Meditsinsky sovetN 4 2014 Terapija

Противоаллергическое средство – Н1-гистаминовых периферических рецепторов блокатор

Форма выпуска: Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг №7, №10 Показания к применению: Сезонный и круглогодичный аллергические риниты. Хроническая идиопатическая крапивница

Форма выпуска: Таблетки 10 мг №7, №10, №30 Показания к применению: Симптоматическое лечение сезонного и круглогодичного аллергического ринита, хронической идиопатической крапивницы

ОТС отпускается без рецепта врача

ОТС отпускается без рецепта врача

Левоцетиризин-Тева

Цетиризин-Тева

Противоаллергическое средство – Н1-гистаминовых рецепторов антагонист Форма выпуска: Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг №7, №10, №14 Показания к применению: Симптоматическое лечение круглогодичного и сезонного аллергического ринита, хронической идиопатической крапивницы

Противоаллергическое средство – Н1-гистаминовых периферических рецепторов блокатор Форма выпуска: Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10 мг №10, №20, №30 Показания к применению: Симптоматическая терапия сезонного и круглогодичного аллергического ринита с сопутствующим аллергическим конъюнктивитом. Хроническая идиопатическая крапивница ОТС отпускается без рецепта врача

Rx отпускается по рецепту врача

Сальбутамол-Тева Сальбутамол Код ATX: R03AC02

Рег. номер: П №013290/01

Бронходилатирующее средство – бета2-адреномиметик селективный

Реклама

За дополнительной информацией ф й обращайтесь: б й ООО «Тева», Россия, 119049, Москва, ул. Шаболовка, д. 10, корп. 1. Тел. +7.495.6442234. Факс. +7.495.6442235. www.teva.ru

Форма выпуска: Аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза 200 доз Показания к применению: Профилактика и купирование бронхоспазма при бронхиальной астме. Хроническая обструктивная болезнь легких и др.

Rx отпускается по рецепту врача

П

Код ATX: R06AE07

А

Цетиризин

Р

Код ATX: R06AE09

Рег. номер: ЛП-001317

Рег. номер: ЛП-001335

И

Противоаллергическое средство – Н1-гистаминовых периферических рецепторов блокатор

Левоцетиризин

Я

Код ATX: R06AX13

Е

Лоратадин

4

Т

Код ATX: R06AX27

МЕДИЦИНСКИЙ CОВЕТ ■ №4 (2014) ■ ТЕРАПИЯ

Дезлоратадин

Рег. номер: ЛП-000896

Рег. номер: ЛП-001627

№

2014

R ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Дезлоратадин-Тева Лоратадин-Тева

16+

НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ, ЛОР Д.С. ТЫРТОВ, Е.И. ШМЕЛЁВ Карбоцистеина лизиновая соль в лечении больных хронической обструктивной болезнью легких с частыми обострениями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 О.П. БАРАНОВА, В.Е. ПЕРЛЕЙ, В.П. ЗОЛОТНИЦКАЯ, А.А. СПЕРАНСКАЯ, М.М. ИЛЬКОВИЧ Легочная гипертензия при саркоидозе органов дыхания. . . . 12 Сухой кашель у ребенка: чем, когда, кого лечить. . . . . . . . . . . . 17 Беседа с к.м.н., врачом-отоларингологом Денисом Андреевичем ТУЛУПОВЫМ Новые клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы и ХОБЛ: в помощь практическому врачу . . 20 Беседа с д.м.н., профессором кафедры пульмонологии ФУВ «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Андреем Станиславовичем БЕЛЕВСКИМ Н.Н. МЕЩЕРЯКОВА Применение 2-агонистов у больных хронической обструктивной болезнью легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 В.В. ШИЛЕНКОВА Назначать или не назначать интраназальные глюкокортикостероиды при острых риносинуситах? . . . . . . . . . 28 ЭНДОКРИНОЛОГИЯ Е.А. ЕРМАКОВА Терапевтические возможности самоконтроля гликемии при сахарном диабете . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Е.В. ЕФИМОВ Мониторинг системы гемостаза у больных синдромом диабетической стопы на фоне хирургического лечения . . . . . . . 36 М.Ш. АБАЕВА Влияние тактики сахароснижающей терапии на показатели жирового обмена. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 В.В. ФАДЕЕВ Диагностика и лечение болезни Грейвса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ А.А. САМСОНОВ, Е.Ю. ПЛОТНИКОВА, А.П. РУБАН, А.Д. БАГМЕТ, Е.В. УЛЬЯНКИНА Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия. Что дальше?. . . . 50 М.М. КАРИМОВ, З.З. СААТОВ Эффективная и безопасная фармакотерапия при лечении HP-ассоциированных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 С.А. БАБАНОВ, Е.Б. ГРИЩЕНКО Позиция антацидных препаратов в современной терапии кислотозависимых заболеваний. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

И.В. МАЕВ, Д.Т. ДИЧЕВА, Д.Н. АНДРЕЕВ, Н.Г. АНДРЕЕВ, И.Ю. ГУРТОВЕНКО, Е.Н. БИТКОВА Терапевтическая роль прокинетических препаратов в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. . . . . . 66 Ю.В. ВАСИЛЬЕВ Синдром раздраженного кишечника: современные аспекты диагностики и терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 НЕВРОЛОГИЯ, РЕВМАТОЛОГИЯ Г.М. ДЮКОВА, А.П. ПОГРОМОВ, М.Л. ЛЕОНОВА, М.Г. МНАЦАКАНЯН, О.В. ТОЩЯН, Д.В. ХАЛЯПИНА Эффективность антидепрессанта двойного действия дулоксетина в терапии функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 О.А. ШАВЛОВСКАЯ Болевой синдром при заболеваниях суставов: приоритет местной терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Н.В. ПИЗОВА Костно-суставные боли в грудном отделе позвоночника и грудной клетке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 АЛЛЕРГОЛОГИЯ Терапевт и аллерголог — как помочь лицам с аллергией на пыльцу растений встречать приход весны с радостью? . . . . . 94 Беседа с д.м.н., профессором, главным врачом клиники ФГБУ «Государственный научный центр «Институт иммунологии» ФМБА России, Натальей Ивановной ИЛЬИНОЙ КАРДИОЛОГИЯ Профилактика инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий в практике врача-кардиолога и терапевта. . . . . . . . 98 Беседа с д.м.н., профессором кафедры терапии и кардиологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования Константином Викторовичем ПРОТАСОВЫМ ПРАКТИКА Л.А. ЭРГЕШОВА, Е.И. ШМЕЛЁВ Реабилитационная терапия больных ХОБЛ (результаты оригинального исследования). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 И.В. САЛИМОВА, В.И. АВЕРИНА Наружная терапия поражений кожи различного генеза . . . . . . 106 ДИССЕРТАНТ И.В. МАЕВ, Г.Л. ЮРЕНЕВ, Е.Н. БИТКОВА, Д.Т. ДИЧЕВА, Л.Н. ТРУТАЕВА, Д.Н. АНДРЕЕВ Коррекция психоэмоционального статуса и влияние данного метода на течение заболевания и качество жизни пациентов при бронхиальной астме и сочетании бронхиальной астмы с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. . . . . . . . . . . . 110

СОДЕРЖАНИЕ

№4 2014

4

2014

№

УЧРЕДИТЕЛЬ И ИЗДАТЕЛЬ: ООО «ГРУППА РЕМЕДИУМ» РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:

М.Б. Анциферов, д.м.н., профессор, академик РАЕН, Москва Д.М. Аронов, д.м.н., профессор, Москва И.И. Балаболкин, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва А.А. Баранов, д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, Москва Ю.Б. Белоусов, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва Ю.Н. Беленков, д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, Москва Б.М. Блохин, д.м.н., профессор, Москва С.А. Бойцов, д.м.н., профессор, Москва Т.Э. Боровик, д.м.н., профессор, Москва Ю.А. Бунин, д.м.н., профессор, Москва А.Л. Верткин, д.м.н., профессор, Москва Н.Н. Володин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва В.Л. Голубев, д.м.н., профессор, Москва О.В. Гончарова, д.м.н., Москва И.Н. Денисов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва Н.К. Дзеранов, д.м.н., профессор, академик МАИ, Москва И.Н. Захарова, д.м.н., профессор, Москва А.А. Ишмухаметов, д.м.н., профессор, Москва И.Я. Конь, д.м.н., профессор, академик РАЕН, Москва Н.А. Коровина, д.м.н., профессор, академик РАМТН, Москва А.И. Крюков, д.м.н., профессор, Москва Ю.М. Лопатин, д.м.н., профессор, Волгоград О.Б. Лоран, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва И.В.Маев, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва В.Ю. Мареев, д.м.н., профессор, Москва

А.И. Мартынов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва Г.А. Мельниченко, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва А.М. Мкртумян, д.м.н., профессор, Москва Л.С. Намазова-Баранова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва Е.Л. Насонов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва С.В. Недогода, д.м.н., профессор, Волгоград В.С. Никифоров, д.м.н., С.-Петербург В.А. Парфенов д.м.н., профессор, Москва Н.Б. Перепеч, д.м.н., профессор, Санкт-Петербург В.А. Петеркова, д.м.н., профессор, Москва В.Н. Прилепская, д.м.н., профессор, Москва Д.Ю. Пушкарь, д.м.н., профессор, Москва С.А. Рабинович, д.м.н., профессор, Москва И.В. Сидоренко, д.м.н., профессор, Москва В.И. Скворцова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва В.П. Сметник, д.м.н., профессор, Москва Г.И. Сторожаков, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва В.А. Ступин, д.м.н., профессор, академик РАМТН, Москва В.Ф. Учайкин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва И.Е. Чазова, д.м.н., профессор, Москва А.Г. Чучалин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва М.В. Шестакова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва Е.В. Шляхто, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, С.-Петербург Н.Д. Ющук, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва Н.Н. Яхно, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Редакция: OOO «РЕМЕДИУМ». Генеральный директор: Татьяна Косарева Ответственный за выпуск: Ирина Филиппова Редакционная коллегия: Людмила Головина, Екатерина Грищенко, Илья Дьяков, Ксения Кириллова. Ответственный секретарь: Мария Панарина Литературный редактор: Елена Шерстнева. Корректоры: Сергей Палилов, Наиля Акчурина. Оформление и верстка: Анатолий Москвитин Отдел продвижения и распространения: Галина Третьякова, Марина Ткачева, Андрей Качалин, podpiska@remedium.ru Рекламное агентство «Ре Медиа»: Наталья Ливенская, Альбина Елеева, Анна Ильина, Юлия Калыгина, Евгений Колесов, Евгения Крылова, Анна Луковкина, Екатерина Морозова, reklama@remedium.ru Автор обложки: Владимир Цеслер© Тел./факс: (495) 780-34-25/26/27 (многоканальный). Для корреспонденции: Россия, 105082, Москва, а/я 8. www.remedium.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ №ФС 77-30814 от 26.12.2007. Входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов ВАК РФ. Авторские материалы не обязательно отражают точку зрения редакции, исключительные (имущественные) права с момента получения материалов принадлежат редакции. Любое воспроизведение опубликованных материалов без письменного согласия издательства не допускается. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Материалы, помеченные знаком , публикуются на правах рекламы. Номер подписан в печать 26 марта 2014 г. Тираж 30 000 экз. Цена свободная. © МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ, 2014 ТРЕБОВАНИЯ К СТАТЬЯМ И ТЕЗИСАМ ДЛЯ ЖУРНАЛА «МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ» ИЗДАТЕЛЬСТВА «РЕМЕДИУМ» В начале статьи указываются имя, отчество, фамилия автора, ученая степень, звание, место работы, город. К примеру: «И.И.ИВАНОВ, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, П.П.ПЕТРОВ, кандидат медицинских наук, доцент РМАПО, СПбГМУ, Москва, Санкт-Петербург. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ». Обязательно указывать ключевые слова и краткое содержание статьи. Для тезисов дополнительно указываются научный руководитель и заведующий кафедрой. Статья должна быть написана в виде рекомендательной лекции по лечению для практикующего врача. Объ ем статьи – 18 000 знаков (7 страниц шрифтом Times, кеглем 12 через 1,5 интервала на листе формата А 4). Поля: верхнее и нижнее — 2,5 см, левое — 3,5 см, правое — 1,5 см. Объем тезисов — 2 000 знаков (1 страница шрифтом Times, кеглем 12 через 1,5 интервала на листе формата А 4). К статье обязательно прилагаются сведения об авторе(ах): фамилия, имя, отчество; ученая степень, звание, должность, место работы (учреждение, отделение), а также адрес места работы с указанием почтового индекса, телефона. Все обозначения даются в системе СИ. Торговое название лекарственного средства указывается с заглавной буквы, действующего вещества — со строчной

(«маленькой») буквы. Прилагаемый список литературы должен содержать не более 25 наименований. Рисунки, таблицы и схемы, иллюстрирующие материал статьи, должны быть пронумерованы, к каждому рисунку дается подпись и (при необходимости) объясняются все цифровые и буквенные обозначения. Малоупотребительные и узкоспециальные термины, встречающиеся в статье, должны иметь пояснения. Дозировки и названия должны быть тщательно выверены. Материал можно выслать по электронной почте на адрес filippova@remedium.ru или представить в редакцию на электронном носителе (с приложением копии в печатном виде). Редакция журнала подтверждает возможность публикации статьи только после ознакомления с материалом. Все материалы, поступающие в редакцию, рецензируются и при необходимости редактируются и сокращаются. Полученный редакцией оригинал статьи не возвращается. Направление в редакцию работ, ранее опубликованных или представленных для публикации в другие издания, не допускается. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. С аспирантов, молодых ученых и соискателей плата за публикацию не взимается.

медицинский №4

2014

Уважаемые коллеги! Медицина – одна из самых консервативных сфер деятельности человека. И это совершенно оправданно. Однако стремительные изменения в обществе ставят перед медициной задачи, решение которых без внесения корректив в привычные отношения врача и пациента, без внедрения новых технологий представляется сомнительным. Население планеты Земля, особенно в развитых странах, становится все старше. Так, в Канаде за два десятилетия число жителей старше 65 лет увеличилось на 36%. По прогнозам, в следующие 20 лет доля пожилых возрастет в этой стране еще на 43%. Становится все больше людей с хроническими заболеваниями. Естественным образом растет и стоимость здравоохранения. В последние годы она во многих странах мира достигла 12–14% валового национального продукта. До 75% бюджета здравоохранения США расходуется на лечение осложнений хронических заболеваний. Существенным потенциалом для решения существующих и будущих проблем медицины обладает мобильное здравоохранение (m-Health), использующее возможности современных мобильных и беспроводных технологий. Этому есть ряд объяснений. С одной стороны, появились миниатюрные приборы для мониторинга здоровья, удобные даже для пожилых пациентов, и получили широкое распространение смартфоны, способные не только передавать полученную информацию, но и производить ее первичный анализ. С другой стороны, наметилась отчетливая тенденция переноса процесса лечения и реабилитации (особенно хронических заболеваний) из больниц в поликлиники и во многих случаях в дома пациентов. Опыт показывает, что с началом мониторинга любого показателя пациент начинает уделять большее внимание своему здоровью, старается не провоцировать осложнения заболевания, становится более ответственным. Сегодня созданы различные программы, посылающие на сотовый телефон пациента напоминания о времени и особенностях приема препарата. Для нашей страны особо актуален портал MedArhiv.ru, созданный сотрудниками НИИ гематологии и трансфузиологии Б. Зингерманом и Н. Шкловским, который представляет собой не только систему для персональных медицинских записей, но и включает систему напоминаний о приеме препаратов. Безусловно, использование подобных разработок существенно повышает приверженность лечению. В западных странах появились компьютеризированные системы напоминания пациентам о приеме препаратов в нужное время, которые одновременно передают информацию на сервер провайдера медицинских услуг о факте открытия упаковки с лекарственным препаратом. Уже разработаны микрочипы, внедряемые в каждую таблетку. При попадании в организм, микрочип формирует сигнал, поступающий на маленький пэтч-приемник, укрепленный на теле пациента. Приемник в свою очередь передает информацию дальше на сервер или компьютер врача. Таким образом, автоматически подтверждается факт и время приема препарата и регистрируется реакция организма на принятое лекарство! Современные информационные технологии, достижения в области микроэлектроники, широкое распространение сотовой связи создали реальную возможность контроля состояния здоровья человека, находящегося в любой точке мира.

Главный редактор Ирина Александровна Филиппова

КОЛОНКА ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

cовет

медицинский

НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ

cовет

№4

2014

ПРАКТИКУЮЩИЕ ВРАЧИ НЕ УСПЕВАЮТ ЗА ВОЗМОЖНОСТЯМИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ Врачи неуверенно назначают лабораторные анализы и сомневаются при интерпретации результатов. Доктор Джон Хикнер (John Hickner, MD, MSc) из Университета Иллинойса в Чикаго (University of Illinois Chicago) считает, что врачам необходимо помочь сориентироваться в многообразии лабораторных тестов, их стоимости и доступности в страховом покрытии. Проблема может оказаться весьма масштабной: каждый год терапевты, осуществляющие первичный прием, только в США принимают около полумиллиарда амбулаторных пациентов и в трети случаев назначают анализы. Вместе с тем за последние 20 лет количество возможных тестов, выполняемых анализаторами, как минимум удвоилось и теперь насчитывает примерно 3 500 видов. Хикнер и коллеги провели опрос, в котором приняли участие 1 768 терапевтов. Врачей спрашивали, насколько уверенно они назначают лабораторные исследования, чем вызвана неуверенность, как они с ней справляются и что могло бы помочь им лучше ориентироваться в предмете. По оценкам опрошенных, они принимают в среднем 81 пациента в неделю. Результаты опроса показали, что анализы назначаются в 31,4% случаев. При этом в 14,7% случаев врачи испытывают неуверенность при назначении исследований и в 8,3% случаев – при интерпретации полученных результатов. Отсутствие информации о стоимости анализа вызывает сомнения у 53% врачей, лимиты страховки – у 40%. Наконец, разные названия одних и тех же тестов приводят к неуверенности примерно 20% докторов. Авторы опроса с пониманием восприняли его результаты. Постоянно находиться в курсе последних возможностей диагностики нелегко. Врачи ищут информацию у коллег, сторонних специалистов, часто обращаются за консультацией в лаборатории. Однако опрос выявил, что больше половины врачей с энтузиазмом встретили бы решение проблемы с применением современных информационных технологий. Назначение анализов, выдачу результатов, их интерпретацию и обратную связь с лабораторией вполне можно автоматизировать с учетом распространения устройств и приложений для работы с медицинской информацией. Такая задача может оказаться под силу команде компетентных энтузиастов, а уж за спросом на такую разработку дело не станет.

ПИЛОТНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА В РОССИИ Объявлены результаты пилотного проекта, ставшего первым этапом Всероссийского исследования по выявлению случаев сахарного диабета (СД) 2-го типа у взрослого населения. Научный экспертный совет с участием ведущих российских и международных экспертов в области эндокринологии и эпидемиологии, возглавляемый академиком РАН И.И. Дедовым, вынес положительную оценку методологии проекта и результатов пилотного исследования, прошедшего в 3 субъектах Российской Федерации – Москве, Республике Башкортостан и Республике Татарстан. Сахарный диабет является причиной сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек, слепоты и ампутаций нижних конечностей. Как правило, серьезные осложнения возникают в том случае, если СД 2-го типа вовремя не диагностируется, не лечится или лечится неправильно. Именно поэтому остро стоит вопрос об оценке реальной ситуации с заболеваемостью СД 2-го типа в России. Результаты пилотного исследования подтверждают данные о крайне низком уровне информированности россиян о сахарном диабете: у половины людей с СД 2-го типа заболевание выявлено впервые в ходе исследования. Как показывают результаты пилотного исследования, по 3 регионам распространенность СД 2-го типа среди взрослого населения составляет 4,3%. Четверть населения (25,3%) находится в группе риска. Пик развития заболеваемости приходится на возраст 50–65 лет. Распространенность СД 2-го типа выше у женщин (2,5% от общего количества населения в 3 регионах и 1,8% у мужчин). Велика доля недиагностированных

мужчин трудоспособного возраста (от 45 до 60 лет). При этом отмечается некоторое падение распространенности СД 2-го типа среди мужчин после 60 лет, что может объясняться потенциально высокой диабет-ассоциированной сердечно-сосудистой летальностью в этой группе риска. Среди самых распространенных факторов, демонстрирующих предрасположенность к развитию диабета, отмечены избыточный вес и ожирение. Так, более 60% (62,7%) населения России имеют избыточную массу тела (35,8% – 25  BMI (индекс массы тела)  30) и ожирение (26,9% – BMI (индекс массы тела)  30). Полученные в ходе исследования результаты станут весомым вкладом в разработку программ первичной и вторичной профилактики СД в России и улучшения качества жизни российских пациентов. При этом, как отмечают авторы исследования, результаты являются предварительными, т. к. основное влияние на результаты оказывает большая выборка из Москвы. Широкомасштабное исследование стартует в конце марта 2014 г. и охватит 58 регионов России. Его результаты будут основаны на данных об уровне гликированного гемоглобина по выборке из 26 тыс. человек в возрасте от 20 до 79 лет. Эксперты также оценят предрасположенность к развитию диабета в зависимости от таких факторов, как вес, пол, возраст, особенности питания, этническая принадлежность, социальноэкономический статус, образ жизни, физическая активность и место проживания. Планируемая дата окончания исследования – конец 2014 г. Полученные результаты планируется представить российской общественности в 2015 г.

4

медицинский

НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ

cовет

№4

2014

НАЗАЛЬНЫЕ ФИЛЬТРЫ МОГУТ ПОМОЧЬ ПАЦИЕНТАМ, СТРАДАЮЩИМ СЕННОЙ ЛИХОРАДКОЙ Назальный фильтр нового типа может облегчить состояние пациентов при сенной лихорадке. К такому выводу пришли датские ученые, чье исследование было опубликовано в журнале Journal of Allergy and Clinical Immunology. Фильтры, разработанные исследователями из Орхусского университета, по размеру сопоставимы с контактными линзами и вставляются в каждую ноздрю. В зависимости от своей плотности они задерживают различные взвешенные частицы, содержащиеся в воздухе, например пыльцу трав, которая является одной из главных причин сенной лихорадки. По данным исследования, в ходе первого испытания фильтров были получены положительные результаты. Несмотря на то, что после лечения у пациентов из группы исследования и группы плацебо сохранялись слабовыраженные симптомы, по словам исследователей, использование фильтров приводило к клинически значимому уменьшению назальных симптомов. Испытуемые из группы исследования сообщали об уменьшении выраженности таких симптомов, как чихание, зуд в носу и насморк. Более того, использование назальных фильтров не вынуждало испытуемых дышать через рот, что привело бы лишь к изменению характера симптомов аллергии, а не к их уменьшению. Фактически наблюдалась обратная ситуация: у испытуемых, использующих назальные фильтры, выраженность першения в горле снизилась в среднем на 75%. Ученые считают первые результаты многообещающими и планируют провести более масштабное исследование в целях оценки эффективности нового фильтра позднее в этом году.

МЕНЬШЕ 10% ПАЦИЕНТОВ ПОЛУЧАЮТ НЕОБХОДИМЫЕ ИМ НАРКОТИЧЕСКИЕ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИЕ В сильнодействующих обезболивающих нуждались 80% онкобольных и 50% ВИЧ-положительных пациентов, умерших в прошлом году. В России наркотическими обезболивающими препаратами обеспечены только 9% нуждающихся в них пациентов. Такие данные представили члены медицинских, фармацевтических и правозащитных организаций, участвовавшие в слушаниях в Общественной палате РФ. По их информации, в сильнодействующих обезболивающих нуждались 80% онкобольных и 50% ВИЧ-положительных пациентов, умерших в прошлом году (300 тыс. и 19 тыс. соответственно). Сравнивая сложившуюся ситуацию в России с общемировой практикой, специалисты отметили, что показатели потребления опиоидов в медицине в нашей стране в 200 раз ниже, чем в Германии, в 130 раз, чем в Великобритании и в 100, чем во Франции. Одной из причин недообеспечения больных необходимыми обезболивающими называются расхождения в федеральных и региональных актах, регулирующих выдачу наркотических препаратов. Второй проблемой является недостаточная квалификация врачей (особенно в регионах) и их неосведомленность о возможности выписывания подобных рецептов любым врачом-специалистом. Также эксперты указали на слишком скромный ассортимент препаратов для снятия боли у детей и недостаток обезболивающих пластырей и таблеток пролонгированного действия. По итогам заседания, Общественная палата рекомендовала Минздраву изменить стандарты оказания медпомощи онкологическим больным в части обеспечения неинъекционными обезболивающими.

6

ЛЮБАЯ СТЕПЕНЬ ПОВЫШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ МОЖЕТ УВЕЛИЧИВАТЬ РИСК ИНСУЛЬТА Нарушения со стороны сердечнососудистой системы обусловлены не только наличием гипертензии: любой человек с уровнем артериального давления, превышающим оптимальные показатели (120/80 мм рт. ст.), подвержен повышенному риску инсульта. Такое предположение выдвинули китайские ученые на основании результатов исследования, опубликованного в журнале Neurology. В метаанализ были включены данные 19 проспективных когортных исследований, в которых приняли участие в общей сложности более 760 тыс. человек. Продолжительность наблюдения за участниками исследования составляла от 4 до 36 лет; доля пациентов с пограничной гипертензией (состоянием, которое характеризуется повышением артериального давления до 140/90 мм рт. ст.) составляла от 20 до 54%. Анализ показал, что у пациентов с пограничной гипертензией вероятность развития инсульта была на 66% выше, чем у людей с нормальным артериальным давлением. Эта связь сохранялась после учета других факторов риска, таких как курение, диабет и высокий уровень холестерина. Ученые установили, что примерно в 20% случаев причина инсульта у участников исследования заключалась в наличии пограничной гипертензии. «Состояние пограничной гипертензии необходимо корректировать с помощью изменения рациона питания и физических упражнений, чтобы снизить риск развития инсульта, — отметил ведущий автор исследования Дингли Сюй (Dingli Xu) из Южного медицинского университета в Гуанчжоу. — Вопрос о применении гипотензивных средств пациентами с пограничной гипертензией требует дальнейшего изучения».

медицинский

cовет

№4

2014

БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ, ЛОР

Д.С. ТЫРТОВ, врач-пульмонолог, ГБУЗ «Городская клиническая больница №24 ДЗМ», филиал №1, консультативно-поликлиническое отделение, Е.И. ШМЕЛЁВ, д.м.н., профессор, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН, Москва

КАРБОЦИСТЕИНА ЛИЗИНОВАЯ СОЛЬ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ С ЧАСТЫМИ ОБОСТРЕНИЯМИ

В статье отражены результаты рандомизированного открытого сравнительного исследования эффективности применения карбоцистеина лизиновой соли у больных хронической обструктивной болезнью легких с частыми обострениями. Полученные данные свидетельствуют, что применение карбоцистеина лизиновой соли способствует улучшению качества мокроты (уменьшению гнойности и более легкой экспекторации), снижению потребности в бронходилататорах, повышению толерантности к физической нагрузке, снижению частоты, тяжести и продолжительности обострений. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких с частыми обострениями, мукорегулирующие средства, карбоцистеина лизиновая соль

не получавших ингаляционные глюкокортикостероиды, в результате применения карбоцистеина [6, 7]. Тем не менее остаются невыясненными вопросы применения Флуифорта у пациентов с частыми рецидивами ХОБЛ в течение длительного времени. С целью изучения эффективности применения карбоцистеина лизиновой соли в терапии ХОБЛ с частыми обострениями было проведено рандомизированное открытое сравнительное исследование в параллельных группах больных.

П

овышение эффективности и оптимизация терапии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – актуальная задача современной медицины [1–3]. Наряду с применением бронходилататоров и кортикостероидов (по показаниям), немаловажную роль в лечении этого заболевания играют мукорегулирующие средства, среди которых особое место занимает карбоцистеина лизиновая соль (Флуифорт). Добавление лизина к молекуле карбоцистеина улучшает переносимость препарата, т. к. повышается его pH и, следовательно, минимизируются нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта. Лабораторные и клинические исследования продемонстрировали, что карбоцистеина лизиновая соль обладает способностью усиливать синтез сиаломуцинов – важных структурных компонентов бронхиального секрета. Таким образом, препарат восстанавливает баланс между сиаломуцинами и фукомуцинами путем стимуляции внутриклеточного фермента сиалил-трансферазы, что приводит к улучшению вязкоэластичных свойств бронхиального секрета. Карбоцистеина лизиновая соль не оказывает прямого влияния на структуру слизи в отличие от муколитических препаратов, например, таких как N-ацетилцистеин. Патогенетическую обоснованность применения данного препарата при ХОБЛ определяют его способность к улучшению реологических свойств мокроты и восстановлению мукоцилиарного клиренса, а также антиоксидантный и противовоспалительный потенциал. Согласно последним рекомендациям Глобальной инициативы по ХОБЛ (Global initiative for Obstructive Lung Disease – GOLD 2011, 2014), карбоцистеин включен в список альтернативных средств лечения тяжелой ХОБЛ. Частота и тяжесть обострений ХОБЛ – важнейшие показатели, характеризующие заболевание [3–5]. Описана возможность снижения частоты обострений у больных ХОБЛ,

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 53 больных (женщины и мужчины) в возрасте 30–75 лет, курящие, со среднетяжелыми обострениями ХОБЛ (2–3-я стадии GOLD), с частотой обострения заболевания в течение последних двух лет не менее 2 раз в год. Значения основных спирометрических показателей: ОФВ1 – между 30% и 70% от должного уровня, ОФВ1/ ФЖЕЛ  70%. Критериями исключения явились: ■ индивидуальная непереносимость карбоцистеина лизиновой соли; ■ наличие у пациента бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни, аллергии к карбоцистеину, легочного туберкулеза, муковисцидоза, онкологической патологии; ■ почечная недостаточность (креатинин > 150 мкмоль/л); ■ тяжелая патология печени (АЛТ, АСТ в 2 раза и более превышают верхнюю границу нормы); ■ нестабильная стенокардия напряжения, тяжелая артериальная гипертензия, не контролируемая терапией (систолическое артериальное давление > 180 мм рт. ст., диастолическое > 110 мм рт. ст.), сердечная недостаточность (III и IV функциональный класс по NYHA); ■ психические и поведенческие расстройства; ■ наркомания и токсикомания; ■ нежелание или неспособность пациента соблюдать назначения врача.

8

медицинский №4

2014

Пациенты вели дневники самонаблюдения, где ежедневно отмечалась выраженность симптомов: кашель, количество, характеристика и характер экспекторации мокроты, а также выраженность одышки с оценкой симптоматики в баллах, где максимальная выраженность признака оценивалась в 3 балла, а его отсутствие – 0 баллов. При спирометрическом обследовании фиксировалась динамика показателей ОФВ1 и ОФВ1/ ФЖЕЛ. Также фиксировалась частота использования дополнительных ингаляций бронходилататоров.

У всех исследованных больных в течение предыдущего года наблюдались 2 и более обострений заболевания. Все они были обследованы в начале обострения, а затем на 3, 10, 93, 270 и 370-й дни лечения. Пациенты были рандомизированы на 2 группы. В 1-ю группу (основную, группу Флуифорта) было включено 27 человек (4 больных со 2-й стадией ХОБЛ, 23 – с 3-й стадией). Вторая группа (группа сравнения) состояла из 26 больных с 3-й стадией ХОБЛ. Средний возраст пациентов составил 60,2 года в группе Флуифорта и 61,9 года в группе сравнения; средняя продолжительность ХОБЛ у больных 1-й группы – 7 лет, во 2-й группе – 6 лет. Пациенты 1-й группы получали Флуифорт в виде гранул для приготовления раствора для приема внутрь. Пациенты ежедневно в течение 10 дней принимали по одному пакетику Флуифорта в день в качестве дополнения к стандартной терапии, а затем по 1 пакетику в неделю в течение года, в то время как больным группы сравнения была назначена только стандартная терапия. После рандомизации больным обеих групп был назначен антибиотик и усилена бронхидилатирующая терапия в соответствии с тяжестью бронхиальной обструкции. При легкой и среднетяжелой бронхиальной обструкции пациентам назначали комбинацию селективного 2-адреномиметика короткого действия фенотерола и м-холиноблокатора короткого действия ипратропия бромида (по 2 дозы 2–4 раза в день в зависимости от тяжести обструкции), при тяжелой – системные глюкокортикостероиды (по 20–30 мг/сут в зависимости от массы тела) наряду с небулайзерным введением фенотерола/ипратропия бромида. Наблюдение состояло из периодов лечения обострений и годового мониторинга. Эффективность терапии оценивалась на основании выраженности клинических симптомов ХОБЛ, частоты возникновения, длительности и тяжести обострений, динамики спирометрических и лабораторных показателей, результатов 6-минутного теста (шаговая проба).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Детальный анализ клинических проявлений ХОБЛ за период наблюдения представлен в таблице 1. Выраженность одышки существенно не менялась как в основной (1-й), так и в контрольной (2-й) группе. Ее интенсивность как в начале, так и в конце наблюдения колебалась в диапазоне 2,3–2,7 балла. Выраженность кашля сохраняла относительную стабильность в обеих группах наблюдения на протяжении всего периода исследования (2,1–2,4 балла). Практически у всех больных при приеме Флуифорта мокрота приобрела слизистый характер. Из 27 больных 1-й группы мокрота у 13 была слизисто-гнойной. На протяжении всего исследования слизисто-гнойная мокрота сохранилась лишь у 1 больного (р < 0,05), у остальных 26 она приобрела слизистый характер. Во 2-й группе слизисто-гнойная мокрота была у 14 из 28 пациентов, а к 12-му месяцу наблюдения ее характер остался прежним у 8 из 14 (р > 0,05). Достигнутые различия в качестве мокроты в 1-й и 2-й группах сохранялись весь оставшийся период наблюдения (рис. 1–3). Результаты спирометрических исследований демонстрируют относительную стабильность основных показателей функции внешнего дыхания ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1 в обеих группах, характеризующих бронхиальную обструкцию при ХОБЛ (табл. 2).

Таблица 1. Изменение симптоматики ХОБЛ (в баллах) за период исследования Группы Одышка Кашель Количество мокроты Выделение мокроты Качество мокроты

1-й день 3-й день 10-й день 93-й день 270-й день 370-й день 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2,6 ± 0,2 2,5 ± 0,1 2,5 ± 0,2 2,5 ± 0,2 2,6 ± 0,1 2,7 ± 0,1 2,3 ± 0,15 2,5 ± 0,2 2,5 ± 0,2 2,6 ± 0,15 2,4 ± 0,2 2,5 ± 0,1 2,3 ± 0,2 2,4 ± 0,15 2,2 ± 0,1 2,3 ± 0,2 2,2 ± 0,09 2,2 ± 0,1 2,3 ± 0,15 2,2 ± 0,1 2,3 ± 0,15 2,3 ± 0,2 2,1 ± 0,1 2,3 ± 0,2 1,3 ± 0,05 1,4 ± 0,15 1,2 ± 0,08 1,3 ± 0,1 1,0 ± 0,1 1,4 ± 0,08 1,1 ± 0,05 1,3 ± 0,05 1,0 ± 0,08 1,4 ± 0,06 1,0 ± 0,07 1,4 ± 0,08 1,1 ± 0,07 1,2 ± 0,09 1,1 ± 0,08 1,2 ± 0,06 1,0 ± 0,06 1,3 ± 0,06 0,9 ± 0,05 1,3 ± 0,07 0,8 ± 0,04 1,2 ± 0,04 0,8 ± 0,03 1,2 ± 0,02 1,1 ± 0,06 1,2 ± 0,05 1,1 ± 0,05 1,3 ± 0,04 0,8 ± 0,05 1,3 ± 0,06 0,9 ± 0,03 1,2 ± 0,03 0,8 ± 0,04 1,2 ± 0,03 0,8 ± 0,01 1,2 ± 0,03

Таблица 2. Спирометрические параметры исследованных больных в динамике (описательная статистика представлена в виде медианы и первого и третьего квартилей (Ме [k25%; k75%])) 1-й день 1 2

Группы ОФВ1/ 53,5 ФЖЕЛ [46,25; 58] ОФВ1

46,0 [38; 55]

55,0 [49;58]

3-й день 1 2

10-й день 1 2

93-й день 1 2

270-й день 1 2

55,3 [49,2; 59,6]

56,2 [48; 59]

57,1 [53; 62]

57,0 [52,5; 58]

58,0 60,0 60,0 [55; 62,25] [53,25; 61,75] [55; 64,75]

42,5 50,0 [40; 47,5] [41,5; 59,25]

46,4 [43; 50]

54,0 [45; 63,75]

48,5 [44,5; 54]

56,0 [50,5; 60]

9

48,5 [46; 54]

58,0 [56; 63]

58,0 51,0 [54,25; 65,75] [47,25; 55,75]

370-й день 1 2 60,0 [56,25; 64]

58,0 [55; 61,5]

60,0 [55; 64]

52,0 [49,25; 55,75]

БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ, ЛОР

cовет

медицинский

Группа сравнения

1,5 1,2

1,0 ± 0,07

1,4 ± 0,08

1,3 ± 0,05

1,0 ± 0,08

1,3 ± 0,05

1,1 ± 0,05

1,0 ± 0,1

1,4 ± 0,08

1,3 ± 0,1

0,3

1,2 ± 0,08

0,6

1,4 ± 0,15

0,9

1,3 ± 0,05

Уменьшение

Количество мокроты, баллы

Группа Флуифорта

0,0

1 день

3 день

10 день 93 день 270 день 370 день

Группа Флуифорта

Группа сравнения

1,2

1,2 ± 0,02

0,8 ± 0,03

1,2 ± 0,04

0,8 ± 0,04

1,3 ± 0,07

0,9 ± 0,05

1,3 ± 0,06

1,0 ± 0,06

1,2 ± 0,06

0,3

1,1 ± 0,08

0,6

1,2 ± 0,09

0,9

1,3 ± 0,05

Уменьшение

Выделение мокроты, баллы

Рисунок 2. Динамика изменения выделения мокроты за период исследования (p < 0,05) 1,5

0,0

1 день

3 день

10 день 93 день 270 день 370 день

Группа Флуифорта

Группа сравнения

1,2

0,0

1 день

3 день

1,2 ± 0,03

0,8 ± 0,01

1,2 ± 0,03

0,8 ± 0,04

1,2 ± 0,03

0,9 ± 0,03

1,3 ± 0,06

0,8 ± 0,05

1,3 ± 0,04

0,3

1,1 ± 0,05

0,6

1,2 ± 0,05

0,9

1,1 ± 0,06

Улучшение

Качество мокроты, баллы

Рисунок 3. Динамика изменения качества (уменьшения гнойности) мокроты за период исследования (р < 0,05) 1,5

10 день 93 день 270 день 370 день

Рисунок 4. Потребность в дополнительных ингаляциях бронходилататоров у больных ХОБЛ Группа Флуифорта

2,5

2,35 2,21

2,23

1,94

1,96

270 день

370 день

2,25

2,0

1,58 1,5

Группа сравнения

2,30

1,83 1,56

3 день

10 день

93 день

№4

2014

Эти данные дают основание заключить, что применение препарата Флуифорт в течение 12 мес. существенно не влияет на выраженность бронхиальной обструкции. Общепринятым критерием для оценки состояния больных ХОБЛ является потребность больных в дополнительных ингаляциях бронходилататоров (рис. 4). Обращает на себя внимание более низкая потребность в 2-агонистах на 3-й день исследования по сравнению с последующими визитами. Это обусловлено назначением 4-кратного приема фенотерола/ипратропия бромида через небулайзер в период обострения, тогда как учитывались только дополнительные ингаляции. Начиная с 10-го дня лечения больные прекращали использовать небулайзер и переходили на применение индивидуальных дозированных ингаляторов (фенотерол/ипратропия бромид). Как следует из материалов исследования, в основной группе после годового применения исследуемого препарата (370 дней) произошло уменьшение потребности в бронходилататорах, чего не наблюдалось у больных группы сравнения. Суммарно за год в группе Флуифорта было 719 дополнительных ингаляций бронходилататоров, а в группе контроля – 809. Полученные данные дают основание заявлять, что курс терапии Флуифортом в течение 1 года ведет к редукции потребности в бронходилататорах. Удобным и общепринятым тестом для интегральной оценки толерантности к физической нагрузке у пульмонологических больных, в т. ч. страдающих ХОБЛ, является тест с 6-минутной ходьбой (табл. 3). Положительная динамика по показателям расстояния, пройденного испытуемым, получена в 1-й группе начиная с 270-го дня наблюдения (377 [322,25; 418,75] м против 352 [336,75; 378] м), описательная статистика представлена в виде медианы, первого и третьего квартилей (Ме [k25%; k75%]). К 370-му дню больные 1-й группы показали значимое увеличение дистанции (385,5 [348,75; 422,75]), преодолеваемой за 6 мин. Во 2-й группе изменения показателя были несущественными (357,5 [344; 376,75]). Полученные результаты позволяют утверждать, что 12-месячный курс терапии препаратом Флуифорт ведет к повышению толерантности к физической нагрузке. У всех больных ХОБЛ, находившихся под наблюдением, возникали обострения, в связи с чем они получали соответствующую терапию согласно протоколу. У всех больных удалось купировать обострение (табл. 4). До начала исследования у 27 больных основной группы (Флуифорт) в течение последнего года было в сумме 80 обострений (в среднем 2,96 на одного больного), а у 26 больных группы сравнения – 75 (в среднем 2,88 на одного больного). У больных 1-й группы в условиях терапии Флуифортом в тече-

Рисунок 1. Динамика изменения количества мокроты за период исследования (p < 0,05)

Среднее количество дополнительных ингаляций в день

БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ, ЛОР

cовет

Таблица 3. Изменения показателей шаговой пробы исследования у больных ХОБЛ (описательная статистика представлена в виде медианы и первого и третьего квартилей (Ме [k25%; k75%])) 1-й день

Группы Пройденная дистанция (м)

270-й день

370-й день

1

2

1

3-й день 2

1

10-й день 2

1

2

1

2

1

2

289,0 [265,75; 317]

277,0 [266,5; 304,5]

321,0 [280,25; 352,5]

320,0 [276; 354,25]

342,5 [254,25; 383]

348,0 [355,25; 366]

355,0 [290; 397,5]

365,6 [330; 379,25]

377,0 [322,25; 418,75]

352,0 [336,75; 378]

385,5 [348,75; 422,75]

357,5 [344; 376,75]

10

93-й день

медицинский

cовет

Тяжесть Группы обострений наблюдения Легкая Среднетяжелая Тяжелая

1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа

2014

БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ, ЛОР

Таблица 4. Количество больных с обострением ХОБЛ за период наблюдения

№4

Сроки наступления обострения (количество дней) 0–90 90–180 180–270 270–370 2 4 2 4 1 1 1 0 3 4 5 3 7 6 5 3 0 0 0 0 1 2 1 1

ние года возникло 27 обострений (в среднем по 1 на одного больного), т. е. меньше в 2,96 раза, чем в предыдущем году. В группе сравнения у 26 больных в течение годового наблюдения возникало 29 обострений (в среднем 1,12 на одного больного). В 1-й группе (Флуифорт) у 12 (45,5%) диагностировано легкое обострение, у 15 (55,5%) – среднетяжелое обострение. Тяжелых обострений не наблюдалось. Средняя продолжительность обострений в 1-й группе составляла 14,1 ± 1,5 дня. Во 2-й группе распределение больных по тяжести обострений было следующим: у 3 человек (10,34%) – легкое, у 21 (72,4%) – среднетяжелое, у 5 (17,24%) – тяжелое обострение. При сравнении тяжести обострений в двух наблюдаемых группах установлено, что в 1-й группе обострения протекали менее тяжело. При использовании Флуифорта у больных наблюдалось больше легких обострений и не было тяжелых. Продолжительность обострений во 2-й группе составила в среднем 14, 3 ± 2,5 дня, что на 2,5 дня больше, чем при использовании препарата Флуифорт. Различий в сроках возникновения обострений в сравниваемых группах не установлено. Анализ связи тяжести обострений и степени тяжести ХОБЛ не выявил закономерностей. ВЫВОДЫ

Проведенное исследование дает основания полагать, что современный мукорегулятор карбоцистеина лизиновая соль (Флуифорт), назначаемый больным ХОБЛ 2–3-й стадии GOLD с частыми обострениями в сочетании со стандартной базисной терапией, способен оптимизировать течение ХОБЛ. Это достигается за счет: ■ улучшения качества мокроты (уменьшение гнойности и более легкой ее экспекторации); ■ снижения потребности в бронходилататорах; ■ повышения толерантности физической нагрузки; ■ снижения частоты, тяжести и продолжительности обострений. В то же время прием Флуифорта не оказал существенного влияния на показатели спирометрии. Полученные данные позволяют рекомендовать прием карбоцистеина лизиновой соли в лечении больных ХОБЛ с частыми обострениями (2–3-я стадии GOLD) категории C, D. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

11

медицинский

БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ, ЛОР

cовет

№4

2014

О.П. БАРАНОВА 1, к.м.н., В.Е. ПЕРЛЕЙ 2, д.м.н., профессор, В.П. ЗОЛОТНИЦКАЯ 2, к.м.н., А.А. СПЕРАНСКАЯ 3, М.М. ИЛЬКОВИЧ 1, д.м.н., профессор 1 Кафедра пульмонологии ФПО, 2 НИИ пульмонологии, 3 кафедра рентгенологии и медицинской радиологии. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Минздрава России

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ САРКОИДОЗЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Понятие «легочная гипертензия» включает группу заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления, что приводит к развитию правожелудочковой недостаточности с последующим формированием «легочного сердца». Проблема легочной гипертензии (ЛГ) представляет особый интерес в связи с улучшением ее диагностики при различных заболеваниях. Ключевые слова: саркоидоз органов дыхания, легочная гипертензия, функциональное состояние миокарда

нии легочных полей с обеих сторон с наличием множественных перилимфатически расположенных очагов, диаметром от 1 мм до 3 мм. В верхней доле правого легкого имеются локальные послеоперационные фиброзные изменения; (в) – мягкотканное окно. Определяются лимфатические узлы паратрахеальных (8  8 мм), правой трахеобронхиальной (15  10 мм), парааортальной (13  8 мм) групп. Ствол легочной артерии (23 мм) и ее ветви не расширены. Изолированная саркоидная васкулопатия может наблюдаться у пациентов с относительно небольшим вовлечением паренхимы легких. Падение коэффициента диффузии оксида углерода при сохраненных дыхательных объемах может быть первым признаком васкулопатии при прогрессирующей одышке. Поражение саркоидозом сердца или печени может усиливать развитие миокардиальной дисфункции или портопульмональной гипертензии. Возможно, клинические проявления ЛГАС зависят от преобладания того или иного патогенетического механизма. ЛГ в покое диагностируется при среднем давлении в легочной артерии (СрДЛА) свыше 25 мм рт. ст. и

Л

егочная гипертензия, ассоциированная с саркоидозом (ЛГАС), хорошо известное осложнение саркоидоза, которое обычно возникает при неблагоприятном прогрессирующем течении саркоидоза органов дыхания (СОД) [1–5]. Распространенность ЛГАС среди больных СОД, по мнению ряда исследователей, колеблется от 5 до 74% [1–5], что можно объяснить отсутствием однородной группы обследуемых и применением различных методов исследования. ЛГАС выявляется у 74% больных СОД, которым необходима трансплантация [5]. Пятилетняя выживаемость пациентов с ЛГАС составляет 59% [6], а смертность в 10 раз выше по сравнению с больными СОД без ЛГ [7]. ЛГ была выявлена у 47% больных СОД с одышкой и нарушениями вентиляционной способности легких [8]. Вместе с тем имеются публикации о выявлении ЛГ у больных СОД при отсутствии фиброза легких [9, 10]. Возможно, это объясняется особенностями патофизиологии ЛГАС. Кроме общих патогенетических механизмов (гипоксия, вазореактивность, ремоделирование сосудистого русла, миокардиальная дисфункция, портопульмональная гипертензия, легочная веноокклюзионная болезнь, сосудистая рестрикция), участвующих в формировании ЛГ при различных заболеваниях легких, выделяют специфические механизмы, которые имеют место только при СОД. К их числу относят внешнюю компрессию легочных сосудов увеличенными лимфатическими узлами средостения или фиброзными изменениями и сосудистую васкулопатию вследствие поражения стенок сосудов саркоидными гранулемами. Саркоидозные гранулемы выявляют в стенках сосудов у 69–100% больных с ЛГАС. В т. н. «васкулит» могут вовлекаться все слои сосудистой стенки, преимущественно поражаются лимфатические сосуды. На рисунке 1 (а) в легочной ткани видны многочисленные эпителиоидные гранулемы саркоидного типа, окружающие стенку сосуда без казеозного некроза (окраска гематоксилином-эозином,  200); (б) – компьютерная томография, легочное окно. Саркоидоз легких 2–3-й стадии: усиление центрального (перибронховаскулярного) и периферического легочного интерстиция на всем протяже-

Рисунок 1. Гистологическая картина легочной ткани и результаты компьютерной томографии при саркоидозе легких.

12

а.

а – эпителиоидные гранулемы саркоидного типа; б – компьютерная томография, легочное окно; в – мягкотканное окно.

б.

в.

медицинский №4

2014

кортикостероидов при ЛГАС [16–21]. Возможно, оправдано назначение кортикостероидных препаратов у больных с прогрессирующим саркоидозом или в случае уменьшения просвета проксимальных легочных сосудов увеличенными лимфатическими узлами средостения. Некоторые авторы полагают, что при наличии саркоидной васкулопатии можно надеяться на положительный эффект кортикостероидной терапии. Рефрактерность к кортикостероидной терапии может быть обусловлена развитием ЛГ, требующей назначения специфической терапии [16].

свыше 30 мм рт. ст. при физической нагрузке. Клинические проявления ЛГАС неспецифичны (одышка, кашель, снижение толерантности к физической нагрузке) и длительное время могут объясняться наличием саркоидоза. Физикальное обследование выявляет акцент второго тона над легочной артерией. Признаки правожелудочковой недостаточности встречаются у 21% пациентов с ЛГАС и выявляются поздно [11]. Из лабораторных методов исследования выделяют определение уровня натрийдиуретического пептида (ВNP), концентрация которого повышается при ЛГ. Повышенный уровень BNP является маркером плохого прогноза [13]. Пациенты с ЛГАС имеют более низкие показатели диффузионной способности легких, а у больных с тяжелой ЛГАС выявляется обратная связь между ЖЕЛ и СрДЛА [14, 15]. Кардиопульмональные тесты и тесты с физической нагрузкой (6MWT, проба Вальсальвы) представляются полезными для выявления ранних нарушений гемодинамики и ЛГ. Роль рентгенологических методов исследования в диагностике ЛГАС зачастую недооценивается. На рентгенограммах органов грудной клетки можно увидеть расширение тени легочной артерии и заподозрить ЛГ. Использование компьютерной томографии (КТ) позволяет измерить размер основных и проксимальных легочных артерий, а высокое разрешение (ВР) – диагностировать вентиляционно-перфузионные нарушения на фоне хорошо изученной КТ-картины СОД. При тяжелой ЛГ выявляется больший калибр легочной артерии на уровне ее бифуркации по сравнению с восходящей аортой. КТ может дать дополнительную информацию о возможных патогенетических вариантах ЛГАС: наличии обструкции легочных сосудов лимфаденопатией средостения или зонами фиброза, или выявить признаки, указывающие на наличие легочно-окклюзионной болезни. Сдавление просвета легочных артерий у больных СОД наблюдается в 2% случаев [12]. Магнитно-резонансная томография обеспечивает наиболее точные измерения правого желудочка и фракции выброса. Эталонным методом исследования легочной гемодинамики является катетеризация правых камер сердца и сосудов легких с прямым определением гемодинамических показателей. Однако этот способ является хирургической манипуляцией с присущими ей техническими трудностями и осложнениями и довольно редко используется в клинической практике, особенно при обследовании больных терапевтического профиля. Гораздо чаще применяются неинвазивные методы – эхокардиография (ЭхоКГ) и допплеркардиография (ДКГ), позволяющие с высокой точностью определить размеры полостей сердца, толщину и сократительную способность миокарда, характеристики внутрисердечного кровотока и своевременно диагностировать ЛГ. В связи с недостаточно изученными механизмами патогенеза ЛГАС лечение этой группы больных затруднено. Большое внимание отводится лечению сопутствующей патологии (сердечной недостаточности, легочной эмболии, обструктивного апноэ сна) и проведению длительной кислородотерапии с использованием концентратора при наличии гипоксемии. Имеются противоречивые данные о применении

Распространенность ЛГАС среди больных СОД, по мнению ряда исследователей, колеблется от 5 до 74%, что можно объяснить отсутствием однородной группы обследуемых и применением различных методов исследования. ЛГАС выявляется у 74% больных СОД, которым необходима трансплантация Специфическая терапия, разработанная для лечения больных с ЛГ, включает простаноиды, антагонисты рецепторов эндотелина-1 (ЭТ-1) и ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ИФДЭ-5). Сегодня в России доступны три препарата для терапии ЛГ, каждый из которых действует на определенный механизм развития ЛГ, – силденафил цитрат, бозентан и иллопрост. О применении специфической терапии при ЛГАС имеются единичные зарубежные публикации. Шесть пациентов с ЛГАС на протяжении 29 мес. получали внутривенно эпопростенол и ингаляции оксида азота [22]. У пяти пациентов было отмечено улучшение функционального класса, один пациент умер. В другом исследовании восемь пациентов в течение длительного времени получали ингаляции оксида азота, у пяти из них отмечался положительный нагрузочный тест (6МWT), у троих – улучшение функционального класса [23]. В последние годы появился ряд публикаций о случаях успешного применения антагонистов эндотелиновых рецепторов в лечении ЛГАС [24–26]. Через 4 мес. лечения бозентаном у троих из пяти пациентов с исходным СрДЛА 50 мм рт. ст. выявили его снижение (до 35 мм рт. ст.) при повторной катетеризации правых отделов сердца [27]. Высокая смертность больных с ЛГАС свидетельствует о необходимости разработки критериев ее ранней диагностики, необходимой для своевременной корректировки терапии. В клинике пульмонологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова накоплен опыт по диагностике ЛГАС с помощью ЭхоКГ и ДКГ [28, 29]. Согласно рекомендациям по диагностике и лечению ЛГ ESC/ERS (2009), диагноз ЛГ считается возможным, исходя из эхокардиографических данных, если максимальная скорость трикуспидальной регургитации меньше или равняется 2,8 м/с и СДЛА меньше или равняется 36 мм рт. ст. при наличии дополнительных ЭхоКГ признаков ЛГ: дилатация правых отделов и ствола ЛА, гипертрофия ПЖ, нарушение характера движения межжелудочковой перегородки. В том случае, если скорость трикуспидальной регургитации выше 2,9 м/с и

13

БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ, ЛОР

cовет

медицинский

БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ, ЛОР

cовет

№4

2014

дования находились в фазе обострения. В динамике обследовано 32% пациентов. Контрольную группу составили 37 практически здоровых лиц (средний возраст – 49,3 ± 1,7 лет), которым проводилась эходопплеркардиография.

систолическое давление в ЛА выше 37 мм рт. ст., диагноз ЛГ считается возможным и без наличия дополнительных ЭхоКГ признаков ЛГ [30]. Целью настоящей работы было выявить особенности нарушений легочно-сердечной гемодинамики в зависимости от стадии СОД, определить значимость неинвазивных методов исследования для ранней диагностики ЛГАС.

Клинические проявления ЛГАС неспецифичны (одышка, кашель, снижение толерантности к физической нагрузке) и длительное время могут объясняться наличием саркоидоза

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Основу исследования составили 320 больных СОД, находившихся на обследовании и лечении в клинике пульмонологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с 2004 по 2013 г. У 229 пациентов (69%) саркоидоз был подтвержден морфологически. Средний возраст больных составил 38,9 ± 1,9 лет (соотношение женщин и мужчин – 191/129). Острое течение СОД наблюдалось у 48 пациентов (15%) и хроническое – у 272 (85%). В соответствии с Консенсусом ATS, ERS и WASOG (1999) саркоидоз 1-й стадии был диагностирован у 98 больных (30,6%), 2-й – у 136 (42,5%), 3-й – у 52 (16,3%) и 4-й стадии – у 34 (10,6%) пациентов. Все больные на момент обсле-

Помимо рутинного клинико-рентгенологического исследования, больным выполнялись мультиспиральная КТ (МСКТ) с высоким разрешением (ВР) и при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) – КТ-ангиография, перфузионная сцинтиграфия с Тс99m-микросферами (Макротех), КТ-ангиография и однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ) с Тс99m-микросферами с последующим совмещением КТ-ОФЭКТ изображения. Исследования проводились на мультиспиральном рентгеновском компьютерном томогра-

Таблица 1. Показатели функционального состояния ПЖ, легочной гемодинамики и газового состава крови у больных СОД (М ± m) Контрольная группа (n = 37) КДР ПЖд (см) 2,51 ± 0,08 ТМ ПСПЖд (см) 0,26 ± 0,02 ФСУк ПЖ 0,26 ± 0,02 ФСУт ПСПЖ 0,59 ± 0,04 35,49 ± 0,27 ССМ ПСПЖ (см сек –1 ) СРМ ПСПЖ (см сек –1 ) 40,91 ± 1,73 СДЛА (мм рт. ст.)

23,70 ± 1,04 СрДЛА (мм рт. ст.)

14,21 ± 0,64 ДДЛА (мм рт. ст.)

8,29 ± 0,46 Е/А ПЖ 1,64 ± 0,05 194,70 ± 5,64 ОЛС (дин см сек –5) РаО2 (мм рт. ст.)

85,3 ± 2,13 РаСО2 (мм рт. ст.)

34,39 ± 1,96

1-я стадия (n = 34) 2,62 ± 0,13 0,34 ± 0,02* 0,26 ± 0,03 0,50 ± 0,05* 41,03 ± 4,37* 48,00 ± 6,41* 26,75 ± 1,39*° 16,39 ± 1,04*° 10,41 ± 0,73*° 1,64 ± 0,17° 190,71 ± 33,33 71,12 ± 5,67* 39,69 ± 3,4 4*

2-я стадия (n = 36) 2,73 ± 0,15* 0,34 ± 0,02* 0,27 ± 0,03 0,45 ± 0,04* 39,84 ± 4,32 47,55 ± 4,84* 28,22 ± 1,68* 17,58 ± 1,13* 11,46 ± 0,83* 1,43 ± 0,14* 203,52 ± 43,06 72,14 ± 3,02* 38,45 ± 1,37*

3-я стадия (n = 27) 2,67 ± 0,20 0,36 ± 0,04* 0,26 ± 0,04 0,44 ± 0,05* 38,19 ± 5,17 44,98 ± 6,56 28,03 ± 2,65* 17,18 ± 1,83* 11,19 ± 1,41* 1,40 ± 0,15* 183,20 ± 44,21 73,73 ± 3,30* 37,00 ± 32,05

4-я стадия (n = 14) 2,76 ± 0,21 0,39 ± 0,06* 0,26 ± 0,04 0,44 ± 0,07* 38,19 ± 8,70 47,18 ± 8,17 31,33 ± 3,46* 18,98 ± 1,97* 12,15 ± 1,41* 1,28 ± 0,22* 210,85 ± 41,73 69,80 ± 4,76* 36,00 ± 2,26

* Достоверность различия (р < 0,05) с контрольной группой. – ° Достоверность различия (р < 0,05) с 4-й стадией.

Таблица 2. Показатели функционального состояния левых отделов сердца у больных СОД (М ± m)

КДР ЛЖ (см) ТМ ЗС ЛЖ (см) ФСУт ЗС ЛЖ ФВ ЛЖ СИ (л мин –1 м –2) УИ ЛЖ ТМ МЖП (см) ФСУт МЖП ЛП Р (см) Е/А ЛЖ ЧСС

Контрольная группа (n = 37) 4,79 ± 0,05 0,91 ± 0,03 0,59 ± 0,02 0,63 ± 0,01 3,12 ± 0,09 41,29 ± 1,26 0,89 ± 0,03 0,32 ± 0,01 3,13 ± 0,09 1,69 ± 0,04 75,71 ± 2,13

1-я стадия (n = 34) 4,86 ± 0,16 0,87 ± 0,06 0,64 ± 0,10 0,67 ± 0,03* 2,80 ± 0,33 38,87 ± 3,64 0,88 ± 0,06 0,44 ± 0,07* 3,61 ± 0,16* 1,52 ± 0,16*° 73,29 ± 3,52

2-я стадия (n = 36) 4,92 ± 0,22 0,88 ± 0,06 0,64 ± 0,14 0,66 ± 0,03 3,44 ± 1,07 41,56 ± 4,13 0,87 ± 0,05 0,41 ± 0,08* 3,61 ± 0,14* 1,48 ± 0,10*° 75,04 ± 5,54

* Достоверность различия (р < 0,05) с контрольной группой. – ° Достоверность различия (р < 0,05) с 4-й стадией.

14

3-я стадия (n = 27) 4,87 ± 0,22 0,88 ± 0,07 0,71 ± 0,15 0,70 ± 0,03* 3,13 ± 0,36 42,02 ± 4,29 0,87 ± 0,06 0,51 ± 0,09* 3,61 ± 0,20* 1,51 ± 0,19° 76,36 ± 6,82

4-я стадия (n = 14) 4,68 ± 0,16 0,82 ± 0,08 0,69 ± 0,19 0,66 ± 0,05 3,01 ± 0,34 38,49 ± 5,13 0,83 ± 0,07 0,43 ± 0,13 3,49 ± 0,33 1,17 ± 0,21* 78,88 ± 8,11

медицинский

фе Asteion (Toshiba) и мультидетекторных гамма-камерах (Phillips Forte, Phillips и Е.саm, Siemens). Семи больным была проведена ОФЭКТ миокарда и позитивная томосцинтиграфия грудной клетки с использованием двухдетекторного однофотонного томографа с вариабельным положением детекторов E.cam (ФРГ). Шестнадцати больным была выполнена перфузионная сцинтиграфия миокарда на гамма-камере Sigma 410 S (ФРГ) с использованием Тс99m-технетрила. Радионуклидное исследование легких осуществлялось по специальным методикам, разработанным на кафедре рентгенологии и радиационной медицины ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Всем больным выполнялась допплерэхокардиография (ДопплерЭхоКГ) с использованием эходопплеркардиографа VIVID-7 Dimension (GE, США) [31].

№4

2014

Рисунок 2. Динамика изменений СДЛА после проведения нагрузочной пробы 50

Исходно

После пробы

мм рт. ст.

40 30 20 10 0

контроль

больные СЛ

Рисунок 3. Динамика изменений ФВ ЛЖ после проведения нагрузочной пробы

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Исходно

Повышение СДЛА было выявлено у 92 (28,7%) из 320 больных СОД. У больных с развитием ТЭЛА повышение СДЛА отмечалось от пограничных показателей до 75–100 мм рт. ст. Повышение СДЛА (максимально до 50 мм рт. ст.) отмечалось у больных СОД с сопутствующей патологией (пороки сердца – 3, склеродермия – 3, системная красная волчанка – 3, ревматоидный артрит – 2, постлучевой фиброз легких после мастэктомии – 2, токсикомания – 2, ХОБЛ – 2, ожирение – 7), на фоне которой также может возникать ЛГ. Для однородности исследуемой группы из нее были исключены пациенты с ИБС, ГБ, нарушениями липидного спектра, повышенным уровнем холестерина, заболеваниями эндокринной системы, имеющие профессиональную вредность. Это позволило выявить изменения, обусловленные СОД, а не сопутствующей патологией. Основу исследования составили 111 больных СОД. Анализ средних значений основных эхокардиографических параметров свидетельствует о том, что изменения гемодинамики МКК и нарушения функционального состояния миокарда встречались на всех стадиях СОД (табл. 1, 2).

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

0,68

0,67

После пробы

0,67 0,58

контроль

больные СЛ

При 3-й и 4-й стадиях была также выявлена взаимосвязь уровня давления в МКК с напряжением О2 и СО2 в артериальной крови. У больных с 3-й стадией определялась обратная зависимость между СДЛА и напряжением О2 (r = -0,97, p < 0,05). У больных с 4-й стадией, кроме обратной линейной связи между этими показателями, была выявлена прямая линейная связь СДЛА с напряжением СО2 (r = 0,70, p < 0,05). В связи с этим можно предположить, что развитию ЛГ у больных с 3-й и 4-й стадиями СОД способствует гипоксемия, а при 4-й стадии и гиперкапния. Для выявления скрытых нарушений легочно-сердечной гемодинамики у больных с 4-й стадией СОД и нормальным СДЛА была выполнена нагрузочная проба Вальсальвы. После проведения пробы у четырех человек отмечалось умеренное, а у троих значительное повышение СДЛА, что позволило диагностировать наличие латентной ЛГ. Достоверное повышение СДЛА было отмечено и в контрольной группе, но оно не превышало нормальных значений (рис. 2). Также было отмечено достоверное снижение ФВ ЛЖ и УО ЛЖ, что свидетельствует о наличии у этих пациентов гипокинетического типа кровоснабжения. При этом среднее значение ФВ ЛЖ было ниже допустимой нормы (рис. 3). Поражение сердца саркоидозом было выявлено у 9 из 111 больных СОД, у 12 пациентов диагноз саркоидоза сердца обсуждался как вероятный. Пациенты с саркоидозом сердца были преимущественно молодого возраста с 1-й и 2-й стадиями, они не предъявляли жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы. У всех пациентов, которым был установлен

Использование компьютерной томографии позволяет измерить размер основных и проксимальных легочных артерий, а высокое разрешение – диагностировать вентиляционно-перфузионные нарушения на фоне хорошо изученной КТ-картины СОД Корреляционный анализ выявил прямую связь между СДЛА и ТМ ПСПЖ: при 2-й стадии r = 0,72 (p < 0,05), при 3-й – r = 0,57 (p < 0,05) и 4-й – r = 0,75 (p < 0,05). В связи с этим можно предположить, что одним из важных механизмов развития хронического легочного сердца у пациентов СОД является ЛГ. У больных с 4-й стадией СОД определялись прямые корреляционные связи между выраженностью изменений в легких и показателями, характеризующими состояние гемодинамики: СДЛА (r = 0,60, p < 0,05), ТМ ПСПЖ (r = 0,98, p < 0,05), КДР ПЖ (r = 0,94, p < 0,05).

15

БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ, ЛОР

cовет

медицинский

БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ, ЛОР

cовет

№4

2014

мокарда, накопление галия в миокарде) и ЭКГ (атриовентрикулярная блокада 1-й степени, изменения сегмента ST и зубца Т). Во всех случаях поражения сердца саркоидозом отмечалась ЛГ.

саркоидоз сердца, отмечалось значительное снижение ФВ левого желудочка. У части больных было отмечено нарушение как систолической, так диастолической функции ЛЖ. Диагноз

У всех пациентов, которым был установлен саркоидоз сердца, отмечалось значительное снижение ФВ левого желудочка

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что генез легочной гипертензии, ассоциированной с саркоидозом, обусловлен многими патогенетическими факторами и не может быть объяснен только прогрессирующим фиброзом легких. Комплекс методов, включающий ЭКГ, ЭхоДКГ и современные лучевые методы исследования, позволяет своевременно выявить ранние признаки развития ЛГ при СОД, а также в случаях поражения саркоидозом сердца и развития ТЭЛА.

саркоидоз сердца был установлен с учетом показателей эхокардиографии (снижение ФВ ЛЖ, гипертрофия ЗСЛЖ, сегментарный фиброз ЗСЛЖ, МЖП, папиллярных мышц), сцинтиграфии миокарда (умеренное и выраженное снижение перфузии

ЛИТЕРАТУРА Shigemitsu H, Nagai S, Sharma OP. Pulmonary hypertension and granulomatous vasculitis in sarcoidosis. Curr. Opin. Pulm. Med., 2007, 13: 434-8.

Battesti JP, Georges R, Basset F et al. Chronic cor pulmonale in pulmonary sarcoidosis. Thorax, 1978, 33: 76-84.

Rizzato G, Pezzano A, Sala G et al. Right heart impairment in sarcoidosis: haemodynamic and echocardiographic study. Eur. J.Respir. Dis., 1983, 64: 121-8.

Mayock RL, Bertrand P,Morrison CE et al. Manifestations of sarcoidosis. Analysis of 145 patients with a review of nine seriesselected from the literature.

Am. J. Med., 1963, 35: 67-89.

5. Shorr AF, Helman DL, Davies DB et al. Pulmonary hypertension in advanced sarcoidosis: epidemiology and clinical characteristics. Eur. Respir. J., 2005, 25: 783-788.

6. Orens JB, Estenne M, Arcasoy S et al. International guidelines for the selection of lung transplant candidates: 2006 update a consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J. Heart Lung Transplant., 2006, 25: 745-755.

7. Baughman RP, Engel PJ, Taylor L et al. Survival in sarcoidosis associated pulmonary hypertension: the importance of hemodynamic evaluation. Chest, 2010. DOI: 10.1378/09-2002.

8. Baughman RP, Engel PJ, Meyer CA et al. Pulmonary hypertension in sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis., 2006, 23: 108-116.

9. Rosen Y, Moon S, Huang CT et al. Granulomatous pulmonary angiitis in sarcoidosis. Arch. Pathol. Lab. Med., 1977, 101: 170-174.

10. Takemura T, Matsui Y, Saiki S et al. Pulmonary vascular involvement in sarcoidosis: a report of 40 autopsy cases. Hum. Pathol.,1992, 23: 1216-1223.

11. Sulica R, Teirstein AS, Kakarla S et al. Distinctive clinical, radiographic, and functional characteristics of patients with sarcoidosis-related pulmonary hypertension. Chest, 2005, 128: 1483-1489.

12. Сперанская А.А. Комплексное компьютерно-томографическое и радионуклидное исследование в дифференциальной диагностике интерстициальных заболеваний легких. Дисс. канд. мед. наук. СПб., 2013.

13. Leuchte HH, Baumgartner RA, Nounou ME et al. Brain natriuretic peptide is a prognostic parameter in chronic lung disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2006, 173: 744-750.

14. Corte TJ, Wort SJ, Gatzoulis MA et al. Elevated Brain natriuretic peptide predicts mortality in interstitial lung disease. Eur. Respir.J., 2010, 36: 819-25. DOI: 10.1183/09031936.00173509.

15. Handa T, Nagai S, Shigematsu M et al. Patient characteristics and clinical features of Japanese sarcoidosis patients with low bronchoalveolar lavage CD4/ CD8 ratios. Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis., 2005, 22: 154-160.

16. Baughman RP. Pulmonary hypertension associated with sarcoidosis. Arthritis Res. Ther., 2007, 9 (Suppl. 2): S8.

17. Rodman DM, Lindenfeld J. Successful treatment of sarcoidosis associated pulmonary hypertension with corticosteroids. Chest, 1990, 97: 500-502.

18. Mangla A, Fisher J, Libby DM et al. Sarcoidosis, pulmonary hypertension, and acquired peripheral pulmonary artery stenosis. Cathet. Cardiovasc. Diagn., 1985, 11: 69-74.

19. Gluskowski J, Hawrylkiewicz I, Zych D et al. Effects of corticosteroid treatment on pulmonary haemodynamics in patients with sarcoidosis. Eur. Respir.

J., 1990, 3: 403-407.

20. Damuth TE, Bower JS, Cho K et al. Major pulmonary artery stenosis causing pulmonary hypertension in sarcoidosis. Chest, 1980, 78: 888-91.

21. Barst RJ, Ratner SJ. Sarcoidosis and reactive pulmonary hypertension. Arch. Intern. Med., 1985, 145: 2112-2114.

22. Fisher KA, Serlin DM, Wilson KC et al. Sarcoidosis-associated pulmonary hypertension: outcome with long-termepoprostenol treatment. Chest, 2006, 130: 1481-1488.

23. Preston IR, Klinger JR, LandzbergMJ et al. Vasoresponsiveness of sarcoidosis-associated pulmonary hypertension. Chest, 2001, 120: 866-72.

24. Foley RJ, Metersky ML. Successful treatment of sarcoidosis-associated pulmonary hypertension with bosentan. Respiration, 2008, 75: 211-14.

25. Sharma S, Kashour T, Philipp R. Secondary pulmonary arterial hypertension: treated with endothelin receptor blockade. Tex. Heart Inst. J., 2005, 32: 405-10.

26. Pitsiou GG, Spyratos D, Kioumis I et al. Sarcoidosis-associated pulmonary hypertension: a role for endothelin receptor antagonists? Ther. Adv. Respir. Dis., 2009, 3: 99-101.

27. Robert P. Baughman MD, Daniel A. et al. Concise Review of Pulmonary Sarcoidosis. 3AJRCCM Articles in Press. Published on October 29, 2010 as doi:10.1164/rccm.201006-0865CI 28. Лебедева Е.В. Функциональное состояние миокарда и особенности гемодинамики малого круга кровообращения у больных саркоидозом легких по данным ЭХОКГ. Дисс. канд. наук. СПб., 2004.

29. Перлей В.Е. Влияние повышенного внутригрудного давления на гемодинамику малого круга кровообращения. Дисс. канд. наук. Л., 1985.

30. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur. Heart J., 2009, 30: 2493-2537.

31. Амосов В.И., Сперанская А.А., Лукина О.В., Бобров Е.И. Мультиспиральная компьютерная томография в клиниках медицинского унивеситета. СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2009.

1.

2.

3.

4.

16

медицинский №4

2014

СУХОЙ КАШЕЛЬ У РЕБЕНКА: ЧЕМ, КОГДА, КОГО ЛЕЧИТЬ

Рациональный подход к терапии кашля является одной из актуальных проблем современной педиатрии, т. к. симптом кашля отличается распространенностью, значительной вариабельностью как при заболеваниях органов дыхания, так и при многочисленных заболеваниях других систем и органов. О вопросах диагностики непродуктивного кашля у детей и адекватном лечении этого симптомокомплекса мы беседуем с к.м.н., врачом-отоларингологом Денисом Андреевичем Тулуповым.

– Денис Андреевич, насколько актуальна проблема кашля среди ваших маленьких пациентов?

– У любого практикующего врача педиатрического профиля, особенно педиатра или отоларинголога, не вызывает сомнения тот факт, что кашель является одним из самых частых симптомов респираторной патологии у детей. В среднем, по данным клинических исследований, при ОРВИ кашель отмечается где-то в 20% случаев, это усредненные данные по ряду исследований. Из этих 20% 1/4 случаев приходится на непродуктивный, или сухой, кашель. При аллергической патологии, особенно бронхиальной астме, кашель отмечается значительно чаще, практически у всех наших пациентов. Поэтому встает вопрос актуальности терапии этого симптома. Обычно непродуктивный кашель значительно снижает качество жизни ребёнка, поэтому для врача крайне актуальным является вопрос о т. н. симптоматической терапии, которая направлена именно на улучшение качества жизни и самочувствия пациента. При этом как пациентам, так и врачам необходимо помнить, что кашель является защитным рефлексом организма. То есть что самоцелью лечения не является подавление кашля, это лишь вопрос о том, насколько данный симптом мешает пациенту. При отсутствии значимого влияния симптома на качество жизни пациента симптоматическая терапия обычно не проводится во избежание назначения лишних препаратов. Если же симптом значимо мешает пациенту, то, естественно, такой вопрос возникает.

также необходимо помнить, что продуктивный кашель, возникший как симптом острой бактериальной инфекции респираторного тракта (острый бактериальный риносинусит, внебольничная пневмония), помимо назначения мукоактивных препаратов, требует проведения системной антибактериальной терапии. Лечение непродуктивного кашля во многом определяется его причиной. Так, при непродуктивном кашле как симптоме начала острых воспалительных заболеваний нижнего отдела дыхательных путей терапия направлена на увеличение образования мокроты, с которой отходят антигенные структуры с поверхности слизистой оболочки респираторного тракта. Для уменьшения выраженности сухого кашля при бронхиальной астме, помимо разжижения имеющейся очень вязкой мокроты, требуется проведение ингаляционной терапии с применением стероидных и бронхолитических препаратов. Мучительный непродуктивный кашель при острой воспалительной патологии гортани требует назначения препаратов, подавляющих кашлевой рефлекс.

– Какие группы лекарственных средств, использующихся в терапии кашля, имеются в настоящий момент в арсенале врача-педиатра? К основополагающим, глобальным группам медикаментозных препаратов относят т. н. мукоактивные препараты. Это большая группа лекарственных средств, в которых выделяют такие препараты, как муколитики, представленные ферментными и неферментными препаратами. Ферментные муколитики сейчас практически не используются, особенно в амбулаторной практике. Применение препаратов протеолитических ферментов сегодня ограничено возможностью развития серьезных нежелательных явлений: кровохарканья, легочного кровотечения, деструкции межальвеолярных перегородок, а также аллергических реакций. Это группа средств для терапии в условиях стационара для пациентов с муковисцидозом. Неферментные муколитики активно используются и в повседневной амбулаторной практике, в первую очередь препараты N-ацетилцистеина. Среди мукоактивных средств для лечения кашля выделяют т. н. мукокинетики, которые увеличивают объем выработки мокроты, ускоряют движение ресничек мерцательного эпителия для более быстрого выведения мокроты из дыхательных путей наружу. К ним относят синтетические препараты, в основном группу амброксола либо его неактивную форму бромгексин. И есть еще целый спектр фитопрепаратов, которые также относят к препаратам мукокинетического или секретолити-

– Как зависят терапевтические подходы от вида кашля у ребенка?

– Исходя из классификации кашля, в клинической практике в основном выделяют 2 вида кашля по характеру отделяемого, т. е. по характеру наличия патологического секрета. По этому признаку кашель делят на продуктивный, когда есть активное отхождение мокроты, и кашель непродуктивный. Данная классификация очень удобна, в т. ч. для решения вопроса о проведении патогенетически обоснованной симптоматической терапии, потому что одно дело, когда кашель у ребенка непродуктивный, тогда зачастую мы стараемся перевести его в продуктивный, с тем чтобы облегчить самочувствие пациента, чтобы появилось отхождение мокроты, с которой отходят антигенные структуры с поверхности слизистой оболочки респираторного тракта. При продуктивном кашле, в зависимости от характера мокроты, нередко решается вопрос о назначении мукоактивных препаратов, изменяющих вязкость и количество секрета. Практикующему врачу

17

БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ, ЛОР

cовет

медицинский

БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ, ЛОР

cовет

№4

2014

– Это весьма разнообразная по возрасту группа пациентов. Конечно, у детей первого года, даже первых 2 лет жизни, ввиду ограничения их контактов и общения, а следовательно, и меньшего риска развития каких-то инфекционных заболеваний не столь часто отмечаются подобные проблемы. Но где-то с 2 лет, когда дети начинают посещать организованные детские коллективы, болеть ОРВИ, здесь резко возрастает число пациентов с сухим кашлем.

ческого свойства. В педиатрической практике в ряде случаев также используют представителей небольшой группы препаратов, т. н. мукорегуляторов. Особый интерес на сегодняшний день вызывают мукорегуляторы, действие которых осуществляется посредством влияния на функционирование бокаловидных клеток и нормализации количества и консистенции вырабатываемого секрета слизистой оболочкой респираторного тракта. Но мукоактивные препараты далеко не всегда позволяют именно улучшить качество жизни пациента, поскольку они по большей части лишь изменяют количество отхождения мокроты, т. е. в лучшем случае переводят непродуктивный кашель в продуктивный, и если эта мокрота очень вязкая, липкая – облегчают ее отхождение.

– Денис Андреевич, а каким образом мы можем помочь ребенку с сухим, изнуряющим кашлем, который подчас значительно ухудшает качество жизни маленького пациента?

– Действительно, зачастую требуется быстрая помощь детям, у которых имеется непродуктивный кашель. Особенно если он крайне мучителен для ребенка, нарушает в первую очередь процесс засыпания ребенка, сам сон может быть прерван приступами кашля. Это переносится тяжело, особенно в первые дни заболевания, детьми младшей возрастной группы. Досточно изнурителен для ребенка уже остаточный сухой кашель, когда, по сути, нет уже какого-то патологического отделяемого, а имеет место перевозбуждение кашлевого центра, идет неспецифическая гиперэргическая реакция на любые, даже очень незначительные раздражители, например сухой или немного запыленный воздух. Это провоцирует достаточно мучительные приступы кашля, и в таком случае для детей требуются препараты, которые изменяют активность т. н. кашлевого центра. Их называют ингибиторы кашлевого рефлекса. Группа препаратов очень неоднородная. Изначально для подавления кашля применяли препарат на основе кодеина. Эти препараты содержат наркотическое вещество, их применение в настоящее время весьма ограничено ввиду их рецептурного отпуска. К тому же было доказано свойство данных препаратов формировать у пациентов тахифилаксию, привыкание и даже формирование зависимости от подобных лекарств. Поэтому в повседневной практике с определенной опаской относятся к использованию препаратов, подавляющих кашлевой рефлекс.

– В структуре лор-патологий насколько частое явление именно сухой непродуктивный кашель?

– Основная ситуация, которая приводит к появлению сухого кашля у детей, – острые ларингиты. Это состояние провоцируется исключительно респираторными вирусами. Основным симптомом развития острого ларингита, или ларинготрахеита, помимо изменения голоса, появления осиплости, является как раз кашель. Этот кашель, ввиду особенности течения данного заболевания, нередко является весьма затяжным. Он представляет значительное влияние на качество жизни пациента и требует проведения симптоматической терапии. К сожалению, разработанной этиотропной терапии данных состояний как таковой нет. Есть большой опыт применения противовирусных препаратов, но насколько это эффективно – нет таких клинических исследований, которые бы это доказали. И разные клинические случаи показывают различный эффект от назначения противовирусных препаратов. Использование ингаляционных стероидов далеко не всегда возможно, во-первых, из-за наличия стероидофобии у родителей наших пациентов, а во-вторых, по причине отсутствия технической возможности проведения ингаляции (не во всех семьях есть компрессорные ингаляторы, которые они могли бы применять в данной ситуации). Поэтому нередко симптоматическая терапия плюс динамическое наблюдение врача являются единственным решением, которое предлагается пациентам. Вторая ситуация, которая встречается в практике отоларинголога стационара несколько реже, – это остаточный мучительный кашель после проведения интубационного наркоза при хирургических оториноларингологических вмешательствах, каких-либо воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей. Это может быть риносинусит, аденоидит, симптомами которых является постназальный синдром (стекание слизи по задней стенке глотки). Он дает преимущественно продуктивный кашель, но в финальной части заболевания, когда количество стекающего по задней стенке глотки секрета существенно уменьшается, а кашлевой рефлекс может выраженно усилиться, такие пациенты продолжают жаловаться на приступообразный непродуктивный кашель.

– Каким же образом на сегодняшний день мы можем помочь ребенку с сухим непродуктивным кашлем?

– Отчасти выходом из данной ситуации было появление т. н. противокашлевых препаратов ненаркотического действия, не содержащих кодеин. К ним в настоящее время относят несколько лекарственных форм. В нашей стране на рынке представлены только ненаркотические противокашлевые препараты центрального действия. Разработаны также, но еще не зарегистрированы в РФ ненаркотические противокашлевые препараты периферического действия. Существуют также ненаркотические противокашлевые препараты периферического действия, которые на 2014-й год не представлены на фармацевтическом рынке России. Между собой по клиническому эффекту они не имеют особого различия. Нет также принципиальных различий по схеме их применения и совместимости с другими лекарственными препаратами. Это просто выбор для пациента. В России зарегистрированы препараты центрального действия.

– Дети в каком возрастном периоде наиболее подвержены заболеваниям, сопровождающимся сухим кашлем?

18

медицинский

– На какой из противокашлевых препаратов следует обратить внимание? На чем остановить свой выбор?

– Из наиболее изученных и с клинической точки зрения, и с точки зрения опыта применения – это бутамирата цитрат, оригинальным препаратом которого является Синекод. Препарат уже давно зарекомендовал себя в практике врачей как качественное и надежное лекарственное средство. Он выпускается в разных формах для детей различных возрастных групп. Есть форма сиропа, капель для детей разного раннего возраста. Препарат официально разрешен к применению с 2-месячного возраста (в форме капель), что облегчает терапию выраженного кашля у этой группы пациентов. С 3-летнего возраста уже можно использовать форму сиропа в зависимости от предпочтений ребенка. Препарат имеет очень хороший профиль безопасности, что было подтверждено данными клинических исследований, в частности большим европейским исследованием, которое было проведено порядка 10 лет назад – в 2005 г. Побочные эффекты на фоне длительного приема препарата развивались лишь в 1% случаев. По большей части это были тошнота, рвота либо аллергические реакции на различные консерванты и вкусовые добавки лекарственных форм препарата. Они не являлись угрожающими жизни. Считается, что в отличие от до сих пор бытующего у населения мнения, оставшегося после истории применения кодеинсодержащих препаратов, даже длительное применение Синекода не приводит к развитию тахифилаксии.

№4

2014

– Каковы ограничения по длительности приема ненаркотических противокашлевых препаратов?

– Таких ограничений формально нет. Потому что те клинические исследования, где изучалось применение ингибиторов кашлевого рефлекса в терапии коклюша, в ситуации, когда требуется длительная терапия, – это и есть основная ниша применения таких препаратов. В отличие от них применение кодеинсодержащих препаратов ограничено недельным сроком. Более 7 дней их принимать нежелательно. При ненаркотических препаратах, таких как Синекод, их прием может совершенно спокойно продолжаться до месяца, и каких-либо признаков привыкания к препаратам или нивелирования действия препаратов здесь не происходит. Но эти лекарственные средства используются только пока имеет место симптом сухого кашля. Симптом стихает – препараты дальше не применяются. Потому что никакого выраженного лечебного эффекта, например противовоспалительного, у них нет. Хотя в отдельных клинических исследованиях было доказано некое улучшение функции дыхания у пациентов за счет умеренно выраженного бронходилатирующего эффекта. Но это вторичный эффект препаратов, он ни в коем случае не является самоцелью. Цель терапии данной группы препаратов – только уменьшение выраженности кашля как симптома заболевания.

– Возможен ли прием ингибиторов кашлевого рефлекса в составе комбинированной терапии?

– Вопрос комбинированного использования ингибиторов кашлевого рефлекса с другими препаратами не оспаривается. При наличии показаний могут использоваться вместе с представителями различных лекарственных средств, в т. ч. антибактериальными препаратами. Вопрос в том, что это не всегда нужно, ибо большинство состояний, которые провоцируют наличие у ребенка выраженного мучительного непродуктивного кашля, относятся к ситуации, когда имеет место уже остаточный кашель, но длительно текущий и досаждающий пациенту. Чаще они не связаны с бактериально-ассоциированной инфекцией, значит, не требуют назначения антибиотиков. При этом, исходя из возможных причин, вызывающих сухой кашель, возможно назначение противовирусных препаратов. При необходимости возможна комбинация с противовоспалительными средствами, со стероидными препаратами. Но необходимо помнить, что ингибиторы кашлевого рефлекса патогенетически необоснованно сочетать с мукоактивными препаратами, в первую очередь, с мукокинетиками. Хотя такие комбинации присутствуют. Есть зарегистрированные комбинированные препараты, которые содержат как ненаркотический ингибитор кашлевого рефлекса центрального действия, так и какие-либо мукоактивные составляющие. Но актуальность таких лекарственных форм на сегодняшний день вызывает дискуссии среди практикующих врачей и в научных кругах. Но раз такие препараты были официально зарегистрированы, значит, их применение не сопровождалось высоким риском развития серьезных нежелательных побочных эффектов.

– О чем должен помнить врач при назначении ингибиторов кашлевого рефлекса?

– Практикующие врачи должны помнить, что препаратыингибиторы кашлевого рефлекса, даже ненаркотические, в первую очередь должны строго приниматься только по показаниям. Ни в коем случае эти препараты не должны назначаться при наличии выраженного продуктивного компонента кашля. Еще раз повторю: кашель – это защитный симптом, и, если у пациента есть активное отхождение мокроты, блокировать данное проявление нельзя. Если по ряду причин препарат все-таки применялся у ребенка с выраженным продуктивным кашлем, мы все равно не сможем достичь угрожающих жизни осложнений, потому что полностью подавить кашлевой рефлекс невозможно. В отдельных исключительных ситуациях, и это проводится на усмотрение врача, ингибиторы кашлевого рефлекса могут применяться у пациента даже при наличии не очень выраженного продуктивного компонента кашля, когда мокрота есть, но ее количество незначительно. А кашель при этом приступообразный, мучительный, очень мешает ребенку, грубо нарушает процесс засыпания и сна. И с целью уменьшения выраженности кашля родители могут дать разово одну, максимум две дозы Синекода через допустимый промежуток времени. При этом выраженный клинический эффект наступает уже через 30 мин после первого применения. Но это проводится только на усмотрение врача и только при выраженном влиянии симптомов на качество жизни пациента, если не помогает параллельно проводимая этиотропная терапия – применение антибиотиков, если на то есть показания, и использование ингаляционных форм стероидных препаратов.

Беседовала Екатерина Грищенко

19

БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ, ЛОР

cовет

медицинский

БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ, ЛОР

cовет

№4

2014

НОВЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ХОБЛ: В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

12–13 марта 2014 г. под патронатом Правительства и Департамента здравоохранения г. Москвы в рамках направления «Внедрение новых медицинских технологий, методик лечения и профилактики заболеваний в практическое здравоохранение г. Москвы и Московского региона» состоялась VI научно-практическая конференция «Актуальные вопросы респираторной медицины». Целью мероприятия явилось информирование врачей о новых эффективных методах профилактики, диагностики и лечения заболеваний дыхательной системы, современных медицинских технологиях. Также в ходе работы конференции обсуждались вопросы внедрения в повседневную клиническую и амбулаторно-поликлиническую практику новых федеральных клинических рекомендаций по лечению хронических респираторных заболеваний. По итогам конференции на вопросы редакции журнала «Медицинский совет» ответил председатель симпозиумов конференции, главный внештатный специалист-пульмонолог Департамента здравоохранения г. Москвы, д.м.н., профессор кафедры пульмонологии ФУВ «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Андрей Станиславович БЕЛЕВСКИЙ. В.: 13 марта завершила работу VI научно-практическая конференция «Актуальные вопросы респираторной медицины», проходившая под патронатом Правительства и Департамента здравоохранения г. Москвы. К сожалению, многие врачи не имели возможности присутствовать на этом мероприятии, где в рамках обсуждаемых тем много было сказано о разработке и внедрении в практику новых федеральных клинических рекомендаций по лечению бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Андрей Станиславович, Вы и Ваши уважаемые коллеги работали над их созданием. Не могли бы Вы рассказать нашим читателям, как проходит работа над этими документами, на каком этапе она находится? О.: На сегодняшний день клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы и ХОБЛ размещены на официальном сайте Российского респираторного общества, причем рекомендации по астме – уже в окончательном варианте. В предварительной версии они были рецензированы независимыми экспертами, которые комментировали прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, послуживших основой рекомендаций, доступна для понимания. Также были получены отзывы со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения и оценки важности рекомендаций для повседневной практики. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы, все вносимые изменения регистрировались.

Рекомендациями по диагностике и лечению бронхиальной астмы уже в полной мере могут руководствоваться в своей практике врачи. Что же касается рекомендаций по ХОБЛ, они еще будут дорабатываться с учетом возможных замечаний и предложений. Полагаю, в течение месяца работа над этим документом будет завершена. В.: Что принципиально нового содержат федеральные клинические рекомендации по бронхиальной астме? О.: Основная цель лечения бронхиальной астмы – достижение и поддержание клинического контроля заболевания в течение длительного периода времени. Это было, есть и будет, поэтому каких-либо революционных изменений в новых рекомендациях нет. В частности, авторами предложена пятиступенчатая схема режимов лечения астмы, более широко и доступно изложены принципы и градация контроля этой патологии. Базисная терапия бронхиальной астмы подразумевает, как и прежде, применение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и бронхолитиков, чаще всего длительного действия. Следует отметить, что все большее значение приобретают комбинированные препараты, поскольку это чрезвычайно удобно для пациентов. Кроме того, появились новые лекарства, которые содержат те же самые действующие вещества, но за счет модификации формы и усовершенствования механизмов доставки они способны очень далеко проникать в малые дыхательные пути, например комбинация беклометазона и формотерола в дозированном аэрозольном ингаляторе.

20

медицинский

В.: Согласно новым рекомендациям, какие группы лекарственных средств являются препаратами первого выбора для купирования приступа и для базисной терапии БА? О.: По новым рекомендациям каждая ступень терапии включает варианты, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающего лечения БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. При выборе схемы лечения врач должен руководствоваться следующим принципом: увеличивать объем терапии до улучшения контроля, а затем уменьшать его до минимального, поддерживающего контроля. Что касается фармакологических групп препаратов, то для купирования приступа традиционно применяются ингаляционные 2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол). В качестве препаратов стартовой поддерживающей терапии используются низкие дозы ИГКС (беклометазон, будесонид, флутиказон, мометазон, циклесонид), антилейкотриеновые препараты (монтелукаст), при увеличении объема поддерживающей терапии – ИГКС в комбинации с 2-агонистами длительного действия (например, будесонид/ формотерол, беклометазон/формотерол, мометазон/формотерол). В качестве альтернативы могут выступать ИГКС в средних или высоких дозах, а также ИГКС в низких дозах в сочетании с антилейкотриеновыми препаратами или теофиллином замедленного высвобождения. Как дополнительные средства поддерживающей терапии при необходимости могут применяться пероральные ГКС в минимально возможной дозировке, антитела к IgE. Следует помнить, что регулярное назначение 2-агонистов как короткого, так и длительного действия в отсутствие регулярной терапии ИГКС не рекомендуется.

№4

2014

многие люди, страдающие ХОБЛ, не ощущают себя больными из-за отсутствия одышки на определенном этапе развития заболевания. А это обусловливает то, что для эффективной терапии заболевания ему сразу нужно назначать не один бронхолитик, а два или более. Поэтому с точки зрения удобства применения комбинация препаратов чрезвычайно удобна, т. к. пациент одновременно получает 2-агонист и м-холинолитик. В качестве примера таких комбинаций можно привести сочетание селективного 2-адреномиметика короткого действия фенотерола и м-холиноблокатора ипратропия бромида. Преимуществом 2-агонистов является быстрое начало действия, а м-холиноблокаторов – высокая безопасность и хорошая переносимость. Сегодня многие эксперты рассматривают комбинированную терапию 2-агонист/ипратропия бромид как оптимальную стратегию ведения обострений ХОБЛ, особенно тяжелых. Кроме того, очень важно, что современные препараты пациенту нужно принимать только один раз в день, а это положительно влияет на соблюдение врачебных рекомендаций и, следовательно, на качество лечения. Сейчас есть такой новый препарат – комбинация длительно действующих м-холиноблокатора гликопиррония бромида и 2-агониста формотерола.

Базисная терапия бронхиальной астмы подразумевает, как и прежде, применение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и бронхолитиков, чаще всего длительного действия. Все большее значение приобретают комбинированные препараты, поскольку это чрезвычайно удобно для пациентов

В.: Если для контроля БА есть признанное основное средство – ИГКС, то для ХОБЛ таковым являются бронходилататоры, причем одни специалисты предпочитают монотерапию длительно действующими 2-агонистами или м-холиноблокаторами, другие предпочитают их комбинации. Понятно, что универсального препарата для лечения ХОБЛ не существует. Тем не менее какие схемы лечения ХОБЛ и ее обострений наиболее эффективны и безопасны с точки зрения доказательной медицины? О.: Бронхолитические препараты являются основными средствами в лечении ХОБЛ, ингаляционная терапия предпочтительнее. Препараты назначаются либо «по потребности», либо систематически. Преимущество отдается длительно действующим бронходилататорам (тиотропия бромид, формотерол, салметерол, индакатерол), которые уменьшают выраженность симптомов, в частности одышки, частоту обострений и госпитализаций, повышают эффективность легочной реабилитации, улучшают качество жизни. В реальной клинической практике ХОБЛ легкой степени тяжести встречается крайне редко. Это связано с тем, что пациент обращается за медицинской помощью, как правило, уже со среднетяжелой и тяжелой степенью патологии, т. к.

Также в комплексной терапии ХОБЛ используются ИГКС и их комбинации с длительно действующими бронходилататорами, ингибиторы фосфодиэстеразы 4-го типа (рофлумиласт), метилксантины (теофиллин). Обострение ХОБЛ является серьезной проблемой, поскольку частые обострения резко снижают функциональные способности легких, физическую активность пациентов и качество жизни. Сложной и не до конца разрешенной задачей являются инфекционные обострения ХОБЛ. При нетяжелых обострениях возможно применение таких широко распространенных препаратов, как макролиды и цефалоспорины I–II поколений. Однако у больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ и при наличии факторов риска (частые, 2 раза в год и чаще, обострения, возраст пациента 65 лет и старше, наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний) подход к антибактериальной терапии меняется. В частности, большое значение придается респираторным фторхинолонам IV поколения, к которым относится Авелокс® – моксифлоксацин. Моксифлоксацин способен создавать высокие концентрации препарата в слизистой оболочке бронхов и легочной ткани, удлиняет период ремиссии заболевания и в

21

БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ, ЛОР

cовет

медицинский

БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ, ЛОР

cовет

№4

2014

те обострений и выраженности симптомов. На мой взгляд, все это подлежит серьезной критике: чтобы выбрать тот или иной способ лечения обострения ХОБЛ и приступить к нему, прежде всего необходимо понять, почему оно возникло, в чем его причина. При этом следует учитывать, что обострение обострению рознь и важнейшим фактором его развития часто является инфекция, а в данном случае предлагаемые для профилактики обострений у таких пациентов ИГКС не очень подходят. Что касается симптоматики – это очень неоднозначная тема. Прежде всего врач должен четко понимать, что он лечит: функцию легких или симптом? Наглядный пример: до начала терапии больной задыхался, ему сложно было выполнять какую-либо физическую работу, подниматься по лестнице и т. п. После приема лекарственного препарата одышка у него сохранилась, но при этом его организм переносит нагрузку. Если поставить цель устранить у больного одышку, можно запредельно увеличивать объем лечения, но не добиться при этом успеха. Конечно, одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ, она часто является основной причиной обращения к врачу, т. к. создает больному проблемы, ограничивает его трудоспособность, ухудшает качество жизни. Вместе с тем это очень субъективный критерий, особенно если принять во внимание, с каким контингентом пациентов мы чаще всего встречаемся в практике: это пожилые, нередко и преклонного возраста люди, с сочетанной патологией, нарушением когнитивных функций. Еще один немаловажный недостаток вышеупомянутой классификации – ее требования невыполнимы в практических условиях. Дело в том, что шкала, предлагаемая для оценки симптомов, требует проведения хронометража, который занимает 10 мин. Допустим, профессор, который располагает достаточным количеством времени для приема пациента, сможет себе позволить ее применять. Но во многих учреждениях здравоохранения, особенно на периферии, штатного специалиста-пульмонолога не предусмотрено, лечение и диспансерное наблюдение больных ХОБЛ осуществляют участковые врачи-терапевты. По существующим нормативам время приема одного пациента врачомтерапевтом составляет 12–15 мин, т. е. с учетом заполнения медицинской документации, которой, несмотря на модернизацию и информатизацию здравоохранения, не становится меньше, врач в поликлинике работает в условиях дефицита времени. В отечественных рекомендациях по ХОБЛ будет сохранена спирографическая классификация. В российской медицине, в нашем обществе без классификации по степени тяжести не обойтись: ведь степень тяжести – это не только определение объема терапии, но и инвалидность, льготы.

дальнейшем снижает количество обострений. Однократный прием в сутки Авелокса® делает его очень удобным для применения в амбулаторных условиях. Поэтому при тяжелых обострениях такой подход к антибактериальной терапии является более эффективным. Серьезную проблему для пациентов при обострении ХОБЛ может представлять избыточная продукция, плохая эвакуация секрета из дыхательных путей. Согласно данным недавно проведенных исследований, терапия мукоактивными препаратами (N-ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) ускоряет разрешение обострений ХОБЛ и вносит дополнительный вклад в уменьшение выраженности системного воспаления.

У больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ и при наличии факторов риска (частые, 2 раза в год и чаще, обострения, возраст пациента 65 лет и старше, наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний) большое значение придается респираторным фторхинолонам IV поколения, к которым относится Авелокс® – моксифлоксацин Тяжелая дыхательная недостаточность при обострении ХОБЛ нередко требует респираторной поддержки с помощью аппаратов, обеспечивающих неинвазивную искусственную вентиляцию легких. Прогрессивным методом является высокочастотная перкуссионная вентиляция легких – метод респираторной терапии, при котором небольшие объемы воздуха («перкуссии») подаются пациенту с высокой регулируемой частотой (60–400 циклов/мин) и управляемым уровнем давления через специальный открытый дыхательный контур. «Перкуссии» могут подаваться через маску, загубник, интубационную трубку и трахеостому. С той же целью применяется методика высокочастотных колебаний (осцилляции) грудной стенки, передаваемых через грудную клетку на дыхательные пути и проходящий по ним поток газа. Высокочастотные колебания создаются с помощью надувного жилета, который плотно облегает грудную клетку и соединен с воздушным компрессором. В.: Андрей Станиславович, на симпозиуме по ХОБЛ Вы отметили, что последняя версия Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) содержит ряд недостатков. Очевидно, при составлении федеральных клинических рекомендаций авторы учли их. Благодаря чему удастся избежать подобных недостатков в отечественном документе? О.: Не только последняя: предыдущая версия GOLD тоже содержала недостатки. Основной из них заключается в том, что в 2012 г. GOLD была предложена классификация, согласно которой пациенты разделялись по предполагаемой часто-

В.: В ходе симпозиумов конференции докладчики неоднократно подчеркивали важность одного из факторов, определяющих эффективность терапии заболеваний органов дыхания – приверженность пациентов лечению, который в последние годы стали обозначать иностранным термином «комплайенс».

22

медицинский

БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ, ЛОР

cовет

№4

2014

В.: Нередко врачи подменяют понятия комплексной терапии и полипрагмазии. Тому есть масса примеров в реальной практике. Помогут ли докторам новые рекомендации, в частности фенотипирование бронхиальной астмы и ХОБЛ, важность которого неоднократно была отмечена в ходе симпозиума, избежать подобных ошибок? О.: Конечно, нет ничего хорошего в том, что пациент принимает необоснованно большое количество различных препаратов. Но ведь нам хорошо известно, что у больных ХОБЛ встречаются многочисленные внелегочные проявления заболевания, обусловленные системным эффектом хронического воспаления. В первую очередь это касается нарушения функции скелетной мускулатуры, что ведет к снижению переносимости физических нагрузок. Под влиянием персистирующего воспаления поражается эндотелий кровеносных сосудов, что обусловливает развитие атеросклероза у больных ХОБЛ, который, в свою очередь, способствует возникновению сердечно-сосудистых заболеваний и увеличивает риск летальности. У пациентов с обструктивной бронхолегочной патологией чаще более выражены признаки остеопороза по сравнению с теми же возрастными группами лиц, не страдающих ХОБЛ. Существенное влияние на клиническую картину заболевания оказывают нервно-психические нарушения, проявляющиеся снижением памяти, депрессией, тревожностью, нарушением сна. Другие сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, аденома простаты, артрит) могут существовать одновременно с ХОБЛ, поскольку они являются частью процесса старения и также оказывают значительное влияние на клиническую картину респираторной патологии. В процессе естественного развития ХОБЛ ее клиника может меняться с учетом возникающих осложнений заболевания: пневмонии, пневмоторакса, острой дыхательной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, бронхоэктазов, легочных кровотечений, развития легочного сердца и его декомпенсации с выраженной недостаточностью кровообращения. Исходя из вышесказанного, можно увидеть, что лечение таких пациентов нередко приобретает «противоречивый характер»: препараты, применяемые по поводу ишемической болезни сердца и/или артериальной гипертензии, могут ухудшать течение ХОБЛ (риск развития кашля, одышки, появление или усиление бронхообструкции). В свою очередь, лекарства, назначаемые по поводу ХОБЛ (бронходилататоры, ИГКС), могут вызвать риск развития сердечной аритмии, повышения артериального кровяного давления. Но, несмотря на это, лечение сердечно-сосудистых заболеваний у таких пациентов необходимо проводить в соответствии со стандартными рекомендациями, поскольку нет данных о том, что при наличии ХОБЛ их следует лечить иначе.

Каким образом это учтено при составлении новых рекомендаций? О.: Врач должен помнить о том, что предпочтения пациентов в выборе ингалятора непременно должны быть приняты во внимание как необходимое условие повышения приверженности лечению. Необходимо обучать пациента использованию ингаляционного устройства и контролировать правильность техники ингаляции при повторных посещениях. Кроме того, доктору следует знать о факторах, которые могут повлиять на использование больным ингалятора вне дома, и рассмотреть возможность применения портативного устройства. Больному астмой и ХОБЛ врач должен предоставить необходимую информацию о заболевании, составить индивидуальный план лечения, познакомить с техниками мониторирования своего состояния, самостоятельного распознавания изменений в течении заболевания и методиками их коррекции. Работники здравоохранения должны осознавать, что нарушение больными режима предписанной терапии может быть одним из возможных механизмов формирования тяжелой формы болезни, что обычно ассоциируется с большими психологическими проблемами и в свою очередь затрудняет адекватную терапию. Также специалисты-медики должны учитывать, что пациенты нередко самостоятельно прибегают к всевозможным методам вспомогательной и альтернативной медицины, что может быть признаком низкого комплайенса, поэтому необходимо активно расспрашивать их о применении таких методик. Все эти положения отражены в тексте рекомендаций. В.: Согласно приказу Минздрава России № 1175н лекарственные препараты в нашей стране с июля 2013 г. назначаются и выписываются по международному непатентованному наименованию (МНН). А в аптеках сейчас представлен богатый ассортимент оригинальных препаратов и дженериков, иногда похожих по названию, но различающихся по эффективности и цене. Как бы Вы посоветовали поступить врачу, чтобы, с одной стороны, ему не пришлось нарушать законодательство, а с другой – не допустить того, чтобы пациент, придя в аптеку, оказался лицом к лицу с проблемой самостоятельного выбора необходимого препарата? О.: Что касается бронходилататоров для лечения ХОБЛ и бронхиальной астмы, то пока поводов для беспокойства у нас нет: производство ингаляторов предусматривает применение очень сложной и высокоточной технологии. В России продаются ингаляторы, изготовленные за рубежом либо собранные из импортных запасных частей в условиях отечественных предприятий. Гормоны же российского производства практически не отличаются от оригинальных. Практически все ИГКС примерно одинаковы по эффективности, а также по характеру и степени выраженности побочных эффектов. Поэтому, если врач выписал пациенту, например, комбинацию будесонида с формотеролом, то он в любом случае получит качественный препарат.

Беседовала Ирина Каширина

24

медицинский

cовет

№4

2014

ПРИМЕНЕНИЕ 2-АГОНИСТОВ

У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ Основным звеном патогенеза хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является хроническое воспаление, приводящее к бронхиальной обструкции. Учитывая механизм развития ХОБЛ, ключевая роль в базисной терапии заболевания принадлежит бронхолитикам, среди которых важное место занимают 2-агонисты. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, бронхолитики, 2-агонисты, ингаляторы, активируемые вдохом

В рекомендациях ВОЗ относительно бронходилатационной терапии ХОБЛ вне обострения указано следующее: ■ бронходилатационная терапия – основная в лечении ХОБЛ; ■ ингаляционная терапия предпочтительнее; ■ выбор между 2-агонистами, холинолитиками, теофиллином или их комбинациями зависит от доступности препарата, его влияния на выраженность симптомов и переносимости; ■ бронходилататоры назначаются либо «по потребности», либо систематически применяются для предотвращения или уменьшения выраженности симптомов. По данным последних рекомендаций Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) 2013 г., для пациентов группы А (ХОБЛ легкой степени тяжести) препаратами первой линии терапии являются 2-агонисты короткого действия или сочетание 2-агонистов короткого действия с м-холиноблокаторами короткого действия. В группах В, С, D (ХОБЛ средней и тяжелой степени) применение 2-агонистов является альтернативным вариантом лечения [2].

Х

роническое воспаление при ХОБЛ – основное звено патогенеза и причина прогрессирования заболевания. Главными компонентами воспалительного процесса являются оксидативный стресс, протеолитическая деструкция тканей, иммунная недостаточность и колонизация микроорганизмов. В ходе развития воспаления выделяется большое число провоспалительных медиаторов, под влиянием которых формируются основные патофизиологические компоненты ХОБЛ, приводящие в первую очередь к бронхиальной обструкции. В свою очередь бронхиальная обструкция при ХОБЛ состоит из двух компонентов: обратимого и необратимого [1]. Обратимый компонент (отек, гиперсекреция, бронхоспазм) обусловлен непосредственно воспалительной реакцией, возникающей под влиянием провоспалительных медиаторов (ИЛ-8, ФНО-, нейтрофильных протеаз и свободных радикалов), которая может быть устранена посредством медикаментозной терапии. Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется эмфиземой легких и перибронхиальным фиброзом.

ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА 2-АГОНИСТОВ

Широкое внедрение в клиническую практику селективных 2-агонистов началось в 1970-х гг. Препараты этой группы обладают быстрым развитием эффекта, оказывают мощное бронхорасширяющее действие и при этом незначительно влияют на 1-адренорецепторы, преобладающие в органах сердечно-сосудистой системы. Действие 2-агонистов короткого действия начинается в течение нескольких минут, достигает пика через 15–30 мин и продолжается в течение 4–5 ч. Их бронходилатирующее действие обеспечивается посредством стимуляции 2-рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, под влиянием 2-агонистов происходит увеличение концентрации аденозинмонофосфата (АМФ), что приводит к учащению биения ресничек эпителия и улучшению функции мукоцилиарного транспорта [3]. Регулярное применение 2-агонистов короткого действия и их использование по потребности улучшает показатели объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) и уменьшает выраженность симптомов (уровень доказательности В) [4].

Применение бронходилататоров является базисной терапией, т. е. лечением, обязательным при ХОБЛ. Все остальные лекарственные препараты и методы лечения должны применяться в сочетании с препаратами базисной терапии В современном понимании бронхиальная обструкция считается главным и универсальным источником всех последующих патологических изменений, развивающихся при ХОБЛ. Поэтому применение бронходилататоров является базисной терапией, т. е. лечением, обязательным при ХОБЛ. Все остальные лекарственные препараты и методы лечения должны применяться в сочетании с препаратами базисной терапии.

25

БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ, ЛОР

Н.Н. МЕЩЕРЯКОВА, к.м.н., ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

медицинский

БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ, ЛОР

cовет

№4

2014

ционной техники является использование ДАИ, активируемого вдохом пациента. Как следует из названия, для активации такого ингалятора не требуется нажимать на баллончик и синхронизировать это нажатие с началом вдоха: активация происходит за счет самого вдоха.

James I. с соавт. проводили сравнение эффективности применения 2-агонистов и м-холинолитиков у больных с бронхиальной астмой и ХОБЛ. В исследовании участвовало 813 пациентов. Результаты исследования показали, что у больных с ХОБЛ на фоне терапии 2-агонистом сальбутамолом произошло достоверное увеличение ОФВ1 на 22,3%, а форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) – на 18,56%, а в группе больных, получающих м-холинолитик ипратропиум, значение ОФВ1 возросло на 18,35%, а ФЖЕЛ – на 16,2% [5].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ СПОСОБОВ ДОСТАВКИ 2-АГОНИСТОВ

Успешное применение сальбутамола в форме ДАИ, активируемого вдохом, показало многоцентровое исследование «СВОБОДА», целью которого явилось проведение сравнения эффективности и безопасности применения сальбутамола в форме ДАИ, активируемого вдохом, и доставки этого препарата с помощью традиционного ДАИ. Исследование показало высокую комплаентность при использовании ДАИ, активируемого вдохом, по сравнению с обычным ДАИ [6]. По мнению пациентов, наиболее значимым эффектом от применения ДАИ, активируемого вдохом, явилось снижение выраженности одышки при физической нагрузке (наиболее специфичный критерий для больных ХОБЛ). При использовании бронхолитика короткого действия сальбутамола в форме обычного ДАИ пациенты часто отмечали тремор верхних конечностей. Эти жалобы исчезали в среднем на 18–19 сутки при использовании ДАИ, активируемого вдохом.

Сальбутамол – наиболее распространенный бронходилататор, используемый в виде ДАИ СПОСОБЫ ДОСТАВКИ 2-АГОНИСТОВ

Оптимальным способом доставки 2-агонистов является ингаляционный. Именно он обеспечивает максимальное попадание лекарственного вещества в дыхательные пути и минимальную системную абсорбцию при размерах частиц 205 мкм. В России в настоящее время применяются два препарата из группы селективных 2-агонистов короткого действия, выпускаемые в форме дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ): фенотерол и сальбутамол. Сальбутамол – наиболее распространенный бронходилататор, используемый в виде ДАИ. При его ингаляции с применением данного способа доставки только 10–20% дозы попадает в дыхательные пути. Остальная часть препарата задерживается в ингаляционном устройстве или оседает в ротоглотке, а затем проглатывается пациентом. Часть дозы, оставшейся в дыхательных путях, абсорбируется тканями легких, попадает в системный кровоток и в результате частично метаболизируется в печени и выводится преимущественно с мочой в неизменной форме или в виде фенольного сульфата. Большая часть дозы сальбутамола выводится в течение 72 ч, период полувыведения (T1/2) составляет 3,7–5 ч. Однако концентрация лекарства в организме будет во многом зависеть от техники и скорости проводимой ингаляции. Таким образом, одним из важных требований к ингаляционной системе является ее способность повышать терапевтический потенциал лекарственных средств и препятствовать развитию нежелательных явлений. При использовании ДАИ пациенты должны соблюдать определенные правила техники ингаляции. Тем не менее синхронизация вдоха и нажатия на баллончик – непростая задача, и многие пациенты, даже опытные, совершают ошибки при проведении ингаляции с помощью ДАИ, что существенно уменьшает доставку бронхолитика в дистальные дыхательные пути. В результате этого увеличивается время наступления и снижается продолжительность бронхолитического эффекта, что ведет к снижению эффективности и безопасности терапии. Одним из способов устранить проблему дискоординации вдоха и активации ингалятора, облегчить освоение ингаля-

Одним из способов устранить проблему дискоординации вдоха и активации ингалятора, облегчить освоение ингаляционной техники является использование ДАИ, активируемого вдохом пациента На кафедре общей врачебной практики Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко профессором А.В. Будневским с соавт. было проведено сравнительное рандомизированное перекрестное исследование по изучению эффективности и безопасности 2-агонистов короткого действия: сальбутамола в форме ДАИ, активируемого вдохом, и фенотерола, доставляемого с помощью обычного ингалятора. В работу были включены 60 пациентов, страдающих ХОБЛ. Результаты проведенного исследования показали, что короткодействующие 2-агонисты фенотерол и сальбутамол эффективно контролируют клинические симптомы со стороны органов дыхания и ОФВ1 у больных на ранних стадиях ХОБЛ. Использование сальбутамола характеризуется достоверно более низким числом побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, связанных с приемом бронхолитиков. Так, в группе больных, получавших сальбутамол, частота сердечных сокращений (ЧСС) составляла 78,6 ± 1,5 уд/мин, а в группе пациентов, которым были назначены ингаляции фенотерола – 83,0 ± 1,5 уд/мин соответственно. Больные ХОБЛ допускали меньшее число ошибок при использовании ДАИ,

26

медицинский №4

2014

стей дыхания пациента, скорости вдоха и наличия в этот момент выраженной бронхиальной обструкции. С учетом этих требований применение ДАИ, активируемого вдохом, безусловно, является предпочтительным. Однако не следует забывать, что нередко пациенты нуждаются в лечении, требующем сочетания 2-агонистов короткого действия и м-холинолитиков. При использовании одновременно двух ингаляторов с различными способами доставки у больных ХОБЛ также могут возникнуть трудности в соблюдении техники ингаляции. В этом случае ингаляторами выбора могут стать ДАИ с удобной дозой препарата 100 мкг (для сальбутамола), с доступной ценой и привычной техникой использования.

активируемого вдохом, по сравнению с обычным ДАИ, что связано с несложной техникой применения данного ингалятора [7]. Из вышесказанного можно сделать вывод, что проведенные исследования оценили применение ДАИ, активируемого вдохом, как один из наилучших способов доставки 2-агонистов.

Короткодействующие 2-агонисты фенотерол и сальбутамол эффективно контролируют клинические симптомы со стороны органов дыхания и ОФВ1 у больных на ранних стадиях ХОБЛ. Использование сальбутамола характеризуется достоверно более низким числом побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, связанных с приемом бронхолитиков

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основной терапией для больных ХОБЛ является ингаляционное применение 2-агонистов. Преимуществом данного вида лечения является возможность создания высокой концентрации препарата в бронхиальном дереве и уменьшения при этом нежелательных явлений. Применение различных способов доставки лекарственных препаратов, возможность выбора наиболее эффективного и безопасного из них для конкретного пациента на сегодняшний день является приоритетной задачей клиницистов и ученыхмедиков. Использование в клинической практике ДАИ, активируемых вдохом, позволяет успешно ее решить.

По мнению пациентов, лучший ингалятор – тот, который доступен по цене, удобен в использовании, не требует посторонней помощи в процессе применения. С точки зрения врачей, ингаляторы должны обеспечивать максимальное поступление препаратов в легкие и ограничивать орофарингеальную фракцию (количество препарата, остающегося после вдоха в ротовой полости и глотке). При этом доставка лекарства не должна зависеть от особенно-

ЛИТЕРАТУРА 1. Mannino DM, Buist AS. Global burden of COPD: risk factors, prevalence and future trends. Lancet, 2007, 370: 765-773.

2. Global Initiative for Chronic Obstructive Luhg Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_ Report_2013_Feb20/pdf 3. Пульмонология. Национальное руководство краткое издание. Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М.: «Гэотар-Медиа», 2013.

4. Sestini P, Cappiello V, Aliani M et al. Prescription bias and factors associated with improper use of inhalers. J.Aerosol Med., 2006, 19: 127-36.

5. James I. Therapeutic Respounses in Asthma and COPD. Bronchodilators. CHEST, 2004, 126: 125s-137s.

6. Шмелев Е.И. Амбулаторное лечение больных бронхиальной астмой и хронической обстркутивной болезнью легких (Результаты Всероссийской программы «СВОБОДА»).

Consilium Medicum, 2007, 9: 58-63.

7. Будневский А.В. Сравнительная эффективность и безопасность 2-агонистов короткого действия на ранних стадиях ХОБЛ. Атмосфера. Пульмонология и аллергология, 2008, 1: 40-44.

27

БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ, ЛОР

cовет

медицинский

cовет

№4

2014

БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ, ЛОР

В.В. ШИЛЕНКОВА, д.м.н., доцент, ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России

НАЗНАЧАТЬ ИЛИ НЕ НАЗНАЧАТЬ

ИНТРАНАЗАЛЬНЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ ПРИ ОСТРЫХ РИНОСИНУСИТАХ? Международными и российскими стандартами оказания медицинской помощи интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС) включены в схему лечения больных с острыми риносинуситами (ОРС). При легких формах заболевания эти препараты рекомендуются в виде монотерапии, при неосложненных ОРС средней и тяжелой степени – в комбинации с системными антибиотиками. Такой подход обусловлен тем, что в большинстве случаев ОРС имеет вирусную, а не бактериальную этиологию. Автор приводит анализ значительного количества исследований, подтверждающих эффективность ИнГКС при ОРС как мощных противовоспалительных препаратов, а также их безопасность. Подчеркивается, что из всех препаратов этой группы только для Назонекса в перечень зарегистрированных показаний включен ОРС без признаков тяжелой бактериальной инфекции. Ключевые слова: интраназальные глюкокортикостероиды, острый риносинусит

носа в виде спрея. К ним относятся беклометазона дипропионат (Альдецин, Беклазон Эко, Бекотид, Кленил, Насобек, Ринокленил), будесонид (Тафен назаль), флутиказона пропионат (Фликсоназе, Назарел), мометазона фуроат (Назонекс) и флутиказона фуроат (Авамис). Однако только Назонекс (Schering-Plough Labo N.V., Бельгия) имеет самый широкий спектр зарегистрированных показаний, к которым, в частности, относится ОРС без признаков тяжелой бактериальной инфекции у пациентов 12 лет и старше. Различают два механизма противовоспалительного действия ИнГКС, в т. ч. и Назонекса: геномный и внегеномный эффекты. Геномный эффект заключается в пассивной диффузии препарата в цитоплазму клеток слизистой оболочки полости носа и взаимосвязи с глюкокортикостероидными рецепторами. При этом образовавшийся комплекс перемещается в ядро клетки, связывается с коактивирующими молекулами и чувствительным элементом генов. В результате происходит активация транскрипции генов и образование белков, обладающих противовоспалительным эффектом. В основе внегеномного эффекта лежит взаимодействие комплексов, состоящих из ИнГКС и глюкокортикостероидного рецептора, с факторами транскрипции, которые в свою очередь активируются вирусами, медиаторами воспаления и оксидантами. В результате наступает торможение транскрипции воспалительных генов, снижение образования провоспалительных пептидов (цитокинов, оксида азота, фосфолипазы А2, молекул адгезии лейкоцитов), клеточной инфильтрации, проницаемости сосудов и секреции слизи в зоне воспаления. Таким образом, ИнГКС оказывают мощное противовоспалительное действие [6]. Высокая эффективность Назонекса в терапии целого ряда заболеваний верхних дыхательных путей, в т. ч. и ОРС, доказана многими исследованиями [7, 8]. В качестве примера следует привести многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное за рубежом в 2005 г. [9]. В этой работе на значительном клиническом материале (около 1 тыс. наблюдений) проанализирован клинический эффект Назонекса в сравнении с амоксициллином у пациентов в возрасте от 12 лет и

Р

иносинуситы осложняют до 5–10% острых респираторных заболеваний верхних дыхательных путей [1]. Эпителиальные клетки слизистой оболочки полости носа становятся первым барьером в контакте с микроорганизмами – вирусами и бактериями. Повреждение эпителия ведет к экспрессии многочисленных медиаторов воспаления (цитокинов, протеаз и пр.), иммунных комплексов, к расстройству равновесия между продукцией секрета бокаловидными клетками и эвакуацией его клетками мерцательного эпителия и, как следствие, к нарушению «экосистемы» макроорганизма, т. е. человека [2]. Таким образом, в основе острого риносинусита (ОРС) лежит воспалительная реакция слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП). В связи с этим основным направлением ликвидации патологического процесса в ОНП следует считать противовоспалительную терапию. В настоящее время в качестве противовоспалительных препаратов при ОРС все большую популярность приобретают интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС). В 2007 г. Европейским консенсусом по риносинуситам и назальным полипам (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, EPOS) они были рекомендованы как препараты выбора для адъювантной терапии с системными антибиотиками при неосложненных ОРС средней и тяжелой степени, а при легких формах заболевания без признаков бактериальной инфекции – в виде монотерапии [3, 4]. Интересно, что с недавнего времени ИнГКС включены и в российские стандарты оказания специализированной медицинской помощи при данном заболевании. Такой подход оправдан и подтверждается тем, что в большинстве случаев ОРС имеет вирусную, а не бактериальную этиологию. Кроме того, более чем в 80% случаев положительная динамика при риносинусите может наблюдаться и без применения антибиотика [5]. ИнГКС составляют особую, но небольшую группу препаратов, представляющих собой синтетические гормоны, предназначенные для нанесения на слизистую оболочку полости

28

медицинский №4

2014

но-надпочечниковую систему человека. Так, в работах зарубежных авторов показано, что мометазона фуроат не влияет на содержание кортизола в крови и в моче, а также на уровень остеокальцина – информативного маркера формирования кости [12–15]. Причем это в равной мере касается не только мометазона фуроата, но и других современных ИнГКС, таких как флутиказона пропионат и флутиказона фуроат. Исключение составляет беклометазона дипропионат, который можно считать потенциально опасным для детского возраста. Доказано, что длительное использование этого препарата достоверно замедляет рост ребенка [16].

старше с симптомами ОРС. Основным критерием оценки эффективности лекарственных препаратов явилось изменение основных симптомов заболевания, таких как ринорея, затруднение носового дыхания, постназальное затекание, головные боли и тяжесть в области проекции ОНП, в период со 2-го по 15-й день терапии. Исследование показало достоверно лучший эффект ИнГКС по сравнению с системной антибиотикотерапией. При этом оптимальной для лечения ОРС у подростков и взрослых была признана дозировка Назонекса 400 мкг/сут, т. е. по два спрея в каждую половину носа 2 раза в день. До настоящего времени подобные исследования у детей моложе 12 лет не проводились. По всей вероятности, именно этим объясняются некоторые возрастные ограничения применения Назонекса при ОРС. Однако, несмотря на долгую историю существования топических стероидов, внушительный опыт использования на практике, назначение их по-прежнему вызывает опасение как у пациентов, так и у многих врачей различных специальностей, в т. ч. и у оториноларингологов. Для изучения мнения врачей в отношении ИнГКС нами был разработан опросник, состоящий из 10 вопросов и прилагаемых к ним вариантов ответов. В анкетировании участвовали оториноларингологи и врачи общей практики двух городов: Ярославля и Костромы. Опрос проводился дважды: в 2010 и 2013 гг. В итоге мы были несколько удивлены полученными результатами. Так, 44,9% респондентов признались, что крайне редко назначают ИнГКС. Причем только 27,7% врачей когда-либо назначали ИнГКС пациентам с ОРС. 46,2% врачей объяснили это недостаточными знаниями о безопасности препаратов, 20,5% – боязнью получения побочных эффектов, 12,8% – небольшим собственным опытом, 3,8% – неуверенностью в эффективности терапии. 75,6% анкетированных указали, что широкому внедрению ИнГКС в практику лечения заболеваний верхних дыхательных путей препятствует страх пациента перед применением гормонов. Таким образом, полученные результаты свидетельствовали о неосведомленности практикующих докторов об эффективности и безопасности топических стероидов. Итак, почему мы не назначаем ИнГКС при ОРС? Одной из основных причин, как показало анкетирование, явилась неуверенность в безопасности препаратов и обеспокоенность вероятностью возникновения побочных эффектов и осложнений от терапии топическими стероидами. Насколько опасны ИнГКС на самом деле? В 1997 г. R.J. Davies и H.S. Nelson обобщили результаты 20 клинических исследований, проведенных в различных странах мира, по эффективности и безопасности мометазона фуроата у более чем 6 тыс. пациентов с аллергическим ринитом [10]. Доказана хорошая переносимость Назонекса, в т. ч. и при длительном применении, не зафиксировано ни одного случая развития атрофических процессов в полости носа. Интересно, что в другой работе было четко продемонстрировано восстановление структуры слизистой оболочки полости носа до нормальной структуры при использовании терапевтических доз Назонекса в течение 12 мес. [11]. Бесспорным также является факт отсутствия реального воздействия большинства ИнГКС на гипоталамо-гипофизар-

В 2007 г. Европейским консенсусом по риносинуситам и назальным полипам (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, EPOS) ИнГКС были рекомендованы как препараты выбора для адъювантной терапии с системными антибиотиками при неосложненных ОРС средней и тяжелой степени, а при легких формах заболевания без признаков бактериальной инфекции – в виде монотерапии М. Zitt et al. на примере Назонекса попытались объяснить системную безопасность большинства ИнГКС изначально низкой растворимостью препарата в воде [17]. Это уникальное свойство позволяет лишь малой части действующего вещества проникнуть через слизистую оболочку полости носа в системный кровоток. По-видимому, именно этот факт явился основой рекомендовать ИнГКС для лечения аллергического ринита у беременных, но только в случаях тяжелого течения заболевания. Безусловно, побочные эффекты от применения ИнГКС возможны. Однако они возникают редко, примерно в 5–10% случаев, и в большинстве случаев носят характер нежелательных явлений. Наиболее распространенными являются чиханье, кашель, зуд, жжение и сухость в полости носа, ощущение дискомфорта в глотке, головная боль [18]. Эти явления обусловлены индивидуальными особенностями пациента, нарушением техники нанесения спрея на слизистую оболочку полости носа, содержанием в препарате неактивных составляющих препарата (эксципиентов). Как правило, побочные эффекты слабо выражены и не требуют отмены препарата. Разъяснение пациенту о возможности возникновения неприятных ощущений в полости носа и глотке после ингаляции топического стероида позволяет в большинстве случаев избежать негативной реакции на прием препарата. Среди серьезных осложнений ИнГКС возможны носовые кровотечения и перфорация носовой перегородки [13, 19]. Однако их частота нередко даже ниже, чем при использовании плацебо. Например, одно из исследований показало, что в группе больных, принимавших Назонекс, носовые кровотечения наблюдались в два раза реже, чем в группе плацебо: 3,3 и 6,6% [18].

29

БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ, ЛОР

cовет

медицинский

БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ, ЛОР

cовет

№4

2014

работах E.O. Meltzer доказано, что мометазона фуроат даже в удвоенной дозировке (400 мкг/сут) не вызывает суперинфекции и не провоцирует обострения воспалительного процесса в ОНП [9, 22]. Более того, в работе канадских ученых показано, что длительный прием мометазона фуроата у больных, перенесших хирургические вмешательства на ОНП, способствует снижению бактериальной колонизации слизистой оболочки полости носа [23]. Таким образом, современная действительность диктует необходимость нового подхода к лечению ОРС, основанного на широком применении современных ИнГКС, что обусловлено высокой безопасностью и уникальной эффективностью этих препаратов, обладающих доказанным мощным противовоспалительным эффектом. Тем не менее каждый пациент должен знать о возможных побочных эффектах ИнГКС. Каждую клиническую ситуацию всегда необходимо рассматривать индивидуально, учитывая тот факт, что непосредственная польза от топического стероида должна превышать все возможные потенциальные риски от его применения.

Механизм развития перфорации носовой перегородки как следствие длительного применения ИнГКС до конца не известен. Весьма ограниченные данные литературы свидетельствуют лишь о том, что чаще всего это осложнение возникает у лиц молодого возраста, преимущественно у женщин, длительно и бесконтрольно принимающих ИнГКС одновременно с сосудосуживающими каплями. Риск развития перфорации возрастает при наличии у больного деформации носовой перегородки, что, по-видимому, связано с неправильным применением препарата, т. е. направлением струи спрея непосредственно на перегородку носа, а не в сторону боковой стенки полости носа [20]. Избежать осложнения позволяет предварительное обучение пациента технике нанесения спрея на слизистую полости носа и предпочтительное применение водных растворов топических стероидов [21]. Необходимо также отметить, что в литературе имеется достаточное количество работ, указывающих на отсутствие каких-либо доказательств «вредного» воздействия топических стероидов на микрофлору слизистых оболочек. Так, в

ЛИТЕРАТУРА 1. Aitken M, Taylor JA. Prevalence of clinical sinusitis in young children followed up by primary care pediatricians. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 1998, 152(3): 244-248.

2. Пронина Ю.В., Вахрушев С.Г., Буренков Г.И., Зырянов М.М. Распространенность сочетанной патологии полости носа и носоглотки у детей. Рос. ринология, 2003, 3: 56.

3. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Gevaert P, Georgalas C et al. European Position Paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology, 2012, 50(23): 1-298.

4. Meltzer EO, Bachert C, Staudinger H. Treating acute rhinosinusitis: comparing efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo. Allergy Clin. Immunol., 2005, 116(6): 1289-1295.

5. Blin P, Blazejewski S, Lignot S, Lassalle R, Bernard MA, Jayles D et al. Effectiveness of antibiotics for acute sinusitis in real-life medical practice. Br. J. Clin.

Pharmacol., 2010, 70(3): 418-428.

6. Гущин И.С., Ильина Н.И., Польнер С.А. Аллергический ринит: методическое пособие. М., 2002. 68.

7. Klossek JM. Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in the treatment of sinusitis or acute rhinosinusitis. Rev. Laryngol. Otol. Rhinol., 2007, 128(3): 187-192.

8. Stjärne P, Blomgren K, Caye-Thomasen P, Salo S, Soderstrom T. The efficacy and safety of once-daily mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Acta Otolaryngol., 2006, 126(6): 606-612.

9. Meltzer EO, Bachert C, Staudinger H. Treating acute rhinosinusitis: comparing efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo. Allergy Clin. Immunol., 2005, 116(6): 1289-1295.

10. Davies RJ, Nelson HS. Once-daily mometasone furoate nasal spray: efficacy and safety of a new intranasal glucocorticoid for allergic rhinitis. Clin.

Ther., 1997, 19(1): 27-38.

11. Minshall E, Ghaffar O, Cameron L, O’Brien F, Quinn H, Rowe-Jones J et al. Assessment by nasal biopsy of long-term of mometasone furoate aqueous nasal spray (Nasonex) in the treatment of perennial rhinitis. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1998, 118(5): 648-654.

12. Benninger MS, Ahmad N, Marple BF. The safety of intranasal steroids. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2003, 129: 739-750.

13. Demoly P. Safety of intranasal corticosteroids in acute rhinosinusitis. Am. J. Otolaryngol., 2008, 29(6): 403-413.

14. Klossek JM. Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in the treatment of sinusitis or acute rhinosinusitis. Rev. Laryngol. Otol. Rhinol., 2007, 128(3): 187-192.

15. Ratner PH, Meltzer EO, Teper A. Mometasone furoate nasal spray is safe and effective for 1-year treatment of children with perennial allergic rhinitis. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2009, 73(5): 651-657.

16. Skoner DA, Skoner DP, Rachelefsky GS, Meltzer EO, Chervinsky P, Morris RM et al. Detection of growth suppression in children during treatment with intranasal beclomethasone dipropionate. Pediatrics., 2000, 105: 23.

17. Zitt M, Kosoglou T, Hubbell J. Mometasone furoate nasal spray: a review of safety and systemic effects. Drug Saf., 2007, 30(4): 317-326.

18. Mösges R, Bachert C, Rudack C, Hauswald B, Klimek L, Spaeth J et al. Efficacy and safety of Mometasone Furoate nasal spray in the treatment of chronic rhinosinusitis. Adv. Ther., 2011, 28(3): 238-249.

19. Berlucchi M, Pedruzzi B. Intranasal Mometasone Furoate for treatment of allergic rhinitis. Therapeutics, 2010, 2: 761-769.

20. Cervin A, Andersson M. Intranasal steroids and septum perforation – an overlooked complication? A description of the course of events and a discussion of the causes. Rhinology, 1998, 36: 128-132.

21. Курбачева О.М., Ильина Н.И. Лечение аллергического ринита: когда, как и зачем? Рос. аллергол. журнал, 2006, 2: 71-80.

22. Meltzer EO, Tripathy I, Máspero JF, Wu W, Philpot E. Safety and tolerability of fluticasone furoate nasal spray once daily in paediatric patients aged 6-11 years with allergic rhinitis: subanalysis of three randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre studies. Clin. Drug Investig., 2009, 29(2): 79-86.

23. Desrosiers M, Hussain A, Frenkiel S, Kilty S, Marsan J, Witterick I et al. Intranasal corticosteroid use is associated with lower rates of bacterial recovery in chronic rhinosinusitis. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2007, 136(4): 605-609.

30

медицинский

cовет

№4

2014

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Е.А. ЕРМАКОВА, кафедра эндокринологии и диабетологии РМАПО

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ САМОКОНТРОЛЯ ГЛИКЕМИИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Сахарный диабет 2-го типа (СД) — это хроническое прогрессирующее заболевание, которое приводит к развитию микроангиопатии и макроангиопатии. Специфические сосудистые осложнения увеличивают в 4—5 раз сердечно-сосудистую летальность больных с СД 2-го типа по сравнению с общей популяцией. Крупные рандомизированные исследования доказали важность гликемического контроля в снижении риска прогрессирования диабетических сосудистых осложнений. Ключевые слова: сахарный диабет, осложнения диабета, самоконтроль гликемии, глюкометр

ального инсулина (в случае удовлетворительной компенсации гликемического обмена). В вопросе частоты измерения гликемии у пациентов на пероральной сахароснижающей терапии и/или получающих базальный инсулин однозначного ответа нет. Оптимальным является проведение «структурированного самоконтроля» – измерение показателей гликемии в короткие интервалы времени в течение нескольких дней. Данный режим самоконтроля рекомендован Международной диабетологической ассоциацией (IDF) [1] для пациентов с СД 2-го типа, не получающих инсулинотерапии. Эффективность данного вида самоконтроля была продемонстрирована в крупномасштабном исследовании STeP (Structured Testing Program) [2] и исследовании N. Virdi с соавт. [3], в которых было достигнуто значимое снижение HbAlc на фоне проведения структурированного самоконтроля. Проведение контроля в привычном для пациента режиме жизни позволяет подобрать наиболее оптимальный режим терапии. Однако дополнительным отрицательным моментом в управлении СД у данной категории пациентов является невозможность быстрого влияния на уровень гликемии, в связи с чем происходит снижение интереса к проведению самоконтроля. Это важно учитывать при обучении пациента: необходимо не только объяснить пациенту основы самоконтроля, но и научить на основании полученных результатов принимать решения в отношении важных в управлении диабетом событий (прием пищи, физическая активность, интеркурентные заболевания, доза сахароснижающих препаратов). Вовлеченность пациента в терапевтический процесс повышает успех контроля гликемии. В основе самоконтроля лежит не только систематический контроль гликемии, но и умение пациента интерпретировать клиническую симптоматику. Известно, что пациенты с длительным стажем диабета и/или гипогликемическими состояниями в анамнезе часто переносят бессимптомные гипогликемии, которые увеличивают риск развития тяжелых, жизнеугрожающих гипогликемий. Поэтому необходимо проводить детальный опрос пациента для выявления клинических симптомов, которые могут указывать на перенесенные гипогликемии. Очень часто при обучении пациента упускается из виду вопрос необходимости дополнительного контроля гликемии

ВЛИЯНИЕ САМОКОНТРОЛЯ ГЛИКЕМИИ НА ТЕЧЕНИЕ СД

Европейское проспективное исследование EPIC-Norfolk выявило прямую связь между гипергликемией и риском сердечно-сосудистых заболеваний (повышение гликированного гемоглобина (HbAlc) на 1% увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний в 1,31 раз, P < 0,001), схожие данные были получены в исследовании ARIC, как и исследование UKPDS [1], в котором снижение гликированного гемоглобина на 1% ассоциировалось со снижением риска инфаркта миокарда на 14%, инсульта на 12%. В исследовании ADVANCE при превышении уровня гликированного гемоглобина выше 6,5% для микрососудистых осложнений и 7% для макрососудистых осложнений на 1% ассоциировалось с 40%-ным увеличением риска микрососудистых осложнений и на 38% макрососудистых (P < 0,0001) [8]. Исследование HbAlc может служить только критерием адекватности проводимой сахароснижающей терапии. Обоснованные решения об изменении дозировок конкретных препаратов и/или корректировке собственно схемы проводимой терапии могут быть приняты только на основании изменений гликемии в течение нескольких дней, т. е. на основании дневника самоконтроля. Самоконтроль гликемии – основной инструмент в управлении сахарным диабетом. Его эффективность зависит от нескольких факторов: частоты и точности измерений, информации о сопутствующих событиях, которые могут повлиять на гликемию. Поэтому крайне важно, чтобы пациент был обучен методам контроля над своим заболеванием еще в его дебюте. ОТ САМОКОНТРОЛЯ К ПРИНЯТИЮ РЕШЕНИЙ

Основной вопрос, который встает перед пациентом: с какой частотой необходимо измерять гликемию? Для пациентов с СД 1-го типа и для пациентов с СД 2-го типа на интенсифицированном режиме инсулинотерапии необходимый минимум составляет измерение глюкозы крови перед каждым приемом пищи, это позволяет рассчитать дозу пранди-

32

медицинский

cовет перед вождением автомобиля. Важность этого демонстрирует клинический пример. Пациент П. обратился в клинику в связи с неудовлетворительным показателем HbAlc – 8,1%. По дневнику самоконтроля у пациента отмечается высокая вариабельность гликемии от 3,2 ммоль/л до 20 ммоль/л. Было рекомендовано проведение непрерывного мониторирования гликемии (CGMS). По данным мониторирования (рис. 1) выявлен эпизод гипогликемии, который не сопровождался клинической симптоматикой, в момент гипогликемии пациент находился за рулем. Таким образом, пациентам необходимо объяснять важность дополнительного контроля гликемии при вождении автомобиля. Пациентам с нечувствительностью к гипогликемиям стоит рекомендовать отказ от вождения до восстановления способности распознавать гипогликемии.

№4

2014

2003 г. [5] расхождение при гликемии >75 мг/дл (4,2 ммоль/л) не должно превышать 20% и 15 мг/дл (0,83 ммоль/л) при гликемии  75мг/дл (4,2 ммоль/л). Данные рекомендации были подтверждены и CLSI (Клинический и лабораторный институт стандартов). В исследовании, которое было проведено в 2012 г., из 43 глюкометров только 34 соответствовали критериям ISO [6], что стоит учитывать при выборе глюкометра. При сопоставлении показателей гликемии, полученных при измерении глюкометром с лабораторными данными, необходимо учитывать, что большинство глюкометров калибровано по плазме, тогда как на лабораторном оборудовании исследуется цельная кровь. Для оценки показателей гликемии в цельной крови необходимо значение глюкозы крови, продемонстрированное глюкометром, делить на 1,11. Особое значение имеет простота пользования глюкометром. Многие модели глюкометров требуют кодирования, что усложняет работу с ними. Так, исследованием Raine с соавт. показано, что до 16% пациентов неверно кодируют свои глюкометры, что может приводить к увеличению клинических ошибок [7]. Глюкометр Contour TS (total simplicity – максимальная простота) на данный момент является наиболее простой в использовании моделью. В данном приборе использована система «без кодирования» (no coding), которая позволяет обойтись без обязательного кодирования, необходимости вставлять чипы. Безусловно, такая система снижает вероятность ошибки. Таким образом, самостоятельное мониторирование гликемии является краеугольным камнем в управлении СД, что подтверждается такими крупными исследованиями, как DCCT, UKPDS. Для того чтобы самоконтроль был максимально эффективным, необходимо соблюдение основных правил: ■ обучение самоконтролю должно стать неотъемлемой частью обучения пациента; ■ пациент и врач должны иметь единое мнение на достигаемые цели; ■ необходимо вовлекать пациента в терапевтический процесс; ■ средства самоконтроля должны быть достаточно точными, простыми в использовании.

КАКОЙ ГЛЮКОМЕТР ЛУЧШЕ?

Важным обстоятельством при самоконтроле гликемии является достоверность и точность получаемых результатов. В настоящее время для определения гликемии используют визуальные тест-полоски и глюкометры. По технологии определения гликемии глюкометры можно разделить на два вида: фотометрические (определяют изменение окраски тест-зоны в результате взаимодействия глюкозы с ферментом, расщепляющим глюкозу, и специальными красителями) и электрохимические (определение основано на изменении величины силы тока, появляющегося при взаимодействии глюкозы с ферментом). Следует учитывать, что на различные ферментные системы, используемые в глюкометрах, способны влиять не только глюкоза, но и ряд лекарственных препаратов. Так, в аннотации к тест-полоскам для глюкометра Accu-CheK Go не рекомендовано их использование пациентами на перитонеальном диализе. При этой процедуре обычно используются препараты, содержащие икодекстрин, который способен повлиять на результаты измерения глюкозы в сторону их завышения. Парацетамол и аскорбиновая кислота могут приводить к завышению результатов гликемии при использовании тестполосок с ферментом глюкозодегидрогеназа и занижать при применении тест-полосок с ферментом глюкозооксидаза. Допамин, особенно при использовании высоких доз, также может демонстрировать ложнозавышенные результаты измерения гликемии при использовании тест-полосок с глюкозодегидрогеназой. Маннитол искажает результаты контроля в сторону завышения при использовании тест-полосок на основе глюкозооксидазы. Вся информация о тест-полосках изложена в инструкции по их использованию, поэтому важно объяснить пациенту необходимость внимательного знакомства с этим документом при выборе глюкометра. В 2011 г. Американская ассоциация диабета [4] дала следующие рекомендации по качеству тест-полосок: при гликемии  100 мг/дл (5,5 ммоль/л) погрешность измерений не должна превышать 15%, при гликемии меньше данной цифры погрешность не более 15 мг/дл (0,83 ммоль/л). Согласно рекомендациям ISO (Международная организация по стандартизации)

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

33

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Рисунок 1. Пациент П. Результаты непрерывного мониторирования гликемии (CGMS)

медицинский

cовет

№4

2014

Е.В. ЕФИМОВ, к.м.н., Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

МОНИТОРИНГ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ НА ФОНЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В отечественной и иностранной литературе вопросам нарушения гемостаза при синдроме диабетической стопы уделяется много внимания [1–3]. В то же время некоторые аспекты этой проблемы до сих пор остаются невыясненными [4, 5]. Все это обуславливает актуальность исследования гемостаза у больных с синдромом диабетической стопы.

Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы, система гемостаза

отношение. В норме оно превышает 0,8. Все значения НО ниже 0,8 свидетельствуют о резистентности фактора Vа к действию протеина С. Исследование фибринолитической активности крови: 1. Определение XIIа-калликреин-зависимого фибринолиза. Использовался набор реагентов фирмы «Технологиястандарт» (Россия).

2. Определение спонтанного эуглобулинового фибринолиза. Использовался набор реагентов фирмы «Технология-стандарт» (Россия). Статистические исследования проведены с применением программы «Stat Soft». Достоверность различий оценивалась с помощью среднего и стандартного отклонений. Как видно из данных, представленных в таблице 1, у больных осложненными формами СДС имеется достоверное (р1 < 0,0001) снижение тромбинового времени, которое составило 12,29 ± 1,36 с. У больных с неосложненными формами СДС оно также было укорочено (р1 < 0,05) и составило 13,35 ± 2,48 с, в то время как у лиц с эритематозной рожей оно составляло 15,3 ± 3,15 с. Статистический анализ показал, что у больных с осложненными формами СДС по сравнению с пациентами, у которых не было осложнений, тромбиновое время достоверно ниже (р2 < 0,05).

Цель исследования: изучить состояние коагуляционного и фибринолитического звена системы гемостаза у больных с разными формами синдрома диабетической стопы. Материал исследования: было изучено состояние показателей коагуляционного звена системы гемостаза у 235 больных синдромом диабетической стопы (СДС), при этом у 185 пациентов отмечались гнойно-некротические осложнения СДС, 50 больных были с неосложненными формами СДС. В группу сравнения (n = 40) вошли больные с эритематозной рожей. Методы исследований. В соответствии с поставленными в работе задачами проводилось исследование прокоагулянтного, антикоагулянтного звеньев системы гемостаза и компонентов системы фибринолиза. Исследования осуществляли на турбидиметрическом гемокоагулометре CGL 2110 (Беларусь). Исследование прокоагулянтного звена системы гемостаза проводилось с помощью следующих методов: Определение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) проводилось по методу Proctor. Определение протромбинового индекса (ПТИ) проводилось по A. Quick с использованием реагентов фирмы «Ренам» (Россия). Фибриноген крови определялся по методу Клауса с использованием реактивов фирмы «Ренам» (Россия). Исследование антикоагулянтного звена системы гемостаза проводилось с помощью следующих методов: 1. Определение активности антитромбина III в плазме проводилось экспресс-методом с использованием реагентов фирмы «Технология-стандарт» (Россия).

2. Определение протеинов C и S проводилось с помощью Парус-теста фирмы «Технология-стандарт» (Россия). По полученным данным рассчитывают нормализованное отношение (НО) по формуле:

РЕЗУЛЬТАТЫ

Прокоагулянтное звено коагуляционного механизма системы гемостаза в дооперационный период При изучении прокоагулянтного звена получены следующие данные (табл. 1). Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных с осложненными и неосложненными формами СДС коагуляционный потенциал крови увеличен, что может быть обусловлено или возрастанием прокоагулянтной, или снижением антикоагулянтной активности крови, или сочетанием одновременно того и другого. В группе больных СДС с гнойными осложнениями имеет место достоверное (р1 < 0,001) по отношению к группе сравнения укорочение активированного парциального тромбопластинового времени, которое составило 36,74 ± 6,09 с. У группы больных с неосложненными формами СДС оно также достоверно (р1 < 0,005) уменьшалось до 39,79 ± 4,18 с по сравнению с данными лиц с эритематозной рожей (43,5 ± 4,62 с). У больных с осложненными формами СДС имеет

НО = С(1)  Б(2)/ Б(1)  С(2)  К, где К = 0,75–1,10.

3. Определение резистентности фактора Vа к активированному протеину С. Использовался набор реагентов фирмы «Технология-стандарт» (Россия). Аналогично предыдущему методу рассчитывают нормализованное

36

медицинский №4

2014

место достоверное (р1 < 0,05) укорочение АПТВ по сравнесоставило 0,7 ± 0,049 НО. У больных осложненными форманию с больными без осложнений. ми СДС имеется недостоверное (р2 > 0,05) снижение активЭти данные свидетельствуют о том, что у больных с ности протеинов С и S по сравнению с больными неосложненными формами СДС. осложненными и неосложненными формами СДС усиление Отмечено достоверное (р1 < 0,05) увеличение резистенткоагуляционного потенциала крови обусловлено возрастаности фактора Vа к активированному протеину С у больных нием фосфолипидной и контактной активации плазменных осложненными формами СДС, у которых нормализованное факторов свертывания крови за счет повышенного образоваотношение (НО) составило 0,7 ± 0,01, у группы сравнения ния кровяной протромбиназы. оно равнялось 0,86 ± 0,45. У больных неосложненными форВ группе сравнения и у больных с неосложненными формами СДС отмечено недостоверное (р1 > 0,05) увеличение мами ПТИ составил соответственно 99,4 ± 3,64% и 100,9 ± резистентности фактора Vа к активированному протеину С 0,77%. У больных осложненными формами СДС по сравнепо сравнению с группой сравнения, показатели составили нию с группой сравнения показатель ПТИ достоверно (р1 < 0,75 ± 0,1023 НО. У больных СДС с гнойными осложнениями 0,01) выше и составил 104,5 ± 6,3%, что обусловлено усилениимеется достоверное (р2 < 0,01) увеличение резистентности ем формирования тканевой протромбиназы по внешнему механизму. У больных без гнойных осложнений ПТИ также фактора Vа к активированному протеину С по сравнению с достоверно (р1 < 0,05) выше, чем у больных группы сравнебольными СДС без осложнений. Обнаружено выраженное угнетение фибринолитичения. У пациентов с осложненными формами СДС отмечено ской активности крови у больных осложненными формами достоверное (р2 < 0,05) увеличение ПТИ по сравнению с СДС, т. к. время XIIа-зависимого эуглобулинового лизиса больными с неосложненными формами СДС. удлинялось (р1 < 0,001) по сравнению с группой сравнения Уровень фибриногена в крови больных с осложненными формами СДС был достоверно (р1 < 0,005) большим, чем в и составило 24,22 ± 5,22 мин и 6,5 ± 4,068 мин соответственно. У больных неосложненными формами СДС оно группе сравнения и составил соответственно 6,1 ± 3,6 г/л и недостоверно (p1 > 0,1) выше по сравнению с группой срав3,3 ± 1,95 г/л и достоверно (р2 < 0,05) выше, чем в группе больных с неосложненными формами СДС (6,1 ± 3,6 г/л и 4,98 ± 3,0 соответ- Таблица 1. Показатели коагуляционного звена системы гемостаза, М ± м ственно). У больных с осложненными Группы больных формами СДС выявлено достоверное неосложненные осложненные сравнения (р1 < 0,05) увеличение фибриногена по Показатели гемостаза формы СДС формы СДС (n = 40) сравнению с группой сравнения, что сви(n = 50) (n = 185) детельствует об усилении 3-й фазы про- тромбиновое время, с 12,29 ± 1,36 15,3 ± 3,15 13,35 ± 2,48 р1 < 0,0001 р1 < 0,05 цесса свертывания крови. p2 < 0,05 Были изучены показатели противо36,74 ± 6,09 43,5 ± 4,62 39,79 ± 4,18 свертывающих механизмов системы АПТВ, с p1 < 0,001 р1 < 0,005 гемостаза (табл. 2). p2 < 0,05 Нами отмечено, что показатели АТ III у ПТИ, % 99,4 ± 3,64 100,92 ± 0,77 104,5 ± 6,3 больных осложненными формами СДС р1 < 0,05 p1 < 0,01 снижены до 73,4 ± 1,29% по сравнению с p2 < 0,05 активностью антитромбина III группы фибриноген, г/л 6,1 ± 3,6 3,3 ± 1,95 4,98 ± 3,0 сравнения, которая составила 90,26 ± p1 < 0,005 р1 < 0,05 2,57%. У больных неосложненными форp2 < 0,05 мами СДС имеется недостоверное (р1 > р1 – по отношению к группе сравнения, р2 – по сравнению с данными больных неосложненными формами СДС 0,05) увеличение активности антитромбина III, составившей 90,66 ± 1,069%. Таблица 2. Показатели антикоагулянтного звена системы гемостаза, М ± м Группы больных Активность АТ III больных осложненнынеосложненные осложненные ми формами СДС достоверно (p2 < 0,001) Показатели системы сравнения формы СДС формы СДС ниже активности антитромбина III боль- гемостаза (n = 40) (n = 50) (n = 185) ных неосложненными формами СДС. антитромбин III, % 90,26 ± 2,57 90,66 ± 1,069 73,4 ± 1,29 Выявлено достоверное (р1 < 0,05) р1 > 0,05 p1 < 0,001 снижение активности протеинов С и S у p2 < 0,001 больных осложненными формами СДС 0,6 ± 0,32 протеин С и S, НО 0,8 ± 0,05 0,7 ± 0,049 по сравнению с группой сравнения, p1 < 0,05 р1 < 0,001 которые составили 0,6 ± 0,32 НО и 0,8 ± p2 > 0,05 0,45 НО соответственно. У больных резистентность фактора Va 0,86 ± 0,45 0,75 ± 0,1023 0,7 ± 0,01 неосложненными формами СДС отмече- к активированному протер1 > 0,05 p1 < 0,05 p2 < 0,01 но достоверное (р1 < 0,001) снижение ину С, НО активности протеинов С и S, которое р1 – по отношению к группе сравнения, р2 – по сравнению с данными больных неосложненными формами СДС

37

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

cовет

медицинский

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

cовет

№4

2014

достоверное (p2 < 0,05) увеличение на 1-е сутки после операции. Уровень фибриногена недостоверно (p2 > 0,1) повышался на 1-е сутки после операции и составил 6,8 ± 4,3 г/л. Сопоставляя показатели прокоагулянтного звена системы гемостаза у больных осложненными формами СДС на 1-е сутки после операции с данными группы сравнения, отмечено достоверное (р1 < 0,01) снижение тромбинового времени 12,01 ± 4,49 сек и 15,3 ± 3,15 сек соответственно. При исследовании АПТВ отмечается достоверное (р1 < 0,001) укорочение его у больных на 1-е сутки после операции и составило 35,96 ± 7,53 с. ПТИ у больных осложненными формами СДС на 1-е сутки достоверно (р1 < 0,0001) выше ПТИ группы сравнения и составил 107,1 ± 4,11% против 99,4 ± 3,64%. Уровень фибриногена крови больных осложненными формами СДС на 1-е сутки после операции достоверно (р1 < 0,005) выше, чем в группе сравнения и составил 6,8 ± 4,3 г/л и 3,3 ± 1,95 г/л соответственно. При исследовании показателей противосвертывающего звена системы гемостаза отмечено достоверное (p2 < 0,01) снижение активности антитромбина III и протеинов С и S на 1-е сутки после операции по сравнению с данными показателями на момент поступления. Активность АТ III на 1-е сутки после операции составила 72,74 ± 0,37%, на момент поступления – 73,4 ± 1,29% (табл. 4). Активность протеинов С и S – 0,45 ± 0,01. Но и 0,6 ± 0,32 НО соответственно. Выявлено достоверное (р2 < 0,0001) увеличение резистентности фактора Vа к активированному протеину С на 1-е сутки после операции до 0,68 ± 0,02 НО.

нения и составляет 9,29 ± 1,77 мин. Однако у больных осложненными формами СДС время XIIа-зависимого эуглобулинового лизиса достоверно выше, чем у больных неосложненными формами СДС (р2 < 0,001). Таким образом, у больных осложненными формами СДС коагуляционный потенциал крови увеличен. Это обусловлено возрастанием прокоагулянтной активности крови за счет усиления формирования кровяной и тканевой протромбиназы, возрастания в крови уровня фибриногена, выраженным угнетением антикоагулянтной активности за счет угнетения активности антитромбина III, протеинов С и S, снижения резистентности фактора Vа к активированному протеину С и падения фибринолитической активности крови за счет снижения активности XIIа-Хагеман-зависимого фибринолиза. Изменения показателей системы гемостаза и фибринолиза у больных осложненными формами СДС в послеоперационном периоде Нами была изучена динамика показателей прокоагулянтного, антикоагулянтного звеньев системы гемостаза и фибринолиза у больных осложненными формами СДС на 1-е и 5-е сутки после операции (табл. 3). При исследовании прокоагулянтного звена гемостаза выявлено недостоверное (р2 > 0,5) снижение тромбинового времени и АПТВ на 1-е сутки после операции по сравнению с тромбиновым временем и АПТВ у данной группы больных на момент поступления. При исследовании ПТИ отмечено

Таблица 3. Динамика показателей коагуляционного звена системы гемостаза у больных осложненными формами СДС в послеоперационном периоде, М ± м Показатели гемостаза

Группа сравнения (n = 40)

тромбиновое время, с АПТВ, с

15,3 ± 3,15

ПТИ, %

99,4 ± 3,64

Фибриноген, г/л

3,3 ± 1,95

43,5± 4,62

Больные с осложненными формами СДС на 1-е сутки на 5-е сутки на момент поступления после операции после операции (n = 185) (n = 185) (n = 55) 12,29 ± 1,36 12,01 ± 4,49 12,22 ± 0,085 р1 < 0,0001 р1 < 0,01; p2 > 0,5 р1 < 0,001; p2 > 0,5 36,74 ± 6,09 35,96 ± 7,53 39,05 ± 1,063 p1 < 0,001 р1 < 0,001; p2 > 0,5 р1 < 0,0001; p2 < 0,05 104,5 ± 6,3 107,1 ± 4,11 101,4 ± 2,67 р1 < 0,0001; p2 < 0,05 р1 < 0,05; p2 < 0,01 p1 < 0,01 6,1 ± 3,6 6,8 ± 4,3 4,4 ± 0,05 p1 < 0,005 р1 < 0,005; p2 > 0,1 р1 < 0,01; p2 < 0,01

р1 – по отношению к группе сравнения, р2 – по сравнению с данными на момент поступления

Таблица 4. Динамика показателей антикоагулянтного звена системы гемостаза у больных осложненными формами СДС в послеоперационном периоде, М ± м Показатели гемостаза

Группа сравнения (n = 20)

антитромбин III, %

90,26 ± 2,57

протеин С и S, НО

0,8 ± 0,05

резистентность фактора Vа к активированному протеину С, НО

0,86 ± 0,45

Больные с осложненными формами СДС на 1-е сутки на 5-е сутки на момент поступления после операции после операции (n =185) (n = 185) (n = 185) 73,4 ± 1,29 72,74 ± 0,37 76,1 ± 4,77 р1 < 0,001 р1 < 0,01; p2 < 0,01 р1 < 0,001; p2 < 0,005 0,6 ± 0,32 0,45 ± 0,01 0,65 ± 0,2 р1 < 0,05 р1 < 0,001; p2 < 0,01 р1 < 0,005; p2 > 0,1 0,7 ± 0,01 0,68 ± 0,02 0,723 ± 0,02 р1 < 0,05 р1 < 0,05; p2 < 0,0001 р1 > 0,05; p2 > 0,05

р1 – к группе сравнения, р2 – по сравнению с данными на момент поступления

38

медицинский

cовет

№4

2014

Показатели гемостаза время Xа-зависимого эуглобулинового лизиса, мин

Группа сравнения (n = 20) 6,5 ± 2,068

Больные с осложненными формами СДС на 1-е сутки на 5-е сутки на момент поступления после операции после операции (n = 185) (n = 185) (n = 185) 24,22 ± 5,22 26,5 ± 2,9 20,5 ± 1,37 р1 < 0,001 р1 < 0,0001; p2 < 0,05 р1 < 0,0001; p2 < 0,001

р1 – к группе сравнения, р2 – по сравнению с данными на момент поступления

При сравнении показателей антикоагулянтного звена системы гемостаза отмечено достоверное (р1 < 0,01) снижение антитромбина III до 72,74 ± 0,37%, активности протеинов С и S (НО равно 0,45 ± 0,01), увеличение резистентности фактора Vа к активированному протеину С (НО равно 0,68 ± 0,02) на 1-е сутки после операции. При исследовании фибринолитической активности крови у больных осложненными формами СДС на 1-е сутки после операции обнаружено достоверное (p2 < 0,05) увеличение времени ХIIа-зависимого эуглобулинового лизиса до 26,5 ± 2,9 мин. У больных осложненными формами СДС на 1-е сутки после операции выявлено достоверное (р1 < 0,0001) угнетение фибринолитической активности крови по сравнению с больными группы сравнения, т. к. время ХIIа-зависимого эуглобулинового лизиса составило 26,5 ± 2,9 мин, что в 4 раза выше, чем у группы сравнения. У больных осложненными формами СДС на 5-е сутки после операции отмечено недостоверное укорочение тромбинового времени до 12,22 ± 0,085 с (р2 > 0,5) по сравнению с ТВ на момент поступления, достоверное удлинение АПТВ до 39,05 ± 1,063 с (р2 < 0,05), достоверное уменьшение уровня фибриногена крови до 4,4 ± 0,05 г/л (р < 0,01). При сопоставлении показателей гемостаза на 5-е сутки после операции с данными группы сравнения отмечено достоверное (р1 < 0,001) снижение тромбинового времени до 12,22 ± 0,085 с, АПТВ до 39,05 ± 1,063 с, достоверное (р1 < 0,05) увеличение ПТИ до 101,4 ± 2,67%, достоверное (р1 < 0,01) увеличение уровня фибриногена крови до 4,4 ± 0,05 г/л. На 5-е сутки после операции отмечено достоверное увеличение активности АТIII до 76,1 ± 4,77% (p2 < 0,005) по сравнению с данными на момент поступления (73,4 ± 1,29%). Активность протеинов С и S недостоверно (p2 > 0,1) увеличивалась на 5-е сутки после операции и составила 0,65 ± 0,2 НО. При исследовании резистентности фактора Vа к активированному протеину С отмечено недостоверное (p2 > 0,1) увеличение резистентности фактора Vа к активированному протеину С (НО = 0,723 ± 0,02) у больных на 5-е сутки после операции. Анализируя показатели антикоагулянтного звена системы гемостаза, отмечено достоверное (р1 < 0,001) снижение активности антитромбина III до 76,1 ± 4,77%, активности протеинов С и S до 0,65 ± 0,2 НО (р1 < 0,005), недостоверное (р1 > 0,05) снижение резистентности фактора Vа к активированному протеину С до 0,723 ± 0,02 НО.

При исследовании фибринолитической активности отмечена достоверная активация ее на 5-е сутки после операции (20,5 ± 1,37 мин при р2 < 0,001) по сравнению с данными, зарегистрированными на момент поступления (24,2 ± 5,22 мин). Фибринолитическая активность крови также достоверно (р1 < 0,0001) снижена на 5-е сутки после операции по сравнению с группой сравнения, время ХIIа-зависимого эуглобулинового лизиса составило 20,5 ± 1,37 мин и 6,5 ± 2,068 мин соответственно (табл. 5). ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что и на 1-е и на 5-е сутки послеоперационного периода у больных с осложненными формами СДС сохраняются нарушения в прокоагулянтной активности крови за счет усиления формирования кровяной и тканевой протромбиназы, происходит снижение ранее увеличенного уровня фибриногена вследствие продолжающегося внутрисосудистого свертывания крови. Активность естественных антикоагулянтов – антитромбина III, протеинов С и S продолжает оставаться пониженной вследствие их потребления при активации процесса свертывания крови, при этом резистентность фактора Vа к активированному протеину С остается повышенной, как и в дооперационном периоде. В то же время XIIа-Хагеман-зависимый фибринолиз угнетен и отсутствует тенденция к его восстановлению. Мониторинг показателей гемостаза и их коррекция имеет определенное значение в профилактике послеоперационных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА 1. Витковский Ю.А. Патогенетическое значение лимфоцитарнотромбоцитарной адгезии. Ю.А. Витковский, Б.И. Кузник, A.B. Солпов. Медицинская иммунология, 2006, 8 (5-6): 745-753.

2. Дедов И.И. Особенности дебюта и прогноза сосудистых осложнений у больных с медленно прогрессирующим диабетом взрослых. М., 2003.

3. Долгов В.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. В.В. Долгов, П.В. Свирин. М.; Тверь: Триада, 2005.

4. Киричук В.Ф. Изменения микроциркуляторного гемостаза и реологии при сахарном диабете. В.Ф. Киричук, Н.В. Болотова, Н.В. Николаева. Тромбоз, гемостаз и реология, 2004, 4: 12-19.

5. Северин A.C. Нарушение системы гемостаза у больных сахарным диабетом. A.C. Северин, М.В. Шестакова. Сахарный диабет, 2004, 1: 62-67.

39

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Таблица 5. Динамика фибринолитической активности крови у больных осложненными формами СДС в послеоперационном периоде, М ± м

медицинский

cовет

№4

2014

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

М.Ш. АБАЕВА, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», кафедра эндокринологии и диабетологии

ВЛИЯНИЕ ТАКТИКИ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ ЖИРОВОГО ОБМЕНА

Сахарный диабет (СД 2-го типа) является хроническим, прогрессирующим, гетерогенным заболеванием. Число больных СД 2-го типа, по данным ВОЗ, насчитывает около 370 млн человек. В 80–90% случаев [1] СД 2-го типа ассоциируется с ожирением. Свойственный СД 2-й абдоминальный (висцеральный) тип распределения жировой массы характеризуется дислипидемией, инсулинорезистентностью и гипертонией [2]. Сочетание ожирения с СД 2-го типа значительно отягощает его течение, увеличивая стоимость лечения и реабилитационных мероприятий. Несмотря на все усилия здравоохранения, в состоянии компенсации находятся менее трети пациентов с СД 2-го типа. Ключевые слова: сахарный диабет, сахароснижающая терапия, метформин, инсулин, вилдаглиптин

Для оценки метаболической активности жировой ткани определяли уровень ХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП, коэффициент атерогенности. Для выявления степени ожирения использовался индекс массы тела (ИМТ = вес/рост2). Абдоминальное ожирение определялось с помощью отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Свидетельством накопления жировой ткани в абдоминальной области служил коэффициент ОТ/ОБ у мужчин > 1,0, у женщин > 0,85 [3]. Определение характера распределения жировой ткани в абдоминальной области проводилось с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Исследование проводилось утром натощак. Пациенты находились в положении лежа на спине. Полученные изображения в аксиальной проекции на уровне I, II, III, IV, V поясничных позвонков (L1, L2, L3, L4, L5) обрабатывались с помощью программных средств системы Numaris 3.0. На каждом срезе определялась площадь подкожного и висцерального жира. При площади висцерального жира на уровне IV поясничного позвонка 130 см2 и более пациентов относили к висцеральному типу ожирения. Следующим этапом пациенты были разделены на две группы методом случайной выборки. Основную группу составили 40 пациентов, группу сравнения 30 пациентов. С целью компенсации углеводного обмена пациентам основной группы к терапии был добавлен препарат вилдаглиптин в дозе 100 мг/сут, а пациентам группы сравнения препарат глибенкламид в дозе от 3,5 мг/сут до 7,5 мг/сут. Повторный контроль антропометрических, лабораторных и инструментальных исследований проводился через 6 мес. от начала комбинированной терапии. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Для оценки достоверности различий применялись методы описательной статистики, сравнение двух связанных групп до и после проводилось с помощью непараметрического метода критерия Вилкоксона. Для оценки различий между параметрами не связанных групп использовался статистический U-критерий Манна – Уитни. Все пациенты подписывали информированное согласие. Субъективный статус (жалобы, результаты первичного осмотра) оценивали с помощью специально подготовленного опросника.

С

точки зрения прогноза и риска осложнений СД 2-го типа особый интерес представляет влияние выбранной сахароснижающей терапии на показатели жирового обмена. Метформин используется как препарат стартовой терапии и удовлетворяет всем требованиям компенсации СД 2-го типа. Однако прогрессирующий характер течения СД 2-го типа, причиной которого является деструкция -клеток, приводит к необходимости интенсификации терапии для обеспечения адекватного гликемического контроля. Комбинированная терапия метформином и производными сульфанилмочевины благодаря относительно низкой стоимости, выраженному сахароснижающему эффекту получила широкое применение на втором этапе терапии СД 2. Недостатками данной терапии является увеличение риска нежелательных явлений, таких как гипогликемия и увеличение массы тела. Относительно недавно в клиническую практику вошли препараты группы ингибиторов ДПП 4, как самостоятельно, так и в комбинации с метформином в клинических исследованиях они демонстрируют хороший сахароснижающий эффект и нейтральность в отношении массы тела. Цель исследования: оценить влияние комбинированной терапии на показатели жирового обмена у больных СД 2 и ожирением. Материалы и методы: в исследование были включены 70 пациентов с СД 2-го типа, имеющих абдоминальное ожирение. Средний возраст составил 57,7 ± 5,5 года. До включения в исследование как минимум три месяца они получали монотерапию метформином в дозе более 1500 мг/сут и не достигли целевых значений гликемии. Степень компенсации углеводного обмена определялась по уровню глюкозы крови натощак и уровню гликированного гемоглобина; выраженность инсулинорезистентности определялась с помощью индекса инсулинорезистентности HOMA-IR по формуле: HOM A- IR

ɝ ɥɢɤɟɦɢɹ ɧɚɬɨɳɚɤ u ɂɊɂ (N1 - 2,77) .

22,5

40

медицинский

Таблица 1. Показатели первичного клиниколабораторного исследования № Показатели п/п Глюкоза 1 натощак, ммоль/л 2 НBA1c, % Иммунореактивный 3 инсулин, мкМЕд/мл 4 HOMA-IR 5 СЖК, мгэкв/л

Норма

Основная группа

Группа сравнения

p

3,8–6,1

7,8 ± 1,74

7,7 ± 1,42

p > 0,05

до 7

7,4 ± 0,92

7,7 ± 0,95

p > 0,05

9,53 ± 15,8 0,43 ± 0,2

2014

которых комбинированная терапия метформином и вилдаглиптином была нейтральна в отношении массы тела либо способствовала ее снижению, тогда как комбинация метформина с производными сульфонилмочевины чаще демонстрировала прибавку массы тела [4]. В результате интенсификации терапии общий холестерин крови у пациентов основной группы снижался с 5,88 ± 1,09 ммоль/л до 5,51 ± 1,15 ммоль/л, (р < 0,05), ХС ЛПНП снижался с 3,51 ± 1,08 ммоль/л до 3,12 ± 1,03 ммоль/л (р < 0,001). Достоверные изменения ХС ЛПВП с 1,19 ± 0,34 ммоль/л до 1,48 ± 0,37 ммоль/л (р < 0,001). ТГ крови снизились с 1,99 ± 0,7 ммоль/л до 1,59 ± 0,79 ммоль/л (р < 0,001). Изменения ХС сказались на достоверном изменении коэффициента атерогенности, который снижался с уровня 3,48 ± 1,26 до 3,02 ± 1,23 (р < 0,005). Динамика показателей липидного спектра графически представлена на рисунке 4. В группе сравнения статистически значимых изменений в липидном спектре крови не наблюдалось.

2,6–24,9 24,7 ± 36,33 19,4 ± 28,7 p > 0,05 <2,77 0,1–0,9

№4

7,62 ± 10,2 p > 0,05 0,44 ± 0,3 p > 0,05

Результаты и обсуждение: у всех пациентов, включенных в исследование, исходно уровень глюкозы и гликированного гемоглобина превышал целевые показатели. Среднее значение HOMA-IR также являлось косвенным показателем периферической инсулинорезистентности. Уровень СЖК при первичном исследовании у всех пациентов находился в пределах референтных значений. Статистически значимых различий между группами не отмечалось. Результаты первичного клинико-лабораторного исследования представлены в таблице 1. Все пациенты имели избыточную массу тела (ИМТ от 25 до 29,9) или ожирение I степени (индекс массы тела 30–34,9). Средняя масса тела в основной группе составила 91,5 ± 13,3 кг, в группе сравнения 91,9 ± 12,3 кг. Средний ИМТ в основной группе составил 31,69 ± 2,72 кг/м2, в группе сравнения 32,2 ± 2,85 кг/м2. Характер распределения массы тела соответствовал абдоминальному типу независимо от половой принадлежности. Исходно у всех пациентов (100%) было выявлено абдоминальное ожирение. Отношение окружности талии к окружности бедер у женщин в среднем составило 0,87 ± 0,04 (норма не более 0,85), у мужчин  1,04 ± 0,06 (норма не более 0,9). Проведенная магнитно-резонансная томография подтвердила наличие висцерального типа распределения абдоминального жира в обеих группах как у мужчин, так и у женщин. Площадь висцерального жира на уровне IV поясничного позвонка превышала 130 см2 у всех пациентов. Через 6 мес. гликированный гемоглобин снизился в среднем на 0,6% в обеих группах (рис. 1). Снижение уровня гликемии натощак достоверно отличалось между группами (р < 0,05). В основной группе глюкоза натощак в среднем снизилась на 1,0 ммоль/л, (р < 0,0001), в группе сравнения 0,5 ммоль/л (р < 0,001). В основной группе также получены статистически значимые различия между показателями и HOMA-IR, что косвенно свидетельствует об уменьшении степени инсулинорезистентности (рис. 2, 3). На фоне проводимой терапии в данном исследовании получены статистически значимые различия между показателями массы тела в основной группе, которая снизилась в среднем на 2,4 кг (р < 0,009). В группе сравнения масса тела статистически значимо не изменилась. Это согласуется с результатами проводимых оригинальных исследований, в

Рисунок 1. Динамика НВА1с в основной и группе сравнения HBA1c исходно

8 7 6 5 4 3 2 1 0

7,44

HBA1c через 6 мес. терапии

7,73 6,84

Основная группа р < 0,0001

7,15

Группа сравнения р < 0,05

Рисунок 2. Динамика иммунореактивного инсулина Основная группа (р < 0,001)

25

Группа сравнения (недост.)

24,7

23,3 19,77

19,4

20 15 10 5 0

Инсулин исходно

Инсулин через 6 мес. терапии

Рисунок 3. Динамика HOMA-IR Основная группа (р < 0,001)

10 8

Группа сравнения (недост.)

9,53 7,62

7,53

6,71

6 4 2 0

HOMA-IR исходно

41

HOMA-IR через 6 мес. терапии

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

cовет

медицинский

cовет

5,88 5,51

До

5

3,51 3,12

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

4 3

1,99 1,59

1,48 1,19

2

0,86

1 0

ХС

ХС-ЛПВП ХС-ЛПНП

ТГ

№ Показатели 1 Масса тела Висцеральный 2 жир (см2), срез L1 Висцеральный 3 жир (см2), срез L2 Висцеральный 4 жир (см2), срез L3 Висцеральный 5 жир (см2), срез L4 Висцеральный 6 жир (см2), срез L5 Подкожный 7 жир (см2), срез L1 Подкожный 8 жир (см2), срез L2 Подкожный 9 жир (см2), срез L3 Подкожный 10 жир (см2), срез L4 Подкожный 11 жир (см2), срез L5

После

3,48

3,02

0,78

ЛПОНП Коэф. Атер.

Средние величины площади висцерального и подкожного жира на уровне поясничных позвонков основной группы до назначения препарата вилдаглиптин и через 6 мес. терапии представлены в таблице 2, на рисунке 5. В исследовании спустя 6 мес. от начала комбинированной терапии в основной группе мы получили статистически значимое уменьшение площади висцерального жира на уровне пяти поясничных позвонков. Из этого следует, что снижение общей массы тела на фоне проводимой терапии метформином и вилдаглиптином, вероятно, в большей степени происходит за счет объема висцерального, чем подкожного жира. В группе сравнения на фоне проводимой терапии в рамках исследования не получили статистически значимых различий между массой тела и площадью подкожного жира в абдоминальной области.

0

100

200

После терапии

Подкожный

300

400

Висцеральный

500

0

50

100

Подкожный

150

200

250

Исходно 91,5 ± 13,03

Через 6 мес.

89,08 ± 11,52

P 0,009

374,6 ± 94,01 376,16 ± 78,29

0,0157

357,42 ± 79,19 353,48 ± 74,07

0,0009

334,69 ± 81,7 313,61 ± 82,94

0,0098

308,61 ± 81,25 261,54 ± 91,4

0,0003

251,84 ± 67,8 227,63 ± 70,34

0,0157

309,36 ± 104,9 288,19 ± 100,31

недостоверно

298,66 ± 104,0 282,85 ± 100,61

0,0329

324,14 ± 94,18 313,03 ± 93,39

0,0167

389,02 ± 122,3 377,85 ± 120,19

0,0131

423,32 ± 130,7 415,35 ± 119,79

недостоверно

Причина уменьшения инсулинорезистентности на фоне проводимой терапии может быть обусловлена достижением компенсации углеводного обмена и снижением глюкозотоксичности. Однако, учитывая отсутствие достоверного изменения индекса HOMA-IR в группе сравнения в отличие от основной группы, можно предположить, что большую роль в уменьшении периферической инсулинорезистентности играет уменьшение массы тела, а именно уменьшение площади висцеральной жировой ткани, подтвержденное МРТ. Заключение: таким образом, на фоне комбинированной терапии метформином и вилдаглиптином отмечалось уменьшение массы тела, уменьшение площади висцерального жира и положительное влияние на липидный спектр крови. Учитывая хронический прогрессирующий характер течения СД 2-го типа, выбор сахароснижающих препаратов должен решать не только проблему компенсации углеводного обмена, но и положительно влиять на жировой обмен как на ведущий фактор в формировании инсулинорезистентности.

Рисунок 5. Площадь висцерального и подкожного жира пациента основной группы исходно и через шесть месяцев терапии метформином и вилдаглиптином До терапии

2014

Таблица 2. Динамика распределения жировой массы в абдоминальной области на фоне терапии метформином и вилдаглиптином

Рисунок 4. Изменение показателей липидного спектра у пациентов основной группы после 6 месяцев исследования 6

№4

300

Висцеральный

ЛИТЕРАТУРА 1. Diabetologie in Klinik und Praxis / Hrsg. von H. Mehnert. Stuttgart, New York, 1999.

2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Функциональная активность Р-клеток, состояние инсулиновой резистентности, секреция лептина и а-фактора некроза опухолей у больных сахарным диабетом типа 2. В кн.: Актуальные вопросы клинической эндокринологии. Ярославль: Рыбинский дом печати, 2004. С. 34-37.

3. Ross R, Fortier L, Hudson River. Specific association between inner and subcutaneous fat distribution, insulin and blood sugar levels in obese women. Treatment of Diabetes, 1996, 19:1404-11.

4. Bosi E, Camisasca RP, Collober C, Rochotte E, Garber AJEffects of vildagliptin on glucose control over 24 weeks in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin. Diabetes Care, 2007, Apr, 30(4): 890-5.

42

медицинский

cовет

№4

2014

В.В. ФАДЕЕВ, д.м.н., профессор, завкафедрой эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА

Болезнь Грейвса (болезнь Базедова, диффузный токсический зоб) – системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия). Ключевые слова: болезнь Грейвса, зоб, тахикардия, экзофтальм, тиреотоксикоз, тиамазол

крии» между антигенами ЩЖ, ретробульбарной клетчатки и рядом стресс-протеинов и антигенов бактерий (Yersinia enterocolitica). Эмоциональные стрессорные и экзогенные факторы, такие как курение, могут способствовать реализации генетической предрасположенности к БГ. Так была обнаружена временная взаимосвязь между манифестацией БГ и потерей супруга (партнера) и другими крупными стрессорными событиями. Было показано, что заболеваемость БГ в Сербии существенно возросла во время Югославских войн 1991–2001 гг. Курение повышает риск развития БГ в 1,9 раза, а развития ЭОП при уже имеющейся БГ – в 7,7 раза. В результате нарушения иммунологической толерантности аутореактивные лимфоциты (CD4+- и CD8+-Tлимфоциты, B-лимфоциты) опосредованно адгезивными молекулами (ICAM-1, ICAM-2, E-селектин, VCAM-1, LFA-1, LFA3, CD44) инфильтрируют паренхиму ЩЖ, где распознают ряд антигенов, которые презентируются дендридными клетками, макрофагами, В-лимфоцитами и HLA-DR-экспримирующими фолликулярными клетками. В дальнейшем цитокины и сигнальные молекулы инициируют антигенспецифическую стимуляцию В-лимфоцитов, в результате чего начинается продукция специфических иммуноглобулинов против различных компонентов тироцитов. В патогенезе БГ основное значение придается образованию стимулирующих антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ). Эти антитела связываются с рецепторами ТТГ, приводят его в активное состояние, запуская внутриклеточные системы (каскады цАМФ и фосфоинозитолов), которые стимулируют захват ЩЖ йода, синтез и высвобождение тиреоидных гормонов, а также пролиферацию тироцитов. В результате развивается синдром тиреотоксикоза, доминирующий в клинической картине БГ (рис. 1).

Ч

астота новых случаев БГ варьирует от 30 до 200 случаев на 100 тыс. населения в год. Женщины заболевают БГ в 10–20 раз чаще. В регионах с нормальным йодным обеспечением болезнь Грейвса (БГ) является наиболее частой причиной стойкого тиреотоксикоза, а в йододефицитных регионах в этиологической структуре токсического зоба БГ конкурирует с функциональной автономией ЩЖ (узловой и многоузловой токсический зоб). В России в качестве синонима термина болезнь Грейвса (болезнь Базедова) традиционно используется термин диффузный токсический зоб, который не лишен ряда существенных недостатков. Во-первых, он характеризует лишь макроскопическое (диффузный зоб) и функциональное (токсический) изменение ЩЖ, которое не является облигатным для болезни Грейвса: с одной стороны, увеличения железы может не быть, с другой, он может быть не диффузным. С другой стороны, диффузное увеличение ЩЖ в сочетании с тиреотоксикозом может иметь место при других заболеваниях, в частности при т. н. диффузной функциональной автономии. Использование более широкого термина «болезнь» (а не просто токсический зоб) применительно к обсуждаемому заболеванию скорее всего более оправданно, поскольку он в большей мере подчеркивает системность аутоиммунного процесса. Кроме того, во всем мире традиционно наиболее часто используется и, таким образом, узнается именно термин болезнь Грейвса, а в немецко-говорящих странах – болезнь Базедова. ПАТОГЕНЕЗ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

БГ является мультифакториальным заболеванием, при котором генетические особенности иммунного реагирования реализуются на фоне действия факторов окружающей среды. Наряду с этнически ассоциированной генетической предрасположенностью (носительство гаплотипов HLA-B8, -DR3 und -DQA1*0501 у европейцев) в патогенезе БГ определенное значение придается психосоциальным и средовым факторам. Например, уже достаточно давно обсуждается значение инфекционных и стрессорных факторов, в частности, ряд работ выдвигает теорию «молекулярной мими-

Классическая мерзебургская триада (зоб, тахикардия, экзофтальм), описанная Карлом Базедовым в 1740 г., в явном виде встречается примерно у 50% пациентов. Примерно 2/3 случаев БГ развивается в возрасте после 30 лет, не менее чем в 5 раз чаще у женщин. Как указывалось, клиническая картина БГ определяется синдромом тиреотоксикоза, для которого характерны: похудение, часто на фоне повышенного аппетита, потливость, тахикардия и ощущение сердцебиения, внутреннее беспокойство, нервозность, дрожь рук, а порой всего

44

медицинский

экстратиреоидная патология

тиреоцит стимулирующие антитела к рТТГ

рецептор ТТГ

B-клетка

тиреотоксикоз

тела, общая и мышечная слабость, быстрая усталость и ряд других симптомов, подробно описанных в литературе. В отличие от многоузлового токсического зоба, который связан с функциональной автономией ЩЖ, при БГ, как правило, имеет место короткий анамнез: симптомы развиваются и прогрессируют быстро и в большинстве случаев приводят пациента к врачу в пределах 6–12 мес. (табл. 1). У пожилых пациентов тиреотоксикоз любого генеза часто протекает олиго- или моносимптомно (вечерний субфебрилитет, аритмии) или даже атипично (анорексия, неврологическая симптоматика). При пальпаторном исследовании примерно у 80% пациентов удается выявить увеличение ЩЖ, порой весьма значительное: пальпаторно железа плотноватая, безболезненная. В ряде случаев при БГ на первое место могут выходить проявления эндокринной орбитопатии (выраженный экзофтальм, нередко имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение «песка в глазах», отечность век). Здесь следует оговориться, что наличие у пациента выраженной эндокринной офтальмопатии (ЭОП) позволяет практически безошибочно установить пациенту этиологический диагноз уже по клинической картине, поскольку среди заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом, ЭОП сочетается только с БГ (ЭОП – «визитная карточка» БГ). Важно понимать, что ЭОП не является проявлением собственно тиреотоксикоза, а развивается вследствие аутоиммунного воспаления ретробульбарной клетчатки и глазодвигательных мышц. То есть ЭОП, наряду с поражением ЩЖ с развитием тиреотоксикоза, является еще одним проявлением системного аутоиммунного процесса при БГ. Ликвидация собственно тиреотоксикоза тиреостатической терапией или другими методами зачастую никак не отражается на течении ЭОП. ДИАГНОСТИКА

В типичных случаях не вызывает существенных трудностей. При подозрении на наличие у пациента тиреотоксикоза ему показано определение уровня ТТГ. При обнаружении пониженного уровня ТТГ пациенту проводится определение уровня свободных Т4 и Т3: если хотя бы один из них повы-

2014

шен – речь идет о манифестном тиреотоксикозе, если они оба в норме – о субклиническом. После подтверждения наличия у пациента тиреотоксикоза проводится этиологическая диагностика, направленная на выявление конкретного заболевания, которое его обусловило. Здесь следует оговориться, что тиреотоксикоз является синдромом, который встречается при многих заболеваниях ЩЖ, совершенно разных по этиологии и патогенезу и подходам к лечению. К сожалению, в сознании многих врачей все эти заболевания порой воспринимаются как некое целое, и за выявлением тиреотоксикоза без каких-либо разбирательств следует назначение тиреостатической терапии. Здесь при обсуждении дифференциальной диагностики синдрома тиреотоксикоза следует напомнить, что существует как минимум три его патогенетических варианта. Гиперпродукция тиреоидных гормонов (гипертиреоз) – ЩЖ в избытке продуцирует тиреоидные гормоны. Этот вариант тиреотоксикоза как раз и имеет место при БГ и ряде других заболеваний (узловой и многоузловой токсический зоб). В этой ситуации тиреотоксикоз наиболее тяжелый, он эффективно купируется тиреостатической терапией, но заболевания, протекающие с гиперфункцией ЩЖ, имеют наихудший прогноз и зачастую требуют проведения аблативной терапии (тиреоидэктомия, терапия радиоактивным йодом). Деструктивный (тиреолитический) тиреотоксикоз развивается в результате разрушения фолликулов ЩЖ и попадания в кровяное русло избытка тиреоидных гормонов, содержащихся в коллоиде и тироцитах. Такой вариант тиреотоксикоза развивается при подостром (тиреоидит де Кервена),

Рисунок 1. Схема патогенеза болезни Грейвса

Т4/Т3

№4

Таблица 1. Дифференциальная диагностика болезни Грейвса и функциональной автономии щитовидной железы Болезнь Грейвса Аутоиммунное заболевание Чаще диффузное увеличение щитовидной железы; в 10% зоб отсутствует Молодой возраст (20–40 лет)

Функциональная автономия Йододефицитное заболевание Чаще многоузловой зоб

Возрастная группа старше 45–50 лет Короткий анамнез Длительный анамнез эутиреоидного зоба Клинически явная эндокринная Не бывает эндокринной орбиорбитопатия в 50% случаев топатии Чаще манифестная клиника Часто олиго- или моносимптомное течение В большинстве случаев выяв- Антитела к щитовидной желеляются антитела к щитовидной зе, как правило, отсутствуют железе (наиболее специфичны антитела к рецептору ТТГ) Диффузное усиление захвата «Горячие» узлы или чередоваTc-99m при сцинтиграфии ние зон повышенного и пониженного накопления Tc-99m Стойкая ремиссия после дли- Тиреостатическая терапия тельной тиреостатической купирует тиреотоксикоз тольтерапии у 25% пациентов ко на время приема препаратов и в целом бесперспективна

45

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

cовет

медицинский

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

cовет

№4

2014

послеродовом, безболевом («молчащем») и цитокининдуцированном тиреоидитах, а также при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе 2-го типа. За исключением последнего заболевания, деструктивный тиреотоксикоз, как правило, не отличается значительной тяжестью, при нем неэффективны тиреостатики, а заболевания, с ним протекающие, как правило, имеют достаточно хороший прогноз. Медикаментозный тиреотоксикоз развивается при передозировке препаратами тиреоидных гормонов. При комплексном лечении высокодифференцированного рака ЩЖ эта передозировка делается сознательно (супрессивная терапия).

активным йодом-131 идеологически должна восприниматься лишь как удаление из организма «органа мишени» для антител, ликвидирующее тиреотоксикоз. То же самое относится и к тиреостатической терапии: она эффективно ликвидирует тиреотоксикоз, предотвращая его тяжелые усложнения у пациента, но она вряд ли оказывает влияние на иммунопатогенез заболевания, о чем свидетельствует тот факт, что тиреотоксикоз рецидивирует после отмены тиреостатиков у подавляющего большинства пациентов (75%). В настоящее время существует 3 метода лечения БГ, каждый из которых не лишен существенных недостатков.

В соответствии с последними международными рекомендациями препаратом выбора для тиреостатической терапии является тиамазол (тирозол). ПТУ рекомендуется использовать для лечения тиреотоксического криза и тиреотоксикоза в первом триместре беременности

1. Консервативное лечение БГ Назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением, а также в отдельных группах пациентов в качестве базового длительного курса лечения, который в некоторых случаях приводит к стойкой ремиссии. Длительную консервативную терапию имеет смысл планировать далеко не у всех пациентов. В первую очередь речь идет о пациентах с умеренным увеличением объема ЩЖ (до 40 мл); при зобе больших размеров после отмены тиреостатиков неминуемо разовьется тиреотоксикоз. Кроме того, консервативную терапию не следует планировать у пациентов с выраженными осложнениями тиреотоксикоза (мерцательная аритмия, выраженный остеопороз и др.). Вероятность ремиссии заболевания крайне низка в ситуации выраженного повышения уровня тиреоидных гормонов (уровень св. Т4 более 70–80 пмоль/л, уровень св. Т3 – более 30 пмоль/л). Эта вероятность существенно ниже у мужчин, у курильщиков, а также у молодых пациентов (моложе 30 лет) и детей. Как правило, бесперспективно и, главное, небезопасно для пациента назначение повторных курсов лечения при развитии рецидива тиреотоксикоза спустя 12–18 мес. тиреостатической терапии. Важным условием планирования длительной тиростатической терапии является готовность пациента следовать рекомендациям врача (комплаентность) и доступность квалифицированной эндокринологической помощи. В качестве тиреостатиков на протяжении более 60 лет в клинической практике во всем мире используются препара-

Методом, который всегда необходимо применять при подозрении на патологию ЩЖ, является УЗИ. При БГ примерно у половины пациентов обнаруживается диффузное увеличение ЩЖ. Кроме того, УЗИ может выявить характерную для большинства аутоиммунных заболеваний гипоэхогенность ЩЖ. По данным сцинтиграфии, при БГ выявляется диффузное усиление захвата изотопа железой (рис. 2). Как и при всех других аутоиммунных заболеваниях ЩЖ, при БГ могут определяться высокие уровни классических антител к ЩЖ (антитела к тиреоидной пероксидазе – АТ-ТПО и антитела к тиреоглобулину – АТ-ТГ). Это наблюдается не менее чем в 70–80% случаев БГ. Таким образом, обнаружение классических антител не позволяет отличить БГ от хронического аутоиммунного, послеродового и «безболевого» («молчащего») тиреоидита, но может в сумме с другими признаками существенно помочь в дифференциальной диагностике БГ и функциональной автономии ЩЖ. Следует помнить о том, что классические антитела могут обнаруживаться у здоровых людей (у 10% женщин) без каких-либо заболеваний ЩЖ. Большее диагностическое значение имеет определение уровня антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ).

Рисунок 2. Сцинтиграфия щитовидной железы при заболеваниях, протекающих с гипертиреозом

ЛЕЧЕНИЕ

Прежде всего, планируя лечение, нужно отчетливо понимать, что при БГ речь идет об аутоиммунном заболевании, причиной которого является выработка антител к ЩЖ иммунной системой. Как известно, на сегодняшний день отсутствует специфическая иммунотропная терапия каких-либо аутоиммунных заболеваний, и БГ в этом плане не исключение. Вопреки этому, к сожалению, очень часто приходится сталкиваться с представлением о том, что хирургическое удаление части ЩЖ само по себе способно вызвать ремиссию заболевания, хотя как хирургия БГ, так и терапия радио-

А. Болезнь Грейвса (диффузное усиление захвата РФП)

46

Б. Многоузловой токсический зоб («горячие» узлы)

медицинский

cовет ты из группы тионамидов: тиамазол (тирозол, мерказолил, метизол, метимазол) и пропилтиоурацил (ПТУ, пропицил). В соответствии с последними международными рекомендациями препаратом выбора для тиреостатической терапии является тиамазол (тирозол). ПТУ рекомендуется использовать для лечения тиреотоксического криза и тиреотоксикоза в первом триместре беременности. Ключевой механизм действия тионамидов заключается в том, что, попадая в ЩЖ, они подавляют действие тиреоидной пероксидазы, ингибируют окисление йода, йодирование тиреоглобулина и конденсацию йодтирозинов. С чем связано то, что у небольшой части пациентов после годичного курса тиреостатической терапии развивается ремиссия, не вполне понятно. По одной из версий, эти препараты все-таки обладают неким влиянием на собственно аутоиммунный процесс, в частности, было показано, что тионамиды влияют на активность и количество некоторых субпопуляций лимфоцитов, снижают иммуногенность тиреоглобулина за счет уменьшения его йодирования, снижают продукцию простагландинов Е2, IL-1, IL-6 и продукцию тироцитами белков теплового шока. С другой стороны, эти эффекты могут быть опосредованы ликвидацией тиреотоксикоза, которую обеспечивают тиреостатики. Так или иначе, примерно у 25% пациентов при исходно небольшом зобе и нетяжелом тиреотоксикозе спустя год тиреостатической терапии можно ожидать развития спонтанной иммунологической ремиссии заболевания и сохранения эутиреоидного состояния после отмены препаратов.

№4

2014

Хирургическое лечение Терапия I-131 Гипотиреоз – не осложнение, а в большинстве случаев цель этих методов лечения 1. Предельно субтотальная 1. Доза 10–30 мКи может резекция щитовидной железы назначаться эмпирически, 2. Быстрая ликвидация тирео- исходя из объема ЩЖ, без токсикоза предварительных расчетов 3. Проводится на фоне эутире- 2. Отмена тиреостатиков за 7 оза, достигнутого тиреостати- дней, при необходимости может проводиться как на их ками 4. Оперативное лечение край- фоне, так и без предварительне не желательно при посленой подготовки операционном рецидиве 3. Метод выбора при послетиреотоксикоза (после частич- операционном рецидиве ных резекций ЩЖ) тиреотоксикоза 4. Противопоказания: беремен5. Специфические осложнения: парез гортани и гипопаность, грудное вскармливание ратиреоз 5. Менее предпочтительна при 6. Предпочтительно при зобе сочетании большого увеличения щитовидной железы большого размера (>60 мл) с тяжелой ЭОП

к относительно большой дозе тиреостатика (10–15 мг тиамазола), которая надежно блокирует ЩЖ, добавляется заместительная терапия препаратами левотироксина (L-T4) (50–75 мкг). Схема «блокируй и замещай» проста в использовании, поскольку позволяет полностью заблокировать продукцию тиреоидных гормонов, что исключает возможность возвращений тиреотоксикоза. Критерием адекватности терапии является стойкое поддержание нормального уровня Т4 и ТТГ. Вопреки бытующим представлениям тиамазол и ПТУ сами по себе не обладают т. н. «зобогенным» эффектом. Увеличение размера ЩЖ на фоне их приема закономерно развивается лишь при развитии медикаментозного гипотиреоза, который можно легко избежать, назначив левотироксин в рамках схемы «блокируй и замещай». Поддерживающая терапия «блокируй и замещай» (10–15 мг тиамазола и 50–75 мкг L-T4) продолжается 12–18 мес. Дальнейшее увеличение объема ЩЖ на фоне проводимой терапии даже при условии стойкого поддержания эутиреоза (это закономерно произойдет при медикаментозном гипотиреозе или, наоборот, при недостаточной блокаде ЩЖ) существенно снижает шансы на успех лечения. Очень редким (0,06%), но грозным осложнением тионамидов является агранулоцитоз, казуистически редко – изолированная тромбоцитопения. Рецидив тиреотоксикоза после окончания курса лечения тиреостатиками наиболее часто развивается в течение первого года после их отмены.

В начале лечения удобнее пользоваться препаратами, содержащими большую дозу тиамазола в одной таблетке (Тирозол-10) Если пациенту планируется проведение курса тиреостатической терапии, тионамиды в начале назначаются в относительно больших дозах: 30–40 мг тиамазола (на 1–2 приема). В начале лечения удобнее пользоваться препаратами, содержащими большую дозу тиамазола в одной таблетке (Тирозол-10). На фоне такой терапии спустя 4–6 нед. у 85% пациентов с тиреотоксикозом средней тяжести удается достичь эутиреоидного состояния, первым признаком которого является нормализация уровня свободного Т4 и Т3. Уровень ТТГ может еще долго оставаться сниженным. На период до достижения эутиреоза, а зачастую и на более длительный срок большинству пациентов целесообразно назначение бета-адреноблокаторов (анаприлин – 120 мг/сут, атенолол – 100 мг/сут). После нормализации уровня свободного Т4 пациенту начинают снижать дозу тиреостатика и примерно через 2–3 нед. переходят на прием поддерживающей дозы (5–15 мг в день). Далее пациент может вестись на одном только тиреостатике под ежемесячным контролем функции ЩЖ и необходимой коррекцией его дозы (титрационный режим или схема «блокируй»). При сложностях поддержания стойкого эутиреоза, а также при невозможности столь частого контроля пациента может быть назначена т. н. схема «блокируй и замещай», когда

2. Оперативное лечение По современным представлениям, целью оперативного лечения, равно как и обсуждаемой ниже терапии йодом-131, является удаление большей части ЩЖ, с одной стороны, обеспечивающее развитие послеоперационного гипотиреоза, а с другой, что наиболее принципиально, исключающее любую возможность рецидива тиреотоксикоза (табл. 2).

47

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Таблица 2. Хирургическое лечение токсического зоба и терапия I-131

медицинский

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

cовет С этой целью рекомендуется проведение предельно субтотальной резекции ЩЖ с оставлением тиреоидного остатка не более 2 мл. С функциональной точки зрения такая операция по своей сути тождественна тиреоидэктомии. Проведение субтотальных резекций, с одной стороны, несет высокий риск сохранения или отдаленного рецидива тиреотоксикоза (не менее 15%), а с другой, отнюдь не исключает развития гипотиреоза (не менее 80%). При выполнении частичных резекций ЩЖ в организме, по сути дела, остается «мишень» для антитиреоидных антител, продуцирующихся клетками иммунной системы. Таким образом, полеоперационный гипотиреоз в настоящее время (при наличии доступных синтетических препаратов L-T4 и эффективных методов контроля компенсации гипотиреоза) перестал рассматриваться как осложнение оперативного лечения БГ, а является его целью. На фоне приема адекватной заместительной дозы L-T4, которая обеспечивает стойкое поддержание нормального уровня ТТГ, подавляющее большинство пациентов не предъявляет жалоб и не имеет никаких ограничений в образе жизни.

№4

2014

Рисунок 3. Схема лечения болезни Грейвса Болезнь Грейвса

Тяжелые осложнения тиреотоксикоза

Небольшой зоб, заболевание выявлено впервые

Тиреостатическая терапия Операция

йод-131 РЕЦИДИВ

Заместительная терапия гипотиреоза

3. Терапия радиоактивным йодом Можно без преувеличения сказать, что во всем мире большая часть пациентов с БГ, равно как и с другими формами гипертиреоза, в качестве лечения получает именно терапию радиоактивным йодом-131. Это связано с тем, что метод эффективен, неинвазивен, относительно дешев, лишен тех осложнений, которые могут развиться во время операции на ЩЖ. Единственными противопоказаниями к лечению йодом-131 являются беременность и грудное вскармливание. Если в нашей стране по сей день продолжает бытовать мнение о том, что терапия йодом-131 показана лишь пожилым пациентам, которым по тем или иным причинам невозможно провести операцию, на самом деле уже практически не существует нижней возрастной границы для назначения йодом-131 и во многих странах йод-131 с успехом используется для лечения БГ у детей. Было доказано, что независимо от возраста риск терапии I-131 существенно ниже такового при оперативном лечении. В значимых количествах йод-131 накапливается только в ЩЖ; после попадания в нее он начинает распадаться с выделением бета-частиц, которые имеют длину пробега около 1–1,5 мм, что обеспечивает локальную лучевую деструкцию тироцитов. Безопасность этого метода лечения демонстрирует тот факт, что в ряде стран, например в США, где большая часть пациентов с БГ получают йод-131 в качестве лечения

Стойкая ремиссия 20–30%

первого выбора, терапия йодом-131 при БГ осуществляется в амбулаторном порядке. Существенное преимущество заключается в том, что лечение йодом-131 при необходимости (например, при непереносимости тиреостатиков) можно проводить без предварительной подготовки тионамидами. При БГ, когда целью лечения является разрушение ЩЖ, терапевтическая активность, с учетом объема ЩЖ, максимального захвата и времени полувыведения йода-131 из ЩЖ, рассчитывается исходя из предполагаемой поглощенной дозы в 200–300 Грей. Гипотиреоз обычно развивается в течение 3-6 мес. после введения йода-131. Серьезной проблемой отечественной эндокринологии является фактическое отсутствие в распоряжении эндокринологов такого прекрасного метода лечения БГ, как йод-131. Общая схема лечения БГ представлена на рисунке 3. Такой подход к лечению этого заболевания наиболее распространен в странах Европы и в нашей стране. В США, Канаде и ряде других стран большинство пациентов получает только терапию йодом-131. Наряду с этим выбор варианта лечения определяется не только традиционным для той или иной страны подходом, но и многими другими факторами, к которым относятся как индивидуальные особенности пациента (очень крупный зоб, сопутствующая патология, планирование беременности), так и социальные факторы (отсутствие йода-131).

ЛИТЕРАТУРА 1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. М.: ГЭОТАР, 2007.

2. Barbesino G, Tomer Y. Clinical utility of TSH receptor antibodies. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2013 Jun, 98(6): 2247-55.

3. Bartalena L. Diagnosis and management of Graves disease: a global overview. Nat Rev Endocrinol., 2013 Dec, 9(12): 724-34.

48

медицинский

cовет

№4

2014

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

А.А. САМСОНОВ, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Е.Ю. ПЛОТНИКОВА, д.м.н., профессор кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения, ГБОУ ВПО «КемГМА» Минздрава России А.П. РУБАН, главврач МБУЗ «Городская поликлиника №4», Ростов-на-Дону А.Д. БАГМЕТ, д.м.н., профессор, завкафедрой поликлинической терапии ГОУ ВПО «РостГМУ» Минздрава России Е.В. УЛЬЯНКИНА, к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ЧТО ДАЛЬШЕ?

Данная работа посвящена желчнокаменной болезни и холецистэктомии при бессимптомных желчных камнях. Описаны патогенетические механизмы развития постхолецистэктомического синдрома у пациентов после холецистэктомии без показаний, а также методы его диагностики. В разделе лечения постхолецистэктомического синдрома рассмотрены современные данные о применении препаратов с высоким уровнем доказательности и рекомендаций. Также в статье приводятся собственные исследования по улучшению моторно-эвакуаторных функций билиарного тракта и литогенности желчи после холецистэктомии у пациентов с желчнокаменной болезнью.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия, постхолецистэктомический синдром, урсодезоксихолевая кислота, литогенность желчи

временной и стойкой нетрудоспособности. Ранняя диагностика и лечение заболеваний желчевыводящей системы имеют большое клиническое значение из-за возможности трансформации функциональных нарушений в желчевыводящей системе в органическую патологию – в хронический холецистит и желчнокаменную болезнь, что происходит в результате нарушения коллоидной стабильности желчи и присоединения воспалительного процесса. Интерес к проблеме объясняется также частым вовлечением в патологический процесс смежных органов (печени, поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки) и возникновением тяжелых осложнений, ведущих к инвалидизации [2, 3]. Наиболее распространенной формой заболевания желчного пузыря является желчнокаменная болезнь (холецистолитиаз) [4]. По результатам статистических исследований, проведенных в последние годы, желчнокаменной болезнью страдает почти каждая 5 женщина и каждый 10 мужчина. Примерно у 1/4 населения старше 60 лет и 1/3 населения старше 70 лет имеются желчные камни. Известно много факторов, способствующих камнеобразованию. Мнемонические для запоминания факторы риска формирования холестериновых желчных камней являются 5F: Fat – жир (избыточный вес), Forty – сорок (возраст около или более 40 лет), Female – женщина, Fertile – фертильного возраста (эстрогены, повышенные в пременопаузе, приводят к повышению уровня холестерина в желчи и снижению моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря) и Fair – белокурая или блондинка. Другие факторы риска включают высокое потребление жиров и углеводов, малоподвижный образ жизни, сахарный диабет 2-го типа и дислипидемию (повышение триглицеридов и низкий уровень ЛПВП) [5, 6]. Диета с высоким содержанием жиров и углеводов предрасполагает к формированию ожирения, что приводит к повышению синтеза холестерина и его гиперсатурации в желчи. Тем не менее прямой корреля-

П

атология билиарного тракта является актуальной для современной медицины проблемой. В последние десятилетия как в России, так и за рубежом, несмотря на определенные успехи терапии, связанные с появлением на фармакологическом рынке новых эффективных средств для коррекции функциональных расстройств органов пищеварения, отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваемости желчевыводящей системы. Причем данная тенденция характеризуется устойчивостью. Так, согласно данным научного прогнозирования, заболеваемость болезнями пищеварительной системы в ближайшие 15–20 лет возрастет в мире по крайней мере на 30–50% за счет увеличения числа болезней, в основе которых лежат стрессовые, дискинетические, метаболические механизмы. Данные тенденции характерны и для патологии желчевыводящей системы. Желчнокаменная болезнь значительно «помолодела» и встречается не только в молодом, но и в раннем детском возрасте. Болезнь стала появляться довольно часто не только у женщин, но и у мужчин. В настоящее время показатели распространенности болезней желчевыводящих путей колеблются от 26,6 до 45,5 на 1 тыс. населения [1]. Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (от дисфункции желчевыводящих путей до желчнокаменной болезни) являются одними из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний органов пищеварения. Свойственное им разнообразие клинических проявлений, длительность течения, затяжные обострения обуславливают частую обращаемость больных за медицинской помощью. Значение данной патологии определяется не только медицинскими, но и социальными аспектами в связи с частой ее выявляемостью в наиболее трудоспособном возрасте и высокими показателями

50

медицинский №4

2014

результат ХЭ [17]. С другой стороны, высок и процент развития послеоперационных осложнений. Соотношение риска/пользы проявляется в следующем: предположительно из 10 тыс. пациентов с бессимптомными камнями у 200 в течение 10 лет развиваются острые осложнения с уровнем смертности в 2,5% (5 пациентов), у 100 пациентов – острый панкреатит с 10% смертельных исходов (10 пациентов). Таким образом, 15 пациентов может умереть от осложнений ЖКБ. Если же все 10 тыс. подвергнутся холецистэктомии, то возможность смертельного исхода от хирургических осложнений колеблется от 10 до 50 пациентов. При этом период возникновения данных фатальных осложнений растянется на 10 лет [18]. Риск развития колик у пациентов с желчными камнями, первично не вызывающими клинических симптомов, с возрастом снижается, а ХЭ не ведет к достоверному увеличению продолжительности жизни. В связи с этим, очевидно, больные с «немыми» камнями не нуждаются в хирургическом лечении, а подлежат динамическому наблюдению.

ции между избыточным потреблением жиров и риском желчнокаменной болезни не установлено, т. к. исследования по этому поводу дали противоречивые результаты [6]. Количество предполагаемых «пусковых механизмов» также многочисленно: нарушение равновесия в системе ферментов ГМГ-КоА-редуктазы и 7-гидроксилазы, регулирующих синтез холестерина и превращение его в желчные кислоты, снижение уровня цитохрома Р-450, участвующего в процессах гидроксилирования, изменение в содержании лизолецитина, холестерина, муцина, таурохолата и др. [5]. Не потеряла своей значимости сегодня и классическая теория литогенеза, основанная на комплексе: нарушения липидного обмена, воспаление и застой желчи [7]. Желчнокаменная болезнь в большинстве случаев протекает бессимптомно. Клинически ЖКБ может проявляться симптомами: болью в правом подреберье или эпигастральной области, иррадиирующей в правое плечо и не ослабевающей при дефекации [8–10]. Чаще боль имеет постоянный, а не схваткообразный характер. Исследование, проведенное учеными из Дании, указывает, что «ночная боль в правом верхнем квадранте» является самым отчетливым симптомом ЖКБ у мужчин, а «сильная и угнетающая боль, спровоцированная жирной пищей» является симптомом, который лучше всего коррелирует с наличием желчных камней у женщин [11]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости является методом выбора для выявления камней в желчном пузыре (ЖП) и имеет чувствительность и специфичность 95% [12]. УЗИ также с высокой точностью определяет наличие билиарного сладжа. КТ, МРТ и холецистография являются альтернативными методами исследования при ЖКБ. Эндоскопическое УЗИ позволяет обнаружить даже мелкие конкременты в желчном пузыре (<3 мм) и может потребоваться, если результаты других исследований вызывают сомнения в диагнозе. Если отсутствуют осложнения, то результаты лабораторных исследований, как правило, не отклоняются от нормальных значений. От 10 до 15% желчных камней кальцинированные и обнаруживаются при обзорной рентгенографии правого подреберья [13, 14]. В клинической практике продолжает применяться метод фракционного хроматического дуоденального зондирования [15], позволяющий не только дать характеристику самой желчи, ее литогенности на самой ранней стадии заболевания, но и оценить функциональную способность желчного пузыря и желчевыводящих путей. Эндоскопическую ретроградную панкреатохолецистографию (ЭРПХГ) применяют для диагностики холедохолитиаза или для исключения прочих причин механической желтухи, а также для оценки состояния протоков поджелудочной железы. Пациенты с бессимптомной ЖКБ не требуют лечения [16]. Методом выбора при лечении желчнокаменной болезни с клиническими проявлениями в настоящее время является холецистэктомия (ХЭ). В современной билиарологии существует разногласие в подходах к лечению субклинических и асимптомных форм холелитиаза. В такой ситуации врач и больной стоят перед дилеммой: с одной стороны, известно, что чем раньше предпринято лечение, тем лучше отдаленный

Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (от дисфункции желчевыводящих путей до желчнокаменной болезни) являются одними из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний органов пищеварения Если все же холецистэктомия проведена пациентам, у которых не было никаких клинических признаков ЖКБ, то в ряде случаев впоследствии у них развивается т. н. постхолецистэктомический синдром (ПХЭС). Согласно опубликованным данным, у 20–30% пациентов развивается ПХЭС через несколько недель или месяцев после холецистэктомии [19]. Этиопатогенез этого синдрома в некоторых случаях очевиден (образование камней общего желчного протока, стриктуры холедоха, холедохолитиаз, обструктивные папиллит, стеноз панкреатического протока) [20], но есть и другие варианты, в которых не выявляются какие-либо анатомические нарушения [21]. Этот факт свидетельствует о функциональной патологии желчевыводящих путей. Постхолецистэктомический синдром описан в 1947 г. Его признаками могут быть как симптомы, имевшие место до операции, так и возникшие впервые. Чаще всего это такие симптомы, как тяжесть и боли в животе, которые повторяются и/или сохраняются после холецистэктомии, тошнота, метеоризм, диарея, рвота желчью [22]. Такая симптоматика может возникать в ранний послеоперационный период, через несколько месяцев или лет. Различают: Ранний ПХЭС ■ Наличие камней в пузырном протоке культи и/или общем желчном протоке.

■ Повреждение желчного протока/лигатуры во время операции.

■ Подтекание желчи.

51

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет

медицинский

cовет

№4

2014

Таблица 1. Классификация дисфункции сфинктера Одди (Милуоки) Тип

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

I

II III

Клинические критерии Типичная желчная колика Функциональные пробы печени увеличены в два раза Общий желчный проток расширен (диаметр  12 мм) по данным ЭРПХГ Задержка пассажа контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку по данным ЭРПХГ (>45 мин) Типичная желчная колика Один или несколько (но не все) дополнительных критериев Только типичная желчная колика

Поздний ПХЭС ■ Накопление камней в общем желчном протоке.

■ Стриктуры желчных протоков.

■ Камни и/или воспаление в пузырном протоке.

■ Папиллярный стеноз.

■ Дискинезия желчевыводящих путей (дисфункция сфинктера Одди). Экстражелчные причины, которые также могут быть связаны с холецистэктомией [23].

Распространенность стеноза СО, %

Тактика лечения

65–86

Сфинктеротомия

50 28

Сфинктеротомия у пациентов со стенозом СО Консервативное лечение

88–89% при обнаружении камней в желчевыводящих протоках [25]. Многочисленные клинические проявления абдоминального дискомфорта у больных ПХЭС можно объяснить следующим. Известно, что желчный пузырь выполняет ряд функций (депонирующую, эвакуаторную, концентрационную, всасывающую, секреторную, вентильную, гормональную и др.), которые обеспечивают синхронность работы сфинктерного аппарата билиопанкреатодуоденальной зоны. Утрата функционирующего органа и его физиологической роли требует времени для адаптации организма к новым условиям, связанным с исключением пузырной желчи из процессов пищеварения и изменением внешнесекреторной функции печени вследствие ХЭ. Удаление ЖП приводит к неизбежной функциональной перестройке желчевыводящей системы, затрагивающей сложный комплекс нейрогуморальных взаимоотношений, наступающих вследствие выпадения физиологической функции ЖП, и является эффективным компенсаторным механизмом, способствующим замедлению тока желчи и концентрации ее в протоках. При нарушении адаптивно-компенсаторных возможностей гепатобилиопанкреатодуоденальной системы в связи с отсутствием ЖП возникают предпосылки для прогрессирования ПХЭС. У некоторых прооперированных больных такой адаптации не происходит вовсе и развиваются многообразные клинические проявления ПХЭС. В практике гастроэнтеролога чаще встречается вариант ПХЭС, который протекает по типу дисфункции сфинктера Одди (ДСО) без анатомического стеноза. Существуют разные классификации указанного синдрома, в т. ч. III Римские критерии, которые подразделяют ДСО на 3 билиарных подтипа и один панкреатический. Как правило, отчасти второй и третий билиарный подтипы, а также в некоторых случаях и панкреатический тип ДСО лечатся консервативно. Заслуживает внимания классификация ДСО (Милуоки) [26], представляющая этапность обследования больных и способы лечения (табл. 1). Мы провели исследование 54 пациентов с диагнозом «постхолецистэктомический синдром» (холецистэктомия проведена при бессимптомной желчнокаменной болезни) в возрасте от 21 до 66 лет, сроки после ХЭ составляли от 2 до 17 лет. Контрольную группу составили 35 человек без патологии билиарного тракта.

Желудочно-кишечные причины ■ Острый/хронический панкреатит (и его осложнения).

■ Опухоли поджелудочной железы.

■ Гепатит.

■ Заболевания пищевода.

■ Язвенная болезнь.

■ Брыжеечная ишемия.

■ Дивертикулит.

■ Органические или функциональные кишечные расстройства (дуоденостаз).

■ Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Внекишечные причины ■ Психоневрологические расстройства.

■ Ишемическая болезнь сердца.

■ Идеопатические болевые синдромы. Известно, что органическими панкреато-билиарными и/или желудочно-кишечными расстройствами страдает 50% пациентов с ПХЭС. Кроме того, у 5% пациентов после лапароскопической холецистэктомии причина хронической боли в животе остается неизвестной [23]. Вероятно, из-за нозологической неопределенности распространенность ПХЭС колеблется, по данным разных авторов, в широких пределах [22, 23]. Калькулез общего желчного или пузырного протоков является наиболее распространенной причиной ПХЭС. Конкременты классифицируются как «оставшиеся» после или «рецидивирующие» через два и более года после операции соответственно [24]. Диагностируется данная патология с помощью ретроградной холангиопанкреатографии или с помощью магниторезонансной динамической томографии, которая имеет чувствительность 95–100% и специфичность

52

медицинский №4

2014

у 7 пациентов объем и напряжение порции С были в пределах нормы, у остальных эти показатели были значительно выше (р  0,05) контроля – 136,5 ± 3,24 и 34,5 ± 0,92 мл соответственно, что косвенно указывало на билиарную недостаточность. У пациентов с ПХЭС отмечалось статистически значимое снижение желчных кислот (р  0,05), снижение холестерина и билирубина (р  0,05). Индексы литогенности были изменены (р  0,05) в сторону повышения данного показателя – холато-холестериновый коэффициент (ХХК) при ПХЭС – 3,99 ± 0,11, в контрольной группе – 10,3 ± 0,21. При динамическом УЗИ холедоха – диаметр холедоха у всех пациентов не превышал 8 мм. На фоне коррекции препаратом урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан) в дозе 12 мг/кг массы тела в течение 3 мес. и мебеверином по 200 мг 2 раза в сутки в течение месяца в контрольные сроки (через 3 мес.) напряжение и объем порции С статистически значимо уменьшились до 57,5 ± 4,78 (р  0,05), а ХХК увеличился до 8,9 ± 0,19, что указывало на снижение литогенных свойств желчи. Механизм действия УДХК (Урсосан) является многофакторным, при лечении пациентов с ПХЭС очень важными представляются ее холеретический и литолитический эффекты. Холеретический эффект. УДХК (Урсосан) является гидрофильной, в то время как многие другие желчные кислоты являются гидрофобными и, следовательно, оказывают цитотоксическое действие на гепатоциты. Гидрофобные желчные

Всем больным выполнялись рутинные клинические исследования, фракционное дуоденальное зондирование, биохимическое исследование желчи с определением индексов литогенности, динамическое УЗИ холедоха, ФГДС, по показаниям ЭРПХГ. Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (в редакции 2000 г. с разъяснениями, данными на Генеральной ассамблее ВМА, Токио, 2004), с правилами Качественной клинической практики Международной конференции по гармонизации (ICH GCP), этическими принципами, изложенными в Директиве Европейского союза 2001/20/ЕС и требованиями национального российского законодательства. Протокол исследования одобрен Комитетом по этике ГБОУ ВПО «КемГМА» и «РостГМУ» Минздрава России; процедуры рассмотрения и одобрения исследования соответствовали требованиям национального законодательства. От каждого пациента было получено информативное согласие на участие в исследовании. Различия между параметрами сравнения считались статистически различными при р  0,05. При фракционном дуоденальном зондировании были выявлены косвенные признаки дуоденальной гипертензии у 14 пациентов (увеличение объема и напряжения порции А) (р  0,05), недостаточность сфинктера Одди у 24 человек, гипертонус сфинктера Одди был выявлен у 1 человека, у остальных функция сфинктера Одди была сохранена. Только

УРСОДЕЗОКСИХОЛЕВАЯ КИСЛОТА В ПРАКТИКЕ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГА: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ

В

последнее десятилетие принципиально пересмотрены взгляды на роль и механизмы терапевтического влияния урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в организме человека. Благодаря расшифровке ряда механизмов действия на молекулярном уровне показания к клиническому применению препаратов на основе УДХК эволюционировали от средства для исключительно химической литотрипсии при холестериновом калькулезе до базового препарата для лечения первичного билиарного цирроза и важной составляющей комплексной гепатопротекторной терапии при хронических диффузных заболеваниях печени. Клинически применение препаратов УДХК обеспечивает цито- и гепатопротекторный, антифибротический, антихолестатический, корригирующий физические свойства желчи, гипохолестеринемический, стимулирующий гепатобилиарную секрецию, иммуномодулирующий, антиапоптический эффекты. Наиболее ценным свойством УДХК является способность предупреждать/

устранять холестаз. В последние годы медицинская общественность мира большое внимание уделяет возможностям применения УДХК в профилактике онкопатологии. Антиканцерогенный эффект УДХК широко изучается в фундаментальных научных и клинических исследованиях, что позволяет сформировать обширную доказательную базу. На фармацевтическом рынке РФ УДХК представлена целым рядом препаратов отечественного и зарубежного производства. В клинической практике

53

основным принципом, которым руководствуются врачи при выборе препарата, остается оптимальное соотношение таких параметров, как цена и качество. Правильность подбора препарата обеспечит не только высокую степень клинической эффективности терапии, но и становится залогом большей приверженности больного к лечению. Хорошо зарекомендовавший себя препарат Урсосан (PRO.MED.CS Praha a.s.) соответствует современным требованиям и занимает достойное место среди европейских брендов. Уже более десяти лет он востребован в практике гастроэнтерологов, терапевтов, педиатров и врачей других специальностей. Урсосан относится сегодня к лекарствам первого выбора для патогенетической терапии заболеваний печени и желчевыводящих путей. Помимо этого, Урсосан рекомендовано применять в схемах лечения гастрита у пациентов, перенесших операции на желудке и желчном пузыре, а также при H. pylori-позитивном гастрите и функциональной диспепсии с дуоденогастральным рефлюксом.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет

медицинский

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет

№4

2014

При решении вопроса о назначении миотропной терапии мы столкнулись с необходимостью применения препарата, который селективно снимал бы патологический спазм СО, при этом не вызывая его атонии. Таким препаратом был выбран миотропный спазмолитик Мебеверина гидрохлорид, достоинствами которого являлись релаксирующая селективность в отношении сфинктера Одди, нормализующее эукинетическое влияние на гладкую мускулатуру кишечника, способствующее устранению функционального дуоденостаза, гиперперистальтики, спазмофилии. Эффект после приема мебеверина продолжается в пределах 12 ч, что делает возможным его двукратный прием в сутки (пролонгированная форма), при этом для пожилых пациентов не требуется коррекции доз. Препарат Мебеверина гидрохлорид может применяться длительно, что особенно важно для пациентов с дисфункцией сфинктера Одди после перенесенной холецистэктомии. Таким образом, своевременная и правильная оценка клинической симптоматики, развивающейся у больных после операции холецистэктомии, дает возможность подобрать адекватную терапию и в результате существенно улучшить качество жизни пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы.

кислоты токсичны для гепатобилиарной системы, вызывая апоптоз, некроз и фиброз. УДХК конкурирует с доминирующими эндогенными желчными кислотами при всасывании в подвздошной кишке за счет своей гидрофильности [27]. Стимуляция экзоцитоза в гепатоцитах путем активации Са-зависимой а-протеинкиназы ведет к уменьшению концентрации гидрофобных желчных кислот. Индукция холереза усиливает выведение гидрофобных желчных кислот в кишечник. Литолитический эффект УДХК (Урсосана) связан со снижением литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, предупреждением образования и растворения холестериновых камней. УДХК увеличивает удельный вес желчных кислот в желчи, снижая перенасыщение холестерина, и растворяет камни [28], уменьшает всасывание холестерина в кишечнике [29], также УДХК способствует мицеллярной солюбилизации за счет образования жидкой кристаллической фазы [30]. Заслуживают внимания также некоторые особенности клинического действия Урсосана. Оказалось, что УДХК, входящая в состав препарата, уменьшает проявления билиарной диспепсии, снижает частоту и выраженность приступов печеночной колики и устраняет диспепсические явления, подчас достаточно ярко представленные у больных с ПХЭС.

ЛИТЕРАТУРА 1.

2.

3.

4.

Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. М.: Анахарсис, 2004. Пелещук А.П., Ногаллер А.М. Ревенок Е.Н. Функциональные заболевания пищеварительной системы. Киев, 1985. Иванченкова Р.А. Хронические заболевания желчевыводящих путей. М.: Атмосфера, 2006.

Mills JC, Stappenbeck TS, Bunnett NW. Gastrointestinal disease. In: McPhee SJ, Hammer GD, eds. Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2010.

5. Marschall HU, Einarsson C. Gallstone disease. J Intern Med., 2007, 261: 529-542.

6. Cuevas A, Miquel JF, Reyes MS et al. Diet as a risk factor for cholesterol gallstone disease. J Am Coll Nutr., 2004, 23:187-196.

7. Ветшев П.С. Желчнокаменная болезнь / П.С. Ветшев, О.С. Шкроб, Д.Г. Бельцевич. М.: ЗАО «Медицинская газета», 1998.

8. Abdominal symptoms: Do they predict gallstones? A systematic review Berger-M-Y, Van-der-Velden-J-J-I-M, Lijmer-J-G, De-Kort-H, Pains-A, Bohnen-A-M. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2000, 35/1: 70-76.

9. Which abdominal symptoms are due to stones in the gallbladder Jørgensen T, Kay L, Hougaard Jensen K. Gastroenterology, 1994, 106: A342.

10. Symptomatic and silent gall stones in the community Heaton-K-W, Braddon-F-E-M, Mountford-R-A, Hughes-A-O, Emmett-P-M. Gut, 1991, 32/3: 316-320.

11. Abdominal symptoms and gallstone disease: An epidemiological investigation, Jorgensen-T. Hepatology, 1989, 9/6: 856-860.

12. Vogt DP. Gallbladder disease: an update on diagnosis and treatment. Cleve Clin J Med., 2002, 69:977-984.

13. Bar-Meir S. Gallstones: prevalence, diagnosis and treatment. Isr Med Assoc J., 2001, 3: 111-113.

14. University of Maryland Medical Center. Gallstones and gallbladder disease. www.umm.edu/patiented/articles/what_gallstones_gallbladder_disease_000010_1.htm. Accessed November 27, 2012.

15. Максимов В.А. Дуоденальное исследование. / В.А. Максимов, А.Л. Чернышев, К.М. Тарасов М.: МГ, 1998.

16. Kalloo AN, Kantsevoy SV. Gallstones and biliary disease. Prim Care, 2001, 28: 591-606.

17. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.

18. Johnson AG, Fried M, Tytgat GNJ, Krabshuis JH. Asymptomatic Gallstone Disease Practice Guideline / WGO Practice Guideline. http://www.worldgastroenterology.org/asymptomatic-gallstone-disease.html.

19. Duca S. Sindromul biliarilor operati. Ed. Genesis Cluj, 1992.

20. Blumgart TM, Lygidakis NJ. The post-cholecystectomy patient. In: The Biliary Tract. Blumgart LM (ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone, 1982: 143-156.

21. Paun R. Tratat de medicina interna. Bolile aparatului digestive. Ed Med Bucuresti, 1984, 2: 527-587.

22. Terhaar OA, Abbas S, Thornton FJ, Duke D, O’Kelly P, Abdullah K. Imaging patients with “post-cholecystectomy syndrome”: an algorithmic approach. Clin Radiol, 2005, 60: 78-84.

23. Schofer JM. Biliary causes of postcholecystectomy syndrome. J Emerg Med, 2008, Aug. 22. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

54

медицинский

cовет

№4

2014

ЭФФЕКТИВНАЯ И БЕЗОПАСНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НР-АССОЦИИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Последние десятилетия ХХ века радикально изменили концепцию патогенеза НР-ассоциированных заболеваний желудка – хронического гастрита (ХГ) типа В и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) – и ее лечения благодаря внедрению мощных антисекреторных препаратов и эрадикационной терапии (ЭТ) инфекции Helicobacter pylori (HP) [1, 2]. Скорее всего ближайшее будущее даст нам дальнейшее развитие наиболее успешных терапевтических методов, предложенных в ХХ в. [3, 4]. Ключевые слова: НР-ассоциированные заболевания желудка, хронический гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, эрадикационная терапия (ЭТ), Экозитрин®

терапии больных НР-ассоциированными заболеваниями желудка (ХГ и ЯБДПК). Экозитрин® относится к новой современной группе лекарственых средств – экоантибиотикам и представляет собой инновационную фармкомпозицию, состоящую из традиционного антибиотика в стандартной дозировке и эффективного пребиотика – лактулозы в форме ангидро. Для производства экоантибиотиков используется не обычная лактулоза, а лактулоза в усовершенствованной, высокотехнологичной форме – ангидро. Лактулоза ангидро принципиально отличается от обычной лактулозы, входящей в состав других лекарственных препаратов, высочайшей степенью очистки. Обычная лактулоза применяется в фармацевтике в форме 65%-ного сиропа и содержит значительное (порядка 35%) количество примесей. В отличие от нее лактулоза ангидро содержит 97–99% чистой лактулозы, а количество примесей в ней суммарно не превышает 3%. Соотношение компонентов в экоантибиотике обеспечивает доставку в кишечник пребиотических доз лактулозы ангидро, стимулирующих рост и размножение основных компонентов нормальной микрофлоры – бифидобактерий и лактобацилл. Таким образом, этот дисахарид нормализует баланс и восстанавливает функции нормальной микрофлоры, являясь бифидо- и лактогенным пребиотиком, для которых лактулоза служит питательным субстратом, что приводит к увеличению их биомассы. Испытания на здоровых добровольцах показали, что на фоне приема пребиотических доз лактулозы плотность популяций бифидобактерий увеличивается в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем.

С

огласно итоговому документу Маастрихтского соглашения–2, ЯБ является основным показанием к антихеликобактерной терапии независимо от фазы заболевания. Перечисленные показания противоречат принципам рациональной антибиотикотерапии. Одновременное применение двух и более антибактериальных препаратов не может не влиять на микробиоценоз кишечника, особенно если он исходно нарушен, что имеет место у подавляющего большинства гастроэнтерологических больных [5]. Необходимый критерий эффективности используемых схем ЭТ, согласно Маастрихтским соглашениям, – степень эрадикации не менее 80,0%. Если в начале использования стандартной «тройной» ЭТ с использованием ингибиторов протонной помпы (ИПП) в удвоенных дозах, амоксициллина и кларитромицина в течение 7 дней это отвечало предъявляемым требованиям, то с течением времени (менее 5 лет) эффективность этой схемы лечения повсеместно стала снижаться до 65–75% [4, 6, 7]. В качестве причин рассматриваются резистентность HР к антибактериальным препаратам, невыполнение больными рекомендаций по лечению, развитие побочных эффектов, связанных с приемом антибиотиков, проявляющихся нарушениями функции ЖКТ и ухудшающих выполнение больными рекомендаций по лечению. Это, в свою очередь, обусловило разработку схем лечения с удлинением сроков ЭТ до 10–14 дней, а также второй и резервных линий [8]. Задачами ЭТ являются не только уменьшение клинических проявлений и предотвращение рецидива заболевания, но и избежание осложнений со стороны ЖКТ.

ОБОСНОВАНИЕ

Начиная с первого Маастрихтского консенсуса, основа лечения ЯБ базируется на ЭТ с использованием ИПП и антихеликобактерных препаратов. Более чем 25-летний опыт применения ЭТ при ЯБДПК (Маастрихтские консенсусы I, II, III и, наконец, IV в 2011 г.) показал высокую эффективность кларитромицина в комплексе ЭТ. Это связано не только с высокой

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительная оценка эрадикационной эффективности представителя макролидов – Экозитрин® (АВВА РУС) (кларитромицин + лактулоза) в комплексе антихеликобактерной

55

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

М.М. КАРИМОВ, д.м.н., профессор, З.З. СААТОВ, м.н.с. Отделение патологии органов пищеварения РСНПЦТ и МР МЗ РУз, Ташкент

медицинский

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет

№4

2014

Таблица 1. Сравнительная динамика показателей рН в контрольных точках у больных ХГ и ЯБДПК

антихеликобактерной эффективностью препарата, но и с тем, что кларитромицин может разрушать бактериальную пленку на поверхности слизистой оболочки желудка, продуцируемой НР. В препарате Экозитрин® представлена инновационная технология: комбинация 500 мг кларитромицина и 600 мг лактулозы, пребиотика, способствующего снижению резистентности НР к антибактериальным препаратам и профилактике дисбиотических изменений в кишечнике в процессе ЭТ.

Локализация точек измерения

Основная группа Контрольная группа (n = 20) (n = 20) До После До После лечения лечения лечения лечения 1,1 ± 0,05 4,5 ± 0,06* 1,05 ± 0,05* 4,6 ± 0,07* 1,0 ± 0,06 4,2 ± 0,08* 0,9 ± 0,04* 4,3 ± 0,08*

«Озерцо» Свод желудка Тело желудка, 0,9 ± 0,05 задняя стенка Тело желудка, 0,8 ± 0,06 передняя стенка Антральный отдел, малая 1,6 ± 0,08* кривизна Антральный отдел, большая 1,3 ± 0,07* кривизна Луковица ДПК, 4,2 ± 0,6* передняя стенка

ВИД ИСПЫТАНИЙ

Постмаркетинговое открытое нерандомизированное контролируемое исследование. Обследовано 40 больных от 18 до 54 лет (28 мужчин и 12 женщин, средний возраст 34,5 ± 4,3 года) с верифицированным диагнозом НР ассоциированный ХГ типа В и ЯБДПК в стадии обострения. Методом случайной выборки больные распределены на две сопоставимые по полу, возрасту и особенностям клинического течения заболевания репрезентативные группы. Первая основная группа больных в качестве кларитромицина принимала Экозитрин® (АВВА РУС) в комплексе с ИПП в удвоенной дозе и амоксициллином в дозировке 2,0 г в сутки. Контрольная вторая группа пациентов принимала ИПП в удвоенной дозе, амоксициллин 2,0 г в сутки, кларитромицин 1,0 г в сутки в течение 10 дней. Далее пациенты принимали ИПП в течение 32 дней (общий курс лечения 6 нед.). Антисекреторную эффективность препаратов оценивали топографической рН-метрией с использованием стеклянносурьмяных зондов и их регистрацией в микропроцессорном ацидогастрометре «АГМ-03» (рН – отрицательный логарифм активности ионов водорода (характеризирует кислотнощелочной баланс). Диагностику и оценку эрадикации НР, согласно Маастрихтским консенсусам III и IV, проводили двумя независимыми прямыми и непрямыми методами. Прямой метод диагностики НР заключался в определении НР в биоптатах быстрым уреазным «Хелпил» тестом (АМА, С.-Петербург). Непрямой метод диагностики НР проводили неинвазивным дыхательным тестом «Хелик» (С.-Петербург). Исследования проводили до начала лечения и через 2 нед. после окончания курса ЭТ. Содержание в желудочном соке секреторного иммуноглобулина А проводили методом радиальной иммунодиффузии. Полученные результаты исследования обрабатывали методом вариационной статистики с использованием пакета статистических программ.

4,4 ± 0,07* 1,0 ± 0,08* 4,2 ± 0,07* 4,6 ± 0,07* 0,7 ± 0,07* 4, 2 ± 0,08* 6,6 ± 0,06* 1,5 ± 0,07* 5,9 ± 0,05*

6,7 ± 0,07* 1,2 ± 0,06* 6,5 ± 0,07* 6,9 ± 0,4*

4,1 ± 0,4*

6,7 ± 0,4*

*Разница достоверна по отношению показателей до и после лечения (р < 0,05)

дочного сока (табл. 1), т. к. снижался показатель рН в зоне активного кислотообразования (передняя и задняя стенка тела желудка и «озерцо» ниже 2,0). В зоне кислотонейтрализации в антральном отделе желудка значения рН также были достоверно снижены по сравнению с аналогичными показателями здоровых лиц. У больных показатель нарушения кислотонейтрализации, состоящий из разницы значений рН тела желудка и антрального отдела желудка, был значительно меньше при язвенной патологии по сравнению с контрольной группой (0,3 при ХГ и ЯБДПК и 4,5 в контрольной группе). То есть при НР-ассоциированных заболеваниях желудка отмечены суб- и декомпенсированные нарушения процесса нейтрализации соляной кислоты в желудочном соке. При этом ощелачивающую функцию антрального отдела считали сохраненной при рН > 5 в средней трети антрального отдела. Анализ данных по изучению динамики течения ХГ и ЯБДПК в результате применения стандартной тройной терапии и комбинации ЭТ с Экозитрином показал, что в обеих группах в течение первой недели лечения симптомы были купированы. Контрольные исследования рН-метрических показателей желудочного сока в динамике проводили через 6 нед. после начала лечения во время повторной процедуры эзофагогастродуоденоскопии (табл. 1). В указанные сроки в обеих группах наблюдения были достигнуты достоверные сдвиги в средних значениях рН желудочного сока. Это выражалось прежде всего повышением показателя рН в зоне активного кислотообразования («озерцо», свод желудка, передняя и задняя стенки тела желудка) до оптимальных значений (в среднем 4,0). Эти повышения значений рН в желудочном соке были в примерно одинаковой степени представлены в основной и в контрольной группах больных ЯБДПК. рН-метрия зон активной кислотонейтрализации после курса лечения показали некоторые достоверные различия. В данной зоне (большая и малая кривизна антрального отдела, передняя стенка луковицы ДПК) оптимальным

РЕЗУЛЬТАТЫ

У больных с ХГ при эндоскопии отмечалась картина антрального гастрита с картиной субатрофического и атрофического гастрита. При эндоскопическом исследовании больных ЯБДПК выявлено, что у пациентов основной и контрольной групп болезнь была в стадии обострения, что выражалось гиперемией слизистой оболочки желудка и одиночным или двумя язвенными дефектами. Топографическая трансэндоскопическая рН-метрия больных с ХГ и ЯБДПК показала явления гиперацидности желу-

56

медицинский

Рисунок 1. Содержание sIgA в СОЖ у больных до и после лечения 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

10,0

35,0

25,0

30,0

5,0

30,0

35,0

25,0

5,0

25,0

35,0

0

0

0

5,0

0

0

0

5,0

5,0

0

5,0

20,0

3,0 2,6

До лечения

Основная группа

Контрольная группа

sIgA

Секретируемый в полость пищеварительной трубки sIgA адсорбировался на структурах слизистой оболочки, создавая в области гликокаликса дополнительный защитный слой, вышеуказанный эффект подтверждался путем лабораторных исследований, на которых выявлен рост содержания sIgA на 26,6% по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Таким образом, включение Экозитрина (кларитромицин + лактулоза) в комплекс тройной терапии способствовало решению одной из основных поставленных задач – повышению эффективности ЭТ. Другой не менее важной задачей было снижение побочных эффектов ЭТ. Оценка состояния кишечного дисбиоза показала, что у 25% больных основной группы был отмечен дисбактериоз. Дисбактериоз 1-й степени наблюдался у 20% больных контрольной группы наблюдения. При этом дисбактериоза 2-й и 3-й степени среди обследованных больных не было. Дисбактериоз 1-й степени в основном протекал в субклинической форме, с минимальными симптомами (периодический метеоризм, послабление стула по Бристольской шкале кала, соответствующего 4 баллам). По результатам бактериологического исследования фекалий, проведенного до лечения, группы пациентов были сопоставимы и достоверно не различались между собой. Характерной особенностью микробного пейзажа при дисбактериозах был более или менее выраженный дефицит бифидо- и лактобактерий, наличие которых является непременным условием правильной работы кишечника. Так, дефицит бифидобактерий и лактобактерий наблюдался у 5,0% пациентов основной группы наблюдения и у 10,0% контрольной группы наблюдения соответственно. Динамику диспепсических симптомов у больных оценивали после начала ЭТ к концу 4-й нед. Несмотря на имеющиеся побочные эффекты в виде дисбактериоза и диспепсических

Основная группа Контрольная группа (20 больных) (20 больных) До После До После лечения, % лечения, % лечения, % лечения, % 40,0

3,8

г/л 4,0

Таблица 2. Частота симптомов диспепсических синдромов у больных до и после лечения

Снижение аппетита Отрыжка воздухом Метеоризм (периодический) Постоянный метеоризм Диарея Неустойчивый стул

2014

Такие специфичные симптомы дисбактериоза, как постоянный метеоризм или диарейный синдром, у обследованных больных не отмечались. Только у 5% больных в наблюдаемых группах выявлено наличие неустойчивого стула. В основной группе применение Экозитрина, в состав которого входит пребиотик, запускал «хоминг эффект», в результате которого в слизистой оболочке ЖКТ увеличивалось количество плазматических клеток, синтезирующих sIgA (рис. 1).

считается значение рН выше 5,0. Также активность кислотонейтрализации определяется разницей между средними показателями зон активного кислотообразования и зон кислотонейтрализации. В контрольной группе больных показатель рН желудочного сока в малой кривизне антрального отдела был менее 5,0 и составлял 4,5. Контрольные исследования по оценке эффективности использованных эрадикационных схем лечения проводили через 6 нед. после начала лечения. При этом мы использовали непрямой дыхательный НР тест и прямой уреазный тест в биоптате СОЖ, и только при отсутствии положительного НР теста обоими методами исследования эрадикация считалась достигнутой. При этом удовлетворительным лечение признавали при эффективности эрадикационной схемы выше 80%. В контрольной группе эффективность ЭТ по результатам дыхательного теста составила 75%, что на 5% ниже необходимого порога удовлетворительного эффекта. По данным уреазного теста, эффективность эрадикации составила 85%, что можно оценить как удовлетворительный результат. Однако при суммировании результатов прямого и непрямого тестов только у 80% больных зарегистрирована полная эрадикация НР в СОЖ. Включение в комплекс эрадикационной схемы лечения экоантибиотика Экозитрина показало лучшие результаты по обоим тестам на НР: по результатам дыхательного теста эрадикацию удалось достигнуть у 85% больных, по результатам уреазного теста – у 90% больных. При суммировании обоих методов исследования полная эрадикация отмечена у 87% больных, что можно оценивать как хороший результат. Изучение диспепсических симптомов, присущих дисбактериозу, включало в себя неспецифические жалобы (снижение аппетита, отрыжка воздухом, периодическая отрыжка и специфичные для дисбактериоза кишечника жалобы – диарею и неустойчивый стул по Бристольской шкале кала, соответствующий 4 и 5 баллам). Исследования показали (табл. 2) – в основной и контрольной группах наиболее частыми симптомами были снижение аппетита, отрыжка воздухом и периодический метеоризм, более характерные для дисбактериоза 1-й степени.

Симптом

№4

57

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет

медицинский

Рисунок 2. Частота выявленных дисбиотических нарушений у пациентов до и после проведения эрадикационной терапии 50

До ЭТ

45

После ЭТ

40 30

25 20

20 10 0

10

Основная группа

№4

2014

пациенты имели язвенный анамнез более 10 лет, неоднократно принимали различные антибактериальные препараты, их возраст составлял 48,5 ± 4,0 лет. Исследование кишечного профиля микроорганизмов толстого кишечника в наблюдаемых группах больных после проведения курса лечения также показало различные результаты. Изучение микробиценоза толстого кишечника в копрограммах больных контрольной группы наблюдения показало, что в большинстве случаев в результате применения стандартной тройной ЭТ у них отмечалось усугубление дисбиотических процессов. Отмечено, что в результате проведения ЭТ число больных с дисбиотическими изменениями увеличивается в три раза. В контрольной группе в результате ЭТ выявлено трехкратное снижение количества бифидобактерий (с 6,0 до 18,0%). Также снизилось количество лактобактерий в три раза. В контрольной группе снижение количества эшерихий с нормальной активностью было более выраженным (на 26%). Снижение уровня бифидо-, лактобацилл и эшерихий с нормальной активностью в данной группе больных сопровождалось увеличением доли условнопатогенной микрофлоры на 10,0%, бактероидов в три раза, протея на 18%. Особенно возросло количество дрожжевых грибков на фоне антибиотикотерапии с 6,0 до 20,0%. Клинически это проявлялось появлением у 3 пациентов зуда в заднем проходе, что, видимо, было связано с активацией грибков рода Candida. Также обращало на себя внимание трехкратное увеличение количества гемолитических микроорганизмов. Следовательно, примение у больных ЭТ способствовало усугублению дисбиотических изменений. В основной группе больных, получавших Экозитрин® (кларитромицин + лактулоза), наблюдалась обратная картина. В данной группе пациентов в результате использования пребиотиков мы отмечали снижение количества больных с дефицитом бифидобактерий в два раза, лактобактерий с 10,5 до 4,0%. Число больных со снижением количества эшерихий с нормальной активностью в результате терапии снизилось в три раза. Аналогично в исследуемой группе больных выявлено снижение активности патогенной микрофлоры толстого кишечника. Число больных с повышенным уровнем бактероидов снизилось в три раза. Больных с наличием гемолитических микроорганизмов не отмечалось. Протей выявлен только у одного пациента. Наблюдалось снижение активности условнопатогенной микрофлоры с 8,0 до 2,0%. Также в данной группе больных не было отмечено случаев появления дрожжевых грибков. Оценка эффективности препарата Экозитрин® показала, что результаты лечения были оценены как хорошие у 20 пациентов.

симптомов, выраженность их была умеренной, и случаев отмены лечения у больных не было. В контрольной группе после проведения ЭТ число больных со снижением аппетита уменьшилось на 10%. В то же время число больных с отрыжкой воздухом увеличилось в умеренной степени на 5,0%. Число больных с периодическим метеоризмом увеличилось на 10,0%. У одного пациента периодический метеоризм перешел в постоянную форму и появился диарейный синдром. Общее количество больных с диареей составило 5,0%. Количество больных с неустойчивым стулом, соответствующим по Бристольской шкале кала 3 и 4 баллам, увеличилось в 4 раза. В основной группе больных, принимавших Экозитрин® (кларитромицин + лактулоза), диспепсические симптомы были выражены гораздо меньше. Например, число больных со сниженным аппетитом уменьшилось на 30,0%, больных с отрыжкой воздухом – на 20,0%. Явления периодического метеоризма сократились на 25,0%. Случаев постоянного метеоризма в основной группе больных не отмечалось. Таким образом, в группе пациентов, принимавших антибиотик с пребиотиком, случаев диареи не было отмечено. Применение экоантибиотика также способствовало купированию неустойчивого стула. В данной группе больных консистенция кала соответствовала 2 и 3 баллам по Бристольской шкале кала. После ЭТ в контрольной группе число пациентов с дисбактериозами составило 45,0%, т. е. увеличилось на 25,0% (рис. 2). Если до начала ЭТ у этих больных дисбиотические изменения были только 1-й степени, то после лечения почти у половины больных степень дисбактериоза оценивалась как 2-я. У трех больных ЯБДПК дисбактериозы 1-й и 2-й степени сформировались в процессе ЭТ.

Частота выявленного дисбиоза, %

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет

Контрольная группа

В отличие от контрольной группы, в основной группе наблюдения, в которой пациенты проводили ЭТ с использованием экоантибиотика Экозитрин®, наблюдалась обратная картина. В данной группе до начала лечения дисбактериоз 1-й степени был отмечен у 25%, а после проведения курса терапии число больных снизилось в два раза и отмечалось только у 10,0% больных. У пациентов с ЯБДПК, у которых до лечения был зарегистрирован дисбактериоз 1-й степени, после курса лечения нормализовался микробиоценоз толстого кишечника. Шесть пациентов с дисбактериозом 1-й степени уже до начала терапии имели этот диагноз. Эти

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одним из перспективных направлений не только по предупреждению развития антибиотик-ассоциированных нарушений со стороны кишечной микрофлоры, но и по повышению приверженности пациентов к антихеликобактерной терапии является применение экоантибиотиков нового

58

медицинский №4

2014

2. Наличие пребиотика в составе препарата Экозитрин® в комплекс ЭТ способствует купированию признаков дисбактериоза и нормализации стула.

3. Дисбиотические изменения в толстом кишечнике при проведении тройной терапии характеризовались выраженным снижением количества бифидо- и лактобактерий, эшерихий с нормальной активностью и активацией бактероидов, условно патогенной микрофлоры, гемолитических микроорганизмов и дрожжевых грибков.

4. Комбинированная терапия с инновационным препаратом Экозитрин® (кларитромицин + лактулоза) предотвращала развитие дисбактериоза, а также способствовала коррекции имеющихся нарушений кишечного микробиоценоза.

5. Комбинированная терапия препаратом Экозитрин® (кларитромицин + лактулоза) способствовала увеличению sIgA на слизистой оболочке желудка и повышала ее барьерную функцию.

6. Препарат Экозитрин® показал высокую эффективность эрадикации (90%), хорошую переносимость и отсутствие побочных эффектов в исследуемой группе больных и может быть рекомендован для включения в схему ЭТ НР-ассоциированных заболеваний желудка и ДПК.

класса препаратов, в составе которых фармкомпозиция традиционного антибиотика и пребиотика – лактулозы-ангидро. На сегодняшний день есть все основания для смены парадигмы в отношении комбинации антибиотик – пребиотик. Применение экоантибиотиков позволяет защищать нормофлору кишечника в период проведения этиотропной терапии, «нейтрализовать» побочные эффекты антибиотикотерапии, усиливать санирующий эффект антимикробных препаратов, сокращать продолжительность основных симптомов заболевания. Проведенные нами исследования показали, что при включении в комплекс эрадикационной терапии ЯБ экоантибиотиков, в частности Экозитрина (кларитромицин + лактулоза) процент истинной эрадикации возрастает. Это связано в первую очередь со стимуляцией продукции плазматическими клетками секреторного иммуноглобулина А. Присутствие в составе экозитрина пребиотика лактулозы запускает «хоминг-эффект», в результате которого в слизистой оболочке ЖКТ увеличивается количество плазматических клеток, синтезирующих sIgA. Секретируемый в полость пищеварительной трубки sIgA адсорбируется на структурах слизистой оболочки, создавая в области гликокаликса дополнительный защитный слой. ВЫВОДЫ

1. Применение препарата Экозитрин® в составе комплексной терапии повышает эффективность эрадикации до 89% по сравнению со стандартной схемой лечения.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

59

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет

медицинский

cовет

№4

2014

С.А. БАБАНОВ, д.м.н., профессор, ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», Е.Б. ГРИЩЕНКО, к.м.н., КДЦ «МЕДСИ», Москва

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПОЗИЦИЯ АНТАЦИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ В СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

До середины XX в. ведущая роль в терапии кислотозависимых заболеваний принадлежала обширной группе лекарственных средств – антацидам. Эти препараты издавна использовались для купирования изжоги и болей в верхних отделах ЖКТ. Казалось бы, что с развитием фармакологии и появлением новых эффективных препаратов, таких как блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы (ИПП), входящих в стандарты лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ЯБ, антациды утратят свою актуальность. Однако этого не происходит. На вопросы, почему врачи в повседневной практике продолжают широко использовать антацидные препараты, какие новые свойства выявлены у этих лекарственных средств, позволившие расширить спектр показаний к применению, мы постараемся ответить в данной статье.

О

дним из главных свойств антацидов является скорость наступления клинически значимого эффекта. Удобство применения и быстрота действия – важнейшие характеристики этой группы средств, именно в связи с этим группа антацидных препаратов (АП) переживает эпоху своего возрождения [2, 3, 8–10, 16–18, 22, 23]. Об этом свидетельствует количество препаратов этой группы, находящихся на фармацевтическом рынке [1, 5, 17]. В настоящее время существующие антацидные препараты различаются по основному активному веществу, времени действия, форме выпуска, вкусовым качествам. Практическому врачу не всегда просто в этом многообразии антацидов найти наиболее приемлемые для каждого пациента варианты терапии.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА АНТАЦИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ

На продолжительность действия антацидов существенно влияет скорость их эвакуации из желудка, которая определяется наличием или отсутствием пищи в желудке. Антацидный препарат, принятый через час после еды, дольше задерживается в желудке и обеспечивает более продолжительный эффект (табл. 1).

Таблица 1. Скорость наступления и продолжительность действия монокомпонентных антацидов [17, 26] Скорость наступления эффекта Натрия гидрокарбонат Высокая Кальция карбонат Высокая Магния гидрооксид Высокая Магния трисиликат Низкая Алюминия гидроксид Низкая Препарат

Все антациды имеют схожий механизм действия. Место действия АП – полость желудка и/или пристеночная область, где происходит процесс непосредственного взаимодействия с соляной кислотой, приводящий к уменьшению ее активности. При этом снижаются протеолитические свойства желудочного сока, уменьшается раздражающее действие соляной кислоты на слизистую оболочку желудка, внутрижелудочный рН повышается до 4,0–5,0. Повышение рН в желудке, в свою очередь, приводит к снижению активности ряда протеолитических ферментов и ослаблению действия агрессивных факторов. Ощелачивающий эффект АП также способствует повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что имеет значение при гастроэзофагеальном рефлюксе [2, 3]. Для определения силы действия АП введено понятие «кислотонейтрализующая активность» (КНА). Она выражается в миллиэквивалентах (количество 1N соляной кислоты, титруемое до рН 3,5 определенной дозой препарата за установленное время). КНА различных антацидов значительно различается. Она считается низкой, если составляет менее 200 мэкв/ сут; средней – в диапазоне 200–400 мэкв/сут и высокой – более 400 мэкв/сут [1, 3, 5].

Продолжительность действия Кратковременная Средняя Средняя Длительная Длительная

Классификация антацидов базируется на их способности к всасыванию. В соответствии с этим антациды условно разделяют на 2 группы – всасывающиеся (растворимые) и невсасывающиеся. ВСАСЫВАЮЩИЕСЯ АНТАЦИДЫ

Наиболее хорошо известным всасывающимся антацидным средством является натрия гидрокарбонат (натрия бикарбонат, питьевая сода). Для него характерно быстрое (несколько минут) наступление эффекта при короткой продолжительности действия. Прием такого антацида за очень короткое время (15–20 мин) обусловливает повышение внутрижелудочной рН до 7 и более, что вызывает развитие синдрома отдачи с вторичным возрастанием секреции соляной кислоты [1, 3, 5]. Усилению секреции кислоты способствует и выделение в процессе реакции нейтрализации углекислого газа, растягивающего стенки желудка и вызывающего болевой синдром. Углекислый газ обусловливает также отрыжку и метеоризм – побочные эффекты, особенно нежелательные для больных с

60

медицинский №4

2014

НА разделяют на следующие основные подгруппы: ■ алюминиевые соли фосфорной кислоты (например, Фосфалюгель), ■ алюминиево-магниевые антациды (например, Маалокс, Алмагель и др.), ■ алюминиево-магниевые препараты с добавлением Алгината.

гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, СРК. При локализации язв в желудке с глубоким язвенным дефектом растяжение стенок чревато перфорацией. Кроме того, натрия гидрокарбонат обладает системным действием – возможно развитие алкалоза (слабость, головная боль, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, спазмы мышц и судороги). Риск этого осложнения особенно высок у пациентов с нарушением функции почек [5, 7, 17]. Вместе с тем гидрокарбонат натрия приводит к ощелачиванию мочи и способствует образованию фосфатных камней, ухудшает водно-электролитный обмен организма (2 г гидрокарбоната задерживают в организме столько же жидкости, сколько и 1,5 г хлорида натрия). Это, в свою очередь, может обусловливать повышение артериального давления, усиление отеков и нарастание признаков сердечной недостаточности у пациентов пожилого возраста с патологией сердечно-сосудистой системы [1, 3, 5, 17]. Используемый в качестве антацида кальция карбонат взаимодействует с соляной кислотой несколько медленнее, чем натрия гидрокарбонат. В результате такого взаимодействия также выделяется углекислый газ. Кроме того, ионы кальция оказывают прямое стимулирующее влияние на секрецию гастрина клетками слизистой оболочки желудка, что стимулирует вторичную секрецию соляной кислоты еще в большей степени, чем в случае приема натрия гидрокарбоната [3, 5, 24]. При длительном применении всасыванию подвергается примерно 10% принятого кальция карбоната, что может привести к развитию гиперкальциемии, особенно у больных с нарушенной функцией почек. При длительном использовании возможны запоры и образование камней в почках. Поскольку при повышении уровня кальция в крови угнетается продукция паратгормона, это вызывает задержку выведения фосфора, накопление фосфата кальция и, как результат, нефрокальциноз. При применении кальция карбоната также может развиваться алкалоз. Сочетанный прием кальцийсодержащих антацидов с молоком способствует развитию «молочно-щелочного» синдрома (гиперкальциемия, транзиторная азотемия, тошнота, рвота, полиурия и психические нарушения) [5, 7, 25]. Выраженными антацидными свойствами обладают соединения магния, для которых характерна высокая КНА. Положительным является то, что магнийсодержащие антациды не вызывают вторичной гиперсекреции желудочного сока и не нарушают кислотно-щелочного равновесия. Вместе с тем ионы магния усиливают секрецию холецистокинина, стимулирующего перистальтику кишечника, и повышают осмотическое давление в его просвете, поэтому все магнийсодержащие антациды оказывают слабительное действие. Из-за большого количества выраженных побочных эффектов всасывающиеся антациды в настоящее время не имеют клинического значения и используются некоторыми пациентами в качестве самолечения.

На продолжительность действия антацидов существенно влияет скорость их эвакуации из желудка, которая определяется наличием или отсутствием пищи в желудке. Антацидный препарат, принятый через час после еды, дольше задерживается в желудке и обеспечивает более продолжительный эффект Основной механизм действия этой группы антацидов связан с адсорбцией соляной кислоты, поэтому их эффект развивается несколько медленнее (в течение 9–30 мин), чем у всасывающихся препаратов, но сохраняется дольше – до 2,5–3 ч. Они превосходят всасывающиеся антацидные средства и по буферной (нейтрализующей) емкости. Кроме того, НА обладают дополнительными благоприятными свойствами. Они могут адсорбировать пепсин, способствуя уменьшению протеолитической активности желудочного сока, связывают лизолецитин и желчные кислоты, повреждающие слизистую оболочку желудка. Согласно результатам многочисленных исследований, проведенных в последние годы, НА оказывают цитопротективное действие, которое связано с повышением содержания простагландинов в слизистой оболочке желудка, стимуляцией секреции бикарбонатов, увеличением выработки гликопротеинов желудочной слизи. Они способны предохранять эндотелий капилляров подслизистого слоя от повреждения ульцерогенными веществами, улучшать процессы регенерации эпителиальных клеток и стимулировать развитие микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка [5–7, 11, 13, 15–17]. Таким образом, согласно современным данным, суммарный интегральный механизм действия НА заключается: ■ в нейтрализации свободной соляной кислоты в желудке; ■ предотвращении обратной диффузии ионов водорода; ■ адсорбции пепсина и желчных кислот; ■ цитопротекции; ■ снижении внутриполостного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке; ■ опосредованном спазмолитическом действии; ■ противодействии дуоденогастральному рефлексу; ■ нормализации гастродуоденальной эвакуации. Как и все препараты, НА обладают рядом нежелательных эффектов. Так, наиболее частым побочным эффектом алюминийсодержащих антацидов является запор, связанный с угнетением моторики кишечника. А при длительном применении или приеме в высоких дозах невсасывающиеся антациды, содержащие алюминий, потенциально могут

НЕВСАСЫВАЮЩИЕСЯ АНТАЦИДЫ

Большинство современных невсасывающихся антацидов (НА) представляет собой смесь аморфных веществ, включающих прежде всего алюминий и магний.

61

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет

медицинский

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет вызывать ряд побочных эффектов: нарушение минерального костного обмена, развитие нефро- и энцефалопатии. НА, содержащие соли магния, вызывают послабляющий эффект. Поэтому в комбинированном НА, в состав которого одновременно входят соли магния и алюминия, эффекты влияния на характер стула нивелируются. Все НА уменьшают абсорбцию других препаратов при их совместном применении, что необходимо учитывать, назначая схему приема лекарств (например, сердечных гликозидов, непрямых антикоагулянтов, антигистаминных, снотворных и многих других средств). В связи с этим необходимо следовать единому правилу: промежуток времени между приемом антацидов и других препаратов должен составлять не менее 2 ч [5, 17, 24]. Требования, предъявляемые к современным антацидным препаратам, включают следующие параметры [7, 11, 12, 24, 25]: ■ хорошая способность к связыванию HCl и поддержанию рН на уровне 3,0–4,0; ■ высокая адсорбирующая способность для желчных кислот, лизолецитина и пепсина; ■ оптимальное соотношение Al/Mg; ■ отсутствие феномена обратного пика секреции HCl, как, например, у антацидов, содержащих карбонат кальция или натрия; ■ незначительное влияние на минеральный обмен, моторную активность желудочно-кишечного тракта и рН мочи; ■ минимально возможная энтеральная абсорбция ионов алюминия и магния; ■ минимальный риск развития метеоризма; ■ быстрое купирование болевого и диспепсического синдромов. Таким требованиям в первую очередь отвечают комбинированные НА, содержащие два и более активных компонентов. Рациональная комбинация действующих веществ позволяет усилить терапевтический эффект и уменьшить количество негативных побочных реакций.

№4

2014

Таблица 2. Кислотозависимые заболевания [12, 13] Класс Классические (обусловленные избыточной продукцией соляной кислоты)

Представители ЯБ желудка; ЯБ ДПК; ГЭРБ; ФД-язва у больных с гастринпродуцирующей опухолью (синдром Золлингера – Эллисона), другие эндокринные язвы Опосредованные (зави- Острый и хронический панкреатит; симые; течение заболе- НПВП-гастропатии; рефлюксвания поддерживается гастрит (повреждающим фактором повышенной продукцией являются желчные кислоты) кислоты в желудке) Симптоматические рас- Кишечные расстройства у больных с стройства ЖКТ гиперпродукцией соляной кислоты: запоры, диарея, неустойчивый стул

групп (ИПП, Н2-блокаторы, антациды). Они могут применяться в комбинации, сменяя друг друга или в качестве монотерапии в зависимости от конкретной клинической ситуации. Это позволяет не только повысить эффективность терапии, но и избежать развития побочных эффектов. Так, присоединение антацидов в начале курсового приема ИПП как дополнительного средства (в частности, для нейтрализации кислоты во время «ночного кислотного прорыва») способствует быстрому купированию симптоматики, повышая качество жизни больных и увеличивая приверженность проводимой терапии. АП можно назначить на начальных стадиях КЗЗ – для терапии «по требованию», для эпизодического приема, для устранения или снижения интенсивности изжоги и загрудинной боли или боли в эпигастральной области как при проведении основного курса терапии, так и в период ремиссии, в качестве симптоматического средства [1, 6, 7, 11, 12, 16, 21, 24, 25]. Оптимальным средством, соответствующим всем требованиям, предъявляемым к антацидам, для лечения КЗЗ является комбинированный НА – препарат Маалокс, состоящий из сбалансированной комбинации магния гидроксида и алюминия гидроксида. Это один из наиболее хорошо изученных и часто применяемых антацидов в мире. Оптимальное соотношение алюминия гидроксида и магния гидроксида обеспечивает взаимодополняющее действие компонентов препарата, определяющее быстрый и продолжительный антацидный эффект и легкое слабительное действие (рис. 1). Маалокс активно нейтрализует соляную кислоту и может адсорбировать ее. Это способствует скорости наступления антацидного эффекта и увеличению его продолжительности. После однократного введения Маалокса действие может наступить уже через 9 мин, рН в желудке сохраняется на уровне 4,5 не менее 3 ч. Буферное действие препарата обеспечивает достижение внутрижелудочного рН 3,0–5,0, что позволяет не только предотвращать нежелательные последствия более высокого повышения рН (вторичной гиперсекреции), но и применять его при кислотозависимых заболеваниях в сочетании с антисекреторными средствами, значительно ускоряя купирование боли и диспепсических расстройств [11, 17, 25–31]. Маалокс обладает умеренной пепсинадсорбирующей активностью, что, с одной стороны, усиливает его терапевтический эффект, а с другой – не «выключает» желудок из процесса гидролиза компонентов химуса. Он также адсорбирует

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО АНТАЦИДА

Исходя из механизма действия и фармакологических эффектов, основной точкой приложения применения АП является терапия кислотозависимых заболеваний. К ним относят: пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, функциональную диспепсию, функциональные нарушения пищевода, гастропатии, вызванные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, симптоматическую изжогу (табл.

2). При разнообразии этиологических факторов вышеперечисленные заболевания объединены единым патогенетическим механизмом их развития, суть которого состоит в воздействии соляной кислоты желудочного сока на слизистые оболочки верхних отделов пищеварительного канала. Для рациональной терапии КЗЗ с учетом необходимости различной степени супрессии соляной кислоты используются лекарственные средства нескольких фармакологических

62

медицинский

СПЕКТР ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ЦЕЛЕСООБРАЗЕН ПРИЕМ МААЛОКСА

[1, 5, 7, 4, 6, 9, 11–13, 16–18, 22–25, 29–31] ГЭРБ ■ Монотерапия при НЭРБ.

■ При сочетании гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов для связывания желчных кислот.

■ В качестве монотерапии при ГЭРБ I и II ст.

■ Пациентам пожилого возраста, детям. Язвенная болезнь ■ Для купирования болевого синдрома в диагностический период и в первые сутки приема ИПП (до наступления блокады продукции кислоты).

■ В случаях с затрудненным рубцеванием язвенного дефекта при H. pylori ассоциированной ЯБ.

■ При применении блокаторов Н2-рецепторов гистамина и их отмены, для купирования побочного эффекта, свойственного этой группе лекарственных средств (кислотного «рикошета»).

■ После завершения эрадикационной терапии для купирования возможного эпизодического болевого и диспепсического (изжога) синдромов.

■ В качестве противорецидивной терапии. Диспептические явления на фоне приема НПВС, ГКС ■ Для коррекции явлений диспепсии и болевого синдрома, поскольку Маалокс не только ощелачивает желудочное содержимое.

Рисунок 1. Эффективность и длительность ощелачивающего действия (КНА) обусловлены оптимальным сочетанием гидроокиси магния и гидроокиси алюминия (алгелдрата)

400 300

Всасывающиеся антациды

Длител

ьность

действ

ия

200 100 0

Al(OH)3

Mg(OH)2

Маалокс, Алмагель

Mg CO3 CaCO3

NaHCO3

Ренни, Гевискон

Тамс, Гевискон

2014

зачастую не приводит к повышению эффективности, усиливая побочные эффекты. В отличие от препаратов, содержащих соли висмута, Маалокс не вызывает изменения окраски кала и не маскирует мелену [4, 11, 15–17, 21, 25]. Маалокс хорошо переносится больными разного возраста, включая пожилых людей и детей, а также беременных. Накопление в организме алюминия и магния при применении Маалокса возможно только у больных с выраженной почечной недостаточностью [7, 11, 17, 21, 28–30]. Маалокс выпускается в трех лекарственных формах: ■ таблетки №20 (по 400 мг гидроксида магния и алгелдрата (алюминия гидроксида в виде алюминия оксида гидратированного); ■ суспензия во флаконах по 250 мл (в 15 мл суспензии 525 мг гидроксида алюминия и 600 мг гидроксида магния); ■ суспензия в пакетиках по 15 мл (525 мг гидроксида алюминия и 600 мг гидроксида магния в соотношении 0,9); ■ суспензия – мини-стики по 4,3 мл (460 мг гидроксида алюминия и 400 мг гидроксида магния). Применение твердой лекарственной формы Маалокса позволяет пролонгировать антацидный эффект препарата, если разжевывать таблетки и держать их во рту до полного рассасывания. Маалокс имеет хорошие органолептические свойства, способствующие повышению приверженности пациентов лечению. Он не требует специальных условий хранения и длительно сохраняет стабильность.

желчные кислоты и лизолецитин, что позволяет предотвращать пептическое поражение слизистой оболочки желудка и пищевода у больных с желчным рефлюксом [7–11, 29, 31]. Маалокс оказывает цитопротективное действие, обусловленное увеличением синтеза простагландина Е2. Он стимулирует секрецию бикарбонатов и защитной мукополисахаридной слизи, улучшает микроциркуляцию, что способствует повышению устойчивости слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к влиянию различных ульцерогенных факторов, включая нестероидные противовоспалительные препараты [11, 31, 32]. Наконец, Маалокс обладает способностью связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в зоне язвенного дефекта, стимулируя тем самым локальные репаративнорегенераторные процессы, клеточную пролиферацию и ангиогенез [5–7, 10–13, 17, 21]. Отличительным свойством Маалокса является практическое отсутствие нежелательных побочных эффектов, присущих другим антацидным препаратам. Так, в отличие от антацидов, содержащих карбонаты кальция, магния или натрия, Маалокс не вызывает газообразования, метеоризма и отрыжки. Поскольку он не содержит в качестве активного вещества карбонат кальция, он не усугубляет стеаторею у больных хроническим панкреатитом. Отсутствие в составе препарата натрия лишает его недостатка в виде увеличения объема циркулирующей крови, в связи с чем его можно назначать пациентам с сопутствующей гипертонической болезнью, недостаточностью кровообращения, портальной гипертензией и беременным. В отличие от ряда других антацидов Маалокс существенно не влияет на электролитный состав и рН мочи и не способствует возникновению уролитиаза. Он не вызывает гиперкальциемии и снижения выработки паратгормона, возникающих при приеме АП, содержащих кальция карбонат. Усложнение состава комбинированных АП

500

№4

1. Ушкалова Е.А. Клиническая фармакология современных антацидов // Фарматека. 2006. №11. С. 1–6. 2. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии // Рос. гастроэнтер. журнал. 1999. №4

63

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет

медицинский

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет ■ Но может косвенно способствовать ускорению открытия сфинктера превратника, эвакуации химуса из желудка, снижению давления в ДПК.

■ Для профилактики возникновения НПВС-гастропатий (как монотерапия или в комплексе с ИПП). При других заболеваниях органов пищеварения ■ Для лечения острого гастродуоденита (в качестве дополнительного адсорбирующего и антисекреторного средства к терапии блокаторами Н2-рецепторов гистамина или ингибиторами протонного насоса).

■ Для профилактики рецидивов хронического дуоденита любой этиологии (в т. ч. режим «по требованию»).

■ В качестве препаратов выбора при противопоказаниях к приему антисекреторных средств, побочных эффектах ингибиторов протонного насоса, Н2-рецепторов гистамина, непереносимости указанных средств.

■ При функциональной изжоге, в т. ч. у беременных. Как препарат с доказанным высоким уровнем безопасности и эффективности.

№4

2014

связывающими желчные кислоты и лизолецитин, может рассматриваться в качестве препарата выбора для профилактики и лечения желчного рефлюкса. В последнее время появились данные, свидетельствующие об участии желчных кислот в формировании пищевода Барретта, следовательно, антациды, связывающие желчные кислоты, также могут оказаться препаратами выбора и у этой категории больных [4, 7, 10, 11, 17]. Обоснована целесообразность применения Маалокса при функциональной диспепсии в качестве не только антацида, но и средства, косвенно способствующего ускорению открытия сфинктера привратника, эвакуации химуса из желудка, снижению давления в желудке и двенадцатиперстной кишке. Стимулирующее влияние Маалокса на перистальтику определяет его благоприятное воздействие на моторику кишечника при запорах, в частности при синдроме раздраженной толстой кишки с преобладанием запоров [8, 7, 13, 18, 20]. Сочетание эффективности и безопасности обусловливает широкое использование Маалокса для профилактики и терапии КЗЗ без возрастных ограничений, а также у беременных [5, 11, 12, 17, 24]. При ЯБ в фазе ремиссии прием Маалокса помогает без последствий перенести несерьезные нарушения диетических рекомендаций. Применение Маалокса в профилактических и лечебных целях ввиду многочисленных эффектов (в т. ч. пепсин-нейтрализующего, цитопротективного) препарата может помочь избежать прогрессирования эрозивно-язвенного процесса верхних отделов ЖКТ. Маалокс помогает контролировать язву и гастрит, поскольку обладает адсорбирующим и обволакивающим действиями, благодаря которым уменьшается воздействие повреждающих факторов на слизистую оболочку [Маалокс. Инструкция по медицинскому применению]. Важным свойством Маалокса является его способность связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в зоне язвенного дефекта, стимулируя тем самым локальные репаративно-регенераторные процессы, клеточную пролиферацию и ангиогенез. Рубец, образующийся на месте бывшей

Эффективность Маалокса при КЗЗ доказана в многочисленных исследованиях. В частности, в них показано, что частота рубцевания гастродуоденальной язвы при использовании Маалокса составляет 75%. Это обусловлено как его высокой КНА, так и цитопротективными свойствами. Препарат способствует не только рубцеванию язвы, но и восстановлению функциональной активности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, дополняя, а нередко и исправляя эффекты антисекреторных препаратов [15–17, 27]. Высокая эффективность Маалокса продемонстрирована при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Применение препарата приводило к исчезновению клинических проявлений заболевания, эффективно устраняя изжогу. Эффективность и безопасность позволяют рекомендовать Маалокс в качестве монотерапии пациентам пожилого возраста, детям и беременным при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Маалокс, наряду с другими антацидами,

Таблица 3. Дозы, режим приема и продолжительность лечения препаратом Маалокс Уровень оказания Вариант медицинской помощи курса лечения 1-й – самолечение Монотерапия

В сочетании с ИПП 2-й – первичная медицинская помощь (врач общей практики или терапевт)

Монотерапия при инициации лечения со 2-го уровня В сочетании с ИПП

3-й – вторичная специ- В сочетании с ИПП ализированная медицинская помощь Монотерапия после (гастроэнтеролог) окончания курса ИПП

Доза и режим приема препарата 1 таблетка, или 1 саше, или 15 мл эмульсии через 1,5 ч после еды; трехкратный прием в течение дня и 4-й прием на ночь непосредственно перед сном 2 таблетки, или 2 саше, или 20 мл эмульсии на ночь непосредственно перед сном 1 таблетка, или 1 саше, или 15 мл эмульсии через 1,5 ч после еды; трехкратный прием в течение дня и 4-й прием на ночь непосредственно перед сном 2 таблетки, или 2 саше, или 20 мл эмульсии на ночь непосредственно перед сном 2 таблетки, или 2 саше, или 20 мл эмульсии на ночь непосредственно перед сном 1 таблетка, или 1 саше, или 15 мл эмульсии через 1,5 ч после еды; трехкратный прием в течение дня и 4-й прием на ночь непосредственно перед сном

64

Продолжительность курса 4–6 нед.

4–6 нед.

4–8 нед.

3 мес.

3 мес.

4–6 нед.

медицинский №4

2014

Таким образом, антациды остаются высоковостребованной группой лекарственных средств и продолжают широко применяться при кислотозависимых заболеваниях в качестве как дополнительных компонентов терапии, так и монотерапии, когда назначение ингибиторов протонного насоса и блокаторов Н2-рецепторов нежелательно или противопоказано. Они с успехом могут использоваться для быстрого устранения таких симптомов, как изжога, боль, дискомфорт, ощущение переполнения после еды в эпигастральной области. Маалокс как высокоэффективный антацид, оказывающий комплексное действие (кислотонейтрализующее, цитопротективное, адсорбирующее), с успехом продолжает применяться при различных кислотозависимых заболеваниях у пациентов разного возраста и у беременных.

язвы, при применении Маалокса имеет лучшие гистологические характеристики, чем при применении ИПП – омепразола. Отмечается отсутствие эрозивных изменений в периульцерозной зоне и самом рубце, увеличение толщины стенки желудка в зоне рубцевания, уменьшение дилатации желез, а также нормализация дифференциации железистых клеток и развитие капиллярной сети в подслизистой основе [30]. В свете активного проведения эрадикационной терапии у широкого круга лиц с определенными КЗЗ к ценным качествам Маалокса относится его способность задерживать размножение Helicobacter руlori в слизистой оболочке желудка и снижать его уреазную активность. Эффективность в отношении Helicobacter руlori доказана в экспериментальных исследованиях [27, 32]. ЛИТЕРАТУРА

1. Васильев Ю.В. Антацидные препараты в современной терапии заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Consilium Medicum. Приложение. 2003, 2: 3–7.

2. Kravetz R.E. Antacid powders. Am J Gastroenterol 2003, 98(4): 924–25.

3. Оковитый С.В., Гайворонская В.В. Клиническая фармакология антацидных средств. М.: ФАРМиндекс-Практик, 2005, 7: 3–12.

4. Бордин Д.С., Машарова А.А. Эффективность Маалокса при длительной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Русский медицинский журнал, 2008, 16, 5: 349–353.

5. Антацидные средства. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Под общей редакцией В.Т. Ивашкина. М., 2003: 38–42.

6. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Под редакцией академика РАМН Ивашкина В. Т. М., 2002: 128.

7. Полунина Т.В. Комбинированная терапия кислотозависимых заболеваний. Русский медицинский журнал. 2013, 13: 675-678.

8. Вовк Е.И. Функциональная и органическая диспепсия: «перекрест» стратегий диагностики и лечения в общей практике. Лечащий врач. Гастроэнтерология, 2012, 9.

9. Глазова А.В. Место антацидов в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Русский медицинский журнал. 2010, 13: 830–834.

10. Голубев Н.Н., Маев И.В., Мотузова Е.В., Самсонов А.А., Трухманов А.С. Положительный опыт применения антацида Маалокс у больных с впервые выявленной неэрозивной рефлюксной болезнью. Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. 2008, 10, 2: 50–55.

11. Кляритская И.Л., Т.А. Цапяк Т.А. Антацидные препараты в современной клинической практике. Здоровье Украины, 2010, 3: 17-19.

12. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Роль и место антацидов в современных алгоритмах терапии кислотозависимых заболеваний. Фарматека. Гастроэнтерология. Гепатология. 2013, 2 (255): 65–72.

13. Маев И.В., Самсонов А.А., Айвазова Р.А., Яшина А.В., Караулов С.А. Желудочная диспепсия, регургитационные симптомы и пути их коррекции. Фарматека. 2012, 2: 39–44.

14. Маев И.В., Самсонов А.А., Белый П.А., Лебедева Е.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – лидер кислотозависимой патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2012, 1: 18–24.

15. Минушкин О.Н. Антацидные средства в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Фарматека. 2007, 6: 44–47.

16. Минушкин О.Н. Какое место занимают современные антациды в лечении кислотозависимых заболеваний? Consilium Medicum. 2002, 4, 2.

17. Ушкалова Е.А. Клиническая фармакология современных антацидов. Фарматека, 2006,11: 1–6.

18. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Киприанис В.А. Функциональная диспепсия. Краткое практическое руководство М.: МЕДпресс-информ, 2011. 112.

19. Ивашкин В.Т., Баранская Е.К., Шифрин О.С., Юрьева Е.Ю. Место антацидов в современной терапии язвенной болезни. РМЖ. 2002, 4, 2.

20. Пиманов С.И., Макаренко Е.В. Диагностика и лечение функциональной диспепсии с позиций Римского консенсуса. Cons. Med. (Прил). Гастроэнтерология. 2007, 1: 3-6.

21. Щербина М.Н. Маалокс: секреты применения в лечении кислотозависимых заболеваний. Здоровье Украины, 2013, 1, 3: 40-41.

22. Юргель В.В., Душеба Е.Е., Ливзан М.А. Сочетанная терапия ингибитором протонной помпы и антацидом: когда это необходимо. Лечащий врач. 2010, 11.

23. FDA Safety Changes: PPIs and Risk for Diarrhea CME/CE News Author: Robert Lowes CME Author: Charles P. Vega, MD Faculty and Disclosures CME/CE Released: 02/17/2012.

24. Чорбинская С.А., Булгаков С.А., Гасилин В.С. Современные противоязвенные препараты и их взаимодействие с другими лекарственными средствами. М., 2000, 140.

25. Фадеенко Г.Д. Роль и место антацидов в лечении кислотозависимых заболеваний. Медицинская газета «Здоровье Украины». 2007, 20, 1: 30-32.

26. Герчиков Л.Н., Красников В.В. Релцер – новый многокомпонентный лекарственный препарат с растительным компонентом солодки для лечения гастроэнтерологических заболеваний. Поликлиника. 2006, 1: 36.

27. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Современные принципы антацидной терапии. Клин. медицина. 1993, 3: 12-15.

28. Гребенев А.Л., Шептулин А.А., Охлобыстин А.В. Сравнительная оценка антацидных свойств препаратов Маалокс и Альмагель. Терапевт. арх., 1994, 8: 44-47.

29. Губергриц Н.Б. Применение Маалокса в гастроэнтерологической практике. Сучасна гастроентерологiя. 2002, 4: 55-59.

30. Рысс E.С., Звартау 3.3. Фармакотерапия язвенной болезни. СПб.; М., 1998: 253.

31. Васильев Ю.В., Грищенко Е. Роль современных антацидов в повышении качества жизни у пациентов с кислотозависимыми заболеваниями. Медицинский совет, 2013, 10: 16-21.

32. Камия С., Ямагучи Х., Осаки T., Tагучи Н., Фукуда М., Кавасами Х., Хирано Х. Влияние комбинированного препарата гидроксида алюминия – гидроксида магния на адгезию, IL-8 индуцибельность и экспрессию HSP60 Helicobacter Pylori. Скандинавский журнал гастроэнтерологии, 1999, 34: 663-670.

65

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет

медицинский

cовет

№4

2014

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

И.В. МАЕВ 1, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Д.Т. ДИЧЕВА 1, к.м.н., доц., Д.Н. АНДРЕЕВ 1, Н.Г. АНДРЕЕВ 1, к.м.н., доц., И.Ю. ГУРТОВЕНКО 2, к.м.н., Е.Н. БИТКОВА 1 1 ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России 2 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РОЛЬ ПРОКИНЕТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) не случайно получила название «болезнь XXI века» в силу чрезвычайно большой распространенности и поражения лиц различных возрастных групп. Рост заболеваемости аденокарциномой пищевода привел исследователей к выявлению цепочки патологических изменений: ГЭРБ – пищевод Баррета – аденокарцинома пищевода. Диагностику заболевания затрудняет наличие нетипичных внепищеводных проявлений, которые нередко приводят к диагностическим ошибкам и неадекватным лечебным мероприятиям. Это в свою очередь увеличивает процент осложнений ГЭРБ, особенно у социально активных пациентов молодого возраста, как правило, не соблюдающих даваемых врачом рекомендаций по модификации образа жизни, что приводит к формированию осложненной формы заболевания. Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, терапия, прокинетики, итоприда гидрохлорид, Итомед®

постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу – основной симптом ГЭРБ [5, 6]. В России, согласно данным многоцентрового исследования МЭГРЕ (Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России»), распространенность заболевания в крупных городах варьирует от 11,6 до 23,6% [7]. Стоит отметить, что истинная распространенность ГЭРБ в несколько раз превышает все статистические данные, что обусловлено высокой вариабельностью симптоматики и низкой обращаемостью пациентов за медицинской помощью [2]. Нельзя и не упомянуть тот факт, что за последнее десятилетие наблюдается тенденция к увеличению выявления пищевода Баррета и аденокарциномы пищевода, что, с одной стороны, связывают с широким внедрением современной эндоскопической техники в медицине, а, с другой стороны, с непосредственным ростом заболеваемости ГЭРБ в мире [8].

ВВЕДЕНИЕ

По современным представлениям ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов, ассоциированных с повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого [1–3]. В зависимости от характера повреждения слизистой оболочки пищевода специалистами принято различать две основные формы ГЭРБ: 1. Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) или эндоскопически-негативная рефлюксная болезнь; 2. Рефлюкс-эзофагит (РЭ) [2–4]. При НЭРБ (60–65% случаев) эндоскопические проявления эзофагита отсутствуют или имеет место катаральный рефлюкс-эзофагит. В этом случае диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины с учетом данных, полученных при дополнительных методах исследования (pH-метрическом, рентгенологическом, манометрическом). РЭ (30–35% случаев) сопровождается появлением эрозий на поверхности слизистой пищевода. При этом стоит отметить, что выраженность клинической симптоматики и снижение качества жизни у больных НЭРБ и РЭ практически сопоставимы [2, 3]. Как уже говорилось ранее, актуальность проблемы ГЭРБ в структуре заболеваний гастроэнтерологического профиля во многом детерминирована высокой распространенностью этой патологии с перманентной тенденцией к росту. Так, в странах Западной Европы и США эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что до 40% лиц

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез ГЭРБ представляет собой многоэлементный процесс, включающий в себя различные механизмы, такие как: 1) снижение функции антирефлюксного барьера, которое может происходить несколькими путями: ■ за счет первичного снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС); ■ в результате увеличения спонтанных релаксаций НПС; ■ из-за полной или частичной его деструкции (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы); 2) снижение клиренса пищевода: ■ химического – вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи; ■ объемного – из-за супрессии вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода;

66

медицинский

cовет

2014

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

3) агрессивные свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты); 4) неспособность слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию рефлюктата; 5) моторно-тонические нарушения, приводящие к задержке опорожнения желудка; 6) повышение внутрибрюшного давления [8–10]. Резюмируя вышеизложенные патогенетические звенья формирования ГЭРБ, можно утверждать, что данная патология – это кислотозависимое заболевание, возникающее при превалировании факторов агрессии над факторами защиты и развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта [9].

№4

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выраженная полиморфность клинической картины ГЭРБ с широкой вариацией симптомов заболевания нередко приводит к многочисленным диагностическим ошибкам. На сегодняшний день принято считать, что интенсивность и активность клинических проявлений ГЭРБ зависит от длительности, агрессивности и частоты воздействия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода, при этом выраженность этих проявлений не коррелирует с тяжестью патологических изменений в слизистой [2, 8, 11]. Все симптомокомплексы ГЭРБ принято разделять на пищеводные (эзофагеальные) и внепищеводные (внеэзофагеальные) (табл. 1). Традиционно к ведущим пищеводным симптомам ГЭРБ принято относить изжогу, отрыжку, срыгивание, болезненное или затрудненное прохождение пищи. Эти проявления с учетом постоянного рецидивирования значительно снижают социальную активность пациентов и ухудшают качество их жизни [1, 2, 4, 12]. Наиболее характерным симптомом ГЭРБ является изжога, которая выявляется примерно у 83% пациентов. Другим из ведущих симптомов заболевания является отрыжка, которая встречается достаточно часто и обнаруживается у 52% больных. Типичным для обоих симптомов является факт усиления после приема пищи, газированных напитков, кофе, алкоголя и физических нагрузок [2, 12]. В то же время дисфагия и одинофагия наблюдаются реже, в среднем у 19% пациентов с ГЭРБ. Характерной особенностью данных симптомов является их перемежающийся характер. Стоит отметить, что появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода [2, 10]. Одним из симптомов ГЭРБ может служить боль в эпигастральной области, появляющаяся в проекции мечевидного отростка вскоре после еды и усиливающаяся при наклонах. К другим симптомам ГЭРБ можно отнести ощущение кома в горле при глотании, боль в нижней челюсти, жжение языка [1, 2, 8, 12]. Отдельно стоит отметить, что до 20% пациентов с ГЭРБ имеют клинические признаки другого заболевания – синдрома функциональной диспепсии (ФД) [13, 14]. Такое сочетание усложняет задачу клинициста по верификации диагноза и выбора стратегии терапии, однако информирован-

67

медицинский

cовет

№4

2014

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Таблица 1. Клинические синдромы, ассоциированные с ГЭРБ (Монреаль, 2005) [12] Пищеводные (эзофагеальные) синдромы Проявляющиеся с повреждением пищевода исключительно симптомами (осложнения ГЭРБ) 1. Классический рефлюксный 1. Рефлюкс-эзофагит синдром 2. Стриктуры пищевода 2. Синдром боли в грудной 3. Пищевод Баррета клетке 4. Аденокарцинома пищевода

Внепищеводные (экстраэзофагеальные) синдромы Установлена связь с ГЭРБ

Предполагается связь с ГЭРБ

1. Кашель рефлюксной природы 2. Ларингит рефлюксной природы 3. Бронхиальная астма рефлюксной природы 4. Эрозии зубной эмали рефлюксной природы

1. Фарингит 2. Синуситы 3. Идиопатический фиброз легких 4. Рецидивирующий средний отит

поскольку было показано, что у 25–30% больных БА патологические гастроэзофагеальные рефлюксы имеют бессимптомное течение [19]. При обследовании пациентов с бронхолегочными проявлениями ГЭРБ следует использовать как стандартные методы оценки морфологических и моторно-тонических нарушений органов эзофагогастродуоденальной зоны, так и дополнительные исследования респираторной системы. Уже на стадии расспроса жалоб и анамнеза можно выявить факторы, указывающие на вероятную роль ГЭРБ в развитии или усугублении симптомов астмы: позднее начало астмы; ухудшение симптомов астмы после еды, в положении лежа, после физической нагрузки; ухудшение симптомов астмы в ночное время; временное совпадение кашля, хрипов, диспноэ с симптомами рефлюкса [20]. В рамках диагностики ГЭРБ стандартными методами обследования верхних отделов пищеварительной системы являются эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и 24-часовое мониторирование рН пищевода и желудка. Так, ЭГДС позволяет не только отдифференцировать форму гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (НЭРБ или РЭ), но и дать представление о степени поражения слизистой оболочки пищевода и выявить наличие осложнений данного заболевания (стриктуры пищевода, язвенные поражения слизистой оболочки, формирование пищевода Баррета, кровотечения из эрозий/язв). Суточная внутрипищеводная рН-метрия позволяет оценить продолжительность и длительность эпизодов рефлюкса (рН < 4) и проследить их связь с симптоматикой, что может сыграть большую роль в плане идентификации внепищеводных проявлений ГЭРБ. Дополнительными методами исследования являются: анкетирование (специальная анкета для пациентов дает возможность выявить взаимосвязь между патологическими гастроэзофагеальными рефлюксами и их внепищеводными проявлениями), рентгенография грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания (бодиплетизмография, пневмотахометрия, компьютерная спирометрия, пикфлоуметрия), а также сцинтиграфия легких, которая позволяет зафиксировать рефлюкс-индуцированную микроаспирацию с высокой специфичностью и степенью чувствительности [1, 2, 9].

ность об этом явлении важна для исключения диагностических ошибок. При этом наличие ФД не исключает диагноза ГЭРБ, а служит поводом для постановки нескольких самостоятельных диагнозов и применения дифференцированной диагностической и терапевтической тактики [14]. За последние десятилетия выросло количество работ, посвященных изучению внепищеводных проявлений ГЭРБ, которые условно получили название «масок» данного заболевания [15, 16]. Интерес к данной проблеме подчеркивается тем, что примерно у четверти больных ГЭРБ протекает только с внепищеводными симптомами. Информированность клинициста о подобных проявлениях необходима для более точного проведения дифференциальной диагностики с рядом других соматических патологий. Такие «внепищеводные» симптомы подразделяются на несколько групп: бронхолегочные (кашель, особенно в ночное время, бронхиальная астма, фиброзирующий альвеолит, аспирационная пневмония); отоларингологические (чувство кома в горле, фарингит, ларингит, ларингоспазм, полипы, язвы, гранулемы голосовых складок, синусит, средний отит); кардиологические (боль в грудной клетке некардиального генеза, нарушения сердечного ритма); стоматологические (эрозии эмали зубов, кариес, периодонтит) [15–17]. С 1971 по 1985 гг. проводилось крупное когортное популяционное исследование, которое охватило 8 513 человек. Было показано, что у лиц с исходным диагнозом ГЭРБ, но без признаков заболеваний органов дыхания в начале исследования, после 14-летнего наблюдения было выявлено значительное увеличение риска госпитализаций вследствие развития различной бронхолегочной патологии. Это позволило сделать косвенный вывод о наличии тесной взаимосвязи между патологией дыхательной системы и ГЭРБ [18, 19]. Принято считать, что имеют место два основных патогенетических механизма развития приступов БА на фоне ГЭРБ: рефлекторный (вагусный) и аспирационный. Согласно рефлекторной теории, раздражение рецепторов слизистой дистальной части пищевода кислым желудочным содержимым стимулирует опосредуемый парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы бронхоспазм. В соответствии с аспирационной теорией постоянные забросы микрочастиц желудочного содержимого из проксимальных отделов пищевода в трахею и бронхи (микроаспирация) являются мощным стимулом бронхоконстрикции [18]. Несмотря на наличие данных о взаимном влиянии БА и ГЭРБ, клиническое выявление такого рода сочетанной патологии затруднено,

ТЕРАПИЯ

Лечение ГЭРБ должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата,

68

медицинский №4

2014

Для реализации этой функции прокинетики могут воздейулучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой обоствовать на различные рецепторные компоненты нейролочки пищевода [2, 3]. Большая роль в терапии ГЭРБ отвональной связи, регулирующей функцию моторных нейронов дится немедикаментозному лечению, т. н. «антирефлюксному межмышечного сплетения. Так, прокинетики могут стимулирежиму», которое сводится к коррекции образа жизни, прировать холинергические интернейроны, обладая агонистивычек и диеты пациента [2, 10, 21, 22]. ческим действием по отношению к серотониновым 5-HT4На сегодняшний день базисными препаратами для лечения ГЭРБ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП) рецепторам или блокировать ингибирующее воздействие [23, 24]. Применение ИПП у пациентов с ГЭРБ делает рефлюкдофаминергических нейронов, обладая антагонистическим тат менее агрессивным за счет снижения кислотопродукции действием по отношению к дофаминовым D2-рецепторам в желудке. Согласно рекомендациям Российской гастроэнте(рис. 1) [29, 30]. В свою очередь, ацетилхолин, являясь основрологической ассоциации (РГА) ИПП являются препаратами ным медиатором тонуса мышечных компонентов ЖКТ, увевыбора для лечения как РЭ, так и НЭРБ [2]. При НЭРБ ИПП личивает тонус НПС [28]. назначаются в стандартной дозировке в течение 4–6 нед. На сегодняшний день в качестве прокинетиков в России При РЭ продолжительность лечения зависит от степени используются метоклопрамид, домперидон и итоприда повреждения слизистой оболочки пищевода и определяется гидрохлорид [1, 3, 21, 23]. Практикующие гастроэнтерологи эндоскопической динамикой процесса. Так, при единичных все чаще отдают предпочтение последнему препарату в силу эрозиях средняя длительность терапии составляет 4 нед., а его эффективности и отсутствию побочных эффектов [3, 21]. при множественных – до 8 нед. В случае недостаточного Итомед® является недавно зарегистрированным препараконтроля симптоматики заболевания, медленном заживлетом итоприда гидрохлорида, который обладает комбиниронии эрозий, а также при внепищеводных проявлениях ГЭРБ ванным механизмом действия, являясь антагонистом дофарекомендуется назначение ИПП в двойной дозе с увеличениминовых D2-рецепторов и ингибитором ацетилхолинестераем продолжительности лечения до 12 нед. и более. В дальнейзы. В отличие от домперидона (однонаправленного антагошем может проводиться поддерживающая терапия «по трениста дофаминовых D2-рецепторов), Итомед активизирует бованию» [2, 3, 23]. На этом этапе как вспомогательные средвысвобождение ацетилхолина, в то же время препятствуя его ства для быстрого купирования симптоматики могут быть деградации [28, 31]. Последний эффект реализуется за счет использованы антациды или альгинаты [25, 26]. ингибирования ацетилхолинестеразы. Такой двойной проНе так давно в РФ был зарегистрирован новый дженерик филь прокинетического механизма действия Итомеда делает омепразола – Цисагаст. Достоинством Цисагаста является его с фармакологической точки зрения более перспективформа выпуска: капсула содержит микросферические грануным препаратом для лечения ГЭРБ [29]. лы препарата, которые поступают в двенадцатиперстную Важно отметить, что Итомед метаболизируется флавинзакишку неизмененными, что обеспечивает большую терапеввисимой монооксигеназой и не взаимодействует с ЛС, метатическую эффективность. Еще одной важной особенностью болизирующимися ферментной системой цитохрома Р450, в Цисагаста является небольшой размер капсулы, что делает ее более удобной при проглатывании, например в случае дис- Рисунок 1. Схематическая модель межнейрональных связей, задействованфагии. Помимо этого, возможно также ных в регуляции функции моторных нейронов межмышечного сплетения [3] вскрывать капсулу при выраженных Холинергический Дофаминергический нарушениях акта глотания, которые Серотонинергический нейрон интернейрон нейрон могут наблюдаться у пациентов, страдающих ГЭРБ [21]. Вторым важным компонентом комплексной фармакотерапии ГЭРБ являются прокинетики. Назначение этих пре[Серотонин] паратов объясняется их способностью усиливать антропилорическую моторику, [Ацетилхолин] [Дофамин] которая приводит к повышению тонуса НПС и более ускоренной эвакуации Моторный нейрон желудочного и дуоденального содержимежмышечного мого. сплетения Прокинетики представляют собой [Ацетилхолин] химически и фармакологически достаточно гетерогенную группу препаратов. При этом основным механизмом их действия считается стимуляция высвобождения ацетилхолина из моторных нейронов межмышечного сплетения [27, 28].

69

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет

медицинский

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет

№4

2014

никновения изжоги и степени ее выраженности уже к третьим суткам от начала приема препарата [32]. По данным G. Holtmann и соавт. (2006), применение итоприда оказывало достоверно более высокий уровень купирования клинической симптоматики по сравнению с группой плацебо [34]. Результаты, полученные зарубежными исследователями, согласуются и с нашим клиническим опытом. Итомед при ГЭРБ рекомендовано назначать по 50 мг 3 раза в сутки за 30 мин до приема пищи [3].

т. ч. ИПП, часто применяемыми в схемах лечения ГЭРБ [23, 32]. Итомед оказывает выраженное противорвотное действие, усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение. Кроме того, препарат снижает частоту возникновения спонтанных релаксаций НПС – одного из ведущих патогенетических компонентов ГЭРБ [33]. Итомед отличается хорошей переносимостью и редким возникновением побочных эффектов, в т. ч. и при длительном клиническом применении. Итомед обладает минимальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер [29]. Значимым преимуществом в сравнении с домперидоном является отсутствие повышения уровня пролактина в крови и развития гинекомастии при использовании препарата в обычных терапевтических дозах. Для препарата не отмечено влияния на продолжительность интервала QT [28]. Положительной стороной использования итоприда при ГЭРБ является не только быстрый и стойкий клинический эффект, но и возможность длительного применения препарата. Так, в исследовании ENGIP-I у пациентов, страдающих ГЭРБ, наблюдалось значительное уменьшение частоты воз-

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ можно считать необходимость назначения стандартных доз ИПП в сочетании с современными прокинетическими препаратами. Адекватное лечение ГЭРБ помогает предотвратить трансформацию заболевания в пищевод Баррета и последующую аденокарциному, что можно считать главенствующей задачей лечения ГЭРБ в долгосрочной перспективе.

ЛИТЕРАТУРА 1. Рапопорт С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. (Пособие для врачей). М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2009.

2. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М.: «ГЭОТАР медиа», 2008.

3. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от патогенеза к терапевтическим аспектам. Cons Med., 2013, 8: 30-34.

4. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С, Машарова А.А. Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2007, 5: 4-10.

5. Nandurkar S, Talley NJ. Epidemiology and natural history of reflux disease. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2000, 5: 743-757.

6. Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S: Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review.

Gut, 2005, 54: 710-717.

7. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С., и др. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России (МЭГРЕ): первые итоги. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2009, 6: 4-12.

8. Mitlyng BL, Ganz RA. Understanding the GERD. Minn Med., 2012, 95(4): 42-5.

9. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г., Дичева Д.Т., Антоненко О.М., Щербенков И.М.. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Учеб.-метод. пособие. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000.

10. Джулай Г.С., Секарёва Е.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние и перспективы решения проблемы. Методические рекомендации для врачей. Под ред. проф. В.В. Чернина. Тверь: М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010.

11. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Возможности применения домперидона в комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Медицинский совет, 2012, 2: 56-60.

12. Kandulski A., Malfertheiner P. Gastroesophageal reflux disease--from reflux episodes to mucosal inflammation. Nat Rev Gastroenterol Hepatol., 2011, 9(1): 15-22.

13. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Клиническое значение синдрома «перекреста» функциональной диспепсии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2013, 5: 17-22.

14. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Кочетов С.А. Дифференцированная тактика лечения синдрома функциональной диспепсии. Мед. совет, 2012, 9: 13-20.

15. Маев И.В., Юренев Г.Л., Биткова Е.Н., и др. Оптимизация терапии пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и сочетанием бронхиальной астмы с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Фарматека, 2013, 2: 59-64.

16. Rosemurgy AS, Donn N, Paul H, Luberice K, Ross SB. Gastroesophageal reflux disease. Surg Clin North Am., 2011, 91(5): 1015-29.

17. Wasowska-Krolikowska K, Toporowska-Kowalska E, Krogulska A. Asthma and gastroesophageal reflux in children. Med Sci Monit, 2002, 3: 64-71.

18. Field SK, Underwood M, Brant R, Cowie RL. Prevelance of gastroesophageal reflux symptoms in asthma. Chest, 1996, 109: 316-322.

19. Nakase H, Itani T, Mimura J. Relationship between asthma and gastro-oesophageal reflux: significance of endoscopic grade of reflux oesophagitis in adult asthmatics. J. Gastroenter. Hepatol., 1999, 14: 715-722. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

70

ПОДПИСНАЯ КАМПАНИЯ НА 2014 ГОД «МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ» –

профессиональный журнал для практикующих врачей различных специальностей. Периодичность выхода – 18 номеров в год. Стоимость годовой подписки на 2014 год – 6534 руб. Стоимость подписки на I-е полугодие 2014 года – 3630 руб. Вы можете оформить подписку на журнал в любом почтовом отделении России по каталогам: «Газеты, Журналы» Агентства «Роспечать» индексы 48562, 70223 «Пресса России» индекс 27871 «Каталог российской прессы Почта России» индекс 35610 ПОДПИСКУ МОЖНО ОФОРМИТЬ у официальных дилеров: Ремедиум Северо-Запад тел. в г. Санкт-Петербурге: (812) 971-72-13, RMBC-Поволжье тел. в г. Н. Новгороде: (8312) 30-22-63

ЗАО «МК-Периодика», тел. (495) 672-70-89

у наших партнеров – альтернативных подписных агентств:

ООО «ИнформСервис», тел. (495) 7294700 тел. (495) 6518219

ООО «Информнаука», тел. (495) 787-38-73, 152-54-81, www.informnauka.com

ООО «Урал-пресс», (филиалы в 52 регионах России), тел. (495) 789-86-36, www.ural-press.ru

ООО «Деловые издания», тел. (495) 6855978 ООО АП «Деловая пресса», тел. (495) 665-68-92 ООО «Деловая пресса», г. Киров, тел. (8332) 37-72-03

По всем интересующим вопросам обращайтесь в отдел подписки ■ по телефону (495) 780-34-25; ■ по факсу: (495) 780-34-26; ■ по email: podpiska@remedium.ru ЛЬГОТНАЯ ПОДПИСКА СО СКИДКОЙ через Интернет: www.remedium.ru, на выставках и семинарах e-mail: podpiska@remedium.ru СЧЕТ № МС/900-14 №

Наименование товара

1

Подписка на журнал «Медицинский совет» №1-18 (январь-декабрь) 2014 год.

Ед. измерения

Кол-во

комплект

1

Цена, руб.

6534,00

Итого

6534,00

В т.ч. НДС 10%

594,00

Сумма к оплате

6534,00

К оплате: шесть тысяч пятьсот тридцать четыре рубля 00 коп.

Ру Р уко Руководитель предприятия_____________________(Косарева Т.В.)

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАПОЛНЕН ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ Получатель: ИНН7718825272\771801001 ООО «Ремедиум» Банк получателя: ОАО «Сбербанк России» г. Москва

р/счет

40702810938290019569

БИК

044525225

К/Сч. №

30101810400000000225

медицинский

cовет

№4

2014

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Ю.В. ВАСИЛЬЕВ, д.м.н., профессор, Московский клинический научно-практический центр

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

Функциональные заболевания кишечника, в частности синдром раздраженного кишечника (СРК), с одной стороны, являются патологией, которую большинство врачей общей практики считают несерьезной. Однако широкая распространенность СРК, трудности терапии, а также существенное снижение качества жизни больного обуславливают актуальность этой проблемы. Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, диарея, запор, терапия, нарушения моторной функции толстого кишечника, абдоминальная боль, метеоризм, тримедат

Заболевание чаще всего развивается в достаточно молодом возрасте, пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст (около 35–45 лет), что придает своевременной диагностике и адекватному лечению выраженную социально-экономическую значимость. СРК выявляют во всех возрастных группах преимущественно у женщин (соотношение 1:3), однако это состояние может также наблюдаться у детей и лиц пожилого возраста. Не являясь жизнеугрожающим состоянием, СРК ввиду длительности течения может существенно ухудшать качество жизни. Течение заболевания труднопредсказуемо и чаще всего характеризуется либо чередующимися периодами обострения и ремиссии, либо длительным монотонным существованием симптоматики. Прогноз СРК, как правило, благоприятный, а вероятность трансформации в органическую патологию крайне низка. Так, по данным Kay и соавт., при наблюдении за пациентами с СРК (n = 4 581) в течение 5 лет первоначальный диагноз не изменился. Подобные результаты были получены Talley и соавт. и Harvey и соавт. при наблюдении за 1 021 больным в течение 2 лет и 97 пациентами в течение 8 лет соответственно. При наблюдении за 112 больными СРК в течение 32 лет (Owens et al., 2000) диагноз изменился только у 3 пациентов.

ВВЕДЕНИЕ

Непосредственно термин раздраженный кишечник появился в научной литературе в 1940-х гг., но в нашей стране его начали использовать лишь в последнее десятилетие. К функциональным заболеваниям кишечника относят такие виды патологии, как синдром раздраженного кишечника, метеоризм, функциональный запор, функциональную диарею и неспецифические функциональные заболевания кишечника. В настоящее время СРК определяется как распространенная биопсихосоциальная функциональная патология, диагностика которой основывается на клинической оценке совокупности симптомов (Римские критерии II, III) с исключением симптомов «тревоги» и органических заболеваний.

Прогноз СРК, как правило, благоприятный, а вероятность трансформации в органическую патологию крайне низка

Этиопатогенетические факторы развития СРК В настоящее время точные причины и патогенез СРК до конца не выяснены, поскольку при этом заболевании не выявлены четкие структурные и биохимические изменения. Развитие технологий, дающих новые возможности прямо или косвенно изучать функции кишечника, позволяет ученым выявлять все новые нюансы в сложном механизме развития СРК. К основным причинам развития СРК в настоящее время относят: ■ генетическую предрасположенность, ■ психоэмоциональный стресс, ■ перенесенные кишечные инфекции. В схеме патогенеза заболевания следует выделить: ■ повышенную чувствительность рецепторов стенки толстой кишки к растяжению;

Эпидемиология СРК Хотя число больных с СРК варьирует в разных странах, тем не менее это заболевание относится к наиболее распространенным и является третьим по частоте в структуре гастроэнтерологической патологии. В развитых странах СРК регистрируется у 5–10%, а по некоторым данным, даже у 20% взрослого населения. В частности, в США с симптомами, свойственными СРК, обусловлены более 3 млн визитов к врачам в год, прямые и непрямые расходы на ведение пациентов с СРК ежегодно превышают 1 млрд долл. США. Следует отметить, что к семейным врачам обращаются около 30% больных с СРК, до гастроэнтерологов доходит 1–2%, а подавляющее большинство (до 70–80%) вообще не использует помощь специалистов, предпочитая самолечение.

72

медицинский

■ перевозбуждение спинальных нейронов с последующим развитием висцеральной гипералгезии; ■ нарушение содержания кишечного содержимого; ■ изменение количественного и качественного состава кишечной микрофлоры, моторной функции кишечника. Лидирующую позицию занимают два основных патологических механизма: нарушение висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника. Эти составляющие этиопатогенеза СРК достаточно подробно обсуждались в мировой и отечественной литературе, их изучению посвящены многие исследования. Гипотеза о том, что снижение висцеральной чувствительности является причиной функциональных жалоб, существует уже более 30 лет. Так, W.E. Whitehead с помощью баллонно-дилатационного теста обнаружил феномен висцеральной гиперчувствительности, которая не распространяется на восприятие соматической боли. Именно гиперчувствительность лежит в основе всей функциональной патологии ЖКТ. Выяснилось, что на измерения влияет не только материал надувающегося баллона, но и режим увеличения его объема, что более важно. Непрерывное увеличение объема вызывает аккомодацию прямой кишки, в то время как прерывистое растяжение ее не вызывает. Проявление гиперчувствительности намного чаще регистрировалось у пациентов при прерывистом растяжении, чем при постоянном. Были обнаружены два вида висцеральной гиперчувствительности: 1) снижение порога восприятия боли и 2) более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге восприятия, получившее название аллодиния. Следует помнить, что огромное значение в патогенезе СРК имеют психосоматические нарушения, реализующиеся по оси мозг – кишечник – мозг. Дисрегуляция и гиперчувствительность ЦНС приводят к нарушению системы головной мозг – кишечник. Стресс, определяемый как триггерное звено развития психосоматических заболеваний, представляет собой не совокупность средовых воздействий, а внутреннее состояние организма, при котором осложняется осуществление его интегративных функций. Жизнь, наполненная стрессами, играет важную роль в развитии симптомов функциональных заболеваний органов пищеварения. Неблагоприятные события жизни часто предшествуют развитию клинической картины. Они могут быть отдаленными, например в детском возрасте, или недавними, например развод, потеря работы, фатальные жизненные потрясения. Часто именно психологический дистресс, являющийся неспецифическим триггером, а не СРК сам по себе, вынуждает пациента обратиться за помощью к врачу. У эмоционально ранимых людей симптомы СРК создают социальную платформу для обращения за медицинской помощью. Данное положение подтверждает тот факт, что пациенты с СРК значительно чаще, чем в популяции, прибегают к консультативной помощи после стрессовых или угрожающих жизни ситуаций. Немаловажным фактором, которому исследователи уделяют большое внимание, являются стойкие нейроиммунные повреждения, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная

№4

2014

причина формирования сенсорно-моторной дисфункции. Для постинфекционных СРК ведущую роль в патогенезе играют постинфекционный лимфоцитоз, гиперплазия энтерохромаффинных клеток кишечной стенки, способствующих повышению проницаемости оболочек кишечника. Это приводит к ослаблению кишечной иммунной системы, бактериальному обсеменению тонкой кишки, повреждению энтеральной нервной системы антигенами-возбудителями кишечных инфекций, что и проводит к развитию симптомов СРК.

СРК свойственна гипермоторная дискинезия, но в зависимости от состояния тонуса и перистальтической активности циркулярного и продольного слоев гладкой мускулатуры кишки формируются 2 типа моторных нарушений, клинические проявления которых и легли в дальнейшем в основу классификации СРК Как известно, СРК свойственна гипермоторная дискинезия, но в зависимости от состояния тонуса и перистальтической активности циркулярного и продольного слоев гладкой мускулатуры кишки формируются 2 типа моторных нарушений, клинические проявления которых и легли в дальнейшем в основу классификации СРК.

1. Ускоренный транзит химуса по кишке, обусловленный повышением двигательной активности продольного мышечного слоя с развитием диареи. Основные патогенетические последствия быстрого транзита сводятся к нарушению процессов гидролиза и всасывания компонентов пищи. Это приводит к повышению осмолярности кишечного содержимого за счет уменьшения времени контакта ингредиентов пищи с ферментами, избыточного бактериального роста в кишечнике; увеличению содержания в толстой кишке желчных кислот, а также коротко и среднецепочных жирных кислот; накоплению в кишке раздражающих субстанций.

2. Замедленный транзит химуса за счет гипертонуса циркулярной мускулатуры (спастическая дискинезия) толстой кишки с развитием запора. Основные патогенетические последствия спастической дискинезии при запоре включают повышение внутрипросветного давления не только в толстой, но и в тонкой и двенадцатиперстной кишке, а также в желудке, что лежит в основе развития сопутствующих функциональных заболеваний при СРК (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, функциональной желудочной диспепсии, функционального нарушения сфинктера Одди и др.). Длительный стаз кишечного содержимого приводит к нарушению количественного и качественного состава кишечной микрофлоры. В Римских критериях III (2006), исходя из клинических проявлений, в зависимости от преобладающей характеристики стула СРК классифицируется на: ■ СРК-C – вариант с запором (частота твердого/шероховатого стула >25% кишечного транзита и мягкого/водянистого – <25%);

73

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет

медицинский

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет ■ СРК-D – вариант с диареей (частота мягкого/водянистого стула >25% кишечного транзита и твердого/шероховатого <25%); ■ СРК-M – смешанный вариант (частота твердого/шероховатого и мягкого/водянистого стула >25% кишечного транзита); ■ СРК-U – перемежающийся (альтернирующий) вариант (имеющиеся расстройства консистенции стула недостаточны для применения критериев первых трех вариантов СРК). Основополагающим диагностическим маркером диареи или запора в Римских критериях III является изменение консистенции кала, оцененное по Бристольской шкале, при исключении применения противодиарейных или слабительных средств.

№4

2014

локализации, лабильность, тенденция к миграции, отсутствие болей в ночные часы – особенности абдоминальной боли у пациентов с СРК. Часто больные связывают возникновение симптомов с нарушением диеты, образа жизни, сменой местожительства, психотравмирующими событиями. В Римских критериях III присутствует такое понятие, как абдоминальный дискомфорт – неприятное ощущение, которое нельзя описать как боль.

Среди лиц с СРК отмечается высокая частота тревожно-ипохондрических и депрессивных расстройств. Для СРК характерно несоответствие между многообразием жалоб и данными объективного обследования, многолетнее течение и отсутствие прогрессирования заболевания

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ

Согласно Римским критериям III (2006), диагноз СРК устанавливают при наличии рецидивирующей абдоминальной боли или ощущения дискомфорта в области живота в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 мес. в сочетании с двумя или более из следующих признаков: ■ улучшение состояния после дефекации, ■ начало связано с изменением частоты стула, ■ начало связано с изменением формы кала. Римские критерии III (2006) акцентируют внимание врача на основных клинических симптомах СРК: ■ частота дефекации менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день, ■ шероховатый/твердый или мягкий/водянистый стул, ■ натуживание во время дефекации, ■ императивные позывы к дефекации (невозможность задержать опорожнение кишки), ■ ощущение неполного опорожнения кишки, ■ выделение слизи во время дефекации, ■ чувство переполнения, вздутия или переливания в животе. В клинической практике в первую очередь мы ориентируемся на 3 основных клинических проявления заболевания. Это нарушения моторной функции толстого кишечника, абдоминальная боль и метеоризм. У больных с СРК о нарушении моторики толстого кишечника свидетельствует нарушение стула. Как правило, у мужчин наиболее часто встречается вариант СРК с преобладанием диареи, у женщин – с преобладанием запора. Диарея часто возникает в утренние часы, после 3–4 актов дефекации неоформленными каловыми массами; как правило, состояние больного остается удовлетворительным в течение всего дня. Для запора при СРК характерно отсутствие дефекации в течение 3 и более дней, чувство неполного опорожнения кишечника, чередование запоров и диареи. Клинические варианты абдоминального болевого синдрома при СРК различаются. Боль может быть тупой, ноющей, распирающей, острой, режущей, кинжальной, схваткообразной, жгучей, различной локализации и интенсивности. Возможны атипичная проекция боли и экстраабдоминальная локализация. Усиление болезненных ощущений при позывах на дефекацию и их уменьшение после нее, отсутствие четкой

Динамический метеоризм при СРК возникает в результате нарушения моторики и координации деятельности разных отделов кишечника. Снижение скорости пассажа кишечного содержимого отрицательно влияет на состав микрофлоры кишечника, что приводит к дисбиотическому метеоризму. Прослеживается связь кишечных нарушений с нервно-психическими факторами. Среди лиц с СРК отмечается высокая частота тревожно-ипохондрических и депрессивных расстройств. Для СРК характерно несоответствие между многообразием жалоб и данными объективного обследования, многолетнее течение и отсутствие прогрессирования заболевания. Врачу необходимо помнить о некишечных проявлениях СРК. К ним относятся раннее насыщение, тошнота, фибромиалгии, головная боль по типу мигрени, ощущение «комка» при глотании, неудовлетворенность вдохом, невозможность спать на левом боку, зябкость пальцев рук, дизурия, расстройства настроения, боль в области прямой кишки, ощущение дрожи. В 25% случаев СРК отмечаются клинические признаки неязвенной диспепсии: изжога, кислая отрыжка, тошнота, иногда рвота, ощущение тяжести и переполнения в подложечной области, боль в верхней половине живота. СРК – диагноз исключения, при установлении которого необходимо обращать внимание на тревожные симптомы, свидетельствующие о другой патологии. Перечень симптомов тревоги включает анамнестические, физикальные и лабораторные данные (Римские критерии III, 2006). К анамнестическим данным относят: ■ немотивированное уменьшение массы тела, ■ начало заболевания в пожилом возрасте, ■ сохранение симптомов в ночные часы (в период сна), ■ хроническая рецидивирующая диарея, ■ отягощенная наследственность по колоректальному раку или хроническим воспалительным заболеваниям кишечника, ■ постоянная интенсивная боль в животе как единственный и основной симптом, ■ прогрессирование выраженности симптомов.

74

медицинский №4

2014

мостью, синдромом мальабсорбции. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРК такой же, как в общей популяции. Однако легкомысленный подход к ведению таких пациентов недопустим, т. к. при СРК существенно нарушается трудоспособность и ухудшается качество жизни больного. Врачу-клиницисту не следует забывать, что практически при всех органических заболеваниях ЖКТ (дивертикулярная болезнь, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, злокачественные опухоли, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит и др.) и несколько реже других органов и систем отмечаются симптомы, свойственные СРК. Это позволило ряду специалистов высказать предположение о существовании синдрома перекреста СРК с другими заболеваниями или обозначить их как СРК-подобные расстройства или симптомы. Подходы к диагностике и лечению СРКподобных расстройств строятся по тем же принципам, что и при СРК, но с учетом основного заболевания, на фоне которого формируются эти расстройства.

К физикальным и лабораторным «красным флажкам» относят наличие у пациента лихорадки, признаков ректальных кровотечений, изменений в статусе (гепато- и спленомегалия), лейкоцитоз, анемию, ускоренное СОЭ, изменения в биохимическом анализе крови. ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностика СРК включает несколько этапов. Вначале устанавливается предварительный диагноз, выделяется доминирующий симптом и соответственно клиническая форма синдрома. Следующий этап – исключение симптомов тревоги и проведение дифференциальной диагностики с выполнением диагностических тестов для скрининга органического заболевания. Для постановки диагноза крайне важен тщательный сбор жалоб, условий, в которых они проявляются, а также данных анамнеза (перенесенные травмы, операции, окружение пациента, стрессы, возможные фобии и т. д.), ранее проведенной терапии, ее эффективности. Заключительный этап подразумевает назначение первичного курса лечения не менее чем на 6 нед., по результатам которого вновь обращаются к оценке диагноза. При эффективности лечения может быть установлен окончательный диагноз СРК, в случае неэффективности проводится дополнительное обследование. В диагностическом процессе важную роль играют такие факторы, как возраст больного, длительность заболевания, период времени между посещениями врача. В проведении дифференциальной диагностики помогают лабораторные и инструментальные методы: ■ общий и биохимический анализ крови, ■ сигмо- или колоноскопия, анализ кала на скрытую кровь, ■ копрограмма, определение эластазы в кале, ■ амилазный, триглицеридный, дыхательные тесты (в случае предположения наличия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, лактазной или фруктазной недостаточности), ■ исследование кала на наличие патогенной флоры и паразитов, ■ ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенологическое исследование кишечника, ■ ФЭГДС (с глубокой биопсией при подозрении на целиакию). Пациентам с предполагаемым СРК необходимы консультации гинеколога и психотерапевта. Данные обследования позволят минимизировать возможность врачебной ошибки. Ведь под маской СРК может протекать целый ряд тяжелых, часто жизнеугрожающих заболеваний. В первую очередь это инфекционные гастроэнтериты, колоректальный рак, истинные неспецифические воспалительные заболевания кишечника, дивертикулярная болезнь. В целом прогноз СРК благоприятный, т. к. течение этого заболевания хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. Эта патология не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходи-

Влияние фармакотерапии на симптоматику СРК в настоящее время следует рассматривать с учетом 3 важных практических аспектов: влияния на симптоматику во время лечения; частоты и сроков возврата симптоматики; эффективности повторного назначения препарата Ведение пациентов с СРК Ведение больных СРК является сложной задачей. Как и при других функциональных заболеваниях, диагностический и лечебный подходы должны быть строго индивидуализированы. Соответствующие стратегии ведения больных направлены как на купирование основного симптома СРК – абдоминальной боли, так и на коррекцию других проявлений заболевания. Основные направления терапии СРК включают: ■ психологическую поддержку, при необходимости – гипно- и когнитивно-поведенческую терапию; ■ целесообразно изменение пищевого поведения (регулярный прием пищи, употребление достаточного количества жидкости); ■ применение противодиарейных препаратов, ■ слабительных средств, пеногасителей, про- и пребиотиков, препаратов, воздействующих на опиоидные и серотониновые рецепторы, миорелаксантов. Медикаментозная терапия Лекарственные препараты применяют постоянно или в случае необходимости (у больных с периодически возникающими симптомами или при их различной степени выраженности). У рефрактерных к терапии пациентов рекомендуется использование препаратов с разнонаправленным действием в сочетании с проведением психокоррекции.

75

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет

медицинский

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет Влияние фармакотерапии на симптоматику СРК в настоящее время следует рассматривать с учетом 3 важных практических аспектов: влияния на симптоматику во время лечения; частоты и сроков возврата симптоматики; эффективности повторного назначения препарата. Болевой синдром при СРК связан с дисфункцией нервной системы (центральной, периферической и энтеральной), которая приводит к нарушению чувствительности и моторики кишечника. Поэтому для устранения боли используются средства, влияющие на эти патогенетические механизмы. С целью нормализации болевой чувствительности применяют антидепрессанты, серотонинергические средства, антагонисты холецистокинина, ингибиторы субстанции Р, опиатные агонисты. Нормализации моторики кишечника способствуют холинолитики, спазмолитики, серотонинергические препараты, аналоги соматостатина, антагонисты холецистокинина, ингибиторы субстанции Р, -адренолитики. Абдоминальный болевой синдром может быть связан с растяжением кишки вследствие избыточного газообразования (у многих больных боль исчезает после назначения средств, уменьшающих вздутие живота). В целях восстановления нормального пассажа содержимого по кишечнику и купирования абдоминальной боли патогенетически обоснованным является назначение группы полиферментных препаратов, улучшающих собственно процесс пищеварения. Основные принципы лечения СРК, ассоциированного с дисбиозом, включают устранение микробной контаминации тонкой кишки и восстановление нормальной кишечной микрофлоры в толстой кишке; нормализацию нарушенных процессов пищеварения и всасывания; устранение гипо- и авитаминоза и дефицита микро- и макроэлементов; восстановление моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и акта дефекации. При наличии избыточного бактериального роста в кишечнике, выявлении условно-патогенной микрофлоры в посевах кишечного содержимого лекарственную терапию независимо от типа СРК рекомендуется дополнить назначением кишечных антисептиков широкого спектра действия (рифаксимин) со сменой препарата в очередном курсовом лечении и использованием пробиотиков. Препараты, воздействующие на гладкие мышцы желудочно-кишечного тракта и используемые в коррекции наиболее значимого симптома СРК – абдоминальной боли, можно разделить на две основные группы: релаксанты и прокинетики. К первой группе относятся холинолитики (атропинового, гастроцепинового ряда, производные скополамина), миотропные спазмолитики (прямого действия – мебеверин, папаверин и дротаверин и селективные блокаторы кальциевых каналов гладких мышц желудочно-кишечного тракта – пиноверия бромид, отилония бромид). Вторую группу составляют прокинетики: дофаминергические (метоклопрамид, домперидон) и опиоидные (тримебутин – полный агонист опиатных рецепторов желудочно-кишечного тракта). Тримебутин (2-(диметиламино)-2-фенил бутилэфир 3,4,5-триметоксибензойной кислоты) впервые был синтезирован Laboratoires Jouveinal (Франция) в 1969 г. На протяжении многих лет он применялся и применяется в различных

№4

2014

Рисунок 1. Модулирующее действие тримебутина

Фармакологическое действие Контроль боли

СНИМАЕТ БОЛЬ 1,2

Контроль спазма

СНИМАЕТ СПАЗМ 2,3

Контроль моторики

ЗАПУСКАЕТ собственный РИТМ ЖКТ НА ВСЕМ ЕГО ПРОТЯЖЕНИИ 4,5,6

1. Rivière. Peripheral kappa-opioid agonists for visceral pain. Br J Pharmacol., 2004, April, 141(8): 1331-1334.

2. Roman et al. Pharmacological Properties of Trimebutine and N-Monodesmethyltrimebutine. J Pharmacol Exp Ther., 1999, 289: 1391-1397.

3. Lee Kim. Trimebutine as a Modulator of Gastrointestinal Motility. Arch Pharm Res, 2011, 34 (6): 861-864.

4. Atkas et al. The effect of trimebutine maleate on gastric emptying in patients with non-ulcer dyspepsia. Ann Nucl Med., 1999, Aug, 13(4): 231-4.

5. Corazziari. Role of opioid ligands in the irritable bowel syndrome. Can J Gastroenterol., 1999, Mar,13 (Suppl. A): 71A-75A. 6. Al-Shboul. The importance of intestinal cells of Cajal in the gastrointestinal tract. Saudi J Gastoenterol, 2013, 19: 3-15.

странах мира для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей и взрослых. Тримебутин (Тримедат®) является агонистом периферических опиатных рецепторов трех основных типов (μ, , ), расположенных на гладкомышечных клетках на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. Результатом этого является модулирующий эффект тримебутина на моторику пищеварительной системы (рис. 1). Кроме того, он влияет на висцеральную чувствительность органов пищеварения, оказывая умеренное анальгетическое действие, в т. ч. и при СРК. В основе этого эффекта лежит влияние препарата на антиноцицептивную систему организма с повышением порога болевой чувствительности, модификацией оценки боли, снижением чувствительности рецепторов к медиаторам воспаления. Более того, тримебутин обладает местным обезболивающим действием. Тримебутин оказывает влияние и на гуморальную регуляцию моторики желудочно-кишечного тракта, нормализуя секрецию мотилина и гастрина, глюкагона, панкреатического полипептида, инсулина и вазоактивного кишечного пептида. Благодаря действию на различные типы опиатных рецепторов тримебутин восстанавливает нормальную физиологическую активность мускулатуры кишечника, снижая ее в случае повышения и наоборот, в связи с чем может применяться при всех формах СРК. Другим фармакологическим эффектом тримебутина является ускорение опорожнения желудка. При контролируемом исследовании эффектов тримебутина у пациентов с неязвенной диспепсией и сниженной скоростью опорожнения желудка через 3 нед. лечения было показано ускорение эвакуации твердой пищи из желудка при пероральном приеме в дозе 200 мг в сутки, что привело к сравнимому с контролем (здоровые добровольцы) времени опорожнения желудка (A. Aktas et al., 1999). По данным J.C. Schang и соавт., через один месяц терапии тримебутином в дозе 300 мг/сут per os частота стула увеличилась у 86% пациентов с СРК-З. При СРК с диареей тримебутин устраняет повышенную моторику

76

медицинский

cовет кишечника, ускоряет транзит по кишечнику в случае запора, снижает висцеральную гиперчувствительность, оказывает спазмолитический эффект. Согласно критериям степени доказательности и рекомендаций Оксфордского центра доказательной медицины, использующихся во всем мире, наивысший уровень доказательности 1а применим для лекарственных средств, эффективность которых подтверждена при метаанализе рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), а наивысшая степень рекомендаций – А – должна быть основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ. Тримебутин имеет степень доказательности 1а, его эффективность подтверждена в метаанализе Кохрановского Содружества (Ruepert et al. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome.

The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library, 2013, Issue 3), а степень рекомендаций – А – благодаря тому, что эффективность при всех симптомах СРК подтверждена клиническими исследованиями отличного качества, в т. ч. РКИ. Тримедат обладает доказанной эффективностью при абдоминальном болевом синдроме, запоре и диарее при СРК, улучшает общее клиническое состояние и обладает хорошим профилем безопасности.

№4

2014

Таким образом, СРК – полиэтиологическое заболевание, которое отличается многообразием клинических проявлений. Наиболее характерное длительное циклическое течение заболевания с периодами усиления или ослабления симптоматики. Терапия СРК является сложной задачей, и по данным ряда исследований, в более 50% случаев симптомы могут сохраняться и через 10 лет наблюдения. Большинство применяемых для терапии СРК лекарственных средств, эффективных в коррекции основной симптоматики, не способны полностью нивелировать возможность рецидива. В настоящее время для терапии СРК существует широкий спектр препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза, выбор которых зависит от тяжести заболевания и преобладающих функциональных нарушений. Однако далеко не все они отвечают строгим правилам доказательной медицины. В силу высокой доказанной эффективности, широкого спектра действия (применения при различных нарушениях стула) и хорошего профиля безопасности для лечения всех вариантов СРК научно обоснованным представляется применение модулятора моторики тримебутина (препарата Тримедат®).

ЛИТЕРАТУРА 1. Tornblom H, Holmvall P, Svenungsson B, Lindberg G. Gastrointestinal symptoms after infections diarrhea: a five – year follow up in a swedish cohort of adults. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007, 5: 461-464.

2. Парфенов А.И., Ручкина И.Н., Атуллаханов Р.И. и др. Постинфекционный синдром раздраженной кишки. Терапевтический архив, 2009, 81 (2): 39-45.

3. Маев И.В., Черемушкин С.В. Психосоциальные факторы в развитии синдрома раздраженной кишечника, возможности терапии. Consilium medicum, 2006, 7: 34-42.

4. Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., Яковенко А.В. и др. Роль моторных нарушений в механизмах формирования клинических проявлений синдрома раздраженной кишки (СРК) и СРК-подобных нарушений. Вопросы терапии. Consilium Medicum, 2011, 1: 69-73.

5. Drossman DA. Treatment for bacterial overgrowth in the irritable bowel syndrome. An Intern Med, 2006, 145: 626843.

6. Farrokhyar F, Marshall JK, Easterbrook B. et al. Functional Gastrointestinal Disorders and Mood Disorders in Patients with Inactive Inflammatory Bowel Disease: Prevalence and Impact on Health. Inflam Bowel Dis, 2006, 12(1): 38-45.

7. Levels of Evidence. Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since November 1998. Updated by Jeremy Howick March 2009. Oxford Centre for Evidence-based Medicine, 2009.

8. Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 г. № 1420н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при синдроме раздраженного кишечника (без диареи)».

9. Приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 774н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при синдроме раздраженного кишечника (с диареей)».

10. Ruepert et al. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library, 2013, 3.

11. Schang et al. Effects of trimebutine on colonic function in patients with chronic idiopathic constipation: evidence for the need of a physiologic rather than clinical selection. Dis Colon Rectum., 1993, Apr, 36(4): 330-6.

12. Zhong et al. A randomized and case-control clinical study on trimebutine maleate in treating functional dyspepsia coexisting with diarrhea-dominant irritable bowel syndrome. Zhonghua Nei Ke Za Zhi, 2007, Nov, 46(11): 899-902.

13. Luttecke et al. A trial of trimebutine in spastic colon. Journal of International Medical Research, 1978, 6: 86-88.

14. Schaffstein W, Panijel M, Luttecke K. Comparative safety and efficacy of trimebutine versus mebeverine in the treatment of irritable bowel syndrome. A multicenter double-blind study. Current Therapeutic Research, Clinical and Experimental, 1990, 47(1): 136-45.

15. Roman FJ, Lanet S, Hamon J et al. Pharmacological properties of trimebutine and N-monodesmethyltrimebutine. J Pharmacol Exp Ther., 1999, 289 (3): 1391-1397. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

77

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

медицинский

НЕВРОЛОГИЯ, РЕВМАТОЛОГИЯ

cовет

№4

2014

Г.М. ДЮКОВА, д.м.н., профессор, А.П. ПОГРОМОВ, д.м.н., профессор, М.Л. ЛЕОНОВА, М.Г. МНАЦАКАНЯН, к.м.н., О.В. ТОЩЯН, Д.В. ХАЛЯПИНА, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИДЕПРЕССАНТА ДВОЙНОГО ДЕЙСТВИЯ ДУЛОКСЕТИНА В ТЕРАПИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Представлены результаты собственного исследования, в котором приняли участие 55 больных с функциональными расстройствами ЖКТ (СРК и ФД). Пациенты принимали препарат из группы СИОЗСН – дулоксетин (Симбалта) в дозе 60 мг/сут. После 8 нед. терапии отмечено достоверное снижение выраженности боли и других клинических симптомов со стороны ЖКТ, ассоциированных, эмоциональных и психопатологических симптомов. Клиническая ремиссия наступила в течение полугода у 75% больных, а у 25% в течение 6–8 мес. лечения. У 67% пациентов достигнутый эффект сохранялся в течение года после отмены препарата. Ключевые слова: функциональная диспепсия, синдром раздраженной кишки, дулоксетин

и активности (астения) [9–11]. Наряду с внекишечными соматическими симптомами, у этой категории больных выявляются аффективные и психопатологические симптомы. Так, в исследовании Hershfield [5] показано, что аффективные расстройства (тревога или депрессия) в 5,6 раза чаще встречались у больных с СРК по сравнению с больными с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона). Для больных с ФЗ ЖКТ характерны изменения поведения, связанные с пищеварением и выделением пищи (избирательность в еде, проблемы туалета и пр.), что в свою очередь приводит к ограничительному поведению и значительному нарушению качества жизни. Таким образом, больные с ФЗ ЖКТ в качестве ведущих симптомов сообщают о болях и нарушении функций ЖКТ, однако при более детальных исследованиях этих больных закономерно выявляются коморбидные соматические, аффективные и психопатологические симптомы, которые могут определять тяжесть течения заболевания, выраженность инвалидизации и качество жизни. В терапии функциональных расстройств ЖКТ применяют следующие группы препаратов: антихолинергические препараты (Гастроцепин), антидиарейные препараты (Имодиум), прокинетики (Метоклопрамид, Домперидон, Тегасерод), слабительные, антагонисты серотониновых (5-HT3) рецепторов (Алосетрон) и антидепрессанты.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

В гастроэнтерологической практике хронические болевые синдромы наиболее часто представлены функциональными расстройствами желудка и кишечника: функциональная желудочная диспепсия (ФЖД) и синдром раздраженной кишки (СРК). Обе эти клинические формы чрезвычайно распространены и относятся к классическим функциональным заболеваниям ЖКТ согласно Римским критериям функциональных расстройств ЖКТ III 2006 г. [4]. Согласно этим критериям функциональной желудочной (неязвенной) диспепсией (ФЖД) считают симптомокомплекс, включающий боли или ощущение дискомфорта в подложечной области, тяжесть и чувство переполнения в эпигастрии после еды, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу и другие симптомы, при которых, несмотря на тщательное обследование, не удается выявить органическое заболевание. Диагноз СРК устанавливается, если имеет место дискомфорт или рецидивирующая абдоминальная боль на протяжении 3 мес. в течение одного года, которая ассоциируется с двумя или более признаками: уменьшение боли после дефекации; боль связана с изменением частоты и консистенции стула. В качестве дополнительных признаков выделяют: изменения частоты и формы стула; изменения продвижения каловых масс по толстой кишке; выделение слизи с калом; метеоризм или чувство распирания. Непременным условием диагностики является отсутствие органической патологии кишечника. Клиническая картина ФЗ ЖКТ определяется не только симптомами со стороны кишечника, но и внекишечными расстройствами. Среди последних выделяют симптомы со стороны сердечно-сосудистой, вестибулярной, урогенитальной, респираторной систем, боли в других частях тела (головные, тазовые, боли в спине и пр.), а также нарушения сна, аппетита

ТЕРАПИЯ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ

Необходимость использования при ФЗ ЖКТ психотропных препаратов или препаратов, действующих на уровне центральной нервной системы, основана на трех положениях: 1. У пациентов ФЗ ЖКТ часто наблюдаются ассоциированные психоэмоциональные синдромы – депрессия, тревога, соматизация.

2. Антидепрессанты обладают доказанной эффективностью в отношении хронических болевых синдромов.

3. Препараты данной группы оказывают влияние как на висцеральную гиперчувствительность, так и на измененную моторику.

78

медицинский №4

2014

развития нежелательных симптомов), у 6 (19,9%) больных доза 30 мг/сут осталась до окончания курса терапии. Таким образом, в течение 8 нед. лекарство получали все 55 пациентов. Через 8 нед. у многих больных было отмечено клиническое улучшение (уменьшение и снижение интенсивности, а также исчезновение любого из всех имеющихся у пациента симптомов: основные ЖКТ-симптомы, соматизированные симптомы, проявления ограничительного поведения), однако при 8-недельном приеме не удалось достичь клинической ремиссии, под которой подразумевалось исчезновение основных признаков заболевания. Сохранившиеся симптомы носили эпизодический характер, были кратковременны и купировались самостоятельно, т. е. они не соответствовали главному критерию РК III: продолжительность симптомов по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес. С целью достижения клинической ремиссии лечение было продолжено в той же дозе у всех больных. Длительность лечения составила от 4 до 9 мес. Сроки достижения клинической ремиссии указаны в таблице 1. Оценка клинических и психометрических показателей в процессе лечения проводилась в три этапа: 1) при поступлении, 2) через 8 нед. терапии, 3) после окончания терапии, т. е. по мере достижения клинической ремиссии (от 4 до 9 мес.). Оценивались следующие параметры: Клинические: ■ наличие и выраженность симптомов со стороны желудка и кишечника, ■ оценка интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), ■ наличие и выраженность коморбидных внекишечных проявлений, ■ оценка психопатологических синдромов, касающихся приема пищи и отправлений кишечника (оригинальная анкета, включающая «навязчивые ритуалы», ограничительное поведение, стрессогенные кишечные реакции и другие проявления) [13]. Психометрические: ■ уровень депрессии (опросник Бека), ■ уровень актуальной и личностной тревоги (опросник Спилбергера), ■ степень алекситимии (TAS 26). Результаты лечения На фоне лечения было отмечено достоверное уменьшение боли как в эпигастральной области, так и по ходу кишечника. Ее интенсивность, оцененная с помощью ВАШ, уменьшилась с 4,8 до 2,5 после 8 нед. терапии и до 1,6 после окончания курса лечения (достоверность р < 0,0001).

До недавнего времени ТЦА рассматривались в качестве основных в лечении ФЗ ЖКТ. Данные исследований показывают, что ТЦА эффективны у каждого третьего больного. Однако большое количество и выраженность побочных эффектов ТЦА ограничивают их применение, особенно при длительной терапии [1, 3, 7, 8]. Антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) широко используются в лечение ФЗ ЖКТ [6]. Однако препараты данной группы незначительно воздействуют на норадреналиновые системы, поэтому в должной мере не купируют болевой синдром. Препарат последней генерации дулоксетин (Симбалта) является селективным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) и, помимо антидепрессивного действия, способен эффективно купировать болевой синдром [12]. В литературе нами обнаружено только одно исследование, касающееся эффективности дулоксетина при лечении 15 больных с синдромом раздраженного кишечника [2]. Дулоксетин в этом исследовании показал достоверное улучшение в отношении боли, тяжести заболевания, тревоги и качества жизни, при этом почти у половины больных были побочные явления, которые, по мнению авторов, могут ограничить прием препарата у этой категории больных. Задачей нашего исследования было изучение эффективности дулоксетина (Симбалта) в отношении как специфических ЖКТсимптомов, так и коморбидных, или ассоциированных, симптомов (соматических, аффективных и психопатологических) у больных с ФЗ ЖКТ, а также определение его безопасности и переносимости у данной категории больных. ТЕРАПИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ЖКТ ДУЛОКСЕТИНОМ. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач были изучены 55 больных, из которых 25 (45,5%) страдали функциональной желудочной диспепсией (ФЖД), а у 30 (54,4%) был диагностирован СРК. Все пациенты были обследованы согласно рекомендациям Римских критериев III пересмотра: клинический анализ симптоматики и анамнеза; эзофагогастродуоденоскопия с проведением теста на H. pylori; колоноскопия и/или ирригоскопия; изучение частоты и формы кала (Бристольская шкала форм кала). Больные обеих групп получали дулоксетин (Симбалта) в дозе 60 мг 1 раз в сутки. В течение первых трех дней приема более чем у половины больных отмечались следующие нежелательные эффекты: тошнота – 27 (49,1%), слабость – 24 (43,6%), сердцебиение – 15 (27,3%), нарушения сна – 15 (27,3%), повышенная утомляемость – 11 (20%), выраженное снижение трудоспособности – 5 (9,1%). В связи с появлением нежелательных эффектов и сохранением их в течение недели приема у 13 (23,6%) больных проведена коррекция режима дозирования: уменьшение дозы до 30 мг/сут и изменение времени приема препарата – перенос на вечернее время. Эта тактика полностью себя оправдала, что привело к улучшению состояния и исчезновению симптомов. После улучшения состояния доза препарата вновь была увеличена до 60 мг/сут у 7 (12,7%) больных (без

Таблица 1. Сроки достижения клинической ремиссии у больных ФЗ ЖКТ при лечении препаратом Симбалта Длительность курса терапии 4 мес.

5 мес.

6 мес.

8 мес.

9 мес.

79

Количество больных

% больных

9 6 27 10 3

16,4 10,9 49,1 18,2 5,5

НЕВРОЛОГИЯ, РЕВМАТОЛОГИЯ

cовет

медицинский

НЕВРОЛОГИЯ, РЕВМАТОЛОГИЯ

cовет Как следует из таблицы 2, через 8 нед. лечения отмечено достоверное снижение симптомов со стороны ЖКТ: уменьшилось чувство кома в горле и пищеводе (р < 0,03), боль в эпигастрии (р < 0,004) и по ходу толстой кишки (р < 0,001), тошнота (р < 0,002), связь болей в животе с дефекацией (р < 0,05), тенезмы (р < 0,002). Такие симптомы, как чувство дискомфорта в эпигастральной области, отрыжка, расстройство стула (запоры, диарея, чередование запоров и диареи), метеоризм, уменьшились незначительно. После окончания курса лечения практически все симптомы существенно уменьшились или полностью исчезли. Динамика коморбидных, или ассоциированных, симптомов на фоне приема Симбалты представлена в таблице 3. После 8 нед. лечения уменьшились некоторые ассоциированные симптомы: потливость, головокружение (р < 0,04), колебания артериального давления (р < 0,02), боли другой локализации (головная боль, кардиалгия, боль внизу живота у женщин) (р < 0,02). После окончания курса лечения практически все ассоциированные симптомы существенно уменьшились или полностью исчезли.

№4

2014

У всех больных, получавших препарат Симбалта, после полного курса терапии достоверно снизились показатели депрессии (p < 0,05) и актуальной (p < 0,001) и личностной тревоги (p < 0,001). По окончании курса лечения выявлено закономерное снижение большинства психопатологических проявлений: феномен мытья рук (р < 0,005), проблема туалета (р < 0,04), домашняя еда (р < 0,001), отказ от командировок (р < 0,005), стрессогенные кишечные реакции (р < 0,005), ограничение досуга (р < 0,001), ритуалы утреннего и/или вечернего туалета (р < 0,05). Положительная динамика этих показателей свидетельствует об улучшении качества жизни больных, самореализации в различных сферах жизни. Однако сохранение у многих больных привычных ритуалов даже на фоне полной клинической ремиссии можно расценивать как основной повод для назначения психотерапии. После окончания терапии у всех больных в течение года проводилось катамнестическое наблюдение. У 37 (67,3%) больных ремиссия сохранялась в течение года, у 11 (20%) в течение полугода и у 7 (12,7%) менее полугода.

Таблица 2. Динамика симптомов со стороны ЖКТ у больных ФЗ ЖКТ # на фоне приема препарата Симбалта До лечения Всего больных Чувство кома в горле Чувство кома в пищеводе Изжога Чувство кислого во рту Боль в эпигастрии Тяжесть/дискомфорт в эпигастрии Отрыжка Тошнота Боль по ходу толстой кишки Метеоризм Расстройства стула Связь боли с дефекацией Тенезмы

55 (100%) 24 (43,6%) 13 (23,6%) 8 (14,5%) 5 (9%) 32 (58,2%) 47 (85,5%) 40 (72,7%) 33 (60%) 37 (62,3%) 52 (94,5%) 54 (98,2%) 26 (47,3%) 7 (12,7%)

После 8 нед. лечения 55 (100%) 10 (18,2%) * 6 (10,9%) * 5 (9,1%) 2 (3,6%) 13 (23,6%) ** 35 (63,6%) 37 (67,3%) 11 (20%) ** 21 (38,2%) ** 40 (72,7%) 26 (47,3%) * 14 (25,5%) * 1 (1,2%) **

Окончание курса терапии 55 (100%) 1 (1,8%) 4 (7,3%) 8 (14,5%) 2 (3,6%) 3 (5,5%) 7 (12,7%) 3 (5,5%) -

# Количество больных, у которых этот симптом наблюдался; * Достоверность p < 0,05 в сравнении с фоном; ** Достоверность p < 0,005 в сравнении с фоном

Таблица 3. Динамика ассоциированных симптомов у больных ФЗ ЖКТ # на фоне лечения препаратом Симбалта Окончание курса терапии

Абсол/% 55 (100%) 31 (56,4%) 40 (72,7%) 43 (83,6%) 17 (30,9%) 34 (61,8%) 16 (29,1%)

После 8 нед. лечения Абсол/% 55 (100%) 15 (27,3%) * 14 (25,5%) * 23 (41,8%) * 7 (12,7%) * 26 (47,3%) 10 (18,2%)

41 (74,5%)

31 (56,4%)

-

До лечения Всего больных Потливость Головокружение Боли другой локализации Колебания АД Сердцебиение Снижение аппетита Слабость/ утомляемость #

55 (100%) 6 (10,9%) 1 (1,8%) 4 (7,3%) -

Количество больных, у которых этот симптом наблюдался; * Достоверность p < 0,05 в сравнении с фоном (до лечения)

80

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведенное исследование показало, что дулоксетин (Симбалта) эффективен не только при депрессии и болевом синдроме у пациентов с ФЗ ЖКТ, но и оказывает положительное воздействие на неболевые симптомы со стороны ЖКТ, коморбидные, или ассоциированные, симптомы в других системах, а также на психопатологические синдромы. С помощью 8-недельного курса терапии удалось добиться лишь уменьшения выраженности симптоматики, а для достижения клинической ремиссии потребовался курс терапии длительностью от 4 до 9 мес., у большинства больных не менее полугода. Достигнутый эффект был устойчив в течение года после отмены лечения более чем у половины больных. Дулоксетин в дозе 60 мг вызвал значительное количество побочных эффектов, которые регрессировали при временном снижении дозы и последующем возвращении к начальной дозе или переходе на терапию в дозе (30 мг). Полученные результаты подтверждают справедливость рекомендаций, сформулированных в Римских критериях III, согласно которым длительность терапии антидепрессантами подобных больных должна быть не менее года.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

Книга –

не только лучший подарок, но и незаменимый помощник! Мы подготовили для вас практические руководства по работе с посетителями аптек: «Алгоритмы консультирования в аптеке» и «Мастер-класс для первостольника»

В них вы найдете не только готовые схемы продаж, но и психологические рекомендации. Вы узнаете, как: Увеличить количество продаж с помощью комплексных предложений Эффективно преодолеть возражения и подобрать альтернативу с учетом потребностей клиента Сократить длительность консультации и повысить ее информативность Определить тип посетителя для выработки индивидуального подхода Развить уверенность в себе и наладить отношения с коллегами

Используйте каждый день «Алгоритмы консультирования в аптеке» и «Мастер-класс для первостольника» и вы станете успешнее! ООО «Группа Ремедиум» тел./факс +7 (495) 780-34-25/26; e-mail: podpiska@remedium.ru

медицинский

cовет

№4

2014

НЕВРОЛОГИЯ, РЕВМАТОЛОГИЯ

О.А. ШАВЛОВСКАЯ, д.м.н, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СУСТАВОВ: ПРИОРИТЕТ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ

Среди заболеваний суставов важное медико-социальное значение имеет остеоартроз (ОА), определяемый как «гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходами, при которых в патологический процесс вовлекаются хрящ, субхондральная кость, связки, капсула, синовиальная оболочка и околосуставные хрящи». Основная цель терапии ОА коленных суставов (ОАКС) – минимизация боли и улучшение качества жизни пациента. Несмотря на прогресс, достигнутый в последние годы в лечении ОАКС, поиск, изучение эффективности и внедрение в клиническую практику средств для наружного (локального) применения, обладающих анальгетическим действием, являются одними из наиболее актуальных направлений клинических исследований. Особый интерес вызывают пластыри, созданные на основе нанотехнологий, в частности НАНОПЛАСТ форте, обладающий анальгетическим и миорелаксирующим действием.

■ Этиология и патогенез первичных артрозов полностью не выяснены.

■ Среди этиологических факторов, способствующих развитию местных проявлений болезни, первое место занимает статическая нагрузка, превышающая функциональные возможности сустава, и механическая микротравматизация.

■ С возрастом наступают изменения сосудов синовиальной оболочки.

■ Важная роль отводится также некоторым эндокринным расстройствам, особенно увеличению активности соматотропного гормона гипофиза, снижению функции щитовидной и половых желез и др.

■ При ожирении происходит не только увеличение механической нагрузки на суставы нижних конечностей, но и отмечается общее воздействие метаболических нарушений на функцию опорно-двигательного аппарата.

■ Кроме того, не исключается значение инфекционных, аллергических и токсических факторов.

■ Отмечена определенная роль патологии вен голени в развитии артроза коленных суставов.

■ Имеются также данные, указывающие на роль наследственности в этиологии артрозов.

ОСНОВНЫЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ОСТЕОАРТРОЗА

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ АРТРОЗА НАБЛЮДАЮТСЯ

у 87% женщин и у 83% мужчин в возрасте 55–64 лет

у 22% женщин и у 15% мужчин старше 50 лет имеются не только рентгенологические, но и клинические признаки артроза

Значительная часть артроза протекает бессимптомно

82

медицинский

■ При старении хряща в нем доминирует анаэробный гликолиз, в результате чего увеличивается содержание лактата и уменьшается рН. Это увеличивает активность указанных ферментов, т. к. оптимальное их действие бывает в кислой среде и деградация компонентов межклеточного вещества хряща еще больше усугубляется.

■ В ответ на увеличенную деполимеризацию протеино-полисахаридных комплексов и уменьшение компонентов хряща наступает пролиферация хондроцитов и усиление синтеза хондроитинсульфата. Таким образом, дистрофия хряща постепенно прогрессирует, поверхностный слой его приобретает клочковидную структуру. Кроме того, при артрозе изменяются свойства синовиальной жидкости, которая является хорошим смазочным средством, особенно за счет гиалуроновой кислоты. Это тоже способствует развитию артроза.

■ Синовиальная оболочка, богатая соединительнотканными элементами, кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами, тоже принимает участие в развитии артрозов, особенно при появлении реактивных воспалительных реакций. При электронно-микроскопическом изучении синовиальной оболочки выделены два типа клеток: тип А и тип В. Клетки типа А являются преимущественно абсорбтивными и имеют способность фагоцитировать, а клетки типа В в основном вырабатывают комплексы гиалуроновой кислоты и протеинов. При артрозах активность этих клеток вначале усиливается, а по мере прогрессирования процесса ослабевает. Причины, вызывающие пуск этого механизма, неизвестны. Полагают, что может иметь значение генетическая предрасположенность, обусловленная дефектом в синтезе полисахаридов и ферментов хряща.

№4

2014

ПАТОГЕНЕЗ ОСТЕОАРТРОЗА Механическая перегрузка хряща или снижение резистентности хряща к обычным нагрузкам

Повреждение хряща

Повреждение хондроцитов

Физико-химическое повреждение матрикса с разрывом коллагеновой сети и выходом ПГн в синовиальную полость

Активация ферментов синовиальной жидкости

Освобождение лизосомальных ферментов

Пролиферация хондроцитов

Образование АТ к частицам коллагена, ПГн, хондроцитами

Повышенное разрушение ПГн хряща

Синтез неполноценных ПГн, коллагена

Активация фагоцитоза, цитокинов, ПГн Е2

Выделение ферментов, (коллагеназа, эластаза, стромелизин), образование кининов

Протеогликановая недостаточность матрикса

Реактивный синовит

Дегенерация хряща

АРТРОЗ

83

НЕВРОЛОГИЯ, РЕВМАТОЛОГИЯ

cовет

медицинский

НЕВРОЛОГИЯ, РЕВМАТОЛОГИЯ

cовет ■ При ноцицептивной боли главными патофизиологическими механизмами являются воспаление и мышечный спазм.

■ При воспалительном характере ноцицептивной боли, например остеоартрозе, оправдано применение НПВП, т. к. главным механизмом воспаления боли при этих состояниях является процесс, запускаемый ЦОГ-2.

■ Показано, что при остеоартрозе в механизмах воспаления и боли участвует также фактор роста нервов NGF (танезумаб) и некоторые цитокины (интерлейкин-6 и др.). Это позволяет рассматривать ингибиторы NGF и некоторые хондропротективные препараты, обладающие антицитикиновыми свойствами, как потенциальные препараты для уменьшения боли.

№4

2014

МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ БОЛИ ПРИ ОА

Центральная сенситизация

Недостаточность ингибиторных тормозных влияний Периферическая сенситизация

Мышечный спазм

■ Основная цель терапии ОАКС – минимизация боли и улучшение качества жизни пациента. Несмотря на прогресс, достигнутый в последние годы в лечении ОАКС, поиск, изучение эффективности и внедрение в клиническую практику средств для наружного (локального) применения, обладающих анальгетическим действием, являются одними из наиболее актуальных направлений клинических исследований.

■ Особый интерес вызывают пластыри, созданные на основе нанотехнологий, в частности НАНОПЛАСТ форте, обладающий анальгетическим и миорелаксирующим действием.

■ Лечебный обезболивающий противовоспалительный пластырь НАНОПЛАСТ форте по составу и принципу лечебного воздействия является уникальным инновационным препаратом, не имеющем аналогов на фармацевтическом рынке не только в России, но и на мировом уровне.

■ При производстве препарата по международному стандарту GMP использованы современные нанотехнологии в сочетании с традиционными принципами восточной медицины.

Воспаление

МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТЕОАРТРОЗА

■ Пластырь содержит магнитный слой из редкоземельных металлов и нанопорошок, продуцирующий длинноволновое инфракрасное излучение.

84

Пластырь накладывается на сухую кожу передней поверхности коленного сустава один раз в день, с экспозицией на 12 ч.

медицинский

■ В 2010 г. в Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН Л.Н. Денисовым и соавт. проведено двойное слепое двухнедельное проспективное сравнительное рандомизированное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование, включавшее в себя 120 пациентов (60 пациентов – основная группа, 60 – группа плацебо) с ОАКС I–III рентгенологических стадий по Keller и Lowrence.

■ В целом в анализируемых группах преобладали женщины (97 больных) с II–III стадиями ОАКС (93,3%), продолжительностью ОА 7,7 года и длительностью обострения 8,9 недель.

■ Исследование включало 3 визита: скрининг (день 0), рандомизация (день 1) и финальный визит (день 14).

®

№4

2014

ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ НАНОПЛАСТ ФОРТЕ 300

WOMAC боль, мм

200 100 0

WOMAC скованность, мм Нанопласт

Плацебо

1500 WOMAC функция, мм

1000 500 0

60 50 40 30 20 10 0

WOMAC суммарно, мм Нанопласт

Плацебо

Общая оценка пациентом, мм Общая оценка врачом, мм Нанопласт

®

85

Плацебо

НЕВРОЛОГИЯ, РЕВМАТОЛОГИЯ

cовет

медицинский

НЕВРОЛОГИЯ, РЕВМАТОЛОГИЯ

cовет ■ Результаты исследования. Частота достижения 50%-ного уменьшения боли (подшкала А индекса WOMAC) достоверно выше в группе активного лечения, чем в группе плацебо (38,2% и 16,7% соответственно) (р = 0,013; точный критерий Фишера).

■ Интенсивность боли при ходьбе достоверно уменьшилась только при применении активного лечения (р = 0,05, двухфакторный ANOVA), причем значительный эффект НАНОПЛАСТ форте был отмечен уже на 4-й день.

■ Суммарный показатель боли по индексу WOMAC также достоверно уменьшился: с 235 до 149 баллов в основной группе, что свидетельствует о выраженном анальгетическом действии пластыря.

■ Общее состояние пациента достоверно улучшилось по субъективной оценке (р = 0,05) и по мнению врача (р = 0,01).

■ Отмена или уменьшение дозы НПВП происходили достоверно чаще в группе больных, применявших НАНОПЛАСТ форте (р = 0,007; точный критерий Фишера), в 50% случаев.

■ При общей оценке эффективности лечения установлен высокий эффект терапии – у 82% больных отмечалось значительное улучшение или улучшение.

■ На фоне применения плацебо в 52% случаев эффекта от «лечения» не было и 5% больных расценили свое состояние как ухудшение.

№4

2014

ВЛИЯНИЕ НАНОПЛАСТ ФОРТЕ НА БОЛЬ И СКОВАННОСТЬ 250

WOMAC боль, мм 1 день

200 150

WOMAC боль, мм 14 день

100 50 0

Нанопласт

Плацебо

100

WOMAC скованность, мм 1 день

80 60 40

WOMAC скованность, мм 14 день

20 0

Нанопласт

Плацебо

■ На фоне лечения в основной группе

ная активность, о чем свидетельствует

достоверно увеличилась функциональ-

уменьшение шкал Б и В индекса WOMAC.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НАНОПЛАСТ ФОРТЕ 1500

WOMAC суммарно, мм 1 день

1000

WOMAC суммарно, мм 14 день

500 0

Нанопласт

Плацебо

■ На ф фоне применения НАНОПЛАСТ Т форте лишь в одном случае отмечалось обострение гастрита, что исследователи не связывали с применением пластыря.

■ Все пациенты в группе активного лечения завершили исследование.

■ В группе плацебо б нежелательные явления отмечены у 4 больных, в одном случае (аллергический дерматит) применение пластыря было прекращено на 4-й день.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ■ Установлена достоверная анальгетическая активность лечебного пластыря НАНОПЛАСТ форте в исследуемой группе ОАКС.

■ Применение НАНОПЛАСТ форте статистически достоверно приводит к уменьшению скованности и повышению функциональной активности больных ОАКС по сравнению с контрольной группой.

■ Применение пластыря НАНОПЛАСТ форте позволяет статистически достоверно чаще снизить дозу перорального НПВП, а более чем в 30% случаев полностью отменить прием НПВП.

■ Локальных и системных нежелательных явлений при применении пластыря не отмечено.

■ НАНОПЛАСТ форте может быть рекомендован как самостоятельный метод локальной терапии при ОАКС, а также в комплексной терапии остеоартроза. Литература 1. Денисов Л.Н., Шостак Н.А., Шмидт Е.И., Цветкова Е.С. Отчёт о многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании эффективности и переносимости лечебного обезболивающего противовоспалительного пластыря «НАНОПЛАСТ форте» у больных остеоартрозом коленных суставов. М., 2010.

2. Шавловская О.А. Пациент с болью в спине на приёме у врача поликлиники. Справочник поликлинического врача, 2013, 10: 10-13.

3. Чичасова Н.В. Новые возможности лечения хронической боли, связанной с заболеваниями суставов. Consilium medicum, 2013, 14 (9): 82-87.

4. Болевые синдромы в неврологической практике / под ред. проф. В.Л. Голубева. 4-е изд. М., 2010.

5. Баринов А.Н. Лечение боли в спине у пожилых пациентов. Consilium medicum, 2013, 15 (9): 113-119.

86

медицинский

cовет

№4

2014

НЕВРОЛОГИЯ, РЕВМАТОЛОГИЯ

Н.В. ПИЗОВА, д.м.н, профессор, ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России

КОСТНО-СУСТАВНЫЕ БОЛИ В ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА И ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

В статье подробно рассматриваются причины и механизмы возникновения вертеброгенных болевых синдромов. Представлен дифференцированный подход к терапии с учетом патогенеза и стадии основного заболевания. Описаны преимущества использования комбинированных препаратов (диклофенак и витамины группы В) в лечении пациентов с болью в спине. Ключевые слова: боль в спине, вертеброгенные болевые синдромы, нестероидные противовоспалительные препараты, диклофенак, Нейродикловит

тические, воспалительные, дисфункциональные или могут быть смешанными, когда имеются характеристики нескольких типов боли [9]. Хотя причины их возникновения и клинические проявления отличны, механизмы, посредством которых эти типы боли возникают, могут перекрываться, и у пациента может развиваться хроническая боль в спине с составляющими более чем одного типа боли.

Б

оль в спине – одно из наиболее частых страданий современного человека. С ней связаны существенные экономические потери, обусловленные временной и даже постоянной утратой трудоспособности у лиц молодого и среднего возраста. На боль в спине приходится до 6% всех прямых затрат на лечение различных заболеваний, 15% всех дней нетрудоспособности и 18% причин инвалидизации [1]. Острая и хроническая боль в спине могут быть проявлениями любого заболевания. И перед врачом любой специальности стоят две основные задачи – выявить причину боли и найти лекарственное средство, адекватно помогающее при ней. Все болевые синдромы в спине можно классифицировать по следующим категориям: 1) по причине – вертеброгенные и невертеброгенные; 2) по механизму – рефлекторные, компрессионные, на фоне нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), сосудистые, воспалительные; 3) по локализации – локальные, отраженные и иррадиирующие; 4) по длительности – острые и хронические. В течение жизни боли в спине возникают у 70–90% населения, а у 20–25% регистрируются ежегодно. У подавляющего большинства пациентов в результате проводимой терапии боли купируются в течение 4 нед. Вместе с тем у 73% больных в течение первого года развивается как минимум одно обострение [2–4]. Так, по данным российского исследования, самой частой локализацией боли (576 пациентов – 60,6%) была спина. По данным медицинской документации, боль в спине расценивалась как дорсопатия у 417 (72,4%) пациентов и как следствие грыжи межпозвонкового диска у 104 (18,1%). У 34 (5,9%) больных установлены остеопоротические переломы тел позвонков, а у 21 – другие причины боли в спине [5]. Хронизация боли в спине отмечается в 20–25% случаев, причем на эту категорию больных приходится до 80% экономических затрат, связанных с болевым синдромом данной локализации [6]. Хроническая боль – это результат сложного взаимодействия между биологическими, психологическими, социальными и культурными факторами, которые затрудняют ее диагностику и лечение [7, 8]. Хронические боли в спине могут быть классифицированы как ноцицептивные, невропа-

По данным медицинской документации, боль в спине расценивалась как дорсопатия у 417 (72,4%) пациентов и как следствие грыжи межпозвонкового диска у 104 (18,1%). У 34 (5,9%) больных установлены остеопоротические переломы тел позвонков, а у 21 – другие причины боли в спине Источником боли в спине может быть болевая импульсация, связанная как с самим позвоночником – вертебральные факторы (связки, мышцы, надкостница отростков, фиброзное кольцо, суставы, корешки), так и с другими структурами – экстравертебральные факторы (мышцы, висцеральные органы, суставы). Традиционно торакалгии, как и другие болевые синдромы, в зависимости от причины разделяют на вертеброгенные (патогенетически обусловленные изменениями позвоночника) и невертеброгенные болевые синдромы. К вертеброгенным торакалгическим синдромам относится поражение грудных корешков при грыже межпозвоночного диска, стенозе позвоночного канала, спондилолистезе и нестабильности, артропатический синдром при дегенеративном поражении дугоотростчатых и реберно-поперечных суставов. Вертеброгенные причины боли в грудном отделе позвоночника также включают относительно редко встречающиеся злокачественные новообразования позвоночника (первичные опухоли и метастазы), воспалительные (спондилоартропатии, в т. ч. анкилозирующий спондилит) и инфекционные поражения (остеомиелит, эпидуральный абсцесс, туберкулез), а также компрессионные переломы тел позвонков вследствие остеопороза. Причиной невертеброгенных болевых синдромов может служить патология внутренних органов и мышечные болевые синдромы, которые могут формироваться под влиянием как вертеброгенных, так и невертеброгенных изменений. Поэтому деление на верте-

88

медицинский №4

2014

цах – усиление боли», что способствует развитию стойкого рефлекторного мышечнотонического синдрома [11–13]. В норме существует строго сбалансированное взаимоотношение между интенсивностью стимула и ответной реакцией на него. Антиноцицептивная система осуществляет нисходящий ингибиторный церебральный контроль над проведением болевой импульсации, тормозит передачу болевых стимулов с первичных афферентных волокон на вставочные нейроны. Взаимодействие этих структур приводит к окончательной оценке боли с соответствующей поведенческой реакцией. Однако длительное сохранение ноцицептивной импульсации приводит к формированию устойчивых патологических связей, появлению выраженных дистрофических изменений в окружающих тканях, которые, в свою очередь, становятся источником болевых сигналов, тем самым усиливая периферическую болевую афферентацию, что способствует истощению антиноцицептивной системы [11–13]. Хроническому течению могут способствовать неадекватное лечение острой боли, чрезмерное ограничение физических нагрузок, «болевой» тип личности, пониженный фон настроения, в части случаев заинтересованность пациента в длительной нетрудоспособности, аггравация имеющихся симптомов или «рентное» отношение к болезни. При длительном течении заболевания происходят патологические изменения в корешках с развитием аксонального и/или демиелинизирующего процессов.

брогенные и невертеброгенные болевые синдромы можно считать достаточно относительным. Кроме того, возможной причиной невертеброгенной боли в грудной клетке являются психогенные болевые синдромы (панические атаки и гипервентиляционные нарушения). Клинические синдромы при спондилогенной торакалгии включают в себя [10]: 1. Локальный вертебральный синдром, часто сопровождающийся местным болевым синдромом, напряжением и болезненностью прилегающих мышц, болезненностью и деформацией, ограничением подвижности или нестабильностью одного или нескольких прилегающих сегментов позвоночника.

2. Вертебральный синдром на удалении.

3. Рефлекторные (ирритативные) синдромы: отраженная боль, мышечно-тонические, нейродистрофические синдромы, вегетативные (вазомоторные и т. д.) расстройства и др.

4. Компрессионные (компрессионно-ишемические) корешковые синдромы.

5. Синдром сдавления (ишемии) спинного мозга. Вертеброгенные болевые синдромы условно делятся на рефлекторные (встречаются в 85–90% случаев) и компрессионные (наблюдаются в 10–15% случаев). Рефлекторные болевые синдромы возникают за счет раздражения рецепторного аппарата в мышцах, сухожилиях и фасциях, связках, суставах позвоночника, межпозвонковом диске и т. д. вследствие формирования участков ноцицепции с местной неспецифической воспалительной реакцией. В условиях активации синтеза и высвобождения провоспалительных и альгогенных субстанций (субстанция P, кинины, простагландины, лейкотриены, цитокины, оксид азота, фактор некроза опухоли и др.) повышается возбудимость (сенситизация) ноцицепторов. В результате формируется мощный поток ноцицептивной афферентации, который поступает через задние корешки в нейроны задних рогов спинного мозга, откуда по восходящим ноцицептивным путям достигает центральных отделов нервной системы (ретикулярной формации, таламуса, лимбической системы и коры головного мозга), вызывая в этих структурах NMDAзависимое увеличение концентрации внутриклеточного кальция и активацию фосфолипазы А2. Последняя стимулирует образование свободной арахидоновой кислоты и синтез простагландинов в нейронах, что, в свою очередь, усиливает их возбудимость [11, 12]. Одновременно в задних рогах спинного мозга поток болевых импульсов через вставочные нейроны активирует нейроны бокового рога с активацией адренергической (симпатической) иннервации и мотонейроны передних рогов спинного мозга. Активация последних приводит к спазму мышц, иннервируемых данным сегментом спинного мозга (сенсомоторный рефлекс). Мышечный спазм является дополнительным источником боли за счет активации ноцицепторов мышцы в связи с ее укорочением, развитием нейродистрофических изменений и нарушением микроциркуляции в мышечной ткани. В результате замыкается порочный круг «боль, неврогенное воспаление – усиление защитного мышечного напряжения, патологические изменения в мыш-

Под остеохондрозом (греч. оsteon – кость, chondros – хрящ, osis – суффикс, обозначающий патологическое состояние) понимают врожденный или приобретенный дегенеративнодистрофический каскадный процесс, в основе которого лежит дегенерация диска с последующим вторичным вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата Термин «остеохондроз» был предложен в 1933 г. немецким ортопедом Hildebrandt для обозначения инволюционных изменений в опорно-двигательном аппарате [14]. Под остеохондрозом (греч. оsteon – кость, chondros – хрящ, osis – суффикс, обозначающий патологическое состояние) понимают врожденный или приобретенный дегенеративно-дистрофический каскадный процесс, в основе которого лежит дегенерация диска с последующим вторичным вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата. В свою очередь межпозвонковый диск является компонентом межпозвонкового симфиза – сложного соединения позвонков в позвоночном столбе. В симфизах позвоночника в отличие от синовиальных суставов между поверхностями позвонков, покрытых гиалиновым хрящом, находится не синовиальная жидкость, а специфическое образование хрящевой природы – межпозвоночный диск, состоящий из пульпозного ядра и фиброзного кольца.

89

НЕВРОЛОГИЯ, РЕВМАТОЛОГИЯ

cовет

медицинский

НЕВРОЛОГИЯ, РЕВМАТОЛОГИЯ

cовет

№4

2014

Межпозвонковый диск долгое время считался индифферентным по отношению к генерации болевой импульсации образованием, т. к. в нем не было обнаружено нервных окончаний. Более детальные анатомические и гистохимические исследования показали наличие тонких нервных окончаний в наружной трети фиброзного кольца — на 1–2 сегмента выше или ниже своего выхода [11, 18, 19]. Другим источником боли принято считать дугоотростчатые (фасеточные) суставы, синовиальная капсула которых богато иннервируется суставными нервами, являющимися ветвями задних ветвей спинномозговых нервов, и малыми добавочными нервами от мышечных ветвей. Дугоотростчатые суставы вследствие их вертикальной ориентации оказывают очень небольшое сопротивление при компрессионных воздействиях, особенно при флексии. Вероятнее всего, что это небольшое сопротивление возникает за счет растяжения капсульных связок. В условиях экстензии на дугоотростчатые суставы приходится от 15 до 25% компрессионных сил, которые могут нарастать при дегенерации диска и сужении межпозвонкового промежутка [11, 21]. При резких неподготовленных движениях, связанных с вращением туловища, подъемом тяжестей, при работе с поднятыми над головой руками часто возникает фасеточный синдром. Патогенез данного синдрома связан со сближением суставных поверхностей дугоотростчатых (фасеточных) суставов и их блокированием при повышении нагрузки на сустав и его связочный аппарат. Боль, связанная с фасеточным синдромом в грудном отделе позвоночника, может варьировать от легкого дискомфорта до высокой интенсивности и приводить к выраженной инвалидизации. Она, как правило, усиливается при разгибании и уменьшается при сгибании позвоночника и может отражаться на переднюю поверхность грудной клетки. Ниже и выше уровня блокирования сустава нередко определяется рефлекторный спазм мышцы, выпрямляющей позвоночник [22–26]. Одной из причин болей в грудной клетке может быть синдром Титце, впервые описанный Tietze в 1921 г. Этот синдром является относительно редким состоянием, характеризующимся наличием неспецифического доброкачественного обратимого болезненного отека в области II (в 60% случаев) или III реберного хряща. В 80% случаев имеется одностороннее поражение, ограничивающееся одним реберным хрящом. Боль обычно хорошо локализована, однако может иррадиировать по всей передней поверхности грудной стенки, а также в надплечье и шею. Покраснение, повышение температуры и другие изменения кожи над областью поражения отсутствуют. Боль обычно регрессирует спонтанно через 2–3 нед., однако нередко беспокоит в течение нескольких месяцев, а резидуальный отек может сохраняться до нескольких лет. Обычно заболевание развивается в молодом или детском возрасте. Причины его неизвестны [22–26]. Одной из наиболее частых причин болей в грудной клетке является реберно-грудинный синдром. Данный синдром встречается значительно чаще, чем синдром Титце. При реберно-грудинном синдроме пальпация в 90% случаев выявляет множественные зоны болезненности: в левой парастер-

Первое по морфологической структуре приближается к гиалиновому хрящу за счет высокого содержания протеогликанов, гиалуроновой кислоты, коллагена II типа и воды. Тогда как фиброзное кольцо относится к фиброзным хрящам с высоким содержанием коллагена (до 68%), преимущественно за счет коллагена I типа в наружных пластинах кольца, и богатым сульфитированными гликозаминогликанами, интегрированными в крупные молекулы протеогликанов, с характерной для них способностью удерживать воду [11, 15]. Тем не менее, несмотря на существующие различия в морфологической структуре синовиальных суставов и межпозвонковых симфизов, существует мнение о сходстве происходящих в них артрозных изменений, выраженных в нарушении равновесия анаболических и катаболических процессов в матриксе хряща [16]. Дисбаланс важнейших гомеостатических процессов приводит к снижению синтеза полноценных коллагенов и протеогликанов хондроцитами. Не является исключением и несульфатированный гликозаминогликан – гиалуроновая кислота, обеспечивающая образование агрегатов протеогликанов матрикса и гидратированность пульпозного ядра, играющего роль протекторной подушки (за счет гидратированности и изменения своего объема). Изменение качества и количества гиалуроновой кислоты при остеохондрозе приводит к снижению содержания связанной воды в пульпозном ядре и к деструкции коллагеновой сети, особенно в перицеллюлярных зонах хондроцитов [17–19]. Последнее связано в первую очередь с повышением синтеза металлопротеиназ (коллагеназа, стромелизин), приводящим в итоге к полному исчезновению перицеллюлярной коллагеновой сети, к потере амортизационных свойств межпозвонкового диска в целом.

Диагностика вертеброгенных болевых синдромов включает установление характера болей и их связь со статическими и динамическими нагрузками, выявление триггерных точек, симптомов натяжения нервных стволов Остеохондроз и спондилоартроз провоцируются идентичными патогенетическими факторами, в ответ на которые в задействованных структурах ПДС (включающего два смежных позвонка и межпозвонковый диск, собственный суставный, мышечно-связочный аппараты, сосудистую систему, а также соответствующий этому уровню участок спинного мозга, корешки и спинальные вегетативные ганглии с их связями в пределах данного сегмента) происходит выброс биохимически и иммунологически активных медиаторов, взаимодействующих с чувствительными рецепторами, что запускает, в свою очередь, сложные и еще не до конца изученные нейрофизиологические механизмы формирования болевых ощущений [11]. Установлено, что источником боли может служить анатомическая структура, иннервируемая немиелинизированными волокнами или содержащая субстанцию Р (либо сходные с ней пептиды) [20, 21].

90

медицинский

cовет

2014

Реклама.

НЕВРОЛОГИЯ, РЕВМАТОЛОГИЯ

нальной области, ниже левой молочной железы, в проекции грудных мышц и грудины. Локальный отек при реберно-грудинном синдроме отсутствует. Наиболее часто поражаются хрящи II и V ребер. При поражении верхних реберных хрящей нередко отмечается иррадиация боли в область сердца. Боль обычно усиливается при движениях грудной клетки. Заболевание чаще встречается у женщин после 40 лет [22–26]. Еще одной частой причиной болей в грудной клетке служит синдром «скользящего» ребра. Синдром характеризуется интенсивной болью в проекции нижнего края реберной дуги и увеличением подвижности переднего конца реберного хряща, как правило, X и, реже, VIII и IX ребер. Считается, что данное состояние имеет травматическое происхождение и связано с рецидивирующим подвывихом реберного хряща при ротации туловища. В отличие от вышерасположенных ребер, хрящевые части которых формируют грудиннореберные суставы, хрящевые части VIII–X ребер образуют сочленения с хрящевыми частями вышерасположенных ребер с помощью наружной межреберной мембраны. Эта зона является анатомически наиболее слабой областью грудной клетки, предрасположенной к травматизации. Вслед за повреждением хрящевого сочленения свободная хрящевая часть ребра отклоняется вверх, смещаясь в вертикальном или переднезаднем направлении при дыхании относительно вышележащего хряща, что сопровождается болью и характерным ощущением щелчка. Боль, как правило, носит острый или стреляющий характер, локализуется в верхнем квадранте брюшной стенки и провоцируется гиперэкстензией грудной клетки при подъеме рук вверх. В острой стадии заболевания пациент нередко принимает вынужденное положение с наклоном туловища вперед и в больную сторону для уменьшения напряжения мышц брюшной стенки, прикрепляющихся к реберным углам. В ряде случаев смещающийся реберный хрящ может травмировать надхрящницу вышерасположенного ребра и межреберный нерв. Патогномоничным для данного состояния является тест, описанный Holms, заключающийся в подтягивании согнутым пальцем края ребра кпереди. При этом воспроизводится типичный болевой паттерн, сопровождающийся характерным щелчком. Проведение подобной манипуляции на здоровой стороне не сопровождается описанным феноменом. Диагноз также может быть подтвержден инфильтрацией пространства между отделенным хрящом и ребром 5 мл 0,5%-ного раствора лидокаина, приводящей к полному регрессу болевых ощущений через 10 мин после процедуры [22–26]. Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (болезнь Форестье) – заболевание, относительно часто встречающееся у лиц среднего и пожилого возраста, в основном у мужчин. Основными симптомами обычно являются боли легкой и умеренной интенсивности и ощущение скованности в грудном и поясничном отделах позвоночника. При осмотре определяется усиление грудного кифоза, ограничение объема движений в грудном отделе позвоночника и экскурсии грудной клетки. Часто выявляется локальная болезненность при пальпации грудного и поясничного отделов позвоночника. Для подтверждения диагноза диффузного идиопатического

№4

91

медицинский

НЕВРОЛОГИЯ, РЕВМАТОЛОГИЯ

cовет

№4

2014

вации. Боль усиливается при вдохе или при движении грудной клетки, напоминая боль при плеврите. Как правило, выявляется небольшой участок сегментарной гипералгезии или гиперестезии, возникающий даже при поражении одного нерва. После выявления причины, механизма, характера и длительности болевого синдрома решается вопрос о подборе адекватной терапии. Лечение всегда должно быть индивидуальным. Оно зависит от характера основного заболевания и подразделяется на недифференцированную и дифференцированную терапию. Основными задачами недифференцированной терапии является уменьшение болевого синдрома или реакций пациента на боль и устранение вегетативных реакций. Главным направлением дифференцированной терапии болевых синдромов в спине является влияние на их патогенетические механизмы, лечение также зависит от фазы основного заболевания. Основные принципы консервативного лечения включают: 1) медикаментозное лечение с применением анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), дегидратации, сосудистых и флеботонических средств, ангиопротекторов, антигипоксантов, антиоксидантов, миорелаксантов, витаминов группы В, биостимуляторов, хондропротекторов, десенсибилизирующих средств, иммунокорректоров, нейропротекторов, метаболитов, антихолинестеразных, рассасывающих и вегетотропных препаратов; 2) рефлекторное лечение с использованием акупунктуры, лазерной терапии, физиотерапии, массажа (сегментарного), тепловых процедур, лечебной физкультуры (ЛФК), мануальной терапии, местно-раздражающих средств; 3) ортопедическое лечение с привлечением иммобилизации, тракционной терапии, массажа, ЛФК, мануальной терапии; 4) местно-анастезирующее лечение с назначением орошения хлорэтилом, блокад, аппликаций димексида, анальгезирующих и противовоспалительных мазей, гелей, пластырей.

скелетного гиперостоза необходимо проведение рентгенографии позвоночника, которая выявляет гиперостоз, наиболее выраженный в грудном отделе и проявляющийся линейной оссификацией по передней поверхности четырех смежных позвонков и более с сохранением рентгенологического просветления между костными отложениями и телами позвонков, а также относительной сохранностью высоты межпозвонкового промежутка. Также характерно формирование остеофитов между телами соседних позвонков, смыкающихся между собой в виде «мостиков» [22–26]. Диагностика вертеброгенных болевых синдромов включает установление характера болей и их связь со статическими и динамическими нагрузками, выявление триггерных точек, симптомов натяжения нервных стволов. Важное значение для определения характера процесса, оценки степени имеющихся изменений имеют компьютерная и магнитнорезонансная томографии, рентгенография. Для определения функционального состояния корешков, определения места и стадии их поражения применяется электронейромиография [2, 6, 12, 13]. Уже при первом обследовании пациента следует исключать симптомы опасности («красные флаги»), которые общепризнаны при дорсалгиях, а именно обращать внимание на наличие лихорадки, локальной болезненности и местного повышения температуры в паравертебральной области, которые характерны для инфекционного поражения позвоночника. В пользу опухоли (первичной или метастатической) может свидетельствовать беспричинное уменьшение массы тела, злокачественное новообразование любой локализации в анамнезе, сохранение боли в покое и ночью, а также возраст пациента старше 50 лет. Компрессионный перелом позвоночника чаще отмечается при травме, применении кортикостероидов и у лиц старше 50 лет. При опухолевом поражении спинного мозга боль может быть постоянной или рецидивирующей, появляться в покое и уменьшаться при движении, часто приводит к нарушению сна, заставляя двигаться или спать в вынужденном положении, например сидя. На фоне постоянных болей часто отмечаются прострелы, провоцирующиеся кашлем или чиханьем. Выявляются двигательные и чувствительные нарушения, соответствующие уровню поражения. При сирингомиелии и рассеянном склерозе также могут отмечаться боли, локализация которых зависит от области поражения спинного мозга. Другими причинами поражения грудных корешков могут являться опоясывающий герпес с развитием постгерпетической невралгии, сахарный диабет, а также переломы грудных позвонков. Боль в этих случаях, как правило, длительная, интенсивная, локализуется в зоне соответствующего сегмента, носит стягивающий или жгучий характер, часто сопровождается короткими прострелами, может быть ланцинирующей. Боль усиливается ночью и при движениях в грудном отделе позвоночника. Часто выявляется гиперестезия, гипералгезия и гиперпатия в пораженных сегментах. Для уточнения диагноза необходимо проведение рентгенографии, КТ, МРТ грудного отдела позвоночника. При травмах ребер могут поражаться межкостные нервы, что сопровождается острыми поверхностными, жгучими болями в зоне их иннер-

В современной медицине признанным стандартом для лечения заболеваний с выраженным болевым синдромом признан диклофенак, который является одним из наиболее часто назначаемых обезболивающих препаратов Первая и принципиально важная задача, стоящая перед врачом, – максимально быстрое и эффективное купирование боли. НПВП являются наиболее широко используемыми препаратами для симптоматического купирования боли [27]. Они достаточно эффективны, удобны в использовании, недороги и в целом хорошо переносятся. Необходимо отметить, что эффективность НПВП как анальгетиков определяется не только периферическим действием, связанным со снижением синтеза простагландинов, а также иных медиаторов боли и воспаления в поврежденных или воспаленных тканях. Наиболее широко используются НПВП из группы неселективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ). Основные

92

медицинский

рекомендации по использованию НПВП (в режиме монотерапии или в комбинации с другими анальгетическими препаратами): 1) их назначение целесообразно при острых или хронических заболеваниях и патологических состояниях, проявляющихся болями, связанными как с воспалительным, так и дегенеративным поражением органов опорно-двигательной системы, острой травмой и оперативными вмешательствами; 2) длительность применения НПВП зависит от длительности и интенсивности боли в конкретной ситуации; 3) для купирования острого болевого синдрома желательно назначать парентеральные формы НПВП или дающие максимально выраженный анальгетический эффект с минимальным риском развития побочных явлений; 4) при длительном курсе лечения рекомендуются НПВП со средним или длительным периодом полувыведения перорально или в виде ректальных свечей. Эти препараты характеризуются хорошим обезболивающим и противовоспалительным действием, обеспечивают относительно быстрое устранение болевого синдрома. В современной медицине признанным стандартом для лечения заболеваний с выраженным болевым синдромом признан диклофенак, который является одним из наиболее часто назначаемых обезболивающих препаратов. Как и другие НПВП, диклофенак угнетает активность фермента ЦОГ, участвующего в образовании простагландинов из арахидоновой кислоты. Диклофенак также угнетает активность фермента липоксигеназы. По данным российских исследований, при одновременном назначении диклофенака и витаминов группы В отмечалась более высокая величина показателя Сmax по сравнению с применением только одного диклофенака [28]. Чтобы увеличить лечебный эффект диклофенака, максимально уменьшив при этом его дозу, с помощью витаминов группы В был создан высокоэффективный комбинированный препарат Нейродикловит, в одной капсуле которого содержится 50,0 мг диклофенака, 50,0 мг витамина В1, 50,0 мг витамина В6 и 250,0 мкг витамина В12. Витамины группы В обладают широким спектром фармакодинамических свойств и участвуют в качестве коферментных форм в большинстве обменных процессов. Известно, что тиамин (витамин В1) оказывает существенное влияние на процессы регенерации поврежденных нервных волокон, обеспечивает энергией аксоплазматический транспорт, регулирует белковый и углеводный обмен в клетке, влияет на проведение нервного импульса, способствует развитию анальгетического эффекта. Пиридоксин (витамин В6) является кофактором для многих ферментов, действующих в клетках нервной ткани, участвует в синтезе нейромедиаторов антиноцицептивной системы (серотонина, норадреналина), поддерживает синтез транспортных белков и сфингозина – структурного элемента мембраны нервного волокна, обеспечивает доставку жирных кислот для клеточных мембран и миелиновой оболочки. Цианкобаламин (витамин В12) обеспечивает доставку жирных кислот для клеточных мембран и миелиновой оболочки. Применение витамина В12 способствует не только ремиелинизации (за счет активации реакции трансметилирования, обеспечивающей синтез фосфатидилхолина мембран нервных клеток), но и снижению интенсивности болевого син-

№4

2014

Таблица 1. Основные лечебные мероприятия Нозологическая Лечебные мероприятия форма Синдром Титце Местные согревающие процедуры и применение НПВП. При высокой интенсивности болевого синдрома – инфильтрация пораженных сочленений местными анестетиками (0,25–0,5%-ный раствор новокаина), иногда в сочетании с кортикостероидами РеберноБлокады межреберных нервов с местными грудинный анестетиками по задней подмышечной синдром линии Синдром Разъяснение пациенту доброкачественной «скользящего» природы состояния, НПВП, блокады с местребра ными анестетиками и кортикостероидами. При неэффективности перечисленных мероприятий иногда прибегают к резекции края ребра ГрудиноНПВП, согревающие физиопроцедуры и ключичный упражнения, направленные на укрепление гиперостоз мышц спины Фасеточный Инфильтрации пораженных суставов рассиндром твором местного анестетика, согревания болезненной области и активная лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц брюшной стенки и мышцы, выпрямляющей позвоночник

дрома, что связано с собственным антиноцицептивным действием высоких доз цианокобаламина [29]. В экспериментальных работах показано, что витамин В1 самостоятельно или в комбинации с витаминами В6 и В12 способен тормозить прохождение болевой импульсации на уровне задних рогов спинного мозга и таламуса [30]. Витамины группы В выполняют функцию коферментов в обмене веществ, в частности в нервной ткани, что усиливает обезболивающий эффект диклофенака. Используя витамины группы В в терапии болевого синдрома, следует помнить о том, что анальгетические свойства их уменьшаются соответственно: В12>В6>В1 и что поливитаминный комплекс (В1+В6+В12) обладает более выраженным обезболивающим действием, чем монотерапия витамином В1, В6 ли В12. При лечении острой боли в спине комбинация витаминов группы В с НПВС более эффективна, чем монотерапия НПВС [31]. Препарат Нейродикловит применяется при воспалительных и дегенеративных заболеваниях суставов и позвоночника (хронический полиартрит, ревматический и ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартроз, спондилоартроз). Нейродикловит обладает низкой частотой развития нежелательных осложнений и хорошей индивидуальной переносимостью, что позволяет рекомендовать его для широкого применения при лечении пациентов с костно-суставными болями в грудном отделе позвоночника и грудной клетке. Основные лечебные мероприятия отдельных форм представлены в таблице 1. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

93

НЕВРОЛОГИЯ, РЕВМАТОЛОГИЯ

cовет

медицинский

cовет

№4

2014

ТЕРАПЕВТ И АЛЛЕРГОЛОГ —

АЛЛЕРГОЛОГИЯ

КАК ПОМОЧЬ ЛИЦАМ С АЛЛЕРГИЕЙ НА ПЫЛЬЦУ РАСТЕНИЙ ВСТРЕЧАТЬ ПРИХОД ВЕСНЫ С РАДОСТЬЮ?

Беседа с ведущим специалистом в области аллергологии и иммунологии, доктором медицинских наук, профессором, заместителем директора по клинической работе, главным врачом клиники ФГБУ «Государственный научный центр «Институт иммунологии» ФМБА России, заслуженным врачом Российской Федерации Натальей Ивановной Ильиной.

– Наталья Ивановна! Зима закончилась, и с наступлением весны снова остро встанет проблема аллергических заболеваний?

– Аллергия развивается в основном к ветроопыляемым растениям. Так, основными причинно-значимыми аллергенами в средней полосе России являются береза, ольха, орешник (апрель-май), злаковые травы (май-июнь), сложноцветные: полынь, амброзия (август-сентябрь) и др. В распоряжении врачей и пациентов имеются графики пыления, зависящие от климато-географических условий и вида растений.

– Как проявляется поллиноз?

– Наиболее распространенные проявления поллиноза — аллергический ринит и аллергический конъюнктивит: у пациентов с повышенной чувствительностью к пыльцевым аллергенам ринорея, чихание, затруднение носового дыхания и зуд часто сочетаются с глазными симптомами. Эти проявления существенно снижают качество жизни пациентов с поллинозом, что обусловливает высокую потребность в проведении терапии. Все чаще в последние годы присоединяются к риноконъюнктивальному синдрому приступы удушья, т. н. пыльцевая астма, часто требующая госпитализации.

– Каково в целом в нашей стране положение с распространением аллергических заболеваний вообще и поллиноза в частности?

– Аллергическими заболеваниями страдают 10–30% городского и сельского населения, проживающего в регионах с высокоразвитым экономическим потенциалом. В России их распространенность колеблется от 15 до 35%. Поллиноз чаще встречается у взрослых, чем у детей, и возникает, как правило, в возрасте 18–40 лет. Дети чаще болеют поллинозом в возрасте 6–12 лет. Распространенность поллиноза в России, по разным данным, составляет от 10 до 15%. Ежегодно число больных с этим недугом в мире увеличивается.

– Из-за чего возникает аллергия?

– Аллергическая реакция — IgE-зависимая реакция гиперчувствительности немедленного типа. Причины возникновения аллергии могут быть различными. В ее основе лежит неправильное и чрезмерное реагирование организма на ряд низкомолекулярных антигенов, называемых аллергенами. Основа этого нарушения может скрываться в генетических особенностях пациента — показано, что предрасположенность к развитию аллергических реакций генетически детерминирована. При наличии атопических заболеваний у обоих родителей вероятность проявления у ребенка симптомов атопии равна 75%. Однако аллергические заболевания в настоящее время все чаще возникают и у пациентов без отягощенного анамнеза. Значительный вклад в увеличение распространенности аллергии вносит неблагоприятная экологическая обстановка, в частности загрязнение воздуха, изменение характера питания, бесконтрольное применение антибиотиков, стрессы.

– Как узнать, к какому аллергену у человека развилась гиперчувствительность?

– Специфическая диагностика аллергических заболеваний представляет собой комплекс методов, направленных на выявление аллергена или группы аллергенов, вызывающих заболевание у больного. Специфическое аллергологическое обследование включает: сбор аллергологического анамнеза; постановку кожных аллергиче-

94

медицинский №4

2014

– А если пациент не прошел АСИТ, а проявления аллергии нужно снять уже сейчас?

– В этом случае показано назначение эффективной и безопасной фармакотерапии. В настоящее время мы располагаем широким арсеналом высокоэффективных препаратов. В первую очередь это относится к антигистаминным препаратам, защищающим организм пациента от избыточного выброса биологически активных веществ, блокируя H 1-гистаминовые рецепторы. Данные препараты используются как в острой фазе заболевания, так и для длительного применения. В современной клинической практике широко используются антигистаминные препараты — блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1-го и 2-го поколения. Выбор антигистаминного препарата, способ введения и доза зависят от возраста, степени тяжести заболевания и стадии его развития, от наличия сопутствующих заболеваний, индивидуальной переносимости препаратов и др.

ских проб; проведение провокационных тестов; проведение специфической аллергодиагностики in vitro. Эти исследования должен проводить врач-аллерголог в специализированном аллергологическиом кабинете. Диагностическим методом выявления специфической сенсибилизации являются кожные пробы. Кожные пробы бывают: капельные, аппликационные, скарификационные или методом укола (prick–тест), внутрикожные. Объем и методы аллергологического обследования определяет врач-аллерголог.

– Если известно, к какому аллергену у пациента развилась гиперчувствительность, как можно минимизироваь ее проявления? Традиционно сложились следующие принципы лечения аллергических заболеваний: 1. Элиминация аллергена из окружения пациента (устранение причины сенсибилизации).

2. Применение лекарственных средств, неспецифически снижающих клинические проявления аллергических реакций независимо от свойств причинного аллергена.

3. Проведение специфической гипосенсибилизации или аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).

4. Обучение и просвещение пациентов. К сожалению, элиминация (устранение) аллергенов не всегда возможна. Однако, если удается этого добиться, терапевтический эффект обычно бывает четко выражен. Наиболее эффективны в этом отношении фармакотерапия и АСИТ.

– Наталья Ивановна, расскажите, пожалуйста, подробнее про АСИТ. На что она направлена?

– На сегодняшний день АСИТ является единственным патогенетически обоснованным методом лечения IgE-зависимых аллергических реакций. АСИТ позволяет воздействовать на патогенез аллергической реакции, модифицируя иммунологический ответ организма. АСИТ – единственный способ лечения, который позволяет предотвратить прогрессирование аллергических заболеваний, расширение спектра сенсибилизации, переход заболеваний в более тяжелую форму. Эффект от проведенной АСИТ сохраняется в течение нескольких лет.

– Чем отличаются антигистаминные средства 1-го и 2-го поколения?

– Классические антигистаминные препараты 1-го поколения — конкурентные блокаторы H1-рецепторов. Поскольку они обратимо связываются с рецепторами, для достижения фармакологического эффекта необходимы достаточно высокие дозы лекарственных средств, с чем связана большая частота нежелательных побочных эффектов. Кроме того, препараты 1-го поколения обладают сильным седативным эффектом, поэтому они противопоказаны при работах, требующих высокой психической и двигательной активности, концентрации внимания. В отличие от них препараты 2-го поколения значительно дольше сохраняют связь с гистаминовыми рецепторами, что позволяет назначать эти лекарственные средства 1 раз в сутки. К преимуществам антигистаминных лекарственных средств 2-го поколения также можно отнести: быстрое начало действия; отсутствие влияния на другие рецепторы и отсутствие седативного эффекта. Последнее особенно важно для современного активного человека.

– Для АСИТ применяются те же аллергены, что и для кожного тестирования?

– Нет, для АСИТ используются отдельные препараты. В настоящее время для амбулаторного лечения широко применяется сублингвальная АСИТ, которая позволяет отказаться от подкожного введения аллергенов. В России разрешено сублингвальное применение лечебных аллергенов фирм Sevafarma и Stallergen. Аллерген выпускается, как правило, в виде подъязычных капель, позволяющих удобно дозировать препарат при проведении АСИТ. Недавно компания Stallergen выпустила новый препарат аллергенов луговых трав в таблетированной форме. Применение сублингвальных форм аллергенов значительно облегчило проведение АСИТ и помогло снизить частоту побочных реакций при ее проведении.

– Получается, что антигистаминные препараты 2-го поколения действуют по принципу «выпил и забыл»? Однако важна не только длительность действия препарата, но и быстрота наступления его эффекта. Какие формы антигистаминных средств, удовлетворяющие этому требованию сейчас доступны?

– В настоящее время в России зарегистрирован только один блокатор H1-рецепторов в форме таблеток, моментально растворяющихся в ротовой полости, — лиофилизированные таблетки Кестин Быстрое Растворение (эбастин). Препарат в такой форме не нужно запивать водой и можно применять в любом месте, что, безусловно, является большим плюсом. Нужно также отметить, что эбастин имеет наибольшую длительность действия среди антигистаминных средств 2-го поколения, которая достигает 48 ч.

95

АЛЛЕРГОЛОГИЯ

cовет

медицинский

АЛЛЕРГОЛОГИЯ

cовет

№4

2014

– Наталья Ивановна, на взгляд специалиста, имеет ли значение при назначении терапии такие факторы, как путь введения и удобство применения препарата?

– Непосредственно на этапе подбора препарата этот фактор не имеет решающего значения — есть куда более значимые факторы, такие как собственно показания, переносимость терапии, имеющиеся противопоказания и др. Всеми этими свойствами обладают все современные антигистаминные препараты 2-го поколения: цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин и др. Удобство применения препарата важно на другом этапе — при формировании приверженности пациента к терапии. Например, если человек находится в дороге и не имеет возможности применить препарат, который нужно запивать водой, он вынужден терпеть проявления аллергии, пока у него не появится возможность принять лекарство. Интенсивность современной жизни такова, что человеку нужен препарат, который можно применить в любом месте, который начинает действовать вскоре после приема и длительно сохраняет свою эффективность без необходимости приема второй дозы.

– Что можно посоветовать терапевтам, которые часто сталкиваются с пациентами с выраженными симптомами поллиноза — ринореей, чиханием, затруднением носового дыхания и др.?

– В первую очередь, нужно исключить инфекционную этиологию этих проявлений. Если терапевт подозревает аллергическую природу таких проявлений, он должен направить пациента на прием к аллергологу. Довольно часто при легких формах аллергии пациенты не применяют никакой терапии или, что еще хуже, занимаются самолечением, зачастую применяя недостаточно эффективные средства, препараты старого поколения или не соблюдают необходимый режим фармакотерапии. Все это со временем приводит к утяжелению течения аллергии и тяжелым, порой необратимым побочным эффектам. Выявление пациентов с аллергическими заболеваниями на ранних этапах развития и направление их к специалисту аллергологу — важная задача врачей терапевтического профиля. В качестве эффективного диагностического алгоритма предлагаем врачам использовать разработанную нами Анкету алгоритма первичной диагностики аллергического ринита.

– Получается, что эбастин в форме лиофилизированных таблеток как раз удовлетворяет этим требованиям?

– Да, это так.

Беседовал Дьяков Илья

ВОПРОСЫ К БОЛЬНОМУ С СИМПТОМАМИ РИНИТА, ответы на которые позволят предположить аллергическую природу заболевания

– Наталья Ивановна, антигистаминные средства достаточно эффективны при любых формах поллиноза? Как зависит выбор терапии от тяжести течения заболевания?

– В стандартной клинической ситуации, при нетяжелом течении заболевания, терапией выбора считают блокаторы H1-рецепторов гистамина. Однако при недостаточном клиническом эффекте к ним добавляют местные глюкокортикостероиды, такие как мометазона фуроат, будесонид, флутиказон. Следует понимать, что эти препараты применяют для лечения среднетяжелой и тяжелой форм заболевания. Объем терапии определяет врач.

(Алгоритм первичной диагностики аллергического ринита)

1. Была ли у Вас ранее аллергия на что-либо?

Да

❑

Нет

❑

2. Есть ли у Ваших родственников аллергические болезни?

Да

❑

Нет

❑

3. Часто ли Вас беспокоит заложенность носа, чихание, водянистые выделения из носа?

Да

❑

Нет

❑

4. Сопровождается ли Ваш насморк слезотечением, зудом век, покраснением глаз?

Да

– Известно, что глюкокортикоиды имеют множество побочных эффектов — безопасно ли их применение при сезонных формах аллергии, в частности поллинозе?

– Эти положения относятся в основном к системным глюкокортикоидам. Современные местные препараты этой группы имеют низкую биодоступность, что позволяет длительно применять их в необходимых дозировках без риска развития системных побочных эффектов. Интраназальные глюкокортикоиды не угнетают мукоцилиарную активность эпителия и не вызывают атрофических изменений в слизистой оболочке полости носа. Тем не менее нужно понимать, что назначать глюкокортикоиды, как, собственно, и другие противоаллергические препараты, может только врач, который принимает окончательное решение при назначении режима терапии с учетом всех показаний и противопоказаний.

❑

Нет

❑

5. Связываете ли Вы возникновение насморка или глазных симптомов с определенной причиной, например с контактом с животными или растениями?

Да

❑

Нет

❑

6. Были ли у Вас когда-нибудь проблемы с дыханием (удушье, свистящее дыхание)?

Да

❑

Нет

❑

7. Принимали ли Вы ранее антигистаминные препараты и был ли от них положительный эффект?

Да

❑

Нет

❑

Если на эти вопросы пациент ответил несколько раз «Да», то вероятность наличия у него аллергического ринита высока, и ему следует обратиться к врачу-аллергологу для назначения адекватного лечения.

96

медицинский

КАРДИОЛОГИЯ

cовет

№4

2014

ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-КАРДИОЛОГА И ТЕРАПЕВТА Снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности является стратегической целью отечественного здравоохранения. На аритмии сердца приходится немалая доля сердечно-сосудистых заболеваний. Одним из наиболее распространенных нарушений ритма является фибрилляция предсердий, которая, увеличивая риск тромбообразования, нередко приводит к развитию мозгового инсульта. Об основных принципах и новых возможностях профилактики инсульта мы беседуем с д.м.н., профессором кафедры терапии и кардиологии, проректором по научной работе Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования Константином Викторовичем Протасовым.

– Константин Викторович, насколько остро сейчас стоит проблема аритмий, в частности фибрилляции предсердий?

– Аритмии – довольно распространенные сердечно-сосудистые заболевания. Они являются причиной 10–15% смертей от всех болезней сердца. Фибрилляция предсердий (ФП), еще называемая мерцательной аритмией, представляет собой разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий и частотой импульсов 350–700 в минуту. Это наиболее распространенное нарушение ритма. Ее частота в общей популяции составляет 1–2%. Распространенность ФП увеличивается с возрастом и у людей старше 80 лет достигает 15%. О том, насколько часто мы встречаемся с данной патологией, красноречиво свидетельствует следующий факт: после 40 лет ФП развивается в течение оставшейся жизни у каждого четвертого. ФП утяжеляет течение и прогноз основного заболевания, приводя к развитию и прогрессированию хронической сердечной недостаточности, увеличению риска смерти примерно в 1,5–2 раза. Пожалуй, самым грозным осложнением ФП является кардиоэмболический мозговой инсульт.

– Как часто в результате фибрилляции предсердий развивается мозговой инсульт?

– Кардиоэмболический инсульт на фоне ФП встречается, к сожалению, нередко. Многое зависит от наличия дополнительных факторов риска развития инсульта. Если они отсутствуют, инсульт развивается менее чем у 1% пациентов в год. Если их несколько, то риск достигает 15% (!) ежегодно. Так или иначе, инсульт и другие системные эмболии при ФП встречаются в 4–5 раз выше, чем у лиц с синусовым ритмом. Если же ФП возникла на фоне митрального стеноза, риск инсульта возрастает в 17 раз. При этом кардиоэмболические инсульты отличаются худшим прогнозом и более высокой смертностью.

– Можно ли предсказать инсульт у пациента с ФП?

– Не только можно, но и необходимо. Это должен сделать врач при обнаружении ФП и обязательно донести эту информацию пациенту. Современные подходы к стратификации риска инсульта и других системных эмболий при ФП предполагают использование шкалы CHA2DS2-VASc. Для этого следует выявить у больного ФП семь факторов риска системных эмболий. К ним относятся сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, пожилой (65–74 года) или старческий (75 лет) возраст, сахарный диабет, инсульт или другая системная эмболия в анамнезе, заболевание сосудов, связанное с атеросклерозом, женский пол. Как видно, выявить эти факторы несложно. Затем необходимо суммировать соответствующие им баллы. Чем больше балл, тем выше риск. Ценность этой шкалы заключается еще и в том, что по количеству баллов можно не только судить о риске инсульта, но и грамотно подобрать профилактическое антитромботическое лечение.

98

медицинский №4

2014

– Какие пероральные антикоагулянты в настоящее время используются для профилактики инсультов у больных ФП?

– Традиционно использовался антагонист витамина К варфарин, за длительное время применения доказавший свою эффективность. Однако в настоящее время в арсенале клиницистов появились новые препараты этой группы – прямой ингибитор тромбина дабигатрана этексилат и ингибиторы Xа-фактора свертывания (ривароксабан, апиксабан и др.). Их эффективность была как минимум не хуже, чем у варфарина. При этом новые антикоагулянты имеют лучший профиль безопасности, прежде всего по количеству внутричерепных кровоизлияний. Таким образом, впервые за многие десятилетия появилась реальная альтернатива варфарину.

– Существуют ли способы, позволяющие предотвратить или хотя бы снизить частоту этого осложнения?

– Безусловно, существуют. Наиболее изученным и самым эффективным является медикаментозная профилактика инсульта, которая сводится к регулярному и длительному приему антитромботических лекарственных препаратов. Разработаны и методы хирургической профилактики, в частности изоляция от кровотока ушка левого предсердия как основного источника тромбов. Однако веских доказательств преимущества хирургических методов над медикаментозной терапией на сегодняшний день нет.

– Какие режимы антитромботической терапии применяют в настоящее время?

– В настоящее время для профилактики тромбообразования применяют пероральные антикоагулянты, среди которых наиболее распространены антагонисты витамина К (варфарин), а также антитромбоцитарные препараты – ацетилсалициловая кислота и клопидогрел.

Аритмии — довольно распространенные сердечно-сосудистые заболевания. Они являются причиной 10–15% смертей от всех болезней сердца

– Эти группы препаратов равнозначны по эффективности? Какие из них применять предпочительнее?

– Нет, эффективность этих препаратов неодинакова. Ацетилсалициловая кислота обладает слабым антитромботическим эффектом у больных ФП при одинаковом с варфарином риске геморрагических осложнений. В последнее время показания к назначению ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела значительно сужены. Если в рекомендациях Европейского общества кардиологов 2010 г. и ВНОК/ВНОА 2011 г. при наличии у пациента с ФП одного небольшого клинически значимого фактора риска клиницистам рекомендовалось выбирать между пероральными антикоагулянтами и ацетилсалициловой кислотой, то согласно обновленным рекомендациям Европейского общества кардиологов 2012 г. в этом случае рекомендовано преимущественное использование пероральных антикоагулянтов. Таким образом, большинству пациентов показан прием пероральных антикоагулянтов. К сожалению, как показали и наши исследования, врачи общей лечебной сети склонны чаще назначать ацетилсалициловую кислоту даже в тех случаях, когда имеются абсолютные показания к пероральным антикоагулянтам.

– При назначении ацетилсалициловой кислоты врачу приходится делать выбор — является ли польза от ее применения выше риска развития геморрагических осложнений? Как в этом отношении обстоит дело с пероральными антикоагулянтами?

– К сожалению, приходится признать, что пероральные антикоагулянты также не лишены этого эффекта. Например, риск развития тяжелых кровотечений при приеме варфарина составляет 1,0–3,4% в год. Однако следует отметить, что практикующие врачи склонны преувеличивать риск геморрагий. Это может служить причиной необоснованной отмены препарата или отказа от его назначения. Поэтому перед тем, как назначить лечение, врач должен воспользоваться еще одной шкалой – шкалой риска кровотечений HASBLED. Три и более баллов по шкале указывают на высокий риск кровотечений. Это следует учитывать при подборе лечения.

– Что такое международное нормализованное отношение (МНО) и для чего нужно его мониторирование?

– Это один из методов стандартизации протромбинового теста. Если последний представлять в виде секунд свертывания или протромбинового индекса (что до сих пор часто встречается в российских учреждениях здравоохранения), результаты могут сильно варьировать в зависимости от используемого реактива тромбопластина. МНО рассчитывается по определенной формуле, что позволяет нивелировать различия в активности тромбопластина. В норме у здорового человека значение МНО близко к единице. При лечении варфарином контроль МНО обязателен как на этапе подбора дозы, так и на протяжении всего времени приема (в среднем один раз в один-два месяца). При ФП МНО должно быть в пределах 2–3. К сожалению, необходимость регулярного

– И все же, как врачу правильно осуществить выбор антитромботического средства?

– Сначала необходимо определить риск по шкале CHA2DS2-VASc. Если у пациента набирается один и более баллов, то ему, как правило, показан прием пероральных антикоагулянтов. Если риск минимальный (0 баллов) или пациентка – женщина без других факторов риска, то лечение можно не назначать. Комбинация аспирина и клопидогрела рассматривается только при невозможности назначения или отказе пациента от приема перорального антикоагулянта.

99

КАРДИОЛОГИЯ

cовет

медицинский

cовет

КАРДИОЛОГИЯ

контроля МНО является одним из препятствий к использованию варфарина во всех случаях, когда это необходимо.

– МНО нужно определять при любых вариантах антитромботической терапии?

– Для новых пероральных антикоагулянтов, в частности для дабигатрана этексилата, такой необходимости нет. Это существенно повышает удобство использования этого препарата. Кроме того, для этого препарата отмечается относительно высокая безопасность и эффективность.

– В чем же заключаются другие преимущества этого препарата?

– Дабигатрана этексилат был первым из новых антикоагулянтов, который получил одобрение к использованию, в т. ч. в России. На сегодняшний день накоплен, пожалуй, самый большой опыт использования этого препарата. Клиническая эффективность дабигатрана изучалась в исследовании RE-LY (Randomized Еvaluation of Long-term anticoagulant therapy, warfarin, compared with dabigatran, 2009), в котором препарат сравнивали с варфарином по влиянию на частоту ишемического инсульта и артериальных тромбоэмболий у больных неклапанной ФП. Это было первое успешно завершившееся испытание новых пероральных антикоагулянтов. В исследование было включено 18 113 пациентов с ФП. Сопоставляли эффективность двух доз дабигатрана этексилата (110 и 150 мг 2 раза в сутки) с варфарином. Дабигатрана этексилат в дозе 150 мг 2 раза в сутки оказался на 35% эффективнее варфарина по снижению частоты тромбоэмболических осложнений. При этом в группе дабигатрана 150 мг, по сравнению с группой варфарина, достоверно реже регистрировались случаи ишемического инсульта. По частоте больших кровотечений группы существенно не различались: 3,1% в группе дабигатрана 150 мг и 3,4% в группе варфарина. Дабигатрана этексилат в дозе 110 мг 2 раза/сут. оказался сравним по эффективности с варфарином. При этом большие кровотечения в группе дабигатрана 110 мг встречались статистически значимо реже (на 20%), чем в группе варфарина – 2,7 и 3,4% в год. Частота возникновения геморрагического инсульта – наиболее тяжелого геморрагического осложнения – в обеих группах дабигатрана оказалась существенно ниже, чем у больных, получавших варфарин (в группе дабигатрана 150 мг 2 раза в сутки – на 74% и в группе дабигатрана 110 мг 2 раза в сутки – на 69%). Общая смертность не различалась, однако сердечно-сосудистая смертность в группе дабигатрана 150 мг оказалась достоверно меньшей, чем у больных, получавших варфарин. Вместе с тем в группе дабигатрана 150 мг отмечено бóльшее число крупных желудочно-кишечных кровотечений. В обеих группах дабигатрана, по сравнению с варфарином, статистически недостоверно чаще диагностировали инфаркт миокарда. Итак, дабигатрана этексилат (Прадакса®), по результатам исследования RE-LY, первый из новых пероральных антикоа-

№4

2014

гулянтов продемонстрировал не меньшую, а в дозе 150 мг 2 раза в сутки – лучшую, по сравнению с варфарином, эффективность по снижению риска инсульта. Следует также подчеркнуть, что эффективность и безопасность дабигатрана этексилата были доказаны в особых клинических ситуациях. На сегодняшний день препарат можно использовать для профилактики системных тромбоэмболий у больных ФП при подготовке к плановой кардиоверсии, а также после перенесенного острого коронарного синдрома в составе двойной и тройной терапии вместе с антитромбоцитарными препаратами. Недавно в России зарегистрировано еще одно показание к применению дабигатрана этексилата – лечение и вторичная профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Частота возникновения геморрагического инсульта при приеме дабигатрана оказалась существенно ниже, чем у больных, получавших варфарин – Какие существуют еще нерешенные проблемы профилактики инсульта при ФП?

– Как я уже говорил выше, одной из основных проблем профилактики кардиоэмболического инсульта является использование неоптимальных режимов антитромботической терапии. Аспирин малоэффективен, хотя и необоснованно часто назначается. Варфарин эффективен, но требует подбора дозы, постоянного контроля МНО. Проблемой практического применения варфарина является взаимодействие с целым рядом лекарственных препаратов и продуктов питания, что приводит к значительным колебаниям МНО на уже подобранной дозе. Именно поэтому у российских пациентов, получавших варфарин, в среднем лишь около 50% времени наблюдения МНО находится в пределах целевых значений. Однако хорошо известно, что профилактика инсульта с помощью варфарина эффективна и имеет смысл только при достаточно длительном времени пребывания МНО в терапевтическом диапазоне 2–3 (не менее 70%). Объективные трудности и низкая приверженность пациентов к лечению порождают врачебную инертность в отношении пероральных антикоагулянтов, которая заключается в отсутствии у врачей мотивации к их назначению, во-первых, из-за необходимости пожизненного тщательного наблюдения за пациентом, во-вторых, из-за боязни развития геморрагических осложнений. Использование новых пероральных антикоагулянтов во многом поможет решить эти проблемы и тем самым увеличит эффективность профилактического антитромботического лечения.

– Складывается впечатление о новых пероральных антикоагулянтах как о неких «идеальных» препаратах, лишенных недостатков. Так ли это? На что должен обращать внимание врач, назначая дабигатрана этексилат?

100

медицинский

cовет

Компания «РепРент» предоставляет весь спектр услуг по аренде медицинских представителей, проведению независимого аудита, а также по выводу продуктов на рынки России.

2014

препятствие для широкого внедрения новых пероральных антикоагулянтов в практику, несмотря на их преимущества и рекомендации европейских и российских экспертов.

– В заключение нашего интервью хотелось бы задать Вам еще один вопрос: на что нужно обратить внимание врачам терапевтического профиля, чтобы повысить эффективность проводимой ими антитромботической терапии?

– Врачам терапевтического профиля нужно уделить большее внимание нескольким аспектам. Во-первых, это стратификация рисков развития инсульта и геморрагических осложнений по шкалам CHA2DS2-VASc и HASBLED. Во-вторых, это подбор правильной тактики лечения. Очень важен учет старческого возраста в качестве значимого фактора риска системных эмболий. Необходимо преодоление инертности врачей в назначении пероральных антикоагулянтов – отказ от применения ацетилсалициловой кислоты в случаях, когда терапия пероральными антикоагулянтами более эффективна. Следует иметь в виду, что новые пероральные антикоагулянты – это не просто более удобные и безопасные в использовании препараты по сравнению с варфарином. Появились весомые доказательства их не меньшей, а по ряду позиций лучшей эффективности в профилактике инсульта больных ФП. Беседовал Дьяков Илья

Г Р У П П А

К О М П А Н И Й

« Р Е М Е Д И У М »

105082, Москва, ул. Бакунинская, 71, стр. 10. Тел.: 8 495 780 3425 факс: 8 495 780 3436 info@reprent.ru

ПЛАНИРОВАТЬ СТРАТЕГИЧЕСКИ УПРАВЛЯТЬ ЭФФЕКТИВНО

www.remedium.ru

101

КАРДИОЛОГИЯ

– Вы правы. Не бывает идеальных препаратов. При приеме новых пероральных антикоагулянтов также возможны геморрагические осложнения. Их риск возрастает у пожилых и при почечной недостаточности. Поэтому перед назначением препарата нужно обязательно рассчитать клиренс креатинина. Если он менее 30 мл/мин, то дабигатрана этексилат противопоказан. Если клиренс креатинина от 30 до 50 мл/ мин, то следует назначить дабигатран в меньшей дозе – 110 мг два раза в сутки. Ежегодно, а если имеется почечная дисфункция или в старческом возрасте, то два раза в год, необходимо оценивать функцию почек, печени и определять гемоглобин.

– Новые лекарственные средства, как правило, бывают значительно дороже своих «традиционных аналогов». Как в этом отношении обстоит дело среди пероральных антикоагулянтов?

– Разница в прямых затратах на лечение, безусловно, существует. Не вдаваясь в интервью в сложные фармакоэкономические выкладки, скажу лишь, что затраты на лечение дабигатрана этексилатом действительно выше, чем на терапию варфарином. Однако если учитывать затраты не только на антитромботическую терапию, но и на лечение осложнений фибрилляции предсердий (инсульта), то совокупные затраты в расчете на одного больного будут ниже при использовании дабигатрана этексилата, чем варфарина. Этот фактор достаточно важен, поскольку многие врачи расценивают более высокую стоимость терапии как существенное

№4

медицинский

cовет

№4

2014

Л.А. ЭРГЕШОВА, Е.И. ШМЕЛЁВ, д.м.н., профессор, Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва

РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ХОБЛ ПРАКТИКА

(РЕЗУЛЬТАТЫ ОРИГИНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) на современном этапе является одной из важных проблем здравоохранения, т. к. ассоциируется с неуклонным ростом трудопотерь, заболеваемости, распространенности и смертности [1]. Несмотря на интенсивное развитие инновационных медицинских технологий, при ХОБЛ сохраняются недостаточная эффективность медикаментозной терапии, высокая стоимость лечения, неудовлетворительное качество жизни пациентов [2]. Совершенствование средств и методов лечения больных ХОБЛ – одна из важнейших задач современной пульмонологии. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, легочная реабилитация, физическая толерантность, качество жизни

П

о мнению экспертов Американского торакального общества и Европейского респираторного общества, легочная реабилитация – всеобъемлющая система мероприятий для больного хроническим заболеванием органов дыхания, которая способна уменьшить проявления болезни, оптимизировать функциональный статус, улучшить кооперативность и уменьшить стоимость лечения за счет стабилизации или уменьшения системных проявлений болезни. Компонентами легочной реабилитации являются физические тренировки, обучение больных, психотерапия и рациональное питание [3]. Комплексная организация реабилитации данной категории пациентов должна повысить толерантность к физическим и психическим нагрузкам, эффективность проводимой терапии, замедлить или даже остановить прогрессирование заболевания, восстановить социальный статус и улучшить КЖ пациентов [4]. В настоящее время в практике пульмонологии используется 3 основных режима реабилитации: физическая, нутритивная, психологическая. Физическая тренировка рассматривается как основное мероприятие по расширению физических возможностей. Помимо прямого улучшения функции периферической мускулатуры, физические тренировки способствуют усилению мотивации, поднимают настроение, уменьшают симптомы болезни и положительно влияют на сердечно-сосудистую систему [5]. Лечебное питание назначают в случае, если присутствует хотя бы один из следующих признаков: ■ ИМТ< 21 кг/м2 (индекс массы тела); ■ непреднамеренная потеря массы тела (> 10% за последние 6 мес. или >5% за последний месяц). Нутритивные вмешательства должны изначально заключаться в адаптации диетических привычек пациента. Затем могут быть назначены пищевые добавки с высокой калорийностью [6].

В РФ пока не создана общепринятая система реабилитационных мероприятий для больных ХОБЛ. В ЦНИИТ РАМН в плане НИР института начато изучение этой проблемы. Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения больных ХОБЛ посредством разработки и включения в комплексную терапию различных режимов реабилитации. Наиболее часто используемые критерии эффективности реабилитационных программ: выраженность одышки (в процессе физических тренировок и в повседневной жизни), толерантность к физической нагрузке, статус здоровья, показатели спирометрии, питательный статус, психологические показатели. Выраженность одышки оценивалась по шкале MRC при повседневной активности и с использованием шкалы BORG [7] и путем анкетирования во время физической активности. Толерантность к физической нагрузке оценивается с использованием велоэргометра [8]; также используется тест с 6-минутной ходьбой. Статус здоровья оценивается с помощью специальных вопросников (St. George’s Respiratory Questionnaire) [9].

По мнению экспертов Американского торакального общества и Европейского респираторного общества, легочная реабилитация – всеобъемлющая система мероприятий для больного хроническим заболеванием органов дыхания. Компонентами легочной реабилитации являются физические тренировки, обучение больных, психотерапия и рациональное питание МЕТОДИЧЕСКИЙ ПОДХОД

В исследование включено 44 больных ХОБЛ 2–4 стадии (GOLD). Полностью прошли курс реабилитационных программ 19 пациентов. Больные были разделены на 2 группы.

1-я группа – пациенты, получающие нутритивную реабили-

102

медицинский

cовет

РЕЖИМ ИССЛЕДОВАНИЯ

2014

ния, и больному в соответствии с результатами рандомизации определялась дальнейшая программа лечения и мониторинга ее эффективности. Все пациенты подвергались динамическому контролю через месяц, три месяца и через полгода. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На момент включения в исследование клиническая картина у всех обследованных больных характеризовалась проявлениями дыхательной недостаточности, одышки, продуктивным кашлем, слабостью. Выраженность одышки в повседневной жизни оценивалась по шкале MRC и в среднем составляла 2,5 ± 0,1 баллов в 1-й группе, 2,4 ± 0,1 баллов во 2-й группе и 2,1 ± 0,1 в 3-й группе. По данным спирометрии, у всех больных отмечалось снижение ОФВ1. У 8 больных (32,0%) с 3–4-й стадией ХОБЛ отмечалось также снижение ЖЕЛ, в среднем уровень ЖЕЛ составил 80,5 ± 4,4%. При проведении теста 6-минутной ходьбы выявлено снижение толерантности к физической нагрузке у 14 пациентов, в среднем пройденная дистанция 301,4 ± 19,2 м. При этом у трех пациентов тест был прекращен на 2–4-й минуте из-за выраженной одышки и десатурации. Восемь пациентов со 2–3-й стадией ХОБЛ прошли в среднем 453,7 ± 20,5 м. У двух пациентов тест не проводился из-за низкой сатурации. Питательный статус оценивался у всех пациентов. В группе нутритивной реабилитации ИМТ варьировал от 14 до 23 и в среднем составлял 17,2 ± 0,7. У 18 пациентов имелись сопутствующие заболевания. У 4 человек (22%) язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, у 6 человек (33,3%) стенокардия напряжения ФК 2–3, у 6 человек (33,3%) гипертоническая болезнь 2–3 степени, у 5 человек (27,7%) бронхиальная астма, у одного человека (5%) экзогенный аллергический альвеолит. Характеристики основных клинических показателей пациентов представлены в таблице 1.

Критериями включения больных в исследование являлись: ■ согласие больного на участие в исследовании ■ лица обоего пола с 40 до 75 лет ■ стадия ХОБЛ по GOLD 2–4 ■ индекс Тиффно <0,7; ОФВ1 < 70% должных величин Критериями исключения являлись психические расстройства, препятствующие выполнению исследования, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, ограничивающие воз- Таблица 1. Характеристика обследованных больных, средние значения можности реабилитации, и злокачествен1-я группа, 2-я группа, 3-я группа, Показатель n = 11 n=8 n=6 ные новообразования. После получения информированного Одышка 100% 100% 100% согласия больному проводилось стан- Жалобы (относительный Кашель 72% 80% 100% дартное клиническое исследование в показатель частоты, %) Слабость 64% 100% 66,60% объеме: анкетирование по опроснику Снижение веса 24% госпиталя Св. Георгия [5], физикальное ЖЕЛ, % 80,2 ± 7,5 78,9 ± 7,9 84,8 ± 10,0 обследование, спирометрия, ЭКГ, пуль- ФВД (% от должных показателей) ОФВ1, % 43,3 ± 4,5 57 ± 5,7 42,9 ± 5,0 соксиметрия, газовый анализ крови, тест Одышка (в баллах) MRC 2,5 ± 0,1 2,4 ± 0,2 2,1 ± 0,2 6-минутной ходьбы с определением времени десатурации [6], исследование цен- SpO2 (в %) 96 ± 0,5 96 ± 0,8 95 ± 0,7 тральной гемодинамики ультразвуковым Пройденная 364,4 ± 23,6 333,1 ± 44,1 384,1 ± 48,4 методом (среднее давление легочной дистанция, м артерии, размеры камер сердца, фракция SpO2 6-минутный тест ходьбы 96 ± 0,5 96 ± 0,7 95 ± 0,7 до теста, % выброса, КСО, КДО).

SpO2 Все результаты исследования заноси93,5 ± 1,6 92,6 ± 2,2 90,5 ± 2,5 после теста, % лись в карту индивидуального наблюде-

103

ПРАКТИКА

тацию (11 человек), 2-я группа – пациенты, получающие физическую реабилитацию (8 человек). Среди больных, прошедших курс реабилитации, было 17 мужчин и 2 женщины. Возраст их варьировал от 47 до 77 лет и в среднем составил 63,3 ± 2,1 лет. Длительность заболевания на момент включения в исследование варьировала от 1 года до 9 лет, в среднем составляла 4,1 ± 0,6 лет. Среди этих пациентов у 6 (31,5%) была установлена 2-я стадия ХОБЛ (у 4 пациентов категория В, у 2 пациентов категория С) , у 7 (36,8%) – 3-я стадия ХОБЛ (у 5 пациентов категория С, у 2 пациентов категория D), 4-я стадия ХОБЛ была у 6 (31,5%) пациентов (категория D). Во время исследования все пациенты получали терапию бронходилататорами, 13 человек получали ингаляционные глюкокортикостероиды. Для сравнительной оценки реабилитационных программ в течение полугода проводилось наблюдение за пациентами, которые получали только фармакологическое лечение (без проведения реабилитационных программ). Эти пациенты составляют 3-ю группу (группа сравнения) (6 человек). Возраст их варьировал от 48 до /75 лет, в среднем составил 66 ± 4,3 лет. Длительность заболевания варьировала от 2 до 11 лет и в среднем составляла 6,1 ± 1,4 лет. У 1 (16,6%) из этих пациентов была установлена 2-я стадия ХОБЛ, у 3 пациентов (50%) 3-я стадия ХОБЛ и у 2 (33,3%) – 4-я стадия ХОБЛ. По классификации GOLD пересмотра 2011 г. у 4 (66,6%) человек была установлена кат. С, у 2 человек (33,3%) кат. D.

№4

медицинский

ПРАКТИКА

cовет Во время реабилитации продолжалась оценка клинической симптоматики, динамика функциональных показателей, толерантности к физической нагрузке, уровня качества жизни. Динамика выраженности одышки по шкале MRC. В результате проводимой терапии в группах, получающих реабилитационные программы, у 8 человек (42,1% ± 11,3) отмечается уменьшение одышки. В 3-й группе уровень одышки уменьшился лишь у одного пациента (16,6% ± 15,1). В группе физической реабилитации одышка уменьшилась от 2,4 ± 0,2 до 2,1 ± 0,1, в группе нутритивной реабилитации от 2,5 ± 0,1 до 2,2 ± 0,2 баллов. Динамика выраженности одышки представлена в таблицах 2-4.

Таблица 2. Индивидуальные показатели динамики одышки в группе нутритивной реабилитации 1-я группа, n = 11 A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

изначально

3

2

3

3

3

2

3

3

3

3

3

через месяц

2

2

3

3

3

2

2

3

3

3

3

через 3 месяца

2

1

2

3

3

2

2

3

3

2

3

через 6 месяцев

2

1

2

3

3

2

2

3

3

2

3

В группе нутритивной реабилитации уровень одышки уменьшился у 5 пациентов.

Таблица 3. Индивидуальные показатели динамики одышки в группе физической реабилиации 2-я группа, n = 8 A

B

C

D

E

F

G

H

изначально

3

2

2

3

3

3

2

2

через месяц

3

2

3

3

3

3

2

2

через 3 месяца

3

2

2

3

3

2

2

1

через 6 месяцев

2

2

2

3

3

2

2

1

№4

2014

В группе физической реабилитации уровень одышки уменьшился у 3 пациентов.

Таблица 4. Средние показатели динамики одышки в различных группах реабилитации 1-я группа

2-я группа

2,5 ± 0,1

2,4 ± 0,2

2,5 ± 0,1

2,4 ± 0,5

через 3 месяца

2,2 ± 0,1

2,4 ± 0,5

через 6 месяцев

2,2 ± 0,2

2,1 ± 0,1

до начала проведения реабилитации через месяц

Как следует из таблиц, представляющих выраженность одышки (табл. 2–4), в процессе реабилитации не произошло достоверного снижения выраженности этого показателя. Динамика ФВД. Во всех группах показатели ФВД остались примерно на одном уровне. В группе пациентов, получающих только фармакологическое лечение, отмечается тенденция снижения ЖЕЛ от 84,8 ± 9,9 до 77,2 ± 9,0 (7,6). В группе нутритивной поддержки уровень ЖЕЛ до начала реабилитации составил 80,2 ± 6,9%, через полгода этот показатель остался на том же уровне 80,5 ± 7,5% (0,3), отмечалась тенденция снижения ОФВ1 от 43,3 ± 4,3 до 41,4 ± 4,1% (1,9). В газовом составе крови во всех группах не произошло существенной динамики. Изменения показателей ФВД представлены в таблице 5. Несмотря на то что показатели ФВД остаются примерно на одном уровне, в группах нутритивной и физической реабилитации отмечается увеличение толерантности к физической нагрузке. Уровень толерантности к физической нагрузке определялся с помощью теста 6-минутной ходьбы. В группе нутритивной реабилитации пройденная дистанция увеличилась с 364,4 ± 23,6 до 408,8 ± 29,8 м ( +44,4), а в группе физической реабилитации с 333,1 ± 44,1 до 400 ± 27,3 м ( +66,9).

Таблица 5. Средние показатели динамики ФВД в различных группах 1-я группа ЖЕЛ, %

2-я группа

ОФВ1, %

ЖЕЛ, %

3-я группа

ОФВ1, %

ЖЕЛ, %

ОФВ1, %

изначально

80,2 ± 6,9

43,3 ± 4,3

77,7 ± 6,8

48,7 ± 6,2

84,8 ± 9,9

42,9 ± 5,0

через месяц

77,4 ± 5,8

41,3 ± 4,2

72,9 ± 5,6

44,6 ± 4,3

78,2 ± 5,8

38,9 ± 3,6

через 3 месяца

78,8 ± 7,8

40,9 ± 3,6

74,8 ± 5,0

47,5 ± 5,5

79,9 ± 5,4

39,1 ± 3,6

через 6 месяцев

80,5 ± 7,5

41,4 ± 4,1

78,5 ± 5,8

47,9 ± 4,8

77,2 ± 9,0

41,3 ± 4,4

Таблица 6. Средние показатели динамики толерантности к физической нагрузке в различных группах 1-я группа

2-я группа

3-я группа

Изначально

364,4 ± 23,6

97,3 ± 0,1

SpO2 после теста,% 94,7 ± 1,3

333,1 ± 44,1

96,3 ± 0,5

SpO2 после теста, % 96,2 ± 2,2

384,1 ± 48,4

95,8 ± 0,4

SpO2 после теста, % 90,5 ± 2,5

Через месяц

378,3 ± 35,7

96,7 ± 1,4

94 ± 1,2

381,2 ± 38,2

95,8 ± 0,5

92,5 ± 1,5

386,6 ± 35,8

95,8 ± 0,2

90 ± 1,7

Через 3 месяца

395,5 ± 38,6

96,7 ± 0,1

94,3 ± 0,9

395 ± 27,4

96,3 ± 0,8

91,6 ± 2,0

388,3 ± 37,6

95,1 ± 0,8

89,6 ± 1,5

Через 6 месяцев 408,8 ± 29,8

96,6 ± 0,3

93,4 ± 1,2

400 ± 27,3

96,5 ± 0,8

93,2 ± 1,7

380 ± 42,2

96,3 ± 10,7

95,8 ± 0,5

Дистанция, SpO2 м до теста, %

Дистанция, SpO2 м до теста, %

104

Дистанция, SpO2 м до теста, %

медицинский

cовет

№4

2014

Таблица 7. Средние показатели уровня качества жизни в различных группах Симптомы

Активность

Влияние

Общий балл

до

после

до

после

до

после

до

после

Группа 1

65,6

57,6

46,3

42,1

44,6

43,2

48,9

45,3

Группа 2

63,4

62,3

48,8

47,1

50,8

48,2

47,6

46,5

Группа 3

64,8

65,1

45,2

47,3

48,6

48,8

48,4

49,6

В группе пациентов, получающих только фармакологическое лечение (3-я группа), полученные показатели остались примерно на одном уровне. Даже отмечена тенденция к уменьшению пройденной дистанции с 384,1 ± 48,4 до 380 ± 42,2 м ( -4,1). Двое пациентов из группы нутритивной реабилитации не проходили тест в связи с выраженной слабостью и низкой сатурацией. Уровень сатурации во всех группах существенно не изменился. Полученные результаты представлены в таблице 6.

В РФ пока не создана общепринятая система реабилитационных мероприятий для больных ХОБЛ. В ЦНИИТ РАМН в плане НИР института начато изучение этой проблемы Наиболее чувствительным и изменчивым оказался тест на толерантность к физической нагрузке (тест 6-минутной ходьбы). Из 9 больных 1-й группы (нутритивная реабилитация) у 8 дистанция выросла (по критерию знаков р < 0,05). У одного пациента пройденная дистанция через 6 мес. реабилитации уменьшилась, что может быть связано с началом обострения заболевания.

Аналогичная ситуация и в группе больных с физической реабилитацией. Из 8 пациентов у 6 дистанция выросла (по критерию знаков р < 0,05). Причем у 3 пациентов пройденная дистанция увеличилась на 80–150 м уже через месяц проводимой реабилитации и за весь период наблюдения продолжала увеличиваться. В группе сравнения только у 2 больных улучшились показатели, что свидетельствует о вкладе методов реабилитации в улучшение состояния больных. Уровень качества жизни пациентов оценивался с помощью специального опросника (St. George’s Respiratory Questionnaire). Показатели уровня качества жизни за 6 мес. наблюдения представлены в таблице 7. В группе нутритивной реабилитации ИМТ существенно не изменился. У двух пациентов за месяц нутритивной реабилитации ИМТ увеличился, у одного больного от 19 до 21, у другого от 23 до 26. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проводимая легочная реабилитация у больных ХОБЛ приводит к улучшению качества жизни, приводит к повышению толерантности к физической нагрузке (у 68,4% в нашем исследовании), уменьшению одышки в повседневной жизни.

ЛИТЕРАТУРА 1. Halbert RJ, Natoli JL, Gano A. et al. Global burden of COPD2006: systematic review and meta-analysis.

Eur. Respir.J, 2006;28:523-532.

2. Синопальников А.И., Воробьев А.В. Эпидемиология ХОБЛ: современное состояние актуальной проблемы. Пульмонология, 2007;6:78-86.

3. Пульмонология : национальное руководство / под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР–Медицина, 2007.

4. Перцева Т.А., Конопкина Л.И. Реабилитация больных хроническим обструктивным бронхитом: достижения и перспективы. Украинский пульмонологический журнал, 2003;3:63-65.

5. Global Initiative for chronic obstructive lung disease. WHO, 2011.

6. Vermeen M, Wouters E, Nelissen L. et al. Acute effects of different nutritional supplements on symptoms and functional capacity in patients with chronic obstrucrtive pulmonary disease. Am. J. Clin. Nutr., 2001;73:295-301.

7. Borg GAV: Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc, 1982;14:377-381.

8. O’Donnell DE, McGuire M, Samis L, Webb KA: The impact of exercise reconditioning on breathlessness in severe airflow limitation. Am J Respir Crit Care Med, 1995;152:2005-2013.

9. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, Littlejohns P: A self-complete measure of health status for chronic airflow limitation: The St. George’s Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis, 1992;145:1321-1327. 1.

105

ПРАКТИКА

Группы пациентов

медицинский

cовет

№4

2014

И.В. САЛИМОВА, д.м.н., В.И. АВЕРИНА, к.м.н., ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России

НАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ

ПРАКТИКА

ПОРАЖЕНИЙ КОЖИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

Актуальность проблемы местной терапии в косметологии и дерматологии обусловлена возрастающей потребностью населения в качественной медицинской помощи. Внешний вид человека играет не последнюю роль в его жизни, при этом о многом говорит состояние кожи. Благополучный человек имеет здоровую и ухоженную кожу – результат здорового образа жизни, рационального питания и тщательного ухода. За последние десятилетия в силу различных причин во всем мире отмечается направленная тенденция к росту заболеваемости кожи, волос и ногтей. Ключевые слова: дерматология, наружная терапия, первая помощь, бальзам заживляющий «Хранитель»

П

роявления кожных заболеваний легкодоступны внешнему воздействию, поэтому наружное лечение издавна широко применяют в дерматологии. Местная терапия, как и общая, всегда требует индивидуального подхода. В одних случаях она направлена на подавление и устранение непосредственной причины заболевания (этиологическая терапия: например, назначение противомикробных средств при поверхностных пиодермиях, фунгицидных – при дерматофитиях или противопаразитарных – при чесотке и вшивости. Однако чаще наружная терапия является симптоматической и направлена на устранение и разрешение возникающих в коже патологических изменений и сопутствующих им субъективных ощущений. В некоторых случаях наружную терапию назначают для защиты пораженных участков кожи от воздействия внешних раздражающих факторов. Успех наружной терапии зависит от правильного учета характера развившегося дерматоза (острый, подострый, хронический), стадии процесса (прогрессирующая, стационарная, регрессирующая), глубины и локализации поражений, фармакологических свойств назначаемого медикамента, показаний и противопоказаний к его применению, концентрации и лекарственной формы наружного средства. Наиболее демонстративным примером является экзема, при которой наружная терапия зависит от формы экземы, ее стадии, локализации и других факторов. Необходимы строгая индивидуализация наружного лечения и постоянное наблюдение за больным, т. к. часто приходится заменять препараты (при их непереносимости или привыкании к ним) или изменять дозу. Одним из основных правил местного лечения при ряде заболеваний кожи является применение сначала слабой концентрации ЛС с постепенным ее повышением и переходом к более активно действующим препаратам. В то же время имеются формы и стадии заболеваний кожи, при которых показано применение сильнодействующих местных ЛС (некоторые инфекционные дерматозы – трихомикозы, чесотка и др.). При острой и подострой формах воспалительного процесса следует пользоваться главным образом лекар-

ственными формами с поверхностным действием содержащихся в них средств (примочки, взбалтываемые взвеси, присыпки и пасты). В случае хронических и глубоких процессов следует предпочесть лекарственные формы, позволяющие веществам действовать более глубоко (мази, компрессы и др.). Однако из этого правила имеются исключения. Например, глюкокортикоидные мази можно применять в острой стадии воспалительного процесса, т. к. действие стероида перекрывает «неблагоприятное» влияние мазевой основы. Общее правило применения топических средств: чем острее воспалительный процесс, тем поверхностнее должны действовать лекарственная форма и противовоспалительные вещества, в нее входящие. Так, примочки, присыпки, взбалтываемые смеси действуют поверхностнее, чем пасты, а пасты – более поверхностно, чем мази, компрессы и др. Имеет значение и концентрация медикамента, включенного в лекарственную форму. То есть выбор лекарственных форм определяется не этиологией дерматоза, а степенью остроты воспаления, локализацией поражения и его распространенностью. Наружные средства по степени их действия в глубину можно расположить в возрастающем порядке: присыпки, примочки, взбалтываемые смеси, пасты, мази, компрессы, клеи, пластыри, лаки. Неправильный выбор лекарственной формы обычно приводит к обострению заболевания. В связи с этим необходимо хорошо знать, что представляют собой лекарственные формы для наружной терапии, механизм их действия, показания и противопоказания к назначению, способы применения. Лекарственные формы средств наружной терапии, применяемые в дерматологии. Все фармакологические средства наружной терапии разделяют на индифферентные и обладающие определенным фармакологическим действием. К индифферентным средствам, действие которых обусловлено лишь их физическими свойствами, относятся: вода, химически нейтральные порошкообразные вещества, масла, жиры, жироподобные вещества, гели, коллодии. Они обычно составляют основу лекарственных форм наружной терапии. Средства, обладающие определенным фармакологическим действием, по наиболее характерному терапевти-

106

медицинский

ческому эффекту разделяются на ряд групп. В зависимости от цели, которую преследует наружная терапия в каждом конкретном случае, они включаются в разные лекарственные формы. Это дает возможность: ■ получить определенный терапевтический эффект благодаря физическим свойствам самих форм; ■ применять различные концентрации лекарственных веществ; ■ вводить в кожу ЛС на различную глубину. Наиболее часто применяются следующие лекарственные формы: присыпка, примочки, гель, паста, аэрозоль, крем, мазь, лак, пластырь. Присыпки состоят из порошкообразных веществ, которые наносят на участок поражения ровным тонким слоем. Присыпка высушивает и обезжиривает (вследствие гигроскопичности) кожу, охлаждает ее (в результате усиления теплоотдачи) и способствует сужению поверхностных сосудов кожи. Это позволяет уменьшить гиперемию, отек (особенно в складках кожи), ощущение жара и зуда. Однако при мокнутии в очагах поражения присыпки не применяют, т. к. вместе с экссудатом они образуют корки, усиливающие воспалительный процесс, и раздражают кожу. Присыпки используют против повышенной потливости и при усиленном салоотделении. Присыпки состоят из минеральных или растительных порошкообразных веществ. Из минеральных веществ наиболее часто в состав присыпок входят силикат магния – тальк (Talcum), окись цинка (Zincum oxydatum), из раститель-

№4

2014

ных – пшеничный крахмал (Amylum tritici). Крахмал может подвергаться брожению, поэтому его не следует употреблять при повышенной потливости, особенно в кожных складках. Некоторые ЛС в виде порошка вводят в состав присыпок для лечения эрозий и язв. Смазывания производят водными или спиртовыми растворами анилиновых красителей (например, бриллиантового зеленого), водно-спиртовыми растворами ментола (1–2%), нитрата серебра (2–10%), фукорцином. Примочки в форме водных и спиртовых растворов в дерматологии применяют часто как противовоспалительное, вяжущее или дезинфицирующее средство. Охлажденными лекарственными растворами смачивают 4–6 марлевых салфеток или мягкую ткань, отжимают их и накладывают на пораженный мокнущий участок. Примочки меняют через 5–15 мин (по мере высыхания и согревания) в течение 1–1,5 ч; всю процедуру повторяют несколько раз в сутки. Чаще всего для примочек используют 1–2%-ный раствор танина, 0,25–0,5%ный раствор нитрата серебра (ляпис), 2–3%-ный раствор борной кислоты, 0,25–0,3%-ную свинцовую воду (Aqua plumbi). Примочки с раствором борной кислоты назначают с осторожностью из-за возможного токсического действия. Если в очагах островоспалительного поражения имеется гнойная инфекция, то применяют дезинфицирующие примочки: 0,1%-ный раствор этакридина лактата (риванол), растворы фурацилина (1:5 000), перманганата калия (0,05%), резорцина (1–2%).

107

ПРАКТИКА

cовет

медицинский

ПРАКТИКА

cовет Влажно-высыхающая повязка. Такую повязку готовят по тому же принципу, что и примочку, но слоев марли больше (8–12) и меняют повязку значительно реже (через 1/2–1 ч и более) по мере высыхания. Эти повязки способствуют стиханию симптомов острого воспаления, т. к. медленно испаряющаяся жидкость вызывает охлаждение кожи (однако менее активно, чем примочка). Взбалтываемые взвеси (болтушки) используются при острых, подострых и обостренных воспалениях кожи (дерматитах, экземе и др.), отсутствии мокнутия и излишней сухости пораженных участков кожи. Достоинствами взбалтываемых взвесей является возможность их применения без наложения повязок. Водные взвеси («болтушки») предпочтительны при жирной коже, масляные – при сухой. Основными компонентами водной болтушки являются индифферентные порошки (30%), взвешенные в воде с добавлением глицерина (10–20%). После взбалтывания взвесь равномерно наносят ватно-марлевым тампоном 2 раза в день. Поверхностный противовоспалительный эффект обусловлен усилением теплоотдачи при испарении воды и последующим действием в этом же направлении входящих в состав порошков (окись цинка, тальк, белая глина, крахмал).

Важным положительным свойством бальзама «Хранитель» является отсутствие в его составе гормональных и антибиотических компонентов. Это делает его доступным для широко круга лиц, в т. ч. для пожилых пациентов, лиц с отягощенным аллергическим анамнезом, с тяжелой сопутствующей патологией Пасты представляют собой смесь равных массовых частей индифферентных порошков (окись цинка, тальк, крахмал и др.) и жировой основы (ланолин, вазелин и др.). Пасты действуют глубже, чем взбалтываемые смеси, но менее активно, чем мази, оказывают противовоспалительное и подсушивающее действие. Вязкая консистенция паст позволяет накладывать их без повязки. На волосистую часть головы при мокнутии их не применяют. Пасту наносят на кожу 1–2 раза в день; 1 раз в 3 дня ее снимают тампоном, смоченным растительным маслом. Уменьшая количество порошкообразных веществ, можно готовить мягкие пасты. По показаниям в пасту добавляют нафталан, ихтиол, препараты серы, дегтя и др. Компрессы оказывают согревающее действие и предназначены для рассасывания кожных инфильтратов, уменьшая воспаления, защиты пораженных участков от внешних влияний. Для компрессов применяют главным образом спирт, буровскую жидкость, свинцовую воду. Масла в чистом виде (персиковое, льняное, подсолнечное, оливковое и др.) употребляют для очистки пораженных участков кожи от вторичных патологических наслоений, удаления остатков применявшихся лекарственных веществ. Крем применяют при сухой коже, уменьшении ее эластичности и незначительных воспалительных явлениях.

№4

2014

Входящий в крем ланолин (животный жир) делает кожу более мягкой, эластичной. Вода, находящаяся в креме, охлаждает кожу и оказывает противовоспалительное действие. Крем хорошо переносится кожей, но для детей вазелин, раздражающий кожу, заменяют касторовым или подсолнечным маслом. Широкое применение нашел крем «Унны», а также «Детский», «Спермацетовый», «Восторг» и другие, выпускаемые парфюмерной промышленностью. В креме «Унны» вместо вазелина целесообразнее использовать растительное масло (оливковое, персиковое, подсолнечное, касторовое): Lanolini, Ol. helyanthi, Aq. destill. aa. Широко используются в лечебной практике мази, кремы и аэрозоли, содержащие кортикостероиды и оказывающие противовоспалительное и гипосенсибилизирующее действие. При резком воспалении, мокнутии целесообразнее применять аэрозоли. Гель. В дерматологии чаще применяются гидрогели, которые представляют собой коллоидную лекарственную форму. Гель имеет студенистую консистенцию, способную сохранять форму и обладающую эластичностью и пластичностью. По механизму действия гидрогели приближаются к болтушке, а по консистенции – к мази, свободной от жиров. Для изготовления гелей используют гидрофильные вещества (желатин, агар-агар, гуммиарабик и др.), разбухающие в воде с образованием коллоидной системы. В них добавляют разные фармакологические средства (глюкокортикостероидные, фунгицидные, антибактериальные и др.), которые быстро проникают в кожу. Лак – жидкость, быстро высыхающая на поверхности кожи с образованием тонкой пленки. Чаще всего лак состоит из коллодия, в который вводят различные лекарственные вещества (Ac. salicylicum, resorcinum, gryseofulvinum и др.). Обычно лак применяют при желании оказать глубокое воздействие на ткань (например, на ногтевую пластинку) и на ограниченном участке. Широко используются для лечения онихомикозов лаки лоцерил, батрафен. Мазь содержит одно или несколько лекарственных веществ, равномерно смешанных с жировой мазевой основой (вазелин, ланолин, свиное сало, нафталан и др.), которая должна быть химически нейтральной (чтобы не вызывать раздражения кожи) и обладать мягкой, эластичной консистенцией, не изменяющейся под влиянием температуры тела. Все большее применение находят мазевые основы из синтетических веществ: полимеры этиленоксидов, производные целлюлозы, эстеры сорбитана и высших жирных кислот и др. Мази на такой основе лучше проникают в кожу и легче освобождаются от включенных в них ЛС, не окисляются и не разлагаются, хорошо переносятся кожей. Мази оказывают глубокое действие, поэтому их назначают при хронических и подострых заболеваниях, при воспалительном инфильтрате в коже. Употребляют 2–10%-ную серную мазь, 2–3%-ную дегтярную, 1–3%-ную белую ртутную, 2%-ную салициловую, 2–5%-ную ихтиоловую, 2–3%-ную нафталановую мазь и пр. Пользуются мазями с антибиотиками (2,5–5%-ная эритромициновая, тетрациклиновая, линко-

108

медицинский

мициновая и др.). При лечении пузырькового лишая, опоясывающего лишая применяют интерфероновую, оксолиновую мазь, ацикловир и др. АПТЕЧКА ПАЦИЕНТА

Средства местной терапии подразделяются на рецептурные и разрешенные к отпуску без рецепта врача. Последних на рынке достаточно много, и сориентироваться при их выборе пациентам подчас нелегко. Между тем в повседневной жизни часто встречаются различные кожные проблемы, включая микротравмы кожи – порезы, мелкие травмы, поверхностные ожоги, царапины и ссадины. Поэтому присутствие в каждой домашней аптечке средства, способного справиться с большинством этих проблем, представляется вполне обоснованным. Для ускорения процессов регенерации и уменьшения воспалительных явлений при кожных микротравмах, сухой коже, ожогах широкое применение получил бальзам заживляющий «Хранитель». Препарат обладает обезболивающим, регенерирующим, антисептическим действиями. Способствует быстрому рассасыванию ран, ускоряет процессы затягивания повреждений за счет регуляции регенерирующего процесса. В состав препарата входят: масла кукурузы, облепихи, эфирные масла эвкалипта и лаванды, витамины, А, Е, нафталан и вспомогательные компоненты. Масла обеспечивают быструю проводимость активных веществ, благодаря чему скорость процесса регенерации становится выше, повышаются барьерные функции кожи. Нафталан – один из основных компонентов бальзама «Хранитель», обладает уникальными целебными свойствами и оказывает лечебное воз-

№4

2014

действие на кожный покров человека. Витамины А и Е, входящие в состав бальзама «Хранитель», являются природными антиоксидантами, ускоряют процессы деления клеток, способствуют повышению эластичности кожи, препятствуют образованию рубцов, защищают кожу от неблагоприятных факторов внешней среды. В повседневной практике бальзам применяется: ■ при механических повреждениях кожных покровов (ссадины, раны, царапины, порезы), ■ ожогах, вызванных воздействием высоких температур или УФЛ, ■ обморожениях и обветриваниях, ■ крапивнице, аллергических раздражениях кожи, ■ кровоподтеках, кожных гематомах, ■ мозолях, трещинах, ■ избыточном шелушении, сухости кожи, ■ укусах насекомых, ожогах крапивы и т. д., ■ в качестве симптоматического и профилактического средства при сухости кожи. Бальзам наносят на поврежденные участки кожи равномерным тонким слоем, немного втирая, трижды в день. При гематомах, кровоподтеках можно использовать как компресс. Средняя продолжительность терапии составляет 3–9 дней и зависит от степени тяжести заболевания, симптоматики. Бальзам «Хранитель» не применяют для терапии открытых ран. Важным положительным свойством бальзама является отсутствие в его составе гормональных и антибиотических компонентов. Это делает его доступным для широко круга лиц, в т. ч. для пожилых пациентов, лиц с отягощенным аллергическим анамнезом, с тяжелой сопутствующей патологией.

ЛИТЕРАТУРА 1. Айзятулов Р.Ф. Клиническая дерматология. Донецк: Донеччина, 2002.

2. Аравийская Е.Р. Некоторые «психосоматические» дерматозы в практике дерматокосметолога. Сб. ст. НПО врачей-косметологов. СПб., 2002, 4: 31-35.

3. Белоусова Т.А., Горячкина М.В. Современные представления о структуре и функции кожного барьера и терапевтические возможности коррекции его нарушений.

4. Волкова Е.Н. Рациональная терапия комбинированных поражений кожи - дерматозов сочетанной этиологии. Е.Н. Волкова, Д.А. Ланге. Дерматология [Электронный ресурс]. Электронный журнал, 2011, 4. Режим доступа к журн.: http://www.consilium-medicum.com/magazines / magazines/cm/article/21324 5. Гаджигороева А.Г. Миноксидил в лечении алопеции. В помощь практикующему врачу, 2006, 5: 87-92.

6. Дашкова Н.А. Акне: природа возникновения и развития, вопросы систематизации и современные ориентиры в выборе терапии. Н.А. Дашкова, М.Ф. Логачёв. В помощь практикующему врачу, 2006, 4: 8-13.

7. Дерматовенерология: Национальное руководство. Ю.К. Скрипкин, Ю.С. Бутова, О.Л. Иванова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

8. Дерматовенерология: Учебник для медицинских вузов. А.В. Самцов, В.В. Барбинов. СПб.: СпецЛит, 2008.

9. Дерматологический справочник. А.Т. Сосновский, Н.З. Яговдик, И.Н. Белугина. 2-е изд., перераб. и доп. Минск: Вышейшая школа, 2001.

10. Дрибноход Ю.Ю. Косметология. 6-е изд. Ростов н/Д: Феникс, 2010.

11. Забарова В.А. Растения – источники эфирных и растительных масел, используемых в дерматологии. Российский журнал кожных и венерических болезней, 2004, 2: 71-72.

12. Кожные и венерические болезни: учеб. пособие. Н.З. Яговдик, М.В. Качук, В.Г. Панкратов. Минск: Вышейшая школа, 1999.

13. Кожные и венерические болезни. Ю.К. Скрипкин, А.А. Кубанова, В.Г. Акимов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

14. Кочергин Н.Г., Белоусова Т.А. Проблемы терапии сухой кожи. Лечащий врач, 2009, 8: 36-39.

15. Козин В.М. Дерматология: учеб. пособие. Минск: Вышейшая школа, 1999.

16. Коробкова Е.В. Сочетание АНА-кислот и природного адаптогена в-1,3-глюкана в косметических препаратах для домашнего и профессионального использования. Сб. ст. НПО врачей-косметологов. СПб., 2000, 2: 25-29.

17. Короткий Н.П. Атопический дерматит – рекомендации по лечению. В помощь практикующему врачу, 2006, 3: 58-59.

18. Корсун В.М. Фитотерапия кожных болезней: справ. изд. В.Ф. Корсун, А.Е. Ситкевич, Ю.А. Захаров. Минск: Высшая школа, 2001. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

109

ПРАКТИКА

cовет

медицинский

cовет

№4

2014

ДИССЕРТАНТ

И.В. МАЕВ 1, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Г.Л. ЮРЕНЕВ 1, д.м.н., профессор, Е.Н. БИТКОВА 1, Д.Т. ДИЧЕВА 1, к.м.н., Л.Н. ТРУТАЕВА 2, к.м.н., Д.Н. АНДРЕЕВ 1, к.м.н.

1 ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; 2 ГБУЗ «Тушинская детская городская больница» ДЗ г. Москвы

КОРРЕКЦИЯ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА И ВЛИЯНИЕ ДАННОГО МЕТОДА НА ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ И СОЧЕТАНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

В данном исследовании оценивалась эффективность воздействия психотерапевтических методов лечения на клиническое течение, качество жизни (КЖ), показатели спирометрии и 24-часовой pH-метрии у пациентов с бронхиальной астмой (БА) и сочетанием БА с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Было доказано, что включение психотерапевтических методов лечения в комплексную терапию у определенной группы больных оказывает дополнительный лечебный эффект. При этом отмечается положительная динамика клинических симптомов и показателей психологического реагирования пациентов, улучшаются параметры КЖ. Ключевые слова: бронхиальная астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, психотерапевтические методы лечения, индивидуально-личностные особенности, качество жизни, 24-часовая pH-метрия, спирометрия

Н

а сегодняшний день накоплена большая база данных о взаимосвязи между БА и ГЭРБ, показана высокая распространенность гастроэзофагеальных рефлюксов среди пациентов, страдающих БА. Такие заболевания, как БА и ГЭРБ, являются психосоматическими. Для лечения данных патологий используют следующие виды психологической помощи: психологическое консультирование, психологический тренинг, психотерапия и психологическая коррекция. Наибольшее значение имеют два последних метода. Целью проведенного исследования была оценка эффективности использования психотерапевтических методов лечения в комплексной терапии пациентов с БА и сочетанием БА и ГЭРБ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 98 больных в возрасте от 18 до 70 лет (средний возраст 51,6 + 6,3 года), страдавшие БА и сочетанием БА и ГЭРБ. Продолжительность заболевания БА составила от 6 мес. до 24 лет, ГЭРБ – от 3 мес. до 20 лет. Все больные были разделены на 2 группы. В группу 1 были включены 51 больной БА. Данная группа была разделена на 2 подгруппы: 1.1 – состоявшая из 24 пациентов, получавших стандартную медикаментозную терапию, и 1.2 – образованная из 27 больных, получавших в дополнение к

стандартной терапии психотерапевтическое лечение. В группу 2 вошли 47 пациентов с сочетанием ГЭРБ и БА, которые также были распределены на подгруппы: 2.1 – 24 больных со стандартной медикаментозной терапией и 2.2 – 23 человека, которым в дополнение к этому была назначена психотерапевтическая коррекция. Все подгруппы были сопоставимы по полу, возрасту и продолжительности заболевания. Часть пациентов наряду с медикаментозной терапией получали психотерапевтическое лечение, назначавшееся психотерапевтом и включавшее индивидуальные и групповые беседы по результатам пройденных тестов. С пациентами была проведена коррекционная работа по снижению тревожности, депрессивности, курс группового аутотренинга. Для самостоятельного прослушивания больным также выдавались аудионосители с Восстанавливающими психотехниками Николая Подхватилина и с психотренингами Школы В.В. Синельникова. Продолжительность курса лечения всех больных, включенных в исследование, составила 4 нед. Для оценки динамики состояния пациентов до и после лечения проводились клинико-функциональные исследования: опрос, физикальный осмотр, эзофагогастродуоденоскопия, 24-часовая pH-метрия, спирография. Для оценки динамики жалоб на фоне лечения во всех группах больных использовалась шкала суммарных оценок Лайкерта, при работе с которой пациент оценивает степень своего согласия или несогласия с каждым суждением по 5-балльной шкале (от 0 до 4 баллов). Для определения индивидуально-личностных особенностей и типов реагирования больных на окружающую обстановку им давались тесты по следующим опросникам: 1. Характерологический опросник Леонгарда-Шмичека.

110

медицинский

cовет 2. Индивидуально-типологический опросник (ИТО).

3. Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (КОВОНС). В 50 случаях (51%) было назначено психотерапевтическое лечение. Опросник MOS SF-36 использовался для оценки качества жизни пациентов. Заполнение опросников больными проводилось до начала терапии и через 4 нед. лечения.

№4

2014

Рисунок 1. Выраженность клинических симптомов по шкале Лайкерта и потребность в КДБА у больных БА в зависимости от характера терапии 15

Кашель

Диспноэ

Потребность в КДБА

12 9

3

Важной задачей работы было определение индивидуально-личностных особенностей и типов реагирования на окружающую среду у пациентов с БА и при сочетании этой патологии с ГЭРБ. У больных БА выявлены повышенные показатели тревожности, невротической депрессии, спонтанности, агрессивности, ригидности, эмотивности, экзальтированности и дистимности, а также отмечены обсессивно-фобические нарушения, истерический тип реагирования, вегетативные нарушения (табл. 1). Полученные данные свидетельствуют о том, что важными психологическими характеристиками больных БА являются тревожность и спонтанность. Данные пациенты характеризу-

Таблица 1. Индивидуально-личностные особенности реагирования в обследованных группах пациентов

Леонгарда–Шмичека

ИТО

КОВОНС

Болезнь Исследование Шкала тревоги Шкала невротической депрессии Шкала астении Шкала истерического реагирования Шкала обсессивнофобических нарушений Шкала вегетативных нарушений Тревожность Лабильность Экстравертированность Спонтанность Агрессивность Ригидность Интровертированность Сенситивность Гипертимность Возбудимость Эмотивность Педантичность Тревожность Циклотимность Демонстративность Неуравновешенность Дистимность Экзальтированность

БА

БА + ГЭРБ

1,57 ± 0,42* 0,68 ± 0,56* 2,87 ± 0,89

0,98 ± 0,54* -0,97 ± 0,75* 0,42 ± 0,53*#

-0,43 ± 0,37* -1,07 ± 0,62* -0,54 ± 0,26* -0,87 ± 0,44* 0,98 ± 0,89* 4,25 ± 0,56 4,44 ± 0,85 4,52 ± 0,72 5,78 ± 0,68* 5,89 ± 0,78* 6,95 ± 0,72* 4,25 ± 0,80 4,93 ± 0,83 10,24 ± 1,01 11,36 ± 1,14 14,21 ± 1,60* 11,15 ± 1,27 10,46 ± 1,08* 11,67 ± 1,05 11,56 ± 1,14 10,03 ± 0,89 13,54 ± 0,45* 12,12 ± 0,58*

-1,25 ± 0,68* 5,15 ± 0,75*# 5,87 ± 0,67* 4,07 ± 0,70 4,09 ± 0,79 6,78 ± 0,96* 6,39 ± 0,65* 5,40 ± 0,67*# 6,07 ± 0,73* 10,94 ± 0,86 13,26 ± 0,79* 19,12 ± 1,18*# 14,8 ± 1,56*# 11,08 ± 1,19 11,82 ± 1,01 15,59 ± 1,25*# 9,87 ± 0,78 13,77 ± 1,08* 12,78 ± 0,89*

При сравнении групп БА и БА + ГЭРБ: # – p < 0,05; * – отклонение от референсных значений

0

До лечения

После лечения

До лечения

МТ

После лечения МТ + ПК

МТ – медикаментозная терапия; ПК – психокоррекция

ются нарушением систем адаптации к окружающему миру. У больных БА часто выявляется депрессия невротического генеза, связанная с общей невротизацией и наличием внутреннего конфликта, нереализованных желаний, о чем также свидетельствует высокий уровень агрессивности и истероидный тип реагирования. У пациентов с сочетанием БА и ГЭРБ определялся повышенный уровень тревожности, невротической депрессии, астении, истерического реагирования, обсессивно-фобических нарушений, вегетативных нарушений, лабильности, агрессивности, ригидности, интровертированности, сенситивности, возбудимости, гипертимности, эмотивности, педантичности, демонстративности, дистимности, экзальтированности (табл. 1). При сравнении групп больных с БА и с сочетанием БА и ГЭРБ отмечено, что у последних более выражены интровертированность (p < 0,05), эмотивность (p < 0,05), астения (p < 0,05), демонстративность (p < 0,05), тревожность (p < 0,05), педантичность (p < 0,05) (табл. 1). При сравнении подгрупп 1.1 и 1.2 до лечения по таким показателям, как потребность в КДБА, диспноэ, кашель, статистически значимых различий выявлено не было (рис. 1). Через 4 нед. от начала лечения в обеих подгруппах больных БА (при стандартной медикаментозной терапии – подгруппа 1.1 и при ее сочетании с психотерапевтическими методами лечения – подгруппа 1.2) было отмечено достоверное уменьшение выраженности симптомов заболевания (по шкале Лайкерта). Причем в отношении ряда клинических проявлений в подгруппе 1.2 были достигнуты лучшие результаты по сравнению с подгруппой 1.1. Такие данные были получены в отношении потребности в короткодействующих бета-агонистах (КДБА) (p < 0,05) и выраженности кашля (p < 0,02) (рис. 1). При сравнении подгрупп 2.1 и 2.2 до лечения по таким показателям, как ночной кашель, диспноэ, изжога, боль в эпигастрии, потребность в КДБА, статистически значимых различий выявлено не было. Сравнение результатов, достигнутых при 4-недельном лечении пациентов, страдавших сочетанием БА и ГЭРБ (подгруппы 2.1 и 2.2), также позволило установить достоверно лучшие показатели в подгруппе 2.2 в отношении

111

ДИССЕРТАНТ

6

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

медицинский

cовет Рисунок 2. Выраженность клинических симптомов по шкале Лайкерта и потребность в КДБА у больных БА и ГЭРБ в зависимости от характера терапии 15

БА + ГЭРБ МТ до лечения БА + ГЭРБ МТ после лечения БА + ГЭРБ МТ + ПК до лечения БА + ГЭРБ МТ + ПК после лечения

12 9

ДИССЕРТАНТ

6 3 0

Кашель

Диспноэ

Изжога

Боль Потребность в эпигастрии в КДБА

МТ – медикаментозная терапия; ПК – психокоррекция

уменьшения выраженности одышки (p < 0,02), ночного кашля (p < 0,05) и боли в эпигастрии (p < 0,05) (рис. 2). Таким образом, отмечается статистически значимое ослабление клинических симптомов заболевания в подгруппах 1.2 и 2.2 по сравнению с подгруппами 1.1 и 2.1. Изучение показателей качества жизни (тест SF-36) у включенных в исследование пациентов позволило выявить следующие закономерности. При сравнении подгрупп 1.1 и 1.2 до лечения статистически значимых различий выявлено не было. В группе пациентов с БА было отмечено достоверное улучшение показателей качества жизни в обеих подгруппах. Однако в отношении ряда параметров на фоне психотерапевтического лечения (подгруппа 1.2) были достигнуты лучшие результаты по сравнению с подгруппой 1.1. Это относится к показателям ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (р < 0,02), психологического компонента здоровья (р < 0,05), социального функционирования (р < 0,05) (табл. 2). Психокоррекция оказала положительное влияние на качество жизни пациентов с сочетанием БА и ГЭРБ. Это отно-

№4

2014

сится к таким показателям, как ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (p < 0,02), общее состояние здоровья (p < 0,01), жизненная активность (p < 0,05), психологический компонент здоровья (p < 0,01). При сравнении подгрупп 2.1 и 2.2 до лечения статистически значимых различий выявить не удалось (табл. 2). Представленные результаты оценки качества жизни по данным теста SF-36 свидетельствуют о том, что при использовании в терапии психотерапевтических методов прослеживается повышение отдельных показателей качества их жизни по сравнению с группой больных без психотерапевтического лечения. Можно сделать вывод, что пациенты с БА и сочетанием БА и ГЭРБ имеют индивидуально-личностные особенности с характерными чертами для каждой группы больных. Учитывая эти особенности, возможно улучшить адаптационные возможности пациентов, что уменьшает выраженность клинической симптоматики и повышает качество жизни, а также создает дополнительные условия для стабилизации течения заболевания. Проведенное исследование позволило выявить, что добавление к стандартной медикаментозной терапии психотерапевтических методов улучшает как физическое, так и психосоматическое состояние пациентов, способствует более быстрому выздоровлению больных. ЛИТЕРАТУРА 1. Внутренние болезни в двух томах. Под ред. акад. РАМН Н.А. Мухина, акад. РАМН В.С. Моисеева, акад. РАМН А.И. Мартынова. М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. С. 386-415.

2. Гастроэнтерология. Клинические рекомендации. Под ред. акад. РАМН В.Т. Ивашкина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 14-15.

3. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

4. Абрамова Г.С. Практическая психология. М.: Академический Проект, 2001.

5. Бауманн У., Перре М. Клиническая психология. М.: МАГИСТРПРЕСС, 2007.

6. Залевский Г. Введение в клиническую психологию. М.: Академия ИЦ, 2012.

Таблица 2. Показатели качества жизни (тест SF-36) у обследованных пациентов в зависимости от характера терапии БА МТ

Показатели До лечения PF RP BP GH VT SF RE MH PH MN

45,3 ± 2,2 25,8 ± 1,8 50,2 ± 2,6 53,7 ± 2,7 36,4 ± 1,9 54,6 ± 2,7 19,8 ± 1,7 43,8 ± 3,9 32,7 ± 3,9 36,0 ± 2,9

БА + ГЭРБ МТ + ПК

После лечения 76,8 ± 3,4+ 79,8 ± 3,7+ 89,3 ± 3,2+ 67,2 ± 3,1+ 66,2 ± 2,3+ 77,3 ± 2,1+ 78,4 ± 2,9+ 64,5 ± 3,8+ 50,8 ± 4,9+ 42,2 ± 2,8+

До лечения 47,0 ± 3,4 22,4 ± 2,9 46,1 ± 3,4 50,8 ± 2,8 42,6 ± 3,8 42,8 ± 2,4 15,2 ± 2,1 45,3 ± 4,1 32,2 ± 2,1 33,8 ± 1,9

МТ

После лечения 87,6 ± 4,4+ 81,4 ± 5,7+ 95,3 ± 3,0+ 68,7 ± 2,8+ 75,2 ± 3,5+ 84,2 ± 3,7+* 89,5 ± 3,2+** 77,4 ± 3,5+ 58,2 ± 4,4+ 54,4 ± 2,8+*

До лечения 42,0 ± 3,2 5,9 ± 1,7 39,4 ± 2,6 45,8 ± 4,2 31,7 ± 3,1 32,8 ± 2,7 11,9 ± 3,2 43,3 ± 3,6 30,6 ± 2,4 32,9 ± 1,9

МТ+ПК После лечения 57,7 ± 2,8+ 8,7 ± 1,9+ 62,0 ± 2,8+ 67,8 ± 3,6+ 57,6 ± 3,8+ 68,5 ± 4,2+ 17,9 ± 2,1+ 60,5 ± 2,5+ 41,9 ± 3,1+ 42,1 ± 1,9+

До лечения 26,0 ± 3,7 8,5 ± 1,05 41,5 ± 4,1 45,0 ± 4,1 30,0 ± 2,2 37,5 ± 4,3 10,8 ± 2,5 47,4 ± 3,9 26,4 ± 2,5 34,6 ± 3,2

После лечения 64,8 ± 3,3+ 12,5 ± 2,9+ 81,5 ± 2,9+ 53 ± 2,6+*** 73,5 ± 3,3+* 71,0 ± 2,3+ 29,3 ± 3,8+** 68,2 ± 3,2+ 34,8 ± 4,8+ 50,7 ± 3,7+***

При сравнении подгрупп до лечения и после лечения внутри данной группы: + p < 0,05 При сравнении между группами МТ и МТ + ПК после лечения: * p < 0,05; ** p < 0,02; *** p < 0,01 При сравнении между группами МТ и МТ + ПК до лечения: р > 0,05 для всех случаев МТ – медикаментозная терапия; ПК – психокоррекция; PF – физическое функционирование; RP – ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; BP – интенсивность боли; GH – общее состояние здоровья; VT – жизненная активность; SF – социальное функционирование; RE – ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; MH – психическое здоровье; PH – физический компонент здоровья; MN – психологический компонент здоровья

112