IRM attitude

Richtiges Verhalten im

-Umfeld attitude

Pascal Challande, Bénédicte Delattre, Monie Bontean

Un environnement comme l’IRM, avec un champ magnétique puissant ainsi que des ondes de radiofréquences (RF), peut être responsable de plusieurs effets sur les personnes qui y travaillent ou sur celles qui y passent de manière temporaire, les patients mais aussi les accompagnants ou le personnel de nettoyage ou de maintenance. Ces effets peuvent être de nature directe, par exemple des vertiges ou un goût métallique dans la bouche lorsqu’on bouge autour de l’aimant, ils peuvent avoir un effet sur la santé comme les stimulations nerveuses périphériques lorsqu’on est exposé aux ondes RF. Ces effets peuvent aussi être de nature indirecte, c’est-à-dire être la conséquence de l’interaction du champ ou des ondes RF avec un matériel électronique comme une pompe à insuline, un pacemaker ou simplement un conducteur métallique présent dans le corps ou en contact, ce qui peut provoquer des brûlures.

Des règles établies C’est pourquoi des règles ont été établies, afi n de limiter le plus possible ces effets à la fois pour les travailleurs et pour les patients. En Europe, c’est la directive pour la protection des travailleurs 2013/35/UE qui explique et limite l’exposition aux champs électromagnétiques. Cependant, l’IRM reste une dérogation de cette loi, sous réserve que certaines conditions soient remplies (un document explicatif de cette directive, très instructif et en plusieurs langues est disponible sous le lien suivant: https://publications.europa.eu/fr/publication-detail/-/publication/ c5fb1d53-8775-11e5-b8b7- 01aa75ed71a1). Notamment, le dépassement des valeurs limite d’exposition au champ magnétique ou aux ondes RF doit être dûment justifi é, des mesures organisationnelles doivent être en place pour limiter le risque d’exposition et de dépassement et la formation des travailleurs aux risques doit être instaurée. En Suisse, l’ordonnance sur la protection de la maternité limite l’exposition des travailleuses enceintes à une zone où le champ magnétique est supérieur à 40 mT. Cette limite se situe le plus souvent aux alentours du milieu de la table d’examen de l’IRM, cela contraint donc ces TRM à ne pas pouvoir installer ou désinstaller des patients dans la salle d’examen. Un travail à la console reste possible, mais étant donné l’impossibilité de pouvoir accéder au patient dans la salle, il n’est la plupart du temps pas réalisable en pratique.

Un projet d’étude international Depuis 1996, l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) a lancé son projet d’étude international sur des champs élecUmgebungen wie die MRT können aufgrund des starken Magnetfelds und der Radiofrequenzwellen (RF-Wellen) verschiedene Auswirkungen auf Personen haben, die in diesem Bereich dauerhaft tätig sind oder sich dort vorübergehend aufhalten, etwa Patienten, aber auch deren Begleitpersonen sowie Reinigungs- oder Wartungsmitarbeiter. Diese Auswirkungen können direkter Natur sein, z. B. Schwindel oder ein metallischer Geschmack im Mund, wenn man sich in der Nähe des Magneten befi ndet, und die Gesundheit beeinfl ussen, etwa durch die Stimulation der peripheren Nerven bei der Exposition gegenüber RF-Wellen. Daneben gibt es auch indirekte Auswirkungen, die aus der Wechselwirkung des Magnetfelds oder der RF-Wellen mit elektronischen Geräten resultieren, z. B. einer Insulinpumpe, einem Schrittmacher oder einfach einem metallischen Leiter, der sich im Körper befi ndet oder diesen berührt, was zu Verbrennungen führen kann.

Feste Regeln Um solche Auswirkungen sowohl für das Personal als auch für die Patienten im grösstmöglichen Umfang zu beschränken, wurden entsprechende Regeln aufgestellt. In Europa wird die Exposition gegenüber elektromagnetischen Feldern in der Arbeitsschutzrichtlinie 2013/35/EU erläutert und begrenzt. Die MRT ist hiervon allerdings ausgenommen, sofern bestimmte Voraussetzungen erfüllt werden (eine überaus lehrreiche mehrsprachige Erläuterung zu dieser Richtlinie ist unter dem folgenden Link abrufbar: https:// publications.europa.eu/de/publication-detail/-/publication/ c5fb1d53-8775-11e5-b8b7- 01aa75ed71a1). Insbesondere gilt, dass die Überschreitung der Grenzwerte für die Exposition gegenüber elektromagnetischen Feldern oder RF-Wellen angemessen begründet werden muss, dass geeignete organisatorische Massnahmen zur Begrenzung des Expositions- und Überschreitungsrisikos ergriffen werden müssen und dass das Personal im Hinblick auf die vorhandenen Gefahren geschult werden muss. In der Schweiz begrenzt die Mutterschutzverordnung die Exposition von schwangeren Arbeitnehmerinnen auf eine maximale Magnetfeldstärke von 40 mT. Dieser Grenzbereich befi ndet sich meist in der Nähe des MRT-Untersuchungstischs, sodass schwangere Radiologiefachfrauen im Untersuchungsraum nicht am Patienten hantieren können. Ein Einsatz am Steuerpult ist zwar grundsätzlich zulässig, aber in der Praxis aufgrund der Unmöglichkeit, in die Nähe des Patienten zu kommen, meist nicht realisierbar.

Ein internationales Studienprojekt Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat 1996 in Zusammenarbeit mit der lCNIRP (Internationale Kommission zum Schutz vor nichtionisierender Strahlung) ein internationales Studienprojekt zu elektromagnetischen Feldern (EMF) gestartet, in dessen

tromagnétiques (CEM) en collaboration avec l'lCNIRP (Commission internationale sur la protection des rayonnements non ionisants) «qui a pour objectif d’évaluer les effets sur la santé et sur l’environnement de l’exposition aux champs magnétiques compris dans les fréquences de 0 à 300 GHz»*. La directive européenne de 2015 établissant des recommandations quant aux valeurs limites à respecter pour les CEM est une étape de ce projet. Des études sont toujours en court pour évaluer précisément l’incidence à moyen et long terme des effets des CEM, aussi à ce jour le sacro-saint principe de précaution est de mise en attendant des conclusions et résultats probants. Il est clair que les législations sont essentielles afi n de protéger personnel et patient, mais il est tout aussi important d’avoir de bonnes pratiques au quotidien, qui correspondent à la particularité de chaque centre d’imagerie et de chaque façon de travailler. La règle de précaution générale pour le personnel est de rester le moins possible dans la salle d’IRM et de faire tout ce qui est réalisable en dehors de cette dernière, par exemple poser la voie veineuse à l’extérieur. De plus, dans la salle d’IRM, il est important de connaître les zones où le gradient de champ magnétique spatial est le plus fort, c’est-àdire aux alentours de l’entrée du tunnel, et de veiller à bouger lentement dans cette zone pour éviter les vertiges et nausées et plus généralement l’induction de courants dans le tissu. Il est donc préférable de réaliser le plus d’actions possibles à distance de l’entrée du tunnel.

Les dix commandements du TRM en IRM Nous vous proposons ici une charte des dix commande-

I L’identité de ton patient tu vérifieras. Du sollst die Identität deines Patienten prüfen.

II Le questionnaire de sécurité tu feras remplir. Du sollst dafür sorgen, dass der Sicherheitsfragebogen ausgefüllt wird.

III Le gardien de la porte d’examen tu seras. Du sollst der Wächter an der Tür zum MRT-Raum sein.

ments du TRM en IRM qui réunit un exemple de bonnes pratiques à utiliser en IRM. Il est évident que chacun pourra ajouter ou adapter ces pratiques à son cas particulier et que chaque point doit être vu et discuté avec les personnes concernées de chaque équipe.

I: Ce point semble évident mais reste capital, se tromper de patient est une erreur médicale grave, qui peut avoir des conséquences dramatiques et inacceptables comme tout le monde le sait. Le double contrôle s’impose, on demandera par exemple la date de naissance de son patient en plus de ses nom et prénom dans un deuxième temps avant l’examen.

II: Les questions de sécurité doivent impérativement être posées à chaque patient avant de rentrer dans la zone de l’IRM (zone IV, là où le champ magnétique est présent). Toute personne susceptible d’entrer dans cette zone doit d’ailleurs être interrogée au préalable, accompagnant, personnel technique ou de nettoyage. Il est important de pouvoir identifi er chaque élément posant un risque dans le champ magnétique pouvant être porté par la personne qui y pénètre.

III: La porte d’examen est le dernier rempart avant le champ magnétique. Si un objet ferromagnétique passe la porte, il sera obligatoirement Rahmen die Gesundheits- und Umweltfolgen der Exposition gegenüber Magnetfeldern im Frequenzbereich zwischen 0 und 300 GHz beurteilt werden sollen*. Die EU-Richtlinie von 2015 stellt mit ihren Empfehlungen zu den einzuhaltenden EMF-Grenzwerten eine Etappe dieses Projektes dar. Da noch weitere Studien zur genauen Bewertung der mittel- und langfristigen Folgen von EMF laufen, sollte in diesem Bereich nach dem unantastbaren Vorsichtsprinzip gehandelt werden, bis überzeugende Schlussfolgerungen und Ergebnisse vorliegen. Entsprechende Gesetze sind für den Schutz von Mitarbeitern und Patienten zweifellos von entscheidender Bedeutung, es ist jedoch genauso wichtig, im Alltag über bewährte Methoden zu verfügen, die auf die Besonderheiten der einzelnen Zentren für bildgebende Verfahren und der einzelnen Arbeitsweisen abgestimmt sind. Die allgemeine Sicherheitsregel für das Personal lautet, sich möglichst wenig im MRT-Raum aufzuhalten und so viele Aufgaben wie möglich ausserhalb dieses Raums zu erledigen, z. B. das Legen des Venenkatheters. Ausserdem ist es wichtig zu wissen, in welchen Bereichen des MRT-Raums der räumliche Magnetfeldgradient am stärksten ist, nämlich am Tunneleingang, und darauf zu achten, sich dort nur langsam zu bewegen, um Schwindel und Übelkeit sowie allgemein eine elektromagnetische Induktion im eigenen Gewebe zu vermeiden. Möglichst viele Tätigkeiten sollten mithin vorzugsweise in angemessener Entfernung zum Tunneleingang verrichtet werden.

Die zehn MRT-Gebote für Radiologiefachpersonen Wir möchten Ihnen hier eine Charta mit zehn MRT-Geboten für Radiologiefachpersonen präsentieren, die als Beispiel für das richtige Verhalten im MRT-Umfeld dienen soll. Selbstverständlich können diese Gebote fallweise ergänzt oder angepasst werden, und jeder Punkt sollte geprüft und mit den betroffenen Teammitgliedern besprochen werden.

I: Dieses Gebot klingt zwar selbstverständlich, ist aber entscheidend, denn die Verwechslung von Patienten kann ein schwerer Behandlungsfehler mit – wie wir alle wissen – dramatischen und inakzeptablen Konsequenzen sein. Hier ist zwingend eine doppelte Kontrolle erforderlich, indem man z. B. vor der Untersuchung erneut nach dem Geburtsdatum sowie dem Nach- und Vornamen des Patienten fragt.

II: Die massgeblichen Sicherheitsfragen müssen vor dem Eintritt in den MRT-Bereich (Zone IV, d. h. dort, wo das Magnetfeld herrscht) zwingend jedem Patienten gestellt werden. Grundsätzlich müssen alle Personen, die diesen Bereich betreten könnten, vorab befragt werden, seien es Begleitpersonen, technische Mitarbeiter oder Reinigungskräfte. Es ist wichtig, alle Elemente zu identifi zieren, durch die Personen innerhalb des Magnetfelds gefährdet werden könnten.

III: Die Tür zum MRT-Raum ist der letzte Schutzwall vor dem Magnetfeld. Wenn ein

attiré par l’aimant, l’effet projectile est extrêmement puissant et il n’est pas possible de retenir un objet attiré par le champ. A titre d’exemple, un objet à 1.5T peut être attiré avec une force qui représente 50 x son poids. L’effet projectile a déjà été responsable de plusieurs accidents mortels, dont le dernier cas récent est celui d’un jeune indien entré dans la salle avec une bouteille d’oxygène. La première des précautions est donc de garder la porte de la salle fermée et de contrôler l’accès à chaque personne qui y rentre. Et la dernière personne qui quitte les locaux doit fermer à clé la porte de la salle IRM.

IV: Le but est bien sûr d’éviter le plus possible les accidents ou les situations d’urgence, mais si elles surviennent il faut évidemment être prêt et cela est largement facilité par la mise en place de procédures d’urgence. Chaque procédure doit bien sûr correspondre à l’environnement et à la façon de travailler de chaque centre d’imagerie et c’est pourquoi il est important de la mettre en place et de la travailler avec tous les acteurs concernés. Par la suite, la mise en pratique est également essentielle afi n d’avoir les bons réfl exes lors d’un réel accident (entraînements et simulations).

V: Cela peut paraître évident, mais le contact visuel avec le patient est important tout au long de l’examen; en effet, la salle ne permet pas d’entendre le patient à cause du bruit de l’IRM. Le contact visuel est donc votre seul lien avec le patient (hormis la sonnette d’alarme bien sûr). Cela permet tout d’abord de voir les éventuels mouvements du patient, afi n de lui parler avant de continuer l’examen, ce qui évitera de refaire des séquences bougées. Cela permet également de vérifi er que l’injection de produit de contraste est bien tolérée.

IV Toutes les procédures d’urgence tu connaîtras. Du sollst alle Notfallregeln kennen.

V Toujours un œil sur ton patient tu auras. Du sollst immer ein Auge auf deinen Patienten haben.

VI Sa voie veineuse jusqu’à la fin tu conserveras. Du sollst den Venenkatheter des Patienten bis zum Schluss an Ort und Stelle belassen.

VII Aucun câble ou membres ne se croiseront. Du sollst dafür sorgen, dass sich Kabel und Gliedmassen nicht überkreuzen.

VI: Avoir un accès veineux en place et fonctionnel est essentiel en cas de réaction à une hypersensibilité à un produit de contraste du patient par exemple. Attendre la fi n de l’examen et non simplement la fi n de l’injection avant d’enlever la voie veineuse est un simple réfl exe, mais cela peut devenir essentiel si le patient fait un malaise. Ceci est en accord avec les dernières recommandations de l’ESUR v10.0 (European Society of Urogenital Radiology) qui préconisent une surveillance de 30 minutes après une injection.

VII: Les boucles en IRM constituent un facteur majeur de risque de brûlure. Chaque boucle constituée soit par le patient lui-même (jambes ou bras croisés ou qui se touchent : peau en contact), soit par un conducteur (câble d’antenne, câble d’ECG, …) va capter les ondes RF qui vont créer un courant circulant dans la boucle, ce courant est très susceptible de provoquer une brûlure au point de contact. Les brûlures sont des incidents souvent décrits dans l’environnement IRM et quasiment toutes peuvent être prévenues en évitant les boucles et les contacts entre le patient et le bord du tunnel ou avec tout conducteur. Rappelons qu’une brûlure des tissus peut se développer directement en profondeur du ferromagnetischer Gegenstand die Tür passiert, wird er zwangsläufi g mit einer enormen Projektilwirkung vom Magneten angezogen, ohne dass man ihn festhalten könnte. So würde etwa bei 1,5 t ein Objekt mit einer Kraft angezogen, die dem Fünfzigfachen seines Gewichts entspricht. Die Projektilwirkung hat schon zu mehreren tödlichen Unfällen geführt; das letzte Opfer war ein junger Inder, der den MRT-Raum mit einer Sauerstofffl asche betreten hat. Die erste Vorsichtsmassnahme besteht also darin, die Tür zum MRT-Raum geschlossen zu halten und jede Person, die hinein will, einer Zutrittskontrolle zu unterwerfen. Darüber hinaus muss die Person, die den MRT-Bereich als letzte verlässt, die Tür zum MRT-Raum abschliessen.

IV: Das Ziel lautet natürlich, Unfälle oder Notsituationen möglichst zu vermeiden, aber wenn es doch soweit kommen sollte, muss man bereit sein, was durch geeignete Notfallregeln erheblich erleichtert wird. Da jede Regel selbstverständlich auf das Umfeld und die Arbeitsweise der einzelnen Zentren für bildgebende Verfahren abgestimmt sein muss, ist es wichtig, bei ihrer Einführung und Ausarbeitung alle beteiligten Akteure einzubeziehen. Anschliessend kommt der praktischen Umsetzung (mittels Übungen und Simulationen) eine nicht minder wichtige Rolle zu, damit man weiss, was im Ernstfall zu tun ist.

V: Dieses Gebot mag auf der Hand liegen, aber der Blickkontakt zum Patienten ist während der gesamten Untersuchung sehr wichtig, da man ihn aufgrund des MRT-Geräuschs nicht hören kann. Der Blickkontakt stellt somit (natürlich abgesehen vom Alarmknopf) die einzige Verbindung zum Patienten dar. Auf diese Weise kann man eventuelle Bewegungen des Patienten sehen und ihn vor der Fortsetzung der Untersuchung darauf ansprechen, damit keine Sequenzen wegen verwackelter Bilder wiederholt werden müssen. So lässt sich ausserdem sicherstellen, dass das injizierte Kontrastmittel gut vertragen wird.

VI: Ein vorhandener und funktionierender Venenzugang ist unerlässlich, um etwa bei einer Überempfi ndlichkeit des Patienten gegen ein bestimmtes Kontrastmittel eingreifen zu können. Es ist eigentlich ein ganz einfacher Refl ex, den Venenkatheter erst am Ende der Untersuchung und nicht schon am Ende der Injektion zu entfernen, kann aber von entscheidender Bedeutung sein, falls sich der Zustand des Patienten plötzlich verschlechtert. Dies entspricht auch den neuesten ESUR-Empfehlungen (v10.0) (European Society of Urogenital Radiology – Europäische Gesellschaft für Urogenitale Radiologie), wonach der Patient nach der Injektion noch 30 Minuten lang überwacht werden sollte.

VII: MRT-bedingte Stromschleifen bringen ein hohes Verbrennungsrisiko mit sich. Jede Schleife, die durch den Patienten selbst (gekreuzte oder einander berührende

derme et ne pas provoquer de douleur immédiate au patient (les nerfs étant présents en surface de l’épiderme). Ce n’est qu’à la fi n de l’examen que les dégâts seront constatés avec une brûlure du 2 ème ou 3 ème degré.

VIII: En effet, le laser de centrage peut s’avérer dangereux pour les yeux des patients, pensez donc bien à protéger leurs yeux lors d’un centrage sur la tête. De la même façon, les bouchons auriculaires sont obligatoires pour protéger les tympans, le casque fourni par le constructeur n’est pas une protection suffi sante contre le bruit du système! Le bruit généré par un système IRM peut atteindre les 130 dB, cela se situe entre le concert en discothèque (105 dB) et l’avion au décollage (140 dB). On considère qu’à partir de 95 dB, une exposition sans protection de 15 min peut provoquer des dommages à l’oreille interne.

IX: La formation continue est essentielle car l’état des connaissances est en constante évolution, les règles (lois ou bonnes pratiques) changent et les pratiques doivent donc s’adapter.

X: Sans commentaire.

En conclusion, … … la pratique de l’IRM évolue avec l’état des connaissances et on recommande de plus en plus le principe de précaution visant à éviter l’exposition au champ magnétique et aux RF lorsque la situation ne le nécessite pas. Les effets sur la santé sont toujours le fait de recherches, mais certains risques sont largement avérés et connus, notamment en ce qui concerne les interactions avec les dispositifs électroniques, la prévention des brûlures et les effets biologiques dus au champ magnétique statique. Notre charte des bonnes pratiques est une base,

VIII Oreilles et yeux tu protégeras. Du sollst Ohren und Augen schützen.

IX Régulièrement tu te formeras. Du sollst dich regelmässig fortbilden.

X Dans le doute tu t’abstiendras. Du solltest im Zweifelsfall auf eine Mitwirkung beim MRT verzichten.

n’hésitez pas à créer la vôtre! Et si vous le souhaitez, faitesnous parvenir vos idées.

Contact: Pascal Challande Hôpitaux Universitaires Genève – MR Security Team irm.securite@hcuge.ch Beine oder Arme: Hautkontakt) oder durch einen Leiter (Antennenkabel, EKG-Kabel usw.) gebildet wird, stellt einen Angriffspunkt für die RFWellen dar; der von den RFWellen erzeugte Strom fl iesst durch die Schleife und führt am Berührungspunkt sehr wahrscheinlich zu einer Verbrennung. Verbrennungen sind Zwischenfälle, die im Bereich der MRT häufi g vorkommen, aber praktisch alle vermeidbar wären, indem man darauf achtet, dass es zwischen dem Patienten und dem Tunnelrand oder anderen Leitern weder Stromschleifen noch sonstige Berührungspunkte gibt. Denken Sie daran, dass Gewebeverbrennungen direkt in den tiefen Schichten der Dermis entstehen können, ohne dem Patienten sofort Schmerzen zu bereiten (da sich die Nerven an der Oberfl äche der Epidermis befi nden). Die Schäden durch Verbrennungen 2. oder 3. Grades werden dann möglicherweise erst am Ende der Untersuchung bemerkt.

VIII: Der Zentrierlaser kann für die Augen des Patienten gefährlich sein; Sie sollten deshalb daran denken, seine Augen im Fall einer Zentrierung auf Kopfhöhe zu schützen. Ebenso sind Ohrstöpsel für den Schutz des Trommelfells unerlässlich, da der vom Hersteller mitgelieferte Helm keinen ausreichenden Gehörschutz bietet! Der Lärm eines MRT-Systems kann Werte bis 130 dB erreichen, was zwischen der Geräuschkulisse in einer Diskothek (105 dB) und einem startenden Flugzeug (140 dB) liegt. Allgemein gilt, dass ab 95 dB bereits nach 15 Minuten ohne Schutz eine Schädigung des Innenohrs eintreten kann.

IX: Fortbildungen sind von grundlegender Bedeutung, denn der aktuelle Kenntnisstand entwickelt sich laufend weiter, die geltenden Regeln (Gesetze oder bewährte Verfahren) ändern sich, und die Methoden müssen sich mit ihnen ändern.

X: Kein Kommentar.

Fazit Die Methoden im MRT-Bereich entwickeln sich parallel zum Kenntnisstand weiter, und man empfi ehlt zunehmend das Vorsichtsprinzip, um jede unnötige Exposition gegenüber dem Magnetfeld und den RF-Wellen zu vermeiden. Die konkreten gesundheitlichen Auswirkungen werden zwar immer noch erforscht, aber bestimmte Risiken sind weithin erwiesen und bekannt, insbesondere in Bezug auf die Wechselwirkung mit elektronischen Geräten, die Vermeidung von Verbrennungen und die biologischen Auswirkungen des statischen Magnetfelds. Unsere VerhaltensCharta soll Ihnen hierbei nur als Denkanstoss dienen – Sie können jederzeit eigene Regeln formulieren! Wenn Sie möchten, können Sie uns Ihre Ideen auch mitteilen.

Kontakt: Pascal Challande Hôpitaux Universitaires Genève – MR Security Team irm.securite@hcuge.ch