Медицинский совет №3 2014

ОТО Р И Н ОЛ А Р И Н ГОЛ О Г И Я

МЕДИЦИНСКИЙ CОВЕТ ■ №3 (2014) ■ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

№ 2014

3

2014

3

НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 КОНСУЛЬТАЦИИ ЮРИСТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ А.И. КРЮКОВ, А.Б. ТУРОВСКИЙ, Ю.А. КАРЮК, В.В. КОНДРАШИНА Роль мукорегуляторов в лечении острого синусита . . . . 10 А.И. КРЮКОВ, В.Я. КУНЕЛЬСКАЯ, Г.Н. ИЗОТОВА, А.В. ГУРОВ, Г.Б. ШАДРИН, Ю.В. ЛУЧШЕВА, В.О. ЯКИМОВ Роль антибиотиков в комплексной терапии наружного бактериального отита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 А.И. КРЮКОВ, А.Ю. ИВОЙЛОВ, Е.В. ГАРОВ, В.Р. ПАКИНА, В.В. ЯНОВСКИЙ Влияние микробной флоры на течение хронического гнойного среднего отита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 А.С. ЛОПАТИН, А.В. ВАРВЯНСКАЯ Острый и хронический риносинусит: принципы терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, А.Б. ТУРОВСКИЙ, Г.Н. ИЗОТОВА, Ю.В. ТАЛАЛАЙКО, О.А. КИСЕЛЕВА Возможности ингаляционного применения комбинированных препаратов в лечении острого синусита. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, А.Ю. ИВОЙЛОВ, Е.В. ГАРОВ, Е.Е. ГАРОВА, М.С. КУЛАГИНА, О.А. КИСЕЛЕВА Подходы к фармакотерапии острого неосложненного среднего отита у детей и взрослых с позиции доказательной медицины. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ А.И. КРЮКОВ, Е.В. ГАРОВ, Н.Г. СИДОРИНА, Г.Ю. ЦАРАПКИН, Е.Е. ЗАГОРСКАЯ, Н.Р. АКМУЛДИЕВА Способ лечения дисфункции слуховой трубы с использованием функционального шунта . . . . . . . . . . . . 37 А.И. КРЮКОВ, Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, Г.Ю. ЦАРАПКИН, Г.Н. ИЗОТОВА, А.С. ТОВМАСЯН, О.А. КИСЕЛЕВА Симптоматическая терапия временной ксеростомии у больных после хирургических вмешательств на структурах полости носа и глотки . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

16+

№3 2014

А.И. КРЮКОВ, Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, Е.А. КИРАСИРОВА, Н.В. ЛАФУТКИНА, Н.Р. ГОГОРЕВА, Р.Ф. МАМЕДОВ, О.К. ПИМИНИДИ, Р.А. РЕЗАКОВ Диагностика, лечение и профилактика осложнений у хронических канюленосителей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 А.И. КРЮКОВ, Г.Н. ИЗОТОВА, А.Ф. ЗАХАРОВА, П.Л. ЧУМАКОВ Современные возможности анальгезирующей терапии у пациентов, перенесших двустороннюю тонзиллэктомию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ Е.Е. САВЕЛЬЕВА, Н.А. АРЕФЬЕВА Нарушения слуха у детей, возможности диагностики и реабилитации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 А.И. КРЮКОВ, А.Ю. ИВОЙЛОВ, В.Р. ПАКИНА, И.И. АРХАНГЕЛЬСКАЯ, Г.Н. ИЗОТОВА Лекарственная терапия при аллергическом рините у детей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 ПРАКТИКА Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, Ю.В. ЛУЧШЕВА, Г.Н. ИЗОТОВА, Д.И. КРАСНИКОВА Терапевтические и профилактические возможности средств на основе морской воды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 К.А. НИКИТИН, М.А. ШАВГУЛИДЗЕ К вопросу об антигистаминной терапии аллергического ринита. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, М.В. ТАРДОВ, А.Ю. ИВОЙЛОВ, И.И. АРХАНГЕЛЬСКАЯ, З.О. ЗАОЕВА, В.В. КОНДРАШИНА Синдром обструктивных апноэ сна: возрастные аспекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 ДИССЕРТАНТ А.И. КРЮКОВ, Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, А.Б. ГЕХТ, С.Г. РОМАНЕНКО, А.А. КАЗАКОВА, Н.В. РЕЗАКОВА Применение технологии биоуправления в современной оториноларингологии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

СОДЕРЖАНИЕ

ОТО Р И Н ОЛ А Р И Н ГОЛ О Г И Я

№

3

2014

№

УЧРЕДИТЕЛЬ И ИЗДАТЕЛЬ: ООО «ГРУППА РЕМЕДИУМ» Главный редактор номера: Андрей Иванович Крюков, д.м.н., профессор РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:

М.Б. Анциферов, д.м.н., профессор, академик РАЕН, Москва Д.М. Аронов, д.м.н., профессор, Москва И.И. Балаболкин, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва А.А. Баранов, д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, Москва Ю.Б. Белоусов, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва Ю.Н. Беленков, д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, Москва Б.М. Блохин, д.м.н., профессор, Москва С.А. Бойцов, д.м.н., профессор, Москва Т.Э. Боровик, д.м.н., профессор, Москва Ю.А. Бунин, д.м.н., профессор, Москва А.Л. Верткин, д.м.н., профессор, Москва Н.Н. Володин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва В.Л. Голубев, д.м.н., профессор, Москва О.В. Гончарова, д.м.н., Москва И.Н. Денисов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва Н.К. Дзеранов, д.м.н., профессор, академик МАИ, Москва И.Н. Захарова, д.м.н., профессор, Москва А.А. Ишмухаметов, д.м.н., профессор, Москва И.Я. Конь, д.м.н., профессор, академик РАЕН, Москва Н.А. Коровина, д.м.н., профессор, академик РАМТН, Москва А.И. Крюков, д.м.н., профессор, Москва Ю.М. Лопатин, д.м.н., профессор, Волгоград О.Б. Лоран, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва И.В.Маев, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва В.Ю. Мареев, д.м.н., профессор, Москва

А.И. Мартынов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва Г.А. Мельниченко, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва А.М. Мкртумян, д.м.н., профессор, Москва Л.С. Намазова-Баранова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва Е.Л. Насонов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва С.В. Недогода, д.м.н., профессор, Волгоград В.С. Никифоров, д.м.н., С.-Петербург В.А. Парфенов д.м.н., профессор, Москва Н.Б. Перепеч, д.м.н., профессор, Санкт-Петербург В.А. Петеркова, д.м.н., профессор, Москва В.Н. Прилепская, д.м.н., профессор, Москва Д.Ю. Пушкарь, д.м.н., профессор, Москва С.А. Рабинович, д.м.н., профессор, Москва И.В. Сидоренко, д.м.н., профессор, Москва В.И. Скворцова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва В.П. Сметник, д.м.н., профессор, Москва Г.И. Сторожаков, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва В.А. Ступин, д.м.н., профессор, академик РАМТН, Москва В.Ф. Учайкин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва И.Е. Чазова, д.м.н., профессор, Москва А.Г. Чучалин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва М.В. Шестакова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва Е.В. Шляхто, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, С.-Петербург Н.Д. Ющук, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва Н.Н. Яхно, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Редакция: OOO «РЕМЕДИУМ». Генеральный директор: Татьяна Косарева Ответственный за выпуск: Ирина Филиппова Редакционная коллегия: Людмила Головина, Екатерина Грищенко, Илья Дьяков. Ответственный секретарь: Мария Панарина Литературный редактор: Елена Шерстнева. Корректоры: Сергей Палилов, Наиля Акчурина. Оформление и верстка: Анатолий Москвитин Отдел продвижения и распространения: Галина Третьякова, Марина Ткачева, Андрей Качалин, podpiska@remedium.ru Рекламное агентство «Ре Медиа»: Наталья Ливенская, Альбина Елеева, Юлия Калыгина, Евгений Колесов, Евгения Крылова, Анна Луковкина, Екатерина Морозова, reklama@remedium.ru Автор обложки: Владимир Цеслер© Тел./факс: (495) 780-34-25/26/27 (многоканальный). Для корреспонденции: Россия, 105082, Москва, а/я 8. www.remedium.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ №ФС 77-30814 от 26.12.2007. Входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов ВАК РФ. Авторские материалы не обязательно отражают точку зрения редакции, исключительные (имущественные) права с момента получения материалов принадлежат редакции. Любое воспроизведение опубликованных материалов без письменного согласия издательства не допускается. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Материалы, помеченные знаком , публикуются на правах рекламы. Номер подписан в печать 15 мая 2014 г. Тираж 30 000 экз. Цена свободная. © МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ, 2014 ТРЕБОВАНИЯ К СТАТЬЯМ И ТЕЗИСАМ ДЛЯ ЖУРНАЛА «МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ» ИЗДАТЕЛЬСТВА «РЕМЕДИУМ» В начале статьи указываются имя, отчество, фамилия автора, ученая степень, звание, место работы, город. К примеру: «И.И.ИВАНОВ, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, П.П.ПЕТРОВ, кандидат медицинских наук, доцент РМАПО, СПбГМУ, Москва, Санкт-Петербург. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ». Обязательно указывать ключевые слова и краткое содержание статьи. Для тезисов дополнительно указываются научный руководитель и заведующий кафедрой. Статья должна быть написана в виде рекомендательной лекции по лечению для практикующего врача. Объ ем статьи – 18 000 знаков (7 страниц шрифтом Times, кеглем 12 через 1,5 интервала на листе формата А 4). Поля: верхнее и нижнее — 2,5 см, левое — 3,5 см, правое — 1,5 см. Объем тезисов — 2 000 знаков (1 страница шрифтом Times, кеглем 12 через 1,5 интервала на листе формата А 4). К статье обязательно прилагаются сведения об авторе(ах): фамилия, имя, отчество; ученая степень, звание, должность, место работы (учреждение, отделение), а также адрес места работы с указанием почтового индекса, телефона. Все обозначения даются в системе СИ. Торговое название лекарственного средства указывается с заглавной буквы, действующего вещества — со строчной

(«маленькой») буквы. Прилагаемый список литературы должен содержать не более 25 наименований. Рисунки, таблицы и схемы, иллюстрирующие материал статьи, должны быть пронумерованы, к каждому рисунку дается подпись и (при необходимости) объясняются все цифровые и буквенные обозначения. Малоупотребительные и узкоспециальные термины, встречающиеся в статье, должны иметь пояснения. Дозировки и названия должны быть тщательно выверены. Материал можно выслать по электронной почте на адрес filippova@remedium.ru или представить в редакцию на электронном носителе (с приложением копии в печатном виде). Редакция журнала подтверждает возможность публикации статьи только после ознакомления с материалом. Все материалы, поступающие в редакцию, рецензируются и при необходимости редактируются и сокращаются. Полученный редакцией оригинал статьи не возвращается. Направление в редакцию работ, ранее опубликованных или представленных для публикации в другие издания, не допускается. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. С аспирантов, молодых ученых и соискателей плата за публикацию не взимается.

медицинский №3

2014

Уважаемые коллеги!

27 апреля 2014 г. исполнилось 85 лет академику Международной академии оториноларингологии, хирургии головы и шеи, члену-корреспонденту РАМН, заслуженному деятелю науки РФ, профессору Владимиру Тимофеевичу Пальчуну. Владимир Тимофеевич родился в Курской области. После окончания Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института работал в практическом здравоохранении, с 1958 г. – во 2-м МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, в настоящее время РНИМУ. Начав свою деятельность в институте клиническим ординатором, в 1973 г. Владимир Тимофеевич возглавил кафедру лорболезней лечебного факультета с курсом НИЛ «патологии лор-органов», а в 2008 г. стал почетным заведующим кафедрой оториноларингологии лечебного факультета. В.Т. Пальчун внес огромный вклад в развитие отечественной оториноларингологии. Владимир Тимофеевич – замечательный педагог, профессионал с большой буквы, высококвалифицированный специалист, владеющий самыми современными методами диагностики и лечения всех заболеваний уха, горла и носа, сочетающий огромную эрудицию, блестящий талант хирурга, дар ученого-теоретика и практика, прекрасного организатора, педагога и лектора, доброту, внимательность и открытость не только по отношению к коллегам и друзьям, но и к молодым начинающим врачам и ученым. Доктор Пальчун никогда не ограничивается одним направлением в специальности, всегда подчеркивая необходимость объединения всех разделов научной и практической оториноларингологии. Являясь активным хирургом и выполняя практически все операции на лор-органах, он впервые в стране выполнил операцию на эндолимфатическом мешке, разработал и внедрил в практику методику рассечения эндолимфатического протока при болезни Меньера. Разработал пластическую операцию при рубцовом стенозе гортани, впервые в России предложил сохранять звукопроводящую систему при операциях на среднем ухе, разработал эффективный вариант операции при отосклерозе, храпе и деформациях наружного носа. Из под пера В.Т. Пальчуна вышли работы, имеющие основополагающее значение в образовании врача-оториноларинголога. Монографии и национальные руководства по специальности являются настольными изданиями как для научных работников, так и для практических врачей-оториноларингологов, неврологов и других специалистов. В.Т. Пальчун создал свою неповторимую высококвалифицированную научно-практическую школу, которая осуществляет научные исследования и одновременно проводит большую лечебную и организационную работу в специальности. Владимир Тимофеевич является главным редактором журнала «Вестник оториноларингологии». Под руководством В.Т. Пальчуна ежегодно в течение последних 12 лет организуется и проводится российский конгресс оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». От всей души поздравляем Владимира Тимофеевича с юбилеем и желаем ему доброго здоровья, большого счастья и дальнейших творческих успехов! Главный редактор Андрей Иванович Крюков, редколлегия журнала «Медицинский совет»

КОЛОНКА ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

cовет

медицинский

НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ

cовет

№3

2014

ПЕНИЦИЛЛИН МОЖЕТ ПОЛУЧИТЬ «ВТОРУЮ ЖИЗНЬ» В связи с распространением устойчивых к антибиотикам бактерий, таких как метициллинрезистентный золотистый стафилококк (MRSA), все чаще звучат мнения о необходимости создания новых антибиотиков. Однако американские ученые выбрали другой подход к решению этой проблемы: они решили «вдохнуть новую жизнь» в такой давно известный препарат, как пенициллин, и сделать его более эффективным. Результаты соответствующего исследования опубликованы в журнале Journal of the American Chemical Society. Терапевтическое действие антибиотиков группы пенициллина обусловлено наличием в их структуре бета-лактамного кольца, которое препятствует делению бактериальных клеток. У наиболее устойчивых к антибиотикам бактерий, таких как MRSA, развилась способность синтезировать и выделять фермент под названием «бета-лактамаза», который разрушает активный компонент этих препаратов и делает их неэффективными. Ученые из Университета Южной

Каролины сконцентрировали свои усилия именно на этой проблеме. Они разработали металлоценовый полимер кобальтоцений, подавляющий активность бета-лактамазы, и включили его в состав пенициллиновых препаратов. Усиленный таким образом пенициллин продемонстрировал умеренную эффективность при лечении инфекций, вызванных двумя бактериальными штаммами, однако оказывал мощное воздействие на внутрибольничный штамм метициллинрезистентного стафилококка (HA-MRSA). Кроме того, было выявлено, что кобальтоцений сам по себе обладает антимикробным действием и при этом не повреждает эритроциты человека. По данным ученых, лабораторные исследования подтвердили, что этот полимер не повреждает клетки человеческого организма. Полученные результаты являются многообещающими, однако авторы исследования подчеркивают, что говорить об их внедрении в клиническую практику еще очень рано.

РОССИЙСКИМ ВРАЧАМ НА ПРИЕМ ПАЦИЕНТА ОТВЕДУТ 10 МИНУТ Это предусмотрено проектом документа, который будет нормировать труд врачей. На осмотр пациента участковый педиатр и терапевт должен тратить не более 9–10 мин. Министерство здравоохранения и Национальная медицинская палата вынесли это предложение на всеобщее обсуждение. Предлагается установить время приема больных участковыми терапевтами и педиатрами, а также семейными врачами. По этим нормам будут рассчитывать загруженность медучреждений и необходимую численность врачей. Речь идет о проекте приказа министерства, который утвердит Отраслевые типовые нормы времени приема одного пациента врачом-педиатром участковым, врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом). Минздрав предлагает на осмотр пациента врачомтерапевтом выделить 10 мин, педиатром – 9 мин, нормы приема для врачей общей практики чуть выше – 12 мин на пациента. Предполагается также, что при проведении профилактических осмотров и диспансерного приема норма приема сократится на 60—70%. В Минздраве говорят, что цифры не взяты с потолка: в нескольких регионах проводился хронометраж работы врача, чтобы выяснить, сколько реально времени уходит на осмотр и опрос, беседу с пациентом, заполнение истории болезни, выписку рецептов. Авторы документа уточняют, что непосредственно на контакт с пациентом врач должен тратить не менее двух третьих времени приема. Остальное – это уже работа с документами. В профессиональных кругах документ обсуждается активно, и большинство высказавшихся настроены критично.

Во-первых, говорят врачи, не понятно, эти 10 мин отводятся непосредственно на контакт с больным или включают и время оформления документов. В первом случае – это примерно тот уровень загрузки, по которому работают поликлиники сейчас. Если все же «общее» время приема предлагается уменьшить, о внимательной и вдумчивой работе в таких жестких условиях и речи быть не может. Особенно удивляет врачей то, что в Минздраве постоянно говорят о переходе на новую систему оплаты врача – об эффективном контракте, предусматривающем оценку его работы по конечному результату. Как будут сочетаться требования повышения качества лечения с жесткими нормами приема пациентов – врачам непонятно. Правда, в документе предусмотрено, что регионы вправе отклоняться от норматива на 15% в зависимости от плотности населения, показателей заболеваемости, количества медперсонала. Важно также, насколько к новым условиям будет подготовлено рабочее место врача, каков уровень информатизации поликлиники, где он работает. Надо сказать, что довольно жесткие нормы приема пациентов существуют не только в нашей стране. Центр по контролю и профилактике болезней США несколько лет назад провел опрос, насколько американцы удовлетворены записью и приемом врачей первичного звена (без учета стоматолога). Лишь 41% посещений продолжался более 15 мин.

11–15 мин врач тратил на каждого третьего пациента, до 10 мин – на каждого четвертого. При этом участники опроса жаловались, что врачи уделяют им недостаточно внимания.

4

медицинский

АНТИОКСИДАНТЫ МОГУТ ПОТЕНЦИИРОВАТЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Подтверждена возможность влияния антиоксидантов на развитие онкологических заболеваний. Исследователи из Онкологического центра Ломбарди при Университете Джорджтауна (Georgetown Lombardi Comprehensive Cancer Center, США) выяснили, что антиоксиданты способны не только подавлять развитие рака, но и стимулировать его. В экспериментах на животных было показано, что омега-6-жирные кислоты могут стимулировать развитие онкологических заболеваний. Оказалось, что под действием этих кислот в клетках печени формируются аддукты – соединения, связывающиеся с ДНК. Их присутствие мешает нормальному ходу дупликации и репликации ДНК, что ведет к возникновению мутаций. Авторы выяснили, что в печени образуется два типа аддуктов -OHPdG и DHHedA. Группа ученых обнаружила, что витамин Е существенно увеличивает количество повреждений ДНК, вызванных действием омега-6-жирных кислот. Витамин Е способствовал формированию аддукта DHHedA. Полифенолы, содержащиеся в зеленом чае, приводили к разрушению другого подобного соединения -OHPdG, тем самым снижая канцерогенный эффект омега-6-жирных кислот. Авторы также протестировали способность альфа-липоевой кислоты, содержащейся в шпинате и брокколи, влиять на соединения, образуемые в результате действия омега-6-жирных кислот. Оказалось, что этот антиоксидант не оказывает никакого эффекта на изучаемые аддукты, однако продолжительность жизни крыс, подвергшихся воздействию альфа-липоевой кислоты, была существенно больше, чем у остальных животных. Исследователи подчеркивают, что не все антиоксиданты полезны, и следует учитывать особенности их действия.

№3

2014

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СЛУЖБА ДОЛЖНА БЫТЬ ОРИЕНТИРОВАНА НА РАННЮЮ ДИАГНОСТИКУ Это связано с изменениями возрастной структуры населения России. В России постепенно меняется демографическая ситуация. Об этом на совещании профильной комиссии Минздрава России по специальности «Терапия» сказал главный терапевт РФ Александр Чучалин, проанализировав в своем докладе существующую статистику. В прошлом году количество родившихся в России превысило число умерших, но наша страна до конца еще не вышла из демографического кризиса. По словам ученого, в 2020-х гг. количество родившихся будет скорее превалировать над числом умерших, но к 2030 г. в стране снова ожидается спад рождаемости, и прирост населения станет отрицательным. В России все еще остается низкой продолжительность жизни. В прошлом году этот показатель был на уровне 65 лет у мужчин и 76 лет у женщин. По сравнению с 2012 г. она увеличилась на один год. И тем не менее отметил Чучалин, 10-летняя разница в продолжительности жизни у мужчин и женщин остается. Говоря о социально значимых болезнях, академик отметил высокий уровень заболеваний органов дыхания. В 2009 г. был зафиксирован резкий подъем заболеваемости гриппом. В 2013 г. возросла смертность от пневмонии. Как с этим бороться? По мнению главного терапевта страны, необходимо переходить на более современные методы профилактики. От гриппа, например, прививаются порядка трети населения, но для Приморья такой охват недостаточен: здесь должно быть привито 70–80% населения. Также очень важно включить в национальный календарь вакцинопрофилактики антипневмококковую вакцину. Чучалин также отметил большое число случаев болезней системы кровообращения, что требует отдельного разбирательства. Например, нужно выяснить, чем вызвана 40%-ная смертность от инфаркта в Иркутской области. Он также отметил тенденцию роста числа заболеваний органов пищеварения. Это связано в первую очередь с вирусными гепатитами и раком желудочнокишечного тракта. К сожалению, последнее заболевание становится все более распространенным в нашей стране, и число таких больных немногим уступает больным раком легких и молочной железы. Влияет на заболеваемость органов пищеварения и тот факт, что в последнее время изменился характер питания населения – увеличилось количество людей, употребляющих генномодифицированные продукты. «В области эндокринологии основную статистику дает сахарный диабет», – отметил Александр Чучалин. В этой связи он подчеркнул, что сахарный диабет 2-го типа – это проблема врача первичного звена, эндокринологи его не лечат. Статистика же по новообразованиям не отражает реальный рост заболеваемости: это лишь индикатор улучшения диагностики, заметил главный терапевт РФ. Но, к сожалению, пациенты часто поступают с опухолями на поздней стадии. «Если говорить о предотвратимой смертности, то мы проигрываем западным странам по всем показателям, – сказал он. – Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний зашкаливает и может быть сопоставима лишь с показателями Китая. И все равно в России эти цифры выше». В этой связи важное значение приобретает профилактическое обследование. Согласно отчетам региональных терапевтических служб, почти стопроцентным охватом могут похвастаться Брянская, Новосибирская, Рязанская, Саратовская, Ярославская области и Мордовия. Антилидерами среди регионов стали Калмыкия, Калининградская и Псковская области, где профилактических обследований выполнено менее 10%.

5

НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ

cовет

медицинский

cовет

№3

2014

КОНСУЛЬТАЦИИ ЮРИСТА

Юристы — врачам На вопросы читателей отвечает Панов Алексей Валентинович, управляющий ООО «Центр медицинского права», руководитель Омского регионального отделения «Ассоциация медицинских юристов».

– Я работаю врачом-кардиологом поликлиники. До марта 2014 г. временной норматив приема одного пациента для врача-специалиста составлял 15 мин (4 человека в час). Теперь время приема уменьшилось до 12 мин на пациента (5 человек в час). С точки зрения врачей, увеличение интенсивности приема может привести к снижению качества лечения. Администрация поликлиники объясняет это изменение оптимизацией трудового процесса. Правомочно ли это? Существуют ли документы, регламентирующие нагрузку врача-специалиста на амбулаторном приеме?

– Согласно ст. 159 Трудового кодекса РФ (ТК РФ) работникам гарантируется применение систем нормирования труда, определяемых работодателем с учетом мнения представительного органа работников или устанавливаемых коллективным договором. Понятие «нормы труда» является производным от такового «нормирование труда» и включает в себя нормы выработки, времени, нормативы численности и др. (ст. 160 ТК РФ). Изменение временного норматива приема одного пациента врачом-кардиологом с 15 до 12 мин означает, что фактически увеличилась его производительность труда. Однако с точки зрения ст. 160 ТК РФ нормы труда могут быть пересмотрены по мере совершенствования или внедрения новой техники, технологии и проведения организационных либо иных мероприятий, обеспечивающих рост производительности труда, а также в случае использования физически и морально устаревшего оборудования. Основанием для изменения норм труда (в рассматриваемом примере – увеличение количества принятых пациентов в течение часа с 4 до 5 человек) служит наличие объективных факторов, реально обеспечивающих рост производительности труда в процессе выполнения работником трудовой функции. Если эти объективные факторы отсутствуют, то воля работодателя по изменению норм труда в сторону увеличения производительности труда входит в противоречие с правовыми нормами ТК РФ, обязательными для выполнения работодателем.

11 марта 2014 г. министр здравоохранения Вероника Скворцова привела данные исследования Минздрава России по использованию докторами рабочего времени, проведенного впервые с 1981 г.: «5,5 мин затрачивается на непосредственное общение с пациентом, 5,5 мин – на заполнение бумажных карт, справок, 3,5–4 мин – вспомогательное время (встал, сел, помыл руки)»1. Применительно к поставленному вопросу это означает, что администрация поликлиники провела фактические мероприятия, способствующие объективному снижению времени, затрачиваемого врачом-кардиоло-

гом на общение с пациентом или на заполнение медицинской документации, либо на вспомогательные действия. Эти мероприятия послужили поводом для внесения изменений в действующий коллективный договор, в котором содержатся положения по нормированию труда. В свою очередь, данные изменения стали правовым основанием роста производительности и изменения норм труда. Также изменение норм труда может осуществляться в случае, если представительный орган работников, образуемый, когда на предприятии (организации) существуют две или более первичные профсоюзные организации, объединяющие в совокупности более половины работников данного работодателя (ст. 37 ТК), согласился с локальным нормативным актом, например положением, предусматривающим замену и пересмотр норм труда. При этом о введении новых норм труда, согласно ст. 160 ТК РФ, работники должны быть извещены не позднее чем за 2 мес. (в рассматриваемом примере – не позднее 1 января 2014 г.). Если вышеизложенные мероприятия в поликлинике не проводились, то можно говорить о неправомерном изменении норм труда врача-кардиолога. Приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 №599 «Об утверждении Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля» предусматривал следующие нормы нагрузки врача-кардиолога на амбулаторном приеме: лечебно-диагностический прием (в т. ч. повторный) – 20 мин, консультативный прием – 30 мин. Данный документ утратил силу в связи с изданием приказа Минздрава России от 15.11.2012 №918н, утвердившего новый Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в котором нормы нагрузки врача не указаны. Вопросы нормирования труда врачей находятся в сфере задач, решаемых Минздравом России. Как сообщил министр здравоохранения на «правительственном часе» в Госдуме РФ 23 октября 2013 г. 2, повышение оплаты труда остро поставило вопрос о пересмотре отраслевых норм труда, которые не менялись с 1980-х гг. С этой целью в марте 2013 г. была создана межведомственная рабочая группа. В настоящее время завершена подготовка методики по разработке новых нормативов труда и начинается реализация пилотного проекта по нормированию труда в 17 субъектах РФ. В настоящее время данная работа ведется. Такой интерес Минздрава России к нормированию труда связан с перспективой перехода медицинских работников на эффективные контракты как вытекающие из обращения президента страны с ежегодным Посланием Федеральному собра-

1

2

http://itar-tass.com/obschestvo/1037300.

6

http://ria-ami.ru/news/124666.

медицинский

нию 3. Основой их будут нормы труда, установленные на федеральном уровне, а не по воле работодателя. Врачам осталось только дождаться принятия норм труда на федеральном уровне.

2014

этого следует, что при дежурстве на дому у врача-терапевта автоматически должна сокращаться продолжительность рабочего времени, когда он непосредственно выполняет свою трудовую функцию в центральной районной больнице. Например, врач-терапевт центральной районной больницы заключил дополнительное соглашение о дежурстве на дому в количестве 14 ч/нед. Исходя из того, что время дежурства на дому учитывается в размере ½ часа рабочего времени за каждый час дежурства на дому, непосредственно в центральной районной больнице он может работать не более 32 ч/нед (39 – 7 = 32). Предполагается, что особенности режима и учета рабочего времени дежурств на дому устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в области здравоохранения, но какого-либо нормативного акта Минздравом России по разъяснению этих особенностей пока не принято. Статья 350 ТК РФ никоим образом не регулирует вопросы оплаты труда во время дежурств на дому, равно как и нет до сих пор никаких федеральных нормативных актов по этому вопросу. Согласно ст. 8 ТК РФ вопросы оплаты труда регулируются локальным нормативным актом, который является одним из источников трудового права (ст. 15 ТК РФ) и принимается работодателем либо в случаях, прямо установленных законом, либо при отсутствии правового регулирования отдельных вопросов в пределах своей компетенции. В соответствии со ст. 135 ТК РФ система оплаты труда включает в т. ч. размеры надбавок и доплат за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных. Поэтому работодатель, руководствуясь ст. 135 ТК РФ (ч. 2 и 4), с учетом мнения представительного органа работников должен принять локальный нормативный акт, регулирующий режим работы и порядок оплаты труда при осуществлении дежурств на дому. Ссылка на данный нормативный акт должна иметь место в дополнительном соглашении к трудовому договору о дежурстве на дому. Если предложенные условия по оплате труда при осуществлении дежурств на дому работника не устраивают, то работодатель не вправе обязать врача подписать данное соглашение на неприемлемых для него условиях.

– Я работаю врачом-терапевтом в центральной районной больнице. С июля прошлого года руководство ввело обязательные дежурства врачей на дому. В соответствии с Федеральным законом от 07.06.2013 №125-ФЗ дежурства на дому должны устанавливаться с согласия медработников. Но администрация требует, чтобы дежурил весь коллектив, ссылаясь на неукомплектованность штата. Имею ли я право отказаться от дежурств? Как должно учитываться рабочее время и рассчитываться оплата труда в случае дежурства на дому?

– Отношения работника (врача-терапевта) и работодателя (центральной районной больницы) регулируются трудовым договором, одним из существенных условий которого, согласно ст. 57 ТК РФ, является режим рабочего времени и времени отдыха. Под рабочим временем понимается время, в течение которого работник в соответствии с правилами внутреннего трудового распорядка и условиями трудового договора должен исполнять трудовые обязанности, а также иные периоды времени, которые в соответствии с ТК РФ, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ относятся к рабочему времени (ст. 91 ТК РФ). Исходя из ст. 350 ТК РФ, для медицинских работников установлена сокращенная продолжительность рабочего времени не более 39 ч/нед. Однако данная статья была дополнена Федеральным законом от 07.06.2013 №125-ФЗ, устанавливающим, что в целях реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в экстренной или неотложной форме медицинским работникам учреждений здравоохранения с их согласия может устанавливаться дежурство на дому. Ключевыми словами измененной правовой нормы ст. 350 ТК РФ в отношении дежурств на дому являются «с их согласия» и «может». В данной статье ничего не говорится о том, что при неукомплектованности штата медицинской организации у работодателя возникает право привлекать медицинского работника для дежурства на дому, а у медицинского работника возникает однозначная обязанность эти требования выполнять. Выполнение новой трудовой функции работником в виде дежурства на дому требует юридического оформления в порядке ст. 72 ТК РФ, т. к. изменяются определенные сторонами ранее условия трудового договора. У врача-терапевта центральной районной больницы данная обязанность возникает только с момента заключения дополнительного соглашения к трудовому договору о дежурстве на дому на весь период его действия, который обговаривается сторонами. При этом ТК РФ четко устанавливает временные пределы данного дежурства – общая продолжительность рабочего времени медицинского работника с учетом времени дежурства на дому не должна превышать норму рабочего времени медицинского работника за соответствующий период (ст. 350 ТК РФ). Из 3

№3

– По приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17.05.2012 №565н медицинские работники обязаны информировать органы правопорядка о поступлении или обращении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий. Как должен поступить врач в случае, если пациент отрицает факт совершения против него таковых действий, но налицо все признаки этого? Нужно ли согласие больного на сообщение о предполагаемом правонарушении в органы внутренних дел?

– Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в ч. 1 ст.

http://www.kremlin.ru/news/19825#.

7

КОНСУЛЬТАЦИИ ЮРИСТА

cовет

медицинский

КОНСУЛЬТАЦИИ ЮРИСТА

cовет

№3

2014

С учетом того, что врачи знакомы с этиологией и патогенезом телесных повреждений и состояний, они могут дать оценку тому, насколько объяснения пациента соответствуют механизму возникновения вреда здоровью, после чего на основании своего внутреннего убеждения принять решение о том, имеются ли достаточные основания полагать, что вред здоровью причинен в результате противоправных действий. Следует отметить, что действующее законодательство не содержит каких-либо требований, обязывающих врача получить согласие пациента о передаче в территориальные органы МВД сведений о факте поступления (обращения) такого пациента. Также медицинский работник не обязан уведомлять пациента, что такие сведения он передал. Однако нет и правового запрета проинформировать об этом пациента. Не исключено, что могут возникать ситуации, когда предположение врача о противоправном причинении вреда здоровью пациента не найдет дальнейшего подтверждения в результате проверки обстоятельств произошедшего правоохранительными органами, но какой-либо юридической ответственности медицинских работников за подобные ошибки не установлено. По мнению автора, врачу все же стоит иметь в запасе определенные аргументы, подтверждающие его позицию, в т. ч. посредством соответствующих записей в медицинской документации, особенно в тех случаях, когда достаточные основания не вполне очевидны, а только предполагаются.

79 обязывает медицинские организации информировать органы внутренних дел в порядке, установленном уполномоченными федеральными органами исполнительной власти, о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий. В свою очередь, приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 №565н определяет правила информирования медицинскими организациями территориальных органов МВД России о фактах поступления (обращения) таких пациентов. Все действия по информированию территориальных органов МВД России о фактах поступления (обращения) пациентов с признаками, указанными в п. 2 вышеназванного приказа, осуществляются при наличии достаточных оснований полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий. Субъектом оценки наличия данных оснований является исключительно медицинский работник (врач, средний медицинский персонал). Именно ему нормативным актом предписано право принятия окончательного решения об информировании правоохранительных органов. Медицинский работник имеет право подробно опросить пациента об обстоятельствах возникновения причиненного вреда здоровью. Пациент, в свою очередь, имеет право не отвечать на поставленные вопросы либо рассказать об имевших место обстоятельствах причинения вреда, а также исказить механизм причинения вреда здоровью.

Мы ждем ваших вопросов по адресу kashirina_i@remedium.ru

8

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№3

2014

А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, А.Б. ТУРОВСКИЙ, д.м.н., Ю.А. КАРЮК, В.В. КОНДРАШИНА ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы

РОЛЬ МУКОРЕГУЛЯТОРОВ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО СИНУСИТА

В статье приведены положительные результаты исследования влияния на мукоцилиарный клиренс, эффективности и безопасности использования препарата ГелоМиртол® форте для лечения острого катарального и гнойного синуситов. Ключевые слова: острый синусит, мукоцилиарный клиренс, мукорегуляторы, фитопрепараты, ГелоМиртол® форте

щает колонизацию постоянно попадающей в дыхательные пути микрофлоры. В результате воздействия инфекционного агента (вначале вирусного, а затем – бактериального) и развития воспалительного процесса изменяются свойства секрета, нарушается мукоцилиарный транспорт. Таким образом, одним из важнейших аспектов патогенетической терапии синусита является назначение средств, влияющих на продукцию и свойства секрета, – мукорегуляторов. Среди них выделяют три основные группы в зависимости от преобладающего механизма действия: экспекторанты, муколитики и мукокинетики. Муколитические средства – это препараты, нормализующие реологические свойства секрета (табл. 1). Закономерное желание врача – выбор препарата, идеально подходящего для лечения конкретного состояния. Особое место среди муколитиков-мукорегуляторов занимает фитопрепарат ГелоМиртол® форте, который объединяет свойства мукокинетика, муколитика, антимикробного и противовоспалительного препарата. Он представляет собой стандартизированный продукт растительного происхождения, основным действующим веществом которого является комплекс натуральных эфирных масел, полученный в результате многоступенчатой дистилляции, – миртол стандартизированный. В отличие от большинства фитопрепаратов ГелоМиртол® форте – полноценное лекарственное средство, прошедшее все фазы клинических испытаний, доказавшее свою эффективность и безопасность, широко применяющееся во многих странах Западной и Центральной Европы более 40 лет. Потенциальную пользу миртола стндартизированного при воспалительных заболеваниях дыхательных путей определяет одно из его свойств, установленных в нескольких исследованиях, проведенных в Германии: увеличение мукоцилиарного клиренса. В очаге воспаления миртол стандартизированный тормозит синтез 5-липооксигеназы и образование этилена, нейтрализует агрессивные свободные ОН-радикалы, снижает концентрацию лейкотриенов LTC4/ D4/E2, простагландина Е2. Таким образом, корригируются повреждения клеток, вызванные процессами окисления. Нами проведено изучение эффективности и безопасности использования препарата ГелоМиртол® форте для лечения острого катарального и гнойного синуситов, влияния ГелоМиртола форте и ацетилцистеина на мукоцилиарный клиренс (МЦК) слизистой оболочки полости носа и верхне-

С

реди больных, находящихся на лечении в оториноларингологических стационарах, 15–36% составляют лица, страдающие синуситами. В 2007 г. Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) и Европейским ринологическим обществом (ERS) принят основополагающий документ, определяющий стандарты лечения риносинуситов и носовых полипов – EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Wasal Polyposis). При составлении EPOS создатели руководствовались строгим доказательным подходом, при этом достаточного количества контролируемых исследований эффективности многих препаратов, даже с зарегистрированными показаниями, не проводилось. Уже в 2012 г. по мере накопления клинического опыта в число рекомендованных EPOS вошла новая группа препаратов – фитопрепараты (мукорегуляторы). На слизистой оболочке дыхательных путей оседает более 60% вдыхаемых микроорганизмов. В нормальных условиях очищение дыхательных путей от чужеродных частиц и различных биологически активных агентов (бактерий, вирусов, токсинов) происходит путем их оседания на слизистых и последующего выведения вместе с секретом. Это достигается благодаря работе мерцательного эпителия, реснички которого постоянными колебательными движениями «выталкивают» слизь из воздухоносных путей. Мукоцилиарный транспорт – важнейший механизм, который обеспечивает санацию дыхательных путей, а также поддерживает местную защитную реакцию. Скорость мукоцилиарного транспорта зависит от работы реснитчатого аппарата и свойств самого секрета, в частности его вязкости. Секрет дыхательных путей составляет неотъемлемую часть т. н. мукоцилиарной системы, являющейся первой линией защиты организма от антигенов окружающей среды благодаря содержанию различных факторов (секреторный IgА, IgМ, сывороточные иммуноглобулины, трансферрин, лизоцим, сурфактант и др.), что определяет биоценоз дыхательных путей и околоносовых пазух. Составными частями секрета являются сывороточные компоненты (альбумины, глобулины, гликопротеины, иммуноглобулины классов А, G и Е, антипротеолитические ферменты), а также продукты серозных и слизистых желез. Оптимальное соотношение характера слизи и функциональной способности мерцательного эпителия предотвра-

10

№3

2014

ния полости носа (состояние слизистой оболочки, в т. ч. состояние остиомеатального комплекса, наличие отделяемого, его характер и количество). Все описанные признаки оценивались в балах по следующей шкале: 0 – симптом/признак отсутствует; 1 – симптом/признак слабо выражен; 2 – симптом/признак умеренно выражен; 3 – симптом/признак сильно выражен. Клиническую эффективность и безопасность препарата оценивали на 1, 3, 5–7-е сут. на основании динамики изменения выраженности клинических симптомов заболевания, риноскопической картины, мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи, наличия или отсутствия нежелательных явлений. Анализ полученных результатов показал, что в 1-й группе (подгруппа 1А, ГелоМиртол® форте) у 11 пациентов со слабовыраженными симптомами заболевания произошел их полный регресс на 3-й день лечения, а у 9 больных, у которых наблюдались умеренно выраженные симптомы, – на 6-й день лечения. В подгруппе 1В (ацетилцистеин) 1-й группы у 6 пациентов со слабовыраженными симптомами и у 14 больных с умеренно выраженными симптомами полный регресс произошел на 7-й день лечения. Помимо вышеперечисленного, нами проводилась оценка скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа (сахариновый тест по общепринятой методике) и слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (введение 0,1 г метиленового синего, растворенного в агаровом геле во время пункции) (Марков Г.И. 1986). В целом восстановление скорости мукоцилиарного транспорта слизистых оболочек полости носа и верхнечелюстной пазухи в 1А-подгруппе проходило достоверно быстрее (p < 0,05,) чем в подгруппе 1В (табл. 2–3); средняя продолжительность курса лечения в 1А-подгруппе также оказалась меньше на 1-е сут.

челюстной пазухи при остром катаральном и гнойном синуситах, а также сравнительный анализ эффективности ГелоМиртола форте и ацетилцистеина при лечении острого катарального и гнойного синуситов. В исследовании участвовали 80 пациентов (54 женщины и 26 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет согласно критериям, которые были установлены протоколом. Участники были рандомизированы следующим образом: в 1-ю группу вошли больные острым катаральным риносинуситом (40 человек). Данная группа была разделена на две подгруппы по 20 человек в каждой: ■ подгруппа 1А (основная) – пациентам проведена диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи при первом визите, назначен ГелоМиртол® форте, деконгестант; ■ подгруппа 1В (контрольная) – проведена лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи при первом визите, назначены ацетилцистеин, деконгестант. Во 2-ю группу вошли 40 участников с острым гнойным риносинуситом. Они так же, как и больные 1-й группы, были разделены на 2 подгруппы по 20 человек в каждой следующим образом: ■ подгруппа 2А (основная) – назначен ГелоМиртол® форте, амоксициллин/клавуланат 875/125 мг 2 раза в день, деконгестант; лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи при первом визите, в дальнейшем – с лечебной целью; ■ подгруппа 2В (контрольная) – назначен ацетилцистеин, амоксициллин/клавуланат 875/125 мг 2 раза в день, деконгестант; лечебно-диагностическая пункция при первом визите, в дальнейшем – с лечебной целью. Критерии оценки эффективности лечения включали динамику клинических симптомов (температура тела, заложенность носа, появление патологических выделений из носа, головная боль, локальная боль в области околоносовых пазух, усиление боли при наклоне головы, расстройство обоняния); данные исследования болевых точек при надавливании в лицевой области; данные эндоскопического исследова-

Таблица 1. Классификация муколитических препаратов по их влиянию на бронхиальную секрецию (Braga P.C., Allegra L. Drugs in Bronchial Mucology. Raven Press, 1989) Действие Характеристика Прямое Препараты, разрушающие полимеры слизи

Непрямое Препараты, изменяющие биохимический состав и продукцию слизи Препараты, изменяющие адгезивность гелевого слоя Препараты, влияющие на золевый слой и гидратацию Летучие вещества и бальзамы Препараты, стимулирующие гастропульмонарный рефлекс (рвотные) Препараты, изменяющие активность бронхиальных желез Другие препараты

11

Препараты Тиолы: цистеин, ацетилцистеин (NAC), месна Ферменты: трипсин, -химотрипсин, стрептодорназа, стрептокиназа, DNA-аза Другие агенты: аскорбиновая кислота, гипертонический раствор, неорганические йодиды S-карбоксиметилцистеин, летостеин, собрерол Бромгексин, амброксол, натрия этансульфат, натрия бикарбонат Вода, соли натрия, калиевые соли Пинены, терпены Хлорид аммония, цитрат натрия, гвайфеназин, ипекакуана 2-агонисты, антихолинергические препараты, кортикостероиды, антигистаминные препараты, антилейкотриены Антибиотики, диуретики, др.

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет Таблица 2. Динамика МЦК слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи у больных 1А-подгруппы (сводная таблица) Исследование МЦК слизистой оболочки полости носа, мин МЦК слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, мин

1-й визит (0–1-й день)

2-й визит (3-й день)

3-й визит (7-й день)

16 ± 0,65

11 ± 0,45

8 ± 0,3

Исследование

Таблица 4. Динамика МЦК слизистой носа и слизистой гайморовой пазухи во 2А-подгруппе (сводная таблица) Исследование МЦК слизистой оболочки полости носа, мин МЦК слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, мин

1-й визит (0–1-й день)

2-й визит (3-й день)

3-й визит (7-й день)

18 ± 1,9

12 ± 1,5

10 ± 0,8

38 ± 4,1

32 ± 2,1

30 ± 1,2

2014

Таблица 3. Динамика МЦК слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи у больных 1В-подгруппы (сводная таблица)

Не Не проводилось проводилось

36 ± 1,1

№3

МЦК слизистой оболочки полости носа, мин МЦК слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, мин

1-й визит (0–1-й день)

2-й визит (3-й день)

3-й визит (7-й день)

17 ± 1,8

14 ± 1,3

10 ± 0,8

Не Не проводилось проводилось

38 ± 1,1

Таблица 5. Динамика МЦК слизистой носа и слизистой гайморовой пазухи во 2В-подгруппе (сводная таблица) Исследование МЦК слизистой оболочки полости носа, мин МЦК слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, мин

1-й визит (0–1-й день)

2-й визит (3-й день)

3-й визит (7-й день)

18 ± 3,2

16 ± 3,8

11 ± 3,1

39 ± 4,6

37 ± 1,8

32 ± 1,9

патологических симптомов гаймороэтмоидита зарегистрировано не было (рис. 3). Нежелательных явлений за время лечения нами не наблюдалось, лишь у двух пациентов 2-й группы на 4-й и 5-й день лечения соответственно было отмечено появление диареи слабой степени выраженности, которую, учитывая отсутствие нежелательных явлений в 1А- и 1Б-группе, а также данные о нежелательных эффектах препаратов протокольной схемы лечения, мы отнесли к побочному действию антибиотика Флемоклав Солютаб. Пациенты из исследования не исключались.

В целом восстановление скорости мукоцилиарного транспорта слизистых оболочек полости носа и верхнечелюстной пазухи во 2А-подгруппе проходило достоверно быстрее (p < 0,05), чем в подгруппе 2В (табл. 4–5). Сравнение продолжительности курса лечения в 2А- и 2В-подгруппе не проводилось ввиду необходимости соблюдения сроков проведения курса антибактериальной терапии. При оценке динамики изменения выраженности клинической симптоматики отмечалось достоверно (p < 0,05) более быстрое исчезновение симптомов заболевания в 1А-подгруппе: уже ко второму визиту выраженность патологических симптомов в этой группе снижалась более чем в 3 раза, чего не происходило в 1В-подгруппе (рис. 1, 2). При оценке динамики изменения выраженности клинической симптоматики во 2А- и 2В-подгруппе достоверной разницы (p > 0,05) в скорости уменьшения выраженности

ВЫВОДЫ

При использовании в комплексном лечении острого катарального синусита препарата ГелоМиртол® форте отме-

Рисунок 1. Динамика изменения выраженности отдельных клинических симптомов синусита (заложенности носа) в подгруппе 1А и 1В по сумме оценочных балов при 1, 2 и 3-м визитах

Рисунок 2. Динамика изменения выраженности отдельных клинических симптомов синусита (появление патологических выделений из носа) в подгруппе 1А и 1В по сумме оценочных балов при 1, 2 и 3-м визитах

30

ГелоМиртол® форте

25

25

ГелоМиртол® форте

Ацетилцистеин

20

Ацетилцистеин

20

15

15

10

10

5

5 0

1

2

0

3

12

1

2

3

Рисунок 3. Динамика изменения выраженности клинических симптомов в подгруппах 2А и 2В по сумме оценочных балов при 1, 2 и 3-м визитах 200

ГелоМиртол® форте Ацетилцистеин

150 100 50 0

1

2

3

чается достоверно (p < 0,05) более быстрое исчезновение симптомов заболевания по сравнению с традиционными муколитиками (ацетилцистеин). При гнойном синусите достоверной разницы при оценке динамики изменения выраженности клинической симптоматики в обеих группах не зарегистрировано. Восстановление скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи при остром катаральном и гнойном синуситах происходит достоверно быстрее (p < 0,05) при использовании в комплексном лечении препарата ГелоМиртол® форте по сравнению с традиционными муколитиками (ацетилцистеин). Таким образом, препарат ГелоМиртол® форте зарекомендовал себя эффективным и безопасным лекарственным средством в комплексной терапии пациентов с острым катаральным и гнойным синуситом.

ЛИТЕРАТУРА 1. Dorow P, Weiss T, Felix R, Schmutzler H. Effect of a secretolytic and a combination of pinene, limonene and cineole on mucociliary clearance in patients with chronic obstructive pulmonary disease.

Arzneimittelforschung, 1987, 37 (12): 1378-1381.

2. Behrbohm H, Kaschke O, Sydow K. The influence of a secretolytic drug on mucociliary clearance of the maxillary sinus. J Rhinol, 1997, 4 (1): 29-33.

3. Roos U, Wulkow R, Wortha HP et al. Freie Radikale in Pathogenese und Therapie von entzЯndlichen Erkrankungen des Bronchialsystems, in: Meister R, EntzЯndliche Erkrankungen des Bronchialsystems, Springer Verlag, 1. Auflage 2000, Seiten 1-25.

4. Beuscher N, Kietzmann M, Bien E, Champeroux P. Interference of Myrtol standardised with inflammatory and allergic mediators.

Arzneim-Forsch. Drug Res 1998; 48 (II), 985–989 et al. A randomised, multi-centered, placebo controlled phase III double blinded study with parallel group comparison to investigate the efficacy of Myrtol standardized capsules (4x300 mg oral daily) for patients with acute sinusitis. 92/334. Myrtol standardisiert Dokumentation, 1994.

5. Hippeli S et al. Freie Radikale in Pathogenese und Therapie von entzЯndlichen Erkrankungen des Bronchialsystems, in: Meister R, EntzЯndliche Erkrankungen des Bronchialsystems, Springer Verlag, 1.

Auflage 2000, Seiten 1-25.

6. Christoph F, Kaulfers P-M, Stahl-Biskup E. In vitro evaluation of the antibacterial activity of beta-triketones admixed to Melaleuca oils.

Planta Med 2001, 67: 768-771.

13

№3

2014

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№3

2014

А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, В.Я. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., Г.Н. ИЗОТОВА, к.б.н., А.В. ГУРОВ, к.м.н., Г.Б. ШАДРИН, Ю.В. ЛУЧШЕВА, к.м.н., В.О. ЯКИМОВ ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

РОЛЬ АНТИБИОТИКОВ

В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ НАРУЖНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО ОТИТА Воспалительные заболевания уха являются одной из самых актуальных проблем в оториноларингологии. В амбулаторно-поликлинических условиях удельный вес пациентов с различными формами отита достигает 38%, при этом доля больных наружным отитом в среднем составляет 50% [3, 7]. Частота различных заболеваний наружного уха имеет тенденцию к росту. Это связано с неблагоприятным воздействием окружающей среды, широким и бесконтрольным применением медикаментозных средств, вызывающих иммунологические сдвиги в организме, увеличением количества больных с аллергическим фоном. Ключевые слова: острый бактериальный наружный отит, обострение хронического бактериального наружного отита, антибактериальная терапия, Ципролет

пространении воспалительного процесса за пределы слухового прохода, при наличии регионарной лимфаденопатии, при подозрении на распространение инфекции на среднее ухо или признаках некротизации процесса, а также в случае затяжного течения рекомендуется применение системной антибиотикотерапии [6]. При назначении антибиотикотерапии следует учитывать тот факт, что информацию о составе микробной флоры врач может получить только на 4–6-е сутки после обращения больного по результатам бактериологического исследования. Поэтому для достижения желаемого эффекта при эмпирическом назначении терапии предпочтение отдается антимикробным препаратам (АМП), обладающим широким спектром действия, активным в отношении большинства возможных возбудителей указанных состояний и, в частности,

С

огласно эпидемиологическим данным, дерматиты наружного слухового прохода обусловлены на 65% бактериальной флорой, причем ведущим возбудителем в данной группе остается синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), на долю которой приходится до 38% в общей структуре возбудителей отита [1, 5]. Иногда Pseudomonas aeruginosa обнаруживается в сочетании с другими микроорганизмами: E.coli, P.vulgaris, S.aureus и редко грибами. При наружном отите поражаются кожа наружного слухового прохода и надкостница, лежащая непосредственно под кожей. Заболевание, как правило, сопровождается болью в ухе, снижением остроты слуха, зудом и гнойными выделениями. Диагноз основывается на наличии типичных признаков диффузного воспаления кожи наружного слухового прохода, которое иногда распространяется на барабанную перепонку. Процесс имеет острое или хроническое течение с обострениями. В ряде случаев наружный отит, вызванный синегнойной палочкой, может принять злокачественное течение и перейти в псевдомонадный остеомиелит височной кости. Вначале это вялотекущий процесс с довольно незначительными проявлениями (например, отделяемым из уха, воспалением кожи наружного слухового прохода). Но при отсутствии лечения инфекция прогрессирует, распространяясь на ушную раковину, кожу головы и околоушную слюнную железу. В дальнейшем поражение захватывает среднее и внутреннее ухо, что может привести к развитию менингита и отогенным абсцессам головного мозга [2]. Терапия наружного отита назначается с учетом клинической картины и характера патогенной микрофлоры. При неосложненном течении достаточно назначения короткого курса местных композитных препаратов, содержащих в своем составе антибактериальные препараты и глюкокортикостероиды. Пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания – при повышении температуры тела, рас-

В ряде случаев наружный отит, вызванный синегнойной палочкой, может принять злокачественное течение и перейти в псевдомонадный остеомиелит височной кости P.aeruginosa. Именно поэтому при наружном отите, характеризующимся неблагоприятным, злокачественным характером течения, необходимо скорейшее назначение АМП, к которым относятся в первую очередь антисинегнойные цефалоспорины (цефтазидим, цефепим) и фторхинолоны (ципрофлоксацин). В отдельных случаях при наличии высокореактивных процессов, а также при отсутствии эффекта на 2–3 сутки терапии назначаются аминогликозиды (гентамицин и др.). Все указанные АМП обычно вводят в высоких дозах при условии внутривенного введения, длительность терапии составляет до 4 нед. и более. При стабилизации состояния возможен переход на пероральную терапию таблетированными формами ципрофлоксацина [4]. Одним из таких препаратов является Ципролет (ципрофлоксацин) – антимикробный препарат группы фторхинолонов. В лабораторных условиях ципрофлоксацин проявляет

14

№3

2014

до 60 лет (медиана возраста 34,7 ± 5,6 года). Начало заболевания все пациенты связывали с фактом попадания воды в наружный слуховой проход во время купания, при этом большинство пациентов накануне купания или сразу после него осуществляли туалет наружного слухового прохода с использованием ватной палочки или других средств. Давность заболевания (обострения) составляла от 2 до 5 дней.

свою активность против широкого спектра грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Бактерицидная активность ципрофлоксацина обусловлена способностью ингибировать ферменты, необходимые для репликации, транскрипции, репарации и рекомбинации бактериальной ДНК. Важным преимуществом ципрофлоксацина, основанным на механизме его действия, является то, что он оказывает бактерицидное действие на грамотрицательные микроорганизмы не только в фазе деления, но и в фазе покоя, в то время как пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды действуют лишь на размножающиеся бактерии. Это свойство ципрофлоксацина обеспечивает его высокую клиническую эффективность при лечении хронических и локализованных инфекций. Ципрофлоксацин по праву считается одним из наиболее мощных антибактериальных препаратов, действующих на «проблемные» микроорганизмы – Staphylococcus aureus (включая некоторые метициллиноустойчивые штаммы) и P.aeruginosa (включая полирезистентные штаммы). По активности в отношении P.aeruginosa ципрофлоксацин сравним с меропенемом и самым эффективным антисинегнойным цефалоспорином третьего поколения цефтазидимом и является препаратом выбора для терапии инфекции, вызванной P.aeruginosa. И, что очень важно в клинической практике, ципрофлоксацин проявляет высокую активность в отношении полирезистентных штаммов микроорганизмов. Чувствительность P.aeruginosa к ципрофлоксацину (включая штаммы, выделенные из уха) у амбулаторных пациентов составляет до 93,7%. При этом ципрофлоксацин имеет высокую биодоступность, которая делает его незаменимым для лечения ряда инфекций всех степеней тяжести во всех тканях. Целью научного исследования, проведенного на базе ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, явилось изучение и оценка клинической и микробиологической эффективности, переносимости и определение оптимальной продолжительности лечения АМП Ципролет в комплексной терапии наружного бактериального отита (НБО). Материалы и методы. При выполнении научно-исследовательской работы (НИР) проведено клиническое наблюдение за 60 пациентами с НБО, выявленными при обращении к ЛОР-врачу консультативно-диагностического отдела МНПЦО. Из них 24 мужчины и 36 женщин в возрасте от 19

Важным преимуществом ципрофлоксацина, основанным на механизме его действия, является то, что он оказывает бактерицидное действие на грамотрицательные микроорганизмы не только в фазе деления, но и в фазе покоя, в то время как пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды действуют лишь на размножающиеся бактерии Все пациенты в зависимости от характера течения заболевания были распределены на две группы, включающие по 30 человек: первая группа – пациенты с острым НБО и вторая группа – с обострением хронического НБО. Всем пациентам в день обращения, помимо общеклинического обследования и отомикроскопии, до начала терапии проводили микроскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из наружного слухового прохода пораженного уха. В каждой группе пациенты в качестве базисного АМП получали Ципролет в таблетированной форме по 500 мг 2 раза в сутки до достижения клинически значимого результата, не более 10 дней. Помимо системной антибактериальной, проводили местную терапию НБО, предусмотренную стандартами лечения наружного отита, с применением осмотических препаратов на ватной турунде (микрокомпресс по Цитовичу). Помимо этого, пациенты получали гипосенсибилизирующую терапию, в ряде случаев сочетая ее с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов с целью обезболивания в течение всего курса антибактериальной терапии наружного отита в режимах дозирования согласно инструкциям по их применению.

Рисунок 1. Изменение температуры тела у больных 1-й и 2-й группы Повышение температуры у больных 1-й группы

Повышение температуры у больных 2-й группы 100

Число больных

Число больных

100 <37,0 °C

80

37,4–37,0 °C

60

>37,5 °C

40 20 0

1

3 5 дни лечения

15

37,4–37,0 °C

60

>37,5 °C

40 20 0

10

<37,0 °C

80

1

3 5 дни лечения

10

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№3

2014

Снижение слуха субъективно отмечали 28 пациентов (94%) первой группы и 25 пациентов (83%) второй группы. При этом на выраженное снижение слуха жаловались 19 пациентов (63%) первой группы и 5 пациентов (16%) второй группы. К 3-му дню лечения выраженное снижение слуха сохранялось у 7 пациентов первой группы (23%) и у 1 пациента (3%) второй группы, что было обусловлено не только выраженным отеком кожи хрящевой части наружного слухового прохода, но и наличием большого количества патологического отделяемого в нем. На 5-е сутки терапии выраженное снижение слуха продолжало беспокоить 2 пациентов (6%) первой группы, умеренно выраженное – 5 пациентов (17%) и незначительное – 2 (6%) пациентов, в то время как у 21 пациента (70%) слух был полностью восстановлен. Среди пациентов второй группы умеренное снижение слуха сохранялось у 2 (6%) и незначительное у 3 (10%) пациентов, тогда как полного восстановления удалось добиться у 25 пациентов (83%). К 10-м суткам терапии слух был восстановлен до прежнего уровня у всех пациентов обеих групп (рис. 3). В день первого обращения патологическое отделяемое из уха имело место у всех пациентов обеих групп. При этом обильное отделяемое гнойного характера отмечали 25 пациентов (83%) первой группы и 5 пациентов (16%) второй группы. На фоне проводимой терапии на 3-й день лечения обильные выделения из уха слизисто-гнойного характера сохранялись у 20 пациентов первой группы (66%) и у 4 пациентов (13%) второй группы. К 5-му дню лечения обильные выделения из уха продолжали беспокоить 2 пациентов первой группы (6%), умеренно выраженные – 5 (17%), при этом

РЕЗУЛЬТАТЫ

У всех пациентов при микроскопии мазка из уха, окрашенного по методу Грама, выявляли как грамположительную, так и грамотрицательную микрофлору, что служило критерием для включения пациента в исследование. Повышение температуры тела до фебрильных значений имело место у одного пациента первой группы, в то время как субфебрилитет отмечался у 23 пациентов первой группы (77%) и у 18 пациентов второй группы (60%), у остальных больных температура не превышала нормальных значений (рис. 1). На фоне проводимой терапии к 3-м суткам повышение температуры тела до субфебрильных значений сохранялось у 19 пациентов первой группы (64%) и 14 пациентов второй группы (47%). К 5-му дню лечения температура на уровне субфебрильных значений сохранялась у 14 больных первой и у 10 пациентов второй групп. К 10-му дню лечения температура тела нормализовалась у всех пациентов. В день обращения все пациенты жаловались на боль в ухе, оценивая ее как сильную. Ко второму визиту (на 3-й день лечения) сильная боль в ухе сохранялась у 4 пациентов (13%) первой группы и у 1 пациента (3%) второй группы, умеренно выраженная – у 8 пациентов первой группы (27%). К третьему визиту (5-е сутки терапии) боль в пораженном ухе полностью прекратилась у 21 (70%) пациента первой группы и у 24 (80%) второй группы. К четвертому визиту (10-й день лечения) незначительные болевые ощущения в наружном слуховом проходе сохранились лишь у 1 пациента первой группы, тогда как у остальных пациентов данный симптом был полностью купирован (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика болевых ощущений у больных 1-й и 2-й групп Боль в ухе у больных 1-й группы

Боль в ухе у больных 2-й группы 100

Число больных

Число больных

100 80 Отсутствует

60

Незначительная

40

Умеренная Сильная

20 0

1

3 5 дни лечения

80 Незначительная

40

Умеренная Сильная

20 0

10

Отсутствует

60

1

3 5 дни лечения

10

Рисунок 3. Динамика изменения остроты слуха у больных 1-й и 2-й групп Снижение остроты слуха у больных 1-й группы

Снижение остроты слуха у больных 2-й группы 100

80

Отсутствует

60

Незначительное

40

Умеренное Сильное

20 0

Число больных

100

Число больных

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

1

3 5 дни лечения

80

Незначительное

40

Умеренное

16

Сильное

20 0

10

Отсутствует

60

1

3 5 дни лечения

10

№3

2014

второй группы. К четвертому визиту интенсивный зуд слухового прохода был купирован у пациентов обеих групп (рис. 5). При первичном осмотре выраженная болезненность при надавливании на козелок отмечена у 27 пациентов первой группы (90%) и у 15 пациентов (50%) второй группы. Ко второму визиту сильно выраженный болевой симптом при надавливании на козелок сохранялся у 11 пациентов первой группы (37%) и у 6 пациентов второй группы (20%). К третьему визиту положительный козелковый симптом низкой и незначительной интенсивности сохранялся у 8 пациентов (27%) первой и у 6 пациентов (20%) второй групп. У 22 пациентов (73%) первой и у 24 пациентов (80%) второй групп симптом полностью регрессировал. К четвертому визиту козелковый симптом был отрицательным у всех пациентов обеих групп (рис. 6).

у 21 пациента (70%) выделения из уха прекратились полностью. Среди пациентов второй группы отмечена похожая картина. Обильные выделения сохранились лишь у 1 пациента (3%), умеренно выраженные – у 3 (10%), полного прекращения гноетечения удалось добиться у 24 (80%) пациентов. К 10-м суткам терапии выделения из уха у всех пациентов обеих групп полностью прекратились (рис. 4). Всех больных обеих групп также беспокоил зуд кожи наружного слухового прохода. Ко второму визиту сильный зуд кожи наружного слухового прохода продолжали отмечать 27 пациентов первой группы (90%) и 23 пациента второй группы (77%). Вероятно, это было обусловлено постоянным наличием жидкости в наружном слуховом проходе. К 5-му дню лечения интенсивный зуд в слуховом проходе сохранялся у 2 пациентов первой группы (6%) и у 1 пациента (3%)

Рисунок 4. Динамика изменения количества выделений из уха у больных 1-й и 2-й групп Выделения из уха у больных 2-й группы 100

100 80

Отсутствуют

60

Незначительные

Число больных

Число больных

Выделения из уха у больных 1-й группы

Умеренные

40

Обильные

20 0

1

3 5 дни лечения

80

Отсутствуют

60

Незначительные

40

Умеренные Обильные

20 0

10

1

3 5 дни лечения

10

Рисунок 5. Динамика изменения интенсивности зуда в ухе у больных 1-й и 2-й групп Зуд в ухе у больных 1-й группы

Зуд в ухе у больных 2-й группы 100

80

Отсутствует

60

Незначительный

40

Умеренный Сильный

20 0

Число больных

Число больных

100

1

3 5 дни лечения

80

Незначительный

40

Умеренный

20

Сильный

0

10

Отсутствует

60

1

3 5 дни лечения

10

Рисунок 6. Динамика изменения выраженности козелкового симптома у больных 1-й и 2-й групп Козелковый симптом у больных 1-й группы

Козелковый симптом у больных 2-й группы 100

80

Отсутствует

60

Незначительно выражен

40

Умеренно выражен

20 0

Число больных

Число больных

100

Сильно выражен

1

3 5 дни лечения

80

17

Незначительно выражен

40

Умеренно выражен

20 0

10

Отсутствует

60

Сильно выражен

1

3 5 дни лечения

10

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

S.aureus P.aeruginosa E.coli E.aerogenes S.epidermidis Acinetobacter spp.

Klebsiella spp.

K.ascorbata Всего:

Первая группа Визит 1 Визит 4 15 14 1 3 30 3

№3

2014

Интенсивное сужение просвета хрящевой части наружного слухового прохода отмечено у 25 пациентов (83%) первой группы и у 21 пациента (70%) второй группы. Ко второму визиту инфильтрация кожи хрящевой части наружного слухового прохода также уменьшилась и в значительной мере сохранялась лишь у 13 пациентов первой (44%) и у 9 пациентов (30%) второй групп. К 5-му дню лечения просвет наружного слухового прохода увеличился у половины пациентов и сильное его сужение, делающее невозможным осмотр барабанной перепонки, сохранялось у 15 пациентов (50%) первой и у 11 (37%) пациентов второй групп. К 10-му дню лечения гиперемия и инфильтрация кожи хрящевой части наружного слухового прохода, мешающие обозрению барабанной перепонки, полностью регрессировали у всех пациентов (рис. 8). По итогам бактериологического исследования отделяемого из наружного слухового прохода были получены следующие результаты (табл. 1) При оценке данных микробиологического исследования среди пациентов с ОНБО доминировали штаммы S.aureus, которые были выделены в 15 случаях, P. аeruginosa – в 14, E.coli – в 1 случае. При ХНБО были выделены следующие штаммы микроорганизмов: S.aureus – у 11 больных, P.aeruginosa – у 8, E.coli – у 3, E.aerogenes – у 3, Acinetobacter spp. – у 2, Klebsiella spp. – у 2, K.ascorbata – у 1 больного. В результате проведенного лечения бактериологическая эффективность была подтверждена у 28 пациентов группы ОНБО и у 27 пациентов группы ХНБО. При этом у 5 пациентов с обострением ХНБО и 3 пациентов с ОНБО выделяли

Таблица 1. Микробиологическая характеристика возбудителей наружного отита среди обследованных больных Вторая группа Визит 1 Визит 4 11 1 8 3 3 5 2 2 1 1 30 7

По результатам проведенной в день обращения отоскопии, гиперемия и инфильтрация кожи хрящевой части наружного слухового прохода была сильно выражена у всех пациентов обеих групп. К 3-му дню лечения удалось добиться выраженного регресса указанных симптомов. Так, выраженная гиперемия сохранялась у 5 пациентов (17%) первой и у 3 пациентов (10%) второй групп. К третьему визиту умеренно выраженная и незначительная гиперемия хрящевой части кожи наружного слухового прохода сохранилась у 17 пациентов (57%) первой и 13 пациентов (43%) второй групп. К 10-м суткам терапии указанный симптом удалось купировать у всех пациентов обеих групп (рис. 7).

Рисунок 7. Динамика гиперемии и инфильтрации кожи наружного слухового прохода у больных 1-й и 2-й групп

100

100

80

Отсутствует

60

Незначительно выражена

40

Умеренно выражена

20 0

Число больных

Гиперемия и инфильтрация кожи НСП у больных 2-й группы

Число больных

Гиперемия и инфильтрация кожи НСП у больных 1-й группы

Сильно выражена

1

3 5 дни лечения

80

Незначительно выражена

40

Умеренно выражена

20 0

10

Отсутствует

60

Сильно выражена

1

3 5 дни лечения

10

Рисунок 8. Динамика изменения просвета наружного слухового прохода у больных 1-й и 2-й групп Сужение просвета НСП у больных 1-й группы

Сужение просвета НСП у больных 2-й группы

100

100

80

Отсутствует

60

Незначительное

Число больных

Число больных

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

Умеренное

40

Сильное

20 0

1

3 5 дни лечения

80

18

Незначительное Умеренное

40

Сильное

20 0

10

Отсутствует

60

1

3 5 дни лечения

10

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№3

2014

и P.aeruginosa. Отсутствие эффекта при проведении терапии в 2 наблюдениях обусловлено наличием антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Оптимальная длительность лечения взрослых пациентов с ОНБО и обострением ХНБО препаратом Ципролет должна составлять от 7 до 10 сут. ежедневного двукратного приема в дозе 500 мг.

эпидермальный стафилококк, являющийся представителем нормальной микрофлоры слухового прохода. У 2 пациентов с ХНБО по результатам исследования были выделены штаммы S.aureus и Klebsiella spp., резистентные к ципрофлоксацину, что потребовало назначения дополнительной терапии препаратами, к которым чувствительны данные микроорганизмы. Необходимо также отметить, что во время проведения лечения ни у одного пациента не зарегистрировано возникновения нежелательных явлений и побочных реакций, связанных с применением лекарственных препаратов. Общая субъективная оценка переносимости проводимой терапии к 10-му дню лечения – «хорошо». Общая субъективная оценка эффективности проводимой терапии к 10-му дню лечения – «выраженный эффект».

При оценке данных микробиологического исследования среди пациентов с ОНБО доминировали штаммы S.aureus, которые были выделены в 15 случаях, P. аeruginosa – в 14, E.coli – в 1 случае. При ХНБО были выделены следующие штаммы микроорганизмов: S.aureus – у 11 больных, P.aeruginosa – у 8, E.coli – у 3, E.aerogenes – у 3, Acinetobacter spp. – у 2, Klebsiella spp. – у 2, K.ascorbata – у 1 больного

ВЫВОДЫ

По результатам исследования отмечается выраженная клиническая эффективность препарата Ципролет. Процент пациентов с полным разрешением воспалительного процесса в наружном слуховом проходе при использовании препарата к 10-му дню лечения составил – 93% среди пациентов с ОНБО (28 пациентов), 90% – среди пациентов с обострением ХНБО (27 пациентов). На фоне приема препарата Ципролет отмечена хорошая положительная динамика отоскопической картины при воспалении наружного слухового прохода. К 10-му дню лечения доля пациентов с положительной динамикой отоскопических признаков НБО в первой и второй группах составила 100%. Отмечена также выраженная бактериологическая эффективность препарата Ципролет в отношении штаммов S.aureus

За все время наблюдения ни у одного пациента не зарегистрировано возникновения нежелательных явлений и побочных реакций, связанных с применяемыми лекарственными препаратами. Таким образом, препарат Ципролет (500 мг каждые 12 ч в течение 7–10 дней) является эффективным и безопасным средством лечения ОНБО и обострений ХНБО, вызванных бактериальной флорой, сопровождающихся выраженным диффузным отеком кожи хрящевой части наружного слухового прохода, затрудняющим применение топических антибактериальных средств.

ЛИТЕРАТУРА 1. Кустов М.О., Артюшкин С.А., Начаров П.В. и др. Микрофлора наружного слухового прохода у больных бактериальным наружным диффузным отитом. Российская оториноларингология, 2012, 3: 66-70.

2. Косяков С.Я., Алексеевская О.А. Злокачественный некротический наружный отит - многоликая клиника, трудности диагностики и лечения. Российская оториноларингология, 2006, 2: 45-50.

3. Оковитый С.В., Ивкин Д.Ю., Малыгин С.В.Медикаментозная терапия наружного и среднего отита. Вестник оториноларингологии, 2012, 1: 52-56.

4. Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., Артемьев М.Е., и др. Микробный пейзаж и пути рациональной антибиотикотерапии при острых гнойных заболеваниях ЛОР-органов. Вестник оториноларингологии, 2004, 5: 4-8.

5. Пальчун В.Т., Огородников Д.С.Опыт наблюдения и лечения больных диффузным наружным отитом. Вестник оториноларингологии, 2012, 2: 53-56.

6. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес 2002.

7. Туровский А.Б., Крюков А.И. Острое воспаление наружного и среднего уха.

Consilium Medicum, 2000, 2 (8): 23-25.

20

№3

2014

А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, А.Ю. ИВОЙЛОВ, д.м.н., Е.В. ГАРОВ, д.м.н., В.Р. ПАКИНА, к.м.н., В.В. ЯНОВСКИЙ, ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы

ВЛИЯНИЕ МИКРОБНОЙ ФЛОРЫ НА ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА

В статье приведены результаты исследования микробной флоры различных отделов среднего уха у детей с хроническим гнойным средним отитом. Данные исследования показали, что у всех больных с выраженными деструктивными изменениями в среднем ухе возбудители отличались высокой резистентностью к антибактериальным препаратам. Лечение таких больных необходимо проводить с использованием цефалоспоринов 2-го и 3-го поколений в сочетании с фторхинолонами местно. Ключевые слова: хронический гнойный средний отит, чувствительность к антибиотикам, фторхинолоны, ушные капли, ципрофлоксацин, офлоксацин

изучение видового состава микрофлоры из уха на твердых питательных средах; после видовой идентификации выделенной микрофлоры исследовали ее чувствительность к антибиотикам различных групп методом диффузии в агар со стандартными индикаторными дисками. Для выращивания культур стрептококков и гемофильной палочки создавали микроаэрофильные условия с применением 10%-ного СО2. Также брали мазки на флору со слизистой оболочки полости носа и носоглотки, чтобы определить, как меняется ее характер после лечения. Кроме того, определяли уровень секреторного иммуноглобулина А в очаге воспаления (в отделяемом из уха) и назальном секрете при поступлении и через 12 мес. после лечения [5]. Всем пациентам выполнена санирующая слухсохраняющая операция. В ходе оперативного вмешательства оценивали характер патологических изменений в височной кости, состояние структур среднего уха. Пациентам с пониженным содержанием секреторного иммуноглобулина А проводили местную иммунокорригирующую терапию (топический лизат бактерий).

Х

ронический гнойный средний отит (ХГСО) остается одной из наиболее актуальных проблем оториноларингологии, поскольку он составляет значительную часть всей патологии лор-органов и занимает второе место в структуре оториноларингологической заболеваемости. Несмотря на применение антибактериальной терапии, ХГСО остается основной причиной выраженной тугоухости, ведущей к нарушению интеллектуального развития детей и трудоспособности взрослых. Кроме того, до настоящего времени ХГСО представляет опасность и как источник грозных внутричерепных осложнений (мастоидит, менингит, абсцесс мозга, тромбозы синусов). Изменение этиологической структуры и чувствительности возбудителей ХГСО в последнее десятилетие оказало свое влияние на характер воспаления в среднем ухе, его тяжесть и длительность течения заболевания [1, 2]. Целью настоящего исследования явилось изучение микробной флоры различных отделов среднего уха при ХГСО с определением чувствительности выделенной бактериальной флоры к антибиотикам различных групп, проведение сравнительного анализа патологических изменений, обнаруженных при хирургическом вмешательстве, с имеющейся микрофлорой в полостях среднего уха.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По результатам исследования в наружном слуховом проходе с разной частотой высевались грамположительные гноеродные кокки (Staphylococcus aureus, Staph. spp., St. epidermidis), грамотрицательные ферментирующие (Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis) и неферментирующие (Pseudomonas aeruginosa) палочки; облигатно-анаэробные (Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp.) бактерии, дрожжеподобные (Candida spp.) и плесневые (Aspergillus spp.) грибы и др., чаще в ассоциации (2–3 микроорганизма).

St. epidermidis в посевах из наружного слухового прохода оценивали как представителя нормального биоценоза кожи наружного слухового прохода. Смешанная флора иногда была представлена ассоциациями Staphylococcus aureus с грамотрицательной флорой (11%), в 4% случаев в микробных ассоциациях присутствовали дрожжевые и плесневые грибы. В посевах из антрума и барабанной полости микробные патогены присутствовали в исследуемом материале в моноварианте: Staphylococcus aureus (55%), неферментирующая палочка (25%), вульгарный протей (10%), Klebsiella pneumoniae (5%). У больных с выраженным блоком адитуса, обуслов-

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами было обследовано 62 больных ХГСО (мальчиков – 38, девочек – 24), среди них с эпитимпанитом – 12 детей, с мезотимпанитом – 35 и с эпимезотимпанитом – 15 пациентов. Длительность заболевания составила от 3 до 11 лет. Всем пациентам проводили стандартный осмотр лорорганов, отомикроскопию, эндоскопию полости носа и носоглотки, компьютерную томографию (КТ) височных костей, аудиологическое исследование в момент поступления и через 1 мес. после проведенного лечения. У всех больных при поступлении проводили микробиологическое исследование гнойного отделяемого из среднего уха, а также брали содержимое антрума и барабанной полости во время санирующей операции на ухе. Микробиологические методы включали

21

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет ленным холестеатомными массами и грануляциями, обнаружены облигатно-анаэробные микроорганизмы, представленные фузобактериями (Fusobacterium spp.), бактероидами (Bacteroides spp.) и пептострептококками. Таким образом, в результате бактериологического исследования установлено, что в этиологической структуре ХГСО у детей доминирующими микроорганизмами являлись грамположительные гноеродные кокки (золотистый и эпидермальный стафилококки), неферментирующие палочки (синегнойная палочка), реже выявляли облигатно-анаэробные микроорганизмы, среди них преобладали пептострептококки. При исследовании антибиотикочувствительности флоры, полученной при интраоперационном взятии материала, обнаружена резистентность к большинству антибактериальных средств. Немаловажное значение для приобретения бактериальной популяцией устойчивости к тому или иному антибиотику имеет наличие у нее способности к образованию биопленки – организованного сообщества микроорганизмов, консолидированного полимерным матриксом, синтез которого индуцируется разнообразными обстоятельствами, в частности адгезией бактериальных клеток к эпителиальным пластам [6]. Согласно данным литературы, P. aeruginosa высокочувствительна к препаратам фторхинолонового ряда при парентеральном способе их введения. Однако это не обеспечивает достаточной концентрации препарата в очаге воспаления. Помимо этого, синегнойная палочка имеет тенденцию инфицировать пациентов с дефектами иммунной системы [7, 8]. Наряду с микробиологическим исследованием, 40 детям с ХГСО проводили аудиологическое обследование до и после операции. У 18 больных выявлена смешанная тугоухость с преобладанием кондуктивного компонента (1–2-я степень), 22 пациента имели кондуктивную тугоухость 1–3-й степени. В послеоперационном периоде у 50% больных отмечалось улучшение слуховой функции вне зависимости от начальной степени тугоухости. Улучшение воздушной проводимости имело место в среднем на 15–25 дБ, костной – на 10 дБ. На операции у этих больных обнаружена сохранная слуховая цепь с кариесом наковальни и рукоятки молоточка и тугоподвижностью слуховой цепи за счет грануляций. У 10% больных обнаружена холестеатома с разрушением слуховых косточек, что выразилось в послеоперационном периоде снижением слуха как по кондуктивному, так и по нейросенсорному типу. У 7 больных слух сколько-нибудь значимо не изменился, у 3 детей отмечалось ухудшение слуха на 10–20 дБ как по кондуктивному, так и по нейросенсорному типу. В результате санирующей операции слуховая функция оставалась на дооперационном уровне, в ряде случаев – улучшалась. Ухудшение слуха после операции имело место у больных со значительно разрушенной слуховой цепью или когда холестеатомные массы в барабанной полости до операции участвовали в звукопроведении. У всех больных с выраженными деструктивными изменениями выделенные возбудители отличались высокой резистентностью к антибактериальным препаратам. При этом наибольшие деструктивные изменения имели место при выделении золотистого стафилококка и синегнойной палочки [3, 4].

№3

2014

ВЫВОДЫ

По нашим данным, основной причиной воспаления в полостях среднего уха являются полирезистентные золотистый стафилококк и синегнойная палочка. Грибная же флора лишь поддерживает воспаление в микробных ассоциациях и не встречается в виде монофлоры. Лечение таких больных необходимо проводить с использованием цефалоспоринов 2-го и 3-го поколений в сочетании с фторхинолонами местно, а также противомикотическими препаратами. В настоящее время группа фторхинолонов составляет серьезную альтернативу высокоактивным антибиотикам. По эффективности хинолоны не уступают цефалоспоринам 3-го и 4-го поколений. Фторхинолоны относятся к одной из наиболее исследованных групп противомикробных средств. Метаанализ 24 исследований эффективности лечения 1 660 больных с перфорацией барабанной перепонки и персистирующей отореей показал, что местное лечение антибиотиками или антисептиками более эффективно, чем системная антибиотикотерапия. Комбинированное лечение топическими и системными антибиотиками не более эффективно, чем лечение только топическими антибиотиками. Топическое применение фторхинолонов более эффективно, чем применение других антибиотиков [9]. В другом метаанализе 18 рандомизированных контролируемых исследований было продемонстрировано, что местное использование антибактериальных препаратов приводило к повышению клинической эффективности лечения на 46% и бактериологической эффективности на 61% по сравнению с плацебо. Использование ушных капель, содержащих фторхинолоны, сопровождалось повышением бактериологической эффективности терапии на 8% по сравнению с таковой для антибактериальных препаратов других групп [10]. Капли Ципромед (0,3%-ный раствор ципрофлоксацина) – эффективное и безопасное лекарственное средство, обладающее широким антимикробным спектром действия. В детской практике ушные капли Ципромед используются с 15 лет. Исследование применения ципрофлоксацина, в т. ч. в качестве монотерапии, в детской отоларингологической практике при хронических заболеваниях уха и нозокомиальном синусите показало, что у всех пациентов достигнут стойкий терапевтический эффект. Применение Ципромеда (ципрофлоксацин в каплях для местного использования) в амбулаторной практике также характеризовалось 100%-ной эффективностью. Купирование обострения достигалось при назначении препарата в течение 7–10 дней. Был сделан вывод о том, что у детей ципрофлоксацин может рассматриваться в качестве средства выбора при антимикробной терапии нозокомиальных синуситов и тяжело протекающих средних отитов [11]. Ципрофлоксацин проявляет высокую активность в отношении Pseudomonas aeruginosa. Безводная основа капель – пропиленгликоль – увеличивает вязкость препарата, способствует дегидратации тканей уха, удлиняет время контакта активных веществ с окружающими структурами, обеспечивает отсутствие снижения активности препарата в присутствии биологических жидкостей и гноя, уменьшает токсическое воздействие активных веществ на эпителий, снижает риск присоединения грибковой флоры.

22

Ушные капли Данцил на основе 0,3%-ного раствора офлоксацина также обладают широким спектром антимикробного действия в отношении большинства возбудителей отитов, безопасны в использовании и не обладают ототоксическим действием. В отличие от капель Ципромед препарат Данцил на водной основе лучше проникает через перфорацию и разрешен к применению детям с 1 года. Показания к применению: наружный отит, хронический гнойный средний отит, в т. ч. с перфорацией барабанной перепонки, и острый средний отит с установленной тимпаностомической трубкой. Проведенные исследования подтвердили эффективность и безопасность применения ушных капель офлоксацина у детей от 6 мес. до 12 лет в лечении наружных отитов [12], в лечении детей от 1 года до 12 лет с гнойной отореей и установленной тимпаностомической трубкой [13], а также в терапии взрослых и детей с ХГСО [14]. Была отмечена более высокая эррадикация выявленных патогенов в группах, получавших ушные капли офлоксацина при высокой безопасности, отсутствии ототоксического действия и лучшей комплаентности.

ЛИТЕРАТУРА 1. Загорянская М.Е., Румянцева М.Г. VI научно-практическая конференция «Методы лечения в оториноларингологии». 2008: 57-58.

2. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. ГЭОТАР-МЕД., 2002: 432.

3. Лучихин Л.А., Пальчун В.Т. Целесообразность и эффективность антибактериальной терапии в ЛОР-практике. Вестник оториноларингологии, 2006, 3: 27-30.

4. Гуров А.В., Гусева А.Л. Микробиологические особенности хронического гнойного среднего отита и их влияние на течение заболевания. Вестник отолар., 2007, 2: 7-10.

5. Лазарев В.Н., Петровская А.Н., Ивойлов А.Ю. Щадящее консервативно-хирургическое лечение детей с хроническим гнойным средним отитом. Вестник оторин., 2003, 3: 30-31.

6. Белоглазова Н.Н., Васильева Л.И. с соавт. Микробные биоценозы при хроническом гнойном среднем отите. Вестник оторин., 2010, 4: 17-19.

7. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М., 1997: 339-342.

8. Igarashi Y, Oka Y. Mucosal injuries following intratympanic application of chlorhexidine gluconate In the ear. Arch. otorhinolar., 1988, 245: 5: 273-278.

9. Acuin J, Smith A, Mackenzie I. Interventions for chronic suppurative otitis media. Cochrane Database Sust. Rev. 2000, 2. CD 000473.

10. Rosenfeld RM, Singer M, Wasserman JM et al. Systematic review of topical antimicrobial therapy for acute otitis external. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2006, 134, 4: 24-48.

11. Чистякова В.Р. Эффективность применения ципрофлоксацина в детской отоларингологической практике. Фарматека, 2003, 13: 57-62.

12. Richard H. Schwartz. Once-day ofloxacin otic solution versus neomycin sulfate/polymyxin B sulfate/hydrocortisone otic suspension four times a day: a multicenter randomized, evaluator-blinded trial to compare the efficacy, safety, and pain relief in pediatric patients with otitis externa.

Current Medical Research and Opinion, 22, 9, 2006, 1725-1736.

13. Edward L. Goldblatt, Joseph Dohar, Robert J. Nozza, Richard W. Nielsen and others. Topical ofloxacin versus systemic amoxicillin, clavulanate in purulent otorrhea in children with tympanostomy tubes. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 46, 1998: 91-101.

14. Generoso T. Abes. A Systematic Review of the Effectiveness of Ofloxacin Otic Solution for the treatment of Suppurative Otitis Media. ORL, 2003, 65:106-116.

23

№3

2014

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№3

2014

А.С. ЛОПАТИН, д.м.н., профессор, А.В. ВАРВЯНСКАЯ, к.м.н. Кафедра болезней уха, горла и носа Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ РИНОСИНУСИТ: ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

Под риносинуситом (РС) понимают воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП), проявляющееся двумя или более симптомами, один из которых – заложенность носа либо выделения из носа, могут также отмечаться головная боль и снижение обоняния. Ключевые слова: риносинусит, возбудители, принципы терапии, Синупрет

носа, лицевой боли и снижения обоняния) посредством визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Для этого пациента просят отметить интенсивность симптомов на 10-сантиметровом отрезке, где 0 соответствует отсутствию жалоб, а 10 – их максимальной выраженности. При этом отметка 0–3 балла соответствует легкому течению РС, > 3–7 – среднетяжелому, > 7–10 – тяжелому течению заболевания [6].

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Вопросы диагностики и адекватного лечения РС остаются на сегодняшний день очень актуальными, поскольку это заболевание является одним из наиболее широко распространенных во всем мире [1]. Так, различными формами РС страдает до 15% взрослого населения, у детей это заболевание встречается еще чаще. Оториноларингологи и врачи первичного звена сталкиваются с РС в своей практике ежедневно. Следует отметить, что в большинстве европейских стран и в Америке именно врачу общей практики отводится главная роль в лечении неосложненных форм заболевания. Важно отметить, что и острый, и хронический РС приводят к значительному снижению индекса качества жизни, сравнимому с данными по кардиологическим заболеваниям и обструктивной болезни легких [2–4].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Острый РС обычно возникает на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Наиболее частыми возбудителями считаются риновирусы и коронавирусы, а также вирусы гриппа, парагриппа и аденовирусы. Вирусная инфекция приводит к патологическим изменениям в слизистой оболочке полости носа и ОНП, среди которых ее отек, повреждение мерцательного эпителия, блок естественных соустий пазух, нарушение их аэрации и эвакуации секрета и т. д. Все это предрасполагает к присоединению бактериальной суперинфекции. Наибольшее значение в этиологии ОРС играют Streptococcus pneumonia и Haemophilus influenza [7]. При ОРС чаще всего поражаются верхнечелюстные пазухи и клетки решетчатого лабиринта, при этом процесс может быть как односторонним, так и двусторонним. Могут поражаться также лобные и клиновидные пазухи. Этиология и патогенез ХРС до сих пор не до конца изучены. Предположительными этиологическими факторами считают бактериальную и грибковую инфекцию; формирование биопленок; суперантигенную стимуляцию иммунной системы; анатомические аномалии в области остиомеатального комплекса; цилиарную дисфункцию; аллергию, иммунодефициты, а также генетическую предрасположенность [1]. В настоящее время наиболее популярна риногенная теория патогенеза РС [2, 3], согласно которой хроническое воспаление в слизистой оболочке ОНП является следствием нарушения их аэрации [8–10]. К особым формам ХРС относятся полипозный риносинусит (ПРС), характеризующийся образованием и рецидивирующим ростом полипов, а также одонтогенный синусит. Таким образом, можно сказать, что ХРС представляет собой разнородную группу состояний. Выделяют банальные (нейтрофильные) формы ХРС, характеризующиеся Th1-поляри-

КЛАССИФИКАЦИЯ

Отечественные методические рекомендации [5] выделяют: ■ острый РС (ОРС) (<3 мес.); ■ рецидивирующий ОРС (2–4 эпизода острого синусита в год); ■ хронический РС (ХРС) (>3 мес.); ■ обострение ХРС (усиление имеющихся и/или появление новых симптомов). В рекомендациях EP3OS 2012 (Европейский рекомендательный документ по лечению риносинуситов) сформулирована схожая классификация. В зависимости от длительности заболевания различают: ОРС (длительность болезни менее 12 нед. и полное исчезновение симптомов после выздоровления), рецидивирующий РС (от 1 до 4 эпизодов острого синусита в год, периоды между обострениями длятся не менее 8 нед., в это время симптомы заболевания отсутствуют, лечение не проводится) и ХРС (наличие симптомов в течение более чем 12 нед.) [6]. Тяжесть РС в рекомендациях EP3OS 2012 определяют на основании субъективной оценки выраженности основных симптомов заболевания (заложенности носа, выделений из

24

№3

2014

неврологической симптоматики необходима срочная госпитализация пациента в ЛОР-стационар. Хронический РС, как и любое хроническое заболевание, представляет собой чередование стадий ремиссии и обострений. При передней риноскопии и эндоскопическом исследовании полости носа при ХРС нередко выявляют анатомические аномалии в области остиомеатального комплекса, препятствующие адекватному дренированию ОНП и способствующие застою в них секрета (буллезная средняя носовая раковина, дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи, шипы и гребни носовой перегородки и т. д.). Также может отмечаться гиперемия, полипозное изменение слизистой оболочки полости носа, гнойное отделяемое. Для полипозного РС характерна жалоба на затруднение носового дыхания, а при риноскопии отмечаются частично или полностью обтурирующие полость носа полипы. При одонтогенном синусите возможно наличие оро-антрального свища после экстракции зубов верхней челюсти [12] либо инородного тела верхнечелюстной пазухи – пломбировочного материала, попавшего туда при пломбировке каналов зубов.

зованным характером воспалительного процесса и протекающие с повышением содержания провоспалительных медиаторов IFN-, IL-8 и TGF-. При ПРС воспаление носит Th2поляризованный характер с доминированием IL-5, IL-13 и IgE. По современным представлениям, в основе патогенеза ХРС лежит постоянное привлечение нейтрофилов и других иммунокомпетентных клеток в слизистую оболочку ОНП, и иммунный ответ реализуется благодаря синтезу провоспалительных цитокинов, от уровня продукции которых напрямую зависит активность воспалительного процесса. Воспалительный клеточный инфильтрат при банальных формах ХРС представлен, как и при остром процессе, преимущественно нейтрофилами. При ПРС количество эозинофилов достигает 50% и более, а при ХРС, не сопровождающемся образованием полипов, составляет порядка 2% [11]. КЛИНИКА

Согласно данным EP3OS 2012, выделяют острый вирусный риносинусит, которым практически всегда сопровождается обычная «простуда». Продолжительность симптомов при этом менее 10 дней. Если симптомы риносинусита усиливаются после 5 дней заболевания либо сохраняются после 10 дней, то говорят об остром поствирусном риносинусите. Приблизительно у 2% этих пациентов развивается острый бактериальный риносинусит. Его возникновение можно заподозрить при ухудшении после исходно более легкой фазы заболевания при наличии гнойных выделений в полости носа (больше с одной стороны), выраженной лицевой боли (также обычно односторонней), подъеме температуры тела выше 38°, а также повышении СОЭ и С-реактивного белка в анализе крови [6]. При сборе анамнеза обращает на себя внимание острое возникновение типичных жалоб на фоне ОРВИ. При проведении передней риноскопии отмечается отек и гиперемия слизистой оболочки полости носа, а также гнойное отделяемое, обычно с одной стороны. Отсутствие отделяемого в полости носа может свидетельствовать о блоке естественного соустья и нарушении дренажа пораженной пазухи. Осмотр полости рта и глотки дает возможность увидеть стекание отделяемого по задней стенке глотки, а также исключить одонтогенную природу синусита. Интересно, что EP3OS 2012 не рекомендует рентгенологическое исследование при неосложненном РС [6]. В нашей стране принято выполнять рентгенографию ОНП в носо-подбородочной проекции при подозрении на верхнечелюстной синусит и носолобной при подозрении на фронтит. Однако следует понимать, что снижение пневматизации ОНП при ОРВИ отмечается в 90% случаев. Поэтому при назначении лечения ориентироваться следует прежде всего на клинику. Помимо субъективной оценки тяжести заболевания при помощи ВАШ, врачу также следует ориентироваться на объективные признаки и помнить, что при ОРС возможны септические осложнения. Поэтому при отеке в периорбитальной области или в области проекции ОНП, нарушении зрения, выраженной головной боли, появлении менингеальных знаков либо очаговой

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

Лечение ОРС легкой степени тяжести включает в себя назначение анальгетиков, деконгестантов и некоторых фитопрепаратов, а также промывание полости носа изотоническим солевым раствором. При средней степени тяжести заболевания дополнительно могут быть назначены интраназальные глюкокортикостероиды (мометазона фуроат). При тяжелом течении заболевания и при остром бактериальном риносинусите следует назначить системные антибиотики, а при отсутствии положительного эффекта в течение 48 ч необходимо направить пациента к ЛОР-врачу [6].

В последнее время свою эффективность в лечении ОРС доказали фитопрепараты, обладающие противовоспалительным и муколитическим действием. В этом плане внимания заслуживает растительный препарат Синупрет Ключевым методом лечения среднетяжелых и тяжелых форм острого риносинусита является системная антибиотикотерапия, базирующаяся на знании типичных возбудителей. В амбулаторной практике ЛС назначают перорально, а при стационарном лечении оправдана ступенчатая терапия: 3–4 дня парентерального введения препарата, далее – переход на пероральный прием. Препаратами выбора являются полусинтетические пенициллины (Амоксициллин либо Амоксициллин/клавулановая кислота) либо цефалоспорины 2–3-го поколения (Цефтибутен, Цефуроксим). При непереносимости пенициллинов применяют современные макролиды (Кларитромицин, Азитромицин) и респираторные фторхинолоны (Моксифлоксацин, Левофлоксацин).

25

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№3

2014

логические свойства экссудата и ускоряет эвакуацию секрета из дыхательных путей, т. е. оказывает как муколитическое, так и мукокинетическое действие. Отдельные компоненты Синупрета обладают антиоксидантной и противовирусной активностью [13–15]. Кроме противовирусной, Синупрет обладает иммуномодулирующей активностью [21, 22]: увеличивая количество фагоцитов на 40% и активность фагоцитоза, а также концентрацию интерферонов  и  [22]. Под воздействием препарата Синупрет активизируются местные и общие факторы иммунной защиты организма, снижается продолжительность острых респираторных заболеваний [22]. Кроме того, Синупрет целесообразно применять в комбинации с антибиотиками, поскольку он может потенцировать их действие [16, 17]. Клинические исследования, проведенные в России и за рубежом, подтверждают положительное влияние Синупрета на симптомы и течение ОРС у взрослых и детей. Так, в рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном в 2012 г. группой европейских ученых, было показано, что у пациентов, получавших при остром вирусном РС Синупрет, симптомы заболевания купировались на 2 дня раньше по сравнению с группой плацебо [18]. Существует также ряд исследований, изучавших использование Синупрета при ХРС [19]. В одном из них было отмечено снижение частоты рецидивов ХРС у детей [20]. Таким образом, назначение растительного лекарственного препарата Синупрет в комбинации со стандартной терапией при РС помогает быстрее купировать основные симптомы заболевания и облегчить состояние пациента.

Для контроля симптомов хронического РС с доказанной эффективностью используют интраназальные глюкокортикостероиды и ирригации полости носа изотоническим солевым раствором. При упорном течении возможно проведение длительных курсов антибактериальной терапии [6], при этом, как правило, используют 14- и 15-членные макролидные антибиотики (Кларитромицин 250 мг/сут, Эритромицин 300 мг/сут в течение 3–6 мес.). Обострения хронического РС купируют по аналогии с острым РС, т. е. по показаниям назначают короткие курсы системных антибиотиков. Следует заметить, что в европейских рекомендательных документах коротким считается курс антибиотикотерапии продолжительностью менее 4 нед. [1]. При отсутствии положительного эффекта показано хирургическое лечение, ургентное в случае возникновения осложнений. В последнее время свою эффективность в лечении ОРС доказали фитопрепараты, обладающие противовоспалительным и муколитическим действием. В этом плане внимания заслуживает растительный лекарственный препарат Синупрет, в состав которого входят компоненты нескольких лекарственных растений: корень горечавки, трава вербены и щавеля, цветы первоцвета и бузины. Синупрет снижает вязкость секрета за счет стимуляции секреторных клеток слизистой оболочки бронхов и ОНП. Патогенетическим свойством этого препарата является способность блокировать фазу экссудации и уменьшать проницаемость сосудистой стенки. За счет этого уменьшается выраженность отека слизистой оболочки полости носа и облегчается эвакуация секрета из ОНП. Синупрет повышает активность мерцательного эпителия, улучшает рео-

ЛИТЕРАТУРА 1. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Rhinology, 2007, 45 (20): 1-139.

2. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М.: Миклош, 2002.

3. Косяков С.Я., Пискунов Г.З. Атанесян А.Г. Современная диагностика и лечение отитов и риносинуситов согласно международным стандартам: учебное пособие для врачей. М., 2007.

4. Плужников М.С., Лавренова Г.В., Катинас Е.Б. Основные принципы иммунокорригирующей терапии в оториноларингологии. Вестн. оторинолар., 2008, 4: 7-12.

5. Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А. и др. Антибактериальная терапия синусита. Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер., 1999, 1 (1): 83-88.

6. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinоlоgy, 2012, 50 (23): 1-224.

7. Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А. и др. Антибактериальная терапия синусита. Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер., 1999, 1 (1): 83-88.

8. Рациональная фармакотерапия заболеваний уха, горла и носа. Под ред. А.С. Лопатина. М.: Литтерра, 2011.

9. Пискунов С.З., Пискунов В.С. Клиническое значение некоторых аномалий эндоназальных анатомических образований. Кремлевская медицина, 2002, 3: 24-28.

10. Stammberger H. Functional endoscopic nasal and paranasal sinus surgery. The Messerklinger technique. Toronto-Philadelphia: B.C. Decker, 1991.

11. Jankowski R., Bouchoua F., Coffinet L., Vignaud J.M. Clinical factors influencing the eosinophil infiltration of nasal polyps. Rhinology, 2002, 40 (4): 173-178.

12. Brook I. Sinusitis of odontogenic origin. Otolaryngol Head Neck Surg, 2006, 135: 349-355.

13. Лопатин А.С. Фармакотерапия воспалительных заболеваний околоносовых пазух. РМЖ, 2000. 8 (5 (106)): 223-227.

14. Радциг Е.Ю. Препараты комплексного действия в лечении часто болеющих детей. Лечащий врач, 2003, 2: 4-9.

15. Рязанцев С.В., Захарова Г.П., Дроздова И.В. Применение секретолитического препарата синупрет в оториноларингологии. Вестник оториноларингологии и логопатологии, 2000, 4: 101-105.

16. März R.W., Ismail C., Popp M.A. Action profile and efficacy of a herbal combination preparation for the treatment of sinusitis. Wien. Med. Wochenschrift, 1999, 149: 202-208.

17. Neubauer N., März R.W. Placebo-controlled, randomized double-blind clinical trial with Sinupret® sugar coated tablets on the basis of a therapy with antibiotics and decongestant nasal drops in acute sinusitis. Phytomedicine, 1994, 1 (3): 177-181.

18. Jund R, Mondigler M, Steindl H et al. Clinical efficacy of a dry extract of five herbal drugs in acute viral rhinosinusitis. Rhinology, 2012, 50: 417-426.

19. Richstein A., Mann W. Zur Behandlung der chronischen Sinusitis mit Sinupret. Ther d Gegenw., 1980, 119: 1055-1060.

20. Тарасова Г.Д. Возможности профилактики рецидивов хронического риносинусита. Русский медицинский журнал, 2007, 15 (1).

21. Schwenk U. 1997. Report, Plantamed Arzneimittel GmbH, Neumarkt.

22. Смирнова Г.И. Опыт применения Синупрета и Тонзилгона Н для профилактики и лечения острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей.

26

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№3

2014

Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, А.Б. ТУРОВСКИЙ, д.м.н., Г.Н. ИЗОТОВА, к.б.н., Ю.В. ТАЛАЛАЙКО, к.м.н., О.А. КИСЕЛЕВА, ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы

ВОЗМОЖНОСТИ ИНГАЛЯЦИОННОГО ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО СИНУСИТА

В статье приведены результаты изучения эффективности и безопасности ингаляционного применения препарата Флуимуцил-антибиотик ИТ при лечении острого катарального синусита в сочетании с сопутствующими катаральными явлениями со стороны других отделов верхних дыхательных путей. Ключевые слова: острый синусит, мукоактивные средства, выраженность клинических симптомов, ингаляционный комбинированный препарат, Флуимуцил-антибиотик ИТ

Основной задачей врача, особенно врача общей практики или участкового терапевта, при обследовании пациента с ОС является определение тяжести заболевания. Это обусловлено необходимостью лечения тяжелого ОС под контролем оториноларинголога или даже в условиях специализированного ЛОР-стационара [4]. Тревожными жалобами, возможно указывающими на развитие тяжелого ОС или его осложнений, являются выраженная головная или локальная лицевая боль, обильные гнойные выделения из носа, фебрильная лихорадка, отеки мягких тканей лица, нарушения зрения. При выявлении хотя бы одного из указанных симптомов больной должен быть направлен на консультацию оториноларинголога. Тактика консервативного лечения ОС легкого и среднетяжелого течения существенно отличается. При синусите легкой степени тяжести, а также при его сочетании с катаральным воспалением других отделов ВДП назначение системных антибактериальных препаратов не требуется. Для лечения используются препараты различных групп (деконгестанты, топические глюкокортикостероиды, антисептики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), топические антибиотики, фитопрепараты, муколитики, мукорегуляторы, а также препараты комбинированного действия), применение которых позволяет достичь положительного результата. В то же время неназначение антибиотиков пациенту с тяжелым острым бактериальным синуситом является ошибкой [3, 5, 6]. Значительное место в лечении ОС легкого и среднетяжелого течения занимает ингаляционная терапия. Учитывая бесконтрольный прием пациентами системных антибиотиков и растущую резистентность, ингаляционная терапия имеет широкие перспективы в комплексной терапии синуситов. При использовании небулайзеров (как наиболее современный класс ингаляторов) исключается возможность системных негативных реакций препаратов, при этом быстро достигаются их максимальные концентрации в очаге инфекции. Спектр ингалируемых препаратов довольно широк, кроме того, возможны комбинации лекарственных препаратов в одной ингаляции. Существуют также уже готовые комбинированные препараты для небулайзерной терапии (к примеру, антибиотик + муколитик).

В

оспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП) являются одной из самых актуальных проблем современной оториноларингологии [2]. Среди больных, находящихся на лечении в оториноларингологических стационарах, от 15 до 36% составляют пациенты, страдающие заболеваниями ОНП [5, 6]. В амбулаторной практике доля пациентов с синуситами приблизительно такая же. Следует отметить, что среди амбулаторных пациентов с острыми воспалительными заболеваниями ОНП больные с синуситами легкого и среднетяжелого течения составляют подавляющее большинство [4]. Основным этиологическим фактором у данной группы больных являются вирусы, поражающие верхние дыхательные пути (ВДП), что объясняет частое сочетание поражения слизистой оболочки носа и ОНП с воспалением других отделов ВДП. Пациенты с острым синуситом (ОС) тяжелого течения и его осложнениями проходят лечение преимущественно в условиях стационара. Этиологическим фактором ОС тяжелой степени в подавляющем большинстве случаев являются бактерии [5, 6]. Диагностика ОС достаточно проста. Больные предъявляют жалобы на субфебрилитет, заложенность носа, выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера, снижение обоняния, которые указывают на поражение носа и ОНП. Жалобы на неприятные ощущения, першение, дискомфорт или боли в носоглотке и горле, кашель и охриплость характерны для одновременного поражения и других отделов ВДП. При сборе анамнеза необходимо уточнить длительность наличия указанных жалоб, т. к. по классификации Европейского общества ринологов к ОС необходимо относить синусит продолжительностью до 4 нед. [3]. По отечественным стандартам диагностики диагноз ОС должен быть подтвержден рентгенологически, хотя европейские и американские руководства по диагностике и лечению ОС не требуют этого в легких и среднетяжелых случаях.

28

№3

2014

лее выраженного воспаления, быстрее Установлено, что лекарственные веще- Рисунок 1. Механизм развития восстанавливает свои свойства, что ускоства, находящиеся в дисперсном состоя- антибиотикорезистентности при ряет процесс выздоровления [2]. нии, отличаются выраженной химической образовании биопленок активностью. Ингаляционное применение В настоящее время исследуется еще препаратов способствует быстрому регресодно положительное свойство N-ацетилсу симптомов острой воспалительной цистеина – способность разрушать биопатологии верхних дыхательных путей. пленки. Это свойство является чрезвычайно важным в клинической практике. Среди топических препаратов, приБактерии, заключенные в биопленку, обременяемых в лечении ОС, выделяют следутают новые свойства, не характерные для ющие основные группы. т. н. планктонных культур. В первую очеТопические деконгестанты: группа редь это проявляется в повышении антипрепаратов, преимущественно включающая биотикорезистентности и переходе забоадреномиметики. Их использование позволевания в хроническую форму. За счет ляет достичь моментального устранения создания плотного матрикса на поверхноотека слизистой носа, что, в свою очередь, сти биопленки антибактериальные средблаготворно влияет на очищение ОНП. ства не могут воздействовать внутри биоСамым существенным недостатком деконпленки и уничтожить инфекцию (рис. 1). гестантов является возможность развития при их длительном применении медикаПоэтому прямые муколитики имеют ментозного ринита, который нередко приважное значение в терапии хронических водит пациента к ринохирургу [4]. ЛОР-болезней. При этом наиболее выраженный эффект достигается именно при Топические глюкокортикостероиды: местном использовании препарата (пунквсе современные руководства по диагноции или ингаляции). При совместном применении стике и лечению синусита в качестве дополнительных лекарN-ацетилцистеина и антибиотиков эффективность последних ственных средств рекомендуют применять кортикостероиды значительно возрастает, поскольку в этом случае N-ацетилдля интраназального введения. Целью лечения в этом случае цистеин является проводником для антибактериального средявляется уменьшение отека слизистой оболочки, т. е. обеспества к очагу биопленки (рис. 2). чение эффективного дренирования ОНП. Рациональность их применения при ОС считается доказанной [3, 5]. Существует комбинированный препарат муколитика и Мукоактивные средства традиционно делят на три основантибиотика Флуимуцил-антибиотик ИТ, который входит в ные группы: муколитики – препараты, влияющие на реологироссийские стандарты и рекомендации терапии синуситов и ческие свойства слизи, в частности протеолитические ферофициально резрешен для введения в пазухи [1]. менты (N-ацетилцистеин, трипсин и др.); мукокинетики – средства, ускоряющие мукоцилиарный транспорт; мукорегуляРисунок 2. Разрушение биопленок при комплексном торы – препараты, уменьшающие образование слизи (карбоприменении муколитика и антибиотика цистеин, глюкокортикостероиды, ипратропия бромид и др.). Наиболее широко используемым в оториноларингологии Максимальная эффективность в разрушении биопленок достигается при комплексном использовании является N-ацетилцистеин. Он обладает прямым муколитичемуколитика и антибиотика ским действием – разрывает дисульфидные связи в структуре слизи и таким образом уменьшает ее вязкость. Это оказывает Прямой муколитик (N-ацетилцистеин) выраженное положительное влияние на очищение пазух и Антибиотик широкого спектра Разрушает густую слизь на поверхестественное восстановление мукоцилиарного транспорта Введенный в форме ингаляции быстро ности биопленки и способствует воздействует на бактерии внутри слизистой оболочки ОНП [2]. Клинически действие препарата прямому проникновению антибиобиопленки, уничтожая их тика в очаг инфекции выражается в появлении в полости носа у пациента более жидкого, легко удаляющегося отделяемого. Большинство пациентов отмечают уменьшение дискомфорта и тяжести в проекции ОНП уже в первые дни после начала применения N-ацетилцистеина. N-ацетилцистеин обладает выраженной антиоксидантной активностью за счет наличия SH-группы, способной вступать во взаимодействие с окислительными токсинами, а также за счет активации выработки глутатиона – внутриклеточного антиоксиданта. Антиоксидантное действие препарата способствует защите слизистой оболочки от перекисного окисления липидов, уровень которого значительно повышается в очаге гнойного воспаления. Слизистая оболочка, защищенная от перекисного окисления в момент наибо-

29

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

8 7 6 5 4 3 2 1 0

7,64

Флуимуцил-антибиотик ИТ Фузафунгин

7,60 5,88 4,27

2,44 1,33 1-е сут.

3-е сут.*

7-е сут.*

* Различия статистически достоверны (p < 0,001)

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программного обеспечения SPSS 18.0. Аналитическая статистика для количественных переменных выполнялась с помощью критерия Манна – Уитни для определения достоверных различий.

2014

Интенсивность выделений из носа, баллы

Рисунок 4. Динамика интенсивности выделений из носа при оценке по визуально-аналоговой шкале в основной и контрольной группах (p < 0,001) 8 7 6 5 4 3 2 1 0

6,23

Флуимуцил-антибиотик ИТ Фузафунгин

6,36 4,75 3,19

0,73 1-е сут.

3-е сут.*

1,40

7-е сут.*

* Различия статистически достоверны (p < 0,001)

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программного обеспечения SPSS 18.0. Аналитическая статистика для количественных переменных выполнялась с помощью критерия Манна – Уитни для определения достоверных различий.

Рисунок 5. Динамика интенсивности кашля при оценке по визуально-аналоговой шкале в основной и контрольной группах (p < 0,001) (р = 0,002) Средняя интенсивность кашля, баллы

Вышеприведенные данные, а также изучение преимуществ клинического применения ингаляционного комбинированного препарата Флуимуцил-антибиотик ИТ стали предпосылкой для проведения нашего исследования. Целями исследования явились: ■ изучение эффективности и безопасности ингаляционного применения препарата Флуимуцил-антибиотик ИТ при лечении острого катарального синусита в сочетании с сопутствующими катаральными явлениями со стороны других отделов ВДП; ■ проведение сравнительного анализа эффективности препарата Флуимуцил-антибиотик ИТ и препарата фузафунгин при лечении острого катарального и гнойного синусита с сопутствующими катаральными явлениями со стороны других отделов ВДП. В исследование были включены 60 пациентов (32 женщины и 28 мужчин) с острым катаральным синуситом легкой или среднетяжелой степени выраженности, подтвержденный результатами рентгенографии или компьютерной томографии ОНП, возникшим на фоне ОРВИ с явлениями катарального воспаления ВДП. Минимальный возраст участников исследования составил 18 лет, максимальный – 58 лет. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 39,4 года. Пациенты были рандомизированы на две группы, сходные по возрастному и половому составу. Средний возраст пациентов в первой (основной) группе составил 41,5, а в контрольной группе – 37,3 года. При проверке по возрастному составу достоверных различий не выявлено. Все больные предъявляли жалобы на заложенность носа, выделения из носа, кашель. Среднее значение выраженности заложенности носа при оценке по визуально-аналоговой шкале в основной группе составило 7,64, в контрольной группе – 7,60. Средний показатель выраженности выделений из носа в основной группе составил 6,23, в контрольной – 6,36. Средняя интенсивность кашля составила 4,01 в основной группе и 4,04 в контрольной группе. Таким образом, достоверных различий по клинической картине заболевания между больными основной и контрольной групп выявлено не было.

№3

Пациенты основной группы (30 человек) получали лечение по следующей схеме: Флуимуцил-антибиотик – ингаляционно 250 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 минут (7 дней), Ринонорм – 2 вдоха 2 раза в сутки (5 дней). Для выполнения ингаляции содержимое 1 флакона Флуимуцил-антибиотика ИТ (500 мг) растворяли в 8 мл физиологического раствора, для ингаляции использовали 4 мл полученного раствора. Ингаляции производили с помощью компрессорного ингалятора. Лечение пациентов контрольной группы (30 человек) проводили по схеме: фузафунгин – 4 дозы (по 2 дозы в каждую половину носа и 2 – в виде ингаляции через рот) 4 раза в сутки в течение 7 дней, Ринонорм – 2 вдоха 2 раза в сутки в течение 5 дней. Через 3 дня лечения у больных основной группы осложнений и нежелательных эффектов зарегистрировано не было. У больных контрольной группы осложнений не было, однако у 6 пациентов отмечалась умеренная сухость в полости носа и горле. Данные явления носили временный характер сразу после применения препарата и не требовали его отмены или назначения дополнительных лекарственных средств. На 3-й день лечения у всех пациентов обеих групп была отмечена положительная динамика. Выраженность кли-

Рисунок 3. Динамика заложенности носа при оценке по визуально-аналоговой шкале в основной и контрольной группах

Заложенность носа, баллы

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

5 4

4,01

Флуимуцил-антибиотик ИТ Фузафунгин

4,04

3 2

1,20

1,75

1 0

0,56 1-е сут.

3-е сут.*

0,97

7-е сут.*

* Различия статистически достоверны (p < 0,001)

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программного обеспечения SPSS 18.0. Аналитическая статистика для количественных переменных выполнялась с помощью критерия Манна – Уитни для определения достоверных различий.

30

№3

2014

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программного обеспечения SPSS 18.0. Аналитическая статистика для количественных переменных выполнялась с помощью критерия Манна – Уитни для определения достоверных различий. Все пациенты основной группы отметили хорошую переносимость препарата Флуимуцил-антибиотик ИТ. Осложнений и побочных эффектов зарегистрировано не было. В контрольной группе 21 пациент отметил хорошую переносимость фузафунгина (70%), а у 9 пациентов (30%) возникло побочное действие препарата в виде сухости слизистой оболочки полости носа. Указанные побочные явления не требовали отмены препарата или назначения других лекарственных средств для их коррекции. Осложнений зарегистрировано не было. Полученные результаты позволили нам сделать вывод, что ингаляционное применение препарата Флуимуцил-антибиотик ИТ при остром синусите является эффективной терапией и способствует более быстрому регрессу симптомов сопутствующей острой воспалительной патологии ВДП (острый фарингит, ларингит), заключающемуся в уменьшении гиперемии слизистой оболочки глотки и гортани, а также в снижении интенсивности и продолжительности кашля. Также необходимо отметить высокий уровень безопасности исследуемого препарата, что подтверждается отсутствием нежелательных симптомов при его применении в нашем исследовании.

нических симптомов (заложенность носа, интенсивность выделений из носа и кашля) уменьшились. Среднее значение заложенности носа у пациентов основной группы составила 4,27, а контрольной – 5,88. Интенсивность выделений из носа у больных основной группы составила 3,19, контрольной – 4,75. Средняя интенсивность кашля у пациентов основной группы составила 1,20, контрольной – 1,75. Различия между группами статистически достоверны (p < 0,001). После проведения полного курса лечения (7 дней) у больных основной группы осложнений и нежелательных явлений выявлено не было. В контрольной группе осложнений не выявлено, однако у 9 пациентов отмечался дискомфорт и сухость после применения фузафунгина. У всех больных обеих групп выраженность клинических симптомов (заложенность носа, интенсивность выделений из носа и кашля) уменьшилась. Среднее значение заложенности носа у пациентов основной группы составила 1,33, а контрольной – 2,44. Интенсивность выделений из носа у больных основной группы составила 0,73, контрольной – 1,40. Средняя интенсивность кашля у пациентов основной группы составила 0,56, а контрольной – 0,97. Различия между группами статистически достоверны (p < 0,001) (р = 0,002). Таким образом, у пациентов обеих групп клинически наступило выздоровление к 7-м суткам исследования. Однако, учитывая достоверные различия выраженности исследуемых симптомов на 3-и и 7-е сутки исследования, положительная динамика клинических симптомов была более выражена у больных основной группы (Флуимуцил-антибиотик ИТ) (рис. 3–5).

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

31

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№3

2014

Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, А.Ю. ИВОЙЛОВ, д.м.н., профессор, Е.В. ГАРОВ, д.м.н., Е.Е. ГАРОВА, М.С. КУЛАГИНА, О.А. КИСЕЛЕВА Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Минздрава России

ПОДХОДЫ К ФАРМАКОТЕРАПИИ ОСТРОГО НЕОСЛОЖНЕННОГО СРЕДНЕГО ОТИТА У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ С ПОЗИЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Острый средний отит (ОСО) на сегодняшний день является одной из самых частых причин обращаемости за медицинской помощью среди взрослых, и особенно детей, являясь тем самым большой социально-экономической проблемой, пути решения которой чрезвычайно актуальны. Так, согласно последним данным, в мире регистрируется 709 млн новых случаев ОСО ежегодно, причем больше половины случаев приходится на детей младше 5 лет [1]. Считается, что 80% детей заболевает ОСО в первые 3 года жизни [2]. В России заболеваемость ОСО составляет 10 млн человек в год, что составляет 30% среди всех пациентов с заболеванием органа слуха [3]. pyogenes, в частности), Staphylococcus aureus, анаэробы, грамнегативные палочки, другие микроорганизмы (Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae, Chlamydia trahomatis, Mycobacterium tuberculosis, грибковые возбудители). В 10% случаев ОСО вызывают вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, риновирус, вирус гриппа, цитомегаловирус), причем больше чем у 40% детей вирус-индуцированный ОСО сопровождается ко-инфицированием бактериальной инфекцией. В 20–30% случаев бактериальный патоген не выделяется [1, 2, 6, 7]. В последние годы укрепилось мнение, что вирусной инфекции принадлежит ключевая роль в развитии ОСО, в связи с чем проведен ряд рандомизированных контрольных исследований по целесообразности назначения противовирусных препаратов [8]. Прежде чем рассмотреть классическую схему развития ОСО, хотелось бы уделить внимание ключевым моментам. Как мы упоминали ранее, важную роль играет исходное состояние полости носа и носоглотки как у взрослых, так и у детей. Дети в силу анатомических особенностей (короткая, широкая, расположенная горизонтально слуховая труба является хорошим проводником для попадания инфекционного агента в полость среднего уха; наличие миксоидной ткани в полостях среднего уха) и несовершенства иммунной системы болеют чаще [1, 3, 5, 9, 10]. К группам риска, у которых ОСО может принять рецидивирующий затяжной характер и сопровождаться серьезными осложнениями, также относятся пациенты с аллергическими заболеваниями (аллергические риниты, атопические дерматиты, бронхиальная астма), сахарным диабетом, ожирением, аденоидными вегетациями, полипозом носа, курильщики (активные и пассивные). Рядом исследований установлено, что у лиц, подверженных воздействию табачного дыма (включая детей), колонизация патогенными бактериями выше [5]. Ряд зарубежных авторов не исключают генетический фактор в развитии ОСО (не беря в рассмотрение детей с череп-

Ключевые слова: острый средний отит, фармакотерапия, антибактериальные средства, дети, взрослые

В

связи с этим наряду с классическими методами лечения (антибактериальная, противовоспалительная, симптоматическая терапия) перед учеными и врачами всех стран стоит задача поиска и разработки новых путей и схем лечения. К видам фармакотерапии относятся: этиологическая, патогенетическая, симптоматическая, заместительная и профилактическая терапия [4]. В лечении любого заболевания врач прежде всего стремится воздействовать на все звенья развития патологического процесса, если это возможно, для достижения как можно более быстрого и максимального результата. Что касается ОСО, оториноларинголог может применять все виды лечения, за исключением заместительной терапии, для излечения пациента. ОСО – острое воспаление слизистой оболочки барабанной полости, слуховой трубы и клеток сосцевидного отростка. Этиология его мультифакториальна и связана с анатомическими и патофизиологическими особенностями, включающими тесное взаимодействие между микробным агентом (источником инфекции), иммунной системой организма и исходным состоянием, микробным статусом, в частности структур среднего уха (слуховая труба, барабанная полость, клетки сосцевидного отростка), и носоглотки [1, 5]. Основными этиологическими агентами в развитии данного заболевания у детей и взрослых независимо от места проживания являются Streptococcus pneumoniae (40–50% случаев, серотипы 19F, 23F, 14, 6B, 6A, 19A, 9V), Haemophilus influenzae (30–40% случаев, в половине случаев высеиваются штаммы, продуцирующие -лактамазу; штаммы нетипируемы) и Moraxella catarrhalis (10–15%, большая часть штаммов продуцирует -лактамазу). Реже к ОСО приводят Streptococcus группы А (Streptococcus

32

№3

2014

ноющей, нестерпимой, усиливающейся при глотке или сморкании, как правило, данная жалоба превалирует над остальными. Появляется ощущение «переливания жидкости» в ухе, снижается слух на больное ухо. Могут присоединяться общие симптомы воспаления: головная боль, повышение температуры тела, слабость, озноб [1, 12]. У детей, особенно младше 2 лет, на первый план, как правило, выступают расстройство желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос), отказ от еды, сонливость, плаксивость, кашель, слабость, головная боль (иногда явления менингизма). Дети постарше активно жалуются на ушную боль [1, 13, 14]. Вышеуказанные жалобы могут сопровождаться симптомами острого ринита и/или фарингита, ОРЗ [2].

но-лицевыми аномалиями, болезнью Дауна, некоторые популяции Северной Америки и Австралии), хотя данные механизмы требуют дальнейшего изучения. Считается, что 40–70% случаев ОСО наследуемы и связаны с особенностями строения генов, ответственных за экспрессию мукопротеинов, продукцию слизи и особенности иммунного ответа на вторжение чужеродного агента [1, 5]. В классической картине ОСО патоген (бактериальный или вирусный) попадает на слизистую оболочку полости носа или глотки, выделяет эндотоксин на ее поверхности, тем самым запуская развитие воспалительного ответа иммунной системы, состоящего из сосудистой и клеточной фаз. Клетки слизистой оболочки (макрофаги, нейтрофилы, тучные клетки), вовлеченные в воспалительный процесс, выделяют последовательно медиаторы воспаления, запускают каскад арахидоновой кислоты, способствуют высвобождению свободных радикалов. Гистамин, брадикинин, простагландин E2, простагландин I2, лейкотриены расширяют мелкие сосуды микроциркуляторного русла, увеличивают их проницаемость. Также данные реакции активируют хемотаксис полиморфно-ядерных лейкоцитов, фагоцитоз, повышают секрецию гликопротеинов слизистой оболочки и продукцию других медиаторов воспаления [11]. Тем самым в зоне воспаления, в подэпителиальном слое слизистой оболочки, возникает отек, нарушается работа мерцательного эпителия верхних дыхательных путей, падают его защитные свойства, что способствует усилению адгезии патогена на поверхности слизистой оболочки и бактериальному обсеменению [9]. Учитывая, что воспаление не происходит локально, а затрагивает целиком верхние дыхательные пути, то наряду с нарушением носового дыхания наступает обтурация просвета слуховой трубы с развитием ее дисфункции. Нарушение функций слуховой трубы, в свою очередь, приводит к нарушению вентиляции полостей среднего уха, нарушению работы мерцательного эпителия барабанной полости, и очень скоро патоген попадает в полость среднего уха. За счет нарушения функции слуховой трубы в барабанной полости создается отрицательное давление, происходит транссудация межклеточной жидкости в ее просвет. Наличие сопутствующей патологии (особенно полости носа и носоглотки, дисфункция слуховой трубы), сопутствующей вирусной инфекции ВДП создает благоприятные условия для адгезии и колонизации бактерий и попадания их в полость среднего уха быстрыми темпами [1, 5]. В дальнейшем возможны различные исходы воспалительного процесса (нагноение экссудата вследствие инфильтрации слизистой оболочки лейкоцитами с расплавлением барабанной перепонки, формирование затянувшегося слизистого процесса и т. д.). Основываясь на этапах патогенеза, в своем развитии ОСО проходит через 5 последовательных стадий: острого евстахиита, катарального воспаления, гнойную доперфоративную, постперфоративную, репаративную [12]. На начальных стадиях заболевания на первый план выступают местные симптомы, пациенты жалуются на ощущение заложенности в больном ухе, дискомфорт в нем, аутофонию, эпизоды кратковременной острой или ноющей боли. В дальнейшем боль в ухе нарастает, становится постоянной, острой,

В классической картине ОСО патоген (бактериальный или вирусный) попадает на слизистую оболочку полости носа или глотки, выделяет эндотоксин на ее поверхности, тем самым запуская развитие воспалительного ответа иммунной системы, состоящего из сосудистой и клеточной фаз Для диагностики ОСО, помимо сбора жалоб и анамнеза заболевания и жизни, проводят стандартный осмотр лорорганов, обязательно использование отомикроскопии. В зависимости от стадии заболевания ото(микро)скопическая картина будет различной: на стадии острого евстахиита барабанная перепонка будет втянутой, световой конус укорочен, может определяться инъекция сосудов по рукоятке молотка; на следующей стадии (катарального воспаления) – барабанная перепонка резко втянута, гиперемирована, за ней визуализируется жидкий, прозрачный экссудат; в дальнейшем барабанная перепонка мутнеет, становится отечной, выбухает в просвет наружного слухового прохода, пульсирует за счет отека слизистой оболочки барабанной полости; на четвертой стадии визуализируется дефект барабанной перепонки различного диаметра, через который в наружный слуховой проход поступает гнойное отделяемое, определяется «пульсирующий рефлекс»; в репаративной стадии реактивные явления, как правило, стихают, диагностируется дефект с эпидермизирующимися или гранулирующими краями. Также для дополнительной диагностики в зависимости от стадии применяют тимпанометрию, тональную пороговую аудиометрию, акустическую рефлексометрию, камертональное исследование [1, 2, 14]. Проведение рентгенологического исследования при неосложненном ОСО нецелесообразно [13]. Пневматическая отоскопия проводится преимущественно у детей на всех стадиях заболевания и считается золотым стандартом в диагностике в ряде стран (США, Италия, Канада, Франция, Германия, Израиль, Англия, Финляндия, Швеция) [1, 2, 6, 13]. Чувствительность и специфичность отдельных методов (пневматическая отоскопия, тимпанометрия, акустическая рефлексометрия) в ряде случаев достигает 90% [2, 6].

33

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№3

2014

Рутинное назначение антибиотиков при ОСО варьирует от 31% в Голландии до 98% в США и Австралии [1, 15]. Как правило, выбор антибиотика осуществляется эмпирически с учетом спектра типичных возбудителей. Однако в связи с широким применением данных препаратов все большее значение приобретает антибиотикорезистентность основных патогенов. Согласно обобщенным данным по 27 европейским странам, опубликованным Европейским центром за контролем и профилактикой болезней в 2011 г., 8,8% штаммов S.pneumoniae нечувствительны, а 0,02% резистентны к пенициллину, 14,6% и 14,1% штаммов S.pneumoniae оказались нечувствительны и резистентны соответственно к макролидам, 5,8% штаммов оказались нечувствительны и к обоим препаратам. В свою очередь, 13% штаммов H.influenzae оказались устойчивы к амоксициллин/клавуланату [1]. Согласно данным многоцентрового проспективного исследования наших ученых, за 10 лет (с 1999 по 2009 г.) количество резистентных штаммов S.pneumoniae к пенициллинам составило 11%, цефтриаксону 12,9%, амоксициллину 0,4%, устойчивость пневмококков к мароклидам составила 6–8%. Наибольшая активность была отмечена у респираторных фторхинолонов (100%) [19]. Что касается резистентности H.influenzae к ампициллину в России, то существуют отдельные локальные исследования в детских коллективах, в которых резистентность составила от 2,1 до 13% [20, 21]. На сегодняшний день препаратом стартовой терапии в лечении ОСО у взрослых и детей во всем мире является амоксициллин, при условии, что пациент не получал антибактериальной терапии в предшествующий месяц [1, 2, 6, 13, 14, 17, 22]. Этот препарат относительно безопасен, хорошо переносится и активен в отношении основных возбудителей ОСО. В нашей стране применяются следующие дозировки: для взрослых и детей старше 10 лет – по 500 мг 3 раза в день в течение 5–7 дней, для детей младше 10 лет – по 30–60 мг/кг в день, кратность приема 2–3 раза в день [23]. Согласно иностранным стандартам, дозировка антибактериальных препаратов превышает отечественные стандарты в 1,5–2 раза (40–50 мг/кг в день). Курс лечения составляет от 5 до 10 дней, причем максимальный срок антибактериальной терапии рекомендован для детей младше 2 лет [2, 6, 22]. Назначение антибактериальной терапии у детей приводит к быстрому закрытию сформировавшейся перфорации, а также к уменьшению риска развития двустороннего ОСО [17]. Удобен для применения, особенно в детской практике, препарат Амосин® (амокициллин) российского производителя ОАО «Синтез». Амосин® выпускается не только в таблетках и капсулах, но и в виде порошка для приготовления суспензии для приема внутрь в однодозовых пакетах саше, что позволяет более точно дозировать препарат детям. Данная форма проста в приготовлении и удобна в применении: готовую суспензию не требуется хранить в холодильнике, она оптимальна для дозирования в зависимости от массы тела ребенка, легко растворяется, приятна на вкус. При неэффективности приема амоксициллина в течение 48–72 ч пациентам с тяжелой сопутствующей соматической патологией препаратом выбора должен стать амоксициллин-

Некоторые зарубежные национальные руководства и коллеги рекомендуют проведение тимпаноцентеза для забора воспалительной жидкости на исследование (флора, чувствительность к антибактериальным препаратам), однако проведение всем пациентам это невозможно в связи с длительностью исследования и болезненностью процедуры. Поэтому проводят данную манипуляцию только новорожденным (моложе 6 нед.), иммуносупрессированным пациентам, пациентам с осложненными или рецидивирующими формами ОСО [2, 13, 14]. Длительность заболевания, по данным Американского национального института глухоты и других коммуникативных расстройств, составляет от 3 до 6 нед. [10]. Лечение ОСО должно быть комплексным, своевременным и направлено на все звенья развития патологического процесса: эррадикация возбудителя (этиотропная терапия), нормализация функции слуховой трубы (патогенетическая терапия), ликвидация сопутствующих воспалению жалоб (симптоматическая).

В своем развитии ОСО проходит через 5 последовательных стадий: острого евстахиита, катарального воспаления, гнойную доперфоративную, постперфоративную, репаративную Вопрос назначения антибактериальной терапии до сих пор остается широко обсуждаемым. Согласно данным нескольких метаанализов, около 80% детей, а в России 20% пациентов с пневмококковым экссудатом, 50% – с гемофильным экссудатом выздоравливают спонтанно, без назначения этиотропного лечения в течение 2–14 дней, поэтому назначение подобной терапии не должно быть рутинным [1, 2, 15, 16]. У взрослых проведение общей антибактериальной терапии на первых двух стадиях ОСО также нецелесообразно, на третьей стадии показано проведение местной антибактериальной терапии в виде ушных капель и наблюдательная тактика в течение 24–72 ч. И только в случае отсутствия эффективности лечения проводится парацентез и назначаются препараты общего действия. Многочисленные исследования доказали, что тактика наблюдения и отложенная антибактериальная терапия не влияют на эффективность лечения, но сокращают стоимость лечения и предотвращают развитие антибиотикорезистентности [6, 14, 17, 18]. Однако антибактериальная терапия общего действия должна быть начата как можно раньше, в т. ч. и на первых двух стадиях заболевания, у детей младше 6 мес. с двусторонним или односторонним ОСО с выраженными клиническими проявлениями (длительная нестерпимая боль, фебрильная температура тела), у детей в возрасте от 6 мес. до 2 лет с двусторонним ОСО, также у пациентов с неясным диагнозом, с сопутствующей хронической патологией, ослабленным иммунитетом, пациентов со спонтанной отореей [1, 2, 6, 13, 14, 15] и незамедлительно у всех пациентов на четвертой (перфоративной) стадии.

34

№3

2014

приеме амоксициллин-клавуланата, нежели при приеме цефтриаксона, азитромицина [17]. На всех этапах развития ОСО (кроме последнего) целесообразно назначение местной антибактериальной терапии, представленной на отечественном рынке широким спектром различных ушных капель. Необходимо помнить, что большая их часть содержит в своем составе ототоксичные компоненты (Софрадекс, Полидекса), поэтому назначать их следует аккуратно, только при отсутствии перфорации барабанной перепонки. При наличии дефекта последней применяются капли, содержащие в своем составе респираторные фторхинолоны или ансамицины. В качестве патогенетической терапии назначаются деконгестанты и препараты кортикостероидной группы. Цель применения первых: уменьшение отека слизистой оболочки полости носа, носоглотки, устья слуховой трубы за счет сокращения стенок микрососудистого русла, цель вторых – уменьшить воспаление слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости, снижая активность фосфолипазы А2, которая непосредственно инициирует запуск каскада арахидоновой кислоты и высвобождение основных медиаторов воспаления [11]. Кортикостероиды уменьшают экссудацию жидкости, не влияя на функцию мерцательного эпителия, хотя в отдельных исследованиях действие их сравнимо с эффектом плацебо [2, 6, 24]. Деконгестанты назначаются в виде спрея, капель или аппликаций. Препараты кортикостероидной группы применяются в виде растворов для катетеризаций (нельзя использовать суспензию!).

клавуланат [2, 6, 13, 14, 22]. Первый российский амоксициллин-клавуланат Арлет® (ОАО «Синтез», г. Курган) выпускается в виде таблеток, покрытых оболочкой. Дозировка составляет либо 500 мг амоксициллина (в форме тригидрата) и 125 мг клавулановой кислоты (в форме калиевой соли), либо 875 мг амоксициллина и 125 мг клавулановой кислоты. Продолжительность лечения – до 10 дней [23]. К препаратам второй линии относятся цефалоспорины III–IV поколения, показанием к их выбору относятся тяжелые и осложненные формы ОСО, неэффективность препаратов первой линии, а также предшествующий курс амоксициллина, амоксициллина-клавуланата, ампициллина, поскольку в последнем случае увеличивается вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей -лактамазы [2, 6, 13, 22]. Длительность лечения 5–10 дней [23]. При наличии аллергии на бета-лактамные антибиотики препаратами выбора являются респираторные фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) и макролиды (кларитромицин). Их преимуществом прежде всего является хорошая активность в отношении основных возбудителей ОСО, безопасность и хорошая биодоступность. Однако следует помнить, что фторхинолоны в детском возрасте противопоказаны! Также при назначении антибактериальной терапии у детей необходимо помнить о возможном вреде: на каждые 14 детей, получающих антибактериальную терапию, приходится 1 ребенок с побочными эффектами (диарея, тошнота, рвота). Чаще побочные эффекты у детей встречаются при

35

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

медицинский

cовет

№3

2014

Дополнительно на пятой репаративной стадии, пациентам назначают препараты, ускоряющие закрытие дефекта барабанной перепонки – репаранты – местно или внутрь. Хороший эффект оказывают курсы лазеротерапии. Учитывая то, что ни один из способов лечения не является универсальным, ученые всего мира совершенствуют существующие виды и находят новые. Так, идут разработки препаратов альтернативной доставки антибактериальных и противовоспалительных препаратов в полость среднего уха, например путем химической проницаемости или с помощью использования магнитных микроносителей через толщу барабанной перепонки [1]. Таким образом, на сегодняшний день определен следующий стандарт лечения: использование симптоматических средств (анальгетиков и антипиретиков в первую очередь) без назначения антибактериальных препаратов общего действия при легких формах ОСО [1]. Далее необходимо наблюдение в течение 2–3 дней после назначенного лечения для оценки его эффективности и при отсутствии эффекта или появлении признаков осложнения ОСО – назначение антибактериальной терапии [18, 22]. В качестве профилактической терапии в стандартах зарубежных стран, в частности США и Канаде, проводятся вакцинации всем детям согласно графику прививок конъюгированной пневмококковой вакциной (PCV7) [13]. Применение данной вакцины уменьшило частоту развития ОСО пневмококкового генеза, в т. ч. его тяжелых и рецидивирующих форм. Так, среди детей первых 2 лет жизни частота ОСО сократилась на 43%, на 42% уменьшилась частота назначения антибактериальной терапии [1, 17]. Но наряду с этим постепенно растет число пациентов с осложненным ОСО (с клиникой мастоидита или внутричерепных осложнений), которые ранее были вакцинированы PCV7 [1]. В отечественных прививочных календарях рекомендована вакцинация для профилактики пневмококковой инфекции детям в 2 года. Таким образом, ОСО является мультифакториальным заболеванием, и подход к его лечению должен быть комплексным, действующим на все звенья патологического процесса. Терапия должна быть адекватной и своевременной для предотвращения развития осложнений и перехода заболевания в хроническую форму. Также актуальным становится разработка новых форм и видов лечения. Широкое применение вакцинации остается дискутабельным и требует дальнейшего изучения.

Ранее активно назначались препараты антигистаминового ряда для уменьшения отека слизистой оболочки, однако рядом исследований была установлена неэффективность применения данной группы лекарственных средств. Несмотря на то что в комбинации вместе с деконгестантами они сокращают длительность заболевания, повышается частота развития побочных эффектов. Также назначение антигистаминных препаратов усиливает экссудативный процесс в барабанной полости [2, 6, 24, 25]. Для улучшения состояния слизистой оболочки полости носа и носоглотки, функционирования слуховой трубы зарубежные коллеги предлагают использовать препараты морской воды или физиологический раствор [6]. Ввиду того, что основной жалобой пациентов является боль разной степени выраженности, то и терапия с первых дней должна быть направлена на ликвидацию этого симптома. Препаратами первой линии являются неопиоидные средства центрального действия, парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства [2, 6]. Данные препараты обладают анальгезирующим и жаропонижающим действием за счет нарушения образования простагландинов E2 и I2, и, как следствие, уменьшенияе влияния брадикинина на болевые рецепторы, снижения температуры за счет влияния на терморегуляторный центр в гипоталамусе [11, 23]. НПВС обладают также выраженным противовоспалительным эффектом. Учитывая, что действие данных препаратов наступает не раньше 1 часа после приема, целесообразно назначение местных анестетиков для ускорения анальгезирующего эффекта. С этой целью в ряде ушных капель содержится лидокаин. К дополнительным симптоматическим средствам относятся секреторегуляторы и муколитики, назначаемые для разрешения экссудативного процесса внутрь, а также в виде местной терапии. При наличии у пациента симптомов ОРЗ ряд зарубежных коллег рекомендуют назначение противовирусных препаратов. Так, назначение озельтамивира в первые 12 ч от начала заболевания снижает частоту развития ОСО на 85% [7]. Установлена роль гастроэзофагеального рефлюкса в развитии рецидивирующих форм ОСО, и несмотря на то, что ряд исследователей настаивают на необходимости назначения антирефлюксной терапии, эффективность ее у пациентов с ОСО до сих пор не доказана [5].

ЛИТЕРАТУРА Qureishi A. et al. Update on otitis media – prevention and treatment. Infect Drug Resist, 2014, 7: 15-24.

Ramakrishnan K. et al. Diagnosis and treatment of Otitis Media. Am Fam Physician, 2007, 76 (11): 1650-1658. Оториноларингология: национальное руководство. Под ред. В.Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. Гл. 11: 565-571. Машковский М.Д. Лекарственные средства. 15-е изд. М.: Новая Волна, 2005.

Coticchia J.M. et al. New paradigms in the pathogenesis of otitis media in children. Front Pediatr, 2013, 1: 52.

Marchisio P. et al. Acute otitis media: From diagnosis to prevention. Summary of the Italian guideline. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2010, 74: 1209-1216.

7. Coker T.R. et al. Diagnosis, microbial epidemiology and antibiotic treatment of acute otitis media in children: a systematic review. JAMA, 2010, 304 (19): 2161-2169.

8. Heinonen S. et al. Early oseltamivir treatment of influenza in children 1-3 years of age: a randomized controlled trial. Clin Infect Dis, 2010, 51 (8): 887-894.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

36

№3

2014

А.И. КРЮКОВ 1, 2, д.м.н., профессор, Е.В. ГАРОВ 2, д.м.н., Н.Г. СИДОРИНА 2, к.м.н., Г.Ю. ЦАРАПКИН 2, к.м.н., Е.Е. ЗАГОРСКАЯ 2, к.м.н., Н.Р. АКМУЛДИЕВА 1 1 Кафедра оториноларингологии лечебного факультета ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Росздрава, Москва 2 ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДИСФУНКЦИИ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ШУНТА

По данным ВОЗ, к 2020 г. число людей, страдающих нарушением слуха, увеличится на 30%. Число их в России превышает 13 млн человек, из них около 1 млн - дети. Более трети всех случаев тугоухости и глухоты связаны с нарушением функции слуховой трубы [1]. Ключевые слова: дисфункция слуховой трубы, функциональный тимпанальный шунт, оценка результатов лечения ДСТ, профилактика развития ЭСО

воздушной струи, являющейся главным механическим и химическим раздражителем рецепторов слизистой оболочки носа. Раздражение последних вызывает, в свою очередь, рефлекторные изменения как в слизистой оболочке полости носа в виде вазомоторных расстройств, гиперсекреции, так и в области глоточных устьев слуховых труб. Оперативная санация патологических состояний полости носа и ОНП в определенном проценте случаев устраняет патологические состояния слизистой оболочки носоглотки, положительно влияет на восстановление функций слуховых труб и улучшает слух [5]. Однако предварительно полученные данные свидетельствуют о том, что улучшение слуха после ринохирургии наступает самостоятельно далеко не всегда. В большинстве случаев вследствие длительной ДСТ развиваются патологические изменения в полости среднего уха (острый гнойный средний отит, экссудативный средний отит, ЭСО, формирование ретракционных карманов), ведущие к стойкому нарушению слуха. Целью нашего исследования явилась оценка результатов лечения ДСТ и профилактика развития ЭСО в послеоперационном периоде у пациентов с патологией полости носа и носоглотки с помощью применения функционального тимпанального шунта. Нами обследовано 15 больных с патологией верхних дыхательных путей: искривление перегородки носа (5 пациентов), вазомоторный ринит (2), гипертрофический ринит (3), аденоидные вегетации (2), киста Торнвальда (1), полипозный риносинусит (2) – и сопутствующей длительной (более 6 мес.) односторонней ДСТ. Возраст больных составил от 18 до 60 лет. Стойкая ДСТ была установлена на основании жалоб больных и анамнеза заболевания, а также комплексного обследования, включающего отомикроскопию, камертональное исследование слуха, тональную пороговую аудиометрию (ТПА), импедансометрию, оптическую эндовидеоскопию носоглотки, R-графию полости носа и ОНП. У всех больных ДСТ имелись жалобы на одностороннее снижение слуха и чувство заложенности в ухе. Каждое простудное заболевание сопровождалось усилением этих жалоб и длительным их наличием. При отомикроскопии наблюда-

Д

исфункция слуховой трубы (ДСТ) представляет одну из актуальных проблем оториноларингологии и постоянно остается в центре внимания ведущих исследователей. Распространенность ДСТ у взрослых составляет, по разным данным, от 1 до 5% среди всей патологии уха. Той или иной формой ДСТ страдают около 40% детей в возрасте до 10 лет [2]. Среди разнообразия этиологических факторов развития тубарной дисфункции основное место отводится патологии носа и околоносовых пазух (ОНП). В частности, это искривление перегородки носа, хронические синуситы, аллергические риниты, гипертрофия аденоидов. Патология носа и ОНП, в т. ч. вирусной этиологии, является причиной тубоотита у 87,2% больных [3]. Ринологические факторы, приводящие к нарушению носового дыхания, увеличивают аэродинамическое сопротивление в полости носа. Следствием этого может быть пассивное открытие слуховых труб (нередко на стороне более выраженных структурных изменений в полости носа) с развитием интратимпанальной патологии трубного генеза [4]. Из-за тесных в структурном и функциональном отношении связей слуховой трубы и носоглотки при воспалении слизистой оболочки верхних дыхательных путей развивается цепочка патогенетических изменений, в т. ч. в области глоточного устья слуховой трубы. Постоянное воздействие на слизистую оболочку факторов неинфекционной природы приводит к запуску нейрогенного воспаления, ведущего, в свою очередь, к гиперчувствительности слизистой оболочки. Происходит разрушение эпителиальных клеток, нарушение (повышение) сосудистой проницаемости, аллергическое, инфекционное, нейрогенное воспаление, вследствие чего развивается отек слизистой оболочки как разновидность неспецифического хронического воспаления. При описанной патологии играет роль не только затруднение носового дыхания и воздействие внешнего фактора, но и изменение скорости, турбулентности и направления

37

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

медицинский

cовет

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

медицинский

cовет

№3

2014

трофией задних концов нижних носовых раковин наблюдалась стойкая гиперемия слизистой оболочки глоточного устья. При искривлении перегородки носа и гипертрофическом рините мы проводили септопластику с септальным шинированием по методике А.И. Крюкова и соавт. и нижнюю щадящую конхотомию [7]. Послеоперационный гемостаз проводили оригинальными секционными гидротампонами, которые удаляли через 24 ч после операции [8]. Далее проводили шунтирование барабанной полости и установку функционального тимпанального шунта на стороне дисфункции слуховой трубы. В работе применяли разработанный авторами функциональный тимпанальный шунт, снабженный щелевидным клапаном, выполненным в одном из фланцев вентиляционной трубки, обращенный наружу (патент РФ на полезную модель №133414). В статическом положении при равном давлении снаружи и изнутри щелевой клапан закрыт. При нарушении баланса давления клапан открывается и позволяет обеспечить выравнивание давления в барабанной полости. Шунт препятствует изменению давления в барабанной полости и в случае рецидива дисфункции слуховой трубы, а также одновременно предохраняет барабанную полость от попадания воды. Тимпанальный шунт изготовлен из силиконовой композиции твердостью по Шору А-60 ед. С целью снижения бактериального обсеменения силиконовая композиция шунта дополнительно содержит 1–3% наночастиц серебра. Разработанный шунт устанавливался временно (на 1–3 мес.) и в зависимости от анатомии наружного слухового прохода в проекции задненижнего или передненижнего квадранта барабанной перепонки.

лись истончение и втяжение барабанной перепонки, изменение ее формы, наличие в толще петрификатов в сочетании с участками атрофии и отмечалось присутствие экссудата в барабанной полости. По данным ТПА определяли низкочастотную кондуктивную или смешанную тугоухость с костновоздушным интервалом (КВИ) 15 дБ и более. При акустической тимпанометрии диагностировали изменение показателей градиента и комплаенса, снижение подвижности тимпанальной мембраны (уплощенный тип А), отрицательное давление в барабанной полости до -200 dаPa и более и снижение ее объема (тип С), а также наличие экссудата в барабанной полости (тип В). Всем больным на дооперационном этапе с целью уточнения диагноза стойкой ДСТ выполняли оценку проходимости слуховой трубы для неперфорированных барабанных перепонок (тест Williams). Исследование выполняли на анализаторе среднего уха АТ 235 h (Interacustics, Дания) в режиме определения проходимости слуховой трубы (ETF1режим) (рис. 1). Максимальное давление, подаваемое в слуховой проход, составило +300 dаPa. Согласно данным литературы, у здоровых обследованных слуховая труба открывается при +150 мм вод. ст. (1 мм вод. ст. = 0,98 dаPa) [6]. При исследовании функции слуховой трубы с проведением функциональных проб (тест Williams) для неперфорированной барабанной перепонки у больных ДСТ выявляли отрицательные показатели интратимпанального давления (от -200 до -400 dаPa) без положительной динамики при выполнении проб с пустым глотком и продувании слуховой трубы по Valsalva. На R-графии полости носа и ОНП выявлено искривление перегородки носа (наличие гребней, шипов, валикообразных искривлений), наличие в полости носа множественных полиповидных разрастаний, утолщение слизистой оболочки придаточных пазух носа. Всем больным проводили оптическую эндовидеоскопию носоглотки и глоточного устья слуховых труб. Данную манипуляцию проводили для уточнения диагноза ДСТ и сравнительного динамического наблюдения изменений в носоглотке в послеоперационном периоде. Были обнаружены следующие патологические изменения в носоглотке и области глоточного отверстия слуховых труб: отечно-инфильтративная форма – у 5, неспецифическое хроническое воспаление – у 2, механическая обструкция глоточного устья слуховой трубы (аденоидные вегетации, киста Торнвальда) – у 3, полипозный риносинусит – у 2 и отсутствие видимых изменений – у 3 больных. Наличие патологии в области глоточного устья слуховой трубы сочеталось с патологией полости носа и носоглотки. При умеренном искривлении перегородки носа и отсутствии патологии в ОНП отмечалось отсутствие видимых изменений в указанной области. Аденоидным вегетациям, хроническому аденоидиту, кисте Торнвальда, полипозному риносинуситу чаще соответствовал отек заднего трубного валика. При наличии искривления перегородки носа (наличие шипов, гребней, валикообразного искривления перегородки носа) и выраженного нарушения носового дыхания с гипер-

Рисунок 1. Результаты исследования функции слуховой трубы с проведением функциональных проб (тест Williams) при неперфорированных барабанных перепонках (ETF1-режим) у пациента М.: справа – норма, слева – вариант дисфункции слуховой трубы

38

Всего шунтированию Рисунок 2. Результаты тимфункциональным шунтом панометрии и теста (Toynподверглись 15 больных. bee) в режиме перфорироПри этом им были произ- ванной барабанной переведены следующие рино- понки (ETF2-режим) у логические операции на пациента с перфорацией фоне ДСТ: септопластика – барабанной перепонки у 8, септопластика и нижняя щадящая конхотомия – у 4, полипоэтмоидотомия – у 2, септопластика и удаление кисты Торнвальда – у 1 пациента. В послеоперационном периоде по мере стихания реактивного воспаления в носу и носоглотке проводили динамическую оценку проходимости слуховой трубы так же, как и в дооперационном периоде, с помощью импедансного аудиометра модели АТF 235 h. Проводили тест (Toynbee) в режиме перфорированной барабанной перепонки (ETF2-режим) (рис. 2). Это исследование позволяет определить степень проходимости слуховой трубы при наличии шунта. По нашим данным, восстановление проходимости слуховой трубы наблюдается в течение 1–3 мес. после операции. Пассивное открытие слуховой трубы происходило при нагнетании давления 150–200 dаPa, что указывает на восстановление вентиляционной функции слуховой трубы и, следовательно, определяет сроки возможного удаления шунта. Показанием к удалению силиконового тимпанального шунта служили отсутствие жалоб на заложенность, улучшение слуха, отсутствие отека в области глоточного устья слуховой трубы при эндоскопии носоглотки, повышение комплаенса на тимпанограммах, восстановление вентиляционной функции слуховой трубы, о чем свидетельствовало приближение давления пассивного открытия слуховой трубы к нормальным величинам. В указанной группе из 15 человек тимпанальный шунт оставался на срок от 1 до 3 мес. Одному больному шунт удален через 1 мес., остальным – через 3 мес. с последующим закрытием тимпаностомического отверстия силиконовой пленкой. Результаты лечения оценивали при выписке пациентов из стационара (ближайшие – в среднем на 10-й день), через 1, 3 мес. и 1 год после проведенного лечения. Анализировали клинико-анатомические (отоскопическая картина) и результаты камертонального исследования, а также данные тимпанометрии. Оперативное восстановление носового дыхания и

№3

2014

санация хронического воспалительного процесса в полости носа и ОНП положительно сказывались на восстановлении функции слуховых труб и улучшении слуха. Через месяц после шунтирования барабанной полости с применением силиконового тимпанального шунта 12 (80%) из 15 больных отметили улучшение слуха и отсутствие заложенности в ухе. У 10 (66,5%) больных, по данным ТПА, слух восстановился до нормы, а у 13 больных, по данным импедансометрии, пассивное открытие слуховой трубы происходило при нагнетании давления 150–200 dаPa, что указывает на восстановление вентиляционной функции слуховой трубы. Стойкие положительные результаты получены у 3 больных. Сроки наблюдения составили от 3 до 6 мес. ВЫВОДЫ

1) Ринохирургические вмешательства оказывают положительный эффект на восстановление функции слуховых труб при сопутствующей патологии слизистой оболочки носоглотки.

2) Восстановление нормального носового дыхания вследствие устранения патологии полости носа и носоглотки – необходимое условие для восстановления функции слуховой трубы.

3) Тимпанотомия с применением силиконового шунта после ринологических операций позволяет устранить длительную дисфункцию слуховой трубы и предотвращает развитие экссудативного среднего отита в отдаленном послеоперационном периоде в 86% наблюдений. Исходя из вышеизложенного, применение тимпанального функционального шунта для восстановления функции слуховой трубы после ринологических операций является необходимым условием для профилактики ЭСО в отдаленном послеоперационном периоде.

ЛИТЕРАТУРА 1. Отвагин И.В. Эпидемиологические аспекты нарушения слуха у лиц трудоспособного возраста Центрального федерального округа. Вестн. оторинолар., 2004. 5: 33-35.

2. Browning G, Gatehouse S. The prevalence of middle ear disease in the adult British population. Clin Otolaryngol Allied Sci., 1992. 17. 4: 317-321.

3. Stoikes N, Dutton J. The effect of endoscopic sinus surgery on symptoms of eustachian tube dysfunction. Am J Rhinol., 2005. 19. 2: 199-202.

4. Антонян Р.Г. Функциональные нарушения слуховой трубы и разработка способа их коррекции при различной патологии среднего уха: Автореф. дис. …канд. мед. наук. М., 1994.

5. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Туровский А.Б., Шубин М.Н., Цыганова В.С. Дисфункция слуховой трубы. Новые аспекты диагностики и лечения. Весн. оторинолар., 2000. 4: 5-10.

6. Бобошко М.Ю., Лопотко А.И. Слуховая труба. СПб.: СпецЛит, 2003. 360.

7. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Туровский А.Б. Оригинальный способ определения формы и фиксации септальных стентов. Вестник оториноларингологии, 2008. 3. 42-45.

8. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Кунельская Н.Л., Горовая Е.В., Лаврова А.С. Двухкамерная (секционная) гидротампонада полости носа после внутриносовых хирургических вмешательств. Вестник оториноларингологии, 2010. 2. 48-51.

39

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

медицинский

cовет

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

медицинский

cовет

№3

2014

А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, Г.Ю. ЦАРАПКИН, к.м.н., Г.Н. ИЗОТОВА, к.б.н., А.С. ТОВМАСЯН, к.м.н., О.А. КИСЕЛЕВА ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ВРЕМЕННОЙ КСЕРОСТОМИИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА СТРУКТУРАХ ПОЛОСТИ НОСА И ГЛОТКИ

При обследовании 120 пациентов с искривлением перегородки носа, гипертрофическим ринитом и хроническим тонзиллитом (ТАФ I, II), перенесших плановые хирургические вмешательства – септопластику с нижней щадящей конхотомией и тонзиллэктомию под КЭТН – отмечались проявления начальной стадии транзиторной ксеростомии. Больных с клинически выраженной стадией и поздней стадией ксеростомии нами не выявлено. Проведенные клинические исследования свидетельствуют о безопасности, эффективности и удобстве применения спрея «Гипосаликс» после оториноларингологических хирургических вмешательств. Данное средство эффективно устраняет субъективные симптомы ксеростомии, хорошо переносится больными. Спрей «Гипосаликс» облегчает послеоперационный уход за полостью рта, снижает риск осложнений, связанных с ксеростомией в послеоперационном периоде. Ключевые слова: ксеростомия, сухость во рту, гипосаликс, искривление перегородки носа, хронический тонзиллит

чески выраженную и позднюю [4]. В начальной стадии сухость рта беспокоит больных лишь периодически, обычно при разговоре, переутомлении; могут быть жалобы на жжение в полости рта. При обследовании изменений со стороны полости рта снижения саливации не наблюдается. Из протоков слюнных желез при массировании выделяется прозрачный секрет в обычном или умеренном количестве. В клинически выраженной стадии сухость рта беспокоит больных постоянно при разговоре и во время еды. При осмотре полости рта слизистая оболочка нормальной окраски, но слабо увлажнена; свободной слюны мало, при массировании слюнных желез из их протоков выделяется слюна по каплям. В поздней стадии отмечается постоянная сухость рта; пациенты вынуждены принимать пищу, запивая водой. Получить слюну из протоков не удается даже при интенсивном массировании железы. В таких случаях рекомендуется применение дополнительных средств увлажнения слизистой оболочки полости рта – слюнозаменителей. Для оценки эффективности заменителей слюны изучались следующие параметры: вязкость, смазывающая способность, противомикробная активность in vitro, де- и реминерализация эмали и дентина [5–7]. Некоторые авторы утверждают, что существует корреляция между вязкостью слюнозаменителя и его клинической эффективностью [8]. В настоящее время различными фармацевтическими компаниями выпускаются препараты искусственной слюны в виде гелей, аэрозолей [9, 10]. Гель наносят на палец и растирают по слизистой оболочке полости рта. Применение гелей позволило улучшить состояние больных, однако их использование является довольно неудобным и негигиеничным. Устройство «Гипосаликс», выпускаемое компанией «Биокодекс» в виде спрея со съемным распылителем, предназначено для увлажнения слизистой оболочки полости рта. Во

АКТУАЛЬНОСТЬ

В оториноларингологической практике ксеростомия (повышенная сухость слизистой оболочки полости рта) развивается в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств на структурах полости носа, глотки. Сухость слизистой оболочки полости рта может быть связана с вынужденным положением пациента во время операции при оротрахеальной интубации с тампонадой гортаноглотки, побочным действием препаратов, временно угнетающих функцию слюнных желез, нарушением носового дыхания в послеоперационном периоде. Условно ксеростомию можно разделить на объективную и субъективную [1]. При объективной ксеростомии чувство сухости в полости рта у больного подтверждается объективным уменьшением количества секретируемой слюны при сиалометрии, когда уровень секреции менее 0,2 мл/мин [2, 3]. К таким заболеваниям относят болезнь Шегрена и лучевые поражения слюнных желез. При субъективной ксеростомии неприятные ощущения, связанные с чувством сухости, как правило, обусловлены не реальным снижением саливации, а повышенной чувствительностью слизистой оболочки полости рта. Такая ксеростомия наблюдается у пациентов с эндокринными, нервными, ревматическими и другими заболеваниями, а также может развиваться транзиторно у больных в послеоперационном периоде после хирургического лечения патологии носа и глотки. Ксеростомия развивается постепенно. По данным литературы, различают три стадии ксеростомии: начальную, клини-

40

№3

2014

перегородки носа (ИПН), гипертрофическим ринитом и хроническим тонзиллитом (ТАФ I, II). Все больные поступали для плановых хирургических вмешательств – септопластики с нижней щадящей конхотомией и тонзиллэктомии под КЭТН. При этом после септопластики перегородку носа шинированили септальными стентами по оригинальной методике А.И. Крюкова и соавт., полость носа тампонировали секционными гидротампонами, которые удаляли через 24 ч после операции [13, 14]. При удалении нёбных миндалин применяли гольмиевый лазер (Ho:YAG) с мощностью излучения 4,8 Вт (энергия – 0,6 Дж, частота – 8,0 Гц) по методике А.И. Крюкова и соавт. [15]. Во время оротрахеальной интубации тампонаду глотки не проводили. В зависимости от нозологии и вида хирургического вмешательства больные были распределены на 2 группы. Группа I – 60 больных с ИПН и гипертрофическим ринитом Группа II – 60 больных с ХТ Пациенты каждой группы были распределены на 2 подгруппы (по 30 человек в каждой) – основную и контрольную (с учетом принципа рандомизации). Всем больным проводилась антибактериальная, гемостатическая терапия. Особенностью симптоматической терапии в основных подгруппах было применение спрея «Гипосаликс». Всем пациентам основных подгрупп в течение 8 дней назначался спрей «Гипосаликс» в виде орошений полости рта каждые 6–8 раз в сутки. Эффективность симптоматической терапии временной ксеростомии оценивали в динамике по субъективным и объективным показателям: ощущение сухости полости рта, боль, жжение в полости рта, чувство жажды, сухость слизистой оболочки полости рта. Регистрация результатов обследования и лечения в индивидуальных картах проводилась каждые 2 дня, степень выраженности симптомов оценивалась по 6-балльной шкале: «0» – отсутствие жалоб и/или симптомов, «1» – незначительно выраженные жалобы и/или симптомы, «2» – легко выраженные жалобы и/или симптомы, «3» – умеренно выраженные жалобы и/или симптомы, «4» – сильно выраженные жалобы и/или симптомы, «5» – очень сильно

Пациентка после септопластики и нижней щадящей конхотомии на 2-е сутки после операции (контрольная группа, в которой не применялся Гипосаликс)

флаконах емкостью 100 мл содержится раствор, наиболее приближенный по своему составу к естественной слюне, включающий K и Na хлорид, магния хлорид, кальция хлорид, калия гидрофосфат, калия дигидрофосфат и другие компоненты. Спрей имеет несомненные преимущества перед гелем в связи с лучшими гигиеническими свойствами (не требует нанесения на слизистую оболочку с помощью пальцев рук) и удобством использования, наносится из баллончика на различные отделы слизистой оболочки полости рта без потери препарата, что наблюдается при использовании геля [11, 12]. Разработка методики симптоматического лечения временной ксеростомии, развивающейся у больных на ранних стадиях после коррекции внутриносовых структур и хирургического лечения патологии ротоглотки, является актуальной задачей, решение которой предотвратит развитие сопутствующих осложнений и позволит улучшить качество жизни в этот период времени. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка клинической эффективности спрея «Гипосаликс» у больных в раннем послеоперационном периоде после оториноларингологических вмешательств.

Слизистая оболочка бледная, иссушена

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить проявления ксеростомии у больных после септопластики и тонзиллэктомии, проведенных под КЭТН (комбинированный эндотрахеальный наркоз).

2. Определить эффективность и безопасность применения спрея «Гипосаликс» у пациентов на ранних сроках после септопластики и тонзиллэктомии, проведенных под КЭТН. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе ГБУЗ МНПЦО им. Л.И. Свержевского обследовано 120 пациентов в возрасте от 21 до 53 лет с искривлением

41

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

медицинский

cовет

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

медицинский

cовет Рисунок 1. Ощущение сухости полости рта у пациентов после септопластики (n = 30, p < 0,05) 2,5 2,0

Контрольная группа

54%* 51%*

Основная группа

47%*

1,2

Контрольная группа

1,0

Основная группа

0,8

1,0

38%*

0,6

53%*

50%*

0,4

0,5 0,0

2014

Рисунок 2. Сухость слизистой оболочки полости рта у пациентов после септопластики

58%*

1,5

№3

0,2

День 0

День 2

День 4

День 6

0,0

День 8

* Разница между проявлением симптомов в группах в процентном отношении.

День 0

День 2

День 4

День 6

День 8

* Разница между проявлением симптомов в группах в процентном отношении.

цы (t). Достоверность полученных результатов оценивалась по таблице достоверности Стьюдента.

выраженные жалобы и/или симптомы. Наряду со стандартным оториноларингологическим обследованием больным проводили эндоскопическое исследование полости рта, глотки. Переносимость использования спрея «Гипосаликс» оценивали по возникновению нежелательных явлений и по опросу больных основных подгрупп. Пациенты выражали свое мнение об эффективности и переносимости лечения с использованием 4-балльной системы оценок: «неудовлетворительно», «удовлетворительно», «хорошо» и «отлично». Отдельно регистрировали возможные побочные эффекты, связанные с использованием спрея. Для анализа полученных данных были использованы методы вариационной математической статистики, вычисления среднеарифметического значения показателей М и его ошибки (±m), а также коэффициента достоверности разни-

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Положительные результаты на фоне применения спрея «Гипосаликс» отмечены у всех пациентов основных подгрупп. Группа I. В связи с характером проведенного хирургического вмешательства второй день является пиковым для больных. Через 2 дня наблюдения отмечались жалобы на боль, жжение или неприятные ощущения в полости рта у 3 больных (10%) основной подгруппы и у 7 больных (23,3%) контрольной подгруппы. Жалобы на ощущение сухости в полости рта, особенно при разговоре, были у 9 больных (30%) основной подгруппы и у 15 больных (50%) контроль-

Таблица 1. Динамика клинических симптомов у больных 1-й группы (средние значения по 5-балльной шкале, M ± m, n = 30) День 0 Параметры Ощущение сухости полости рта* Боль, жжение в полости рта* Чувство жажды* Сухость слизистой оболочки полости рта**

О

День 2 К

О

День 4 К

О

День 6 К

О

День 8 О

К

0,87 ± 0,33 1,77 ± 0,39 0,97 ± 0,27 2,23 ± 0,41 0,67 ± 0,27 1,6 ± 0,38 0,33 ± 0,16 0,7 ± 0,30

0

0,2 ± 0,14

1,03 ± 0,32 1,17 ± 0,34 0,4 ± 0,23 1,13 ± 0,36 0,5 ± 0,17 1,03 ± 0,35 0,33 ± 0,16 0,7 ± 0,28

0

0,12 ± 0,1

1,0 ± 0,27 1,6 ± 0,28 0,47 ± 0,18 1,0 ± 0,29 0,17 ± 0,12 0,23 ± 0,11 0,03 ± 0,03 0,2 ± 0,1

0

0

0,6 ± 0,16 1,13 ± 0,24 0,33 ± 0,15 0,53 ± 0,18 0,2 ± 0,11 0,4 ± 0,16

0

0

0

К

0,12± 0,1

* Заполняется больным. – ** Заполняется врачом. – О – основная подгруппа, К – контрольная подгруппа.

Таблица 2. Динамика клинических симптомов у больных 2-й группы (средние значения по 5-балльной шкале, M ± m, n = 30) Параметры Ощущение сухости полости рта* Боль, жжение в полости рта* Чувство жажды* Сухость слизистой оболочки полости рта**

День 0 О

День 2 К

О

День 4 К

О

День 6

К

0,67 ± 0,33 1,56 ± 0,39 0,57 ± 0,27 1,3 ± 0,37 0,48 ± 0,27 1,14 ± 0,38 0,2 ± 0,1 0,31 ± 0,12

0

0,02 ± 0,14

0,33 ± 0,19 0,63 ± 0,27 0,43 ± 0,24 0,83 ± 0,31 0,16 ± 0,11 0,47 ± 0,23

0,2 ± 0,14

0

0

2,2 ± 0,27 3,1 ± 0,28 1,47 ± 0,18 1,9 ± 0,29 0,81 ± 0,12 1,16 ± 0,11 0,03 ± 0,03 0,2 ± 0,1

0

0

0,52 ± 0,16 0,84 ± 0,24 0,37± 0,21 0,73 ± 0,27 0,17 ± 0,11 0,47 ± 0,23

0

0

42

О

День 8 О

* Заполняется больным. – ** Заполняется врачом. – О – основная подгруппа, К – контрольная подгруппа.

К

0

0

К

0,11 ± 0,1

ной подгруппы. Исходя из полученных результатов можно сделать вывод, что Гипосаликс в 1,5-2 раза уменьшает симптомы ксеростомии (детали представлены на рис. 1–4). Уже через 4 дня отмечалось более быстрое уменьшение явлений «раздражения» слизистой полости рта, снижение чувства сухости и улучшение ощущения увлажненности ротовой полости на фоне применения спрея «Гипосаликс» у пациентов основной подгруппы по сравнению с контрольной (t = 2,5; p < 0,05). Динамика клинической симптоматики отражена в таблице 1, рисунках 1, 2. По результатам эндоскопии полости рта через 2 дня умеренно выраженная сухость слизистой оболочки полости рта была выявлена у 5 пациентов (16,7%) основной подгруппы и у 8 пациентов (26,7%) контрольной подгруппы (рис. 2). Группа II. На 2-е сутки после операции болевые ощущения в полости рта были отмечены у 3 пациентов (10%) основной подгруппы и у 6 пациентов (20%) контрольной подгруппы. У этих пациентов болевой симптом был больше связан с зоной оперативного вмешательства, а не с полостью рта. Однако в силу того, что именно второй день является пиковым, а также учитывая факт уменьшения болевых ощущений, можно сделать вывод, что применение Гипосаликса улучшает качество жизни больных, что способствует уменьшению выраженности боли в послеоперационном периоде. Жалобы на периодически появляющееся ощущение сухости в полости рта были у 4 больных (13,3%) основной подгруппы и у 9 больных (30%) контрольной подгруппы. На 4-й день симптомы «раздражения» слизистой оболочки полости рта на фоне применения спрея

Рисунок 3. Ощущение сухости полости рта у пациентов после тонзиллэктомии (n = 30, p < 0,05) 1,5

57%* 56%*

1,2

Контрольная группа

Основная группа

58%*

0,9

35%*

0,6 0,3 0,0

День 0

День 2

День 4

День 6

День 8

* Разница между проявлением симптомов в группах в процентном отношении.

Рисунок 4. Сухость слизистой оболочки полости рта у пациентов после тонзиллэктомии 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

38%*

49%*

Контрольная группа

Основная группа

64%*

День 0

День 2

День 4

День 6

День 8

* Разница между проявлением симптомов в группах в процентном отношении.

43

№3

2014

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

медицинский

cовет

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

медицинский

cовет

75%

8%

2014

«удовлетворительно» (n = 5), «хорошо» (n = 10) и «отлично» (n = 45) (рис. 5). Ни в одном случае каких-либо побочных эффектов, аллергических и других нежелательных реакций не зафиксировано.

Рисунок 5. Оценка переносимости спрея «Гипосаликс» пациентами 17%

№3

Отлично Хорошо Удовлетворительно

ВЫВОДЫ

1. Проведенные клинические исследования свидетельствуют о безопасности, эффективности и удобстве применения спрея «Гипосаликс» после хирургических вмешательств на структурах полости носа и глотки.

2. При подготовке к хирургическому вмешательству, а также сразу после операции в первые несколько дней Гипосаликс в 2 раза позволяет снизить или предотвратить сухость полости рта, что улучшает качество жизни каждого второго пациента, эффективно устраняет субъективные симптомы ксеростомии, хорошо переносится больными.

3. Спрей «Гипосаликс» облегчает послеоперационный уход за полостью рта, снижает риск осложнений, связанных с ксеростомией в послеоперационном периоде.

4. Устройство «Гипосаликс» может быть средством первого выбора для симптоматической терапии временной ксеростомии у больных в период подготовки, а также после эндоназальных хирургических вмешательств и двусторонней тонзиллэктомии.

«Гипосаликс» были менее выражены у пациентов основной подгруппы по сравнению с контрольной (t = 2,5; p < 0,05). Динамика клинической симптоматики представлена в таблице 2, на рисунках 3, 4. Из таблицы 2 видно, что у больных, перенесших тонзиллэктомию, ощущение сухости полости рта было менее выраженным по сравнению с подобными ощущениями у больных, перенесших эндоназальные вмешательства с последующей тампонадой полости носа. Во всех наблюдаемых случаях транзиторной ксеростомии отмечались ее проявления в начальной стадии. Больных с клинически выраженной стадией и поздней стадией ксеростомии нами не выявлено. Согласно полученным данным, переносимость средства «Гипосаликс» оценивалась пациентами основных подгрупп

ЛИТЕРАТУРА 1. Барановский А.Л. Сухость в полости рта. Consilium Provisorum, 2002, 2 (8): 22-24.

2. Гринин В.М. Искусственная слюна OralBalance и ее роль при синдроме ксеростомии. В.М. Гринин, Т.В. Корсакова. Дентал Маркет, 2003, 2: 13-15.

3. Хирургическая стоматология: учебник. Под ред. Т.Г. Робустовой. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина,1996.

4. Хетагуров В.В. Использование гелеобразного заменителя слюны при ортопедическом лечении больных с ксеростомией. В.В. Хетагуров [и др.]. Панорама ортопедической стоматологии, 2001, 4: 25-29.

5. Shannon IL, McCrary BR, Starcke EN. A saliva substitute for use byxerostomic patients undergoing radiotherapy to the headand neck. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1977, 44: 656-661.

6. Regelink G, Vissink A, Reintsema H, Nauta JM. Efficacy of a synthetic polymer saliva substitute in reducing oral complaints of patients suffering from irradiation-induced xerostomia. Quintessence Int, 1998, 29: 383-388.

7. Vissink A, s-Gravenmade EJ, Panders AK, Vermey A, Petersen JK, Visch LL et al. A clinical comparison between commercially available mucin- and CMC-containing saliva substitutes. Int J Oral Surg, 1983, 12: 232-238. doi:10.1016/S0300-9785(83) 80048-9 8. Ownby HE. Use of a saliva substitute in postradiation xerostomic patients. Ky Dent J, 1982, 34 (19-20): 22-24.

9. Горюнова М.В. Сухость в полости рта — «маленькая проблема» с большими последствиями. Панорама ортопедической стоматологии, 2006, 4: 10-14.

10. Marks NJ, Roberts BJ. A Proposed New Method for the Tratment of Dry Mouth. Ann. Roy. Coll. Surg. Engl., 1983, 65 (3): 191-193.

11. Афанасьев В.В. Слюнные железы. Болезни и травмы. М.: Геотар Медиа, 2012. С. 296.

12. Афанасьев В.В., Титова О.Н., Ордашев Х.А., Угурчиев Ю.С. Опыт лечения ксеростомии с использованием спрея Гипосаликс. Современная онкология, 2013, 2 (15): 44-46.

13. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Туровский А.Б. Оригинальный способ определения формы и фиксации септальных стентов. Вестник оториноларингологии, 2008, 3: 42-45.

14. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Кунельская Н.Л., Горовая Е.В., Лаврова А.С. Двухкамерная (секционная) гидротампонада полости носа после внутриносовых хирургических вмешательств. Вестник оториноларингологии, 2010, 2: 48-51.

15. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Горовая Е.В., Селезнева Л.В. Лазерная тонзиллэктомия. Русский Медицинский Журнал, 2012, 27: 1349-1352.

44

№3

2014

А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, Е.А. КИРАСИРОВА, д.м.н., Н.В. ЛАФУТКИНА, к.м.н., Н.Р. ГОГОРЕВА, Р.Ф. МАМЕДОВ, О.К. ПИМИНИДИ, Р.А. РЕЗАКОВ, ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы, ГОУ ВПО «РНИМУ», кафедра оториноларингологии лечебного факультета

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ У ХРОНИЧЕСКИХ КАНЮЛЕНОСИТЕЛЕЙ

В последние годы отмечен рост числа больных – хронических канюленосителей [1, 9]. Этиологическими факторами, способствующими увеличению популяции больных с трахеостомой, являются сочетанные травмы полых органов шеи, постинтубационные стенозы гортани и трахеи, различные оперативные вмешательства на органах шеи, злокачественные новообразования верхних дыхательных путей, тяжелые соматические заболевания, нарушающие жизненно важные функции – дыхания и пищепроведения, требующие протезирования дыхательных и пищеварительных путей. Несмотря на успехи гортаннотрахеальной хирургии, значительное число больных остаются хроническими канюленосителями из-за невозможности или неэффективности восстановительного хирургического лечения [4–6]. Наличие трахеостомы является источником опасности для больного, а при отсутствии надлежащего ухода и врачебного мониторинга может представлять прямую угрозу жизни [8, 10, 11].

Ключевые слова: трахеостома, канюленосительство, гортань, трахея, эндоскопия

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За 2012–2013 гг. амбулаторно обследовано и пролечено 73 больных в возрасте от 20 до 75 лет, из них 42 женщины и 31 мужчина – хронические канюленосители. Этиология заболеваний, приведших к трахеостомии: острый и хронический стеноз гортани и трахеи (16), опухолевое поражение верхних дыхательных путей (17), ларингэктомированные больные (14), парезы и параличи гортани различной этиологии (18), тяжелая соматическая патология с нарушением жизненно важных функций – дыхания и пищепроведения (8). Длительность канюленосительства составила от 6 мес. до 10 лет. Все больные обследованы по индивидуальной карте, в которой отражены следующие данные: жалобы больного, этиология и срок заболевания, характер предшествующего лечения, размер и вид трахеостомической трубки, кем и с какой частотой осуществляется смена трубки, причина обращения пациента за медицинской помощью. Тактика обследования и лечения больных – хронических канюленосителей При первичном осмотре проводили сбор анамнеза, жалоб, анализ медицинских заключений (выписки из стационара), осмотр мягких тканей шеи, внешний осмотр трахеостомы, оценивались наличие и характер дыхательной недостаточности, адекватность дыхания через трахеальную канюлю. Вторым этапом выполняли ларинготрахеофиброскопию гибким фиброларингоскопом с диаметром просвета d = 5,2 или d = 3,7 мм через трахеостомическую канюлю, после чего решался вопрос о возможности удаления или замены трахеостомической трубки, осмотр подскладкового отдела гортани, шейного и грудного отдела трахеи. Одновременно заби-

В

доступной литературе недостаточно сведений о последующем лечении больных – хронических канюляров, не определена тактика амбулаторного ведения и консервативной терапии острых и хронических симптомов хронического канюленосительства, отсутствует система профилактики ранних и поздних осложнений у этой сложной категории больных. В связи с этим улучшение качества жизни больных и профилактика осложнений, связанных с канюленосительством, остается актуальной задачей. Трахеостомические канюли и различные гортанно-трахеальные протезы, осуществляющие роль дыхательной трубки, являются инородными телами, вызывающими различной тяжести субъективные жалобы и объективные повреждения структур гортани и трахеи [2, 3, 6, 7]. Неадекватный размер трахеостомической трубки, несоответствие формы анатомическим размерам и конфигурации трахеи нередко способствуют росту грануляционной ткани, возникновению кровохарканья, мучительного кашля и расстройству дыхания, что напрямую угрожает жизни больного. Постоянный кашель приводит к травме канюлей слизистой оболочки трахеи в области дистального конца трубки, обтурация просвета трахеостомической трубки мокротой является осложнением, угрожающим жизни больного [10, 12, 13]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Выявить причины осложнений, связанных с хроническим канюленосительством и разработать необходимые меры профилактики.

45

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

медицинский

cовет

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

медицинский

cовет

№3

2014

При наличии воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки трахеи (эрозивный трахеит) или воспалительных изменений кожи вокруг трахеостомы микрофлора носила смешанный характер. Отмечено сочетание грамположительной (staphylococcus aureus) и грамотрицательной (pseudomonas aeruginosa, klebsiella) микрофлоры, факультативных анаэробов (klebsiella pneumoniae) и аэробов (staphylococcus, streptococcus). У 34 пациентов выделялся один патогенный штамм (pseudomonas aeruginosa), резистентный к большинству антибиотиков широкого спектра действия, что значительно осложняло подбор консервативной терапии.

рали материал для микробиологического анализа со слизистой оболочки трахеи и внутреннего просвета канюли. Далее под контролем эндоскопической оптики производили индивидуальный подбор и замену трахеостомической трубки. Пациентам, которым по объективным обстоятельствам невозможно было произвести смену трубки, выполняли компьютерную томографию с виртуальной бронхоскопией для уточнения характера поражения гортани и трахеи. Развитию осложнений способствовало и то, что уход за трахеостомой и трахеостомической трубкой пациентами осуществлялся без медицинского контроля, смена трубки производилась бессистемно, в ряде случаев в течение 1–2 лет смена наружной трубки не проводилась, ограничиваясь уходом за внутренней канюлей.

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ДЛИТЕЛЬНЫМ КАНЮЛЕНОСИТЕЛЬСТВОМ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В зависимости от выявленных осложнений из общего числа больных (73) нами выделены 2 группы больных: 1-я группа – 29 пациентов с наружными повреждениями кожных покровов в зоне трахеостомы; 2-я группа – 44 пациента с внутренними повреждениями структур гортани и трахеи и сочетанные повреждения. У пациентов 1-й группы основными жалобами были трудности при смене трубки. У всех 29 пациентов повреждения кожных покровов были вызваны ненадлежащим уходом за трахеостомической канюлей: воспаление кожных покровов вокруг трахеостомы в виде раздражения и мацерации, рост грануляций по окружности трахеостомического отверстия. Отмечено, что хроническое воспаление мягких тканей в области трахеостомы приводит к атрофическим изменениям кожи, рубцовой деформации тканей и стенозу трахеостомического отверстия, что осложняет смену трахеостомической трубки, способствует поддержанию очага хронического воспаления, нарушению дренажа трахеобронхиального дерева. У всех 58 пациентов 2-й группы наблюдалось затруднение дыхания через трахеостомическую канюлю, кровохарканье, упорный кашель, невозможность самостоятельной смены трахеостомической трубки. При эндоскопическом обследовании у 23 пациентов преобладали признаки отечно-эрозивного трахеита, у 17 пациентов рубцовая деформация шейного отдела трахеи, у 10 пациентов сочетанное повреждение шейного и грудного отдела трахеи, у 8 пациентов трахеомаляция дистального отдела трахеи. В 45% (у 26 больных) случаев отмечались внутренние повреждения в виде образования рубцовых стриктур и пролежней слизистой оболочки трахеи. Таким образом, данные повреждения можно рассматривать как тяжелые осложнения, угрожающие жизни больного. На основании проведенного анализа всех имеющихся данных установлено, что тяжелые внутренние повреждения вызваны преимущественно использованием жестких тефлоновых и металлических трахеостомических трубок в течение длительного времени. У 36 пациентов размер трахеостомической канюли не соответствовал конституциональным особенностям больного и размеру просвета трахеи.

При анализе полученных данных установлено, что в большинстве случаев важную роль играл временной фактор канюленосительства. У всех пациентов, которые длительное время не наблюдались ЛОР-врачом и не производили смену трахеостомической трубки, визуально определялось воспаление кожи и мягких тканей вокруг трахеостомы, грануляционные разрастания в области трахеостомы, суживающие ее просвет. Эрозивный трахеит, причиной которого явилось ношение жестких трахеостомических трубок, во время эндоскопического осмотра выявлен у 23 больных. В ряде случаев заболевание осложнялось кровотечением из эрозий и кровохарканьем. При длительном ношении неадекватно подобранной по конституционному типу трахеостомической трубки у 34 больных определялся рост грануляционной ткани в трахее, формирование «козырька» по верхнему краю трахеостомы с последующей атрезией просвета подскладкового отдела гортани, формирование рубцового стеноза с сужением просвета трахеи более чем на 1/3. Трахеомаляция и деформация трахеи ниже дистального конца трахеальной канюли при эндоскопическом контроле выявлена у 26 пациентов.

Трахеостомические канюли и различные гортанно-трахеальные протезы, осуществляющие роль дыхательной трубки, являются инородными телами, вызывающими различной тяжести субъективные жалобы и объективные повреждения структур гортани и трахеи Микробиологический анализ данных посевов из трахеи и трахеостомических трубок показал, что в 95% случаев имеется патогенная микрофлора, совпадающая с микрофлорой внутреннего просвета трахеостомических трубок. Отмечено преобладание в основном условно патогенной микрофлоры (staphylococcus aureus, staphylococcus haemolyticus, esherichia coli), чувствительной к большинству классов антибиотиков.

46

№3

2014

и ранозаживляющими мазями, смена асептической повязки. Курсы ингаляционной терапии и орошение поверхности слизистой оболочки трахеи лекарственными препаратами способствовали заживлению эрозий, нормализации дыхания через трахеостому. Таким образом, выраженность гортанно-трахеальных осложнений у хронических канюляров напрямую зависит от качества наблюдения больного врачом-специалистом, временного фактора использования канюли и вида трахеостомической трубки.

ЛЕЧЕНИЕ

В зависимости от имеющегося симптомокомплекса проводилось лечение, направленное на элиминацию воспалительного очага в области трахеостомы, восстановление дыхания через трахеальную канюлю, обеспечение возможности безопасной и регулярной смены трахеостомической трубки. Лечение подразделялось на консервативное, сочетание медикаментозной терапии и эндоскопических методов лечения и подготовку больного к реконструктивной операции. Консервативное лечение заключалось в проведении курса антибактериальной терапии с учетом выделенных микроорганизмов, сочетание курсов лазеротерапии, магнитотерапии с ингаляционной терапией с целью восстановления целостности слизистой оболочки трахеи и дренажа трахеобронхиального дерева. При необходимости проводилось удаление грануляционной ткани вокруг трахеостомы с помощью лекарственных препаратов и инструментальных методов. Эндоскопические хирургические вмешательства осуществлялись как в амбулаторных условиях специализированного кабинета, так и в условиях стационара. Под контролем эндоскопической техники проводилось удаление грануляционной ткани в просвете гортани и трахеи, рассечение рубцовой ткани, при показаниях осуществлялось бужирование просвета трахеи с последующим подбором адекватной трахеостомической канюли согласно анатомическим особенностям, установка удлиненных трахеостомических трубок за уровень сформировавшегося стеноза грудного отдела трахеи. С первого дня обращения больной обучался самостоятельному уходу за трахеостомой и трахеостомической трубкой. Под контролем специалиста осуществлялся ежедневный туалет трахеостомы, обработка кожи раствором антисептика

ВЫВОДЫ

■ Обследование больных – хронических канюленосителей должно проводиться по определенному алгоритму: анализ жалоб больного, эндоскопический осмотр трахеи, микробиологические методы исследования слизистой оболочки дыхательных путей.

■ Отмечена прямая зависимость между частотой и тяжестью осложнений и видом трахеальной канюли. Наибольшее число осложнений выявлено у больных с тефлоновыми и металлическими трахеостомическими трубками, которые можно использовать в течение короткого времени, а для длительного протезирования больному необходим индивидуальный подбор трахеального стента с учетом его физиологических особенностей.

■ Осмотр больных – канюленосителей необходимо проводить не реже 1–2 раз в месяц. В зависимости от выявленных осложнений назначается курс консервативной терапии, эндоскопическое лечение или проводится подготовка больных к хирургическому лечению. В схему амбулаторной помощи входит обучение пациентов самостоятельной смене трахеостомической трубки и уходу за трахеостомой.

ЛИТЕРАТУРА 1. Зенгер В.Г. Профилактика рубцовых стенозов трахеи у больных при длительной искусственной вентиляции легких или трахеостомии. Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи: тез. Рос. науч.-практ. конф. М., 1999. С. 20–21.

2. 3енгер В.Г. Эндоскопия в диагностике и лечении рубцовых стенозов трахеи и гортани по материалам ЛОР-клиники, детской хирургии и торокального отделений МОНИКИ / В. Г. Зенегр, В.Н. Семин, Н.В. Герасименко. Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи: тез. Рос. науч.-практ. конф. М., 1999. С. 22–23.

3. Келехсаева А.С. Эндоскопическая диагностика постинтубационных изменений гортани, трахеи и пищевода. Дисс. к.м.н., 2006.

4. Кирасирова Е.А. Реабилитация больных с травматическим повреждением гортани и трахеи различной этиологии. Дисс. д-ра мед. наук. М., 2004.

5. Кирасирова Е.А., Мирошниченко Н.А., Горбан Д.Г., Кабанов В.А., Тарсенкова Н.Н., Лафуткина Н.В. Особенности трахеостомии в зависимости от этиологии стеноза гортани и трахеи. Вестник оториноларингологии, 2008, 2: 54-56.

6. Мухамедов М.Р., Чойнзонов Е.Л., Демочко В.Б., Кульбакин Д.Е. Органосохраняющее хирургическое лечение рака гортани (по материалам отделения опухолей головы и шеи НИИ онкологии СО РАМН за 1998-2008 гг. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 2009, 20 (2 (прил. 1)): 81-82.

7. Перевозникова И.А., Козак А.Р. Комплексная лучевая диагностика рубцовых стенозов трахеи. Лучевая диагностика и терапия, 2010, (3): 33-38.

8. Мефодовский А.А. Пособие по уходу за трахеостомой. Руководство для пациентов. СПб., 2002.

9. Трубушкина Е.М., Кошель В.И. Ранняя диагностика и лечение больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи. Современные проблемы науки и образования, 2012, 6.

10. Фоломеев В.Н. Восстановительное лечение больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи. Дисс. канд. мед. наук. М., 2001.

11. Чекан В.Л. Лечение сочетанных рубцовых стенозов гортани и трахеи. Вестник оториноларингологии, 2013, 1: 64-67.

12. Eliashar RD. Randomized, double-blind study on sedatives and hemodynamics during rapid-sequence intubation in the emergency department.

Laryngoscope, 1999, 109: 1594-1600.

13. David G Pfiser, Scott A Laurie, Gregory S Weinstein et al. Практические рекомендации ASCO: органосохраняющий подход к лечению рака гортани. Journal of Clinical Oncology, 2006, 24 (22): 77-85.

47

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

медицинский

cовет

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

медицинский

cовет

№3

2014

А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, Г.Н. ИЗОТОВА, к.б.н., А.Ф. ЗАХАРОВА, к.м.н., П.Л. ЧУМАКОВ, ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ АНАЛЬГЕЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ДВУСТОРОННЮЮ ТОНЗИЛЛЭКТОМИЮ

В статье проанализированы причины низкого уровня направления пациентов с различными формами хронического тонзиллита врачами амбулаторно-поликлинического звена на хирургическое лечение. Приведены механизмы действия и показана эффективность современного препарата из группы местных антисептиков Нео-ангина® при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта и глотки, а также у пациентов после перенесенной тонзиллэктомии. Ключевые слова: хронический тонзиллит, классификация хронического тонзиллита, -гемолитический стрептококк группы А, хирургическое лечение, местные антисептики, Нео-ангин®

кулирующих иммунных комплексов, сенсибилизация гранулоцитов к бактериальным аллергенам. Циркулирующие иммунные комплексы (антиген – антитело) обладают хемотаксической активностью и повышают протеолитическую способность ферментов макрофагов, что приводит к лизису ткани миндалин, денатурации тканевых белков, которые в результате приобретают антигенные свойства и, попадая в кровь, вызывают образование аутоантител. Таким образом, нёбные миндалины (НМ) становятся местом перманентной сенсибилизации замедленного типа к антигенам стрептококка – микрофлоры, наиболее часто вегетирующей в их лакунах. ХТ играет определенную роль в возникновении и течении коллагеновых заболеваний (системная красная волчанка, склеродермия, геморрагический васкулит, узелковый периартрит, дерматомиозит, полиартрит, гломерулонефрит). Доказана сходная антигенная структура некоторых коллагенозов и ХТ, например, геморрагический васкулит и ХТ имеют общие антигенные структуры [3]. По свидетельству многих современных исследований, общие сопряженные с ХТ заболевания в настоящее время протекают субклинически, что обусловливает выявление этих состояний только в декомпенсированную стадию [4]. Необходимо отметить, что органы сердечно-сосудистой, мочевыделительной и костно-мышечной систем наиболее часто становятся мишенями иммунокомпетентного воспаления, сформировавшегося в НМ. Это является следствием сходного антигенного строения основного возбудителя ХТ – -гемолитического стрептококка группы А – и молекулярной структуры белков соединительной ткани, клубочков почек, мио- и эндокарда [5]. Следует отметить, что во многом именно с биологическими свойствами, присущими данному возбудителю, связаны особенности клинической картины, наблюдаемой у каждого конкретного пациента. Именно эти клинические признаки, наиболее часто наблюдаемые при хронической тонзиллярной патологии, были учтены и описаны в классификации ХТ Б.С. Преображенского – В.Т. Пальчуна [6]. Выделяют простую форму ХТ, характеризующуюся местными признаками в ротоглотке, – ТАФ I, отличительной чертой которой является проявление токсического воздействия на организм больного антиге-

Х

ронический тонзиллит (ХТ) продолжает оставаться одним из самых распространенных заболеваний в оториноларингологии, причем проблема ХТ актуальна как среди взрослой возрастной группы, так и среди детей. Заболеваемость ХТ у детей в возрасте 3 лет составляет 2–3%, а к 12 годам достигает 12–15%. Особенно высокая заболеваемость ХТ наблюдается в группе часто и длительно болеющих детей, где каждый второй ребенок страдает этим заболеванием. Среди взрослых на долю ХТ приходится 24,8–35,0% всех болезней лор-органов [1]. По единодушному мнению современных авторов, основным этиологическим фактором в развитии ХТ и его осложнений до настоящего времени остается -гемолитический стрептококк группы А. По данным зарубежных и отечественных исследователей, в этиологии ХТ его доля составляет у детей 30%, у взрослых – 10–15%; значительно реже встречаются стрептококки серологических групп С и G. Накоплено немало данных о частой связи двух факторов при ХТ – стрептококковой инфекции и предрасположенности к ней. Действительно, в семьях больных ХТ отмечается более высокая частота носительства стрептококковой инфекции и распространенности ХТ, чем в популяции [2]. Далее по частоте встречаемости следуют золотистый стафилококк, гемолитический стафилококк и облигатно-анаэробные микроорганизмы. Отдельного внимания заслуживают также внутриклеточные и мембранные паразиты – хламидии и микоплазмы, также нередко выявляемые при ХТ. На сегодняшний день подтверждена ведущая роль ХТ в развитии заболеваний других органов и систем. Наиболее выраженные изменения в организме наблюдаются при ХТ токсикоаллергической формы (ТАФ). Они обусловлены воздействием нервно-рефлекторного, бактериемического, токсинемического и аллергического факторов. На этом фоне определяется дисбаланс в иммунном статусе – перераспределение в содержании Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций, появление цир-

48

нов возбудителей, и ТАФ II – форму с развитием осложнений местного (паратонзиллит, парафарингит) или системного характера (острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит). Классификация содержит научно обоснованные диагностические критерии для установления различных степеней ТАФ ХТ. Несмотря на это, некоторые врачи рассматривают данные признаки как необязательные и, следовательно, предполагают возможность дальнейшего консервативного лечения данной патологии, пренебрегая при этом необходимостью проведения радикального хирургического лечения – тонзиллэктомии, направленной на элиминацию хронического очага инфекции и тем самым устранение постоянной интоксикации организма и предотвращение развития грозных осложнений [7]. Начиная с 2004 г. по поручению Департамента здравоохранения г. Москвы коллективом нашего центра проводится исследование состояния поликлинической лор-службы города. Сотрудниками отдела эпидемиологии и научного прогнозирования проведено анкетирование врачей-оториноларингологов амбулаторно-поликлинического звена. В анкетировании приняли участие 230 врачей-оториноларингологов из 126 поликлиник города и 3 консультативно-диагностических центров (КДЦ). Основными вопросами анкеты были жалобы пациента, анамнез заболевания, форма ХТ и характер проводимого обследования и лечения. Всего проанализировано 2 100 заполненных врачами-оториноларингологами анкет пациентов в возрасте старше 14 лет. В результате проведенного анализа выявлено, что из всего арсенала применяемых санационных мероприятий в поликлиниках города наибольшее распространение при всех формах ХТ имеет промывание лакун НМ (в 99% случаев при ХТ ТАФ I, в 53,89% – при простой форме ХТ и в 49,35% – при ХТ ТАФ II), а также полоскание горла растворами антисептиков (в 68,71% случаев при простой форме, в 66,73% – при ТАФ I форме и в 41,88% – при ТАФ II). Хирургическое лечение этим пациентам рекомендуют недопустимо редко: в 17,5% случаев пациентам с ХТ ТАФ I и 36,8% – пациентам с ХТ ТАФ II (рис. 1). При обострении ХТ наиболее распространенными антибактериальными препаратами, назначаемыми больным, по результатам анкетирования врачей-оториноларингологов являются защищенные и незащищенные пенициллины, цефалоспорины III поколения и макролиды, что соответствует спектру чувствительности вышеуказанных препаратов в отношении -гемолитического стрептококка группы А [8]. Одной из причин столь низкого уровня направления пациентов на хирургическое лечение при объективных к нему показаниях является длительное нахождение пациентов на диспансерном учете. Нами выявлено, что более 50% пациентов имеют несанированный очаг инфекции на протяжении 2 и более лет (от 2 до 4 лет – 24,9%, более 4 лет – 34,19%), что является показателем слабого проведения диспансеризации. Другой немаловажной причиной является боязнь пациентов хирургического лечения, а именно возникновения выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде. В этом случае, безусловно, именно от врача амбулаторнополиклинической практики требуется определенная разъяснительная работа с пациентом о необходимости хирургиче-

№3

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

медицинский

cовет

2014

(в формах без сахара - 5,72 мг в форме с сахаром - 5,9 мг)

49

№3

2014

Рисунок 1. Лечебные мероприятия, выполняемые при лечении хронического тонзиллита в поликлиниках Москвы (сравнение в процентах)

77,59

80%

91,25 84,21 60,53 47,50 43,68 25,00 22,41 15,79

5,75

2,30 ОКУФ

УВЧ

Полоскание горла

Фонофорез Тонзилор

0%

10,53 8,75

0,0

3,75

36,84

6,32

0,0 Медикаментозная терапия

18,42

15,52

Микроволны

30,00

25,00 18,42

20%

Терапевтический лазер

40%

Простая форма ТАФI ТАФII

17,50 10,53 2,50 1,72

Смазывание миндалин раствором Люголя

60%

Тонзиллэктомия

100% 89,6695,0092,11

Промывание лакун миндалин

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

медицинский

cовет

Имея в составе три активных компонента, препарат Неоангин® используется для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта и глотки, а также у пациентов после перенесенной тонзиллэктомии. Активные компоненты препарата вызывают местный антисептический и местный анальгезирующий эффект по мере медленного рассасывания таблетки во рту. Адгезия активных компонентов к слизистой способствует пролонгированию действия на слизистую оболочку полости рта и глотки. Таким образом, из вышесказанного можно сделать следующие выводы: ■ пациенты с ХТ на амбулаторно-поликлиническом уровне крайне редко направляются на хирургическое лечение (двустороннюю тонзиллэктомию) вследствие длительного нахождения пациентов на диспансерном учете, а также из-за отсутствия проведения должной разъяснительной работы с пациентами врачами-оториноларингологами поликлиник; ■ для купирования болевого синдрома и профилактики местных воспалительных заболеваний пациентам, перенесшим двустороннюю тонзиллэктомию, эффективно назначение препаратов, которые обладают антисептическим и местным анальгезирующим действием. Всем этим требованиям удовлетворяет препарат из группы антисептиков Неоангин®.

ского лечения, особенностях послеоперационного течения и о возможных рисках прогрессирования заболевания в случае отказа от предложенной операции. Для купирования болевого синдрома и профилактики местных воспалительных осложнений в послеоперационном периоде после тонзиллэктомии назначаются местные анальгезирующие, антисептические препараты. Установлено, что современный препарат из группы местных антисептиков Нео-ангин® обладает антисептическим и местным анальгезирующим действием вследствие комбинации трех активных компонентов: 2,4-дихлобензилового спирта, амилметакрезола и левоментола. Антисептики активны в отношении патогенных микроорганизмов: стафилококков, пневмококков, фузобактерий, и особенно Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, инфицирующих слизистую оболочку полости рта и глотки. Основной эффект 2,4-дихлорбензилового спирта и амилметакрезола обусловлен активностью на поверхности слизистой, оба вещества взаимодействуют с липидами клеточных мембран, что объясняет эффективность против бактерий и грибов. Левоментол дополняет действие двух других активных веществ, оказывая анестезирующий эффект, основанный на стимуляции холодовых рецепторов слизистой оболочки. ЛИТЕРАТУРА

1. Гуров А.В., Мужичкова А.В., Набиева Т.Т. Клинико-иммунологическое обоснование применение бактериальных лизатов оториноларингологии. Вестник оториноларингологии, 2012, 2: 102-103.

2. Крюков А.И., Изотова Г.Н., Захарова А.Ф., Чумаков П.Л., Киселева О.А. Актуальность проблемы хронического тонзиллита. Вестник оториноларингологии, 2009, 5: 4-6.

3. Крюков А.И., Аксенова А.В., Шостак Н.А., Брико Н.И., Гуров А.В., Клейменов Д.А., Гусева О.А., Набиева Т.Т. Особенности клинико-лабораторных показателей активности стрептококковой инфекции при тонзиллярной патологии. Вестник оториноларингологии, 2013, 3: 17-20.

4. Крюков А.И., Шостак Н.А., Туровский А.Б., Жуховицкий В.Г., Елисеев О.В. Анализ эффективности консервативного лечения простой формы хронического тонзиллита. Вестник оториноларингологии, 2005, 3: 50-51.

5. Bisno AL. Acute pharyngitis. N. Engl. J. Med., 2001 Jan 18, 344(3): 205-11.

6. Гуров А.В., Нусева О.А., Руденко В.В., Ордер Р.Я., Резаков Р.А. Современные возможности терапии хронических очагов бактериальной патологии глотки типичной и атипичной природы. Лечащий врач, 2013, 3: 62-65.

7. Пальчун В.Т. О клинической классификации хронического тонзиллита. Журн. ушн., нос и горл. бол., 1974, 4: 80-84.

8. Крюков А.И., Аксенова А.В., Захарова А.Ф., Чумаков П.Л., Жук Л.Г. Особенности эпидемиологии хронического тонзиллита в современных условиях оказания специализированной ЛОР–помощи. Вестник оториноларингологии, 2013, 3: 4-7.

50

медицинский №3

2014

Е.Е. САВЕЛЬЕВА 1, 2, Н.А. АРЕФЬЕВА 2 ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», Уфа 2 Уфимский филиал ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России 1

НАРУШЕНИЯ СЛУХА У ДЕТЕЙ, ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ

В связи с ростом распространенности нарушений слуха проблема тугоухости и глухоты у детей имеет большую социальную значимость. Это обусловлено разными причинами, но прежде всего связано с развитием медицины, которая обеспечивает рост численности групп риска по тугоухости: недоношенных детей, детей с различными генетическими нарушениями [1]. Особое значение имеет диагностика нарушений слуха у детей раннего возраста, поскольку у 85% детей нарушение слуховой функции является врожденным или возникает на первом году жизни, т. е. до развития речи [2].

Ключевые слова: тугоухость, глухота, дети, chirp, Affinity, слухопротезирование, кохлеарная имплантация

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено клиническое обследование и электроакустическая коррекция слуха 46 детей (92 уха) в возрасте от 3 мес. до 5 лет, страдающих сенсоневральной тугоухостью или глухотой. Исследование включало: сбор жалоб, анамнеза, клинический осмотр ЛОР-органов, проведение тимпанометрии и рефлексометрии, регистрацию задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВ ОАЭ) и отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (ПИ ОАЭ), регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) и слуховых потенциалов на постоянно модулированный тон (ASSR). Кроме традиционно используемых параметров стимуляции (щелчок) при проведении КСВП, мы использовали новый тип стимуляции – chirp («чириканье»). Chirp-стимул представляет оригинальный сигнал, модулированный по амплитуде и частоте. Исследование проводилось на приборе Нейро-аудио (Нейрософт, Россия). В качестве стимулов при записи КСВП использовались частотно-специфичные Сhirpстимулы. Детям до 3 лет проводилась поведенческая аудиометрия, а старше 3 лет – игровая аудиометрия. Все дети консультированы сурдопедагогом, неврологом, психологом. Группа контроля включала 30 практически здоровых детей до 5 лет. Длительность наблюдения за основной группой исследования – 5 лет (2009–2013 гг.), в дальнейшем по мере роста ребенка и достижения им возраста 3 лет всем детям проводилась тональная пороговая аудиометрия, результаты которой сравнивались с полученными порогами слуха по данным электрофизиологических тестов (КСВП и ASSR). Электроакустическую коррекцию слуха проводили с помощью системы Affinity (Interacoustics, Дания). При подборе слуховых аппаратов изучали особенности резонансных характеристик наружного уха детей младшего возраста с помощью акустического зонда данной системы. Слухопротезирование проводили с помощью бинаурального применения современных цифровых программируемых заушных слуховых аппаратов с вкладышами индивидуального изготовления. Всем детям проведено слухопротезирование, а при его неэффективности и наличии показаний – кох-

Н

арушение функции слуха ребенка приводит к нарушению его речевого и психического развития. Согласно современным исследованиям ранняя диагностика слуховых расстройств и последующая адекватная реабилитация способны предупредить нарушения речи у ребенка и развития других высших психических функций [3]. Считается, что на 1 000 физиологических родов приходится 1 ребенок с выраженной степенью тугоухости. Данные о распространенности слабых и средних потерь слуха требуют уточнения [4], что связано с поздней обращаемостью родителей детей с данной патологией к специалисту, а также отсутствием настороженности врачей-педиатров (в 1/3 случаев слабые и средние потери слуха впервые выявляются в возрасте 3–7 лет) [5]. Диагностика и реабилитация нарушений слуха у маленьких детей с сенсоневральной тугоухостью и глухотой – наиболее сложная область детской сурдологии. Известны трудности диагностики точных порогов слуха у маленьких детей до 3 лет, т. к. невозможно проведение тональной пороговой аудиометрии. Считается, что наиболее надежными методами исследования слуха у детей до 3 лет является использование объективных методик исследования (регистрация отоакустической эмиссии и различных классов слуховых вызванных потенциалов). При подтверждении сенсоневральной тугоухости ребенок нуждается в слухопротезировании, т. е. использовании современных цифровых слуховых аппаратов, а в случае глубокого снижения слуха (тугоухость IV степени и глухота) – в высокотехнологичном методе реабилитации – кохлеарной имплантации. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение факторов, влияющих на эффективность реабилитации детей младшего возраста, страдающих сенсоневральной тугоухостью и глухотой.

51

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

cовет

медицинский №3

2014

менение препаратов с ототоксическим действием – у 2 (4,3%) детей, перенесенный менингит – у 1 (2,2%) ребенка. У 21 (46%) ребенка выявлен какой-либо 1 потенциальный фактор риска по тугоухости и глухоте, у 13 (28%) выявлено наличие 2 факторов риска, а у 8 (17%) – 3 фактора риска и более. Лишь у 4 (9%) детей не было выявлено ни одного этиологически значимого фактора риска. На основании наблюдения за основной исследуемой группой детей были отмечены основные факторы, которые негативно влияли на достоверность различных методов исследования уровня слуха детей до 5 лет. Частота встречаемости данных факторов у детей нашей группы исследования отражена в таблице 1. Таким образом, на достоверность электрофизиологических тестов оказывают влияние многие факторы, наиболее частые из них такие, как пробуждение ребенка во время обследования и сопутствующая патология среднего уха. Регистрация слуховых вызванных потенциалов с помощью Chirp-стимулов (CHIRP-EP) отражена на рисунке 1.

леарная имплантация в Уфимском филиале ФГБУ «Научноклинический центр оториноларингологии» ФМБА России. Эффективность реабилитации детей анализировалась на основании оценки речевого развития ребенка с участием сурдопедагога и логопеда и его социальной интеграции. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Врожденный характер тугоухости или глухоты преобладал в группе исследования и наблюдался у 37 (80,4%) детей. В нашей группе исследования в качестве причины снижения слуха родители детей указывали следующие факторы: глухота или тугоухость у родителей – у 3 (6,5%) детей, инфекционные болезни матери во время беременности – у 5 (10,9%) детей, различная патология беременности и родов – у 20 (43,5%) детей, недоношенность – у 12 (26,1%) детей, гемолитическая болезнь и гипербилирубинемия – у 5 (10,9%) детей, перенесенные инфекционные заболевания – у 3 (6,5%) детей, снижение слуха после ОРВИ – у 2 (4,3%) детей, при-

Частота встречаемости фактора в группе наблюдения, %

Таблица 1. Факторы, негативно влияющие на достоверность результатов диагностики уровня слуха у детей до 5 лет Метод, на который влияет указанный фактор

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

cовет

1. Беспокойное поведение ребенка и пробуждение во время физиологического сна

КСВП, АSSR

30,4

2. Нарушение вентиляционной функции слуховой трубы, наличие евстахеита или экссудативного среднего отита у ребенка

ЗВ ОАЭ, ПИ ОАЭ КСВП, АSSR

41,3

3. Обтурация уха серой или слущенным эпидермисом

ЗВ ОАЭ, ПИ ОАЭ

15,2

4. Шумное помещение

ЗВ ОАЭ, ПИ ОАЭ

6,5 *

5. Наличие аппаратных, внешних помех и электрических наводок

КСВП, АSSR

6,5 *

6. Недостаточное количество числа усреднений

КСВП

4,3

7. Неудобное положение ребенка во время обследования

КСВП

2,1

Фактор, негативно № влияющий на результаты исследования слуха

Результат влияния фактора и возможности его устранения

Запись регистрации с большим количеством артефактов, трудность идентификации ответа КСВП или флюктуация порогов ASSR теста Медикаментозный сон полностью исключает влияние этого фактора Данный фактор приводит к недостоверным результатам регистрации ОАЭ, удлинению латентного периода пиков КСВП и флюктуации порогов ASSR теста Идеальные условия для проверки слуха – тимпанограмма типа А, при наличии типа В необходимо использование костных телефонов. У детей до 1 года необходимо использование высокочастотного импедансометра с частотой зондирующего тона 1,0 кГц Отсутствие регистрации ОАЭ при сохранной функции улитки Туалет наружного слухового прохода обязателен перед диагностикой слуха у детей до 5 лет Недостоверные результаты регистрации ОАЭ Для проведения исследования необходимо устранить влияние постороннего шума Большое количество артефактов и посторонних пиков при записи КСВП, несоответствие порогов ASSR теста Правильная установка электродов, хороший контакт с кожей, низкий импеданс, отсутствие посторонних внешних помех, строгое соответствие помещения и приборов для исследования слуха стандартным требованиям Недостоверность полученных ответов Достаточное количество числа усреднений для улучшения соотношения сигнал – шум (не менее 2 000). Использование метода повторяемости (наложения) волн при стимуляции одним уровнем интенсивности сигнала (2–3 раза) Запись дополнительных пиков и артефактов Удобное положение ребенка для исключения записи мышечных потенциалов

* Исследование проводилось в палате интенсивной терапии.

52

медицинский №3

2014

В нашем исследовании чувствительность (Se) метода регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВ ОАЭ) составила 97,8%, а специфичность (Sp) – 93,3%. Чувствительность и специфичность метода регистрации отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (DP-грамма) составили: Se = 97,8% и Sp = 96,7% соответственно. Метод регистрации КСВП показал самую высокую чувствительность – Se = 100% и специфичность Sp = 96,7%. Специфичность и чувствительность ASSR теста составили: Se = 96,7%; Sp = 95,7%. Использование нового типа Сhirpстимулов при КСВП также показало высокую чувствительность – Se = 100% и специфичность Sp = 96,7%. Для обеспечения достоверности применяемых методов исследования слуха у детей до 5 лет считаем необходимым соблюдать условия, отраженные в таблице 2. Электроакустическую коррекцию слуха проводили, учитывая резонансные особенности детского уха. Измерение резонансных характеристик детского уха выявило достоверное отличие от взрослого (табл. 3). Таким образом, у детей резонансный пик был выше, чем у взрослых, и смещался в сторону высоких частот. Причем чем меньше был ребенок, а соответственно, и объем слухового прохода, тем больше пик был смещен в сторону высоких частот. Таким образом, в группе детей с сенсоневральной тугоухостью при электроакустической коррекции слуха желательно измерять индивидуальные особенности резонанса наружного уха. Измерение данного параметра позволяет индивидуализировать настройки слухового аппарата, что обуславливает хорошую адаптацию ребенка младшего возраста к слуховому аппарату, предотвращая дискомфорт при его использовании. Качество электроакустической коррекции слуха оценивалось на основании слухового и речевого развития ребенка, а также динамического тестирования ребенка сурдопедагогом. Наиболее значимыми факторами, влияющими на качество слухопротезирования и слухоречевое развитие детей, являлись: правильность выбора параметров слухового аппарата, адекватность настройки слухового аппарата, качество индивидуального ушного вкладыша. Кроме того, наиболее значимыми факторами, которые влияли на речевое развитие ребенка, были: степень тугоухо-

Рисунок 1. Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы ребенка С., 2 лет, тип стимула – Chirp (Нейро-аудио, Россия)

Использование нового типа стимуляции позволило получить высокоамплитудный V пик, что улучшало визуализацию и специфичность ответа. Кроме того, наличие хорошо визуализируемого V пика позволяет идентифицировать уровень слуха ребенка уже при небольшом количестве накоплений, что сокращает время обследования и седатации ребенка. Использование же частотно-специфических Chirpстимулов позволяет получить аудиограмму ребенка, в т. ч. до 3 лет, на основных речевых частотах (500 Гц; 1 000 Гц; 2 000 Гц; 4 000 Гц) (рис. 2).

Рисунок 2. Пороги слуха ребенка С., 2 лет, полученные с помощью регистрации слуховых вызванных потенциалов Chirp-стимулов (CHIRP-EP)

Пороги полученной аудиограммы сравнивались с данными игровой аудиометрии и тестирования ребенка сурдопедагогом. В 84,8% случаев пороги полученной аудиограммы коррелировали с данными игровой аудиометрии и тестированием ребенка сурдопедагогом. Частотные пороги слуха в дальнейшем использовались при настройке слуховых аппаратов.

Таблица 2. Условия, необходимые для достоверности электрофизиологических методов исследования слуховой функции детей Условие Правильный выбор параметров стимуляции

Метод КСВП, АSSR

Выводы Сравнение данных, полученных при различных параметрах стимуляции, предпочтительнее использовать параметры стимуляции, рекомендуемые производителем прибора Метод перепроверки полученных КСВП, АSSR Сравнение данных субъективных и объективных методов с данпорогов слуха ными игровой аудиометрии Метод повтора исследований ЗВ ОАЭ, ПИ ОАЭ, КСВП, АSSR, Наблюдение и повтор исследований в динамике по принципу: игровая аудиометрия чем меньше ребенок, тем чаще контроль в динамике Метод перекрестных исследований ЗВ ОАЭ, ПИ ОАЭ, КСВП, АSSR, Исследование с применением различных методов и приборов, игровая аудиометрия сопоставление исследований, полученных в разных клиниках Метод сопоставления объективных КСВП, АSSR, Сопоставление данных, полученных при электрофизиологичеи субъективных тестов игровая аудиометрия ских и психоакустических тестах

53

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

cовет

медицинский

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

cовет

Средняя частота резонансного пика, кГц Усредненная интенсивность резонансного пика, дБ

Дети до 5 лет (n = 46)

Взрослые (n = 30)

3,6 ± 0,37*

2,7 ± 0,21

23,2 ± 1,12

18,5 ± 2,83

2014

процессора (3–4 раза в год); регулярном наблюдении за развитием речи и достаточности сурдопедагогической помощи. Наилучшие результаты показывали дети, прооперированные в младшем дошкольном возрасте с достаточными показателями интеллектуального развития, хорошей мотивацией родителей, регулярно занимающиеся со специалистами (сурдопедагог, логопед, психолог). В группе детей (73,9%), у которых нарушения слуха были обнаружены до 6–12-месячного возраста и которые получили раннюю адекватную реабилитацию, к 3 годам жизни имелся хороший уровень речевого развития. В группе детей (26,1%), у которых нарушения слуха были выявлены после 24 мес., к 3 годам имелась различная степень задержки слухового и речевого развития.

Таблица 3. Резонансные характеристики наружного уха детей до 5 лет Группа обследуемых

№3

* Различие статистически значимо по отношению к контрольной группе р < 0,001.

сти, своевременность электроакустической коррекции слуха и регулярный постоянный сурдопедагогический контроль. Наилучшие результаты слухоречевого развития ребенка мы наблюдали при раннем выявлении тугоухости (до 3–6 мес.), раннем слухопротезировании (до 6–12 мес.), адекватном выборе параметров слухового аппарата, индивидуальной настройке слухового аппарата с учетом резонансных особенностей уха, а также верификацией настроек аппарата с участием сурдопедагога и регулярных занятиях с ним. Детям с глубокими нарушениями слуха при неэффективности слухопротезирования и наличии показаний проводилась кохлеарная имплантация (КИ) в Уфимском филиале НКЦ оториноларингологии на базе Республиканской детской клинической больницы г. Уфы. Мы использовали импланты различных производителей (Medel, Австрия; Cochlear, Австралия; Neurelec, Франция; Advanced Bionics, Америка). Из исследуемой группы детей (n = 46) у 21 ребенка в дальнейшем была проведена кохлеарная имплантация (КИ). Послеоперационная реабилитация детей включала: 1) настройку речевого процессора, 2) развитие слухового восприятия и речи детей (индивидуальные и групповые занятия с сурдопедагогом и логопедом), 3) общее развитие ребенка (улучшение моторики, памяти, мышления), 4) психолого-педагогическую помощь ребенку и его родителям. Наилучшие результаты речевого развития у детей после КИ наблюдались при: регулярной проверке всех диагностических данных (3–4 раза в год); регулярной проверке настроек

Наилучшие результаты речевого развития у детей после КИ наблюдались при: регулярной проверке всех диагностических данных (3–4 раза в год); регулярной проверке настроек процессора (3–4 раза в год); регулярном наблюдении за развитием речи и достаточности сурдопедагогической помощи ВЫВОДЫ

■ Слухоречевое развитие ребенка зависит от своевременности выявления тугоухости или глухоты, адекватности выбора технического средства реабилитации (слуховой аппарат, кохлеарный имплант), достаточности сурдопедагогической помощи.

■ Наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики уровня слуха детей является регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) ствола мозга и Chirp-КСВП.

■ Раннее выявление нарушения слуха и комплексная реабилитация ребенка позволяют детям с сенсоневральной тугоухостью и глухотой иметь хороший уровень речевого развития и способствуют социальной интеграции ребенка.

ЛИТЕРАТУРА 1. Королева И.В. Введение в аудиологию и слухопротезирование. СПб.: Каро, 2012. С. 80-81.

2. Сапожников Я.М. Современные методы диагностики, лечения и коррекции тугоухости и глухоты у детей. Я.М. Сапожников, М.Р. Богомильский. М.: Икар, 2001.

3. Храмова Е.А. Особенности слуховой функции у детей со слуховой нейропатией. Автореф. дис. канд. мед. наук. 2007: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи.

4. Таварткиладзе Г.А. Раннее выявление нарушений слуха начиная с периода новорожденности. Новости оториноларингологии и логопатологии, 1996, 3-4: 50-54.

5. Володин Н.Н., Таварткиладзе Г.А., Козунь Ю.В. Выявление патологии органа слуха в системе медицинского обеспечения детей раннего возраста. Рос. вестник перинатологии и педиатрии, 2000, 5: 20-24.

54

медицинский №3

2014

А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, А.Ю. ИВОЙЛОВ, к.м.н., В.Р. ПАКИНА, к.м.н., И.И. АРХАНГЕЛЬСКАЯ, Г.Н. ИЗОТОВА, к.б.н., ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКОМ РИНИТЕ У ДЕТЕЙ

Аллергический ринит является медико-социальной проблемой в связи с неуклонно возрастающим уровнем заболеваемости. В статье рассматриваются современные подходы к лечению аллергического ринита. Применение интраназального кортикостероида Назонекс в детской практике приводит к стойкому клиническому улучшению. Ключевые слова: Назонекс, аллергический ринит, детский возраст

гического воспаления за счет выделения в ткани медиаторов воспаления, таких как гистамин, триптаза, простагландин Д2, лейкотриены (В4 и С4) и кинины, которые воздействуют на нейрорецепторы и сосуды. В механизме всех аллергических реакций принимает участие гистамин – основной медиатор, ответственный за развитие гиперчувствительности немедленного типа, характерного для большинства аллергических заболеваний. Тучные клетки высвобождают гистамин во время ранней фазы аллергической реакции, а базофилы – во время поздней фазы, примерно через 6–8 ч. Реализация различных эффектов гистамина происходит через определенные типы рецепторов (Н1, Н2, Н3, Н4). Эти клеточно-поверхностные рецепторы сопряжены с G-белками (GPCR). Из всех 4 типов рецепторов гистамина особый интерес представляют Н1-рецепторы как несущие ответственность за развитие ранней и поздней (отсроченной) фазы аллергического ответа. Наряду с гистамином, важную роль при АР играют метаболиты арахидоновой кислоты: простагландины, тромбоксан А2, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов. Именно участие этих клеток обеспечивает не только раннюю, но и позднюю фазу аллергической реакции, которая возникает через несколько часов после разрешения ранней фазы без дополнительной экспозиции аллергена. В этот период в собственном слое слизистой оболочки увеличивается содержание эозинофилов и базофилов [7–9]. В формировании гиперчувствительности слизистой оболочки респираторной системы принимает участие вегетативный отдел нервной системы, доказана гиперфункция парасимпатической системы и гипофункция симпатической нервной системы при АР. Установлено, что в развитии АР играют роль и IgЕ-независимые механизмы [10]. Некоторые аллергены, обладающие протеолитической активностью, могут непосредственно активировать эпителиальные клетки и в конечном итоге вызывать иммунный ответ и секрецию цитокинов и хемокинов. Это приводит к развитию воспаления дыхательных путей независимо от IgЕ. При любой форме АР, даже при уменьшении концентрации причинных аллергенов и, соответственно, уменьшении степени их воздействия, а также при отсутствии (невыраженности) симптомов заболевания сохраняются воспалительные изменения в слизистой оболочке полости носа [11].

Н

астоящим бичом нашего времени являются аллергические заболевания, распространение которых напрямую связано с загрязнением окружающей среды, ростом вредных производств, увеличением количества автомобилей, изменением образа жизни людей (характер питания, широкое использование синтетических материалов, химических и биологических веществ и др.). Сегодня аллергические заболевания диагностируются более чем у 20% населения. Около 10% лиц имеют хронические болезни аллергического генеза. Одним из наиболее распространенных аллергических заболеваний является аллергический ринит (АР). По данным разных исследований, в структуре аллергопатологии риниты составляют 60–70%. Распространенность заболевания по регионам РФ колеблется в пределах от 12,7 до 24%, причем удельный вес ринита в структуре аллергических заболеваний зависит от климатогеографических условий, определяющих время, продолжительность, интенсивность цветения аллергенных растений и содержание пыльцы в атмосферном воздухе. В последние годы отмечается выраженная тенденция к ежегодному росту заболеваемости, причем пик ее приходится на молодой возраст [1–4]. АР оказывает негативное влияние на качество жизни пациента, вызывает психологические проблемы и приводит к снижению работоспособности и успеваемости. У 20–40% больных АР в последующем развивается бронхиальная астма, у 60–70% детей с астмой выявляются симптомы АР. У детей, страдающих АР, в 70% случаев поражаются околоносовые пазухи (ОНП), у 30–40% диагностируют аденоиды, у 30% – рецидивирующие и экссудативные средние отиты, у 10% – заболевания гортани (в т. ч. рецидивирующие стенозы гортани – круп) [5, 6]. Пусковым моментом АР является контакт аллергена со слизистой оболочкой полости носа, приводящий к стойкой гиперпродукции IgЕ. Выделение IgЕ происходит в результате сложного взаимодействия между В- и Т-клетками. Взаимодействие иммуноглобулина Е с рецепторами на мембранах тучных клеток и базофилов приводит к дегрануляции последних, что, в свою очередь, обеспечивает клиническую раннюю фазовую реакцию и запускает последующий процесс аллер-

55

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

cовет

медицинский

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

cовет

№3

2014

Первым и одним из главных моментов в лечении АР является идентификация и предупреждение контакта с причинными аллергенами. С этой целью предпринимаются мероприятия, направленные на снижение концентрации аэроаллергенов в жилых помещениях: регулярная уборка помещений, удаление домашних животных, птиц, аквариумов, цветов, очагов плесени. Постельные принадлежности должны быть сделаны из материалов, непроницаемых для вредных частиц. Из питания исключают пищевые продукты, которые могут стать причиной обострения АР. Не используются лекарственные средства, обладающие высокой сенсибилизирующей активностью (пенициллин, сульфаниламиды, ацетилсалициловую кислоту и другие противовоспалительные препараты). Ограничивают контакт с химическими веществами. Однако при сенсибилизации больного респираторными аллергенами, особенно бытовыми (плесневые грибы, пылевые клещи), добиться полного разобщения не представляется возможным даже при соблюдении всех правил элиминационной терапии. В таком случае пациентам с АР проводится фармакотерапия.

По последней классификации ВОЗ (АRIA, 2001), выделяют следующие формы АР: сезонный, характеризующийся симптомами, длящимися менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году; круглогодичный АР, характеризующийся более частым появлением симптомов: более 4 дней в неделю или более 4 недель в году, а также профессиональный. По форме заболевания выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую. Легкий АР характеризуется нормальным сном, отсутствием мучительных симптомов. Течение ринита не отражается на повседневной активности, профессиональной деятельности и учебе пациента. При среднетяжелом и тяжелом АР имеет место один из следующих признаков: нарушение сна и повседневной активности, невозможность заниматься спортом, нарушение профессиональной деятельности, мучительные симптомы заболевания [12, 13]. АР характеризуется наличием 4 классических симптомов: зуд, щекотание в носу, приступообразное чиханье, водянистослизистые выделения из носа (ринорея) и заложенность носа. Присоединяются и дополнительные симптомы, такие как головная боль, снижение обоняния, явления конъюнктивита. Кроме того, возможны нарушения сна вплоть до бессонницы, нарушение трудоспособности и учебы. Показателен внешний вид больного: постоянно приоткрыт рот, определяются темные круги под глазами за счет стаза в периорбитальных венах в результате постоянного нарушения носового дыхания, зачастую имеется поперечная складка на спинке носа вследствие частого потирания раздраженного кончика носа. Диагностика АР в ряде случаев бывает весьма трудной. Большое значение имеет тщательный сбор семейного и личного аллергологического анамнеза, анализ клинических данных и предшествующего лечения и затем осмотр оториноларингологом, проведение риноскопии, эндоскопического исследования, определение процентного содержания эозинофилов в назальном секрете. Важным моментом в обследовании больных является проведение компьютерной томографии, поскольку нередко при АР в процесс вовлекаются околоносовые пазухи (ОНП). КТ позволяет детально оценить анатомические особенности строения полости носа и ОНП. АР требует проведения кожных проб со стандартизированными аллергенами. Аллергены обозначают по таксономическим названиям их источников. Выделяют «большие» и «малые» аллергены. Если аллерген-специфические IgEантитела определяются более чем у 50% обследованных, то аллерген можно считать большим. Общий уровень IgЕ малоинформативен в диагностике АР. В связи с этим целесообразно определение аллерген-специфических IgЕ в коже (кожные пробы) или крови [5, 7, 11]. Исследование аллерген-специфических IgЕ сыворотки крови в ряде случаев является ценным диагностическим приемом, когда результат кожной пробы труден для интерпретации или недостоверен. Прежде чем подбирать соответствующее лечение, необходимо сопоставить результаты кожных проб и уровень специфических IgЕ с клиническими симптомами, т. к. сенсибилизация к аллергену не обязательно означает, что пациент страдает АР.

АР оказывает негативное влияние на качество жизни пациента, вызывает психологические проблемы и приводит к снижению работоспособности и успеваемости. У 20–40% больных АР в последующем развивается бронхиальная астма Терапия АР включает специфическую иммунотерапию и фармакотерапию. Специфическая иммунотерапия – это метод лечения, заключающийся во введении специфического аллергена в минимальных, но постоянно возрастающих концентрациях. Использование его возможно только аллергологами-иммунологами в специализированных учреждениях (аллергологические кабинеты и стационары). Специфическая иммунотерапия действует на все патогенетические звенья аллергического процесса. Показанием к данному методу лечения является невозможность полной элиминации этиологически значимого аллергена, четкая доказанность роли аллергена в этиологии заболевания (по клиническим данным и результатам специфической диагностики), сенсибилизация к ограниченному (не более 3) числу неродственных аллергенов, фаза ремиссии, возраст от 5 до 50 лет. Противопоказанием к проведению аллерген-специфической иммунотерапии являются: возраст до 5 лет, тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты; сопутствующие соматические заболевания в стадии декомпенсации; онкологические заболевания; тяжелая форма бронхиальной астмы. Особенно эффективна специфическая иммунотерапия в детской практике, поскольку она позволяет предотвратить развитие процесса и снизить дозы фармакологических препаратов [18].

56

медицинский №3

2014

ных препаратов – естественных метаболитов, который был допущен к применению у детей с 6 мес. для лечения круглогодичного АР [15–17]. Антигистаминные препараты последнего поколения (условно названного третьим) обладают некоторыми дополнительными противоаллергическими эффектами, которые существенно расширяют не только возможность лечения аллергии, но и позволяют предупредить хронизацию заболевания, выполняя одновременно профилактическую роль. Их применение более оправданно при проведении долговременной терапии аллергических заболеваний, в генезе которых значительную роль играют медиаторы поздней фазы аллергического воспаления [13, 19]. Представителями 3-го поколения являются левоцетиризин, дезлоратадин. С 2005 г. на фармацевтическом рынке России присутствует левовращающий оптический изомер цетиризина, селективный обратный агонист Н1-рецепторов – левоцетиризин в таблетированной форме, а с 2008 г. – в виде капель. Левоцетиризин быстро всасывается в кишечнике, достигая максимальной концентрации в плазме через 0,5–1 ч после приема. Левоцетиризин не взаимодействует с цитохромом печени Р450, поэтому у него нет конкурентного лекарственного взаимодействия, что дает возможность сочетать его с антибиотиками, противогрибковыми и другими препаратами и применять у пациентов с заболеваниями печени. Препарат не обладает кардиотоксическим действием [18]. Курс лечения у взрослых и детей, больных АР, составляет от 2–8 нед. до 6 мес. Препарат превосходит другие антигистаминные препараты по длительности и выраженности ингибирования аллергических реакций. Помимо основного антигистаминного действия, левоцетиризин оказывает благоприятное влияние на общее состояние, настроение и самочувствие пациентов. Положительная клиническая динамика сохраняется длительное время после отмены препарата [16]. Доказано, что стоимость длительного лечения левоцетиризином больных АР обходится в 2–3 раза дешевле по сравнению с использованием комбинации традиционных препаратов. Левоцетиризин и дезлоратадин, по заключениям известных и опытных аллергологов и иммунологов, «…идут в ногу со временем, отвечая всем требованиям, предъявляемым к антигистаминным препаратам последнего поколения» [20]. Препараты начинают действовать уже через 30 мин после приема внутрь, причем независимо от времени суток, состава и времени приема пищи, эффективны как на ранней стадии аллергической реакции, так и на поздней. Они не вызывают сонливости и показаны для продолжительного лечения. Для устранения всех симптомов аллергии достаточно одной таблетки 5 мг/сут. Препараты являются наиболее эффективными и безопасными в терапии сезонного и круглогодичного ринита, облегчая носовое дыхание и снимая воспалительные проявления. Показано их назначение и детям с двухлетнего возраста, причем препараты быстро всасываются при приеме внутрь. Прием пищи не оказывает влияния на полноту всасывания, но снижает его скорость. Деконгестанты (сосудосуживающие препараты) действуют на регуляцию тонуса симпатической системы кровеносных

Проявление классических аллергических симптомов связано с физиологическими эффектами гистамина, опосредованными через Н1-рецепторы. Именно Н1-рецепторы, преобладающие в коже и на гладкомышечных клетках, ответственны за развитие ранней и поздней фазы АР. Первый антигистаминный препарат, обладающий одновременно и адреноблокирующими свойствами, был синтезирован в 1937 г. В 1942 г. были получены эффективные Н1-антагонисты, многие из которых активно используются и сейчас. В настоящее время антагонисты гистаминовых рецепторов представляют собой гетерогенную группу препаратов, различающихся по структуре, фармакокинетике и фармакодинамике [10, 14].

Антигистаминные препараты 2-го поколения более липофобны, поэтому в меньшей степени проникают через гематоэнцефалический барьер и оказывают слабый седативный эффект. В терапевтических дозах антигистаминные средства 2-го поколения не влияют на память, внимание, координацию движений Антигистаминные препараты 1-го поколения (хлорфенирамин, дифенгидрамин, прометазин и трипролидин) быстро абсорбируются как при пероральном, так и при внутривенном применении, достигая пиковой концентрации через 2–3 ч. Фармакологические эффекты проявляются в течение 30 мин после приема. Экскреция осуществляется с мочой в течение 24 ч после приема. Липофильная природа Н1-антагонистов 1-го поколения способствует прохождению плацентарного и гематоэнцефалического барьеров. С проникновением в ЦНС связано большинство побочных эффектов: седативное действие, нарушение координации движений, снижение концентрации внимания. Наряду с этим, препараты 1-го поколения оказывают местно-анестезирующее, анальгезирующее действие, кардиотоксический эффект, удлиняя рефрактерный период деятельности миокарда [5]. Новые антигистаминные препараты 2-го поколения более липофобны, поэтому в меньшей степени проникают через гематоэнцефалический барьер и оказывают слабый седативный эффект. В терапевтических дозах антигистаминные средства 2-го поколения не влияют на память, внимание, координацию движений. Существенным недостатком отдельных препаратов этой группы (терфенадин и астемизол) является блокирование ионных каналов, что приводит к нарушению сердечного ритма. Н1-антагонисты 2-го поколения оказывают выраженное угнетающее действие на развитие воспалительной реакции, подавляя отек и гиперемию. В 1987 г. на основе метаболита Н1-антагониста 1-го поколения гидроксизина был синтезирован цетиризин [9, 15], который характеризуется быстрым наступлением клинического эффекта, что связано с подавлением функции эозинофилов, отсроченным выбросом гистамина и простагландина D2. Цетиризин стал первым среди антигистамин-

57

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

cовет

медицинский

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

cовет

№3

2014

(Назонекс), который является синтетическим глюкокортикостероидом для местного применения. Фармакологическое действие Назонекса – противовоспалительное и противоаллергическое. Препарат тормозит высвобождение медиаторов воспаления, повышает продукцию липомодулина, являющегося ингибитором фосфолипазы А, что обусловливает снижение высвобождения арахидоновой кислоты и, соответственно, угнетение синтеза продуктов метаболизма арахидоновой кислоты – циклических эндоперекисей, простагландина (ПГ). Также он предупреждает краевое скопление нейтрофилов, уменьшает воспалительный экссудат и продукцию лимфокинов, тормозит миграцию макрофагов, приводит к уменьшению процессов инфильтрации и грануляции. Назонекс уменьшает воспаление за счет снижения образования субстанции хемотаксиса (влияние на «поздние» реакции аллергии), тормозит развитие «немедленной» аллергической реакции (обусловлено торможением продукции метаболитов арахидоновой кислоты и снижением высвобождения из тучных клеток медиаторов воспаления).

сосудов слизистой оболочки полости носа, вызывая вазоконстрикцию. Из-за риска возникновения медикаментозного ринита продолжительность применения местных деконгестантов должна быть ограничена 7–10 днями. Препарат используется для уменьшения заложенности носа и облегчения доставки других препаратов. Наиболее мягкий и безопасный сосудосуживающий препарат – фенилэфрин, который не вызывает уменьшения кровотока в слизистой оболочке полости носа. У фенилэфрина полностью отсутствует влияние на -адренорецепторы, что значительно снижает риск развития нарушений ритма сердечных сокращений. Антагонисты лейкотриенов – ингибиторы обмена арахидоновой кислоты (зафирлукаст, монтелукаст). Монтелукаст рекомендуется применять для облегчения симптомов АР у пациентов в возрасте старше 2 лет. В лечении АР широко используются топические кортикостероиды. В педиатрической практике следует отдавать предпочтение препаратам с минимальными побочными действиями. К таким препаратам относится мометазона фуроат

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ ИДЕНТИФИКАЦИЯ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ КОНТАКТА С АЛЛЕРГЕНОМ

Выздоровление

Фармакотерапия

Специфическая иммунотерапия

Противопоказания Возраст до 5 лет Иммунодефицит Сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации Тяжелая форма БА

Неспецифическая фармакотерапия

Антигистаминные средства 1-го поколения

Антигистаминные средства 2-го поколения

Деконгестанты

Антагонисты лейкотриенов

Топические кортикостероиды

хлорфенирамин, дифенгидрамин, прометазин и трипролидин

левоцетиризин, дезлоратадин

фенилэфрин

Монтелукаст Пранлукаст Зафирлукаст

мометазона фуроат (Назонекс)

Побочные эффекты

Применяются на ранней и поздней стадии аллергической реакции, не вызывают сонливости, разрешены с 2 лет

Из-за риска возникновения медикаментозного ринита продолжительность применения должна быть ограничена 7–10 днями

Рекомендуется применять для облегчения симптомов АР у пациентов с 2 лет и старше

Разрешен к применению у детей с двух лет. Имеет минимальную биологическую доступность. Применяется 1 раз в день. Облегчает течение АР с первого дня приема. Начало действия через 5–12 ч. Оказывает щадящее воздействие на слизистую оболочку полости носа. Уменьшает кашель при постназальном синдроме

Седативное действие Нарушение координации Снижение концентрации внимания Кардиотоксический эффект

58

медицинский

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

cовет

№3

2014

В случае если уменьшения симптомов заболевания не удалось достичь применением препарата в рекомендуемой терапевтической дозе, суточная доза может быть увеличена до 4 ингаляций в каждую ноздрю 1 раз в день (общая суточная доза 400 мкг). После уменьшения симптомов заболевания рекомендуется снижение дозы.

Мометазона фуроату свойственна малая биодоступность (1%), и при назначении в виде интраназальной ингаляции он практически не определяется в плазме крови (даже при использовании чувствительного метода определения с порогом чувствительности, равным 50 пг/мл). Назонекс – единственный интраназальный кортикостероидный спрей, содержащий глицерол и оказывающий положительное воздействие на слизистую оболочку полости носа и носоглотки. Перед первым применением назального спрея Назонекс необходимо провести его калибровку путем нажатия дозирующего устройства 6–7 раз. После калибровки устанавливается стереотипная подача лекарственного вещества, при которой с каждым нажатием кнопки происходит выброс приблизительно 100 мг суспензии мометазона фуроата, содержащей моногидрат мометазона фуроата в количестве, эквивалентном 50 мкг химически чистого мометазона фуроата. Если назальный спрей не использовался в течение 14 дней или дольше, перед новым применением необходима повторная калибровка. Перед каждым использованием необходимо энергично встряхивать флакон спрея. Подросткам с 12 лет обычно рекомендуемая профилактическая и терапевтическая доза препарата составляет 2 ингаляции (по 50 мкг каждая) в каждую ноздрю однократно (общая суточная доза 200 мкг). После достижения желаемого лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы до 1 ингаляции в каждую ноздрю 1 раз в день (общая суточная доза 100 мкг).

Назонекс – единственный интраназальный кортикостероидный спрей, содержащий глицерол и оказывающий положительное воздействие на слизистую оболочку полости носа и носоглотки Детям 2–11 лет рекомендуемая терапевтическая доза — 1 ингаляция (50 мкг) в каждую ноздрю один раз в день (общая суточная доза 100 мкг). Начало действия препарата обычно отмечается клинически в течение первых 12 ч после первого применения. Таким образом, мометазона фуроат (Назонекс) – интраназальный кортикостероид, разрешенный к применению у детей с 2 лет. Клинический эффект Назонекса начинает развиваться уже в первые 5 ч, пациент может его заметить через 12 ч или к концу первых суток. Препарат обладает минимальной биологической доступностью, применяется 1 раз в день, облегчает течение АР с первого дня приема, оказывает щадящее воздействие на слизистую оболочку полости носа, уменьшает кашель при постназальном синдроме.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ильина Н.И. Consillium medicum, 2000, 2: 338-334.

2. Лопатин А.С. Алгоритмы диагностики и лечения аллергического и вазомоторного ринита. Рус. мед. журн., 2002, 17 (17): 761-766.

3. Крюков А.И., Туровский А.Б., Бондарева Г.Н. и др. Принципы лечения аллергического ринита. Медицинский совет, 2013.

4. Lundback B. Epidemiol ogy of rhinitis and asthma. Clin. Exp. Allergy., 1998, 28(Suppl 2): 3-10.

5. Балаболкин И.И. Аллергология, 2000, 3: 34-38.

6. Schafer T, Ring Y. Epidemiology of allergic diseases. Allergy, 1997, 52: 15.

7. Паттерсон Р., Греммер Л.К., Гринберг П.А. Аллергические болезни. М.: ГЭОТАР - Медицина, 2000: 78-88.

8. Хаитов Р.М., Пинегин В.Б., Истамов Х.И. Экологическая иммунология. М.: ВНИРО, 1995: 178-207.

9. Гущин И.С.Разнообразие противоаллергического действия цетиризина Российский аллергологический журнал, 2006, 4: 33-44.

10. Гуров А.В. Современные возможности диагностики и лечения аллергического ринита. РМЖ, 2008, 16(2): 103-105.

11. Адо А.Д. Общая аллергология. М., 1978.

12. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р. ВАктуальные вопросы отоларингологии детского возраста и фармакотерапии болезней лор-органов. М., 2001: 101-110.

13. Тузлукова Е.Б., Гущин И.С. Кардиобезопасность антигистаминных препаратов 2-го поколения. Российский аллергологический журнал, 2005, 5: 76-80.

14. Ильина Н.И., Польнер С.А. Круглогодичный аллергический ринит. Consilium medicum, 2001, 3, 8: 384-393.

15. Гербер В.Х. Аллергические заболевания уха, горла и носа у детей. М.: Медицина, 1986, 180.

16. Кунельская Н.А., Лучшева Ю.В. Аллергический ринит. Современная терапия. Справочник поликлинического врача, 2008, 6: 34-38.

17. Карпова Е.П. Лечение аллергического ринита у детей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007, 111.

18. Гаджимерзаев Г.А., Гамзатова А.А., Гаджимерзаева Р.Г. Аллергические риниты у детей и взрослых. Махачкала, 2002: 255.

19. Антигистаминные препараты последнего поколения: Материалы конференции. Москва, 21 марта 2011 г. Пресс-релиз.

Smi2.ru.PRESSTO-Public-Communic.

20. ARIA. Allergic rhinitis and its imhact on astma.WHO Initiative, 2001, 34.

60

медицинский

cовет

№3

2014

Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, Ю.В. ЛУЧШЕВА, к.м.н., Г.Н. ИЗОТОВА, к.б.н., Д.И. КРАСНИКОВА, ГБУЗ «Московский научнопрактический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ Слизистая оболочка полости носа как начальный отдел дыхательных путей выполняет ряд функций, важнейшей из которых является защитная. В полости носа вдыхаемый воздух механически очищается от пылевых загрязнителей, здесь же он увлажняется и согревается. За день через нос проходит около 10 тыс. л воздуха. Кроме того, слизистая носа является препятствием для проникновения болезнетворных микроорганизмов (бактерий, грибов, вирусов) в легкие. Ключевые слова: слизистая оболочка носа, инфекционные заболевания, аллергические заболевания, эпителий полости носа, препараты морской воды

Эпителий полости носа покрыт секретом, источником которого, кроме слизистых желез слизистой оболочки полости носа, бокаловидных клеток, транссудации из капилляров, является секрет слезных желез, поступающий в полость носа через носослезный проток, и секрет специализированных желез Боумана из обонятельной зоны слизистой оболочки полости носа. Субэпителиальная капиллярная сеть является источником транссудации жидкой части крови в полости носа [2]. Объем назальной секреции за 24 ч составляет от 100 мл до 1–2 л. Установлено, что 3/4 жидкой части носового секрета расходуется на увлажнение вдыхаемого воздуха, а остальная необходима для увлажнения слизистой оболочки и обеспечения мукоцилиарного клиренса. Направление движения ресничек строго определено от преддверия полости носа и околоносовых пазух в сторону носоглотки. В передней части носа слизь движется медленно – примерно 1–2 мм/ч; в задней – гораздо быстрее, со скоростью 10 мм/мин в сторону к пищеводу, и проглатывается. Слизистый покров задних двух третей носа обновляется каждые 10–15 мин. Нормальный показатель рН слизи составляет 5,5–6,5. Если рН больше 6,5, активность ресничек снижается [3, 4]. Нарушение функций реснитчатого эпителия ведет к развитию инфекционного процесса в полости носа. Наиболее частыми причинами сбоя в транспортной функции являются: ■ механическая непроходимость носа из-за искривленной перегородки носа, увеличения носовых раковин и глоточной миндалины; ■ полипы; ■ травмы носа и синехии полости носа; ■ гормональный дисбаланс, вызывающий отек слизистой оболочки полости носа, например при беременности; ■ сухость слизистой оболочки полости носа вследствие атрофического процесса; ■ обезвоживание или прием таких препаратов, как атропин, антигистаминные средства; ■ иммунная недостаточность, наблюдаемая у больных СПИДом. Назальный секрет предохраняет слизистую оболочку носа от высыхания и обеспечивает нормальное функционирование реснитчатого эпителия. Он обеспечивает кондиционирование

В

современных условиях тотального загрязнения воздуха всеми видами ксенобиотиков, слизистая оболочка носа находится в постоянном функциональном напряжении. Поэтому заболевания носа, его слизистой оболочки стали в последнее время преобладающими во всей структуре лор-заболеваемости. В России ежегодно регистрируется около 50 млн случаев инфекционных заболеваний, из них до 90% случаев приходится на острые респираторные вирусные инфекции, всегда сопровождающиеся явлениями ринита. Помимо инфекционных заболеваний, в индустриально развитых странах в настоящее время от 10 до 20% населения страдают острыми аллергическими заболеваниями [1]. Осуществление барьерных функций требует сложноорганизованной структуры. Конфигурация носовых ходов и носовых раковин такова, что задает турбулентный характер движению вдыхаемого воздуха в носоглотке и способствует осаждению на слизистой оболочке вдыхаемых частиц. Слизистая оболочка полости носа выстлана псевдомногослойным мерцательным эпителием, который состоит из реснитчатых клеток, обеспечивающих транспорт слизистого секрета, и бокаловидных клеток, этот секрет продуцирующих, а также коротких и длинных вставочных эпителиоцитов. Реснитчатые клетки имеют по 250–300 ресничек длиной 7 и высотой 0,3 микрона. Каждая ресничка состоит из 9 пар микротрубочек, расположенных в виде кольца и окружающих две непарные центральные микротрубочки. Движение ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа осуществляется посредством скольжения микротрубочек. Волнообразное движение ресничек состоит из двух фаз. В первой фазе ресничка осуществляет быстрое перемещение – взмах, во второй – медленно возвращается в исходное положение. Все реснички одной клетки и даже области работают в унисон. Функция ресничек оптимальна при температуре слизистой оболочки полости носа 28–33 °С и прекращается при температуре 7–10 °С. Потеря влаги вызывает прекращение колебания ресничек.

61

ПРАКТИКА

СРЕДСТВ НА ОСНОВЕ МОРСКОЙ ВОДЫ

медицинский

ПРАКТИКА

cовет

№3

2014

слизи и образованию корок, блокированию околоносовых пазух и слуховых труб, что может провоцировать присоединение вторичной инфекции и расширение воспалительного процесса. Основными местными симптомами субатрофического фарингита являются сухость и истончение слизистой оболочки, бледный, тускло-синюшный оттенок слизистой оболочки, густые слизистые выделения или корки грязносерого цвета на слизистой оболочке задней стенки глотки. Помимо сухости, першения, зуда, больных беспокоит ощущение инородного тела в глотке. Обычно такие ощущения появляются после легкой травмы слизистой оболочки грубой пищей. Иногда у больных возникает затруднение или боль при глотании слюны, периодически начинается рефлекторный мучительный кашель. Не всегда жалобы больных соответствуют тяжести процесса. У некоторых пациентов при незначительных патологических изменениях или даже при видимом их отсутствии возникает ряд неприятных ощущений (как правило, парестезии).

вдыхаемого воздуха путем испарения воды и обогревания, транспортирует осевшие на слизистое покрытие ингалированные частицы. Благодаря содержащимся в назальном секрете лизоциму, лактоферрину и антителам обеспечивается специфическая и неспецифическая иммунная защита. Изменения вязкости и реологических свойств носовой слизи, например в условиях повышенной сухости производственных и жилых помещений, негативно влияют на колебания ресничек. Длительное, бесконтрольное эндоназальное применение сосудосуживающих препаратов, широко применяемых при ОРВИ, местное использование антибактериальных и кортикостероидных средств может десинхронизировать или нарушить сложный механизм мукоцилиарного клиренса. С помощью электронной микроскопии доказано, что масла, нередко рекомендуемые для лечения ринитов, склеивают реснички мерцательного эпителия полости носа, слизистая оболочка «лысеет» и уже не способна выполнять свои функции проведения, очищения и согревания вдыхаемого воздуха. Также ряд лекарственных препаратов в качестве побочного действия могут вызывать субатрофию слизистой оболочки полости носа [5, 6]. Повреждение слизистой оболочки полости носа клинически проявляется чувством жжения в носу, истечением слизи (экссудата), заложенностью носа, изменениями голоса (гнусавость) и др., т. е. развитием насморка [7]. Насморк является симптомом различных нозологических форм. Чаще всего он наблюдается при различных ОРВИ (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, корь и др.). Острые респираторные заболевания являются наиболее распространенными в структуре инфекционных заболеваний. Помимо инфекционных заболеваний, в индустриально развитых странах значительная доля населения страдает острыми аллергическими заболеваниями, наиболее ярким проявлением которых бывает насморк. Слизистая оболочка полости носа является той зоной, которая подвергается воздействию самых разнообразных инородных частиц. Молекулы аллергенов чрезвычайно быстро вызывают аллергическую реакцию, вследствие чего уже через минуту после проникновения аллергенов возникает чиханье, зуд в полости носа, ринорея [8, 9]. Дисфункция реснитчатых эпителиальных клеток возникает также при травмах, в частности при хирургических вмешательствах. При некоторых заболеваниях, например при сахарном диабете, за счет нарушений в микроциркуляторном русле часто развиваются атрофические и субатрофические ринофарингиты. Серьезную проблему представляют собой ринофарингиты у пожилых. Известно, что с падением уровня половых гормонов, сопровождающим менопаузу у женщин и снижение функции половых желез у мужчин, вероятность развития субатрофических и атрофических процессов на коже и слизистых резко возрастает. При субатрофическом и атрофическом фарингитах истончается слизистая оболочка глотки, которая местами лишается эпителиального покрова, а количество слизистых желез и их размер уменьшаются. Эпителий выводных протоков атрофируется, а просветы сосудов сужаются или облитерируются. Длительное нарушение функции реснитчатого эпителия ведет к постоянному накоплению

Длительное, бесконтрольное эндоназальное применение сосудосуживающих препаратов, широко применяемых при ОРВИ, местное использование антибактериальных и кортикостероидных средств может десинхронизировать или нарушить сложный механизм мукоцилиарного клиренса О том, что активный лаваж с помощью морской воды может компенсировать недостатки естественной системы очищения носа и глотки, человечеству было известно с древности. Морские купания в сочетании с солнечными ваннами активно практиковались лекарями Древних Египта и Греции. Сведения о медицинском использовании морской воды и пены приводит Авиценна. Он рекомендовал теплой морской водой промывать раны, язвы, трещины на кожных покровах. Терапевтическую ценность морской воды определяют ее физико-химические особенности. При этом ее следует рассматривать как естественный раствор, находящийся в уравновешенном состоянии, т. е. когда токсичность отдельных солей погашается присутствием других солей. Соли в морской воде находятся в основном в виде соединений, главным из которых являются хлориды (88% от веса всех растворенных твердых веществ), далее идут сульфаты (10,8%) и карбонаты (0,3%), в остальные (0,2%) входят соединения кремния, азота, фосфора, органических веществ. В процентном отношении соли распределяются следующим образом: хлористый натрий составляет 77,8%, затем идут хлористый магний (английская соль) – 4,7%, сернокислый кальций – 3,6%, сернокислый калий – 2,5%, углекислый калий – 0,3%, бромистый магний – 0,2% и др. В солевом составе морской воды преобладают хлориды, в речной воде – карбонаты и органические соединения. Состав морской воды сходен с соляным раствором крови и тканевой жидкости. В настоящее время отмечается возрождение интереса к лечению патологии лор-органов с применением средств,

62

медицинский №3

2014

повредить развитию ребенка в утробе матери. Например, традиционные сосудосуживающие капли могут вызвать генерализованный спазм сосудов, в т. ч. и плаценты, что может помешать кровоснабжению плода. Активно применяемые в настоящее время топические кортикостероиды также имеют побочные эффекты в виде сухости и кровоточивости слизистой оболочки полости носа. Именно поэтому для профилактики и лечения ринита при беременности рекомендуют применять препараты морской воды. Средства данной группы с большим успехом применяются в терапии хронического субатрофического фарингита благодаря способности стимулировать секретирующую и регенераторную способность эпителия. Препарат способствует улучшению обменных энергетических процессов в клетках эпителия глотки, что ускоряет его регенерацию. Так, исследование, проведенное в МНПЦО в 2006 г., показало, что 30-дневный курс лечения средством на основе морской воды позволил добиться следующих результатов: ■ в мазке в среднем в 1,5–2 раза увеличилось количество эпителиоцитов, что может говорить об усилении регенераторной активности эпителия задней стенки глотки; ■ отмечено увеличение количества слизи в мазках, что позволяет сделать вывод о возросшей секретирующей способности эпителия; ■ в контрольном мазке в 2–3 раза уменьшается количество лейкоцитов, что может говорить о стихании неспецифического воспалительного процесса; ■ количество микробных тел в исходном и контрольном мазках существенной динамике не подвергается. Важная сфера применения средств морской воды – уход за полостью носа в послеоперационном периоде. Адекватный регулярный туалет полости носа обеспечивает 50% успешного результата оперативного лечения. Также промывание морской водой носа оказывает выраженный профилактический эффект. Особую ценность этому способу придает возможность осуществления в домашних условиях. Таким образом, препараты морской воды, опираясь на многовековой опыт применения, располагают всеми преимуществами современных средств. Их эффект физиологичен, они лишены побочных эффектов, могут длительно применяться беременными, младенцами, пожилыми, ослабленными послеоперационными пациентами без опасений как в качестве лечебного, так и в качестве профилактического средства.

основным действующим веществом которых является морская вода. Для проведения процедур в области верхних дыхательных путей наиболее подходящими являются воды с концентрацией хлористого натрия от 0,5 до 3%, реже – до 5% и, как исключение, – до 10%. Морская вода увлажняет сухие слизистые оболочки, способствует быстрому размягчению и отделению корок и плотного экссудата. При этом на слизистые оболочки оказывается механическое и тепловое воздействие водной струи, а также специфическое трофическое действие солей и микроэлементов, способствующих восстановлению защитной функции оболочки. Установлено, что стерилизованная морская вода, приведенная к изотоническому состоянию, поддерживает нормальное физиологическое состояние слизистой оболочки полости носа. Соли способствуют разжижению слизи и нормализации ее выработки в бокаловидных клетках слизистой оболочки. Микроэлементы улучшают функцию реснитчатых клеток мерцательного эпителия, что усиливает резистентность слизистой оболочки полости носа к внедрению болезнетворных бактерий и вирусов, приводит к хорошему очищению последней от загрязняющих примесей. Препараты морской воды, в отличие от сосудосуживающих средств, не сушат слизистую оболочку, а восстанавливают ее. Они пригодны для длительного использования, в то время как сосудосуживающие средства можно применять не более 3–5 дней из-за рикошетного формирования медикаментозного ринита и субатрофических изменений слизистой оболочки задней стенки глотки. Средства естественного происхождения рекомендуется использовать не только для лечения, но и для профилактики ринитов, синуситов у потенциальных пациентов. Эффект основан на механическом смывании вирусов и бактерий со слизистой оболочки верхних дыхательных путей. При этом ионы цинка и селена стимулируют выработку биоактивных веществ в слизистой оболочке полости носа (лизоцима, интерферонов и иммуноглобулинов), которые повышают местный иммунитет. Для детей следует использовать детские формы препаратов. Некоторые компании выпускают подобные средства в виде спреев с анатомическим наконечником, специально созданным для маленькой ноздри ребенка. Мягкая струя морской воды бережно вымывает слизь из носа ребенка и восстанавливает его дыхание. Большинство препаратов для лечения ринита запрещены при беременности (или их прием ограничен), т. к. они могут ЛИТЕРАТУРА

1. Карпова Е.П., Усеня Л.И. Топические деконгестанты для терапии воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух у детей. Русский медицинский журнал, 2010, 1: 18-20.

2. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М., 2002.

3. Плужников М.С., Шантуров А.Г., Лавренова Г.В., Носуля Е.В. Слизистая оболочка носа. Механизмы гомеостаза и гомокинеза. СПб., 1995. С. 5-18.

4. Satir P. How cillia move. Scientific American, 1974, 231: 45-46.

4. Волошина И.А., Туровский А.Б. Ирригационная терапия атрофического ринита. Русский медицинский журнал, 2008, 16, (29): 2-3.

5. Deitmer T, Scheffler R. The effect of different preparations of nasal decongestans in ciliary beat frequency in vitro. Rhinology, 1993: 31-151.

6. Рязанцев С.В. Современные деконгестанты в комплексной терапии острых и хронических заболеваний лор-органов. Российская оториноларингология, 2008, 6 (19).

7. Марков Г.И. Транспортная функция мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа при воспалительных заболеваниях. Вестник оториноларингологии, 1985, 4: 36-37.

8. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. М.: Медицина, 2002. 576.

63

ПРАКТИКА

cовет

медицинский

cовет

№3

2014

К.А. НИКИТИН, д.м.н., профессор, М.А. ШАВГУЛИДЗЕ, к.м.н. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра оториноларингологии

К ВОПРОСУ ОБ АНТИГИСТАМИННОЙ ТЕРАПИИ ПРАКТИКА

АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Антигистаминные препараты 1-го и 2-го поколений на сегодняшний день остаются неотъемлемой частью комплексного лечения аллергического ринита. Благодаря их широкому спектру и учитывая преимущества каждого лекарственного средства, врач имеет возможность выбора лекарственного средства в зависимости от возраста пациента и конкретной клинической ситуации. Ключевые слова: аллергические заболевания, аллергический ринит, гистамин, антигистаминные препараты 1-го и 2-го поколений

тра его гигиенических привычек современные дети меньше контактируют с микробами и гельминтами, а это приводит к недостаточной стимуляции развивающейся иммунной системы. В частности, теория влияния гигиены используется для объяснения более широкой распространенности аллергических болезней в высокоразвитых индустриальных странах по сравнению с развивающимися [7, 8]. Как известно, АР и БА являются наиболее часто встречающимися респираторными аллергическими заболеваниями. Несмотря на то, что АР не относится к числу тяжелых заболеваний, он является причиной существенного снижения качества жизни больных. Его клиническое течение во многом связано с такими заболеваниями, как БА, острый и хронический риносинусит, аллергический конъюнктивит, эксcудативный средний отит. Так, распространенность АР у больных средним экссудативным отитом составляет более 25%. АР является предрасполагающим фактором развития острого и хронического среднего отита у детей [2, 4]. На основании результатов многочисленных клинических исследований установлено существование тесной связи между АР и развитием БА: более 80% больных БА страдают АР [3, 4]. Очевидно, что улучшение симптомов АР сопровождается облегчением течения сопутствующей БА. Эта взаимосвязь обусловлена функциональным взаимодействием верхних и нижних дыхательных путей, которое реализуется через механизмы рино-бронхиального рефлекса и единого процесса аллергического воспаления слизистой оболочки носа и бронхов. Известно, что пациенты, страдающие АР, подвержены более высокому (в несколько раз выше) риску заболеть БА по сравнению со здоровыми лицами [4]. Многие больные АР имеют повышенную бронхиальную реактивность, что свидетельствует о том, что наличие у них данной патологии является фактором риска развития БА. Лечение АР включает в себя 3 основные направления: устранение аллергена, медикаментозное лечение и иммунотерапию. Медикаментозное лечение связано с назначением антигистаминных препаратов, деконгестантов, кромонов или топических глюкокортикоидов [4]. Антигистаминные препараты на сегодняшний день остаются неотъемлемой частью комплексного лечения АР.

В

последние десятилетия отмечается существенный рост числа заболеваний, связанных с аллергией. Если в 1980-е гг. аллергией страдало 20% населения промышленно развитых стран, то в настоящее время этот показатель уже приблизился к 40% [1, 3, 4, 8]. Более 50% обращений пациентов с аллергией к врачам обусловлены аллергическим ринитом (АР), 23% – бронхиальной астмой (БА), 17% – аллергической реакцией на медикаменты [1, 4]. В основном такие заболевания относятся к хроническим, наиболее часто они встречаются у детей. При этом следует отметить появление в последние годы больных, у которых в течение многих лет аллергологический анамнез не внушал опасений, однако они неожиданно становятся аллергиками в зрелом возрасте. Основными медицинскими факторами, влияющими на рост числа аллергических заболеваний, являются генетический фон, нарушение грудного вскармливания, неадекватная лекарственная терапия, частые инфекционные и хронические воспалительные заболевания. Среди социальных факторов следует выделить изменение качества среды обитания человека (загрязнение атмосферы, рост применения пищевых добавок и различных химических агентов в быту), улучшение санитарных условий жизни, снижение числа бактериальных и паразитарных инфекций (теория влияния гигиены), содержание домашних животных, курение, профессиональные вредности [1, 6, 7, 9]. Безусловно, генетический фактор является одним из ведущих. По данным многочисленных исследований, если среди родственников есть аллергики, то риск заболеть у членов этой семьи очень большой. Но дело не только в генах. Аллергологи предполагают, что рост числа аллергиков может определять эпигенетика, т. е. способность окружающей среды оказывать влияние на ДНК, активируя одни гены и «приглушая» другие. Теория влияния гигиены основана на том, что в результате улучшения санитарных условий жизни человека и пересмо-

64

медицинский №3

2014

как сухость слизистых оболочек полости рта и носа, запор, тахикардию [1]. Чаще всего эти нежелательные явления связаны с передозировкой препаратов 1-го поколения, а также использованием их без учета данных фармакологических свойств и противопоказаний к назначению. Антигистаминные препараты 1-го поколения не следует назначать при глаукоме, язвенной болезни, больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также в сочетании с противодиабетическими препаратами, психотропными средствами, спиртными напитками. Следует помнить о взаимопотенцирующем действии препаратов 1-го поколения с анальгетиками и антипиретиками [1, 2]. К недостаткам антигистаминных препаратов 1-го поколения относится и феномен привыкания, требующий смены препарата каждые 7–10 дней. Продолжительность их действия 4–6 ч, поэтому эти препараты следует назначать 3 раза в сутки. Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что преимуществами антигистаминных препаратов 1-го поколения являются: ■ длительный опыт применения (в течение 70 лет); ■ хорошая изученность; ■ возможность применения у детей грудного возраста в соответствующих дозах; ■ использование при острых аллергических реакциях на пищевые продукты, лекарственные препараты, укусы насекомых, при проведении премедикации, в хирургической практике. Антигистаминные препараты 2-го поколения являются высокоселективными блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов. Противогистаминное действие этих препаратов проявляется быстро (в течение 1–2 ч) и длится до12–24 ч. Применяются такие препараты однократно или максимум 2 раза в сутки. В отличие от препаратов 1-го поколения, антигистаминные препараты 2-го поколения характеризуются незначительным седативным действием, которое, как правило, сопоставимо с таковым плацебо; они не оказывают влияния на холинергические и адренергические рецепторы. Эти препараты высокоэффективны в отношении купирования таких симптомов АР, как чихание, зуд, ринорея, и менее эффективны в отношении устранения заложенности носа и восстановления носового дыхания. При приеме внутрь антигистаминные препараты 2-го поколения эффективно влияют на сопутствующие проявления аллергии: симптомы конъюнктивита, атопического дерматита или крапивницы, облегчают течение БА. Согласно международным рекомендациям ARIA–2008 (Allergiс Rhinitis and its Impact on Asthma initiative) пероральные и топические антигистаминные препараты 2-го поколения следует назначать на любой стадии терапии АР, что обусловлено их клинической эффективностью и хорошим профилем безопасности, а также противовоспалительной активностью [5]. Опыт применения антигистаминных препаратов 2-го поколения при АР позволил определить основные требования к этой группе фармакологических средств: высокая клиническая эффективность в отношении симптомов интер-

Основные воспалительные эффекты гистамина обусловлены его связыванием с Н1-рецепторами, расположенными на нервных, гладкомышечных и эндотелиальных клетках, гепатоцитах, нейтрофилах, эозинофилах, моноцитах, дендритных клетках, Т- и В-лимфоцитах, в желудочно-кишечном тракте, центральной нервной системе и мочевом пузыре. В 1907 г. впервые был осуществлен синтез гистамина в лабораторных условиях [1, 2]. Широкий спектр фармакологического действия гистамина определяет разнообразие клинических проявлений, связанных с его высвобождением из тучных клеток и базофилов. Так, со стороны кожи типичными клиническими проявлениями действия гистамина являются чувство зуда, отек, гиперемия, различные виды кожной сыпи; со стороны дыхательной системы наблюдается отек слизистой оболочки носа, гиперсекреция слизи в носу и бронхах, бронхоспазм; желудочно-кишечного тракта – кишечные колики, усиление продукции пепсина и соляной кислоты в желудке, избыточное образование слизи; со стороны сердечно-сосудистой системы – падение артериального давления, нарушение сердечного ритма [1]. Учитывая важнейшую роль гистамина в механизмах развития аллергических реакций и связанных с ним большинства симптомов аллергических заболеваний, в качестве противоаллергических ЛС используются антигистаминные препараты.

Основными медицинскими факторами, влияющими на рост числа аллергических заболеваний, являются генетический фон, нарушение грудного вскармливания, неадекватная лекарственная терапия, частые инфекционные и хронические воспалительные заболевания Согласно классификации, предложенной Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI, 2003), все антигистаминные ЛС делятся на препараты 1-го и 2-го поколений [5]. В основе данной классификации лежит способность препаратов вызывать седативный эффект. Препараты 1-го поколения хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер и взаимодействуют с Н1-гистаминовыми рецепторами в коре головного мозга, обусловливая развитие седативного действия и блокируя физиологический эффект эндогенного гистамина. Седативный эффект может варьировать от сонливости до глубокого сна и подразумевает не только вышеуказанные проявления, но и влияние на функции мозга и психомоторную активность. Практически все антигистаминные препараты 1-го поколения (дифенгидрамин, хлорпирамин, мебгидролин, прометазин) обладают седативным эффектом разной степени выраженности, что ограничивает их применение у детей школьного возраста и взрослых [1]. Кроме того, антигистаминные препараты 1-го поколения не только блокируют Н1-рецепторы, но и проявляют конкурентный антагонизм в отношении ацетилхолина на уровне нейрональных и нейромышечных мускариновых рецепторов. Поэтому они могут вызывать такие побочные эффекты,

65

ПРАКТИКА

cовет

медицинский

ПРАКТИКА

cовет

№3

2014

пероральные антигистаминные средства 2-го поколения лоратадин и дезлоратадин (азатидины), цетиризин и левоцетиризин (пиперазины). После приема препараты быстро всасываются. Прием пищи не оказывает существенного влияния на фармакокинетику. Установлена безопасность и эффективность пероральных антигистаминных средств у детей. Некоторые из них можно назначать даже маленьким детям, например цетиризин (с 6-месячного возраста). Данные препараты противопоказаны при гиперчувствительности, беременности, лактации. Передозировка сопровождается появлением сонливости, головной боли, тахикардии.

миттирующего и персистирующего АР, способность подавлять симптомы аллергического конъюнктивита, эффективность у детей и пожилых лиц, отсутствие привыкания при длительном применении, отсутствие нежелательных побочных эффектов, улучшение качества жизни больных. Особенностями антигистаминных препаратов 2-го поколения являются высокая аффинность к Н1-рецепторам, длительное действие (до 24 ч), отсутствие блокады других типов рецепторов, низкая проницаемость гематоэнцефалического барьера в терапевтических дозах, отсутствие инактивации препарата пищей и феномена привыкания [1]. Данные препараты практически не подвергаются метаболизму в организме. Кроме того, они не вызывают развития седативного эффекта, хотя у некоторых пациентов может наблюдаться сонливость при их использовании. К преимуществам антигистаминных препаратов 2-го поколения относятся: ■ селективность действия: избирательно блокируя Н1гистаминовые рецепторы, данные препараты неспособны связываться с мускариновыми рецепторами (особенно это свойство выражено у цетиризина и левоцетиризина); ■ отсутствие седативного эффекта; ■ продолжительность действия до 24 ч; ■ отсутствие привыкания, что делает возможным их назначение в течение длительного времени (3–12 мес.); ■ после отмены препарата терапевтический эффект может длиться в течение недели. Антигистаминные препараты эффективны в лечении АР, однако их польза при БА дискутабельна. Недавно проведенный обзор эффективности антигистаминных препаратов 2-го поколения у больных АР и сопутствующей БА, включивший 14 клинических исследований, показал эффективность этих препаратов в отношении устранения симптомов БА и повышения качества жизни больных [7, 9]. Тем не менее в настоящее время антигистаминные препараты не рекомендуются международными руководствами для лечения БА. В последние 20 лет широко используются антигистаминные препараты 2-го поколения (лоратадин, цетиризин, эбастин) и активные метаболиты (дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин) антигистаминных препаратов [1, 2]. Среди препаратов для лечения АР наиболее широко используются

В отличие от препаратов 1-го поколения, антигистаминные препараты 2-го поколения характеризуются незначительным седативным действием, которое, как правило, сопоставимо с таковым плацебо; они не оказывают влияния на холинергические и адренергические рецепторы Лоратадин назначают взрослым и детям старше 12 лет внутрь по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в день; детям в возрасте от 2 до 12 лет при массе тела до 30 кг – по полтаблетки, при массе тела более 30 кг – по 1 таблетке 1 раз в день. Курс лечения составляет 10–15 дней. В отдельных случаях курс лечения врач устанавливает индивидуально (1–28 дней). Дезлоратадин назначают взрослым и подросткам в возрасте 12 лет и старше внутрь, независимо от приема пищи, в дозе 5 мг в сутки; детям в возрасте от 1 года до 5 лет – 1,25 мг 1 раз в сутки, от 6 до 11 лет – 2,5 мг 1 раз в сутки. Цетиризин используется в дозировке 10 мг в сутки взрослым и подросткам в возрасте 12 лет и старше внутрь, независимо от приема пищи. Левоцетиризин назначается взрослым и детям старше 6 лет в суточной дозе 5 мг. Таким образом, благодаря наличию широкого спектра антигистаминных препаратов врач имеет возможность выбора лекарственного средства в зависимости от возраста пациента и конкретной клинической ситуации.

ЛИТЕРАТУРА 1. Гущин И.С. Антигистаминные препараты. Пособие для врачей. М.: АвентисФарма, 2000.

2. Коровина Н.А., Чебуркин А.В., Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Репина Е.А. Антигистаминные препараты в практике детского врача. Руководство для врачей. М., 2001.

3. Лусс Л.В. Выбор антигистаминных препаратов в лечении аллергических и псевдоаллергических реакций. Рос. аллергологический журнал, 2009, 1: 1-7.

4. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М.: Миклош, 2002.

5. ARIA. Allergy, 2008, 63 (Suppl. 86): 88-160.

6. Gillard M, Christophe B, Wels B, Chaterlian P, Peck M, Massingham R. Second generation H1 antagonists potency versus selectivity. 31st Annual Meeting of The European Hisamine Research Society, 22 may, 2002, Eger, Hungary.

7. Strachan D.P. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ, 1989, 299 (6710): 1259-1260.

8. Bach J.F. Infections and autoimmune diseases. J Autoimmun, 2005, 25 (Suppl. 74-80). Epub 2005. Nov 8.

9. Bloomfield SF, Stanwell-Smith R, Crevel R, Pickup J. Too clean, or not too clean: the Hygiene Hypothesis and home hygiene.

ClinExp Allergy, 2006, Apr, 36 (4): 402-425.

66

медицинский

cовет

№3

2014

Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, М.В. ТАРДОВ, д.м.н., А.Ю. ИВОЙЛОВ, д.м.н., И.И. АРХАНГЕЛЬСКАЯ, к.м.н., З.О. ЗАОЕВА, В.В. КОНДРАШИНА ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНЫХ АПНОЭ СНА: Анализируются особенности историй заболевания и результаты обследования 165 пациентов с синдромом обструктивных апноэ сна. Показана роль депривации сна, нарушения глоточной иннервации и быстрой прибавки массы тела для разных возрастных групп в генезе синдрома. Ключевые слова: синдром обструктивных апноэ сна, депривация сна, бульбарный синдром, ожирение

Клиническое исследование включало оценку индекса массы тела (ИМТ), окружности шеи, строения зубочелюстной системы и верхних дыхательных путей, диагностику соматической и эндокринной патологии. Неврологическое исследование осуществлялось с прицельной оценкой глоточных, нёбных рефлексов, рефлексов орального автоматизма, пирамидных знаков. Всем больным проводили кардиореспираторный мониторинг ночного сна (КРМНС) в течение 6–8 ч. Также проводили анкетирование по шкале качества сна в модификации Я.И. Левина и шкале дневной сонливости Эпворт. В качестве групп сравнения рассмотрены группы добровольцев обоего пола, сравнимых по соматическому статусу (включая ИМТ) и перенесенным заболеваниям, но без жалоб на храп и остановки дыхания во сне: в возрасте 25–49 лет – 20 человек и 50–75 лет – 20 человек.

С

индром обструктивных апноэ сна (СОАС) – многофакторная проблема, в генезе которой имеют значение генетические факторы, особенности строения глотки, соматические заболевания, избыток массы тела, привычные интоксикации, прием медицинских препаратов. Показано, что с возрастом риск развития СОАС повышается: синдром регистрируется в средней возрастной группе у 4% мужчин и 2% женщин; а у лиц старше 65 лет индекс апноэ (ИАС) превышает 10 в 25% случаев [1]. В стационарах терапевтического профиля до 60% пациентов страдают от обструктивных нарушений дыхания во сне [2]. Причины более широкого распространения СОАС в старшей возрастной группе очевидны: повышение массы тела, изменение гормонального фона, возрастание количества и степени тяжести соматических заболеваний. Однако относительное значение отдельных факторов в структуре причин СОАС пациентов разных возрастных групп остается неуточненным: в частности, до конца не изучена зависимость обструктивных нарушений дыхания во сне от состояния бульбарной иннервации, а также от депривации сна как вынужденного фактора современной жизни [3]. Это обусловило цель данной работы: выявление специфических предпосылок развития СОАС в различных возрастных группах и определение частоты их встречаемости.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У всех обследованных пациентов, по данным КРМНС, диагностировали СОАС (табл. 1). При анализе анамнестических данных о продолжительности сна, несмотря на невозможность суждения о сроках дебюта ночных обструктивных явлений, выяснили, что в 17 случаях в группе более молодых пациентов манифестация СОАС совпадала по времени с изменением индивидуального цикла сон/бодрствование за счет сокращения фазы сна. В подгруппе были представлены женщины (7 человек) и мужчины (10 человек) в возрасте 32–51 год, со сходными клиническими параметрами: ИАС 25–62, ИМТ 23–29, окружность шеи до 43 см, отсутствие эндокринной патологии и аномалий верхних дыхательных путей. Появление остановок дыхания во сне, по оценке пациентов и их родственников, отстояло от начала депривации сна на 2–3 года. Причинами укорочения ежесуточного сна были различные изменения в жизни пациентов (табл. 2). Следует отме-

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Были обследованы 165 человек обоего пола (мужчин – 98 и женщин – 67), обратившихся в МНПЦО за 2010–2011 гг. с жалобами на храп и остановки дыхания во сне, а также на избыточную сонливость в дневное время. Пациенты были разделены на 2 группы со сходным составом по полу: 25–49 лет – 77 человек (50 мужчин и 27 женщин) и 50–75 лет – 88 человек (49 мужчин и 39 женщин). При сборе анамнеза (прямого и коллатерального) особое внимание уделяли срокам появления храпа и задержек дыхания во сне, таким характеристикам ночного сна, как его реальная продолжительность в повседневной жизни и в конце отпуска. Также уточняли факт наличия нарушений глотания, разборчивости речи, изменения тембра голоса и сроки появления этих расстройств.

Таблица 1. Степень тяжести СОАС у пациентов по группам Степень тяжести СОАС Легкая (ИАС 5–14) Средняя (ИАС 15–29) Тяжелая (ИАС >30) Итого

67

Возраст 25–49 лет 16 17 44 77

Возраст 50–75 лет 32 9 47 88

ПРАКТИКА

ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ

медицинский

ПРАКТИКА

cовет тить, что во всех случаях речь шла о людях с высокой индивидуальной потребностью во сне (9–12 ч), причем дефицит сна на момент обследования составлял 30–55% в течение 2–8 лет. Еще 14 человек (18%) из группы молодых пациентов и 9 (10%) из второй группы на момент обследования отмечали ежедневный недостаток сна как фактор дискомфорта в течение 3–17 лет. В контрольных группах соответствующий показатель составил 16% для более молодых лиц и 11% – для старшей группы. Вторая часть исследования касалась иннервации структур глотки. Среди пациентов в возрасте до 49 лет у 5, а в группе больных старше 50 лет – у 21 человека выявлены различные нарушения глоточных рефлексов. Одно- или двустороннее повышение глоточного или нёбного рефлекса в сочетании с дисфагией, дисфонией и рефлексами орального автоматизма расценивали как псевдобульбарный синдром; одностороннее снижение или отсутствие в сочетании с дисфагией и дисфонией разной степени тяжести трактовали как бульбарный синдром (табл. 3). В первой группе из 5 пациентов с нарушением глоточного рефлекса только 1 человек отмечал нарушение глотания твердой пищи, давность которого затруднялся определить. Из 21 человека второй группы с нарушением глоточной иннервации 6 предъявляли жалобы на нарушение глотания и изменение тембра голоса; двое из них также отмечали неловкость артикуляции. Важным анамнестическим фактом следует считать, что 5 из 6 считали, что данные нарушения возникли одновременно с задержками дыхания во сне в сроки от 3 лет до полугода перед обращением на консультацию. По данным КРМНС, апноэ этих пациентов носили исключительно обструктивный характер – без центрального компонента. Сравнение пациентов с СОАС при сохранной и нарушенной глоточной иннервации не выявило существенных различий по следующим показателям: среднему индексу апноэ/ гипопноэ (ИАГ), максимальному ИАГ, средней длительности эпизода апноэ, средней сатурации, максимальной десатурации, проценту времени с сатурацией ниже 90%. Выявлено достоверное увеличение максимальной длительности эпизода апноэ в 1,5 раза у больных с признаками бульбарного или псевдобульбарного синдрома. Общим для пациентов с бульбарными расстройствами было повышение артериального давления в течение 3–30 лет, при этом во всех случаях период между первыми подъемами АД и началом регулярной антигипертензивной терапии составил от 2 до 7 лет. Следует отметить, что у 4 из 5 больных с бульбарными нарушениями первой группы и у 18 из 21 пациента второй группы коррекция АД не была удовлетворительной на момент исследования. В более молодой контрольной группе гипертоников было 30%, из них половина не проводила регулярного лечения; у 2 человек из 20 выявлены односторонние симптомы Маринеско-Радовичи без жалоб на дисфагию, дизартрию или дисфонию. Среди старших пациентов доля гипертоников составила 58% с 65%-ной регулярной терапией. При этом у 5 человек из 20 выявлены односторонние симптомы Маринеско-Радовичи и у 2 – пирамидные знаки без клинических проявлений бульбарной дисфункции.

№3

2014

Таблица 2. Причины формирования дефицита сна у пациентов в возрасте 25–49 лет с СОАС Причина Удлинение рабочего дня Карьерный рост Переезд за город Рождение ребенка Итого

Количество (чел.)

3 3 6 5 17

Таблица 3. Состояние глоточной иннервации пациентов с СОАС Возраст 25–49 лет Возраст 50–75 лет (77 чел.)

(88 чел.)

1 6 Дисфония 2 Дизартрия 1 6 Дисфагия Нарушение небного р.

3 9 Нарушение глоточного р.

5 21 Аксиальные знаки* 4 15 Пирамидные знаки** 2 11 Всего пациентов с нарушением буль5 21 барной иннервации Пациентов с клиническим бульбарным 1 6 синдромом Симптомы

* Симптомы Маринеско-Радовичи и хоботковый. ** Симптомы Якобсона-Ласка, Россолимо, Бабинского.

Многочисленными исследованиями установлено, что избыток массы тела служит одним из типичных факторов риска в плане развития СОАС. Типичный пример – прибавка массы тела у женщин в климактерическом периоде. В нашем исследовании группа пациентов в возрасте старше 50 лет включала таких больных: из 39 женщин 24 отметили увеличение массы тела именно в период климактерической перестройки, 8 резко прибавили в весе после родов, в 4 случаях причиной роста ИМТ оказался алиментарный фактор и в 3 случаях ИМТ не превышал 28,0. Мужчины второй группы в подавляющем большинстве (45 из 49) имели ИМТ выше 30,0, что во всех случаях было связано с алиментарным фактором. В группе пациентов моложе 49 лет у 41 человека из 77 ИМТ не превышал 29,0, а у 36 отмечали ожирение (ИМТ >30,0). Из 27 женщин ожирение выявили у 13: в 6 случаях причиной служил алиментарный фактор, в 7 прибавка массы тела была связана с беременностью и родами. Интересное наблюдение связано с причинами роста ИМТ у мужчин молодого возраста. Ожирение отмечали у 36 мужчин первой группы, из числа которых мы выделили 2 подгруппы молодых людей в возрасте 25–32 года с ИМТ 32–36 и ИАГ 24–37. В первую подгруппу объединили пациентов, рост массы тела которых был связан с посещением спортзала с целью «накачивания мышц» в течение 1-3 лет к моменту появления задержек дыхания во сне и обращению к врачу. Во вторую подгруппу включили 6 человек, регулярно в течение 3–7 лет употреблявших пиво 5–7 дней в неделю в количестве 2–5 бутылок в день. Эти пациенты отмечали появление задержек дыхания через 2–4 года от времени начала увлечения пивом.

68

медицинский

cовет

№3

2014

Таблица 4. Характерные причины, провоцирующие дебют СОАС в группе пациентов до 49 лет Факторы риска Уменьшение продолжительности ежесуточного сна Бодибилдинг Злоупотребление пивом Итого

ОБСУЖДЕНИЕ

СОАС является широко распространенным и угрожающим здоровью и жизни состоянием [5, 7]. Кроме того, у СОАС есть и весьма ощутимые социальные последствия, связанные с таким типичным проявлением синдрома, как сонливость в дневное время: травматизм на производстве, повышенный риск дорожно-транспортных происшествий и др. Борьба с СОАС включает целый комплекс мер, начиная от общих рекомендаций, таких как соблюдение гигиены сна, режима физических нагрузок и питания, и заканчивая СРАРтерапией как методом выбора при коррекции среднетяжелых и тяжелых форм синдрома [4, 6]. Зачастую, врачебные рекомендации начинаются именно с СРАР-терапии; при этом недооцениваются возможности коррекции самих пусковых факторов страдания. Учитывая, что в РФ ни диагностика, ни лечение СОАС не покрываются обязательной медицинской страховкой, воздействие на пусковые факторы становится особенно важной задачей и подчас может явиться единственным доступным для пациента способом борьбы с патологией и кардинально улучшить его состояние. В результате проведенного исследования мы установили, что в группе более молодых пациентов начало регистрации ночных задержек дыхания, по данным анамнеза, отстояло на 2–3 года от начала некоторых конкретных жизненных явлений (табл. 4). Таким образом, очевидно, что более трети пациентов могут начать борьбу с СОАС, ликвидировав существенную провоцирующую причину. По нашим данным, у больных с СОАС, страдающих некорректно леченной артериальной гипертензией, в ряде случаев дебют синдрома совпадает по времени с появлением признаков нарушения глоточной иннервации: 1% – в группе молодых пациентов, 7% – в старшей возрастной группе. В контрольных группах не отмечали клинически явных бульбарных нарушений. В целом нарушение глоточной иннервации мы регистрировали у 6,5% пациентов молодого возраста и у 24% пациентов старшей возрастной группы. Эти находки закономерно ставят вопрос о скорейшей адекватной коррекции АД и проведении дезагрегантной, ноотропной и метаболической терапии в подобных случаях.

Частота 22% 6,5% (10% мужчин) 8% (12% мужчин) 36,5%

может приводить к трансформации неосложненного храпа в СОАС средней и тяжелой степени. В 22% случаев именно сокращение времени ежесуточного сна послужило пусковым фактором манифестации СОАС. Фактором риска подобной манифестации является потребность в ежесуточном сне более 8 ч. Результаты нашей работы показали, что эпизоды закупорки верхних дыхательных путей могут дебютировать одновременно с развитием бульбарного/псевдобульбарного синдрома в составе общей картины поражения головного мозга, отличаясь от других форм СОАС большей максимальной длительностью обструктивных событий. Данная проблема в большей степени относится к старшей возрастной группе и коррелирует с длительностью страдания артериальной гипертензией без адекватной терапии. При выявлении подобной клинической картины принятие мер по протоколам лечения артериальной гипертензии и дисциркуляторной энцефалопатии может оказать существенное влияние на степень тяжести синдрома и на профилактику его прогрессирования. Быстрый прирост массы тела у молодых людей вследствие занятий бодибилдингом или злоупотреблением пивом является нередким явлением, приводящим при наличии особенностей строения глотки к развитию СОАС. В данном случае начальные пути решения проблемы очевидны. Таким образом, при сборе анамнеза и осмотре пациента с подозрением на СОАС необходимо внимательно отнестись ко всем деталям истории жизни и заболевания, т. к. порой именно в них кроется разгадка к пониманию особенностей конкретного больного и его успешному лечению.

ЛИТЕРАТУРА 1. Бузунов Р.В., Ерошина В. А. Зависимость тяжести синдрома обструктивного апноэ во время сна от увеличения массы тела после возникновения у пациентов симптома храпа. Терапевтический архив, 2004, 3: 59-62.

2. Полуэктов М.Г. Синдром обструктивных апноэ во сне: современные представления и роль. Ожирение и метаболизм, 2005, 1: 2-7.

3. Полуэктов М.Г. Первичные и вторичные инсомнии и расстройства дыхания во сне. Журнал неврологии и психиатрии, 2011, 2 (9).

4. Clinical Guideline for the Evaluation, Management and Long-term Care of Obstructive Sleep Apnea in Adults Journal of Clinical Sleep Medicine, 2009, 5 (3): 263-276.

5. Peker Y, Carlson J, Hedner J. Increased incidence of coronary artery disease in sleep apnoea: a long-term follow-up. Eur Respir J., 2006, 28: 596-602.

6. R. Nisha Aurora, Kenneth R. Casey, David Kristo, Sanford Auerbach, Sabin R. Bistaet al. Practice Parameters for the Surgical Modifications of the Upper Airway for Obstructive Sleep Apnea in Adults. Sleep, 2010, 33 (10): 1408-1413.

7. Terry Young T, Finn L, Peppard PE, Szklo-Coxe M, Austin D et al. Sleep Disordered Breathing and Mortality: Eighteen-Year Follow-up of the Wisconsin Sleep Cohort. Sleep, 2009, 31 (8): 1071-1078.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СОАС – многокомпонентная патология, и на сегодняшний день описаны, вероятно, все компоненты, способствующие развитию классического симптомокомплекса. Анализ 165 историй заболевания и данные КРМНС позволили выявить неожиданно высокую частоту некоторых провоцирующих явлений, обусловленных бытовыми и социальными факторами и доступных коррекции. Так, существенный недостаток сна у пациентов трудоспособного возраста, в нашем исследовании достигающий и превышающий 50% потребности во сне, в течение 2–3 лет

69

ПРАКТИКА

В контрольных группах не было пациентов, резко набиравших массу тела в связи с физическими нагрузками или пивным злоупотреблением.

медицинский

cовет

№3

2014

ДИССЕРТАНТ

А.И. КРЮКОВ 1, 2, д.м.н., профессор, Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ 1, 2, д.м.н., профессор, А.Б. ГЕХТ 3, д.м.н., профессор, С.Г. РОМАНЕНКО 2, к.м.н., А.А. КАЗАКОВА 1, 3, Н.В. РЕЗАКОВА 1, 3, 1 Кафедра оториноларингологии ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва, 2 ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы, 3 ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр» Департамента здравоохранения г. Москвы

ПРИМЕНЕНИЕ ТЕХНОЛОГИИ БИОУПРАВЛЕНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

В статье освещены основные эпидемиологические данные по распространенности невротических расстройств в оториноларингологической практике. Прослежена взаимосвязь развития психоэмоциональных нарушений у пациентов с кохлеовестибулярными нарушениями и парестезиями верхних дыхательных путей. Целью исследования явилось изучение эффективности применения методики биоуправления в комплексном лечении 66 пациентов с жалобами на КГ, СУШ и/или головокружение на фоне изменений психосоматического статуса при отсутствии эффекта от проведенного ранее лечения, как консервативного, так и хирургического. Установлено, что подобная лечебная тактика позволяет добиться значительной редукции патологической симптоматики, снизить сопутствующие невротические проявления, а также уменьшить частоту повторных обращений. Ключевые слова: ком в горле, субъективный ушной шум, головокружение, невротические расстройства, биологическая обратная связь

ции функционального состояния человека, включая психоэмоциональную и мотивационную сферы [2–4]. По данным литературы, особенно эффективным метод оказался при лечении патологических состояний центральных механизмов регуляции физиологических функций (гипертоническая болезнь, головная боль напряжения, постинсультные состояния, стрессовые расстройства, синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей (СДВГ)), [2]. В оториноларингологии методика БОС-терапии чаще всего применяется для обучения пациентов навыкам фонации, а также с целью вестибулярной реабилитации [5, 6]. В последние годы методика БОС-терапии наиболее активно используется при лечении больных неврозами и психосоматическими расстройствами, наряду с существующими традиционными психотерапевтическими техниками. В оториноларингологической практике наиболее частыми психосоматическими жалобами являются ощущение «кома в горле» (КГ), субъективный ушной шум (СУШ) и головокружение. Так, по данным мировой литературы, жалобы на КГ предъявляют от 4,1 до 5% пациентов, обращающихся к оториноларингологу, и 76% пациентов – к фониатру [7]. Многие пациенты (78%) консультируются с онкологами, что объясняется выраженной канцерофобией [8]. Около 30% больных, обращающихся к оториноларингологам, и 3–4% пациентов врачей других специальностей высказывают различные жалобы, определяя свое состояние как «головокружение». Также около 17% всего населения предъявляют жалобы на СУШ [9, 10]. У 45% пациентов симптом КГ является признаком стрессового расстройства. До 96% пациентов с жалобами на КГ отмечают обострение симптоматики в периоды повышенного эмоционального напряжения [11]. По данным К. Kroenke (2010), в сфере психосоматических заболеваний головокружения, имеющие исключительно психическую

Б

иологическая обратная связь (БОС) — это современная технология, включающая в себя комплекс исследовательских, физиологических, профилактических и лечебных процедур. Метод БОС-терапии является дополнительным нефармакологическим методом лечения, наиболее эффективным в комплексе лечебных мероприятий, направленный на активизацию внутренних резервов организма с целью восстановления или совершенствования физиологических навыков. В ходе комплекса процедур пациенту посредством контура внешней обратной связи, через зрительный, слуховой, тактильный анализаторы подается информация о состоянии физиологических процессов (ЧСС, ЭЭГ, кожная проводимость, температура тела, ЭМГ и др.) с целью обучения сознательной психофизиологической саморегуляции. Эффективность метода БОС-терапии определяется повышением общего чувства контроля, уверенности в себе, склонности к рефлексии, уменьшением чувства страха в ситуации стресса [1]. Выделяют две группы БОС: нейробиофидбэк (neurofeedback) – модификация различных параметров ЭЭГ (головного мозга – амплитуды, мощности, когерентности); биофидбэк (biofeedback) – изменению подвергаются показатели вегетативной активации (кожной проводимости, ЭКГ, ЧСС, температуры тела, дыхания). Электроэнцефалографическое биоуправление в настоящее время является, безусловно, приоритетным среди других методов, использующих БОС, т. к. оно позволяет изменять биоэлектрическую активность головного мозга, что приводит к изменениям мозгового кровотока и далее – к коррек-

70

медицинский №3

2014

теролог, эндокринолог). Пациентам с симптомом КГ выполняли клинико-функциональное исследование голосообразующего аппарата (слуховая оценка голоса, микроларингоскопия, эндовидеоларингостробоскопия, определение времени максимальной фонации гласных звуков, компьютерный акустический анализ голоса). Пациентам с жалобами на СУШ и/или головокружение проводили комплексное отоневрологическое исследование с применением аудиометрических (тональная пороговая аудиометрия в обычном и расширенном диапазонах частот, импедансометрия, ультразвуковая аудиометрия, шумометрия) и вестибулометрических тестов (видеонистагмографии, битермальных тестов), а также КТ височных костей и МРТ головного мозга (при необходимости), с целью выявления наличия органической патологии со стороны слухового и/или вестибулярного анализаторов, определения уровня поражения и верификации клинического диагноза.

природу, составляют 52% случаев [12]. Ряд авторов указывает на то, что длительное существование СУШ приводит к формированию депрессивных состояний в 60–80% случаев, а к соматизированным расстройствам – в 6–24% [13, 14]. По номенклатуре МКБ-10 симптомы КГ и СУШ входят в группу «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». У пациентов, испытывающих подобные симптомы, отмечено повышение показателей «алекситимичности», нейротизма, тревожности, депрессивности и низкий уровень экстраверсии. В подобных случаях высока вероятность развития социальной дезадаптации пациентов, что в итоге приводит к значительному ухудшению качества жизни последних, вызывая стойкую утрату трудоспособности. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить эффективность метода БОС-терапии в комплексном лечении пациентов с жалобами на КГ, СУШ и/или головокружение на фоне изменений психосоматического статуса для улучшения качества диагностики и лечения данного контингента больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным проведенного психолого-психиатрического обследования, у 129 (68,6%) пациентов (76, 79%, больных с жалобами на СУШ и/или головокружение и 74, 80,4%, пациента с КГ) были выявлены расстройства невротического спектра (1-я группа). По номенклатуре МКБ-10, состояния квалифицировались как: соматоформное расстройство – в 47 случаях (36,4%), тревожно-депрессивное расстройство – в 58 случаях (45%), ипохондрическое расстройство – в 19 случаях (14,7%), реккурентное депрессивное расстройство – 9 человек (7%), органическое расстройство личности в связи с сосудистыми заболеваниями головного мозга – в 8 случаях (6,2%), паническое расстройство – в 25 случаях (21%). У 59 пациентов (31,4%) нарушения психоэмоционального статуса отсутствовали (2-я группа). У всех пациентов с симптомом КГ (n = 92), по данным проведенного комплексного оториноларингологического обследования с применением эндоскопических методов диагностики, была выявлена следующая органическая патология: синдром постназального затека, хронический вазомоторный ринит – 23 пациента (10%); хронический фарингит, вне обострения: гипертрофический – 44 пациента (18%), субатрофический – 10 пациентов (4%); хронический тонзиллит (простая форма/ТАФ1) – 56 пациентов (24%); гипертрофия язычной миндалины – 1 пациент (1%); хронический ларингит: катаральный – 63 пациента (26%), атрофический – 5 пациентов (2%); функциональная дисфония – 28 пациентов (12%); кисты надгортанника и черпаловидного хряща – по 2 пациента (2,1%); гранулема гортани – 1 пациент (1%); микроузелки голосовых складок – 1 пациент (1%); болезнь Рейнке – Гайека, начальная стадия – 1 пациент (1%). У 68 пациентов (73,9 %) был выявлен рефлюкс-эзофагит. В результате проведения комплексного отоневрологического обследования пациентов из 1-й группы с жалобами на СУШ и/или головокружение (n = 76) – в 63% случаев (48 пациентов, подгруппа 1А) было диагностировано наличие той или иной органической патологии со стороны слухового и/или вестибулярного анализаторов: хроническая нейросенсорная

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базах МНПЦО им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы и НПЦ психоневрологии Департамента здравоохранения г. Москвы было проведено комплексное обследование и лечение 188 пациентов, из них: 92 пациента с ведущей жалобой на КГ (18 мужчин, 19,6%, и 74 женщины, 80,4%) и 96 пациентов с жалобами на СУШ и/или головокружение (39 мужчин, 40,6%, и 57 женщин, 59,4%). Критериями включения больных в исследование были: возраст от 18 до 65 лет; затяжной характер течения (длительность ведущей симптоматики не менее 4 мес.); резистентность к проводимой стандартной фармакотерапии либо несоответствие данных инструментальных методов исследования слуха, вестибулярной или голосообразовательной функций субъективной оценке пациентами патологических симптомов; праворукость. Пациенты не включались в исследование (или исключались из него в процессе лечения) в следующих случаях: клинически значимые черепно-мозговые травмы и хронические соматические заболевания в стадии обострения/декомпенсации; состояния острого психоза; мнестико-интеллектуальные нарушения; очаговая неврологическая симптоматика; диэнцефальная и височная эпилепсия, в структуру приступа которых входят элементы панической атаки. Всем пациентам помимо общеклинического и оториноларингологического исследований до начала и после окончания курса терапии было проведено клинико-психологическое тестирование (с использованием шкал Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A) и депрессии (HAM-D), SCL-90 и TAS), а также регистрация клинических симптомов с использованием 10-балльных сенсорно-аналоговых шкал (САШ). Все пациенты были консультированы психиатром и психологом, а при необходимости – смежными специалистами (невролог, гастроэн-

71

ДИССЕРТАНТ

cовет

медицинский

cовет

№3

2014

Таблица 1. Динамика показателей субъективных ощущений пациентов, по данным 10-балльных САШ; показателей соматизации, тревожности, депрессивности пациентов, по данным психометрических шкал, до начала и после прохождения курса БОС-терапии

ДИССЕРТАНТ

Исследуемые показатели

КГ

СУШ

До лечения

После лечения

САШ

8,2 ± 0,71

HAM-A

25,2 ± 2,4

Головокружение

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

0,68 ± 0,4

8,2 ± 0,72

8,14 ± 1

21,3 ± 2,4

1,3 ± 0,6

7,6 ± 0,64

1,6 ± 0,42

7,6 ± 1

22,13 ± 2,2

8,4 ± 1,5

HAM-D

18,6 ± 1,2

6,32 ± 1

23 ± 2,13

6,5 ± 1,2

24,2 ± 2,5

7,3 ± 1,4

SCL-90 (соматизация)

1,51 ± 0,54

0,62 ± 0,2

1,16 ± 0,4

0,5 ± 0,1

1,3 ± 0,26

0,52 ± 0,2

SCL-90 (тревожность)

1,36 ± 0,42

0,7 ± 0,31

1,14 ± 0,3

0,48 ± 0,2

1,97 ± 0,5

0,62 ± 0,2

SCL-90 (депрессивность)

1,63 ± 0,34

0,54 ± 0,1

1,38 ± 0,4

0,64 ± 0,2

0,92 ± 0,1

0,41 ± 0,1

TAS

62,5 ± 0,32

55,6 ± 0,25

61,8 ± 0,3

53 ± 0,2

64 ± 0,3

55,7 ± 0,1

сти СУШ; исчезновение приступов головокружения или существенное ослабление сопутствующих вегетативных проявлений), а также уменьшение интенсивности или редукция жалоб на ощущение КГ, что было отражено в динамике показателей САШ. При регистрации клинических симптомов, по данным психометрических шкал, у всех пациентов после окончания курса БОС-терапии было отмечено достоверное снижение выраженности соматизации, суммарных показателей тревожности и депрессии по самоопроснику SCL-90, редукция суммарного рейтинга баллов по HAM-D и HAM-A (табл. 1). Также был зафиксирован прирост мощности альфа-ритма и снижение активности бета-ритма, что свидетельствует о снижении уровня тревожности и депрессии. Через 6 мес. после проведенного курса БОС-терапии было сделано повторное обследование 26 пациентов (39,3%). Сохранение положительных результатов со стороны исследуемых показателей отмечалось в 86% случаев.

тугоухость (одно-/двусторонняя, высокочастотная) – 48 пациентов (100%); кохлеовестибулопатия на фоне вертебральнобазиллярной недостаточности – 15 пациентов (31,3%), посттравматической энцефалопатии – 8 пациентов (16,6%), арахноидита задней черепной ямки – 4 пациента (8,3%); болезнь Меньера – 6 пациентов (12,5%). У 28 пациентов (29,2%) органическая патология со стороны слухового и/или вестибулярного анализаторов отсутствовала (подгруппа 1Б). Пациентам обеих групп было проведено консервативное лечение с учетом этиологии, патогенеза, сроков развития заболевания. Пациентам с гранулемой гортани и кистами надгортанника (3 человека) проведено хирургическое лечение, однако жалобы на ощущение КГ сохранялись. По результатам проведенного курса медикаментозной терапии 1-й группы пациентов – у 26 больных 1А подгруппы (54,2%), 14 пациентов 1Б подгруппы (50%) и 47 больных с симптомом КГ (51%) проведенное лечение было эффективным. По результатам лечения 2-й группы больных, положительный клинический эффект был достигнут в 88% случаев. 12 пациентов не завершили курса лечения по различным причинам. В схему комплексного лечения 66 пациентов (51,2%) 1-й группы (по 33 пациента с жалобами на КГ, СУШ и/или головокружения соответственно), у которых проведенная медикаментозная терапия не принесла положительного клинического эффекта, было включено 10 сеансов БОС-терапии (альфа-стимулирующий тренинг) и психофармакотерапия с учетом выявленного психосоматического расстройства. Длительность 1 сеанса – 30–40 мин, количество занятий в неделю – от 3 до 5 раз. Оценка эффективности проведенного курса лечения осуществлялась на основании анализа субъективных ощущений пациентов по данным 10-балльных САШ, изменений электрической активности мозга (уровней мощности альфа-, бета-, тета-ритмов), регистрации клинических симптомов на основе заключений психиатра и клинико-психологических тестирований (шкала Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A) и депрессии (HAM-D), SCL-90, TAS) до начала и после лечения. По окончании курса лечения у пациентов, получавших комплексную терапию с применением методики БОС, было отмечено: регрессирование кохлеовестибулярной симптоматики (снижение интенсивности или улучшение переносимо-

ВЫВОДЫ

Проведение комплексного отоневрологического исследования, клинико-функционального исследования голосообразующего аппарата, а также психолого-психиатрического исследования в диагностике пациентов с жалобами на КГ, СУШ и/или головокружение способствует выявлению наличия или отсутствия органической патологии со стороны органов шеи, слухового и/или вестибулярного анализаторов, а также сопутствующих нарушений психоэмоционального статуса данного контингента больных. Лечение пациентов с жалобами на КГ, СУШ и/или головокружение должно быть комплексным, с учетом выявленной сочетанной органической патологии и психосоматического расстройства. Применение метода БОС-терапии в комплексной терапии данного контингента больных позволяет добиться значительной редукции патологической симптоматики, снизить показатели соматизации, тревожности и депрессивности и уменьшить частоту повторных обращений. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

72