Aktuell 08/2014

aktuell actuel attualità

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Programm Tag der MTRA 2014 Programme journée des TRM 2014 Brustimplantate und die Mammographie Les prothèses mammaires et la mammographie de dépistage Der dumpfe Schmerz – Ovarialveneninsuffizienz La varicose pelvienne provoque des douleurs sourdes

SVMTRA aktuell 08 / 2014 Editorial | ASTRM actuel 08 / 2014 éditorial 3

Liebe Mitglieder

Chers membres,

Die sogenannte Schönheitschirurgie boomt – auch in der Schweiz. Das ist eine Tatsache, auch wenn man über den Sinn geteilter Meinung sein kann. Die nach der Liposuktion am häufigsten durchgeführte Operation ist die Brustvergrösserung: Jährlich legen sich dafür rund 8000 Frauen unters Messer. Die Form des Busens nach der Operation kann heute durch eine Computersimulation dargestellt werden. Was bei den Gesprächen, welche dem Eingriff vorausgehen, oft zu wenig thematisiert wird, ist die Vorsorgeuntersuchung der chirurgisch vergrösserten Brust zur Früherkennung von Krebs. Das Problem: Die Implantate verdecken Teile des natürlichen Gewebes.

Im Kanton Waadt ist ein spezifisches Programm für die Mammographie mit Brustprothese entwickelt worden. Im Hauptbeitrag dieser Ausgabe wird das Vorgehen beschrieben, u.a. das Eklund-Manöver, bei dem die Fachperson für MTRA das Implantat manuell Richtung Rippenbogen schiebt. Die Untersuchung kann nicht nur bei der Patientin, sondern auch bei der Fachperson für MTRA Stress auslösen: Es ist nicht völlig auszuschliessen, dass das Implantat bei der Kompression beschädigt wird. Deshalb verdient die Pionierarbeit von Nicole Richli Meystre Anerkennung: Ihre Erkenntnisse sind für alle, welche Mammographien mit Brustimplantaten durchführen, von grosser Bedeutung. Richli spricht nicht umsonst von einem echten technischen und zwischenmenschlichen Challenge für die Fachperson für MTRA. Periodisch wird in den Medien die Diskussion über das Risiko von Implantaten geführt. Ein signifikanter Zusammenhang mit Brustkrebs lässt sich nicht herstellen. Dies darf allerdings kein Grund sein, die Vorsorgeuntersuchung zu vernachlässigen!

La chirurgie esthétique est en plein essor – même en Suisse. C’est un fait même si les avis peuvent être partagés quant au sens d’une telle intervention. L’augmentation mammaire est l’intervention la plus pratiquée après la liposuccion: chaque année, environ 8000 femmes passent sous le bistouri.

De nos jours, il est possible de visualiser la forme des seins après l’opération grâce à une simulation par ordinateur. Cependant, lors des discussions précédant l’opération un thème n’est pas assez souvent abordé, celui du dépistage du cancer du sein chez les femmes ayant bénéficié d’une chirurgie d’augmentation des seins. Le problème: les implants masquent certaines parties des tissus naturels.

Dans le canton de Vaud, on a développé un programme spécifique de mammographie pour les patientes porteuses d’implants mammaires. Le protocole de cet examen est décrit dans l’article principal de ce numéro et inclut entre autres la manoeuvre d‘Eklund qui a pour but de repousser manuellement l’implant vers la paroi thoracique et qui est pratiquée par la TRM. Cet examen peut être source de stress non seulement pour la patiente mais aussi pour la TRM: on ne peut en effet pas totalement exclure le risque d’endommager l’implant lors de la compression. C’est la raison pour laquelle le travail de pionnière de Nicole Richli Meystre mérite d’être reconnu: son expérience en la matière est d’une grande importance pour toutes celles qui effectuent des mammographies chez des femmes porteuses d’implants mammaires. Mme Richli ne parle pas en vain d’un véritable défi technique et relationnel pour la TRM. Un débat sur le risque que représentent les implants est périodiquement mené dans les médias. Bien qu’il n’existe aucun lien significatif entre cette intervention et le cancer du sein, cela ne devrait en aucune cas être une raison de négliger le dépistage!

Andreas Affolter, Redaktor

Andreas Affolter, rédacteur

News

Kurznews

News

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Fachberichte

Brustimplantate und die Mammographie zur Brustkrebs-Früherkennung Der dumpfe Schmerz – Ovarialveneninsuffizienz Fort- und Weiterbildung Stellenanzeiger Agenda / Impressum

En bref Articles spécialisés

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Les prothèses mammaires et la mammographie de dépistage du cancer du sein Utilisation des protections plombées au scanner Formation Bulletin de emplois Agenda / Impressum

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SVMTRA aktuell 08 / 2014 News | ASTRM actuel 08 / 2014 news

Tag der MTRA 2014

Der nationale berufspolitische Anlass der SVMTRA Samstag, 8. November 2014

Ort: Tagesprogramm:

le ür al TRA f g a Der T ute für M le Fach

Kosten: Anmeldeschluss: Übersetzung: CME-Punkte:

Stade de Suisse, Bern Ab 09.00 Uhr Begrüssung, Kaffee, Gipfeli

12.30 Uhr

Mittagspause

09.30 Uhr

Tagungseröffnung

13.45 Uhr

09.40 Uhr

Projekt «Klinische Audits in der RADIOLOGIE»

Rückblick Tag der MTRA 2013 – GesBG (obligatorische Fortbildung), MRI, MPA

10.40 Uhr

Pause

14.45 Uhr

Berufspolitisch Aktuelles der SVMTRA

11.10 Uhr

Berufsethos – Sinn und Zweck – Vorstellung Entwurf

15.15 Uhr

Ende, anschliessend Apéro

Fr. 50.–, Studierende: Fr. 25.– (für Mitglieder und Nichtmitglieder, inkl. Mittagessen) 25. Oktober 2014 Der Tag der MTRA wird franz.-deutsch, deutsch-franz. übersetzt.

5.5

Journée des TRM 2014

Evénement national de la politique professionnelle de l’ASTRM samedi, 8 novembre 2014 Lieu: Programme de la journée:

pour e é n r u La jo s TRM le tous

Coûts: Délai d’inscription: Traduction: Points CME:

Stade de Suisse, Berne dès 9h00

Accueil, café, croissants

12h30

Pause de midi

09h30

Ouverture de la journée

13h45

09h40

Projet «Audits cliniques en RADIOLOGIE»

10h40

Pause

Rétrospective Journée des TRM 2013 – LPSan (formation continue obligatoire), IRM, assistantes médicales

11h10

Déontologie - le sens et le but – présentation du projet

14h45

Actualité politique professionelle de l’ASTRM

15h15

Clôture suivie de l‘apéro

Fr. 50.–, Etudiants: Fr. 25.– (pour membres et non-membres, incl. déjeuner) 25 octobre 2014 La journée des TRM sera traduite français-allemand, allemand-français.

5.5

Herzlichen Dank allen Sponsoren des Tages der MTRA 2014 / Merci aux sponsors de la journée TRM 2014

Anmeldetalon / Talon d’inscription Tag der MTRA 2014 / Journée des TRM 2014 Anmeldeschluss, 25. Oktober 2014 / Délai d’inscription, 25 octobre 2014 Name / Nom

Vorname / Prénom

Strasse / Rue

PLZ, Ort / NP, lieu

E-Mail Arbeitgeber / Employeur Datum / Date

Unterschrift / Signature

Anmeldung an / Inscription à : SVMTRA / ASTRM, Bahnhofstrasse 7b, 6210 Sursee, Fax 041 926 07 99, E-Mail event@svmtra.ch

SVMTRA aktuell 08 / 2014 News | ASTRM actuel 08 / 2014 news 5

Stellungnahme zu NISSG

Tag der MTRA 2014

Die SVMTRA hat seine Stellungnahme zum Bundesgesetz über den Schutz vor Gefährdungen durch nichtionisierende Strahlung und Schall NISSG eingereicht.

Aufgrund der mit der Verwendung der MRI-Technologie am Menschen verbundenen Risiken ist die Bedienung dieser Geräte im medizinischen Betrieb exklusiv den Fachleuten für medizinisch-technische Radiologie unter der Verant-

Der Tag für alle Fachleute für MTRA beleuchtet 2014 zwei neue spannende Themen.

• Klinische Audits in der Radiologie: In den nächsten Jahren werden in allen Fachbereichen klinische Audits im Bereich der Radiologie eingeführt. Die SVMTRA leistet grosse Arbeit dafür, von der Grundlagenarbeit bis zu den Audits. Lassen Sie sich aus erster Hand informieren und interessieren für Ihre allfäl-

wortung eines Arztes anzuvertrauen. Wir halten deshalb fest, dass für die Bedienung von MRI-Anlagen eine gesetzliche Grundlage fehlt, obwohl diese Technik für Patienten, Personal und gegebenenfalls Dritte (Begleitpersonen) zahlreiche Risiken birgt. Die Gesetzeslücke soll geschlossen werden, weshalb auch für diesen Bereich ein Sachkundenachweis durch den Bundesrat festgelegt werden soll.

lige zukünftige Rolle als Auditierende oder Auditierte.

• Berufsethos – Sinn und Zweck – Vorstellung Entwurf: Der Begriff Berufsethos bezeichnet die sittlichen und moralischen Grundsätze, die das Handeln der Berufsgruppe bestimmen. Brauchen wir dies? Den Vernehmlassungsentwurf werden wir Ihnen präsentieren und den Sinn und Zweck diskutieren.

Basel: neue Bildungsgangleitung

Information zum NAREG

Kaspar Bernhardt tritt per 1.

November 2014 die Nachfolge von Chantal Koenig als Leitung des Bildungsgangs MTRA HF am BZG Basel-Stadt an.

Wir wünschen dem langjährigen SVMTRA-Mitglied viel Erfolg in seiner neuen Funkti-

Die Gesundheitsdirektorenkonferenz GDK ist daran, für die nicht-universitären Gesundheitsberufe ein aktives, personenbasiertes, nationales Register NAREG analog dem Medizinalberuferegister MedReg zu schaffen.

Schon heute werden die Personen- und Diplomdaten der im Anhang der Interkantonalen Vereinbarung über die Anerkennung von Ausbildungsabschlüssen IKV aufgeführten Gesundheitsfachpersonen in einem vom Schweizerischen Roten Kreuz SRK im Auftrag der GDK geführten Register («SRKRegister») erfasst. Das SRK-Register ist ein passives, diplomzentriertes Register, welches nicht online einsehbar ist.

Das neue, aktive Gesundheitsberuferegister NAREG wird das bestehende SRK-Register ablösen. Aktiv bedeutet vor allem, dass im NAREG zusätzlich zu den Personen- und Diplomdaten auch Angaben über allfällige erteilte Berufsausübungsbewilligungen sowie rechtskräftige aufsichtsrechtliche Massnahmen erfasst werden. NAREG wird zudem ein personen-zentriertes Register sein, welches online einsehbar ist.

on und freuen uns auf eine gute Zusammenarbeit.

Chantal Koenig danken wir für ihr langjähriges engagiertes Wirken an der Schule in Basel.

Ihrer Arbeit und Ihrem berufspolitischen Wirken hat die SVMTRA viel zu verdanken.

Pilotkurs Strahlenschutz startet Der neue im Rahmen des Bildungskonzepts erarbeitete Strahlenschutzkurs startet im Herbst erstmals in der Romandie. Die vom BAG unterstützte Fortbildung soll im Rahmen der neuen Strahlenschutzverordnung für alle Fachleute für

MTRA mittelfristig obligatorisch werden. Die Fortbildung ist gegliedert in ein Basismodul und drei Spezialisierungsmodule (allgemeine diagnostische und interventionelle Radiologie, CT und Nuklearmedizin).

Vernehmlassung neuer Berufstitel In der letzten Ausgabe wurde über die Vernehmlassung eines neuen deutschen Berufstitels «dipl. Radiologiefachfrau/-mann HF» informiert. Der Artikel dazu wird erst in der Oktober-Ausgabe des aktuell publiziert. Geplant ist, die Vernehmlassung von

Januar bis Februar 2015 durchzuführen. Die Delegiertenversammlung im Juni 2015 in Basel soll dann darüber befinden, ob ein Antrag zur Änderung des Berufstitels an den Bund (SBFI) gestellt wird.

Das Register dient dem Schutz und der Information von Patientinnen und Patienten, der Information von in- und ausländischen Stellen, der Qualitätssicherung sowie zu statistischen Zwecken. Den erfassten Gesundheitsfachpersonen erleichtert es die Registrierung z.B. im Verlustfall, ein Duplikat ihres Diploms oder einen Ausbildungsnachweis zu beschaffen.

Erfasst werden Inhaberinnen und Inhaber von Ausbildungsabschlüssen einer Höheren Fachschule oder Fachhochschule.

Der «offizielle» Start des NAREG ist am 1. Januar 2015 geplant. Das aktive nationale Gesundheitsberuferegister erfüllt einen Teil der Forderungen der SVMTRA. Wir bleiben dran – für Ihre Anliegen.

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SVMTRA aktuell 08 / 2014 Fort- und Weiterbildung | ASTRM actuel 08 / 2014 formation

Weiterbildung

Nuklearmedizin – Therapien

Samstag, 15. November 2014 Ort: Tagesprogramm:

UniversitätsSpital Zürich, Grosser Hörsaal OST HOER B 10 / Foyer OST Dick & Davy II (Mitte), Zürich ab 08.45 Uhr 09.10 – 09.15 Uhr

15.55 Uhr

Kaffee und Gipfeli Begrüssung Vertreter/ in Fachgruppe Update Strahlenphysik Dr. Sabrina Stark, Medizinphysikerin, Radioonkologie, UniversitätsSpital Zürich SIRT Prof. Dr. Niklaus G. Schäfer, Nuklearmedizin und Onkologie, UniversitätsSpital Zürich Radiosynoviorthese – wenn Gelenke schmerzen (Diplomarbeit) Yasmine Baydar, dipl. MTRA HF, Kantonsspital Graubünden, Chur Pause SD – benigne Prof. Dr. med. Hans C. Steinert, Direktor Schilddrüsenklinik, UniversitätsSpital Zürich SD – maligne Prof. Dr. med. Hans C. Steinert, Direktor Schilddrüsenklinik, UniversitätsSpital Zürich Mittagessen Strahlenschutz-Update – Verordnung Reto Linder, Stv. Sektionsleiter, Sektion Forschungsanlagen und Nuklearmedizin, BAG Bern Die 90Y-/177Lu-DOTATOC-Therapie Dr. med. Ole Maas, Assistenzarzt, Nuklearmedizin, Universitätsspital Basel Pause Schmerztherapie bei Knochenmetastasen mit Alpharadin Dr. med. Sabine Weidner, Inselspital Bern Neue Entwicklungen in der Radionuklidtherapie PD Dr. med. Dr. phil. Flavio Forrer, Leiter Nuklearmedizin, Kantonsspital St. Gallen Schlusswort

SVMTRA-Mitglieder: Nicht-Mitglieder: Studierende:

Fr. Fr. Fr.

09.15 – 09.45 Uhr 09.50 – 10.30 Uhr 10.35 – 10.55 Uhr 11.00 – 11.15 Uhr 11.15 – 11.35 Uhr 11.40 – 12.20 Uhr 12.25 – 13.20 Uhr 13.20 – 13.50 Uhr 13.55 – 14.25 Uhr 14.30– 14.45 Uhr 14.45 – 15.15 Uhr 15.20 – 15.50 Uhr

Kosten:

Anmeldeschluss:

50.– 250.– 20.– (Nicht-Mitglieder: Fr. 40.–)

Mittwoch, 5. November 2014 (Die Anmeldung ist verbindlich!)

CME-Punkte:

6.5

Organisation:

Diese Weiterbildung wird von der Fachstelle Nuklearmedizin SVMTRA angeboten und steht unter dem Patronat der EANM (European Association of Nuclear Medicine).

Patronat

Herzlichen Dank allen Sponsoren

Anmeldetalon (Anmeldeschluss 5. November 2014) Nuklearmedizin – Therapien Name

Vorname

Strasse

PLZ, Ort

E-Mail

Arbeitgeber

Datum

Unterschrift

SVMTRA-Mitglied Studierende(r) Nicht-Mitglied

Anmeldung: SVMTRA, Bahnhofstrasse 7b, 6210 Sursee, Tel. 041 926 07 77, Fax 041 926 07 99, E-Mail event@svmtra.ch

SVMTRA aktuell 08 / 2014 News | ASTRM actuel 08 / 2014 news 7

Prise de position sur la LRNIS

Journée des TRM 2014

L’ASTRM a soumis sa prise de position sur la Loi fédérale sur la protection contre les dangers liés au rayonnement non ionisant et au son LRNIS. En raison des risques liés à l’utilisation de la technologie IRM sur l’homme, l’utilisation de ces appareils dans le domaine médical doit être confiée exclusivement aux techniciens en radiologie médicale sous la responsabilité d’un médecin.

En 2014, la Journée de tous les techniciens en radiologie médicale se penchera sur deux nouveaux thèmes captivants.

• Audits cliniques en radiologie: Ces prochaines années, des audits cliniques seront introduits dans toutes les disciplines de la radiologie.

Dans ce contexte, l’ASTRM accomplit un grand travail – du travail de base jusqu’aux audits. Obtenez des informations de première main et manifestez votre intérêt

Nous soulignons donc l’absence d’une base légale pour l’utilisation des installations d’IRM alors que cette technique présente de nombreux dangers pour les patients, le personnel et des tiers éventuels (accompagnants). Il s’agit de combler le vide juridique et c’est pour cette raison que le Conseil fédéral doit également fixer des qualifications techniques dans ce domaine.

Bâle: nouveau responsable de la direction de la filière de formation Au 1er novembre 2014, Kaspar Bernhardt succèdera à Chantal Koenig en assumant la direction de la filière de formation TRM ES au BZG Bâle-Ville. À ce membre de longue date de l’ASTRM, nous souhaitons plein succès dans sa nouvelle fonction. Nous nous réjouis-

sons de notre collaboration.

Quant à Chantal Koenig, nous la remercions de son engagement dont elle a fait preuve pendant de longues années à l’école à Bâle. Son travail et ses activités au niveau de la politique professionnelle ont beaucoup apporté à l’ASTRM.

Le cours-pilote Radioprotection démarre Le nouveau cours de radioprotection élaboré dans le cadre du concept de formation démarre pour la première fois en Suisse romande en automne. À moyen terme, la formation continue soutenue par l’OFSP doit devenir obligatoire pour

tous les TRM dans le cadre de la nouvelle ordonnance sur la radioprotection. La formation continue englobe le module de base et trois modules de spécialisation (radiologie diagnostique et interventionnelle, CT et médecine nucléaire).

Consultation nouveau titre professionnel Dans le dernier numéro, on donnait des informations sur la consultation concernant un nouveau titre professionnel allemand «dipl. Radiologiefachfrau/-mann HF». L’article y relatif ne sera publié que dans le numéro de l’actuel du mois

d’octobre. L’organisation de la consultation est prévue de janvier à février 2015. L’assemblée des délégués à Bâle devra alors décider en juin 2015 si une demande de modification du titre professionnel doit être soumise à la Confédération (SEFRI).

pour votre éventuel futur rôle de personne procédant ou se soumettant aux audits.

• Déontologie – le sens et le but – présentation du projet: Le terme déontologie désigne les principes éthiques et moraux qui déterminent les actions du groupe professionnel. En avons-nous besoin ? Nous vous présenterons le projet mis en consultation et discuterons du sens et du but.

Informations sur le NAREG La Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé CDS est en train de créer, par analogie au registre des professions médicales MedReg, un registre national actif basé sur les personnes NAREG pour les professions de la santé non universitaires.

Actuellement, les données relatives à la personne et à son diplôme des spécialistes de la santé figurant dans l’annexe de l’Accord intercantonal sur la reconnaissance des diplômes de fin d’études AIRD sont déjà saisies dans un registre tenu par la Croix-Rouge suisse («registre CRS») sur mandat de la CDS. Le registre CRS est un registre passif, axé sur les diplômes qui ne peut pas être consulté en ligne.

Le nouveau registre actif des professions de la santé NAREG succédera au registre CRS actuel. Actif signifie surtout qu’en plus des indications relatives à la personne et à son diplôme, le NAREG contiendra aussi des données sur d’éventuelles autorisations d’exercer attribuées et mesures exécutoires de surveillance. Le NAREG sera en outre un registre

centré sur les personnes qui pourra être consulté en ligne.

Le registre sert à la protection et à l’information des patientes et patients, à renseigner les services suisses et étrangers, à assurer la qualité et à établir des statistiques.

Aux professionnels de la santé y figurant, il facilitera l’inscription, p.ex. en cas de perte, pour obtenir une copie de leur diplôme ou une preuve de la formation.

Y sont recensés les titulaires de diplômes des professions avec un diplôme d’une École supérieure ou d’une Haute école spécialisée.

Le lancement «officiel» du NAREG est prévu pour le 1.1.2015.

Le registre national actif des professions de la santé remplit une partie des exigences de l’ASTRM. Nous suivons cela de près – pour défendre vos intérêts.

Fortbildung Radio-Onkologie

Supportive Therapien

Samstag, 4. Oktober 2014 Ort: UniversitätsSpital Zürich, Hörsaal PATH C22, Schmelzbergstrasse 12, 8091 Zürich Tagesprogramm: 08.45 – 09.00 Uhr 09.00 – 09.30 Uhr 09.30 – 09.45 Uhr 09.45 – 10.30 Uhr

Begrüssung Misteltherapie Diskussion / Fragen Palliative Care Dr. med. Roland Kunz, Chefarzt Geriatrie und Palliative Care, Ärztlicher Leiter Spital Affoltern Diskussion / Fragen Pause Dignitas – Ziel und Zweck Palliative Care, Freitodbegleitung, Patientenverfügung und Suizidversuchsprävention gehören zusammen Silvan Luley, Leiter Dignitas Diskussion / Fragen Mittagspause Integrative Medizin Monika Layer MAS, Fachleiterin Pflege Integrative Medizin Zentrum für Integrative Medizin Kantonsspital St. Gallen Diskussion / Fragen Palliative Care im Hospiz Zürcher Lighthouse Andrea Ott, Leitung Pflege und Betreuung, Hospiz Zürcher Lighthouse, Kompetenzzentrum Palliative Care Diskussion / Fragen Schlusswort

10.30 – 10.45 Uhr 10.45 – 11.15 Uhr 11.15 – 12.00 Uhr

12.00 – 12.15 Uhr 12.15 – 13.15 Uhr 13.15 – 13.45 Uhr

13.45 – 14.00 Uhr 14.00 – 14.30 Uhr

14.30 – 15.00 Uhr 15.00 Uhr Kosten: SVMTRA-Mitglieder: Nicht-Mitglieder: Studierende:

Fr. 50.– Fr. 250.– Fr. 20.– (Nicht-Mitglieder: Fr. 40.–)

Anmeldeschluss: Montag, 22. September 2014 (Die Anmeldung ist verbindlich!)

CME-Punkte: 5.5 Herzlichen Dank unserem Sponsor

Anmeldetalon (Anmeldeschluss 22. September 2014) Supportive Therapien Name

Vorname

Strasse

PLZ, Ort

E-Mail

Arbeitgeber

Datum

Unterschrift

SVMTRA-Mitglied Studierende(r) Nicht-Mitglied

Anmeldung: SVMTRA, Bahnhofstrasse 7b, 6210 Sursee, Tel. 041 926 07 77, Fax 041 926 07 99, E-Mail event@svmtra.ch

SVMTRA aktuell 08 / 2014 News | ASTRM actuel 08 / 2014 news 9

Presa di posizione sulla LRNIS L’ASTRM ha sottoposto la propria presa di posizione sulla Legge federale sulla protezione dai pericoli delle radiazioni non ionizzanti ed il suono LRNIS. Conseguentemente ai rischi legati all’utilizzo delle tecnologie RM sull’uomo, l’utilizzo di queste apparecchiature nel campo medico deve essere affidato esclusivamente ai tecnici in radiologia medica sotto

la responsabilità di un medico.

Sottolineamo quindi l’assenza di una base legale per l’utilizzo delle installazioni RM, allorquando questa tecnologia cela numerosi pericoli per i pazienti, il personale ed eventuali terzi (accompagnatori). Si tratta di colmare un vuoto giuridico, ed è per questa ragione che il Consiglio Federale deve stabilire delle qualifiche tecniche in questo campo.

Basilea: nuovo responsabile della direzione per la formazione Dal 1° novembre 2014, Kaspar Bernhardt subentrerà a Chantal Koenig, assumendo la direzione della branca di formazione dei TRM presso la SSS alla BZG di Basilea – Città. A quest’ultimo, membro di lunga data dell’ASTRM, auguriamo pieno successo nella sua nuova funzione. Quanto a Chantal

Koenig, la ringraziamo per il suo impegno del quale ha dato prova per lunghi anni presso la scuola di Basilea. Il suo lavoro e le sue attività a livello di politica professionale hanno dato tanto all’ASTRM.

Inizia il corso pilota di radioprotezione Il nuovo corso pilota di radioprotezione elaborato nel contesto del concetto di formazione prende avvio per la prima volta in Svizzera romanda in autunno. A medio termine, la formazione continua sostenuta dall’UFSP deve di-

ventare obbligatoria per tutti i TRM nel quadro della nuova ordinanza sulla radioprotezione.

La formazione continua comprende dei moduli di base e tre moduli di specializzazione (radiologia diagnostica e interventistica, TAC e medicina nucleare).

Consultazione per il nuovo titolo professionale Nell’ultima edizione, parlavamo della consultazione per un nuovo titolo professionale concernente la lingua tedesca «dipl.

Radiologiefachfrau/mann HF»). L’articolo relativo sarà pubblicato su Actuel nel mese di ottobre. L’organizza-

zione della consultazione è prevista tra gennaio e febbraio 2015. L’assemblea dei delegati a Basilea dovrà quindi decidere in giugno 2015 se una domanda di modifica del titolo professionale dovrà essere sottomessa alla Confederazione (SEFRI).

Giornata del TRM 2014 La giornata 2014 dedicata a • Deontologia – Significato e tutti i TRM è all’insegna di due scopo – Presentazione del nuove interessanti tematiche. suo sviluppo.

• «Audit clinici in radiologia»: Il termine deontologia indica Nei prossimi anni in ogni rei principi etici e le basi moraparto radiologico saranno li che contraddistinguono condotti degli audit clinici di l’operato di un determinato radiologia. L’ASTRM sta ingruppo professionale. Ne abvestendo molto nel lavoro di biamo bisogno? Vi presentepreparazione di questi Audit. remo il nostro concetto e Lasciatevi informare direttadiscuteremo insieme il signimente alla fonte, ed interesficato e lo scopo. satevi al vostro futuro ruolo di auditore/auditrice.

Informazioni sul NAREG La conferenza svizzera delle direttrici e dei direttori cantonali della sanità CDS sta creando, analogamente al registro delle professioni mediche MedReg, un registro nazionale NAREG basato sulle persone professionalmente attive nel campo della salute senza titolo universitario. Attualmente i dati relativi alla persona e al suo diploma di specialista della salute che figurano nell’annesso dell’accordo intercantonale sul riconoscimento dei diplomi di fine studi AIRD sono già raccolti in un registro tenuto dalla Croce Rossa svizzera («registro CRS») su mandato della CDS. Il registro CRS è un registro passivo, basato sui diplomi e che non può essere consultato on-line.

Il nuovo registro attivo delle professioni della salute NAREG prenderà il posto del registro CRS. Attivo significa soprattutto che oltre alle indicazioni relative alla persona e al suo diploma, il NAREG conterrà anche dei dati su eventuali autorizzazioni d’esercizio attribuite e misure esecutive di sorveglianza. Il NAREG sarà inoltre un registro basato sulle persone che potrà essere consultato on-line.

Il registro serve alla protezione ed all’informazione per i pazienti, a informare i servizi svizzeri e stranieri, ad assicurare la qualità e stabilire delle statistiche. Ai professionisti della salute registrati faciliterà ad esempio il compito di recupero di una copia del proprio diploma o di una prova di formazione in caso di necessità.

Al suo interno sono recensiti i titolari dei diplomi delle professioni con un diploma di una Scuola Superiore o di una Scuola Universitaria Professionale.

Il lancio ufficiale di NAREG è previsto per il 1.1.2015. Il registro nazionale attivo di professionisti della salute soddisfa una parte delle esigenze dell’ASTRM. Seguiamo la cosa da vicino per difendere i vostri interessi.

10 SVMTRA aktuell 08 / 2014 Fort- und Weiterbildung | ASTRM actuel 08 / 2014 formation

STELLENWERT DER TOMOTHERAPIE IN DER MODERNEN RADIOONKOLOGIE

Samstag, 29.11.2014, 9.00 – 12.30 Uhr Ort: Themen:

Referenten: CME-Punkte: Kosten:

Kantonsspital St. Gallen, Klinik für Radioonkologie Neben den Grundlagen der Strahlentherapie erläutern wir Ihnen den Aufbau und die Funktionsweise des Tomotherapiegeräts sowie die Bestrahlungsplanung und die Durchführung der Therapie. Zusätzlich vergleichen wir die Tomotherapie mit der durch einen Beschleuniger durchgeführten Radiotherapie. Anschliessend führen wir Sie durch unser Institut mit zwei Beschleunigern und einem Tomotherapiegerät und bestrahlen unser Phantom. dipl. MTRA HF und Diplomphysiker der Radioonkologie in St. Gallen 4 Mitglieder Sektion Ost-CH: CHF 30.–, Studierende Mitglieder SVMTRA: CHF 10.– Mitglieder SVMTRA: CHF 50.–, Nichtmitglieder SVMTRA: CHF 250.–, Studierende Nichtmitglieder: CHF 20.– Die Kosten verstehen sich inklusive Lunch.

Anmeldung:

mela.iseli@bluewin.ch oder Kantonsspital St. Gallen, Klinik für Radioonkologie, Melanie IseliFröhlich, Rorschacherstr. 95, 9007 St. Gallen Anmeldebestätigungen können nur per Email versendet werden.

Das ausführliche Programm finden Sie unter www.svmtra.ch.

Diese Fortbildungsveranstaltung wird unterstützt von

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SVMTRA aktuell 08 / 2014 Fort- und Weiterbildung | ASTRM actuel 08 / 2014 formation 11

JOURNÉES ROMANDES D'IRM L’ANGIO-IRM Vendredi 3 octobre 2014, HEdS / Filière TRM de Genève Programme:

Ce cours est organisé sur une journée. Différentes techniques et des cas cliniques sont présentés. Ce séminaire est ponctué d’échanges avec des TRM, des physiciens et des médecins expérimentés.

Condition d’admission:

Le diplôme de technicien-ne en radiologie médicale est requis. Une expérience pratique de l’IRM est indispensable.

Programme détaillé:

Le programme détaillé (avec formulaire d’inscription) peut être obtenu à l’adresse de contact ci-dessous.

Finance d’inscription:

La finance d’inscription est de CHF 200.– pour les membres de l’ASTRM et de CHF 400.– pour les non membres; elle couvre l’enseignement et la documentation distribuée. L’entretien (repas, hôtel) et les déplacements ne sont pas compris dans ces prestations.

Assurance:

Durant les cours, les accidents sont couverts par l’assureur LAA pour les personnes ayant un employeur. Pour les autres personnes, elles doivent être couvertes par une assurance personnelle.

Délai d’inscription: Points CME: Certificat: Adresse de contact:

Le délai d’inscription est fixé au 26 septembre 2014.

Ce cours équivaut à 6 points.

Le cours peut être validé par une présentation ultérieure (selon le choix de chaque participant).

Les consignes concernant le travail à réaliser seront données le jour même du cours. formation@trm.ch

COURS SUR LE DÉPISTAGE ORGANISÉ DU CANCER DU SEIN PAR MAMMOGRAPHIE Du lundi 17 au jeudi 20 novembre 2014, HESAV/filière TRM de Lausanne Programme: Les cours s’adressent aux technicien(ne)s en radiologie médicale impliqués dans un programme de dépistage du cancer du sein.

Condition d’admission: La personne doit être au bénéfice d’un diplôme de technicien(ne) en radiologie médicale et effectuer régulièrement des clichés mammographiques.

Programme détaillé: Le programme détaillé (avec formulaire d’inscription) peut être obtenu à l’adresse de contact ci-dessous.

Finance d’inscription: La finance d’inscription est de CHF 800.– pour l’ensemble du cours (CHF 1200.– pour les TRM qui ne sont pas membres de l’association); elle couvre l’enseignement et la documentation distribuée. L’entretien (repas, hôtel) et les déplacements ne sont pas compris dans ces prestations.

Assurance: Durant les cours, les accidents sont couverts par l’assureur LAA pour les personnes ayant un employeur. Pour les autres personnes, elles doivent être couvertes par une assurance personnelle.

Délai d’inscription: Le délai d’inscription est fixé au 1er novembre 2014.

Points CME: Certificat: Adresse de contact:

Certificat: 110 points CME / Attestation: 37 points CME Le/la candidat(e) ayant suivi le bloc théorique, ayant réussi le test de connaissances, ayant validé son stage et ayant réalisé un portfolio recevra un certificat attestant de sa formation. formation@trm.ch

12 SVMTRA aktuell 08 / 2014 Fachbericht | ASTRM actuel 08 / 2014 article spécialisé

Brustimplantate und die Mammographie zur Brustkrebs-Früherkennung Les prothèses mammaires et la mammographie de dépistage du cancer du sein Vanessa Iglesias, Nicole Richli Meystre

Die Durchführung einer Früherkennungs-Mammographie bei einer Frau mit Brustimplantat ist eine technische und auch zwischenmenschliche Herausforderung. Mit Blick auf die zunehmende Anzahl der Frauen mit Implantaten ist im Rahmen des Früherkennungs-Programms des Kantons Waadt ein SpezialProgramm für die Mammographie mit Brustimplantaten entwickelt worden.

La réalisation d’une mammographie de dépistage chez une femme porteuse d’implants mammaires représente un défi autant technique que relationnel pour les TRM. Au vue de l’augmentation croissante du nombre de femmes porteuses d’implants, le programme de dépistage du canton de Vaud a développé un protocole d’examen spécifique pour les mammographies avec implants.

Einführung Der Brustkrebs ist der häufigste Krebs bei der Frau. Zurzeit ist die Früherkennung durch Mammographie die effizienteste Methode, um einen Krebs möglichst früh zu erkennen. Während in den meisten Schweizer Kantonen ein Früherkennungs-Programm für Frauen zwischen 50 und 70 Jahren aufgebaut worden ist, führt die Einschliessung von Frauen mit Brustimplantaten in diesen Präventionsprogrammen zu Kontroversen.

Tatsächlich ist das Standardprotokoll der Mammographie, craniocaudal (CC) und mediolateral (MLO), unzureichend, da die Überlappung der Implantate Teile des Brustgewebes verdeckt. Deshalb kann die Früherkennung von Krebsläsionen von kleiner Grösse auf den Standardeinstellungen beeinträchtigt oder sogar verzögert werden. In diesem Zusammenhang ist es um so wichtiger, dass sich die verantwortlichen Fachleute für MTRA und die Radiologen der Früherkennungs-Programme auf ein Protokoll für Mammographien mit Brustimplantat einigen1.

zahl durchgeführter Brustvergrösserungs-Operationen mit Implantaten festgestellt. Es gibt zwei Arten von Implantaten: mit Salzlösung oder Gel. Die mit Salzlösung gefüllten Implantate sind beliebt, da für die Patientin beim potenziellen Auslaufen von Salzlösung in das umliegende Brustgewebe kein Risiko oder negative Folgen entstehen. Die GelImplantate sind jedoch natürlicher anzufassen2. Brustimplantate können verschiedene lokale oder systemische Komplikationen wie zum Beispiel Risse, Schmerzen, Kapselkrämpfe, Asymmetrien und Infektionen3 in der Brust hervorrufen.

Dem FDA zufolge kommen diese Komplikationen mindestens in 1 % der Fälle vor4. Es gilt an-

Introduction Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme.

Actuellement, le dépistage par mammographie est la méthode la plus efficace pour détecter un cancer au stade précoce. Alors que de plus en plus de cantons suisses mettent en place des programmes de dépistage pour les femmes âgées entre 50 et 70 ans, l’inclusion des femmes porteuses d’implants mammaires dans ces programmes de prévention fait débat.

En effet, le protocole de mammographie standardisé crânio-caudal (CC) et médiolatéral-oblique (MLO) est insuffisant car des superpositions avec l’implant sont susceptibles de masquer des

Bild 1:

Figure 1: En fonction de la morphologie de la femme, l’implant est placé en position rétromammaire ou en position sub-pectorale.

Je nach Morphologie der Frau Die Brustimplantate Seit den neunziger Jahren wird das Implantat hinter das wird eine Erhöhung der An- Drüsengewebe oder hinter den Brustmuskel platziert.

parties du tissu mammaire.

Par conséquent, le dépistage des cancers de petite taille sur les incidences de base peut être compromis voire retardé.

Dans ce contexte, il est particulièrement important que les TRM et les radiologues impliqués dans les programmes de dépistage s’accordent sur un protocole des mammographies avec implants1.

Les prothèses mammaires Depuis les années 1990, on constate un nombre croissant de chirurgies d’augmentation des seins avec pose d’implants mammaires. On différencie deux types d’implants: ceux remplis d’une solution saline et ceux remplis de gel. Si les implants avec solution saline sont appréciés pour l’absence de risque au cas où la solution saline venait à s’écouler dans les tissus environnants, les implants contenant du gel sont appréciés pour leur toucher naturel2. Les implants mammaires sont connus pour différentes complications locales ou systémiques telles que des ruptures, des douleurs, des contractures capsulaires, des asymétries et des infections3.

Selon la FDA de telles complications surviennent dans au moins 1 % des cas4.

Notons que la présence d’un

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zumerken, dass Brustimplantate das Krebsrisiko nicht erhöhen. Die zwei häufigsten Lokalisationen zur Platzierung (Bild 1) der VergrösserungsImplantate sind: vor dem Brustmuskel (hinter die Brustdrüse) oder hinter dem Brustmuskel (retropektoral).

Mammographie mit Brustimplantat Die digitale Mammographie bietet einen guten Kontrast sowie eine hohe Auflösung, was einerseits eine Präzisierung der Art und Lokalisation des Implantats, andererseits die Erkennung von Anomalien des Implantats oder des Brustgewebes ermöglicht.

Vor der Brust-Positionierung für die Mammographie ist es wichtig, dass die Fachfrau für MTRA die Grösse und Mobilität des Implantats durch manuelle Palpation der Grenzen erfasst. Dies ermöglicht ihr, diese Informationen für die Wahl der Kompression zu berücksichtigen. Es ist auch eine Gelegenheit für die Fachfrau für MTRA, die Untersuchung zu simulieren und die Patientin darauf vorzubereiten.

Wie bei jeder Mammographie besteht die grösste technische Herausforderung darin, so viel Brustgewebe wie möglich darzustellen. Das Einhalten der Kriterien der regelgerechten Positionierung ist also genauso wichtig wie bei der Mammographie ohne Brustimplantat. Die scharfe, detailgetreue Darstellung der Bruststrukturen ist die zweite Herausforderung, vor allem wenn eine maximale optimale Kompression nicht möglich ist.

Um eine fachgerechte Kompression ohne Risiko einer Beschädigung des Implantats zu erzielen, muss die Fachfrau für MTRA unbedingt ein Manöver ausführen, um das Implantat zurückzustossen. Diese Technik – auch Eklund-Manöver genannt nach dem amerikanischen Radiologen, welcher dieses 1988 zum ersten Mal beschrieb5 – schiebt das Im-

Bild 2: A-B Das Eklund-Manöver stösst manuell das Implantat gegen den Brustkorb.

C-D Die Kompression ermöglicht, die Dicke der Brust zu reduzieren.

Figure 2: A-B La manœuvre de rétropulsion de l’implant, aussi appelée manœuvre d’Eklund, chasse manuellement l’implant contre la paroi thoracique.

C-D La compression réalisée permet de réduire l’épaisseur du sein.

plantat manuell in Richtung Rippenbogen. Dieses Manöver kann bei allen Arten von Brustimplantaten angewendet werden, unabhängig von ihrer Position, sofern sie nicht eingekapselt sind.

Um die Einstellung mit dem Eklund-Manöver durchzuführen, beginnt die Fachfrau für MTRA mit der Palpation des Implantats, um dessen Position und Mobilität zu erfassen, bevor sie die Patientin positioniert. Danach positioniert sie die Patientin gemäss den geltenden Standard-Einstellkriterien und führt das Eklund-Manöver aus, bevor sie mit der Kompression beginnt. Die Fachfrau für MTRA hält das Implantat während dem Kompressionsvorgang an Ort, bis das Kompressorium fest auf der Brust liegt. (Bild 2). Es ist wichtig, dass das Eklund-Manöver vor der Kompression gemacht wird: Unter Kompression wird das Manöver schwieriger, weil das Implantat weniger Be-

d’implant n’augmente pas le risque de cancer du sein. Les 2 sites d’implantations (figure 1) les plus fréquents pour un implant d’augmentation sont: en face du muscle pectoral (implant sub-glandulaire ou rétromammaire) ou derrière le muscle pectoral (implant subpectoral).

Mammographie avec prothèse mammaire La mammographie numérique offre une bonne résolution en contraste ainsi qu’une gamme dynamique élevée ce qui permet de préciser autant la nature et la situation de l’implant que la détection des anomalies de l’implant ou du tissu mammaire.

Avant de commencer le positionnement sur le sénographe, il est important que la TRM localise l’extension de la prothèse et son degré de mobilité en palpant les limites de l’implant avec ses mains. Cela lui per-

mettra de prendre en compte la taille et la mobilité de l’implant en vue de la compression. C’est aussi une occasion pour la TRM de simuler l’examen et de préparer la patiente à l’examen.

Comme pour toute mammographie, le principal défi technique est la visualisation d’un maximum de tissu mammaire.

Le respect des critères de bon positionnement est donc tout aussi important que pour une mammographie sans implant.

La netteté des structures mammaires est le deuxième défi, surtout lorsqu’une compression appropriée ne peut pas être appliquée.

Afin de réaliser une compression appropriée sans risque d’endommager l’implant, il est indispensable que la TRM réalise une manœuvre de rétropulsion de l’implant. Cette technique, aussi appelée manœuvre d’Eklund, d’après le nom du radiologue américain qui a décrit cette technique en 19885, a pour but de repousser manuellement l’implant vers la paroi thoracique. Cette manœuvre peut être réalisée avec tous les types d’implants et indépendamment de leurs emplacements à condition qu’ils ne soient pas encapsulés.

Pour réaliser une incidence en incluant la rétropulsion de l’implant, la TRM commence par palper la prothèse afin d’en délimiter la position et son degré de mobilité avant de positionner la patiente. Ensuite la TRM positionne la patiente selon les critères de bon positionnement de l’incidence à réaliser et effectue la manœuvre de rétropulsion avant d’amorcer la compression. La TRM maintient l’implant dans cette position pendant la compression jusqu’à ce que la palette de compression prenne le relais (figure 2). Il est essentiel de réaliser la manœuvre de rétropulsion avant la compression car lorsque la compression est amorcée la rétropulsion devient plus difficile car il y a moins de possi-

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Bild 3a: Verbesserung der Schärfe der Strukturen dank der durch das Eklund-Manöver ermöglichten Kompression.

wegungsfreiheit hat. Es ist empfehlenswert, den Thorax der Patientin mit ein wenig Abstand vom Detektor zu positionieren, damit für Bewegungen zwischen dem Kompressorium und Thorax Platz bleibt. Dadurch kann sich das Implantat während der Kompression in Richtung oberer äusserer Quadrant bewegen. Alle Standard-Einstellungen können mit dem Eklund-Manöver realisiert werden. Wenn das Manöver gut gelingt, ist es möglich, das Brustgewebe zu komprimieren und die Auflösung zu verbessern (Bild 3). Dazu kommt, dass die Verringerung der Brustdicke eine Verringerung der Strahlendosis ermöglicht.

Der Gewinn an räumlicher Auflösung geht zu Lasten der Visualisierung des hinteren Brustgewebes, welches auf diesen Bildern oft nicht dargestellt wird. Aus diesem Grund ist es notwendig, Protokolle für Mammographien mit Brustimplantaten mit diversen Einstellungen für mit / ohne Eklund-Manöver zu programmieren. Die «Amerikanischen Protokolle», welche

Figure 3a: Amélioration de la netteté des structures grâce à la compression rendue possible par la manœuvre d’Eklund.

Bild 3b: Unscharfe Bruststrukturen durch eine ungenügende Kompression, um das Brustimplantat zu schützen.

Figure 3b: Structures mammaires floues en raison de la compression restreinte pour ménager l’implant mammaire.

die Erstellung von CC- und MLO-Aufnahmen einmal mit und einmal ohne Eklund-Manöver empfehlen, insgesamt 8 Aufnahmen, können als umfangreich bezeichnet werden und lassen Fragen zum Strahlenschutz aufkommen. Unter Berücksichtigung dieser Aspekte empfiehlt die Waadtländer Stiftung für BrustkrebsFrüherkennung (Fondation vaudoise pour le dépistage du cancer du sein) ein Protokoll mit 3 Einstellungen6.

bilité de mouvement pour l’implant. Il est recommandé de positionner le thorax de la patiente à une certaine distance du détecteur afin de laisser un espace de mouvement entre la palette de compression et le thorax de la patiente. Ainsi, pendant la compression, l’implant peut se déplacer vers le quadrant supéro-externe de manière naturelle. Toutes les incidences standards de la mammographie peuvent être réalisées en pratiquant cette manœuvre de rétropulsion. Si la manœuvre est bien réussie, il est alors possible de comprimer le tissu mammaire et améliorer ainsi la résolution (figure 3). De plus, la diminution de l’épaisseur du sein radiographié permet de réduire la dose de rayons X. Par contre, le gain en résolution spatiale se fait au détriment de la visualisation de la partie postérieure du tissu mammaire, qui n’est souvent pas visualisé sur ces clichés.

Pour cette raison, il est nécessaire qu’un protocole de mammographie avec implants mammaires intègre autant des

incidences avec manœuvre de rétropulsion que sans. Néanmoins, les protocoles américains qui préconisent de réaliser les incidences CC et MLO une fois avec et une fois sans manœuvre de rétropulsion, donc 8 clichés en tout, peuvent sembler excessifs et interrogent la dimension de la radioprotection. Au vue de ces différents éléments, la Fondation vaudoise pour le dépistage du cancer du sein préconise un protocole en 3 incidences6.

1. Cranio-Caudale-Einstellung (CC) mit EklundManöver Dank dem Eklund-Manöver und einer fachgerechten Kompression erzeugt diese Einstellung eine gute Bildqualität des Brustgewebes, stellt jedoch die tieferliegenden Partien nur teilweise dar (Bild 4). Wenn die gesamte Prothese dank des Eklund-Manövers verschoben wurde, kann die Fachfrau für MTRA die automatischen Aufnahme-Modi für die Bildacquisition verwenden. Andernfalls muss der manuelle Modus in Betracht gezogen werden.

1. Incidence crânio-caudale (CC) avec manœuvre d’Eklund Grace à la rétropulsion de l’implant et d’une compression appropriée, cette incidence offre une bonne qualité d’image du tissu mammaire, mais ne visualise que partiellement les parties profondes (figure 4). Si la totalité de la prothèse a été déplacée grâce à la manœuvre d’Eklund, la TRM peut utiliser l’exposition automatique pour la réalisation des clichés. Au cas contraire, il faudra envisager le mode manuel.

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2. Medio-Lateral-Einstellung (MLO) mit Prothese Die MLO-Einstellung wird ohne das Eklund-Manöver durchgeführt, was eine maximale Darstellung des Brustgewebes inkl. Axilla-Bereich, welcher auf der CC-Einstellung wegen des EklundManövers oft fehlt, ergibt. Es ist möglich, einen Grossteil der Prothese zu beurteilen (Darstellung von kleinen Falten oder einer Kapselfibrose) und das Drüsengewebe zu visualisieren, welches an das Implantat angrenzt. Die Kompression ist minimal und dient nur der Immobilisierung der Prothese (Bild 5).

Da die Brustprothese eine höhere Dichte als das Brustgewebe hat, haben die automatischen Aufnahmemodi eine

zu hohe Strahlenexposition zur Folge. Deshalb ist es notwendig, einen manuellen Modus zu benutzen und/oder Parameter nach Volumen der Brust vorzuprogrammieren.

3. 90 °-Profil-Einstellung (ML) mit Eklund-Manöver Im Waadtländer Protokoll werden die zwei fundamentalen Einstellungen mit der 90 °-Profil Einstellung (echtes Profil) mit Eklund-Manöver komplettiert. Diese Einstellung wird normalerweise als Zusatzaufnahme durchgeführt, um Befund-Lokalisation zu präzisieren (zwei rechtwinklige Ebenen), oder um eine Asymmetrie von Dichte zu beurteilen. Im Falle einer Mammographie mit Brustprothese dient die 90 °-ProfilBild 4a: Rechte craniocaudale Einstellung mit Eklund-Manöver Figure 4a: Incidence crânio-caudale droite avec manœuvre d’Eklund

Bild 4b: Linke craniocaudale Einstellung mit EklundManöver Figure 4b: Incidence crânio-caudale gauche avec manœuvre d’Eklund

2. Incidence médio-latérale oblique (MLO) avec la prothèse: L’incidence MLO est réalisée sans la manœuvre de rétropulsion ce qui permet de visualiser un maximum de tissu mammaire y compris la partie axillaire, qui fait souvent défaut sur l’incidence CC en raison de la manœuvre de rétropulsion. De plus il est possible d’apprécier une grande partie de la prothèse (visualisation de petits plis ou la présence d’une capsule fibreuse) et de visualiser le tissu glandulaire autour des marges de l’implant. La compression est minime et ne sert qu’à immobiliser la prothèse (figure 5).

La prothèse mammaire ayant une densité plus élevée que le tissu mammaire, les modes Bild 5a: Rechte MLO Einstellung Figure 5a: Incidence médio-latéraleoblique droite

Bild 5b: Linke MLO Einstellung Figure 5b: Incidence médio-latéraleoblique gauche

d’acquisitions automatiques ont pour conséquence une surexposition du tissu mammaire. Ainsi il est nécessaire d’utiliser un mode manuel et/ ou de préprogrammer des paramètres en fonction du volume des seins.

3. Incidence de profil à 90 °(ML) avec la manœuvre d’Eklund Dans le protocole vaudois, les deux incidences fondamentales sont complétées par une incidence de profil à 90 ° (vrai profil) avec rétropulsion de la prothèse. Alors qu’en règle générale cette incidence est réalisée en complément pour préciser la localisation d’une lésion (obtention de deux plans orthogonaux) ou pour évaluer une asymétrie de den-

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Einstellung der guten Darstellung des ober- und unterhalb liegenden Brustgewebes mit einer besseren Bildauflösung durch das Eklund-Manöver und die fachgerechte Kompression (Bild 6). Da die MLEinstellung nicht sehr häufig durchgeführt wird, gibt es hier eine Anleitung zur korrekten Einstelltechnik7: Gerät um 90 ° gedreht Die Patientin steht frontal vor der Röhre des Gerätes.

Die äussere Partie der Brust liegt am Detektor.

Der Arm der zu untersuchenden Seite liegt auf dem Detektor. Die Fachfrau für MTRA versichert sich, dass die Schulter entspannt ist und auf der Ecke des Gerätes ruht, damit der Brustmuskel frei liegt und Falten limitiert sind.

Das Eklund-Manöver kann nun ausgeführt werden. Das Implantat wird mit der Hand weggedrückt und gleichzeitig bewegt die Fachfrau für MTRA die Brust nach vorne und nach oben, «Up and Out». Mittels Ausstreichen

der Brust auf dem Detektor verringert die Fachfrau für MTRA die Faltenbildung.

Der Kompressionsvorgang kann nun beginnen. Wenn die Prothese unter Kompression gut fixiert und immobil ist, kann die Fachfrau für MTRA die Prothese «loslassen» und mit Erreichung der maximalen Kompression die inframammäre Falte freilegen.

Wenn die Prothese durch das Eklund-Manöver vollständig verschoben wurde, kann die Fachfrau für MTRA den automatischen Aufnahmemodus für die Bildacquisition verwenden. Andernfalls muss der manuelle Modus in Erwägung gezogen werden.

Bewertung der Qualität einer Mammographie mit Brustprothese Aufgrund des Brust-Implantats ist die Verwendung des PCMI-Evaluations-Raster (perfect – good – moderately good – indadequate)8, welches normalerweise für die Auswertung der Früherkennungs-Mammo-

sité, dans le cadre de la mammographie avec implant il s’agit de visualiser les tissus mammaires supérieurs et inférieurs avec une meilleure résolution d’image en effectuant la manœuvre d’Eklund et en comprimant de manière appropriée (figure 6). Etant donné que l’incidence ML est moins utilisée que les incidences CC et MLO, voici un bref descriptif de la réalisation de cette incidence7: L’appareil est tourné à 90 ° La patiente est face à la colonne du sénographe. La partie externe du sein repose contre le détecteur Le bras du côté à examiner repose sur le détecteur. La TRM s’assure que l’épaule soit bien détendue et repose sur l’angle du sénographe afin de dégager du muscle pectoral et de limiter les plis.

La manœuvre de rétropulsion peut être effectuée à ce moment. Tout en chassant l’implant avec la main, la TRM applique un mouvement du sein en avant et

vers le haut «Up and Out».

En étalant le sein contre le détecteur la TRM s’assure de l’absence de plis avec l’autre main.

La compression peut être amorcée à ce moment.

Lorsque la prothèse semble être immobile dans un premier temps de la compression, la TRM peut «lâcher» la prothèse et dégager le sillon inframammaire en fin de compression.

Si la totalité de la prothèse a été déplacée grâce à la rétropulsion, la TRM peut utiliser l’exposition automatique pour la réalisation des clichés. Au cas contraire, il faudra envisager de passer en mode manuel.

Evaluation de la qualité d’une mammographie avec prothèse mammaire En raison de la présence de l’implant mammaire, l’utilisation de la grille d’évaluation PGMI (perfect – good – moderately good – inadequate)8, habituellement utilisée pour l’évaluation des mammogra-

CC-Einstellung Incidence CC

Brust-Prothese ist so weit wie möglich zurück geschoben Der äussere Brustrand ist abgebildet Das hintere Brustgewebe ist abgebildet Die Mammille ist im Profil Keine Hautfalten Bruststrukturen sind scharf abgebildet

Rétropulsion maximale de la prothèse mammaire Visualisation du bord médian du sein Visualisation du tissu mammaire postérieur Mamelon de profil Absence de plis cutanés Netteté des structures mammaires

MLO-Einstellung Incidence MLO

Brust-Prothese ist sichtbar und Brustgewebe rund um die Prothese ist abgebildet Brustmuskel zieht sich bis auf Höhe der Mammille Die Axilla ist abgebildet Das Fett hinter der Brustdrüse ist abgebildet Mammille im Profil Inframammäre Falte ist abgebildet Keine Hautfalten

Présence de la prothèse mammaire et visualisation du tissu mammaire péri- prothétique Longueur du muscle pectoral jusqu’au niveau du mamelon Visualisation du creux axillaire Visualisation de la graisse rétroglandulaire Mamelon de profil Visualisation du sillon inframammaire Absence de plis cutanés

ML-Einstellung Incidence ML

Brustprothese ist so weit wie möglich zurück geschoben Oberes Brustgewebe ist abgebildet Unteres Brustgewebe ist abgebildet Hinteres Brustgewebe ist abgebildet Mammille im Profil Keine Hautfalten Bruststrukturen sind scharf abgebildet

Rétropulsion maximale de la prothèse Visualisation du tissu mammaire supérieur Visualisation du tissu mammaire inférieur Visualisation du tissu mammaire postérieur Mamelon de profil Absence de plis cutanés Netteté des structures mammaires

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Bild 6a: Rechte ML Einstellung (Profil) mit EklundManöver Figure 6a: Incidence de profil (ML) droite avec manœuvre d’Eklund

graphie gebraucht wird, nicht zweckmässig. Aufgrund fehlender Literatur bzgl. besonderer Qualitätskriterien schlagen wir die Kriterien der Tabelle auf Seite 16 für ein gutes Bild vor.

Es ist hervorzuheben, dass das Brustimplantat unerwünschte Rekonstruktions-Algorithmen (Artefakte) erzeugen kann, welche die optimale Darstellung der Brustränder vermindert. Diese Artefakte beeinträchtigen die Diagnostik nicht und können für die Beurteilung der Bildqualität ignoriert werden9.

Zwischenmenschliche Betreuung während der Mammographie Die Durchführung einer Mammographie bei einer Frau mit Brustimplantaten ist nicht nur eine technische, sondern auch und vor allem eine zwischenmenschliche Herausforderung. Deshalb hat die Fachfrau für MTRA eine besonders wichtige Rolle, um den Stress der Patientinnen zu reduzieren, den Schmerz zu minimieren und ihre Zufriedenheit zu steigern10. Frauen mit Brustimplantaten sind oft besonders ängstlich bei der Vorstellung, dass die Mammographie einen Schaden am Implantat herbeiführen könnte. Für die Fachleute für MTRA kann diese Situation auch stressig sein,

denn es herrscht immer ein gewisser Respekt bei der Ausführung des Eklund-Manövers.

Zusätzlich ist die Furcht bei einigen Fachleuten für MTRA präsent, während der Kompression eine Ruptur des Implantats zu verursachen. Tatsächlich kann, auch wenn die Brustimplantate für schwere Beanspruchungen konzipiert sind, eine Ruptur in Folge einer Mammographie nie ausgeschlossen werden – vor allem wenn das Implantat bereits grossen Belastungen ausgesetzt war, zum Beispiel nach einem Unfall. In den Vereinigten Staaten hat das FDA die kritischen Vorfälle mit Brustimplantaten bis November 2002 erfasst. Es wurden 66 Vorfälle identifiziert, welche nach einer Mammographie vorkamen, davon 41, welche über eine Ruptur des Implantats berichteten4. Auch wenn dieses Ereignis sehr selten ist, kann es nicht ausgeschlossen werden. Aufgrund dieser Tatsache bevorzugen Radiologen vorgängig die Durchführung einer sonographischen Kontrolle, um den Zustand des Implantats zu dokumentieren.

Es ist nützlich und wichtig, im vorgängigen Gespräch die Patientin um Informationen zur Art und Position des Implantats zu bitten und allfällige

Bild 6b: Linke ML Einstellung (Profil) mit EklundManöver Figure 6b: Incidence de profil (ML) gauche avec manœuvre d’Eklund

phies de dépistage, n’est pas appropriée. Etant donné que la revue de la littérature n’a pas permis d’identifier de critères de qualité particuliers, nous proposons les critères de bons clichés suivants la tableau à la page 16.

Il est à relever que la présence d’un implant mammaire peut provoquer des algorithmes de reconstruction inadéquats qui font disparaître les bords du sein. Cet artéfact ne porte pas préjudice au diagnostic et peut être ignoré lors de l’évaluation de la qualité des clichés9.

Prise en charge relationnelle lors de la mammographie La réalisation d’une mammographie chez une femme porteuse d’implants mammaires n’est pas seulement un défi technique, c’est aussi, et même surtout un défi relationnel.

Ainsi la TRM a un rôle particulièrement important pour diminuer le stress des patientes, restreindre la douleur et améliorer le sentiment de satisfaction des patientes10. Les femmes porteuses d’implants sont souvent particulièrement anxieuses à l’idée que la mammographie puisse provoquer un dommage à l’implant. Pour les TRM cette situation peut également être stressante car il y a toujours une petite ap-

préhension lorsqu’on procède à la manœuvre de rétropulsion d’un implant.

De plus la crainte de provoquer une rupture lors de la compression préoccupe certains TRM. En effet, bien que les implants mammaires soient conçus pour supporter de fortes contraintes, on ne peut jamais exclure une rupture consécutive à une mammographie, surtout si l’implant est déjà fragilisé, par exemple suite à un accident. Aux Etats Unis, la FDA a répertorié les incidents critiques survenus avec des implants mammaires jusqu’en novembre 2002. Elle a identifié 66 incidents survenus à la suite d’une mammographie dont 41 qui rapportaient une rupture de l’implant4. Bien que cet incident soit très rare on ne peut donc pas l’exclure, raison pour laquelle certains radiologues préfèrent réaliser un contrôle échographique de l’intégrité de l’implant avant de réaliser une mammographie.

Face à l’anxiété vécue par les patientes il est bénéfique d’inviter la patiente à préciser des éléments concernant le type et l’emplacement de l’implant ainsi qu’à verbaliser ses craintes ou appréhensions par rapport à l’examen. Cet échange avec la patiente est essentiel afin de gagner sa confiance et d’obtenir sa collaboration. Les explica-

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Ängste und Bedenken vor der Untersuchung anzusprechen.

Dieser Austausch mit der Patientin ist wesentlich, damit das Vertrauen und die Kooperation der Patientin optimiert werden. Die Erklärungen und/ oder Demonstration der Fachfrau für MTRA der zu erwartenden Lagerung und Brustpositionierung ermöglichen der Patientin, sich in die Untersuchung hinein zu versetzen, was häufig zur Stressminderung beiträgt.

Für die korrekte Durchführung der Mammographie-Untersuchung ist die regelmässige Praxis und Erfahrung der MTRA essentiell wichtig. Dies gilt natürlich auch für die Mammographie mit Brustimplantaten. Da diese Spezialuntersuchungen aktuell noch nicht sehr häufig durchgeführt werden, ist die Anzahl der durchführenden Radiologischen Institutionen für die Waadtländer Stiftung für Brustkrebs-Früherkennung (Fondation vaudoise pour le dépistage du cancer du sein) auf wenige beschränkt. Durch die Konzentration der Betreuung dieser Frauen auf wenige Orte können die Fachfrauen für MTRA und die Radiologen in kurzer Zeit Erfahrungen sammeln und die erforderlichen Fachkenntnisse und Kompetenzen erwerben, welche die sichere Ausführung von qualitativ guten Mammographien ermöglichen.

Schlussfolgerung Der Verband der Krebs-Früherkennungsprogramme hat 2011 eine Empfehlung des «Nicht-Ausschlusses» der Frauen mit Brustprothesen im Zusammenhang mit dem Früherkennungsprogramm des Brustkrebses herausgegeben. Aus Rücksicht auf die Gleichbehandlung ist es wichtig, dass diese Frauen auch von einem Früherkennungsprogramm profitieren können.

Das Protokoll der Mammographie in 3 Ebenen, welches das Eklund-Manöver beinhaltet,

ermöglicht es, ergänzend die verschiedenen Partien des Brustgewebes darzustellen. Es wird empfohlen, die Mammographie später mit einem beidseitigen Ultraschall zu ergänzen.

Die Mammographie mit Brustprothesen bedeutet einen echten technischen sowie zwischenmenschlichen Challenge für die Fachfrau für MTRA. Diese zwei Aspekte sind übrigens oft voneinander abhängig. Während der Ausführung der Mammographie ist es essentiell, dass sich die Fachfrau für MTRA bei der Ausführung des Eklund-Manövers und der Positionierung genügend wohlfühlt, um die Kompression des Brustimplantats sicher vorzunehmen und eine Vertrauensbeziehung mit der Patientin aufzubauen.

Wir bedanken uns bei Frau Isabelle Gremion sowie bei Professor Jean-Yves Meuwly für das Durchlesen des Artikels und für die wertvollen Ratschläge.

tions, et/ou une démonstration de la part de la TRM quant à la position attendue, permettent à la patiente de se projeter dans l’examen ce qui contribue fréquemment à diminuer le stress vécu par la patiente.

La mammographie nécessite une pratique régulière. Ceci s’applique bien sûr aussi à la mammographie avec implants mammaires. Comme ces situations ne sont pas encore très fréquentes, seul un nombre limité de sites réalisent actuellement des mammographies de dépistage avec implants pour la Fondation vaudoise pour le dépistage du cancer du sein. En concentrant la prise en charge de ces femmes sur quelques sites, les TRM et les radiologues peuvent rapidement augmenter leur expertise et développer les compétences nécessaires permettant de réaliser en sécurité des mammographies de qualité.

Conclusion La Fédération des programmes de dépistage a produit en 2011 une recommandation de «nonexclusion» des femmes porteuses de prothèses mammaires dans le cadre des programmes de dépistage du cancer du sein. Dans un souci Kontakt: d’équité, il est en effet imporVanessa Iglesias, tant que ces femmes puissent Fachfrau für MTRA, CHUV, également bénéficier de ce Centre Hospitalier Universitaire programme de prévention.

Vaudois, Radiodiagnostik und Le protocole de mammograinterventionnelle Radiologie, phie en 3 incidences incluant Lausanne la manœuvre de rétropulsion Vanessa.Iglesias@chuv.ch (Eklund) permet, par sa comnicole.richli@hesav.ch plémentarité, visualiser les Vanessa Iglesias, TRM, CHUV, différentes parties du tissu Centre Hospitalier Universitaire mammaire. Il est fortement reVaudois, Service de radiodiacommandé de compléter la gnostic et radiologie interven- mammographie par une échotionnelle, Lausanne graphie bilatérale dans un seVanessa.Iglesias@chuv.ch cond temps.

Les mammographies avec des prothèses mammaires représentent un vrai challenge tant technique que relationnel pour les TRM. Ces deux aspects sont d’ailleurs souvent étroitement liés. Lors de la réalisation de la mammographie, il est essentiel que la TRM soit suffisamment

à l’aise dans la réalisation de la manœuvre de rétropulsion et dans le positionnement afin d’appliquer une compression en toute sécurité sur l’implant mammaire et d’établir une relation de confiance avec la patiente.

Nous remercions Mme Isabelle Gremion ainsi que le professeur Jean-Yves Meuwly pour la relecture de cet article et pour leurs précieux conseils.

Contact: Nicole Richli Meystre, Fachfrau für MTRA, Dozentin HESS2, Fachhochschule Gesundheit Waadt (HESAV) Studiengang Fachleute für MTRA, Lausanne Nicole Richli Meystre, TRM, professeure HESS2, Haute Ecole de Santé Vaud filière TRM, Lausanne nicole.richli@hesav.ch Bibliographie / Bibliographie 1. Lepori D and Ducros C. Prothèses mammaires, risque et dépistage du cancer du sein. Hämatologie & Onkologie. 2012: 18-21.

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10. Van Goethem M, Mortelmans D, Bruyninckx E, et al. Influence of the radiographer on the pain felt during mammography. European radiology. 2003; 13: 2384-9.

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Der dumpfe Schmerz – Ovarialveneninsuffizienz La varicose pelvienne provoque des douleurs sourdes Cindy Wertli

Ständige Unterleibsschmerzen? Nicht immer wird der dumpfe Schmerz bei Frauen ernst genommen.

Es wird oftmals als ein Zeichen des hormonellen Zyklus abgetan und nicht weiter gynäkologisch untersucht. Bekannt ist jedoch, dass jede zehnte Frau unter dem Beckenvenensyndrom leidet. Auslöser: dilatierte Ovarialvenen, die zu einer Ovarialveneninsuffizienz führen.

Etwa jede zehnte Frau leidet unter dem noch relativ unbekannten Krankheitsbild der Ovarialveneninsuffizienz. 60 % der Betroffenen klagen über chronische Beckenschmerzen.

Diese treten meist nach langem Stehen oder nach dem Geschlechtsverkehr auf.

Damit andere Ursachen für die chronischen Beckenschmerzen ausgeschlossen werden können, ist bei der Diagnostik eine interdisziplinäre Zusammenarbeit unumgänglich. So muss ausgeschlossen werden können, dass eine gynäkologische, eine gastrointestinale oder gar eine orthopädische Ursache die Schmerzen auslösen.

Geschichte

Unspezifische Symptome Je nach Ausmass der Varikozelen wird die Ovarialveneninsuffizienz erst dann bemerkt, wenn es der Patientin optisch auffällt. Die Symptome sind relativ unspezifisch, so dass diese auch zu anderen Krankheiten passen würden.

Folgende Symptome werden in der Regel festgestellt: ² Geschwollene Vulva und Vagina mit Bildung von Varikozelen, ausserdem kann oftmals eine Ausdehnung der Vena saphena magna nachgewiesen werden, da sich das venöse Blut zurückstaut.

Erstmals beschrieb der französische Arzt Richet im Jahr 1857 Varikozelen im Bereich der V. Ovarica und der V. Tubarian.

Erneut schenkte dann Taylor den Beckenbeschwerden Aufmerksamkeit, was jedoch erst 1947 geschah. Dabei brachte er die unterschiedlichen Symptome in Zusammenhang mit den Varikozelen und schrieb vom «venösen Stauungssyndrom des Beckens». Taylor beobachtete Symptome wie dumpfe Beckenschmerzen, Beckenvarizen, Beschwerden während dem Geschlechtsverkehr –die Ursache war jedoch weiterhin unklar.

Anfänglich wurden Störungen des Blutflusses im Becken, psychische Störungen und Varikosen des Mutterbandes (Aufhängung des Uterus) verantwortlich gemacht. Die Forschungen gingen weiter. Doch wie kann ein solch unspezifisches Symptom einem Krankheitsbild zugeteilt werden?

Des douleurs constantes au niveau du bas-ventre?

Les douleurs sourdes dont se plaignent certaines femmes à ce niveau ne sont souvent pas prises au sérieux. Elles sont généralement attribuées au cycle hormonal et ne font pas l’objet d’examens gynécologiques plus poussés. On sait pourtant qu’une femme sur dix souffre d’un syndrome de congestion pelvienne. Le facteur déclencheur: des veines ovariennes dilatées qui conduisent à une varicose pelvienne.

Environ une femme sur dix souffre de cette maladie encore relativement peu connue qu‘est la varicose pelvienne. 60% des femmes concernées se plaignent de douleurs chroniques au niveau du bassin. Ces dernières se manifestent la plupart du temps après une station debout prolongée ou après des relations sexuelles.

Afin d‘exclure d‘autres causes de douleurs pelviennes chroniques, il est indispensable d‘établir un diagnostic grâce à une collaboration interdisciplinaire. Il faut en effet pouvoir exclure une cause gynécologique, gastro-intestinale ou même orthopédique des douleurs.

Symptômes peu spécifiques Selon les dimensions des varicocèles, la patiente ne remarque l‘insuffisance veineuse ovarienne que lorsqu‘elle la remarque de visu. Les symptômes sont relativement peu spécifiques et pourraient correspondre à d‘autres maladies.

En règle générale, on constate les symptômes suivants: ² vulve ou vagin enflé avec formation de varicocèles, il est de plus fréquent d‘observer un élargissement de la veine grande saphène car le sang veineux y stagne. ² la plupart des patientesconsultent en raison de varices récidivantes dans la région

Histoire

C‘est un médecin français, le docteur Richet qui, en 1857, fut le premier à décrire des varicocèles au niveau de la veine ovarienne et de la veine tubaire. Taylor s‘est par la suite aussi penché sur ces troubles du bas-ventre mais seulement en 1947. Il établit un lien entre les différents symptômes et les varicocèles et décrit alors le «syndrome de congestion pelvienne». Taylor observe des symptômes tels que douleurs sourdes au niveau du bassin, varices pelviennes et douleurs durant les rapports sexuels alors que la cause de ces troubles n‘avait pas pu être clarifiée.

Au début, on attribuait ces symptômes à des troubles du flux sanguin dans la région du bassin, à des troubles psychiques et des varicoses des ligaments qui soutiennent l‘utérus. Les recherches ont été poursuivies. Cependant, comment des symptômes aussi peu spécifiques peuvent-ils être attribués à une pathologie?

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Anatomie

Die venösen Gefässstrukturen verlassen die Ovarien am Hilus und bilden im Lig. suspensorium ovarii ein Venengeflecht, den Plexus pampiniformis. Die V. ovarica sinistra mündet in der Regel in die linke V. renalis, die rechte mündet direkt in die V. cava inferior. Die V. ovarica ist kein einzelner Gefässstamm, sondern ein Plexus zahlreicher Stämme, mit vielen unvorhersehbaren Verzweigungen.

Anatomie

Les structures veineuses quittent les ovaires par le hile et se regroupent en un entrelacs veineux dans le ligament suspenseur pour former le plexus pampiniforme. La veine ovarique gauche débouche en règle générale dans la veine rénale gauche, la droite directement dans la veine cave inférieure. La veine ovarienne ne se compose pas d’une seule branche mais d’un plexus de rameaux avec de nombreuses ramifications imprévisibles.

² Die meisten Patientinnen kommen wegen rezidivierenden Varizen in der Vulvagegend oder in den proximalen Oberschenkelabschnitten zur genaueren Abklärung. Ein Stripping der Beinvarizen ist daher nicht wirklich sinnvoll, da es dabei oftmals ein Rezidiv gibt.

Somit wurde nicht die Hauptursache behandelt … ² Chronische, dumpfe Unterleibsschmerzen im Stehen und beim Geschlechtsverkehr. ² Schmerzen bei der Palpation der Ovarien.

Mögliche Ursachen Physiologisch: Während der Schwangerschaft nimmt der Körper an Gewicht und Wassereinlagerungen zu. Dies bedeutet eine erhöhte Belastung der Venengefässe im ganzen Körper. Normalerweise misst der Durchmesser der V. ovarica 3 mm. Während der Schwangerschaft kann dieser jedoch bis auf 25 mm erweitert sein, um das bis zu 60fach erhöhte Blutvolumen im Becken zu transportieren.

Mit der Zeit werden die Venen so fest strapaziert und dilatiert, dass sie das sauerstoff-

arme Blut nicht mehr transportieren können. Das Blut beginnt sich durch den langsamen Blutfluss zurück zu stauen. Durch die geringe Anzahl an Venenklappen in den Beckengefässen wird dieser Rückstau begünstigt.

Die Ovarialvenen sind nun nicht mehr fähig, das venöse Blut mit einem genügend grossen Druck zurück zu befördern. Deswegen bilden sich Varizen, die vom Becken bis in den proximalen Oberschenkel reichen können. Es wird vermutet, dass sich in der Nähe der Varizen Nerven befinden und der dumpfe Schmerz dadurch erzeugt wird.

Anatomisch: Weitere Untersuchungen, wie die erbliche Veranlagung haben gezeigt, dass einige Frauen anfälliger auf die Bildung von Varikozelen sind als andere. Bei Patientinnen mit positiver Familienanamnese für Varizen kann das zur Insuffizienz der V. ovarica und zum Beckenvenensyndrom führen.

Der venöse Abfluss aus dem Becken erfolgt über drei Wege: ² Vv. iliacae internae ² Vv. ovaricae ² Plexus hemorrhoidalis

Bild 1: Anlage der Ovarialvenen Figure 1: Situation anatomique des veines ovariques

de la vulve ou de la partie proximale de la cuisse, un stripping des varices des jambes n‘est de ce fait pas vraiment indiqué, car le risque de récidive est élevé. De plus, cela ne traite pas la cause principale du trouble! ² douleurs chroniques et sourdes du bas-ventre en station debout et lors de relations sexuelles. ² douleurs lors de la palpation des ovaires.

Causes possibles Sur le plan physiologique: au cours de la grossesse, le corps stocke de la graisse et de l‘eau. Cela signifie une charge supplémentaire pour les veines de tout le corps. Normalement, le diamètre de la veine ovarique est de 3mm.

Durant la grossesse, le diamètre de cette veine peut néanmoins atteindre jusqu‘à 25mm afin de transporter jusqu‘à 60 fois plus de sang dans le bas-ventre.

Avec le temps, les veines sont à ce point malmenées et dilatées qu‘elles n‘arrivent plus à transporter le sang pauvre en oxygène. De part le ralentis-

sement du flux, le sang commence à stagner. Le nombre peu important de valvules des veines du petit bassin favorise d‘ailleurs cette stagnation.

Les veines ovariques ne parviennent alors plus à renvoyer le sang avec une pression suffisante. C‘est la raison pour laquelle des varices se forment, elles peuvent s‘étendre depuis le bassin jusqu‘à la partie proximale des cuisses. On suppose que des nerfs se trouvent à proximité de ces varices et que c‘est ce qui cause ces douleurs sourdes.

Sur le plan anatomique: d‘autres examens, comme la présence d‘une prédisposition génétique ont montré que certaines femmes sont plus sujettes que d‘autres à la formation de varicocèles. Chez les patientes qui ont une anamnèse familiale positive en ce qui concerne les varices, l‘insuffisance de la veine ovarique peut conduire jusqu‘au syndrome de congestion pelvienne.

Le flux veineux est drainé hors du bassin par trois vaisseaux: ² les veines iliaques internes ² les veines ovariques ² le plexus rectal par la veine rectale supérieure

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Alter: Das Risikoalter liegt zwischen 20 und 45 Jahren, also genau in der Zeit, in der die meisten Frauen schwanger werden. Je mehr Schwangerschaften eine Frau durchläuft, umso grösser ist daher das Risiko für eine OvarialvenenInsuffizienz.

Das Nussknackersyndrom Das Nussknackersyndrom entsteht durch Einklemmen (Impingement) der linken Nierenvene zwischen der A. mesenterica superior und der Aorta abdominalis. Der Rückfluss des Blutes verursacht eine venöse Nierenstauung und sekundäre Insuffizienz der V. ovarica, die auf der linken Seite in die V. renalis mündet.

Durch die Rückstauung des venösen Blutes der V. ovarica sinistra herrscht in der V. renalis sinistra ein zu niedriger Blutdruck.

Nun wird die Nierenvene von der Arteria abdominalis und der Arteria mesenterica superior komprimiert, also wie in den «Nussknacker» genommen, da sie dem Druck nicht standhalten kann. Dieser Rückstau bereitet sehr häufig Schmerzen auf Höhe der Nieren, was hauptsächlich zu linksseitigen Flankenschmerzen führt.

Hierbei ist die V. renalis sinistra eingeklemmt zwischen der Aorta (A) und der A. mesenterica superior (weisser Pfeil Bild 2).

Es werden die drei typischen Verteilungsmuster der Varizen beschrieben: ² Pubis, Klitoris, Vulva und grosse Labien (Verteilungsgebiet der V. obturatoria und Ligamentum teres uteri). ² Medialer Oberschenkel und posteriorer Anteil von Vulva und Vagina (Vv. Pudenda interna und glutealis). ² Gesäss und posteriomedialer Anteil des Oberschenkels (Vv. pudenda interna, glutealis). Häufig besteht eine Verbindung von Vulvavarizen zur V. saphena magna über die V. pudenda externa (Pelvic-dumpingSyndrom)

Bild 2: MRI-Schnitt eines weiblichen Abdomens mit dem «Nussknackerphänomen»

Diagnostik der Wahl Primäre diagnostische Untersuchungsmethoden sind Sonographie, Magnetresonanztomographie (MRI) und die Angiographie als Goldstandard. In der Angiographie kann gegebenenfalls in der gleichen Sitzung eine Embolisation zur Behebung der Insuffizienz vorgenommen werden.

Es ist ratsam, sowohl die V. ovarica wie auch die V. iliaca interna sorgfältig auf Reflux zu untersuchen und entsprechend selektiv zu behandeln.

Als primäre Diagnostik wird die Sonographie als Standard empfohlen, da sie preislich günstiger ist, weniger aufwändig und im Gegensatz zur Magnetresonanztomographie in fast jeder Klinik verfügbar.

Dopplersonographie In der Dopplersonographie erkennt man die dilatierten Ovarialvenen, oftmals grösser als 6mm, an einem retrograden Fluss. Diese Dilatation tritt häufiger bei der V. ovarica sinistra auf. Im Doppler kann man das Strömungsverhalten des Blutes folgendermassen darstellen: Sobald sich beim Ultraschall ein Objekt bewegt, ändert sich

Figure 2: Coupe IRM d’un abdomen féminin et visualisation d’un syndrome de casse-noisettec

L‘âge: c‘est entre 20 et 45 ans que le risque est le plus élevé donc exactement durant la période à laquelle la plupart des femmes sont enceintes.

Plus une femme a de grossesses, plus le risque d‘insuffisance des veines ovariques augmente.

Le syndrome du casse-noisette Le syndrome du casse-noisette est une compression sténosante (Impingement) de la terminaison de la veine rénale gauche entre l‘artère mésentérique supérieure et l‘aorte abdominale. Cette compression provoque une augmentation du gradient de pression au niveau de la veine rénale ainsi qu‘une insuffisance secondaire de la veine ovarique qui débouche sur la gauche de la veine rénale.

En raison de la stagnation du sang veineux au niveau de la veine ovarique, la tension veineuse dans la veine rénale gauche est trop basse. Cette veine est comprimée entre l‘artère abdominale et l‘artère mésentérique supérieure comme dans un casse-noi-

sette car elle ne peut pas résister à cette compression.

Cette rétention est souvent la cause de douleurs au niveau des reins, ce qui conduit principalement à des douleurs au niveau du flanc gauche.

Ci-contre, la veine rénale gauche comprimée entre l‘aorte (A) et l‘artère mésentérique supérieure (flèche blanche).

On distingue trois modèles typiques de répartition spécifiques aux varices: ² pubis, clitoris, vulve et grandes lèvres (espace de distribution de la veine obturatrice et du ligament rond de l‘utérus). ² partie médiane de la cuisse et partie antérieure de la vulve et du vagin (veines pudendales internes et veines glutéales). ² fessier et partie postéromédiane de la cuisse (veines pudendales internes et veines glutéales). Il existe souvent une connexion entre les varices de la vulve et la veine saphène majeure par le biais de la veine pudendale externe (Pelvicdumping-Syndrom)

Le traitement de choix Les méthodes diagnostiques primaires sont l‘échographie, l‘IRM et l‘angiographie, considérée comme la méthode de référence. Au cours de l‘angiographie il est possible le cas échéant de pratiquer une embolisation afin de supprimer l‘insuffisance veineuse. Il est conseillé de contrôler soigneusement s‘il existe un reflux aussi bien au niveau de la veine ovarienne que de la veine iliaque interne et de les traiter de manière sélective. Le premier examen diagnostique conseillé est l‘échographie car il est meilleur marché, peu complexe et à disposition dans presque toutes les cliniques, contrairement à l‘IRM. L‘écho-doppler L‘écho-doppler permet de mettre en évidence les veines ovariennes dilatées grâce à

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die Frequenz der reflektierten Schallwellen. Diese unterschiedlichen Frequenzen kommen farbkodiert auf dem Monitor zur Darstellung. Bewegt sich das Blut auf die Sonde zu, so erhöht sich die Frequenz.

Dieser höheren Frequenz wird dann die Farbe rot zugeteilt.

Bewegt sich das Blut von der Sonde weg, so sinkt die zurückgesendete Frequenz und wird blau kodiert. Bei der Ovarialveneninsuffizienz kann dann ein erhöhter venöser Rückfluss gemessen und, wie beschrieben, farblich dargestellt werden.

Der Doppler wird oftmals im Stehen gemacht und unter Valsalva-Manöver. Farblich und akustisch wird dann ein erschwerter Rückfluss bestätigt.

Erweiterte Beckenvenen können im transvaginalen Ultraschall dargestellt werden. Diese Sonographiemethode ist der transabdominellen Sonographie laut Studien qualitativ überlegen.

Diagnostik mittels MRI Die Diagnostik mittels MRI stellt nicht nur erweiterte Beckenvenen dar, sondern ist auch hilfreich in der Diagnostik des Nussknackersyndroms.

Die Kompression der V. renalis zwischen Aorta und A. mesenterica superior ist oft deutlich zu sehen.

Weitere Methoden der Beckenvenendarstellung können auch dreidimensionale MRVenographien sein.

Meist wird in der Magnetresonanztomographie eine dilatierte Ovarialvene diagnostiziert. Die Sequenzen werden vorzugsweise in Atemstillstand gemacht. Durch die Beckenphlebographie können auch einige Minuten nach dem Applizieren des Kontrastmittels die Beckenvenen dargestellt werden.

Mögliche Therapien Patientinnen mit leichten Symptomen werden nicht mit invasiven Methoden behandelt. Bei solchen mit schweren Symptomen hingegen ist es notwendig, den Blutrückfluss

im Becken interventionell zu unterbinden.

Minimalinvasiver Eingriff – Embolisation in der Angiographie Dank dem minimalinvasiven Verfahren werden rund 60 % aller betroffenen Patientinnen von den Schmerzen befreit.

Durch den Rückstau des venösen Blutes kommt es zu den genannten dumpfen Beckenschmerzen, dem Beckenvenensyndrom. Die Lösung für dieses Problem ist nach wie vor die angiographische Embolisation. Die Embolisation ist – bei richtiger Indikation – eine schonende und erfolgreiche Behandlungsmethode.

Komplikationen sind selten.

Der Transkatheterverschluss für Gefässmissbildungen wird zum Stoppen von Blutungen oder zum Verschluss von Aneurysmen eingesetzt. Mit dem Verschliessen des Gefässes wird eine lokale Thrombose gezielt herbeigeführt. Diese Anwendung hat in den letzten Jahren stark zugenommen, da sie nicht nur kostengünstiger,

Bild 3: Die Kompression der V. renalis zwischen Aorta und A. mesenterica superior ist oft deutlich zu sehen.

Figure 3: La compression de la veine rénale entre l’aorte et l’artère mésentérique supérieure est souvent clairement visible.

fectué en station debout; le reflux peut aussi être mis en évidence de manière acoustique grâce à la manœuvre de Valsalva.

La dilatation des veines pelviennes peut être visualisée par une échographie transvaginale. Selon certaines études, ce type d‘échographie donne de meilleurs résultats que l‘échographie transabdominale.

Bild 4: Coils in der Vena ovarica Figure 4: Coils dans la veine ovarienne

leur reflux, elles ont un diamètre souvent supérieur à 6 mm. Cette dilatation s‘observe plus souvent au niveau de la veine ovarienne gauche. Le flux sanguin peut être visualisé de la manière suivante: Lors d‘une échographie, sitôt qu‘un objet bouge, la fréquence des ondes réfléchie est modifiée. Ces différentes fréquences apparaissent sur l‘écran sous forme de codes couleur. Lorsque le flux sanguin se déplace en direction de la sonde, sa fréquence s‘élève.

Cette élévation de fréquence est mise en évidence par la couleur rouge. Par contre, lorsque le sang s‘éloigne de la sonde, la fréquence baisse et est codée en bleu. En présence d‘une insuffisance de la veine ovarique, l‘augmentation du reflux veineux peut être mesurée et visualisée selon le code couleur décrit ci-dessus.

L‘écho-doppler est souvent ef-

Diagnostic par IRM L‘intérêt du diagnostic par IRM est que cette technique permet non seulement de visualiser les veines dilatées du bassin mais est également utile pour diagnostiquer un syndrome de casse-noisette. La compression de la veine rénale entre l‘aorte et l‘artère mésentérique supérieure est souvent clairement visible.

Les veines du bassin peuvent aussi être mises en évidence par une autre méthode: l‘IRM tridimensionnelle.

La plupart du temps, l‘IRM permet de diagnostiquer la dilatation d‘une veine ovarienne.

Les séquences sont effectuées de préférence en apnée. La phlébographie permet également de visualiser les veines pelviennes quelques minutes après application d‘un agent de contraste.

Traitements possibles Les patientes qui présentent des symptômes légers ne sont pas traitées avec des méthodes invasives. Par contre pour celles dont les symptômes sont sévères, il est indispensable pratiquer une intervention pour empêcher le reflux veineux pelvien.

Intervention mini-invasive – embolisation par angiographie Grâce à cette technique miniinvasive environ 60% des patientes concernées sont libérées des leurs douleurs.

Le reflux de sang veineux provoque des douleurs sourdes au niveau du bas-ventre comme cité plus haut et conduit à une

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sondern auch für Patienten geeignet ist, die aufgrund eines kardiovaskulären Problems nicht operiert werden sollten.

Die V. femoralis communis wird mit der Seldinger-Methode katheterisiert. Die linke V. ovarica wird an ihrer Mündung in die V. renalis selektiv katheterisiert. Aus Studien geht hervor, dass sich der Sidewinder-Katheter zum Sondieren gut eignet. Um eine optimale Übersicht über die gesamten Beckenvenen erhalten zu können wird empfohlen, die Untersuchungsliege um etwa 50-75° auf zustellen, oder unter Valsalva-Manöver (Pressen). Der Kontrastmittelstrom stellt die Beckenvenenverbindungen im Moment des Blutflusses dar. Die Bildsequenz kann verlangsamt werden, um den Blutfluss genauer beobachten zu können. Die V. iliaca interna wird beim Rückzug des Katheters selektiv dargestellt.

Die V. ovarica wird sondiert und durch das Absetzen von Coils embolisiert. Dabei wird auch das Aethoxysklerol, welches man zwischen jeweils zwei Coils appliziert, eingesetzt.

Vorteile der Embolisation gegenüber einer Operation:

² Minimalinvasives Verfahren: Es treten weniger Risiken, wie das Aussetzen der Atmung oder des Herzens auf, da die Patientin nur örtlich betäubt wird und nicht sediert werden muss. Ausserdem besteht auch ein kleineres Infektionsrisiko. ² Anästhesie: Die angiographische Embolisation benötigt keine Anästhesie, so dass auch Patientinnen mit einem kardiologischen Problem behandelt werden können. ² Symptomkontrolle: Studien haben gezeigt, dass mehr Frauen von einer Embolisation profitieren als von einer Operation.

Kontakt: Cindy Wertli Fachfrau für MTRA HF cindywertli@gmx.ch

Quelle / Source • Pelvic congestion syndrome, Prof. R. Kubik, Dr. Chr. Bieg 2011 • Vein Directory. Staff (2009). Pelvic Congestion Syndrome. Zugriff am 28. Juni 2011 unter: http:// www.veindirectory.org/content/pelvic-congestion-syndrome.asp • Freedman, J. et al. (2010). Pelvic congestion syndrome: the role of interventional radiology in

varicose pelvienne. La solution à ce problème reste l‘embolisation par angiographie. Lorsque l‘indication est posée correctement, l‘embolisation est une méthode thérapeutique qui connaît un grand succès. Les complications sont rares.

Cette intervention permet, grâce à un cathéter, de boucher des vaisseaux sanguins suite à des malformations congénitales ou de stopper un anévrisme. On provoque ainsi délibérément une thrombose locale. Cette pratique a fortement augmenté au cours de ces dernières années car elle est non seulement moins onéreuse mais également adaptée aux patients qui ne devraient pas être opérés en raison d‘un problème cardiovasculaire.

Le cathéter est introduit au niveau de la veine fémorale au moyen de la technique de Seldinger. La veine ovarique gauche est cathétérisée de manière sélective à l‘embouchure de la veine rénale, des études ont montré que le cathéter le plus indiqué pour cette technique est le type sidewinder. Afin d‘obtenir une vue d‘ensemble optimale des veines pelviennes, il est re-

commandé de basculer la table d‘examen de 50 - 75° ou d‘effectuer une manœuvre de Valsalva (compression). Le flux du produit de contraste permet de visualiser les connexions des veines pelviennes en même temps que le flux sanguin. Les séquences peuvent être visionnées au ralenti pour observer le flux sanguin avec plus de précision. La veine iliaque interne sera visualisée de manière sélective lors du retrait du cathéter.

On sonde la veine ovarique et on l‘embolise par la pose de coils. On utilise également de l‘aetoxisclerol, que l‘on applique entre les coils.

Avantages de l‘embolisation par rapport à une intervention chirurgicale: ² procédé mini-invasif: les risques d‘arrêt respiratoire ou cardiaque sont moins importants car la patiente n‘est anesthésiée que localement et ne doit pas être sédatée. De plus, le risque d‘infection est moindre. ² anesthésie: comme il n‘est pas nécessaire de pratiquer une anesthésie générale pour une embolisation par angiographie, il est également possible de traiter les patientes souffrant d‘un problème cardiaque. ² contrôle des symptômes: des études ont montré qu‘un plus grand nombre de femmes bénéficie d‘une embolisation que d‘une intervention chirurgicale.

the treatment of chronic pelvic pain. Zugriff am 30. Mai 2011: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/21106807 • Wendorff (2007). Das Nussknacker-Phänomen. Rückenschmerz, Migräne und anderen Schmerzen auf der Spur. Zugriff am 30. Mai 2011 unter: http://www.krm-media.de/cityblick24/product_info.php?info=p1145_Das-Nussknacker-Phaenomen.html • http://books.google.ch/books?id=LEK1SFL8N4UC&pg=PA434&lpg=PA434&dq=funktion+em bolisation+v.+ovarica&source=bl&ots=uhX96PsuH5&sig=Ijx6loUmTOViNl-GQDsqyqfoHbU& hl=de&sa=X&ei=omWlU6f7GKvH7AaBuIGYDQ&ved=0CBwQ6AEwAA#v=onepage&q=funkti on%20embolisation%20v.%20ovarica&f=false (21..06.2014, 13.01Uhr) • Freedman, J. et al. (2010). Pelvic congestion syndrome: the role of interventional radiology in the treatment of chronic pelvic pain. Zugriff am 30. Mai 2011 unter: • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21106807 • http://www.google.ch/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CBwQFjAA&url =http%3A%2F%2Fwww.springer.com%2Fcda%2Fcontent%2Fdocument%2Fcda_ downloaddocument%2F9783642351273-c1.pdf%3FSGWID%3D0-0-45-1410621-p1748131 09&ei=YJ2pU8T2D5Gy7AbH6IDIBQ&usg=AFQjCNE7VwVClpq1XJjPm4BHifarhpiKaQ&bvm=bv.

69620078,d.ZGU

Contact: Cindy Wertli TRM cindywertli@gmx.ch

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SVMTRA aktuell 08 / 2014 Agenda / Impressum | ASTRM actuel 08 / 2014 agenda / impressum 27

agenda

Toutes les dates sous www-astrm.ch/manifestations | Alle Termine unter www.svmtra.ch/veranstaltungen

Termin | date

Thema / Ort | thème / lieu

Veranstalter | organisateur

18.09.2014

Abendfortbildung, Bern

Spital Netz Bern

19.-21.09.2014

CT-Multislicekurs, Basel

Edumed

26.-28.09.2014

MR-Basiskurs, Basel

Edumed

04.10.2014

Fortbildung Radio-Onkologie: Supportive Therapien, Zürich

Fachstelle Radio-Onkologie

10.-12.10.2014

MR-Fortgeschrittenenkurs I, Basel

Edumed

24.-26.10.2014

CT-Fortgeschrittenenkurs, Zürich

Edumed

25.10.2014

Neue Dimension der orthopädischen Diagnostik, Nottwil

Sektion Innerschweiz

08.11.2014

Tag der MTRA, Bern / Journée des TRM, Berne

SVMTRA / ASTRM

14.-15.11.2014

MR-Fortgeschrittenenkurs III, Zürich

Edumed

15.11.2014

Fortbildung Nuklearmedizin: Therapien, Zürich

Fachstelle Nuklearmedizin

29.11.2014

Stellenwert der Tomotherapie in der modernen Radioonkologie, St. Gallen

Sektion Ostschweiz

Dans l’agenda de «l’actuel», on retrouve seulement les manifestations soutenues par l’ASTRM ainsi que celles de partenaires dans le domaine de la formation continue qui remplissent les conditions concernant la différenciation des prix pour les membres/non-membres. Toutes les autres formations continues qui nous ont été signalées sont disponibles sous: www.svmtra.ch/agenda.

In der Agenda des «aktuell» werden nur von der SVMTRA unterstützte Veranstaltungen sowie solche von Fortbildungspartnern, welche die Bestimmungen zur Preisdifferenzierung für Mitglieder/Nichtmitglieder erfüllen, aufgeführt. Alle weiteren uns gemeldeten Fortbildungen finden Sie unter www.svmtra.ch/agenda.

Partner_partenaires

impressum Herausgeberin SVMTRA Schweizerische Vereinigung der Fachleute für medizinisch-technische Radiologie, Sursee Inserateverwaltung / Administration SVMTRA: Stadthof, Bahnhofstrasse 7b, 6210 Sursee, Telefon: 041 926 07 77, Fax: 041 241 10 32, E-Mail: info@svmtra.ch Redaktion/Layout: WALKER Management AG, MediaAbteilung, Hirschmattstrasse 36, 6003 Luzern Telefon: 041 248 70 11, Fax: 041 241 10 32 E-Mail: redaktion@svmtra.ch

Editrice ASTRM Association suisse des techniciens en radiologie médicale, Sursee Régie des annonces / administration ASTRM: Stadthof, Bahnhofstrasse 7b, 6210 Sursee, Téléphone: 041 926 07 77, Fax: 041 241 10 32, courriel: info@astrm.ch Rédaction/mise en page: WALKER Management AG, MediaAbteilung, Hirschmattstrasse 36, 6003 Luzern Téléphone: 041 926 07 77, Fax: 041 241 10 32 courriel: redaktion@svmtra.ch

Editrice ASTRM Associazione svizzera dei tecnici di radiologia medica, Sursee Annunci pubblicitari / amministrazione ASTRM: Stadthof, Bahnhofstrasse 7b, 6210 Sursee, Telefono: 041 926 07 77, Fax: 041 241 10 32, e-mail: info@astrm.ch Redazione/impaginazione: WALKER Management AG, Media-Abteilung, Hirschmattstrasse 36, 6003 Luzern Telefono: 041 248 70 11, Fax: 041 241 10 32 e-Mail: redaktion@svmtra.ch

Redaktionskommission Ermidio Rezzonico (Leitung), Eleonore Butt, Max Hess, Judith Robotka, Géraldine Stadelmann, Marlise Hofmann Stricker

Commission de rédaction Ermidio Rezzonico (direction), Eleonore Butt, Max Hess, Judith Robotka, Géraldine Stadelmann, Marlise Hofmann Stricker

Erscheinung Fachzeitschrift: 6-mal jährlich, jeweils am 25. eines geraden Monats Kurs- / Stellenanzeiger: 6-mal jährlich, jeweils am 25. eines ungeraden Monats

Publication journal professionnel: 6 fois par année, généralement, le 25e d’un mois impair Cours / Service d’emploi: 6 fois par année, généralement , le 25e d’un mois pair

Commissione di redazione Ermidio Rezzonico (responsabile), Eleonore Butt, Max Hess, Judith Robotka, Géraldine Stadelmann, Marlise Hofmann Stricker

Auflage 2100 Exemplare (WEMF beglaubigt)

Tirage 2100 exemplaires (tirage certifié REMP)

Annahmeschluss Inserate Fachzeitschrift: 1 Monat vor Erscheinung Kurs- / Stellenanzeiger: 20 Tage vor Erscheinung

Délai de redaction (annonces) Journal professionnel: 1 mois avant publication Cours / Service d’emploi: 20 jours avant publication

Insertionspreise (exkl. MwSt.) Format Geschäftsinserate (4f) 4. UG Fr. 2500.– 2./3. UG Fr. 2000.– 1⁄1 Fr. 1800.– ½ Fr. 1000.– ¼ Fr. 600.–

Prix des annonces (TVA excl.) format annonces d’entreprises (4c) Fr. 2500.– 4ème CV 2/3ème CV Fr. 2000.– 1⁄1 Fr. 1800.– ½ Fr. 1000.– ¼ Fr. 600.–

Stelleninserate (s/w) – – Fr. 1200.– Fr. 660.– Fr. 400.–

offres d’emploi (n/b) – – Fr. 1200.– Fr. 660.– Fr. 400.–

Druck und Versand Multicolor Print AG, Sihlbruggstrasse 105a, 6341 Baar

Imprimerie et disribution Multicolor Print AG, Sihlbruggstrasse 105a, 6341 Baar

Copyright Die Rechte des Herausgebers und der Autoren bleiben vorbehalten. Eine allfällige Weiterverarbeitung, Wiederveröffentlichung oder Vervielfältigung zu gewerblichen Zwecken ohne vorherige ausdrückliche Zustimmung der Autorenschaft oder des Herausgebers ist nicht gestattet.

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Pubblicazione Rivista: 6 volte all’anno, ogni 25 del mese nei mesi dispari Corsi / Ricerca posti di lavoro: 6 volte all’anno, ogni 25 del mese nei mesi pari Tiratura: 2100 esemplari (tiratura certificata RSMP) Ultimo termine per gli annunci Rivista: un mese prima della pubblicazione, Corsi / Ricerca posti di lavoro: 20 giorni prima della pubblicazione Prezzi d’inserzione (IVA escl.) formato inserzione delle aziende (4c) 4 CP Fr. 2500.– 2/3 CP Fr. 2000.– 1⁄1 Fr. 1800.– ½ Fr. 1000.– ¼ Fr. 600.–

inserzione di lavoro (n/b) – – Fr. 1200.– Fr. 660.– Fr. 400.–

Stampa e distribuzione Multicolor Print AG, Sihlbruggstrasse 105a, 6341 Baar Copyright I diritti dell'editore e degli autori sono riservati. È proibito modificare, pubblicare o riprodurre i contenuti per dei fini commerciali senza l'autorizzazione esplicita degli autori o dell'editore.