15 август 2017 г.
(523)
16
9
8 Ответственное самолечение при диарее
8 августа 2017 года
Природные «защитники печени»
Технология точности
Пресс-релиз
Поставки вакцины против вирусного гепатита В начнутся в сентябре
Закупочные процедуры на вакцину против вирусного гепатита «В» будут завершены в августе, после чего вакцина будет поставлены в медорганизации страны. По словам управляющего директора – члена правления «СК-Фармация» Асемгуль Ержановой, тендерные процедуры на закуп вакцины против вирусного гепатита «В» (ВГВ, рекомбинантная) объявлялись неоднократно, однако поставщики не подавали заявки для участия в тендере из-за низкой цены. «Учитывая важность закупа вакцины, приказом министра здравоохранения от 11 мая 2017г., предельная цена на вакцину увеличена с 148,22 тенге до 420,0 тенге за дозу», – пояснила Асемгуль Ержанова. После пересмотра цены 30 мая единый дистрибьютор вновь объявил тендер с использованием двухэтапных процедур, в котором по результатам вскрытия конвертов была представлена заявка потенциального поставщика ТОО «Фармактив» с торговым наименованием Эувакс В, рекомбинантная вакцина для профилактики гепатита В, производитель LG Life Sciences Ltd., Республика Корея.
КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
13
12 Остановить грибок Candida!
г. Астана
По словам управляющего директора «СК-Фармация», на текущий момент единый дистрибьютор завершает закупочные процедуры по этой вакцине. «Поставки вакцины на склады единого дистрибьютора начнутся в сентябре, после чего препарат сразу же будет отгружен в медорганизации, у которых есть потребность», – добавила Асемгуль Ержанова. Вопрос о возникших проблемах с закупом вакцины против вирусного гепатита В ранее уже рассматривался в министерстве здравоохранения. Для решения вопроса, пока закуп вакцины не будет завершен, управлением здравоохранения была предложена возможность перераспределения вакцин из регионов, в которых имелся запас препарата в те области, где уже возникла потребность в нем. Перераспределение вакцин было осуществлено в четыре региона. Отметим, что ежегодно единый дистрибьютор закупает порядка 20 вакцин. Их список с указанием предельной цены направляется единому дистрибьютору для осуществления закупа уполномоченным органом в области здравоохранения.
7
№16 (523), АВГУСТ 2017 Г.
ФАРМКЛАСС
Ответственное самолечение при диарее По данным Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время по распространенности заболеваний диарея занимает второе место после простудных заболеваний. Ежегодно в мире полтора миллиона детей в возрасте до пяти лет умирают от диареи. А всего на нашей планете каждый год диареей заболевает до двух миллиардов человек — это колоссальная цифра!
Диарея не является самостоятельным заболеванием, это симптом различных проблем пищеварительной системы. Чаще всего диарея является острым проявлением кишечных инфекций. Однако синдром диареи может иметь и неинфекционное происхождение, нередко становясь ведущим проявлением заболевания. Согласно практическим рекомендациям Национальной службы здравоохранения Великобритании, понятие диарея (понос) определяется как частый жидкий стул более 3 раз в день. Принято различать острую и хроническую диарею. Длительность острой диареи составляет от 5 до 10 дней, хроническая продолжается более двух недель.
Причины диареи
Обычно диарея возникает вследствие нарушения нормального функционирования кишечного тракта и ускорения пищеварительного процесса, что и приводит к разжижению испражнений и учащению дефекации. Острая (краткосрочная) диарея обычно вызывается вирусной или бактериальной инфекцией и проявляется, как правило, симптомами гастроэнтерита или инфекций кишечника. Гастроэнтерит может быть вызван: вирусом, например, норовирусом или ротавирусной инфекцией; пищевым отравлением, вызванным сальмонеллами, кампилобактериями, стафилококками, кишечной палочкой или другими инфекциями; применением антибиотиков; загрязненной пищей или водой, вызывающей так называемую «диарею путешественника», в основном у туристов, посещающих экзотические страны. Кроме этого, причиной краткосрочной диареи могут стать: эмоциональное расстройство или тревога, чрезмерное употребление алкоголя или кофе, побочное действие некоторых лекарственных препаратов. Хроническая диарея может быть проявлением хронического скрытого заболевания, например: диабета, панкреатита, синдрома раздраженной кишки (спастический колит) и др. Также причиной хронической диареи могут быть: бактериальные или вирусные инфекции, действие слабительных средств, неправильное питание (слишком много кофе, алкоголя и сладостей). При этих состояниях необходима консультация врача.
Симптомы диареи
Диарея часто сопровождается следующими симптомами: спастические боли в желудке, частые и внезапные позывы в туалет, тошнота или рвота, повышенная температура, головная боль, потеря аппетита. Симптомы диареи могут варьировать от жидкого стула с краткосрочным расстройством желудка до обильного водянистого стула, сопровождающегося спазмами. В последнем случае возможно тяжелое обезвоживание организма.
8
В большинстве случаев диарея проходит самостоятельно в течение нескольких дней, без серьезных последствий. Однако сопровождающее понос обезвоживание организма может быть очень опасным для детей, пожилых людей и лиц с пониженным иммунитетом. Чувство жажды не является единственным проявлением обезвоживания организма. Если Вы очень хотите пить, это значит, что в организме уже не хватает жидкости. Более показательным признаком обезвоживания является цвет и количество мочи. Если мочи немного и она темно-желтого цвета, это значит, что в организме не хватает запасов жидкости и необходимо их восполнить. Развитию обезвоживания также может способствовать интенсивное потоотделение, связанное с высокой температурой. Первичными признаками обезвоживания являются следующие симптомы: небольшое количество мочи, сильная жажда, сухость во рту; темные круги под глазами; снижение активности у детей; переутомление у взрослых. Вторичными, более серьезными признаками обезвоживания является: спутанность сознания; слабость; обморок; недостаточная эластичность кожи у ребенка или молодых людей (кожа медленно возвращается в нормальное положение, если ее сдавить или ущипнуть).
NB! Помните, что длительное обезвоживание особенно опасно для детей и пожилых людей, организм которых не всегда способен справиться самостоятельно с подобным нарушением, что в некоторых случаях может привести не только к серьезным системным заболеваниям, но даже к летальному исходу.
Лечение
Диарея часто проходит без медикаментозного лечения в течение нескольких дней, т.к. иммунная система самостоятельно борется с инфекцией. Для облегчения симптомов диареи, рекомендуется выполнять ряд действий. Употребляйте как можно больше жидкости (не менее 30 мл на 1 кг массы тела). Особенно эффективна теплая минеральная вода при рвоте, так как она максимально усваивается организмом. Специалисты рекомендуют принимать регидратационные растворы, которые не уменьшают частоту стула, не укорачивают продолжительность заболевания, однако, позволяют предотвратить тяжелые последствия, обусловленные дегидратацией. Они про-
даются в специальных пакетиках, которые можно купить в аптеке. Вы просто разводите содержимое пакетика с водой. Регидратационные растворы обеспечивают идеальный баланс воды, соли и сахара. Они лучше простой питьевой воды, лучше всасываются из кишечника в организм. Их используют при профилактике или лечении обезвоживания. Не пользуйтесь самодельными напитками – количество соли и сахара должно быть точным! Если регидратационные растворы для Вас не доступны, просто давайте ребенку воду в качестве основного напитка. Не нужно давать напитки, содержащие большое количество сахара, тат как они могут усилить диарею. Например, избегайте фруктовых соков, колы или других газированных напитков, пока понос не прекратится. При диарее, очень важно возмещать потерю важных питательных веществ, например, сахара и соли. Даже если у ребенка рвота, необходимо поить его небольшими порциями, маленькими глотками. Небольшое количество жидкости, это лучше, чем ничего!
Рекомендации по питанию
Если раньше советовали ничего не употреблять в пищу первые два дня, то сейчас рекомендуют употреблять продукты с высоким содержанием углеводов (хлеб, макаронные изделия, рис или картофель) и другие продукты питания. Потеря жидкости восполняется солевыми растворами. В этом случае Вам помогут продукты, содержащие соль, такие как суп, бульон. Не ешьте, если у Вас нет аппетита, чувствуете несварение желудка или спазмы в животе. Если Ваш ребенок отказывается от еды, по-прежнему предлагайте напитки или воду и ждите, пока вернется аппетит. Когда у ребенка снова появится аппетит, то в первую очередь давайте супы и продукты с высоким содержанием углеводов. До полной нормализации состояния кишечника, избегайте свежих фруктов, зеленых овощей, алкоголя, жирной, пряной и жареной пищи. Продолжайте грудное или искусственное вскармливание. Скорому восстановлению состояния ребенка при диарее поможет продолжение грудного или искусственного вскармливания. При длительной диарее, особенно сопровождающейся потерей веса, необходимо срочно обратиться к врачу!
Антидиарейные препараты
При необходимости, можно использовать безрецептурные противодиарейные препараты для временного облегчения состояния. Однако эти средства не рекомендуется применять в течение длительного времени, т.к. они могут увеличить продолжительность диареи или вызвать более серьезные нарушения. Как правило, организму требуется дополнительная поддержка, и кишечник необ-
ходимо засеять полезными бактериями, которые, размножаясь, создают эффективную микрофлору. Такой результат достигается благодаря приему специализированных препаратов – пробиотиков, к примеру сахаромицетов Буларди. Сахаромицеты Буларди (лат. Saccharomyces boulardii) CNCM I - 745 необходимы для защиты и восстановления кишечника при диарее. Они очищают кишечник от патогенных микрооорганизмов, защищают от диареи любого происхождения, восстанавливают собственную микрофлору кишечника. Их отличительным от большинства других пробиотических микроорганизмов качеством (в том числе от бифидо- и лактобактерий и энтерококков) является резистентность к кислой среде желудка, они не разрушаются под воздействием желудочного сока и, вводимые орально, в целостном состоянии попадают в кишечник. Сахаромицеты Буларди не колонизируют кишечник. Через 2-5 дней после прекращения приема содержащих сахаромицеты препаратов, они уже не обнаруживаются в кале. Период полувыведения жизнеспособных сахаромицетов с фекалиями приблизительно равен 6 часам. Сахаромицеты Буларди не проникают за пределы кишечной трубки в мезентериальные лимфатические узлы и другие органы, и не вызывают гистологических изменений слизистой оболочки кишечника. Как установили ученые, сахаромицеты Буларди увеличивают ферментативную функцию кишечника, вызывая активность дисахаридаз эпителия кишечника: лактазы, сахарозо-альфа-глюкозидазы и мальтазы. Имеются данные (Buts et al., 1986), что прием сахаромицетов Буларди увеличивает активность лактазы на 77%, сахаразы на 82%, мальтазы – на 75 %. Сахаромицеты Буларди обладают прямым антагонистическим действием в отношении многих видов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов: Candida krusei, Candida pseudotropicalis, Candida albicans, Clostridium difficile, Gardia lambliae, Klebsiela spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Salmonellа typhimurium, Shigella spp., Entamoeba histolytica и других.
Обезболивающие
При диарее, сопровождающейся высокой температурой или головной болью можно принять в рекомендуемой дозе парацетамол или ибупрофен. Однако эти препараты противопоказаны астматикам, а также при заболеваниях желудка, печени или почек. Детям рекомендуется применять парацетамол в растворе или ибупрофен. Противопоказана ацетилсалициловая кислота детям в возрасте до 16 лет. Для предотвращения распространения инфекций Вам помогут: 1. Дезинфекционные мероприятия – это стирка белья, уборка, мытье и чистка раковины, ванны, унитаза с применением дезинфицирующих средств. 2. Проветривание (ведь кислород и прямые солнечные лучи — надежные союзники человека в борьбе с болезнетворными бактериями). Таким образом, как и при многих других заболеваниях, за весьма редким исключением, панацеи при лечении диареи не существует. Краеугольным камнем лечения, безусловно, является питание и восполнение потери жидкости, электролитов, микроэлементов, особенно при острой диарее. Уважаемые читатели, мы надеемся, что представленные рекомендации помогут вам правильно оценить свое состояние и выбрать верную тактику лечения диареи в домашних условиях. Будем рады вашим отзывам и предложениям. Статья подготовлена Центром рационального использования лекарственных средств по материалам рекомендаций Национальной службы здравоохранения Великобритании. Если у вас возникли любые вопросы по применению лекарственных средств, звоните на бесплатную единую телефонную линию 8 800 080 88 87 или пишите на наш официальный сайт – www.druginfo.kz. Мы созданы, чтобы помочь Вам! Центр рационального использования лекарственных средств РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» МЗ РК
КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
№16 (523), АВГУСТ 2017 Г.
ФАРМКЛАСС
Природные «защитники печени» Гепатопротекторы или «защитники печени» – препараты, составляющие основу патогенетической терапии заболеваний печени, повышающие устойчивость гепатоцитов к патологическим воздействиям, усиливающие их антитоксическую функцию и способствующие восстановлению нарушенных функций печеночных клеток. Наиболее часто гепатопротекторы классифицируют в зависимости от происхождения и химического состава на: 1. Препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды расторопши, в первую очередь силимарин. 2. Препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды других растений. 3. Органопрепараты животного происхождения. 4. Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ). 5. Препараты разных групп: аминокислоты и их производные (адеметионин), урсодезоксихолевая кислота (УДХК), нестероидные анаболики, витамины и витаминоподобные вещества (В, Е, С, липоевая кислота). Общие преимущества гепатопротекторов заключаются в следующем: влиянии на патогенез заболевания печени; замедлении прогрессирования заболевания; многолетнем клиническом опыте; хорошей переносимости; обычно отсутствием серьезных побочных эффектов; наличии преимущественно естественных компонентов. Остановимся подробнее на препаратах, содержащих растительные флавоноиды различных трав. Любое из патогенных, то есть болезнетворных воздействий на организм на клеточном уровне приводит к повреждению клеточных мембран, возникающих из-за окисления липидов, из которых и состоит эта самая мембрана. Окисление требует наличия кислорода. И он в данном случае имеется, и имеется в количествах очень больших, как правило, в виде перекиси водорода, супероксид-иона, гидроксил-радикала и т.д. Такой механизм наиболее характерен для поражений печени, в которых участвуют клетки иммунной системы. Вещества в составе гепатопротекторных растений обладают способностью связывать эти агрессивные соединения, укреплять клеточную мембрану гепатоцита, а также усиливать активность собственных антиоксидантных систем клетки. В настоящий момент уже проведено достаточное количество исследований различных растений и подтверждена их гепатопротективная активность. Среди них следующие виды трав: осбекия тернистая (Osbeckia aspera), солодка (разные виды – голая, гладкая, уральская) и отдельно ее компонент глицирризиновая кислота, крапива двудомная, пижма обыкновенная (сумма активных веществ – танафлон), мята (разные виды), хризантема бальзамическая (Chrysanthemum balsamita), эхинацея бледная, календула лекарственная, корилус (Corylus avelana), шалфей простонародный (Salvia plebeia R. Br) , шалфей многокорневищный (Salvia miltiorrhiza), шалфей лекарственный (Salvia officinalis), пион молочноцветковый, гибискус, розмарин лекарственный, володушка серповидная (Bupleurum falcatum L.), корни коптиса, оперкулина (корни Нишот, Operculina turpethum), барбарис (разные виды), листья скумпии, бессмертник песчаный, артишок, гипсофила, андрографис (Andrographis paniculata), прутняк (Vitex negundo), морковь посевная, пикрориза (Picrorhiza kurrooa), живучка туркестанская, полынь веничная (краснобыльник, artemisia scoparia), полынь горькая (Artemisia absinthium), полынь полевая (Artemisia campestris), хлопок, эгицерас рожковидный (Aegiceras corniculatum), девясил британский, клубни аморфофаллюса колокольчатого (Amorphophallus campanulatus (Roxb.)), листья и цветки миро (Thespesia populnea), экстракт корицы, листья веронии (Vernonia amygdalina), лабазник вязолистный, клаусена (Clausena lansium), левкофиллум (Leucophyllum frutescens), листья момордики двудомной (Momordica dioica Roxb.), каламега (Andrographis lineata), череда дваждыперистая (Bidens bipinnata L.), шелковица кормовая (Morus bombycis Koidzumi), лигодиум (Lygodium flexuosum (L.) Sw.), лаггера крылатая (Laggera alata), орех катака (Strychnos potatorum Linn.), дуб чужеродный (Quercus aliena), масло фенхеля обыкновенного, моринга (Moringa oleifera Lam), телфайрия западная (Telfairia occidentalis), шлемник байкальский, филантус (Phyllanthus rheedii Wight.), индийский миндаль (Terminalia catappa L.), липа серебристая, корневище зедоара (Curcuma zedoaria), голубиный горох (Cajanus indicus L), корни пуэрарии, лимонник китайский.
Классикой исследования гепатопротекторных свойств растений можно считать изучение расторопши пятнистой. Растение прошло долгий путь от средства народной медицины до выделения чистых веществ и создания нескольких капсулированных препаратов. Действующими веществами растения являются флавоноиды силимарин, силибин и силибинин. В экспериментах было показано их антиоксидантное и гепатопротективное действие. Так, силибинин стабилизирует мембраны клеток печени. При этом повышается сопротивляемость мембраны и снижается потеря составных веществ клетки. Кроме того, силибинин блокирует фосфодиэстеразу, что способствует замедленному распаду цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) и, следовательно, стимулирует снижение концентрации внутриклеточного кальция в гепатоцитах и снижает кальций-зависимую активацию фосфолипаз. Для стабилизации мембраны также имеют значение антиоксидантные и метаболические свойства силибинина. Силибинин способен блокировать соответствующие места связи ряда токсических веществ и их транспортные системы. Таков механизм действия силибинина при отравлении одним из токсинов бледной поганки – альфа-амантином. Специально для защиты печени в этом случае разработана легкорастворимая форма для внутривенного введения (дигидросукцината натриевая соль (легалон-сил)). Силибинин способен связывать радикалы благодаря фенольной структуре и прерывать процессы ПОЛ (перекисное окисление липидов). При этом он тормозит как образование малонового диальдегида, так и повышенное поглощение кислорода. Силибинин способствует значительному повышению содержания восстановленного глутатиона в печени, тем самым, повышая защиту органа от окислительного стресса, поддерживая ее нормальную дезинтоксикационную функцию. Метаболическое действие силибинина состоит в стимуляции синтеза протеинов и ускорении регенерации поврежденных гепатоцитов. Силибинин стимулирует РНК-полимеразу I в клеточном ядре и активирует транскрипцию и скорость синтеза РНК, а, следовательно, и белка в клетках печени. Силибинин не влияет на скорость редупликации и транскрипции в измененных клетках, что исключает возможность опухолепролиферирующего действия. При циррозе печени происходит замедление фиброзирования органа под влиянием препарата (Оковитый С. В. Клиническая фармакология гепатопротекторов. Фарминдекс. Практик. Вып. 3. – 2002.) В аптечных сетях Казахстана сегодня представлен широкий ассортимент препаратов с расторопшей, как лекарственных средств, так и БАДов (см. таблицу), например, Гепабене (Германия), Карсил (Болгария), Легалон (Германия), Лив 52 (Индия), и другие. Карсил – это препарат из группы лекарственных средств для восстановления функций печени или для профилактики развития патологических изменений печеночных клеток. В своем составе он имеет экстракт плодов расторопши пятнистой (сухой). Препарат показан при развитии заболеваний печени (гепатит, стеатоз или цирроз) различной этиологии (вирусный, токсический, лекарственный) в сочетании со снижением массы тела или нарушением обмена веществ; используется для профилактики поражения печени, при длительном приеме гепатотоксических средств, профессиональных вредностей, хроническом алкоголизме; назначается детям с 12 лет, подросткам и взрослым пациентам. Гепабене – это комбинированный растительный препарат, также имеющий в своем составе плоды расторопши (сухой экстракт) и траву дымянки лекарственной, которые оказывают активное восстанавливающее действие на поврежденные патологическим процессом гепатоциты (при хронических гепатитах и токсических повреждениях печени); нормализует отток желчи при дискинезиях желчевыводящих путей и при состояниях после удаления желчного пузыря. Препарат стабилизирует состояние пациента после холецистэктомии; оказывает мембранностабилизирующий эффект и антиоксидантное действие при лекарственном гепатите, профессиональных вредностях, дли-
КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
Таблица. Рейтинг препаратов по данным аналитической компании Vi-Ortis №
Бренд
Компания
1
Эссенциале®
Sanofi-aventis
2
Гепабене®
Teva
3
Гепадиф®
Abdi Ibrahim Global Pharm
4
КАРСИЛ®
Sopharma
5
Резалют® Про
Menarini International Operations
6
Лив-52
Himalaya Drug Co
7
Годекс®
Abdi Ibrahim Global Pharm
8
Эссливер
STADA
9
Гепа-Мерц
Merz Pharmaceuticals GmbH
10 Фосфоглив®
Pharmstandart PC
11 Глутаргин
Health LLC FC
12 Антраль®
Farmak PC
13 Альдивия
Прирост/ Доля от Изменение Средняя убыль общих продаж доли цена за одну продаж гепатопротекупаковку торов
Изменение средней цены за одну упаковку
39%
50,85%
3,03%
8,02
1%
12,77%
-3,80%
5,43
33% 6%
56%
9,85%
1,59%
17,79
19%
9%
7,82%
-1,54%
6,02
14%
-18%
3,71%
-2,21%
6,70
-11%
1785%
3,21%
2,99%
3,80
79%
37%
2,83%
0,13%
22,74
17%
-14%
2,83%
-1,45%
5,45
32%
8%
2,36%
-0,50%
13,41
-6%
563%
1,12%
0,90%
8,14
14% -31%
6%
0,68%
-0,16%
22,35
53%
0,58%
0,08%
5,52
5%
Guju Pharma Co., Ltd.
303%
0,51%
0,34%
11,29
-11%
258%
0,41%
0,26%
7,00
5%
0%
0,22%
0,22%
8,69
0% 6%
14 Л' эсфаль
Farmak PC
15 РЕМАКСОЛ®
Polysan LLC
16 ЛЕГАЛОН®
Madaus GmbH
103%
0,20%
0,07%
8,42
17 Левасил
Micro Labs Ltd
0%
0,05%
0,05%
4,81
0%
18 Ларнамин®
Farmak PC
0%
0,01%
0,01%
30,32
0%
тельном применении гепатотоксических препаратов (противотуберкулезных, некоторыхмвидов антибиотиков, противовоспалительных, противовирусных и противоопухолевых). Препарат «Лив 52» расторопшу не содержит. Но имеет в своем составе экстракты каперсов колючих, паслена, цикория, тамариска, тысячелистника, кассии и других растений. Этот препарат применяется: при различных видах гепатитов (лекарственном, токсическом, инфекционном); при циррозе или фиброзе печени; при жировом гепатозе; при патологических процессах в гепатоцитах с нарушением оттока желчи (холециститах, дискинезии желчевыводящих путей, холангитах) у взрослых и детей (старше 5 лет); при стойких нарушениях аппетита и истощении; для профилактики развития и прогрессирования алкогольного поражения печени, заболеваний, вызванных воздействием химических, радиационных и/или лекарственных факторов на клетки печени. Проведенные исследования в России показали эффективность использования Лив 52 в терапии гепатита А у детей, результаты были опубликованы в статье экспертов НИИ педиатрии и детской хирургии Москвы. Главным лечебным действием Лив 52 считается гепатопротекторное воздействие на печеночные клетки, основанное на регенерации
поврежденных внутриклеточных процессов, синтезе белков, предотвращении и устранении нарушенных функций печени в результате реализации целебных свойств экстрактов из смеси лекарственных растений. Среди БАДов отечественного производства (ТОО «Зерде-Фито») – шрот из плодов расторопши, «Гепар» (сбор для печени, который кроме расторопши, содержит экстракты 23 трав), а также продукты диетического свойства («Овсяное молочко») для улучшения функционирования печени, поджелудочной железы и желчного пузыря, восстановления обмена веществ. Артишок – растение, также используемое для лечения печени и для снижения болей в суставах, для лечения желтухи, поскольку он улучшает обмен веществ, способствует снижению вредного холестерина, обладает мочегонным, желчегонным и гепатопротекторным действием. В препаратах артишока основным действующим веществом является сходный по свойствам с силибинином – цимарин. Среди препаратов с артишоком можно выделить Хофитол, среди БАДов - Экстракт артишока. Их применяют для снятия алкогольной интоксикации, для терапии холецистита, гепатитов, атеросклероза головного мозга. Препарат малотоксичен и показан при циррозе печения и токсических гепатитах.
9
№16 (523), АВГУСТ 2017 Г.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Диуретики в составе комбинированной антигипертензивной терапии: фокус на прогноз И.Е. Чазова*, ТВ. Мартынюк Институт клинической кардиологии А.Л.Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России. 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а
В современной терапии артериальной гипертонии (АГ) тиазидные диуретики наряду с b-адреноблокаторами (АБ), антагонистами кальция (АК), ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА) рассматриваются для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии (АГТ) в виде моно- или комбинированной терапии. Пять указанных классов препаратов обладают сопоставимой антигипертензивной эффективностью и доказанным влиянием на прогноз в соответствии с результатами рандомизированных контролируемых клинических исследований. Наибольшее распространение в широкой клинической практике для лечения больных АГ получили тиазидные (тиазидоподобные) диуретики. Наиболее мощной доказательной базой среди диуретиков в отношении влияния на прогноз имеет хлорталидон (ХТД). В статье представлены данные рандомизированных плацебо-контролируемых и сравнительных исследований ХТД и гидрохлоротиазида (ГХТ) при АГ. Показано, что диуретики являются наиболее оправданным компонентом комбинированной терапии. Применение новой фиксированной комбинации ХТД в сочетании с азилсартана медоксомилом в нашей стране позволит улучшить возможности эффективного лечения этой категории больных. АГ как независимый фактор развития грозных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) - острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта, сердечной недостаточности - остается важнейшей медико-социальной проблемой как в нашей стране, так и за рубежом. Современная АГТ направлена на максимальное снижение риска развития ССО, в том числе фатальных [1]. Эта главная цель лечения АГ реализуется при надежном достижении целевых уровней артериального давления (АД). Согласно зарубежным и российским рекомендациям по лечению АГ в общей популяции пациентов показано снижение АД до уровня менее 140/90 мм рт. ст. [1, 2]. Для начальной и поддерживающей АГТ в виде моно- или комбинированной терапии рекомендуется применение пяти классов антигипертензивных препаратов (АГП) - диуретиков, р-АБ, АК, ИАПФ и БРА [2]. Все они обладают сопоставимой антигипертензивной эффективностью с достижением целевого уровня АД у 30-50% больных АГ 1-2-й степени при назначении в режиме монотерапии, а также доказанным влиянием на прогноз в соответствии с результатами рандомизированных контролируемых клинических исследований [1]. Чаще всего монотерапия представлена ИАПФ (46,4%) и БРА (41,3%), реже всего - диуретиками (11,8%). Вторым препаратом чаще всего назначаются диуретики (59,3%), третьим – АК (34,2%) В российской практике, как показали данные фарма- коэпидемиологического исследования по оценке приверженности российских врачей различным классам АГП ПИФАГОР IV в 2015 г., частота назначения диуретиков за последние годы несколько снизилась – с 22,5% в 2009 г. до 18,9% – в 2015 г. (рис. 1) [3, 4]. Наряду с ИАПФ и р-АБ они остаются в лидирующей тройке АГП. Для достижения целевого АД у большинства пациентов требуется применение комбинированной АГТ, включающей использование двух и более препаратов. Среди наиболее часто применяемых фиксированных комбинаций, по данным исследования ПИФАГОР IV, диуретик особенно часто сочетается с р-АБ, ИАПФ или БРА (рис. 2). По данным фармакоэпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ российские врачи часто выбирают режим монотерапии (54%) с выбором ИАПФ (46,4%) или БРА (41,3%), реже всего – диуретика (11,8%) [5]. Двойную или тройную АГТ получают 35 и 11% больных соответственно. При выборе второго препарата чаще всего больным АГ назначаются диуретики (59,3%), а третьего - АК (34,2%). Рис. 1. Сравнение частоты назначения различных классов АГП по данным исследований ПИФАГОР III и ПИФАГОР IV (доли, %).
Рис. 2. Сравнение частоты назначения различных фиксированных комбинаций АГП по данным исследований ПИФАГОР III и ПИФАГОР IV (доли, %).
10
Диуретики представлены значительным числом препаратов, которые различаются по физико-химическим свойствам, механизмам, силе и продолжительности действия. В широкой клинической практике при АГ наибольшее распространение получили тиазидные (тиазидоподобные) диуретики, которые имеют более чем полувековую историю применения для лечения пациентов с АГ. Именно в результате применения диуретиков в ходе рандомизированных клинических исследований (РКИ) были получены первые доказательства в пользу необходимости постоянного контроля АД и возможности эффективного снижения риска развития мозговых инсультов, ишемической болезни сердца (ИБС), застойной сердечной недостаточности. Так, в конце 1960-х годов 5-летнее ветеранское кооперативное исследование с назначением диуретиков в высоких дозах (более 50 мг для ГХТ и ХТД) у больных АГ средних возрастных групп продемонстрировало преимущества в снижении заболеваемости и смертности, особенно в отношении мозговых инсультов и сердечной недостаточности [6]. Вехой в лечении пожилых пациентов с изолированной систолической АГ явилось исследование SHEP. 4736 пациентов в возрасте старше 60 лет с изолированной систолической АГ были рандомизированы для лечения ХТД 12,5 мг или плацебо с использованием ступенчатой тактики (удвоение дозы ХТД и добавление атенолола при отсутствии снижения систолического АД - САД<160 мм рт. ст. или на 20 мм рт. ст. и более от исходного). За первые 5 лет наблюдения САД в группе лечения ХТД было на 26 мм рт. ст. меньше, чем в группе плацебо. Лечение низкими дозами ХТД 12,5-25 мг привело к значительному снижению риска развития инсульта и ССО [7]. На фоне назначения диуретика значительно снизилась частота развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), особенно у больных с ранее перенесенным инфарктом миокарда. В начале 2000-х годов РКИ ALLHAT стало поистине триумфом диуретиков. В 5-летнее исследование были включены более 40 тыс. пациентов в возрасте старше 55 лет с АГ и факторами риска ССО (инфаркт миокарда, инсульт, гипертрофия левого желудочка, сахарный диабет типа 2, курение, атеросклероз, снижение уровня липопротеинов высокой плотности) [8]. Данное крупномасштабное исследование было спланировано для того, чтобы выявить возможные преимущества более новых АГП (ИАПФ, длительно действующий дигидропиридиновый АК, a-АБ) по сравнению с тиазидным диуретиком с точки зрения влияния на прогноз. При изучении первичной конечной точки (фатальная ИБС + нефатальный инфаркт миокарда) различий между группами лечения ХТД, амлодипином и лизиноприлом выявлено не было. a-АБ в сравнении с диуретиком вызывал достоверное увеличение числа новых случаев ХСН, что потребовало преждевременного прекращения лечения в этой группе больных [8]. Однако при межгрупповых сравнениях были выявлены важные различия по ряду сердечно-сосудистых исходов (вторичные конечные точки: общая смертность; фатальный + нефатальный инсульт; осложнения ИБС: смерть от ИБС + нефатальный инфаркт миокарда + реваскуляризация миокарда + госпитализация по поводу ИБС; все сердечно-сосудистые заболевания – все случаи ИБС + все инсульты + ХСН). В группе пациентов, получавших ХТД, риск развития ХСН был существенно ниже, чем в группе пациентов, получавших амлодипин (снижение относительного риска – ОР на 38%). В группе пациентов, получавших ХТД, по сравнению с группой лизиноприла был существенно ниже риск инсульта (снижение ОР на 15%), всех случаев ИБС (снижение ОР на 10%), ХСН (снижение ОР на 19%). При этом ХТД вызывал большее снижение САД на 1 мм рт. ст. по сравнению с амлодипином и 2 мм рт. ст. - по сравнению с лизиноприлом. Позитивное влияние ХТД на прогноз больных не зависело от расы [9]. Таким образом, исследование ALLHAT показало, что применение тиазидоподобного диуретика эквивалентно по эффективности ИАПФ и АК в профилактике осложнений ИБС и общей смертности. Низкодозовые диуретики являются препаратами 1-й линии у больных АГ из-за убедительных преимуществ в профилактике осложнений АГ и, что важно, меньшей стоимости. Эти выводы в значительной степени согласуются с итогами других РКИ и метаанализов. Так, по данным сетевого метаанализа, включавшего почти 50 крупных РКИ, B.Psaty и соавторы выявили, что тиазидные диуретики при длительности лечения более 1 года значительно уменьшают риск возникновения мозгового инсульта и ИБС, а также снижают смертность от ССО у пациентов с АГ [10]. Вероятность развития мозгового инсульта и ХСН наиболее значительно снижается при длительном применении сравнимых суточных доз тиазидных и тиазидоподобных диуретиков – более 50 мг ГХТ или ХТД. Риск развития ИБС достоверно снижается при применении тиазидных диуретиков в низких дозах (менее 50 мг ГХТ или ХТД). В недавнем метаанализе C.Thomopoulos и соавторами была поставлена задача оценить влияние терапии различными классами АГП на прогноз больных АГ [11]. В первичный анализ вошло 12 РКИ с применением диуретиков (48 989 пациентов): рандомизация в группу лечения диуретиком осуществлялась в виде монотерапии по сравнению с плацебо (или отсутствие терапии, или обычная терапия), либо проводилась рандомизация в группу лечения двумя АГП из различных классов, одним из которых являлся диуретик, в комбинации против одного из этих препаратов в виде монотерапии. Вторичный анализ включал 9 РКИ с применением диуретиков (66 788 пациентов), в которых рандомизация в активной группе лечения предполагала выбор между препаратами двух разных классов (например, р-АБ или диуретики) или рандомизация проводилась в группы комбинации АГП по сравнению с АГП + плацебо. При первичном анализе достоверные различия в динамике САД/диастолическое АД (ДАД) на -13/- 5 мм рт. ст. между группами диуретиков и плацебо приводили к значительному снижению частоты сердечно-сосудистых событий. Наиболее заметно снизился ОР развития инсульта и ХСН [-37% (95% ДИ -28, -45%) для инсульта, -49% (-34, -61%) для ХСН], а также ИБС [-18% (-6, -27%)], смертности от сердечно-сосудистых причин [-18% (-10, -25%)] и всех причин [-11% (-5, -17%)] [11]. В контрольной группе смертность от сердечно-сосудистых причин составила в среднем 4,4% в течение 5 лет. Диуретики в течение 5 лет лечения предотвращали 15 инсультов, 24 основных сердечно-сосудистых события и 8 фатальных исходов на каждые 1 тыс. пациентов, получавших данные прапараты в течение 5 лет. Поскольку лечебные режимы диуретиков изменились за последние годы в пользу применения низких доз, в ходе метаанализа C.Thomopoulos и соавторами проводился сравнительный анализ результатов лечения при назначении менее и более 50 мг ГХТ или ХТД и менее 5 мг и более для бендрофлуметиазида или индапамида. Низкие дозы изучались в 8 РКИ, высокие – в 4. По всем конечным точкам результаты применения низких доз диуретиков были аналогичны таковым в группе диуретиков в целом [11]. Риск развития инсульта значительно уменьшался при назначении высоких доз диуретиков, в то время как снижение риска ИБС или смертности от всех сердечно-сосудистых причин не достигало статистической достоверности. Общий риск ССО был значительно ниже при назначении высоких доз в сравнении с низкими дозами мочегонных препаратов (риск смерти от сердечно-сосудистых причин составил 4,8 и 17,6% соответственно в течение 10 лет). Интересно, что при изучении результатов лечения различными тиазидными диуретиками оказалось: назначение ХТД и индапамида в низких дозах приводит к достоверному снижению риска развития инсульта и таких комбинированных точек, как инсульт + ИБС; ИБС + ХСН + смерть от сердечно-сосудистых причин [11].
КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
№16 (523), АВГУСТ 2017 Г.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ Рис. 3. Динамика САД при назначении ГХТ и ХТД.
Сравнительная характеристика ГХТ и ХТД
Свойства Молекулярная структура
Биодоступность Начало эффекта Длительность действия Период полувыведения
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики ГХТ
ХТД
70% 2ч 6-12 ч 6-14 ч
65% 2,5 ч 40-72 ч 40-60 ч
Ретроспективный анализ результатов исследования MRFIT показал, что назначение ХТД или ГХТ привело к снижению риска развития ССО на 49% и 35% соответственно (р=0,001) [12]. Таким образом, сравнение оказалось в пользу ХТД. При сопоставлении мощности антигипертензивного эффекта этих двух препаратов оказалось, что для ГХТ он в значительной степени вариабельный, и эта вариабельность тем больше, чем выше исходный уровень АД [13]. При повышении дозы более 25 мг достигается относительно сглаженный гипотензивный ответ. Суточная доза ХТД 12,5 мг приводила к снижению АД на 10,6 мм рт. ст., а ГХТ 12,5 мг – на 6,4 мм рт. ст. [12]. Вместе с тем доза ГХТ 50 мг с точки зрения гипотензивного эффекта практически эквивалентна дозам ХТД 2 5-37,5 мг [9] (рис. 3). ХТД и ГХТ принадлежат к группе сульфонамидных диуретиков, влияющих на активность карбоангидразы (см. таблицу) [14]. Различия в структуре каркасной молекулы вносят вклад в различную эффективность этих препаратов в ингибировании изоферментов. ХТД оказался более мощным в подавлении большинства изоферментов карбоангидразы. Так, в отношении одного из изоферментов карбоангидразы (VII) он обладает значительно большей мощностью ингибирования - более чем в 1 тыс. раз выше, чем у ГХТ. Эти различия в профиле активности в отношении разных изоферментов карбоангидразы могут приводить к разному влиянию двух препаратов на механизмы регуляции АД и, следовательно, более мощному эффекту ХТД. Длительный период полувыведения ХТД обусловлен тем, что он быстро концентрируется в эритроцитах (концентрация в 7-10 раз выше, чем в плазме), а затем медленно высвобождается из эритроцитарного пула [13]. Время до начала действия при сравнении ГХТ и ХТД составляет 2-3 ч соответственно, время до максимального действия – 4-6 и 2-6 ч, период полувыведения после разового приема – 6-9 и 40 ч, период полувыведения после длительного приема препарата – 8-15 и 45-60 ч, период дозирования при приеме разовой дозы – 12 и 24-48 ч, период дозирования при длительном приеме – 16-24 и 48-72 ч [13]. Наиболее тревожными нежелательными явлениями при применении тиазидных диуретиков остаются электролитные и метаболические нарушения. В свое время они способствовали изменению стратегии диуретической терапии от применения высоких к назначению сверхнизких дозировок, что часто сказывается на эффективности лечения. Снижение концентрации калия в сыворотке крови и метаболические расстройства в подавляющем большинстве случаев отмечаются при применении ХТД или ГХТ в дозах 50-100 мг/сут, что значительно превышает рекомендованные в настоящее время для моно- и комбинированной терапии. По данным РКИ частота индуцированной тиазидными диуретиками гипокалиемии невелика и не превышает 8% [15]. Учитывая, что риск гипокалиемии при назначении как ГХТ, так и ХТД является отчетливо дозозависимым, суточная доза ХТД 12.5- 25 мг, безусловно, обеспечивает наилучшую антигипертензивную эффективность при минимальном риске развития побочных эффектов [13]. В двойном слепом исследовании 100 пациентов с эссенциальной АГ были рандомизированы в группы для приема ХТД в суточной дозе 12,5, 25, 50 или 75 мг либо плацебо в течение 12 нед [16]. Величина снижения АД в группах с приемом ХТД в дозах 25, 50 и 75 мг достоверно не различалась, но была более выраженной, чем в группе плацебо (р<0,05). Различия между группами приема ХТД 12,5 мг/25 мг и группой плацебо были достоверными в отличие от групп 50 и 75 мг. В небольшом исследовании у 19 пациентов, получавших ГХТ и не достигших контроля АД, осуществлялась замена препарата на эквивалентную дозировку ХТД. В течение 6-8 недель лечения ХТД среднее снижение САД составило 7 мм рт. ст., причем 6 из 19 пациентов достигли контроля АД. Уровень калия сыворотки крови при этом существенно не изменился [17]. В кохрановском метаанализе по изучению влияния разных тиазидных диуретиков на уровень АД ХТД в дозе 12,5-15 мг приводил к среднему снижению САД на 10,1 мм рт. ст., что оказалось достоверно лучше в сравнении с -6,3 и -7,4 мм рт. ст. при назначении ГХТ 12,5 мг и индапамида 1,25 мг соответственно [18]. Повышение дозы ХТД до 25 мг обеспечивало снижение САД на 13,6 мм рт. ст., в то время как для ГХТ 25 и индапамида 2,5 мг - на -8 и -11,9 мм рт. ст. соответственно. В данном метаанализе также оценивалось влияние диуретиков на уровень калия. ХТД в дозе 12,5-15 мг приводил к среднему снижению на 0,26 ммоль/л, в то время как ГХТ 12,5 мг и индапамид 1,25 мг – на -0,16 и -0,3 ммоль/л соответственно. Динамика уровня калия была сопоставимой при назначении ХТД 25 мг (-0,4 ммоль/л) и ГХТ 25 мг и индапамида 2,5 мг (на -0,3 и -0,41 ммоль/л соответственно) [18]. Риск возможной гипокалиемии на фоне применения ХТД или ГХТ возможно снизить при использовании диеты с повышенным потреблением калия или назначении
КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
калийсодержащих препаратов. Наиболее важным инструментом профилактики является совместное применение с ИАПФ или БРА. Интерес представляет новая фиксированная комбинация ХТД в сочетании с высокоэффективным БРА длительного действия АЗИЛ-М [19]. В РКИ с применением этой комбинации была убедительно доказана, с одной стороны, возможность снижения риска гипокалиемии, а с другой - большая эффективность диуретика ХТД в такой комбинации. В двойном слепом РКИ 609 больных АГ 2-й степени сравнивались эффективность и безопасность фиксированной комбинации АЗИЛ-М и ХТД или АЗИЛ-М и ГХТ [20]. После «отмывочного» периода в течение 14-21 дней начинался пилотный период, когда на протяжении 14 дней все пациенты получали АЗИЛ-М 40 мг, а затем были рандомизированы в группы приема АЗИЛ-М + ХТД или АЗИЛ-М + ГХТ после проведения суточного мониторирования АД (СМАД). В течение последующих 3-6 недель пациенты получали дополнительно ХТД 12,5 мг или ГХТ 12,5 мг. В течение 7-10 недель диуретик назначался в повышенной дозе (до 25 мг), если не достигалось целевое АД< 140/90 мм рт. ст. или <130/80 мм рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом или хронической болезнью почек. Первичной конечной точкой было изменение клинического САД через 6 и через 10 недель; вторичные конечные точки включали изменение клинического ДАД, САД и ДАД по данным СМАД, а также уровень достижения целевого АД. К 6-й неделе различия в динамике АД между группами составили -5,6/-3,7 мм рт. ст. (р<0,001) в пользу группы АЗИЛ-М + ХТД по сравнению с группой АЗИЛ-М + ГХТ. В начале 7-й недели титрование дозы диуретика потребовалось у 30,8% пациентов в группе ХТД и 45,9% – в группе ГХТ (р<0,001). В конце 10-й недели различия по клиническому АД вновь были в пользу группы АЗИЛ-М + ХТД по сравнению с группой АЗИЛ-М + ГХТ (на -5,0/-2,7 мм рт. ст.;р<0,001). Средняя разница в среднесуточном АД по данным СМАД к 6-й неделе была -5,8 мм рт. ст. в пользу группы АЗИЛ-М. Процент больных с достижением целевого АД к 6-й неделе был больше при назначении АЗИЛ-М, чем АЗИЛ-М + ГХТ (64,1% против 45,9%; р=0,001). Гипокалиемия отмечалась крайне редко в обеих группах. Таким образом, выбор диуретика в пользу ХТД при назначении АЗИЛ-М оказался значительно более эффективным при равной безопасности терапии. В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации кардиологов по лечению резистентной АГ при выборе тиазидного диуретика подчеркивается, что следует отдавать предпочтение ХТД, учитывая благоприятное влияние на прогноз и его более высокую эффективность по сравнению с ГХТ [21]. В США ХТД является стандартным тиазидоподобным диуретиком, который применялся в большинстве РКИ с оценкой исходов. В Британских рекомендациях NICE подчеркивается, что тиазидоподобные диуретики, такие как ХТД или индапамид, более предпочтительны по сравнению с традиционным тиазидным диуретиком ГХТ [20]. Внедрение в клиническую практику новой фиксированной комбинации, включающей мощный БРА АЗИЛ-М в сочетании с ХТД, в нашей стране позволит значительно улучшить возможности эффективного лечения больных АГ. Литература/References 1. Чазова И.Е., Ратова Л.Г, Бойцов С.А., Небиеридзе Д.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертониии Всероссийского научного общества кардиологов). Системные гипертензии. 2010; 7 (3): 5-26. / Chazova I.E., Ratova L.G., Boitsov S.A., Nebieridze D.V. Diagnostika i lechenie arterial'noi gipertenzii (Rekomendatsii Rossiiskogo meditsin- skogo obshchestva po arterial'noi gipertoniii Vserossiiskogo nauchnogo obshchestva kar- diologov). Systemic Hypertension. 2010; 7 (3): 5-26. [in Russian] 2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31: 1281-357. 3. Леонова М.В., Штейнберг Л.Л., Белоусов Д.Ю. и др. Результаты фармакоэпидемиологического исследования артериальной гипертонии ПИФАГОР IV: приверженность врачей. РМЖ. 2015; 1 (117): 59-66. / Leonova M.V., Shteinberg L.L., Belousov D.Iu. i dr. Rezul'taty farmakoepidemiologicheskogo issledovaniia arterial'noi gipertonii PIFAGOR IV priverzhennost' vrachei. RMZh. 2015; 1 (117): 59-66. [in Russian] 4. Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., Штейнберг Л.Л. и др. Анализ врачебной практики проведения антигипертензивной терапии в России (по данным исследования ПИФАГОР III). Фарматека. 2009; 2: 98-103. / Leonova M.V., Belousov D.Iu., Shteinberg L.L. i dr. Analiz vrachebnoi praktiki provedeniia antigipertenzivnoi terapii v Rossii (po dannym is- sledovaniia PIFAGOR III). Farmateka. 2009; 2: 98-103. [in Russian] 5. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В., Ощепкова Е.В. и др. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции больных артериальной гипертонией. Кардиология. 2014; 10: 4-12. / Chazova I.E., Zhernakova Iu.V., Oshchepkova E.V. i dr. Rasprostranennost' faktorov riska serdechno-sosudistykh zabolevanii v rossiiskoi populiatsii bol'nykh arterial'noi gipertoniei. Kardiologiia. 2014; 10: 4-12. [in Russian] 6. Veterans Administration Cooperative Study on Antihypertensive Agents. Effects of treatment on morbidity in hypertension. JAMA 1967; 202: 116-22. 7. SHEP Cooperative Research Study Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991; 265: 3255-64. 8. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium-channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive an Lipid- Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-97. 9. Peterzan MA, Hardy R, Chaturvedi N, Hughes AD. Meta-analysis of dose-response relationships for hydrochlorothiazide, chlorthalidone, and bendroflumethiazide on blood pressure, serum potassium, and urate. Hypertension 2012; 59: 1104-9. 10. Psaty BM, Lumley T, Furberg CD et al. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents: a network meta-analysis. JAMA 2003; 289: 2534-44. 11. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: Effects of various classes of antihypertensive drugs-overview and meta-analyses. J Hypertens 2015; 33 (2): 195-211. 12. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Multiple risk factor intervention trial: Risk factor changes and mortality results. JAMA 1982; 248: 1465-77. 13. Carter BL, Ernst ME, Cohen JD. Hydrochlorothiazide versus chlorthalidone: evidence supporting their interchangeability. Hypertension 2004; 43: 4-9. 14. Kurtz TW. Chlorthalidone: don’t call it “thiazide-like” anymore. Hypertension 2010; 56: 335-7. 15. Liebson PR, Grandits GA, Dianzumba S et al. Comparison of five antihypertensive monotherapies and placebo for change in left ventricular mass in patients receiving nutritional- hygienic therapy in the Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Circulation 1995; 91 (3): 698-706. 16. Materson BJ, Oster JR, Michael UF et al. Dose response to chlorthalidone in patients with mild hypertension, efficacy of a lower dose. Clin Pharmacol Ther 1978; 24: 192-8. 17. Khosla N, Chua DY, Elliott WJ, Bakris GL. Are chlorthalidone and hydrochlorothiazide equivalent blood-pressurelowering medications? J Clin Hypertens (Greenwich) 2005; 7 (6): 354-6. 18. Musini V, Nazer M, Bassett K et al. Blood pressure-lowering efficacy of monotherapy with thiazide diuretics for primary hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2014; 5: CD003824; doi: 10.1002/14651858.CD003824.pub2. 19. Недогода С.В. Азилсартан: расширит ли он возможности лечения артериальнои гипертензии? Кардиология. 2015: 4: 97-100. / Nedogoda S.V. Azilsartan: rasshirit li on voz- mozhnosti lecheniia arterial'noi gipertenzii? Kardiologiia. 2015: 4: 97-100. [in Russian] 20. Bakris G, Sica D, White WB et al. Antihypertensive efficacy of hydrochlorothiazide vs chlorthalidone combined with azilsartan medoxomil. Am J Med 2012; 125: 1229 e1-1229.e10. 21. Calhoun DA, Jones D, Textor S et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation 2008; 117: e510-e526. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Чазова Ирина Евгеньевна - чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., и.о. ген. дир. ФГБУ РКНПК, дир. НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова, рук. отд. гипертонии ФГБУ РКНПК. E-mail: chazova@hotmail.com Мартынюк Тамила Витальевна - д-р мед. наук, рук. лаб. легочной гипертензии отд. гипертонии НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК. E-mail: trukhiniv@mail.ru
11
№16 (523), АВГУСТ 2017 Г.
ФАРМКЛАСС
Технология точности
Согласно статистической модели, разработанной в США, дополнительные затраты здравоохранения только на лечение гипогликемических эпизодов, вызванных неверными данными глюкометров, составляют огромную цифру: 460 000 000 долларов в год на 2 400 000 больных СД. Такова цена ошибок глюкометров.
Что такое точность глюкометра
Согласно международным стандартам, под точностью глюкометров понимается близость результатов измерений концентрации глюкозы (Сгл) в крови, выполненных с помощью глюкометра, к результатам референтных измерений, выполненных с помощью эталонного лабораторного анализатора. Точность глюкометров оценивают методом Блэнда-Алтмана: проводят парные измерения Сгл с помощью глюкометра и лабораторного анализатора во многих пробах капиллярной крови с нормальными, низкими и высокими уровнями глюкозы. Для всех пар измерений вычисляют отклонения показаний глюкометра от показаний анализатора и представляют результаты в виде диаграммы. На диаграмму наносят границы допустимых отклонений и подсчитывают, какая доля результатов глюкометра выходит за эти границы. Проверка точности глюкометров обязательно проводится производителями в ходе премаркетинговых испытаний (перед регистрацией и выводом на рынок). Поэтому в инструкциях к глюкометрам всегда написано, что они соответствуют требованиям ISO.
Чем грозит ошибка
К сожалению, на медицинском рынке случается и такая ситуация, когда реальная точность какой-то модели глюкометра, выведенной на рынок, изначально оказывается намного ниже паспортной либо ухудшается со временем. Это приводит к увеличению процента неточных данных при измерениях Cгл. Ошибки глюкометров причиняют огромный ущерб как пациентам, так и системам здравоохранения. И основной вклад в этот ущерб вносят низкокачественные неточные глюкометры. Из-за них ухудшается самоконтроль у больных СД: ориентируясь на неправильные показания глюкометра, больные неправильно подбирают дозы инсулина или пероральных сахароснижающих средств. В результате падает эффективность лечения и профилактики осложнений СД, повышается риск гипогликемии и гипергликемии. При использовании неточных глюкометров в медицинских учреждениях возрастает вероятность ошибок в диагностическом и лечебном процессах. Значительные ошибки глюкометра могут привести к очень тяжелым последствиям.
Как он измеряет
Любой глюкометр – это система, состоящая из аналитического и измерительного элементов. Аналитическим элементом служит тест-полоска. По сути дела, это биохимическая лаборатория, уместившаяся на площади в 2-3 квадратных сантиметра.
12
Измерительный элемент – это сам глюкометр. В нем находятся порт для полоски, оптическое или электрическое измерительное устройство, кнопки управления, дисплей, источник питания и, что главное, процессор с измерительной программой. Эта программа контролирует процессы в тест-полоске, обрабатывает сигнал от полоски и преобразует его в цифры на дисплее (миллимоли на литр). Процесс измерения Сгл происходит следующим образом. Кровь наносится на полоску и попадает в реакционную зону, где находится фермент, окисляющий глюкозу. При окислении от молекулы глюкозы отрываются электроны, которые захватываются веществом-медиатором. Количество этих электронов прямо пропорционально Сгл в крови. Таким образом, чтобы определить Сгл, надо измерить количество электронов. Есть два способа измерения: фотометрический и электрохимический. В тест-полосках фотометрических глюкометров медиатор передает электроны хромогенному веществу, при этом реакционная зона окрашивается. Интенсивность окрашивания, пропорциональная Сгл, измеряется фотометром, находящимся в самом глюкометре. В электрохимических глюкометрах (а их сегодня подавляющее большинство) на электроды тест-полоски подается напряжение, под действием разности потенциалов медиатор теряет захваченные электроны, и между электродами возникает ток, величина которого пропорциональна Сгл. Ток проходит по контактным выступам полоски и измеряется микроамперметром, находящимся в глюкометре. Сигналы от фотометра или микроамперметра обрабатываются измерительной программой.
объем крови, поступившей в реакционную зону; гематокрит; насыщение крови кислородом; присутствие мешающих метаболитов и лекарственных препаратов (например, холестерина, мальтозы, аскорбиновой кислоты). Чтобы учесть все эти факторы, в программу вводят поправочные коды. У большинства современных глюкометров программное обеспечение примерно одинаковые, поэтому точность измерений Сгл определяется в первую очередь качеством и стабильностью тест-полосок. Они зависят от уровня технологии производства полосок и от организации системы контроля качества.
Качество стоит дороже
Для производителя глюкометра главная задача – обеспечить одинаково высокую точность результатов измерений Сгл при использовании разных партий полосок. Эту задачу решают двумя способами.
Первый заключается в том, что производитель тестирует каждую новую партию полосок на многих образцах крови и вводит соответствующие поправочные коды в программу глюкометра (эти коды «зашиты» в так называемых кодирующих полосках или кодирующих чипах, прилагающихся к каждой упаковке полосок). Второй способ – это налаживание «безошибочной» технологии изготовления полосок, при которой не требуется отдельное кодирование каждой новой партии. В этом случае на всех этапах изготовления полосок проводится строжайший контроль качества сырья и технологических процессов. Еще один важный фактор, влияющий на точность глюкометров, – это стабильность тест-полосок. В норме реагенты в полоске находятся в сухом состоянии, а при слишком высокой влажности полоска впитывает воду, реагенты переходят в растворенное, нестабильное состояние и легко разлагаются. Разложение реагентов и изменение структуры полоски происходят и при слишком низких или высоких температурах. Поэтому для хранения полосок производители используют герметичные флаконы с осушителем либо индивидуальные влагонепроницаемые упаковки и всегда указывают в инструкциях к полоскам, какими должны быть условия их хранения и транспортировки. Если в технологии изготовления тест-полосок и в системе контроля качества есть изъяны, если производитель не обеспечивает стабильность полосок, то их свойства меняются от партии к партии и даже в пределах одной партии. Грубо говоря, одна полоска может дать правильный, а следующая из той же или другой партии – неправильный результат. Очевидно, что обеспечение одинаково высокого качества и стабильности разных партий тест-полосок требует от производителя больших организационных и технологических затрат. Это ведет к повышению себестоимости полосок и к увеличению их стоимости для потребителя. Как показывают результаты исследований экспертов в этой области, а также многочисленные отзывы врачей и пациентов, надежные и точные глюкометры и тест-полоски просто не могут быть дешевыми. Отмечается, что самую высокую точность гарантируют качественные производители из таких стран, как Германия, Япония и Америка. pharmexperience.ru
От чего зависит точность
Точность глюкометров зависит как от качества тест-полосок, так и от совершенства измерительной программы. Качество полосок определяется: чистотой и активностью фермента и его специфичностью (т. е. способностью окислять только глюкозу, но не другие структурно сходные углеводы); чистотой медиатора и хромогенного вещества (в фотометрических системах) и чистотой материала электродов (в электрохимических системах); правильностью подбора количества фермента и медиатора; стабильностью компонентов полоски (их устойчивостью к колебаниям влажности и температуры). Совершенство программы определяется тем, насколько хорошо она учитывает факторы, которые влияют на процессы в полоске:
КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
№16 (523), АВГУСТ 2017 Г.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Задевая наружные половые органы, грибковые инфекции влагалища могут проникать и во внутренние органы мочеполовой системы, распространяясь на матку, яичники, фаллопиевые трубы, тем самым приводя к тяжелым осложнениям – болезням мочеполовой системы (кольпит, эндометрит, бартолинит), а также к бесплодию. Candida albicans часто присутствует внутри организма человека в небольшом количестве сразу после рождения, например, в ротовой полости, влагалище и кишечнике, не вызывая при этом никаких проблем. Если человек здоров, то бактерии и грибы сandida, присутствующие в желудочно-кишечном тракте, находятся в равновесии. Однако сильный стресс, продолжительный прием стероидов, ослабление иммунитета способствуют активизации процесса размножения данных грибов, что, в свою очередь, приводит к нарушению микрофлоры кишечника. В результате дрожжеподобные грибы сandida могут распространиться за границы кишечника и попасть в любой орган. То же самое происходит и во влагалище. При изменении влагалищной среды в силу различных причин происходит активное размножение грибков, что приводит к появлению неприятных симптомов. Факторы, способствующие развитию кандидоза: прием антибиотиков широкого спектра действия; ослабление общего иммунитета (из-за резкой смены климата, сильного эмоционального стресса); беременность (особенно последний триместр); сахарный диабет; ВИЧ-инфекция; Вопреки традиционным представлениям, тесное нижнее белье не увеличивает риск кандидоза у женщин. К группе риска чаще всего относятся: люди с ослабленной иммунной системой и низким количеством лейкоцитов в крови, например больные СПИД, лейкозом (лейкемией) или пациенты, лечащиеся от рака; больные сахарным диабетом; беременные; люди, употребляющие сильнодействующие медикаменты (включая антибиотики, оральные контрацептивы, кортикостероиды).
Симптомы кандидоза:
У женщин при этом заболевании обычно поражается влагалище и наружные половые органы, у мужчин – головка полового члена и крайняя плоть. Симптомы кандидоза у женщин: жжение и зуд в области наружных половых органов; белые творожистые выделения из влагалища; боль при половом акте; боль при мочеиспускании. Симптомы кандидоза у мужчин: жжение и зуд в области головки полового члена и крайней плоти; покраснение головки полового члена и крайней плоти; белый налет на головке полового члена; боль при половом акте; боль при мочеиспускании.
Диагностика кандидоза
Диагностика основана на клинической картине и результатах световой микроскопии. Выявление грибов рода Candida при посеве, методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и методом ДНК-диагностики (ПЦР) не имеет диагностического значения, так как при кандидозе важно не просто наличие, а количество грибов рода Candida.
Терапия заболевания
При появлении симптомов зуда и жжения в первый раз, а также творожистых выделений следует обратиться к врачу для установления заболевания, причины его возникновения и назначения подходящего лечения. Если же грибковая инфекция у вас повторяется ни один раз, то можно самостоятельно приобрести в аптеке противогрибковое средство.
Остановить грибок
Candida!
Пожалуй, самыми распространенными заболеваниями в гинекологии считаются грибковые инфекции половых органов у женщин, вызванные активной деятельностью разновидностей патогенного грибка Candida (чаще Candida albicans), который является неотъемлемой частью микрофлоры организма. В результате ослабления иммунной системы, грибок начинает неконтролируемо размножаться, заражая собой слизистые желудочно-кишечного тракта и женские половые органы. В гинекологии дрожжевой грибок вызывает болезнь, которая называется урогенитальный кандидоз или молочница. Лечение вагинального кандидоза имеет свои особенности, не стоит думать, что это не столь серьезное на первый взгляд заболевание, так безобидно. Различают местную и общую терапию данного заболевания. В случае острого воспалительного процесса часто бывает достаточно местного применения противогрибковых препаратов, которые выпускаются в виде таблеток, вагинальных свечей, шариков или кремов. Если молочница имеет место уже более двух месяцев, можно говорить о хронической форме заболевания. Для устранения хронического кандидоза требуется комбинировать общую и местную терапию. Учитывая распространенность и опасность данной патологии и тот факт, что к 25 годам 50% пациенток уже знакомы с вагинальным кандидозом, врачи заинтересованы в появлении новых противогрибковых препаратов для терапии. Наиболее распространенными и эффективными средствами для лечения половой грибковой инфекции являются миконазол и кетоконазол. Они отпускаются без рецепта врача в аптечных сетях. Противогрибковые средства оказывают фунгицидное и фунгистатическое действие. Они активны в отношении возбудителя разноцветного лишая Malassezia furfur, возбудителей некоторых дерматомикозов (Trichophyton, Epidermophyton floccosum, Microsporum), возбудителей кандидоза (Candida), системных микозов (Cryptococcus), а также в отношении грамположительных кокков: Staphylococcus spp., Streptococcus spp.
наиболее подвержен развитию бактериальных и грибковых болезней. Поэтому перед зачатием так важно провести полное обследование организма, в результате которого будет оценено состояние здоровья женщины – это позволит избежать многих проблем при беременности. Так как молочница начинает себя проявлять в результате нарушения работы иммунитета, женщине в положении следует принимать иммуномодулирующие и общеукрепляющие составы, которые также могут быть представлены в виде свечей. Если же болезнь все-таки развивается, то беременным показано только местное лечение.
Профилактика кандидоза
Существует ряд общеизвестных факторов, провоцирующих кандидоз, поэтому профилактика включает в себя такие
меры предосторожности, как: по возможности отказ от антибиотиков. Назначение данных медикаментов должно осуществляться только врачом по конкретным показаниям; своевременное лечение любой половой инфекции (уреаплазмоз, трихомониаз, генитальный герпес, хламидиоз). Флора вышеперечисленных инфекций, является прекрасным условием для размножения дрожжевых грибков рода Candida; поддержание иммунной системы в постоянном тонусе; профилактика хронических заболеваний, своевременное выявление их и лечение; отслеживание рациона сбалансированного питания и ведение здорового образа жизни.
Как работает кетоконазол?
Грибок рода Candida, давший название заболеванию «кандидоз», имеет сложную по строению клеточную стенку, имеющую 5-6 слоев. Это своего рода «кирпичная кладка», защищающая гриб от внешних воздействий. В состав стенки входит эргостерин, фосфолипиды и триглицериды. Кетоконазол блокирует синтез этих веществ – разрушается кирпичик за кирпичиком защитная оболочка гриба. В результате изменяется проницаемость клеточной стенки – грибок гибнет. Кроме того, без синтеза нужных для мембраны веществ, образование новых грибков невозможно. Таким образом кетоконазол не только лечит молочницу, а дополнительно защищает от возникновения повторов заболевания.
Особое положение
По мнению врачей, кандидоз при беременности не является безобидным заболеванием, так как он способен принести значительный вред здоровью ребенка. Причем происходить это может как в процессе родовой деятельности, так и при вынашивании плода. При этом практически каждая вторая беременная женщина страдает от кандидоза или молочницы. Особенно часто данное заболевание встречается в третьем триместре, когда организм женщины
КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
13
№16 (523), АВГУСТ 2017 Г.
НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ АКТЫ Министерство здравоохранения Республики Казахстан Департамент Комитета фармации по городу алматы Приказ №181 от 25 июля 2017 года О запрете медицинского применения, реализации и изъятии из обращения серий (партий) лекарственных средств В соответствии с подпунктом 1) пункта 2, подпунктом 2) пункта 3 Правил запрета, приостановления, изъятия или ограничения из обращения лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники, утвержденных приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 27 февраля 2015 года №106, в целях защиты здоровья и жизни граждан страны, ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Запретить медицинское применение, реализацию и изъять из обращения серию 3A0340213P, годен до 28.02.2017 года и серию 3A0490913P, годен до 30.09.2018 года, лекарственного средства Йокс, раствор для местного применения, по 50 мл, во флаконе из стекла, производства ТЕВА Чешские Предприятия с.р.о. (Чехия) РК-ЛС-5№010826 от 7 декабря 2012 года. 2. Департаменту Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан по городу Алматы в течение трех календарных дней со дня получения настоящего приказа письменно известить о настоящем решении заявителя на государственную регистрацию лекарственных средств (владельца регистрационного удостоверения), указанного в пункте 1 настоящего приказа. 3. Территориальным подразделениям Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан (далее – территориальные подразделения Комитета): 1) в течение пяти календарных дней с момента получения данного приказа довести настоящее решение до сведения местных органов государственного управления здравоПриказ Министра здравоохранения РК №560 от 27 июля 2017 года Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 31 июля 2017 года № 15405 О размещении государственного образовательного заказа на подготовку специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на 2017-2018 учебный год В соответствии с подпунктом 15) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения», в целях реализации постановления Правительства Республики Казахстан от 22 июня 2017 года № 386 «Об утверждении государственного образовательного заказа на подготовку специалистов с высшим и послевузовским образованием, а также с техническим и профессиональным, послесредним образованием в организациях образования, финансируемых из республиканского бюджета (за исключением организаций образования, осуществляющих подготовку специалистов для Вооруженных сил, других войск и воинских формирований, а также специальных государственных органов), на 2017 - 2018 учебный год» ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Разместить государственный образовательный заказ на подготовку специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на 2017-2018 учебный год согласно приложению к настоящему приказу. 2. Департаменту науки и человеческих ресурсов Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством порядке обеспечить: 1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан; 2) в течение десяти календарных дней со дня государственной регистрации настоящего приказа направление в одном экземпляре его копии в бумажном и электронном виде на казахском и русском языках в периодические печатные издания и Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения "Республиканский центр правовой информации" для официального опубликования и включения в Эталонный контрольный банк нормативных правовых актов Республики Казахстан; 3) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан;
охранением областей, города республиканского значения и столицы, производителей лекарственных средств (их представителей на территории Республики Казахстан), дистрибьюторов, ТОО «СК-Фармация», а также субъектов, осуществляющих медицинскую и фармацевтическую деятельность, и другие государственные органы по компетенции через средства массовой информации и специализированные печатные издания; 2) в течение тридцати календарных дней с момента получения данного приказа провести соответствующие меры по изъятию из обращения серии (партии) указанных лекарственных средств, согласно пункту 1 настоящего приказа, и сообщить в течение трех календарных дней в Комитет фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан о принятых мерах по выполнению данного решения. 4. Субъектам, имеющим в наличии указанные серии (партии) лекарственных средств, подлежащих изъятию из обращения согласно пункту 1 настоящего приказа, в течение пяти календарных дней с момента получения информации сообщить территориальному подразделению Комитета по месту расположения о принятых мерах по выполнению данного решения. 5. Владельцам регистрационных удостоверений или дистрибьюторам (по согласованию): 1) обеспечить сбор остатков указанных серий (партий) лекарственных средств, согласно пункту 1 настоящего приказа, с последующим их уничтожением согласно требованиям действующего законодательства Республики Казахстан; 2) в месячный срок со дня подписания настоящего приказа сообщить территориальному подразделению Комитета по месту расположения об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктом 1) настоящего пункта. 6. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой. 7. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания. Основание: письмо ТОО «ратиофарм Казахстан» от 11.07.2017 года № R-17-416. И.о. Председателя Ж. Ордабекова 4) доведение настоящего приказа до сведения организаций образования в области здравоохранения; 5) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Департамент юридической службы Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1), 2) и 3) настоящего пункта. 3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Актаеву Л. М. 4. Настоящий приказ вводится в действие после дня его первого официального опубликования. Министр здравоохранения Республики Казахстан Е. Биртанов Приложение к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 июля 2017 года № 560 Государственный образовательный заказ на подготовку специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на 2017-2018 учебный год № п/п 1
1.
Организации образования Наименование в области здравоохранения специальности 2 3 Казахский национальный медицинский Общая медицина университет имени С.Д. Асфендиярова Стоматология Сестринское дело Фармация Общественное здравоохранение Педиатрия Всего:
Количество выделенных мест по специальности 4 385, в том числе 270 с казахским языком обучения 20, в том числе 10 с казахским языком обучения 20, в том числе 10 с казахским языком обучения 15, в том числе 10 с казахским языком обучения 10, в том числе 5 с казахским языком обучения 150, в том числе 100 с казахским языком обучения 600
Примечание: дополнительно 2550 мест размещаются на конкурсной основе по заявленным специальностям в высших учебных заведениях, осуществляющих подготовку медицинских кадров, за исключением указанного в настоящем приложении.
ВАЖНО
Гарантированный рынок сбыта сроком на 10 лет Долгосрочные контракты по 523 наименованиям лекарств и 389 наименованиям медизделий заключены 2 августа между Единым дистрибьютором "СК-Фармация" и 23 отечественными производителями. Теперь, благодаря гарантированному десятилетнему рынку сбыта произведенной продукции фармпроизводители смогут привлечь инвестиции и в течение пяти лет запустить новое или модернизировать существующее производство в соответствии со стандартами надлежащей производственной практики GMP. Компании для заключения долгосрочных договоров отобраны по результатам открытого конкурса, проводившегося Единым дистрибьютором с 11 апреля текущего года. Результаты конкурса были опубликованы на интернет-ресурсе «СК-Фармации» http://www.sk-pharmacy.kz 26 июля 2017 г. УГОЛОК АПТЕКАРЯ Казахстанский фармацевтический вестник №16 (523), август 2017 г. СОБСТВЕННИК: ТОО «Казахстанский фармацевтический вестник» ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР И ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР Наиля Чередниченко ШЕФ - РЕДАКТОР Ирина Климова editor@pharmnews.kz РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ: Гунько Наталья Датхаев Убайдулла Каманова Мария Садыкова Айжан Кузденбаева Раиса
14
Локшин Вячеслав Пичхадзе Гурам Степкина Елена Сыбанкулова Зурият Дурманова Марина
На конкурс были объявлены 772 наименования лекарственных средств и 1367 медизделий. В рамках конкурса были рассмотрены 48 заявок от 44 потенциальных поставщиков. Свое отраслевое заключение по представленным бизнес-планам и техникоэкономическому обоснованию каждой из заявок представило Министерство по инвестициям и развитию РК. Основными критериями при оценке конкурсантов были степень проработанности проекта, источников финансирования, обеспеченность инфраструктурой и земельным участком. По словам председателя правления единого дистрибьютора Максима Касаткина, КОРРЕСПОНДЕНТЫ: Елена Томилова lredactor@pharmnews.kz ОТДЕЛ РЕК ЛАМЫ И ПОДПИСКИ: Диана Сараева +7 747 295 95 98; +7 707 040 02 77 e-mail: sales@pharmnews.kz; 7472959598@pharmnews.kz +7 (727) 385-85-69, 393-67-45, +7 707 040 02 77 Анна Пышкина podpiska@pharmnews.kz КОНТЕНТ- РЕДАКТОР САЙТА Елена Фоменко elena@pharmnews.kz ДИЗАЙН, ВЕРСТКА Арсений Копачевский arseniy@pharmnews.kz МЕНЕДЖЕР ПО РАСПРОСТРАНЕНИЮ Иршат Шахажиев +7 705 551 97 00
на реализацию проектов компаниям дается пять лет, после чего производители должны будут начать поставку качественных отечественных лекарств и медизделий в казахстанские больницы через Единого дистрибьютора. «С точки зрения потребителя, ввоз иностранных лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, как правило, дорогостоящий. Кроме того, импорт продукции занимает определенное время, процедуры в госорганах, сертификаты по их ввозу через таможенные процедуры. Поэтому, развивая отечетсевнное производство мы тем самым обеспечиваем более эффективный доступ населения к отечественным препаратам», – отметил Максим Касаткин. По словам главы «СК-Фармации», к настоящему моменту у Единого дистрибьютора действует уже 30 долгосрочных договоров на поставку 553 наименований лекарственных АДРЕС РЕДАКЦИИ: 050042, г. Алматы, БЦ «Навои Тауэрс», 6 этаж, ул. Жандосова, 98 тел.: +7 (727) 385-85-69, 393-67-45, +7 707 040 02 77 www.pharmnews.kz e-mail: vestnik@pharmnews.kz Репринт Выходит 2 раза в месяц. Тираж 10000 экз. Территория распространения - Казахстан Распространяется по подписке и бесплатно по аптекам среди специалистов и фармацевтов Отпечатано в типографии ТОО «Print House Gerona» г. Алматы, ул. Сатпаева, 30а/3 Заказ №01552
средств и 213 наименований изделий медицинского назначения. 137 наименований лекарств и 152 наименований медизделий из них уже поставляются в отечественные больницы. Такой гарантированный долгосрочный рынок сбыта позволил привлечь в фармацевтическую отрасль страны крупных инвесторов, включая значительных иностранных фармпроизводителей. Отметим, что в настоящий момент отечественная фармпродукция покрывает порядка 11% фармацевтического рынка Казахстана. В то же время, по оценке Всемирной организации здравоохранения, для обеспечения национальной лекарственной безопасности собственное фармацевтическое производство должно составлять не менее 30% рынка. Таким образом, заключение долгосрочных договоров поставки способствует повышению национальной безопасности Казахстана.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ПО КАТАЛОГУ АО “КАЗПОЧТА” 66949
АНАЛИТИЧЕСКАЯ ПОД ДЕРЖКА
+7 (727) 385-85-69 viortis.kz
РЕДАКЦИЯ НЕ ВСЕГДА РАЗДЕЛЯЕТ МНЕНИЕ АВТОРОВ. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА СОДЕРЖАНИЕ РЕКЛАМЫ НЕСУТ РЕКЛАМОДАТЕЛИ. РЕКЛАМОДАТЕЛИ ПРЕДУПРЕЖДЕНЫ ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА РЕКЛАМУ НЕЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ, НЕ РАЗРЕШЕННЫХ К ПРИМЕНЕНИЮ МЗ РК ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ. ПРИ ПЕРЕПЕЧАТКЕ МАТЕРИАЛОВ ССЫЛКА НА ГАЗЕТУ « КФВ » ОБЯЗАТЕЛЬНА.
КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК