Prescribe Edición N° 124

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EDITORIAL

Honrar a los maestros En los próximos días se realizarán las tradicionales jornadas anuales “Maestro de la Dermatología Argentina”, de la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD). El nivel científico de este encuentro y la calidad de sus disertantes, son bien conocidos por la comunidad médica. Por eso, tal vez lo importante sea detenerse en el otro aspecto, el reconocimiento a los maestros.

Este año, la distinción recaerá en el Prof. Dr. Mario Marini, un profesional verdaderamente apasionado por la Dermatología y por la docencia; alguien que ha dedicado –y continúa haciéndolo– su vida a la especialidad y a la formación de nuevos dermatólogos. Con sobrados méritos en su trayectoria y una personalidad admirable, tuvimos el privilegio de entrevistarlo para conocer más sobre su pensamiento, y en estas páginas compartimos esa charla con nuestros lectores.

En el mismo encuentro, vale destacar, también se recordará al Prof. Dr. David Grinspan (1911-2003), al cumplirse una década de su fallecimiento. Maestro apasionado, dejó un legado valioso. En este sentido, sobresale su monumental obra sobre “Enfermedades de la Boca”, en seis tomos, que continúa siendo una fuente esencial de consulta para médicos y odontólogos.

Otro encuentro científico anual que se aproxima es el XXXVI Congreso Anual de Alergia e Inmunología, organizado por la Asociación Argentina de Asma, Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC) que, este año tendrá la pediatría como una presencia relevante. Si bien, el “Sendero de Pediatría” es una constante en esta reunión, hay un particular énfasis sobre aquellas afecciones inherentes, sobre todo, a la primera infancia. Por eso, el acento estará puesto en las alergias a los alimentos, cuya prevalencia se incrementa cada día, sin dejar a un lado, desde luego, temas siempre vigentes como el asma, la rinitis y la dermatitis atópica, por citar solo algunos.

Aunque no se trata de una reunión científica abierta a todos los profesionales, sino únicamente a los socios de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), las VI Jornadas Nacionales de Diabetes, se desarrollarán este año en Tucumán, en la segunda mitad de agosto. Lo harán bajo el lema “Diabetes: ¿Es inexorable la evolución hacia las complicaciones?”. El tema no se agota en las novedades terapéuticas, y aún requiere de fuertes campañas de educación. Pero las novedades, en muchos casos, se vinculan con cuestiones como las comorbilidades de las que menos se habla, como la depresión del diabético. Al respecto, ofrecemos una nota exclusiva con datos de estudios realizados en nuestro país. Y también nos ocupamos de un hecho inédito, en el que la Argentina es pionera: la primera escuela para personas analfabetas con diabetes.

Organizado por la Sociedad Argentina de Osteoporosis (SAO), el mes próximo se llevará a cabo el XI Simposio Internacional de Osteoporosis y VIII Simposio de Enfermedades del Metabolismo Óseo y Mineral del MERCOSUR. En su entorno, los profesionales podrán encontrar temas de interés y actualidad para la práctica clínica diaria, y todo lo relativo a investigación. Algunos puntos, como el abordaje de la relación entre metabolismo energético, la grasa corporal, el sistema nervioso simpático y el hueso, prometen concitar especial interés. Otro tanto ocurrirá con el efecto del uso algunos fármacos, como los antidepresivos y su influencia en el metabolismo óseo; y el cáncer y la vitamina D. Se trata de encuentros tradicionales y valiosos, siempre renovados, para contribuir a la formación de los profesionales, al intercambio de experiencias y, ¿por qué no?, al reencuentro entre colegas y amigos.

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Sumario 6 - XXXVI Congreso Anual de Alergia e Inmunología. Organizado por la Asociación Argentina de Asma, Alergia e Inmunología Clínica, se realizará en Buenos Aires, del 15 al 17 de agosto. El Dr. Gabriel Gattolin, su presidente, nos refiere las principales problemáticas de la especialidad.

11 - Aumenta la incidencia de alergias. La incidencia de las enfermedades alérgicas se encuentra en constante aumento. En esta entrevista, la Dra. Iris Medina y el Dr. Claudio Parisi, advierten sobre el fenómeno que se da a nivel global.

13 - Dermatitis Atópica. Los cuidados especiales que necesitan los niños, como principal grupo en riesgo, los fármacos utilizados y la búsqueda de aplicar terapias con mayor eficacia como desafío a futuro, son algunos de los puntos que nos comenta el Dr. José Galimany.

17 - Alergia a los alimentos. Crece la incidencia de alergia a los alimentos entre los niños y adultos de todo el mundo. En esta entrevista, el Dr. Martín Bózzola nos describe un panorama al respecto.

20 - Asma de difícil control en niños y adolescentes. Un trabajo desarrollado por especialistas argentinos en 2012, promueve estrategias terapéuticas y de diagnóstico para estos casos. Publicamos precisiones de los autores del estudio.

25 - VI Jornadas Nacionales de Diabetes. Se desarrollarán en Tucumán, entre el 22 y el 24 de agosto, organizadas por la Sociedad Argentina de Diabetes. La Dra. María Cristina Faingold, coordinadora del encuentro, explica sus objetivos.

26 - Depresión en pacientes con diabetes. Los datos surgen de un estudio de alcance nacional que nos detalla la Dra. Adriana Álvarez. El subdiagnóstico y la importancia de poder identificar la existencia de depresión como desafío para los diabetólogos.

30 - Hipoglucemia: precisiones y recomendaciones. El cuadro puede ser muy riesgoso y afectar también a quienes no tienen diabetes. El Dr. Carlos Buso nos explica la importancia de que se combinen el apego al tratamiento y la capacidad del médico, para lograr minimizar los episodios.

35 - Diabetes Mellitus. La Dra. Graciela Fuente, lideró una campaña de detección de hemoglobina A1c entre sus pacientes del Hospital Durand. En esta entrevista, nos informa sobre los resultados obtenidos.

38 - Diabetes y analfabetismo. En el Hospital “Sofía de Santamarina”, de Monte Grande, funciona un programa de alfabetización, que ayuda a los pacientes que no saben leer y escribir a controlar la diabetes. El Dr. Gabriel Lijteroff, su creador, nos cuenta esta experiencia única en el mundo.

42 - XI Simposio Internacional de Osteoporosis. Organizado por la Sociedad Argentina de Osteoporosis (SAO), se desarrollará del 19 al 21 de septiembre en Rosario. La Dra. Magdalena Guadagna nos ofrece un adelanto.

44 - Yerba mate y densidad ósea. Un estudio realizado en nuestro país, sugiere una asociación entre la ingesta habitual de mate cebado y una mayor densidad ósea. La Dra. Andrea Conforti y el Dr. Fernando Saraví nos informan algunas de sus principales conclusiones.

48 - Cáncer y vitamina D. La vitamina D podría jugar un rol en la prevención de algunos tipos de carcinoma, como los de próstata, mama, colon, ovario, esófago y linfoma no Hodking. La Dra. Helena Salerni expone el estado actual de las investigaciones al respecto.

51 - Calcio y Vitamina D. Expertos del Cono Sur remarcaron que el papel de estos nutrientes va mucho más allá de una buena salud ósea, según la evidencia científica disponible. En este informe, ofrecen un completo panorama sobre la cuestión.

56 - Rosácea. La Dra. Laura Mijelshon, nos comenta los resultados de un estudio de la Sociedad Americana de Rosácea de Estados Unidos, y remarca que el diagnóstico oportuno es fundamental para controlarla.

58 - Enfermedades cutáneas en la infancia. La Dra. María Elsa Giovo nos describe algunas de estas patologías, y ofrece recomendaciones para la correcta atención médica de los pacientes pediátricos.

60 - Acné en la mujer adulta. La Dra. Laura Maffei, señala que puede ser síntoma de la presencia de un trastorno hormonal. La importancia de consultar al médico ante la aparición de acné en la adultez de una mujer.

62 - Dr. Mario Marini: Maestro de la Dermatología. La SAD lo distinguirá como tal en el marco de sus Jornadas “Maestros de la Dermatología” 2013. En esta charla, repasa momentos sobresalientes de su vida profesional, y nos cuenta sobre su vida.

66 - La psoriasis, una enfermedad sistémica. El Dr. Edgardo Chouela participó del 4.º Congreso Internacional de Psoriasis que tuvo lugar en París, y nos refiere algunos de los puntos más relevantes de la reunión científica.

69 - Estomatología. La Dra. Graciela Fernández Blanco analiza las principales características de esta área de la medicina: del diagnóstico al tratamiento de las patologías y afecciones asociadas. Tratamientos farmacológicos y relación con la odontología.

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ALERGIA E INMUNOLOGÍA

XXXVI Congreso Anual de Alergia e Inmunología El Dr. Gabriel Gattolin, presidente de este encuentro científico, anticipa aquí las principales problemáticas por tratar en dicho contexto. Además, el presidente electo de la Asociación Argentina de Asma, Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC), reflexiona acerca de la necesidad de darle mayor difusión a la especialidad.

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urante tres jornadas, se ve reflejado el trabajo de todo un año. Una ardua y extensa tarea, realizada en equipo, debe mostrar su efectividad en tan solo 72 horas de duración del encuentro científico. Esa situación, se aplica a la organización de congresos como el de la AAAeIC, que se realizará este año entre el 15 y el 17 de agosto. En el hotel Panamericano de Buenos Aires, el XXXVI Congreso Anual de Alergia e Inmunología AAAeIC, reunirá a los especialistas en Alergia e Inmunología, y también a profesionales de la salud de otras especialidades relacionadas.

En una fructífera charla con el doctor Gabriel Gattolin, presidente del congreso y presidente electo de la AAAeIC, Prescribe, tuvo la oportunidad de adentrarse en detalles de la organización, y del congreso en sí. En la sede de la calle Moreno 909, el médico alergólogo se explayó sobre el encuentro científico, y expresó su opinión sobre la especialidad y el futuro de la Asociación.

“Lleva un año organizar el congreso.

Por nuestro sistema institucional, cuando se hace asamblea y elección en un congreso, al final se eligen nuevas autoridades. El que surge como presidente electo (N. de la R.: en este caso, el doctor Gattolin resultó elegido en 2012), comienza a organizar el congreso”, cuenta a modo introductorio.

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Algunos detalles del proceso, resultan relevantes para entender el modo cómo se diagrama el encuentro. El entrevistado señala que “primero, se busca la sede, que es muy importante, porque debe tener la calidad para que el asistente se sienta cómodo. Y después, hay muchos relatores que vienen del extranjero, y no es fácil para ellos, sobre todo para los norteamericanos que, muchas veces, son expertos de la Food and Drug Administration (FDA), o de determinada asociación, y tienen que solicitar la autorización para salir con mucho tiempo. Entonces, a los invitados extranjeros, uno tiene que avisarles, como mínimo, un año antes”.

Tampoco es fácil confeccionar el programa científico: “Existe un Comité

“No olvidemos que todas las enfermedades alérgicas tienen un mecanismo en el cual el sistema inmunológico está estrechamente implicado”.

Científico que se nombra inmediatamente; este se nutre de todas las adherentes científicas del país, y cada una envía una propuesta de mesa o sesión simultánea. A su vez, la institución tiene varios comités científicos que envían mesas, más simposios especiales”, explica.

Otro de los pasos necesarios para la concreción del congreso, es el de la negociación con la industria farmacéutica, momento al que también se refiere el médico: “En noviembre, hacemos una presentación a la industria farmacéutica, en la sede. Presentamos el congreso y, a partir de ahí, empiezan las negociaciones, con la compra de stands y la colaboración con becas, por ejemplo”.

El costado social del encuentro científico también tiene sus vaivenes: “Por suerte, dado que somos una cantidad de profesionales, muchos van terminando su mandato y otros van entrando, y la experiencia y el trabajo se van juntando”.

En cuanto a las temáticas por desarrollar, la organización procura que ninguno de los temas clásicos, ni los nuevos, quede afuera. “El congreso trata de abarcar todos los temas importantes de la especialidad. Sin lugar a dudas, que enfermedades respiratorias como la rinitis y el asma, y aquellas asociadas, como poliposis nasal y rinosinusitis, son los más importantes.

ALERGIA E INMUNOLOGÍA

Pero también hay otros que tienen una trascendencia cada vez mayor, como alergia alimentaria y alergia por medicamentos, un tema complejo a nivel mundial. Además, se tratan temas de inmunología básica.

“No olvidemos que todas las enfermedades alérgicas tienen un mecanismo en el cual el sistema inmunológico está estrechamente implicado”, explica el presidente del congreso.

En tanto, la búsqueda de fomentar el conocimiento y la investigación, estará presente en el encuentro científico de la AAAeIC, con acciones concretas: “Habrá presentación en forma de pósters y trabajos libres, que siempre están premiados.

Hay un premio de la institución, al ‘Mejor Trabajo de Investigación Clínica en Alergia’; un premio patrocinado por GlaxoSmithKline, que es al ‘Mejor trabajo de Asma’; y, para el mejor póster, también habrá un reconocimiento importante. Para el joven que participe en el grupo que presenta el póster – continúa–, gracias al patrocinio de Novartis, se otorgará una beca para asistir a un congreso en el extranjero. De este modo, se intenta estimular la presentación de trabajos, que es de lo que se nutre cualquier sociedad científica”, relata el entrevistado.

En cuanto a la modalidad en la cual se expondrán los temas, el doctor Gattolin comenta que se desarrollarán “varias sesiones simultáneas, en las que se tocan casi todas las patologías, con cuatro relatos en la mesa, discusión y debate final”. Y agrega que se realizarán sesiones especiales durante los tres días, “de las que participarán los invitados extranjeros”. Del mismo modo, algunas empresas farmacéuticas presentarán sus simposios, en cuyo marco serán tratados temas especiales, ya sea relacionados con la investigación o con nuevas terapéuticas.

sobre asma. Lo mismo se hará con muchos otros temas, como alergia alimentaria, por ejemplo, inherentes sobre todo a la primera infancia. Entre los invitados extranjeros que participarán, el doctor Fernando Martínez, se abocará fundamentalmente a la genética y evolución del asma.

Dr. Gabriel Gattolin

Una presencia relevante: la Pediatría Una mención particular merece la presencia, fundamental, de la medicina infantil en el congreso: “Siempre hay un ‘sendero de pediatría’” –indica el alergólogo–. Y destaca que el Comité de Alergia de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) tendrá su mesa especial, donde se expondrá y debatirá

“Tratamos, desde el congreso, de difundir la especialidad. No solo es la ciencia, sino que es ese ámbito en el que uno comparte tres o cuatro días con colegas de todo el país y de otras regiones del mundo”.

Por otra parte, el doctor Gattolin señala que el eccema atópico, (o dermatitis atópica), es una patología que se ve con exclusividad en la infancia. En este sentido, adelanta, habrá “una mesa sobre dermatitis atópica, y otra donde serán tratados los avances en la terapéutica de dicho cuadro”.

En cuanto a la patología alérgica en sí, “comienza en la primera infancia. Indefectiblemente, el rango etario y la pediatría están ligados a la especialidad”, remarca el especialista, oriundo de Rosario.

Invitados extranjeros “Para este congreso en particular, vamos a contar con una calidad de invitados extranjeros que hacía muchos años no teníamos. Tuvimos la suerte de poder contactarlos, a la mayoría de ellos, hace más de un año”, relata el entrevistado. Y destaca nombres y especialidades: “El doctor Fernando Martínez es chileno y se desempeña en Tucson, Arizona, desde hace muchos años, donde ha realizado estudios en pacientes con asma desde el nacimiento, pacientes que en la actualidad tienen alrededor de 30 años. Estudió, puntualmente, todos los factores genéticos de riesgo para la enfermedad y su interrelación con el medio ambiente. Es uno de los máximos referentes mundiales en asma, sus factores de riesgo y seguimiento de pacientes a largo plazo”.

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ALERGIA E INMUNOLOGÍA

Entre los disertantes del exterior, figuran también representantes del American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI), “expertos en inmunoterapia, que es nuestra herramienta de trabajo, y en la vacuna con alergenos, que es el centro de nuestra especialidad”, señala Gattolin. Y agrega que “traer a los expertos mundiales en este tema, prestigia el congreso y nos va a nutrir a todos los especialistas de la Argentina y de la región, en el manejo de una terapéutica que debe realizarse con el mayor rigor científico”.

Las visitas de prestigio son numerosas, cuenta Gattolin, que completa la enumeración y subraya la importancia de “recibir a personas como Antonio Valero, de España, un experto en inmunoterapia sublingual y evaluación de la calidad de vida en pacientes con rinitis; Christopher Corrigan, inglés, que expondrá sobre fisiopatogenia del asma y del asma por aspirina, pero también sobre inmunoterapia y cómo podemos evaluar su eficacia a través de cuestionarios, entre otras medidas muy simples”.

“Entre los americanos –agrega–, se encuentra Richard Weber, un gran estudioso de los alergenos, es decir de las sustancias que producen la alergia, y ha estudiado inmunoterapia con alergenos. Estos son los grandes temas y expertos que vienen al congreso”.

En función de la inevitable relación entre su especialidad y muchas áreas puntuales de la salud, el especialista plantea que “el congreso también se nutre de especialistas de atención primaria, como pediatras, clínicos y médicos de familia, y también neumonólogos, otorrinolaringólogos y dermatólogos, entre otros especialistas que se ocupan de enfermedades estrechamente asociadas a la alergia y la inmunología”.

Y ejemplifica: “Se habla de diagnósti8

cos diferenciales de enfermedades respiratorias y funcionalismo pulmonar, por lo que es importante la participación en el congreso de los neumonólogos experimentados al respecto. Mientras que a los médicos de atención primaria, tanto pediatras como clínicos, les resultará muy útil, ya que muchas patologías las reciben en primer término y tratan ellos”.

una experiencia que no encontramos en ningún libro. Es ese encuentro, que se da con cordialidad y amistad.

En agosto, sabemos que hay una fecha en la que nos vamos a encontrar, para disfrutar de la amistad, compartir experiencias y aprender”, completa.

“La prevalencia de asma es del 10% de la población; y entre un 15% y un 20% está afectada por rinitis alérgica. Y somos 800 alergistas”.

El doctor Gattolin, conoce la actualidad de la disciplina y deja constancia de la necesidad de que se sumen profesionales al área. De sus palabras, se desprende una prioridad: la de difundir la especialidad y profundizar la investigación. Lo deja en claro con datos, al referirse a los cuadros que enfrentan con mucha frecuencia: “En la Argentina, somos 800 alergólogos, aproximadamente, distribuidos en todo el país. La prevalencia de asma, es del 10% de la población; y entre un 15% y un 20% está afectada por rinitis alérgica. Y somos 800 alergistas. Evidentemente, los 800 no podemos atender a toda esa población”, enfatiza.

Consultado sobre las expectativas en cuanto a asistencia, estima un promedio de mil personas y comenta, que entre ellos, se cuentan alergólogos del país y de la región, ya hay inscriptos de Brasil, Chile, Paraguay, Uruguay, Bolivia, Perú, Ecuador, Colombia, México, según anticipa.

Más allá de los libros Con objetivos precisos, el presidente electo de la AAAeIC resume lo que se vivirá en los tres días del encuentro: “Tratamos, desde el congreso, de difundir la especialidad. No solo es la ciencia, sino que es ese ámbito en el que uno comparte tres o cuatro días con colegas de todo el país y de otras regiones del mundo. La charla de pasillo, el comentario con otros expertos, las experiencias, nos enriquecen. Si bien uno busca la evidencia A para que nos avale una intervención en medicina, muchas veces, hablar con una persona de otro país, que trabaja en otra realidad, nos da

La especialidad y la institución

Ante la situación descripta, se torna fundamental la comunicación entre médicos de diversas especialidades, y, en este sentido, el congreso anual de la AAAeIC ofrece una oportunidad para concretarla. Dado que “los primeros en toparse con estas patologías son los pediatras, los clínicos y los médicos de familia, es importante que asistan, por los conocimientos que pueden adquirir; y también nos ayudan mucho a nosotros, con sus experiencias”, considera el presidente del congreso.

Para el profesional, los médicos especializados en alergia, necesitan que se concrete una premisa nodal: “Sin lugar a dudas, por un lado, es necesario estimular una mayor investigación básica, dado que por

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ALERGIA E INMUNOLOGÍA

cuestiones de tiempo y de la realidad de la medicina en general, esta parece haber disminuido en todas las disciplinas, no solamente en la alergia”.

Para Gattolin, que es profesor adjunto de la carrera de especialista en la Facultad de Medicina del Hospital Italiano de Rosario, se debe investigar, “en las patologías de alta prevalencia, con alto impacto en la salud del paciente y del sistema sanitario, de las cuales las más importantes son el asma bronquial y la rinitis” El entrevistado también reflexiona sobre cómo el sistema sanitario se ve afectado por los costos: “Hoy en día, internar a un paciente con asma, cuesta muchísimo; y esto, en muchos casos, se puede evitar. Con los estudios de factores de riesgo, de terapéutica, y la diseminación de los estudios, puede achicarse”, subraya.

La relación entre alergia y prevención, constituye un aspecto en el cual detenerse: “La prevención, debería ser el punto crucial en la medicina, no solo en alergia. En patologías que son tan prevalentes, como el asma o la rinitis, la prevención es el punto central. Cuando existen antecedentes firmes de familiares con enfermedad alérgica −continúa−, con esa persona se debe hacer prevención primaria; de este modo se beneficiará para que no exprese la sintomatología”.

Además, es importante la prevención secundaria, es decir, “cuando la enfermedad ya está diagnosticada, o los síntomas de rinitis o asma son claros, qué medidas podemos tomar (no farmacológicas) para evitar que progrese en severidad y para evitar la aparición de nuevas sintomatologías”.

“Prevención primaria y secundaria, deben ser cruciales, porque nos ahorran recursos para otras necesidades, y porque al paciente se le mejora 10

mucho la calidad de vida con medidas básicas y sin grandes costos; a veces se trata simplemente de medidas relacionadas con los hábitos de vida, con la conducta. Para eso, hay que trabajar mancomunadamente con las autoridades sanitarias y con otras sociedades médicas. La llegada debe ser masiva, por eso se necesita de los comunicadores sociales”, remarca Gattolin.

En el marco general de trabajo, imprescindible para el progreso de la especialidad, la AAAeIC juega un papel irremplazable. Como presi-

“La prevención, debería ser el punto crucial en la medicina, no solo en alergia”. dente electo de la institución, el doctor Gattolin tomará las riendas oficialmente en 2014, pero su trayectoria en la entidad es amplia, y lo autoriza a ofrecer una mirada sobre su presente y su futuro: “Uno fue ocupando todos los cargos, desde representante de mi adherente, la Asociación de Alergia e Inmunología del Litoral, hasta secretario científico, tesorero, todos los cargos”, resume.

Y explica que, como presidente electo, además de dedicarse de inmediato al congreso, también, desde el Comité Ejecutivo, junto con el presidente actual, va delineando objetivos, que son, fundamentalmente, científicos: “Siempre, uno apunta a que el evento central, nuestro congreso, salga bien. Por otra parte, tenemos que trabajar en difundir la especialidad. Entonces, mi objetivo central es llevar muchos cursos de los que damos en la institución, a los

hospitales o instituciones. La idea, es tratar de hacer pequeñas reuniones científicas en todos los hospitales, con temas de interés para el clínico y el pediatra. Y llegar con los cursos también al interior. Porque las adherentes del interior, muchas veces, nos reclaman. Hay cursos muy buenos, pero que solo se dictan en Buenos Aires”.

Otro componente de su receta para el futuro de la institución que agrupa a alergólogos e inmunólogos, son los convenios-marco con instituciones afines como la de Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) y la Federación Argentina de Sociedades de Otorrinolaringología (FASO). “Mi intención, es forjar este tipo de acuerdos con todas las otras sociedades como, por ejemplo, la de Dermatología, Dermatología pediátrica y de otras especialidades con las cuales tenemos puntos en común. Ese es otro aspecto crucial”.

Otro objetivo es llegar a nivel ministerial. En este sentido, comenta: “Por suerte, nosotros tenemos la carrera de especialista en la institución, que cursan treinta colegas y está avalada por el Ministerio de Educación, dato que no es menor.

Entonces, la idea es tratar de estrechar relaciones con los ministerios de Educación y de Salud, para tratar de colaborar en lo que podamos. El asma es altamente prevalente, la anafilaxia es una urgencia en medicina, la alergia a medicamentos, la alergia por insectos, la alergia alimentaria, son aspectos en los que podemos colaborar, desde nuestro humilde punto de vista”, resalta.

Tanto para el éxito del congreso, como para el progreso de la especialidad, se necesita de un trabajo arduo e incesante. Consciente de ello, el doctor Gattolin espera que la AAAeIC continúe al frente de ese proceso. ■

ALERGIA E INMUNOLOGÍA

Aumenta la incidencia de alergias La incidencia de las enfermedades alérgicas se encuentra en constante aumento. En esta entrevista, la Dra. Iris Medina y el Dr. Claudio Parisi, se refieren al fenómeno que se da a nivel global.

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a incidencia de alergias aumenta cada vez más. Algunos especialistas en Salud Pública y Epidemiología, se animan a afirmar que se trata de una nueva forma de epidemia. La doctora Iris V. Medina, actual presidenta de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC), señala que este incremento se produce a nivel global y ofrece cifras preocupantes: “En las últimas décadas, más del 30% de la población se encuentra afectada por una o más enfermedades alérgicas, y todo indica que esta tendencia continuará en aumento”.

El primer informe mundial al respecto, publicado por la Organización Mundial de Alergia (WAO, por sus siglas en inglés), aporta datos no menos alarmantes. En los últimos 20 años, la prevalencia de enfermedades alérgicas aumentó significativamente, hasta el punto de demandar más costos económicos que la tuberculosis y el VIH/SIDA juntos. Más de 400 millones de personas, en todo el mundo, sufren de rinitis alérgica, y otros 300 millones tienen asma. Todos ellos son víctimas del impacto de esta dolencia, que demanda realizar visitas periódicas al médico, la hospitalización en los casos de riesgo, la pérdida de días laborales y, consecuentemente, la devaluación progresiva de la calidad de vida.

Las estadísticas también indican que son los niños los que más sufren por esta enfermedad, ya que no solo ven afectada su salud, sino también su desenvolvimiento y su desarrollo psicosocial. Consultado por Prescribe, el doc-

tor Claudio Parisi, director científico de la AAAeIC, responde: “Las enfermedades alérgicas comienzan a expresarse, en la mayoría de los casos, en la niñez. Tal es el ejemplo del asma. Más del 80% de los asmáticos tienen sus primeros síntomas en la edad preescolar. La rinitis alérgica, por su parte, suele comenzar en esa misma etapa, e incide, en muchos casos, sobre el sueño y, secundariamente, sobre la atención en el colegio. La dermatitis atópica y las alergias alimentarias son más frecuentes en la edad preescolar”.

Para dar una idea sobre la cantidad de población infantil afectada, la doctora Medina toma como ejemplo las cifras de alergias alimentarias, que afectarían a entre 220 y 250 millones las personas en el mundo: “Si tomamos en cuenta que este tipo de alergias afecta aproximadamente a un 4% de los niños, extrapolando esta prevalencia a los datos del último censo, podríamos estimar que más de 6 millones de niños argentinos presentarían este tipo de enfermedad”.

Entonces, no es casual que este año, la WAO decidiera hacer hincapié en la alergia alimentaria, por ser los niños quienes la padecen con mayor frecuencia: “Los alimentos que causan alergias más frecuentemente en edades pediátricas, suelen ser de características ubicuas y de gran importancia en la dieta, como es el caso de la leche, el huevo, la soja o el trigo. Representan una población vulnerable, no solamente por los riesgos que involucran las reacciones alérgicas por sí mismas, sino también por el gran impacto nu-

tricional de las dietas restrictivas, y la afectación de la calidad de vida de los pacientes y sus familias”, señala el doctor Parisi.

No es que la alergia tenga mayor incidencia en los niños que en los adultos. Lo que cambia es la característica de las enfermedades alérgicas y el tipo de alérgeno involucrado. Al respecto, Parisi explica: “Es cierto que las alergias alimentarias son más frecuentes en los niños, pero los alimentos involucrados son diferentes en comparación con los adultos. Por ejemplo, con estos últimos, los mariscos, las frutas y los frutos secos, son las causas más frecuentes”.

Con respecto a la sensibilización alergénica, continúa, “en los casos de la rinitis y el asma ocurre algo parecido.

Se espera encontrar más alérgenos responsables de los síntomas en adolescentes y adultos, que en niños pequeños que requieren más tiempo de interacción con el medio ambiente para sensibilizarse. Otro tanto ocurre con la alergia a fármacos. Aunque no es imposible tener alergia a la penicilina en los primeros años de vida, esto es más frecuente en adultos jóvenes, aquellos que se expusieron mayor cantidad de veces al fármaco, y tienen más posibilidades de estar sensibilizados”.

Consultados sobre la alergia en el otro extremo de la vida, la doctora Medina señala: “En los ancianos, en general, las enfermedades alérgicas son menos frecuentes, fundamentalmente, si no han presentado síntomas en etapas anteriores. En estos casos podremos 11

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observar reacciones a fármacos, debido a que muchos de estos pacientes se encuentran polimedicados. Las formas más frecuentes son el asma y la rinitis.

Claro que la medicina crece a pasos exponenciales, y es muy probable que en las próximas décadas tengamos datos, métodos diagnósticos y tratamientos más certeros”.

Prevención, una materia pendiente Los entrevistados advierten que, hasta el momento, no existen formas 100% efectivas para prevenir las alergias, aunque aclaran que se realizan múltiples trabajos e investigaciones destinados a dar una respuesta al tema.

“Para tener una enfermedad alérgica –señala el doctor Parisi–, se debe contar con una predisposición genética, muchas veces heredada, y la exposición a los alérgenos. Actualmente, la hipótesis más aceptada describe que el incremento de las enfermedades alérgicas es consecuencia de nuestra forma de vida; entre otras cosas, estamos menos tiempo en contacto con el sol y la naturaleza, ingerimos alimentos casi estériles, utilizamos antibióticos excesivamente y respiramos aire contaminado en las grandes ciudades”, ejemplifica.

Y aporta algunas recomendaciones para minimizar la incidencia de alergias, como las siguientes: “Mayor contacto con la naturaleza, no utilizar antibióticos en forma excesiva, y la lactancia materna durante los primeros meses de vida, serían las medidas más importantes en la actualidad”.

Otro es el panorama a la hora de referirse a novedades en diagnóstico y tratamiento. “Afortunadamente, contamos con métodos diagnósticos poco invasivos, como el prick test, o los test de parche para las dermatitis de con12

tacto. También se está poniendo en práctica el test de parche para alimentos y fármacos, que nos permiten valorar aquellas reacciones de hipersensibilidad mediadas por células”, explica el especialista. Y agrega que los test serológicos, “nos permiten analizar con mayor seguridad los resultados a través de técnicas de inmunoensayo (ELISA) de nueva generación”.

nivel de excelencia, y está reconocido como el mejor congreso de habla hispana de la especialidad. Este calificativo lo demuestran tanto el nivel científico de su programa, como la calidad de sus relatores nacionales e internacionales.

Un Comité Científico con gran experiencia, elaboró un programa que abarcará toda la temática de las patologías de la especialidad, basados en los avances científicos más recientes y en los También es alentador el panorama en consensos internacionales actuales, cuanto a tratamientos, los cuales, “han pero apuntando fundamentalmente a avanzado drásticamente en las últimas los aspectos prácticos, para aportar a todos los asistentes las herramienDr. Claudio Parisi y Dra. Iris Medina tas necesarias para comprender y tratar las enfermedades alérgicas”.

décadas, con fármacos cada vez más efectivos, y con excelente perfil de seguridad. Además, existen nuevos tratamientos de inmunoterapia efectiva, con menos efectos adversos, tales como la inmunoterapia sublingual”.

Desde su rol de presidenta de la AAAeIC, la doctora Medina hace un balance de la tarea realizada, y señala que, desde esa institución, están trabajando sobre proyectos, que se pueden ver reflejados en diferentes ámbitos: “Ya comenzamos a elaborar el XXXVII y el XXXVIII Congreso Anual, que se realizarán en 2014 y 2015, respectivamente”.

Respecto de la inminente edición del XXXVI Congreso, la presidenta de la institución destaca: “Nuestro Congreso Anual continúa cumpliendo con su

Por otra parte, comenta que en el área académica, se dictó un curso sobre alergia a drogas, y un ateneo sobre dermatitis de contacto; además, se encuentran programados tres cursos dentro del año calendario 2013: “En septiembre próximo se dictará el curso ‘Terapéutica con agentes biológicos en enfermedades alérgicas’; en octubre, ‘Nuevos conceptos en el diagnóstico y el tratamiento del asma’ y, durante noviembre, ‘Dermatosis de verano’”.

A su vez, la doctora Medina resalta el éxito del Curso Superior de Especialista, que comenzó en 2012 y cuenta con más de 30 alumnos de distintas zonas del país. Y menciona, “la importancia de que la AAAeIC cuente con un sistema centralizado, denominado Sistema Argentino y Latinoamericano de Farmacovigilancia en Inmunoterapia, Vigilancia de Eventos Adversos Supuestamente Atribuibles a Vacunas para Alergia (ESAVA).

En cuanto al proyecto institucional global, remarca: “Estamos trabajando sobre nuestras campañas de difusión dirigidas a la comunidad, relacionadas con la Semana de la Rinitis, la Semana Mundial de la Alergia y el Día Mundial del Asma”. ■

ALERGIA E INMUNOLOGÍA

Dermatitis Atópica Los cuidados especiales que necesitan los niños, como principal grupo en riesgo, los fármacos utilizados en la actualidad y la búsqueda de aplicar terapias con mayor eficacia como desafío a futuro. El diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad de la piel, en las palabras del Dr. José Galimany.

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a dermatitis atópica (DA), es una patología que afecta en varios niveles a quienes la sufren. Con el penoso agregado de que los niños suelen padecerla con mayor frecuencia, al tratarse de un cuadro visible, repercute en el aspecto social, tanto como golpea en la salud. Los conceptos del doctor José Galimany, resultan esclarecedores y didácticos. El especialista en Inmunología y Alergia, explica de qué se trata esta enfermedad, cómo se la diagnostica, su tratamiento y, además, las formas de proteger a los más pequeños.

En diálogo con Prescribe, el reconocido especialista deja en claro que “la DA tiene un profundo impacto en las perspectivas sociales, personales, emocionales y financieras de las familias afectadas”. Con esa idea como punto de partida, que permite comprender lo vivido por los pacientes, el doctor Galimany avanza en una descripción general de la patología: “Es una enfermedad inflamatoria de la piel, crónica o recidivante que, a menudo, precede el asma y otras enfermedades alérgicas. La prevalencia de la enfermedad, es creciente en las sociedades occidentales, donde llega a afectar a un 20% de la población pediátrica, y a un 3% de los adultos, y se discuten los aspectos ambientales que pueden conducir a que se manifieste la predisposición genética a padecerla. También recibe otras denominaciones, como eccema atópico, prurigo flexurarum o eccema exudativo”, explica.

Entre las particularidades de la DA, el profesional menciona que “existen grandes diferencias, según el medio

sea rural o urbano, donde la incidencia es más elevada. La incidencia está en aumento, probablemente por causas como el estilo de vida occidental, el aumento de la edad materna, la polución, el tabaquismo materno y la reducción de la lactancia materna”.

Los porcentajes hablan por sí solos, marcando una de las características salientes de la enfermedad, la de darse con frecuencia en la población infantil: “En 45% de los niños, la enfermedad inicia en los primeros seis meses de vida, y el 85%, en los primeros cinco años. En aquellos que inician su enfermedad antes de los 2 años, el 20% tiene persistencia de los síntomas a los 7 años. De los adultos con dermatitis atópica, solo 16,8% inicia sus síntomas después de la adolescencia”, precisa el entrevistado.

El doctor Galimany, jefe de Servicio del Instituto de Alergia e Inmunología del Sanatorio Británico de Rosario, plantea los puntos que deben tener en cuenta los médicos, a la hora de enfrentarse con este tipo de cuadro. Con su amplia experiencia como sustento, plantea que “el diagnóstico clínico es

“La DA tiene un profundo impacto en las perspectivas sociales, personales, emocionales y financieras de las familias afectadas”.

la base del diagnóstico. Se caracteriza por prurito, lesiones de eccema de evolución crónica y simétricas, en distinto estadio evolutivo y de localización diferente según la edad, y que suelen asociarse a antecedentes familiares de dermatitis atópica o de enfermedades alérgicas”.

Para ilustrar lo propuesto, aclara que “existe una serie de pautas diagnósticas, con criterios mayores y menores: los criterios diagnósticos de Hanifin y Rajka para dermatitis atópica”. En el primer grupo, el de los criterios mayores, el doctor Galimany asevera que, para concluir que está presente la DA, deben cumplirse tres de esos criterios, que son: prurito; distribución y morfología típica (liquenificación o linearidad flexional, en adultos; compromiso extensor y facial, en infantes y niños); dermatitis crónica o crónicamente recidivante; historia personal, o familiar, de atopias (asma, rinitis alérgica, dermatitis atópica)”. En cuanto a los criterios menores planteados por los autores a los que apela el profesional, la lista es abarcadora y, al igual que en el primer agrupamiento de criterios, es necesario hallar tres de los que aparecen en la nómina, que integran “xerosis; ictiosis, hiperlinearidad palmar, o queratosis pilaris; reactividad a pruebas cutáneas inmediata (tipo 1); IgE sérico elevado; comienzo a temprana edad; tendencia a infecciones cutáneas (especialmente S. aureus y herpes simplex), o defecto en la inmunidad mediada por células; y tendencia a dermatitis en manos y pies inespecíficas”.

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Junto con estos primeros síntomas, se puede encontrar “eccema del pezón; queilitis; conjuntivitis recurrente; pliegue infraorbitario de DennieMorgan; queratocono; catarata anterior subcapsular; oscurecimiento orbitario (ojeras)”. Por último, pueden observarse “eritema, o palidez facial; pitiriasis alba; pliegues anteriores del cuello; prurito al sudar (hipersudoración); intolerancia a lanas y solventes orgánicos; acentuación perifolicular; intolerancia a alimentos; curso influenciado por factores ambientales, o emocionales; o dermografismo blanco”, completa.

El rango etario resulta definitorio en lo relacionado con la dermatitis atópica. Así, vuelve a quedar plasmado en los aportes que el especialista ofrece a través de esta entrevista: “El patrón clínico de la DA varía con la

“La prevalencia de la enfermedad, es creciente en las sociedades occidentales, donde llega a afectar a un 20% de la población pediátrica, y a un 3% de los adultos”. edad. Los lactantes, típicamente, presentan pápulas eritematosas, y vesículas en las mejillas, frente y cuero cabelludo, las cuales se acompañan de intenso prurito. La etapa infantil, típicamente, ocurre de los 2 años hasta la pubertad. Los niños muestran lesiones como pápulas y placas liquenificadas, que representan una forma más crónica de la enfermedad e involucra manos, pies, muñecas, tobillos, y las regiones flexurales antecubital y poplítea”, precisa.

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Dr. José Galimany

cefálico, en adultos jóvenes”, señala en su enumeración.

Tratamientos y cuidados Tan complejo como la enfermedad es el modo de enfocarla y tratarla. La dermatitis atópica presenta desafíos, y el doctor Galimany lo expresa claramente: “El tratamiento de la DA, puede ser un reto incluso para el médico más competente. Aunque las opciones de tratamiento actuales son capaces de controlar la mayoría de los casos leves a moderados, los graves pueden resultar difíciles de tratar”.

En cambio, “en la fase adulta, la DA comienza frecuentemente en la pubertad, y continúa en la edad adulta.

Las áreas predominantemente involucradas, son los pliegues de flexión, el rostro, el cuello, espalda, brazos, dorso de las manos, dedos y pies. La erupción, se caracteriza por placas y pápulas eritematosas, secas y descamadas, y la formación de placas liquenificadas que reflejan cronicidad”, añade.

En cinco puntos, el profesional condensa los factores desencadenantes de la enfermedad que se han identificado: “Estrés al inducir cambios inmunológicos; alergenos, tanto alimentarios (huevo, leche, trigo, soja, maní) como aeroalergenos (ácaros del polvo, malezas, epitelios de animales, hongos); irritantes, tipo limpiadores cutáneos, ropa de lana o nylon, agua caliente, jabones, detergentes; clima con temperaturas extremas, humedad o sequedad excesiva; y microorganismos, especialmente, S. aureus, que es un colonizador habitual de la piel de los atópicos y exacerba la DA, por medio de la secreción de toxinas llamadas superantígenos. Se ha relacionado la presencia de Malassezia furfur y DA, con afectación preferente del polo

El tratamiento tradicional de la DA, abarca el abordaje de las exacerbaciones, cuando surgen con agentes antiinflamatorios tópicos aplicados solo a las áreas afectadas, y luego, con disminución de los medicamentos, una vez que se consigue la resolución visible. En cuanto a los medicamentos actuales, el entrevistado menciona los corticosteroides tópicos (CCT), los inhibidores de la calcineurina tópicos (ITC), y los emolientes.

“Cuando el tratamiento tópico proporciona resultados ineficaces, o la DA es de moderada a grave, pueden incorporarse los antihistamínicos, los corticoides, la fototerapia o el tratamiento con antibióticos sistémicos, inmunosupresores, o agentes inmunomoduladores”, añade, contemplando las alternativas que pueden sucederse en el tratamiento.

“... existen grandes diferencias, según el medio sea rural o urbano, donde la incidencia es más elevada”.

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Entre las medidas por adoptar para el tratamiento de la enfermedad, se destaca un punto referido a los niños, grupo particularmente en riesgo. El baño de los infantes, resulta fundamental. Así lo explica el doctor Galimany: “Se recomienda el baño diario, de cinco minutos de duración aproximada, a una temperatura tibia de unos 33 grados. Además de relajar al niño, mejora la dermatitis atópica. Debe mantenerse incluso cuando haya lesiones activas importantes, exudativas o infectadas. Contribuye a limpiar la piel, elimina las costras y facilita la aplicación posterior de cremas hidratantes y de cualquier fármaco. Los jabones utilizados deben ser de pH ácido o neutro, dado que de esta manera se protege el manto graso de la piel y se dificulta la colonización bacteriana”. Esta secuencia, se debe completar con la tarea de “secar suavemente, sin frotar (basta presionar la toalla sobre la piel) y, posteriormente, aplicar las cremas hidratantes, emolientes, o los fármacos, sobre la piel húmeda, según la indicación”, remata.

Los próximos años, prometen avances para el tratamiento de la enfermedad, teniendo en cuenta los pasos que se encuentra dando la investigación científica en el tema. “Terapias innovadoras que reconstruyen los defectos de la barrera, protegen contra el ataque microbiano y restauran el equilibrio inmunológico, están en el horizonte, para mejorar la calidad de vida del paciente”, augura el profesional.

“El tratamiento de la DA, puede ser un reto incluso para el médico más competente”.

Digno de reconocimiento Desde el 15 hasta el 17 de agosto, el XXXVI Congreso Anual de Alergia e Inmunología de la AAAeIc, será un excelente marco para agasajar a médicos de trayectoria, como el doctor José Galimany. El especialista, recibirá un merecido premio, en el encuentro científico que se llevará a cabo en el Hotel Panamericano de la Ciudad de Buenos Aires.

Desde que se graduó de médico, en 1981, en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario, Galimany se capacitó constantemente y alcanzó importantes logros. Consecutivamente, se transformó en especialista en Alergología y en Inmunología.

En 1992, comenzó a desempeñar el cargo en el cual se desempeña en la actualidad, como jefe de Servicio del Instituto de Alergia e Inmunología del Sanatorio Británico de Rosario.

Entre otros momentos salientes de su trayectoria, se destaca la llegada a la presidencia de la Asociación de Alergia e Inmunología de Rosario, entre 1998 y 2001.

Preocupado por la docencia y la divulgación, extendió su trabajo a esas áreas. Premiado tres veces por sus publicaciones científicas sobre la especialidad (en total, suma más de 50 publicaciones), el presente lo encuentra como director de la carrera de Posgrado de Especialización en Alergia e Inmunología, en la Escuela de Medicina, del Instituto Universitario Italiano de Rosario. En su trayectoria, también estuvo a cargo de la Concurrencia en Alergia e Inmunología del Instituto de Alergia e Inmunología del Sanatorio Británico, para el cursado de la especialidad, entre 1994 y 2008.

Varias publicaciones científicas, apa-

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“Aunque las opciones de tratamiento actuales son capaces de controlar la mayoría de los casos leves a moderados, los graves pueden resultar difíciles de tratar”. recen en su carrera profesional, lo cual reafirma su compromiso con la difusión de la especialidad, sus novedades y conocimientos adquiridos.

Ejerció funciones como editor ejecutivo, y luego, como secretario de Redacción del Consejo Editor de Inmunoalergia, órgano oficial de la Asociación de Alergia e Inmunología de Rosario, y como director asociado del Boletín de Noticias de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica, durante 2003 y 2004. En esta última institución, que lo distinguirá en su próximo congreso, se desempeñó en el Comité de Redacción de la Revista Enfoques, en el de Educación Médica Continua y en el Comité Científico de Inmunodermatología, como coordinador.

Relator en numerosas jornadas, congresos y cursos, de 2002 a 2006, fue miembro del Comité de Docencia e Investigación de Atención Primaria de la Salud, Zona VIII, del Ministerio de Salud y Medio Ambiente de la provincia de Santa Fe. Su trayectoria, bien merece la distinción y el reconocimiento. La Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica, consciente de ello, lo premiará en su próximo congreso anual. ■

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Alergia a los alimentos Crece la incidencia de alergia a los alimentos entre los niños y adultos de todo el mundo.

Aquí, el Dr. Martín Bózzola realiza un análisis del tema.

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ada vez se registran más casos de alergia a los alimentos. Se calcula que, a nivel global, hay entre 200 y 500 millones de individuos susceptibles de padecer alguna forma de reacción física adversa, a la hora de ingerir determinados tipos de comidas.

De acuerdo con los resultados de un estudio español, la cantidad de casos se duplicó en la última década. “No contamos con datos epidemiológicos precisos, pero, definitivamente, cambió la percepción que se tiene sobre las alergias alimentarias. En la práctica diaria, cada vez son más las consultas, y esto seguramente se viene incrementando desde hace más de diez o veinte años”, señala el doctor Martín Bózzola, médico alergista pediatra del Hospital Británico de Buenos Aires.

Las causas de este aumento no se conocen a ciencia cierta. Consultado al respecto, el profesional responde que son varias las razones que podrían explicarlo, y explica: “Cambiaron los hábitos y las rutinas alimentarias. Se recurre más al delivery, se sale a comer afuera, y se consume comida exótica”. Además, “se incorporaron nuevos alimentos a la dietas, como las semillas de sésamo, algodón y girasol.

Las formas de cocinar también ampliaron las fronteras; por ejemplo, hoy en día es habitual consumir el pescado prácticamente crudo, en diferentes preparaciones”.

En definitiva, el doctor Bózzola asegura que sobran los motivos para explicar este fenómeno. Al respecto, agrega: “Cada vez más, los alimentos están manufacturados artificialmente, con muchos componentes y aditivos.

De este modo, se consume una serie de ingredientes ocultos sin advertirlo. Es común que se agregue trigo, en algunas preparaciones, para darles consistencia.

En la composición de las salchichas o del pernil elaborado tipo pasta, por ejemplo, es posible encontrar leche”.

Por otra parte, el especialista es categórico al responder que “no se conoce cómo pueden estar influyendo estos cambios en la microbiota y, a su vez, en cómo incide esto en el sistema inmunológico”. En este punto, aclara que “no es alérgico quien quiere, sino quien puede”. Y explica: “Todos esos factores, no alcanzan para explicar la capacidad del sistema inmunológico de reaccionar contra algo que, teóricamente, no es nocivo. Porque, en definitiva, la alergia es un mecanismo de intolerancia que tiene el organismo, que reacciona de manera inadecuada frente a algo que debería ser inocuo”.

Y ofrece un ejemplo válido, si bien no corresponde específicamente a la alergia alimentaria: “Los pólenes deberían ser inofensivos para el ser humano. Sin embargo, algunas personas que tienen determinada predisposición genética, al entrar en contacto, hacen un mecanismo inflamatorio en respuesta a eso.

No se trata de un germen, ni de algo externo que sea nocivo. Sino de la conjunción entre un determinado agente y una persona susceptible al mismo”.

Otro tanto ocurre con los alimentos: “En este caso, en las personas genéticamente predispuestas, la alergia alimentaria aparece como una reacción del organismo, ante un compuesto de determinados alimentos, normalmente una proteína, generando un sistema inflamatorio (anticuerpos IgE) para

luchar contra lo que considera algo extraño”, explica Bózzola.

Potencialmente, todos los alimentos pueden ser causantes de alergias. Sin embargo, son ocho, en particular, los que producen más del 95% de las reacciones. Esta “lista negra”, conocida como “los grandes ocho”, está conformada por la leche, el trigo, el huevo, la soja, el pescado, los mariscos, el maní y los frutos secos. Si se suman el girasol, el sésamo y el látex, la cifra llega a 99% de incidencia.

Otro factor que incide es la edad. Con el paso del tiempo, cambia la forma en que afectan los alimentos. Por ejemplo, los menores de 3 años, son más alérgicos a la leche, al huevo, al trigo y a la soja.

Los adultos, en cambio, son vulnerables a los efectos de los mariscos, el pescado y determinados tipos de frutas que provocan reacciones cruzadas. Por su parte, la prevalencia también varía: el 6% de los menores de 3 años padece de algún tipo de alergia, prácticamente el doble que la población adulta, en la cual la cifra ronda entre el 3% y el 4%.

El entrevistado explica que la alergia alimentaria tiene distintos tipos de presentación fisiopatológica, que pueden provocar una gama de entidades muy variadas: “Los mecanismos que producen la alergia pueden tener, a su vez, diferentes órganos de choque. Y esta visión se ha ampliado. Algunos pacientes que presentaban determinado tipo de problema a nivel gastrointestinal, urticarias o anafilaxias, que no se asumían como algo alérgico, hoy en día se los asume como tal”.

En ese sentido, constituyó un gran aporte el acceso a formas de diagnósti17

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cialista. Y destaca que ello tiene dos impactos: “El primero, a nivel orgánico, porque se le están quitando al paciente micronutrientes, calcio y otros elementos importantes para su crecimiento o para su vida. En segundo lugar, se le están alterando las rutinas sociales, ya que tiene que cuidarse cuando va a un cumpleaños, por ejemplo, o a un restaurante”.

co más precisas: “Según la patología y el mecanismo inmunológico subyacente, se pueden elegir distintas metodologías. Por ejemplo, en las enfermedades en las cuales existe un mecanismo mediado por IgE, se pueden utilizar las pruebas cutáneas, la determinación de IgE específica en el laboratorio, el test del parche o las pruebas desencadenantes. En aquellas con mecanismos mixtos, es posible hacer el test del parche, las pruebas desencadenantes o la biopsia”, detalla el profesional.

Y aclara que no son nuevas formas de diagnóstico, sino enfoques más agudos a la hora de interpretarlos: “Son los mismos métodos que tenemos desde hace 40 años, pero se han aggiornado, y en la actualidad sabemos cómo interpretarlos adecuadamente.

Sirven tanto para realizar estudios predictivos, como para realizar el seguimiento de los pacientes”. En este punto, aclara que no todos los métodos disponibles resultan útiles para diagnosticar todas las alergias alimentarias. Esto se debe tener en cuenta “a la hora de pensar qué alimento puede estar involucrado en la sintomatología que presenta el paciente”.

“La metodología diagnóstica −continúa−, debe ser adaptada o elegida de acuerdo con la patología. Es decir, se debe tener en cuenta que cada expresión clínica tiene un mecanismo fisiopatológico subyacente, y hay que tomar la decisión en cuanto al método de diagnóstico que se utilizará según dicho mecanismo.

De otra manera, no sirve. Se puede imponer un daño que resulte ser peor”.

El entrevistado reconoce que aún “queda un largo camino por recorrer como para que los médicos de atención primaria y los pediatras generales, en particular, puedan diagnosticar correctamente algunas de estas patologías. Lo conveniente es derivar al paciente con el alergista”, subraya.

Una alergia alimentaria diagnosticada 18

Dr. Martín Bózzola

o tratada inadecuadamente, atenta contra la calidad de vida de quien la padece.

Aunque no es lo mismo ser alérgico al sésamo que a la leche de vaca, en cualquier caso, la persona tendrá que ajustar sus hábitos y costumbres.

Por lo expuesto, el doctor Bózzola enfatiza: “Existen dos aspectos que se deben tener en cuenta a la hora de evaluar en qué medida puede incidir una determinada alergia en la vida de una persona. En primer lugar, según la patología que está provocando el alimento. Algunas, son relativamente leves, como una urticaria, pero otras, más importantes, pueden llegar a poner en riesgo la vida del paciente”.

Por otra parte, agrega que es necesario considerar la incidencia en la calidad de vida del paciente: “Si una persona es alérgica a la leche, al trigo o al huevo, todos productos más bien universales o presentes en la mayoría de los preparados, verá alterada su rutina. Y debe resolverlo con creatividad, de manera que no le resulte invalidante o limitante”.

“Debemos considerar que, en caso de un diagnóstico de alergia a la leche de vaca, por ejemplo, se están rompiendo hábitos alimentarios”, agrega el espe-

Según el entrevistado, el nutricionista es el profesional indicado para asesorar en la selección de alimentos que se pueden consumir, y en los reemplazos frente a los alimentos de todos los días. “El alergista tiene que trabajar en forma muy estrecha con el nutricionista para brindarle, tanto al niño como al adulto, la mejor calidad de vida posible”, concluye el doctor Bózzola al respecto.

Cifras locales Si bien no se cuenta con datos epidemiológicos certeros a nivel nacional, de acuerdo con encuestas proyectivas, se calcula que el 5% de los argentinos adultos considera que es alérgico a algún alimento, aunque solo el 2,5% lo confirmó mediante una consulta médica. Los restantes, perciben que tienen un problema, pero nunca fueron diagnosticados por un profesional.

“Ese 2,5%, implica que, en la Argentina, existen aproximadamente un millón de adultos que son alérgicos a algún alimento. Si consideramos la otra mitad que cree serlo, sumarían 2 millones de personas que probablemente tengan una alergia alimentaria”, estima el doctor Bózzola.

En lo que a la población infantil se refiere, el porcentaje de este tipo de alergias llega al 6% en menores de 3 años, que equivale a unos 300.000 niños con alguna forma de alergia alimentaria. La cifra coincide con la observada también en países europeos y en los Estados Unidos. ■

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Asma de difícil control en niños y adolescentes Un trabajo desarrollado por especialistas argentinos, y publicado en la revista Medicina en diciembre de 2012, promueve estrategias terapéuticas y de diagnóstico para estos casos que no responden a los tratamientos y que presentan síntomas graves de la enfermedad. Declaraciones de los autores del estudio.

U

na revisión de las estrategias de diagnóstico y tratamiento del asma de difícil control (ADC) en niños y adolescentes, realizada por un grupo de especialistas argentinos, concluyó que, dada la elevada morbilidad, e incluso mortalidad, a causa de la enfermedad en este tipo de pacientes, resulta fundamental utilizar las herramientas existentes para su diagnóstico, y también todas las alternativas disponibles para un abordaje terapéutico escalonado.

La revisión, titulada “Asma de difícil control en niños y adolescentes -Estrategias d i a g n ó s t i c o-terapéuticas”, publicada como artículo especial en la edición de diciembre pasado de la revista Medicina, fue comentada por tres de sus autores en una conferencia de prensa realizada en la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC) en el marco del Día Mundial del Asma, que se conmemora cada 7 de mayo.

El objetivo del estudio, consistió en “discutir los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos del ADC en los menores de 18 años y su implicancia en la práctica clínica diaria”, en razón de que el asma es “una de las enfermedades crónicas más frecuentes en los niños”.

El trabajo se inscribe entre las recomendaciones formuladas por la Iniciativa Global para el Asma (GINA, por sus siglas en inglés), que, para el Día Mundial del Asma, bajo el lema “Us20

ted puede controlar su asma”, lanzó una campaña dirigida a reducir, en un 50%, las hospitalizaciones por esta patología. Dicha campaña incluye recomendaciones a pacientes, profesionales sanitarios y funcionarios de la salud pública.

El doctor Hugo Neffen, jefe de la Unidad de Medicina Respiratoria del Hospital “Dr. Orlando Alassia”, de Santa Fe, y autor principal del trabajo, explicó que “si bien la mayoría de los niños con asma responde a las estrategias terapéuticas indicadas por las guías, algunos no se controlan y presentan exacerbaciones e internaciones que tienen un alto impacto en los costos directos de la enfermedad, dado que ha sido demostrado que el manejo de las exacerbaciones representa el Dra. Ana Balanzar

60% de los gastos médicos directos”.

Unas 300 millones de personas de todas las edades sufren de asma en el mundo, de las cuales, alrededor de 250.000 mueren anualmente debido a sus consecuencias. Según el estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), la prevalencia de asma en Latinoamérica oscila, de acuerdo con el rango de edad tomado, entre un 10% y un 20% de la población infantil.

¿Cuándo se considera ADC? Se considera ADC, cuando no se logran reducir los síntomas ni administrando las más altas dosis de las medicaciones tradicionales como las recomendadas por las últimas guías GINA. El estudio AIRLA (Asthma Insights and Reality in Latin America), realizado en 2004, determinó que del 5% al 15% de los pacientes con asma estudiados, sufría síntomas graves y que solo el 2,5% de los niños con asma bronquial alcanzaba los objetivos de control determinados por GINA, mostrando de este modo la frecuencia de pacientes que no controlan los síntomas de la enfermedad a pesar del tratamiento. Según la misma fuente, en nuestro país, el asma no controlada produce ausentismo escolar en 62% de los niños, y laboral en 20% de los adultos.

El doctor Neffen, advirtió que por lo menos al 50% de los pacientes con asma en Latinoamérica, nunca se les

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hizo una espirometría, “un recurso elemental para el diagnóstico”. Asimismo, informó que en niños a partir de los 6 años, con asma de tipo alérgico por sensibilización a alérgenos perennes y no controlada en tratamiento con dosis máximas de esteroides inhalatorios asociados a beta2 de larga duración, el consenso recomendó “la adición de omalizumab, una medicación que ha demostrado seguridad y eficacia para disminuir las exacerbaciones, mejorar la calidad de vida y alcanzar el control de la enfermedad”.

En ese sentido, el doctor Jorge Máspero, miembro del Servicio de Alergia e Inmunología del Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez” y coautor del trabajo, señaló que “el empleo de nuevos medicamentos biológicos demostró ser una alternativa más eficaz para reducir las exacerbaciones y admisiones hospitalarias en muchos de estos pacientes refractarios a la terapéutica

“...resulta imperioso identificar a estos pacientes para implementar un tratamiento adecuado”. habitual”; pero, aclaró que “ninguno de estos fármacos es universalmente eficaz”. Por lo tanto, se requiere una evaluación meticulosa y una selección adecuada y precisa de los candidatos para obtener un balance óptimo de la relación costo-beneficio. “En estos casos, el impacto sobre las exacerbaciones y la calidad de vida es notable”, destacó.

Las estrategias terapéuticas sugeridas en la revisión se refieren a niños mayores de 5 años, debido a las dificultades existentes para establecer criterios de diagnóstico de ADC en lac-

Dr. Hugo Neffen

desempeña como jefe de la Carrera de Alergia e Inmunología de la Universidad de Buenos Aires, consideró “crítico diferenciar el asma severa mal controlada por factores diversos, en general falta de cumplimiento o dificultad de acceso a la medicación adecuada, o que presenta factores de agravamiento no evaluados y controlados, del asma de difícil control verdadero”.

Por su parte, la doctora Ana Balanzat, jefa del Departamento Pediatría del Hospital de Clínicas “José de San Martín”, y también coautora de la revisión, manifestó que “todo paciente con ADC requiere una evaluación clínica minuciosa, con la finalidad de confirmar el diagnóstico y descartar comorbilidades que pueden interferir en los resultados terapéuticos”.

tantes y preescolares, y también a que la mayoría de los fármacos para el tratamiento del asma grave aún no han sido autorizados por organismos como la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos o la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), en la Argentina, para niños menores de esa edad.

En el trabajo, que contó con un subsidio de investigación otorgado por el laboratorio Novartis, los especialistas coinciden en que, “dado que el asma no controlada puede generar riesgo de exacerbaciones graves, o muerte, y que puede existir morbilidad crónica, afección del crecimiento, limitación de la función pulmonar y reacciones adversas a la medicación, resulta imperioso identificar a estos pacientes para implementar un tratamiento adecuado y un seguimiento estricto”.

También se aconseja, “previo a la utilización de terapéuticas costosas o alternativas, reevaluar meticulosamente el diagnóstico, las comorbilidades y la calidad de los tratamientos previamente impartidos”.

El doctor Máspero, quien además se

“Si bien la mayoría de los niños con asma responde a bajas dosis de corticoides inhalados y/o antagonistas del receptor de leucotrienos –continuó–, algunos permanecen sintomáticos independientemente de cualquier esfuerzo terapéutico, presentando una elevada morbilidad e incluso mortalidad”.

La revisión indica que, aunque la mayoría de los pacientes controla los síntomas, existe un grupo importante

“Previo a la utilización de terapéuticas costosas o alternativas, reevaluar meticulosamente el diagnóstico, las comorbilidades y la calidad de los tratamientos previamente impartidos”.

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que presenta manifestaciones graves de la enfermedad difíciles de controlar.

Dr. Jorge Máspero

El documento, del que participaron además los doctores Santiago Vidaurreta, Mónica Silvia de Gennaro, Verónica Giubergia, Ricardo Saranz y Alejandro Teper, define el asma grave como el “asma no controlado que puede implicar riesgo de frecuentes y graves exacerbaciones (incluso con riesgo fatal) y/o reacciones adversas a la medicación utilizada, con morbilidad crónica que incluye afectación de la función pulmonar o reducción del desarrollo pulmonar”.

La definición comprende tres categorías siguientes de ADC: ● Asma grave por tratamiento inadecuado. Por fallas en su diagnóstico y tratamiento médico, o porque no es posible el acceso a la medicación necesaria. ● Asma grave difícil de tratar. Porque no tiene respuesta aparente al tratamiento, pero que cuando el manejo es optimizado se obtiene el control adecuado de la enfermedad. ● Asma grave resistente al tratamiento. Es la que “permanece en categoría grave a pesar del uso de las más altas dosis de medicamentos disponibles (incluso esteroides orales) o que solo puede controlarse con el máximo nivel de terapia para el asma, con un riesgo inaceptable de efectos adversos”. Esta última categoría es la que engloba

“...resulta imperioso identificar a estos pacientes para implementar un tratamiento adecuado”.

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con mayor fidelidad el concepto de ADC. El doctor Neffen, destacó que se postula que “todo niño con asma que no puede ser controlado con medicación convencional, según las pautas dictadas por las guías clínicas vigentes, por ejemplo GINA, debe calificarse como ‘asma grave problemática’ y ser inmediatamente derivado al especialista para su evaluación, confirmación del diagnóstico y tratamiento ajustado a su gravedad, con el objetivo de alcanzar el control de la enfermedad”.

En la misma línea, la doctora Balanzat hizo hincapié en que “durante el seguimiento deben utilizarse todas las herramientas para evaluar el control y el cumplimiento del tratamiento, que se desarrollará sobre la base de un esquema escalonado, que incluye todas las alternativas terapéuticas disponibles”.

El trabajo indica, además, que “la edad del niño que padece asma es condicionante de diferencias de expresión fenotípicas, desencadenantes, de evolución natural, limitaciones diagnósticas y de la intervención terapéuti-

ca que no deben soslayarse”. En lactantes y preescolares (0 a 5 años), se potencian las dificultades diagnósticas “por el conocimiento parcial de los mecanismos etiopatogénicos y la mayor posibilidad de diagnósticos diferenciales”, y que a ello “se agregan limitaciones para la determinación objetiva de la obstrucción bronquial, su reversibilidad, y para el estudio de marcadores de la inflamación y el fenotipo clínico (episódico viral o con desencadenantes múltiples) o evolutivo (transitorio, de comienzo tardío o persistentes)”.

En escolares (6 a 12 años), “los síntomas a menudo son precipitados por el ejercicio, la sensibilización alérgica se torna más relevante y la valoración de la función pulmonar y el estudio de la inflamación de la vía aérea son más factibles”. En este grupo, “el manejo y cumplimiento terapéutico son altamente dependientes de padres o cuida-

“Durante el seguimiento deben utilizarse todas las herramientas para evaluar el control y el cumplimiento del tratamiento, que se desarrollará sobre la base de un esquema escalonado”. dores”. Entre adolescentes (12 a 17 años) “la expresión clínica puede ser variable, más frecuente en el sexo femenino, con tendencia a subestimar los síntomas”. En este punto, se destaca que “los factores psicológicos son fuertes agravantes, lo que puede contribuir a dificultar el tratamiento, su cumplimiento y, por ende, el control del asma”.

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La revisión postula “un abordaje diagnóstico amplio”, dado que “muchas enfermedades pueden simular ADC y otras condiciones pueden exacerbarla”. Por lo tanto, “se deben evaluar diferentes aspectos del paciente y de su evolución para confirmar la presencia de asma y descartar otras enfermedades”. Además, plantea que “la definición propuesta de ADC, la magnitud del tratamiento requerido, la persistencia de síntomas y la limitación del flujo aéreo, son parámetros importantes para realizar el diagnóstico”.

Y agrega que, como parte del diagnóstico, “se deben excluir otras patologías con síntomas similares”, para lo cual sugiere efectuar una serie de estudios diagnósticos confirmatorios (radiografía de tórax, test del sudor y tomografía computarizada de alta resolución, según el cuadro).

Los autores del consenso recomiendan realizar estudios de evaluación complementaria, por caso de la función pulmonar mediante espirometrías, y aclara que ya se efectúan espirometrías en niños de 3 a 5 años; hiperreactividad bronquial, estado atópico; enfermedad de la vía aérea superior, tomografía de tórax; marcadores de inflamación; fracción espirada de óxido nítrico (FeNO), endoscopia respiratoria y evaluación de la respuesta a corticoides, la cual “permite confirmar el diagnóstico de asma grave y medir la capacidad de respuesta del paciente a este tratamiento”.

También apuntan que “existe poca evidencia sobre el impacto que producen las comorbilidades en el asma de difícil control en edad pediátrica”, pero que “deben tenerse en cuenta cuando los síntomas respiratorios persisten a pesar de un tratamiento adecuado”. En este sentido, destacan la importancia de evaluar “la técnica de administración de la medicación y el cumplimiento del tratamiento de acuerdo con las indicaciones médicas”.

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“Las comorbilidades más significativas son la rinitis alérgica, ciertas alergias alimentarias, la rinosinusitis y el reflujo gastro-esofágico”, expresó la doctora Balanzat. Y añadió que “la asociación con obesidad dificulta el control del asma”, al tiempo que alertó: “La persistente exposición a alérgenos e irritantes, especialmente humo de cigarrillo, empeora el pronóstico”.

Para optimizar el tratamiento, el documento recomienda “confirmar la correcta prescripción de los agentes terapéuticos, el cumplimiento real de las medicaciones impartidas en el hogar,

“Los factores psicológicos son fuertes agravantes, lo que puede contribuir a dificultar el tratamiento, su cumplimiento y, por ende, el control del asma”. incluyendo el control regular del funcionamiento de los dispositivos utilizados para la administración de la medicación inhalatoria, así como la observación directa y periódica de la técnica aplicada por los familiares al niño o realizada directamente por el paciente”.

El trabajo indica que “una publicación reciente, enfatiza realizar visitas domiciliarias para evaluar in situ pautas de cumplimiento, funcionamiento familiar y de control ambiental”. Y advierte que “en este grupo de pacientes, la interrupción brusca y total de la medicación del verano es otro de los motivos que generan falta de control

de la enfermedad, que se traduce en exacerbaciones potencialmente graves”.

El consenso indica que en el “asma grave resistente al tratamiento”, cuando persisten la gravedad y las dificultades para lograr el control a pesar del uso de las más altas dosis de medicamentos disponibles, incluyendo el uso diario de esteroides orales, o que solo puede controlarse con el máximo nivel de terapia para el asma con un riesgo inaceptable de existencia de efectos adversos, es “necesario definir con claridad el fenotipo y evaluar alternativas farmacológicas”.

El diagnóstico de ADC y la definición de otras alternativas farmacológicas, podrán ser planteadas luego de agotar todas las instancias para maximizar la eficacia de la terapéutica, tratadas las comorbilidades, evaluado e intervenido sobre factores alérgicos, psicosociales y ambientales, con erradicación del tabaquismo activo o pasivo, y verificada la correcta administración y el cumplimiento de las indicaciones médicas.

Los autores resumen una serie de intervenciones farmacológicas alternativas postuladas para este grupo, que incluye la adición de glucocorticoides orales o de omalizumab, recientemente incorporada como estrategia de manejo, en el 5.º escalón, en las pautas de tratamiento de GINA para pacientes con asma grave.

De modo que, “si bien la indicación de los corticoides orales puede ser efectiva, se asocia a graves efectos indeseables”; y “la adición de omalizumab es la única intervención terapéutica que demostró mejorar el control del asma alérgica grave que no respondió a un tratamiento combinado con corticoides inhalatorios a dosis elevadas, previo a la utilización de corticoides sistémicos o corticoides orales combinados con otros controladores”. ■

DIABETES

VI Jornadas Nacionales de Diabetes Se desarrollarán en Tucumán, entre el 22 y el 24 de agosto. En ese marco, se analizará la evolución de la diabetes y sus posibles complicaciones. La Dra. María Cristina Faingold, coordinadora del encuentro, explica sus objetivos.

L

a cita, tiene fecha y lugar: los días 22, 23 y 24 de agosto, en el hotel Catalinas Park, de San Miguel de Tucumán. Las VI Jornadas Nacionales de Diabetes, organizadas por la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), constituyen un encuentro destacado que convoca a los asociados de la institución. Con características especiales, que la transforman en un encuentro atractivo, esta edición tendrá como lema “Diabetes: ¿Es inexorable la evolución hacia las complicaciones?”.

Con el paisaje que ofrece la capital del “jardín de la República” como marco, los profesionales de la SAD tendrán la ocasión de participar de una instancia de debate y enriquecimiento mutuo, en un formato que viene desarrollándose con éxito. La doctora María Cristina Faingold, coordinadora del Comité Científico, accedió a dialogar con Prescribe sobre estas esperadas jornadas.

“Las Jornadas Nacionales de Diabetes, son solo para socios de la SAD, es decir, los asistentes tienen que ser miembros de la Sociedad Argentina de Diabetes o asociarse; no es un congreso. Habitualmente, la SAD realiza el congreso en los años pares, y jornadas, en los años impares”, señala la especialista, a modo introductorio.

Y comenta que este encuentro tendrá una dinámica interesante, con una meta primordial caracterizada por la discusión, la expresión de diversas opiniones y la búsqueda de consensos.

“El objetivo, es la interacción entre expertos y participantes. Por lo tanto, no tienen el diseño habitual de un

congreso, con simposios y conferencias, sino que hay presentación de historias clínicas, reuniones interactivas y discusiones relacionadas con las historias presentadas, además de conferencias relacionadas con los puntos de discusión planteados”.

Los tres días que durará la reunión, estarán marcados por una idea conductora, que funcionará como concepto general de las jornadas. Así lo explica su coordinadora: “Este año, en particular, se eligió desarrollar toda la jornada en torno de una sola historia clínica e ir viendo, a lo largo del tiempo, cómo se va complicando el paciente, con el avance inexorable de la enfermedad, si no se toman las decisiones adecuadas, en el momento oportuno; por eso, el lema de las jornadas es Diabetes: ¿Es inexorable la evolución hacia las complicaciones?”.

La doctora Faingold anticipa que “se irán abordando distintos puntos, que abarcan las complicaciones más conocidas, como neuropatía y retinopatía,

Dra. María Cristina Faingold

pero también se tratarán temas como depresión, hígado graso y complicaciones cardiovasculares, entre otros”.

Diabetes gestacional, la combinación de diabetes y depresión, nefropatía diabética y cirugía bariátrica, son algunos de los múltiples temas que tendrán un espacio en el ámbito de las próximas jornadas.

Con particular énfasis, la especialista destaca que “también se hará, en paralelo y fuera del horario central, la primera Expoeducación”. Esta actividad, sobre la que recaen importantes expectativas, contará con la coordinación de las doctoras Silvia Lapertosa, Elizabeth Herrera y María Lidia Ruiz. Al respecto, la entrevistada adelanta algunos puntos para tener en cuenta, acerca de esta alternativa que se ofrece en el marco de las VI Jornadas Nacionales de Diabetes: “El objetivo es dar un lugar a los distintos grupos que trabajan en nuestro país sobre educación en diabetes, para mostrar sus planes de trabajo y los resultados obtenidos mediante su aplicación”, cuenta. Las actividades de Expoeducación, se concentrarán en dos días, el jueves 22, a partir de las 18; y el viernes 23 de agosto, desde las 17.

Algo más para resaltar de estas Jornadas, se relaciona con el vínculo que los profesionales del área procuran establecer (y alimentar) con la sociedad en general: “Como es habitual, además se realizarán las Prejornadas, cuya planificación está a cargo del comité local, y están dirigidas a la comunidad”, resalta la doctora Faingold. Resta esperar que llegue la fecha, para evaluar los resultados de las jornadas, que se vislumbran muy positivos. ■ 25

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Depresión en pacientes con diabetes Los datos, surgen de un estudio de alcance nacional que, en esta nota, explica la Dra. Adriana Álvarez.

Un marcado subdiagnóstico enciende la alarma sobre la cuestión. Poder identificar la existencia de depresión es un desafío para los diabetólogos, que deben consultar al paciente y capacitarse en el tema.

E

l vínculo entre las enfermedades no es difícil de imaginar; sin embargo, no siempre se llega al diagnóstico completo. El cuadro de diabetes combinada con depresión, tiene una frecuencia importante, que merece atención, ya que esta relación dificulta el tratamiento de la patología principal. El marcado subdiagnóstico de la combinación, es otra de las aristas por tener en cuenta.

La doctora Adriana Álvarez, puede hablar con fundamentos de este tema.

Con dos interesantes estudios que confirman conclusiones de su práctica profesional diaria, indagó la presencia de depresión en pacientes con diabetes, y llegó a resultados que plantean una situación compleja. La endocrinóloga, que desde hace 27 años se desempeña en el Hospital Italiano de Buenos Aires, le cuenta a Prescribe que, años atrás, comenzó a interesarse “por el tema de la comorbilidad de depresión en pacientes con diabetes.

Encontré muchas referencias en la bibliografía internacional, acerca de que existía una alta prevalencia de depresión en pacientes con diabetes”, comenta.

La aparición de un cuadro depresivo en estos pacientes, no es difícil de imaginar, y la especialista lo confirma: “Ante el diagnóstico de una enfermedad como la diabetes, que es crónica y con el tiempo puede empeorar y presentar complicaciones como la pérdida de la visión, amputaciones o diálisis, es lógico que la persona pueda deprimirse, sobre todo si es joven”, 26

señala. E ilustra: “Decirle a alguien de 20 años que durante toda su vida se tendrá que inyectar insulina, no solo es un panorama complicado para el paciente, sino también para su familia”.

Algunas cifras generales resultan suficientes para marcar el alcance del vínculo entre patologías: “La prevalencia es muy elevada, y el modelo psicológico solo, no explica tanta asociación entre depresión y diabetes. Se calcula que, entre un 15% y un 20% de los pacientes con diabetes, padecen depresión. Y, en la población general, la prevalencia es del 2% al 4%. O sea, que está francamente aumentada en las personas con diabetes, tanto de tipo 2, que es la diabetes del adulto, como para la tipo 1”. De todas maneras, “está más estudiado en aquellos con diabetes tipo 2, ya que constituyen el 90% de los pacientes”, aporta la médica.

“Además –agrega–, hay trabajos que muestran que quienes tienen las dos enfermedades (diabetes y depresión), poseen mayor morbilidad y mayor mortalidad; no solo por causa cardiovascular, sino por todas las causas. Es decir que una persona, por tener diabetes, ya tiene riesgo de tener enfermedad cardiovascular; pero, si además tiene depresión, el riesgo es mayor.

Por lo tanto, la comorbilidad no es inocua, por lo que es importante diagnosticarla y tratarla”, advierte.

El panorama que la doctora Álvarez describe, complejo de por sí, tiene un componente más, que constituye un

obstáculo muy importante para avanzar en la superación del cuadro: el subdiagnóstico. Así lo explica la entrevistada: “Hay un 50% de subdiagnóstico de depresión en los pacientes con diabetes. El paciente está deprimido, pero no consulta por ese motivo, sino que va al diabetólogo. Refiere síntomas, que considera propios de la diabetes, pero, en realidad, son causados por la depresión. Por otro lado, el diabetólogo se concentra en los síntomas físicos, y no se da cuenta de que el paciente está deprimido”, asevera.

A su vez, “la depresión empeora el control de la diabetes, la descompensa. El paciente con diabetes y depresión, no cumple con el tratamiento, come inadecuadamente, no realiza actividad física, se inyecta menos insulina, se hace menos controles”, describe, para completar un panorama preocupante. La situación, de este modo, se desarrolla en “una confusión, que hace que ni el médico, ni el paciente, se den cuenta de que este está deprimido. Y la depresión, es una enfermedad que merece diagnóstico y tratamiento (farmacológico, psicológico, y muchas veces, ambos)”, resalta la profesional.

El Italiano, primer paso El Hospital Italiano de Buenos Aires, se transformó en foco de estudio de la diabetes y sus posibles derivaciones.

De este modo, los datos que la endocrinóloga pudo recabar, ameritaban una investigación y decidió iniciarla: “Ante esas evidencias internacionales, propuse hacer un estudio en la Argen-

DIABETES

tina. No es lo mismo tener diabetes y vivir en Europa, que tenerla y vivir en la provincia de Buenos Aires. Entonces, el primer estudio que hice fue analizar el perfil hormonal, clínico y metabólico de los pacientes con diabetes que se atendían en el Hospital Italiano”, le explica a Prescribe.

El inicio del estudio, necesitó de ciertos pasos previos, imprescindibles para darle curso. “En el hospital hay un Comité de Ética e Investigación, ante el cual se presentó un protocolo y fue aceptado. Los pacientes, para participar del estudio, leyeron un consentimiento y lo firmaron”, comenta sobre los aspectos organizativos del relevamiento, que arrojó resultados inquietantes. “Elegí una muestra de 60 pacientes con diabetes tipo 2, y les hice una evaluación, con un psiquiatra y una psicóloga. El primer impacto fue que el 34% tenía depresión mayor. Es decir, 20 de 60, tenían depresión mayor, y solo tres estaban en tratamiento (porque habían intentado suicidarse, por ejemplo). Pero, además, venían al médico (que era yo), y no me había dado cuenta de que estaban deprimidos, ni ellos me Dra. lo habían dicho; lo encontramos a través del estudio”.

Los alcances del trabajo se extendieron, ya que otros aspectos enfocados fueron abriendo el conocimiento sobre distintas particularidades de la relación diabetes-depresión. “En esos pacientes, también medimos el cortisol.

Y encontramos que los pacientes que estaban deprimidos, tenían esa hormona aumentada, tanto en la orina como en la saliva. Es decir que en su organismo, el paciente vive la depresión como un estrés. Aumenta esa hormona y puede traer múltiples complicaciones. De hecho, en ese grupo que estaba deprimido y tenía diabetes, encontramos que tenían el doble de enfermedad cardiovascular”, resume.

La investigación, llevó al equipo encabezado por Álvarez a elaborar “una hipótesis, que plantea que la diabetes más la depresión, hace que, debido a trastornos metabólicos y hormonales, aumente la aparición de enfermedad cardiovascular, o se acelere. Esto estaba publicado, pero no había sido corroborado por el estudio hormonal”, precisa.

La experiencia, ampliada La doctora Álvarez, es integrante de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), donde coordina el Comité de

Adriana Álvarez

Aspectos Psicosociales de la Diabetes.

Además, forma parte de ese mismo grupo, en la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD, por sus siglas en inglés). Su preocupación por la depresión, como problema psíquico derivado de la diabetes, que se plasmó en el estudio realizado en el Hospital Italiano, le resultó positiva y la alentó a continuar por esa senda, para tratar de conocer si los datos derivados de su trabajo, eran extrapolables a nivel nacional.

“A raíz de ese estudio, que era en una población muy pequeña, solo 60 pacientes del Hospital Italiano, que pertenecen a un nivel social medio-alto (tienen acceso a la medicina, a los

medicamentos, a la atención médica de alta complejidad), elaboré, desde el Comité de Aspectos Psicosociales de la SAD, un protocolo multicéntrico, en el que participaron médicos de todo el país, de hospitales públicos y de consultorios privados, endocrinólogos y clínicos”, relata la entrevistada.

El nuevo estudio demandó mucho esfuerzo, y permitió obtener certezas muy fuertes. La endocrinóloga pasa en limpio el desarrollo y su resultado: “El estudio duró un año. Incluimos a 116 pacientes con diabetes tipo 2, y encontramos datos apabullantes: el 56% tenía algún grado de depresión; y el 37% presentaba depresión mayor (tenían una depresión clínicamente significativa, que merecía tratamiento medicamentoso y psicológico). No solo vimos lo que ocurría en el Italiano, sino que lo vimos magnificado”, subraya.

Los impactantes números que planteó el trabajo, marcaron características que es importante resaltar: “Se da más en las mujeres que en los varones (algo que también se observa en la población general); y vimos que está fuertemente asociado a las complicaciones microangiopáticas, es decir, las complicaciones típicas de la diabetes. Esto, nos proporcionó un dato clínico muy interesante, que podemos compartir con nuestros colegas: si se tiene un paciente con diabetes, en el consultorio, y ya tiene una complicación crónica a causa de la diabetes, se le debe buscar la depresión, que es muy probable que la tenga. Más, si es mujer, mayor de 60 años y usa insulina. Observamos que, en la medida que avanza la enfermedad y se agrega la insulina como paso del tratamiento, en general, se da una mayor prevalencia de la depresión”, destaca la especialista.

Este estudio, que amplió los alcances 27

DIABETES

del primero, contó con la participación del Comité de Ética e Investigación del Hospital Italiano, que auditó el trabajo. Luego, los resultados fueron presentados en el Congreso Nacional de Diabetes 2012. “Y ahora, lo enviamos para su publicación en la revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)”, completa la especialista. Y agrega que “realizar investigaciones clínicas en la Argentina resulta muy complicado por falta de recursos económicos”.

Educar al diabetólogo Con la confirmación estadística de una experiencia que se repetía en el Hospital Italiano, el trabajo que la doctora Álvarez impulsó, lleva a la reflexión y al análisis del quehacer diario de los profesionales de la medicina que tratan a los pacientes diabéticos: “Es necesario mejorar la educación de los diabetólogos, para que busquen la depresión, porque la van a encontrar”, señala, contundente.

La tarea de concientizar y formar a los especialistas, tiene a la coordinadora del Comité de Aspectos Psicosociales de la Diabetes de la SAD como una de las protagonistas: “Estamos dando charlas en todo el país, a médicos clínicos y a endocrinólogos que atienden a pacientes con diabetes, para advertirles sobre este problema. El año pasado fui a Mendoza, a Córdoba, a Corrientes, tengo que ir a Tucumán, y nuevamente a Córdoba”, enumera, al repasar su itinerario.

Esta constante actividad de divulgación, tiene un fundamento claro: “Este tema está en boga porque la diabetes es una epidemia mundial, y la depresión, una epidemia del siglo XXI. Se calcula que, hacia 2030, en el mundo habrá 135 millones de pacientes con diabetes y depresión”, expone Álvarez.

Consultada sobre las líneas de acción para el trabajo del diabetólogo, en 28

caso de que considere que un paciente puede estar sufriendo un cuadro depresivo, la profesional responde: “En general, a uno se le pone en rojo el semáforo cuando el paciente está descompensado en su diabetes. Una de las causas que debería descartar el médico, cuando un paciente tiene una hemoglobina glicosilada de 8 ó más, es la depresión. Tendría que rastrearla, así como al paciente se le pide un análisis de orina y de sangre, tendría que hacerle, simplemente, dos preguntas: una, si en los últimos quince días, o las últimas cuatro semanas, estuvo triste o deprimido; y si ha perdido el placer por las actividades que, normalmente, le producían placer. Esas dos preguntas, que toman poco tiempo pero hay que pensarlas para poderlas hacer, se llaman tristeza y anhedonia.

Si el paciente tiene ambas, es casi seguro que está deprimido. En cuanto al profesional que lo atiende, si tiene dudas, puede derivarlo a un especialista en Salud Mental, para que corrobore el diagnóstico e indique el tratamiento”, explica.

Y continúa: “Muchas veces, los médicos clínicos y de familia, que están muy entrenados en el tratamiento farmacológico de la depresión, pueden instaurar el tratamiento. Ocurre que el paciente con diabetes y depresión, tiene múltiples comorbilidades y no quiere ir a tantos médicos. Entonces, a veces, el médico de cabecera le puede hacer el diagnóstico de la depresión, e instaurar el tratamiento de primera línea. Luego, si el paciente no responde, entonces sí, debe derivarlo al especialista de Salud Mental”, recomienda la doctora.

Un paciente con diabetes y depresión se enferma más, consulta más en la guardia; y, cuando está internado, permanece más días que quien no está deprimido. Y tiene más infecciones.

Por lo tanto, tiene una peor calidad de vida y, a su vez, están aumentados los costos directos, por mayor utilización

del sistema de salud, y los costos indirectos, porque la familia tiene que dejar de trabajar para cuidarlo cuando está deprimido, ya que “muchos pacientes, tienen riesgo de suicidio”, advierte la doctora Álvarez.

Y agrega que se trata de “un problema que debe ser atendido de raíz. El primer punto es educar a los médicos y, el segundo, a los pacientes”, remarca. Al respecto, comenta que “los grupos de autoayuda, difícilmente funcionen para un paciente deprimido, porque no tiene fuerzas para levantarse de la silla, si nos referimos a depresión mayor. Si el paciente está en este cuadro, lo único que funciona es el médico, el fármaco y el tratamiento psicológico. Lo que sí se observa – aclara–, es que los grupos de autoayuda para educación diabetológica, mejoran los síntomas depresivos. Es decir que si un paciente presenta síntomas depresivos (que no es depresión), y va a un grupo de autoayuda donde le enseñan a controlar su diabetes, a medida que mejora el control de la diabetes, disminuyen los síntomas depresivos”.

Conciente de que la investigación debe seguir profundizándose, la doctora Álvarez plantea futuras metas para ampliar el conocimiento del probado vínculo entre diabetes y depresión: “Todavía no se realizó, en la Argentina, el estudio con pacientes de diabetes tipo 1 (DBT1). Nuestro próximo proyecto, sería investigar la prevalencia de depresión en pacientes jóvenes, con DBT1. También, estamos trabajando con el Comité de Pediatría, para que ellos hagan el mismo estudio multicéntrico en pacientes con este tipo de diabetes. Además, queremos investigar en el grupo familiar.

La depresión, en los chicos con DBT1, aumenta diez veces el riesgo de suicidio, comparado con la población en general”, señala, con la expectativa de que la problemática pueda ser cada vez mejor tratada. ■

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Hipoglucemia: precisiones y recomendaciones El cuadro puede ser muy riesgoso y afectar también a quienes no tienen diabetes. Aquí, el Dr. Carlos Buso se refiere a la importancia de que se combinen el apego al tratamiento, por parte del paciente, y la capacidad del médico, para lograr minimizar los episodios.

L

a hipoglucemia puede presentarse en diferentes intensidades; y manifestarse con síntomas diversos en distintos tipos de pacientes. La constante, dentro de esta variedad, es la seriedad con que debe ser tomado el cuadro, y la necesidad de que médico y paciente se encuentren igualmente comprometidos para tratarlo. En la actualidad, existen herramientas terapéuticas para evitar las hipoglucemias, alternativas que es importante conocer. Asimismo, se generan novedades constantemente en torno del tema, que alimentan expectativas y actualizan el conocimiento de los profesionales que se desempeñan en el área.

Los planteos que realiza el doctor Carlos Buso, médico especialista en Nutrición y Diabetes de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), aportan claridad sobre un tema en el que, a veces, proliferan sentencias sin sustento profesional. “La hipoglucemia tiene muchas definiciones. Una definición de trabajo, es que una hipoglucemia es un síndrome clínico, multifactorial. Tiene una definición arbitraria, porque es numérica (menos de 70 mg%), para la cual se fija un punto de corte que, en los últimos años, ha cambiado”.

Además, ofrece un dato muy importante: “La hipoglucemia puede ocurrir en personas con o sin diabetes, ya que no es privativa de la diabetes, ni de los tratamientos para la diabetes. Este cuadro clínico, en general se resuelve con la administración de glucosa, por la vía más fisiológica posible, en el momento 30

clínico del paciente”, le explica a Prescribe el profesional, en su despacho del Consultorio Integral Diabetológico, ubicado en pleno centro de Morón.

La gravedad que puede representar una hipoglucemia, es un dato que el médico que se dedica al tema debe tener presente. Así lo expresa el doctor Buso: “En la práctica, es una de las cosas a las que más respeto le tenemos, porque basta con sufrir una sola hipoglucemia para saber lo mal que uno se puede llegar a sentir, sobre todo si ha tenido una hipoglucemia severa, que es aquella en la cual se necesita la ayuda de otra persona, porque se está inconsciente o no puede valerse por sí mismo. Esto genera, desde lo social, el miedo del paciente, que muchas veces termina con el abandono del tratamiento, o el subtratamiento, para evitar este tipo de condiciones”.

Pero los temores, no solo invaden a la persona afectada, sino que “el miedo de la familia es importante –añade el especialista–. No es fácil irse a dormir

“El miedo de la familia es importante.

No es fácil irse a dormir y sentir miedo de tener una hipoglucemia durante la noche”.

y sentir miedo de tener una hipoglucemia durante la noche. Eso genera mucha ansiedad. Y, en el ámbito laboral, las personas que sufren algunos episodios de hipoglucemia suelen ser marginadas. También surge el comportamiento peyorativo, de considerar incapaz a un individuo que tuvo una hipoglucemia”, reconoce.

Los síntomas de las hipoglucemias son diversos. Aunque también se presentan las denominadas hipoglucemias asintomáticas, el doctor Buso señala que, “cuando se trata de clasificarlas, hay un grupo que es el de las hipoglucemias sintomáticas. La sintomatología, en general, corresponde a síntomas adrenérgicos, de liberación de adrenalina, que incluyen temblor, sudoración fría, palpitaciones, sensación de ahogo, visión borrosa, mareos.

El nivel de glucosa puede ser más bajo, y ahí comienzan los síntomas denominados ‘de neuroglucopenia’, en los cuales “le falta combustible al cerebro”, y donde empieza a haber trastornos en las funciones mentales superiores, hasta la generación de pérdida de conciencia, el coma. La hipoglucemia puede generar coma, si es severa”, advierte el profesional.

Uno de los puntos que es necesario tener en cuenta, es que la hipoglucemia “no es una condición exclusiva de la persona con diabetes, sino que sucede también en individuos que no tienen diabetes, que tienen algunos desequilibrios en el balance entre la glucosa –combustible universal del organismo–, y la insulina, hormona en-

DIABETES

cargada de la entrada de la glucosa en determinadas células que son sensibles a su acción”.

tienen varios factores sociales por los que se alimentan mal, como los económicos, dietas insuficientes, y otros factores formales relacionados con la polifarmacia, tienen más chances de tener hipoglucemia, y más chances de muerte relacionada con ella”, argumenta.

El médico, ante la hipoglucemia Actualización constante y búsqueda del tratamiento adecuado, dos componentes básicos de una buena práctica médica, adquieren suma importancia en el caso de la hipoglucemia. Durante la entrevista con Prescribe, el doctor Buso remarca estos aspectos, con datos concretos y precisiones.

“Existe cierto folklore en relación con estos cuadros, que dice que son la causa principal de muerte, algo que no es así”, asegura. Los temores, que parten muchas veces de este tipo de afirmaciones sin sustento, deben ser combatidos para que la prevención resulte, y también los tratamientos.

Para aclarar situaciones y actualizar el escenario en cuanto a hipoglucemias, explica: “Tener hipoglucemias no es algo para tomar a la ligera. Hay varios aspectos por tener en cuenta. En primer lugar, cuál es el punto de corte actual. En mayo de este año, la Asociación Americana de Diabetes y la Asociación de Clínicos Endocrinólogos, publicaron un documento en conjunto, donde se fija el diagnóstico de hipoglucemia en menos de 70 mg%”.

“Cada persona –añade–, tolera la baja glucosa de maneras diferentes. Una cosa es tener una hipoglucemia severa (con pérdida de conciencia, necesidad de ayuda, traslado al hospital y todo el riesgo que ello implica), donde ahí sí la mortalidad y la morbilidad cambian (porque un individuo que pierde la conciencia, puede fracturarse la cadera, por ejemplo, y eso genera otro motivo de ingreso al hospital); y otra cosa es tener hipoglucemias leves, o valores de hipoglucemia sin síntomas”.

Sobre la posibilidad de que un pacien-

Dr. Carlos Buso

te muera a partir de un cuadro de hipoglucemia, el entrevistado indica que “en personas con diabetes tipo 1, está claramente establecido que la mortalidad aumenta entre un 4% y un 10%, sobre todo en la ocurrencia de hipoglucemias severas. La mortalidad se vincula con accidentes domésticos, de tránsito, y con cuestiones relacionadas con la hipoglucemia, como arritmias cardíacas, muerte súbita, muerte en el lecho”.

“En la diabetes tipo 2 –agrega–, ocurre lo mismo, la hipoglucemia genera mayor mortalidad, sobre todo cuando más nos encarnizamos con el tratamiento, con drogas que generan hipoglucemia. Esto lo aprendimos luego de tres grandes estudios, que fueron el ACCORD, el VADT y el ADVANCE, que nos mostraron que cuando tratábamos de bajar más los niveles de glucosa, como objetivo de control, con drogas que generan hipoglucemias, teníamos más casos; y eso aumentaba la mortalidad cardiovascular”.

Justamente, lo que se procuraba como beneficio, “lo perdíamos por tener hipoglucemias”, subraya. Y añade que ciertos grupos presentan un riesgo mayor: “Sujetos con diabetes tipo 2, es decir mayores de 65 años que, en general,

En cuanto a los factores salientes que conciernen a los tratamientos, plantea: “Todos los tratamientos empleados en medicina para tratar la diabetes, todo lo que genere mayor salida de insulina, constituye un riesgo de hipoglucemia. La insulina, tiene como efecto adverso principal las hipoglucemias. Para esto, hay que valorar algunos aspectos importantes. Primero, a quién se le indica insulina, qué tipo de diabetes tiene esa persona (tipo 1 o tipo 2, ya que, la variabilidad en el comportamiento de la glucosa será, en general, diferente). Luego, qué tipo de herramienta se usa, si insulina humana, insulina animal (que está prácticamente en desuso en nuestro país), o un análogo de insulina, que no es insulina pero se comporta como tal, y que, debido a esas características, tiene una previsibilidad de comportamiento mayor”.

En cuanto a la manera de encarar el tratamiento, diferirá en función de la particularidad de la hipoglucemia y de la persona afectada: “En individuos sin diabetes que tienen hipoglucemia, el objetivo es hacer diagnóstico para determinar la causa de la hipoglucemia, para lo cual, lo más habitual es buscar tumores secretantes de insulina, tumores que simulan secretar insulina; hay que buscar tumores en el pulmón, y otros tumores especiales, formadores de una sustancia denominada IGF2, por ejemplo en las pleuras, en los pulmones, y en otras áreas del organismo. En estos casos, es la naturaleza del trastorno de base la causa de hipoglucemia, y no existe un papel iatrógeno del médico”.

Con respecto al tratamiento de un individuo que tiene diabetes, “la preferencia es utilizar drogas que generen 31

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poco o ningún riesgo de hipoglucemia, y la primera es la metformina, en diabetes tipo 2. Pero, si se requiere insulina, o drogas que generen hiperinsulinismo, como sulfodrogas, el objetivo es tratar de llegar al mejor grado de control sin pagar un precio alto en hipoglucemias”.

Por lo antedicho, el profesional resalta que “es importante lo que se ha logrado en las nuevas guías: tratar de individualizar el objetivo de control para cada persona. Entonces, no se le va a pedir el mismo nivel de glucosa a una persona de 80 años, que a una de 30, porque el tiempo de recorrido para la generación de las complicaciones crónicas, es mucho menor en la de 80 que en la de 30”, explica.

Frente a las alternativas para enfrentar la hipoglucemia, los especialistas lo harán de acuerdo con las características individuales de cada paciente: “Para evitar complicaciones crónicas de la diabetes, resulta fundamental la sagacidad del médico al elegir la herramienta que sea efectiva, y que tenga menos chances de efectos adversos”. En este sentido, recomienda: “Para los tratamientos con insulina, por ejemplo, los análogos de insulina son igual de eficaces que las insulinas nativas. Y, a igual eficacia, tienen menos riesgo de hipoglucemia, fundamentalmente de hipoglucemia nocturna, que es la más temida por los pacientes”.

Durante la entrevista con Prescribe, el especialista en Medicina Interna identifica ciertas aristas de las hipoglucemias sobre las cuales considera que la investigación científica debería avanzar. Al respecto, señala que “habría que mejorar los medidores de glucosa, para que sean capaces de detectar buenas variaciones de valores en hipoglucemia, que es el gran déficit que tenemos”.

Por otro lado, agrega, “existe un subdiagnóstico importante de las hipoglu32

cemias, aun cuando intensificamos los automonitoreos capilares. Esto lo verificamos cuando utilizamos medidores continuos de glucosa en determinados pacientes y en algunos que utilizan bomba de infusión con monitoreo continuo. No obstante, también estos sistemas adolecen de menor sensibilidad en la franja de seguridad 40mg% -70 mg%, por cuanto si bien se ha mejorado, y mucho, en evitar los eventos severos mediante el corte de infusión de insulina, para estos sistemas integrados medición/infusión, debemos seguir mejorando”.

“La hipoglucemia puede ocurrir en personas con o sin diabetes”.

En opinión del profesional, otro peldaño que debe subir el tratamiento de estos cuadros, en el futuro, “pasa por lo que llamamos las hipoglucemias ‘no percibidas’ (unawareness)”. Y explica: “Estas hipoglucemias, suceden en individuos acostumbrados a valores limítrofes y/o hipoglucemias reiteradas, por cuanto presentan una menor respuesta adaptativa (de contrarregulación), por lo que pasan rápidamente a valores de neuroglucopenia o coma, sin pasar por los estadios de alarma inicial, probablemente a causa de una falla autonómica sumada al ‘síndrome de acostumbramiento’ previo. La investigación apunta a generar recursos para pesquisar cuanto antes ese tipo de situación”.

Para resumir el rumbo que deben tomar las novedades en la materia, el especialista señala que la investigación tiene que asegurarles a los médicos, lo siguiente: “Métodos sencillos, reproducibles, estandarizados a nivel mundial, de alta sensibilidad y especi-

ficidad para medir en condiciones extremas, fundamentalmente muy sensibles en los intervalos inferiores de glucemia”.

Y agrega que “la mejora de los sistemas actuales no ofrece un mejor tiempo de respuesta ante el evento, lo que resulta vital en la prevención de lesiones. El síndrome clínico hipoglucemia, para los individuos que no tienen diabetes, constituye un gran desafío diagnóstico donde la meta es pesquisar tempranamente, desde alteraciones sutiles del metabolismo glucosídico hasta el estudio de distintos tipos de tumores y/o alteraciones endocrinológicas. Para las personas que tienen diabetes, el desafío es seguir mejorando las herramientas de tratamiento, utilizando/emulando la maquinaria original, que es el propio páncreas, en el control de la glucosa”.

El médico y el paciente, deben trabajar codo a codo para lograr éxito en los tratamientos. El apego y la disciplina del individuo afectado, debe sumarse a la capacidad del profesional, que tiene que evaluar con claridad cómo actuar para enfrentar el cuadro de hipoglucemia. “Nueve de cada diez hipoglucemias tienen una explicación. La explicación, en un 50% a 60% de los casos, se debe a omisiones en la dieta, a ejercicio no compensado con mayor ingesta, a la sobreutilización de la insulina, errores en la dosis, y a la no adecuación de los hipoglucemiantes o de la insulina, en caso de ejercicio, o en caso de estrés”, expone el especialista. Sin embargo, “hay un 10% que no podemos explicar y que, muchas veces, se encuentra en relación con el conocimiento médico. O sea que se debe conocer, por ejemplo, qué interacciones farmacológicas tiene un tratamiento utilizado contra el colesterol o la hipertensión arterial, o sobre el tratamiento que se está utilizando para bajar la glucosa. Y eso, es nuestra responsabilidad profesional”, enfatiza el doctor Buso. ■

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Diabetes Mellitus

Importancia de la detección de hemoglobina A1c La Dra. Graciela Fuente, jefa del Servicio de Nutrición y Diabetes del Hospital Durand de Buenos Aires, lideró una campaña de detección de hemoglobina A1c entre sus pacientes. En esta entrevista informa sobre los resultados obtenidos.

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a diabetes, que, se estima afecta a más de 250 millones de personas en el mundo, se ha transformado en uno de los principales desafíos sanitarios del siglo XXI. El método de control por excelencia de la diabetes es la medición de la hemoglobina A1c (HbA1c) en sangre, que permite conocer si el paciente tiene estabilizado su nivel glucémico o si se necesita modificar el tratamiento.

Para tener un panorama claro sobre la situación de las personas con diabetes que se atienden en el Hospital Durand de Buenos Aires, se realizó recientemente una campaña de detección de Hb A1c, entre aquellas que concurren al Servicio de de Nutrición y Diabetes.

La doctora Graciela Fuente, jefa de ese Servicio, explicó la importancia de este análisis y los resultados del screening, que fue supervisado por las doctoras Andrea Martínez y Adriana Varela.

Las muestras de sangre, se tomaron con un novedoso equipo que brinda resultados confiables en siete minutos, y que mide la HbA1c en sangre obtenida a partir de un pinchazo en un dedo: “Más de la mitad de los pacientes presentó glucemia elevada”, informó la doctora Fuente.

Y explicó en qué consiste la medición de la HbA1c y cómo se realiza: “Se trata de un análisis de laboratorio que permite evaluar el promedio de gluce-

mias de un paciente con diabetes Mellitus (tipo 1 o tipo 2), abarcando un período retrospectivo de unos tres meses. Es muy importante, porque brinda información valiosa al reflejar la concentración de glucosa en sangre que ha tenido la persona durante ese tiempo. Se suele realizar con una extracción de sangre venosa, pero también se puede obtener por medio de aparatos especiales, que utilizan sangre capilar por medio de un pinchazo en un dedo. Esto último es lo que hicimos durante la reciente campaña de detección en el Hospital Durand”.

En la Unidad de Nutrición y Diabetes de dicho nosocomio, la patología más atendida es justamente la diabetes Mellitus, señaló la especialista, y la medición de la HbA1c se realizó a los pacientes que suelen concurrir allí.

“El objetivo fue conocer el valor que presentaban en ese momento, como para poder comparar con el análisis Dra. Graciela Fuente

anterior que tuvieran y, en el futuro, poder realizar nuevamente esta determinación, de manera de poder intervenir si fuera necesario mejorar el control glucémico”, agregó.

En cuanto a los beneficios de conocer el nivel de la HbA1c, la doctora Fuente destacó que, “tanto para el paciente con diabetes como para el médico, se trata de un análisis que brinda un dato muy importante, ya que permite evaluar los resultados del tratamiento que se ha indicado”.

Respecto de los resultados de esta campaña, detalló: “En la Argentina usamos la medición en porcentajes. Si la HbA1c es menor a 7%, en general se considera que el paciente está bien controlado. Si el valor es mayor, se replanteará el tratamiento que se debe seguir, teniendo en cuenta, entre otras cosas, su edad y la presencia de complicaciones asociadas a la diabetes. Es un análisis que permite tomar decisiones al profesional y, si fuera necesario, replantear el tratamiento”.

“Durante la campaña –precisó–, hicimos 32 determinaciones de A1c. De ellos, 13 presentaron valores menores a 7; 18, valores mayores, y uno tuvo 7.

De este modo, mientras el 43,7% de los pacientes tenía un buen control de su glucemia, el 56,2% estaba fuera de objetivo”. A modo de conclusión, destacó la importancia de “trabajar con estos enfermos con HbA1c elevadas, para poder conseguir que mejoren en el control glucémico”. ■ 35

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DIABETES

Diabetes y analfabetismo En el Hospital “Sofía de Santamarina”, de Monte Grande, provincia de Buenos Aires, funciona un programa de alfabetización dirigido a pacientes con diabetes que no saben leer ni escribir. El Dr. Gabriel Lijteroff, su creador, nos explica que se trata de una experiencia única en el mundo, y que fue tomada como ejemplo en otros países.

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e miró a los ojos y me dijo: Que los cumpla feliz, doctor. Hacía unos cuantos años, en su juventud, tuvo la oportunidad de viajar a los Estados Unidos, donde pudo mostrar la magia que sus dedos hacían con la guitarra y su voz. Por esa razón, fue homenajeado por una comunidad argentina radicada en ese país y le regalaron un poncho de nativos americanos locales, valor muy preciado, en la certeza que nunca regresaría, y que decidió, a su vez, regalarme para mi cumpleaños. Yo me emocioné hasta las lágrimas y no quise aceptarlo, pero me dijo: ‘Doctor usted no solo me enseñó a vivir con diabetes, sino también a leer y a escribir, a ser alguien en el mundo. Este regalo no es nada comparado con todo lo que me dio para enfrentarme a la vida’”. Esta es una de las tantas anécdotas que vive día a día el doctor Gabriel Lijteroff, jefe de Diabetología en el Hospital “Sofía de Santamarina” de Monte Grande, director del Comité Científico de la Federación Argentina de Diabetes (FAD), y creador de la primera Escuela para Diabéticos”.

La idea de crear la escuela surgió en 1999, en el sector de Diabetología del hospital: “Allí observamos que muchos pacientes no podían cumplir con las indicaciones que les dábamos para poder vivir con diabetes. Muchas personas, en general de escasos recursos, no venían a las consultas o llegaban un día equivocado, no tomaban los medicamentos, no traían los automonitoreos solicitados o se aplicaban mal la insulina. Entonces empezamos a sospechar que eran analfabetos”, relata Lijteroff.

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A partir de entonces, comenzaron a solicitarles “que leyeran algo, desde la primera consulta. Muchos ponían la excusa de que no habían traído los anteojos, pero luego nos confiaban, con mucha vergüenza, que no sabían leer y escribir”. Una encuesta realizada en ese ámbito contribuyó a revelar que el porcentaje de quienes no sabían leer ni escribir, era realmente preocupante. “Alrededor de 80 personas consultadas en ese estudio resultaron analfabetas”.

Fue así que “se nos ocurrió que podríamos formar un plan de alfabetización para los pacientes diabéticos del

hospital y, de esa manera, comenzamos a trabajar en el proyecto”, cuenta el especialista. Entonces, se contactaron con el Ministerio de Educación de la Provincia de Buenos Aires, y consiguieron un convenio con la Escuela de Adultos número 703 de Esteban Echeverría, que habilitó una extensión de alfabetización en el nosocomio.

El programa “Se trata de una escuela primaria para adultos dentro del hospital, en donde no solo se enseña a leer y escribir, sino también a llevar una alimentación saludable y acorde con la enfermedad, a

7.º Congreso Nacional de Diabetes Se desarrollará entre el 16 y el 19 de agosto en el Hotel de Luz y Fuerza de Villa Giardino, Córdoba, organizado, como todos los años por la FAD. Tiene la particularidad de ser un encuentro educativo, al que concurren más de 800 personas entre profesionales, pacientes y familiares.

Este año, la FAD cumple 40 años, por lo cual tendrá un carácter, especial y contará con la asistencia del presidente de la International Diabetes Federation para Latinoamérica y el Caribe, Edwin Jiménez, y con la participación de representantes de Colombia, Bolivia y Costa Rica.

“Para guía, coordinación y supervisación del congreso, se seleccionan 20 médicos, que se dividen por grupos, según la edad de los visitantes”, informa Lijteroff. Y anticipa que el congreso incluirá múltiples actividades, entre las que se destacan las ponencias de profesionales invitados sobre diversos temas relacionados con la enfermedad; los Consultorios, que son espacios destinados a la atención personalizada y donde se podrá consultar sobre aspectos legales, pie diabético, nutrición y nuevas asociaciones, entre otros temas; cursos sobre temáticas variadas para profesionales y/o estudiantes de abogacía, actividad física, enfermería, podología y especiales para dirigentes de asociaciones; y talleres, entre otras actividades que incluirán recreación, música, baile y fiesta de disfraces. www.facebook.com/fad.diabetes

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realizar actividades físicas, manualidades y, principalmente, a conocer todo aquello que concierne a educación diabetológica”, le explica a Prescribe. Y agrega: “Todas las actividades que no estaban en la currícula, las fuimos agregando en función de las necesidades de este tipo de pacientes, es decir, para darle más oportunidades a esta población vulnerable que, por distintas situaciones de la vida, no las pudieron tener”.

El equipo de trabajo está formado por una maestra especializada de la escuela número 713, cuatro médicos, una asistente social, una psicóloga y una nutricionista. En este punto, el entrevistado destaca también la labor de la Asociación Mano Dulce, un grupo de autoayuda que asiste y contiene a estos pacientes.

“Tenemos 2.700 pacientes en el hospital, y tratamos de buscar todo tipo de actividades que los estimule a continuar con las clases y/o el tratamiento.

La idea es que sea integral, que no sea solo para tratar la diabetes, sino que realicen actividades que los ayude a distenderse, que se diviertan, y compartan la experiencia con pares que tienen la misma enfermedad, dado que cuando ven que a alguien con diabetes le fue muy bien con lo que aprendió y puso en práctica, tratan de imitarlo y seguir sus mismos pasos”, se entusiasma el entrevistado.

En la actualidad, son 17 mujeres las que estudian en la escuela. Al respecto, el médico destaca que “el grupo femenino tiene más noción de la medicina preventiva”, y considera que ello se vincula con el cuidado de sus hijos; en cambio, dice, “los hombres son más reticentes a venir, aunque varios lo hicieron”.

El hecho de que en Esteban Echeverría, a solo 30 km del Obelisco, haya una cantidad tan importante de anal-

Dr. Gabriel Lijteroff

medicación de manera adecuada, o no se hacían estudios ni automonitoreos”.

“El no saber leer y escribir es un gran escollo para el tratamiento – remarca varias veces durante la entrevista–, dado que la base de este es la educación diabetológica, es decir, que las personas conozcan sobre su patología para poder prevenir las complicaciones agudas.

Pero, si no comprenden las prescripciones, pueden terminar padeciendo complicaciones graves”.

fabetos, lleva a Lijteroff a reflexionar sobre “cómo será la situación en otras zonas del conurbano bonaerense y en otras provincias. Tenemos pacientes de distintos países, como Bolivia, Perú, Paraguay, Malasia y el Noroeste argentino, que pensaban que se les ‘había pasado el tren’. Sin embargo, encontraron aquí una nueva oportunidad de tomarlo”.

Desde el punto de vista médico, el objetivo es que estas personas “estén mejor y evitar las descompensaciones agudas que padecían cuando no sabían leer y escribir; pero también es importante ofrecerles una experiencia en un clima de camarería, comprensión y contención, y, de esa manera, conseguir mayores resultados metabólicos positivos”, explica este médico cálido y sencillo, que asegura que a los pacientes no hay que “sermonearlos”, sino motivarlos y acompañarlos.

Y cuenta que, en 13 años, “pudimos lograr que una gran cantidad de personas lograran erradicar totalmente las complicaciones agudas, que eran constantes en este tipo de pacientes, que muchas veces dependían de un tercero para las aplicaciones de insulina, o quedaban pobres de dosis en un horario determinado, o no tomaban la

“Interpretar la folletería sobre diabetes, que es muy amplia y compleja, era una proeza para estos pacientes”, agrega. Por eso, “al aprender a leer y escribir, también mejoran su calidad de vida. Además, les enseñamos, por ejemplo, a hacer las cuentas del supermercado para que no los estafen; a leer el número de un colectivo y poder llegar al consultorio”, un dato que no es menor si se tiene en que cuenta que, muchas veces no llegaban porque se perdían o porque no tenían quien los acompañara.

Única en el mundo Según datos del Ministerio de Salud de la Nación, en nuestro país hay más de dos millones y medio de personas con diabetes, y los pobres son los más afectados, generalmente porque no reciben la atención adecuada para poder vivir sin complicaciones, a pesar de que todo lo necesario (medicación, jeringas, insulina, etc), lo provee el Programa Nacional de Salud o, en el caso de este hospital, el Programa Provincial.

Esta escuela para diabéticos es la primera en el mundo, y, hasta el momento, la única, señala su creador, que relata: “Cuando fuimos a reportarla en la Revista de la Federación Internacional de Diabetes (IDF, por sus siglas en inglés), ‘Diabetes Voice’, tuvimos la 39

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sorpresa de que fuera la primera. Por ese motivo, se empezó a hacer conocida y nos visitaron especialistas de distintos países (España, Colombia y los Estados Unidos), para conocerla y transmitir la experiencia en sus comunidades”.

de menos, hiperglucemia”, ilustra. Y completa: “Además, se trata de una enfermedad asintomática y, si el paciente no acostumbra realizarse estudios periódicos, se entera de su condición recién cuando aparecen las complicaciones agudas”.

“Nuestro objetivo, es que si alguna organización, nosocomio o profesional, quisieran llevar a cabo un proyecto similar, puedan aprovechar la experiencia de este hecho singular que está obteniendo muy buenos resultados”, concluye al respecto

Riesgos de los analfabetos

Por lo expuesto, recomienda a los profesionales de la salud, “en primer lugar, ser sensibles con quien es negligente, pobre o anciano, y con quien no sabe leer y escribir. Por lo general, son pacientes de más de 60 años, de países limítrofes o de provincias argentinas, que no acostumbran realizar consultas ni cumplen las pautas terapéuticas”.

El primer problema surge cuando el paciente falta a la consulta porque no sabe llegar solo, justamente por no saber leer, y no tiene un familiar que lo acompañe. Otro riesgo grave que destaca el especialista, es el “no saber colocarse la insulina, medicación que tiene una ventana terapéutica, por lo cual hay que tener conocimiento de cómo hacerlo, cuándo y qué cantidad.

Si se coloca insulina de más, puede padecer hipoglucemia; y si se coloca

“Cuando el médico tenga la sospecha de que el paciente es analfabeto, debe ser sensible y atento, y preguntarle, cuidadosamente, si sabe leer y escribir”, subraya. Y agrega que, fundamentalmente, “se debe comprender que esa persona padece mucho temor, más allá de los miedos propios del diabético por lo que implica la enfermedad en sí. Además, tiene vergüenza de decir que es analfabeto, y, por eso, es muy importante generar un ámbito

El doctor Gabriel Lijteroff nació en Mendoza y estudió en la Universidad de Córdoba. Una vez recibido, viajó a Buenos Aires, donde hizo su residencia en Medicina Interna en el hospital Gandulfo de Lomas de Zamora. También hizo pasantías en el Hospital de Clínicas y otros hospitales de Capital Federal. El Prof. Dr. Maximino Ruiz, recientemente fallecido, al que considera su maestro, fue quien, hace casi 20 años, lo invitó a dar su primera charla a pacientes y sus familias en la Cruz Roja de Lomas de Zamora. Esta experiencia le resultó fundamental para comprender que el paciente con diabetes necesita algo más que medicación y tratamientos, y lo llevó a realizar diferentes cursos de pedagogía y educación en general.

Fue presidente de la FAD, y, como tal, representó al país en distintos países del mundo. Es especialista en Medicina Interna, en Medicina de familia y magíster en Diabetología; y colaborador docente en varis cursos de posgrado en Diabetología en la Argentina y Colombia. Actualmente, está al frente del Comité Científico de la FAD, y es jefe de Diabetología del hospital “Sofía de Santamarina”, de Monte Grande, Buenos Aires.

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de confianza donde se sienta cómodo y pueda contar qué le ocurre”.

La experiencia, en estos 13 años, excedió los límites de lo terapéutico, algo que para el equipo era “el objetivo primordial”. “Los ayudó a crecer, a enfrentar a la sociedad, y hasta a conseguir trabajo. Estos resultados fueron una gran sorpresa, ya que, en el principio, la iniciativa tenía un único objetivo médico: que realizaran el tratamiento para mejorar el control metabólico”. ¿Qué implica la educación diabetológica? En realidad, incluye varios puntos, que el doctor Lijteroff resume en: realizarse estudios, automonitoreos, cuidarse los pies, tomar la medicación e inyectarse en momentos determinados. Y explica que, debido a un instinto natural de conservación, muchos pacientes interpretan como una autoagresión el tener que aplicarse insulina con una jeringa. Por eso, “es importante que el paciente incorpore el conocimiento de que no se lo está lastimando, sino que se está haciendo lo correcto para mejorar su salud. Y la manera de trabajar es explicándoles absolutamente todo, motivándolos y no coaccionando”.

“En una encuesta realizada por la FAD entre más de 1.400 personas, 62% de los entrevistados creían que la insulina generaba complicaciones para la salud, cuando, en realidad, es todo lo contrario”, ilustra al respecto.

“El diabético analfabeto es una persona como cualquiera de nosotros, que no tuvo la fortuna que otros tuvimos, de acceder al conocimiento que da la lecto-escritura”, aclara el especialista.

Y resalta que, al crear un clima de sinceridad y confianza, acercarse, respetar su cultura y explicarle sobre las grandes posibilidades que tienen de llevar una vida normal, “empiezan a abrirse, a darse cuenta de que pueden solos, y a hacer todo lo necesario para salir adelante”. ■

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XI Simposio Internacional de Osteoporosis Organizado por la Sociedad Argentina de Osteoporosis (SAO), el XI Simposio Internacional de Osteoporosis y VIII Simposio de Enfermedades del Metabolismo Óseo y Mineral del MERCOSUR, se desarrollará del 19 al 21 de septiembre en Rosario, Santa Fe. Aquí, la Dra. Magdalena Guadagna ofrece un adelanto.

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os días 19, 20 y 21 de septiembre, se realizará el XI Simposio Internacional de Osteoporosis y VIII Simposio de Enfermedades del Metabolismo Óseo y Mineral del MERCOSUR, organizado por la Sociedad Argentina de Osteoporosis (SAO). La cita será en la ciudad de Rosario, provincia de Santa Fe. “Se trata del evento de mayor importancia para la comunidad de profesionales que se ocupan de la salud del esqueleto, ya que se desarrollan temas de interés y actualidad para la práctica clínica diaria, tanto en diagnóstico y tratamiento, como en lo relativo a investigación”, resalta la doctora Magdalena Guadagna, actual presidenta de la entidad responsable del encuentro.

Entrevistada por Prescribe, la especialista señala que, tal como ocurrió en ediciones anteriores, serán tratados diversos temas relacionados con la Osteología en general, aunque siempre se destacan “la ‘osteoporosis posmeno-

páusica’ y la ‘osteoporosis secundaria a otras causas’, que puede afectar a personas de cualquier edad y sexo”.

El programa científico del encuentro, fue pensado para captar el interés de médicos clínicos, endocrinólogos, reumatólogos, nefrólogos, gerontólogos, traumatólogos, ginecólogos y kinesiólogos: “En definitiva, convoca a todos aquellos profesionales de diferentes áreas de la salud, que asisten pacientes con compromiso óseo”, resume la entrevistada.

Y detalla que, a la hora de elaborar el programa del congreso, “el punto de partida fue la actualización en todas sus formas posibles. Tanto por los profesionales invitados especiales, como por las novedades que se presentarán en investigación, que permiten abrir las puertas para abordar nuevos conocimientos en la causa, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad.

Y no es menos importante la posibilidad de compartir experiencias clínicas

por el uso de los distintos fármacos, en especial, los de última generación”.

Al hacer un recorrido por la agenda de actividades, Guadagna señala especialmente aquellas que hacen foco en la actualización de prevalencia de osteoporosis y fracturas por osteporosis, aunque aclara: “Es difícil elegir, todos los temas son importantes”.

Entre los enfoques novedosos, comenta que “seguramente despertará especial interés el abordaje de la relación entre metabolismo energético, grasa corporal, sistema nervioso simpático y hueso. Otro tanto ocurrirá con el efecto del uso algunos fármacos, como los antidepresivos y su influencia en el metabolismo óseo, ya que parecen aumentar el riesgo de desarrollar osteoporosis”.

Otro de los puntos destacados del programa, según la presidenta del congreso, es el rol de la vitamina D en diversas funciones fisiológicas del ser humano, no solo sobre el esqueleto. Al

Invitados extranjeros La doctora Guadagna resalta que esta edición del SIO, contará con “un prestigioso panel nacional, incansable en investigación y transmisión de conocimientos en Osteología”, que desarrollará diferentes temas de gran actualidad. Y también con dos invitados extranjeros: la doctora Vanda Jorgetti, de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo, Brasil; y el profesor Gerard Karsenty, director del Departamento de Genética y Desarrollo de la Universidad de Columbia, Nueva York, EE. UU. Vanda Jorgetti, es miembro del Comité de Trastornos del Metabolismo Óseo y Mineral en la Enfermedad Renal Crónica de la Sociedad Brasileña de Nefrología, y sus líneas de investigación están orientadas hacia las enfermedades metabólicas óseas y la osteodistrofia renal.

Por su parte, Gerard Karsenty, investiga los mecanismos endócrinos y neuronales que permiten la comunicación entre órganos, y las funciones fisiológicas que a partir de ello se produzcan.

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respecto, adelanta que, “en esta oportunidad, se hablará sobre cáncer y vitamina D, fisiopatología, epidemiología y opciones terapéuticas”.

“Desde un enfoque epidemiológico –agrega–, se disertará sobre fractura osteoporótica y fracturas vertebrales.

También se presentará un estudio, que tiene raigambre en los usos y costumbres de la población Argentina. Se refiere a los factores de riesgo por consumo de la yerba mate, y su in-

“Está presente tanto en el enfoque de cada uno de los temas que se tratan, como en el estudio de los factores de riesgo sobre los que podemos trabajar para disminuir la incidencia de la osteoporosis en la población”. fluencia en la masa ósea, entre otros.

Un enfoque original, por cierto”, sostiene Guadagna.

La especialista señala que la preocupación por la prevención, ocupa un lugar de privilegio en los eventos científicos que organiza la SAO. Y explica: “Está presente tanto en el enfoque de cada uno de los temas que se tratan, como en el estudio de los factores de riesgo sobre los que podemos trabajar para disminuir la incidencia de la osteoporosis en la población”.

En este caso, esa inquietud trasciende los límites del simposio, ya que, desde la institución, emprendieron una serie de actividades en beneficio de la comunidad, y la presidenta lo explica con estas palabras: “Conformamos un comité local en Rosario y con la Sociedad

de Amigos y Pacientes contra la Osteoporosis (SAPCO), una entidad civil sin fines de lucro vinculada con la SAO, con el objetivo de llevar adelante campañas de prevención. Vamos a empezar con una caminata y charlas abiertas al público en general”.

La epidemia del siglo XXI Cerca de 100 millones de personas a escala mundial tienen osteoporosis, están en riesgo de padecerla o sufren de alguna otra enfermedad que produzca pérdida de sustancia ósea. Su incidencia es mayor en pacientes de edad avanzada, y no solo en mujeres menopáusicas. Por su parte, las personas ancianas, constituyen un grupo poblacional cada vez mayor dentro de la comunidad global.

Es que la osteoporosis es una de las grandes preocupaciones para la Medicina del siglo XXI. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 40% de las mujeres de más de 50 años sufrirá una fractura a causa de esta patología en su vida. En sintonía con ese dato, la doctora Guadagna señala: “El aumento de la expectativa de vida, hace de la osteoporosis una de las epidemias de los años venideros, dado el aumento de la prevalencia de la enfermedad con el paso de los años”.

Según datos que aporta la entrevistada, los primeros estudios realizados en el país para evaluar el impacto de la osteoporosis en la población de riesgo, son preocupantes: “Se determinó en esos estudios una incidencia de 379.4 entre las mujeres y 100.9 entre los hombres por 100.000 habitantes por año”. Y “se producen algo más de 34.000 fracturas de cadera por año, considerando la población que supera las cinco décadas, en una proporción de 2,6 mujeres por cada hombre”, precisa.

Exponencialmente, el panorama no es muy alentador. El incremento de la expectativa de vida, traerá aparejado un aumento de fracturas. De continuar esta

tendencia, los especialistas estiman que, de esas 34.000 fracturas anuales (90 por día), hacia 2050 pasarán a ser 63.000, es decir, unas 170 por jornada.

Por su parte, la prevalencia de fracturas vertebrales por osteoporosis, se ubica en el 16.2% en las mujeres de 50 años, según los datos que arroja un estudio realizado en la Argentina, Brasil, Colombia, México y Puerto Rico, países con índices similares de incidencia de esta enfermedad.

“En definitiva, convoca a todos aquellos profesionales de diferentes áreas de la salud, que asisten pacientes con compromiso óseo”.

Dentro de este contexto, la entrevistada traza un panorama concerniente a la SAO: “Nuestro objetivo principal es difundir todos los conocimientos científicos posibles, tanto en factores de prevención, como en diagnóstico y tratamiento. En los últimos años, hemos incorporado todos los temas relacionados con la salud esquelética desde el punto de vista metabólico”.

“Desde nuestra institución –continúa–, queremos convocar a todas las especialidades que atienden a pacientes con osteoporosis, para que los profesionales de la salud tengan un espacio de consulta, donde intercambiar opiniones y realizar sus aportes”. Y, “como presidenta de la SAO, deseo continuar desarrollando estos objetivos e impulsar la investigación sobre metabolismo fosfocálcico en nuestro país. Siempre con el objetivo de aportar nuestro grano de arena para mejorar la salud en la población”, concluye la doctora Guadagna. ■ www.osteporosis.org.ar 43

OSTEOPOROSIS

Yerba mate y densidad ósea Un estudio realizado en nuestro país, sugiere una asociación entre la ingesta habitual de mate cebado y una mayor densidad ósea. En esta entrevista, la Dra. Andrea Conforti y el Dr. Fernando Saraví comentan algunas de sus principales conclusiones.

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na investigación realizada por científicos argentinos, sugiere que el consumo de yerba mate podría resultar beneficioso para la salud de los huesos de las mujeres posmenopáusicas. El estudio demostró que aquellas que bebieron, por lo menos un litro de mate cebado por día, tenían una mejor densidad ósea que las que no habían probado la infusión criolla.

El estudio, publicado en “Bone”, la revista científica de la Sociedad Internacional de Huesos y Minerales, fue realizado por investigadores argentinos de la Universidad Nacional del Cuyo (UNC). Los mismos autores del trabajo, señalan que el hallazgo les resultó sorprendente, ya que la hipótesis original había sido que el consumo de mate podía contribuir a acentuar la pérdida de masa ósea en el climaterio, debido a su contenido de xantinas.

“Las xantinas son un grupo de sustancias químicas que también están presentes en el café y en el té, como cafeína y teobromina, respectivamente. Dado que existen estudios internacionales que demuestran que la ingesta de más de tres tazas de café por día, tendría un efecto adverso sobre la mineralización ósea, pensábamos que ocurriría algo similar con el mate”, explica el doctor Fernando Saraví, uno de los responsables del proyecto, y jefe del Servicio de Densitometría Ósea y Escuela de Medicina Nuclear.

“Como en nuestro país, la mayor fuente dietaria de xantinas proviene de las infusiones de yerba mate, considerá44

bamos que una ingesta elevada, podía tener un efecto adverso sobre la salud de los huesos. De modo que iniciamos la investigación con muchas incógnitas”, comenta la doctora Andrea Conforti, médica del Programa de Prevención y Tratamiento de la Osteoporosis y en la Sección de Reumatología de OSEP (Obra Social de Empleados Públicos) Mendoza, y primera autora del estudio. Y recuerda que “no existían estudios previos que evaluaran, para bien o para mal, el consumo de esta infusión”. Sin embargo, “a la luz de los resultados obtenidos, podemos afirmar que beber mate no tiene efecto adverso sobre la masa ósea. Es más, nuestros resultados sugieren, aunque no lo demuestran de manera concluyente, que el consumo de mate cebado podría reducir la pérdida de masa ósea en la posmenopausia”.

Paso a paso, mate a mate El primer paso consistió en realizar un

Dra. Andrea Conforti

cálculo teórico sobre el tamaño de muestra necesario para medir, con cierto grado de probabilidad, los posibles efectos. Se determinó que se efectuaría entre mujeres que estuvieran en período posmenopáusico, “ya que la masa ósea está protegida por los estrógenos hasta ese momento”, explica el especialista, quien es también profesor Asociado del Instituto de Fisiología de la Facultad de Ciencias Médicas (UNCuyo).

El hueso es un tejido en continuo recambio. En el adulto joven, cerca de 10% del esqueleto se renueva cada año. La cantidad de hueso nuevo formado, equilibra exactamente la de hueso viejo reabsorbido. Pero, por razones aún no suficientemente claras, ese balance se pierde a partir de la quinta o sexta década de la vida, cuando la proporción de hueso nuevo formado es menor que la de hueso viejo reabsorbido, con lo cual la masa ósea comienza a reducirse. “Durante la primera década que sigue a la menopausia, este fenómeno es acentuado en las mujeres por la falta de secreción de estrógenos, que tienen un efecto protector sobre el hueso”, explica Saraví.

Así fue que el estudio incluyó sendos grupos de 146 mujeres posmenopáusicas, de edades similares, identificadas en un programa para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis de la OSEP Mendoza. “Uno de los grupos estaba conformado por mujeres que habían tomado, al menos, un litro de mate cebado por día durante cuatro años o más, al momento del

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estudio. En el otro, por las que directamente no lo consumían”, detalla la doctora Conforti, que es especialista en Inmunología. Y aclara que fueron excluidas las pacientes tratadas con bisfosfonatos por más de seis meses, con corticoides, fumadoras, bebedoras de más de tres tazas diarias de café, y las que tuvieran algún tipo de patología que afectara el metabolismo fosfocálcico.

A todas las mujeres, como parte del estudio, se les realizó un examen de densidad ósea de la columna lumbar y de un fémur proximal, primer tercio del fémur, del que se trazan áreas de interés como el cuello femoral. “Son las zonas críticas para el diagnóstico de osteoporosis. Empleamos una técnica de medición de la densidad mineral ósea (DMO) llamada absorciometría de rayos X de energía dual (DXA), que es una forma de tecnología de rayos X optimizada para medir contenido mineral”, detallan los entrevistados.

Y destacan que la DXA es la técnica de elección para medir la masa ósea recomendada por la Organización Mundial de la Salud y diversas sociedades científicas (de Osteología, Ginecología y Reumatología, entre otras) por su sencillez, reproducibilidad y seguridad.

Consultados por los resultados, responden que “la DMO fue significativamente mayor en las consumidoras de mate. La DMO lumbar, con el desvío estándar entre paréntesis, fue de 0.960 (0.152) g/cm2 y, en el control, fue de 0.886 (0.145) g/cm2. Los valores respectivos para el cuello femoral, fueron 0.815 (0.107) g/cm2 y 0.764 (0.103) g/cm2. El T-score, que es el número de desvíos estándar con respecto a la media del adulto joven del mismo sexo, también fue mayor en el grupo de bebedoras de mate.

Para la columna lumbar, el T-score fue -1.91 (1.22) versus - 2.56 (1.17).

lar ocurre con el té verde, que se ha probado que favorece la densidad mineral ósea, pese a contener también xantinas”.

Dr. Fernando Saraví

Para el cuello femoral, el T-score fue de -1,61 (0.78) versus -1.85 (0.90); p = 0.0002 y p = 0.05, respectivamente”.

“La comparación de la proporción, entre pacientes con diagnóstico densitométrico de osteoporosis –lo que significa un T-score de -2.5 ó menor en una paciente posmenopáusica– en cualquiera de los dos grupos, mostró una razón de riesgo de más del triple en los controles (odds ratio = 3.145, con intervalo de confianza de 95% 1.749 a 5.656). Esto significa que era tres veces más probable el diagnóstico de osteoporosis en las que no bebían mate”, completan.

Por lo expuesto, los resultados sugieren un efecto beneficioso de la yerba mate sobre la densidad mineral ósea.

“Según nuestro estudio, en una proporción notable, ya que las consumidoras de mate tuvieron menor frecuencia de osteoporosis (38%), comparada con el 66% que se observó en los controles”, destacan los profesionales.

Y aclaran que esto, “probablemente sucede porque el mate, además de tener xantinas, contiene antioxidantes y nutrientes, que favorecen el metabolismo fosfocálcico. Algo simi-

Paralelamente, diversos investigadores estudiaron otros efectos, algunos más positivos y otros no tanto, del consumo de yerba mate. “Se sabe que, como otras infusiones, puede causar irritación gástrica, generalmente sin mayores consecuencias, excepto en casos de enfermedades preexistentes, como esofagitis o úlceras pépticas.

Un asunto más serio es la posibilidad de una asociación entre su consumo y neoplasias orofaríngeas y esofágicas, aunque tal asociación parece principalmente vinculada con el hábito de ingerirlo excesivamente caliente”, explica el doctor Saraví.

“Por el contrario –continúa–, se ha observado, experimentalmente, que el mate tiene propiedades anticarcinogénicas. La yerba mate es considerada un nutracéutico, es decir, un alimento cuya composición le confiere propiedades benéficas al organismo, al ser incorporada a la dieta”, destaca el entrevistado.

Por su parte, investigadores del Instituto Pasteur de París, indicaron que la oxidación de LDL (Low Density Lipoprotein) se inhibe por los extractos de Ilexparaguariensis (nombre científico de la yerba mate). Al respecto, explican que “esto haría que la incidencia de aterosclerosis sea menor en los lugares donde se consume.

De hecho, clínicamente, el consumo de yerba mate mejora el perfil lipídico de pacientes con dislipidemia, y tiene un efecto hipolipemiante favorable aditivo con las estatinas, según lo han demostrado investigadores brasileños. Es, también, un antioxidante potente, que protege contra el daño oxidativo del ADN”.

Según detalla Conforti: “Un litro de mate con 100 g de yerba preparado a 45

OSTEOPOROSIS

75ºC, contiene 1.095 mg de potasio, 360 mg de magnesio, 137 mg de fósforo, 122 mg de sodio, 109 mg de calcio y 4 mg de hierro. Además, tiene vitaminas A, B y C, polifenoles y flavonoides, los cuales le proporcionan un poder antioxidante superior al del té verde”.

Al realizar un balance positivo sobre los resultados de la investigación, Saraví y Conforti coinciden en que “es notable, sobre todo, por su originalidad, ya que el tema no se había estudiado. También resulta muy útil, dado que el consumo de mate es un hábito culturalmente muy arraigado en nuestra sociedad, porque aporta tranquilidad con respecto a su efecto sobre la salud ósea. Sirve para derribar mitos.

Esto no ocurre solo en la Argentina, ya que se trata de una de las infusiones más populares en varios países sudamericanos”.

Esta es la primera vez que se presenta evidencia de algún efecto del consumo de yerba mate sobre la masa ósea. No obstante, “estos resultados deben verificarse mediante estudios experimentales en animales, y estudios longitudinales, prospectivos en seres humanos”, señala el doctor Saraví.

“Tenemos la intención de continuar la investigación, evaluando la evolución de la densidad mineral ósea de las participantes del estudio. Analizaremos, también, las relaciones entre dosis y efecto, y estudiaremos la actividad in vitro de extractos de mate, a fin de identificar aquellos efectos vinculados con la presunta acción protectora, los principios activos responsables y las células sobre las cuales

actúan”, concluye el profesional.

En el estudio también participó la doctora María Elena Gallo, quien, al igual que la doctora Conforti, integra el Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Médicas (UNCuyo) y del Programa para la Prevención y el Tratamiento de la Osteoporosis de la Obra Social para Empleados Públicos de Mendoza. ■

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ONCOLOGÍA

Cáncer y vitamina D La vitamina D podría jugar un rol en la prevención de algunos tipos de carcinoma, como los de próstata, mama, colon, ovario, esófago y linfoma no Hodking. En esta entrevista, la Dra. Helena Salerni expone el estado actual de las investigaciones al respecto y señala algunas expectativas.

Más o menos conocidos, los beneficios de la vitamina D en el organismo humano son múltiples, y los estudios científicos plantean un rol cada vez más saliente para esta vitamina. Entre los papeles protagónicos que adquiere, sobresale la posibilidad de actuar como factor en la prevención de distintos tipos de cáncer.

La relación entre vitamina D y cáncer resulta entonces un punto muy importante sobre el que es necesario poner la lupa y conocer qué dice la investigación al respecto. Consultada por Prescribe, la doctora Helena Salerni, endocrinóloga y osteóloga, jefa del Sector Metabolismo Fosfocálcico de la División Endocrinología del Hospital “Carlos Durand”, ofrece algunas precisiones al respecto.

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el hígado, es hidroxilada en posición 25: 25OH vitamina D. Puede dosarse en sangre y permite conocer el estado de repleción o depleción de un individuo. A posteriori, sufre otra hidroxilación a nivel renal, que la convierte en 1 alfa,25-dihidroxivitamina D (1,25 OH2 D): calcitriol, el metabolito activo y actor principal”, detalla la entrevistada.

Y continúa: “Los órganos target clásicos (hueso, riñón e intestino), se encuentran involucrados en la homeostasis cálcica. La función principal de la vitamina D, es la de asegurar una adecuada absorción de calcio y fósforo, para garantizar una correcta mineralización ósea”.

“La función principal de la vitamina D, es la de asegurar una adecuada absorción de calcio y fósforo, para garantizar una correcta mineralización ósea”.

Algunos beneficios de la vitamina D, son indicados con precisión por la osteóloga: “Los procesos que participan en la absorción intestinal de calcio, representan el primer paso para el ingreso del calcio de la dieta en los procesos fisiológicos que contribuyen tanto al crecimiento del esqueleto, como a la homeostasis cálcica (intra y extracelular). Además, aumenta la resistencia del hueso a los traumatismos y reduce las fracturas; favorece la reparación de las microfracturas que se producen en el hueso por el uso mecánico y mantiene su vitalidad”.

Para iniciar el camino de las noticias sobre las implicancias anticancerígenas que puede tener la vitamina D, en primer lugar resulta coherente enunciar una definición general: “La vitamina D3, o colecalciferol, se produce en la piel por efecto de la radiación ultravioleta de la luz solar, a partir del 7-deshidrocolesterol. En su paso por

En relación con lo expuesto, la profesional aclara que “la hipovitaminosis D, impide la mineralización normal del osteoide y lleva al raquitismo en el niño, y a la osteomalacia en el adulto.

En nuestro país, se ha publicado una prevalencia de déficit de vitamina D cercana al 60% en mujeres sanas. El nivel de vitamina D, se define como deseable, cuando es mayor a 40 ng/ml;

hipovitaminosis, entre 20 y 39 ng/ml; insuficiencia, cuando se ubica entre 10 y 19 ng/ml; y deficiencia, al ser menor a 10ng/ml”.

La carencia de vitamina D, origina numerosos trastornos en la salud. Poniendo el foco sobre estos perjuicios, la especialista señala que “el déficit de vitamina D tiene alta prevalencia en la población y ha sido asociado a múltiples patologías, ya que tiene importantes acciones sobre la proliferación y diferenciación celular, la secreción hormonal y la función del sistema inmune. Dentro de ese espectro, tendría influencia en la patología neoplásica”, advierte.

Al referirse específicamente a la relación entre la vitamina D y ciertas patologías oncológicas, añade: “Se conoce que la 1,25 OH2 D, tiene efectos antiproliferativos y que es capaz de reducir la angiogénesis. Tanto en cáncer de mama, como en cáncer de colon, se ha intentado demostrar si el tratamiento del déficit de vitamina D modifica el riesgo y la evolución. Y, aunque los resultados no son concluyentes, es de buena práctica corregir la deficiencia, si la hubiera, más allá de la evolución de la neoplasia. Según algunos investigadores, la dosis de

“En nuestro país, se ha publicado una prevalencia de déficit de vitamina D cercana al 60% en mujeres sanas”.

ONCOLOGÍA

vitamina D necesaria para pacientes oncológicos, sería de 2000-6000 UI/ día”, explica.

Las recomendaciones de la doctora Salerni, basadas en la evidencia científica conocida hasta el momento, sugieren un papel para la vitamina D, como aliada en la prevención de tumores. “El desarrollo temprano, desde la concepción y, al menos hasta el nacimiento, se considera la ventana de la reprogramación epigenética, que predispone al envejecimiento y, en etapas tardías de la vida, a enfermedades tales como las metabólicas y el cáncer.

En este período, la vitamina D jugaría un rol fundamental en la evolución de enfermedades que ocurren en etapas tardías de la vida”.

Y agrega que “se ha ido reuniendo evidencia convincente acerca del efecto preventivo de la vitamina D, en el caso de varios cánceres, como, por ejemplo, los de mama, próstata y colon; y también de su influencia benéfica en la evolución de estos tumores”.

En tanto, “en otros tipos de cáncer, el calcitriol demostró capacidad para inducir apoptosis, inhibir la angiogénesis y la invasión tumoral. Parte de estos efectos inhibitorios, se realizan vía VDR (receptor de vitamina D), las células del endotelio expresan el receptor. En la Universidad Nacional del Sur, los doctores (Ricardo) Boland y (Ana) Russo, demostraron los efectos de la vitamina D en el sarcoma de Kaposi murino, un tumor muy vascu-

“Se conoce que la 1,25 OH2 D, tiene efectos antiproliferativos y que es capaz de reducir la angiogénesis”.

Dra. Helena Salerni

larizado. Los ratones tratados con calcitriol o con un análogo (T X 527), tuvieron, significativamente, menor proliferación celular y menor carga tumoral que los testigos”.

Considerando el estado de la investigación en el área, la doctora Salerni ofrece una explicación sobre el modo de acción antineoplásica de la vitamina D: “Los mecanismos del efecto anticáncer de la vitamina D, están en estudio. En células de cáncer de mama cultivadas con adipocitos, el calcitriol inhibe los niveles del ARNm de la aromatasa (enzima que convierte andrógenos en estrógenos, y cuyos inhibidores se hallan ampliamente difundidos en el tratamiento coadyuvante del cáncer de mama con receptores estrogénicos positivos, desde hace muchos años), y también los de prostaglandina, que estimula, a su vez, la aromatasa”.

“El efecto antiproliferativo de la vitamina D –continúa–, es alcanzado porque induce la detención del ciclo celular, probablemente mediado por la regulación de los inhibidores del ciclo celular, tales como p21WAF1/CIP y p27kip. Este efecto, ha sido demostrado en cultivo de líneas celulares de mama, colon, próstata, piel, pulmón y

páncreas, entre otros tejidos”, argumenta la médica osteóloga y endocrinóloga.

Por otra parte, se refiere al caso del cáncer de próstata. “La proliferación y diferenciación de las células epiteliales próstata normal, está regulada in vitro e in vivo por la 1,25OH2 D3.

Esto justifica los ensayos clínicos llevados a cabo en pacientes con cáncer de próstata”, señala. Sin embargo, agrega, “estas células muestran un amplio espectro de sensibilidades a la acción antiproliferativa de la 1,25OH2 D3. Existe la hipótesis de la desregulación de la señalización del VDR (receptor de vitamina D) por HDAC (inhibidores de la histona deacetilasa).

Estos datos, demuestran que los niveles elevados de SMRT, son comunes en las células de cáncer de próstata, lo que resulta en la supresión de los genes diana asociados con la acción antiproliferativa de 1,25OH2 D3, y la aparente insensibilidad a la acción de la misma”.

“...aunque los resultados no son concluyentes, es de buena práctica corregir la deficiencia, si la hubiera, más allá de la evolución de la neoplasia”.

Los efectos positivos de la vitamina D están fuera de discusión. Muchos de ellos, son conocidos y se ha escrito largamente al respecto. En lo que concierne a las posibilidades de esta vitamina frente al cáncer, la profesional resalta que “múltiples estudios experimentales y datos epidemiológicos, y también varios ensayos clínicos en humanos, sugieren un efecto protector 49

ONCOLOGÍA

“Se ha ido reuniendo evidencia convincente acerca del efecto preventivo de la vitamina D, en el caso de varios cánceres, como, por ejemplo, los de mama, próstata y colon”. de la vitamina D contra la carcinogénesis de colon”. Y subraya que “existe múltiple evidencia de que, tanto la mortalidad como el riesgo de desarrollar cáncer de próstata, mama, colon, ovario, esófago y linfoma no Hodking, estarían relacionados con la exposición a RUV y la latitud de residencia”.

Luego, la doctora aporta precisiones que aclaran la cuestión: “Garland y colaboradores, analizaron el riesgo de desarrollar cáncer de mama, según los niveles de vitamina D, en 1.760 mujeres. La conclusión a la que arribaron, fue que aquellas con 25(OH)D mayor a 52 ng/ml, presentaban 50% menos riesgo de padecer cáncer de mama”.

“Varios estudios retrospectivos y prospectivos –continúa la especialista–, muestran una disminución del 50%, o más, en el riesgo de desarrollar cáncer de colon y próstata con niveles de 25(OH) D mayores a 20 ng/ml. Se compararon los niveles de 25(OH) D y 1,25(OH)2 D, en 156 mujeres con diagnóstico reciente de cáncer de mama, y 184 mujeres sin cáncer de mama, como grupo control. Las mujeres con cáncer de mama, tuvieron niveles significativamente más bajos de 1,25(OH)2D, y aquellas con 1,25(OH)2D en el cuartillo más bajo, 50

mostraron un riesgo 4,5 veces mayor de padecer cáncer de mama. No hallaron diferencias en valores de 25(OH)D entre ambos grupos”.

Salerni ilustra con otros datos científicos provenientes de investigaciones recientes: “Un metaanálisis que incluyó cinco estudios, evaluó niveles de 25(OH)D y su relación con el riesgo de padecer cáncer colorrectal. Un nivel de 25(OH)D mayor o igual a 33 ng/ml, se asoció con una disminución del 50% en la incidencia de este tipo de neoplasia. Las participantes del estudio WHI (Women´s Health Initiative), que tenían niveles de 25(OH)D menores a 12 ng/ml, tuvieron un 253% de incremento en el riesgo de desarrollar cáncer de colon, luego de ocho años de seguimiento”, informa.

Específicamente en lo inherente al cáncer de mama, la doctora Salerni, considera importante efectuar la siguiente aclaración: “Un subanálisis del estudio NHANES I, involucró a 190 mujeres que desarrollaron cáncer de mama, de una cohorte de 5.009 mujeres que fueron seguidas desde 1971 hasta 1992. Se evaluó la exposición a la RUV, según el lugar de residencia, la actividad laboral, quemaduras cutáneas por insolación, y la ingesta de vitamina D de la dieta. Una

“La función principal de la vitamina D, es la de asegurar una adecuada absorción de calcio y fósforo, para garantizar una correcta mineralización ósea”.

“...aunque los resultados no son concluyentes, es de buena práctica corregir la deficiencia, si la hubiera, más allá de la evolución de la neoplasia”. elevada exposición solar, redujo entre el 25% y el 65% el riesgo de cáncer de mama en aquellas que residían en lugares con menor latitud”. Por su parte, “la ingesta de más de 200 UI de vitamina D por día, disminuyó levemente el riesgo, solo en lugares de alta irradiación, lo que sugiere que la exposición a la RUV sería más importante que la ingesta de vitamina D”, señala la expresidenta de la Sociedad Argentina de Osteoporosis (SAO).

Los datos científicos, son contundentes y subrayan la importancia de la vitamina D en la prevención y la evolución de diversos tipos de cánceres. A modo de conclusión, la doctora Salerni señala: “No siempre los efectos observados in vitro, o en modelos animales, son enteramente extrapolables al individuo in toto. Dentro de la patología, debe contemplarse la individualidad en la respuesta terapéutica. Los resultados de los estudios realizados en medicina, se refieren a una población de individuos, y los resultados son, por lo tanto, poblacionales. Es decir que la administración de vitamina D a un paciente neoplásico, mejorará el curso de la enfermedad en forma impredecible, ya que depende de múltiples variables. De todos modos, detectada la deficiencia, es nuestra obligación, como clínicos, corregirla, mas allá del curso clínico que tenga la neoplasia”. ■

OSTEOPOROSIS

Calcio y Vitamina D

Hallazgos sobre sus beneficios nutricionales Expertos del Cono Sur remarcaron que el papel de estos nutrientes va mucho más allá de una buena salud ósea, según la evidencia científica disponible. Entre otros beneficios, reducirían el riesgo de obesidad y complicaciones del embarazo. No obstante, aún es bajo su nivel de ingesta.

E

l redescubrimiento del calcio y la vitamina D como nutrientes clave, más allá de los huesos, “ha abierto una nueva puerta en el mundo de la nutrición”, según expertos de la Argentina, Chile y Uruguay reunidos recientemente en un Simposio, en cuyo marco fue examinada la evidencia científica disponible al respecto.

Ocurre que a la luz de los últimos hallazgos internacionales, tanto el calcio como la vitamina D, no solo resultan esenciales e imprescindibles para la salud ósea, como ya se conocía, sino que también intervienen para mantener una presión arterial adecuada, reducen graves complicaciones del embarazo y contribuyen para sostener o reducir el peso corporal, entre otros beneficios que cuentan con comprobación científica.

El calcio y la vitamina D son dos nutrientes íntimamente relacionados, ya que la segunda participa activamente en el metabolismo del primero.

Este mineral, debe ser consumido diariamente, en tanto que, al igual que la vitamina D, se encuentra en escasos alimentos; si se requiere su suplementación, puede efectuarse con dosis diarias o intermitentes, según la prescripción médica.

Durante el encuentro, organizado por el Instituto Danone del Cono Sur y el Centro de Estudios sobre Nutrición Infantil (CESNI), el director de este último, doctor Esteban Carmuega, ex-

plicó que “el calcio y la vitamina D son dos nutrientes en alguna medida únicos, porque el calcio es tan importante, que el organismo cuenta con todo el sistema óseo como banco de reserva de este mineral, en tanto que la vitamina D se sintetiza en la piel, para lo cual solo requiere la exposición a la luz solar. Y si bien hasta ahora siempre se asoció el calcio con la salud ósea, en los últimos 30 años, la evidencia epidemiológica derivada de importantes estudios longitudinales prospectivos, permitió revalorizar el rol de estos nutrientes en la prevención de hipertensión arterial, la preeclampsia y la eclampsia (complicaciones del embarazo caracterizadas por hipertensión y albúmina en la orina), la salud oral, el cáncer de colon y, probablemente, el riesgo de obesidad”.

Dr. Esteban Carmuega

No obstante, un porcentaje significativo de la población del Cono Sur, presenta déficit de estos nutrientes, y las causas son diversas. Al respecto, la doctora Beatriz Oliveri, investigadora del CONICET, Laboratorio Enfermedades Metabólicas Óseas INIGEM del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires (UBA), explicó: “La vitamina D, imprescindible para la salud ósea y, por su participación en la regulación de la respuesta inmunológica, de la presión arterial y secreción de insulina, prevención de cáncer, etc., se forma principalmente por exposición a la radiación ultravioleta en la piel. Existe una alta incidencia de déficit de vitamina D a nivel mundial.

En el Cono Sur, la escasa luz solar en las latitudes más meridionales de nuestro continente, como la Patagonia y el Sur de Chile, ocasiona déficit en todas las edades, que es mayor en invierno. En el adulto mayor –precisó–, al disminuir un 70% la formación en piel de vitamina D, comparado con jóvenes, y en otros grupos de riesgo como neonatos y embarazadas, este déficit es muy importante en todas las regiones, lo que obliga a pensar en la importancia de la suplementación o fortificación con vitamina D”.

Por otro lado, “se demostró que, tanto en la Argentina como en Chile y Uruguay, la ingesta de calcio es menor que la recomendada”, advirtió el doctor Ricardo Uauy, profesor del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA) de la Universidad de Chile, quien se encuentra realizando una 51

OSTEOPOROSIS

revisión de los principales estudios poblacionales sobre este tema en la región.

Dra. Beatriz Oliveri

Por su parte, el doctor José Belizán, médico especialista en Obstetricia e Investigador Senior del Departamento de Investigación en Salud de la Madre y el Niño del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), comentó que “alcanzar el aporte diario de calcio no debería representar un desafío muy difícil”. Y agregó que la ingesta necesaria, es de alrededor de un gramo diario, lo cual resulta “fácil de lograr a través de una alimentación que incluya leche, yogur, quesos y derivados, que son la mayor fuente natural de este mineral”.

Al hacer hincapié en el consumo de dichos nutrientes, el doctor Carmuega señaló que, “en nuestro país, dos terceras partes de los escolares, adolescentes y adultos no alcanzan a consumir el calcio recomendado, debido, sobre todo, a la baja ingesta de lácteos, principal fuente de este mineral”.

En cuanto a la mujer embarazada, el doctor Belizán indicó que “diversos estudios han comprobado que la ingesta de calcio en las gestantes es baja; la mujer argentina ingiere en promedio 400 mg por día, menos de la mitad de lo recomendado”. Por esta razón, “es preciso implementar estrategias alimentarias en estos tres países

“...en nuestro país, dos terceras partes de los escolares, adolescentes y adultos no alcanzan a consumir el calcio recomendado”.

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gesta de calcio previene esta complicación del embarazo”. Los resultados de dichos estudios, fueron concluyentes para que, en 2012, la OMS emitiera “una recomendación con fuerte aval científico para que la mujer embarazada logre una ingesta adecuada de calcio, a fin de prevenir la HTA, la preeclampsia y la eclampsia en el embarazo”.

Además, se investiga si existe una relación entre mayor consumo de calcio en el embarazo y menor riesgo de hipertensión en el niño, ya que “los estudios que realizamos en nuestro país, mostraron que en las madres que

para aumentar el consumo de lácteos”, coincidieron los especialistas.

Prevenir la mortalidad materna La Organización Mundial de la Salud (OMS) señaló que diversos estudios clínicos confirmaron que a mayor ingesta de calcio en la mujer embarazada, menores son los trastornos relacionados con la hipertensión en el embarazo. Esta representa una complicación en aproximadamente el 10% de los embarazos en todo el mundo, mientras que la preeclampsia y la eclampsia son las principales causas de la morbimortalidad materna y perinatal, y produce hasta 40.000 muertes al año. En América Latina y el Caribe, los trastornos hipertensivos producen el 25,7% de las muertes en el embarazo.

“Este hallazgo –manifestó el doctor Belizán–, surgió a partir de una observación original que hicimos hace más de 30 años en Guatemala, donde las mujeres tenían baja frecuencia de hipertensión en el embarazo, así como de preeclampsia-eclampsia; y una alta ingesta de calcio. A partir de ello, hicimos una serie de estudios que comprobaron que una buena in-

“...diversos estudios han comprobado que la ingesta de calcio en las gestantes es baja”. habían tenido una ingesta adecuada de calcio, sus hijos mostraron menores cifras de tensión arterial y menos frecuencia de hipertensión en la niñez”, agregó Belizán. Si se corroboraran estos resultados, “podríamos afirmar que esta buena ingesta de calcio durante el embarazo, prevendría además la HTA en el niño, una afección cardiovascular que se asocia con morbilidad severa, peor calidad de vida, y mortalidad prematura”, indicó.

Por su parte, la doctora Oliveri informó que “también se observó, en las embarazadas con deficiencia de vitamina D, una asociación con mayor incidencia de preeclampsia, parto pretérmino espontáneo, diabetes gestacional y vaginosis bacteriana”.

Contra la obesidad “Experiencias epidemiológicas mues-

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OSTEOPOROSIS

tran que no solo disminuye el riesgo de obesidad en quienes consumen vegetales, frutas y lácteos, sino que, además, este efecto se observa particularmente en quienes consumían yogures”, aportó Carmuega. Varios estudios asociaron alta ingesta de calcio con menor peso corporal e incluso reducción de peso. Al respecto, se sugirieron dos explicaciones: por un lado, que la alta ingesta de calcio reduciría la concentración de este mineral en las células adiposas, disminuyendo la producción de dos hormonas, y desalentando de este modo la acumulación de grasas. Por el otro, el calcio ingerido se adheriría a las gra-

“...en las madres que habían tenido una ingesta adecuada de calcio, sus hijos mostraron menores cifras de tensión arterial y menos frecuencia de hipertensión en la niñez”. sas en el tracto digestivo previniendo su absorción, en particular el calcio contenido en los lácteos.

Por otra parte, una investigación prospectiva sobre tres cohortes de más de 120.000 personas, publicada en 2011 en el New England Journal of Medicine, mostró que tomar yogur en forma regular, contribuye a mantener el peso, o incluso bajarlo, a largo plazo, entre otros hallazgos. El estudio, desarrollado a lo largo de 20 años, permitió observar que ciertos factores específicos de la dieta y el estilo de vida, se asocian en forma independiente al aumento de peso a largo plazo. Aque54

Dr. Ricardo Uauy

rosis es una condición vinculada con la pérdida de hueso, y aumenta el riesgo de fractura de cadera, vértebras, muñeca, pelvis, costilla y otros huesos.

Cáncer de colon y recto Según datos de estudios observacionales y experimentales, existe evidencia altamente sugestiva que señala que el calcio podría prevenir el cáncer colorrectal.

Entre otros, dos importantes estudios epidemiológicos mostraron que los hombres y mujeres que consumían entre 700 y 800 mg de calcio por día, presentaban un riesgo 40% a 50% menor de desarrollar cáncer de colon izquierdo.

Hipertensión llos que ingerían gran cantidad de papas fritas, bebidas azucaradas y carnes procesadas, tendieron a aumentar de peso; en tanto, quienes consumían yogur, verduras, granos enteros, frutas y frutos secos, tendieron a bajar. También se asociaron la actividad física, el consumo de alcohol, el tabaquismo, el sueño y la cantidad de TV que se mira a diario.

Salud ósea y osteoporosis Los huesos aumentan su tamaño y masa durante la infancia y la adolescencia, y alcanzan su pico máximo alrededor de los 30 años de edad. A mayor pico de masa ósea, más se podrá retrasar la pérdida de hueso con el correr de los años, debido a la existencia de un “mayor capital inicial”. El déficit o la carencia de calcio conlleva un mayor riesgo de fracturas, puesto que el organismo utiliza las reservas óseas para mantener las funciones biológicas normales y, al envejecer, es natural perder hueso.

Por dicha razón, la ingesta de calcio y vitamina D durante la infancia, la adolescencia y la juventud, resulta fundamental, junto con la actividad física regular. La osteopo-

Varios estudios clínicos demostraron que a mayor ingesta de calcio, menor es la presión arterial y el riesgo de HTA, y hallaron que el mayor beneficio se observa en dietas vegetarianas ricas en fibra y minerales (calcio, magnesio y potasio), con alto consumo en lácteos descremados. El estudio Dietary Approach to Stop Hypertension (DASH), halló que fue esta la alimentación que logró una mayor reducción de la presión arterial.

Calcio: en los lácteos El calcio es uno de los minerales más abundantes en el organismo, y es el componente por excelencia de los huesos y dientes. Puede ingerirse a través de alimentos (especialmente los lácteos) y suplementos dietarios.

Interviene, entre otras funciones, en

“Varios estudios asociaron alta ingesta de calcio con menor peso corporal e incluso reducción de peso”.

OSTEOPOROSIS

la contracción y dilatación vascular, el movimiento muscular, la transmisión nerviosa, la secreción de hormonas y la comunicación intracelular.

Para efectuar estas funciones metabólicas se requiere menos del 1% del total del calcio corporal, que se almacena en los huesos a modo de reserva permanente de este mineral vital.

Paradójicamente, “el mayor aumento de la masa ósea se produce cuando dejamos de tomar leche: nacemos con 25 gramos de calcio y salimos de la escuela secundaria con un kilogramo de calcio. El momento de mayor acumulación de calcio se da cuando dejamos de tomarlo, ya que a partir de los 6 años disminuye el consumo de lácteos, lo que representa un verdadero riesgo en la obtención del pico de masa ósea potencial del individuo”, reveló el doctor Carmuega.

Según la OMS, los requerimientos mínimos de calcio varían según la edad y la etapa de la vida, de la siguiente forma: Grupo

Ingesta recomendada (mg/día)

Bebés de 0 a 6 meses Si la fuente es leche materna Si la fuente es leche de vaca 7–12 meses 1–3 años 4–6 años 7–9 años 10–18 años Mujeres de 19 años hasta la menopausia Mujeres posmenopausia Hombres 19-65 años Hombres mayores de 65 años Embarazadas (tercer trimestre)

300 400 400 500 600 700 1300 1.000 1.300 1.000 1.300 1.200

“El momento de mayor acumulación de calcio se da cuando dejamos de tomarlo, ya que a partir de los 6 años disminuye el consumo de lácteos”.

Dr. José Belizán

La vitamina D La vitamina D es un nutriente de características únicas: puede obtenerse tanto por medio de la alimentación como por acción de la luz solar sobre la piel. Compañera indispensable del calcio, su carencia provoca trastornos óseos importanates, desde raquitismo en niños hasta osteoporosis en adultos.

La OMS recomienda exponer la cara y los brazos al sol durante unos 30 minutos al día, evitando quemarse, para lograr una producción adecuada de vitamina D. El excedente se almacena en el tejido graso, pero por lo general, las reservas no duran todo el invierno, en particular en latitudes extremas, donde la luz solar no es tan intensa como para producirla en cantidad suficiente. Además, si la exposición al sol es escasa, o se produce estando completamente vestidos o cubiertos de protector solar, la síntesis de vitamina D no se produce en forma suficiente. Es entonces cuando cobra vital importancia el aporte de esta a través de la alimentación.

Se recomienda el consumo diario de 200 Unidades Internacionales (UI) de vitamina D para niños y adultos hasta 50 años (incluso mujeres embarazadas y lactantes), 400 UI para personas de 51 a 65 años y 600 UI para los mayores de 65. Las principales fuentes alimentarias de vitamina D incluyen:

hígado de pescado, aceites de hígado de pescado, pescado azul, yema de huevo, y alimentos enriquecidos como cereales, leche y manteca.

El calcio y la vitamina D se encuentran relacionados porque la segunda facilita la absorción del primero, y disminuye su excreción. A diferencia del calcio, la vitamina D, si bien puede ser consumida, debe ser sintetizada por el organismo en la piel a partir de un precursor, lo que ocurre cuando la epidermis se expone debidamente a la luz solar. ■

“Si la exposición al sol es escasa, o se produce estando completamente vestidos o cubiertos de protector solar, la síntesis de vitamina D no se produce en forma suficiente. Es entonces cuando cobra vital importancia el aporte de esta a través de la alimentación”.

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DERMATOLOGÍA

Rosácea Según un estudio de la Sociedad Americana de Rosácea de Estados Unidos, los pacientes que no reciben tratamiento temprano, pueden desarrollar trastornos graves. La Dra. Laura Mijelshon, coincide con estos resultados y remarca que el diagnóstico oportuno es fundamental para controlarla.

“

L

as personas con rosácea que no recibieron una atención adecuada y la contención necesaria, pueden llegar a desarrollar serios problemas a nivel personal, emocional, laboral y social”, comienza la doctora Laura Mijelshon, médica dermatóloga de la Universidad de Buenos Aires, y especialista en Medicina Interna de la Asociación Médica Argentina (AMA). Y recomienda “que el médico actúe como facilitador entre el paciente y su reconocimiento de la enfermedad”.

La rosácea es una enfermedad inflamatoria crónica neurovascular, cuyo origen aún no se ha dilucidado en su totalidad, según explica la profesional, que agrega: “Está vinculada con una deficiencia de acción del sistema neurovascular de la piel y cierto grado de compromiso inmunológico local.

Se trata de la proliferación de pequeños capilares elongados y enrollados, que surcan la piel y le dan el aspecto rosado rojizo característico, que los vuelven más sensibles a los cambios climáticos”. Además, los factores psicológicos pueden agravarla o exacerbarla. “En general afecta los pequeños vasos de la piel facial, está subdiagnosticada y, por ende, subtratada, y existe predisposición hereditaria a padecerla, en especial por el tipo de piel blanca, muy expuesta al sol”, amplía la especialista, que es miembro de la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD). Aunque, advierte, “la rosácea no se vincula en forma directa con el cáncer de piel”.

Por otra parte, la doctora Mijelshon, enumera las características primarias y secundarias. Entre las primarias, menciona:

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● ● ● ●

Enrojecimiento transitorio (al menos tres meses de duración).

Enrojecimiento permanente.

Telangiectasias.

Pápulas y pústulas que pueden evolucionar a nódulos.

Entre las secundarias, figuran las siguientes: ● ● ●

●

●

Ardor y picazón.

Placas, descamación, apariencia seca y edema.

Afección de los ojos (sensación de cuerpo extraño, ojos rojos, llorosos). En el 20% de los casos, éste constituye el primer signo de rosácea).

Engrosamiento de la piel de la nariz y engrosamiento de la porción distal.

Poros dilatados.

La entrevistada, asegura que “por tratarse de una enfermedad crónica,

siempre puede recidivar”. Sin embargo, destaca que “mejora notablemente y se mantiene bajo control, mediante los tratamientos específicos, ya sean tecnológicos, como luz pulsada intensa y láser, así como con el tratamiento tradicional farmacológico, que se administra en forma tópica, como metronidazol en crema o gel, ácido azelaico, adapalene (si hay pápulo-pústulas), manzanilla y otros herbáceos, para atenuar los síntomas, así como en casos más agudos o avanzados, con medicación por vía oral tal como antibióticos (minociclina, doxiciclina, tetraciclinas) o en ocasiones isotretinoína, si existe un componente inflamatorio muy fuerte ”.

Según la población considerada, el porcentaje de afectados a nivel mundial, oscila entre el 3% y el 10%, e, incluso, puede alcanzar el 15%. “Es más frecuente en poblaciones blancas (fototipo I- II de Fitzpatrick). De cualquier modo, afecta a todos los grupos étnicos”, aclara.

Basándose en su experiencia particular, la entrevistada, señala que alrededor del 40% de los pacientes, de entre 30 y 60 años, que asiste a su consultorio, presenta algún grado de rosácea. Y añade: “Muchas veces no lo saben y llegan a la consulta por otros motivos”.

Dra. Laura Mijelshon

La rosácea no afecta a un grupo social determinado: “En general, suele aparecer entre los 30 y los 50 años de edad, y es más frecuente en las mujeres que en los varones (la relación es de 3 a 1), aunque, en estos últimos suele ser más grave, y “desarrollan fimas (hipertrofia) como el rinofima (engrosamiento nasal), más rápidamente”, advierte.

DERMATOLOGÍA

A su vez, “el diagnóstico temprano y la contención, resultan clave para controlar la evolución”. En este punto, también califica como “fundamental” el papel del médico para que el paciente consulte y reconozca la enfermedad. En este sentido, “existen tratamientos que mejoran la apariencia y la evolución natural de la enfermedad, y también generan un aumento significativo de la autoestima de las personas afectadas”.

“Uno de los tratamientos de referencia para la rosácea, es la luz pulsada intensa con sistema fluorescente avanzado (AFT), y el láser vascular, ya que en ambos casos, el target es la hemoglobina contenida en los vasos capilares, que abundan en esta enfermedad”, describe.

Y destaca: “El AFT se basa en el uso biológico del espectro de la luz blanca para cerrar los vasos afectados, eliminar manchas y cerrar poros. El láser de Neodimio YAG es uno de los específicos para el tratamiento de vasos sanguíneos y de manchas, debido a su afinidad con la hemoglobina de la sangre y la melanina”.

Los tratamientos mencionados, se acompañan del uso de fármacos, de los cuales, “la mayoría se fabrica sobre la base de antibióticos como el metronidazol y las tetraciclinas, y herbáceos como la manzanilla, el aloe vera, el tilo, la caléndula y la avena, los cuales se indican de acuerdo con cada caso particular”. También son importantes los productos complementarios para la higiene facial.

La prevención, clave La rosácea, como muchas otras patologías, puede ser prevenida. En este aspecto, la médica remarca que “si los progenitores la padecen, deben evitar los factores que favorecen su aparición, tales como la exposición a fuentes de calor intenso -en especial el sol

El estudio El estudio, “Encuesta de percepción de la rosácea en la población afectada y sana”, fue realizado por la Sociedad Nacional de Rosácea (NRS) de los Estados Unidos. Con el formato de encuesta digital, se entrevistó a una población de 1.500 adultos, de los cuales 500 eran mujeres con rosácea. “A los participantes se les hacían preguntas relacionadas con la enfermedad, y se les mostraban tres fotografías, entre las cuales había, por lo menos, una foto de una mujer con rosácea y otra de una mujer sin la enfermedad”, relata la doctora Laura Mijelshon. El objetivo consistió en “observar el impacto de esta afección en personas con y sin rosácea, y también en la población general, destacando, principalmente, cómo eran percibidas por las mujeres que la padecían”.

En cuanto a los resultados, “el 100% de los encuestados manifestó una percepción negativa de la enfermedad, describiendo a la mujer con rosácea como tímida, estresada y cansada, mientras que la mujer sin rosácea era percibida como exitosa, saludable, feliz y confiada”, detalla la médica dermatóloga. Y añade que “la foto de la mujer con rosácea también fue percibida como con dificultad para lograr y mantener una relación personal y social”. Y resalta que “estos juicios negativos, fueron emitidos por personas con y sin rosácea”.

Las conclusiones finales del estudio en cuestión, señalan que existe un marcado subdiagnóstico de la rosácea por parte de los pacientes, e incluso por parte de los médicos generales. Por esta razón, “estamos en condiciones de afirmar que la rosácea tiene una influencia negativa sobre quien la padece y su entorno; y que provoca consecuencias a niveles emocional, social, laboral y familiar”.

y radiaciones ultravioletas como la cama solar (que es su peor exponente)-, cambios climáticos bruscos, comidas picantes, infusiones muy calientes y bebidas alcohólicas en exceso. Además, es importante que, siempre, utilicen protector solar de FPS mínimo 30 o más, y lo renueven cada dos horas cuando se encuentren al aire libre”.

Sin el diagnóstico, y por ende el tratamiento oportuno, la rosácea puede derivar en problemas mayores, subraya Mijelshon, y explica: “Pueden aparecer los denominados fimas, que son agrandamientos de la zona cutánea y

glándulas sebáceas, por ejemplo en la nariz. Además, es relevante tener en cuenta que la rosácea va empeorando con el correr del tiempo si no se realiza un tratamiento adecuado”.

“Finalmente, cabe destacar que, en todas las reuniones científicas sobre dermatología, tanto nacionales como internacionales, la problemática de la rosácea es tema de debate y concita gran interés. El punto fundamental, es ofrecerle al profesional especialista, la orientación necesaria y la posibilidad de nuevos tratamientos”, concluye la doctora Mijelshon. ■ 57

DERMATOLOGÍA

Enfermedades cutáneas en la infancia En dermatología pediátrica, ciertas patologías aparecen con gran frecuencia, como es el caso de la dermatitis atópica.

La Dra. María Elsa Giovo, jefa del Servicio de Dermatología del Hospital de Niños de Córdoba, le explica a Prescribe y detalla algunas de estas enfermedades, y ofrece recomendaciones para su correcta atención médica.

C

on la necesaria aclaración de que “no es lo mismo un bebé recién nacido, un menor de 1 ó 2 años, un niño de segunda infancia, un preadolescente o un adolescente”, la doctora Giovo apunta a una patología que se lleva todas las miradas en el área pediátrica de la dermatología: la dermatitis atópica (DA). “La vemos mucho en consultorio, la ve el médico clínico, el pediatra y el médico dermatólogo de adultos e, incluso, el alergista. El ‘ABC’ de la DA, es la piel seca. El prurito y la piel seca, son los dos elementos clínicos más importantes que tiene un paciente con DA”, precisa.

Ante este cuadro, el enfoque debe ser claro y concentrarse en “cuidar la barrera cutánea, con baño adecuado y emolientes, y alejarla de los gatillantes o disparadores, como los dermatophagoides del polvo ambiental. Se debe ser cuidadoso con todo lo que junta polvo; por ejemplo, no usar alfombras, cortinados gruesos, ni muñecos de peluche en la habitación del niño alérgico. Es decir que se deben evitar aquellos elementos ambientales que pueden ser disparadores de la DA”, enfatiza. Y añade que “no se debe exponer al niño alérgico a ambientes de fumadores, ya que parecería que esto constituye un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades atópicas”.

“La DA –explica–, es una enfermedad genética, multifactorial, que presenta una alteración de la barrera cutánea.

De modo que la estrategia terapéutica está dirigida a mejorar esa barrera 58

cutánea, y eso lo puede indicar un pediatra, un dermatólogo, o un clínico; con un baño adecuado, corto, con jabones de avena y, posterior al baño, inmediatamente, la crema hidratante.

Si el paciente acusa picazón, infección o prurito, por ejemplo, deberá consultar al especialista, que le indicará otras cremas con antibiótico, corticoides o inhibidores de la calcineurina. Y, eventualmente, antihistamínicos o antibióticos por vía oral”.

acuerdo con su experiencia, “se ven muchos casos de ectoparasitosis y, dentro de ellas, la sarna o escabiosis, y la pediculosis”. En este punto, enfatiza la necesidad de hacer campañas, ya que “ambas son enfermedades infectocontagiosas. Generalmente, están vinculadas con el hacinamiento. Entonces, si hiciéramos medicina preventiva y campañas, probablemente, los chicos se infectarían menos”, remarca sobre el aspecto educativo.

“Las consultas, también pueden originarse por moluscos contagiosos, muy frecuentes en la edad pediátrica”, señala. Y explica que se trata de “una

enfermedad generada por un virus, que tiene la característica de autocontagiarse; y se vehiculiza, por lo general, en aguas templadas (como las de piletas climatizadas). Por eso, en los natatorios, se debe hacer un control muy exhaustivo. Además, los niños con DA, presentan una incidencia mayor en la frecuencia del molusco, e infecciones cutáneas como una piodermitis o impétigo”.

Otro gran grupo de patologías que llegan al consultorio dermatológico, es el de las infecciones, que incluye todas las generadas por bacterias.

“Los protagonistas de las infecciones de la piel, son los estafilococos y los estreptococos. En general, la mayor incidencia se da en las temporadas de verano”, señala la entrevistada. Y añade que, a diferencia de las patologías anteriores, “lo que se observa durante todo el año, son las micosis o los hongos, quizá con una mayor incidencia en épocas calurosas. Generalmente, la tiña del cuero cabelludo es la más delicada; muchas veces está relacionada con mascotas que no son las adecuadas”. Entre estas, cita como ejemplo claro, el conejo. “El conejo no es una buena mascota para un chico, porque puede ser la causa de la tiña del cuero cabelludo altamente agresiva que, en ocasiones, genera una tonsura permanente. Las peores tiñas, las encontramos vinculadas con los hongos que tienen los conejos”, remarca.

Por otra parte, en un consultorio dermatológico hospitalario, refiere de

Cada vez que se analizan problemáticas relacionadas con lo dermatológico,

“El prurito y la piel seca, son los dos elementos clínicos más importantes que tiene un paciente con DA”.

DERMATOLOGÍA

y se consulta a especialistas en la materia, el cáncer de piel aparece como un tema recurrente, que motiva inquietudes e interrogantes. El tema, enfocado desde lo pediátrico, parte de la certeza de que, como plantea la médica, “el cáncer cutáneo es altamente infrecuente en los niños. Sin embargo, esta realidad, no nos debe hacer bajar la guardia”. Al respecto, dice la doctora Giovo: “Tenemos que ser conscientes de que los dermatólogos infantiles, debemos observar muy en detalle la piel de los niños. Tenemos la oportunidad de verlos completos, de pies a cabeza, por lo tanto no debemos dejar de mirar manchas que puedan ser importantes, o lunares sobre los que alertar, o porque están en zonas de roce, o porque tienen algún aspecto extraño.

Los padres, junto al profesional, también tienen que ser observadores”. ¿Cada cuánto tiempo hacer estas revisiones? “El médico, debe observar al niño no menos de dos veces al año. Es importante mirar el lunar antes del sol y después del sol. En general, el melanoma en la infancia, es muy poco frecuente, pero, en ocasiones, se da, por lo que debemos estar alertados. Y si el niño posee un lunar con criterios de alarma, debe extirparse”.

Pautas generales Para el dermatólogo que enfoca su actividad en la pediatría, ciertos puntos de acción son importantes, y tenerlos en cuenta mejora la calidad de la atención. En este sentido, la doctora Giovo plantea, ante la consulta de Prescribe, determinadas líneas que conforman una base sobre la cual apoyarse, acciones que contribuirán a que la prestación médica llegue a buen puerto.

“En primer lugar, hay que tener en cuenta que se trata de un niño que está creciendo –apunta–. A la hora de prescribir la medicación, es necesario evaluar muy bien la relación riesgo-beneficio. Debemos ser prudentes cuando

Dra. María Elsa Giovo

prescribimos una droga, no solo en forma local, sino en forma sistémica”.

Además, remarca que, “se necesita conocer muy bien el medicamento que estamos aplicando en el infante”.

En segundo término, aparece un planteo sobre la relación con el sol, tan presente en las consultas dermatológicas. En este punto, la entrevistada propone “educar en la protección solar desde temprana edad. Esa moda de que los niños tienen que tener las orejas al aire, se tiene que acabar; todos tienen que llevar una melenita que les cubra las orejas y el cuello. El cáncer cutáneo de las orejas de los adultos, es muy clásico en el varón.

Las mujeres, cuando se hacen adultas, tienen menos lesiones en las orejas, porque están cubiertas por el pelo”, considera. Y remata: “Sepamos indicar fotoprotección desde temprana edad. El chico juega al sol, no toma sol, y no olvidemos proteger los labios. Entonces, debe salir a hacer sus actividades deportivas, o de recreación, con el correspondiente factor de protección. Eso le evitará, estimo, un 50% de la patología cutánea generada por el sol”.

Aportes concretos Las enfermedades dermatológicas más

observadas en pediatría, serán una parte importante de las próximas Jornadas “Maestros de la Dermatología”, organizadas por la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD). Junto a estomatología y geriatría, lo pediátrico constituye uno de los ejes del encuentro. Como directora de este segmento del encuentro científico, la doctora Giovo explica la idea general que se persigue.

La 8.ª. Jornada Internacional de Dermatología Pediátrica “Prof. Dr. Dagoberto O. Pierini”, se desarrollará con un sentido muy concreto: “El tratamiento de estos temas en las jornadas, será muy práctico. El criterio de la SAD consiste en plantear aspectos prácticos para el médico clínico dermatólogo”, resume. Como presencia destacada desde el extranjero, estará el doctor Héctor Cáceres, de Perú, que participará en este segmento pediátrico titulado “Dermatopediatría para todos”.

La doctora Giovo, adelanta que, entre varios temas, “se va a hablar sobre el adolescente, un capítulo apasionante”. Al enumerar algunas consultas, deja en claro su importancia: “El acné, es la vedette de las consultas de los adolescentes. Tenemos que llegar antes de la cicatriz, porque el acné es una enfermedad que genera marcas defectuosas e inestéticas permanentes, que no se resuelven fácilmente.

Los dermatólogos, tenemos un gran abanico de medicamentos para tratar el acné y evitar secuelas”.

Un adolescente, también puede consultar por dermatitis atópica, por alopecia areata, vitiligo, psoriasis, estrías, etc. Incluso “por foliculitis, que antes se daba clásicamente en las mujeres (en el cavado) pero, como hoy el varón también se depila, además de los casos de foliculitis de la barba, observamos en el pecho, la espalda y los brazos”, concluye la profesional. ■ 59

DERMATOLOGÍA

Acné en la mujer adulta La Dra. Laura Maffei, señala que puede ser síntoma de la presencia de un trastorno hormonal. La importancia de consultar al médico ante su aparición.

L

a doctora Laura Maffei, directora de Centro Médico que lleva su nombre, ofrece un interesante testimonio sobre estas circunstancias que parecen, a priori, no tener un vínculo usual: el acné y las mujeres que ya han superado la adolescencia. Al respecto, destaca varios puntos, y coloca el acento en las consecuencias que puede traer el acné, cuando se manifiesta en la madurez.

El acné, generalmente, “se define como una enfermedad cutánea, que afecta principalmente un órgano denominado folículo pilosebáceo, compuesto por el vello y la glándula sebácea productora de la grasa que recubre la piel”, comienza. Y continúa: “Esta patología es muy usual entre los adolescentes, ya que se desarrolla, frecuentemente, durante la pubertad. En esta etapa, los niveles hormonales aumentan y generan un incremento del tamaño y la actividad de las glándulas sebáceas”.

Para culminar la definición, añade que, “de esta forma, la grasa producida se deposita en la piel y causa la obstrucción de los poros. Estas condiciones, dan lugar a la creación de bacterias que irritan aún más la dermis, y a puntos negros, blancos, o granos, que pueden incorporar pus, o no, según el grado de la infección”.

Una advertencia se erige como fundamental al plantear cuidados: “No siempre el sol es un aliado de la belleza del rostro, en especial, para quienes sufren de acné. En primer lugar, la exposición solar genera mayor sudoración y, por consiguiente, mayor producción de sebo; a su vez, pese a la creencia de que el sol mejora la apariencia del cutis, en verdad, resulta contraproducente, ya que, luego de la sequedad inicial, puede pro60

ducirse una reversión del estado traducida en una explosión de puntos negros y espinillas”.

Síntoma de trastorno hormonal Para quien sufre acné, la edad es un dato relevante, particularmente en el caso de las mujeres, en quienes, la combinación de acné y un rango etario fuera de la adolescencia, redunda en una señal de alarma, que la doctora Maffei explica claramente: “Si bien existen diversas causas de su aparición (alimentación desequilibrada y rica en grasas, tabaquismo y estrés), cuando se presenta en la mujer adulta, puede ser indicio de un trastorno hormonal denominado ‘síndrome hiperandrogénico’, que es tratable, siempre y cuando sea diagnosticado y tratado por un profesional”.

“Este síndrome –continúa–, represen-

Dra. Laura Maffei

ta una de las alteraciones endócrinas más comunes en mujeres en edad reproductiva, y se caracteriza por un exceso de andrógenos, entre las que se destacan la testosterona, la androstenediona y la dehidroandorsterona sulfato”. En este punto, resume los síntomas característicos de la patología: “La presencia excesiva de este tipo de hormonas, puede ser causante tanto de acné y aumento de la grasitud en la piel, como de otras patologías, entre las que se encuentran el hirsutismo (crecimiento excesivo de vello en zonas masculinas, como el mentón, cuello, abdomen y alrededor del pezón), alopecia (pérdida anormal del pelo), trastornos del ciclo menstrual, o disfunción ovulatoria. Una de las disfunciones más frecuentes asociada al hiperandrogenismo, es el ‘síndrome de ovario poliquístico’”.

Cuando alcanza puntos de desarrollo importantes, los síntomas pueden ser muy notorios e incómodos: “Los casos más extremos de masculinización, con cambios en la voz, obesidad abdominal y alopecia masculina, pueden deberse a causas tumorales, que serán evaluadas por el médico endocrinólogo”, señala.

Y agrega que el síndrome hiperandrogénico, puede ser tratado, y es necesario tener en cuenta que, acudir rápidamente a un profesional especializado resulta fundamental: “Para el diagnóstico certero y a tiempo, y el tratamiento de esta disfunción, es indispensable consultar a un endocrinólogo, quien indicará estudios de laboratorio, para detectar desequilibrios en el nivel de hormonas androgénicas. Y, en caso positivo, formulará un tratamiento personalizado para corregirlo y controlar, tanto el acné como los demás signos de este trastorno”, remata la doctora Maffei. ■

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DERMATOLOGÍA

Dr. Mario Marini

Un apasionado maestro de la Dermatología A pocas semanas de ser distinguido en las Jornadas “Maestros de la Dermatología” 2013, conversamos con él. En esta entrevista, nos revela las claves de su excelencia médica, repasa momentos sobresalientes de su vida profesional y deja varios caminos abiertos, para que los jóvenes médicos transiten. Retrato de un maestro que no abandona el estudio.

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i en alguna esquina imaginaria, se cruzaran la pasión y el esfuerzo, en ella sería posible encontrar al doctor Mario Marini. La fantasiosa intersección, parece describir, en buena parte, el espíritu que ha guiado el devenir de este prestigioso dermatólogo argentino, incansable en su búsqueda constante de mejorar, de actualizarse, de ser más profesional para brindarse con más herramientas a la atención de calidad de los pacientes. Si pasión y esfuerzo fueran calles, allí, Marini podría estar tomando un café, leyendo un libro, dialogando con colegas, o atendiendo en un consultorio. Sería el lugar ideal.

historia y luego, toda la familia se viene a Buenos Aires”.

Pero, dejando a un lado locaciones imaginarias, el doctor recibe a Prescribe en su casa, muy cercana al Hospital de Clínicas, una parte fundamental de su trayectoria. El diálogo tiene un motivo excluyente: será nombrado “Maestro de la Dermatología Argentina”, en las jornadas que organiza la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD), que se realizarán del 9 al 11 de agosto, en el Hotel Panamericano.

Aunque el homenaje es el puntapié inicial de la charla, la entrevista recorre aspectos de la vida del médico, que exceden la distinción.

Para el doctor Marini, estar actualizado en medicina, hoy en día, no es sencillo: “Los jóvenes nos exigen, nos preguntan, nos avasallan, nos obligan a estar actualizados. Son motores de vida. Los jóvenes, tienen que saber que ningún maestro, por extraordinario que sea, va a poder enseñarles el perfume de los azahares. Hay cosas que uno tiene que aprenderlas solo, vivirlas, chocarse la cabeza contra la pared. El maestro enciende la llama, muestra el camino, orienta, pero el esfuerzo, fundamentalmente, es de ellos”, reflexiona.

Hijo de un médico y de una maestra, “tiene que salir un médico con vocación docente”, comienza el repaso de su vida. Y recuerda que su padre, “además de médico, también era docente. “Se conocieron, en San Justo, provincia de Santa Fe. Ahí nace la

En su trayectoria, sobran aspectos para resaltar, tanto en lo estrictamente médico, como en lo docente. Ha dictado más de 250 conferencias en congresos nacionales e internacionales; otras 450 en cursos de especialización; fue jefe del Servicio de Dermatología del

Cursó sus estudios primarios y secundarios en el Mariano Acosta, “en el Normal, por lo que también tengo una base pedagógica”. En 1968 se recibió de médico y, al año siguiente, en la primera cátedra de Dermatología, en el Hospital Ramos Mejía, se contactó con grandes maestros de la especialidad, como los profesores Miguel Ángel Mazzini y Pedro Horacio Magnín, “que me introdujeron en la docencia desde los primeros años de mi carrera. Con mucho amor, abracé la dermatología y la docencia; y no paré más”, relata.

Hospital Británico de Buenos Aires, profesor adjunto en el mismo servicio del Hospital de Clínicas “José de San Martín”, y también estuvo a cargo de la cátedra de Dermatología en el nosocomio de la UBA; además, se desempeñó en el Hospital General de Agudos “José M. Ramos Mejía”, donde, entre otras posiciones, fue encargado de las secciones Infecciones de Transmisión Sexual y Oncología. Presidió la Asociación Argentina de Dermatología (AAD) entre 1990 y 1991; y la SAD, entre 2007 y 2008. Recibió múltiples distinciones, tanto en nuestro país, como en el exterior, entre las que sobresalen el premio “Marcial Quiroga”, de la Academia Nacional de Medicina y el “Luis Güemes”, otorgado por la UBA; y fue condecorado por la Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica, por sus servicios brindados a la especialidad en aquel país.

“Le puse una actitud muy firme a la dermatología. Le puse ideas, mucho cariño, amor, ganas. Siempre trabajé con mucha alegría, no concibo otra manera de hacerlo. Hay que ponerle esfuerzo y constancia, tiene que ser una cosa de todos los días”, cuenta con el entusiasmo intacto. Y asegura: “Soy quien soy, gracias a los maestros que tuve, al esfuerzo que le puse, y a la gente que me rodeó y me entendió. Disfruto mucho de esto, es una pasión que tengo”.

Esta disciplina enfocada en la excelencia, será reconocida por la SAD, que lo nombrará “Maestro de la Dermatología Argentina”. Al respecto,

DERMATOLOGÍA

reflexiona: “Es una distinción que me honra y la voy a lucir con orgullo. Me hace muy feliz. Uno trabajó toda la vida, pero no para eso. Esto es la consecuencia que se da a través de una dedicación exclusiva. Soy un profesional, porque le dediqué mi vida a la Dermatología y a la docencia”.

cinco o seis alumnos, cada tres semanas; en la UBA, tenemos 60 u 80. Uno termina aprendiendo el nombre de sus alumnos; de la otra manera, muchos de ellos se nos escapan. Entonces, la personalización de la enseñanza, es lo bueno de la Favaloro”, señala Marini.

Al frente de la SAD La UBA y el Clínicas La UBA y el Hospital de Clínicas forman parte indisoluble de la persona del doctor Marini, quien, al zambullirse en un aspecto vital de su vida, relata: “Soy hombre de hospital.

Estuve en el Ramos Mejía, en el Británico y en el Hospital de Clínicas, en distintas etapas de mi vida. El Hospital de Clínicas, es el hospitalescuela de la UBA, es donde uno vive, en plenitud, la docencia. Tiene alumnos cada tres semanas (40, 60, 80 alumnos que se van renovando), todos los años entran nuevos residentes. Y allí, se comparte con otros que piensan igual que uno sobre esto que, para algunos, parece una locura, de postergar todo en la vida para dedicarse al otro, a enseñar. Todo esto, redunda en beneficio para el paciente. Saber más y mejor, hace que pueda tratar mejor a los pacientes”.

El hospital y la universidad, dos caras de una misma moneda, tienen un espacio ganado en su corazón: “El Clínicas, me significó un hito muy importante. Soy profesor titular de Dermatología, estuve a cargo de la cátedra durante muchos años, y eso permite un acceso directo a la docencia fuerte. En cada ambiente del Clínicas, se respira el mismo aire. Es muy lindo, porque uno comparte ideales”, señala; y resalta, con firmeza: “Fui director de la Carrera Docente de la Facultad de Medicina, enseñé a enseñar, junto con pedagogas y otros médicos. Luchamos mucho para tratar de mejorar, porque el 90% de los docentes de la Facultad de Medicina, es ad honorem”.

Dr. Mario Marini

Codo a codo con un grande La vocación y la calidad docente del doctor Marini, difícilmente podrían haber pasado inadvertidas para alguien de la excelencia del doctor René Favaloro, que lo convocó para formar parte de uno de sus sueños: la universidad que lleva su nombre. “Me invitó el doctor Favaloro, junto con el profesor Cerini, a ser el primer profesor titular de Dermatología de esa Universidad”. Allí propuso una metodología de enseñanza que no se basara tanto en la clase teórica, sino en la resolución de problemas, para que los jóvenes comenzaran a pensar de otra manera y a participar en forma más activa. “Me dieron total libertad. Fue un manejo muy importante, junto con el doctor Alberto Saponaro”, recuerda.

Habituado a otro tipo de sistema educativo, las características diferenciales de la institución privada resaltaron fácilmente: “Soy un producto de la educación pública. La cantidad de alumnos que entra en la UBA, es desbordante, y muchos de los elementos básicos para una enseñanza jerarquizada (aunque lo hacemos y nos esforzamos), no es sencillo alcanzarlos. La diferencia está en el número.

En la Favaloro, hay comisiones de

La actualidad de la SAD cuenta con el doctor Marini como director de Educación Médica. Entre 2007 y 2008, estuvo a cargo de la presidencia de la institución. Como si abriera un fichero rotulado “Presidencia de la SAD”, hace un breve aunque muy ilustrativo resumen de los objetivos alcanzados en su mandato: “Me ocupé de dos o tres cuestiones que considero fueron importantes, modestamente. Una, es que se hicieron muchos ‘consensos’.

Otra, que considero como el mayor logro, fue haber obtenido que todos los socios tuvieran acceso a la bibliografía médica mundial desde su computadora. Con la cuota al día, alcanzaba. El método, se llama RIMA (Red Informática de Medicina Avanzada) y permite tener acceso a 2.500 revistas médicas con un clic”.

La actividad, fue profusa y diversa: “Se realizaron todo tipo de reuniones y congresos, en todo el país. También realizamos muchos cursos extracurriculares: de arte, cultura general, oratoria. Es decir, buscar que el médico salga de ese enquistamiento al que nos obliga hoy la medicina, que no nos da tiempo de crecer en otros aspectos”, ejemplifica, y destaca a quienes lo ayudaron en esa grata aventura de dirigir la SAD: “Todo fue hecho con un grupo de médicos que acompañó. Nada de todo esto se puede hacer solo”.

De ayer y de hoy El doctor Marini tiene claro que la profesión “cambió totalmente, y para bien”. Compara sus épocas de estudiante y sus primeros años en la espe63

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cialidad con los actuales, e ilustra con ejemplos propios de la Dermatología: “En el acné severo, hubo un pre- y un posisotretinoína. Se fueron perfeccionando terapéuticas, y vinieron los aparatos modernos que acompañan al médico. Pero, lo importante de todo esto, es el criterio que debe tener este para poder seleccionar esas imágenes, esos estudios, ese laboratorio que vamos a solicitar, esa terapéutica específica.

Por eso, la base continúa siendo la misma: escuchar al paciente, revisarlo, interrogarlo y solicitar los estudios necesarios para completar la impresión clínica que se tiene, y poder aplicar la terapéutica adecuada”, señala el doctor Marini.

En Dermatología, los avances han sido enormes. El médico, plantea que “el dermatólogo debe acompañar la clínica con la histopatología. A la vez, aparecen nuevos métodos de estudio, como el ‘microscopio confocal’, que permite observar apoyando el microscopio; y los inmunomarcadores, que permitieron avanzar enormemente, en parte gracias al doctor César Milstein”.

“El dermatoscopio es otro avance muy importante. Y todo esto, apoyado en la genética y en lo inmunológico. Hoy, el que no sabe más o menos genética, y más o menos inmunología, se pierde en la nebulosa”. Con precisión, Marini muestra la aplicación práctica de los adelantos: “En la dermatología, tenemos muchísimas enfermedades genéticas, desde hereditarias hasta el cáncer. Nosotros –advierte–, tenemos el ingrato privilegio de contar con el tumor más frecuente de la medicina, el carcinoma basocelular; y uno de los más malignos, que es el melanoma”.

El sol, protagonista destacado de las consultas a los dermatólogos, también es parte de la reflexión de Marini: “Soy de generaciones muy solariegas, el que no estaba bronceado, no existía.

Hoy, conocemos el daño de la exposición indebida al sol. El sol, sigue 64

siendo bueno; lo malo, son las exposiciones indebidas”, subraya. “Entonces, surge la medicina preventiva como un hito. En Dermatología, aprendimos a individualizar a personas de alto riesgo (en el caso del sol: los rubios, los pelirrojos). Aprendimos a observar los lunares de una manera distinta. Todo esto, lleva a eliminar aquellas lesiones de piel cancerizables. Eso es medicina preventiva”, enfatiza.

Un presente de trabajo y dedicación Una semana habitual para el doctor Marini, tiene componentes que no pueden faltar, agrupados bajo la gran consigna de esforzarse al máximo, siempre: “Todas las mañanas de mi vida, de lunes a viernes, voy al hospital y disfruto mucho. En este momento, soy médico consultor de Dermatología del Hospital de Clínicas y del Hospital Británico”. Pero, no solo se dedica a la parte académica, sino que, “en los dos hospitales, también hago actividad asistencial. Es decir, veo pacientes con alumnos, con los residentes. Cada mañana, llego a las siete y media al hospital, y me voy a las doce.

Almuerzo algo muy liviano, porque a las doce y media, o una, ya tengo el primer paciente. Termino, normalmente, a las seis de la tarde, llego a mi casa, abro los mails y contesto, porque no hay día en que no tenga cinco o seis consultas de discípulos. A veces, uno contesta en el momento y, a veces, tiene que ponerse a estudiar, porque lo que es difícil para ellos, también lo es para nosotros. Leo un par de horas y luego, ya trato de relajarme un poco.

Trato de actualizarme con algún noticioso, y con eso, ya no me relajo más”, cuenta, entre risas, el especialista.

Los fines de semana, también tiene su programa: “Estudio, preparo conferencias. He llegado a dar un promedio de 40 conferencias anuales de posgrado. Hay que actualizar los temas que

ya dimos. Tengo 17 libros de Dermatología escritos, como autor principal, y otros tantos capítulos en libros de medicina no dermatológica. Tengo más de 230 publicaciones, muchas en el extranjero. Me jubilé hace dos años, acepté totalmente que, a los 65 años hay que irse, y así lo hice, porque la gente joven tiene que tener cabida”, opina el profesor titular consulto de los dos hospitales mencionados.

La música, caminar y el fútbol (“amo a mi equipo -Boca Juniors- pase lo que pase”, dice) son otros de sus placeres.

“Otro ‘vicio’ que he adquirido en estos últimos diez años, es ir todos los sábados a la tarde, a tomar un café en San Juan y Boedo (donde me crié), con los muchachos con los que jugábamos al fútbol de chicos, en la calle, y que después formamos un equipito muy lindo. Voy a cenar con amigos, no soy ermitaño. Una vez, escuché a Favaloro, que contó que fue a pasar el día en una quinta a la que lo habían invitado unos médicos y, cuando volvía, después del asado, muy contento, dijo: ‘Me desactualicé’. No llego a ese extremo, pero trato de no cortar la lectura”, dice con sencillez.

Reconoce que su familia lo acompañó mucho “en esta historia de quedarme encerrado desde el viernes a la noche, en mi escritorio, y bajar el domingo a la tarde. A veces, uno no sabe si es buena esa obsesión por las cosas, pero alguien tenía que hacerlo. Y no soy solo, en la Argentina hay muchos.

Tengo grandes amigos, profesores, como Hugo Cabrera, José Gabriel Casas, Ana Kaminsky, que también dedicaron su vida. Y tengo muchos amigos afuera. Para la distinción de ‘maestro’, llegarán, desde Colombia el profesor Juan Guillermo Chalela; y desde Bolivia, Juan Carlos Diez de Medina, que vienen a darme un abrazo y tienen el mismo estilo de vida”.

Una trayectoria de maestro, merece el reconocimiento oficial que llegará en pocos días. ■

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DERMATOLOGÍA

La psoriasis, una enfermedad sistémica El Dr. Edgardo Chouela participó del 4.º Congreso Internacional de Psoriasis que tuvo lugar en París, donde, entre otras novedades, se sentaron las bases del nuevo consenso mundial acerca de la concepción de la psoriasis como enfermedad sistémica. En esta entrevista nos comenta algunos de los puntos más relevantes de la reunión científica.

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l 4.º Congreso Internacional de Psoriasis, se desarrolló en tre el 4 y el 6 de julio pasado, en el Palais des Congrès, en París, Francia. El doctor Edgardo Chouela, participó de este importante encuentro científico, donde, además, disertó acerca de psoriasis y embarazo. Entrevistado por Prescribe, destaca, a modo introductorio, que “este congreso está dirigido a atender las necesidades de la práctica diaria, de los dermatólogos involucrados en el tratamiento de la psoriasis en los servicios ambulatorios, hospitalarios y en la práctica privada”.

El congreso resultó el marco apropiado para ofrecer una actualización acerca de los avances más recientes en el diagnóstico y el tratamiento de la psoriasis, que incluye las comorbilidades. En este punto, se focalizó en los escenarios clínicos más difíciles, que puedan surgir durante el tratamiento a largo plazo, por lo cual la psoriasis debe ser considerada como una enfermedad inflamatoria multifactorial crónica que no se limita solamente a la piel, según consensuaron los especialistas.

Organizado por la Red Internacional de Psoriasis (PIN, por sus siglas en inglés) de la Fundación René Touraine, el encuentro científico apuntó a “colocar la psoriasis como una enfermedad sistémica”, refiere el doctor Chouela. Y explica: “Esto significa que, a partir de ahora, la psoriasis no será más considerada una enfermedad de la piel, sino que será reconocida como una enfermedad que afecta todo 66

el organismo, y que impacta en distintos órganos con intensidades diferentes, directa o indirectamente”.

En este sentido, agrega, “actualmente, el mensaje es que la psoriasis se controla al ser tratada, al igual que cualquier enfermedad crónica, y el paciente puede controlarla perfectamente, con el tratamiento correspondiente, sin alterar su calidad de vida”.

Además, el reconocido especialista explica que “la psoriasis, se asocia siempre, en mayor o menor grado, con otros cuadros clínicos, denominados comorbilidades. Es decir que tiene un ciclo de retroalimentación con otras enfermedades, y todas las afecciones empeoran con la psoriasis”.

Las comorbilidades en cuestión pueden estar asociadas a hipertensión arterial (HTA), arteriosclerosis, obesidad, tabaquismo, alcoholismo, depre-

“A partir de ahora, la psoriasis no será más considerada una enfermedad de la piel, sino que será reconocida como una enfermedad que afecta todo el organismo”.

sión o cuadros de alteraciones hepáticas importantes, a veces, como consecuencia de las mismas patologías, y otras, de tratamientos.

Con respecto a lo expuesto, el profesional, informa que “existe todo un espectro de cuadros clínicos que puede presentar un paciente con psoriasis, y es precisamente el dermatólogo el encargado de detectarlos y controlarlos, con la colaboración del equipo de salud, para vigilar esas variables al mismo tiempo que se controla la psoriasis”.

El segundo criterio de enfoque de la enfermedad establecido en el congreso, es “la evidencia de que la psoriasis mata. Esto significa –aclara–, que quienes la padecen, en grado moderado o severo (tomando en cuenta el promedio de años de un grupo similar que no tiene psoriasis), viven menos”.

En este sentido, precisa que “las mujeres viven tres años menos y los hombres cinco años menos”. Con estos datos, ilustra concretamente, que “la psoriasis es una enfermedad severa y debe ser tratada como tal”. Otro aspecto sobre el cual coloca la lupa, es “la calidad de vida del paciente, porque no solamente es importante cuánto viven estos pacientes, sino también cómo los viven”.

Para el entrevistado, resulta fundamental remarcar que “la calidad de vida del paciente con psoriasis disminuye notoriamente. El impacto que causa la enfermedad, no solo se limita a quien la padece, sino que también tiene un gran impacto en su familia, en su ámbito

DERMATOLOGÍA

laboral, a nivel emocional o, incluso, puede derivar en ciertas adicciones”.

Dr. Edgardo Chouela

El tercer criterio surgido del 4.º Congreso Internacional de Psoriasis, pone especial atención en un cuadro que va de la mano con la enfermedad: la artritis psoriásica (AP). Al respecto, el doctor Chouela señala que uno de cada cuatro pacientes padece AP. Y agrega: “Es preciso detectar tempranamente la artritis psoriásica, ya que, diagnosticada y tratada oportunamente, se pueden salvar las articulaciones de esa persona”.

En este sentido, señala que “cuando la artritis psoriásica es detectada tardíamente, podría ocurrir que, en el transcurso de un año, quizás, la articulación desaparezca y se origine una invalidez permanente. Por eso –subraya–, es muy importante que el médico que se ocupa de atender a un paciente con psoriasis esté entrenado para prever esta situación”.

Por otra parte, resalta que “un encuentro internacional de estas características, representa un excelente ámbito para compartir experiencias entre especialistas de distintos países; y percibir el criterio utilizado para decidir entre las opciones de evaluación o tratamiento, y sentar las reglas básicas de la atención clínica del paciente. Por eso, los congresos médicos resultan fundamentales, ya que son la usina donde se intercambia todo el conocimiento y la experiencia”.

La 4.ª edición del congreso convocó tanto a dermatólogos como a reumatólogos. Sin embargo, el entrevistado considera que “en el corto plazo, también acudirán médicos internistas, dado que la psoriasis también deberá ser tratada por estos especialistas”.

“Para que los médicos de diversas especialidades comiencen a acudir a los congresos y eventos de psoriasis – continúa–, se requiere una importante tarea de divulgación, dado que la nue-

va concepción de psoriasis como enfermedad sistémica, todavía no ha sido suficientemente difundida entre los médicos que no son dermatólogos ni reumatólogos”, advierte.

En esta línea, sostiene, además, que “la psoriasis también está relacionada con cuadros que pueden tratar tanto psiquiatras como psicólogos, porque puede causar depresión, por ejemplo”.

En resumen, “es preciso que el tratamiento sea cada vez más interactivo y multidisciplinario”.

El doctor Chouela advierte que las personas con psoriasis, en su mayoría, están subtratadas y, en muchos casos, no reciben tratamiento de ningún tipo.

Del mismo modo, “existe una gran población de pacientes que no concurren al médico y que, en ocasiones,

“El paciente puede controlarla perfectamente, con el tratamiento correspondiente, sin alterar su calidad de vida”.

optan por terapias alternativas o soluciones ‘mágicas’ que nunca les darán buenos resultados”.

Respecto de la importancia de consultar a un especialista, radica también en que “muchos pacientes pueden llegar a frustrarse debido a que recibieron tratamientos ineficaces o insuficientes, los cuales, en ocasiones, hasta pueden agravar el cuadro”, explica el profesional. A su vez, “ese paciente también puede presentar una artritis psoriásica prominente, la cual se puede manejar con antiinflamatorios; no obstante, este tratamiento no le dará la solución de fondo”, subraya el director del Centro Chouela de Dermatología y Estética.

En síntesis, el tratamiento integral del paciente con psoriasis, resulta fundamental. Al respecto, el entrevistado ofrece, durante la entrevista, varios ejemplos ilustrativos, como el siguiente: “Se sabe que si un paciente que padece tanto psoriasis como obesidad, baja 20 ó 30 kilos, su afección podría mejorar, únicamente con la dieta adecuada, casi en un 50%; o con una cirugía bariátrica, si es necesario”.

Encuentros científicos específicos como el realizado recientemente en París, también se erigen en el contexto ideal para marcar las pautas acerca de las novedades que se deben incluir en los consensos nacionales para guiar a los especialistas en esa dirección. Al respecto, ejemplifica: “En la actualidad, un médico dermatólogo que no anota el peso de sus pacientes está tratando mal la psoriasis, ya que hoy en día, el peso es un factor muy importante, como también lo es el nivel de colesterol para estos pacientes”.

Farmacología En los casos de psoriasis moderada o severa, se utilizan fármacos biológicos, como también se los indica en el tratamiento de la artritis psoriásica.

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Sin embargo, señala el especialista, “aunque la psoriasis no sea severa en la piel, si el paciente tiene además artritis psoriásica, se le tendrán que prescribir medicamentos biológicos en algún momento dado”.

Precisamente, en cuanto a las novedades farmacológicas, comenta que “en los próximos años surgirán muchos nuevos fármacos, tanto químicos como biológicos, para el tratamiento de las heridas. Del mismo modo, se están desarrollando algunos para su utilización de forma tópica y sistémica. Hoy en día –añade–, hay más de diez drogas en fases 3 y 4 de desarrollo, algunas de las cuales próximamente estarán disponibles en el mercado”.

De hecho, una de esas drogas, el tofacitinib, será lanzada al mercado en los próximos meses, para el tratamiento de la artritis psoriásica y la artritis reumatoidea; sin embargo, aún no ha sido aprobada para el tratamiento de psoriasis de piel”, concluye respecto de este punto.

Participación argentina El doctor Edgardo Chouela, profesor

“Existe todo un espectro de cuadros clínicos que puede presentar un paciente con psoriasis, y es precisamente el dermatólogo el encargado de detectarlos y controlarlos, con la colaboración del equipo de salud”.

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titular de Dermatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, fue el único orador argentino en el Congreso Internacional de Psoriasis 2013. Además, el reconocido dermatólogo es miembro de la Red Internacional de Psoriasis porque presidió, hasta el año pasado, la Sociedad Latinoamericana de Psoriasis (SOLAPSO).

En su calidad de coordinador nacional para la Red Internacional de Psoriasis, explica que su actividad, básicamente, “radica en conectar a Latinoamérica con la red internacional de profesionales dermatólogos abocados al tratamiento y el estudio de la psoriasis, es decir, difundir los conocimientos, conectar a médicos de distintas partes del mundo y facilitar la distribución del Comité Científico, entre otras acciones”.

“Considero que el Congreso fue un gran evento, dado que convocó a los mejores especialistas de todo el mundo, provenientes de Europa en su mayoría, aunque todos los países estuvieron representados”.

En cuanto a la Argentina, estuvo representada por una gran delegación.

En este punto, vale destacar especialmente el anuncio acerca de que la organización del próximo Congreso Internacional de Psoriasis estará a cargo de la SOLAPSO, y nuestro país será sede del encuentro. Se realizará en 2016, y el doctor Chouela opina que “es un honor para todos los latinoamericanos y, obviamente también para la Argentina en particular, debido a que el Consejo Directivo de esta institución está conformado integralmente por profesionales de la salud nuestro país”.

A su vez, agrega que “este anuncio representa algo muy importante, y es consecuencia del éxito rotundo del 1.° Congreso Latinoamericano de Psoriasis organizado por la SOLAPSO a

“Los congresos médicos resultan fundamentales, ya que son la usina donde se intercambia todo el conocimiento y la experiencia”. fines de 2012, en la Ciudad de Buenos Aires, al que concurrieron más de 1.400 dermatólogos de toda Latinoamérica, y que contó con la participación de más de 20 invitados extranjeros”.

“El hecho de que hubiera más de 1.400 dermatólogos y reumatólogos en ese encuentro de la especialidad –algo impensado diez años atrás–, implica que existe un interés creciente en el conocimiento de la psoriasis. Este incremento en el interés se puede ver claramente a nivel nacional, ya que alrededor del 50% de los asistentes eran profesionales argentinos”.

Por otra parte, cabe destacar que el doctor Chouela fue invitado a participar de esta edición del Congreso Internacional por su Comité Científico. Allí, en el marco del segmento dedicado a “La psoriasis en los niños, el embarazo y la lactancia”, expuso sobre “El embarazo durante el tratamiento sistémico de la psoriasis”.

Respecto del tema de su disertación, sintetiza: “La psoriasis tiene un efecto en el embarazo, y el embarazo lo tiene en la psoriasis. Asimismo, en la mayoría de las mujeres, el cuadro mejora espontáneamente durante el embarazo, y solo un 20% de ellas empeora su estado. Por lo general, ese desmejoramiento se produce en el período posparto”. ■

DERMATOLOGÍA

Estomatología La Dra. Graciela Fernández Blanco analiza las principales características de esta área de la medicina: del diagnóstico al tratamiento de las patologías y afecciones asociadas. Tratamientos farmacológicos y relación con la odontología.

L

a estomatología es la especialidad encargada del estudio de las enfermedades localizadas en las partes blandas de la boca. “Estas, están comprendidas por los labios, vestíbulo, lengua, paladar, encías, mucosas yugales o carrillos y piso de boca”, detalla la doctora Graciela Fernández Blanco, jefa del Servicio de Dermatología del Hospital General de Agudos “Dr. Enrique Tornú.

Y explica que, en el caso de la consulta médica, “resulta habitual que cuando un paciente presenta una lesión bucal, no sepa a qué especialista consultar y, en ocasiones, tampoco sepa adónde realizar la derivación su médico de cabecera. Por consiguiente, muchas veces los pacientes consultan con otorrinolaringólogos, gastroenterólogos y neumonólogos, entre otros, pero no encuentran un profesional que realice un correcto diagnóstico y su posterior tratamiento”.

Precisamente, para un mejor reconocimiento de las enfermedades bucales u otro tipo de lesiones, “estos temas deberían incluirse en el programa de la materia Dermatología”, opina la profesional. Además, el acceso a la mucosa bucal es muy viable y el médico solo necesita herramientas básicas para realizar un examen, como una buena luz y un bajalenguas. Por otra parte, “la biopsia bucal es muy fácil de realizar y nos permite confirmar la presunción diagnóstica”.

dermatológicas presentan compromiso de las mucosas, de manera que en estas circunstancias, los dermatólogos estamos obligados a examinar la boca”.

Un referente de la Dermatología, el doctor David Grinspan (ver recuadro), fue pionero en el país y en Latinoamérica en el estudio de la mucosa bucal. La doctora Graciela Fernández Blanco, su discípula, resalta que “durante más de 30 años, enseñó la especialidad en el país y en el mundo. Además, fue el autor de un tratado sobre ‘Enfermedades de la boca’, que consta de seis tomos”.

Precisamente, al ser consultada acerca de la importancia de una buena relación entre el médico y el odontólogo, la entrevista responde que “es esencial que el dermatólogo y el odontólogo trabajen en conjunto para complementar el examen físico del paciente”.

En cuanto al estomatólogo dermatólogo, “tiene la ventaja de poder revisar al paciente ante la sospecha de una enfermedad determinada. Por ejemplo, ante

La relación con la odontología Respecto de lo expresado, la doctora Fernández Blanco expone que “si bien en odontología, la patología de la mucosa bucal es mejor estudiada que en medicina, ocurre que muchas enfermedades

Dra. Graciela Fernández Blanco

un pénfigo o un liquen, efectuará un examen completo de la piel de todo el cuerpo, para buscar lesiones ampollares o pápulas de liquen, incluyendo cuero cabelludo y uñas; ante la sospecha de una sífilis, observará el tronco, palmas, plantas y el área perigenital, y examinará los ganglios; ante la presencia de manchas melanóticas de la mucosa, solicitará una videocolonoscopia para descartar una poliposis intestinal sospechando una enfermedad de Peutz Jeghers”, detalla.

Y agrega: “Por su parte, el odontólogo general, ante la sospecha de una enfermedad determinada, realizará tratamientos dentarios y protésicos en caso de úlceras traumáticas. Además, diagnosticará y tratará fístulas dentarias, con tratamiento de conducto, y también los focos sépticos bucales, tales como las caries y la enfermedad periodontal, entre otras”.

Afecciones y patologías Las afecciones más frecuentes del aparato estomatognático, son, entre otras, aftas, herpes, leucoplasia, liquen, queilitis, virus del papiloma humano (VPH), candidiasis, enfermedades ampollares, fibromas, síndrome de ardor bucal y quistes salivales.

Con respecto a la población general, recomienda la consulta a un estomatólogo para realizar un diagnóstico correcto.

Por eso, “es importante que los profesionales médicos y odontólogos, conozcan las lesiones precancerosas de las enfermedades bucales y los tumores incipientes, de modo que puedan hacer una detección precoz”, indica la doctora Graciela Fernández Blanco, quien se desempeña como co-coordinadora de Estomatología del Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología (CILAD).

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Homenaje al Prof. Dr. David Grinspan El 10 de agosto próximo, en el marco de las Jornadas “Maestros de la Dermatología”, que tendrán lugar en el Hotel Panamericano (CABA) organizadas por la Sociedad Argentina de Dermatología, se realizará una Reunión Internacional de Estomatología, cuyo propósito es homenajear al Prof. Dr. David Grinspan (1911-2003), al cumplirse diez años su fallecimiento.

Referente nacional e internacional de la especialidad, Grinspan tuvo una trayectoria destacada y contribuyó a muchos de los logros que ya se inscriben como hitos dentro de la historia de la Dermatología argentina: por citar solo algunos, fue uno de los fundadores de la Revista Archivos Argentinos de Dermatología, y también del Centro Municipal de Blastomas de Piel y de la Boca, en el Hospital Rawson (1957). En el transcurso de más de 20 años, publicó seis tomos de una obra considerada cumbre, sobre “Enfermedades de la Boca”, que continúa siendo una fuente esencial de consulta para médicos y odontólogos.

El profesor Grinspan, recordado en esta nota por una de sus discípulas, la Dra. Graciela Fernández Blanco, construyó una trayectoria científica digna de ser admirada, no solo en los ámbitos de la Dermatología y la Odontología, sino de la medicina en general. Por eso, tal vez, lo que se recordará sea una década de su desaparición física. Porque los maestros que dejan huella, viven por siempre en su obra.

Del mismo modo, “existen otras patologías graves como el síndrome de Stevens Johnson, forma clínica del eritema multiforme; y también algunas enfermedades ampollares como el pénfigo, el penfigoide o el liquen erosivo, requieren un diagnóstico precoz y tratamiento”, advierte. Y añade que, “del mismo modo, la evolución del herpes se acorta cuando se indica el tratamiento antiviral tempranamente”.

Algunas de las afecciones mencionadas se diagnostican clínicamente, entre ellas las aftas, el herpes, la queilitis, la candidiasis, los quistes salivales, las várices, los hemangiomas. Asimismo, explica que, “en caso de que exista una lesión pigmentada, se recurre a la dermatoscopia; cuando se sospecha de una leucoplasia, un liquen, una queilitis crónica, o una lesión tumoral, siempre se realiza una biopsia con punch”.

En esta línea, “si el motivo de consulta es una xerostomía, se interroga al paciente para determinar si existen otras manifestaciones clínicas; además, se solicitan exámenes complementarios y, en caso de sospechar un síndrome de Sjögren, se realiza una 70

biopsia de glándula salival en la mucosa del labio inferior”.

Frente a la sospecha de una enfermedad ampollar, “además de la biopsia, en ocasiones se solicita inmunofluorescencia directa e indirecta, mientras que, para diferenciar un herpes de un afta, se puede realizar un citodiagnóstico de Tzanck. Del mismo modo, se solicitan exámenes micológicos para detectar micosis profundas como histoplasmosis y paracoccidiodomicosis”, detalla la especialista.

En otras palabras, la entrevistada advierte sobre “la importancia de conocer también las estructuras normales de la boca, que a veces son motivo de consulta tales como las papilas foliadas, las papilas caliciformes, los puntos de Fordyce (glándulas sebáceas heterotópicas), la desembocadura del conducto de Stensen, las várices linguales, y la lengua cerebriforme o escrotal, entre otras”.

Fármacos y tratamientos La terapéutica antimicrobiana utilizada en estomatología es la misma que

se utiliza en medicina general: antibióticos, corticoides, antimicóticos, antivirales y antihistamínicos por vía sistémica. Mientras que en las enfermedades inmunológicas, “se utilizan corticoides y otros inmunosupresores e inmunomoduladores por vía sistémica”. Además, “se utiliza medicación tópica en vehículos adhesivos, como por ejemplo, triamcilonona o clobetasol, ketoconazol, tacrolimus, lidocaína, etc., los cuales se preparan solos o combinados en forma magistral”.

Con respecto a los fármacos utilizados en la terapia analgésica antiinflamatoria estomatológica, explica que “los tratamientos utilizados emplean corticoides, antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos, pregabalina, anticonvulsivantes y en ocasiones psicofármacos, de acuerdo con cada patología”.

Finalmente, “además de medicamentos, en algunas patologías se utiliza la radiofrecuencia y criocirugía para tratar fibromas, papilomas diapneúsicos, lesiones por VPH, granulomas piogénicos y queratosis actínicas, entre otras”, concluye la doctora Graciela Fernández Blanco. ■

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