1 июль 2018 г.
(543)
13
КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
7
№13 (543), ИЮЛЬ 2018 Г.
СОБЫТИЕ
Конгресс кардиологов в Алматы – наука, образование, опыт
Ф.Т. Агеев
С.Т. Мацкеплишвили
Питер Ландсберг
and Electrophysiology Consultant and is the Director of Electrophysiology Service at Zayed Military Hospital (UAE) и многие другие. Плодотворной работы, укрепления научных связей, развития взаимовыгодного сотрудничества на благо здоровья людей пожелал участникам конгресса министр здравоохранения РК Елжан Биртанов. Профилактика болезней системы кровообращения весьма актуальна для Казахстана. В Государственной программе развития здравоохранения «Денсаулық» на 20162019 годы отмечается, что болезни системы кровообращения являются ведущей причиной смерти (22,3%), наиболее частые – ишемическая болезнь сердца, сосудистое поражение мозга, от которых ежегодно умирают около 30 тысяч человек. Рост первичной заболеваемости болезнями систе-
патологии, в том числе гастроэнтерологии, гепатологии, эндокринологии, аллергологии и нефрологии. По данным эпидемиологического исследования, проведенного НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, в 5 регионах Республики Казахстан наиболее распространенными факторами риска хронических неинфекционных заболеваний, в целом, являются неправильное питание (недостаточное употребление овощей и фруктов) – 78,8%, избыточная масса тела – 63%, гиподинамия – 53,7% и гиперхолестеринемия – 40,2%. Среди обследованного населения число курящих в среднем составило 11,8%. Частота встречаемости АГ, по данным опроса, составила 40,5%, стенокардии – 9,7%, перенесенного инфаркта миокарда – 2,5%, перенесенного ОНМК – 2,8%, фибрилляции предсердий – 2,9%. В долгосрочном плане сокращение смертности от ССЗ возможно только при условии изменения поведенческой модели населения. Привлечение внимания населения к данной проблеме поможет задуматься, какие конкретные шаги может сделать каждый для здоровья своего сердца. О сложной связи между холестерином в крови и болезнями сердца рассказал на конгрессе голландский профессор Питер Ландсберг: – Инфаркты и инсульты уносят жизни многих людей, и причиной половины из
мы кровообращения составляет почти 15%. В Национальной скрининговой программе, успешно реализуемой в Республике Казахстан с 2008 г., целевой группой для раннего выявления являются заболевания системы кровообращения. Раннее выявление факторов риска является определяющей мерой в профилактике возникновения ССЗ. Президент Ассоциации кардиологов РК, доктор медицинских наук, профессор Салим Беркинбаев рассказал о том, что в Казахстане внедряются новейшие методы диагностики и лечения болезней системы кровообращения, развивается интервенционная кардиология, электрофизиологические методы диагностики и лечения заболеваний сердца, увеличивается количество сложнейших кардиохирургических вмешательств, проводимых казахстанскими специалистами. Успешно внедряются современные методы диагностики и лечения заболеваний внутренней
них является атеросклероз сосудов, который, в свою очередь, является следствием повышенного холестерина в крови у мужчин и женщин, – заявил он. – Высокий холестерин в крови, не считавшийся проблемой еще несколько десятков лет назад, сейчас волнует многих. Причем патология эта наблюдается не только у взрослых, но и у детей в самом раннем возрасте. Если повышен холестерин у ребенка, то требуется немедленно установить причину такого явления, поскольку это чревато ранними сердечными заболеваниями из-за недостаточного снабжения кровью и даже инсультом, который в последнее время особенно «помолодел». Поэтому сегодня все чаще говорят, что профилактику холестериновых бляшек следует начинать как можно раньше. В целом методы предотвращения кардиоваскулярных заболеваний в Нидерландах не очень отличаются от тех методов,
«Болезнь легче предупредить, чем лечить» – под единым девизом в Алматы прошел целый ряд значимых событий – X Конгресс кардиологов, V Съезд терапевтов Республики Казахстан, IX Конгресс Ассоциации кардиологов Тюркского мира. В рамках масштабного форума состоялась конференция, посвященная 40-летию Алма-Атинской декларации ВОЗ по ПМСП. Участниками этих инновационных мероприятий стали ведущие ученые и практики нашей страны, а также представители известных мировых школ лечения сердечно-сосудистых патологий и других внутренних болезней. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в результате инфарктов и инсультов умирают более 17 млн человек. В Казахстане уровень смертности от ССЗ среди всех причин смертности в последние годы вырос до 55%. В республике зарегистрировано почти два миллиона человек, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Потому переоценить значимость обмена опытом и знаниями, который проходил на всех площадках Кардиологического конгресса невозможно. Врачи самых разных клинических специальностей: кардиологи, генетики, детские кардиологи, терапевты, онкологи, ревматологи, хирурги, эндокринологи, фармакологи с огромным интересом обсуждали внедрение передовых медицинских технологий, возможности комплексного подхода к профилактике, к диагностике и лечению сердечно-сосудистых и сопутствующих заболеваний. Ведущие специалисты Казахстана, Германии, Венгрии, Турции, ОАЭ, Нидерландов, Польши, Греции, Грузии, России, Украины, Кыргызстана, Туркменистана, Азербайджана рассказывали о приоритетных направлениях и основных стратегиях развития кардиологической и терапевтической службы в своих странах, проводили мастер-классы, секционные научные заседания, совместные сессии с Ассоциацией сердечной недостаточности, с Европейским обществом кардиологов. Свои исследования на конгрессе представили: MD, PhD Медицинского университета – больницы Гронингена (UMCG) Питер Лансберг (Нидерланды); д.м.н., профессор Ф.Т. Агеев, член Всероссийского научного общества кардиологов (РФ); д.м.н., профессор Ключников И.В., главный научный сотрудник Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (РФ,); д.м.н., профессор И.В. Фомин, председатель правления ОССН, профессор кафедры внутренних болезней Нижегородской государственной медицинской академии (РФ); член-корреспондент РАН, профессор, д.м.н. С.Т. Мацкеплишвили, Университетская клиника МГУ имени М.В. Ломоносова (РФ); профессор Анджей Рынкевич, заведующий отделением кардиологии и кардиохирургии, Варминско-Мазурский университет (Республика Польша); Firdovsi Ibrahimov, Prof. Dr., President TWCA (Азербайджан); Mahmut Sahin, Prof. Dr., President TSC (Турция); Mustafa Kemal Erol, Prof. Dr., President Elect TSC (Турция); к.м.н., доцент В.А. Голик, уполномоченный для реабилитации участников АТО (Украина); Salem Alkaabi, MBBS, FACC, FRCP(C), CCDS, Adult Interventional Cardiologist
8
Ю.М. Лопатин
которые применяются в Казахстане. Самое большое влияние на эту проблему оказывают, конечно, образ жизни граждан и питание. И самый негативный фактор – это курение. В Западной Европе правительства стран уделяют огромное внимание вопросу важности здорового образа жизни для своих граждан и таким образом они буквально управляют уровнем ССЗ. В Голландии есть специальная программа, которая называется «Здоровое старение». Ее задача – сделать так, чтобы врачи вмешивались в жизнь пациента гораздо раньше, нежели тогда, когда болезнь уже заявила о себе. То есть речь идет о профилактике. Голландия – первая страна в мире, которая начала определять пациентов с очень высоким холестерином, основываясь на генетической предрасположенности. У нас развернута национальная скрининоговая программа, цель которой – определить граждан с высоким риском холестерина, исходя из генетической предрасположенности всех членов его семьи. Это очень успешная программа, которая расширяется глобально, и я думаю, когда-нибудь она будет запущена и в Казахстане, – выразил надежду Питер Ландсберг. Профессор Фаиль Агеев в своем выступлении отметил, что одним из основных направлений деятельности кардиологов и терапевтов является первичная и вторичная профилактика осложнений атеросклероза, прежде всего, ишемической болезни сердца. Основополагающим аспектом этой профилактики в последние десятилетия стала борьба с гиперлипидемией. Значимые результаты в этом направлении достигнуты с помощью статинов. – Роль статинов в профилактике тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний сложно переоценить. Модификация с их помощью липидного профиля стала основной стратегией не только во вторичной профилактике, при уже имеющихся клинических проявлениях атеросклероза, но и в первичной профилактике у пациентов с высоким риском. Положительное влияние вторичной профилактики статинами на прогноз больных отмечено во множестве рандомизированных контролируемых исследований, в основном включавших пациентов с различными проявлениями ишемической болезни сердца. Накапливается все больше данных о пользе статинов в первичной профилактике при гипер- и дислипидемии, сахарном диабете, артериальной гипертонии, микроальбуминурии, которая способна не только снизить вероятность сердечно-сосудистых осложнений (ССО), но и улучшить качество жизни больных и, что чрезвычайно важно, оправданна экономически, – рассказал профессор. Специалисты, участвовавшие в дискуссиях, много говорили о том, что залог успешной диагностики и лечения сегодня в междисциплинарном подходе. Часто сложные пациенты страдают сразу несколькими заболеваниями, в таких случаях крайне важно подбирать лечение с учетом всех факторов и индивидуальных особенностей – этим занимается персонифицированная медицина. Особый интерес был проявлен большинством слушателей к сателлитным симпозиумам по актуальным вопросам современной кардиологии и терапии; совместным сессиям с Европейской Ассоциацией Сердечной недостаточности и Европейским обществом кардиологов, с «Обществом сердечного ритма стран Шелкового пути»; конкурсу молодых ученых; мастер-классам с участием ведущих специалистов. Мастер-классы в области интервенционной аритмологии, а также по совместной секции с «Обществом сердечного ритма стран Шелкового пути» провел руководитель отдела аритмологии НИИ кардиологии и внутренних болезней – Р.Р. Реквава Коллеги из разных стран с интересом наблюдали за тем, как казахстанский
КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
№13 (543), ИЮЛЬ 2018 Г.
СОБЫТИЕ
кардиохирург проводит уникальную операцию на сердце, во время которой 60-летняя пациентка находится в полном сознании и даже разговаривает с врачом. – У пациентки был риск внезапной смерти, и ее качество жизни было снижено. Соответственно, мы имплантировали специальный аппарат, который позволяет улучшить работу сердца. У данного аппарата есть устройство в виде мобильного телефона, который записывает данные пациента и передает на наш сервер. Есть опасности, которые пациент может не понять, а мы будем знать, и мы можем предупредить эту опасность. По такому принципу онлайн-связи общаются сейчас медики с большинством своих пациентов. Современные технологии избавили от необходимости всякий раз приходить на прием, чтобы продлить, к примеру, стандартное лечение. И все это тоже входит в состав первичной медико-санитарной помощи, так же как и проводимые здесь операции. Пациентов со всей страны записывают на них тоже дистанционно – через портал, – рассказал Роин Реквава. Автором мастер-класса «Исследование пациентов с имплантированным биорезорбируемым скаффолдом Magmaris с применением инновационной технологии – оптикокогерентной томографии» стал заведующий рентгеноэндоваскулярным операционным отделением НИИ кардиологии и внутренних болезней А.Е. Колесников Мастер-класс «Хирургия аорты и аортального клапана» провел к.м.н., заведующий отделением кардиохирургии НИИ кардиологии и внутренних болезней Алдешев А.А. За работу секции Ассоциации кардиологов Тюркского ритма отвечал д.м.н., профессор Н.А. Абдикалиев Работа секции «Метаболический синдром, токсические и лекарственные повреждения в клинике внутренних болезней» и секция «Сердце и диабет» велась
направлений, которое активно развивает наша компания. Еще одно общественно важное событие, которое было приурочено к масштабному конгрессу – фотовыставка «Оденься в красное!». Организатором выставки выступила Ассоциация кардиологов Казахстана при поддержке Российского кардиологического общества и компании «Байер». Как было заявлено, главная цель фотовыставки – привлечение внимания к проблеме профилактики и возможным рискам сердечно-сосудистых заболеваний. Акция является аналогом американского проекта с более чем десятилетней историей «Go Red for Women». Центральным элементом фотовыставки является красное платье, символизирующее тревогу в связи со стремительным ростом распространенности сердечно-сосудистых заболеваний
под руководством к.м.н., заведующей кафедрой внутренних болезней с курсом эндокринологии НИИ кардиологии и внутренних болезней Л.Б. Даньяровой Мастер-классы «Функциональные исследования органов дыхания и современные технологии доставки ингаляционных препаратов», «Лекарственная аллергия, алгоритмы первичной и вторичной профилактики в учреждениях ПМСП» провел д.м.н., руководитель Республиканского аллергологического центра НИИ кардиологии и внутренних болезней Т.Т. Нурпеисов. К форуму была приурочена выставка лекарственных средств, на которой были представлены линейки кардиопрепаратов многих отечественных и зарубежных производителей. К примеру, врачи и специалисты здравоохранения могли не отходя от стенда SANTO проиграть клинический случай с выбором диагноза и терапии в кардиологии с помощью новых технологий, а именно благодаря использованию специального приложения, которое было разработано для данной конференции. – Такие мероприятия важны тем, что помогают не только развитию полезного сотрудничества, но, прежде всего, они помогают разработке практических рекомендаций по совершенствованию системы здравоохранения в Казахстане, – заявил генеральный директор компании SANTO Ижи Урбанец. – Как партнеры государства в построении современной системы здравоохранения, мы были рады оказать поддержку в организации конгресса, к тому же кардиология – одно из стратегических
во всем мире. При помощи акции организаторы попытались изменить отношение женщин к вопросам профилактики и популяризировать профилактические меры по борьбе с болезнями системы кровообращения. Женщины оказались в фокусе проекта далеко не случайно. По данным социологических исследований, 83% женщин считают себя ответственными за здоровье семьи, и эту точку зрения разделяют 65% мужчин. Также выяснилось, что женщины занимают активную позицию по отношению к профилактике кардиорисков и здоровью в целом. Главным участником выставки стала известная казахстанская певица, заслуженный деятель РК Карина Абдуллина. Она призвала казахстанцев внимательнее относиться к здоровью собственному и самых близких людей, потому что проблема болезней сердца сегодня актуальна как никогда. – Песни, в которых бы не упоминалось слово «сердце», можно пересчитать по пальцам, – говорит Карина Абдуллина. – Ведь это не просто насос, перекачивающий кровь. Сердце способно чувствовать, сострадать, давать нам советы. Я приняла участие в этой акции неспроста. Инфаркт отнял у меня самые дорогие мне жизни. Моя мама ушла в возрасте 48 лет. Она не пила, не курила, но принимала все близко к сердцу, будучи творческим человеком. Мой папа покинул меня вследствие обширного инфаркта миокарда. Мой ближайший друг, соратник и коллега Булат Сыздыков, с которым мы 24 года прославляли искус-
КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
ство Казахстана в стране и за ее пределами, тоже стал жертвой сердечно-сосудистого заболевания. И всеми любимый Батырхан Шукенов, который тоже был моим близким другом, умер от инфаркта. Я, конечно, не врач, но, по моему субъективному мнению, любое заболевание имеет психосоматическую природу. Сердцем мы чувствуем, оно у нас за кого-то болит. Я призываю интровертов работать с психологами, не держать печаль в своем сердце и выплескивать наружу то, что вас тревожит. Я счастливый человек в отличие от многих. Почему? Потому что я имею возможность сублимировать свою сердечную боль в творчество, – уверена Карина Абдулина. На пресс-конференции для журналистов, говоря о научных открытиях, которые обсуждаются на конгрессе, профессор Симон Мацкеплишвили рассказал, что сегодня мы являемся свидетелями настоящей революции, которая происходит в выборе наилучшего лечения пациентов с нарушениями обмена холестерина. – Появились совершенно новые классы препаратов. Выявлены определенные белки, участвующие в обмене холестерина, мы начинаем использовать антитела к этим белкам. Сейчас во всем мире идут исследования по использованию генотерапии, специальных генетических молекул, которые блокируют считывание генов неправильного белка. Распутав эту цепочку от начала и до конца, мы будем иметь возможность помогать пациентам, особенно с наследственным нарушением липидного обмена. Конечно никто не отменял факторы риска, единые во всем мире – это курение, гипертензия, стрессы, сахарный диабет, который, к сожалению, наступает, учитывая наш неправильный образ жизни и питание. Мир меняется, мы больше зависим от различных электронных устройств, но это сильно перегружает нашу психоэмоциональную сферу. Каждый год в мире проводятся два больших кардиологических конгресса – в Европе и США, и на каждом из них представляются новые революционные данные, которые меняют наши взгляды на очередную проблему в кардиологии, вырабатываются новые фармакологические подходы к этой проблеме. Сейчас активно внедряется телемедицинская система, то есть дистанционное оказание медицинских услуг с помощью различных средств телекоммуникации. Она позволяет врачу контролировать состояние пациента там, где он находится. То есть не нужно приходить в больницу,
все физиологические параметры жизнедеятельности будут переданы вашему лечащему врачу тогда, когда он их затребует. Я уверен, что это позволит нам выявлять заболевания на самой ранней стадии, и даст возможность радикально снизить смертность от кардиологических проблем, – заявил Симон Мацкеплишвили. Юрий Михайлович Лопатин – врач-кардиолог высшей квалификационной категории, д.м.н., профессор, представлявший на конгрессе Европейскую ассоциацию по сердечной недостаточности отметил, что Казахстан сделал стремительный рывок вперед в области решения проблем сердечной недостаточности. – На международных конференциях растет число докладчиков, которые представляют РК. Это очень важно, это классический пример того, что если работать вместе, сотрудничать с врачами всего мира, то и результаты не заставят себя ждать. Надо признать, что за последние годы в США и развитых европейских странах зафиксировано значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Это связано с активной пропагандой здорового образа жизни, которая ведется в этих государствах. К сожалению, все постсоветские страны относятся к категории очень высокого риска ССЗ. Поэтому так важно освещать значимость профилактики кардиологических заболеваний, в этом мы работаем с журналистами в одной команде. Сегодня мы говорим – нам нужно снизить уровень холестерина, и мы знаем, что у больных это дает увеличение продолжительности жизни. Нам вместе нужно сделать так, чтобы все население четко понимало, какие факторы могут сокращать продолжительность жизни. Необходимо сформулировать ответственность – не только государства, но и любого рядового человека, который продолжая курить, берет на себя ответственность за проблемы в будущем, он должен четко представлять, что государство в дальнейшем потратит на него гораздо большее количество усилий. И точно такая же ответственность должна быть у медицинского работника. Каждый из них должен хорошо понимать, при какой нозологии, какое количество методов диагностики и лечения он обязан сделать. Четкое выполнение этих методик является обязательным условием для населения и медицинских работников во всем мире. Это главная цель конгресса, главная цель нашей с вами встречи – скоординироваться и выработать единую точку зрения на проблему. Какие бы замечательные методики не появились в мире, очень важным условием является принятие системой здравоохранения этих методик для реальной клинической практики. Не просто сказать, что это хорошо, а утвердить как руководство к действию. И обязательно как для врача, так и для пациента, выполнять эти рекомендации. Только тогда совокупность методов диагностики позволит четко понять на какие факторы и в каком объеме оказывать воздействие, потому что все это требует больших усилий – материальных, эмоциональных, физических. Должна быть уверенность у всех, что действие по тому или иному фактору осознанное, оно проверено и гарантирует снижение риска смертности, – заявил профессор Лопатин. Благодарим всех участников пресс-конференции, организаторов и спикеров конгресса за отличную организацию, сотрудничество, актуальную и интересную информацию. Подготовила Елена Томилова
9
№13 (543), ИЮЛЬ 2018 Г.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Рациональная фармакотерапия в кардиологии Большая часть населения планеты в настоящий момент имеет те или иные проявления ишемической болезни сердца (ИБС). Стрессовые ситуации, вредные привычки, употребление слишком большого количества скрытых жиров в различных продуктах приводят к тому, что наши сосуды буквально забиваются холестериновыми бляшками. В итоге происходит нарушение равновесия между потребностями сердечной мышцы в необходимых для обмена веществах и возможностями их доставки по сердечным артериям. В данной статье представляем вашему вниманию клинические исследования антиатеросклеротических свойств препарата амлодипин, проведенные доктором медицинских наук, профессором, заведующим кафедрой кардиологии с функциональной диагностикой ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета Юрием Лопатиным.
Амлодипин в лечении больных ишемической болезнью сердца: фокус на антиатеросклеротические свойства препарата
Амлодипин – по классификации T. ToyaOka и W.G. Nayler, дигидропиридиновый антагонист кальция третьего поколения – по праву занимает лидирующие позиции среди представителей данного класса лекарственных средств. Препарат выделяется своими фармакологическими характеристиками, например, такими как высокая биодоступность (64-90%), длительный период полувыведения (35-50 часов) и большая продолжительность действия (72 часа). Это позволяет принимать препарат 1 раз в сутки. При приеме внутрь амлодипин медленно и практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, пища не оказывает влияния на скорость и степень всасывания препарата. В сыворотке 95-98% дозы препарата связываются с белками плазмы. Максимальная концентрация амлодипина в крови достигается через 6-12 часов после его приема. Амлодипин подвергается интенсивному метаболизму в печени с образованием неактивных метаболитов, при этом элиминация препарата имеет двухфазный характер. Период полувыведения амлодипина у взрослых составляет 30-50 часов. Длительность действия препарата обусловлена его медленным высвобождением из связи с рецепторами. Амлодипин характеризует высокая тканевая селективность (блокирование медленных кальциевых каналов L-типа и снижение внутриклеточной гиперкальциемии), действие препарата в 80 раз больше выражено в отношении гладкомышечных клеток сосудов в сравнении с кардиомиоцитами. Это определяет снижение общего периферического сосудистого сопротивления и отсутствие влияния на сократимость миокарда, функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость. При приеме амлодипина не развиваются отрицательные метаболические эффекты, поэтому препарат может с успехом применяться у больных сахарным диабетом и подагрой. Амлодипин эффективен и при наличии сопутствующей бронхиальной астмы. Примечательно, что амлодипин оказался одним из наиболее часто изучаемых в рандомизированных клинических испытаниях (РКИ) дигидропиридиновых антагонистов кальция. Полученные в РКИ результаты оказали существенное влияние на формирование современных рекомендаций по ведению пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Так, после завершения таких крупных РКИ, как ALLHAT (n=33357), VALUE (n=15245), ASCOTBPLA (n=19257), ACCOMPLISH(n=11506) и ряда других, были не просто определены клинические ситуации, в которых целесообразен выбор антагонистов кальция для лечения пациентов с артериальной гипертонией (АГ), а выделены приоритеты в выборе рациональных комбинаций антигипертензивных средств. Действительно, именно дигидропиридиновые антагонисты кальция наиболее часто рекомендуются для формирования предпочтительных комбинаций в лечении общей популяции больных АГ, и эта позиция во многом связана с результатами РКИ, в которых применялся амлодипин. Амлодипин обладает значительным антиангинальным (антиишемическим) действием и широко используется при лечении стабильной стенокардии, а также вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала). При приеме 1 раз в сутки амлодипин сохраняет свой антиангинальный (антиишемический) эффект на протяжении более 24 часов, длительная терапия препаратом характеризуется хорошей переносимостью. По своей антиангинальной (антиишемической) эффективности амлодипин не уступает β-блокаторам и другим антагонистам кальция. Однако в отличие от недигидропиридиновых антагонистов кальция верапамила и дилтиазема препарат можно комбинировать с β-блокаторами, что позволяет значительно усилить эффект антиангинальной терапии. Так, в РКИ CAPE II было показано, что амлодипин и дилтиазем в режиме монотерапии оказывают одинаковый антиишемический эффект (через 24 часа без приема препаратов общее время нагрузки все-таки было достоверно выше в группе амлодипина). Добавление второго антиангинального средства вызывало закономерное усиление антиишемического эффекта, однако по такому параметру, как время до развития приступа стенокардии при проведении нагрузочного теста, комбинация амлодипина и атенолола достоверно превосходила сочетание дилтиазема и изосорбид-5-мононитрата. Итак, благоприятные фармакодинамические и фармакокинетические свойства амлодипина обусловливают широкое применение препарата в реальной клинической практике в качестве антигипертензивного и антиангинального средства. Однако принято считать, что для больных ИБС помимо антигипертензивного и антиангинального действия амлодипина очень важную роль играет еще одно позитивное свойство препарата — способность оказывать антиатеросклеротический эффект.
результатов была предложена гипотеза возможной активации нейрогуморальных систем в ответ на гемодинамические эффекты этих короткодействующих антагонистов кальция. В свою очередь, внимание было обращено на длительно действующие антагонисты кальция как препараты с более предпочтительными фармакодинамическими и фармакокинетическими характеристиками, что должно определить более выраженное антиатеросклеротическое действие. В настоящее время получены убедительные экспериментальные данные, свидетельствующие об отчетливых антиатеросклеротических эффектах амлодипина (как уже указывалось выше, длительно действующего препарата с отличными фармакодинамическими и фармакокинетическими характеристиками). Установлено, что амлодипин обладает антиоксидантной активностью, ремоделирующим действием на мембраны клеток гладкой мускулатуры сосудов. Кроме того, он способен подавлять пролиферацию, миграцию клеток гладкой мускулатуры сосудов и апоптоз эндотелиальных клеток, увеличивать продукцию оксида азота эндотелиальными клетками, модулировать экспрессию гена, а также подавлять экспрессию металлопротеиназ матрикса. Все эти механизмы обеспечивают позитивный результат в отношении стабилизации атеросклеротических бляшек и сосудистого ремоделирования у больных ИБС (а значит, и позволяют снизить риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у данной категории пациентов).
Амлодипин и атеросклероз: PREVENT
Рассмотрим более подробно результаты тех рандомизированных клинических испытаний, в которых целенаправленно изучалось антиатеросклеротическое действие дигидропиридинового антагониста кальция амлодипина. Первым РКИ, посвященным данной проблеме, стало многоцентровое плацебо контролируемое исследование PREVENT. Целью последнего явилась проверка гипотезы о возможности амлодипина замедлять прогрессирование коронарного атеросклероза у больных ИБС. В исследование включены 825 больных ИБС с атеросклеротическим стенозом коронарных артерий, подтвержденным результатами количественной коронарной ангиографии (диаметр стеноза ≥ 30%). Начальная доза амлодипина составила 5 мг и при хорошей переносимости увеличивалась до 10 мг препарата в сутки. Длительность наблюдения составила 36 месяцев. В качестве первичной конечной точки были выбраны изменения среднего минимального диаметра сегмента коронарной артерии с исходным диаметром стеноза 30%. В этом же исследовании проверялась возможность амлодипина уменьшать выраженность атеросклероза сонных артерий (измерение при помощи ультрасонографии в В-режиме толщины интима-медиа — ТИМ). Кроме того, в РКИ PREVENT анализировалась и частота развития таких клинических исходов, как смерть по всем причинам, а также основные фатальные и нефатальные сосудистые события и процедуры. Через 36 месяцев наблюдения было установлено, что среднее снижение минимального диаметра стенозов коронарных артерий оказалось одинаковым в группах плацебо и амлодипина, соответственно, 0,084 мм и 0,095 мм (p=0,38). В свою очередь, у пациентов, получавших амлодипин, ТИМ сонных артерий достоверно уменьшилась на 0,0126 мм, в то время как в группе плацебо этот показатель увеличился на 0,033 мм (р = 0,007) Рисунок 1. Влияние амлодипина на толщину интима-медиа сонных артерий (оригинальный рисунок по данным исследования)
Расчетное 3-х летнее изменение сегмента общей сонной артерии составило +0,011 мм увеличения в группе плацебо против -0,046 мм уменьшения у пациентов, принимавших амлодипин (95% доверительный интервал – ДИ различий 0,090 – -0,024 мм). Амлодипин не оказывал влияния на смертность по всем причинам, частота встречаемости комбинированного показателя (фатальные и нефатальные коронарные и цереброваскулярные события) составила 23 случая в группе амлодипина и 28 случаев в группе плацебо (отношение рисков – ОР 0,82, 95% ДИ 0,47- 1,42). Амлодипин снижал частоту госпитализаций по поводу хронической сердечной недостаточности и нестабильной стенокардии (61 в группе амлодипина против 88 у пациентов, получавших плацебо, ОР 0,65, ДИ 0.47-0.91) Рисунок 2. Госпитализации по поводу нестабильной стенокардии/хронической сердечной недостаточности и потребность в реваскуляризации в РКИ PREVENT
Антиатеросклеротический эффект антагонистов кальция
Гипотеза о потенциальной возможности антагонистов кальция оказывать антиатеросклеротический эффект возникла тогда, когда стало ясно, что многие клеточные и воспалительные процессы формирования атеросклероза развиваются при нарушении гомеостаза кальция. Это позволило выдвинуть предположение о том, что антагонисты кальция смогут замедлить прогрессирование ИБС вне зависимости от их гемодинамического действия. В 90-х годах прошлого века были выполнены РКИ, в которых было изучено влияние дигидропиридиновых антагонистов кальция (никардипина, нифедипина и исрадипина) на развитие атеросклеротического процесса в коронарных артериях у больных ИБС (в качестве контроля использовалась коронарная ангиография). Оказалось, что эти препараты достоверно снижают частоту развития новых атеросклеротических бляшек в коронарных артериях без существенного влияния на уже существующие атеросклеротические поражения артерий (одновременно было отмечено снижение риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов по сравнению с плацебо). В качестве объяснения полученных
10
Различия в основном были связаны с уменьшением частоты встречаемости нестабильной стенокардии (60 против 85 случаев в группе плацебо, ОР 0,67, ДИ 0,48-0.93). Кроме того, терапия больных ИБС амлодипином приводила к снижению потребности в реваскуляризации миокарда (53 случая в группе амлодипина против 86 в группе плацебо, ОР=0,57, ДИ 0,41-0,81). Позже в рамках ретроспективного анализа РКИ PREVENT была проведена повторная оценка влияния амлодипина на прогрессирование и/или регрессирование коронарного атеросклероза у 696 пациентов с ИБС и атеросклеротическим поражением коронарных артерий, подтвержденным результатами количественной коронарной ангиографии (с ≥ 1 участком поражения с диаметрами стеноза ≥ 30% и 5%-20%, соответственно). Было уста-
КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
№13 (543), ИЮЛЬ 2018 Г.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
новлено, что прогрессирование коронарного атеросклероза напрямую зависит от исходного диаметра минимального просвета артерии. Так, у больных ИБС с более низкими исходными значениями минимального диаметра (более тяжелое поражение сосуда) отмечалось регрессирование коронарного атеросклероза. Причем у пациентов с исходным диаметром стеноза > 70% терапия амлодипином вызывала более выраженное регрессирование атеросклероза по сравнению с плацебо (p<0,0001). У 634 больных ИБС, принимавших участие в РКИ PREVENT, было также проведено сравнение предиктивного значения маркера оксидативного стресса (малонового диальдегида), маркеров воспаления и других факторов риска в отношении развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Было установлено, что наиболее высокие значения малонового диальдегида плазмы крови (измеряемого по содержанию реактивных субстанций тиобарбитуровой кислоты) выступают в роли независимого предиктора и ассоциируются с наиболее высоким относительным риском основных сосудистых событий – 3,30 (95% ДИ 1,47-7,42; p<0,038), нефатальных сосудистых событий – 4.10 (95% ДИ 2,55-6,60; p<0,0001) и вмешательств на артериях –3.84 (95% ДИ 2,56-5,76; p< 0,0001). Заметим, что в другом анализе РКИ PREVENT было показано, что и гидроперекиси липидов плазмы также могут выступать в роли предиктора неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у пациентов ИБС. Так, наиболее высокая квартиль гидроперекиси липидов ассоциировалась с повышением относительного риска нефатальных сосудистых событий – 3,24 (95% ДИ 1,86-5,65; p<0,0001), вмешательств на сосудах – 1,80 (95%ДИ 1,132,88; p<0.014) и всех сосудистых событий и процедур – 2,23 (95% ДИ 1,44-3,44; p<0,0003). Исходный уровень гидроперекиси липидов плазмы коррелировал с уровнем растворимых внутриклеточных молекул адгезии (p<0,001), реактивных субстанций тиобарбитуровой кислоты (p<0,001) средним процентом изменений стеноза (для сегментов с сужением > 50% (p<0,048). Примечательно, что терапия больных ИБС дигидропиридиновым антагонистом кальция амлодипином ассоциировалась со снижением частоты развития сердечно-сосудистых событий и уменьшением уровня гидроперекиси липидов плазмы(по сравнению с плацебо).
ния периферических артерий. Для дополнительного исследования с применением внутрисосудистого ультразвукового исследования конечной точкой был обозначен процент изменения объема атеромы в сравниваемых сегментах коронарной артерии (через 24 месяца лечения по сравнению с исходными значениями). Исходно уровень АД у больных ИБС составил в среднем 129/78 мм рт.ст., в процессе проводимого лечения он повысился в группе плацебо на 0,7/0,6 мм рт.ст. и снизился на 4,8/2,5 мм рт.ст. (группа амлодипина) и на 4,9/2,4 мм рт.ст. (группа эналаприла), p<0,001 (для двух последних групп по сравнению с плацебо). В процессе проводимого лечения было отмечено, что анализируемые сердечно-сосудистые события наблюдались у 151 (23,1%) больного ИБС в группе плацебо, у 100 (16,6%) пациентов, принимавших амлодипин, ОР 0,69, 95% ДИ, 0,54-0,88, P=0,003 и у 136 (20.2%) больных в группе эналаприла (ОР 0,85; 95% ДИ, 0,67-1,07)
Амлодипин и атеросклероз: CAPARES
Достоверных отличий по частоте развития первичной конечной точки между группами пациентов ИБС, получавших амлодипин и эналаприл, обнаружено не было (ОР, 0,81; 95% ДИ, 0,63 – 1,04, P=0,01). По данным внутрисосудистого ультразвукового исследования, по сравнению с исходным состоянием было обнаружено достоверное прогрессирование атеросклеротического процесса в коронарных артериях у больных ИБС, получавших плацебо (p<0,001), тенденция к прогрессированию у пациентов, принимавших эналаприл (p=0,08) и отсутствие прогрессирования процесса в группе амлодипина (p=0,31). Примечательно, что у больных ИБС с уровнем АД выше среднего амлодипин обеспечивал достоверное замедление увеличения объема атеромы (0,2% [3,9%]) по сравнению с плацебо (2,3% [4,7%]), p=0,02. Коэффициент корреляции между величинами снижения АД и показателями прогрессирования атеросклероза коронарных артерий составил 0,19, p=0,07. В качестве ограничений авторы РКИ CAMELOT выделили среднее, по меркам исследований, количество включенных пациентов с ИБС (n=1991), а также использование комбинированной конечной точки, в состав которой входило достаточно большое число показателей. Тем не менее, авторы пришли к заключению, что у больных ИБС с нормальным уровнем АД терапия амлодипином снижает риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Кроме того, для амлодипина были получены доказательства способности замедлять прогрессирование атеросклеротического процесса в коронарных артериях. Целью РКИ ENCORE II стало изучение влияния дигидропиридинового антагониста кальция нифедипина ГИТС (30-60 мг/сут) на эндотелиальную вазомоторную функцию коронарных артерий и размер атеросклеротических бляшек у пациентов со стабильной ИБС. В исследование были включены 454 пациента с атеросклерозом левой коронарной артерии (c величиной стеноза сегмента артерии ≤ 40%) и отсутствием вазодилатации коронарной артерии в ответ на инфузию ацетилхолина. Длительность терапии препаратом колебалась от 18 до 24 месяцев (в среднем 622 дня). Исходно уровень АД в двух сравниваемых группах больных ИБС (нифедипина ГИТС и плацебо) составил 133/77 и 132/78 мм рт.ст. Было установлено, что нифедипин ГИТС по сравнению с плацебо обеспечил снижение систолического АД (на 5,8 мм рт.ст., 95% ДИ - 10,4 – -1,2, p=0,014), диастолического АД (на 2,1 мм рт.ст., 95% ДИ -4,7-0,5, p=0,109), общего холестерина (на 3,8 мг/дл, 95% ДИ -14,2-6,6, p=0,472) холестерина липопротеидов низкой плотности (на 4,8 мг/дл, 95% ДИ -13,3-3,7, p=0,233) и повышение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности на 3,6 мг/дл, 95% ДИ -0,2-7,0, p=0,040). Нифедипин ГИТС снижал вазоконстрикторный ответ сегмента коронарной артерии на введение ацетилхолина на 6,3% (95% ДИ 1,6-10,9, p=0,0088). Вместе с тем, нифедипин ГИТС не оказывал существенного влияния на размеры атеросклеротической бляшки коронарной артерии. Так, общий объем атеромы коронарной артерии (исходно он равнялся 157 мм3 и 140 мм3 в группах плацебо и нифедипина ГИТС, соответственно, p=0,168). После лечения общий объем атеромы уменьшился всего на 1,9% и 1,0% в группах плацебо и нифедипина ГИТС, соответственно. Авторы РКИ ENCORE II пришли к заключению о том, что коронарный атеросклероз является прогрессирующим по своей природе состоянием. Более того, они отметили позитивное действие изучаемого антагониста кальция на эндотелиальную функцию, но не на размер атеросклеротической бляшки коронарной артерии. Проводя сопоставление с результатами РКИ CAMELOT, эти авторы подчеркнули тот факт, что в клинических условиях антиатеросклеротические эффекты антагонистов кальция проявляются в меньшей степени, чем в экспериментальных исследованиях.
В контексте полученных в РКИ PREVENT результатов интересно проанализировать данные еще одного исследования — РКИ CAPARES, в котором также изучался дигидропиридиновый антагонист кальция амлодипин. Целью этого проспективного двойного слепого РКИ стала оценка влияния амлодипина на частоту рестенозов и клинических событий у больных ИБС. Пациентам со стабильной стенокардией (n=635) выполнено чрескожное коронарное вмешательство – транслюминальная коронарная ангиопластика. Терапия амлодипином (начальная суточная доза – 5 мг с последующим ее повышением до 10 мг) начиналась за две недели до процедуры и продолжалась четыре месяца. Первичной конечной точкой в РКИ CAPARES было уменьшение диаметра просвета сосуда (оцениваемое количественной коронарной ангиографией). Также была проанализирована частота таких событий, как смерть от всех причин, инфаркт миокарда, повторные транслюминальные коронарные ангиопластики и коронарные шунтирования. Исходно минимальный диаметр просвета был сопоставимым в группах амлодипина и плацебо – соответственно, 0,92±0,35 мм и 0,92±0,40 мм (p=0,95). Непосредственно после процедуры транслюминальной коронарной ангиопластики минимальный диаметр просвета сосуда составил 1,82±0,37 мм (группа амлодипина) против 1,79±0,34 (p=0,40), а в конце исследования он равнялся, соответственно, 1,52±0,57 мм и 1,50±0,59 мм (p=0,71). Среднее уменьшение диаметра просвета через 4 месяца лечения составило 0,30±0,45 мм в группе амлодипина и 0,29±0,49 мм у больных, получавших плацебо (p=0,84). Частота рестенозов также оказалась одинаковой в двух изучаемых группах больных ИБС: 29,7% у пациентов, принимавших амлодипин, и 29,9% – в группе плацебо (p=0,97). Примечательно, что в противоположность ангиографическим показателям, частота клинических исходов была достоверно ниже в группе амлодипина. Комбинация таких клинических событий, как смерть, инфаркт миокарда или повторные реваскуляризации, встречалась в 9,4% случаев у больных, получавших амлодипин, против 14,5% случаев в группе плацебо (ОР 0,65, 95%ДИ 0,43-0,99, p=0,049). Необходимость в повторных транслюминальных коронарных ангиопластиках составила 3,1% в группе амлодипина и 7,3% в группе плацебо (ОР 0,45, 95% ДИ 0,22-0,91, p=0,02). В двух сравниваемых группах пациентов ИБС смертность равнялась 0,3% (группа амлодипина) и 0,6% (группа плацебо), p=0,62. Авторы исследования CAPARES, проводя сопоставление полученных результатов с данными РКИ PREVENT, а именно определяя различия в клинических и ангиографических исходах, отметили ограниченные возможности количественной ангиографии (в качестве основного ограничения рассматриваются малые размеры области коронарной артерии, подвергаемой анализу). Разработка метода внутрисосудистого ультразвукового исследования позволила значительно расширить возможности оценки атеросклеротического процесса в коронарных артериях, в том числе и при проведении рандомизированных клинических испытаний. C. Berry и соавт., проведя сравнение возможностей количественной коронарной ангиографии и внутрисосудистого ультразвукового исследования в оценке прогрессирования коронарного атеросклероза, пришли к заключению, что при выполнении этих двух методов исследования полученные параметры достаточно хорошо коррелируют друг с другом. Вместе с тем, имеет место достаточно слабая корреляционная связь между выраженностью коронарного атеросклероза (по данным количественной коронарной ангиографии) и объемом атеромы (по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования), такая же степень корреляции наблюдается и между изменениями просвета артерии и объемом атеромы.
Антагонисты кальция и атеросклероз: CAMELOT и ENCORE II
Обратимся к результатам двух РКИ – CAMELOT и ENCORE II, в которых антиатеросклеротические эффекты дигидропиридиновых антагонистов кальция (амлодипина и нифедипина) у больных ИБС оценивались с помощью метода внутрисосудистого ультразвукового исследования коронарных артерий. Целью первого из них – многоцентрового двойного слепого РКИ CAMELOT – стало сравнение влияния амлодипина и эналаприла против плацебо на частоту развития сердечно-сосудистых событий у больных ИБС. В исследование был включен 1991 пациент с ангиографическими доказательствами наличия ИБС (более 20% стеноза коронарной артерии, по данным коронарной ангиографии) и уровнем диастолического АД менее 100 мм рт.ст. У 274 пациентов ИБС выполнялось внутрисосудистое ультразвуковое исследование для оценки динамики прогрессирования коронарного атеросклероза (в рамках дополнительного исследования). Пациенты были рандомизированы на прием амлодипина (5–10 мг/сут), эналаприла (10–20 мг/сут) или плацебо, длительность наблюдения составила 2 года. Базисная терапия включала бета-блокаторы (>70%), диуретики (>30%), ацетилсалициловую кислоту (95%) и статины (>80%). В качестве первичной конечной точки было выбрано сочетание таких неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов, как сердечно-сосудистая смертность, нефатальный инфаркт миокарда, обострение стенокардии, реваскуляризация, госпитализация в связи со стенокардией или хронической сердечной недостаточностью, инсульт или транзиторная ишемическая атака и новые случаи заболева-
КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
Рисунок 3. Частота развития первичной конечной точки в РКИ CAMELOT
Заключение
В заключение необходимо отметить, что дигидропиридиновый антагонист кальция амлодипин занимает особое место среди других представителей данного класса лекарственных средств как препарат, тщательно изученный в многочисленных рандомизированных клинических испытаниях. Полученные в них результаты оказали свое влияние на формирование текущих рекомендаций по ведению пациентов АГ и ИБС. Исследования, направленные на изучение антиатеросклеротического действия амлодипина, представляют особый интерес. Они не только расширяют возможности применения препарата в реальной клинической практике, но и ставят вопросы совершенствования методических подходов к оценке атеросклеротического процесса, в том числе и при асимптомном течении заболевания. В настоящее время в арсенале практикующего врача имеется большой выбор препаратов с международным непатентованным названием амлодипин. Одним из таких препаратов в России является Нормодипин® (производства компании «Гедеон Рихтер»). Исследования подтвердили полную терапевтическую эквивалентность Нормодипина и оригинального амлодипина при лечении больных артериальной гипертонией. Высокая клиническая эффективность и безопасность препарата Нормодипин® подтверждены в других российских клинических исследованиях. В настоящее время, по данным исследовательской компании «Комкон-Фарма», Нормодипин® является самым назначаемым среди всех амлодипинов европейского производства. (Список использованной литературы находится в редакции)
11
№13 (543), ИЮЛЬ 2018 Г.
АНАЛИТИКА
Исследования динамики роста цен на лекарственные препараты в Казахстане
Аналитическая компания EnergyProm провела исследование цен на фармацевтическую продукцию по Казахстану, Алматы и Алматинской области, которое показало, что в среднем по РК фармацевтическая продукция подорожала на 7%. Алматинская область - флагман отечественной фармацевтики: регион обеспечил 46% выпуска лекарств. В то же время, именно здесь цены на медикаменты подскочили сильнее всего – сразу на 14% за год. За 4 месяца казахстанские фармацевтические компании произвели 9,2 тысячи тонн медикаментов – сразу на 47,1% больше, чем годом ранее. Основное производство сосредоточено на юге: Алматинская область и Алматы (45,9 и 19,1% от РК, соответственно) и ЮКО (16,5% от РК). В ключевой тройке регионов работают такие крупные компании, как ТОО «АбдиИбахим ГлобалФарм», ТОО Kelun-KazPharm, ТОО Dolce (Алматинская область), Алматинская Фармацевтическая Фабрика «Нобел», ТОО «Аврора», ТОО Cheminnova Alimor Kazpharm , ТОО RapidAlimor Pharm Industries, ТОО Dosfarm (Алматы), ТОО «Зерде-Фито», АО «Химфарм» (ЮКО), и прочие. В стоимостном выражении объемы выпуска основных фармацевтических препаратов составили 26,1 млрд тг. за январь-апрель 2018 г. – это на 2,7% меньше, чем в аналогичном периоде годом ранее. Производство основных фармацевтических продуктов. Январь-апрель 2018 г.
В то же время, рынок антибиотиков все еще далек от самообеспечения - спрос перекрыт импортом на 85,3%. Более того, витамины в РК практически не производятся, фармацевтические препараты этой группы на отечественном рынке - исключительно привозные. Баланс ресурсов и использования. Январь-март 2018/тонн 2018
2017
Рост за год в %
2018
2017
Антибиотики Ресурсы
19,6
12,3
59,7
Доля от ресурсов
Производство
2,9
2,6
11,6
14,7%
21,1%
Импорт
16,7
9,7
72,6
85,3%
78,9%
Использование
19,6
12,3
59,7
Доля от использования
Экспорт
0,0
0,0
0,0
0,0%
0,0%
Реализация на внутреннем рынке
19,6
12,3
59,7
100,0%
100,0%
Провитамины, витамины и их производные Ресурсы
24,5
32,6
-24,8
Доля от ресурсов
Производство
0,3
0,0
0,0
1,2%
0,0%
Импорт
24,2
32,6
-25,8
98,8%
100,0%
Использование
24,5
32,6
-24,8
Доля от использования
Экспорт
0,0
0,0
0,0
0,0%
0,0%
24,5
32,6
-24,8
100,0%
100,0%
Реализация на внутреннем рынке
Лекарства и препараты фармацевтические прочие Ресурсы
12346,9
12497,5
-1,2
Производство
7006,9
4394,7
59,4
56,8%
35,2%
Импорт
5340,0
8102,8
-34,1
43,2%
64,8%
Использование
12346,9
12497,5
-1,2
Доля от использования
952,0
577,6
64,8
7,7%
4,6%
11394,9
11919,9
-4,4
92,3%
95,4%
Экспорт Реализация на внутреннем рынке
Доля от ресурсов
Источник: КС МНЭ РК Рост цен на медикаменты к лету составил 0,5% за месяц и 7,4% - за год. Так, в мае, в сравнении с апрелем, сильнее всего подорожали жаропонижающие (на 1,6%), сиропы от кашля (на 1,4%) и обезболивающие (на 1,1%). За год заметнее всего подскочили цены на гормональные препараты (сразу на 17,3%), средства для желудка (на 15,6%) и те же анальгетики (на 14,2%). Индекс потребительских цен на фармацевтические препараты в Республике Казахстан. Май 2018 (%)
В сфере лекарств и прочих фармацевтических препаратов казахстанские компании достигли очень оптимистичного уровня импортозамещения, и перекрыли уже 56,8% спроса по итогам I квартала текущего года, против всего 35,2% в аналогичном периоде годом ранее.
12
КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
№13 (543), ИЮЛЬ 2018 Г.
ВАЖНО
Ждем предложений от рынка Проблемные вопросы фармацевтического рынка рассматривал в Алматы круглый стол, на который Ассоциация поддержки и развития фармацевтической деятельности РК пригласила председателя Комитета фармации МЗ РК Л.В. Бюрабекову, а также первого заместителя генерального директора РГП на ПХВ «НЦЭЛС, ИМН и МТ МЗ РК» А.И. Нуртаева и управляющего директора ТОО «СК-Фармация» Б.Ш. Шарипа.
Представители казахстанских и зарубежных фармацевтических компаний, органов государственной власти собрались для конструктивного обсуждения политики регулирования цен на лекарства и того, как эти изменения повлияют на бизнес. Открывая конференцию президент Ассоциации Марина Дурманова отметила, что вопрос регулирования цен сегодня является одним из самых важных для фармацевтической отрасли. В рамках Послания Президента Республики Н.А. Назарбаева от 31 января 2017 года «Третья модернизация Казахстана: глобальная конкурентоспособность» и согласно законопроекта РК «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты РК по вопросам обращения лекарственных средств и медицинских изделий», государственное регулирование цен на лекарственные средства будет введено с 1 января 2019 года. – Все прекрасно понимают, что регулирование цен может сказаться на всем фармацевтическом рынке, могут сократиться рабочие места, уменьшиться налоговые поступления в бюджет. Поэтому этот процесс требует внимательного и детального обсуждения. Мы собрались сегодня, чтобы внести и обсудить наши предложения по меха-
низму ценообразования на лекарственные средства для отечественных и зарубежных производителей, для оптовых и розничных организаций, – сказала Марина Ивановна. Людмила Бюрабекова, Арнур Нуртаев и Берик Шарип поблагодарили собравшихся за возможность обменяться мнениями, выслушали каждого участника круглого стола, дали множество разъяснений, касающихся ценообразования на ЛС в рамках ГОБМП, определения максимальных цен на препараты, административной ответственности за превышение цены, периодичности утверждения МЗ фиксированных предельно розничных и оптовых цен на ЛС, правил установки предельных цен производителями. Заместитель генерального директора НЦЭЛС А. Нуртаев назвал основные проблемы, которые стоят сегодня перед авторами законопроекта: согласование с рынком методики регрессивной шкалы цен; обсуждение с отечественными и зарубежными товаропроизводителями разницы цен для розницы и для ГОБМП. – Для нас, как для экспертной организации было важно в рамках ГОБМП установить регулирование цен на стоимость лекарств на уровне производителей,
– сообщил он. Необходимо было найти модель, которая привела бы нас к тому, чтобы каждый производитель сам назвал ту цену, которую он считает правильной, но в рамках определенных коридоров, которые устанавливаются государством. У нас было очень много жалоб, что лекарства в Турции или России, к примеру, стоят гораздо дешевле, чем в Казахстане. Было принято решение, что у нас будет регистрироваться цена не выше, чем корзина из 5 минимальных цен соседних с нами стран ЕАЭС, а также стран-участниц ОЭСР. Мы не заставляем производителя подавать самую низкую цену, но при этом мы стремимся к нижним показателям по всему миру. Сегодня упрощены все процедуры регистрации заявок, все прозрачно, полностью исключена ситуация зависания заявки. Она фиксируется в автоматизированной системе, которая тут же передает заявку в центр по мониторингу цен, проверяющий правильность заполнения и фиксирующий эту цену. На сегодняшний день подано уже около 3,5 тысяч заявок, база с фиксированными ценами будет передана в Министерство здравоохранения и далее принимается решение об установлении предельных цен, это та самая оптовая наценка для ГОБМП. Как рассказал далее спикер, опросы, проведенные среди участников фармрынка, а также предложения, которые подала Ассоциация поддержки и развития фармацевтической деятельности РК, показывают, что видение регрессивной шкалы предельных розничных цен у всех респондентов примерно одинаково. К примеру, предлагается установить наценку 50% на препараты стоимостью менее 500 тенге и до 15% на препараты дороже 10 000 тг. – Если все с этим согласны, то мы будем использовать эту систему, как базис при разработке проекта. У нас получится, что система регулирования цен – это по сути система ограничителей. Никто не будет заходить в вашу аптеку и говорить, за
сколько вы должны продавать лекарство. Система будет показывать максимально допустимую цену, дешевле продавать можно, дороже нельзя. Процедурно это будет выглядеть следующим образом: 2 раза в год Министерством здравоохранения будет фиксироваться предельно оптовая цена и предельно розничная цена. Аптеки и дистрибьюторы при проведении ревизии должны удостовериться, что цены на товар не превышают фиксированных. За превышение цены предусмотрена административная ответственность. Участники дискуссии поинтересовались, когда планируется объявление тендеров на закуп лекарств в рамках ГОБМП на 2019 год и внесены ли в него изменения цен. Как заверила всех присутствующих Людмила Бюрабекова, список Единого дистрибьютора остался неизменным, что и на 2018 год, за исключением тех позиций, где сами производители просили снизить цены. Закуп препаратов начнется в июле, как и было обещано министру здравоохранения РК. Управляющий директор ТОО «СК-Фармация» Берик Шарип в свою очередь проинформировал участников круглого стола о том, что переход Единого дистрибьютора на электронные закупки предусматривает обучение участников фармрынка правилам приобретения товаров, работ и услуг по закупкам лекарственных средств, профилактических препаратов, изделий медицинского назначения и медицинской техники. Компании могут заключить договор с «СК-Фармация» и прислать на обучение своих сотрудников, работающих с компанией. Программа будет запущена после объявления об этом по информационным каналам. – Насущных проблем у игроков фармрынка сегодня много, – отметил подводя итог встречи Арнур Нуртаев. – Мы готовы обсуждать все ваши предложения, ваше видение того, какой размер наценки вы считаете справедливым. Нам нужна обратная связь с рынком. Подготовила Елена Томилова
Министерство здравоохранения Республики Казахстан Комитет фармации Приказ № 210 от 14 июня 2018 года
О снятии приостановления медицинского применения и реализации лекарственных средств и медицинской техники В соответствии с пунктом 8 Правил запрета, приостановления, изъятия или ограничения из обращения лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники, утвержденных приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 27 февраля 2015 года № 106, ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Снять приостановление медицинского применения и реализации серий лекарственных средств и медицинской техники согласно перечню, указанному в приложении к настоящему приказу, путем возобновления обращения лекарственных средств и медицинской техники. 2. Государственному учреждению «Департамент Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан по городу Алматы» довести настоящий приказ до сведения доверенного лица держателя регистрационного удостоверения лекарственного средства. 3. Территориальным подразделениям Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан в течение пяти календарных дней довести настоящий приказ до сведения: Управлений здравоохранения областей, городов Алматы и Астаны, ТОО «СК-Фармация», субъектов медицинской и фармацевтической деятельности через средства массовой информации и специализированные печатные издания, а также по единой системе электронного документооборота и через интернет ресурсы территориальных подразделений Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан. 4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на руководителя Управления фармацевтического инспектората Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан Ордабекову Ж.К. 5. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания. Основание: письма от РГП на ПХВ «Национальный центр экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники» МЗ РК от 5 мая 2018
года № 18-30/И-8095, от 5 июня 2018 года № 18-30/И-10308, от 12 июня 2018 года № 1830/И-10851, от 4 июня 2018 года № 18-30/И-10126. Исполняющий обязанности Председателя Н. Асылбеков Приложение к приказу Председателя Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 14 июня 2018 года №210 Перечень серий (партий) лекарственных средств и медицинской техники подлежащих для возобновления
№
Номер регистрационного удостоверения, дата выдачи
1
РК-ЛС-5№020716 23.07.2014 г.
Абакавир и Ламивудин таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 600 мг/300 мг
Aurobindo Pharma Limited, Индия
А06016005
2
РК-ЛС-5№015043 29.12.2014 г.
Капреомицин сульфат, порошок для приготовления раствора для инъекций, 1 г
АО «Химфарм», Казахстан
170500148
3
РК-ЛС-5№005108 07.12.2012 г.
Макрозид, таблетки 500 мг
Macleods Pharmaceuticals Limited, Индия
16474033
4
РК-МТ-7№011850 от 08.08.2013 г.
Линейный ускоритель Elekta Axesse™ с микромноголепестковым коллиматором APEX
Elekta Limited, Великобритания
Наименование лекарственных средств и медицинской техники
Производитель, страна
Серийные номера
153166
Министерство здравоохранения Республики Казахстан Комитет фармации Приказ № 218 от 21 июня 2018 года
О снятии приостановления медицинского применения и реализации лекарственного средства Максигра, таблетки, покрытые оболочкой 50 мг В соответствии с пунктом 8 Правил запрета, приостановления, изъятия или ограничения из обращения лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники, утвержденных приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 27 февраля 2015 года № 106, ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Снять приостановление медицинского применения и реализации серию №20117 лекарственного средства Максигра, таблетки, покрытые оболочкой 50 мг, держатель регистрационного удостоверения АО «Химфарм» Республика Казахстан (производитель: фармацевтический завод АО «Польфарма», Польша, номер PK-ЛС-5№010330 от 03 августа 2017 года) путем возобновления обращения лекарственных средств. 2. Государственному учреждению «Департамент Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан по городу Шымкент» довести настоящий приказ до сведения доверенного лица держателя регистрационного удостоверения лекарственного средства. 3. Территориальным подразделениям Комитета фармации МЗ РК в течение пяти календарных дней довести настоящий приказ до сведения:
КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
Управлений здравоохранения областей, городов Алматы и Астаны, ТОО «СК-Фармация», субъектов медицинской и фармацевтической деятельности через средства массовой информации и специализированные печатные издания, а также по единой системе электронного документооборота и через интернет ресурсы территориальных подразделении Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан. 4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан Асылбекова Н.А. 5. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания. Основание: письмо от РГП на ПХВ «Национальный центр экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники» МЗСР РК от 14 июня 2018 года № 18-26/И-11088. Председатель Л. Бюрабекова
13
№13 (543), ИЮЛЬ 2018 Г.
НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ АКТЫ Министерство здравоохранения Республики Казахстан Комитет фармации Приказ № 203 от 7 июня 2018 года
О снятии приостановления медицинского применения и реализации лекарственных средств и изделий медицинского назначения В соответствии с пунктом 8 Правил запрета, приостановления, изъятия или ограничения из обращения лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники, утвержденных приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 27 февраля 2015 года № 106, ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Снять приостановление медицинского применения и реализации серий лекарственных средств согласно перечню, указанному в приложении к настоящему приказу, путем возобновления обращения лекарственных средств и изделий медицинского назначения. 2. Государственному учреждению «Департамент Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан по городу Алматы» довести настоящий приказ до сведения доверенного лица держателя регистрационного удостоверения лекарственного средства. 3. Территориальным подразделениям Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан в течение пяти календарных дней довести настоящий приказ до сведения: Управлений здравоохранения областей, городов Алматы и Астаны, ТОО «СК-Фармация», субъектов медицинской и фармацевтической деятельности через средства массовой информации и специализированные печатные издания, а также по единой системе электронного документооборота и через интернет-ресурсы территориальных подразделении Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан; 4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан Асылбекова Н.А. 5. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания.
Основание: письма от РГП на ПХВ «Национальный центр экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники» МЗ РК от 5 июня 2018 года № 1833/И-10257, от 5 июня 2018 года № 18-ЗЗ/И-10229, от 5 июня 2018 года №18-30/И-10308. Председатель Л. Бюрабекова Приложение к приказу Председателя Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 7 июня 2018 года, № 203 Перечень серий (партий) лекарственных средств, изделий медицинского назначения подлежащих для возобновления №
Номер регистрационного удостоверения, дата выдачи
1
РК-ИМН-5№015043 18.07.2017 г.
Канюли внутривенные с катетером и клапаном для Поли Медикур Лтд, инъекций стерильная, для однократного применения Индия «POLYFLON», размер 24 G
3300816 М
2
РК-ЛС-5№015043 29.12.2014 г.
Капреомицин сульфат, порошок для приготовления раство- АО «Химфарм», ра для инъекций, 1 г Казахстан
170600229
3
РК-ЛС-5№022299 27.07.2016 г.
Ванкомицин-Элеас, порошок для приготовления раствора ТОО «Элеас ПФК», для инфузий, 1,0 г Казахстан
17112017
4
РК-ЛС-5ЖН8634 24.07.2017 г.
Изофлуран, жидкость для ингаляционного наркоза
Наименование изделия медицинского назначения
Производитель, страна
Пирамал Энтерпрайсес Лимитед, Индия
Серийные номера
А34К15А
Министерство здравоохранения Республики Казахстан Комитет фармации Приказ № 206 от 8 июня 2018 года
О внесении изменений в приказ председателя Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 7 июня 2018 года № 203 «О снятии приостановления медицинского применения и реализации лекарственных средств и изделий медицинского назначения» В соответствии с пунктом 3 статьи 65 Закона Республики Казахстан «О правовых актах», подпунктом 2) пункта 2, подпунктом 2) пункта 3 Правил запрета, приостановления, изъятия или ограничения из обращения лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники, утвержденных приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 27 февраля 2015 года № 106, в целях защиты здоровья и жизни граждан страны, ПРИКАЗЫВАЮ: 1. В приказ председателя Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 7 июня 2018 года № 203 «О снятии приостановления медицинского применения и реализации лекарственных средств и изделий медицинского назначения» внести следующее изменение: приложение изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу. 2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан Асылбекова Н.А. 3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания.
№
Председатель Л. Бюрабекова
Приложение к приказу Председателя Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 8 июня 2018 года, № 206 Перечень серий (партий) лекарственных средств, изделий медицинского назначения подлежащих для возобновления Номер регистрационного удостоверения, дата выдачи
Наименование изделия медицинского назначения
Производитель, страна
Серийные номера
1
РК-ИМН-5№015043 18.07.2017 г.
Канюли внутривенные с катетером и клапаном для Поли Медикур Лтд, инъекций стерильная, для однократного применения Индия «POLYFLON», размер 24 G
3300816 М
2
РК-ЛС-5№015043 29.12.2014 г.
Капреомицин сульфат, порошок для приготовления АО «Химфарм», раствора для инъекций, 1 г Казахстан
170600229
3
РК-ЛС-5№022299 27.07.2016 г.
Ванкомицин-Элеас, порошок для приготовления раствора для инфузий, 1,0 г
ТОО «Элеас ПФК», Казахстан
17112017
4
РК-ЛС-5ЖН8634 24.07.2017 г.
Изофлуран, жидкость для ингаляционного наркоза
Пирамал Энтерпрайсес Лимитед, Индия
А34К15А
Министерство здравоохранения Республики Казахстан Комитет фармации Приказ №208 от 12 июня 2018 года
Об отзыве регистрационных удостоверений лекарственных средств «Ксимелин® спрей назальный 0,1% и Ксимелин® спрей назальный 0,05%» В соответствии с пунктом 17 статьи 71 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», подпунктом 7) пункта 2 Правил запрета, приостановления, изъятия или ограничения из обращения лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники, утвержденных приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 27 февраля 2015 года №106, ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Отозвать регистрационные удостоверения лекарственных средств Ксимелин® спрей назальный 0,1%, держатель регистрационного удостоверения Такеда Фарма А/С, Дания, выданного от 24 июня 2016 года за номером РК-ЛС-5№004936 и Ксимелин® спрей назальный 0,05%, держатель регистрационного удостоверения Такеда Фарма А/С, Дания, выданного от 1 июня 2016 года за номером РК-ЛС-5№004928. 2. Департаменту Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан по городу Алматы в течение трех календарных дней со дня получения настоящего приказа письменно известить о настоящем решении заявителей на государственную регистрацию лекарственных средств (держатель регистрационных удостоверений), указанных в пункте 1 настоящего приказа. 3. Территориальным подразделениям Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан (далее территориальные подразделения Комитета): 1) в течение пяти календарных дней с момента получения данного приказа довести настоящее решение до сведения местных органов государственного управления здравоохранением областей, города республиканского значения и столицы, производителей лекарственных средств (их представителей на территории Республики Казахстан), дистрибьюторов, ТОО «СК-Фармация», а также субъектов, осуществляющих медицинскую и фармацевтическую деятельность, и другие государственные органы по компетенции через средства массовой информации и специализированные печатные издания, а также по единой системе электронного документооборота и через интернет ресурсы территориУГОЛОК АПТЕКАРЯ Казахстанский фармацевтический вестник №13 (543), июль 2018 г. СОБСТВЕННИК: ТОО «Казахстанский фармацевтический вестник» ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР И ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР Наиля Чередниченко ШЕФ - РЕДАКТОР Ирина Климова editor@pharmnews.kz РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ: Гунько Наталья Датхаев Убайдулла Каманова Мария Садыкова Айжан Кузденбаева Раиса
14
Локшин Вячеслав Пичхадзе Гурам Степкина Елена Сыбанкулова Зурият Дурманова Марина
КОРРЕСПОНДЕНТЫ: Елена Томилова lredactor@pharmnews.kz ОТДЕЛ РЕК ЛАМЫ И ПОДПИСКИ: Евгения Морбедадзе +7 747 409 77 56; +7 707 040 02 77 e-mail: e-mail: reklama@ pharmnews.kz +7 (727) 385-85-69, 393-67-45, +7 707 040 02 77 Анна Пышкина podpiska@pharmnews.kz КОНТЕНТ- РЕДАКТОР САЙТА Елена Фоменко elena@pharmnews.kz ДИЗАЙН, ВЕРСТКА Арсений Копачевский arseniy@pharmnews.kz МЕНЕДЖЕР ПО РАСПРОСТРАНЕНИЮ Иршат Шахажиев +7 705 551 97 00
альных подразделений Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан; 2) в течение тридцати календарных дней с момента получения данного приказа провести соответствующие меры по изъятию из обращения лекарственного средства, указанного в пункте 1 настоящего приказа, и сообщить в течение трех календарных дней в Комитет фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан о принятых мерах по выполнению данного решения. 4. Субъектам, имеющим в наличии лекарственные средства, указанные в пункте 1 настоящего приказа, в течение пяти календарных дней с момента получения информации сообщить территориальному подразделению Комитета по месту расположения о принятых мерах по выполнению данного решения. 5. Держателю регистрационного удостоверения или дистрибьюторам (по согласованию): 1) обеспечить сбор остатков лекарственного средства, указанного в пункте 1 настоящего приказа, с последующим их уничтожением согласно требованиям действующего законодательства Республики Казахстан; 2) в месячный срок со дня подписания настоящего приказа сообщить территориальному подразделению Комитета по месту расположения об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктом 1) настоящего пункта. 6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан Асылбекова Н.А. 7. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания. Основание: письмо ТОО «Такеда Казазстан» от 5 мая 2018 года № 154/18 об отзыве регистрационных удостоверений. Председатель Л. Бюрабекова АДРЕС РЕДАКЦИИ: 050042, г. Алматы, БЦ «Навои Тауэрс», 6 этаж, ул. Жандосова, 98, офис 603 тел.: +7 (727) 385-85-69, 393-67-45, +7 707 040 02 77 www.pharmnews.kz e-mail: vestnik@pharmnews.kz Репринт Выходит 2 раза в месяц. Тираж 10000 экз. Территория распространения - Казахстан Распространяется по подписке и бесплатно по аптекам среди специалистов и фармацевтов Отпечатано в типографии ТОО «Print House Gerona» г. Алматы, ул. Сатпаева, 30а/3 Заказ №01103
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ПО КАТАЛОГУ АО «КАЗПОЧТА» 65949
АНАЛИТИЧЕСКАЯ ПОД ДЕРЖКА
+7 (727) 385-85-69 viortis.kz
РЕДАКЦИЯ НЕ ВСЕГДА РАЗДЕЛЯЕТ МНЕНИЕ АВТОРОВ. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА СОДЕРЖАНИЕ РЕКЛАМЫ НЕСУТ РЕКЛАМОДАТЕЛИ. РЕКЛАМОДАТЕЛИ ПРЕДУПРЕЖДЕНЫ ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА РЕКЛАМУ НЕЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ, НЕ РАЗРЕШЕННЫХ К ПРИМЕНЕНИЮ МЗ РК ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ. ПРИ ПЕРЕПЕЧАТКЕ МАТЕРИАЛОВ ССЫЛКА НА ГАЗЕТУ « КФВ » ОБЯЗАТЕЛЬНА.
КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК