Ваше здоров'я №51-52

№51 52 (1230 1231) 27.12.2013

Газета МОЗ України і галузевої профспілки

www.vz.kiev.ua

Дорогі читачі! В очікуванні світ­ лих і радісних ново­ річних свят ми згаду­ ємо успіхи і здобутки року, що минає. У пам’яті він лишить­ ся періодом, коли, захоп люючись що­ денними подвигами наших лікарів, ми не опускали руки, демон­ стрували людську гідність, об’єктивність і увагу до проблем лікарської спільноти. Колектив газети «Ваше здоров’я» чесно йшов пліч­о­пліч із тисячами українських медиків, фармацевтів, громадських діячів, не оминаючи гострих кутів, що траплялися на нашому шляху. Сьогодні, коли вся країна потребує об’єднання і порозуміння, саме високі етичні і професійні цінності, солідарність наших лікарів лишаються орієнтиром для громадян. Із вдячністю українським медикам за благородство і відповідальність, за тур­ боту і врятоване здоров’я ми вступаємо у Новий, 2014, рік. Щиро бажаємо всім нашим чита­ чам віри в успіхи своїх задумів, сили та енергії для їх втілення, вірності друзів і однодумців. Нехай мир, злагода та любов ваших близьких дарують вам натхнення на увесь час. Здоров’я, добробуту та щастя вам і ва­ шим родинам! Щиро, з повагою, Марина БУРМАКА, головний редактор газети «Ваше здоров’я», президент Українського Центру суспільного розвитку, Голова Громадської ради при КМДА

Що РіК НАСТУПНИЙ НАМ ГоТУЄ Ми завершуємо шлях, пройдений у 2013 році, повному протиріч, складнощів, новаторських реформ. Що хорошого принесе медичній спільноті 2014­й, які зміни, починання, перспективи відкриє? Наступний рік, напевне, буде теж нелегким і суперечливим, але наші плани на майбутнє: нові проекти медичної грамотності пацієнтів, зміни в парадигмі лікування та створення штучного медичного інтелекту на теренах України — приєднуйтеся!

чАС, ЦіНоЮ У ЖИТТя В Україні лише кожному другому немовляті з вродженою вадою серця вчасно роблять операцію. Дві третини всіх втручань викону­ ють у національному Центрі дитячої кар­ діології та кардіохірургії, якому цього року виповнилося 10 років. На рахунку Центру — близько 15 тис. прооперованих малюків. І це найкращий доказ того, що при своєчас­ ному кваліфікованому втручанні можна врятувати 95% маленьких сердець.

14 СТОР.

МИКОЛА ГУЛЬчІЙ: ЩИТоПоДіБНА ЗАЛоЗА ПоТРЕБУЄ ДЕЛіКАТНоГо вТРУЧАННя Остання новина — ендокринологи почали застосовувати вітчизняне обладнання для зварювання живих тканин під час операцій з приводу раку щитоподібної залози. хоча цей метод у медичній практиці вже встиг завоювати неабиякий авторитет і визнання, при втручанні в щитопо­ дібну залозу його не вдавалося застосувати.

18 СТОР.

4

СТОР.

хМАРНІ ТЕхНОЛОГІї – МАЙБУТНЄ МЕДИЦИНИ? В Україні медична спільнота звикла не довіряти новинкам прогресу. Проте воювати з провідними технологіями надалі немає сенсу. Навпаки, лікарю варто навчитися використовувати мобільну медицину на користь собі й пацієн­ тові.

21 СТОР.

НОВИНИ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ (виходить з 1990 року)

Індекс 08198: для індивідуальних передплатників Індекс 60965: для підприємств і організацій Індекс 86181 СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

Держлікслужба України виявила критичні порушення на ПАТ «ФАРМАК» Виробництво і продаж деяких серій відразу кількох препаратів ПАТ «Фармак» були заборонені Держлікслужбою України і внесені до Реєстру документів щодо якості ЛЗ. Цей Реєстр є відкритим для відвідувачів офіційного сайту Держлікслужби України (http://portal.diklz.gov.ua/PublicSite/QLA/DocList.aspx). Дата до­ кументу

Серія №

Назва вироб­ ника, країна

27182-1.3/2.0/ 17-13

ФЛЕНОКС, розчин для ін’єкцій, 10000 анти­Х а МО/ мл по 0,2 мл (2000 анти­-Ха МО), або 0,4 мл (4000 анти­-Ха МО), або 0,6 мл (6000 анти-­Х а МО) у шприці; по 1 шприцу в блістері; по 1, 2 або 10 блістерів у пачці картону; по 0,2 мл (2000 анти-­Х а МО), або 0,4 мл UA/9353/ з(4000 анти­-Ха МО), або 0,6 мл (6000 анти-­Х а МО) у 01/01 шприці; по 2 шприца в блістері; по 1 або 5 блістерів у пачці з картону; по 0,8 мл (8000 анти­-Ха МО) у шприці; по 1 шприцу в блістері; по 1 або 2 блістери у пачці з картону; по 0,8 мл (8000 анти-­Х а МО) у шприці; по 2 шприца у блістері; по 1 блістеру у пачці з картону

всі серії, випущені в період з 01.01.2012 р. по 10.12.2013 р.

ПАТ «Фармак», Україна, пакування із форми in­-bulk фірми­ виробника Hangzhou Jiuyuan Gene Engineering Со., Ltd., Китай

18.12.2013

271831.3/2.0/17-13

ФЛЕНОКС ®, розчин для ін'єкцій, 10000 анти-­Х а МО/ мл по 0,2 мл (2000 анти-­Х а МО), або 0,4 мл (4000 анти­-Ха МО), або 0,6 мл (6000 анти-­Х а МО) у шприці; по 1 шприцу в блістері; по 1, 2 або 10 блістерів у пачці з картону; по 0,2 мл (2000 анти-­Х а МО), або 0,4 мл UA/13119/ (4000 анти­-Ха МО), або 0,6 мл (6000 анти-­Х а МО) у 01/01 шприці; по 2 шприци в блістері; по 1 або 5 блістерів у пачці з картону; по 0,8 мл (8000 анти­-Ха МО) у шприці; по 1 шприцу в блістері; по 1 або 2 блістери у пачці з картону; по 0,8 мл (8000 анти­-Ха МО) у шприці; по 2 шприца у блістері; по 1 блістеру у пачці з картону

всі серії, випущені в період з 01.01.2012 р. по 10.12.2013 р.

ПАТ «Фармак», Україна

18.12.2013

271841.3/2.0/17-13

UA/11226/ УРОНЕФРОН ®, гель по 100 г у тубах у пачці 01/01

10113, 20113

ПАТ «Фармак», Україна

№ документу

№ РП ЛЗ

Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

18.12.2013

Головний редактор – БУРМАКА М.П.

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України

Назва ЛЗ, форма випуску

18.12.2013

271861.3/2.0/17-13

UA/2554/ КОРВАЛОЛ ®, краплі для перорального застосування по 25 мл або по 50 мл у флаконах № 1 у пачці 01/01

2241212, 10113, 20113, 30113, 40113, 50113, 60113, 70113, 80113, 90113, 180113, 190113, 200113, 210113, 220113, 230113, 240113, 250113, 260113, ПАТ «Фармак», 270113, 280113, 290113, 300213, 310213, 350213, Україна 360213, 370213, 380213, 390213, 400213, 410213, 420213, 430213, 440213, 450213, 460213, 470213, 480213, 490213

ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України

18.12.2013

27187-1.3/2.0/ 17-13

UA/2553/ КОРВАЛДИН ®, краплі для перорального застосування по 25 мл у флаконах 01/01

10113, 20113, 90313, 100313, 60213, 40213, 50213, ПАТ «Фармак», 110313 Україна

18.12.2013

271881.3/2.0/17-13

UA/2554/ КОРВАЛОЛ ®, таблетки № 10х3 у блістерах 02/01

18.12.2013

271891.3/2.0/17-13

UA/3684/ КОРВАЛОЛ ® Н, краплі для перорального застосування по 25 мл у флаконах № 1 01/01

ЗАГОРІЙ В.А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор

18.12.2013

27191-1.3/2.0/ 17-13

18.12.2013

27192-1.3/2.0/ 17-13

ГАРНИК Т.П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина»

ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор МОСКАЛЕНКО В.Ф. – ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України, віце-президент НАМН України ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України ТРОНЬКО М.Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

Т

10113, 11212, 20213, 21212, 30213, 31212, 40213, 50213, 60213, 70213, 80213

ПАТ «Фармак», Україна

10213

ПАТ «Фармак», Україна

657/11- НАЗОФЕРОН ®, краплі назальні 100 000 МО/мл по 300200000 5 мл у флаконах скляних № 1

всі серії, випущені в період з 19.02.2013 по 10.12.2013 (крім серій 120713, 170813)

ПАТ «Фармак», Україна

862/11- НАЗОФЕРОН ®, спрей назальний 100 000 МО/мл по 300200000 5 мл у флаконах скляних № 1

всі серії, випущені у період з 19.02.2013 по 10.12.2013 (крім серій 110813, 120813, 130813, 180913)

ПАТ «Фармак», Україна

аке рішення було прийнято після інспекційної перевірки виробництва компанії «Фармак» через критичні порушення у процесі їх ви­ робництва, що були виявлені в ході позапланової перевірки Держлікслужби, ініційованої СБУ. В офіційному коментарі Держлікслужби гово­ риться про те, що перевірка ПАТ «Фармак» тривала з 3 по 5 грудня 2013 року і в ході її були зафіксовані порушення провадження господарської діяльності з промислового виробництва лікарських засобів, зокрема: «лікарські засоби вироблялися і контр­ олювалися підприємством ПАТ «Фармак» із кри­ тичними порушеннями: — при виробництві протягом 3 місяців окремих серій лікарських засобів «Піносол®», «Уронефрон®», «Корвалол®», «Корвалдин®» викорис­ товувалася субстанція, що не була доз­волена до використання Міністерством охорони здоров’я України. Тому серії лікарських засобів, що були вироблені в цей період (з 18.12.2012 по 07.03.2013), вилучені з обігу до отримання результатів лабора­ торного аналізу в уповноваженій лабораторії. При отриманні позитивних результатів ці серії будуть знову допущені в обіг; — лікарський засіб «Фленокс®», розчин для ін’єкцій, відноситься до антитромботичних засобів, групи гепаринів, еноксапаринів. Препарат застосо­ вується при серцевій недостатності, стенокардії, міокардитах, для профілактики венозного тром­ бозу й емболії. Однак, під час перевірки було виявлено, що субстанція (сировина), продукція in-bulk і готовий лікарський засіб за показником «Ідентифікація» контролюються не відповідно до зареєстрованих МОЗ України методів контролю якості. До того ж, лабораторією, яка не атестована для проведення такого контролю. Заборона обігу до проведення лабораторного контролю в атестованій лабораторії видана Держ­ лікслужбою України на серії, вироблені в період з 01.01.2012 по 10.12.2013;

— «Назоферон®» — препарат, який вироб­ ляється на основі інтерферону, використовується для профілактики та лікування вірусних хвороб. У період, коли організм людини вкрай ослаблений хворобою, особливо важливо, щоб застосовуваний препарат був гарантовано проконтрольований на відповідність усім показникам якості. Під час перевірки виявлено, що контроль якості інтерферону як субстанції, так і готового лікарсько­ го засобу за показником «Специфічна активність» теж контролюються в лабораторії, яка не атестова­ на для проведення такого аналізу, тобто компетент­ ність лабораторії не підтверджена. Виробництво всіх перерахованих у таблиці лікарських засобів, а також «Піносолу®», спрею назального, розчин по 10 мл у флаконах №1 у комплекті з насосом-дозатором з розпилювачем назального призначення (UA/6606/01/01) призупинено (Ліцензійний реєстр з промислового виробництва ЛЗ — http://portal.diklz.gov.ua/PublicSite/PrcLicense/ PrcLicenseList.aspx). Держлікслужба України повідомила, що «19.12.2013 підприємство «Фармак» подало до Держлікслужби України план коригувальних за­ ходів щодо усунення критичних порушень. Після розгляду документальних підтверд­жень буде проведена перевірка усунення порушень за місцем виробництва лікарських засобів. Якщо ін­ формація про усунення порушень підтвердиться — виробництво лікарських засобів буде поновлено». Тож, якщо з тими препаратами, всі серії яких по­ трапили під цю заборону, все зрозуміло, то, напри­ клад, чи зникне «Корвалол®» з українських аптек назавжди, як це сталося вже в США, Італії, Німеч­ чині, Великій Британії, Литві, Польщі, Фінляндії, Швеції та Норвегії, повинні вирішувати експерти.

препарат, створений у 1912 році в Німеччині, прода­ вався і в Україні, і в усьому колишньому СРСР в ап­ теках без рецепта, адже вважався найдос­тупнішим та найефективнішим заспокійливим засобом. На­ томість відомо, що до його складу входить фено­ барбітал, який є психотропним засобом, а також етанол, що має наркотичну й токсичну дії. Отже «Корвалол®» — заспокійливий, седатив­ ний препарат на основі етилового ефіру альфа-бро­ мізовалеріанової кислоти, ментолу і фенобарбіта­ лу, випускався у вигляді крапель і таблеток. «Корвалол®» і «Валокордин®» заборонено ввозити в деякі країни Європи, зокрема, в Литву, а також у США. Ексклюзивним виробником «Корвалолу ®» в Україні довгий час було ПАТ «Фармак», яке 7 років тому отримало кредит від Європей­ ського банку реконструкції та розвитку на суму € 32 млн. Ці гроші пішли на модернізацію підпри­ ємства і нарощування обсягу виробництва, у тому числі «Корвалолу®». За день «Фармак» випускав 18 тис. флаконів цього препарату (продажі «Кор­ валолу®» за січень-жовтень 2013 року склали 48 млн гривень). За повідомленням ділового видання «Капі­ тал» у випуску № 170 від 18.12.2013, у компанії «Фармак» не змогли офіційно прокоментувати рішення відомства. «Поки у нас немає на руках розпорядження Держлікслужби про призупи­ нення виробництва препаратів, тому не можемо прокоментувати його», — повідомив «Капіталу» начальник сектора зі зв’язків з громадськістю компанії «Фармак» Марко Лаврух (хоча на сайті Держлікслужби дані щодо призупинення виробництва датовані 10.12.2013 — прим. ред.). Він також не зміг уточнити, які складські запаси призупинених до виробництва препаратів.

Декілька фактів про «Корвалол®» За інформацією незалежного інформаційно-ана­ літичного видання «Ура-Информ» (ura-inform.com)

За матеріалами capital.ua, diklz.gov.ua, tsn.ua, rbc.ua та pharma.net.ua

2 Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НОВИНИ

27 грудня 2013 року

ціна корупції – смерті людей 20

грудня під час пресконференції в агентстві УНІАН представники ГО «Центр протидії корупції» та пацієнтської організації «ЮКАБ» представили журналістам символічну медаль і грамоту, якими вони «нагородили» Міністра охорони здоров’я України Раїсу Богатирьову за те, що в цьому році МОЗ «заробило» на тендерах по закупівлі препаратів для хворих на СНІД на 22 млн грн менше, ніж попереднього року. Такий висновок вони зробили, проаналізувавши порівняльні ціни на одні й ті ж препарати АРТ-терапії, які закуповуються і МОЗом, і громадськими організаціями. За словами голови пацієнтської організації «ЮКАБ» Дмитра Шерембея, у минулому році на закупівлі двох найменувань таблеток для АРТ-терапії чиновники від медицини переплатили 37 млн грн. Про те, як чиновникам вдається такий «заробіток», розповів Віталій Шабунін, голова правління ГО «Центр протидії корупції», розкривши 4 ключові корупційні схеми під час проведення тендерів у закупівлі препаратів АРТ-терапії та протитуберкульозних засобів (власне, вони задіяні і в інших тендерах).

1. Розігрування тендерів між компаніями, які контролюються одним фактичним власником (найбільша група — так звана «група Петра Багрія»).

2. Картельні змови кількох компаній, що належать різним власникам, але узгоджують свої дії на торгах (як приклад — імітація конкуренції між ПрАТ «Альба Україна» та ТОВ «Людмила-Фарм»).

3. Викорис та нн я фірми«прокладки» (зокрема, державного фармзаводу «Індар») , яка купує ліки в офшорних посередників та постачає їх державі за завищеними цінами. ПрАТ «По виробництву інсулінів «Індар» — найбільший гравець тендерів державних закупівель АРТ-препаратів.

4. Легалізація корупції у вигляді Реєстру оптово-відпускних цін, який замість того, щоб регулювати ціну

на ліки, існує для виправдання завищених цін на державних тендерах. Олена Щербань, керівник юридичного департаменту ГО «Центр протидії корупції», запропонувала низку системних змін на галузевому, національному (міжгалузевому) і міжнародному рівнях, які б унеможливили задіювання цих корупційних схем.

• На галузевому рівні необхідно змінити систему регулювання цін на ліки: замінити Державний реєстр оптово-відпускних цін на лікарські засоби на альтернативний механізм, наприклад, порівняння з референтними цінами.

• На національному рівні потрібно впровадити наступні реформи: проведення тендерів на закупівлю ліків через запит цінових пропозицій; спрощення пакета тендерної документації і створення рівних умов для участі в торгах вітчизняних та іноземних виробників; закупівля безпосередньо у виробника.

• Усю тендерну документацію після відкриття пропозицій необхідно зробити доступною для широкої громадськості; додати кінцевих споживачів товарів та послуг до списку зацікавлених сторін, які мають право вимагати в АМКУ проведення розслідувань; забезпечити розширений зручний доступ до бази із закупівлями за бюджетні кошти; прийняти норми, які сприятимуть відкритості інформації про закупівлі державних підприємств. Поки що в Україні спостерігається інша ситуація. Держава, яка, згідно з Конституцією, повинна гарантувати право на безкоштовне медичне обслуговування, забезпечує лікуванням лише 43% ВІЛ-інфікованих і 88% хворих на туберкульоз. У той час, як дехто

пояснює це недофінансуванням потреб медицини, насправді ж частина коштів, виділених на закупівлю ліків, «зникає» на етапі витрачання. Останнім часом чиновники МОЗ хваляться, що почали економити державні гроші, але порівнюють свої «успіхи» із переплатами минулих років замість того, щоб співставити такі витрати із аналогічними витратами пацієнтських організацій чи закупівлями відповідних препаратів за кордоном. Та чи й можна порівнювати результати корупційних тендерів і схем, де панує чесна конкуренція? В системі закупівлі ліків в Україні, переконані учасники пресконференції, фактично відсутня конкуренція і панує тотальна корупція. Із 6,5 тис. компаній, які мають ліцензію на продаж ліків в Україні, тендери на

ліки проти ВІЛ/СНІДу, виграло лише 6 компаній, які розділили між собою 152 млн грн! А всі державні підряди на постачання протитуберкульозних препаратів дісталися 8 фірмам, які поділили 109 млн грн. Учасники пресконференції переконані: щоб подолати корупцію у проведенні тендерів, достатньо політичної волі, навіть змін у законодавстві не потрібно. Якби в керівництва МОЗ, АМКУ, ГПУ було бажання це зробити — корупцію вже було б подолано. «Ціна корупції — це смерті людей», — заявив Дмитро Шерембей. І висловив переконання, що єдиним способом опору на сьогодні є присутність пацієнтських організацій в тендерних закупівлях МОЗ. За матеріалами прес-конференції

АМКУ підозрює 19 іноземних виробників ліків у непрозорості механізму надання знижок

А

нтимонопольний комітет України (АМКУ) вважає, що іноземні фармацевтичні виробники завищують ціни на лікарські засоби, повідомляє діловий портал capital.ua. За словами виконавчого директора асоціації «Фарм Україна» Дениса Шевченка, за останні два місяці АМКУ порушив справи проти 19 іноземних компаній-виробників, їх представництв в Україні та вітчизняних фармацевтичних дистриб’юторів. Д. Шевченко уточнив, що серед іноземних компаній — Servier, F. Hoffmann-La Roche, Berlin-Chemie, «Sandoz» і ряд інших; серед дистриб’юторів — «БаДМ», «Оптіма-Фарм», «Альба Україна», «Вента» й інші.

Учасникам фармацевтичного ринку інкримінується порушення антимонопольного законодавства при укладанні контрактів між іноземними фармацевтичними виробниками та дистриб’юторами. Чиновників бентежить непрозорий механізм надання знижок і те, що дистриб’ютор може реалізовувати лікарські засоби тільки на території України, а подальший експорт заборонений. Як зауважив Д. Шевченко, АМКУ може оштрафувати учасників фармринку на суму до 10% від загального обігу. «Якщо АМКУ встановить, що в результаті незаконних дій фармацевтичної компанії отриманий прибуток перевищує 10% виручки компанії, роз-

мір штрафу може втричі перевищити незаконно отриманий прибуток», — уточнив радник юридичної компанії L.A. Group Олександр Ружицький. Натомість старший партнер юридичної компанії «Ілляшев і партнери» Роман Марченко впевнений у тому, що забажай іноземні фармацевтичні компанії оскаржувати штрафи в судах, у них є всі шанси виграти. Він пояснює, що українське антимонопольне законодавство практично ідентичне європейському, де виробників не карають за право самостійно обирати стиль роботи зі своїм партнером.

3 За інформацією прес-служби Держлікслужби України

НОВИНИ

Що РІК НАСТУПНИЙ 2014 НАМ ГоТУЄ Ми завершуємо шлях, пройдений у 2013 році, повному протиріч, складнощів, новаторських реформ. Що хорошого принесе медичній спільноті 2014­й, які зміни, починання, перспективи відкриє? Наступний рік, напевне, буде теж нелегким і суперечливим, але наші плани на майбутнє: нові проекти медичної грамотності пацієнтів, зміни в парадигмі лікування та створення штучного медичного інтелекту на теренах України — приєднуйтеся! Пацієнтів навчать медичній грамоті

Відомо, що від грамотності пацієнта у питаннях власного здоров’я великою мірою залежить успіх лікаря. Але, виявляється, на початку ХХІ ст. навіть у високорозвинених країнах громадяни не розуміють лікарів. Тому питання про рівень грамотності населення в охороні здоров’я гостро постало в усьому світі. Проведене анкетування, в якому взя­ ли участь 8 тисяч респондентів із 8 дер­ жав — Австрії, Німеччини, Греції, Іспанії, Голландії, Нідерландів, Польщі, Болгарії — засвідчило, що пацієнтам значно лег­ ше просто виконувати лікарські призна­ чення, ніж спробувати свідомо співпра­ цювати з медичними фахівцями. На запитання «Чи розумієте ви інструкції свого лікаря під час лікування?», 90% жителів вищезазначених країн від­ повіли схвально, проте наступний «іс­ пит» витримала значно менша кількість учасників опитування. Те, про що говорить їм лікар, повністю розуміють лише 20% респондентів, а чверть — абсолютно не розуміють. Причому, розбіжність у результатах у різних країнах зовсім невелика. Зате в питаннях фармацевтичної гра­ мотності картина інша. Тут розбіжність досить значна: від 10 до 40% жителів різних країн відповіли ствердно на запи­ тання: «Чи розумієте ви те, що написано в інструкціях до лікарських засобів?» Виявилося, що сучасні люди схильні більше довіряти ЗМІ, ніж лікарям. На запитання: «Чи розумієте ви інформацію про захворювання, що отримуєте по телебаченню та з інших ЗМІ?», — 40% відповіли «так». Загалом же картина досить невтішна: 47% учасників анкетування, які представ­ ляли, практично, половину населення восьми високоосвічених європейських країн, виявили досить обмежені знання в галузі охорони здоров’я. У Голландії цей показник найгірший (майже 98%), а в Болгарії — найкращий (64%). Про це розповів кореспонденту «ВЗ» Крістоф Аллутіс — координатор європейської програми грамотності з питань здоров’я.

4

А як справи в Україні? У 2014 році таке опитування повинно відбутися у нас та в Росії. Але його організатори — Всеукраїнська рада захисту прав та безпеки пацієнтів і Комітет європейської програми грамотності з питань здоров’я — переконані, що результати не будуть дуже відрізнятися. Тому треба якомога швидше розпочати медичний лікнеп для українців усіма доступними засобами. Національне телебачення вже створило серію спеціальних програм, де фахівці розповідають про основні симптоми, ме­ тоди діагностики та лікування серцево­ судинних захворювань і цукрового діа­ бету, але, на жаль, їх транслюють уночі.

Що будемо лікувати — хворобу чи людину?

У країнах із прогресивною економікою та передовою медициною сьогодні змінюють підходи до охорони здоров’я: від моделі, спрямованої на лікування хвороби, переходять до моделі, покликаної підтримувати здоров’я людини, що ґрунтується на персоналізованій медичній допомозі. Чим ці моделі відрізняються, яка роль у них відводиться лікарю та пацієнту? У старій лікувальній моделі головна роль відведена лікарю, який визначає хворобу й методи її лікування, а паці­ єнт мусить повністю підкоритися йому, оскільки виступає в ролі виконавця. Звідси — низька ефективність лікуван­ ня, незадоволеність населення системою охорони здоров’я та високі витрати на медичні потреби. Нова модель ґрунту­ ється на тезі: пацієнт живе не в космосі, а в сім’ї, колективі, суспільстві. Медицина враховує всі ці фактори, а також культу­ рологічні, етнічні та освітні особливості й використовує їх на користь хворого. Фундаментальна особливість — пер­ сональна орієнтованість на пацієнта. Лю­ дей лікують як індивідів, а не як категорію хворих (наприклад, пацієнтів із серцево­ судинними, неврологічними хворобами). Тому під сумнів потрапляють протоколи та рекомендації щодо лікування певної хвороби. А перед медичним працівником постає завдання налагодження партнер­ ських відносин із пацієнтом. Головна мета лікаря: не тільки підвищувати тривалість

життя, а й покращувати його якість. На­ самперед, це стосується людей похилого віку, яких на планеті стає все більше. Як налагодити зворотній зв’язок «пацієнт–лікар» і залучити хворого до вирішення його власної проблеми, своїм досвідом запровадження персоналізо­ ваної медичної допомоги поділився з нашими читачами Рейнолд Шеррі — керівник департаменту психічного здоров’я МОЗ Мальти, лікар-практик, професор: — Перше, чого вимагає запрова­ дження персоналізованої моделі меди­ цини, — внесення до картки пацієнта не тільки історії його хвороби, а й історії його життя: психологічних, соціальних, сімейних, освітянських, етнічних аспек­ тів тощо. Працівникам охорони здоров’я слід, насамперед, «перебудувати» себе, оскільки психологічні та соціальні навич­ ки роботи з пацієнтом традиційно не були прерогативою лікаря. З власного досвіду знаю, що сучасні лікарі — хороші дикта­ тори, але погані комунікатори. Нам слід навчитися відверто говорити з пацієнтом «його мовою», тобто, враховуючи вік, освіту, оточення, сімейний стан, звички, прихильності тощо й обов’язково відки­ нути «професорський тон і професійний сленг». Не допускати перевантаження ін­ формацією, виділяти найбільш значимі деталі. І завжди пропонувати пацієнту альтернативу. Це зробить його нашим партнером, навчить орієнтуватися в системі, котра надає допомогу. Для цього слід підвищувати медич­ ну грамотність населення, яке в своїй більшості не виконує вимоги лікарів лише тому, що абсолютно не розуміє їх. У зв’язку з цим лікар повинен пам’ятати, що безглуздо говорити людям, чого їм не слід робити, а, навпаки, потрібно заохочу­ вати дотримуватися правил збереження здоров’я. І робити це варто при безпосе­ редньому контакті з пацієнтами — на прийомах доносити позитивну інформа­ цію, спрямовану на вирішення особистої проблеми здоров’я людини. Пацієнта не можна лишати один на один зі СМІ та Інтернетом, треба його персонально навчити користуватися інформацією, на­ приклад, роз’яснити, якими мають бути показники призначеного аналізу, як їх змінити на краще. Другий важливий фактор: наявність пленарного коду лікування. Це, приблиз­ но, те, що в Україні називають «консилі­ ум». Але за старої моделі цей могутній фактор використовували, здебільшого, для діагностики захворювання, а за нової — для відновлення здоров’я лю­ дини. Якщо пацієнту необхідна допомога різних фахівців, їх послуги слід заздале­ гідь передбачити і внести до пленарного коду (плану) лікування. Але тут виникає складність: дуже важко навчити лікарів різних вузьких спеціалізацій працювати спільно. Та переваги нової моделі персо­

налізованої медичної допомоги очевидні, і міжнародна лікарська практика це вже підтвердила.

фізики та лікарі: що дасть творча співдружність

Творчий союз вчених провідних галузей України — фізики, ІТ-технологій та медицини, принесе Україні та всьому світу унікальні плоди — штучний інтелект, або експертну систему для сучасної діагностики рідкісних захворювань. Замовником є Всеукраїнська рада із захисту прав та безпеки пацієнтів, а виконавцями — Український інститут клінічної генетики Харківського державного медичного університету і Національний технічний університет України «КПІ». Зовнішню експертизу здійснюватиме Європейська організація рідкісних захворювань EURODIS. Система являє собою модель штуч­ ного інтелекту, що досягає експертного рівня компетенції в рішенні вузькоспеці­ алізованих завдань за допомогою вико­ ристання комп’ютерних баз даних, і ви­ ступає помічником лікаря. Ідея створення виникла у зв’язку з таким стрімким рос­ том номенклатури рідкісних захворювань (РЗ), що лікар сьогодні вже не може навіть запам’ятати всі їх назви. У світі зареєстро­ вано 14 400 хвороб, у тому числі понад 8000 рідкісних. Щороку медики реєстру­ ють 5 загальних нових хвороб та близько 100 — рідкісних. їх кількість зростає у геометричній прогресії. Принципи їх діагностики — це місток між сучасною доказовою медициною та майбутньою персоналізованою. А лікування кожного пацієнта вимагає надзвичайних науко­ вих, кадрових та фінансових ресурсів. Так, розробка одного препарату для РЗ коштує близько 4 млрд доларів, кількість таких препаратів сягає 55 тисяч, необхідна сума інвестицій — 220 трильйонів дола­ рів, тоді як грошова маса всієї нашої циві­ лізації дорівнює 100 трильйонам. Отже, це — ящик Пандори, відчинений людиною, який вона зможе зачинити тільки за допо­ могою штучного інтелекту. Про це розпо­ вів Євген Найштетік — віце-президент Всеукраїнської ради захисту прав та безпеки пацієнтів. Штучний інтелект не замінює лікаря, а стає його помічником, інструментом діагностики та призначення лікування. Прикладів успішної роботи експертних систем у медицині вже немало: PXDES

— діагностика захворювань легень на підставі рентгенівських знімків, що пра­ цює з 1991 р.; CaDEt — рання діагностика раку на підставі аналізу факторів ризику, евристичних знань та аналізів пацієнта (працює з 1992 р.); DXplain — комплек­ сна система для діагностики 2400 захво­ рювань (діяла протягом 1984­2010 рр.); MYCin — проста експертна система для підбору антибіотиків. Вони були створені у провідних університетах США та Європи. Україна цілком здатна приєднатися до міжнародної наукової еліти, оскільки посідає третє місце в світі з аутсорсин­ гового програмування і володіє коло­ сальним потенціалом фахівців у царині високих інформаційних технологій (ІТ). Перший етап — формування тех­ нічного завдання для роботи штучного інтелекту — триватиме протягом 2014 р. Цю надзвичайно складну роботу: збір, упорядкування та створення алгоритму знань про РЗ — доручено кращому в Європі колективу науковців та лікарів ін­ ституту клінічної генетики хДМУ, очолю­ ваному чл.­кор. НАМН України, д.мед.н., професором Оленою Гречаніною, в якому було відкрито більше 150 орфанних хво­ роб. Початковий набір алгоритмів склада­ тиме 27 нозологічних одиниць, що мають терапію. Надалі передбачено можливість валідації та коригування — фіксації ви­ падків підтвердження або непідтвер­ дження діагнозу. Цільовою аудиторією користувачів визначено лікарів первин­ ної ланки. Тобто, якщо експертна система «запідозрить» РЗ, сімейний лікар або ж дільничний терапевт одразу відправить хворого на консультацію до фахівців. За­ планована точність постановки діагнозу — більш як 30%. Це показник досить високий, і його не досягають сьогодні медики первинної ланки, бо не володі­ ють навичками та знаннями діагностики. Система працюватиме у комп’ютерній всесвітній мережі й буде доступною не лише українським лікарям. Про створен­ ня програмного забезпечення та мереже­ вої багатопрофільної платформи подба­ ють фізики та інженери НТУУ «КПІ». До групи розробників штучного медичного інтелекту включено фахівців, які працю­ вали над створенням Великого адронно­ го колайдеру. їм знадобиться приблизно три роки — після чого ІТ­помічник лікаря буде готовий до використання. Ольга ФАЛЬКО, власкор «ВЗ», м. Харків

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

Щирих Новорічних Свят від Лідера довіри українців

Великі інвестиції в здоров’я нації

207-73-00

ДЕРжАВНЕ ПИТАННЯ

УКРАїНСЬКА фАРМА­2013:

ЕТАПИ ВЕЛИКОГО ШЛЯхУ Нинішній рік, безумовно, був багатим на події та зміни у фармацевтичній галузі країни. Мабуть, найяскравішою подією 2013 року, яка викликала справжню бурю емоцій з усіх боків, стало введення ліцензування імпорту лікарських засобів. Говорили і про «неможливість своєчасного отримання ліцензій», і про те, що на українців чекає сумна перспектива відсутності доступу до якісних імпортних ліків, і багато іншого. Але, зрештою, всі сторони об’єднали свої зусилля, залучившись до процесу створення оптимальної моделі. З'ясувалося, що страхи були марними, адже результатом численних перемовин і обговорень стало рішення про поетапне впровадження ліцензування імпорту лікарських засобів. Більше того, всі етапи були чітко визначені й по датах, і по конкретних нормах. Перший етап, який характеризувався впровадженням в Україні спрощеної процедури ліцензування імпорту лікарських засобів і діяв з 1 березня по 1 грудня 2013 року, вже позаду. Наступний передбачає поступове впровадження вимог GMP до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з імпорту лікарських засобів. Отже, завдяки залученню широкого кола гравців ринку, громадських пацієнтських організацій, професійних асоціацій тощо, вдалося скласти чіткий і зрозумілий план дій на наступні роки. Тож напрошується висновок: потрібно частіше зустрічатися і бути готовими до діалогу. імплементація норм європейського законодавства Останніми роками в Україні у сфері обігу лікарських засобів відбувалася імплементація норм європейсько­ го законодавства, метою якої є приведення системи контролю якості лікарських засобів у відповідність до стандартів, прийнятих у Європейському Союзі. Наразі гармонізацію вітчизняного законодавства у сфері обігу лікарських засобів майже завершено — за твердженням Голови Державної служби Укра­ їни з лікарських засобів Олексія Соловйова, на 99%. Отже українським регулятором разом із професійною фармацевтичною спільнотою виконано велику роботу. Зокрема, це: — введення в національне законодавство вимог належних практики GMP і GDP (що постійно оновлюються): — Держлікслужба України приєдналася до Системи сертифікації якості фармацевтичних продуктів для міжнародної торгівлі Всесвітньої організації охорони здоров'я, що сприяє спрощенню допуску ліків вітчизняного виробництва на зарубіжні ринки; — Україна ратифікувала Конвенцію Ради Європи про приєднання до розробки Європейської Фармакопеї. А це означає, що в нашій країні впроваджено жорсткі стандарти якості ліків відповідно до вимог Європейської Фармакопеї; — гармонізація процедур інспектування виробництва лікарських засобів на відповідність вимогам GMP; — успішне функціонування GMP- та GDPінспекторатів, членство Держлікслужби в PIC/S; — впровадження (з 1 березня 2013 року) і поетапне посилення, згідно з вимогами законодавства ЄС, ліцензування імпорту ліків; — заборона (з 15 лютого 2013 року) допуску на внутрішній ринок та реєстрації в Україні препаратів, виробництво яких не відповідає GMP ЄС; — ратифікація Конвенції Медікрайм; — введення кримінальної відповідальності за фальсифікацію лікарських засобів тощо; — розробка й успішна публічна апробація автоматизованої системи відстеження ліків за допомогою нанесення на упаковку ліків індивідуального коду стандарту GS-1. Система за допомогою сучасних технологій дозволяє відслідковувати в режимі online обіг кожної окремо взятої упаковки ліків за ланцюжком: іноземний виробник — дистриб'ютор — аптека та вітчизняний виробник — дистриб'ютор — аптека.

6

Варто зауважити, що завдяки ефективній систе­ мі контролю якості лікарських засобів український пацієнт максимально убезпечений від неякісної та небезпечної продукції в цій сфері. Так, за підсумка­ ми 11 місяців поточного року для недопущення на внутрішній ринок було видано: — 88 розпоряджень про незареєстровані лікар­ ські засоби (+18,5% порівняно з аналогічним періодом минулого року); — 191 — про неякісні препарати (+ 14%); — 83 — про фальсифіковані ліки (+ 64%). «У результаті до споживача не було допуще­ но (знищено, повернуто постачальникам) близько 1,6 млн упаковок неякісних лікарських засобів на суму 48 млн грн», — проінформував Олексій Соловйов під час засідання Колегії Держлікслужби України.

Переорієнтація на вітчизняного виробника Внаслідок посилення вимог ліцензування виробницт­ ва та переходу на міжнародні стандарти GMP в укра­ їнському виробничому секторі спостерігається скоро­ чення кількості виробників: зі 116 у минулому до 110 у поточному році (­5%). Однак це не вплинуло на обсяг аптечних продажів: за підсумками трьох кварталів в Україні було реалізовано 930 млн упаковок ліків на суму 21,8 млн грн, що, відповідно, на 1,5 та на 13,4% більше, ніж за такий само період у 2012 році. При цьо­ му питома вага препаратів вітчизняного виробництва в «аптечному кошику» зросла з 31 до 33,6%.

Забезпечення доступності лікарських засобів Голова Держлікслужби України також зазначив, що функціонування аптечної мережі країни є стабіль­ ним: «Незважаючи на ліквідацію аптечних кіосків (952 кіоски, або 4,4% всієї аптечної мережі України, станом на 1 грудня минулого року), кількісні показники аптечних установ скоротилася лише на 1,1% (з 21,6

до 21,4 тис.). Такі показники є наслідком збільшення кількості суб'єктів господарювання, які займаються роздрібною торгівлею (+2,4%, здебільшого за рахунок зростання кількості ліцензіатів — фізичних осіб­під­ приємців) і рівномірного зростання кількості аптек як у містах, так і в сільській місцевості (+5,6% — з 14,9 майже до 15,8 тис.). Таким чином, баланс фізично­ го доступу населення країни залишився практично незмінним (2,17 тис. осіб на 1 аптечний заклад), а в сільській місцевості покращився (2,77 тис. осіб/за­ клад)», — зауважив Олексій Соловйов. Голова Держлікслужби України також торкнувся питання формування обґрунтованих цін на лікарські засоби. Він висловив впевненість у тому, що з реа­ лізацією Пілотного проекту з лікування гіпертонії закладено фундамент формування ефективної сис­ теми державного регулювання цін на лікарські засо­ би та системи реімбурсації як сучасних інструментів реалізації конституційних прав громадян на охорону здоров'я і соціальне забезпечення. «Все це свідчить про позитивні якісні й кількісні зміни, які відбуваються в фармацевтичному і супут­ ніх секторах економіки країни», — зазначив Олексій Соловйов.

впровадження європейських вимог щодо обігу медичних виробів Голова Державної служби України з лікарських засо­ бів Олексій Соловйов неодноразово протягом цього року зазначав, що коли у сфері лікарських засобів імплементація європейського законодавства майже завершена, то у сфері медичних виробів цей шлях тільки починається. «Впровадження системи дер­ жавного ринкового нагляду в сфері обігу медвиробів за стандартами ЄС — один із ключових напрямів роз­ витку фармацевтики України», — наголошує Голова Держлікслужби.

2 жовтня 2013 року Кабінет Міністрів України за­ твердив нові Технічні регламенти:

оСНовНі НАПРяМИ ДіяЛЬНоСТі ДЕРЖЛіКСЛУЖБИ УКРАїНИ в 2014 РоЦі: • подальша гармонізація регуляторного поля обігу лікарських засобів та медичних виробів із за­ конодавством ЄС; • розвиток європейської моделі ліцензування імпорту лікарських засобів в Україні; • впровадження системи маркування (кодифікації) та ідентифікації упаковок лікарських засобів; • розвиток системи державного ринкового нагляду у сфері обігу медичних виробів; • підвищення якості фармацевтичної допомоги та впровадження основ належної аптечної практики.

Голова Державної служби України з лікарських засобів олексій Соловйов

— про медичні вироби; — про медичні вироби для діагностики in vitro; — про активні медичні вироби, які імплантують. Основна мета — встановити єдині характеристики продукції, процеси і методи виробництва, вимоги до термінології, позначок, упаковки. Запровадження техрегламентів передбачає за­ міну процедури державної реєстрації на процедуру оцінки відповідності, яка, окрім перевірки виробів та документації, передбачає перевірку дотримання стандартів на виробництві. Введення техрегламентів має також убезпечити українських пацієнтів та медичний персонал від ін­ цидентів, пов’язаних із нанесенням шкоди життю і здоров'ю через неякісні медичні вироби. Крім того, це дозволить підвищити конкуренто­ спроможність наших підприємств. Згідно з Планом дій щодо впровадження Тех­ нічних регламентів, з ІІІ кварталу 2014 передбачено обов'язкове застосування вимог Технічних регламентів. Для організації поступового переходу від діючої процедури державної реєстрації до процедури оцінки відповідності медичних виробів вимогам Технічних регламентів Держлікслужба України розробила про­ екти рішень Уряду, які передбачають трирічний пере­ хідний період. Керівник Держлікслужби України проінформував, що після цього в повну силу вступить Закон «Про рин­ ковий нагляд і контроль нехарчової продукції», згідно з яким Держлікслужба України проводитиме планові перевірки за секторальним планом, а Міністерство до­ ходів і зборів України — контроль медичних виробів при ввезенні. «Взаємозв'язок між двома головними контролюючими органами ринкового нагляду буде здійснюватися за допомогою системи оперативного оповіщення. Уповноважені Держлікслужбою України органи проводитимуть процедуру оцінки відповіднос­ ті медвиробів вимогам техрегламентів і видаватимуть суб'єкту господарювання сертифікат. Також необхідно буде надати звіт про проведену роботу до Держлік­ служби України», — зазначив О.Соловйов. Він зауважив, що, згідно з прийнятими змінами, в Україні мають бути створені офіційні представництва виробників, які в разі виявлення порушень повинні приводити продукцію у відповідність до законодав­ ства або відкликати її з ринку. Окрім того, виробники та лікувально­профілактичні заклади будуть зобов'язані інформувати Держлікслужбу України про всі зафіксо­ вані інциденти з небезпечними медичними виробами. «Це дозволить спеціалістам Держлікслужби України оперативно реагувати і вживати заходів щодо запо­ бігання розповсюдженню таких виробів», — підсу­ мував Голова Держлікслужби України О.Соловйов. Тетяна СТАСЕНКО, за матеріалами прес-служби Держлікслужби України

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

27 грудня 2013 року

Шлях від in vitro

до in vivo

Починаючи з 1 грудня, в Україні запроваджені нові вимоги GMP (належна виробнича найдостовірнішими, тому що порівнюються цих лікарських засобів у плаз­ практика) до державного контролю якості лікарських засобів. Без GMP неможливе концентрації мі крові здорових волонтерів. Їх виконують виконання GСP (належна клінічна практика), тобто стандартів проведення клінічних у клініко-діагностичному центрі НФаУ. випробувань лікарських засобів. Напередодні Нового року перед читачами «ВЗ» Клініка зі здоровими відчинили свої двері два унікальних заклади — уповноважена Держлікслужбою пацієнтами Пацієнтів цієї клініки називають добро­ України Державна науково-дослідна лабораторія з контролю якості лікарських вольцями, або волонтерами. Її вхідні засобів та Клініко-діагностичний центр Національного фармацевтичного двері теж зачинені цифровим замком з електронним ключем. Тут усе дивне: по­ університету, яким належить виконувати ці вимоги від in vitro — без живого чинаючи від медичної карти хворого, в організму, до in vivo — за участю добровольців. Їх співробітники висловили власну якій записано «здоровий», і завершуючи системою цілодобового відеоспостере­ думку щодо проблеми якості ліків, які потрапляють до українських аптек. Уповноважена означає незалежна Це одна з головних відмінностей уповно­ важеної лабораторії Держлікслужби від державних територіальних лабораторій з контролю якості ЛЗ. Такі заклади пра­ цюють лише з юридичними особами на підставі договору, тому саме їх діяльність підпадає під другий етап запровадження в нашій країні вимог GMP, згідно з якими виробники мусять обов’язково перевіряти якість ліків у власній або ж контрактній ла­ бораторії. Основними замовниками дослі­ джень тут є фармацевтичні підприємства та Державна служба України з лікарських засобів. У кожної уповноваженої лабора­ торії є свої регіональні замовники, але виробникам із інших міст та регіонів теж відчинено двері, адже закон дозволяє їм обирати власну контрактну уповноважену лабораторію. Аптеки, де працюють відділи екстемпоральних ліків, щокварталу при­ возять на перевірку воду для виготовлення препаратів. Держлікслужба направляє ЛЗ на контроль згідно зі своїми щокварталь­ ними планами. Двері цієї установи закриті лише для приватних осіб. У цьому — особ­ ливість уповноважених лабораторій. Таких лабораторій в Україні відкрито вже десять, надалі їх буде більше. Завдяки діяльності служби контролю кількість неякісних ліків українських виробників протягом останніх трьох років, за даними МОЗ, зменшилася до 1%. За 9 місяців 2013 р. на фармацевтич­ ний ринок не допущено 663 тис. упаковок неякісних ЛЗ, що втричі більше, ніж про­ тягом усього 2009 р., коли вводили стан­ дарти GMP.

Відповідальність українських виробників зростає

Так вважає Світлана Губарь, заступник завідувача лабораторії. За десять міся­ ців ц.р. її співробітники виконали близько 700 аналізів з контролю якості ліків. Право­ порушників і фальсифікованих ліків, тобто негативних висновків, було за цей період усього лише два.

— Я вважаю ці статистичні дані свід­ ченням зростаючої відповідальності за виробництво і продаж ліків з боку вироб­ ників, — говорить Світлана Губарь. — Нап­ риклад, на початку року Львівська фірма «Галичфарм» корпорації «Артеріум»

звернулася до нас із проханням зробити незалежний аналіз препаратів різних серій, що випускаються під їх торговою маркою, аби визначити: фальсифіковані вони, чи ні. Це був «L-лізину есцинат®» — розчин для ін'єкцій. І ми дійсно підтвердили умис­ ну фальсифікацію цих серій препарату як за хімічним складом, так і за маркуванням. Але таких випадків усе менше. Інша справа — субстандартні лікар­ ські засоби. Це ті, що не відповідають ви­ могам за показниками якості, припустимо, за домішками або кількісним вмістом. Як правило, вони вироблені в країнах, що не входять до системи PIC/S. Цього року ми виявили дві такі субстанції російського та китайського виробників, які не були до­ пущені для виробництва на українських підприємствах.

За секретними дверима «Оцифровані» двері 10-ти приміщень уповноваженої лабораторії з контролю якості ліків відкрити мають право лише ті співробітники, які належать до «касти конт­ ролерів». За секретними дверима — від­ повідні показники вологості, температури повітря, стерильності. Всі види діяльності лабораторії суворо задокументовані. Це означає, що робота ведеться виключно за стандартними операційними процедурами. Спочатку — реєстрація препарату, який надійшов до лабораторії, з обов'язковою передачею його певної кількості в архів для арбітражного контролю. Потім усі інші дос­лідження — від дотримання стандар­ тів виробництва упаковки, перевірки на лі­ нійний розмір, колір, вагу, об'єм, стійкість до тиску, міцність до розпаду, розчинність речовини, визначення температури плав­ лення і аж до вивчення фармакологічної

еквівалентності — відбуваються одно­ часно, але в різних групах лабораторії, буденно, в суворо відведений для цього аналізу час і «під протокол». В аналітичній лабораторії співробітники якраз здійснювали такі класичні види фар­ макопейного аналізу, як титрування, тонко­ шарова хроматографія тощо. У лабораторії фармакотехнологічних випробувань трива­ ла перевірка на розчинність, розпад, сти­ раність, бралися проби на водопідготовку. У муфельній печі визначали склад золи.

— Головне, що все відбувається саме так, як і в сотнях інших лабораторій Укра­ їни та держав, які працюють за стандар­ тами PIC/S, — розповіла Світлана Губарь.

— Різниця лише в устаткуванні, яке не може бути стандартним для всіх. Але й воно метрологічно атестоване й повірене в системі УкрСЕПРО. Маємо унікальне обладнання, як-то: аналітичний і напів­ препаративний рідинний хроматограф ProStar Varian (США); ІЧ-спектрометр з Фур'є-перетворюванням Tensor 27 Bruker (Німеччина); УФ/Вид-спектрофотометр Specord 200 AnalitykJena (Німеччина); тит­ ратор для визначення якості води напів­ мікрометодом 870 KF Titrino plus Metrohm; рН-метр Seven Easy Mettler-Toledo; кон­ дуктометр Seven Easy Mettler-Toledo; при­ лад для визначення міцності до розпаду таблеток і капсул PharmaTest (Німеччина) та багато чого іншого. Все це нам потріб­ но, адже крім контролю якості ліків наша лабораторія бере участь ще й у фунда­ ментальних дослідженнях, пов’язаних зі створенням в Україні нових лікарських засобів як оригінальних, так і генеричних. Ми постійно співпрацюємо з лабораторією Клініко-діагностичного центру Національ­ ного фармацевтичного університету: ми контролюємо якість на стадії in vitro, а в тих випадках, коли потрібно перевіряти, як ді­ ють ліки безпосередньо на людину, тобто, проводити дослідження in vivo, працюють наші колеги з університетської клініки. Підтвердити належну якість лікарських препаратів (співставити ефективність та безпеку) можливо із застосуванням клініч­ ного вивчення їх, а саме: проведення дос­ ліджень з біоеквівалентності, під час яких порівнюються два препарати — оригіналь­ ний та генеричний, тобто його відтворена копія. Дослідження з біоеквівалентності є

ження та годинниками (вони у кожній па­ латі, у кожній маніпуляційній, лабораторії, в кабінеті функціональної діагностики, в ординаторській та над столом чергової медсестри, у залі відпочинку та в їдальні). Час на годинниках щосекунди синхроні­ зується, щоб не було розбіжностей навіть у долі секунди, адже всі маніпуляції/про­ цедури дослідження мають проводитись одночасно. Хоча в клініці перебувають здорові люди, тут цілодобово чергують лікарі, в тому числі реаніматолог. Створено прекрасні побутові умови: є зимовий сад, невелика паркова зона, але проводити час у них можливо лише під наглядом медич­ ного персоналу. Це робиться, насамперед, для безпеки добровольців.

— У дослідженні біоеквівалентності ліків можуть одночасно брати участь від 24 до 36 волонтерів, — розповідає фахівець з контролю якості, кандидат фармацевтичних наук, доцент Олена Андрєєва. Їхні прізвища, усі анкетні дані — інформація суто конфіденційна. Етичні аспекти проведення клінічних досліджень з 1947 року регламентовані положеннями

крові та її значення, характер розподілу препарату в тканинах і рідинах організму, тип і швидкість виведення ліків, — продов­ жує розповідь О. Андрєєва. — Наш Центр має все необхідне обладнання для про­ ведення клінічних досліджень такого типу. Для обробки проб крові ми маємо реф­ рижераторні центрифуги та камери, в яких при температурі мінус 80°С зберігаються біопроби до відправки у фармакокінетичну лабораторію. Вони додатково обладнані ав­ тономною системою енергозабезпечення. У резерві маємо ще два рефрижератори, в яких температура регулюється від мінус 20° до мінус 80°С. Дублікати біопроб збері­ гаються мінімум один рік після завершення клінічного дослідження для забезпечення можливості проведення, у випадку необхід­ ності, повторного або арбітражного аналізу. КДЦ НФаУ має власну атестовану клі­ нічну лабораторію, де оперативно визнача­ ються основні лабораторні показники. Всі дані, отримані в ході дослідження, зберіга­ ються 15 років у спеціально обладнаному власному архіві згідно з вимогами GCP. — У нашому Центрі проводиться тільки перша частина, а саме — клінічний етап дослідження, — зазначає Олена Анд­ рєєва. — Надалі біозразки відправляють до фармакокінетичної лабораторії. Це, як правило, лабораторія фармакокінетики ДП «Державний експертний центр Міністер­ ства охорони здоров’я України» або Біо­ аналітична лабораторія ТОВ «Клінфарм», які визначають у сироватці/плазмі крові концентрацію діючої речовини. Після цього отримані результати надходять спеціалісту — біостатистику, який їх обробляє. Таким чином, зберігається дуже важ­ ливий аспект проведення клінічних дослід­ жень — принцип незалежності. Особливо коли це стосується вивчення біоеквівалент­ ності лікарських засобів.

На користь споживачів

Нюрнберзького кодексу та Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації «Етичні принципи медичних досліджень за участю людини в якості об'єкта досліджен­ ня». Проведення клінічного дослідження можливе тільки при наявності дозволу, який надає ДП «Державний експертний центр МОЗ України», та позитивного рішен­ ня Комісії з питань етики при лікувальнодіагностичному закладі.

Біоеквівалентність — чесні дослідження — Основні критерії біоеквівалентності — міра та швидкість всмоктування ліків, час досягнення максимальної концентрації в

— Ми виконуємо за рік до 10 досліджень із біоеквівалентності. Останнім часом підпри­ ємства фармацевтичної галузі все частіше демонструють зацікавленість у чесній та незалежній оцінці якості своєї продукції, — завершує розповідь Олена Андрєєва.

— Сьогодні багато говорять про докази ефективності ліків — їх пошук ведеться саме тут, у нашій клініці, а також в інших подібних закладах. Поки що їх у країні не достатньо, але навіть малими силами ми робимо велику справу — не допускаємо на вітчизняний ринок неякісні ліки. Статистика наших досліджень останніх трьох років свідчить, що 30% досліджува­ них лікарських засобів були небіоеквіва­ лентними, тому вони не зареєстровані та не потрапили до наших аптек, а звідти — до споживачів. Останнім часом прийнято низ­ ку законодавчих актів, спрямованих на роз­ ширення досліджень із біоеквівалентності, і це вселяє оптимізм. Ольга ФАЛЬКО, власкор «ВЗ», м. Харків

7

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

ПІЛОТНИЙ ПРОЕКТ:

РЕЗУЛЬТАТИ Є! Одна з найважливіших соціальних інновацій української медицини — Пілотний проект щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою. Проект розраховано на соціально незахищену частину населення, його мета — зниження захворюваності на гіпертонічну й ішемічну хвороби, судинні ураження мозку, а також зменшення смертності від ускладнень та підвищення тривалості і якості життя хворих на серцево-судинні захворювання. Про стан реалізації та результати Пілотного проекту «ВЗ» розмовляла з головним позаштатним терапевтом МОЗ України Василем НЕТЯЖЕНКОМ. ВЗ Яка нині ситуація в Україні з гіпертонічною хворобою?

— Ми з лікарями та студентами провели своєрідний скринінг і виявили цікаву річ: про артеріальний тиск та його нормальні межі знає лише 60% дорослого населення України. Більша частина цих «обізнаних» людей просто колись мала можливість виміряти тиск і нічого не знає про загрозливі наслідки його підвищення. Згідно зі статистикою, близько 40-45% українців мають підвищений тиск, а хворих на

артеріальну гіпертензію зареєстровано понад 12 млн осіб. У віковій групі від 70 років тиск підвищений майже у кожного, з них систематичне лікування отримують лише 14%, періодично приймають лікарські препарати 35%, усі інші звертаються до лікарів тільки для того, щоб угамувати біль. Щороку в Україні реєструється понад 110 тисяч хворих на інсульт і 50 тисяч — на гострий інфаркт міокарду. Якби вдалося знизити цим людям тиск хоча б на 10 мм рт. ст., ймовірність розвитку

Використання коштів на реалізацію Пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою за 2013 рік (станом на 29.11.2013), %

Використання коштів на реалізацію Пілотного проекту щодо запровадження дер­ жавного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою за 2013 рік (з 15.03.2013 р. по 29.11.2013 р.) 3 найкращі області графік використання коштів у грошовому еквіваленті

28,5 – відсоток використаних коштів

8

несприятливих подій знизилася б на 30%, і майже на 45% — при зниженні на 20 мм рт. ст. Це дуже простий критерій, який допомагає вирішити питання інсультів та інфарктів. Але на цьому простота закінчується і починаються самі складності, адже українці не поспішають приймати антигіпертензивні ліки. ВЗ Вони взагалі не лікуються чи обирають якісь альтернативні методи?

— Є категорія людей, які впевнені, що їм ліки взагалі не потрібні — вони «регулюють» свій тиск за допомогою дієт чи різних трав. У сільській місцевості це дуже розповсюджене явище й переконати людей майже не можливо. Вони роками проводять антигіпертензивну терапію із застосуванням часнику чи настою горіхів. Інша категорія пацієнтів припиняє лікування через місяць від початку терапії, вважаючи себе видужалими — їх нічого за цей час не турбувало й вони почуваються комфортно. Інші пацієнти бояться протипоказів або не знайшли потрібного препарату в першій же аптеці. Близько 5% хворих припиняють лікування через те, що їм не подобається смак або запах ліків. Але 20% мешканців сільської місцевості і 15% міської змушені відмовлятися від регулярного лікування через ціну препарату. Саме цей факт і призвів до того, що вперше не тільки для України, а й для країн СНД було

створено Проект по відшкодуванню вартості ліків від артеріальної гіпертензії за спільної ініціативи керівництва Держави і медичної громадськості. Ми обрали кілька препаратів, які найчастіше використовуються для лікування підвищеного тиску. У травні минулого року підготували Настанову і Протокол надання медичної допомоги хворим із АГ. Це офіційний документ на правових засадах, який включає весь перелік обстежень, усю групу препаратів та інформацію для особливих категорій пацієнтів (наприклад, вагітних, хворих на цукровий діабет тощо). Наразі кожний лікар має на своєму столі таку настанову. ВЗ Які препарати входять до Пілотного проекту?

— Це сім міжнародних непатентованих назв лікарських засобів. По-перше, інгібітори ангіотензинконвертуючого ферменту. Цим препаратам більш як 30 років і вони є найефективнішими й широко вживаними. Близько 60% українців отримують саме цю групу препаратів, 20% пацієнтів — антагоністи кальцію та 20% — бета-адреноблокатори. Перераховуючи молекули, це: еналаприл, лізиноприл, бісопролол, метопролол, небіволол, амлодипін, ніфедипін, які є генеричними, зареєстровані в Україні та виробляються з дотриманням вимог належної виробничої практики. У кожній із трьох груп молекул було виділено біля 250 препаратів, які мали певне відшкодування (від 10 до 60%). В основу цього відшкодування було покладено закордонний досвід

Використання коштів на реалізацію Пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою за 2013 рік (з 15.03.2013 р. по 29.11.2013 р.) Області з надзвичайно низькими показниками графік використання коштів у грошовому еквіваленті

3,26 – відсоток використаних коштів

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

СИСТЕМА ОхОРОНИ ЗДОРОВ’Я

27 грудня 2013 року і ту ціну препарату, яка має місце у європейських країнах. Тобто ціна препарату в Німеччині, Угорщині та Бельгії однакова і саме її встановлювали в Україні. Якщо ціна препарату в нашій країні перевищувала європейську, його до Проекту не включали. Вже це змусило фармакологічні компанії знизити ціни на ліки на 15-20%. Це автоматично на 15% збільшило кількість пацієнтів, які вперше прийшли до лікаря. Але виявилося, що цього недостатньо. Надходили пропозиції про включення до Пілотного проекту препаратів комбінованої дії. У червні 2013 року було розширено перелік лікарських засобів, на які поширюється дія Пілотного проекту, комбінованими лікарськими засобами та ацетилсаліциловою кислотою, що має збільшити коло пацієнтів із гіпертонічною хворобою, а також дозволить розпорядникам субвенцій за місцевими бюджетами самостійно визначати розпорядників районного рівня, що залучатиме ширше коло аптечних закладів для забезпечення ліками хворих на гіпертонію, особливо в сільській місцевості. Також із вересня цього року в межах груп препаратів виділені ті, на які відшкодування становить 90%. Тобто є такі ліки, за які хворий майже нічого не сплачує (від 50 к. за упаковку до 2-3 гривень). ВЗ А чому не впровадили 100% відшкодування на ці препарати?

— Це також закордонний досвід, зокрема німецький. Там за будь-яку упаковку ліків німці платять 1 євро. Ця символічна плата змушує людей думати, що все ж таки ліки їм дісталися не безкоштовно, а така думка стимулює їх приймати. Це психологічний компонент. ВЗ Що з тими ліками, на які компанії не згодилися зменшити вартість?

— Такі ліки автоматично потрапляють в окрему групу препаратів. Взяти участь у Проекті вони зможуть лише за умови зменшення їх вартості. Але компанії мають бути зацікавлені в цьому, адже кількість хворих, що прийматимуть ці ліки, автоматично зросте. ВЗ Яка кількість коштів на сьогодні була виділена у рамках Проекту і яку її частину вже відшкодовано?

— У 2013 році на часткове відшкодування вартості лікарських засобів для лікування осіб із гіпертонічною хворобою з Державного бюджету України було виділено субвенцію в розмірі 250 млн гривень. Пілотним проектом охоплено 6 622 544 особи. Станом на 15 листопада 2013 року на реалізацію Пілотного проекту використано 88 968 490 грн (54,57%) від отриманих коштів по субвенціях. Найактивнішими по використанню коштів стали Полтавська, Рівненська та Волинська області — вони використали майже всі кошти. Областями з найнижчими показниками використання коштів стали Львівська, Дніпропетровська, Одеська, Донецька, АР Крим та міста Київ і Севастополь. ВЗ Як ви ді л я лис я кош т и по областях?

— Залежно від кількості пацієнтів і загальної кількості населення у регіоні. Приблизно на 1 млн населення виділялося 5 млн гривень.

ВЗ У тих областях, що вже майже використали кошти, фінансування припиняється?

— Ні! Вже підписано Наказ, згідно з яким із 1 січня 2014 року фінансування буде продовжено.

відсоток рецептів, за якими здійснено часткове відшкодування вартості лікарських засобів, задіяних у Пілотному проекті, від загальної кількості виписаних рецептів з 01.01.2013 року (станом на 29.11.2013), %

ВЗ А від чого залежала, на вашу думку, різниця у використанні коштів між областями України?

— Це виключно людський фактор! ВЗ Яка кількість рецептів виписана за цей рік і скільки відшкодовано?

— Із 01.01.2013 р. по 15.11.2013 р. виписано 19 659 728 рецептів на часткове відшкодування вартості лікарських засобів, задіяних у Пілотному проекті. Кількість рецептів, за якими відшкодовано гроші, складає 7 913 976, що становить 40,25% від виписаних. 53,9% хворих на гіпертонічну хворобу з 01.01.2013 р. отримали лікарські засоби. У Пілотному проекті задіяно 11 891 аптечних закладів. ВЗ На який час розраховано дію Проекту?

— Проект не має встановленої дати закінчення. Він продовжуватиметься до тих пір, поки в Україні не будуть введені елементи страхової медицини. ВЗ Які результати Пілотного проекту ви вважаєте найвагомішими?

— Наразі близько 50% людей із підвищеним тиском прийшли до лікаря і почали лікуватися. Це величезний позитив — аналогічні середньоєвропейські показники складають лише 20%. Найкращі показники має Чехія, у якій 50% мешканців постійно лікують АГ. Окрім цього, намітилася тенденція до зменшення хворих із гіпертонічними кризами. У певних регіонах на 30% менше стало викликів швидкої допомоги із цього приводу. Результат можна проілюструвати на прикладі двох областей, що мають найкращі показники по відшкодуванню коштів. Так, у Полтавській області по субвенціях за 10 місяців 2013 року отримано 5335,4 тис. грн, відшкодовано — стовідсотково. За період із 01.06.2012 року по 18.10.2013 р. виписано 3 030 317 рецептів. Із початку дії Пілотного проекту зареєстровано 382 178 хворих на гіпертонічну хворобу. Кількість викликів з приводу гіпертонічних кризів у січні 2013 року становила 652, у червені — 383, а у жовтні — 479. У Рівненській області (станом на 25.10.2013р.) використано 2 316 125 грн (78,2%). Кількість же викликів швидкої медичної допомоги з приводу гіпертонічних кризів за січень-лютий 2013 р. становила 1740, а за вересень-жовтень 2013 р.

— 1332 особи. Ми ще не маємо інформації стосовно того, як зменшилася кількість інсультів, але знаємо, що у деяких областях намітилася і така тенденція. Це найкращий результат!

Співвідношення осіб, які отримали лікарські засоби, до загальної кількості хворих на гіпертонічну хворобу з 01.01.2013 р. (станом на 22.11.2013), %

Співвідношення осіб, які отримали лікарські засоби (з 15.03.2013 р. по 29.11.2013 р.), у порівнянні до загальної кількості хворих на гіпертонічну хворобу за 2012 р., % Україна (середній показник)

Кількість аптечних закладів, задіяних у Пілотному проекті станом на 29.11.2013 р. В Україні загальна кількість

12 076

ВЗ Яке наступне завдання у рамках Пілотного проекту?

— Нам уже вдалося змусити хворих прийти до лікаря. Тепер нашим завданням є «втримати» їх, щоб вони передчасно не припинили лікування. Для цього ми дозволили лікарю виписувати рецепти на 3 місяці. Зокрема, у віддаленій сільській місцевості виписувати такий рецепт дозволено вже після першої консультації лікаря. Бесіду вела Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

9

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

СЕРГІЙ ЛИННИК:

МЕДИЦИНА МАЄ БУТИ ГОТОВА

ДО ПОЗАШТАТНИХ СИТУАЦІЙ Наприкінці листопада за ініціативи Українського інституту стратегічних досліджень МОЗ України у Києві відбулася науково-практична конференція на тему «Оцінка медичного потенціалу щодо захисту населення України на випадок техногенних і природних катастроф, терористичних актів та на особливий період». Про медицину «мирну» і не зовсім, а також про плани й напрямки подальшої роботи — наша розмова з директором Українського інституту стратегічних досліджень МОЗ України Сергієм ЛИННИКОМ. «На потім» не відкладається ВЗ Нині, коли всі сили кинуті на перебудову рутин­ ної медицини, організатори конференції акценту­ вали увагу саме на медицині надзвичайних станів. Чи справді це завдання стратегічне й нагальне? Адже, приміром, повінь — явище ймовірне, але не обов’язкове. А ось від раку, інсультів люди по­ мирають щодня, незалежно від погодних умов. Можливо, варто почати з проблем уже існуючих?

— Організація медичної допомоги у надзвичайних ситуаціях — це лише один із векторів роботи нашого інституту, але ніяк не другорядний і у жодному разі не «на потім». Ми живемо у непростий час, сповнений не­ безпек, — реальних і потенційних. Замисліться лишень над такими фактами. Техногенна перевантаженість те­ риторії України у 5, а подекуди у 15 разів вища, ніж країн Західної Європи, великі промислові об’єкти згруповані у густонаселених регіонах і мають зношені виробничі фонди. Лише на своїй території ми маємо 5 АЕС із 16 реакторами. А ще ж є атомні електростанції Росії, Бол­ гарії, Словаччини, Угорщини, Чехії, відстань від яких до наших кордонів менш як 100 км. Коли ж говорити про хімічну небезпеку, то варто згадати 1276 небезпечних об’єктів, із них 136 — І та ІІ ступеня небезпеки. На них зберігається понад 285 тис. тон сильнодіючих отруйних речовин. А ще 13,6 млн тон твердих і рідких вибухоне­ безпечних речовин на понад 1200 об’єктах. Маємо 6 морально застарілих ГЕС Дніпровського каскаду, 35,2 тис. км газопроводів і 3,9 тис. км нафтопроводів, 4 великі нафтопереробні комбінати. Не можна скидати з рахунків і, так би мовити, «транзитні» небезпеки: 15% вантажних перевезень територією України — це перевезення ви­ бухонебезпечних, сильнодіючих та отруйних речовин. Кожна з наведених цифр — уже привід для тривоги. За один лише минулий рік було зареєстровано 212 надзвичайних ситуацій, під час яких 301 особа загинула і 861 постраждала. Згадайте події кількарічної давнини у Новобогданівці, в Ожидові. Хто після цього скаже, що нам не потрібна чітко налагоджена система надання медичної допомоги в таких ситуаціях? ВЗ А хто сьогодні відповідає за здоров’я людей у надзвичайній ситуації — Міністерство охорони здоров’я, Держслужба з надзвичайних ситуацій чи Міністерство оборони?

— Всі потроху. На цю тему існує багато документів аж до найвищого рівня, де ці завдання розпорошені між відомствами. Певні положення дублюються в різних законодавчих актах. Дещо впорядкувало ці питання введення в дію Цивільного кодексу України. Вже майже рік діє «Загальнодержавна цільова прог­рама захисту населення і територій від надзви­ чайних ситуацій техногенного та природного характеру на 2013-2017 рр.» із загальним обсягом фінансування понад 12 млрд грн, проте серед виконавців «сегменту» організації надання медичної допомоги на випадок кри­

10

зових ситуацій техногенного та природного характеру там вказана лише Державна служба з надзвичайних ситуацій (раніше — МНС). Про жодне інше відомство у цьому ключі в документі не згадано.

Об’єднатися заради безпеки ВЗ З якою метою до обговорення цієї теми на конференції було запрошено представників різ­ них структур — МОЗ, РНБО, Державної служби з надзвичайних ситуацій, Міноборони, МВС, пред­ ставників органів управління охороною здоров’я державних адміністрацій різного рівня?

— Кожне відомство має свої завдання з надання мед­ допомоги на період, коли країна чи якась її територія опиниться у надзвичайному становищі. Нам потрібно скоординувати наші дії ще до того, як цей момент на­ стане. Бо тоді домовлятися буде вже пізно. Нині ж у мирний час є можливість спільними зусиллями багатьох відомств розв’язати проблеми, що існують у цій царині, а їх, повірте, немало. Ось лише один конкретний приклад. МОЗ нині вивчає питання створення санітарної авіації, шукає на це кошти, а на балансі Міноборони уже є літаючий госпіталь — літак із медичним блоком, оперблоком та реанімацією. При ньому ж діють пошуково-рятувальні групи у складі лікарів і фельдшерів-анестезистів, що мають досвід стрибків із парашутом. У розпорядженні Міноборони є гелікоптери, у тому числі для евакуації постраждалих, суперсучасні реанімобілі, кожен із яких може одночасно рятувати до чотирьох хворих, а для порятунку на воді є навіть спеціальний корабель. Але все це, на жаль, нині не включене у схеми реагування держа­ ви на надзвичайні ситуації. Так само як і п’ять мобільних військових госпіталів, здатних розгорнутися за 2-6 го­ дин і автономно працювати до 15 діб, — на жаль, вони й досі не мають ліцензії на проведення рятувальних робіт. ВЗ Як, на вашу думку, можна виправити ситуацію?

— Наш інститут ініціював створення в державі єдиної інтегрованої системи медичного захисту населення від надзвичайних ситуацій, техногенних катастроф, тероризму та на особливий період, щоб оформити її у відповідну Національну програму, яка дасть змогу розв’язати основні проблеми. Зокрема: налагодити міжвідомчу взаємодію з цього питання, модернізувати матеріально-технічну базу Державної служби медицини катастроф (повинні діяти єдині принципи і нормативи оснащення медслужб міністерств і відомств, що входять до її складу). Окрім того, на сьогодні практично згорнуті наукові дослідження у сфері медичного захисту у над­ звичайних ситуаціях. Їх потрібно відновити. Так само як і продумати можливість власного виробництва засобів медичного призначення (антидотів, радіопротекторів, індивідуальних аптечок, ізолюючих протигазів та ін.) і особливо — вакцин та ліків на випадок застосування біологічної зброї (нині така небезпека, на жаль, стає

дедалі реальнішою). Створення національної системи біологічного захисту населення — ще один важливий напрямок нашої роботи.

запро­понувати — цими питаннями активно займаються фахівці згаданого Центру. Загалом же ми прагнемо створити в країні єдиний профілактичний простір, замкнути в єдину систему всі структури, що займаються профілактикою. Центри здоров’я, приміром, будуть виявляти людей, так би мо­ вити, «на порозі» захворювання та рекомендувати їм звернутися до лікаря. Лікар первинної ланки на прийомі через скринінгові програми «просіюватиме» населення на предмет «здоровий» чи таки «хворий». Додамо сюди санепідслужбу, що відстежуватиме безпеку навколиш­ нього середовища, посилимо контроль за соціально не­ безпечними інфекційними захворюваннями — тубер­ кульозом та СНІДом, а також за тими захворюваннями, яким можна запобігти шляхом вакцинації. Така система цілком зможе забезпечити людині здорове життя. Ми працюємо над цим.

З турботою про хворих і здорових

Медицина — одна на всіх

ВЗ А як щодо «мирної» медицини, реформування якої нині йде повним ходом? Назва вашого ін­ ституту дає підстави вважати, що саме у цьому «штабі» розробляються всі стратегії…

ВЗ Ваші фахівці ретельно вивчають досвід ор­ ганізації охорони здоров’я інших країн. На кого зорієнтуємося в наших реформах?

— Ми здійснюємо науковий супровід реформ у медици­ ні, проводимо моніторинг, прогнозуємо відтерміновані результати, намагаємося виявити моменти ризику й за­ побігти їм поки що на рівні пілотних регіонів, аби взяти з цього досвіду все краще і з 2015 року поширити його на всю територію України. Хоча щодо першого етапу реформ — центри первинної медико-санітарної допо­ моги працюють уже по всій країні, не лише у пілотних регіонах. На черзі другий і доволі серйозний етап — форму­ вання госпітальних округів із лікарнями інтенсивної до­ помоги, планового та відновного лікування, хоспісами та клініко-діагностичними центрами. Мета — забезпечити населенню можливість одержати в межах госпітального округу всю необхідну висококваліфіковану допомогу. Зрозуміло, що нові лікарні будуть створені на базі вже існуючих, тож наше завдання — порахувати кадрові й матеріальні ресурси, ступінь затратності такої реор­ ганізації. Розробка методології розрахунків вартості медичних послуг одночасно дасть нам змогу впритул наблизитися до питань страхування у медицині. ВЗ Інститут стратегічних досліджень є наступ­ ником Інституту громадського здоров’я. Чи зай­ мається він нині формуванням стратегії здоров’я населення?

— Це ще один із напрямків нашої роботи, і надзвичайно актуальний. Оскільки система Семашка, що була за ра­ дянських часів і досі вважається однією з кращих у світі, нині, на жаль, зруйнована в силу економічних чинників. Потрібно створювати нову, з урахуванням особливос­ тей нинішнього періоду. У нашому інституті виконується кілька наукових робіт з питань впровадження на рівні первинної ланки скринінгових програм для раннього виявлення найнебезпечніших неінфекційних захворю­ вань серцево-судинної, дихальної, травної систем та візуальних форм раку. Але до лікаря, нехай і первинної ланки, звертаються вже ті, у кого щось болить. Наше ж завдання — охопити профілактикою і здорових. Все­ український науково-практичний центр здоров’я — один із підрозділів нашого інституту — працює над тим, аби забезпечити кожному громадянину можливість конт­ ролю за рівнем свого здоров’я ще на донозологічному рівні. Йдеться про виявлення ранніх порушень адап­ тації, що можливо зробити шляхом нескладних тестів. Як організувати такий скринінг, як сформувати «групи ризику» за результатами обстежень і що їм надалі

— Інститути, подібні нашому, є в усіх розвинених країнах світу. Це надзвичайно потужні структури з величезною кількістю фахівців і надзвичайно широким спектром напрямків діяльності. У кожної країни, багата вона чи бідна, є свої проблеми в цій галузі. Але кращий досвід ми охоче переймаємо. Зрозуміло, що нам тяжко рівнятися на Францію, Англію чи Німеччину. Ближчими для реаль­ ного втілення в Україні є принципи організації систем охорони здоров’я країн близького зарубіжжя, котрі мали подібні до наших стартові позиції і таки зуміли створити у себе щось варте наслідування. Певні моменти досвіду Російської Федерації, країн Прибалтики, Білорусі, Казах­ стану виглядають цікавими. Але зрозуміло, що повністю скопіювати для себе чиюсь систему нереально — різна територія, густота населення, різні принципи фінансу­ вання. Треба створювати свою нову, з урахуванням кра­ щого міжнародного досвіду, але так, щоб не зруйнувати те, що вже працює і дає результат. ВЗ Чи могли б ви як керівник усіх «стратегів від медицини» однією фразою озвучити: куди ми йдемо на даному історичному відрізку часу? Яка найближча мета, задля досягнення якої і розро­ бляються всі програми й заходи?

— Мета — забезпечити в країні умови, щоб здоровий якнайдовше залишався здоровим, а хворий чи постраж­ далий — максимально швидко одержував якісну та не­ обхідну для одужання медичну допомогу. Дуже важливу роль у цьому відіграє створення в країні реально діючого єдиного медичного простору. Не забуваючи про власну безпеку, захист від зовнішніх загроз ми маємо створи­ ти у себе таку систему надання медичної допомоги, яка організаційно була б зрозумілою іншим країнам. І це вже сьогодні відбувається. Ось лише один нюанс. Якщо ми працюємо на високотехнологічному діагностичному чи лікувальному обладнанні всесвітньо відомої фірми, то змушені працювати за правилами, встановленими його виробниками. І для всіх країн, де працюють із таким об­ ладнанням, інструкції однакові. А це означає, що за од­ наковими програмами треба готувати спеціалістів і т.д. Тобто технічний прогрес, а також, на жаль, нові виклики і загрози цивілізації (спільні для всіх) змушують медиків різних країн об’єднуватися, шукати шляхи співпраці, роз­ виватися в одному напрямку — іншої дороги немає. Ми віримо, що саме наш інститут стане ініціатором кращих змін у царині забезпечення здоров’я населення. Розмову вела Оксана ДУДАР, спеціально для «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАх

27 грудня 2013 року

Волинь

ЛіКУвАННя ЗА КРАЩИМИ СВІТОВИМИ СТАНДАРТАМИ У

Волинському обласному онкологічному диспансері встановлено спеціалізований 20­зрізовий комп’ютерний томограф. Цей апарат працюватиме у складі новоствореного відділення дистанційної променевої терапії ра­ зом із лінійним прискорювачем, монтаж якого нещодавно розпочали швейцарські фахівці. Комплекс надсучасного медичного обладнання забезпечуватиме якісну діагностику, передпро­ меневу підготовку та лікування пацієнтів за сві­ товими стандартами, чого раніше жителі Волині були позбавлені. За словами головного лікаря Волинського об­ ласного онкологічного диспансеру Ореста Андру­ сенка, встановлене обладнання зможе повністю задовольнити потребу пацієнтів області у діагнос­ тиці та променевій терапії онкозахворювань, а це близько трьох тисяч пацієнтів на рік. Волинська область стане десятим регіоном країни, де таке лікування буде доступним.

«Все це стало можливим завдяки благодій­ ному Фонду Ріната Ахметова «Розвиток Украї­ ни», — повідомив начальник управління охорони здоров’я Волинської ОДА Ігор Ващенюк. — Такий проект втілюється у рамках державно­приватного партнерства спільно з Волинською облдержадмі­ ністрацією та облрадою». «Для нас реалізація програми «Рак виліков­ ний» у Волинському обласному онкологічному диспансері — це ще один успішний приклад того, як у державній медичній установі завдяки спільним зусиллям благодійників та держави створюються умови для лікування тисяч пацієнтів та забезпе­ чується відповідна підготовка фахівців, — підсу­ мовує розмову Вікторія Миколаюк, керівник прог­ рами «Рак виліковний» Фонду Ріната Ахметова «Розвиток України». — Фонд виконав свою час­ тину зобов’язань, забезпечивши запровадження сучасних технологій лікування. Ми щиро раді за волинських колег та пацієнтів, для яких відтепер

доступна сучасна діагностика, а згодом буде до­ ступне й сучасне лікування онкологічних захворю­ вань. хочу нагадати, що станом на сьогодні Фонд Ріната Ахметова «Розвиток України» в кожному он­ кологічному диспансері Західної України встановив спеціалізовані комп’ютерні томографи, а в трьох онкодиспансерах — спеціалізовані апарати для

променевої терапії. Загалом тільки за 2013 рік май­ же 15 тисяч пацієнтів у Західній Україні пройшли діагностику та лікування онкологічних захворювань на обладнанні, придбаному за кошти Фонду». За повідомленням прес-служби Фонду Ріната Ахметова «Розвиток України»

ХерСонщина

ТЕРИТОРІЯ ЗДоРов’я Створення належних умов для збереження і покращення здоров’я населення, профілактика захворюваності стали ще одним глобальним викликом людству. Питання це багатофакторне і з виключенням або відсутністю доступу, бодай, до одного з чинників, втрачає сенс. жити або мати можливість відпочивати в екологічно чистій місцині сьогодні можуть собі дозволити далеко не всі. Навіть облаштовуючи курортні зони і розвиваючи їх інфраструктуру, досить часто ми їх просто знищуємо.

В

Україні, на жаль, багато прикладів такого недбалого ставлення до власних природних ресурсів. Взя­ ти хоча б Куяльник. Вчені давно довели, що за своїми природними умовами та цілющими властивостями ця місцина не поступається всесвітньо відомим курор­ там Мертвого моря, але потрібні велике бажання, державна підтримка ініціатив, пов’язаних із цією проблемою, і головне — інвестиції як у розвиток рекреаційних зон України, так і в екологію в цілому. Не можна при цьому забувати і про підтрим­ ку аграрного сектора, який налаштова­ ний на забезпечення українців якісними, «чистими» продуктами. Яке це має відношення до медици­ ни? Більшість викликів, що стоять пе­ ред медиками (а це і цукровий діабет, і фтизіатричні захворювання, і хвороби серцево­судинної системи) не можуть бути вирішені силами самої тільки меди­ цини. Ці проблеми потрібно розглядати комплексно. У такому контексті і розглядалися питання на ІІ Міжнародному інвестицій­ ному форумі «Таврійські горизонти». По­

передній такий захід отримав чималий розголос і на херсонщині, і в Україні, тож до цієї події готувалися ретельно і мали щодо неї певні очікування. Тим більше, що цього року на форумі херсонщина пред­ ставлена як «Територія здоров’я». Інтерес до цього заходу підтверджу­ ється також і широким колом учасників (більш як 320 осіб) — представників України, Російської Федерації, Білорусі, Грузії, Литви, Киргизії, Словацької Рес­ публіки, Австрії, Польщі, Греції, чеської Республіки, Туреччини, Кенії. Важливо зауважити, що ініціатором проведення інвестиційного форму вис­ тупило керівництво області, зокрема, го­ лова херсонської облдержадміністрації Микола Костюк, який і репрезентував учасникам проект «херсонщина — те­ риторія здоров’я»: це багатовекторний напрямок, успіх якого залежить, перш за все, від соціально­економічного роз­ витку регіону. Головні складові проекту: реформування й успішний розвиток медичної галузі регіону, а також розви­ ток «індустрії здоров’я», — зауважив чиновник.

До самого поняття «індустрія здоров’я» М.Костюк та автори проекту відносять такі чинники, як мотивація різних груп населення до здорового спо­ собу життя, вживання екологічно чистих продуктів харчування, вирощених на території херсонщини завдяки новим технологіям, розвиток санаторно­ку­ рортного та туристично­рекреаційного комплексу краю. Учасникам форуму була презентова­ на кластерна модель проекту, мета якої — показати нове бачення південного регіону, стратегічні інструменти, з допо­ могою яких і формуватиметься «терито­ рія здоров’я». Високо оцінив ідею самого форуму (як чудовий інструмент, який можна ефективно використовувати в розвитку регіону), і проекту зокрема, Генераль­ ний консул Російської Федерації в Одесі юрій Антонов: «херсонщина — край із чудовими природними ресурсами, благополучною екологією, тому немає жодного сумніву, що Проект «Територія здоров’я» буде втілено в життя. Він за­ слуговує на це».

Голова херсонської облдержадміністрації Микола Костяк (зліва).

«Територія здоров’я» — довгостро­ ковий проект, який передбачає створен­ ня оптимальних умов для проживання мешканців та гостей області, для їх плідної роботи, відмінного відпочинку та максимального оздоровлення. Я хочу, щоб ми не тільки говорили, але й пово­ дили себе по­європейськи. Ми оголо­ сили область територією здоров’я, тому потрібно відповідати цьому, тим більше, що охорона здоров’я завжди буде ключо­ вою, стратегічною галуззю країни. Ми й надалі впроваджуватимемо європейські стандарти в медицині. Уже почався новий етап модернізації медичних закладів та оптимізація системи надання медичних послуг населенню, що є, зокрема, одним із головних завдань обласної влади», — підкреслив Микола Костяк. Він також повідомив, що за підсумка­ ми роботи Експертної комісії з реалізації Національного проекту «Нове життя — нова якість охорони материнства і дитинства» херсонську область вклю­

чено до бюджетної програми створен­ ня обласного перинатального центру. Загальна вартість проекту — майже 80 млн грн. Окрім того, Благодійний фонд Віктора Пінчука надав обладнання, яке відповідає міжнародним стандартам, на суму 4,3 млн грн. У проекті зазначеного об’єкту були враховані найсучасніші до­ сягнення у будівництві медичних об’єктів. Щороку в перинатальному центрі, який створюється на базі акушерського корпусу обласної клінічної лікарні, плану­ ється приймати пологи у 2,5 тисячі жінок із найскладнішою екстрагенітальною патологією. Акушерський корпус розра­ хований на 85 ліжок, після введення в дію перинатального центру кількість ліжок збільшиться до 108, а кількість штатних посад медпрацівників — до 139 осіб. Обласний перинатальний центр у херсоні планується відкрити у грудні 2014 року.

11

Зоя ДЕМЧЕНКО, власкор «ВЗ», м. Херсон

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ тернопільщина

Леонід Ковальчук:

Без сучасного підручника

неможливо підготувати лікаря нової формації 2010 року у видавництві Тернопільського медуніверситету «Укрмедкнига» побачив світ підручник «Хірургія» за редакцією ректора ТДМУ, члена-кореспондента НАМН України, професора Леоніда Ковальчука. Упродовж трьох років його «обкатували» у вищих медичних навчальних закладах України. Спільна праця авторів видання — групи науковців ТДМУ та провідних вчених-хірургів країни — отримала схвальну оцінку викладачів та студентів. Ще одним визнанням у світі хірургічної науки та практики стало присудження президією НАМН Леоніду Ковальчуку за підручник «Хірургія» академічної премії з клінічної медицини. А нинішнього року ця навчальна книга представлена на здобуття Державної премії України у галузі науки і техніки. Це й стало приводом до розмови з ректором ТДМУ, професором Леонідом КОВАЛЬЧУКОМ. ВЗ Леоніде Якимовичу, у мене в руках «Хірур­ гія» — результат не одного року праці багатьох людей, що помістився на 1050 сторінках. Повно­ колірний друк, незліченна кількість рисунків, таблиць, рентгенологічних знімків, томограм, сучасний виклад навчального матеріалу — про такий підручник, впевнена, давно мріяли студенти. А чому виникла необхідність у його написанні?

— Вважаю, саме життя підказало нам цю ідею — створити підручник нового покоління, який би відріз­ нявся від тих, що видали раніше, насамперед, своїм новаторським змістом. Бо ж минуло вже ціле деся­ тиліття з часу виходу у світ усім відомої «Клінічної хірургії» у двох томах і за цей час, погодьтеся, чимало змінилося у вітчизняній та світовій хірургії. Малоін­ вазивні методи посіли перші позиції у хірургічному лікуванні пацієнтів, традиційні операції поступилися місцем рентгеноендоваскулярним, рентгеноендос­ копічним, пункційним оперативним втручанням під сонографічним і комп’ютерним контролем, суттєво оновилися й підходи до вибору методів діагностики та лікування розмаїтої хірургічної патології. У хірургічну практику впевнено ввійшли елементи доказової ме­ дицини, протоколи діагностики та лікування, новітні високі технології. Новий поштовх отримав розвиток косметичнопластичної, телекомунікаційної хірургії, роботораді­ охірургії. Це й стало приводом до створення підруч­ ника, де були б відображені найсучасніші досягнення хірургічної науки та практики. Ще одна роль, яку ми відвели цій навчальній книзі, — забезпечити під­ готовку студентів та інтернів у новому форматі дер­ жавної практично орієнтованої атестації. Потрібен був підручник, адаптований до програми навчання за кредитно-модульною системою відповідно до вимог освітньо-кваліфікаційної характеристики випускників вищих медичних закладів України — Державного стандарту вищої медичної освіти 1101 «Медицина» та лікарів-інтернів «Хірургія», затверджених МОЗ України. Нині всі ці задуми стали цілковитою реальністю — студенти та інтерни мають підручник із хірургії, у якому

12

доступно й у доволі конкретній формі висвітлені пи­ тання клінічної хірургії. Подається клінічна (хірургічна) анатомія і фізіологія органів, патофізіологічні та пато­ анатомічні дані, симптоматика захворювань, варіанти клінічного перебігу, диференційна діагностика й такти­ ка хірургічного лікування. Основний акцент ми зробили на чіткій структурованості викладу матеріалу — такий підхід, вважаю, сприяє патогенетичному підходу до розуміння й вирішення питань діагностики, вибору так­ тики та лікування хірургічних захворювань. Кожний розділ підручника проілюстрований рентгенограмами, фотографіями, томограмами і рисунками. Зауважте, вони не з Інтернету чи інших видань, а є результатом власних клінічних спостережень, що, ясна річ, викликає додаткову довіру до викладеного матеріалу. Окрім найсучасніших методів діагностики та ліку­ вання хірургічних захворювань, значну увагу автори зосередили на технічних прийомах, які визнані «зо­ лотим стандартом» вітчизняної та світової хірургії. Матеріал кожного розділу книги вибудуваний на принципах інноваційності, сучасності, доказовості та новизни викладеної інформації. Із 11 розділів підручника 9 присвячені питанням клінічної хірургії, а 2 — телемедицині в хірургії і роботорадіохірургії. Хочу звернути увагу, що у виданні висвітлені всі хірургічні нозології, з чіткими алгоритмами дій хірур­ га, прописано, як йому чинити в кожному конкретному випадку. Скажімо, в першому розділі «Грудна хірур­ гія» йдеться про базові вимоги й основні етапи дій та маніпуляцій, які повинен знати студент-медик. Там він знайде питання закритої травми грудної клітки, захворювань легень і плеври, трахеї і бронхів, стра­ воходу, середостіння і діафрагми. Ми недарма роз­ почали виклад кожної нозології з анатомофізіоло­ гічних особливостей органів, адже лікування травм, непроникних чи проникних поранень грудної клітки, резекція ребер, оперативні доступи до органів грудної порожнини вимагають від хірурга детальних знань топографічної анатомії певної ділянки людського організму. Зокрема, у цьому розділі представлено статистичні й динамічні показники дихальної функ­ ції легень, які можуть бути використані в клінічній практиці для оцінки вентиляційних властивостей

легень. Відображені сучасні питання етіопатогенезу, патоморфології, класифікації, тактики й вибору ме­ тодів лікування захворювань органів грудної клітки. У кольоровому форматі висвітлено відеоендоскопічні методи дослідження і лапароскопічні методи опера­ ційних втручань, схеми, етапи хірургічних операцій і маніпуляцій. ВЗ Коли переглядала підручник, з приємністю зауважила, що у написанні підрозділу «Серце» брали участь відомі вітчизняні хірурги — ака­ демік, директор Інституту серцево-судинної хірургії імені М. Амосова Геннадій Книшов, про­ відний фахівець країни з дитячої кардіохірур­ гії, професор, член-кореспондент НАМН Укра­ їни Василь Лазоришинець, головний дитячий кардіохірург МОЗ України, професор Михайло Зіньковський…

— А ще наша гордість — випускники Тернопіль­ ського медінституту, а нині одні з провідних вчених країни — учень Миколи Амосова, завідувач відділен­ ня хірургічного лікування патологій аорти Інституту серцево-судинної хірургії НАМН України, професор Леонід Ситар, заступник директора Інституту ней­ рохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України, академік НАМН України, професор Віталій Цимбалюк. Взагалі ж тут ціле сузір’я видатних особистостей у галузі хірургії серця, що посприяло якнайкращому ви­ світленню цієї теми у підручнику. Це люди з великим ім’ям і досвідом багатолітньої праці в кардіохірургії, і їхня фаховість, хірургічна майстерність, глибока обі­ знаність у лікуванні набутих та вроджених вад серця, ішемічної хвороби стали головними критеріями ви­ бору авторського колективу цього підрозділу книги. Особливу увагу в цьому розділі автори приділили новаторським стратегіям, приміром, методу ради­ кальної корекції тетради Фалло черезпередсердним доступом, новим підходам у тактиці хірургічного лі­ кування атріовентрикулярного септального дефекту, в тому числі у дітей із синдромом Дауна. Висвітлено нові підходи в тактиці хірургії подвійного відходжен­ ня магістральних судин від правого шлуночка серця, хірургічне лікування дефекту міжшлуночкової пере­ городки, ускладненого високою легеневою гіпертен­ зією методом «подвійної заплати». Майбутні хірурги

мають змогу ознайомитися та проштудіювати нові оперативні доступи під час кардіохірургічних втручань із застосуванням міні-інвазивних кардіохірургічних технологій та ендоваскулярні методи хірургічного лі­ кування вроджених вад серця (стентування коарктації аорти, закриття септальних дефектів оклюдерами). У матеріалі, присвяченому ішемічній хворобі серця та порушенням серцевого ритму, подано сучасні погляди щодо етіології та патогенезу, класифікації, клінічного перебігу і симптоматики, новітніх методів діагностики, хірургічного лікування та профілактики ішемічної хвороби серця й порушень серцевого ритму. Дуже влучно тут підібрані кольорові ілюстрації, а у формуванні матеріалу використано власний клініч­ ний, науковий досвід та досвід практичного обміну з провідних серцево-судинних клінік Європи й США. ВЗ Знаю, що в арсеналі наукових досягнень вче­ них ТДМУ також чимало хірургічних інновацій — авторських винаходів, раціоналізаторських пропозицій, власних методичних розробок. А ці матеріали у написанні підручника вдалося використати?

— Уся описова частина видання супроводжується ілюстраціями клінічних спостережень, схемами етапів оперативних втручань саме з власних архівів науков­ ців ТДМУ. Це сприяє кращому засвоєнню теоретич­ ного матеріалу. Звісно, науковці нашого навчального закладу долучилися й до викладу матеріалу. Серед авторів книги — відомі у медичних колах нашого краю фахівці — завідувач кафедри хірургії №1, про­ фесор Ігор Дзюбановський, професор цієї ж кафедри Ігор Венгер, завідувач кафедри ендоскопії з мало­ інвазивною хірургією, ортопедією та травматологією ФПО, професор Олександр Ковальчук та багато інших талановитих особистостей. Шкода, але у рамках од­ ного матеріалу неможливо перерахувати всі імена цього потужного колективу. Тішить, що серед авто­ рів підручника багато молодих вчених, які вже мають власні наукові здобутки, приміром, описову частину у розділі «Хірургія живота» я готував разом зі своїми учнями-докторантами. А взагалі географія авторської команди надзви­ чайно широка — це видатні вітчизняні хірурги, фа­ хівці провідних хірургічних шкіл України. Наприк­лад, підрозділ «Лімфатична система» підготував наш зем­ ляк, член-кореспондент РАМН, заслужений діяч РФ, головний лімфолог Російської Федерації, професор Іван Ярема. Для висвітлення питань трансплантології органів ми запросили відомого у цій сфері науковця, ректора Запорізької медичної академії післядиплом­ ної освіти, професора кафедри трансплантології та ендокринної хірургії з курсом серцево-судинної хі­ рургії Олександра Ніконенка. Над п’ятим розділом «Проктологія» працював головний колопроктолог України, професор Михайло Захараш. А підрозді­ ли «Мікрохірургічні технології» та «Хірургія печінки і підшлункової залози» — це спільна праця відомих вітчизняних хірургів Миколи Дрюка, Михайла Нечи­ тайла та однієї з найбільших науково-дослідницьких установ України — Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова. Лариса ЛУКАЩУК, власкор «ВЗ», м. Тернопіль

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

27 грудня 2013 року

житомирщина

ТАМ, ДЕ Є РОЗУМІННЯ РЕФОРМИ –

Є БАЖАННЯ ЇЇ ВТІЛИТИ «Найголовніше — щоб ми самі чітко усвідомлювали, що таке медична реформа, на що вона спрямована, які її етапи, послідовність і яка наша (влади області, самих медпрацівників) роль у цій справі!» — сказав голова ОДА Сергій Миколайович Рижук про необхідність реалізації реформ системи охорони здоров’я. Сергій Миколайович РИЖУК, голова Житомирської ОДА

— Ми вже маємо певний реформаторський досвід Так, ще в 2004 році в області був створений центр охорони здоров’я матері та дитини (нині перинатальний центр), згодом ми відкрили такі ж центри в Олевську, Бердичеві, Новограді-Волинському, Коростені — наразі маємо гарні показники: сьогодні робиться все, щоб майбутня мама народила повноцінну дитину. Завдяки таким реформаторським діям у системі охорони здоров’я ми пройшли певний шлях набуття відповідного досвіду й не просто забезпечили створеним центрам хорошу матеріально-технічну базу, а й надали змогу населенню області отримувати якісну перинатальну допомогу. Для створення служби екстреної медичної допомоги ми виділили кошти з обласного бюджету й будемо продов­ж увати працювати за цим напрямком, аби рухатись так само успішно, як і в перинатальній допомозі. Михайло Іванович БОРЩІВСЬКИЙ, голова постійної комісії обласної ради з питань охорони здоров'я, соціального захисту населення та у справах ветеранів, головний лікар

обласної клінічної лікарні імені О.Ф. Гербачевського — Реформування галузі — це дуже серйозне питання, яке нині хвилює всіх, адже ніхто не задоволений нинішнім станом системи охорони здоров’я. Тому влада на місцях, у тому числі й керівники районних, міських, сільських лікувальних закладів (і саме вони — в першу чергу!), повинна активно проводити роз’яснювальну роботу: чесно розповідати людям про процеси реформування, їх причини, результати, а не збирати чутки (щоб люди не вигадували про нібито закриття якихось медичних закладів, скорочення посад тощо). Треба людям пояснювати суть реформаторських кроків на конкретних прик­ ладах: чи доцільно утримувати дільничну лікарню,

в якій працюють 36 осіб медперсоналу, а хворих перебуває лише 6 і жодному з них не потрібна термінова допомога? Це абсолютно неправильно. Давайте не будемо вести або підтримувати якісь популістські розмови, щоб сподобатись людям — треба говорити їм правду. От, наприк лад, протягом досить тривалого часу ми детально на комісії розглядали ситуацію в Коростенському районі, де діють п’ять дільничних лікарень,

потужна міська лікарня, діагностичний центр, залізнична лікарня. А чому не зробити — як було рекомендовано два роки тому — єдиний медичний простір? Адже через існування цих п’яти закладів відбувається дублювання функцій: хворий робить УЗД в районній поліклініці, потім — у міській поліклініці, а потім ще й у діагностичному центрі (мовляв, одному лікарському висновку він не довіряє) — це реальний випадок (і до того ж не єдиний). Ви мені скажіть: чи варто витрачати час, кош­ти, зусилля, аби зробити три УЗ-дослідження (така ж ситуація, до речі, і з різними аналізами тощо)? Сьогодні в медичних закладах повинна надаватись адекватна допомога — й до того ж тим, хто її потребує. Стосовно дільничних лікарень — на мою думку, при їх реформуванні повин­не працювати не тільки Міністерство охорони здоров’я України, а й інші структури, щоб у населених пунктах, де велика дільнична лікарня реформується в амбулаторію сімейного лікаря з денним стаціонаром, пунктом екстреної допомоги, вирішувати ще й соціальний аспект. Адже нині в сільській місцевості проживає велика кількість людей переважно глибоко похилого віку — а вони (до того ж часто одинокі) більше потребують соціального догляду. Василь Миколайович БОРИС, головний лікар НовоградВолинського міськрайонного ТМО — Те, що в системі охорони здоров’я робити реформу необхідно, напевно, вже не треба доводити. Тому що в такому стані, як зараз, ця система просто не має права на подальше існування — фінансувати її в нинішньому вигляді достатньої кі лькості коштів немає, тому необхідно її реформувати з тим, щоб надалі фінансувати конкретні напрямки та заклади, які будуть ефективно діяти. Ми в нашому районі почали реформувати галузь, не маючи достатніх підстав і законодавчої бази — у

2008 році на сесіях районної та міської рад прийняли рішення про створення центрів ПМСД, поліклініки ПМСД у місті. І, незважаючи на відсутність юридичної бази, ми вже мали прообраз того, що прагнемо зробити. Тому хочу з власного досвіду зазначити: в цій справі потрібно працювати з населенням, скеровувати його — щоб люди знали, до чого ми йдемо, що отримаємо в результаті реформи. Хочу застерегти наших колег і владу від того, щоб не робили «крен» у плані реформування первинної медичної допомоги — не треба забувати про надання медичної допомоги на вторинному рівні, не потрібно бездумного «перекроювання» системи. Необхідно з розумінням підходити до розмежування первинного та вторинного рівнів надання медичної допомоги — аби не сталося так, що, укомплектувавши в повному обсязі первинний рівень, для надання медичної допомоги на вторинному не залишилося ні фахівців, ні коштів. Крім того, потрібно виважено підходити до створення госпітальних округів (що на часі), коли «вступлять у гру» ще й фінансові відносини між районами. Це теж буде досить складний процес, тому без роз’яснювальної роботи тут також не обійтись — детально його вивчити повинні перш за все самі ж керівники лікувальних закладів. Наталія Омелянівна СИЧ, головний лікар Романівської районної центральної лікарні — На прик ладі Романівського району можу сказати одне: не треба чекати, поки

хтось зробить, а ми, мовляв, подивимось і підемо чиїмось шляхом. Реформа дійсно необхідна і її потрібно проводити — сьогодні треба йти, в першу чергу, в ногу з законом. Я говорю про те, що в 2010 році, коли мережа сільських лікувально-профілактичних закладів передавалась на фінансування до районного бюджету, вже в бюджетному кодексі не передбачалось фінансування таких закладів, як дільничні лікарні. Тож у Романівському районі ми реорганізували дві дільничні лікарні в амбулаторії загальної практики-сімейної медицини, залишивши на базі однієї амбулаторії терапевтичне відділення (тому що не було приміщення та умов утримувати таке відділення на базі ЦРЛ). Наразі, завдяки керівництву області, депутатському корпусу, ми маємо терапевтичне відділення, яке сьогодні успішно працює. На базі ж даної амбулаторії за підтримки, в першу чергу, голів РДА, районної ради та депутатського корпусу створили (вперше в області!) лікарню сестринського догляду,

яка частково фінансується з бюджету селищної ради. Повірте, людям все одно, з якого бюджету виділяються кошти для лікувального закладу — для них найголовніше, щоб вони отримали вчасну та ква ліфіковану медичну допомогу. Тому я сьогодні прошу вас підтримати продовження реформи нашої галузі — я впевнена, що вона буде на користь і нашим пацієнтам, і, звісно, медичним працівникам. Вікторія ПАЛАМАРЧУК, власкор «ВЗ», м.Житомир

13

КАРДІОЛОГІЯ

ЧАС, ЦІНОю У ЖИТТя В Україні лише кожному другому немовляті з вродженою вадою серця вчасно роблять операцію. Дві третини всіх втручань виконують у національному Центрі дитячої кардіології та кардіохірургії, якому цього року виповнилося 10 років. На рахунку Центру — близько 15 тис. прооперованих малюків. І це найкращий доказ того, що при своєчасному кваліфікованому втручанні можна врятувати 95% маленьких сердець. Про десятирічну історію закладу ми розмовляли з головним лікарем ДУ «Науково­практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії» МоЗ України, кандидатом медичних наук, головним спеціалістом МоЗ України зі спеціальності «Дитяча анестезіологія» володимиром ЖовНіРоМ. ВЗ Із чого почина лас я робота над створенням Центру?

— 10 років тому група молодих вчених зацікавилася питанням, чи можливо допомагати дітям із вродженими вадами серця в Україні? Тоді малюків масою тіла менше 20 кілограмів у нашій країні не оперували. А на кожну тисячу новонароджених приходилося 7-14 малят із ВВС. Приблизно половина з них не доживала навіть до місяця, а 80% решти — до 1 року. І лише тих малят, що все ж таки виживали, оперували, але тільки тоді, коли їхня маса тіла сягала зазначеної норми. Тоді «батько» нашого Центру — Ілля Миколайович Ємець — поїхав вчитися до Австралії і, повернувшись в Україну, розпочав оперувати немовлят із ВВС. Це була надважка хірургія. Фахівців, здатних допомагати дітям із

почалася ера української кардіохірургії новонароджених. З’явилося відділення, частина лікарів пройшла навчання в Австралії і поступово своєю роботою ми довели: допомога таким дітям може і має бути ефективною. Головна умова — своєчасність. Згодом з’явився науковий відділ, і в 2003 році видали Наказ про створення Центру дитячої кардіології та кардіохірургії. Нам передали напівзруйновану будівлю, з якої за три роки «виріс» наш Центр. ВЗ Хто фінансу вав придбанн я першого обладнання?

— З самого початку, ще у відділенні, працювали на гуманітарному обладнанні — воно було старе, його було обмаль, але це ж краще, ніж нічого. У 2003 році (з моменту підписання паперів

ілля Ємець із маленьким пацієнтом

критичними вадами серця, майже не було. Незважаючи на це, навесні 1992 року був прооперований перший малюк із важкою вадою — транспозицією магістральних судин. Таке оперативне втручання стало першим на теренах колишнього Союзу. Із цього немовляти і роз-

14

Кучма. Також надзвичайну допомогу надав захід «Пробіг під каштанами». На той час я просто брав у ньому участь і одного разу запросив організаторів заходу до відділення. Наступний пробіг уже був заради дитячої кардіохіру ргії. Спочатку колеги приходили повболівати за мене, а згодом почали також бігати. Зараз бігають навіть діти, яким врятували життя у Центрі. Останній раз їх кількість перевищувала двісті осіб. Позаминулого року на пробіг прийшла дівчинка з вадою серця, яку просто неможливо скоригувати повністю. Ми їй зробили паліативну операцію. І вона, знаючи, що дітки збираються бігти, вирішила приєднатися. Ілля Миколайович тоді мене особисто сварив і запитував, хто ж буде допомагати дитині, якщо їй стане зле? Але, на щастя, все склало-

оперуємо лише 30% таких пацієнтів від загальної потреби. Але зрозуміло, що зараз уже робимо більшість із тих втручань, у яких тоді мусили відмовляти. По кількості операцій наш Центр є першим у Європі. Минулого року ми зробили 1670 втручань зі звичайним розрізом. Рівень смертності був близько 1%. Для порівняння: найбільші центри Європи роблять не більше 800 втручань на рік із рівнем смертності до 4%. Тобто ми маємо чим пишатися! Крім того, ми пишаємося тим, що нашу роботу фінансує Держава і допомога нашим дітям надається безкоштовно. Мене надзвичайно втішає те, що українським сім’ям не потрібно платити чималі кошти за життя їхніх малю-

Бригада кардіохірургів в операційній

про створення Центру) був проведений перший транш та виділено досить велику суму грошей на закупівлю обладнання. На той момент ми при дба ли найкращу апаратуру, яка працює й донині. Вагомий внесок у забезпечення Центру устаткуванням зробила Людмила

ся якнайкраще і дів чинка отримала нагороду. ВЗ Мабу ть свою роботу Центр розпочинав із більш простих операцій?

— Ні. Я вже розповідав про хлопчика із транспозицією магістральних судин. Це надважка вада, і ми наразі

ків. По радіо і телебаченню постійну йдуть збори коштів для онкохворих дітей. Чи чув хтось, щоб збирали гроші на операцію на серці? Ні! Я одного разу бачив висновок нашого Центру в руках у циганки, яка просила гроші на операцію. Я підійшов і запропонував їй

гроші в обмін на інформацію, скільки ж коштує ця операція у нашому Центрі. Жінка швиденько втекла. ВЗ Нещодавно Центру дитячої кардіології та кардіохірургії Уряд передав обла днанн я. Що це за апаратура?

— Так, у Всесвітній день дитини — 20 листопада 2013 року — Віце-прем’єр-міністр України Костянтин Грищенко та заступник Міністра охорони здоров'я України Олександр Толстанов відвіда ли наш зак лад. Урядовці завітали у палати, де поспілкувалися з мамами, діти яких були прооперовані в Центрі. Кожній родині дісталися подарунки, і Центру також. Нам передали спеціальне обладнання для реанімаційного відділення — три апарати шприцевого перфузора Compact, які використовують для надання невідкладної медичної допомоги малюкам із вродженими вадами серця. Ці пристрої дозують сильнодіючі ліки, що надзвичайно важливо, коли мова йде про таких крихіток, адже найменша помилка у дозах перетворює ліки для них в отруту. Це дуже цінний для нас подарунок. ВЗ Пригадайте найбільш значущі події цих 10 років.

— Ми робимо дуже багато практичної роботи, а кількість переростає в якість. Усі важкі випадки спочатку концентрувалися в Інституті ім. М.Амосова, а згодом перейшли у Центр. Тому кожен наш хірург стикається з певною патологією не кілька разів на рік, як у Європі, а майже щодня. Це дає змогу відпрацювати нюанси операцій і підвищити їх якість.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

КАРДІОЛОГІЯ

27 грудня 2013 року Нині в нашому Центрі актуальні дві великі перспективні медичні програми, які є нашою візитівкою. Поперше, це програма використання пуповинної крові під час операцій на серці у новонароджених із критичними пороками в перші години життя, що дозволяє уникнути небезпеки зараження від донорської крові, робить операцію більш стабільною, а одужання пацієнта — швидким і ефективним. Крім того, поряд з очевидними медичними перевагами програма дозволяє значно здешевити процес лікування, що для клініки з державним фінансуванням дуже важливо. А як було раніше? Десь у селі з’являлася на світ дитина із вродженою вадою серця, перші години патологія ніяк себе не проявляла і малюка вважали здоровим. Потім маля починало синіти і місцеві лікарі спочатку намагалися виключити інші патології, а вже згодом, якщо не допомагало, кликали з району дитячого кардіолога. Той, розуміючи, що має справу з ВВС, направляв дитину до Києва — у профільний заклад. Туди маля вже пос т у па ло «ні яке», якщо взагалі виживало. І ми не мали змоги одразу оперувати, оскільки новонародженого потрібно було стабілізувати. У кращому випадку дитя пот рапляло на операційний стіл через тиждень. Так ми втрачали час, а значить, дітей. Зараз же процес повністю налагоджено: ми заздалегідь знаємо й готуємося до появи на світ малюка з певною вадою серця. До нас потрапляють вагітні, ми обстежуємо серце плода і якщо виявляємо ваду серця — домовляємося із пологовим будинком і чекаємо строку пологів. Важливо не просто народити, а народити безпечно! Бригада миттєво транспортує новонародженого до Центру, повторно ретельно обстежує і при підтвердженні діагнозу одразу оперує. Під час пологів лікарі збирають кордову кров, а ми використовуємо її під час операції. Так уже третій рік працює програма Cor-D. Завдяки їй врятовано близько 150 немовлят! Програма визнана світовою медичною спільнотою, і нашим наступним кроком буде впровадження її не тільки в Україні, а й у всьому світі. Варто зауважити що програмою використання пуповинної крові вже зацікавилася всесвітня організація Rotary International, і у Cor-D є всі шанси стати наступним великим проектом Rotary після Polio Plus — програми, за допомогою якої було повністю переможено поліомієліт.

Друга гордість — це програма прената льної діагностики, без якої Cor-D залишилася б просто теорією, адже внутрішньоутробне своєчасне діагностування вади серця у плода дає змогу виграти дорогоцінний час, а отже, врятувати життя. Крім перерахованих медичних програм, із нашої ініціативи і за безпосередньої підтримки благодійного фонду «Відкриті Серця» була розпочата програма розвитку телемедицини в Україні. Вона об'єднала на обласному рівні найбільші медичні установи України системою телекомунікації, яка дозволяє транслювати зображення з камер та медичного обладнання по всій Україні. А це означає, що провідним фахівцям не обов'язково залишати свої робочі місця заради діагностики або консультації пацієнта з іншої області. Це дозволяє проводити великі

— В середньому — 15-30 хвилин. Звичайно ідеальним варіантом було б, якби породіллі народжували у нас у Центрі. Але для цього повинна бути облаштована пологова зала. В нас її немає. Ми сподіваємося, що у корпусі, який будують поруч із Центром дитячої кардіології та кардіохірургії, нам виділять приміщення під пологову залу. Але опікунська рада поки не бачить принад цього проекту. Маючи своє пологове відділення, лікарня «ОХМАТДИТ» зможе вчасно допомагати дітям із багатьма патологіями, не тільки серцевими, а також проводити забір і заготівлю стовбурових клітин. ВЗ Які інші важливі програми наразі проходять за участі вашого закладу?

— Ще одна важлива програма — це спільні операції кардіохірургів та онкологів. До цих пір ніхто подібного

Пробіг під каштанами

медичні консиліуми, транс лювати нау кові конференції і навіть зв'язуватися з провідними к лініками США, Канади та Європи... Цінність такої можливості важко переоцінити і ми сподіваємося, що цей проект стане важливим кроком до створення в Україні сучасної системи охорони здоров'я. ВЗ Повертаючись до виявлення вроджених вад серця, скажіть, як часто в Україні такі діагнози ставлять заздалегідь — тобто внутрішньоутробно?

— На жаль, частота виявлення вроджених вад серця у плода не велика. Поперше, далеко не скрізь є устаткування, яке дозволяє виявити ці вади. По-друге, не кожен спеціаліст їх «бачить» вчасно. Вже кілька років діє освітня програма для акушерів-гінекологів, які проводять таку діагностику, але фізично за такий малий проміжок часу навчити всіх — нереально. ВЗ Скільки часу займає транспортування дитини по програмі Cor-D?

різами — під грудьми чи з боку. Це дуже актуально для дівчат, які згодом виростуть і стануть гарними жінками, а ми заздалегідь турбуємося про їхнє майбутнє. Але, на жаль, не всі вади можна оперувати з такими доступами. Мова йде і про те, щоб у операціях брали участь пластичні хірурги, і тоді взагалі не залишатиметься жодних шрамів. Така практика є, наприклад, у Франції. ВЗ Чи співпрацює Центр із іншими країнами?

— Так. Ми працюємо на міжнародному рівні у декількох аспектах. Найважливіший напрямок — це практична медицина. Ми стали привабливими для іноземних пацієнтів. Наприклад, зі всієї Молдови дітей із ВВС везуть саме до нас. Оперуючи 50-60 молдавських малюків за рік, ми навіть знизили рівень дитячої смертності у цій країні.

ВЗ У структурі Центру є науковий підрозділ — які розробки там проводять?

— Там розробляється багато програм: від, на мою думку, секретних до банальних оперативних втручань, які не виконуються в інших країнах. Наприклад, сьогодні привезли з Казахстану дитину з атрезією легеневої артерії, якій відмовили в операції Ізраїль, Німеччина й Росія. Ми погодилися її оперувати. Окрім цього, дуже активно розвивається ендоскопічна хірургія і гібридні операції. Зараз наші спеціалісти поїхали за досвідом у Китай, де гібридних операцій робиться найбільше у світі. Але навіть за такої великої кількості китайські колеги не наважуються застосовувати цей вид втручань для новонароджених і оперують лише старших дітей. Основна апаратура для таких операційних у нас є.

Захід, присвячений 10­річчю Центру дитячої кардіохірургії

не практикував. Річ у тім, що є важкодоступні пухлини, які, наприклад, проростають у судини чи серце. Видалити їх звичайному онкологу-хірургу не під силу. Вони просто бояться великих кровотеч або зупинки серця. Разом із кардіологами чи кардіохірургами це зробити набагато простіше. Ми маємо технології, які дозволяють зупинити серце чи легені дитини на доволі великий проміжок часу. Іншу подібну програму ми реалізовуємо з пульмонологами: наприклад, оперування стенозів трахеї також вимагає безпечної зупинки дихання під час операції. Не менш важливе завдання, яке намагаються вирішувати у нашому Центрі, — це медичний патронаж дорослих, що в дитинстві були прооперовані з приводу ВВС — їх не можна лікувати, як усіх інших. Ця категорія людей раніше була поза увагою кардіологів — тепер їх спостерігають наші лікарі. Ще одне наше ноу-хау: інноваційні операції з так званими «косметичними» роз-

У Молдові вже відомо про нашу програму Cor-D і вагітні з підозрою на ВВС плода приїздять народжувати до наших пологових будинків. Дуже багато дітей везуть із Азербайджану, Узбекистану, Казахстану. Нещодавно був випадок, коли у Казахстані народилося немовля із критичною ВВС і тільки зуси л л ями консульства, яке створило «зелений коридор», нам вдалося врятувати йому життя. Зараз щодня нам телефонують із уряду Казахстану і цікавляться станом дитини. Те саме, до речі, стосується Молдови. Коли жінки народжують у нас і згодом, після операції, виїжджають уже з немовлятами, посольство швидко вирішує питання із документами на дитину. Другий аспект — освітній. Так, як колись навчали нас, зараз ми навчаємо лікарів інших країн. Наприклад, наш Центр має меморандум, підписаний із Інститу том педіатрії А лмати. Ми їздили туди з освітньою програмою і зараз їх кардіохірурги досягли непоганих результатів.

ВЗ Ваші плани на наступне десятиліття?

— Ми прогнемо вивести програму Cor-D на міжнародний рівень і зробити доступною всім. І ми не боїмося великого потоку іноземців, адже це престиж країни. Але питання в тому, що іноземним пацієнтам доводиться самостійно вирішувати проблему житла, як і нашим громадянам із інших міст-сіл України. У розвинених країнах давно поруч із лікарнею будують готелі, які поєднуються з нею спільними переходами — іноземні пацієнти та їхні родичі оселяються там на час лікування. Таким чином вкладаються гроші в економіку Держави. Це дуже рентабельно і до цього варто прагнути. До того ж ми не зупиняємося у своїх наукових пошуках і я впевнений, що молоді, амбітні лікарі й у наступне десятиріччя винайдуть якесь ноу-хау. При умові, що Держава так само підтримуватиме галузь… Розмову вела Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

15

ГІНЕКОЛОГІЯ

НОВЕ ОБЛИЧЧЯ

ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ХІРУРГІЇ-2013 Сучасна медицина, зокрема хірургія, розвивається стрімко, але прогрес цей визначається не стільки розвитком якихось анатомо-фізіологічних уявлень або поліпшенням мануальних хірургічних здібностей, скільки досконалішим технічним забезпеченням, потужною фармакологічною підтримкою. Тож цей етап цілком справедливо називають технологічним. У той же час, самі по собі технології безсилі — головним залишається вміння хірурга ними скористатись.

В

ражають і темпи, якими рухається вперед сучасна хірургія. Те, що лише вчора по­ бачило світ на сторінках спеціалізованих журналів для хірургів, сьогодні стало елемен­ том її повсякденної роботи. Розвиток оптичної техніки і застосування спеціальних мікрохірур­ гічних інструментів дозволяють реконструюва­ ти найтонші кровоносні та лімфатичні судини і зшивати нерви. Використання відповідної техніки дає можливість робити досить складні операції без традиційних хірургічних розрізів під контролем відеокамер (ендоскопічні опера­ ції). Так можна оглядати порожнини та органи зсередини, видаляти поліпи, конкременти, а іноді й цілі органи (операціями видалення в такий спосіб червоподібного відростку, жовч­ ного міхура, матки вже нікого не здивуєш); без великого розрізу за допомогою спеціальних вузьких катетерів вдається зсередини суди­ ни відновити її прохідність (ендоваскулярна хірургія); під контролем ультразвуку вико­ нується закрите дренування кіст, абсцесів і порожнин. Тож справедливо говорити про те, що су­ часна ендоскопія — це не тільки метод точної діагностики, вона часто замінює і звичайні хірургічні втручання. Визначна роль цього методу стає очевид­ ною, коли йдеться про гінекологію — основний напрямок застосування ендоскопічної хірургії. Видалення міоми матки, кіст яєчників, лікуван­ ня безпліддя, опущення матки тощо — все це

16

сьогодні можливо робити без широкого роз­ тину покривів, через точкові проколи тканин або природні фізіологічні отвори. Отже хірургія постійно вдосконалюється, і сьогодні навіть важко передбачити, які мож­ ливості відкриються завтра. Але важливо зазначити, що не це є основною метою. Го­ ловне те, що застосування подібних методів значно зменшує травматичність хірургічного втручання, що своєю чергою гарантує швидку реабілітацію і повернення пацієнта до звичного способу життя. І це неможливо переоцінити, коли мова йде про здоров'я жінки. Щороку, тепер уже вп’яте, універсальна клініка «Оберіг» збирає найвидатніших хі­ рургів-гінекологів світу (до речі, серед них чимало російських та українських фахівців), аби побачити «нове обличчя гінекологічної хірургії». Завдяки своїй високій компетент­ ності та практичній значущості (частиною конференції обов’язково є «жива хірургія») ця науково-практична конференція набула такої популярності, що цього року навіть довелося трохи поступитися традицією і проводити її не в стінах клініки, а відразу на двох площадках: жива хірургія відбувалася в операційній клініки «Оберіг», а відео-транс­ляція — в конференцзалі НМАПО ім. П.Л. Шупика. Олег ПЕТРЕНКО, перший заступник генерального директора універсальної клініки «Оберіг»

ВЗ У світі не багато приватних клінік, які проводять таку кількість освітніх захо­ дів. Ви вбачаєте в цьому свою соціальну місію?

— Можливо, звучить трохи пишномовно, але так. Крім прагнення забезпечити нашим паці­ єнтам найкраще лікування, ми також прагнемо допомогти і лікарям отримати потрібні знання

та практичні навички. В гінекології ми оперує­ мо багато і наразі більше 80% всіх хірургічних втручань робиться ендоскопічно, бо так краще для жінки. Конференція проводиться в пам’ять Анато­ лія Федоровича Єфименка, який першим очо­ лював наш «Центр здоров’я жінки». На жаль, Анатолій Федорович до першої конференції не дожив місяця — це була раптова і трагічна для нас втрата. Дуже важко без нього було це робити, але всі, хто був близьким до цієї людини, хто поділяв його погляди, вважали своїм обов’язком продовжити його роботу. Така науково-практична конференція прово­ диться вже вп’яте і нині ми можемо реально оцінити її користь. Анатолій Федорович був людиною космо­ політичною, багато працював у Франції і в Іта­ лії, тож вважав спілкування між спеціалістами, що стоять в авангарді медицини, — великою рушійною силою для подальшого розвитку. Отже ми почали відбирати таких людей, нала­ годжувати з ними контакти, і зараз, на п’ятому році цього процесу, можемо з гордістю ствер­ джувати — сформувалась справжня команда провідних фахівців із Німеччини, Італії, Фран­ ції, Росії, України. Саме тому для більшості лікарів ця конфе­ ренція є заходом, на який вони чекають. Те­ пер усі знають: в першій половині грудня всі збираються в універсальній клініці «Оберіг» для змістовного спілкування та отримання унікального практичного досвіду. На цих кон­ ференціях ви майже не побачите і не почуєте прямої реклами фармацевтичних препаратів (це практично заборонено нашим внутрішнім кодексом). Ми взагалі співпрацюємо лише з тими фірмами та фармацевтичними компані­ ями, які не займаються прямою промоцією, а прагнуть виконувати просвітницьку місію. Так, як це робить, наприклад, наш постійний парт­ нер — компанія Karl Storz, котру ми вважаємо уособленням відповідальної співпраці. Адже для того, аби не дискредитувати нові мето­ дики, потрібно навчити людей, допомогти їм їх освоїти, втілити в практику тощо. Отже ми дійсно щасливі з того, що нам вдається допо­ магати і кожному конкретному лікарю набути певного досвіду в освоєнні та впровадженні передових методик, і кожному пацієнту, який до нас звертається. Тож ми інвестуємо, в пер­ шу чергу, в розвиток, який дає можливість пацієнту отримати найліпший варіант ліку­ вання — у багатьох сферах (усі ми, безумов­ но, охопити не можемо) «Оберіг» демонструє абсолютно європейські показники. А якщо говорити про гінекологію чи гастроентероло­ гію, то наш рівень навіть вищий за середній по

Європі. Адже у країнах Європи є такі клініки, в яких до 95% всіх оперативних втручань викону­ ються ендоскопічно, а є й такі, де тільки 30%. Це залежить від багатьох чинників: людей, обладнання, бажання тощо. У нашій клініці наразі більше 80% гінекологічних операцій робиться ендоскопічно — із застосуванням гістероскопії, гістерорезекції та лапароскопії, що відповідає показникам кращих клінік роз­ винених країн світу. ВЗ Крім проведення конференцій, ви від­ крили ще й учбовий центр ендоскопічної хірургії.

— Так, чотири роки тому на базі універсаль­ ної клініки «Оберіг» за підтримки компанії Karl Storz відкрито учбовий центр ендоскопічної хірургії «Ендофорс», який є базою НМАПО ім. П.Л. Шупика. За ці роки майже 400 хірур­ гів та гінекологів пройшли навчання в Центрі та ознайомилися з практичною роботою опе­ раційних клініки «Оберіг». Спільна робота засновників Центру дає можливість активно просуватись в опануванні сучасних технологій в ендоскопічній хірургії та гінекології. Наразі в універсальній клініці «Оберіг» щорічно викону­ ється близько 500 ендоскопічних операцій, що безумовно значно краще для пацієнта, але не завжди просто для хірурга, отже підвищення рівня майстерності є актуальним. Тому, крім звичайного навчання (роботи на тренажерах, симуляторах тощо), в Центрі часто організо­ вують майстер-класи для лікарів і медичних сестер. Навчанню медичних сестер ми приді­ ляємо багато уваги, адже від їх знань і нави­ чок залежить дуже багато. Наприклад, якою б досконалою не була техніка, вона принесе ко­ ристь тільки в тому випадку, коли нею вміють правильно користуватися (зібрати-розібрати, стерилізувати тощо). Тож ми всі — й лікарі, й медичні сестри — мусимо постійно навчатися. До речі, дуже багато корисних «дрібниць» нам підказують наші експерти, які беруть участь у «живій хірургії» — вони завжди готові терпляче розтлумачити значення тієї чи іншої маніпуляції (стосується це самої операції чи правильного поводження з технікою). ВЗ Під час конференції неодноразово зву­ чало, що оперативні втручання, особливо в гінекології, мають виконуватися саме ендоскопічно. Ви повністю поділяєте цю точку зору?

— Абсолютно! Але з одним застереженням: вони повинні бути виконані на високому про­ фесійному рівні! Якщо хірург дещо не впев­ нений, що може це гарантувати, то має бути чесним і обрати той метод, яким він володіє

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ГІНЕКОЛОГІЯ

27 грудня 2013 року блискуче, або направити жінку в професійний центр, де ендоскопічні операції виконуються хірургами і гінекологами часто. Команда спеціалістів-гінекологів клініки під керівництвом Заслуженого лікаря України, кандидата медичних наук Володимира Ліщука постійно доводить на практиці переваги гіс­ тероскопії та лапароскопії при виконанні опе­ ративних втручань в гінекології. Тому жінки все частіше обирають саме «Центр здоров’я жінки» та інші заклади, в яких їм пропонують кращі рішення. Адже ендоскопічні оператив­ ні втручання в гінекології на сьогодні стали безальтернативними за своїми позитивними результатами для пацієнтки. Реваз Ботчорішшвілі (Франція), доктор медицини, керівник міжнародного центру ендоскопічної хірургії і гінекології (CICE), Клермон-Ферранд

— Дуже добре, що проведення цієї конфе­ ренції стало регулярним. З кожним роком ми бачимо, як зростає кількість її учасників і, що набагато важливіше, її рівень. Питання, які розглядаються тут, стають усе складнішими, у колег з'являється власний практичний до­ свід. І це є великим стимулом до самовдос­ коналення, адже бачити, знати і робити — не одне й те саме! Завдяки цьому конференція набула статусу такої важливої і потрібної події, про яку знають фахівці, на яку чекають. Для мене особисто це одна з найбільш значущих і відповідальних по­ дій року, ось уже п'ять років поспіль. Стосовно українських колег, варто відзна­ чити стрімкий професійний розвиток, який безумовно відбувається, в першу чергу, зав­ дяки вдосконаленню технічного оснащення — котрому в таких центрах, як клініка «Оберіг», приділяють багато уваги, що своєю чергою означає: така необхідність є доведеною і обґрунтованою. Адже сучасну хірургію не­ можливо уявити без відповідного високотех­ нологічного обладнання. Тож, з одного боку, з'являється нова апаратура та інструменти, а з іншого — підвищується рівень знань лікарів. Динаміка професійного зростання українських фахівців вражає. Я багато спілкуюся з ліка­ рями з Києва, Дніпропетровська, Донецька і бачу це. Але багато чому ще належить вчитися (я маю на увазі зараз не тільки українських колег), тому якихось кордонів у пізнанні бути не повинно, їх потрібно постійно розши­ рювати. Навчання — це взагалі постійний процес. Головне, що технології йдуть вперед і лікарі мають не просто встигати, а йти в ногу з ними. Відносно рівня розвитку ендоскопії в різ­ них країнах (а я маю можливість порівняти в цьому сенсі, наприклад, Грузію і Україну), по­ винен сказати, що це складне питання. Але, на мою думку, силою, що гальмує розвиток технологій, є стара радянська система — на жаль і до цих пір деякі керівники в медицині не зацікавлені в розвитку нових технологій. Потрібно сказати, що багато чого залежить від особистості. Для того, аби просуватися вперед, треба, щоб хтось був поруч, розумів значення розвитку лапароскопії, інших нових технологій і сприяв цьому процесу. Як, споді­

ваюся, ми сприяємо розвитку і стимулюємо до подальшого професійного зростання своїх учнів і послідовників. Для мене це справжнє багатство і величезне щастя. Якщо під час кон­ ференції хтось до мене підходить і каже, що після моїх курсів, лекцій почав робити таку-то операцію — я на сьомому небі! Це для мене найкраща нагорода. Таке трапляється все частіше й частіше, тому учні стають дуже важливою і вагомою частиною мого життя. Я відчуваю величезну відповідальність пе­ ред ними (а, отже, і їхніми пацієнтками), тож це неабияк стимулює мене до подальшого самовдосконалення. ВЗ Ваша лекція сьогодні була присвячення лапароскопічній анатомії для гінекологів, визначній ролі цих знань. Які джерела ви можете порадити хірургам?

— Вже те, що ми тут робимо разом зі спеціа­ лістами клініки «Оберіг», є хорошим посібни­ ком (кожна операція з виконаних під час «живої хірургії» не тільки транслюється в зал, але й записується. Ці записи тиражуються не лише для учасників, їх можна отримати і в Центрі «Ендофорс»). Крім того, є вже й підручники та сучасні атласи з лапароскопічної анатомії; є відеофільми, прекрасні веб-ресурси, зокре­ ма, сайт websurg.com зі Страсбурга, де зібрано дуже багато лекцій взагалі по лапароскопії і, зокрема, з анатомії в лапароскопії. Тому сьо­ годні особливих проблем немає. Інформації багато, потрібно вміти й хотіти її розшукати. Звичайно, це не виключає класичних методів навчання, таких, приміром, як підручники, але з урахуванням розвитку інформаційних тех­ нологій потрібно вміти користуватися всіма доступними ресурсами, зокрема, Інтернетом — там можна знайти чимало корисної спеці­ алізованої інформації. До того ж, ці ресурси є доступними й абсолютно безкоштовними. По­ трібно тільки зареєструватися, довести свою причетність до професійного співтовариства (оскільки там, все ж таки, є певні відео, які ма­ ють переглядати тільки лікарі).

— терміни одужання після лапароскопії в 4-5 разів коротші, ніж після проведення по­ рожнинної операції; — косметичний ефект; — частота відновлення репродуктивної функції після лапароскопічних оперативних втручань достовірно вища; — можливість виконання оперативних втру­ чань зі збереженням органа (при позаматковій вагітності, міомі матки, кісті яєчника тощо); — гарантує мінімальний ризик утворення післяопераційних спайок… Ні! Я обираю лапароскопію, тому що ТАК КРАЩЕ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ!» Так розпочав свою доповідь Арно Ватьєз, який представив учасникам конференції, як завжди, змістовну й витончену у своєму філо­ софському спрямуванні доповідь на тему «Го­ ризонти лапароскопії в гінекології в Європі». Потрібно сказати, що цей видатний хірург зна­ менитий ще й своїми приголомшливими лекці­ ями, які завжди супроводжуються масою ори­ гінальних відеоматеріалів, ілюстрацій — вони не обов'язково демонструють безпосередньо процес операції, але дозволяють зрозуміти філософію нових підходів у хірургії. Зокрема,

гато нижча. Наприклад, за один і той же час в лапароскопії ви зможете розрізати тільки 7 мм проти 7 см в лапаротомії. Отже, якщо ви зрозуміли своє завдання так, щоб наздогнати лапаротомію в швидкості і таким чином під­ вищити свою ефективність — ви не праві! По­ трібно організувати операцію так, щоб виграти час в інший спосіб». Окремо професор зупинився на питанні кількості екранів, потрібних для якісної робо­ ти хірурга. Твердження про те, що великої їх кількості не потрібно, що вони, мовляв, відво­ лікають лікаря, від чого він швидко стомлюєть­ ся, Ватьєз спростував. На його переконання, чим більше екранів, тим зручніше і хірургу, й асистенту, й операційній сестрі. А це значить — працювати можна точніше, швидше прий­мати рішення, прораховувати наступний крок: «Ла­ пароскопія дуже схожа на шахи, оскільки ми повинні передбачати кожен наступний хід і точ­ но знати, як рухатимемось далі. Я прошу своїх асистентів «програвати» операцію в голові ще до її початку. Ви повинні мати стратегію: всі ета­ пи мають бути сплановані та систематизовані». Великого значення професор надає вдалій експозиції, адже тоді асистент буде завжди доступним для хірурга. Ще одна практична порада, на якій напо­ лягає Арно Ватьєз, стосується гемостазу: «Не потрібно мити! Натомість необхідно завжди дивитися на екран. Чому не потрібно мити? Якщо в лапаротомії у вас рана аорти, що ви робите? Притискаєте пальцем. Це відбуваєть­ ся на рівні рефлексу, щоб кров не била вам в обличчя. І потім уже починаєте коагуляцію. В лапароскопії необхідно виробити такий само рефлекс — притиснути судину будь-яким ін­ струментом, що є у вас в руках. А хірург, коли починає кровити, як правило, дістає інструмен­ ти, шукає систему іригації і, не дивлячись на екран, думає тільки про коагуляцію. Це — ве­ лика помилка, бо весь цей час кровотеча триває і коли знайдено систему іригації, ви маєте вже океан крові і змушені робити коагуляцію всліпу,

ВЗ Як ви підходите до планування опера­ ції? Ретельно розробляєте кожний крок чи берете за основу певний алгоритм дій?

— На практиці це виглядає так. Є стандартні рутинні операції, і під час їх виконання кожен лікар, ґрунтуючись на власному досвіді й еру­ диції, із часом виробляє свій алгоритм дій, яко­ го дотримується. Але, коли ми плануємо якусь складну операцію, то обов'язково кожен її етап розробляємо ретельно, намагаючись передба­ чити всі ходи в разі виникнення будь-яких не­ передбачуваних обставин. Хірург зобов'язаний пам'ятати весь план операції і бути готовим у разі необхідності моментально змінювати тактику. Зараз ви знайдете чимало праць, при­ свячених саме такій ментальній, педантичній підготовці. У цьому сенсі хірургію можна по­ рівняти зі спортом. Коли стратегія чітко про­ думана — набагато простіше оперувати. Тож ментальна підготовка хірурга до операції є сьогодні основоположним сучасним методом, який може гарантувати і пацієнту, і хірургу від­ сутність небажаних сюрпризів під час операції. Своїм молодим колегам ми завжди нагадуємо: перш ніж щось буде зроблено, потрібно це об­ говорити. Якщо лікар це говорить до, а не після, отже, він це зрозумів, продумав і точно знає, що робить. Це надзвичайно важливо! Адже операція — в голові хірурга, а не в руках. Арно Ватьєз, доктор медицини, професор, завідувач кафедри акушерства і гінекології Університету Луї Пастера, керівник гінекологічної школи ендоскопічної хірургії Європейського Інституту Телехірургії (IRCAD/EITS), президент Європейського товариства гінекологічної ендоскопії (ESGE), Стразбург, Франція: «Чому я обираю лапароскопію? Тому, що лапароскопія: — щадна операція, малотравматична для хворого;

У циклі «Жива хірургія» разом зі спеціалістами клініки «Оберіг» оперували Джузеппе Багатті (Іта­ лія), Віталій Беженар (РФ, Санкт-Петербург), Олександр Попов (РФ, Москва), Бернд Бояр (Німеччи­ на), Арно Ватьєз (Франція), Реваз Ботчорішвіллі (Франція), Ігор Берлев (РФ, Санкт-Петербург). Вони виконали такі операції: лапароскопічна супрацервікальна гістеректомія; лапароскопія при глибокому інфільтративному ендометріозі; лапароскопічна консервативна міомектомія; лапароскопія при раку тіла матки (радикальна гістеректомія з лімфодисекцією); радикальна гістеректомія, лапароскопія при раку шийки матки (по типу Вартгейма)

він зауважив, що зараз 75% операцій — лапа­ роскопічні, а прагнути потрібно до 100%. «Ла­ пароскопія дає змогу бачити глибше і краще, а отже, — дозволяє прийняти краще рішення для пацієнта. Вона дає багато можливостей, вкладає в руки лікаря велику силу, але хірург повинен це завжди контролювати, оскільки сила без контролю — це катастрофа!» Арно Ватьєз зауважив також, що хірурго­ ві потрібно враховувати і такі «дрібниці», як ретельно підібрані відповідні інструменти, котрі дозволяють дотримуватися правил ер­ гономіки, економлять сили і час хірурга. Але швидкість виконання операції не є головним завданням в лапароскопії: «Якщо порівняти продуктивність, то в лапароскопії вона наба­

а отже, є великий ризик поранити навколишні органи. Тому її потрібно негайно зупинити, а потім вже вводити іригацію і думати про те, як зупинити кровотечу остаточно. І, звичайно, потрібно тренуватися! У нас сьо­ годні є достовірні наукові дані про значення підготовки. У Голландії була проведена велика аналітична робота: по всій країні дивилися ре­ зультати загальної хірургії (холецистоектомії), гінекології. Обходилися державі ці втручання дуже дорого, оскільки був великий відсоток ускладнень. Основна причина цих ускладнень — недостатній рівень підготовки хірургів», — зауважив професор.

17 Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

ЕНДОКРИНОЛОГІЯ

МИКОЛА ГУЛЬЧІЙ:

Щитоподібна залоза потребує делікатного втручання Рак щитоподібної залози — патологія, поширена серед населення України, яка пережила Чорнобильську трагедію і не може похвалитися здоровою екологією. Щоб подолати цю проблему, необхідне раннє виявлення таких хворих, кваліфіковане лікування і застосування нових технологій та методів. Остання новина — ендокринологи почали застосовувати вітчизняне обладнання для зварювання живих тканин під час операцій з приводу раку щитоподібної залози (РЩЗ). Хоча цей метод у медичній практиці вже встиг завоювати неабиякий авторитет і визнання, при втручанні в щитоподібну залозу його не вдавалося застосувати. Про перші успіхи в цій царині і про перспективи подолання РЩЗ в Україні наша розмова з головним позаштатним спеціалістом МОЗ України за спеціальністю «Ендокринологія», головним лікарем Київського міського клінічного ендокринологічного центру, доктором медичних наук, професором, Заслуженим лікарем України Миколою ГУЛЬЧІЄМ.

ВЗ Чому хірурги-ендокринологи так довго не наважувалися застосовувати технологію, яку розробили фахівці профільного інституту імені Є.О. Патона, для зварювання судин?

— Ми вже давно знайомі з технологією, яку використовують за кордоном (зварювання судин ультразвуковим методом), і мали можливість придбати для Центру ультра­ звуковий (або, як його ще називають, гармонійний) скальпель, що не лише розтинає тканину, а й запаює її. Однак це обладнання імпортного виробництва, воно дороговартісне, до того ж на такий скальпель встановлюють чіпи, розраховані лише на певну кількість операцій, до них потрібно купувати й одноразові інструменти, які також коштують чимало. Тож за умов безгрошів’я у віт­чизняній охороні здоров’я придбати таке обладнання — розкіш. Тому ми надзвичайно вдячні нашим партнерам з інституту імені

18

Є.О. Патона, які відгукнулися на наше прохання і розробили необхідне обладнання зі спеціальним інструментарієм. Для операції на щитоподібній залозі інструменти великого діаметру, які досі успішно використовувалися для зварювання інших органів (печінки, легенів тощо), не годяться. Саме з цієї причини ми їх не могли використовувати. Щитоподібна залоза потребує делікатного втручання. Нове покоління вітчизняних апаратів для зварювання тканин нарешті вирішило цю проблему — там інструменти мають дуже маленькі діаметри і підходять для хірургічного втручання в ділянках верхнього, гортанного і зворотного нервів. ВЗ У чому основні переваги цього методу?

— Порівняно з традиційними методами хірургії, зварювання не потребує шовного матеріалу — це й економічно вигідніше, і, головне, позбавляє небезпеки

виникнення запального процесу та інфікування на місці оперативного втручання. До того ж частина хворих має алергійну реакцію на звичайний шовний матеріал, що призводить до тривалого і проблематичного загоєння післяопераційних ран — зварювання унеможливлює такі негативні наслідки. Скорочується час операції (приміром, замість 40 хвилин достатньо 15-20), а отже і час анестезії, що доб­ре для організму хворого, пацієнт швидше одужує і повертається до звичного життя. Хірургу також легше працювати — використання електрозварювання судин швидко припиняє кровотечу на операційному полі, а, як відомо, щитоподібна залоза — паренхіматозний орган, який постачається великою кількістю крові, що ускладнює хірургічне втручання. Особливо важливо вчасно зупинити кровотечу при онкозахворюваннях — зварювання судин запобігає поширенню ракових клітин під час операції током лімфи, крові, які відходять від ураженого органа. До того ж за допомогою апаратів нового покоління можна здійснювати зварювання тільки в тому місці, де пра-

цює цей інструмент. Раніше апарати теплової коагуляції захоплювали ділянку до півсантиметра навколо місця втручання, існував ризик «зварити» здорові судини і тканини сусідніх органів — що небажано. А зараз хірург має можливість «витончено» працювати навіть у важкодоступних місцях — між трахеєю та стравоходом, особливо на пухлинах, які поширюються за грудину. За кілька місяців практичного використання нового віт­ чизняного обладнання ми переконалися в його хорошій якості, до того ж коштує він недорого порівняно з імпортним — наші лікарні зможуть його придбати, якщо там освоять цей метод. Поки ж його застосовують лише фахівці нашого Центру. ВЗ Го т ов і д і л и т ис я досвідом?

— Охоче ділимося ним із курсантами, які приїздять до нашого Центру, — нехай освоюють новітні технології і використовують їх по всій Україні. Тим більше, що метод не має протипоказів — ми застосовуємо його в усіх хворих, яких оперуємо у Центрі. Також розповідаємо про інші нові підходи у лікуванні,

яким навчилися чи які винайшли самос­тійно. Приміром, фахівці нашого Центру вперше в Україні й у світі застосували кріохірургію в лікуванні раку при вростанні пухлин в інші органи, зокрема: в сонну артерію, стравохід, дихальну трубку. Ці вростання не зав­ жди можна прибрати традиційними методами, тобто за допомогою скальпеля — у таких випадках хірург працює скальпелем тільки на доступній частині пухлини, а далі використовує кріохірургію. Тобто за допомогою спеціальних насадок до місця проростання пухлини підводиться зонд і при температурі мінус 150 градусів тричі здійснюється заморожування та відтаювання (по три хвилини) уражених пухлиною тканин — відбувається кріодеструкція ракових клітин, вони гинуть. Водночас строма (сполучна тканина), на якій тримаються ці клітини, залишається, і рана загоюється ніжним рубцем, не формуючи грубого дефекту органа. До речі, в післяопераційних рубцях дуже важко помітити метастази. Виявити їх можна за допомогою інтеропе­раційного ультра­ зву кового дос лі д женн я,

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЕНДОКРИНОЛОГІЯ

27 грудня 2013 року коли безпосередньо під час операції зондом «шукаємо» метастази, досліджуємо лімфатичні вузли тощо (хоча цей ефективний метод діаг­ ностики ми застосовуємо не лише для хворих, яких уже оперували раніше). ВЗ Чи потребують такі складні операції співпраці з колегами інших спеціальностей, наприклад, з торакальними, судинними хірургами?

— Раніше ми запрошували їх до Центру, нині ж наші фахівці проводять усі необхідні втручання самостійно — для цього вони пройшли відповідні стажування з судинної, торакальної хірургії, маємо достатньо інструментарію, тож робимо повний об’єм операції на шиї. До нас також приїздять на стажування хірурги з різних куточків держави. На жаль, не в усіх областях є можливість створити відповідні центри, але там, де вони існують, їх можливості поступово розширюються. Приміром, останнім часом широко зас­ тосовується пункційна біоп­ сія для ранньої діагностики раку, експрес-гістологічні дослідження пухлин під час оперативного втручання (до речі, ми також були піонерами з їх впровадження в Україні). Старі методи діагностики РЩЗ «на око» давно не застосовуються у світі, і в українській ендокринології їм також не місце — хірург повинен знати, із чим він має справу до і під час операції, а не тоді, коли людину вже прооперували, відправили додому, а через 12 днів приходять гістологічні дос­лідження, які «підкажуть», чи те зробив хірург, що повинен був зробити, чи ні. Медицина не стоїть на місці і потрібно використовувати максимум із того нового, що вона відкриває, на благо хворих. Тим більше, що кількість хворих на РЩЗ в Україні щороку збільшується — якщо до аварії на ЧАЕС діагностувалось 3,5 випадку на 100 тисяч населення, то з 2001 року їх кількість почала помітно зростати і нині цей показник зріс до 6,6 у середньому по Україні, а в Чорнобильському регіоні — до 11,5 випадку. ВЗ Оптимізму додає лише те, що рак щитоподібної залози сприятливий для лікування.

— Але для цього потрібно чимало «оптимістичних» умов: своєчасна й точна діагностика, кваліфіковане оперативне лікування (у разі задавнених стадій — значні об’єми втручань), післяопераційна терапія, тривале спостереження за хворим. Завдяки цьому 98% хворих на РЩЗ виживають. Однак існують різні форми раку: папілярний,

фолікулярний, медулярний, низькодиференційований. Останні два — дуже агресивні і добре, що вони трапляються рідше, здебільшого (у 85%) у хворих спостерігається папілярний рак, який дійсно дає сприятливі результати лікування (знову ж таки, якщо проводити його кваліфіковано). Тому що навіть маленька, але розміщена дуже підкапсульно, пухлина може дати ранні метастази, а неправильний підхід до лікування чи невірний об’єм її видалення може дати віддалені метастази — у хребет, мозок тощо. Я вважаю, успіх лікування РЩЗ першочергово залежить саме від об’єму операції. Сподіватися на йод, який нібито потім зруйнує метастази (раніше така тактика вважалася єдино вірною), — хибний шлях. Нині тактика змінилася — метастази потрібно виявити і видалити, а разом із ними й суміжні тканини з прилеглими лімфатичними вузлами. Інакше не вик­лючений рецидив хво-

впевнений у діагнозі або знає, що це рак, краще спрямувати такого хворого у спеціалізований центр. Оперувати хворих на РЩЗ потрібно тільки у клініках, де є експрес-гістологія. Завдання лікаря — не пропустити злоякісну патологію, але й не перестаратися біля хворого. Приміром, серед лікарів ще часом побутує думка, що доброякісний вузол у щитоподібній залозі в будь-яку хвилину може переродитися у злоякісний. Це не так. Раковий вузол росте лише з ракової клітини, а природа доброякісного вузла залишатиметься незмінною. Інша справа, що на тлі багатовузлового зоба можуть бути і доброякісні, і ракові вузли — пункційно всі перевірити неможливо, і тільки досвідчений фахівець може запідозрити, в якому з них може бути загроза — він має певні ознаки, і тоді вже призначає пункцію. Втім, якщо взяти всі призначені пункційні біопсії, то лише 6% із них підтверджують діагноз «Рак». Але на

Рік-два такого безвідповідального «лікування» і у хворого вже будуть метастази. До того ж існують деякі види зоба, при яких категорично протипоказані йодисті препарати. Та й наша сімейна медицина ще тільки починає розвиватися. Свого часу я проходив стажування у Південній Кароліні і мав нагоду жити в родині тамтешнього сімейного лікаря. Я відвідував амбулаторію, де він працював, — там було все необхідне обладнання, щоб провести мінімальні, але всебічні обстеження. І цей сімейний лікар, якщо помічав щось, чого не міг пояснити в ме­жах своєї компетенції, неод­мінно призначав хворому консультацію у «вузького» спеціаліста. Коли ми оснастимо так нашого сімейного лікаря, тоді поговоримо про його особливу роль у веденні хворих ендокринологічного профілю. ВЗ Та ще якщо й навчимо його цьому…

Медицина не стоїть на місці і потрібно використовувати максимум із того нового, що вона відкриває, на благо хворих. Тим більше, що кількість хворих на РЩЗ в Україні щороку збільшується — якщо до аварії на ЧАЕС діагностувалось 3,5 випадку на 100 тисяч населення, то з 2001 року їх кількість почала помітно зростати і нині цей показник зріс до 6,6 у середньому по Україні, а в Чорнобильському регіоні — до 11,5 випадку. роби — за світовою статистикою при РЩЗ з метастазами рецидив у періоді від 7 місяців до 1,5 року виникає у 40% випадків. У нашому Центрі цей показник — від 6 до 8%. Щодо застосування йоду в післяопераційному періоді, необхідно спостерігати, чи він накопичується, якщо ні — потрібного ефекту не досягнемо. Визначення рівня тиреоглобуліну, УЗД-дослідження колекторів лімфатичних вузлів на сучасному апараті з потужним датчиком, багатопланові обстеження хворих у післяопераційному періоді дають хороший результат і прогнози. ВЗ Як і хто може диференціювати вид раку, чи можливо це зробити в неспеціалізованих центрах?

— Це можна визначити ще до операції. Іноді достатньо результату УЗД й огляду досвідченого хірурга, однак у будьякому разі підтвердженням діагнозу є результат пункційної біопсії. Якщо вони засвідчують, що пухлина доброякісна, але велика і заважає людині, її також можна прооперувати, якщо ж лікар не

етапі обстеження краще виключити будь-яку найменшу підозру. ВЗ Навряд чи всі українські пацієнти мають змогу звертатися до спеціалізованих центрів, щоб пройти там рутинне обстеження. Та й не завжди розуміють, коли й для чого потрібно йти до районного ендокринолога. Зараз їх взагалі «прикріплять» до сімейних лікарів. Це на користь ранньої діагностики РЩЗ?

— Сімейний лікар не повинен брати на себе відповідальність лікувати хворого з патологією щитоподібної залози — він має направити його до спеціаліста. А вже коли той надасть хворому певні рекомендації, сімейний лікар може спостерігати за перебігом лікування, самопочуттям хворого, слідувати розписаному ендокринологом «плану» лікування. Це ненормальна ситуація, коли терапевти самостійно призначають хворим препарати йоду — якщо у щитоподібній залозі просто виникли дифузні зміни, можливо, це шкоди не завдасть. А якщо там рак?

— Наші спеціалісти проводять багато семінарів для сімейних лікарів, щоб вони краще орієнтувалися в ендокринній патології. Звісно, сімейний лікар не може досконало знати всі напрямки медицини. Але він повинен розуміти, які ознаки і симптоми є підставою запідозрити негаразди зі щитоподібною залозою. Провісниками її підвищеної функції може бути постійне серцебиття, тремор рук, нер­вовість, пітливість, втрата маси тіла. Тож коли хворий скаржиться на те, що серце «вискакує», потрібно направити його не лише до кардіолога, а й до ендокринолога. За зниженої функції залози людина, навпаки, активно набирає масу тіла, млява, у неї виникає сухість шкіри, набряки, сонливість, апатія. Це також привід направити її до ендокринолога. Зміни в голосі, стиснення в горлі, перешкода для ковтання — симптоми, які підказують необхідність консультації ЛОР-фахівця і, знову ж таки, ендокринолога. Кровохаркання також може бути ознакою глибокого пророщення пухлини при РЩЗ.

Збільшення лімфатичних вузлів неодмінно має насторожити сімейного лікаря, стати приводом для подальшого обстеження хворого — це може бути й реактивне запалення, і рак щитоподібної залози. Все потрібно ретельно перевірити. Особливо хотів би звернути увагу лікарів первинної ланки, а також акушерів-гінекологів на необхідність уважного стеження за вагітними. Жінки взагалі більше хворіють на РЩЗ (90% усіх хворих із цією патологією), хоча ця хвороба у чоловіків перебігає значно важче. Можливо, це пов’язане з тим, що чоловіки менше уваги приділяють своєму здоров’ю, рідше відвідують лікаря і потрапляють до нього вже з метастазами раку. А щодо жінок — їх ендокринна система, особливо щитоподібна залоза, під час вагітності зазнає значного функціонального навантаження. Під час вагітності мало хто із жінок звертається до ендокринолога. Тобто вони йдуть тільки до акушера-гінеколога, щоб зафіксувати вагітність. Ендокринна система, особливо щитоподібна залоза, під час вагітності працює надзвичайно посилено — їй приходиться забезпечувати гормонами і жінку, й дитину. У плода цей орган з’являється лише на 5-му місяці вагітності, тому щитоподібна залоза майбутньої мами тривалий період працює «за двох», щоб забезпечити гормонами обидва організми (вони надзвичайно важливі для утворення, розмноження і росту клітин плода). Але орган не завжди справляється з таким подвійним завданням — щитоподібна залоза набухає, щоб продукувати більше гормонів, і деякі її клітини не витримують, розвиваються — там з’являються дрібні вузли. На жаль, вагітні рідко звертаються по консультацію до ендокринолога, обстежують гормональне тло. Тому гінекологи повинні направляти майбутніх мам до таких фахівців. Дослідження гормонального тла на 2-му місяці вагітності допоможе зорієнтуватися, як підтримати організм вагітної — призначити їй препарати селену, йодисті препарати (як будівельний матеріал для утворення необхідних гормонів щитоподібною залозою) чи у разі зниження функції органа призначити додаткове вживання гормону щитоподібної залози (виключно на період вагітності). І боятися цього не треба. До того ж вагітних необхідно направляти на консультацію до ендокринолога і через зростання ризику виникнення гестаційного діабету. Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

19

ВАЖКИЙ ПАЦІЄНТ

ШТУЧНЕ СЕРЦЕ – АЛЬТЕРНАТИВА ТРАНСПЛАНТАЦІЇ Незначні порушення функцій серця можна компенсувати медикаментами. Але, на жаль, серцеві препарати не можуть повністю відновити орган або зупинити подальше погіршення роботи серцевого м'яза і стінок серця. Коли медикаментозна терапія безсила, залишається остання надія — трансплантація. Але у світі вже широко використовується альтернатива донорському серцю — механічне (штучне) серце. Зараз на планеті більше 5000 пацієнтів, в грудях у яких стукає «моторчик». Левову частку таких операцій виконано в Німеччині. Інновація, яка успішно використовується в Європі, поки що для України залишається недосяжною мрією, адже вартість механічного пристрою — близько 100 000 євро. Кольт Шнайдер, Ротенбург-на-Фульді (45 років):

Юрген Крафф, кардіохірург Центру серцево-судинних хвороб м. Ротенбург-на-Фульді (Німеччина):

Штучне серце призначене для підтримки кровообігу людини. Це прист­ рій вагою всього 92 грами, який імплантується для перекачування крові з порожнини серця в аорту. Нове «серце» без проблем знаходить місце в грудній порожнині поруч із біологічним серцем. Система Heartware, якою ми користуємося, була розроблена для підтримки серця із важкою серцевою недостатністю — як у випадку Кольта. Система включає імплантований насос серця, що живиться від маленького електродвигуна, і невеличкий за розміром комп'ютер (так званий конт­ ролер), який керує роботою пристрою (контролер живиться електроенергією від 1-2 батарей або з розетки). Він регулює функцію насоса та контролює систему. Штучне серце імплантується нижче серця пацієнта і використовує відцентровий насос крові з поворотним пристроєм під назвою «Робоче колесо». Пристрій бере на себе функцію хворого лівого шлуночка (головної насосної камери серця) і допомагає серцю штовхати кров в аорту. Пристрій,

звичайно, залишається в грудях, а з'єднувальний кабель виводиться через шкіру в нижній частині живота. Контролера й акумулятори пацієнт носить на своєму тілі у спеціальній невеликій сумці, що не заважає його мобільності. Вночі пристрій живиться від розетки змінного струму. Механічне серце може бути «містком трансплантації», тобто забезпечувати необхідну підтримку до моменту, поки не знайдеться донорське серце. А може бути, як у випадку із нашим пацієнтом Кольтом, «вчителем». Пристрій «нагадує» хворому серцю, як потрібно працювати у здоровому режимі і є велика вірогідність, що, відпочивши, орган відновить втрачені функції. Тоді, через 2 роки, ми прос­ то видалимо пристрій. А вже через 2 місяці Кольт зможе повернутися до роботи. Переважна більшість людей зі штучним серцем веде активний спосіб життя — подорожує, займається улюбленим хобі. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

Державна служба України з питань протидії /СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань оголошує конкурс на заміщення вакантних посад:

— Я звичайний робітник на підприємстві. У 40 років почав помічати, що часом важко дихати, що я не в змозі робити звичні для мене речі. Лікарі діагностували серцеву недостатність. Кілька місяців я приймав ліки, але краще не стало. Тоді мені запропонували шунтування. Першу операцію зробили 4 роки тому. Згодом ще одну. Але хвороба прогресувала й останнім часом я знаходився у лікарні на підтримці постійно. Те, що шансів на одужання щодня меншає, я й сам зрозумів: чекати донорський орган вже не було часу. Тоді мій кардіохірург сказав, що єдиний вихід із ситуації — механічне серце. Я, звичайно, погодився. Пройшло два тижні після того, як мені імплантували штучне серце. Я вільно пересуваюся по клініці і пре­ к­расно себе почуваю. Мені приносять задоволення такі, здавалося б, примітивні речі, як шахи та спілкування, адже ще зовсім недавно я був змушений від цього відмовитися. Пристрій не завдає жодного дискомфорту, до сумочки, яка тепер постійно висить на моєму плечі, також швидко звик. Це — ніщо у порівнянні з шансом жити далі! Через тиждень я повернуся додому — до родини. Це для мене величезне щастя…

20

— Трансплантація серця для більшості пацієнтів із термінальною стадією серцевої недостатності — остання надія на порятунок. Але зазвичай до моменту операції проходить багато часу — треба знайти відповідний донорський орган. Надмірно низька кількість донорів для трансплантації серця, з одного боку, і зростаюча кількість кардіо­пацієнтів — з іншого, змусило вчених Німеччини розробити штучне серце. Це справді новітнє відкриття. Штучне серце для Кольта було останнім шансом вижити. Альтернативні операції, приміром, шунтування — на жаль, не дали потрібного ефекту. Медикаменти також. Якщо серце занадто слабке, щоб забезпечити організм життєво важливими поживними речовинами і киснем, усі медичні заходи виявляються не ефективними. Перші моделі штучних сердець, що використовувалися при термінальній хронічній серцевій недостатності, були недосконалими та громіздкими. Попередні системи вимагали великого розрізу грудної клітки й додаткових — у черевній порожнині. Наразі це не є необхідністю — зараз пристрої вдосконалені та значно зменшені. Для дорослих ми використовуємо системи, які несуть кров безперервним потоком.

1. головний спеціаліст відділу супроводу програми і заходів управління протидії туберкульозу.

2. головний спеціаліст відділу організації медико-соціальної допомоги управління протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу.

3. головний спеціаліст відділу організації медико-соціальної допомоги управління протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу.

4. головний спеціаліст сектору з міжнародних зв’язків та зв’язків з громадськістю.

• Вимоги до кандидатів: — громадянство України; — наявність вищої освіти за напрямом підготовки медицина, фармація, економіка за освітньо-кваліфікаційним рівнем магістра, спеціаліста; — стаж роботи за фахом в державній службі на посаді провідного спеціаліста не менше 1 року або стаж роботи за фахом в інших сферах управління не менше 3 років; — знання Конституції України; законів України «Про державну службу» та «Про засади запобігання і протидії корупції», інших актів законодавства, що стосуються державної служби та діяльності Державної служби України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань: нормативно-правових актів, що регулюють розвиток відповідної сфери (галузі) управління; порядку підготовки та внесення проектів нормативно-правових актів; основ державного управління та права; інструкції з діловодства; правила ділового етикету; правил та норм охорони праці та протипожежного захисту; ділової мови; — вільне володіння державною мовою; — уміння користуватися базовими комп’ютерними програмами (MS Office Word, MS Office Excel, Internet, електронна пошта).

• Для участі у конкурсі до Державної служби України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань ( вул. А. Барбюса,5, м. Київ, 03150, тел.28789-56) протягом місячного терміну з дня опублікування оголошення необхідно надати такі документи: — заяву про участь у конкурсі; — заповнену особову картку (форма П-2ДС) з відповідними додатками; — дві фотокартки розміром 4х6 см; — копії документів про освіту, підвищення кваліфікації, присвоєння вченого звання, наукового ступеня; — декларацію про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру за минулий рік за формою, передбаченою законом України «Про засади запобігання і протидії корупції»; — копію паспорта; — копію військового квитка (для військовослужбовців або військовозобов’язаних).

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

27 грудня 2013 року

Хмарні технології –

майбутнє медицини? В Україні медична спільнота звикла не довіряти новинкам прогресу — мабуть тому, що від однієї фрази пацієнта: «А в Інтернеті написано не так» спеціалісту вже стає погано. Іноді хочеться поставити іронічне запитання: «Навіщо вам потрібні лікарі, коли є всесвітня мережа?» Проте воювати з провідними технологіями надалі немає сенсу. Навпаки, лікарю варто навчитися використовувати мобільну медицину на користь собі й пацієнтові. Хвиля mHealth У всьому світі мобільна медицина відома під назвою mHealth. Це поняття включає використання мобільного зв'язку та пристроїв для надання послуг як пацієнтам, так і лікарям. За прогнозами аналітичної компанії Research2guidance, до кінця 2017 р. mHealth об'єднає понад 3,4 млрд користувачів смартфонів і планше­ тів. Перспектива цілком реальна, про що свідчать цифри статистики: якщо в 2004 р. у США лише кожен четвертий лікар-практик використовував смартфон у професійних цілях, то через 6 років цей показник перевищив 50%. На цьому тлі в Україні існують лише поодинокі приклади, більшість же лікарів вважають мобільну медицину просто модною іграшкою для молоді. Крім складних взаємовідносин з Інтернетом, роз­ виток mHealth у нашій країні стримують і інші негативні чинники. Зокрема: брак фінансування галузі охорони здоров’я, низький рівень інформатизації лікувальних установ, недостатнє володіння ІТ-культурою серед медичних працівників, надмірна консервативність суспільства, нарешті, загальна байдужість людей до свого здоров’я. Але давайте спробуємо подивитися на мобільні технології не як на сміховинну спробу замінити тра­ диційну медицину, а як на вірного союзника, що може полегшити й оптимізувати роботу лікаря. В ідеалі mHealth полегшує процес комунікацій між лікарями та пацієнтами, допомагає здійснювати дис­ танційний моніторинг хронічних або післяопераційних хворих і привчає користувачів піклуватися про своє здоров'я, отримувати своєчасні консультації спеціа­ лістів, вчасно проходити профілактичні огляди. За словами доктора медицини Бруно С. Олівейра (Bruno S. Oliveira), практикуючого ревматолога з міської клініки Біллінгса, США, стрімкий прогрес у сфері мо­ більних технологій може й повинен бути використаний лікарями для самонавчання, роботи з документацією та ведення обліку, а також підвищення ефективності роботи з пацієнтами. І хоча в Україні інтерес до мобільних медичних систем лише зароджується, вони мають чималий по­ тенціал: за даними компанії «Київстар», на сьогодні існують уже близько 8 млн смартфонів у мережах мобільних операторів, і їх кількість постійно зростає.

Користь уже сьогодні Отже, як саме український лікар може використовува­ ти смартфон у професійних цілях? Уже не один рік існують додатки, що підтриму­ ються операційною системою iOS (iPhone, iPod, iPad), а також системою Android і здебільшого доступні

для безкоштовного використання. За їх допомогою можна: 1. читати медичні новини й журнали (сис­ теми Google Reader, NewsRob). Бути в курсі останніх досягнень і новин медицини — один із пріоритетів для лікаря. На сьогодні в Інтернеті існує чимало ре­ сурсів (наприклад, Annals of Internal Medicine, JAMA, The New England Journal of Medicine, Archives of Internal Medicine, Medscape), що пропонують лікарю медичні подкасти — аудіо- чи відеоматеріали із записом ви­ ступів на певну тему. Для того, щоб прослухати та/ або переглянути подкасти, можна використовувати додаток Downcast; 2. оцінити активність захворювання, провести підрахунок ризиків. Вимірювання цих показників за допомогою спеціальних онлайн-калькуляторів уже стало повсякденною необхідністю. Для потреб ревма­ тології існує додаток DAS (Disease Activity Score) Calc, який передбачає підрахунок активності захворювання з урахуванням швидкості осідання еритроцитів, рівня С-реактивного білка в сироватці крові, а також загаль­ ного стану пацієнта. Використовувати такий додаток набагато зручніше, ніж проводити підрахунки само­ му, визначаючи, чи досягнута ремісія у конкретного пацієнта. Подібні калькулятори існують також і в кар­ діології, зокрема, для підрахунку кардіоваскулярно­ го ризику за шкалою SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation); 3. розшифрувати лабораторні дані. Додаток Lab Gear містить дані про граничні норми лаборатор­ них показників, а також додаткову інформацію про вимірюваний показник та основні клінічні симптоми, що супроводжують захворювання, асоційовані зі змі­ ною цього показника. Програмний додаток Medscape для смартфонів теж знадобиться лікарю-практику, оскільки містить зручний калькулятор для підрахунку близько 130 різних медичних формул;

позбавляє лікаря необхідності багаторазово переси­ лати файли по e-mail або навіть записувати матеріали великого обсягу (наприклад, презентації, відео, статті у форматі pdf) на флеш-накопичувачі. Dropbox розпіз­ нає практично всі типи файлів, у тому числі pages, key, numbers, pdf, doc, xls тощо. Істотно скоротити обсяг паперових записів до­ помагає оптимізований для текстів сервіс Evernote, у якому зручно зберігати, наприклад, рецепти, різні підтвердження та повідомлення, отримані по e-mail. Щоб зберегти багатосторінковий pdf-файл зі статтею з медичного журналу, зручно використовувати Genius Scan з Evernote, оскільки при отриманні зображень з багатосторінкового документа Evernote зберігає кож­ ну сторінку у вигляді окремого файлу, а Genius Scan об'єднує їх у цілісний документ для подальшої від­ правки в Evernote або Dropbox; 6. оптимізувати тайм-менеджмент. Розклад прийому пацієнтів і зустрічей, нагадування про на­ ради й обстеження — це великий обсяг інформації, який лікарю доводиться систематизувати щодня, аби дот­римуватися робочого ритму. Існує безліч додатків, у тому числі безкоштовна програма Wunderlist, які доз­ воляють створювати нотатки, встановлювати ієрархію папок, визначаючи пріоритети, нагадування (у тому числі голосові) на необхідну дату. Експерти відмічають, що використання описаних програмних додатків істотно полегшить роботу лікаря, позбавивши його великого обсягу паперової роботи.

Діагностика в кишені Для багатьох країн мобільна медицина — це не при­ марне завтра, а цілком матеріальне сьогодення. Нап­ риклад, у Великій Британії міністр охорони здоров’я Андрю Ленслі ще у березні 2012 р. підготував перелік 500 мобільних програм для громадського розгляду National Health Service. Причому, для згаданого списку

Останнє слово мобільних додатків • Вчені медичної мережі при Університеті Мічигану повідомили про випуск безкоштовного додатку UMSkinCheck для діагностики раку шкіри. За його допомогою можна порівняти новоутворення на шкірі з уже наявними зразками — достатньо скористатися вбудованою фотокамерою. Крім цього, в програму вбудовано функцію калькулятора для розрахунку ризику виникнення меланоми та нагадування про необхідність профілактичних обстежень, щоб людина не пустила розвиток можливої хвороби на самоплив.

• Паралельно розробляються мобільні додатки для діабетиків. Вже існують мобільні глюкометри для вимірю­ вання рівня цукру в крові. При цьому додаток iBGStar Diabetes Manager App веде статистику й аналізує результати рівня глюкози в крові.

• Вчені з університету штату Іллінойс, США, розробили додаток для алергіків, а також створили спеціальну на­ садку на камеру смартфона. Достатньо розмішати невелику кількість «підозрілої» їжі в декількох мл води, помістити кілька крапель розчину в насадку на смартфоні й запустити програму. Якщо в розчині присутні алергени, світло, що проходить через оптичні системи, змінить свій колір, що й буде зафіксовано додатком. Заміна однієї насадки на іншу з новим набором фільтрів і лінз дозволяє розширити можливості смартфона-аналізатора. Він зможе визначати в досліджуваному розчині присутність бактерій, токсинів, а також різні органічні речовини, що забруднюють воду.

4. вести облікові записи. Спеціальний додаток My Pain стане в нагоді спеціалістам, які спостерігають пацієнтів із хронічним больовим синдромом. Програма дозволяє записувати щоденні (а за необхідності — по­ годинні) дані щодо зміни рівня болю для складання графіка, а також враховувати супутні фактори, такі як тригери болю, причини його посилення або послаблен­ ня, характер і місце розташування болю; 5. отримати мобільний доступ до власних файлів. У лікаря часто виникає потреба зберегти файл великого обсягу або отримати доступ до мате­ ріалів, що зберігаються на домашньому чи робочому комп'ютері, з мобільного пристрою. Для цієї мети під­ ходить Dropbox — сервіс, який дозволяє створити на ПК спеціальну папку, синхронізовану з web-сервером і будь-яким мобільним пристроєм. Відповідно, до фай­ лів, збережених в Dropbox, можна отримати дистан­ ційний доступ зі смартфона або іншого пристрою, що

було обрано найдешевші або безплатні програми, ство­ рені з метою надати населенню більше можливостей у самодіагностиці й самолікуванні та скоротити кількість візитів до лікаря. Завдяки mHealth може відбутися справжня ре­ волюція у плані здешевлення медичної техніки. Вже зараз смартфон або планшет можна використовувати як електронний фонендоскоп (причому, така програма коштує менше $1), електрокардіограф, отоскоп, ви­ мірювач ЧСС. За його допомогою реально зробити запис ритмограми, огляд ротової порожнини, шкіри і слизових оболонок, перевірити зір. Крім того, сучасні мобільні пристрої «обростають» додатковими елемен­ тами — наприклад, з’явилися приставки для забору крові, спірометрії, а також програми, здатні перетво­ рити телефон на портативний апарат УЗД. Існує також програма Uchec для лабораторної діагностики — до­ статньо занурити тест-смужку у сечу на 2 секунди,

зробити знімок, розташувавши смужку на підкладці, й отримати визначення 25 параметрів. Таким чином, завдяки мобільним технологіям лікар може отримувати колосальний об’єм інформації, якого досі був позбавлений.

Прекрасне далеко Незважаючи на всі дива, мобільна медицина поки що не в змозі замінити реальну. І навряд чи насадка для «кишенькового» УЗД-апарату дасть таку точність, як спеціальна апаратура, не говорячи вже про спробу замі­ нити справжнього лікаря. Проте успішні експерименти є: достатньо згадати робота-хірурга da Vinci, що може виконувати більш складні ендоскопічні операції, ніж будь-який лікар, хоча й не без втручання людини, яка керує апаратом за допомогою спеціальних джойстиків. Сучасні роботи здатні посадити на туалетне сидін­ ня знерухомленого хворого, частково замінити скелет людини, змусити ходити нерухому ногу. Якщо врахувати, з якою швидкістю розвиваються технології, можна спрогнозувати, що очікує на світову медицину далі. «На мій погляд, доктор майбутнього — це лікаркоординатор, який з офісу через телефон (смартфон) робить «огляд» та надає поради. Також абсолютно очевидним є розвиток системи відповідального са­ молікування. Велику частину первинної допомоги буде передано від лікарів парамедикам і далі — па­ цієнтам. Нарешті, планка опуститься до синдромного і симптомного рівня надання допомоги. Скоріше за все, в широкий обіг увійдуть апарати видачі рецеп­ турних лікарських засобів. І значне місце у лікуванні посядуть «електронні доктори». Але процес виходу медицини у мобільні «хмари» не може бути безконт­ рольним. Напевно, нова структура надання медичної допомоги потребуватиме нових правил і стандартів, а також продуманої системи логістики», — розповів Павло Воробйов, доктор медичних наук, професор, президент Російського відділення ISPOR, завідувач кафедри гематології та геріатрії ФППОЛ Першого МДМУ ім. І.М. Сеченова. За словами спеціаліста, йому вже сьогодні часто доводиться консультувати хворих, використовуючи можливості сучасних мобільних додатків. «Сутність хмарних технологій полягає в обміні даними в універсальному вигляді без кодувань і пе­ рекодувань, зберіганні власних даних на віддалених носіях — міцних і надійних серверах або на тисячах чужих комп’ютерах (саме за таким принципом функці­ онують програми Cloud, Торрент, Dropbox та ін.), а також в обробці складних задач за допомогою мобільних про­ грам. Поступово в «хмари» уходять історія хвороби, різноманітні зображення організму (рентгенограмма, ЕКГ, тощо), лікарські консиліуми. І це відбувається не в майбутньому, а вже зараз, оскільки більшості прог­рам, які використовуються в мобільній медици­ ні, вже по 5-7 років», — висловив власну точку зору П. Воробйов. Якщо це майбутнє дійсно настане, головними питаннями будуть уніфікація мобільного лікування та розробка методології оцінки й вибору технології. Але, можливо, таке «завтра» залишиться красивою фантазією. Хоча б тому, що віддавати майже всю охорону здоров’я у руки пацієнта, сподіваючись на те, що розібратися у власному стані йому допоможуть технології, — це те ж саме, що направити хворого у відділення діагностики і запропонувати йому самотуж­ ки встановити діагноз. Однак можна не сумніватися, що технології розвиватимуться й надалі, і лікар, який скоріше їх опанує, матиме більш широкі можливості, ніж його колеги, які продовжують бачити у mHealth не­ серйозну «цікавинку».

21 Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»

ЕФЕКТИВНІСТЬ ТА БЕЗПЕКА ЛІКІВ

ПоБіЧНі РЕАКЦії ЛІКАРСЬКИх ЗАСОБІВ У КАРДіоЛоГії Дані Державного експертного центру за 2011-2012 рр. (Продовження. Початок див. у «ВЗ» № 49-50 від 13.12.2013)

Аналіз розподілу частот інформування про ПР за МНН у групі бета-блокаторів (див. рис. 1) показав: незважаючи на те, що намітився тренд зменшення кількості надходження повідомлень про ПР бетаксололу і комбінацій атенололу з іншими гіпотензивними ЛЗ (P = 0,0966 і P = 0,074), що може пояснюватися зменшенням їх продажів і розвитком Пілотного проекту МОЗ України, інших статистично значущих відмінностей між показниками 2011 і 2012 років немає. Лідируючі позиції як і раніше посідають препарати бісопрололу (23,08% і 23,58% від кількості картповідомлень про ПР бета-блокаторів у 2011 і 2012 році відповідно). У 2012 р. відзначається зростання інформування про ПР метопрололу, який, однак, не є статистично значущим (P = 0,3468). Якщо даний факт обумовлений вк люченням цього ЛЗ в перелік препаратів, що потрапляють під дію Пілотного проекту МОЗ, то й надалі спостерігатиметься подальше збільшення кількості повідомлень про ПР метопрололу. Слід також зазначити, що єдиний представник блокаторів альфа- і бета-рецепторів карведилол впевнено посідає другу позицію за кількістю отриманих повідомлень про ПР. Частота інформування про ПР цього ЛЗ склала 21,15 і 19,51% від загальної кількості форм 137/о, що повідомляли про розвиток реакцій ЛЗ групи С07. Разом із ураженнями шкіри у вигляді висипань різного характеру і диспепсії (72 і 37 випадків відповідно), у пацієнтів досить часто реєструвалися порушення дихання (бронхоспазм, кашель). Кількість таких ПР склала 23 випадки (10,13% у групі), при цьому зазначені ускладнення розвивалися у відповідь на прийом кардіоселективних блокаторів — метопрололу і бісопрололу. Для інших ЛЗ цієї

У

групі С04 «Периферичні вазодилататори» найбільша частота повідомлень про ПР відзначалася у пентоксифіліну (293 карти), нікотинової кислоти (80 карт), ксантинолу нікотинату і ніцерголіну (60 і 35 повідомлень відповідно). Звертає на себе увагу надзвичайно широке використання цих ЛЗ не за показаннями (off-label). Так, препарати цієї групи використовувалися в лікуванні харчової токсикоінфекції, антено-вегетативного синдрому, артрозів, переломів кінцівок та інших видів травм тощо. Проявлялися ПР ЛЗ цієї групи, як правило, у вигляді шкірних висипань (155 випадків), неврологічними розладами (70 повідомлень), диспепсіями (62 карти). Серед рідкісних проявів ПР у цій групі відзначені порушення лейкопоезу (нікотинова кислота) і розлади зору (пентоксифілін). Серед ангіопротекторів (АТХ код групи С05) найбільша кількість повідомлень про ПР надійшла на препарат кінського каштана — L-лізину есцинату (157 повідомлень). На другому місці за кількістю повідомлень про виникнення ПР — кверцетин (55 надісланих карт). Найбільший інтерес для лікарів-практиків, наукових фахівців і організаторів охорони здоров’я викликають групи ЛЗ, представлені к ласами АТХ к ласифікації С07, С08, С09 і С10, тобто бетаблокатори, блокатори кальцієвих каналів, ЛЗ, що впливають на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (РААС) і гіполіпідемічні засоби. Препарати цих груп посідають провідні місця у вітчизняних та міжнародних рекомендаціях із лікування найпоширеніших захворювань ССС: АГ, ІХС, ХСН, а також їхніх ускладнень.

групи, в т.ч. для неселективних, подібні ПР були поодинокі (по 1 випадку). Ще одна добре відома ПР бета-блокаторів — брадикардія. Наш аналіз виявив, що про такі ПР повідомлялося у 8,07% випадків, при цьому АВ-блокада була зареєстрована на ЕКГ тільки в двох випадках (на бісопролол і метопролол). Блокатори кальцієвих каналів (АТХ-група С08) знайшли широке застосування в лікуванні як АГ, так і ІХС. Найбільша кількість повідомлень надійшла про ПР амлодипіну (див. рис. 2). Кількість повідомлень про ПР, що виникли на тлі використання цього препарату, в 2012 році зросла, однак це збільшення залишається статистично незначущим (P = 0,5968) і, мабуть, обумовлене зростанням загальної кількості повідомлень, занесених до бази, тобто виросла активність лікарів у здійсненні фармаконагляду. Кількість шкірних ПР ЛЗ цієї групи виявилася відносно невеликою (17,8% карт), а найчастішим клінічним проявом ПР була поява набряків нижніх кінцівок (близько 51% пацієнтів), що значною мірою зумовлено механізмом дії блокаторів кальцієвих каналів. Найбільша кількість повідомлень про ПР була отримана для групи С09, тобто для засобів, що впливають на ренін-ангіотензинову систему. Нагадаємо, що ця АТХгрупа представлена ІАПФ, блокаторами рецепторів ангіотензину, а також їх комбінаціями з іншими гіпотензивними засобами, перш за все діуретиками. Ми вважали за доцільне оцінити ПР ІАПФ та їх ком-

бінацій і ПР БРА та їх комбінацій окремо один від одного. На малюнку 3 представлені дані про розподіл карт-повідомлень залежно від МНН ІАПФ. Еналаприл, як і раніше, залишається препаратом, на який надходить найбільша кількість карт-повідомлень про ПР у цій групі (29,13% і 26,69% від загальної кількості ПР препаратів групи С09 в 2011 і 2012 році відповідно). Другим ЛЗ за частотою надання повідомлень про ПР є лізиноприл (11,07% і 14,66% в 2011 і 2012 році відповідно). На третьому місці знаходяться комбінації еналаприлу з діуретиками (11,07% і 8,4% в 2011 і 2012 році відповідно) і каптоприл (8,35% і 8,4% в 2011 і 2012 році відповідно). Результати статистичної обробки виявили наступні відмінності даних 2012 року порівняно з 2011 р.: спостерігається значне збільшення кількості картповідомлень про ПР раміприлу (P = 0,0115), зменшення таких для комбінації «раміприл + фелодіпін» (P = 0,0441) і тенденція до збільшення кількості повідомлень про ПР, викликаних комбінацією каптоприлу та діуретиків (P = 0,0662). У групі БРА та їх комбінацій ми ви яви ли, що к і льк іс ть ПР ольмесартана значно зменшилася (P = 0,0441), а також тенденцію до зменшення повідомлень про ПР комбінації вальсартана і діуретиків (P = 0,0627). Варто звернути увагу, що аналіз відмінностей частот повідомлень про ПР двох наведених вище груп, тобто ІАПФ, включаючи комбінації, і БРА та їх комбінацій як в окремому

171

180 160 140 120

2011

133

2012

100 80 60 40 20 0

37 43 7

4

0

Фелодипін

Амлодипін

Ніфедипін

11

2

Нимодипін

13

2

3

5

Верапаміл

Лерканидипін

2

3

Дилтиазем

1

Амлодипін + лозарстан

Рисунок 2. Кількість повідомлень про ПД/ПР блокаторів кальцієвих каналів у 2011 і 2012 рр.

162 150

180 160

2011

140 2012

120 100

89

80

57

43 51

57

40

35

6 8

1 3

0 1

16 17 12

23 4 0

15

22 0 1

ет ик и нд ді ур оп ет ри ик л и Ра + ді мі ур пр ет ил ик Хі + и на ді ур пр ет Ф ил оз ик + ин и ді оп ур ри ет Лі ик л зи + и но ді ур пр Пе ет ил ри ик + нд и ам оп ло ри ди л пі + Ра н ам мі ло пр ди ил Ен пі ал + н ап фе ри Тр ло л ан ди + до пі ні н ла тр пр ен ил ди пі + н ве ра па мі л

и

45

+

+

л

ри но п

ри

Пе

Лі

зи

ап

ри

л

л ри пт оп

Ен ал

Ка

41

ді ур

ді ур

+

Сп

ір

ап

ри

ет ик

л

л

л ап

ри

л

ри

ри

оп

51

10

3 1 0 5

0 1

Тр а

на п Ф

Хі

л

ил

Ра м

іп р

л ри

нд оп

ри

л

ри но п

зи Лі

Пе

л

ри ап ал

пт оп

Ен

Ка

от ен іг іп ш ін +

ол ол

ри

З

ло ди пі +а ол ол

со пр Бі Ат ен

22

зи вн іЛ

н

ки іур ет и

ол

+д ол Ат ен ол

рв

ед ил

л Ка

Не

бі

во

ло

л Бі

со пр о

ло

ол Бе та кс ол

л Ат ен о

ло

л ло

ол

ет оп ро М

Со та л

Пр оп

ра н

ол

ол

0

Рисунок 1. Кількість повідомлень про ПД/ПР блокаторів адренорецепторів у 2011 і 2012 рр.

44

3 1

нд ол

11 12 13

ин

20

оз

60

Рисунок 3. Кількість карт-повідомлень про ПР іАПФ та їх комбінацій з іншими гіпотонічними ЛЗ в 2011 і 2012 рр. (n = 446 і 543 відповідно).

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЕФЕКТИВНІСТЬ ТА БЕЗПЕКА ЛІКІВ

27 грудня 2013 року

Тільки в останньому випадку препарат, що став причиною ПР з летальним результатом, був раціонально призначений, на відміну від усіх інших випадків, коли застосування підозрюваних у виникненні ПР ЛЗ було сумнівним. Таким чином, побічні реакції лікарських засобів, що використовуються для лікування захворювань є важливою проблемю клінічної медицини, яка стосується не тільки кардіологів і терапевтів, а й лікарів будь-якої спеціальності. Значення деяких факторів, які зумовлюють розвиток ПР зазначеної групи препаратів, залишається незмінним (стать, вік, наприклад), а інших (таких, як приналежність препарату до тієї чи іншої групи) змінюється. Позитивним є вияв-

розвинулася картина анафілактичного шоку, що став причиною клінічної смерті пацієнта, з якої його вивели завдяки реанімаційним заходам, у тому числі, використовуючи ШВЛ. Попри успішність реанімації, через 40 днів важкий стан, нестабільність гемодинаміки, відсутність свідомості й активності головного мозку призвели до біологічної смерті хворого. Четвертий випадок летального результату ПР пов’язаний із використанням розчину рибоксину (перше введення) у підлітка 16 років. Смерть зумовлена анафілактичним шоком з втратою свідомості, миттєвою зупинкою серця і дихальної діяльності. Реанімаційні заходи виявилися неефективними і хворий помер. Звертає на себе увагу 40 35

34 2011

30

24

25

2012

17 17

4

н пі

н ам

ло ди

Ва

са Ва

ль

ль

са

рт ан

рт ан

+

+

ам

ур ді + ар та н

2

0

пі

и ет ик

и ур Ол

Ва

ль

ьм ес

са

рт ан

+

+

ді

ді

ур

ьм ес

ет ик

ет ик

и

ар та н

рт ан

2

0

0

ло ди

1

0

ьм іса

Ка

Те л

нд ес

ес Ір б

5

4

1

0

ар та н

ар та н

рт ан са ль

5

2

Ол

3

2

Ло за рт ан

6

4 0

Ва

так звана фармакокінетична взаємодія, так і на рівні взаємодії ліків із цільовим рецептором, білком іонного каналу або ферментом (фармакодинамічна взаємодія), а також іще до надходження препаратів в організм (фармацевтична взаємодія). Без сумніву, велика кількість препаратів, що використовується, значно підвищує ризик фармакокінетичної та фармакодинамічної взаємодії, тому на наступному етапі ми проаналізували кількість препаратів, супутніх прийому підозрюваних у виникненні ПР ліків (див. рис. 6). Звертає на себе увагу той факт, що в 2012 році спостерігалося статистично значуще зменшення випадків, коли разом із підозрюваним препаратом використовувалося 4 або 5 ЛЗ (P < 0,0001). Насамперед, це відбувалося за рахунок збільшення використання схем, у яких налічувалося 3 супутні ЛЗ (P = 0,0005). Таким чином, кількість схем фармакотерапії захворювань ССС, в яких пацієнтові призначається 5 і більше ЛЗ, в 2012 значно зменшилася (P < 0,0001). Таку динаміку можна вважати позитивною, тому що зменшення кількості ЛЗ у схемі знижує ризик небажаних взаємодій ліків і підвищує безпеку терапії. При аналізі летальних випадків 2011-2012 рр. звертає на себе увагу те, що всі вони, крім одного, пов’язані з застосуванням ЛЗ, які не є препаратами 1-го ряду, що не мають доказової бази, застосовуваними як допоміжні засоби і не входять до протоколів лікування захворювань ССС. У першому випадку летальний результат настав внаслідок анафілактичного шоку після внутрішньовенного введення розчину мілдронату (МНН — триметилгідразинію дипропіонат) хворому 36 років зі стенокардією. Час введення — 22 години 55 хвилин, причина введення невідома, але можна вважати, що препарат був призначений з приводу різкого погіршення стану, хоча у нього немає показань до застосування при невідкладних станах. У зв’язку з викладеним вище виникає питання про доцільність використання цього препарату в даному випадку. У другому випадку, що привів до смерті хворого, пацієнту інфузійно вводився фізіологічний розчин (0,9% розчин NaCl), в який були додані 4 препарати: аскорбінова кислота, рибоксин, тіотриазолін і аспаркам. Відомо, що при такому введенні ризик фармацевтичної взаємодії ЛЗ дуже великий. Зокрема, аскорбінова кислота є препаратом, який не можна змішувати із жодним іншим ЛЗ. Вик ликає сумнів і доцільність одночасного введення рибоксину та тіотриазоліну. Для такої комбінації не існує ніяких клінічних досліджень прийнятної якості, які свідчили б про раціональність їх спільного використання. Враховуючи спільне застосування цих препаратів, неможливо встановити, який саме з них став причиною виникнення анафілактичного шоку, що призвів до летального результату. Третій летальний випадок лікарі пов’язують із введенням розчину L— лізину есцинату, після якого

Ло за рт ан

АТХ-класі, так і щодо всіх отриманих повідомлень про ПР кардіологічних засобів в 2011 і 2012 рр., не знайшов статистичної значущості (P = 0,1672 і P = 0,1234 відповідно) — це може свідчити про те, що співвідношення призначень ІАПФ і БРА зберігається на колишньому рівні. Остання з груп кардіологічних ЛЗ, що аналізувалися, — гіполіпідемічні препарати (АТХ-група С10). На рисунку 4 представлені частоти повідомлень про ПР статинів, фібратів і ЛЗ інших груп. Переважна кількість повідомлень в 2011-2012 рр. була про ПР статинів, насамперед — аторвастатину (33 та 26 випадків, тобто 60% і 45,61% відповідно). Аналіз показав, що статистично значущі зміни в структурі ПР спостерігається тільки для розувастатину (P = 0,032). Характер клінічних проявів ПР відповідає даним літератури та інструкцій по медичному застосуванню. Найчастіше у пацієнтів відзначалися ураження ШКТ (36,11%) та шкірні висипання (29,46%). Рідкісні ускладнення терапії статинами — лікарське ураження печінки та м’язової системи, відзначалися в 5 і 6 випадках відповідно ( 4,46% і 5,36%). Рабдоміоліз, підтверджений біохімічно, відзначений у 1 пацієнта, що приймав аторвастатин (0,89%). Звертає на себе увагу і досить висока частота інформування про безсоння — 5,36%. Більшість із проаналізованих ПР не були серйозними: у 2011 році їх кількість склала 1432 (90,81%), а в 2012 р. — 1784 (93,7%). Наш аналіз показує: кількість повідомлень про несерйозні ПР ЛЗ, що впливають на ССС, в 2012 році статистично значно зросла (P = 0,0017), отже, кількість карт із описами випадків серйозних ПР знизилася, насамперед, за рахунок зменшення випадків тимчасової непрацездатності і летальних ПР (див. рис. 5). Найчастішим шляхом введення препаратів, що впливають на функції ССС, є пероральний (2412 випадків, тобто 69,29%), набагато рідше ЛЗ вводилися парентерально: внутрішньовенно або внутрішньом’язово (806 і 185 карт, що складає 23,15% і 5,31%). Сублінгвальний шлях введення мав місце в 34 випадках (0,98%). Питання, яке особливо цікавить лікарів: «Чи впливає країна виробника ЛЗ на частоту ПР?» Згідно з нашими даними, між препаратами вітчизняних виробників і зарубіжних фармкомпаній зберігається паритет: у 2011 році українськими ліками спричинено 47,62% ПР, а в 2012 році — 50,21%. Збільшення, що спостерігалося, не є значимим і лежить в межах статистичної похибки (P = 0,1372). Його можна пояснити як збільшенням загальної кількості карт-повідомлень, внесених до бази даних про ПР в 2012 році, так і реалізацією в лікувальній практиці Пілотного проекту МОЗ щодо артеріальної гіпертензії. Одним із найважливіших факторів, що впливають на ризик виникнення ПР ЛЗ, є одночасне використання декількох препаратів. Нагадаємо, що взаємодії між ліками можуть відбуватися як на рівні всмоктування, розподілу, зв’язку з білками, метаболізму та екскреції,

Рисунок 3. Кількість карт-повідомлень про ПР БРА та їх комбінацій з іншими гіпотонічними ЛЗ в 2011 і 2012 рр. (n = 69 і 64, відповідно).

35

33

30

26

25

2011

19

17

2012

8 5

1

0

Симвастатин

2

0

Розувастатин

Аторвастатин

1

2

1

0

Омега-3-ЖК

Фенофібрат

2

0

Аторвастатин + езетиміб

Аторвастатин + амлодипін

Рисунок 4. Кількість карт-повідомлень про ПР гіполіпідемічних ЛЗ в 2011 і 2012 рр.

60

57 2011

45

43

2012

36

34

12

11

10

7

7 2

1

0 Госпіталізація

Подовження строків госпиталізації

Часткова непрацездатність

Загроза життю

Інша важлива оцінка

Смерть

Рисунок 5. Категорії серйозних ПР ЛЗ, що впливають на функції ССС, в 2011-2012 рр.

450

427

389

400 350

326

316

300

292

423 2011

275

228

250

2012

210 161

176 116 36 33

50 0

немає

1

2

3

4

5

6

15 17 7

8

7 8

5 5

7 9

9

10 і більше

Рисунок 6. Кількість супутніх ЛЗ

факт невиправданого призначення рибоксину з приводу бронхіальної астми третього ступеня та супутньої вегето-судинної дистонії. П’ятий пацієнт помер внаслідок розвитку ангіоневротичного набряку з ларингоспазмом (набряк Квінке), який розвинувся після інфузії розчину нітрогліцерину з приводу гострого інфаркту міокарда. Через 35 хвилин після початку введення препарату у пацієнта розвинувся набряк гортані, знизився АТ і, незважаючи на проведені реанімаційні заходи, через 20 хвилин хворий помер.

лений факт зменшення значення поліпрагмазії як фактора ризику розвитку ПР. У той же час весь потенціал системи фармаконагляду в реєстрації ПР серцево-судинних засобів лікарями різних регіонів нашої країни не вичерпаний. Це підтверджує проведений нами аналіз активності регіональних відділень, у більшості з яких ця робота виконується на недостатньо високому рівні. Олександр МАТВЕЄВ, Олена КОНЯЄВА, Олена МАТВЕЄВА

23

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ ОФТАЛЬМОЛОГІЯ

АНЕСТЕЗІОЛОГІЯ

 ніколаєнко В.п., астахов Ю.С. орбитальные переломы: руководство для врачей  рік випуску: 2012  Видавництво: Спб  Кількість сторінок: 436

 Куликов а.В. профилактика и интенсивная терапия тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии  рік випуску: 2006  Видавництво: екатеринбург  Кількість сторінок: 69

У

книзі розглянуто основні питання діа­ гностики та лікування пошкоджень стінок і вершини очниці з урахуванням накопичених в останні роки знань. У керівництві представ­ лені відомості, що стосуються механізмів ви­ никнення переломів, а також їх класифікація. Особливу увагу приділено опису клініки та променевої діагностики переломів у контексті правильної інтерпретації даних комп’ютерної томографії. Книга містить велику кількість

ілюстрацій, що полегшують сприйняття інформації. Керівництво призначене широкому колу фахівців: офтальмологам, щелепно­лицьо­ вим хірургам, нейрохірургам, невропатоло­ гам, оториноларингологам, рентгенологам, лікарям швидкої допомоги. Крім того, книга може бути використана як навчальний посіб­ ник для студентів, ординаторів та аспірантів медичних вишів.

М

етодичний лист висвітлює особливос­ ті етіології, патогенезу, сучасні методи діагностики, профілактики і лікування ве­ нозного тромбозу у пацієнток акушерського профілю. Описано особливості ведення ва­ гітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з венозним тромбозом, тактика засто­ сування сучасних антикоагулянтів і хірургічні методи профілактики та лікування. Особливу

увагу приділено особливостям застосуван­ ня низькомолекулярних гепаринів під час вагітності, на етапі розродження (оператив­ ного та консервативного) і в післяпологовому періоді. Клінічні рекомендації дані на осно­ ві міжнародних стандартів та доказової медицини. Призначено анестезіологам­реаніматоло­ гам та акушерам­гінекологам.

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ ОНКОЛОГІЯ

 Буєвєров а.о. Хронические заболевания печени: Краткое руководство для практикующих врачей  рік випуску: 2013  Видавництво: медичне інформаційне агентство (міа)  Кількість сторінок: 144

 Скіл т. противоопухолевая химиотерапия: руководство  рік випуску: 2012  Видавництво: Геотар-меД  Кількість сторінок: 1032

Ц

е видання є всесвітньо відомим керівниц­ твом із протипухлинної терапії. У ньому представлені найсучасніші та найповніші ві­ домості про діагностику й лікування гемоблас­ том і злоякісних новоутворень. У керівництві викладено теоретичні основи онкології, а та­ кож клінічні рекомендації з лікарської терапії, профілактики та лікування можливих усклад­ нень у хворих раком. Зручна структура видання значно полегшує пошук клінічно значимої інформації. Завдяки цьому книгу можна використовувати і на «ро­

бочому місці» лікаря — біля ліжка хворого. Особливість керівництва — поєднання фунда­ ментального і клінічного підходу: теоретичні відомості викладаються з позицій лікаря­клі­ ніциста, вони інтегровані в практичну проти­ пухлинну хіміотерапію. Особливий інтерес являє розділ, присвячений підтримувальній терапії в онкології. Видання призначене практикуючим лі­ карям­онкологам, фармакологам, ордина­ торам, аспірантам і студентам медичних вишів.

У

керівництві в лаконічній формі вик­ ла дено уявлення про к лінічні про­ яви, діагностичні критерії і підходи до лікування хронічних хвороб печінки, які зустрічаються найчастіше. При мінімальному

НЕТРАДИЦІЙНА МЕДИЦИНА  Котельницький а.В. мануальная рефлексотерапия  рік випуску: 2013  Видавництво: Бином  Кількість сторінок: 168 з іл.

ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ  леванович В.В. ВиЧ-инфекция на рубеже веков: руководство для врачей всех специальностей  рік випуску: 2012  Видавництво: н-л  Кількість сторінок: 496

У

керівництві представлені сучасні дані про ВІЛ­інфекції в Російській Федерації на межі хх­ххІ століть. Викладено актуальні питання з епідеміології, іммунопатогенезу, клінічної картини в різних вікових групах, сучасних методів діагностики, лікування та профілактики. Представлено докладну інфор­ мацію про лікарські засоби як для лікування ВІЛ­інфекції, так і супутніх захворювань. Окремі глави присвячені особливостям ВІЛ­інфекції у хворих на туберкульоз, у під­

Медична газета України

ВАШЕ

ЗДОРОВ’Я Індекси 60965, 08198, 86181. Ціна договірна Видавець: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я». Адреса: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корпус 1. Для листів: 04211, м.Київ, а/с 138. Тел./факс: (044) 485-00-96.

E-mail: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.

24

літків, що мають залежність від психоактив­ них речовин, а також в осіб, що знаходяться в пенітенціарних установах. Велику практичну цінність представляють нормативно­правові документи з даної проблеми. У написанні ке­ рівництва брали участь провідні фахівці Росії в галузі боротьби з ВІЛ­інфекцією. Керівни­ цтво призначене інфекціоністам, педіатрам, епідеміологам, терапевтам і лікарям інших спеціальностей, а також студентам медичних вишів.

висвітленні питань патогенезу основна увага приділена практичним аспектам ведення пацієнтів. Д ля терапевтів, гастроентерологів, інфекціоністів.

К

нига присвячена найважливішим питан­ ням мануальної рефлексотерапії, вона посіла місце серед сучасних методів при­ родного лікування без ліків. Висока ефек­ тивність мануальної рефлексотерапії за­ воювала довіру багатьох медиків, народних

цілителів, фахівців у галузі різних систем натуропатії. У книзі розглядаються основ­ ні види маса жу, що зможе послу жити посібником як медикам­фахівцям, так і всім, хто хоче оволодіти методами масажу і самомасажу.

ДОПУЩЕНО ПОМИЛКУ в оголошенні Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика у № 49-50 від 13.12.13 р. на сторінці 18.

• Слід читати: Асистентів кафедр: кардіології (4 посади по 1 ст., 1 посада на 0,5 ст.), функціональної діагностики (2 посади по 1 ст., 1 посада на 0,75 ст., 1 посада на 0,5 ст.), сімейної медицини (1 посада на 0,25 ст.), далі по тексту.

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» . . . . . ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . МАРИНА БУРМАКА Заступник головного редактора, редактор відділу аналітичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу оперативної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Дизайн та верстка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ЗАЙЧУК Відділ літредагування і коректури . . . . . . . . . . . . . . ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2. Загальний наклад — 6 600. Замовлення № 30495. Віддруковано у ТОВ «Укрполiграфмедiа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua