Ваше Здоров'я №49-50

№49 50 (1228 1229) 13.12.2013

Газета МОЗ України і галузевої профспілки

www.vz.kiev.ua

РЕФОРМА пО-КИЇВСЬКИ На жаль, у нас своєрідно розуміють, що таке сімейний лікар. анкетування організаторів охорони здоров’я продемонструвало: лише 3% знають, що таке сімейна медицина. Вузькі спеціалісти також думають, що сімейна медицина — це асорті з вузьких спеціальностей. то що ж ми реформуємо, якщо навіть у фахівців немає розуміння, до чого йдемо?

6

СТОР.

ІНСУЛЬТ: теОретИчНу частИНу стаНдартИзОВаНО, На часі – практИчНа крім застосування в лікувальному процесі, протокол буде базою для подальших розрахунків щодо створення центрів судинних патологій, які в нас практично відсутні, що є причиною значно більшої кількості смертей та інвалідностей порівняно з розвинутими країнами.

14

ВІД КОГО ЗАЛЕЖИТЬ

біОбезпека НаселеННЯ україНИ? біобезпека — одна з найголовніших складових національної безпеки будь-якої країни. Це добре розуміють у сучасному світі, де набирає обертів біотероризм, де наука чи не щодня дарує нові технології, які можна застосувати як з добрими, так і з лихими намірами. Не меншими «терористами» сучасної цивілізації залишаються свого часу забуті й нові інфекційні хвороби, віруси — відомі і ще не розгадані людством. Як уникнути пандемій, епідемій, інших небажаних «сюрпризів» від природи і діяльності Homo sapiens? чи варто сподіватися, що медицина — головний щит від біозагроз? і чи можна почуватися в безпеці там, де охорона здоров’я сама подає сигнали «SOS»?

4

СТОР.

СТОР.

ВІК ЛІКУЙ – Вік учИсь! реформа системи охорони здоров’я зумовлює й необхідність перебудови медичної освіти. але в силу політичних та економічних обставин у країні, принаймні до 2015 року, нового закону про вищу освіту не буде, тому слід уже сьогодні вживати заходи щодо зміни системи існуючих інтернатури та клінічної ординатури, а також післядипломної освіти в медичній галузі. Які саме?

11 СТОР.

лОкОмОтИВ чИ дзеркалО УКРАЇНСЬКОЇ МЕДИЦИНИ?

НЕЙРОСНІД – чИ Є ШаНс?

Нині трансплантація органів — це вже не подія на межі фантастики, а життєво необхідна процедура при багатьох захворюваннях. Однак україна перебуває на обочині цього прогресу. чому? сьогодні тільки й чуємо — в усьому винен чинний закон про трансплантацію, який «зв’язує» умілі руки нашим трансплантологам. Ця думка вперто нав’язується суспільству, щоб за «гаслом дня» приховати величезний перелік справжніх проблем вітчизняної трансплантології, які не дають їй рухатися вперед, бо проросли коренями у загальні біди нашої системи охорони здоров’я та її «совкові» традиції.

до 70% Віл-інфікованих, за даними наукової літератури, мають різні неврологічні симптоми, що розвиваються на всіх стадіях захворювання. при патоморфологічному ж дослідженні ураження нервової системи виявляються у 80-90% померлих від сНіду. у 45% пацієнтів неврологічні симптоми виступають як ініціюючі симптоми Віл.

12 СТОР.

18 СТОР.

НОВИНИ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ (виходить з 1990 року)

Індекс 08198: для індивідуальних передплатників Індекс 60965: для підприємств і організацій Індекс 86181 СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М.П.

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ГАРНИК Т.П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор МОСКАЛЕНКО В.Ф. – ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України, віце-президент НАМН України ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України ТРОНЬКО М.Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

Якість і безпечність виробів медичного призначення гарантуватиме Держлікслужба України

28

листопада цього року в де­ партаменті технічного регу­ лювання Мінекономрозвит­ ку України відбулася робоча нарада щодо підписання Угоди про співро­ бітництво між Державною службою України з лікарських засобів та На­ ціональним агентством з акредита­ ції України (далі — НААУ). Як зауважив директор депар­ таменту технічного регулювання Мінекономрозвитку України Дмит­ ро Сандулов, підписання даної уго­ ди покладе початок розробленню концепції та механізму впровад­ ження акредитації органів з оцінки відповідності в сфері повноважень Держлікслужби України, що сприя­ тиме підвищенню довіри до лабора­ торій з контролю якості лікарських засобів та безпечності медичних виробів. «Останнім часом НААУ помітно активізувало свою діяльність. Не­ щодавно в Києві успішно пройшла заключна конференція за підсум­ ками проекту «Твіннінг» (нагадає­ мо, що загальною метою проекту є сприяння забезпеченості українців безпечнішими продуктами й послу­ гами, поліпшення продуктивності української економіки для вироб­ ництва товарів і послуг, сумісних з практиками ЄС та міжнародними практиками, і підвищення об’єму прямих іноземних інвестицій шля­ хом приведення інфраструктури України у відповідність із міжна­ родними та європейськими регу­ ляторними й адміністративними практиками в області якості і, осо­ бливо, акредитації — прим. ред.). Хочу лише зауважити, що Україна — єдина серед країн СНД має між­ народне визнання націона льної системи акредитації випробуваль­ них та калібрувальних лабораторій, органів із сертифікації персоналу й систем менеджменту. Отже сьо­ годні ми робимо ще один важливий крок на шляху розвитку національ­ ної системи акредитації. Угода між НААУ та Державною службою Укра­ їни з лікарських засобів безумов­ но сприятиме успішній реалізації державної політики України у сфері технічного регулювання. Зокрема, у сфері організації діяльності й удос­коналення компетенції лабора­ торій з контролю якості лікарських засобів, органів сертифікації виро­ бів медичного призначення. Крім того, така співпраця має позитивно вплинути на результати зовнішньо­ економічної діяльності, експорт­ но-імпортних товарних операцій, пов’язаних із вітчизняними та за­ кордонними ліками та виробами медичного призначення», — наго­ лосив Дмитро Сандулов. У своїй доповіді голова Націо­ нального агентства України з акре­ дитації Володимир Рущак повідо­ мив, зокрема: «В НААУ створено новий підрозділ — відділ з акреди­ тації клініко-медичних лабораторій та органів сертифікації медичних

виробів. Для роботи у цьому відділі ретельно підбираємо висококвалі­ фікованих спеціалістів, які мають досвід роботи у медичній галузі. Сподіваюсь, що достойні кандида­ тури нам порекомендують і колеги з Міністерства охорони здоров’я та Держ лікслужби. Також зараз ве­ деться активна робота з аналогіч­ ними органами з акредитації інших країн щодо налагодження співпраці у цьому напрямку і підготовка фа­ хівців з акредитації та сертифікації у медичній сфері. До речі, можли­ вість навчання персоналу для оцін­ ки клініко-медичних лабораторій у же погоди лис я на дати Велика

Голова Державної служби України з лікарських засобів Олексій Соловйов

Зліва направо: Олексій Соловйов, Володимир Рущак, Дмитро Сандулов

Британія, Німеччина, Польща, Ні­ дерланди, Латвія, Литва та Естонія. Ми також створили робочу гру­ пу фахівців Міністерства охорони здоров’я та НААУ для визначення основних напрямків роботи у сфері акредитації закладів, підпорядко­ ваних МОЗу. Мета Угоди про спів­ робітництво у сфері акредитації органів з оцінки відповідності між НААУ та Державною службою Укра­ їни з лікарських засобів — удоско­ налення законодавства у сфері тех­ нічного регулювання, що належить до компетенції МОЗ, ринкового наг­ ляду та акредитації, обмін інформа­ цією щодо діяльності лабораторій із контролю якості лікарських за­ собів, органів сертифікації виробів медичного призначення, проведен­ ня навчання, регіональних та всеу­ країнських конференцій тощо. Сподіваюся, що спільна робо­ та НА АУ, Міністерства охорони здоров’я та Держлікслужби сприя­ тиме подальшому якісному розвит­ ку медичної галузі. А свою дієву під­ тримку у цій роботі нам пообіцяли Голова Європейської кооперації

з акредитації пан Томас Фак лам та Голова представництва Євро­ пейського Союзу в Україні пан Ян Томбінські». Голова Державної служби Украї­ ни Олексій Соловйов у своїй допові­ ді, що передувала процедурі підпи­ сання Угоди, зауважив: «Адаптація законодавства України до законо­ давства ЄС є пріоритетною складо­ вою процесу інтеграції України до Європейського Союзу. Відповідно до угоди про партнерство і співро­ бітництво між Україною і європей­ ською спільнотою, впровадження в нашій країні технічних правил і стандартів Європейського Союзу, а також захисту прав споживачів визначено одним із пріоритетних завдань. Адаптація європейського законодавства у сфері технічного регулювання здійснюється шляхом впровадження технічних регламен­ тів на основі відповідних директив ЄС. У рамках даної Угоди між Держ­ лікслужбою України та НААУ буде проведена робота з гармонізації та приведення у відповідність із між­ народними зобов’язаннями Украї­ ни процедур оцінки відповідності, насамперед, медичних виробів. Щодо обігу лікарських засобів, то за останні три роки Україна зро­ била величезний крок назустріч єв­ ропейському законодавству і 99% вітчизняного законодавства в цій сфері вже гармонізовано. Завдяки цьому український пацієнт має ті ж гарантії якості, ефективності й безпечності ліків, що й європеєць. Відносно ж численного облад­ нання та інших виробів медичного призначення, які використовують­ ся в наших лікувальних установах, ми цей шлях тільки починаємо. Ще в 2007 році урядом були роз­ роблені й адаптовані технічні рег­ ламенти — це законодавство ЄС щодо виробів медичного призна­ чення. Абсолютно всім постачаль­ никам і виробникам таких виробів був наданий 5-річний перехідний період для того, щоб вони могли мо­ дернізувати своє виробництво і ста­ ти більш конкурентоспроможними, паралельно підвищивши парамет­ ри безпеки та якості тих виробів, які постачаються в наші лікувальні установи та аптеки. З 1 липня 2014 р. ці технічні рег­л аменти (доповнені КМУ змі­ нами від 2 жовтня 2013 року) ста­ ють обов’язковими для виконання абсолютно всіма виробниками й постачальниками медичного об­ ладнання та виробів медичного призначення. Таким чином, ми можемо стверджувати, що на сьо­ годні законодавчо забезпечений відповідний рівень гарантій якості, ефективності та безпечності виро­ бів медичного призначення, медич­ ного обладнання», — підкреслив Олексій Соловйов. Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ», за матеріалами заходу

2 Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НОВИНИ

13 грудня 2013 року

Нові тендери МОЗ – старі фаворити У швейцарців та «Індару» закуплять ліків на 70 млн гривень Компа нії «Ме дфарком-цен т р», «Скай фарм» і ПрАТ «По вироб­ ництву інсулінів «ІНДАР» (всі — м. Київ) домовилися про поставку Міністерству охорони здоров’я ліків для лікування хронічних вірусних гепатитів на суму 32,855 млн гри­ вень (без ПДВ) до 2014 року. «Медфарком-центр» поставить ліки на суму 31,196 млн гривень, «Скай фарм» — на 0,752 млн гривень, «ІНДАР» — на 0,907 млн гривень. Крім того, компанії «Укроптпос­ тач», «Фармадіс», «Скай фарм», ПрАТ «По виробництву інсулінів «ІНДАР» (всі — м. Київ) домовилися про по­ ставку протитуберкульозних пре­ паратів на суму 31,213 млн гривень (без ПДВ) до 2014 року. «Укроптпостач» поставить пре­ парати на суму 3,751 млн гривень, «Фармадіс» — на 1,369 млн гривень,

«Скай фарм» — на 13,305 млн гри­ вень і «ІНДАР» — на 12,788 млн гривень. Договори укладено 25 листопада цього року. Як повідомлялось раніше, 30 травня цього року 5 компаній до­ мовилися про поставку Міністер­ ству охорони здоров’я протиту­ беркульозних препаратів на суму 96,746 млн гривень (без ПДВ) до 2014 року. Отже, за результатами тендерів, МОЗ України уклало угоди на по­ ставку лікарських препаратів та медичного обладнання на 72,67 мільйона гривень. Про це пишуть «Наші гроші» з посиланням на «Вісник державних закупівель». Як наголошується, найбільші під­ ряди отримали ПрАТ «Медфаркомцентр» (31,2 млн гривень), ПрАТ «По виробництву інсулінів «ІНДАР» (17 150 000 гривень) і ТОВ «Скай фарм» (16 120 000 гривень).

Михайло Бродський – за право вибору громадянами еквівалентних ліків за доступними цінами

Н

а виконання вимог Голо­ ви Держпідприємництва Михайла Бродського МОЗ розпочне виписування рецептів за міжнародними непатентова­ ними назвами. Чинними Прави лами, за­ твердженими Наказом МОЗ від 19.07.05 № 360, передбача­ лося виписування рецептів та вимог-замовлень на лікарські засоби вик лючно із застосу­ ванням торгових назв ліків. Це дозволяло лікарям призначати хворим препарати конкретно­ го виробника. Хоча в аптечних закладах у наявності були ана­ логічні лікарські засоби з тією ж діючою речовиною, проте значно дешевші. Таким чином, вартість лікування хворого не була оптимальною, громадянин позбавлявся права на доступне лікування. На виконання рішення Держ­ підприємництва МОЗ розроби­ ло відповідні зміни до чинних Правил виписування рецептів та вимог-замовлень на лікар­ ські засоби і вироби медичного призначення. Так, Міністерство запропону­ вало вирішення цієї проблеми шляхом зміни підходу до випи­ сування рецептів на лікарські засоби: не за торговою наз­ вою конкретного виробника, а за міжнародною непатенто­ ваною назвою, що дозволяє

пацієнту, виходячи з його бюд­ жету, самостійно визначити­ ся щодо вартості ліків різних виробників. Аналогічно вирішено проб­ лему виписування лікарських засобів через вимоги-замовлен­ ня лікувально-профілактичних закладів або науково-дослідних установ з аптек та аптечних складів для забезпечення лі­ кувально-діагностичного про­ цесу чи проведення наукових досліджень. Міністерство запропонувало вичерпний перелік виключень виписування рецептів за торго­ вою назвою: якщо лікарський засіб не має міжнародної непа­ тентованої назви, відноситься до подібних біологічних лікар­ ських засобів (біосимілярів), ві дпускаєтьс я на пі льгових умовах чи безоплатно, підлягає предметно-кількісному обліку. Запропоновані зміни підтри­ муються Об’єднанням органі­ зації роботодавців медичної та мікробіологічної промисловості України. Враховуючи викладене вище, Службою погоджено проект На­ казу МОЗ України «Про внесен­ ня змін до Наказу Міністерства охорони здоров’я України від 19 липня 2005 року № 360».

Засоби для лікування дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, — 15,3 млн гривень

здоров’я лікарських засобів для ліку­ вання дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, на суму 15,34 млн гривень (без ПДВ) до 2014 року. Про це сказано в повідомленні МОЗ про підсумок тендера. «Людмила Фарм» поставить ліки на суму 11,383 млн гривень, а «Фар­ мадіс» — на 3,957 млн гривень. Договори укладено 15 листопада цього року. Нагадаємо, що у березні по­ точного року керівництво кра­ їни дору чи ло Міністерству охорони здоров’я України та Мі­ ністерству фінансів України забез­ печити закупівлю ліків для дітей, хворих на ювенільний ревматоїд­ ний артрит, адже більшість батьків, що виховують дітей із цим захворю­ ванням, не можуть собі дозволити самостійно придбати необхідні ліки.

Компанії «Людмила Фарм» і «Фарма­ діс» (обидві — м. Київ) домовилися про поставку Міністерству охорони

За повідомленнями epravda.com.ua та un.ua

«Медфарком-центр» належить швейцарській компанії «Палма Груп С.А.» (Palma Group SA). Діяльність ПрАТ «По виробницт­ ву інсулінів «ІНДАР», яке останнім часом виграє не тільки «інсулінові» тендери, контролює голова нагля­ дової ради Дмитро Політико, який є однокурсником глави тендерно­ го комітету МОЗ Романа Богачева, пише видання. Фірма «Скай фарм» зареєстрова­ на в Києві на росіянина Льва Кузь­ міна з Самари. З урахуванням цих закупівель, у 2013 році МОЗ провело тендери на суму 1 947 000 000 гривень.

FDA ПОСИЛЮЄ КОНТРОЛЬ ЗА ФАРМПРОДУКЦІЄЮ КИТАЮ

У

ряди Сполучених Штатів Америки та Китайської Народної Республі­ ки підписали угоду, згідно з якою Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) отримало право розширити штат інспекторів на 10 осіб. Відтепер у Китаї працюватимуть 11 експертів амери­ канського регуляторного органу.

FDA робило спроби налагодити ро­ боту в Китаї з тих пір, як вироблений у КНР гепарин став причиною загибе­ лі 81 пацієнта в США протягом 20072008 рр. Ця трагедія викликала спалах критики на адресу FDA і звинувачень у нездатності проводити належний мо­ ніторинг китайської фармацевтичної продукції. Восени 2012 року Державний де­ партамент США (The United States

Department of State) запросив дозвіл у Міністерстві закордонних справ Ки­ тайської Народної Республіки на візи для додаткових інспекторів. Однак із січня 2013 року прогресу в процесі оформлення віз не було.

FDA почало переговори з урядом КНР про розширення постійного шта­ ту інспекторів ще в лютому 2012 року, але досі Управління могло делегувати своїх експертів тільки в короткочасні відрядження. Один зі співробітників FDA відкликав свою заяву на видачу візи в квітні 2012 року після дев’ятимісячного очікування дипломатичного узгодження можливості його роботи в Китаї. Прес-служба Державної служби України з лікарських засобів

Кількість ліків має перейти в якість

Н

а фармацевтичному ринку Украї­ ни знаходиться в 1,5 разу більше найменувань лікарських препара­ тів, ніж у Сполучених Штатах Америки або більшості європейських держав. Такі дані озвучив член-кореспондент НАН України Валентин Кресюн у ході наукової конференції, що проходила в Одесі. За його словами, у більшості розви­ нених країн офіційно зареєстровано не більше 10 000 найменувань ліків, у той час як в Україні даний показник перевищує 15 000. Однак подібна си­

туація зовсім не означає, що в державі є препарати від усіх хвороб, просто в Україні випускається безліч дешевших ліків-аналогів. На жаль, зауважив В.Кресюн, таке розмаїття робить проблематичним належну перевірку якості всіх меди­ каментів, серед яких легко можуть за­ губитися фальсифіковані препарати. Тому доцільно обмежити випуск ме­ дикаментів-аналогів, орієнтуючись, головним чином, на їх якість.

3 За повідомленням dkrp.gov.ua

За повідомленням www.vladtime.ru

У в р ф

бу ма як Ра пр би та фа бів

ка за по ко по Це ро

кр Єв ти ст та об фа вл фа

ма до

дИскусійНИй клуб

ВІД КОГО ЗАЛЕЖИТЬ біОбезпека НаселеННЯ україНИ? біобезпека — одна з найголовніших складових національної безпеки будь-якої країни. Це добре розуміють у сучасному світі, де набирає обертів біотероризм, де наука чи не щодня дарує нові технології, які можна застосувати як з добрими, так і з лихими намірами. Не меншими «терористами» сучасної цивілізації залишаються свого часу забуті й нові інфекційні хвороби, віруси — відомі і ще не розгадані людством. Як уникнути пандемій, епідемій, інших небажаних «сюрпризів» від природи і діяльності Homo sapiens? чи варто сподіватися, що медицина — головний щит від біозагроз? і чи можна почуватися в безпеці там, де охорона здоров’я сама подає сигнали «SOS»?

сергій кОмісареНкО:

РІВЕНЬ бІОбЕЗпЕКИ

В україНі

НЕЗАДОВІЛЬНИЙ про те, які біозагрози чатують на українців і як від них захиститися — наша розмова з Головою Комісії з біобезпеки та біологічного захисту РНбО України, академіком-секретарем Відділення біохімії, фізіології та молекулярної біології НАН України, директором Інституту біохімії ім. О.В. палладіна НАН України, академіком НАН і НАМН України, доктором біологічних наук, Сергієм КОМІСАРЕНКОМ. ВЗ Що нині може найбільше загрожувати біобезпеці нашої країни?

— Не можна відкидати жодної з існуючих у світі біозагроз. здавалося б, людство вже не так страждає від чуми, холери, сибірки — спалахи цих хвороб обмежено, але вони постійно мають місце. Натомість нам загрожує поширення не таких загрозливих, але соціально й економічно небезпечних інфекцій — Віл/сНіду, туберкульозу, грипу тощо. пригадаймо події 10-річної давнини, коли велика кількість людей загинула від SARS-інфекції. чи спалахи пташиного грипу H5N1, що поширився з китаю у 2005 році, летальність якого досягала 60%! добре, що цей вірус не передавався від людини до людини, інакше його наслідки навіть важко було б уявити. Втім, у 2011 році у 2-х лабораторіях (в Нідерландах та у сШа) вчені здійснили генетичну модифікацію цього вірусу, таким чином штучно створивши штам грипу, який може передаватися повітряно-крапельним шляхом від людини до людини (хоча, звичайно, таких експериментів на людях ніхто не проводив). Фактично була створена перфектна зброя. Штами цього вірусу зберігаються за жорстких умов, щоб вони не потрапили в атмосферу. але в історії медико-біологічних досліджень не раз траплялися випадки, коли віруси або бактерії «тікали» від дослідників (останній приклад: нещодавно у Великій британії з лабораторії «втік» збудник

4

ящуру). тож теоретично існує загроза людству від лабораторних біоагентів, зокрема вірусів-утікачів. зрештою, біозагрозу для біорозмаїття можуть нести гмО, якщо вони створені з порушенням технологій та умов інтродукції. до джерел біозагроз належать неякісна їжа і питна вода, неякісні ліки — це також питання державної ваги. Ще однією небезпекою може бути (як це не дивно на перший погляд) прогрес у галузі біологічних наук. ми є свідками бурхливого розвитку сучасної біології. Вже розшифровано не лише геном людини, але й тисячі інших організмів. існує можливість синтезувати протеїни, які ніколи не існували в природі. Народження синтетичної біології відкриває шлях, коли людина зможе цілеспрямовано створювати нові види живих істот (нехай спочатку і на примітивному рівні). для цього з набору певних хімікатів створюють штучну хромосому, яку потім вводять в мікроорганізм (приміром, бактерію), після чого він набуває зовсім інших властивостей. так, у 2008 році групі вчених під керівництвом американського дослідника крейга Вентера вдалося створити повну мікробіальну хромосому — найбільшу в світі штучну молекулу (з молекулярною вагою 300 млн), введення якої призвело до створення «нового виду» живої бактерії. Однак зараз у царині синтетичної біології працюють не лише професійні вчені.

— це свідчення її готовності до боротьби працівниками або іншими людьми, кому з можливими біозагрозами». Найкра- доведеться контактувати з особами, заращий шлях — це попередження розвитку женими особливо небезпечними інфекціінфекційних захворювань, і вакцинація ями? пташиний грип H5N1 (2005 року) або залишається найефективнішим профі- H7N9 (2013 року) також потребують роболактичним заходом у цьому напрямку. у ти за дотримання BSL3 рівня біобезпеки. разі ж виникнення інфекцій потрібно вміти Нам вкрай потрібно створити цілісну, їх вчасно виявити (а сучасне устаткуван- інтегровану, державну систему загальноня дозволяє зробити це за лічені години, державної біобезпеки. така система може як і виявити чутливість цих інфекцій до складатися з уже існуючих лабораторій існуючих ліків) та подолати. але робота (після відповідної модернізації), центрів з небезпечними та особливо небезпеч- та інших установ, які належать різним ними інфекціями потребує дотримання відомствам (зокрема: мОз, мО, мВс, третього та четвертого рівнів біобезпеки мінагрополітики, мНс, НаН, НамН і (BSL3 чи BSL4 — за міжнародною, а не НааН україни), але для ефективної діяльукраїнською чи російською класифікаці- ності системи біобезпеки потрібна чітка єю). у сШа є десятки BSL4 лабораторій і й узгоджена міжвідомча координація та ВЗ Це зворотний бік будь-якого сотні — BSL3, у Європі — 16 BSL4 лабо- взаємодія. Ця ідея не нова, і, здавалося прогресу… раторій, в африці (пар та габоні) — їх 2, б, переконувати когось у її доцільності — так. хоча ніхто не закликає припиняти BSL3 та BSL3+ лабораторії — у таїланді, немає сенсу. Однак… В україні дуже подальші наукові дослідження. Навпаки, кореї, лаосі, аргентині, кенії, інших кра- багато чого робиться лише на папері, і успіхи сучасних біологічних наук — це їнах. Нові BSL4 лабораторії будуються в конструктивні рішення не реалізуються запорука й основа сучасної та особливо сШа, китаї та індії. На жаль, нині в україні з різних причин. Це можуть бути, зокремайбутньої медицини — винайдення но- немає жодної сертифікованої лабораторії ма, брак фінансів, конфлікт політичних, вих ефективних ліків від хвороб, які нині високого рівня біобезпеки (BSL3 чи BSL4). відомчих чи особистих інтересів, фахова погано або зовсім не лікуються, розвитку тож як україна збирається давати відсіч безграмотність, відсутність державноперсоналізованої медицини. В той же таким інфекціям у разі їх поширення на го мислення або часто брак здорового час людство, кожна країна повинні бути території країни? Що буде з медичними глузду. так, існувала загальнодержавна готовим до боротьби з будь-якими біозагрозами — мінімізувати ризики їхньої Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного появи, а при виникненні — ефективно їх обговорення, яке відбудеться в №1-2 «ВЗ» від 10 січня 2014 р., «ШКІЛЬНА МЕДИЦИліквідовувати. існує загальноприйнята у НА — ЯКИМ БУДЕ РОЗКЛАД НА ЗАВТРА?». Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, світі теза: «готовність країни до боротьби м.Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua зі спалахами інфекційних захворювань з’явилося покоління здебільшого зовсім молодих дослідників «зроби сам», і ніхто не може передбачити наміри декого з них, наприклад, перетворити непатогенні мікроорганізми в патогенні. існує також і загроза створення небезпечних біоагентів за рахунок помилок, коли «те, що я створюю, я можу не зрозуміти або не передбачити». Наприклад, в австралії вчені працювали над створенням протизаплідної вакцини для мишей, використовуючи конструкцію з вірусу віспи мишей та одного з імуномодуляторів. і замість вакцини відбулася така активація віспи, що загинули всі миші у віварії. а якщо б таке трапилося під час досліджень вакцини для людей!

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

дИскусійНИй клуб

13 грудня 2013 року програма імунопрофілактики та захисту населення на 2009-2015 роки, яка передбачала створення програми імунопрофілактики, розробку вакцин, імунодіагностикумів, випуск інших імунобіологічних препаратів. але й досі нічого реального не зроблено. В україні немає жодної вакцини власного виробництва. Ще у лютому 2009 року рНбО прийняла рішення, яке вкрай низько оцінювало рівень боротьби з біозагрозами в україні і містило конкретні заходи щодо підвищення національної біобезпеки, зокрема, з боротьби з інфекційними захворюваннями, але рішення рНбО, введене в дію указом президента україни, так і не було виконано тодішнім урядом. ВЗ Можливо, немає наукового потенціалу для таких розробок?

— у нас достатньо наукового потенціалу і в НаН, і в НамН україни, і в інших відомствах. звичайно, ми не можемо забезпечити всю палітру імунобіологічних препаратів власного виробництва. Напевне, цього не робить жодна країна, але більшість із найважливіших препаратів ми не тільки можемо, але й зобов’язані виробляти з огляду на інтереси національної безпеки та згідно з рекомендаціями ВООз. проте для цього потрібне соціальне замовлення, яке мають скласти вітчизняні медики. зрозуміло, що імпортозаміщення доцільне лише тоді, коли вітчизняні препарати будуть не гіршими, а, можливо, і кращими (напевне і дешевшими) за закордонні. треба також мати на увазі, що перебіг захворювань та реакція організму на ліки у деяких людей в україні може відрізнятися від населення інших країн. установи НаН україни створили багато цікавих і корисних розробок для медицини, незважаючи на те, що не мали соціального замовлення. Наприклад, вчені нашого інституту розробили сучасні та ефективні імунодіагностикуми на туберкульоз, на дифтерію, на загрози тромбоутворення, розробили технологію отримання віруста пріонбезпечних протеїнів крові для

у 2009 році. а його не можна порівняти за летальністю ні з пташиним грипом аH5N1, ні з сумнозвісною «іспанкою» аH1N1 1918-1920 років. тобто україна виявилася не готовою у боротьбі з небезпечною, але й досить тривіальною вірусною інфекцією. також відомо, що кожні 8-9 місяців на землі виникає нова інфекція, часто повертаються і ті, які вважали зниклими. чорне і, особливо, азовське море є сприятливими для розмноження холерного вібріону. Наші санаторії (які нині перебувають переважно у приватній власності), приватні будинки часто скидають у моря стічні води без відповідної (напевне, дорогої для них) обробки. приватному господарю дешевше купити «липову» довідку, ніж спорудити очисні споруди. Отак ми дбаємо про екологію та власне здоров’я. південь україни є зоною ризику виникнення чуми. теплішає клімат, і в україні можуть виникнути нові умови розвитку інфекцій, які, звичайно, притаманні південним країнам, зокрема, країнам африки, аж до лихоманки ебола. тому створення ефективних систем біобезпеки — в інтересах кожної країни. Недарма два роки тому головним питанням на зустрічі Великої вісімки була проблема біозагроз у світі. у разі спалаху особливо небезпечного захворювання кожна країна повинна мати розписаний і затверджений детальний перелік заходів, що потрібно робити на всіх рівнях (уряду, місцевій владі, правоохоронним органам, службі безпеки, школам, аеропортам тощо). у багатьох країнах дуже добре усвідомлюВЗ Схоже, в Україні зовсім не бояться ють, що треба серйозно дбати про рівень біотерористів… національної біобезпеки. у нас, схоже, не — На щастя, зараз україна, здається, не дуже. санепідслужба україни, яка була є мішенню для терористів, зокрема, біо- на високому рівні за радянських часів, терористів. сподіватимемося, що так буде не тільки не стала сучаснішою, але, як на й надалі, але повторюю, що готовність бо- мене, знаходиться у досить жалюгідному ротьби з біотерористами базується на на- стані. під час грипу 2009 року наші надії шій готовності долати спалахи інфекцій. були пов’язані з ВООз (що правильно), пригадаймо яка була паніка в україні та але не із вітчизняною санепідслужбою. розгубленість чиновників мОз під час ви- Єдиною ефективною організацією у 2009 никнення епідемії свинячого грипу аH1N1 році була Центральна сес мОз україни,

боротьби з гемофіліями а і В. ми хотіли б, щоб наші медики взяли ці технології на озброєння. але поки «зустрічного руху» не спостерігаємо. свого часу в НаН україни разом із комісією з біобезпеки і біозахисту рНбО україни із залученням інших міністерств і відомств було створено концепцію державної програми з біозахисту і біобезпеки. але пізніше мОз перебрало на себе створення цієї державної програми та її координацію. думаю, що це було помилкою. Насправді, мОз має бути чи не найголовнішим виконавцем цієї програми разом із мінагрополітики, (оскільки більшість інфекцій є спільними для людей і тварин), а також із іншими міністерствами й відомствами, зокрема, з прикордонною службою, міноборони, мВс, мінтрансом, сбу тощо. розробка й реалізація такої програми потребує системного та мультидисциплінарного підходу з урахуванням великої кількості біологічних, хімічних, економічних, соціальних, правових та інших чинників, що в нашій країні може забезпечити лише НаН україни. Водночас програма повинна бути конкретною й добре обрахованою, з визначенням пріоритетів, бо чим менші фінансові ресурси країни, тим ретельніше треба їх планувати, використовувати та обов’язково звітувати реальними результатами. коли ж я побачив варіант програми, розробленої мОз, то був глибоко розчарований. Вона складена не фахово, в ній не було конкретних і реальних завдань. такі собі загальні фрази, не підкріплені фінансовими розрахунками.

завдяки тому, що за фінансової підтримки сШа там було встановлено сучасне діагностичне устаткування та проведено навчання персоналу. На жаль, то була крапля в морі. за умови обмеженого власного фінансування реальною основою для системи біобезпеки в україні могло б бути ефективне виконання угоди 2005 року між департаментом (міністерством) оборони сШа та мОз україни, до якого пізніше приєдналися українські ветеринари. угода передбачала будівництво за рахунок фінансів сШа двох центральних референс-лабораторій (по одній для медиків та ветеринарів) рівня BSL3+ та оснащення всіх обласних сес і відповідних станцій ветеринарної служби сучасним устаткуванням, а також навчання персоналу. за 8 років виконання (точніше, невиконання) угоди українською стороною навіть не були призначені відповідальні за її виконання особи. здається, україна втратила реальний шанс створити матеріальну основу для власної системи біобезпеки. часто запитують, чому раптом сШа стали настільки добрими, що готові витратити півмільярда доларів на біобезпеку в україні, яка так географічно далека від них? бо гарантією біобезпеки кожної країни є зменшення біозагроз у всьому світі. після біотерористичної атаки сибіркою у 2001 році в сШа було прийнято закон, у якому наголошувалося на необхідності боротьби з біозагрозами не лише всередині країни, а й за її межами. з цією метою було виділено 50-60 млрд доларів на підвищення рівня біобезпеки в інших країнах, які не можуть забезпечити її власними силами. завдяки такій підтримці, у грузії побудовано потужну лабораторію — спільну для медиків та ветеринарів, вартістю 250 млн доларів сШа. В лабораторії, оснащеній сучасним устаткуванням, створено умови для безпечного зберігання і дослідження колекцій патогенів (наприклад, для забезпечення фізичної безпеки патогенів до лабораторії можуть потрапити лише її працівники після ска-

нування райдужки ока). Наші ж колекції охороняються застарілими методами (якщо взагалі охороняються). ВЗ Хто має бути основним «мисливцем» за інфекційними агентами?

— згідно з конвенцією про заборону біологічної та токсичної зброї кожна країна-учасник конвенції (а такою є і україна) повинна мати центральний орган виконавчої влади, який опікується питаннями біобезпеки. Це не профільне міністерство, а спеціальна державна агенція чи служба. Вона може бути невеликою, але повинна забезпечувати аналіз можливих чи існуючих біозагроз та координувати зусилля щодо їх попередження та боротьби з ними (у разі виникнення). у рішенні рНбО 2009 року це було оговорено, але й досі такого органу в україні не створено. а власне «мисливцями» мають бути відповідні медичні та ветеринарні служби. На жаль у нас поки не налагоджена міжвідомча співпраця з проблем біобезпеки, хоча різні відомства мають активно взаємодіяти, обмінюватися інформацією, досвідом, повинні мати стандарті підходи з оцінки біозагроз. сес нині також виокремлені з системи мОз, і це не на користь боротьбі з інфекційними хворобами. В цілому ж рівень біобезпеки в україні можна оцінити на трійку з мінусом. ВЗ Все упирається в кошти?

— слабкість економіки не є головною перешкодою для біобезпеки країни, бо ми однак витрачаємо великі кошти на «гасіння вогнищ», розпорошуємо їх на неконкретні цілі тощо. Цікавим і позитивним прикладом є куба, економіка якої значно слабша за українську, яка живе за умов економічної та інформаційної блокади, але має хорошу систему охорони здоров’я і досить ефективну біотехнологічну промисловість. На основі сучасних біотехнологій на кубі виготовляють багато власних ліків, вакцин. політична воля стала запорукою того, що медицина на кубі — пріоритет держави.

ТоЧк а зорУ Віктор ЛЯШКО, Директор ДУ «Київський обласний лабораторний центр Держсанепідслужби України» станнім часом міжнародна спільнота спрямувала значні зусилля на аналіз ефективності дотримання національних законодавств, кодексів поведінки та етики, спостереження за хворобами та реагування на них, біозахист і біобезпеку. біологічна безпека має стати вагомим важелем у зміцненні глобальної безпеки в охороні здоров’я, відповідно до якої дії в україні повинні поширюватися на всі ситуації з урахуванням їх загрози для міжнародної спільноти. Однак після прийняття в 2007 році закону україни «про державну систему біобезпеки при створенні, випробуванні, транспортуванні та використанні генетично модифікованих організмів» у нашій країні поняття біобезпеки для пересічних громадян підмінялося тим чи іншим чином поняттям гмО. а після підписання угоди між мОз україни та міністерством оборони сШа стосовно співробітництва у галузі запобігання поширенню технологій, патогенів та знань, які можуть бути використані в ході розробки біологічної зброї, серед працівників охорони здоров’я поняття біобезпеки ототожнюється лише з безпекою в лабораторіях мікробіологічного профілю. у той же час гОст 12.1.008-76 «ссбт. биологическая безопасность. Общие требования», який до цього часу не переглянуто, передбачає, що для запобігання шкідливій дії мікроорганізмів і продуктів їх життєдіяльності вимоги безпеки слід пред’являти до виробництва і контролю біологічних ознак, основою або продуцентами яких є мікроорганізми, біологічні рідини, тканини й органи, а також культури клітин тканин; використання біологічних препаратів для профілактики, лікування, діагностики та інших цілей у медицині, ветеринарії та сільському господарстві; локалізації і ліквідації вогнищ інфекційних хвороб; використання культур мікроорганізмів у науково-дослідних, навчальних та практичних установах; роботи в природних осередках інфекційних та інвазійних хвороб; робіт, де є контакт з ґрунтом і водою — джерелами можливого перебування мікроорганізмів (незалежно від їх кількості); лікування та догляду за тваринами і людьми — хворими та носіями; дослідження матеріалів від людей і тварин, а також трупного матеріалу в діагностичних і науково-дослідних цілях. Як бачимо, поняття біобезпеки доволі розмаїте. але я особисто як фахівець системи державної санітарно-епідеміологічної служби в це поняття включаю всі протиепідемічні заходи, які здійснюються з метою запобігання поширенню інфекційних хвороб. приміром, чи не є питанням біобезпеки діагностика мультирезистентного туберкульозу у 16% хворих, у яких вперше виявлено захворювання, та 44% хворих із його рецидивом? Нагадаю, що основною причиною розвитку мультирезистентного туберкульозу для всіх країн світу є суттєві прогалини в реалізації програми

О

Динаміка кількості внутрішньолікарняних інфекцій в Україні (2002-2012) Зміна системи обліку

6929

7448 7253

Наказ МОЗ України від 02 06.09 № 378

3736

.

3759

3442

3525

3830

2918

2002

2003

2004

3602 3445

розрахункова кількість хворих на ВЛІ становить близько 350 тис.

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

контролю за туберкульозом, а саме: відсутність швидкої лабораторної діагностики туберкульозу і мультирезистентного туберкульозу; відсутність адекватного інфекційного контролю в медичних закладах; низька якість контрольованого лікування та низька прихильність до лікування з боку хворих; нерегулярні поставки протитуберкульозних препаратів та недостатня кількість протитуберкульозних препаратів іі ряду для лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз. усі ці хиби притаманні україні і доповнюються ще специфічними для нашої держави причинами, які пов’язані з системою охорони здоров’я: відсутністю підходу у ведені випадку туберкульозу, що орієнтований на хворого, через існуючу систему фінансування закладів на ліжко, а не на медичні послуги; перевагою стаціонарного лікування над амбулаторним і тривалим перебуванням в умовах стаціонару хворих на туберкульоз, що сприяє внутрішньолікарняному поширенню хвороби. згадавши внутрішньолікарняне поширення туберкульозу, хочу запитати: «а епідемічна безпека хворих при наданні їм медичної допомоги — це не поняття біобезпеки?» На сьогодні кожен пацієнт під час перебування в закладі охорони здоров’я наражається на небезпеку зараження внутрішньолікарняними інфекціями. протягом останніх десятиріч внутрішньолікарняні інфекції в україні посідають одне з провідних місць в інфекційній патології людини, поступово набуваючи масштабу глобальної медико-соціальної проблеми. причинами цього є нехтування вимогами щодо дотримання правил асептики, безконтрольне придбання і використання стерилізаційного обладнання та дезінфікуючих засобів, відсутність системного підходу до організації протиепідемічного режиму в лікувально-профілактичних закладах, недосконала нормативно-правова база з питань здійснення контролю за поширенням внутрішньолікарняних інфекцій, відсутність засобів специфічної профілактики та недостатній рівень спеціальних знань серед фахівців.

тож за таких умов і біозброя не потрібна — загроз і без неї вистачає. до того ж попри зусилля медицини мікроорганізми та віруси пристосовуються до засобів боротьби з ними. безперечно, я підтримую всі заходи протидії загрозам розповсюдження зброї та матеріалів масового знищення, а також пов’язаних із ними терористичних загроз, але, на мою думку, не можна їх виконувати, залишивши осторонь інші питання, які мають безпосереднє відношення до біологічної безпеки країни. а до них я зарахував би й рівень охоплення профілактичними щепленнями. адже вже сьогодні ВООз внесла україну до переліку країн з високим ризиком поширення дикого штаму поліовірусу в разі його завезення. бо протягом останніх років рівень охоплення дитячих контингентів плановими профілактичними щепленнями проти поліомієліту в нашій країні є недостатнім. зокрема, охоплення вакцинацією дітей першого року життя становило : у 2009р. — 80,6%, у 2010 р. — 57,3%, у 2011 р. — 54,3%, у 2012 р. — 73,7%. критичним, на мою думку, є і рівень модернізації біологічних лабораторій державної санітарно-епідеміологічної служби україни, кошти на яку в держбюджеті з року в рік відсутні. зокрема, розпорядженням кабінету міністрів україни від 25.11.2009 №1685-р «деякі питання розвитку та переоснащення установ і закладів державної санітарно-епідеміологічної служби україни на 2010-2012 роки» затверджено відповідний план заходів та перелік сучасного лабораторного обладнання, необхідного для проведення бактеріологічних, молекулярно-генетичних, вірусологічних, санітарнохімічних, радіологічних досліджень з урахуванням міжнародних вимог. загальний обсяг фінансування заходів, передбачених зазначеним розпорядженням, становить понад 2 млрд грн. Однак кошти на реалізацію заходів, визначених зазначеним розпорядженням у державному бюджеті на 2010-2012 роки, передбачені не були. законом україни «про державний бюджет на 2013 рік» коштів на капітальні ремонти лабораторій не передбачено зовсім. то ж чи варто за таких умов відмовлятися від міжнародних проектів, завдяки яким відбувається капітальна модернізація лабораторної бази мікробіологічного профілю закладів? до речі, завдяки реалізації вже згаданої угоди (між мОз україни та міністерством оборони сШа стосовно співробітництва у галузі запобігання розповсюдженню технологій, патогенів та знань, які можуть бути використані в ході розробки біологічної зброї) на базі українського науково-дослідного протичумного інституту ім. і.і. мечникова (м. Одеса) було відкрито тимчасову Центральну референс-лабораторію, надійшло сучасне лабораторне обладнання до Центральної сес мОз, у львівському науково-дослідному інституті епідеміології та гігієни встановлено систему фізичної безпеки для забезпечення захисту біологічних патогенних агентів від несанкціонованого доступу і реконструйовано діагностичну лабораторію, яку прийнято на балансовий рахунок; відкрито діагностичні лабораторії на базі Вінницької, дніпропетровської, закарпатської, львівської, тернопільської, харківської обласних санітарно-епідеміологічних станцій та на базі кримської республіканської санітарно-епідеміологічної станції.

5

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

РЕФОРМА ПО-КИЇВСЬКИ Її головні надбання та проблеми обговорювали на виїзному засіданні двох підкомітетів Комітету з питань охорони здоров’я Верховної Ради України. Столиця як взірець Святослав ХАНЕНКО, народний де­ путат України, голова підкомітету з питань законодавчого забезпе­ чення реформування системи охо­ рони здоров’я, медичної освіти та науки Комітету з питань охорони здоров’я Верховної Ради України, наголосив на тому, що мета засідан­ ня — обговорити передусім транс­ формацію системи педіатричної, терапевтичної та акушерсько-гінеко­ логічної меддопомоги і формування нової служби — загальної лікарської практики-сімейної медицини, при цьому достатньо уваги приділивши фінансово-економічним питанням, що виникають при реформуванні, а також участі громадських організацій пацієнтів та профільних асоціацій у цих процесах. «Стратегія реформ зро­ зуміла і її сприймає абсолютна біль­ шість людей. Питання виникають до тактичних кроків її реалізації. Місто Київ — це та територія і та громада, яка може і зобов’язана напрацювати реальну практичну модель транс­ формації української системи охо­ рони здоров’я. Тому ми будемо про­ понувати профільному комітету ВРУ створити формат і механізм взаємодії з київським активом — медичним та пацієнтським (особлива дискусія має відбутися в середовищі лікарів загаль­ ної практики), запросити на засідан­ ня комітету представників медичної спільноти й ухвалити конкретні рі­ шення», — сказав народний депутат. Про те, як саме трансформують­ ся зазначені служби столичної ме­ дицини, присутнім доповів Віталій МОХОРЄВ, директор Департаменту охорони здоров’я КМДА. «Законом про реформування у пілотних регіонах місто Київ визна­ чено як цілий регіон. І те, що ми для початку зупинилися на реформуванні лише 2-х районів столиці — це власне наше рішення. Це деякою мірою су­ перечить закону, який не передбачає пілота в пілоті. Ми пішли на певне по­ рушення, щоб відпрацювати цю мо­ дель. Коли ми ухвалювали рішення про поширення пілоту на весь Київ,

6

то врахували недоліки, з якими вже зіткнулися. Що ми зробили за цей досить корот­ кий період? На даному етапі прий­няли компромісний варіант. У нас немає мети вже цього року перевести всіх сі­ мейних лікарів на надання медичної допомоги дітям. Тут має бути абсолют­ но диференційований підхід. У країнах Заходу такий перехід відбувався по­ ступово: спочатку сімейні лікарі спо­ стерігали дітей від 7 років, на другому етапі — від 3 років, на третьому деякі країни переходили на надання медич­ ної допомоги сімейними лікарями ді­ тям від народ­ження. У Києві ми також плануємо дотримуватися принципу поступовості. І я не знаю прикладів того, щоб ми примусово переводили сімейних лікарів чи дільничних тера­ певтів на надання допомоги дитячому населенню у тому разі, якщо вони до цього професійно не готові. Тому ми запроваджуємо так звану групову практику, коли в сімейній амбулато­ рії або у Центрі ПМСД поруч із лікарем загальної практики працює лікар-пе­ діатр, лікар-терапевт і навіть акушергінеколог, якщо у цьому є потреба. Якщо говорити про загальну кіль­ кість амбулаторій, створених у Києві, то ми дійсно здійснили прорив. Але ми намагалися відкривати їх переду­ сім там, де має місце низька доступ­ ність такої допомоги населенню — у віддалених районах, районах новобу­ дов, приватних забудов. На сьогодні у Києві 245 амбулаторій. Та щоб до­ сягти нормативу (1 амбулаторія на 10 тисяч населення), у Києві треба відкрити ще 43 амбулаторії. Фінансування завжди недостат­ ньо, але нам гріх скаржитися на те, що ми були обділені увагою. Минуло­ го року тільки на первинку нам виді­ лили близько 60 млн грн — на авто­ мобілі швидкої, автомобілі первинної медико-санітарної допомоги тощо. Дуже важливий момент — ство­ рення мотивації для лікарів первин­ ної ланки. Минулого року у загальній структурі зарплат стимулюючі над­ бавки становили лише 30% усієї зарп­ лати. У ситуації, коли 70% зарплати були фіксованими, чекати ефективної відповідальної роботи від сімейного лікаря не доводилося — не було моти­ вації. Із запровадженням у дію Поста­ нови Кабміну №209 та відповідного наказу МОЗ ми перейшли на доплати, які стимулюють якість надання ме­ дичної допомоги. Після запроваджен­ ня цієї системи структура зарплати стала наступною: 50% — фіксована частина, 50% — стимулююча.

Чи досконала ця постанова? Одно­ значно, вона потребує змін. Пропози­ ції лікарів з первинки ми узагальнили та передали до МОЗ. Ми знаємо, що проблеми існують. У першу чергу це подолання психо­ логічного стереотипу, який склався у киян за багато років, що педіатрія та сімейна медицина — це абсолютно різні речі». Валентина ВАКАРЕНКО, заступ­ ник директора Департаменту охо­ рони здоров’я КМДА з економічних питань, озвучила основні проблеми, котрі, на її переконання, уже почи­ наючи з початку наступного року, не доз­волять рухатися столичній меди­ цині в руслі реформ так, як того хо­ тілося б. «Ми створили в Києві новий тип підприємств — комунальні та комер­ ційні (вони відрізняються від існую­ чих бюджетних організацій), і слід прийняти низку нормативно-право­ вих актів, щоб комунальні та комер­ ційні підприємства запрацювали на повну силу. Існує потреба внести зміни до По­ даткового Кодексу України — в час­ тині податків на землю та в частині орендної плати. Таким чином, ми змо­ жемо звільнити новостворені підпри­ ємства від зайвого оподаткування. Потрібно вирішити питання тари­ фів на електроенергію, комунальних платежів та зв’язку. Виникає низ­ ка питань і щодо реалізації Закону України про реформування галузі, який передбачає укладання догово­ рів (на рівні місцевого бюджету між райдерж­а дміністрацією та безпо­ середньо підприємством з надання медичних послуг). І тут необхідно внести законодавчі зміни з метою визначення, що таке безоплатний гарантований державний рівень на­ дання медичної допомоги. Для цього потрібна Постанова Кабміну. Також нині важко працювати в галузі без єдиної інформаційної системи — як медикам, так і фінансистам».

Великі реформи — для маленьких пацієнтів? Марія ІОНОВА, народний депутат України, голова підкомітету з пи­ тань законодавчого забезпечення охорони материнства та дитин­ ства, репродуктивного здоров’я Комітету ВРУ з питань охорони здоров’я, наголосила на тому, що не поділяє позицію ініціаторів реформи медичної галузі, які націлені на ліку­ вання дітей сімейними лікарями. «Я проти такого нововведення. Вважаю

його неприпустимим за умов недос­ татнього фінансування медичної галузі, а також зважаючи на непідго­ товленість до цього спеціалістів. Тому я відстоюю необхідність збереження педіатричної допомоги у нинішньо­ му її вигляді. Лише у 6-ти країнах Європи (Британія, Ірландія, Данія, Нідерланди, Норвегія, Фінляндія) первинну медичну допомогу дітям надають лікарі загальної практики. Але ми всі знаємо, які статки у грома­ дян цих країн! У 12-ти інших країнах Європи діє модель, коли лікар-педі­ атр є лікарем первинного контакту з дітьми. У 16-ти країнах функціонує комбінована модель. Хочу звернути увагу на те, що у 52% країн Європи у переважній більшості дітям до 2 ро­ ків первинну допомогу все-таки нада­ ють лікарі-педіатри. Польща 15 років тому також намагалася відмовитися від педіатрії. Але коли рівень дитячої смертності «стрибнув» угору, від екс­ периментів із дитячими лікарями там відмовилися. Щодо київського досвіду реформу­ вання. Буду відвертою, на тлі критич­ них відгуків в інших пілотних регіо­ нах, зокрема, у Вінницькій області (де було зібрано 100 тис. підписів «про­ ти»), Дніпровський район Києва справляв дуже приємне враження. Ми відвідали Центри ПМСД — від­ гуки медиків і мешканців позитив­ ні. Тому маю надію, що у районному управлінні охорони здоров’я змогли підійти до реформування зважено, зберегли та примножили матеріальну базу та кадри і, що важливо, зберег­ ли педіатричну службу, організували прийоми дітей окремо від дорослих. Однак про значний успіх говорити за­ рано. Все ж таки ми не можемо зараз розповсюджувати цей досвід на інші райони Києва. Одна справа — побу­ дувати схему, на перший погляд вір­ ну, і зовсім інша — пересвідчитися в її ефективності. Ми поки що маємо суто візуальні, проміжні результати. А хотілося б почути конкретні циф­ ри щодо захворюваності, побачити економічні викладки, порівняльні таблиці. Ми знаємо про Концепцію рефор­ мування медицини в м. Києві, але я не маю інформації, де і коли вона була обговорена, який рівень затверджен­ ня цієї концепції. Тому що, на жаль, у нас більше спускають вказівки згори, аніж обговорюють план дій зі спеціалістами. Ми, як у Бога, беззастережно віри­ мо у правильність реформ. Але наука вимагає доказів. Тому сьогодні я б хо­

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

13 грудня 2013 року тіла побачити факти та аналіз зроб­ леного — з початку реформи минуло вже 2 роки. До того ж нагадаю, що, згідно з За­ коном, поширення досвіду пілотних регіонів на всю територію України повинно відбуватися не раніше 1 січ­ ня 2015 року, і жодні рекомендації чи вимоги не можуть бути вище закону, якщо ми хочемо жити в цивілізова­ ній країні. Тому мені незрозумілий поспіх, із яким КМДА фактично вже почала реформування медичної галу­ зі в усьому місті і насаджує не до кін­ ця вивчений досвід районів-пілотів. Враховуючи вимоги закону, такі дії я б назвала самодіяльністю. Київ — це мегаполіс. Пілотами у нас були «спальні» райони, а в цен­ тральних — своя специфіка. Має місце тиск згори, і кожен тією чи іншою мірою його відчуває. Якби ще цей тиск підкріплювався фінансу­ ванням! Спочатку пілоти отримува­ ли кошти. Але зараз усі знають, що є проб­леми навіть з оплатою комуналь­ них послуг закладів охорони здоров’я. Як може початися реформування в не­ пілотних регіонах за умов нинішньо­ го безгрошів’я? Відразу можемо прог­ нозувати, що воно буде невдалим, і реформу знову буде дискредитовано. І наостанок — про кадри. У кому­ нальному некомерційному підприєм­ стві №1 Центру ПМСД Дніпровського району працює лише 1 лікар, який має університетський диплом сімей­ ного лікаря і досвід роботи з цього фаху. Цей лікар, до речі, не має житла. А лікарів пенсійного віку — 32%. І це ще не найгірший показник. Давайте будемо разом робити вис­ новки, формувати зважені рішення». На захист педіатричної служби виступив і Віталій МАЙДАННИК, академік НАМН України, доктор медичних наук, професор, заві­ дувач кафедри педіатрії №4 Націо­ нального медичного університету імені О.О. Богомольця. «Вважаю, що перш ніж запровад­ жувати щось нове, ми повинні були б захистити те, що мали. Академік Семашко вважав, що дільничний принцип — це фактично принцип сі­ мейної медицини. І реформування у цій частині мені видається не зовсім правильним. Більш того, зараз кажуть, що взя­ ли за основу модель Великої Британії. Дійсно, там діє державна система охо­ рони здоров’я і лікар загальної прак­ тики — це лікар первинного контакту з хворими як терапевтичного, так і педіатричного профілю. Ця система працює у них понад 60 років і постій­ но удосконалюється. Але хочу зверну­ ти увагу на те, що вся територія краї­ ни у них поділена приблизно на 9 тис. дільниць. Але дільницю обслуговує не 1, а 4 лікарі загальної практики і на 1 лікаря припадає в середньому 1900 осіб. Такий комбінований принцип — один зі значимих у всьому світі — його мають близько 50% європей­ ських країн. Але є один принциповий момент, який відрізняє нас від Великої Брита­ нії. У нас на 1 посаду лікаря припадає 1,5 посади медичної сестри, у них — 4-5. Кожна веде свій напрямок. Є патронажна сестра, яка патронує здо­ рових дітей від народження до 3 років, дільнична медична сестра, яка прак­ тично виконує функції нашої медсе­ стри, і є дільнична сестра-акушерка, яка веде патронаж вагітних. Тобто

враховуючи той дефіцит медсестер, який у нас є, запровадити таку ж мо­ дель практично неможливо. Та й чи є Британська модель най­ кращою у світі? Самі британці у своїй пресі заявляють, що тисячі пацієн­ тів чекають обстеження по 26 тиж­ нів. Натомість наведу приклад, де реальна державна увага до охорони здоров’я дає вагомі позитивні резуль­ тати. У 90-х роках у Білорусі малюкова смертність була 12,5 проміле. На сьо­ годні — 4,3-4,7 проміле, тобто на рівні світових показників та удвічі менша, ніж в Україні. Показник материнської смертності за останні 10 років Біло­ русь знизила на 200% (практично звели до нуля)». Людмила КВАШНІНА, голов­ ний позаштатний педіатр Депар­ таменту охорони здоров’я КМДА: «Ставлення пацієнта до медичного працівника, який курує здоров’я ма­ люка, обумовлюється не тим, як його називають, а його кваліфікацією. На мою думку, педіатром треба народи­ тися, щоб бути успішним. Наскільки готовий терапевт стати педіатром? Мені здається, що внутрішньо наші фахівці не готові змінювати свою кваліфікацію. 70% лікарів первинної ланки — це люди передпенсійного та пенсійного віку. Уявіть, як складно у такому віці перебудовуватися та осво­ ювати абсолютно нову професію. Тому передусім треба звернути увагу на підготовку кадрів ще у ви­ шах, на перегляд навчальних прог­ рам, які, на нашу думку, не зовсім орієнтовані на лікаря ЗПСМ. З 2-х років інтернатури на педіатрію ви­ діляється всього 312 годин, з яких лише 26 годин теоретичного курсу, решта — практика. Але для мене не зовсім зрозуміло, як можна займати­ ся практикою,не володіючи базовими теоретичними основами. Тобто треба збільшити обсяг теоретичного курсу в інтернатурі з педіатрії та загалом збільшити її до 3 років. Потрібні навчальні організацій­ но-методичні центри, які б давали можливість людям, що сьогодні ста­ ли сімейними лікарями, отримувати необхідні знання, набувати практич­ ні навички. Важливе завдання — розробка індикаторів якості роботи лікарів, зокрема, педіатрів. З існуючих на сьогодні більшість індикаторів для оцінки якості роботи педіатрів не підходить. А звідси — невідповід­ ність оцінки їх роботи та нарахуван­ ня зарплатні. Щоб відмовитися від педіатрії, нам потрібна альтернатива. На сьогодні такою альтернативою є групова робо­ та на дільниці сімейного лікаря, педі­ атра та, бажано, акушера-гінеколога». Про паростки такої співпраці при­ сутнім розповів Дмитро ГОВСЄЄВ, заступник головного лікаря з ліку­ вальної роботи Київського місько­ го пологового будинку №5. «У 90-х роках було прийняте рішен­ ня про об’єднання акушерів-гінеколо­ гів первинної та стаціонарної ланок. Сьогодні ми зіткнулися з ситуацією, коли лікар на первинній ланці у жіно­ чій консультації фактично не бачить пологів — ні нормальних, ні патоло­ гічних. Тож ми, керуючись наказом МОЗ України №415, запровадили у Солом’янському районі на базі поло­ гового будинку №5 ізольований про­ ект спільної роботи педіатрів, акуше­ рів-гінекологів та лікарів первинної

ланки. Практично в усіх амбулаторіях Солом’янського району на сьогодні акушери-гінекологи спостерігають вагітних, проводять профілактичні огляди, готують сімейних лікарів до роботи в акушерстві-гінекології. Які результати нашого проекту? Лише за 2012 рік малюкова смертність знизи­ лася на 20%, перинатальна — на 25%. Тож маємо надію, що наш досвід по­ ширять не лише у Києві, а й в Україні в цілому. Не може сьогодні сімейний лікар одночасно бути терапевтом, педіатром та акушером-гінекологом. Можливо, потрібно, щоб пройшов певний час».

Де вона, золота середина? Градус розбіжності оцінок і висновків додавав засіданню дискусійності. Лариса МАТЮХА, головний по­ заштатний фахівець МОЗ України зі спеціальності « Загальна практи­ ка-сімейна медицина», продовжила тему необхідності змін у підготовці лікаря. «Не можна за 3 роки підготувати лікаря-інтерна з сімейної медицини, якщо на це не спрямована додиплом­ на освіта. На моє переконання, ми всіх лікарів маємо готувати як лікарів за­ гальної практики. Бо не може бути такого, щоб лікар-травматолог в об­ ласній лікарні не почув пневмонію. Не можна «розбирати» пацієнта на частини. Всіх лікарів маємо готувати як сімейних лікарів. Але резидентура у сімейного лікаря має тривати, при­ міром, 3 роки, а в нейрохірурга — значно більше. І навіщо посилювати теоретичний курс навчання, якщо лікар має передусім бути практиком — бачити хворого, консультувати? Обов’язково треба навчати сімейних лікарів наданню невідкладної допомо­ ги, нам треба створити базу кафедри сімейної медицини у лікарні невід­ кладної допомоги. Під час перебування у Великій Британії я зіткнулася з тим, що бри­ танські лікарі не розуміють, чому у нас вагітність веде один лікар, ди­ тинство — інший? У них свідомість уже давно працює в іншому напрямі.

80% навантаження педіатра — це огляд здорових дітей. Хіба не можна навчити сімейного лікаря дивитися здорову дитину чи вести фізіологічну вагітність? На жаль, у нас своєрідно розумі­ ють, що таке сімейний лікар. Ми провели анкетування організаторів охорони здоров’я. Лише 3% знають, що таке сімейна медицина. Вузькі спеціалісти також думають, що сімей­ на медицина — це асорті з вузьких спеціальностей. То що ж ми рефор­ муємо, якщо навіть у фахівців немає розуміння, до чого йдемо? А сімейний лікар — це тривале безперервне спос­ тереження за пацієнтом, якого зараз немає в Україні. Не можна, щоб усе в нас вийшло од­ разу. Позитиви є, і ці позитиви треба розвивати». В’ячеслав ПЄРЄДЄРІЙ, професор: «Маю 48 років стажу, і всі ці роки я чую розмови про реформування. При­ ходить новий керівник і вважає, що до нього все було неправильно — немає ніякої спадкоємності. Починати треба з фінансування, з економіки. Якщо ми не знаємо, куди йдуть гроші, вони для нас нічого не варті. Ліжко-день можна «намалюва­ ти», який захочете. Але ми боїмося

називати речі своїми іменами, бо це зачіпає інтереси багатьох. Ідеальної системи охорони здоров’я у світі немає взагалі. Ми сьогодні прагнемо створити систему, схожу на Британську. Вони не знають, як із цієї системи виплутатися, а ми хочемо туди «залізти». У цю хвилину мільйон людей у Британії стоїть у черзі на об­ стеження для подальшого лікування. Із них десятки тисяч не доживуть до отримання допомоги. Це величезна проблема — так швидко зростають витрати, які неможливо покрити. Висновок перший: чим централізо­ ваніша система, тим вона гірше пра­ цює. Не ідеальною, але кращою у світі вважається Швейцарська система — низькі витрати на кожного пацієнта та висока якість послуг. Тепер щодо медичної освіти. Нав­ чати лікаря на додипломному етапі багато чому — це не вчити нічому. Ніде у світі у медичних вишах немає по 80 кафедр. Педіатрія за кордоном — це загальний предмет, для всіх однакового викладу. І додипломна освіта повинна готувати загального фахівця — лікаря. У 1992 році було здійснено перший набір до медичних вишів за спеціаль­ ністю «сімейна медицина». У 1998 році з цього випуску ми мали перших українських сімейних лікарів євро­ пейського рівня. Тоді все це поламали. А тепер знову кажуть: давайте розпо­ чнемо! Але ж усе це в нас уже було! У своєму поступі в реформах ми навіть робимо не крок вперед і два назад, а біжимо назад». Анатолій ЛУЩІЦОВ, лікар загаль­ ної практики-сімейної медицини: «Останні 15 років я працюю лікарем амбулаторії у Дарницькому районі Києва. 10 років тому я одним із пер­ ших у Києві пройшов перепідготовку за фахом «Лікар загальної практикисімейної медицини». Що змінилося за 2 роки нинішніх реформ? Черги з молодих фахівців, які прагнуть пра­ цювати сімейними лікарями, у нас не­ має, чоловіки у цю професію також не прийшли, що свідчить про одне — її престижність не підвищилася. Я не знаю жодного лікаря, який би отри­ мав задоволення від реформи — нав­ паки, з’явилося роздратування, а то й нервозність. Одна з цілей реформи, про яку не говорять, але яку я розумію, — це зниження навантаження на бюджет. А найперша умова для ефективності реформи — зацікавленість лікаря в ній. Потрібно, щоб коштами, виділе­ ними на лікування, «керував» лікар, а не чиновники, які роблять усе, щоб управління грошовими потоками зберігалося у їхніх руках. Я вважаю: щоб реформа відбулася, за лікарем сімейної практики слід закріпити розрахунковий рахунок для муніци­ пальних коштів. І не можна реформувати медици­ ну, не реформувавши всю систему в цілому. І робити це потрібно таким чином, щоб усі питання вирішували­ ся здебільшого на місцях». Скільки людей — стільки й думок. Цей вислів підтвердили виступаючі, як і готовність пошуку консенсусу. Та чи полярність думок і головне — реалії — не завадять такому пошуку? Питання поки що залишається відкритим. Хіба що у нас не залишається іншого вибору… За матеріалами засідання

7

медИЦИНа у регіОНах Л У Га н щ и н а

кОрОНарНе ШуНтуВаННЯ ТЕпЕР У пРОТОКОЛІ! із 2012 року луганські кардіологи лікують хворих з інфарктом міокарда за унікальним для україни локальним протоколом. лише з початку поточного року завдяки впровадженню нової технології стентування летальність від гострого інфаркту міокарда на луганщині знизилася на 4% і наразі становить 10%, коли середньоукраїнський показник дорівнює 13,9%.

Голова Луганської облдержадміністрації Володимир пристюк відвідав відділення інтервенційної радіології Луганської обласної клінічної лікарні

Завідувач відділення інтервенційної радіології Луганської обласної клінічної лікарні Микола Шаповалов

Луганські кардіохірурги виконують тисячну операцію на коронарних судинах за допомогою ангіографа Allura SV 20

Дослідження коронарних судин на ангіографі

«ми взяли за основу розробки зарубіжних колег та врахували специфіку регіону — велику протяжність території та нерівномірний розподіл кардіологічних центрів. таким чином був розроблений унікальний локальний протокол надання екстреної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом, що базується на інтервенційних технологіях», — розповів головний лікар луганського обласного кардіологічного диспансеру сергій тиць. за його словами, обласні фахівці орієнтуються на термін доставки хворого — 120 хвилин, і працюють у системі «швидка допомога — стаціонар — інтервенційна лабораторія». завдяки цьому скоротився час від появи

симптомів гострого інфаркту міокарда до надання допомоги: 61% усіх пацієнтів з гкс доставляється в стаціонар до трьох годин. у 2011 році кількість таких хворих не перевищувала 8%. треба сказати, що перша ланка у цьому ланцюжку стала працювати дійсно ефективно завдяки закупленим протягом року 77 новим сертифікованим автомобілям швидкої медичної допомоги. Отже, в чому криється секрет успіху? луганщину умовно розділили на дві зони. хворі, що знаходяться в 70 км від обласного центру, доставляються в лОкл протягом двох годин, де відразу ж проводиться стентування. жителям більш віддалених районів на місці

Щ

е три роки тому луганчани не могли і мріяти про якісне медичне обслуговування в кардіологічних відділеннях області. доводилося виїжджати на лікування в інші регіони чи навіть за кордон. донедавна навіть для самих лікарів надскладні операції на працюючому серці здавалися чимось недосяжним. проте сьогодні 90% операцій коронарного шунтування в луганській обласній клінічній лікарні проводяться саме за цією прогресивною та безпечною методикою. Як повідомив директор луганського обласного департаменту охорони здоров’я павло малиш, за період 2011-2013 рр. щорічно в стаціонарах регіону стало виживати на 140 хворих із гострим інфарктом міокарда більше. статистичні дані говорять самі за себе, але, на жаль, захворювання серцево-судинної системи все одно залишаються головною причиною смертності в регіоні: на кардіологічних хворих припадає 70% смертей. більше того, гострі інфаркти молодшають. такі показники змушують лікарів шукати нові шляхи порятунку хворих.

проводять тромболітичну терапію, тому час доставки збільшується до 5-6 годин. далі в Центрі інтервенційної радіології відбувається хірургічне втручання на коронарних судинах. павло малиш зазначив, що в медичних закладах області є достатня кількість медикаментів для тромболізису. а луганські фахівці напрацювали величезний досвід проведення складних операцій: 26 листопада 2013 року пройшла вже тисячна операція на коронарних судинах (ангіограф Allura SV 20 введений в експлуатацію у 2010 році). «На сьогодні луганська обллікарня посідає і місце в україні з проведення термінових коронарних операційних втручань з показанням інфаркту міокарда. з початку поточного року вдалося врятувати понад 1100 хворих, — повідомив завідувач відділення інтервенційної радіології микола Шаповалов. — Невідкладна допомога пацієнтам із гострим інфарктом міокарда проводиться в цілодобовому режимі, за принципом «7 днів/24 години», на рівні європейських стандартів». луганські кардіологи також впровадили операції по закриттю дефектів міжпередсердної перегородки — імплантації окклюдерів — і поєднані операції: стентування коронарних артерій та обох клубових артерій. Наступного року обласні фахівці мають намір розширити свої професійні напрацювання: заплановане освоєння досвіду проведення операцій на серці через променеву артерію і аорту, а також операційні втручання по вик люченню аневризм черевної аорти з кровотоку. Наразі головною перепоною у праці медики вважають перевантаження ангіографа. Він використовується настільки активно, що виник ла нагальна потреба в закупівлі ще одного апарату. Обласна влада пообіцяла вирішити це питання найближчим часом. Марія ЖИДКОВА, спеціально для «ВЗ», м. Луганськ

УВАГА, ТРИВАЄ ПЕРЕДПЛАТА НА 2014 РІК! Передплатні індекси:

«Ваше здоров’я» – це 23 роки партнерства, довіри та професійних стосунків із представниками cфери охорони здоров’я України • завжди актуальна та об’єктивна інформація • максимальна відкритість до дискусій • постійний діалог із читачами • нові цікаві проекти • сучасний та зручний формат

08198

для індивідуальних передплатників 1 міс.

8

3 міс.

58,41 грн

1 рік

233,64 грн

6 міс.

116,82 грн

60965

• Передплату приймають усі відділення зв’язку Укрпошти • Он-лайн передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua За більш детальною інформацією звертайтеся в редакцію газети: Тел./факс: (044) 485-00-96. E-mail: vzs24@ukr.net

19,47 грн

для підприємств та організацій 1 міс.

24,00 грн

3 міс.

72,00 грн

1 рік

288,00 грн

6 міс.

144,00 грн

«Ваше здоров’я» – суспільне видання щодо питань охорони здоров’я! Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

13 грудня 2013 року

запоріж ж я

КАМІНЦІ, ЯК НА ДОЛОНІ Жовчнокам’яна хвороба останнім часом стала «неформальним лідером» серед патологій шлунково-кишкового тракту. До того ж звертаються пацієнти до лікаря часто тоді, коли сильний біль ускладнює й без того серйозну ситуацію, адже діагностувати підступну хворобу на ранній стадії, до утворення каменю, до останнього часу було проблематично. Але наука не стоїть на місці. Про успішне застосування у Запорізькій обласній лікарні інноваційного інформативного методу дослідження жовчного міхура, жовчовивідних проток та вірсунгової протоки підшлункової залози — МР-холангіографії — розповідає завідувач хірургічного відділення цієї лікарні Тарас ГАВРИЛЕНКО.

— МР-холангіографія дозволяє безболісно і без особливих зусиль з боку пацієнта і хірурга отримати інформацію про стан жовчних проток і жовчного міхура, наявність у них конкрементів, навіть дрібних поліпів, стриктур (звуження). Перевагою МР-холангіографії є також її неінвазивність, оскільки спеціальні програми МР-томографа дозволяють добре візуалізувати протоки і жовчний міхур завдяки своєму природному контрасту — жовчі. Крім того можна побудувати 3D-зображення жовчних шляхів (товщина зрізу 1 мм) і розглянути їх з усіх боків, що у складних випадках дає додаткову діаг­н остичну інформацію. Цей діагностичний метод сьогодні є інноваційним, у тому числі і для розвинених країн. Його застосування в нашій лікарні — наочне свідчення того, що запорізькі медики йдуть у ногу з зарубіжними колегами. ВЗ Який метод діагностики використовували раніше?

— Раніше ця процедура проводилася рентгенологічно і з використанням контрастної речовини. Вона була досить тривалою і при цьому не завжди 100% інформативною. МР-холангіографія, яка може виконуватися з контрастом і без, є безпечною і неінвазивною. Крім цього з її допомогою можна виявити приховані причини механічної жовтяниці та інших печінкових симптомів. МРхолангіографія проводиться тільки на апаратах середньої і високої потужності, здатних візуалізувати дрібні і глибокі структури. У нашій лікарні такі апарати є.

світі жовчного міхура, однак вона не особливо точна при визначенні порушення прохідності дрібних проток. Тому за потреби їх обстеження бажано обирати саме МРТ протоків підшлункової залози та жовчних шляхів. ВЗ У яких випадках слід вдаватися до такого методу дослідження?

— Дане дослідження показане при симптомах, що дають можливість запідозрити порушення секреції панкреатичного соку і жовчі. Цей метод на сьогодні самий інформативний при підозрі на пухлини, поліпи, стриктури, камені та інші механічні перешкоди в протоках і дозволяє чітко диференціювати діагноз. Крім того, така діагностика показана при травмах живота і «невдалих» операціях на органах черевної порожнини, для визначення пошкоджень жовчовивідних шляхів, а також при підозрі на аномалії розвитку органів жовчовивідної системи. ВЗ Чи безпечна така діагностична процедура?

— Дане дослідження не має ніякого негативного впливу на стан здоров'я людини і перебіг захворювання. Але є й перелік протипоказань для проведення. Така діагностика суворо протипоказана, якщо в тілі хворого є якісь металеві деталі, що притягуються магнітом. Під дією поля вони можуть розігріватися і зміщуватися, спричиняти пошкодження та опік тканин. З цієї причини пацієнтам із дротяними брекетами, металевими скобами на судинах та іншими «додаваннями» це дослідження не проводиться. ВЗ Що краще — МРТ чи КТ-холангіо- Воно також заборонене пацієнтам із кардіо­ графія? стимулятором, слуховим апаратом, інсулі— Комп'ютерна томографія, особливо з новою помпою, імплантованим кардіовертеконтрастом, добре візуалізує камені в про- ром-дефібрилятором та іншими медичними пристроями. Річ у тім, що радіохвилі можуть порушувати роботу цих апаратів. Процедура не рекомендована при клаустрофобії, вираженому больовому синдромі та гіперкінезах (мимовільних рухах). Є ще ряд обмежень, які стосуються вагітних і матерів-годувальниць, а також хворих на ниркову недостатність. У будь-якому випадку, рішення про проведення такого дослідження приймає лікар. ВЗ Чи можна робити таку діагностичну процедуру дітям?

— Такі захворювання як жовчнокам'яна хвороба в цьому віці зустрічаються дуже рідко. Проте у випадку, коли необхідно виявити, наприклад, порфірію чи інше спадкове за-

— Дослідження проводиться натщесерце, у положенні лежачи на спині. При проведенні ряду програм пацієнт має затримати дихання на 10-12 секунд. Тривалість процедури залежно від складності випадку становить від 15 до 30 хвилин. ВЗ Що покаже дане дослідження і куди слід звертатися з його результатами?

хворювання з порушенням утворення жовчі або підтвердити панкреатит як наслідок муковісцидозу — це дослідження можна провести в спеціалізованих дитячих установах із застосуванням заспокійливих препаратів або в стані медикаментозного сну, оскільки під час обстеження необхідно досить довго зберігати нерухомість, на що маленькі діти не здатні.

— Після закінчення процедури пацієнт отримує знімки і їхній опис, із якими слід звернутися до свого лікаря. Він призначить необхідне консервативне лікування або прий­м е рішення про необхідність хірургічного втручання. До речі, фахівці хірургічного відділення Запорізької обласної клінічної лікарні більшість операцій виконують мінімально травматичними методами — лапароскопічно й ендоскопічно. Зокрема, у хірургічному відділенні освоєний та успішно застосовується інноваційний лапароскопічний метод хірургічного лікування жовчнокам'яної хвороби. Усі хірурги відділення пройшли підготовку в провідних клініках Німеччини, Англії, Бельгії, Росії.

ВЗ А можна детальніше зупинитися на самій процедурі проведення діагностики?

Олена ПЕТРЕНКО, власкор «ВЗ», м. Запоріжжя

Державна служба України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань оголошує конкурс із зарахування до кадрового резерву на посади державних службовців першої-другої категорії, призначення на які здійснює Президент України за поданням Прем’єр-міністра України, зокрема на посади: 1. Голова Державної служби України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань.

2. Перший заступник Голови Державної служби України з питань протидії ВІЛінфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань.

3. Заступник Голови Державної служби України з питань протидії ВІЛ-інфекції/ СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань. До участі у конкурсі допускаються особи, які: — є громадянами України; — вільно володіють державною мовою; — мають повну вищу освіту; — мають стаж державної служби чи служби в органах місцевого самоврядування не менше як п’ять років та займають (займали) посади в державних органах чи органах місцевого самоврядування не нижче четвертої категорії. Для участі у конкурсі Державної служби України з питань протидії ВІЛ-інфекції/ СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань (вул. А. Барбюса, 5, м. Київ, 03150, тел. 287-89-56) протягом 30 календарних днів після опублікування оголошення необхідно надати такі документи: — заяву про участь у конкурсі; — копію першої та другої сторінок паспорта громадянина України; — заповнену особову картку форми П-2 ДС; — фотокартку розміром 4х6 сантиметрів.

9

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ х арківщина

Радіочастотна деструкція

проти болю В

цьому році в нейрохірургіч­ ному відділенні Центральної к лінічної лікарні «Укрза ліз­ ниці» поча ли застосовувати для лікування хронічного болю при захворюваннях хребта метод радіо­ частотної деструкції. Харківська лікарня стала четвертим в Укра­ їні медичним закладом, що має у своєму розпорядженні сучасний радіочастотний деструктор фірми Radionix.

— Уже зроблено десятки опе­ рацій, які повернули можливість повноцінного життя без болю па­ цієнтам із захворюваннями хреб­ та, — розповідає завідувач ней­ рохіру ргічного ві д ді ленн я ЦК Л «Укрзалізниці», лікар-ней­р охірург вищої категорії Олександр Мар­ ченко. — Як сві дчить ме дична статистика, сьогодні близько 70% мешканців нашої планети страж­ дають від синдромів остеохондро­ зу. При цьому не в кожного з хво­ рих є грижа чи інший органічний субстрат, який слід лікувати від­ критим хірургічним шляхом зара­ ди зменшення або подолання болю. Сучасна медицина все більше вико­ ристовує малоінвазивні методики радикального впливу на різні про­

яви цієї хвороби. На сьогодні ми теж застосовуємо радіочастотну деструкцію, насамперед, для ліку­ вання больового синдрому в по­ перековій зоні внаслідок уражень структур міжхребцевих дисків при спондилоартрозі, фасет-синдромі. Це патологія, яка дуже часто зустрі­ чається. Вона супроводжується бо­ лем хронічного характеру, що важ­ ко коригується прийомом значної кількості медикаментів. Метод лікування болю шляхом радіочастотної деструкції нервів фасеткових суглобів відомий у ме­ дичному світі досить давно. Він є, перш за все, безпечним, по-друге — радикальним та ефективним, без використання медикаментів, тривалий прийом яких спричиняє побічні явища. В європейських та американських клініках він успіш­ но використовується вже більше 10 років. Радіочастотний деструктор гене­ рує струм високої частоти. В м’які тканини хворого, в зону міжхреб­ цевих дисків за допомогою спеці­ альної канюлі вводиться електрод. На прилеглі тканини впливає струм високої частоти, що призводить до денервації та знеболення тканин.

— Лікар може контролювати температ у ру та си лу дії стру му пі д час прове денн я операції,— розповідає Олександр Марченко.

— Тривалість дії струму в кожній точці — до 90 секунд. Уся опера­ ція проходить під місцевою анес­ тезією і триває близько 30 хви­ лин. Деструкція проводиться під обов’язковим рентгенологічним конт­р олем, що дозволяє забезпе­ чити абсолютну точність введення електроду та, відповідно, домогти­ ся максимального ефекту від втру­ чання. Як правило, больовий син­ дром у хворого зникає вже в перші хвилини після операції. І якщо при медикаментозній блокаді пацієнт не відчуває болю доки діють ліки, то після радіочастотної деструкції — життя без болю забезпечене на місяці або роки. В деяких випадках складної діаг­ ностики перед цим втру чанням нейрохірург проводить проб­н у ме­ дикаментозну блокаду незначною кількістю анестетика — це свого роду тест. Якщо блокада подіяла, ра діочастотна дес­т ру кці я допо­ може однозначно. Але дія блокади короткострокова, а радіочастотна деструкція дозволяє досягати три­

Олександр Марченко, завідувач нейрохірургічного відділення ЦКЛ «Укрзалізниці», лікар- нейрохірург вищої категорії

валого ефекту. Метод радіочастот­ ної деструкції практично не має протипоказань для застосування. Використовувати його можна як у стаціонарі, так і в амбулаторних умовах. Напрацювавши перший дос­від роботи з методом радіочас­ тотної деструкції, нейрохірурги ЦКЛ «Укрзалізниці» планують значно поширити діапазон його засто­ сування в лікувальній практиці. Інна САРІОГЛО, «ВЗ», м. Харків

АР КРИ М

До 100-річчя Миколи Амосова У Старокримській районній лікарні, що носить ім’я засновника української кардіохірургії Миколи Амосова, до його 100-річчя відкрили кімнату-музей і пам’ятник видатному лікарю.

«Н а ш а л і к арн я з г орд іс т ю но с и т ь і м ’я Миколи Амосова з 2003 року, і ми намагає­ мося доводити своєю працею, що гідні цього звання». Пам’ятник створено на основі бюста зна­ менитого лікаря, який кі лька років тому переда ла лікарні донька Миколи Амосова. Бюст засновника української кардіохірургії

займає почесне місце у створеному музеї, т у т та кож пре дс та в лені к ниг и та арх ів­ ні фотографії лікаря, медичні інструменти тих років. Управління інформаційної політики Ради міністрів АРК

Н

а урочистому відкритті Міністр охорони здоров’я Криму Олександр Каневський підкреслив, що внесок Миколи Амосова у розвиток вітчизняної та світової медицини не­ можливо переоцінити: «Він увійшов в історію охорони здоров’я як один зі ста великих лікарів людства. Все його життя було рухом уперед, у науці і в думках — це й робило його унікаль­ ним. Він завжди стверджував, що голов­не для лікаря — це навчання. Ми всі шануємо пам’ять великого хірурга і за його прикладом повинні прагнути до щоденних відкриттів на благо здоров’я людей». Головний лікар зак ладу Віктор Топочка­ нов подякував медичним працівникам і всім, хто сприяв відкриттю музею та пам’ятника:

10

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЧНА ОСВІТА

13 грудня 2013 року

ВІК ЛІКУЙ – ВІК УЧИСЬ! Реформа системи охорони здоров’я зумовлює й необхідність перебудови медичної освіти. Але в силу політичних та економічних обставин у країні, принаймні до 2015 року, нового закону про вищу освіту не буде, тому слід уже сьогодні вживати заходи щодо зміни системи існуючих інтернатури та клінічної ординатури, а також післядипломної освіти в медичній галузі. Які саме? На це запитання шукали відповідь учасники науково-практичної конференції «Сучасна післядипломна медична освіта: досягнення, проблеми, перспективи», що відбулася в Харківській академії післядипломної освіти. З місця зрушили, але куди йдемо?

Олександр ВОЛОСОВЕЦЬ, заступник директора департаменту роботи з персоналом, начальник відділу освіти та науки МОЗ України — Зворотного шляху не буде, до 2020 року ми мусимо підготувати 25 тисяч сімейних лікарів, які візьмуть на себе обов’язок надавати первинну медичну допомогу населенню. Останні два роки нам вдалося дещо зменшити дефіцит медичних працівників, але він вражає: понад 20 тисяч вільних вакансій лікарів та 15 тисяч — молодшого медперсоналу. В Європі середній показник забезпеченості населення лікарями становить 32,5 на 10 тис. осіб., а в нас у середньому — 27,3. Статистика в регіонах дуже неоднозначна. На півдні та сході вкрай важке становище, особливо в Кіровоградській, Миколаївській, Херсонській областях, де укомплектованість медичних закладів лікарями загальної практики становить усього 60%. Проте в Західному регіоні — на Львівщині, Закарпатті та Галичині — кількість лікарів надлишкова. Тому вже в нинішньому році суттєво змінили підходи до розподілу випускників ВНЗ та цільового набору студентів. Але скільки б ми не вчили медиків, якщо не дбатимемо про їхню соціальну захищеність, плинність кадрів не зменшиться. Сьогодні вона складає 4,2 тис. випускників, 50% з яких — не затрималися на селі. Кадрове забезпечення дитячих лікарень опустилося до 75%. Зростає навантаження на заклади післядипломної освіти. Їм необхідно переорієнтуватися з підготовки фахівців вузьких спеціалізацій на підготовку лікарів загальної медицини, подолати дисбаланс у забезпеченні лікарськими кадрами між селом та містом, вирішити багато інших завдань. Адже сучасні умови розвитку світової системи охорони здоров’я примушують нас підвищувати якість та прискорювати темпи післядипломної освіти. Сьогодні вже недостатньо раз на 5 років проходити курси з підвищення кваліфіка-

ції, тим паче, що 13% лікарів не дотримуються й цих термінів. А життя не стоїть на місці. Протягом ста років фармація пройшла шлях від аспірину до генетичних технологій та молекулярного транспорту ліків між клітинами, за що цьогоріч присвоєно Нобелівську премію. Медицина за 50 років прискорилася від технологій серцево-легеневої реанімації до розшифровки генома людини. Ці знання — чинники якості кваліфікації лікарів. Їх слід доносити не лише до клінік, а й до сільської глибинки. Для цього потрібно навчитися використовувати сучасні електронні технології, телекомунікації, перейти до проблемноорієнтованого викладання, зробити якісні зміни в структурі навчального процесу. І такий досвід в Україні є.

медичного штату лікарні; в інших — це лікар, що одержує спеціалізоване клінічне навчання в лікарні, як правило, після завершення інтернатури. У третіх — це лікар, який закінчив медичну школу та інтернатуру і тепер отримує навчання в спеціалізованій галузі, як наприклад, хірургія, внутрішня медицина, патологія тощо. Та одне спільне мають всі три системи: отримання дозволу на практику. В усіх медичних і хірургічних спеціальностях це вимагає задовільного завершення програми резидентури.

Нова парадигма освіти — безперервне навчання

Як навчають у Європі Перш ніж винести на суд медичного загалу проект перебудови системи медичної післядипломної освіти, Міністерство охорони здоров’я створило робочу групу, яка достеменно вивчила досвід підготовки лікарів у Європі. Там існують різні системи, про які розповів учасникам конференції керівник цієї групи, ректор НМАПО ім. П.Л. Шупика, академік НАМН України, професор Юрій ВОРОНЕНКО.

— Одноетапна — в Німеччині, Ізраїлі, Румунії та інших країнах, коли після отримання диплома лікаря навчання завершується в інтернатурі чи в резидентурі. Двохетапна — у Швеції, Великій Британії, Україні, коли після отримання диплома лікаря навчання триває в інтернатурі, а потім завершується в резидентурі чи на спеціалізації. Трьохетапна — у США, Польщі, Франції, коли після отримання диплома лікар продовжує навчання в інтернатурі, потім у резидентурі, а наостанок отримує спеціалізацію з вузьких фахів. До речі, поки що немає єдиного формулювання поняття резидентури та резидента. В одних країнах резидент — це лікар (молодий фахівець), який перебуває в університетській лікарні і лікує госпіталізованих пацієнтів під спостереженням

Озар МІНЦЕР, керівник Центру дистанційної освіти, створеного у НМАПО ім. П.Л. Шупика, професор, д. мед. н., заснов­ник української наукової школи з медичної інформатики, має свою, особливу, точку зору на завдання передачі знань на будь-яку відстань до будь-якої особи.

— Сьогодні з цим немає жодних проблем — ми маємо всі технічні можливості, щоб донести новини у медичних технологіях та методиках, організувати консультацію одного лікаря або ж зібрати симпозіум, надіслати замовлену лекцію у будь-яку точку, де є Інтернет. Існує інша проблема: різко збільшився обсяг знань, тому немає сенсу говорити про до- чи післядипломну освіту. Ми можемо збільшити термін навчання до 15-16 років, як, наприклад, у Франції, а завтра постане питання нового збільшення строків, бо обсяг сучасних знань кожні два роки подвоюється. Отже, слід прийняти нову парадигму — безперервне навчання. Я особисто переконаний, що раз у п’ять років підвищувати кваліфікацію — марна трата часу, відволікання лікаря від основ­ної роботи. Слід так організувати його діяльність, щоб він мав можливість щодня самостійно поновлювати свої знання. І це реально. Тут викладач постає у новій ролі: тюнінг, корекція знань, викреслення для кожного, хто вчиться, індивідуальної траекторії засвоєння знань, здійснення контролю за цим процесом. Іншого шляху

немає. Дистанційне колективне навчання, як ми його розуміли вчора, сьогодні вже відходить на другий план. Освіта ХХІ ст. стоїть на трьох китах: контент, контроль, компетенція. Викладач мусить підготувати навчальний контент своєї спеціальності так, щоб його студенти (будь-то терапевт, хірург, невропатолог тощо) змогли вкладені знання легко й швидко засвоїти та використати на практиці. Для цього слід структурувати інформацію, адже читати десятки тисяч сторінок текстів неможливо, на це немає часу! Отже, студент повинен отримати готову, структуровану порцію знань. Це — ключова позиція додипломної освіти. А післядипломної — зовсім інша. Давайте замислимося, звідки виникли різні моделі, різні строки післядипломної освіти у різних країнах? За кордоном завжди виходять із власних критеріїв оцінки роботи фахових лікарів. Наприклад, у США такі критерії найсуворіші: там логіку навчання лікаря будують на основі аналізу лікарських помилок у практичній діяльності, і щороку офіційно реєструють майже мільйон лікарських помилок! Виходячи з цього, вирішують: подовжити чи скоротити термін навчання за певним фахом, які програми деталізувати, які скоротити тощо. На жаль, в Україні взагалі відсутні критерії оцінки роботи медиків — як лікарів, так і фармацевтів. Звідси й проблеми. У світі післядипломна освіта завжди будувалася за класичною тріадою: «Знання — наука — клініка». У ХХІ ст., яке ми називаємо інформаційною ерою, до них додали ще одну позицію: «контент» — робота з інформаційними технологіями передачі знань. Виходячи з цього, слід думати про децентралізацію освітянських центрів і створювати систему післядипломного навчання на робочому місці. Тут опоненти закинуть мені цілком слушні запитання щодо контролю. Мовляв, так можна і ляльку вчити: як дізнаємося, хто сидить за комп’ютером? Сучасні технології дозволяють вирішити проблему аутентифікації (авторизації) особи — вони недорогі, і ми можемо їх придбати. Але в Україні не затверджена правова база їх використання в освіті, тому екзамени в Інтернеті — справа майбутнього, а вчити охочих можна вже сьогодні. Є інше питання, яке поки що залишається без відповіді. Його першим порушив Білл Гейтс: консервативний шлях в інформаційних технологіях не можливий, а інноваційний створює проблему біологічної та технологічної сингулярності, коли людина не спроможна засвоїти швидкісний потік інформації. Приклад тому — катастрофа на атомній станції «Фукусіма». А ми ж нав­ чаємо лікарів! Тому, працюючи з контентом, викладач повинен пам’ятати про це.

Складний вибір Після тривалої дискусії щодо реорганізації післядипломної освіти та інтернатури і введення лікарської резидентури в Україні учасники конференції врешті затвердили «Стратегію розвитку системи ПДМ(Ф)О в Україні до 2020 року» і зупинилися на тому, що слід залишити двохетапну модель підготовки лікарів із внесенням ряду змін, які стосуються, насамперед, розділення фахівців на лікарів

загальної практики, лікарів-спеціалістів та субспеціалістів. Після завершення додипломної освіти, що триватиме 6 років, розпочнеться перший післядипломний етап навчання — інтернатура (лікарське стажування) протягом 3-х років. Перший рік усі засвоюватимуть основи п’яти фахів: загальної практики-сімейної медицини, внутрішніх хвороб, хірургії, педіатрії, стоматології. Два наступних роки присвячені одній із базових спеціальностей за обраним фахом, кількість яких скорочено до 18-ти. Тривалість навчання залежить від спеціальності. Завершення інтернатури означатиме отримання сертифіката лікаря з правом працювати у закладах охорони здоров’я першого рівня. Успішно завершений перший етап післядипломного навчання також дасть право отримати ліцензію на приватну практику. Другий етап — клінічна ординатура, яка стане основою для запровадження в перспективі резидентури. Протягом 2-х років триватиме підготовка за 34-ма клінічними спеціальностями. Перелік цих спеціальностей обмежений. До нього входять лише ті, що не потребують завершення повного навчання в інтернатурі за базовим фахом, але вимагають тривалого спеціалізованого навчання в клініці. Третій рік буде присвячений підготовці за 54-ма клінічними субспеціальностями (наприклад, авіаційна та космічна медицина, алергологія, геріатрія, дієтологія, ендоскопія, комбустіологія та ін.), що проходитиме на циклах спеціалізації після закінчення повного нормативного терміну навчання у відповідній інтернатурі. Після успішного завершення другого етапу відбудеться сертифікація лікаря-спеціаліста, внесення його до єдиного державного реєстру, що дає право працювати в закладах охорони здоров’я другого та третього рівнів. Отже, підготовка лікаря, починаючи з першого курсу медичного університету і завершуючи спеціальними циклами резидентури, триватиме майже 13 років. Навчання в інтернатурі проводитиметься зі збереженням системи державного розподілу молодих спеціалістів. При конкурсному вступі інтернів (після їх першого року навчання) в клінічну ординатуру/резидентуру перевагами користуватимуться направлені на роботу за даною спеціальністю. Визначення числа місць держзамовлення в клінічній ординатурі/ резидентурі з кожної спеціальності та розподіл цих місць між ВНЗ проводять МОЗ України та профільні асоціації. Дозволяється, за згодою МОЗ, конкурсний вступ до клінічної ординатури за окремими спеціальностями — після 1-го року інтернатури відповідного профілю (виняток: загальна практика-сімейна медицина). Інтерни, які за конкурсом не вступили до клінординатури, продов­ жують навчання в інтернатурі за своїм фахом. Головною стратегією післядипломної освіти було визначено безперервний професійний розвиток, навчання протягом усього життя, а перевагу віддано сучасним інформаційним методам дистанційної освіти. Отже, з напрямком виз­ начилися, тепер — не відстати б у дорозі.

11 Ольга ФАЛЬКО, власкор «ВЗ», м. Харків

ТРАНСПЛАНТОЛОГІЯ

ЛОКОМОТИВ ЧИ ДЗЕРКАЛО УКРАЇНСЬКОЇ МЕДИЦИНИ? Нині трансплантація органів — це вже не подія на межі фантастики, а життєво необхідна процедура при багатьох захворюваннях, особливо при кінцевих стадіях хронічних хвороб. Однак Україна перебуває на обочині цього прогресу. Чому? Сьогодні тільки й чуємо — в усьому винен чинний закон про трансплантацію, який «зв’язує» умілі руки нашим трансплантологам. Ця думка вперто нав’язується суспільству, щоб за «гаслом дня» приховати величезний перелік справжніх проблем вітчизняної трансплантології, які не дають їй рухатися вперед, бо проросли коренями у загальні біди нашої системи охорони здоров’я та її «совкові» традиції. Як людина, що має багаторічний досвід роботи транспланткоординатором, візьму на себе сміливість назвати ці проблеми, проаналізувати їх причини і вказати на шляхи їх розв’язання. Ігор Писаренко, лікар-анестезіолог Запорізької міської клінічної лікарні екстреної і швидкої медичної допомоги

Попит визначає пропозицію Трансплантологія стрімко розвивається за технологі­ ями, однак її можливості не встигають за зростаючими потребами в здійсненні та­ ких процедур. Я хочу зупи­ нитися виключно на транс­ плантації органів (оскільки найбільше дебатів сьогодні точи т ьс я са ме на вколо цього напрямк у). Осно­ вною проб­лемою сучасної трансплантації є дефіцит органів. У країнах Західної Європи щод­ня помирає при­ близно 10 пацієнтів, які не дочекалися своєї черги на пересадку органів, у США — вдвічі більше. Станом на 24.06.2013 року у США в за­ гальному листі очікування (ЛО) знаходиться 118 610 пацієнтів, із них активних — 75 921 (тобто ті, кому пересадка може бути ви­ конана в будь-яку хвилину, неактивні пацієнти — це ті, у кого є тимчасові медичні протипоказання або інші обмеження). В Україні ніхто не озвучує таких цифр. Не тому, що таких пацієнтів не­ має, і не тому, що вони не по­ мирають — у нас просто не існує загальнодержавного ЛО. У вітчизняних центрах

12

трансплантації до списків внесено лише пацієнтів, які перебувають на діалізі (а це далеко не всі, хто його потребує), тож ми можемо оперувати лише розрахун­ ковими даними. В той час як у країнах Європи на діа­ лізі перебуває 800 осіб на кожен мільйон населення, у США — приблизно 1500, у Японії — 1800, в Україні їх… приблизно 3 тисячі на всю країну! Відсутність листів очіку­ вання — це найперша пере­ шкода до руху вперед. Адже, не знаючи, скільки у нас хворих, які потребують пе­ ресадки органів, не можна ані формувати роботу тран­ сплантаційної служби, ані обраховувати рівень її за­ безпечення, ані з’ясовувати потребу в кадрах тощо. На жаль, це проблема всієї сис­ теми охорони здоров’я, яка вважає «недоброю прикме­ тою» високу летальність, замість того, щоб опирати­ ся на реальні цифри і звід­ си визначати «план дій». Приміром, у США 75-85% усіх смертей трапляються в лікарнях, тобто лікарі до останнього боролися за лю­ дину, надавали їй необхід­ ну допомогу. В Україні при­

близно стільки ж смертей хворих відбувається вдома — лікарняна статистика не псується, але чи легше від того хворим?

Несолодкий плід заборон Різниться не лише статисти­ ка різних країн, а й закони, які регулюють трансплан­ тацію органів. Приміром, у Росії живим донором може бути тільки кровний родич, в Україні — також, а ще чо­ ловік або дружина, у США дозволене так зване емоцій­ не донорство (тобто зовсім стороння людина). Цікава іранська модель: з 1979 року через міжнародне ембарго у цій країні виникли пробле­ ми із забезпеченням гемоді­ алізу пацієнтам із нирковою недостатністю. Альтерна­ тив було дві: відправляти хворих за кордон на ліку­ вання або ж розвивати влас­ ну транс­п лантологію. Тож було створено спеціальний фонд, який частково фінан­ сувався урядом, з підтрим­ ки донорів (як родичів, так і неродичів). За останні 17 років в Ірані було переса­ джено нирку понад 13 ти­ сячам осіб. Ціна такої про­ цедури — 6-8 тис. доларів

США, з яких донор отримує третину (це розмір річного доходу на душу населення в Ірані). Як наслідок — нині там практично немає хво­ рих в ЛО на трансплантацію нирки. Всі реципієнти по­ ставлені в рівні умови. А від­ сутність посередників дає підставу розцінювати цю програму як некомерційну. До речі, в Ірані іноземець не може бути ні донором, ні реципієнтом. Це при тому, що великий попит на транс­ плантацію органів та різни­ ця в законах різних країн призвели до виникнення міжнародного трансплан­ таційного туризму. Різнобій у законах часто породжує фіктивні шлюби, фальси­ фікацію документів (не ми­ нула ця «чаша» й Україну). Транс­п лантація від живого донора в умовах постра­ дянського простору стала приводом для корупції. А спроби зробити доступ до цієї процедури жорсткіши­ ми дали лише зворотній ефект — будь-яка заборона призводить до пошуку «об­ хідних» шляхів вирішення і дає можливість заробити посередникам. Я вважаю, що за життя людини вона має повне пра­

во розпоряджатися своїми органами. Закони України обмежують це право дорос­ лих дієздатних громадян, забороняючи емоційне до­ норство. Чому тоді наші закони не передбачають, приміром, кримінального переслідування за скоєн­ ня чи намір суїциду? Ви­ ходить, що позбавити себе життя правомірно, а пода­ рувати свою нирку, части­ ну печінки страж денній людині у нас немає права. Очевидно, що всі обмежен­ ня на живе донорство слід скасувати.

Смерть мозку як точка відліку Тепер кілька слів про труп­ ну трансплантацію, яка є найскладнішою операцією в сучасній медицині з точки зору логістики. Якщо живу трансплантацію може «зам­ кнути» на собі одна брига­ да хірургів, виконуючи і забір, і пересадку, то у разі трупної трансплантації це неможливо — виникає до­ норський етап: потрібно по­ відомити трансплантологів про наявність потенційного донора, обстежити його на наявність трансмісивних зах­ворювань, провести до­

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ТРАНСПЛАНТОЛОГІЯ

13 грудня 2013 року даткові обстеження, отри­ мати право на забір донор­ ських органів тощо. Як відомо, трупне донор­ ство може бути від донорів, у яких б’ється серце, і від тих, у кого серце не б’ється NHBD (non heard beating donor). До прийняття Закону про транс­п лантацію 1999 року переважна частина труп­ них заборів виконувалася у NHBD. Потім закон заборо­ нив цю практику. В Україні немає критеріїв констатації біологічної смерті. Є різно­ манітні локальні протоколи припинення реанімаційної підтримки — через 30 хви­ лин після зупинки серця, через 45 хвилин. А без чіт­ ких критеріїв забір органів у NHBD нереальний. Однак слід зауважити, що потенційним донором пацієнт стає лише піс ля діагностики смерті мозку (СМ). Про такий діагноз світ почув у 60-х роках ХХ століття, коли французькі неврологи виділили групу хворих, у яких повністю відсутні всі прояви мозко­ вої активності — не тільки свідомість, а й усі рефлекси черепно-мозкових нервів, активність судинного та дихальних центрів, гумо­ ральна активність мозку. Цей стан спостерігається у пацієнтів з важким ура­ женням головного мозку, які знаходяться на ШВЛ (шт у чна венти л яці я ле­ генів) з різних причин: черепно-мозкові травми, інсульти, ішемічні уражен­ ня мозку. Річ у тім, що при пошкод женні головного мозку може підвищуватися внутрішньомозковий тиск. І якщо він стає вищим за артеріальний, кров у мо­ зок не надходить і він дуже швидко гине — повністю і безповоротно. Зауважу, що смерть мозку — це не кома, не вегетативний стан, не апалічний синдром. Смерть мозку може відбутися тіль­ ки в умовах інтенсивної те­ рапії з ШВЛ. Якщо пацієнт здійснює хоч мінімальні дихальні рухи, СМ конста­ тувати не можна. На цьому базується один із важливих тестів діаг­ностики СМ. З часом були розроблені протоколи діагностики СМ, цей стан було прирівняно до смерті людини, і транс­ плантологія отримала нові можливості. Завдяки вико­ ристанню сучасних прото­ колів у світі не зафіксовано жодного випадку гіпердіаг­ ностики СМ. Сучасна хірургія та інтен­ сивна терапія можуть дуже багато, але, на жаль, вони не всесильні. Існує припу­ щення, що в умовах якісної інтенсивної терапії загаль­ на летальність зменшиться, але в структурі смертності зросте частка СМ. Нині у неспеціа лізованих відді­

леннях інтенсивної терапії в Англії ця частка сягає 10%. А це тисячі діагностованих СМ в умовах розвиненої медицини і стільки ж по­ тенційних донорів (хоча та­ ким можна визнати людину, яка має діаг­ностовану СМ і, крім цього, у якої немає протипоказань до донор­ ства органів). А скільки СМ діагнос­ тується в Україні? Таких даних немає. Відомо, що їх дуже мало і практично всі діагностики СМ пов'язані з трансплантацією. Мабуть, не дуже помилюся, якщо скажу, що за рік в Україні діагностується не більше 50 СМ. Чому? По-перше, через невисокий рівень інтенсив­ ної терапії, низьку доступ­ ність сучасної діагностики, відсутність протоколів лі­ кування на основі доказо­ вої медицини, недостатнє фінансування галузі тощо. По-друге, існує Інструк­ ція по констатації смерті мозку, однак вона існує в межах трансплантаційно­ го правового поля і не має загальномедичного значен­

нах реєструють від 6 до 42 донорів на 1 млн населення (там діє презумпція згоди і бесіда з родичами помер­ лого також є обов'язковою). Чому ж тоді в Україні так на­ полягають на законодавчій зміні презумпції, якщо це нічого не вирішує? Спроба замінити бесіду з родичами потенційного до­ нора впровадженням пре­ зумпції згоди — шкідлива і безглузда. Бо різні центри України, які працюють в одному й тому ж правово­ му полі, мають дуже різні показники щодо кількості пересадок органів від труп­ них донорів. Цього року в ЛШМД Запоріжжя було 11 діагностик СМ, відбулося 10 бесід із родичами, отри­ мано 9 згод на забір органів, виконано 5 заборів. У тому ж правовому полі в Києві не було трупних пересадок уже 6 років. Відмови родичів від за­ бору органів трапляються скрізь, навіть у найблаго­ получніших країнах, таких як США і Іспанія, згоду на забір дають 50-70% родичів.

ні зміна презумпції в умовах українських реалій спрямо­ вана на забір донорських ор­ ганів без обов’язкової бесіди з родичами (у самотніх лю­ дей, невпізнаних, асоціаль­ них осіб тощо). Натомість у проекті цього закону взага­ лі вилучено положення про діагностику СМ — це неро­ зумно і безвідповідально. Проектом вводиться по­ няття емоційного живого донора. Однак дуже своє­ рідно: при цьому наводить­ ся цілий перелік родичів, у яких можливе взяття гомо­ трансплантата (за винятком анатомічних матеріа лів, здатних до регенерації), і додається «а також у випад­ ках емоційного донорства». У ч е р в н і 2 013 р о к у з’явився ще один проект змін закону про трансплан­ тацію (депутата О.І. Геле­ вея), який пов­н істю пере­ к ладає рішення за забір органів у трупного донора на його родичів. Автори обох законопроектів нарі­ кають на неготовність сус­ пільства до трансплантації, нагнітання ситуації з боку

У США 75-85% усіх смертей трапляються в лікарнях, тобто лікарі до останнього боролися за людину, надавали їй необхідну допомогу. В Україні приблизно стільки ж смертей хворих відбувається вдома — лікарняна статистика не псується, але чи легше від того хворим? ня. Тобто, Інструкція з діа­ гностики СМ — виключно для трансплантологів, яким ця ж Інструкція забороняє займатися діагностикою СМ. По-третє, персона л відділень ІТ не зацікавле­ ний у діагностиці СМ. Це тривала процедура, яка по­ требує значних ресурсів і не дає жодних бонусів. А от проблеми у вигляді претен­ зій прокурора практично гарантовані.

Війна презумпцій Найбільше пристрастей — навколо запитання: «Кому ж належать органи потен­ ційного донора?» У світі іс­ нує два підходи до законо­ давчого вирішення цього питання — презумпція зго­ ди (прижиттєва згода доно­ рів на забір органів після їх смерті) та презумпція не­ згоди (прижиттєва незгода на це). Жодна з них не до­ вела своїх переваг щодо впливу на кількість заборів трупних органів — світова статистика цього не відо­ бражає: країни з різними презумпціями можуть до­ сягати однакових показни­ ків. А в Іспанії, яка є лідером європейської трупної тран­ сплантації, в різних регіо­

Та краще мати 20% згод на 1000 потенційних донорів, ніж 100% згод на 10 донорів.

2013 рік став щедрим на проекти нових змін до чинного закону про тран­ сплантацію. У травні 2013 р. група депутатів (Є.Г. Карта­ шов, А.Ф. Шипко, Ю.П. Са­ мойленко, Ю.В. Поляченко) подали до Верховної Ради проект Закону про внесення змін до Закону України «Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріа­ лів людини» (щодо встанов­ лення правовідносин, умов та порядку застосування трансплантації). Основною проблемою автори знову ж таки вважають чинну нині презумпцію незгоди і про­ понують створити Реєстр Незгодних, тобто якщо на момент забору інформації про пацієнта такої незгоди не зафіксовано, йому авто­ матично «зара хову ють» згоду на донорство. Родичі пацієнта також можуть за­ явити (письмово) про незго­ ду з трупним донорством. Зауважу, що Реєстр Нез­ годних створений і в Біло­ русі. Туди внесено… 26 осіб. Зрозуміло, що це профана­ ція. Тож вважаю, що запро­ понована у згаданому зако­

ЗМІ. Перепрошую, але ніякі ЗМІ не заважають проводи­ ти діагностику СМ, ніхто не перешкоджає лікарям на­ правляти на транспланта­ цію своїх пацієнтів. Але ж не проводять, не направляють. Часто кажуть, що транс­ плантація органів — локо­ мотив сучасної медицини. Ні, це її дзеркало. Як можна вмовляти родичів, отриму­ вати у них згоду, якщо руй­ нується довіра між людиною в білому халаті і людиною на лікарняному ліжку, яка платить за транспортуван­ ня на каталці в операційну 50 грн, за ліки — 1000 і більше гривень на добу. Часто — за непотрібні ліки. У 2010 році лише нейропро­ текторів, неефективних із сучасної точки зору — «Це­ раксон®», «Актовегін», «Пі­ рацетам», «Церебролізин®» — наші хворі закупили на 4 мільярди гривень! Тож пропоновані зміни до чинного закону не змі­ нять ситуації в трансплан­ тології, а швидше закон­ сервують її. Потім знову говоритимуть, що народ не готовий, що ЗМІ заважають, що українська транспланта­ ція — найкраща в світі, але зі зв’язаними руками...

Проблем хоч відбавляй Замість ламати списи над зміною закону про тран­ сплантацію в частині пре­ зумпції, слід акцентувати увагу на розв’язанні інших важливих проблем вітчиз­ н яної трансп лантології. Одна з них — забезпечен­ ня біологічної безпеки до­ норських органів. Вірусна небезпека існує завж ди. Крім німого діагностично­ го вікна для вірусів, яких ми визначаємо, існує ще безліч потенційно патоген­ них вірусів, яких ми вза­ галі не визначаємо. У разі забору органів масштаби поширення таких інфекцій менші, а в разі ж пересадки тканин або кісткових фраг­ ментів ми можемо інфіку­ вати десятки людей. Норми біологічної безпеки в таких випадках повинні бути су­ ворими — спосіб життя потенційного донора, на­ явність у нього татуюван­ ня тощо — все це потрібно брати до уваги. Далі. Після забору до­ норських органів потрібно забезпечити на лежне їх транспортування, збері­ гання, типування (деякі ета пи т ип у ва нн я орга­ нів в Україні ліцензовані лише в лютому 2013 року), крос-матч і підбір пар «до­ нор–реципієнт», можливе додаткове гістологічне дос­ лідження органів. Операція з пересадки органів, після­ операційне виходжування, імуносупресія, подальше ведення таких хворих — та­ кож є «вузькими» місцями трансплантаційного про­ цесу в Україні. Крім того, високий монополізм серед хірургів-трансплантологів теж обмежує можливості трансп лантації органів. Цей монополізм призвів до того, що після арешту одного з трансплантоло­ гів у Києві півтора року не було пересадок органів. Не можна назвати такий стан нормальним. Що потрібно робити в першу чергу?

• Формувати ЛО за різ­ ними нозологіями, але не зациклюючи цей процес на МОЗ — краще це розробля­ ти громадськістю, Інтернет дає багато можливостей.

• Створювати повноцін­ ну трансплант-координа­ ційну службу.

• Поширювати і пропагу­ вати донорські карти.

• Впроваджувати про­ т око л и д іа г нос т и к и та лікування хронічних за­ хворювань із виходом на трансплантацію органів.

• Заборонити будь-які об­ меження живого донорства.

• Якщо й змінювати чин­ ний закон про транспланта­ цію, то не так і не в тому, як це пропонують автори зга­ даних законопроектів.

13

НЕВРОЛОГІЯ

ІНСУЛЬТ: ТЕОРЕТИЧНУ ЧАСТИНУ СТАНДАРТИЗОВАНО,

НА ЧАСІ – ПРАКТИЧНА Серед неінфекційних хвороб найбільш розповсюдженими сьогодні в Україні й у світі вважаються захворювання нервової системи. Найпоширенішими серед них є цереброваскулярні захворювання (ЦВЗ) і їх найнебезпечніша форма — гостре порушення мозкового кровообігу — патологія, яка зустрічається частіше, ніж гострий інфаркт міокарда. У світі щороку реєструється понад 15 млн інсультів. Майже половина з них та третина загинувших від інсульту — особи, молодші 70-75 років.

З

інсультами пов’язані 10% усіх смертей (майже 6 млн на рік), що виводить їх на друге місце серед усіх інших причин смерті на планеті. Крім того, вони є провідною при­ чиною інвалідизації людей старшої вікової групи. У середньому 60% хворих, які перенесли інсульт, ма­ ють стійкі неврологічні порушення, що заважають їх життєдіяльності; у 78% з них інсульт призводить до роз­ витку інвалідності та значно погір­ шує якість життя хворих; 46% хво­ рих на інсульти протягом першого місяця помирають; із числа тих, хто вижив, 53% потребують сторонньої допомоги і тільки 10% повертаються до праці. Україна посідає одне з перших місць у Європі за показниками зах­ ворюваності на ЦВЗ та смертності від інсультів. Згідно з офіційною ста­ тистикою, щороку в Україні реєстру­ ється 100-111 тис. інсультів (понад третина з них — у людей працездат­ ного віку). Погляди на стратегію та тактику ведення хворих із гострими пору­ шеннями мозкового кровообігу сут­ тєво змінилися останніми роками. Це зумовлено появою нових даних про патофізіологію гострого періоду мозкового інсульту. Результатом на­ укових досліджень у галузі інсульто­ логії стала концепція «час — мозок», яка сформувала нове ставлення до інсульту як до невідкладного стану, лікування якого вимагає екстреної госпіталізації, а надання медичної допомоги має здійснюватися в перші години з моменту його розвит­к у в спеціалізованих інсультних відді­ леннях, у штаті яких повинні працю­ вати підготовлені спеціалісти муль­ тидисциплінарної команди: лікарі, середній медичний персонал, фахів­ ці з питань реабілітації, логопеди, психологи, соціальні працівники.

14

Світові стандарти та клінічні ре­ комендації останніх років, які ма­ ють високі рівні доказовості, стали передумовою написання україн­ ських уніфікованих клінічних на­ станов (протоколів) щодо сучасних принципів діагностики й лікування хворих із гострим ішемічним інсуль­ том та транзиторною ішемічною атакою і геморагічним інсультом. Сьогоднішня розмова, зокрема, присвячена саме цим двом новим протоколам.

Лариса СОКОЛОВА, доктор медичних наук, професор, зав. кафедри неврології НМУ ім. О.О. Богомольця ВЗ Якість надання стаціонарної допомоги у багатьох лікувальнопрофілактичних закладах Укра­ їни дов­г ий час залишалася на низькому рівні, що зумовлено різ­ ними підходами до ведення хво­ рих, відсутністю єдиних стандар­ тів лікування цереброваскулярної патології, зокрема, інсульту тощо. Якщо можна, зупинимося трохи докладніше на останній тезі — стандарти лікування. Які прото­ коли було розроблено і прийнято останнім часом?

— Практично вся патологія в Укра­ їні передбачає ведення пацієнтів відповідно до стандартів лікування — протоколів (наказів). Але деякі з них застаріли, адже були прийня­ ті ще у 2005-2007 роках, тож і по­ требують перегляду. Наразі МОЗ та Державний експертний центр ве­ дуть активну роботу з перегляду й затвердження нових стандар­ тів лікування та уніфікованих протоколів. Рік тому затверджено уніфікова­ ний протокол з ведення пацієнтів з ішемічним інсультом. Зараз три­ ває наступна стадія — створен­ ня локальних протоколів: кожен лікувальний заклад, кожен лікар повинен, базуючись на уніфіко­ ваному, створити свій локальний протокол. Протягом останнього року три­ вала активна робота над протоко­ лом ведення пацієнтів з геморагіч­ ним інсультом. Наразі він готовий і знаходиться на затвердженні, після чого стане керівництвом до дії. При написанні цього протоколу базувалися, в основному, на амери­ канських рекомендаціях з ведення хворих з геморагічним інсультом. Вони, у свою чергу, розроблялися на підставі доказової медицини, з використанням виключно багато­ центрових клінічних досліджень, де доведено доцільність того чи іншого методу лікування ВЗ На що лікарю слід звернути увагу в першу чергу?

— Співробітники нашої кафе­ дри брали участь у створенні цих документів. Слід зауважити, що основне зав­ дання і пацієнта, і лікаря, і родичів або тих, хто знаходиться поруч із пост­раждалою людиною в цей мо­ мент, — якомога швидше доставити його в стаціонар! Жодних інших за­ вдань (крім симптоматичної допо­ моги, звичайно) на першому рівні надання допомоги немає. Як немає і необхідності в цей момент диферен­ ціювати, який саме інсульт: ішеміч­ ний чи геморагічний. Наступний етап — якомога швид­ ше провести пацієнту нейровізуа­ лізацію (КТ, МРТ) для верифікації діагнозу. Тому для проведення такої маніпуляції всі стаціонари, які спе­ ціалізуються на інсультах, повинні працювати цілодобово і приймати таких хворих поза чергою.

Після встановлення діагнозу ви­ рішується питання лікування: у разі ішемічного інсульту хворого переводять на тромболітичну те­ рапію (за необхідності й у разі від­ сутності протипоказань), якщо ж це геморагічний інсульт — то потріб­ на консультація нейрохірурга, щоб з’ясувати: наскільки можливе й до­ речне хірургічне лікування. У тому випадку, коли хворому не показане нейрохірургічне втручан­ ня, пацієнта переводять у спеціалі­ зоване неврологічне відділення, де йому надають необхідну допомогу з урахуванням корекції серцево-су­ динної діяльності, ліквородинаміки, дихальної функції, набряку мозку тощо. Це щодо основних етапів надан­ ня первинної допомоги при інсульті. Далі — реабілітація та профілактика рецидивів. І це вже — завдання сі­ мейного лікаря: корекція факторів ризику (тютюнопаління, надмір­ на маса тіла, гіперхолестериномія тощо). Тому рівень професійних знань та навичок сімейного лікаря має величезне значення і є запору­ кою успішності цього процесу. ВЗ Крім суто медичного застосу­ вання, яким чином клінічні про­ токоли можуть бути використані для удосконалення системи орга­ нізації охорони здоров’я?

— Крім застосування в лікувально­ му процесі (безпосередньо медич­ ним персоналом) протокол також дає можливість здійснити еконо­ мічний аналіз можливості/необ­ хідності створення в країні тих чи інших медичних центрів, установ, які повинні надавати допомогу пер­ винного, вторинного і третинного рівнів. І це вже буде базою для по­ дальших розрахунків щодо ство­ рення центрів судинних патологій, які в нас практично відсутні, що є причиною значно більшої кількості смертей та інвалідностей порівняно з розвинутими країнами. Отже стандарти лікування — це не лише можливість прописати ре­ жим роботи лікаря та певних ліку­ вальних установ, а й вагома підстава для удосконалення системи надан­ ня медичної допомоги населенню країни. Адже якщо ми говоримо про спеціалізовані лікувальні заклади, то в цих протоколах якраз і містить­ ся документальна база, що підтвер­ джує необхідність їх створення.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НЕВРОЛОГІЯ

13 грудня 2013 року

Ігор ТИШ, лікар-нейрохірург відділення невідкладної судинної нейрохірургії ДУ «Інститут нейрохірургії ім. академіка А.П. Ромоданова НАМН України» — Якщо у перші години вдається запідозрити, що у людини стався інсульт, потрібно негайно транспор­ тувати хворого до спеціалізованого медичного закладу — інсультного відділення/центру, де є всі необхідні засоби для проведення потрібних до­ сліджень головного мозку. У першу чергу — комп’ютерна томографія, оскільки це найчутливіший метод дослідження головного мозку. При проведенні КТ хворому з ознаками інсульту можна чітко поставити діаг­ноз і диференціювати: ішеміч­ ний це інсульт чи геморагічний, адже тактики лікування, залежно від виду інсульту, різні. При ішемічному інсульті дуже важливе значення має час, який працює проти хворого. Запобігання неврологічним дефіцитам та інвалі­ дизації пацієнта можливі, але час на ці заходи дуже обмежений. Якщо є можливість у перші три-чотири го­ дини після появи перших симптомів інсульту зробити КТ і точно встано­ вити, що це саме ішемічний інсульт — то у невідкладному порядку (за відсутності протипоказів) потріб­ но виконувати внутрішньовенний тромболізис. Для цього в Україні є зареєстрований лікарський засіб альтеплаза. У нашому ЛПУ цього лікарського засобу немає в наяв­ ності, отже його купують родичі або близькі пацієнта. Це простий та ефективний метод запобігання неврологічному дефіци­ ту і розвитку обширного ішемічного інсульту — його можуть використо­ вувати у лікувально-профілактич­ ному закладі за умови достатньої кваліфікації, спеціальної підготовки лікарів і, звичайно, за наявності па­ лати інтенсивної терапії та КТ. ВЗ Чи можна починати тромболі­ зис ще в кареті швидкої допомоги?

— Теоретично — можна. Адже ди­ ференціювати, ішемічний це чи геморагічний інсульт, досвідчений лікар може навіть за анамнезом та першими симптомами, але це до­ сить ризиковано. Сьогодні зрозумі­ ло, що починати в/в введення пре­ парату, який допомагає розчинити тромб (що є причиною виникнення ішемічного інсульту), потрібно яко­ мога швидше. Отже у перші години — поки формується зона «ішемічної напівтіні» або пенумбри — для цьо­ го є час. Саме пенумбра є мішенню терапії інсульту (із застосуванням нейропротективних засобів) у перші

години і дні зах­ворювання. Протя­ гом цих перших годин (3-4), які тому й називаються «терапевтичним ві­ кном», є можливість попередити незворотні некротичні ураження тканини головного мозку. Але все ж таки дане лікування можна прово­ дити лише після підтвердження діа­ гнозу ішемічного інсульту методами нейровізуалізації. Щодо лікування у високоспеціалізованому медично­ му закладі, такому, як наш Інститут нейрохірургії, існує й інший метод надання невідкладної допомоги, котрий дуже широко застосовуєть­ ся зараз у країнах Західної Європи, Північної Америки, Ізраїлі і в Росії. Цей метод лікування ішемічного інсульту в перші години його ви­ никнення називається «інтраарте­ ріальною тромбекстракцією». Це ендоваскулярна операція, яка по­ требує наявності рентген-операцій­ ної у медичному закладі, спеціаль­ них розхідних матеріалів (катетерів тощо). У нашому Інституті поки та­ ких операцій не проводилося, хоча можливості є: два ангіографи, які можуть працювати в цілодобовому режимі, і досвідчені спеціалісти. Але процедура дуже дороговартісна (в першу чергу, через розхідні матері­ али) і в наших умовах, коли пацієнт майже все оплачує з власної кишені, вона дос­т упна небагатьом. Як я вже говорив, цю методику часто вико­ ристовують в інших країнах і вона добре себе зарекомендувала. Щодо України, то було декілька повідом­ лень про її застосування нейрохі­ рургами Олександрівської лікарні (м. Київ). Але це міська лікарня, де наразі є достатнє фінансування з Київського міського департаменту охорони здоров’я і за бюджетні ко­ шти придбано декілька наборів для тромбекстракції, тож у колег була можливість виконати декілька та­ ких дороговартісних операцій. Особливість цього методу полягає в тому, що його можна використо­ вувати (на відміну від застосування тромболізису) до 6-8-ми годин після початку інсульту. Крім того, йому, звичайно, властиві й усі інші пере­ ваги ендоваскулярних втручань. До речі, за відповідною держав­ ною програмою п’ять місяців тому, якщо не помиляюся, наприклад, від­ ділення Олександрівської лікарні (і, здається, інші лікарні міста) було за­ безпечено великою кількістю препа­ рату для проведення тромболізису. Це суттєво полегшує роботу лікарів і, головне, зменшує фінансовий тя­ гар для пацієнта. ВЗ В Україні поки немає достат­ ньої кількості інсультних центрів (відділень). Наразі йдеться про те, щоб реорганізовувати невроло­ гічні, ней­рохірургічні відділення лікарень таким чином, аби вони могли виконувати функції таких спеціалізованих центрів. Ви вхо­ дили до складу робочої групи зі створення цих протоколів. Тож, які мінімальні вимоги до таких відділень?

— Інсульт — проблема комплек­ сна, отже важливо, аби інсультне відділення, яке є основною органі­ заційною і клінічною ланкою служ­ би допомоги при інсульті, мало всі можливості для надання повного комплексу необхідної медичної до­ помоги від діагностики і лікування

до реабілітації. Чимале значення має і територіальна доступність (ідеаль­ но — в радіусі 100 км). Мінімальні вимоги, що ставляться до інсультно­ го відділення, такі: — наявність спеціалізованих лі­ жок для хворих з інсультом; — наявність спеціалізованої бри­ гади, що складається з лікаря-фахів­ ця з інсульту, кваліфікованих мед­ сестер, фізіотерапевтів, логопедів і фахівців із трудотерапії; — цілодобова можливість негай­ ної візуалізації: КТ або МРТ у випад­ ку, якщо вона не була проведена у відділенні невідкладної допомоги; — наявність письмових клінічних протоколів і методичних вказівок щодо процедур діагностики, ліку­ вання в гострий період, моніторингу з метою запобігання ускладненням і вторинної профілактики; — наявність умов для негайної активізації хворих після того, як стабілізовано їхні життєві функції, і ранньої реабілітації; — безперервне підвищення ква­ ліфікації персоналу. Як бачите, нічого нездійсненного. І, в принципі, в кожному обласному центрі України такі відділення ство­ рено і вони функціонують. Кількість ліжок у них корелює з кількістю на­ селення. Отже такі відділення є, і це не проблема — проблема в тому, що їх замало. ВЗ Якщо у випадку з ішемічним ін­ сультом є терапевтичне вікно, то у випадку з геморагічним — ней­ рохірург має приймати рішення щодо тактики лікування без зволі­ кань. На жаль, нейрохірургів у нас не багато. Що ж відбувається, коли нейрохірурга у відділенні немає?

— Має бути організовано консуль­ тування пацієнтів, яким показане нейрохірургічне лікування того чи іншого інсульту. Останні дані щодо геморагічних інсультів включені до клінічного протоколу з надання ме­ дичної допомоги при геморагічно­ му інсульті, який уже готовий і має бути затверджений найближчим часом. Цей протокол подібний до протоколу з ішемічного інсульту, що вийшов у серпні 2012 року. Над його створенням працювала відповідна робоча група, яка брала за основу ве­ лику доказову базу клінічних прото­ колів Американської асоціації серця та Американської асоціації інсульту, а також за даними канадських про­ токолів щодо надання медичної до­ помоги хворим з геморагічним ін­ сультом. Зокрема, мова йде про те, що найпоширенішими є два види геморагічного інсульту: так званий аневризматичний (спонтанний су­ барахноїдальний) та гіпертонічний внутрішньомозковий крововилив (інсульт-гематоми), які не залежать від аневризм, а стаються на тлі під­ вищеного артеріального тиску, не­ керованої/нелікованої артеріальної гіпертензії. Щодо хірургічного ліку­ вання, наразі у багатьох країнах сві­ ту встановлені чіткі критерії і покази до нього. Якщо внутрішньомозкові гематоми мають великий розмір, сприяють дислокації середин­н их структур головного мозку і є поверх­ невими (субкортикальними), то їх потрібно лікувати хірургічно. Якщо вони на глибині більше ніж 1,5 см від поверхні кори головного мозку (глибинні та невеликих розмірів),

їх краще лікувати консервативним методом. Багатоцентрові рандомізо­ вані дослідження довели, що у цьому випадку результативність вища, а летальність і функціональні дефек­ ти — нижчі. В Україні також уже чітко визна­ чено: яких хворих лікувати в невро­ логічних відділеннях, а яких — у нейрохірургічних. Щодо аневризматичного суба­ рахноїдального крововиливу, це питання також дуже актуальне для України, оскільки його частота є дуже високою: від 12 до 16 випад­ ків на 100 тисяч населення. Тобто, якщо в області проживає 1 млн гро­ мадян, то приб­л изно 160 хворих у цій області щороку потребують ней­рохірургічного лікування у най­ коротший термін від моменту ве­ рифікації захворювання, оскільки частота повторних крововиливів є також досить високою — у 25% вони повторюються протягом перших двох тижнів, а в 50% хворих — про­ тягом перших 6-ти місяців, у яких і висока смертність та інвалідизація (70% хворих). Тож важливо, аби хі­ рургічне лікування відбулося в пер­ ші дні після верифікації діагнозу (і це відображено у новому протоколі), адже після виключення мішкопо­ дібної аневризми мозкової артерії з кровообігу є можливість повною мірою проводити профілактику ви­ никнення відстроченої ішемії вна­ слідок церебрального ангіоспазму, яку неможливо в повному обсязі робити при розірваній аневризмі. ВЗ У вашому відділенні прово­ дяться також і ендоваскулярні операції?

— Так, наше відділення в цьому сенсі унікальне, адже ми маємо рентген­операційну, де виконуються ендоваскулярні операції, та мікрохі­ рургічну операційну, яка обладнана сучасним мікроскопом. Керівником відділення є доктор мед. наук, про­ фесор Орест Андрійович Цімейко (він оперує дану патологію вже 20 років). А унікальність відділення в тому, що ми можемо проводити ліку­ вання обома методами: як ендовас­ кулярним, так і мікрохірургічним. Це значно підвищує ефективність лікування, адже і той і інший мето­ ди мають свої покази, протипокази тощо. Отже ми можемо диференці­ йовано надавати допомогу хворим з цією патологією. Крім того, зараз у нас з’явилася можливість вико­ нувати ендоваскулярні втручання, які обійдуться пацієнтові набагато дешевше, адже за бюд­жетні кошти (за програмою МОЗ по боротьбі з судинно-мозковими та серцево-су­ динними захворюваннями) було закуплено й передано Інституту велику кількість витратних мате­ ріалів для ендоваскулярного вик­ лючення аневризм, а також велику кількість наборів для стентування внутрішніх сонних артерій (ВСА) при атеросклеротичному ураженні ВСА, які у 30% випадків є причиною ішемічних інсультів. За допомогою операцій стентування ВСА чи ендар­ теректомій, які в нашому відділенні виконуються як ендоваскулярним, так і відкритим методом, ми можемо здійснювати вторинну профілакти­ ку ішемічного інсульту. Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

15

НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ

Про що бояться запитувати лікарі? Розвиток візуалізуючих технологій в нейрорентгенології йде шляхом «від анатомії до функцій мозку». Анатомічні зрізи стандартних КТ і МРТ демонструють різні типи тканин: кров, жирову тканину, білу й сіру речовини мозку, м'язи та ін. Сучасні ж методи дозволяють оцінити швидкість та орієнтацію дифузійного руху молекул води, «побачити» тканини, що відрізняються за обміном взаємодії протонів, транспортом іонів і молекул, рН середовища, активністю фагоцитозу. За притоком збагаченої киснем крові МРТ дозволяє виявити зони мозку з підвищеною нейрональною та метаболічною активністю, ділянки порушення гематоенцефалічного бар'єру, а також кількісно оцінити мікроваскулярну проникність тканини, стан рецепторів на поверхні клітин, гормональну активність тощо. Таким чином, стало можливим здійснювати діагностику не тільки на клітинному, але й на молекулярному рівні.

П

ерфузійну, функціональну МРТ, MP-спектроскопію і ПЕТ відносять до так званих мето­ дів молекулярної візуалізації. Їх можливостям і недолікам був присвячений науково-практичний семінар «Сучасні тенденції розвит­ку магнітно-резонансної томографії в різних клінічних дисциплінах». У за­ ході взяли участь 160 практикуючих нейрохірургів, онкологів, неврологів та сімейних лікарів із Харкова, Донець­ ка, Одеси, Дніпропетровська та Київ­ ського регіону. Завдяки інноваційно­ му телеконференцзв’язку до роботи семінару змогли приєднатися більш ніж 70 точок-учасників з усіх областей України (онкодиспансери, профільні інститути, центри і відділення онколо­ гії та нейрохірургії). Під час семінару відбувся телеміст і віртуальна екскур­ сія до провідного закладу РФ — СанктПетербурзького онкоцентру, що розта­ шований в смт Пісочний. Російський колега — провідний спеціаліст ліку­ вально-діагностичного центру Між­ народного інституту біологічних сис­ тем ім. Березіна, лікар вищої категорії Володимир Куплевацький, поділився з лікарями України досвідом і нюанса­ ми роботи на інноваційній апаратурі.

Дифузійно-зважена МРТ Дифузія — основний фізичний про­ цес, що відбувається в ході мета­ болічних реакцій клітини. Перше дифузійно-зважене МР-зображення було побудоване в 1985 р. У клінічну практику дифузійна МРТ прийшла разом з МРТ-сканерами III покоління. Дифузійно-зважені зображення (ДЗЗ, DWI-MRI) — метод візуалізації повіль­ ного «безладного» руху молекул води в тканинах. Як відомо, рух молекул води в ємності необмежений і однаковий у всіх напрямках. Організм людини на 80% складається з води. Але біологічні тканини — середовище вкрай неодно­ рідне і рух молекул води обмежується внаслідок їх взаємодії з клітинними мембранами і макромолекулами. Сту­ пінь дифузії води в біологічних ткани­ нах обернено пропорційний щільності

16

що дозволяють «намалювати» хід без­ лічі нервових волокон, які утворюють нервовий тракт. Внаслідок цього тен­ зорну МРТ часто називають тракто­ г­рафією — методом візуалізації ходу нервових трактів. Дифузійно-тензор­ на МРТ дозволяє виявити структурні зв'язки між відділами мозку, що спот­ ворюють анатомічну структуру або руйнують білу речовину (пухлини, черепно-мозкова травма, демієлінізу­ ючі захворювання та ін.). Це особливо важливо при об'ємних процесах.

Перфузійні дослідження клітин в одиниці об'єму та цілісності клітинних мембран. Іншими словами — чим більше позаклітинної рідини, тим швидше протікає дифузія, чим більше клітин і менше позаклітинної рідини, наприклад в пухлині, тим повільніше протікає дифузія. Таким чином, метод дозволяє оцінити ха­ рактер дифузії в органах і тканинах: при отриманні зображення сигнал від здорових тканин пригнічується, а від патологічно зміненої — стає яскраві­ шим. Перевагою методу є те, що його застосування не потребує додатково­ го введення в організм людини кон­ трастних засобів або ізотопів. Уже більше двох десятиліть дифу­ зійно-зважені зображення успішно застосовуються для оцінки інтракра­ ніальних патологічних змін (ішемія, пухлини, травми і т.д.). Доведено, що на ДЗЗ можна побачити зміни, які не виявляються або виявляються непев­ но на звичайних анатомічних МРТзображеннях. Завдяки технологічним досягненням останнього десятиліття стало можливим застосовувати дифу­ зійно-зважену МРТ при дослідженні органів грудної, черевної порожнин і малого тазу. Доведено високу ефек­ тивність використання ДЗЗ для вияв­ лення пухлинних процесів екстракра­ ніальної локалізації та визначення їх характеру. Дифузійно-зважені зобра­ ження застосовуються для діагнос­ тики новоутворень та визначення

їх стадії, диференціації пухлинних і непухлинних процесів, для оцінки ефективності проведення терапії (ви­ значення життєздатності пухлинної тканини та обсягу некротизованої пухлинної тканини, для визначення ділянки пухлини, де найдоречніше робити біопсію). На сьогодні застосування дифузій­ но-зваженої МРТ — один з найшвид­ ших і високоспецифічних методів діаг­ ностики ішемічного інфаркту мозку на ранніх стадіях його розвитку (до 6 годин), коли ще існує «терапевтичне вікно» для використання тромболізи­ су і часткового або повного відновлен­ ня кровотоку в уражених тканинах мозку. Неоціненну інформацію за такий короткий час можна отримати при діагностиці запальних уражень го­ ловного мозку і хребта (наприклад, абсцеси мозку). Гнійний вміст абс­ цесу характеризується високим МРсигналом і легко візуалізується на будь-якому етапі лікування, включа­ ючи післяопераційний.

Дифузійно-тензорна МРТ У дифузійно-тензорній МРТ по орі­ єнтації еліпсоїдів дифузії у вокселях виз­начають хід нервових волокон, що утворюють нервові тракти. Алгоритм з'єднання досить складний, тому зас­ тосовують різні методи розрахунку,

Досвід застосування Whole body МРТ фахівцями Міжнародного інституту біологічних систем ім.Березіна (м.Санкт-Петербург, Росія) дає змогу навести наступні цифри чутливості та специфічності методу: • кісткові метастази — 94-96% і 96-98% відповідно; • лімфатичні вузли до 0,7 см в поперечнику — 90-92% і 92-94% відповідно; • лімфатичні вузли більше 0,7 см в поперечнику — 96% і 98% відповідно; • вторинні зміни легеневої тканини до 0,7 см в діаметрі — 87% і 96% відповідно; • вторинні зміни легеневої тканини більше 0,7 см в діаметрі — 94% і 98% відповідно; • ураження печінки до 0,7 см в діаметрі — 92-94% і 96% відповідно; • ураження печінки більш 0,7 см в діаметрі — 96% і 98% відповідно.

За допомогою методів дослідження перфузії розглядають і кількісно оці­ нюють рух крові. До сучасних кількіс­ них методів дослідження мозкової ге­ модинаміки відносять МРТ, спіральну КТ з контрастним посиленням, КТ з ксеноном, однофотонну емісійну КТ і позитронно-емісійну томографію. Найбільше поширення отримали перфузійні дослідження на основі внутрішньовенного введення болюсу контрастного препарату (КТ та МРТ). Для кількісної оцінки використову­ ють основні гемодинамічні тканинні характеристики: мозковий кровотік, обсяг мозкового кровотоку, середній час транзиту крові. При перфузійній КТ аналізують підвищення КТ-щільності під час проходження контрастної речовини по судинному руслу головного мозку. Болюс рентгеноконтрастної речови­ ни (препарат йоду з концентрацією 350-370 мг/мл) вводять внутрішньо­ венно. Спіральні режими сканування дозволяють отримувати серію зрізів з інтервалом 1 с протягом 50-60 с після внутрішньовенної ін'єкції. Цей метод дає кількісні оцінки тканинної перфузії та визнаний нині одним із найперспективніших. У МРТ існують методи дослідження гемодинамічних перфузійних проце­ сів за допомогою екзогенних та ендо­ генних маркерів (з використанням контрастних речовин). Перфузійну МРТ нині називають методом оцін­ ки перфузії при проходженні болюсу контрастної речовини. Цей метод на­ разі широко застосовують у поєднанні з дифузійними дослідженнями. У міру того, як болюс контрастної речовини проходить судинною системою, ба­ гато разів реєструється зображення одного і того ж зрізу (зазвичай це 10 різних рівнів або зрізів). Саме скану­ вання займає 1-2 хв. Графік зниження інтенсивності МР-сигналу при проход­ женні болюсу контрастної речовини дає залежність «інтенсивність сигналу — час» у кожному пікселі зрізу. Фор­ ма цієї кривої в артерії і вені визначає артеріальну і венозну функції, за до­

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ

13 грудня 2013 року помогою яких розраховують гемоди­ намічні тканинні параметри. В даний час перфузійні досліджен­ ня застосовуються для оцінки гемо­ динаміки пухлин головного мозку при диференціації уражень мозку, проведення моніторингу стану пух­ лини після променевої та хіміотерапії, діагностики рецидиву пухлини і/або променевого нек­розу, черепно-моз­ кової травми, а також захворювань і пошкоджень ЦНС (ішемія/гіпоксія, оклюзія магістральних артерій голо­ ви, захворювання крові, васкуліти, хвороба Моямоя та ін.). До перспек­ тивних напрямків відносять вико­ ристання перфузійних методів при епілепсії, мігрені, різних психічних захворюваннях.

дувати параметричну карту зрізу, на якій концентрація певного метаболіту відзначена кольором, і візуалізувати розподіл метаболітів у зрізі, тобто отримати зображення, зважене за «хімічним зсувом». МР-спектроскопію в даний час до­ сить широко використовують для оцінки різних об'ємних утворень го­ ловного мозку. Дані MP-спектроскопії не дозволяють з упевненістю перед­ бачити гістологічний тип новоутво­ рення, проте більшість дослідників сходяться на думці, що пухлинні

рецидиву пухлини або променевого некрозу.

Позитронно-емісійна томографія ПЕТ — метод прижиттєвого вивчення метаболічної та функціональної ак­ тивності тканин організму. В основі методу лежить феномен позитронної емісії, що спостерігається при вве­ денні в організм радіофармпрепара­ ту, його розподілі та накопиченні в різних органах. Найпоширеніші ра­ діофармпрепарати, що використову­

Дифузійно-тензорні зображення

Функціональна МРТ Функціональна МРТ заснована на посиленні кровотоку в мозку у від­ повідь на збільшення нейрональної активності кори при дії відповідного подразника. Картування активності мозку дозволяє виявити зони нейро­ нальної активації, що виникають у відповідь на стимуляцію (моторні, сенсорні та інші подразники). При функціональній МРТ співставляють інтенсивність сигналів, зареєстрова­ них при фізіологічному навантажен­ ні (активація) і при його відсутності (контроль). Ділянки статистично зна­ чимого підвищення МР-сигналу, ви­ явлені при наступній математичній обробці зображень, відповідають зо­ нам нейрональної активності мозку. Їх виділяють кольором, будують карти нейрональної активності і наклада­ ють їх на Т1-МРТ або на тривимірну модель поверхні мозку. Клінічне застосування функціо­ нальної МРТ різноманітне. Карту­ вання зон нейрональної активності мозку дозволяє планувати хірургіч­ ний підхід і досліджувати патофізіо­ логічні процеси головного мозку. Ме­ тод застосовують у нейропсихології при вивченні когнітивних функцій головного мозку. Він перспективний для виявлення вогнищ епілепсії. Ви­ користання функціональної МРТ ста­ ло в даний час невід'ємною частиною МРТ-протоколу у хворих з пухлина­ ми головного мозку, розташованими близько від функціонально значущих зон кори головного мозку.

Функціональна МРТ (фМРТ)

МР-спектроскопія

Whole body

Магнітно-резонансна спектроскопія Магнітно-резонансна спектроскопія (МР-спектроскопія) дозволяє неін­ вазивно отримати інформацію про метаболізм мозку. Протонна lH-МРспектроскопія заснована на «хімічно­ му зсуві» — зміні резонансної частоти протонів, що входять до складу різ­ них хімічних сполук. Цей термін ввів N. Ramsey у 1951 р., щоб позначити від­ мінності між частотами окремих спек­ тральних піків. У даний час у протон­ ній МP-спектроскопії використовують два основні методи — одновоксельну і мультивоксельну МР-спектроскопію. У практику зараз стала також входи­ ти мультиядерна МР-спектроскопія на основі MP-сигналу ядер фосфору, вуглецю і деяких інших з'єднань. При одновоксе льній 1Н-МРспектроскопії для аналізу вибира­ ють тільки одну ділянку мозку. При мультивоксельній MP-спектроскопії отримують МР-спектри для декількох вокселів одразу і порівнюють спектри окремих ділянок у зоні дослідження. Обробка даних дає можливість побу­

доклінічних, стадіях захворювання, коли структурні методи нейровізуа­ лізації не виявляють будь-яких пато­ логічних змін. Променеве навантаження при максимальній дозі введеного препа­ рату не більше, ніж при рентгенограмі грудної клітки у двох проекціях, тому дослідження порівняно безпечне. Про­ типоказано воно людям, що стражда­ ють на цукровий діабет, і пацієнтам із вмістом цукру в крові понад 6,5 ммоль/л. До протипоказань відносять також вагітність і лактацію. В даний час ПЕТ — одне з найвисо­ коточних і високотехнологічних дослі­ джень для діагностики різних захворю­ вань нервової системи. Зас­тосування цього методу в неврології дозволяє ви­ рішувати наступні зав­дання: вивчати активність певних зон головного моз­ ку при пред’явленні різних стимулів; проводити ранню діаг­ностику захво­ рювань; здійснювати диференціальну діагностику подібних за клінічними проявами патологічних процесів; про­ гнозувати перебіг захворювання; оці­ нювати ефективність терапії. Основ­ні показання до використання методу — цереброваскулярна патологія, епі­ лепсія, хвороба Альцгеймера та інші форми деменції, дегенеративні захво­ рювання головного мозку (хвороба Паркінсона, хвороба Гентінгтона), де­ мієлінізуючі захворювання, пухлини головного мозку, епілепсія. Використання методу у зв’язку з недостатньою оснащеністю і висо­ кою вартістю залишається вкрай обмеженим і доступне лише у вели­ ких дослідницьких центрах, однак потенціал ПЕТ досить високий. Над­ звичайно перспективним видається впровадження методики, що перед­ бачає одномоментне виконання МРТ і ПЕТ із наступним співставленням отриманих зображень, що дозволить отримувати максимум інформації як про структури, так і про функціональ­ ні зміни в різних відділах мозкової тканини. Альтернативою ПЕТ певною мірою можуть слугувати інші методи функціональної нейровізуалізації, такі як магнітно-резонансна спектрос­ копія, однофотонна емісійна КТ, пер­ фузійна та функціональна МРТ.

Т2 ВІ в трансверзальній площині. Відмічена зона дифузно-неоднорідного гіперінтенсивного сигналу з досить чіткими дещо нерівними контурами в стовбурі мозолистого тіла.

Спектроскопічні дані отримані з TE 135 ms; демонструється нормальна тканина головного мозку. Відзначається помірне збільшення кількості Cho, а також незначне зниження рівня NAA, піків Lac/Lip не виявлено. Високодиференційоване об’ємне утворення.

процеси в цілому характеризуються низьким співвідношенням NAA/Cr, збільшенням співвідношення Cho/ Cr і в деяких випадках — появою піку лактату. У більшості МР-досліджень протонну спектроскопію застосову­ вали в диференціальній діагностиці астроцитом, епендими і примітивних нейроепітеліальних пухлин. У клініч­ ній практиці важливо використову­ вати МР-спектроскопію в післяопе­ раційному періоді для діагностики продовженого росту новоутворення,

ють при ПЕТ, — фтордезоксиглюкоза, 11C-метіонін (МЕТ) і 11C-тирозин. У неврології метод здебільшого використовується для вивчення ме­ таболізму головного мозку при ряді захворювань. Зміни в накопиченні нуклідів у будь-якій зоні головного мозку дозволяють припускати пору­ шення ней­рональної активності. На відміну від стандартної МРТ або КТ метод оцінює функціональні зміни на рівні клітинного метаболізму, які можна розпізнавати вже на ранніх,

Зображення тіла цілком (whole body — WB) доступне як на МРТ, так і на ПЕТ і забезпечує однаковий структурний та функціональний підхід до відобра­ ження пухлин із явними перевагами послідовних мультимодальних діаг­ ностичних алгоритмів. Зображення всього тіла стало звичайною практи­ кою в багатьох онкологічних центрах МРТ усього світу. Практична користь методу очевидна в моніторингу від­ повіді на хіміотерапію і як альтерна­ тива ПЕТ-дослідженню. МРТ всього тіла може розглядати окремі органи з множинними комплиментарними контрастами для тканин без ін’єкції контрастної речовини або радіацій­ ного опромінення пацієнта. WB може проводитися через місяць після ліку­ вання й повторюватися щомісяця. Ця здатність оцінювати ранню відповідь на лікування за допомогою МРТ дуже важлива для аналізу результатів ліку­ вання пацієнтів. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ» Дякуємо за допомогу в підготовці матеріалу Асоціації медичних організацій

17

ВАЖКИЙ ПАЦІЄНТ

НейроСНІД –

чи є шанс? До 70% ВІЛ-інфікованих, за даними наукової літератури, мають різні неврологічні симптоми, що розвиваються на всіх стадіях захворювання. При патоморфологічному ж дослідженні ураження нервової системи виявляються у 80-90% померлих від СНІДу. У 45% пацієнтів неврологічні симптоми виступають як ініціюючі симптоми ВІЛ. У кожному випадку необхідне проведення специфічної і симптоматичної терапії, тому визначення характеру патологічного процесу є дуже важливою, але й досить непростою справою.

Маргарита, 50 років (Київська обл.): «Я захворіла у березні 2013 року — саме тоді вперше помітила погіршення пам’яті (на роботі колеги почали робити зауваження, що я не справляюсь зі своїми обов’язками). Невдовзі мене звільнили. Поступово мій стан погіршувався, з’явились загальна слабкість, запаморочення, що посилювалось під вечір. Влітку у мене двічі підвищувалася температура тіла до 38°С, але ніяких катаральних явищ не спостерігалося. По медичну допомогу я звернулася в приватний медичний центр 1 серпня 2013 року. Лікар призначив ліки, що застосовуються при деменції, та ноотроп. На жаль, замість покращення мій стан стрімко погіршувався: з’явився головний біль (тиснучого характеру і частіше увечері), запаморочення, хиткість під час ходьби, що також посилювалося в другій половині дня. Згодом я вже не могла сама вдягнутися, плутала вбиральню з балконом, не пам’ятала днів народжень близьких, а останнім часом з’явилися втомлюваність та сонливість. За весь період хвороби я схудла на 10 кг. До речі, я пов’язувала свій стан із клімаксом, який почався з березня 2013 року. Восени я звернулася до Київської клінічної обласної лікарні для подальшого обстеження й лікування. 28 жовтня мене госпіталізували в І неврологічне відділення зі страшним діагнозом: «нейроСНІД».

18

Наталія Мурашко, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри неврології та рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Рефлексотерапія»: — Таких хворих, як Маргарита, на жаль, чимало. А діагностика й лікування нейроСНІДу досить важкі. Відповідно до сучасних уявлень, нейро­ СНІД — це загальна назва різноманітних клінічних форм ураження нервової системи, що розвиваються у пацієнтів з ВІЛ/СНІДом. Механізми проникнення ВІЛ у ЦНС до кінця не з’ясовані. Ураження нервової системи при ВІЛ-інфекції може бути як первинним (тобто безпосередньо пов'язаним із впливом самого ВІЛ — класичний нейроСНІД), так і вторинним. Неврологічний діагноз нашої пацієнтки — «прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія (ПМЛ) з підкірковими гіперкінезами і наростаючою деменцією». Це демієлінізуюче захворювання нервової системи, що спричиняється переважно паповавірусом JС, реактивує при імуносупресії і розвивається у 10% пацієнтів зі СНІДом. Це варіант вторинного ней­роСНІДу — ураження нервової системи, зумовленого опортуністичними інфекціями і пухлинами нервової системи, які з’являються у хворих на СНІД в умовах імунодефіциту (опортуністичними інфекціями називають спричинені умовно-патогенними мік­

робами, зараження якими у здорової людини не супроводжується патологічними явищами, а при пригніченні імунної системи спричиняє захворювання). Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія швидко прогресує і без якісної терапії призводить до смерті протягом 6-9 місяців. Клінічними симптомами є головний біль, розлад психічного статусу (деменція), мовленнєві порушення, порушення координації (атаксія), гіперкінези, чуттєві порушення, судомні й безсудомні напади та симптоми ураження черепних нервів. Встановлення діагнозу «нейроСНІД» вкрай важке, оскільки специфічних критеріїв діагностики немає. На жаль, клінічні прояви первинного і вторинного нейроСНІДу — ідентичні. Проте досвід показав, що дуже складно, практично неможливо, провести демаркаційну лінію між цими формами. До того ж клінічні форми та варіанти різноманітні й часто можуть бути першим і єдиним проявом ВІЛ-інфекції. При підозрі на ВІЛ-етіологію захворювання лікар, відповідно до законодавства України, не може без згоди пацієнта провести обстеження, а останній не завжди реагує на таку пропозицію адекватно. У даному випадку невролог, насамперед, повинен не просто знайти з хворим спільну мову, а й психологічно налаштувати людину на спільний пошук рішення даного питання. З метою уточнення етіології хвороби невролог має ретельно зібрати анамнез захворювання, уточнивши наявність ГРВІ, бронхітів, фарингітів, рецидивів герпесу (особливо генітального), проявів тривалого субфебрилітету, збільшення лімфовузлів, уточнити, до яких фахівців пацієнт звертався останнім часом, і т.д. Маргарита пройшла повну діагностику в нашій лікарні. Аналіз ліквору показував помірний плеоцитоз, підвищений вміст білка і рівня гамма-глобуліну. У клітинах спинномозкової рідини виявлявся JC-вірус. ЕЕГ фіксувала пе-

ріодичні стереотипні білатерально-синхронні високоамплітудні розряди електричної активності (можливо поява комплексів Радемекера). На дослідженнях КТ і МРТ були видні множинні вогнища зниженої щільності в білій речовині головного мозку. Тактика лікування ней­роСНІДу випливає з лікування самого СНІДу та особливостей уражень нервової системи. Призначення специфічної терапії може уповільнити прогресування захворювання і тимчасово стабілізувати стан хворого. І все ж на першому етапі симптоматична терапія є визначальною. Зокрема, при лікуванні проявів ВІЛ-енцефалопатії можна використовувати м'які ноотропи. При лікуванні ішемічних інсультів (проявів менінговаскулярної форми нейро­ СНІДу) слід з обережністю ставитися до застосування антиагрегантів типу курантилу, аспірину, цитохрому С, великих доз аскорбінової кислоти — краще використовувати м'які антикоагулянти. Для лікування вторинного нейроСНІДу, крім специфічного лікування, необхідно призначити специфічну терапію уражень нервової системи, що спричинені опортуністичними інфекціями. Маргарита наразі проходить повний курс лікування в нашому відділенні, а потім продов­ жить терапію в домашніх умовах. Зараз її стан стабільний. Позитивна динаміка складатиметься з відсутності проявів нових симптомів ВІЛінфекції. Я впевнена, що ми зможемо досягти стійкої ремісії. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

Міністерство охорони здоров’я України Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика Оголошує конкурс на заміщення наступних посад: • Завідувачів кафедр: кардіології (1 посада на 1 ст.), функціональної діагностики (1 посада на 1 ст.); • Професорів кафедр: кардіології (1 посада на 1 ст.,) 2 посади по 0,25 ст.), щелепно-лицевої хірургії (1 посада на 1 ст.); • Доцентів кафедр: кардіології (2 посади по 1 ст., 1 посада на 0,5 ст., 2 посади на 0,25 ст.), функціональної діагностики (1 посада на 1 ст., 2 посади по 0,25ст.); • Асистентів кафедр: кардіології (4посади по 1 ст., 1 посада на 0,5 ст.), функціональної діагностики (2 посади по 1 ст., 1 посада на 0,75 ст., 1 посада на 0,5 ст.), сімейної медицини 91 посада на 0,25 ст.), стоматології (2 посади по 0,25 ст.), медичної реабілітації, фізіотерапії і спортивної медицини (1 посада на 0,5 ст.), урології (1 посада на 0,25 ст.) Адреса академії: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька,9 Приймання документів — 30 днів з дня опублікування оголошення

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

13 грудня 2013 року

ХВОРОБА ПІД ЛУПОЮ: НОВІ ЧАСИ ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ Тисячі наукових робіт, статей, доповідей, повідомлень у ЗМІ містять посилання «за даними епідеміологічних досліджень», яке одразу робить цифри, наведені нижче, серйозними і вагомими. Саме на підставі результатів епідеміологічних досліджень формується державна політика щодо збереження здоров'я населення. Логічно, що зміни у загальній структурі захворюваності повинні знаходити відображення у методах вивчення епідемічної ситуації. Про те, як це реалізується на практиці, спеціалісти говорили у рамках науковопрактичної конференції з міжнародною участю «Епідеміологічні дослідження в клінічній медицині: досягнення та перспективи», що відбулася в Харкові. Тонкощі науки До речі, основними змінами у картині здоров’я українське населення зобов’язане саме епідеміологічним дослідженням. Адже прогрес класичної епідеміології, яка відкрила закономірності поширення більшості збудників, методи їх вивчення і боротьби з ними, призвів до того, що проблеми інфекційних хвороб відійшли на 5-6 місця, у той час як на перший план вийшли онкологія, хвороби обміну, алергійні захворювання тощо. Звичайно, нові пріоритети вимагають інших методів дослідження з метою визначення причин і планування заходів для профілактики й боротьби з цими патологіями. На Заході вже сьогодні епідеміологія сприймається як наука популяційна, а не лише пов’язана з інфекційними хворобами. У більш вузькому значенні використовується термін «інфекційний кон­ т­роль». Тож, прийшов час змінитися й вітчизняній епідеміології. «Чітка система епідеміологічного нагляду ґрунтується на аналізі встановлення особливостей і закономірностей проявів будь-якої інфекції на всіх рівнях епідемічного процесу, який ми вивчаємо від низів, а саме від характеристики збудника і його взаємодії з організмом людини на екосистемному рівні. Враховуючи це, ми запропонували при епідеміологічному оцінюванні використовувати новий показник — «індекс клінічної тяжкості хвороби». У процесі проведення аналізу захворюваності, порівняння та узагальнення результатів за ознакою тяжкості клінічного перебігу виникає необхідність порівнювати показники клінічної тяжкості однієї й тієї ж хвороби у різних груп населення (за віком, статтю, професією, місцем проживання, у щеплених/нещеплених, за дією різних чинників)», — розповіла Тамара Романенко, професор кафедри інфекційних хвороб епідеміології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, доктор медичних наук, доцент. Доповідач нагадала, що сьогодні для епідеміологічного оцінювання використовуються показники «легка форма», «середньої тяжкості», «тяжка форма» хвороби. Але вони не дають можливості виявити якусь закономірність. З метою розв’язання цієї проблеми і був запропонований новий показник, що вираховується за формулою: ІКТ = 1 – (Л/С – Т/С), де ІКТ — індекс клінічної тяжкості; Л — відсоток легких форм хвороби у клінічній структурі захворілих; С — відсоток форм середньої тяжкості; Т — відсоток тяжких форм. Наведену формулу апробовано на прикладі оцінки тяжкості кашлюкової інфекції, і це дало змогу виявити сучасні закономірності у клініці кашлюку. Кашлюк активно поширюється у світі, щорічно реєструється близько 1 млн хворих, із них 340 тис.

помирають (переважно діти). В Україні рівень захворюваності в останнє десятиріччя теж має тенденцію до зростання. «Для розробки необхідних заходів потрібно виявити групу ризику. ІКТ довів, що у більш дорослому віці клінічна картина кашлюку є легшою, значення індексу клінічної тяжкості зменшується. У дорослих індекс — 0,41, у дітей — 1,13», — розповіла Т. Романенко.

Мікроорганізми на сімейному столі Зміни в епідеміологічних дослідженнях відбуваються сьогодні не лише на рівні концепції, але й у самій методології їх проведення. Таїсія Петренко, доцент кафедри гігієни та епідеміології Харківської медичної академії післядипломної освіти, розповіла про сучасні методи розслідування спалахів хвороб харчового і водного походження. Згідно з визначенням ВООЗ, хвороби харчового і водного походження — це захворювання, спричинені патогенними мікроорганізмами або їх токсинами у результаті потрапляння до організму з харчовими продуктами/стравами чи водою. Часто їх не вивчають і не розшифровують, і при несвоєчасному проведенні необхідних заходів виникає загроза швидкого, іноді міждержавного розповсюдження. «На формування епідемічної ситуації впливають, зокрема, такі соціальні чинники, як глобалізація торгівлі харчовими продуктами, споживання харчових продуктів, що приготовлені не вдома, зростання внутрішньо- і позадержавної міграції населення. Вплинути на ці причини складно, і при сучасному розвитку комунікації, взаємозалежності і спілкуванні між країнами занесення будь-яких інфекційних хвороб є скоріше закономірністю, а не випадковістю», — пояснила Т. Петренко. Вона підкреслила: чим раніше проведено комплекс заходів із розслідування причин виникнення спалаху, тим швидше вдасться встановити джерело або чинник передачі патогену і тим ефективнішими будуть заходи щодо ліквідації осередку інфекції та запобігання інфікуванню осіб, яким загрожує зараження. Основні етапи епідеміологічного розслідування спалаху захворювання включають: • встановлення факту наявності спалаху в процесі проведення епідеміологічної діагностики;

• розробку стандартного визначення «випадок захворювання, що спричинив спалах»; • інформацію, яка характеризує спалах; • оцінку проявів епідемічного процесу (опис спалаху в часі, просторі і серед груп населення); • розробку попередніх і робочих гіпотез про причини виникнення спалаху; • перевірку гіпотез на достовірність; • організацію проведення протиепідемічних заходів, спрямованих на ліквідацію спалаху, виявлення і нейтралізацію джерела інфекції або фактора передання та запобігання захворюванням людей, що знаходяться під загрозою зараження; • підготовку повідомлення про результати розслідування спалаху. «Зазвичай на практиці успішне розслідування епідеміологічного неблагополуччя являє собою значні труднощі. Як наслідок, результати розслідування та висновки про причини виникнення спалахів захворювання часто непереконливі, а їх достовірність і об'єктивність викликають сумнів. Тому практичне застосування перерахованих вище методів дозволить поліпшити роботу з розшифровки епідеміологічного неблагополуччя населення», — вважає Т. Петренко.

Кір та довкілля — зв'язок існує? Як і раніше, увагу сучасної науки привертає взаємозв’язок між факторами довкілля та поширеними інфекційними хворобами. Зокрема, зацікавленість у вчених викликає кір. Відомо, що рік тому за змінами у структурі захворюваності на кір уся країна слідкувала, як за зведеннями з фронту. Тож, Анжеліка Мохамед, співробітник кафедри клінічної лабораторної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти, презентувала епідеміологічне дослідження з цього приводу. За її словами, в Україні до 2010 р. планувалося довести показник захворюваності на кір менш ніж 1 на 100 тис. населення, а до 2015 р. зупинити місцеву передачу вірусу кору. Проте у реальності не тільки не вдалося знизити цей показник, але й спостерігалося його зростання у 2012 р. майже у 10 разів. «Вважається, що насамперед це пов’язано з низьким охопленням українців щепленням — у 2012 р. цей показник склав 70-80%, а достатнім рівнем вважається 95% і більше. Але у 2006 р. був спалах захворюваності на кір при достатньо високому рівні охоплення щепленням. Щоб встановити причини ускладнення епідемічної ситуації, ми провели дослідження у Харківській, Луганській, Кіровоградській, Сумській, Полтавській і Рівненській областях», — розповіла А. Мохамед. За її словами, в Україні приблизно 60% територій характеризуються значним забрудненням довкілля. Близько 1,70% — територія екологічного лиха. Здебільшого населення проживає у несприятливих, а певна частина — у небезпечних екологічних умовах. Тому визначити екологічно чисті або забруднені адміністративні території для проведення дослідження практично неможливо. На сході країни забруднення у повітря вносять більше стаціонарні джерела, а на заході — більше пересувні.

Таблиця. Оцінка епідеміологічної ситуації по туберкульозу у світі Форма туберкульозу Усі форми туберкульозу Туберкульоз у дітей до 15 років Мультирезистентний туберкульоз ВІЛ-асоційований туберкульоз

Рівень захворюваності 8700 млн (128 випадків на 100 тис. населення)

Смертність від туберкульозу 1,4 млн (20 випадків на 100 тис. населення)

0,5 млн

64 тис.

близько 600 тис.

близько 200 тис.

1,1 млн (13%)

430 тис.

«У роботі ми використовували матеріали голов­ них управлінь Держсанепідслужби України, завдяки яким проводили аналіз захворюваності на кір у визначених областях за 1985-2013 рр., враховуючи також охоплення щепленнями у цих областях за виз­начений період. Ми брали до уваги як теоретичні, так і фактичні темпи зростання захворюваності, і не в усіх областях ці величини співпадали, що, зокрема, говорить про недостовірну реєстрацію всіх випадків кору», — відмітила доповідач. Згідно з результатами дослідження, у Кіровоградській, Полтавській і Рівненській областях розмах показників захворюваності на кір був майже удвічі вищий, ніж у Харківській, Сумській і Луганській областях, що може свідчити про дію в цих регіонах випадкових чинників, які стали причиною стихійного характеру поширення кору. «Безумовно, рівень захворюваності конт­ рольованими інфекціями залежить від якості й ефективності імунопрофілактики населення, що у свою чергу пов’язано з організацією проведення профілактичних щеплень у конкретній області. Проте зворотній середній кореляційний зв'язок був встановлений тільки в Харківській і Сумській областях. Соціальний фактор (щільність населення) чинить найбільший вплив на поширення кору, про що говорять результати кореляційного аналізу», — представила дані А. Мохамед. У Кіровоградській, Полтавській і Харківській областях встановлений середньої сили прямий зв'язок між захворюваністю і щільністю населення, а в Луганській і Сумській — виявлений сильний прямий взаємозв’язок. У всіх досліджених областях, окрім Сумської, встановлена пряма залежність від стаціонарних джерел забруднення. А у Сумській області — залежність рівня захворюваності на кір від пересувних джерел пилу, оксиду азоту та оксиду вуглеводу. «Таким чином, дослідження є підтвердженням гіпотези про можливий вплив забруднення атмосферного повітря і соціальних факторів, але не є доказом причинно-наслідкового зв’язку з ними», — підсумувала А. Мохамед. Пріоритетним завданням епідеміології залишається контроль масових інфекцій-«убивць». Серед них особливу увагу спеціалістів привертає тандем СНІД–туберкульоз. Ольга Шевченко, завідувач кафедри фтизіатрії і пульмонології Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук, поділилася даними про епідемічну ситуацію з ВІЛ-асоційованого туберкульозу в Україні. Цифри дуже тривожні: відомо, що наприкінці 2010 р. у світі нараховувалося 34 млн ВІЛ-інфікованих людей. У Східній Європі і Середній Азії смертність, пов’язана зі СНІДом, з 2001 р. зросла більше ніж в 11 разів (із 7,8 тис. до 90 тис. випадків). Ризик виникнення туберкульозу у ВІЛнегативних пацієнтів, інфікованих мікобактерією туберкульозу, — 5-10% протягом усього життя, а у ВІЛ-інфікованих — 10% на рік. Туберкульоз серед хворих на ВІЛ-інфекцію у Західній Європі реєструється у 22%, а у Східній — у 52% випадків. Отже, сьогодні епідеміологія займається не лише зупиненням «добрих знайомих» — грипу, кору, кашлюку тощо. Серед її завдань — розв’язання проблем неінфекційних хвороб та соціально значущих інфекцій, таких як ВІЛ/СНІД, гепатит В, туберкульоз. І слід визнати: якими б словесними візерунками не була оформлена проблема, у сухому залишку — завжди дані епідеміологічних досліджень,які говорять краще за всі промови.

19 Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ

ПЕДІАТРІЯ

Розмовляти

як дихати Міжнародний семінар у Черкаській обласній дитячій лікарні зацікавив багатьох спеціалістів — логопедів, психологів, неврологів, неонатологів та реаніматологів — не лише Черкащини, а й інших регіонів. Адже у заході взяли участь висококваліфіковані спеціалісти України та Росії, зокрема: доктор педагогічних наук, професор кафедри логопедії Московського державного гуманітарного університету ім. М.О. Шолохова Олена Архипова, президент Асоціації неонатологів України, професор, доктор медичних наук, керівник відділення неонатології Інституту педіатрії, акушерства, гінекології Національної академії медичних наук України Тетяна Знаменська, реабілітолог, психолог, науковий співробітник відділення неонатології Інституту педіатрії, акушерства, гінекології Національної академії медичних наук України Євгенія Зброжик.

О

крім лекцій з питань логопе­ дичного супроводу новона­ роджених в аспекті ранньої реабілітації дітей з перина­ тальним ураженням нерво­ вої системи, для учасників семінару Олена Архипова провела майстерклас з масажу при паретичному, спастичному, ригідному, гіперкіне­ тичному та атактичному синдромах у дітей з ДЦП. Організація такого заходу саме в Черкаській обласній дитячій лікарні не є випадковою. Оскільки це один з небагатьох в Україні медичних зак­ ладів, який має серйозні напрацю­ вання щодо медичної допомоги дітям з ураженням центральної нервової системи, зокрема, логопедичної до­ помоги тим, хто страждає на різні мовленнєві порушення при ураженні нервової системи. Враженнями від семінару та дос­ відом логопедичної роботи з новона­ родженими ділиться логопед Цен­ тру реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи кому­ нального закладу «Черкаська об­ ласна дитяча лікарня» Черкаської обласної ради Любов Хоменко: — Відвідавши семінар, я ще раз пе­ реконалася в тому, що медичні пра­ цівники нашого лікувального зак­ ладу обрали правильний напрямок ранньої реабілітації новонароджених з перинатальним ураженням ЦНС. Професор Олена Архипова ще раз довела, що логопедичний супровід слід розпочинати якомога раніше, адже лікувати лише тіло — замало. Важливу роль у становленні дітей з перинатальним ураженням нерво­ вої системи відіграє мовленнєвий, психомоторний та інтелектуальний розвиток і саме комплексний підхід

20

до цього питання дає можливість ро­ бити оптимістичні прогнози у ліку­ ванні таких дітей. Система логопедичної роботи з новонародженими у Черкаській об­ ласній дитячій лікарні базується на досвіді й наукових відкриттях Олени Архипової у співпраці з Заслуженим діячем РФ, доктором медичних наук, професором Ксенією Семеновою. З роками питання відновного лі­ кування хворих із перинатальним ураженням ЦНС набуває все більшої актуальності. Адже за останнє деся­ тиріччя в Україні склалася демогра­ фічна ситуація, яка характеризується збільшенням кількості фізично не­ зрілих новонароджених. Нас­лідком відхилень у психофізичному розви­ тку є мовленнєві порушення, які, у свою чергу, відображаються на ін­ телектуальній діяльності дитини та впливають на особистісний розвиток у цілому. Статистичні дані демонструють тенденцію зростання кількості дітей дош­кільного та молодшого шкільно­ го віку з дизартричними розлада­ ми. Це пов’язано не лише з реаліями сучасного життя, але й із недостат­ ньою ефективністю корекційної логопедичної роботи, яка, на наш погляд, починається запізно, коли у дитини вже сформовані патологічні синдроми. ВЗ Як часто у дітей з перинаталь­ ним ураженням нервової сис­ теми виявляються мовленнєві порушення?

— Не можна сказати, що дитина пот­ рапляє в неонатальний центр відра­ зу з мовленнєвими порушеннями, оскільки власне мова з’являється піз­ ніше. Та, знаючи, які бувають орга­

нічні ураження центральної нервової системи, ми можемо робити прогноз. Його розробляли вчені, логопеди, зок­р ема, професор Архипова, які відслідковували, скільки дітей з ура­ женням центральної нервової систе­ ми потрапляють до логопедів. Досвід моєї роботи доводить, що відсоток випадків мовленнєвих порушень у таких дітей досить великий. При­ міром, дитячий церебральний пара­ ліч, якому властиві різні ураження окремих аналізаторних систем та їх взаємодій, призводить до порушення мовлення в тому чи іншому прояві. Треба сказати, що перинатальна патологія ЦНС є однією з основних причин виникнення мовленнєвих порушень у дітей. Це зумовлено тим, що якраз у перинатальному періоді відбуваються найважливіші події, які прямо й опосередковано впливають на процеси структурної та функціо­ нальної організації ЦНС. Найбільш значущими причинами, що приз­ водять до порушення нормального ходу розвитку головного мозку, є це­ ребральна гіпоксія-ішемія, пологова травма ЦНС, інфекції ЦНС, системні дисметаболічні й токсико-метаболіч­ ні порушення. Мовленнєві порушення у дітей з церебральним паралічем різні. Це може бути як стерта форма дизартрії, так і анартрія, коли внаслідок пара­ лічу мовленнєвих м’язів дитинка зо­ всім не розмовляє. Крім органічних уражень, є дисметаболічні ураження головного мозку, і тоді до нас посту­ пають діти — моторні алаліки. Вони розуміють звернену до них мову, але самі говорять дуже і дуже погано, оскільки через ураження мовлен­ нєвих центрів у них не сформова­ на система побудови слів і речень. Але, маючи дані про перинатальну патологію та володіючи в повному обсязі знаннями щодо норми ета­ пів мовленнєвого розвитку в домов­ леннєвий період, можна об’єктивно спрогнозувати майбутні порушення психомоторного розвитку різного ступеня тяжкості й супутні мовлен­ нєві розлади. ВЗ Чи можна за зовнішніми ознака­ ми попередньо визначити, чи буде у дитини уражене мовлення?

— В останні роки визначився особли­ вий напрямок у логопедії — превен­ тивний логопедичний вплив, який передбачає створення єдиної систе­ ми раннього виявлення й корекції відхилень у розвитку дитини. Це дозволяє своєчасно, з урахуванням сензитивних періодів розвитку, на­

дати адекватну медико-психологопедагогічну допомогу дітям. Фахівці нашого неонатального цент­ру проводять ранню діагностику новонароджених. Коли в анамнезі є церебральна гіпоксія, ішемії, полого­ ва травма центральної нервової сис­ теми, інфекції центральної системи, дисметаболічні й токсикометаболічні порушення, то ці діти в більшості ви­ падків гарантовано матимуть ті чи інші мовленнєві порушення. Спостерігаючи в неонатальному центрі за проявами психофізичного розвитку новонародженої дитини, ми можемо зробити точний прогноз (із похибкою у кілька відсотків), чи буде у цьому випадку уражене мов­ лення. Скажімо, якщо у дитини спо­ стерігається затримка психомотор­ ного розвитку, то ми точно знаємо: будуть і мовленнєві порушення. Адже розвиток мовлення тісно пов’язаний із психомоторним розвитком. Навіть за мімікою дитини можна зробити висновки про те, які мов­ леннєві розлади у неї будуть у по­ дальшому. Нап­риклад, якщо дитина не смокче активно або смокче і по­ перхується (а це значить, що в неї під час годування підтікає молочко), то можна стовідсотково стверджувати: у неї порушена іннервація артику­ ляційного апарату. Якщо у дитини згладжена носогубна складка або складки розташовані несиметрич­ но, якщо ми робимо пробу на язичок і йде девіація (відхилення язика від середин­ної норми в один або інший бік), то в цих випадках теж у подаль­ шому спостерігатимуться мовлен­ нєві розлади. Приведений великий пальчик у кулачок говорить про по­ рушення іннервації м’язів, а це свід­ чення того, що постраждали і м’язи артикуляційного апарату — в орга­ нізмі все взаємопов’язано. Звісно, порушення різні за склад­ ністю, але вони будуть. Тож скринін­ гове обстеження дітей з перших тиж­ нів життя дозволяє виділити групи різного ступеня ризику з подальшим порушенням мовленнєвого розвит­ ку, а отже, й розпочати логопедич­ ну роботу завчасно. Адже доведено, що порушення нейрофізіологічних функцій спотворює, але не зупиняє процес розвитку. Формування пси­ хіки дитини при цьому відбувається в аномальних умовах, але завдяки її високій пластичності та компенса­ торним механізмам стає можливою як успішна корекція відхилень, так і відносна компенсація навіть най­ важчих уражень нервової системи. Грамотно організована рання корек­

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ПЕДІАТРІЯ

13 грудня 2013 року ція може запобігти появі вторинних відхилень у розвитку, забезпечити максимальну реалізацію реабіліта­ ційного потенціалу, а для значної частини дітей відкриває можливості включення їх на більш ранніх стро­ ках в інтегроване навчання. Не можна гарантувати, що це буде ідеальне мовлення, але можна уник­ нути тяжких проявів анартрії, вели­ кої спастичності, пришвидшити про­ цес розуміння мови. І тоді глибоку мовленнєву патологію буде усунуто. ВЗ Тобто логопед у неонатальному центрі розпочинає працювати з ди­ тиною відразу після її народження?

— У неонатальному центрі недоноше­ ні дітки перший період перебувають у стані спокою для того, щоб у них доз­ріли певні функції. Крім цього, ми дивимося, у якому стані дитина — іноді логопедичні втручання на­ віть не показані. І лише коли дитин­ ка виходить з такого важкого стану, з нею може працювати логопед. Тіль­ ки лікарі виз­начають, коли логопед втручається в ситуацію. У нашому неонатальному центрі ми проводимо корекційно-логопе­ дичну роботу з новонародженими, які мають перинатальне ураження ЦНС, за наступними напрямками: нормалізація стану і функціонування органів артикуляції через диференці­ йований і точковий масаж, пасивна артикуляційна гімнастика, розвиток емоційних реакцій, розвиток зорово­ го і слухового сприйняття, розвиток руху руки й маніпуляцій із предме­ тами, розвиток мовленнєвого дихан­ ня, формування підготовчих етапів розвитку розуміння мови, розвиток підготовчих етапів формування ак­ тивного мовлення. Ці напрямки видозмінюються залежно від віку дитини, рівня її розвит­к у і можливостей. ВЗ Із чого починається робота з дитиною, у якої за попереднім прогнозом може бути ураження мовлення?

— Логопедичний вплив розпочина­ ється з тренінгів для мам. Я провод­жу з ними бесіди, пояснюю ситуацію і навод­ж у способи її покращення. Адже мами, як правило, розгублені і треба донести те, що ми робимо і наскільки це важливо. Бо мовлення дитини — це складова її інтелекту. Маму необхідно налаштувати на те, що їй потрібно працювати з дитиною, адже підготовчий (домовленнєвий) розвиток у новонародженого три­ ває протягом першого року життя та ділиться на певні періоди, і го­ ловне — не пропустити ці періоди. Для кожної стадії домовленнєвого розвитку характерні звукові реакції певного типу. Виділяють наступні типи вокалізацій: крик, плач, крях­ тіння (з’являється після народження), гуління (з’являється в кінці першого місяця, триває до 5-6 місяців), лепет (від 5-6 до 9-12 місяців). Стадії домов­ леннєвого розвит­к у не тільки тісно пов’язані зі стадіями психомоторного розвитку, а й є невід’ємною його скла­ довою. Все це повинна знати мама, адже дітки, які народилися перед­ часно, перебувають у неонатальному центрі лише до трьох місяців. Далі — мамина робота. Я навчаю маму спілкуватися з не­ мовлям, адже вона має встановити з ним емоційний контакт — чим скорі­ ше це станеться, тим швидше дитина

розвиватиметься. Спочатку у малюка розвивається емоційне сприйняття, тактильне, потім — слухове і зорове. Всі ці процеси передують мовленню, і чим швидше вони розвиватимуть­ ся, тим швидше розвиватиметься мовлення. Тож перші вправи робить мама, бо я для дитини чужа людина. Мама при розмові з дитиною повинна нахиля­ тися до дитинки і розмовляти весело, впевнено, змінювати тембр голосу. Таким чином, ми розвиваємо слу­ хове сприйняття: розвиток уваги до голосу мами (вона то нахиляється до обличчя дитини, то віддаляється від нього, змінюючи висоту і тембр голо­ су), привертання уваги до звучання іграшок і предметів, уміння поверта­ ти голову в бік голосу дорослого та іграшок, які звучать, підтримування голосової активності дитини (дорос­ лий включається в перекликування з дитиною, відтворюючи її звуки). Коли дитина починає реагувати на маму, в роботу вступаю я. Якщо немовля реагує на маму, то реагу­ ватиме й на чужу людину. Дитина вже фокусує погляд, хай час фоку­ сування недовгий, але він є. Я, роз­ мовляючи, нахиляюсь до дитинки і відвожу своє обличчя на 10-15, по­ тім на 20-30 см вправо чи вліво від середньої лінії. І спостерігаю, чи слідкує немовля за моїм обличчям. Таким чином, ми розвиваємо зорове сприйняття, що є одним із напрям­ ків корекційно-логопедичної роботи. Амплітуда коливання з часом збіль­ шується. Тобто дитина відводить очі на довший час у правий чи в лівий бік, угору чи вниз. Потім дивимося на те, як дитина повертає голівку. Це теж дуже важливо, бо відбувається одно­ часно руховий розвиток. Звертаємо увагу на слух: чи фіксує дитина пог­ ляд, коли ми говоримо. Потім ми «не з’являємося» над дитинкою, а збоку говоримо і спостерігаємо, як вона ре­ агує: чи повертає голову, чи водить очима. Як правило, починаючи з та­ кого малесенького фокусування по­ гляду, дітки потім водять оченятами, повертають голівку. Також ми практикуємо стиму­ ляцію домовленнєвої активності: стимулюємо гукання у відповідь на емоційне спілкування (дорослий нас­лідує звуки дитини) та гуління (під час проведення дихальної гім­ настики дорослий нахиляється над дитиною і відтворює звуки гуління, спонукаючи малюка повторювати їх). Важливим напрямком корекцій­ но-логопедичної роботи є форму­ вання підготовчих етапів розвитку розуміння мови. Мама повинна су­ проводжувати всі маніпуляції з ди­ тиною розмовою, співом, музикою, привертати її увагу зміною тону й модуляції голосу по висоті і силі, роз­ вивати вміння шукати джерело звуку й голосу, привертати увагу дитини до губ матері під час спілкування. Ще один із напрямків — це сти­ муляція емоційно-комунікативних функцій, а саме: викликання «комп­ лексу збудження» на звертання мате­ рі до дитини, емоційне спілкування під час годування, переодягання, ку­ пання, прогулянки, стимулювання усмішки дитини на звернення дорос­ лих до неї, заспокоєння дитини при негативних емоціях мовним спілку­ ванням, поглад­ж уванням, співом. Перші масажі я завжди роблю сама, тому що не можу довірити їх мамі — вона не масажист. Із такими дітками

потрібно працювати обережно, адже у них різні розлади. Я практикую, на­ приклад, масаж із пустушкою: утри­ мання її дитиною — це робота м’язів, якщо ми витягуватимемо пустушку з ротика, то дитина тренує м’язи на утримання. До речі, потім вона кра­ ще їсть. Коли пустушкою, вмоченою в молочну суміш, торкаюся куточків ротика дитини і верхньої губки, вона тягнеться до смачного язичком. Та­ ким чином можна стимулювати па­ сивну артикуляційну гімнастику. Мовлення тісно пов’язане з дріб­ ною моторикою рук, яка у новонарод­ жених розпочинається із розвитку тактильних відчуттів. Я проводжу по долоньці дитини спеціальною щіточкою, а мама може проводити якоюсь м’якою іграшкою — це різні тактильні відчуття. Цим самим ми робимо масажі ручок, кожного паль­ чика, а дитина навчається відчувати руками. Це перший етап будь-якого мовленнєвого розвитку, оскільки наше мовлення й постановка звуків формуються на відчуттях. Скажімо, щоб дитина навчилася ставити язи­ чок так, як потрібно для вимовлян­ ня звуку «л», вона повинна відчувати це положення органів артикуляції. Якщо ж у неї не відчувають руки, у неї не відчуватиме й язичок. Потім ми переходимо до іграшок. У ручку дитині вкладаємо іграш­ ку — це стимулювання зорового сприйняття, погриміли — слухового, доторкнулися — тактильного. Якщо дитина тягне іграшку до ротика — це добре. Губи — це теж тактильне від­ чуття своєї ручки, іграшки. Розвиток дрібної моторики рук від­ бувається і за рахунок стимулюван­ ня розкриття кулачка та розведення пальців, стимулювання виведення великого пальця, якщо він знахо­ диться всередині кулачка, активіза­ ція хапального рефлексу, вкладання в розкриту долоню зручних для утри­ мання іграшок, підняття руки дити­ ни на рівень очей з метою фіксації на них пог­л яду й опускання руки до рівня рота. Одним із компонентів корекцій­ но-логопедичної роботи є розвиток моторики: тренування в піднятті і короткочасному утриманні голівки в положенні лежачи на животі та спи­ ні, тренування на утримання голови у вертикальному положенні, трену­ вання опори на передпліччя рук у по­ ложенні лежачи на животі з піднятою головою. Виконуємо і вправи, пов’язані з диханням: відводимо дитині руч­ ки вгору, приводимо їх до грудей. Потім робимо вправу однією руч­ кою з поверненням голівки. Тут взаємопов’язані зоровий і фізичний розвиток. Все виконується повільно. Інша вправа: підводимо ніжки до животика, опускаємо їх. Такі вправи сприяють розвитку мовленнєвого дихання. Деякі дітки з органічним ураженням нервової системи не ма­ ють довгого видиху через те, що у них погана іннервація органів дихання. У таких діток часто спостерігається стридорозне дихання — дихають із хрипом або поверхово. Вправи на ди­ хання дають дитині можливість ро­ бити видих дов­шим і повільнішим. Це і для мовлення потрібно, і для того, щоб поступав в організм кисень, вен­ тилювалися легені. Виконання вищевказаних логопе­ дичних маніпуляцій певною мірою покладаються на маму дитини, тому

ми проводимо роз’яснювальну робо­ ту серед батьків, тренінги для мам по виконанню тих чи інших стимулю­ ючих комплексів. Я впевнена: мами своїм дітям не нашкодять. ВЗ Чи важливий у роботі з такими діт­ками принцип дозованості?

— Дуже важливий. Він має пряме відношення до підбору вправ. З не­ мовлям починаємо працювати по 1-2 хвилини і поступово збільшуємо навантаження. Адже маленькі дітки швидко втомлюються. Спочатку ми готуємо до роботи м’язи (пасивні артикуляційні впра­ ви, масажі), потім робимо вправи, які нам дають можливість розвива­ ти психомоторні функції дітей. Але з часом м’язи втомлюються і тоді вони не працюють. Тож починаємо з най­ меншого, а потім збільшуємо об’єм. Уважно спостерігаємо за реакцією дитини на вправи. Якщо позитив — ми працюємо, якщо у дитини якийсь дискомфорт — припиняємо. ВЗ Результати своєї роботи ви ба­ чите під час перебування дитини в лікарні чи позитивні зрушення відбуваються пізніше?

— Результати логопедичної роботи помітні ще під час перебування не­ мовляти в неонатальному центрі. Скажімо, дітки, які майже не можуть смоктати, після проведення масажу верхньої і нижньої губки починають смоктати активніше. Був у нас один хлопчик із гіпоксичним ураженням, крововиливом у мозок. Дитина спа­ ла з одним розплющеним оком, бо м’язи не працювали, одна носогубна складка розгладжена, ротик був під­ тягнутий на один бік. Після проведе­ ного комплексу масажів очко почало заплющуватися, носогубна складка стала подібною до іншої складки і ро­ тик став у нормальне положення. І ра­ діли ми всі, що після таких безневин­ них маніпуляцій у настільки важкої дитини почалися позитивні зрушен­ ня. Мама виписалася з дитиною до­ дому в піднесеному настрої. ВЗ Після виписування дитини з неонатального центру мама фак­ тично залишається сам на сам зі своїми проблемами…

— У нашому неонатальному центрі ведеться реєстрація таких діток: з якими ураженнями вони поступи­ ли, з якими працював логопед, яка позитивна динаміка спостерігалася, на що необхідно було звернути увагу. Відрадно, що в Черкаській обласній дитячій лікарні згруповані в одно­ му місці неонатальний центр, відді­ лення неврології, дитяче відділення відновного лікування, ортопедія, офтальмологія, Центр реабілітації з потужною матеріально-технічною базою — що дає можливість розви­ вати багато напрямків реабілітації. І ці дітки, за потреби, в подальшому продовжують лікування у наших спеціалістів, тож вони постійно під нашим спостереженням. У перспективі в нашому медич­ ному закладі планується відкриття кабінету катамнестичного спосте­ реження, де фіксуватиметься роз­ виток кожної дитини. Тоді ми буде­ мо відслідковувати розвиток дітей протягом як домовленнєвого періо­ ду, так і всього періоду становлення мовлення.

21 Інна ХІМІЧУК, власкор «ВЗ», м.Черкаси

еФектИВНість та безпека лікіВ

пОбІЧНІ РЕАКЦІЇ лікарськИх засОбіВ У КАРДІОЛОГІЇ Дані Державного експертного центру за 2011-2012 рр. смертність від захворювань серцево-судинної системи (ссс) як і раніше посідає перше місце в структурі медичної смертності в усьому світі. На частку хвороб серцево-судинної системи припадає близько 30% усіх летальних випадків, що перевищує частки інфекційних захворювань (19%), онкологічних хвороб (13%), травм (9%) тощо (Harrison 2009). при цьому епідеміологи всього світу відзначають постійне збільшення кількості померлих внаслідок серцево-судинної патології: якщо в 1990 році воно становило 28%, то в 2001 р. досягло 29%, в 2010 р. — 30,8%, а в 2030 році, згідно з прогнозами ВООз, досягне 32,5% (Mackay J, Mensah G, 2004). за даними Центру медичної статистики мОз україни, кількість хворих із захворюваннями ссс із 2011 по 2012 рр. зросла більш ніж на 414 тисяч осіб. сучасні методи фармакотерапії дозволяють домогтися зменшення кількості летальних випадків, інвалідизації таких пацієнтів, поліпшення їх якості життя. з іншого боку, вони можуть становити небезпеку для життя і здоров'я пацієнта внаслідок розвитку побічних реакцій. згідно з українським законодавством, побічна реакція (пр) — будь-яка небажана негативна реакція, яка виникає при використанні лікарських засобів (лз). здійснення нагляду за побічними реакціями міністерство охорони здоров'я (мОз) україни поклало на дп «державний експертний центр мОз україни» (деЦ) (Наказ 898). Основним методом збору інформації про пр лз в україні, як і в інших країнах, є метод спонтанних повідомлень (Вікторов, 2007). Мета роботи, матеріали та методи

зв'язку між прийомом ЛЗ і ПР, що розвинулася.

Метою даної роботи було визначен­ ня частоти інформування про випад­ ки ПР ЛЗ та закономірностей розвит­ ку ПР кардіологічних ЛЗ в Україні у 2011 році. Для аналізу були відібрані карти­ повідомлення про ПР ЛЗ, надані в департамент післяреєстраційного нагляду (далі — Департамент) ДЕЦ лікарями України, дані яких вне­ сені до бази ПР ДЕЦ. Усього в 2011 році було отримано 1577, а у 2012 — 1904 карти­повідомлення про ПР лікарських засобів, що впливають на ССС. У роботі були використані: Ана­ томо­терапевтично­хімічна класифі­ кація ЛЗ ВООЗ (АТХ класифікація), Міжнародна класифікація хвороб 10­го перегляду (МКХ­10), класифі­ кація ВООЗ причинно­наслідкового

результати фармаконагляду Кількість повідомлень про ПР ЛЗ, що впливають на функції ССС, у 2012 році порівняно з 2011 р. збільшилася в абсолютних цифрах, проте їх част­ ка в загальному обсязі повідомлень статистично значимо зменшилася (p=0,0097). Якщо у 2011 році до бази даних ДЕЦ було внесено 1577 таких повідомлень, що склало 17,68% від загальної кількості карт (8918 по­ відомлень), то у 2012 році — 1904 карти, що склало 16,31% (від 11 674 записів). Найбільша кількість пові­ домлень про ПР кардіологічних ЛЗ надійшла з АР Крим, Харківської, Він ницької, Луганської та Хмель­ ницької областей (рис. 1)

Кількість карт-повідомлень про ПР ЛЗ, які впливають на ССС, що надійшли з АР Крим, областей України, м. Києва і м. Севастополя 261

114 107 125

143

19 31 29

56 19 37

67

56 53 18 36 17 40 67 66 22 27 32 40 68 84 27 49

2012

60

Чернігівська

Черкаська

Чернівецька

Херсонська

Хмельницька

Харківська

Сумська

Тернопільська

Рівненська

Одеська

Полтавська

Миколаївська

м. Севастополь

м. Київ

Львівська

Луганська

Київська

Кіровоградська

Запорізька

Івано-Франківська

Закарпатська

Житомирська

Донецька

Дніпропетровська

Вінницька

2011

100 80

0

АР Крим

120

6

29

30 20 48 60 67 84 45 55 24 29 38 19

140

Волинська

21

50

85

107

112 46

100

71

87

150

129 119 112 141

200

187

250

Рисунок 1. Кількість карт-повідомлень про Пр кардіологічних ЛЗ, що надійшли до деЦ у 2011р. (перший стовпчик діаграми) і у 2012 р. (другий стовпчик діаграми).

22

За 2 роки

40 20 0

0.06 0.66 4 7 10 13 17 20 23 26 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 75 78 81 84 87 90 93 96

300

Аналізуючи захворюваність до­ рослого населення країни, ми ви­ явили, що активність лікарів різних регіонів України в реєстрації ПР ЛЗ, які впливають на функції ССС, не од­ накова (табл. 1). Висока активність лікарів в інформуванні про ПР цього класу ЛЗ наголошується в АР Крим, Харківській, Вінницькій, Луганській та Хмельницькій областях. При цьо­ му в 2012 р. у Харківській і Хмель­ ницькій областях, а також в АР Крим кількість реєстрованих випадків знизилася, і тільки в Криму цей факт може бути частково пояснений змен­ шенням кількості хворих. Звертає на себе увагу й те, що у Львівській об­ ласті та м. Севастополь кількість ре­ єстрованих ПР серцево­судинних ЛЗ в 2012 році зросла найзначніше, при цьому в м. Севастополь кількість па­ цієнтів з досліджуваною патоло­гією навіть дещо скоротилася порівняно з попереднім роком. При аналізі гендерних особливос­ тей виникнення ПР велика частота відзначається у жінок (1068 карт, або 67,68%, в 2011 році; 1279, тобто 67,17%, в 2012 році), ніж у чоловіків

(509 карт, або 32,32%, в 2011 році; 625, або 32,83%, в 2012 році). Дане співвідношення є постійним. Ста­ тистичних відмінностей між двома роками, що були проаналізовані, не виявлено (p=0,7582). Виявлений нами специфічний ха­ рактер розподілу кількості ПР в за­ лежності від віку, який має вигляд двопікової кривої з максимумами в 62 і 72 роки і періодом «провалу» у віці 63­71 рік, на нашу думку, ви­ магає дуже детального вивчення в тісній співпраці з кардіологами. При аналізі показань до застосу­ вання ЛЗ, що спричинили ПР, ми ви­ явили такі особливості: препарати, що впливають на стан ССС, викорис­ товуються не тільки в кардіології, а й в інших галузях медицини (наприк­ лад, у гастроентерології, травмато­ логії, психіатрії, неврології тощо). При цьому відмінності між окреми­ ми класами нозологій (оцінювали діапазони кодів МКХ­10) виявилися статистично незначущими (p>0,05, за винятком груп R, V і Z — «Інша уточнена патологія», в якій p=0,042). Це свідчить про те, що частка ПР лі­ ків, які впливають на ССС, але засто­ совуються в лікуванні некардіальної та несудинної патологій, є постійною і становить близько 15%. Серед пацієнтів із серцево­су­ динною патологією ПР найбільш часто реєструвалися у хворих з ар­ теріальною гіпертензією (есенціаль­ ною і симптоматичною. Коди МКХ I10­I15) і з ішемічною хворобою серця (I20­I25): у 2011 році — 494 (37,74% серцево­судинної патології) і 630 (48,13%), а в 2012 році — 637 (39,44%) і 703 (43,53%) відповідно. Ще однією групою захворювань, яка має величезне соціальне значен­ ня з причини високої смертності, є цереброваскулярні порушення (кла­ си МКХ I60­I69). У 2011 році кількість пацієнтів, що перенесли ПР серцево­ судинних ЛЗ, з такими діагнозами становила 96 (7,33%) осіб, а в 2012 році — 153 (9,47%). Таким чином, в 2012 році спостерігається зростання кількості пацієнтів з ІХС (р=0,0145) та цереброваскулярною патологією

Рисунок 2. розподіл пацієнтів за віком у 2011-2012 рр., згідно з даними карт-повідомлень про Пр ЛЗ, що впливають на функції ссс.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

еФектИВНість та безпека лікіВ

13 грудня 2013 року (р=0,0461), але не пацієнтів з АГ (р=0,3754). Однією з характеристик хворих, які важливі при аналізі чинників, що призводять до виникнення ПР, є алергологічний анамнез. Згідно з даними ДЕЦ, у досліджуваній ви­ бірці пацієнтів в 2011 році він був ускладнений у 49 (3,11%) осіб, а в 2012 році — у 48 (2,52%). Таким чи­ ном, будь­якої статистично значимої відмінності між даними двох років не спостерігається (р=0,3459). Звер­ тають на себе увагу випадки ігнору­ вання алергоанамнезу: наприк лад, призначення диротону (міжнародна непатентована назва (МНН) — лізи­ ноприл) чоловікові 37 років з анафі­ лактичним шоком на ліпразид (МНН — лізиноприл) в анамнезі і призна­ чення ІАПФ каптоприлу пацієнтові, у якого спостерігався розвиток на­ бряку Квінке при прийомі інших ІАПФ, призначення рибоксину хво­ рому з неодноразовими випадками гіпотонії при використанні цього ЛЗ в анамнезі. Також ми ві дзначи ли велику кількість випадків невдалих спроб лікарів уникнути розвитку сухого кашлю, спричиненого прийомом АПФ, за допомогою застосування інших представників цієї групи, що свідчить про недостатнє розуміння деякими лікарями механізмів розви­ тку цієї ПР. Аналіз внесених до бази даних ПР ЛЗ ДЕЦ, що впливають на функції ССС, показав, що у 2011 році кардіо­ логічним пацієнтам призначали пре­ парати фармакотерапевтичних груп, які належать, згідно з АТХ класифі­ кацією ВООЗ, до ЛЗ, що впливають на травлення і метаболізм, протиза­ пальних засобів, анальгетиків, плаз­ мозамінників і т.д. (загальна кіль­ кість таких карт — 20, або 1,27% від загальної кількості, див. таблицю 2). У 2012 році в базу потрапили тільки ті ліки, які відносяться до АТХ групи «С», тобто до засобів, що впливають на ССС. Розподіл карт­повідомлень

залежно від класу АТХ класифікації, без урахування ЛЗ, які відносяться до некардіологічних класів, пред­ ставлено на рисунку 4. Аналіз частот виникнення ПР ЛЗ різних кардіологічних груп показав, що в 2011­2012 рр. їх співвідношен­ ня виявилося порівнянним, а від­ мінності в розподілі лежать у межах статистичної похибки (р>0,05). При вивченні структури розподі­ лу ПР препаратів групи С01 «Кардіо­ логічні засоби» (n=631) залежно від МНН ЛЗ ми виявили, що найбільша кількість повідомлень надходила про ПР ізосорбіду динітрату (49 і 63 в 2011 і 2012 році, відповідно), аміо­ дарону (30 і 35, відповідно), трімета­ задину (34 і 47), рибоксину (20 і 22 випадки). Якихось статистично зна­ чущих змін у частотах повідомлення ПР зазначених вище ЛЗ ми не вияви­ ли (р>0,05). Найбільш частими клі­ нічними проявами ПР у цій групі ви­ явилися неврологічні розлади (181 випадок, 28,68%), шкірні висипання (177; 28,05%) і диспепсичні розлади (61; 9,67%). Звертає на себе увагу висока час­ тота повідомлень про ПР препаратів, що містять триметилгідразинію про­ піонат, оксиметилетилпіридину сук­ цинат або етилметилгідроксипіри­ дину сукцинат (рис. 5). Відсутність чітко визначеної позиції цих сполук в АТХ класифікації ВООЗ ускладнює проведення аналізу особливостей їх використання, тому в своєму пошу­ ку ми орієнтувалися на торговельні та міжнародні непатентовані назви. Безумовним «лідером» за кількістю повідомлень про ПР серед зазначе­ них ЛЗ є триметилгідразинія дипро­ піонат (165 повідомлень, що складає 4,77% від загальної кількості карт, отриманих за 2 роки). Статистичної відмінності між показниками по­ відомлення 2011 і 2012 року для за­ значених сполук нами не виявлено (р>0,05). До наступної АТХ групи кардіоло­ гічних ЛЗ­С02 «Гіпотензивні засоби»

таблиця 1. порівняльна характеристика активності лікарів (кількість картповідомлень про пР ЛЗ, що впливають на функції ССС) і захворюваності дорослого населення, обумовленого серцево-судинною патологією Регіон ар Крим вінницька обл. волинська обл. дніпропетровська обл. донецька обл. Житомирська обл. Закарпатська обл. Запорізька обл. івано-франківська обл. Київська обл. Кіровоградська обл. Луганська обл. Львівська обл. м. Київ м. севастополь Миколаївська обл. одеська обл. Полтавська обл. рівненська обл. сумська обл. тернопільська обл. Харківська обл. Херсонська обл. Хмельницька обл. Черкаська обл. Чернівецька обл. Чернігівська обл.

Частка картЧастка захворюваності Кількість картповідомлень з регіону (класи МКб-10: I00-I99) повідомлень на 100 від загального по від загальної по Укратисяч хворих Україні (%) їні (%) ∆ ∆ ∆ 2011 2012 2011 2012 2011 2012 8,18 6,25 -1,93 4,14 4,08 -0,06 11,9 11,0 -0,9 7,10 7,41 0,31 3,92 3,82 -0,1 10,9 13,9 3 0,38 1,10 0,72 2,03 1,98 -0,05 1,1 4,0 2,9 5,52 5,88 0,36 8,03 7,86 -0,17 4,1 5,4 1,3 2,92 3,73 0,81 9,84 9,86 0,02 1,8 2,7 0,9 1,90 1,05 -0,85 2,45 2,55 0,1 4,7 3,0 -1,7 3,04 3,15 0,11 2,65 2,57 -0,08 6,9 8,8 1,9 4,25 4,41 0,16 3,64 3,65 0,01 7,1 8,7 1,6 2,85 2,89 0,04 2,73 2,72 -0,01 6,3 7,6 1,3 1,52 1,52 0 3,99 4,03 0,04 2,3 2,7 0,4 2,41 1,00 -1,41 2,34 2,31 -0,03 6,2 3,1 -3,1 6,79 7,51 0,72 5,22 5,26 0,04 7,8 10,2 2,4 1,84 4,46 2,62 4,23 4,29 0,06 2,6 7,5 4,9 3,55 2,78 -0,77 6,29 6,38 0,09 3,4 3,1 -0,3 1,14 1,89 0,75 1,04 1,03 -0,01 6,6 13,2 6,6 1,08 2,10 1,02 2,66 2,77 0,11 2,4 2,4 0 4,25 3,47 -0,78 5,52 5,68 0,16 4,6 4,5 -0,1 1,40 1,42 0,02 3,75 3,79 0,04 2,2 2,2 0 2,03 2,10 0,07 2,03 2,13 0,1 6,0 5,8 -0,2 4,31 4,41 0,1 2,26 2,32 0,06 11,5 11,2 -0,3 1,71 2,57 0,86 2,39 2,44 0,05 4,3 4,2 -0,1 16,55 9,82 -6,73 6,30 6,37 0,07 15,9 15,7 -0,2 4,25 5,99 1,74 2,30 2,34 0,04 11,1 11,0 -0,1 6,79 6,57 -0,22 3,04 3,07 0,03 13,5 13,3 -0,2 1,20 1,63 0,43 3,03 3,02 -0,01 2,4 2,4 0 1,84 2,94 1,1 1,92 1,97 0,05 5,8 5,6 -0,2 1,20 1,94 0,74 2,25 2,33 0,08 3,2 3,1 -0,1

А) 2011

259; 17%

Б) 2012

289; 15%

1615; 85%

1309; 83%

Захворювання

Захворювання

Інші

Інші

Рисунок 3. Частка захворювань ссс (коди МКБ I00-I99) у загальній структурі показань до застосування ЛЗ, що впливають на функції ссс, оцінена за даними карт-повідомлень в 2011-2012 рр.

700

607

600

515

500 400 300

354 273

224

261 146

200 100 0

12 29 Інші кардіологічні ЛЗ

184

32 47

Гіпотензивні засоби

Діуретики

123 104

Периф. Ангіопротектори Бета-блокатори вазодилататори

242 196 55 57 Антагоністи Засоби, що діють Гіполіпідемічні кальцію на РААС ЛЗ

Рисунок 4. розподіл карт-повідомлень про Пр ЛЗ, що впливають на функції ссс, в 2011-2012 рр. залежно від класу атХ Триметилгідразинію дипропіонат Оксиметилетилпіридину сукцинат Етилметилгідроксипіридину сукцинат

73

92

8 12

2011

29 0

2012

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Рисунок 5. Частота повідомлень про Пр деяких кардіологічних ЛЗ «метаболічної» дії (2011-2012 рр.)

фахівці ВООЗ відносять симпатолі­ тики, гангліоблокатори, альфа­адре­ ноблокатори, похідні гуанідину, пі­ римідину, нітрофериціаніду і деякі інші гіпотензивні ЛЗ другої лінії, а також їх комбінації з діуретиками. У цій групі найбільша кількість по­ відомлень надходила на урапідил і доксазозин (18 і 11 повідомлень за 2 роки, відповідно). На наш погляд, така низька частота повідомлень про ПР ЛЗ цієї групи пояснюється вкрай рідкісним використанням подібних препаратів у сучасній українській кардіології, що, в свою чергу, зу­ мовлено широким впровадженням сучасних протоколів терапії арте­ ріальної гіпертензії та виміщенням препаратів другої лінії інгібіторів ан­ гіотензинперетворюючого фактора (ІАПФ), бета­блокаторами, блокато­ рами ангіотензинових рецепторів (ІАР) тощо. За клінічними проявами ПР роз­ поділилися наступним чином: по­ рушення ритму серця (11 карт, 26,83%), шкірні висипання (10 карт, 24,39%), неврологічні розлади (9 карт, 21,95%) і решта (11 випадків, 26,83%). У зв’язку з цим невисокі показни­ ки частоти інформування про ПР групи С03 «Діуретики» на перший погляд дивують, адже відомо, що ті­

азидні і споріднені сечогінні засоби відносяться до першої лінії терапії АГ, а калійзберігаючі та петльові ді­ уретики широко використовуються в лікуванні хронічної серцевої не­ достатності. Ми пояснюємо дане спостереження тим, що АТХ класи­ фікація ВООЗ відносить до групи С03 виключно монопрепарати або ж комбінації діуретиків між собою, із солями калію, психолептиків та/ або анальгетиками, але не з інши­ ми кардіологічними засобами. Серед сечогінних препаратів найбільша кількість повідомлень про ПР над­ ходила на індапамід (23 випадки), спіронолактон (20 карт), фуросемід та торасемід (16 і 15 випадків, від­ повідно). Часті клінічні прояви ПР ЛЗ цієї групи — шкірні висипання (36 повідомлень) і розлади ШКТ (13 карт). Порушення електролітного балансу, характерні для петльових та тіазидних діуретиків, описані тільки в одній карті (у відповідь на одноразовий прийом 80 мг фуросе­ міду у пацієнта розвинулися судоми м’язів нижніх кінцівок). Олександр МАТВЕЄВ, Олена КОНЯЄВА, Олена МАТВЕЄВА

(Продовження читайте у наступному номері «ВЗ»)

таблиця 2. АТХ класи ЛЗ, які не відносяться до кардіологічних груп, але пР яких були зареєстровані в 2011 році у кардіологічних пацієнтів Кількість повідомлень

№

Код класу

Назва класу

1

A03

1

Папаверин

2

A05

Засоби, які використовуються у разі функціональних шлунково-кишкових розладів Засоби, які використовуються для лікування захворювань печінки та жовчовивідних шляхів

2

тіотриазолін

3

A11

вітаміни

4

4 5

A12 B02

Мінеральні добавки антигеморагічні засоби

1 1

6

B05

Кровозамінники і перфузійні розчини

7

7 8 9

M01 M03 N02

Протизапальні та протиревматичні засоби Міорелаксанти анальгетики

2 1 1

примітка

Комплекси вітамінів групи в (3 випадки) та аскорбінова кислота (1 карта) Калію і магнію аспарагінат апротинін розчини натрію хлориду (5 карт), глюкози, калію хлориду (по 1 випадку). диклофенак і лорноксикам тизанідин Метамізол натрію

23

бібліОтека лікарЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ  Тарасова Л.в. Болезни кишечника. клиника, диагностика и лечение  рік випуску: 2013  видавництво: СпецЛіт  кількість сторінок: 143

керівництво містить новітні підходи до обґрунтованого вибору способів хірургічного лікування вад серця, визначення показань і протипоказань для катетерної балонної пластики. Вперше в книгу включено унікальні результати рентгеноендоваскулярних операцій у хворих на мітральний стеноз під час вагітності,

катетерної балонної вальвулопластики у хворих з тяжкими формами аортальних вад і при лікуванні поєднаних вад серця. книга призначена для підготовки фахівців із променевої діагностики, рентгенохірургії, кардіологів та кардіохірургів-слухачів системи післядипломної освіти.

НЕВРОЛОГІЯ

у

навчальному посібнику висвітлено сучасні погляди на етіологію, патогенез, класифікації основних захворювань кишечнику. Наведено відомості з епідеміології, клінічні картини захворювань, критерії їх діагностики, диференціальної діагностики, лікування, профілактики. при підготовці посібника були використані матеріали останніх наукових і науково-практичних конференцій і симпозіумів, а також стандарти міністерства охорони здоров’я рФ, Всесвітньої організації охорони здоров’я,

рекомендації російської гастроентерологічної асоціації та Наукового товариства гастроентерологів росії, рекомендації міжнародних експертів з проблем функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту (римські критерії III, 2006). Навчальний посібник призначений лікарям загальної практики, терапевтам, гастроентерологам, лікарям, котрі навчаються в системі післявузівської і додаткової професійної освіти, студентам старших курсів медичних вишів.

 Левін о.С. Экстрапирамидные расстройства: вчера, сегодня, завтра  рік випуску: 2013  видавництво: МЕДпресс  кількість сторінок: 328 з іл.

а

втори та видавництво док лали всіх зусиль, щоб забезпечити точність наведених у даній книзі показань, побічних

реакцій, рекомендованих доз ліків. книга орієнтована на лікарів-неврологів та студентів вишів.

АКУШЕРСТВО І ГІНЕКОЛОГІЯ ІМУНОЛОГІЯ

 Беженар в.Ф влагалищные операции: руководство для врачей  рік випуску: 2013  видавництво: Area XVII  кількість сторінок: 152

 Соколов Д.і. иммунологический контроль формирования сосудистой сети плаценты  рік випуску: 2012  видавництво: н-Л  кількість сторінок: 208

м

онографія присвячена маловивченим питанням репродуктивної біології людини — механізмам імунологічного контролю розвитку судинної мережі плаценти. автори розглядають становлення судинної мережі плаценти на різних етапах її розвитку. Описується роль основних механізмів регуляції проліферативних процесів, у першу чергу функціональної активності ендотеліальних клітин, у розвитку плаценти. На прикладі найважчої форми акушерської патології

— гестозу — показано значення змін балансу про- й антиангіогенних факторів у порушенні розвитку плаценти. у монографії обґрунтовується роль різних компонентів імунної системи у формуванні судинної мережі плаценти на різних етапах гестації при фізіологічній вагітності та гестозі. книга буде корисна акушерам-гінекологам, імунологам, морфологам, а також усім фахівцям галузі репродуктивної біології та медицини.

В

останні роки в провідних гінекологічних клініках західної Європи, північної америки поряд зі збільшенням високотехнологічних операцій відзначається зростання операцій, виконаних вагінальним доступом. Це спричинено кращими післяопераційними результатами, а також косметичним ефектом —

ЕНДОСКОПІЯ  нечіпай A.M. ЭУСбука: руководство по эндоскопической ультрасонографии  рік випуску: 2013  видавництво: практична медицина  кількість сторінок: 400

КАРДІОЛОГІЯ  коков Л.С. Диагностика и рентгенохирургическое лечение ревматических пороков сердца  рік випуску: 2006  видавництво: ікар  кількість сторінок: 256

к

ерівництво — перше в росії монографічне видання, яке узагальнює двадцятирічний досвід провідних кардіохірургічних клінік у комплексному обстеженні та рентгеноендоваскулярному лікуванні більш ніж 2500 хворих з набутими вадами серця. у книзі відображено основні аспекти проблеми: нормальна

Медична газета України

ВАШЕ

ЗДОРОВ’Я Індекси 60965, 08198, 86181. Ціна договірна Видавець: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я». Адреса: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корпус 1. Для листів: 04211, м.Київ, а/с 138. Тел./факс: (044) 485-00-96.

E-mail: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.

24

анатомія і фізіологія серця, патологічні зміни клапанів і порушення центральної гемодинаміки, що виникають при формуванні ревматичних вад; класичні та новітні способи діагностики вад серця; методи рентгенохірургічного лікування — катетерної балонної вальвулопластики.

відсутністю рубця на передній стінці живота. книга заснована на багаторічному досвіді авторів і на узагальненні даних літератури з цього питання. робота розрахована на акушерів-гінекологів, урологів, хірургів, слухачів факультетів післядипломної підготовки фахівців.

Н

ауково-практичний посібник з методикою виконання та клінічного застосування ендоскопічної ультрасонографії (еус) підготовлено колективом авторів, що працюють у різних медичних установах і містах росії. у керівництві висвітлені основоположні питання еус (історія, фізика «ендоскопічного» ультразвуку, апаратура та інструментарій, питання організації робочого місця та підготовки фахівців, ускладнення та їх профілактика, термінологія), методичні основи діагностичної ендосонографії травної системи і трахеобронхіального дерева, а також інтервенційної еус

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» . . . . . ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . МАРИНА БУРМАКА Заступник головного редактора, редактор відділу аналітичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу оперативної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Дизайн та верстка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ЗАЙЧУК Відділ літредагування і коректури . . . . . . . . . . . . . . ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

(тонкоголчаста пункція і терапія, дренажні втручання та ін.). подано відомості про клінічне застосування методу і його діагностичні можливості. Велику увагу приділено ендосонографічній семіотиці захворювань стравоходу, середостіння, трахеобронхіального дерева, шлунка, жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, тонкої і товстої кишки в нормі і при різних захворюваннях. для ендоскопістів, фахівців променевої діагностики, гастроентерологів, хірургів, онкологів, терапевтів, гематологів.

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2. Загальний наклад — 6 500. Замовлення № 30469. Віддруковано у ТОВ «Укрполiграфмедiа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua