Dimensions 5/2020 by Walker Management AG

Parésie faciale: thérapie rapide pour le sourire Fazialisparese: Schnelle Therapie für das Lächeln

2020

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DIMENSIONS 5 2020 | SOMMAIRE | INHALT

SOMMAIRE

ÉDITORIAL

En premier lieu, tout arrive; en second lieu, autrement que prévu

SCIENCE

Parésie faciale: thérapie rapide pour le sourire Stomatologie Quiz: Symptôme principal – muqueuse buccale rougie et commissure des lèvres gercée

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NOTICES

Produits Livres

13 14

Les articles publiés ne reflètent pas obliga toirement l’avis de la

EDITORIAL

Erstens kommt es anders und zweitens als man denkt

rédaction. La publica

jugement de valeur de

WISSENSCHAF T

Fazialisparese: Schnelle Therapie für das Lächeln Stomatologie-Quiz: Leitsymptom – gerötete Mundschleimhaut und eingerissene Mundwinkel

la part du comité de

24 29

rédaction. Publizierte Artikel geben nicht in jedem Fall die

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ÉDITORIAL

DIMENSIONS 5 2020 | ÉDITORIAL

En premier lieu, tout arrive; en second lieu, autrement que prévu

Qui d’entre nous aurait pu imaginer que nous serions un jour obligées d’arrêter notre travail d’hygiéniste dentaire. La première moitié de 2020 a été dominée par le coronavirus. Incroyable comme le Covid 19 a tout chamboulé. D’un seul coup, ne plus pouvoir travailler devient prédominant: le quotidien, la routine quotidienne perd son sens; à chacune de se réorganiser et de trouver une nouvelle structure. Heureusement, je n’ai pas été accablée par les craintes financières et les risques sanitaires. Tout le monde n’a pas eu cette chance; je suis bien consciente de ce privilège, je peux donc aussi tirer des conclusions positives de ces dernières semaines. J’ai trouvé intéressant d’observer comment je me suis moi-même adaptée à cette nouvelle situation, mais aussi de voir comment d’autres personnes ont réagi différemment à ce défi. J’ai eu l’occasion de réfléchir au moment présent. J’ai vécu une sotre de ralentissement. J’avais le temps et le loisir de m’interroger sur mes besoins: où j’en suis, ce que je souhaite encore accomplir, ce qui compte le plus pour moi dans la vie, et quel poids j’aurais dû jeter par-dessus bord depuis longtemps. La pandémie de Covid 19 a également constitué un grand défi pour notre association professionnelle. Presque chaque jour, de nouvelles décisions du Conseil fédéral ont eu un impact sur les membres de notre association. Les demandes de renseignements au secrétariat étaient très nombreuses. Toutes les activités ont été annulées. Le comité a également dû apprendre

à repenser les choses. Soudain, tout était organisé en ligne. Non pas que nous n’ayons pas entamé la numérisation auparavant, mais les réunions du comité, des commissions et des groupes de travail, et même la réunion stratégique via Zoom ont constitué une expérience aussi nouvelle qu’instructive. Pour moi personnellement, elle ne remplace pas une rencontre physique réelle, mais c’est certainement un mode de réunion efficiente en guise d’alternative, qui ne nécessite pas de déplacement et qui constitue certainement une bonne option pour l’après Covid 19. En fait, ma démission du comité était prévue pour novembre 2020. Cependant, les mois passés ont montré qu’il est difficile de recruter de nouvelles personnes pour le comité. La continuité du travail de l’association me tient à cœur, et je ne veux pas non plus laisser tomber mes collègues du comité. En conséquence, j’ai décidé de rester une année supplémentaire. C’est avec grand plaisir que je me consacrerai aux tâches attribuées avec l’énergie nécessaire. Le coronavirus continuera à nous occuper et nous devons apprendre à vivre avec. Restons donc flexibles, inventives et confiantes. Au moment où j’écris cet éditorial, je passe de merveilleuses journées à faire de la voile. Je m’adapte au vent comme à la météo et je suis heureuse de chaque étape atteinte. Quel que soit le vent ou la météo, je m’adapte et vogue avec confiance vers l’avenir. Jacqueline Boss

Jacqueline Boss vice-présidente

IMPRESSUM Edition

Swiss Dental Hygienists Bahnhofstrasse 7b, 6210 Sursee Tél. +41 (0)41 926 07 90 info@dentalhygienists.swiss

Commission de rédaction

Christine Bischof (présidente) Mara Bovo Marlis Donati Petra Hofmänner Mia Navratil (Membre du comité central)

Rédaction et mise en page

wamag | Walker Management AG Département communication Bahnhofstrasse 7b, 6210 Sursee Rédaction Andreas Affolter Mise en page Christiane Pommerien Tél. +41 (0)41 248 70 11 dimensions@dentalhygienists.swiss

Traduction

Dominique Bommer, Jaime Calvé

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Mara Bovo Mobile +41 (0)76 536 31 36 marabovo@hotmail.com

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SCIENCE

DIMENSIONS 5 2020 | SCIENCE

Parésie faciale: thérapie rapide pour le sourire

Dr méd. Ulrike Koock Nidderau D

La paralysie du nerf facial fait référence à la défaillance du septième nerf crânien et constitue la lésion nerveuse crânienne la plus courante. Avec des conséquences de grande ampleur: les coins de la bouche tombants, l’absence de fermeture des paupières, l’absence de production de larmes et de salive et la perte du sens du goût caractérisent le tableau clinique souvent idiopathique. Cependant, il existe aussi des formes inflammatoires, métaboliques, traumatiques ou tumorales. La distinction entre parésie centrale et parésie périphérique, avec généralement de bons résultats cliniques, est essentielle pour le traitement et l’évolution de la maladie. Anatomie et parcours du nerf facial Le nerf facial est le septième des douze nerfs crâniens et prend naissance dans le pont du tronc cérébral, où il est composé de trois noyaux nerveux crâniens. C’est de là que proviennent les fibres motrices des muscles de la mimique et de certaines parties des muscles du plancher buccal ainsi que de la transmission du son par le muscle stapédien. Il conduit également des fibres parasympathiques pour le goût et la fonction des glandes salivaires (à l’exception des glandes parotides) et des fibres sensibles pour la peau extérieure du conduit auditif. De son origine, le nerf facial quitte le tronc cérébral par le pore acoustique interne et se déplace vers l’os pétreux. Dans le canal facial, il libère la corde du tympan pour la perception du goût et les glandes salivaires, le nerf stapédien pour la transmission du son et le nerf grand pétreux pour les glandes lacrymales. Il quitte l’os du crâne par le foramen stylo-mastoïdien, puis se ramifie en ses fibres individuelles pour l’innervation des 21 muscles faciaux appariés.

Classification de la paralysie des nerfs faciaux Centrale et périphérique Il est essentiel de distinguer la parésie faciale centrale de la parésie périphérique, car une parésie centrale récente nécessite une admission immédiate dans une unité d’AVC pour exclure une ischémie cérébrale ou une hémorragie intracérébrale. Dans la forme centrale, le front n’est pas affecté car l’innervation des muscles frontaux est réalisée par les fibres nerveuses des deux hémisphères cérébraux, de sorte qu’une perte d’un côté peut être compensée. La parésie se produit alors sur le côté controlatéral de la lésion cérébrale. Si le nerf est endommagé dans son trajet extracrânien, on parle de parésie du nerf facial périphérique. Celle-ci affecte ipsilatéralement la musculature de la mimique, y compris les branches du front, et selon l’endroit de la défaillance, également les glandes salivaires et lacrymales et les nerfs du goût (2/3 antérieurs de la langue) (Schwenkreis 2012). Symptomatique et idiopathique Fondamentalement, la paralysie du nerf facial peut être divisée en une forme symptomatique et une forme idiopathique, dont environ 60 à 75 % peuvent être classés comme parésie idiopathique (paralysie de Bell). La paralysie idiopathique du nerf facial est toujours un diagnostic d’exclusion et ne devrait être diagnostiquée qu’après un diagnostic détaillé. D’un point de vue étiologique, on suppose une réactivation d’une infection par le virus herpès simplex. En outre, il existe de nombreuses autres causes, qui peuvent être inflammatoires, métaboliques, néoplasiques ou traumatiques.

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Les déclencheurs spécifiques les plus courants sont la neuroborréliose, surtout si elle se manifeste des deux côtés (Evison et. al 2005) et le zona otique (syndrome de Ramsay-Hunt). En outre, d’autres virus tels que le VIH, les oreillons ou le CMV peuvent également provoquer la maladie. Les déclencheurs rares sont la sarcoïdose, le syndrome de Sjögren, le syndrome de GuillainBarré et la granulomatose orofaciale (syndrome de Melkerson-Rosenthal). Cette dernière doit être envisagée en cas de parésie faciale ipsilatérale récurrente ou en cas de modification de la localisation de la paralysie. Le syndrome typique du syndrome de Melkerson-Rosenthal comprend généralement une langue fissurée, qui peut également être absente ou peu prononcée. Les processus crâniens occupant l’espace tels que les méningiomes de la partie pétreuse, les neurinomes acoustiques, les tumeurs de la parotide ou les infiltrations de carcinomes sont plutôt rares. Le risque de développer une paralysie du nerf facial est accru en cas de diabète sucré; les données sur son apparition pendant la grossesse sont incohérentes. Certaines montrent une probabilité accrue par un facteur de 2,6 (Hilsinger et al.), d’autres études n’ont pas mis en évidence de risque plus élevé (Vrabec et al., 2007; Markert et al., 2011; Guntinas-Lichius, 2012).

Aiguës et chroniques La paralysie idiopathique du nerf facial se manifeste généralement de manière aiguë en quelques heures et souvent pendant la nuit. La régénération se produit généralement en trois semaines, mais peut également durer jusqu’à six mois. On parle de paralysie chronique du nerf facial si la paralysie et les symptômes de perte de fonction durent pendant une période de neuf mois. Diagnostic En plus d’une anamnèse minutieuse, un examen clinique et neurologique détaillé doit être effectué afin d’évaluer la gravité de la maladie et de la classer comme paralysie du nerf facial central ou périphérique. C’est la base des diagnostics ultérieurs. Figure 1:

Muscles de la mimique La caractéristique la plus frappante de la paralysie des nerfs faciaux est la paralysie des muscles de la mimique des yeux, du nez, de la bouche et - dans la paralysie des nerfs faciaux périphériques - également du front. Habituellement, le coin de la bouche qui pend et le sillon nasogénien dévié sont visibles d’emblée. L’examen clinique confirme rapidement le soupçon, car les patients ne sont pas capables de siffler, de gonfler les joues ou de

Quand le sourire se fige. (Cliché mis gracieusement à disposition par le Dr Kehrer, privat-docent, Service de chirurgie plastique, de la main et reconstructive, Clinique universitaire de Ratisbonne) Figure 2: Nerf facial en 3-D (source: shutterstock)

Figure 1

Figure 2

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montrer leurs dents. Le muscle peaucier du cou est également touché et pend. Dans la paralysie du nerf facial central, les muscles de la région du front sont innervés en croix à partir du noyau nerveux crânien non affecté. Un patient qui peut froncer les sourcils en faisant des grimaces souffre d’une paralysie du nerf facial central. Comme l’innervation sensible du visage est réalisée par le nerf trijumeau, elle n’est pas affectée en cas de défaillance du nerf facial. La douleur n’est pas non plus présente, bien que les patients fassent état de sensations dues à la perte de tonicité des muscles paralysés. Œil La fermeture de la paupière est incomplète (lagophtalmie) et peut entraîner des ulcérations de la cornée en raison d’une réduction parallèle de la sécrétion lacrymale (N. petrosus major). En même temps, le relâchement de la paupière inférieure (ectropion) provoque un flux continu de larmes (épiphore) lorsque les larmes s’accumulent dans la paupière tombante et forment ce qu’on appelle un lac lacrymal, de sorte que les patients signalent une altération de la vision. L’ectropion entraîne une sécheresse permanente de l’œil et une kérato-conjonctivite malgré l’épiphore, surtout dans le cas d’une paralysie chronique du nerf facial. Oreille L’otoscopie est essentielle dans l’examen clinique, car l’herpès zoster oticus se situe parfois uniquement dans le conduit auditif. Cependant, il peut aussi parfois se produire sans aucune vésicule (herpes zoster sine), c’est pourquoi un conduit auditif peu visible à l’otoscopie n’est pas encore un critère d’exclusion. La douleur se produit également sans les changements cutanés typiques et devrait être une raison de diagnostics de laboratoire ultérieurs. Une défaillance du muscle stapédien s’accompagne d’une hyperacousie pour les basses fréquences. Les patients signalent (souvent lorsque la question leur est posée) qu’ils entendent plus fort du côté affecté. Langue Un trouble du goût est causé par le dysfonctionnement de la corde du tympan et donc des papilles gustatives des deux tiers antérieurs de la langue. Il est décrit par les patients comme une sensation désagréable lors de consommation d’aliments. Une hyposalivation avec xérostomie

consécutive peut également se produire et limite considérablement la qualité de vie des patients. La langue est innervée de façon motrice par le nerf hypoglosse, mais peut être affectée par une paralysie centrale et dévier vers le côté ipsilatéral. Laboratoire La paralysie du nerf facial périphérique est un diagnostic d’exclusion, de sorte que les maladies générales doivent toujours être recherchées. Les diabétiques sont plus fréquemment touchés, et dans de rares cas, une maladie tumorale peut également se cacher derrière la paralysie. Un examen chimique général de laboratoire avec des valeurs d’inflammation, une numération globulaire différentielle et une sérologie (VZV, Borrelia) est à la base du diagnostic. La sérologie de Lyme est particulièrement nécessaire chez les enfants, car les morsures de tiques passent souvent inaperçues et la parésie faciale périphérique chez les enfants peut être le seul symptôme de la neuroborréliose. Une ponction du liquide céphalorachidien (LP) n’est généralement pas recommandée et fait l’objet de discussions controversées. Comme le liquide céphalorachidien présente des résultats normaux dans 80 à 90 % des examens, en tant que mesure invasive il ne peut être recommandé sans réserve. Mais à l’inverse, il a été démontré que, dans 10 à 20 % des paralysies des nerfs faciaux initialement déclarées comme idiopathiques, une forme symptomatique est néanmoins sous-jacente. Les études thérapeutiques prévues ont également dû exclure 8 à 11 % de leur collectif par la suite, car la PL a conduit au diagnostic d’une paralysie symptomatique du nerf facial et le diagnostic initial de paralysie idiopathique a dû être révisé (Heckman et al., 2017). Pour obtenir la plus grande certitude diagnostique possible, une ponction lombaire est recommandée, mais les risques doivent être soigneusement étudiés. Du point de vue du médecin généraliste, la PL est réservée aux cas peu clairs, car le médecin généraliste est le premier point de contact, surtout dans les zones rurales, et le traitement en milieu ambulatoire doit également être possible (Gagyor 2017).

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Echelles, examen Il existe différentes échelles pour estimer l’étendue de la paralysie. L’échelle de House-Brackmann (House et Brackmann, 1985) divise la paralysie en cinq degrés de gravité: u u u u

Grade I = fonction faciale normale Grade II et III = paralysie faciale légère et non défigurante Grade IV = fermeture incomplète de la paupière Grade V = de surcroît, pratiquement aucun mouvement de la commissure des lèvres n’est possible u Grade VI = paralysie complète. Il existe également le système de gradient facial de Sunnybrook, dans lequel le degré de mouvement des muscles, les contractions musculaires involontaires et la symétrie du visage sont examinés et évalués dans un système de points selon un schéma spécifique. La documentation photo ou vidéo standardisée est généralement adaptée au suivi, et des scores ont été établis dans le domaine chirurgical en particulier, qui permettent le suivi après l’opération, notamment par échographie (Sauer et al. 2016) et l’indice de Stennert (Stennert et al. 1977).

Diagnostics au moyen d’appareils L’imagerie et les examens électrophysiologiques permettent de déterminer clairement si une parésie centrale ou périphérique est présente. L’IRM sert notamment à exclure une lésion du tronc cérébral (Schwenkreis 2012). Une scannographie du crâne (cCT) est indiquée si l’on soupçonne une genèse traumatique de parésie faciale (par exemple, une fracture du rocher). À l’aide de la stimulation magnétique trans crânienne, une localisation des lésions axonales est possible: si l’excitabilité canaliculaire peut être démontrée dans la phase précoce de la maladie (jour 1-3), l’étiologie extracérébrale est prouvée, mais cet examen ne permet pas de distinguer l’étiologie idiopathique de l’étiologie non idiopathique. Si la continuité du nerf facial peut être con firmée par l’électro-neurographie (ENG) et l’électromyographie (EMG), c’est un marqueur du pronostic de la maladie. Si une activité spontanée pathologique est trouvée dans l’EMG, la probabilité de guérison du défaut est accrue. L’ENG et l’EMG servent donc à évaluer le pronostic de la paralysie faciale. En routine clinique, les examens de la fonction des glandes lacrymales à l’aide du test de Schirmer, la gustométrie (goût des 2/3 antérieurs de la langue) et la sialométrie sont d’une importance secondaire.

Thérapie Dans les formes symptomatiques, la thérapie est entamée en fonction de l’étiologie sous-jacente (Schwenkreis 2012). Une paralysie idiopathique du nerf facial est traitée avec des stéroïdes. Sur le plan thérapeutique, il est particulièrement important de commencer rapidement l’administration de stéroïdes dans les 72 heures suivant le diagnostic. Malgré la réactivation suspectée du HSV, la preuve de l’efficacité des antiviraux en combinaison avec des stéroïdes n’a pas encore été apportée (Heckman et al., 2017). Dans le cadre de la médecine générale, l’administration d’antiviraux peut être discutée avec les patients et une « prise de décision partagée » peut avoir lieu, dans laquelle le médecin et le patient déterminent conjointement le plan de traitement ultérieur. Toutefois, si une infection par le zona est avérée, un traitement antiviral est inévitable et il s’effectue avec de l’aciclovir, du valaciclovir, de la brivudine ou du famciclovir. La maladie de Lyme doit être suivie d’une antibiothérapie empirique à la ceftriaxone 2g/d en association avec des stéroïdes. Le traitement symptomatique pour éviter les ulcérations de la cornée et la kératoconjonctivite est administré par des pansements et pommades occulaires au dexpanthénol la nuit, et par des larmes artificielles pendant la journée. Les

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méta-analyses, qui ont étudié le bénéfice de l’acupuncture dans le traitement de la parésie faciale, n’ont pas pu fournir de conclusion sur le succès de la m éthode de traitement (Chen et al., 2010). Les thérapies physiques n’ont pas apporté de preuves dans les études sur la supériorité de l’une des formes de traitement: électrothérapie, traitement par l’exercice physique ou combinaison des deux (Heckman et al., 2017). Toutefois, il ne faut pas négliger l’effet psychologique que peut avoir sur les patients le fait de s’aider euxmêmes à améliorer leur état. Une reconstruction chirurgicale précoce des nerfs peut sauver la musculature faciale originale dans la mesure du possible. Le principe «le temps c’est du muscle» s’applique afin de préserver les muscles de la mimique, qui se transforment en tissu adipeux au plus tard après 18 mois. Par la suite, de bons résultats peuvent être obtenus et la qualité de vie peut être améliorée grâce à la transplantation libre de muscles. Les options chirurgicales sont peu connues à ce jour (Kehrer, 2018).

Pronostic Le pronostic pour la paralysie idiopathique du nerf facial est bon dans l’ensemble. Chez 85 % des patients, les symptômes disparaissent complètement en trois semaines et chez 10 % d’entre eux, les symptômes régressent partiellement en 3 à 6 (max. 9) mois. Si l’échelle de House-Brackmann ne s’améliore pas d’au moins un niveau dans les six mois, une nouvelle amélioration est peu probable (Kehrer, 2018). La régression n’est pas toujours complète. Dans 16 % des cas, une régénération anormale des fibres nerveuses entraîne une syncinésie, de sorte que des mouvements musculaires aléatoires provoquent des contractions imprévues d’autres muscles de la mimique (par exemple, le fait de plisser les yeux en souriant). Des troubles de l’autonomie (« larmes de crocodile ») et des contractures peuvent également survenir. Les paralysies des nerfs faciaux en cas de neuroborréliose bénéficient presque toujours d’un bon pronostic, alors que la paralysie causée par le zona conduit plus souvent à des guérisons incomplètes (Heckman et al, 2017). Bibliographie sur le site www.dentalhygienists.swiss

L’auteure Dr méd. Ulrike Koock 2002–2009 Etudes de médecine humaine à l’université de Francfort. 2009 Promotion Médecin dans divers instituts et services hospitaliers (pathologie, oncologie et hématologie, médecine interne, médecine générale). Journaliste médicale indépendante Auteure: «Frau Doktor, wo ich sie gerade treffe», éditions Knaur, à paraître en mars 2021. Contribution à un ouvrage sur le thème «Thinktanks im Gesundheitswesen», éditions Springer, à paraître en septembre 2020. Actuellement, études de journaliste à la Freie Journalistenschule Berlin. Correspondance: Dr. med. Ulrike Koock Zum Junkernwald 7 D - 61130 Nidderau ulrike@koock.net

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SCIENCE

Stomatologie Quiz

Symptôme principal: muqueuse buccale rougie et commissure des lèvres gercée Anamnèse Un patient de 61 ans, édenté, était insatisfait de la tenue de sa prothèse du maxillaire supérieur et inférieur. Envisageant un éventuel traitement implantaire. Il s’est présenté à la Clinique de chirurgie orale et de stomatologie de l’Université de Berne. Pour prévenir la douleur, le patient ne portait pas sa prothèse complète mandibulaire. Il a déclaré que toute sa muqueuse buccale était sensible et qu’elle saignait à la moindre irritation. Le patient souffre de la maladie de Crohn depuis plusieurs années et reçoit divers médicaments pour la traiter, notamment des immunosup presseurs, des corticostéroïdes, des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des antihypertenseurs. Le patient fume également 3 à 5 cigarettes par jour.

Constat intraoral: L’inspection des muqueuses buccales met en évidence des dépôts blanchâtres sur les muqueuses rougies des crêtes alvéolaires édentées du maxillaire supérieur comme du maxillaire inférieur (figures 2, 3). Les dépôts peuvent être enlevés à l’aide d’un tampon de gaze, ce qui provoque un léger saignement de la muqueuse sous-jacente. La salive est normalement présente et il n’y a pas de points de pression causés par les prothèses. Questions sur le diagnostic 1) Quels sont les diagnostics hypothétiques et différentiels? 2) Quels sont les facteurs de risque connus? 3) Quels examens sont indiqués et quelle thérapie envisager?

Diagnostic clinique Constat extraoral: Absence d’asymétrie/tuméfaction et pas de ganglions lymphatiques enflés dans la région de la tête et du cou. Les commissures des lèvres du patient forment des rides profondes et sont rougies, les lèvres présentent des rougeurs sous forme de points (figure 1). Aucune altération pathologique n’est visible sur le reste de la peau du visage. Figure 2

Figure 1

Figure 3

Dr méd. dent. Clemens Raabe PD Dr méd. dent. Valérie G. A. Suter Clinique de chirurgie orale et de stomatologie, Université de Berne

DIMENSIONS 5 2020 | SCIENCE

Solutions Figure 4

Figure 5

1) L’effacement potentiel des altérations blanches de la muqueuse buccale peut se vérifier à l’aide d’un tampon de gaze. Si les dépôts se trouvent sur une muqueuse buccale rougie et que leur élimination provoque des saignements, le diagnostic présumé est une infection fongique. Le germe intra-oral le plus fréquent est Candida albicans et on parle de candidose buccale. Cette infection fongique peut se présenter sous différentes formes (tableau 1). Le diagnostic différentiel doit être basé sur la materia alba (plaque provenant de restes épithéliaux, de composants alimentaires et de bactéries), qui se trouve généralement sur la muqueuse buccale inaltérée et dont l’élimination ne provoque aucun saignement.

Candidose aigüe

Candidose chronique

Lésions associées au Candida

Pseudomembraneuse

Stomatite prothétique

Erythémateuse

Commissures des lèvres gercées

Hyperplasique

Glossite rhomboïde médiane

Tableau 1

Figure 6

Correspondance: PD Dr méd. dent. Valérie G. A. Suter Clinique de chirurgie orale et de stomatologie, Université de Berne

2) Il existe de multiples facteurs qui favorisent la candidose buccale. Ils peuvent être présents dans la cavité buccale, être liés à l’état général du patient ou être causés par des traitements médicamenteux (tableau 2). Dans ce cas, la prothèse complète mandibulaire non portée a entraîné une perte de la hauteur de l’occlusion (dimension verticale). Cela a entraîné la formation de profondes commissures humides dans lesquelles les champignons pouvaient facilement s’installer et se multiplier (figure 1). Les champignons à Candida sont également présents dans la bouche de nombreuses personnes en bonne santé, mais tant que l’équilibre des défenses immunitaires est bon, aucune infection ne se

3) Une anamnèse approfondie et les résultats du diagnostic facilitent l’identification des facteurs de risque possibles de candidose buccale et constituent un pilier important du diagnostic comme de la prévention des récidives de cette maladie. Pour confirmer le diagnostic, un frottis peut être effectué sur la muqueuse buccale affectée (figure 4). L’examen microbiologique ultérieur permet de détecter une colonisation fongique et d’identifier l’espèce responsable (figure 5). Si des espèces telles que Candida krusei ou tropicalis sont présentes, elles peuvent indiquer un déficit immunitaire et donner lieu à des examens médicaux supplémentaires (figure 6). Le traitement de la candidose consiste à éliminer les facteurs qui la favorisent, par l’enseignement de l’hygiène bucco- prothétique, le regarnissage de prothèses insuffisantes, le traitement de la maladie sous-jacente par le médecin de famille, la désaccoutumance du tabac, le nettoyage de la langue. Les patients inhalant des corticostéroïdes doivent se rincer la bouche avec de l’eau après l’inhalation. En outre, des anti fongiques efficaces localement (suspensions, gels ou pastilles) peuvent être administrés.

Facteurs locaux

Facteurs systémiques

Facteurs iatrogènes

Mauvaise hygiène buccale / prothétique

Maladies du métabolisme (diabète, thyroïde)

Traitement antibiotique

Mauvais ajustement prothétique / Perte de dimension verticale

Carences (de vitamines p. ex.)

Immunsuppression

Kératinisation de la muqueuse buccale / leucoplasies p. ex.)

Immunodéficience liée à une maladie (sida, leucémies)

Corticostéroïdes (locaux et systémiques)

Niches de rétention (langue fissurée p. ex.)

Âge avancé

Oligosialie d’origine médicamenteuse ou radiothérapeutique Tabagisme

Freiburgstrasse 7, 3010 Bern valerie.suter@zmk.unibe.ch

produit. On parle donc d’un germe opportuniste. Le patient décrit ici était immunodéprimé, en raison de la maladie de Crohn, par divers médicaments, c’est-à-dire que les défenses de son propre organisme étaient affaiblies, ce qui a favorisé le développement d’une infection à Candida dans la muqueuse buccale. En cas de rhagades buccales persistantes sans cause locale évidente (hauteur de l’occlusion), des examens supplémentaires sont également indiqués, car ils peuvent mettre en évidence une immunodéficience ou une carence en vitamines.

Tableau 2

NOTICES

DIMENSIONS 5 2020 | NOTICES

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Le système d’aspiration dentaire ISOVAC, spécialement conçu pour les soins d’hygiène dentaire, permet de garantir une aspiration continue. L’expérience pratique a montré qu’une telle aspiration réduisait les aérosols potentiellement nocifs jusqu’à 90 %. ISOLITE Systems propose trois systèmes avec ou sans lumière, qui peuvent être intégrés directement dans le fauteuil dentaire au moyen d’un adaptateur. Les embouts sont en plastique agréablement souple, disponibles en six tailles différentes, avec un code couleur pour faciliter le stockage et le choix de la taille. Convient à toutes les bouches, des toutpetits aux adultes. Ils sont emballés individuellement pour garantir leur propreté. L’utilisation d’ISOVAC permet un contrôle complet de la cavité buccale, elle protège contre l’aspiration et la déglutition sans obstruer les voies respiratoires. La réduction de l’humidité limite la formation de buée sur les miroirs, les verres ou les loupes. Informations complémentaires: www.msdental.ch

Marlis Donati Hygiéniste dentaire diplômée ES Bâle

NOTICES

DIMENSIONS 5 2020 | NOTICES

Livres L’hypnose dentaire Opératoire & Thérapeu tique Marlis Donati Hygiéniste dentaire diplômée ES Bâle

Auteur: Brice Lemaire, Valérie Pouysségur, Editeur: Satas, Date de Parution: 03/2020, Nbr de pages: 260, ISBN 978-2-87293-206-1, EUR 27 On constate bien souvent une ignorance et une méconnaissance de ce qu’est l’hypnose réellement … de ses domaines d’application, des résultats qu’elle permet d’obtenir, mais également, des avancées médicales et technologiques des neurosciences qui la valident scientifiquement. L’hypnose est un état naturel de conscience que nous expérimentons quotidiennement. Cet état caractéristique se matérialise par une profonde relaxation accompagnée d’une sensation de bien-être généralisée dans l’ensemble du corps et de l’esprit. L’hypnose médicale est utilisée dans deux grands domaines: L’hypnose opératoire vise à soigner les patients en hypnose afin de leur permettre d’être dans un état de détente maximum pendant le traitement. L’hypnoanesthésie est aussi utilisée pour les personnes ne pouvant pas avoir recours à des solutions anesthésiques. L’hypnose thérapeutique vise, quand à elle, à soigner de nombreuses affections. Les problèmes, quelle que soit leur nature, à l’exception de ceux qui ont subi des influences externes comme un accident par exemple, se trouvent toujours quelque part dans le subconscient de l’homme.

Les greffes de sinus en implantologie Auteur: Hadi Antoun, Editeur: Editions CdP 2eme édition, Parution : 07/2020, Nbr de pages 580, ISBN 978-2-84361-429-3, EUR 180 Cette nouvelle édition, entièrement revue et corrigée, dresse un panorama exhaustif des avancées dans la pratique des greffes de sinus en implantologie. Les apports et progrès constants de la chirurgie guidée, les techniques d’augmentation crestale, les nouveautés en imagerie sont très largement abordées. Les auteurs détaillent, avec le recul clinique nécessaire, les indications et contre-indications avec le souci constant d’amener le praticien à proposer des solutions thérapeutiques adaptées à chaque situation clinique. Une série de cas cliniques évocateurs illustre les propos. Pratique et organisé de façon didactique, l’ouvrage est découpé en trois grandes parties: les bases fondamentales, l’apprentissage chirurgical et les cas cliniques. Au fil des chapitres, les revues de la littérature, l’évocation des risques postopératoires et les écueils médicolégaux offrent au lecteur un contenu documenté et d’actualité.

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L’écodurabilité dans notre ADN Voilà plus de 50 ans que TRISA accorde une place majeure à l’écocompatibilité, bien avant que tout le monde ne parle d’écologie. TRISA mise sur des matériaux de construction durables, des sources d’énergie alternatives, des technologies douces et l’efficacité énergétique. En matière d’innovation produit, l’entreprise contribue activement à la protection de l’environnement avec des matières premières renouvelables, des bioplastiques, des matériaux recyclés et des solutions intelligentes d’emballage. Depuis 1998, TRISA a recours à l’énergie solaire respectueuse de l’environnement pour produire de l’électricité «verte» avec plus de 4000 m² de capteurs installés sur les toits de ses sites. TRISA produit au total quelque 680 000 kWh d’énergie solaire photovoltaïque, ce qui correspond à la consommation annuelle d’environ 140 maisons individuelles. Cependant, les technologies modernes pour protéger l’environnement ne suffisent pas à elles seules à la gestion durable d’entreprise. Il faut aussi un haut niveau d’efficacité énergétique. Chauffage sans fioul chez TRISA Chez TRISA, l’ère du chauffage aux combustibles fossiles appartient bel et bien au passé depuis plusieurs années. Les bâtiments TRISA, ainsi que d’autres immeubles du village, sont alimentés en énergie de chauffage

durable par un système de chauffage moderne aux copeaux de bois via un réseau à distance. L’ensemble du réseau de chaleur à distance des usines TRISA permet d’économiser au total près de 330 000 litres de fioul, ce qui correspond à une réduction d’environ 1000 tonnes de CO2, un gaz à effet de serre. Par ailleurs, au cours des dernières décennies, TRISA a pris un grand nombre de mesures constructives en faveur de l’environnement et a été récompensée à plusieurs reprises pour sa haute efficacité énergétique. Des processus logistiques efficaces et économes en ressources ainsi qu’un système de transport interne et externe des marchandises optimisé participent aussi de notre engagement en faveur d’un environnement intact. Engagement précoce sur des produits écologiques Dans les années 1990, TRISA a montré la voie en matière d’utilisation prudente des ressources avec des produits économes en matériaux et l’arrivée de la première brosse à dents à tête interchangeable TRISA my Planet. Les brosses fabriquées à partir de matériaux durables sont désormais devenues un segment de marché important. Les brosses à dents TRISA Natural Clean et TRISA Natural Clean young en bois de hêtre suisse, respectueuses de l’environnement, ont remporté un vif succès. Les soies douces et la tête de brosse sont à base d’une matière première végétale renouvelable, le ricin.

TRISA We Care – une innovation dans l’esprit de l’économie circulaire.

Efficacité des ressources et économie circulaire TRISA fabrique déjà des produits à partir de matériaux recyclés et de divers plastiques biosourcés. La brosse TRISA We Care, dotée d’un manche élégant, fabriquée à partir de bouteilles PET recyclées, consomme peu de ressources. Le matériau utilisé est retraité selon des normes très strictes pour lui donner une «seconde vie» comme

TRISA Forever – une contribution active à l’environnement avec un manche durable et des têtes de brosse interchangeables.

brosse à dents. Les soies, entièrement fabriquées avec des ressources naturelles, sont aussi durables. L’entreprise encourage de manière générale le développement de produits de haute qualité réalisés avec des matériaux écologiques et durables. C’est aussi le cas de TRISA Forever qui allie efficacité de nettoyage élevée, durabilité et design. Son manche est en aluminium durable et les têtes de brosse sont interchangeables. TRISA accorde une attention particulière aux produits, tout en proposant également des solutions écologiques et intelligentes pour l’emballage. La proportion de composants d’emballage contenant 100 % de PET recyclé est en forte progression. Vision durable pour l’avenir Dans le cadre du programme «Vision Zero», TRISA mène des recherches intensives sur des matières premières renouvelables, des matériaux recyclés de toute sorte et des matériaux alternatifs, ainsi que sur la minimisation générale de l’utilisation des ressources. TRISA souhaite offrir à ses clients une réelle valeur ajoutée avec des produits de qualité innovants, tout en protégeant l’environnement. Contact: TRISA AG 6234 Triengen Tel. 041 935 35 35 info@trisa.ch www.trisa.ch

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Ökologische Nachhaltigkeit in der DNA Seit über 50 Jahren, also lange bevor das Thema ökologische Nachhaltigkeit in aller Leute Munde war, räumt TRISA der Umweltverträglichkeit einen hohen Stellenwert ein. TRISA setzt dabei auf nachhaltige Baumaterialien, alternative Energiequellen, schonende Produktionsverfahren und E nergieeffizienz. Bei Produktinnovationen leistet das Unternehmen mit nachwachsenden Rohstoffen, Biokunststoffen, Rezyklaten im Sinne der Kreislaufwirtschaft und intelligenten Verpackungslösungen einen a ktiven Beitrag für die Umwelt. Bereits seit 1998 macht sich TRISA die Vorteile der Sonnenenergie zu Nutze. Auf den Dächern wird auf einer Kollektorenfläche von über 4000 m² umweltfreundlicher Solarstrom erzeugt. Insgesamt produziert TRISA mit Photovoltaik rund 680 000 kWh Solarenergie, was dem Jahresverbrauch von zirka 140 Einfa milienhäusern entspricht. Zur nachhaltigen Unternehmensführung gehören nicht nur moderne Technologien, um die Umwelt zu schonen, sondern auch ein hohes Mass an Energieeffizienz. TRISA heizt ölfrei Das Zeitalter von Heizungen mit fossilen Brennstoffen gehört bei TRISA seit einigen Jahren der Vergangenheit an. Mit einer modernen Holzschnitzelheizung werden die TRISA Gebäude und weitere Liegenschaften

im Dorf über ein Fernwärmenetz mit nachhaltiger Heizenergie versorgt. Mit dem gesamten Wärmeverbund der TRISA Werke werden insgesamt zirka 330 000 Liter Heizöl eingespart, was der Reduktion von rund 1000 Tonnen CO2-Treibhausgasen entspricht. Ferner hat TRISA die letzten Jahrzehnte eine Vielzahl von baulichen Massnahmen zum Schutz der Umwelt ergriffen und wurde mehrmals für die hohe Energieeffizienz ausgezeichnet. Als wichtige Bestandteile des Engagements für eine intakte Umwelt gehören auch effiziente, ressourcenschonende Logistikabläufe sowie optimierte interne und externe Warentransporte. Früh auf ökologische Produkte gesetzt In den 1990er-Jahren hat TRISA mit materialsparenden Designs und der ersten Wechselkopfzahnbürste TRISA my Planet ein klares Zeichen für den sorgsamen Umgang mit den Ressourcen gesetzt. Zahnbürsten aus nachhaltigen Materialien haben sich inzwischen zu einem bedeutenden Marktsegment entwickelt. Mit TRISA Natural Clean und TRISA Natural Clean young konnten umwelt gerechte Holzzahnbürsten aus Schweizer Buchenholz lanciert werden, welche sich grosser Beliebtheit erfreuen. Die weichen Borsten sowie der Bürstenkopf basieren auf einem nachwachsenden Rohstoff, der aus der robusten Rizinuspflanze gewonnen wird.

TRISA We Care – eine Innovation im Sinne der Kreislaufwirtschaft.

Ressourceneffizienz und Kreislaufwirtschaft Bereits werden Produkte aus Rezyklaten und verschiedenen biobasierten Kunststoffen gefertigt. Bei der TRISA We Care kommt ein formschöner sowie materialsparender Griff zum Einsatz, welcher aus rezyklierten PETFlaschen hergestellt wird. Das verwendete Material wird für sein «zweites Leben» als Zahnbürste nach strengsten Richtlinien neu aufbereitet. Auch die Borsten sind nachhaltig. Sie basieren vollständig auf natürlichen Res-

TRISA Forever – mit dem langlebigen Griff und den wechselbaren Aufsteckbürsten wird ein aktiver Beitrag für die Umwelt geleistet.

sourcen. Das Unternehmen forciert generell die Entwicklung qualitativ hochstehender Produkte mit umweltschonenden und langlebigen Materialien. Dazu gehört auch die Neuheit TRISA Forever, welche eine hohe Reinigungseffizienz, Nachhaltigkeit und D esign vereint. Ihr Griff besteht aus langlebigem Aluminium und die Aufsteckbürsten sind wechselbar. TRISA legt ein besonderes Augenmerk auf die Produkte und bietet auch für die Verpackungen umweltschonende, smarte Lösungen an. Dabei wird der Anteil von Ver packungskomponenten mit 100 Prozent rezykliertem PET stark ausgebaut. Nachhaltig in die Zukunft Unter dem Motto «Vision Zero» forscht TRISA intensiv in den Bereichen nachwachsende Rohstoffe, Rezyklate aller Art und alternative Materialien sowie an der generellen Minimierung des Ressourceneinsatzes. Mit innovativen Qualitätsprodukten will TRISA seinen Kunden einen echten Mehrwert bieten und gleichzeitig die Umwelt schonen.

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DIMENSIONS 3 2020 | EDITORIAL

EDITORIAL

Erstens kommt es anders und zweitens als man denkt

Wer von uns hätte sich vorstellen können, dass wir jemals dazu gezwungen werden, unsere Arbeit als Dentalhygienikerinnen niederzulegen. Die erste Jahreshälfte 2020 war geprägt vom Coronavirus. Unglaublich, wie Covid-19 alles auf den Kopf stellte. Plötzlich nicht mehr arbeiten zu dürfen ist prägend: Der gewohnte Alltag, die tägliche Routine verlieren an Bedeutung, man wird gezwungen, sich neu zu organisieren und eine neue Struktur zu finden. Zum Glück plagten mich keine finanziellen Ängste und gesund heitliche Risiken. Nicht allen Menschen erging es so; dieses Privileg ist mir sehr wohl bewusst, daher kann ich den vergangenen Wochen auch Positives abgewinnen. Ich fand es interessant, zu beobachten, wie ich selbst mich auf diese neue Situation einliess, aber auch zu sehen, wie unterschiedlich andere Menschen auf die herausfordernde Situation reagierten. Mir bot sich die Gelegenheit, das Jetzt und Heute zu überdenken. Es war eine Art Entschleunigung, die ich erlebte. Ich hatte Zeit und Musse, nach meinen Bedürfnissen zu fragen: Wo ich stehe und was ich gerne noch mehr erreichen möchte, was mir im Leben viel bedeutet und welche Altlasten ich längst über Bord werfen sollte. Auch für unseren Berufsverband stellte die Covid-19-Pandemie eine grosse Herausfor derung dar. Fast täglich hatten neue Beschlüsse des Bundesrates Auswirkungen auf unsere Mitglieder. Die Anfragen auf der Geschäftsstelle waren enorm. Alle Aktivitäten wurden annulliert. Auch der Vorstand musste das Umdenken

lernen. Plötzlich wurde alles online organisiert. Nicht, dass wir mit der Digitalisierung nicht schon vorher begonnen hätten, aber Vorstandssitzungen, Kommissions- und Arbeitsgruppensitzungen und sogar die Strategietagung via Zoom-Meeting waren eine ganz neue, aber auch lehrreiche Erfahrung. Für mich persönlich kein Ersatz für das Treffen vor Ort, aber durchaus eine effiziente und alternative Sitzungsform, mit wenig Reiseaufwand und durchaus auch nach Covid-19 eine gute Variante. Eigentlich war mein Rücktritt als Vorstands mitglied auf November 2020 geplant. Die vergangenen Monate zeigten aber, dass es schwierig ist, neue Personen für den Zentralvorstand zu rekrutieren. Die Kontinuität der Verbandsarbeit ist mir ein grosses Anliegen, ausserdem will ich meine Vorstandskolleginnen nicht «hängen» lassen. Entsprechend habe ich mich entschieden, noch ein weiteres Jahr im Vorstand zu bleiben. Mit Freude werde ich weiterhin meine Energie in meine Ressorts stecken. Das Coronavirus wird uns weiterhin beschäftigen und wir müssen lernen, damit richtig umzugehen. Bleiben wir also an passungsfähig, erfinderisch und zuversichtlich. Während ich dieses Vorwort schreibe, verbringe ich wunderbare Tage beim Segeln. Ich passe mich Wind und Wetter an und freue mich über jede erreichte Etappe. Egal ob «Erstens» oder «Zweitens» eintrifft, ich kann mit beidem gut leben und steuere zuversichtlich in die Zukunft.

Jacqueline Boss Vizepräsidentin

IMPRESSUM Herausgeber

Swiss Dental Hygienists Bahnhofstrasse 7b, 6210 Sursee Tel. +41 (0)41 926 07 90 info@dentalhygienists.swiss

Redaktionskommission

Christine Bischof (Präsidentin) Mara Bovo Marlis Donati Petra Hofmänner Mia Navratil (Mitglied Zentralvorstand)

Redaktion und Layout

wamag | Walker Management AG Bereich Kommunikation Bahnhofstrasse 7b, 6210 Sursee Redaktion Andreas Affolter Layout Christiane Pommerien Tel. +41 (0)41 248 70 11 dimensions@dentalhygienists.swiss

Übersetzung

Dominique Bommer, Jaime Calvé

Geschäftsinserate

Mara Bovo Mobile +41 (0)76 536 31 36 marabovo@hotmail.com

Stelleninserate

Siehe Adresse Herausgeber

Druck und Versand

Multicolor Print AG Sihlbruggstrasse 105a, 6341 Baar

Auflage

2400 Exemplare

Erscheinungsweise 6 Ausgaben pro Jahr

Abonnement

CHF 85 pro Jahr

Jacqueline Boss

Die Rechte des Herausgebers und der Autoren bleiben vorbehalten. Eine allfällige Weiterverarbeitung, Wiederveröffentlichung oder Vervielfältigung zu gewerblichen Zwecken ohne vorherige ausdrückliche Zustimmung der Autorenschaft oder des Herausgebers ist nicht gestattet.

WISSENSCHAF T

DIMENSIONS 5 2020 | WISSENSCHAFT

Fazialisparese: Schnelle Therapie für das Lächeln

Dr. med. Ulrike Koock Nidderau D

Eine Fazialisparese bezeichnet den Ausfall des siebten Hirnnerven und ist die häufigste Hirnnervenläsion. Mit weitreichenden Folgen: Hängende Mundwinkel, fehlender Lidschluss, ausbleibende Tränen- und Speichelproduktion sowie der Ausfall des Geschmacksinns kennzeichnen das häufig idiopathisch auftretende Krankheitsbild. Es existieren jedoch auch entzündliche, metabolische, traumatische oder tumoröse Formen. Essentiell für die Behandlung und den Verlauf ist die Abgrenzung von zentraler und peripherer Parese, die klinisch meist gut gelingt. Anatomie und Verlauf des N. facialis Der N. facialis ist der siebte der zwölf Hirn nerven und entspringt in der Brücke (Pons) des Hirnstammes, wo er sich aus drei Hirnnervenkernen zusammensetzt. Hier entspringen die motorischen Fasern für die mimische Muskulatur und für Teile der Mundbodenmuskulatur sowie für die Schallweiterleitung über den M. stapedius. Ausserdem leitet er parasympathische Fasern für den Geschmack und die Funktion der Speicheldrüsen (ausser Parotis), ferner sensible Fasern für die äussere Haut des Gehörganges. Nach ihrem Ursprung verlässt der N. facialis den Hirnstamm durch den Porus acusticus internus und zieht zum Felsenbein. Im Canalis nervi f acialis gibt er die Chorda tympani für die Geschmackswahrnehmung und die Speichel drüsen ab, den N. stapedius für die Schallweiterleitung, sowie den N. petrosus major für die Tränendrüsen. Den Schädelknochen verlässt er über das Foramen stylomastoideum, anschliessend verzweigt er sich in seine einzelnen Fasern für die Innervation der 21 paarig angelegten Gesichtsmuskeln.

Einteilung der Fazialisparese Zentral und peripher Die Abgrenzung einer zentralen von einer peripheren Fazialisparese ist essentiell, denn eine neu aufgetretene zentrale Parese erfordert eine sofortige Einweisung auf eine «Stroke Unit» (Schlaganfallabteilung) zum Ausschluss einer zerebralen Ischämie oder einer intrazerebralen Blutung. Bei der zentralen Form ist die Stirn nicht betroffen, da die Innervation der Stirnmuskulatur durch Nervenfasern aus beiden Hirnhemisphären geschieht, so dass ein Ausfall auf einer Seite kompensiert werden kann. Die Parese tritt dann auf der kontralateralen Seite der Hirnschädigung auf. Wird der Nerv in seinem extrakranialen Verlauf geschädigt, spricht man von einer peripheren Fazialisparese. Sie betrifft ipsilateral die mimische Muskulatur inklusive der Stirnäste, sowie je nach Lokalisation des Ausfalls auch die Speichelund Tränendrüsen und die Geschmacksnerven (vordere 2/3 der Zunge) (Schwenkreis 2012). Symptomatisch und idiopathisch Grundsätzlich kann die Fazialisparese in eine symptomatische und eine idiopathische Form eingeteilt werden, wobei etwa 60-75% den idiopathischen Paresen (Bell-Lähmung) zuzuordnen sind. Die idiopathische Fazialisparese ist immer eine Ausschlussdiagnose und sollte nur nach ausführlicher Diagnostik gestellt werden. Ätiologisch nimmt man eine Reaktivierung einer Herpes simplex-Virusinfektion an. Daneben existieren zahlreiche weitere Ursachen, die entzündlicher, metabolischer, neoplastischer oder traumatischer Genese sein können. Zu den spezifischen Auslösern zählen am häufigsten die Neuroborreliose, insbesondere bei beidsei-

DIMENSIONS 5 2020 | WISSENSCHAFT

tigem Auftreten, (Evison et. al 2005) und der Zoster oticus (Ramsay-Hunt-Syndrom). Darüber hinaus können auch andere Viren wie HIV, Mumps oder CMV die Erkrankung verursachen. Seltene Auslöser sind die Sarkoidose, das SjögrenSyndrom, das Guillain-Barré-Syndrom und die Orofaziale Granulomatose (Melkerson-RosenthalSyndrom). An das letztgenannte sollte man bei wiederholt auftretenden ipsilateralen Fazialisparesen oder bei wechselnder Lokalisation der Lähmung denken. Zu den typischen Symptomen beim Melkerson-Rosenthal-Syndrom gehört in der Regel auch eine Lingua plicata (Landkartenzunge), die aber auch fehlen oder wenig ausgeprägt sein kann. Raumfordernde kraniale Prozesse wie Menin geome des Felsenbeins, Akustikusneurinome, Parotistumoren oder Karzinom-Infiltrationen sind eher seltener. Das Risiko für die Entwicklung einer Fazialisparese ist bei Diabetes mellitus erhöht, die Datenlage zu ihrem Auftreten in der Schwangerschaft inkonsistent. Einige Daten zeigen eine um den Faktor 2,6 erhöhte Wahrscheinlichkeit (Hilsinger et al.), andere Studien fanden kein höheres Risiko (Vrabec et al., 2007; Markert et al., 2011; Guntinas-Lichius, 2012).

Akut und chronisch Die idiopathische Fazialisparese tritt meist akut innerhalb weniger Stunden und häufig über Nacht auf. Die Regeneration erfolgt in der Regel innerhalb von drei Wochen, kann jedoch auch bis zu sechs Monaten andauern. Von einer chronischen Fazialisparese spricht man, wenn die Lähmungen und Ausfallerscheinungen über eine Dauer von neun Monaten andauern. Diagnostik Neben einer sorgfältigen Anamnese muss eine ausführliche klinisch-neurologische Unter suchung durchgeführt werden, um einerseits den Schweregrad der Erkrankung beurteilen zu können und andererseits die Einteilung in eine zentrale oder eine periphere Fazialisparese zu treffen. Dies ist die Grundlage für die weitere Diagnostik.

Abbildung 1: Wenn das Lächeln gefriert. (Bild freundlicherweise zur

Mimische Muskulatur Das auffälligste Merkmal der Fazialisparese ist die Lähmung der mimischen Muskulatur von Augen, Nase, Mund, und – bei einer peripheren Fazialisparese – auch der Stirn.

Verfügung gestellt von PD Dr. Kehrer, Abt. für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Regensburg) Abbildung 2: 3D-Bild N. facialis (Quelle: shutterstock)

Abbildung 1

Abbildung 2

DIMENSIONS 5 2020 | WISSENSCHAFT

Meist fallen schon auf den ersten Blick der hängende Mundwinkel und eine verstrichene Nasolabialfalte auf. Die klinische Untersuchung bestätigt schnell den Verdacht, denn den Patienten ist es nicht möglich, zu pfeifen, die Wangen aufzupusten oder die Zähne zu zeigen. Auch das Platysma im Halsbereich ist betroffen und hängt schlaff herab. Bei einer zentralen Fazialisparese wird die Muskulatur im Bereich der Stirn aus dem nicht betroffenen Hirnnervenkern kreuzinnerviert. Ein Patient, der beim Grimassieren die Stirn runzeln kann, leidet folglich unter einer zentralen Fazialisparese. Da die sensible Innervation des Gesichts durch den N. trigeminus erfolgt, ist sie bei einem Ausfall des N. facialis nicht betroffen. Auch Schmerzen kommen nicht vor, gleichwohl Patienten von Missempfindungen durch den Tonusverlust im Bereich der gelähmten Muskulatur berichten. Auge Der Lidschluss ist unvollständig (Lagophtalmus) und kann durch parallel verminderte Tränen sekretion (N. petrosus major) zu Hornhaut ulzerationen führen. Gleichzeitig bedingt das schlaffe Herabhängen des Unterlids (Ektropium) ein kontinuierliches Tränenlaufen (Epiphora), wenn die Tränen sich im herabhängenden Lid sammeln und einen sogenannten Tränensee bilden, so dass Patienten über ein gestörtes Sehen berichten. Insbesondere bei chronischer Fazialisparese führt das Ektropium trotz Epiphora zu einem dauerhaft trockenen Auge und zu Keratokonjunktivitiden. Ohr Essentiell bei der klinischen Untersuchung ist die Otoskopie, da ein Herpes zoster oticus sich manchmal auch nur im Gehörgang verbirgt. Er kann aber gelegentlich auch gänzlich ohne Bläschen auftreten (Zoster sine herpete), weshalb ein otoskopisch unauffälliger Gehörgang noch kein Ausschlusskriterium darstellt. Schmerzen treten auch ohne die typische Hautveränderungen auf und sollten Anlass zur weiteren Labordiagnostik sein. Ein Ausfall des M. stapedius geht mit einer Hyperakusis für niedrige Frequenzen einher. Patienten berichten (häufig auf Nachfrage), sie würden auf der betroffenen Seite lauter hören. Zunge Eine Geschmacksstörung wird durch den Ausfall der Chorda tympani und damit der Geschmacks-

nerven der vorderen zwei Drittel der Zunge verursacht und wird von Patienten als unan genehme Missempfindung beim Essen beschrieben. Eine Hyposalivation mit konsekutiver Xerostomie kann ebenfalls auftreten und schränkt die Lebensqualität der Patienten erheblich ein. Die Zunge wird motorisch durch den N. hypoglossus innerviert, kann aber bei zentralen Lähmungen mitbetroffen sein und auf die ipsilaterale Seite abweichen. Labor Die periphere Fazialisparese stellt eine Ausschlussdiagnose dar, sodass grundsätzlich nach Allgemeinerkrankungen gesucht werden sollte. Diabetiker sind häufiger betroffen, ebenso kann sich in seltenen Fällen auch eine Tumorerkrankung hinter der Lähmung verbergen. Eine all gemeine laborchemische Untersuchung mit Entzündungswerten, Differentialblutbild und Serologie (VZV, Borrelien) ist Basis der Diagnostik. Die Borrelien-Serologie ist besonders bei K indern erforderlich, da Zeckenstiche zum einen häufig unbemerkt bleiben und zum anderen die periphere Fazialisparese bei Kinder das einzige Symptom einer Neuroborreliose sein kann. Eine Liquorpunktion (LP) ist nicht grundsätzlich empfohlen und wird kontrovers diskutiert. Da der Liquor in 80-90% der Untersuchungen einen Normalbefund ergibt, kann sie als invasive Massnahme nicht uneingeschränkt empfohlen werden. Umgekehrt zeigt sich aber, dass bei 1020 Prozent der ursprünglich als idiopathisch deklarierten Fazialisparesen doch eine symptomatische Form zugrunde liegt. Auch geplante Therapiestudien mussten im Nachgang 8-11 Prozent ihres Kollektivs ausschliessen, da durch die LP eine symptomatische Fazialisparese diagnostiziert und die ursprüngliche Diagnose einer idiopathischen Lähmung revidiert werden musste (Heckman et al., 2017). Um grösstmögliche diagnostische Sicherheit zu erhalten, ist eine Lumbalpunktion empfohlen, dennoch müssen die Risiken sorgfältig in Betracht gezogen werden. Aus hausärztlicher Sicht ist die LP den unklaren Fällen vorbehalten, da gerade in ländlichen Regionen der Hausarzt der erste Ansprechpartner ist und die Behandlung im ambulanten Setting auch durchführbar sein muss (Gagyor 2017).

DIMENSIONS 5 2020 | WISSENSCHAFT

Skalen, Untersuchung Zur Abschätzung des Ausmasses der Lähmungen existieren verschiedene Skalen. Die HouseBrackmann-Skala (House und Brackmann, 1985) teilt die Lähmung in fünf Schweregrade ein: u u u u u

Grad I = normale Fazialisfunktion Grad II und III = leichte und nicht entstellende Fazialisparese Grad IV = inkompletter Lidschluss Grad V = zusätzlich kaum eine Mundwinkelbewegung möglich Grad VI = komplette Lähmung.

Ferner gibt es das Sunnybrook Facial Gradient System, bei dem nach einem bestimmten Schema der Grad des Muskelbewegungsumfanges, unwillkürliche Muskelkontraktionen und die Symmetrie des Gesichts untersucht und in einem Punktesystem bewertet werden. Standar disierte Foto- oder Videodokumentationen eignen sich generell zur Verlaufskontrolle, ferner haben sich gerade im chirurgischen Bereich Scores etabliert, die eine Verlaufskontrolle nach Operation zulassen, hier wären insbesondere Ultraschallkontrollen (Sauer et al. 2016) und der Stennert-Index zu nennen (Stennert et al. 1977).

Apparative Diagnostik Die Bildgebung und eine elektrophysiologische Untersuchungen bringen Klarheit darüber, ob eine zentrale oder eine periphere Parese vorliegt. Die MRT dient dabei insbesondere zum Ausschluss einer Hirnstammläsion (Schwenkreis 2012). Eine Computertomographie des Schädels (cCT) ist bei Verdacht auf eine traumatische Genese der Fazialisparese, (z.B. Felsenbeinfraktur) indiziert. Mit Hilfe der transkraniellen Magnetstimulation ist eine Lokalisation der axonalen Schädigung möglich: Kann in der Frühphase der Erkrankung (Tag 1–3) eine kanalikuläre Unerregbarkeit gezeigt werden, ist die extrazerebrale Genese belegt, wobei diese Untersuchung keine Unterscheidung von idiopathischer und nichtidiopathischer Genese zulässt. Kann die Kontinuität des N. facialis durch die Elektroneurographie (ENG) und die Elektromyographie (EMG) bestätigt werden, ist dies ein Marker für die Prognose der Erkrankung. Finden sich pathologische Spontanaktivitäten im EMG, so ist die Wahrscheinlichkeit für eine Defekt heilung erhöht, die ENG und die EMG dienen somit zur Prognosebeurteilung der Gesichts lähmung. In der klinischen Routine haben Untersuchungen der Tränendrüsenfunktion mittels Schirmer-Test, die Gustometrie (Geschmack der

vorderen 2/3 der Zunge) sowie die Sialometrie einen untergeordneten Stellenwert. Therapie Bei symptomatischen Formen wird die Therapie entsprechend der zugrunde liegenden Ätiologie eingeleitet (Schwenkreis 2012). Eine idiopathische Fazialisparese wird mit Steroiden behandelt, therapeutisch zählt insbesondere der rasche Start der Steroidgabe innerhalb von 72h nach Diagnosestellung. Trotz vermuteter HSV-Reaktivierung wurde ein Wirksamkeitsnachweis für Virustatika in Kombination mit Steroiden bisher nicht erbracht (Heckman et al., 2017). Im allgemeinmedizinischen Setting kann die Gabe von Virustatika mit den Patienten besprochen und ein sog. «Shared decision making» angewandt werden, bei dem Arzt und Patient gemeinsam den weiteren Therapieplan festlegen. Ist eine Zosterinfektion nachgewiesen, ist aber eine antivirale Therapie unumgänglich und erfolgt mit Aciclovir, Valaciclovir, Brivudin oder Famciclovir. Eine Borreliose sollte eine empirische antibiotische Therapie mit Ceftriaxon 2g/d in Verbindung mit Steroiden nach sich ziehen. Die symptomatische Behandlung zur Vermeidung von Hornhautulzerationen und Keratokonjunkti-

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vitiden erfolgt durch nächtliche Uhrglasverbände und Dexpanthenol-Augensalben sowie mit künstlichen Tränen im Tagesverlauf. Metaanalysen, welche den Nutzen der Akupunktur in der Behandlung der Fazliasparese untersuchten, konnten keine Schlussfolgerung über den Erfolg der Behandlungsmethode ermitteln (Chen et al., 2010). Physikalische Therapien haben in Studien keinen Nachweis für die Überlegenheit einer der Behandlungsformen Elektrotherapie, Übungsbehandlung und Kombination aus beiden genannten erbracht (Heckman et al., 2017). Der psychologische Effekt für die Patienten, sich selbst an der Verbesserung seiner Erkrankung zu beteiligen, darf jedoch nicht ausser Acht gelassen werden. Durch eine frühzeitige chirurgische Nervenrekonstruktion kann die originäre Gesichtsmuskulatur weitestgehend gerettet werden. Es gilt das Prinzip «time is muscle», um die mimische Muskulatur zu erhalten, die sich nach spätestens 18 Monaten in Fettgewebe umwandelt. Später kann man durch die freie Muskelverpflanzung auch gute Ergebnisse erzielen und die Lebensqualität erhöhen. Die chirurgischen Möglich keiten sind bisher wenig bekannt (Kehrer, 2018).

Prognose Die Prognose der idiopathischen Fazialisparese ist insgesamt gut. Bei 85 Prozent der Patienten kommt es innerhalb von drei Wochen zu einem vollständigen Rückgang der Symptome, bei 10 Prozent zu einer teilweisen Rückbildung innerhalb von 3-6 (max. 9) Monaten. Wenn sich die House-Brackmann-Skala innerhalb von sechs Monaten nicht um mindestens eine Stufe verbessert, ist eine weitere Verbesserung unwahrscheinlich (Kehrer, 2018). Nicht immer ist die Rückbildung vollständig. In 16 Prozent der Fälle kommt es durch abnorme Regeneration der Nervenfasern zu Synkinesien, so dass willkürliche Muskelbewegungen unvorhergesehene Kontraktionen anderer mimischer Muskeln hervorrufen (z.B. Augen zusammenkneifen beim Lächeln). Darüber hinaus können autonome Störungen («Krokodilstränen») und Kontrakturen auftreten. Die Fazialisparesen bei Neuroborreliose haben nahezu immer eine gute Prognose, wohingegen Lähmungen durch einen Herpes zoster häufiger in Defektheilungen münden (Heckman et al, 2017). Literaturverzeichnis auf www.dentalhygienists.swiss

Die Autorin Dr. med. Ulrike Koock 2002-2009 Studium der Humanmedizin, Universität Frankfurt 2009 Promotion Ärztin an verschiedenen Instituten und Abteilungen (Pathologie, Onkologie und Hämatologie, Innere Medizin, Allgemeinmedizin) Freiberufliche Medizinjournalistin Autorin: «Frau Doktor, wo ich sie gerade treffe», Knaur-Verlag, erscheint im März 2021 Buchbeitrag zum Thema «Thinktanks im Gesundheitswesen», Springer Verlag, erscheint im September 2020 Aktuell Studium Journalismus, Freie Journalistenschule Berlin Korrespondenzadresse: Dr. med. Ulrike Koock Zum Junkernwald 7 D - 61130 Nidderau ulrike@koock.net

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WISSENSCHAF T

Stomatologie-Quiz

Leitsymptom: gerötete Mundschleimhaut und eingerissene Mundwinkel Patientengeschichte Ein 61-jähriger, zahnloser Patient war mit dem Halt seiner Ober- und Unterkieferprothese unzufrieden. Zur Abklärung einer möglichen Im plantatbehandlung stellte er sich an der Klinik für Oralchirurgie und Stomatologie der Universität Bern vor. Um Schmerzen vorzubeugen, trug der Patient seine Unterkiefer-Totalprothese nicht. Er gab an, dass seine gesamte Mundschleimhaut empfindlich sei und bei nur leichten Reizen bluten würde. Seit mehreren Jahren leidet der Patient an Morbus Crohn und erhält diesbezüglich diverse Medikamente, unter anderem Immunsuppressiva, Kortikosteroide, nichtsteroidale Antirheumatika und blutdrucksenkende Medikamente. Der Patient raucht zudem 3-5 Zigaretten pro Tag.

Intraoraler Befund: Bei Inspektion der Mundhöhle fallen weissliche Beläge auf den geröteten Schleimhäuten der zahnlosen Kieferkämme im Ober und Unterkiefer auf (Abbildung 2, 3). Die Beläge lassen sich mit einem Gazetupfer entfernen und es kommt dabei zu leichter Blutung der darunterliegenden Schleimhaut. Speichel ist normal vorhanden und es finden sich keine Druckstellen durch die Prothesen. Fragen zum Befund 1) Welches sind die Verdachts- und Differenzialdiagnosen? 2) Welche Risikofaktoren sind bekannt? 3) Welche Abklärungen sind indiziert und wie erfolgt die Behandlung?

Klinischer Befund Extraoraler Befund: Es sind keine Asymmetrie/ Schwellung und keine vergrösserten Lymphknoten im Kopf-/Halsbereich festzustellen. Die Mundwinkel des Patienten bilden tiefe Falten und sind gerötet, die Lippen zeigen multiple punktförmige Rötungen (Abbildung 1). An der weiteren Gesichtshaut sind keine pathologischen Veränderungen zu erkennen. Abbildung 2

Abbildung 1

Abbildung 3

Dr. med. dent. Clemens Raabe PD Dr. med. dent. Valérie G. A. Suter Klinik für Oralchirurgie und Stomatologie der Universität Bern

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Lösungen Abbildung 4

Abbildung 5

1) Weisse Mundschleimhautveränderungen können mit einem Gazetupfer auf ihre Abwisch barkeit überprüft werden. Finden sich die Beläge auf einer geröteten Mundschleimhaut und löst die Entfernung der Plaques eine Blutung aus, stellt dies die Verdachtsdiagnose eines Pilzinfektes dar. Der häufigste intraorale Keim ist dabei Candida albicans und wir sprechen von einer oralen Candidiasis. Diese Pilzinfektion kann in verschiedenen Formen auftreten (Tabelle 1). Differenzialdiagnostisch sollte die Materia alba (Plaque aus Epithelresten, Nahrungsbestandteilen und Bakterien) abgegrenzt werden, welche sich meist auf unveränderter Mundschleimhaut befindet und deren Entfernung keine Blutung provoziert.

Akute Candidiasis

Chronische Candidiasis

Candida-assoziierte Läsionen

Pseudomembranös

Prothesenstomatitis

Erythematös

Mundwinkelrhagaden

Hyperplastisch

Glossitis rhombica mediana

Tabelle 1

Abbildung 6

Korrespondenz: PD Dr. med. dent. Valérie Suter Klinik für Oralchirurgie und Stomatologie Zahnmedizinische Kliniken der

2) Es gibt multiple Faktoren, welche eine orale Candidiasis begünstigen. Sie können in der Mundhöhle vorliegen, mit dem Allgemeinzustand des Patienten verbunden oder durch medikamentöse Behandlungen hervorgerufen sein (Tabelle 2). Im vorliegenden Falle führte die nicht getragene Unterkiefer-Totalprothese zu einem Verlust an Bisshöhe (vertikale Dimension). Daraufhin bildeten sich tiefe, feuchte Mundwinkel, in denen sich Pilze gut einnisten und vermehren konnten (Abbildung 1). Candida-Pilze kommen auch im Mund von vielen gesunden Menschen vor, aber so lange das Gleichgewicht zur Immunabwehr stimmt, kommt es zu keiner Infektion. Wir sprechen deshalb von einem opportunistischen Keim.

3) Eine gründlich durchgeführte Anamnese und Befunderhebung identifiziert mögliche Risikofaktoren für eine orale Candidiasis und ist ein wichtiger Pfeiler in der Diagnostik und zur Rezidivprophylaxe dieser Erkrankung. Zur Diagnosesicherung kann ein Abstrich an den betroffenen Mundschleimhäuten genommen werden (Abbildung 4). In der mikro bio logischen Untersuchung erfolgt der Nachweis einer Pilzbesiedelung und zudem können die ursächlichen Spezien identifiziert werden (Abbildung 5). Kommen Spezien wie z.B. Candida krusei oder tropicalis vor, können diese auf eine Immunschwäche hindeuten und somit weitere medizinische Abklärungen indizieren (Abbildung 6). Die Therapie der Candidiasis besteht in der Beseitigung der begünstigenden Faktoren, wie z.B. Instruktion zur Mund-/Prothesenhygiene, Unterfütterung von insuffizienten Prothesen, Behandlung der Grunderkrankung durch den Hausarzt, Raucherentwöhnung, Zungenreinigung. Patienten, die Kortikosteroide inhalieren müssen, sollten nach der Inhalation den Mund mit Wasser spülen. Zusätzlich können lokal wirksame antimykotische Medi kamente (Suspensionen, Gels oder Lutsch tabletten) abgegeben werden.

Lokale Faktoren

Systemische Faktoren

Iatrogene Faktoren

Schlechte Mund-/ Prothesenhygiene

Stoffwechselerkrankungen (Diabetes, Schilddrüse)

Antibiotika-Therapie

Schlechte Prothesenpassung/ Verlust der vertikalen Dimension

Mangelzustände (z.B. Vitaminmangel)

Immunsuppression

Verhornungen der Mundschleimhaut (z.B. Leukoplakien)

Erkrankungen mit Immunschwäche Kortikosteroide (lokal und (AIDS, Leukämien) systemisch)

Retentionsnischen (z.B. Faltenzunge)

Hohes Alter

Universität Bern

Medikamenten- und bestrahlungsbedingte Oligosialie Rauchen

Freiburgstrasse 7, 3010 Bern valerie.suter@zmk.unibe.ch

Der hier beschriebene Patient war wegen des Morbus Crohn durch verschiedene Medikamente immunsupprimiert, d.h. seine körpereigene Abwehr geschwächt, was die Entstehung einer Candida-Infektion an den Mundschleimhäuten begünstigte. Bei persistierenden Mundwinkelrhagaden ohne offensichtliche lokale Ursache (Bisshöhe) sind ebenfalls weitergehende systemische Abklärungen indiziert, da sie auf eine Immunschwäche oder einen Vitaminmangel hindeuten können.

Tabelle 2

NOTIZEN

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DIMENSIONS 5 2020 | ASSOCIATION | VERBAND

Agenda 2020 Monat | Mois Oktober | Octobre

November | Novembre

Tag | Jour

Thema/Referent | Thème/Orateur

Ort | Lieu

Organisator | Organisateur

Section Romande: Assemblée générale

Lausanne

Section Romande section_romande@dentalhygienists.swiss

Sektion Tessin: Generalversammlung

Lugano

Sektion Tessin sezione_ticino@dentalhygienists.swiss

Sektion Bern: Eigenschutz – mentale Vorbereitung, Taktik und Selbstrettung

Westside, Bern

Sektion Bern sektion_bern@dentalhygienists.swiss

Sektion Zentralschweiz: Polypharmazie im Alter und Osteoporose-Medikamente

Luzern

Sektion Zentralschweiz sektion_zentralschweiz@dentalhygienists.swiss

Fresh up – Optimierungsmöglichkeiten im DH-Recall

Zentrum für Zahnmedizin, Zürich

Sektion Zürich sektion_zürich@dentalhygienists.swiss

Nutrition, la santé passe par la bouche Vanessa Brancato, Diététicienne ASDD, Bachelor Nutrition et Diététique

Webinar

Swiss Dental Hygienists info@dentalhygienists.swiss

Stomatologie – kompakt PD Dr. Astrid Kruse Gujer, Fachärztin Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

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Delegiertenversammlung

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