦІЯ НАСЕЛЕННЯ: НЕОБХІДНА ПОЛІТИЧНА ВОЛЯ Після двох років відсутності вакцин у державних медичних закладах та їх нестачі в приватних клініках в Україну нарешті почали надходити препарати для проведення щеплень. Але вже навколо перших партій вибухнув скандал. Чи зазнають ризику українці у зв’язку з переходом на інші види вакцин?

Андрій ВОЛЯНСЬКИЙ, завідувач кафедри клінічної імунології та мікробіології Харківської медичної академії післядипломної освіти, завідувач лабораторії імунореабілітації ДУ «Інститут імунології та вірусології ім. І. І. Мечникова НАМН України», лікар вищої категорії

ВЗ Наскільки прозоро здійснюються закупівлі вакцин і лікарських засо­ бів через ЮНІСЕФ та інші міжнародні організації?

— Про яку прозорість закупівель можна говорити, якщо від громад­ ськості приховують навіть установ­ чі документи. Наприклад, упродовж року так і не було опубліковано текст Меморандуму про надання послуг із закупівлі між ЮНІСЕФ та Міністерст­ вом охорони здоров’я України, тому громадськість не знає, які обов’язки покладено на нашого міжнародного партнера і які заходи будуть вжиті в разі їх невиконання. Крім того, МОЗ перестало публі­ кувати на своєму сайті накази про розподілення вакцин по областях. Досі на ньому немає і Наказу МОЗ України від 24.03.2016 р. №237 «Про деякі питання застосування вакцини для профілактики поліомієліту», де йдеться зокрема про перехід системи охорони здоров’я на двовалентну вак­ цину. Чого бояться? Що приховують від населення? Величезну кількість утилізованої гуманітарної допомоги? Усе це й породжує чутки, що перерос­ тають у справжні скандали. ВЗ До речі, прокоментуйте так званий китайський скандал із вакциною «Пен­ таксим», поставленою ЮНІСЕФ.

— У червні ми отримали 300 тис. доз препарату «Пентаксим», у липні — ще 100 тис., тобто загалом 400 тис. доз вакцини. На упаковці українською мовою вказано виробника: ТОВ «Фар­ мекс Груп», що розміщується в Борис­ полі, а також зазначено: «Фасування з форми in bulk фірми-виробника

8

«Санофі Пастер С.А.» (Франція)». А в коробці — порошок у флаконі для приготування вакцини та суспензія для ін’єкції в попередньо заповнено­ му шприці, на яких — ієрогліфи. Це й викликало сумніви та розголос. Але ТОВ «Санофі-Авентіс Україна» одра­зу дало документальне свідчення, скан якого є в інтернеті. Цитую: «Врахову­ ючи глобальний дефіцит препарату у світі та відсутність вакцини АДТПгрупи на ринку України протягом останніх двох років, серії М 2014-1, М 2015-1, М 2034-1, М 2035-1, початково призначені для китайського ринку, перерозподілені на користь України та поставлені ТОВ «Фармекс Груп» для подальшого пакування». Тобто в Україні лише виготовили короб­ ку. Отже, безапеляційно: це дорога французька вакцина високої якості. Та проблема не в ієрогліфах і навіть не в терміні придатності вакцини, що завершується в березні 2017 року, а в тому, що її мало. Якщо вакцинувати новонароджених хоча б двічі (а цього вимагає Календар профілактичних щеплень), то потрібно принаймні 900 тис. доз. Коли ж врахувати весь відкладений попит за нинішній рік та за два попередні, а також третє щеп­лення, то потрібно щонайменше 2 млн доз. Французький «Пентаксим» закінчиться до кінця цього року (це була остання його пос­тавка), а далі на нас чекає неприємність, до якої слід заздалегідь підготувати і меди­ ків, і пацієнтів. Якщо цього не зро­ бити, то незабаром може розгорітися справжній скандал — його викличе індійська вакцина АКДС. ВЗ Причина в резистентності індійської вакцини відносно перших щеплень євро­пейською? Чи у фірми-виробника є якась таємниця?

— Цей виробник в Україні добре відо­ мий. В Індії чимало фармацевтичних заводів, і обраний ЮНІСЕФ для пос­ тачання нам вакцини АКДС — непо­ ганий, я особисто знайомий з його

директором. Але доля так розпоря­ дилася, що в українців навіть назва цього підприємства викликає страх. І наші ЗМІ обов’язково нагадають, що саме в день щеплення вакциною КК (кір-краснуха) заводу SІІ (Serum Institute of India) у 2008 році помер підліток, тоді ж різко активувався антивакцинальний настрій в країні й почалися масові відмови від щеп­ лення. Як на мене, то не слід було обирати цей завод для нових поста­ вок. Але що зроблено, то зроблено: уже надійшли 2 млн доз препарату АКДП і 0,5 млн — проти Hib-інфекції виробництва SII, і тепер слід доклас­ ти всіх сил, аби не допустити повтор­ ної хвилі паніки. Насамперед МОЗ потрібно негайно надати алгоритм дії медичним працівникам та повну чесну інформацію — представни­ кам мас-медіа, батькам і суспільству загалом. У мене як практикуючого ліка­ ря виникає кілька питань. Перше: оскільки щепити дітей і дорослих у найближчій перспективі, крім цих вакцин, більше нічим, то якими бу­ дуть очікувані реакції й ускладнення і чи можливо убезпечити щеплених від цього, а коли ні, то за якими про­ токолами їх лікувати? Відповіді на поставлені питання необхідні, щоб заспокоювати батьків, а не приму­ шувати насильно щепити дітей. Ці вакцини від початку більш реакто­ генні, ніж французькі чи бельгійські, бо вони — старого покоління. Друге: за національним Календа­ рем профілактичних щеплень про­ тягом першого року життя тричі про­ водиться імунізація проти кашлюку, дифтерії, правця, поліомієліту та дві­ чі вводиться гемофільна паличка. Європейська вакцина «Пентаксим» містить усі ці п’ять компонентів, ін­ дійська — тільки три. Тож ми будемо щепити дитину в 2 і 4 місяці одночас­ но шляхом трьох окремих ін’єкцій. Перша — індійська АКДП, друга — індійська проти Hib-інфекції, і на­

КАБМІН ТІЛЬКИ У СЕРПНІ ЗАТВЕРДИВ ПЕРЕЛІК ВАКЦИН, ЯКІ ЗАПЛАНУВАВ ЗАКУПИТИ ЗА БЮДЖЕТНІ КОШТИ В 2016 РОЦІ, АЛЕ У ПЛАНІ ОДРАЗУ ЗАКЛАДЕНО ПРИБЛИЗНО 50-ВІДСОТКОВИЙ ДЕФІЦИТ.

шим медикам поки не відомо, яку кількість побічних реакцій дасть ця «солодка парочка», третя: вакцина проти поліомієліту. Отже, ризики зростуть. Та й це ще не все. Завезена в 2015 році як гуманітарна допомога з Ка­ нади інактивована вакцина проти поліомієліту вже практично закінчу­ ється. У цьому році поставка взагалі не запланована, натомість надійшла тільки двовалентна вакцина у кра­ плях. Проте згідно з Календарем та відповідним наказом МОЗ два перші щеплення слід робити винятково у вигляді уколів — як тут діяти меди­ кам? МОЗ слід негайно розробити та затвердити тимчасову тактику вак­ цинації з урахуванням особливостей придбаних вакцин. ВЗ Останнім часом у різних регіональ­ них ЗМІ з’являються повідомлення про зростання захворюваності на туберку­ льоз серед дітей. Які вакцини для щеп­ лень проти сухот нам поставить ЮНІСЕФ і чи достатньо їх буде?

— БЦЖ — це больова точка. Давайте зробимо короткий екскурс в істо­рію, аби проаналізувати спадкоємність препаратів. У березні 2014 року вак­ цина БЦЖ російського виробництва, якої було вдосталь, не пройшла пере­ реєстрації, але термін її придатності не вичерпався. Зрозумівши, що ін­ ших препаратів немає і не передба­ чається, депутати Верховної Ради VI скликання проголосували за зміни до Закону України «Про лікарські засоби» і розблокували 500 тис. доз вакцини. Цієї кількості через ша­ лений попит вистачило на 2 місяці. Отже, щеплень БЦЖ у державних закладах (пологових будинках і ди­ тячих поліклініках) півтора року не робили взагалі. Так, останнім часом у багатьох регіонах з’являються чис­ ленні повідомлення про зростання кількості випадків захворювання на туберкульоз дітей і підлітків. Але ця інформація — неофіційна. Офіцій­ ної ж у відкритому доступі немає, бо після корупційного скандалу влітку 2016 року в Держсанепідслужбі на сайті цієї організації перестали пуб­ лікувати зведення про інфекційну захворюваність. ВЗ А як щодо імунної спадкоємності дії вакцин різних виробників?

— З російськими препаратами БЦЖ та БЦЖ-М ми знайомі з довоєнного періоду — там все було досліджено і зрозуміло, відсоток ускладнень ві­ домий і невисокий, як із ними боро­ тися, наші лікарі теж знали. У 2007 році, після незрозумілого рішення вченої ради МОЗ про перехід на дан­ ський штам БЦЖ уперше до України надійш­ла партія вакцини SSI, удеся­ теро дорожчої, ніж російська. А в на­ ших пацієнтів почали масово вини­ кати післявакцинальні ускладнення:

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

11 листопада 2016 року

лімфаденіти, холодові абсцеси, остео­ мієліти. Про них в інтернеті багато писали батьки й лікарі, але жодного слова не було сказано на офіційних сайтах МОЗ і Держсанепідемслуж­ би, бо поперед­ніх досліджень щодо зіставлення вакцин різних виробни­ ків взагалі не проводилося. Наприкінці 2011 року МОЗ знову без наукового обґрунтування здійс­ нює зворотний перехід із данського штаму на російський. Але в Сток­ гольмі вже накопичилося декілька сотень тисяч доз БЦЖ, які виробник був змушений подарувати Україні. На початку 2015 року з’явилася не­ велика партія (100 тис. доз) польської вакцини з бразильського штаму. За­ раз до нас уперше завезено болгар­ ську вакцину БЦЖ. Про неї ми теж нічого не знаємо — ні поганого, ні хорошого. Понад 2,5 млн доз уже розподілено між пологовими бу­ динками і дитячими поліклініками. Цього достатньо, аби щепити всіх новонароджених та малюків, які не отримали вакцини раніше. Мені як практикуючому дитячому імуно­ логу надходять повідомлення, що в деяких пологових будинках вакци­ нація поголівна і ледь не примусова: мамам у першу добу після пологів пропонують підписати інформовану згоду. І вони запитують у мене: на­ скільки реактогенна ця вакцина? Та відповісти я не можу, бо про це ми дізнаємося через кілька місяців. Але хочу цілком свідомо заявити: сам факт отримання безкоштовної вак­ цини — безумовно позитивний, бо нарешті виконуватиметься Календар профілактичних щеплень щодо запо­ бігання туберкульозу! Четверта доза АКДП вводиться у півтора року. Потім — АДП у шість років, обидві вакцини індійські. Про це поки що теж нічого сказати, як і про додаткову ревакцинацію дорос­ лих. Вакцина АДП-М з Індії надійш­ ла, її слід уже вводити, але якою буде реактогенність — невідомо. ВЗ Напевне, не менше проблем і з вак­ циною проти гепатиту В, адже в соцме­ режах активно обговорюється думка про те, що вона спричиняє жовтяницю?

— Ці проблеми — дещо іншого харак­ теру, вони полягають у повноціннос­ ті схеми щеплень. Перше роблять у пологовому віддленні в першу добу життя малюка. Влітку в державні заклади завезли достатню кількість корейської вакцини «Еувакс В». І час­ то буває так, що в пологовому мама погоджується на вакцинацію малю­ ка, а від наступного щеплення від­ мовляється. Схема ж є повноцінною лише за умови введення трьох доз. У нас в країні виникло дуже багато за­ бобонів, пов’язаних із дитячою жов­ тяницею, мовляв, вона виникає в ма­ люків, щеплених проти гепатиту В. Тут лікарям слід повсякчас поясню­ вати мамам, що неонатальні жов­ тяниці в більшості випадків мають фізіологічний характер і згодом зни­ кають — вони аж ніяк не пов’язані з вакцинацією. Особливих претензій до корейської вакцини немає. Зате є сумніви щодо причин відмови бать­ ків від щеплень. Адже в Україні від­ сутня масова діагностика подружжя на гепатит, а коли статус мами неві­ домий або ще гірше — вона є носієм (у нас велика кількість невиявлених носіїв гепатиту), обов’язково слід

«

У НАС НА ПРАКТИЦІ ДУЖЕ МАЛО МЕДИЧНИХ ВІДВЕДЕНЬ ВІД ЩЕПЛЕНЬ, КОЛИ ВОНИ РЕАЛЬНО ПОТРІБНІ. ВОДНОЧАС РЕЄСТРУЮТЬ НЕОБҐРУНТОВАНІ ВІДВЕДЕННЯ ТА ФІКТИВНІ ЩЕПЛЕННЯ. ЧАСТО ДИТИНУ ВАКЦИНУЮТЬ НЕ ТОМУ, ЩО ПОТРІБНО РОБИТИ ЦЕ САМЕ ЗАРАЗ, А З ІНШИХ ПРИЧИН: НАДІЙШЛА ДОВГООЧІКУВАНА ВАКЦИНА, ВІДКРИЛИ ФЛАКОН ІЗ ДЕСЯТЬМА ДОЗАМИ ТОЩО

«

вакцинувати дитину протягом пер­ ших годин життя. ВЗ Наступне щеплення за Календарем — від кору, краснухи та паротиту. А ще там є обов’язкова вакцинація проти правця. Чи є вже в країні чим щепити?

— Комбінована вакцина від кору, краснухи та паротиту «Пріорикс™» вводиться дитині двічі — в 1 та 6 років. Поки що невелика партія цієї вакцини закінчилася, але на сайті ЮНІСЕФ вказано час чергових пос­ тавок — грудень 2016-го. Цей пре­ парат востаннє надходив в Україну на початку 2015 року, тому виник ве­ ликий відкладений попит у дітей 2-8 років. Нас рятує тільки те, що другий рік у країні реєструють спад захво­ рюваності на кір. Зате зберігається ризик поширення правця. ВЗ Нові вакцини буквально «обросли жахами» про ртутні консерванти та інші шкідливі компоненти у їх складі. Наскільки це серйозно?

— Індійські вакцини містять ртутний консервант мертиолят (інша назва — тіомерсал). Провідні виробники вак­ цин у Європі та США відмовилися від його використання ще 10 років тому, коли в суспільстві виникли підоз­ри, що вакцинація препаратами з тіо­ мерсалом (ртуть накопичується в тканинах мозку й ушкоджує нейрони) провокує в дітей аутизм. Цій речови­ ні приписували високу токсичність, що зумовлює алергії, отруєння, нев­ рологічні та мутагенні відхилення. У 2008 році відомий у світі експерт із вакцин та керівник інфекційного відділення дитячого госпіталю у Фі­ ладельфії (США) Пол Оффіт першим провів наукове дослідження впливу ртутного консерванту на мутагенні зміни в організмі й у своїй книзі «Лже­ пророки аутизму» запевнив, що скан­ дальна гіпотеза не підтвердилася. У цьому випадку тіомерсал — це сіль ртуті, а не ртуть, різниця приблизно така сама, як між бойовим отруйним газом хлором і кухарською сіллю — хлоридом натрію. Але, зважаючи на можливі відда­ лені наслідки та популярні страхи, найбільші світові фармацевтичні ви­ робники перестали застосовувати тіомерсал. Сьогодні в США і країнах Європи всі дитячі вакцини випуска­ ють без цього консерванта. У США з’явилося покоління дітей, яким з імунобіологічними препаратами ні­ коли не вводили тіомерсалу, проте, за даними Департаменту охорони здоров’я США, частота захворюва­ ності на аутизм серед малюків 3-7 ро­ ків продовжує зростати. Те саме спо­

стерігають і в Європі. Проте батьки, незважаючи на подіб­ний факт, не ба­ жають наражати своїх дітей на небез­ пеку, схиляючись до думки, що диму без вогню не буває. Тому виробники вакцин й відмовилися від тіомерсалу, але таку розкіш можуть собі дозволи­ ти тільки багаті країни, бо препарати в однодозових контейнерах без ртут­ ного консерванта в декілька разів до­ рожчі. Виробники ж дешевих вакцин, які постачають їх до країн третього світу, а відтепер — і до нас, цим не переймаються, тому продов­ж ують випускати їх з використанням цього складника. МОЗ України поставило ЮНІСЕФ конкретне завдання: швидко задо­ вольнити попит на вакцину. І ціна тут відіграє головну роль — індійська АКДП у 100 разів дешевша, ніж євро­ пейська АаКДП (з ацелюлярним каш­ люковим компонентом). Зважаючи на те, що Україну зараз заполонили вакцини із ртутним консервантом, а наші споживачі психологічно над­ то вразливі, слід проводити широку роз’яснювальну роботу про їх безпеч­ ність, аби не зір­вати в черговий раз Календар профілактичних щеплень. ВЗ Які проблеми постають перед на­ шими лікарями у зв’язку з переходом країни на інші вакцини?

— Головна проблема — недостат­ ня кваліфікація фахівців, але це — не їх вина. Хоча в Наказі МОЗ від 11.08.2014 р. №551 «Про удоскона­ лення проведення профілактичних щеплень в Україні» чітко вказано: весь медперсонал, причетний до щеплення дітей (а це не тільки мед­ сестри, а й сімейні лікарі, педіатри, дільничні терапевти, імунологи), повинен щорічно проходити пере­ підготовку. Але її… не проводять. Ті, хто безпосередньо оглядає паці­ єнта перед вакцинацією і приймає рішення відносно медичного від­ воду від щеплення або проведення його в стаціонарі, що для нас узагалі дивина, не мають інформації про реактогенність нових препаратів та можливі наслідки, не ознайомлені з протоколами лікування ускладнень. До низької кваліфікації слід додати ще й відсутність мотивації персона­ лу проводити профілактичну робо­ ту. Люди із жебрацькою зарплатнею, природно, не мають бажання за­ йматися вакцинацією, яка тягне за собою юридичну відповідальність, оскільки потребує абсолютної точ­ ності призначення або відведення від щеплення, тому лікарі часто перекла­ дають прийняття рішення на бать­ ків. Держава має заохотити лікаря,

захистити його юридично й озброїти чітким розумінням і трактуванням наказів. У зв’язку із такою ситуацією на кафедрі клінічної імунології та мік­ робіології ХМАПО вперше почали читати курс підвищення кваліфіка­ ції з імунопрофілактики. Крім нас подібні удосконалення проводять ще дві кафедри ХМАПО — загаль­ ної гігієни та епідеміології і педіат­ рії, але кількість відвідувачів дуже мала, щоб можна було вирішити цю проблему хоча б на Харківщині, не кажучи вже про країну в ціло­ му. Наша мета — максимум стисло надати і теоретичну, і практичну інформацію. Акцентуємо увагу на знанні наказів, інструкцій до вакцин, можливих реакцій і ускладнень, від­ працюванні необхідних лікувальних дій. Адже у нас на практиці дуже мало медичних відведень від щеплень, коли вони реально потрібні. Водночас реєструють необґрунтова­ ні відведення та фіктивні щеплення. Часто дитину вакцинують не тому, що потрібно робити це саме зараз, а з інших причин: надійшла довгоочіку­ вана вакцина, відкрили флакон із де­ сятьма дозами тощо. Також постави­ ли собі за мету надавати інформацію про юридичний захист як лікарів, так і пацієнтів. Але, на превеликий жаль, курси прослухали всього близько 30 фахівців. Це — крапля в морі! Бо за 2-3 роки потрібно навчити мінімум 10 тис. лікарів первинного рівня на­ дання медичної допомоги. ВЗ Який вихід із ситуації, що склалася, ви бачите, і наскільки він реальний у близькій перспективі?

— Потрібно змінити систему підго­ товки медперсоналу, і це — нагаль­ не завдання. Ми готові поділитися інформацією, виїжджати в регіони і проводити курси на місцях. Друге — слід міняти всю інфор­ маційну політику щодо вакцинації. Потрібно все чесно пояснювати на­ селенню. Наша політика нечеснос­ ті в цьому питанні вже настільки глибоко засіла в головах людей, що ніхто нічому не вірить. Яскравий приклад — додаткова вакцинація проти поліомієліту, проведена то­ рік. Половина батьків просто не доз­волила зробити щеплення своїм дітям, 1,5 млн доз вакцини ОПВ замо­ розили, 6 млн доз утилізували. Ніхто не був покараний за таку державну недбалість. І третє — наша країна мусить за­ куповувати високоякісні сучасні вакцини і виробляти свої препа­ рати, адже ми маємо величезний науковий потенціал. Потрібна, як зараз модно говорити, політична воля. Насправді для 60-мільярдно­ го бюджету МОЗ виділити 1 млрд грн на закупівлю якісних вакцин та 1 млрд грн на наукові розробки що­ річно — цілком реально. До речі, у 2012-2014 роках бюджет вит­ рат на ці статті становив близько 300 млн грн, на 2015-2016 роки за­ плановано приблизно по 800 млн грн, але — тільки на закупівлю і тіль­ ки через міжнародні організації. Слід знайти кошти для збереження здоров’я нації, бо від цього залежить національна безпека. Розмову вела Ольга ФАЛЬКО, спеціально для «ВЗ», м. Харків

9

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

НАЦІОНАЛЬНА СЛУЖБА ЗДОРОВ’Я В УКРАЇНІ:

ЧИ НЕ ВПАДЕ ЗЕРНО НА КАМІНЬ? Логічним продовженням ініціативи запровадження медичного страхування в Україні є створення відповідної агенції. На публічне обговорення вже навіть винесено проект Постанови Уряду «Про утворення Національної служби здоров’я України». Але досі не зрозуміло, кого зустрічати в її особі — суто технічного розпорядника бюджетних коштів чи центр управління медичним страхуванням?

Валерія ЛЕХАН, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Організація та управління охороною здоров’я», доктор медичних наук, професор

О

дразу зауважу: я — за створення фінансового агентства, щоб кошти галузі були якомога далі від «зацікавлених рук» і розподілялися за зрозумілими цивілізованому світу правилами. Утім, такі правила передусім пот­ рібно розробити, як і чіткі критерії — саме за ними агентство, передаючи кошти провайдерам медичних послуг, водночас мало б ефективно оцінювати їх роботу. Проект Постанови Кабінету Міністрів України «Про утворення Національної служби здоров’я України» (далі — Проект) є дуже сирим. У ньому багато незрозумілих моментів і протиріч. Зокрема структурі, котра по суті виконує єдину функцію — фінансову, чомусь надано статусу національної служби здоров’я (НСЗ). Така існує у Великій Британії. Але коли українцям говорять, що ми створюємо аналог британської служби, — це окозамилювання. Бо там вона виконує функцію Міністерства охорони здоров’я, у нас же прос­то скопійовано назву. Коли функція НСЗ суто технічна — роздавати кошти, то з тексту Проекту не зрозуміло, як саме це відбуватиметься. У пояснювальній записці зазначається, що служба «як єдиний національний замовник укладатиме договори з постачальниками медичних послуг

всіх рівнів та форм власності, предметом котрих є закупівля медичних послуг», але безпосередньо в Проекті укладання договорів не фігурує серед її завдань, йдеться лише про перевірку «…дотримання надавачами медичних послуг усіх форм власності вимог надання медичної допомоги, встановлених порядками використання коштів відповідних бюджетних програм, договорами на надання послуг». При цьому бюджетні програми та договори стоять в одному ряду, хоча призначення їх різне. Не така вже й проста справа укладання договорів. Чи з’ясовував хтось готовність до цього самої служби та окремих закладів, їх фінансово-економічних служб? Як планувати розподіл коштів? За принципом: взяли, поділили на кількість населення і заспокоїлися (як у випадку з первинкою, коли вийшло 210 грн на одну особу на рік)? Але ж це вкрай непрофесійний підхід! Пот­рібно вміти прогнозувати витрати, враховувати різні можливості медичних закладів. Це досить складна справа, яку повинні взяти на себе кваліфіковані аналітики й економісти. І навіть статистика тут не допоможе, бо постійно змінюється, та й всім відомо, що вона не завжди достовірна. До того ж, у нас не розроблено жодного тарифу, ніхто не знає, скільки коштує лікування тієї чи іншої хвороби. Чим оперуватиме Національна служба здоров’я, якщо про економічну статистику сьогодні взагалі ніхто не говорить? У Проекті сказано, що НСЗ візьме на себе контроль за якістю медичної допомоги — для цього їй потрібно мати у своєму розпорядженні велику кількість лікарів та експертів. Тож можна

лише уявити, якою «роздутою» буде ця організація і скільки коштів вона потребуватиме на своє утримання! Адже без таких експертів перевірити якість роботи лікарів неможливо. Навіть якщо існують усі добре прописані клінічні протоколи, це — лише алгоритм. І вирішувати, на­ с­кільки він правильно виконується, може тільки спеціаліст, котрий здатен зіставити дії лікаря з реальним станом пацієнта, а не просто зафіксувати «технічні» відхилення від протоколу. Такі спеціалісти мають бути в кожному підрозділі служби. До речі, у деяких країнах лікарів, які працюють у страхових компаніях чи фондах і не практикують, звинувачують у некомпетентності. Натомість, якщо вони поєднують обидва види діяльності, їм закидають заангажований підхід до перевірки закладів, де вони працюють, мовляв, захищають інтереси своєї лікарні. Тому нам також потрібно було б обмізкувати цю проблему — хто контролюватиме таких експертів? Має бути чітке розуміння, хто здійснює управління охороною здоров’я понад 40 млн населення, у чиї руки потрапляє контроль за цією сферою. Чи буде покладено цю важливу місію на новостворену службу (тоді чому в Проекті цього не визначено), чи вона таки буде суто технічною агенцією? Питання, як-то кажуть, зависли в повітрі. Звідси — наступний аспект. Якщо це НСЗ, то вона має взаємодіяти з регіональними департаментами управління галузі, місцевими органами влади тощо. Про це в Проекті навіть не згадується! Виходить, створюється якийсь орган (зауважте, центральний орган влади, котрий чомусь раптом звітуватиме тільки пе-

ред МОЗ і лише з ним взаємодіятиме), що буде монополістом і вирішуватиме всі питання одноосібно. А місцева влада вже ні за що не відповідатиме? Її усувають від вирішення питань охорони здоров’я на своїй території? Але ж це її безпосередній обов’язок, про що записано в Конституції України і відповідних законах. Чим займатимуться регіональні департаменти як підрозділи місцевих держадміністрацій? Чи їх скасують? Адже якщо влада на місцях не впливатиме на жодні фінансові рішення, якщо навіть не передбачено можливості співпраці з нею, тоді вона не зможе представляти інтереси населення своєї території, відстоювати їх перед новоствореною організацією. Тому не зрозуміло, куди «вбудовується» ця важлива служба. Вона самотужки ніколи не «підніме» охорону здоров’я — місцева влада має піклуватися про своїх громадян, допомагати, у тому числі й фінансово, закладам охорони здоров’я, розміщеним на її території. І це, мабуть, головна претензія до документу. Без уявлення про стратегію розвитку цілісної системи охорони здоров’я в країні зміна одного її компонента, навіть украй важливого (фінансування), виглядає як гарячкова метушня з метою якнайшвидше розпочати реформу. Однак недаремно кажуть: до мети доводить не поспіх, а розуміння шляху. Відсутність системного бачення створює загрози не лише пос­т упальному руху вперед, а й існуванню галузі як такої. Варто зазначити, що Проект не дає чіткої відповіді на питання про те, де концентруватимуться кошти. З одного боку, нібито йдеться про так званий єдиний страховий пул на національному рів-

10 www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

11 листопада 2016 року

ні, який розподілятиме служба. Але далі по документу з’являється теза вже про якісь інші пули для застрахованих громадян (але не менше ніж 450 тис. осіб). Звідки вони візьмуться — ніхто не пояснює. На жаль, виклад важливих позицій у Проекті не назвеш логічним. Документ такого солідного рівня має чітко виписувати весь ланцюжок діяльності служби, її функції, взаємодію з іншими органами влади тощо. Зазвичай у нас чомусь прийнято маніпулювати міжнародним досвідом і усталеними поняттями. Наприклад, коли йдеться про «механізм державного медичного страхування». Насправді у світі існує дві базові соціально орієнтовані моделі охорони здоров’я: страхова, яка ґрунтується на встановлених законом страхових внесках зі створенням фонду (або фондів) соціального медичного страхування, і бюджетна, що фінансується із загального чи цільового оподаткування. Надзвичайно важливою ознакою обох моделей є захист населення від ризиків, пов’язаних з отриманням медичної допомоги, але вони зовсім не ідентичні. Наприклад, у Великій Британії та Іспанії працює бюджетна модель, а в Німеччині та Нідерландах — страхова. Так, в усіх цих країнах застосовуються договірні відносини, але ж фінансова база різна. Чи потрібно в Україні займатися підміною понять? Адже ми живемо в глобальному світі, де скрізь мають користуватися однозначними термінами, інакше ні ми самі, ні наші закордонні партнери не зрозуміють, про що мова. У документі йдеться й про те, що новостворена служба перевірятиме дотримання медичними закладами всіх форм власності та лікарями приватної практики «вимог надання медичної допомоги». Що це за новий термін? Йдеться про ліцензування? До речі, умови надання медичної допомоги населенню для лікарів у статусі ФОП взагалі не прописано. А їх же активно збираються залучати до цього процесу. Також у Проекті зазначено: «Новостворена служба здійснюватиме закупівлю медичних пос­луг у межах державного гарантованого пакету медичної допомоги». А він існує? І хто дозволить його встановити, якщо це заборонено Конституційним судом України? Виходу із цієї колізії не вказано. Не з’ясовано й питання про те, чи планується збереження державних програм, відсутність яких може підірвати стійкість передусім первинної медичної допомоги (та й інших рівнів). Коли такі програми залишаються, із яких джерел їх фінансуватимуть? У цілому Проект потребує системної корекції. Без цього поширення запропонованого підходу на всю країну може призвести до колапсу галузі. Щоправда, аби «запустити» зазначений підхід, потрібно ще принаймні внести відповідні зміни до Бюджетного кодексу України, а це вже — зав­ дання Верховної Ради. До речі, не зрозуміло, чому створення служби не кореспондується із зареєст­р ованими в Парламенті законопроектами «Про засади державної політики охорони здоров’я» та «Про організацію медичного обслуговування населення в Україні». Порозуміння між виконавчою і законодавчою гілками влади конче необхідне заради народу України й медичної спільноти зокрема. Сподіваюся, що медична громадськість також не стоятиме осторонь процесу обговорення Проекту та надасть конструктивні пропозиції. Інша справа — чи збираються їх враховувати. До речі, про медичну громадськість. Можливо, ми ще не доросли до повноцінного лікарського самоврядування, яке відіграє важливу роль у розвинених країнах, але рано чи пізно цей процес в Україні набуде реальних обрисів. Зокрема фахові асоціації у світі контролюють якість надання медичної допомоги, беруть активну участь в управлінні галуззю. З Проекту взагалі «випала» взаємодія служби здоров’я із професійним самоврядуванням. Зміни в охороні здоров’я потрібні, але ними необхідно ефективно управляти. Саме цього поки що не видно. На жаль.

Андрій ОЛІЙНИК, завідувач відділу правової допомоги Львівської обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я України, старший викладач кафедри організації і управління охороною здоров’я ЛНМУ ім. Данила Галицького

І

дея розмежування функцій замовника та надавача медичних послуг, а відтак і створення нової структури, яка розпоряджатиметься медичними коштами (бюджетними чи страховими), закуповуючи медичні послуги для населення шляхом укладення відповідних договорів із закладами охорони здоров’я, не є новою. Вона була озвучена в Національній стратегії реформування системи охорони здоров’я в Україні на період 2015-2020 років, розробленій дорадчою групою при МОЗ, а також у Концепції реформи фінансування системи охорони здоров’я України, презентованій відповідною робочою групою вже цього року. На виконання ініціатив останньої, власне, і підготовлений проект Постанови Кабінету Міністрів України «Про утворення Національної служби здоров’я України», винесений на публічне обговорення. До речі, вказані стратегія та концепція так і не були затверджені рішенням Уряду і мають статус робочих рекомедацій. Зокрема ними пропонувалося створення Національної агенції з фінансування охорони здоров’я як незалежної інституції, що діє в інтересах пацієнтів та закуповує медичні послуги з єдиного національного пулу коштів на основі єдиних базових тарифів і вимог до якості, тобто структури, котра виконує функції головного розпорядника коштів. Стратегія, до речі, розглядала агенцію як «недержавну напівавтономну структуру на чолі з правлінням, до якого увійшли б представники Уряду та інших зацікавлених сторін». Приклад такої установи зі специфічним статусом — нинішній Фонд соціального страхування України, який управляється трьома сторонами соціального діалогу: владою, роботодавцями та профспілками. Утім, проект обговорюваної Постанови передбачає, що єдиний замовник медичних послуг існу­ ватиме в статусі центрального органу виконавчої влади — Національної служби здоров’я України, покликаної забезпечувати рівний та якісний медичний захист громадян у межах гарантованого державою пакета медичної допомоги шляхом стратегічних закупівель медичних послуг за рахунок коштів державного бюджету. Власне ця служба має бути відповідальною за реалізацію державної політики у сфері охорони здоров’я, формування якої залишиться у віданні МОЗ України. Її діяльність координуватиме Уряд через Міністра охорони здоров’я, тобто новий орган перебуватиме у сфері його впливу. Згідно із Законом України «Про центральні органи виконавчої влади» для здійснення окремих функцій з реалізації державної політики можуть створюватися служби, агентства й інспекції, які виконують одне чи кілька завдань: надання адміністративних послуг; здійснення державного наг­ляду (контролю); управління об’єктами державної власності; внесення пропозицій щодо забезпечення формування державної політики на розгляд міністрів; виконання інших завдань, визначених законодавством України. У разі, коли більшість функцій такого органу полягає в наданні адмініст­ративних послуг, створюється служба, якщо ж це функції з управління об’єктами державної власності — агентство, контрольнонаглядові — інспекція. З огляду на це функції НСЗ певною мірою штучно підведені до статусу служби як центрального органу виконавчої влади. Зокрема основним формально зазначається завдання щодо надання МОЗ пропозицій для формування державної політики в частині гарантованого пакета медичної допомоги та тарифів на медичні послуги. Але навряд чи за нинішніх умов для цього доцільно створювати окрему структуру. Згідно з концепцією головним видом її діяльності має бути укладення договорів із лікувальними закладами на медичне обслуговування населення й оплата наданих послуг.

У пояснювальній записці до Проекту відсутнє обґрунтування, чому єдиному замовнику медичних послуг має бути наданий статус саме національної служби, яка окрім функцій головного розпорядника коштів отримає повноваження ухвалювати рішення, обов’язкові до виконання на всій території України. Питання нагальності прийняття такої Постанови (пропонується з 1 грудня цього року) та створення згаданої служби також викликає певні сумніви — не так з правової точки зору, як у контексті доцільності формувати нову структуру на сучасному етапі за обмежених бюджетних ресурсів. Адже окрім центрального апарату служби необхідно створити ще й територіальні органи в областях, що призведе до значного збільшення управління персоналу (державних службовців). Крім того, для виконання НСЗ своїх функцій (навіть за умови виділення в Держбюджеті на 2017 рік коштів на її діяльність) необхідно спочатку законодавчо врегулювати та втілити в практику нові механізми фінансування системи охорони здоров’я, порядок укладення договорів, визначити тарифи, уніфікувати медичні стандарти, розробити методику застосування діагностично-споріднених груп для оплати послуг тощо. Тобто для реалізації основ­них засад медичної реформи, про яку так багато говорять, немає нормативної бази, насамперед у бюджетному законодавстві. За таких умов створення єдиного замовника медичних послуг уже зараз, без попереднього впровадження конкретних механізмів, що забезпечать обіцяну якість і доступність медичної допомоги для пацієнтів, є передчасним і недоцільним. Навіть у разі запровадження нових фінансових механізмів у медицині функції розпорядника коштів наразі можуть виконувати МОЗ України та відповідні регіональні департаменти (управління) охорони здоров’я. До того ж, паралельно відбувається децентралізація, яка, навпаки, передбачає передачу повноважень і фінансів на місця. Усі ці процеси мають узгоджуватися між собою. До речі, уже з 2015 року діє норма Основ законодавства України про охорону здоров’я, згідно з якою безоплатна медична допомога за рахунок бюд­жетних коштів повинна надаватися в тих закладах охорони здоров’я, із якими головні розпорядники бюджетних коштів підписали відповідні угоди. Особливості укладення таких договорів мають визначатися законом, а він наразі також відсутній. І ще один момент, який з правової точки зору повинен відігравати ключову роль, але, на жаль, сприймається здебільшого у філософському аспекті. НСЗ створюється для забезпечення медичного захисту громадян у межах гарантованого пакета медичної допомоги, який оплачуватиметься із державного бюджету. Водночас у рішенні Конституційного суду України від 29.05.2002 р. №10-рп/2002 у справі про офіційне тлумачення ст. 49 Конституції України (про право на безоплатну медичну допомогу) чітко вказується на неприй­ нятність пропозицій щодо встановлення якихось меж безоплатної медичної допомоги у вигляді її гарантованого рівня, надання такої допомоги лише неспроможним верствам населення чи «у рамках, визначених законом» тощо. Це суперечить положенням ст. 3, ч. 3 ст. 22, ч. 3 ст. 49 та низки інших статей основного закону України. Безоплатна медична допомога, передбачена Конституцією, має надаватися всім громадянам у повному обсязі. Такими нині є норми, що мають найвищу юридичну силу в державі й повинні враховуватися під час прийняття нових нормативно-правових актів. Отже, встановлення гарантованого пакета медичної допомоги, а відповідно і сама місія НСЗ суперечать конституційним приписам. У цілому ініціатива щодо створення єдиного замовника медичних послуг є доволі прогресивною, адже вона враховує досвід розвитку систем охорони здоров’я європейських країн. І можна не сумніватися — рано чи пізно така модель буде запроваджена в Україні. Головний аргумент — цей єдиний замовник не володітиме закладами охорони здоров’я та не керуватиме ними (принцип розмежування функцій замовника

і постачальника медичних послуг). У такий спосіб унеможливлюється певний конфлікт інтересів, коли заклад фінансується з бюджету того органу влади, у підпорядкуванні якого перебуває. А в разі впровадження страхової медицини наявність єдиного замовника медичних послуг вочевидь є безальтернативною. Крім того, акумуляція коштів в єдиному фінансовому пулі сприятиме ефективності їх використання. Проте так виглядає в теорії. А на практиці під час проведення реформ передусім реалізуються організаційно-структурні зміни, а до самої суті «покращення» справа не завжди доходить. Свідченням цього є те, що впродовж останніх 10 років в управлінській системі постійно відбуваються структурні трансформації, очевидно, за принципом «кожна мітла мете по-новому». Тому органи вже кілька разів реорганізовувалися та переформатовувалися. Прикладів чимало: санітарно-епідеміологічна служба, реорганізація фондів соціального страхування. Перелік можна продовжувати. Утім, питання, чи вплинуло це на ефективність функціонування зазначених органів, залишається риторичним. Адже реформа — не зміна вивіски чи суб’єктів управління процесами, а насамперед, новий зміст та суть цих процесів і механізмів. Таким чином, створення єдиного замовника медичних послуг як нової окремої інституції має бути остаточним результатом медичної реформи, а не її першочерговим кроком.

Микола ПОЛІЩУК, член-кореспондент НАМН України, Заслужений діяч науки і техніки, завідувач кафедри нейрохірургії НМАПО ім. П. Л. Шупика, доктор медичних наук, професор

С

ьогодні багато говорять про неготовність України до впровадження системи медичного страхування та передчасність кроків МОЗ у цьому напрямку. Коли так розмірковувати, то ми ніколи не будемо готові. А повинні! Тож якщо держава визначиться з гарантованим рівнем надання медичної допомоги, якщо кошти на його забезпечення акумулюватимуться в єдиній державній агенції (як її не назви), то ми — на правильному шляху. Щодо утримання самої НСЗ, то в Україні дуже багато соціальних фондів, їх можна об’єднати в один чи два або й скоротити деякі з них, вивільнивши кошти для фінансування згаданої служби. За нинішньої недовіри громадян України до приватних фінансових структур (банків, фондів, страхових компаній) потрібно створювати лише державну національну агенцію. Саме держава має взяти на себе відповідальність за розподіл бюджетних коштів на охорону здоров’я. Коли ж настане сприятливий час для розвитку добровільного медичного страхування, на арену вийдуть приватні страховики. Наразі має бути встановлено жорсткий контроль за медичним бюджетом: що більше інституцій будуть причетні до його розподілу й використання, то менш прозорим буде цей процес. Чи готові до роботи в нових умовах самі медики? На жаль, ні. Часто вони навіть не готові до надання висококваліфікованої медичної допомоги, бо якість підготовки наших лікарів сьогодні невисока. До того ж, статки значної частини фахівців високоспеціалізованої ланки в разі запровадження медичного страхування різко зменшаться. Лікарі первинної ланки зацікавлені у змінах, бо зможуть отримувати вищу зарплатню — це станеться, коли вони будуть розпорядниками коштів. Зрозуміло, що з отриманого внаслідок укладання контрактів із пацієнтами фонду (це максимально 400 тис. грн на рік) сімейний лікар має витратитися на утримання персоналу, котрий найматиме. Однак, незважаючи ні на що, його зарплата може сягнути 8-10 тис. грн. Інше питання: чи достатньо 210 грн на одну особу для надання первинної допомоги впродовж року? Ні, але більше в держави поки що немає. (Продовження на стор. 12)

11

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ (Початок на стор. 10) Зі збільшенням бюджету ця сума зростатиме. У цілому первинка має отримувати 30% коштів, виділених на медичну допомогу. Нині бюджет бідний, тож і 30% — невеликі кошти. Узагалі для того, аби забезпечити більш-менш нормальний рівень страхової медицини, щороку на 1 людину має витрачатися не менше 500 дол. (на медичну допомогу всіх рівнів), отож і 30%, спрямованих на первинку, буде набагато більше, ніж 210 грн. Щоб усі ці плани стали реальністю, Уряд і зок­ рема МОЗ України мають якнайшвидше напрацювати та затвердити відповідні нормативні акти. Було б добре, аби агенція взяла на себе функцію контролю за якістю надання медичної допомоги, тим більше що на сьогодні соціальним медичним страхуванням буде охоплено лише первинний рівень, де індикаторів такого контролю не дуже багато, і вони зрозумілі (кількість викликів швидкої при хронічних захворюваннях, ускладнень, смертей, особливо серед осіб працездатного віку, задавненість онко- та серцево-судинної патології тощо). Але для цього потрібно забезпечити первинну ланку електронною системою обліку, а звітність для сімейних лікарів має бути спрощена. Так, перші півроку-рік усі набиватимуть гулі, але далі пристосуються. Багато наших сімейних лікарів, особливо із західних регіонів України, виїхали за кордон, де працює страхова медицина, з лікарями укладають контракти та дотримуються чітких критеріїв роботи. І нічого, справляються, освоїлися й почуваються шанованими людьми у своїй галузі. Тож і решта наших лікарів подолає всі перешкоди в себе вдома. Пора переходити від слів до діла. Щодо доцільності існування регіональних департаментів охорони здоров’я паралельно з НСЗ, то передбачаю: вони однозначно будуть скорочені або ж буде визначено їх нові функції. Як довго проіснують ці структури, важко сказати. Усе залежить від того, у якому напрямку ми рухатимемося далі й наскільки послідовними будуть наші кроки.

Галина ГОЛЕУСОВА, головний спеціаліст із соціально-економічної роботи Профспілки працівників охорони здоров’я України

З

апропонована МОЗ модель страхової медицини повністю ігнорує норми законодавства України, де вже визначено поняття «загальнообов’язкове державне медичне страхування». До того ж, усі озвучені ідеї не створюють цілісної системи змін у вітчизняній охороні здоров’я — це питання не продумане, у ньому багато білих плям, незрозумілих і неузгоджених між собою позицій. Тож заяви про те, що вже скоро в Україні запрацює система медичного страхування, — безпідставні. Цілісної системи як такої не існує навіть на папері (принаймні, відповідних документів не оприлюднено). З медиками та їх представницькими інституціями також ніхто не радився з цього приводу. Тому виникає багато запитань. Наприклад, якщо НСЗ розподілятиме кошти та контролюватиме роботу лікарів і медичних закладів, тоді не зрозуміло, чим ця діяльність відрізняється від нинішніх функцій МОЗ і навіщо створювати структуру-клон? Нам пояснюють, мовляв, Міністерство не може контро­лювати саме себе, тобто лікарні, які йому ж і підпорядковуються. Але ж усім відомо, що нині практично всі медичні заклади належать місцевим органам влади і аж ніяк не МОЗ України. Тобто ми створюємо потужну структуру, котру потрібно буде додатково фінансувати (і це немалі кошти, яких і без того не вистачає в державі!). А чим займатимуться МОЗ і місцеві департаменти охорони здоров’я? Наступний момент. Національна служба, що претендує на роль страхової агенції, акумулю-

ватиме не страхові внески, а кошти державного бюджету на охорону здоров’я, які формуватимуться за рахунок загальнодержавних податків, наприклад ПДВ. І тут виникає серйозна загроза. Законодавча база оподаткування в Україні майже щороку змінюється, нині ПДВ — 20%, завтра буде 10%, сьогодні це загальнодержавні податки, пізніше вони можуть перейти на місцеві рівні. Що тоді буде з охороною здоров’я, прив’язаною до системи податків, яка постійно змінюється? Позиція Профспілки — медичне страхування має ґрунтуватися на стабільній фінансовій основі, нап­риклад, це мають бути відрахування з фонду оплати праці чи певний відсоток ВВП. Також Профспілка проти того, що з контексту страхування вихоплюється тільки первинна ланка надання медичної допомоги і реформа по суті стосується тільки трьох категорій лікарів. Так діяти не можна! Охорона здоров’я — соціально значуща сфера, і подібні експерименти тут недоречні. Виходить, що ми створюємо особливі умови формування заробітної плати тільки для сімейного лікаря, дільничного терапевта та педіатра. А решта мають просто спостерігати? Невідомі роль і місце медсестер — вони теж укладатимуть договори чи їх зарплати не залежатимуть від кількості обслуговуваного населення? Узагалі, автоматичний поділ загальних витрат на первинку на кількість населення є профанацією. Для цього і створюється спеціальна агенція? Та й не зрозуміло, які послуги отримає пацієнт за ці кошти. Консультацію сімейного лікаря без аналізів, кардіограми тощо? Тож чи можна назвати таку первинну допомогу повноцінною? Система укладання договорів також недоопрацьована, не враховано відмінностей у доступності до первинної допомоги різних регіонів, укомплектованості лікарями. Неготовність основ запровадження медичного страхування і «білі плями» в багатьох моментах функціонування НСЗ насторожують медичну громадськість.

Олег СТАДНИК, директор Департаменту охорони здоров’я та медичних послуг виконавчого комітету Черкаської міської ради

Н

а законодавчому рівні не виписано конкретного алгоритму дій зі створення НСЗ України, не з’ясовано її повноважень. Що закуповуватимуть її регіональні підрозділи — послуги сімейних лікарів чи стаціонарних лікувальних закладів? Але ж в Україні досі не існує методики обрахунку вартості медичної послуги, яка, до речі, у кожному закладі буде різною. Адже вони мають різні категорію, нак­ладні витрати, кількість штатного медперсоналу, зрештою, там працюють фахівці різного рівня. Також ніде не пояснюється порядок розрахунків із лікувальними установами, не конкретизовано, як набиратимуть спеціалістів для цієї служби, які вимоги до їх кваліфікації — будуть це економісти, фінансисти чи медичні працівники? Маємо лише теоретичні викладки, та й то неповні.

НАСТУПНА ТЕМА Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення:

«Управління закладом в умовах реформ: як капітану не стати піратом?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м. Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

12 www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

11 листопада 2016 року

РЕФОРМИ НА МІСЦЯХ — КОМУ ВИДНІШЕ ГОРИЗОНТ? Зверху краще видно — за таким принципом керували радянською медициною. Схоже, нинішній курс реформ не дуже відхилився від «зручного» кута зору. Як на місцях сприймаються ініціативи згори?

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

РЕФОРМА ВТОРИННОЇ ЛАНКИ: СТАРІ ПАСТКИ ЗА НОВОЮ ШИРМОЮ?

Людмила БОРЕЦЬКА, головний лікар Катеринопільської ЦРЛ Черкаської області, депутат районної ради

Н

ині в системі охорони здоров’я відбу­ вається кілька паралельних процесів: планується створення госпітальних округів, водночас формується медицина об’єднаних територіальних громад. Та й досі незрозу­ міло, яка доля після утворення госпіталь­ них округів спіткає невеликі районні лікарні. Сподіваємося, що, наприклад, наш заклад залишиться лікарнею планового лікування, адже в районі повинні функціонувати вто­ ринна ланка надання медичної допомоги та працювати всі вузькопрофільні спеціалісти. Звісно, хірургія і травматологія перейдуть до головного закладу округу, адже не мож­ на забезпечити якісну цілодобову допомо­ гу, маючи 1,5 ставки анестезіолога, що нині існують у районній лікарні. При цьому хочу зауважити: медична реформа має враховувати нинішній процес децентралізації, який відбувається в країні. На сьогодні в нашому районі утворено дві об’єднані територіальні громади, третя — у процесі реєстрації. І ми на власному досвіді відчули всю складність перехідного періоду, коли чинні законодавчі акти та відомчі доку­ менти не враховують нових реалій, відсутній механізм взаємодії ОТГ з медичними закла­ дами, що обслуговують населення району, не врегульовано процес функціонування медицини в громадах, не налагоджено спів­ працю між первинною та вторинною ланками надання медичної допомоги. Водночас не всі керівники громад розу­ міють, який обсяг і рівень медичних послуг має надаватися населенню їх територій. Дехто з них переконаний: нове обладнан­ ня і ремонти в амбулаторіях вирішать усі проблеми медицини на місцях. Практика показує, що керівництву громад, які не є фахівцями в медичній галузі, важко зорієн­ туватися в багатьох важливих питаннях. Хтось, намагаючись зекономити бюджет, уже скорочує медичні кадри. При цьому не враховуються ані функції лікарів, ані обсяги їх роботи (а сільське населення — це пере­ важно люди похилого віку із хронічними захворюваннями), ані необхідність профі­ лактичної роботи. Очільники громад не вважають за по­ трібне узгоджувати свої рішення щодо кадрових питань, і почасти скорочення ме­ дичних працівників на місцях відбувається за принципом «угодний—неугодний». На­

томість керівники громад повинні забезпечу­ вати надання медичної допомоги населенню у рамках дії законів України та вимог Мініс­ терства охорони здоров’я. Адже законів на їх територіях ніхто не відміняв! Не менш гостро постає питання, хто нада­ ватиме вторинну медичну допомогу населенню громад. Новітнє обладнання в сільській амбу­ латорії — це добре, але саме по собі воно не вирішує проблем — потрібні кваліфіковані фахівці. Тому, на мою думку, функції вторин­ ної ланки повинні бути сконцентрованими на рівні району. Бо виходить, що «первинку» ми наближаємо до населення, а «вторинку» віддаляємо. Ми постійно працюємо з представниками громад, пояснюємо особливості організації надання медичної допомоги і те, чим мають займатися медичні працівники різних ланок. Наприклад, віднині профілактика онкозах­ ворювань — прерогатива сімейних лікарів і медсестер загальної практики-сімейної меди­ цини. Натомість очільники громад очікують, що задля цього до них приїздитимуть медики з району і, як раніше, тягнутимуть усе на своїх плечах, а вони (громада) спостерігатимуть за процесом. Цікавий момент: ми зробили детальний розрахунок кількості мешканців кожного насе­ леного пункту, пролікованих у нашій районній лікарні, тобто тих, хто отримав медичну допо­ могу вторинного рівня, і виставили громадам рахунки за ці послуги, а у відповідь почули: «Грошей немає. Викручуйтесь, як можете». На жаль, під реформи не напрацьовано жодних законодавчих норм, які передбачають пере­ рахунок коштів ОТГ для лікування пацієнтів на вторинному рівні. У яке становище заганяють такі половинчасті реформи медиків і хворих? Лікарі вторинної ланки не мають права відмо­ вити мешканцям району в лікуванні, водночас змусити громади заплатити за них ми також не можемо. А де брати кошти? Субвенції, котру громади перерахували на початку року на районну лікарню, не вистачає на її утримання, тож заклад навряд чи змо­ же дожити до кінця року. Добре, що існує ще районна влада, яка нас підтримує. Зокрема, на підготовку закладу до зими та вирішення термінових питань на черговій сесії виділено 1 млн грн з районного бюджету — їх витратили на енергоносії, забезпечення функціонування транспорту, ліки для хворих, зокрема пільго­ вих категорій (нині безкоштовно лікуємо бага­ тьох учасників АТО). Однак цих коштів не виста­ чить. Тож знову звертатимемося до районної влади і проситимемо допомоги «на зимівлю». А що буде, коли залишаться лише громади? Дехто з керівників ОТГ заявляє: населення може обрати для обслуговування іншу лікар­ ню. Теоретично — так. Однак усе населення громади в сусідній район не поїде. Та й чому вони вважають, що інший медичний заклад

надаватиме медичну допомогу жителям їх громад, не отримавши для цього коштів? Однак поки що реалії невтішні: захоче ОТГ — виділить частину субвенції, не захоче — на те й самі собі пани. Тобто діяльність районної лікарні повністю залежить від суб’єктивного рішення керівника громади. Добре, останні реформи сприяли покращенню матеріальної бази первинки, але ж не можна забувати, що населенню громад знадобиться і вторинна медична допомога, яка нині опинилася в кри­ тичному стані. На мою думку, у кожній громаді повинен функціонувати центр первинної медикосанітарної допомоги (ЦПМСД), а не просто амбулаторія загальної практики, де працюють лише сімейний лікар та сімейна медсестра. Вони не зможуть надати населенню громади якісну медичну допомогу. А ЦПМСД виконував би функцію медичного закладу. Адміністрації (бухгалтери, завідувачі відділу кадрів, фінан­ систи) там не потрібні — вони є у складі управ­ ління громадою, тож кошти краще зекономити. Саме за таким зразком організовуємо медич­ ний простір у Мокрокалигірській громаді, котра переймає досвід Польщі. Ми тісно з ними співпрацюємо і тішимося з того, що бодай в окремих громадах дбають про своє населення, про доступність і первинної, і вторинної медич­ ної допомоги. На жаль, це швидше виняток, аніж правило.

Анжеліка ЦМОКАЛЮК, заступник головного лікаря Ємільчинської ЦРЛ Житомирської області

У

гонитві за втіленням різних оптимізаційнореорганізаційних ідей не можна забувати про пацієнтів, де б вони не проживали. Це за­ гальне правило, за яким мають відбуватися всі реформи в медичній галузі. Зокрема, це стосується й створення профільних міжра­ йонних центрів, унаслідок чого під загрозою зникнення опинилися деякі профільні відді­ лення районних лікарень. Наразі кількість населення в нашому ра­ йоні зменшується, а відтак, дедалі менше на­ роджується дітей. У 2013 році в нас було 300 пологів, у 2015-му — уже 200, із яких лише 30 — за межами району. Це ті вагітні, котрих ми вимушені були направити до обласного перинатального центру з екстрагенітальною патологією. Узагалі ж наші жінки прагнуть на­ роджувати ближче до домівки. Більше того, є «медичні туристки» з інших областей — не­ багато, але їх довіра до нашого пологового відділення тішить. Думаю, зниження показ­ ників народжуваності нині спостерігається по

Здається, реформа охорони здоров’я в Україні нарешті докотилася й до вторинної ланки. Першим тестом на виживання для неї стала медицина об’єднаних територіальних громад, коли кошти нібито «пішли за пацієнтом», але насправді — в інший бік. Нині на часі нове випробування — госпітальними округами. Чим обернеться «нарізка» округів: черговою оптимізацією вторинки, з’ясуванням стосунків у боротьбі за нові центри впливу чи обіцяним благом для пацієнтів?

Андрій ОЛІЙНИК, завідувач відділу правової допомоги Львівської обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я України, старший викладач кафедри організації і управління охороною здоров’я ЛНМУ ім. Данила Галицького

Щ

е не закінчилася епопея зі створенням об’єднаних територіальних громад, як на публічне обговорення винесено проект Постанови Кабінету Міністрів «Питання формування госпітальних округів». Причому їх створення розглядається не просто в рамках медичної реформи, а як етап процесу децентралізації, що значно збільшує шанси на його реалізацію. Проектом урядової постанови пропонується затвердити Порядок формування госпітальних округів (далі — Порядок) і передбачається, що вони почнуть функціонувати вже з 1 січня 2017 року. Тому вочевидь осінь буде надзвичайно гарячою для галузі. МОЗ України має затвердити низку документів щодо критеріїв створення госпітальних округів та діяльності нових типів лікувальних закладів. Якщо це станеться, очевидно, наприкінці року буде внесено зміни до Бюджетного кодексу України в частині зміни джерел і механізмів видатків на вторинну медичну допомогу. Наразі важко спрогнозувати в деталях, якою буде остаточна редакція Порядку після її затвердження, оскільки поки що він лише розробляється. Так, на сайті МОЗ для публічного обговорення представлено перший проект постанови (без змін), а на погодження проф-

8

спілкам уже двічі надходили доопрацьовані варіанти. Наприклад, спочатку планувалося затвердження складу та структури госпітальних округів Кабміном, нині ж таке право пропонується надати обласним державним адміністраціям. Якщо раніше вказувалося, що округ має охоплювати не менше 100 тис. населення, то нині в кожному з них передбачено лікарні інтенсивного лікування ІІ рівня, а це означає: округ обслуговуватиме щонайменше 200 тис. осіб. Постановою Кабінету Міністрів України від 24.10.2012 р. №1113 вже було затверджено Порядок створення госпітальних округів у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Київ (далі — Постанова №1113). До речі, як вказаний документ, так і обговорюваний нині Порядок мають спільні витоки. Незважаючи на плин часу, зміну влади й окремих програмних документів йдеться про ту саму медичну реформу, а точніше — про її продовження. У пояснювальній записці зазначається, що прийняття Порядку забезпечить позитивний вплив на якість, своєчасність і доступність надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги населенню. Утім, на практиці створення госпітальних округів, навпаки, може призвести до реального скорочення мережі лікувальних закладів, а відповідно, і штатів. Адже сьогодні в кожному районі є ЦРЛ, яка надає повноцінну вторинну медичну допомогу (по суті, є лікарнею інтенсивного лікування), і зазвичай ще кілька районних (міських) лікарень зі стаціонарними відділеннями. Натомість чисельність населення району майже втричі (чи й більше) менша від пропонованого мінімуму для створення госпітального округу (200 тис.). До того ж, порівняно з Постановою №1113, у проекті обговорюваного Порядку з’явилася

низка упущень (випадкових чи умисних). Насамперед, зі структури госпітального округу «зникла» лікарня планового лікування, існування якої передбачено ст. 35-2 Основ законодавства України про охорону здоров’я. Згідно з Постановою №1113 такий заклад охорони здоров’я, що забезпечує надання планової спеціалізованої консультативної та стаціонарної медичної допомоги інтенсивного лікування та догляду, мав створюватися в кожному сільському районі, а також містах обласного значення (одна лікарня на 50 тис. осіб і більше). У Порядку не згадується й багатопрофільна дитяча лікарня інтенсивного лікування, яка згідно з Постановою №1113 могла бути створена в госпітальному окрузі (одна на понад 350 тис. осіб). Такі заклади дуже важливі для великих міст обласного значення, де на сьогодні існують дитячі лікарні. На жаль, у Проекті чітко не розмежовані лікарні інтенсивного лікування першого та другого рівнів. Функціональне наповнення нових лікувальних закладів визначатиметься на рівні МОЗ, тому не зовсім зрозуміло, якою буде доля ЦРЛ і районних (міських) лікарень. Встановлення обов’язкової наявності в госпітальному окрузі лікарні ІІ рівня (з обслуговуванням не менше 200 тис. осіб) призведе до штучного укрупнення госпітальних округів без урахування специфіки географічного розташування територій, транспортного сполучення та реального стану доріг, а відтак до скорочення мережі закладів охорони здоров’я. У Порядку вказано критерії «прив’язки» до кількості населення лише для лікарень інтенсивного лікування, про інші заклади просто згадується. Утім, можливість створення не завжди означає необхідність. З огляду на це виникає

потреба чітко вказати на обов’язкову наявність в кожному госпітальному окрузі лікарні відновного лікування, хоспісу, консультативно-діагностичних центрів та лікарень планового лікування. Натомість у Постанові №1113 набагато чіткіше прописані такі умови. Наприклад, лікарня відновного (реабілітаційного) лікування мала створюватися з розрахунку на один чи кілька госпітальних округів з чисельністю населення не менше 350 тис. осіб; консультативно-діагностичний центр (у складі багатопрофільної лікарні інтенсивного лікування чи як окрема юридична особа в містах обласного значення) — не менше одного центру в окрузі; спеціалізовані медичні центри — у разі потреби в медичній допомозі за окремим профілем в окрузі, якщо відповідні відділення відсутні в лікарні інтенсивного лікування; лікарня планового лікування — одна на сільський район, а в містах обласного значення — на 50 тис населення. Постанова №1113 також передбачала необхідність передачі закладів вторинного рівня до спільної власності громад області (тобто обласним радам), з бюджету яких мали фінансуватися видатки на вторинну медичну допомогу, — і це логічно. Обговорюваний Порядок у цьому плані не містить нічого, що дало б можливість бодай допустити появу різних підходів до фінансування нової моделі. Знову ж таки це питання є предметом регулювання Бюджетного кодексу України — при цьому варто пригадати традиції прийняття Держбюджету з одночасним внесенням змін до Бюджетного кодексу напередодні Нового року. Доопрацьований варіант Порядку передбачає створення нового консультативного органу — ради госпітального округу, яка покликана

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

всій області та й в Україні в цілому. Однак я не вважаю, що це має стати приводом до закриття пологових відділень з невеликою кількістю пологів, якщо там працює добре навчений персонал і створено всі необхідні умови. Інакше жінки народжуватимуть в автомобілях екстреної допомоги або й вза­ галі вдома — не кожна роділля має мож­ ливість вчасно доїхати до міжрайонного пологового центру, особливо такими до­ рогами, як у нашому районі (проїхавшись ними, й здоровий захворіє!). Такий «сервіс» — прямий шлях до зростання показників травмування дітей під час пологів, збіль­ шення кількості випадків тяжких асфіксій у новонароджених, пологових кровотеч у ма­ терів і мертвонароджень. Доведу це на кон­ кретному прикладі. Якщо машина швидкої допомоги транспортує хворого в міжрайон­ ний центр, то її в районі немає близько трьох годин, адже півтори години треба їхати до центру, стільки ж — назад, та ще потрібен час на обслуговування самого виклику. Раптом трапляться пологи, хто приїде? Про який вчасний доїзд до міжрайонного центру можна говорити за недостатньої забезпече­ ності медичним транспортом, персоналом, неймовірного бездоріжжя?! Потрібно не скорочувати районні полого­ ві відділення з «ненормативною» кількістю пологів, а дбати про них і розвивати. Наприклад, завдяки умовам і можливостям нашого пологового відділення Ємільчинська ЦРЛ першою в області (після закладів третинного рівня) здобула статус «Лікарня, доброзичли­ ва до дитини». Ми найперші серед районних закладів (у рамках одного з міжнародних проектів) почали інформаційну роботу з вагітними щодо поведінки під час пологів, користі раннього прикладання до груді та грудного вигодовування і одними з перших серед ЦРЛ області запровадили спільне пе­ ребування матері та дитини. Це було майже двадцять років тому. Тобто тоді ми посідали передові позиції, а сьогодні, виходить, — «відсталі» й непотрібні? Не варто зневажливо ставитися до насе­ лення на місцях — нові «віяння» не повинні «списувати з рахунків» потреби віддалених сіл і їх мешканців.

13

СВІТОВИЙ ДОСВІД

ЗА ЩО І ЯК ПЛАТИТИ ЛІКАРЮ? Обіцянки підвищити зарплату українським лікарям — тінь усіх медичних реформ, яка завжди поряд, але ніхто її так і не впіймав: постійно не вистачає коштів або «інструментів» для їх розподілу. Можливо, світовий досвід підкаже вихід із прикрої ситуації?

Марина ШЕВЧЕНКО, доцент Школи охорони здоров’я Національного університету «Києво-Могилянська академія», кандидат медичних наук

Чи треба далеко ходити? Було б бажання, а хороші приклади для наслідування завжди знайдуться. Так, у сусідній Польщі подбали про те, аби механізми оплати праці медиків вклю­ чали трудовий договір (у рамках Трудо­ вого кодексу), договір про надання пос­ луг, індивідуальну трудову діяльність і державне фінансування студентів-ме­ диків та лікарів-практикантів. В Естонії послуги лікарів загальної практики відшкодовуються на основі подушного нормативу (75% бюджету загальних лікарських практик), оплати за кожну послугу (14%), а також кошто­ рисом (11%). Основне джерело коштів загальних лікарських практик — це фіксовані виплати, розмір яких визна­ чається чисельністю прикріпленого населення і сформованою матеріаль­ ною базою практики. Решта надходить за надані послуги (найпріоритетніші) і за результати діяльності практик. Оплата спеціалізованої амбулатор­ ної допомоги здійснюється: за кож­ ну послугу — 84% витрат, на основі «комплексної ціни» (за нормативну вартість закінченого випадку амбула­ торної допомоги — 10%), за окреми­ ми клініко-статистичними групами (складність випадку) — 6%. Дещо інший механізм оплати за стаціонар­ ну допомогу: за окрему послугу (24% витрат на такий вид допомоги), за ви­ падок лікування (10%), за ліжко-день (31%), клініко-статистичні групи (35%). Лікарі Словенії, зайняті в державно­ му секторі, отримують заробітну пла­ ту відповідно до особливого договору (колективний договір для лікарів, де вказані критерії обсягів винагороди). Заохочувальні виплати, які визнача­ ються керівництвом закладу чи центру охорони здоров’я, можуть підвищити заробітки лікаря на 15-20%. Оплата праці також залежить від стажу, бону­ сів (наприклад, за рівень відповідаль­ ності, академічні досягнення, особливі умови роботи). Медичні працівники приватного сектора отримують за­ робітну плату в межах, визначених відповідним договором з приватним роботодавцем і посадовим окладом.

14

Оплата праці німецьких лікарів від­ бувається за певною схемою. Лікарня­ ні каси перераховують професійним асоціаціям кошти на оплату праці всіх лікарів, що зайняті в системі медично­ го страхування. Далі асоціації самі роз­ поділяють загальну суму між своїми членами відповідно до єдиної шкали вартості послуг і додаткових інструк­ цій. Спочатку асоціації повинні переві­ рити, врахувати й узагальнити всі дані, на яких ґрунтуються ці розрахунки. Усі ліцензовані медичні процедури зведені в єдину шкалу вартості послуг. Рішення щодо їх оплати приймає ко­ місія з амбулаторної допомоги при За­ гальній федеральній комісії, а окрема спільна федеральна оціночна комісія відповідає за розробку шкали вартості. Щоквартально кожен лікар подає до своєї асоціації рахунок, де вказано за­ гальну кількість балів за надані ним по­ слуги. Лікарям щомісяця виплачують кошти за розрахунками минулого кварталу, але фактична сума, яку вони отримують, залежить від багатьох чинників. Оплата послуг може змінюватися на регіональному рівні, поквартально, а часто навіть між спеціальностями в межах однієї федеральної землі.

За єдиним вектором Якщо проаналізувати системи опла­ ти праці лікарів в розвинених країнах світу, можна виявити чимало відмін­ ностей. Наприклад, Швеція віддає пе­ ревагу системі солідарної заробітної плати, Японія — оплаті за стаж і раціо­ налізацію, Німеччина — стимулюван­ ню зростання продуктивності, США — оплаті за кваліфікацію, Франція — індивідуалізації зарплати, Велика Британія — оплаті за індивідуальни­ ми контрактами, Італія — виплатам колективних та індивідуальних над­ бавок до галузевої тарифної ставки і надбавкам у зв’язку зі зростанням вар­ тості життя. Водночас якщо узагаль­ нити кращий світовий досвід в цьому напрямку, можна дійти висновку — за всіх відмінностей системи оплати пра­ ці різних країн у цілому спрямовані на підвищення ефективності та якості на­ дання медичної допомоги, а отже, на поглиблення зацікавленості медиків у продуктивності своєї роботи. Найпоширенішими системами оплати праці в охороні здоров’я світу є гонорар за послуги, за пролікованого хворого, подушна оплата (кавітація), зарплата (у кожній категорії існує ба­ гато варіантів).

Гонорар — не «чайові» Гонорар за послугу передбачає опла­ ту за кожну медичну дію (наприклад, консультації, діагностичні тести, хірур­ гічні операції тощо). Ця форма оплати є основною в Австралії, Канаді, Фран­ ції, Німеччині, Японії та Новій Зелан­

дії. Вона широко використовується в приватних закладах, де лікарі мо­ жуть не входити до штату лікарні, але обслуговують пацієнтів, що там пере­ бувають, отримуючи за це відповідну плату — безпосередньо з фондів ме­ дичного страхування, від пацієнтів або ж держави. Це так звана модель права отримання, що використовується в приватних лікарнях Великої Британії та США. Гонорарні системи прийняті для оплати праці приватних лікарів, ко­ трі ведуть індивідуальні/групові прак­ тики, але можуть відрізнятися за спо­ собом визначення «одиниці оплати» медичних послуг (гонорар). Виділяють такі варіанти подібних визначень. Ціноутворення за принципом «витрати плюс». Тобто враховується ринкова ціна будь-яких матеріальних витрат на лікування (вакцини, обладнання, приміщення клінік тощо) плюс оцін­ ка праці лікаря (у цьому випадку його винагорода залежить від того, яке лі­ кування призначене хворому). Тобто лікар може отримувати різний гонорар від двох пацієнтів з однаковими діаг­ нозами, якщо лікування одного з них потребувало більшого обсягу роботи. Цю систему широко використовують у країнах, що розвиваються (наприклад, Південно-Африканській Республіці), де державне фінансування медичної сфе­ ри обмежене, хоча вдаються до неї й на певних територіях США. Стандартна оплата за кожен випадок лікування. Найпростішою формою є ви­ плата звичайного гонорару за кожну медичну дію (це передбачала система Medicare у США до 1992 року). Нині багато систем охорони здоров’я світу працюють за офіційними тарифами (прайс-листами). Наприклад, британ­ ські лікарі загальної практики отриму­ ють стандартну оплату за надання кон­ сультацій щодо запобігання вагітності чи догляду за немовлятами. Чим шир­ ший діапазон таких послуг, тим більше коштів має лікар. Так, клінічні проце­ дури поділяють на п’ять категорій (по­ чинаючи від «дрібних» до «складних тривалих») і визначають розмір мак­ симальної винагороди за кожну з них. У разі виділення діагностичних груп у них об’єднують пацієнтів, середня вартість лікування яких є приблизно однаковою. Такі системи найчастіше використовують для оплати послуг лі­ карень, але можуть застосовуватися й для індивідуальної оплати праці ліка­ ря. У такому разі він отримує однако­ вий гонорар за лікування всіх пацієнтів з одним і тим самим захворюванням (незалежно від того, який обсяг робо­ ти було виконано в кожному окремому випадку). Оплата за стандартом якості. Така форма оплати класифікує медичні дії за стандартами медичної практики, котрі використовує лікар. Стандарт­ на оплата здійснюється за кожен клас

або так званий діапазон, незалежно від кількості пролікованих пацієнтів. Чим вища якість лікування, тим вища вина­ города лікарю. Зокрема, у Великій Британії в сис­ темі оплати праці лікарів загальної практики визначено п’ять рівнів для десяти найпоширеніших захворювань (цук­рового діабету, серцевих недуг тощо) — від обов’язкового мінімуму до «найкращої практики» (наприклад, за умови проведення клінічних аудитів пацієнтів із серцево-судинними захво­ рюваннями). Аби стимулювати лікарів до обслуговування більшої кількості хворих, а також для підвищення стан­ дартів якості медичної допомоги, зга­ дану систему комбінують з виплатами за кожного пролікованого. Система балів. Використовується для оплати праці лікарів первинної ланки в Німеччині. Для кожної медич­ ної дії тут також встановлюють свою «ціну», але вона визначається в балах, а не в грошових одиницях. Лікарі од­ нієї дільниці обслуговування «збира­ ють» бали впродовж місяця чи року і звітують про них. Знову ж таки за двох пацієнтів з однаковим захворюванням можна виставити різну кількість балів, коли їх лікування відрізнялося за ін­ тенсивністю. Щороку бюджет, виділе­ ний на медичні цілі, ділять на загальну кількість балів, пред’явлених лікарями певної дільниці, встановлюючи «вар­ тість» одного балу. Кожен лікар отри­ мує плату згідно з кількістю набраних балів, помножених на таку вартість. Окрім того, гонорарні системи опла­ ти розрізняють за тим, хто визначає розмір гонорару. Для приватних па­ цієнтів це питання часто врегульову­ ється через безпосередні перемовини з лікарем. До речі, за такої системи лі­ карям дозволяється надавати безкош­ товні послуги хворим, які не можуть їх оплатити. Там, де незалежні лікарі пра­ цюють за контрактом з державою або фондом медичного страхування (на­ приклад, у Нідерландах), їх професій­ ні організації обговорюють стандартні тарифи гонорарів (зазвичай один раз на рік) зі страховим фондом чи орга­ ном влади — державного або місцевого рівня. При цьому також встановлюєть­ ся, хворий самостійно оплачуватиме весь гонорар чи частково, чи за нього це робитиме страховий фонд, робото­ давець, приватна страхова компанія або держава. Багато країн, які обрали гонорар­ ну систему, зазвичай комбінують різ­ ні її варіанти. Наприклад, гонорари британських дантистів за лікування хворих, що оплачується громадськи­ ми фондами, частково бере на себе держава (за стандартним прайсом), а частково — самі пацієнти (до певної межі). Гонорар за приватних пацієнтів обговорюється з ними або рахунок виставляється страховій компанії (часто, але не завжди, відповідно до стандарт­ ного прайс-листа).

Як зробити ціну «розумною»? Метод гонорарної оплати домінує в кра­ їнах континентальної Західної Євро­пи, США і Канаді (як для лікарів загальної практики, так і для вузьких спеціа­ лістів). Зазвичай лікарі зазначають

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

СВІТОВИЙ ДОСВІД

11 листопада 2016 року

у рахунку перелік наданих послуг, а фонди медичного страхування або сплачують гонорари безпосередньо лікарям, або відшкодовують витрати пацієнтам. Це стандартний метод ро­ боти приватнопрактикуючих лікарів, який застосовується і для амбулатор­ ної, і для стаціонарної допомоги. Як правило, медичні асоціації та страхові фонди домовляються між собою про схему таких розцінок, натомість уряди країн слідкують за їх обмеженням. Для визначення розміру виплат лікарям об­ сяг наданих ними послуг множать на так званий фактор переводу (базова фінансова одиниця). Схема розцінок практично не змінюється, натомість згаданий фактор зазвичай збільшують — щорічно, а за високого коефіцієнта інфляції й частіше. Медична асоціація отримує від покупців медичних пос­ луг обумовлену суму коштів й опла­ чує послуги лікарів, враховуючи ре­ ально виконану ними роботу. Відтак останні мотивовані не лише надавати якісні послуги, а й створювати при­ вабливі умови обслуговування паці­ єнтів (комфортні приміщення, опера­ тивність надання допомоги, ввічлива поведінка, готовність консультувати навіть у випадках, які, на їх думку, є тривіальними). Недолік гонорарного методу по­ лягає в тому, що він заохочує лікарів вдаватися до якомога більшої кількос­ ті консультацій (аби хворий частіше приходив на прийом) і приз­начати вартісні процедури, які не завж­ди є необхідними. Тож не дивно, що рі­ вень відвідуваності лікарів у країнах із гонорарним методом оплати біль­ ше ніж вдвічі перевищує відповідний показник у разі використання мето­ ду подушного фінансування. А там, де хірургам замість окладу платять гонорари, кількість операцій також вдвічі більша, ніж зазвичай. У цих країнах відносно високий рівень діаг­ ностичних досліджень і «рецептурної активності» лікарів, та й увагу тут приділяють здебільшого лікуванню, а не профілактиці. Ці проблеми стали актуальними для багатьох країн кон­ тинентальної Західної Європи. Щоб обмежити негативний вплив гонорарної системи, потрібно ретель­ но контролювати страхові виплати й оцінювати роботу лікарів. Наприк­ лад, фонди медичного страхування Німеччини застосовують «зрізи лікар­ ських практик», аби виявляти факти завищення страхових платежів за конкретні послуги. Дані відхилень від середніх показників направляють лікарям, аби вказати їм на проблеми та змусити змінити свій «стиль» ро­ боти. Замовник (фінансуюча сторо­ на) може наполягати й на зміні схеми розцінок, щоб стримати стимули до надання певних послуг. У деяких кра­ їнах обов’язковою умовою є отримання попередньої згоди замовника на най­ дорожчі процедури. У Німеччині використовують ще один метод контролю витрат — кож­ ній медичній процедурі присвоюються бали, але загальний бюджет залиша­ ється фіксованим. Тоді в лікаря, з од­ ного боку, є стимул до активної діяль­ ності, а з іншого — ціни для об’єднань лікарів обернено пропорційні загаль­ ному обсягу їх роботи, що дає змогу встановити верхню межу витрат. Оскільки такі компенсаторні меха­ нізми не убезпечують від зловживань, гонорарний метод не рекомендовано

застосовувати в країнах, де на охоро­ ну здоров’я виділяється мало коштів, де потрібно розвивати профілактичну медицину й існує ризик надмірного стимулювання розвитку стаціонарної допомоги на противагу амбулатор­ ним послугам чи «зняття вершків» із заможних та надійно застрахованих пацієнтів.

З турботою про кожного Подушна оплата є фіксованою платою за медичне обслуговування одного па­ цієнта за фіксований період часу (зазвичай — один рік). Тут лікарів також розглядають як незалежних контрак­ тантів. Таку систему використовували у Великій Британії, Данії, Італії, Іспанії, Нідерландах, Швеції та Ірландії. Найлегше застосувати її для опла­ ти послуг лікарів первинної ланки і надавачів первинної медичної допо­ моги. Варіанти такої системи можуть відрізнятися залежно від того, здійс­ нюються однорідні виплати чи вони скориговані й відображають різні рівні обслуговування різних груп пацієнтів. Наприклад, у Великій Британії випла­ ти лікарям загальної практики за про­ лікованих хворих віком понад 65 і до 5 років вищі, ніж зазвичай, а за паці­ єнтів віком понад 75 років — ще вищі, додатково доплачують і за лікування незаможних хворих. Тобто лікар отри­ мує однакову плату навіть за пацієн­ тів з різним обсягом лікування, якщо вони, наприклад, потрапляють в одну і ту саму категорію за віком і статтю. Варіанти згаданого методу також залежать від того, чи встановлюється максимальна/мінімальна кількість хворих, яких має обслужити лікар. Де­ які медичні організації США платять за

зменшеними тарифами за більшу кіль­ кість пацієнтів, особливо коли вона пе­ ревищує встановлений мінімум. Зга­ дана система зазвичай поєднується з іншими, наприклад, з гонорарною.

Зарплата — завжди стабільність? Ця найпростіша система оплати праці притаманна не лише системі Семашка. Її застосовують у первинній ланці охо­ рони здоров’я Нової Зеландії, Канади, США, Фінляндії, Греції, Ісландії, Ізраї­ лю, Норвегії, Португалії, Іспанії, Шве­ ції та Туреччини, а також (у менших масштабах) у Великій Британії. Фіксовані щомісячні оклади отри­ мують і фахівці лікарень більшості країн Європи, якщо вони є найманими працівниками, а не контрактантами. Чим вища посада лікаря, тим вищий його оклад. У деяких країнах, наприк­ лад, в Іспанії, така різниця за «ієрар­ хію» може бути дуже значною. Зарплата також має кілька варіан­ тів. Наприклад, розмір окладу може бути пов’язаний з результатами і якістю роботи лікаря (дотриманням стандартів, підвищенням кваліфікації тощо). Консультанти у Великій Брита­ нії отримують винагороди за заслуги перед Національною службою охоро­ ни здоров’я, які можуть вдвічі підви­ щувати розмір окладу! Однак на ви­ рішення питання, кому призначати винагороду, більше впливають про­ відні лікарі закладу, аніж керівництво. Ще один варіант нарахування зар­ плати залежить від того, чи встановле­ но фіксовані норми часу роботи лікаря. Коли так — він отримує доплату за по­ наднормові години. Зокрема, молодші лікарі у Великій Британії мають право на такі доплати, якщо працюють біль­

«

ЗА ВСІХ ВІДМІННОСТЕЙ СИСТЕМИ ОПЛАТИ ПРАЦІ РІЗНИХ КРАЇН У ЦІЛОМУ СПРЯМОВАНІ НА ПІДВИЩЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ ТА ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ, А ОТЖЕ, НА ПОГЛИБЛЕННЯ ЗАЦІКАВЛЕНОСТІ МЕДИКІВ У ПРОДУКТИВНОСТІ СВОЄЇ РОБОТИ

КРАЇНА

СЕРЕДНІЙ РІЧНИЙ ДОХІД ЛІКАРЯСПЕЦІАЛІСТА (тис. дол.)

СЕРЕДНІЙ РІЧНИЙ ДОХІД ЛІКАРЯ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ (тис. дол.)

«

СПІВВІДНОШЕННЯ ДОХОДІВ ЛІКАРІВ І СЕРЕДНЬОГО РІВНЯ ДОХОДІВ У ЇХ КРАЇНАХ (ВВП на душу населення) Лікар- спеціаліст

Лікар загальної практики

Греція

67

60

3,1

2,7

Фінляндія

74

68

2,5

2,3

Швеція

76

66

2,5

2,2

Норвегія

77

69

1,9

1,2

Німеччина

77

69

2,7

2,2

Нова Зеландія

89

78

3,6

3,2

Данія

91

109

2,9

3,4

Швейцарія

130

116

3,8

3,4

Ірландія

143

90

4

2,8

Франція

149

92

5

3,1

Велика Британія

150

118

4,9

3,9

Канада

161

107

5,1

3,4

Бельгія

188

61

6

2

Австралія

247

91

7,6

2,8

Нідерланди

253

117

6

3,6

Джерело: D. Nixon, 2014.

ше 40 годин на тиждень. Дехто отримує доплату за чергування, навіть якщо в позаробочий час він відсутній у лікар­ ні, але перебуває в межах досяжності для телефонних консультацій або тер­ мінового приїзду в медичний заклад. Також деяким лікарям доплачують за виконання функцій керівників одно­ часно з лікувальною роботою. Однак більшість старших лікарів і консуль­ тантів, які відповідають за своїх паці­ єнтів 24 години на добу, не отримують доплат за понаднормову роботу. Іспанські лікарі можуть претендува­ ти на «оплату за продуктивність» (на­ приклад, за обслуговування пацієнтів літнього віку, виконання конкретних завдань керівництва) або ж на оплату за відмову від приватної практики. У деяких країнах «державні» ліка­ рі мають можливість поповнити свої статки за рахунок приватної практи­ ки у вільний від основної роботи час. Зокрема, у Великій Британії головні лікарі медичних закладів і консуль­ танти можуть приватно приймати хворих, однак молодшим лікарям це не дозволено. Щоправда доходи від такої приватної практики не мають перевищувати 10% окладу. Хоча при цьому їм надається дозвіл (на вибір) працювати неповний робочий день (до 91% робочого тижня) у Національній системі охорони здоров’я і займатися приватною практикою без обмеження. У Португалії та деяких регіонах Іспанії лікарі загальної практики працюють у державних клініках в першій половині дня, а потім приймають приватних па­ цієнтів, за що отримують гонорар (він може визначатися як стандартний та­ риф, коли хворий застрахований). У деяких країнах використовують змішані системи. Зокрема, в Іспанії лікарі первинної ланки державної системи охорони здоров’я дедалі час­ тіше переходять на таку схему оплати: базовий оклад — приблизно 40% від загальної суми оплати, скоригована плата за кожного пролікованого хворо­ го — 20%, доплата за роботу у вечірній час, вихідні та святкові дні — ще 20% (пропорції коливаються залежно від регіону). У світі існують й інші, менш поши­ рені, системи винагороди лікарям, наприклад, разова виплата за надання медичних послуг за визначеним стан­ дартом для групи пацієнтів (тих, що проживають в одному районі, співро­ бітників однієї фірми тощо). Ця форма винагороди (її ще називають бюджет­ ною системою) широко використо­ вується для лікарень (навіть у таких країнах, як Бельгія, де існують стра­ хові фонди) і поліклінік, рідше — для індивідуальної оплати. Утім, близько 30% британських лікарів отримують винагороду саме в такий спосіб.

Як цінують лікарів У середньому на оплату праці в медич­ ній галузі різних країн витрачається більше третини всіх коштів, котрі ви­ діляються на охорону здоров’я. Розміри таких виплат збільшуються швидше, ніж ВВП цих держав, але повільніше, ніж загальні суми витрат на охорону здоров’я. Водночас рівень оплати праці в медичній галузі зростає швидше, ніж в інших сферах. У таблиці наведено дані щодо рівня оплати праці лікарів та порівняння їх заробітків із середнім рівнем доходу в різних країнах, надані Міжнародною організацією праці.

15

РЕПОРТАЖ ІЗ ГАРЯЧОЇ ТОЧКИ

ВИРУЧАВ ЛИШЕ ВЛАСНИЙ ДОСВІД Війна на Сході України, руйнуючи долі та життя, перевертає все з ніг на голову. Медики, чиє благородне покликання — рятувати здоров’я людей, натомість беруть до рук зброю і приміряють на себе військову форму.

Анатолій МІЛЯСЕВИЧ, фельдшер Клеванської підстанції Рівненської станції екстреної (швидкої) медичної допомоги КЗ «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» Рівненської обласної ради

Мінімум медикаментів і «скляна» форма Мені довелося служити і фельдшером, і прос­т им солдатом: військових не вистачало, тож мусив брати автомат і чергувати з побратимами на блокпості. Це був 2014 рік. Мене мобілізували практично одразу після початку АТО. Направили в державну прикордонну службу в селище Великі Мости, що на Львівщині, де я проходив службу санітарним інструктором застави при ОБПК-1 (оперативна бойова прикордонна комендатура). Протягом місяця нас навчали основам тактичної медицини (ці заняття проводили інструктори львівської волонтерської організації «Хелпери»), а потім відправили в зону АТО, у Донецьку область. Спочатку було складно, адже, окрім джгутів, індивідуальних перев’язувальних пакетів, бинтів і деяких таблетованих препаратів, нічого не було. Не вистачало інструментарію, перев’язувального й шовного матеріалу, ліків. Особливо гострою була потреба в антибіотиках, бо люди важко переносили кліматичну адаптацію, й багато з них хворіло на пневмонію та бронхіти. А хворобам сприяла і погода (удень температура сягала +32 °С,

а вночі знижувалася до +4 °С), і безтолкове оснащення нашої армії. Наприклад, дощові плащі військових у зливу промокали наскрізь за 15 хвилин. Форму ми називали «скляною»: удень у ній паришся, уночі — мерзнеш, а горить вона просто «чудово» — одразу прилипає та в’їдається у шкіру. А ще нас взули в українські таланівські берці, у яких ми через три дні так понатирали ноги, що ще довго згадували «теплими» словами і виробників, і тих, хто нам їх закупив. Так само, як і державну допомогу у вигляді канадських зимових спальників. Це, звісно, хороша річ, але ж до них ще й постіль потрібна. Без неї лежиш усередині спальника увесь мокрий, а частини тіла, які лишилися поза ним, мерзнуть. Добре, що згодом волонтери допомогли: дізналися про наші потреби та прислали пос­т іль, ковдри, подушки. Вони ж виручили і з оснащенням медичної служби: надіслали антибіотики, розчини для вливань, крапельниці, системи, інструментарій. Рівненські благодійні організації «Волинь Європейська» і «Руєвит» передали перев’язувальні матеріали, катетери та інші витратні матеріали. Загалом волонтери забезпечили нас медичними

засобами на 150 тис. грн. Та ще військова частина виділила близько 50 тис. грн. Чим могли, допомагали нам і місцеві мешканці. Більшість із них мали проукраїнські наст­р ої або ж займали нейтральну позицію. Та були й такі, що намагалися морально принизити бійців. Мовляв, чого ви сюди приїхали, ми і без вас тут розберемося. Проте таких були одиниці, і їх «пропаганда» нікого особливо не зачіпала. Зате цікаво було спостерігати метаморфози, коли палкі прихильники ДНР, потрапивши під обстріл своїх же «захисників», швидко й кардинально змінювали погляди.

Виручав досвід За усталеною думкою, державну прикордонну службу вважають елітою ЗС. Мабуть, через це військові чиновники вирішили, що тут ніхто не хворіє, і навіть не подумали подбати про організацію надання медичної допомоги й евакуацію. Медпункту, як такого, на нашому КПП не було. А на пункті постійного базування — лише кімната із трьома ліжками, у якій ми надавали медичну допомогу пацієнтам. А по неї зверталися часто: у бійців загострю-

З побратимами з другої застави оперативної бойової прикордонної комендатури

валися хронічні хвороби, скаржилися також на ниркові кольки, артеріальну гіпертензію, травми, інколи розвивалися апендицити. З обладнання в мене був лише апарат для вимірювання тиску і фонендоскоп. А ось електрокардіографа не було. Тож добре, що за плечима — понад 20 років роботи на швидкій. Мій досвід мене виручав. За потреби ми доправляли хворих у районну лікарню, з якою була домовленість про госпіталізацію військових. Їх ми відвозили туди «таблеткою» — старим санітарним авто­м обілем УАЗ-362, котрий було закріп­ лено за медпунктом. Та більшість пацієнтів усе ж лікували на місці. Тож мусив згадати все, чого мене колись навчали, у тому числі початкову військову медичну підготовку, яку нам викладали в медучилищі за зразком 60-х років минулого століття. І перевіряв сам себе щодо правильності лікарських призначень, шукаючи інформацію в інтернеті. У принципі, навичок фельдшера мені вистачало. Лише спершу було важкувато…

Просто виконував свою роботу Вирушаючи на чергування на блокпост, брав із собою в рюкзак все необхідне для надання медичної допомоги. Бо ж бійцям замість індивідуальної аптечки тоді видавали лише пластикову упаковку з індивідуальним перев’язувальним пакетом, джгутом, кількома бинтами і наркотичним знеболювальним препаратом. Уже пізніше, коли волонтери почали шити підсумки та формувати більшменш належні аптечки, забезпечення армійців трохи поліпшилося. Наш блокпост розташовувався за 5 км від передової, біля селища Солодке. Основ­н е зав­д ання — контролювати внутрішні переміщення людей на непідконтрольну територію і звідти, стежити, аби вони не рухалися польовими дорогами, а лише через КПП Мар’їнки або Волновахи. Чи було страшно? Так собі. Ми розуміли, звісно, що небезпека є, адже перевіряючи документи чи транспорт, ти не знаєш, чого можна чекати, і маєш бути готовим до всього. Та я не зациклювався на цьому, просто виконував свою роботу. У кого психіка міцна, особливо не переймалися, проте були серед нас бійці, які зривалися, йшли в запій, але потім брали себе в руки. У нашому підрозділі служили здебільшого хлопці із Західної України — Львова, Рівного, Тернополя, Волині, Житомира. Бійці знають, за що воюють, готові захищати свою землю, але чомусь донині їм не дозволяють швидко закінчити цю війну. Та, щоб зрозуміти всі тамтешні настрої й ситуацію, потрібно просто побувати в зоні АТО. Там кардинально змінюється світогляд, загострюється відчуття справедливості. З новим сприйняттям навколишньої реальності повернувся звідти і я. Дуже хочу, щоб українці, нарешті, замислилися над тим, на чиїй землі вони живуть. Записала Дана РОМАНЮК, спеціально для «ВЗ», м. Рівне

УВАГА! ТРИВАЄ АКЦІЯ «ГАЗЕТА ДЛЯ ГЕРОЯ»! Редакція газети «Ваше здоров’я» висловлює повагу медикам, що брали участь в АТО, і на знак пошани дарує всім героям безкоштовну передплату на наше видання на 2016 рік! Анатолій МІЛЯСЕВИЧ, фельдшер Клеванської підстанції Рівненської станції екстреної (швидкої) медичної допомоги КЗ «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» Рівненської обласної ради, також отримує такий подарунок. Вітаємо!

16

УМОВИ АКЦІЇ Для того щоб отримати безкоштовну передплату на газету «Ваше здоров’я», надішліть на адресу редакції: копію Посвідчення учасника бойових дій; ПІБ, місце роботи й посаду, контактний номер телефону та адресу проживання. Чекаємо ваших листів на поштову адресу: 04211, м. Київ, а/с 138, або на e-mail: vz@vz.kiev.ua. www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

11 листопада 2016 року

ЛЬВІВЩИНА

В УКРАЇНІ СТВОРЕНО ЩЕ ОДИН ЦЕНТР ТРАНСПЛАНТАЦІЇ КІСТКОВОГО МОЗКУ Центр трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин (ЦТСГК) відкрився нещодавно у Львові на базі ДУ «Інститут патології крові та трансфузійної медицини НАМН України». Це — лише четвертий такий заклад в Україні. Його робота дає надію на одужання величезній кількості пацієнтів із захворюваннями крові, кровотворної та лімфоїдної систем не лише із західних регіонів, а й усієї України. Аби відкриття центру стало можливим, довелося подолати важкий шлях, але попереду ще багато проблем. Апарат штучної вентиляції легень

організації з Німеччини та Австралії провели закупівлю обладнання у 2012-2013 роках. Частково апаратурою для взяття стовбурових клітин ми вже були забезпечені, оскільки в рутинній роботі проводимо плазмаферези, цитаферези. Ми — єдиний заклад в Україні, що здійснює процедуру екстракорпоральної гемокорекції. Особливого значення вона набуде, коли ми виконуватимемо алотрансплантації в умовах розвитку реакції «транс­плантат проти хазяїна» (відторгнення чужорідної тканини). Василь НОВАК, директор ДУ «Інститут патології крові та трансфузійної медицини НАМН України», Заслужений діяч науки та техніки України, академік АНВО України, головний спеціаліст НАМН України з гематології та трансфузіології, доктор медичних наук, професор

ВЗ Як виникла ідея створення центру транс­п лантації стовбурових клітин у Львові?

— Відкриття центру обумовлене нагальною пот­ ребою в подібних закладах в Україні. Досі їх було лише три: два опікуються винятково маленькими пацієнтами (центри Національної дитячої спеціалізованої лікарні «Охматдит» МОЗ України та Національного інституту раку), із дорослими хворими працює Київський міський центр трансплантації на базі ДУ «Національний науковий центр радіаційної медицини НАМН України». Варто згадати, що одна з перших трансплантацій на тваринах у Європі була проведена польськими військовими лікарями саме у Львові. У 1975-1986 роках наш інститут був єдиним закладом на теренах колишнього Союзу, що займався автотрансплантацією кісткового мозку. На жаль, згодом усі програми було згорнуто, а майно пішло з молотка. Після схвалення Концепції Загальнодержавної програми «Здоров’я 2020: український вимір», одним з ініціаторів якої був і наш Інститут патології крові та трансфузійної медицини, ідея створення ЦТСГК отримала новий поштовх. Зокрема, в Україні тоді планувалося заснувати шість таких закладів: у Харкові, Одесі, Донецьку, Черкасах, Києві та Львові. 2002 року ми відкрили кафедру гематології і трансфузіології та власну клініку, а нещодавно підтвердили вищу категорію надання високоспеціалізованої медичної допомоги. У 2014 році у бюджет було закладено 9 млн грн для першого траншу — на реконструкцію будівлі, створення лабораторії тощо, проте у зв’язку із ситуацією в державі гроші до нас так і не дійшли… ВЗ Звідки ж тоді вдалося залучити кошти для реалізації проекту?

— Перший етап проекту вдалося реалізувати винятково за кошти благодійної організації «Ротарі Клуб». Двоє співробітників нашого закладу є його членами, і завдяки їм світова спільнота дізналася про наші потреби. Представники цієї благодійної

ВЗ Крім нестачі коштів із якими проблемами ще довелося зіткнутися?

— Нагальною проблемою наразі є нестача приміщень, оскільки 2,6 тис. квадратних метрів будівлі, у якій розташовано ЦТСГК (а це — більша частина приміщення), «орендує» Комунальна 5-а міська клінічна лікарня, до того ж, без підписання будьяких договорів та узаконення майнових стосунків від 1997 року. І це тоді, коли є рішення Вищого апеляційного суду про виселення їх закладу з нашої території. Досі ми ніколи не порушували цього питання так активно, а лише прагнули до узаконення стосунків. Наша будівля підпорядковується Національній академії медичних наук, а отже, перебуває в державній власності. Керівництво ж лікарні цього не визнає, уникаючи в такий спосіб підписання будь-яких угод і мотивуючи це «швидким» переїздом. Натомість наявність достатнього приміщення дасть змогу розгорнути повноцінний центр для допомоги пацієнтам із захворюваннями крові, кровотворної та лімфоїдної систем. ВЗ У якому напрямку працюватиме центр? Чого ще не вистачає для повноцінної роботи?

— Наразі ми проводитимемо лише автотранс­п­ лантації. Наші приміщення обладнані для цього всім необхідним, зокрема кисневим конденсатором, апаратами для штучної вентиляції легень, ультранизькотемпературним морозильником, сепаратором крові тощо. Для повноцінної роботи з трансплантації нам бракує вентиляційної системи — спонсори обіцяють знайти кошти або ж провести її власними силами. Потім шукатимемо можливість дооснастити її фільтраційною системою, необхідною вже для алотрансплантацій. ВЗ Як відбуватиметься пошук неродинних донорів?

— Для повноцінного проведення операцій з трансплантації кісткового мозку від неродинного донора в Україні бракує реєстру донорів стовбурових клітин. Наш центр запропонував отримувати згоду на донорство власне стовбурових клітин у кадрових донорів крові, яких в Україні налічується близько 450 тис. З них приблизно 8-10% — так звані активні донори, які є потенційно найбезпечнішими. Було сформовано реєстр, що налічував 120 донорів. Над ним в основному

працюють фахівці Всеукраїнського реєстру донорів гемопоетичних стовбурових клітин (кісткового мозку) МОЗ України, Київського центру трансплантацій кісткового мозку, КЗ «Київський обласний центр крові», типування проводять спеціалісти ДУ «Національний науковий центр радіаційної медицини НАМН України». ВЗ Коли центр почне проводити ало­тран­с­- ­п­лантації?

— Трансплантація є лише однією з багатьох складових лікування хворих гематологічного профілю. На жаль, дуже часто самої трансплантації для одужання замало. Вкрай важливим є і післятрансплантаційний період. 30-40% людей після такого оперативного втручання гинуть саме в цей проміжок часу, адже в Україні відсутнє забезпечення імунокоректорами. Кілька років тому порушувалося питання щодо створення реабілітаційного центру для таких хворих у м. Яремче Івано-Франківської області, аби у фахівців була змога певний час тримати на контролі стан пацієнтів та, за потреби, застосовувати імунокорекцію для запобігання відторгненню. Проте поки що вирішення цього питання — на стадії схвалення, тож про алотранс­плантації говорити зарано, і ми працюватимемо винятково з автотрансплантаціями. Для того аби потрапити в міжнародний реєстр клінік, нам необхідно провести 10 трансплантацій від родинних чи неродинних донорів. ВЗ Чи достатньо фахівців для забезпечення роботи центру?

— Загалом у нас близько 280 співробітників. Частина наших фахівців пройшла навчання в Києві. Ми тісно співпрацюємо із Польсько-українським центром трансплантації у м. Люблін, проводячи там і навчання, і стажування. Наприкінці жовтня наш центр підтвердив вищу категорію та відповідність стандарту ISO 9001. Загалом в Україні за рік здійснюється тільки 8090 пересадок кісткового мозку за загальної потреби в 1-1,2 тис. Згідно із загальноприйнятими стандартами на 1 млн населення має функціонувати один ЦТСГК. Скажімо, лише в Люблінському воєводстві сусідньої Польщі із населенням у 2,4 млн працюють дорослий і дитячий центри. До слова, наше співробітництво із ЦТСГК у Любліні зумовлене не лише територіальною близькістю, а й доволі тісною генетичною спорідненістю населення. Так склалося, що мешканцям нашого регіону легше знайти неродинного донора в Любліні, ніж, наприклад, у Харкові, і навпаки: мешканці Любліна генетично ближчі до нас, ніж до мешканців Гданська. Хоч ми й невелика наразі клініка, проте рівень надання кваліфікованої допомоги вкрай високий. Наші лікарі, зокрема, довели недоцільність сплен­ектомії при травмах чи гематологічних захворюваннях, мієлофіброзах, пухлинах селезінки та проводять лапароскопічні втручання, що дають змогу зберегти пацієнтові принаймні

Двомісний бокс з оксигенератором повітря

Ламінарна шафа для обробки стовбурових клітин

невелику частину імунокомпетентного органа. Розробили також систему взяття загруднинних і заочеревинних лімфатичних вузлів за відсутності лімфовузлів периферії, відпрацьовано технологію знекровлення частки селезінки з подальшим взяттям тканини, розроблено та впроваджено комплекс досліджень, зокрема флуоресцентну in situ гібридизацію-FISH, визначення легких ланцюгів імуноглобулінів каппа і лямбда, а також мутації JAK2V617F для діагностики лімфоїдних та мієлоїд­них неоплазій. ВЗ В Україні нині всі розуміють важливість трансплантації, проте немає законодавчо затверджених норм роботи із донорським матеріалом. Як діяльність новоствореного центру «вписується» в чинне законодавство?

— Справді, ще багато норм має бути затверджено на законодавчому рівні. Проте нашу роботу було розпочато не на порожньому місці. У 2013 році Постановою Кабінету Міністрів України №402 ДУ «Інститут патології крові та трансфузійної медицини НАМН України» було офіційно внесено до переліку державних і комунальних закладів охорони здоров’я, які мають право здійснювати діяльність, пов’язану із трансплантацією органів та інших анатомічних частин людині. Відповідно до цього ухвалено рішення Президії Національної Академії Наук та накази директора нашого закладу щодо створення центру з трансплантації. Отже, наша робота жодним чином не суперечить чинному законодавству, і ми сміливо можемо тримати курс на порятунок людських життів. Юлія МАСЮКЕВИЧ, спеціально для «ВЗ», м. Львів

17

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ ВІННИЧЧИНА

ЗМІНИТИ ФОРМУ ГОСПОДАРЮВАННЯ, ЩОБ… ВИЖИТИ

й проводити навчання спеціалістів, а це, своєю чергою, сприятиме підвищенню конкурентоспроможності на ринку нарівні з приватними клініками.

Василь ЖЕЛЕЗНЯК, начальник інформаційноаналітичного центру медичної статистики Департаменту охорони здоров’я Вінницької ОДА

В

У Верховній Раді України зареєстровано проект Закону «Про внесення змін до деяких законодавчих актів щодо удосконалення законодавства з питань охорони здоров’я», у якому окремою статтею передбачено реорганізацію закладів охорони здоров’я шляхом перетворення бюджетних установ на комунальні некомерційні або комерційні підприємства. Не чекаючи рішення парламентарів, з ініціативою першим впровадити нові принципи роботи виступив Вінницький обласний наркологічний диспансер «Соціотерапія».

Ольга ЗАДОРОЖНА, начальник управління лікувальнопрофілактичної допомоги населенню Департаменту охорони здоров’я Вінницької ОДА

В

умовах обмеженого фінансування закладів охорони здоров’я гостро постало питання оптимізації їх роботи. Кожна гривня, виділена з бюджету, має бути використана з максимальним коефіцієнтом корисної дії. І ми це розуміємо, бо ситуація з фінансуванням галузі дійсно критична, і не тільки в нашій області. Сьогодні консолідований бюджет системи охорони здоров’я становить близько 2 млрд грн. З нього на заробітну плату йде 1,35 млрд грн, на медикаменти — 216 млн грн, на харчування хворих у стаціонарах — 37 млн грн. На енергоносії витрачається 210 млн грн, капітальні видатки становлять 69 млн грн. У межах обсягу медичної субвенції для нашої області, затвердженої Законом України «Про Державний бюджет України на 2016 рік», дефіцит коштів сягає 670 млн грн. І все це разом підштовхує до того, що медзакладам потрібно шукати нові форми господарювання. У проекті Закону «Про внесення змін до деяких законодавчих актів щодо удосконалення законодавства з питань охорони здоров’я», який перебуває на розгляді в Парламенті, така можливість уже передбачена. Зокрема, бюджетні установи можуть бути перетворені на комунальні некомерційні або комерційні підприємства. Діяльність комунальних некомерційних підприємств прописано у трьох кодексах України: Бюд­ жетному, Господарському та Цивільному. Тобто окремі законодавчі акти, які регламентують діяльність медичних закладів із такою формою господарювання та передбачають механізми їх створення і функціонування, існують. Коли ми приєдналися до пілотного проекту з реформування охорони здоров’я, що реалізувався протягом 2010-2014 років, то отримали таку можливість — законодавство дозволяло створювати некомерційні підприємства на теренах пілотних областей. Але в той час усі зусилля влади були спрямовані на формування структури закладів первинної ланки надання медичної допомоги, госпітальних округів тощо, і жодна область не скористалася можливістю перетворення бюджетних закладів у комунальні неко-

18

мерційні підприємства. Хоча саме така форма господарювання дає змогу лікарням використовувати комплексний підхід у наданні медичних послуг за найефективнішого використання ресурсів закладу, мати більшу самостійність та автономність, зокрема самим розпоряджатися коштами, визначати, куди їх спрямовувати, розвивати ті послуги, які користуються більшим попитом. І в разі запровадження страхової медицини — безумовно виграти. Щодо КЗ «Вінницький обласний наркологічний диспансер «Соціотерапія», то на сьогодні це єдиний заклад в області, який виступив з ініціативою зміни форми господарювання. Нині триває громадське обговорення проекту статуту комунального некомерційного підприємства, а в листопаді документ буде погоджено у відповідних постійних комісіях обласної Ради (з питань охорони здоров’я, соціального захисту та зайнятості населення, з питань бюджету, фінансів і обласних програм, управління спільної комунальної власності тощо) й винесено на зат­ вердження сесією облради.

Павло СЛОБОДЯНЮК, головний лікар КЗ «Вінницький наркологічний диспансер «Соціотерапія»

Я

кщо громадськість та обласна рада підтримають нашу ініціативу, то працювати в новому статусі комунального некомерційного підприємства диспансер розпочне у 2017 році. Для нашого закладу такий крок стане другою спробою. З 2006 по 2009 рік ми проводили так званий експеримент — працювали, враховуючи

всі умови функціонування комунального некомерційного підприємства. На жаль, тоді зовсім не була прописана законодавча база для роботи, і це змусило нас зупинитися. Чому знову проявили ініціативу? Тому що система бюджетного забезпечення, яка діє на сьогодні, не дає змоги медичним закладам розвиватися. Наприклад, нам не вистачає коштів на найнеобхідніше: обладнання, ліки та харчування пацієнтів. Ми не можемо купити навіть пристрій для визначення наркотичного сп’яніння, який коштує близько 30 тис. грн. Крім того, після відміни Наказу №33, що регламентував штатний розпис, фінансування розраховується відповідно до ліжко-днів. Зважаючи на це, заклад, який отримає статус комунального некомерційного підприємства, матиме гарний шанс вийти зі скрутного становища, адже відповідно до нового статуту ми здобудемо право визначати штатний розпис, кількість ліжок і розмір фонду оплати праці. Зокрема, за рахунок скорочення так званих баластних структур зможемо підвищити зар­ плату працівникам, число яких визначатиметься кількістю ліжок, котра варіюватиме. Наприклад, сьогодні у нас 30 пацієнтів, і ми розгортаємо 30 ліжок, а завтра може бути 50, тож формуватимемо кількість ліжок відповідно до нової потреби. За рахунок скорочення кадрів з’являться вільні гроші, а зарплата мотивуватиме людей до якомога якіснішого виконання своїх обов’язків, бо ж не можна жити за старим принципом: вранці приходити на роботу, а увечері йти додому і не бачити результатів праці. Вивільнені кошти також спрямуємо на розвиток закладу в цілому. Нова форма господарювання дасть змогу не просто працювати в іншому статусі, а ефективніше розпоряджатися коштами. У разі потреби можна буде взяти кредит, надавати платні пос­луги, закуповувати нове обладнання

«

ЗАКЛАД, ЯКИЙ ОТРИМАЄ СТАТУС КОМУНАЛЬНОГО НЕКОМЕРЦІЙНОГО ПІДПРИЄМСТВА, МАТИМЕ ГАРНИЙ ШАНС ВИЙТИ ЗІ СКРУТНОГО СТАНОВИЩА, АДЖЕ ВІДПОВІДНО ДО НОВОГО СТАТУТУ МИ ЗДОБУДЕМО ПРАВО ВИЗНАЧАТИ ШТАТНИЙ РОЗПИС, КІЛЬКІСТЬ ЛІЖОК І РОЗМІР ФОНДУ ОПЛАТИ ПРАЦІ

«

умовах децентралізації перехід бюджетних закладів на роботу у форматі некомерційних підприємств залежить в основному від бажання самих лікарів, а також органів місцевого самоврядування, які утримують ці установи. Проте якщо обласна влада піде на такий крок і дозволить створити некомерційне комунальне підприємство, то районні ради до цього ще не готові. До того ж, треба навчити колектив працювати в нових умовах. Відміна Наказу №33 має і позитивні, і негативні моменти. Якщо говорити про право головного лікаря в рамках наданих коштів формувати свій штатний розпис, то перешкод для його оптимізації і раніше не виникало. Але тут з’являється інша проблема: фіскальні органи можуть вказати на те, що у вас забагато чи замало працівників. На жаль, відмінивши 33-й Наказ, Міністерство охорони здоров’я не запропонувало натомість жодного механізму нормування праці, і тепер вся відповідальність лягає на плечі головного лікаря. Не за горами той час, коли стануть звичними різні форми господарювання медичних закладів. А з впровадженням страхової медицини, унаслідок чого «гроші ходитимуть за пацієнтом», одразу стане зрозуміло, який лікувальний заклад користується попитом, а який ні. Тож у виграші опиняться ті медичні установи, що встигнуть сформувати базу необхідних послуг і залучити пацієнтів.

Олександр БОРТНИК, координатор ГО «Інститут соціального розвитку»

В

інницьким лікарям до «пілотів» не звикати, тому, не чекаючи наказів зверху, вони й виступають із подібними ініціативами. Щодо Вінницького обласного наркологічного диспансеру «Соціотерапія», то заклад готовий змінити форму господарювання, і це — розумний вихід із ситуації, яка склалася. До відміни Наказу №33 кількість персоналу в лікарнях була суворо регламентована затвердженою кількістю ліжок. Скасування згаданого Наказу не вплине на формування бюджетів лікарень (оскільки існують нормативні акти вищого порядку, які це регламентують), але дасть голов­н им лікарям певну автономію у використанні коштів, тобто підвищить самос­ тійність лікарень та їх керівників, а відтак і відповідальність. Медики постійно нарікають на відсутність коштів, але гроші насправді є, вони просто витрачаються не зовсім ефективно. Поки що фінансування лікарень відбувається за тим самим принципом, що і 50 років тому, тобто виходячи з площі приміщень, у яких вони розташовані, кількості ліжок, штатних посад, незалежно від того, переповнений заклад чи стоїть напівпорожній. Така ситуація і підштовхує до змін. Олеся ШУТКЕВИЧ, спеціально для «ВЗ», м. Вінниця

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

11 листопада 2016 року

Б У КО В И Н А

ЗАЛІЗНИЧНА ЛІКАРНЯ СТАЛА ЦЕНТРАЛЬНОЮ МІСЬКОЮ Рішення передати комплекс ДЗ «Вузлова клінічна лікарня станції Чернівці державного територіально-галузевого об’єднання «Львівська залізниця» у комунальну власність прий­ нято сесією Чернівецької міської ради. Тепер це Чернівецька міська лікарня №1. Лікарі зак­ладу хвилюються, що внаслідок реорганізації можуть втратити робочі місця. Пацієнти ж побоюються залишитися без належної медичної допомоги. А от в управлінні охорони здоров’я таким рішенням задоволені, бо Чернівці — єдиний обласний центр, у якому досі не було повноцінної центральної міської лікарні.

№2, 3 і 4. У місті не було хірургічного, урологічного, травматологічного відділень. Допомогу таким хворим надавали Чернівецька обласна клінічна лікарня та лікарня швидкої медичної допомоги — університетська лікарня. Звісно, з новим лікувальним закладом додалося чимало клопотів і витрат. Проте тепер у Чернівцях є міська лікарня №1.

Ігор НЕЗБОРЕЦЬКИЙ, начальник управління охорони здоров’я Чернівецької міської ради

ВЗ Чому було прийнято рішення взяти залізничну лікарню на баланс міста?

— Такою є загальноукраїнська тенденція. Власне, у Чернівцях про це говорили ще з 2006 року. А в Держбюджеті-2015 було прописано: усі вузлові лікарні передаються на баланс місцевих бюджетів. Тоді Чернівецька облдержадміністрація повідомила, що не в змозі утримувати ще один медичний зак­лад. Оскільки лікарня розташована в Чернівцях, депутати міської ради прийняли рішення взяти її на баланс міста. До того ж, у Чернівцях досі не було єдиної центральної лікарні, її відділення працювали в різних медичних установах: міських лікарнях

ВЗ Як вдалося вирішити питання фінансування ще одного медичного закладу?

— Обсяг асигнувань для лікарні за наявності фонду у 120 ліжок був визначений у межах 9,2 млн грн. Для порівняння: на 2015 рік на фінансування КМУ «Міська клінічна лікарня №3» з 250 ліжками передбачалося близько 10,5 млн грн. У сумі медичної субвенції, наданої галузі охорони здоров’я Чернівців, враховано лише 3,5 млн грн для обслуговування 11 тис. залізничників — мешканців міста. Відшкодування з боку районів області відсутнє. ВЗ То кого ж тепер обслуговуватиме лікарня: залізничників чи всіх без винятку чернівчан?

— До передачі в комунальну власність ДЗ «Вузлова клінічна лікарня станції Чернівці державного територіально-галузевого об’єднання «Львівська залізниця», у складі якого функціонувало поліклінічне відділення, обслуговував 11 тис. мешканців Чернівців та

10 тис. населення області (контингент залізничників, пенсіонерів-залізничників, членів їх сімей і студентів залізничного коледжу та профтехучилища). Після реорганізації уточнено кількість пацієнтів, які залишилися прикріпленими до Чернівецької міської лікарні №1. За отриманими даними, на постійному обслуговуванні клініки перебувають 8 тис. осіб спеціалізованого контингенту, що проживають у Чернівцях. ВЗ Як плануєте розвивати цю лікарню?

— На її базі думаємо створити один потужний міський лікувальний заклад. Наразі стаціонар складається зі 120 ліжок: 60 — хірургічних, до яких входять і гінекологічні, та ще 60 — терапевтичних і неврологічних. У майбутньому це має бути полі­п рофільна медична установа на 260 ліжко-місць. Зокрема до неї переведемо оториноларингологічне та офтальмологічне відділення міської лікарні №2. Проте для того, аби розпочати подібну оптимізацію, потрібно передусім вирішити побутові проблеми. Приміщенню лікарні понад 30 років, тож слід повністю замінити всі інженерні комунікації, облаштувати нову вентиляційну систему, капітально відремонтувати дах, замінити вікна, утеплити фасад, провести реконструкцію харчоблоку тощо. Окрім того, у міській лікарні №1 уже почали створювати потужну анестезіологічну та реанімаційну служби.

І першим кроком у цьому напрямку було прид­ бання двох наркозно-дихальних апаратів. Нещодавно до Чернівецької міської лікарні №1 перенесли бактеріологічну лабораторію, що досі була структурним підрозділом пологового будинку №1. Попередньо приміщення капітально відремонтували. Лабораторія отримала сучасні кабінети, що відповідають усім санітарним вимогам — це дуже важливо для її ефективної роботи. Новосілля також суттєво покращило й умови праці персоналу. Загалом на реконст­ рукцію з міського бюджету було виділено 750 тис. грн. Наразі лабораторія здійснює бактеріологічні дослідження для чотирьох міських медичних установ: пологового будинку №1, дитячої лікарні, поліклініки №2 та лікарні №1. Заплановано, що з 2017 року перелік закладів, які обслуговуватиме лабораторія, розшириться. У ній проводитимуть досліджень для всіх тих лікувально-профілактичних установ Чернівців, які не мають власних бактеріологічних лабораторій, зокрема лікарні №3, поліклініки №1 тощо. ВЗ Говорячи про перспективи розвитку лікарні, неможливо оминути увагою медичних працівників. Як така реорганізація позначиться на них? Чи не залишиться хтось без роботи?

— Оскільки на постійному обслуговуванні поліклінічного відділення Чернівецької міської лікарні №1 тепер буде значно менше пацієнтів, кількість ставок медичного персоналу довелося зменшити майже вдвічі. У зв’язку із цим управління охорони здоров’я Чернівецької міської ради видало наказ №20, яким передбачено скоротити в структурі установи частину поліклінічного відділення та інші підрозділи, що виконують амбулаторно-поліклінічну функцію, залишивши штатні посади для обслуговування 8 тис. мешканців Чернівців. На сьогодні середній і молодший медичний персонал поліклінічного відділення лікарні в кількості 35 та 16 осіб відповідно, за їх згодою, залишається працювати в лікувальній установі, із 37 лікарів — 34. Вирішується питання подальшого існування однієї ставки гінекологічного профілю. Ольга РУСНАК, спеціально для «ВЗ», м. Чернівці

ОДЕЩИНА

ІНФОРМАЦІЯ ПРО БЕЗКОШТОВНІ ЛІКИ — У ВІЛЬНОМУ ДОСТУПІ В Одесі почав працювати сайт «Безкоштовні ліки», на якому в режимі реального часу можна дізнатися про наявність тих чи інших препаратів у лікарнях області та їх кількість. Це дасть змогу пацієнтам отримати забезпечену державою медичну допомогу, а також підставу для захисту своїх прав на безоплатне лікування.

Щ

ороку держава виділяє кошти на закупівлю необхідних ліків для надання невідкладної медичної допомоги. Проте часто через нестачу інформації про наявність безкоштовних для пацієнтів медикаментів хворі не можуть їх отримати. Допомогти їм зорієнтуватися, які препарати є в наявності в тому чи іншому лікувальному закладі, і покликаний онлайн-ресурс, ініціатором створення якого стала Одеська обласна державна адміністрація. На сайті розміщено перелік оплачених державою

медикаментів, котрі мають видаватися в лікарнях безкоштовно. Офіційна інформація про залишки ліків оновлюється щотижня. У базі даних ресурсу — 112 лікувальних закладів області. Крім того, на сайті міститься контактна інформація, за якою можна звернутися до Громадської приймальні Одеської ОДА зі скаргою на медичний заклад чи лікаря в разі їх відмови надати ліки, наявні в переліку доступних. За матеріалами liky.odesa.ua

19

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

ЮРІЙ АНДРАШКО: ДОКИ В МЕДИЦИНІ КРАСТИМУТЬ УПЕВНЕНІСТЬ І ЗНАННЯ В МОЛОДІ, ДОТИ В НЕЇ НЕ БУДЕ МАЙБУТНЬОГО Цей лікар завжди в центрі уваги: під час прийому пацієнтів, лекції в медичному виші чи конференції будь-якого рівня. Його знають як практика-новатора та дерматолога-філософа. Таких людей часто побоюються через неординарність та непередбачуваність, але з цікавістю спостерігають за їх професійним шляхом. Спробуємо познайомитися ближче?

практиці, зробило мені унікальну пропозицію — місце асистента на кафедрі дерматології без інтернатури. І це був лише початок. Усе йшло саме по собі. Наприклад, я ніколи не прагнув стати наймолодшим професором у своїй галузі чи почати приватну практику в 1995 році… Я просто йшов у ногу з, не побоюсь цього слова , європейським часом.

Юрій АНДРАШКО, завідувач кафедри шкірних та венеричних захворювань Ужгородського національного університету, головний дерматовенеролог Департаменту охорони здоров’я Закарпатської ОДА, член ради правління Європейської академії дерматовенерології (EADV), доктор медичних наук, професор

ВЗ Ви — представник відомої медичної династії. Мабуть, проблеми з вибором професії не було?

— Я дуже рано втратив батька і діда, котрі чимало зробили для людей та нашого регіону. Тому мені доводилося лише здогадуватися, як вони реагували б на ті чи інші мої вчинки. Спад­ коємність важлива не тільки в професійному сенсі, це — набагато глибше поняття. Мене сповнювало бажання допомагати людям, і не важливо, яким чином — лікуванням душі чи тіла. А проблема з вибором професії була, адже мене ніхто не підтримував. Мама вмовляла зупинитися на генетиці, оскільки вважала цю науку динамічною і перспективною, а батько до­ тримувався нейтралітету. Сказав, що лікарська професія — найблагородніша, але найневдяч­ ніша, і попросив не обирати, як він, гінекологію. Розумів, мабуть, наскільки складно мені буде досягати його планки… ВЗ То як визначилися зі спеці­алізацією?

— Я був хорошим студентом — ленінським стипендіатом, але до п’ятого курсу так і не зміг обрати майбутню спеціалізацію. Приваблювала хірургія, але з часом зрозумів, що це — ремес­ ло. Я з великою повагою ставлюся до людей із «золотими» руками, які оперативним шляхом позбавляють пацієнтів тяжких недуг, але пот­ рібно зрозуміти: у медицині майбутнього від­ соток інвазивних втручань буде мінімальним. Назву це першим фактором реформації. Мою долю вирішив випадок: по закінченні університету керівництво вишу, уперше в своїй

20

ВЗ Знаю, що ви отримуєте задоволення від своєї роботи, а як ви відпочиваєте?

— Молодша дочка нещодавно сказала: «Мама постійно працює, а тато — відпочиває!» Навіть у моїх дітей складається враження, що я не дуже напружуюся... Це, звичайно, ілюзія, але я не сприймаю свою роботу як важку ношу. Пере­ конаний у тому, що лікувати можна тільки за однієї умови — коли ти щиро любиш людей! Інакше дива не станеться. Цей принцип я і ви­ користовую у своїй лікарській практиці: веду прийом до того моменту, поки радий кожному пацієнту… А потім шукаю способи «випустити пару»: джаз, йога, книги. Назву це другим фак­ тором реформації: лікарі забувають про основу медицини — концентрацію на хворих і резуль­ таті, а не на медичному закладі чи процесі. ВЗ Ви маєте власне філософське ставлення до шкіри і надаєте їй особливого значення…

— Не припиняю захоплюватися цим орга­ ном. Шкіра — це весь організм, і я спробую вам пояснити, що маю на увазі. Повернімося до ембріогенезу й пригадаймо: ектодерма — первинна тканина і залишається нею впродовж усього життя. Ця тканина від початку виконує домінуючу роль і, диференціюючись у процесі ембріонального розвитку в нейроектодерму, що є «центральним сервером» організму, формує епідерміс — як «сенсорний дисплей» на периферії. Саме шкіра першою реєструє абсолют­ но всі подразники зовнішнього світ у та кодує в потрібний організму варіант сприй­няття. А згодом як активний монітор де­ монструє наслідок усіх цих впливів. Це абсолют­ но самодостатній орган, котрий акумулює в собі безліч процесів. Шкіра — величезне джерело стовбурових клітин. Епідерміс завтовшки всьо­ го в 1 мм є унікальним шаром, що відповідає за імунорегуляцію та синтез низки активних молекул. І я можу перераховувати аргументи на користь цих тверджень безкінечно! За сво­ єю суттю, шкіра — універсальний орган, який «бачить», «чує», «відчуває» і навіть бере участь

у психоемоційній регуляції функцій організму. Насправді такий погляд далеко не новий: варто підняти стародавні трактати і поцікавитися, яке уявлення про шкіру мали теологи, філософи та лікарі минулого. ВЗ Невже тогочасні філософи думали так само?

— Я ретельно вивчав цю тему і можу з упевне­ ністю сказати: вони надавали шкірі глобаль­ ного значення. На їх думку, вона — початок та кінець соми, тобто тіла. Спочатку друїди, а згодом представники неоплатонізму казали: «Шкіра — душа, що росте!» Тобто шкіра — це реальність, котра постійно змінюється. Навіть аура, яку випромінює людина, є продовженням шкіри. Через шкіру ми починаємо своє життя, через неї його і втрачаємо. Саме нею маля впер­ ше контактує з матір’ю після народження, саме через шкірне сприйняття пізнає світ, адже шкіра першою «чекіниться» в ньому після пологів. Тут проситься аналогія зі зміною в парадигмі сучас­ ної молекулярної біології — коли мембрана клі­ тини набуває більшого значення, ніж ядро. Так само і в цілому організмі «керівником» є шкіра. ВЗ Душа, що росте… Яке значення в цьому контексті має дієслово?

— Тут я зведу шкіру до епідермісу. Ці кілька міліметрів оновлюються раз на три-чотири тижні. Тому шкіра росте в прямому сенсі цього слова. Але «скидаючи» із себе відпрацьовані клітини, вона звільняється не лише від зайво­ го матеріалу та продуктів метаболізму, а й від непотрібної людині енергії. Це глобальне очи­ щення організму. Автофагія, за розшифровку якої присуджена Нобелівська премія цього року, добре лягає на зазначену теорію: організм ути­ лізує непотрібні рештки, універсально виводячи їх через шкіру. ВЗ Як ці знання пояснюють хвороби шкіри?

— Шкіра, як і будь-який орган, старіє та хворіє. Не слід чекати, поки захворювання з’являться на візуальному рівні — потрібно шукати по­ переджувальні сигнали організму. І це стосу­ ється порушень у будь-якій його системі: їх можна бачити на шкірі та регулювати. А щодо захворювань шкіри, то тут варто розрізняти соматичні проблеми й прояви психічних нега­ раздів в організмі. Я класифікую ці хвороби на «дерматопсихози» і «дерматоневрози». Коли розглянути основні патофізіологічні патерни в дерматології, скажімо, імунологічну дисфунк­ цію, то вона може розвиватися за допомогою

переважно Т-хелперів 1-го типу — тоді це буде, наприклад, псоріаз і подібні йому стани, або ж Т-хелперів 2-го типу — атопічний синдром і по­ дібні йому стани. За аналогією реакції шкіри, як і зміни в психо-емоційній сфері, також можна поділити на «психози» та «неврози». Шкіра може відреагувати і збудженням, і супресією. Я навіть дозволю собі уточнити, що це зовніш­ ній мозок людини та індикатор її настрою… Ось так, аналізуючи всі ці моменти, я й дійшов висновку про необхідність розвивати новий для нашої (і не тільки) дерматології напрямок — психодерматологію. ВЗ Що ви маєте на увазі?

— Більшість оздоровчих філософій Сходу, наприклад, йога, побудовані на контролі ди­ хання. А шкіра — найбільший орган дихання. Тому, впливаючи на неї, можна регулювати низку станів. Близько половини захворювань є психосоматичними. Хвороби шкіри — не виня­ ток. Ніщо не заспокоює психіку так, як приємні тактильні відчуття. Пам’ятаєте, як у дитинстві мама пестила та гладила спинку? Якби не було цього провідника, частота серцевих скорочень не вповільнювалася б, а думки не впорядкову­ валися. До речі, центри зору в корі головного мозку одночасно є і центрами, котрі реєструють тактильні відчуття від рецепторів на кінчиках пальців. Тому немає абсолютно незрячих лю­ дей, є «абсолютно короткозорі». Упевнений, що процеси зорового, слухового та нюхового сприйняття неможливі без участі шкіри. Усі органи чуттів опосередковані ектодермою. Думаю, найближчим часом ми отримаємо не тільки нову парадигму медицини, а й зо­ всім інші методи впливу на організм. Тому з’являться нові субспеціальності та й цілі спеціальності — на стику різних дисциплін. Однією з таких буде психодерматологія, яка, до речі, збудує місток між західною та схід­ ною медициною. Уже давно було відомо, але дещо по-іншому роз’яснено те, до чого ми зараз приходимо зав­д яки молекулярній біо­ логії чи генетиці. Тільки тисячоліття тому це не потребувало доказів і ретельних пояснень, як сьогодні. Ми відійдемо від інвазивних спо­ собів регуляції організму та зможемо через шкіру вирішувати набагато більше проблем. ВЗ Чи існує така спеціалізація в інших країнах світу і чим саме займаєтесь ви із колегами?

— Вона є в Німеччині та США, зокрема такі фахівці працюють у науково-практичному зак­ ладі психодерматології, що спеціалізується на атопії. В інших країнах ця спеціалізація є скла­ довою дерматології. Наші пацієнти — люди із хронічними захворюваннями шкіри: атопічним дерматитом, псоріазом, свербежем чи дерма­ тозами тощо. Ми також активно використовуємо різні психорегулюючі технології. Наприклад, уже маємо групи хворих, які пройшли так звані психологічні розстановки. Мета цього — зрозу­ міти, чи може психокорекція підвищити якість їх життя. Так, сьогодні ми вже добре розумі­

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

11 листопада 2016 року

ємо молекулярний рівень хвороби і можемо на цьому самому рівні на неї впливати. Але в такий спосіб досягаємо лише певної ремісії, а питання контро­лю та її тривалості залишаються відкритими, тому проблему остаточно не вирі­ шено. Без гармонізації психоемоційної сфери не варто очікувати на повне одужання. Останні наші дослідження ми присвятили свербежу як чиннику, котрий найбільше впливає на якість життя людини. Відомо, що навіть при деяких захворюваннях, які характеризуються «пекель­ ними» формами свербежу, не варто шукати синаптичні шляхи його реєстрації, адже в цих зонах немає рецепторів, котрі його сприймали б. Тобто по своїй суті це фантомне відчуття, що концентрується в ЦНС і може не мати жодного морфологічного підґрунтя. І ось результати на­ шого експерименту: абсолютно всі пацієнти по­ відомляють про значне покращення загального стану і виражену супресію відчуття свербежу. Деякі хворі позбулися надокучливого «ворога» вже після першого сеансу психотерапії. За ре­ зультатами дослідження ми підготували низку дихальних технік і впровадили їх у практику. Окрім того, у нашій команді є спеціаліст з йоги, який днями повертається з індійського ашраму та почне свою серію занять із пацієнтами. Ми не тільки віримо у вплив психологічних розладів на виникнення проблем шкіри, а й доводимо ефективність корекції психологічного стану в лікуванні дерматологічних захворювань. ВЗ Як самі пацієнти реагують на таке специфічне лікування?

— Усе значно спрощує довіра, яку ми вже здо­ були в пацієнтів і яку надзвичайно цінуємо. Коли людина приходить до лікаря, котрому вона ві­ рить, її можна м’яко спрямувати в потрібний бік порадою. Але тут варто дотримуватися принци­ пу «Не нашкодь!» і думати не про власне его, а про якість життя та комфорт пацієнтів. Частина хворих перед тим, як потрапити до мене, пройшла всі кола пекла та спробувала всі наявні в класичній медицині методики терапії. Під кола­ ми пекла я маю на увазі лікарів, які дивляться на пацієнта як на гаманець або граються в при­ ватну клініку, чи аптеки, котрі продадуть клієнту будь-що, аби виконати місячний план. ВЗ На вашу думку, українські дерматологи готові до такого сприйняття інформації про шкіру?

— У тому то й справа, що більшість сучасних дерматологів досі розглядає організм «фраг­ ментарно». А завдання «менторів» — донести ідею єдності духовного й фізичного. На щастя, є дерматологи, котрі прагнуть розвиватися, і це підтверджують щорічні наукові та практичні професійні заходи, рівень яких помітно зростає. І так само, як ще кілька років тому, ніхто не за­ глиблювався в дерматоонкологію, психодер­ матологія є новинкою сьогодні. Думаю, такими впевненими кроками ми і тут дійдемо до істи­ ни. І поки психодерматологія практично лише розвивається, Україна може стати навчальним «майданчиком» для дерматологів усього світу, ми зможемо багато чого продемонструвати іно­ земним колегам. Сьогодні вже сформувалася група молодих українських дерматологів та на­ уковців, які зай­маються цим напрямком. ВЗ Виявляється, що медицина із плином віків стала більш поверхневою?

— Я з повагою ставлюся до своїх колег, навіть до тих, котрі відмовляються широко мислити і досі розглядають лише вузький спектр хво­ роби. Безумовно, для них моя «філософія» на кшталт маячні. Вони знають кілька десятків препаратів і вважають себе «озброєними». Тільки чого ми досягли в такий спосіб? Фана­ тично покладали надію лише на фармакологію — й перевели більшість захворювань у ранг епідемій або хронічних недуг? Велика части­ на нових хвороб і станів — наслідок нашого бездумного впливу на організм. Де тут якість життя пацієнта? І відповідно, яка потім довіра

— Регіоналізація — питання відносне в роз­ різі глобалізації. Особисто для мене вона не відіграла жодної ролі, оскільки, перебуваючи у своєму регіоні, маю пацієнтів з усіх куточків України та із сусідніх держав. Я розмовляю із хворими зрозумілою їм мовою. Не важливо, яка це — русинська, українська, російська, угорська, словацька, англійська, важливо, що бажання допомогти — на першому місці. Я не прагну закохати в себе пацієнта, але надзвичай­ но ціную довіру, мені байдуже, звідки він родом і хто може більше заплатити. Приватна медицина дає можливість лікува­ ти, а не зазирати в кишеню хворого. Справжній лікар завжди знайде свою нішу, власне місце. Ніхто нікого не тримає за мізерну оплату в по­ ліклініці. Але сидіти там роками, вимагаючи со­ ціальних гарантій, рахуючи ліжко-місця і гинучи від власної агресії та невдоволення, не варто.

Юрій Андрашко з дружиною

ВЗ Як перехід на сімейну медицину поз­ начився на дерматології?

— Шкіра — вікно, що дає змогу зазирнути всередину організму, — завжди була і зали­ шається чи не найважливішим «інструментом» у руках сімейного лікаря. Тому недоцільно вик­ лючити з ланцюжка першу ланку медичної до­ помоги, що здатна розпізнати проблему на по­ чатковому рівні. Також первинка не може бути вирвана з контексту. Усі рівні надання медич­ ної допомоги повинні становити один процес. Візьмімо Велику Британію, де дерматологів найменше: вони зуміли забезпечити висо­ кий рівень сімейної медицини і величезний пласт вузьких знань високої якості передали лікарям загального профілю. Дерматологам залишився high level медичної допомоги — у відповідних установах вищого профілю. Але розвивати сімейну медицину окремо від інших спеціалізацій — нераціонально. Медичні виші тиражують фахівців, котрі потім не знають, куди себе подіти. Усі намагаються залишитися працювати у великих містах, а в сільській міс­ цевості, як і раніше, лікувати нікому. Те саме в нашій спеціальності: навряд чи нам потрібні 5 тис. дерматовенерологів. Думаю, однієї ти­ сячі висококласних спеціалістів було б дос­ татньо! А решту варто відпустити у вільне плавання…

Святкування 20-річчя клініки «Асклепій», Ужгород

«

З’ЯВЛЯТЬСЯ НОВІ СУБСПЕЦІАЛЬНОСТІ ТА Й ЦІЛІ СПЕЦІАЛЬНОСТІ — НА СТИКУ РІЗНИХ ДИСЦИПЛІН. ОДНІЄЮ З ТАКИХ БУДЕ ПСИХОДЕРМАТОЛОГІЯ, ЯКА, ДО РЕЧІ, ЗБУДУЄ МІСТОК МІЖ ЗАХІДНОЮ ТА СХІДНОЮ МЕДИЦИНОЮ. УЖЕ ДАВНО БУЛО ВІДОМО, АЛЕ ДЕЩО ПО-ІНШОМУ РОЗ’ЯСНЕНО ТЕ, ДО ЧОГО МИ ЗАРАЗ ПРИХОДИМО ЗАВДЯКИ МОЛЕКУЛЯРНІЙ БІОЛОГІЇ ЧИ ГЕНЕТИЦІ

«

до лікаря? Так, порушуючи ці питання, у від­ повідь часто чую про брак коштів. Усе в житті має причинно-наслідковий зв’язок. Якби всі лі­ карі масово вийшли із зони комфорту, система зрушила б з місця. Сьогодні ж у наших реаліях брак коштів призводить до браку совіс­ті. А ще гірше — брак совісті спостерігається вже на генетичному рівні, особ­ливо в представників «медичних династій». ВЗ Відволічемося від філософії… Ваша родина має клініки і на території України, і в Європі. Чи відрізняється ставлення пацієнта до лікаря з огляду на різну ментальність?

— Знаєте, для мене це питання теж було ключовим під час відкриття першої клініки

за кордоном. Я не стільки сумнівався у влас­ ній професійності, адже витримав чимало перевірок кваліфікації у відповідних євро­ пейських інстанціях, скільки непокоївся, як мене сприймуть іноземні пацієнти. Довіра до лікаря є запорукою успішності лікувального процесу. В Європі справді дещо інша менталь­ ність, інакше ставлення до якості життя. Але виявилося, що все значно простіше: коли ти дійсно бажаєш допомогти та щиро ставиш­ ся до пацієнта — тебе чують скрізь. Зараз мені з європейцями так само просто, як і зі співвітчизниками. ВЗ Ви — яскравий представник регіональної медицини. Чи пішла на користь українській дерматології регіоналізація?

ВЗ Чи погодилися б ви зараз адмініструвати систему охорони здоров’я на державному рівні?

— Ні! Усьому свій час… У 40 років, коли я обій­мав відповідні адміністративні посади, мені здавалося, що в мене достатньо терпіння та на­ вичок для зміни системи, окрім цього були й певні амбіції. Звичайно, як людина самокритич­ на, розумію, які кроки є хибними, а які ефектив­ ними. Тішуся, що лише «здорові» амбіції ведуть мене по життю. Один з результатів — останні 10 років я присвятив пошуку та вихованню правильної молоді. Сьогодні разом, у команді, ми зможемо набагато більше. Я впевнений, що вони втілять усі сміливі плани в життя. ВЗ Які кроки ви робите сьогодні?

— Ми активно розбудовуємо клініку в Ужго­ роді. Сьогодні нам потрібно більше простору для забезпечення комфортних умов роботи для молодих спеціалістів, яких ми й надалі за­ лучаємо і до практичної лікарської, і до наукової діяльності в закладі. Нещодавно колеги обрали мене членом ради правління Європейської ака­ демії дерматовенерології (EADV). Для мене це можливість ще ефективніше сприяти молодим українським дерматологам швидше виходити на такий рівень, аби до них за знаннями при­ їздили закордонні фахівці. Та найважливіше — це щоденна горизонтальна комунікація з молоддю. Доки в медицині крастимуть впев­ неність і знання в молоді, доти в неї не буде майбутнього. Розмовляла Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

21

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

РЕФЛЮКС: СТАН, ЩО ВИМАГАЄ УВАГИ В економічно розвинених країнах 20-40% населення потерпає від гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. За даними дослідження АРІАДНА, із симптомом печії знайомі 59,7% респондентів, а 22,7% опитаних страждають від неї 2 рази на тиждень і навіть частіше. Основними несприятливими проявами хвороби є значне зниження якості життя пацієнтів, а також ризик розвитку тяжких ускладнень.

Етіопатогенез Гастроезофагеа льна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) — це хронічне рецидивуюче багатосимптомне захворювання, обумовлене спонтанним закиданням у стравохід шлункового і/або дуоденального вмісту, що призводить до ураження нижнього відділу стравоходу. Закид вмісту шлунка у стравохід може бути наслідком патологічних процесів у черевній порожнині: підвищення внутрішньочеревного тиску під час вагітності й при ожирінні, тиску всередині шлунка при гастростазі, дуоденостазі, систематичному переїданні. У деяких випадках ключову роль у патогенезі захворювання, зокрема в резистентності до терапії інгібіторами протонної помпи (ІПП), може відігравати кислотна кишеня — скупчення кислоти під нижнім стравохідним сфінктером (НСС) над харчовою грудкою. До іншої групи причин розвитку ГЕРХ належать проб­леми із замикальним механізмом між стравоходом і шлунком, що перешкоджає виникненню закидів: наявність грижі стравохідного отвору діафрагми, зниження тонусу НСС, його транзиторні розслаблення. Крім того, до ГЕРХ можуть призводити зниження кліренсу і тканинної резистентності стравоходу внаслідок розладу його перистальтики, порушення продукції або зміна складу слини, структури та функціональної активності слизової стравоходу, мік­ роциркуляції в ній. У разі розладу кліренсу стравоходу триваліший період контакту рефлюктата зі слизовою оболонкою зумовлює її ушкодження. Порушення мікроциркуляції та темпів регенерації слизової також сприяє розвитку ерозивних уражень.

пацієнтів: у 62,5% з них — кашель і бронхообструкції, у 25% — неприємний запах з рота, у 12,5% — відчуття печіння на кінчику язика. У низці робіт продемонстровано, що некислий ГЕРХ частіше супровод­ жується хронічним сухим кашлем або кашлем з невеликою кількістю в’язкого слизового мокротиння як у денні, так і нічні години. Відчуття гіркоти в роті виникає лише при високих прок­с имальних рефлюксах, тоді як при дистальних цього симптому може й не бути.

Диференціальна діагностика Відповідно до колишніх уявлень про ГЕРХ основу патогенезу захворювання становили кислі рефлюкси, тобто закидання рефлюктата з рН <4 зі шлунка в стравохід. У нормі протягом 1 доби в здорової людини може траплятися близько 50 нетривалих закидів, при яких за рахунок адекватного кліренсу стравоходу рефлюктат повертається назад у шлунок і не спричиняє ушкодження слизової. Наприкінці XX ст. у практичній медицині з’явилася методологічна можливість реєструвати не тільки кислі, а й некислі рефлюкси шляхом проведення добової рН-імпедансометрії. Перші такі роботи були виконані J. Silny ще в 1990 році. У країнах СНД цей метод діагностики почали використовувати відносно недавно. Результати рН-імпедансометрії дають змогу розділити рефлюкси на кислі з рН <4, слабкокислі — з рН 4-7, лужні — з рН >7 і нейтральні — з рН близько 7. Під час проведення добової рНімпедансометрії пацієнтам із ГЕРХ,

у тому числі з її ерозійними варіантами, у деяких з них патологічних за кількістю і тривалістю рефлюксів з рН <4 виявлено не було. Крім того, у частини хворих поява симптому печії не збігається із зареєстрованими кислими закидами. Аналізуючи дані літератури щодо кислих і некислих форм ГЕРХ, слід зазначити: їх важко розмежувати клінічно. Отже, рН-імпедансометрія — єдиний достовірний метод диференціальної діагностики. Імпедансометрія стравоходу (від лат. іmpedio — перешкоджаю) — метод реєстрації рідких і газових рефлюксів, заснований на вимірюванні опору (імпедансу), який чинить змінному електричному струму вміст, що потрапляє в просвіт стравоходу. Імпе­дансометрія дає змогу визначати епізоди рефлюксів у стравоході незалежно від значення рН рефлюктата, а також фізичний стан (газ, рідина) і кліренс болюса, який потрапив у стравохід під час рефлюксу. Традиційна рН-метрія стравоходу, що вважалася до недавнього часу «золотим стандартом» у діагностиці ГЕРХ, має деякі обмеження, такі як неможливість виявлення рефлюксів з рН більше 4, коли вміст шлунка, що пот­рапляє в стравохід, нейтралізовано їжею або антисекреторними препаратами. Ця проблема актуальна також для пацієнтів із гіпо- та анацидним станами внаслідок атрофічного гастриту або перенесених оперативних втручань. Завдяки внутрішньостравохідній рН-імпедансометрії можна провести діагностику ГЕРХ на тлі терапії

Клінічна картина У дослідженні, присвяченому проб­ лемі поєднання ГЕРХ із патологією жовчовивідних шляхів, було встановлено, що перша проявлялася печією в усіх пацієнтів, при цьому 86,7% із них скаржилися на відрижку та стійкий гіркий присмак у роті. Епізоди печії внаслідок некислих рефлюксів були тривалішими, ніж при класичній ГЕРХ, і потребували призначення великих доз антацидів. Нестравохідні прояви спостерігали у 38,6%

22

Добова рH-імпедансограма пацієнта зі змішаною формою ГЕРХ

антисекреторними препаратами і при гіпо- й анацидних станах, а також виявити зв’язок між наявними симптомами зі слабкокислими та слабколужними рефлюксами, виз­ начити висоту проксимального поширення рефлюксів і розрахувати кліренс болюса. Протипоказаннями до дослідження є захворювання і стани, які перешкоджають введенню і 24-годинному носінню зонда: пухлини і виразки стравоходу, розширені вени стравоходу, недавні хірургічні втручання або кровотечі з верхніх відділів травного тракту, опіки, дивертикули, стриктури стравоходу, аневризма аорти, тяжкі форми гіпертонічної хвороби та ІХС, обструкція носоглотки та тяжкі щелепно-лицеві травми. Установку катетера проводять нат­щесерце. За 8-12 годин до початку дослідження хворий не повинен споживати їжу, палити. Прийом рідини забороняється за 3-4 години до встановлення катетера для зменшення ризику виникнення блювання й аспірації, а також запобігання залужуванню шлункового вмісту.

Поділ за кислотністю Термін «некисла ГЕРХ» має на увазі переважання в пацієнта рефлюксів з рН >4. У літературі, присвяченій цій проблемі, можна зустріти терміни «лужний рефлюкс», «некислий рефлюкс», «змішаний рефлюкс», «дуоденогастроезофагеальний рефлюкс» (ДГЕР). Істинний лужний рефлюкс — відносно рідкісне явище, що спостерігається лише в пацієнтів із резектованим шлунком. Терміни «змішаний рефлюкс», «некислий рефлюкс», ДГЕР можна вважати відносно ідентичними. В іноземній літературі частіше використовують поняття «некислий рефлюкс» — nonacid reflux. При цьому варто зазначити, що некислий рефлюкс може не супроводжуватися ДГЕР, наприклад, після їди, на тлі гіпоацидності, терапії ІПП. Одночасний рефлюкс, тобто наявність у рефлюктаті й кислого шлункового, й лужного вмісту дванадцятипалої кишки (ДПК), може мати як кислий, так і лужний рН. У великому метааналізі продемонстровано, що ГЕРХ у 37% хворих є некислою за своєю природою і 80% випадків хронічного кашлю, асоційованого із ГЕРХ, також пов’язані з некислими рефлюксами. В іншій роботі було показано, що в пацієнтів із ГЕРХ 65% рефлюксів — кислі, 29% — слабкокислі, а 6% — лужні. Гетерогенність патогенезу та розподіл на кислі й некислі рефлюкси обумовлює необхідність вивчення ефективності диференційованої терапії. З цією метою на кафедрі терапії та клінічної фармакології ПЗДМУ ім. І. І. Мечникова (РФ) було ініційовано проведення дослідження, у якому взяли участь 62 пацієнти з некислими формами ГЕРХ: 24 чоловіки (38,7%) і 38 жінок (61,3%); середній вік — 52,6±13,5 року; індекс маси тіла — 26,46±4,71 кг/м 2. У 40 осіб (64,5%) були слабкокислі рефлюкси, у 22 (35,5%) — слабколужні. Згідно з результатами останніх дос­л іджень некислі рефлюкси реєструють набагато частіше, ніж це передбачалося раніше. Так, лужні та слабкокислі рефлюкси виявляли у 45-90% дітей, причому в новонарод­

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

11 листопада 2016 року

жених з респіраторними розладами 78% рефлюксів, асоційованих із порушеннями дихання, були некислими. Результати спостереження пацієнтів із ГЕРХ, які отримують ІПП у подвійному дозуванні, свідчать, що у 20-40% з них рефлюкси некислі, а це, ймовірно, сприяє персистенції симптомів. У дослідженні Boeckxstaens et al. продемонстровано, що у хворих, які перебувають на терапії ІПП, у середньому 80% рефлюксів є некислими, 83% із них асоційовані з наявними симптомами. Сліди жовчних кислот (ЖК) у стравоході визначають у 38% пацієнтів, у котрих ІПП виявилися недостатньо ефективними.

Склад рефлюктата Змішаний рефлюктат відрізняється від класичного кислого вмістом ЖК, а також лізолецитину та панкреатичних ферментів. Серед останніх у патогенезі ГЕРХ велике значення мають трипсин і панкреатична фосфоліпаза А. У дослідженні D. Nehra et al. було продемонстровано, що концентрація ЖК у стравоході у здорових доб­ ровольців становить 14 ммоль/л, у пацієнтів з РЕ — 124 ммоль/л, а з ПБ — більше 200 ммоль/л. ЖК, що потрапляють у шлунок і стравохід, мають детергентні властивості та сприяють солюбілізації ліпідів мембран поверхневого епітелію, тобто проникають у їх фосфоліпідний шар і розпушують його. Вираженість цього ефекту визначається концентрацією, ступенем кон’югації, гідроксилювання ЖК і, особливо, рН рефлюктата. Так, при низьких значеннях рН слизову оболонку ушкод­ж ують переважно кон’юговані, тригідроксильні ЖК і лізолецитин. І, нав­паки, при високих значеннях рН — некон’юговані й дигідроксильні ЖК та трипсин, що мають більший руйнівний вплив на слизову, ніж попередні форми. На сьогодні отримано дані, що вживання ІПП призводить до переважання некон’югованих ЖК у рефлюктаті, а тривала кислотосупресивна терапія

«

ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНИЙ РЕФЛЮКС (ДГР) НАЯВНИЙ У 20-25% ЗДОРОВИХ ЛЮДЕЙ, А В 45-100% ПАЦІЄНТІВ ІЗ РІЗНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ВЕРХНІХ ВІДДІЛІВ ТРАВНОГО ТРАКТУ ВИЯВЛЯЮТЬ РЕТРОГРАДНИЙ ЗАКИД ДУОДЕНАЛЬНОГО ВМІСТУ

«

може відігравати роль патогенетичного фактора метаплазії і дисплазії епітелію. У дослідженні S. Attwood et al. продемонстровано, що змішані рефлюкси асоціюються з тяжчими ушкод­ женнями стравоходу. У низці робіт зазначається частіший розвиток розладів, не пов’язаних зі стравоходом, у пацієнтів зі змішаними рефлюксами, а саме: катарального фарингіту, ларингоспазму, а також раку гортані у хворих, які перенесли гастректомію.

Фізіологічний дуоденогастральний рефлюкс Фізіологічний дуоденогастральний рефлюкс (ДГР) наявний у 20-25% здорових людей, а в 45-100% пацієнтів із різними захворюваннями верхніх відділів травного тракту виявляють ретроградний закид дуоденального вмісту. За допомогою фіброоптичної спектрофотометрії було продемонстровано, що жовч міститься в шлунку здорових людей 37% часу однієї доби, а загальна частота ДГР за цей період може досягати 60-68. Наразі визначено такі механізми розвитку патологічного ДГР, як нес­п роможність пі лоричного сфінктерного апарату, антродуоденальна дисмоторика, ліквідація природного антирефлюксного бар’єра, наприклад, після резекції шлунка. Патологічні ДГР можуть виникати внаслідок хронічної дуоденальної

непрохідності (Х ДН). Виділяють компенсовану, субкомпенсовану і декомпенсовану стадії цього синдрому. При компенсованій (або латентній) стадії замикальна функція воротаря збережена. Субкомпенсована стадія ХДН характеризується наростанням гіпертензії в просвіті ДПК, застоєм жовчі та секрету підшлункової залози, виникненням антиперистальтичних скорочень. Вищеописані процеси призводять до хронічного розширення та виснаження нервовом’язового апарату ДПК, хронічного розслаблення воротаря і повторюваного закидання дуоденального вмісту у шлунок. У стадії декомпенсації ХДН гіперкінетична активність ДПК змінюється її гіпотонією, атонією і значною дилатацією. Своєю чергою, подразнення шлунка агресивним вмістом ДПК може зумовити зміну моторної активності останнього у вигляді гастростазу та гіперкінетичної активності. Поєднання гастростазу з пропульсивною активністю ДПК призводить до збільшення частоти транзиторних розслаблень НПС і розвитку ДГЕР.

Лікування Відповідно до сучасних рекомендацій для терапії ГЕРХ зі змішаними рефлюксами використовуються ІПП, УДХК, антациди, холестирамін, сук­ ральфат і прокінетики. У низці робіт було показано, що ІПП здатні зменшувати кількість некислих рефлюк-

сів, швидше за все, за рахунок зниження тиску в шлунку, та нівелювати шкідливу дію рефлюктата. Згідно з результатами дослідження Tutuian et al. у 26% хворих, які отримували ІПП, виявлено некислі рефлюкси — менше, ніж у пацієнтів з ГЕРХ, котрі не вживають ІПП. З іншого боку, у низці робіт зазначається, що ІПП не завжди рекомендовані для лікування некислої ГЕРХ. У закордонних рекомендаціях наголошується, що основ­ ною групою препаратів для терапії ГЕРХ є саме ІПП. Діагноз рефрактерної ГЕРХ встановлюють у разі неефективності подвійних доз ІПП. Останнім часом активно вивчають механізми рефрактерності до ІПП. Основними причинами цього вважається низька прихильність до лікування, неправильне призначення ІПП, зас­ тосування неякісних генериків, генетично обумовлена резистентність до ІПП, змінений метаболізм деяких препаратів, нічний кислотний прорив, гіперсекреція кислоти, гіперчутливий стравохід, функціональна печія. Доведено позитивний вплив УДХК на рефлюксний гастрит. Нині вивчається ефективність бак­лофену — єдиного препарату, що впливає на кількість транзиторних розслаблень НПС у пацієнтів із ГЕРХ. Так, баклофенак здатний зменшувати кількість транзиторних розслаблень на 40-60%, а ГЕР — на 43%.

Vela et al. продемонстрували, що препарат зменшує кількість і кислих, і некис лих рефлюксів, знижуючи інтенсивність симптоматики на 72 і 21% відповідно. Однак широке використання цього лікарського засобу обмежується великим спектром побічних ефектів, основними серед яких є запаморочення і сонливість. Сучасні ж препарати з групи агоністів GABA-рецепторів — лезогаберан і арбаклофен — проходять клінічні випробування. Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ», за матеріалами rmj.ru

РОЗПОЧАЛАСЯ ПЕРЕДПЛАТА НА ГАЗЕТУ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» НА 2017 РІК! ПІЛЬГОВИЙ

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ:

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ:

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ І ОРГАНІЗАЦІЙ:

86181 08198 60965

1 міс.

23.50грн

3 міс.

70.50 грн

6 міс.

141.00 грн

12 міс.

282.00 грн

1 міс.

33.83 грн

3 міс.

101.49 грн

6 міс.

202.98грн

12 міс.

405.96 грн

1 міс.

40.50грн

3 міс.

121.50 грн

6 міс.

243.00грн

12 міс.

486.00 грн

• Передплату приймають усі відділення зв’язку «Укрпошти» • Онлайн-передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua

ЗА БІЛЬШ ДЕТАЛЬНОЮ ІНФОРМАЦІЄЮ ЗВЕРТАЙТЕСЯ В РЕДАКЦІЮ ГАЗЕТИ ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: VZS24@UKR.NET

23

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ

ЕМБРІОЛОГІЯ

(виходить із 1990 року)

Навчальний посібник підготовлено співробітниками кафедр гістології, цитології та ембріології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького та Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця. У книзі вміщено матеріал з цитології і загальної ембріології. Порівняно з попереднім виданням (2006) значно перероблено матеріал у темах «Плазмолема», «Ядро. Клітинний цикл. Поділ, диференціювання, старіння та загибель клітин», «Ембріогенез людини». Крім того, посібник доповнено новим розділом — «Цитодіагностика». Також автори наводять приклади реалізації підсумкового модульного контролю та варіант індивідуального завдання для самостійної творчої роботи студентів. Для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації.

ЗА РЕД. Е. Ф. БАРІНОВА, Ю. Б. ЧАЙКОВСЬКОГО ЦИТОЛОГІЯ І ЗАГАЛЬНА ЕМБРІОЛОГІЯ ВИДАВНИЦТВО: МЕДИЦИНА СТОРІНОК: 216 + 32 КОЛЬОР. ВКЛ.

Загальний наклад 28 000 Індекс 08198: для індивідуальних передплатників Індекс 60965: для підприємств і організацій Індекс 86181: пільговий для медичних працівників СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Навчальний посібник підготовлено відповідно до типової навчальної програми «Епідеміологія» з урахуванням вимог кваліфікаційних характеристик і стандартів освіти на основі нормативно-директивних матеріалів МОЗ України. Стисло викладено основи загальної епідеміології та підходи щодо запобігання виникненню епідемічних ускладнень, захисту населення та території від інфекційних хвороб. Для студентів вищих медичних навчальних закладів ІІІ-ІV рівнів акредитації і лікарів-інтернів.

Н. О. ВИНОГРАД ТА ІН. ЗАГАЛЬНА ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ВИДАВНИЦТВО: МЕДИЦИНА СТОРІНОК: 200

Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М. П.

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т. Д. – член Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, доктор медичних наук, Заслужений лікар України

ОТОЛАРИНГОЛОГІЯ

У підручнику розглянуто питання з усіх розділів клінічної оториноларингології. Відображено новітні досягнення в цій галузі та сучасні погляди на етіологію, патогенез, клінічну картину, класифікацію і лікування хвороб ЛОР-органів. В окремих розділах детально описано такі види патологій, як інфекційні гранульоми верхніх дихальних шляхів, пухлини вуха і верхніх дихальних шляхів, а також сторонні предмети гортані, трахеї, бронхів і стравоходу. Для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації, лікарів-інтернів, курсантів, клінічних ординаторів, магістрів та практичних лікарів-оториноларингологів.

Д. И. ЗАБОЛОТНЫЙ И ДР. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ ВИДАВНИЦТВО: МЕДИЦИНА СТОРІНОК: 496

ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В. Л. – кандидат медичних наук, Заслужений лікар України ГАРНИК Т. П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д. І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології імені професора О. С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік, віце-президент НАМН України

НЕЙРОХІРУРГІЯ

У підручнику відповідно до нової програми висвітлено питання черепномозкової травми, патології судин головного мозку. Особливу увагу приділено опису пухлин головного і спинного мозку, гідроцефалії, остеохондрозу хребта. Докладно розглянуто види і методи лікування травматичних ушкод­ жень хребта та спинного мозку. Представлено можливості функціональної і відновної нейрохірургії. Для студентів вищих медичних навчальних закладів ІІІ-ІV рівнів акредитації.

ПОД РЕД. В. И. ЦЫМБАЛЮКА НЕЙРОХИРУРГИЯ ВИДАВНИЦТВО: МЕДИЦИНА СТОРІНОК: 160

ЗАГОРІЙ В. А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю. П. – професор, академік НАМН України КОВАЛЬ В. М. – Голова Профспілки працівників охорони здоров’я України МІШАЛОВ В. Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ імені О. О. Богомольця, доктор медичних наук, професор ПИРІГ Л. А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор медичних наук, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М. Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л. І. Медведя МОЗ України, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України, Заслужений лікар України

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П. Л. ШУПИКА

ОГОЛОШУЄ КОНКУРС НА ЗАМІЩЕННЯ ПОСАД: професора кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології (1 посада на 1ст.); доцентів кафедр: терапії і геріатрії (1 посада на 0,25 ст.), анестезіології та інтенсивної терапії (1 посада на 1 ст.),

ПРИЙОМ ДОКУМЕНТІВ — 30 днів з дня опублікування оголошення в газеті. АДРЕСА АКАДЕМІЇ: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9

ТРОНЬКО М. Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин імені В. П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік, віце-президент НАМН України УСІЧЕНКО І. Г. – президент Національного товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, Заслужений лікар України ЧЕКМАН І. С. – завідувач кафедри фармакології та клінічної фармакології Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, професор, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В. І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, професор, Заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії наук комплексної безпеки

променевої діагностики (1 посада на 1 ст); старшого викладача кафедри філософії (1 посада на 0,75 ст.); асистента кафедри загальної та невідкладної хірургії (1 посада на 0,5 ст.).

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

*

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»............. ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор..............МАРИНА БУРМАКА

* ТОВАРНИЙ ЗНАК ЗА ЛІЦЕНЗІЄЮ

ІНДЕКСИ 60965, 08198, 86181. ЦІНА ДОГОВІРНА

Спеціальний кореспондент......................СВІТЛАНА ТЕРНОВА

ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

Випусковий редактор.....................................ІРИНА ХОМЧУК

АДРЕСА: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корп. 1

Редактор відділу наукової інформації............................ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО

ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м. Київ, а/с 138 ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: vz@vz.kiev.ua

Дизайн та верстка................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Матеріали, що публікуються на правах реклами Друк офсетний. Умовних друк. арк. 2.

Загальний наклад 28 000 Замовлення №0510318 Віддруковано у ДВ «Преса України»: 03048, м. Київ, проспект Перемоги, буд. 50.

Літературне редагування та коректура..............................ЛАРИСА БОБРУЄНКО Відділ реклами....................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

Виходить один раз на два тижні у п’ятницю

24

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua