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EDITORIAL

La interdisciplina como tendencia Desde 1948, la World Federation for Mental Health (WFMH, por sus siglas en inglés), realiza el Congreso Mundial de Salud Mental. El encuentro, no solo se limita al área científica sino que abarca múltiples problemáticas, como las del orden social, entre otras inherentes a la integridad del ser humano, y tendrá este año, como sede, la Argentina. Organizado por la WFMH y la Asociación Argentina de Salud Mental (AASM), en esta ocasión estará enfocado particularmente a la inclusión. Para ofrecernos detalles al respecto, entrevistamos a autoridades locales y también al presidente electo de la Federación, que asumirá en el marco de este congreso, y nos entregó interesantes reflexiones.

El presente trimestre (agosto, septiembre y octubre) promete una actividad relevante en cuanto a encuentros científicos que conciernen a la salud mental y a las neurociencias en general. También se desarrollará, en Buenos Aires, el XV Congreso Argentino de Neuropsiquiatría y Neurociencia Cognitiva organizado por la Asociación Neuropsiquiátrica Argentina (ANA). Lo hará junto con las tradicionales Jornadas de Alzheimer y el IV Congreso Argentino de Psicogeriatría, temas ligados íntimamente entre sí. Este encuentro, al igual que el anteriormente mencionado, tiene como uno de sus ejes principales la interdisciplina, una tendencia que prácticamente ya nadie discute en medicina. Su lema, “Toma de decisiones en Neuropsiquiatría”, marca el espíritu del congreso e incluso va más allá, ya que, en cierto modo, el profesional de la salud siempre debe tomar decisiones.

A comienzos de octubre, llega otro congreso esperado: el Congreso Internacional de Psiquiatría, en su edición n.º 21, organizado por la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP), que este año se propone retomar la senda de la clínica y la terapéutica como una manera de apuntalar las fuentes de la especialidad Psiquiatría.

Se celebrará en la Ciudad de Buenos Aires, y, al igual que en los otros casos, recibirá a destacadas figuras internacionales que participarán en las diferentes actividades propuestas.

El regreso a las fuentes tampoco parece ser un rasgo exclusivo de este congreso psiquiátrico, sino que se inscribe en un movimiento de énfasis marcado en la clínica y en la terapéutica que está adquiriendo relevancia significativa a nivel mundial.

Este encuentro incluirá, desde luego, temas siempre vigentes como la psicofarmacología, psicoterapias, trastornos de la infancia y adolescencia, la drogodependencia y patologías duales, la violencia social y familiar, que cada día parece adquirir ribetes más escalofriantes. En este contexto, un punto particularmente atractivo es el de la relación psiquiatría-dolor, que también tendrá un espacio destacado.

Fieles a nuestra modalidad, nos ocupamos de difundir lo más saliente de estas reuniones científicas, y también publicamos entrevistas, opiniones y reflexiones sobre temáticas relacionadas, que serán desarrolladas durante las jornadas correspondientes a cada uno de ellos. Como siempre, gracias a los profesionales que tan gentilmente accedieron a la propuesta de participar en la presente edición.

Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos.

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Sumario 6 - 21.º Congreso Internacional de Psiquiatría. Se celebrará en Buenos Aires entre el 7 y el 9 de octubre próximo. Su presidente, el Dr. Tito Rosan, nos anticipa los lineamientos que caracterizarán este encuentro científico y opina sobre temas de la especialidad.

11 - Rasgos y particularidades del psicópata. El Dr. Hugo Marietan, nos describe en esta entrevista qué es la psicopatía, y enfatiza en la importancia de tratar a la persona “complementaria” y no considerar un enfermo al psicópata.

14 - La huella del estrés crónico. El Dr. Carlos Soria nos ilustra sobre la relación entre la patología y los telómeros. Además, adelanta puntos destacados de su participación en el próximo congreso de la AAP, donde ofrecerá precisiones sobre el tema.

16 - Psicofarmacología. Al parecer sin grandes novedades en cuanto a nuevas moléculas, ¿cuál es el panorama actual de esta área de la medicina? Le solicitamos al Dr. Sergio Aníbal Halsband su punto de vista al respecto.

18 - TOC: complejidades y desafíos. El Dr. Juan Pablo Díaz se refiere a los síntomas y las alternativas de tratamiento del Trastorno Obsesivo Compulsivo, y al rumbo de la investigación actual. Estrategias de tratamiento.

20 - Dolor, depresión, ansiedad e insomnio. La Dra. Andrea Márquez López Mato y los doctores Tomás Maresca, Eduardo Stonski y Daniel Weissbrod destacan la relación que existe entre salud mental y atención primaria, y explican cómo encarar el tratamiento en pacientes con dolor y cuadros de depresión, ansiedad o insomnio.

25 - Deterioro cognitivo. El Dr. Pablo Richly, nos adelanta interesantes novedades y explica los alcances de los nuevos biomarcadores para analizar los procesos fisiopatológicos cerebrales.

29 - Se incrementa el conocimiento sobre el suicidio. El Dr. Eduardo Rubio Domínguez, nos explica esta problemática con particular acento en el suicidio del paciente con trastorno de la personalidad, y detalla lo que sucede a nivel cerebral en los individuos que se quitan la vida.

32 - Trastorno bipolar. Entre los múltiples atractivos del congreso de la AAP, se encuentra el simposio “Los Big Five del Trastorno Bipolar”. El Dr. Marcelo Cetkovich, nos adelanta tres de los temas salientes por tratar en ese marco.

35 - Congreso Mundial de Salud Mental 2013. Tendrá lugar en la Ciudad de Buenos Aires, del 25 al 28 de agosto de 2013. El Dr. Eduardo Grande, presidente del Comité Organizador local, adelanta aquí los principales temas por tratar y reflexiona sobre la especialidad.

39 - “Un gran honor, y una gran responsabilidad”. Con esas palabras, el Lic. Alberto Trímboli, define el significado que tiene para la AASM organizar el Congreso de Salud Mental 2013, en cuyo marco asumirá un nuevo presidente de la Federación Mundial de Salud Mental.

42 - El objetivo, la difusión de la Salud Mental. A pocas semanas de asumir en Buenos Aires, el Prof. George Christodoulou, nuevo presidente de la Federación Mundial de Salud Mental, nos ofrece, en exclusiva, sus opiniones y reflexiones.

44 - XV Congreso Argentino de Neuropsiquiatría y Neurociencia Cognitiva. Organizado por la Asociación Neuropsiquiátrica Argentina, se desarrollará en Buenos Airs, del 21 al 23 de agosto, con la Enfermedad de Alzheimer y la Gerontopsiquiatría como algunos de los temas más relevantes. El Dr. Luis Ignacio Brusco, nos anticipa un panorama al respecto.

46 - Relación entre sueños y demencia. Investigadores de la Clínica Mayo descubrieron que actuar los sueños se relaciona con el desarrollo de cierto tipo de demencia. Publicamos declaraciones de la Dra. Melissa Murray.

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NEUROCIENCIAS

21.º Congreso Internacional de Psiquiatría Retomar la senda de la clínica y la terapéutica, es uno de los objetivos más claros de este encuentro científico organizado por la AAP, que se celebrará en Buenos Aires entre el 7 y el 9 de octubre próximo. Su presidente, el Dr. Tito Antonio Rosan, explica que, basado en la idea de apuntalar las fuentes de la disciplina, el evento se enfocará en lo relativo a los últimos avances en diagnóstico, farmacología e investigación, sin dejar a un lado temas de gran actualidad, como la violencia social y familiar, entre otros.

E

l doctor Tito Antonio Rosan encabeza, como presidente del 21.º Congreso Internacional de Psiquiatría de la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP), un equipo organizador que debe trabajar con gran compromiso para que todo esté a punto, de cara a la tradicional reunión anual de la institución. Esa tarea, que comprende distintos aspectos, está guiada por una premisa, que el psiquiatra le explica a Prescribe al comienzo de la entrevista: “Al presidente del congreso, se le da la facultad de poder darle una orientación al mismo. En este caso, quise darle énfasis, y en eso estamos trabajando, a la clínica psiquiátrica y a la terapéutica psiquiátrica”, remarca.

El congreso se celebrará en la Ciudad de Buenos Aires, en el hotel Sheraton, entre el 7 y el 9 de octubre, y contará con destacadas presencias internacionales. Las tres jornadas se desarrollarán con la guía planteada desde la organización, de reencontrarse con la característica principal y definitoria de la psiquiatría. Ese camino, es el que transitarán las mesas redondas, los cursos, las conferencias del encuentro y otras actividades.

La dirección que tomará el encuentro científico de la AAP, tiene motivos suficientes para establecerse. El doctor Rosan, da cuenta de las razones que obraron con contundencia para definir la línea de la reunión de especialistas en salud mental: “Clínica y terapéuti6

ca, ahí está el eje, o la temática principal del congreso. Un motivo, es porque la clínica y la terapéutica son la raíz y la razón de ser de la psiquiatría.

Son la esencia de cualquier especialidad clínica”, subraya.

Y agrega: “El segundo motivo, es que en los congresos, en general, tanto en la Argentina como en el exterior, se nota una tendencia a cierta dispersión temática, ya sean congresos internacionales, como nacionales y regionales.

Entonces, lo que procuramos los organizadores de este congreso es apretar líneas, sin dejar a un lado las otras temáticas; es decir, volver a darle el eje conductor al congreso con este aspecto que se venía diluyendo en los grandes eventos de todo el mundo”, señala.

El entrevistado aclara que el acento propuesto, no es un rasgo exclusivo de este encuentro psiquiátrico, sino que se inscribe en un movimiento que está adquiriendo relevancia significativa.

“La clínica y la terapéutica son la raíz y la razón de ser de la psiquiatría.

Son la esencia de cualquier especialidad clínica”.

Al respecto, cita un ejemplo: “Regresé recientemente de un congreso en México, y observé un definido énfasis en la clínica y en la terapéutica. Cuando uno habla de terapéutica, habla de farmacología, de investigación para mejorar los tratamientos, de las psicoterapias que se usan para cada caso.

Es un concepto muy amplio”.

La orientación puntual que el psiquiatra espera plasmar en las distintas actividades por desarrollar, tendrá la vocación de no funcionar como una consigna excluyente. “Se le dará más cabida, en términos cuantitativos, a expositores que apunten a la clínica, a la terapéutica y a la psicofarmacología, en especial. También se realizarán actividades y cursos sobre psicoterapias. Y tendrán su espacio temas como los trastornos de la infancia y adolescencia, la drogodependencia y patologías duales, la violencia social y familiar, la rehabilitación del paciente psiquiátrico y los distintos abordajes psicoterapéuticos, entre otros”, aclara el profesional.

La etapa previa a los tres días de vorágine que implica un congreso, tiene rasgos destacables, como el que rescata el doctor Rosan: “Desde la organización del congreso, hicimos una encuesta entre socios y no socios, a quienes se les hizo llegar un temario del cual debían seleccionar tres opciones, en orden de prioridad; es decir qué temas les interesaría más que fueran tratados. Para mi sorpresa, las neurociencias están a la cabeza; es

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decir las investigaciones que conciernen al funcionamiento cerebral, o al estudio de diferentes sustancias para su aplicación a las variadas patologías, a la intimidad del Sistema Nervioso Central”, explica sobre esta preferencia casi inesperada en un congreso de psiquiatría.

Desde 2010, una preocupación se mantiene inalterable en la agenda y el debate de la psiquiatría.

Su importancia es vital para el desarrollo de la especialidad, y trascendente para la óptima aten- Dr. Tito Antonio ción de los pacientes con Rosan sufrimiento mental. Se trata de la controversial Ley Nacio- guna entidad psiquiátrica fue consulnal de Salud Mental N.º 26.657. La tada. Es una ley mal parida, y peor polémica, lejos de extinguirse, esta- ejecutada”, cuestiona. rá presente en el encuentro científico de la AAP: “En el congreso, habrá Invitados extranjeros diversas actividades en las que se va a tratar la aplicación de la Ley Na- La presencia de referentes internaciocional de Salud Mental, sancionada nales, como en todo encuentro médien noviembre de 2010. La aplicación co, es uno de los atractivos que ofrece de esta ley complica, en cierto modo, el 21.º Congreso Internacional de Psila internación psiquiátrica y el ma- quiatría. Desde diversos puntos del nejo del paciente agudo”, señala Ro- globo, asistirán destacados especialissan. tas que, con sus contribuciones, apoyarán la orientación de los organizaY continúa: “Aparentemente, en estos dores, al apuntalar el enfoque sobre la años de vigencia que tiene, no ha clínica y la terapéutica en psiquiatría. favorecido un mejor tratamiento del paciente, sobre todo en la fase aguda, La conferencia inaugural estará a carcuando el paciente está mal y, espe- go del presidente de la World Psychiacialmente, cuando hay que internar- tric Association (WPA), doctor Pedro lo”. La postura contraria al texto Ruiz.: “Le hemos pedido que dicte legal, es frecuente entre los especia- esta conferencia, que se realiza deslistas, y el presidente del congreso, pués del acto de apertura”, comenta el refuerza esa posición: “Nosotros, doctor Rosan. oportunamente, como Asociación, hemos hecho llegar propuestas a las Ante la reciente actualización del autoridades. La ley se sancionó entre Diagnostic and Statistical Manual of ‘gallos y medianoche’, sin participa- Mental Disorders (DSM), el equipo ción de los profesionales psiquiatras, que encabeza el entrevistado, logró es decir, sin atender a los criterios de que forme parte del congreso “el los especialistas en la materia. Nin- doctor Roberto Lewis-Fernández (de

la Universidad de Columbia), quien participó de la nueva edición del DSM. Lo hemos invitado porque, siendo uno de los participantes en la estructuración del DSM V, es importante que nos explique acerca de las razones de los cambios, en este pasaje del DSM IV al DSM V”.

Desde España, llegará a Buenos Aires otro importante especialista, que se ha interesado por acercar la disciplina al gran público, el doctor Enrique Rojas, psiquiatra español que ha escrito varios libros, científicos y de difusión masiva, como El hombre light. “Dictará una conferencia y formará parte de una mesa sobre afectividad”, adelanta el entrevistado al referirse a esta destacada presencia.

La cartelera extranjera la completan, entre otros profesionales, el doctor Ramón Florenzano, que se desempeña en la prestigiosa Universidad de Chile, y “el profesor Frederico Graeff, de la Universidad de Campinas, de Brasil, quien expondrá sobre fisiopatología de la ansiedad”, resalta el psiquiatra. Y destaca también la participación de un especialista argentino de gran prestigio: “En el seno de nuestra Asociación tenemos al doctor Hugo Marietán, que dictará dos actividades referidas a psicopatías, un tema de gran interés público”, subraya.

Opinar y debatir Arena de cambios y posturas diversas, la psiquiatría engloba varios puntos sobre los que se desarrollan controversias. El doctor Rosan reconoce la importancia de tratar exhaustivamente estos aspectos, que tendrán su espacio en el congreso. Algunos de ellos, serán tratados por los invitados 7

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extranjeros, que tendrán una importante participación.

En el contexto de los temas que generan opiniones encontradas, se inscribe la presencia del doctor Roberto Lewis-Fernández, cuyo aporte será fundamental y alimenta genuinas expectativas, dada su participación en la confección del DSM V. Consultado al respecto, el presidente del congreso, responde que “una controversia la constituye el cambio del DSM IV al DSM V, que es bastante resistido. El DSM IV está estructurado con categorías diagnósticas, casilleros. En cambio, el DSM V le ha dado cabida a lo que se conoce como ‘diagnósticos dimensionales’, donde no existe un límite neto entre una patología y la otra”.

También suele ser motivo de criterios distintos el uso de los fármacos. Al respecto, señala: “Más allá de lo que los farmacólogos y la industria farmacéutica puedan decir, el clínico se encuentra, a veces, con que las cosas no son exactamente como dicen los libros. Uno, entonces, indica medicamentos para determinados cuadros psiquiátricos, que no están así señalados en la literatura”, afirma el entrevistado.

“En algunos casos –continúa explicando–, habría una yuxtaposición, una zona gris. Se trata de la actualización de una vieja disputa en la psiquiatría, entre los que sostienen la clasificación dimensional, que son los menos, uno de ellos es el profesor Hagop Akiskal, de la Universidad de California en San Diego, quien sostiene que las patologías son un continuo, como el arco iris, que va cambiando de color progresivamente; y lo que podría ser la psiquiatría clásica, que es más categorial, con límites definidos”.

Y agrega que “existen antidepresivos, relativamente modernos, como los inhibidores de la recaptación de serotonina, a los cuales se les descubrieron otras acciones. Se observó, por ejemplo, que la paroxetina tiene efectos benéficos en casos de trastornos de pánico; y que la sertralina los tiene sobre el trastorno obsesivo compulsivo. En definitiva, la medicina, de la que la psiquiatría forma parte, no es una ciencia exacta; es la ciencia y el arte de curar, pero el arte es el que hace estos descubrimientos”, argumenta.

Tomando como base su experiencia profesional, el psiquiatra completa: “En la práctica, uno puede ver las dos cosas. Se ven casos que, claramente, se pueden poner en un casillero, y también pacientes en los cuales la inclusión dentro de una categoría es forzada, porque el cuadro clínico no está literalmente definido. Por eso están las dos líneas diagnósticas y, por eso, el DSM V ha hecho un vuelco, que no es total, pero le da cabida a la dimensionalidad”.

El quehacer del psiquiatra

El profesor brasileño Frederico Graeff, 8

tendrá una participación que también guarda algunos aspectos que se expresan con contrapuntos. “Otras áreas en las que podría haber puntos para esclarecer, son las de las demencias, el espectro ansioso y el campo de las neurociencias en general. Por eso lo invitamos al profesor Graeff”.

El doctor Rosan ofrece su mirada sobre el día a día de la práctica profesional. Su tarea actual en el consultorio privado, y su experiencia en el Hospital Neuropsiquiátrico “Dr. Braulio A. Moyano”, son respaldos importantes para su testimonio, que puede combinar aspectos de la salud pública y privada.

Consultado sobre los cuadros más frecuentes que suelen padecer los pa-

cientes, establece una diferencia entre el hospital público y el consultorio: “Fui médico del hospital Moyano, y ahí, la patología psicótica abunda; por ejemplo, la esquizofrenia. En cambio, en los consultorios particulares, no es tan frecuente y los pacientes son más variados. En mi consultorio, puedo pasar varios días sin ver a un paciente psicótico, cosa que en un hospital no ocurre”, ilustra.

Centrándose en su tarea actual, indica que, con frecuencia, observa depresión, trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y patología panicosa o pánico. “Las tres –aclara–, tienen una raigambre biológica, aunque el disparador, para mí, es la forma de vida que llevamos, muy competitiva, con demasiadas exigencias. En cualquiera de estas tres patologías, y particularmente en el TOC, se impone la psicoterapia cognitivo-conductual, que tiene que ir en paralelo con el tratamiento farmacológico. El paciente necesita que se lo ayude desde lo conductual”, asevera.

Se estima que hacia 2020, la depresión devendrá en la principal causa de enfermedad de los seres humanos.

Esta afirmación, enciende alarmas y amerita una reflexión sobre el estado del sistema de salud mental en nuestro país, encargado de atender patologías tan prevalentes como la depresiva. Para el doctor Rosan, “la salud mental no está mejor atendida que la salud física. Estoy convencido de que los profesionales de los hospitales públicos son muy competentes. La cuestión, está en tener los medios para ayudar a la gente, que es lo que está fallando”, reflexiona. Y concluye: “Hay falta de medios. Tenemos profesionales muy buenos, e infraestructura que habría que aggiornar. El primer medio que hace falta es el dinero. Las personas que padecen sufrimiento mental, a nivel público están muy bien atendidas, pero con muchas carencias”. ■

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Rasgos y particularidades del psicópata El Dr. Hugo Marietan, describe en esta entrevista qué es la psicopatía. La importancia de tratar a la persona “complementaria” y no considerar un enfermo al psicópata. Además, opina sobre el abordaje mediático de este tipo de personas.

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n el amplio campo de acción de la psiquiatría, con sus complejos caminos, sus numerosas aristas, aparece una realidad que genera intriga y despierta gran interés. La atracción que provoca hablar de psicópatas, atraviesa no solo el ámbito de los profesionales de la especialidad, sino también a la opinión pública en general, que suele involucrarse en las discusiones sobre este tipo de personas, sus acciones y las consecuencias de dichas acciones.

La comprensión de la psicopatía, necesita, como fuente de datos fidedignos, la opinión de un profesional especializado en el tema, como es el caso del doctor Hugo Marietan, quien cuenta con una trayectoria relevante, que incluye publicaciones especialmente enfocadas en la psicopatía, y es uno de los especialistas más consultados en dicha área. La entrevista con Prescribe, transcurre inmersa en esa intriga que genera conocer comportamientos, actitudes y características de la personalidad del psicópata.

Pero, ¿qué es un psicópata? “Un psicópata, es un ser en el mundo, que tiene necesidades especiales y formas atípicas de satisfacerlas. Se caracteriza por cosificar a las personas, en su conducta relacional. Es decir, quitarles los atributos de personas y tratarlas como objetos, como cosas para su exclusivo uso. El psicópata trabaja para sí mismo, y no es un enfermo”, aclara el profesional. “Conoce perfectamente la distinción entre el bien y el mal; en consecuencia, desde el punto de vista legal, es una persona pasible de ser

imputada”, explica en su primera descripción del cuadro.

“Es una variación –agrega– dentro de la población, que ronda el 3%, y se da en todos los estamentos sociales y en todas las formas de crianza, ya sean funcionales o disfuncionales. Tampoco respeta ningún tipo de geografía: se da en nuestro país, en Suiza, entre los esquimales, o entre los africanos; no hay distinción, y se mantiene el porcentaje. Por lo tanto, el origen no es, en absoluto, ambiental”, resume.

Ante lo dicho, resalta que “un psicópata, no es algo que uno pueda ‘fabricar’, o que pueda devenir de alteraciones en la crianza, en su infancia, o por problemas de una atención inadecuada de parte del padre; o por violación. No hay forma de ‘fabricar’ un psicópata.

El psicópata nace psicópata, se desarrolla psicópata y muere psicópata”, subraya.

En lo que concierne a la definición del término “psicópata”, se deben incluir otras características importantes, que

“Un psicópata, es un ser en el mundo, que tiene necesidades especiales y formas atípicas de satisfacerlas”.

el psiquiatra expresa de este modo: “El psicópata siempre va detrás de poder, es un ser para el poder, porque con el poder puede satisfacer sus necesidades especiales. Y sus necesidades especiales son inherentes a cada tipo de psicópata”. En este punto, señala como ejemplo que “existen psicópatas con la necesidad especial de matar, entonces, tienen dos opciones: o se convierten en asesinos, delincuentes, o en asesinos seriales; o bien, entran en las fuerzas de seguridad, donde pueden ‘matar legalmente’, o en el Ejército. Es decir, donde pueda satisfacer su necesidad especial, ahí está”.

En otros casos, esa “necesidad especial” consiste en violar. “Sienten las ganas de matar, de violar, o de comer carne humana. Ese deseo lo sienten corporalmente, de forma cada vez más intensa y, hasta que no lo satisfacen, no van a estar tranquilos. Se da una sensación muy intensa, entonces, salen a ‘cazar’ la presa que necesitan”, sentencia.

Sobre las posibilidades de que una persona sin formación ni experiencia psiquiátrica, advierta la presencia de un psicópata, el especialista vierte una afirmación contundente en la que, también, agrega más detalles a su descripción de la psicopatía: “Si el psicópata quiere hacer uso de la persona –advierte–, puede tener un contacto tangencial y, ahí, se muestra como psicópata. Es el caso, por ejemplo, de cuando uno va caminando, es asaltado, y el psicópata lo masacra, o lo viola. Eso es un contacto tangencial, que se da cuando una recta corta una 11

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curva en un punto. O sea, alguien, en su trayectoria de vida jamás pensaba encontrarse con un asesino, o un violador, y se lo encuentra en un punto. Esa es una forma”.

“La otra forma –continúa el profesional–, es la del psicópata que convive con una persona y puede mostrar una faceta de su personalidad totalmente adaptada, ó incluso sobreadaptada, en el sentido de que puede parecer una persona que respeta las leyes, solidaria, un ‘buen tipo’ en apariencia, pero tiene otra faceta oscura, y absolutamente desconocida para la persona con la cual convive (pueden pasar 12, 15 ó 20 años, y jamás darse cuenta de que está con un psicópata). Las personas que pueden convivir con un psicópata, se llaman ‘complementarias’”, informa.

Toda esta definición, tiene un anclaje numérico, aproximado: “Por una cuestión de estadística, se dice que la relación es de 3 a 1 (tres psicópatas varones a una mujer). Sobre nuestra base de 40 millones de habitantes, tendríamos 900.000 psicópatas varones y 300.000 mujeres. A razón de un 3% de psicopatía”, aporta Marietan al ser consultado al respecto.

Y comenta que la diferenciación por género, lleva a una distinción: “Ocurre que los psicópatas varones tienen

“Ese deseo lo sienten corporalmente, de forma cada vez más intensa y, hasta que no lo satisfacen, no van a estar tranquilos”.

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Dr. Hugo Marietan

una ascendencia social más llamativa. Son fácilmente detectables, cuando hacen actos psicopáticos; si no los hacen, no son detectables, en absoluto. En cambio, en las mujeres, el ámbito, por lo general es de dominio, de poder, puede ser el de la casa, o ámbitos reducidos. Y algunas pocas mujeres, tienen una incidencia de poder en las fábricas, en las empresas, en la política, etcétera. Entonces, ahí son detectadas”, precisa.

La definición de psicópata, muchas veces, es empleada inapropiadamente, sobre todo cuando se la aplica con liviandad. “El psicópata es raro.

En cuanto a frecuencia, son muy pocos: de cien, tres. Hay sujetos que tienen rasgos de puras malas personas e, inadecuadamente, se dice que son psicópatas. La psicopatía remite a un ser especial, no es un tipo común, o un malo”, deja en claro el especialista.

Enfoque psiquiátrico ¿Puede un psiquiatra identificar a un psicópata? El doctor Marietan, plantea que la única forma de lograrlo es que el especialista tenga mucha ex-

periencia en el tema. “La psicopatía, se determina por los actos, no por la palabra del sujeto o por hacerle un test. Porque son mentirosos natos, son artistas de la mentira, son actores, y están enmascarados como personas comunes, entonces, es muy difícil, si no muestran su faceta psicopática, captarlos”. No obstante, “se los puede captar a través de lo que hacen. Con mucha experiencia, uno los ‘siente’, por la forma de mirar, de sentarse, de hablar, de relacionarse, pero hay que tener mucha experiencia”, enfatiza.

“El psicópata no tiene tratamiento”, señala el psiquiatra, y aclara que, a quien se debe tratar, es a la persona que convive con un psicópata, la denominada “complementaria”. En palabras del profesional: “Atiendo a ‘complementarias’, que son mujeres que pueden convivir con un psicópata. No cualquier mujer puede convivir con un psicópata, también es un ser especial, porque el psicópata genera un clima de tensión en la relación, que solamente la ‘complementaria’ lo puede bancar. Y, además, es un tipo de mujer a la que le aburre el hombre común. Entonces, está buscando siempre a los excepcionales, los exóticos”, argumenta.

El entrevistado, con una enorme experiencia en la materia, comenta que la relación complementaria-psicópata, fue un descubrimiento suyo, de principios de la década de 1990, “que se hizo por primera vez en la literatura internacional de psiquiatría, ya que antes no existía. De la psicopatía se habló siempre, pero de

“El psicópata trabaja para sí mismo, y no es un enfermo”.

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“La psicopatía remite a un ser especial, no es un tipo común, o un malo”. la psicopatía forense. Antes no se hablaba del psicópata cotidiano, el que está entre nosotros y no lo podemos distinguir”, precisa Marietan, cerrando su comentario sobre cómo debe actuar (y sobre qué persona) un psiquiatra ante la psicopatía.

Medios y psicópatas Autor de libros como “El complementario y su psicópata”; “El jefe psicópata”; y “Mujeres ancladas en psicópatas”, entre muchos otros, el entrevistado se ha convertido en un referente y suele ser consultado en diversos medios masivos de comunicación, ante la aparición, en la agenda pública, de casos escalofriantes en los que, con frecuencia, aparece involucrado un psicópata.

Al interrogarlo sobre el modo en que estos temas son enfocados por los medios, el psiquiatra, formado en la Universidad de Buenos Aires, considera que “por suerte, (los medios) cada vez están más acertados, se fue incorporando el concepto de psicopatía”.

En este marco, la actualidad se mete sin pedir permiso en el diálogo de Marietan con Prescribe. La conmoción por el crimen de la adolescente Ángeles Rawson, asesinada de un modo atroz, redunda en ríos de tinta en los medios gráficos, y en horas de televisión y radio dedicadas a plantear hipótesis, conjeturas y todo tipo de especulaciones. El caso y su principal imputado, Jorge Mangeri, el encargado del edificio donde vivía la

joven, son objeto de la reflexión autorizada por parte del psiquiatra: “Si él fue el que hizo todo eso, yo me fijo qué hizo, no qué dice, qué hace o cómo fue criado; lo que tiene importancia es lo que hizo. Mató a una chica y, más importante que eso, es cómo, qué medios, y la forma de muerte que usó”.

“Un asesino común, no es sinónimo de psicópata”, continúa. Y explica: “Si un asesino quiere matar a alguien, saca un revólver y le pega un tiro, por ejemplo. Pero el formato de la muerte y su ejecución, marcan si es un psicópata o no. En este caso, sí. Es tal el ensañamiento con la persona, que solamente un psicópata puede hacer eso. No es un rapto, no es una crisis de furor”.

“Y después –continúa–, lo otro que lo marca totalmente, es toda la logística y la frialdad que usó para desembarazarse del cadáver. Una persona normal, frente a un muerto, queda perturbada y paralizada, no puede manipular a un muerto, estar a solas con el muerto, porque hay muchos pensamientos ‘mágicos’, y cosas que tiene una persona común, que la aterran. Sin embargo, el psicópata es frío, entonces, puede ma-

“De la psicopatía se habló siempre, pero de la psicopatía forense.

Antes no se hablaba del psicópata cotidiano, el que está entre nosotros y no lo podemos distinguir”.

“Jamás cambia, ni con estímulos positivos, ni con castigos.

Pero la persona que convive con él, sí tiene tratamiento”. nipularlo, atarlo, meterlo dentro de una bolsa, o lo que sea. Es tan importante la acción de la muerte, como la forma de la muerte, para determinar si es un psicópata o no”, asegura.

Protagonista en el congreso de la AAP El doctor Hugo Marietan, es miembro y director de Publicaciones de la Comisión Directiva de la Asociación Argentina de Psiquiatras, que celebrará su congreso anual entre el 7 y el 9 de octubre. Su presencia en el encuentro, es uno de los puntos destacados del programa científico.

“Las sectas”, será el tema de una de las dos mesas que protagonizará el especialista en el marco del encuentro científico. En la restante actividad, se referirá a la psicopatía: “Voy a hablar sobre el tratamiento de la ‘complementaria’ del psicópata. El psicópata, al no ser un enfermo, no tiene tratamiento. Permanece siempre igual a sí mismo, desde que nace, se desarrolla y muere, o sea que no hay forma de hacer tratamiento, es perder el tiempo inútilmente. Jamás cambia, ni con estímulos positivos, ni con castigos. Pero, la persona que convive con él sí tiene tratamiento. Y hay que hacerlo, para que se saque de encima al psicópata”, resalta. ■ 13

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La huella del estrés crónico El Dr. Carlos Soria, revela en esta entrevista, la relación entre la patología y los telómeros. Además, adelanta puntos destacados de su participación en el próximo congreso de la AAP, donde ofrecerá precisiones sobre el tema.

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a investigación científica, aspecto trascendente en el ámbito de la salud, aporta permanentes novedades que amplían el conocimiento y abren nuevas posibilidades. Cada nuevo descubrimiento, motiva más investigaciones y nuevas realidades emergen constantemente. En este marco, los conocimientos sobre estrés crónico son cada vez más sorprendentes, y el doctor Carlos Soria se convierte en sinónimo de información sobre el tema. Médico psicoanalista; especialista en Psiquiatría y en Farmacología; investigador del Instituto Henri Laborit; y presidente de la Asociación Argentina de Psicofarmacología, el profesional es una voz prestigiosa a la hora de las novedades en la materia.

El doctor Soria lanza una frase que marca buena parte del razonamiento que expondrá a lo largo del diálogo con Prescribe: “Algo es evidente, estamos determinados por la interacción. La influencia de los genes o el ambiente, es solo parcial (salvo en muy puntuales excepciones); y el interjuego entre ambos, resulta crucial”, plantea. La propuesta es interesante y consiste en enfocar este interés en “la epigenética –señala–.

Nos interesa comprender la influencia del estilo de vida sobre los genes, cómo el entorno se ‘encarna en nosotros’. Por eso, estamos abocados al estudio de los efectos nocivos del estrés crónico”.

Al adentrarse en el tema, el psiquiatra repasa definiciones e instancias, que funcionan como base del desarrollo de las investigaciones. Con carácter in14

troductorio, relata que “el estrés, se define como toda amenaza -real o simbólica- que pueda afectar la integridad física o psicológica del individuo. En la práctica, se presenta en dos versiones. Por un lado, el estrés agudo, la ‘alarma benéfica’, adaptativa, al servicio de la homeostasis y el equilibrio interior; y, por otro, el estrés crónico, deletéreo, nocivo, que conduce a la carga alostática, una medida de riesgo acumulado a través del tiempo en los distintos sistemas reguladores e integradores del organismo. Representa el costo que paga el organismo en su esfuerzo adaptativo”, señala.

Desde hace 15 años, este campo “es nuestro territorio de investigación”, destaca el doctor Soria. “Estudiamos biomarcadores de carga alostática, sustancias o procesos que reflejen el costo orgánico que impone el estrés crónico sobre los sistemas integradores del organismo: sistema nervioso central y autónomo, endócrino, inmunológico y cardiovascular”.

El trabajo del especialista, en sus investigaciones, aspira a encontrar medios de detección precoz de la carga alostática, métodos que posean un carácter predictivo. “Nuestro objetivo primario –señala–, es generar una evaluación holística de factores de riesgo, que tenga la capacidad de detectar los cambios inducidos por el estrés crónico en sus etapas iniciales y, lo que es más, procurar el desarrollo de moduladores epigenéticos (fármacos o procesos) que eviten, o mitiguen, los efectos lesivos del impacto ambiental”.

El foco sobre los telómeros Con una definición que pone el acento en aspectos importantes del desarrollo científico, el entrevistado se acerca a su planteo central, que tiene como protagonista el estrés crónico y sus huellas: “Cuando observamos cómo opera el genoma en la transmisión de su legado, su mensaje parece inmortal.

Resulta prodigioso observar que, entre los primeros genes de la especie y los genes activos actuales, se ha preservado una cadena idéntica, de 50.000 millones de copias, a través de 4.000 millones de años, sin interrupciones, ni errores fatales. El secreto de este proceso, se encuentra en las ‘fotocopiadoras’ de los genes, las polimerasas. En 1972, James Watson (descubridor, junto a Francis Crick, de la estructura tridimensional del ADN), comprobó que estas ‘impresoras naturales’ no pueden comenzar por el extremo de un filamento de ADN; necesitan empezar varias ‘palabras’ luego del inicio del texto, con lo que este se acorta cada vez que se duplica. La situación es la siguiente: tenemos copias perfectas, realizadas por una ‘máquina’ que, en cada página, empieza por la segunda línea y termina por la penúltima”. Dicho de otro modo; “todo puede copiarse, excepto los extremos. ¿Cómo hacer, entonces, para preservar intacto el mensaje original?

Para evitar este escollo, la naturaleza optó por un mecanismo singular: empezar y terminar la página con una línea que no nos importara perder, una ‘palabra’, un ‘texto’ sin sentido, ‘TTAGGG’ (T: timina, A: adenina, G: guanina); o sea, un segmento sin apti-

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tud funcional; este extremo, constituye los telómeros”, explica con claridad.

de modo directo la acción del cortisol, por tiempos prolongados, con el estrés oxidativo y con procesos inflamatorios que conducen a envejecimientos celulares prematuros verificables en el acortamiento de los telómeros”, señala.

Y completa: “La sucesión de letras (TTAGGG) se repite unas 2.000 veces, y es un marcador de la longevidad celular. En cada división celular se pierden unas ‘letras’, en promedio, unas 31 letras al año. A la edad de 80 años, la longitud de nuestros telómeros es de 5/8 de la que teníamos al nacer. Tenemos la edad de nuestros telómeros”, resalta.

Los telómeros, conforman el punto clave de la propuesta del doctor Soria, que pone sobre la mesa el modo cómo llegaron a ser parte de la realidad científica: “Fueron descriptos por primera vez en 1930. En 1994, Elizabeth Blackburn y Carol Greider (ambos, Premio Nobel en 2009) descubrieron la telomerasa, una enzima (en sí misma, una plantilla de ARN con capacidad reconstructiva), que abrió un enorme territorio de exploración”.

Un atractivo más para el congreso

Dr. Carlos Soria

“Por años –continúa–, una pregunta nos ha desvelado, ¿Por qué las células somáticas mueren, y las células cancerosas parecen inmortales? La respuesta, parece estar en que las células cancerosas pueden activar el gen de la telomerasa, lo que impide su envejecimiento y destrucción”, argumenta. Y explica: “Los telómeros, representan la frontera actual del conocimiento sobre los efectos lesivos del estrés crónico. Constituyen estructuras especializadas, ubicadas en los extremos de los cromosomas que protegen la estabilidad de estos, y pueden -incluso- reconocer lesiones del ADN, y repararlas. Se los asemeja a la envoltura plástica que cubre los extremos de los cordones de los zapatos, impidiendo que se deshilachen con el uso. En los telómeros, esa función consiste en evitar su fusión y degradación”.

reconocido que la situación de cuidador (‘caregiver’) de un enfermo crónico y severamente perturbado, constituye una de las condiciones de vida más estresantes. En 2004, un grupo conducido por la doctora Elissa Epel (profesora asociada de la Universidad de California), publicó los resultados de un estudio en el cual se comparaba a mujeres premenopáusicas con hijos a su cuidado, separadas en dos grupos: uno, con niños padecientes de enfermedades crónicas graves, y otro, de control, con madres con hijos saludables. Se evaluó, en ambos grupos, en células mononucleares periféricas (en sangre), la longitud de los telómeros y la actividad de la telomerasa, el estrés percibido y otras variables secundarias.

El resultado fue impactante: las mujeres con mayor estrés percibido (proporcional a la duración de las enfermedades de sus hijos) presentaban, en promedio, un acortamiento de los telómeros que representaba entre 9 y 17 años más de edad biológica celular, en relación con su edad cronológica, menor actividad de la telomerasa y mayor estrés oxidativo (un rotundo marcador del estrés crónico)”, define.

Estrés crónico y telómeros, tienen una indudable correlación. El psiquiatra elige plantear el vínculo con un ejemplo contundente: “En años recientes, se ha

Como suele ocurrir, el trabajo de investigación abrió nuevas puertas, por las que se ingresa a más conocimiento novedoso: “Luego de este, otros estudios vincularon

La presencia de un investigador como el doctor Carlos Soria será, indudablemente, uno de los platos fuertes del 21.° Congreso Internacional de Psiquiatría de la Asociación Argentina de Psiquiatras. En el encuentro, dictará una conferencia sobre estrés crónico y telómeros, que seguramente concitará un gran interés de parte de los profesionales.

“Procuraremos presentar resultados de la ‘Metodología GEMA’, nuestro sistema de evaluación de biomarcadores de carga alostática, y de selección de pacientes vulnerables, junto con un proyecto de replicación de los estudios de la doctora Epel, al que sumaríamos nuestros propios desarrollos, particularmente la posibilidad de hacer de estas técnicas, procedimientos accesibles para la clínica cotidiana”, adelanta.

Y agrega: “En investigación, nuestro campo de interés es la medicina traslacional, un camino de dos vías que procura convertir los hallazgos de la investigación básica en aplicaciones prácticas para la clínica y, en el sentido contrario, a los destilados de la clínica en nuevas sendas de exploración básica”.

Conocedor de los desafíos que aguardan a la investigación para avanzar en el conocimiento del estrés crónico, el doctor Soria finaliza con una evaluación del estado actual del tema: “La mala noticia, es que la carga alostática apresura nuestro envejecimiento; la buena (que va creciendo), es que cambios en los estilos de vida y tratamientos específicos, pueden evitarlo”, remata, en un mensaje que alberga una buena dosis de esperanza. ■ 15

NEUROCIENCIAS

Psicofarmacología

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Al parecer sin grandes novedades en cuanto a nuevas moléculas, ¿cuál es el panorama actual de esta área de la medicina? El Dr. Sergio Aníbal Halsband(*) reflexiona al respecto.

xiste la falsa sensación de que la psicofarmacología avanza a pasos vertiginosos, y que todos los meses nos encontramos con nueva información que revoluciona el conocimiento y deja obsoletas las concepciones anteriores. Esta impresión, procede de la exuberante proliferación de publicaciones en el espacio científico. Tal abundancia, más que a supuestos cambios de paradigmas, obedece a la urgencia de los investigadores de publicar para preservar su carrera (publish or perish), a la necesidad de las revistas de llenar sus páginas, y al empeño de las compañías farmacéuticas en aportar pruebas irrefutables que sustenten la prescripción de sus productos.

En los últimos 10 años, en verdad, han sido muy pocas las drogas realmente novedosas que se han incorporado al arsenal terapéutico de la psiquiatría, si no tomamos en cuenta enantiómeros, metabolitos, formulaciones de acción prolongada, etc., que suelen ser buenos productos y aportar nuevas patentes, pero no constituyen modificaciones profundas en la farmacopea. Algunos ejemplos de las escasas innovaciones recientes son los antidepresivos agomelatina y vilazodona, la pregabalina en su uso para la ansiedad, y los incipientes antipsicóticos asenapina y lurasidona.

Una etapa ya histórica, la década de 1990, llamada pomposamente “del cerebro”, sí representó un cambio paradigmático, ya que logró revertir el descrédito que padecía la psicofarmacología en favor de algunas ideologías psicologistas, que hasta entonces aún dominaban el campo de la psiquiatría.

En ese momento, se difundieron y consagraron grupos de fármacos dise16

ñados los años anteriores, como los antidepresivos inhibidores de la recaptura de serotonina (y luego los duales), los antipsicóticos atípicos y algunos anticonvulsivantes. Se trataba de drogas más confiables que las anteriores que penetraron con facilidad en millones de hogares. Como consecuencia, la ideología de la población general se fue modificando gracias a este impulso. Como bien observa David Healy, los pacientes ya no atribuían sus padecimientos psíquicos a que su madre los había abandonado en su tierna infancia, sino a que tenían baja la serotonina.

Pero, muy pronto, el furor positivista encontró sus límites. El desarrollo de las neurociencias no ha servido aún para descubrir la etiopatogenia de ninguna de las enfermedades mentales.

Dos estudios independientes de la industria, conducidos en la primera década del siglo XXI, el CATIE para la esquizofrenia, y el STAR*D para la depresión unipolar, relativizaron las proclamadas ventajas de los nuevos antipsicóticos y los nuevos antidepresivos, respectivamente.

Como señala J. Moncrieff, las teorías Dr. Sergio Aníbal Halsband

biológicas sobre la enfermedad mental, en lugar de fundamentar el descubrimiento de nuevas drogas, se infieren del mecanismo de acción de las drogas ya descubiertas, como la teoría dopaminérgica de la esquizofrenia y la teoría monoaminérgica de la depresión. Por eso son teorías que, a veces, se tienen que ir retocando cuando se necesita explicar la acción de un nuevo fármaco.

En resumen, en la actualidad disponemos de drogas más seguras y mejor toleradas, pero no necesariamente más eficaces que las que ya se utilizaban hace más de veinte años. Tenemos que aguardar el descubrimiento de los diferentes endofenotipos que pueden subyacer dentro de una misma categoría diagnóstica para identificar los blancos terapéuticos de futuras farmacoterapias de alta especificidad.

Mientras tanto, las elevadas respuestas de los grupos placebo en los actuales ensayos clínicos, hacen más dificultosa la tarea de encontrar diferencias significativas a favor del fármaco estudiado, y por eso el desarrollo de nuevas moléculas está transitoriamente lentificado. Además, en el corto plazo, resulta más rendidora la inversión en marketing que en investigación. Sin embargo, como puntualiza Ghaemi, la Medicina Basada en Evidencia está llena de limitaciones y defectos, pero, al momento es lo mejor que tenemos. Renunciar a ella nos haría retroceder a etapas pseudocientíficas. El panorama actual, con la farmacogenómica y otros lineamientos en nuestro horizonte, parece justificar una actitud de optimismo cauto. ■ Profesor Titular Regular de Psicofarmacología del ISFP de APSA. sergiohalsband@gmail.com

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TOC: complejidades y desafíos En un completo repaso, el Dr. Juan Pablo Díaz describe los síntomas y las alternativas de tratamiento del Trastorno Obsesivo Compulsivo. La investigación actual, está centrada en estrategias de intervención sobre las vías glutamatérgicas y se aguarda que surjan nuevas moléculas.

L

a Organización Mundial de la Salud (OMS), considera el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) como una de las 20 enfermedades más discapacitantes que existen. Con el objetivo de conocer más al respecto, Prescribe consultó al doctor Juan Pablo Díaz, especialista en Psiquiatría y Psicología Médica.

“El TOC, es un síndrome neuropsiquiátrico heterogéneo, caracterizado por la presencia de obsesiones que causan ansiedad y malestar significativos, y/o compulsiones recurrentes (que tienen por objeto aliviar, o neutralizar, las obsesiones)”, define el profesional. Y detalla: “Las obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes, que son vivenciadas como inadecuadas e intrusivas, en algún momento de la perturbación, causando marcada ansiedad y distrés. No son simplemente preocupaciones excesivas acerca de problemas de la vida real. Por otra parte, la persona reconoce que son el producto de su propia mente, e intenta ignorarlos, suprimirlos o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acción”.

“Las compulsiones –continúa–, son descriptas como conductas repetitivas (por ejemplo: lavarse las manos, verificar el cierre de puertas o de llaves de gas, o el apagado de luces), o actos mentales como, entre otros, rezar, contar y repetir palabras en silencio, que la persona se ve obligada a desempeñar en respuesta a una obsesión, o siguiendo reglas que deben ser rígidamente aplicadas. Tienen por objeto prevenir o 18

reducir el distrés, o algún evento o situación amenazante, aunque no estén conectadas de manera realista con los hechos a los cuales han sido designadas para neutralizar o prevenir, o son evidentemente excesivas”, explica.

Para completar, el doctor Díaz aclara que “tanto obsesiones como compulsiones, deben causar un distrés marcado, consumir más de una hora por día, o interferir significativamente con las actividades del individuo, para ser consideradas como un trastorno, así como no deberse a los efectos fisiológicos directos de una medicación, sustancia o condición médica general”.

El psiquiatra, que se desempeña en el Hospital “General San Martín” de La Plata, suma precisión a estas descripciones: “Los tipos fenomenológicos más frecuentes de obsesiones son de contaminación, agresivas, sexuales, somáticas, religiosas, coleccionismo o acumulación, necesidad de simetría y precisión, duda o responsabilidad patológica. Entre los tipos fenomenológicos de compulsiones, podemos distinguir las de lavado, verificación, coleccionismo, repetición, y otras que incluyen movimientos, como el tocar, saltar, aclararse la garganta, balancearse, realizar movimientos estereotipados o tics, urgencia de decir palabras obscenas (como en la coprolalia) o de dañarse físicamente, como en la automutilación y tricotilomanía”, apunta.

Obsesiones y compulsiones, son considerados síntomas primarios. En tanto,

los síntomas secundarios, incluyen: ansiedad, depresión, agresividad, fobias, alteraciones perceptuales, disfunciones sexuales y alteraciones del discurso. “Los principales síntomas provocan un malestar significativo y alteran los funcionamientos social, laboral y académico de los individuos que padecen este trastorno”, señala.

Respecto de los perjuicios sobre las personas afectadas, asevera: “Es considerada ‘la enfermedad de la duda’, y la duda patológica es uno de los síntomas nucleares; ello torna a los pacientes inseguros y con dificultad para tomar decisiones, y, con frecuencia, los lleva a buscar ayuda de otras personas para tomar decisiones que no pueden resolver por sí mismos, creando una dependencia”, advierte. En los casos más graves, esa dependencia llega a causar estados de tensión importantes entre el enfermo y su familia.

En cuanto a la etiología del TOC, “es desconocida, y se la considera como el resultado de una disfunción del circuito lóbulo frontal-sistema límbico-ganglios basales, que implica una ‘disregulación’ en el sistema de neurotransmisores y neuropéptidos, y donde juega un rol importante la vulnerabilidad genética (con frecuencia, presenta carga familiar)”.

La prevalencia del TOC a lo largo de la vida, es del 2% al 3%, y es más frecuente su inicio durante la infancia y la adolescencia. Según el doctor

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Díaz, “no existen diferencias significativas de prevalencia según el género, pero los hombres suelen tener una edad menor de comienzo del trastorno (50% antes de los 15 años; 65% antes de los 25 años; y no es común el inicio luego de los 40 años)”.

“El inicio, suele ser más agudo y repentino en las mujeres”, aclara. Y añade que, “el curso de la enfermedad es fluctuante en la mayoría de los pacientes, con tendencia a evolucionar a la cronicidad. Las remisiones sostenidas son relativamente inusuales en el TOC. En algún momento del curso de la enfermedad, salvo en el TOC infantil, el enfermo reconoce que las obsesiones y compulsiones son excesivas o irracionales”.

Novedades en el tratamiento En el DSM-IV-TR, el TOC está categorizado dentro del capítulo de los Trastornos de Ansiedad; mientras que en el DSM V, cuenta con un capítulo propio, que incluye los desórdenes asociados al espectro obsesivo-compulsivo. El dato, da cuenta de la necesidad de que esta patología sea considerada como una entidad independiente de los trastornos de ansiedad.

“El diagnóstico es clínico”, enuncia Díaz, y lo explica: “Consiste en la identificación de los signos y síntomas que presenta el paciente. Suele ser tardío, debido a que, por lo general demoran en hacer la primera consulta por vergüenza, temor al prejuicio social, culpa, o falta de información y de reconocimiento de su padecimiento como enfermedad. Los estudios, muestran que la demora media en recibir diagnóstico y tratamiento adecuados es de seis a 17 años. Estos factores, contribuyen a ensombrecer aún más el pronóstico”.

Para el diagnosticarlo, es importante tener en cuenta que el TOC es un

manezcan muy sintomáticos o presenten síntomas residuales prominentes”, advierte.

Pasando a la estrategia de segunda línea, la que “ha sido más estudiada es la potenciación con los APA (antipsicóticos atípicos). Los más estudiados en este grupo son la risperidona, el aripiprazol, la quetiapina y la olanzapina. Un metaanálisis recientemente publicado (de Dold, Aigner, Lanzenberger, y Kasper) considera la risperidona como el agente de elección, y a dosis medias (2-4 mg/día)”.

Dr. Juan Pablo Díaz

trastorno que difícilmente se presenta aislado. “Frecuentemente, se asocia a otros trastornos de ansiedad, del estado de ánimo, de personalidad, a desórdenes por abuso de sustancias, a enfermedades neurológicas, y a otros trastornos del espectro obsesivo-compulsivo. Detectar esta situación, resulta de vital importancia para categorizar y jerarquizar las patologías comórbidas y, de esa manera, estar en condiciones de brindar un mejor pronóstico y elegir la estrategia terapéutica más adecuada”, remarca el también especialista en Medicina Legal.

En cuanto al tratamiento, recomienda que sea integral, y que incluya “psicoeducación, terapia psicofarmacológica, terapia cognitivo-conductual, estimulación de la actividad física aeróbica e intervenciones psicoterapéuticas familiares”. En lo farmacológico, “los algoritmos de tratamiento más utilizados coinciden en que los fármacos de primera línea recomendados son los IRSS (inhibidores específicos de la recaptación de serotonina), considerados seguros y eficaces; se requiere, en general, su uso a dosis altas. Sin embargo, entre el 20% y el 40% de los pacientes, no responden a dos o más ensayos con IRSS. Esto implica que un gran porcentaje de pacientes per-

De todas maneras, reconoce, “se necesitan más estudios doble ciego controlados con placebo, y también comparativos y de muestras más numerosas, para determinar cuál es el antipsicótico más eficaz, las dosis recomendadas, si determinado IRSS se beneficia más que otros de la potenciación, y si existen factores predictores de respuesta en determinados pacientes. Estas estrategias de potenciación –explica–, posibilitan implementar acciones terapéuticas sobre diferentes vías de neurotransmisores que se postulan involucrados en la etiopatogenia del trastorno y, al combinar diferentes mecanismos de acción, posibilitan el uso de dosis terapéuticas menores, contribuyendo a una mejor tolerabilidad.

Con estas estrategias, se logra transformar en respondedores a alrededor de un tercio de los pacientes que no había tenido respuesta con las alternativas previas”.

Aunque sin grandes resultados actualmente, la investigación genera expectativas. “Los estudios disponibles hasta la fecha, no permiten establecer ninguna molécula como una clara opción de tercera línea; pero las líneas de investigación, continúan focalizando en las intervenciones sobre las vías glutamatérgicas; en este punto, la memantina es el fármaco que se muestra como una vía de investigación promisoria”, concluye el doctor Díaz. ■ 19

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Dolor, depresión, ansiedad e insomnio En diálogo con Prescribe, la Dra. Andrea Márquez López Mato y el Dr. Tomás Maresca, describen un panorama sobre este tema, y destacan la relación que existe entre salud mental y atención primaria. Por su parte, los doctores Eduardo Stonski y Daniel Weissbrod, proponen herramientas y formas de encarar el tratamiento de los pacientes con dolor que suman cuadros de depresión, ansiedad, o insomnio.

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l tema adquiere cada vez mayor relevancia entre los profesionales médicos, y plantea la necesidad de aunar criterios interdisciplinarios para tratar a pacientes que comparten estos síntomas. Por tal motivo, será el eje de la jornada Dolor – Ansiedad – Depresión – Insomnio (D.A.D.I. 2013) que se realizará por primera vez el 9 de agosto próximo en la Asociación Médica Argentina (ver recuadro).

La doctora Andrea López Mato y el doctor Tomás Maresca, ambos médicos especialistas en Psiquiatría, remarcaron la importancia que tiene este encuentro en el que se trabajará también sobre la necesidad de identificar poblaciones en riesgo y evaluar tratamientos posibles, dada la íntima relación existente entre el dolor físico y los factores emocionales.

De acuerdo con distintos estudios realizados, se estima una comorbilidad cercana al 70%, cifra que asciende al 80% sobre todo cuando se asocian dolor y depresión. Esta última cifra se desprende de los resultados de un trabajo desarrollado por el Instituto de Psiquiatría Biológica Integral (IPBI), en 2009, según relatan la doctora López Mato y el doctor Maresca, directora y vicedirector de dicha institución.

Ambos profesionales tienen un amplio conocimiento y una reconocida experiencia en la materia. Maresca es, además, vicepresidente de la Sección Fibromialgia y Enfermedades Asociadas de la Asociación Argentina de 20

Psiquiatras (AAP). López Mato, por su parte, es especialista en Psiconeuroinmunoendocrinología y en Dolor, y se desempeña como vicepresidenta del Colegio Argentino de Psicofarmacología y Neurociencia (CAPyN).

“La relación es bidireccional, es decir el dolor acarrea depresión y ansiedad por los neurotransmisores y sistemas que comparten; psicológicamente, el dolor crónico genera una incapacidad laboral, social y familiar, que terminará por agotar al sujeto provocándole angustia, tristeza y depresión”, explican.

Sin embargo, advierten que el problema no es solo químico, sino también social: “Muchos pacientes que tienen una depresión como enfermedad primaria, presentan también dolor físico, justamente a causa de las variables psiconeuroinmunoendocrinológicas que comparten”.

Dra. Andrea Márquez López Mato

Dolor y psicopatología Ya en el siglo XIX, numerosos autores incluyeron el dolor como síntoma en las enfermedades depresivas, pero fue recién durante el siglo siguiente cuando adquirió mayor importancia como síntoma depresivo. En este sentido, la aparición del término “ciclotimia somática”, de Pletnew, en 1928, y “el dolor crónico como un tipo de depresión”, en 1982, expresado por Blumer, manifiestan esta nueva visión. “Es muy conocida la frase de Moreau de Tours, que definía la depresión como dolor físico y moral”, señalan.

Hace algunos años, la IASP (International Association for the Study of Pain) definió el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño real o potencial de los tejidos, o descrita en términos de dicho daño”. A partir de esta definición, comienza a desarrollarse una integración fisiopatológica entre dolor y psicopatología.

Al respecto, la especialista señala: “Poco a poco, fuimos encontrando que ambos estados compartían más que una relación psicológica basada en que el hecho de tener un dolor crónico afectaría la situación psicológica del paciente. Se observaron condiciones biológicas compartidas, como alteración de idénticos neurotransmisores como la serotonina, sustancias endógenas relacionadas con el dolor -como la sustancia P-, y relaciones endocrinológicas y hasta inmunológicas”.

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Y, si bien aclaran que las alteraciones en la polisomnografía son diferentes en depresión, en dolor neuropático y en fibromialgia, “todas pueden superponerse y agravar la ya existente”. De modo que “es elevada la comorbilidad con depresión y ansiedad, y, por otro lado, resultan muy habituales las alteraciones en los patrones del sueño”.

Los entrevistados señalan que “las especialidades médicas sirven para poder diagnosticar y tratar mejor a los pacientes enfermos de determinados sistemas orgánicos. Pero, el paciente es un mismo individuo con diferentes manifestaciones. Solo si entendemos este concepto, entenderemos que la relación siempre debe darse en forma interdisciplinaria, ya que ninguna enfermedad pertenece a una sola especialidad”.

De todas maneras, reconocen que en la práctica profesional, la interdisci-

Dr. Tomás Maresca

plinariedad tiene todavía algunas barreras. Una situación planteada por el doctor Maresca ilustra la problemática: “Ante un cuadro de fibromialgia, es muy probable que un neurólogo indique amitriptilina; un clínico, fluoxetina; y un psiquiatra o un reumatólogo, duloxetina”.

Para la presidenta del IPBI, existen

varios obstáculos: “Por un lado, no es habitual que los psiquiatras conozcan o traten las patologías dolorosas; por otro, las demás especialidades, habitualmente en cuadros dolorosos, no derivan a un psiquiatra, aun cuando muchas de las medicaciones que se utilizan para tratar el dolor son psicofármacos, justamente por las bases biológicas que comparten”.

Es el mismo paciente quien expresa su dolor físico o moral. Por esta razón, “no se requieren muchos exámenes para poder detectarlo”. Además, “las escalas para medirlos siempre son subjetivas y variables, porque el umbral al dolor, la angustia y la tristeza, no son universales y dependen de la genética (resiliencia), la cultura y las situaciones vividas en etapas tempranas de la vida, como las experiencias traumáticas o placenteras relacionadas con el dolor, la enfermedad o el miedo”.

Primera Jornada D.A.D.I. Se realizará el día 9 de agosto en la sede de la Asociación Médica Argentina, coorganizada por el Servicio de Clínica y Dolor del Hospital Italiano, y el Instituto de Psiquiatría Biológica Integral (IPBI), con el auspicio de la Sección de Fibromialgia y Enfermedades Asociadas de la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP).

El encuentro contará con la participación de especialistas internacionales, como el profesor Alexandre Annes Hernandes (psiquiatra y secretario científico de la Sociedad Brasilera del Dolor), y también de referentes de nuestro país.

Al respecto, Stonski, plantea que “dolor crónico es neurociencia. El concepto, es un constructo realizado entre clínicos másters en Dolor (el propio Stonski y el doctor Daniel Weissbrod) y psiquiatras (López Mato y Maresca). De esta unión surge un ‘nuevo modelo’, que sería el corazón del curso: dolor crónico más psiquiatría. Hasta ahora, los pacientes nunca se encaraban así. O tenían dolor, o tenían trastorno psiquiátrico”, resalta.

Las disertaciones estarán a cargo de especialistas en dolor, reumatólogos, psiquiatras y clínicos. Y la modalidad de trabajo consistirá en conferencias sobre los temas centrales de la jornada (durante la mañana) y la discusión de casos clínicos con intervención y participación de los profesionales asistentes, por la tarde.

Stonski resalta que “la idea es difundir esta modalidad de trabajo, este es el desafío”; y valora que, “por suerte, la industria farmacológica entendió muy rápido esto, y lo vio antes que el mundo médico”. Por eso, “el objetivo del Simposio, es poder hablar entre médicos de Atención Primaria, algólogos, psiquiatras, y médicos de otras especialidades, en un lenguaje común cuando nos enfrentemos a este tipo de pacientes, y así poder aportar herramientas para valorarlos mejor. Esto hizo que el lema elegido fuera, precisamente, ‘Dolor para Psiquiatras y Psiquiatría para Algólogos’”.

Informes: Instituto de Psiquiatría Biológica Integral (IPBI) ipbi@ipbi.com.ar Tel: 4821-4363 // 4822-9108Grupo de Alivio al Dolor de Argentina (GADA) Tel: 15 5799-5501 // 15 4446 7600 21

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Por otra parte, los dolores son “múltiples”; pueden ser agudos o crónicos, y tienen, por esta razón, implicancias diferentes desde el punto de vista biológico. “Probablemente, los que más sean comórbidos con la psicopatología, son aquellos dolores de larga duración, como los tumorales, la fibromialgia, las patologías de columna, los posquirúrgicos y el dolor pélvico crónico”, señala el doctor Maresca.

Para el tratamiento del dolor se utilizan antidepresivos, de los cuales los “duales” son considerados como de mayor eficacia. Entre los mencionados por la psiquiatra, se destacan la duloxetina y el milnaciprán, ambos “con amplia evidencia científica para realizar estos tratamientos”. Con respecto a los beneficios de su utilización, menciona que “al mejorar el nivel de neurotransmisores en el sistema nervioso central (SNC), mejorará tanto la eficacia antiálgica como la depresión, la ansiedad o el insomnio que pudieran acompañar estos cuadros”. Y agrega que existen otras alternativas en cuanto al uso de antidepresivos, entre los que menciona los tricíclicos, como la amitriptilina, aunque “sus efectos adversos limitan su uso”.

Otra posibilidad para el tratamiento del dolor, consiste en el uso de algunos anticonvulsivos como la pregabalina, que, según los entevistados, “permite mejorar dolores como las neuritis y es de primera elección en la fibromialgia”. Al mismo tiempo, reconocen que se trata de “una molécula ansiolítica y sedativa, que le otorga un muy buen perfil como ansiolítico e hipnótico para combatir el insomnio que habitualmente acompaña estos cuadros”.

Si bien reconocen que muchas veces se está lejos de criterios unificados, debido a los usos y costumbres de cada especialidad y la falta de interacción entre los profesionales, aun cuando existen guías internacionales de tratamiento, ambos psiquiatras son optimistas con respecto a poder lograrlo.

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Al respecto, López Mato señala: “La realización de esta primera jornada tiene la intención de acercar posiciones y compartir ideas y opiniones acerca de los tratamientos más adecuados, basados en la evidencia y no en la experiencia personal”.

Por otra parte, remarca la importancia del psiquiatra en el equipo interdisciplinario: “Su presencia es fundamental, ya que es el único capaz de comprender las neuroimágenes y otros exámenes complementarios referentes al SNC, indicar antidepresivos y anticonvulsivantes, comprender la experiencia vital del paciente y realizar psicoterapias adecuadas”, concluye.

Abordaje del paciente Los doctores Eduardo Stonski y Daniel Weissbrod, suman sus puntos de vista sobre el tema. Stonski es jefe del Grupo de Alivio al Dolor (GADA), en el que Weissbrod se desempeña como coordinador. Ambos médicos, están especializados en Medicina Interna, Geriatría y Dolor, y cuentan con un importante presente en la función docente, como directores del Posgrado Universitario de Evaluación y Tratamiento del Dolor del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires.

“Planteamos que habría que estructurar el dolor desde un punto de vista clínico, como un rompecabezas”.

“El dolor, puede tener una prevalencia de un 40% a un 80% en la consulta de atención primaria. Es mayor a más edad, y predomina en el sexo femenino.

En pacientes ancianos ambulatorios, la prevalencia es mayor al 65%. La asociación de dolor con depresión, o con ansiedad, es del 42%, comparada con el 23% del resto de la población que consulta al médico de cabecera. El dolor, no deja de ser un fenómeno comunicacional. Comprender lo que le pasa al paciente con dolor, requiere una evaluación multidimensional”, señalan, como primer acercamiento.

Además, sostienen que el dolor, la ansiedad, la depresión y el insomnio “comparten áreas del sistema nervioso central (más allá de las áreas anatómicas implicadas), como la sustancia gris periacueductal, el sistema reticular activador ascendente, los núcleos talámicos, la amígdala, el cíngulo, y zonas corticales en común. Desde lo fisiopatológico, comparten neurotransmisores (noradrenalina, serotonina, dopamina, etc.), vías ascendentes y descendentes de regulación”. Por lo tanto, señalan que, “al ver esta correlación del sustrato, tanto anatómico como fisiopatológico, y la superposición que existe, es fácil entender el por qué de la prevalencia de comorbilidades entre estas entidades. Y también, el por qué de la necesidad de tratarlas a todas simultáneamente, con la posibilidad de hacerlo con drogas transnosológicas”.

En cuanto a cómo debe actuar el médico ante un paciente con dolor, explican que “el dolor, al ser un fenómeno comunicacional, presenta una serie de dificultades. La primera, es el lenguaje que cada paciente empleará para comunicar la misma sensación. Siguiendo este concepto comunicacional del dolor, lo que en realidad terminamos evaluando, son las conductas de dolor del paciente y el impacto que generan. Planteamos que habría que estructurar el dolor desde un punto de vista clínico, como un rompecabezas.

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Cada pieza va a modificar la forma en que se va a manifestar el dolor, a través de su impacto afectivo y funcional”.

Para los especialistas, es necesario “averiguar cuándo apareció el dolor y cómo evolucionó en el tiempo. Hay que pedirle al paciente que localice el dolor y cómo irradia. Esto se puede hacer mediante un esquema de una figura humana, y pedirle que lo dibuje, o lo marque en su propio cuerpo, o en un tercero. Hay que permitirle que describa las características del dolor que siente (electricidad, hormigueo, adormecimiento, etc.). Esto nos permite determinar si son de dolor neuropático, somático nociceptivo o somático visceral, y da una herramienta más de comunicación con el paciente, tener un lenguaje en común”.

“Otro aspecto importante para valorar es la intensidad –precisan–, sumamente útil para poder medir la evolución, subjetiva y difícil de estandarizar”. Y agregan que tal vez, “la forma más utilizada en la práctica diaria es preguntarle al paciente: ‘De 0 a 10, ¿cuánto duele, si 0 es no dolor y 10 el peor dolor imaginable?’. Se la conoce por Escala Verbal Numérica. Tenemos que preguntar qué factores alivian o agravan el dolor. Finalmente, llegamos al examen físico. Hay que exponer las zonas dolorosas, evaluar la sensibilidad al tacto, a estímulos inocuos (algodón), a estímulos dolorosos como pinchazos, sensibilidad térmica, reflejos; valorar simetrías, postura, alineaciones, posiciones antálgicas”.

En general, el diagnóstico es netamente clínico, y se debe ser cuidadosos a la hora de solicitar estudios complementarios: “Es importante preguntarles a los pacientes con dolor crónico, qué expectativas tienen del tratamiento. Además de mejorarles el dolor, muchos de ellos quisieran dormir mejor, participar de reuniones familiares, volver a trabajar, etc. Podemos, y tenemos que trabajar sobre 24

Dr. Daniel Weissbrod

estas expectativas”, recomiendan.

Stonski y Weissbrod, subrayan que “otros aspectos para evaluar dolor, son la calidad de vida y el impacto funcional.

En cuanto a la calidad de vida, proponemos utilizar la escala EQ5D o EuroQOL, que evalúa si hay mucho, poco o ningún problema en cinco dominios de la vida diaria, como movilidad, cuidado personal, actividades habituales, dolor o molestias y ansiedad/depresión”.

Además, continúan, “en una escala visual análoga vertical (tipo termómetro), de 20 cm. de largo y graduada de 0 a 100, se pregunta sobre el estado de salud percibido por el paciente. Para valorar el impacto funcional del dolor, sugerimos realizar el Brief Pain Inventory, una escala que, además de valorar con escalas numéricas la intensidad del dolor al momento de la consulta, también evalúa la interferencia funcional con escalas numéricas (de 0 a 10) sobre actividad general, humor, capacidad para caminar, capacidad para realizar actividades diarias, relaciones interpersonales, sueño y actividades recreativas. Nosotros preguntamos también sobre la actividad sexual”, comentan.

En el punto ansiedad y dolor, destacan: “Para la valoración de la ansiedad, se requiere tener una alta sospecha clínica. Existen múltiples tests de rastreo. En nuestro caso, utilizamos

la escala de Goldberg, que consiste en nueve preguntas. Si dos o más de las primeras cuatro, son afirmativas, se continúa con las otras cinco. Si no, ya se puede dar por negativo el rastreo de ansiedad”. En caso de que, del total de preguntas, cuatro o más resulten positivas, “se puede considerar al paciente como probablemente ansioso e iniciar un tratamiento”.

En cuanto a dolor y depresión, proponen el uso de “la escala de depresión de Goldberg, que consta de nueve preguntas. Se formulan las primeras cuatro, y, si una de estas preguntas es afirmativa, se continúa con las otras cinco. El valor de corte es de dos, con lo cual, si al menos dos preguntas de las nueve son afirmativas, podemos considerar al paciente como con síntomas depresivos y, valorándolo en su totalidad, considerar el tratamiento”.

Sobre el eje dolor-insomnio, señalan que se puede usar el trabajo PSQ3, donde validan la utilización de tres preguntas medidas con escalas visuales análogas, para estandarizar la evaluación del trastorno del sueño en el paciente con dolor.

En cuanto al tratamiento, aconsejan: “Para tratar la depresión, podemos utilizar antidepresivos tricíclicos, o inhibidores de la recaptación duales (serotonina/noradrenalina), que tienen mejor perfil de efectos adversos. Para la ansiedad, antiepilépticos del grupo de los pentines (gabapentina/pregabalina). Para el insomnio, antidepresivos, antiepilépticos y analgésicos”.

La conclusión que plantean es que “los pacientes con dolor crónico son mucho más que pacientes con dolor; son comórbidos, generalmente. Algunas de estas comorbilidades, hacen más difícil el tratamiento (depresión, ansiedad e insomnio). Es importante su adecuada evaluación, identificando las piezas de este rompecabezas, para hacer un abordaje integral y un tratamiento más adecuado”. ■

NEUROCIENCIAS

Deterioro cognitivo

Nuevos estudios que alimentan expectativas El Dr. Pablo Richly, adelanta interesantes novedades y explica sus alcances. Con la enfermedad de Alzheimer como el punto que concita la mayor atención, pero no el único, hacen su aparición nuevos biomarcadores para analizar los procesos fisiopatológicos cerebrales.

S

“

e estima que una de cada ocho personas, refiere problemas de memoria a partir de los 60 años. Aunque existen muchas causas, no todas son graves y progresivas. Los casos más severos, son los que llevan a una demencia, en cuyo caso, no siempre los pacientes son conscientes de sus dificultades. Más de dos tercios de los casos de demencia, se deben a la enfermedad de Alzheimer (EA)”. La frase, que pronuncia el doctor Pablo Richly, es lo suficientemente gráfica como para mensurar las dimensiones de la problemática. El especialista, jefe de la Clínica de Memoria INECO (Instituto de Neurología Cognitiva), explica la cuestión de los deterioros cognitivos en esta entrevista con Prescribe, focalizando en las nuevas posibilidades que la investigación científica explora.

En esta área de la salud, le enfermedad de Alzheimer adquiere una preponderancia notable, que el doctor Richly abona con sus palabras: “El factor de riesgo más importante para padecer esta enfermedad, es la edad. La EA, se ha transformado en un problema de salud pública, dado el aumento de casos asociados al envejecimiento de la población. En la actualidad, afecta aproximadamente a una de cada ocho personas mayores de 65 años, y a casi la mitad de las mayores de 85 años. Se estima que, en Sudamérica, se quintuplicará el número de personas afectadas para el año 2050”, expone, en una preocupante proyección.

El complejo combate que implica el Alzheimer, hace que se lleve una importante porción de la atención de los profesionales especializados y, también, de la dedicación para encontrar alternativas exitosas para enfrentar el cuadro. “En ese contexto, contamos con pocos fármacos con reconocida evidencia para su tratamiento paliativo, ya que aún no se conoce una cura para la enfermedad, sino mitigación de los síntomas. Por eso, resulta de vital importancia favorecer factores protectores que retrasen su aparición y un diagnóstico temprano, para enlentecer su evolución”, reflexiona el profesional. Y completa: “Los factores protectores se asocian a un menor riesgo de desarrollar la EA o, al menos, a retrasar su aparición. Los más reconocidos, están relacionados con una alimentación saludable, la actividad física, el control de los factores de riesgo vascular y mantenerse cognitivamente activo”.

Estas simples recomendaciones mencionadas, en caso de ser cumplidas, pueden arrojar un resultado alentador, que desmorone la proyección ascendente que viene registrando la enfermedad. “Esto no es un detalle menor, ya que se estima que, si se pudiera retrasar en cinco años el tiempo que transcurre desde los primeros cambios patológicos en el cerebro hasta la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad, para 2050 se vería reducida a la mitad la cantidad de pacientes con diagnóstico de demencia”, resalta.

El diagnóstico en la actualidad El doctor Richly describe el proceso habitual para determinar la presencia de una demencia: “Respecto al diagnóstico, se sabe que, en la mayoría de los casos, con una entrevista médica por un profesional capacitado, un examen de laboratorio de rutina, una neuroimagen (preferentemente una Resonancia Magnética Nuclear) y una evaluación, o screening cognitivo, es suficiente para realizar el diagnóstico.

Pero, en algunos casos, esto no es suficiente, y se requieren estudios más específicos”, explica.

El análisis exhaustivo de la patología, implica una complejidad mayor, tal como lo plantea el entrevistado: “En general, lo más complejo no es determinar el diagnóstico de demencia, sino la causa. Si es por una enfermedad neurodegenerativa, o secundaria a otra patología, como la depresión, lesiones cerebrovasculares, hipotiroidismo, u otros”, señala.

El momento del diagnóstico puede ser, para el profesional especializado en salud mental, una instancia de dificultades. El psiquiatra señala que, “habitualmente, los diagnósticos diferenciales más complejos se dan entre diferentes enfermedades neurodegenerativas.

Para ello, es de vital importancia contar con una buena evaluación neuropsicológica, que estudie en profundidad los diferentes dominios cognitivos”.

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NEUROCIENCIAS

Al referirse a los estudios que suelen realizarse con mayor frecuencia y aportan datos relevantes, el especialista de INECO, asegura que “las neuroimágenes pueden ser de utilidad, siendo las más solicitadas la Resonancia Magnética Nuclear con secuencias o cortes específicos, y los estudios funcionales, como la Tomografía por Emisión de Positrones (PET). Otros estudios, pueden incluir la electroencefalografía, y la punción de líquido cefalorraquídeo”.

Avances que prometen El doctor Pablo Richly, será parte de 21.º Congreso Internacional de Psiquiatría de la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP), que tendrá lugar en Buenos Aires, entre el 7 y el 9 de octubre próximo. En la esperada reunión científica, expondrá sobre “Nuevos estudios complementarios en deterioro cognitivo”. El diálogo del doctor con Prescribe, se presta para que ofrezca una visión sobre estas novedades, que profundizará en el encuentro científico anual de la AAP. “En los últimos años, se han incorporado a la investigación, y lentamente al nivel asistencial, nuevos biomarcadores que pueden darnos una pauta del proceso fisiopatológico que se está desarrollando en el cerebro, de forma poco invasiva”, destaca, para comenzar a describir los adelantos en la materia. “Por un lado, tenemos los estudios de neuroimágenes, que muestran el depósito de amiloide en el cerebro, a través de un PET con marcador amiloide. El año pasado fue aprobado, en los Estados Unidos, el primer marcador con uso asistencial, el Amyvid. Se conoce la utilidad de esta tecnología desde 2004, cuando fueron publicados los primeros trabajos de la Universidad de Pittsburgh. Es por ello, que al primer marcador amiloide, tomado como parámetro para la aprobación de Amyvid, se lo conoce como Compound Pittsburgh B (PiB). Este 26

El Dr. Pablo Richly, con un Tomografo por Emisión de Positrones de última generación, utilizado para el marcador amiloide PiB en el Alzheimer Disease Research Center de la Universidad de Pittsburgh.

marcador, debido a las limitaciones técnicas de su producción, quedó relegado solamente a la investigación”.

Los estudios a los que Richly se refiere en el párrafo anterior, despertaron esperanzas, algunas de las cuales se diluyeron, lamentablemente. Sobre este punto, el entrevistado cuenta: “Con el desarrollo de esta tecnología se pensó, inicialmente, que se podría realizar un diagnóstico incluso en etapas presintomáticas de la enfermedad pero, lamentablemente, la EA no es la única patología que se presenta con amiloide en el cerebro. Por este motivo, no es de utilidad para hacer diagnóstico diferencial con la demencia por cuerpos de Lewy, por ejemplo”.

número de personas sin demencia con amiloide positivo por esta técnica, asciende a más de la mitad de los mayores de 80 años. Llamativamente, este hallazgo fue realizado por los mismos investigadores que postularon por primera vez su utilidad”, advierte. Ante estos reparos, la conclusión es que, “por el momento, se considera que se trata de un estudio de gran valor para la investigación, y para poder entender mejor el proceso de la enfermedad, con uso limitado en la práctica cotidiana. Básicamente, sirve para descartar la enfermedad de Alzheimer en los casos en los cuales no se detecta presencia de amiloide en el cerebro”.

Otras circunstancias, relativas a este tipo de estudio, merecen ser mencionadas y el especialista se detiene en ellas: “El otro escollo con el que se encontraron las investigaciones, es la cantidad de personas sin síntomas que tienen presencia de amiloide, sin poder saber, a ciencia cierta, si desarrollará, o no, la enfermedad. Esto, estaría mediado por la edad, ya que el

El desarrollo y las buenas perspectivas de futuro, vienen encadenadas a otro tipo de estudio, que reúne ciertas características especiales, que hacen que el doctor Richly lo tenga en especial consideración. “Por su parte, el estudio de biomarcadores en líquido cefalorraquídeo (LCR), aunque todavía en etapas más tempranas, resulta prometedor”, plantea.

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Y continúa: “La valoración de amiloide en LCR se realiza, principalmente, a través del dosaje del amiloide beta 42, que se encuentra descendido en la enfermedad de Alzheimer, por menor eliminación del mismo, dado su mayor depósito en el cerebro.

La neurodegeneración, que es inespecífica, ya que se encuentra en todos los procesos con muerte neuronal, se mide a través del dosaje de la proteína Tau y Tau fosforilada, las cuales se encuentran aumentadas en esos casos. El perfil típico de biomarcadores en LCR de la enfermedad de Alzheimer, es el de niveles bajos de amiloide y altos de proteína”, detalla.

El estudio de biomarcadores en LCR, funciona como base de ideas a futuro, logros que resultarían de una trascendencia vital para mejorar el conocimiento en torno del deterioro cognitivo. El doctor Richly sintetiza algunas de las posibilidades: “Dado que en el análisis de LCR, se pueden agregar otros biomarcadores que sean específicos de diferentes patologías, no es difícil imaginar, en un futuro no muy lejano, que, a través de esta técnica, puedan resolverse muchos de los diagnósticos complejos que hoy permanecen en la duda”.

“Por ejemplo –continúa–, el dosaje de alfa-sinucleína en LCR, podría ayudar a diferenciar la enfermedad de Alzheimer de la demencia por cuerpos de Lewy, o la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson. O el dosaje de neurofilamento de cadenas livianas, podría contribuir a diferenciar la demencia asociada al Parkinson de cuadros con parkinsonismo atípicos con la degeneración corticobasal, o la parálisis supranuclear progresiva”.

Sin embargo, a pesar de las puertas que promete abrir esta técnica, persisten serios inconvenientes, reconoce el entrevistado, y plantea con precisión: “La gran dificultad con estas técnicas, es que aún no se ha logrado encontrar

un consenso respecto al modo de procesar la muestra y estipular los puntos de corte. En todo el mundo, no es difícil que los laboratorios puedan comparar muestras y definir con gran aproximación la leucocitosis, o la anemia. Cuando se ha intentado lograr esto con los biomarcadores en LCR, no se ha alcanzado una coherencia suficiente para confiar en los resultados”, aclara, para contrapesar, en un panorama que no es únicamente alentador. El tiempo será, como siempre, el que determine si este desafío llega a un desenlace exitoso: “Todavía habrá que espe-

“La EA, se ha transformado en un problema de salud pública, dado el aumento de casos asociados al envejecimiento de la población”. rar que se logre una calibración adecuada del instrumento, para que sea confiable”, subraya el psiquiatra.

El advenimiento de estas novedades, que generan expectativas genuinas (y también, deben ser tratadas con la cautela y prudencia necesarias), implica otro costado, el de los aspectos negativos que pueden generar. Al respecto, el entrevistado, plantea: “Una de las preocupaciones que se dan con el advenimiento de nuevas tecnologías, es que queden en desuso los elementos básicos para el diagnóstico, que son de gran utilidad y accesibles en la mayoría de los casos”.

Además, es necesario dejar constancia de que, “dado el alto costo de la enfermedad y, en particular de estos nuevos estudios, las organizaciones de

salud, como Medicare, están estableciendo los parámetros para su uso racional, a fin de evitar su sobreutilización”, remata.

La enfermedad de Alzheimer es, en todos estos desarrollos, protagonista fundamental. Su prevalencia y gravedad, hacen que ese sitial de máxima atención, esté plenamente justificado.

El especialista vuelve sobre esta compleja patología: “La otra preocupación, es que se hacen grandes esfuerzos en investigación para poder detectar personas con alto riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer, para poder encontrar tratamientos que puedan frenar el proceso fisiopatológico, antes de que la pérdida de neuronas impida una recuperación total del paciente. Ante la ausencia de tratamientos eficaces, y al no poder determinar con certeza quiénes desarrollarán la enfermedad, es una cuestión ética el manejo apropiado de la información obtenida, cuando se llevan estos desarrollos tecnológicos al consultorio”.

Los nuevos descubrimientos que detalla para Prescribe son, por lo tanto, una fuente de aliento para continuar investigando y lograr objetivos que, hoy en día, resultan distantes. Lo nuevo, trae aparejada la esperanza, y la necesaria precaución para manejarse con criterio. “Nos encontramos en un punto en el cual, debido a reiterados fracasos en hallar un tratamiento curativo para la enfermedad de Alzheimer, debemos replantearnos lo que sabemos sobre esta patología. Los biomarcadores, son nuestra mayor esperanza para lograrlo, y es muy probable que, en un futuro no muy lejano, cambien nuestra forma de realizar el diagnóstico a nuestros pacientes”, considera el psiquiatra, que no olvida remarcar que, “hoy, tenemos que ser muy cuidadosos con su utilización ya que, en el consultorio, debemos pensar qué es lo mejor para esa persona frente a nosotros, que consulta buscando nuestra ayuda”. ■ 27

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Se incrementa el conocimiento sobre el suicidio El Dr. Eduardo Rubio Domínguez, enfoca la problemática con datos sólidos, que amplían las certezas.

Con particular acento en el suicidio en el paciente con trastorno de la personalidad, detalla lo que ocurre a nivel cerebral en los individuos que se quitan la vida.

L

a aparición de todo tipo de casos, historias y circunstancias ligadas al suicidio, es moneda corriente para los profesionales que trabajan, día a día, en el Hospital de Emergencias Psiquiátricas “Torcuato de Alvear”, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Por ello, dialogar con el doctor Eduardo Rubio Domínguez, jefe del Departamento de Emergencias, es una oportunidad inmejorable para profundizar conceptos sobre el tema, y conocer las nuevas ideas que guían la investigación. En su despacho, el psiquiatra recibe a Prescribe y pone sobre la mesa un abanico de nuevas certezas, que explica de modo riguroso.

Como criterio general, el doctor Rubio Domínguez ofrece la definición de suicidio que da Walter Pöldinger, que lo considera “una enfermedad mortal, que se organiza sobre una enfermedad psiquiátrica preexistente (que puede ser depresión, alcoholismo, esquizofrenia, entre otras). Además, intervienen factores psicosociales”.

El especialista, plantea algunas consideraciones que permiten enmarcar la cuestión: “En cuanto a la epidemiología, generalmente, la mortalidad de suicidio consumado es de 14,5 cada 100.000. Es la décima causa de muerte en el mundo; el 1,5% de las muertes, es por suicidios”, remarca. Y agrega que existe un índice elevado de suicidio en Europa: “Hasta hace un

tiempo, se pensaba que el suicidio estaba relacionado con la religión, se decía que en los países católicos había menos suicidio que en los no católicos. En un trabajo del doctor Alejo Corrales, se plantea que el suicidio está relacionado con la lengua. Los países bálticos (como Lituania y Letonia), tienen mayor tasa de suicido. En segundo lugar, los países eslavos (Rusia, Ucrania); en tercero, Finlandia; en cuarto, los germánicos (Alemania, Noruega); y después, vendrían los países latinos. Siempre hay más suicidio consumado en hombres que en mujeres”, señala.

El suicidio ocurre cuando el individuo “está bajo un sufrimiento insoportable, con gran desesperanza, ve que no hay futuro, siente impotencia y desamparo (problemas económicos, quedarse sin trabajo, separación), y siente que no tiene salida; hay un razonamiento rígido (no puede haber otra solución, más que el suicidio). Y, lo importante, es que al 90% de los suicidios, los precede un diagnóstico psiquiátrico. Lo social influye, pero sobre una enfermedad psiquiátrica previa. Si no fuera así, en 2001, en nuestro país, se hubieran suicidado muchas más personas. Sin embargo, ese año no aumentó el índice de suicidio consumado, a pesar de la crisis. Tiene que haber una enfermedad preexistente”, aclara enfáticamente el entrevistado. Y agrega que “el intento de suicidio se da en la población general entre 50 y 90/ 100.000 habitantes/año”.

El Hospital “Torcuato de Alvear” tiene la ardua tarea de estar presente en todos los auxilios psiquiátricos que se producen en territorio porteño. El entrevistado explica que, “en 2001 (entre el 5 de agosto y el 25 de noviembre), desarrollamos un trabajo, en el hospital, sobre intento de suicidio, en 615 pacientes, de los cuales el 16% que llegó a la Guardia, lo hizo por ese motivo. El mismo trabajo, se realizó en el Hospital “San Carlos”, de Madrid, con los mismos resultados, independientemente de las diferencias de lugar, etcétera. Ambos, se hicieron en la misma época”.

Al aportar más datos al respecto, agrega que, para el estudio sobre suicidio, “tomábamos pacientes de consulta externa, internados en la Guardia y emergencia extrahospitalaria, atendidos por nuestra ambulancia. Del total de casos, hay un tercio por depresión mayor, un tercio por trastornos de personalidad, y un tercio por otros diagnósticos, del cual un 15%, son psicóticos”. “¿Cuáles son las patologías más frecuentes relacionadas con el suicidio? indaga Rubio Domínguez-. La más frecuente, es la de las personas con trastorno bipolar (TB) (en intento de suicidio, un 29%; en suicidio consumado, un 19%). En el caso del unipolar con intento, más del 15%, y consumado, el 15%, también. En trastorno límite, el intento de suicidio es siete veces mayor al promedio general; y el 29

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suicidio consumado es del 10%. Y en pacientes psicóticos, el intento es de un 15% y el suicidio consumado, del 10%”, precisa en su repaso de la presentación efectuada en el XXVIII Congreso Argentino de Psiquiatría de la Asociación de Psiquiatras Argentinos, bajo el título “Suicidio en el Trastorno de la Personalidad”.

Como fenómeno complejo, el psiquiatra plantea que, “en el intento de suicidio, se juntan varios factores. Uno, es la sintomatología, el paciente está depresivo. Si a este paciente, le agregamos adicciones y alcoholismo, se potencia, porque pasa a la acción sin freno”.

pacientes, de acuerdo con su patología, pueden llegar al suicidio. Algunos pacientes bipolares, por ejemplo, no se van a suicidar, mientras que otros sí.

La transmisión de ese suicidio, es independiente del diagnóstico psiquiátrico. Al parecer, habría un gen de suicidio, aunque aún falta investigar más”. Lo cierto es que “para que exista un suicidio tiene que estar la patología mental, más un factor genético. La transmisión del comportamiento suicida, está mediada por la transmisión de la tendencia a la impulsividad y la agresión”.

Una novedad para esta temática, la constituye “un grupo aparte, el 15% que planteaba antes, que corresponde a los pacientes psicóticos. Anteriormente se decía que el paciente esquizofrénico se suicidaba porque escuchaba voces, pero esto ocurre muy esporádicamente.

Trabajos recientes muestran que el esquizofrénico se suicida cuando está compensado”, informa.

Y continúa: “El intento de suicidio del paciente esquizofrénico, se da después de la segunda o tercera internación, cuando salió del brote, cuando se da cuenta de que está mejor y se compara con sus hermanos, con sus amigos; él sufrió internaciones, sigue en el hospital, mientras sus amigos trabajan o están en la facultad. Entonces, cuando tiene conciencia de su enfermedad, es cuando se suicida”, subraya.

Y agrega que “la mayor proporción de intentos de suicidio, en los psicóticos, ocurre en los permisos de paseo, en la semana posterior al alta, cuando está compensado, pero tiene conciencia de lo mal que estuvo, y de que eso se va a volver a repetir. Esto cambió el panorama, ya que antes no se pensaba así”, remarca.

En otro interesante aporte, el jefe de Emergencias del Hospital “Torcuato de Alvear”, grafica: “No todos los 30

portamiento antisocial y la conducta suicida”, expone.

Trastorno de la personalidad y suicidio Los planteos del doctor Rubio Domínguez, además de aportar importantes consideraciones sobre el suicidio relacionado con distintos cuadros psiquiátricos, tienen un interés particular: lo que ocurre en torno del Trastorno de la Personalidad (TP). “El suicidio, en TP, es siete veces mayor que en la población general, tiene un suicidio consumado de un 8% a un 10%. En estos casos, el suicidio será en los primeros años del diagnóstico. Cuando el paciente se va haciendo mayor, va mejorando. Casi todos tuvieron intentos previos”, describe la situación.

Pero, ¿cuándo se suicida el paciente con TP? El entrevistado responde: “Cuando tiene un conflicto personal, inestabilidad marital o familiar; cuando hay antecedentes de abuso infantil (físico o sexual), cuando la impulsividad predomina, no hay desinhibición a nivel frontal”.

Dr. Eduardo Rubio Domínguez

Centrándose en una patología psiquiátrica y su relación con el suicidio, el especialista ofrece más datos sobre este componente genético al que se refiere: “Lo que se observó, hasta ahora, es que en la relación depresión-suicidio, existe una alteración en el cromosoma 11, que puede ser corto o largo. En el alelo corto, hay mayor tendencia al suicidio. El cromosoma 11, que se relaciona con la serotonina. Estos pacientes, no responden a los inhibidores de serotonina, necesitan otro antidepresivo, tienen mal pronóstico. La evidencia es abundante respecto de que los genes que intervienen en la vía serotoninérgica, están relacionados con el com-

Compenetrado en el tema, antes de enfocarse de lleno en la relación entre TP y suicidio, el profesional echa mano a una explicación y clasificación de la patología: “Se manifiesta en la cognición (percibir a los demás como el paciente quiere, no como es la realidad); estado de ánimo muy lábil; falta de control de los impulsos; y las relaciones con los demás, están alteradas. El TP se divide en cuatro clusters, según Cloninger: el primero, es el ‘buscador de sensaciones’, que depende de la dopamina; el segundo, es el ‘evitador de daño’ (depende de serotonina y el GABA; el tres, es el ‘dependiente de recompensa’ (depende de la noradrenalina); y el cuarto, el ‘persistente’ (depende de serotonina y glutamato)”. De esta clasificación, destaca que “el cluster B, es el antisocial, el trastorno límite. Tiene marcada impulsividad y busca nove-

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dades; es el más peligroso, en torno del suicidio”, aclara.

Luego, pasa a la explicación de los procesos que tienen lugar en el cerebro ante la idea suicida: “¿Qué observamos en un paciente que se vuelve suicida? Se observa hipoactividad en amígdala, corteza prefrontal ventromedial, y en el córtex fronto orbital.

Recibe proyecciones serotoninérgicas, todo este circuito”.

El trastorno límite, incluiría alteraciones en circuitos frontales y límbicos, alteración en la serotonina y antecedentes traumáticos. “En la corteza prefrontal, vamos a encontrar alterado el control cognitivo del comportamiento, el control de la impulsividad y la regulación de las emociones. En el sistema límbico, también estará alterada la regulación de las emociones, y el almacenamiento y la recuperación de los recuerdos. Para conocer estos aspectos, podemos efectuar una Tomografía por Emisión de Positrones (PET), con la cual medimos el flujo cerebral y el consumo de oxígeno; Tomografía Computada por Flujo de Emisión de Fotón Único (SPECT), que nos permite observar el flujo san-

Corteza órbitofrontal

guíneo cerebral regional (FSCr) y la distribución de los neurorreceptores; o una Resonancia Magnética Funcional (RMF), que diferencia la función cerebral en reposo y en actividad”.

En cuanto a los datos que puede ofrecer cada uno de los estudios mencionados, apunta: “Con la neuroimagen estructural, en Trastorno Límite de la Personalidad, observamos, entre otras cuestiones, la correlación con antecedentes traumáticos en la infancia, disminución del grosor del cuerpo calloso, aumento del volumen del giro poscentral izquierdo, aumento del precúneo derecho, disminución del volumen del hipocampo y la pituitaria. Con la resonancia magnética, vemos que el frontal está disminuido de volumen, como el cíngulo anterior y la corteza orbifrontal, y el cuerpo calloso (cuantos más antecedentes traumáticos, el cuerpo calloso tiene menos volumen)”.

Sobre lo expuesto, aclara que ningún hallazgo aislado es patognomónico, pero, “la suma de ellos, ayuda al diagnóstico. El giro poscentral y el precúneo derecho, tienen mayor volumen, lo que implica el incremento de síntomas disociativos. El hipocampo, va a

estar disminuido (cuanto más disminuido, más gravedad clínica y más riesgo de internaciones); amígdala aumentada de volumen; e hipófisis disminuida”. En el SPECT –añade–, vemos una hipoactividad a nivel órbitofrontal y cíngulo anterior; y un incremento de actividad en las dos amígdalas, sobre todo en la izquierda”.

Los indicadores de una conducta suicida en pacientes con TP, aparecen en la explicación del doctor Rubio Domínguez: “La corteza órbitofrontal, que controla emociones y regula los impulsos, se une, por sustancia blanca, con el cíngulo anterior, ganglios basales y amígdala. Esto lleva al comportamiento autolesivo, agresivo y a relaciones afectivas inestables. Es decir que, la alteración de esta corteza órbitofrontal, explicará, en cierta forma, la conducta, los síntomas de este trastorno”.

“Si hay lesión órbitofrontal, se inspira un comportamiento desinhibidor y mayor inestabilidad emocional”, continúa.

A estos ingredientes riesgosos, se suma otro, que el especialista trae a colación: “La otra sustancia que está alterada, en trastorno límite, es el N-acetil-aspartato (NAA). Esta molécula, se encuentra presente en las neuronas sanas, y está disminuida por muerte neuronal y daño axonal. En presencia de un hipometabolismo frontal, se da una disminución del 19% de esta sustancia. Esto, se relaciona con inestabilidad emocional y agresividad”, concluye al respecto.

En la investigación sobre el suicidio, se destacan novedades importantes.

La experiencia del doctor Rubio Domínguez, con un trabajo diario en un hospital con un rango territorial enorme, y un día a día caracterizado por el trato con pacientes que sufren las más graves patologías psiquiátricas, sumada a la actualización bibliográfica sobre el tema, constituyen un aporte relevante. En tanto, la Salud Mental, continúa enriqueciendo su bagaje de conocimientos, siempre en expansión. ■ 31

NEUROCIENCIAS

Trastorno Bipolar

Un espacio para enfocarse en temas controversiales Entre los múltiples atractivos del congreso de la AAP, se encuentra el simposio “Los Big Five del Trastorno Bipolar”. El Dr. Marcelo Cetkovich Bakmas, describe aquí tres de los temas salientes por tratar en ese marco - uso de antidepresivos en TB; diagnóstico diferencial entre TB y Trastorno Límite de la Personalidad; y estados mixtos.

E

l trastorno bipolar (TB) será uno de los temas destacados del 21.° Congreso Internacional de Psiquiatría organizado por la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP) (ver nota aparte).

Una actividad, en particular, tendrá suma importancia en el análisis de los diversos aspectos de esta patología psiquiátrica. Se trata del simposio “Los Big Five del Trastorno Bipolar”.

En el simposio, serán tratadas las controversias en TB que preocupan a los especialistas del área. Para todos y cada uno de los puntos, fue convocada la presencia de médicos prestigiosos, con sobrada experiencia en la cuestión. Esta actividad, tendrá el apoyo de la Asociación Argentina de Trastornos del Humor (ASATHU), algunos de cuyos profesionales, estarán a cargo de los diversos momentos del simposio.

En diálogo con Prescribe, el doctor Marcelo Cetkovich Bakmas, médico psiquiatra, jefe del Departamento de Psiquiatría de INECO y del Departamento de Psiquiatría del Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro, adelanta: “Durante el próximo Congreso Internacional de la Asociación Argentina de Psiquiatras, tendremos el simposio ‘Los Big Five del Trastorno Bipolar’, con miembros de la Comisión Directiva de ASATHU. La idea, es plasmar las grandes preguntas que plantea esta condición en áreas controversiales”.

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Antidepresivos Una de las áreas controversiales en el trastorno bipolar, es la relacionada con la medicación antidepresiva, que tendrá su espacio en el encuentro. Al respecto, el entrevistado comenta que “el doctor Marcelo Garbini tomará el tema del uso de antidepresivos en el TB. Esta condición, caracterizada por las oscilaciones del ánimo entre el polo depresivo y el polo de euforia (manía o hipomanía), plantea serias dificultades en sus etapas depresivas.

La primera de ellas es el reconocimiento, es decir, cuáles son los rasgos clínicos que nos permiten pensar que la persona que se está presentando ante la consulta, con un episodio depresivo, está cursando una fase depresiva en el contexto de un trastorno bipolar, y no un episodio depresivo monopolar”.

El profesional, agrega que “esta pregunta es determinante, porque condi-

“Desde el momento mismo del diagnóstico de un TB, el objetivo debe ser la estabilidad anímica, y esto se verá reflejado en el tipo de fármacos que se utilicen”.

ciona el tratamiento. Gran cantidad de información de buena calidad científica, indica que las depresiones monopolares se tratan en forma diferente que las depresiones en el contexto de un trastorno bipolar. En estos últimos, la gran preocupación es la estabilidad del humor. Desde el momento mismo del diagnóstico de un TB, el objetivo debe ser la estabilidad anímica, y esto se verá reflejado en el tipo de fármacos que se utilicen. Siempre privilegiamos el uso de medicamentos con efecto estabilizante del humor”, remarca.

El carácter controversial de la utilización de antidepresivos en TB, se hace evidente en las palabras del doctor Cetkovich: “Sabemos que el uso de antidepresivos tiene la capacidad de inducir, en personas predispuestas, el fenómeno de viraje, el pasaje del polo depresivo, al polo de euforia. En general, cuanto más potente es el antidepresivo, mayor es la chance de producir viraje. Sabemos que este nos plantea el problema de la euforia emergente, pero también existe información que indica que, en el largo plazo, esto no es bueno.

El uso de antidepresivos en el TB tiene, en muchos casos, el efecto contrario del que deseamos, es decir, que pueden resultar desestabilizantes”, asevera.

El psiquiatra, hace explícitas las posturas sobre este controvertido tema: “Por lo tanto, el uso de los antidepresivos en el trastorno bipolar, se reserva para aquellos casos en los cuales se han seguido una serie de pasos previos, tendientes a mejorar el ánimo

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depresivo, y no han dado resultado.

Solo entonces los utilizamos y, en ese caso, elegimos aquellos respaldados por datos que muestran que son menos desestabilizadores. Aquí, la controversia está dada entre quienes piensan que no hay que utilizarlos nunca, y los que piensan que sí hay que hacerlo, con criterio”, le plantea a esta revista.

todos los criterios de depresión y euforia al mismo tiempo, algo muy poco frecuente”.

TB y TLP Al referirse a otro de los puntos que genera diferencias, el simposio ofrecerá un espacio para analizar situaciones en las que el médico experimenta complejidades para definir un diagnóstico certero. El doctor Juan Carlos Marengo, tendrá a su cargo esta parte del evento enmarcado en el congreso de la AAP: “El doctor Marengo tomará otro tema controversial, como es el diagnóstico diferencial entre el trastorno bipolar y el trastorno límite de la personalidad (TLP). Ambas condiciones, comparten una serie de rasgos clínicos que hacen que, a veces, sea difícil diferenciarlos, con el agravante de que, en un porcentaje de los casos, se asocian ambas condiciones”, explica el doctor Cetkovich.

Esta porción del simposio procurará echar luz sobre puntos complejos del diagnóstico de estas dos patologías psiquiátricas emparentadas: “Las preguntas planteadas –relata el entrevistado–, se refieren a cuáles son los rasgos clínicos distintivos de cada uno y que permiten diferenciarlos. Los enfoques terapéuticos son semejantes en algunos puntos, pero tienen singularidades. En el caso del trastorno límite de la personalidad, la inestabilidad emocional se define, fundamentalmente, en el área de los vínculos afectivos. Aquí, el abordaje psicoterapéutico específico adopta un carácter fundamental. Algunos fármacos modernos, son útiles en ambas condiciones. Es raro que las personas con TLP, tengan episodios francos de hipomanía”, detalla.

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Dr. Marcelo Cetkovich Bakmas

Estados mixtos Otro de los momentos salientes de “Los Big Five del Trastorno Bipolar”, será encabezado por el doctor Marcelo Cetkovich, quien ofrece a Prescribe un adelanto sobre su participación. El tema, estará constituido por los estados mixtos, “otro gran problema en el diagnóstico y tratamiento del trastorno bipolar”, asegura.

Cuando se habla de “estados mixtos”, se hace referencia, “como su nombre lo indica, a pacientes que muestran, al mismo tiempo, síntomas de depresión y de euforia”, explica. Y continúa: “Los criterios diagnósticos han cambiado con la nueva edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM V). Antes, se requería que el paciente cumpliera

“Los criterios diagnósticos han cambiado con la nueva edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM V)”.

En cambio, en la actualidad, “es suficiente con que una persona que cursa una etapa de un polo, tenga algunos síntomas del otro polo”. Parte fundamental del análisis de este tema, está relacionado con la gravedad que puede significar dicho padecimiento: “Estos pacientes, presentan un nivel elevado de sufrimiento, siendo los estados mixtos condiciones de alto riesgo, dado que las conductas suicidas son frecuentes. Usualmente, se confunden con depresiones ansiosas, pero el examen detallado muestra la bipolaridad”, subraya Cetkovich, quien además es profesor titular de Psiquiatría en la Facultad de Medicina de la Universidad Favaloro.

El psiquiatra se enfoca luego en la explicación de los puntos complejos de los estados mixtos: “Se trata de depresiones agitadas, con signos marcados de irritabilidad y síntomas psicóticos frecuentes. Ante este cuadro, se plantea el dilema de cuál debe ser el primer objetivo terapéutico: la depresión o la agitación. Si bien es cierto que la causa primaria de todo el cuadro es la depresión, a veces, cuando introducimos antidepresivos en el tratamiento, el cuadro se agrava. Por eso, privilegiamos el control de la agitación como primer objetivo”.

En este caso, los aspectos controversiales se hacen presentes con fuerza en el TB, y su discusión conforma un aspecto fundamental para enriquecer la práctica del psiquiatra que se maneja con esta patología. El simposio, sin dudas, será una oportunidad interesante para obtener información de profesionales destacados, que aportarán sus experiencias y saberes, con el objetivo de contribuir al enriquecimiento de la disciplina y, particularmente, al diagnóstico y tratamiento del trastorno bipolar. ■

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Congreso Mundial de Salud Mental 2013 Tendrá lugar en la Ciudad de Buenos Aires, Argentina, del 25 al 28 de agosto de 2013. El Dr. Eduardo Grande, presidente del Comité Organizador local, adelanta aquí los principales temas por tratar en este encuentro, que reunirá a distinguidos profesionales de todo el mundo, y en el cual tendrá un espacio preponderante todo lo concerniente a la actualización médica en salud mental a través de los diferentes ejes temáticos.

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l Congreso Mundial de Salud Mental organizado por la Federación Mundial de Salud Mental (WFMH, por sus siglas en inglés), se llevará a cabo este año en la Ciudad de Buenos Aires, Argentina, del 25 al 28 de agosto de 2013, en el Hotel Panamericano. Entrevistado por Prescribe, el doctor Eduardo Grande, presidente del Comité Organizador local, explica cómo se preparó este importante encuentro, los principales temas por tratar, y la importancia de que la Argentina sea, por primera vez, sede de este evento.

La edición 2013 del encuentro mundial, es organizada, en conjunto, por la Asociación Argentina de Salud Mental (AASM) y la Federación Mundial de Salud Mental, y cuenta con el auspicio del Ministerio de Salud de la Nación y el Honorable Senado de la Nación. Asimismo, se realiza junto con el II Congreso Iberoamericano sobre Acoso Laboral e Institucional y la I Jornada Nacional de Salud y Derechos Humanos, organizada por el Ministerio de Salud de la Nación, “por lo que se puede afirmar que se abordará una temática muy amplia, que no solo considera aspectos biológicos o psicológicos de los pacientes, sino que considera al ser humano y su integración desde todo punto de vista”, señala el doctor Grande, quien es además presidente honorario de la AASM. Con más de 80 ejes temáticos, el encuentro tendrá una concurrencia muy importante: “El Congreso Mundial de Salud Mental ya cuenta con

alrededor de 5.000 inscriptos, y se espera recibir muchas más inscripciones hasta el día del inicio. A su vez, esta masiva concurrencia permitirá brindar la posibilidad de que todos los participantes de estas jornadas accedan a comentar sus experiencias y relacionarse con profesionales de distintos países del mundo, para intercambiar experiencias sobre el enfoque que cada uno le da a un mismo tema”, explica el psiquiatra.

“Interdisciplina e inclusión social como ejes de intervención”, el lema elegido para esta edición, refleja los carriles por los cuales se desarrollarán las distintas actividades. En este sentido, el doctor Grande, señala que “cuando se menciona el término ‘interdisciplinar’, inmediatamente remite al trabajo cotidiano que se realiza en los servicios de Salud Mental y que hoy

“... se puede afirmar que se abordará una temática muy amplia, que no solo considera aspectos biológicos o psicológicos de los pacientes, sino que considera al ser humano y su integración desde todo punto de vista”.

están normalizados por la nueva Ley Nacional de Salud Mental 26.657”.

“Precisamente –agrega–, es importante que se haya seleccionado a la Argentina como país sede de este congreso, en coincidencia con la reciente reglamentación de la Ley Nacional de Salud Mental 26.657. También es importante tener en cuenta que este es un país donde se pone mucha dedicación al tratamiento de la salud mental y a la investigación en este campo, con grandes logros y un grupo de profesionales médicos altamente calificados”.

Organización del congreso El hecho de que la Federación Mundial de Salud Mental haya elegido a la AASM como organizadora de la edición 2013 de su congreso anual, resultó una “grata sorpresa” para los miembros de la Asociación, “ya que esta es una institución que tiene apenas nueve años de trayectoria, aunque con una gran proyección”, destaca el entrevistado. Y añade: “Al cierre del congreso anterior realizado en Sudáfrica, se decidió que esta edición se celebre en nuestro país, y nos complació aceptar esta importante oportunidad”.

En relación con la organización del congreso en sí, el doctor Grande, expresidente de la AASM, resalta que “llevar a cabo un evento tan importante representó una tarea ardua, pero se está llevando adelante con mucho éxito, por lo que estamos convencidos de que tendrá un muy buen nivel, y tam35

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bién una concurrencia importante, ya que fue necesario contratar los salones de dos hoteles más para poder alojar tanto al público como a los numerosos disertantes”.

En la organización, colaboró toda la Comisión Directiva de la AASM: “El aspecto científico estuvo a cargo de su actual presidente, el doctor Alberto Trimboli; y, además, participó el Comité Organizador local; el vicepresidente, doctor Néstor Saborido; y el secretario general, doctor Juan Carlos Fantín, entre otros miembros, quienes tenían como tarea la realización del contacto con los diferentes profesionales de la salud del país y del extranjero”, detalla.

Otro aspecto significativo, es que esta edición contará también con una nutrida agenda de actividades sociales, que incluirá una muestra de tango, folclore y música popular: “Esto contribuye a que el congreso tenga un ‘color’ diferente”, comenta el entrevistado.

En cuanto a los participantes invitados, el presidente del Comité Organizador local, señala que “acudirán especialistas de más de 65 países del mundo. Además, gracias al apoyo de la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA, por sus siglas en inglés), también acudirá un gran número de psiquiatras de diversos países”.

Consultado al respecto, el doctor Grande responde que, presidir el Comité Organizador local, “es un honor y una responsabilidad que mis colegas me han brindado”, y agrega que con más de 45 años de trayectoria en la especialidad, se siente halagado por esta elección.

Ejes temáticos En cuanto a los principales temas por desarrollar en el congreso, menciona los trastornos psicosomáticos, problemáticas laborales, tareas relacionadas con la asistencia cotidiana en los ser36

diferentes orientaciones y corrientes, relacionadas con la forma clásica del tratamiento psicoterapéutico”.

La acción mundial en salud mental

Dr. Eduardo Grande

vicios de salud, el manejo de las enfermedades psiquiátricas crónicas, la asistencia general y la dinámica de la asistencia en los servicios de salud en consultorios externos, el tratamiento de pacientes infantojuveniles, la gerontopsiquiatría, las dificultades de adaptación asociadas a la adolescencia y a la sociedad en general, la psicología de la mujer y del niño, y las dinámicas de la administración de los servicios de salud, entre otras no menos importantes”, resume.

Grande, quien en la actualidad se desempeña como tesorero de la AASM, considera que “el amplio temario, ofrecerá la posibilidad de expresarse a todos los profesionales de distintas especialidades, sin dejar a un lado aspectos de la psicoterapia, de

“El amplio temario, ofrecerá la posibilidad de expresarse a todos los profesionales de distintas especialidades”.

En otro plano, la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la salud mental como un tema prioritario. Por esta razón, propuso un Plan Mundial de Acción en Salud Mental, para desarrollar entre 2013 y 2020. En este sentido, la Federación Mundial de Salud Mental y la OMS trabajarán en conjunto para promover una mejor salud mental en todas las naciones. El tema, desde luego, tendrá un espacio destacado en el contexto del Congreso Mundial de Salud Mental 2013. Por lo tanto, proporcionará la oportunidad para que los profesionales de la especialidad puedan comenzar a formar parte de este proyecto.

Acerca de lo expuesto en el párrafo anterior, el entrevistado explica que, “desde nuestro país, se participará muy intensamente, dado que contamos con el apoyo de la Ley Nacional de Salud Mental, y tenemos la posibilidad de trabajar para lograr aspectos de investigación muy importantes relacionados con la salud mental. Desde la AASM – continúa–, estamos dispuestos a trabajar en el Plan Mundial de Acción en Salud Mental, e incluso, hay profesionales que están preparando trabajos de investigación en ese sentido”.

Del mismo modo, agrega que “resultan altamente significativas las charlas sobre adicciones, tema que está presente en el Plan Mundial, dado que nuestro país posee estadísticas preocupantes con respecto a esta problemática, tanto en las grandes urbes como en las ciudades más pequeñas, aunque el acceso a las adicciones suele ser mayor en las primeras”, reconoce.

Por lo expuesto, las adicciones tendrán un espacio destacado en el con-

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texto del congreso. Cabe remarcar que a nivel nacional, su tratamiento adquirió un carácter significativo dentro de la Ley Nacional de Salud Mental, que “pregona que las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de la salud mental; por ende, las personas que consumen drogas, legales e ilegales, tienen todos los derechos y las garantías de ser tratadas por la protección que les brinda la Ley”, señala el doctor Grande.

Ley Nacional de Salud Mental Respecto de este punto, el entrevistado adelanta que, en el temario del congreso, se presentarán los puntos que más atañen a la Argentina, fundamentalmente los relacionados con la Ley Nacional de Salud Mental, debido a que “esta es la base de la estructura que brindará la posibilidad y la seguridad de que las acciones llevadas a cabo estén respaldadas y garantizadas”.

En esta línea, remarca que “la Ley tiene por objeto asegurar el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas, y el pleno goce de derechos humanos de aquellas con padecimientos mentales que se encuentran en el territorio nacional. Dichos aspectos son muy importantes y serán presentados en el contexto de diversas actividades a lo largo de las distintas jornadas del Congreso”.

Por otra parte, advierte que “uno de los problemas de base en lo que se refiere a salud mental, consiste en que, en muchos hospitales, existe una gran cantidad de pacientes que no tiene un acceso adecuado a este servicio, por lo que esta Ley puede contribuir a que dicha atención resulte más equitativa.

De modo que, de las distintas experiencias de trabajo compartidas en el congreso, se podrán nutrir los profesionales concurrentes para trabajar en pos de lograr este objetivo”, subraya.

Para el doctor Grande, también es 38

importante tener en cuenta que “se considera parte integrante de la presente Ley los principios de Naciones Unidas para la protección de los pacientes con problemas mentales y el mejoramiento de su atención”.

Asimismo, destaca que la Ley N.º 26.657 está respaldada por la Declaración de Caracas de la Organización Panamericana de Salud (OPS) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS), para

“Desde nuestro país, se participará muy intensamente, dado que contamos con el apoyo de la Ley Nacional de Salud Mental, y tenemos la posibilidad de trabajar para lograr aspectos de investigación muy importantes”. la reestructuración de la atención psiquiátrica, y por los principios de Brasilia para el desarrollo de la atención de la salud mental.

“Esta Ley tiene una significación especial relacionada con el título del congreso, que se vincula con el trabajo interdisciplinario, dado que reconoce la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos, socioeconómicos, culturales, biológicos y psicológicos. Por ello, se sale de la clásica postura biológica del médico psiquiatra y de la típica postura psicologista del psicólogo”, explica.

Y continúa: “Es preciso puntualizar que el principio de la Ley, señala que en ningún caso se pueden hacer diagnósticos en el campo de la salud men-

tal sobre la base exclusiva de, por ejemplo, un problema socioeconómico, la pertenencia a un grupo intercultural, racial, religioso, o a causa de demandas familiares o laborales, y situaciones sociales, entre otras. Esto significa que el diagnóstico va más allá de una presunción de patologías de las personas, y está relacionado con la intervención de un equipo interdisciplinario”.

“El paciente posee un derecho importante que radica en no ser considerado en un estado inmodificable, ya que algunas personas pueden atravesar cuadros psiquiátricos graves y, luego de un tratamiento interdisciplinario, reintegrarse tanto al ámbito laboral como familiar”. Por esta razón, se pondrá especial énfasis en la atención de la salud mental a cargo del equipo interdisciplinario, que incluye “profesionales técnicos, psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, terapistas ocupacionales y demás profesionales que se consideren importantes para un adecuado tratamiento”, enumera.

Panorama nacional Al ser consultado al respecto, el expresidente de la AASM, responde que “hoy en día, el panorama está relacionado con las problemáticas que surgen frente al desarrollo de la sociedad. Las patologías que más se observan, a nivel nacional, son los ataques de pánico, las angustias, depresiones, problemáticas relacionadas con las dificultades económicas o de vivienda, que van creando, paulatinamente, una situación de ansiedad”.

“Al no poder responder la persona frente a estas problemáticas –agrega–, puede comenzar un proceso que desencadene una patología asociada a su salud mental. Por eso, ante esta situación, se debe manejar un nivel informativo mayor y darle una difusión diferente, de modo que el paciente esté al tanto de la patología que sufre, si está en condiciones de asimilarla”. ■

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Congreso Mundial de Salud Mental 2013

“Un gran honor, y una gran responsabilidad”

Con esas palabras, el Lic. Alberto Trímboli, define el significado que tiene para la AASM organizar este encuentro internacional, en cuyo marco asumirá un nuevo presidente de la Federación Mundial de Salud Mental. El congreso, tendrá gran presencia de temas vinculados con las crisis económicas, la exclusión y los derechos humanos.

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l próximo Congreso Mundial de Salud Mental de la World Federation for Mental Health (WFMH), se realizará en Buenos Aires, organizado por la Asociación Argentina de Salud Mental (AASM), presidido por Alberto Trímboli y Deborah Wan (Hong Kong, WFMH).

Será un acontecimiento de gran trascendencia para el ambiente de la disciplina en nuestro país. A nivel gubernamental, han reconocido el valor de que este encuentro internacional, que se desarrollará entre el 25 y el 28 de agosto próximo, tenga lugar en nuestro país y, tanto la Cámara de Senadores de la Nación como el Ministerio de Salud, lo han declarado de interés.

El licenciado Trímboli, presiente de la Asociación Argentina de Salud Mental, no oculta su enorme satisfacción en este diálogo con Prescribe. Estar al frente de la AASM, cuando la entidad es honrada con la diagramación del congreso mundial, es un hecho que no puede pasar inadvertido y se trasluce en sus reflexiones: “Para nosotros, es un gran honor pero, a la vez, una gran responsabilidad que hayamos sido designados como organizadores del congreso de salud mental más importante del mundo. Que Buenos Aires sea la sede de un congreso que se realiza desde 1948, tiene un significado muy importante, no solo para nuestro país, sino para la región toda”.

“Estoy seguro –continúa–, de que esta será una oportunidad única para mos-

trarle al mundo el grado de desarrollo en el área de Salud Mental en la Argentina. Este congreso, nos encuentra en una época en la que, si bien siempre existen dificultades, estamos un poco más tranquilos, mientras existe una crisis mundial como no hay antecedentes cercanos. Por lo tanto, y eso lo vemos en el programa del congreso, hay una gran cantidad de trabajos relacionados con las crisis económicas y la exclusión”.

El entrevistado manifiesta que alberga esperanzas de cara al acontecimiento en cuestión: “Esperamos que este evento reafirme el camino emprendido hace algunos años, al fundar la AASM, y que sea tan exitoso como los congresos argentinos que organizamos cada año. La respuesta es muy buena, hemos recibido más de 2.000 trabajos para evaluar. Lamentablemente, no hubo lugar para todos, y aunque el

“Es un gran honor pero, a la vez, una gran responsabilidad que hayamos sido designados como organizadores del congreso de salud mental más importante del mundo”.

nivel científico era extraordinario, solo formarán parte del programa poco más de 1.600. Creemos que este congreso mundial, será uno de los más importantes de la historia. Ya tenemos casi 5.000 inscriptos, de más de 65 países de todos los continentes”, resalta.

La repercusión del evento científico, tiene como base la trayectoria que posee: “La WFMH, comenzó a realizar congresos apenas fue fundada, allá por 1948. La serie de congresos se inició en Londres. A partir de 1977, comenzó a realizarse en forma bianual.

Ese año, se realizó en Vancouver, Canadá, y, a partir de allí, en diferentes países. Los últimos, se llevaron a cabo en Australia, Egipto, Hong Kong, Grecia y Sudáfrica”, repasa Trímboli.

En cuanto a las actividades del encuentro, estarán guiadas por un lema, “Interdisciplina e inclusión social como ejes de intervención”. Sobre el significado de este mensaje, el psicoanalista señala: “Creo que el avance realizado por cada saber específico que conforma el amplio campo de la salud mental, ha sido fabuloso. Y considero que debemos dar un paso más hacia la interdisciplina. No digo que no existe conciencia de que el trabajo en salud mental deba ser interdisciplinario; lo que quiero decir, es que ‘la interdisciplina’ no debe dejarse nunca a un lado. La mayoría de los profesionales que trabajamos en el ámbito público, no podemos concebir la asistencia sin la interdisciplina, pero el profesional que trabaja en su consulto39

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rio, muchas veces no tiene en cuenta los recursos que otra profesión diferente a la de él puede darle. Si no se trabaja en forma interdisciplinaria, teniendo en cuenta que cada profesión tiene su límite, el riesgo es que ese paciente, finalmente, se sienta no entendido y excluido. Por eso, hablamos de interdisciplina e inclusión, una es el resultado de la otra”.

Para mayor precisión, desglosa los componentes del lema, y profundiza en sus conceptos: “El término ‘interdisciplina’, nos remite a la idea de trabajo colectivo o, por lo menos, al reconocimiento del otro, que tiene un saber diferente y que puede ser aportado en determinados casos. La interdisciplina en salud mental, da cuenta de la necesidad de una tarea en colaboración con diversas disciplinas, para trabajar con la persona y evitar fragmentarla”.

“Si hablamos de inclusión social – prosigue–, lamentablemente estamos reconocimiento que existe exclusión.

Específicamente en nuestro campo, la exclusión se da cuando hay personas que no son alcanzadas por el sistema de salud y, en este caso, el de salud mental. Hoy en día, aún existe la idea de que hay ciertas problemáticas que no deben ser atendidas en un hospital.

Este es el caso de las adicciones, o los casos de violencia, entre otros. La Ley Nacional de Salud Mental da cuenta de este problema, e incluye dentro del campo de la salud mental el tema de las adicciones. Además, al establecer que las internaciones de las personas con padecimientos mentales deben realizarse en hospitales generales, da un fuerte impulso a la idea de inclusión, dejando a un lado el estigma que las internaciones en ciertos hospitales monovalentes provoca”, agrega el vicepresidente para América Latina de la WFMH. Al explicar el mensaje que expresa el lema del congreso, el licenciado Trímboli, refiere a la Ley de Salud Mental, que tendrá su lugar en el encuentro: 40

trica, Promoción de la Salud y Atención centrada en la persona”.

Entre las actividades en las que participarán extranjeros y argentinos de prestigio, se cuentan las mesas redondas “Espiritualidad, Cultura y Prevención en Salud Mental” (con la especialista china Deborah Wan, que termina su mandato como presidenta de la WFMH; el inglés John Copeland; y el argentino Roger Montenegro); y “Prevención y promoción de la Salud Mental en el Siglo 21 - Desafíos y Oportunidades”, que estará a cargo de Max Abbott, de Nueva Zelanda.

Lic. Alberto Trímboli

“Esta ley está especialmente dirigida a proteger los derechos de los pacientes y sus familiares”, opina. Dentro de las actividades programadas, tendrá presencia en el marco de una mesa redonda, titulada “La transformación de la salud mental en Argentina: Ley 26.657”. En ese espacio, siete disertantes se referirán al texto legal.

Uno de los momentos destacados que se vivirán en el Hotel Panamericano, que será sede del encuentro, es la asunción del nuevo presidente de la WFMH, el profesor George Christodoulou (ver nota aparte). El nuevo titular de la Federación, junto a Juan Mezzich, expresidente de la World Psychiatric Association (WPA), estará al frente del “Simposio de Prevención Psiquiá-

“... será una oportunidad única para mostrarle al mundo el grado de desarrollo en el área de Salud Mental en la Argentina”.

El licenciado Trímboli, señala que “quisimos ser lo más inclusivos posibles y tratamos de abarcar la mayor cantidad de temáticas. Los disertantes elegidos, han sido cuidadosamente seleccionados y, para un congreso de esta importancia, creemos que no podían quedar afuera los más destacados especialistas en cada área a nivel mundial”. La lista es enorme y todos los profesionales que llegarán a Buenos Aires para el congreso mundial, tienen trayectorias relevantes e interesantes mensajes para ofrecer.

El hecho de que Buenos Aires sea la ciudad elegida para el Congreso Mundial de Salud Mental 2013 de la WFMH, abre la puerta para una reflexión final del licenciado Trímboli, sobre el desarrollo de la especialidad en nuestro país: “Creo que la Argentina tiene un espacio destacado entre todos los países. Aunque estemos atravesando un momento de fuertes discusiones en algunos sectores de la Salud Mental, estoy convencido de que, históricamente, nuestro país ha ido siempre adelante en esta materia”, resalta el psicólogo clínico, a la espera del encuentro científico internacional que marcará un momento trascendente para la historia de la salud mental argentina. ■ info@wmhc2013.com

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Prof. George Christodoulou

El objetivo, la difusión de la Salud Mental A pocas semanas de asumir en Buenos Aires, el nuevo presidente de la WFMH fue entrevistado por Prescribe. El especialista griego, admite que la crisis económica mundial hará complejo su mandato, pero confía en superar las adversidades. Además, elogia a los profesionales argentinos.

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erá protagonista de un momento destacado del Congreso Mundial de Salud Mental de la World Federation for Mental Health (WFMH), que se realizará en Buenos Aires (ver nota aparte). El profesor George Christodoulou, asumirá la presidencia de la entidad internacional en este encuentro científico, y Prescribe tuvo el privilegio de dialogar con él, y, de este modo, acercar a sus lectores parte del pensamiento del prestigioso especialista griego.

“Los objetivos generales de la WFMH, pueden resumirse en una frase: difusión de la salud mental”, responde Christodoulou ante la consulta sobre las metas que se propone. “La difusión, no se aboca a un contexto limitado, sino a una perspectiva amplia.

Está destinada a personas que sufren enfermedades mentales, por supuesto, pero no está limitada a esta categoría.

Incluye también al público general y, especialmente, a las personas más vulnerables. También es relevante al bienestar, un concepto introducido en la antigua Grecia, que contribuye a la preservación y mejora de la salud.

Debe destacarse que los objetivos de la Federación, son más relevantes a la salud que a las enfermedades. Apuntamos no solamente a abogar por la protección a las enfermedades (prevención), sino, principalmente, a la promoción de la salud (bienestar). Los conceptos clave de nuestro trabajo, son los de adaptación, recuperación, integración y positivismo relacionado con la salud”, amplía.

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Consultado sobre la reunión internacional en cuyo marco asumirá, responde: “El Congreso Mundial de Salud Mental de Buenos Aires, será un hito importante en la historia de la WFMH. Tendrá lugar en un período crítico de nuestras vidas, a causa de la crisis financiera que se produce internacionalmente”. Pero, añade, “esta crisis no es solamente financiera.

También lo es moral, cultural y política, en su sentido más amplio. Como tal, nos brinda una oportunidad de revisar nuestros valores, de reorganizarnos en una forma más humana, de distanciarnos del consumismo, de la demagogia, de las soluciones fáciles para problemas difíciles y complejos, y de reinventar valores básicos en la vida, como el trabajo duro, la autodisciplina, el respeto por nosotros mismos y por los demás, la solidaridad con los necesitados y la justicia. Espero que el congreso contribuya a alcanzar estos objetivos básicos, al mismo tiempo que los puramente científicos”.

El nuevo presidente de la WFMH, plantea estar “seguro de que el congreso contribuirá al avance internacional de la salud mental, y promoverá los principios de la Federación. Estoy agradecido al Comité Organizador y al Comité Científico por su trabajo y, especialmente, al presidente del congreso, doctor Alberto Trímboli, quien ha trabajado muy duro para que el congreso sea exitoso, y ha colaborado de manera muy cercana conmigo”.

El escenario crítico que presenta el

mundo, impactará en el período presidencial de Christodoulou, quien advierte que “el momento actual, es difícil para la salud mental y, por lo tanto, también para la WFMH y para mi misión personal como presidente. La dificultad se erige, principalmente, a raíz de la crisis económica”. Sin embargo, su visión es positiva de cara al futuro: “Siento confianza en que superaremos las adversidades”, remarca.

Al referirse a la relación entre crisis y patologías mentales, apunta: “Durante períodos de crisis económica, hay un aumento en la depresión (conjuntamente con un comprensible aumento en la tristeza normal); aumento de suicidios (planeamiento de suicidio, e intentos de suicidio) y, en muchos países (a excepción de algunos escandinavos, en donde los servicios sociales están muy avanzados), hay un aumento real de suicidios. Adicionalmente, hay un incremento en los casos de homicidios, abuso de drogas y recaídas en psicopatologías, y también en la morbosidad somática en general”, explica.

El panorama descripto, se complejiza porque, “paradójicamente, durante períodos de dificultad económica, los servicios para la población vulnerable, como los de salud mental, son los que sufren más, debido a que se cercenan sus cimientos”, cuestiona el especialista. Y plantea un desafío: “Un problema adicional, es que no solamente los representantes gubernamentales consideran la salud mental un proble-

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ma de importancia secundaria durante períodos de crisis, sino que también lo hace el público (investigaciones han demostrado que, al decidir qué servicios deberían ser recortados durante períodos de dificultad económica, la mayoría de los ciudadanos apunta en dirección a los destinados a enfermos mentales). Estos resultados alarmantes, nos motivan a tomar acciones en beneficio de las organizaciones de salud mental, apuntando al cambio de esta actitud y esta es, justamente, una de las tareas de la WFMH”, precisa el experto griego.

Prof. George Christodoulou

Balance y futuro Al efectuar un balance de lo logrado y lo que resta alcanzar para la WFMH, el Prof. Christodoulou, expresa: “Como toda organización, tiene puntos fuertes y puntos débiles. Los puntos fuertes, se encuentran en la representación amplia. Está compuesta por profesionales, usuarios (pacientes), familiares (cuidadores), abogados, administradores y muchas otras categorías relacionadas con la salud mental. A pesar de las diferencias de opinión, cuando se alcanza una decisión, representa el consenso de todas las partes y esto es valioso. Otros puntos fuertes son los congresos mundiales de salud mental, que organizamos cada dos años, y el Día Mundial de la Salud Mental (el 10 de octubre de cada año), que ha sido establecido por nuestra Federación. Los puntos débiles, surgen del hecho de que nuestra Federación no es financieramente independiente y, actualmente, estamos en una posición comprometida en cuanto a nuestras finanzas. Esperamos superar este obstáculo, y continuar con nuestra misión”.

Al analizar el futuro, el presidente honorario de la Asociación Psiquiátrica Helénica, reflexiona: “Veremos una intensificación de los problemas que acarrea la crisis financiera. Los débiles y los desprotegidos, sufrirán más, y las organizaciones de salud mental tendrán que intensificar sus esfuerzos.

El concepto clave, es el de solidaridad.

En nuestro esfuerzo de convencer a los gobiernos, y al público en general, de que la salud mental es importante, debemos asegurarnos de usar argumentos basados en evidencias. Hay abundante evidencia que indica que el suministro de servicios de salud mental para el tratamiento, prevención y promoción, compensa los gastos ocasionados. Esto significa que, si generamos servicios de salud mental para tratar, prevenir y promover, costará menos dinero que el que deberíamos gastar para rehabilitar a pacientes que hayan contraído enfermedades, y estas se hayan vuelto crónicas”.

Para el doctor Christodoulou, “la salud mental, no puede practicarse de la misma manera en todo el mundo, a causa de las diferencias culturales.

Hay ciertas regiones que están muy necesitadas de suministro de salud mental. África, es una de ellas (especialmente, la subsahariana). Si se observan las estadísticas de la OMS, son sorprendentes las grandes diferencias entre países, en cuanto a la cantidad de profesionales de salud mental e instalaciones. Esta situación es chocante, porque sabemos que hay una relación directa entre la alta mortalidad psiquiátrica y la falta de personal e instalaciones para la salud mental”, advierte.

No obstante y pese a las dificultades, el miembro honorario de la World Psychiatric Association (WPA), sostiene que “la salud mental, en el mundo, va por el camino correcto, aunque los pasos puedan ser dubitativos. Los elementos básicos de esta dirección, se pueden resumir entre los siguientes: práctica basada en la evidencia, acercamiento centrado en las personas e individualizado, atención a la ética profesional, participación de todo lo concerniente a la formación de políticas de salud mental y en la toma de decisiones, y solidaridad por la gente que sufre”.

Un párrafo para la Argentina Requerida su opinión sobre los especialistas argentinos, Christodoulou, señala que “se han destacado internacionalmente, y han colaborado de forma efectiva con las organizaciones internacionales para el alcance del progreso en el foro internacional de la salud mental”. Y agrega: “Estoy más familiarizado con colegas de la profesión psiquiátrica como Roger Montenegro, Graciela Lucatelli, Miguel Ángel Materazzi (y la psicóloga Inés Puig), Rodolfo Fahrer, Moty Benyakar, Carlos Collazo y Andrea López Mato. Y he tenido la oportunidad de colaborar con organizaciones de la especialidad en ese país, más específicamente con la Asociación Argentina de Salud Mental”, comenta.

Al tanto de los debates profesionales en nuestro país, Christodoulou concluye: “Hay una discusión sobre la Ley de Salud Mental. Todo lo nuevo viene siempre acompañado por acaloradas discusiones. Lo que debería preocuparnos, sería que la nueva ley hubiera sido encarada con indiferencia. Para garantizar su implementación, tiene que ser realista. Estaré gustoso de dar mi opinión, si mis colegas lo considerasen útil”. ■ 43

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XV Congreso Argentino de Neuropsiquiatría y Neurociencia Cognitiva La ANA convoca a su encuentro científico anual, con varios imanes de atracción. La Enfermedad de Alzheimer, tendrá un lugar destacado, al igual que la Psicogeriatría, especialidad que se encuentra en franca expansión. El presidente de la institución, Dr. Luis Ignacio Brusco, nos anticipa un panorama al respecto.

L

a Asociación Neuropsiquiátrica Argentina (ANA), se prepara para vivir tres días intensos, entre el 21 y el 23 de agosto, durante los que se llevará a cabo el XV Congreso Argentino de Neuropsiquiatría y Neurociencia Cognitiva. La cita es en el Hotel NH City & Tower, de la ciudad de Buenos Aires. Si bien la agenda es amplia y abarcadora, algunos temas y presencias, merecen ser destacados, y a este esfuerzo de resumir lo más saliente del congreso, se aboca el doctor Luis Ignacio Brusco, presidente de la ANA, en diálogo con Prescribe.

El objetivo de ofrecer un congreso que tome en cuenta la mayor cantidad de preocupaciones profesionales posibles, es un rasgo fundamental que atravesará todo el encuentro científico. “Este año, se buscó ampliar las fronteras en cuanto a las temáticas por tratar, destacando la interdisciplina que existe entre la psiquiatría, la neurología, la psicología cognitiva, la neuropsicología, la neurorehabilitación y la musicoterapia, entre otras”, señala el entrevistado. Y resume: “Se realizarán actualizaciones en relación con el diagnóstico y tratamiento de diversas patologías, incluyendo las últimas novedades y aportes de los congresos internacionales”.

El gran alcance de la oferta y la calidad médica que caracterizarán la reunión, hacen que el presidente de la ANA plantee que “sería injusto si recomen44

dara una actividad, y no otra. Todos los expositores, son profesionales de calidad, que llevan muchos años de trabajo en la temática que van a desarrollar”.

su mayor apreciación”, comenta al referirse a las modalidades adoptadas para tratar los diversos temas del XV Congreso Argentino de Neuropsiquiatría y Neurociencia Cognitiva.

“Toma de decisiones en Neuropsiquiatría”, es la frase elegida como lema del congreso, y marca el espíritu tanto del encuentro científico, como de la actividad profesional en sí, tal como se desprende de las palabras del doctor Brusco: “El lema elegido para este año va más allá de las actividades del congreso, dado que pasamos nuestra vida tomando decisiones, lo que acontece a nuestro alrededor actúa como factor determinante. Es por ello que, desde los distintos ejes temáticos que se van a desarrollar en el congreso, se pone énfasis en el papel que el profesional tiene frente al paciente, ya que toma decisiones cuando hace un diagnóstico, solicita estudios, plantea una estrategia terapéutica o no lo hace”, explica el neurólogo y psiquiatra.

En el marco del encuentro se erige un atractivo particular que, por su importancia, tendrá un espacio privilegiado en las tres jornadas de conocimiento, debate y actualización. Se llevará a cabo el IV Congreso Argentino de Psicogeriatría, como una parte fundamental del encuentro científico de la ANA. Al respecto, el doctor Brusco, comenta que “la Psicogeriatría, ha ido tomando impulso en estos últimos años, principalmente, por el aumento de la esperanza de vida a nivel mundial. Los datos demográficos, nos están alertando sobre el desarrollo de una población envejecida y, junto con ello, las consecuencias que esto conlleva, el impacto social, económico y a nivel de los servicios de salud”.

“Las exposiciones, están programadas en dos grandes grupos: por un lado, las exposiciones orales y, por otro, la presentación de trabajos libres en formato póster. Dentro de las exposiciones orales, se encuentran los simposios de la industria farmacéutica, mesas redondas, y disertaciones orales de carácter individual. Las mismas, se presentarán en cuatro salones en simultáneo. Por otro lado, la presentación de pósters tendrá rotación diaria, exponiéndose estos en paneles, para

El entrevistado, que es investigador independiente del CONICET, añade que “esta especialidad, dedicada a los trastornos de la vejez, conjuga la medicina general con la psiquiatría. Contempla, por un lado, los trastornos cognitivos y las demencias, los trastornos adaptativos, de personalidad, psicóticos, afectivos, y las alteraciones toxicológicas, entre otros; sin olvidarse de los aspectos biológicos y sociales propios de la vejez, que incluyen el resto de las patologías no psiquiátricas”.

NEUROCIENCIAS

Enfermedad de Alzheimer (EA) Su presencia en los encuentros científicos de Neuropsiquiatría, se repite, y no es para menos, ya que se trata de un cuadro con el que los médicos de la disciplina deben lidiar constantemente.

La EA, capta la atención del ámbito profesional y ocupará un sitial privilegiado en el contexto del congreso de la ANA, donde tendrán lugar las XVI Jornadas de la Enfermedad de Alzheimer y otros trastornos cognitivos.

“Las XVI Jornadas de la Enfermedad de Alzheimer se desarrollarán dentro del marco del congreso, y participarán en ellas los distintos referentes con los que contamos a nivel nacional. Habrá exposiciones los tres días. Se abordarán temas sobre el diagnóstico y tratamiento de la EA, nuevas clasificaciones de esta patología, y actualizaciones en relación con el diagnóstico por imágenes de la misma”, enumera el facultativo.

Y completa: “Asimismo, se enfatiza en la importancia del diagnóstico precoz, qué se puede hacer para prevenirla y con qué herramientas contamos para hacerle frente en la actualidad, ya sea desde la farmacoterapia, como desde el abordaje no farmacológico, a través de la rehabilitación neuropsicológica”. Por esta razón, “se darán pautas sobre los cuidados en el hogar, dado que no se debe olvidar el rol del cuidador frente a estas patologías”.

Brusco, un referente en Alzheimer, preside la Fundación Humanas para la Neurociencia Cognitiva Filial CABA de Alzheimer Argentina, por lo que es una fuente importante para conocer novedades sobre el diagnóstico y tratamiento de esta dura enfermedad. “En estos últimos diez años, poco es lo que se ha avanzado en nuevos tratamientos para la EA –reconoce–. A pesar de que muchas fueron las investigaciones realizadas, y algunas continúan aún en fase de desarrollo, los resultados

Dr. Luis Ignacio Brusco

arrojados, al momento, indican falta de eficacia o evidencia insuficiente”, precisa. Sin embargo, “sí se cuenta con tratamientos que permiten aliviar su sintomatología y que, tratada oportunamente, enlentecen su evolución. Dentro de los fármacos utilizados, se encuentran los inhibidores de la colinesterasa y la memantina”, señala como contrapeso de la falta de resultados importantes en cuanto a descubrimientos.

Ciertas pautas sobre Alzheimer, son vitales, y el profesional las indica: “Como consecuencia, el diagnóstico precoz ha tomado gran relevancia, dado que las medidas preventivas que se implementen, retrasan fuertemente la aparición de la sintomatología, y se le ofrece una mejor calidad de vida al paciente y a su familia. Por otro lado, la detección y corrección de los factores de riesgo es de suma importancia”.

Un prestigioso seleccionado Excelencia, es la palabra que mejor define la nómina de invitados extranjeros que aportarán sus conocimientos en el XV Congreso Argentino de Neuropsiquiatría y Neurociencia Cognitiva, que cuenta con el patrocinio de la International Neuropsychiatric Association (INA). Los profesionales, llegarán desde distintos países del mundo, y su rango de temáticas será variado.

El doctor Brusco, enumera las presencias que sumarán prestigio al congre-

so: “Este año, los disertantes extranjeros que nos acompañarán son el doctor Darío Acuña Castroviejo (España) y la doctora Germanie Escames (también de España), quienes abordarán tópicos relacionados con la cronobiología. Los doctores españoles Miguel AguilarBarberá, Noemí Calzado, Laura Casas, Silvia Romero, Judith López; y Patricio Fuentes, de Chile, tratarán las enfermedades neurodegenerativas, como la demencia tipo Alzheimer y la enfermedad de Parkinson”.

Pero la lista, no se agota allí: “El doctor Randall Bjork (EE. UU.), expondrá sobre la toma de decisiones en neurología clínica. El doctor Gilberto Brofman (Brasil), desarrollará aspectos psicofarmacológicos. Por su parte, la doctora Myriam Lima (también brasileña) expondrá sobre la rehabilitación y estimulación cognitiva en los trastornos cognitivos”. Para completar, el especialista destaca la llegada de los doctores Daniel Peluffo Argon, de Chile; y José Riefkohl, de Estados Unidos, que aportarán nuevas modalidades de tratamiento en la Salud Mental. En tanto, la doctora Laura Rueda Castro (Chile), tratará aspectos bioéticos en investigaciones”.

Tras adelantarle a esta revista quiénes serán los invitados extranjeros, Brusco, quien además se desempeña como director del Centro de Neuropsiquiatría y Neurología de la Conducta (CENECON), reflexiona sobre la importancia de contar con sus presencias: “La participación de estos profesionales en el congreso, es de suma importancia, dado que son referentes internacionales en las temáticas que tratarán, y nos acercarán sus experiencias y resultados en investigaciones”.

La invitación al congreso de la ANA, es sumamente atractiva, teniendo en cuenta los temas que se destacan y los invitados extranjeros que llegarán a Buenos Aires.

La búsqueda de enriquecer el conocimiento de los profesionales, seguramente estará ampliamente satisfecha, al finalizar las jornadas científicas. ■ 45

NEUROCIENCIAS

Relación entre sueños y demencia Investigadores de la Clínica Mayo descubrieron que actuar los sueños se relaciona con el desarrollo de cierto tipo de demencia. La palabra de los especialistas.

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ctuar los sueños mientras se duerme. Este, según un descubrimiento de investigadores de la Clínica Mayo, sería el predictor más fuerte para determinar si una persona está desarrollando demencia con cuerpos de Lewy (DCL) – la segunda forma más frecuente de demencia en edad avanzada–.

Mediante el estudio en cuestión, hallaron que los pacientes presentan cinco veces más probabilidades de tener demencia con cuerpos de Lewy, si experimentan un trastorno del comportamiento del sueño conocido como movimiento ocular rápido (REM, por sus siglas en inglés), que si tienen alucinaciones o conocimiento fluctuante, factores de riesgo utilizados en la actualidad para hacer un diagnóstico.

Estos descubrimientos fueron presentados en la última Reunión Anual de la Academia Americana de Neurología, realizada en San Diego, California. Los especialistas explicaron que el desorden de comportamiento del sueño REM es causado por una pérdida de la parálisis normal del músculo, que sucede durante el sueño REM. Puede aparecer tres décadas antes o más, de que se realice un diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy en varones, según los investigadores, quienes aclararon, además, que la conexión entre la DCL y los trastornos del sueño no es tan fuerte en mujeres.

“Si bien es verdad, por supuesto, que no todos los que tienen este trastorno del sueño desarrollan demencia con cuerpos de Lewy, al menos entre el 75% y el 80% de los hombres con 46

demencia con cuerpos de Lewy, en nuestra base de datos de la Clínica Mayo, experimentaron el desorden del comportamiento del sueño REM. Por lo que es un marcador muy importante para esta enfermedad”, aclaró Melissa Murray, Ph.D, investigadora líder del estudio. Y estimó que estos descubrimientos podrían mejorar el diagnóstico de dicha enfermedad, lo cual, a su vez, podría conducir a un tratamiento beneficioso.

“El screening del desorden del sueño en un paciente con demencia –continuó la neurocientífica de la Clínica Mayo en Florida–, puede ayudar a los clínicos a diagnosticar demencia con cuerpos de Lewy o enfermedad de Alzheimer (EA)”. Y reconoció que, a veces, “puede resultar muy difícil determinar la diferencia entre estas dos demencias, especialmente en las etapas tempranas, pero encontramos que solo el 2% ó el 3% de los pacientes con EA, tienen una historia de desórdenes del sueño”.

Una vez realizado el diagnóstico de DCL, a los pacientes se les puede

indicar drogas para el tratamiento de los trastornos cognitivos, dado que actualmente no existe cura disponible, completó la neuróloga.

Los investigadores de la Clínica Mayo en Minnesota y Florida, liderados por Murray, examinaron resonancias magnéticas (MRI, por sus siglas en inglés) del cerebro de 75 pacientes diagnosticados con demencia probable con cuerpos de Lewy. Una probabilidad baja a alta de demencia se hizo luego de examinar el cerebro en una autopsia.

Los investigadores chequearon las historias de los pacientes para observar si se les había diagnosticado trastornos del sueño mientras participaban del estudio.

Con este dato más los escáner de cerebro, emparejaron un diagnóstico definitivo de trastorno del sueño con uno definitivo de DCL, cinco veces más frecuente que si hubieran combinado factores de riesgo, como pérdida de volumen del cerebro, utilizado ahora para apoyar el diagnóstico. Además, mostraron que pacientes con baja probabilidad de DCL que no presentaban desórdenes del sueño, poseían hallazgos de características de EA. “Cuando existe una mayor certeza en el diagnóstico, podemos tratar a los pacientes adecuadamente. Aquellos con demencia con cuerpos de Lewy que carecen de Alzheimer -como atrofia en una resonancia magnética- tienen más posibilidades de responder a la terapia (a ciertas clases de drogas) que aquellos que tienen alguna patología de Alzheimer”, concluyó la doctora Murray. ■

Dra. Melissa Murray

intl.mcj@mayo.edu.

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