Медицинский совет №1 2014

П Е Д И А Т Р И Я

МЕДИЦИНСКИЙ CОВЕТ ■ №1 (2014) ■ ПЕДИАТРИЯ

1 2014

№

16+

НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

ШКОЛА ПЕДИАТРА В.М. ДЕЛЯГИН, А.У. УРАЗБАГАМБЕТОВ Синдром головных болей у детей и подростков. . . . . . . . 40

АКТУАЛЬНО Л.С. НАМАЗОВА-БАРАНОВА, В.Р. КУЧМА, А.Г. ИЛЬИН, Л.М. СУХАРЕВА, И.К. РАПОПОРТ Заболеваемость детей в возрасте от 5 до 15 лет в Российской Федерации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Е.А. ВИШНЕВА, Л.С. НАМАЗОВА-БАРАНОВА, А.А. АЛЕКСЕЕВА, К.Е. ЭФЕНДИЕВА, Л.Р. СЕЛИМЗЯНОВА, Е.А. ПРОМЫСЛОВА Современные подходы к терапии бронхиальной астмы у детей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 А.А. СЕДИНКИН, Ю.В. ЛУЧШЕВА, А.Ф. ЗАХАРОВА, Г.Ю. ЦАРАПКИН Адекватная комплексная терапия острого ринита и синусита. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК Н.А. КУРМАЧЕВА Профилактика йододефицитных заболеваний у детей разных возрастных групп . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 И.Л. ЧАЩИНА, М.Д. БАКРАДЗЕ, В.К. ТАТОЧЕНКО, О.А. РОГОВА Комплексный подход к сезонной профилактике респираторных заболеваний у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

НЕОНАТОЛОГИЯ И ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ Первые зубы. Квалифицированная помощь родителям и детям . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Беседа с заведующей отделением восстановительного лечения лор-органов и челюстно-лицевой области НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН к.м.н. Татьяной Андреевной Полуниной. С.Г. МАКАРОВА, Л.С. НАМАЗОВА-БАРАНОВА, Т.Э. БОРОВИК, А.А. АЛЕКСЕЕВА, Е.А. РОСЛАВЦЕВА Гастроинтестинальные проявления аллергии на белок коровьего молока у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

ШКОЛА МОЛОДОЙ МАМЫ О.А. СОЛНЦЕВА Уход за кожей новорожденного . . . . . . . . . . . . . . 35

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ И.В. АЛЕШИН, Ю.Е. ЗАЙЦЕВ Эффективность гопантеновой кислоты в комплексной терапии больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 В.К. ТАТОЧЕНКО, М.Д. БАКРАДЗЕ, Т.А. ХОХЛОВА, О.А. РОГОВА Рациональная антибактериальная терапия инфекций дыхательных путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 О.М. КОНОВА, И.В. ДАВЫДОВА, Е.Г. ДМИТРИЕНКО, Т.В. ТУРТИ, М.И. ИВАРДАВА Современные возможности аромафитотерапии в лечении и профилактике острых респираторных инфекций у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

ТРУДНЫЙ ДИАГНОЗ Л.С. НАМАЗОВА-БАРАНОВА, А.К. ГЕВОРКЯН, Н.Д. ВАШАКМАДЗЕ, Л.С. ВЫСОЦКАЯ, А.М. МАМЕДЬЯРОВ, Т.В. МАРГИЕВА Трудный диагноз. Болезнь Ниманна – Пика, тип С . . . . . 73

МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА Е.Г. БИРЮКОВА, Е.Ю. ВАРФОЛОМЕЕВА Форумы детских медицинских сестер России – залог повышения мотивации профессиональной деятельности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

СОДЕРЖАНИЕ

№1 2014

2014

1

№

УЧРЕДИТЕЛЬ И ИЗДАТЕЛЬ: ООО «ГРУППА «РЕМЕДИУМ» Главный редактор номера: Лейла Сеймуровна Намазова-Баранова, д.м.н., профессор РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:

М.Б. Анциферов, д.м.н., профессор, академик РАЕН, Москва Д.М. Аронов, д.м.н., профессор, Москва И.И. Балаболкин, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва А.А. Баранов, д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, Москва Ю.Б. Белоусов, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва Ю.Н. Беленков, д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, Москва Б.М. Блохин, д.м.н., профессор, Москва С.А. Бойцов, д.м.н., профессор, Москва Т.Э. Боровик, д.м.н., профессор, Москва Ю.А. Бунин, д.м.н., профессор, Москва А.Л. Верткин, д.м.н., профессор, Москва Н.Н. Володин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва В.Л. Голубев, д.м.н., профессор, Москва О.В. Гончарова, д.м.н., Москва И.Н. Денисов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва Н.К. Дзеранов, д.м.н., профессор, академик МАИ, Москва И.Н. Захарова, д.м.н., профессор, Москва А.А. Ишмухаметов, д.м.н., профессор, Москва И.Я. Конь, д.м.н., профессор, академик РАЕН, Москва Н.А. Коровина, д.м.н., профессор, академик РАМТН, Москва А.И. Крюков, д.м.н., профессор, Москва Ю.М. Лопатин, д.м.н., профессор, Волгоград О.Б. Лоран, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва И.В.Маев, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва В.Ю. Мареев, д.м.н., профессор, Москва

А.И. Мартынов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва Г.А. Мельниченко, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва А.М. Мкртумян, д.м.н., профессор, Москва Л.С. Намазова-Баранова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва Е.Л. Насонов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва С.В. Недогода, д.м.н., профессор, Волгоград В.С. Никифоров, д.м.н., С.-Петербург В.А. Парфенов д.м.н., профессор, Москва Н.Б. Перепеч, д.м.н., профессор, Санкт-Петербург В.А. Петеркова, д.м.н., профессор, Москва В.Н. Прилепская, д.м.н., профессор, Москва Д.Ю. Пушкарь, д.м.н., профессор, Москва С.А. Рабинович, д.м.н., профессор, Москва И.В. Сидоренко, д.м.н., профессор, Москва В.И. Скворцова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва В.П. Сметник, д.м.н., профессор, Москва Г.И. Сторожаков, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва В.А. Ступин, д.м.н., профессор, академик РАМТН, Москва В.Ф. Учайкин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва И.Е. Чазова, д.м.н., профессор, Москва А.Г. Чучалин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва М.В. Шестакова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва Е.В. Шляхто, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, С.-Петербург Н.Д. Ющук, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва Н.Н. Яхно, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Редакция: OOO «РЕМЕДИУМ». Генеральный директор: Татьяна Косарева Ответственный за выпуск: Ирина Филиппова Редакционная коллегия: Людмила Головина, Екатерина Грищенко, Илья Дьяков, Ксения Кириллова. Ответственный секретарь: Мария Панарина Литературный редактор: Елена Шерстнева. Корректоры: Сергей Палилов, Наиля Акчурина. Оформление и верстка: Анатолий Москвитин Отдел продвижения и распространения: Галина Третьякова, Марина Ткачева, Андрей Качалин, podpiska@remedium.ru Рекламное агентство «Ре Медиа»: Наталья Ливенская, Альбина Елеева, Анна Ильина, Юлия Калыгина, Евгений Колесов, Евгения Крылова, Анна Луковкина, Екатерина Морозова, reklama@remedium.ru Автор обложки: Владимир Цеслер© Тел./факс: (495) 780-34-25/26/27 (многоканальный). Для корреспонденции: Россия, 105082, Москва, а/я 8. www.remedium.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ №ФС 77-30814 от 26.12.2007. Входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов ВАК РФ. Авторские материалы не обязательно отражают точку зрения редакции, исключительные (имущественные) права с момента получения материалов принадлежат редакции. Любое воспроизведение опубликованных материалов без письменного согласия издательства не допускается. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Материалы, помеченные знаком , публикуются на правах рекламы. Номер подписан в печать 6 февраля 2014 г. Тираж 30 000 экз. Цена свободная. © МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ, 2014 ТРЕБОВАНИЯ К СТАТЬЯМ И ТЕЗИСАМ ДЛЯ ЖУРНАЛА «МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ» ИЗДАТЕЛЬСТВА «РЕМЕДИУМ» В начале статьи указываются имя, отчество, фамилия автора, ученая степень, звание, место работы, город. К примеру: «И.И.ИВАНОВ, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, П.П.ПЕТРОВ, кандидат медицинских наук, доцент РМАПО, СПбГМУ, Москва, Санкт-Петербург. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ». Обязательно указывать ключевые слова и краткое содержание статьи. Для тезисов дополнительно указываются научный руководитель и заведующий кафедрой. Статья должна быть написана в виде рекомендательной лекции по лечению для практикующего врача. Объем статьи – 18 000 знаков (7 страниц шрифтом Times, кеглем 12 через 1,5 интервала на листе формата А 4). Поля: верхнее и нижнее — 2,5 см, левое — 3,5 см, правое — 1,5 см. Объем тезисов — 2 000 знаков (1 страница шрифтом Times, кеглем 12 через 1,5 интервала на листе формата А 4). К статье обязательно прилагаются сведения об авторе(ах): фамилия, имя, отчество; ученая степень, звание, должность, место работы (учреждение, отделение), а также адрес места работы с указанием почтового индекса, телефона. Все обозначения даются в системе СИ. Торговое название лекарственного средства указывается с заглавной буквы, действующего вещества — со строчной

(«маленькой») буквы. Прилагаемый список литературы должен содержать не более 25 наименований. Рисунки, таблицы и схемы, иллюстрирующие материал статьи, должны быть пронумерованы, к каждому рисунку дается подпись и (при необходимости) объясняются все цифровые и буквенные обозначения. Малоупотребительные и узкоспециальные термины, встречающиеся в статье, должны иметь пояснения. Дозировки и названия должны быть тщательно выверены. Материал можно выслать по электронной почте на адрес filippova@remedium.ru или представить в редакцию на электронном носителе (с приложением копии в печатном виде). Редакция журнала подтверждает возможность публикации статьи только после ознакомления с материалом. Все материалы, поступающие в редакцию, рецензируются и при необходимости редактируются и сокращаются. Полученный редакцией оригинал статьи не возвращается. Направление в редакцию работ, ранее опубликованных или представленных для публикации в другие издания, не допускается. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. С аспирантов, молодых ученых и соискателей плата за публикацию не взимается.

медицинский №1

2014

Дорогие друзья, коллеги! Сегодня перед вами долгожданный педиатрический номер журнала «Медицинский совет». А что в нем, собственно, особенного, возможно, спросите вы... Или, быть может, вас удивит его педиатрическая специализация? Так вот, спешу всех успокоить: и то и другое, т. е. и его педиатрическая направленность, и наполнение статей, – глубоко продуманные и далеко не случайные составляющие общего стратегического плана издания. В огромном потоке информации, обрушиваемой сегодня на врачей любых специальностей, к сожалению, можно встретить слишком много неточностей, подчас однобоких выводов и сомнительных рекомендаций. Чтобы помочь нашим любимым педиатрам отделить «зерна от плевел», редколлегия журнала сделала специальный педиатрический выпуск, в который вошли только научные статьи с понятным дизайном и четким исполнением, получившие одобрение нашей профессиональной ассоциации (Союза педиатров России). Познакомившись с оглавлением, вы увидите, как много нового можно узнать, прочитав этот номер «Медицинского совета». Так, одна из статей посвящена гастроинтестинальным проявлениям аллергии на белок коровьего молока, в других работах рассматриваются подходы к сезонной профилактике респираторной инфекции, вопросы выбора оптимальной терапии при оториноларингологической патологии и ряде других заболеваний. Думаем, педиатрам небезынтересно будет поближе познакомиться и с проблемами, волнующими их верных помощников – медицинских сестер, узнать, что Научный центр здоровья детей РАМН стал стартовой площадкой для инновационной работы с сестринским персоналом. Примечательно, что готовили эти публикации замечательные доктора, ежедневно применяющие свои знания на практике – в диагностике, лечении и реабилитации детишек с самыми разными болезнями и добивающиеся чудесных результатов именно потому, что они обладают «правильными» знаниями. Очень надеемся, что и журнал в целом, и отдельные его составляющие помогут вам найти достойные ответы на вопросы, которые возникают в связи с тем или иным пациентом. А дальше закрутится цепочка: правильные знания – правильные решения по ранней диагностике и лечению – лучший прогноз – лучшая жизнь и самого пациента, и членов его семьи! И пусть работы у нас станет меньше, но зато счастливых детских глаз вокруг станет больше! С уважением, Лейла Сеймуровна Намазова-Баранова, директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения, член-корреспондент РАМН, профессор, д.м.н.

3

КОЛОНКА ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА АКТУАЛЬНО

cовет

медицинский

НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ

cовет КОМПЬЮТЕРНАЯ ИГРА ПОМОЖЕТ СПРАВИТЬСЯ С ДЕТСКИМ КОСОГЛАЗИЕМ Специалисты из Тамбовского государственного университета им. Г.Р. Державина совместно с МНТК «Микрохирургия глаза» разработали и испытали программный комплекс, который может помочь в терапии косоглазия у детей в возрасте от 3 до 5 лет. Результаты испытаний показали, что через 2–3 мес. регулярных тренировок ребенок может вылечиться от косоглазия. Однако такой метод эффективен только для детей младшего возраста, т. к. в более позднем возрасте гораздо труднее скорректировать работу нейронов головного мозга, ответственных за зрение. «Видео-компьютерное лечение заключается в том, что изображения, полученные правым и левым глазом, различаются, если их рассматривать с помощью красного и синего светофильтров. Если надеть очки с этими светофильтрами, мы разделяем изображения, которые видят правый и левый глаз. Суть лечения состоит в тренировке мозга ребенка таким образом, чтобы нейроны, соответствующие отстающему глазу, переобучались и в итоге глаза становились равноправными», – сказал завкафедрой компьютерного и математического моделирования ТГУ им. Державина, профессор Александр Арзамасцев. В настоящее время «Маленький волшебник» используется в тамбовских клиниках, а в скором времени будет внедрен в лечебный процесс по всей России. Разработчики программного комплекса планируют в ближайшем будущем выпустить мобильное приложение программы и сделать ее доступной в качестве облачного сервиса.

№1

2014

МЛАДЕНЧЕСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В РФ СНИЗИЛАСЬ НА 6,9% Младенческая смертность в России за 11 мес. 2013 г. снизилась на 6,9% по сравнению с аналогичным периодом 2012 г., рассказала глава Минздрава Вероника Скворцова на совещании по развитию перинатальных центров. Сейчас этот показатель составляет 8,2 на тысячу родившихся живыми, тогда как в 2012 г. эта младенческая смертность находилась на уровне 8,6 на тысячу родившихся живыми. Вероника Скворцова напомнила, что до конца февраля должны быть заключены соглашения по строительству перинатальных центров со всеми 30 регионами. «До 1 июля мы должны утвердить программы подготовки и переподготовки медицинского персонала и субъекты должны разработать технические задания и определиться с подрядчиком. До 1 июля 2016 г. должно быть завершено строительство, и до декабря 2016 г. должен быть осуществлен ввод в эксплуатацию перинатальных центров. В настоящий момент уже заключены соглашения с тремя субъектами РФ и им перечислен первый денежный транш (Белгородская, Липецкая, Смоленская области). На этой неделе будут заключены соглашения с Оренбургской областью, республиками Бурятия и Хакасия. В ближайшие дни им будут перечислены ресурсы», – обратил внимание министр. Также она выразила надежду, что программа по строительству перинатальных центров в России будет реализована в срок.

РИСК СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ АНОМАЛИЙ ПЛОДА ЗАВИСИТ ОТ ЕГО РАЗМЕРОВ Копчико-теменной размер плода в первом триместре коррелирует с формированием факторов риска сердечно-сосудистых осложнений к шести годам. Самым важным периодом развития будущего ребенка является первый триместр беременности. В профессиональном сообществе много обсуждают, как формирование плода в этот период может быть связано с последующими осложнениями сердечно-сосудистого характера, однако доказательной базы в этих обсуждениях недостаточно. Винсент Джаддоу (Vincent W V Jaddoe), профессор педиатрической эпидемиологии из медицинского центра Университета Эразма Роттердамского, Нидерланды (Erasmus University Medical Center, Rotterdam, Netherlands), провел вместе с коллегами проспективное когортное исследование формирования факторов риска сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от копчико-теменного размера плода в первом триместре. Исследователи проследили за развитием 1 184 детей от самого начала беременности до наступления 6 лет. На завершающем этапе наблюдения вероятный риск определяли на основании анализа артериального давления, содержания холестерина в частицах ЛНП, концентрации триглицеридов, С-пептида и инсулина. После статистической обработки результатов оказалось, что больший размер плода связан с уменьшенной массой жира в организме к шести годам. Помимо этого, замедленное внутриутробное развитие показало положительную корреляцию с повышенным артериальным давлением и содержанием общего холестерина. Уровни инсулина и С-пептида оказались не связаны с копчико-теменным размером плода. По мнению авторов, эти данные впервые показывают раннее формирование профиля сердечно-сосудистого риска, и, действительно, их можно рассматривать как основу для дальнейшего изучения проблемы.

4

медицинский

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ КОРЬЮ В РОССИИ В 2013 г. ВЫРОСЛА НА 10% Заболеваемость корью в России в 2013 г. выросла на 10% по сравнению с 2012-м, болеют в основном те, кто не имеет прививок от этой инфекции, при этом сам вирус почти во всех случаях завозится из других стран, сообщила врио руководителя Роспотребнадзора Анна Попова. «В РФ мы наблюдаем некоторый рост по сравнению с 2012 г. – на 10%. Это более низкая динамика, чем в европейских странах. Основная доля случаев кори – это импортируемые случаи. Зарегистрировано 34 импортируемых случая кори из других стран. Эндемичных, своих собственных штаммов в России нет», – сказала она на брифинге в Москве. Попова добавила, что корь завозится в Россию как из стран СНГ, так и из стран дальнего зарубежья. Из всех заболевших в РФ доля не привитых от этого заболевания или не имеющих сведений о прививках составила 78,8%.

№1

2014

РЕГИОНЫ ДОЛЖНЫ СОГЛАСОВАТЬ ПРОГРАММЫ РАЗВИТИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДО КОНЦА ГОДА До конца 2014 г. власти регионов должны согласовать программы развития перинатальной помощи, в которых, помимо вопросов строительства зданий центров помощи детям, должна быть пошагово прописана подготовка всей системы медицинской помощи на новом качественном уровне, включая подготовку медицинских кадров. Об этом рассказал директор Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения РФ Елена Байбарина. По условиям Программы развития перинатальных центров в РФ в течение 2013–2016 гг. в 30 регионах предусмотрено строительство еще 32 перинатальных центров. Всего на строительство специализированных центров будет выделено 52,66 млрд руб. из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования. «До конца января 2014 г. должны быть согласованы все программы, после чего, пройдя все необходимые юридические процедуры, средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования будут доведены до региона. В некоторых регионах строительство уже начато за счет региональных средств», – сказала Е. Байбарина. По вопросу развития перинатальных центров создана межведомственная рабочая группа, которую возглавляет замминистра Айрат Фаррахов. В нее входят представители Министерства здравоохранения РФ, Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства РФ, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и др. «Программы развития перинатальной помощи разработаны с учетом строительства в регионах перинатальных центров при методической помощи Минздрава России и направлены на улучшение качества медицинской помощи матерям и детям», – добавила Байбарина.

ВАКЦИНАЦИЮ ДЕВОЧЕК ПРОТИВ ВПЧ НЕОБХОДИМО НАЧИНАТЬ КАК МОЖНО РАНЬШЕ Как сообщили канадские исследователи в Journal of Clinical Oncology, у женщин, которые на момент вакцинации против вируса папилломы человека были старше 18 лет или имели аномальные клетки в цервикальном мазке, частота цервикальной дисплазии была такой же, как у непривитых. Исследователи подсчитали соотношение рисков для трех вариантов: атипичные эпителиальные клетки неопределенного значения (atypical squamous cells of undetermined significance – ASCUS), плоскоклеточные эпителиальные повреждения средней (low-grade squamous intraepithelial lesions – LSIL) и высокой степени (HSIL). Эффективность вакцины у девочек, которым на момент начала исследования было 15–17 лет, оценена в 35% против HSIL, в 21% – против LSIL и в 1% – против ASCUS. Исключение девочек, которым после регистрации в исследовании не был сделан хотя бы один Пап-тест, дало повышение эффективности вакцинации: 46, 35 и 23% соответственно. У пациенток от 18 лет и старше без аномальной цитологии в анамнезе эффективность составила 23, 18 и 20% соответ-

ственно. Наличие в анамнезе аномальной цитологии снижало оценку эффективности: 8% для HSIL, 37% для LSIL и 56% для ASCUS. В этой категории исключение женщин без хотя бы одного Пап-теста после регистрации привело к таким изменениям эффективности вакцинации: 35, 2 и 5% при отсутствии аномальной цитологии в анамнезе и 33, 25 и 53% при ее наличии. У женщин от 18 лет и старше без аномалий в мазке к моменту вакцинации риск плоскоклеточных эпителиальных повреждений высокой степени (high-grade squamous intraepithelial lesions – HSIL) был на 23% ниже, чем у непривитых женщин. Похоже, что четырехвалентная вакцина не защищает от HSIL женщин с аномалиями в мазке на момент вакцинации. Эти результаты подчеркивают важность проведения вакцинации против ВПЧ до того, как произойдет сколько-нибудь значительный контакт с ВПЧ, и охвата скринингом всех женщин, живущих половой жизнью, независимо от того, были ли они вакцинированы.

5

НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ

cовет

медицинский

cовет

№1

2014

Л.С. НАМАЗОВА-БАРАНОВА, д.м.н., профессор, В.Р. КУЧМА, д.м.н., профессор, А.Г. ИЛЬИН, д.м.н., профессор, Л.М. СУХАРЕВА, д.м.н., профессор, И.К. РАПОПОРТ, д.м.н., профессор, ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, Москва

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДЕТЕЙ АКТУАЛЬНО

В ВОЗРАСТЕ ОТ 5 ДО 15 ЛЕТ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На протяжении более чем двух десятилетий наблюдаются стойкие тенденции ухудшения состояния здоровья детей и подростков России, что подтверждается не только данными официальной статистической отчетности, но и результатами выборочных научных исследований [1–8]. Для выявления особенностей состояния здоровья различных детских контингентов необходимо использовать различные источники информации: результаты профилактических медицинских осмотров детей, проводимых детскими поликлиниками, а также материалы научных исследований педиатрических вузов и кафедр, НИИ [4]. Ведущим учреждением в стране по проблеме изучения состояния здоровья (в т. ч. заболеваемости) детей разного возраста является ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН (ФГБУ «НЦЗД» РАМН).

Ключевые слова: заболеваемость детей в возрасте 5–15 лет, динамика состояния здоровья школьников

Результаты осмотров анализировались по методике комплексной оценки состояния здоровья детей [9, 10]. Перед проведением медицинского обследования родители подписывали информированное согласие и заполняли анкету для сбора данных о жалобах ребенка и проведенных за прошедший год медицинских обследованиях и лечении.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ результатов профилактических медицинских осмотров 383 детей (200 мальчиков и 183 девочек), посещавших старшие и подготовительные группы 6 детских дошкольных образовательных учреждений (ДОУ) Москвы. Все 6 ДОУ являлись экспериментальными площадками НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН (НИИ ГиОЗДиП «НЦЗД» РАМН). В осмотрах участвовали следующие специалисты: педиатр, невролог, отоларинголог, офтальмолог, хирург, ортопед, выполнялись антропометрические измерения, исследовался общий анализ крови и мочи. На протяжении 9 лет сотрудниками НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ФГБУ «НЦЗД» РАМН совместно со специалистами консультативно-диагностического центра НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ФГБУ «НЦЗД» РАМН проводится длительное клиническое наблюдение за учащимися нескольких московских школ, расположенных в различных административных округах Москвы. Под наблюдением с 1-го класса вплоть до окончания 9-го находились 426 детей (216 мальчиков и 210 девочек). Обследование детей проводилось ежегодно в одно и то же время (в апреле) непосредственно в школах и включало: педиатрический осмотр; осмотр ортопедом с проведением визуально-инструментального теста и плантографии; осмотр офтальмологом с определением остроты и функциональных параметров зрения; обследование неврологом с тестированием для выявления нервно-психических нарушений; обследование отоларингологом с использованием оториноскопии; обследование кардиологом. Кроме того, всем детям проводились соматоскопические и соматометрические исследования, динамометрия правой кисти, оценка физического развития и полового созревания ребенка.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По результатам выборочных углубленных обследований, проведенных НИИ ГиОЗДиП «НЦЗД» РАМН в течение последних 7 лет, было установлено, что в Москве к 1-й группе здоровья можно отнести не более 5–7% детей, ко 2-й группе – 40–45%, к 3-й – 50–55% дошкольников. Данные углубленных обследований детей позволяют утверждать, что при сравнении результатов научных исследований и данных осмотров, проведенных врачами поликлиник, очевидно, что в поликлиниках зачастую к 1-й группе здоровья относятся дети, имеющие функциональные отклонения.

Исследования специалистов НИИ ГиОЗДиП показали, что более половины воспитанников ДОУ Москвы имели три и более нарушений здоровья, включая функциональные отклонения и хронические заболевания Исследования специалистов НИИ ГиОЗДиП показали, что более половины воспитанников ДОУ Москвы имели три и более нарушений здоровья, включая функциональные отклонения и хронические заболевания. По данным НИИ ГиОЗДиП, распространенность функциональных отклонений среди дошкольников Москвы составляет 2 430‰, а хронических заболеваний 623‰, т. е. фактическая частота функциональных отклонений на 1 000‰ выше той, которая выявляется

6

медицинский №1

2014

На 2-м ранговом месте находятся хронические болезни лорорганов, представленные преимущественно гипертрофией миндалин и аденоидов 2–3-й и 3-й степени, хроническими ринитом, тонзиллитом, гайморитом, отитом. Распространенность всех указанных болезней 104‰. Третье ранговое место принадлежит болезням нервной системы (эписиндрому, гипертензионно-гидроцефалическому синдрому, последствиям детского церебрального паралича). Частота данных заболеваний составляет у дошкольников 62,6‰. Болезни кожных покровов, в основном атопический дерматит, занимают 4-е ранговое место. В структуре хронической патологии болезни желудочно-кишечного тракта находятся на 5-м ранговом месте, распространенность среди дошкольников составляет 47‰. К числу указанных заболеваний относятся хронические гастродуоденит, гастрит и колит. Определена частота синдромально очерченных психических расстройств и расстройств поведения, равная 39‰. Эта патология занимает 6-е ранговое место; преимущественным нарушением является синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Значительную распространенность (31,3‰) среди детей имеют хронические болезни бронхо-легочной системы, в основном бронхиальная астма и хронический обструктивный бронхит. Указанные заболевания находятся на 7-м ранговом месте в структуре хронической патологии дошкольников. Хронический пиелонефрит (тубулоинтерстициальные болезни) и аномалии развития почек встречаются с частотой 28,7‰; эта патология занимает 8-е ранговое место. Распространенность врожденных пороков сердца среди обследованных детей составляет 13,1‰. Выраженная патология зрения, а также ожирение встречаются у дошкольников с равной частотой (5,2‰). Хронические болезни лор-органов диагностируются среди мальчиков в 4 раза чаще, чем среди девочек (160,0 против 43,7‰). Половые различия относятся к патологии легких и бронхов, а также к врожденным порокам развития системы кровообращения: частота встречаемости бронхиальной астмы и обструктивного бронхита среди мальчиков 50,0‰, среди девочек 10,9‰, распространенность врожденных пороков сердца 20,0 против 5,5‰. Среди мальчиков, по сравнению с девочками, наблюдается большая распространенность болезни кожи и выраженные психические расстройства. В то же время частота встречаемости хронических болезней почек, а также сколиозов и плоскостопия выше среди девочек. Отклонения физического развития в среднем диагностировались у 15–17% дошкольников с преобладанием детей с дефицитом массы тела по сравнению с дошкольниками с избыточной массой (11 против 8%). Выявлены более низкие показатели жизненной емкости легких и динамометрии у современных детей по сравнению с их сверстниками 90-х гг. прошлого столетия. ФГБУ «НЦЗД» РАМН проведено длительное наблюдение за формированием здоровья школьников в процессе обучения. Лонгитюдинальное наблюдение за значительной по численности группой школьников позволяет выявить особен-

при осмотрах, проводимых поликлиниками, но частота хронических заболеваний отличается меньше – на 100‰. Общая патологическая пораженность среди мальчиков выше, чем среди девочек (2 145,0 против 1 743,2‰), причем как по распространенности функциональных нарушений (1 545,0 против 1 295,1‰), так и по частоте хронических болезней (600,0 против 448,1‰). В структуре функциональных отклонений 1-е ранговое место принадлежит нарушениям костно-мышечной системы, в т. ч. нарушениям осанки, деформациям грудной клетки, уплощению стоп. Распространенность указанных отклонений составляет 598‰, в т. ч. в группе мальчиков 680,0‰, в группе девочек 508‰. На 2-м ранговом месте находятся функциональные нарушения ротоносоглотки, выявленные отоларингологом. К числу указанных нарушений преимущественно относятся гипертрофия миндалин и аденоидов 2-й степени, рецидивирующие носовые кровотечения, искривления носовой перегородки без нарушения дыхания. Указанные расстройства имеют частоту встречаемости, равную 228‰. Нарушения ротоносоглотки встречаются вдвое чаще среди мальчиков по сравнению с девочками (300 против 153‰). Третье ранговое место принадлежит функциональным психическим расстройствам и расстройствам поведения, в т. ч. астеническим и невротическим реакциям, минимальной мозговой дисфункции, нарушениям сна, гиперкинетическим реакциям, дислалии и др. Распространенность данных нарушений составляет у дошкольников 164,5‰ (180 у мальчиков и 148‰ у девочек). Функциональные расстройства зрения (миопия и гиперметропия слабой степени, спазм аккомодации, астигматизм слабой степени, косоглазие), занимающие 4-е ранговое место, встречаются у детей с частотой, равной 149‰. Расстройства иммунитета, обуславливающие частые острые респираторные заболевания, находятся на 5-м ранговом месте, распространенность этих нарушений составляет 99,2‰. К часто болеющим детям, т. е. болевшим в течение учебного года 4 и более раз, были отнесены 10% дошкольников. Последующие ранговые места (6, 7, 8, 9-е соответственно) занимают функциональные нарушения системы кровообращения (91,4‰), преимущественно представленные малыми аномалиями развития сердца; расстройства пищеварения (60,1‰) (дискинезия желчевыводящих путей, функциональные нарушения желудка и кишечника); расстройства функций почек и системы мочевыделения (18,3‰); аллергические нарушения (поллиноз, лекарственная аллергия, пищевая аллергия и др.) (7,8‰). Функциональные расстройства зрения, сердечно-сосудистой системы и системы мочевыделения несколько чаще встречаются среди девочек по сравнению с мальчиками, но различия не достоверны. В структуре хронической патологии 1-е ранговое место принадлежит болезням хирургической сферы, в основном нарушениям костно-мышечной системы, в т. ч. плоскостопию, плосковальгусной деформации стоп, сколиозам. Указанная патология встречается с частотой, равной 112‰.

7

АКТУАЛЬНО

cовет

медицинский

АКТУАЛЬНО

cовет

№1

2014

уменьшении частоты хронических заболеваний, выявлены в период обучения школьников с 4-го по 6-й класс. В настоящее время переход к предметному обучению среди наблюдаемых детей не сопровождался ухудшением их состояния здоровья, как это отмечалось при предыдущих исследованиях института. Значительный рост распространенности функциональных расстройств среди школьников отмечен в 9-м классе, что связано с появлением невротических и вегетативно-сосудистых расстройств у учащихся в период усиленной подготовки к экзаменам. Увеличение частоты хронической патологии начинается в 7-м классе и особенно заметно возрастает в 8–9-м классах за счет роста распространенности болезней органов пищеварения, заболеваний костно-мышечной системы и зрительного анализатора. В структуре функциональных отклонений пять первых ранговых мест принадлежат функциональным нарушениям сердечно-сосудистой, костно-мышечной, пищеварительной систем, нервной системы и психической сферы (вместе), функциональным расстройствам зрения. Особенностями младшего подросткового возраста (10–14 лет) является увеличение доли функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы (с 11 до 24%) и снижение удельного веса функциональных расстройств системы пищеварения (с 18 до 6%). В структуре хронической патологии ведущие ранговые места принадлежат болезням желудочно-кишечного тракта, костно-мышечной системы, ротоносоглотки, органа зрения. В динамике обучения в школе увеличивается удельный вес хронических болезней системы пищеварения (с 9 до 21%) и органа зрения (с 1 до 11%), уменьшается доля болезней ротоносоглотки (с 26 до 15%). Удельный вес болезней костномышечной системы колеблется в пределах (27–15–21%). Рассмотрим более подробно по системам организма изменения распространенности наиболее часто встречающихся функциональных отклонений и хронических заболеваний. Функциональные отклонения сердечно-сосудистой системы (ФОССС) занимают 1–2-е ранговые места в структуре функциональных отклонений. Среди всех школьников выявлена высокая распространенность ФОССС в период обучения в 2–9-м классах. К числу указанных расстройств относятся функциональная гипер- и гипотензия, функциональная кардиопатия, малые аномалии развития сердца, пролапс митрального клапана. Отмечены некоторые половые различия в динамике частоты ФОССС. Так, в группе мальчиков увеличение распространенности ФОССС начинается несколько раньше (2-й класс), чем в группе девочек (3-й класс). Наиболее высокие показатели распространенности ФОССС наблюдаются у детей обоего пола в 4–6-м классах (10–13 лет), достигая 924–940‰ у девочек и 1 000–1 022‰ у мальчиков. Начало снижения этого показателя у девочек выявлено в 7-м классе и происходит более быстрыми темпами, чем у мальчиков. К концу 9-го класса (в 14–15 лет) среди девочек показатель достигает 432‰, а в группе мальчиков еще находится на уровне 797‰. Наиболее часто встречающимися функциональными расстройствами костно-мышечной системы являются наруше-

ности развития функциональных отклонений и хронических заболеваний в процессе обучения детей в общеобразовательном учреждении и определить необходимые профилактические и оздоровительные мероприятия, приоритетные для каждого этапа школьного онтогенеза [11]. Установлено, что в процессе обучения от 1-го до 9-го класса включительно состояние здоровья школьников ухудшается, т. к. увеличивается наполняемость 3–4-й групп здоровья за счет уменьшения количества детей, отнесенных к 2-й группе здоровья, и возрастает распространенность функциональных отклонений и хронических заболеваний. Анализ распределения детей на группы здоровья показал, что если в 1-м классе к 1-й группе здоровья было отнесено 4,3% наблюдаемых школьников, то к концу 9-го класса – всего 0,7%. За этот же период произошло уменьшение наполняемости 2-й группы здоровья с 44,4 до 32,8% (t = 3,5, p  0,001) и возрастание числа детей, отнесенных к 3-й группе здоровья, с 51,3 до 62,5% (t = 3,3, p  0,01) и к 4-й группе с 0 до 4%.

Анализ распределения детей на группы здоровья показал, что если в 1-м классе к 1-й группе здоровья было отнесено 4,3% наблюдаемых школьников, то к концу 9-го класса – всего 0,7% Выявлены определенные половые различия в темпах прироста распространенности функциональных отклонений и хронических заболеваний: в группе девочек за 9 лет обучения произошло увеличение распространенности функциональных отклонений на 33,1% (с 2 802 до 3 730‰), в группе мальчиков-девятиклассников после некоторых колебаний показателя частота функциональных отклонений находится практически на уровне 1-го класса (3 693 и 3 633‰ соответственно). В то же время темп прироста распространенности хронических заболеваний среди мальчиков увеличивается на 45,69% (с 852 до 1 241‰), в группе девочек всего на 13,7% (с 767 до 872‰). Полученные данные свидетельствуют о более неблагоприятных тенденциях в состоянии здоровья современных мальчиков по сравнению с девочками, что выражается в более быстром темпе прироста частоты хронической патологии. Негативные тенденции в показателях хронической заболеваемости мальчиков обусловлены увеличением распространенности хронических болезней органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма, хронический тонзиллит, синуситы), пищеварения (хронический гастродуоденит и язвенная болезнь), костно-мышечной системы (плоскостопие, сколиоз, остеохондропатии различной локализации) и нарушений обмена веществ (ожирение). Изменение показателей заболеваемости не носит линейный характер, а отмечаются периоды некоторого снижения распространенности функциональных отклонений и хронических заболеваний и периоды быстрого их увеличения. Наиболее благоприятные тенденции, выражающиеся в

8

медицинский №1

2014

детей и подростков. Частота функциональных отклонений колеблется в пределах 320–460‰. В то же время распространенность хронических заболеваний ротоносоглотки с 1-го по 9-й класс снижается более чем вдвое – с 214 до 98‰. В средних классах самым распространенным хроническим заболеванием верхних дыхательных путей остается хронический тонзиллит, хотя у большинства школьников заболевание находится в стадии компенсации. Вместе с тем следует отметить, что частота хронических болезней бронхо-легочной системы, среди которых самым распространенным заболеванием является бронхиальная астма, за 9 лет обучения у наблюдаемых учащихся увеличилась в 10 раз (с 11 до 112‰).

ния осанки, уплощение стоп, врожденные деформации грудной клетки, слабость мышц брюшного пресса. Частота нарушений колеблется в пределах 674–831‰, причем в 1-м и 9-м классах показатели находятся практически на одном уровне (674 и 693‰). В то же время распространенность хронических болезней костно-мышечной системы снижалась с 1-го по 7-й класс с 219 до 99‰ за счет детей, у которых происходило замедленное, но правильное формирование свода стоп, и был снят диагноз «плоскостопие». В 8–9-м классах частота хронических болезней опорно-двигательного аппарата увеличилась почти на 100‰ в связи с тем, что у подростков со сколиотической осанкой после рентгенологического обследования в 14–15 лет был установлен диагноз «сколиоз», который является хронической патологией. Необходимо отметить, что распространенность функциональных расстройств системы пищеварения в течение 9-летнего периода обучения в школе имеет стойкую тенденцию к снижению с 599 до 163‰. Это обусловлено улучшением моторики желудочно-кишечного тракта у детей в процессе их роста и развития. В то же время увеличивается количество школьников, страдающих воспалительными заболеваниями органов пищеварения – хроническим гастродуоденитом, гастритом и даже язвенной болезнью. За период обучения детей с 1-го до конца 9-го класса распространенность болезней органов пищеварения увеличилась более чем втрое – с 70 до 229‰. Заслуживают самого пристального внимания неблагоприятные тенденции в изменениях распространенности нарушений зрения среди школьников в динамике обучения. Так, частота функциональных расстройств (в основном спазм аккомодации и миопия слабой степени) с 1-го по 9-й класс возрастает почти в два раза с 219 до 412‰, а хронической патологии зрения (в основном миопии средней и высокой степени) более чем в 10 раз – с 11 до 118‰. При этом у 70–75% детей, страдающих миопией, зрение ухудшается на 0,5–1 дптр. за учебный год. В группе девочек выше распространенность миопии слабой степени по сравнению с мальчиками в полтора раза – 459,8 против 303,8‰. Распространенность функциональных расстройств нервной системы и психической сферы целесообразно рассматривать вместе. Указанные нарушения у школьников проявляются головными болями, невротическими и астеническими реакциями, вегетативно-сосудистой дисфункцией, гиперкинетическими расстройствами. Частота расстройств колеблется в пределах 508–680‰. Однако обращает на себя внимание резкое увеличение распространенности невротических и астенических реакций, вегетативных расстройств у девятиклассников, что, по-видимому, обусловлено эмоционально напряженным периодом подготовки к государственной итоговой аттестации. В 9-х классах выявлено и существенное возрастание частоты хронических болезней нервной системы и психической сферы, в основном неврозов, с 33 до78‰. Функциональные нарушения и хронические заболеваний верхних дыхательных путей, в частности ротоносоглотки, – одни из самых распространенных нарушений здоровья у

Полученные данные свидетельствуют о более неблагоприятных тенденциях в состоянии здоровья современных мальчиков по сравнению с девочками, что выражается в более быстром темпе прироста частоты хронической патологии Определенные сведения о динамике частоты нарушений здоровья в школьном возрасте можно получить из данных официальной статистической отчетности (Ф. №31), в которой представлены некоторые результаты профилактических медицинских осмотров, проведенных поликлиниками. Очевидно, за период с 2001 по 2011 г. среди школьников в возрасте 10–11 и 15 лет произошло снижение частоты нарушений слуха (на 0,6 и 0,3‰ соответственно), дефектов речи (на 2,3 и 0,6‰ соответственно). Среди 10–11-летних снизилась частота нарушений осанки и сколиоза (на 7,8 и 2,4‰ соответственно). В группах детей в возрасте 10–11 и 15 лет значительно возросла частота нарушений зрения (на 9,4 и 22,9‰ соответственно). Обращает на себя внимание увеличение среди детей в возрасте 15 лет распространенности нарушений осанки и сколиоза (на 29,8 и 10,4‰ соответственно). Приведенные данные в основном соответствуют результатам научных исследований и свидетельствуют о преимущественном нарастании частоты патологии костно-мышечной системы и нарушений зрения. При изучении заболеваемости московских школьников рассмотрена распространенность отклонений в физическом развитии мальчиков и девочек. Выявлены существенные возрастно-половые различия в динамике показателей. В группе мальчиков отчетливо прослеживаются следующие тенденции. Распространенность избыточной массы тела (включая ожирение) увеличивается с 1-го по 4-й класс (с 109 до 213,8‰), а затем снижается, составляя в 9-м классе 139‰. В то же время частота встречаемости дефицита массы тела нарастает с 59 до 215‰. Таким образом, к моменту завершения основного общего образования 21,5% юношей-девятиклассников имеют дефицит массы. В группе девочек столь отчетливо выраженных тенденций выявить не удалось. В начальных классах 17,4% девочек

9

АКТУАЛЬНО

cовет

медицинский

cовет

2014

мость 3–4-й групп здоровья за счет уменьшения числа детей, отнесенных к 1-й и 2-й группам здоровья. Неблагоприятные тенденции в динамике состоянии здоровья, проявляющиеся более высоким темпом прироста частоты хронических болезней, более выражены среди мальчиков по сравнению c девочками. Выявлены определенные половые различия в структуре хронической патологии и в структуре функциональных отклонений. Среди мальчиков, по сравнению с девочками, имеет место более высокая распространенность болезней органов дыхания, в первую очередь патология бронхо-легочной системы, а также заболевания пищеварительной и костно-мышечной систем. Распространенность функциональных отклонений сердечно-сосудистой системы среди юношейподростков значительно выше, чем среди сверстниц-школьниц, причем пограничный уровень артериального давления (высокое нормальное давление) и артериальная гипертензия встречаются среди юношей в 6–8 раз чаще, чем среди девушек. В то же время у девушек выше частота нарушений зрения. В процессе школьного онтогенеза относительно благоприятным периодом, характеризующимся снижением распространенности функциональных отклонений и в основном стабильными показателями частоты хронических заболеваний, является период обучения детей в 4–6-м классах. Ухудшение состояния здоровья учащихся – увеличение частоты хронических заболеваний наблюдается в 7–9-м классах. В динамике обучения в этих классах среди школьников растет распространенность хронических болезней органов пищеварения и костно-мышечной системы, а также функциональных отклонений: вегетативно-сосудистых и астеноневротических расстройств, миопии слабой степени. Существенно ухудшается состояние здоровья девятиклассников при подготовке к экзаменам. Полученные результаты научных исследований позволяют определить приоритеты в разработке профилактических и лечебно-оздоровительных технологий и программ при работе в образовательных учреждениях.

имели дефицит массы тела. Затем увеличивается число школьниц с избытком массы тела. Среди девятиклассниц равное число девочек имеет избыток и дефицит массы тела (15%). Следует отметить, что на протяжении периода наблюдения за детьми сформировалась группа учащихся, страдающих ожирением 1–2-й и более высокой степенью. Школьники с установленным диагнозом «ожирение», составляют в 8–9-м классах 4–5% от числа наблюдаемых подростков.

АКТУАЛЬНО

№1

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, оценивая в целом динамику показателей состояния здоровья детей и подростков по результатам научных исследований, можно утверждать, что подавляющее большинство дошкольников, поступая в школу, уже имеют функциональные отклонения и хронические заболевания. Абсолютно здоровые дошкольники составляют не более 7%; дети с функциональными отклонениями (2-й группой здоровья) 40–45%, с хроническими заболеваниями (3-й группой здоровья) 50–55%. Распространенность функциональных отклонений и хронических болезней среди мальчиков в возрасте 5–7 лет выше, чем среди девочек того же возраста. Углубленные обследования позволили выявить значительно большую, чем при поликлинических осмотрах, распространенность функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, невротических и гиперкинетических расстройств, расстройств речи, нарушений сна, аллергопатологии, нарушений физического развития. Отклонения физического развития в среднем диагностировались у 15–17% дошкольников с преобладанием детей с дефицитом массой тела по сравнению с дошкольниками с избыточной массой (11 против 8%). Выявлены более низкие показатели жизненной емкости легких и динамометрии у современных детей по сравнению с их сверстниками 90-х гг. прошлого столетия. Начиная с первого класса состояние здоровья школьников прогрессивно ухудшается, т. к. возрастает распространенность хронических заболеваний и увеличивается наполняе-

ЛИТЕРАТУРА Баранов А.А., Сухарева Л.М. Особенности состояния здоровья современных школьников. Вопросы современной педиатрии. 2006. 5. 5. 14-20. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Ильин А.Г. Медико-организационные проблемы педиатрии. Справочник педиатра. 2010. 5. 21-31. Баранов А.А., Кучма В.Р., Скоблина Н.А. Физическое развитие детей и подростков на рубеже тысячелетий. М.: НЦЗД РАМН. 2008. 195-209. Баранов А.А., Ильин А.Г. Основные тенденции состояния здоровья детей в Российской федерации. Пути решения проблем. Вестник Российской академии медицинских наук. 2011. 6. 12-18.

5. Звездина И.В., Сухарева Л.М., Жигарева Н.С. Особенности формирования здоровья младших школьников в динамике обучения. Российский педиатрический журнал. 2009. 2. 8-11.

6. Ильин А.Г., Конова С.Р. Состояние здоровья детей дошкольного и младшего школьного возраста. Проблемы, пути решения. Справочник педиатра. 2011. 3. 5-10.

7. Рапопорт И.К., Храмцов П.И., Звездина И.В., Сотникова Е.Н. Состояние здоровья воспитанников детских дошкольных учреждений Москвы. Российский педиатрический журнал. 2009. 2. 49-52.

8. Сухарева Л.М., Рапопорт И.К., Бережков Л.Ф., Ямпольская Ю.А., Звездина И.В. Особенности заболеваемости московских школьников за последние 50 лет. Гигиена и санитария. 2009. 2. 21-26.

9. Баранов А.А., Ильин А.Г. Актуальные проблемы сохранения и укрепления здоровья детей в Российской Федерации. Российский педиатрический журнал. 2011. 4. 7-12.

10. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30.12.2003 №621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей».

11. Сухарева Л.М., Намазова-Баранова Л.С., Рапопорт И.К. Заболеваемость московских школьников в динамике обучения с первого по девятый класс. Российский педиатрический журнал. 2013. 4. 48-53.

1.

2.

3.

4.

10

медицинский

cовет

№1

2014

ПРОФИЛАКТИКА ЙОДОДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП В статье представлены данные о современном состоянии проблемы йодного дефицита в детской популяции России, негативном влиянии йододефицитных заболеваний на здоровье детей и подростков, методах йодной профилактики. Ключевые слова: йодный дефицит, йододефицитные заболевания, нарушения состояния здоровья детей, массовая и групповая йодная профилактика

реоидного зоба (ДЭЗ), равным 1 113,52‰. С наибольшей частотой среди всех групп населения России эндемический зоб регистрируется у подростков, причем фактическая распространенность ДЭЗ в большинстве регионов по результатам скрининговых исследований, проведенных сотрудниками ФГБУ «Эндокринологический научный центр» (ЭНЦ) Минздрава России, превышает данные официальной статистики в 10 раз, а в некоторых регионах – более чем в 50 раз [2].

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА ДЛЯ ДЕТЕЙ РОССИИ

Проблема недостаточного потребления йода и неблагоприятных последствий дефицита этого эссенциального микроэлемента в питании для населения России, особенно для детей, подростков, беременных и кормящих женщин, продолжает оставаться в эпицентре внимания медицинской общественности нашей страны. К сожалению, до настоящего времени в РФ отсутствует законодательная база по организации массовой йодной профилактики (ЙП) путем всеобщего йодирования пищевой поваренной соли, что не позволяет добиться существенного снижения йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) ни у детей, ни у взрослого населения страны. Поскольку доля использующих в питании йодированную соль домохозяйств составляет в России лишь около 30%, распространенность эндемического зоба у школьников остается высокой и составляет в среднем 41%, достигая в некоторых регионах 70%. В структуре патологии щитовидной железы у населения России ЙДЗ занимают лидирующее положение: 65% у взрослых и 95% у детей [1].

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЙДЗ У ДЕТЕЙ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

Нормальное потребление йода необходимо для гармоничного интеллектуального, физического, полового, соматического развития детей всех возрастных групп. По данным многочисленных исследований, йодный дефицит (ЙД) неблагоприятно отражается на процессах роста и развития детей, начиная с внутриутробного и включая подростковый периоды. По определению ВОЗ, к ЙДЗ относятся все патологические состояния, развивающиеся в организме человека в результате ЙД, которые могут быть предотвращены при адекватном потреблении йода [3]. Эндемический зоб является наиболее распространенным и очевидным клиническим проявлением ЙДЗ, а его формирование представляет собой компенсаторно-приспособительную реакцию организма, направленную на сохранение нормальной продукции тиреоидных гормонов в условиях ЙД [1]. Среди различных патологических состояний, объединенных ВОЗ в ЙДЗ, особое место занимают невынашивание беременности, врожденные пороки развития плода, повышенная младенческая смертность, неонатальный транзиторный гипотиреоз, нарушения нервно-психического, физического и полового развития у детей и подростков, снижение фертильности у взрослых [3]. В условиях ЙД существенно нарушаются когнитивные функции у детей, а интеллектуальный коэффициент (IQ) населения йододефицитных регионов на 10–15% ниже, чем у жителей территорий с адекватным потреблением йода [4]. По данным исследований, проведенных сотрудниками ЭНЦ в России в 2003–2005 гг., показатели IQ у школьников из йододефицитных регионов в среднем на 11–18% ниже значений, характерных для нормального интеллектуального развития

Среди различных патологических состояний, объединенных ВОЗ в ЙДЗ, особое место занимают невынашивание беременности, врожденные пороки развития плода, повышенная младенческая смертность, неонатальный транзиторный гипотиреоз, нарушения нервно-психического, физического и полового развития у детей и подростков, снижение фертильности у взрослых Данные мониторинга ЙДЗ у детского и подросткового населения РФ за 2003–2007 гг. свидетельствуют о сохранении зобной эндемии практически на всей территории страны со средним показателем распространенности диффузного эути-

11

ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК

Н.А. КУРМАЧЕВА, д.м.н., отделение профилактики заболеваний репродуктивной системы человека с учебно-методическим центром репродуктивной медицины ГУЗ «Саратовский областной центр планирования семьи и репродукции»

медицинский

ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК

cовет

№1

2014

ственные различия в пропорциях тела и явное отставание по интегративному показателю биологической зрелости у мальчиков с зобом по сравнению со здоровыми сверстниками [12]. ЙДЗ создают серьезную угрозу репродуктивному здоровью детей и подростков, поскольку в подростковом периоде потребность в тиреоидных гормонах существенно возрастает, что обусловлено укорочением периода полураспада тироксина (Т4) за счет высокого уровня метаболизма в тканях и снижения тироксинсвязывающей способности сыворотки крови, а также интенсивным поглощением йода щитовидной железой. Тиреоидные гормоны регулируют белковый, жировой, углеводный, водно-электролитный виды метаболизма, а также теплообмен на тканевом и клеточном уровнях. Высокий уровень тиреоидных гормонов в подростковом периоде отражает высокий уровень энергообеспечения. Отмечается возрастание активности гипофиза, увеличиваются резервные возможности и активность щитовидной железы. Эти особенности метаболизма у подростков приводят к снижению концентрации Т4 в крови и относительной недостаточности йода даже при адекватном его потреблении с пищей, а тем более в йододефицитных районах [13].

[1]. Аналогичные результаты были получены Е.А. Трошиной и соавт., получившими статистически значимые различия показателей IQ у детей из йодобеспеченных регионов и регионов с легким и тяжелым дефицитом йода: 91,1 против 88,02 и 86,82 балла соответственно [5]. По данным Л.А. Щеплягиной и соавт., в йододефицитных регионах РФ у детей всех возрастных групп часто регистрируются снижение познавательных функций, работоспособности, нарушения аналитикосинтетических процессов, зрительного восприятия, тонкой моторики. Отклонения разных показателей интеллектуально-мнестической сферы от нормы имеют место у 85,5% школьников, в т. ч. у 30,5% детей выявлялись грубые нарушения большинства когнитивных функций [6]. В регионах среднетяжелого ЙД профессором Л.А. Щеплягиной была выявлена высокая хроническая соматическая заболеваемость детей как дошкольного, так и школьного возраста: в период 3–5 лет – 960,6–1 481‰, 7–12 лет – 2 245,8–2 292,2‰. Автором было доказано формирование хронической соматической патологии при недостаточном потреблении йода с первых лет жизни и наличие двух и более заболеваний к началу пубертатного периода у детей [7]. Тесную взаимосвязь ЙД с повышенной заболеваемостью детей разных возрастных групп в дальнейшем получили в своих исследованиях отечественные педиатры в различных регионах России. Так, по данным В.М. Краснова, частота различных хронических заболеваний у детей с эндемическим зобом, проживающих в Чувашии, во всех возрастных группах в 1,5–2 раза превышает аналогичные показатели, регистрируемые у детей с нормальным тиреоидным объемом [8]. М.Ю. Свинарев в районах тяжелого ЙД Саратовской области установил превышение общей заболеваемости школьников в 1,3 раза по сравнению со сверстниками из районов легкого ЙД (1 614‰ против 1 220‰, р < 0,05) [9]. Т.Е. Таранушенко в Красноярском крае выявила достоверно более высокую общую заболеваемость (в 1,34 раза) и сочетанную хроническую соматическую патологию (в 1,6 раза) у детей 7–12 лет с зобом [10]. Частые острые респираторные заболевания у детей также могут быть взаимосвязаны с дефицитом потребления йода. По данным исследований, проведенных под руководством Д.Е. Шилина, среди не получавших ЙП детей число часто болеющих достигает 70,5%. А самый низкий уровень респираторной заболеваемости был выявлен у детей, длительно получавших комбинированную ЙП путем употребления в пищу йодированной соли и приема фармакопрепаратов калия йодида в возрастной дозировке [11]. Дети и подростки из йододефицитных регионов имеют существенные отклонения в физическом развитии, особенно при наличии эндемического зоба. При этом многие авторы отмечают нарастание доли детей с отставанием в росте, дефицитом массы тела, астенизацией телосложения [8–10]. В Саратовской области (регионе среднетяжелого ЙД) сотрудниками НИИ и Музея антропологии МГУ им. М.В. Ломоносова у детей с эндемическим зобом было выявлено достоверное отставание от здоровых сверстников по росту и массе тела, индексу массы тела. Были получены суще-

В условиях некорректируемого ЙД увеличивается доля девочек-подростков с дисгармоничным физическим развитием до 39%, нарушениями процессов полового созревания – до 47%, регистрируется высокая хроническая соматическая заболеваемость (2 320‰) Тиреоидные гормоны воздействуют на периферический метаболизм половых гормонов и глюкокортикоидов. Предполагают, что они активируют ферменты, катализирующие процессы обмена эстрогенов и андрогенов. Доказано, что эстрогены повышают чувствительность гипоталамогипофизарной системы, в результате чего усиливается выработка гипофизом ТТГ в ответ на стимуляцию гонадотропинрилизинг-гормоном. С одной стороны, тиреоидные гормоны тормозят фолликулостимулирующую и повышают лютеостимулирующую функцию гипофиза, с другой – увеличивают чувствительность яичника к гонадотропным гормонам и способствуют созреванию фолликула. Поэтому относительный дефицит тиреоидных гормонов может стать причиной формирования зоба у подростков, а у девочек пубертатного периода увеличение щитовидной железы встречается в несколько раз чаще, чем у мальчиков [14]. У части детей с зобом развивается субклинический гипотиреоз, который может быть причиной отклонений в физическом и половом развитии. По нашим данным, у 61,4% девочек-подростков с зобом выявляется дисгармоничное физическое развитие, а в 30,3% случаев имеются манифестные нарушения полового созревания, в т. ч. у 18,7% – задержка полового развития, у 11,6% – нарушения менструальной функции [15].

12

медицинский №1

2014

вала легкой степени зобной эндемии. Медиана йодурии составила 61 мкг/л у детей в Смоленске и 117,5 мкг/л в Казани. В анализах мочи обследованных школьников Казани преобладали пробы с содержанием йода более 100 мкг/л, количество образцов с концентрацией йода менее 50 мкг/л не превышало 5%. Таким образом, полученные данные йодурии в Казани соответствовали нормальному уровню йодной обеспеченности. Показатели йодурии школьников Смоленска свидетельствовали о недостаточной ЙП и соответствующем риске развития ЙДЗ. Существенное различие по уровню потребления йода напрямую зависело от проводимой профилактики ЙДЗ в этих регионах. Большинство школьников, обследованных в гимназии Казани (60%), получали ЙП препаратами, содержащими физиологические дозы йода. В Смоленске индивидуальную ЙП получали лишь 6,8% подростков. Однако авторы отмечают, что проведенное исследование в Казани не позволяет охарактеризовать современное состояние проблемы ЙД в самом Татарстане, т. к. региональными органами здравоохранения и образования была отобрана для включения в исследование только одна гимназия, где заведомо проводилась групповая ЙП. Вместе с тем полученные данные свидетельствуют об эффективности групповой профилактики ЙДЗ у детей подросткового периода, проживающих на территории хронического ЙД любой выраженности [18].

По данным Л.А. Щеплягиной и соавт. особенностями физического и полового развития девочек-подростков в условиях ЙД являются увеличение доли детей со сниженной массой тела до 40,4%, отчетливая тенденция к астенизации, наличие задержки полового развития у 68% 14-летних и 35% 15-летних девочек, смещение среднего возраста наступления менархе к 13 годам, высокая частота нарушений менструального цикла (до 60% у 15-летних девочек). Общее количество нарушений менструальной функции у подростков с зобом было выше, чем у девочек с нормальными размерами щитовидной железы, что является прогностически неблагоприятным фактором для сохранения и нарастания изменений в репродуктивной сфере подростков. По заключению авторов, в условиях некорректируемого ЙД увеличивается доля девочек-подростков с дисгармоничным физическим развитием до 39%, нарушениями процессов полового созревания – до 47%, регистрируется высокая хроническая соматическая заболеваемость (2 320‰). Отсутствие ЙП в регионе проживания сопровождается увеличением до 38% числа девочек с задержкой полового развития, смещением возраста менархе на более поздний срок, нарастанием до 34% тяжелых нарушений менструальной функции [14]. У 14-летних мальчиков-подростков в Духовницком районе Саратовской области, где имеется пограничный с тяжелым йододефицит, ДЭЗ был выявлен в 45%, гипотиреоз – в 17,5% случаев. Замедление темпов полового созревания при значительно сниженных показателях уровня базального тестостерона в сыворотке крови было диагностировано у 37,5% мальчиков [9]. Таким образом, ЙДЗ и ассоциированная с ними тиреоидная дисфункция могут негативно повлиять на течение пубертатного периода, приводя к нарушениям когнитивных функций, физического и полового созревания подростков. А приоритетные цели ЙП у детей и подростков, безусловно, находятся в педиатрической сфере. Однако качество ЙП в группах повышенного риска ЙДЗ в России остается неудовлетворительным, что во многом обусловлено недостаточным участием в профилактических мероприятиях врачей первичного звена здравоохранения. К сожалению, в настоящее время большая часть педиатров остается пассивной по отношению к назначению фармакологических препаратов йода именно с профилактической целью своим пациентам [16]. Лишь в единичных исследованиях последних лет прослеживается снижение распространенности ЙДЗ у детей и подростков РФ на фоне осуществления региональных профилактических программ. Например, в Санкт-Петербурге в 2010 г. по сравнению с 1999 г. такой важный параметр, отражающий йодобеспечение региона, как уровень йодурии, достоверно увеличился, а доля детей с зобом уменьшилась в 2 раза, что авторы связывают с организацией групповой ЙП [17]. Исследование, проведенное сотрудниками ЭНЦ совместно с органами здравоохранения Смоленской области и Республики Татарстан, позволило охарактеризовать современное состояние проблемы ЙД у подростков в этих регионах. Распространенность зоба в обоих регионах соответство-

ЙДЗ создают серьезную угрозу репродуктивному здоровью детей и подростков, поскольку в подростковом периоде потребность в тиреоидных гормонах существенно возрастает, что обусловлено укорочением периода полураспада тироксина (Т4) за счет высокого уровня метаболизма в тканях и снижения тироксинсвязывающей способности сыворотки крови, а также интенсивным поглощением йода щитовидной железой При анкетировании 14-летних подростков сельских районов Саратовской области в период диспансеризации осенью 2011 г. мы выявили их низкую информированность о проблеме ЙД. Так, 58,7% респондентов признали свои знания о значении йода для здоровья отрывочными или «никакими». Только 40,2% детей знают, что живут в йододефицитном регионе. Используют в пищу йодированную соль 41% семей, но нерегулярно. Остальные 59% семей предпочитают обычную нейодированную пищевую поваренную соль. При этом подавляющее большинство респондентов указали, что употребляют в пищу морепродукты, включая морскую рыбу, лишь 1–3 раза в месяц (54,6%) либо никогда (21,7%). Довольно часто, 1–3 раза в неделю, едят морепродукты только 23,7% детей. Периодически (курсами от 1 до 3 мес. 1–2 раза в год) принимают йодосодержащие монопрепараты или витаминноминеральные комплексы только 26,2% подростков. Не полу-

13

ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК

cовет

медицинский

ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК

cовет

2014

Беларуси результаты национального исследования, проведенного в 2006 г., показали, что около 80% семей используют йодированную соль, медиана йодурии у школьников практически во всех областях страны превысила 100 мкг/л, существенно снизилась частота эндемического зоба у детского и взрослого населения. В настоящее время из всех стран, входящих в СНГ, только в России и Украине не предпринимается на государственном уровне эффективных мер по устранению дефицита йода в питании населения [2, 19]. Ведущие российские и зарубежные эксперты выделяют среди населения особые группы суперкритического (беременные, кормящие женщины, дети первых трех лет жизни) и критического (дети старше трех лет, подростки, женщины репродуктивного возраста) риска развития ЙДЗ. Этим категориям населения в отсутствие законодательного регулирования массовой ЙП в регионе проживания требуется проведение групповых профилактических мероприятий, предусматривающих постоянный прием препаратов калия йодида в дозировках, соответствующих официальным рекомендациям ВОЗ [1, 20]. Практическим врачам необходимо активно участвовать в проведении ЙП в группах повышенного риска. В литературе последних лет неоднократно публиковались современные физиологические уровни потребления йода для различных категорий населения, основанные на рекомендациях ведущих зарубежных и отечественных экспертов [1, 2, 13, 19]. Эти уровни несколько отличаются у разных авторов, но не превышают установленный ВОЗ верхний предел безопасного потребления йода, равный 1 000 мкг/сут. Кроме того, в настоящее время официально принято понятие «более чем адекватный уровень потребления йода». Оно определяет также безопасный порог потребления йода, превышение которого, однако, не оказывает дополнительного положительного эффекта на здоровье [19].

чают никакой ЙП большинство (63%) от общего числа анкетированных детей. Поэтому не вызывает удивления тот факт, что эндемический зоб был нами выявлен у 11–18,3% обследованных подростков. В качестве основной цели ЙП в детском и подростковом возрасте 70,2% подростков выбрали профилактику заболеваний щитовидной железы, 12,0% – профилактику снижения интеллекта, 13,9% – профилактику нарушений иммунитета, 3,9% респондентов затруднялись ответить на этот вопрос (табл. 1).

Таблица 1. Результаты анкетирования 14-летних подростков по поводу их информированности об основных целях йодной профилактики Основная цель йодной профилактики в детском возрасте, по мнению подростков профилактика заболеваний щитовидной железы профилактика снижения интеллекта профилактика нарушений иммунитета затруднялись ответить

№1

Количество респондентов, % (n = 309) 70,2 12,0 13,9 3,9

Таким образом, недостаточное потребление йода большинством подростков напрямую взаимосвязано с низкой мотивацией и отсутствием у них информированности о приоритетной роли ЙП для здоровья детей – профилактике снижения интеллекта. МЕТОДЫ ЙОДНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

В настоящее время борьба с дефицитом йода координируется в глобальном масштабе Международным советом по контролю за йододефицитными заболеваниями (International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders, ICCIDD), работающим в тесном контакте с ВОЗ. Для борьбы с дефицитом йода на популяционном уровне ВОЗ и ICCIDD рекомендуют использовать йодированную соль [3]. В последние десятилетия эксперты ВОЗ за счет реализации национальных программ по массовой ЙП (в основном путем всеобщего йодирования пищевой поваренной соли) добились значительных успехов в ликвидации ЙД. Количество домохозяйств в мире, использующих в питании йодированную соль, составило в 2007 г. 70% [2]. Число стран, в которых имелся дефицит йода в питании населения, сократилось почти в 4 раза – со 126 в 1993 г. до 32 к 2011 г. Потребление йода стало нормальным в 105 странах. Однако 30% детей в мире (241 млн) до сих пор не получают достаточное количество йода (цитируется из доклада Регионального координатора ICCIDD по странам Восточной Европы и Центральной Азии Г.А. Герасимова на VI Всероссийском конгрессе эндокринологов от 28.05.12). Существенный прогресс достигнут в устранении ЙДЗ и в странах – бывших республиках СССР. К 2005 г. Туркменистан, Армения, Грузия, Киргизия и Казахстан практически достигли цели устранения дефицита йода в питании населения. В

Ведущие российские и зарубежные эксперты выделяют среди населения особые группы суперкритического (беременные, кормящие женщины, дети первых трех лет жизни) и критического (дети старше трех лет, подростки, женщины репродуктивного возраста) риска развития ЙДЗ Для адекватного удовлетворения потребности организма в йоде рекомендуются следующие физиологические нормы ежедневного потребления этого эссенциального микроэлемента, предложенные ВОЗ/ ICCIDD (2001, 2007): 90 мкг детям в возрасте от 0 до 5 лет, 120 мкг школьникам 6–12 лет, 150 мкг подросткам и взрослым, 250 мкг беременным и кормящим женщинам [3, 20]. В то же время по результатам масштабных исследований, проведенных в различных регионах России сотрудниками ЭНЦ, установлено, что фактическое среднее потребление йода жителями нашей страны в настоящее время составляет лишь 40–80 мкг в день и практически не изменилось по сравнению с 1990–1995 гг. [1, 2].

14

медицинский

Потребление йода, мкг/сут

0–5 лет

90

6–12 лет

120

Подростки (старше 12 лет)

150

2014

Рекомендации для педиатров по профилактическим дозировкам йодосодержащих препаратов несколько лет назад были сформулированы авторитетными отечественными экспертами: детям препубертатного возраста рекомендовано ежедневно дополнительно получать 100 мкг, подросткам – 200 мкг йодида калия до тех пор, пока в РФ не будет принят закон о всеобщем йодировании пищевой поваренной соли [13]. Врачи первичного звена здравоохранения должны акцентировать внимание родителей на основных целях ЙП (профилактика нарушений интеллекта у ребенка), необходимости регулярного приема йодосодержащих препаратов, а также назначать их в современных дозировках. Физиологические уровни потребления йода у детей и подростков представлены в таблице 2, рекомендуемые схемы групповой ЙП у детей разных возрастных групп приведены в таблице 3. Профилактический прием фармакопрепаратов йода детьми и подростками до принятия федерального закона о всеобщем йодировании соли должен быть постоянным, без перерывов; возможно чередование приема монопрепаратов калия йодида и йодосодержащих витаминно-минеральных комплексов.

Таблица 2. Физиологические уровни потребления йода у детей (ВОЗ, 2001; 2007) Возраст детей

№1

Таблица 3. Рекомендуемые схемы йодной профилактики у детей и подростков [13, 16] Возраст 1–3 года

Схема йодной профилактики калия йодид 100 мг – 1 таблетка в день постоянно; дополнительное употребление соли в пищу не рекомендовано 3–12 лет калия йодид 100 мг – 1 таблетка в день постоянно* + йодированная соль в пищу 12–18 лет калия йодид 100 мг – 1 таблетка в день постоянно* + йодированная соль в пищу * До принятия федерального закона о всеобщем йодировании пищевой поваренной соли + еще 1–2 года.

ЛИТЕРАТУРА 1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. [и др.] Дефицит йода – угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы: Национальный доклад. М.: Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ) в РФ, 2006.

2. Трошина Е.А., Платонова Н.М., Абдулхабирова Ф.М., Герасимов Г.А. Йододефицитные заболевания в Российской Федерации: время принятия решений. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ОАО «Конти Принт», 2012.

3. WHO, UNICEF and ICCIDD. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. 2nd ed. Geneva, 2001.

4. Delange F. Iodine deficiency as a cause of brain damage. Postgrad. Med. J. 2001.77. 217-220.

5. Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М., Скрынник Е.Н. Профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода, в группах высокого риска их развития. Consilium Medicum [женское здоровье]. 2010. 12 (6).17-20.

6. Щеплягина Л.А., Римарчук Г.В., Васечкина Л.И. Препараты йода в коррекции когнитивных нарушений у детей. М.: МедЭкспертПресс, 2008.

7. Щеплягина Л.А. Особенности состояния здоровья детей из районов экологического неблагополучия: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1995.

8. Краснов В.М. Здоровье и развитие детей, проживающих в йоддефицитном регионе с разной антропогенной нагрузкой: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2001.

9. Свинарев М.Ю. Клинико-эпидемиологические особенности йодного дефицита у детей (диагностика, лечение, профилактика): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2002.

10. Таранушенко Т.Е. Йоддефицитные заболевания у детей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1999.

11. Шилин Д.Е. Роль йодной профилактики в комплексной реабилитации часто болеющих детей. Врач. 2007. 10. 8-13.

12. Година Е.З., Задорожная Л.В., Хомякова И.А. [и др.] Особенности соматического развития детей и подростков в условиях йодного дефицита (по материалам обследования населения Саратовской области). Физиология роста и развития детей и подростков. Т. 1. Под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 181-231.

13. Йоддефицитные заболевания у детей и подростков: диагностика, лечение, профилактика. Научно-практическая программа. Под ред. А.А. Баранова, И.И. Дедова. М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2005.

14. Щеплягина Л.А., Васечкина Л.И., Римарчук Г.В. [и др.] Особенности физического и полового развития девочекподростков в районах йодного дефицита. Проблемы подросткового возраста (избранные главы). Под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. М.: РАМН, Союз педиатров России, 2003: 222-246.

15. Курмачева Н.А. Особенности полового развития девочек при различных заболеваниях щитовидной железы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Саратов, 1990.

16. Курмачева Н.А. Роль и задачи педиатров в профилактике йододефицитных заболеваний у детей. Consilium Medicum [педиатрия, прил. 2]. 2012: 5-10.

17. Дора С.В., Красильникова Е.И., Волкова А.Р. [и др.] Результаты эпидемиологического исследования по оценке йодного обеспечения Cанкт-Петербурга. Клин. и экспер. тиреоидол. 2011; 7(3): 37-41.

18. Трошина Е.А., Платонова Н.М., Абдулхабирова Ф.М. [и др.] Профилактика йододефицитных состояний у подростков. Клин. и экспер. тиреоидол. 2009; 5(2): 34-40.

19. Герасимов Г.А. Прогресс в устранении йододефицитных заболеваний и нерешенные проблемы массовой и индивидуальной йодной профилактики. Гинекология. 2006; 8(4): 9-13.

20. WHO, UNICEF and ICCIDD. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. 3rd ed. Geneva, 2007.

15

ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК

cовет

медицинский

cовет

№1

2014

ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК

И.Л. ЧАЩИНА, М.Д. БАКРАДЗЕ, д.м.н., В.К. ТАТОЧЕНКО, д.м.н., профессор, О.А. РОГОВА ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, отделение диагностики и восстановительного лечения, Москва

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К СЕЗОННОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ В связи с повсеместной распространенностью ОРИ вопросы лечения и профилактики не теряют своей актуальности. Даже нетяжелое ОРИ может стать причиной обострения хронического заболевания. Экономический ущерб, наносимый государству ежегодно, эквивалентен 1,6 млрд долл. США. С учетом путей распространения ОРИ изоляция ребенка от больного или потенциального источника инфекции играет ведущую роль в предупреждении заболеваний. Существует ряд вакцин против некоторых возбудителей, вызывающих ОРИ, широко используются бактериальные вакцины, интерферонопрофилактика детям с отягощенным преморбидным фоном, только начавшим посещать детские учреждения, во время эпидемий гриппа. Эффективность некоторых методов профилактики может вызывать сомнения. Не надо забывать и об альтернативных методах повышения сопротивляемости ребенка инфекционным агентам, закаливании. Ключевые слова: инфекционные агенты, профилактика, противовирусные препараты, иммуностимуляторы, интерфероны, вакцинация, закаливание

Высокая восприимчивость к возбудителям ОРИ у детей в возрасте от 6 мес. до 3 лет обусловлена в первую очередь отсутствием предыдущего контакта с вирусами. С возрастом же появляются антитела ко все большему числу вирусов, что сопровождается снижением заболеваемости [2]. Частые ОРИ не являются признаком иммунодефицита, а свидетельствуют о высоком уровне контактов с источником инфекции. В условиях детского коллектива формируется групповой иммунитет к ряду возбудителей, на что указывает высокий процент носительства при отсутствии заболеваний [2]. Носительство вирусов, микоплазм и условно-патогенной бактериальной флоры дыхательных путей является важным резервуаром инфекции, особенно в межэпидемическом периоде. Частой заболеваемости детей раннего возраста способствует нестойкость иммунитета к ряду вирусов (РС- и парагриппозных), разнообразие серо- и биотипов пневмотропных бактерий (пневмококков, стафилококков, гемофильной палочки), а также изменчивость вирусов гриппа. По данным ВОЗ, как в развивающихся, так и в развитых странах дети раннего возраста переносят в среднем 6–8 респираторных заболеваний в год, дошкольники – 4–6. Выше заболеваемость ОРИ в городах (до 7–10 раз в год), ниже в сельской местности. До школы число перенесенных ОРИ близко к 50. Дети, посещающие ясли и детсады, первые год-два болеют особенно часто, т. к. имеют много контактов с источником инфекции. Неорганизованные дети первых 7 лет жизни переносят всего на 10–15% меньше ОРИ, чем посещающие детские коллективы, но в первых классах школы они «добирают» по контактам и начинают болеть чаще. К частым ОРВИ предрасполагает и аллергическая настроенность. И дело не в иммунодефиците, а в особенности иммунного ответа. Ребенок-аллергик, перенеся ОРВИ, вырабатывает меньше IgG-антител из-за сниженной продукции В-лимфоцитами γ-интерферона и интерлейкина-2. Напротив,

О

стрые респираторные инфекции (ОРИ) относятся к самым распространенным заболеваниям детского возраста. На них приходится более 90% всех вызовов к больному ребенку, дети с этими заболеваниями занимают треть всех коек в стационарах общего профиля [1]. ОРИ – группа заболеваний со сходными эпидемиологическими и клиническими особенностями, но крайне разнообразной этиологией: респираторные вирусы (грипп, парагрипп, аденовирусы, риновирусы, РС – респираторно-синцитиальный вирус), энтеро-, корона-вирусы, бактерии, в т. ч. хламидии и микоплазмы. Высокая частота ОРИ в детском возрасте обусловлена обилием вирусов: ежегодно все дети переносят несколько инфекций, чаще всего легких и субклинических, не требующих лечения и не оставляющих какихлибо последствий. Тяжелее протекает грипп, аденовирусная инфекция, а на первом году жизни инфекция, вызванная РС-вирусом. Риск осложнений выше при ОРИ, вызванных бактериальными агентами (табл. 1). ОРВИ (острые респираторные вирусные инфекции) чаще возникают в холодное время года с пиком в феврале. Инфекции, вызванные микоплазмой, учащаются в начале осени, а пневмококковая и β-гемолитическая стрептококковая группы А инфекции учащаются в весенние месяцы. ОРИ чаще регистрируются в холодном и умеренном климате, но эпидемии и пандемии повсеместны. Основной механизм передачи вирусной инфекции – воздушно-капельный, однако заражение через загрязненные руки, а для аденовирусов – и через предметы ухода, – играет очень большую роль. Для бактериальных ОРИ тесный и длительный контакт наиболее значим.

16

медицинский №1

2014

является сильным раздражителем слизистой дыхательных путей, приводить к возникновению неинфекционного воспаления, нарушению барьерной функции. Для истинного иммунодефицита частые ОРИ не характерны. У этих больных отмечаются тяжелые рецидивирующие гнойные и грибковые болезни. Изменения в иммунограммах, которые нередко делают детям с частыми ОРИ, не выходят за пределы (очень широкие) нормальных показателей, ни о каких нарушениях иммунитета у ребенка не говорят. Именно поэтому проведение иммунологических исследований (уровень общих иммуноглобулинов, исследование иммунофенотипа лимфоцитов) детям с частыми ОРИ, но без указанных выше клинических признаков иммунодефицита нецелесообразно, а его результаты интерпретации не подлежат. Для здоровых детей повторные ОРИ не опасны, и они проходят бесследно. У детей с хроническими заболеваниями каждое ОРИ может вызвать обострение, поэтому этих детей следует особенно тщательно оберегать от заражения. Среди обывателей и некоторых педиатров распространено мнение, что частые ОРИ становятся причиной развития бронхиальной астмы. На самом деле «частые ОРИ» являются у многих детей обострением астмы или же причиной, вызвавшей обострение. Таким пациентам вместо диагноза бронхиальной астмы выставляется рецидивирующий бронхит, а назначение базисной терапии откладывается. Мы живем в постоянном окружении респираторных вирусов, с увеличением плотности населения частота ОРВИ повышается. Сейчас накапливаются данные о том, что такое окружение для детей даже полезно, поскольку вирусы способству-

у него вырабатывается больше интерлейкина-6, стимулирующего продукцию IgЕ-антител, участвующих в аллергических реакциях. Более того, у ребенка с аллергией проявления ОРВИ (насморк, кашель, обструкция бронхов) намного ярче, и фиксируются даже очень легкие заболевания, не учитываемые у детей без аллергии. У многих часто болеющих детей клинических проявлений аллергии нет, а ее наличие подтверждается лишь кожными тестами или на основании повышенного уровня иммуноглобулина Е. Частые ОРИ могут быть связаны и со снижением барьерной функции дыхательных путей. Так, у незакаленного ребенка под влиянием холода меньше шансов задержать вирус в носу на время, необходимое для выработки иммунитета. Дело в том, что при охлаждении кожи происходит рефлекторное сужение кровеносных сосудов полости носа, что ведет к нарушению функции клеток слизистой, снижается выделение ими антител, защитных субстанций, способных убивать вирусы. Вдыхаемый воздух хуже нагревается, вирус быстрее размножается и попадает в более глубокие отделы дыхательных путей. Способствует заболеванию и затруднение носового дыхания при увеличении аденоидов: при дыхании через рот воздух недостаточно увлажняется, слизистая бронхов подсушивается, что снижает ее способность к очищению. Гипертрофия миндалин, хронический тонзиллит также могут способствовать снижению защитной функции этого иммунного органа, и они сами становятся источником хронической инфекции. Следует упомянуть и о резком повышении респираторной заболеваемости у «пассивных курильщиков». Табачный дым

Таблица 1. Этиология и клинические симптомы при бактериальных ОРИ у детей Возбудитель St. pneumoniae

Основные Синдромы поражения серотипы дыхательных путей 1–11, 14, 18, 19, 23 Отит, синусит, пневмония, конъюнктивит

St. haemolyticus Группа А H. influenzae капсульная H. influenzae бескапсульная M. catarrhalis

В основном тип b Нетипируемая

St. aureus

M. pneumoniae Ch. trachomatis Ch. рneumon.

Ch. psittaci Kl. pneumoniae

В, D–К

Другие синдромы

Эпидемиология

Менингит

Носительство у 16% здоровых детей раннего возраста, заболевания учащаются зимой и весной Учащение тонзиллита весной

Тонзиллит (чаще у детей Пневмония, рожа, импетистарше 5 лет), отит го Эпиглоттит, пневмония Менингит, фасциит

Носительство у 5% детей раннего возраста Синусит, отит, Пневмония Носительство: менее 10% у детей до конъюнктивит 6 мес., 30–60% у детей 2–6 лет Отит, синусит (в основ- Пневмония у недоношен- Большинство штаммов выделяет лакном у получавших ранее ных детей тамазу, чаще вызывает заболевания у антибиотики) получавших антибиотики Отит, гнойный синусит, Часто – внутрибольничные Носительство (вход в нос, влажные пневмония инфекции, в т. ч. устойчи- участки тела) у детей 1-го года до вые к метициллину 90%, в раннем возрасте – 30–50% Ринофарингит, бронхит, Атипичная пневмония Пик заболеваемости осенью, учащеконъюнктивит (дети старше 5 лет) ние каждые 5 лет Конъюнктивит, бронхит, Генитальная инфекция у Перинатальное инфицирование грудпневмония у детей 0–6 мес. подростков ных детей, половое – у подростков Фарингит, тонзиллит, Пневмония, отит Носительство у 5% детей, чаще в коллимфаденит, бронхит лективах Пневмония Заражение от инфицированных птиц Пневмонии Мочевые инфекции, пора- Госпитальная флора в качестве обычжения кишечника (у осла- ного возбудителя ОРИ не актуальна бленных больных)

17

ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК

cовет

медицинский

ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК

cовет

№1

2014

минидазы (озельтамивир, занамивир). Препараты используются при тяжелом течении гриппа, в случае контакта с заболевшими, во время эпидемии. РС-вирус у детей 1 года жизни может вызвать тяжелый бронхиолит, для его лечения используется ингаляционный рибавирин (в России не регистрирован). Для профилактики РС-инфекции у отдельных групп пациентов (бронхолегочная дисплазия, пороки сердца, недоношенность 35 и меньше недель) используется паливизумаб, содержащий моноклональные антитела. Аденовирусы обладают эффективными механизмами подавления интерферон-индуцированного противовирусного каскада реакций, вследствие чего устойчивы к действию интерферона и его индукторов [3]. Что же предлагается на фармакологическом рынке России и постсоветском пространстве? Арбидол существует только в России, полноценных клинических испытаний по препарату не проводилось, доказанной эффективностью и безопасностью препарат не обладает. Тиролон (амиксин, лавомакс) зарегистрирован в России и на Украине в качестве противовирусного и иммуномодулирующего лекарственного препарата. Сведения о применении тилорона в качестве лекарственного средства за пределами бывшего СССР отсутствуют. Препарат изучался за рубежом в 1980-е гг. В исследованиях доказана высокая токсичность препарата (липидоз печени, сетчатки), после чего исследования свернуты.

ют реагированию иммунной системы по Тh-1-типу, вырабатывая IgG-антитела. В отсутствие такой тренировки дети склонны реагировать по «аллергическому» Th-2-типу, вырабатывая мало IgG-антител и много IgА-антител. Накоплено достаточно клинических данных, свидетельствующих о том, что среди детей, часто болевших ОРИ в первые 6 мес. жизни, в возрасте 13 лет оказалось в 3 раза меньше больных астмой. Остановимся на обоснованности применения все новых средств для предупреждения ОРВИ. Обращаясь к врачу-педиатру по поводу уже развившегося острого респираторного заболевания или с целью предупреждения у ребенка ОРИ, родители ожидают назначения кроме симптоматической терапии еще и противовирусных препаратов. В современном арсенале медиков существует несколько групп противовирусных препаратов. Герпетические инфекции ■ Вирус простого герпеса (ВПГ) I, II типа: ацикловир, валацикловир, фамцикловир.

■ Вирус варицелла зостер, вызывающий «опоясывающий» лишай и ветряную оспу: аналогичные препараты (назначаются при ветряной оспе у подростков и взрослых, а также при тяжелом течении инфекции у детей, для постэкспозиционной профилактики ветряной оспы с 10-го по 21-й день от контакта).

■ Цитомегаловирус (ЦМВ): ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет. Препараты очень тяжело переносятся, токсичны, назначаются в тех случаях, когда инфекция жизнеугрожающая или может вызвать необратимые инвалидизирующие изменения. Назначению терапии подлежат пациенты с ВИЧинфекцией, после трансплантации органов, получающие иммуносупрессивную терапию, новорожденные с манифестной ЦМВ-инфекцией (менингоэнцефалит, ретинит, гепатит, пневмонит). В остальных случаях лечение ЦМВ-инфекции не требуется.

■ Вирус Эпштейна – Барр (ВЭБ): специфических противовирусных препаратов для лечения инфекционного мононуклеоза не разработано.

К частым ОРВИ предрасполагает и аллергическая настроенность. Ребенокаллергик, перенеся ОРВИ, вырабатывает меньше IgG-антител из-за сниженной продукции В-лимфоцитами γ-интерферона и интерлейкина-2. Напротив, у него вырабатывается больше интерлейкина-6, стимулирующего продукцию IgЕ-антител, участвующих в аллергических реакциях Рекомбинантный α-2b-интерферон (Виферон, Генферон, Альтевир, Интрон) – самый назначаемый неинъекционный (в данном случае форма в виде ректальных супозиториев) препарат у отечественных педиатров по поводу любого недомогания у ребенка независимо от возраста. Существует несколько точек зрения. Препарат – плацебо, т. к. интерферон – высокомолекулярный белок, всасывание которого при ректальном применении (через кишечную стенку) невозможно, для оказания терапевтического эффекта препарат должен вводиться подкожно, внутримышечно. Вторая: препарат α-интерферона должен обладать большим количеством побочных эффектов (они перечислены в инструкциях к Альтевиру, Интрону). Их отсутствие при применении наталкивает на мысль об отсутствии терапевтической концентрации в организме. Наконец, есть мнение, что дети, получающие рекомбинантный α-2b-интерферон при ОРВИ, имеют более длительную и стойкую лихорадку за счет подавления собственного интерфероногенеза.

Хронические гепатиты В и С ■ Интерфероны в комбинации с рибавирином: при гепатите С.

■ Интерфероны, ламивудин, энтекавир, тенофовир, телбивудин, адефовир: при гепатите В.

■ Интерфероны: при гепатите Д. Во всех этих случаях интерфероны применяются парентерально. Эффективность препаратов доказана, инфекции без лечения в большинстве случаев протекают агрессивно и приводят к необратимым изменениям. ВИЧ-инфекция Антиретровирусные препараты. Респираторные вирусные инфекции При гриппе доказана эффективность блокаторов М-каналов (римантадин, амантадин) и ингибиторов нейра-

18

медицинский

Добавление к рекомбинантному α-2b-интерферону иммуноглобулинов из донорской крови (Кипферон), несмотря на строгий контроль при производстве таких препаратов, не гарантирует чистоту от вирусов гепатитов и ВИЧ. Назначение любых производных крови человека должно проводиться с особой осторожностью, мало оправдано при банальных ОРВИ. Эффективность интраназального применения α-2bинтерферона доказана [4]. Слепые плацебо-контролируемые исследования, проведенные в конце 1980-х гг., показали, что интраназальный интерферон в концентрации 12,5 млн МЕ/ мл эффективен для профилактики риновирусной инфекции, но, к сожалению, имеет много побочных эффектов: носовые кровотечения, сухость слизистой носа, чихание [5]. Уменьшение концентрации с целью сокращения побочных эффектов приводит к профилактическому эффекту, не отличимому от плацебо (например, физиологического раствора). На отечественном рынке таким назальным препаратом является Гриппферон. Концентрация интерферона в вышеуказанном препарате составляет 10 тыс. МЕ/мл, при интраназальном применении концентрация действующего вещества, достигаемая в крови, значительно ниже предела обнаружения (предел определения интерферона α-2b — 1–2 МЕ/мл) и не имеет клинической значимости. Эффективность гомеопатических «противовирусных» препаратов (Анаферон, Оциллококцинум, Афлубин) должным образом не исследовалась, побочные эффекты, во всяком случае, связаны только с наполнителями. Имидазолилэтанамид (Ингавирин) – комплексный препарат, обладающий противовирусной, противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью. Универсальность этого препарата в отношении многих респираторных заболеваний традиционно заставляет сомневаться. По отзывам, эффект от приема наступает на 2–4-е сут., что для большинства вирусных инфекций ожидаемо и без терапии. Активность препарата в отношении вируса гриппа была показана как в опытах in vitro [6], так и in vivo на модели гриппозной инфекции у мышей [7], путем ограничения репликации вируса в культуре клеток. Механизм защиты клеток от аденовирусной инфекции, показанный в эксперименте [8], заключается в способности нарушать нормальный морфогенез аденовируса, снижая тем самым инфекционность вирусного потомства. Остальные противовирусные препараты и т. н. иммуномодуляторы с противовирусной активностью – Циклоферон, Ликопид, Полиоксидоний, Тимоген, Кагоцел, Панавир, Неовир, Изопринозин, Гроприносин, Протефлазид не прошли должных клинических испытаний по безопасности и эффективности и не должны применяться, особенно у детей. Катамнестические наблюдения за отдаленными эффектами этих препаратов составляют не более 10 лет, профиль их безопасности для иммунной системы не изучен, риск развития аутоиммунных и системных заболеваний не определен. Представление о высокой частоте смешанных инфекций на фоне ОРВИ сложилось в результате исследований больных пневмонией в 1960–1970-х гг. в условиях стационара. Признаки вирусной инфекции (обычно серологические) обнаруживаются у 60–80% стационарных больных пневмо-

№1

2014

нией, что свидетельствует лишь о высоком уровне суперинфицирования вирусами в стационаре. Выявление возбудителя, особенно условно-патогенного, в верхних отделах дыхательного тракта и бронхах еще не говорит о его этиологической роли как возбудителя. Это может быть носительство, широко распространенное среди детей, посещающих коллектив (рис. 1). С осторожностью следует интерпретировать и нарастание титров антител (например, к хламидиям и микоплазмам) из-за феномена поликлональной активации или суперинфекции.

Рисунок 1. Частота носительства пневмотропной флоры в детском учреждении % 60 e

H. Influenza

50 40 30

ил Стаф

20 10

к окок

Пневмококк

0 1–2 года

2–3 года

3–4 года

> 4 лет

Катосова Л.К. Дис. ...д-ра мед. наук. 1990

Применение системных антибиотиков для профилактики бактериальных осложнений ОРВИ не эффективно, более того, приводит к подавлению защитной функции условнопатогенной флоры, в норме препятствующей этому процессу. Щадящее отношение к условно-патогенной аутофлоре – один из важнейших аргументов против профилактического использования антибиотиков и в пользу более целенаправленной терапии препаратами узкого спектра. Это положение не относится к местной антибактериальной терапии, т. к. назначение местных антибактериальных и противовоспалительных препаратов в острой фазе ОРВИ имеет доказанную эффективность [9]. Показания к профилактическому назначению антибактериальных препаратов немногочисленны: оно осуществляется у больных ревматизмом, лиц с иммунодефицитом, реципиентов трансплантатов, детей, находившихся в контакте с больным коклюшем, менингококковой или Н. influenzae типа b инфекцией [10]. Все антибиотики потенциально способны вызывать побочные эффекты. Чаще встречаются аллергические реакции в виде сыпи, однако до 85% лиц с реакциями на пенициллин в анамнезе переносят повторные курсы без осложнений. Аллергические реакции чаще возникают при использовании антибиотиков у больных без бактериальных инфекций, способствующих выбросу цАМФ, цГМФ и других медиаторов и препятствующих реализации аллергической реакции. Нередки и токсические реакции на антибиотики. Так, назначение аминопенициллинов при вирусном тонзиллите может привести к возникновению токсико-аллергической сыпи на 5–8-й день от начала приема препарата, что в дальнейшем

19

ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК

cовет

медицинский

ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК

cовет

№1

2014

Вакцинопрофилактика гриппа снижает заболеваемость не только гриппом, но и ОРИ в целом. Так, по некоторым данным, в течение гриппозного сезона частота эпизодов ОРВИ на 1 привитого ребенка составила 0,69 по сравнению с 0,89 для не привитых [11]. Исследователи из Медицинского центра «Эрасмус» (Роттердам, Нидерланды) провели сравнение показателей вирус-специфического CD8+ T-клеточного иммунного ответа у детей, которым ежегодно проводилась вакцинация против сезонного гриппа, и у невакцинированных детей [12]. На основании полученных данных были сделаны выводы о том, что ежегодная вакцинация против гриппа является эффективной мерой защиты против сезонного гриппа, но может препятствовать формированию перекрестно-реагирующих Т-киллеров, направленных против вируса гриппа в целом, и потенциально привести к неблагоприятным последствиям при инфицировании таких детей пандемическим штаммом вируса гриппа А (гетеросубтипического иммунитета). Тем не менее известно, что среди умерших от «птичьего» гриппа в Мексике не было ни одного привитого от сезонного гриппа. У ежегодно вакцинируемых от гриппа происходит бустирование иммунитета, что предотвращает летальные исходы как от сезонных штаммов, так и от пандемических. От пневмококковой инфекции ежегодно в мире погибает 1,2 млн человек. Распространению устойчивых штаммов способствует нерациональная антибактериальная, в т. ч. с профилактической целью, терапия. Пневмококковая инфекция особенно опасна у детей раннего возраста. Полисахаридные вакцины недостаточно иммуногенны у детей до 2 лет. Сейчас в России зарегистрирована 13-валентная вакцина Превенар. Она защищает от 80% штаммов пневмококка с промежуточной и 100% высокой степенью устойчивости к пенициллину. Ее вводят с возраста 1,5–2 мес., она защищает от 13 серотипов пневмококка, которые вызывают 70–75% всех тяжелых заболеваний. Ожидается регистрация вакцин с более широким спектром. Эти вакцины стоит вводить и детям 1–5 лет, пропустившим вакцинацию на 1-м году. В России зарегистрирована и другая вакцина против пневмококка – Пневмо 23, она применяется у детей старше 2 лет, ее вводят детям с частыми рецидивирующими бактериальными заболеваниями – прежде всего с отитом, а также детям с заболеваниями, нарушающими противопневмококковый иммунитет (с нефротическим синдромом, аспленией, иммунодефицитами, детям с нарушением слуха, перед кохлеарной имплантацией). Поскольку эта вакцина содержит материал от пневмококков 23 серотипов, она оказывает и иммуностимулирующее действие, благодаря которому сокращается заболеваемость ОРИ, особенно в детских дошкольных учреждениях. Для создания полноценного иммунитета рекомендуют прививать и Превенаром (создающим защиту на слизистых), и Пневмо 23 (для формирования гуморального иммунитета) с интервалом в 2 мес. Перенесенная пневмококковая инфекция не является противопоказанием для вакцинации при сохранении риска инфицирования. Широкое использование 7-валентной конъюгированной пневмококковой вакцины, которая появилась в США 10 лет

позволит неоправданно отказаться от антибиотиков данной группы. Клинически выраженный дисбактериоз (псевдомембранозный колит) и усиление роста дрожжевых грибков развиваются редко, обычно при длительном (3–4 нед. и больше) назначении препаратов и комбинаций широкого спектра, так что при коротких курсах применять биопрепараты и противогрибковые средства нет смысла. Исключение составляют дети первого месяца жизни и больные с иммуносупрессией (врожденной и приобретенной). Вакцинация является надежной защитой от т. н. «детских инфекций», гриппа и инфекций, вызывающих ОРИ. Не будем останавливаться на прививках, рекомендуемых Национальным календарем. Напомним лишь, что снижение охвата прививками против дифтерии в 1990-е гг. вызвало страшную эпидемию в СНГ (120 тыс. заболевших, 6 тыс. умерших). Снижение охвата прививками против кори в Англии в конце 1990-х – начале 2000-х привело к резкому росту заболеваемости (до 2 тыс. случаев в год, есть смертельные исходы). Прививки от коклюша позволили снизить заболеваемость, однако при отсутствии прививки перед школой заболеваемость школьников растет, и они заражают малышей, еще не прошедших вакцинацию. В США в возрасте 4–6 лет проводят вторую ревакцинацию от коклюша. Именно к этому возрасту иммунитет постепенно снижается. Мы также рекомендуем привиться перед школой (для этого используют ацеллюлярную комбинированную вакцину Инфанрикс), это особенно важно в семьях, где есть или ожидается грудной ребенок.

Для истинного иммунодефицита частые ОРИ не характерны. У этих больных отмечаются тяжелые рецидивирующие гнойные и грибковые болезни. Изменения в иммунограммах, которые нередко делают детям с частыми ОРВИ, не выходят за пределы (очень широкие) нормальных показателей, ни о каких нарушениях иммунитета у ребенка не говорят Грипп – острая вирусная инфекция, существенно ухудшающая самочувствие, часто осложняющаяся пневмонией, может вызывать поражение ЦНС. В развитых странах ежегодно от гриппа и его осложнений погибает 30–40 тыс. человек. Эффективность вакцинации против гриппа не вызывает сомнений, детям рекомендуется введение субъединичных или расщепленных вакцин, практически лишенных побочного действия. В их состав ежегодно вводят штаммы вирусов, способных вызвать новую эпидемию. Вакцинацию начинают осенью. Поскольку прививки против гриппа согласно нашему Календарю проводятся только «организованным» детям, родители нередко считают прививки неорганизованных детей излишними. Но дети восприимчивы к гриппу уже с первых месяцев жизни, и их следует прививать начиная с 6 мес. Первый раз детей прививают дважды независимо от возраста, затем ежегодно однократно.

20

медицинский

cовет

2014

ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК

назад, привело к снижению у детей в возрасте до 1 года частоты развития внебольничной пневмонии (ВП) и связанных с данным заболеванием осложнений [13]. В то же время частота ВП и связанных с ней осложнений, включая эмпиему плевры, у детей более старшего возраста выросла. Эти данные были получены после проведения одномоментного ретроспективного когортного исследования в Филадельфии, в котором использовались сведения из Базы данных госпитализации детей (Kids’ Inpatient Database) за 1997, 2000, 2003 и 2006 гг. Гемофильная типа b инфекция – инвазивная бактериальная инфекция, актуальная у детей до 6 лет. Вакцинация против этой инфекции также пока не входит в наш прививочный календарь, вакцинацию проводят коммерческие центры. Вызывает менингиты (30–50% всех менингитов, причем с более тяжелыми последствиями, чем менингококковые), пневмонии, эпиглоттиты (тяжелое воспаление надгортанника, приводящее к удушью), септические артриты, остеомиелиты, эндокардиты. К сожалению, многие дети, особенно часто болеющие, своевременно не вакцинируются. Значительное распространение получили бактериальные вакцины против нескольких респираторных возбудителей, созданные на основе рибосомальных фракций патогенных бактерий (Рибомунил) или их лизатов (Бронхомунал, ИРС-19). Эта группа препаратов готовится путем расщепления убитых культур условно-патогенных микробов, они стимулируют нормальный иммунный ответ Тh-1-типа, способствуя усилению иммунного ответа на вирусы и более длительному сохранению антител. К ним относится отечественный Иммуновак и Рибомунил, Имудон, принимаемые внутрь, а также ИРС-19, вводимый в виде назального аэрозоля. Эффективность этих средств (снижение частоты ОРИ 50–60%) подтверждена в специальных исследованиях в группах детей дошкольного возраста [14–17]. Терапия Рибомунилом сопровождается значительным увеличением содержания секреторного IgА в бронхиальном секрете и статистически достоверным повышением титров специфических антител классов IgG и IgМ к возбудителям, рибосомы которых представлены в препарате. Доказано, что рибосомальные фракции являются более очищенными, чем лизированные цельные бактерии, и более иммуногенными. Средняя продолжительность терапевтического эффекта после проведения курса лечения составляет 1,5–2 года для Рибомунила. Обычно бактериальные вакцины хорошо переносятся и могут применяться у детей разных возрастных групп. В отличие от большинства зарегистрированных в России препаратов этой группы, в состав Рибомунила входят не лизаты бактерий, а их рибосомы и фрагменты клеточной стенки Klebsiella pneumoniaе (протеогликаны), что и определяет минимальную реактогенность препарата при его высокой эффективности [18, 19]. Антигены бактерий, находящиеся в рибосомах, идентичны поверхностным антигенам бактерий и обладают выраженной иммуногенностью, а протеогликаны являются мощным и безопасным адъювантом. Свидетельством выраженного влияния Рибомунила на иммунную систему является повышение концентраций анти-

№1

21

медицинский

ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК

cовет

№1

2014

В серии контролируемых исследований была подтверждена клиническая и иммунологическая эффективность и более коротких (3-месячных) курсов терапии Рибомунилом у детей с частыми ОРИ: снижалась их частота и тяжесть на фоне повышения продукции секреторных и сывороточных IgA [23].

тел в сыворотке крови к S. pneumoniaе, S. pyogenes, H. influenzae и K. pneumoniaе уже к 24-му дню от начала терапии. Параллельно этому формируется и местный иммунитет – увеличение в тонзиллярной ткани числа лимфоцитов, продуцирующих специфические антитела к этим возбудителям [20, 21]. Параллельно этому значительно увеличивается содержание секреторного IgA в бронхиальном секрете [22]. Рибомунил – сильный индуктор интерфероногенеза и стимулятор активности натуральных киллеров, он активирует адгезивные, хемотаксические и миграционные свойства полиморфноядерных лейкоцитов и фагоцитарной способности тканевых макрофагов. Поскольку в генезе частой респираторной заболеваемости основную роль играет слабость противовирусной защиты, важно вычленить те стороны действия Рибомунила, которые помогают преодолеть эту особенность ЧБД. Конечно, большую роль в противовирусной защите играет повышение продукции интерферона, увеличение в секретах концентрации IgA и антител этого класса. Повышение титров антител к пневмотропной флоре в сыворотке хотя и снижает восприимчивость к бактериальной инфекции, само по себе вряд ли влияет на восприимчивость к вирусам. Однако это является свидетельством более зрелого, Th-1-типа иммунного ответа, в т. ч. и на вирусные антигены. Выраженный клинический эффект лечения наблюдается на фоне значительного нарастания уровней ИЛ-2 и -интерферона и снижения уровней ИЛ-4 и ФНО-a. Эти сдвиги на фоне повышения численности CD8 и снижения CD4 говорят о переключении ответа Th-2-типа на Th-1-тип [23]. А это, в свою очередь, приводит к становлению адекватного иммунного ответа на вирусные антигены и формированию более стойкого противовирусного иммунитета у детей с признаками аллергии. Именно эта особенность Рибомунила определяет его высокую клиническую эффективность для профилактики респираторных инфекций у детей, в т. ч. часто болеющих [24–26]. При этом достоверно уменьшается не только частота ОРИ, но и средняя продолжительность и тяжесть респираторных инфекций (p < 0,05) [27]. Дети, получавшие 6-месячный курс Рибомунила, переносили ОРИ в 3,9 раза реже, и они протекали легче, что позволило в 2,8 раза сократить использование антибиотиков [28]. В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании на фоне 6-месячного курса терапии Рибомунилом положительный эффект был достигнут у 74% детей, родители детей, получавших Рибомунил, значительно реже пропускали работу по уходу за больным ребенком [29]. В течение года наблюдения использование 6-месячного курса Рибомунила приводит к снижению заболеваемости ОРИ на 30% [30]. Терапия Рибомунилом детей, перенесших средний отит (половина – со снижением слуха), уменьшила число эпизодов ОРИ, использование антибактериальных средств уменьшилось на 51%, у 70% детей сократилось суммарное количество дней пропусков детсада, и у 74% отмечалась тенденция к восстановлению слуха [31]. Рибомунил (3-месячный курс) вдвое уменьшает частоту рецидивов при рецидивирующем отите [32].

От пневмококковой инфекции ежегодно в мире погибает 1,2 млн человек. Распространению устойчивых штаммов способствует нерациональная антибактериальная, в т. ч. с профилактической целью, терапия В 3-летнем отечественном исследовании [23] заболеваемость ОРИ детей, принимавших Рибомунил в течение 3 мес., уже в первый год снизилась на 45%, продолжительность лихорадочного периода – на 63%, а средняя длительность ОРИ – на 38%; необходимость в назначении антибактериальной терапии сократилась на 43%. Индекс эпидемиологической эффективности Рибомунила в период сезонного повышения заболеваемости респираторными инфекциями в первый год составил 1,8. Данные тенденции сохранялись и во второй год наблюдения – число ОРИ в основной группе составило 2,17 на 1 ребенка, тогда как в контрольной – 3,11. Лишь на 3-м году различия в значениях этих показателей становились менее значимыми. В целом у детей, использовавших в комплексной терапии Рибомунил, темпы оздоровления опережали аналогичные показатели группы сравнения на 1–1,5 года [23]. Рибомунил, вводимый одновременно с вакциной против гриппа, повышает эффективность прививки в отношении снижения частоты респираторных заболеваний [23], в т. ч. и у часто болеющих детей. Проведение 12-дневного курса Рибомунила перед коревой прививкой не только снижает риск наслоения интеркурентной инфекции, но и способствует выработке противокоревых антител в более высоких цифрах [33]. Форма выпуска и режим дозирования: Рибомунил выпускается в виде таблеток (1 разовая доза), а также в виде гранулята для приготовления раствора (1 разовая доза). Препарат принимается один раз в сутки (утром натощак) по 1 разовой дозе в сутки независимо от возраста, курс лечения 6 мес. по схеме (рис. 2):

Рисунок 2. Схема применения Рибомунила

22

медицинский №1

2014

ние теплоотдачи. При этом сужаются и сосуды носа, температура в нем падает на 2°, при этом нарушается противоинфекционная защита. Закаливание тренирует реакцию сосудов, у закаленных при охлаждении температура в носу падает всего на 0,3–0,5 °С. Посещение бани предоставляет еще больше возможностей для контрастного воздействия. Любая закаливающая процедура должна вызывать положительные эмоции, если ребенок боится, принуждать его не следует. Полностью защитить от заболевания при контакте с новым для ребенка вирусом закаливание не может. Однако закаленный ребенок гораздо эффективнее защищается от заражения, поэтому число ОРВИ, особенно тяжелых, у него будет намного меньше. Да и родители, активно закаливающие ребенка, меньше боятся ОРВИ, относясь к заболеванию без свойственной многим семьям излишней тревоги. Таким образом, рациональная профилактика ОРИ предполагает применение вакцинопрофилактики, в т. ч. и бактериальных вакцин, против нескольких респираторных возбудителей, созданных на основе рибосомальных фракций патогенных бактерий, фармакотерапевтических препаратов, обладающих доказанной эффективностью в педиатрической практике, а также немедикаментозных средств (закаливание, сбалансированное питание, соблюдение режима сна и отдыха и т. п.).

1-й месяц: первые 4 дня каждой недели; 2–6-й месяцы: первые 4 дня каждого месяца. Особые указания: Рибомунил следует с осторожностью назначать больным с аутоиммуными заболеваниями, узелковым периартериитом, ВИЧ-инфицированным пациентам. Известно, что полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), в т. ч. докозогексаеновая кислота (ДГК), являются важными компонентами, обеспечивающими надлежащее развитие нервной системы и сетчатки плода во внутриутробном периоде. Кроме того, ПНЖК оказывают влияние на иммунитет и течение воспалительных процессов в организме. Группой исследователей из США было выполнено двойное слепое рандомизированное контролируемое клиническое исследование с целью изучения влияния ДГК, применяемой женщинами во время беременности, на частоту простудных заболеваний у детей первого полугодия жизни [18]. На основании полученных данных сделан вывод, что потребление 400 мг ДГК во время беременности играет существенную роль в становлении иммунной системы ребенка, поэтому важно обеспечить ее адекватное поступление в организм как в пренатальном периоде, так и во время грудного вскармливания. Закаливание – это действительно важнейший метод профилактики ОРВИ в нашем климате. При охлаждении кожи происходит сужение кровеносных сосудов – уменьшеЛИТЕРАТУРА

1. Шаханина И.Л. Здравоохранение, 1998; 9:169-172.

2. Таточенко В.К., Рачинский С.В., Споров О.А. Острые заболевания органов дыхания у детей. М.: Медицина,1981.

3. Zhang Y, Schneider RJ. Adenovirus inhibition of cellular protein synthesis and the specific translation of late viral mRNAs. Semin Virol, 1993;4:229-236.

4. Herzong C, Berger R, Fernex M. Intranasal interferon (rIFN–alpha A, Ro 22–8181) for contact prophylaxis against common cold: a randomized, double–blind and placebo–controlled filed study. Antiviral Researches, 1986;6:171-176.

5. Monto AS, Shope TC, Schwartz SA, Albrecht JK. Intranasal interferon–alpha 2bretta for seasonal prophylaxis of respiratory infection. J. Infect. Diseases, 1986;1:128-133.

6. Логинова С.Я., Борисевич С.В., Лыков М.В., Веденина Е.В., Борисевич Г.В., Бондарев В.П., Небольсин В.Е., Чучалин А.Г. Изучение эффективности Ингавирина® in vitro в отношении «мексиканского» пандемического подтипа H1N1 вируса гриппа А, штаммы А/California/04/2009 и A/California/07/2009. Антибиотики и химиотер, 2009;54:3-4.

7. Логинова С.Я., Борисевич С.В., Максимов В.А., Бондарев В.П., Небольсин В.Е. Изучение терапевтической эффективности нового отечественного препарата Ингавирин в отношении возбудителя гриппа А (H3N2). Антибиотики и химиотер 2008;53:11/12:27-30.

8. Зарубаев В.В., Слита А.В.А., Сироткин А.К., Небольсин В.Е., Киселев О.И. Экспериментальное изучение противовирусной активности Ингавирина® в отношении аденовируса человека. Антибиотики и химиотер 2010;55:9-10.

9. Балясинская Г.Л., Богомильский М.Р. Местная антибиотикотерапия заболеваний верхних дыхательных путей у детей. Совр Пробл Педиатрии, 2002;1(3):85-91.

10. Балаболкин И.И., Горбунов С.Г., Горелов А.В., Заплатников А.Л., Коровина Н.А., Овсянникова Е.М., Самсыгина Г.А., Таточенко В.К., Федоров А.М., Эрдес С.И. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Пособие для врачей. М., 2002.

11. Митюшин И.Л., Таточенко В.К., Бурцева Е.И., Федоров А.М. Эпидемиологическая эффективность инактивированной субъединичной гриппозной вакцины Инфлювак у детей. Детский доктор, 2001;5-6:39-44.

12. Bodewes R, Fraaij PL, Geelhoed-Mieras MM, van Baalen CA, Tiddens HA, van Rossum AM, van der Klis FR, Fouchier RA, Osterhaus AD, Rimmelzwaan GF. Annual accination against influenza virus hampers development of virus-specific CD8+ T cell Immunity in children. J Virol, 2011;85 (22):1995-2000.

13. Lee GE, Lorch SA, Sheffler-Collins S, Kronman MP, Shah SS. National Hospitalization Trends for Pediatric Pneumonia and Associated Complications. Pediatrics, 2010;126:204-213.

14. Караулов А.В., Сокуренко С.И., Климов Э.В. Применение иммуномодулятора ИРС-19 при рецидивирующих респираторных заболеваниях. РМЖ, 2000;8 (13-14):552-553.

15. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Клинико-иммунологическое обоснование применения Имудона у длительно и часто болеющих детей. Дет Доктор, 2001;3:20-22. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

23

ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК

cовет

№1

2014

ПЕРВЫЕ ЗУБЫ КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ РОДИТЕЛЯМ И ДЕТЯМ О проблемах, с которыми сталкиваются родители в период прорезывания зубов у детей первых лет жизни и современных способах помощи в таких ситуациях, мы беседуем с заведующей отделением восстановительного лечения лор-органов и челюстно-лицевой области НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН к.м.н. Татьяной Андреевной Полуниной.

– Что нужно знать маме о молочных зубах?

– Прорезывание молочных зубов нередко оказывается достаточно сложным периодом как для самого ребенка, так и для его родителей. Спокойные недели чередуются с неделями, когда процесс прорезывания зубов сильно сказывается на качестве жизни малыша ввиду проявления целого букета нежелательных симптомов. Многих детей в этот период беспокоит снижение аппетита, иногда даже отказ от еды, из-за болевых ощущений в области десен. Визуально отмечается отек и набухание слизистой оболочки десны, повышается температура тела до субфебрильных цифр, отмечается обильное слюнотечение, ринорея и заложенность носа, возможны также диспепсические нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Часто именно из-за этих проявлений ребенок становится капризным, раздражительным, беспокойным и плохо спит. Далеко не всегда можно сразу определить, с чем связаны те или иные симптомы, беспокоящие малыша, а резкое ухудшение состояния здоровья и самочувствия малыша молодые родители нередко относят к проявлениям ОРИ или даже отравлению ребенка. В такой момент именно врач-педиатр (в первую очередь педиатр) становится первостепенным источником информации о причинах плохого самочувствия ребенка. Именно он может дать рекомендации, которые помогут максимально быстро, эффективно и безопасно облегчить состояние ребенка. Прорезывание зубов – это не патология, а физиологический стадийный процесс, характеризующийся появлением молочных, а затем постоянных зубов. Большинство детей переносят появление зубов удовлетворительно. Зубы прорезываются в определенной последовательности, но возможны варианты (6–9 мес. – первые нижние резцы; 7–10 мес. – первые верхние резцы; 9–12 мес. – боковые (вторые) верхние резцы; 9–12 мес. – боковые (вторые) нижние резцы; 12–18 мес. – первые верхние коренные зубы; 13–19 мес. – первые нижние коренные зубы; 16–20 мес. – верхние клыки; 17–22 мес. – нижние клыки; 20–33 мес. – вторые нижние коренные зубы; 24–36 мес. – вторые верхние коренные зубы). Роль врача на этапе прорезывания молочных зубов у маленького пациента состоит в обеспечении максимальной информированности родителей о том, что происходит с ребенком и каким образом решать возникающие проблемы поэтапно, поре-

комендовав оптимальное лекарственное средство в домашнюю аптечку.

– Какие симптомы сопровождают процесс прорезывания зубов?

– Симптомов прорезывания зубов довольно много, и для каждого малыша они индивидуальны, но в то же время все они могут быть также проявлением вирусной или бактериальной инфекции. Поэтому не всегда можно легко определить, что данные симптомы связаны с прорезыванием зубов. Первое, на что жалуются родители ребенка, – это повышенное слюноотделение (гиперсаливация). В этот период ребенок начинает все тянуть в рот. Если заглянуть в полость рта, то наверняка будут видны отек и покраснение слизистой оболочки десны. Также у многих детей страдает общее состояние, они становятся капризными, вялыми, отмечается повышенная раздражительность, часто возникают проблемы с ночным сном. У некоторых детей отмечается повышение температуры тела, диспептические явления со стороны кишечного тракта. Средняя продолжительность криза составляет примерно 8 дней.

– Недомогание малыша: как распознать, с чем связаны нежелательные симптомы – острая респираторная инфекция или прорезывание зубов?

– Распознать «принадлежность» нежелательных симптомов к прорезыванию зубов или к респираторной инфекции

25

НЕОНАТОЛОГИЯ И ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ

медицинский

cовет

НЕОНАТОЛОГИЯ И ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ

медицинский

cовет

№1

2014

торов – начиная от климатических условий, характера питания, качества питьевой воды, наличия у ребенка рахита, другой соматической патологии и заканчивая генетическими факторами (сроки прорезывания у ближайших родственников).

– Возможные осложнения в процессе прорезывания зубов. Когда требуется оказание специализированной врачебной помощи?

– Каких-то серьезных осложнений именно при синдроме прорезывания зубов, описанных в литературе и на практике, я не встречала. Однако на фоне прорезывания зубов может возникнуть острая вирусная или бактериальная инфекция, что может проявиться в виде гнойного ринита, аденоидита, острого среднего отита, синусита и т. д. Поэтому малышей с подобными проблемами обязательно надо показывать врачам-специалистам! нередко достаточно сложно и для практикующего врача на первичном осмотре. Особенно непросто приходится в том случае, если у ребенка наблюдается одновременно несколько симптомов. Например, если у ребенка обильное слюнотечение, лихорадка и диспептические явления, то в первую очередь надо исключать кишечную инфекцию или ОРВИ, если наблюдается лихорадка и выраженные симптомы ринита – отек, заложенность носа и т. д. Повышение температуры тела (37,4–38 °С не более 1–2 дней) при прорезывании зуба обусловлено выделением биологически активных веществ в зоне роста зуба. Если лихорадка у ребенка превышает 39 °С или длится более 2 дней, не следует связывать это с прорезыванием зубов. Нередко жидкий стул у ребенка объясняют большим объемом выделяющейся слюны, ускоряющей перистальтику кишечника, однако если это водянистый стул и расстройство продолжается больше 72 ч, то причина, скорее всего, действительно не в прорезывании зубов. В связи с этим перечисленные симптомы могут быть расценены как проявление прорезывания зубов только после исключения других, более серьезных причин нарушения состояния ребенка.

– «Бабушкины» варианты помощи детям в этот период. Как не навредить малышу?

– Существуют «бабушкины» методы, например, дать ребенку охлажденный банан или огурец, также можно делать ребенку легкий массаж десен с помощью зубных прорезывателей или массажных колец для десен (бывают прорезыватели с жидкостью внутри: их надо охлаждать в холодильнике, но ни в коем случае не в морозилке!). Тем не менее следует учитывать, что «бабушкины» методы далеко не всегда могут быстро облегчить состояние малыша.

– Как облегчить состояние ребенка при прорезывании зубов? Все ли современные средства одинаковы?

– Любящим родителям и самому малышу требуется быстрая квалифицированная помощь. Нужно облегчить состояние ребенка, вернуть ему аппетит, здоровый сон и хорошее настроение! Выбор метода в большинстве случаев полностью ложится на плечи родителей. Особенно сложно приходится молодым и неопытным мамам и папам. Самое главное, чтобы метод облегчения состояния ребенка был весьма эффективным, без негативных последствий и угрозы для здоровья малыша. Выраженная болезненность/отечность десен, сопровождающаяся беспокойством, отказом ребенка от еды, иногда требует использования местных обезболивающих гелей. Однако их следует назначать с осторожностью, т. к. некоторые из них могут содержать бензокаин или холина салицилат. Данные вещества могут спровоцировать аллергическую реакцию у маленького пациента. Одним из современных и безопасных на сегодняшний день препаратов является Дантинорм Бэби («Лаборатория Буарон», Франция). Это оригинальный комплексный препарат, который направлен на купирование выраженности симптомов при синдроме прорезывания зубов у детей. В состав Дантинорм Бэби входят компоненты, способные воздействовать одновременно на различные симптомы

– Педиатр или лор: к кому обратиться родителям?

– С данной проблемой родители могут обратиться к любому специалисту, чаще это врач-педиатр. В случае если обнаруживаются осложнения, то врач-педиатр направляет маленького пациента к узким специалистам, в частности к стоматологам. При нарушении сроков и последовательности прорезывания зубов может возникнуть необходимость в более тщательном обследовании ребенка для исключения соматической патологии.

– Отклонение от нормы по срокам и порядку прорезывания зубов.

– По данным литературы, центральные резцы на нижней челюсти появляются в 6–7 мес., а полное формирование зубного ряда завершается к трем годам. Однако на практике все индивидуально. Это может зависеть от целого ряда фак-

26

прорезывания зубов: ромашка аптечная (chamomilla vulgaris), которая традиционно применяется при появлении раздражительности и повышенной температуры; индийский плющ (phytolacca decandra) – применяется при болях и воспалении десен; ревень лекарственный (rheum officinale) – рекомендуется при нарушении пищеварения. Таким образом, Дантинорм Бэби – это препарат, компоненты которого эффективно воздействуют на все основные симптомы, возникающие при прорезывании зубов: воспаление десен, повышение температуры тела, уменьшение слюнотечения и явлений ринита, а также на общее состояние ребенка. Он выпускается в форме раствора для приема внутрь, который не содержит консервантов и красителей. В Европе препарат появился еще в 1994 г. За 20 лет его применения у данной группы пациентов не было выявлено побочных эффектов или аллергических реакций. Для удобства применения разработана специальная гигиеничная упаковка: содержимое одного стерильного контейнера соответствует одной дозе препарата, которую легко закапать ребенку в рот, избегая контакта раствора с руками, что важно, особенно когда препарат удобно давать ребенку и вне дома.

№1

2014

– Большинство современных родителей не хотят использовать химические препараты для своего малыша. Мамы и папы, которые строго следят за здоровьем малыша и стараются использовать безопасные и эффективные препараты. Гели для прорезывания зубов целенаправленно действуют только на симптомы непосредственно в полости рта и не оказывают влияния ни на повышение температуры, ни на снижение слюнотечения. Комплексное воздействие препарата Дантинорм Бэби минимизирует фармакологическую нагрузку, помогая справиться с воспалением десен, температурой, ринореей, нарушением пищеварения и плаксивостью, возвращая комфорт ребенку. При выборе препарата при болезненном прорезывании зубов важно, чтобы он помогал быстро и эффективно облегчить состояние ребенка, но при этом был максимально безопасен и не имел побочных эффектов. Препарат хорошо переносится маленькими пациентами, после первых доз применения отмечается снижение выраженности симптомов. На мой взгляд, Дантинорм Бэби отвечает всем ключевым требованиям, предъявляемым к препаратам при болезненном прорезывании зубов, и ни у меня, ни у моих коллег нареканий не вызвал. Наверняка именно поэтому он заслужил доверие и у родителей.

– Требования, которые предъявляют врачи и родители к препаратам при болезненном прорезывании зубов.

Беседовала Екатерина Грищенко

27

НЕОНАТОЛОГИЯ И ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ

медицинский

cовет

НЕОНАТОЛОГИЯ И ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ

медицинский

cовет

№1

2014

С.Г. МАКАРОВА 1, 2, д.м.н., профессор, Л.С. НАМАЗОВА-БАРАНОВА 1, 2, 3, д.м.н., профессор, Т.Э. БОРОВИК 1, 2, д.м.н., профессор, А.А. АЛЕКСЕЕВА 1, 2, Е.А. РОСЛАВЦЕВА 1 1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва 2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова 3 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АЛЛЕРГИИ НА БЕЛОК КОРОВЬЕГО МОЛОКА У ДЕТЕЙ В последние годы в мире отмечается рост распространенности пищевой аллергии, и патологические состояния, связанные с нарушением толерантности к пище, становятся все более значимой проблемой педиатрии. Согласно современным представлениям, пищевая аллергия – это вызванная приемом пищевого продукта побочная (патологическая) реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы, включая IgE-опосредованные и не-IgE-опосредованные аллергически реакции.

Ключевые слова: гастроинтестинальные проявления аллергии, дети, белок коровьего молока, элиминация

мунного характера, такими как лактазная недостаточность или реакции на пищевые добавки и вазоактивные пептиды. Все это затрудняет диагностику и выявление причинно-значимого аллергена. Выделяют «немедленные» (ранние) реакции и «отсроченные» (поздние) реакции. Реакции немедленного типа возникают в период от нескольких минут до 2 ч после употребления аллергена и чаще опосредуются через IgE, в то время как отсроченные реакции могут проявляться от 48 ч до 7 дней после употребления аллергена. Эти реакции могут основываться на не-IgE-опосредованных иммунных механизмах. У одного пациента возможны комбинации реакций немедленного и отсроченного типов на один или на различные аллергены. Важно помнить, что неаллергические реакции (например, токсические, лекарственные) также способны имитировать аллергию к БКМ. Реакции на пищу неиммунного характера по типу ложноаллергических, или т. н. «псевдоаллергии», клинически могут быть практически неотличимы от истинной пищевой аллергии. Они чаще являются дозозависимыми и могут быть инициированы продуктами, содержащими гистамин или другие биогенные амины, а также вещества с неспецифическим раздражающим действием ЖКТ (пуриновые основания, вазоактивные пептиды), различными искусственными пищевыми добавками, вызывающими гистаминолиберацию. В клинической практике достаточно часто у одного и того же больного встречается сочетание реакций на пищу различного типа, в этих случаях неиммунные реакции вносят свой вклад в клиническую картину пищевой аллергии. Классическим сочетанием различных форм пищевой непереносимости также является лактазная недостаточность у детей с аллергией к БКМ. Часто в клинической картине на первый план выходят симптомы со стороны кожи, в связи с этим диагностика в большинстве случаев не вызывает серьезных затруднений. Однако следует помнить, что, поступая перорально, пищевой

П

о данным WAO (Всемирной аллергологической организации), белки коровьего молока (БКМ) вместе с белками куриных яиц являются важнейшим триггером пищевой аллергии у детей грудного и раннего возраста [1]. Как причина «стартовой сенсибилизации» эти белки становятся первым шагом «аллергического марша» у многих детей, склонных к атопии. Большое значение в патогенезе аллергии к БКМ имеет вскармливание молочными смесями, однако и у детей на грудном вскармливании также может развиться клинически значимая аллергия к БКМ за счет проникновения пищевых белков в грудное молоко. Пик заболеваемости аллергией к БКМ приходится на первый год жизни, составляя 2–3% среди грудных детей [2]. При этом в дальнейшем – к 5 годам – примерно у 80% больных развивается толерантность к молочному белку. Однако, очевидно, что тяжесть течения и прогноз заболеваний, связанных с аллергией на БКМ, во многом зависят от правильной диагностики и адекватной диетотерапии на всех этапах ведения больного. Правильный диагноз позволяет своевременно назначить больным детям необходимую диету, что обеспечивает их нормальные темпы роста и развития. Однако необходимо помнить, что неоправданная диета или ее слишком длительное соблюдение также являются ошибочной тактикой ведения пациента и могут нарушать развитие и снижать качество жизни ребенка, а также увеличивать финансовую нагрузку на семью. ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АЛЛЕРГИИ НА БКМ

Клинические проявления аллергии на БКМ чрезвычайно разнообразны, чаще всего носят сочетанный характер и, кроме того, могут сопровождаться реакциями на пищу неим-

28

№1

2014

Индуцированная БКМ энтеропатия. Запоры. Колики. Индуцированный пищевыми белками гастроэнтероколит и проктоколит.

аллерген раньше всего действует на слизистую оболочку ЖКТ, вызывая рад более или менее значимых симптомов и патологических реакций. К сожалению, зачастую они ускользают от внимания врача, что приводит к поздней диагностике гастроинтестинальных аллергических реакций на БКМ и позднему назначению адекватной элиминационной диеты. Гастроинтестинальные проявления аллергии к БКМ диагностируются реже, чем кожные, хотя, по данным разных исследователей, аллергическое поражение желудочно-кишечного тракта встречается у 25–50% больных, имеющих молочную аллергию [2]. О частоте аллергии на БКМ говорит также тот факт, что до 70% хронических запоров у детей раннего возраста купируются на диете с полным исключением молочного белка [1]. Трудности и ошибки диагностики гастроинтестинальной аллергии на БКМ связаны со следующими объективными и субъективными причинами: ■ Гастроинтестинальные реакции на БКМ часто носят отсроченный характер, и связь с приемом продуктов, содержащих БКМ, не очевидна.

■ Гастроинтестинальные реакции на БКМ часто протекают по не-IgE-опосредованному типу и не диагностируются при определении специфических IgE к БКМ и его фракциям.

■ Наличие вторичной лактазной недостаточности, которая встречается примерно у 20% [3] детей с аллергией к БКМ, «маскирует» пищевую аллергию, и после определения углеводов кала ребенку назначается совершенно неадекватная для него диета – безлактозная (с использованием безлактозных смесей или назначением лактазы), а не безмолочная (с полным исключением БКМ).

■ Наличие отклонений в микробиологическом анализе кала, которые встречаются у 96,5% детей с пищевой аллергией [4], в результате чего многие больные длительно получают т. н. лечение от дисбактериоза без назначения адекватной диеты, что продлевает страдания ребенка, утяжеляет течение болезни и отсрочивает ремиссию.

■ Недооценка врачами аллергологического анамнеза ребенка – случаев аллергии в семье, связи симптомов с приемом пищи и отменой продукта.

В клинической практике достаточно часто у одного и того же больного встречается сочетание реакций на пищу различного типа, в этих случаях неиммунные реакции вносят свой вклад в клиническую картину пищевой аллергии

Проявления аллергии к БКМ могут значительно отличаться у больных разного возраста. Начальные симптомы, возникающие в первые дни и недели жизни ребенка, часто недостаточно специфичны и не имеют характера определенной патологии. Гастроинтестинальная симптоматика может выражаться обильным срыгиванием и/или рвотой после приема продукта, коликами, функциональными запорами. Отказ от приема продукта или беспокойство после еды также могут быть свидетельством аллергической реакции. Считается, что как минимум 10–15% случаев колик у грудных детей связаны с наличием пищевой аллергии. При этом обнаружение повышенного уровня углеводов в кале не исключает диагноза аллергии к БКМ, поскольку лактазная недостаточность также может носить вторичный характер на фоне аллергического воспаления слизистой оболочки кишки. Наличие отягощенного аллергологического анамнеза и резистентность к общепринятой терапии функциональных расстройств ЖКТ должно наводить врача на мысль о пищевой аллергии как этиологическом факторе нарушений. Клиническая картина аллергии к БКМ со стороны желудочно-кишечного тракта обусловлена воспалением, нарушением моторики или сочетанием этих механизмов. Симптомы аллергии к БКМ разнообразны и обычно неспецифичны: отечность в ротовой полости и вокруг рта, дисфагия, задержка прохождения пищи (например, при нарушенной моторике пищевода), рвота, срыгивание, диспепсия, анорексия и отказ от еды (замедление опорожнения желудка), диарея (в сочетании с малабсорбцией и потерей белка вследствие энтеропатии или без этих осложнений), отсутствие прибавки массы тела, боли в животе, тяжелые колики и стойкие запоры (часто с изменениями перианальной зоны), кровь в стуле. При этом хроническая железодефицитная анемия может быть единственным симптомом аллергии к БКМ у детей. Задержка прибавки в весе – неспецифичный признак, но нередко влекущий за собой тяжелые последствия для растущего ребенка. Тяжелые шокоподобные реакции с метаболическим ацидозом характерны для синдрома энтероколита, вызванного пищевым белком, являющегося не-IgEопосредованной формой заболевания.

Ниже представлены наиболее распространенные проявления аллергии к БКМ со стороны гастроинтестинальной системы у детей, представленные в согласительном документе World Allergy Organization «Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) guidelines» (2010) по диагностике и лечению аллергии к БКМ [1].

IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции: A. Оральный аллергический синдром.

B. Гастроинтестинальные реакции немедленного типа. Не-IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Дисфагия (крикофарингеальный спазм). Пилороспазм. Аллергический эозинофильный эзофагит.

29

НЕОНАТОЛОГИЯ И ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ

медицинский

cовет

НЕОНАТОЛОГИЯ И ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ

медицинский

cовет Рвота — наиболее яркое проявление, но она может быть менее выражена при длительной экспозиции аллергена. В этом случае ведущими симптомами являются потеря аппетита, снижение веса, абдоминальные боли. Оральный аллергический синдром, более характерный для детей с сочетанной (или перекрестной) сенсибилизацией к пищевым продуктам и пыльце растений, встречается и при аллергии к БКМ. Симптомы ограничены поражением орофарингеальной области и проявляются зудом, чувством дискомфорта, ангиоотеком губ, языка, неба, которые, как правило, возникают в течение нескольких минут после контакта с молочными продуктами и обычно недлительны. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Показано, что около 40% детей первого года жизни, обследующихся по поводу с ГЭРБ, имеют аллергию на БКМ [1]. Эта цифра возрастает до 56% в тяжелых случаях [5]. Биопсия разных отделов ЖКТ у этих детей выявляет эозинофильное воспаление, а биопсия тонкой кишки обычно также показывает частичную атрофию ворсинок [6–8]. Показано также, что у детей с молочной аллергией ГЭРБ отличается более тяжелым течением. Крикофарингеальный спазм – состояние дисфагии, связанное с нарушением синхронизации сокращения глотательных мышц, может в ряде случаев быть связано с аллергией к БКМ и сопровождаться воспалением верхнего отдела пищевода. Симптомы эозинофильного эзофагита аналогичны манифестациям ГЭРБ, но не отвечают на антирефлюксную терапию. Рвота, отказ от еды и абдоминальные боли являются наиболее частыми симптомами заболевания. Кроме того, возможны анемия (вследствие скрытого кровотечения), потеря веса, ахалазия, дисфагия, аллергические симптомы, стриктуры проксимального отдела пищевода. Эозинофильный гастроэнтерит встречается в любом возрасте и проявляется множеством симптомов: абдоминальные боли, рвота, диарея, потеря веса, мелена и т. д. В биоптате слизистой оболочки желудка и кишечника выявляется эозинофильная инфильтрация, возможна также эозинофилия в периферической крови. Необходимо помнить, что эозинофилы обнаруживаются в слизистой ЖКТ и при ряде других заболеваний (паразитарные инфекции, воспалительные заболевания кишечника). Диагноз эозинофильного гастроэнтерита устанавливается только после исключения этих заболеваний. Энтеропатия, индуцированная пищевыми белками у детей раннего возраста проявляется длительной диареей, рвотой, недостаточным набором веса, анемией, гипопротеинемией. Наиболее часто встречается повышенная чувствительность к белкам молока, но возможно сочетание с сенсибилизацией к сое, яйцу, пшенице и другим продуктам. Симптомы энтероколита, индуцированного пищевыми белками, включают рвоту и профузную диарею с развитием тяжелого шокоподобного состояния, метаболического ацидоза с потерей белка. Они проявляются в течение 1–10 ч после употребления соответствующего продукта, и исчезают в течение 72 ч после элиминации аллергена. Наиболее часто

№1

2014

продуктами, вызывающими энтероколит у детей первого года жизни, являются коровье молоко и соя, в то время как у детей старшего возраста – яйцо, пшеница, рис, кукуруза, горох. Пищевая аллергия является одной из причин появления примеси крови в кале у детей раннего возраста. Клинические признаки данного состояния, приведенные в документе World Allergy Organization «Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) guidelines.», (2010) [1], даны в таблице 1. Колики у детей имеют мультифакториальную этиологию, однако показано, что в ряде случаев они индуцируются молочным белком и диагностическая безмолочная диета матери или ребенку в течение 24–72 ч приводит к значительному улучшению [1, 2]. Запоры у грудных детей, как уже отмечалось, по данным некоторых исследований, до 70% случаев связаны с аллергией к БКМ и купируются на диете с полным исключением молочного белка [1, 9–11]. Проктоколит, индуцированный пищевыми белками, – это не-IgE-опосредованное заболевание, вызванное иммунным ответом против пищевых белков, характеризующееся наличием слизи и/или крови в стуле у внешне здорового младенца, встречается у детей первых месяцев жизни. Возможно развитие железодефицитной анемии. Наиболее частыми причинными факторами являются смеси на основе

Таблица 1. Индуцированный пищевыми белками энтероколит (Food Protein-Indused Enterocolitis Syndrome – FPIES). Клиническая характеристика Клинические проявления

• Прогрессирующая диарея с присутствием крови • Рвота, метеоризм • Энтеропатия с потерей белка • Задержка прибавки массы тела Лабораторные • Кровь и лейкоциты в кале • Повышение α1-антитрипсина в кале данные • Анемия • Гипоальбуминемия • Нормальный уровень IgE • Метгемоглобинемия • От 1 дня до 1 года Возраст • Часто – несколько аллергенов Аллергены • БКМ, белок сои, овальбумин, казеин • Курица, рис, рыба – у более старших детей Патология • Колит • Гиперплазия лимфоузлов • Локальное повреждение ворсинок • Эозинофильная инфильтрация Lamina propria Лечение • 80% положительных результатов при применении высокогидролизованных казеиновых смесей • В 15–20% случаев требуется назначение аминокислотных смесей, особенно при задержке роста • В 2–5% случаев требуется на короткий срок парентеральное питание или стероиды • Характерна высокая частота тяжелых реакций на пищевую провокационную пробу

30

№1

2014

анализ анамнестических данных приобретает ключевое значение в диагностике. Следует обратить внимание: ■ на возраст начала заболевания; ■ характер вскармливания, продолжительность грудного вскармливания, возраст введения в питание молочных смесей и продуктов прикорма, содержащих БКМ; ■ характер симптомов и частоту их проявления; ■ связь появления симптомов с ведением в питание продуктов, содержащих БКМ; ■ количество молока или молочных продуктов, достаточное, чтобы спровоцировать симптомы; ■ зависимость симптомов от термической обработки продукта; ■ воспроизводимость реакции; ■ время с момента последней реакции; ■ влияние других факторов на проявления реакций (болезнь, воздействие холода или тепла и др.); ■ пищевой дневник; ■ динамику роста и массы тела; ■ эффект элиминационных диет (диеты матери в период кормления грудью и диеты ребенка); ■ проводившуюся фармакотерапию и ее эффективность. В сложных случаях, особенно при стертой клинической картине, неоценимую помощь оказывает ведение пищевого дневника, в котором фиксируются употребляемые продукты, их количество, время, возникающие симптомы. Также пищевой дневник играет неоценимую роль в выяснении источников поступления «скрытых» пищевых аллергенов или возможной контаминации продуктов. Для выявления специфических IgE-антител к пищевым аллергенам в настоящее время наиболее информативным является определение антител с помощью метода ИФА и ImmunoCAP. ImmunoCAP (Phadia, Sweden) фактически является золотым стандартом лабораторной диагностики аллергии, т. е. методом, с которым сравниваются результаты других тестов. Данный метод обладает высокой чувствительностью, специфичностью и воспроизводимостью. Диагностическая значимость уровня специфических IgE зависит от возраста больных. Как правило, для детей раннего возраста клинически значимыми являются более низкие уровни специфических IgE. Так, у детей младше 2-летнего возраста уровень специфических IgE к молоку 5 kU/l обладает 95%-ной диагностической значимостью. Однако у детей с желудочно-кишечными симптомами аллергии к БКМ более вероятен отрицательный результат теста на IgE-специфические антитела по сравнению с детьми с кожными проявлениями, при этом отрицательный результат не исключает аллергии к БКМ. Положительный тест на специфические IgE-антитела на момент постановки диагноза позволяет предположить более длительный период сохранения непереносимости БКМ по сравнению с детьми, у которых тест отрицателен. Прик-тесты и аппликационные кожные пробы недостаточно информативны при гастроинтестинальной аллергии, и результаты их должны оцениваться в контексте анамнеза и провокационных пищевых проб. Количественная

коровьего молока и сои, при этом синдром может развиться и у детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании. Элиминация из диеты коровьего молока (сои) приводит к исчезновению явного кровотечения в течение 72 ч. Аллергены белка коровьего молока Белки коровьего молока включают около 36 антигенов в сывороточной фракции и 6 антигенов во фракции казеина. Практически любой белковый компонент молока способен вызвать сенсибилизацию, но наиболее часто это значимые в количественном отношении фракции: β-лактоглобулин, -лактальбумин, бычий сывороточный альбумин и γ-глобулин, а также - и β-казеины. Основные аллергены молока практически не теряют свою биологическую активность после кипячения молока, пастеризации, ультравысокой температурной обработки (UHT) или сушки. Казеин составляет до 80% БКМ и состоит из 5 субфракций. Казеин термостабилен, устойчив в кислой среде желудочного сока, при закислении выпадает в осадок, особенно много казеина в твороге, в сырах. Казеин не является видоспецифичным белком, поэтому при аллергии к нему возможна также повышенная чувствительность к молоку других видов животных. β-лактоглобулин составляет до 10% белков коровьего молока. Он обладает наибольшей аллергенной активностью, видоспецифичен, термостабилен. В женском молоке белок, аналогичный β-лактоглобулину, отсутствует. α-лактальбумин составляет 4% от всех белков коровьего молока. Он термолабилен, при кипячении переходит в пенки, видоспецифичен, имеет перекрестно-связывающие детерминанты с белком яйца (овальбумином). Бычий сывороточный альбумин содержится в молоке в следовых количествах, термостабилен и является причиной перекрестных реакций на говядину и телятину. γ-глобулин, в отличие от β-лактоглобулина, термолабилен, и его антигенная структура разрушается при кипячении. Аллергию может вызывать и молоко других млекопитающих. Выраженными аллергенными свойствами обладает козье молоко. При этом козье молоко может выступать как перекрестный аллерген, вызывая перекрестно-аллергические реакции у больных с аллергией к БКМ (более чем у 90% пациентов), так и являться самостоятельным аллергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему молоку. ДИАГНОСТИКА ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ АЛЛЕРГИИ К БКМ

Ведущая роль при постановке диагноза аллергии к БКМ отводится анамнезу, определению IgE-опосредованной сенсибилизации и провокационным пробам. При наличии четких анамнестических данных о развитии острых симптомов, связанных с приемом продуктов, содержащих БКМ, диагноз может быть выставлен до окончательного обследования. Первый этап – анализ анамнестических данных и объективный осмотр ребенка. Учитывая не-IgE-характер большей части гастроинтестинальных реакций на БКМ, тщательный

31

НЕОНАТОЛОГИЯ И ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ

медицинский

cовет

НЕОНАТОЛОГИЯ И ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ

медицинский

cовет

№1

2014

такими желудочно-кишечными симптомами, как хроническая диарея, малабсорбция, а также при задержке роста для оценки ответа на элиминационную диету может потребоваться до 2–4 нед. Если за эти сроки не происходит купирование симптоматики, наличие аллергии к БКМ маловероятно, однако могут быть исключения. У детей с выраженными желудочно-кишечными симптомами, не изменяющимися при использовании смеси на основе сои или гидролизата белка, нельзя исключить множественный характер пищевой сенсибилизации, и улучшение может быть отмечено позднее при использовании смеси на основе аминокислот. Если клинические симптомы не уменьшаются на фоне элиминационной диеты с включением смеси на основе аминокислот, крайне маловероятно, что они обусловлены аллергией на БКМ. Таким образом, необходимость в более продолжительном использовании лечебной смеси в диагностических целях исчезает [2, 3].

оценка результатов обоих тестов позволяет предположить вероятность дальнейшей реакции и, таким образом, подходит для оценки прогноза и определения тактики ведения пациента. Чем выше титр антител и больше диаметр кожного прик-теста, тем выше вероятность наличия реакции при употреблении БКМ [2]. ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ И ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Пациентам с выраженными и стойкими жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта, задержкой развития или железодефицитной анемией, которые не удается объяснить другими причинами, показано эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ с морфологическим исследованием биоптатов. Однако макроскопические и гистологические изменения, такие как атрофия слизистой или эозинофильная инфильтрация, не являются специфичными или чувствительными признаками аллергии к БКМ. Соответственно, основная диагностическая их значимость заключается в проведении дифференциального диагноза с другими заболеваниями, в первую очередь с целиакией [2]. Полученные результаты должны оцениваться в контексте данных анамнеза и пищевой провокационной пробы.

ЛЕЧЕНИЕ

Этиотропной терапией является полная элиминация из питания молочных продуктов, что в настоящее время признано наиболее безопасной и эффективной стратегией лечения аллергии к БКМ [1–3, 12, 13]. Если ребенок получает материнское молоко, то грудное вскармливание сохраняется в максимальном объеме. При этом матери назначается гипоаллергенная безмолочная диета с исключением из рациона всех продуктов, содержащих БКМ, а также говядины. Если ребенок получает лекарственные препараты, в их составе также не должно быть БКМ. При реакциях немедленного типа эффективность диагностической материнской диеты может быть оценена в первые 3–6 дней. Если подозреваются отсроченные реакции (например, аллергический проктоколит), продолжительность диагностической элиминационной диеты должна составлять не менее 14 дней. При отсутствии улучшения состояния возможно, что причиной симптомов не является аллергия к БКМ или у ребенка имеется множественная пищевая аллергия. В таких случаях ребенку показано дополнительное обследование. Если клиническая симптоматика купируется, рекомендуется ввести молочные продукты в рацион матери (открытая провокационная проба). При положительном результате провокационной пробы (т. е. прием БКМ вызвал возврат симптомов) диагноз аллергии к БКМ считается окончательно подтвержденным и матери назначается диета с исключением БКМ. Необходимо поддерживать мать в решении продолжить грудное вскармливание. Кормящей матери проводится консультация диетолога для составления адекватного безмолочного рациона и назначаются препараты кальция (например, 1 000 мг/сут в несколько приемов). Учитывая тот факт, что пищевая аллергия чаще носит множественный характер, а также возможное влияние триггерных факторов питания на состояние ребенка, кормящей женщине назначают гипоаллергенную диету. При этом сте-

ЭЛИМИНАЦИОННЫЕ И ПРОВОКАЦИОННЫЕ ПРОБЫ

В мировой практике считается, что при подозрении на аллергию к БКМ диагноз необходимо подтвердить или исключить при помощи элиминационной диеты или провокационной пробы. Это может быть открытая простая элиминационно-провокационная проба или двойная слепая плацебо-контролируемая проба с пищевыми продуктами, являющаяся золотым стандартом диагностики пищевой аллергии. Однако, к сожалению, провокационные пробы в РФ не сертифицированы. Соответственно, при не-IgE-опосредованной аллергии основное диагностическое значение приобретает диагностическая элиминационная диета с последующим повторным введением продукта. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭЛИМИНАЦИОННАЯ ДИЕТА С ИСКЛЮЧЕНИЕМ БКМ

Если имеются клинически значимые симптомы и вероятна аллергия к БКМ, на определенный период времени назначается диагностическая элиминационная диета с исключением продуктов, содержащих БКМ (из рациона ребенка или из питания матери при грудном вскармливании), даже при отрицательном результате на специфические IgE к БКМ. Срок диагностической диеты зависит от клинической картины и должен быть максимально коротким, но достаточно длительным, чтобы оценить исчезновение или стабилизацию клинических симптомов. Продолжительность может колебаться от 3–5 дней у детей с клиническими реакциями немедленного типа (например, ангионевротический отек, рвота, возникновение экземы в течение 2 ч) до 1–2 нед. и более у детей с отсроченными и хроническими реакциями. У пациентов с

32

№1

2014

При необходимости докорма используется смесь на основе высокогидролизованного белка, доказавшая свою эффективность у детей с аллергией к БКМ, или смесь на основе аминокислот. В тяжелых случаях гастроинтестинальной аллергии продуктами первого выбора являются аминокислотные смеси. Если на фоне приема высокогидролизованной смеси состояние не улучшается в течение 2 нед., следует заподозрить аллергическую реакцию на пептиды смеси на основе гидролизата белка, особенно у детей с множественной сенсибилизацией. В таких случаях рекомендуется перевод на питание смесью на основе аминокислот. Если диагноз аллергии к БКМ подтвержден, ребенок должен соблюдать элиминационную диету с использованием лечебной смеси минимум в течение 6 мес. или до достижения возраста 9–12 мес. Дети, у которых в анамнезе были тяжелые IgE-опосредованные реакции немедленного типа, могут оставаться на элиминационной диете до 12–18 мес., затем после повторного тестирования специфического IgE проводится провокационная проба. Для детей с гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии и синдромом малабсорбции, обусловленными аллергией к БКМ, предпочтение следует отдавать специализированным смесям, в состав которых введены среднецепочечные триглицериды (до 50% от общего количества липидов), которые легко всасываются в систему воротной вены, минуя лимфатические сосуды, не требуя эмульгирования и участия панкреатической липазы. Учитывая особенности липидного состава подобных смесей, они назначаются и в случаях выраженного нарушения нутритивного статуса у больных с ПА. Данные лечебные смеси также являются безлактозными, поэтому применяются при пищевой аллергии в сочетании с лактазной недостаточностью. Смеси, не содержащие среднецепочечные триглицериды, целесообразнее назначать при отсутствии у детей признаков малабсорбции. При таком проявлении аллергии к БКМ у детей первого года жизни, как запоры, могут быть использованы смеси на основе высокогидролизованных сывороточных белков, содержащие в составе углеводного компонента пребиотики и лактозу. Соевые смеси в настоящее время ограниченно используются у детей с аллергией к БКМ и не рекомендуются при гастроинтестинальных проявлениях аллергии. Категорически всеми международными сообществами и российскими аллергологами и нутрициологами [1–3, 12–15] не рекомендуется использование в питании детей с аллергией к БКМ продуктов и смесей на основе молока других животных в связи с высокой частотой перекрестных аллергических реакций – до 95% (для козьего молока) [3, 4, 14]. При необходимости длительного соблюдения безмолочной диеты рацион детей формируется в основном за счет натуральных продуктов. Белковая часть рациона корректируется за счет мяса (кролик, индейка, ягненок, конина), однако могут быть использованы и специализированные продукты, как смеси для детей первого года жизни, так и смеси для

пень ограничений и набор продуктов в ней достаточно индивидуальны и зависят в первую очередь от тяжести клинических проявлений аллергии у ребенка и наличия аллергической патологии у матери (в частности, непереносимости ею отдельных продуктов). При соблюдении гипоаллергенной диеты из питания исключаются продукты, обладающие высокой сенсибилизирующей активностью, продукты-гистаминолибераторы, а также продукты с высоким содержанием экстрактивных веществ, биогенных аминов и пуриновых оснований, содержащих искусственные пищевые добавки и вещества, раздражающие ЖКТ. При необходимости для коррекции белковой части рациона и витаминно-минеральной обеспеченности кормящей матери в ее питании могут быть использованы лечебные смеси на основе аминокислот. Гипоаллергенную диету кормящим матерям назначают на весь период кормления ребенка грудью. После купирования острых симптомов аллергии у ребенка питание матери может постепенно расширяться. Новые продукты вводятся постепенно, не быстрее чем 1–2 продукта в неделю, в возрастающих количествах, под контролем переносимости (с ведением пищевого дневника).

Провокационные пробы в РФ не сертифицированы. Соответственно, при не-IgE-опосредованной аллергии основное диагностическое значение приобретает диагностическая элиминационная диета с последующим повторным введением продукта Диагностическое применение лечебной смеси. Детям на грудном вскармливании с тяжелой клинической картиной (например, тяжелый атопический дерматит или аллергический энтероколит, осложненные задержкой роста и/или гипопротеинемией и/или выраженной анемией) с лечебно-диагностической целью возможно временное исключение из питания грудного молока и назначение лечебной смеси на период от нескольких дней до 2 нед. В клинической практике с этой целью используют аминокислотные смеси. Такой подход направлен на стабилизацию состояния ребенка, в то время как соблюдение безмолочной диеты матерью создает условия для элиминации БКМ из грудного молока. При недостатке или отсутствии грудного молока и необходимости искусственного или смешанного вскармливания успех диетотерапии детей первого года жизни во многом зависит от правильно подобранной базовой специализированной смеси. Согласно современным рекомендациям мировых и европейских научных медицинских сообществ [1, 2, 12] у детей на искусственном вскармливании необходимо исключить смеси на основе коровьего молока и прикорм, содержащий БКМ или другие немодифицированные молочные животные белки (например, козье, овечье молоко).

33

НЕОНАТОЛОГИЯ И ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ

медицинский

cовет

НЕОНАТОЛОГИЯ И ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ

медицинский

cовет

№1

2014

элиминированных продуктов в обязательном порядке проводят постепенно, поочередно, начиная с небольших количеств, под контролем индивидуальной переносимости с ведением пищевого дневника.

детей старше года. Также должна проводиться коррекция кальция за счет кальцийсодержащих препаратов. Считается, что элиминационная диета в 90% случаев гастроинтестинальной пищевой аллергии может быть достаточно эффективна в качестве монотерапии, однако в случаях тяжелых и хронических проявлений, безусловно, должна быть назначена фармакотерапия исходя из клинической картины заболевания. Вопрос о включении в питание молочных продуктов решается в соответствии с данными аллергоанамнеза, тяжестью реакций, формой гиперчувствительности, результатами повторного обследования. Продукты, содержащие БКМ, водятся постепенно, начиная с минимальных количеств. Доза для первой пробы подбирается исходя из выраженности предыдущих реакций на БКМ и может составлять от нескольких капель до 5 мл. Продукт дается однократно утром для полного контроля немедленных и отсроченных реакций. При отсутствии реакции на первое введение доза постепенно увеличивается, и к концу 1-й нед. ребенок может получать до 100 мл продукта, содержащего БКМ. Цельное коровье молоко на этапе расширения рациона обычно не используется, предпочтение отдается кисломолочным продуктам, белок которых частично ферментирован в процессе кисломолочного брожения. У детей раннего возраста первым этапом расширения рациона может стать переход с высокогидролизованных смесей на продукты на основе умеренно гидролизованного молочного белка (ГА) [4, 15]. При достижении ремиссии рацион ребенка может постепенно расширяться за счет введения в питание новых или ранее исключенных продуктов, что является чрезвычайно важным этапом диетотерапии. Введение новых или ранее

Этиотропной терапией является полная элиминация из питания молочных продуктов, что в настоящее время признано наиболее безопасной и эффективной стратегией лечения аллергии к БКМ Прогноз при аллергии к БКМ у грудных детей и детей младшего возраста при правильной тактике ведения больных благоприятный. Приблизительно у 50% детей толерантность развивается к возрасту 1 года, у более 75% – к 3 годам, и более 90% детей переносят БКМ в возрасте 6 лет [2]. Для развития толерантности очень важен достаточный период элиминации БКМ из питания. В противном случае заболевание переходит в хроническую форму, развивается множественная пищевая аллергия, на фоне которой связь симптомов с БКМ становится еще менее очевидной. Есть данные, что изолированная гастроинтестинальная форма пищевой аллергии выявляется у 18,2% детей с заболеваниями ЖКТ, поступающих в клинику с жалобами на боль в животе, рвоту, длительную диарею или запор, вздутие живота, хроническое течение стоматита [16]. Поэтому следует помнить, что у детей старшего возраста с хроническими аллергическими проявлениями также следует активно выявлять связь симптомов с БКМ, и в ряде случаев назначение диагностической безмолочной диеты дает положительный результат.

ЛИТЕРАТУРА 1. Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) guidelines. World Allergy Organization. 2010.

2. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI committee practical guidelines. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2012.

3. Пищевая аллергия. Руководство для врачей. Под ред. Баранова А.А., М.: Педиатръ, 2013.

4. Макарова С.Г. Обоснование и оценка эффективности диетотерапии при пищевой аллергии у детей в различные возрастные периоды. Дисс…докт. мед наук. М., 2008. 369.

5. Nielsen RG, Bindslev-Jensen C, Kruse-Andersen S, Husby S. Severe gastroesophageal reflux disease and cow milk hypersensitivity in infants and children: dis- ease association and evaluation of a new challenge procedure. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004: 39: 383–391.

6. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux and cow milk allergy: is there a link? Pediatrics. 2002: 110: 972–984.

7. Heine RG. Allergic gastrointestinal motility disorders in infancy and early childhood. Pediatr Allergy Immunol. 2008: 19: 383–391.

8. Iacono G, Carroccio A, Cavataio F, Montalto G, Kazmierska I et al. Gastroesophageal reflux and cow s milk allergy in infants: a prospective study.

J Allergy Clin Immunol. 1996: 97: 822–827.

9. Vanderhoof JA, Perry D, Hanner TL, Young RJ. Allergic constipation: association with infantile milkallergy. Clin Pediatr. 2001: 40: 399–402.

10. Iacono G, Cavataio F, Montalto G, Florena A, Tumminello M, Soresi M, Notarbartolo A, Car- roccio A. Intolerance of cows milk and chronic constipation in children. N Engl J Med. 1998: 339: 1100–1104.

11. Carroccio A, Scalici C, Maresi E, Di Prima L, Cavataio F, et al. Chronic constipation and food intolerance: a model of proctitis causing constipation.

Scand J Gastroenterol. 2005: 40: 33–42.

12. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J Allergy Clin Immunol 2010: 126, 6.

13. Национальная стратегия оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М.: Союз педиатров России. 2011.

14. Намазова-Баранова Л.С. Аллергия у детей: от теории к практике. М.: Союз педиатров России. 2010–2011, 668.

15. Намазова-Баранова Л.С., Боровик Т.Э., Макарова С.Г. Аллергия на белок коровьего молока. Тактика ведения больных на разных этапах диетотерапии. Педиатрия, 2013, 92, 6, 68-77.

16. Детская аллергология. Под ред. А.А. Баранова, И.И. Балаболкина. М.: «Гэотар-медиа», 2006. 688.

34

№1

2014

ШКОЛА МОЛОДОЙ МАМЫ О.А. СОЛНЦЕВА, к.м.н., детская городская поликлиника №113, Москва

УХОД ЗА КОЖЕЙ НОВОРОЖДЕННОГО Кожа новорожденного отличается тонким роговым слоем, который должен выполнять защитную функцию, и поэтому кожа младенца очень ранима. Такая тонкая кожа не обеспечивает достаточного уровня терморегуляции, поэтому новорожденный очень быстро охлаждается и перегревается. Кожа ребенка имеет развитую сеть капилляров, что способствует газообмену кожи (ребенок буквально «дышит кожей»). У новорожденного в коже содержится до 80–90% воды (у взрослого – 65–67%). Такое содержание влаги должно поддерживаться постоянно, однако из-за того, что она очень тонкая, влага легко теряется при повышении температуры окружающей среды, и кожа сохнет. У младенцев в кожных покровах невелико содержание меланина, такая кожа практически беззащитна перед действием УФ-лучей. Пока ребенок находился в стерильной амниотической жидкости и покрыт первородной смазкой, его кожа защищена от микротравм, раздражения и опрелости. После родов младенческая кожа становится беззащитной перед агрессивными проявлениями внешней среды. Поэтому принципы ухода за кожей новорожденного вытекают из ее структурных и функциональных особенностей. Детской коже нужно помогать выполнять защитную функцию и не мешать ей дышать. Обеспечение оптимальной температуры окружающей среды, наряду с привычным гигиеническими процедурами, является одним из важнейших условий правильного ухода за кожей новорожденного. Связано это с тем, что младенческая кожа еще не в силах обеспечивать терморегуляцию, т. е. сохранять постоянную температуру тела при изменениях температуры окружающей среды. Поэтому в помещении, где находится ребенок, нужно поддерживать постоянную температуру около 20 °С. И переохлаждение, и перегрев одинаково нежелательны для ребенка (при перегревании, в частности, может развиться потница).

ОСОБЕННОСТИ КОЖИ МЛАДЕНЦА Потовая пора

Волос

ЭПИДЕРМИС Мерокриновая потовая железа Мышца, поднимающая волос ДЕРМА Апокриновая потовая железа

Сальная железа Волосяная луковица Артериола Венула Чувствительный нерв

ГИПОДЕРМА – подкожный жир

Двигательный нерв

ПРИНЦИПЫ УХОДА ЗА КОЖЕЙ НОВОРОЖДЕННОГО

1. Обеспечение оптимальной температуры окружающей среды 2. Купание 3. Увлажнение кожи 4. Обработка естественных складок кожи 5. Воздушные и солнечные ванны

ОПТИМАЛЬНАЯ ТЕМПЕРАТУРА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

1. В помещении температура 22 °С – до 6 мес. и 20 °С – для детей старше 6 мес.

2. Регулярное проветривание 4–5 раз в день 3. Границы нормальной влажности в помещении для новорожденного лежат в пределах 50–70%, а для детей 10–12 мес. – 40–65% 4. Одежда должна быть из натуральных тканей, легко впитывать влагу и сохранять тепло 35

НЕОНАТОЛОГИЯ И ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ

медицинский

cовет

НЕОНАТОЛОГИЯ И ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ

медицинский

cовет Водные процедуры закаливают, а также улучшают циркуляцию крови в органах и тканях. Если нет противопоказаний по состоянию здоровья, новорожденного необходимо ежедневно купать. В городских условиях используется обычная некипяченая вода (оптимальная температура 36–37 °С). Наполняйте ванночку не более чем на половину или на две трети от общего объема. А время купания на первых порах пусть не превышает 2–3 мин. Не следует злоупотреблять моющими средствами. 1–2 раза в неделю рекомендуется мыть ребенка детским мылом, т. к. оно не высушивает и не раздражает кожу. Когда моете ребенка, мыльте свою руку, а не водите мылом по коже ребенка. Для мытья волос используйте детский шампунь, не вызывающий раздражение глаз (шампунь «без слез»). Мыть голову грудному ребенку можно

Кожу ребенка надо осматривать каждый день. Если вы заметили сухость определенных участков, их необходимо увлажнить. Для этого подходят как простые домашние средства – подсолнечное или оливковое масло (только предварительно простерилизованное), так и фирменные масла для ухода за детской кожей. Для увлажнения кожи отдельных участков тела, а также для обработки складок (паховых, шейных, подколенных и др.) применяют специализированные средства, содержащие декспантенол, например препарат Д-Пантенол (мазь, крем или спрей). Воздушные и солнечные ванны – не только закаливающие процедуры, они являются и неотъемлемым элементом гигиены кожи, поскольку способствуют профилактике потницы и опрелостей. При солнечных ваннах ребенок ни в коем случае не должен находиться под воздействием прямых солнечных лучей. Даже находясь в тени, младенец получит минимальную дозу ультрафиолета, нужную для выработки витамина D. Зимой воздушные ванны проводятся в квартире при пеленании или переодевании. Новорожденному будет достаточно полежать на животе 2–3 мин перед каждым кормлением, трехмесячный малыш в общей сложности может принимать воздушные ванны 15–20 мин в день, к полугоду их время нужно увеличить до 30 мин, а к году – до 40 мин в день.

№1

2014

КУПАНИЕ

1. Перед сном 2. Ежедневно 3. Температура воды 36–37 °С 4. Для тела: – детское мыло, – пена для купания 5. Голову – 1 раз в неделю детским шампунем не чаще раза в неделю начиная с 2-недельного возраста. После купания не вытирайте малыша, а промокните его полотенцем. Не забудьте воспользоваться детским маслом. Если полноценное

купание малыша по какой-либо б причине невозможно, можно прибегнуть к процедуре, именуемой «губочной» ванной: ребенка аккуратно обтирают мягкой губкой, смоченной теплой водой.

УВЛАЖНЕНИЕ, ОБРАБОТКА ЕСТЕСТВЕННЫХ СКЛАДОК

ВОЗДУШНЫЕ И СОЛНЕЧНЫЕ ВАННЫ

1. Воздушные ванны проводить не менее 2 раз в день 2. В комнате должно быть не менее 23 °С для новорожденного, от 1 до 3 мес. – 21 °С, от 3 мес. до 1 года – 20 °С, старше 1 года – 18 °С 3. В летнее время прогулки практически сразу после рождения, вначале на 20–40 мин, с увеличением до 6–8 ч в день 4. Зимой первый выход на улицу в возрасте 2–3 нед. при температуре воздуха не ниже -5 °С на 15–20 мин и постепенно увеличивая до 1,5–2 ч 2 раза в день. В безветренную погоду с ребенком в возрасте от 1 до 3 мес. можно гулять при -10 °С, старше 3 мес. – при -12 °С, старше 6 мес. – при -15 °С 5. Солнечные ванны в летний период до 1 года – только в тени (рассеянный свет), от года до 3 лет – дозированно

36

Практически у всех новорожденных отмечаются преходящие изменения кожных покровов, являющиеся физиологически нормальными и не требующие коррекции. Простая эритема – это покраснение кожи, возникающее после удаления первородной смазки или после первого купания. Обычно на вторые сутки после рождения покраснение становится более ярким, а к концу первой недели угасает. Физиологическое шелушение возникает на 3–5-й день жизни, чаще у переношенных детей. Отшелушивающиеся чешуйки кожи похожи на пластинки или измельченные отруби. Милиа – беловато-желтоватые узелки размером 1–2 мм, возвышающиеся над уровнем кожи на крыльях носа, переносице, в области лба, очень редко по всему телу. Это сальные железы с обильным секретом и закупоренными выводными протоками, отмечаются примерно у 40% новорожденных. Желтушность кожных покровов часто наблюдается у совершенно здоровых детей на второй-третий день жизни, она связана с тем, что функционально незрелая при рождении печень не в состоянии справиться с переработкой билирубина. Никакого особого лечения при этом не требуется, необходимо только больше поить малыша, чтобы ускорить выделение билирубина

Пеленочный дерматит – это воспалительные изменения кожи в паховой и/или ягодичной областях (под подгузником), чаще всего развивающиеся из-за нарушений гигиенического ухода. Возникает чаще у девочек, недоношенных детей, при искусственном вскармливании, при склонности к аллергическим реакциям. Основные проявления пеленочного дерматита – это покраснение кожи, появление шелушения или мокнутия, пузырьков в области ягодиц и промежности, где есть непосредственный контакт с подгузником. Наиболее выражены изменения в местах тесного соприкосновения подгузника с кожей, трения резинок в паховых складках. Родителям необходимо помнить, что при пеленочном дерматите симптомы (покрас-

№1

2014

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ МЛАДЕНЦЕВ

1. Простая эритема

4. Желтушность кожных покровов

2. Физиологическое шелушение 3. Милиа

5. Телеангиэктазии

из организма, и следить за регулярностью стула. Физиологическая (транзиторная) желтуха обычно начинает ослабевать на седьмой-десятый день. Телеангиэктазия – локальное расширение подкожных капилляров, часто

называемое сосудистыми звездочками. Обычно они располагаются на лбу, затылке, переносице. Телеангиэктазия не требует лечения и обычно к одномуполутора годам проходит самостоятельно.

ПЕЛЕНОЧНЫЙ ДЕРМАТИТ

нение, пузырьки, шелушение) появляются на коже исключительно в области подгузника. Если похожие

37

симптомы наблюдаются на щеках, за ушами, то нужно искать другое заболевание.

НЕОНАТОЛОГИЯ И ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ

медицинский

cовет

НЕОНАТОЛОГИЯ И ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ

медицинский

cовет Основная причина – нарушение защитной функции эпидермиса младенца вследствие воздействия физических, химических, ферментативных и микробных факторов. Возникновению заболевания способствуют тонкость и ранимость кожи грудничка, ее незрелые терморегуляторная и иммунная функции и легкая травматизация. Провоцируют пеленочный дерматит длительный контакт кожи младенца с калом и мочой и их раздражающее действие в сочетании с активностью микроорганизмов; неправильный выбор и использование средств ухода: кремов, присыпок, мыла; некачественный или неправильно подобранный и надетый подгузник; аллергия на моющее средство для стирки пеленок, ползунков.

Основным в лечении и профилактике пеленочного дерматита является хороший уход за кожей с целью предотвращения ее повреждения. Это достигается путем очищения кожи, защиты ее от неблагоприятных воздействий, в частности от контакта с выделениями. С целью профилактики дерматита, а также при уже развившемся пеленочном дерматите для заживления кожи и улучшения ее состояния используются различные кремы, мази и спреи.

Препарат Д-Пантенол содержит в качестве активного действующего компонента декспантенол – синтетический провитамин пантотеновой кислоты (витамина В5). Пантотеновая кислота является важнейшим элементом здоровой кожи, она питает клетки кожи, обеспечивает их энергией. Декспантенол оказывает регенерирующее, ранозаживляющее, противовоспалительное действие и помогает коже поддерживать защитную функцию. Применение препарата Д-Пантенол в форме мази, крема или спрея способствует профилактике развития или скорейшему заживлению повреждений кожи при пеленочном дерматите. Мазь, крем или спрей

№1

2014

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ПЕЛЕНОЧНОГО ДЕРМАТИТА

Пеленка, подгузник

Моча и кал





Повышенная влажность, t кожи, трение

Снижение кислотности кожи





Нарушение барьерной функции кожи



Пеленочный дерматит

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПЕЛЕНОЧНОГО ДЕРМАТИТА

1. Регулярная смена подгузников 2. Регулярное подмывание, после дефекации – обязательно 3. Воздушные ванны после смены подгузника 4. Применение «барьерного» крема или мази после каждой смены подгузника 5. При склонности ребенка к аллергическим реакциям для стирки стоит использовать детское мыло 6. Правильный выбор «дышащих» подгузников соответственно возрасту, полу и весу ребенка

ДЕКСПАНТЕНОЛ

1. Стимулирует регенерацию поврежденных клеток кожи при пеленочном дерматите 2. Оказывает слабое противовоспалительное действие на кожу 3. Питает и смягчает кожу 4. Разрешен для применения детям раннего возраста и кормящим матерям 5. Отличается хорошей переносимостью следует ежедневно наносить тонким слоем на пораженные участки кожи младенца во время смены подгузников до исчезновения проявлений дерматита. Для профилактики пеленочного

38

дерматита наносят Д-Пантенол (мазь, крем или спрей) на чистую сухую кожу ягодиц и паховых складок после каждой смены белья или водной процедуры.

УХОД ЗА ГРУДЬЮ Лучшим способом сохранить здоровье ребенка не только на первом году жизни, но и в последующие годы, а также и здоровье кормящей матери является грудное вскармливание. Грудное молоко содержит идеальное соотношение питательных ингредиентов и факторов, поддерживающих иммунную систему организма в ее становлении и развитии, т. к. рассчитано самой природой индивидуально для каждого ребенка. Поэтому в течение первых 6 мес. жизни необходимо стремиться к кормлению исключительно грудным молоком. Однако часто в первые недели кормления молодые мамы страдают от ссадин и трещин на сосках. Как правило, проблема начинается с того, что женщине больно в течение всего кормления, а боль все усиливается и усиливается. Через несколько кормлений на соске появляются повреждения кожи или глубокие кровоточащие трещины, способные стать воротами для инфекции. Трещины сосков могут образовываться в результате общего ослабления организма женщины, недостаточно хорошей подготовки молочных желез во время беременности, неправильной техники кормления. Правильное прикладывание к груди предполагает захват ротиком малыша соска вместе с ареолой. Сосок неподвижно упирается в нёбо, ребенок стимулирует ареолу вокруг соска и помогает выделяться грудному молоку. Нижняя губа малыша вывернута наружу, слизистая губ не создает трения о мамин сосок, а легко скользит по нему. Носик ребенка касается кожи груди. Желательно кормить малыша до тех пор, пока он сам не выпустит грудь. Поскольку к трещинам сосков может приводить и неправильный уход за грудью при кормлении, то необходимо соблюдать условия, которые помогут избежать этого явления: содержать грудь в чистоте – сосок и прилегающую к нему область обмывать 2%-ным раствором соды или просто кипяченой водой. Ни в коем случае нельзя тереть грудь, чтобы не травмировать кожу, можно только промокать после бережного мытья. Высокой эффективностью в отношении профилактики и лечения трещин обладает мазь Д-Пантенол. При использовании кормящими матерями тонкий слой мази наносят на поверхность соска, ареолу и поверхность близлежащих кожных покровов после каждого кормления.

39

№1

2014

НЕОНАТОЛОГИЯ И ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ

медицинский

cовет

медицинский

cовет

№1

2014

В.М. ДЕЛЯГИН, д.м.н., профессор, А.У. УРАЗБАГАМБЕТОВ, к.м.н., ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздрава России, кафедра поликлинической педиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва

ШКОЛА ПЕДИАТРА

СИНДРОМ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Головная боль (ГБ) – одна из наиболее частых жалоб у школьников. Проблема ГБ не только общемедицинская, но и социально-экономическая, т. к. частота ГБ в детской и подростковой популяции увеличивается. Первичные ГБ, как и ГБ в целом, оказывают влияние на качество жизни подрастающего поколения, ограничивают активность ребенка, нарушают социальные контакты, нередко требуют применения анальгезирующих и других препаратов с возможным развитием привыкания, необходимости повышения дозы и манифестации токсического эффекта [1]. И педиатру при встрече с такими пациентами предстоит определить, является ли ГБ первичной или вторичной, сопутствующей иным проблемам (травмы, синуситы, болезни глаз и т. д.), что определяет адресность и сроки консультаций, тактику ведения собственно пациента и объем работы с семьей [2–4]. Ключевые слова: головные боли, дети, подростки, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика врача, , Кудевита

школьников с первичными ГБ составил 14,63 ± 1,74 года. Среди первичных ГБ наиболее распространенными типами были мигрень и головная боль напряжения (ГБН). Выявлено, что в основной (школьники с ГБ) и в контрольной группах было практически одинаковое число детей из полных семей (69,9 vs 69,2%) и семей, где воспитанием ребенка занимается только мать или один из родителей неродной (отчим или мачеха): 28,3 vs 29,5% (табл. 1). При опросе 37,2% школьников с мигренью отметили, что подобной ГБ страдает кто-то из родственников, в большинстве случаев – мать. Эти данные подтвердились при анкетировании школьников и родителей. Наиболее частым синдромом среди детей с первичными ГБ был астенический (90,8%). В контрольной группе астенический синдром отмечен только у 55,8% (p < 0,001). Колебания настроения, повышенная плаксивость выявлены у 55,1% школьников, страдающих ГБ, в контрольной группе – лишь у 20,5% (p < 0,001). При сравнении успеваемости школьников с ГБ и без ГБ выявлено следующее: количество хорошистов и отличников было несколько больше среди детей без ГБ (57,8%), чем среди детей, страдающих ГБН (49,6%) и мигренью (52,8%). В то же время троечники и даже двоечники чаще (34,9%) встречались в группе обследованных школьников с ГБН и мигренью (33,3%) в сравнении с группой детей без ГБ (32,8%). Возможное влияние внеклассной деятельности на синдром ГБ оказалось многоплановым. При сравнении групп школьников с общим синдромом первичных ГБ и без ГБ в частоте посещения кружков и спортивных секций достоверных различий не выявлено (p > 0,05). Однако школьники с ГБН в 1,6 раза чаще посещали спортивные секции, чем кружки (p = 0,025). В то же время посещаемость кружков достоверно меньше в группе детей с ГБН в целом (p = 0,038) и в группе детей с эпизодическими вариантами ГБН (p = 0,001) по сравнению с контрольной группой. Характер деятельности на досуге не был значительно связан с типом ГБ, хотя и прослеживаются некоторые тенденции. Так, в спортивные секции ходят 47,2% школьников с мигренью. В контрольной группе активно

Распространенность. По результатам нашего обследования более 5 тыс. городских школьников в России жалобы на головные боли предъявляли 52,24% детей. При анализе половой и возрастной принадлежности жалоб на головные боли у обследованных нами детей они чаще беспокоили девочек (57,5%), чем мальчиков (46,69%; p < 0,0001). Хотя по абсолютным цифрам и отмечается увеличение частоты признака, но это нарастание происходит преимущественно за счет девочек (с 26,11 до 73,33% обследованных девочек). Среди мальчиков 6–18 лет частота этого признака к окончанию школы имеет тенденцию к снижению. Прослежены приросты признака по возрастам (p < 0,0001). Наиболее выраженные пики прироста для девочек приходятся на период с 7 до 8 лет, затем прирост быстро уменьшается и вновь незначительно возрастает в 10–12 лет. У мальчиков максимальный прирост частоты жалоб на головные боли приходится на период с 8 до 9 лет, с тем чтобы в дальнейшем после резкого падения незначительно подняться в 13 и 15 лет. Однако при построении тренда, т. е. нивелировании колебаний и определении тенденции, вырисовывается достоверная динамика снижения частоты указанной жалобы за период взросления (рис. 1). При обследовании сельских школьников России (1 253 ребенка) частота ГБ была значительно ниже (33,7%). В Казахстане частота ГБ среди городских школьников аналогичных возрастных групп составляет 26,4%. Первичные головные боли у школьников. Нами совместно с Н.Ю. Будчановой [5] обследовано 959 школьников в возрасте 7–17 лет (432 мальчика и 527 девочек). Из них в контрольную группу, сопоставимую по полу и возрасту, вошли 80 человек без ГБ (39 мальчиков и 41 девочка). В структуре ГБ преобладали первичные ГБ, их частота у школьников составила 23,1% (среди мальчиков – 16,7%, среди девочек – 28,5%). Пик заболеваемости ГБ приходится на 14–15 лет. Средний возраст

40

медицинский

cовет

№1

2014

Таблица 1. Распространенность различных социальных факторов у детей с разными типами головных болей и в контрольной группе (%) ГБН

Мигрень

66,7% 17,5%

75% 8,3%

69,9% 15%

69,2% 23,1%

14,2% 1,7%

13,9% 2,8%

13,3% 1,7%

6,4% 1,3%

Жилье: • квартира • комната в общежитии • съемная квартира • частный дом

78,8% 5,1% 1,7% 14,4%

83,3% 2,7% 13,9%

80,1% 3,5% 2,9% 13,5%

82,5% 3,8% 1,3% 12,5%

3

Наличие отдельной комнаты

64,1%

61,1%

63,5%

76,7%

4

Посещение кружков (музыкального, танцевального, художественного), занятия с репетитором

23,0%*

30,6%

37,5%

5

Посещение спортивных секций

36,9%

47,2%

41%

6

Успеваемость в школе: • отличники • отличники/хорошисты • хорошисты • хорошисты/троечники • троечники • троечники/двоечники • двоечники

0,8% 0,8% 48,0% 15,4% 32,5% 1,6% 0,8%

2,8% 50,0% 13,9% 33,3% -

4,7% 53,1% 9,4% 32,8% -

Продолжительность сна: • менее 8 ч • 8–9 ч • 10–11 ч

48,4%*** 41,8% 9,8%

50%** 42,1% 7,9%

23,75% 60% 16,25%

Расстройства сна: • отмечают

84,9%***

91,7%***

57,5%

28,1% 18,2% 21,5% 13,2% 4,1% 0,8% 14,0%

28,6% 22,9% 22,9% 8,6% 5,7% 11,4%

19,2% 17,9% 19,2% 17,9% 7,7% 3,8% 14,1%

10 Количество времени, проводимое за просмотром телевизионных передач в сутки: • 30 мин • 1ч • 2ч • 3 ч и более • не проводят

11,4% 20,3% 28,5% 35,8% 4,1%

5,3% 23,7% 39,5% 28,9% 2,6%

6,25% 27,5% 42,5% 23,75% -

11 Количество времени, проводимое за игровыми приставками в сутки: • 30 мин • 1ч • 2ч • 3 ч и более • 5–6 ч • не проводят

9,8% 6,5% 1,6% 3,3% 0,8% 78,0%

10,0% 10,0% 7,5% 2,5% 70,0%

11,5% 5,1% 1,3% 10,3% 71,8%

1

2

7

8 9

Состав семьи: • полная семья (родные отец и мать) • неполная семья (воспитывает только мать или только отец) • один из родителей неродной (отчим или мачеха) • воспитывает бабушка

Количество времени, проводимое за компьютером в сутки (дома, в компьютерных клубах): • менее 1 ч • 1ч • 2ч • 3ч • 4–5 ч • 6 ч и более • не проводят

* p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001 по сравнению с показателями контрольной группы (школьники без головной боли).

41

Все первичные ГБ Дети без ГБ n = 80

ШКОЛА ПЕДИАТРА

№ Социальные факторы

медицинский

ШКОЛА ПЕДИАТРА

cовет занимаются спортом 41% учащихся, а среди детей с ГБН таких только 36,9%. Установлено, что продолжительность сна у школьников с ГБ достоверно ниже, чем в контрольной группе (p = 0,004). У 46,5% подростков, страдающих ГБ, продолжительность сна меньше 8–9 ч/сут, из них большая часть – дети, чей сон длится 6 ч и меньше. 50% детей с мигренью и 48,4% детей с ГБН спят, в противоположность детям без головных болей, менее 8 ч/сут (p = 0,008 и p < 0,001 соответственно). У 86,9% всех детей с ГБ обнаружены такие расстройства сна, как длительное засыпание, трудное пробуждение, чуткий сон и даже снохождение. Среди детей с мигренью доля школьников с расстройствами сна составила 91,7%. Среди детей с ГБН расстройства сна были существенно ниже (84,9%; p < 0,001). Наиболее частым расстройством сна у детей с мигренью было долгое засыпание, у школьников с ГБН – сочетание долгого засыпания и трудного пробуждения по утрам. Существует мнение, особенно устойчивое на бытовом уровне, об отягчающем влиянии работы с компьютером. Результаты наших наблюдений не столь однозначны. Почти все школьники с ГБ и без ГБ ежедневно проводят за компьютером от 1 до 6 ч и более. При этом большая часть подростков с ГБ (67,8% с ГБН и 74,3% детей с мигренью) проводят за компьютером от 1 до 2 ч. Лишь незначительная доля учащихся с ГБН (0,8%) проводит за компьютером 6 ч и более. В то же время 14,0% школьников с ГБН и 11,4% детей с мигренью вообще не проводят внеклассное время за компьютером. Среди лиц без ГБ доля подростков, длительно сидящих за компьютером, значительно выше. У 35,8% школьников, страдающих ГБН, и у 38,9% человек с мигренью работа за компьютером усугубляет ГБ. Значимым агравирующим фактором ГБ, выявленным у обследованных, является зрительное переутомление, связанное как с некорригируемым, так и неадекватно корригируемым расстройством зрения. 38,5% детей из страда-

№1

2014

ющих ГБН имели миопию, гиперметропию, спазм аккомодации, косоглазие. Расстройства зрения среди детей с хронической ГБН выявлены у 11 человек (61,1%); среди детей с частой эпизодической ГБН – у 28 человек (40,6%); среди детей с нечастой эпизодической ГБН – у 5 человек (20%). Количество школьников с нарушениями зрения увеличивалось при трансформации эпизодических форм ГБН (35,1%) в хронические (61,1%). Столь высокий процент зрительного переутомления у обследованных обусловлен тем, что значительная часть школьников (66%) с расстройством зрения отказывается носить очки из-за стеснения перед одноклассниками (подавляющее большинство из них девочки – 83,9%; p = 0,035). Сотрясение головного мозга, приведшее к учащению и усилению интенсивности приступов ГБН у школьников, выявлено в 14,3% случаев. Большинство случаев касались частой эпизодической и хронической ГБН и обнаружены преимущественно среди лиц мужского пола. При исследовании зависимости возникновения ГБ от времени суток отмечено, что почти у 48,8% человек с ГБН и 48,6% лиц с мигренью появление ГБ не зависело от времени суток. У 41,6% детей ГБН появлялась во второй половине дня, преимущественно днем после занятий в школе (все обследованные школьники занимались в первую смену в школе). У 37,8% детей приступ мигрени развивался днем или вечером. При исследовании зависимости возникновения ГБ от дня недели выявлено, что у большинства школьников (84,1% детей с ГБН и 86,8% учащихся с мигренью) ГБ появлялась независимо от дня недели. В начале недели (понедельник, вторник) ГБН отмечались у шести учащихся (4,8%). Одиннадцать школьников (8,7%) ГБН беспокоила преимущественно в пятницу и субботу. В начале недели (понедельник, вторник) мигренозные ГБ отмечались у двух учащихся (5,3%). У трех школьников (7,9%) выявленные ГБ наблюдались преимущественно в конце недели (пятница, суббота). Обнару-

Рисунок 1. Распространенность головных болей в обследованной популяции школьников 80

% все

70

∆% все 60

% мал

50

∆% мал % дев

40

∆% дев 30

Линейная (% все)

20

Линейная (∆% все) Линейная (% мал)

10 0

Линейная (∆% мал) 7

8

9

10

11

12

13

14

-10

15

16

17 лет

Линейная (% дев) Линейная (∆% дев)

-20

42

медицинский

cовет

2014

ШКОЛА ПЕДИАТРА

жено, что подавляющее большинство детей, у кого возникновение ГБ зависело от дня недели, были девочками. При исследовании зависимости возникновения ГБ от времени года выявлено, что у большинства школьников (73,2% лиц с ГБН и 61,9% человек с мигренью) ГБ появлялась независимо от времени года. У тех детей, кто указал на сезонную зависимость ГБ от времени года, расстройство преобладало зимой и осенью. Головные боли напряженного типа и мигрени и в наших исследованиях, и по данным литературы [6] часто являлись проявлением общего полиалгического синдрома: сопутствующих рецидивирующих болей в спине и животе. Этим же синдромом страдало и большинство матерей таких пациентов. Полиалгический синдром полностью соответствует ярко выраженным проявлениям вегетативных дисфункций и психовегетативных нарушений у этих детей [7, 8]. Патофизиология головной боли. ГБ – очень неоднородное понятие. Поэтому говорить об универсальных механизмах ГБ очень сложно. Особый интерес вызывают проблемы генерации первичных головных болей (ГБ напряженного типа и мигреней). Но даже при одном и том же типе ГБ, например при мигренях, нейрофизиологические исследования выявляют различные механизмы при мигренях с аурой и без ауры. Нейрофизиологические нарушения при ГБ у детей отличаются от таковых при ГБ у взрослых. В частности, созревание головного мозга отличается у детей с мигренями и у здоровых детей. Длительное время мигрень рассматривали исключительно как сосудистую патологию, но в последнее время приводится все больше свидетельств в первичном значении коры головного мозга [9]. Отечественные ученые приводят доказательства, что в основе ГБ лежат нарушения микроциркуляции, высвобождение свободных радикалов, нарушение соотношения нейромедиаторов, внутри- и внеклеточных ионов, снижение энергетической активности клеток [10]. Последний механизм универсален для любой боли. Тактика педиатра. При наличии жалоб на ГБ требуется расшифровать их происхождение, исключив прогностически неблагоприятные ситуации. Самыми частыми ГБ являются ГБН. Но в дифференциальной диагностике следует учесть мигрени, травмы, синуситы, нарушение зрения, лекарственную интоксикацию, сосудистые расстройства, объемные процессы и т. д. При наличии ГБН следует отрегулировать семейные и внутришкольные отношения, дать ребенку достаточное время для физической нагрузки, пребывания на свежем воздухе. Учитывая, что ГБ часто являются только вариантом полиалгического синдрома и астенического состояния, сочетаются с вегетососудистой дистонией, в комплексном лечении возможно применение энерготропных препаратов. К таким препаратам относится Элькар и Кудевита. Элькар – раствор L-карнитина (МНН левокарнитин), по структуре и биологической активности идентичен природному. Препарат широко применяется в педиатрии [11–13]. Многочисленными исследованиями доказана целесообразность включения Элькара в комплексную метаболическую терапию реабилитационного периода многих патологических состояний у детей начиная с раннего возраста. Показан выраженный

№1

43

медицинский

ШКОЛА ПЕДИАТРА

cовет

№1

2014

Отмечено сочетание семейных и внесемейных факторов, сказывающихся на манифестации синдрома ГБ. Продемонстрирована концентрация ГБ среди школьников, в чьих семьях, преимущественно у матерей, уже наблюдались головные боли. ГБ оказывают влияние на школьную посещаемость и успеваемость и сами определяются школьными успехами или занятиями спортом. Продемонстрирована многофакторность и неоднозначность формирования синдрома ГБ у детей и подростков. В авторитетных зарубежных исследованиях [18] среди 1 550 подростков с мигренями у 1/3 был выявлен дефицит коэнзима Q10, по поводу чего им был назначен прием этого препарата (1–3 мг/кг/сут). Курс лечения длился в среднем 97 дней, и концентрация коэнзима Q10 в крови статистически значимо увеличилась, а частота ГБ снизилась с 19,2 ± 10,0 до 12,5 ± 10,8 в месяц (р < 0,001). При этом 46,3% детей отмечали уменьшение частоты ГБ на 50%. Влияние нетрудоспособности ребенка на качество жизни оценивалось по Шкале оценки детской нетрудоспособности (Pediatric Migraine Disability Assessment Scale – PedMIDAS) (р < 0,001). Таким образом, в комплексном лечении детей с первичными ГБН, сопутствующей астенией, вегетососудистой дистонией целесообразно использовать препараты Элькар (левокарнитин) и Кудевита.

антиоксидантный, нейропротективный и иммуномодулирующий эффекты при одновременной безопасности и удобстве применения. Сочетание метаболических, нейромодулирующих, иммуномодулирующих свойств, высокая эффективность, безопасность, удобство дозирования позволяют рекомендовать Элькар к широкому применению в педиатрической практике. Доказано положительное влияние L-карнитина на астенические состояния, протекающие в т. ч. и с головными болями [14, 15]. При стрессовых ситуациях, физических и психических перегрузках, способствующих возникновению ГБ, возможно применение препарата Кудевита. Действующим веществом препарата является коэнзим Q10 (убихинон). Убихинон участвует в переносе электронов, способствуя синтезу аденозинтрифосфорной кислоты, обладает мощным антиоксидантным эффектом, блокируя образование свободных радикалов. В итоге улучшаются процессы репарации, нормализуются вегетативные реакции, повышается переносимость физической нагрузки [16]. Заключение. Результаты исследования позволяют говорить о высокой частоте первичных ГБ среди школьников. Распространенность ГБ в крупных городах России соответствует таковому в других развитых странах [17]. В сельской местности в России и в Казахстане распространенность ГБ у школьников ниже.

ЛИТЕРАТУРА 1. Silberstein SD. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2000. 55. 754-762.

2. Mazzotta G, Gallai B, Mattioni A. et al. Cost assessment of headache in childhood and adolescence: preliminary data. Journal Headache Pain, 2005. 6, Suppl. 4. 281-283.

3. Talarska D. Quality of life in healthy children and in children with tension headaches – a comparative analysis. Rocz. Akad. Med. Bialymst., 2005. 50, Suppl 1. 126-128.

4. Swaiman K, Ashwal St, Ferriero DM, Ferriero D. Headaches in Infants and Children. / Pediatric Neurology: Principles and Practice, Fifth Edition, Elsevier Inc., London, 2012, Chapter 63, 880-899.

5. Будчанова Н.Ю. Головные боли у школьников (эпидемиология, клиника, анализ агравирующих и социальных факторов). Автореферат дисс. к.м.н. М., 2008. 29.

6. Gessel H, Gassmann Je, Kroener-Herwig B. Children in Pain: Recurrent Back Pain, Abdominal Pain, and Headache in Children and Adolescents in a FourYear-Period. Journal of Pediatrics, 2011. 158. . 977-983.

7. Талицкая О.Е., Шварков С.Б. Цефалгический синдром при вегетативной дисфункции у детей Клинические проявления мигрени у детей. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1999. 1. 11-14.

8. Кваскова И.В., Шварков С.Б. Клинические проявления мигрени у детей. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1999. 1. 15-17.

9. Pro S, Tarantino S, Capuano A, Vigevano F, Valeriani M. Primary headache pathophysiology in children: The contribution of clinical neurophysiology.

Clinical Neurophysiology, 2014. 125. 6-12.

10. Горюнова А.В., Пак Л.А. Современная классификация, эпидемиология и патогенез головной боли у детей. Российский педиатрический журнал, 2006. 4. 33-36.

11. Кешишян Е.С., Казанцева Л.З., Николаева Е.А., Тозлиян Е.В. Использование препарата Элькар (L-карнитин) в педиатрии. Terra Medica, 2001. 4.

42-43.

12. Неудахин Е.В., Дьяконова О.В., Румянцев А.Л. Основные эффекты элькара и опыт его применения у детей. Практика педиатра, 2007. 3. 22-24.

13. Zhang R, Zhang H, Zhang Z et al. Neuroprotective effect of pre-treatment with L-carnitine and acetyl-L-carnitine on ischemic injury in vitro and in vivo.

Int. J. Mol. Sci., 2013. 13. 2078-2090.

14. Рычкова Т.И., Остроухова И.П., Яковлев А.А., Акулова Л.К. и соавт. Коррекция функций сердечно-сосудистой системы препаратом L-карнитина у детей и подростков с сочетанной патологией. Лечащий врач, 2010. 8. 2-4.

15. Брин И.Л. Элькар в педиатрии. Научный обзор. НЦЗД РАМН. М., 2004. 35.

16. Гнетнева Е.С. Возможность коррекции нарушений адаптации у детей с помощью энерготропной терапии. Материалы XV конгресса «Человек и лекарство». М., 2008. 609.

17. Mitchel N, Angelo L, Neinstein L. Adolescents health. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003. 120.

18. Hershey A, Powers S, Vockell A, Lecates S, Ellinor P, Segers A et alCoenzyme Q10 deficiency and response to supplementation in pediatric and adolescent migraine. Headache, 2007. 47. 73 Hershey 80.

44

медицинский

cовет

№1

2014

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ Статья посвящена одной из наиболее распространенных хронических детских болезней – бронхиальной астме. Значительно снижая качество жизни пациентов и членов их семей, астма остается серьезной проблемой общественного здравоохранения. Персистенция хронического воспаления является основным признаком гетерогенного патологического процесса при астме. Несмотря на достижение определенных успехов в понимании патогенеза астмы, первичная профилактика болезни не разработана, а предотвратить возникновение бронхиальной астмы невозможно. Наиболее предпочтительным динамическим критерием, классифицирующим состояние пациента с бронхиальной астмой, является уровень контроля. У большинства пациентов с бронхиальной астмой проведение адекватной терапии, мониторинг и обучение при высоком уровне комплаенса и приверженности назначенному лечению позволяют достичь и постоянно поддерживать контроль над болезнью. Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, терапия, контроль

сужение дыхательных путей может стать прогрессирующим и постоянным. Структурные изменения, ассоциированные с ремоделированием, включают гиперплазию гладких мышц, гиперемию с повышенной васкуляризацией субэпителиальной ткани, утолщение базальной мембраны и субэпителиальное депонирование различных структурных белков, а также потерю нормальной эластичности дыхательных путей. Ремоделирование, первоначально подробно описанное при астме у взрослых, несомненно, присутствует и у детей, по крайней мере в наиболее тяжелых случаях астмы.

Б

ронхиальная астма (БА) на сегодняшний день продолжает оставаться одной из самых серьезных проблем общественного здравоохранения. Повсеместный рост атопии, изменения образа жизни и экологии обусловливают подъем распространенности и влияние на расходы здравоохранения [1, 2]. Кроме того, астма – одна из наиболее распространенных хронических детских болезней, значительно снижающая качествo жизни как пациентов, так и членов их семей [3]. Персистирующая астма повсеместно рассматривается как заболевание, связанное с хроническим воспалением дыхательных путей [3]. Увеличение количества тучных клеток, эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов, дендритных и других видов клеток способствует развитию воспаления. Структурные клетки – эпителиальные и гладкомышечные – могут также способствовать развитию патологического процесса. Высвобождающиеся при этом медиаторы – цитокины, хемокины, цистеиновые лейкотриены – усиливают воспалительную реакцию и способствуют сужению и гиперреактивности дыхательных путей. Гиперреактивность дыхательных путей связана с чрезмерным сокращением гладкой мускулатуры в ответ на неспецифические раздражители и вирусные инфекции, а в случае с пациентами, страдающими атопией, – в ответ на воздействие специфических аллергенов. Нейронные механизмы, инициированные воспалением, способствуют развитию гиперреактивности дыхательных путей. Острые приступы сужения дыхательных путей инициируются сочетанием отека, инфильтрации воспалительными клетками, повышенной секреции слизи, сокращения гладкой мускулатуры и слущивания эпителия. Эти изменения в значительной степени обратимы; однако при развитии астмы

Острые приступы сужения дыхательных путей инициируются сочетанием отека, инфильтрации воспалительными клетками, повышенной секреции слизи, сокращения гладкой мускулатуры и слущивания эпителия Таким образом, персистенция патологического процесса при БА определяется хроническим воспалением дыхательных путей [3–8]. Ранее определения астмы носили описательный характер, упоминая специфические типы клеток (тучные клетки, эозинофилы и т. д.), время проявления симптомов (особенно ночью или рано утром), обратимость (часто) или триггеры (вирусная инфекция, физическая нагрузка и воздействие аллергена). Однако роль и относительный вклад каждого из этих дополнительных элементов могут быть оспорены: они не являются абсолютными исключительными признаками астмы. Поэтому наиболее объективным на сегодняшний день представляется следующее определение астмы: хроническое воспалительное заболевание, связанное с преходящей и изменяющейся обструкцией дыхательных путей и гиперреактивностью бронхов, проявляющееся повторяющи-

45

ШКОЛА ПЕДИАТРА

Е.А. ВИШНЕВА1, к.м.н., Л.С. НАМАЗОВА-БАРАНОВА1, 2, 3, д.м.н., профессор, А.А. АЛЕКСЕЕВА1, 2, К.Е. ЭФЕНДИЕВА1, 2, к.м.н., Л.Р. СЕЛИМЗЯНОВА1, 2, к.м.н., Е.А. ПРОМЫСЛОВА1 1 ФГБУ «НЦЗД» РАМН 2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова 3 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

медицинский

cовет

2014

С точки зрения тяжести персистирующая астма обычно классифицируется как легкая, средней тяжести и тяжелая; по критерию персистенции выделяют интермиттирующее и персистирующее течение болезни. Классификация БА по тяжести течения/персистенции патологического процесса представляет сложность, поскольку требует дифференциации между непосредственно тяжестью заболевания, ответом на лечение и другими факторами, например приверженностью назначенной терапии. В зависимости от периода болезни выделяют: ■ обострение, которое характеризуется эпизодами нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке либо комбинации перечисленных симптомов. Вместе с тем наличие симптомов у пациентов с астмой может являться проявлением заболевания, а не обострением. В случае если у пациента к имеющимся симптомам появляется дополнительная (сверх имеющейся) потребность в бронхолитиках короткого действия, увеличивается количество дневных и ночных симптомов, выявляется выраженная одышка, диагностируют обострение астмы. Обострение БА также классифицируется по степени тяжести; ■ ремиссия – полное отсутствие симптомов болезни на фоне отмены базисной противовоспалительной терапии. Стоит отметить, что у детей в пубертатном периоде иногда регистрируется спонтанная ремиссия заболевания; ■ контроль – купирование проявлений болезни на фоне базисной противовоспалительной терапии [3–9]. Уровень контроля является наиболее предпочтительным и общепринятым динамическим критерием (табл. 1) и определяется текущими нарушениями (симптомами, потребностью в дополнительной терапии и препаратах скорой помощи, ограничениями активности, легочной функцией у детей старше 5 лет) и будущим риском (развития обострений либо нежелательными эффектами лечения). Полный контроль – состояние без проявлений активности болезни на фоне назначенной базисной терапии. В настоящее время уровень контроля является предпочтительным в качестве критерия, по которому оценивается лечение астмы. Комплексный подход к терапии БА у детей включает [9]: ■ обучение пациентов и их родителей; ■ выявление и ограничение воздействия триггеров; ■ фармакотерапию – применение соответствующих препа-

мися эпизодами свистящего дыхания, кашля, одышки и чувства стеснения в груди. Астма у детей является гетерогенным патологическим процессом и представляет собой смешанное заболевание. Вполне закономерно, что при классификации может быть использовано несколько факторов.

ШКОЛА ПЕДИАТРА

№1

Наиболее объективным на сегодняшний день представляется следующее определение астмы: хроническое воспалительное заболевание, связанное с преходящей и изменяющейся обструкцией дыхательных путей и гиперреактивностью бронхов, проявляющееся повторяющимися эпизодами свистящего дыхания, кашля, одышки и чувства стеснения в груди На современном этапе астма представляется как набор «эндотипов» или отдельных вариантов заболевания, каждый из которых имеет определенный этиологический и патофизиологический механизм [3–9]. Эндотипы могут быть определены как кластеры клинических, физиологических, иммунологических, патологических, генетических признаков, ответа на лечение и других компонентов заболевания. Будучи частью «синдрома астмы», фенотипы БА не являются отдельными заболеваниями. В дальнейшем разработка подробных персонифицированных рекомендаций, учитывающих различные фенотипы астмы, должны помочь оптимизировать тактику лечения и улучшить прогноз [3]. Общепринято выделение аллергической и неаллергической форм БА, которые характеризуются специфическими клиническими и иммунологическими признаками. При неаллергическом варианте аллергенспецифические антитела при обследовании не выявляются, имеет место низкий уровень сывороточного IgE, отсутствуют другие доказательства вовлечения иммунологических механизмов в патогенез заболевания. Однако у некоторых пациентов, которые не могут быть охарактеризованы как атопики и не имеют сенсибилизации в раннем возрасте на распространенные аллергены, развитие IgE-опосредованной аллергии наступает позднее, при экспозиции высоких доз аллергенов, часто в сочетании с адъювантами, такими как табачный дым [3–9].

Таблица 1. Уровни контроля над БА Область

Компонент

Симптомы – день Симптомы – ночь/пробуждения Текущие Необходимость резервной терапии нарушения Ограничения активности Легочная функция – ОФВ1, ПСВ (прогнозируемые или лучшие личные показатели) Обострения (в год) Риск Побочные эффекты лечения

Полный Нет Нет Нет Нет

Уровень контроля Хороший Частичный 2/нед. >2/нед. 1/мес. >1/мес. 2/нед. >2/нед. Нет Некоторые

Отсутствует Постоянно Еженедельно Ежедневно Предельные

>80%

80%

60–80%

<60%

0 Нет

1

2 Различные

>2

46

медицинский

cовет ратов по индивидуальному плану (включая лечение коморбидных состояний); ■ регулярный мониторинг. Основной целью терапии БА является достижение контроля над болезнью, включая максимальное снижение риска развития возможных обострений в будущем. Каждый компонент комплексной терапии играет важную роль в достижении успеха. Обучение пациента включает регулярный контроль техники использования лекарственных средств, обучение мониторингу симптомов астмы, пикфлоуметрии (у детей старше 5 лет) и ведению дневника самоконтроля. Обучение пациентов и членов их семей – постоянный процесс, призванный научить достижению и сохранению контроля над болезнью; взаимодействие больного с медицинским специалистом в целях достижения комплаентности и приверженности назначенному плану терапии.

№1

2014

Препараты для быстрого облегчения острых состояний (симптоматические, препараты скорой помощи) • ингаляционные короткодействующие β2-агонисты (КДБА) • противохолинергические средства (ипратропий) Средства для долгосрочного контроля над болезнью (средства базисной – поддерживающей, противовоспалительной терапии) • ингаляционные глюкокортикостероиды (ИКС) • антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) • длительно действующие агонисты β2-адренорецепторов (ДДБА) • моноклональные антитела к IgE • кромоны и ксантины

гологического обследования (включая анамнез для оценки клинической значимости, кожное тестирование и/или определение титра sIgE). Обычно целью специфических вмешательств становятся аллергены внутри помещений (пылевые клещи, домашние питомцы, тараканы и плесневые грибы), считающиеся основными триггерами [3–9]. Полная элиминация аллергенов обычно невозможна, а некоторые мероприятия влекут за собой значительные расходы и неудобства, зачастую обладая лишь ограниченной эффективностью. В случае с внешними аллергенами единственным рекомендуемым подходом может быть нахождение внутри помещений в течение определенных периодов времени (при пыльцевой сенсибилизации) и ограничение контакта с табачным дымом у детей, страдающих астмой. Основной задачей медикаментозного лечения является контролирование болезни при применении наименьшего возможного количества лекарственных препаратов. Все средства, применяемые для фармакотерапии астмы, можно разделить на два больших класса (табл. 2) в зависимости от цели их назначения: препараты для быстрого облегчения острых состояний (симптоматические, препараты скорой помощи) и средства для долгосрочного контроля над болезнью (средства базисной – поддерживающей, противовоспалительной терапии) [3–9]. Препараты скорой помощи быстро, в течение нескольких минут купируют симптомы астмы путем бронходилатации. Применение ингаляционных агонистов β2-адренорецепторов короткого действия (короткодействующих β2-агонистов – КДБА), чаще всего сальбутамола, в качестве препаратов скорой помощи первой линии единогласно рекомендуется детям всех возрастов. Кроме КДБА, к этой группе препаратов относятся антихолинергические препараты; Эуфиллин (аминофиллин) и пероральные короткодействующие β2-адреномиметики. По сравнению с другими препаратами, облегчающими симптомы, КДБА оказывают более быстрое и сильное воздействие на гладкую мускулатуру дыхательных путей, обладают наиболее благоприятным профилем безопасности; наиболее частыми побочными эффектами являются дозозависимый самопроходящий тремор и тахикардия. Применение пероральных КДБА не рекомендуется. Противохолинергические средства,

Основной целью терапии бронхиальной астмы является достижение контроля над болезнью, включая максимальное снижение риска развития возможных обострений в будущем В процессе обучения медицинский специалист должен изложить необходимую пациенту и членам его семьи информацию о природе заболевания и необходимости постоянной терапии (даже при отсутствии выраженных симптомов болезни), элиминационных мероприятиях, основах фармакотерапии и различных типах препаратов (базисных и скорой помощи). Обучение пациента самостоятельному контролю заболевания – неотъемлемая часть процесса, однако необходима стратификация образовательных программ в зависимости от возраста, с возрастающим участием старших детей в достижении контроля над астмой. Оптимальным является составление персонализированного письменного плана, включающего как ежедневный режим применения препаратов базисной терапии, так и специфические инструкции по раннему выявлению и соответствующему лечению обострений. Навыки интерпретации симптомов имеют первостепенное значение, так же как использование значений мониторинга ПСВ в качестве косвенного показателя текущего состояния. Первичное обучение необходимо дополнять другими образовательными мероприятиями (занятия в астма-школе). Одной из перспективных альтернатив является использование обучающих компьютерных программ и интернет-ресурсов, особенно для детей старшего возраста и подростков [10]. Ограничение воздействия на организм пациента различных специфических и неспецифических раздражителей может оказывать влияние на снижение активности БА. Однако все элиминационные мероприятия должны быть персонифицированы; их реализация рентабельна и эффективна лишь в случае тщательного предварительного аллер-

47

ШКОЛА ПЕДИАТРА

Таблица 2. Классы лекарственных препаратов

медицинский

ШКОЛА ПЕДИАТРА

cовет

Обучение пациента включает регулярный контроль техники использования лекарственных средств, обучение мониторингу симптомов астмы, пикфлоуметрии (у детей старше 5 лет) и ведению дневника самоконтроля Антагонисты лейкотриеновых рецепторов рекомендованы как препараты второго выбора после ИКС в низких дозах. Вместе с тем особенности фармакотерапии астмы, обусловленные возрастными различиями, – слабый ответ на лечение у детей раннего возраста и определяющее влияние комплаенса на приверженность терапии у подростков, определяют место АЛТР как альтернативного препарата первой линии на Ступени 1. Некоторые пациенты, особенно дети младшего возраста и больные с менее выраженной атопией, лучше отвечают именно на АЛТР. Особенно эффективны антагонисты лейкотриеновых рецепторов у пациентов, страдающих сопутствующим аллергическим ринитом. АЛТР используют в качестве дополнительного средства на последующих этапах терапии. Среди антагонистов антилейкотриеновых рецепторов во всем мире широко используется монтелукаст, обладающий оптимальным профилем безопасности и эффективности. Монтелукаст практически не вызывает нежелательных явлений. При использовании других препаратов (например, зафирлукаста) следует контролировать признаки дисфункции печени. Кроме того, имеющиеся рекомендации, касающиеся применения препаратов данной фармакотерапевтической группы, сформулированы на основании результатов рандомизированных клинических исследований, проведенных с применением оригинального препарата монтелукаст (Сингуляр®). Длительно действующие агонисты β2-адренорецепторов (ДДБА): салметерол и формотерол оказывают длительное бронхорасширяющее действие. ДДБА следует назначать только в комбинации с ИКС. У детей старшего возраста и у взрослых комбинации ИКС и

Таблица 3. Соответствие доз ингаляционных кортикостероидов (ИКС)

Беклометазона дипропионат ГФА Будесонид Будесонид (для ингаляций через небулайзер) Циклесонид

Минимальная суточная доза (мкг) 100 100 250 80

Флутиказона пропионат ГФА

100

Мометазона фуроат

100

2014

в детстве очень низкий. Влияние на конечный рост, особенно среди более чувствительных подгрупп пациентов, принимающих большие дозы ИКС, требует дальнейших исследований. При одновременной терапии астмы, аллергического ринита и атопического дерматита следует принимать во внимание общую стероидную нагрузку. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) эффективны для облегчения симптомов и улучшения легочной функции, а также профилактики обострений в любом возрасте, включая обострения, спровоцированные вирусной инфекцией у детей 2–5 лет. Среди всех остальных препаратов базисной терапии АЛТР обеспечивают наиболее эффективную защиту от бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой.

в особенности ипратропий, являются препаратами второй линии, но они менее эффективны, чем КДБА. Препараты данной группы обычно назначаются «по требованию», однако частое или длительное применение свидетельствует о необходимости пересмотреть базисную терапию. Регулярное назначение и применение данных средств может сопровождаться развитием тяжелых, в т. ч. жизнеугрожающих, обострений. Ингаляционные кортикостероиды (ИКС). ИКС в качестве препаратов для ежедневного контроля персистирующей астмы облегчают симптомы и улучшают легочную функцию, уменьшают потребность в препаратах скорой помощи и частоту обострений, снижают количество госпитализаций по поводу обострений астмы у детей всех возрастов и улучшают качество жизни [18]. Благодаря противовоспалительной активности ИКС являются наиболее эффективными препаратами и составляют первую линию терапии для контроля над БА любой степени тяжести в виде монотерапии или в составе комбинации. У пациентов, ранее не получавших лечения в качестве стартовой терапии, должна назначаться монотерапия низкими дозами ИКС (табл. 3). Более 80% клинического эффекта достигается при применении низких и средних доз, поэтому при их неэффективности (особенно при совместном применении с другими средствами базисной терапии, например β2-агонистами длительного действия) необходимо повторно оценить технику ингаляции, приверженность пациента/родителей выполнению врачебных рекомендаций и провести ревизию диагноза.

Лекарственный препарат

№1

ГФА – гидрофторалкановый пропеллент. Ингаляционные стероиды и их начальные (минимальные) дозы. Средние дозы в два раза превышают начальные (2х), максимальные – в четыре раза (4х).

Однако в настоящее время нет убедительных доказательств эффективности применения ИКС в низких дозах в качестве поддерживающей терапии для профилактики интермиттирующего свистящего дыхания, спровоцированного вирусными инфекциями, у детей раннего возраста. После достижения контроля пациентам следует постепенно снижать дозу до минимальной эффективной, оптимальная поддерживающая доза определяется индивидуально. Нежелательные побочные эффекты применения ИКС продолжают оставаться предметом тщательных наблюдений и исследований. Доказано, что риск развития субкапсулярной катаракты или снижения минеральной плотности костей

48

медицинский №1

2014

стрении проявлений болезни. При легкой форме астмы применение базисного препарата не требуется (Ступень 0). Следующий этап предполагает применение одного препарата базисной терапии (Ступень 1). Если для контроля над БА этого недостаточно, назначают два препарата или двойную дозу ингаляционного стероида (Ступень 2). В более тяжелых случаях необходимо повышение дозы ингаляционного стероида, самого по себе или в комбинации с дополнительным препаратом (Ступень 3–4). Пероральные кортикостероиды принимаются в качестве крайней меры пациентами в очень тяжелых случаях (Ступень 5). Среди биологических препаратов омализумаб имеет специфические показания для детей на этапе 3 и выше [3]. Возможность перехода с одной ступени терапии на другую следует оценивать через регулярные интервалы, установленные в зависимости от тяжести течения астмы. Перед переходом на следующий этап всегда следует учитывать приверженность лечению, риск воздействия триггеров и помнить о возможном альтернативном диагнозе. Следует подчеркнуть, что могут отмечаться существенные различия в индивидуальной реакции на каждый препарат, что обусловливает целесообразность постоянного мониторинга и своевременной коррекции терапии. Легкий способ запомнить ступенчатую схему заключается в том, что номер каждого этапа соответствует количеству препаратов или уровню дозы ИКС, которые следует принимать. Симптомы бронхиальной обструкции, эпизоды свистящего дыхания у детей дошкольного возраста могут быть результатом множества различных состояний. Течение БА и прогноз имеют особое значение у детей, поскольку значительное количество маленьких пациентов перерастают свои симптомы к 6–7 годам. Тем не менее проявления астмы могут персистировать в течение всей жизни, особенно при наличии атопии и при тяжелом течении болезни. Кроме того, тяжесть симптомов астмы в первые годы жизни тесно связана с последующим прогнозом. У детей с повторяющимися эпизодами свистящего дыхания, особенно при наличии атопии, риск развития персистирующей астмы к моменту достижения подросткового возраста особенно высок [3, 9].

ДДБА продемонстрировали лучшую эффективность, чем монотерапия ИКС в более высоких дозах. В настоящее время доказательная база эффективности комбинаций ИКС и ДДБА у маленьких детей недостаточна, с чем связано ограничение в рекомендациях детям младше 5 лет [9, 11]. Терапия комбинированным препаратом в одном ингаляторе более эффективна по сравнению с использованием двух отдельных ингаляторов и рекомендуется для повышения комплаенса и приверженности терапии. Вместе с тем данный подход снижает вероятность чрезмерного применения ДДБА и недостаточного использования ИКС, предупреждая возможность развития серьезных нежелательных эффектов. На сегодняшний день для базисной терапии астмы на территории Российской Федерации доступны следующие комбинированные препараты: салметерол + флутиказона пропионат (разрешен с 4 лет), формотерол + будесонид (разрешен с 6 лет), формотерол + мометазона фуроат (разрешен с 12 лет), формотерол + беклометазона дипропионат (разрешен с 12 лет). Кромоны. Кромогликат и недокромил натрия, модулируя высвобождение медиаторов тучных клеток и накопление эозинофилов, развивают слабое противовоспалительное действие; по эффективности уступают низким дозам ИКС, в связи с чем нежелательно их использование ни в качестве стартовой базисной терапии, ни в комбинациях с ДДБА. Таким образом, роль кромонов в базисной терапии у детей, несмотря на хороший профиль безопасности, ограничена в связи с отсутствием доказательств их эффективности. Теофиллин. Наиболее используемый метилксантин, обладает бронхорасширяющими свойствами и легким противовоспалительным действием. Однако его использование у детей проблематично из-за возможности тяжелых быстро возникающих (сердечная аритмия, судороги, остановка дыхания, смерть) и отсроченных (нарушение поведения, проблемы в обучении и пр.) побочных эффектов. Требуется мониторинг его концентрации в крови. При назначении теофиллина необходимо помнить, что тяжелым проявлениям токсичности не всегда предшествуют легкие; из-за особенностей фармакокинетики клиренс теофиллина может снижаться при повышении температуры тела и при приеме большого количества препаратов, что может привести к нежелательным явлениям при применении ранее безопасных доз. Комбинация теофиллин и ИКС менее эффективна, чем ДДБА и ИКС. Таким образом, применение теофиллина в качестве препарата базисной терапии второй линии допустимо лишь в случаях, когда другие варианты терапии недоступны. Омализумаб (антитела к IgE) показан детям с аллергической персистирующей астмой, плохо контролируемой другими препаратами. Анти-IgE терапия значительно облегчает симптомы и снижает количество обострений, улучшает качество жизни и в меньшей степени легочную функцию [12]. Стратегия фармакотерапии – ступенчатый подход к лечению астмы в детстве нацелен на контроль заболевания [3–9]. Препарат для облегчения симптомов следует принимать на любом уровне тяжести / контроля, при возникновении / обо-

Основной задачей медикаментозного лечения является контролирование болезни при применении наименьшего возможного количества лекарственных препаратов Особенности фармакотерапии астмы обусловлены возрастными различиями: необходимо помнить о возможном слабом ответе на лечение у детей раннего возраста и влиянии комплаенса на приверженность терапии у подростков. Кроме того, препараты для быстрого облегчения симптомов (КДБА) должны быть доступны всем пациентам, страдающим астмой, вне зависимости от возраста, тяжести или контроля на всех ступенях терапии. В то же время их частое применение указывает на отсутствие контроля и необходимость

49

ШКОЛА ПЕДИАТРА

cовет

медицинский

cовет

2014

изменить естественное течение БА; однако ряд последних наблюдений не подтвердили эту гипотезу [3]. На сегодняшний день считается, что единственным способом лечения, обладающим долгосрочным потенциалом для изменения течения заболевания, является аллерген-специфическая иммунотерапия; но оценка доказательной базы данной медицинской технологии пока еще продолжает вызывать споры среди многих экспертов и требует проведения дальнейших исследований. Кроме того, целесообразность применения аллерген-специфической иммунотерапии следует рассматривать у детей, чьи симптомы явно связаны с соответствующими причинно-значимыми аллергенами [13, 14]. В настоящее время, несмотря на достижение определенных успехов в понимании патогенеза астмы, первичная профилактика болезни не разработана, а предотвратить возникновение БА невозможно. Однако у большинства пациентов с установленным диагнозом проведение адекватной терапии, мониторинг и обучение, достижение взаимопонимания и поддержание приверженности назначенному лечению позволяют не только достичь, но и постоянно поддерживать контроль над болезнью.

перехода на следующую ступень базисной терапии. В том случае, если, несмотря на правильную технику ингаляции, соблюдение элиминационных мероприятий, купирование симптоматики сопутствующих заболеваний (например, аллергического ринита), при подтвержденном диагнозе

ШКОЛА ПЕДИАТРА

№1

Терапия комбинированным препаратом в одном ингаляторе более эффективна по сравнению с использованием двух отдельных ингаляторов и рекомендуется для повышения комплаенса и приверженности терапии астмы контроль не достигнут через 1–3 месяца, следует рассмотреть возможность перехода на следующую ступень лечения. Когда контроль достигнут и сохраняется в течение как минимум трех месяцев, можно рассмотреть возможность перехода на предыдущий этап лечения [3–9]. В прошлом предполагалось, что раннее и продолжительное лечение ингаляционными кортикостероидами может

ЛИТЕРАТУРА 1. Global Atlas of Asthma Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology 2013.

Available from: http:// www.eaaci.org 2. Намазова-Баранова Л.С., Огородова Л.М., Томилова А.Ю., Деев И.А., Алексеева А.А., Вишнева Е.А., Громов И.А., Евдокимова Т.А., Камалтынова Е.М., Коломеец И.Л., Торшхоева Р.М. Распространенность астмаподобных симптомов и диагностированной астмы в популяции подростков. Педиатрическая фармакология, 2009; 6(3):59-65.

3. Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen K-H, Custovic A, Gern J and al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy, 2012;67:976-997.

4. From the Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger. Global Initiative for Asthma (GINA), 2009. Available from: http://www.ginasthma.org/.

5. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA), 2011. Available from: http://www.ginasthma.org.

6. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Gotz M, et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy, 2008;63:5-34.

7. National Asthma Education and Prevention Program, Third Expert Panel on the Diagnosis and Management of Asthma. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda (MD): National Heart, Lung, and Blood Institute (US); 2007. http://www.ncbi.nlm. nih. gov/books/NBK7232, accessed May 20, 2013.

8. British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management of Asthma: A National Clinical Guideline. British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011. Available from: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/101/ index.html.

9. Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С., Алексеева А.А., Эфендиева К.Е., Левина Ю.Г., Вознесенская Н.И., Томилова А.Ю., Селимзянова Л.Р., Промыслова Е.А. Детская астма: ключевые принципы достижения контроля на современном этапе. Педиатрическая фармакология, 2013;10(4):60-72.

10. Баранов А.А., Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С. Телемедицина — перспективы и трудности перед новым этапом развития. Педиатрическая фармакология, 2013;10(3):6-11.

11. Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С. Бронхиальная астма у детей младше 8 лет: как снизить частоту обострений и госпитализаций? Педиатрическая фармакология, 2009;6(1):51-54.

12. Куличенко Т.В., Намазова-Баранова Л.С., Торшхоева Р.М., Лукина О.Ф., Вишнева Е.А. Анти-IgEтерапия тяжелой бронхиальной астмы у детей: двухлетний опыт. Педиатрическая фармакология, 2010;7(3):57-65.

13. Burks AW, Calderon MA, Casale T, Cox L, Demoly P, Jutel M, et al. Update on allergy immunotherapy: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology/European Academy of Allergy and Clinical Immunology/ PRACTALL consensusreport. J Allergy Clin Immunol, 2013;131:1288-1296.

14. European Academy of Allergy and Clinical Immunology. European Declaration on Allergen Immunotherapy. European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 2011. Available from: eaaci.net.

50

медицинский

cовет

№1

2014

А.А. СЕДИНКИН, к.м.н., Ю.В. ЛУЧШЕВА, к.м.н., А.Ф. ЗАХАРОВА, Г.Ю. ЦАРАПКИН, к.м.н., ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы

АДЕКВАТНАЯ КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ШКОЛА ПЕДИАТРА

ОСТРОГО РИНИТА И СИНУСИТА В ненастные дни осенне-зимнего периода, с холодными днями, ветреной погодой, дождями и снегом, начинается период повышенной заболеваемости. Ни для кого не является секретом, что без воспалительных заболеваний лор-органов редко обходится любая простуда. В последние годы в связи с широкой доступностью Интернета все большее число больных не обращается за помощью к врачу, а занимается самолечением. Это приводит к частому и нередко необоснованному назначению антибактериальных препаратов, увеличивается количество антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, что в свою очередь приводит к увеличению процента хронизации острого бактериального синусита, возникновению грозных осложнений. С другой стороны, нередко врачи поликлиник «грешат» не всегда оправданным назначением сразу целого перечня лекарственных препаратов, зачастую без проведения стандартного обследования пациента, позволяющего поставить точный диагноз. Целью данной публикации является еще раз вместе вспомнить клинику, диагностику и современные алгоритмы лечения острого ринита и синусита, что поможет нам избежать некоторых ошибок в будущем. Ключевые слова: острый ринит, синусит, ирригационная терапия, фронтит, гайморит, Виброцил

начинается с ощущения сухости, напряжения, жжения, царапанья, щекотания в носу, часто в глотке и гортани, беспокоит чиханье. Дыхание через нос постепенно нарушается, ухудшается обоняние (респираторная гипосмия), понижается вкус, появляется закрытая гнусавость.

П

о данным статистики, лидирующее положение в оториноларингологии по частоте встречаемости занимают воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух (10–15%). Острый ринит представляет собой острое неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости носа. Это заболевание относится к наиболее частым как у детей, так и у взрослых. В этиологии острого катарального насморка основное значение имеет понижение местной и общей реактивности организма и активация микрофлоры в полости носа. Обычно это происходит при общем или местном переохлаждении, которое нарушает защитные нервно-рефлекторные механизмы. Ослабление местного и общего иммунитета при переохлаждении (простуда) всего тела или его частей (ноги, голова и др.) ведет к нарастанию патогенности сапрофитирующих в полости носа микробов, в частности стафилококков, стрептококков и др., особенно у людей, не закаленных к холоду и резким переменам температуры. Воздействие простуды быстрее проявляется у лиц со сниженной резистентностью, особенно при наличии хронических заболеваний или ослабленных острыми заболеваниями и др. В клинике острого катарального ринита выделяют три стадии течения, последовательно переходящие одна в другую: (1) сухая стадия раздражения; (2) стадия серозных выделений и (3) стадия слизисто-гнойных выделений (разрешения). Каждая из этих стадий характеризуется своими специфическими жалобами и, следовательно, своим подходом к лечению. Первая стадия – сухая стадия раздражения обычно продолжается несколько часов, редко длится в течение 1–2 сут.,

ЛЕЧЕНИЕ

По современным представлениям важным звеном в лечении острого ринита является использование ирригационной терапии — промывание носа препаратами на основе физиологического раствора хлорида натрия или морской соли ( н Море, Аква ЛОР, Аква Марис, Салин, Долфин и т. д.). В ходе использования ирригационной терапии с поверхности слизистой оболочки полости носа активно смываются вирусные и бактериальные агенты, происходит адекватное увлажнение. Данные средства применяются 3–5 раз в сутки в течение 5–6 дней. По завершении промывания носа препаратами на водной основе у взрослых с целью губительного воздействия на вирусы и бактерии могут быть использованы антисептики (0,01%-ный раствор Мирамистина, 0,1%-ный раствор Диоксидина) по 3–5 капель в каждую половину носа 3 раза в день в течение 4–5 дней. У детей грудного возраста для ухода за полостью носа возможно использовать комплекс Отривин Бэби, включающий в себя капли и спрей для орошения слизистой оболочки, удобный аспиратор и одноразовые насадки. Капли представляют собой стерильный изотонический раствор хлорида натрия, а спрей – это стерильный раствор морской соли, обе формы не содержат консервантов. Полноценный уход обеспечивается последовательностью двух простых шагов: сначала нужно увлажнить полость носа при помощи капель или спрея для орошения, затем освободить полость носа от секрета при помощи аспиратора. Использование одноразовых насадок

52

медицинский

В ходе использования ирригационной терапии с поверхности слизистой оболочки полости носа активно смываются вирусные и бактериальные агенты, происходит адекватное увлажнение. Данные средства применяются 3–5 раз в сутки в течение 5–6 дней Острый бактериальный синусит — острое бактериальное воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух. Этиопатогенез острого синусита преимущественно обусловлен риногенным инфицированием околоносовых пазух через естественные соустья, посредством которых осуществляется аэрация и дренирование пазух. Как правило, первоначальная альтерация мерцательного эпителия пазух происходит благодаря цитотоксическому действию вирусов, вызывающих респираторную инфекцию. Под воздействием вируса гриппа на мерцательный эпителий полости носа и околоносовых пазух эпителиальные клетки теряют реснички, связь между отдельными клетками нередко нарушается, часть их десквамируется. Вследствие этих изменений многорядный цилиндрический эпителий становится рыхлым, через 2–3 дня после начала заболевания происходит резкое разрыхление эпителиального пласта, клетки начинают располагаться беспорядочно. Нередко наблюдается отторжение поверхностных слоев эпителиальной выстилки с сохранением лишь одного-двух базально расположенных слоев клеток. Описанные патологические изменения приводят к инактива-

Рисунок 2. Динамика выраженности ринореи [10] Выраженность симптомов в баллах

Выраженность симптомов в баллах

Рисунок 1. Динамика выраженности затруднения носового дыхания [10] Группа Виброцил

Группа сравнения

2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

1-й день

7-й день

2014

микробные ассоциации, следовательно, в лечении на первый план выходят местные антибактериальные препараты. При рините применяются преимущественно препараты для местного введения. Нежелательно применение препаратов, содержащих местные глюкокортикоиды.

■ Антибактериальная мазь, содержащая мупироцин, приспособленная для назального применения. Используется 2–3 раза в сутки.

■ Назальный гель, содержащий аминогликозид фрамицетин и стабилизатор. Используется 4–6 раз в сутки.

■ Комбинированный препарат Полидекса с фенилэфрином, в состав которого входят дексаметазон, неомицин, полимексин В, фенилэфрин гидрохлорид, – назальный спрей.

исключает риск инфицирования, а удобный мундштук облегчает контроль по санации содержимого из полости носа. Тем не менее основным средством лечения ринита на этой, впрочем, как и на остальных, стадии являются сосудосуживающие средства. Среди всего многообразия сосудосуживающих препаратов, представленных в аптечной сети в России, выделяется комбинированный препарат Виброцил. Виброцил – комбинированный препарат, содержащий фенилэфрин и диметинден. Фенилэфрин – симпатомиметическое средство, при местном применении оказывает умеренное сосудосуживающее действие (за счет стимуляции 1-адренорецепторов, расположенных в венозных сосудах слизистой оболочки носа), устраняет отек слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Диметинден является противоаллергическим компонентом – антагонистом гистаминовых Н1-рецепторов; не снижает активность мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа. Препарат выпускается в виде капель, спрея и геля, причем капли разрешены к применению у детей с грудного возраста. Согласно результатам исследования, включение препарата Виброцил в комплексную терапию острого ринита при ОРИ у детей с АР в анамнезе способствует быстрому и выраженному ослаблению симптомов исследуемого заболевания (рис. 1, 2). Стадия серозных выделений характеризуется нарастанием воспаления, появляется большое количество прозрачной водянистой жидкости, пропотевающей из сосудов, затем постепенно увеличивается количество слизи за счет усиления функции бокаловидных клеток и слизистых желез, поэтому отделяемое становится серозно-слизистым, появляются слезотечение, часто конъюнктивит, резко нарушается дыхание через нос, продолжается чиханье, беспокоят шум и покалывание в ушах. Стадия слизисто-гнойных выделений наступает на 4–5-й день от начала заболевания, характеризуется появлением слизисто-гнойного, вначале сероватого, потом желтоватого и зеленоватого отделяемого, что обусловлено наличием в нем форменных элементов крови – лейкоцитов, лимфоцитов, а также отторгшихся эпителиальных клеток и муцина. Постепенно уменьшается количество выделений, отечность слизистой оболочки исчезает, носовое дыхание и обоняние восстанавливаются, и спустя 8–14 дней от начала заболевания острый насморк прекращается. В третьем периоде острого ринита в этиологии ведущую роль играют вирусно-

3,0

№1

14-й день

Группа Виброцил

3,0 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

1-й день

7-й день

Дни заболевания

Дни заболевания

53

Группа сравнения

2,5

14-й день

ШКОЛА ПЕДИАТРА

cовет

медицинский

ШКОЛА ПЕДИАТРА

cовет

№1

2014

участие в подобных воспалительных комбинациях, что объясняется центральным их расположением, при котором решетчатые клетки граничат с верхнечелюстными, лобными и основными пазухами. Клинические проявления острого синусита складываются из общих и местных симптомов. К общим симптомам относятся слабость, головная боль, общее недомогание, субфебрильная или фебрильная температура, хотя в некоторых случаях температура тела может оставаться нормальной. По степени выраженности гипертермии как основного критерия интоксикации организма различают 3 степени тяжести острого синусита: 1) легкая (температура тела нормальная либо субфебрильная), 2) средней степени тяжести (температура тела до фебрильных цифр), 3) тяжелая (с температурой выше 38 °С). Местные симптомы включают в себя болезненность, тяжесть в области проекции пазухи, в области корня носа. На стороне воспаления часто отмечается заложенность носа, слизисто-гнойные или гнойные выделения, различные по консистенции и по количеству отделяемого. Нередко появляется слезотечение, обусловленное отеком устья слезно-носового канала, нарушается обоняние и, как следствие, вкусоощущение, связанное с отеком слизистой оболочки верхнего носового хода, скоплением секрета в обонятельной области. При фронтите боли и тяжесть в лобной области, как правило, усиливаются при наклоне головы вниз, боли нередко иррадиируют в глазные яблоки. При сфеноидите больного беспокоят боли в затылочной области либо в «глубине» головы, патологическое отделяемое при этом затекает в носоглотку, а не выделяется из носа, т. к. выводной проток основной пазухи располагается в области верхнего носового хода. Поскольку болевая иннервация пазух осуществляется ветвями тройничного нерва, боль зачастую носит дистантный (иррадиирующий) характер. Диагностика. При пальпации и перкуссии отмечается повышенная чувствительность или болезненность в области передней и нижней стенок лобной пазухи при фронтите, передней стенки верхнечелюстной пазухи – при гайморите. При передней риноскопии наряду с гиперемией и отеком слизистой определяется гнойное отделяемое в области среднего носового хода при гаймороэтмоидите и фронтите, в области верхнего носового хода – при сфеноидите. При подозрении на острый синусит необходимо выполнить рентгенологическое исследование околоносовых пазух в подбородочно-носовой проекции либо компьютерную томографию (КТ) околоносовых пазух. Данные исследования позволяют не только объективно подтвердить предположение, но и определить, какие конкретно пазухи изменены, выявляя вид изменения (утолщение слизистой или скопление экссудата). Клиническая картина, данные осмотра, наличие затемнения или уровня жидкости в воспаленной пазухе, определяемые рентгенологически, являются показаниями для проведения лечебно-диагностической пункции верхнечелюстной (трепанопункции лобной) пазухи, позволяющей определить наличие содержимого пазухи и его характер (сероз-

ции мукоцилиарного транспорта (угнетению двигательной активности мерцательного эпителия пазух), скоплению серозного экссудата в просвете пазух, бактериальной инвазии и миграции нейтрофилов в экссудат, благодаря чему последний приобретает гнойный характер. Немаловажную роль в развитии и рецидивировании острого риногенного синусита следует отвести местным предрасполагающим факторам (искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, у детей – гипертрофия носоглоточной миндалины), приводящим к нарушению аэродинамики в полости носа и околоносовых пазух, а также к механическим нарушениям дренажной функции пазух вследствие отека слизистой оболочки соустья. Наряду с описанным выше риногенным, в незначительном числе наблюдений могут иметь место гематогенный (в основном при детских инфекциях и сепсисе) и травматический механизмы возникновения синусита. На долю последних приходятся около 1% в структуре заболеваемости при рассматриваемой нозологии.

Немаловажную роль в развитии и рецидивировании острого риногенного синусита следует отвести местным предрасполагающим факторам (искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, у детей – гипертрофия носоглоточной миндалины), приводящим к нарушению аэродинамики в полости носа и околоносовых пазух, а также к механическим нарушениям дренажной функции пазух вследствие отека слизистой оболочки соустья Основными возбудителями острого синусита являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhаlis, Streptococcus pyodenes. Наиболее часто воспаление возникает в верхнечелюстной пазухе (гайморит, или верхнечелюстной синусит). Этому способствуют особенности строения выводного соустья верхнечелюстной пазухи: оно относительно узкое и расположено в верхней части медиальной стенки пазухи, что зачастую сочетается с некоторыми анатомическими вариантами строения (излишняя пневматизация клеток решетчатой кости в области носового валика, развернутый, изогнутый, пневматизированный крючковидный отросток, искривление перегородки и т. д.). На втором месте по частоте стоит воспаление клеток решетчатого лабиринта (этмоидит, решетчатый синусит), затем лобной пазухи (фронтит, или лобный синусит) и клиновидной пазухи (сфеноидит, основной синусит). Однако чаще воспаление возникает одновременно в нескольких пазухах (полисинусит). В случаях, когда воспаляются пазухи на одной стороне, данное патологическое состояние называется гемисинуситом. Термином пансинусит обозначают воспаление всех околоносовых пазух. Наиболее часто клетки решетчатого лабиринта принимают

54

медицинский №1

2014

ность такого выздоровления. Успешно решить этот вопрос порой может помочь рентгенологическое или КТ-сканирование. Пациенты с уровнем жидкости или при наличии тотального затемнения верхнечелюстных пазух, как правило, нуждаются в антибиотиках, в то время как больные, у которых при исследовании не выявлено никаких отклонений или речь идет только о незначительном утолщении слизистой оболочки, скорее всего, могут выздороветь спонтанно. При легком и среднетяжелом течении заболевания препаратами выбора эмпирической терапии острого синусита являются ингибиторзащищенные пенициллины: амоксициллин/клавуланат. Данный препарат обладает широким спектром антибактериального действия (грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, включая штаммы, продуцирующие -лактамазу), действует бактерицидно. Альтернативные препараты: цефалоспорины 3-го поколения (Цефуроксима Аксетил), макролиды (азитромицин), рокситромицин, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). При тяжелом течении назначаются ингибиторзащищенные пенициллины: амоксициллин/клавуланат парентерально; ■ цефалоспорины 2–3-го поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерально; ■ при аллергии к беталактамам: левофлоксацин, моксифлоксацин или хлорамфеникол парентерально. При легком и среднетяжелом течении препараты принимают перорально. При тяжелом течении лечение необходимо начинать с парентерального (желательно с внутривенного) введения, а затем по мере улучшения состояния переходить (через 3–4 дня) на пероральный прием (ступенчатая терапия). Длительность антибактериальной терапии при остром синусите в среднем проводится 7–10 дней.

ный, слизисто-гнойный или гнойный). Отделяемое из пазухи направляется на бактериологическое исследование, целью которого является ретроспективный анализ и возможность коррекции эмпирической терапии при ее неэффективности. Лечение. При остром гаймороэтмоидите производят лечебные пункции верхнечелюстных пазух, местно применяют сосудосуживающие капли в нос, антибактериальную и симптоматическую терапию. Пункции верхнечелюстных пазух проводят через день, при этом патологическое отделяемое из пазух вымывается раствором антисептика (0,5–1%-ный раствор диоксидина, 0,01%-ный раствор мирамистина и др.). При остром гнойном фронтите производят трепанопункцию лобной пазухи, промывая пазуху и вводя названные антибиотики через установленную специальную лобную канюлю. Многие пациенты отказываются от пункции, опасаясь перехода острого процесса в хронический после «прокола». На самом же деле пункции верхнечелюстной пазухи с промыванием патологического отделяемого раствором антисептика приводят к элиминации микроорганизмов из пазухи, щадящему бужированию естественного соустья, способствуя быстрому выздоровлению и профилактике хронизации острого процесса. Для снятия заложенности носа применяют самые разнообразные сосудосуживающие средства (деконгестанты), при синусите предпочтение отдается местным назальным деконгестантам. К таким средствам относятся: α1-адреномиметики – фенилэфрин; α2-адреномиметики – ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин. Ярким представителем группы сосудосуживающих препаратов, содержащих фенилэфрин, является комбинированный препарат Виброцил. В отличие от своих «соседей» по группе, Виброцил благодаря комбинации сосудосуживающего и антигистаминного компонентов обладает более выраженным терапевтическим эффектом. Кроме того, Виброцил выпускается в виде назального спрея, в результате чего достигается уменьшение общей дозы вводимого препарата за счет более равномерного его распределения на поверхности слизистой оболочки. Среди a2-адреномиметиков обращает на себя внимание Отривин, содержащий в качестве действующего вещества ксилометазолин в различной дозировке (0,05% для детей с грудного возраста, 0,1% с 6 лет), а для пациентов старше 12 лет дополнительно с ментолом и эвкалиптом. Форма выпуска препарата в виде спрея обеспечивает оптимальное распределение ксилометазолина на слизистой, а такие компоненты в составе, как сорбитол и гипромеллоза, являются увлажнителями, что позволяет минимизировать симптомы раздражения и сухости слизистой оболочки.

При подозрении на острый синусит необходимо выполнить рентгенологическое исследование околоносовых пазух в подбородочно-носовой проекции либо компьютерную томографию околоносовых пазух. Данные исследования позволяют не только объективно подтвердить предположение, но и определить, какие конкретно пазухи изменены, выявляя вид изменения (утолщение слизистой или скопление экссудата) Показаниями к госпитализации могут явиться тяжелое клиническое течение острого синусита, наличие подозрения на осложнения или его развитие (флегмона орбиты, риногенный менингит, сепсис); острый синусит на фоне тяжелой сопутствующей патологии или иммунодефицита; невозможность проведения в амбулаторных условиях специальных инвазивных манипуляций.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО СИНУСИТА

В ряде случаев пациенты с симптомами синусита выздоравливают без приема антибиотиков на фоне симптоматической терапии; задача врача — определить, есть ли возмож-

55

ШКОЛА ПЕДИАТРА

cовет

медицинский

ШКОЛА ПЕДИАТРА

cовет Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии 1. Неправильный выбор препарата (без учета основных возбудителей и спектра активности антибиотика). Например, не следует при остром синусите назначать линкомицин (не эффективен в отношении H. influenzae), сульфадиметоксин (малоактивен при пневмококке, не действует на H. influenzae), гентамицин (не действует на S. pneumoniae, H. influenzae). По данным международного исследования, проводимого на территории России и СНГ, около 40% штаммов пневмококка являются резистентными к доксициклину, ципрофлоксацину и ко-тримоксазолу (Бисептол); фактически 100% H. influenzae являются резистентными к макролидам (Сумамед, Макропен), т. к. основные концетрации данной группы антибиотиков сосредоточены внутриклеточно, а плазменное содержание поддерживается на низком уровне.

2. Неверный путь введения препарата. Например, не следует в амбулаторных условиях вводить антибиотики внутримышечно, основу терапии в поликлинике должен составлять пероральный прием. В стационарных условиях при тяжелых формах синусита по мере улучшения состояния также следует переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).

3. Неправильный выбор дозы (часто ниже необходимой) и режима дозирования (несоблюдение кратности приема, без учета связи с приемом пищи). Например, ампициллин и азитромицин (Сумамед) необходимо принимать за час до еды. Необоснованное, неграмотное назначение антибиотиков приводит к формированию бактериальной резистентности. Что касается применения антигистаминных средств при лечении синуситов, то последние исследования показали, что их применение является обоснованным лишь в том случае, когда синусит развивается на фоне аллергического ринита, назначение антигистаминных средств вызывает бло-

№1

2014

каду Н1-гистаминовых рецепторов и предупреждает действие гистамина, выделяющегося из тучных клеток в результате IgE-опосредованной реакции. При инфекционном риносинусите назначение этих препаратов также имеет смысл, но только в ранней «вирусной» стадии, когда блокада Н1-рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно-синцитиальный, парамиксовирус). На поздней стадии заболевания гистамин не принимает какого-либо значительного участия в развитии его симптомов, поэтому фармакологических оснований для использования антигистаминных препаратов нет.

Пункции верхнечелюстной пазухи с промыванием патологического отделяемого раствором антисептика приводят к элиминации микроорганизмов из пазухи, щадящему бужированию естественного соустья, способствуя быстрому выздоровлению и профилактике хронизации острого процесса В заключение хотелось бы отметить, что в настоящее время в арсенале оториноларингологов имеется достаточное количество эффективных и безопасных лекарственных средств, существенно уменьшающих неблагоприятное воздействие заболевания на человека и способных предупредить развитие тяжелых осложнений. Однако для решения данной задачи от практикующего врача требуется не только знать патогенез заболевания и современные терапевтические подходы, но и необходимо в каждом конкретном случае индивидуально подобрать адекватный способ лечения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Лопатин А.С. Топические препараты для лечения острого и хронического ринита. Консилиум медикум, 2003;5(4):123.

2. Марков Г.И. Исследование влияния некоторых лекарств на двигательную активность мерцательного эпителия в эксперименте. Вестник оториноларингологии, 1976;6:13-17.

3. Митин Ю.В., Науменко А.Н., Бойко С.В., Смехнов А.А. Исследование биоэлементов в слизистой оболочке носа и плазме крови в процессе комплексного лечения больных вазомоторным ринитом. Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1998;2:23-30.

4. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология, 1997; 135-141; 176-179; 187-190; 192-193.

5. Рязанцев С.В. Секретолитическая и секретомоторная терапия острых и хронических синуситов. Новости оториноларингологии и логопатологии, 1998;4(16):90-2.

6. Das PK, Sinha PS, Srivastava RK, Sanyal AK. Internat. Pharmac. et therap., 1965;153(2):367-378.

7. Крюков А.И., Сединкин А.А. Исследование эффективности и безопасности препарата панклав 625 мг в терапии острого бактериального гайморита. Вестник оториноларингологии, 2005;1:67.

8. Крюков А.И., Сединкин А.А. Антибактериальная терапия в оториноларингологии. Тезисы на V всероссийской ринологической конференции. СПб., 2007. С. 88.

9. Крюков А.И., Сединкин А.А. Этиопатогенетическая терапия острого синусита. Эффективность использования левофлоксацина. Тезисы на Всероссийской научнопрактической конференции в Санкт-Петербурге «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы», 23–25 апреля 2008. С. 123.

10. Карпова Е.П., Соколова М.В. Выбор рациональных методов терапии острых инфекционных ринитов у детей с аллергоанамнезом. Лечащий врач, 2011;4:88-92.

56

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

медицинский

cовет 1

№1

2014

И.В. АЛЕШИН 1, Ю.Е. ЗАЙЦЕВ 2, к.м.н. МУЗ «Детская городская поликлиника №5», Омск; 2 БУЗОО «Областная детская клиническая больница», Омск

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГОПАНТЕНОВОЙ КИСЛОТЫ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С НЕЙРОГЕННОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП) продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем детской урологии на протяжении длительного периода. Это обусловлено неуклонным ростом числа пациентов данного профиля. Расстройства мочеиспускания, возникающие на фоне НДМП, неизбежно ведут к снижению качества жизни ребенка, проявляющемуся социальной дезадаптацией, ростом конфликтности в семье и детском коллективе, увеличением числа психотравмирующих ситуаций и, как следствие, значительным снижением самооценки. Ключевые слова: нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, дети, гопантеновая кислота, Пантогам

пузыря значительная роль принадлежит нарушению интегративных функций центральной нервной системы, то не вызывает сомнения необходимость воздействия на высшие центры регуляции актов мочеиспускания с помощью нейротропных средств. В настоящее время широко применяется лечение препаратами, обладающими ноотропным, антигипоксическим и антиоксидантным эффектом. Способность нормализовать детрузорно-сфинктерные отношения у ряда веществ, относящихся к производным нейромедиаторов, является многообещающим в терапии НДМП.

П

омимо психосоциальных проблем, длительно не корригируемая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря является наиболее частой причиной формирования хронической патологии органов мочевыделительной системы, например хронического пиелонефрита, пузырномочеточникового рефлюкса, уретерогидронефроза, приводящих, в свою очередь, к развитию нефросклероза и хронической почечной недостаточности. Проведенные исследования в различных регионах России показывают, что расстройствами мочеиспускания страдает 10–14% от общего числа детского населения, а среди больных урологического профиля доля распространения нейрогенных расстройств мочеиспускания возрастает до 79,1–83,3%. Этиология дисфункций мочевого пузыря до конца не ясна, однако считается, что расстройства акта мочеиспускания и уродинамики вызваны задержкой созревания высших центров вегетативной регуляции нижнего отдела мочевого тракта и гипоталамо-гипофизарной недостаточностью. Это подтверждается наличием негрубых общемозговых нарушений биоэлектрической активности головного мозга у детей с НДМП (по данным электроэнцефалографии), дисфункцией деятельности вегетативной нервной системы в состоянии бодрствования в виде гипертонуса симпатического, и особенно парасимпатического, ее отдела, отклонениями в биоритме «сон – бодрствование», обусловленными изменениями взаимоотношений синхронизирующих и десинхронизирующих систем лимбикоретикулярного комплекса, а также выраженными сдвигами в большинстве звеньев эндокринной системы (гипофизарнонадпочечниковой, гипофизарно-половой, соматотропинобразующей, регулирующей водно-солевой баланс и др.). Большая роль в формировании дисфункции мочевого пузыря в последнее время отводится также тонким биологическим процессам, и в частности «гипоксии» детрузора. Поскольку в патогенезе нейрогенной дисфункции мочевого

Пантогам является естественным метаболитом ГАМК в нервной ткани. Благодаря присутствию в молекуле Пантогама пантоильного радикала препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает выраженное воздействие на функциональную активность ЦНС Одним из таких препаратов является Пантогам, представляющий собой кальциевую соль D (+)- пантоил – гамма-аминомасляной кислоты. Пантогам является естественным метаболитом ГАМК в нервной ткани. Благодаря присутствию в молекуле Пантогама пантоильного радикала препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает выраженное воздействие на функциональную активность ЦНС. Его фармакологические эффекты обусловлены прямым влиянием на ГАМК-рецепторноканальный комплекс, который оказывает также активирующее влияние на образование ацетилхолина. Сочетание мягкого психостимулирующего и умеренного седативного эффекта (в отличие от других ноотропных средств) позволяет улучшить интегративные функции у детей, снижает волнение и тревожность, нормализует сон, способствуя полноценному отдыху ребенка. Заслуживает внимания положительный терапевтический эффект Пантогама у детей с НДМП, обусловленный его вегетотропной активностью, транквилизирующим действием, спо-

58

медицинский №1

2014

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

cовет собностью повышать контроль подкорковых областей, стимулировать корковую деятельность и формирование условнорефлекторных связей, а также воздействовать непосредственно на функции сфинктера, т. к. метаботропные ГАМК-рецепторы найдены не только в ЦНС, но и во многих внутренних органах, в т. ч. и в мочевом пузыре. Кроме того, в действии Пантогама сочетаются противосудорожный, дезинтоксикационный, нейровегетотропный эффект, что делает возможным его применение у детей, страдающих эпилепсией и другими судорожными состояниями. Многочисленные исследования показали эффективность препарата Пантогам для коррекции невротических состояний, часто сопровождающих расстройства мочеиспускания у детей. Прием Пантогама расширяет адаптационные возможности ребенка путем нормализации соматовегетативных, когнитивных и эмоциональных компонентов психической деятельности детей. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить эффективность применения препарата Пантогам в комплексной терапии нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей в условиях лечения «амбулаторный поликлинический этап». МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На правах рекламы. Информация для специалистов здравоохранения.

Мы проанализировали особенности клинических проявлений и уродинамических показателей в зависимости от применения в схеме терапии нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперрефлекторного типа препарата Пантогам у 48 детей в возрасте от 7 до 14 лет. Соотношение полов составило (1 : 1,09) 23 девочки и 25 мальчиков. Все дети были разделены на 2 группы, каждая из которых состояла из детей обоего пола: ■ контрольная группа — группа сравнения, дети получали седативные препараты, витаминотерапию, ЛФК, массаж и физиолечение; ■ испытуемая группа — получала дополнительно Пантогам внутрь из расчета 25–50 мг/кг/сут в три приема перорально после еды курсами по 2 мес. В комплексе назначались витамины группы В, РР, А и Е в возрастных дозировках, седативные препараты (растительного происхождения) и физиопроцедуры, электрофорез с ацетилсалициловой кислотой на мочевой пузырь, магнитотерапия на мочевой пузырь, электрофорез с эуфиллином на воротниковую зону, электрофорез с никотиновой кислотой на грудо-поясничную зону по продленной методике, массаж воротниковой зоны, ЛФК. Курс лечения составил 4–5 мес. Всем детям проводили обследование, включавшее клинические анализы мочи и крови, бактериологическое исследование мочи, регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи, урофлоуметрический мониторинг в течение 1–2 сут.

59

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

медицинский

cовет

12,73

12,00 10,00

11,62

9,00

10,50

8,00

7,42

8,04

6,00 4,00 2,00 0,00 исходн.

8 нед.

Контрольная группа

24 нед. Испытуемая группа

РЕЗУЛЬТАТЫ

Оценка лечения проводилась в динамике через 8 нед. и через 24 нед. Такие интервалы были обусловлены продолжительностью курсов лечения. Анализ данных выявил следующие закономерности. В обеих группах отмечено снижение суммарной квалиметрической оценки. Темпы изменения данного показателя в первые 8 нед. в обеих группах были равными, однако в дальнейшем в испытуемой группе снижение было более значительным, и в итоге разница была статистически значимой и составила 18,63% (рис. 1). Еще более выраженная разница отмечена в динамике изменения эффективного объема мочевого пузыря. В контрольной группе в первые 8 нед. прирост эффективного объема составил более 21%, однако во второй половине наблюдения отметился незначительный регресс данного показателя, и в итоге по истечении 24 нед. изменение объема в контрольной группе составило всего 18% от первоначального. В исследуемой группе прирост эффективного объема отмечался в течение всего срока наблюдений и составил 46,13% от исходного уровня, что на 27,84% больше, чем в контрольной группе (рис. 2). Еще более показательной была разница в динамике изменения частоты эпизодов энуреза в группах. В контрольной группе в первые 8 нед. наблюдения частота энуреза снизилась значительно (около 44%), однако в дальнейшем начался неуклонный подъем данного показателя в группе, и через 24 нед. разница между исходным и итоговым показателями составила всего 22,61%. В исследуемой группе на протяжении всего периода наблюдения частота энуреза снижалась равно-

Рисунок 2. Изменение эффективного объема мочевого пузыря 120,00 100,00

97,65

104,54

71,54

80,00

77,05

60,00 40,00

65,14

79,18

20,00 0,00 исходн. Контрольная группа

8 нед.

2014

испускания определялась по сумме квалиметрических баллов (умеренная 3–10 единиц, выраженная 11 и более единиц). Урофлоуметрический мониторинг проводился на урофлоуриметре Urocap III (Labory). Длительность регистрации до 2 сут. с записью всех показателей, рекомендуемых Международным комитетом по стандартизации уродинамических исследований. За неделю перед проведением урофлоуметрического мониторинга исключали препараты, влияющие на диурез и сократительную способность детрузора.

Рисунок 1. Изменение квалиметрической оценки 14,00

№1

24 нед.

Испытуемая группа

Материалом для анализа служили амбулаторные карты, таблицы оценки мочеиспускания, дневники мочеиспускания, данные объективных методов исследования. Критерии исключения, применявшиеся при отборе в группу наблюдения: ■ возраст менее 7 и более 14 лет; ■ недержание мочи на фоне врожденной патологии спинного мозга и аномалий развития мочевыделительной системы; ■ свищевые формы недержания мочи; ■ наличие заболеваний нервной системы с выраженными функциональными расстройствами тазовых органов и опорно-двигательного аппарата (нейроинфекции, спинальные травмы с осложнениями в виде параплегий, гемипарезов и т. д.); ■ психические заболевания. Основные жалобы, которые предъявляли пациенты, были следующие: ночной и дневной энурез, учащенное мочеиспускание, императивные позывы, поллакиурия, нарушения сна, повышенная раздражительность, социальная дезадаптация. Длительность заболевания до момента обращения за медицинской помощью варьировала от 4 мес. до 3 лет. Оценка клинических симптомов проводилась при помощи модифицированной квалиметрической таблицы Е.Л. Вишневского, из которой были исключены данные о лейкоцитурии и диурезе. Данные анкетирования обрабатываются при помощи специально созданной компьютерной программы «КОАМ». В результате обработки выдается заключение о состоянии акта мочеиспускания у ребенка. Степень нарушения функции моче-

Рисунок 3. Изменение частоты энуреза 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 исходн. Контрольная группа

60

8 нед.

24 нед. Испытуемая группа

№1

2014

получавшей лечение с Пантогамом, составила 41,97% и превысила эффективность в контрольной группе на 17,51% (p < 0,001) (рис. 4). За весь период применения Пантогама у детей с НДМП мы не наблюдали нежелательных побочных эффектов этого препарата.

Рисунок 4. Эффективность лечения 41,97%

24,47%

ВЫВОДЫ

Контрольная группа

Учитывая результаты проведенного обследования, можно сделать вывод, что применение Пантогама в комплексной терапии нейрогенной дисфункции мочевого пузыря значительно повышает эффективность применения физиотерапевтических процедур. Прием Пантогама расширяет адаптационные возможности ребенка путем нормализации соматовегетативных, когнитивных и эмоциональных компонентов психической деятельности детей. Пантогам эффективен для коррекции невротических состояний, часто сопровождающих энурез у детей. Учитывая данное обстоятельство и распространенность этой проблемы среди детского населения, целесообразно проведение профилактической коррекции психосоматического здоровья и качества жизни ребенка. Пантогам оказывает положительное влияние на уродинамику нижних мочевых путей как на центральном, так и на периферическом уровне. Принимая во внимание выраженную эффективность Пантогама, а также его хорошую переносимость и высокий профиль безопасности, данный препарат можно рекомендовать к применению для лечения гиперрефлекторных форм нейрогенной дисфункции мочевого пузыря как в качестве базового препарата в комплексной терапии, так и в качестве профилактического препарата в период реабилитации.

Исследуемая группа

мерно и разница в итоге составила 46,55% (рис. 3). Причем из 13 пациентов данной группы, предъявлявших первоначально жалобы на энурез, у 5 (38,5%) пациентов за последние 12 нед. наблюдения не было отмечено ни одного эпизода энуреза. В контрольной группе купирование энуреза наблюдалось только у 1 пациента из 12, что составило 8,33%. Изменение частоты мочеиспусканий в обеих группах имело одинаковую тенденцию к значительному снижению в первые 8 нед. наблюдения, однако затем темпы снижения в обеих группах замедлились, и разница между показателями в группах составила всего 8,56%. Аналогичным образом изменялись показатели средней скорости мочеиспускания, итоговая разница между группами составила 9,11%. Показатели максимальной скорости тока мочи в обеих группах снизились значительно и составили 30,11% в контрольной группе и 46,84% в исследуемой. Все полученные цифровые материалы были подвергнуты статистической обработке с помощью пакета «Анализ данных» табличного процессора Excel. В таблице 1 представлены результаты статистической обработки данных. Суммарная эффективность лечения, выведенная на основании всех шести оцениваемых параметров, в группе,

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

Таблица 1. Динамика изменения параметров мочеиспусканий у больных по группам до и после лечения Сроки

Исходные данные

Контрольная группа Параметры Балльная квалиметриче12,73 ± 9,01 ская оценка Количество мочеиспуска10,82 ± 5,79 ний в сутки Эффективный объем 65,14± 19,94* мочевого пузыря (мл) Количество эпизодов 3,98 ± 5,19 энуреза в неделю Максимальная скорость 53,27 ± 12,53** мочеиспускания (мл/сек) Средняя скорость мочеи16,55 ± 2,76** спускания (мл/сек)

Через 8 нед.

Через 24 нед.

Исследуемая группа

Контрольная группа

Исследуемая группа

Контрольная группа

Исследуемая группа

11,62 ± 9,52

9 ± 6,32

8,04 ± 5,93

10, 5± 5,89

7,42 ± 5,35

10,42 ± 5,96

7,45 ± 4,09

7,35 ± 3,91

8,32 ± 4,29

7,12 ± 3,32

71,54± 23,84#

79,18 ± 23,57*

95,65± 33,56#

77,05± 24,31*

104,54 ± 34,48#

3,91 ± 4,75

2,68 ± 3,66

2,55 ± 2,99

3,08 ± 3,52

2,09 ± 2,88

58,46 ± 11,02##

37,77 ± 9,21**

37,08 ± 10,18##

37,23 ± 8,86**

31,08 ± 8,08##

17,12 ± 3,69##

11,18 ± 1,99**

11,15 ± 2,39#

10,73 ± 2,1**

9,5 ± 1,61##

Достоверность различий между показателями: до лечения * – p < 0,01, ** – p < 0,001; после лечения # – p < 0,01, ## – p < 0,001.

61

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

медицинский

cовет

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

медицинский

cовет

№1

2014

В.К. ТАТОЧЕНКО, д.м.н., профессор, М.Д. БАКРАДЗЕ, д.м.н., Т.А. ХОХЛОВА, О.А. РОГОВА Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» РАМН, отделение диагностики и восстановительного лечения, Москва

РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Респираторные инфекции относятся к числу наиболее распространенных заболеваний детского возраста и являются основной причиной обращения за медицинской помощью. Известно, что большинство из них вирусной этиологии, однако существенное место в структуре инфекций верхних и нижних дыхательных путей занимают такие возбудители, как пневмококки, гемофильная палочка и пиогенный стрептококк. Несмотря на доступность международных рекомендаций и медицинской литературы по антимикробной химиотерапии, процент необоснованного назначения антибактериальной терапии остается высоким, что, в свою очередь, обуславливает рост резистентности патогенных микроорганизмов.

Ключевые слова: резистентность, пневмококк, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, джозамицин

вызываются S. pneumoniae; из пунктатов легких часто высевают пневмококк вместе с бескапсульной H. influenzae. H. influenzae типа В как причину пневмонии встречают реже (до 10%). Вместе с пневмококком она обуславливает большинство пневмоний, осложненных легочной деструкцией и плевритом [1]. Исследования последних лет [2] свидетельствуют о том, что наиболее частыми возбудителями острых бактериальных риносинуситов являются Streptococcus pneumoniae (25– 36%), Haemophilus influenzae (15–23%), Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А) (2–5%) и др. I. Brook и другие авторы в развитии острых бактериальных риносинуситов в детском возрасте отводят место трем патогенам: Streptococcus pneumoniae (35–42%), Haemophilus influenzae (21–28%), Moraxella catarrhalis (21– 28%) [3].

В

едущая роль в лечении инфекций дыхательных путей принадлежит -лактамным антибиотикам, что обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей, низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и безопасного применения. Принимая во внимание рекомендации большинства стран, препаратами первой линии для лечения инфекций дыхательных путей, вызванных такими возбудителями, как S. pyogenes, S. pneumoniae и H. influenzae, являются аминопенициллины, в т. ч. ингибиторзащищенные (амоксициллин/ клавуланат). В условиях роста устойчивости данных микроорганизмов к антибактериальным препаратам большинство из них сохраняют чувствительность к аминопенициллинам до 99,6%. Что касается большинства рекомендаций по использованию макролидов, то их применение оправдано при инфекции нижних дыхательных путей, вызванной атипичными возбудителями – представителями класса Mycoplasma и рода Chlamydia. Одним из перспективных препаратов данной группы является 16-членный природный макролид джозамицин, который обладает высокой активностью в отношении S. pneumoniae и внутриклеточных возбудителей. По критерию тяжести течения пневмококковые инфекции можно разделить на инвазивные (бактериемия, менингит, пневмония и другие патологические состояния, при которых возбудитель выделяется из обычно стерильных органов и тканей) и неинвазивные (синусит, средний отит и другие, относительно редко регистрируемые инфекции). Доля пневмоний в общей массе ОРИ составляет у детей до 1 года 1,8%, в возрасте 1–9 лет – 1%, у старших детей – 0,4%. Внебольничные пневмонии у детей 6 мес. – 5 лет чаще всего

Препаратами первой линии для лечения инфекций дыхательных путей, вызванных S. Pyogenes, S. Pneumoniae и H. Influenzae, являются аминопенициллины, в т. ч. ингибиторзащищенные У детей острый тонзиллит чаще всего вызывается вирусами (адено-, Коксаки-, вирусом Эпштейна – Барр), также может быть стрептококковой этиологии [4]. Тонзиллит, вызванный β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), встречается в 25–30% случаев острого тонзиллита и имеет первостепенное социальное и медицинское значение, что обусловлено быстрым распространением возбудителя, его высокой контагиозностью, а также способностью давать серьезные осложнения (острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, бактериальный эндокардит).

62

№1

2014

антибиотикам. Данные НИИАХ СГМА достоверно показали снижение чувствительности пневмококков, резистентных к пенициллину, к таким антибиотикам, как эритромицин, кларитромицин и азитромицин [8]. Уникальным антибиотиком является амоксициллин, к которому крайне редко возникает устойчивость S. pneumoniae. Подавляющее большинство пневмококков, устойчивых к пенициллину, сохраняет в РФ чувствительность к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату – до 99,6% [8].

Роль атипичных возбудителей при заболеваниях дыхательных путей изучалась многими авторами. Хотя в общей массе ОРИ они не доминируют, однако занимают важное место среди причин поражений нижних дыхательных путей, особенно пневмоний, у детей 4–6 лет. Так, например, в Италии M. pneumoniae была выявлена у 11,3% детей с поражением нижних дыхательных путей, среди них 63% составляли школьники и подростки [5]. Заболеваемость микоплазмозом повышается каждые 4–5 лет, обычно в августе, ноябре, в закрытых коллективах она может достигать 10 случаев на 1 тыс. человек. Среди заболевших преобладают дети школьного возраста, хотя дети раннего возраста не исключение. Микоплазмоз проявляется как в виде бронхита, так и пневмонии, фактически отличие между ними в выраженности инфильтрации на рентгенограмме, часто решение принимается субъективно [6]. Проспективное исследование пневмоний у детей в Японии выявило M. pneumoniae у 41% больных, чаще старше 4 лет, С. pneumoniae была выявлена всего у 2,4% [7]. Clamydia trachomatis вызывает пневмонии у детей первых 6 мес. жизни, заражение происходит во время родов (редко внутриутробно) от матери, страдающей хламидийной инфекцией половых органов. Поэтому частота хламидийной пневмонии у детей напрямую коррелирует с частотой материнской инфекции. Приведенные данные показывают, что атипичные возбудители, в первую очередь микоплазма, занимают существенное место в качестве возбудителей пневмонии, особенно у детей школьного возраста и подростков. Рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам – неопровержимый факт. Во многих странах проблема пенициллинорезистентности пневмококков является весьма актуальной: в США их количество достигает 21,2%, Испании – 22,9%, Японии – 44,5% [8]. По данным исследования PROTEKT, устойчивость пневмококков к пенициллину составила в среднем 36,2% с колебаниями от 3,9% в Нидерландах до 81,0% в Южной Корее. Высокий уровень устойчивости отмечен в Венгрии (64,9%) и Франции (62,0%) [9]. По результатам десятилетнего мониторинга резистентности пневмококков в рамках проведенных в РФ исследований можно сказать, что пенициллин сохраняет свою активность в отношении данного возбудителя на относительно высоком и стабильном уровне. Доля нечувствительных штаммов в популяционных исследованиях составила не более 11% [8]. Данный процент невелик, однако резистентность пневмококков у детей в России намного выше, чем у взрослых. По данным Л.П. Жарковой, из 370 обследованных детей устойчивость пневмококков к пенициллину встречалась в 12,5% случаев – в возрасте от 1 мес. до 1 года, в 28,2% — в возрасте до 3 лет и в 17,7% – в возрасте от 3 до 7 лет [10]. Особенно высокий уровень отмечается у детей в детских домах и интернатах, а также посещающих детские дошкольные учреждения. Кроме этого, фактором снижения чувствительности пневмококков является предшествующая терапия антибиотиками в течение последних 3 мес. до возникновения настоящего заболевания. Резистентные к пенициллину штаммы часто теряют чувствительность к другим

Атипичные возбудители в общей массе ОРИ не доминируют, однако занимают достаточно важное место среди причин поражений нижних дыхательных путей, особенно пневмоний, у детей 4–6 лет В отношении макролидов также наблюдается рост резистентности пневмококков. По данным Европейского общества по контролю и профилактике болезней (Europian Centre For Disease Prevention and Control) за 2012 г., процент нечувствительности пневмококков к макролидам варьировал от 2,2% в Эстонии до 44,4% в Румынии [11]. По данным исследований, проведенных Р.С. Козловым с соавт. за 1999–2009 гг., активность макролидов in vitro сохранялась на относительно стабильном уровне, при этом доля нечувствительных штаммов не превышала 8,2% для 14- и 15-членных макролидов (эритромицин, азитромицин, кларитромицин) и 6,3% – для 16-членных макролидов (мидекамицина ацетат, спирамицин, джозамицин) в различные периоды. Максимальную активность продемонстрировал джозамицин – 96% штаммов пневмококка были чувствительны к данному антибиотику [12]. По результатам исследования С.В. Сидоренко в разных регионах РФ за 2004–2007 гг. наибольший процент устойчивости был выявлен к эритромицину – до 10,7% (в Московском регионе) [13]. В отношении детской популяции можно также говорить, что наибольшую резистентность пневмококки демонстрируют к 14- и 15-членным макролидам в возрастной группе 12–18 лет – 9,3–9,9% и в возрасте до 3 лет – 6,2–6,6%; в возрасте с 3 до 12 лет данный показатель не превысил 4,5% [14]. В клиническом материале, по данным Л.К Катосовой, этот процент выше – устойчивость к азитромицину превышает 20%. Согласно проведенному в России многоцентровому исследованию ПеГАС III из всех антибактериальных препаратов макролидного ряда наименьший уровень резистентности пневмококков был к джозамицину – 4,0%, в связи с чем данный антибиотик обладает преимуществами перед другими представителями этого класса. Пиогенный стрептококк отличается полной чувствительностью ко всем пенициллинам, в т. ч. к амоксициллину. В качестве замены пенициллинов используют макролиды, которые, помимо прочего, действуют на возбудителей, располагающихся внутриклеточно (с отсутствием такого эффек-

63

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

медицинский

cовет

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

медицинский

cовет

№1

2014

Британское торакальное общество рекомендует амоксициллин в качестве препарата первой линии терапии для перорального приема у детей ввиду его эффективности против большинства патогенов, вызывающих внебольничную пневмонию, его хорошей переносимости и дешевизны. Амоксициллин для лечения пневмококковых инфекций не нуждается в усилении клавулановой кислотой у детей раннего возраста, поскольку в Национальный календарь вакцинации обязательно входит вакцинация против гемофильной палочки [17].

та связывают отсутствие успеха терапии лактамами в ряде случаев) [15]. Однако в России отмечен рост резистентности БГСА к 14- и 15-членным макролидам (эритромицину, кларитромицину, азитромицину): 7,7% – в Москве, 8,3% – в Ярославле, 19,6% – в Томске и 28,2% – в Иркутске. По результатам многоцентрового исследования в различных регионах РФ в 2004–2007 гг. резистентность S. pyogenes к 16-членному макролиду джозамицину существенно ниже и максимально составила 0,7% (в Московском регионе) [13]. Исследование устойчивости другого патогена – гемофильной палочки показало наличие высокой резистентности последней к таким антибактериальным препаратам, как ко-тримоксазол (17,4%), тетрациклин (2,7%), ампициллин (4,6%). В Европе наиболее высокая частота ампициллинорезистентных штаммов наблюдается в Румынии (31,9%), Польше (7,7%), Чехии (6,7) [11]. Однако в отличие от стран Европы в РФ H. influenzae сохраняют чувствительность к незащищенным аминопенициллинам (уровень резистентных штаммов не превышает 5%). В детских коллективах, а также у детей, получавших антибактериальную терапию, устойчивость H. influenzae выше, в связи с чем добавляют клавулановую кислоту. Приведенные данные показывают, что наиболее подходящим антибиотиком для лечения пневмококковых инфекций является амоксициллин. Амоксициллин – это полусинтетический антибиотик, обладающий бактерицидным действием за счет угнетения синтеза клеточной стенки бактерий. Спектр активности амоксициллина и ампициллина практически не отличается, но амоксициллин обладает существенно лучшей фармакокинетикой, которая обеспечивает более высокие и стабильные концентрации в крови и тканях. При пероральном использовании биодоступность амоксициллина составляет более 75% и не зависит от приема пищи, тогда как у ампициллина биодоступность составляет менее 40% и существенно снижается при одновременном приеме пищи. Амоксициллин легко проходит гистогематические барьеры, быстро проникает в большинство тканей и жидкостей организма, накапливается в терапевтических концентрациях в перитонеальной жидкости, моче, содержимом кожных волдырей, плевральном выпоте, ткани легких, слизистой оболочке кишечника и дыхательных путей, жидкости среднего уха. Таким образом, амоксициллин – препарат первого выбора для лечения инфекций дыхательных путей, вызванных такими возбудителями, как S. pyogenes, S. pneumoniae и H. influenzae. Это нашло отражение во всех основных рекомендациях профессиональных обществ по лечению острых респираторных заболеваний. По данным ВОЗ [16], при нетяжелой пневмонии в случае отсутствия ВИЧ-инфекции рекомендован амоксициллин (25 мг/кг 2 раза в день) в течение 3 дней. В случае развития тяжелой пневмонии рекомендуется начать лечение с бензилпенициллина (50 000 ЕД/кг парентерально через каждые 6 ч), по крайней мере 3 дня. Когда ребенку становится лучше, его переводят на амоксициллин (перорально 25 мг/кг 2 раза в день) курсом до 5 дней.

Наиболее подходящий антибиотик для лечения пневмококковых инфекций – амоксициллин – полусинтетический антибиотик, бактерицидное действие которого обусловлено угнетением синтеза клеточной стенки бактерий В США не все внебольничные пневмонии рекомендуется лечить антибиотиками, поскольку в критерии диагностики включены вирусные поражения легочной ткани. В рекомендациях Педиатрического общества инфекционных болезней США амоксициллин является препаратом первой линии у детей дошкольного возраста, ранее здоровых, школьного и подросткового возраста, привитых по национальному календарю, с пневмонией среднетяжелого течения. Для перорального приема рекомендуется амоксициллин в дозе 90 мг/кг/сут в 2 приема ввиду распространенной устойчивости пневмококков. В случае развития тяжелой пневмонии препаратом выбора для парентерального введения является ампициллин (150–200 мг/кг/сут каждые 6 ч) или пенициллин (200 000–250 000 ЕД/кг/сут каждые 4–6 ч). При невозможности установить этиологию пневмонии показана комбинированная терапия антибиотиками макролидного ряда и β-лактамами [18]. По российским рекомендациям в случае развития типичной пневмонии у детей в возрасте 1–6 мес. требуется назначение препаратов, действующих как на кишечную флору, так и на стафилококки. Ряд этих препаратов открывает амоксициллин/клавуланат в дозе 50–120 мг/кг/сут (по амоксициллину/клавуланату, парентеральное введение). Для детей в возрасте старше 6 лет показан препарат первой линии для лечения неосложненной типичной пневмонии амоксициллин (50 мг/кг/сут). У детей младше 5 лет в группе риска (получали антибиотик раньше, посещали дошкольные учреждения) рекомендуют амоксициллин/клавуланат 70–100 мг/кг/сут (по амоксициллину, прием per os). При неясности характера пневмонии допустимо одновременное назначение амоксициллина и макролида [19]. Эти рекомендации основаны на рандомизированных терапевтических исследованиях (Cochrane Database of Systematic Reviews). В 2013 г. D.J. Williams обобщил результаты применения рекомендаций в практике и показал практически одинаковую эффективность назначения в качестве стар-

64

№1

2014

мальной активностью среди всех макролидов в России в отношении пневмококка – чувствительность до 96%. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита является обязательной. Критериями ее эффективности являются не только отрицательные данные посева, нормализация общего состояния и локальных изменений в зеве, но и эрадикация возбудителя. БГСА отличается полной чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам, не выделено ни одного его штамма, резистентного к β-лактамам. Из оральных пенициллинов в России наиболее доступен амоксициллин, который в дозировке 45 мг/кг/сут обеспечивает эрадикацию БГСА. Его назначают при исключении инфекции, вызванной вирусом Эпштейна – Барр, поскольку в противном случае возможно появление «ампициллиновой» сыпи [22]. В качестве замены пенициллинов при стрептококковом тонзиллите можно использовать макролиды. Согласно приведенным выше данным резистентности S. pyogenes для терапии данного заболевания максимально подходит джозамицин. В исследовании французских авторов, включившем 325 детей, сравнивали 5-дневный курс приема джозамицина (50 мг/кг/сут в 2 приема) с 10-дневным приемом пенициллина (50 000–100 000 ЕД/кг/сут в 3 приема). Обе схемы показали сходную клиническую эффективность (90 и 89% соответственно), частоту эрадикации БГСА к концу курса (82 и 80%) и частоту бактериологических рецидивов через 1 мес. (12 и 12,8%) [23]. В российском исследовании (92 ребенка) сравнивали 7- и 10-дневный курсы джозамицина (50 мг/кг/сут). Джозамицин продемонстрировал высокую микробиологическую эффективность у детей при остром стрептококковом тонзиллофарингите при 7-дневном курсе (эрадикация возбудителя на 11-й день при 7-дневной терапии наблюдалась у 100% пациентов) [24].

тового препарата амоксициллина в сравнении с антибактериальными препаратами широкого спектра. На основе анализа 150 тыс. случаев внебольничной пневмонии у детей в возрасте 6 мес. – 18 лет за период с 2005 по 2011 г. были сделаны выводы, что не было никакой существенной разницы в длительности госпитализации (около 3 дней), средней стоимости лечения и необходимости перевода в отделение интенсивной терапии [20]. Что касается большинства рекомендаций по использованию макролидов для лечения внебольничных пневмоний, то их применение оправданно при инфекции нижних дыхательных путей, вызванной атипичными возбудителями. В отношении типичных форм использование представителей данного класса антибактериальных препаратов рекомендовано при лекарственной непереносимости β-лактамов. С учетом различной частоты устойчивости пневмококков к макролидам разных групп, а также при неясности этиологии препаратом выбора в данной ситуации является джозамицин. Джозамицин – препарат из группы макролидов, обладает рядом существенных преимуществ перед аналогами. Данный препарат лицензирован в России, представлен в двух формах, включая форму диспергируемых таблеток cолютаб – Вильпрафен солютаб. В нашей клинике мы отдаем предпочтение джозамицину ввиду его эффективности и хорошей переносимости. Будучи 16-членным препаратом, он не обладает мотилиноподобным действием, что во многом определяет профиль безопасности, в частности частоту нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Также за счет особенностей химической структуры джозамицин оказывает менее выраженное ингибирующее влияние на микросомальные ферменты печени, чем 14- и 15-членные макролиды, поэтому для препарата не характерны лекарственные взаимодействия на уровне метаболизма других лекарственных средств в печени [21]. В литературе нет разногласий в отношении выбора препаратов для лечения «атипичных» инфекций – это макролидные антибиотики. В нашей клинике препаратом выбора остается джозамицин. Его дозировка составляет 40–50 мг/кг/сут. За весь период использования нами джозамицина мы наблюдали только 1 случай появления эфемерной аллергической сыпи. Также мы не знаем ни одного случая побочного действия джозамицина в других учреждениях страны. Эффективность и безопасность Вильпрафена солютаб делают его препаратом, обладающим целым рядом преимуществ в определенных ситуациях перед другими макролидами, что позволяет рекомендовать расширение его использования в педиатрической практике. Многие авторы указывают, что подбор антибиотиков для стартовой терапии пневмонии должен учитывать возможность как пневмококковой, так и «атипичной» этиологии, тем более в условиях роста устойчивости кокковой флоры. Это заложено в ряд стандартов для взрослых. Такой подход рекомендован в определенных случаях и у детей, однако в большинстве недостаточно ясных ситуаций оправданно начало лечения β-лактамом и его быстрая замена на макролид при неэффективности. Джозамицин обладает макси-

Препараты выбора для лечения «атипичных» инфекций – макролидные антибиотики. В отечественной практике предпочтение отдается джозамицину, применяемому в дозировке 40–50 мг/кг/сут. Его эффективность и безопасность позволяют рекомендовать расширение его использования в педиатрической практике Говоря о преимуществах амоксициллина, амоксициллина/клавуланата и джозамицина, нельзя не упомянуть еще об одном, а именно о форме солютаб. Диспергируемая таблетка солютаб буквально означает «таблетка, которую можно растворить в воде» и является ключевым термином в названии группы лекарственных препаратов. В ряду оральных форм антибиотиков заслуженную популярность завоевали диспергируемые таблетки Флемоксин Солютаб®, Флемоклав Солютаб®, Вильпрафен® солютаб и Супракс Солютаб компании «Астеллас Фарма».

65

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

медицинский

cовет

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

медицинский

cовет

№1

2014

Рисунок 1. Массивное гомогенное затемнение шаровидной формы в верхней доле правого легкого.

3-и сут. болезни

мального влияния на микрофлору желудочно-кишечного тракта и уменьшения раздражающего действия на слизистую оболочку кишечника. С клинической точки зрения это означает, что диспергируемая лекарственная форма обеспечивает стабильное и прогнозируемое терапевтическое действие и снижает вероятность побочных реакций [25]. Контролируемое высвобождение активного вещества обеспечивает также и маскировку его вкуса, что повышает приверженность пациентов к лечению. Из состава наполнителей таблеток солютаб исключены сахар, глютен, что снимает ограничения у пациентов с соответствующей патологией. Флемоксин Солютаб обладает оптимальными фармакокинетическими характеристиками. Абсорбция препарата при пероральном приеме составляет 93%. Разнообразие дозировок (таблетки содержат 125, 250, 500 и 1 000 мг действующего вещества) позволяет использовать Флемоксин Солютаб у детей разного возраста, начиная с рождения, и у взрослых. Приведенные данные показывают, что «линейка» антибактериальных препаратов в лекарственной форме солютаб в значительной мере перекрывает потребности в антибиотиках для лечения основной массы распространенных бактериальных инфекций у детей. Приводим наблюдение клинической неэффективности азитромицина при массивной тяжелой типичной пневмонии, успешно пролеченной оральным амоксициллином.

Принципиальным отличием формы солютаб является заключение активного вещества в микрогранулы, что защищает его от неблагоприятного воздействия кислоты и ферментов в желудке. Таблетка начинает распадаться на микрогранулы либо при ее диспергировании, либо под воздействием желудочной кислоты, это занимает 10–30 с, причем высвобождаются они быстро и равномерно. Действующее вещество высвобождается только в зоне максимальной абсорбции, а более полное и предсказуемое его всасывание приводит к минимизации «остаточной» концентрации в кишечнике. Это обеспечивает устойчивую биодоступность препарата независимо от способа приема таблетки и гарантирует как высокую эффективность, так и благоприятный профиль безопасности препарата вследствие мини-

Рисунок 2. Томограмма на 17-й день от начала болезни. Полное рассасывание инфильтрата

Даша Р., 4 года 2 мес., поступила в отделение на 3-и сут. заболевания с жалобами на влажный малопродуктивный кашель, фебрильную лихорадку. Амбулаторно получила 2 дозы азитромицина без эффекта. При поступлении: состояние тяжелое, температура 37,9 °C (после жаропонижающего). Дыхание в легких везикулярное, единичные хрипы в правой подмышечной области, притупление перкуторного звука ЧДД 25 в минуту. В анализе крови лейкоциты 22,09  109/л, нейтрофилы

66

18,72  109/л, СРБ 358,2 мг/л, ПКТ 35,76 нг/мл. На рентгенограмме (рис. 1) выявлена правосторонняя верхнедолевая полисегментарная пневмония. Проводилась антибактериальная терапия амоксициллином (Флемоксин Солютаб) в дозе 60 мкг/кг/сут. Лихорадка купировалась на 2-е сут. антибактериальной терапии, улучшилось общее самочув-

№1

2014

ствие, нормализовались гематологические показатели в динамике (на 5-е сут. лейкоциты 12,08  109/л, нейтрофилы 6,32  109/л). На контрольной КТ органов грудной полости через 17 дней от начала заболевания (рис. 2) инфильтративных или очаговых изменений в легочной ткани не было.

ЛИТЕРАТУРА 1. Баранов А.А. Клинические рекомендации по педиатрии. 2-е изд. М.: Гэотар-Медиа, 2009.

2. Рязанцев С.В., Кочеровец В.И., Молчанова М.В. Лечение острого гнойного синусита у детей макролидами. Consilium medicum, 2009;3.

3. Brook I. Sinusitis. From microbiology to management. New York. Taylor&Francis, 2006.

4. Дарманян А.С. Совершенствование методов диагностики и лечения острых тонзиллитов у детей. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2010.

5. Defilippi A, Silvestri M, Tacchella A et al. Epidemiology and clinical features of Mycoplasma pneumoniae in chjldren. Respir Med., 2008;102(12):1762-1768.

6. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. Практическое руководство. М.: «ПедиатрЪ», 2012.

7. Bamba M, Jozaki K, Sugaya N et al. Prospective surveillance for atypical pathogens in children with community-acquared pneumonia in Japan. Infect Chemother., 2006;12(1):36-41.

8. Козлов Р.С. [и др.]. ПеГАС 1999–2009, КМАХ. Т. 12-4-319-331.

9. Felmigham D, Reinert RR, Hirakata Y et al. Increasing prevalence of antimicrobial resistance among isolates of Streptococcus pneumoniae from the PROTEKT surveillance study, and comparative in vitro activity of the ketolide, telithromycin. J. Antimicrob Chemother, 2002;50(Suppl. S1):25-37.

10. Жаркова Л.П. Устное сообщение. 2012.

11. European centre for disease prevention and control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2012:5158.

12. Козлов Р.С., Сивая О.В., Кречикова О.И., Иванчик Н.В. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999–2009 гг. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2010:12-24, 1-13.

13. Сидоренко С.В., Грудинина С.А., Филимонова О.Ю., Столярова Л.Г., Савинова С.А. Резистентность к макролидам и линкозамидам среди Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes в РФ. Клиническая фармакология и терапия, 2008:17-2, 1-4 14. Сивая О.В. Устное сообщение. 2012.

15. Гаращенко Т.И. Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнения у детей. РМЖ, 2001;9(19).

16. Всемирная организация здравоохранения. Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник.

17. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M, Thomson A. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax, 2011:66-2.

18. John S. Bradley, Carrie L. Byington, Samir S. Shah, Brian Alverson, Edward R. Carter, Christopher Harrison, Sheldon L. Kaplan, Sharon E. Mace, George H. McCracken Jr, Matthew R. Moore, Shawn D. St Peter, Jana A. Stockwell, Jack T. Swanson The Management of Community-Acquired. Pneumonia in Infants and Children Older Than Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. 2011.

19. Баранов А.А., Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. Лихорадочные синдромы у детей. Рекомендации по диагностике и лечению. Союз педиатров России. М., 2011.

20. Cochrane Database of Systematic Reviews. Comparing different durations of the same antibiotic therapy for non-severe community-acquired pneumonia in children under five years of age. 2008 21. Таточенко В.К. Джозамицин в педиатрической практике. Педиатрия, 2011;90(5)125-128.

22. Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д., Дарманян А.С. Острые тонзиллиты в детском возрасте: диагностика и лечение. Актуальные вопросы педиатрии, 2009;5(27).

23. Treatment of acute group A beta1hemolytic streptococcal tonsillitis in children with a 51day course of josamycin. Portier H, Bourrillon A, Lucht F. [et al.]. Arch Pediatr, 2001;8(7):700-6.

24. Кречиков В.А., Катосова Л.К., Копытко Л.Н., Розанова С.М., Шилова В.П., Кречикова О.И., Иванчик Н.В., Козлов С.Н. Сравнение микробиологической эффективности 7- и 10-дневного курса джозамицина при остром стрептококковом тонзиллофарингите у детей: предварительные результаты Российского многоцентрового исследования. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2009;11(2):21.

25. Ушкалова Е. Значение лекарственных форм для рациональной антибиотикотерапии. Лекарственная форма солютаб. Врач, 2007;3:1-4.

67

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

медицинский

cовет

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

медицинский

cовет

№1

2014

О.М. КОНОВА, к.м.н., доцент, И.В. ДАВЫДОВА, д.м.н., Е.Г. ДМИТРИЕНКО, к.м.н., Т.В. ТУРТИ, д.м.н., М.И. ИВАРДАВА, к.м.н., ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, Москва

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ АРОМАФИТОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ Острые инфекционные болезни органов дыхания являются одной из наиболее распространенных патологий детского возраста в структуре обращаемости за медицинской помощью. Как правило, ребенок переносит за год от 2 до 5–6 эпизодов ОРИ, зачастую осложняющихся бронхитами, пневмониями, болезнями лор-органов. Назначаемые врачом химиотерапевтические препараты не всегда приводят к полному выздоровлению, вызывают те или иные побочные явления. Аромафитотерапия является одним из основных симптоматических методов лечения болезней органов дыхания у детей, в ряде случаев позволяет значительно снизить медикаментозную нагрузку на организм ребенка. Актуальной проблемой сегодня является создание современных стандартизированных препаратов для аромафитотерапии с доказанной эффективностью и безопасностью применения в детском возрасте, имеющих удобные формы выпуска. Ключевые слова: аромафитотерапия, эфирные масла, респираторные инфекции, симптоматическая терапия, дети

сти лекарственных препаратов растет и число их побочных действий, зачастую более грозных, чем болезнь, для лечения которой предназначен препарат. Для химиопрепаратов свойственна узкая направленность терапевтического действия. Поэтому врач вынужден наряду с основным препаратом назначать целый ряд дополнительных. В случае респираторного заболевания – это муколитические, бронхолитические, противовоспалительные, противовирусные и/или противомикробные, жаропонижающие, а иногда иммуномодулирующие и поливитаминные препараты. При этом частота медикаментозных осложнений растет пропорционально количеству принимаемых медикаментов, суммируя их побочные действия. Наиболее часто страдают от этого дети, т. к. они значительно чаще, чем взрослые, болеют острыми респираторными инфекциями (ОРИ) [1, 2]. При использовании фитотерапии (траволечения) подобного не наблюдается (при условии, что этот метод лечения применяется у пациентов, не страдающих пыльцевой аллергией). Это объясняется тем, что одной из главных особенностей лекарственных растений является их поливалентность – способность компонентов растения оказывать многообразное, комплексное воздействие, восстанавливая и корректируя нарушения различных функций организма. Поэтому использование фитопрепаратов показано в составе комплексной терапии ОРИ и патологии лор-органов. В основе современных представлений о применении лекарственных растений или их композиций в терапии того или иного заболевания лежит многовековой опыт наших предков и научные фармакологические исследования настоящего времени. Сегодня этим термином определяется метод лечения заболеваний с помощью лекарственных средств растительного происхождения, содержащих комплексы биоло-

О

стрые респираторные инфекции по-прежнему привлекают внимание специалистов, т. к. являются наиболее распространенными заболеваниями детского возраста. Больше всего подвержены респираторным инфекциям дети в возрасте от 3 до 6 лет, а среди них наиболее часто болеют малыши, начинающие адаптацию в организованном коллективе.

Лечебный эффект эфирных масел связан не только с действием их уникальных химических компонентов на тканевом, клеточном, субклеточном уровне, но и, конечно же, с восприятием их запаха. Запахи эфирных масел через обонятельные рецепторы воздействуют на гипоталамогипофизарную систему, стимулируя высвобождение медиаторов и оказывая действие на психоэмоциональную сферу и вегетативную нервную систему. Таким образом, воздействие эфирных масел многогранно и охватывает практически все системы организма [6] В настоящее время в лечении респираторных заболеваний у детей достигнуты высокие результаты вследствие революционных достижений современной фармакологии и появления большого числа синтетических лекарственных средств. Однако одновременно с увеличением эффективно-

68

№1

2014

ло выявить, что у детей, получавших два раза в год профилактические курсы фитоароматерапии, число ОРИ и обострений хронических заболеваний лор-органов уменьшилось в 1,7 раза, сократилось число дней отсутствия ребенка в детском саду по болезни за год с 67,31 ± 4,33 до 43,41 ± 2,21 [6, 7]. Полученные данные еще раз подтвердили эффективность использования аромафитотерапии с целью профилактики распространения ОРИ в детских коллективах. Для проведения ингаляционной ароматерапии в педиатрии используются хорошо очищенные натуральные эфирные масла мяты, лаванды, шалфея и их композиции; их дозировка рассчитывается в зависимости от объема помещения, предназначенного для проведения процедуры. Методы фитотерапии и аромафитотерапии могут использоваться и в домашних условиях. На сегодняшний день на медицинском рынке представлен большой спектр препаратов растительного происхождения с широким диапазоном способов их применения у детей: ингаляционно, внутрь, в виде ванн, полосканий и др. Предпочтение отдается официнальным комбинированным фитопрепаратам. Благодаря оптимально подобранному сочетанию отдельных растительных компонентов реализуется, с одной стороны, одновременное воздействие на различные симптомы ОРИ, с другой – синергизм влияния на патогенетические механизмы развития болезни. Кроме того, официнальные растительные средства характеризуются стандартизированным составом, а проведение обязательных клинических исследований определяет высокий профиль безопасности, разработку точных инструкций по применению [8].

гически активных веществ, извлеченных из целого растения или отдельных его частей. К преимуществам лекарственных растений можно отнести также их выраженную биологическую активность при сравнительно низкой токсичности и высокий терапевтический индекс (разницу между терапевтической и токсической дозой) для подавляющего большинства широко используемых трав. Фитотерапия применяется в виде перорального приема лекарственных фитосборов, лечебных ингаляций и местной терапии. С целью санации очагов хронического воспаления носоглотки показано промывание носовых ходов, полоскание полости рта и зева настоями и отварами трав с антибактериальными и протективными свойствами (зверобой, календула, ромашка, чистотел, эвкалипт, подорожник, шалфей) [3]. Могут быть рекомендованы кислородные коктейли на основе фитосборов, включающих подорожник, зверобой, ромашку и др. [4, 5]. Неотъемлемой частью лечения и профилактики респираторных инфекций у детей является и аромафитотерапия – лечебное применение летучих компонентов эфирных масел растений посредством создания и поддержания в помещении их природной лечебной концентрации. Аромафитотерапия, основанная на вдыхании воздушной среды, насыщенной летучими компонентами эфирных масел, обладающих широчайшим спектром биологической активности (антимикробным, антисептическим, иммуномодулирующим, седативным, противовоспалительным и др.), применяется как для профилактики острых респираторных заболеваний, так и в период ранних катаральных проявлений ОРИ. Терапевтические эффекты эфирных масел связаны с их уникальным химическим составом, включающим различные типы углеводородов, альдегидов, кетонов, органических кислот, сложных эфиров и др. Благодаря своим природным свойствам, при попадании в организм через дыхательные пути эфирные масла оказывают антиоксидантное, противомикробное, противовирусное, иммуномодулирующее действие, активируют тканевое дыхание. Лечебный эффект эфирных масел связан не только с действием их уникальных химических компонентов на тканевом, клеточном, субклеточном уровне, но и, конечно же, с восприятием их запаха. Запахи эфирных масел через обонятельные рецепторы воздействуют на гипоталамо-гипофизарную систему, стимулируя высвобождение медиаторов и оказывая действие на психоэмоциональную сферу и вегетативную нервную систему. Таким образом, воздействие эфирных масел многогранно и охватывает практически все системы организма [6]. В лечебно-профилактических учреждениях и организованных детских коллективах чаще всего используют дозированную аромафитотерапию от аппарата «Фитотрон» без нагрева эфирного масла, что позволяет сохранить все его уникальные природные свойства. Проведение двухлетних исследований в детских дошкольных учреждениях позволи-

69

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

медицинский

cовет

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

медицинский

cовет

№1

2014

индийского, перца кубебы, солодки голой, терминалии белерики и левоментол. Алоэ обладает противовоспалительным, обезболивающим и антибактериальным действием; солодка – отхаркивающим и спазмолитическим; имбирь – отхаркивающим и противовоспалительным эффектом. Перец является противомикробным и стимулирующим препаратом. Базилик и девясил эффективны при затяжном кашле, головных болях, а также являются хорошими тонизирующими средствами. Куркума, будучи сильным антисептиком и противовоспалительным средством, является своего рода растительным натуральным антибиотиком [10]. Важным для педиатрической практики является то, что в составе сиропа нет спирта и он, обладая приятными органолептическими свойствами (вкус и запах), не вызывает негативных реакций у детей. Сироп Доктор МОМ® рекомендован для назначения детям 3–5 лет по 2,5 мл 3 раза в день, 6–14 лет – по 2,5–5 мл 3 раза в день, старше 14 лет – по 5–10 мл 3 раза в день в течение 2–3 нед. [12]. Проведенное сравнительное исследование у детей 3–15 лет с явлениями ОРИ выявило более высокую эффективность комбинированного растительного сиропа Доктор МОМ® по сравнению с монопрепаратом (сироп корня солодки). Влияя одновременно на различные этиологические и патогенетические звенья болезни, сироп Доктор МОМ® сочетает в себе противовоспалительный, спазмолитический, обезболивающий, отхаркивающий, бронхолитический, муколитический эффекты; способствует быстрому регрессу частоты и интенсивности кашля и изменению его характера. Препарат обладает хорошей переносимостью, что особенно актуально для детей раннего возраста [8]. В отличие от сиропа, мазь Доктор МОМ® Колд Раб имеет иной состав и способы применения. Помимо основных компонентов (левоментол, камфора, эвкалиптовое масло), в состав мази входят следующие активные вещества: скипидарное масло, ореха мускатного масло и тимол. Действие мази Доктор МОМ® Колд Раб определяется комбинацией эффектов всех входящих в нее активных веществ. Масло мускатного ореха оказывает успокаивающее, антисептическое, противовоспалительное, спазмолитическое действие, скипидарное – раздражающее, а также стимулирует секреторную активность бронхиальных желез, способствует уменьшению вязкости мокроты, вызывает отвлекающий (обезболивающий) и слабый противовоспалительный эффекты; тимол является противомикробным и антигрибковым препаратом [10]. Мазь Доктор МОМ® Колд Раб оказывает местно-раздражающее и отвлекающее, противовоспалительное и антисептическое действие. Показаниями к применению препарата являются не только респираторные проявления (насморк, заложенность носа), но также и часто встречающиеся при ОРИ мышечные и головные боли, боли в спине [8, 12]. Мазь используется у детей с двухлетнего возраста. При ОРИ в комплексе с другими препаратами мазь Доктор МОМ® Колд Раб наносят на крылья носа тонким слоем, на область висков при сопутствующей головной боли и на

Особое внимание следует уделить концентратам для проведения ароматических ванн. Главной физиологической основой водолечения является воздействие на температурные и механические рецепторы кожи, которое оказывает мощное активирующее влияние на нейрогуморальные механизмы регуляции, адаптационные функции организма. Сочетанное использование препаратов эфирных масел и водолечения значительно повышает эффективность процедур. Исследования, проведенные в группе часто и длительно болеющих детей, доказали высокую эффективность применения как с лечебной, так и с профилактической целью жидкого концентрата для противопростудных аромаванн «Пиниментол» производства Spitzner Arzneimittel (Германия). Установлено противовоспалительное и иммунокорригирующее действие указанных ванн, характеризующееся положительной динамикой клинических симптомов ОРИ; благоприятное влияние на функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы, повышение адаптационных резервов [9]. Основными действующими компонентами концентрата являются эвкалиптовое масло, камфора натуральная и ментол. Камфора и ментол оказывают противозудное, охлаждающее, обезболивающее действие; эвкалиптовое масло является сильным антисептическим и противовоспалительным средством [10].

Использование аромафитотерапии у детей с острыми респираторными инфекциями является щадящим, но в то же время достаточно эффективным лечебным и профилактическим методом Для проведения процедуры достаточно 30 мл концентрата, который разводится под струей воды температурой 36–38 °С, длительность ванны 10–15 мин в зависимости от возраста. Для детей от 2 до 5 лет используется концентрат «Пиниментол для детей», из состава которого исключены ментол и камфора. Еще одним вариантом домашней аромафитотерапии является линейка препаратов Доктор МОМ®: сироп, мазь, пастилки. Все эти средства разрешены к применению в детской практике и широко используются как в виде монотерапии на начальных стадиях респираторных заболеваний, так и в составе комплексного лечения при затяжных и осложненных формах ОРИ [11, 12]. Основу препаратов Доктор МОМ® преимущественно составляют натуральные растительные компоненты, причем для каждого препарата (Доктор МОМ® растительный сироп от кашля, Доктор МОМ® растительные пастилки от кашля, Доктор МОМ® Колд Раб) характерна своя уникальная фитокомпозиция. В состав сиропа входят сухие экстракты адатоды васики, алоэ барбадосского, базилика священного, девясила кистецветного, имбиря лекарственного, куркумы длинной, паслена

70

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

медицинский

cовет кожу в области проекции болезненных участков мышц. В последнем случае болезненную область поверх мази следует прикрыть теплой повязкой. При нанесении мази следует избегать неосторожного попадания мази в глаза, на слизистые оболочки носа и полости рта, а также на поврежденные участки кожи. Плацебо-контролируемое исследование, проведенное у детей с симптомами ОРИ, выявило высокую эффективность мази Доктор МОМ® в купировании головных и мышечных болей, явлений риносинусита. Доказано сокращение сроков

№1

2014

лечения, снижение количества осложнений, что позволило избежать использования антибактериальной терапии и других синтетических лекарственных средств [8]. Таким образом, использование аромафитотерапии у детей с острыми респираторными инфекциями является щадящим, но в то же время достаточно эффективным лечебным и профилактическим методом, который при правильном подборе способа воздействия может быть применен в условиях лечебно-профилактического, образовательного учреждения или в домашних условиях.

ЛИТЕРАТУРА 1. Намазова Л.С., Ботвиньева В.В., Торшхоева Р.М., Тагизаде Т.Г., Таранушенко Т.Е. Лечение и профилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих детей, проживающих в мегаполисах. Детские инфекции, 2007; 6 (2); 49-52.

2. Середа Е.В., Катосова Л.К. Этиология и инновационные подходы в лечении острых и хронических инфекционно-воспалительных бронхолегочных болезней у детей. Вопросы современной педиатрии, 2011; 10 (3); 124-130.

3. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в практике врачапедиатра: рациональный выбор и тактика применения. Пособие для врачей. Под ред. Н.А. Коровиной. Изд. 2-е, перераб. и доп. М., 2003.

4. Боровик Т.Э., Семенова Н.Н., Давыдова Е.В. Дублина Е.С., Рославцева Е.А., Писарева И.В., и др. Эффективность кислородных коктейлей при заболеваниях органов пищеварения и дыхания у детей. Вопросы современной педиатрии, 2007; 6 (2); 97-101.

5. Конова О.М., Дмитриенко Е.Г., Намазова Л.С., Симонова О.И., Кущ Е.М., Ливенская Е.В. и др. Применение энтеральной оксигенотерапии в комплексном восстановительном лечении детей с заболеваниями органов дыхания. Российский педиатрический журнал, 2008; 4; 23-25.

6. Сборник методических материалов по применению галотерапии, галоингаляционной терапии, аромафитотерапии и аэроионотерапии. Москва – Санкт-Петербург, 2007.

7. Конова О.М., Дмитриенко Е.Г., Давыдова И.В. Часто болеющие дети. Взгляд физиотерапевта. Вопросы современной педиатрии, 2012; 9 (6); 95-98.

8. Булгакова В.А. Выбор эффективного фитопрепарата в терапии респираторных заболеваний у детей. Практика педиатра, 2013;9; 16-23.

9. Конова О.М., Хан М.А. Куянцева Л.В. Применение противопростудных ванн фирмы «Шпицнер» в терапии длительно и часто болеющих детей. Тез. докл. «Акт. проблемы сан-кур. помощи детям». Научн.-практич. конф. Сочи, 1999. апрель. 177.

10. Соколов С.Я., Замотаев И.П. Справочник по лекарственным растениям. М: Медицина, 1988.

11. Давыдова И.В. Фитотерапия кашля в раннем детском возрасте. Педиатрическая фармакология, 2012; 9 (2); 107-109.

12. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата ДОКТОР МОМ® (DOKTOR MOM®).

13. Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Овсянникова Е.М., Суздаленков А.В., Иванов В.А. Растительный сироп от кашля «Доктор Мом» в комплексной терапии острых респираторных инфекций у детей. ConsiliumMedicum. Педиатрия, 2004; 6 (2).

72

медицинский

cовет

№1

2014

ТРУДНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЕЗНЬ НИМАННА – ПИКА, ТИП С В условиях современных диагностических возможностей и повышения уровня знаний врачей все чаще выявляют болезни, которые ранее считались крайне редкими. Наряду с достижениями фармакологической промышленности, своевременная диагностика и назначение адекватной терапии позволяют во многих случаях сохранить жизнь ребенку и замедлить прогрессирование болезни. Статья посвящена редкой, генетически обусловленной патологии из группы лизосомных болезней, наследуемой аутосомно-рецессивно, — болезни Ниманна – Пика, тип С. Подробно представлены варианты клинического течения и методы диагностики. Ключевые слова: лизосомные болезни, болезнь Ниманна – Пика, тип С, диагностика, клиническое течение, лечение, дети

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

НП-С относится к числу редких наследственных болезней обмена веществ. Заболевание распространено повсеместно. Частота заболевания — 1 : 120 000–1 : 150 000 живых новорожденных. Высокая частота болезни НП-С 1-го типа отмечена среди некоторых генетических изолятов: французской колонии Акадия (Новая Шотландия), групп бедуинов в Израиле, испанских поселений в Колорадо и Нью-Мексико (США), что связано с эффектом основателя [11, 12].

Б

олезни накопления — группа редких генетически детерминированных болезней, обусловленных нарушением синтеза лизосомных ферментов, контролирующих внутриклеточное расщепление макромолекул (гликозаминогликанов, гликолипидов, гликопротеинов) и внутрилизосомным их накоплением, что приводит к прогрессирующему нарушению функции поврежденных органов. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются печень, селезенка, центральная нервная система, костная система [1–4]. В результате мутации гена снижается активность того или иного фермента (до 10–20% нормы), что характерно для мукополисахаридозов и гликогенозов. В редких случаях нарушается т. н. сортировка молекул внутри клеток. Последнее свойственно болезни Ниманна – Пика, тип С (НП-С), которая представляет собой сфингомиелиновый липидоз, развивающийся в результате наследственной недостаточности белков, участвующих во внутриклеточном транспорте липидов, и вторичного снижения активности сфингомиелиназы (до 20% нормы). Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Гены NPC1 и NPC2 локализуются в локусах 18q11-q12 и 14q24.3. Болезнь обусловлена мутацией гена NPC1 (95%) или NPC2 (4%), в 1% случаев молекулярно-генетический дефект идентифицировать не удается [1–9].

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ БОЛЕЗНИ НИМАННА – ПИКА, ТИП С

Болезнь может манифестировать в любом периоде жизни — от внутриутробного до пожилого возраста, но чаще признаки НП-С появляются в раннем детском возрасте и быстро прогрессируют, приводя к нарушению функций поврежденных органов. Течение болезни и продолжительность жизни пациента во многом зависят от возраста, в котором произошел дебют. Выделяют следующие формы НП-С: неонатальную, младенческую, позднюю младенческую, юношескую и взрослую [2, 11–13]. Неонатальная форма (дебют до 3 мес.) характеризуется развитием внутриутробной водянки плода. После рождения преобладает мышечная гипотония и задержка психомоторного развития, которые прогрессируют и приводят к нарушениям интеллекта. Приблизительно в половине случаев отмечаются внутрипеченочный холестаз, желтуха и гепатоспленомегалия, которые с возрастом могут полностью исчезнуть. Редко наблюдается молниеносное течение с развитием тяжелой формы холестатической желтухи и неблагоприятным исходом на первом полугодии жизни от печеночной недостаточности. В небольшом числе случаев развивается дыхательная недостаточность [9, 10, 13]. При младенческой форме (3 мес. – 2 года) основные клинические симптомы НП-С (гепатоспленомегалия, задержка психомоторного развития, мышечная гипотония) появля-

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от молекулярно-генетического дефекта выделяют два типа заболевания: болезнь Ниманна – Пика, тип С, 1-го типа и болезнь Ниманна – Пика, тип С, 2-го типа. Первоначально выделяли в отдельную форму болезнь Ниманна – Пика, тип D, выявляемую в изолятах Новой Шотландии, но в дальнейшем было показано, что причиной этой формы болезни также являются мутации гена NPC1 [2, 5, 10].

73

ТРУДНЫЙ ДИАГНОЗ

Л.С. НАМАЗОВА-БАРАНОВА 1, 2, 3, д.м.н., профессор, А.К. ГЕВОРКЯН 1, 2, к.м.н., Н.Д. ВАШАКМАДЗЕ 1, к.м.н., Л.С. ВЫСОЦКАЯ 1, А.М. МАМЕДЬЯРОВ 1, д.м.н., Т.В. МАРГИЕВА 1, 2, к.м.н.

1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва 2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова 3 Российский научный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

медицинский

ТРУДНЫЙ ДИАГНОЗ

cовет

№1

2014

грессирующее течение болезни. Постепенно развиваются мозжечковые расстройства (атаксия, дизартрия, дисметрия), мышечная дистония, различной степени выраженности интеллектуальные расстройства. Нередко у взрослых болезнь НП-С манифестирует с развития биполярных расстройств [16–18]. При этой форме эпилептические приступы развиваются редко, не характерно увеличение селезенки и вертикальный надъядерный офтальмопарез.

ются на первом году жизни. Большинство пациентов никогда не приобретают навыки самостоятельной ходьбы. Интеллектуальное развитие обычно не страдает. По мере прогрессирования болезни происходит вовлечение в патологический процесс пирамидной системы, постепенно развивается снижение когнитивных функций [11]. НП-С в 60–70% случаев обычно манифестирует в позднем младенческом и раннем детском возрасте (поздняя младенческая форма — 2–6 лет). Первыми клиническими симптомами этой формы являются мозжечковые расстройства (шаткость при ходьбе, дизартрия, дисметрия), которые обычно проявляются в возрасте 3–5 лет. В 90% случаев наблюдается гепатоспленомегалия различной степени выраженности. По мере прогрессирования болезни (в т. ч. при юношеской форме) практически у всех пациентов развивается вертикальный супрануклеарный офтальмопарез [14]. На начальных этапах происходит замедление движения глазных яблок по вертикали, постепенно прогрессирующее до полного ограничения вертикального, а иногда и горизонтального взора. Нередко отмечается задержка речевого развития. В дальнейшем постепенно утрачиваются ранее приобретенные двигательные навыки, проявляются интеллектуальные нарушения, развивается дисфагия и дизартрия, реже демиелинизирующая периферическая полинейропатия [14, 15]. Неблагоприятный исход при поздней младенческой форме обычно наступает в первую декаду жизни [2, 13]. При юношеской форме болезни НП-С первые симптомы обычно появляются в возрасте от 6 до 15 лет в виде нарушения усвоения школьного материала, письма, снижения внимания, памяти, гиперактивного поведения, что приводит к установлению неправильного диагноза. В некоторых случаях болезнь манифестирует с психиатрических нарушений, таких как нарушение поведения, шизофреноподобный синдром, депрессия [2, 11]. В 20% случаев наблюдается геластическая катаплексия: кратковременная приступообразная утрата мышечного тонуса, приводящая к падению больного без потери сознания, чаще возникающая на фоне сильных эмоциональных реакций (например, во время смеха) [16, 17]. Со временем прогрессируют мозжечковые расстройства, появляются дисфагия, дизартрия и ухудшается интеллектуальное развитие. Частыми симптомами НП-С являются экстрапирамидные расстройства в виде различных дистонических гиперкинезов. В половине случаев развиваются фокальные и/или генерализованные эпилептические приступы, трудно поддающиеся адекватной антиэпилептической терапии. На поздних стадиях НП-С нарастают пирамидные нарушения в виде повышения мышечного тонуса, оживления сухожильных рефлексов, появления патологических рефлексов, бульбарно-псевдобульбарного синдрома; развивается деменция, децеребрационная или декортикационная ригидность. Гепатоспленомегалия обычно не наблюдается. Неблагоприятный исход чаще развивается в конце второго – начале третьего десятилетия жизни, обычно от интеркуррентных инфекций [16–18]. Взрослая форма. Симптомы болезни НП-С появляются на втором-третьем десятилетии жизни, но могут возникнуть и в возрасте старше 50 лет [18]. Характерно медленно про-

ДИАГНОСТИКА

В настоящее время основными методами диагностики НП-С считают биохимические тесты, позволяющие выявить нарушение внутриклеточного транспорта и гомеостаза холестерина. Наличие мутаций NPC1- или NPC2- генов в сочетании с характерными клиническими проявлениями подтверждает диагноз. Для изучения новых мутаций необходимы дополнительные исследования [1, 2, 5, 6, 9]. Для диагностики болезни биохимическими методами требуется наличие живых клеток (обычно культуры фибробластов кожи).

Болезни накопления – группа редких генетически детерминированных болезней, обусловленных нарушением синтеза лизосомных ферментов, контролирующих внутриклеточное расщепление макромолекул (гликозаминогликанов, гликолипидов, гликопротеинов) и внутрилизосомным их накоплением, что приводит к прогрессирующему нарушению функции поврежденных органов Самым чувствительным и специфичным методом считают тест с окрашиванием филипином. Фибробласты культивируют в среде с большим содержанием липопротеидов низкой плотности, после чего клетки фиксируют и окрашивают филипином. В 85% случаев («классический биохимический фенотип») при флюоресцентной микроскопии в исследуемых клетках обнаруживают многочисленные флюоресцирующие (заполненные холестерином) перинуклеарные пузырьки. Менее выраженное накопление холестерина отмечается в 15% случаев («вариантный биохимический фенотип»). Интерпретировать результаты микроскопии в таких случаях часто трудно, а результаты могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными [19, 20]. Второй по информативности тест — измерение скорости образования эфира холестерина, индуцированного липопротеинами низкой плотности, в культуре фибробластов [19, 20]. В клеточных линиях пациентов с «классическим биохимическим фенотипом» скорость этерификации холестерина близка или равна нулю; при «вариантном биохимическом фенотипе» наблюдается легкое нарушение этерификации холестерина. Соответственно, результаты теста могут оказаться неоднозначными. В таких случаях для подтверждения

74

медицинский №1

2014

публикации по данной теме в медицинской периодической литературе, проведение научно-практических семинаров, зарегистрировано всего 7 случаев данной патологии [2, 10, 24, 25]. Учитывая распространенность болезни, очевидно, что пациентов с болезнью НП-С в стране должно быть больше. А это означает, что они в отсутствие специфической терапии подвергаются риску быстрого прогрессирования болезни, инвалидизации и, самое худшее, более раннему наступлению неблагоприятного исхода. В то время как раннее назначение специфической терапии позволяет замедлить дальнейшее развитие болезни. В настоящее время лучшую доказательную базу по эффективности и безопасности имеет лекарственный препарат миглустат (Завеска, Actelion Pharmaceuticals Ltd, Швейцария). Это единственный препарат, разрешенный для применения при НП-С. Миглустат — небольшая молекула (иминосахар), которая конкурентно ингибирует фермент глюкозилцерамид синтетазу, катализирующую первый этап синтеза гликосфинголипидов [26–28], тем самым подавляет накопление нейротоксичных ганглиозидов GM2 и GM3, лактозилцерамида и глюкозилцерамида. В странах Евросоюза (ЕС), США и некоторых других миглустат применяют для лечения больных с легкой или среднетяжелой формами болезни Гоше 1-го типа, которым не показана заместительная терапия ферментами [26–28]. Миглустат зарегистрирован для лечения болезни НП-С в 2006 г. в странах ЕС, в 2008 г. — в США. В январе 2009 г. Комиссия ЕС расширила показания к применению миглустата: лечение прогрессирующих неврологических проявлений НП-С у взрослых и детей [2].

диагноза необходим анализ генетических мутаций. Учитывая сложность, высокую стоимость и трудоемкость биохимического исследования, при положительной пробе с филипином часто сразу проводят анализ мутаций [19, 20]. Биохимические тесты недостаточно информативны в случае гетерозиготных носителей болезни НП-С: результаты пробы с филипином при этом могут быть нормальными; наблюдаются легкие нарушения, сходные с таковыми в «вариантных» клеточных линиях [20, 21]. Исследование мазков костного мозга, окрашенных филипином (а также по Гимзе), позволяет выявить пенистые клетки, заполненные холестерином, считается экспресс-методом скрининга НП-С, однако не дает возможности установить окончательный диагноз [20, 21]. Для пренатальной диагностики НП-С следует использовать молекулярно-генетический метод [5]. Гистологические методы предполагают исследование биоптатов тканей с помощью световой и электронной микроскопии. Обнаруживают характерные (но неспецифические) пенистые клетки и/или голубые гистиоциты в костном мозге, селезенке, печени, легких и лимфатических узлах (при световой микроскопии), в некоторых случаях выявляя скрытое поражение кожи, скелетных мышц и глаз [16, 22, 23]. Отсутствие изменений при световой микроскопии не исключает диагноз болезни НП-С (например, проявляющейся холестатическим поражением печени у новорожденных). Патогномонично для НП-С обнаружение полиморфных цитоплазматических включений при электронной микроскопии биоптатов печени или кожи, однако их выявляют не всегда [5, 16, 22]. Генетическое исследование является золотым стандартом для окончательной верификации диагноза, а также для пренатальной диагностики [5, 16]. Молекулярно-генетическое исследование генов NPC1 и NPC2 проводится в специализированных лабораториях. В некоторых случаях для выявления мутации NPC1 необходимо выполнить комбинированное исследование gДНК и cДНК [5, 6, 16, 23]. Выявление носителей и пренатальный диагноз В случае подтверждения диагноза болезни НП-С необходимо осуществить генетическое консультирование пациента: уточнить характер заболевания, тип наследования, дать рекомендации по планированию семьи (с проведением пренатальной диагностики). ДНК рекомендовано исследовать у обоих родителей. Пренатальный диагноз может быть установлен на основании исследования хорионических ворсинок на 10–12-й нед беременности. Предпочтительным считают молекулярногенетический анализ, для которого (в отличие от биохимической пренатальной диагностики) не требуется культура клеток [5]. Разнородность и вариабельность клинических проявлений НП-С в зависимости от возраста манифестации обусловливают гиподиагностику болезни. Это очевидно на примере нашей страны: на начало 2010 г. в РФ было диагностировано всего 2 пациента с диагнозом «болезнь Ниманна – Пика, тип С» [24], но и в последующем, несмотря на многочисленные

Разнородность и вариабельность клинических проявлений НП-С в зависимости от возраста манифестации обусловливают гиподиагностику болезни. На начало 2010 г. в РФ было диагностировано всего 2 пациента с диагнозом «болезнь Ниманна – Пика, тип С», но и в последующем, несмотря на многочисленные публикации по данной теме в медицинской периодической литературе, проведение научнопрактических семинаров, зарегистрировано всего 7 случаев данной патологии Поскольку время начала специфической и адекватной симптоматической терапии имеет решающее значение для прогноза при болезни НП-С, важно как можно раньше выявить болезнь — установить диагноз. Данная проблема побудила группу исследователей во главе с профессором F.A. Wijburg к созданию алгоритма диагностики болезни НП-С [29]. Ученые поставили перед собой следующие цели: 1) разработать прогностический инструмент «индекс подозрения болезни НП-С» и валидировать специфичность и чувствительность показателей на основании анализа историй болезней пациентов; 2) разработать балльную шкалу оценки симптомов и их комбинаций для оценки вероятности диагноза болезни НП-С;

75

ТРУДНЫЙ ДИАГНОЗ

cовет

медицинский

ТРУДНЫЙ ДИАГНОЗ

cовет 3) разработать простой инструмент, который мог бы позволить врачам различных специальностей, не знакомым с проблемой болезни НП-С: ■ понимать основные симптомы и проявления, ■ предположить у пациента болезнь НП-С как возможный диагноз. В рамках данного исследования все симптомы болезни НП-С были разделены на три основные категории: висцеральные, неврологические и психиатрические. Ретроспективный анализ данных 216 пациентов, направленных на обследование с подозрением на болезнь НП-С в 7 центров Европы и Австралии, позволил оценить диагностическую важность каждого отдельного симптома и их совокупности. По результатам статистического анализа, симптомы внутри каждой категории были разделены на 5 групп по степени вероятности болезни НП-С: от наиболее вероятных (40 баллов/пункт), таких как вертикальный супрануклеарный паралич взора и геластическая катаплексия, до маловероятных или дополнительных (1 балл/ пункт), таких как гипотония, судороги и миоклонус. К примеру, атаксия встречается примерно у 80% пациентов с болезнью Ниманна – Пика, тип С [1], как симптом в данном алгоритме оценена в 10 баллов (средний индекс вероятности). Подобный симптом может встречаться при многих других наследственных болезнях, т. е. специфичность его невысока. В то же время необъяснимая изолированная спленомегалия, встречающаяся примерно в 50% случаев болезни НП-С [20], является высокоспецифичным симптомом этой патологии (20 баллов).

№1

2014

В разделе «висцеральные симптомы» учитываются также данные анамнеза. Несмотря на возможность полного разрешения в течение первого года жизни затяжной желтухи, гепатоспленомегалии (в случае их наличия у пациентов в периоде новорожденности), эти симптомы являются важными для постановки диагноза. В ходе разработки диагностического алгоритма была проведена оценка взаимосвязи симптомов. Наличие у пациента одновременно симптомов из категорий «неврологические» и «висцеральные» повышает прогностический балл НП-С на 40, как и сочетание висцеральных и психиатрических симптомов. Сочетание неврологических и психиатрических симптомов оценено в 20 баллов. Дополнительно оценивается семейный риск: 40 баллов — при наличии родных братьев/сестер или родителей с болезнью Ниманна – Пика, тип С, 20 баллов — двоюродных братьев/сестер с данной патологией. Суммарная оценка или прогностический балл позволяет врачу разработать тактику дальнейшего ведения пациента: ■ <40 баллов — диагноз болезни НП-С маловероятен; ■ 40–69 баллов — необходимо дальнейшее наблюдение, консультация в специализированном центре для проведения дифференциальной диагностики; ■ 70 баллов — высокая вероятность болезни НП-С, необходимо срочно направить пациента в специализированный центр для диагностики.

ЛИТЕРАТУРА 1. Vanier M.T., Millat G. Niemann–Pick disease type C. Clin. Genet. 2003; 64: 269–281.

2. Wraith J, Baumgartner M, Bembi B. Рекомендации по диагностике и лечению болезни Ниманна – Пика типа С. Педиатрическая фармакология. 2010; 7 (1): 16–24.

3. URL: http://www.esgld.org/ (European Study Group on Lysosomal Diseases — ESGLD).

4. URL: http://www.hgmd.cf.ac.uk HGMD (Human Gene Mutation Database, Cardiff).

5. Vanier MT. Prenatal diagnosis of Niemann–Pick diseases types A, B and C. Prenat. Diagn. 2002; 22: 630–632.

6. Millat G, Bailo N, Molinero S et al. Niemann–Pick C disease: use of denaturing high performance liquid chromatography for the detection of NPC1 and NPC2 genetic variations and impact on management of patients and families. Mol. Genet. Metab.

2005; 86: 220–232.

7. Subramanian K, Balch WE. NPC1/NPC2 function as a tag team duo to mobilize cholesterol. Proc. Natl. Acad. Sci. 2008; 105: 15223–15224.

8. Sleat DE, Wiseman JA, El-Banna M et al. Genetic evidence for nonredundant functional cooperativity between NPC1 and NPC2 in lipid transport. Proc. Natl. Acad. Sci. 2004; 101: 5886–5891.

9. Fernandez-Valero E, Ballart A, Itturiaga C et al. Identification of 25 new mutations in 40 unrelated Spanish Niemann–Pick type C patients: genotype-phenotype correlations. Clin. Genet. 2005; 68: 245–254.

10. Михайлова С.В., Захарова Е.Ю., Букина Т.М. и др. Болезнь Ниманна – Пика тип С: Клинические примеры. Педиатрическая фармакология. 2010; 7 (5): 48–53.

11. Scriver CR et al. The Metabolic and molecular bases of inherited diseases (McGraw-Hill). New York, 2005.

12. Imrie J, Dasgupta S, Besley GT et al. The natural history of Niemann–Pick disease type C in the UK. J. Inherit. Metab. Dis. 2007; 30: 51–59.

13. Kelly DA, Portmann B, Mowat AP et al. Niemann–Pick disease type C: diagnosis and outcome in children, with particular reference to liver disease. J. Pediatr. 1993; 123: 242–247.

14. Solomon D, Winkelman AC, Zee DS et al. Niemann–Pick type C disease in two affected sisters: ocular motor recordings and brainstem neuropathology. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2005; 1039: 436–445.

15. Zafeiriou DI, Triantafyllou P, Gombakis NP et al. Niemann–Pick type C disease associated with peripheral neuropathy.

Pediatr. Neurol. 2003; 29: 242–244.

16. Patterson MC, Vanier MT, Suzuki K et al. The Metabolic and molecular bases of inherited disease (McGraw-Hill). New York, 2001. 3611–3633.

17. Sevin M, Lesca G, Baumann N et al. The adult form of Niemann–Pick disease type C. Brain. 2007; 130: 120–133.

18. Bauer P, Boettcher T, Meyer WP et al. Niemann–Pick type C disease (NP-C) is a considerable diagnosis in juvenile and adult-onset psychiatric disorders. Annual Meeting of theAmerican Society of Human Genetics (ASH-G), Philadelphia, USA, 2008. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

76

медицинский

cовет

№1

2014

ФОРУМЫ ДЕТСКИХ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР РОССИИ – ЗАЛОГ ПОВЫШЕНИЯ МОТИВАЦИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Модернизация системы здравоохранения в РФ преимущественно направлена на укрепление материально-технической базы, информатизацию и профессиональное развитие медицинских работников, работающих в педиатрии, число которых, по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, составляет более 60 тыс. педиатров и 130 тыс. медицинских сестер. хотя организована и новая возможность обучения по программе бакалавриата. Программы обучения сестринскому делу в магистратуре пока отсутствуют, однако в данный момент эти программы находятся на этапе внедрения. В различных регионах России существуют различные профессиональные сестринские организации, но ни одна из них не специализируется в области педиатрии. В 2012 г. специалисты Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук начали осуществление образовательного проекта в области сестринского дела и провели образовательный цикл для медицинских сестер (лекции и практические занятия).

Неотъемлемой частью модернизации системы здравоохранения в России становится обучение и мотивация медицинских сестер быть готовыми к качественной работе, что требует выработки новых навыков не только выполнения медицинских процедур, но и обработки данных, исследовательской деятельности медицинских сестер, а также совершенствования профессиональных знаний медицинских сестер

Ключевые слова: детские медицинские сестры, форумы, мотивация, совершенствование профессиональных знаний, модернизация здравоохранения ВВЕДЕНИЕ

По мнению ВОЗ, существует необходимость в обучении медицинских сестер аналитическому мышлению, их подготовке к исследовательской деятельности с целью совершенствования научных основ и профессиональной практики сестринской деятельности [2]. Высокого качества сестринской работы невозможно достигнуть без четкой системы повышения квалификации и обучения медицинских сестер [3, 4]. В соответствии с этими рекомендациями неотъемлемой частью модернизации системы здравоохранения в России становится обучение и мотивация медицинских сестер быть готовыми к качественной работе, что требует выработки новых навыков не только выполнения медицинских процедур, но и обработки данных, исследовательской деятельности медицинских сестер, а также совершенствования профессиональных знаний медицинских сестер. Хотя в настоящее время отсутствует специальное законодательство, регулирующее последипломное образование и совершенствование знаний медицинских сестер в России, система их обучения недавно была изменена. В России распространена подготовка медицинских сестер в колледжах,

Наиболее эффективной формой обучения считается отраженная в Мюнхенской декларации 2002 г., когда проводится обучение в группе «врач – медицинская сестра» с применением мультидисциплинарного подхода (ВОЗ). В этом контексте Союз педиатров России принял решение о проведении форумов детских медицинских сестер в рамках ежегодно проводимого конгресса педиатров. Первый форум детских медицинских сестер России состоялся в рамках XV конгресса педиатров России в феврале 2011 г. в Москве. Во время проведения первого форума было принято предложение педиатров России об организации ежегодных форумов для детских медицинских сестер в рамках ежегодного Конгресса педиатров России. В 2012–2013 гг. было проведено еще два форума, направленных на повышение профес-

77

МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА

Е.Г. БИРЮКОВА, к.м.н., Е.Ю. ВАРФОЛОМЕЕВА, ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, Москва

медицинский

МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА

cовет сиональной квалификации и включавших в себя мастерклассы, лекции, симпозиумы, круглые столы, стендовые доклады. Материалы и методы. В данной статье проанализированы результаты опроса 250 медицинских сестер из педиатрических лечебных и образовательных учреждений четырех регионов РФ. Для проведения этого опроса в ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН был разработан опросник для выявления проблем среднего медицинского персонала — медицинских сестер. В опросник были включены вопросы с несколькими вариантами ответа об удовлетворенности медицинских сестер заработной платой, о стрессе на рабочем месте, информационной поддержке и перспективах карьеры [5]. Во время регистрации на первом форуме медицинских сестер-участниц форума заполняли анонимный опросник. Респонденты. Наибольшая часть респондентов принадлежала к возрастной группе 40–49 лет (32,8%). Самая молодая группа медицинских сестер (35,7% в возрастной группе 20–29 лет) из Краснодарского края, а наиболее старшая по возрасту группа прибыла из Архангельской области (83,3% в возрастной группе 40–49 лет). В составе делегации из Ханты-Мансийского автономного округа преобладали участники в возрасте 30–39 лет, из Москвы — в возрасте 30–39 лет (табл. 1). Большинство медицинских сестер (96%) имели среднее специальное образование, 4% — высшее образование. По занимаемой должности 83,6% относились к сестринскому персоналу, 16,4% — к административному среднему медперсоналу. Более половины административных сестринских работников представляли Краснодар (56%) и Москву (41,5%).

№1

2014

СОДЕРЖАНИЕ ПРОГРАММЫ ФОРУМОВ

В программу первого форума (2012 г.) были включены пять крупных мастер-классов или интенсивных курсов суммарной длительностью 34 академических часа (3 дня работы форума). В программу второго форума были включены 3 основные темы: модернизация педиатрической помощи: сестринское образование в России и в зарубежных странах;

В России распространена подготовка медицинских сестер в колледжах, хотя организована и новая возможность обучения по программе бакалавриата. Программы обучения сестринскому делу в магистратуре пока отсутствуют, однако в данный момент эти программы находятся на этапе внедрения новые технологии снижения детской смертности. На этот форум впервые приехали зарубежные специалисты. Д-р Ayse Ferda Ocakcy (Турция) представила лекцию «Здоровье турецких детей и образование в Турции», положив начало последующим международным мероприятиям по обмену опытом. Участники форума сделали устные доклады. Научный комитет получил 150 заявок на устные доклады от детских медицинских сестер. Ввиду большого количества заявлений организационный комитет принял решение впервые в истории таких сестринских мероприятий организовать сессию стендовых докладов для детских медицинских сестер. На форуме было представлено 26 стендовых докладов (в т. ч. 11 были сделаны медицинскими сестрами НЦЗД РАМН).

Таблица 1. Распределение респондентов по возрасту и региону Возрастные группы (в годах)

Архангельская область

Ханты-Мансийский автономный округ

20–29

2 (4,2)

7 (14,6)

30–39

2 (4,2)

29 (60,4)

40–49

40 (83,3)

50–59

4 (8,3)

Краснодарский край

НЦЗД РАМН, Москва *

Всего

35 (35,7)

13 (23,2)

57 (22,8)

27 (27,5)

25 (44,6)

63 (25,2)

8 (16,7)

21 (21,4)

13 (23,2)

82 (32,8)

4 (8,3)

12 (12,3)

5 (9)

25 (10)

n (%)

<60

-

-

3 (3,1)

-

3 (1,2)

Всего

48 (100)

48 (100)

98 (100)

56 (100)

250 (100)

* НЦЗД РАМН – Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук.

Таблица 2. Распределение респондентов в соответствии с их ответами на вопрос об основных профессиональных недостатках в их работе (n = 250) Недостатки работы Низкая зарплата

Архангельская область

Ханты-Мансийский Краснодарский край автономный округ n (%)

Москва

205 (82)

110 (44)

108 (43)

24 (9,6)

Стресс на рабочем месте

154 (61,5)

118 (47)

118 (47)

26 (10,4)

Недостаток информации

123 (49)

108 (43)

85 (34)

33 (13,2)

Ограниченные перспективы в карьере

118 (47)

103 (41)

108 (43)

63 (25,2)

78

медицинский №1

2014

пациентам и их родителям, поскольку медицинские сестры проводят большую часть своего времени в работе с маленькими пациентами (в программу форумов включены тренинги по общению и консультированию. Они позволяют выявить ожидания медсестры и ее понимание проблем общения с родителями пациента). Медицинские сестры также хотели бы улучшить свое взаимодействие с коллегами, чтобы повысить как свой образовательный уровень, так и для участия в конференциях. Форумы детских медицинских сестер России дают для этого возможности.

Программа третьего форума (2013 г.) была разработана в форме школы обучения (29 академических часов) и включала шесть больших секций в виде мастер-классов. Третий форум несколько отличался от двух предыдущих, поскольку он был открыт пленарной лекцией Веры Балабановой — доцента кафедры психиатрии и медицинской психологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, посвященной эмоциональному выгоранию среди детских медицинских сестер. РЕЗУЛЬТАТЫ

Опрос перед проведением форума был выполнен для получения информации об исходном уровне удовлетворенности детских медицинских сестер своей работой. Результаты показали, что основными профессиональными проблемами для детских медицинских сестер были: неудовлетворенность заработной платой и стресс на рабочем месте (табл. 2). По данным опроса, низкая зарплата и стресс на рабочем месте представлены как основные недостатки работы. Результаты показывают, что респонденты из различных регионов РФ предлагают следующие пути оптимизации их работы: повышение зарплаты, управление и нивелирование стресса на рабочем месте и профессиональное совершенствование путем повышения квалификации формального и неформального характера (конференции, курсы) (табл. 3).

Опрос перед проведением форума был выполнен для получения информации об исходном уровне удовлетворенности детских медицинских сестер своей работой. Результаты показали, что основными профессиональными проблемами для детских медицинских сестер были: неудовлетворенность заработной платой и стресс на рабочем месте Итоговые результаты опроса (n = 1 265) показали, что 73% респондентов мало удовлетворены своей работой из-за частых стрессовых ситуаций в рабочих группах, недостатка новой и современной информации. Современные информационные технологии на рабочем месте не используют 83% медицинских сестер. Большинство медицинских сестер (86%) ощущают потребность в повышении уровня своего профессионального образования. Несмотря на тот факт, что участники исследования работали в академическом исследовательском учреждении, 98% из них не имели научных публикаций и не участвовали в конференциях. Половина респондентов (54,3%) говорят о важности постоянного профессионального развития для работы медицинских сестер [5]. Программа первого форума (2011 г.) была составлена с учетом результатов опроса, которые определили не только содержание, но и формы образовательных мероприятий. Медицинские сестры НЦЗД РАМН, участвовавшие в форуме, провели мастер-классы в клинических отделениях научноисследовательского института педиатрии и научно-исследовательского института профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН. В ходе лекций

ОБСУЖДЕНИЕ

Повышение образования и участие в конференциях стимулирует собственную активность медицинских сестер и дает им возможность для публикации статей. В последующем инициатива Москвы была принята в некоторых регионах (Екатеринбург, Красноярск с участием медицинских сестер ФГБУ «НЦЗД» РАМН). Результатом данного исследования явилось также усовершенствование инструмента опроса. В первой версии не была включена возможность ответа «Я полностью удовлетворена своей работой?», этот вариант был добавлен в новую версию опросника, поскольку было приложено много усилий и действий к повышению удовлетворенности детских медицинских сестер своей работой. Большинство детских медицинских сестер (54%) отмечают в качестве недостатка профессиональный стресс. Детские медицинские сестры должны находить подход ко всем детям-

Таблица 3. Распределение респондентов в соответствии с их ответами на вопрос о предложениях в плане улучшения удовлетворенности работой (n = 250) Предложения по улучшению удовлетворенности работой Повышение зарплаты Управление стрессом на рабочем месте Профессиональное совершенствование путем образования (формального и неформального)

Архангельская область

Краснодарский край

Москва

227 (91) 205 (82)

Ханты-Мансийский автономный округ n (%) 207 (83) 195 (78)

187 (75) 182 (73)

117 (46,8) 107 (42,8)

176 (71)

187 (75)

105 (42)

98 (39,2)

79

МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА

cовет

медицинский

МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА

cовет обсуждалась сестринская работа при эндоскопических обследованиях и лечении, а также при хирургических процедурах. Кроме того, обсуждались современные методики иммобилизации и ухода за раной в клинике травматологии и ортопедии. Затем были представлены инновационные методы обработки медицинского инструментария с применением контроля качества ультразвуковой мойки и очистки. Представлена лекция, посвященная нейрореабилитации в педиатрии, знания о медицинской помощи ребенку были дополнены в ходе лекции о роли медсестры в школе методом пренатальной профилактики «Сонатал». Другие научно-практические сообщения были посвящены проблемам здорового образа жизни в популяции детей, адаптации родителей к рождению ребенка с инвалидностью, технологии сестринского дела при организации детского летнего оздоровительного отдыха, качеству и безопасности питания, роли медицинской сестры в охране репродуктивного здоровья. Основным событием второго дня была сессия стендовых докладов, на которой состоялись 34 презентации из Забайкальского региона, Барнаула, Архангельска и Владимира. Более половины презентаций были представлены детскими медицинскими сестрами из Научного центра здоровья детей (18 докладов). Их тематика включала в себя представление новых технологий сестринского ухода за детьми с экстремально низкой массой тела, проблему синдрома выгорания у медицинских сестер, проблему полноценного ухода за детьми с кистозным фиброзом в дневном стационаре и т. д. Форум в Москве инициировал проведение форума детских медицинских сестер России в регионах, что позволило распространить знания о надлежащей практике и опыте (первый форум детских медицинских сестер Урала и детских медицинских сестер Сибири), что позволило определить типы работы в различных регионах. Было принято решение включить медицинских работников в работу конференций для разработки образовательных программ для детских медицинских сестер и более полного включения медицинских сестер в научные исследования (сбор и обработка данных).

№1

2014

Примеры этих форумов подтверждают важность профессионального сотрудничества для реализации идей, позволяющих объединить усилия педиатров и медицинских сестер в целях повышения эффективности помощи, оказываемой детям. Во время лекции о модернизации системы здравоохранения детей была подчеркнута необходимость совершенствования профессионального образования медицинских сестер. Был проведен мастер-класс по проблеме профессионального выгорания и устойчивости к стрессу. У медицинских сестер была возможность представить свои собственные презентации и стендовые доклады, участвовать в тренингах. По мере того как предложенные инициативы были приняты в регионах, региональные организации медицинских сестер начали заниматься образованием медицинских сестер на местах, их обучением профессиональным навыкам.

Результаты показывают, что респонденты из различных регионов РФ предлагают следующие пути оптимизации их работы: повышение зарплаты, управление и нивелирование стресса на рабочем месте и профессиональное совершенствование путем повышения квалификации формального и неформального характера (конференции, курсы) Таким образом, Научный центр здоровья детей РАМН стал стартовой площадкой для инновационной работы с сестринским персоналом. Cледует отметить, что для достижения всеобщего публичного признания профессии необходимо поднять ее престиж, прежде всего — в глазах самого медицинского персонала [6], обучить персонал навыкам лидерства и менеджмента, стимулировать его участие в научных исследованиях, развивающих и расширяющих знания предмета, а также в исследованиях, соответствующих международным стандартам и организованных для содействия повышению престижа сестринского дела в Российской Федерации и других странах мира.

ЛИТЕРАТУРА 1. Этический кодекс медицинской сестры России. Ст. 12: Медицинская сестра как участник научного исследования. С.-Петербург: Ассоциация медицинских сестер России, 2010; 11.

2. Хатамова Е.Ш. Академизация сестринской практики в Израиле. Устный доклад. Материалы I форума медицинских сестер России. M., 2011.

3. Волков С.Р., Волкова М.М. Роль медицинских сестер в профилактической медицинской практике. Медицинская сестра, 2001; 2:36.

4. Тинков А.Н. Специалист с высшим сестринским образованием — менеджеры сестринской практики. Доклады II конференции медицинских специалистов. M.: ГОУ ВУНМЦ, 2004; 254–260.

5. Бирюкова Е.Г. Роль медицинских сестер в модернизации педиатрической службы (результаты II форума медицинских сестер России). Педиатрическая фармакология. 2012; 9: 158.

6. Notzer N, Ribac J, Abramovitz R. et. al. The impact of Bachelor Degree Completion Programs on Career Development of Nurses in Israel. International journal of Nursing Studies. 2003; 41: 713–719.

80