Журнал "Медицинский совет" №2 2013 by Remedium

КЛИФАР Представляем линейку продуктов семейства «КЛИФАР» ✔ ФАРМКОНТРОЛЬ

Брак и фальсификация, реестр цен на ЖНВЛП, предельные надбавки для всех регионов РФ

✔ ГОСРЕЕСТР

Фармконтроль+Реестр ЛС, БАД России

ежедневное обновление

Фармконтроль+Реестр ЛС, БАД России, Украины, Белоруссии и Казахстана

✔ ГОСРЕЕСТР+АНАЛИТИКА

Фармконтроль+Реестр ЛС, БАД+аналитика продаж для всех регионов РФ

✔ ИМПОРТ-ЭКСПОРТ ЛС

статистика по ввозу/вывозу ЛС и фармсубстанций

✔ РЕЕСТР ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ

информационные системы в медицине и фармацевтике

107082, Москва, ул. Бакунинская, д. 71 Тел. (495) 780-34-25 e-mail: sales@clifar.ru www.drugreg.ru

МЕДИЦИНСКИЙ CОВЕТ ■ №2 (2013) ■ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

✔ ГОСРЕЕСТР ПЛЮС

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

ИНФОРМАЦИОННО-ПОИСКОВЫЕ СИСТЕМЫ

ПОДПИСНАЯ КАМПАНИЯ НА 2013 ГОД «МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ» –

профессиональный монотематический журнал для практикующих врачей различных специальностей. Каждый номер посвящен одному из разделов медицины. Статьи в журнале сочетают в себе практическую информацию, клинические лекции и научные обзоры с новостями медицины. Вы можете оформить подписку в любом почтовом отделении России по каталогу агентства «Роспечать», подписной индекс 72150. Через редакцию вы можете оформить подписку на любое количество тематических номеров. Стоимость подписки на I полугодие – 1600 руб. Стоимость подписки на год – 3000 руб. ПОДПИСКУ МОЖНО ОФОРМИТЬ у официальных дилеров: Ремедиум Северо-Запад тел. в г. Санкт-Петербурге: (812) 971-72-13, RMBC-Поволжье тел. в г. Н. Новгороде: (831) 230-22-63 у наших партнеров – альтернативных подписных агентств: ООО «Агентство «ГАЛ», тел. (495) 981-03-24

ООО «Информнаука», тел. (495) 787-38-73, 152-54-81, www.informnauka.com ООО «Интер-Почта-2003», тел. (495) 500-00-60, 788-00-60, www.interpochta.ru ООО АП «Деловая пресса», тел. (495) 665-68-92 ООО «Деловая пресса», г. Киров, тел. (8332) 37-72-03 ООО «Мир журналов», тел. (495) 739-50-12

ЗАО «МК-Периодика», тел. (495) 672-70-89 ЗАО «Смарт Трейд», тел. (495) 500-97-08 ООО «Союзпресс», тел. (495) 675-09-40 ООО «Урал-пресс», (филиалы в 52 регионах России), тел. (495) 789-86-36, www.ural-press.ru

Для оформления подписки необходимо: 1. Юридическим лицам: 2. Физическим лицам: • позвонить в редакцию • заполнить прилагаемую квитанцию об оплате; по телефону • перевести деньги на указанный р/сч в любом банке; (495) 780-34-25; • отправить копию квитанции о переводе денег: • оплатить в банке по факсу: (495) 780-34-26; выставленный счет. по email: podpiska@remedium.ru ИЗВЕЩЕНИЕ

Получатель платежа: ООО «Ремедиум» ИНН 7718825272, КПП 771801001 Р/с 40702810400000006308 в ОАО «МОСКОМБАНК», г. Москва К/с 30101810100000000476, БИК 044579476, тел.: (495) 780-34-25 Оплата за подписку на журнал

медицинский

cовет

Ф.И.О. плательщика _________________________________________________ Адрес плательщика __________________________________________________ Контактный телефон _________________________ Сумма платежа ___________руб. _________коп. «____»_________________20 г. Кассир КВИТАНЦИЯ

Подпись плательщика ________________________________________________ Получатель платежа: ООО «Ремедиум» ИНН 7718825272, КПП 771801001 Р/с 40702810400000006308 в ОАО «МОСКОМБАНК», г. Москва К/с 30101810100000000476, БИК 044579476, тел.: (495) 780-34-25 Оплата за подписку на журнал

медицинский

cовет

Подпись плательщика ________________________________________________

ПОДПИСНАЯ КАМПАНИЯ НА 2013 ГОД «МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ» –

медицинский

cовет

медицинский

cовет

Подпись плательщика ________________________________________________

КЛИФАР Представляем линейку продуктов семейства «КЛИФАР» ✔ ФАРМКОНТРОЛЬ

Брак и фальсификация, реестр цен на ЖНВЛП, предельные надбавки для всех регионов РФ

✔ ГОСРЕЕСТР

Фармконтроль+Реестр ЛС, БАД России

ежедневное обновление

Фармконтроль+Реестр ЛС, БАД России, Украины, Белоруссии и Казахстана

✔ ГОСРЕЕСТР+АНАЛИТИКА

Фармконтроль+Реестр ЛС, БАД+аналитика продаж для всех регионов РФ

✔ ИМПОРТ-ЭКСПОРТ ЛС

статистика по ввозу/вывозу ЛС и фармсубстанций

✔ РЕЕСТР ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ

информационные системы в медицине и фармацевтике

107082, Москва, ул. Бакунинская, д. 71 Тел. (495) 780-34-25 e-mail: sales@clifar.ru www.drugreg.ru

МЕДИЦИНСКИЙ CОВЕТ ■ №2 (2013) ■ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

✔ ГОСРЕЕСТР ПЛЮС

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

ИНФОРМАЦИОННО-ПОИСКОВЫЕ СИСТЕМЫ

№2 2013 КОЛОНКА ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА Оториноларингология: инновационность и доступность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Интервью с д.м.н., профессором А.И. КРЮКОВЫМ и д.м.н., профессором Н..Л. КУНЕЛЬСКОЙ НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, А.Б. ТУРОВСКИЙ, д.м.н., Ю.А. КАРЮК Современные подходы к лечению острого бактериального синусита. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 С.Г. РОМАНЕНКО, к.м.н., О.Г. ПАВЛИХИН, к.м.н., А.В. ГУРОВ, д.м.н., Г.Н. ИЗОТОВА, к.б.н., Е.В. ЛЕСОГОРОВА Место макролидов в антибактериальной терапии острого неосложненного ларингита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 В.М. СВИСТУШКИН, д.м.н., профессор, Г.Н. НИКИФОРОВА, д.м.н., профессор Некоторые аспекты системного этиотропного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний лор-органов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, А.Б. ТУРОВСКИЙ, д.м.н., Г.Н. ИЗОТОВА, к.б.н., Ю.А. КАРЮК Эффективность мукорегулирующей терапии при остром синусите . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 С.Г. РОМАНЕНКО, к.м.н., А.В. ГУРОВ, д.м.н., Г.Н. ИЗОТОВА, к.б.н., Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, С.В. ЯКОВЛЕВ Антибактериальная терапия острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей у беременных. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 К.А. НИКИТИН, д.м.н., М.А. ШАВГУЛИДЗЕ, к.м.н., Е.Б. ГЕРАСИМОВА Роль острой респираторной инфекции в развитии лор-патологии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, С.Г. РОМАНЕНКО, к.м.н., О.Г. ПАВЛИХИН, к.м.н.,О.В. ЕЛИСЕЕВ, к.м.н., В.С. ЯКОВЛЕВ, Д.И. КРАСНИКОВА, Е.В. ЛЕСОГОРОВА Терапия воспалительных заболеваний гортани. . . . . . . . . 38 Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, Г.Н. ИЗОТОВА, к.б.н., В.Я. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, Г.Б. ШАДРИН, к.м.н., Д.И. КРАСНИКОВА, О.А. АНДРЕЕНКОВА Фарингомикоз. Диагностика, профилактика и лечение . . 42

Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, Г.Н. ИЗОТОВА, к.б.н., Т.П. БЕССАРАБ, к.м.н., М.В. НАГИБИНА, к.м.н., Ю.В. ЛАРЮШКИН Роль пробиотических средств в профилактике сезонной заболеваемости ОРВИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, Г.Ю. ЦАРАПКИН, к.м.н., Е.В. ГОРОВАЯ, М.Ю. ПОЛЯЕВА, Л.В. СЕЛЕЗНЕВА Применение Ho:yag-лазера в хирургическом лечении хронического тонзиллита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, Г.Ю. ЦАРАПКИН, к.м.н., М.Е. АРТЕМЬЕВ, к.м.н. Мукоперихондрий/мукопериост полости носа в пластическом закрытии ятрогенных дефектов перегородки носа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 ДИАГНОСТИКА С.Н. ШАТОХИНА, д.м.н., профессор, В.И. САМБУЛОВ, д.м.н., профессор, М.Г. ДЕДОВА, Д.М. МУСТАФАЕВ, к.м.н., В.М. СВИСТУШКИН, д.м.н., профессор Прогноз прогрессии злокачественного роста у больных раком гортани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, Е.А. КИРАСИРОВА, д.м.н., Н.В. ЛАФУТКИНА, к.м.н., Р.Ф. МАМЕДОВ, Н.Р. ГОГОРЕВА, В.А. ЕКАТЕРИНЧЕВ, Р.А. РЕЗАКОВ Мультиспиральная компьютерная томография рубцового стеноза гортани и трахеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 ПРАКТИКА Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, Г.Ю. ЦАРАПКИН к.м.н., М.Е. АРТЕМЬЕВ, к.м.н., М.Ю. ПОЛЯЕВА, Е.В. ГОРОВАЯ Консервативное лечение химического повреждения слизистой оболочки полости носа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Е.П. КАРПОВА, д.м.н., профессор, Д.А. ТУЛУПОВ, к.м.н. Медикаментозная терапия аллергического ринита у детей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 ДИССЕРТАНТ Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, Л.Ю. СКРЯБИНА Изучение слуховой функции у лиц студенческого возраста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

СОДЕРЖАНИЕ

часть 1

УЧРЕДИТЕЛЬ И ИЗДАТЕЛЬ: ООО «ГРУППА «РЕМЕДИУМ» Главный редактор номера: Андрей Иванович КРЮКОВ, д.м.н., профессор РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ: М.Б. Анциферов, д.м.н., профессор, академик РАЕН, Москва Д.М. Аронов, д.м.н., профессор, Москва И.И. Балаболкин, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва А.А. Баранов, д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, Москва Ю.Б. Белоусов, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва Ю.Н. Беленков, д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, Москва Б.М. Блохин, д.м.н., профессор, Москва С.А. Бойцов, д.м.н., профессор, Москва Т.Э. Боровик, д.м.н., профессор, Москва Ю.А. Бунин, д.м.н., профессор, Москва А.Л. Верткин, д.м.н., профессор, Москва Н.Н. Володин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва В.Л. Голубев, д.м.н., профессор, Москва И.Н. Денисов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва Н.К. Дзеранов, д.м.н., профессор, академик МАИ, Москва И.Н. Захарова, д.м.н., профессор, Москва А.А. Ишмухаметов, д.м.н., профессор, Москва И.Я. Конь, д.м.н., профессор, академик РАЕН, Москва Н.А. Коровина, д.м.н., профессор, академик РАМТН, Москва О.Б. Лоран, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва Р.А. Манушарова, д.м.н., профессор, Москва В.Ю. Мареев, д.м.н., профессор, Москва А.И. Мартынов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Г.А. Мельниченко, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва А.М. Мкртумян, д.м.н., профессор, Москва Л.С. Намазова-Баранова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Москва Е.Л. Насонов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва В.С. Никифоров, д.м.н., С.-Петербург В.А. Парфенов д.м.н., профессор, Москва В.А. Петеркова, д.м.н., профессор, Москва В.Г. Помников, д.м.н., профессор, С.-Петербург В.Н. Прилепская, д.м.н., профессор, Москва Д.Ю. Пушкарь, д.м.н., профессор, Москва С.А. Рабинович, д.м.н., профессор, Москва И.В. Сидоренко, д.м.н., профессор, Москва В.И. Скворцова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва В.П. Сметник, д.м.н., профессор, Москва Г.И. Сторожаков, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва В.А. Ступин, д.м.н., профессор, академик РАМТН, Москва В.Ф. Учайкин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва И.Е. Чазова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва А.Г. Чучалин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва М.В. Шестакова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва Е.В. Шляхто, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, С.-Петербург Н.Д. Ющук, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва Н.Н. Яхно, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Редакция: OOO «РЕМЕДИУМ». Генеральный директор: Татьяна Косарева Ответственный за выпуск: Ирина Филиппова Литературный редактор: Елена Шерстнева. Корректор: Сергей Палилов. Оформление и верстка: Анатолий Москвитин Отдел продвижения и распространения: Андрей Качалин, Марина Ткачева, Галина Третьякова, podpiska@remedium.ru Рекламное агентство «Ре Медиа»: Наталья Ливенская, Юлия Калыгина, Евгений Колесов, Евгения Крылова, Анна Луковкина, Альбина Елеева, Екатерина Морозова, reklama@remedium.ru Автор обложки: Владимир Цеслер© Тел./факс: (495) 780-34-25/26/27 (многоканальный). Для корреспонденции: Россия, 105082, Москва, а/я 8. www.remedium.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ №ФС 77-30814 от 26.12.2007. Входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов ВАК РФ. Авторские материалы не обязательно отражают точку зрения редакции, исключительные (имущественные) права с момента получения материалов принадлежат редакции. Любое воспроизведение опубликованных материалов без письменного согласия издательства не допускается. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Материалы, помеченные знаком , публикуются на правах рекламы. Номер подписан в печать 22 мая 2013 г. Тираж 30 000 экз. Цена свободная. © МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ, 2013 ТРЕБОВАНИЯ К СТАТЬЯМ И ТЕЗИСАМ ДЛЯ ЖУРНАЛА «МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ» ИЗДАТЕЛЬСТВА «РЕМЕДИУМ» В начале статьи указываются имя, отчество, фамилия автора, ученая степень, звание, место работы, город. К примеру: «И.И.ИВАНОВ, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, П.П.ПЕТРОВ, кандидат медицинских наук, доцент РМАПО, СПбГМУ, Москва, Санкт-Петербург. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ». Обязательно указывать ключевые слова и краткое содержание статьи. Для тезисов дополнительно указываются научный руководитель и заведующий кафедрой. Статья должна быть написана в виде рекомендательной лекции по лечению для практикующего врача. Объем статьи – 18 000 знаков (7 страниц шрифтом Times, кеглем 12 через 1,5 интервала на листе формата А 4). Поля: верхнее и нижнее — 2,5 см, левое — 3,5 см, правое — 1,5 см. Объем тезисов — 2 000 знаков (1 страница шрифтом Times, кеглем 12 через 1,5 интервала на листе формата А 4). К статье обязательно прилагаются сведения об авторе(ах): фамилия, имя, отчество; ученая степень, звание, должность, место работы (учреждение, отделение), а также адрес места работы с указанием почтового индекса, телефона. Все обозначения даются в системе СИ. Торговое название лекарственного средства указывается с заглавной буквы, действующего вещества — со строчной

(«маленькой») буквы. Прилагаемый список литературы должен содержать не более 25 наименований. Рисунки, таблицы и схемы, иллюстрирующие материал статьи, должны быть пронумерованы, к каждому рисунку дается подпись и (при необходимости) объясняются все цифровые и буквенные обозначения. Малоупотребительные и узкоспециальные термины, встречающиеся в статье, должны иметь пояснения. Дозировки и названия должны быть тщательно выверены. Материал можно выслать по электронной почте на адрес grishenko@remedium.ru или представить в редакцию на электронном носителе (с приложением копии в печатном виде). Редакция журнала подтверждает возможность публикации статьи только после ознакомления с материалом. Все материалы, поступающие в редакцию, рецензируются и при необходимости редактируются и сокращаются. Полученный редакцией оригинал статьи не возвращается. Направление в редакцию работ, ранее опубликованных или представленных для публикации в другие издания, не допускается. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. С аспирантов, молодых ученых и соискателей плата за публикацию не взимается.

медицинский №2

2013

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ:

ИННОВАЦИОННОСТЬ И ДОСТУПНОСТЬ Заболевания лор-органов не только одни из наиболее распространенных во всем мире, но и частая причина резкого снижения качества жизни вплоть до инвалидности. Московский научно-практический центр отоларингологии им. Л.И. Свержевского – лечебное учреждение, в котором уникальные разрабатываемые методики быстро становятся обычными и доступными и где пациентам возвращают подчас уже утраченные слух, речь, обоняние. О достижениях Центра, об инновациях в хирургическом и консервативном лечении рассказывают директор Центра, главный оториноларинголог Москвы, главный редактор журнала «Медицинский совет. Оториноларингология» д.м.н., профессор Андрей Иванович КРЮКОВ и заместитель директора Центра по научной работе д.м.н., профессор Наталья Леонидовна КУНЕЛЬСКАЯ. – Андрей Иванович, какие достижения специалистов возглавляемого Вами Центра дают самое большое основание для гордости? – Мы, наверное, единственные в стране занимаемся проблемой хирургической и функциональной реабилитации больных хроническими рубцовыми стенозами гортани и трахеи. Эта патология в XXI в. стала настоящей проблемой. Длительная вентиляция легких спасает людей, пострадавших в катастрофах, при травмах и тяжелых заболеваниях. Однако длительное нахождение интубационной трубки в таком нежном и чувствительном органе, как гортань, чревато высоким риском развития хронического воспаления с последующей трансформацией в стеноз. То есть человек остается жить, но дышать почти не может. Приходится производить операцию – трахеостомию с введением трахеостомической трубки, которую невозможно удалить (ведь рубцы остаются), и пациент становится хроническим канюленосителем. Эти люди, среди которых немало молодых, превращаются в инвалидов. Иногда такое осложнение возникает и после длительного наркоза, особенно в детской практике. К тяжелым стенозам приводят и травмы гортани. В нашем Центре этот тяжелейший контингент больных оперируют в несколько этапов, выполняя высокотехнологичные реконструктивные операции на гортани и трахее. Хирурги используют новые и уже известные ауто- и аллотрансплантаты, расширяющие просвет гортани и трахеи. В конечном итоге человек начинает дышать самостоятельно без трубки. Большинство из этих операций разработано специалистами нашего Центра. В 2006 г. мы получили премию мэра Москвы в области медицины за разработку комплекса реабилитации таких больных.

– В этот комплекс входит не только хирургическая помощь, но и фонопедическая реабилитация, – добавляет Наталья Леонидовна Кунельская. Наша задача – вернуть человеку способность не только самостоятельно дышать, но и говорить. И мы достаточно успешно справляемся с этой задачей. – Какие новые методики применяются при патологии уха? Ведь потеря слуха – это трагедия в любом возрасте. – Вследствие гнойных заболеваний среднего уха или, например, болезни Меньера, а также ряда других причин повышается давление жидкости в лабиринте, в патологический процесс оказываются вовлеченными рецепторы слухового и вестибулярного анализаторов. В результате развиваются нарушения статики и координации, страдает слух. Эта проблема актуальна во всем мире. Существенную долю пациентов и нашего Центра занимают люди с тяжелыми головокружениями и выраженной тугоухостью, вызванными поражениями внутреннего уха. В данной области у нас есть эффективные разработки. В Центре проводят санирующие операции на среднем ухе не только для профилактики развития внутричерепных осложнений и для санации очага инфекции, но и с целью улучшения слуха (тимпанопластика – устранение дефектов барабанной перепонки и слуховых косточек). Для этого существуют различные протезы, например титановые. Наше ноу-хау – протез из хряща ушной раковины самого человека. За эту методику мы получили Госпремию РФ. Кстати, такие же протезы используют и для хирургического лечения отосклероза. В случаях тяжелых головокружений мы проводим селективную лазеродеструкцию лабиринта – операцию, разработанную специалистами Центра. Совместно с учеными

КОЛОНКА ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

cовет

медицинский

КОЛОНКА ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

cовет

№2

2013

зать эффективную помощь пациенту по возможности консервативными способами. Какие из них Вы можете выделить? – Поскольку в основе большинства заболеваний лорорганов лежит инфекция, в первую очередь мы должны говорить об эффективной антибиотикотерапии, позволяющей не допустить развития септических осложнений, хронизации процесса, образования рубцов и других структурных изменений тканей. В основе выбора антибиотика должно лежать определение активности воспаления, тяжести болезни, этиологически значимых возбудителей инфекции (воспаления) и их чувствительности к препарату, учет побочных эффектов, переносимость и удобство применения препарата. Казалось бы, при современном состоянии рынка и насыщенности его противомикробными средствами выбрать адекватную схему лечения нетрудно. Однако нередко невнимание хотя бы к одному из перечисленных факторов ведет к неудаче. Поэтому не прекращаются поиски новых антибиотиков и исследования, направленные на их усовершенствование с целью повышения эффективности и безопасности антибиотикотерапии. Внимания заслуживают современные антибактериальные препараты с улучшенными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами, позволяющие поддерживать постоянную эффективную концентрацию действующего вещества в очаге воспаления, удобные в применении и, следовательно, способствующие соблюдению комплаенса. Речь идет об антибиотиках, созданных по технологии диспергируемых таблеток Солютаб. Главный принцип технологии «Солютаб» – это контролируемое высвобождение активных веществ, обеспечиваемое гранулами, заключенными в таблетку. Так, через 10–30 с после растворения таблетки Солютаб гранулы с активным веществом уже бывают равномерно распределены в желудке. Процесс высвобождения лекарственного вещества контролируется скоростью проникновения воды в гранулы в желудке, полное высвобождение активных веществ происходит при достижении препаратом «окна абсорбции», т. е. двенадцатиперстной кишки. Это обеспечивает максимальное всасывание и минимальную остаточную концентрацию действующих веществ в желудочно-кишечном тракте. Исследования, проведенные в Нидерландах и Германии, показали, что при использовании формы Солютаб индивидуальные различия во всасывании, в частности клавуланата, составляют не более 39% в отличие от обычных таблетированных форм, у которых вариабельность абсорбции достигает 68%. По такой технологии изготовлены многие лекарственные формы антибиотиков. Их использование для лечения лорпатологии соответствует современным стандартам и принципам фармакотерапии и нередко позволяет избежать хирургических вмешательств.

Курчатовского института мы сконструировали прибор, который воздействует лазером на внутреннее ухо. В результате отпадает необходимость в хирургических разрезах. Но это не главное. С помощью лазера мы разрушаем рецепторы только вестибулярного анализатора, не затрагивая при этом рецепторов слухового. В итоге головокружение исчезает, а слух остается на дооперационном уровне. Такой методикой в мире больше не владеет никто. Общепринятое лечение – инъекции гентамицина в целях разрушения всех рецепторов внутреннего уха. Избавление от головокружения сопровождается потерей слуха. Мы же научились спасать пациенту слух. – Наталья Леонидовна, относительно недавно стало известно о болезни Минора. Центр им. Свержевского стал пионером в лечении этого инвалидизирующего заболевания. Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее. – В 1992 г. Ллойдом Минором было описано новое заболевание, вызывающее тяжелые головокружения. Оно обусловлено наличием дегисценции (щелевидного дефекта) в полукружном канале внутреннего уха. В нашей стране это заболевание впервые было диагностировано в Центре, и наши специалисты предложили методику его лечения с помощью пломбировки поврежденного канала. После вмешательства у больного прекращаются головокружения, нормализуется равновесие – трудоспособность восстанавливается полностью. Лечение по поводу этого заболевания в Центре получили уже 10 человек, и мы смогли всем им помочь. – Андрей Иванович, хирургическая оториноларингология – это и микрохирургия, и лазерные и эндоскопические методики, но всегда – запланированная травма. Существуют ли какие-то способы снижения травматичности хирургических вмешательств в оториноларингологии? – Безусловно, после любой операции на лор-органах (эндоскопической или лазерной), особенно в полости носа, у пациентов начинаются новые мучения. Раньше в послеоперационном периоде на длительное время, порой на несколько суток, приходилось устанавливать в полость носа тампоны. В Центре разработаны и даже запущены в производство специальные атравматичные тампоны. Они сделаны из силикона и пациенты их не ощущают. Кроме того, нами созданы и нетравматичные сплинты – тонкие пластинки в нос, которые позволяют вообще отказаться от тампонов. Поэтому сейчас пациенты Центра гораздо легче переносят операции. Это изобретение также удостоено премии мэра Москвы. Сегодня многие операции проводятся без разрушения анатомических структур. В ряде случаев при опухолях, травматических повреждениях и другой патологии основания черепа наши специалисты совместно с нейрохирургами выполняют операции в этой области с трансназальным и транстемпоральным (через височную кость) доступом с использованием эндоскопической техники и микроскопа.

– Андрей Иванович, Наталья Леонидовна, сегодня мы представляем первый номер журнала «Медицинский совет. Оториноларингология», созданный под вашим руководством. Чтобы вы хотели сказать нашим читателям?

– Наталья Леонидовна, хотя оториноларингология – хирургическая специальность, но задача врача – ока-

медицинский

КОЛОНКА ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

cовет – Оториноларингология располагает самыми современными средствами диагностики заболеваний: компьютерной томографией, магнитно-резонансными исследованиями, эндоскопическими методами и др. В арсенале специалистаоториноларинголога – разнообразные инструменты как фармакотерапевтического, так и хирургического воздействия, включая лазерное излучение, радиоволновое излучение высокой частоты, возможность использования луча плазмы. Грамотное их использование – первоочередная задача. Ее решению и способствует издание журнала. Так, ряд статей посвящен лечению острой инфекционной патологии, представлены современные взгляды на применение антибактериальных средств у беременных, рассмотрены вопросы выбора антимикотических препаратов у детей и взрослых, обсуждается местная ингаляционная терапия заболеваний гортани. Обширный раздел отведен материалам, описывающим опыт хирургического лечения заболеваний лор-органов. Журнал также дает возможность читателям ближе познакомиться с последними достижениями диагностики заболеваний лор-органов, включая метод мультиспиральной компьютерной томографии. Представляя журнал, авторский коллектив надеется, что тщательно подобранная, проверенная на собственном, подчас нелегком, опыте информация, которая составляет основу выпуска, даст возможность врачу в какой-то момент череды рабочих будней еще раз почувствовать себя Врачом – человеком, несущим исцеление. Беседовала Ирина Филиппова

№2

2013

ЭЛЕКТРОННЫЕ МЕДКАРТЫ МОГУТ ПОЯВИТЬСЯ К КОНЦУ 2013 ГОДА Электронные медицинские карты (ЭМК) единого формата могут появиться при наличии технической возможности уже в конце 2013 г. Предполагается, что уже в августе начнет работать сервис «Личный кабинет пациента». С его помощью граждане смогут увидеть, какие данные содержатся в их медкартах, какие услуги были оказаны им врачами, а также получать консультационные услуги на расстоянии. Количество телемедицинского оборудования за последние годы увеличилось в 4 раза, это означает, что, например, для пациента с Урала дистанционная видеоконсультация с московским специалистом обойдется примерно в 20 раз дешевле, чем поездка в Москву. Для пациентов с Дальнего Востока она дешевле уже в 40 раз. Однако пока информатизация работы российских врачей сталкивается со сложностями. В частности, сегодня электронные медкарты ведутся лишь в 20–25% региональных учреждений здравоохранения. В 2012 г. завершился первый этап внедрения Единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ), на которую выделено 29,4 млрд руб. Но эти средства потрачены не полностью. В подавляющем большинстве регионов информатизация здравоохранения началась лишь в июне 2012 г., подчеркивают в Минздраве.

медицинский

ЗАКОНОПРОЕКТ «О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ФЗ «ОБ ОБРАЩЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ» ОБНАРОДОВАН МИНЗДРАВОМ

№2

2013

ОБЩЕСТВЕННОЕ ОБСУЖДЕНИЕ ЗАКОНОПРОЕКТА На общественное обсуждение представлен проект федерального закона «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи». Цель законопроекта – защитить права пациентов от врачебной ошибки при оказании медицинской организацией медицинской помощи, задача законопроекта – повысить качество оказываемой медицинской помощи. В законопроекте вводится понятие «врачебная ошибка», также в нем прописаны основные принципы обязательного страхования, установлены размеры страховых выплат, порядок их получения, а также порядок установления причинно-следственной связи между врачебной ошибкой и причинением вреда жизни и здоровью пациента. Планируется, что устанавливать причинно-следственную связь между врачебной ошибкой и причинением вреда жизни и здоровью пациента будет специальная комиссия при территориальных подразделениях Росздравнадзора, в состав которой будут входить представители местных администраций, бюро медико-социальной экспертизы, органов здравоохранения, пациентских организаций, организаций по защите прав граждан в сфере охраны здоровья граждан, профессиональных общественных объединений медицинских работников.

Минздрав России разместил на своем официальном сайте редакцию проекта федерального закона «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» и в статью 333.32.1. части второй Налогового кодекса Российской Федерации», которая будет внесена в Правительство. Согласно последней редакции законопроекта под взаимозаменяемым лекарственным препаратом понимается лекарственный препарат, не являющийся биологическим лекарственным препаратом, с доказанной терапевтической эквивалентностью в отношении оригинального лекарственного препарата или в отношении препарата сравнения, применяемый по одним и тем же показаниям (за исключением показаний, применение по которым в Российской Федерации защищено действующими патентами), имеющий одинаковый качественный и количественный состав действующих веществ, а также лекарственную форму, дозировку и способ введения и произведенный в соответствии с правилами организации производства и контроля качества лекарственных средств.

МИНЗДРАВОМ РОССИИ РАЗРАБОТАН ПРОЕКТ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Проект порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи представлен на общественное обсуждение. «Эта сфера деятельности в настоящее время регламентируется разрозненными нормативными актами. Мы систематизировали нормативную базу, собрали все требования воедино и эти требования будут обязательны к исполнению на всей территории страны», – говорит заместитель Министра здравоохранения Татьяна Яковлева. Скорая медицинская помощь должна быть оказана каждому пациенту, который в ней нуждается, вне зависимости от того, есть у него полис ОМС или нет, является он гражданином России или другой страны. В соответствии с проектом документа станция или отделение скорой медицинской помощи должна располагаться с учетом «…численности и плотности населения, особенностей застройки, состояния транспортных магистралей, интенсивности автотранспортного движения, протяженности населенного пункта, с учетом 20-минутной транспортной доступности». Это правило действует сейчас и останется неизменным с введением в действие нового порядка. Документом определены условия, при которых оказывается скорая медицинская помощь, правила проведения медицинской эвакуации при оказании помощи, а также организации деятельности выездной бригады и деятельности станции и отделения скорой медицинской помощи. Впервые введено понятие «авиамедицинская бригада» и разработаны требования к оснащению медицинским оборудованием воздушных судов для оказания скорой помощи. Проект порядка также содержит стандарт оснащения и штатные нормативы станции и отделения скорой медицинской помощи. Новым документом регламентируется деятельность старшего врача стационарного отделения скорой медицинской помощи больницы; врача, старшего фельдшера, фельдшера и фельдшера-водителя станции и всех отделений службы «03»; фельдшера и медицинской сестры по приему вызовов и передаче их выездным бригадам; санитара-водителя. «Как и прежде, в обычной бригаде скорой медицинской помощи должно быть не менее двух медицинских работников, обычно это врач и фельдшер или медсестра, – поясняет Татьяна Яковлева. – В специализированной бригаде должно быть столько специалистов, сколько требуется стандартами оказания такой помощи».

НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ

cовет

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№2

2013

А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, А.Б. ТУРОВСКИЙ, д.м.н., Ю.А. КАРЮК, ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО СИНУСИТА

В статье представлены современные взгляды на диагностику и лечение острого риносинусита. Острый риносинусит, в т. ч. и бактериальный, является частым заболеванием околоносовых пазух. Имеется большое количество различных схем лечения острого риносинусита, но ни одна из них не может считаться идеальной. В статье приводятся материалы европейских и американских рекомендаций по лечению острого риносинусита и проводится их сравнительный анализ со сложившейся практикой лечения синусита в России. Ключевые слова: острый риносинусит, бактериальный синусит, антибиотики, кортикостероиды, клинические рекомендации

пациентов отмечали спонтанное улучшение, что подтверждается в плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследованиях [18]. Таким образом, рациональное использование антибиотиков является одной из основных проблем в лечении ОРС, в основном из-за трудностей в дифференциальной диагностике вирусной и бактериальной природы синусита. Золотым стандартом диагностики острого бактериального синусита (ОБС) является высевание бактерий из полости ОНП (≥ 104 колониеобразующих единиц на миллилитр) [1, 5, 6]. Неспособность к адекватному обеззараживанию слизистой оболочки или стремление к количественному определению бактериальных изолятов в аспирате являются наиболее распространенными ошибками, которые могут привести к неточной интерпретации результатов (например, предположения о наличии инфекции в пазухе, когда на самом деле в посеве определяются бактерии, персистирующие в полости носа). Нередки случаи, когда исследователи таким образом ошибочно подтверждают [22–24] диагноз ОБС как у взрослых, так и у детей, тем самым предполагая эффективность соответствующего антимикробного препарата в ликвидации бактериальных патогенов в ОНП [6]. Манипуляции, позволяющие получить материал непосредственно из синуса, являются инвазивными, отнимающими много времени и иногда болезненными процедурами (пункция, эндоскопическое зондирование пазухи), которые редко используются врачами общей практики. Таким образом, диагноз ОБС в большинстве случаев основывается на сочетании клинических симптомов синусита с рентгенологическим подтверждением поражения пазухи. К сожалению, данные диагностические критерии не позволяют адекватно отличить бактериальную и вирусную инфекции. Так, более чем у половины детей с вирусным ринитом отмечены значительные изменения в ОНП при проведении КТ [26]. Снижение пневматизации ОНП обнаружено и у 87% взрослых при проведении КТ после переохлаждения [27]. В совокупности эти исследования показывают, что во время неосложненных вирусных ОРВИ большинство детей и взрослых будут иметь изменения пневматизации ОНП (на обычных рентгенограммах, КТ или МРТ), которые внешне не отличаются от тех, которые связаны с бактериальной инфек-

ермин «риносинусит» (РС) в зарубежной литературе используется наравне с термином «синусит». Любое воспаление околоносовых пазух (ОНП) почти всегда сопровождается воспалением в полости носа. Это связано с анатомическими особенностями данной области [1, 2]. РС является чрезвычайно распространенным заболеванием. В рамках национального обследования здоровья, проведенного в 2008 г. в США, было установлено, что почти каждый 7-й (13,4%) взрослый в возрасте ≥ 18 лет перенес РС в течение последних 12 месяцев [3]. Заболеваемость среди взрослых женщин выше, чем у мужчин (примерно в 1,9 раза). Также отмечено, что взрослые в возрасте от 45 до 74 лет болеют чаще [3]. Острым риносинуситом (ОРС) называют воспаление слизистой оболочки полости носа и ОНП продолжительностью до 4 недель. РС может быть вызван различными факторами, включая воздействие аллергенов, экологических факторов и инфекций – вирусов, бактерий или грибов. Вирусная этиология (или простуда) является самой частой причиной ОРС. Исследования, проведенные у детей младшего возраста (6–35 месяцев), показали, что вирусный РС у этого контингента встречается с частотой примерно 6 эпизодов в год [4]. У взрослых заболеваемость оценивается в 2–3 эпизода РС в год [5]. Вторичная бактериальная инфекция ОНП после предшествующей вирусной встречается сравнительно редко и, по некоторым оценкам, составляет 0,5–2% случаев у взрослых [6, 7] и около 5% случаев у детей [8]. В целом распространенность бактериальной этиологии ОРС оценивается в 2–10%, в то время как вирусной – 90–98% [5]. Несмотря на это, антибактериальные препараты часто назначаются всем пациентам с симптомами ОРС. На сегодняшний день ОРС, по опросам врачей общей практики, является пятым ведущим показанием к назначению антимикробной терапии [8]. Последние исследования в США по применению антибиотиков для лечения ОРС в амбулаторных условиях показали, что антибиотики были назначены 81% взрослых с ОРС [10, 11], несмотря на то что примерно 70% этих

№2

2013

С 2005 г. были опубликованы пять систематических обзоров и мета-анализ эффективности антимикробной терапии ОБС у взрослых по сравнению с плацебо [12, 18, 19]. В этих исследованиях было выявлено, что примерно у 65% пациентов, получавших плацебо, улучшение наступало спонтанно без использования антибиотиков. Это может привести к ошибочному выводу, что некоторые пациенты с ОБС могут обойтись без антибиотиков. Исследования у детей показали другие результаты, согласно которым доля спонтанных улучшений составила всего 32%. Вполне вероятно, что эта очевидная разница в оценке эффективности антибактериальной терапии между детьми и взрослыми связана с более строгими критериями включения пациентов в педиатрических исследованиях. Кроме того, дети с ОБС, возможно, лучше реагируют на антибиотики, чем взрослые.

цией. Продолжительность симптомов синусита более 7–10 дней часто используется в качестве суррогатного критерия, позволяющего отличить бактериальную инфекцию от вирусной [27]. Тем не менее даже в этом случае вероятность подтверждения бактериальной обсемененности синуса составляет лишь около 60% среди взрослых пациентов [25]. Все это приводит к переоценке потенциальной эффективности антибактериальной терапии [2]. Вирусный синусит характеризуется наличием назальных симптомов (заложенность носа, выделения из носа) и/или кашлем. Пациенты могут также жаловаться на першение в горле. Выделения из носа в начале заболевания носят водянистый характер, а затем слизистый и слизисто-гнойный. Изменение качества секрета от прозрачного до гнойного происходит почти всегда при неосложненных вирусных синуситах, даже при отсутствии антибактериальной терапии. У большинства пациентов с неосложненным вирусным синуситом лихорадки не бывает, однако если она присутствует, то в начале болезни и в сочетании с другими общими симптомами заболевания: головная боль, слабость и боль в мышцах. Как правило, лихорадка и общие симптомы исчезают в первые 24–48 часов заболевания, на этом фоне местные симптомы становятся более заметными. Длительность заболевания является важной характеристикой. В большинстве случаев неосложненных вирусных синуситов респираторные симптомы продолжаются в течение 5–10 дней. Хотя пациент необязательно полностью выздоравливает на 10-й день, почти всегда местные симптомы достигают своего пика на 3–6-й день болезни, после чего наступает улучшение. В дополнение к оценке продолжительности и характера симптомов в дифференциальной диагностике бактериального и вирусного РС считаются важными время окончания и характер прогрессирования заболевания. Отмечено три типичных клинических признака ОБС: 1) постоянные симптомы без уменьшения выраженности длительностью более 10 дней; 2) острое начало с тяжелыми местными симптомами, высокой лихорадкой 38,5–39 °C и гнойными выделениями из носа в течение по крайней мере 3–4 дней в начале болезни; 3) прогрессивное течение, которое характеризуется наличием типичных симптомов вирусного синусита, которые внезапно усиливаются после 5–6 дней болезни [1, 25]. Хотя триада: головная боль, боль в области проекции ОНП, лихорадка – считается классической, при ОБС у взрослых наличие всех трех симптомов встречается редко. Течение заболевания с постоянными, умеренно выраженными симптомами встречается гораздо чаще. У детей наиболее распространенными проявлениями ОБС являются кашель (80%), выделения из носа (76%) и лихорадка (63%). Головная боль, боль в области проекции ОНП, отеки встречаются редко. У пациентов с прогрессивным течением заболевания могут отмечаться новые эпизоды лихорадки, рецидивы или увеличение выделений из носа, кашель, приступы головной боли. При прогрессивном течении синусита сравнительно чаще отмечено возникновение таких осложнений, как острый средний отит, пневмония и т. д.

РС может быть вызван различными факторами, включая воздействие аллергенов, экологических факторов и инфекций – вирусов, бактерий или грибов. Вирусная этиология (или простуда) является самой частой причиной ОРС Все изложенное выше определяет сложность проблемы диагностики и лечения ОБС. В нашей стране принято ссылаться в основном на европейские клинические рекомендации, в то же время, анализируя сложившуюся практику в России, можно сделать вывод о том, что несколько более близкими и актуальными для нашей страны являются рекомендации Американской медицинской ассоциации. Тезисно и несколько адаптированно к существующим реалиям основные положения этих рекомендаций 2012 г. [25] изложены ниже. 1. Эмпирическая антибактериальная терапия должна быть начата сразу же, как только на основании критериев, описанных выше, клинически установлен диагноз ОБС. При любой степени тяжести ОБС в качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии может быть рекомендован амоксициллин/клавуланат, а не амоксициллин (как в прежних рекомендациях). 2. Высокие дозы амоксициллина/клавуланата (2 г перорально два раза в день для взрослых и 90 мг/кг/сут перорально дважды в день для детей) рекомендуются пациентам с ОБС в регионах с высокой частотой встречаемости пенициллинрезистентных пневмококков; у людей с тяжелым ОБС (с высокой температурой 39 °C или выше, а также с угрозой вторичных гнойных осложнений); у пациентов младше 2 или старше 65 лет; у пациентов с ОБС в том случае, если антибиотики были использованы в течение последнего месяца либо имело место стационарное лечение; у ослабленных и иммунокомпромитированных пациентов. 3. Респираторные фторхинолоны, а не β-лактамные средства (амоксициллин/клавуланат/сульбактам) могут быть рекомендованы для начальной эмпирической антибактериальной терапии тяжелой формы ОБС.

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№2

2013

лечении легкого и средней степени тяжести ОБС, в первую очередь у пациентов с аллергическим ринитом в анамнезе. 14. Ни одни из существующих актуальных рекомендаций не предлагают использовать противоотечные и/или антигистаминные препараты для лечения ОБС. 15. Смена антибактериального препарата рекомендуется в том случае, если симптомы ОБС усиливаются после 48–72 часов начальной эмпирической терапии антибиотиками или улучшения не наступает, несмотря на 3–5 дней начальной эмпирической терапии антимикробными препаратами. 16. Пациенты c ОБС, у которых отмечается клиническое ухудшение после 72 часов лечения антибиотиками или не наступает улучшения после 3–5 дней эмпирической антибактериальной терапии, должны быть обследованы с целью выявления устойчивых патогенных микроорганизмов, неинфекционной этиологии синусита, структурных аномалий полости носа или определения других причин неэффективности лечения. 17. У пациентов с ОБС, которые не отвечают на эмпирическую антибактериальную терапию в течение 72 часов, антибиотик должен быть назначен с учетом чувствительности возбудителя, полученного непосредственно из пазухи путем ее пункции или с помощью эндоскопии. 18. Пациентам, у которых отмечаются рецидивы ОБС более чем 2 раза в год, следует обратиться к врачу-специалисту (инфекционисту, аллергологу, иммунологу) для коррекции терапии или лор-хирургу для решения вопроса о необходимости хирургического лечения. Таким образом, согласно рекомендации Американской медицинской ассоциации от 2012 г. актуальность незащищенных аминопенициллинов в лечении ОБС значительно снизилась. В то же время респираторные фторхинолоны из антибиотиков резерва становятся препаратами выбора при тяжелом и средней степени тяжести ОБС, а также при аллергии на пенициллины. Ярким представителем группы респираторных или антипневмококковых фторхинолонов является моксифлоксацин (Авелокс). В отличие от ранних фторхинолонов моксифлоксацин обладает повышенной активностью против анаэробов. Это особенно важно при лечении ОБС. Кроме того, широкий спектр активности этого препарата позволяет эффективно бороться против микробных ассоциаций. Эффективность моксифлоксацина при лечении ОБС подтверждается многочисленными сравнительными исследованиями, проведенными по всему миру. Несмотря на схожесть способов лечения ОБС в нашей стране и за рубежом, в ряде случаев подходы к терапии данного заболевания значительно разнятся. Это прежде всего относится к оценке эффективности пункционного метода лечения синусита. Пункция верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход остается одной из самых, если не самой, распространенных лечебно-диагностических процедур в российской оториноларингологии. Ее регулярно выполняют при лечении острого и хронического синусита, а также для диагностики других заболеваний. Фактически рутинным остается диагностический алгоритм: симптомы синусита – рентгенологическое исследование ОНП – при снижении

4. Макролиды (кларитромицин и азитромицин) не рекомендуются для эмпирической терапии в связи с высокими показателями устойчивости пневмококка (~30%) при ОБС средней и тяжелой степеней тяжести. 5. Триметоприм/сульфаметоксазол не рекомендуется для эмпирической терапии из-за высокого уровня устойчивости как пневмококка, так и гемофильной палочки (~30–40%) при ОБС. 6. Доксициклин может быть использован в качестве альтернативной схемы эмпирической антибактериальной терапии ОБС легкой степени тяжести у взрослых, поскольку он сохраняет высокую активность в отношении возбудителей инфекций дыхательных путей и имеет хорошие фармакокинетические и фармакодинамические свойства.

Респираторные фторхинолоны из антибиотиков резерва становятся препаратами выбора при тяжелом и средней степени тяжести ОБС, а также при аллергии на пенициллины. Ярким представителем группы респираторных или антипневмококковых фторхинолонов является моксифлоксацин (Авелокс) 7. Второе и третье поколения пероральных цефалоспоринов больше не рекомендуются для эмпирической монотерапии легкого и средней степени тяжести ОБС в связи с высокой степенью резистентности среди пневмококков. Комбинированная терапия с помощью цефалоспоринов третьего поколения (цефиксим или цефподоксим) плюс клиндамицин может быть использована в качестве альтернативных препаратов у детей с аллергией к пенициллину. 8. У взрослых доксициклин или респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин) рекомендуется в качестве альтернативного средства для эмпирической антибактериальной терапии ОБС средней и тяжелой степени тяжести при аллергии на пенициллин. 9. Хотя золотистый стафилококк (включая метициллинрезистентные штаммы [MRSA]) является потенциальным патогеном для ОБС, на основе текущих данных рутинный учет чувствительности золотистого стафилококка или MRSA во время начальной эмпирической терапии ОБС не рекомендуется. 10. Рекомендуемая продолжительность антибактериальной терапии при неосложненном легком и средней степени тяжести ОБС у взрослых составляет 5–7 дней. 11. У детей с легким и средней степени тяжести ОБС по-прежнему рекомендуется более длительная антибактериальная терапия – 10–14 дней. 12. Ирригационная терапия – интраназальные промывания физиологическим либо гипертоническим раствором рекомендуются только в качестве дополнительной терапии у взрослых с легким и средней степени тяжести ОБС. 13. Интраназальные кортикостероиды рекомендуются в качестве дополнения к антибиотикам при эмпирическом

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№2

2013

новую методику промывания верхнечелюстной пазухи sinuplasty. Эта лечебная манипуляция выполняется под контролем эндоскопа. По проводнику через средний носовой ход в полость синуса вводится баллонный катетер. Баллон расширяется в области естественного соустья, и таким образом создаются условия для налаживания дренажа из полости гайморовой пазухи. Эта процедура напоминает ангиопластику при атеросклерозе коронарных артерий [28]. Не все однозначно и в отношении консервативной терапии ОБС, особенно относительно препаратов, хотя и не играющих определяющую роль в терапии, но в то же время способных значительно облегчить состояние пациента и ускорить его выздоровление. Так, в последнее время свою эффективность в лечении РС показали фитопрепараты, обладающие противовоспалительным и муколитическим действием [29–32]. Ввиду некоторых особенностей, в частности малой пригодности для монотерапии ОБС, эффективность этих препаратов достаточно сложно оценить с помощью плацебо-контролируемых исследований. Тем не менее нужно отметить, что за последние 5 лет в Европе (EP3OS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps), 2007, 2012) степень доказательности эффективности фитопрепаратов была поднята до категории Ib, т. е. до уровня эффективности деконгестантов. Как уже отмечалось, ОРС является одним из самых распространенных заболеваний в лор-практике. Может быть, именно поэтому ни в Западной Европе, ни в России, ни в странах Северной Америки не существует полного консенсуса относительно подходов к диагностике и лечению данного заболевания. Следовательно, право выбора оптимальной тактики при ОБС во многом по-прежнему остается за лечащим врачом. Именно врач должен учитывать все преимущества лечения и его потенциально негативные последствия как для отдельного человека, так и для населения в целом.

пневматизации – пункция пазухи с последующим микробиологическим исследованием отделяемого. На Западе пункция верхнечелюстной пазухи менее распространена, чем в России. Однако и там считается, что ее выполнение абсолютно необходимо при тяжелом бактериальном синусите, нозокомиальном синусите, для получения материала микробиологического исследования, а также при угрозе внутричерепных и орбитальных осложнений. В настоящее время не существует многоцентровых контролируемых сравнительных исследований, доказывающих как пользу, так и вред пункционного метода лечения.

За последние 5 лет в Европе (EP3OS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps), 2007, 2012) степень доказательности эффективности фитопрепаратов была поднята до категории Ib, т. е. до уровня эффективности деконгестантов В практике при тяжелых формах гнойного синусита иногда используют метод дренирования пораженной пазухи. Дренаж вводят в пазуху по проводнику после произведенной пункции. Наличие катетера создает дополнительный путь для эвакуации секрета из пораженной пазухи, увеличивает воздухообмен, ликвидирует отрицательное давление при блокированном естественном соустье. В то же время сам дренаж, являясь инородным телом, способен поддерживать воспалительный процесс. Активное опорожнение ОНП может осуществляться также методом перемещения и при помощи синус-катетера ЯМИК. Однако применение этих методов лечения может создавать предпосылки для инфицирования ранее интактных ОНП. Американские ученые предлагают

ЛИТЕРАТУРА 1. Meltzer E.O., Hamilos D.L., Hadley J.A. Rhinosinusitis: establishing definitions for clinical research and patient care . J Allergy ClinImmunol 2004; 114:155–212. 2. Benninger M.S., Ferguson B.J., Hadley J.A. Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology . Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: S. 1–32. 3. Pleis J.R., Lucas J.W., Ward B.W. Summary health statistics for US adults: National Health Interview Survey, 2008. Vital Health Stat 10 2009: 1–157. 4. Revai K., Dobbs L.A., Nair S., Patel J.A., Grady J.J., Chonmaitree T. Incidence of acute otitis media and sinusitis complicating upper respiratory tract infection: the effect of age . Pediatrics 2007; 119: 408–412. 5. Fokkens W., Lund V., Mullol J. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinol Suppl 2007: 1–136. 6. Gwaltney J.M. Jr., Wiesinger B.A., Patrie J.T. Acute community-acquired bacterial sinusitis: the value of antimicrobial treatment and the natural history . Clin Infect Dis 2004; 38. 227–33. 7. Rosenfeld R.M., Andes D., Bhattacharyya N. Clinical practice guideline: adult sinusitis . Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 137: S. 1–31. 8. Wald E.R., Guerra N., Byers C. Upper respiratory tract infections in young children: duration of and frequency of complications . Pediatrics 1991; 87: 129–33. 9. Anand V.K. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis . Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2004; 193: 3–5. 10. Ray N.F., Baraniuk J.N., Thamer M. Healthcare expenditures for sinusitis in 1996: contributions of asthma, rhinitis, and other airway disorders . J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 408–414. 11. Gill JM , Fleischut P , Haas S , Pellini B , Crawford A , Nash DB . Use of antibiotics for adult upper respiratory infections in outpatient settings: a national ambulatory network study . Fam Med 2006 ; 38 : 349 - 54 . Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

№2

2013

С.Г. РОМАНЕНКО, к.м.н., О.Г. ПАВЛИХИН, к.м.н., А.В. ГУРОВ, д.м.н., доцент, Г.Н. ИЗОТОВА, к.б.н., Е.В. ЛЕСОГОРОВА, ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы

МЕСТО МАКРОЛИДОВ

В АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО НЕОСЛОЖНЕННОГО ЛАРИНГИТА Представлены сведения об этиологии, патогенезе, клинической картине и диагностике острого катарального ларингита. Проведен анализ факторов риска и состава возбудителей острого катарального ларингита, роль атипичных возбудителей инфекций ЛОР-органов. Обосновано проведение антибактериальной терапии, указаны основные антибактериальные препараты и их дозировки, использующиеся для лечения острого катарального ларингита. Сформулированы рекомендации по лечению. Ключевые слова: острый катаральный ларингит, лечение ларингита, макролидные препараты, антибактериальная терапия

слои клеток сохраняются (они служат матриксом для регенерации эпителия). При выраженном воспалительном процессе может происходить метаплазия мерцательного цилиндрического эпителия в плоский. Инфильтрация слизистой оболочки гортани выражена неравномерно, кровеносные сосуды извиты, расширены, переполнены кровью. В некоторых случаях определяются их подэпителиальные разрывы (чаще в области голосовых складок) [5]. Известно, что микрофлора, колонизирующая нестерильные отделы дыхательных путей, в т. ч. в гортани, представлена сапрофитными микроорганизмами, практически никогда не вызывающими заболеваний у человека, и условно-патогенными бактериями, способными при неблагоприятных для макроорганизма условиях вызывать гнойное воспаление. К микроорганизмам, которые являются основными возбудителями ОКЛ в современных условиях, относятся S. pneumoniae и H. influenzae. Кроме того, довольно часто высеваются Moraxella catarrhalis, различные виды стрептококков и стафилококков, значительно реже – представители родов нейссерий, коринебактерий и др. Все более актуальной представляется роль атипичных возбудителей инфекций ЛОР-органов (хламидий, микоплазм и др.), которые, являясь внутриклеточными паразитами, изменяют течение основного заболевания, вызывая воспаление и других тканей организма [6].

стрый катаральный ларингит (ОКЛ) характеризуется острым воспалением слизистой оболочки гортани, обусловленным ее инфицированием банальной микрофлорой. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ОКЛ является, как правило, следствием ОРВИ, началом которого служат острые ринофарингиты, а развитием – нисходящее воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи. Заболевание чаще встречается у мужчин, подверженных вредным бытовым привычкам (курение, употребление алкоголя) или профессиональным вредностям (горячий сухой воздух, химические аэрозоли, запыленность рабочих мест). Важную роль в провоцировании ОКЛ и активизации условнопатогенной микрофлоры играют сезонные климатические условия (холод, высокая влажность). Вдыхаемый холодный воздух вызывает неблагоприятные местные сосудистые реакции в виде спазма или расширения сосудов гортани, нарушения микроциркуляции, снижения местного иммунитета и, как следствие, активизацию микрофлоры. К эндогенным факторам риска относятся общее ослабление организма при заболеваниях внутренних органов (желудочно-кишечный тракт, почки, эндокринная система), отрицательно влияющих на процессы обмена веществ, алиментарная и витаминная недостаточность. Важную роль в возникновении ОКЛ играют хронические банальные риниты и риносинуситы, гипертрофические и полипозные риниты, искривления перегородки носа, нарушающие носовое дыхание, а также аденоидиты, хронический тонзиллит и другие хронические заболевания носоглотки и глотки. Существенное значение может иметь постоянное перенапряжение голоса, особенно в неблагоприятных климатических и производственных условиях [1, 4]. При гистологическом исследовании при ОКЛ определяется повреждение слизистой оболочки гортани. Мерцательный эпителий теряет реснички или отторгается, более глубокие

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заболевание начинается обычно остро, на фоне общего удовлетворительного состояния и, как правило, нормальной или субфебрильной температуры тела. В начале заболевания больные жалуются на ощущение сухости, першения, саднения в горле. Голос становится грубым, постепенно развивается охриплость, иногда вплоть до афонии. Изменения голоса обусловлены воспалительным отеком слизистой оболочки голосовых складок и гортани, повышенным образованием мокроты. На 2–3-й день заболевания может появляться сухой кашель. Кашель сопровождается скудным отделением вязкой слизистой мокроты, количество которой в дальнейшем может увеличиваться, а характер изменяться – вплоть до гнойной, особенно при присоединении трахеита.

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№2

2013

цировать ОКЛ с системными заболеваниями гортани, такими как гранулематоз Вегенера, амилоидоз [4]. Также следует помнить, что ларингоскопическая картина при ОКЛ имеет сходство с изменениями в гортани у женщин во время месячных и при мутации у подростков. Поэтому при постановке диагноза необходимо учитывать данные анамнеза, пол и возраст пациента.

ОКЛ, развивающийся вследствие переохлаждения, перенапряжения голоса или травмы гортани, как правило, протекает без ухудшения общего состояния пациента. Заболевание, возникающее на фоне инфекционного заболевания (ОРВИ, грипп и др.), сопровождается повышением температуры тела до фебрильных цифр и нарушением общего состояния. Также повышение температуры до фебрильных цифр свидетельствует о присоединении воспаления нижних дыхательных путей или о переходе катарального воспаления гортани во флегмонозное. Продолжительность течения ОКЛ составляет от 5 до 10 дней. При неблагоприятных условиях, например, при нарушении голосового режима, неадекватной терапии и т. п., ОКЛ может перейти в инфильтративный или флегмонозный ларингит, или в хроническую форму.

Все более актуальной представляется роль атипичных возбудителей инфекций ЛОР-органов (хламидий, микоплазм и др.), которые, являясь внутриклеточными паразитами, изменяют течение основного заболевания, вызывая воспаление и других тканей организма

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ОКЛ ставится на основе сбора жалоб и анамнеза заболевания, а также ларингоскопической картины. При ограниченной форме эти изменения наблюдаются главным образом на голосовых складках, в межчерпаловидном или подскладочном пространстве. На фоне гиперемированной слизистой оболочки гортани и голосовых складок видны расширенные поверхностные кровеносные сосуды и слизистый или слизисто-гнойный секрет. При диффузной форме ОКЛ определяется сплошная гиперемия и отечность всей слизистой оболочки гортани различной степени выраженности. При фонации наблюдается неполное смыкание голосовых складок – голосовая щель при этом имеет линейную или овальную форму. При ОКЛ, развивающемся на фоне гриппа или ОРВИ, при ларингоскопии видны кровоизлияния в слизистую оболочку гортани от петехиальных до небольших размеров гематом (т. н. геморрагический ларингит). Появление в гортани фибринозных налетов белого и беловато-желтого цвета служит признаком перехода заболевания в более тяжелую форму – фибринозного ларингита, а возникновение налетов серого или бурого цвета может являться признаком дифтерии.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Лечение ОКЛ необходимо начинать с создания лечебноохранительного режима. Показана щадящая диета с исключением острой, раздражающей пищи, горячих, газированных и спиртных напитков. При повышении температуры необходимо соблюдать постельный режим. Пациенты – представители голосоречевых профессий должны освобождаться от работы не только при наличии повышенной температуры, но и при отсутствии признаков интоксикации (нормальная температура, удовлетворительное общее состояние). Во всех случаях ОКЛ назначается голосовой режим. Его длительность определяется в зависимости от степени выраженности воспалительных явлений в гортани. Помещение, в котором находится больной, должно быть теплым, с хорошей вентиляцией и достаточной влажностью. При ограниченном воспалительном процессе и отсутствии признаков интоксикации проводится местная антибактериальная, противовоспалительная, а также симптоматическая терапия. Показано использование местных комбинированных препаратов антибактериального и противовоспалительного действия (таблетки для рассасывания или аэрозоли), комплексные противовоспалительные препараты на основе парацетамола. При выраженном болевом синдроме используются НПВС. Рекомендуется обильное теплое питье, сухое тепло на область гортани [2]. При выраженных местных воспалительных явлениях назначаются ингаляции (небулайзерная терапия) с антибактериальными (мирамистин или диоксидин) и противоотечными (кортикостероиды) препаратами. При наличии вязкой мокроты и корок благоприятный эффект дают ингаляции щелочных минеральных вод («Ессентуки №4» или «Ессентуки №17», «Славяновская», «Смирновская»), муколитиков (химопсин, ацетилцистеин) или комбинированных препаратов, сочетающих в себе антибиотик и муколитик. При назначении ингаляций с лекарственными препаратами следует тща-

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Следует отличать ОКЛ, возникший на фоне переохлаждения или ОРВИ, от ОКЛ у профессионалов голоса, развившегося на фоне перегрузки голосового аппарата, поскольку тактика лечения будет различной. Для последнего всегда характерны предшествующая началу заболевания чрезмерная голосовая нагрузка и изолированные изменения в гортани, проявляющиеся, как правило, краевой гиперемией свободного края голосовых складок и их гипотонусом, а также гиперемией межчерпаловидного пространства на фоне неизмененной слизистой оболочки других участков гортани. Дифференциальный диагноз ОКЛ также следует проводить с рожей, сифилитической эритемой, начальной стадией туберкулеза, а также с продромальным периодом при инфекционных заболеваниях (корь, дифтерия). Следует дифферен-

№2

2013

ствующего вещества, которое делает возможным однократное применение лекарственного средства. В последнее время все больше внимания уделяется группе препаратов, относящихся к макролидам, с учетом перспективы их использования в оториноларингологии. Макролиды представляют собой класс антибиотиков, основу химической структуры которых составляет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от числа атомов углерода в кольце макролиды подразделяются на 14-членные (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (мидекамицин, спирамицин, джозамицин) [6]. Механизм их действия связан с взаимодействием с 23S РНК-компонентом каталитического центра пептидтрансферазы 50S-субъединицы мембраноассоциированных рибосом бактериальных клеток. Связывание макролидов с рибосомами чувствительных клеток приводит к нарушению пептидилтрансферазной активности и ингибированию реакций транслокации и транспептидации, вследствие чего нарушается нормальный процесс синтеза бактериального белка [8]. Чувствительностью к макролидам обладают, таким образом, большинство грамположительных бактерий (среди которых S. aureus, S. pneumoniae и S. pyogenes), отдельные роды (виды) грамотрицательных (среди которых H. influenzae), а также микоплазмы и хламидии. Приобретенная резистентность к макролидам распространена среди бактерий не слишком широко: например, для M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis она не встречалась в нашей практике и анализе литературы вовсе.

тельно собирать аллергологический анамнез во избежание развития нежелательных побочных эффектов [3,7]. При отсутствии противопоказаний назначаются физиотерапевтические процедуры, обладающие выраженным противовоспалительным и противоотечным действием (УВЧ, ДДТ на гортань, ларингеальный электрофонофорез) [5]. Тепловые компрессы на область шеи и паровые ингаляции лекарственных препаратов при ОКЛ малоэффективны, а в ряде случаев могут спровоцировать развитие отека гортани с угрозой ее стеноза или гнойных осложнений (флегмонозный ларингит, абсцесс надгортанника). Если ОКЛ является одним из проявлений ОРВИ, то проводится противовоспалительная и симптоматическая терапия с использованием противовирусных препаратов и иммуномодуляторов [7]. Системная антибактериальная терапия при остром ларингите назначается при отсутствии эффекта от местной антибактериальной и противовоспалительной терапии в течение 4–5 дней, при присоединении гнойной экссудации и воспаления нижних дыхательных путей. При выраженной интоксикации и наличии значительных воспалительных явлений в гортани (диффузном отеке слизистой оболочки гортани, наличии инфильтрации) и регионарного лимфаденита системная антибактериальная терапия показана с первого дня заболевания. Начальная антибактериальная терапия острого ларингита предусматривает эмпирический подход к назначению антибиотиков, т. к. бактериологическое исследование, позволяющее идентифицировать возбудитель и определить его антибиотикочувствительность, занимает в среднем от 3 до 5 суток. Практика показывает, что нерациональный выбор антибактериальных препаратов приводит не только к неудовлетворительному результату лечения, но и способствует формированию резистентности микрофлоры. В настоящее время выбор антибактериального препарата, применяемого в амбулаторных условиях, определяется такими параметрами, как высокая эффективность, безопасность, возможность перорального применения, независимость от приема пищи, короткий курс терапии. Результаты многочисленных клинических испытаний, выполненных за рубежом и в нашей стране, доказали высокую эффективность лечения нетяжелых и среднетяжелых гнойно-воспалительных ЛОР-заболеваний (в т. ч. и острого ларингита) пероральными формами современных антибиотиков. Именно с появлением таких антибактериальных препаратов, по фармакокинетическим параметрам не уступающим инъекционным формам, с биодоступностью, достигающей 80–95%, стала возможной замена травмирующего парентерального пути введения препарата на щадящие формы лечения. Необходимо помнить, что непосредственное влияние на соблюдение режима приема препарата пациентами, а соответственно, и на эффективность лечения, относится кратность приема препаратов в течение дня. Чем выше кратность приема, тем вероятнее нарушение схемы дозирования, и наоборот. Отчасти эту проблему решает разработка препаратов с медленным, ступенчатым высвобождением дей-

Спектр макролидных препаратов, применяемых в настоящее время в клинической практике, достаточно широк, однако наибольшее значение в современной медицине и, в частности, оториноларингологической практике имеют новые макролиды, среди которых 15-членный препарат – Зитролид (азитромицин). Возможность применения этих препаратов обусловлена активностью в отношении всех вышеперечисленных патогенов, включая атипичных возбудителей, а также тем фактом, что макролиды способны накапливаться в высоких концентрациях в макрофагах, нейтрофилах, лимфоидной ткани. Доказанное потенцирование иммуномодулирующего эффекта (за счет действия на специфические и неспецифические факторы естественной резистентности макроорганизма) делает применение этих препаратов особенно привлекательным в оториноларингологической практике, где вялотекущие гнойно–воспалительные заболевания на фоне местного иммунодефицита встречаются достаточно часто. Новые макролиды (особенно азитромицин), накапливаясь в клетках ткани, обладают пролонгированным действием, при этом в терапевтических концентрациях оказывают бактерицидное действие. Хорошо распределяясь в организме, макролиды способны преодолевать гистогематологические

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№2

2013

Благодаря аккумуляции в фагоцитах, способных активно захватывать препарат из крови, интерстициальной жидкости и фибробластов, препарат селективно распределяется в очаги инфекционного воспаления. Показано, что концентрации антибиотика в очагах инфекции достоверно выше (примерно на 24–36%), чем в здоровых тканях, причем они коррелируют со степенью воспалительного отека. В то же время в зоне гистаминового отека, не сопровождающегося нейтрофильной инфильтрацией, накопления азитромицина не отмечается. Привлекательной является и фармакокинетика препарата. Зитролид создает высокие тканевые концентрации, которые выше таковых в плазме крови. Выведение из организма – в неизмененном виде через желудочно-кишечный тракт, печеночному метаболизму практически не подвергается.

барьеры (за исключением гематоэнцефалического), значительно превосходя в этом β-лактамные антибиотики. Макролиды являются одной из самых безопасных групп антимикробных препаратов. Нежелательные реакции при их приеме в целом встречаются крайне редко [9]. Наиболее частыми побочными эффектами являются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, тяжесть в эпигастральной области), которые, как правило, выражены умеренно и быстро проходят при приеме лекарств после еды. Спектр макролидных препаратов, применяемых в настоящее время в клинической практике, достаточно широк, однако наибольшее значение в современной медицине и, в частности, оториноларингологической практике имеют новые макролиды, среди которых 15-членный препарат – Зитролид (азитромицин). Зитролид выпускается в капсулах по 250 и 500 мг. Дозировка подбирается в зависимости от возраста и веса пациента. Препарат назначается 1 раз в сутки за 1 час до или через 2 часа после еды. Азитромицин является полусинтетическим антибиотиком, первым представителем подкласса азалидов, несколько отличающихся по структуре от классических макролидов. Препарат был получен модификацией 14-членных макролидов путем включения атома азота в лактонное кольцо между 9-м и 10-м атомами углерода. Кольцо при этом превращается в 15-членное, хотя и перестает быть лактонным. Данная структурная перестройка обусловливает значительное повышение кислотоустойчивости препарата – в 300 раз по сравнению с эритромицином. Связываясь с 50S-субъединицей рибосом, угнетает пептидтранслоказу на стадии трансляции, подавляет синтез белка, замедляет рост и размножение бактерий, в высоких концентрациях оказывает бактерицидный эффект. При этом действует на вне- и внутриклеточных возбудителей. В тканях Зитролид локализуется преимущественно внутриклеточно, накапливаясь в особенно больших количествах в лизосомах альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, моноцитов и фибробластов, причем последние представляют собой наиболее объемное и стабильное депо препарата. По степени накопления в данных клетках азитромицин имеет преимущества перед другими макролидами [6].

В тканях Зитролид локализуется преимущественно внутриклеточно, накапливаясь в особенно больших количествах в лизосомах альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, моноцитов и фибробластов, причем последние представляют собой наиболее объемное и стабильное депо препарата Не создавая высоких концентраций в крови благодаря высокой липофильности, Зитролид хорошо распределяется в организме, проникая во многие органы, ткани и среды. Он накапливается в них в очень больших концентрациях (в десятки-сотни раз превышающих сывороточные уровни) и удерживается в течение длительного времени. Это дает возможность для проведения трехдневного курса терапии, необходимого для создания терапевтических депонированных концентраций препарата в очаге поражения, которые самостоятельно поддерживаются после отмены препарата в течение необходимого для лечения периода времени. Указанные факты позволяют рассматривать Зитролид как препарат выбора для лечения неосложненных форм острого ларингита.

ЛИТЕРАТУРА 1. Бабияк В.И., Говорун М.И., Накатис Я.А. Оториноларингология: Руководство. В 2 т. Т. 2. Питер, СПб, 2009. 2. Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты. М.: Энергоиздат. – 2002. – С.186–195. 3. Крюков А.И., Романенко С.Г., Палихин О.Г., Елисеев О.В. Применение ингаляционной терапии при воспалительных заболеваниях гортани. Методические рекомендации. М., 2007. – 19 с. 4. Оториноларингология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. В.Т. Пальчуна. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012. – 656 с. 5. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2001. – 616 с. 6. Страчунский Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Антибактериальная терапия. Практ. руководство. – М., 2003 – 42 с. 7. Романенко С.Г., Павлихин О.Г., Елисеев О.В. Общие принципы терапии заболеваний голосового аппарата // Мат-лы V научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» 24–25 мая 2007. М., С. 48–49. 8. Foulds G., Shepard R.M., Johnson R.B. The pharmacokinetics of azithromycin in human serum and tissues // Journal of Antimicrobial Chemotherapy. — 1990. — Vol. 25, Suppl. A. — P. 73–82. 9. Синопальников А.И., Андреева И.В. Безопасность макролидных антибиотиков: критический анализ. «Клиническая Медицина». – 2012. – №3. – С. 23–30.

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№2

2013

В.М. СВИСТУШКИН, д.м.н., профессор, Г.Н. НИКИФОРОВА, д.м.н., профессор, кафедра оториноларингологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ СИСТЕМНОГО ЭТИОТРОПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ

Ежегодно в мире регистрируется более полутора миллиардов клинических случаев различных инфекционных поражений. Инфекционно-воспалительные заболевания респираторного тракта и уха являются наиболее распространенной патологией в человеческой популяции, встречаются повсеместно и во всех возрастных группах.

Ключевые слова: инфекционные поражения, ЛОР-органы, респираторные вирусы, фторхинолоны, азитромицин, левофлоксацин

сов, ECHO, Коксаки. Гибель эпителиоцитов в результате проникновения и размножения в них вирусных агентов приводит к нарушению целостности респираторного эпителия. Бактериальные инфекции могут развиваться самостоятельно, однако чаще бактерии присоединяются к вирусной инфекции на фоне нарушения последними барьерных функций слизистой оболочки в результате ее повреждения и развития воспалительной реакции. При неблагоприятном течении вирусного заболевания происходит активация эндогенной сапрофитирующей бактериальной флоры или суперинфекция другими патогенами [1]. Бактериальная этиология наблюдается в 6–15% случаев острых респираторных заболеваний. Бактериальные возбудители в глотке представлены преимущественно Streptococcus pyogenes, в других отделах респираторного тракта – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, атипичной флорой – Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae. Реже выявляются Staphylococcus aureus, анаэробы – анаэробные стрептококки, Bacteroides, Fusobacterium, и др. Все обострения хронических заболеваний респираторного тракта и уха, а также осложнения, как правило, имеют бактериальную этиологию. Этиология хронических форм респираторной патологии практически идентична таковой при острых формах, отличия обусловлены главным образом участием атипичных бактерий и в 60–80% случаях полимикробной инфекцией [2, 3]. Проблема избыточного назначения системных антибиотиков носит глобальный характер, в основе нерационального использования данных ЛС лежат надежды пациентов на более быстрое выздоровление, прошлый опыт положительного использования антибиотиков, экономические стимулы. Обычно происходит переоценка врачами и больными эффекта данного лечения в связи с высокой частотой спонтанного выздоровления и ошибочным представлением о возможности при использовании антибиотика на фоне вирусных инфекций предотвратить развитие бактериальных осложнений [4, 5, 6, 7]. Включение системных антибактериальных препаратов в схемы комплексной терапии бактериальных инфекций

озбудителями данных заболеваний могут быть различные микроорганизмы, однако наиболее часто в роли этиотропного фактора выступают вирусы, бактерии и их ассоциации. Для респираторных инфекций разной этиологии характерны сходные клинические признаки, основные отличия наблюдаются в преимущественной локализации и тяжести течения патологического процесса. Очаг воспаления может находиться в глотке (тонзиллофарингиты), полости носа и околоносовых пазухах (риносинуситы), ухе (отиты), гортани (ларингиты), трахее (трахеиты), бронхах и бронхиолах (бронхиты и бронхиолиты) и легких (пневмонии). В ряде случаев воспалительные изменения захватывают несколько анатомических отделов и характеризуются соответствующей клинической картиной.

Этиология хронических форм респираторной патологии практически идентична таковой при острых формах, отличия обусловлены главным образом участием атипичных бактерий и в 60–80% случаях полимикробной инфекцией Вопросы определения тактики лечения больных с бактериальными инфекциями респираторного тракта и уха имеют большое значение в клинической практике. Неадекватная терапия, назначаемая таким пациентам, обусловливает затяжное течение заболевания, развитие побочных реакций, осложнений, способствует хронизации процесса и росту устойчивости патогенных микроорганизмов к лекарственным препаратам. В большинстве случаев воспалительные изменения в дыхательных путях обусловлены инвазией т. н. респираторных вирусов – гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальных вирусов, риновирусов, аденовирусов, коронавиру-

№2

2013

тер заболевания и другие аспекты. Однако даже полный учет всех возможных моментов не дает гарантии эффективности назначенного лечения и полной эрадикации микробного агента.

респираторного тракта и уха является оправданным в большинстве клинических случаев, это самая частая причина назначения данных лекарственных средств [5, 8]. Назначение рационального своевременного этиотропного лечения является одной из сложных задач современной медицины и оториноларингологии в частности. Неадекватная системная антибиотикотерапия не обеспечивает полной эрадикации возбудителя, рассматривается как одна из важнейших причин формирования микробной резистентности. В итоге наблюдается снижение эффективности этиотропного лечения больных бактериальными инфекциями. Устойчивость микроорганизмов к антибиотикам является защитной реакцией бактерий, возникает в результате генной мутации и прогрессивно нарастает у последующих поколений патогенов. Предупреждение дальнейшего развития и распространения бактериальной резистентности возможно за счет рационального использования антибактериальных препаратов. При назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать изменение чувствительности флоры и спектра возбудителей инфекций, увеличение частоты хронических и рецидивирующих инфекционных заболеваний, огромное и непрерывно растущее количество лекарственных препаратов антимикробного действия, увеличение числа пациентов с нарушением иммунного статуса. На практике врачи при назначении антибиотиков используют эмпирический подход, т. к. идентифицировать возбудителя достаточно быстро практически невозможно, большинство методов микробиологической диагностики имеют ретроспективный характер. При назначении терапии приходится руководствоваться эпидемиологическими данными о видах возможных возбудителей и их чувствительности к группам этиотропных препаратов в соответствии с конкретной клинической ситуацией. Большое значение имеют вид антибактериального средства, доза, способ введения препарата и продолжительность терапии, а также индивидуальная восприимчивость пациента к проводимому лечению и комплаенс – приверженность больного к исполнению рекомендаций врача [2, 9]. Назначение антибактериального лечения преследует решение двух задач – тактической и стратегической. К первой относится снижение выраженности и длительности клинической симптоматики, предотвращение развития осложнений и хронизации процесса у конкретного больного, ко второй – эрадикация возбудителя с целью предупреждения распространения резистентных генераций. Алгоритм выбора препарата достаточно сложен, необходима оценка многих факторов: наличие активности препарата против наиболее вероятных возбудителей данного заболевания, достаточная его концентрация в течение определенного времени в очаге инфекции, низкая токсичность, возможность применения 1–2 раза в сутки, короткий курс лечения в целом. Важно учитывать наличие сопутствующих заболеваний, переносимость лекарственных средств, возраст больных, сведения о предшествующей антибактериальной терапии, госпитальный или внебольничный харак-

Назначение антибактериального лечения преследует решение двух задач – тактической и стратегической. К первой относится снижение выраженности и длительности клинической симптоматики, предотвращение развития осложнений и хронизации процесса у конкретного больного, ко второй – эрадикация возбудителя с целью предупреждения распространения резистентных генераций При назначении системных антибиотиков необходимо учитывать их активность in vitro в отношении потенциальных возбудителей заболевания, в т. ч. и лекарственноустойчивых штаммов, способность проникать и накапливаться в очаге инфекции в концентрации, превосходящей минимально подавляющие для наиболее вероятных возбудителей, эффективность, доказанную в контролируемых клинических исследованиях, безопасность, хорошую переносимость, минимальный риск селекции устойчивых штаммов микроорганизмов. Необходимо принимать во внимание результат воздействия препарата на микроорганизмы – бактерицидный или бактериостатический, его способность проникать внутрь клеток человека и в биопленки и воздействовать на находящиеся там бактерии, возможное повреждение нормальной микрофлоры. Большое значение имеет отношение патогенной флоры к окраске по Граму и к кислороду (аэробы или анаэробы). К сожалению, традиционные бактериологические методы не выявляют большинство бактерий, участвующих в инфекционном процессе. Отсутствуют представления об оптимальных методах культивирования многих видов как патогенной, так и нормофлоры, что приводит к идентификации лишь небольшого процента микроорганизмов и к неполному представлению о реальных возбудителях того или иного патологического процесса [10, 11]. Использование с середины XX в. в клинической практике антибиотиков позволило добиться успеха в лечении и спасти жизни огромному числу больных, но достаточно быстро стали появляться инфекционные агенты, малочувствительные или устойчивые к действию антимикробных препаратов. Из значительного количества существующих антимикробных средств (только оригинальных препаратов разработано более 200) реально эффективна лишь небольшая часть, что является следствием развития резистентности. Формирование антибиотикоустойчивости – неотъемлемое свойство всех микроорганизмов, но сроки ее развития во многом определяются видом, дозами, длительностью и способом использования конкретного противомикробного средства.

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№2

2013

формирование и грибково-бактериальных сообществ [19, 20, 21, 22, 23]. Поверхность, к которой прикреплена биопленка, может быть как абиогенным материалом, так и структурой живого организма. Формирование биопленок обусловлено действием многих механизмов, в т. ч. и генетических. Основными факторами развития таких сообществ являются клеточное распознавание и регуляция экспрессии генов. Стремление микроорганизмов организовываться в сообщество приводит к изменению фенотипа, поведения и параметров роста микробной клетки [24, 25, 26]. Поверхностная оболочка и компоненты матрикса биопленки препятствуют доступу, связывают и инактивируют противомикробные препараты. В биопленке происходит уменьшение свободной, доступной для контакта с повреждающими факторами площади поверхности микробных клеток. Благодаря изменению скорости деления и наличию неметаболизирующих клеток («персистеров»), часть патогенов в сообществе становятся практически полностью нечувствительными к действию антибактериальных препаратов [27, 28]. Устойчивые бактерии в биопленке защищают чувствительные, продуцируя инактивирующие антибиотик вещества в матрикс. Распространение генов антибиотикоустойчивости происходит посредством внеклеточной ДНК или при прямой передаче из клетки в клетку. Феномен социального поведения бактерий в сообществе – чувство кворума, тесное взаимодействие и обмен генетической информацией между микроорганизмами, ограничение проникновения каких-либо веществ в сообщество обеспечивают повышение адаптации биопленки к экзогенным воздействиям, в т. ч. и к факторам защиты макроорганизма, и ее выживание в меняющейся среде обитания. Происходит рост резистентности микроорганизмов, по некоторым данным, эффективность антибактериальной терапии в биопленках снижается в 100–1 000 раз [29, 30]. Именно микробные биопленки – ведущая причина затяжного и хронического течения инфекционных заболеваний респираторного тракта. Роль биопленок в развитии острых процессов представляется не столь значимой, однако этот момент требует дальнейшего изучения. Поиск способов эффективного воздействия на биопленки является важнейшей задачей клинической медицины. Существует несколько направлений борьбы с микробными сообществами: препятствие адгезии к субстрату, разрушение матрикса и нарушение процессов взаимодействия бактерий в биопленках. Учитывая сложную организацию и механизмы жизнедеятельности биопленок, можно говорить о необходимости комплексного подхода к решению проблемы микробной устойчивости в сообществе. Наиболее важной составляющей такого подхода является выбор антибактериального препарата. Все антибиотики можно разделить на 2 группы – проникающие и не проникающие в биопленки. Последние эффективны только в отношении планктонных форм микроорганизмов. В клинической практике мы наблюдаем положительный лечебный эффект при применении как проникающих, так и не проникающих в биопленку антибиотиков, однако отдаленные результаты

Опора на данные о резистентности позволяет сделать эмпирическую антибиотикотерапию научно обоснованной и максимально эффективной. Предпочтение следует отдавать препаратам с наиболее высокой клинической и бактериологической активностью, ибо инфекциями ЛОР-органов болеют многие миллионы пациентов, и небольшие различия в эффективности лечения на практике оборачиваются значительными проблемами [12, 13]. Последнее время большое внимание врачи многих специальностей обращают на проблему бактериальных биопленок – структур, которые являются существенными факторами вирулентности микроорганизмов при таких заболеваниях ЛОР-органов, как острый средний отит, риносинусит, тонзиллофарингит и др. [14, 15, 16, 17, 18]. Способность микроорганизмов образовывать такие пространственно и метаболически структурированные сообщества является одной из возможных причин неэффективности антибиотикотерапии.

Последнее время большое внимание врачи многих специальностей обращают на проблему бактериальных биопленок – структур, которые являются существенными факторами вирулентности микроорганизмов при таких заболеваниях ЛОР-органов, как острый средний отит, риносинусит, тонзиллофарингит и др. До последней четверти XX в. микроорганизмы изучались только как чистые культуры, во многих случаях результаты клинических и лабораторных исследований значительно различались. Свойства бактерий в чистой культуре только в небольшом проценте соответствуют таковым в биопленках, микроорганизмы в биопленке вырабатывают вещества, которые не продуцируют вне сообщества. По современным представлениям считается, что практически все микроорганизмы в естественной среде существует в виде биопленок. Свободное, планктонное состояние микробной клетки является кратковременным и может рассматриваться как способ расселения бактерий. Биопленка представляет собой полимикробные сообщества микроорганизмов, имеющих специализацию и контактирующих между собой, фиксированные на каком-либо субстрате, отграниченных от внешней среды и погруженных в образованный ими внеклеточный полимерный матрикс, пронизанный водными каналами. Все биопленки имеют сходный принцип строения. Матрикс является основной частью биопленки, микробные клетки составляют только 5–35% от ее массы. Компонентами матрикса являются поверхностная мембраноподобная структура и межклеточное вещество – экзополисахариды, белки, липиды, внеклеточные нуклеиновые кислоты. Микроорганизмы в биопленке не являются генетически однородными и представлены родственными и неродственными родами и видами, возможно

№2

2013

spp, а также Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi. К азитромицину устойчивы грамотрицательные бактерии кишечной группы, энтерококки и ряд анаэробных бактерий нормального биоценоза кишечника, что сводит к минимуму вероятность развития дисбактериоза на фоне его применения [2]. Респираторные фторхинолоны характеризуются высокой активностью в отношении всех респираторных патогенов, включая атипичные, сохраняют активность против штаммов S. Pneumoniae, устойчивых к пенициллину и макролидам. Общими особенностями фторхинолонов являются бактерицидный механизм действия, высокая биодоступность, наличие постантибиотического эффекта, относительно медленное развитие резистентности. Антибактериальное действие фторхинолонов обусловлено ингибированием сразу двух ферментов микробной клетки – топоизомеразы II (ДНК-гиразы) и топоизомеразы IV, проявляется как в период роста, так и покоя патогенов, обеспечивает гибель микроорганизма, не оказывает никакого отрицательного воздействия на биосинтез ДНК человека. Представителем данной группы лекарственных средств является левофлоксацин. Левофлоксацин быстро проникает и избирательно накапливается в тканях организма: концентрация левофлоксацина в ткани синусов даже при отсутствии воспаления в несколько раз превышает концентрацию препарата в плазме крови, концентрация внутри макрофагов в 8–12 раз выше плазменной. Однократное применение левофлоксацина обеспечивает бактерицидные концентрации в сыворотке в течение 24 часов против большинства возбудителей инфекций дыхательных путей. Препарат обладает клинически значимым дозозависимым постантибиотическим эффектом, а также длительным, в течение 2–3 часов, субингибирующим действием. Левофлоксацин может использоваться парентерально и перорально, удобен для проведения ступенчатой терапии [2, 32].

могут отличаться. В ряде случаев использование антибиотиков, плохо проникающих в биопленку, приводит к формированию и селекции резистентных штаммов и возникновению рецидивов заболевания и хронизации патологического процесса. Изучение способности антибиотиков проникать в различные биопленки является важным аспектом при назначении рационального этиотропного лечения инфекционных процессов [10, 11, 31]. Для лечения внебольничных инфекций респираторного тракта и уха на современном этапе рекомендованы β-лактамы (пенициллины и цефалоспорины), макролиды и респираторные фторхинолоны. Данные группы препаратов имеют разные механизмы действия и разные мишени в микробных клетках: β-лактамы нарушают формирование бактериальной стенки, макролиды – синтез белковых молекул на рибосомах клеток возбудителей, фторхинолоны – структуру ДНК. В настоящее время препаратом выбора в лечении инфекций дыхательных путей является амоксициллина клавуланат, высокая эффективность и безопасность данного лекарственного средства подтверждается более чем тридцатилетним опытом его применения в клинической практике. Однако в ряде случаев в качестве стартовой терапии рационально использовать макролиды или респираторные фторхинолоны. Преимуществом данных групп препаратов по сравнению с пенициллинами и цефалоспоринами является их действие на атипичную флору и способность проникать в биопленки. Макролиды оказывают бактериостатическое действие, но в высоких концентрациях действуют на респираторные патогены бактерицидно. Кроме антибактериального действия макролиды обладают иммуномодулирующей и умеренной противовоспалительной активностью. Азитромицин из группы макролидов обладает уникальными фармакокинетическими свойствами – способностью создавать в течение длительного времени высокие концентрации в тканях, а также выраженным постантибиотическим эффектом. Благодаря высокой липофильности азитромицин хорошо распределяется в организме, проникая во многие органы, ткани и среды. В тканях азитромицин локализуется преимущественно внутриклеточно, накапливаясь в особенно больших количествах в лизосомах альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, моноцитов и фибробластов, по степени накопления в данных клетках азитромицин имеет преимущества перед другими макролидами. Аккумуляция в фагоцитах, способных активно захватывать азитромицин из крови, интерстициальной жидкости и фибробластов, обеспечивает селективное распределение препарата в очаги инфекционного воспаления. К азитромицину чувствительны грамположительные кокки: Streptococcus pneumoniae, St. pyogenes, St. agalactiae, стрептококки групп C, F и G, Staphylococcus aureus, rpамотрицательные бактерии: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, B. parapertussis, Legionella pneumophila, H. ducrei, Campylobacter jejuni, Neisseria gonorrhoeae и Gardnerella vaginalis; некоторые анаэробные микроорганизмы: Bacteroides bivius, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus

В ряде случаев в качестве стартовой терапии рационально использовать макролиды или респираторные фторхинолоны. Преимуществом данных групп препаратов по сравнению с пенициллинами и цефалоспоринами является их действие на атипичную флору и способность проникать в биопленки В этом аспекте заслуживают внимания отечественные препараты Зитролид® (азитромицин) и Флорацид® (левофлоксацин), эффективность и безопасность которых продемонстрирована результатами ряда клинических исследований в ведущих медицинских учреждениях РФ [33, 34, 35, 36, 37]. Особый интерес для клиницистов представляет способность препаратов Зитролид® и Флорацид® проникать в

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№2

2013

бактерий к исследуемым фторхинолонам. Уменьшение количества межклеточного матрикса на фоне проводимого исследования, способного связывать и частично инактивировать антибиотики, способствовало повышению эффективности этиотропного лечения. Снижение количества межклеточного матрикса обусловлено в т. ч. и гибелью синтезирующих данную субстанцию микроорганизмов. Биомасса формирующихся биопленок при добавлении исследуемых фторхинолонов снижалась на 30–70% по отношению к контролю. Биомасса зрелой биопленки снижалась на 30–50%, а число КОЕ в 10–100 раз. Как при формировании биопленки, так и при воздействии на зрелое сообщество для большинства испытанных штаммов различных видов высокую активность показал Флорацид®. Наиболее эффективным действие Флорацида® было в отношении грамотрицательных клебсиелл, кишечной палочки, псевдомонад, стафилококков и энтеробактера [31]. В результате исследования было доказано, что препарат Флорацид® и другие исследованные фторхинолоны (офлоксацин и норфлоксацин) способны проникать в бактериальные биопленки и действовать на находящиеся в них бактерии. Среди изученных фторхинолонов Флорацид® обладает наиболее выраженной способностью угнетать рост биопленок основных исследованных микроорганизмов. Флорацид® активен на стадии образования биопленок, а также действует на микробы, находящиеся в составе сформированного сообщества. Таким образом, использование данных антибактериальных препаратов приводит к разрушению очагов инфекции, снижает риск развития рецидивов, предотвращает развитие антибиотикорезистентности в результате эрадикации патогенов. Способность угнетать образование и проникать внутрь уже сформированных биопленок позволяет рекомендовать Зитролид® и Флорацид® для эффективного этиотропного лечения респираторных бактериальных инфекций.

микробные биопленки. На кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии Санкт-Петербургского медицинского университета им. И.П. Павлова были проведены открытые исследования способности препаратов Флорацид® и Зитролид® проникать в микробные биопленки и действовать на находящиеся в них бактерии (in vitro). Полученные результаты свидетельствуют, что Зитролид® и Флорацид® снижают биомассу формирующихся биопленок и число бактерий (КОЕ), способных давать рост возбудителей инфекций, что является подтверждением подавляющего действия на один из ключевых механизмов хронизации инфекции [31].

Зитролид® и Флорацид® снижают биомассу формирующихся биопленок и число бактерий (КОЕ), способных давать рост возбудителей инфекций, что является подтверждением подавляющего действия на один из ключевых механизмов хронизации инфекции При изучении действия фторхинолонов (левофлоксацина – Флорацид, норфлоксацина и офлоксацина) в работе были использованы стандартные штаммы из международных коллекций и выделенные от больных с урогенитальными инфекциями в СПбГМУ в 2005–2006 гг. Препараты добавляли к бактериям с момента формирования биопленки или через 24 часа в количествах, соответствующих 1 или 5 МПК. Действие на сформированные сообщества имитировал процесс действия антибиотиков в организме, поскольку к моменту появления симптомов болезни и начала лечения бактерии уже находятся в сформированных биопленках. Уменьшение биомассы и изменения морфологии биопленки, сформированной в присутствии антибиотиков, свидетельствовали о наличии чувствительности образующих ее

ЛИТЕРАТУРА 1. Карпухин Г.И., Карпухина О.Г. Диагностика, профилактика и лечение острых респираторных заболеваний. – СПб.: Гиппократ. – 2000. – 180 с. 2. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии // Под редакцией Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. – Смоленск: МАКМАХ. – 2007. – 464 с. 3. Синопальников А.И., Козлов P.C. Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение // Руководство для врачей. – М.: М–Вести. – 2008. – 272 с. 4. Яковлев С.В. Рациональная антибактериальная терапия инфекций верхних дыхательных путей: значение системных и местных антибиотиков // Consilium Medicum. – Т. 9. – № 3. – 2007. 5. Ball P., Baquero F., Cars O. et al. Antibiotic therapy of community respiratory tract infections: strategies for optimal outcomes and minimized resistance emergence // J Antimicrob Chemother 2002; 49 (1): 31–40. 6. Schlemmer B. Impact of registration procedures on antibiotic polices // Clin Microbiol Infect Dis 2001; 7 (Suppl. 6): 5–8. 7. Snow V., Gonzales R. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of nonspecific upper respiratory tract infections in adults // Ann Intern Med 2001; 134 (6): 487–9. 8. McCaig L.F., Hughes J.M. Trends in antimicrobial drug prescribing among office-based physicians in the United States // JAMA. – 1995; 273: 214–9. 9. Бартлетт Дж. Дж. Инфекции дыхательных путей: практ. рук. по диагностике и лечению инфекций респираторного тракта // Под ред. Синопальникова А.И. – М. ; СПб.: Бином-Невский диалект. – 2000. – 192 с. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№2

2013

А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, А.Б. ТУРОВСКИЙ, д.м.н., Г.Н. ИЗОТОВА, к.б.н., Ю.А. КАРЮК, ГБУЗ «МНПЦ оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МУКОРЕГУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ СИНУСИТЕ

Воспалительные заболевания околоносовых пазух являются одной из самых актуальных проблем современной оториноларингологии. Среди больных, находящихся на лечении в оториноларингологических стационарах, от 15 до 36% составляют люди, страдающие синуситами. В 2007 г. Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) и Европейским ринологическим обществом (ЕRS) принят основополагающий документ, определяющий стандарты лечения риносинуситов и носовых полипов, – EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Wasal Polyposis). При составлении EPOS в качестве основополагающего выбран строгий доказательный подход, а достаточно большого количества контролируемых исследований эффективности многих препаратов, даже с зарегистрированными показаниями, не проводилось. С накоплением клинического опыта уже в 2012 г. в число рекомендованных EPOS вошла новая группа препаратов – фитопрепараты.

Ключевые слова: заболевания дыхательных путей, синусит, мукорегуляторы, фитопрепараты

кинетика, муколитика, антимикробного и противовоспалительного препарата. Этот препарат представляет собой стандартизированный продукт растительного происхождения, основным действующим веществом которого является комплекс натуральных эфирных масел, полученный в результате многоступенчатой дистилляции – миртол стандартизированный. В отличие от большинства фитопрепаратов ГелоМиртол® форте – полноценное лекарственное средство, прошедшее все фазы клинических испытаний, доказавшее свою эффективность и безопасность, широко применяющееся во многих странах Западной и Центральной Европы более 40 лет. Препарат выпускается в дозировках 120 и 300 мг. ГелоМиртол® 120 мг – капсулы маленького размера, что облегчает проглатывание детям и людям, испытывающим затруднения при приеме лекарств, применяются у взрослых и детей старше 6 лет. ГелоМиртол® форте 300 мг – капсулы овальной формы, содержат 300 мг действующего вещества, применяются у взрослых и детей старше 10 лет. Потенциальную пользу миртола стандартизированного при воспалительных заболеваниях дыхательных путей определяет одно из его свойств, установленных в нескольких исследованиях, проведенных в Германии: увеличение мукоцилиарного клиренса (МЦК). В работе P. Dorow и соавт., изучавших МЦК у больных ХОБЛ, показано, что 7-дневные курсы амброксола (30 мг 3 раза в день) и ГелоМиртол® форте (300 мг 4 раза в день) одинаково эффективно увеличивают скорость элиминации радиоактивных частиц из нижних дыхательных путей, хотя и не влияют на показатели ОФВ1 [2]; уменьшение вязкости секрета воздухоносных путей доказано в исследованиях H. Behrbohm и U. Roos [3, 4].

дной из ключевых проблем как острых, так и хронических синуситов является патологически измененный секрет. В то же время механизмы формирования секрета нередко недооцениваются врачом, а упрощение представления об этом процессе нередко приводит к игнорированию мукоактивной терапии. Секрет дыхательных путей составляет неотъемлемую часть т. н. мукоцилиарной системы, являющейся первой линией защиты человека от антигенов окружающего мира благодаря содержанию различных факторов защиты (секреторный Ig А, М, сывороточные иммуноглобулины, трансферрин, лизоцим, сурфактант и др.), что определяет биоценоз дыхательных путей и околоносовых пазух. На слизистой дыхательных путей оседает более 60% вдыхаемых микроорганизмов. Оптимальное соотношение характера слизи и функциональной способности мерцательного эпителия предотвращает колонизацию постоянно попадающей микрофлоры. В результате воздействия инфекционного агента (вначале вирусного, а затем бактериального) и развития воспалительного процесса изменяются свойства секрета, нарушается мукоцилиарный транспорт. Таким образом, одним из важнейших аспектов патогенетической терапии синусита является назначение средств, влияющих на продукцию и свойства мокроты, – мукорегуляторов. Среди мукорегуляторов выделяют три основные группы в зависимости от преобладающего механизма действия – экспекторанты, муколитики и мукокинетики. Особое место занимает препарат ГелоМиртол® форте (миртол стандартизированный), который объединяет свойства муко-

Противовоспалительная активность. Миртол стандартизированный при воспалительном процессе тормозит синтез 5-липооксигеназы и образование этилена, нейтрализует агрессивные свободные ОН-радикалы, снижает концентрацию лейкотриенов LTC4/D4/E2, простагландина Е2. Таким образом, корригируются повреждения клеток, вызванные процессами окисления. В исследовании профессора E. Schtal-Biskup (Гамбург) показана ингибирующая активность миртола стандартизированного in vitro против некоторых респираторных патогенов, таких как St. Pneumoniae и Hemofillus influenzae. Несмотря на то что доказательства клинической значимости такого эффекта не установлены, возможные антибактериальные свойства препарата в совокупности с прочими усиливают его потенциальную роль при лечении воспалительных заболеваний дыхательных путей. Однако, как уже обсуждалось, как бы ни были блестящи результаты экспериментальных и лабораторных исследований, необходимы доказательства клинической эффективности любого препарата при конкретных заболеваниях. В этой связи мы провели собственное исследование эффективности и безопасности препарата ГелоМиртол® форте при лечении больных острым катаральным и гнойным синуситами.

№2

2013

тов; сравнительный анализ эффективности ГелоМиртол® форте и ацетилцистеина при лечении острого катарального и гнойного синуситов; изучение влияния ГелоМиртол® форте и ацетилцистеина на МЦК слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи при остром катаральном и гнойном синуситах. В исследовании участвовали 80 пациентов (54 женщины и 26 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет согласно критериям, которые были установлены протоколом исследования. Критерии включения пациентов в исследование были следующие: возраст больных – 18–60 лет; наличие острого катарального или гнойного синусита; синусит легкой или среднетяжелой степени выраженности, подтвержденный рентгенологически; способность пациента к адекватному сотрудничеству. Критерии исключения пациентов из исследования: беременность и лактация; индивидуальная непереносимость одного из компонентов ГелоМиртол® форте и/или ацетилцистеина, наличие аллергии на антибиотики пенициллинового ряда; аллергический ринит; бронхиальная астма; анатомические аномалии (полипозные синуситы, кисты околоносовых пазух, грубые деформации внутриносовых структур, препятствующие дренированию околоносовых пазух); синусит тяжелой степени выраженности – риногенные орбитальные и/или внутричерепные осложнения; одонтогенный синусит; наличие в анамнезе операций на околоносовых пазухах; сахарный диабет, заболева-

Целью исследования являлось изучение эффективности и безопасности использования препарата ГелоМиртол® форте для лечения острого катарального и гнойного синуси-

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№2

2013

Критерии, по которым оценивалась эффективность лечения, включали в себя: динамику клинических симптомов (температура тела, заложенность носа, появление патологических выделений из носа, головная боль, локальная боль в области околоносовых пазух, усиление боли при наклоне головы, расстройство обоняния); данные исследования болевых точек при надавливании в лицевой области; данные эндоскопического исследования полости носа (состояние слизистой оболочки, в т. ч. состояние остиомеатального комплекса, наличие отделяемого, его характер и количество). Все описанные признаки оценивались в баллах по следующей шкале: 0 – симптом/признак отсутствует; 1 – симптом/признак слабо выражен; 2 – симптом/признак умеренно выражен; 3 – симптом/признак сильно выражен. Помимо вышеперечисленного нами проводилась оценка скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа (сахариновый тест по общепринятой методике) и слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (введение 0,1 г метиленового синего растворенного в агаровом геле [1] во время пункции). Больным в первый день исследования проводилась ультразвуковая синусоскопия и рентгенография околоносовых пазух. Клиническую эффективность и безопасность препарата оценивали на 1, 3, 5–7-е сутки на основании динамики изменения выраженности клинических симптомов заболевания, риноскопической картины, мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи, по наличию или отсутствию нежелательных явлений.

ния крови, онкологические заболевания, гипертоническая болезнь II–III степени. Критерии исключения пациентов из исследования в период лечения: все виды аллергических реакций в связи с приемом одного из используемых лекарственных препаратов; явное утяжеление течения синусита на фоне лечения, делающее необходимым дальнейшее медицинское вмешательство; некомплаентность пациента; использование анальгетиков пациентом во время лечения. Проведена рандомизация больных на 2 группы согластно диагнозу, каждая из групп в дальнейшем разделена случайным образом на 2 подгруппы, сходные по возрастному и половому составу:

Секрет дыхательных путей составляет неотъемлемую часть т. н. мукоцилиарной системы, являющейся первой линией защиты человека от антигенов окружающего мира благодаря содержанию различных факторов защиты (секреторный Ig А, М, сывороточные иммуноглобулины, трансферрин, лизоцим, сурфактант и др.), что определяет биоценоз дыхательных путей и околоносовых пазух. 1-я группа – больные с острым катаральным риносинуситом (40 человек). Подгруппа 1А (основная) – терапия ГелоМиртол® форте, деконгестант, диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи при первом визите (20 человек). Подгруппа 1В (контрольная) – терапия ацетилцистеином, деконгестантами, лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи при первом визите (20 человек). 2-я группа – больные острым гнойным риносинуситом (40 человек). Подгруппа 2А (основная) – терапия ГелоМиртол® форте, амоксициллином/клавуланатом 875/125 мг × 2 раза в день (Флемоклав Солютаб), деконгестантами, лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи при первом визите в дальнейшем с лечебной целью (20 человек). Подгруппа 2В (контрольная) – терапия ацетилцистеином, амоксициллином/клавуланатом 875/125 мг × 2 раза в день (Флемоклав Солютаб), деконгестантами, лечебно-диагностическая пункция при первом визите в дальнейшем с лечебной целью (20 человек). Курс лечения больных всех групп составлял от 5 до 10 дней. Все пациенты с диагнозом «острый гнойный синусит» предъявляли жалобы на заложенность носа, гнойное отделяемое из носа, головную боль, боль или чувствительность при пальпации передних стенок околоносовых пазух, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Пациенты с диагнозом «острый катаральный синусит» предъявляли жалобы на слабую или умеренную заложенность носа, слизистое отделяемое из носа.

ПОДГРУППА 1А (ОСНОВНАЯ) (20 ПАЦИЕНТОВ)

У 11 пациентов данной подгруппы жалобы на заложенность носа и патологические выделения из носа имели слабую степень выраженности. Во время второго визита (3-й день) у всех этих пациентов отмечался полный регресс симптомов. 8 пациентов имели умеренно выраженные вышеуказанные симптомы с полным регрессом на 6-й день. 1 пациент имел умеренно выраженные патологические выделения из носа и слабовыраженную заложенность носа и отмечалась закономерная динамика симптомов с полным регрессом симптоматики на 6-й день. При первом визите у всех пациентов данной подгруппы при эндоскопическом осмотре полости носа имел место отек и гиперемия слизистой оболочки полости носа, при этом слизистое отделяемое в среднем носовом ходе на стороне пораженной пазухи отмечено у 14 пациентов. При рентгенологическом обследовании у всех больных данной подгруппы было выявлено снижение пневматизации синуса за счет пристеночного утолщения слизистой оболочки. При ультразвуковой синусоскопии наличие жидкости не выявлено ни у одного пациента, убедительных данных за заинтересованность верхнечелюстной пазухи также не выявлено. Данные ультразвуковой синусоскопии верхнечелюстной пазухи не коррелировали с данными рентгенографии. Динамические изменения ультразвуковой синусоскопии

верхнечелюстной пазухи в процессе лечения нам интерпретировать не удалось. Нежелательных эффектов при использовании протокольной схемы лечения в данной группе пациентов зарегистрировано не было. Продолжительность курса лечения составила 5 дней у 10 пациентов и 6 дней еще у 10 пациентов.

№2

2013

Рисунок 1. Динамика изменения выраженности клинической симптоматики в группах 1А и 1В по сумме оценочных балов выраженности симптомов синусита при 1, 2 и 3-м визитах 60 50

ПОДГРУППА 1В (КОНТРОЛЬНАЯ) (20 ЧЕЛОВЕК)

14 пациентов отмечали умеренную заложенность носа, слизистое отделяемое и дискомфорт в области пораженного синуса. Остальные 6 пациентов имели слабовыраженную заложенность носа. У всех пациентов этой подгруппы регресс симптомов наступал к 7-му дню. При первом визите у всех пациентов данной подгруппы при эндоскопическом осмотре полости носа имели место отек и гиперемия слизистой оболочки полости носа, при этом слизистое отделяемое в среднем носовом ходе на стороне пораженной пазухи отмечено у 8 пациентов. При рентгенологическом обследовании у всех больных данной подгруппы было выявлено снижение пневматизации синуса за счет пристеночного утолщения слизистой оболочки. При ультразвуковой синусоскопии наличие жидкости не выявлено ни у одного пациента, убедительных данных за заинтересованность верхнечелюстной пазухи также не выявлено. Данные ультразвуковой синусоскопии верхнечелюстной пазухи не коррелировали с данными рентгенографии. Динамические изменения ультразвуковой синусоскопии верхнечелюстной пазухи в процессе лечения нам интерпретировать не удалось. Нежелательных эффектов при использовании протокольной схемы лечения в данной группе пациентов зарегистрировано не было. Продолжительность курса лечения составила: 6 дней у 1 пациента и 7 дней у 19 пациентов.

АЦЦ

30 20

ГелоМиртол® форте

10 0 1

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В целом восстановление скорости мукоцилиарного транcпорта слизистых оболочек полости носа и верхнечелюстной пазухи в 1А подгруппе проходило достоверно быстрее (p < 0,05), чем в подгруппе 1В (табл. 1, 2), средняя продолжительность курса лечения в подгруппе 1А также оказалась меньше на 1 сутки. При оценке динамики изменения выраженности клинической симптоматики отмечалось достоверно (p < 0,05) более быстрое исчезновение симптомов заболевания в подгруппе 1А – уже ко времени второго визита выраженность патологической симптоматики в этой группе снижалась более чем в 3 раза, чего не происходило в подгруппе 1В (рис. 1). ПОДГРУППА 2А (ОСНОВНАЯ) (20 ПАЦИЕНТОВ)

У всех пациентов подгруппы 2А при эндоскопическом осмотре при первом визите слизистая оболочка полости носа значительно отечна, гиперимирована, имело место гнойное отделяемое в среднем носовом ходе на стороне пораженной пазухи. При рентгенологическом обследовании выявлено гомогенное затемнение или уровень жидкости в синусе. При ультразвуковой синусоскопии у всех пациентов определяли уровень жидкости в пораженной пазухе. Данные ультразвуковой синусоскопии верхнечелюстной пазухи полностью коррелировали с данными рентгенографии. Динамические изменения ультразвуковой синусоскопии верхнечелюстной пазухи в процессе лечения отражали отсутствие патологического отделяемого при контрольной пункции верхнечелюстной пазухи у всех пациентов. У всех больных данной подгруппы улучшение общего состояния зарегистрировано на 2–3-и сутки, нормализация температуры тела – ко 2-му визиту. У всех пациентов отмечена нормализация эндоскопической картины слизистой оболочки полости носа к 3-му визиту (7 дней). У 12 больных заложенность носа, патологические выделения из носа, головная боль и локальная боль в области передних стенок

Таблица 1. Динамика МЦК слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи в подгруппе 1А (сводная таблица) 2-й визит 3-й визит 1-й визит (0–1-й день) (3-й день) (7-й день) МЦК слизистой обо16 ± 0,65 11 ± 0,45 8 ± 0,3 лочки полости носа мин. мин. мин. МЦК слизистой не не 36 ± 1,1 оболочки верхнепроводилось проводилось мин. челюстной пазухи Исследование

Таблица 2. Динамика МЦК слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи в подгруппе 1В (сводная таблица) 1-й визит 2-й визит 3-й визит (0–1-й день) (3-й день) (7-й день) МЦК слизистой обо17 ± 1,8 14 ± 1,3 10 ± 0,8 лочки полости носа мин. мин. мин. МЦК слизистой 38 ± 1,1 не не оболочки верхнемин. проводилось проводилось челюстной пазухи Исследование

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№2

2013

боль и локальная боль в области передних стенок синусов полностью купировались к 3-му визиту, а у 2 пациентов – ко 2-му визиту. Нормализация показателей МЦК верхнечелюстной пазухи отмечена у 2 пациентов на 3-й день лечения. МЦК полости носа полностью восстановился у всех пациентов к 7-му дню лечения. У 8 пациентов данной подгруппы при пункции верхнечелюстной пазухи гнойное отделяемое отсутствовало к 3-му дню лечения. При контрольной пункции на 7-й день терапии – патологическое отделяемое в виде единичного слизистогнойного сгустка сохранялось у 2 пациентов. У 2 пациентов данной группы на 4 и 5-й день лечения соответственно было отмечено появление диареи слабой степени выраженности, которую, учитывая отсутствие нежелательных явлений в группах 1А и 1B, а также данные о нежелательных эффектах препаратов протокольной схемы лечения, мы отнесли к побочному действию Флемоклав Солютаба. Пациенты из исследования не исключались.

синусов полностью купировались к 3-му визиту, а у 8 пациентов – ко 2-му визиту. Нормализация показателей МЦК верхнечелюстной пазухи отмечена у 8 пациентов на 3-й день лечения. МЦК полости носа полностью восстановился у 2 пациентов к 3-му дню лечения. У 10 пациентов данной подгруппы при пункции верхнечелюстной пазухи гнойное отделяемое отсутствовало уже к 3-му дню лечения. При контрольной пункции на 7-й день терапии патологическое отделяемое отсутствовало у всех пациентов подгруппы.

Одним из важнейших аспектов патогенетической терапии синусита является назначение средств, влияющих на продукцию и свойства мокроты, – мукорегуляторов. Среди мукорегуляторов особое место занимает препарат ГелоМиртол® форте (миртол стандартизированный), который объединяет свойства мукокинетика, муколитика, антимикробного и противовоспалительного препарата.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В целом восстановление скорости мукоцилиарного транспорта слизистых оболочек полости носа и верхнечелюстной пазухи в подгруппе 2А проходило достоверно быстрее (p < 0,05), чем в подгруппе 2В (табл. 3, 4). Сравнение продолжительности курса лечения в подгруппах 2А и 2В не проводилось ввиду необходимости соблюдения сроков проведения курса антибактериальной терапии. При оценке динамики изменения выраженности клинической симптоматики в 2А- и 2В-подгруппах достоверной разницы (p > 0,05) в скорости уменьшения выраженности патологических симптомов гаймороэтмоидита зарегистрировано не было (рис. 2).

У одного пациента данной группы на 5-й день лечения было отмечено появление диареи слабой степени выраженности, которую, учитывая отсутствие нежелательных явлений в 1А- и 1Б-группах, а также данные о нежелательных эффектах препаратов протокольной схемы лечения, мы отнесли к побочному действию Флемоклав Солютаба. Пациент из исследования не исключался. Продолжительность курса лечения у всех пациентов составила 7 дней. ГРУППА 2 В (КОНТРОЛЬНАЯ) (20 ЧЕЛОВЕК)

У всех пациентов 2В подгруппы при эндоскопическом осмотре при первом визите слизистая оболочка полости носа значительно отечна, гиперемирована, имело место гнойное отделяемое в среднем носовом ходе на стороне пораженной пазухи. При рентгенологическом обследовании выявлено гомогенное затемнение или уровень жидкости в синусе. При ультразвуковой синусоскопии у всех пациентов определяли уровень жидкости в пораженной пазухе. Данные ультразвуковой синусоскопии верхнечелюстной пазухи полностью коррелировали с данными рентгенографии. Динамические изменения ультразвуковой синусоскопии верхнечелюстной пазухи в процессе лечения отражали отсутствие патологического отделяемого при контрольной пункции верхнечелюстной пазухи у 18 пациентов. У всех пациентов данной подгруппы улучшение общего состояния зарегистрировано на 2–3-и сутки, нормализация температуры тела ко 2-му визиту. У всех пациентов отмечена нормализация эндоскопической картины слизистой оболочки полости носа к 3-му визиту (7 дней). У 18 больных заложенность носа, патологические выделения из носа, головная

Таблица 3. Динамика МЦК слизистой носа и слизистой гайморовой пазухи в подгруппе 2А (сводная таблица) 1-й визит 2-й визит 3-й визит (0–1-й день) (3-й день) (7-й день) МЦК слизистой обо18 ± 1,9 12 ± 1,5 9 ± 0,4 лочки полости носа мин. мин. мин. МЦК слизистой 38 ± 4,1 32 ± 2,1 30 ± 1,2 оболочки верхнемин. мин. мин. челюстной пазухи Исследование

Таблица 4. Динамика МЦК слизистой носа и слизистой гайморовой пазухи в подгруппе 2В (сводная таблица) 1-й визит 2-й визит 3-й визит (0–1-й день) (3-й день) (7-й день) МЦК слизистой обо18 ± 3,2 16 ± 3,8 11 ± 3,1 лочки полости носа мин. мин. мин. МЦК слизистой 39 ± 4,6 37 ± 1,8 32 ± 1,9 оболочки верхнемин. мин. мин. челюстной пазухи Исследование

№2

2013

симптомов заболевания по сравнению с традиционными муколитиками (АЦЦ). При гнойном синусите достоверной разницы при оценке динамики изменения выраженности клинической симптоматики в обеих группах не зарегистрировано.

Рисунок 2. Динамика изменения выраженности клинической симптоматики в группах 2А и 2В по сумме оценочных баллов выраженности симптомов синусита при 1, 2 и 3-м визитах 250

ГелоМиртол® форте – полноценное лекарственное средство, прошедшее все фазы клинических испытаний, доказавшее свою эффективность и безопасность, широко применяющееся во многих странах Западной и Центральной Европы более 40 лет.

200 150 100 50 0

АЦЦ

ГелоМиртол® форте 1

3. Препарат ГелоМиртол® форте является эффективным и безопасным лекарственным средством в комплексной терапии пациентов с острым катаральным и гнойным синуситом. 4. Данные ультразвуковой синусоскопии верхнечелюстной пазухи полностью коррелировали с данными рентгенографии при гнойном верхнечелюстном синусите, при катаральном синусите синусоскопия оказалась малоинформативна. Динамические изменения данных ультразвуковой синусоскопии верхнечелюстной пазухи в процессе лечения отражали динамику течения заболевания только при гнойной форме синусита.

ВЫВОДЫ

1. Восстановление скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи при остром катаральном и гнойном синуситах происходит достоверно быстрее (p < 0,05) при использовании в комплексном лечении препарата ГелоМиртол® форте по сравнению с традиционными муколитиками (АЦЦ). 2. При использовании в комплексном лечении острого катарального синусита препарата ГелоМиртол® форте отмечается достоверно (p < 0,05) более быстрое исчезновение

ЛИТЕРАТУРА 1. Марков Г.И. Дифференциальная диагностика и щадящие методы лечения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. – М., 1986. – С. 24. 2. Dorow P., Weiss T., Felix R., Schmutzler H. Effect of a secretolytic and a combination of pinene, limonene and cineole on mucociliary clearance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arzneimittelforschung 1987; 37 (12): 1378–81. 3. Behrbohm H., Kaschke O., Sydow K. The influence of a secretolytic drug on mucociliary clearance of the maxillary sinus. J Rhinol 1997; 4 (1): 29–33. 4. Roos U., Wulkow R., Wortha HP et al. Freie Radikale in Pathogenese und Therapie von entzündlichen Erkrankungen des Bronchialsystems, in: Meister R, Entzündliche Erkrankungen des Bronchialsystems, Springer Verlag, 1. Auflage 2000, Seiten 1–25. 5. Beuscher N., Kietzmann M., Bien E., Champeroux P. Interference of Myrtol standardised with inflammatory and allergic mediators. Arzneim-Forsch/Drug Res 1998; 48 (II), 985–989 et al. A randomised, multicentered, placebo controlled phase III double blinded study with parallel group comparison to investigate the efficacy of Myrtol standardized capsules (4x300 mg oral daily) for patients with acute sinusitis. 92/334. Myrtol standardisiert Dokumentation 1994. 6. Hippeli S. et al. Freie Radikale in Pathogenese und Therapie von entzündlichen Erkrankungen des Bronchialsystems, in: Meister R, Entzündliche Erkrankungen des Bronchialsystems, Springer Verlag, 1. Auflage 2000, Seiten 1–25. 7. Christoph F., Kaulfers P.-M., Stahl-Biskup E. In vitro evaluation of the antibacterial activity of beta-triketones admixed to Melaleuca oils. Planta Med 2001; 67: 768–71.

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№2

2013

С.Г. РОМАНЕНКО, к.м.н., А.В. ГУРОВ, д.м.н., Г.Н. ИЗОТОВА, к.б.н., Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, С.В. ЯКОВЛЕВ, ГБУЗ «МНПЦ оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ

Актуальность проблемы острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) не вызывает сомнения. По данным отечественных и зарубежных авторов, от 0,5 до 6% случаев ОРВИ осложняются бактериальной инфекцией околоносовых пазух и до 15% – острым средним отитом [1, 2]. Из всех пациентов, обращающихся за медицинской помощью к ЛОР-врачу, особую категорию представляют беременные в связи со сложностями подбора адекватной терапии. Ключевые слова: верхние дыхательные пути, острые воспалительные заболевания, беременность, антибактериальные препараты

создают дополнительные объемы распределения, что ведет к увеличению объема распределения препарата в организме. Напомним, что объем распределения Vd (Vd = D/Co) – условный объем жидкости, в котором нужно растворить всю попавшую в организм дозу препарата (D), чтобы получилась концентрация, равная начальной концентрации в сыворотке крови (Со). Также в 1-м и 2-м триместре беременности увеличивается почечный кровоток (I триместр – на 35% от исходного, II триместр – на 10% от исходного), уменьшающийся к III триместру, что усиливает элиминацию лекарственного препарата из организма. Все вышеперечисленное способствует снижению терапевтической концентрации АБП при назначении его в стандартных дозировках. Исходя из этого, доза АБП должна быть выше среднетерапевтической у пациентов того же возраста из-за снижения его концентрации в крови и тканях (в противном случае снижается неэффективность антибактериальной терапии и повышается риск селекции резистентных штаммов). Продолжительность лечения должна быть не менее 7 дней, а оптимально – 10 дней для достижения полной эрадикации патогенных микроорганизмов (кроме 15-членных макролидов, для которых допустимы 3–4-дневные курсы терапии). При назначении препарата необходимо учитывать степень риска воздействия лекарственного средства на плод согласно критериям FDA (Food and Drug Administrations, USA). Исходя из рекомендаций FDA, все антибактериальные препараты можно разделить на группы по допустимости применения их у беременных (табл. 1, 2).

сновными вопросами, которые встают перед врачом при лечении беременных с патологией ЛОР-органов, являются сама необходимость и сроки назначения антибактериального препарата (АБП), способ его применения (местно или системно), дозировка, путь введения и длительность лечения. И, безусловно, какой собственно препарат предпочесть. Выбор препарата в данной ситуации серьезно ограничен возможным риском его тератогенного воздействия. Кроме того, изменения в организме беременной оказывают значимое влияние на фармакокинетику АБП, что также является фактором, требующим особого внимания при назначении антибактериальной терапии. Показания для назначения АБП у беременных в целом не отличаются от таковых у других пациентов. АБП применяются при доказанном наличии или высоком риске развития бактериальной инфекции. В первую очередь об этом свидетельствует клиническая картина заболевания (данные анамнеза, жалобы, результаты осмотра и клинико-лабораторные показатели), наличие сопутствующих заболеваний, увеличивающих риск бактериальной инфекции (иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, бронхиальная астма и др.). Как и у остальных категорий больных, АБП необходимо назначать сразу же после подтверждения или при уверенности наличия бактериальной инфекции. Ответить на остальные вопросы (способ введения препарата, дозировка и путь введения, название препарата и длительность лечения) можно лишь опираясь на знание фармакокинетики того или иного АБП. Целью антибактериальной терапии является эрадикация микроорганизмов из очага воспаления, что невозможно без достижения терапевтической концентрации препарата в тканях-мишенях. При этом стоит особо отметить, что физиологические изменения организма беременной существенно влияют на фармакокинетику химиотерапевтических препаратов. Вследствие включения маточно-плацентарного круга кровообращения и наличия отеков во 2–3-м триместре беременности происходит увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) на 25% от исходного, а плод и амниотическая жидкость

Таблица 1. Категории (FDA) лекарственных средств по степени риска для плода Категория Характеристика Отсутствие риска (экспериA мент + ККИ (контролируемые клинические исследования)) В эксперименте нет риска, ККИ B не проводились В эксперименте риск есть, в клиC нике нет достаточных данных В эксперименте и клинике D риск установлен X Очень высокий риск Источник: FDA

Применение Возможно Возможно Допустимо Польза > риск По жизненным показаниям Противопоказано

Терапия должна быть по возможности ступенчатой (сначала парентеральные формы с последующим переходом на пероральный прием на 3–4-е сутки). При этом необходимо следовать принципу разумной достаточности. «Достаточность» спектра для воздействия на наиболее значимые возбудители, преодоление возможной устойчивости штаммов, достижение эрадикации возбудителя, более быстрое уменьшение симптомов заболевания, предотвращение бактериальных осложнений, снижение риска хронического течения и минимальное воздействие на нормальную микрофлору. Основными ошибками при лечении беременных являются назначение АБП в низких дозах (ниже среднетерапевтических), несоблюдение режима дозирования препарата, короткий срок лечения (менее 5 дней), позднее назначение антибактериального препарата, пренебрежение местными формами и назначение пробиотиков одновременно с АБП. К препаратам, противопоказанным к применению у беременных, относятся фторхинолоны из-за риска поражения хрящей у плода (противопоказаны в любые сроки беременности); ко-тримоксазол, вызывающий желтуху новорожденных и оказывающий тератогенное воздействие (противопоказан в любые сроки беременности); метронидазол, оказывающий эмбриотоксическое действие в I триместре беременности. Среди макролидов противопоказан в течение всей беременности кларитромицин, поскольку он оказывает тератогенное действие. При применении эритромицина на любых сроках беременности отмечается тенденция к повышению риска возникновения аномалий сердечно-сосудистой системы [9]. Отсутствуют данные о воздействии на плод рокситромицина и мидекамицина. Вместе с тем следует отметить, что современные макролиды – джозамицин, азитромицин и спирамицин показали свою безопасность и могут назначаться в течение всей беременности. Особого внимания среди этих средств заслуживает спирамицин, являющийся классическим представителем 16-членных макролидов. Он обладает высокой активностью в отношении Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes,

№2

2013

Таблица 2. Категории АБП по степени риска для плода (С.В. Яковлев, 2009) Группы АБП

Категория Применение

Пенициллины

Средства выбора

Цефалоспорины

Средства выбора

Макролиды

В–С

С осторожностью

Аминогликозиды

С–D

По жизненным показаниям

Хинолоны

Запрещены

Тетрациклины

Запрещены

Метронидазол

Лучше не использовать

Сульфаниламиды

Запрещены

Левомицетин

Запрещен

Haemophilus influenzae, включая большинство штаммов, устойчивых к 14- и 15-членным макролидам, а также в отношении атипичных микроорганизмов и простейших. Это обстоятельство представляется весьма значимым, поскольку, по данным российских и зарубежных авторов, основными возбудителями острого синусита и острого отита являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaе, на долю которых приходится 60–80% всех случаев заболевания, причем за последние 50 лет этиология их не практически не изменилась [6, 7], и вирусы (40–60%), а основным возбудителем тонзиллярной патологии является Streptococcus pyogenes (БГСА). Несомненным достоинством спирамицина является и его способность проявлять не только бактериостатическое, но и бактерицидное действие при условии достижения адекватной концентрации в очаге инфекции. По данным исследований, эффективность спирамицина в клинике превышает его эффекты in vitro, что объясняется комплексом факторов: созданием высоких и длительно сохраняющихся концентраций в тканях, внутриклеточным накоплением, а также высокими концентрациями в нейтрофилах и макрофагах. Спирамицин обладает выраженным постантибиотическим

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№2

2013

ции очага инфекции методом пункции верхнечелюстных пазух, которая должна проводиться при любой тяжести течения заболевания. В случае острого среднего отита рекомендации сходны с таковыми при остром синусите ввиду идентичности флоры, однако не следует забывать о катетеризации слуховой трубы. При ангине, учитывая риск наличия БГСА-инфекции, средствами выбора являются аминопенициллины и цефалоспорины: амоксициллин 500–750 мг 3 раза в сутки – до 10 дней, цефуроксим-аксетил 500 мг 2 раза в сутки – 7 дней или амоксициллин/клавуланат 1 г 2 раза в сутки – 10 дней (если в анамнезе есть данные о приеме АБП в ближайшие 3 месяца). В качестве альтернативы можно использовать макролиды – Спирамицин-веро 3 млн МЕ 3 раза в сутки – 7–10 дней или джозамицин 1 г 2 раза в сутки 7–10 дней. При вирусной природе острого ларингита, а также при травматическом повреждении, в т. ч. и термического характера, системная антибактериальная терапия может быть заменена на местную. Наиболее эффективным методом доставки АБП к очагу является аэрозольтерапия раствором Мирамистина с возможностью добавления дексаметазона для достижения противовспалительного эффекта, а также эндоларингеальные вливания раствора Мирамистина с добавлением дексаметазона или гидрокортизона на слизистую оболочку гортани или в место вскрытия абсцесса надгортанника при его наличии, ежедневные ревизии полости абсцесса. При подострой форме ларингита, а также при инфильтративной и флегмонозной форме помимо хирургического лечения показана системная антибактериальная терапия. При этом, если заболевание вызвано гемофильной палочкой, лечение следует начинать с цефалоспоринов II или III поколения или защищенных аминопенициллинов: амоксициллин/клавуланат 1 г 2 раза в сутки – 7 дней, цефтриаксон в/м 1 г 2 раза в сутки – 7 дней, цефотаксим до 2 г 3–4 раза в сутки – 7 дней, цефуроксим 0,75–1,5 г каждые 8 часов – 7 дней или цефиксим 400 мг 1 раз в сутки – 7–10 дней. В случае пневмококковой природы заболевания лечение следует начинать с цефалоспоринов II–III поколения по схемам, описанным выше.

эффектом, т. е. он сохраняет бактериостатический эффект даже после снижения концентрации препарата. В этом отношении спирамицин превосходит другие макролиды. Для спирамицина характерны также иммуномодулирующие эффекты [8]. В России, по данным многоцентрового проспективного исследования ПеГАС, проводимого НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии и Научно-методическим центром Минздрава России по мониторингу антибиотикорезистентности в 1999–2005 гг., уровень устойчивости пневмококков к спирамицину варьировал от 2% в 1999–2000 гг. до 4,5% в 2004–2005 гг. По данным того же исследования, Streptococcus pneumoniae обладает достаточно высокой устойчивостью к незащищенным пенициллинам и в минимальной степени к защищенным аминопенициллинам и цефалоспоринам III поколения [4]. При этом резистентность Haemophilus influenzae к амоксициллину составляет до 10% штаммов [5]. Необходимо особенно подчеркнуть, что резистентность к пенициллинам БГСА в мировой литературе не описана. Исходя из вышеизложенного, практические рекомендации по назначению АБП при острой воспалительной патологии ВДП у беременных можно сформулировать следующим образом. При остром синусите препаратами выбора являются β-лактамы. В случае нетяжелого течения, отсутствия риска резистентных возбудителей предпочтительно назначение амоксициллина 500–750 мг 3 раза в сутки или цефуроксима аксетила по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7–10 дней. В качестве альтернативной терапии средством выбора может являться спирамицин, представленный на российском рынке препаратом Спирамицин-веро, 3 млн МЕ 3 раза в сутки, либо азитромицин 500–1000 мг 1 раз в сутки, либо джозамицин – 1 000 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней. В случае тяжелого течения или если имеется риск наличия резистентных возбудителей, следует отдавать предпочтение защищенным аминопенициллинам или цефалоспоринам III поколения – амоксициллин/клавуланат 1 000 мг 2 раза в сутки – 10 дней, цефтриаксон в/м 1 г 1 раз в сутки (при тяжелой инфекции до 2 г в сутки) – 7 дней или цефиксим 400 мг 1 раз в сутки – 7–10 дней. Также не следует забывать о механической сана-

ЛИТЕРАТУРА 1. 2. 3. 4. 5.

Canadian Family Physician. May 2011. – V. 57. – №5. – P. 565–567. Osguthorpe J. D., Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina Am Fam Physician. 2001 Jan 1; 63(1): 69–77. Козлов Р. с соавт. КМАХ, 2006 г. ИССЛЕДОВАНИЕ ПеГАС-II, 2004–2005 гг. Jansen W., e.a. J Antimicrob Chemother. 2006; 58: 873–7. Козлов С.Н. и др. Фармакотерапия острого среднего отита у взрослых // Клиническая микробиологическая антимикробная химиотерапия. – 2004. – Т. 6. – №2. 6. Leibovitz E., Jacobs M.R., Dagan R. Haemophilusinfluenzae: A significant Pathogen in Acute Otitis Media. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23(12): 1142–52. 7. Срачунский Л.С., Веселов А.В. Спирамицин: место в современной химиотерапии (классика и современность) // Клиническая микробиология и антибактериальная химиотерапия. – 2005. – Т. 7. – № 3. – С. 286–297. 8. Стецюк О.У., Андреева И.В., Козлов Р.С. Применение спирамицина в современной клинической практике. Клиническая микробиология и антибактериальная химиотерапия. 2009. – Т. 11. – № 3. – С. 218–235. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

№2

2013

К.А. НИКИТИН, д.м.н., доцент, М.А. ШАВГУЛИДЗЕ, к.м.н., Е.Б. ГЕРАСИМОВА, кафедра оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

РОЛЬ ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ИНФЕКЦИИ В РАЗВИТИИ ЛОР-ПАТОЛОГИИ

По статистическим данным, ОРВИ и грипп считаются наиболее распространенными инфекционными заболеваниями, при этом следует отметить, что в нашей стране гриппом и ОРВИ болеют больше, чем всеми остальными инфекциями вместе взятыми. Экономический ущерб же РФ от эпидемий гриппа и ОРВИ в среднем составляет более 100 млрд руб. в год [12]. Ключевые слова: ЛОР-органы, риногенные синуситы, заболевания дыхательных путей, острые респираторные вирусные заболевания

ским проявлением риновирусной инфекции является ринит, сопровождающийся обильными серозными выделениями из носа. Общее состояние больных практически не страдает. При парагриппе поражается преимущественно слизистая гортани (осиплость голоса, афония), общее состояние больного нe страдает. Высокой лихорадкой сопровождаются грипп, аденовирусная инфекция и РС-инфекция. Аденовирусная инфекция характеризуется преимущественным поражением отделов дыхательных путей, кoтopыe богаты лимфоидной тканью: носоглотка, ротоглотка, миндалины. Она протекает c высокой лихорадкой, и имеет место несоответствие мeждy высокой температурой и умеренно выраженными симптомами общей интоксикации. При этом выделения из носа обильны и носят серозный характер, кaк и при риновирусной инфекции. Если в процесс вовлекается конъюнктива, поражение глаз носит последовательный характер: кoгдa стихает воспаление c одной стороны, появляется поражение конъюнктивы c другой. При клинической диагностике следует помнить о том, что ОРВИ может приводить к поражению не только верхних, но и нижних дыхательных путей (острый бронхит, острая пневмония). На фоне ОРВИ, особенно у больных с врожденной или приобретенной дисфункцией иммунной системы, происходит реактивация «эндогенных» вирусных инфекций (вируса простого герпеса, цитомегаловируса и др.) [5, 9, 11, 19]. Все вирусы, в т. ч. и респираторные, обладают иммуносупрессивным действием различной степени. Это их свойство приводит к возникновению у 60% переболевших ОРВИ т. н. СПА – синдрома послевирусной астении, сопровождающегося эмоциональными нарушениями, психическими расстройствами и постоянной усталостью. На фоне ОРВИ нередко активируется условно-патогенная бактериальная флора верхних дыхательных путей, что может вызывать внелегочные осложнения (острый синусит, острый средний отит и др.) у этой категории больных. Вирусное поражение дыхательных путей практически неизбежно приводит к обострению хронических легочных заболеваний (бронхиальная астма, хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких) и является основной причиной госпитализации больных с этими нозологиями. Современные методы лабораторной диагностики включают такие методики, как экспресс-диагностика (РИФ, имму-

од острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) понимают ряд клинически сходных острых инфекционных заболеваний, передающихся преимущественно воздушно-капельным путем и характеризующихся воспалением слизистой оболочки дыхательных путей, реже конъюнктивитом или кератоконъюнктивитом, а также умеренной интоксикацией [1, 6, 12]. Известно более 200 штаммов вирусов возбудителей ОРВИ и гриппа, которые относятся к различным группам (парагрипп, аденовирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) и др.) [1, 10, 11]. Взрослые в среднем болеют 2–4 раза, а дети – 3–8 раз в год. Вызывающие ОРВИ вирусы поражают клетки мерцательного эпителия, покрывающие верхние дыхательные пути. Клиническая картина ОРВИ может быть очень разнообразной, т. к. отмечается определенная тропность различных респираторных вирусов к зонам поражения: риновирусы – слизистая оболочка полости носа, вирусы парагриппа – слизистая гортани, аденовирусы – слизистая носоглотки и ротоглотки [10]. Следует отметить, что клинический диагноз ОРВИ оправдан в том случае, когда при обследовании больного врач обнаруживает признаки поражения дыхательных путей в виде острого ринита, фарингита, тонзиллита, ларингита, бронхита. У больных c лихорадкой и отсутствием признаков поражения дыхательной системы необходим поиск иных причин повышения температуры. Группами риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются больные с хроническими заболеваниями сердечнососудистой системы, органов дыхания, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, а также дети в возрасте до 5 лет и беременные женщины. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОРВИ

У больных с ОРВИ с нормальной или субфебрильной температурой (ниже 37,5 °С) протекают риновирусная инфекция и парагрипп. Их разграничение проводится c учетом характера поражения дыхательных путей. Наиболее ярким клиниче-

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ИНФЕКЦИИ

ЛОР-ОСЛОЖНЕНИЯ ОРВИ

Как известно, профилактика ОРВИ и гриппа включает вакцинацию, соблюдение санитарно-гигиенических правил, прием противовирусных препаратов. При развитии ОРВИ назначается курс терапии, направленной на различные звенья патогенеза: противовирусные средства, индукторы интерферона и симптоматические препараты (антипиретики, деконгестанты, муколитики, препараты для лечения боли в горле) [1, 11, 12, 20]. При этом одновременный прием нескольких препаратов чреват определенными проблемами. Во-первых, произвольная комбинация лекарственных веществ может вызвать непрогнозируемые побочные эффекты, во-вторых, людям психологически тяжело «проглотить горсть таблеток». Поэтому наиболее рациональным следует считать применение комбинированных препаратов, оказывающих комплексное воздействие. Так, комбинированный противовирусный препарат АнвиМакс, обладающий как противовирусным, так и симптоматическим действием, предназначен для этиотропного лечения гриппа типа А и симптоматического лечения простудных заболеваний, гриппа и ОРВИ. В его состав входит римантадин (50 мг) – наиболее изученный у взрослых и детей старше 2 лет блокатор М2-каналов. Опыт массового применения римантадина в течение последних 20 лет показал его эффективность, особенно при раннем назначении в первые дни заболевания. Мишенью для применяемого в химиотерапии вируса гриппа римантадина является М2-белок вируса гриппа, который формирует ионные (протонные) каналы в вирусной мембране и помогает созданию локальных изменений градиента рН, необходимых для освобождения нуклеокапсида и начала транскрипции на ранних стадиях репродукции вируса гриппа. Помимо римантадина в состав АнвиМакса входят парацетамол – 360 мг, аскорбиновая кислота – 300 мг, кальция

Перенесенная ОРВИ в большом проценте случаев реализуется в развитие осложнений со стороны ЛОР-органов, таких как острые и обострение хронических гнойных риносинуситов, острые средние отиты и обострение хронических средних отитов [2, 3, 4]. Бактериологические исследования показывают, что ведущую роль в развитии острых риносинуситов играют Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Гораздо реже встречаются Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы и др. [2]. Следует всегда помнить, что в воспалительный процесс может быть вовлечена любая из околоносовых пазух, при этом чаще всего у взрослых и детей старше 7 лет поражается верхнечелюстная пазуха. Воспалительный процесс может возникнуть одновременно в двух и более пазухах либо с одной, либо с обеих сторон (гемисинусит, пансинусит). Острое воспаление околоносовых пазух развивается, как правило, на фоне острого респираторного заболевания. Одной из нередких причин синусита может быть одонтогенная патология. Возбудителями одонтогенного верхнечелюстного синусита, помимо S. pneumoniae и H. Influenzae, являются неспорообразующие анаэробы: Prevotella spp., Peptostreptococcus spp. Безусловная роль в первичном повреждении слизистой оболочки околоносовых пазух отводится респираторным вирусам, которые, нарушая дренажную функцию мукоцилиарного транспорта и угнетая иммунную систему, способствуют присоединению бактериальной инфекции. Клинические данные свидетельствуют о том, что при респираторных воспалительных заболеваниях обычно обнаруживаются сочетанные инфекции. Вирусологические исследования позволили обнаружить вирусы в полости носа и околоносовых пазух у 50% больных острыми гнойными синуситами. В целом внутриклеточные возбудители инфекции искажают кинетику воспалительного и иммунного ответа [2]. Вирус гриппа, РСВ, вирус парагриппа вызывают развитие иммунопатий [2, 12]. Под действием вирусов происходит повреждение клеток мерцательного эпителия и отек слизистой с последующей обструкцией выводного отверстия синуса. Динамика патогенов при остром риносинусите представлена на рисунке 1 [19]. Для клинической картины острых риносинуситов характерны все признаки воспаления в зависимости от остроты и локализации процесса. Симптоматика острого синусита определяется общими и местными симптомами. Проявлениями общей воспалительной реакции могут быть головная боль, общее недомогание, слабость. Наиболее частыми жалобами при остром синусите являются головная боль, затруднение носового дыхания, патологические выделения из носа. При риноскопии выявляется гиперемия и отечность слизистой оболочки носа на пораженной стороне. В среднем носо-

Рисунок 1. Динамика патогенов при остром риносинусите вирусы аэробы

анаэробы

60 40 20 0

8–10 день

2013

глюконата моногидрат – 100 мг, рутозида тригидрат (в пересчете на рутозид) – 20 мг, лоратадин – 3 мг. Препарат обладает обезболивающим, антигистаминным, ангиопротективным, жаропонижающим, противовирусным действием.

нофлюоресценция), серологическую диагностику (РНГА, РТГА), вирусологическую диагностику [5, 9, 16, 17, 18]. Однако в реальной практике приоритет принадлежит именно клинической диагностике.

100

№2

3 месяц

№2

2013

стеина, который нормализует качественный состав секрета, восстанавливает вязкость и эластичность слизи, усиливает активность ресничек мерцательного эпителия – улучшает мукоцилиарный транспорт, способствует восстановлению слизистой оболочки, регулирует активность бокаловидных клеток (предотвращает гиперпродукцию секрета), увеличивает продукцию IgA и ингибирует медиаторы воспаления. В комплексе лечебных мероприятий важное значение имеет применение деконгестантов, позволяющих уменьшить отечность слизистой оболочки, улучшить дренирование околоносовых пазух. Традиционно используются лечебные мази Флеминга, Симановского. Для эвакуация патологического секрета из околоносовых пазух используется пункционный метод. Во многих странах Западной Европы в последнее время преобладает тенденция консервативной тактики ведения больных с острыми риносинуситами, когда назначается пролонгированный курс (до 14 дней) антибактериальной терапии, при этом пункции выполняются крайне редко [11]. Существуют и беспункционные методы лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух: метод «перемещения» по Проетцу, использование катетера «ЯМИК». Представленный ниже алгоритм лечения больных с различными формами риносинуситов отображает современную тактику ведения данной категории больных (рис. 2). Таким образом, лечебная тактика при риногенных синуситах зависит от характера (острый или хронический) и распространенности инфекционно-воспалительного процесса. Консервативное лечение включает системную антибактериальную, противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию, а также местное лечение. Хирургическое лечение представлено функциональной эндоскопической ринохирургией. Острое воспаление среднего уха развивается вследствие поражения слизистой оболочки барабанной полости как бактериальной флорой, так и вирусной инфекцией. Микробиологические исследования экссудата из барабанной

вом ходе обычно определяется гнойный секрет. При поражении клиновидной пазухи гнойное отделяемое может стекать по задней стенке глотки. Следует помнить, что отсутствие патологического отделяемого в полости носа не исключает острого риносинусита. В диагностике острого синусита большое значение имеют рентгенографические методы исследования. В последнее время для исключения одонтогенной патологии появилась возможность 3D-компьютерной томографии придаточных пазух носа на специальных томографах Sirona и Morita. Для диагностики острых синуситов у беременных женщин используется метод ультразвукового сканирования придаточных пазух [11]. Ведущую роль в лечении острого синусита имеет системная антибактериальная терапия. При этом следует учитывать достаточно высокую частоту выработки β-лактамаз у патогенов: у Haemophilus influenzae более 17%, у Moraxella catarrhalis более 90% [19, 20]. У более 90% штаммов анаэробов имеется природная способность вырабатывать β-лактамазы [22]. Трудности современной антибиотикотерапии связаны с растущим распространением резистентных штаммов, увеличением частоты хронических и рецидивирующих инфекций, непрерывно растущим количеством лекарственных препаратов антибактериального действия и изменением спектра возбудителей инфекций [14]. Следует отметить, что H. influenzae в последние годы становится более частым возбудителем острого бактериального риносинусита, особенно у детей, а S. pneumoniae – более редким [20]. Исходя из современных представлений об этиологии острых синуситов, учитывая ведущую роль пневмококковой инфекции, наиболее целесообразным следует считать назначение антибиотиков из группы пенициллинов: Аугментин, Флемоксин Солютаб. При непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда можно назначать макролиды, цефалоспорины, фторхинолоны. Помимо антибактериальных средств, в комплексе системной терапии синусита обязательно назначаются препараты, обладающие муколитическим действием на основе карбоци-

Рисунок 2. Алгоритм лечения больных с различными формами риносинуситов

РИНОГЕННЫЕ СИНУСИТЫ

Хронический (обострение)

Острый

Базовая терапия

Общее лечение

Местное лечение

Хронический (ремиссия)

Профилактика хронизации и предотвращение рецидивов

Консервативная терапия

Оперативные вмешательства

Иммуномодуляция Иммуностимуляция

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№2

2013

ховой трубы назначаются деконгестанты и сосудосуживающие мази: мазь Симановского, мазь Флеминга. В наружный слуховой проход на доперфоративной стадии рекомендуется закапывание ушных капель, обладающих противовоспалительным, местно-анестезирующим и антисептическим действием. Однако использовать их нельзя на перфоративной стадии по разным причинам: Отипакс содержит 95%-ный этиловый спирт, Софрадекс – антибиотик аминогликозидового ряда (неомицин), карболовая кислота оказывает прижигающее действие на эпителий барабанной полости. Назначение УВЧ на доперфоративной стадии при отсутствии оттока гнойного экссудата может привести к развитию осложнений из-за ослабления естественных тканевых барьеров на пути распространения инфекции из среднего уха во внутреннее ухо и полость черепа. Если перфоративная стадия не наступает своевременно, а у пациента сохраняется сильная боль в ухе, высокая температура, имеется выпячивание барабанной перепонки, то на 4–5-й день болезни необходимо выполнить парацентез барабанной перепонки. У детей данное вмешательство следует проводить под рауш-наркозом, у взрослых – под местной анестезией. На перфоративной стадии важным элементом лечения является обеспечение оттока гнойного экссудата из полостей среднего уха и профилактика возможного воспаления кожи наружного слухового прохода. Местное лечение на этом этапе сводится к введению стерильных марлевых турунд в наружный слуховой проход, пропитанных антисептиками, водными растворами антибиотиков, а также использование ушных капель. Сначала турунды меняют 6–8 раз в сутки, по мере уменьшения отореи – до 2–3 раз. На перфоративной стадии хороший эффект оказывает УВЧ. После прекращения отореи перфорация барабанной перепонки заживает с образованием рубца. Если после закрытия перфорации сохраняется кондуктивная тугоухость, то проводится курс лечения, направленный на недопущение развития адгезивного процесса в среднем ухе: продувание и катетеризация слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки, эндоуральный электрофорез лидазы. Таким образом, роль респираторной вирусной инфекции в генезе основных оториноларингологических заболеваний остается очень значимой и своевременное назначение комплексного противовирусного лечения является ведущим фактором снижения заболеваемости острыми риносинуситами и острыми средними отитами.

полости показывают, что наиболее часто острый средний отит вызывается различными видами пневмококков, стрептококков, стафилококков и гемофильной палочкой, реже обнаруживаются анаэробы и грамотрицательные микробы. Следует отметить, что развитию острого среднего отита в большинстве случаев предшествует острая респираторная инфекция, при которой нарушаются защитная и транспортная функции мерцательного эпителия слуховой трубы, что способствует проникновению патогенной флоры из носоглотки в барабанную полость [2, 3]. Поэтому в этиологии острого среднего отита определенное значение играет патогенная комбинация респираторного вируса и бактериального агента. При гриппозных (буллезных) отитах развивается специфическая геморрагическая форма воспаления, при которой наблюдается резкое расширение кровеносных сосудов среднего и наружного уха с последующим образованием экстравазатов из-за разрыва сосудистых стенок. Экстравазаты заполнены геморрагическим экссудатом и могут локализоваться как в наружном, так и в среднем ухе. Лечение острого среднего отита имеет особенности в зависимости от стадии заболевания. Применяется как общее, так и местное лечение. Общее лечение связано с назначением антибиотиков. Наиболее часто используются антибиотики пенициллинового ряда: амоксициллин с клавулановой кислотой, макролиды. При тяжелом течении острого среднего отита целесообразно назначать антибиотики цефалоспоринового ряда. При остром среднем отите не рекомендуется назначение антибиотиков аминогликозидового ряда, т. к. при этом увеличивается опасность их ототоксического действия. Существует мнение, что на доперфоративной стадии врач не имеет данных о виде патогенной флоры и ее чувствительности к антибиотикам, кроме того, в 30–40% случаев экссудат оказывается стерильным, поэтому назначение антибиотиков не является обязательным. Клинические данные и цитологические исследования доказывают, что антибактериальная терапия сокращает сроки лечения, это благоприятно сказывается на состоянии слизистой оболочки барабанной полости и не приводит к размножению фибробластов. К общему лечению относится также использование антигистаминных и болеутоляющих средств. На доперфоративной стадии в качестве местного лечения активно применяются тепловые процедуры в виде согревающих полуспиртовых компрессов, грелок, лампы соллюкс. Для улучшения дренажной функции слуЛИТЕРАТУРА

1. Андреева И.В., Стецюк О.У. Инфекции дыхательных путей: новый взгляд на старые проблемы // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2009. №11(2). С. 143–151. 2. Бабияк В.И., Гофман В.Р., Накатис Я.А. Нейрооториноларингология. СПб.: Гиппократ, 2002. 727 с. 3. Бобошко М.Ю., Лопотко А.И. Слуховая труба. – СПб.: Спецлит, 2003. 360 с. 4. Бартон М. Болезни уха, горла и носа: краткое руководство для врачей и студентов / пер. с англ. М. Бартон. М.: «Издательство Бином»; СПб.: «Невский Диалект», 2002. 288 с. 5. Баринский И.Ф. Герпес: Этиология, диагностика и лечение / И.Ф. Баринский, А.К. Шубладзе, А.А. Каспаров, В.Н. Гребенюк. М.: Медицина, 1986. 268 с. 6. Бурцева Е.И., Шевченко Е.С., Ленева И.А. и др. Чувствительность к римантадину и арбидолу вирусов гриппа, вызвавших эпидемические подъемы заболеваемости в России в сезоне 2004–2005 гг. // Вопр. вирусолог. 2007. №2. С. 24–29. 7. Гендон Ю.З. Этиология острых респираторных заболеваний // Вакцинация. 2001. №5 (17). Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№2

2013

А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, С.Г. РОМАНЕНКО, к.м.н., О.Г. ПАВЛИХИН, к.м.н., О.В. ЕЛИСЕЕВ, к.м.н., В.С. ЯКОВЛЕВ, Д.И. КРАСНИКОВА, Е.В. ЛЕСОГОРОВА, ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы

ТЕРАПИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОРТАНИ Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей являются одними из самых распространенных. Дана краткая характеристика и описана лечебная тактика в отношении различных форм ларингита. Антибактериальная ингаляционная терапия является эффективным методом местной противовоспалительной терапии в комплексном лечении воспалительной патологии гортани. Ключевые слова: гортань, острый и хронический ларингит, ингаляционная терапия, Флуимуцил®-антибиотик ИТ

совых пазух, нарушение разделительной функции гортани, злоупотребление спиртными напитками и табаком, нарушение обмена при сахарном диабете, гипотиреозе, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, хроническая почечная недостаточность, перенесенная лучевая терапия [5, 8]. Учитывая тот факт, что воспалительные заболевания гортани могут приводить к тяжелым осложнениям, а хронические ларингиты являются предраковыми заболеваниями, очень важно проводить терапевтические мероприятия, направленные на лечение воспаления и препятствующие хронизации процесса. Комплексная терапия при воспалительных процессах в гортани подбирается индивидуально и зависит от выраженности клинической картины, индивидуальных особенностей голосоведения пациента и сопутствующей патологии. Острый ларингит может быть воспалительной и невоспалительной природы. Часто он является одним из симптомов ОРВИ (гриппа, аденовирусной инфекции, парагриппа). На первом месте среди причин развития острого ларингита находятся респираторные вирусы (до 90% случаев). Говоря о бактериальной составляющей воспалительного процесса при ларингите, следует отметить, что наиболее частыми возбудителями ларингита являются: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus, Mycoplasma spp., Actinomyces diphteriae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamiophila pneumoniae [3]. Бактериальная (стафилококки, стрептококки), хламидийная инфекция и грибковая флора могут вызывать не только хронический, но и острый ларингит, при этом заболевание может протекать как самостоятельное или в сочетании с ОРВИ. Острый эпиглоттит, абсцесс надгортанника, чаще вызывается H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus. Для хронического гиперпластического ларингита характерны ассоциации микроорганизмов, среди которых наиболее часто встречаются S. aureus, epidermidis [4]. Имеет значение и изменение иммунной системы. Иммунологические аспекты хронической воспалительной патологии гортани до конца не изучены. Диагностируются нарушения интерфероновой и иммунной систем [4, 7]. Нами – Московским научно-практическим центром оториноларингологии им. Л.И. Свержевского – было проведено

арингит – это воспаление слизистой оболочки гортани любой этиологии. Ларингиты делятся на острые и хронические. Острый ларингит подразделяется на катаральный, отечный, инфильтративный, флегмонозный и инфильтративно-абсцедирующий. При остром ларингите выраженность клинической симптоматики напрямую коррелирует с тяжестью воспалительных изменений в гортани. При тяжелых формах острого ларингита возможны осложнения: стеноз гортани, флегмона шеи, медиастенит, сепсис, абсцедирующая пневмония. Хронические ларингиты делятся на катаральный, отечнополипозный (болезнь Рейнке-Гайека), атрофический, гиперпластический ларингиты. Выделяют ограниченную и диффузную форму гиперпластического ларингита. Хронические ларингиты составляют 8,4–10% от всей патологии ЛОРорганов. Все хронические ларингиты являются предраковыми заболеваниями. Наибольшую опасность в плане малигнизации представляет собой гиперпластический ларингит, протекающий с кератозом [2].

Все хронические ларингиты являются предраковыми заболеваниями. Наибольшую опасность в плане малигнизации представляет собой гиперпластический ларингит, протекающий с кератозом. Ларингит – полиэтиологическое заболевание, в развитии которого имеет значение множество факторов. Причинами ларингита являются: инфекция; наружная и внутренняя травмы шеи и гортани, в т. ч. ингаляционные поражения и травма инородным телом; аллергия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, побочные действия некоторых лекарственных препаратов. Большое значение имеет голосовая нагрузка, особенно с использованием твердой атаки. Возникновению воспалительной патологии гортани способствуют хронические заболевания бронхолегочной системы, носа и околоно-

бактериологическое и микологическое обследование 95 больных хроническими ларингитами (34 – с хроническим гиперпластическим ларингитом, 14 – с хроническим субатрофическим ларингитом и бронхиальной астмой, 22 – с хроническим катаральным ларингитом, 25 – с хроническим отечно-полипозным ларингитом). У 34 больных с хроническим гиперпластическим ларингитом в 11 случаях были выделены грибы рода Candida. В 50% был выделен непатогенный стрептококк зеленящей группы, у 5 больных посев не дал роста в аэробных условиях, у остальных больных выделяли грамотрицательные микроорганизмы: пневмококк – 4 случая, K. pneumoniae – в 7 случаях (в 4 случаях – чувствительная ко всем антимикробным препаратам, в 3 – обладающая промежуточной чувствительностью к бета-лактамам), в одном случае был выделен S. aureus метициллин-чувствительный и в 4 – метициллинрезистентный, у 2 пациентов была выделена синегнойная палочка. Таким образом, у больных хроническим гиперпластическим ларингитом бактериальная флора представлена как непатогенным стрептококком, так и грамотрицательными микроорганизмами, а также грибковой флорой, в т. ч. со сниженной чувствительностью к антибактериальным препаратам и антимикотикам.

На сегодняшний день Флуимуцил-антибиотик ИТ – единственный зарегистрированный в России комбинированный препарат, содержащий муколитик и антибиотик широкого спектра. У 14 больных с хроническим субатрофическим ларингитом и бронхиальной астмой в 3 случаях были выделены грибы рода Candida, чувствительные ко всем противогрибковым препаратам. Из флоры преобладал стрептококк зеленящей группы и пневмококк, чувствительный ко всем препаратам. Во всех случаях, когда присутствовала грибковая флора, не было классической картины ларингомикоза, но присутствовали разнообразные жалобы на изменение голосовой функции. У больных с хроническим катаральным ларингитом роста грибковой флоры получено не было, бактериальная флора была в основном представлена стрептококком зеленящей группы. У пациентов с хроническим отечно-полипозным ларингитом в подавляющем большинстве случаев выделялся стрептококк зеленящей группы, не определенный до вида и без определения чувствительности к антимикробным препаратам. При повторных посевах в случае осложненного течения послеоперационного воспаления высевалась смешанная грам-отрицательная флора. Полученные данные в целом соответствуют данным литературы и свидетельствуют о том, что при упорном течении воспалительного процесса и неэффективности противовоспалительной терапии следует проводить микробио-

№2

2013

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№2

2013

Ингаляции применяются в качестве монотерапии при неосложненных формах ларингита как симптоматическое лечение для увлажнения слизистой оболочки гортани, а также в комплексе с другими методами лечения при воспалительных заболеваниях гортани. В ингаляционной форме применяются лекарственные средства, обладающие антибактериальным, противогрибковым, противоотечным, муколитическим, противовоспалительным действием, способностью повышать влажность слизистой оболочки. Основным преимуществом ингаляционного способа лечения является возможность достижения быстрого и эффективного лечебного действия с применением относительно небольшой дозы лекарственного препарата и значительном снижении отрицательного системного эффекта. Во время ингаляции происходит быстрое всасывание лекарственных препаратов с депонированием его в подслизистом слое. Создается высокая концентрация лекарственного средства непосредственно в очаге воспаления [1]. Высокая эффективность антибактериальных и противогрибковых препаратов при их местном применении при лечении воспалительной патологии гортани давно известна. Ранее часто назначали ингаляции со стрептомицином, пенициллином, тетрациклином, левомицетином и олеандомицином. В настоящее время применение этих ингаляций утратило свою актуальность в связи с тем, что известны случаи анафилактического шока во время ингаляционной процедуры, кроме того, изменился микробный пейзаж возбудителей и их чувствительность к антибиотикам. На сегодняшний день в клинической практике чаще применяются ингаляции антисептиками. Однако при выраженном воспалительном процессе показана терапия антибиотиком. Основным препаратом с широкой антибактериальной активностью, который можно безопасно применять в ингаляционной форме, на сегодняшний день является комбинированный оригинальный препарат тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат Флуимуцил®-антибиотик ИТ (FLUIMUCIL-ANTIBIOTIC IT). Показанием к применению Флуимуцила-антибиотика следует считать те формы ларингита, которые сопровождаются выраженной экссудацией, инфильтрацией, стойкой гиперемией голосовых складок, а также обострение гиперпластического ларингита. Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат – это комплексное соединение, объединяющее в своем составе антибиотик тиамфеникол и муколитик прямого действия N-ацетилцистеин. Тиамфеникол обладает широким спектром антибактериального действия, эффективен in vitro в отношении бактерий, наиболее часто вызывающих инфекции дыхательных путей: грамположительных (Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium diphtheriae, Staphylococcus spp., Streptococcus pyogenes, Listeria spp., Clostridium spp.) и грамотрицательных (H. influenzae, Neisseria spp., Salmonella spp., Escherichia coli, Shigella spp., Bordetella pertussis, Yersinia pestis, Brucella spp., Bacteroides spp.). Тиамфеникол активен также и в отношении синегнойной палочки. В схему терапии воспалительных заболеваний гортани также входят муколитики. В новых стандартах терапии лор-

логическое исследование. Больным с воспалительным процессом в гортани на фоне бронхиальной астмы следует проводить микологическое обследование для выявления микоза верхних дыхательных путей. Пациентам с отечнополипозным ларингитом микробиологическое обследование не показано. Оно может быть полезным в послеоперационный период при осложненном течении воспалительного процесса. Применение системной антибактериальной терапии больным с нетяжелыми формами ларингита, как правило, не требуется. При осложненных формах острого ларингита, при выраженных воспалительных явлениях с присоединением гнойной экссудации, а также при обострении хронического ларингита назначаются системные антибактериальные препараты широкого спектра действия (амоксициллин/клавулановая кислота, цефалоспорины III–IV поколений) или респираторные фторхинолоны. При диагностике грибкового поражения назначаются антимикотические препараты. Для периоперационной антибиотикопрофилактики следует выбирать препарат с максимально узким спектром действия и активным в отношении основных микроорганизмов.

Основным преимуществом ингаляционного способа лечения респираторных инфекций, в частности ларингита, является возможность достижения быстрого и эффективного лечебного действия с применением относительно небольшой дозы лекарственного препарата и значительное снижение отрицательного системного эффекта. В комплекс лечебных мероприятий при воспалительных процессах в гортани включается также противоотечная, десенсибилизирующая, муколитическая терапия (N-ацетилцистеин); ферментные препараты; лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию; стимулирующие средства; средства, улучшающие нервно-мышечную передачу, повышающие тонус мышц. При инфильтративных и абсцедирующих ларингитах показано проведение дезинтоксикационной терапии, парентерального питания и коррекции водносолевого обмена, вскрытие и дренирование абсцессов гортани. Применение специфической терапии при диагностике специфических ларингитов не исключает использование местной и общей противовоспалительной терапии. Большую роль в повышении эффективности лечения пациентов с острыми и хроническими воспалительными процессами в гортани играет применение местной терапии. Следует подчеркнуть, что применение местной терапии показано всем больным с любой формой ларингита, в т. ч. и пациентам с абсцедирующей формой воспалительного процесса. Из всех методов местной терапии ларингита ингаляционная терапия находится на первом месте.

№2

2013

которых была включена ингаляционная терапия Флуимуцилом-антибиотиком ИТ. 25 пациентов составили контрольную группу, которая не получала аэрозоль терапии Флуимуцила-антибиотика. Возраст пациентов варьировал от 16 до 82 лет. Результаты проведенной терапии оценивали по динамике жалоб и ларингоскопической картины. Результаты сравнительного анализа свидетельствуют о том, что у большинства больных основной группы выздоровление наступило на 6–7-е сутки, тогда как у пациентов контрольной группы на 8–9-е сутки.

болезней важное место среди муколитиков займут прямые муколитики – различные лекарственные формы ацетилцистеина (Флуимуцил®, Флуимуцил®-антибиотик ИТ, Ринофлуимуцил®). Общими показаниями к назначению муколитиков при патологии гортани следует считать наличие трудноотделяемой мокроты в любом отделе гортани, формирование плотных фибринозных налетов. Наличие большого количества мокроты, корок на поверхности слизистой оболочки препятствует всасыванию ингалируемых веществ. Длительное системное применение муколитических средств нежелательно у больных хроническими ларингитами, т. к. у большинства из них имеется патология желудочно-кишечного тракта. Местно муколитические средства целесообразно применять в виде ингаляций. Наиболее часто используют ацетилцистеин (NAC) препарат Флуимуцил раствор для ингаляций или минеральную воду. Ингаляционную процедуру лучше начинать с ингалирования муколитических средств и лишь после этого, через 10–20 минут, назначать аэрозоли других лекарственных препаратов. Следует помнить о том, что при ингаляции муколитическим средством невозможно сразу же провести ингаляцию антисептиком или антибактериальным препаратом, т. к. муколитики, в т. ч. и NAC, препятствуют их всасыванию. В этой ситуации комбинированный препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ становится незаменимым средством, поскольку не нужно соблюдать временной интервал между приемом антибиотика и муколитика, а следовательно, повышается комплаенс терапии. На сегодняшний день Флуимуцил-антибиотик ИТ – единственный зарегистрированный в России комбинированный препарат, содержащий муколитик и антибиотик широкого спектра. Флуимуцил-антибиотик ИТ при ларингитах применяют ингаляционно: взрослым – по 250 мг 1–2 раза в сутки; детям – по 125 мг 1–2 раза в сутки. Курс лечения не более 10 дней. Нами – Московским научно-практическим центром оториноларингологии им. Л.И. Свержевского – проведено лечение 50 пациентов с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями гортани. 25 пациентов составили основную группу пациентов, в схемы комплексной терапии

Следует помнить о том, что при ингаляции муколитическим средством невозможно сразу же провести ингаляцию антисептиком или антибактериальным препаратом, т. к. муколитики, в т. ч. и NAC, препятствуют их всасыванию. В этой ситуации комбинированный препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ становится незаменимым средством, поскольку не нужно соблюдать временной интервал между приемом антибиотика и муколитика. Таким образом, лечение воспалительной патологии должно быть индивидуальным и комплексным. В схему терапии должны включаться ингаляционные препараты, ведущее место среди которых занимает Флуимуцил-антибиотик как антибактериальный препарат с широким спектром антимикробного действия и муколитическим действием. Применение ингаляций тиамфеникола глицината цетилцистеината (Флуимуцил-антибиотик ИТ) позволяет сократить прием системных антибактериальных и других лекарственных средств, значительно повысить эффективность лечения и сократить срок терапии и длительность заболевания, уменьшить проявление системных и побочных эффектов действия других лекарственных средств.

ЛИТЕРАТУРА 1. Антонив В.Ф., Грибанова А.Г., Казанова Н.И., Элькун Г.Б., Русанова Е.В., Чернолев А.И. Роль небулайзерной терапии при острых воспалительных заболеваниях гортани// Вестник оториноларингологии. – 2006. №3. – С. 16–18. 2. Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты. – М.: Энергоиздат, 2002. С. 186–195. 3. Донецкая Э.Г. Клиническая микробиология: руководство. М., 2011. – С. 131. 4. Иванченко Г.Ф., Демченко Е.В., Быкова В.П., Григорян С.С. Клинические особенности и терапия больных хроническим гиперпластическим ларингитом: Метод. рекомендации. – М., 1998. – 9 с. 5. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. – М.: Медицина, 2001. – 615 с. 6. Романенко С.Г. «Острый и хронический ларингит», «Оториноларингология» Национальное руководство. Краткое издание / под ред. В.Т. Пальчуна. – М., 2012. – С. 541–547. 7. Штиль А.А. «Клинико-иммунологическая характеристика и лечение больных хроническим гиперпластическим ларингитом». Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., 1989. 8. Robert Р. Ossof, Stanley M. Shashay et all. The Larynx, Lippincott Williams & Wilkins. – 560 p.

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№2

2013

Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, Г.Н. ИЗОТОВА, к.б.н., В.Я. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, Г.Б. ШАДРИН, к.м.н., Д.И. КРАСНИКОВА, О.А. АНДРЕЕНКОВА, ГБУЗ «МНПЦ оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы

ФАРИНГОМИКОЗ. ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Проведен анализ распространенности фарингомикоза по данным научной литературы и результатам собственных наблюдений 2 987 больных, обратившихся за помощью в консультативное отделение Центра в период 2008–2011 гг. Показана доля грибкового поражения ЛОР-органов в структуре хронической воспалительной патологии: доля грибкового поражения глотки при фарингите увеличилась до 29%, при хроническом тонзиллите – до 17,2%. Определен спектр возбудителей грибкового поражения глотки и проведен его анализ. Выявлено увеличение доли штаммов Candida non albicans в развитии хронического воспаления. Выявлена доля аспергиллезного поражения слизистых оболочек глотки и гортани, небных миндалин. Предложена схема диагностики и лечения на современном уровне. Ключевые слова: фарингомикоз, диагностика фарингомикоза, лечение фарингомикоза, эпидемиология фарингомикоза

эндомикроскопии (фарингомикроскопии и др.), что позволило производить отбор проб патологического материала непосредственно из очага воспаления (рис. 1) [2, 7, 11].

медицине проблема микотических заболеваний приобретает в настоящее время важное социальное значение в связи со значительным увеличением их частоты. Повышение заболеваемости микозами в середине XX в. связано со многими факторами, в первую очередь с внедрением в медицинскую практику антибактериальных препаратов, что, несомненно, увеличило число не только кандидоза, но и микозов, вызываемых мицелиальными грибами. Увеличению числа микоза способствуют цитостатики и другие препараты, обладающие иммуносупрессивными свойствами, а также совокупность других причин, связанных с урбанизацией современной жизни населения [4, 5, 10, 14]. В настоящее время потенциальными возбудителями микозов уже являются более 400 видов грибов. Значительно выросла заболеваемость и глубокими микозами, к которым относятся и некоторые микотические поражения ЛОРорганов [2, 3, 10, 14]. Задачей настоящих исследований было выявить распространенность грибковых заболеваний глотки и гортани, определить эпидемиологическую характеристику возбудителей микозов в зависимости от локализации воспалительного процесса, разработать схему лечения фарингомикоза. Представляемые результаты – анализ эпидемиологических клинико-лабораторных исследований, проводившихся в Московском научно-практическом Центре оториноларингологии в период с 2008 по 2011 г. включительно. За эти годы было обследовано 2 987 больных обоего пола с хроническим фарингитом в возрасте от 16 до 86 лет. Кроме обязательного клинического обследования больных с данной патологией проводились и микологические исследования. Микологическая диагностика осуществлялась следующим образом: всем пациентам осмотр ЛОР-органов осуществляли с применением увеличивающей оптической техники –

Рисунок 1. Фарингомикоз

Первый этап исследований включал обязательную микроскопию полученного материала в виде препаратов, окрашенных по методу Грама и калькофлюором белым. Данный метод позволяет не только выявлять грибы, но и определять наличие их активных форм, например, образование псевдомицелия. Метод окраски калькофлюором белым основан на способности этого красителя образовывать стойкую связь с полисахаридами клеточной стенки грибов и флюоресцировать при люминесцентном освещении с длиной волны 340 нм. Второй этап исследований подразумевал обязательный посев патологического отделяемого на элективные среды, позволяющий провести видовую характеристику грибов. Для транспортировки отобранных образцов мы использовали жидкую среду Сабуро. Для посевов использовали агар Сабуро с хлорамфениколом, агар Чапека – Докса, хромогенный агар HiCrome Candida Differential Agar. При необходимости проводили гистологические и иммунологические исследования.

Таблица 1. Распределение больных с грибковым поражением глотки и гортани Больных (n)

Микоз (n)

Хронический фарингит

1989

578

29%

998

172

17,2%

2987

750

25,1%

Хронический тонзиллит у взрослых Всего

2013

щих факторов могут являться сапрофитирующие в организме грибы. Исключение составляют плесневые грибы, споры которых широко распространены в окружающей среде. В зависимости от степени поражения различают псевдомембранозную, гиперпластическую, гранулематозную и эрозивно-язвенную клинические формы фарингомикоза. При исследовании эпидемиологических и патогенетических аспектов установлена прямая связь между приемом современных антибактериальных средств в дозах, превышающих терапевтическую, и развитием фарингомикоза. Также необходимо учитывать самостоятельное лечение заболеваний глотки и неправильный уход за съемными зубными протезами, проводимое больными. Другим предрасполагающим фактором являются травмы слизистой оболочки, в т. ч. инструментальные, «высокий рефлюкс» при гастоэзофагеальной рефлюксной болезни, курение [1, 6, 8]. Провоцируют развитие микоза и соматические заболевания тяжелого течения, например, сахарный диабет, болезни крови, злокачественные новобразования, бронхиальная астма. Вторичная иммунодефицитная недостаточность, развивающаяся не только на фоне ВИЧ-инфицированности, но и при длительном применении кортикостероидов в дозе, превышающей 0,5 мг/кг/сут в течение более 28 дней, или другая длительная иммуносупрессивная терапия значительно повышают риск развития поверхностного микоза. Пребывание в отделениях реанимации и интенсивной терапии более 10 суток, длительная интубация трахеи, редкая смена трахеостомической трубки в значительной мере способствуют развитию грибкового поражения глотки и гортани. Представляет научный и практический интерес 21 наблюдение фарингомикоза, вызванного грибами рода Aspergillus. Связано это с тем, что большинство микологов считали, что грибковое поражение глотки вызывают только грибы рода

Для видовой идентификации выделенных дрожжеподобных грибов рода Candida использовали тест-полоски ID 32C фирмы BioMeriex. Для регистрации результатов использовали прибор miniAPI фирмы BioMeriex. В некоторых случаях ограничивались применением хромогенного агара, позволяющего определить виды грибов рода Candida: С. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata и Candida spp. В результате такого обследования 2 987 (100%) больных микотическая природа заболевания выявлена у 750 больных, т. е. 25,1%. Эти цифры говорят о большой значимости грибов как инфекционного этиологического фактора при хронических воспалительных заболеваниях глотки и гортани, т. е. почти у каждого четвертого пациента с данной патологией ЛОР-органов диагностируется микоз. Среди 2 987 больных хроническим фарингитом и хроническим воспалением миндалин отдельно выделены две группы: 1-я группа – 1 989 пациентов с различными формами хронического фарингита, из них микоз выявлен у 578 (29%); 2-я группа – 998 пациентов с хроническим воспалением небных и/или глоточной миндалины, из них микоз выявлен в 172 наблюдениях (17,2%). Распределение больных представлено в таблице 1.

Патология

№2

Таким образом, анализ результатов наших клиниколабораторных исследований показал большую роль грибковой патологии среди больных, страдающих хроническим фарингитом и тонзиллитом. Как научный, так и практический интерес представляют сведения о самих инфекционных возбудителях грибковых поражений ЛОР-органов. Знание эпидемиологии грибковой инфекции при заболеваниях ЛОР-органов важно, т. к. заставляет совершенствовать методы их диагностики и проведения специфической противогрибковой терапии. Проведенные нами лабораторные микологические исследования дали возможность выявить основных возбудителей микотических заболеваний глотки и гортани. При культуральной диагностике выделенных грибов из патологического очага была определена их родовая и видовая принадлежность. В результате установлено, что возбудителями фарингомикоза у 750 пациентов в подавляющем большинстве наблюдений (97%) являются дрожжеподобные грибы рода Candida. Плесневые грибы рода Aspergillus выделены у 3% больных (21 наблюдение). Это необходимо учитывать при проведении лечения. Возбудители микоза глотки и гортани представлены в таблице 2. Фарингомикоз не является высококонтагиозным заболеванием. Чаще всего воспаление слизистых оболочек, вызванное грибами рода Candida, вторично. На фоне предрасполагаю-

Candida

Таблица 2. Возбудители фарингомикоза (n = 750)

Возбудитель C. albicans C. tropicalis C. krusei C. pseudotropicalis C. sake C. parapsilosis C. dubliniensis C. ciferrii C. hellermanii C. holmii C. glabrata C. globosa Candida spp. Всего дрожжеподобные грибы Aspergillusniger Aspergillusfumigatus Aspergillus spp. Всего мицелиальные грибы Всего больных

Фарингомикоз 223 52 36 25 19 13 6 5 4 3 3 1 339 729 9 2 10 21 750

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет Candida albicans [1, 2, 6, 10, 12], вследствие чего у этой группы больных микологические исследования мы проводили особенно тщательно. Данные результаты получены при неоднократных повторных посевах отделяемого из очагов воспаления. Все больные прошли комплексное обследование, включавшее рентгеновские исследования легких и околоносовых пазух, при этом не было выявлено очагов в легких и околоносовых пазухах, откуда могло бы идти распространение грибковой инфекции. При грибковом аспергиллезном фарингите очаг располагался в ткани небных миндалин. У всех больных клиническая картина, подтвержденная микологическими исследованиями, нормализовалась после проведения комплексного комбинированного лечения, включавшего местное и системное воздействие на очаг грибковой инфекции.

№2

2013

полиеновых антимикотиков и производные имидазола, назначаемые в виде аэрозолей, растворов, капель, жевательных таблеток. Полиеновые антимикотики местного действия (нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин) в нашей стране, к сожалению, представлены в формах, не приспособленных для нанесения на слизистую оболочку полости рта и глотки, поэтому врачу и пациенту необходимо адаптировать их самостоятельно. Необходимо объяснить пациенту, что любой препарат для местного лечения должен максимально долго находиться в полости рта. Разжеванная после еды таблетка нистатина в виде кашицы должна находиться в полости рта несколько минут. Можно приготовить суспензию нистатина, для чего таблетку разминают и смешивают с небольшим объемом воды. Эффективной и удобной альтернативой является производное имидазола – клотримазол в виде раствора для смазывания полости рта и глотки на глицериновой основе. На нашем рынке он представлен препаратом Кандид, представляющим собой 1%-го раствора клотримазола. Антимикотический эффект Кандида связан с нарушением синтеза эргостерина, входящего в состав клеточной мембраны грибов, что вызывает изменение ее структуры и свойств и приводит к лизису клетки. К клотримазолу чувствительны дерматофиты, дрожжеподобные грибы рода Candida, Torulopsis glabrata, Rhodotorula. Препарат также оказывает противомикробное действие в отношении грамположительных (стафилококки и стрептококки) и грамотрицательных бактерий. Мы рекомендуем наносить раствор на пораженные участки ротоглотки пять раз в сутки. При этом следует убедиться, что все пораженные участки обработаны. Улучшение обычно наступает на 3–5-й день терапии, но применение препарата необходимо продолжить до полного устранения клинических проявлений заболевания. Обычно Кандид переносится хорошо. Также возможно применение растворов антисептиков и красителей, однако эти препараты уступают по эффективности антимикотикам, их непрерывное использование вызывает раздражение слизистой оболочки, и к ним быстро развивается устойчивость возбудителей фарингомикоза. Поэтому местные антисептики рекомендовано чередовать каждую неделю. Растворы антисептиков нельзя проглатывать, в отличие от растворов антимикотиков [10, 13]. Системные препараты не рекомендуются в качестве средств первого выбора, и их назначение производится только при определенных показаниях. Таковыми являются: неэффективность местной терапии, частые рецидивы после местной терапии, хронические многолетние рецидивирующие формы грибкового поражения глотки и гортани, иммунодефицит на фоне ВИЧ-инфекции, онкологические заболевания, тяжелые формы сахарного диабета, сочетание с кандидозом гладкой кожи и ее придатков. Препаратом выбора при назначении системной терапии иммунокомпетентным пациентам является флуконазол в дозе 50–100 мг/сутки в течение

Антимикотический эффект Кандида связан с нарушением синтеза эргостерина, входящего в состав клеточной мембраны грибов, что вызывает изменение ее структуры и свойств и приводит к лизису клетки. Среди дрожжеподобных грибов (n = 729) (табл. 2) наиболее патогенным остается гриб Candida albicans, выявленный нами у 223 больных (30,5%), на втором месте Candida tropicalis – 52 наблюдения (7,1%), на третьем месте Candida krusei – 36 наблюдений (5%), C. pseudotropicalis – 25 наблюдений (3,5%). Микоз ЛОР-органов вызывался и другими видами Candida: C. sake, C. parapsilosis, C. dubliniensis, C. ciferrii, C. hellermanii, C. holmii, C. glabrata, C. globosa, Candida spp. Основным критерием постановки диагноза грибкового поражения, помимо жалоб и клинических признаков, является лабораторное подтверждение, при этом титр выделенных грибов должен быть не менее 1,0 × 104 КОЕ, либо в мазках должны выделяться активно вегетирующие грибы. Помимо культуральной диагностики необходимо проводить и дифференциальную диагностику грибкового поражения глотки и гортани с такими заболеваниями, как лептотрихоз, красный плоский лишай, лейкоплакия истинная, мягкая лейкоплакия, географический язык, туберкулез, сифилис, злокачественные новообразования, гранулематоз, пузырчатка, ромбовидный глоссит, железы Фордайса и т. д. Проведенные нами эпидемиологические клиниколабораторные исследования в целом показали широкую распространенность грибкового поражения глотки. Следующей задачей было разработать схему лечения грибкового поражения глотки. Мы начинали лечение с элиминации возбудителя. Коррекцию общих и местных предрасполагающих факторов проводили параллельно, либо вторым этапом. Терапия может быть местной и/или системной. При проведении лечения необходимо учитывать предшествующие эпизоды грибкового поражения и лечения антимикотиками. При проведении лечения мы всегда начинали с препаратов местного действия. К ним относятся водные суспензии

медицинский №2

2013

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

cовет

14 дней. Для лечения обострений хронического фарингомикоза у пациентов с иммунодефицитом доза флуконазола увеличивается до 200 мг/сут, а продолжительность терапии до 28 дней, при этом обязателен прием противорецидивной дозы – 100 мг флуконазола три раза в неделю пожизненно. Препаратами резерва для проведения системной терапии микоза глотки являются раствор итраконазола, применяемый в дозе 200 мг/сут; суспензия позаконазола 400 мг дважды в день в течение первых 3 дней, затем 400 мг/сут в течение 28 дней. Альтернативными препаратами являются: амфотерицин В внутривенно в дозе 0,3 мг/кг/сут; вориконазол 6 мг/кг/сут в два введения, затем 4 мг/кг в два введения; каспофунгин внутривенно 70 мг первый день, затем 50 мг/сут в одно введение. В целом лечение микоза глотки у больных без иммунодефицита составляет в среднем 2–3 недели и должно продолжаться в течение 1 недели после стихания жалоб и клинических признаков заболевания. Существуют и естественные факторы защиты от грибов. Таковыми являются целостные, нормально функционирующие пограничные ткани – слизистая оболочка; факторы специфического и неспецифического иммунитета (лизоцим, секреторные иммуноглобулины – sIgА); наличие представителей нормальной микрофлоры – основных антагонистов грибов (колонизационный иммунитет). К последним относятся пробиотические комплексы бактерий, например Лородент, в состав которого входят штамм Streptococcus salivarius K12 и 5 штаммов лактобацилл. Streptococcus salivarius K12 является представителем нормальной флоры рта и формирует колонизационный иммунитет у здоровых людей за счет производства антибиотических субстанций. Наш опыт применения данного пробиотического комплекса показал, что срок лечения может быть сокращен, а доля рецидива заболевания уменьшилась практически вдвое [9]. В целом результаты наших исследований определяют научную и практическую важность всестороннего освещения данной проблемы среди оториноларингологов, микологов, врачей-лаборантов и врачей других специальностей.

1. Акулич Н.И., Лопатин А.С. Грибковое заболевание глотки. Лечащий врач. – 2003. №8. – С. 34–37. 2. Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильева Н.В. Диагностика микозов. Пособие для врачей. СПб., 2004. – 185 с. 3. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Ви Джи Групп, 2008. – 336 с. 4. Крюков А.И., Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б. Эпидемиология грибковых заболеваний верхних дыхательных путей и уха. Проблемы медицинской микологии. СПб., 2011. Т. 13, №1. – С. 28–31. 5. Крюков А.И., Туровский А.Б., Шадрин Г.Б. Микозы в оториноларингологии. Журнал доказательной медицины для практических врачей «Consiliummedicum». – 2004. Т. 6, №4. – С. 56. 6. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии – М., 2001. – 144 с. 7. Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии. – М.: Медицина, 1989. – 320 с. 8. Кунельская В.Я. Касымов К. и др. Микозы ротоглотки. Методические рекомендации. М., 1989. – 15 с. 9. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Кунельская В.Я., Гуров А.В. и др. Новые возможности в лечении фарингита. Метод. реком. М., 2013. – 12 с. 10. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. 2 изд. – М.: Издательство БИНОМ, 2008. – 408 с. 11. Старосветский Б.М. Хронический фарингит грибковой этиологии. Вестн. оторинолар. – 1988. № 5. – С. 27–31. 12. Blyth, C.C. Antifungal therapy in children with invasive fungal infections: a systematic review. / C.C. Blyth, P. Palasanthiran, T.A. O’Brien // Pediatrics 119 (2007) 772–784. 13. Gonzalez GM, Fothergill AW, Sutton DA, et al. In vitro activities of new and established triazoles against opportunistic filamentous and dimorphic fungi. MedMycol 2005; 43: 281–84. 14. Kaieda, S. Fungal infection in the otorinolaryngologic area. / S. Kaieda // Nippon Rinsho. 2008 Dec; 66(12): 2290 – 3.

04-13-RUS-004-CMP

ЛИТЕРАТУРА

www.glenmark-pharma.ru

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№2

2013

Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, Г.Н. ИЗОТОВА, к.б.н., Т.П. БЕССАРАБ, к.м.н., М.В. НАГИБИНА, к.м.н., Ю.В. ЛАРЮШКИН, ГБУЗ «МНПЦ оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы

РОЛЬ ПРОБИОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ В ПРОФИЛАКТИКЕ СЕЗОННОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ОРВИ

Острая респираторная вирусная инфекция, включая грипп, остается одной из важнейших медицинских, социальных и экономических проблем современности. Причиной тому служит значительная сезонная распространенность этих заболеваний во всех возрастных группах населения, а также высокий риск развития тяжелых осложнений и возможных обострений предсуществующих хронических болезней. Повышение эффективности современных респираторных противовирусных препаратов остается одной из приоритетных задач. Особое значение приобретает профилактика острой респираторной вирусной инфекции. Ключевые слова: респираторные инфекции, грипп, профилактика, пробиотики, Бион® 3

лась устойчивая тенденция к увеличению заболеваемости ОРВИ и стабилизация заболеваемости гриппом. Так, в настоящее время основную часть ОРВИ (до 90%) составляют респираторные вирусные инфекции негриппозной этиологии [2]. Известно, что ОРВИ способны вызывать более чем 200 возбудителей. Возбудителями ОРВИ могут быть вирусы гриппа, парагриппа, аденовирус, респираторно-синцитиальный (РС), метапневмовирус, рео- и риновирусы и др. Большинство из названных возбудителей относится к РНК-содержащим вирусам, исключение составляет аденовирус, в вирионе которого содержится ДНК. Длительно сохраняются в окружающей среде лишь рео- и аденовирусы, остальные быстро гибнут от воздействия высокой температуры, УФ-лучей, общепринятых дезинфицирующих средств [6]. У пациентов с ОРВИ нередко наблюдается смешанная этиология заболевания: сочетание адено- с РС-вирусом, энтеро- с вирусами гриппа А, парагриппа и РС-вирусом, а также ассоциации аденовирусов, вируса гриппа В и M. pneumoniae. Клиническая дифференциация респираторных инфекций затруднена из-за общности симптоматики, поэтому этиологический фактор без применения методов лабораторной диагностики в большинстве случаев остается неустановленным. Все ОРВИ характеризуются сочетанием общеинфекционного синдрома (лихорадка, головная боль, слабость, миалгия и др.) с признаками поражения дыхательных путей. В отличие от других ОРВИ для сезонного гриппа типично внезапное начало болезни, выраженность интоксикации с первых же часов болезни, «запаздывание» катарального синдрома (он может проявиться спустя часы/сутки от дебюта заболевания), преимущественно в виде трахеита. При других ОРВИ синдром интоксикации обычно выражен не столь резко, в клинической картине доминирует катаральный синдром. Течение ОРВИ часто провоцирует обострение хронических риносинуситов, бронхитов, отитов, бронхиальной астмы и других сопутствующих заболеваний. Повторные инфекции могут вызываться бактериями (H. influenzae,

жегодная заболеваемость острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) составляет более 65% от всей инфекционной патологии и до 95% заболеваний респираторного тракта. Наиболее подвержены ОРВИ дети и люди старше 60 лет. В последние годы особую озабоченность в мире вызывает возможность появления новых пандемических штаммов вируса гриппа. Ежегодно в России регистрируется 27,3–41,2 млн случаев респираторных инфекций. В США число заболевших гриппом составляет около 30 млн человек. В 2011 г. в РФ, по данным официальной статистики, зарегистрировано более 30 млн случаев заболеваний острыми инфекциями верхних дыхательных путей, в т. ч. более 21 млн у детей до 17 лет. Показатель заболеваемости на 100 000 населения в 2011 г. составил 21 556,6. Диагноз «грипп» зарегистрирован у 309 510 человек, из них 124 517 – дети [1, 2]. Расходы на лечение гриппа и его осложнений в мире ежегодно достигают около 14,6 млрд долл. [1]. В России экономические потери от этой болезни в год оцениваются более чем в 10 млрд руб. [3]. В структуре смертности от гриппа ведущее место занимают дети до года жизни и больные старше 65 лет (80–90%), тогда как среди пациентов 45–64 лет без сопутствующей патологии смертность составляет 2 случая на 100 000 человек [4, 5].

В структуре смертности от гриппа ведущее место занимают дети до года жизни и больные старше 65 лет (80–90%), тогда как среди пациентов 45–64 лет без сопутствующей патологии смертность составляет 2 случая на 100 000 человек. Однако эпидемиологические данные свидетельствуют, что в нашей стране за последние годы произошли серьезные изменения в этиологической структуре ОРВИ: намети-

№2

2013

стентность организма, а также обладающие широким спектром действия на многочисленные возбудители ОРВИ. К ним относятся растительные средства, бактериальные лизаты, интерфероны и индукторы их синтеза, витаминные препараты, содержащие микроэлементы, а также пробиотики, внимание к которым растет во всем мире. Согласно определению ВОЗ, к пробиотикам относят живые микроорганизмы, которые при употреблении в достаточных количествах оказывают положительное влияние на состояние здоровья организма-хозяина. В настоящее время в качестве пробиотических чаще всего используются Lactobacillus и Bifidobacterium, а также грамположительные кокки (Lactococcus и Enterococcus).

S. pneumoniae, S. aureus, M. catarrhalis, вирусами (преимущественно РС, гриппа, парагриппа, аденовирус) и другими агентами (возбудители семейства Chlamydia и Mycoplasma, особенно C. pneumoniae и M. pneumoniae). Например, носительство и рост ассоциации S. pneumoniae и H. influenzae наблюдаются у часто болеющих детей в 2 раза чаще, чем у редко болеющих. Активация персистирующей бактериальной флоры имеет большое значение в развитии хронических заболеваний респираторного тракта. Высокая заболеваемость ОРВИ обусловлена объективными причинами. Прежде всего, это высокая изменчивость вирусов гриппа и аспирационный путь передачи. Такие факторы, как вдыхание влажного холодного воздуха, неблагоприятные профессиональные факторы, алкоголизм и курение, неполноценное питание, также в определенной степени влияют на возможность возникновения заболевания. Предполагают наличие конституциональной предрасположенности к простудным заболеваниям. В настоящее время в популяции в целом отмечается снижение иммунологической резистентности и глубокое подавление функциональной активности различных звеньев иммунной системы, что приводит к обострению многих хронических заболеваний, а также к возникновению вторичных бактериальных осложнений. Известно, что течение инфекционного заболевания (скорость возникновения, степень тяжести, прогноз) зависит не только от массивности инвазии, вирулентности и цитопатогенных свойств возбудителя, но и от состояния макроорганизма и его иммунной системы, от наличия специфического иммунитета и неспецифической резистентности [7]. В настоящее время большое значение имеет вакцинопрофилактика гриппа. Вакцинация по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) проводится инактивированными вакцинами. Благодаря вакцинации уменьшается число смертельных исходов, частота развития и тяжесть осложнений, что подтверждено более чем 50-летним опытом применения вакцин у миллионов людей [8, 9]. Однако для снижения заболеваемости необходимо вакцинировать 60–70% населения, причем широкомасштабная вакцинация должна быть закончена до периода роста заболеваемости ОРЗ, с желательным охватом, что повышает ее эффективность. Кроме того, вакцины не всегда соответствуют циркулирующим штаммам, поэтому защитный эффект вакцинации составляет 70–90%. Современные гриппозные вакцины позволяют с высокой степенью вероятности защитить людей только от вирусов гриппа, но не от многочисленных респираторных вирусов. Проведение вакцинации не всегда возможно, особенно в группах риска, для которых характерно более тяжелое течение инфекции, развитие осложнений и смертельных исходов: у детей, людей старше 50 лет, пациентов с сопутствующими заболеваниями, иммунодефицитами, аллергическими заболеваниями. В группах риска эффективность вакцинации снижается до 30–40% [12–14]. Большой интерес вызывают препараты, влияющие на иммунную систему и повышающие неспецифическую рези-

В отличие от других ОРВИ для сезонного гриппа типично внезапное начало болезни, выраженность интоксикации с первых же часов болезни, «запаздывание» катарального синдрома (он может проявиться спустя часы/сутки от дебюта заболевания), преимущественно в виде трахеита. Пробиотики эффективно взаимодействуют с эндогенной микрофлорой ЖКТ, субстратами в просвете кишечника, эпителием слизистой оболочки кишечника и лимфоидной тканью. Они могут оказывать местное или системное иммуномодулирующее воздействие, стимулируя неспецифический или усиливая гуморальный или клеточный иммунитет. Пробиотики традиционно применяются в терапии и профилактике острых кишечных инфекций, антибиотикоассоциированной диареи, ряда воспалительных заболеваний ЖКТ. Относительно недавно сфера применения пробиотиков весьма расширилась. Одной из новых сфер применения пробиотиков и пробиотических продуктов явилась профилактика широко распространенных зимних инфекций, обусловленных большой группой респираторных вирусов. Этому предшествовал ряд исследований. Так, в ходе двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, проведенного у здоровых детей первого года жизни, было изучено влияние использования B. lactis Вb-12 на риск возникновения острых инфекционных заболеваний. В исследовании приняли участие 109 детей в возрасте 1 месяца, которые были случайным образом распределены на получение B. lactis Вb-12 (n = 55) или плацебо (n = 54) до достижения ими 8-месячного возраста. В ходе исследования не было зарегистрировано статистически достоверных различий между сравниваемыми группами в частоте возникновения симптоматики со стороны ЖКТ, частоте развития острого среднего отита или использования антибиотиков. В то же время достоверно меньшее число эпизодов инфекций дыхательных путей было отмечено у детей, получавших B. lactis Вb-12 по сравнению с контрольной группой (65 vs 94%,

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№2

2013

плацебо (n = 104), Lactobacillus acidophilus NCFM (n = 110) или комбинацию L. acidophilus NCFM + Bifidobacterium lactis Bi-07 (n = 112). Исследуемые препараты пробиотиков/плацебо дети принимали 2 раза в день на протяжении 6 месяцев. По сравнению с плацебо использование как монотерапии, так и комбинации пробиотиков снижает частоту возникновения лихорадки на 53% (р = 0,0085) и на 72,7% (р = 0,0009), кашля на 41,4% (р = 0,027) и 62,1% (р = 0,005) и ринореи на 28,2% (р = 0,68) и 58,8% (р = 0,03) соответственно. По сравнению с плацебо на фоне применения пробиотиков статистически достоверно снижалась длительность лихорадки, кашля и ринореи на 32% при использовании только лактобактерий (р = 0,0023) и на 48% при применении комбинации лактобактерий и бифидобактерий (р < 0,001). Частота применения антибиотиков уменьшилась по сравнению с группой плацебо на 68,4% при применении L. acidophilus (р = 0,0002) и на 84,2% при назначении L. acidophilus + B. lactis (р < 0,0001). У пациентов, получавших пробиотики, отмечалось достоверное снижение числа дней отсутствия в детском саду по причине болезни: на 31,8% в группе монотерапии (р = 0,002) и на 27,7% в группе комбинированной терапии пробиотиками (р < 0,001) по сравнению с группой, получавшей плацебо. На протяжении исследования не было зарегистрировано значимых нежелательных явлений, связанных с применением пробиотиков. В данном исследовании продемонстрировано, что ежедневное применение пробиотиков на протяжении 6 месяцев является безопасным и эффективным способом снижения частоты и длительности лихорадки, ринореи и кашля, уменьшения частоты использования антибиотиков и способствует сокращению числа дней, пропущенных в детском саду по болезни, у детей в возрасте 3–5 лет [15]. Не менее интересными являются результаты исследования, проведенного в 2005 г. в Германии группой ученых под руководством M. de Vrese. Целью рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования явилось изучение влияния комплекса пробиотических бактерий Бион® 3 на частоту, тяжесть и продолжительность симптомов респираторных вирусных инфекций в зимний период. Средство объединяет 3 тщательно подобранных штамма лакто- и бифидобактерий (Lactobacillus gasseri PA 16/8, Bifidobacterium bifidum MF 20/5, Bifidobacterium longum SP 07/3) в единую комбинацию Tribion® Harmonis. В исследовании приняли участие 479 здоровых взрослых в возрасте 18–67 лет, получавших в течение 3 месяцев витаминно-минеральный комплекс с пробиотиками Бион® 3 или без них. Помимо оценки клинических показателей, у 122 добровольцев изучались показатели иммунологической реактивности, а также уровень фекальных лакто- и бифидобактерий. Анализ полученных результатов показал существенное снижение выраженности основных симптомов ОРВИ на фоне применения пробиотического комплекса: 79,3 ± 7,4 против 102,5 ± 12,2 балла (p = 0,056). Достоверно

отношение рисков 0,69, 95% ДИ 0,53–0,89, р = 0,014). Таким образом, результаты данного исследования еще раз подтверждают профилактическую эффективность пробиотиков (а именно B. lactis Вb-12) в отношении инфекций дыхательных путей [13]. Целью исследования, проведенного на базе Университета Tor Vergata (Рим, Италия), было изучение эффективности симбиотика в снижении частоты наиболее распространенных в зимний период времени инфекций у детей. В зимний период у детей в возрасте 3–7 лет было проведено многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Участники исследования перенесли по меньшей мере три эпизода инфекций лор-органов, дыхательных путей или ЖКТ за предшествующую зиму. Пациенты получали ежедневно препарат, содержащий Lactobacillus helveticus R0052, Bifidobacterium infantis R0033, Bifidobacterium bifidum R0071 и фруктоолигосахариды, или плацебо на протяжении 3 месяцев. Основным оцениваемым конечным исходом был процент детей, у которых не было зарегистрировано ни одного эпизода инфекционного заболевания за весь период исследования. По меньшей мере один эпизод заболевания был зарегистрирован у 32 детей в группе симбиотика и у 50 детей в группе плацебо (51,6 vs 68,5% соответственно), что отражает статистически достоверный 25%-ный риск снижения вероятности развития инфекции (95% ДИ 0,6–44,3%, р = 0,045). Пропуск занятий в школе (по меньшей мере один день занятий) был отмечен у 25,8% детей, получавших симбиотик, по сравнению с 42,5% пациентов в группе плацебо (р = 0,043). Ни в одной из оцениваемых групп не отмечалось нежелательных явлений, связанных с лечением.

Известно, что течение инфекционного заболевания (скорость возникновения, степень тяжести, прогноз) зависит не только от массивности инвазии, вирулентности и цитопатогенных свойств возбудителя, но и от состояния макроорганизма и его иммунной системы, от наличия специфического иммунитета и неспецифической резистентности. Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что 3-месячный курс профилактического использования симбиотика может снизить риск развития наиболее распространенных в зимний период заболеваний у детей [14]. Результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, проведенного в США, целью которого стала оценка влияния применения пробиотиков на частоту возникновения и длительность симптомов простуды и гриппоподобных симптомов у здоровых детей во время зимнего сезона, опубликованы в журнале Pediatrics. В ходе исследования 326 детей в возрасте от 3 до 5 лет были случайным образом распределены на получение

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет меньшей была и средняя продолжительность заболеваний (7,0 ± 0,5 против 8,9 ± 1,0 суток; p = 0,045), а также длительность лихорадочной реакции (0,24 ± 0,1 против 1,0 ± 0,3 суток; p = 0,017). В основной группе было выявлено значительно более выраженное повышение уровня цитотоксических T-лимфоцитов (CD8+) и T-хелперов (CD4+), чем в группе плацебо. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о достоверном сокращении длительности и выраженности ОРВИ на фоне употребления пробиотиков. Проведенные клинические исследования свидетельствуют, что применение Бион® 3 в период осень – зима – весна позволяет сократить заболеваемость респираторными инфекциями. В отличие от других пробиотических средств, таблетка Бион® 3 также содержит витамины и минералы, играющие важную роль в метаболизме и являющиеся факторами, необходимыми для полноценной работы иммунной системы (особенно витамины А, D, E, C, B6, B12, фолиевая кислота, железо, цинк, селен). Благодаря комплексному составу Бион® 3 оказывает иммуномодулирующее действие – усили-

№2

2013

Согласно определению ВОЗ, к пробиотикам относят живые микроорганизмы, которые при употреблении в достаточных количествах оказывают положительное влияние на состояние здоровья организма-хозяина. В настоящее время в качестве пробиотических чаще всего используются Lactobacillus и Bifidobacterium, а также грамположительные кокки (Lactococcus и Enterococcus). вает противоинфекционный иммунитет без риска возникновения нежелательных иммунных реакций. Он также повышает защитные функции микрофлоры кишечника и оберегает от отрицательного воздействия антибиотиков. Применение средств неспецифической профилактики, содержащих пробиотики, может снизить сезонную заболеваемость ОРВИ и минимизировать число возможных осложнений, сократить сроки нетрудоспособности.

ЛИТЕРАТУРА 1. Зайцев А.А., Синопальников А.И. Грипп: диагностика и лечение // РМЖ. 2008. Т.16. №22. С. 1494–1502. 2. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2011 году. Государственный доклад. М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России. 2011. 316 с. http://36.rospotrebnadzor.ru/download/gdrf/gdrf2011.pdf 3. http://www.gripp.ru/info.aspx?id=69. 4. Neuzil K.M., Reed G.W., Mitchel E.F., Griffin M.R. Influenza-associated morbidity in young and middle– aged women // JAMA. 1999. Vol. 281. P. 901–907. 5. Thompson W.W. et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States // JAMA. 2003. Vol. 289 (2). Р. 179–186. 6. Геппе Н.А. Справочник по педиатрии. М., 2002. 7. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации: руководство для врачей. М., 2001. 8. World Health Organization. Influenza vaccines//Wkly Epidemiol. Rec. 2000; Vol. 75. Р. 281–288. 9. World Health Organization. Influenza vaccines//Wkly Epidemiol. Rec. 2002; Vol. 77. Р. 229. 10. Uphoff H., Cohen J.M., Fleming D., Noone A. Harmonisation of national influenza surveillance morbidity data from EISS: a simple index // Euro Surveill. 2003 Jul. Vol. 8 (7). Р. 156–164. 11. Palache A.M. Influenza vaccines. A reappraisal of their use // Drugs. 1997. Vol. 54. Р. 841–856. 12. WHO checklist for influenza pandemic preparedness planning. Geneva, World Health Organization, 2005. 13. Taipale T., Pienihäkkinen K., Isolauri E. et al. Bifidobacterium animalis subsp. lactis Bb-12 in reducing the risk of infections in infancy. Br J Nutr. 2010; 24: 1–7. 14. Cazzola M., Pham-Thi N., Kerihuel J.C., Durand H., Bohbot S. Efficacy of a synbiotic supplementation in the prevention of common winter diseases in children: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Ther Adv Respir Dis. 2010; 4(5): 271–8. 15. Leyer G.J., Li S., Mubasher M.E., Reifer C., Ouwehand A.C. Probiotic effects on cold and influenza-like symptom incidence and duration in children. Pediatrics. 2009; 124(2): 172–9.

№3

2013

А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, Г.Ю. ЦАРАПКИН, к.м.н., Е.В. ГОРОВАЯ, М.Ю. ПОЛЯЕВА, Л.В. СЕЛЕЗНЕВА, ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского»

ПРИМЕНЕНИЕ Ho:YAG-ЛАЗЕРА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА

Проблема хронического тонзиллита (ХТ) остается одной из актуальных в практической оториноларингологии, что подтверждается данными о широкой распространенности заболевания. Так, среди взрослого населения ХТ встречается в 4–10%, в детском возрасте – в 12–15% [3, 4]. Ключевые слова: хронический тонзиллит, тонзиллэктомия, Ho:YAG-лазер, послеоперационная боль

течений в послеоперационном периоде. Дополнить исследование КЖ после ТЭ призваны такие показатели, как продолжительность операции, интраоперационная потеря крови, продолжительность пребывания больного в стационаре и частота повторных госпитализаций. Изучение изменения КЖ больных после ТЭ провел D.L. Witsell, который в ходе многоцентрового исследования выявил статистически значимое сокращение числа ангин, количества пропущенных рабочих дней по болезни и визитов к врачу с жалобами на боль в горле [13]. В другом ретроспективном исследовании, которое провел D. Akgun и соавт. у детей и взрослых, было выявлено, что, отказываясь от хирургического лечения ХТ, пациенты значительно реже посещают работу, практику и учебу. При этом основными жалобами во время осмотра врачом были быстрая утомляемость, повышение температуры тела и боль в горле. Авторы заключают, что для этих пациентов ТЭ является преимущественным методом лечения ХТ [6]. S. Mui, изучая эффективность ТЭ с точки зрения оценки КЖ больного, показал, что радикальная тактика в отношении хронического очага инфекции приводит к статистически значимому снижению среднего числа посещений пациентом врача и уменьшением количества выписанных рецептов на антибиотики. При этом авторы отмечают существующую проблему в дифференциальной диагностике фарингитов, острой респираторной вирусной инфекции и ангин [9]. J.Y. Kim и C.H. Lee, исследовав 217 пациентов после ТЭ, выявили, что все больные, ранее жаловавшиеся на потерю аппетита, быструю утомляемость, шейный лимфаденит, ощущение инородного тела в горле и боли в суставах, отметили значительное улучшение самочувствия после удаления небных миндалин. При этом авторы делают интересное замечание о том, что хирургическое лечение ХТ оказывает положительный эффект не только на физическое здоровье пациентов, но и на их психологическое состояние [8]. Своеобразной итоговой публикацией, посвященной изучению влияния ТЭ на КЖ больных ХТ, является «Quality-of-life effect of tonsillectomy in a young adult group», в которой приводятся достоверные данные, доказывающие, что ТЭ существенно уменьшает использование ресурсов здравоохранения и значительно повышает производительность труда пролеченных больных [10]. Медицинская промышленность разрабатывает и предлагает к применению современную технику, позволяющую

сестороннее изучение ХТ позволило охарактеризовать его как общее инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями и рецидивирующим течением. Необходимость рассматривать хроническое воспаление небных миндалин как очаг инфекции, вызывающий интоксикацию организма с поражением органов и тканей, не подвергается сомнению [5]. Выбор тактики лечения (консервативная или хирургическая) на данный момент четко регламентирован и основывается на классификации Б.С. Преображенского (1970) и В.Т. Пальчуна (1974) [3]. Но необходимо отметить, что в последнее время выработалась устойчивая тенденция в приоритетном выборе консервативной тактики лечения данного контингента больных. В сложившейся ситуации немалую роль играет необоснованное представление о негативных последствиях, которые может вызвать удаление небных миндалин. В этой связи больные ХТ опасаются того, что хирургическое вмешательство значительно ухудшит качество жизни (КЖ). Следует отметить, что термин КЖ больного не так давно вошел в практику отечественной медицины. Отсутствие научных работ по изучению его показателей у больных ХТ в России приводит к некорректной трактовке. Поэтому вдвойне интересен опыт зарубежных коллег, которые изучили влияние тонзиллэктомии (ТЭ) на КЖ больных. Прежде всего, необходимо отметить, что на данный момент нет стандартного определения термина КЖ больного, при этом M.G. Stewart указывает, что его оценка и измерение должно проводиться с точки зрения пациента [12]. D.F. Cella и A.E. Bonomi, дополняя M.G. Stewart, говорят о том, что полученные результаты в оценке КЖ представляют собой совокупность заключений, в результате чего пациенты и врачи делают свои собственные оценки [7]. Авторы единодушны в том, что положительные результаты в улучшении КЖ пациента зависят в первую очередь от уменьшения количества пропущенных по болезни рабочих дней, снижения частоты визитов к врачу и применения дорогостоящих препаратов, например антибиотиков [7, 12]. При этом экономию финансовых средств больного авторы относят к косвенному признаку. Следующими критериями, косвенно отражающими КЖ больного, являются купирование боли после тонзиллэктомии и наличие крово-

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

медицинский

cовет

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

медицинский

cовет

№3

2013

с частотой 55,5 кГц на расстоянии 80 мкм, сокращает подлежащие ткани с высвобождением тепловой энергии (50–100 °C), определяющей коагуляционный эффект данной процедуры. Применение лазерной техники условно относят к «горячей» ТЭ. Так, СО2 и КТР хирургические лазеры имеют ограниченный спектр применения и используются хирургом в качестве скальпеля и коагулятора. Подводя итог, можно сказать, что все перечисленные методики удаления небных миндалин имеют как положительные, так и отрицательные стороны. При этом коблационная ТЭ имеет значительные преимущества перед другими методиками физического воздействия на ткани. Актуальность вопроса оснащения ЛОР-клиник современной хирургической техникой не подвергается сомнению, при этом предложения на рынке медицинского оборудования стремятся к бесконечности. Но целесообразность наличия оборудования с дублирующими возможностями несет в себе сомнительную составляющую. В этой связи необходимо отметить, что мы недостаточно полно используем возможности хирургических лазеров. На наш взгляд, разработка щадящей методики тонзиллэктомии с применением хирургического лазера является актуальной задачей. В клинике «МНПЦ оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» нами разработана «бескровная» методика удаления небных миндалин с применением гольмиевого лазера (Ho:YAG). Выбор данного вида хирургического лазера был продиктован такими его особенностями, как импульсный характер излучения, высокий коэффициент поглощения водой (40 см-1), глубина проникновения не более 0,4 мм. Преимуществом мы сочли тот Рисунок 1. Этапы тонзиллэктомии с применением гольмиевого лазера. факт, что лазерный луч у Ho:YAG-лазера а – лазерная вапоризация в области верхнего полюса небной миндавыходит на конце тонкого кварцевого лины; б – иссечение рубца лучом лазера; в – вылущивание небной мин- «световода». Данную особенность мы далины распатером; г – отсечение небной миндалины тонзиллярной использовали как принцип «инъекции». петлей Мы также приняли во внимание то, что во время импульсного распространения Ho:YAG-излучения в воде теряется до 20% энергии и происходит быстрое испарение воды непосредственно на дистальном конце оптического волокна. В результате этого образуется паровой микропузырек, который прозрачен для лазерного излучения. Также следует отметить, что в отличие от СО2-излучателей механизм коагуа б ляции при воздействии гольмиевого лазера идет за счет «скручивания» сосудов, а не вследствие «вскипания» крови и образования тромба [1]. Разрабатывая методику Ho:YAG-лазерной ТЭ, мы учли такую особенность строения небных миндалин, как наличие псевдокапсулы, которая отграничивает паратонзиллярное пространство. За прототип нами была выбрана коблационная методика удаления небных миндалин. Выбор параметров в г Ho:YAG-лазерного излучения носил

достигать клинического эффекта при минимальной хирургической травме. Это, несомненно, должно сказываться на КЖ больного в раннем периоде после операции. Но реалии таковы, что на сегодняшний день не существует универсального аппарата, который бы отвечал всем требованиям, предъявляемым в лечении хирургической ЛОР-патологии. Даже в пределах такой нозологической единицы, как ХТ, производителями медицинского оборудования предлагается широкий спектр технических решений, в основе которых лежат различные физические факторы. В зависимости от используемого оборудования ТЭ можно провести традиционным «холодным» (инструментальным) или «горячим» способами. При «горячих» методах ТЭ тепловая энергия вызывает отсепаровку тканей и коагуляцию сосудов. Диатермия, применяемая в «горячих» методиках ТЭ, является одной из причин выраженного болевого синдрома, который приводит к длительному нарушению нормального питания больного [11]. Коблация является относительно новым «горячим» методом радикального удаления небных миндалин. При этом коблационное удаление тканей является вариацией биполярной электрохирургии в условиях более низких температур (от 40 до 70 °C). A. Scott в своей работе «Hot techniques for tonsillectomy» отмечает, что при коблации происходит минимизация термического повреждения окружающих тканей, что значительно снижает выраженность послеоперационной боли при минимальной кровоточивости тканей. Новой методикой удаления небных миндалин является использование гармонического скальпеля, который, вибрируя

№3

2013

II степени – у 72 больных (70,6%). В анамнезе паратонзиллярные абсцессы отмечены у 43 больных, неспецифический полиартрит – у 27 человек, ревматизм – у 7 пациентов. Превышение уровня АСЛ–О более 200 МЕ/мл было выявлено у 43 больных, что составляет 42,2% от общего числа пациентов. Всем больным мы провели хирургическое лечение (двусторонняя тонзиллэктомия) под КЭТН. В 51 случае (I группа) удаление небных миндалин проводили традиционно у 51 (II группа) – по оригинальной методике с применением гольмиевого лазера. В послеоперационном периоде все больные принимали Стрепсилс плюс (спрей) [2]. В состав Стрепсилс плюс входит комбинация трех компонентов: высокоэффективного анестетика (лидокаина гидрохлорид) и двух антисептиков широкого спектра действия (амилметокрезола и 2,4-дихлорбензилового спирта). Срок наблюдения составил 30 дней. Эффективность проводимого лечения мы оценивали по объему интраоперационной кровопотери, выраженности болевого синдрома на ранних сроках после лечения (по визуально-аналоговой шкале), наличию или отсутствию отсроченных кровотечений. В результате нами было отмечено, что у больных II группы объем интраоперационной кровопотери на одну миндалину составил 2,42 ± 0,85 мл (р < 0,01), что в 6,03 раза меньше, чем у пациентов I группы (14,60 ± 2,14 мл). Выраженность болевого синдрома у больных сравниваемых групп находилась на сопоставимом уровне и не имела достоверного различия. Максимальные значения послеоперационной боли зафиксированы нами к 4 дню лечения (I группа – 3,02 ± 0,04 балла и 3,04 ± 0,05 балла ВАШ во II группе). Отсроченные кровотечения из тонзиллярной ниши нами отмечены лишь у больных I группы (8 человек, что составляет 7,8%) с повторной госпитализацией в стационар. Таким образом, применение гольмиевого лазера при тонзиллэктомии доказало свою эффективность в хирургическом лечении хронического тонзиллита. Оригинальная методика лазерной тонзиллэктомии может быть рекомендована в практической оториноларингологии.

эмпирический характер и основывался на нашем практическом опыте проведения подслизистой лазерной вапоризации нижних носовых раковин. МЕТОДИКА ЛАЗЕРНОЙ ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ

Первым этапом паратонзиллярно (за псевдокапсулу небной миндалины) мы вводили 0,9% раствор хлорида натрия в объеме до 10,0 мл. Затем инфильтрировали переднюю и заднюю небные дужки. В данной работе мы использовали гольмиевую лазерную систему VersaPulse 20 W. Параметры Ho:YAG-излучения имели следующие значения: мощность 4,8 Вт, энергия импульса 0,6 Дж, частота импульсов 8,0 Гц. Гибкий «световод» излучателя мы подводили к основанию передней небной дужки и бесконтактно на расстоянии 0,5 мм отсекали дужки от миндалины. Далее точечно через переднюю небную дужку (рис. 1) паратонзиллярно вводили световод, при этом глубина проникновения соответствовала тактильному ощущению псевдокапсулы. «Инъекции» лазера мы делали в проекцию верхнего полюса, в область границы верхней и средней трети миндалины. Нижний полис миндалины мы вапоризовывали интатонзиллярно. Импульсная экспозиция лазерного излучения составляла 4–6 сек, после чего световод плавно извлекали из тканей. Данная методика применения Ho:YAG-лазера позволяет щадяще вапоризовывать физиологический раствор и клетчатку, которые находятся в паратонзиллярном пространстве. При этом мы достигаем атравматичного отслоения псевдокапсулы от мышечной стенки тонзиллярной ниши с одномоментной коагуляцией сосудов. Затем ТЭ мы проводим по общепринятой методике с использованием стандартного набора хирургического инструментария. Вылущивание небной миндалины проходит без значительных трудностей. Рубцовые сращения мы иссекаем лазером максимально ближе к капсуле миндалины. Под нашим наблюдением находилось 102 пациента с хроническим тонзиллитом, при этом токсико-аллергическая форма I степени была диагностирована у 30 человек (29,4%), ЛИТЕРАТУРА

1. Грачев С.В./ Гольмиевый лазер в медицине// М.: «Триада-Х», 2003. 240 с. 2. Крюков А.И., Сединкин А.А., Уздеников А.А. /Результаты применения препарата Стрепсилс плюс – спрей в качестве симптоматической терапии при воспалительных заболеваниях глотки//РМЖ. Т. 10. № 4. 2002. 3. Пальчун В.Т., Полякова Т.С., Романова О.Н. /Лечебно-диагностические подходы к проблеме хронического тонзиллита// Вестник оториноларингологии. 2001. №1. С. 4–7. 4. Тырнова Е.В., Мальцева Г.С. / Методы клинической биохимии в диагностике хронического тонзиллита // Рос. оторинолар. 2005. №4 (17). С. 108–111. 5. Яковенко В.Д., Филатов В.Д. , Дикий И.Л. /К вопросу о причинно-следственных взаимосвязях в патогенезе хронического тонзиллита, как инфекционно-аллергического процесса // Вестн. оторин. 1990. №2. С. 52–56. 6. Akgun D, Seymour FK, Qayyum A, Crystal R, Frosh A. Assessment of clinical improvement and quality of life before and after tonsillectomy // J. Laryngol. Otol. 2009. 123(2). 199–202. 7. Cella DF, Bonomi AE. Measuring quality of life: 1995 update. Oncology (Williston Park) 1995; 9(11 Suppl): 47–60. 8. Kim JY, Lee CH. Clinical study on the efficacy of tonsilloadenoidectomy. Acta Otolaryngol Suppl 1988; 454: 265–72. 9. Mui S, Rasgon BM, Hilsinger RL, Jr. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in adults. Laryngoscope 1998; 108(9): 1325–8. 10. Richards AL, Bailey M, Hooper R, Thomson P. Quality-of-life effect of tonsillectomy in a young adult group. A N Z J Surg 2007; 77(11): 988–90. 11. Scott A. Hot techniques for tonsillectomy. Issues Emerg Health Technol 2006 (93): 1–6. 12. Stewart MG. Outcomes research: an overview. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2004; 66(4): 163–6. 13. Witsell DL, Orvidas LJ, Stewart MG, et al. Quality of life after tonsillectomy in adults with recurrent or chronic tonsillitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 138(1 Suppl): S1–8.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

медицинский

cовет

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

медицинский

cовет

№3

2013

А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, Г.Ю. ЦАРАПКИН, к.м.н., М.Е. АРТЕМЬЕВ, к.м.н., доцент, ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского»

МУКОПЕРИХОНДРИЙ/ МУКОПЕРИОСТ ПОЛОСТИ НОСА

В ПЛАСТИЧЕСКОМ ЗАКРЫТИИ ЯТРОГЕННЫХ ДЕФЕКТОВ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА Септальная перфорация (СП) – объемный дефект перегородки носа (ПН), характеризующийся тем, что локально (или субтотально) отсутствуют все слои поврежденного органа. Большинство перфораций ПН носят ятрогенный характер и не вызывают клинических проявлений. Авторами разработан плоскостной шаблон, отражающий пространственное расположение мукоперихондрия/мукопериоста полости носа, который может быть использован в формировании педикулярных лоскутов при пластическом закрытии перфораций перегородки носа. При экстраполировании реальной перфорации на данный шаблон обеспечивается возможность планирования операции по пластическому закрытию септальных перфораций. Ключевые слова: перегородка носа, септопластика, реоперация на перегородке носа, перфорация перегородки носа

размера СП, а приводимые результаты отражают лишь хирургический опыт авторов. Возникает вопрос: на что должен ориентироваться хирург, выбирая тот или иной вид операции: на размер СП, на ее локализацию или на заявленную частоту удачных результатов хирургического лечения? Однозначного ответа нет и быть не может. Хирургию, и в частности оториноларингологию, можно сравнить с искусством, которое не терпит импровизаций. Приступая к пластическому закрытию перфорации ПН, врач должен четко представлять, с каким объемом тканей он работает, и только после этого может перейти к планированию операции. СП характеризуются большой вариабельностью как по форме, так и по локализации. При этом анатомические особенности полости носа не позволяют пространственно соотнести размеры и расположение дефекта к объему аутотканей, которые могут быть использованы в данном конкретном случае. Таким образом, изучение пространственного расположения мукоперихондрия/мукопериоста, который может быть использован в формировании педикулярных лоскутов при пластическом закрытии перфораций ПН, представляется нам актуальной задачей. Решение данного вопроса значительно облегчит вопрос планирования операций, связанных с пластическим закрытием СП. Нами была четко очерчена зона исследования, соответствующая расположению мукоперихондрия/мукопериоста, который может быть задействован в формировании перемещаемых лоскутов: область ПН на всем ее протяжении и высоте, дно полости носа и латеральная стенка до уровня крепления нижней носовой раковины. В отделении лучевой диагностики ГКБ №1 нами был проанализирован архивный материал компьютерных томограмм 73 пациентов, которым проводился диагностический поиск патологии носа и околоносовых пазух. Женщин было 31, мужчин – 42. Возраст пациентов варьировал от 14 до 67 лет, при этом 18 обследованных были моложе 22 лет. Данное исследование проводилось 47 пациентам в связи с хроническим поражением околоносовых пазух, 12 – с травматическим повреждением орбитальной стенки верхнечелюстной пазухи, у 14 обследованных подтверждено искривление ПН. Основной задачей, стоящей

о этиологическому признаку выделяют травматические, инфекционные, аутоиммунные, неопластические, токсические, лекарственные и идиопатические СП [1, 2, 3]. При выявлении перфорации ПН перед оториноларинголом стоят следующие задачи: определение причины данного заболевания, решение вопроса о возможности хирургического лечения, выбор необходимой хирургической тактики [4]. В простом алгоритме действий врача заложено немало нерешенных вопросов, что, в свою очередь, может привести к необоснованным заключениям. Исключив хронические воспаления в полости носа, включая саркоидоз и гранулематоз Вегенера, и оценив состояние и размеры перфорации ПН, врачу необходимо принять единственно верное решение в выборе тактики планируемого лечения. Как консервативное, так и хирургическое лечение СП требует от оториноларинголога определенного опыта. Пластическое восстановление структуры ПН является приоритетом в данном выборе. Невозможность полного закрытия перфорации ПН есть тот «водораздел», который определяет показание к проведению консервативного лечения. В данном контексте мы не рассматриваем паллиативные хирургические вмешательства на перфорации ПН. Эти операции носят только симптоматическую направленность и не должны подменять собой несостоятельность проведенного хирургического лечения. За более чем 45-летнюю историю, когда в 1964 г. W. Seiffert впервые описал пластическое закрытие СП, предложено 27 общепризнанных способов пластики дефектов ПН [3]. Нсмотря на это, можно констатировать, что на данный момент нет однозначного решения, которое бы рассматривалось как единственно надежный способ пластического закрытия дефекта ПН. Существенным недостатком является то, что разработанные способы пластического закрытия перфораций ПН несут в себе большую толику авторского субъективизма. В них не прослеживается обоснованность применения того или иного метода в отношении конкретного

№3

2013

Рисунок 1. Векторное измерение по данным КТ околоносовых пазух носа пациента Х., 32 года

Рисунок 2. Одноплоскостная фигура, отображающая расположение мукоперихондрия/мукопериоста правой и левой половин носа

а – уровень плоскости ПН; б – уровень переднего конца нижней носовой раковины; в – уровень границы передней и средней трети нижней носовой раковины; г – уровень границы средней и задней трети нижней носовой раковины; д – уровень края твердого неба

перед нами, было измерить искомые площади, находящиеся в трех различных плоскостях (плоскость, соответствующую плоскости ПН; плоскости дна и латеральной стенки носа), а полученные результаты свести в одноплоскостную фигуру. На основании имеющихся цифровых сканов компьютер выстраивал мультипланарные реконструкции (реформации) ПН, дна и латеральной стенки полости носа во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Далее на пяти уровнях компьютерного сканирования мы проводили векторное измерение при помощи программы, заложенной в компьютере томографа. Векторы, проходящие в плоскости ПН, имели стандартные характеристики – прямолинейные отрезки с определенным направлением и длиной. Форма векторов, проходящих по дну полости носа и по ее латеральной стенки, соответствовала кривизне костных образований (рис. 1). Основной линией нами был выбран вектор, проведенный вдоль основания ПН от внутреннего конца твердого неба (точки D) до края носовой ости (точка N). Вектор ND был принят за горизонталь, от которой под прямым углом в четырех точках (А, В, С, D) отходили векторы к верхнему краю ПН (точки E, F, G, H) и к месту крепления нижней носовой раковины (точки J, K, L, M): точка А – уровень переднего конца нижней носовой раковины, точка В – уровень границы передней и средней трети нижней носовой раковины, точка С – уровень границы средней и задней трети нижней носовой раковины, точка D – край твердого неба. Полученные данные (длина вектора в миллиметрах), которые выдавал компьютер, мы систематизировали и подвергали математической обработке. В результате статистического анализа мы не нашли достоверной закономерности между полом и возрастом пациентов и полученными величинами: | АВ | = | ВС | = | СD | = 17,01 ± 0,14 мм, | ND | = 54,12 ± 0,08 мм, | АЕ | = 45,51 ± 0,07 мм, | BF | = 43,92 ± 0,10 мм, | СG | = 42,86 ± 0,10 мм, | DH | = 20,24 ± 0,11 мм, | АJ | = 18,56 ± 0,07 мм, | BK | = 29,71 ± 0,10 мм, | СL | = 24,98 ± 0,12 мм, | DM | = 21,87 ± 0,09 мм (р < 0,05). Параметры векторов NP (точка Р – край носовой кости) и NO (точка О – вершина каудального края четырехугольного хряща), находящиеся в плоскости ПН, были получены в предыдущих наших работах, связанных с определением формы септального стента [5].

Соединив точки, соответствующие окончанию вектора, между собой мы получили сложную фигуру, представленную 11 сторонами и углами, расположенными в одной плоскости. Используя линейные и угловые измерительные инструменты, мы получили следующие параметры данного многоугольника. Длина сторон многоугольника равна: | NO | = 14 мм, | OP | = 19 мм, | PE | = 26 мм, | EF | = 17 мм, | FG | = 17 мм, | GH | = 28 мм, | HM | = 42 мм, | ML | = 17 мм, | LK | = 18 мм, | KJ | = 21 мм, | JN | = 19 мм. Внутренние углы полученной фигуры имеют следующие значения: /_N = 243°, /_O = 97°, /_P = 155°, /_E = 122°, /_F = 180°, /_G = 130°, /_H = 143°, /_M = 99°, /_L = 186°, /_K = 126°, /_J = 137°. Данная геометрическая фигура отражает распространение мукоперихондрия/мукопериоста левой половины носа. Ее зеркальное отражение – расположение мукоперихондрия/мукопериоста правой половины носа (рис. 2). Условная линия ND делит многоугольник на две неравнозначные части: NOPEFGHD соответствует площади поверхности ПН, NJKLMD соответствует площади дна и латеральной стенке полости носа. Как показал наш анализ, площади двух неправильных многоугольников равны SNOPEFGHD = 2 564,08 ± 9,15 мм2 и SNJKLMD = 1 257,82 ± 6,72 мм2 (р < 0,05). Площадь мукоперихондрия/мукопериоста одной половины полости носа равна 38,23 ± 0,09 см2 (р < 0,05). Таким образом, изученные нами пространственные характеристики мукоперихондрия/мукопериоста полости носа могут быть применены в планировании операций по пластическому закрытию стойких дефектов перегородки носа. ЛИТЕРАТУРА 1. Мейер Р. Перфорации перегородки носа должны и могут быть закрыты // Рос. ринология. –1995. – №3–4. – С. 12–27. 2. Døsen L. K., Haye R. Nasal septal perforation 1981–2005: сhanges in etiology, gender and size// BMC Ear Nose Throat Disord. – 2007, 7:1. 3. Re M., Paolucci L., Romeo R., Mallardi V. Surgical treatment of nasal septal perforations. Our experience//Acta Otorhinolaryngol Ital. – 2006. – Vol. 26, №2. – P. 102–109. 4. Younger R., Blookmanis A. Nasal septal perforations // J. Otolaryngol – 1985. – №14. – Р. 126–131. 5. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Туровский А.Б. Оригинальный способ определения формы и фиксации септальных стентов // Вестник оториноларингологии. – 2008. – №3. – С. 42–45.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

медицинский

cовет

медицинский

cовет

№2

2013

ДИАГНОСТИКА

С.Н. ШАТОХИНА, д.м.н., профессор, руководитель клинико-диагностической лаборатории ГБУЗ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, В.И. САМБУЛОВ, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения оториноларингологии ФУВ ГБУЗ МОНИКИ им М.Ф. Владимирского, профессор кафедры оториноларингологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, М.Г. ДЕДОВА, аспирант кафедры оториноларингологии ФУВ ГБУЗ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Д.М. МУСТАФАЕВ, к.м.н., научный сотрудник отделения оториноларингологии ФУВ ГБУЗ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, В.М. СВИСТУШКИН, д.м.н., профессор, руководитель отделения оториноларингологии ГБУЗ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва

ПРОГНОЗ ПРОГРЕССИИ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО РОСТА У БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ Анализ современной научной литературы в области диагностики, клиники и лечения больных со злокачественными новообразованиями гортани показывает, что сохраняется целый ряд проблем, связанных прежде всего с ранней диагностикой и эффективным лечением указанной патологии. Ключевые слова: рак гортани, прогрессия новообразования, технология «литос-система», «волнистый» микросферолит

разования. Клиницисты понимают под прогрессией новообразования продолженный рост опухоли, т. е. приобретение опухолью более агрессивного роста, усиление степени ее инвазии и метастазирование. Согласно теории Л. Фулдса, прогрессия – это необратимое качественное изменение одного или нескольких свойств неоплазии, направленное в сторону увеличения уже имеющихся различий между нормальной и неопластической тканью. Для стадии прогрессии характерна нарастающая нестабильность генома, приводящая к хромосомным аберрациям. В организме накапливается число клеток с указанными изменениями, что приводит к ускорению пролиферации, усилению инвазивности и метастазированию. Измененный геном опухолевых клеток обеспечивает выработку белковых молекул, имеющих специфическую конформацию, которая определяет активацию многих протоонкогенов и ряда ферментов, что лежит в основе роста агрессивности соответствующих клонов клеток [1]. Несмотря на существование разнообразных экспериментальных моделей, ключевые механизмы прогрессии пока изучены далеко не полно. В частности, недостаточно выяснены условия, создаваемые лечебными факторами (химио-, лучевая терапия), которые могут приводить к появлению в опухоли более устойчивого к терапии и агрессивного злокачественного клона клеток. В целях разработки способа выявления трансформации опухолевых клеток в более агрессивный клон в результате терапевтического воздействия нами была использована новая оригинальная технология – морфологический анализ биологических жидкостей (литос-система) [5]. Данная технология формирует особые возможности в диагностике неоплазии [6], а также позволяет установить соотношение процессов пролиферации и дегенерации в процессе опухолевого роста [7]. Основной целью настоящей работы явился поиск морфологических маркеров прогрессии злокачественного роста при моно- и комбинированной терапии больных раком гортани.

реди злокачественных опухолей лор-органов первое место по частоте занимает рак гортани [3]. Известно, что рак гортани, как правило, появляется на фоне предшествующих хронических деструктивных и пролиферативных тканевых изменений, в том числе некоторых доброкачественных опухолей [9]. У 30–35% больных заболевание протекает бессимптомно, что является одной из причин поздней диагностики рака [4]. Кроме того, существует значительная категория больных с хроническими воспалительными заболеваниями гортани, которые длительное время наблюдаются врачами, получая противовоспалительное лечение, при этом нередко упускается момент перехода процесса в злокачественный.

Рак гортани, как правило, появляется на фоне предшествующих хронических деструктивных и пролиферативных тканевых изменений, в том числе некоторых доброкачественных опухолей. У 30–35% больных заболевание протекает бессимптомно, что является одной из причин поздней диагностики рака Существующие на сегодняшний день методы диагностики выявляют уже сформировавшийся патологический очаг с клиническими проявлениями, появляющимися значительно позже от истинного начала заболевания. Известно, что минимальная масса, при которой опухоль может быть визуализирована, составляет примерно 1 г (109 клеток). Вместе с тем успех лечения онкологических больных напрямую зависит от стадии заболевания [2]. Неблагоприятный исход заболевания у больных раком гортани поздних стадий связывают с прогрессией новооб-

медицинский №2

2013

ных (Т2N0M0 – 2 человека, Т3N0М0 – 2, Т3N2М0 – 1, Т4N0М0 – 1, Т4N2М0 – 1) морфологически (литос-система) выявлены особые микросферолиты, которые располагались изолированно (не в комбинации с макросферолитами). Эти микросферолиты характеризовались наличием волнистых структур (рис. 3а). Они имели четкие отличия от описанных нами ранее микросферолитов с зернистой структурой (рис. 3б), которые определялись в сыворотке крови как при онкопатологии, так и у больных с различными хроническими заболеваниями [6].

ОБЪЕКТ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под динамическим наблюдением в сроки до двух лет находились 42 больных раком гортани в возрасте от 48 до 81 года. По данным гистологического и цитологического заключений, во всех случаях диагностирован плоскоклеточный рак. По стадиям заболевания: Т1N0М0 – 2 человека, Т2N0M0 – 12, Т3N0M0 – 19, Т3N1M0 – 2, Т3N2М0 – 2, Т4N0М0 – 4, Т4N2М0 – 1. Из 42 больных 22 получили только лучевую терапию, у 9 проведено комбинированное лечение (прямая ларингоскопия с удалением новообразования и последующим облучением), 11 пациентам выполнена ларингэктомия по поводу продолженного роста (все они ранее прошли полный курс лучевой терапии). Кровь для исследования брали из локтевой вены при поступлении в стационар, после каждого этапа лечения (при лучевой терапии после каждого курса: 20–46 Гр; 69–70 Гр), далее при амбулаторном наблюдении за пациентами ежемесячно на протяжении полутора лет. Помимо клинических и инструментальных методов исследования нами был использован специальный метод краевой дегидратации сыворотки крови, являющийся одним из элементов диагностической технологии «литоссистема» [5].

Выявленный с помощью метода краевой дегидратации сыворотки крови «волнистый» микросферолит является маркером прогрессии новообразования, структура которого отражает появление в крови больного качественно новых макромолекул, вырабатываемых доминирующим более злокачественным клоном опухолевых клеток «Волнистые» микросферолиты появились в процессе лучевой терапии у шести больных при СОД 46 Гр, а у одного больного – при СОД 69 Гр. Следует отметить, что у пяти из семи больных, получивших лучевую терапию, появление морфологического маркера злокачественного роста (патологическая агрегация макро-, микросферолитов) совпадало с появлением клинических признаков продолженного роста опухоли, а у двух больных маркер злокачественного роста определялся на 2 месяца раньше клинических признаков. При дальнейшем наблюдении за семью больными, у которых выявлялись «волнистые» микросферолиты, у пяти наступил летальный исход в течение первого года наблюдения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

До начала лечения у наблюдаемых больных выявлялись: морфологический маркер злокачественного роста (комбинация макро- и микросферолита с одинаковой степенью анизотропии (рис. 1а) – у 25 больных и маркер дегенеративнодистрофического процесса (макросферолит со слабой анизотропией в комбинации с высокоанизотропным микросферолитом) – у 17 больных (рис. 1б) [6, 7]. Следует отметить, что макросферолит, формирующийся при краевой дегидратации сыворотки крови, является нормальной структуРисунок 1. Патологические агрегации макро-, микросферолитов в сыворой. Он имеет однотипное морфологиротке крови больных раком гортани: а – маркер злокачественного роста ческое строение, т. к. его образуют (одинаковая степень анизотропии макро- и микросферолита); б – марфизиологические молекулярные струккер дегенеративно-дистрофического процесса (макросферолит с низтуры (рис. 2а). У онкологических болькой анизотропией в комбинации с высокоанизотропным микросферолиных большинство морфотипов сывотом). Ув. 200. Микроскопия в поляризованном свете ротки крови имеет дегенеративные формы, т. к. они образуются аномальными макромолекулами, продуцируемыми опухолевыми клетками, а также структурами, появляющимися в крови больных в результате разрушительного действия лучевой терапии (рис. 2 б-е). Из 42 больных после окончания лучевой или комбинированной терапии у 33 отмечен положительный эффект лечения, а у 9 больных на фоне проводимого лечения клинически а б наблюдался продолженный рост опухоли. При этом у семи из девяти боль-

ДИАГНОСТИКА

cовет

медицинский

ДИАГНОСТИКА

cовет

№2

2013

ных ступеней. В ходе дальнейших исследований P. Nowell в 1988 г. доказал, что при прогрессии опухоли может происходить ее клональная эволюция. В результате вторичных

У двух из девяти больных с клинической прогрессией новообразования (Т3N0М0) отсутствие «волнистых» микросферолитов мы объясняем тем, что появление этих микросферолитов имеет транзиторный характер, и оно, по-видимому, просто не совпало с моментом очередного взятия сыворотки крови для исследования. Таким образом, появление «волнистых» микросферолитов мы расцениваем как результат негативного действия лучевой терапии с последующей специфической трансформацией клона опухолевых клеток, которые приобрели способность вырабатывать макромолекулы особой конформации (вторичная и третичная структура), являющиеся субстратом для образования волнистых зон в микросферолитах.

Новая диагностическая технология «литос-система», основанная на процессах самоорганизации биологических жидкостей, при исследовании сыворотки крови дает интегральную картину состояния гомеостаза организма больных раком гортани до начала и в процессе лечения, позволяет выявить маркер прогрессии новообразования в результате эволюционного преобразования клонов опухолевых клеток под влиянием лучевой терапии и прогнозировать дальнейшее течение заболевания

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

На сегодняшний день не существует общепризнанного молекулярного маркера, позволяющего с высокой долей вероятности прогнозировать инвазию и метастазирование опухоли у больных раком гортани [8]. Анализируя полученные нами результаты, мы обратились к теории прогрессии опухолей, которая была разработана на основе экспериментальных данных L. Foulds еще в 1969 г. [1]. Согласно этой теории происходит постоянный стадийный прогрессирующий рост опухоли с прохождением ею качественно отлич-

мутаций могут появляться новые клоны опухолевых клеток, что приводит к поликлоновости опухоли и доминированию наиболее агрессивных клонов. Теория клональной эволюции объясняет не только прогрессию и метастазирование злокачественной опухоли, но и дает ответы на вопросы о возможности усиления злокачественности опухоли как при

Рисунок 2. Макросферолиты сыворотки крови: а – норма (для сравнения); б–е – больных раком гортани в процессе лучевой терапии (деструктивные типы). Ув. 200. Микроскопия в поляризованном свете

медицинский №2

2013

интактном ее развитии, так и после Рисунок 3. Микросферолиты сыворотки крови больных раком гортани: противоопухолевой терапии [1]. а – с волновыми структурами (показаны стрелкой); б – с зернистой Считаем, что выявленный с помощью структурой. Ув. 800. Микроскопия в поляризованном свете метода краевой дегидратации сыворотки крови «волнистый» микросферолит является маркером прогрессии новообразования, структура которого отражает появление в крови больного качественно новых макромолекул, вырабатываемых доминирующим более злокачественным клоном опухолевых клеток. Наличие маркера дегенеративнодистрофических изменений у части больных раком гортани (39%) до начала терапии можно объяснить следующим: а б ■ гибелью клеток опухоли вследствие апоптоза и некроза, из-за воздействия иммунологических факторов и недостаточного кровоснабжения. Известно, что доля некротизироции биологических жидкостей, при исследовании сывованных клеток растет по мере увеличения размеров опухоли; ротки крови дает интегральную картину состояния гомеостаза организма больных раком гортани до начала и в ■ инвазия опухолевыми клетками происходит за счет депроцессе лечения, позволяет выявить маркер прогрессии градации тканей, окружающих новообразование [1]; новообразования в результате эволюционного преобразо■ длительным проведением больным противовоспаливания клонов опухолевых клеток под влиянием лучевой тельной терапии по поводу хронического ларингита. Изтерапии и прогнозировать дальнейшее течение заболевавестно, что при раке любой локализации, в том числе и ния. раке гортани, рост злокачественной опухоли протекает на фоне значительных изменений углеводного и белкового Проведенное исследование открывает новые перспектиобмена, иммунологических, метаболических, гормональвы, касающиеся дальнейшего поиска признаков доклиниченых нарушений. Все это отражается в морфологической ской стадии злокачественного роста у больных с предракокартине сыворотки крови в виде морфотипов с признакавыми заболеваниями гортани, выбора оптимального вида ми дистрофии и дегенерации. лечения больных раком гортани с минимальным риском возможной прогрессии новообразования, выявления причин Таким образом, новая диагностическая технология возникновения злокачественного клона. «литос-система», основанная на процессах самоорганиза-

ЛИТЕРАТУРА 1. Ганцев Ш.Х., Хуснутдинов Ш.М. Патология и морфологическая характеристика опухолевого роста. М.: Медицинское информационное агентство, 2003. 208 с. 2. Клочихин А.Л., Марков Г.И., Трофимов Е.И., Чернов Н.В. Ларингэктомия – клинические аспекты предшествующей трахеотомии // Вестник оториноларингологии. 2010. №1. С. 21–25. 3. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 2000. 480 с. 4. Унгиадзе Г.В., Вакурова Е.С. Эндоскопическая диагностика раннего рака гортани // Сибирский онкологический журнал. 2010. Приложение №2. С. 49–50. 5. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей человека. Хризостом. М., 2001, 303 с. 6. Шатохина С.Н., Шабалин В.Н. Маркеры злокачественного роста в морфологической картине биологических жидкостей организма // Вопр. онкологии. Т. 56. №3. 2010. С. 293–300. 7. Шатохина С.Н., Шабалин В.Н. Динамика морфологических маркеров неоплазии и дегенерации в сыворотке крови онкологических больных // Мед. алфавит. Современная лаборатория. 2012. №2. С. 40–43. 8. Chow K.C., Chiou S.H., Ho S.P., Tsai M.H., Chen C.L., Wang L.S., Chi K.H. The elevated serum interleukin-6 correlates with the increased serum butyrate level in patients with nasopharyngeal carcinoma // Oncol. Rep. 2003. Vol. 1. №4. P. 813–819. 9. Dreyer T., Glanz Н. Laryngeal epithelial dysplasia vs. laryngeal intraepithelial neoplasia // Рathologe. 2004. №25 (1). P. 9–13.

ДИАГНОСТИКА

cовет

медицинский

cовет

№2

2013

А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, Е.А. КИРАСИРОВА, д.м.н., Н.В. ЛАФУТКИНА, к.м.н., Р.Ф. МАМЕДОВ, Н.Р. ГОГОРЕВА, В.А. ЕКАТЕРИНЧЕВ, Р.А. РЕЗАКОВ, ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского»

ДИАГНОСТИКА

МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ РУБЦОВОГО СТЕНОЗА ГОРТАНИ И ТРАХЕИ

В основе рубцового стеноза лежат патологические процессы в гортани и трахее, вызывающие сужение их просвета с развитием явлений дыхательной недостаточности [10]. Одной из основных причин рубцовых стенозов гортани и трахеи в настоящее время является длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) через интубационную и трахеостомическую трубку [2, 3, 4, 6, 9, 11]. Ключевые слова: компьютерная томография, стеноз, гортань, трахея, эндоскопия

организма в целом. Трехмерные компьютерные модели могут быть полезны для повышения эффективности рентгенодиагностических методик и позволяют оценить объем хирургического вмешательства при планировании операции [8, 9]. Виртуальная эндоскопия – диагностический метод, основывающийся на обработке данных с возможностью реконструкции трехмерного изображения с помощью специальных компьютерных программ. В отличие от традиционной эндоскопии виртуальная эндоскопия позволяет видеть на экране монитора как внутреннюю, так и наружную поверхность полых органов [7]. Разработка и совершенствование способов диагностики и лечения заболеваний гортани и трахеи остаются одной из самых актуальных проблем оториноларингологии. Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения больных рубцовым стенозом гортани и трахеи за счет внедрения методов мультиспиральной компьютерной томографии. Материалы и методы исследования: в период с 2011 по 2012 г. нами обследовано 32 пациента с рубцовым стенозом гортани и шейного отдела трахеи различной этиологии. Из них 20 мужчин и 12 женщин трудоспособного возраста от 20 до 55 лет. У 19 больных имелась трахеостома с трахеостомической трубкой в просвете, 7 пациентов поступали по срочным показаниям с явлениями дыхательной недостаточности. В связи с угрозой развития асфиксии, наряду с неотложными мероприятиями (срочная трахеостомия), произведена компьютерная томография с трехмерной реконструкцией изображения – метод безопасный для больного со стенозом гортани и трахеи. Фибробронхоскопия выполнялась под местной анестезией гибким эндоскопом японской фирмы Olympus. Эндоскопическая картина одновременно выводилась на монитор, и проводилась видеозапись. Исследование проводится в положении сидя или лежа. У пациентов с дыхательной недостаточностью предпочтительней в положении сидя, что позволяет ему также легче откашливать санирующий раствор. У пациентов с трахеостомой проводился осмотр трахеи через трахеостомическую трубку и ретроградный осмотр гортани и трахеи при ее удалении.

астота рубцового стеноза и деформации гортани и трахеи колеблется от 0,2 до 25% и составляет в среднем 4–6% [1, 3]. Постинтубационные изменения могут быть обусловлены повреждениями гортани и трахеи во время интубации, приводящими к образованию интубационных гранулем или рубцов. Длительное воздействие интубационной или трахеостомической трубки может приводить к ишемическому некрозу стенки трахеи с исходом в тубулярный стеноз, к артриту перстнечерпаловидных суставов с исходом в анкилоз и срединный стеноз гортани, хондроперихондриту гортани и трахеи и трахеомаляции шейногрудного отдела трахеи [5]. Продолжительность интубации до 3 суток вызывает патологические изменения не только в слизистой гортани и трахеи, но и деструктивные и дистрофические изменения в хрящах трахеи. Развившиеся трахеит и хондроперихондрит стимулируют пролиферацию фибробластов, что приводит к склерозированию стенки трахеи. На 8–10-е сутки ИВЛ зарегистрированы процессы замещения хрящевой ткани трахеи на соединительнотканную [5, 8, 13].

Основой диагностики стеноза гортани и трахеи служат клинические, эндоскопические и рентгенологические методы [12]. Мультиспиральная компьютерная томография является одним из современных методов лучевой диагностики, позволяющим получить послойное изображение любой области человека толщиной среза от 0,5 мм, оценить состояние исследуемых органов и тканей, локализацию и распространенность патологического процесса [10]. Реконструкция изображения в различных плоскостях, построение трехмерного изображения и виртуальная эндоскопия являются основными методами постпроцессинговой обработки данных [7]. В настоящее время трехмерная реконструкция внутренних органов человека получает все большее распространение. Применение этих современных методов исследования позволяет врачу рассмотреть и оценить состояние органов и

медицинский

Мультиспиральная компьютерная томография выполнялась на томографе (64 и 256 рядов детекторов) Philips Brilliance CT (Philips Medical Systems (Cleveland)). Исследование проводилось в положении больного лежа на спине шагом 3 мм на вдохе с задержкой дыхания и на выдохе от уровня бифуркации трахеи до подъязычной кости. Время сканирования в среднем составляло до 12 секунд. У пациентов с трахеостомой исследование выполняли после удаления трахеостомической трубки в присутствии лечащего врача. Последующая обработка данных компьютерной томографии включала в себя обязательную реконструкцию изображений в сагиттальной и фронтальной плоскостях, трехмерное моделирование изображения с виртуальной ларинготрахеоскопией. Результаты и их обсуждение. Всего было обследовано 32 пациента с верифицированным диагнозом «рубцовый стеноз гортани и трахеи». По локализации стенозы были разделены на 3 группы: стенозы подскладкового отдела гортани – 5 пациентов, подскладкового отдела гортани и начального шейного отдела трахеи (гортанотрахеальный) – 12 пациентов, шейного отдела трахеи – 15 пациентов. Количество выявленных при компьютерной томографии стенозов соответствовало данным эндоскопического исследования. Протяженность стенозов варьировала от 0,5 до 4 см. Диаметр просвета стеноза колебался от 10 мм до полного отсутствия просвета. У 2 пациентов выявлена рубцовая мембрана подскладкового отдела гортани с диаметром просвета 7 и 8 мм (рис. 1). Мембранозный стеноз отображается дополнительной мягкотканой тенью, плотность которой по показателям денситометрии превышает плотность ткани слизистой оболочки. У 3 пациентов выявлен стеноз подскладкового отдела гортани диаметром 5–7 мм. У 7 пациентов выявлена гортанотрахеальная атрезия просвета протяженностью до 4 см. Гортанотрахеальный стеноз с диаметром просвета 4–7 мм у 5 пациентов (рис. 2). В 4 случаях выявлена атрезия начального шейного отдела трахеи, стеноз шейного

№2

2013

Рисунок 1. Виртуальная эндоскопия мембранозного стеноза подскладкового отдела гортани

Рисунок 2. Трехмерная реконструкция гортанотрахеальной атрезия

отдела трахеи диаметром просвета от 5 до 10 мм у 5 пациентов (рис. 3). Измерение плотности ткани помогает также достоверно установить локализацию патологического очага, его размеры и степень поражения окружающих структур. При стенозе отмечалось утолщение стенки гортани и трахеи. В большинстве случаев наблюдалась несостоятельность или частичное отсутствие хрящей гортани и трахеи, а также фиброзные изменения паратрахеальной клетчатки в области стеноза. В 6 случаях выявлен стеноз трахеи на уровне трахеостомы, вызванный дополнительными мягкоткаными образованиями в просвете трахеи: грануляционные разрастания, вдающиеся в просвет. У трахеостомированных больных трахеостома визуализировалась в виде дефекта передней стенки трахеи. Использование различных методов реконструкции позволило существенно повысить информативность полученных данных, в т. ч. за счет наглядности пространственного расположения исследуемых тканей. С помощью трехмерной реконструкции гортани и трахеи осуществлена точная топика, протяженность повреждения гортани и трахеи, вовлеченность хрящевых структур. Виртуальная ларинготрахеоскопия позволила оценить степень сужения

Рисунок 3. Рубцовый стеноз шейного отдела трахеи

ДИАГНОСТИКА

cовет

медицинский

ДИАГНОСТИКА

cовет дыхательных путей, состояние нижележащих отделов дыхательных путей и определить оптимальную тактику лечения в случаях, когда прохождение бронхоскопа через зону стеноза было затруднено (рис. 4). Проведение виртуальной эндоскопии является хорошим дополнением к эндоскопическим методам обследования при мультифокальном их поражении либо в послеоперационный период с целью контроля эффективности проведенного хирургического лечения.

№2

2013

Рисунок 4. Виртуальная эндоскопия и аксиальная томограмма рубцового стеноза подскладкового стеноза гортани, начального шейного отдела трахеи

ВЫВОДЫ

Как щадящий метод исследования компьютерная томография может применяться у больных с затруднением дыхания.

Доказана неоспоримая ценность и информативность компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией и виртуальной эндоскопией перед другими методами диагностики при рубцовом стенозе гортани и трахеи. С помощью компьютерной томографии можно установить точную локализацию, распространенность, характер патологического процесса, взаимоотношения с соседними органами, степень стенозирования просвета гортани и трахеи и определить характер и объем хирургического вмешательства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Компьютерная томография является наиболее эффективным методом диагностики заболеваний гортани и трахеи. Высокая диагностическая эффективность компьютерной томографии позволяет выявить проявления разнообразных патологических состояний гортани и трахеи, не доступные для обычных рентгенологических и эндоскопических методов исследования.

ЛИТЕРАТУРА 1. Гюссан А.О. Экстренная помощь при наружных травмах глотки, гортани и шейного отдела трахеи. Современные наукоемкие технологии 2009: 108—109. 2. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. М., 2007. 364. 3. Келехсаева А.С. Эндоскопическая диагностика постинтубационных изменений гортани трахеи и пищевода: Дис. канд мед наук. М., 2007. С. 107. 4. Коссовой А.Л. Компьютерная томография в диагностике заболеваний гортани // Вестн. оторинолар. – 1984. – №4. С. 70–74. 5. Лафуткина Н.В. Алгоритм ведения больных, перенесших трахеостомию в отделении интенсивной терапии: Дис. канд. мед. наук. М., 2007. 6. Лопатин А.С., Тарасова Е.И., Шишморова Н.Ф. и др. Частота выявления патологии околоносовых пазух по данным магнитно-резонансной и компьютерной томографии // Вестн. оторинолар. 1996. – №6. С. 11–13. 7. Марусина М.Я., Казначеева А.О. Современные виды томографии. Учебное пособие. СПб: СПбГУ ИТМО, 2006. 20 с. 8. Рущенко Н.Г., Меженин А.В. Компьютерные методы реконструкции и 3D-моделирования органов человека. Первая международная конференция «Трехмерная визуализация научной, технической и социальной реальности. Кластерные технологии моделирования». Ижевск, 2009. 9. Тозик В.Т., Меженин А.В. 3ds Max 9: трехмерное моделирование и анимация. СПб.: БХВПетербург, 2007. С. 1056. 10. Тришкин Д.В. Постинтубационная болезнь трахеи (патогенез, диагностика, эндоскопическое и хирургическое лечение, профилактика). Автореф. дис. д-ра мед. наук. Пермь. 2007. 11. Хоружик С.А., Михайлов А.Н. Основы КТ-визуализации. Часть 1. Просмотр и количественная оценка изображений // Радиология – практика. – 2011. №3. С. 62–75. 12. Kozak A.R., Vasilyev I.V., Boyarkin A.A., Yablonsky P.K. Diagnosis and treatment of iatrogenic tracheal injuries. Copenhagen, Denmark, 17-21 September, 2005; 26(49): 168. 13. Miller R., Sethi G. Tracheal stenosis following prolonged cuffed intubation: cause and prevention. Ann Surg 1970; 283—293.

медицинский

cовет

№3

2013

Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, Г.Ю. ЦАРАПКИН, к.м.н., М.Е. АРТЕМЬЕВ, к.м.н., доцент, М.Ю. ПОЛЯЕВА, Е.В. ГОРОВАЯ, ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХИМИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ Статья посвящена повышению эффективности консервативного лечения медикаментозного ринита. Под наблюдением находились 112 больных, длительно использующих деконгестанты. В лечении химического повреждения слизистой оболочки полости носа был применен комбинированный препарат, в состав которого входит декспантенол, стимулирующий регенерацию поврежденного реснитчатого эпителия. Используя современные методы исследования, авторы доказали, что раннее лечение медикаментозного ринита назальным спреем, содержащим декспантенол, предотвращает развитие стойкой вазомоторной дисфункции слизистой оболочки полости носа. Ключевые слова: медикаментозный ринит, хронический ринит, деконгестанты, топические кортикостероиды, ОРВИ

попытки отказа от использования сосудосуживающих препаратов, как правило, не приводят к желаемому результату. С целью облегчения синдрома отмены предлагается в течение 1 месяца использовать назальные кортикостероиды, а при неэффективности – хирургическое лечение [1, 5]. Целью нашей работы было повышение эффективности консервативного лечения медикаментозного ринита путем местного применения комбинированного средства, обладающего противовоспалительным действием, уменьшающего отек слизистой оболочки и стимулирующего регенерацию поврежденного реснитчатого эпителия полости носа. Под нашим наблюдением было 112 больных с медикаментозным ринитом. Женщин было 48, мужчин – 64. Возраст от 16 до 52 лет. Критериями включения были жалобы больного на затруднение носового дыхания и длительное использование деконгестантов, при этом время начало применения топических сосудосуживающих препаратов связано с перенесенной респираторной вирусной инфекцией. Критерии исключения: грубая деформация перегородки носа, влияющая на носовое дыхание; аденоидные вегетации и воспалительный процесс в околоносовых пазухах; прием лекарственных препаратов (гипотензивные средства и нейролептики), побочным действием которых является лекарственный ринит. В зависимости от длительности применения сосудосуживающих средств все больные были разделены нами на четыре группы, сопоставимые по полу и возрасту. I группа (28 человек) – срок применения деконгестантов составил до 30 дней, II группа (28 больных) – от 1 до 3 месяцев, III группа (28 пациентов) – от 3 до 6 месяцев, IV группа (28 человек) – более 6 месяцев. С целью лечения медикаментозного ринита мы применили топический кортикостероид (мометазона фуроат) и комбинированное средство, в состав которого входит гипертонический раствор морской соли и декспантенол. Оба препарата выпускаются в форме назального спрея. Мометазона фуроат применяли по 400 мкг/сут, комбинированный препарат с декспантенолом – по 2 дозы 3 раза в день. Срок лечения составил 30 дней. В зависимости от применяемого средства в лечении медикаментозного ринита и в

ечение воспаления слизистой оболочки полости носа (ринита) остается актуальным вопросом как для оториноларинголога, так и для врача общей практики. Острый ринит возникает как следствие воздействия на слизистую оболочку полости носа вирусной или бактериальной инфекции [2]. Он может сопутствовать острым инфекционным болезням (грипп, корь, скарлатина, дифтерия, гонорея). Хронический ринит может быть исходом острого ринита или длительного воздействия неблагоприятных экзогенных факторов [4]. Хроническое поражение слизистой оболочки полости носа затрагивает до 40% взрослого населения [2]. Полиэтиологичность заболевания с одинаковой симптоматикой и некорректное применение лекарственных препаратов, временно облегчающих состояние больного, в своей перспективе приводят пациента на операционный стол. Медикаментозный ринит характеризуется химическим повреждением слизистой оболочки полости носа. Длительное применение деконгестантов (свыше 10–15 дней) вызывает плоскоклеточную метаплазию, железистую гиперплазию и расширение кровеносных сосудов в слизистой оболочке полости носа. Реактивная гиперемия, развивающаяся через несколько часов после местного применения α-адреномиметиков, заставляет больного все чаще применять данные препараты. Это способствует развитию реактивной гиперплазии слизистой оболочки и вазомоторной дисфункции. Длительное нарушение носового дыхания отрицательно сказывается на функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы и вызывает комплекс неврологических расстройств [1, 3]. В постановке диагноза медикаментозного ринита оториноларингологу необходимо ориентироваться на данные анамнеза, при этом инструментальные и дополнительные методы исследования объективно оценивают глубину поражения. Лечение медикаментозного ринита – максимально сложная задача. Ввиду того, что самостоятельная регенерация слизистой оболочки занимает длительный период времени,

ПРАКТИКА

СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ НОСА

медицинский

ПРАКТИКА

cовет

№3

2013

322,46 ± 12,05 см3/сек; СС – 0,51 ± 0,12 Ра, ВМЦТ – 17,96 ± 0,63 минуты), и не имели статистически достоверного различия (р > 0,05). ВМЦТ у всех пациентов III-А группы составило 13,55 ± 0,14 минуты при 28,8%-ном увеличении от исходного (р < 0,01). У 4 пациентов (29%) СОП увеличился на 54,4%, СС уменьшилось на 26,4%, составив 493,07 ± 9,33 см3/сек и 0,39 ± 0,08 Ра соответственно (р < 0,01). У 10 больных (71%) СОП составил 323,45 ± 16,04 см3/сек, СС – 0,50 ± 0,02 Ра (р > 0,05). Результаты исследования СОП, СС и ВМЦТ у пациентов III-В группы: в 100% случаев полученные нами значения были сопоставимы с исходными: 320,15 ± 7,55 см3/сек, 0,51 ± 0,09 Ра и 18,06 ± 0,12 минуты соответственно (р > 0,05). ВМЦТ у всех пациентов IV-А группы составило 13,97 ± 0,07 минуты, при 26,6%-ном увеличении от исходного (р < 0,01). Зафиксированные нами значения СОП и СС не имели статистически достоверного различия с исходными и составили 319,84 ± 11,02 см3/сек и 0,51 ± 0,04 Ра соответственно (р > 0,05). Результаты исследования СОП, СС и ВМЦТ у пациентов IV-В группы: в 100% случаев полученные нами значения были сопоставимы с исходными: 320,27 ± 9,51 см3/сек, 0,51 ± 0,03 Ра и 17,95 ± 0,07 минуты соответственно (р > 0,05). На основе полученных нами результатов можно сделать следующие выводы: 1) медикаментозное повреждение слизистой оболочки полости носа при длительном применении топических сосудосуживающих препаратов приводит к стойкому нарушению носового дыхания; 2) комбинированное средство, в состав которого входит декспантенол, показало свою эффективность в лечении химического (медикаментозного) ринита, т. к. ускорение ВМЦТ на 27–34% свидетельствует о регенерации реснитчатого эпителия полости носа; 3) раннее лечение медикаментозного ринита назальным спреем, содержащим декспантенол, предотвращает развитие стойкой вазомоторной дисфункции (от 57 до 100%) слизистой оболочки полости носа; 4) при длительном применении деконгестантов и формировании стойких вазомоторных расстройств в качестве подготовки к хирургическому лечению хронического ринита необходимо превентивное лечение медикаментозного поражения слизистой оболочки полости носа. Таким образом, комбинированное назальное средство, содержащее декспантенол, может быть рекомендовано для лечения медикаментозного (химического) ринита в практической оториноларингологии.

соответствии с принципом рандомизации в каждой клинической группе больных нами было выделено по две подгруппы (по 14 человек). В подгруппе А лечение больных проводили топическим кортикостероидом, в подгруппе В – назальным спреем с декспантенолом. В данной работе нами были применены специальные методы исследования – сахариновый тест и передняя активная риноманометрия (ПАРМ), которые проводили до лечения и на 35-е сутки наблюдения. На начальном этапе обследования больных во всех случаях мы зафиксировали назальную обструкцию, сопровождающуюся коллапсом активности мерцательного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин. Такие показатели ПАРМ, как суммарный объемный поток (СОП) и суммарное сопротивление (СС), были равны 319,33 ± 15,04 см3/сек и 0,53 ± 0,02 Ра соответственно. Время мукоцилиарного транспорта (ВМЦТ) составило 19,04 ± 1,73 минуты.

Острый ринит возникает как следствие воздействия на слизистую оболочку полости носа вирусной или бактериальной инфекции. Он может сопутствовать острым инфекционным болезням (грипп, корь, скарлатина, дифтерия, гонорея). После проведенного лечения при контрольном обследовании больных I-А группы нами было зафиксировано, что в 100% случаев показатели ПАРМ достигли нормального уровня: СОП увеличился на 70,3%, СС уменьшилось на 30,2%, составив 543,86 ± 22,16 см3/сек и 0,37 ± 0,11 Ра соответственно (р < 0,01). Исследуя функциональное состояние мерцательного эпителия нижних носовых раковин, мы отметили увеличение активности: ВМЦТ уменьшилось на 34,1% и составило 12,55 ± 1,08 минуты (р < 0,01). В I-В группе СОП увеличился на 55,6%, СС уменьшилось на 26,4%, составив 496,81 ± 10,03 см3/сек и 0,39 ± 0,07 Ра соответственно (р < 0,01). ВМЦТ было равно 18,86 ± 2,05 минуты, при этом разница с исходным значением не является достоверной (р > 0,05). В II-А группе у всех больных (100%) ВМЦТ достигло сопоставимого уровня и составило 12,99 ± 0,79 минуты, при этом его активность увеличилась на 31,8% от исходного (р < 0,01). У 8 пациентов (57%) СОП увеличился на 59,1%, СС уменьшилось на 26,4%, составив 508,04 ± 10,09 см3/сек и 0,39 ± 0,06 Ра соответственно (р < 0,01). У 6 больных (43%) СОП составил 340,15 ± 11,03 см3/сек, СС – 0,50 ± 0,04 Ра (р > 0,05). У пациентов II-В группы в 100% случаев исследуемые показатели имели значения, сопоставимые с исходными (СОП – ЛИТЕРАТУРА

1. Лопатин А.С. Ринит: руководство для врачей. М.: Литтерра, 2010: 424. 2. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М.: МИКЛОШ, 2002: 390. 3. Archontaki M., Symvoulakis E.K., Hajiioannou J.K., Stamou A.K., Kastrinakis S., Bizaki A.J., Kyrmizakis D.E. Increased frequency of rhinitis medicamentosa due to media advertising for nasal topical decongestants // B-ENT. 2009; 5(3): 159–162. 4. Caffier P.P., Frieler K., Scherer H., Sedlmaier B., Göktas O. Rhinitis medicamentosa: therapeutic effect of diode laser inferior turbinate reduction on nasal obstruction and decongestant abuse // Am J Rhinol. 2008; 22(4): 433–439. 5. Hallén H., Enerdal J., Graf P. Fluticasone propionate nasal spray is more effective and has a faster onset of action than placebo in treatment of rhinitis medicamentosa // Clin Exp Allergy. 1997; 27(5): 552–558. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

медицинский

cовет

№3

2013

Е.П. КАРПОВА, д.м.н., профессор, Д.А. ТУЛУПОВ, к.м.н., кафедра детской оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

ПРАКТИКА

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ В статье представлен обзор современных подходов к медикаментозной терапии аллергического ринита у детей. На основании литературных данных оценена роль современных интраназальных глюкокортикостероидов в лечении аллергического ринита и коморбидных состояний. Ключевые слова: аллергический ринит, мометазона фуроат

зарубежных исследований также было показано, что дети, страдающие аллергическим ринитом, пропускают до 1,5 млн школьных часов ежегодно [6]. Основной проблемой аллергического ринита является то, что на сегодняшний день нет способа полного излечения человека от данного заболевания. Без полного устранения контакта с причинным аллергеном, что чаще всего невозможно, все существующие методы позволяют лишь в той или иной степени контролировать проявление симптомов заболевания и тем самым улучшать качество жизни пациента. В позиционных документах, посвященных проблеме аллергического ринита, выделяются следующие направления в лечении данного заболевания [1, 7, 8]: ■ образовательные программы; ■ антиген-специфическая иммунотерапия (АСИТ); ■ медикаментозная терапия; ■ хирургическое лечение. Специалистом, определяющим стратегию лечения пациента с аллергическим ринитом, является врач-аллерголог. Только он имеет право на проведение аллергопроб, без которых невозможно подтвердить диагноз аллергического заболевания, и только в его компетенции находится вопрос о проведении АСИТ – метода лечения, в ряде случаев позволяющего достичь длительной толерантности к большинству аллергенов, обеспечив тем самым продолжительную ремиссию в течении заболевания. Составление и реализация образовательных программ, направленных на оптимизацию быта пациента с аллергией для достижения минимального контакта с аллергенами и тригерными факторами, чаще всего осуществляется врачами-аллергологами. Однако несмотря на главенствующую роль аллерголога в лечении пациентов с аллергическим ринитом, крайне сложно добиться оптимального результата без участия врачей общей практики и врачей-оториноларингологов. Учитывая схожесть симптоматики аллергического ринита и риносинуситов, большинство пациентов обращается в первую очередь к участковому педиатру, терапевту или к оториноларингологу. Также задачей оториноларинголога является решение вопроса о лечении оториноларингологических осложнений аллергического ринита и определение показаний к хирургическому лечению. Под хирургическим лечением у пациентов с аллергическим ринитом обычно под-

ллергический ринит – это самая распространенная хроническая патология верхнего отдела респираторного тракта как у детей, так и у взрослых. За последние 50 лет значительно увеличилось число людей, страдающих этим заболеванием. Так, в ряде стран более 50% населения имеют клинические проявления аллергического ринита [1]. Согласно отечественным данным, распространенность аллергического ринита в России по разным регионам составляет 10–40% от всех детей [2]. Причем, по последним прогнозам, если тенденция ежегодного роста аллергического ринита в Европе сохранится, то на 1 ребенка, не имеющего аллергического ринита, будет приходиться 3 ребенка с аллергическим ринитом [3].

Аллергический ринит – это самая распространенная хроническая патология верхнего отдела респираторного тракта как у детей, так и у взрослых. Согласно отечественным данным, распространенность аллергического ринита в России по разным регионам составляет 10–40% от всех детей Несмотря на кажущуюся безобидность, аллергический ринит – это серьезное заболевание, значительно снижающее качество жизни людей и достоверно повышающее риск развития ряда других респираторных патологий. Так, до 40% детей с аллергическим ринитом одновременно страдают бронхиальной астмой [1]. У 25% пациентов с аллергическим ринитом выявляются назальные полипы, что в 4–5 раз превышает таковой показатель в общей популяции [4]. Экссудативный средний отит у пациентов с аллергическим ринитом встречается в 16,5% случаев, что приблизительно в 2 раза превышает таковой показатель у пациентов без атопии [5]. Помимо общего влияния на качество жизни, у детей и подростков с аллергическим ринитом отмечают существенное нарушение когнитивных способностей [1]. В одном из

медицинский №3

2013

ского ринита и строго противопоказаны при наличии у пациента бронхиальной астмы [12]. Помимо АГП 1-го поколения уже более 20 лет широко используются препараты 2-го поколения (лоратадин, цетиризин, эбастин) и активные метаболиты (дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин, рупатадин) антигистаминных препаратов. Особенностями АГП 2-го поколения является высокая аффинность к Н1-рецепторам, значительная длительность действия (до 24 часов), отсутствие блокады других типов рецепторов, низкая проходимость через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах, отсутствие инактивации препарата пищей, отсутствие тахифилаксии [11]. Также в клинических исследованиях доказано уменьшение выраженности всех симптомов аллергического ринита (ринореи, заложенности носа, чихания и зуда в носу) и аллергического конъюнктивита (слезотечение, зуд в глазах) на фоне применения АГП 2-го поколения [1].

разумеваются вмешательства по поводу гипертрофии аденоидных вегетаций (чаще у детей) и искривления носовой перегородки и/или аномалий строений нижней и средней носовой раковины (чаще у подростков и взрослых), т. е. состояний, вызывающих стойкое выраженное снижение функции носового дыхания. Нередко причиной, обуславливающей необходимость хирургического лечения как у детей, так и у взрослых, является хронический риносинусит с назальными полипами [9, 10]. Медикаментозная терапия при аллергическом рините не является прерогативой какого-то одного специалиста. Как аллерголог, так и врач общей практики или оториноларинголог должны дать пришедшему на прием пациенту с симптомами аллергического ринита рекомендации, которые позволят быстро улучшить его самочувствие. Существует достаточно большой перечень групп лекарственных препаратов, используемых в терапии аллергического ринита. При этом с позиции доказательной медицины далеко не все из данных лекарственных средств имеют основания для использования в качестве препаратов выбора. Блокаторы H1-гистаминовых рецепторов или антигистаминные препараты (АГП). АГП являются одной из самых старых групп лекарственных препаратов, используемых для лечения аллергического ринита уже более 80 лет. Существуют как топические (назальные и глазные), так и системные формы АГП. Существующие пероральные формы АГП в клинической практике подразделяют на препараты 1-го и 2-го поколения. В основе этой классификации лежит их способность в терапевтической дозе вызывать седативный эффект. Препараты 1-го поколения хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер и взаимодействуют с Н1-гистаминовыми рецепторами в коре головного мозга, обусловливая развитие седативного эффекта и блокируя физиологический эффект эндогенного гистамина. Седативное действие подразумевает не только сонливость, но и влияние на тонкие функции мозга и психомоторную активность. Практически все АГП 1-го поколения (дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин, мебгидролин, прометазин, диметинден, хифенадин) имеют разной степени выраженности седативный эффект, что ограничивает их применение у детей школьного возраста и взрослых. Некоторые из них (дифенгидрамин) могут оказывать парадоксальное влияние на ЦНС в виде беспокойства, возбуждения, раздражительности. Кроме того, АГП 1-го поколения блокируют не только Н1-рецепторы, но и проявляют конкурентный антагонизм в отношении ацетилхолина на уровне нейрональных и нейромышечных мускариновых рецепторов. Поэтому антагонисты мускариновых рецепторов могут вызывать такие побочные эффекты, как сухость во рту и слизистых оболочек носа, запор, тахикардию. К недостаткам АГП 1-го поколения относится феномен тахифилаксии, требующий смены препарата каждые 7–10 дней [11]. Учитывая вышеперечисленные недостатки, согласно современным позиционным документам, АГП 1-го поколения не рекомендованы к применению в схемах терапии аллергиче-

Под хирургическим лечением у пациентов с аллергическим ринитом обычно подразумеваются вмешательства по поводу гипертрофии аденоидных вегетаций (чаще у детей) и искривления носовой перегородки и/или аномалий строений нижней и средней носовой раковины (чаще у подростков и взрослых), то есть состояний, вызывающих стойкое выраженное снижение функции носового дыхания В клинической практике нередко применяются назальные формы АГП, в виде монопрепаратов (азеластин) или в комбинациях с α1-адреномиметиками (диметинден). С учетом достаточно высокой биодоступности (при интраназальном применении до 40%) в высоких дозах могут давать нежелательные побочные эффекты, характерные для АГП. Согласно данным сравнительных исследований, по влиянию на симптомы аллергического ринита назальные формы АГП значительно уступают пероральным формам АГП 2-го поколения и не рекомендуются как препараты первого выбора в терапии аллергического ринита [12]. Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны). В качестве средств для лечения аллергического ринита в России представлены назальными спреями кромоглициевой кислоты. Кромоны стабилизируют мембраны сенсибилизированных тучных клеток, предотвращая их дегрануляцию и высвобождение из них гистамина, брадикинина, лейкотриенов, простагландинов и других биологически активных веществ, участвующих в аллергическом воспалении. Однако существенным минусом кромонов является медленное развитие клинического эффекта и риск развития «синдрома отмены». Основной нишей применения кромонов считается профилактика сезонного аллергического ринита, когда назальный спрей кромоглициевой кислоты должен применяться не менее чем за 10 дней до потенциального контакта с аллергеном. Курс продолжают весь период контакта с

ПРАКТИКА

cовет

медицинский

ПРАКТИКА

cовет

№3

2013

персистирующими формами аллергического ринита [14]. Согласно данным последних исследований, определенные преимущества по сравнению с традиционным применением изотонических растворов имеют слабо гипертонические соляные растворы (2–3%), регулярное применение которых достоверно улучшает качество жизни пациентов с персистирующим аллергическим ринитом и снижает необходимость в применении других противоаллергических препаратов [15]. Интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС). Клинический опыт применения уже более 40 лет доказал высочайшую эффективность ИнГКС в купировании симптомов аллергического ринита. При этом, имея силу эффекта, сравнимую с системными стероидными препаратами, ИнГКС обладают значительно более высоким профилем безопасности. Риск развития системных побочных эффектов зависит от показателя системной биодоступности и отличается у разных препаратов весьма существенно, особенно при длительном применении. «Старые» ИнГКС на основе беклометазона, будесонида или триамцинолона, имеющие системную биодоступность от 34 до 46%, при длительном применении нередко подавляли функцию коры надпочечников, что при резкой отмене препарата приводило к регрессу ринологической симптоматики, а в тяжелых случаях – к развитию симптомов надпочечниковой недостаточности [16, 17]. В педиатрической практике также было отмечено, что длительное применение «старых» ИнГКС приводило к замедлению роста детей. Препараты «нового» поколения ИнГКС, к которым относят мометазона фуроат и флутиказона фуроат, практически лишены вышеупомянутых нежелательных эффектов. При наличии соответствующих показаний и соблюдении определенных мер предосторожности такие препараты могут применяться на протяжении длительного времени. Следует отметить, что препараты «нового» поколения ИнГКС отличаются между собой и по риску развития местных побочных эффектов (сухость слизистой полости носа, носовые кровотечения, перфорация носовой перегородки). Согласно данным инструкций, только при применении мометазона фуроата частота возникновения указанных нежелательных явлений была сравнима и даже ниже частоты их возникновения при применении плацебо. О безопасности мометазона фуроата говорит и тот факт, что даже после 12-месячного лечения назальным спреем Назонекс® не возникало признаков атрофии слизистой носа, а, наоборот, отмечалась нормализация гистологической картины биоптатов слизистой носа. Необходимо отметить, что, имея низкую системную биодоступность, препараты нового поколения ИнГКС отличаются высокой аффинностью к кортикостероидным рецепторам, что определяет их высокий клинический эффект в терапии аллергического ринита, как минимум не уступающий препаратам «старого» поколения [16, 17]. Сравнительные исследования показали, что ИнГКС в качестве монотерапии по эффективности в купировании симптомов аллергического ринита значительно превосходят все остальные классы назальных топи-

аллергеном с последующей постепенной отменой препарата. Однако, учитывая данные клинических исследований, указывающих на крайне слабый эффект кромонов (даже меньше, чем у назальных антигистаминных препаратов) в отношении симптомов аллергического ринита, целесообразность их применения крайне сомнительна [12]. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. В России представлены таблетированными формами монтелукаста. Селективно блокируя лейкотриеновые рецепторы, монтелукаст оказывает умеренное влияние на симптомы сезонного аллергического ринита. Согласно существующим данным, эффект от применения монтелукаста в терапии круглогодичного аллергического ринита крайне незначительный. На сегодняшний день основным показанием к применению монтелукаста остается бронхиальная астма [12].

На сегодняшний день лидером в сочетании «безопасность»–«эффективность» среди ИнГКС является назальный спрей мометазона фуроата. На 2013 г. в мире зарегистрирован лишь один (оригинальный) препарат мометазона фуроата Назонекс, не имеющий фармакологических копий (дженериков) α1-адреномиметики (сосудосуживающие препараты). У детей до 12 лет в терапии аллергического ринита используются только назальные формы. Вызывая сокращение кавернозных тел нижних носовых раковин (α2-агонисты – имидозолины) или артериол слизистой полости носа (α1-агонисты), уменьшают лишь выраженность симптома заложенности носа. Применение сосудосуживающих препаратов при аллергическом рините актуально в основном при сопутствующем течении вирусного ринита. Назальные сосудосуживающие препараты допустимо использовать лишь коротким курсом (не более 10 дней), во избежание развития медикаментозного ринита [1, 13]. Антихолинергические препараты. Для лечения аллергического ринита в России представлен назальным спреем ипратропия бромида в комбинации с ксилометазолином. Результатом интраназального применения ипратропия бромида является значительное уменьшение ринореи, при отсутствии влияния на другие симптомы аллергического ринита [12]. Однако зарегистрированная в России назальная форма ипратропия бромида в официальной аннотации возможна к применению лишь у лиц старше 18 лет. Ирригационно-элиминационная терапия (ИЭТ). Орошение полости носа соляными растворами в первую очередь рассматривается как процедура, облегчающая туалет полости носа перед применением топических лекарственных препаратов, что существенно повышает их эффективность. При этом происходит частичная элиминация аллергенов с поверхности слизистой полости носа, благодаря чему улучшается самочувствие пациентов, особенно с

медицинский №3

2013

ПРАКТИКА

cовет

медицинский

ПРАКТИКА

cовет

№3

2013

ских исследованиях доказано выраженное снижение «глазных» симптомов при аллергическом рините на фоне применения мометазона фуроата [18]. Огромным преимуществом мометазона фуроата над другими ИнГКС является доказанная в клинических исследованиях его эффективность в лечении оториноларингологических осложнений аллергического ринита: острого и хронического риносинусита (в том числе и назального полипоза), аденоидита и экссудативного среднего отита [9, 19, 20]. В заключение необходимо отметить еще одно немаловажное преимущество назального спрея мометазона фуроата: на 2013 г. в мире зарегистрирован лишь один (оригинальный) препарат мометазона фуроата Назонекс®, не имеющий фармакологических копий (дженериков). Оригинальность препарата гарантирует качество, а следовательно, заявленные фармакокинетические показатели лекарства, что позволяет максимально точно, при соблюдении инструкции по применению препарата, прогнозировать достижение клинического результата и развитие нежелательных побочных эффектов.

ческих препаратов и даже действуют достоверно лучше АГП 2-го поколения [12]. Однако, учитывая синергизм действия ИнГКС с другими противоаллергическими препаратами, не исключается возможность комбинированной терапии. Наиболее популярным в лечении аллергического ринита среди практикующих врачей является сочетание ИнГКС с АГП 2-го поколения, позволяющее в большинстве случаев эффективно и, если требуется, длительно контролировать симптомы аллергического ринита [1]. Таким образом, ИнГКС являются самым эффективным средством медикаментозной терапии аллергического ринита. Говоря об особенностях педиатрической практики, предпочтение следует отдавать «новым» ИнГКС, имеющим более высокий профиль безопасности. На сегодняшний день лидером в сочетании «безопасность»–«эффективность» среди ИнГКС является назальный спрей мометазона фуроата. Так, достоверное различие с плацебо группой при использовании назального спрея мометазона фуроата в выраженности симптомов аллергического ринита достигается уже через 7 часов, при достижении максимального эффекта на 2-е сутки от начала лечения. Также в клиниче-

ЛИТЕРАТУРА 1. World Health Organization; GA(2)LEN; AllerGen. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). 2008. Update. (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen)// Allergy. 2008.№ 63(86). P.8–160. 2. Ильина Н.И. Эпидемиология аллергического ринита // Российская ринология. 1999. №1. С.23-25. 3. Canonica G.W., Passalacqua G., Baiardini I., Senna G. Adherence to pharmacological treatment and specific immunotherapy in allergic rhinitis. // Clin Exp Allergy. 2013. №43(1). P.22-28. 4. Kern R. Allergy: a constant factor in the etiology of so-called mucous nasal polyps. J Allergy. 1993. №4. P.483. 5. Caffarelli C., Savini E., Giordano S., Gianlupi G., Cavagni G. Atopy in children with otitis media with effusion. Clin Exp Allergy. 1998. 28(5). P.591-596. 6. Aberg N., Sundell J., Eriksson B., Hesselmar B., Aberg B. Prevalence of allergic diseases in school children in relation to family history, upper respiratory infections, and residential characteristics. Allergy. 1996. №51(4). P.232–237. 7. Tran N.P., Vickery J., Blaiss M.S. Management of Rhinitis: Allergic and Non-Allergic. Allergy Asthma Immunol Res. 2011. № 3(3). P.148-156. 8. Okubo K., Kurono Y., Fujieda S., Ogino S., Uchio E., Odajima H., Takenaka H., Baba K. Japanese Guideline for Allergic Rhinitis. Allergology International. 2011. №60. P.171-189. 9. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012 (EP3OS). Rhinology. 2012. №50(23). P. 1-299. 10. Карпова Е. П. Лечение аллергического ринита у детей (руководство для врачей). М.: Гэотар-медиа, 2007. 11. Ревякина В.А. Антигистаминные препараты в клинической практике. Дискуссионные вопросы. Взгляд врача на привычные препараты. Лечащий врач. 2010; №7. С.71-73. 12. Brozek J.L., Bousquet J., Baena-Cagnani C.E., Bonini S., Canonica G.W., Casale T.B., van Wijk R.G., Ohta K., Zuberbier T., Schünemann H.J.; Global Allergy and Asthma European Network; Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol. 2010. №126(3). P.466-476. 13. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Назальные сосудосуживающие препараты в педиатрической практике. Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. 2012. № 1. С.18-24. 14. Карпова Е.П., Соколова М.В., Антонова Н.В. Особенности терапии аллергического ринита у детей. Вестник оториноларингологии. 2009. №2. С.36-39. 15. Marchisio P., Varricchio A., Baggi E., Bianchini S., Capasso M.E., Torretta S., Capaccio P., Gasparini C., Patria F., Esposito S., Principi N. Hypertonic saline is more effective than normal saline in seasonal allergic rhinitis in children. Int J Immunopathol Pharmacol. 2012. №25(3). P.721-730. 16. Wolthers O.D. Relevance of pharmacokinetics and bioavailability of intranasal corticosteroids in allergic rhinitis. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2010. №4(2). P.118-123. 17. Sastre J., Mosges R. Local and Systemic Safety of Intranasal Corticosteroids. J Investig Allergol Clin Immunol 2012. №22(1). P.1-12. 18. Bielory L., Friedlaender M.H. Allergic conjunctivitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2008. №28(1). P.43-58. 19. Zhang L., Mendoza-Sassi R.A., César J.A., Chadha N.K. Intranasal corticosteroids for nasal airway obstruction in children with moderate to severe adenoidal hypertrophy. Cochrane Database Syst Rev. 2008. №16(3):CD006286. 20. Cengel S., Akyol M.U. The role of topical nasal steroids in the treatment of children with otitis media with effusion and/or adenoid hypertrophy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006. №70(4). P. 639-645.

медицинский

cовет

№2

2013

Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, Л.Ю. СКРЯБИНА, ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского»

ИЗУЧЕНИЕ СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ В последние годы все больше молодых людей подросткового и студенческого возраста испытывают затруднения со слуховым восприятием, и именно молодые в наши дни составляют большую группу риска по тугоухости. В США в рамках высшей школы Гарварда (Бостон) было проведено исследование, которое показало, что каждый шестой молодой человек в США (17%) страдает снижением слуха, в частности, на средних и высоких частотах [6]. Большинство работ отечественных авторов посвящены изучению патологии органа слуха у взрослого населения [1, 2, 3], в меньшей степени – у детей [4, 5]. Ключевые слова: тугоухость, нарушения слуха, студенты, абитуриенты, медицинский осмотр, аудиологическое исследование

За 14 лет были выявлены 91 человек, которые страдали хронической СНТ, при этом лишь 20,9% (19 человек) постоянно наблюдались у ЛОР-врача и получали лечение. В 75,8% (69 человек) случаев – это был впервые выявленный диагноз (когда в представленной при поступлении в вуз форме «86-у» в графе «состояние ЛОР-органов» имелась запись «практически здоров, слух – норма»). У 62 человек (68,1%) была односторонняя, у 22 (24,2%) – двусторонняя хроническая СНТ различной степени выраженности. У 7 (7,7%) человек была диагностирована односторонняя глухота. Из 22 человек с двусторонней СНТ 14 страдали социально значимой (II–IV) степенью снижения слуха и не могли обходиться без постоянного ношения слухового аппарата в повседневной жизни, но слухопротезирование было проведено только 10 из них, причем бинаурально – 6 пациентам. В 20,4% случаев причиной хронической СНТ служила вертебрально-базилярная недостаточность; в 17,8% – инфекционные заболевания; в 15,7% – различные виды травматического воздействия; в 11,2% – прием ототоксических препаратов; в 2,1% – генетическая аномалия (наследственная тугоухость). В 32,8% случаев причина НСТ не была установлена. Для выявления минимальной (доклинической) тугоухости методом систематической случайной выборки мы проводили измерение порогов слуховой чувствительности у каждого 10-го абитуриента и студента во время медицинских осмотров, у которых при проведении акуметрии и исследовании камертонами не было выявлено отклонений. Так были созданы I и II группы активного исследования слуха: I – из абитуриентов (358 человек), II – из студентов (259 человек), всего 617 человек. Абитуриентам I группы мы проводили осмотр по стандартной схеме и аудиологическое исследование в объеме тональной пороговой аудиометрии в обычном диапазоне частот. В подавляющем большинстве случаев (80,5%, 288 человек) у обследуемых I группы нарушений слуховой чувствительности выявлено не было. У 27 человек (7,5%) было отмечено снижение слуха по типу нарушения звукопроведения легкой степени. У 43 студентов (12,0%) мы выявили минимальные повышения слуховых порогов в области сред-

ами была проведена работа по изучению состояния слуховой функции и распространенности патологии уха у абитуриентов и студентов вуза. Работу проводили с 1998 по 2011 г. в условиях поликлиники МГИМО (У) МИД РФ. За этот период было осмотрено 42 829 человек в возрасте от 15 до 30 лет, при этом: ■ 32 186 человек – во время медицинских комиссий абитуриентов (из них была сформирована I группа активного исследования слуха – 358 человек); ■ 10 643 человека – во время ежегодных медицинских осмотров учащихся университета (из них была сформирована II группа активного исследования слуха – 259 человек). Осмотр молодых людей проводили по стандартной схеме: выявление жалоб; сбор анамнестических данных; осмотр ЛОР-органов с отоскопией; исследование слуха шепотной разговорной речью, камертонами; часть обучающихся проходила аудиологическое исследование, которое включало проведение тональной пороговой аудиометрии в обычном (125–8 000 Гц) и расширенном диапазоне частот (9–16 кГц) на клиническом аудиометре фирмы Siemens SD-50, тимпанометрию и регистрацию ипсилатеральных акустических рефлексов на аппарате фирмы Maiсo ST-20. Ряд респондентов отвечали на вопросы анонимной анкеты. Анализируя данные, полученные во время проведения медицинских осмотров студентов и абитуриентов (42 829 человек), можно констатировать значительное распространение хронических заболеваний ЛОР-органов у молодых. В структуре хронической ЛОР-заболеваемости патология уха стояла на 3-м месте, уступая 1-е и 2-е место хронической патологии глотки и хронической патологии носа и околоносовых пазух, и встречалась в разные годы от 1,77% случаев в 1998–1999 гг. до 2,09% – в 2000–2001 гг. В структуре хронических заболеваний уха на 1-м месте стояли заболевания слуховой трубы (0,99–1,4%), на 2-м – хронические заболевания среднего уха (0,35–0,62%), на 3-м – хроническая сенсоневральная тугоухость (СНТ) (0,15–0,26%).

ДИССЕРТАНТ

У ЛИЦ СТУДЕНЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

медицинский

ДИССЕРТАНТ

cовет них и высоких частот [7] на 15–25 дБ по сравнению с возрастной нормой: на одной частоте (2, 4, 6, 8 кГц) – у 32 человек, одновременно на двух частотах (4 и 8, 6 и 8 кГц) – у 11 человек [8]. Прицельный сбор анамнеза выявил, что практически все эти молодые люди (91,3%) часто использовали аудиоплееры и предпочитали подолгу в течение дня слушать громкую музыку, часто – тяжелый рок. Зарубежные ученые давно изучают минимальные, не превышающие 25 дБ отклонения порогов слуха от возрастной нормы и доказали, что такие, незначительные на первый взгляд, нарушения слуха оказывают серьезное влияние на социальное поведение, успеваемость школьников, подростков, их способность к обучению в целом. Для таких случаев было введено понятие «минимальная СНТ». Поскольку у абитуриентов, фактически при скрининговом обследовании, были выявлены в ряде случаев минимальные нарушения порогов слуховой чувствительности, мы провели более подробное исследование слуха во II группе – группе студентов. В подавляющем большинстве случаев – 80,7% (209 человек) – у обследуемых этой группы также не было обнаружено патологии слуховой функции. У 11 человек (4,2%) была выявлена кондуктивная тугоухость I степени (при тимпанограмме типа С), причиной которой являлась дисфункция слуховых труб. У 7 студентов (2,7%) выявили повышение слуховых порогов на 25–65 дБ на высокие и сверхвысокие частоты (6–16 кГц), при тимпанограмме типа А (по классификации J. Jerger) – высокочастотная СНТ. У 32 человек (12,4%) мы обнаружили повышение слуховых порогов по воздушной и костной проводимости на 15–25 дБ по сравнению с остальными частотами: на 1 частоту (2–8 кГц) – у 18 человек, на 2 частоты – у 11 человек, на 3 частоты – у 3 человек.

№2

2013

Всем пациентам этой группы (как с изменением аудиологических данных, так и без них) мы провели анонимное анкетирование. Корреляционный анализ вопросов и ответов анкеты студентов с изменением слуховой функции и без него показал, что при положительных ответах на разработанные вопросы мы выявляли и изменения порогов слуховой чувствительности у студентов. Пациенты с нормальным слухом давали отрицательный ответ на эти вопросы в 97%. Таким образом, по нашим наблюдениям, заболевания внутреннего уха у лиц молодого возраста встречаются в амбулаторной практике нередко, при этом чаще всего выявлялась СНТ, но у одной студентки в 2009 г. была выявлена болезнь Меньера (19 лет), в 2011 г. у студентки 21 года выявлена невринома VIII пары черепно-мозговых нервов. При исследовании слуховой функции за 14 лет мы выявили, что большинство абитуриентов и студентов университета имели нормальный слух – 97,54% (41 774 человек). В структуре тугоухости различной этиологии на первом месте стояла кондуктивная тугоухость, которая была выявлена в 1,60% случаев (683 человека); далее – сенсоневральная – у 0,26% (112 человек), смешанная – у 0,07% (31 человек), и минимальные отклонения от возрастных порогов слуха были выявлены у 0,53% (229 человек). При анализе показателей порогов слуховой чувствительности было установлено, что усредненные значения порогов слуха у лиц студенческого возраста в обычном и расширенном диапазоне частот находились не на нулевом уровне. В обычном диапазоне частот значения порогов слуха колебались от 3,6 (низкие частоты) до 7,6 дБ (в зоне 8 000 Гц), в расширенном диапазоне частот также наблюдалось постепенное повышение порогов от 6,2 до 9,3 дБ.

ЛИТЕРАТУРА 1. Сагалович Б.М., Петровская А.Н. Ранняя диагностика нейросенсорной тугоухости: Методич. рекомендации. М, 1988. 2. Пальчун В.Т. Острая и внезапная нейросенсорная тугоухость/ В.Т. Пальчун, Б.М.Сагалович // Вестник оторинолар. – 1994. – №5. – С. 5–12. 3. Магомедов М.М. Ранняя диагностика периферических расстройств слуха и современные методы их лечения: Дис…д-ра мед. наук. М., 1997. 4. Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., Дайняк Л.Б. Нарушения слуха у детей: эпидемиологическое исследование // Вестн. оторинолар. – 2003. – №6. – С. 7–10. 5. Загорянская М.Е. Ранняя диагностика нарушений слуха у детей всех возрастных групп – единственная возможность их социальной реабилитации / М.Е. Загорянская, М.Г. Румянцева, Л.И. Колесова // Мат. II науч.-практ. конф. оторинолар. ЮФО. – Сочи. – 2006. С. 54–55. 6. Le Prell C., Hensley B.N., Campbell K.C., Hall J.W./ Guire Evidence of hearing loss in a «normallyhearing» college-student population // Int J Audiol./ 2011, March; 50 (Suppl 1): 21–31. 7. Bess F.H. Children with minimal sensonevral hearing loss / F.H. Bess, J. Dodd-Murphy, R.A. Parker. // Ear and Hearing / 1998. – Vol. 19, №5. – P. 339–354. 8. Левина Ю.В., Кунельская Н.Л., Иванец И.В. Тональная пороговая аудиометрия в расширенном диапазоне частот по воздуху в возрастном аспекте // Вестн. оторинолар., – 2003. – №2. – С. 12–13.