Ваше здоров'я № 47-48 by Всеукраїнська медична газета “Ваше здоров'я”

№47 48 (1226 1227) 29.11.2013

Газета МОЗ України і галузевої профспілки

www.vz.kiev.ua

Шановні читачі! 1 грудня увесь світ схиляє голови в жалобі перед жертвами ВІЛ/СНІДу. їх кількість щорок у зростає, незважаючи на активну боротьбу з цим лихом, очолювану ООН і урядами країн. Україна за рівнем поширення ВІЛ посідає друге місце в Європі, тому зрозуміло, що часу на роздуми в нас уже не лишилося, як і права на помилку. Діяти треба негайно — з 2014 року має стартувати нова Загальнодержавна цільова соціальна програма протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу, яка ставить за мету зниження рівня захворюваності та смертності, розширення доступу до профілактичних програм, особливо серед представників груп ризику, нарощування обсягів лікування ВІЛ-інфекції. Окрему увагу держава приділяє профілактиці передачі ВІЛ від матерів новонародженим дітям. Кожна вагітна проходить обов’язкове безплатне тестування на ВІЛ і в разі необхідності забезпечується ретровірусною терапією, яка мінімізує ризик передачі вірусу дитині. Безумовно, лише власними силами держава не зможе подолати епідемію ВІЛ/СНІДу. Хто ще докладає зусиль для вирішення цієї глобальної для України проблеми, читайте в нашій «Темі номера». З повагою, Марина БУРМАКА, головний редактор газети «ваше здоров’я», президент Українського Центру суспільного розвитку, Голова Громадської ради при КМДа

КОСТяНТиН гРищеНКО: ДЕРЖАВА ВЗЯЛА КУРС НА ЛІДЕРСТВО У ПРОТИДІї ЕПІДЕМІї СНІДУ За останні 2 роки держава збільшила рівень охоплення пацієнтів антиретровірусним лікуванням у 2,5 разу. Із усіх ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, яким потрібно таке лікування, понад 92% отримують терапію за кошти державного бюджету. Важливо, що завдяки впровадженню низки профілактичних програм спостерігається стійка тенденція до зменшення нових випадків ВІЛ-інфекції серед молоді. Протягом дії чинної програми кількість офіційно зареєстрованих ВІЛ-інфікованих осіб віком від 15 до 24 років зменшилася майже на 41%.

СТОР.

Чи є жиТТя пІСЛя ІНСУЛьТУ Кожну другу секунду в одного з мешканців нашої планети виникає інсульт і кожну шосту секунду хтось помирає внаслідок цієї грізної недуги. Як причина смерті мозковий інсульт поступається лише ішемічній хворобі серця і посідає 3 місце серед причин стійкої втрати працездатності. Особливо тривожна тенденція — хвороба дедалі більше поширюється серед осіб молодого і середнього віку. Сьогодні уже нікого не здивуєш тим, що інсульт трапився у підлітка.

СТОР.

ЕВОЛЮцІЯ ФТОРХІНОЛОНІВ: цІНА пиТАННя Одним із найпопулярніших класів антибактеріальних засобів є фторхінолони. Обираючи серед них препарат для раціональної терапії, лікар не в останню чергу повинен керуватися принципом «ціна/ ефективність», адже вкрай важливо, щоб пацієнт не знехтував лікуванням через високу вартість ліків і, з іншого боку, отримав якісну медичну допомогу.

20 СТОР.

НОВИНИ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ (виходить з 1990 року)

Індекс 08198 для індивідуальних передплатників Індекс 60965 для підприємств і організацій СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М.П.

Уряд передав обладнання для реанімаційного відділення дитячого Центру кардіології та кардіохірургії

Всесвітній день дитини, який 20 листопада 2013 року відзначала світова спільнота, Віце-прем’єрміністр України Костянтин Грищенко та заступник Міністра охорони здоров’я України Олександр Толстанов відвідали Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України. Костянтин Грищенко від імені Уряду України передав медикам Центру спеціальне обладнання для

реанімаційного відділення — три апарати шприцевого перфузора Compact, які використовують для покращення надання невідкладної медичної допомоги дітям із вродженими вадами серця. Як зазначив директор Центру Ілля Ємець, серцево-судинні захворювання посідають одне з перших місць в структурі захворюваності, як в Україні, так і в усьому світі. Значну частину цих захворювань

складають вроджені вади серця, корекцію яких необхідно проводити в ранньому дитинстві, а іноді і в перші дні й часи життя дитини. Лікування таких захворювань має знаходитись під пильною увагою держави. Прес-служба МОЗ України

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ГАРНИК Т.П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор МОСКАЛЕНКО В.Ф. – ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України, віце-президент НАМН України ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України ТРОНЬКО М.Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

ПІД ЧАС КРУГЛОГО СТОЛУ У КОМІТЕТІ вр україни З ПИТАНЬ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я БУЛО ОБГОВОРЕНО ПЕРСПЕКТИВУ ВПРОВАДЖЕННЯ В УКРАЇНІ ЛІКАРСЬКОГО САМОВРЯДУВАННЯ

оловним завданням професійного самоврядування лікарів є формування такої моделі правовідносин, у рамках якої кожен лікар несе персональну відповідальність за належне виконання своїх обов’язків перед членами своєї професійної організації лікарів, яка, у свою чергу, є відповідальною за діяльність кожного лікаря перед пацієнтами і державою. Голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Тетяна Бахтеєва зазначила, зокрема, що національні саморегульовані організації лікарів функціонують сьогодні у переважній більшості країн світу та об’єднуються у складі Всесвітньої Медичної Асоціації (ВМА), заснованої у 1947 році. Вищим представницьким органом ВМА є Всесвітня Медична Асамблея. Україна може пишатися тим, що у 2008 році під час проведення 59-ї Всесвітньої Медичної Асамблеї в Сеулі наша країна також стала повноправним членом цієї потужної всесвітньої лікарської організації. Від України її лави поповнила громадська організація «Всеукраїнське лікарське товариство» (ВУЛТ), яка є найстарішою і найчисельнішою в нашій країні та об’єднує представників медичної професії з усіх регіонів України. За словами голови Комітету, у жовтні 1987 року 39-та Всесвітня Медична Асамблея прийняла Мад ридську декларацію про професійну автономію та самоуправління лікарів, яка наголосила на необхідності самоуправління лікарської професії у будь-якій державі, незалежно від наявної у ній системи охорони здоров’я. Цей документ визначив основні принципи професійної автономії лікарів і самоуправління лікарської професії. Т.Бахтеєва повідомила також, що фактично в усіх європейських країнах було ухвалено спеціальні закони, якими лікарському самоврядуванню

передано низку важливих регуляторних функцій у сфері охорони здоров’я. Народний депутат наголосила також, що в Україні медики досі не залучені у процес прийняття рішень, пов’язаних з регулюванням медичної діяльності, та фактично не є активними суб’єктами політики у сфері охорони здоров’я. Учасники круглого столу зазначили, що запровадження в Україні лікарського самоврядування сприятиме розбудові ефективної, заснованої на принципах і цінностях розвиненого громадянського суспільства системи взаємовідносин медиків із владою та суспільством, що є дуже важливим з огляду на розпочату реформу охорони здоров’я. Йшлося також і про досвід лікарського самоврядування у Польщі та Болгарії, представники яких розповіли про історію та сучасний стан професійного самоврядування лікарів у цих державах, його основні принципи та участь у вирішенні таких важливих проблем, як контроль за дотриманням вимог єдиного та

загальнообов’язкового для всієї національної медичної спільноти етичного кодексу лікаря та виконання лікарями їх професійних обов’язків; надання та позбавлення права на здійснення медичної діяльності; участь в організації підготовки та підвищенні кваліфікації лікарів; здійснення контролю за обґрунтованим і раціональним використанням лікарських засобів та медичних втручань; організація різних видів взаємодопомоги та взаємної підтримки всередині професійного лікарського середовища тощо. Учасники круглого столу наголошували також на тому, що впровадження в Україні професійного лікарського самоврядування сприятиме підвищенню ефективності управління вітчизняною медичною галуззю в цілому, поліпшенню захисту прав та законних інтересів як лікарів, так і споживачів медичних послуг — пацієнтів. На їх думку, для запровадження повноцінного професійного саморегулювання у сфері медичної діяльності доцільним є прийняття відповідного спеціального закону України. За пі дс у мками обговоренн я було прийнято рішення рекомендувати Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я створити робочу групу у ск ладі народних депутатів України, науковців та представників медичної громадськості для розробки проектів відповідних законодавчих ініціатив, спрямованих на запровадження в Україні власної національної моделі професійного лікарського самоврядування, що має враховувати кращий зарубіжний досвід, особливості національного законодавства та державного управління галуззю охорони здоров’я в Україні. Прес-служба народного депутата України Тетяни Бахтеєвої

2 Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НОВИНИ

29 листопада 2013 року

СЕНАТ США СХВАЛИВ ЗАКОНОПРОЕКТ ПРО ВІДСТЕЖЕННЯ ФАРМАЦЕВТИЧНОЇ ПРОДУКЦІЇ в ОБІГУ

а повідомленням Reuters, сенатори США схвалили законопроект про відстеження в обігу фармацевтичної продукції. Протягом наступних 10 днів Закон «Про якість та безпеку лікарських засобів» — HR3204 (Drug Quality and Security Act) — повинен підписати Президент США Барак Обама. Згідно з прийнятим Законом, виробники повинні будуть надавати в електронному вигляді інформацію про здійснені угоди. Крім того, даний Закон передбачає обов’язкове нанесення виробниками на первинну упаковку препаратів, що мають дозвіл на обіг у країні, спеціального маркування унікальним ідентифікатором. Інформація повинна включати наступні позиції:

— патентована або міжнародна непатентована назва лікарського засобу; — лікарська форма; — штрих-код препарату; — розмір контейнера; — кількість контейнерів; — номер партії продукції; — дата трансакції і дата відвантаження; — назва та адреса відправника; — назва та адреса одержувача. Прийняття Закону вплине на контроль за всіма елементами ланцюга постачання лікарських засобів у США. Нагадаємо, що 8 червня 2011 року в Європейському Союзі була опублікована Директива 2011/62/EU, метою якої є запобігання

розповсюдженню фальсифікованих лікарських засобів. Ця Директива набрала чинності 1 січня 2013 року, після чого всі країни-члени ЄС до 2017 року зобов’язані привести власне законодавство і торгову практику відповідно до вимог цієї Директиви. Україна, як і Європейський Союз, планує до 2017 року поетапно впровадити в практику автоматизовану систему відстеження в обігу лікарських засобів за допомогою унікального ідентифікатора. Перший етап впровадження — тестова апробація автоматизованої системи відстеження обігу ліків в Україні — розпочався влітку 2013 року. Єдиний вітчизняний виробник, який бере участь в апробації, — Фармацевтична фірма «Дарниця».

«Впровадження загальноєвропейської системи відстеження лікарських засобів в Україні дозволить вирішити проблеми ведення електронних реєстрів, за якими можна відстежити весь ланцюг поставок і зміну власника препарату на всіх етапах обігу: від виробництва медикаментів до їх продажу кінцевому споживачеві. Це допоможе уникнути потрапляння неякісних лікарських засобів у роздрібну мережу», — зазначив Голова Державної служби України з лікарських засобів Олексій Соловйов. За матеріалами прес-служби Держлікслужби України

ПРО ШКОДУ АЛКОГОЛЮ Й НАРКОТИКІВ ТЕПЕР розповідатимуть НА УРОКАХ

іністерство охорони здоров’я України розробило шкільну програму, яка «підвищить рівень особистісного захисту учня в ситуаціях, пов’язаних з ризиком вживання алкоголю, наркотиків та ВІЛ-інфікування». «Проект розроблявся з 2009 року і вже був випробуваний більш ніж у 20 школах по всій Україні. Програму планується ввести з 2014-2015 навчального року», — повідомив головний нарколог МОЗ Анатолій Вієвський. Курс розрахований на 4 уроки для учнів 1-4-х класів та 8 уроків — для учнів 5-11-х класів. За статистикою МОЗ України, 25,4% школярів старше 15 років мають досвід вживання наркотичних речовин. Найбільш поши-

реними є марихуана і гашиш (16%). Діти вперше пробують їх у 13-16 років із цікавості, причому більше 12% школярів хоча б раз вживали марихуану. Починаючи з восьмого класу, школярі дізнаються, що наркотичні речовини класифіковані за 6 типами: галюциногени — ЛСД, гриби, кислота і марки; каннабіноїди — марихуана, гашиш; опіати — макова соломка, героїн, морфін, кодеїн (який, до речі, найчастіше використовується «аптечними наркоманами»); стимулятори — амфетамін, кокаїн, екстазі; розчинники — клей, бензин, заправка для запальничок, ацетон, аерозолі; депресанти — барбітурати, бензодіазепіни.

Чи буде окремий урок, присвячений проблемі вживання так званих «аптечних наркотиків», поки невідомо. Статистика використання певних ліків для отримання «кайфу» безперечно відома авторам програми, як і те, що більшість підлітків розпочинають свою дорогу в наркотичну безодню саме зі знайомства з «безневинними» (за твердженням головного нарколога МОЗ Анатолія Вієвського під час «кодеїнової війни») препаратами, що вільно продаються в будь-якій аптеці. За матеріалами: korrespondent.net та КоммерсантЪ. Украина

ДЛЯ СУМЛІННИХ ДОТРИМУВАЧІВ ВИМОГ НАЛЕЖНИХ ПРАКТИК ЗМЕНШАТЬ КІЛЬКІСТЬ ПЕРЕВІРОК

ержавна служба України з лікарських засобів ініціювала внесення змін у законодавство, якими передбачається зменшення кількості планових перевірок суб’єктів господарської діяльності залежно від того, наскільки дисципліновано вони до тримуються вимог належних практик. Проектом постанови Кабінету Міністрів України затверджуються критерії, за якими оцінюється ступінь ризику від провад ження господарської діяльності, пов’язаної з виробництвом лікарських засобів, імпортом лікарських засобів, оптовою та роздрібною торгівлею лікарськими засобами, і визначається періодичність здійснення планових заходів державного нагляду (контролю) Державною службою України з лікарських засобів. Критеріями, за якими оцінюється ступінь ризику від здійснення виробництва, імпорту, оптової та роздрібної торгівлі лікарськими засобами, пропонується затвердити: • дотримання вимог законодавства у сферах контролю якості та безпеки лікарських засобів і ліцензування господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, імпорту лікарських засобів, оптової та роздрібної торгівлі лікарськими засобами; • відповідність вимогам належних практик (виробничої, дистриб’юторської); • строк провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, імпорту лікарських засобів, оптової та роздрібної торгівлі лікарськими засобами.

Держлікслужба України пропонує до суб’єктів господарювання з високим ступенем ризику відносити ліцензіатів, строк провадження госпдіяльності яких становить менш як 3 роки; що не підтвердили відповідність вимогам належних практик (виробничої, дистриб’юторської), а також тих, у яких під час здійснення попереднього планового або позапланового заходу державного нагляду (контролю) виявлено факти порушення вимог законодавства у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів або ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва, імпорту, оптової та роздрібної торгівлі лікарськими засобами. Тих суб’єктів, що провадять свою господарську діяльність більше 3 років, а також підтвердили відповідність вимогам належних практик, але порушили вимоги законодавства у сфері контролю якості та безпеки препаратів чи ліцензійних умов, Держлікслужба України пропонує віднести до суб’єктів господарювання із середнім ступенем ризику. Суб’єкти господарювання, які провадять діяльність більше 3 років, підтвердили відповідність вимогам належних практик та не порушували вимог законодавства у сфері контролю якості та безпеки препаратів чи ліцензійних умов, будуть віднесені до тих, що мають незначний ступінь ризику, та планово перевірятимуться не частіше одного разу на п’ять років. Нагадаємо, що наразі всі суб’єкти господарювання, що здійснюють господарську

діяльність із виробництва, імпорту, оптової та роздрібної торгівлі лікарськими засобами, відносяться до суб’єктів господарювання з високим ступенем ризику. Отже, згідно з чинним законодавством, кожен із них підлягає плановій перевірці 1 раз на рік. Дана постанова, в разі її затвердження, стимулюватиме сумлінне виконання вимог належних практик: належної виробничої, дистриб’юторської та належної аптечної. Наразі проект постанови Кабінету Мініст рів України «Про затвердження критеріїв, за якими оцінюється ступінь ризику від

провадження господарської діяльності, пов’язаної з виробництвом лікарських засобів, імпортом лікарських засобів, оптовою та роздрібною торгівлею лікарськими засобами, і визначається періодичність здійснення планових заходів державного нагляду (контролю) Державною службою України з лікарських засобів» Держлікслужба України вже направила на опрацювання до МОЗ України. Прес-служба Держлікслужби України

МОЗ ЗАКУПИЛО «ШВИДКІ» НА СУМУ 859,96 МЛН ГРН

умнозвісний тендер на закупівлю «швидких», розкриття пропозицій якого переносилося 4 рази, зрештою увінчався укладанням договорів на поставку 1309 автомобілів на суму 859,96 млн грн. Про це сповістив «Вісник державних закупівель». Договори укладені на ті ж суми і з тими ж постачальниками, чиї пропозиції були акцептова-

ні 1 листопада: ПрАТ «НВО «Практика» отримало 713,69 млн грн, ІП «АІС-Столиця» — 48,92 млн грн, ТОВ «Ілатанмед» — 97, 35 млн грн. Тепер головне питання — оснащення «швидких» якісним медичним обладнанням. Його тримає на контролі депутат від «Батьківщини», голова Тимчасової слідчої комісії Анатолій Дирів.

ТЕМА НОМЕРА

СНІД В УКРАЇНІ: ЕПІДЕМІЧНИЙ НАСТУП СТАБІЛІЗОВАНО Заступник Генерального секретаря ООН, виконавчий директор Об’єднаної програми ООН з ВІЛ/СНІДу (UNAIDS) Мішель Сідібе під час свого візиту до України відзначив нашу країну як першу в Європі, яка здійснює суворий контроль за епідемічною ситуацією і має чітку стратегію розширення доступу до лікування. Український досвід боротьби із захворюванням, за його словами, варто пропагувати і в інших країнах. Водночас рівень поширення ВІЛ серед дорослого населення ставить Україну на друге місце в Європі за цим показником. Незважаючи на те, що споживання наркотиків ін’єкційним шляхом залишається вагомим чинником епідемії ВІЛ в Україні, нині збільшується питома вага статевого шляху передачі вірусу. У 2014 році має стартувати нова Загальнодержавна цільова соціальна програма протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу, яка спрямована на зниження рівня захворюваності та смертності від ВІЛ-інфекції/СНІДу, розширення доступу до профілактичних програм, особливо серед груп ризику, нарощування обсягів лікування ВІЛ-інфекції, зниження передачі ВІЛ від матері до дитини до 1%. Що потрібно зробити, щоб програма стала відправною точкою приборкання ВІЛ/СНІДу в Україні?

Костянтин ГРИЩЕНКО, Віце-прем’єр-міністр України, Голова Національної ради з питань протидії туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІДу:

Держава взяла курс на лідерство

у протидії епідемії СНІДу Н

ині Україна демонструє прогрес у питанні протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу. Проведено значну роботу щодо вдосконалення нормативно-правової бази з урахуванням еволюції міжнародних стандартів, інноваційних технологій та зміни епідемічної картини. Законодавчо затверджено звільнення від оподаткування програм, які здійснюються в рамках грантових угод із Глобальним фондом для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією. Запроваджено єдину систему моніторингу та оцінки ефективності заходів протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу. Слід відзначити, що наша країна нарешті стала на шлях стабілізації епідемічної ситуації з ВІЛ-інфекції: у 2012 році вперше зафіксовано зменшення кількості нових випадків ВІЛ; за результатами І півріччя 2013 року в Україні на 12% (порівняно з аналогічним періодом минулого року) зменшився рівень смертності від хвороб, зумовлених СНІДом. Вдалося в 6 разів знизити рівень передачі вірусу імунодефіциту від матері до дитини; рівень охоплення профілактичним антиретровірусним лікуванням жінок, у яких

під час вагітності діагностовано ВІЛ-інфекцію, збільшився з 9 до 94%. За останні 2 роки держава збільшила рівень охоплення пацієнтів антиретровірусним лікуванням у 2,5 разу. Із усіх ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, яким потрібно таке лікування, понад 92% отримують терапію за кошти державного бюджету. Важливо, що завдяки впровадженню низки профілактичних програм спостерігається стійка тенденція до зменшення нових випадків ВІЛ-інфекції серед молоді. Протягом дії чинної програми кількість офіційно зареєстрованих ВІЛ-інфікованих осіб віком від 15 до 24 років зменшилася майже на 41%. Реалізація заходів профілактики серед груп населення підвищеного ризику — споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН) — мала вирішальний вплив на розвиток епідемії ВІЛ-інфекції в Україні. У 2012 році кількість випадків ВІЛінфекції серед СІН порівняно з 2006 р. зменшилася майже на 17%. Це призвело до реального зниження інтенсивності епідемічного процесу ВІЛ-інфекції.

Втім, ми не можемо не помічати, що масштаби епідемії ВІЛ-інфекції в Україні залишаються загрозливими. На диспансерному обліку в країні понад 137 тис. ВІЛ-інфікованих. З початку епідемії від захворювань, зумовлених СНІДом, померли понад 31 тис осіб. За оціночними даними, загалом в Україні проживають понад 230 тисяч осіб, які мають позитивний ВІЛ-статус. Це свідчить про те, що лише кожен другий знає про наявність у нього вірусу. Найбільша кількість випадків ВІЛ-інфекції в Україні у 2012 році, як і в попередні роки, зареєстрована у віковій категорії 25-49 років (майже 66%). ВІЛ-інфекція найбільше вражає працездатне та репродуктивне населення країни і може призвести до посилення та загострення існуючих негативних демографічних і соціально-економічних тенденцій. У проекті Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу на 2014-2018 роки, яка перебуває на фінальній стадії затвердження, пріоритетним завданням є забезпечення державою сталості системи надання якісних послуг із профілактики, діагнос-

тики, лікування та догляду людей, які живуть з ВІЛ, та представників груп підвищеного ризику. Програма синхронізована з вітчизняними процесами реформування системи охорони здоров’я. Особисто проводив декілька погоджувальних нарад із причетними відомствами й усвідомлюю всю значимість цього документа. Пріоритетними напрямками діяльності у боротьбі з ВІЛ/СНІДом у Програмі визначено: активізацію профілактики поширення ВІЛінфекції/СНІДу як серед груп ризику, так і серед загального населення; забезпечення лікуванням усіх хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, які його потребують; дотримання прав людей, які живуть з ВІЛ, та формування толерантного ставлення до них у суспільстві; забезпечення належного фінансування заходів, направлених на протидію ВІЛ-інфекції/СНІДу в Україні. Важливим напрямком діяльності на нас тупні три роки (2014-2016) стане участь України у роботі координаційної ради ЮНЕЙДС як повноправного члена, що представлятиме інтереси регіону Східної Європи та Центральної Азії.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ТЕМА НОМЕРА

29 листопада 2013 року препаратів ще більше хворих буде охоплено безкоштовним лікуванням у рамках державного фінансування. До МОЗ України надійшла офіційна заява про зниження ціни на препарат на 30%. Таким чином, договір 2013 року оплачуватиметься державою вже за новими, більш вигідними умовами. Ліки, ціну на які було знижено, належать до рекомендованих ВООЗ перспективних препаратів. ВЗ Профілактику передачі ВІЛ від матерів новонародженим дітям було оголошено пріоритетним напрямком. Які конкретні дії це підтверджують?

Ми ставимо перед собою амбітні цілі Тетяна АЛЕКСАНДРІНА, Голова Державної служби України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань ВЗ Як ви оцінюєте ситуацію щодо профілактики та лікування ВІЛ-інфекції в Україні?

— Нам дійсно вдалося досягнути помітного успіху в боротьбі з епідемією ВІЛ-інфекції/ СНІДу в результаті консолідації зусиль Уряду України та міжнародних донорських організацій, сприяння громадського сектора. Сьогоднішні здобутки ще раз підкреслюють ефективність злагодженої партнерської роботи, націленої на досягнення компромісу та прийняття конструктивних рішень. Я з усією відповідальністю можу заявити, що у сфері боротьби з ВІЛ-інфекцією сформовано надзвичайно високий рівень міжсекторальної співпраці. Адже поширення цієї хвороби зачіпає різні сторони життя громадян і вирішити завдання виключно силами медичного ресурсу неможливо. Надзвичайно важливим у цьому контексті є залучення соціальних цент рів та служб, освітньої мережі, громадських осередків тощо. Результатом такої співпраці стали відчутні епідемічні зрушення: вперше зафіксовано зменшення кількості нових випадків ВІЛ, зменшився рівень смертності від хвороб, зумовлених СНІДом, знижується рівень поширення ВІЛ серед представників груп підвищеного ризику, особливо у категорії споживачів ін’єкційних наркотиків. Це призвело до спаду інтенсивності епідемічного процесу ВІЛ-інфекції. За останні два роки в нашій країні здійс нено значний прорив у розширенні доступу хворих на ВІЛ-інфекцію до антиретровірусної терапії. Лікування антиретровірусними препаратами отримує наразі понад 50 тисяч пацієнтів, яким встановлені клінічні показання до початку антиретровірусної терапії (АРТ), в той час як у 2011 році кількість пацієнтів, які отримували необхідне лікування, ледь перевищувала 20 тисяч осіб. Зазначена терапія призначається пожиттєво і є безоплатною для пацієнта. Вона знижує вірусне навантаження та темпи прогресування ВІЛ-інфекції в організмі, унеможливлює подальше поширення вірусу. Цим я хочу наголосити, що здійснення антиретровірусної терапії є не лише дієвим методом лікування, а й засобом профілактики, який перешкоджає поширенню вірусу. ВЗ Чи пов’язане розширення доступності АРТ зі зниженням його вартості?

— Безумовно, оскільки робота, яку сьогодні здійснює держава спільно з громадськістю та міжнародними партнерами, націлена на пошук механізмів та шляхів співпраці для зниження вартості курсів АРТ. МОЗ України за дорученням Уряду з цією метою провело низку переговорів та домовленостей з фармацевтичними компаніями. Вже цього року в результаті перемовин з виробником одного з оригінальних

— Нині держава повністю взяла на себе питання тестування вагітних, забезпечення їх необхідним медичним наглядом та профілактикою шляхом АРТ. На сьогодні існує комплекс напрацювань, які ляжуть в основу проекту змін до міжвідомчого наказу №740 «Про заходи щодо організації профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, медичної допомоги і соціального супроводу ВІЛ-інфікованих дітей та їх сімей», а також наказу МОЗ України №716 «Про затвердження клінічного протоколу з акушерської допомоги «Попередження передачі ВІЛ від матері до дитини». Ми також маємо практичний досвід для вдосконалення роботи в цьому напрямку. У трьох регіонах України — Київській, Дніпропетровській та Полтавській областях — пілотується проект «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини та покращення перинатальних показників у вагітних з наркотичною залежністю та народжених ними дітей». Метою цього проекту є забезпечення координованого та узгодженого надання медичних та соціальних послуг. Наша головна мета — відпрацювати чіткий алгоритм. В Україні також намітилася стійка тенденція до зменшення нових випадків ВІЛ-інфекції серед молоді. Це результат впровадження в країні масштабної інформаційної кампанії, яка отримала назву «Не дай СНІДу шанс!», а також плідної співпраці з освітянами. На сьогодні в усіх регіонах України проведено низку нарад та семінарів для керівників освіти районного та міського рівня, методистів відділів освіти, директорів навчальних закладів. Їх метою стало обговорення питань впровадження превентивної освіти. До проведення цих заходів долучаються фахівці обласних центрів СНІДу, що значно посилило міжвідомчу взаємодію між обласними координаційними радами з питань ВІЛ/СНІДу та освітянами. ВЗ У контексті реформування системи охорони здоров’я зроблено чіткий наголос на інтеграції та децентралізації медичних послуг, їх наближеності до пацієнта. Які орієнтири з цього приводу у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу?

— Безперечно це питання для нас є особливо актуальним, зважаючи на соціальний аспект проблеми. В цьому плані ми розраховуємо на конструктивну взаємодію з медиками первинної ланки, зокрема, сімейними лікарями, які можуть вчасно відреагувати та допомогти, якщо у пацієнта виникли ризики, пов’язані з ВІЛ (незахищені статеві стосунки, вживання наркотичних речовин ін’єкційним шляхом тощо). З метою залучення медиків первинної ланки ми розпочали пілотний проект з інтеграції ВІЛ-сервісних послуг: впроваджується цикл тематичного удосконалення «Консультування і тестування на ВІЛ для сімейних лікарів». Першими, хто ознайомився з навчальною програмою і здобув практичні навички, необхідні для якісного надання послуг з консультування та тестування на ВІЛ, були фахівці Чернігівщини. Під час такого навчання особлива увага приділятиметься навичкам формування контингентів груп ризику з числа прикріпленого населення, особливостям роботи з групами ризику, питанням стигми та дискримінації, консультуванню і тестуванню на ВІЛ із застосуванням швидких тестів, наданню після-

тестового консультування при позитивному та негативному результаті. Під час навчання також будуть запропоновані шляхи взаємодії між кабінетами «Довіра» та центрами з профілактики й боротьби зі СНІДом, неурядовими організаціями. Навчальний курс охопить питання надання базових послуг з догляду та підтримки ВІЛ-інфікованим. ВЗ На засіданні Кабінету Міністрів 13 листопада схвалено проект нової Загальнодержавної цільової соціальної програми щодо подолання ВІЛ-інфекції та СНІДу на 2014-2018 роки. Розкажіть про неї детальніше.

— Хочу насамперед наголосити на тому, що епідемічна ситуація щодо ВІЛ/СНІДу в Україні залишається досить напруженою. В країні існує низка проблем та невирішених питань, пов’язаних із поширенням захворювання. Тож усі наші здобутки потребують закріплення. Ми ставимо перед собою три амбітні цілі: наблизити до нуля кількість нових випадків інфікування ВІЛ серед загального населення; наблизити до нуля кількість випадків передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини; зменшити на 50% кількість нових випадків інфікування ВІЛ осіб у групах підвищеного ризику. Для їх досягнення програма пропонує сім ключових показників охоплення: забезпечення доступу до профілактичних програм для усіх ГПР; охоплення 100% школярів та студентської молоді програмами профілактики; охоплення 100% ВІЛ-інфікованих осіб медико-соціальними послугами з догляду та підтримки; забезпечення доступу до АРТ 100% ВІЛ-інфікованих хворих, які цього потребують. Окремо розроблені заходи для зменшення смертності від туберкульозу серед хворих із ко-інфекцією (ВІЛ/ТБ) та охоплення безперервними програмами замісної підтримувальної терапії щонайменше 35% ін’єкційних наркозалежних, які цього потребують, із залученням їх до програм реабілітації. Документ враховує існуючі законодавчі нововведення та міжнародні рекомендації. Зважаючи на обмежені можливості державного бюджету на виконання заходів, направлених на протидію ВІЛ-інфекції/СНІДу в Україні, залучається донорське фінансування, насамперед, гранти Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією. Водночас однією з головних умов виділення коштів Глобальним фондом є забезпечення частки фінансування з боку Уряду країни в обсязі не менше 40% від суми запиту. Об’єм фінансування з державного бюджету України за попередні роки становив лише 41%, тому ми сподіваємося на належне фінансове підґрунтя затвердженої програми.

ТБ і 28% усіх смертей у зв’язку з ВІЛ, також пов’язано з ТБ. У рамках заходів з протидії цим захворюванням ВООЗ розробила політику надання комплексних послуг у зв’язку з ТБ і ВІЛ, ключовими завданнями якої є об’єднання і координація зусиль по ТБ/ВІЛ на рівні країни; профілактика ТБ серед ВІЛ-пацієнтів; профілактика ВІЛ серед хворих на туберкульоз. Якщо говорити про виявлення ВІЛ у хворих на ТБ, в Україні тестування хворих на ТБ на ВІЛ-інфекцію за 2012 рік становить 86,4%, це досить високий показник. А от профілактика ТБ серед ВІЛ-пацієнтів в Україні — проблемне питання. Під час діагностики хворих співробітники СНІД-служб проводять анкетування пацієнтів і призначають флюорографію тільки тим, хто фізично потрапляє до СНІД-центрів. Решта пацієнтів, на жаль, опиняються поза такою діагностикою, яка рекомендована ВООЗ як дешева і ефективна. За уніфікованими даними аналітично-статистичного довідника «Туберкульоз», в Україні постійно зростають показники захворюваності та смертності від ко-інфекції ТБ/ВІЛ. Якщо у 2006 році показник захворюваності серед нових випадків ко-інфекції ТБ/ВІЛ становив 4,3 випадки на 100 тис. населення (1987 осіб), то у 2009 — 7,4 (3380 осіб), а у 2012 — 10,4 (4726 осіб). Всього в Україні зареєстровано 7363 хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ, 2786 хворих померли (дані 2012 року). Відсоток таких хворих серед всіх нових випадків ТБ в середньому становить 15,5% по Україні (2012 рік). Найбільш проблемними в цьому плані (де такий відсоток перевищує 20%) є Донецька (29,1%), Дніпропетровська (25,3%), Одеська (24,7%), Миколаївська (24,3%) області, м. Севастополь (23,5%), м. Київ (23,3%). Фонд Ріната Ахметова «Розвиток України» в рамках програми «Зупинимо туберкульоз в Україні» розробив і надрукував (вперше в Україні) уніфікований клінічний протокол для виявлення та лікування ТБ, який допомагає лікарям у веденні випадків захворювання на туберкульоз із збереженою чутливістю мікобактерії ТБ до хіміотерапії, у випадках хіміорезистентного туберкульозу,

ВЗ Наскільки реальними є намічені цілі і за яких умов їх буде досягнуто?

— В Україні існують міцні стартові позиції для виконання завдання програми. Ми повинні працювати на зміцнення існуючих успіхів. За участі міжнародних експертів ми прорахували основні ризики, які можуть бути спричинені різними факторами, зокрема, недостатнім фінансуванням чи недостатнім залученням донорських організацій. І сьогодні усі зусилля мобілізовані для уникнення цих ризиків, для подолання труднощів, які стоять перед нами. Подолання проблеми ВІЛ-інфекції/СНІДу потребує залучення широкого кола партнерів і найголовніше — високої соціальної свідомості кожного з нас, нашої небайдужості та готовності допомогти.

Особливої уваги потребують хворі з ко-інфекцією Денис ДЕНИСЕНКО, керівник програми «Зупинимо туберкульоз в Україні» Фонду Ріната Ахметова «Розвиток України» За оцінками ВООЗ, із 33,2 мільйонів людей, що живуть із ВІЛ, приблизно третина інфіковані

а також випадках поєднання ТБ з іншими інфекціями, зокрема, ВІЛ/СНІД. Нині розробляється відповідний протокол з лікування ТБ/ ВІЛ, який базується на сучасних міжнародних стандартах лікування, рекомендованих ВООЗ. В міжнародному протоколі відображено проведення скринінга (опитування) на коінфекцію ТБ/ВІЛ, і в Україні ми також дотримуємося міжнародного алгоритму діагностики і лікування ТБ/ВІЛ. Для швидкої діагностики ТБ Фонд у рамках програми «Зупинимо туберкульоз в Україні» закупив 12 приладів GeneXpert, які дають змогу скоротити час діагностики з 3-х місяців до 2-х днів. На національному і обласному рівнях під час проведення моніторингових візитів конт ролюється своєчасність призначення антиретровірусної терапії хворим на ТБ/ВІЛ, що підвищує їх шанси на одужання.

ДИСКУСІйНИй КЛУБ

РеКЛАМА ЛІКІВ В УКРАЇНІ: ЧИМ ПЛАТИТЬ ПАцІЄНТ? Реклама замість своїх основних функцій — інформувати і пропонувати вибір, часто маніпулює свідомістю та емоціями людини, спокушаючи, нав’язуючи, залякуючи потенційного покупця. Та якщо прагнення заробити на «основних інстинктах» тих, хто мріє про розкішну машину чи універсальний засіб боротьби з мікробами на кухні, можна назвати блефом, то порпання у підсвідомості хворої людини — це злочин. Реклама ліків — це не лише грабунок пацієнта, який платить двічі, не лише навіювання ілюзії одужання й зомбування на самолікування, а й втручання у психіку, яка й без того страждає внаслідок соматичних розладів. Реклама ліків не рятує. А чи не вбиває?

е, що реклама — це своєрідна «обробка мізків», уже ні в кого сумнівів не викликає. Навряд чи хтось прийме за чисту монету інформацію з рекламного ролика, не оброблену за допомогою маніпулятивних методик. Розробники таких роликів чудово усвідомлюють — їхні карти все одно буде розкрито. Тож головне для них не що сказати, а як подати інформацію, щоб вона оволоділа масами. Ідеальним варіантом було б скористатися 25-м кадром, але це заборонено. Тож доводиться шукати інші трюки для раціо й емоціо. Існує надійна зброя масового ураження — використання «слабких місць» у людській психіці. Це універсальні канали впливу, незалежно від того, що по них «експортують» — рекламу мобільних телефонів чи ліків та БАДів. Та якщо найкоротший шлях

Сергій МАКСиМеНКО, дійсний член (академік) НАПН України, доктор психологічних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України, директор Інституту психології ім. Г.С. Костюка НАПН України, декан медико-психологічного факультету Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, дійсний член Міжнародної ради психологів (США), голова Товариства психологів України

еклама — це інформаційний вплив на широке коло населення. її можна любити, можна не любити, але вона завжди сприймається, потім переосмислюється, трансформується і може впливати як позитивно, так і негативно. Якщо говорити про рекламу ліків, зрозуміло, що вона

до серця у першому випадку — це спокуса, то, щоб змусити хворого купити ліки, його потрібно або «загіпнотизувати» панацеєю, або налякати — іншого виходу немає. Ще Козьма Прутков писав: «Багато людей схожі на ковбаси — чим їх начинять, те й носять у собі». Чим «начиняє» реклама ліків? Інстинктивним страхом за своє життя і здоров’я. Небезпекою, яка чатує звідусіль. Панікою, «бо ніщо не допомагає». Трагічними виразами обличчя героїв роликів, які страждають від болю, серцевого нападу, хвороби дітей. Сумними прогнозами, котрі обов’язково збудуться, якщо не з’їсти «чарівну» пігулку чи не намазатися «дивогелем». Негативні емоції зашкалюють! І це все — заради нашого здоров’я? А чи не заради чужих прибутків? Треба бути дуже здоровою людиною, щоб не захворіти від споглядання

спрямована на презентацію рятівного засобу від тієї чи іншої соматичної хвороби. У переважній кількості рекламних роликів замість розповіді про ліки, їхні властивості, покази та протипокази (цього взагалі ніде не почуєш!) перераховуються симптоми хвороби, тобто акцентується увага на діагностиці, чого в рекламі не повинно бути. Бо глядач вишукує ці симптоми у себе. І багато хто таки зрештою «знаходить»! А певне коло людей взагалі панічно сприймає подібну інформацію, вони переживають, впадають у тривожний стан і навіть передають його іншим. Коли ж хворому пропонують «ідеальний і раптовий» вихід (певні ліки чи метод), відбувається надмірна маніпуляція на очікуванні хворої людини свого порятунку. Особ ливо, коли йдеться про нові ліки — таке очікування затягує свідомість людини в тенета. Реклама ліків повинна бути дуже дозованою, обережною, виваженою, у процес її підготовки потрібно обов’язково задіювати консультантів — лікарів, психологів, які підкажуть, як саме буде сприйматися інформація тією чи іншою групою людей (особливо, коли реклама адресна — для хворих на серцеві недуги тощо) і чи не зашкодить вона їм. До того ж сучасні глядачі — це люди, які здебільшого мають хроніч-

ні хвороби, і головний принцип «Не нашкодь» повинен застосовуватися не лише до ліків, які їм пропонують у рекламі, а й до форми подачі цієї інформації, котра є специфічною формою цілеспрямованого впливу на особистість. Реклама діє за правилом «сніжного кому». Перше враження — зацікавленість новою інформацією, захоплення гарно поданим роликом, яке важко пояснити (як, приміром, і те, чому ми одній людині симпатизуємо, а іншу не сприймаємо). За ним активізуються всі особистісні складові психіки людини. цікаво, що найбільш ефективною є короткотривала реклама — глядач миттєво схоплює її, навіть не підозрюючи, що вже опинився в її полоні. Люди по-різному реагують на інформацію, яка міститься у рекламі ліків. Усе залежить від індивідуальних типологічних особливостей особистості, від типу процесів збудження і гальмування, темпераменту, наприклад: холерик готовий одразу лікуватися, але по дорозі може передумати, бо побачить іншу рекламу, флегматик надовго запам’ятає ролик і прокручуватиме його в голові, чим переконуватиме себе у «єдиному вірному» засобі лікування. Люди зі слабким типом нервової системи чутливі, як фотоплівка, і сприймають таку інформацію дуже швидко і близько

тієї кількості реклами ліків, яку нав’язують по телевізору впродовж дня. І дуже багатою, щоб лікуватися за допомогою розрекламованих засобів. Адже вони коштують набагато більше за їхні не розрекламовані аналоги: за «кіно» пацієнт платить в аптеці. І найчастіше — за казку, яка «вмонтовується» у яскравий і привабливий ролик у вигляді недостовірної інформації про препарат, якому приписують неіснуючі цілющі властивості і замовчують побічні дії, котрих у нього в надлишку. Фахівці стверджують, що вплив реклами в десятки разів сильніший, ніж вплив оточуючих і навіть вплив традицій, які «виховують» свідомість, але ж не маніпулюють нею. Варто прийняти за аксіому: не споживач формує попит, а реклама «формує» споживача. До чого це призводить, якщо мова йде про безпосередній вплив на здоров’я і життя людей?

до душі. А реклама дійсно зачіпає найтонші струни людської душі. Ставка на емоції — класичний прийом блокування раціонального аналізу, критичного осмислення того, що відбувається. І водночас — це найкоротший шлях у підсвідомість, щоб «завантажувати» туди бажання, страхи, моделі поведінки. Рекламу сварять лише дуже спостережливі люди, які у незначному можуть побачити сутнісне, коли у дрібниці схоплюють атрибутивну ознаку. А є люди гіперактивні, які легко «ведуться» не лише на рекламну інформацію, а й на те, як її подано. Спрацьовує так званий ефект соціального зараження — його прикладом може бути ситуація, коли біля прилавка зумисно скупчуються троє людей і вже через деякий час там один за одним збирається ціла черга. Спрацьовує пошуковий рефлекс — якщо є ажіотаж, отже, пропонують щось корисне і необхідно його придбати. Тож навіть лаючи рекламу, такі люди йдуть і купують те, що вона пропонує. Є особистості дуже гіпнабельні, які легко піддаються навіюванню (найнебезпечніша

зброя). А реклама — це також свого роду навіювання, це маніпуляція свідомістю, і все залежить від дози такої маніпуляції. Коли мова йде про ліки, тут кожен вишукує своє, чого давно не знаходив (що радив лікар — не допомагає, ліки, які приймав, — не спрацювали, а тут — ось воно, нове, довгоочікуване і так просто лікує!). А оскільки розрекламовані ліки також не є ефективними, людина перебуває в постійному пошуку ще новішого і ще дієвішого засобу. Таким чином, реклама заганяє пацієнта в глухий кут — і не лише у фінансовому, а й у психологічному та соматичному плані. Щодо застороги у рекламі ліків «Самолікування шкідливе для здоров’я» — це слушна ідея, однак вона втілюється лише у написі на екрані, й не супроводжується жодною ілюстрацією, тому програє яскравій картинці рекламного ролика і голосу, який наполягає: «Прийми ці ліки». З іншого боку, застереження щодо самолікування може сприйматися з точністю до навпаки — заборонений плід завжди притягує…

Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. тема нашого наступного обговорення «ВІД КоГо ЗАЛЕЖитЬ БІоБЕЗПЕКА нАСЕЛЕння УКРАЇни?». Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

29 листопада 2013 року І розрахунок на усвідомлений вибір споживача реклами поступається його імпульсивному рішенню піти й негайно купити те, що пропонують. Шкода від реклами ліків полягає і в тому, що вона нагнітає негатив — усе болить, усі кашляють. Зрозуміло, що принцип реклами: проблема — реакція — рішення, але ж слід враховувати, що й без реклами у хворих людей безліч проблем і реакція на їх нагнітання може бути небажаною. Основний контингент, купуючий розрекламовані препарати, — емоційно вразливі люди, а вони, як губка, вбирають усю негативну інформацію. Слід враховувати і те, що серед глядачів є люди, які мають серйозні захворювання, приміром серцево-судинні, які спричиняють дуже хворобливі психологічні переживання — почуття страху, тривоги, невпевненості. І якщо реклама показує людину, яка не взяла з собою в дорогу ліки і їй стало зле, такі хворі, раптом згадавши, що забули вдома рятівні пігулки чи краплі, можуть дійсно пережити серцевий напад. Вони боятимуться виходити на вулицю без аптечки. Ці люди й без того стривожені, вони постійно акцентують увагу на своїй хворобі, іноді «входять» у неї, особливо це стосується пацієнтів із вегето-судинними дистоніями. У лікуванні таких хворих доцільна психокорекція, яка має на меті заспокоїти людину, відволікти від хвороби — таку корекцію повинен здійснювати фахівець. А рекламний ролик, навпаки, хворим маніпулює, аби змусити його піти в аптеку. До того ж такі ролики ще й часто повторюються. Свого часу, коли в США стався теракт (літаки зруйнували вежіблизнюки торгового центру в НьюЙорку), фахівці довели, що сама трагедія дуже вразила психіку людей, але ще більшої шкоди їй завдало «перемелювання» інформації: пов тори, які постійно показували по телебаченню, спогади, пов’язані з цією подією. Люди знову і знову переживали тяжкий психічний стан. Доведено, що подію, яку відновлюють у пам’яті, люди переживають інакше, часто навіть трагічніше за реальну. Так само психологічна й медична етика вважає неприпустимим факт, коли людині постійно нагадують про її хворобу. Уявіть, що у людини стався інфаркт. І після цього їй щодня по кілька разів на день демонструють серцевий напад чи нагадують про його постійну загрозу — це викликає у неї невпевненість у майбутньому й підозру, що завтра інфаркт станеться знову. Реклама ліків повинна бути гуманною та апелювати до свідомості, а не «грати» на людських інстинктах самозбереження. Вадим БОЛТЯНСЬКИЙ, голова Київського осередку ВГО «Асоціація лікарів-психологів», аспірант кафедри загальної і медичної психології НМУ ім. О.О. Богомольця ьогодні в нашій країні існує дуже актуальна проблема — самолікування пацієнтів. Багато лікарських засобів продається в аптеці без рецепта. На жаль, нормативно-правова база в галузі охорони здоров’я не здатна усунути проблему необґрунтованого або ж нераціонального прийому ліків пацієнтами. Ключову роль у спонуканні людей до само-

лікування відіграє реклама ліків. Фармацевтичні компанії задля просування своєї продукції і збільшення попиту на неї серед населення витрачають величезні кошти. Навіть ува жно розглядаючи рекламні ролики, дуже важко помітити напис, який вимагає робити законодавство: «Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я» — його навмисно подано незручним для прочитання шрифтом і внизу екрана, щоб не зміщувати фокус уваги глядача із самого продукту. До того ж у рекламі немає навіть натяку на те, що лікування неодмінно повинен призначати лікар. Натомість вражають рекламні рекомендації стосовно доз і термінів вживання запропонованих для лікування препаратів: 1 таблетка — і людина через секунду бадьора та здорова. Показовою в цьому плані є реклама «Терафлексу ®». Жінка, у якої чомусь раптом заболіло коліно (а вона ніби й не здогадувалася, що у її віці таке може бути), отримала від подруги таблетку, одразу її випила і тут же встала і пішла, ніби нічого й не трапилося (читай — і не трапиться). Тобто до лікаря йти не треба, курс лікування зайвий, ефект — миттєвий. Це відвертий обман очікувань потенційного споживача. Тому не дивно, що обурені пацієнти вимагають від лікаря, щоб його приписи діяли так само негайно, а інакше — лікар поганий і призначені ним ліки неефективні. Обман — підступний, а залякування пацієнта — злочин. При перегляді реклами «Віджайсару» глядача охоплює тривога і страх уже на самому початку: виявляється, цукор звідусіль чатує на людину (не підвищення рівня глюкози в крові, а природний цукор!). Аби закріпити досягнутий ефект, цей страх дуже жорстко нагнітається. І людині в такому стані можна подавати будь-яку інформацію про порятунок — вона її буквально «проковтне». І ніхто не роздумуватиме — правда це чи ні. А от щоб нарешті второпати, що вживати «Віджайсар», який взагалі не є лікарським засобом, рекомендують 12 тижнів, потрібно подивитися 10-секундний ролик, схожий на фільм жахів, кілька разів. Інший приклад — реклама «Аспірину кардіо», де на тлі звичайного, благополучного життєвого моменту розгортається справжня трагедія. Під час концерту, де звучить приємна музика, у людини раптом стається серцевий напад. Фактично це переконує глядача в тому, що з ним це може статися в будь-яку хвилину — підступно і зненацька. Значний акцент на страх, на біль, який може пережити людина, у рекламному сюжеті підвищує її тривожність. А

профілактика, яку начебто пропонують у рекламному ролику цього препарату, відходить на другий план. Думки людини вже крутитимуться навколо можливої трагедії, і на таку тривожну ноту легко лягає рекламна пропозиція. До речі, про виховання у пацієнта здорового способу життя. Що пропонує реклама «Мезиму®», «Фесталу®»? Їж, їж і ще раз їж — усе підряд. Потім прийми ферменти — і знову їж. І взагалі: «Навчимо Європу бенкетувати!» Така реклама може навіть зі здорової людини зробити хвору. Чи реклама «Стрепсілсу®». Сидів чоловік перед кондиціонером — підхопив ангіну. Прийняв «Стрепсілс ®» — усе як рукою зняло. І тому ексхворий тут же ввімкнув кондиціонер — на ще більшу потужність! Водночас прихована інформація в рекламі може ще більше зашкодити здоров’ю людини. Приклад — сюжет про препарат «Ренні ® », який шлункову кислоту перетворює на воду. Фактично у людини вода асоціюється з життям, безпекою тощо. Тож установка — перетворюй шкідливе на корисне, тобто вживай таблетки без визначення причини, без обмеження у термінах лікування. Які наслідки, протипокази, побічна дія — про це ніхто й не збирається оповіщати споживача. Хитрий хід — підсвідома «пастка» на приємні асоціації. Реклама крапель «Хьюмер» про «носи, які хочуть на курорт» передусім розрахована на зимовий період, коли людина тільки й мріє про літо, відпочинок, тепло, море, а коли ще й усі навколо чхають і хворіють, її психіка легко піддається «потягу до курортної зваби», яку замінить… рекламований препарат. І нікому не спаде на думку, що такий самий «курорт» для носа можна влаштувати за допомогою звичайної солоної води чи розчину морської солі. За глядача вже подумали й вирішили: на курорт тільки з «Хьюмером»! Особливо цинічно виглядає маніпуляція підлітковою психікою. Реклама препарату «Зинерит ® » тисне на самооцінку, яка у підлітків несформована взагалі. Тобто, коли у них виникають юнацькі вугрі, підлітки й без того почувають себе дуже не комфортно. Реклама підтверджує — це дійсно катастрофа і ти цього повинен боятися. Ти можеш не запитувати поради у лікаря, а піти в аптеку, купити що «потрібно», і все мине — ти знову неперевершений і улюбленець долі. На жаль, реклама часто вдається до провокацій. У сюжеті про «Урохолум» голос за кадром запевняє: «Цього року грип провокує хвороби нирок». Звідки такі дані? Які підстави це стверджувати? А от мета рекламодавця зрозуміла — шокувати глядача, така інформація провокує паніку. Часто реклама грішить агресивною подачею переліку неприємних, загрозливих симптомів, нагнітанням ситуації. Якщо біль у животі, то нестерпний і ріжучий і т.д. Після такого сюжету психіка людини ще дуже довго залишається в тривожному стані. Адже страх — це одна з базових емоцій, оскільки вона спрямована на самозбереження виду, особи. І якщо цією емоцією вдало маніпулювати, людину можна змусити зробити що завгодно. Але якою ціною? Психіка людини, що пе-

ребуває в страху і тривозі, працює лише в одному напрямку — пошуку способів, як себе вберегти. До того ж телебачення — багатосторонній подразник психіки, який діє через звук, зорові відчуття, сприйняття кольору. Впливає і частота коливань, і наповн ення кадру інформацією. Під час перегляду документального фільму або цікавої передачі ви встигаєте аналізувати події, слідкуючи за думкою, яку там озвучують. Рекламні ж ролики тривають максимум 30 секунд, а в переважній більшості випадків — 10 секунд. У цей проміжок часу подається значний об’єм інформації і людському мозку не вистачає швидкості аналізувати побачене та почуте, щоб раціонально оцінити отриману інформацію. Отже вона залишається в пам’яті на підсвідомому рівні. А додамо сюди ще й колір, римований слоган або ж картинки, що відображають людський страх, біль, а після прийому препарату — радість та щастя, і в підсумку отримаємо несвідому мотивацію на покупку будь-якого лікарського засобу. Якщо людина подивиться декілька таких роликів підряд — у неї виникне емоційна втома. Тому часто людей дратує реклама, хоча на підсвідомому рівні вона вже зробила свою справу. Деякі рекламодавці вдаються до повторів не лише кількістю показів роликів, а й, приміром, багато разів повторюють назву препарату за ті ж 10 секунд. Перевершив усі можливості в цьому плані «Копацил ®». Хтось не запам’ятав цю назву? Окрема розмова — про психіку недужих. Будь-яка хвороба пригнічує людину, затяжні недуги можуть призвести до депресивних станів, тривоги. Людина тримає себе в руках, але це стає дедалі тяжче, коли хвороба не піддається лікуванню. Пацієнт намагається шукати вихід, і тут йому пропонує вихід реклама. З часом стає зрозуміло, що надія була даремною, як результат — посилюється депресія, зростає тривога. І знову людина готова шукати чергове диво. Таким чином, виникає фактична залежність хворого від пошуку панацеї. Надто легко потр апляють на гачок реклами люди старшого віку: у них більше часу на перегляд телепередач, які нафаршировані рекламними паузами, і значно більше хронічних хвороб та тривожних очікувань. І добре було б, якби з екрану телевізора до них звернулися з корисними порадами, словами підтримки, поясненнями про плюси й мінуси ліків. Натомість рекламні ролики більше спрямовані на те, щоб навіть здорова людина відчула себе хворою — з екрану лунає психологічна установка на захворювання. Й іншого вибору, аніж шукати негайного порятунку в аптеці, у глядача практично не залишається. Геннадій ЗІЛЬБЕРБЛАТ, генеральний директор Київського обласного психіатрично-наркологічного медичного об’єднання, головний позаштатний психіатр Київської області, Заслужений лікар України снує такий вислів — «хвороба студента 3-го курсу». Він застосовується для опису стану, в якому перебувають студенти медичних ВНЗ, коли на третьому курсі починають поглиблено вивчати захворювання,

їхні симптоми. І студенти з вразливою психікою «знаходять» у себе ці симптоми і хвороби. Взагалі психіка людини — це дуже тонка структура і ставитися до неї потрібно дуже обережно. Під час реклами фармпрепаратів також ідеться про конкретні хвороби і симптоми, яких «легко позбутися». І у глядачів (читачів), які пропускають цю інформацію через свою психіку десятки разів на день, так само можуть виникати «хвороби студентів 3-го курсу». Будь-яка реклама впливає на свідомість та підсвідомість. Саме через вплив на підсвідомість заборонено використання 25-го кадру. У деяких розвинених країнах заборонена реклама цигарок, спиртного, ліків. Я вважаю, що до категорії заборонених потрібно віднести рекламу ліків і у нас. У психіатрії, психотерапії існує таке поняття, як ятрогенія. Коли у присутності людини (при тому, що вона психічно здорова) необережно говорять про прояви тієї чи іншої хвороби, вона починає думати, що це говорять саме про неї, про її проб леми зі здоров’ям. Якщо оточуючі починають переконувати цю людину у зворотному, вона, навпаки, ще більше впевнюється, що йдеться про неї. Так само ці люди сприймають і «рекламні» хвороби — вони одразу приписують їх собі. Особливо це стосується пацієнтів із неврозами, тих, хто перебуває у стадії депресії, тощо. Вони психічно здорові, але схильні до ятрогенних захворювань. І таких серед глядачів реклами багато. Чим їм загрожує «рекламний штурм»? Загостренням стану, формуванням ятрогенії. А щоб цього позбутися, людину вже доведеться лікувати не так, як у рекламі, «ось вам пігулка — ось вам зцілення», а серйозно і тривало, під наглядом фахівця, за допомогою різних психотерапевтичних методів та технік. Не кажу вже про те, яку реакцію на рекламу, що нагнітає пристрасті стосовно хвороб, «видає» людина з нездоровою

психікою — на її свідомість і підсвідомість падають насправді отруйні зерна реклами ліків. До нас на прийом приходять, приміром, хворі на шизофренію і розповідають, що у них з’явилася ось така хвороба, називають її ознаки, прояви (часто такі «енциклопедичні» знання про свою хворобу вони отримують саме з рекламних роликів). Цей стан прогресує до того, що такі люди обстежуються де тільки можна, відвідують різних фахівців, вимагають призначити їм певні ліки (звісно ті, які на слуху), зрештою, доходить до того, що вони вимагають зробити їм операцію. Тож я переконаний — будь-яка реклама будь-яких лікарських засобів згубна і її потрібно заборонити.

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ запоріж ж я

Під особистим контролем Президента України Президент України Віктор Янукович відвідав Запорізький обласний перинатальний центр у рамках робочої поїздки Глави держави до Запорізької області.

олова Запорізької обласної державної а дміністрації Олександр Пек лушенко ознайомив Віктора Януковича з ходом робіт на

об’єкті і продемонструва в на і нформа ц і й н и х стен дах етапи його реконстру кції. Глава держ а в и ог л я н у в п а л а т и й обла днанн я зак ла д у, о зн а йом и в с я з о с нов ними на п ряма ми його діяльності. Під час спілкування з ме д и ч н и м персона лом Віктор Яну кович зау важ ив, що одним із ва жливих завдань країни є охорона материнс т ва і дитинс тва. «Ж ит тя починаєтьс я з матері, народжуєтьс я нове життя

— дитина», — сказав Президент, наголосивши на необхідності створення перинатальних центрів. Створенн я обласного перината льного центру розпочалось у 2012 році в рамках реалізації національного проекту «Нове життя — нова якість охорони материнства та дитинства», який здійснює т ь с я п і д п ат р он ат ом Президента України. Обласний перинатальний центр розрахований на 124 ліжка. Орієнтовна по т у ж н іс т ь с т а нови т ь близько 2700 пологів на рік. Центр у повному обс я зі о т ри ма в ме д и ч не обла днанн я, зак у п лене з а к ош т и д е р ж а в ног о бюджету. Також, завд яки співпраці із Всеукраїнською благодійною організацією «Фон д Віктора Пінчука — соціальна ініціатива», отримано обладнання для відділен-

н я ін тенсивної тера пії новонароджених. У ві д ремон т ова ном у корп усі розміщені ак ушерське відділення з індивідуальними пологовими залами й операційним блоком, відділення анестезіології та інтенсивної терапії, де застосовуютьс я ме т од и е ф ер е н т ної тера пії, ві д ді ленн я і нтенсивної терапії новонарод жених, оснащене сучасним обладнанням. Крім того, в зак ладі пе-

редбачена подальша реабілітація недоношених новонарод жени х у ві дділенні постінтенсивного догл я д у, де ма люк и перебу ват им у т ь і з матерями, функціонуватиме відді лення патології вагітності й екстрагеніта льної патології, діаг ностично-лабораторний блок тощо. Олена ПЕТРЕНКО, власкор «ВЗ», м. Запоріжжя

х арківщина

Де навчають людяності? У Харкові відкрився перший у Східній Україні навчально-методичний тренінговий центр з надання паліативної та хоспісної допомоги. Центр створено за сприяння Посольства Німеччини в Україні та ряду благодійних і громадських організацій.

а сьогодні в Україні па ліативної допомоги потребують майже 500 тисяч хворих. А цент рів, де навчають догляду за такими хворими, лише 2 — в Івано-Франківську та відтепер у Харкові. На базі Харківського обласного центру паліативної медицини «Хоспіс» і медичного коледжу №1 лікарі, медичні сестри, волонтери та родичі будуть вчитися надавати допомогу невиліковно хворим людям. Заняття проводитимуть лікарі-реаніматологи, онкологи, невропатологи та

психологи. Навчити тому, як обробляти пролежні, як перевертати хворих, міняти білизну, як доглядати за обличчям, вухами, носом, як умивати, чим годувати, як помити голову, щоб не піднімати людину з ліжка, — це дуже важливо, — розповідає директор тренінгового центру Ольга Лубяна. — Але не менш важливо навчити спілкуванню з хворими. Пацієнти, які знаходяться тут, дуже вразливі, їм пот рібна людина, яка просто посидить поруч, послухає, погладить руку».

У тренінговому центрі протягом року отримати знання, навички та підвищити ква ліфікацію зможуть як мінімум 25 медичних сестер та 25 лікарів. На курси вже записуються не тільки харків’яни, а й мешканці Сум, Донецьк а, Дніпропет ровська. Чим

бі льша к і льк ість фа х івців, які володіють знан нями та навичками в цій г а л у зі, т и м а к т и вн і ше розвиватиметьс я па ліативна допомога. Крім того, ві дк рит тя цент ру дас ть можливість розповсюдити позитивний досвід Харкова і Харківської області в цій

сфері на схі дний регіон України, розв’язати проблему підготовки кваліфікованих фахівців із паліативної та хоспісної допомоги. За с ловами головного лікаря Харківського обласного центру па ліативної медицини «Хоспіс» Віталія Екзархова, для догляду за невиліковно хворими в лікарнях Харкова та області планується відкрити палати паліативної допомоги та засну вати спеціа льні школи для медсестер. А в перспективі — в уже існуючих медичних навчальних закладах міста — готувати фахівців, які будуть спеціалізуватися на наданні паліативної допомоги. Інна САРІОГЛО, власкор «ВЗ», м. Харків

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИцИНА У РЕГІОНАХ

29 листопада 2013 року

тЕрнопільщина

НАДБАННЯ УКРАїНСЬКИХ ВЧЕНИХ ОцІНиЛи НА СВІТОВІЙ КОНфеРеНцІЇ ISIRV Засновника всесвітньовідомої комп'ютерної корпорації Microsoft Білла Гейтса тернополянка Ярина йосик бачила хіба що по телевізору чи в Інтернеті. Але саме завдяки цій небайдужій до проблем медицини людині аспірантка кафедри інфекційних хвороб Тернопільського медичного університету побувала на Світовій конференції Міжнародної організації боротьби з грипом та іншими респіраторними вірусними інфекціями ISIRV в м. Кейптаун (ПАР). Вперше за тридцятилітню історію цієї Міжнародної організації гранд отримала українка! ВЗ Ви наважилися взяти участь у такому престижному конкурсному відборі світового масштабу, напевне, претендентів було не мало? А що допомогло увійти до «тридцятки» щасливчиків?

— Коли я побачила на сайті цієї міжнародної організації повідомлення, що оголошено конкурс на здобуття гранду для участі у Світовій конференції ISIRV, одразу подумала: а чи не спробувати? Особливої впевненості, що переможу, не було, але науковий інтерес, можливість продемонструвати здобутки тернопільської школи на світовому форумі заінтригували. Отож, виклала в анкеті всю інформацію, як цього вимагали, та надіслала організаторам. Річ у тім, що на базі Тернопільського медуніверситету вже кілька років діє міжкафедральна науково-дослідна робота з вивчення проблем грипу та респіраторних вірусних інфекцій, яку курують ректор ТДМУ, членкореспондент НАМН України, професор Леонід Якимович Ковальчук та завідувач кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією, шкірними та венеричними хворобами ТДМУ, член-кореспондент НАМН України, професор Михайло Антонович Андрейчин. Тема роботи «Клініко-епідеміологічне та імунологічне обґрунтування вдосконалення профілактичних і лікувальних технологій при грипі та інших гострих респіраторних вірусних інфекціях» зацікавила конкурсну комісію. Можливо, вони мали на меті оцінити реальну картину цих інфекцій саме в Україні. Команда науковців нашого університету, зокрема, курсу інфекційних хвороб під керівництвом професора Михайла Андрейчина, активно вивчає сучасні методи лікування, діагностики та патогенезу гострих респіраторних інфекцій. Очевидно, в організаторів конференції викликали зацікавлення наші наукові розробки. Тому вважаю, що саме наукова діяльність у рідному університеті стала тим міцним підмурівком для конкурсних змагань, а Фонду Білла і Мелінди Гейтс я теж вдячна — за те, що допомогли виграти щасливу перепустку у товариство світової медичної спільноти. ВЗ Для міжнародної медичної практики грип є інфекцією, яка має глобальне поширення по всьому світу, це надзвичайно серйозна проблема, її не припиняє штудіювати сучасна наука. що цікавого з цього приводу ви почули на форумі?

— Хочу зауважити, що модератори конференції запропонували для розгляду дуже широке коло питань, присвячених епідеміології, вірусології, імунології грипу та контролю за ГРВІ, обговорювали також ефективність противірусних препаратів, проблеми

розвитку резистентності вірусів до медикаментів, ставлячи особливий наголос на ефективності протигрипозних вакцин нових генерацій. Приміром, цікаві наукові спостереження оприлюднив професор Фред Хейден, продемонструвавши клінічні випадки респіраторного кон’юнктивіту, міокардиту та грипозної енцефалопатії у доповіді «У грипу багато масок». Діяльність у боротьбі з «завуальованими» вірусами він радить зосереджувати на діагностиці захворювання з використанням швидких тестів, полімеразної ланцюгової реакції та негайній етіотропній терапії. Яскраву доповідь представив науковій аудиторії й японський професор Шігеру Саіто про особливості перебігу грипу у вагітних. Позитивним резонансом прозвучало, зокрема, його повідомлення про відсутність у Японії смертельних випадків серед вагітних під час епідемії 2009 року, тоді як в Україні їх налічувалося 94. Відсутність летальності у вагітних він обґрунтовує дотриманням Японським товариством акушерства та гінекології (JSOG) наступних рекомендацій: раннє, з моменту захворювання, використання противірусних препаратів, негайне звернення по медичну допомогу, активне використання противірусних препаратів (інгібітори нейрамінідази) для профілактики після тісного контакту з інфікованою людиною, вакцинація проти пандемічного грипу (H1N1)/2009 штам. Професор наголосив під час виступу, що немовлята, які зазнали впливу озельтамівіру або занамівіру у лоні матері, не постраждали. В унісон окресленій темі прозвучала й доповідь професора Мартіна Швемле з Федеративної республіки Німеччини «Інгібітори протеаз у лікуванні грипу та інших ГРВІ». У своєму виступі він прагнув розкрити справжню загрозу грипу як гострої вірусної інфекції, що спричиняє щорічні епідемії, а також руйнівні пандемії, адже достеменно відомо, що віруси H5N1 і H7N9, вірус пташиного грипу А можуть уражати й людську популяцію, спричиняючи важкі симптоми хвороби та смерть. За словами професора, нині на фармацевтичному ринку є усього кілька затверджених ВООЗ противірусних препаратів — це відомі інгібітори нейрамінідази. Однак ситуація щодо появи стійких штамів вірусу диктує нагальну необхідність розробити альтернативні противірусні препарати. Тому проведені нещодавно дослідження щодо механізмів впливу на вірусний геном і транскрипцію мРНК вселяють впевненість у майбутніх результатах, а розуміння процесу реплікації вірусів відкриває можливості синтезувати нові противірусні сполуки, які специфічно дозволять блокувати реплікацію вірусів грипу, впевнений Мартін Швемле.

ВЗ що викликало у вас найбільший науковий інтерес під час засідань?

— Особливе зацікавлення у мене та й у багатьох учасників конференції викликало обговорення питань профілактики та лікування грипу. Проблема лікування цієї недуги є найглобальнішою у тому сенсі, що віруси надто швидко виробляють резистентність до нових сучасних препаратів. Нині ефективними вважаються інгібітори нейрамінідази, що призначаються в перші години захворювання. Особливу увагу під час одного з засідань, яке очолював професор Девід Свон, приділили експериментальним моделям грипу у дослідженнях на тваринах, вивченню нових ланок патогенезу респіраторних захворювань. Нині ця тема на слуху в епідеміологів, адже частина вірусів є ресортантами вірусів тварин. Проблеми, що виникли під час епідемії грипу Н1N1(Каліфорнія) 2009 року в Тернополі, дуже перегукувалися з тією інформацією, яку представили на конференції. Взагалі, весь світ зазнав непоправних втрат від тієї пандемії, тому для представників кожної країни ця проблематика була актуальною.

Разом із Ненсі Кох, директором Департаменту респіраторних інфекцій ВООЗ, куратором центру контролю за грипом та респіраторними інфекціями, м. Атланта (США)

ВЗ А чи надали вам слово на такому поважному форумі?

— Я мала можливість представити свою стендову доповідь на окремій постерній сесії, впродовж якої всі науковці могли ознайомитися з нею, отож мій виступ плавно перейшов у обговорення. Було непросто відповідати на запитання англійською, але всі учасники сесії були надзвичайно доброзичливими й керувалися однією метою: дізнатися більше про ці захворювання, запитання були цікавими, отож відбулося дуже жваве спілкування. Звісно, запитували звідки я, тому доводилося пояснювати, що в Україні є таке місто Тернопіль, розповідати про університет, кафедру інфекційних хвороб, дехто для себе відкрив Україну, зокрема, представники Японії, Австралії, Австрії, Нової Зеландії. Я репрезентувала наш університет з доповіддю «Етіологічна структура грипу та інших ГРВІ у міжепідемічний період та особливості лікування», зокрема, вела мову про етіологічну структуру захворювання (вірусів, що циркулювали) на території Тернопільщини у період 2011-2012 рр. Розповіла також про результати застосування нового противірусного препарату на основі дріжджової РНК, що має противірусну активність широкого спектра дії, протизапальну та імуномоделюючу активність, автор якого — професор З.Ю.Ткачук з інституту молекулярної біології та генетики НАН України. Мої повідомлення викликали жвавий інтерес науковців, адже комплексне лікування хворих на парагрип, RS-, аденовірусну інфекцію та інші ГРВІ (неідентифіковані), що включає застосування противірусного препарату на основі РНК, дає змогу значно покращити клінічні результати, зокрема: зменшити тривалість гарячки, інтоксикаційного синдрому та кашлю. Клінічне застосування препарату сприяє ерадикації вірусів грипу А, парагрипу, RS-, аденовірусів у хворих на ГРВІ. ВЗ Ваші враження від конференції?

— Взагалі я не вперше на міжнародній конференції такого масштабу, але дивувало практично все, навіть природа, адже у ПАР тоді була весна. Для нас орга-

Із Джоном Ватсоном — президентом ISIRV, директором відділення респіраторних інфекцій організації охорони здоров’я та боротьби з інфекційними хворобами, м. Лондон (Велика Британія)

нізували екскурсію до Національного заповідника, побачила на власні очі мис Доброї Надії, відомий ще з уроків географії. Перебуваючи по той бік екватора, відчула надзвичайно потужну енергетику цієї частини Земної кулі. Місто Кейптаун захоплює краєвидами, воно омивається двома океанами — Індійським та Атлантичним, а місцеві мешканці часто розважаються тим, що спостерігають за світовими знаменитостями, зірками Голівуду, які полюбляють тут відпочивати. Для мене ж було великою приємністю познайомитися з метрами світової науки та навіть зробити світлину на пам’ять з Ненсі Кох, директором Департаменту респіраторних інфекцій ВООЗ, куратором центру контролю за грипом та респіраторними інфекціями; професором Джоном Ватсоном, президентом ISIRV, директором відділення респіраторних інфекцій організації охорони здоров’я та боротьби з інфекційними хворобами. Зустрілася з ним після пленарного засідання, він сказав, що дуже радий бачити на конференції все більше і більше європейців, зокрема, молодих науковців, а також для нього було приємно бачити й представника з України. Ще кілька місяців тому я й повірити не могла, що чутиму його доповідь наживо, адже читала лекції тільки на сторінках журналу та в Інтернеті, захоплена його новаторськими ідеями. Загалом враження від конференції просто перевершили сподівання, ця поїздка для мене як старт, ще одна сходинка до вдосконалення.

Лариса ЛУКАЩУК, власкор «ВЗ», м. Тернопіль

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ л у га н щ и н а

Широкі можливості вузької галузі Луганські трансфузіологи можуть постачати препарати донорської крові не лише в регіони України, а навіть у сусідню Росію — Білгородську та Ростовську області. Єдина перепона — це поки що відсутність ліцензії на право займатися зовнішньоекономічною діяльністю та заборона на вивезення імунобіологічних препаратів за кордон.

а сьогодні служба крові Луганської області представлена 24 закладами (7 станцій переливання крові та 17 відділень трансфузіології). За словами директора Департаменту охорони здоров’я Луганської ОДА Павла Малиша, така розгалужена структура дозволяє створювати комфортні умови для донорів, адже їм не потрібно їхати далеко від своєї домівки, щоб потрапити у відповідний медичний заклад. Завдяки роботі трансфузіологічної служби кожна лікарня на Луганщині повністю забезпечена якісними препаратами крові. «Більше 10 років у нас утримується стабільна кількість донорів — близько 75 тисяч на рік. При цьому 97% з них здають кров безоплатно, тому медичні заклади так само безоплатно отримують препарати донорської крові», — підкреслив Павло Малиш. Фахівець додав, що для забезпечення потреб регіону достатньою кількістю компонентів і препаратів крові необхідно, щоб у донорстві брали участь не менше 30 осіб з тисячі населення. Луганська область забезпечує 34 донації з тисячі, поступаючись першим місцем по Україні лише АР Крим (34,5). На жаль, у регіонах ситуація з донорством дуже різниться, тому середньоукраїнський показник поки що дорівнює 18. «У Луганській області налагоджена цілодобова робота чергової бригади, готової зробити заготівлю будь-якого компонента крові як у нічний час, так і у вихідні та святкові дні», — повідомив директор Луганського обласного Департаменту охорони здоров’я. Регіону є чим пишатися: Луганська обласна станція переливання крові сьогодні виробляє 23% препаратів крові в Україні. Проте завдяки оснащеності закладу за останнім словом тех-

ніки є можливість давати у півтора разу більше. Крім цього, область повністю забезпечена кваліфікованими медичними кадрами. На базі кафедри онкології та радіології Луганського державного медичного університету організований курс з трансфузіології, де навчаються студенти 5-6 курсів, інтерни та лікарі хірургічного профілю. Як зазначила заступник головного лікаря з виробництва ЛОСПК Олена Агафонова, на Луганщині виготовляється найповніший список зареєстрованих в Україні препаратів крові. Це альбумін трьох концентрацій (5%, 10%, 20%), полібіолін, сім видів імуноглобуліну; готується випуск факторів згортання. Торік Луганська обласна станція переливання крові стала лідером з виробництва альбуміну — виготовлено 2400 літрів. До кінця 2013 року буде перероблено близько 15 тонн плазми (у 2012 році — 11 тонн). Оскільки обсяги переробки плазми перевищують 8 тонн на рік, Луганській обласній станції переливання крові присвоєна вища категорія. «Родзинкою» Луганської служби крові є лабораторно-виробничий корпус ЛОСПК, збудований за кошти обласного бюджету та введений в експлуатацію у 2004 році. Потужність переробки — 20 тисяч літрів плазми щорічно. «Аналогів цього відділення в Україні поки що немає», — не без гордощів підкреслила Олена Агафонова. Відділ з виробництва і переробки препаратів крові оснащений сучасною системою підготовки та очищення води, установками ультрафільтрації та сублімаційного висушування. «Ми можемо пишатися своєю фракційною системою, за допомогою якої відбувається осадження основних білкових фракцій з до-

норської плазми. Фракціонування відбувається при негативних температурах. Виробнича загрузка плазми — 150 літрів (для виготовлення препаратів великого обсягу — альбуміну); також є система для імуноглобулінів. На 5-7 касетах за чотири години виготовляється серія альбуміну», — розповіла заступник головного лікаря ЛОСПК. Розлив препаратів крові відбувається у зоні стерильності класу А («чиста кімната») у ламінарному боксі — герметично закритій системі, де повітря проходить три рівні очищення. За словами О.Агафонової, луганчани першими в Україні стали використовувати методику ультрафільтрації при виробництві імуноглобуліну (з 2011 року). Ця технологія дозволяє зберегти більшу функціональність молекули білка, адже використовується більш щадний температурний режим. Велика увага у відділенні безумовно приділяється забезпеченню інфекційної безпеки крові та її компонентів. Докладається максимум зусиль, щоб служба крові відповідала світовим стандартам.

«Інфекційна безпека компонентів та препаратів крові гарантована. Це досягається шляхом повторного тестування донорів, чия плазма знаходиться на карантинізації, стовідсоткової лейкофільтрації еритроцитної маси і проведення ПЛР-тестування в режимі real time», — наголосив директор Луганського обласного Департаменту охорони здоров’я Павло Малиш. Для скринінгу донорської крові використовуються всі світові методики, трансфузіологи працюють на найсучаснішому обладнанні — наприкінці 2011 року ЛОСПК була оснащена двома імунохемілюмінісцентними аналізаторами «Архітек» для тестування донорів. Техніка дозволяє досліджувати донорську кров на 4 інфекції шляхом постановки реакції в одній пробірці, що є більш чутливим і специфічним, ніж імуноферментний аналіз. Завдяки цьому за останні роки показники виявлення ВІЛ-інфекції серед донорів утримуються на рівні 0,04 (по Україні — 0,12). Марія ЖИДКОВА, спеціально для «ВЗ», м. Луганськ

Увага, розпочалася передплата на 2014 рік! Передплатні індекси:

«Ваше здоров’я» – це 23 роки партнерства, довіри та професійних стосунків із представниками cфери охорони здоров’я України • завжди актуальна та об’єктивна інформація • максимальна відкритість до дискусій • постійний діалог із читачами • нові цікаві проекти • сучасний та зручний формат

08198

для індивідуальних передплатників 1 міс.

3 міс.

58,41 грн

1 рік

233,64 грн

6 міс.

116,82 грн

60965

• Передплату приймають усі відділення зв’язку Укрпошти • Он-лайн передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua За більш детальною інформацією звертайтеся в редакцію газети: Тел./факс: (044) 485-00-96. E-mail: vzs24@ukr.net

19,47 грн

для підприємств та організацій 1 міс.

24,00 грн

3 міс.

72,00 грн

1 рік

288,00 грн

6 міс.

144,00 грн

«Ваше здоров’я» – суспільне видання щодо питань охорони здоров’я! Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

29 листопада 2013 року

п о л та в щ и н а

ОТОриноЛАРИНГОЛОГИ

ЛІКУЮТЬ ОЧІ У загальній структурі очних патологій запальні захворювання вертикального відділу сльозовідвідного тракту займають від 2% до 21,9%. Ця патологія перебуває на межі двох медичних сфер — офтальмології та оториноларингології, й усунути її може тільки хірургічне втручання. Ще вісім років тому за вирішення цієї актуальної проблеми взялися науковці кафедри оториноларингології Української медичної стоматологічної академії. Причому інноваційним методом, який найменше шкодить здоров’ю, — за допомогою ендоскопічних технологій. За цей час проведено понад 200 таких операцій, і з кожним роком вони удосконалюються. Про суть цього методу, його позитивні тенденції розповів завідувач кафедри оториноларингології УМСА, доктор медичних наук, Заслужений діяч науки і техніки України, професор Сергій БЕЗШАПОЧНИЙ. ВЗ Чому саме оториноларингологи взялися за хірургічне лікування дакріоциститів? — Учені нашої кафедри виявили, що основною причиною розвитку дакріо циститів є наявність патологічних процесів у порожнині носа і його нав колоносових пазухах. До них ми відносимо гіпертрофічний, атрофічний, катаральний і вазомоторний риніти, викривлення носової перегородки, поліпозний риносинусит, травматичні ушкодження кісток і м’яких тканин носа з порушенням носового дихання, пухлини носа і навколоносових пазух тощо. Факторами, що призводять до розвитку риногенних дакріоциститів у дорослих, можуть бути: безпосередній перехід слизової оболонки порожнини носа в слизову оболонку носослізної протоки; наявність судинного зв’язку носа з носовою протокою; існування густого венозного сплетіння, яке безпосередньо переходить в аналогічне утворення носослізної протоки, та деякі інші. Таким чином, усе вищеназване дає нам, оториноларингологам, привід для оперативного лікування хронічних дакріоциститів. ВЗ Розкажіть, будь ласка, детальніше про методику внутрішньоносової ендоскопічної мікродакріоцисториностомії, яку ви застосовуєте… — Перш за все, таке оперативне втручання бажано проводити під інтубаційним наркозом із застосуванням штучної гіпотонії. Найбільш зручним для проведення операції є положення, коли пацієнт лежить на операційному столі із трохи закинутою головою. Хірург знаходиться праворуч від нього. За 20—30 хвилин до операції в загальний носовий хід, в ділянку перед нього кінця середньої носової раковини, вміщуємо марлеві турунди,

просочені 2% розчином лідокаїну з адреналіном (1:200000). Після цього сентум-голкою вводимо 1% розчин лідокаїну з адреналіном у такій же пропорції — в зону agger nasi. Через десять хвилин можна починати хірургічні дії. Вони проводяться під постійним ендоскопічним контролем і їх можна спостерігати на моніторі. За допомогою серпоподібного скальпеля з ділянки проекції слізного мішка викроюється квадратний шматок розміром 1 см2. Разом із окістям він зміщується донизу: у такий спосіб прокладається доступ до кісткової стінки слізного мішка. На другому етапі формується кісткове вікно. На нашу думку, найбільш корисним і безпечним інструментом є хірургічна бормашина. Кістковий отвір розташовується в нижній частині слізної ямки. При локалізації кісткового «вікна» у даному місці прокладається похила доріжка, і відтік рідини відбувається безперешкодно. Важливо й те, що саме в нижній частині слізної ямки кістка найтонша. Як тільки в кістковому вікні з’являється стінка слізного мішка, робота ріжучим бором зупиняється. Ідентифікація слізного мішка проводиться за допомогою зонда Боумена, введеного після попереднього бужування через нижню слізну краплю в напрямку сформованого кісткового вікна. Рухами зонда у вказаному напрямку стінка мішка подається в порожнину носа, і серпоподібним ножем ми розкриваємо її у вертикальному напрямку. У більшості випадків під час розкриття слізного мішка спостерігаються рясні виділення гнійного вмісту. Хороша візуалізація структур, а також безпека досягаються завдяки постійній аспірації, що дозволяє працювати на безкровному операційному полі.

У ході виділення тканин слізного пузиря слід проявляти обережність, аби не потрапити в порожнину орбіти. По закінченні операції слізні шляхи промиваються розчином антисептика, і, при необхідності, встановлюється кільцевий стент. Лоскут слизової повертається у своє попереднє положення, його надлишки відсікаються. У ділянку сформованого співустя встановлюється тампон (пальчиковий, ентоцель). Його видаляють через добу, а стент — на п’яту-сьому добу після операції. ВЗ Які позитивні моменти такої методики? — За допомогою ендоскопа в нас з’явилася можливість найменш травматичним методом дістатися слізного мішка. Це сприяє мінімалізації наслідків такої операції, гарантії швидкого одужання й естетичного вигляду пацієнта після неї: на п’ятий-шостий день на обличчі хворого не залишається будь-яких ознак перенесеного хірургічного втручання. Сучасна хірургічна тактика з використанням ендоскопічної оптики також найкраще забезпечує збереження функції слізних канальців і мішка, найбільше сприяє фізіологічному та швидкому відновленню сльозовідведення, скорочує термін перебування хворого на лікарняному — тобто, має й позитивний економічний аспект. ВЗ Набутий вами досвід уже науково підтверджений? — Полтавські оториноларингологи ретельно обґрунтовують необхідність ендоскопічної мікродакріоцисториностомії. Ми проводимо ґрунтовне дослід ження кісткової частини носослізного каналу, аналізуємо інтраопераційні матеріали тощо.

Наші науковці розмежовують гнійний дакріоцистит і рубцево-склеротичний. Раніше в Україні мало хто серйозно займався названою проблемою. А це дуже важливо з огляду на післяопераційний перебіг хвороби. Наприклад, при гнійному дакріоциститі стент у хворого знаходиться 5 діб, при рубцевосклеротичному — довше. Тому що процес ранозагоювання в останніх перебігає з формуванням великої кількості рубців, що можуть закрити сформоване співустя. Ми використовуємо фармакологічні препарати, які попереджають зайве рубцювання: таку практику застосовуємо з самого початку післяопераційного процесу одужання пацієнта. ВЗ Хто з ваших колег стояв у витоків хірургічного лікування дакріоциститів за допомогою ендоскопа, і чи поширена ця практика в Україні? — Серед піонерів впровадження цієї сучасної технології — кандидат наук, доцент нашої кафедри Валерій Лобурець, старший лаборант кафедри Богдан Куценко і ваш покірний слуга. А володіє нею більшість науковців клініки. В Україні ендоскопічна мікродакріоцисториностомія практикується в лічених медичних клініках, у тому числі й на кафедрі оториноларингології УМСА. Але в кожного закладу — свій підхід до цієї справи. Маємо власний почерк і ми, полтавці, й ділимося набутим досвідом із колегами з інших областей, аби цей метод став поширеним в Україні. Розмову вела Ніна КОНДРАТЮК, власкор «ВЗ», м. Полтава

Міністерство охорони здоров’я України Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика Оголошує конкурс на заміщення наступних посад:  Директора Інституту сімейної медицини (1 посада на 1 ст.);  Завідувача кафедри сімейної медицини (1 посада на 1 ст.);  Професора кафедри дерматовенерології (1 посада на 1 ст.);  Доцентів кафедр: медицини катастроф (1 посада на 0,25 ст.), ортопедії і травматології № 1 (1 посада на 1 ст.), офтальмології (1 посада на 0,25 ст.);  Асистентів кафедр: анестезіології та інтенсивної терапії (1 посада на 0,25 ст.), нейрохірургії (1 посада на 1 ст.), ортопедії і травматології № 1 (1 посада на 0,25 ст.), клінічної, лабораторної імунології та алергології (1 посада на 0,25 ст.), офтальмології (1 посада на 0,25 ст.), неврології № 2 (1 посада на 0,5 ст.), терапевтичної стоматології (1 посада на 0,25 ст.). • Адреса академії: 04112, Київ, вул. Дорогожицька, 9. • Приймання документів — 30 днів з дня опублікування оголошення.

НЕВРОЛОГІЯ

ЧИ Є ЖИТТЯ ПІСЛЯ ІНСУЛЬТУ Кожну другу секунду в одного з мешканців нашої планети виникає інсульт і кожну шосту секунду хтось помирає внаслідок цієї грізної недуги. Як причина смерті мозковий інсульт (МІ) поступається лише ішемічній хворобі серця і посідає 3 місце серед причин стійкої втрати працездатності. Особливо тривожна тенденція — хвороба дедалі більше поширюється серед осіб молодого і середнього віку. Кількість випадків МІ у віковому сегменті від 20 до 64 років у світі за останні 2 десятиліття зросла на 25%, щороку реєструють понад 83 тис. випадків МІ у пацієнтів віком до 20 років (0,5% від загальної кількості). Втім ситуацію можна виправити, якщо докласти до цього значних зусиль. Підтвердження тому — статистика країн з високим рівнем доходів, де за останні 20 років вдалося знизити захворюваність на МІ на 12%, рівень інвалідизації у зв'язку із цією хворобою — на 36%, показник передчасної смертності — на 37%. У країнах із низьким і середнім рівнем доходів відзначають абсолютно протилежні тенденції. Частково це обумовлено нездоровим способом життя населення, яке заклопотане добуванням «хліба насущного», відсутністю належної профілактичної стратегії з боку «бідних» держав і їх неспроможністю організувати належний рівень медичної допомоги та забезпечити високовартісне сучасне лікування таким пацієнтам. В Україні інсульти також набувають розмаху епідемії, яка негативно впливає на якість життя мільйонів родин і «косить» трудовий ресурс країни. А відсутність мережі реабілітаційних центрів і належних умов для відновлення післяінсультних хворих формує у свідомості наших громадян переконання: «Інсульт — це вирок». Як зламати цей та інші стереотипи?

Тамара Міщенко:

Третина інсультів трапляється у людей працездатного віку Про проблеми поширеності, лікування і профілактики мозкового інсульту — наша розмова з головним позаштатним спеціалістом МОЗ України зі спеціальності «Неврологія», доктором медичних наук, професором Тамарою Міщенко. ВЗ Наскільки відрізняється статистика захворюваності на інсульти у світі і в Україні? — Мозковий інсульт нині є однією з основних причин смертності та інвалідизації населення в усьому світі. Щорічно реєструється приблизно 16 млн нових випадків МІ (2/3 з них — у країнах з низьким і середнім рівнем доходів населення) і приблизно 6 млн осіб помирають внаслідок цієї хвороби. Експерти прогнозують, що до 2030 року у світі ці показники сягнуть 23 млн і 7,8 млн відповідно. Якщо сьогодні на планеті проживає 62 млн

людей, які перенесли інсульт, то до того часу ця цифра становитиме 77 млн. Це обумовлено старінням населення планети і зростанням поширеності в популяції факторів ризику МІ. Нині ця проблема є дуже актуальною для Європи, де реєструється понад 1 млн інсультів щороку. До 2025 року прогнозується зростання до 1,5 млн. Середній показник захворюваності на інсульт у країнах Європи становить 200 випадків на 100 тис. населення (у країнах Західної Європи — 120), в Україні ж — 297,6 на 100 тис. населення. У 2012 році у нашій країні за-

реєстровано понад 111 тис. інсультів, що більше, ніж у минулому році. В Україні від мозкового інсульту щороку помирає 40-42 тис. пацієнтів (111 випадків на 100 тис. населення, що удвічі більше, ніж у розвинених країнах світу, хоча й менше, ніж, приміром, у Росії). До того ж останнім часом цей показник в Україні стабілізується. Слід зауважити, що інсульт небезпечний не лише високою смертністю, а й високою інвалідизацією. Сьогодні лише 10-20% тих, хто переніс МІ, повертається до праці, з них 8% зберігають свою профпридатність, у 60%

хворих наявні стійкі неврологічні порушення, 23% потребують сторонньої допомоги, у 25-30% до кінця 1-го року після початку хвороби розвивається деменція. Первинна інвалідизація таких пацієнтів в Україні, на щастя, зменшується — за цим показником наша країна перемістилася з 2 місця на 4-те, що свідчить про покращення роботи віт чизняних неврологів. ВЗ Це дійсно трагічні наслідки, особливо зважаючи на те, що інсульт молодшає.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НЕВРОЛОГІЯ

29 листопада 2013 року — Так, інсульт значно помолодшав. Сьогодні, на жаль, уже нікого не здивуєш тим, що інсульт трапився у підлітка. Загалом третина інсультів діагностується у людей працездатного віку. Важливим показником, що суттєво впливає на рівень смертності від мозкового інсульту, є співвідношення геморагічних інсультів до ішемічних. Нині приблизне співвідношення геморагічних та ішемічних інсультів в Україні становить 1:4, у той час як у розвинутих країнах світу — 1:7. Той факт, що інсульт забирає значну частину працездатного населення — не лише трагедія окремих людей, їхніх родин, а й втрата для держави. До всього інсульт — дуже «дороге» захворювання: діапазон затрат на 1 випадок інсульту від 74 тис. до 173 тис. доларів США. Діапазон річних витрат на лікування таких хворих у розвинутих країнах становить від 266 млрд до 1038 млрд доларів США. Це великий фінансовий тягар для охорони здоров’я навіть в економічно благополучних країнах. ВЗ Його можна уникнути? — Його можна полегшити, якщо акцентувати увагу на усуненні основ них факторів ризику розвитку МІ: артеріальної гіпертензії, дисліпідемії, хвороб серця, цукрового діабету, куріння, зловживання алкоголем, каротидного стенозу, метаболічного синдрому, вживання наркотиків (кокаїну), ускладнення метеоумов, ятрогенних причин (розвиток інсульту зумовлюють ускладнення тромболітичної, пероральної антикоагулянтної та гормональної терапій) тощо. Останнім часом до цього переліку

додають запальні процеси, нездорове харчування, сонне апное, депресію, стреси, мігрень. Однак, щоб підтвердити їх причетність до виникнення МІ, потрібні додаткові популяційні дослідження. Україна рясніє високими показниками щодо більшості з названих чинників. Лише за офіційною статистикою в Україні понад 12 млн осіб страждають від АГ — це група високого ризику (підвищення артеріального тиску на 10 мм рт. ст. збільшує ризик інсульту на 20-30%), але з них від АГ лікуються лише 18%! Звичайно, хворих на АГ у нас значно більше, бо не кожен із високим тиском звертається до лікаря. Так само у нас багато випадків невиявленого діабету — реальна статистика у декілька разів більша за офіційну. За кількістю курців Україна на 3-му місці у Європі, а за зловживанням алкоголем — на 5-му місці у світі (за даними 2011 року, на 1 жителя України припадає 15,6 л алкоголю в рік!). Не кажу вже, що наші громадяни «грішать» нездоровим харчуванням (зловживання сіллю, тваринними жирами тощо), мають зайву масу тіла, переживають хронічні стреси. А на сході країни дуже несприятлива екологічна ситуація. ВЗ Профілактика — незмінна умова збереження здоров’я. А чи змінилася останнім часом лікувальна стратегія щодо інсультних хворих? — Сучасним методом ведення хворих при ішемічному інсульті є терапія, спрямована на відновлення судинного русла (тромболізис або застосування ацетилсаліцилової кислоти), при геморагічному — хірургічне втручання. Серед усіх методів доведена ефективність

тромболітичної терапії — вона дає змогу на 30% знизити інвалідизацію хворих. Однак широке застосування цього методу можливе лише у країнах з добре налагодженою системою надання меддопомоги хворим з МІ — там тромболізис проводять 20% таких пацієнтів. В Україні, як і в багатьох інших країнах, де така система не налагоджена належним чином, — лише 2-5%. Основ на перешкода для тромболізису полягає у тому, що пацієнти не надходять у спеціалізовані інсультні відділення протягом « терапевтичного вікна» (метод потрібно застосовувати в перші 4,5 години від виникнення МІ). За цей час хворого необхідно доставити в стаціонар і провести нейровізуалізацію (КТ або МРТ головного мозку), лабораторні дослідження, оцінити показання та протипоказання до застосування тромболізису (перелік яких досить великий) і почати лікування. На жаль, має місце необізнаність населення щодо перших ознак інсульту і, як наслідок, — пізнє звернення по медичну допомогу. Існують проблеми з доставкою хворого у спеціалізовані відділення (через поганий стан доріг, великі відстані, відсутність транспорту). Та й самих інсультних відділень, в яких є можливість цілодобового виконання КТ або МРТ, в Україні не вистачає. На жаль і лікарі не завжди обізнані з цим методом і ставляться до нього упереджено. Тому, приміром, у 2012 році в Україні тромболізис було проведено у 192 випадках, що, звичайно, дуже мало. З метою підвищення фахового рівня лікарів практично щороку ми організовуємо навчання спеціалістів з тромболізису. Бажано, аби наша країна приєдналася до всесвітнього реєстру тромболізису,

щоб опанувати цей напрям та йти в ногу з європейськими державами. Щодо нових ефективних препаратів для лікування МІ, то їх останнім часом не з’явилося, оскільки сукупний обсяг затрат, необхідних для виведення на ринок такого ЛЗ, становить 14,5 млрд доларів США. Зрозуміло, що для багатьох компаній це не вигідно. Тож сьогодні вчені світу працюють над створенням тромболітика, ефективність дії якого можна було б розширити більш як на 4,5 години, а також над розробкою нових препаратів із вторинної профілактики мозкового інсульту. ВЗ Тож найближчим часом інсульт продовжить свій наступ чи відступить бодай на крок назад? — Усе залежить від нашої відповіді цьому грізному захворюванню: чи зуміємо поліпшити якість надання допомоги хворим, чи зробимо акцент на профілактичних заходах, чи підвищимо обізнаність населення і настороженість лікарів первинної ланки? Особливі надії покладаємо на те, що, як і планувалося, в рамках реформування галузі охорони здоров’я будуть створені лікарні інтенсивної терапії, забезпечені високотехнологічним обладнанням, висококваліфікованими кадрами нейрореаніматологів, неврологів, нейрохірургів, ангіохірургів тощо. Інсульт — мультидисциплінарна проблема, яка потребує вирішення на рівні держави, об’єднання зусиль медиків різних спеціальностей, а також відповідальності громадян за власне здоров’я. Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

ТО Ч КА ЗОРУ Валентина ЯВОРСЬКА, професор кафедри невропатології і нейрохірургії ХМАПО ання реабілітація (РР) — це медикаментозна терапія, спрямована на лікування основних і супутніх захворювань та активацію регенеративнорепаративних процесів мозку, а також реабілітаційні методики, направлені на відновлення пацієнта після інсульту. Рання реабілітація в осіб, які перенесли інсульт, ефективна у 80% випадків (у 10% пацієнтів відбувається самостійне відновлення функцій, а ще у 10% реабілітація безперспективна). На жаль, за відсутності ранньої реабілітації приблизно 75-80% хворих стають інвалідами. Це особливо прикро, бо для проведення ефективної РР після інсульту не потрібні надмірні витрати. Основні умови її здійснення: спеціальне навчання й ефективна робота єдиної мультидисциплінарної бригади (МДБ) у складі лікаря (невролога, кардіолога), медсестри, методиста ЛФК, ерготерапевта, логопеда, фізреабілітолога, соцпрацівника; ранній початок реабілітації — з першої години чи доби, окрім станів, які загрожують життю (субарахноїдальний крововилив з аневризми, небезпека дислокації мозку, повторної кардіогенної емболії, глибоке порушення свідомості). Важливі принципи успішної реабілітації — її систематичність і тривалість (при добре організованій поетапній реабілітації). Модель етапної реабілітації складається з 3-х складових. Перший етап починається в блоці інтенсивної терапії ангіоневрологічного відділення стаціонару, куди доставлений хворий (у 1 і 2-й періоди перебігу хвороби). Другий — продовжується у палаті ранньої реабілітації. Третій — у реабілітаційному центрі. Найбільш ефективною організацією допомоги є комбінування блоку інтенсивної терапії, де є спеціально навчений персонал, мультидисциплінарний підхід до лікування і догляду пацієнта, та блоку РР. Програма реабілітації в блоці інтенсивної терапії (за індивідуальним протоколом) передусім передбачає оцінку можливостей та обмежень пацієнта (його рухових, сенсорних, пізнавальних можливостей, а також можливостей ковтати, розмовляти, обслуговувати себе). У блоці інтенсивної терапії проводяться контроль і корекція розладів ковтання, лікування положенням, дихальна гімнастика (пасивні прийоми), кінезотерапія, рання мобілізація і вертикалізація. Рання мобілізація — це перебування пацієнта поза ліжком так рано, як це можливо, тобто з першого дня (навіть з першої години), за відсутності протипоказань (кардіальних, легеневих, набряку мозку, порушення свідомості). Вона безпечна і добре переноситься пацієнтами, коли здійснена в умовах реальної клінічної практики. Лікування положенням (надання паралізованим кінцівкам і тілу правильного положення) також показане всім хворим із першої години захво рювання, незалежно від тяжкості інсульту. Таке лікування, не зважаючи на простоту, сприяє зменшенню м’язової спастичності, вирівнюванню асиметрії м’язового тонусу, нормалізації глибокої чутливості, запобігає розвитку контрактур і болю, а також зменшує патологічні установки. Положення хворого змінюють кожні 2-3 години. Це також сприяє профілактиці пролежнів, пневмонії тощо.

Дихальна гімнастика нормалізує гемодинаміку, відновлює оксигенацію, купірує гіпоксію. Кінезотерапія покликана наново навчити пацієнта онтогенетичному процесу становлення моторики (подібно до формування рухів у дитини). Використовуються звичайні рухи в суглобах (згинання, розгинання, приведення, відведення) або авторські розробки. На 2-му етапі (після закінчення гострого періоду, тобто в перші 3-4 тижні) реабілітація здійснюється в палаті РР неврологічного відділення. Основними критеріями переведення пацієнтів з блоку інтенсивної терапії до палати РР є ясна свідомість, відсутність тяжкої соматичної патології та грубих порушень у стані пацієнта. У комплекс реабілітаційних заходів на 2-му етапі входить лікування положенням, кінезітерапія, рефлекторні вправи, координаційна гімнастика, подальша вертикалізація, корекція розладів чутливості, заняття з логопедом та ерготерапевтом, корекція психо-емоційних розладів, масаж, вібромасаж, ІРТ, фізіотерапевтичне лікування, методи біокерування. З повним відновленням порушених функцій пацієнта переводять на амбулаторне доліковування або в санаторій (якщо він не може себе обслуговувати — у реабілітаційне відділення тієї ж лікарні). 3-й етап реабілітації може проходити в реабілітаційному центрі або відділенні, у денному реабілітаційному стаціонарі, в реабілітаційному відділенні поліклініки, вдома або в спеціальному реабілітаційному санаторії. Тож у лікарні процес реабілітації тільки починається, а функціональні поліпшення відбуваються ще протягом декількох місяців. Тому припинення реабілітації (що часто має місце при виписці пацієнта додому) цілком може призвести до погіршення його фізичних можливостей і психологічного стану. І це справжня проблема, вирішити яку можна переведенням пацієнта в нейрореабілітаційне відділення. Однак таких відділень у системі охорони здоров’я вочевидь недостатньо. Крім того, серйозною проблемою є відсутність наступності в процесі реабілітації. Тільки в тому разі, якщо буде вирішено питання переведення хворих із відділень гострого інсульту у реабілітаційні відділення і при цьому забезпечено наступність процесу реабілітації, стане реальним скорочення термінів лікування пацієнтів у відділеннях гострого інсульту. Ще один шлях вирішення згаданої проблеми — виписка пацієнта додому з обов’язковим забезпеченням наступних умов: періодичні виїзди МДБ додому, навчання рідних хворого (ще в лікарні) методам догляду за ним, спеціальна підготовка квартири для перебування в ній хворого (спеціальне устаткування ванної кімнати, кухні тощо), створення можливостей для амбулаторних консультацій хворих у тій клініці, де вони лікувалися, і низка інших заходів. Переведення хворого зі «світу лікарні» в «домашній світ» має як свої переваги, так і значні труднощі. Від того, як саме забезпечено цей «перехід», багато в чому залежить подальше відновлення, якість життя пацієнта і всієї родини. Микола Поліщук, президент ВГО «Українська Асоціація боротьби з інсультом», член-кореспондент НАМН України, профессор и переважно говоримо про лікування інсульту чи його наслідків. І це важливо, бо ті наслідки — трагічні для хворого, його родини й економічно відчутні для всієї країни, адже надання су-

часної медичної допомоги при інсульті — високотехнологічне а, отже, і високовартісне. Інсульт посідає друге місце у структурі смертності в Україні, і перше — у структурі інвалідності (інвалідами стають 80% хворих після інсульту). 40-50% хворих помирає впродовж першого року після виникнення інсульту. І кожен п’ятий стає інвалідом, на все життя залежним від оточуючих. Однак сьогодні надзвичайно важливо говорити про те, що цих втрат могло б і не бути, якби у нашій країні більше уваги приділялося профілактиці неінфекційних захворювань, зокрема, серцево-судинних. Відсутність профілактики, культу здорового способу життя — це головні причини того, що наше населення хворіє дедалі більше, а витрати на охорону здоров’я хоч і зростають, але не встигають за зростанням захворюваності населення. Посудіть самі. На 1 тисячу населення України припадає 1500 хвороб. Загальний рівень захворюваності на 100 000 населення зріс на 0,6% за останній рік, загальний рівень поширеності хвороб — на 4,7%, а серцево-судинних недуг, — на 2,2%. Більше половини дорослого населення країни мають патологію системи кровообігу, понад 12 млн страждають від артеріальної гіпертензії, щороку в Україні реєструють 55 тисяч інфарктів і понад 110 тисяч інсультів. У світі визнали: рівень поширеності інсульту серед населення залежить від рівня його доходів. Що бідніше населення, то більша статистика інсультів. І це проблема державного рівня. Втім існує й інша статистика, яка свідчить, що великою мірою ця проблема залежить від способу життя людей, від культури їх повсякденного життя. В Україні інсульти найпоширеніші серед жителів Східних областей, АР Крим, найменш поширені — в Західних регіонах. Здоровий спосіб життя є гарантією збереження здоров’я на 50-55%, а, приміром, екологія — лише на 17-20%. Досвід розвинутих країн переконливо довів: профілактика інсультів більш ефективна, ніж їх лікування. Приміром, у США завдяки профілактичним заходам вдалося знизити рівень захворюваності на інсульти на 47%, в той час як смертність від цієї хвороби (яка залежить від результативності лікувальних заходів) там вдалося зменшити лише на 2%. На жаль, в Україні сьогодні не пропагуються на загальнодержавному рівні заходи з профілактики серцево-судинної патології (збалансоване харчування — зменшення вживання тваринних жирів, солі, цукру), боротьба з гіподинамією тощо. Також відсутнє належне фінансування напрямків профілактики (соціальна реклама здорового способу життя) та лікування (створення мережі інсультних і реабілітаційних центрів ). На жаль, і лікарі часто радять пацієнтам замість рухової активності «зменшити навантаження» і вживати по 5-7 препаратів. Освітні програми щодо інсульту потрібні і пацієнтам, і лікарям, і медичним сестрам. Адже, приміром, у країнах Заходу 85% у виходжуванні хворих на інсульт займає медсестринський догляд, а не ліки. У нас же витрати населення на ліки у 2013 році порівняно з 2012 роком зросли на 13%. Тож варто задуматися: чи правильно витрачаємо гроші? Важливе завдання — підготувати належним чином соціальних працівників, які зі свого боку надавали б допомогу післяінсультним хворим. Профілактика набагато дешевша, ніж лікування, однак вона потребує значних зусиль і їх консолідації з боку різних структур. Якщо ми цього не зробимо — вже найближчим часом фахівці прогнозують, що жертвою інсульту може стати кожен 5-й українець.

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

КОМУ ПОТРІБНА ВЕДМЕЖА ПОСЛУГА? КО М Е НТАР Д О Т Е М И

Необхідність підвищення доступності лікарських засобів населенню України — тема номер один. Потрібні відповідні ресурси й час, щоб забезпечити виважену цінову політику, підтримку національного виробника, контроль за обігом препаратів на вітчизняному фармринку тощо. Доки ж ці та інші питання вирішуються, варто вже сьогодні задіяти важелі, за допомогою яких можна усунути багато проблем — не ускладнюючи, а, навпаки, спрощуючи процеси забезпечення доступності ліків, при цьому жодним чином не порушивши гарантії якості лікування.

атомість проголошуючи, що ми рухаємося в Європу, українські законодавці і чиновники часто крокують туди за принципом капітана Сливи, коли «вся рота крокує не в ногу і лише підпоручик в ногу». Усі розвинені країни Європи використовують у себе ліки, зареєстровані за централізованою процедурою Європейським агентством з лікарських засобів — European Medicines Agency (EMA). Воно займається оцінкою лікарських препаратів з огляду на їх відповідність вимогам Європейської Фармакопеї. Україна ж вважає за необхідне «переперевірити» висновки цього агентства, провівши власну експертизу під час реєстрації зазначених фармпрепаратів. Чиновники витрачають дорогоцінний час і зайві кошти на процедуру, яка лише перешкоджає оперативному та своєчасному забезпеченню наших

хворих новітніми лікарськими засобами — при багатьох патологіях вони є життєво необхідними й альтернативи їм не існує. Така «ведмежа послуга» під прикриттям пильного контролю викликає як мінімум здивування — чи спроможні ми зробити експертизу на рівні, вищому за європейський, чи можна припустити, що країни ЄС використовують ліки сумнівної якості й ефективності для лікування своїх громадян? Водночас виникає підозра, що намагання українських чиновників знайти смітинку у чужому оці — зручний відволікаючий маневр від пошуків колоди в оці власному. Адже у сфері реєстрації ліків в Україні гострих проблем хоч відбавляй. Серйозним поштовхом до удосконалення процедури реєстрації ЛЗ в Україні в частині спрощення доступу ліків європейського вироб-

Владислав ОНИЩЕНКО, Голова Правління Союзу споживачів медичних послуг, лікарських засобів та виробів медичного призначення — Чи є необхідність вит рачати колосальні ресурси на проведення експертизи реєстраційних матеріалів і контролю якості лікарських засобів, зареєстрованих EMA з боку МОЗ, якщо воно однак нічого нового не відкриє для себе стосовно цих препаратів? Вони вже повністю досліджені, їх допустили до використання у країнах із розвиненою медициною, з жорсткою регуляторною і контрольно-дозвільною системою допуску лікарських засобів. Що ми до цього можемо додати? Для спрощеної процедури реєстрації зазначених ліків достатньо надати повне реєстраційне досьє, яке б відповідало нормам вітчизняного законодавства. Подібне рішення свого часу прийняли в Грузії — всі ліки, які зареєстровані в ЄС, реєструвалися шляхом надання реєстраційного посвідчення EMA і сплати державного мита. Не потрібно дублювати те, що вже зроблено до нас і зроблено якісно. До того ж це дасть змогу скоротити терміни реєстрації якісних і життєво важливих для наших пацієнтів ліків (а це препарати онкологічного, онкогематологічного, кардіологічного профілю) майже втричі — без жодного негативного впливу на якість лікування. Зараз, за відсутності таких ліків на ринку України, пацієнти купують їх не в аптеках, а «з рук» — у 10 разів дорожче і без жодної гарантії того, що ці ліки, привезені в Україну в обхід державного

ництва, зареєстрованих EMA, став проект постанови Кабінету Міністрів України «Про внесення змін до пункту 2 Порядку державної реєстрації (перереєстрації) лікарських засобів», оприлюднений у лютому 2013 року. Проект містив пропозицію здійснювати ці процедури (для ЛЗ, зареєстрованих EMA) без проведення експертизи

контролю, правильно транспортувалися, зберігалися і не загрожують здоров’ю та життю хворих. Тож замість непотрібного дублювання функцій МОЗ варто зосередити увагу на більш актуальних проблемах. Адже в Україні зареєстровано чимало «ліків», які не визнано лікарськими засобами навіть у країнах, де їх виробляють, при цьому в затверджених МОЗ інструкціях з медичного застосування цих препаратів вказана ефективність навіть при інфекційних захворюваннях. Також в Україні зареєстровані й широко застосовуються препарати, які відкликані зі світового фармацевтичного ринку через небезпечність чи недоведену ефективність. Ми зверталися до МОЗ із проханням посприяти організації громадської експертизи таких ЛЗ, але МОЗ нам відмовило, чим порушило Постанову КМУ «Про проведення громадської експертизи». На жаль, дані щодо доказової бази клінічної ефективності, безпечності тих чи інших фармпрепаратів у нашій державі недоступні для громадськості. Ця інформація закрита навіть для лікарів, хоча вони відповідають за результати лікування пацієнтів. Як наслідок — вони відсторонені від незалежної достовірної медичної інформації і перебувають під пресом інформації комерційної, тобто не завжди об’єктивної, бо на сторінках так званих спеціалізованих наукових видань розміщуються замовні статті, де описано самі плюси медпрепаратів. Тож у нашому розпорядженні — тільки інструкції з застосування препаратів і дані фармаконагляду. Окрім всього на дублювання експертизи під час реєстрації ЛЗ витрачаються значні кошти і, зрозуміло, що ці витрати потім буде перекладено на плечі споживача.

реєстраційних матеріалів і контролю їх якості з боку ДП «Державний експертний центр», тобто лише на підставі заяви про державну реєстрацію лікарського засобу. Проект зобов’язував МОЗ України у тримісячний термін привести необхідні нормативноправові акти відповідно до цієї постанови. Минуло втричі більше відведеного часу, але віз і нині там…

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

КАРДІОЛОГІЯ

НІМЕЦЬКА КАРДІОХІРУРГІЯ

ОЧИМА УКРАЇНСЬКОГО ЖУРНАЛІСТА Німецька кардіологія вважається у світі однією з найкращих. А Центр серцево-судинних захворювань у Ротенбурзі-на-Фульді — одна з найкращих клінік у Німеччині. Але тільки провівши 5 діб поруч із німецькими кардіологами і хірургами, я зрозуміла, чому наші пацієнти, попри досить-таки високий професійний рівень українських фахівців із кардіології, обирають для лікування клініки цієї країни. «Золоті хвилини» Ми вже кілька років чуємо про так звану «золоту годину» — це час, коли важкохворий балансує на межі життя і смерті. Коли ж мова йде про такі серцеві патології, як інфаркт, година звужується до кількох хвилин. Згідно з новим Законом України «Про екстрену медичну допомогу» «швидка» має приїхати протягом 10 хв у місті, і 20 хв — у сільській місцевості. Але у реальному житті це поки що казка. Про те, як у Німеччині розв’язано питання вчасного транспортування пацієнтів до клініки, я дізналася в першу ж ніч, коли навпроти моєї кімнати на дах сів перший вертоліт із хворим. Згодом прибуло ще кілька. Вертоліт транспортує пацієнтів із будь-якої місцевості у радіусі 200 км від клініки. «Я живу в 10 хвилинах ходьби від Центру, — розповідає кардіохірург Юрген Крафф. — Зазвичай ходжу на роботу пішки, але коли на пейджер приходить повідомлення, що летить вертоліт, я маю за 5 хвилин стояти в операційній, готовий до екстрених заходів. Не важливо, сплю я у цей час чи займаюсь важливими справами — я сідаю за кермо і до-

рога займає 1,5 хвилини. Жити далі від клініки лікарі не мають права: так ми втрачаємо цінний час»… У межах німецького міста процес відбувається ще швидше. Але клініка, з якою мені пощастило познайомитися, розташована у заповідній зоні: у горах, вкритих лісами. «Ми щодня пам’ятаємо: наші пацієнти — хворі на серцево-судинні патології. Лікування таких хвороб не відбувається за кілька діб. Часто люди перебувають у клініці тижнями й вони мають дихати чистим повітрям!», — усміхається керівник клініки Ульріх Хорнштайн. Його словам не потрібно шукати доказів: під балконом моєї «палати» мирно пасеться стадо косуль та кілька диких кабанів. А від чистоти ротенбурзького гірського повітря перехоплює подих. Приміщення, які німецькі лікарі називають палатами, разюче відрізняються від аналогічних приміщень українських лікарень. Окрім цього при клініці обов’язково має бути «готель» — тобто кімнати для родичів хворих. Але навіть у цій «п’ятизірковій» царині повсюди різнобарвні кнопки виклику. Випадково зачепивши одну подушкою, я

мала змогу «попрактикувати» свою німецьку: через 2 хвилини номер відчинила своїми ключами фрау в медичному халаті! Не вмикаючи світла, вона за допомогою ліхтарика «знайшла» мене на величезному ліжку і була вже готова перевіряти усі життєві показники. Нагадаю, я мешкала у гостьовому секторі і ймовірність того, що мені знадобиться медична допомога, була мінімальною. Коли вона пішла, впевнившись, що зі мною все гаразд, я довго згадувала аналогічні червоні кнопки у наших лікарнях…

Відділення аритмології Це гордість Центру серцево-судинних захворювань у Ротенбурзі-наФульді, і саме із відділення електрофізіології розпочалося наше знайомство із оснащенням клініки. Діагностикою і лікуванням порушень ритму серця німці займаються давно. На сьогодні лікування аритмій є рутинною маніпуляцією: тут успішно лікують усі види аритмій — як вроджені, так і набуті. «Велика кількість наших пацієнтів — молоді жінки. Їх серця часто не витримують напруженого ритму життя, стресів та гормональних порушень. Дуже важливо те, що вони звертаються вчасно і ми можемо їм допомогти», — розповідає керівник відділу доктор медицини Стефан Штайнер. Лабораторія устаткована новітнім обладнанням. «Це система тривимірного зображення у реальному часі Navx, яка дозволяє провести катетер у серце та застосувати вдосконалені абляційні методики, — продовжує екс-

курсію керівник лабораторії. — Вся процедура займає приблизно годину, пацієнт не потребує наркозу. У судину на стегні вводять катетер і підводять його по кровоносних судинах до серця. Електричні сигнали від серця, отримані за допомогою катетера, відображаються безпосередньо у вигляді кривих». Нова рентгенівська система настільки гнучка, що може обертатися навколо пацієнта. Так формується зображення у відповідності з принципом комп'ютерної томографії. Лікар бачить катетер на екрані у ЗD-форматі і шукає джерело аритмії. Це робиться шляхом визначення місця аритмії спеціальним наконечником катетера. «Ми не можемо до початку процедури сказати, яку із методик — кріоабляцію чи радіочастотну — використовуватимемо, — розповідає С.Штайнер. — Усе залежить від кількості ділянок із провокаторами порушення ритму і їх розміщення. Як тільки проблемне місце знайдено, його охолоджують за допомогою катетера до -50°C, або обробляють високочастотним струмом (у випадку, коли джерело аритмії знаходиться між передсердям і шлуночком). При цьому, на тканинах серця створюються рівні й глибокі лінії абляції, блокуючі поширення патологічних електричних імпульсів. Якщо місце джерела аритмії знай дено правильно, проблема зникне. Ми бачимо це на екрані ЕКГ. Якщо місце вибране помилково або ритм відновлений недостатньо, процедуру пошуку повторюють, поки не будуть усунені всі джерела аритмії. Якщо порівнювати кріоабляцію з радіочастотною абляцією, то при кріоабляції ризик розвитку ускладнень менший, оскільки практично повністю виключена ймовірність ушкодження провідних шляхів серця. Також знижується ймовірність тромбоутворення». Ефективність цієї методики у німецькій клініці — 98%, протипоказань та вікових обмежень немає.

Діагностична база

Процедура ниркової денервації

Сеанс лікування аритмії

Звичайно, Центр оснащений 3-тесловим МРТ-апаратом останнього покоління та 256-строковим комп’ютерним томографом. А ле німецькі кардіологи застосовують і інші методики. Наприклад, оцінку нативних чи протезованих клапаТел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

КАРДІОЛОГІЯ

29 листопада 2013 року нів вони проводять методом ехокардіографії через стравохід. Методика дуже схожа на звичну нам гастроскопію, де використовується тонкий датчик, схожий на «кишку». При цьому перепони для ультразвуку у вигляді повітря в легенях і кісток грудної клітини відсутні, тому якість зображення істотно поліпшується. Для проведення черезстравохідної ехокардіограми використовуються датчики з високою частотою (5-7 МГц), що дозволяє оцінювати морфологічні структури розміром до 1-2 мм. Датчики здатні самостійно змінювати площину сканування без зміни положення. Метод визнано «золотим стандартом» для виявлення тромбів у порожнинах передсердь та вивчення структурно-функціональних змін у передсердях. Чутливість методу у виявленні тромбів становить 92100%, специфічність — 98-100%. Окрім цього, за допомогою методу у клініці діагностують додаткові об'ємні утворення серця і внутрішньосерцеві джерела емболії, захворювання грудної аорти та вроджені вади, ішемічну хворобу серця. Діаг ностика триває всього 15-30 хвилин і не потребує наркозу.

Гібридні операційні Восени 2010 року керівництво клініки вирішило об’єднати у стінах одного приміщення співпрацю кардіохірургів, кардіологів та анестезіологів. Так з’явилася так звана гібридна операційна. «Це поєднання в операційній висококласних пристроїв (ангіографія, динамічне КТ), які повинні задовольнити усі технічні вимоги під час операції будь-якого рівня складності, — показує своє «дітище» кардіохірург Юрген Крафф. — Усі звикли в операційній бачити лише хірургів. Це не перспективно. Нашим «гібридом» керує одна команда, у складі якої і хірурги, і кардіологи. Встановлене обладнання створює максимально комфортні умови для проведення малоінвазивних операцій. «Серце» навігатора з ангіографічної системою дозволяє створювати 3D-зображення на основі даних комп'ютерної томографії. Отримана 3D-модель поєднується з рентгеноскопією в реальному часі і забезпечує навігацію протягом, наприклад, імплантації аортального клапана. Окрема конструкція дозволяє переміщати ангіографічну систему в будь-яку точку операційної, проводити рентгенівську зйомку без зміни положення столу і без ризику негативного впливу на інше облад-

Електрофізіологічна лабораторія

роби і стану. Дивно було бачити, як кардіологічні хворі працюють на тренажерах. Біля кожного стоїть лікар-реабілітолог і контролює всі життєво важливі показники, адже навантаження чималеньке — по 5 двадцятихвилинних занять на день. Кожного ранку кардіолог, який відповідає за пацієнта, переглядає навантаження з огляду на стан пацієнта та динаміку одужання.

Лірика наостанок

Гібридна операційна

нання, гарантуючи вільний доступ до пацієнта. Операція одночасно візуалізується на великих екранах і завдяки системі телемедицини її можуть спостерігати в усіх куточках світу, де є такі можливості. Це дуже актуально для лікарів інших клінік, які направляють своїх пацієнтів до нас задля оперативного втручання. Ми працюємо — вони одночасно вчаться». У стінах гіб ридної операційної проводять ендоваскулярне лікування аневризм, стентування, імплантації клапана аорти і балонну ангіопластику та інші малоінвазивні втручання.

невелика операція з використанням катетера. Оскільки аферентні й еферентні симпатичні нервові волокна, що іннервують нирку, проходять безпосередньо в стінці головної ниркової артерії і прилягають до неї, за допомогою катетерної радіочастотної абляції (РЧА) можна зумовити їх руйнування без порушення іннервації органів черевної порожнини і нижніх кінцівок. Уся процедура триває близько 1 години, пацієнти отримують м'які седативні ліки та знеболююче. Ефективність методу у клініці — 80%.

Ниркова денервація

Після будь-якого оперативного втручання на серці чи судинах, а також після консервативного ліку-

Підвищений артеріальний тиск, як відомо, є провокатором розвитку

Система реабілітації

Після будь-якого оперативного втручання на серці чи судинах, а також після консервативного лікування на пацієнтів клініки чекає процес реабілітації. Це невід’ємна ланка лікувального процесу. Реабілітаційне відділення займає кілька поверхів і складається з кількох басейнів, тренажерних залів, залу ерготерапії, масажних та фізіотерапевтичних кабінетів. серцево-судинних захворювань і важких ускладнень. До речі, в Німеччині 25-30 мільйонів людей страждають від гіпертензії, тому держава вкладає багато коштів у вирішення цього питання. Якщо медикаментозне лікування не ефективне, лікарі пропонують ниркову денервацію, яку практикують у клініці з початку 2012 року. Під технічним терміном «ниркова денервація» мається на увазі

вання на пацієнтів клініки чекає процес реабілітації. Це невід’ємна ланка лікувального процесу. Реабілітаційне відділення займає кілька поверхів і складається з кількох басейнів, тренажерних залів, залу ерготерапії, масажних та фізіотерапевтичних кабінетів. Через 10 діб після операції хворі потрапляють «до рук» реабілітологів мінімум на три тижні. Кожному складають окрему програму, залежно від хво-

Черезстравохідна ехокардіографія

За кілька діб перебування у Центрі сердцево-судинних захворювань у Ротенбурзі-на-Фульді жодного разу не виникло відчуття, що ти у лікарні. Двері між усіма корпусами і переходами відчиняються автоматично, коли спрацьовує датчик при наближенні людини. Питання «навіщо?» відпало тоді, коли я побачила звичних для клініки пацієнтів — літніх людей, які повільно пересуваються, спираючись на спеціальні візочки. Їм так зручно — у корзинці вода, газетка, фрукти. Вони можуть зупинитися у будь-якому місці для відпочинку і спокійно посидіти. Але через цей візок, який допомагає їм рухатися, просто нічим відчинити двері. Система харчування пацієнтів — так званий «шведський стіл». Але це тема окремої розмови: їжа збалансована відповідно до потреб кардіохворих. Біля жодного кабінету ми не бачили черг чи скупчень пацієнтів. Усі маніпуляції та процедури відбуваються суворо за графіком і згідно відведеного часу, тобто зі звичним німецьким педантизмом. До речі, впевнитися у цьому я мала змогу особисто. Маючи давні проблеми зі спиною, після тривалого перельоту і довгої екскурсії по клініці у певний момент я зрозуміла, що через біль не можу зробити ані руху. Один із директорів, усвідомлюючи, що мені можна допомогти масажем або мануальною терапією, відвів мене до їхнього спеціаліста. Той вийшов, вислухав, усміхнувся і сказав, що звичайно він мене прийме і допоможе.., але після всіх пацієнтів! Тобто через чотири години. Чи міг би звичайний мануальний терапевт у нашій країні відмовити у проханні представнику керівництва клініки і змусити іноземних гостей чекати? Думаю, ні. Але у Німеччині здивувалися, якби він зробив інакше. Все для пацієнтів — це їхній девіз. І п’ять діб, які я провела у стінах німецької клініки, переконливо це доводять… Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

Сеанс фізичної реабілітації

НЕОНАТОЛОГІЯ

Перший подих У рамках Програми «Нове життя — нова якість охорони материнства і дитинства», постійним партнером якої є Фонд Віктора Пінчука, до кінця цього року в Україні планується відкрити ще чотири перинатальних центри. Для цієї мети потрібно півтора мільярди гривень і — головне — висококваліфікований персонал. У рамках реалізації програми «Колиски надії» Фонд Віктора Пінчука, окрім оснащення центрів надання допомоги новонародженим найновішим та високоякісним обладнанням, взяв на себе освітню місію з навчання персоналу клінік-партнерів програми. Загалом з 2006 року було організовано та проведено 17 навчальнопрактичних заходів, у яких взяли участь понад 800 медичних працівників з усіх регіонів України. Цієї осені на традиційну науково-практичну конференцію з’їхалися справжні зірки світової неонатології, аби поділитися досвідом з українськими колегами. Адже недоношені, діти з екстремально низькою масою тіла мають безліч важких патологій, із якими українським спеціалістам раніше доводилося стикатися не так часто: на реєстрацію перинатального періоду, відповідно до рекомендацій ВООЗ, згідно з якими пологи реєструються з повних 22 тижнів гестації, Україна перейшла тільки з 1 січня 2007 року. А в Америці та Європі таких крихіток вчаться виходжувати вже майже півстоліття. Лікарі самі обирають, кого слухати

Світлана ГАВРИЛЕНКО, координатор програми «Колиски надії» —Багато українських лікарів цікавляться новинами світової неонатології і ті з них, хто володіє англійською мовою, стежать за публікаціями в міжнародних журналах — від них ми й отримуємо імена відомих у своїй галузі фахівців, яких запрошуємо виступити на конференції. Крім того, ці фахівці (здебільшого, зарубіжні) працюють на такому ж самому обладнанні, яке закуповує для українських перинатальних центрів наш фонд. Тому зараз слухачі дуже добре розуміють, про що йде мова і можуть задавати предметні запитання, ґрунтуючись на власній практиці. Є речі, про які вони дізналися тут вперше. Як, наприклад, інформація, котру повідомив професор Луїджі Катароссі, доктор медицини, директор відділення неонатології Університетської лікарні Св. Марії Милосердної (м.Удіне, Італія), про застосування ультразвуку в дослідженні легенів — до сьогодні лікарі використовували рентгенограми. Тому у нас і виникла ідея фільмувати (за допомогою наших партнерів з каналу ICTV) всі доповіді, що звучать на конференції, майстер-класи видатних і визнаних у світі лікарів, які тут проводяться. Потім усі ці записи монтуються, записуються на диски й тиражуються. Фільм із минулої конференції ми розповсюдили через обласні управління охорони здоров’я серед лікарів-неонатологів (у першу чергу тих, хто не мав змоги бути присутнім на конференції). Ну і, звичайно, майже всі лікарі після повернення з конференції ознайомили з ним своїх колег. Тому ці диски стали для багатьох своєрідним наочним нас тільним посібником.

Все почалося з того, що в родині Джона Кеннеді народилося недоношене маля

Стівен М.ДОНН, завідувач відділення перинатально-неонатальної медицини Дитячої лікарні Мотт Мічиганського Університету системи охорони здоров'я, США ВЗ При раціональному виходжуванні й ретельному дотриманні протоколів лікування дітей з респіраторним дистрес-синдромом (далі — РДС) виживає до 90% новонароджених. Що б ви, на підставі власного досвіду, обов'язково включили в поняття «раціональне виходжування»?

— Все залежить від того, яка це дитина: 90% і більше виживає тих новонароджених, у яких маса тіла 1000 грамів і більше. Щодо раціонального виходжування, то в Америці всі хвороби лікуються за відповідними протоколами. Так само і для РДС є відповідний клінічний протокол. Також існує окремий протокол щодо харчування таких діток, окремий протокол на випадок інфекції тощо — за умови суворого дотримання протоколу виходжування є ефективнішим. ВЗ Яким методам лікування РДС ви довіряєте більше? Яке місце в цьому процесі займає сурфактантотерапія?

— У нашому центрі ми агресивно (бо агресивність, як відомо, є більш результативною у досягненні первинного успіху при веденні хворих, що знаходяться в критичному стані) лікуємо дітей, маса тіла яких менша 1000 грамів. Всім цим дітям проводиться інтубація і вони отримують сурфактанти. В той же час ми націлені на

те, щоби якнайшвидше знімати їх з вентилювання. ВЗ Є думка про те, що інтубація завдає великої шкоди новонарод женим. Наскільки справедливо таке твердження і які існують альтернативи?

— Фактично, будь-яке лікування має, крім позитивного впливу, свої ризики. Зрештою, ми всі щодня ризикуємо, навіть переходячи вулицю, але справжня небезпека з’являється тоді, коли ми не дотримуємося правил дорожнього руху, дозволяємо собі бути неуважними, не дивимось по сторонах тощо. Так само і в медицині. Крім того, в деяких випадках ми просто не маємо вибору. За результатами досліджень, що проводилися в США, серед дітей, які народжуються на 26 тижні гестації і раніше, в 50% СІПАП (CІПАП-терапія забезпечує сталий позитивний тиск в органах дихання завдяки постійній подачі кисню в дихальні шляхи хворого під певним тиском) не працює. Тоді сурфактанти вводяться пізніше. Але ми знаємо: чим раніше починаємо застосовувати сурфактанти, тим краще для цих дітей. Отже наша мета — розпочати застосування сурфактантів у перші тридцять хвилин (для профілактичних цілей — протягом перших двох годин). ВЗ Яких іще правил необхідно дотримуватися при виходжуванні немовляти з РДС?

— Дуже важливо постійно спостерігати за дитиною: ми відслідковуємо рівень кисню, тиск тощо, тобто моніторимо абсолютно всі показники. Ми вже навчилися визначати певні «тривожні точки», тож постійний моніторинг має велике значення. Ключовою фігурою в цьому процесі є медична сестра — очі, вуха і руки лікаря. Крім того, у нас в країні є окрема спеціальність — респіраторний терапевт. Він допомагає лікарю «порозумітися» з обладнанням (правильно його налаш тувати, трактувати показники тощо, тому їх ще називають респіраторними техніками) і з тим, як правильно розуміти саме захворювання, адже такий фахівець має пульмонологічну та іншу спеціальну освіту. Зазвичай, це 2 респіраторні терапевти на 4-5 дітей.

ВЗ Як ви можете оцінити рівень професіоналізму українських лікарів?

— Перинатальний центр відвідати не довелося, а в дитячій лікарні був. Зважаючи на наявні ресурси, ваші лікарі дуже добре працюють, але ресурсів потрібно більше. Я приємно здивований, що українські лікарі виражають таку зацікавленість з цієї проблеми — на конференції зібралися неонатологи з усієї країни! Треба відзначити, що українські лікарі дуже обізнані і мені цікаво з ними спілкуватися.

З пологового будинку я виходила без дитини

Олекандра Балясна, молода мама чудової дівчинки Діани, якій днями виповнився рік: — Коли у мене почалися перейми, я досить легковажно до цього поставилася, подумала, що тренувальні, і, як виявилося, даремно. Насправді, весь тиждень до пологів я почувала себе погано, навіть зверталася до лікаря. Вона мене заспокоїла, ще раз нагадала про «тренувальні» перейми тощо. І я трохи розслабилась, адже ніхто передчасних пологів не планує і моя вагітність перебігала без ускладнень, принаймні, про госпіталізацію не йшлося. Тепер розумію: якби одразу викликала «швидку», пологи можна було б зупинити. Натомість, уже за дві години після того, як мене доставили до Київського перинатального центру (за півтора року до цих подій його було відкрито на базі пологового будинку №7), з’явилася на світ моя донька. Я була на сьомому місяці вагітності. Дуже хвилювалася: чи дихатиме дитина. На щастя, дівчинка закричала. Донька важила 1 кілограм 270 грамів і її відразу відправили в реанімаційне відділення перинатального

центру (оскільки центр працює на базі того ж пологового будинку, дівчинку не довелося перевозити).Тут є всі умови для надання допомоги недоношеним дітям із першої секунди появи на світ і до того дня, коли життю малюка вже нічого не загрожуватиме. На третю добу після пологів мене виписали, і замість радості я пережила страшний стрес: чоловік зустрічав мене одну, без дитини! Але потрібно було взяти себе в руки й думати про донечку. Мені дозволяли відвідувати її в реанімації. Я підходила до кювезу, розмовляла з Діаночкою (ми дали їй ім’я заздалегідь). Лікарі нічого не обіцяли. Тож ми жили одним днем: минув день, стан не погіршився, і слава Богу! Ми всі: я з чоловіком, бабусі і дідусі донечки, переживали тоді справжню емоційну кризу, адже щохвилини тривога за нашу крихітку зростала, а відповідей, як із цим впоратися, не було. У лікарів просто фізично немає можливості розмовляти з мамами. Але потрібно віддати їм належне — вони допомог ли подивитися на недоношеність моєї дитини як на тимчасове явище. Було дуже важко. Я б нікому, навіть найзаклятішому ворогу, не побажала пережити подібне. Знаєте, я зовсім нещодавно дізналася, що, виявляється, величезна кількість недоношених новонароджених виросли не тільки здоровими й повноцінними, а й видатними людьми: Наполеон Бонапарт, Ісаак Ньютон, Альберт Ейнштейн, Уінстон Черчілль… І цей факт мене неабияк підбадьорив. 17 листопада відзначається Міжнародний день недоношених дітей (World Prematurity Day), який був проголошений у 2009 році з ініціативи Європейського фонду по догляду за новонародженими дітьми (EFCNI). На планеті щороку близько 15 мільйонів дітей народжуються недоношеними, тобто, в середньому це кожна 10-та дитина. Більше одного мільйона з цих дітей помирають невдовзі після народження, а багато страждають від різних видів фізичної та неврологічної інвалідності. За статистикою, передчасні пологи є причиною майже половини всіх випадків смерті новонароджених у світі. Причому, в останні роки відзначається стабільне зростання народження дітей раніше терміну. Всі новонароджені вразливі, але передчасно народжені — особливо, тому проблема передчасних пологів залишається однією з найактуальніших, у тому числі і в Україні, де кількість народжених недоношених дітей із дуже низькою і критично низькою масою тіла також зростає. Це обумовлено декількома факторами: пізніший вік жінок, які народжують; широке використання ліків від безпліддя; необґрунтоване передчасне проведення стимуляції пологів і кесаревого розтину тощо. Тож для виходжування таких дітей потрібно не лише високотехнологічне інтенсивне лікування. І медики, які працюють у таких відділеннях та центрах, це добре знають. За матеріалами конференції Фото Сергія ІЛЬЇНА

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

СПІРНИЙ ДІАГНОЗ

29 листопада 2013 року

ЛІКУВАТИ ЧИ ЧЕКАТИ? Саркоїдоз, при якому можуть бути уражені будь-які органи і системи, за виключенням хіба що волосся, — хвороба настільки неоднозначна, що спеціалісти постійно заходять у глухий кут, коли мова йде про лікування цієї ексцентричної патології. Як призначати терапію, коли невідомі ані етіологія, ані патогенез саркоїдозу? Заплутаний слід Усього 100 років «із хвостиком» пройшло з того часу, як саркоїдоз увійшов у життя людства. І хоча його не можна назвати поширеною патологією, спос терігається тенденція до збільшення частоти випадків. Середній показник поширеності в різних країнах становить 10-20 епізодів на 100 тис. населення. Дані щодо захворюваності у світі дуже коливаються, у різних країнах фіксується від 0,5 до 64 випадків на 100 тис. населення. Розбіжності у статистиці пов’язані з тим, що досі немає однозначних протоколів діагностики та лікування саркоїдозу, незважаючи на численні дослідження щодо патогенезу і тригерів, які призводять до його розвитку. Найчастіше на саркоїдоз хворіють жінки (53-66% випадків). Вік більшості хворих (80%) коливається у межах 20-40 років, але, як відмічають експерти, хвороба може виникнути у будь-якому віці.

Дивні пріоритети Власне саркоїдоз — це мультисистемне гранульоматозне захворювання, що характеризується накопиченням у багатьох органах активованих Т-лімфоцитів і макрофагів, а також утворенням у них епітеліоїдноклітинних неказеінфікуючих гранульом, порушенням нормальної архітектури ураженого органа або органів. Поки що вчені лише висувають гіпотези щодо етіології захворювання. Згідно однієї з них, саркоїдоз спричиняють змінені L-форми, ульт радрібні фільтрівні або зернисті форми мікобактерій туберкульозу. Таким чином, найвищий ризик — на тих територіях, де спостерігається висока захворюваність на туберкульоз, до яких, на жаль, належить і Україна. Також поширеною є гіпотеза щодо поліетіологічної природи захворювання. Висувається і низка інших гіпотез, у яких головна роль віддається хламідіям, пропіоновим бактеріям, Helicobacter pilory, рикетсіям, вірусам — герпесу, герпесоподібним вірусам, багряниці, гепатиту С. «Саркоїдоз цікавий тим, що він не зустрічається у маргінальної частини населення, а також «обминає» курців.

Найчастіше на саркоїдоз хворіють пацієнти з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня. Схильні до нього особи, які мають із дитинства надмірну масу тіла, сьогодні складають майже 50% пацієнтів. Захворювання має своєрідну гістологічну картину — гранульому, яка дуже нагадує гранульому туберкульозну, тільки без казіозу всередині. Взагалі при гістологічній верифікації процесу доводиться проводити диференційну діагностику з 30 захворюваннями, до яких подібний саркоїдоз», — розповідає Петро Потейко, завідувач кафедри фтизіатрії і пульмонології Харківської медичної академії післядипломної освіти, кандидат медичних наук, професор.

Небезпека скрізь Виділяються три патологоанатомічні стадії саркоїдозу. 1. Прегранульоматозна — альвеоліт. 2. Гранульоматозна — епітеліоїдноклітинна гранульома з циркулярним фіброзом по периферії. 3. Фіброзна — може відбуватися розсмоктування гранульом. В ідеалі лікарі всіх фахів повинні знати цю патологію. Але через поширеність легеневих форм саркоїдозу та асоціацій із туберкульозом історично склалося, що найближче з нею знайомі фтизіатри. Початок саркоїдозу може бути безсимптомним, поступовим або гострим. Безсимптомний варіант відмічається у 10% пацієнтів, у 35% випадків захворювання виявляється при флюорографічному обстеженні. Найчастіше (у 2/3 хворих) спостерігається поступовий початок захворювання з мізерною клінічною симптоматикою, такою як задишка при фізичному напруженні, нерізкий біль у грудях, між лопатками, сухий кашель, нездужання, слабкість, пітливість, втрата апетиту, субфебрильна температура, біль у суглобах, попереку. «Зазвичай пацієнт не усвідомлює, що у нього почалася хвороба. Для саркоїдозу характерним є прислів’я: «Багато бачу, мало чую». Тобто, на рентгенограмі є багато ознак саркоїдозу, у той час як скарги практично відсутні. Це дуже важливий момент. Адже діагноз доводиться ставити тільки за рентгенологічними, комп’ютернотомографічними ознаками, що не можна вважати цілком коректним», — відмічає П. Потейко.

Приблизно в 1/4 хворих захворювання починається гостро, з короткочасного підвищення температури до 38-39 градусів, болю в суглобах, особливо гомілковостопних, їх припухлості, появи вузлуватої еритеми, зазвичай на передній поверхні гомілок. Вказаний симптомокомплекс при саркоїдозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів є характерним для синдрому Лефгрена, наявність якого доз воляє одразу діагностувати саркоїдоз. Серед периферійних лімфатичних вузлів найчастіше уражаються шийні вузли. Також можуть уражатися сльозові, привушні або слинні залози. Досить різноманітними є прояви шкірних уражень, наприклад, дрібнопапульозний висип, схожий на цілу низку інших шкірних захворювань. Візуально відрізнити їх не можливо, встановити діагноз вдається тільки за допомогою біопсії. Більш рідкі прояви — саркоїдоз у рубці, на місці татуювання, гіпопігментовані плями. Бувають підшкірні утворення — досить щільні вузли, що зустрічаються на будь-яких ділянках шкіри (на руках, ногах, під скальпом). Експерти наголошують: коли є невпевненість у діагнозі, це саме ті місця, де потрібно проводити біопсію, щоб його підтвердити.

Лікувати або не лікувати? Ще одна цікава особливість саркоїдозу: у 20% хворих він з’являється і потім самостійно минає, тому зазвичай навіть не фіксується у якійсь статистиці. «Часто доводиться визначатися — лікувати або спостерігати пацієнта. Відсутність скарг, обмежені внутрішньогрудними лімфатичними вузлами ураження, нормальна функція зов нішнього дихання, рівень кальцію у крові та сечі, відсутність імунодепресії — все це показання до того, щоб проводити пацієнту кожні 3 місяці рентгенографічні обстеження. Через деякий час — комп’ютерну томографію», — пояснює П. Потейко. Для лікування захворювання найчастіше застосовують: • глюкокортикоїди (іноді — нестероїдні протизапальні засоби, у важких випадках — цитостатики) — перорально, інгаляційно або за допомогою фонофорезу в міжлопатковому просторі. «При виборі глюкокортикоїдів потрібно пам’ятати: якщо вже почали лікувати ними саркоїдоз, потрібно робити це тривалий час, оскільки

Таблиця. Органи, що уражаються при саркоїдозі Орган Лімфовузли середостіння Легені Печінка Селезінка Очі Периферійні лімфовузли Шкіра Нервова система Серце

% хворих 95-98% Більше 90% 50-80% 40-80% 20-50% 30% 25% 10% 5%

нетривала терапія 100% призведе до рецидиву, навіть якщо пацієнт міг і самотужки подолати хворобу», — підкреслює П. Потейко. Через 2 місяці з моменту початку глюкокортикоїдної терапії хворому необхідно провести курс анаболіків; • іму номодул ятори — препарати х лорохін у, меглюміна акридонацетату; • антиоксиданти — альфа-токоферол, тіосульфат натрію, аскорбінова кислота з рутозидом. На думку більшості дослідників, для досягнення стабільного клінічного ефекту і зниження частоти рецидивів тривалість застосування гормонів повинна становити не менше 9-10 місяців. Допоміжним лікуванням є дієта (білки, продукти, що містять калій, обмеження солі, гострих страв). Деякі дослідники вважають, що ефективним засобом при лікуванні є голод. У Росії навіть є ціла низка центрів, де хворих на саркоїдоз лікують саме голодом. Протипоказана жирна морська риба та всі продукти, в яких багато вітаміну D, а головним у дієті є принцип «харчуватись, як маргінали».

Гуманний підхід Схема лікування саркоїдозу глюкокортикостероїдами може виглядати наступним чином. • Метилпреднізолон 0,5 мг/кг через день вранці після їди (перші 1-2 місяці — 24-32 мг з подальшим зменшенням дози на 4 мг/міс.). • Інгаляційні глюкокортикостероїди: при кашлі та/або біологічному зворотному зв’язку — 250 мг вранці після їди, чергувати з метилпреднізолоном. Курс лікування становить 8-12 місяців. • Препарати хлорохіну (на вибір — один засіб) протягом 3-4 місяців. • Вітамін Е (капсули по 0,4 мг вранці до їди) протягом 4-10 місяців. Найчастіше лікування дає добрий ефект, незважаючи на об’єми уражень. Але у частини хворих можуть із часом виникати рецидиви. Летальність становить 0,5% і в більшості випадків має дві основні причини. «50% наших пацієнтів із саркоїдозом, що померли, починали з лікування у тубдиспансері, приблизно через 2 роки до саркоїдозу приєднався мультирезистентний туберкульоз, і вони загинули. В інших випадках причиною летальних наслідків здебільшого була легенево-серцева недостатність», — ділиться досвідом П. Потейко. Тож гостро постає питання лікування хворих на саркоїдоз разом із туберкульозними хворими, з мокротиння яких у 30-50% випадків висіваються стійкі до лікарської терапії мікобактерії. І це лише одна з проблем, адже сучасний рівень науки забезпечує тільки контроль над симптомами, але переконливих даних відносно того, що якийсь метод здатен змінити перебіг саркоїдозу, досі немає. Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

Спільний проект

Еволюція фторхінолонів: ціна питання З черговою хвилею ГРВІ антибактеріальні препарати знову в тренді і, як завжди, ставлять лікаря перед вибором терапії, який дедалі стає складнішим. Широкий спектр ліків, нові дані щодо резистентності до багатьох із них — проблеми першого ряду. Але є ще й другий, не менш важливий, — це фінансові можливості пацієнта. Одним із найпопулярніших класів антибактеріальних засобів є фторхінолони. Обираючи серед них препарат для раціональної терапії, лікар не в останню чергу повинен керуватися принципом «ціна/ефективність», адже вкрай важливо, щоб пацієнт не знехтував лікуванням через високу вартість ліків і, з іншого боку, отримав якісну медичну допомогу. Від батька до сина Навряд чи у когось викличе сумніви той факт, що фторхінолони є одним із найуспішніших маркетингових проектів за всю історію антибактеріальної терапії. Протягом існування цього класу препаратів показання до них розширювалися, як межі пустелі Сахара. Починаючи з тяжкої госпітальної інфекції, вони зрештою дійшли до лікування синуситів, шкірних захворювань, запалень у зоні малого таза й багатьох інших станів. Це сприяло високій затребуваності фторхінолонів, через яку з’явилася гостра необхідність в фармакоекономічній оцінці згаданої групи препаратів. Як відомо, цю групу препаратів ділять на чотири покоління. Перше покоління хінолонів майже не зустрічається в загальнолікарській практиці. Зазвичай коло їх впливу обмежується захворюваннями сечовидільної системи, оскільки ці ліки здатні пригнічувати лише низку грамнегативних бактерій. На грампозитивні патогенні мікроорганізми, хламідії, мікоплазми, паличку Коха перше покоління не впливає. Через обмежену ефективність хінолони«піонери» сьогодні становлять здебільшого історичний інтерес. Інша річ — друге покоління фторованих хінолонів, яке зробило свого роду революцію в антибактеріальній терапії. Представники цієї «вікової групи» мають виражену дію відносно як грамнегативних, так і грампозитивних бактерій, але ряд інфекцій залишається поза межами їх впливу.

Третє покоління розширює коло чутливих до фторхінолонів збудників, поповнюючи його хламідіями і мікоплазмами. Нарешті, четверте покоління по багатьох пунктах майже не відрізняється від третього, через що у спеціалістів можуть виникати сумніви щодо видатних властивостей включених у цю групу лікарських засобів.

Життєва необхідність Якщо говорити про мікробіологічну дію, то найбільше клінічне значення має активність фторхінолонів у відношенні грамнегативної флори, включаючи штами, стійкі до пеніцилінів, цефалоспоринів та аміноглікозидів, що дає змогу використовувати цю групу для лікування важких нозокоміальних інфекцій. За механізмом дії фторхінолони відрізняються від усіх антимікробних препаратів: їх активність забезпечується за рахунок інгібування

двох життєво важливих ферментів мікробної клітини — ДНК-гірази і топоізомерази IV, що призводить до порушення синтезу ДНК і процесу реплікації бактеріальної клітини. Працюючи «у парі», ці два механізми дії «перекривають» один одного і в більшості випадків забезпечують відсутність резистентності до фторхінолонів у бактеріальної клітини. «Стійкість до антибактеріальних препаратів у різні часи має різну тенденцію. Наприклад, у 19961997 рр. резистентність мікроорганізмів до пеніцилінів складала 80%. Це обмежило їх використання у лікарській практиці, і сьогодні ми маємо зовсім інші показники — 2025% пеніцилінрезистентності. Але фторхінолони у цьому плані вигідно відрізняються. Наприклад, аналіз ефективності офлоксацину, що проводиться з 1992 р., показує: формування стійкості до нього за більш ніж 20 років не відбулося, резистентність коливається у межах 5-7%. Найімо-

Таблиця 1. Покоління фторхінолонів Покоління I покоління (нефторовані) II покоління III покоління (респіраторні) IV покоління (респіраторні з антианаеробною активністю)

Препарати • налідиксова кислота; • оксолінова кислота; • піпемідова кислота. • ципрофлоксацин; • норфлоксацин; • офлоксацин; • пефлоксацин; • ломефлоксацин. • спарфлоксацин; • левофлоксацин. • моксифлоксацин; • геміфлоксацин; • гатифлоксацин; • сітафлоксацин; • тровафлоксацин.

вірніше причина — саме у такому «двошаровому» механізмі дії фторхінолонів», — пояснив Ігор Зупанець, завідувач кафедри «Клінічна фармакологія та клінічна фармація» Національного фармацевтичного університету, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Клінічна фармація», доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України. Окрім того, «точкова» дія саме на ДНК збудника робить токсичність від прийому препарату мінімальною для людини. Ще одна важлива перевага, яка відрізняє фторхінолони від деяких інших антибактеріальних препаратів, — це відсутність перехресної чутливості. На сьогодні ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, цип рофлоксацин, спарфлоксацин і моксифлоксацин входять до переліку життєво необхідних і найважливіших лікарських препаратів.

«Від» і «до» Отже, подивимось, як відрізняється вартість фторхінолонів на прикладі кількох лікарських засобів, що представлені в українських аптеках. Критеріями для вибору препаратів порівняння були: • одна й та ж сама діюча речовина; • одна й та ж сама лікарська форма; • наявність препарату в аптеках країни; • популярність діючої речовини в лікарських призначеннях. При цьому бренди не мали значення й обиралися випадково. Результати порівняння наведені в таблиці 2, де представлено фторхінолони II-IV поколінь, як оригінальні, так і генеричні, виробництва вітчизняних та іноземних фармацевтичних компаній, з різною маркетинговою активністю виробника. Слід зауважити, що фторхінолони IV покоління існують на ринку здебільшого у формі розчинів, тому їх порівняння з препаратами у таблетованій формі не є коректним. Для загальної інформації: вартість моксифлоксацину віт чизняного виробника у вигляді розчину для кінцевого споживача варіює у межах 200-320 грн.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

29 листопада 2013 року Таким чином, розбіжність у цінах на фторхінолони на українському фармацевтичному ринку є достатньо великою: від 8 до 400 грн і більше. Передбачається, що більш вартісні ліки повинні мати вагомі переваги перед дешевшими. При цьому у фармакоекономіці (наука, що вивчає, зокрема, ціноутворення на лікарські засоби) показник «підвищена ефективність» не вважається достатнім обґрунтуванням значно вищої ціни: потрібно ще з’ясувати, які саме переваги дасть пацієнтові ця підвищена ефективність порівняно з дешевшими фторхінолонами.

Стара гвардія Для порівняння ефективності фторхінолонів взято за основу результати клінічних досліджень щодо їх дії у пацієнтів із позалікарняною пневмонією, яка є найбільш грізним ускладненням ГРВІ і однією з основних причин смерті від інфекційних хвороб у світі. Було проведено багато досліджень ефективності та безпеки фторхінолонів ІІ покоління, які на законодавчому рівні у ряді випадків залишаються препаратами вибору. Зокрема, клінічні дослідження ципрофлоксацину у хворих на позалікарняну пневмонію показали бактеріологічну ефективність на рівні 86,9%, клінічну — 84,8%. Традиційно ципрофлоксацин — це препарат «номер один» у лікуванні синьогнійної інфекції. У свою чергу антибактеріальна активність офлоксацину близька до показників ципрофлоксацину, але є більш високою відносно золотистого стафілокока, також у нього відмічена підвищена біодоступність і вища концентрація в сироватці крові та тканинах. При фармакокінетичних дослід женнях встановлений триваліший період елімінації офлоксацину, що в сукупності дозволяє, навіть при пероральному прийомі, досягти ефекту у пацієнтів із середньою і важкою формами інфекції органів дихання.

Свіжими силами Минулого року російські вчені провели дослідження щодо доцільності використання фторхінолонів III-IV поколінь у лікуванні позалікарняної пневмонії, у результаті яких доведено, що клініко-бактеріологічна ефективність респіраторних фторхінолонів є високою і складає 100% як для моксифлоксацину, так і для гатифлоксацину. Переносимість терапії в групах моксифлоксацину і гатифлоксацину розцінена як відмінна, небажаних явищ не було зареєстровано. Препарати визнано високоефективними й безпечними, авторами рекомендовано використовувати їх у якості препаратів першого ряду при позалікарняній пневмонії. Згідно з результатами інших досліджень, клінічна ефективність моксифлоксацину в лікуванні позалікарняної пневмонії становить 93%, рівень ерадикації збудника дорівнює 94%. У той самий час левофлоксацин, який відноситься до фторхінолонів III покоління, у багатоцентровому клінічному дослідженні за участі 590 пацієнтів показав 96% клінічну ефективність, ерадикацію збудника було досягнуто у 98% випадків. У багатоцентровому клінічному дослідженні ефективність моноте-

Таблиця 2. Вартість деяких фторхінолонів по Україні Назва препарату

Діюча речовина

Покоління

Виробник

Ціна

ІІ

Ranbaxy Laboratories Limited (Індія)

8-10 грн

ІІ

ВАТ «Київмедпрепарат» (Україна)

46-52 грн

ІІ

Dr.Reddy's Laboratories Ltd. (Індія)

49-68 грн

ІІ

54-57 грн

ІІІ

Ranbaxy Laboratories Limited (Індія) ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця» (Україна) Dr.Reddy's Laboratories Ltd. (Індія)

ІІІ

Sanofi-Aventis (Франція)

325-328 грн

Bayer AG (Німеччина)

330-420 грн

«Заноцин», офлоксацин (таблетки 400 мг №5) «Офлоксацин» (таблетки 200 мг офлоксацин №10) «Ципролет®» (таблетки 500 мг ципрофлоксацин №10) «Цифран» ципрофлоксацин (500 мг №10) «Лефлок» (500 мг №5)

левофлоксацин

«Леволет» левофлоксацин (500 мг №10) «Таванік®» левофлоксацин (250 мг №10) «Авелокс®» моксифлоксацин (400 мг №5) Джерела: medbrowse.com.ua, tabletki.ua

рапії левофлоксацином вивчалася більш ніж у 1000 пацієнтів, клінічна і бактеріологічна ефективність становили 94 і 96% відповідно. Щодо показників безпечності, то контрольовані клінічні дослідження показали: побічні реакції при застосуванні левофлоксацину виникають рідко і здебільшого не є серйозними. До речі, левофлоксацин — це перший антибактеріальний препарат, який офіційно рекомендований у США для лікування пневмонії, спричиненої пеніцилінрезистентними пневмококами. Тож, якщо спиратися на міжнародні дослідження, маємо ситуацію, за якої фторхінолони III і IV поколінь під час лікування позалікарняної пневмонії демонструють майже однакову ефективність — на рівні 94%. Оригінальні препарати та брендовані генерики обох груп також незначно відрізняються за ціною: в українських аптеках левофлоксацин і моксифлоксацин у дозі 500 мг (таблетки) можна купити за ціною від 300 грн. Звичайно, генеричні засоби з тією ж самою діючою речовиною коштують значно дешевше (у даному випадку — у рази); їх ціна у середньому коливається в межах 66-98 грн. «Насправді фторхінолони ІІІ і ІV покоління дуже схожі за спектром дії, чинять майже однаковий вплив на визначене коло грамнегативних і грампозитивних бактерій. При цьому ІV покоління має деякі переваги за ефективністю, але статистично воно не дуже відрізняється від свого попередника — звичайно, якщо мова йде про лікування хворого без стійкості до антибактеріальних препаратів, оскільки в іншому випадку вибір слід зробити на користь останнього покоління. Але у ІV покоління, порівняно з ІІ і ІІІ, з’являється новий фармакодинамічний ефект — вплив на мікобактерії туберкульозу. І в деяких країнах фторхінолони є препаратами резерву для лікування туберкульозу», — прокоментував ситуацію І. Зупанець. Він також підкреслив, що ІІІ і ІV покоління чинять майже однакову дію відносно хламідій, мікоплазм, анаеробів і мають значні переваги перед препаратами ІІ покоління. «Якщо стоїть вибір між ІІІ і ІV поколінням, об’єктивні дані можна отримати, лише піднявши авторитетні огляди масштабних клінічних досліджень. Не слід базувати свою думку

ІІІ

66-76 грн 83-98 грн

на голослівних твердженнях», — порадив експерт.

Тяжке народження Враховуючи широку представленість фторхінолонів на ринку, відомих під безліччю торгових марок, зрозуміло, що всі вони мають доказову базу, і по кожному фторхінолону знайдуться десятки, якщо не сотні наукових робіт, що містять результати авторитетних клінічних досліджень. Звісно, серед них є й такі, де порівнюється терапевтична дія фторхінолонів різних поколінь. Згідно з висновками міжнародних досліджень, левофлоксацин характеризується більш високою активністю проти пневмококів порівняно з офлоксацином і ципрофлоксацином, причому препарат зберігає активність і щодо пеніцилінрезистентних штамів S. pneumoniae. Експерти відмічають, що у диких штамів Pseudomonas aeruginosa — колосальна чутливість саме до ципрофлоксацину. Моксифлоксацин характеризується дуже високою природною активністю щодо пневмококів (МПК = 0,25 мкг/мл), у тому числі пеніцилінрезистентних штамів, а також вищою активністю (порівняно з ранніми фторхінолонами) відносно мікоплазм і хламідій. У добовій дозі 400 мг (одноразово) моксифлоксацин показав високу клінічну ефективність і хорошу переносимість при пневмонії. У контрольованих дослідженнях не відмічено клінічно значущого подовження інтервалу QT та істотної фототоксичності. Але все це не дає відповіді на голов не запитання: чи настільки великою є різниця в ефективності фторхінолонів, щоб обґрунтувати різницю в ціні у 10 разів? «Кожне наступне покоління будьякого класу препаратів буде дорожчим, ніж попереднє. Перш за все тому, що витрати на створення одного оригінального засобу становлять мінімум $1 млрд-1 млрд 300 млн, і дослідження тривають 10 років. Потрібно синтезувати 30-35 тис. молекул, щоб отримати докази ефективності всього однієї з них. Звичайно, вартість усіх 30 тис. промахів закладено у ціну єдиного лікарського засобу, який маємо на виході. При цьому з 10 препаратів, що виведені на ринок інноваційною компанією, тільки 2 окупають кошти,

вкладені у них. Випуск генериків є не настільки високовартісним — у Європі він обходиться у $200-300 тис., в Україні — навіть менше. Тому, звичайно, генерик завжди буде дешевшим, ніж бренд. Отже генерикам потрібно приділяти максимум уваги, оскільки вони забезпечують більш вигідне лікування, а грошей на охорону здоров’я, як відомо, не вистачає жодній країні. Єдина умова — генерик повинен бути якісним і безпечним, з підтвердженою біоеквівалентністю», — висловив власну думку І. Зупанець. Експерт відмітив, що нерідко на шляху ефективності генеричного препарату стає небажання інноваційної компанії продавати технологію виробництва. До речі, у США придбання технології разом із субстанцією є обов’язковою умовою для випуску генерика. Адже ноу-хау полягає саме у технології. «Вітчизняні виробники часто вимушені винаходити власну технологію — іноді вдало, іноді ні. Як результат: наші дослідження у 2012 р.показали, що 30% усіх препаратів не є біоеквівалентними бренду. Для порівняння: у Європі цей показник дорівнює 15-20%. Концентрації діючої речовини у таких препаратах є меншими, ніж необхідно для пригнічення бактеріальної клітини, і це може стати причиною формування резистентності до препарату», — розповів І. Зупанець.

Вибір за лікарем Отже, підсумовуючи, можна зробити декілька висновків. По-перше, фторхінолони різних поколінь все-таки мають деякі відмінності, проте якщо у І та ІІ поколінь вони принципові, то ІІІ і IV виглядають, як брати-близнюки. Теоретично IV покоління виграє у плані резистентності, але навіть до раннього ІІ покоління на сьогодні спостерігається більш низький рівень стійкості мікроорганізмів, ніж до інших груп антибіотиків. Тому є великий шанс, що фторхінолони, незалежно від їх «віку», ще довго залишатимуться ефективними щодо широкого кола збудників. І лікар може обирати з них препарат будь-якого покоління, якщо він відповідає завданням терапії і має доведену якість, ефективність і безпечність. По-друге, зрозуміло, що на кожний товар є свій покупець, і для деяких пацієнтів висока ціна є показником ефективності. З іншого боку, є багато людей, які не можуть дозволити собі витратити на препарат 300 грн і більше. На щастя, існують доступні альтернативи, у тому числі й серед лікарських засобів вітчизняного виробництва. Нарешті, грамотна промоція та ефективний маркетинг (особливо сьогодні, коли через зміни у законодавстві реклама антибактеріальних препаратів усією масою обрушилася не на споживача, а саме на лікаря), не повинні визначати стратегію лікування інфекційних хвороб у країні. Вчені усього світу давно визнали, що середня тривалість життя людини зросла саме завдяки винаходу антибіотиків. Тому їхній вибір — дуже важлива справа. І говорячи про переваги того або іншого лікарського засобу, потрібно спиратися виключно на доказову медицину. Марина ЧІБІСОВА, спеціально для «ВЗ»

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

Терапія на вістрі життя За невідкладних станів (зокрема, при гострих отруєннях) інфузійна терапія є однією з найважливіших складових медичної допомоги. І це випадок, коли лікар не має права на помилку, адже мова йде не про якісь вірогідні наслідки для здоров’я у майбутньому, а про життя пацієнта тут і зараз. Експерти підкреслюють: щоб уникнути трагічних ускладнень, потрібно дуже ретельно підходити до вибору лікарського засобу. Обережна допомога Звичайно, токсичний шок, гіпер осмоляльність або гіповолемія у пацієнта — серйозна підстава для паніки. Але «холодна» голова принесе більше користі. Оскільки проведення інфузійної терапії за своєю суттю є досить агресивним втручанням, воно завжди пов’язане з можливістю розвитку побічних ефектів або ускладнень. При цьому коло захворювань, при яких використовують введення в судинне русло трансфузійних засобів, є дуже широким, тому з особливостями такої терапії повинні бути добре знайомі лікарі майже усіх профілів. Цілі й завдання інфузійної терапії: • збільшення об’єму циркулюючої крові; • покращення мікроциркуляції та постачання кисню у тканини; • розподілення рідини між секторами організму — внутрішньок літинним, інтерстиціа льним і судинним; • підтримання адекватного рівня колоїдно-осмотичного тиску плазми; • відновлення гіподинамічної стабільності; • покращення тканинної перфузії; • забезпечення адекватного постачання кисню і збереження нормального рівня споживання кисню тканинами. Тож, що саме може зашкодити їх досягненню?

Правильні акценти За словами Ігоря Кірєєва, завідувача кафедри фармакотерапії Національного фармацевтичного університету, доктора медичних наук, професора, однією з поширених причин неефективності інфузійної терапії є зміна проникності ендотеліального бар'єру, яка у сумі з вазодилятацією та депонуванням крові призводить до розвитку гіповолемії, що виникає при інфекційних захворюваннях. «У результаті катаболічних реакцій зменшується кількість великих молекул, на цьому тлі збільшується число дрібних частинок, що в подальшому провокує підвищення осмолярності. Збільшення осмолярності призводить до такого феномену, як гіперосмолярність, яка

є наслідком порушення рівноваги у водному балансі і переважання катаболізму при гострих станах. Також може виникати гіповолемія як наслідок порушення колоїдно-осмотичної рівноваги та депонування рівноваги у «третьому просторі». На сьогодні це найчастіший синдром у клініці внутрішніх хвороб», — пояснив експерт. Чинниками гіповолемії є: • перебу ванн я у спекотному кліматі; • лихоманка; • збільшення потовиділення; • блювота; • діарея; • депонування рідини у позасудинному просторі. Серед цих симптомів І. Кірєєв особливу увагу приділив діареї. До того ж він зазначив, що лікарі не завжди можуть правильно розрахувати водний баланс для хворого, і навів актуальну формулу такого розрахунку. Розрахунок водного балансу: V = V1 – V2, де V — добовий водний баланс; V1 — добова потреба води в організмі. • V1 = 40 m + 500 k – 300 V2 — розрахунок добової кількості води, необхідної для введення. • V2 = 14,5 m + 500 k + d – 200, де m — маса тіла пацієнта (кг), k — коефіцієнт температури (k = t°С хворого — 37°С): при температурі 37°С k = 0; при температурі близько 38°С k = 1; при температурі близько 39°С k = 2; при температурі близько 40°С k = 3; d — добовий діурез (мл). Н а п ри к л а д: п а ц іє н т 8 0 к г, t = 37,8°С. V = V1 – V2 V1 = 40 х 80 + 500 х 1 – 300 = 3400 мл/добу V2 = 14,5 х 80 + 500 х 1+ 800 – 200 = 2260 мл/добу V = 3400 – 2260 = 1140 мл. «При інфекційних захворюваннях в організмі людини в середньому відзначається нестача 1 л води на добу. Для забезпечення адекватного рівня вмісту рідини необхідні інфузійні розчини з осмолярністю 290 мосмоль/кг H2O», — зауважив І. Кірєєв.

Труднощі вибору У багатьох наукових роботах відзначається важливість вибору адекватного лікарського засобу для проведення інфузійної терапії. Цікавим є те, що для лікування одних і тих самих станів експерти надають абсолютно протилежні рекомендації. Зокрема, І. Кірєєв наполягає на перевагах колоїдних розчинів. На його думку, вони можуть підтримувати необхідний об'єм циркулюючої плазми тривалий час, що є дуже важливим для одужання хворого. «Часто з метою відновлення і підтримання водного балансу використовуються кристалоїдні розчини, однак вони не містять макромолекули і не створюють онкотичного

тиску, тому не можуть утримувати рідину в судинному руслі. Пов’язана з цим гіпергідратація інтерстеційного простору є основною причиною появи набряків. Кристалоїдні молекули не утримуються у судинному руслі і досить швидко його полишають», — висловив власну точку зору І. Кірєєв. У той самий час у роботі «Невідкладні стани при найбільш розповсюджених отруєннях» Іван Зозуля, проректор з наукової роботи та завідувач кафедри медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, підкреслює, що для корекції гіповолемії як основного патофізіологічного механізму розвитку екзотоксичного шоку слід застосовувати саме кристалоїдні ізотонічні розчини (глюкози, натрію хлориду). «Використання колоїдних розчинів (електролітів у комбінації з іншими препаратами) не показане, оскільки вони значно (на 50 % і більше) знижують поглина льну ємність сорбенту при проведенні подальшої гемосорбції, яку часто призначають у разі важких гострих отруєнь», — говориться у роботі. І. Зозуля підкреслює, що переважна більшість гострих отруєнь супроводжується розвитком метаболічного ацидозу, тому хворим показано введення залужнюючих розчинів (натрію гідрокарбонат тощо), але тільки в умовах стаціонару і під контролем рівня pH крові. Грубою помилкою є введення сечогінних препаратів (фуросемід та ін.) для стимуляції діурезу. Річ у тім, що будь-яка вихідна терапія, спрямована на дегідратацію організму хворих, сприяє збільшенню гіповолемії та прогресуванню екзотоксичного шоку. На думку І. Зозулі, також перебі льшуєтьс я значенн я запровадження вітамінів як обов’язкових лікарських засобів при гострих отруєннях. Він наполягає на тому, що вітамінні препарати, як і інші

медикаменти, необхідно вводити за показаннями, тобто коли вітаміни у якості антидотів або специфічної терапії (вітамін В6 — при отруєннях ізоніазидом, вітамін С — при отруєннях метгемоглобіноутворювачами). Деякі автори також вдаються до полеміки щодо застосування колоїдних розчинів. Їхня аргументація полягає в тому, що збільшення маси молекул, на якому побудовано дію колоїдних препаратів, робить їх потенційними гаптенами або антитілами, тобто алергенами. З іншого боку, оскільки через гломерулярні мембрани нирок вільно фільтруються тільки молекули масою до 5-10 тис., а при масі більше 50-65 тис. молекули не проходять зовсім, то в елімінації колоїдних частинок з організму основне навантаження припадає на ретикулоендотеліальну систему (фагоцити печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, кісткового мозку), що може спричинити її перевантаження і блокування. Тому, наполягають вчені, застосування колоїдних розчинів вимагає ретельного обліку показань і протипоказань, а також дотримання дозування та виконання правил техніки інфузій.

Строка пошуку Підсумовуючи, можна дійти «затертого» висновку, що панацеї не існує. Але інфузійна терапія, яка має особливо високу ціну для здоров’я пацієнта, стоїть майже першою в черзі на звання лікарського «Граалю». Вчені сходяться на думці, що наразі необхідні подальші зусилля щодо створення нових, готових до застосування інфузійних засобів промислового виробництва, здатних забезпечити максима льний терапевтичний ефект на тлі мінімальних побічних дій. І все, що може зробити медичний працівник, — це намагатися запобігти ситуаціям, коли ускладнення виникають через недоцільне застосування ліків або недотримання Рекомендацій з катетеризації периферійних вен і догляду за катетером. Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»

Подяка Спасибі за те, що ви є Тернопільська обласна громадська організація «Асоціація медичних сестер Тернопільщини» висловлює щиру подяку директору Науково-дослідної установи ДУ «Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів» МОЗ України Тетяні Іванівні Чернишенко та президентові Всеукраїнської асоціації медичних сестер Галині Миколаївні Івашко за організацію та підтримку Всеукраїнського конкурсу професійної майстерності медсестер «Ескулаппрофесіонал», що сприяє фаховому зростанню, вдосконаленню вмінь та навичок, вияву нових талантів молодших медичних спеціалістів. Саме завдяки вашій, Тетяно Іванівно та Галино Миколаївно, самовідданості та самопожертві медсестринство України нині активно розвивається та підкоряє все нові вершини у мистецтві допомагати людям. Низький уклін вам від усього медсестринства Тернопільщини за вашу активну життєву позицію, високий професіоналізм, невимовний вклад у розвиток медичної галузі України, велике серце, людяність, порядність, чесність, прагнення змінити цей світ, зробити його добрішим і світлішим. Хай Господь благословить вас міцним здоров’ям, щастям, успіхом, добробутом на многії та благії літа! З повагою та вдячністю від імені усього членства «Асоціації медичних сестер Тернопільщини» — голова Тернопільської обласної громадської організації Надія Фарійон.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЕФЕКТИВНІСТЬ ТА БЕЗПЕКА ЛІКІВ

29 листопада 2013 року

ДОСВІД, ЯКИЙ НАБУВАЄМО СПІЛЬНО 23-24 жовтня 2013 р. у м. Києві відбулася ІІІ науково-практична конференція «Безпека та нормативноправовий супровід лікарських засобів: від розробки до медичного застосування», присвячена пам’яті проф., д.мед.н. Вікторова Олексія Павловича. Організаторами цього заходу стали Міністерство охорони здоров'я України, Національна академія медичних наук України, ДП «Державний експертний центр МОЗ України» (далі — ДЕЦ). У роботі конференції взяли участь більше ніж 500 учасників: представники ВООЗ, регуляторних органів Великої Британії, США, Швеції, Чехії, Білорусі, Російської Федерації, Казахстану, Киргизстану, Вірменії, Молдови, Узбекистану, України, а також керівники управлінь охорони здоров’я, провідні вчені, викладачі медичних і фармацевтичних вишів, представники виробників лікарських засобів.

ленарна сесія конференції розпочалася доповіддю першого заступника Міністра охорони здоров'я України Олександра Качура «Безпека лікарських засобів — складова державної політики в сфері охорони здоров’я». Він розповів про основні напрямки реформування системи охорони здоров'я України, таких як розмежування рівнів надання медичної допомоги, удосконалення надання медичної допомоги матерям і дітям, організація екстреної медичної допомоги, а також розвиток і удосконалення існуючих механізмів раціональної фармакотерапії. Більш детально доповідач зупинився на питаннях, присвячених системі фармаконагляду в Україні. Сьогодні це дієва розвинута система, яка базується на законодавстві, гармонізованому з європейським, та забезпечує належний нагляд за безпекою ліків. Регулювання обігу лікарських засобів в Україні, як і в країнах Європи, здійснюється по двох вертикалях, одна з яких контролює якість ліків, друга здійснює фармаконагляд. Такий підхід має декілька рівнів: — локальний — це лікувальні заклади, де здійснюється фармакотерапія та відбувається генерація спонтанних повідомлень; — регіональний — представлений регіональними відділами з фармаконагляду. Регіональні відділи з фармаконагляду функціонують у всіх областях України, Автономній Республіці Крим, містах Києві та Севастополі; — центральний — це департамент післяреєстраційного нагляду ДЕЦ МОЗ України. Перший заступник Міністра охорони здоров’я України відмітив, що система фармаконагляду України неодноразово оцінювалася міжнародними експертами, зокрема, ВООЗ (у 2002 і 2008 рр.). За результатами першої оцінки Україна стала членом Програми ВООЗ з міжнародного моніторингу безпеки лікарських засобів. У 2008 р. вітчизняна система фармаконагляду була визнана кращою серед країн СНД, а в 2012 році за результатами оцінки американських експертів — кращою серед 40 раніше оцінених країн. На думку експертів ВООЗ, основним критерієм оцінки системи фармаконагляду є надходження не менше ніж 200 повідомлень про випадки побічних реакцій та/або відсутності ефективності ліків на 1 млн населення. Станом на 2012 р. в Україні рівень інформування про побічні реакції ліків склав 273 повідомлення на 1 млн населення. На сьогодні база даних про побічні реакції лікарських засобів в Україні містить більше ніж 76 тис. спонтанних повідомлень. В основному про побічні реакції повідомляють лікарі. З 2013 року до цього процесу приєдналися також пацієнти ти фармацевти. Система фармаконагляду також функціонує у заявників, які відповідно до законодавства України виконують вимоги про інформування про несприятливі наслідки застосування лікарських засобів, про результати аналізу співвідношення користь/ризик. За словами Олександра Качура, критеріями оцінки безпеки ліків є частота побічних реакцій, співвідношення кількості непередбачених побічних реакцій до передбачених, серйозних до несерйозних побічних реакцій, виявлення і підтвердження сигналу та співвідношення користь/ризик. Застосування будь-якого лікарського засобу пов’язане з певними ризиками. Покладаючись на спонтанні повідомлення, можна прийняти екстрені регуляторні рішення,

такі як: відкликання препарату з ринку, тимчасова заборона або відмова у макетуванні. Але категоричні рішення повинні прийматися тільки у тому випадку, коли співвідношення користь/ризик є неприйнятним або ризики стали некерованими, щоб не зменшувати користь від застосування ліків для пацієнтів. Доповідач також відмітив, що подальший розвиток системи фармаконагляду в Україні повинен здійснюватися на партнерських взаємовідносинах шляхом: — внесення змін і доповнень до законодавчої бази України в контексті здійснення фармаконагляду; — посилення виконавчої дисципліни та мотивування лікарів щодо виконання наказів МОЗ України; — підвищення рівня інформування лікарів з питань безпеки ліків; — розв’язання кадрових і технічних проблем. Доповідь Олександра Поліщука, співробітника Європейського регіонального бюро ВООЗ, була прис вячена взаємозв’язку програм громадської охорони здоров’я і фармаконагляду. Програми громадського здоров’я специфічні для кожної країни та залежать від рівня захворюваності, від епідеміології поширених захворювань. Дія цих програм спрямована на освіту, зміну навколишнього середовища, корекцію харчування та способу життя населення, а також на масове поширення лікарських засобів, проведення вакцинації, лікування і превентивне лікування. Спонсорами програм громадської охорони здоров’я можуть бути ВООЗ, держава та громадські організації, а також приватний сектор. Програми громадської охорони здоров’я займаються моніторингом захворюваності та поширеності хвороб, смертності, кількості пролікованих хворих та кількості ліків. А як щодо безпеки? Адже застосування будь-яких лікарських засобів пов’язане з певними ризиками. Існує також високий ризик неправильного застосування ліків, часто не препарат визначає безпеку, а те, як він застосовується. Тому для виявлення цих ризиків та розробки шляхів з їх мінімізації необхідно впроваджувати фармаконагляд у програми громадського здоров’я. Успіх будьякої програми громадської охорони здоров’я багато в чому залежить від впевненості суспільства у безпеці ліків, а фармаконагляд є основою для раціонального та безпечного використання ліків, тому він повинен стати невід’ємною частиною кожної програми громадської охорони здоров’я. Досвідом гармонізації вимог до моніторингу безпеки з європейським законодавством поділилась Олена Нагорна, генеральний директор ДЕЦ МОЗ України. Нормативна база здійснення фармаконагляду в Україні представлена наступними документами: Закон України «Про лікарські засоби» 1996 р. зі змінами та доповненнями 1998 р., накази МОЗ України: 27.12.2006 р. №898 «Про затвердження Порядку здійснення нагляду за побічними реакціями ЛЗ, дозволених до медичного застосування в Україні» (гармонізований з директивами ЄС) зі змінами, внесеними наказом від 29.12.2011 р. №1005 «Про внесення змін у наказ МОЗ України від 27.12.2006 р. №898»; 24.07.2009 р. №531 «Про затвердження Порядку здійснення моніторингу безпеки та ефективності ЛЗ у стаціонарах закладів охорони здоров’я», 01.09.2009 р. №654 «Про затвердження Плану заходів з покращення здійснення післяреєстраційного нагляду за безпекою та ефективністю ЛЗ в стаціонарах закладів охорони здоров’я», 31.08.2010 р. №736

«Про заходи з впровадження моніторингу безпеки та ефективності ЛЗ у стаціонарах закладів охорони здоров’я», 31.10.2012 р. №857 «Про своєчасну подачу інформації про випадки побічних реакцій та/ або відсутності ефективності ЛЗ працівниками зак ладів охорони здоров’я», 16.08.11 р. №595 «Порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості та обігу медичних імунобіологічних препаратів». Більш детально доповідач зупинилася на ключових змінах у нормативно-правовому полі вітчизняного фармаконагляду. Вона відмітила те, що були розширені поняття «фармаконагляд» та «побічна реакція»; підвищений статус МОЗ України як органу виконавчої влади в системі охорони здоров’я України щодо регулювання питань фармаконагляду; чітко розподілені ролі та обов’язки структур, які беруть участь у процесі обігу лікарських засобів та в питаннях безпеки; у процес інформування про побічні реакції крім лікарів та заявників залучені медичні сестри, фельдшери, акушери, фармацевти, провізор, споживачі, а також організації, які представляють їх інтереси. Основні завдання фармаконагляду включають: — збір інформації про побічні реакції лікарських засобів з усіх доступних джерел та аналіз отриманих даних; — виявлення та підтвердження можливих нових або змінених ризиків; — оцінку ризиків, вивчення ризиків через подальші дослідження та управління ризиками шляхом проведення заходів з їх мінімізації; — оцінку планів управління ризиками, звітів проведених післяреєстраційних (неінтервенційних) досліджень, періодичних звітів з безпеки, звітів з оцінки користь/ризик; — аудит системи фармаконагляду заявників і системи охорони здоров’я; — забезпечення безпеки застосування лікарських засобів і регулювання обігу ліків шляхом внесення змін в інструкції для медичного застосування препаратів, обмеження або заборона їх застосування. Обов’язковими елементами системи фармаконагляду заявника є наявність у штаті уповноваженої особи, відповідальної за фармаконагляд; наявність структурованої системи фармаконагляду, її оновлення та підтримка; документування всіх процедурних процесів; створення та забезпечення функціонування баз даних з безпеки; забезпечення навчання персоналу компанії для виконання дій, пов’язаних з фармаконаглядом; створення системи управління якістю; створення системи управління ризиками у фармаконагляді. Олена Нагорна також окреслила найближчі завдання, які необхідно здійснити у зв’язку з переміщенням акцентів у фармаконагляді. Ці завдання включають у себе розв’язання питань кадрових ресурсів, технічного та інформаційного забезпечення, розробку методів та інструментів для оцінки ефективності заходів з управління ризиками, а також оцінки співвідношення користь/ризик, створення процедур проведення аудиту системи фармаконагляду, розробку ефективних комунікацій і створення вітчизняного керівництва з фармаконагляду. Доповідь головного терапевта МОЗ України, членкора НАМН України, д.м.н., професора Василя

Нетяженка базувалася на прикладах побічної дії кардіологічних препаратів, зокрема, антиангінальних засобів першої лінії. Наведені приклади можливих побічних ефектів залежно від класу препаратів (короткодіючі і тривалодіючі нітрати, β-блокатори), протипоказання до застосування ЛЗ, міжлікарська взаємодія. У контексті розглянуто механізм дії антиангінальних препаратів. У доповіді розглянуті: велика група препаратів-антагоністів кальцію, препарати-інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, діуретини, аміодарон. Наводяться можливі побічні ефекти при застосуванні цих ЛЗ, протипоказання до застосування, міжлікарська взаємодія. Наведений алгоритм антигіпертензивної терапії з використанням основних груп препаратів, залежно від показників артеріального тиску (м’яке підвищення, значне підвищення), при цьому проводиться вибір між використанням одного або комбінації препаратів. Також розглянуті препарати другої лінії, а саме: івабрадин, нікоранділ, триметазидин, аллопуринол. Наводяться можливі побічні реакції при їх застосуванні, протипоказання, міжлікарська взаємодія та застереження. У цьому ж розрізі розглянуті гіполіпідемічні засоби (статини, фібрати). Надана інформація щодо протипоказань, міжлікарських взаємодій та застережень до застосування таких ЛЗ, як: тромболітики — нефібринспецифічні (стрептокіназа), фібринспецифічні (rtPA); прямі антикоагулянти; нефракціонований гепарин; низькомолекулярні гепарини; непрямі антикоагулянти — варфарин; антитромбоцитарні (аспірин, клопідогрель, тікагрелор, прасугрель, і GP2b/3А), зазначено про те, що об’єднує ці препарати, можливе виникнення такої побічної реакції, як кровотечі. Відмічено також, що варіабельність відповіді на клопідогрель залежить від фактора зниження біодоступності клопідогрелю, початкова індивідуальна варіабельність, генетичні зміни, швидкісний обіг тромбоцитів. Про фінансовий тягар ускладнень фармакотерапії розповів у своїй презентації керівник Міжнародної програми ВООЗ з моніторингу безпеки лікарських засобів Стен Олсон. За словами пана Олсона, поняття «ускладнення фармакотерапії» включає в себе не тільки побічні реакції, розвиток яких обумовлений властивостями лікарського засобу або індивідуальними властивостями організму людини, а й неправильне застосування ліків (медичні помилки, антибіотикорезистентність, лікарська залежність, зловживання та отруєння) та невідповідну якість лікарських засобів. Такі ускладнення тягнуть за собою не тільки фінансовий, а й гуманітарний тягар (смерть, захворювання). Доповідач навів результати системного огляду 68 досліджень розвитку побічних реакцій лікарських засобів серед госпіталізованих пацієнтів, проведених з 1960 по 2002 рр. Загальна кількість пацієнтів у цих дослідженнях склала 412 909, а середньозважений показник побічних реакцій становив 6,7%. Проведені у різних країнах дослідження показали, що в середньому 59% випадків побічних реакцій можна було уникнути. Що стосується фінансових витрат на ускладнення фармакотерапії, то, за даними Управління з контролю за продуктами харчування та лікарськими засобами (Food and Drug Administration), у США вони складають близько $177 млрд на рік, а в країнах Євросоюзу, де за підрахунками побічні реакції є п’ятою з найбільш розповсюджених причин смерті, такі витрати становлять €79 млрд. На завершення своєї доповіді Стен Олсон наголосив, що оскільки фінансові витрати на лікування ускладнень фармакотерапії зростають, кожній країні, що прагне досягнення найбільш економічно ефективного лікування, необхідно проводити відповідні дослідження з метою вивчення фінансових витрат на лікування ускладнень фармакотерапії, аналізу та встановлення їх причин, можливості запобігання.

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ АЛЕРГОЛОГІЯ

ХІРУРГІЯ

 хаітов р.М. аллергология. Фармакотерапия без ошибок. руководство для врачей  рік випуску: 2013  видавництво: Е-ното  кількість сторінок: 496

 хрічак х. Методы визуализации в онкологии. Стандарты описания опухолей. Цветной атлас  рік випуску: 2013  видавництво: практична медицина  кількість сторінок: 288

ерія «Фармакотерапия без ошибок» присвячена одній з найбільш актуальних проблем, з якими стикається лікар у повсякденній практиці. Вибір оптимальної тактики лікування навіть за наявності міжнародних рекомендацій з терапії конкретних захворювань є складним завданням, а лікування пацієнта вимагає індивідуального підходу. Саме тому навіть дотримання стандартів і сучасних рекомендацій не завжди дозволяє уникнути помилок. У керівництві «Аллергология. Фармакотерапия без ошибок» наведені раціональні схеми медикаментозного лікування, рекомендовані

зарубіжними й вітчизняними професійними товариствами. Сучасні схеми лікування поєднуються з описом препаратів, аналізом найпоширеніших помилок, а також способів їх запобігання та корекції. Окремі розділи книги присвячені питанням застосування алергеноспецифічної імунотерапії і гіпоалергенних косметичних засобів, а також проведення клінічних досліджень нових препаратів. Керівництво призначене алергологам-імунологам, терапевтам, лікарям загальної практики, а також аспірантам, ординаторам, інтернам і студентам старших курсів медичних ВНЗ.

НЕВРОЛОГІЯ  Бюттнер і. Блокады периферических нервов  рік випуску: 2013  видавництво: МЕДпресс  кількість сторінок: 272

даній книзі автори представили важливі відомості з техніки виконання периферійних блокад, ефективні й безпечні методики, що грають важливу роль у сучасній анестезіології. Розглянуто особливості блокад у хворих з порушенням згортання крові, підбір найбільш підходящих голок, застосування електронейростимуляції та ультразвукової локації нервів. Перераховано хірургічні втручання, при яких

 Сергієнко н.Ф. ошибки и осложнения трансуретральной резекции предстательной железы при аденоме  рік випуску: 2013  видавництво: БиноМ  кількість сторінок: 112 нига узагальнює великий практичний досвід застосування трансуретральної резекції передміхурової залози при аденомі. Операція визнана «золотим стандартом» і поширена в багатьох країнах світу. Проте численні ускладнення, що виникають під час її проведення та в післяопераційному періоді, змусили більш критично підійти до вибору тактики лікування хворих з аденомою передміхурової залози.

Медична газета України

ВАШЕ

ЗДОРОВ’Я Індекси 60965, 08198. Ціна договірна

Видавець: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я». Адреса: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корпус 1. Для листів: 04211, м.Київ, а/с 138. Тел./факс: (044) 485-00-96. E-mail: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.

ана книга надає лікарю-рентгенологу сучасну інформацію, пов’язану з інтерпретацією зображень в онкології. У ній представлені рекомендації за описом рентгенологічних дос-

Докладно описані сучасні методи діагностики аденоми, показання та протипоказання до операції трансуретральної резекції. Основна увага приділена інтра- й післяопераційним ускладненням, а також помилкам під час виконання операції і в період реабілітації пацієнтів. Для урологів, хірургів, анестезіологівреаніматологів, нефрологів, слухачів курсів удосконалення лікарів.

ліджень в онкології з урахуванням стадіювання і подальшого спостереження. це дозволить рентгенологу зробити точний і адекватний висновок. Для онкологів, рентгенологів, хірургів.

СТОМАТОЛОГІЯ  Дібіров М.Д. общая хирургия. пособие для стоматологических факультетов медицинских вузов  рік випуску: 2013  видавництво: Спеціальне видавництво Медичних книг  кількість сторінок: 504

цій книзі викладено основні питання загальної хірургії відповідно до освітніх стандартів III покоління, затверджених Міністерством освіти і науки РФ 14 січня 2011 року, і з урахуванням специфіки підготовки лікарів-стоматологів.

У підручнику представлені принципи асептики й антисептики, питання знеболювання та реанімації, проведення хірургічних операцій, оцінки тяжкості кровотеч і методів їх зупинки, переливання крові та кровозамінників, травматології, ран і хірургічної інфекції, онкології.

ЕНДОКРИНОЛОГІЯ

показані ті чи інші блокади. Наведено короткий опис ультрасонограм при виконанні блокад із зазначенням технічних особливостей правильного проведення анестезії в кожному випадку. цю книгу можна застосовувати як зручне практичне керівництво з виконання периферійних блокад, де стисло й доступно викладено матеріал для щоденного застосування.

УРОЛОГІЯ

 Дєдов і.і. Эндокринология. национальное руководство. краткое издание  рік випуску: 2013  видавництво: гЕотар-МЕД  кількість сторінок: 752

идання являє собою скорочену версію книги «Эндокринология. Национальное руководство», що вийшла в 2009 р. під егідою Російської асоціації ендокринологів та Асоціації медичних товариств за якістю.

У переробці керівництва взяли участь провідні російські фахівці. Керівництво зацікавить не тільки лікарів-ендокринологів, а й лікарів суміжних спеціальностей, ординаторів, студентів старших курсів.

ТЕРАПІЯ  петрова н.г. Доврачебная неотложная помощь: учебное пособие  рік випуску: 2013  видавництво: Спецлит  кількість сторінок: 111

аний посібник складено з урахуванням змісту програми підготовки студентів факультетів: лікувального, педіатричного, спортивної медицини, вищої сестринської освіти. У виданні висвітлено клінічний пере-

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» . . . . . ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . МАРИНА БУРМАКА Заступник головного редактора, редактор відділу аналітичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу оперативної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Дизайн та верстка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ЗАЙЧУК Відділ літредагування і коректури . . . . . . . . . . . . . . ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

біг ургентних станів і стандарти надання невідкладної долікарської допомоги, викладено основні ознаки гострих станів, що часто зустрічаються, і розглянуто обсяг наданої долікарської допомоги.

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2. Загальний наклад — 6 500. Замовлення № 30438. Віддруковано у ТОВ «Укрполiграфмедiа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua